DISCIPLINA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIE LUCRARE DE LICEN Ă Ț ÎNDRUMĂTOR TIIN IFIC Ș Ț As. univ. dr. Nicolae Balica ABSOLVENT Lal Luciana Elena 2014… [620835]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE Ș
“VICTOR BABE ” TIMI OARA Ș Ș
FACULTATEA DE MEDICINĂ
DISCIPLINA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIE
LUCRARE DE LICEN Ă Ț
ÎNDRUMĂTOR TIIN IFIC Ș Ț
As. univ. dr. Nicolae Balica
ABSOLVENT: [anonimizat]
2014

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE Ș
“VICTOR BABE ” TIMI OARA Ș Ș
FACULTATEA DE MEDICINĂ
DISCIPLINA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIE
Cancerul laringian
Studiu clinico-statistic pe 3 ani
ÎNDRUMĂTOR TIIN IFIC Ș Ț
As. univ. dr. Nicolae Balica
ABSOLVENT: [anonimizat]
2014

CUPRINS

INTRODUCERE………………………………………………………………………………………..3
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I. No iuni de embriologie, anatomie i fiziologie……………..5 ț ș
I.1. Embriologie…………………………………………………………….5
I.2. Anatomie…………………………………………………………………5
I.3. Fiziologie……………………………………………………………….10
Capitolul II. Histologia laringelui………………………………………………….12
Capitolul III. Cancerul laringian……………………………………………………13
III.1. Etiologie……………………………………………………………….13
III.2. Anatomie patologică……………………………………………..14
III.3. Diagnostic pozitiv………………………………………………….20
III.4. Diagnostic diferen ial…………………………………………….25 ț
III.5. Stadializare……………………………………………………………28
III.6. Tratament………………………………………………………………30
III.7. Evolu ie i prognostic……………………………………………36 ț ș
PARTEA SPECIALĂ
Material i metodă……………………………………………………………………….39 ș
Rezultate……………………………………………………………………………………..40
Discu ii………………………………………………………………………………………..54 ț
Concluzii……………………………………………………………………………………..57
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………………58

2

INTRODUCERE
Canerul laringian reprezintă aproximativ 25% din tumorile capului i gâtului i 2% ș ș
din tumorile maligne ale organismului. Tipul histologic predominant este carcinomul
scuamocelular. Inciden a cancerului laringian se află într-o continuă cre tere. Factorii de ț ș
risc precum tutunul i alcoolul, în special în asociere, au un rol deosebit de important în ș
etiologia cancerului laringian. Din multitudinea factorilor de risc trebuie amintit i rolul ș
infec ilor virale cu HPV precum i a proceselor inflamatorii cronice ala căilor ț ș
aero-digestive, care datorită absen ei unui tratament sau al unui tratament ineficient, în ț
timp pot duce la procese proliferative la acest nivel.
La fel de importantă este i depistarea precoce, în stadii incipiente a cancerului ș
laringian, pentru prevenirea apari iei metastazelor atât locale cât i la distan ă precum i ț ș ț ș
pentru un prognostic mai bun. Totodată este necesară informarea i sensibilizarea ș
popula iei asupra apari iei cancerului de laringe mai ales dacă prezintă un cumul de ț ț
factori de risc specifici acestei patologii, cât i îndrumarea pacien ilor de a se prezenta la ș ț
medic atunci când simptomele se agravează.
Scopul acestei lucrări este acela de a eviden ia inciden a cancerului laringian în ț ț
popula ie, frecven a acestuia în func ie de sex i grupele de vârstă cele mai afectate. ț ț ț ș
Pentru redactarea lucrării am urmărit un lot de 181 de pacien i interna i în Clinica ț ț
de ORL din Timi oara pe o perioadă de 3 ani (2011-2012) analizând foile de observa ie ș ț
i buletinele histopatologice ale pacien ilor, pe baza sexului, vârstei, localizării tumorale,ș ț
examenului histopatologic, formelor clinice i a afectării ganglionare. ș
Prezenta lucrare este structurată pe două păr i: ț
➢Partea generală care con ine date despre embriologia, anatomia, fiziologia, ț
histologia laringelui, conduită diagnostică i terapeutică, diagnostic diferen ial, ș ț
stadializare, evolu ie i prognostic; ț ș
➢Partea specială care prezintă rezultatele studiului efectuat pe lotul de 181 de
pacien i interna i în Clinică, cu diagnosticul de cancer laringian. ț ț
3

