Disciplină: Oftalmologie Clinică Chirurgicală și prelegeri clinice pe specii [306646]

UNIVERSITATEA DE ȘTIINȚE AGRONOMICE ȘI MEDICINĂ VETERINARĂ BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ VETERINARĂ

Specializarea: Medicină Veterinară

Disciplină: Oftalmologie/ Clinică Chirurgicală și prelegeri clinice pe specii

LUCRARE DE LICENȚĂ

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CATARACTĂ LA CÂINE ȘI PISICĂ

Îndrumator științific: Absolvent: [anonimizat]. Univ. Dr. [anonimizat]. Lucr. Dr. Jacqueline Mocanu

BUCUREȘTI

2019

Cuprins

Introducere………………………………………………………………. 3

Studiu bibliografic ………………………………………………………. 5

Cap. I Anatomia si fiziologia globului ocular …………………………… 5

Cap. II Cristalinul ………………………………………………………. 11

Anatomia și fiziologia cristalinului ……………………………….. 11

Histologia cristalinului …………………………………………….. 12

Cap. III Examenul Oftalmologic …………………………………………. 14

Cap. IV Patologia cristalinului …………………………………………… 21

Modificări de poziție ……………………………………………….. 22

Modificari de transparență………………………………………… 24

Cap. V Tehnica operatorie folosită în extracția extracapsulară a cristalinului cu cataractă la câine și pisică ……………………………… 31

Selecția pacientului ………………………………………………… 31

Intervenția chirurgicală …………………………………………… 35

Cap. VI Materiale necesare intervenției chirurgicale de cataractă la câine și pisică ……………………………………………………………………. 50

Cap VII Cazuri clinice ………………………………………………………….58

Cap VIII Rezultate și discuții…………………………………………….. 77

Cap IX Concluzii …………………………………………………………. 81

[anonimizat]. Metodele de diagnostic în cataractă sunt complexe și clinica trebuie să beneficieze de dotări speciale.

Cristalinul reprezintă unul dintre mediile transparente ale ochiului. Rolul principal al acestuia este de a realiza funcția de acomodare (focalizarea imaginii obiectelor la nivelul retinei).Orice modificare de transparență la acest nivel duce la scăderea acuității vizuale.

Am ales această temă pentru a înțelege mai bine acest drum de la întuneric la lumină prin care pacientul trece .Un drum complex care necesită o pregătire avansată, o selecție riguroasă a pacientului, o [anonimizat].

Pentru a [anonimizat], [anonimizat], electroretinografia și reflexul pupilar cromatic.

[anonimizat].

Capitolul I- Anatomia si fiziologia analizatorului vizual

“[anonimizat]. Ochiul sau organul vederii este format din bulbul ocular (globul ocular) și din anexele sale ([anonimizat], de mișcare și glandulare)”. [4]

Organizarea funcțională a analizatorului vizual este rezultanța integralității funcționale a următoarelor trei componente:

[anonimizat];

Căile de conducere a impulsurilor vizuale reprezentate de trei relee de neuroni senzitivi;

Centrii nervoși ai senzației vizuale din zonele occipitale ale cortexului cerebral. [4]

[anonimizat]: globul ocular și anexele sale ( [anonimizat] și glandulare). Globul ocular, musculatura extrinsecă , vasele sanguine, nervul optic, și glanda lacrimală sunt situate într-o cavitate osoasa, de forma tronconică numită orbită. Orbita este incompleta la câine si pisică. Aceasta este alcătuita dintr-un substrat osos alcătuit din oasele :frontal, lacrimal, zigomatic, temporal, sfenoid, palatin și maxilar. Porțiunea dorso-laterală a orbitei, la carnivore, este completata de un ligament orbitar care se insera superior pe procesul zigomatic al osului frontal, iar inferior la nivelul procesului frontal al osului zigomatic. [4], [2]

Bulbul ocular, de forma aproximativ sferica la ovine, suine, carnivore și leporide sau ușor turtit antero-posterior la ecvine și bovine, prezintă un perete format prin suprapunerea a trei tunici ( tunica externă- fibroasă, tunica mijlocie- musculovasculară, tunica internă- nervoasă) și o serie de medii transparente si refringente”. [4]

Tunica externă (fibroasă), prezintă două porțiuni și anume, o porțiune orala, transparentă reprezentată de cornee și una aborală reprezentată de sclerotica cu rol in protecție și susținere.

Corneea este o lentilă convex-concavă, lipsita de vascularizație însă bogat inervată, compusa din cinci straturi.

Sclerotica , de culoare alba, prezinta o rezistență crescută și reprezintă aproximativ 4/5 din totalitatea tunicii fibroase. Aceasta este alcătuită din trei straturi: episclera, substanța proprie și lamina fusca. Episclera este reprezentata de stratul exterior care este format din țesut conjunctiv elastic, bogat vascularizat. Substanța proprie, formata din țesut conjunctiv dens, sărac în vase sanguine si elemente elastice. Lamina fusca, de tranziție spre coroidă, unde predomina fibroblastele, melanocitele și fibrele elastice. La suprafața sclerotici întâlnim inserția musculaturii extrinseci. [4], [3], [6]

Tunica mijlocie (vasculara), sau tractus uveal este alcătuită din trei porțiuni: coroidă, corp ciliar și iris.

Tunica interna (fotosensibilă, nervoasă). Retina este alcătuită dintr-o porțiune oarba care tapetează corpul ciliar si fața posterioară a irisului și o porțiune fotosensibilă, situată posterior. Zona care delimitează cele doua porțiuni poarta denumirea de “ora serrata”.

Mediile transparente ale globului ocular

Sunt reprezentate de cornee, umoare apoasă, cristalin și corpul vitros. Umoarea apoasă este reprezentată de un lichid transparent, produs de procesele ciliare. Aceasta ocupa camerele anterioare și posterioare ale globului ocular și este drenată pe la nivelul unghiului irido-corneean. Umoarea apoasă este responsabilă de nutriția cristalinului și a corneei, asigurând și reglarea presiunii intraoculare.

Cristalinul este o structură cu rol de lentilă biconvexă, transparentă, situată în spatele irisului fiind menținută în poziție fiziologică de ligamentul suspensor al cristalinului (zonula Zinn).” Acesta prezinta 2 poli (anterior și posterior) situat in centrul suprafeței. Circumferinta cristalinului poarta denumirea de equator, unde întâlnim numeroase iregularități datorita inserțiilor zonulei Zinn. [3], [6].

Corpul vitros, prezinta o consistenta gelatinoasa și ocupă polul posterior al globului ocular, între fața posterioară a cristalinului si retină.

Anexele de protecție ale globului ocular

Sunt reprezentate de pleoapa superioară , pleoapa inferioară, pleoapa a III-a (membrana nictitantă) și conjunctiva. Pleoapele sunt structuri musculo-cutanate, situate la nivelul bazei orbitei, cu rol în protecția globului ocular. Pleoapa a III-a este un pliu al conjunctivei, situată la nivelul unghiului intern al ochiului. Conjunctiva reprezintă o mucoasă ce tapetează fața internă a pleoapelor și globul ocular până la nivelul limbului sclero-corneean. [4], [5], [6]

Anexele de mișcare ale globului ocular

Sunt reprezentate de mușchii globului ocular, dispuși sub forma a două conuri suprapuse, apărând ca veritabile învelitori ale nervului optic. [4]

Musculatura motorie extrisnecă a globului ocular este reprezentată de:

patru mușchi drepți (superior, inferior, medial, și lateral), care se inseră caudal în jurul fisurii orbitare, și diverg anterior, unde se inseră prin tendoane subțiri pe sclerotică, în spatele limbului sclero-corneean;

doi mușchi oblici ( superior și inferior ) care se inseră pe hemisfera anterioară a sclerei;

mușchiul retractor al globului ocular;[5]

Figura 3- Vedere laterala a mușchiului retractor bulbar; Evans H.E. and Lahunta A. (2010)

Contracția mușchilor extrinseci ai globului ocular determină:

ridicarea globului ocular- mușchiul drept superior (n. oculomotor, III)

coborârea globului ocular- mușchiul drept inferior (n. oculomotor, III)

mișcarea globului ocular medial- mușchiul drept medial (n. oculomotor, III)

mișcarea ochiului către zona temporală- mușchiul drept lateral (n. abducens, VI)

rotația internă( catre nas) a globului ocular- mușchiul oblic inferior (n. oculomotor, III)

rotația externă a globului ocular- mușchiul oblic superior (n. trochlear, IV)

retragerea in orbită a globului ocular- mușchiul retractor bulbar (n.abducens, VI). [3], [4],[5]

Anexele glandulare ale globului ocular:

Sunt reprezentate de glandele accesorii de la nivelul pleoapelor superioară, inferioară, membranei nictitante și conjunctivei și aparatul lacrimal.

Vascularizația globului ocular:

Vascularizația arterială este asigurată de artera oftalmică internă si cea externă. Artera oftalmică externă provine din artera maxilară. Aceasta perforează periorbita și se divide in artera etmoidală extern și periorbită, dând ramuri musculare și arterele ciliare anterioare. Artera oftalmică internă, provine din cercul arterial al encefalului și însoțește nervul optic până la anastomozarea ei cu artera oftalmică externă unde se formează cele două artere posterioare lungi care însoțesc nervul optic până la polul posterior al globului ocular.

Pleoapele sunt irigate de catre artera temporală superficială, ramură a arterei carotide externe și de artera malară și ramura arterei infraorbitare.

Drenarea venoasa se produce prin vena oftalmică externă dorsală și ventrală, venele ciliare, venele conjunctivale, venele lacrimale și etmoidală externă. [5]

Inervația globului ocular:

Nervul oculomotor, III – primește o rădăcină din ganglionul ciliar, iar prin intermediul nervilor ciliari scurți, acționează asupra mușchiului ciliar (pentru acomodare) și muschiul sfincter al irisului (mioză).

Nervul trochlear , IV – acționează asupra mușchiului oblic superior al ochiului ( mișcari de rotație externă)

Nervul abducens, VI – acționează asupra mușchiului drept lateral si mușchiul retractor al globului ocular

Nervul facial , VII – acționează prin ramura palpebrală asupra mușchiului orbicularul pleoapelor.

Nervul trigemen, V – se divide în:

* nervul supraorbitar: – inervează pleoapa superioară

* nervul nazociliar – inervează mucoasa cavitații nazale

* nervul infraorbitar – pentru cantusul medial, pleoapa a III-a și caile lacrimale.

Figura 4- Inervația globului ocular

Paul E. Miller (2008): Slatter”s Fundamentals of Veterinary Ophtalmology, Saunders Elsevier, Philadelphia

Capitolul II- Anatomia și fiziologia cristalinului

Cristalinul este divizat in 2 zone generale , cortexul și nucleul cristalinului. De-alungul vieții, noi straturi de fibre sunt produse in zona equatorială. Acestea se poziționează deasupra fibrelor bătrâne deplasându-le astfel către nucleul cristalinului. Datorită acestui proces, nucleul formează straturi succesive asemănătoare unui trunchi de copac. Dinspre cortex către nucleu, acestea poartă denumirea de nucleul adult, fetal și embrionar.

La mamifere, cristalinul este susținut la nivelul equatorului de ligamentele suspensoare (fibre de colagen care sunt atașate de procesele ciliare), menținându-l in poziție fiziologică. Alterări de tensiune la nivelul ligamentelor determină modificări ale puterii de refracție. Pentru a vedea obiectele din apropiere, se produce o contracție la nivelul mușchilor corpului ciliar. La păsări si primate, această contracție duce la o modificare a curburii cristalinului ( sferoid), astfel crește puterea de refracție. La carnivore, cristalinul nu suferă modificări de formă în momentul acomodării, ci datorită contracției musculaturii corpului ciliar se produce o deplasare anterioară a cristalinului, permițând animalului să focuseze obiectele din apropiere. [4], [5],

Pentru a vedea obiectele din depărtare, ochiul se acomodează prin relaxarea musculaturii corpului ciliar. La păsări și primate relaxarea care se produce la nivelul musculaturii corpului ciliar rezulta in aplatizarea cristalinului si reducerea puterii de refracție. La carnivore determina o deplasare posterioară a cristalinului. [6], [7]

Figura 5- Cristalin câine. A – vedere anterioară. B- vedere laterală a polilor si equatorului;

Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophtalmology, Saunders Elsevier, Philadelphia

Figura 6- Componentele cristalinului;

SLATTER’S FUNDAMENTALS OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY

Histologia cristalinului

Cristalinul este compus din:

Capsulă

Epiteliu

Fibre lenticulare

Capsula acționează ca învelitoare transparentă în jurul cristalinului. La nivelul capsulei se inseră ligamentele cristalinului cu rol in susținerea acesteia in poziție fiziologică. Acesta are rolul de a menține fibrele lenticulare în forma lor biconvexă. Capsula este impermeabilă pentru moleculele mari (albumină, globulină) dar permite trecerea apei și a electroliților. [7]

Epiteliul cristalinului

Este de tip cuboidal, situat sub capsula anterioară, iar spre equator celulele sunt alungite devenind astfel fibre cristaliniene. Datorită activității mitotice din acea zonă, celulele sunt predispuse la influențe patologice si toxice rezultând cataracte equatoriale. [5], [7]

Fibrele cristaliniene

Acestea reprezintă majoritatea substanței din care este alcătuit cristalinul fiind așezate în straturi interpătrunse. Fibrele se întind de la zona equatorială către polul anterior și posterior a cristalinului. Cu toate acestea ele nu ajung la marginea polilor, ci se unesc cu fibrele de la polul opus formând astfel o formă asemănătoare literei “Y”. Datorită faptului că de-alungul vieții noi fibre sunt formate, cele bătrâne sunt împinse către centrul nucleului ,devenind astfel mai dens si mai puțin transparent ca fibrele tinere de la nivelul cortexului. [5], [7]

Figura 7 – Secțiune histologică cristalin la câine; A- Ob- 2x se observă cum capsula anterioara este vizibil mai groasă ca cea posterioară;

SLATTER’S FUNDAMENTALS OF VETERINARY OPHTHALMOLOGY

Capitolul III- EXAMENUL OFTALMOLOGIC

Examenul oftalmologic cuprinde un examen funcțional (aprecierea acuității vizuale) și un examen fizic al ochiului, folosind diverse metode.

Examinarea oftalmologică se realizează într-o anumită ordine prin examene succesive. Medicul oftalmolog este cel care stabilește succesiunea examenelor ( exemplu: examen bacteriologică prin recoltare de secreții dupa care consult oftalmologic).

O etapă important în examenul oftalmologic este reprezentată de anamneză. În primul rând medicul oftalmolog trebuie sa determine principală cauză pentru care stăpânul animalului a decis sa se prezinte la medicul veterinar. O anamneză completă cuprinde: momentul apariției afecțiunii oculare, existența antecedentelor sistemice sau generale, comportamentul general, evoluția în timp a leziunii, tratamente efectuate.

Examinarea oftalmologică trebuie sa se efectueze într-o cameră obscură și necesită un echipament special ( sursă de lumină, lupe, oftalmoscop, test Schirmer, test cu fluoresceină, tonometru, Tropicamidă 1%, Proparacaină 0,5%, ser steril, vată, pense). [5], [6], [7]

Examenul funcțional

Acesta urmărește comportamentul animalului lăsat liber, în sala de consultații atât în prezența cât și în absența luminii. În cazul unor afecțiuni retiniene, a cataractelor mature și hipermature sau altor afecțiuni care afectează acuitatea vizuală, animalul se lovește de obstacolele din calea sa.

Examenul fizic

Examinare sistemică

Examinare fiecărei structuri oculare individual

Examinarea sistemică presupune o inspecție comparativă a celor doi ochi și a regiunii perioculare, a musculaturii faciale și a orbitei, prezența secrețiilor, poziția și volumul globilor oculari, modificări la nivelul conjunctivei, prolapsul glandei anexe a pleoapei a III-a, modificări de transparență de la nivelul corneei, modificări ale irisului și ale cristalinului, forma pupilei.

Examinarea fiecărei structuri individual.Aceasta se realizează atât prin metode directe cât și indirecte. Pentru examinarea componentelor anterioare ale ochiului ( conjunctiva bulbară și palpebrală, sclera, corneea, camera anterioară, iris, camera posterioară, fața anterioară a cristalinului nu este nevoie de atropină. În cazul examinării componentelor posterioare ale ochiului ( fața posterioară a cristalinului, corp vitros, fundul de ochi) este necesară administrarea de instilații de atropină pentru a induce midriaza medicamentoasă. [7], [8].

Metode directe

Examinarea se realizează cu ochiul liber, fără ajutorul aparaturii oftalmologice și a diverselor substanțe sau soluții de contrast.

Se pot examina cu ochiul liber modificările de la nivelul pleoapelor, conjunctivei, pleaopei a III-a, sclerei, corneei, camera anterioară, fața anterioară a irisului, fața anterioară a cristalinului.

Metode indirecte

Examinarea se realizează cu ajutorul instrumentelor, aparaturii și a soluțiilor oftalmologice.

Reflexul pupilar

Reflexul pupilar are două componente: direct și consensual. O sursă de lumină direcționată către un ochi determină un răspuns din partea ambilor ochi (mioză).

Reflexul pupilar normal este simetric și prompt producându-se mioza.

Atunci când ochiul nu reacționează la sursa de lumină și anume reflexul pupilar este absent (midriază fixă) se suspicionează: patologie retiniană, cataractă matură, glaucom sau afecțiuni cerebrale.

Reflexul pupilar exagerat (mioză), pupila cu aspect punctiform, se întâlnește în patologia oculară, însoțită de durere: plăgi corneene, eroziuni corneene, arsuri corneene și uveite. [3], [9]

Examinarea cu ajutorul lupei

Cu ajutorul lupei se evidențiază leziuni la nivelul corneei, cili supranumerari, cili ectopici, corpi străini de dimensiuni mici de la nivelul fundurilor de sac conjuctivale sau de la nivelul feței interne a pleoapei a III-a, prezența precipitatelor cheratice.

Examinarea cu ajutorul oftalmoscopului

Înainte de examinarea cu ajutorul oftalmoscopului este necesară obținerea midriazei medicamentoase prin instilații cu atropină 1% sau tropicamidă.

Folosind oftalmoscopul medicul oftalmolog poate examina:

Atât epiteliul anterior, stroma și epiteliul posterior al corneei, punându-se în evidență modificările de transparență, leziuni, calibrul și traiectul neovascularizației corneene.

Camera anterioară și posterioară a ochiului, evidențiind prezența precipitatelor cheratice, a depozitelor (de fibrina, hipopion, hiphema) sau a proceselor tumorale.

Epiteliul anterior al irisului evidențiind modificări de culoare, de formă, modificări de vascularizație iriană, prezența sinechiilor anterioare (între fața anterioară a irisului si epiteliul posterior al corneei) sau a celor posterioare (între fața posterioară a irisului și capsula anterioară a cristalinului).

Capsula anterioară și posterioară a cristalinului, evidențiind modificări de transparență, poziție sau sechele a unor sinechii.

Fundul de ochi: alcătuit din tapetum lucidum, tapetum nigrum, vase retiniene (reprezentate la câine și pisică de artera și vena retiniană superioara, infero-nazală, infero-temporală), și papila nervului optic, reprezintă cel mai important element examinat de către medicul oftalmolog.

Tonometria

Determinarea presiunii intraoculare este esențială în diagnosticul și managementul glaucomului la câine și pisică cât și în diagnosticul și managementul uveitelor. Această determinare este posibilă cu ajutorul tonometrului. Presiunea normală la animalele sănătoase este cuprinsă între 15-20 mmHg.

Tonografia reprezintă determinarea vitezei cu care umoarea apoasă este drenată la nivelul unghiului irido-corneean, ca răspuns la presiunea aplicată pe suprafața corneei.

Există mai multe instrumente de măsurare a presiunii intraoculare cum ar fi: tonometrul Schoitz, Tono-pen precum și TonoVet. [3], [5], [7]

Testul Schirmer

Testul Schirmer are capacitatea de a măsura cantitatea de lacrimi pe care aparatul lacrimal o produce. Acest test are o valoare de diagnostic și este indispensabil în managementul Cheratoconjunctivitei Sicca.

Se realizează cu ajutorul unui fragment de hârtie specială marcată din 5 în 5 mm. Aceasta se introduce în fundul de sac conjunctival inferior, se închid pleoapele, iar după aproximativ 1 minut se citește rezultatul.

La animalele sănătoase valorile normale sunt cuprinse între 10- 19 mm/min. Valorile sub 5 mm/minut indică o deficiență a producției lacrimale pe când valorile crescute sunt un indicator al prezenței unui corp străin, ulcer, agresiune termică. [3], [5]

Testul cu fluoresceină

Realizat cu ajutorul unei substanțe (fluoresceină 1%) sau a unui kit care presupune bucăți de hârtie impregnate cu fluoresceină. Soluția este aplicată direct pe suprafața corneei, iar după un minut se spală cu ajutorul serului fiziologic. Cu ajutorul testului cu fluoresceină, sunt puse în evidență leziuni la nivelul corneei. Se poate aprecia atât extinderea leziunii cât și profunzimea acesteia. (soluția se fixează la nivelul stromei datorită proprietăților hidrofile, iar epiteliul intact nu fixează datorita proprietăților hidrofobe).(3)

De asemenea folosind testul cu fluoresceină se poate determina permeabilitatea căilor lăcrimale. Atunci când sunt permeabile, soluția de fluoresceină aplicată la nivelul corneei, apare și la nivelul nărilor (Testul Jones). [3], [6]

Testul cu roz bengal

Este utilizat pentru a evidenția celulele descuamate, cheratinizate care sunt prezente în cheratoconjunctivita sicca. Celulele se colorează în roz-roșu.

Gonioscopia

Are ca scop examinarea unghiului irido-corneean. Este o tehnică folosită în diagnosticul glaucomului, pentru determinarea tipului de glaucom (cu unghi închis sau deschis). [5]

Examenul radiologic

Sunt folosite incidențe precum dorso-ventrală și latero-laterală. Acestea pun în evidență modificările de la nivelul cavității orbitare. Radiografia orbitei evidențiază o afectare a țesuturilor osoase atunci când apar fenomene de osteoliză însoțite de tumori retrobulbare. De asemenea pot fi puși în evidență corpi străini radioopaci precum alicele.

Ecografia oculară

Este o metodă folosită pentru examinarea componentelor oculare atunci când mediile sale transparente sunt opace și nu permit o examinare cu oftalmoscopul. Pot fi decelate leziuni la nivelul cristalinului cum ar fi cataractele mature, hipermature, depozite la nivelul camerei anterioare, distrofii ale vitrosului. De asemenea poate fi decelate modificări la nivel de retină precum decolările retiniene. Tumorile intraoculare, distopiile cristalinului și tumorile retrobulbare sunt alte patologii care pot fi evidențiate la examenul ecografic.

Ecografia poate fi efectuată atât trans palpebral cât și prin aplicarea sondei direct pe cornee. [3],[7],[9].

Biopsia oculară

Această tehnică presupune recoltarea unui fragment dintr-o formațiune de la nivelul pleoapei, conjunctivei, limbului sclero-corneean, urmată de o examinare citologică și histologică a acesteia.

Examinarea unui pacient cu cataractă este complexă. Cataracta poate fi remediată doar daca celelalte componente oculare sunt integre structural și funcțional.

Primul pas în evaluare pacientului cu cataractă este examenul oftalmologic. Trebuie îndeplinite următoarele criterii:

Corneea: trebuie să fie transparentă, fără edem și vascularizație

Camera anterioară: să nu prezinte depozite sau sinechii anterioare și sa aibă adâncime corespunzătoare

Irisul: să nu prezinte vasodilatație, depozite sau sinechii

Pupila: trebuie să aibă aspect regulat, reflexul pupilar sa fie prezent

Camera posterioară: să nu prezinte depozite sau sinechii, și să aibă adâncime corespunzătoare

Cristalinul: trebuie să se afle în poziție anatomică

Corpul vitros: să nu prezinte hemoragii sau lichefiere

Fundul de ochi: să nu prezinte decolări retiniene, hemoragii sau edeme ale papilei nervului optic [3], [7]

Capitolul IV- Patologia Cristalinului

Cristalinul fiind lipsit de vascularizație leziunile acestuia se limitează la tulburări ale transparenței și luxații, subluxații sau dislocări. [3]

Modificări de poziție

Reprezentate de luxațiile și subluxațiile cristalinului.

Subluxațiile reprezintă deplasări parțiale ale cristalinului datorate deșirării sau ruperii parțiale a ligamentului suspensor al cristalinului.

Luxațiile apar datorită ruperii în totalitate a ligamentului suspensor al cristalinului, cu deplasarea totală a cristalinului. Acestea pot fii anterioare sau posterioare.

Etiologie: Luxațiile de cristalin pot fii primare (ereditare) sau secundare. [7], [9]

Luxațiile de cristalin primare sunt mai des întâlnite la câine cauzată de slăbirea ligamentelor suspensoare de-alungul vieții. Cele mai predispuse rase sunt Jack Russel, Bull-terrier, Poodle , Mastif tibetan.

Luxațiile secundare pot fi cauzate ca urmare a:

Traumatismelor: vin însoțite și de alte leziuni oculare precum hyphemă, decolări retiniene sau leziuni craniene (fractură craniana sau orbitară)

Glaucom: În momentul în care există presiune crescută intraocular, globul ocular crește în dimensiuni (buphtalmie). Datorită acestei creșteri, ligamentele suspensoare ale cristalinului se pot slăbi sau rupe.

Uveite: Prezența mediatorilor inflamatori la nivelul camerei posterioare slăbesc ligamentele suspensoare (în special la pisici)

Tumori uveale anterioare: pe măsură ce tumora crește în dimensiuni pot disloca cristalinul

Cataractele: în cazul cataractelor intumescente sau daca se produce resorbția cataractei (cataractă hipermatură), se modifică dimensiunea cristalinului astfel producându-se modificări la nivelul ligamentelor suspensoare care se pot rupe sau slăbi.[3], [7]

Figura 10- A- Poziția normală a cristalinului; B- ligamentele suspensoare sunt rupte, cristalinul ținut în poziție de către vitros; C- lichifierea corpului vitros permite mobilitatea cristalinului; D- cristalin luxat total posterior; Paul E. Miller(2013): Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophtalmology, Saunders Elsevier, Philadelphia

Modificări de transparență

Acestea sunt reprezentate de cataracte și scleroza nucleară de cristalin

Scleroza nucleară de cristalin

De-a lungul vieții noi celule cristaliniene se produc la nivelul ecuatorului care mai apoi se transforma in fibre cristaliniene. Acestea împing fibrele mai bătrâne către nucleul cristalinului, devenind mai dens și de o consistență tare. Clinic, densitatea nucleară apare ca o ceață de culoare gri-albăstruie și poartă denumirea de scleroză nucleară de cristalin. Această ceață este asociată cu o creștere proteinelor insolubile și o scădere a proteinelor solubile la nivelul nucleului cristalinului.

Se poate confunda foarte ușor cu cataracta nucleară. Pentru a diferenția cele doua afecțiuni se recurge la examenul fundoscopic. În scleroza nucleară de cristalin, putem examina fundul de ochi cu ușurință, cristalinul fiind transparent , iar în cataractă acesta nu poate fi examinat datorită opacifierii avansate a cristalinului.

În cazul sclerozei nucleare de cristalin, efectul acesteia asupra acuității vizuale a animalului este minimă. Nu se recomandă intervenție chirurgicală. [3], [5]

Cataracta

Reprezintă opacifierea cristalinului cauzată de diverși factori, putând avea zone de opacifiere de forme, localizări si mărimi diferite.

Biochimia cristalinului este deosebit de complexă. Cu excepția cataractei diabetice, galactosemice și cea experimentală, nu se cunoaște cu exactitate care este tulburarea biochimică responsabilă de apariția acesteia la animalele domestice. Cataracta poate apărea în urma unor acțiuni nocive la nivelul nutriției cristalinului, metabolismului energetic, metabolismului proteic și balanței osmotice.

Odată apărute, aceste dereglări vor cauza modificări la nivelul proteinei cristalinului, funcției pompelor metabolice, concentrației ionice și activității antioxidante. Crește proporția proteinelor insolubile în defavoarea celor solubile. Crește activitatea enzimelor proteolitice la nivelul cristalinului determinând distrugeri la nivelul membranei celulare si degradarea proteinei cristalinului. Rezultatul final este reprezentat de o transparență redusă a cristalinului cauzată de distrugerea fibrelor cristaliniene și moarte celulară.

Din punct de vedere fiziologic, odată cu înaintarea în vârstă, apar modificări ale cristalinului care se caracterizează prin creșterea în volum datorată apariției de noi fibre cristaliniene periferice. [3], [5], [7]

Clasificarea cataractelor:

Datorită variabilității acestei afecțiuni și al aspectului morfologic, au apărut diverse metode de clasificare:

După cauză: ereditare ( cea mai întâlnită cauză la rasele poodle; ciobănesc german; labrador; cocker spaniel, foarte rare la pisică ); deficiențe nutriționale; secundare altor leziuni oculare; metabolice; toxice; traumatice; [5]

După localizare: nucleară; corticală; ecuatorială; anterioară sau posterioară subcapsulară anterioară sau posterioară.;

Cea mai relevantă metoda de clasificare rămâne însă în funcție de etapa de maturizare:

Cataractă incipientă: opacifiere incipientă și focală, restul cristalinului este neafectat, păstrându-și transparența. Vederea nu este afectată.

Cataractă imatură: crește zona de opacifiere a cristalinului. Transparența cristalinului este redusa însă nu în totalitate. Reflecția tapetului lucidum este încă prezentă, însă detaliile fundului de ochi nu se pot aprecia la examinare. Vederea este afectată ( asemenea unui parbriz murdar). [3], [5]

Cataractă matură: Cristalinul este opacifiat în totalitate de culoare alb-sidefie și se observă cu ușurință în câmpul pupilar

Datorită opacifierii, o cantitate mică de lumină ajunge la nivelul retinei..

Nu se poate examina fundul de ochi. Nu prezintă acuitate vizuală.

Cataractă hipermatură: cristalinul prezintă culoare alb-porțelanie, capsula este îngroșată, diametrul antero-posterior ușor mărit, acuitatea vizuală absentă. Datorita proteolizei crescute se produce o lichefiere a cataractei (resorbția cristalinului). Acest proces își are originea în cortex însă se poate răspândi către nucleu. Proteinele degradate de la nivelul cristalinului pot străbate capsula anterioară, ajungând astfel in camera anterioara unde determină uveita facolitică. În stadiile avansate de resorbție, resturile nucleului pot fi libere în fluidul cortical unde sunt suspendate sau se pot acumula la baza cristalinului unde cortexul este lichefiat (Cataractă Morganiană). [5], [7]

Cataracta congenitală

Acest tip de cataractă apare încă din perioada fetală și sunt identificate la naștere. Cataractele congenitale pot fi statice sau progresive de-alungul vieții. Acestea pot fi rezultatul unei infecții intrauterine sau a unei toxicoze suferite de către mamă. Cataracta congenitală , de obicei, evoluează concomitent cu alte afecțiuni congenitale oculare cum ar fi:

Persistența membranei pupilare (PMP)

Persistența canalului si a arterei hyaloide

Microphtalmie [3],[7]

Cataracta diabetică

Cel mai susceptibil simptom al acestui tip de cataractă este reprezentat de opacifierea, bilaterală a cristalinului cu evoluție rapidă (14 zile). Orice câine care prezintă opacifiere bilaterală, dezvoltată într-o perioadă foarte scurtă, ar trebui supus unui screening pentru diabet.

Mecanism de acțiune:

Hexokinaza este suprasaturată in hiperglicemie, și ca rezultat, o cantitate crescută de glucoză pătrunde intraocular pe calea sorbitolului, unde este metabolizată de aldoză reductaza. Formarea cataractei diabetice este dependentă de activitatea aldoză reductazei la nivelul celulelor cristaliniene, care duce la acumularea sorbitolului, fructozei și dulcitolului în cristalin. Crește astfel osmolaritatea cristalinului ceea ce duce la pătrunderea unei cantități mari de lichid. În funcție de cantitatea fluidului acumulat, cristalinul se mărește, iar acest fenomen poartă denumirea de cataractă intumescentă. De asemenea datorită acumulării crescute de lichid la nivelul cristalinului se poate produce o ruptura a capsulei care va determina uveita facoclastică. Cristalinul mărit poate împinge irisul cranial, închizând astfel unghiul irido-corneean (drenare a umorii apoase) animalul fiind predispus la glaucom.

Cataracta diabetică este rară la pisică datorită faptului ca aldoză reductaza are o activitate crescută la pisicile sub 4 ani, scăzând spre bătrânețe. Deoarece diabetul apare in principal la pisici în vârstă, activitatea scăzută a aldoză reductazei protejează cristalinul de acest tip de cataractă. [7], [8], [9].

Partea practică

Capitolul V- TEHNICA OPERATORIE FOLOSITĂ ÎN EXTRACȚIA EXTRACAPSULARĂ PRIN FACOEMULSIFICARE A CRISTALINULUI CU CATARACTĂ LA CÂINE ȘI PISICĂ

Chirurgia cristalinului implică în principal extracția acestuia. Cele mai des întâlnite metode vor fi prezentate în continuare.

Pentru a obține rezultate optime consecutiv intervenției chirurgicale de remediere a cataractei prin facoemulsificare, este necesară parcurgerea a 3 pași și anume:

Selecția pacientului

Intervenția chirurgicală propriu-zisă

Managementul pre și post operator

Selecția pacientului

Intervenția chirurgicală de remediere a cataractei prin facoemulsificare este una rapidă, însă constisitoare. Totuși tratamentul post-operator necesită timp și efort îndelungat, reușita intervenției și recăpătarea vederii animalului bazându-se pe aceasta. [7], [8]

Vârsta

Nu reprezintă un factor determinant presupunând că pacientul este sănătos. Examenul clinic, hemoleucograma, biochimie, testele de urină sunt importante teste clinice pentru determinarea stării de sănatate a animalului.

La câinii si pisicile cu peste 10-12 ani, capsula cristalinului este îngroșată devenind mai dificilă efectuarea capsulectomiei. De asemenea pot apărea zone opace de fibrozare sau calcificare la nivelul cristalinului.

Temperamentul

Animalele care sunt agresive sau prezinta hiperexcitabilitate sunt excluse de la intervenția chirurgicală deoarece pot fi dificil de controlat post-operator, fiind mai predispuse complicațiilor precum hyphema, dehiscența plăgii. [5]

Alte afecțiuni oculare

Aceste afecțiuni preexistente afectează selecția pacientului și pot întârzia sau chiar exclude pacientul de la intervenția chirurgicală.

Bolile congenitale precum persistența membranei pupilare (PMP), persistența arterei hialoide, lenticonus posterior, microphakia, coloboma cristalinului, microphtalmus pot afecta tehnica chirurgicală, rezultatul și selecția lentilei artificiale (IOL).

Keratoconjunctivita Sicca (KCS) este o afecțiune oculară des întâlnită care poate întârzia sau chiar exclude pacientul de la operație. La câinii cu testul Schirmer de 10 -15 mm/min se poate interveni chirurgical pentru remedierea cataractei, însă post-operator se recomandă administrarea de instilații cu ciclosporină 1-2% o dată sau de două ori pe zi, alături de medicația post operatorie. Motivul pentru care nu se recomandă intervenția chirurgicală de remediere a cataractei la pacienții cu keratoconjunctivita sicca este că post-operator sunt anticipate scăderi drastice a valorilor producției lacrimale. Pacienții care prezintă corneea uscată și sub influența medicației cu corticosteroizi pot dezvolta leziuni corneene progresive. Tot sub acest considerent este necesară o atenție deosebită la pacienții brahicephalici datorită frecvenței scăzute de a clipi, cantității scăzute de secreție lacrimala și expunere crescută a corneei. Pacienții brahicephalici necesită monitorizare zilnică atâta timp cât sunt în tratament intens cu midriatice și corticosteroizi.[7], [8]

Stadiul cataractei

Stadiile cataractei care sunt deseori supuse intervenției chirurgicale sunt cataracta imatură, matură și hipermatură. Pacienți care prezintă cataractă imatură și la care nu s-a dezvoltat uveita facolitică prezintă cea mai mare rata de reușită.

Presiunea intraoculară

Reprezintă un factor determinant de selecție a pacienților la câine și pisică. Presiunea oculară crescută (peste 25) indică prezența glaucomului secundar luxației anterioare sau posterioare de cristalin. În această situație, nu este indicată intervenția chirurgicală.

Presiunea oculară sub 10-12 mm/Hg indică o afecțiune cronică (irido-cyclita facolitică). Aceste afecțiuni răspund la administrări topice sau sistemice cu corticosteroizi. O dată presiunea restabilită (15-18 mmHg), pacienții pot fi selectați pentru intervenția chirurgicală.

Electroretinografia și ultrasonografia oculară

Înainte de intervenția chirurgicală, pacienții cu cataractă sunt supuși electroretinografiei și ultrasonografiei oculare. Majoritatea pacienților se prezintă în clinică cu stadii evolutive avansate de cataractă (matură și hipermatură). La acești pacienți nu poate fi examinat fundul de ochi, astfel se recurge la electroretinografie și ultrasonografie.

Electroretinografia reprezintă un test excelent de diagnostic al degenerării progresive retiniene. Pe baza acestui test se stabilește daca vederea poate fi redată sau nu în urma intervenției chirurgicale. Pacienții selectați pentru operație trebuie sa aibă rezultatul electroretinografiei mai mare de 30%.

Ultrasonografia oculară a devenit, în timp, o metodă de diagnostic indispensabilă în selecția pacienților. Ecografiile pre-operatori sunt efectuate pentru a stabili poziția cristalinului, tipul și extinderea cataractei, prezența decolărilor retiniene și a afecțiunilor congenitale.

Electroretinografia (ERG) reprezintă studiul potențialelor electrice produse de retină atunci când intră în contact cu un fascicul luminos. Lumina variază ca intensitate, lungime de undă și frecvență fiind direcționată către retină. Diferențele potențiale rezultate sunt detectate de către electorzii poziționați în jurul ochiului. Aceștia amplifică si formează astfel un grafic caracteristic care va fi generat pe un monitor sau pe hârtie unde va fi evaluat. [9]

Figura 16: Electroretinografie executată la un ochi sănătos;

Electroretinography in dogs using a fiber electrode prototype; Braz J Med Biol Res vol.46 no.3 Ribeirão Preto Mar. 2013  Epub Mar 19, 2013

Intervenția chirurgicală

Intervențiile chirurgicale de remediere a cataractei sunt deseori elective, permițând astfel o premedicație atentă pre-operatorie..

Medicația pre-operatorie

Trebuie îndeplinite 3 obiective și anume:

Midriază pentru a facilita vizualizarea cataractei în timpul intervenției chirurgicale

Menținerea sub control a uveitelor facolitice cu ajutorul antiinflamatorilor

Antibioterapia

Antibioterapia și AINS se administrează cu 24-48 de ore înainte de intervenția chirurgicală, o dată la 6 ore. Sunt recomandate antibiotice cu spectru larg.

În ziua intervenției chirurgicale se administrează parasimpaticolitice locale pentru a produce midriază precum atropină 1% sau tropicamidă 1%. Cu 1-2 ore înainte de operație este recomandată administrarea antiinflamatoriilor topice o dată la 30 de minute. De asemenea se administrează sistemic, imediat înainte de intervenția chirurgicală o doza de antibiotic cu spectru larg și o doza AINS. [8]

Recomandare pre-medicție pentru câinii cu cataractă;

OPHTHALMIC VETERINARY

SURGERY KIRK N. GELATT VMD Diplomate, American College of Veterinary Ophthalmologists;

Anestezia și poziționarea pacientului

Câinii și pisicile sunt cel mai adesea poziționați în decubit dorsal, iar capul este fixat cu ajutorul unei perne cu vacuum. Această poziționare este utilă atunci când este efectuata operația la ambii ochi. Atunci când intervenția chirurgicală este efectuată la un singur ochi animalul poate fi poziționat atât în decubit dorsal cât si lateral.

Poziția optimă pentru medicul chirurg este deasupra ochiului animalului. De asemenea medicul chirurg trebuie să fie așezat pe un scaun, reglat în funcție de nivelul mesei.

Pedala pentru activare a aparatului de facoemulsificare și cea pentru controlul microscopului chirurgical trebuie poziționate în așa fel încât chirurgul sa le poată opera cu ușurință.

După ce s-a fixat capul animalului cu ajutorul pernei cu vacuum, se poziționează microscopul deasupra ochiului animalului. Chirurgul trebuie să centreze ochiul în câmpul microscopului și să focuseze imaginea în așa fel încât sa aibă claritate. [5], [6]

Anestezia recomandată pentru această intervenție chirurgicală este una generală. Pentru o expunere optimă se folosesc blocanți neuro-musculari. Se realizează abord venos prin plasarea unui cateter. Se administrează premedicație cu Fentanyl 3 µg/kg, iar pre-operator se folosește un antibiotic cu spectru larg (cefuroxima 20 mg/kg).

Inducția: Propofol + Midazolam – substanțe folosite datorită proprietăților miorelaxante. După realizarea inducției, animalul se intubează (sonda endotraheală)

Analgezia oferită de Fentanyl este una foarte bună, iar combinația cu benzodiazepinice potențează acest efect. De asemnea, introducerea benzodiazepinicelor in protocolul anestezic este de a reduce cantitatea de propofol administrata. Riscurile combinației folosite în acest protocol sunt depresia respiratorie fiind unul din efectele fentanylului cât si propofolului.

Menținere:

Izofluran MAC Iso 1,3, circuit reinspirator completată de anestezia injectabilă:

Fentanyl 5 -10 µg/kg/h iv

Ketamină (10 mg/ml): 0,3 mg/kg/h iv;

Ringer B.: 5 ml/kg/h iv.

Dobutamina 5 µg/kg/min iv

Tehnica chirurgicală

Se produce dezinfecția zonei perioculare cu ajutorul betadinei 0,2%. În timpul intervenției chirurgicale este necesară irigarea constantă a corneei cu soluție BSS (Balanced salt solution) o dată la 30 de secunde. Izolarea câmpului operator se realizează prin folosirea unui câmp steril fenestrat care prezintă o bandă adezivă pentru a-l fixa cu ușurință.

Se aplică un depărtător de pleoape tip Williams pentru a ține ochiul deschis pe durata operației. Pentru rasele dolicocephalice sau cele care prezintă o cavitate orbitară adâncă, se recomandă cantotomia deoarece oferă o expunere mai bună a globului ocular. Se poate administra retrobulbar aproximativ 5 ml de Ringer lactat pentru a expune mai bine globul ocular. [7], [8]

Realizarea inciziei de la nivelul limbului sclero-corneean

Se efectuează o marcare a zonei (ora 12), pe o distanță de aproximativ 2.8 mm. Există două moduri de abordare a inciziei și anume una la nivelul sclerei (aproximativ 1 mm de limbul sclero-corneean) și una cu abordare la nivelul corneei (aproximativ 1 mm de limbul sclero corneean). Pentru prima abordare este necesară în primul rând o incizie la nivelul conjunctivei rezultând astfel un flaps conjunctival. Această manoperă este sângeroasă necesitând realizarea hemostazei prin electrocauterizare. Sângele poate ajunge la nivelul camerei anterioare îngreunând intervenția chirurgicală. Datorită absenței vascularizației se preferă o incizie spre cornee. Incizia se realizează cu microbisturiul.

După realizarea inciziei, se introduce intra-cameral 0,5 -1 ml (0,6-1,2 mg) epinefrină cu ajutorul unei canule, pentru a produce midriază. [6], [7]

Introducerea substanței vâsco-elastice

În urma inciziei, umoarea apoasă este drenată la exterior. Pentru a menține corneea în poziție normală și pentru a contracara presiune pe care corpul vitros o induce asupra cristalinului, se administrează substanță vâsco-elastică. Această substanță are rolul de a menține adâncimea camerei anterioare pe timpul operației. De asemenea protejează endoteliul și ajută la menținerea midriazei pe parcursul intervenției chirurgicale. Astfel de substanțe sunt reprezentate de acidul hialuronic și metilceluloza.

Capsulotomia/ Capsulectomia

Odată cu evoluarea operației de cataractă cu ajutorul aparatului de facoemulsificare și introducerea IOL (cristalin artificial intraocular) s-a perfecționat și tehnica de pătrundere la nivelul cristalinului. Diametrul capsulotomiei trebuie sa fie exact pentru a permite implantul cristalinului artificial și menținerea lui în poziție. Termenul de capsulotomie se referă la incizia cristalinului pe când capsulectomia reprezintă extirparea acesteia. Termenul de capsulorexis este menit să descrie întreg procesul de rupere, și extirpare a capsulei cristalinului. [7]

Pentru a descrie mai bine tehnica chirurgicală, se folosește noțiune de casulorexis curviliniar, continuu.

Prin capsulorexis se produce o deschidere la nivelul capsulei anterioare ale cristalinului suficient de mare în diametru pentru a putea aplica cristalinul artificial. În capsulorexis curviliniar continuu avem o incizie circulară, fără iregularitați care pot produce rupturi radiale spre ecuatorul cristalinului.

Dacă se urmărește introducerea unui cristalin artificial, diametrul capsulectomiei trebuie să fie cu aproximativ 1 mm mai mic ca diametrul cristalinului artificial.

Există două metode de realizare a capsulorexisului:

cu ajutorul unui ac sau a cistotomului

cu ajutorul unei pense de tip Utrata

Realizarea capsulorexisului cu ajutorul unui ac sau a cistotomului:

Se realizează o puncție în centrul cristalinului cu ajutorul unui ac. Incizia se prelungește astfel spre periferie descriind diametrul capsulorexisului.

Realizarea caspulorexisului cu pensa de tip Utrata

După realizarea puncției cu ajutorul acului sau a cistotomului, se prinde marginea creeată cu ajutorul pensei de tip Utrata și se trage anterior, imprimând o mișcare circulară cu o deschidere de 360 de grade, marginile fiind perfect netede și circulare. Segmentul de capsulă este excizat.[7]

Hidrosecția și Hidroeliminarea

Hidrosecția este folosită de medicii oftalmologi pentru a slăbi sau destinde cristalinul de capsulă permițând o manipulare facilă în tehnica bi-manuală a phacoemulsificării. Această tehnică permite mobilitatea cristalinului în interiorul capsulei. Nu se recomandă hidrosecția în tehnica mono-manuală deoarece cristalinul nu are stabilitate, prin urmare phacofragmentarea se va realiza cu dificultate.

Hidrosecția se va realiza imediat dupa caspsulectomie, folosind soluție balansată de sare (BSS) injectată cu ajutorul unei canule. Este important ca această canulă sa fie introdusă sub capsula anterioară. De multe ori se recomandă injectarea în mai multe zone ale capsulei.

În cazul hidroeliminării canula este poziționată în centrul nucleului, iar orientarea sa este în jos și excentric. Se efectuează mișcări de lateralitate realizând astfel un traiect în nucleu. Canula este retrasă până la jumătatea distanței și se injectează ser fiziologic. Datorită undelor de fluid se va produce hidroeliminarea între endonucleu și epinucleu.

Tehnicile facofragmentării

Pentru o bună înțelegere a principiilor facofragmentării sunt necesare evidențierea structurii nucleului cu cataractă.

Se descriu 3 structuri și anume: capsula cristalinului, cortexul și nucleul cristalinului.

Principiile de bază ale acestei intervenții chirurgicale sunt:

Eficacitatea medicului veterinar

Eliminarea cristalinului cu cataractă

Implantul cristalinului artificial (opțional)

Finalizare cât mai rapid și atraumatic posibil

Tehnica de bază

Facoemulsificarea este tehnica acceptată pentru operația de cataractă în chirurgia oftalmologică.( Gaiddon et al.1987, 1988; Gilger, 1997; Glover & Constantinescu, 1997;

Ozgencil, 2005; Sigle & Nasisse, 2005; Williams et al., 1996))

Majoritatea chirurgilor oftalmologi folosesc ca tehnică de bază facoemulsificarea cu o singură mână, coaxial, endocapsulară folosind un sistem automat de irigare/aspirare, urmat de aplicarea unui cristalin artificial. Variațiile de la această metodă sunt reprezentate de metoda bimanuală, unde cel de-al doilea instrument este reprezentat fie de către un instrument de manipulare/ciopârțire, ori de către un irigator în condițiile în care sonda de facoemulsificare prezintă doar sistemul de ultrasunet și cel de aspirare.

Tehnica monomanuală

Este o tehnică folosită de către majoritatea medicilor oftalmologi, care permite mâinii non dominante să manipuleze globul ocular cu ajutorul unei pense, atenția, însă, fiind îndreptată către instrumentul din interiorul ochiului.

Spre deosebire de metoda bi-manuală, această tehnică nu necesită hidrosecție sau hidroeliminare.

Dupa capsulorexis ( curvilinear circular capsulorexis), sonda de facoemulsificare este introdusă la nivelul camerei anterioare. Datorită prezenței unui singur instrument în interiorul globului ocular, în absența hidrosecției, medicul oftalmolog se bazează pe aderența între capsula și nucleul cristalinului. [8]

Tehnica monomanuală se bazează pe 3 faze:

Sculptarea centrală

Rotație nucleară

Îndepărtarea straturilor centrale și adânci ale nucleului.

Pedala este apăsată până la poziția a doua activând sistemul de irigare/ aspirare, iar acul de facoemulsificare este angajat la nivelul cortexului și nucleului din apropierea marginii proximale ale capsulorexisului. Se continua prin apăsarea pedalei până la nivelul trei activând funcția de ultrasunet. Acul de facoemusificare este direcționat de-alungul cristalinului formând un șanț. Viteza de deplasare trebuie să fie adaptată în așa fel încât să se poate produce o tăiere a cristalinului și nu o împingere a acestuia pentru a evita aplicarea tensiunii excesive la nivelul zonulei Zinn.

În cataracta diabetică, cristalinul poate fi divizat la nivelul liniilor de sutură, facilitând eliminarea cristalinului. [5], [8]

Tehnica bi-manuală

Aceasta se bazează pe utilizarea unui instrument secundar intra ocular pentru manipulare, stabilizare, ciopârțire, sau rotire a cristalinului. Instrumentul secundar se introduce intra ocular printr-o incizie de 1 mm la 70 de grade distanță de incizia principală pe partea mâinii non-dominante. Incizia poate fi realizată atât la începutul intervenției chirurgicale cât și pe parcursul acesteia daca medicul chirurg consideră că este necesar. Avantajul acestei metode constă în facilitarea divizării și ciopârțirii cristalinului.

Tehnica bi-manuală permite utilizarea hidrosecției și a hidroeliminării, împărțind nucleul în patru cadrane (indicată în cataractele mature și hipermature).

Ca și dezavantaj al tehnicii bi-manuală, îl reprezintă împărțirea atenției intre cele două instrumente. Când nu este folosit instrumentul secundar trebuie sa fie retras la nivelul camerei anterioare pentru a evita eventualele leziuni la nivelul capsulei posterioare a cristalinului. [7]

Îndepărtarea resturilor de substanțe cu ajutorul sistemului de irigare/aspirare de la nivelul sacului capsular și a camerei anterioare

În urma extirpării nucleului, tot materialul cortical rămas trebuie aspirat. Această operațiune este necesară pentru a evita complicațiile post-operatorii precum uveite facolitice, apariția sinechiilor, sau a depozitelor de la nivelul camerei anterioare și posterioare ale globului ocular.

Materialul cortical rezidual poate pluti liber, la nivelul sacului capsular sau al camerei anterioare, sau poate fi aderent la capsula cristalinului în zona ecuatorială.

După facoemulsificare și aspirarea conținutului cristalinului și a materiei reziduale este necesară irigarea sacului capsular. Această operație se realizează cu cu ser fiziologic steril pentru îndepărtarea substanței vâsco-elastice și a eventualelor reziduuri.

Implantul cristalinului artificial (IOL- intraocular Lens)

Această tehnică se realizează cu ajutorul unui instrument special de injectare direct în interiorul sacului capsular al cristalinului. Este recomandat implantul de cristalin artificial la câini și pisici în corectarea afakiei, sau consecutiv extracției cristalinului cu cataractă.

Tipurile de cristalin artificial:

Pentru a îndeplini cerințele optime, cristalinul artificial trebuie să fie dens, sa aibă un indice de refracție corespunzător, să aibă dimensiuni care să confere o stabilitate adecvată la nivelul sacului capsular și sa fie biocompatibil. Cele mai folosite biomateriale din care sunt confecționate sunt:

Polimerii de metilmetacrilat (PMMA)- prezintă un indice de refracție de 1,49, sunt bine tolerate și au rezistență la influența luminii. Implantarea lor necesită o incizie mare (6-8 mm)

Silicon- prezintă flexibilitate și elasticitate crescută, iar indicele de refracție este de 1,41-1,46.

Polimerii de acrilat- reprezentați de hidrogel, cu un indice de refracție de 1,43-1,48.

Cristalinul artificial poate fi de tip pliabil (foldabil),atunci când discutăm de cele din silicon sau polimeri de acrilat, și se aplică cu ajutorul unui injector special, având avantajul unei incizii mai mici la nivelul limbului sclero corneean.

Refacerea camerei anterioare

Se realizează prin injectarea de ser fiziologic steril la nivelul camerei anterioare, pentru a menține în poziție fiziologică noul cristalin și pentru menținerea topografică a corneei. [8]

Sutura inciziei de la nivelul limbului sclero-corneean

Obiectivele acestui pas sunt de a obține o sutură cu închidere etanș pentru a minimaliza pierderea de umoare apoasă. Pentru acesta se folosește fire de sutura de tip vycril 8/0 sau 9/0.

Se realizează o sutură de tip surjet continuu, dublat. [5]

Capitolul VI- Materiale necesare intervenției chirurgicale de cataractă la câine și pisică

Pregatirea instrumentarului, aparaturii și a materialelor pentru extracția extracapsulară a cristalinului cu cataractă prin Facoemulsificare.

Pentru a efectua operația de catarctă, chirurgul oftalmolog trebuie sa dispună de dotări speciale, reprezentate de microscop operator, aparatul de facoemulsificare, trusă de cataractă, fire de sutură și substanță vâscoelastică.

Microscopul operator

Această intervenție chirurgicală necesită mare precizie. Pentru acest lucru este necesar microscopul operator care poate fii simplu sau cu două oculare (pentru operator și ajutorul său).

La unele microscoape se pot atașa camere video sau aparate de fotografiat, pentru captarea imaginilor intra operator.

Aparatul de facoemulsificare

Phacoemulsificarea a fost introdusă pentru prima oară de către Kelman în 1967. Procedura implică fragmentarea cu ajutorul ultrasunetelor și aspirarea fragmentelor de cristalin cu cataractă. Această tehnică a fost gândită pentru a elimina cataracta prin intermediul unei incizii mici. Totodată se elimină și șansele de apariție a complicațiilor asociate intervenției chirurgicale de cataractă cu incizie mare la nivelul cristalinului.

Instrumentele de phacoemulsificare au 2 componente majore și anume:

Sistemul de fluide: constă în sistemul de irigare, cel de aspirare și răcire

Sistemul ultrasonic: care ajuta la fragmentarea cristalinului cu cataractă

Sistemul de fluide implică circulația lichidului către camera anterioară, dar și de la camera anterioara spre aparat. Pe perioada phacoemulsificării fluidele au rolul de a menține camera anterioară stabilă, o proprietate importantă deoarece la animale, rigiditatea sclerală este scazută producându-se un colaps atunci când este eliminată umoarea apoasă. Nivelul de fluide este controlat de către operator cu ajutorul unei pedale. Este important a se menține un echilibru între irigare și aspirare pentru a permite o bună umplere a camerei anterioare, pentru a facilita îndepărtarea fragmentelor de cristalin și pentru răcirea capătului cu ultrasunete. [5]

Rata de irigare, cantitatea de vacuum de aspirare și amplitudinea vibraților sunt controlate de la nivelul unei pedale. Această pedală are 3 poziții:

prima activează doar sistemul de irigație;

cea de-a doua activează sistemul de irigație și aspirație

cea de-a treia activează irigația, aspirația și facofragmentarea

Acest sistem de fluide implică un sistem de infuzie reprezentat de furtunuri de silicon atașate la o sticlă de Ringer lactat sau soluție de sare echilibrată (BSS), care deseori conține 1-2 IU/mL heparină, și o pompă de fluide (peristaltică, Venturi sau diafragm). Heparina se adaugă pentru a reduce formarea fibrinei în timpul intervenției chirurgicale. La capătul acestor furtunuri se afla sonda de facoemulsificare.

Sonda de facoemulsificare se montează la aparat și capătului activ intra operator i se adaptează acul de facoemulsificare ce are diferite secțiuni: de 15, 30 și 45 de grade, tubul de silicon care este fenestrat lateral și central, și etanșat pentru realizarea vacuumului cu un capac flexibil de silicon. [5], [8]

Acul se atașază cu ajutorul unei chei speciale, se adaptează tubul și capacul de silicon, se pornește aparatul și se selectează comanda pentru realizarea vacuumului.

Se selectează modul de lucru al aparatului pentru facoemulsificare și se ajustează parametrii: înălțimea coloanei de lichid, puterea ultrasunetului, modul de lucru (continuu sau puls), puterea vacuumului și rata de realizare a aspirației/ irigației.

Trei pompe diferite au fost concepute pentru facoemulsificare fiecare cu avantajele și limitările ei:

Pompa peristaltică

Este reprezentată de un sistem de role care împinge forțat fluidul. Presiunea creată de această pompă este una negativă sau vacuum. Vacuumul este dependent de viteza pompei. Atunci când sistemul are o viteză scăzută, puterea de vacuum este limitată.

Pompa Venturi

Sunt sisteme avansate, care asigură un debit crescut și o putere de vacuum mare. Pompa Venturi se bazează pe un mecanism de comprimare a gazului. Acesta este trecut printr-un tub care prezintă o deschidere deasupra camerei de presiune sau picurare.

Presiunea generează un vacuum care ajută și la aspirarea fluidelor și fragmentelor de cristalin de la nivelul camerei anterioare.

Pompa cu diafragmă

Pompa cu diafragmă este alcătuită dintr-un motor care, odată în funcțiune, determină o elevare a diafragmei formând un compartiment care se conectează la cele două compartimente inferioare și la valvele unidirecționale. [5], [8], [7]

Sistemul de aspirare

Acest sistem ajuta la înlăturarea fragmentelor de cristalin și fluidele de la nivelul camerei anterioare. Aspirarea se realizează printr-un orificiu de la nivelul acului de facoemuslificare și este conectat la un bazin de colectare cu ajutorul tubulaturii.

Sistemul ultrasonic sau sistemul de ”taiere”

Sistemul ultrasonic ajută la fragmentarea cristalinului în bucăți mici pentru a putea fi aspirate. Puterea sistemului ultrasonic este determinată de numeroși factori cum ar fi : frecvența vibrațiilor, amplitudinea, lungimea cursei, forma și acuitatea acului, aspirare și rezonanță (menținerea frecvenței în timpul facofragmentării ).

Trusa chirurgicală

În extracția extracapsulară a cristalinului cu cataractă, chirurgul trebuie sa aibă la dispoziție o trusă chirurgicală specială care să conțină: blefarostat (depărtător palpebral), bisturiu cu lama triunghiulară, pense chirurgicale și anatomice pentru conjunctivă, portace, foarfeci Vannas pentru capsulotomie, pense Utrata pentru capsulorexis, pense Kocher și Pean, cârlig oftalmologic.

Firele de sutură

În chirurgia cataractei sunt utilizate fire de sutură precum: vicryl (8/0, 9/0) folosit pentru închiderea camerei anterioare a ochiului prin sutura corneao-conjunctivală. De asemenea mai sunt folosite fire de nylon sau mătase 4/0, 5/0 ca fire tractoare plasate la fața internă a pleoapei a III-a, subconjunctival în cantusul medio-ventral.

Substanța vâsco-elastică

Indispensabilă în chirurgia cataractei, se introduce la nivelul camerei anterioare a ochiului pentru menținerea formei globului ocular. Datorită consistenței sale presiunea de la nivelul camerei anterioare și vitros se egalizează, reducând astfel presiunea de la nivelul zonulei Zinn, evitând ruperea fibrelor zonulare și luxația cristalinului. Aceasta este injectată de la nivelul inciziei corneene și pana în spatele irisului, împingând astfel irisul spre înainte, iar vitrosul posterior.

Figure 34- substanță vâsco-elastică

MEDICAȚIA FOLOSITĂ ÎN TRATAMENTUL NECHIRURGICAL AL CATARACTEI LA CÂINE ȘI PISICĂ

În stadiile primare ale cataractei, când opacitatea cristalinului se află pe axul câmpului vizual, vederea poate fi îmbunătățită cu ajutorul agenților midriatici (ex: 1% atropină o dată la 3 zile). Cu toate acestea, terapia medicamentoasă nu trebuie administrată pe termen lung ca o alternativă la intervenția chirurgicală.

Datorită faptului ca oxidarea joacă un rol important în fizio-patologia cataractei, se recomandă administrarea de antioxidanți care pot opri sau chiar regresa dezvoltarea cataractei la câini.

În cataractă se poate folosi o soluție oftalmică sterilă pe bază de dehidroazapentacena polisulfonată sodică, ce ajută la reglarea metabolismului cristalinului astfel întârziind evoluția procesului și împiedicând apariția glaucomului si uveitelor facolitice. Această soluție se poate folosi atât profilactic cât și pentru absorbția opacităților deja formate.

Se mai pot folosi produse medicamentoase pe baza de N-Acetyl-L-Carnozina datorită proprietăților de penetrare și protejare a țesuturilor lipidice împotriva acțiunii luminii astfel diminuând efectele negative ale radicalilor liberi precum cataracta și afecțiunile senile.[3]

Capitolul VII- Cazuri Clinice

Nume: Ozzy

Specie: Canină

Rasă: Bulldog francez

Vârstă:

Sex: Mascul

5. octombrie.2018

Anamneză:

Proprietarii reclama opacifiere la ochiul stâng .

OD OS

La examinare s-a constatat opacifiere la nivelul cristalinului ochiului stâng de culoare alb-sidefie.

Reflexul pupilar cromatic la ambii ochi s-a produs prompt atât la lumina roșie cât și la cea albastră.

Examinarea fundului de ochi

OD– vase retiniene calibru normal, fără decolare retiniana.

OS – nu s-a putut examina, iar la nivelul cristalinului întâlnim opacifiere

Diagnostic: Ochiul stâng:

Cataractă matură

Cataractă capsulară polară posterioară

Intervenția chirurgicală: Extracție extracapsulară de cristalin cu cataractă hipermatură

Cu o oră jumatate înainte se administrează atropină 1% pentru a induce midriaza și colir cu antibiotic la un interval de 30 de minute, trei administrări.

Protocol operator:

Animalul este pregătit prin raderea zonei perioculare a ochiului stâng. Se face dezinfecția cu ajutorul serului betadinat 0,5 % la nivelul corneei, iar la nivel periocular cu betadină. Se aplică instilații cu epinefrină.

Se aplică blefarostatul și se fixează fire tractor la nivelul conjunctivei pentru a menține ochiul fix în timpul intervenției chirurgicale.( fig. 29)

Se efectuează incizia la nivelul limbului sclero-corneean, la ora 12, de aproximativ 3 mm, pătrunzând astfel în camera anterioară. (Fig. 30)

Se introduce epinefrină intra-ocular urmată de substanța vâsco-elastică pentru a completa midriaza și menținerea formei camerei anterioare. (Fig. 31)

Se efectuează capsulotomia anterioară (Fig.32), iar cu ajutorul pensei de tip Utrata se îndepărtează segmentul de capsulă. (capsulorexis). (Fig. 33)

Se efectuează facoemulsificarea cristalinului cu cataractă . Intra-operator s-a constatat o capsulă anterioară a cristalinului fibroasă și un nucleu dur. Datorită durității nucleului, se prelungește durata facofragmentării (173 secunde).

După efectuarea facofragmentării, se observă fundul de ochi cu tapetum lucidum intact, papila nervului optic nu prezintă modificări de formă sau dimensiune, iar vasele retiniene sunt de calibru normal.

Se efectuează închiderea camerei anterioare a ochiului, folosind o sutură de tip surjet continuu cu ajutorul unui fir de sutura vicryl 8/0, după ce se realizează refacerea camerei anterioare cu ser fiziologic, și eliminarea substanței vâsco-elastice.

La finalul intervenției chirurgicale s-a administrat colir cu antibiotic, iar intra-conjunctival s-a injectat diprophos 0,3 ml.

Recomandări post operator:

Toaletă locală cu ser fiziologic de 2 ori pe zi timp de 14 zile

Tobradex 1 picătură de 3 ori pe zi în prima lună, apoi de 2 ori pe zi în a doua lună, 1 dată pe zi în a treia și a patra lună.

Timolol, colir 1 picătură /zi, în prima lună

Administrare antibiotic pe cale generală (Cefalosporină), 7 zile

Administrare pe cale generală anti-inflamator (Onsior) 5 zile

Este recomadat recontrolul la 24 de ore, 7 zile, 14 zile și apoi lunar până la 6 luni.

Nume: Natalia

Specie: canină

Rasă: metis

Vârstă: 11 ani

Sex: F

24.06.2017

Anamneză: S-a prezentat în clinică pentru consult de specialitate. În tratament cu Quinax de 3 ani.

Examen clinic:

OD OS

Reflex pupilar cromatic absent la ochiul stâng, scapă la ochiul drept.

Reflex menance pozitiv- OD; negativ- OS;

În urma examenului clinic s-a pus diagnostic de:

OD: Cataractă senilă imatură;

OS: Cataractă senilă hipermatură

AO: Uveită facolitică

AO: Suspiciune atrofie retiniană progresivă

Recomandare : Electroretinografie

Tratament:

Ocuhealth 1 cp/zi , 2 luni

Rubjovit AO- 1 pic x 2/zi

Recontrol la 1 lună.

18.12.2017:

Natalia este în evidența clinicii pentru cataractă senilă bilaterală, atrofie retiniană progresivă, pusee de uveită facolitică.

Reflexul pupilar cromatic : diminuat bilateral

Tonometrie:

OD- 19 mmHG

OS- 14 mmHG

Test cu fluoresceină: negativ bilateral

Electroretinografia a evidențiat afectare retiniană bilaterală. Deși rezultatul electroretinografiei nu justifică intervenția chirurgicală, se hotărăște realizarea acesteia datorită puseelor de uveită facolitică din antecedente. În urma intervenției chirurgicale șansele apariției uveitelor facolitice sunt minime.

Intervenția chirurgicală:

S-a efectuat extracție extracapsulară de cristalin prin metoda monomanuală la nivelul ochiului stâng. Timp de phaco 258 secunde ( nucleu dur).

Tratament post-operator:

Toaletă locală de 3 ori pe zi cu ser fiziologic

Tobradex® 1 picătură de 3 ori pe zi în prima lună, 2 ori pe zi în a doua lună

Timolol 1 picătură pe zi , prima lună

Cefa- Cure® 200 mg ½ cp pe zi, 7 zile

Onsior® 6 mg, 1cp pe zi , 5 zile

Recomandare:

Recontrol 7, 14 zile și din lună în lună până la 6 luni de la operație.

Continuă tratamentul cu Ocuhealth

Nume: Stich

Specie: canină

Rasă: Westie

Vârstă: 12 ani

Sex: M

05.09.2018

Anamenză: Este în evidența clinicii pentru cataractă diabetică.

Examen clinic:

OD OS

Reflexul pupilar cromatic:

OS- prezent

OD- scapă la lumina roșie ( afectare retiniană)

Fundul de ochi: nu s-a putut examina la AO

S-a efectuat ecografie oculară:

OS- cristalin opacizat cu diametrul de 0,9 cm

OD- cristalin opacizat cu diametrul de 0,8 cm

În urma examenului clinic și al examenului biochimic s-a pus diagnostic de:

AO- cataractă diabetică hipermatură

Se recomandă intervenție chirurgicală la ochiul stâng.

Intervenția chirurgicală:

OS – extracție extracapsulară de cristalin cu cataractă hipermatură diabetică prin metoda monomanuală.

Timp de phaco: 341 secunde ( capsula anterioară fibroasă și nucleul foarte dur)

Tratament post-operator:

Toaletă locală de 3 ori pe zi cu ser fiziologic

Tobradex® și Indocollyre® 1 picătură de 3 ori pe zi în prima lună, 2 ori pe zi în a doua lună

Timolol 1 picătură pe zi , prima lună

Cefa- Cure®

Onsior®

Nume: Sasha

Specie: felină

Rasă: europeană

Vârstă: 5 ani

Sex: F

25.11.2017

Anamneză : Stăpâni au venit cu el pentru un consult de specialitate. Opacifiere la nivelul ochiului stâng.

OD OS

Reflexul pupilar cromatic prezent si prompt la ambii ochi atât la lumia roșie cât și la cea albastră.

Examenul fundului de ochi :

OD- fără decolare retiniană, fără edem de papilă de nerv optic, fără modificări de vascularizație

OS- nu s-a putut examina

Diagnostic:

AO: KC Sicca

OS- Cararactă hipermatură secundară uveitei

OS- Sechele de sinechii posterioare

Tratament:

Vidisic® de două ori pe zi AO

Tobradex o dată pe zi OS

Recomandare intervenție chirurgicală.

19.12.2017

Examen clinic -OS:

cristalin opacizat , subluxat posterior, cu sechele de sinechii la ora 7

PIO: 26 mmHG

Test cu fluoresceină negativ

Intervenție chirurgicală:

Operație de cataractă prin extracție extracapsulară de cristalin cu cataractă hipermatură cu ajutorul tehnicii monomanuale.

Timpul de phaco: 170 de secunde

În timpul operației chirurgul a sesizat o instabilitate la nivelul cristalinului și o sângerare iriană la nivelul sinechiilor de la ora 7. La nivelul capsulei anterioare a cristalinului sunt prezente urme de pigment irian ( cauzat de sinechiile posterioare).

S-a administrat intra-operator : Diphrophos subconjunctival.

Tratament post-operator:

Toaletă locală cu ser fiziologic de 3 ori pe zi, timp de 14 zile

Tobradex colir 1 picătură de 3 ori pe zi în prima lună, apoi de 2 ori pe zi în a doua lună

Timolol colir 1 picătură 1 dată pe zi în prima lună

Onsior 6 mg; 1 cp pe zi, timp de 3 zile

Cefa-Cure 50 mg, cate 2 cp pe zi timp de 7 zile

Recontrol la 7 zile, la 14 zile si din lună în lună până la 6 luni de la operație.

Nume: Bita

Specie: canină

Rasă: metis

Vârstă: 10 ani

Sex: M

06.03.2018

Anamneza: Proprietarii reclamă că animalul nu vede. Opacifiere oculară bilaterală. Au venit pentru consult de specialitate.

Examen clinic:

OD OS

Reflex pupilar cromatic:

OD- absent (midriază fixă)

OS- absent ( midriază fixă)

Examenul fundului de ochi:

AO: nu s-a putut examina

S-a recurs la examen ecografic:

OD- fără decolare retiniană, cristalin opacizat cu diametrul 0,7 cm, fără depozit la nivelul corpului vitros

OS- cristalin opacizat luxat posterior

Diagnostic:

AO- Atrofie retiniană progresivă ( reflexul pupilar cromatic absent)

OS- luxație posterioară de cristalin

AO- cataractă senilă hipermatură

Recomandare:

Animalul nu vede. În urma diagnosticului de luxație posterioară de cristalin se recomandă protezare endoglobulară la ochiul stâng, pentru evitarea complicațiilor precum glaucomul. La ochiul drept se recomandă intervenția chirurgicală de remediere a cataractei.

20. 03.2018

Intervenția chirurgicală:

OD- incizie la nivelul limbului sclero-corneean la ora 12. Facofragmentare a cristalinului cu cataractă. Refacerea camerei anterioare a globului ocular și sutura la nivelul limbului sclero-corneean cu fir Vicryl 8/0.

OS- incizie la nivelul limbului sclero-corneean de la ora 10 la ora 14, extracție intracapsulară a cristalinului cu cataractă, sutura limbului sclero-corneean cu fir Vicryl 8/0.

Tratament:

Post-operator- AO: injecție subconjunctivală Diprophos®

AO- Tobradex de 3 ori pe zi , 30 de zile

AO- Timolol de 3 ori pe zi , 30 de zile

Cefa-cure , 7 zile

Capitolul VIII- Rezultate și discuții

În cadrul Clinicii de Oftalmologie a Facultății de Medicină Veterinară București și a unei clinici veterinare private, pe o perioadă de 24 de luni ( Mai 2017- Mai 2019), au fost examinate 4469 de cazuri oftalmologice, dintre care 500 diagnosticate cu cataractă de diverse etiologi.

Din cele 500 de cazuri diagnosticate cu cataractă doar 50 au ajuns la operație.

Din numărul total de cazuri operate, întâlnim:

21 cazuri de cataractă senilă hipermatură

16 cazuri de cataractă senilă matură

3 cazuri de cataractă congenitală imatură

5 cazuri de cataractă matură diabetică

5 cazuri de cataractă maură congenitală

Din 50 de cazuri operate s-au descris:

39 câini

11 pisici

Câinii cu cataractă aparțineau raselor : Jack Russel, Golden Retriver, Bichon, Husky, Westie, Pekinez, Yorkshire, Bulldog francez, Ciobănesc belgian, Cocker, Teckel, Labrador, Caniche, și metișii lor.

Vârsta pacienților câini cu cataractă este cuprinsă între 1-12 ani.

Numarul pacienților cu catarcată din specia felinelor este mai mic decât cel al canidelor, rasele întâlnite fiind: Norvegiană de pădure, Birmaneză și rasă europeană cu vârstă cuprinsă între 2- 7 ani. Etiologia dominantă la pisică fiind cea a cataractei traumatice și a cataractei secundare uveitelor.

Diagnosticul cataractei se pune pe baza examenului clinic și al examenului ecografic.

Anamneza reprezintă un pas cheie în diagnosticul tipului de cataractă: un animal care prezintă o opacifiere bruscă a cristalinului (1-2 săptămâni) uni sau bilaterală, ne duce cu gândul la o cataractă diabetică, toxică sau traumatică.

Din 50 de cazuri operate, complicații s-au regasit la: 2 pisici ( keratită buloasă), 3 câini ( decolare retiniană), 3 câini cu glaucom, 1 cîine (fibrozare capsulă anterioară a cristalinului), 1 pisică cu hiphema (post-operator).

Toate cazurile au beneficiat de intervenție chirurgicală prin extracție extracapsulară a cristalinului cu cataractă prin tehnica mono-manuală.

În urma studiului făcut s-a constatat că animalele cu disfuncție retiniană, confirmată cu ajutorul electroretinografiei, au avut reflexul pupilar cromatic la lumina roșie absent, astfel putem spune că determinarea reflexul pupilar cromatic poate fi o tehnică de diagnostic de certitudine pentru disfuncțiile retiniene.

În cazul cataractelor diabetice, toxice, traumatice, senile hipermature sau mature ( evoluează des cu uveită facolitică) chiar daca animalul prezintă disfuncție retiniană, este recomandată intervenția chirurgicală pentru evitarea eventualelor complicații precum glaucom sau uveite care se manifesta clinic prin durere, astfel putem justifica intervenția chirurgicală ca fiind una profilactică.

Pe perioada studiului nu a fost întâlnit caz de cataractă diabetică la pisică. Acest aspect este pus, de către literatura de specialitate, pe seama aldoză reductazei care prezintă o activitate scăzută la pisici pe măsura ce avansează în vârstă. Aldoză reductaza prin activitatea sa crescută în hiperglicemie, metabolizează glucoza în sorbitol la nivelul cristalinului, care la rândul său crește osmolaritatea. Datorită osmolarității crescute, crește și cantitatea de lichid la nivelul cristalinului oferind aspectul de cataractă intumescentă.

Intervenșia chirurgicală se realizează sub anestezie generală ce asigură chirurgului liniștea operatorie perfectă (abesența reflexului palpebral și a nistagmusului).

Evoluția favorabilă consecutiv extracției extracapsulare a cristalinului cu cataractă prin facofragmentare, se observă la 24 de ore clinic : animalul ține ochiul deschis, acuitate vizuală prezentă, reflex pupilar cromatic prompt, fără precipitate la nivelul camerei anterioare, se poate examina fundul de ochi.

Tratamentul post-operator cuprinde antibioterapie pe cale generală timp de 5-7 zile, colir cu antibiotic și antiinflamator pe termen lung ( 3 luni), hipotensor pentru a elimina presiunea de la nivelul corneei pentru o cicatrizare rapidă.

Motivele principale pentru care au fost refuzate animale pentru intervenția chirurgicală sunt:

Luxații de cristalin ( anterioare și posterioare)

Agresivitate

Alte boli care nu permiteau anestezia animalului

Persistența canalului arterei hialoide

KC Sicca faza pigmentară și vasculară

Leziuni corneene

Capitolul IX- Concluzii

Cataracta a fost mai des întâlnită la câine decât la pisică.

Ea poate evolua indiferent de vârstă.

Dintre cei 39 de câini operați cel mai des am întâlnit cataractă senilă matură si hipermatură.

Câinii care au fost diagnosticați cu cataractă congenitală atât matură cât și imatură fac parte din rasa Labrador sau Golden retriver.

Cele mai frecvente complicații ale cataractei sunt luxațiile și subluxațiile de cristalin, glaucom, uveitele facoclastice sau facolitice. Prognosticul acestor complicații este rezervat de multe ori animalul ajungând până la enucleere.

Diagnosticul cataractei se pune pe baza semnelor clinice, a examenului oftalmologic și al examenului ecografic.

Electroretinografia reprezintă un indicator specific în selecția pacientului pentru intervenția chirurgicală, deoarece oferă date despre funcția retiniană.

Reflexul pupilar cromatic la lumina roșie, determinat cu ajutorul aparatului de tip Iris Vet® poate ține locul electroretinografului, oferind de asemenea date importante despre funcția retiniană.

Pisicile diagnosticate cu cataractă au prezentat principala etiologie traumatică sau secundară uveitelor.

Timpul de facofragmentare și eficiența acestuia este dependent de stadiul evolutiv al cataractei, astfel o cataracta hipermatură sau matură unde nucleul este dur timpul de phaco se poate prelungi până la 2-3 minute, pe când la o cataractă intumescentă, morganiană, imatură timpul de phaco este foarte scurt.

Cu cât timpul de phaco este mai crescut, cu atât complicațiile post-operatorii sunt mai frecvente. (edeme corneene, cheratite posterioare, sinechii anterioare, posterioare, secluzii pupilare).

Tratamentul poate fi medicamentos sau chirurgical (tehnica de extracție extracapsulară a cristalinului cu cataractă)

Tratamentul medicamentos nu este recomandat pe termen lung, intervenția chirurgicală fiind singura metodă de remediere a cataractei.

Nu s-a observat o predispoziție de rasă la câine din punct de vedere al cataractei senile.

Evoluția favorabilă a pacientului este remarcată la 24 de ore când animalul ține ochiul deschis, acuitate vizuală este prezentă, se poate examina fundul de ochi, iar refelxul pupilar cromatic la lumina roșie este prompt.

Bibliografie

Braz J Med Biol Res vol.46 no.3 Ribeirão Preto Mar. 2013  Epub Mar 19, 2013

Constantin N. – Tratat de Medicină veterinară, vol 1, Editura Tehnică, București 2001

David Gould (2014) BSAVA Manual of Canine and Feline Ophthalmology Third edition; British Small Animal Veterinary Association

Gabriel Predoi, Cristian Belu, Bogdan Georgescu, Iulian Dumitrescu- Anatomia Animalelor Domestice, editura Ceres, 2013

Ionașcu Iuliana – Aspecte clinice, modificările morfopatologice și tratamentul în patologia cristalinului la câine și pisică, Teză de doctorat, București 2005.

Kirk N. Gelatt (2013) Veterinary Ophthalmology Fifth Edition; Wiley-Blackwell A John Wiley & Sons, Inc., Publication

Kirk. N. Gelatt, Janice Petersen Gelatt- Veterinary Ophtalmic Surgery, editura Elsevier ( 2013).

Miclauș I., Ionașcu I., Mocanu J.- Oftalmologie veterinară

Paul E. Miller, David J. Maggs, Ron Ofri (2016) Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology; editura Elsevier Saunders