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. No iuni de embriologie, anatomie i fiziologie ț ș
I.1. Embriologie
Laringele se dezvoltă din expansiunea peretelui ventral al intestinului cefalic numit
faringele primitiv. La sfâr itul săptămânii a IV-a, în partea inferioară a peretelui anterior ș
al faringelui apare un an median numit laringotraheal care apoi se transformă în ș ț
diverticulul laringotraheal. Laringele este primul organ care se diferen iază din ț
diverticulul laringotraheal. Epiglota apare în săptămâna a VI-a din baza celui de-al IV-lea
arc brahial. Cartilajele tiroid i cricoid se dezvoltă concomitent din partea ventrală a ș
arcurilor brahiale III i IV. Plicile vocale i ventriculare se formează prin proliferarea ș ș
epitelială [1].
Mucoasa internă a laringelui provine din endoderm, pe când cartilajele i mu chii ș ș
provin din mezenchimul arcurilor faringiene IV si VI. Datorită proliferării rapide a
mezenchimului, orificiul laringian i-a aspectul unei fante sagitale deschise în formă de T.
Întrucât musculatura laringelui provine din mezenchimul cel de-al IV-lea i al VI-lea arc ș
faringian, to i mu chii laringelui sunt inerva i de ramuri ale nervului cranian vag (X) ț ș ț [24].
Regiunea supraglotică a laringelui (vestibulul laringian) se dezvoltă din mugurele
buco-faringian. Regiunea glotică i subglotică se dezvoltă din mugurele traheo-bron ic. ș ș
La na tere, laringele se gase te la nivelul vertebrei cervicale a II-a, după care la adult, ș ș
coboară până la nivelul vertebrei cervicale a V-a [4].
I.2. Anatomie
Laringele reprezintă segmentul ini ial al căilor aeriene inferioare ț [15]. Acesta
comunică superior cu partea inferioară a faringelui, parte denumită parte laringiană, iar
inferior se continuă cu traheea [29]. Principalul rol al laringelui este acela de sfincter
muscular care închide traheea în timpul degluti iei, regurgita iei și vomei ț ț [13]. Totodată
este și organul producător al sunetului laringian, i stă la originea vocii ș [30].
5

Dimensiunile laringelui: diametrul vertical – 3,6 cm la femeie i 4,4 cm la ș
bărbat; diametrul transversal – 4,1 cm la femeie i 4,3 cm la bărbat; ș diametrul
antero-posterior – 2,6 cm la femeie i 3,6 cm la bărbat; ș circumferin a – ț 11,2 cm la
femeie i 13,6 cm la bărbat ș [8].
Conforma ia exterioară: ț laringele are formă de piramidă triunghiulară cu baza
mare în sus i mica în jos i prezintă 3 fe e, 3 margini i 2 baze. ș ș ț ș
1. Fa a posterioară constituie peretele anterior al hipofaringelui i este alcatuit din ț ș
por iunea posterioară a cartilajului cricoid, mu chii cricoaritenoidieni posteriori, cartilajeleț ș
aritenoide i mu chiul aritenoidian ș ș [17]. Între ea i fe ele laterale ale faringelui se ș ț
delimitează câte un an vertical numit recesul piriform. În por iunea ei superioară ș ț ț
mucoasa recesului este ridicată de nervul laringeu superior care determină plica
laringeană [18];
2. Fe ele antero-laterale sunt alcătuite din mu chiul cricotiroidian, ligamentul ț ș
cricotiroidian, aripile cartilajului tiroid i por iunea anterioară a cartilajului cricoid. Ele sunt ș ț
acoperite de glanda tiroidă, mu chiul sternotiroidian, mu chiul tirohioidian, mu chiul ș ș ș
sternocleidomastoidian, lama superficială a fasciei lata, mu chiul platisma i piele ș ș [17];
3. Marginea anterioară formată de marginea anterioară a cartilajului cricoid, por iunea ț
anterioară a cartilajului cricoid i ligamentul cricotiroidian ș [17];
4. Marginile posterioare formate de marginile posterioare i coarnele (inferioare i ș ș
superioare) ale cartilajului tiroid [18];
5. Baza mare este orientată în sus i prezintă un orificiu mare numit aditusul laringelui ș
prin care faringele comunică cu cavitatea laringelui [18]. Aditusul este delimitat anterior
de epiglotă, posterior de incizura interaritenoidiană, lateral de plicile aritenoepiglotice i ș
superior tuberculul lui Wrisberg [17];
6. Baza mică este formată de marginea inferioară a cartilajului cricoid i se continuă cu ș
traheea [18].
Configura ia internă: ț cavitatea laringelui se împarte în 3 regiuni:
1. Regiunea supraglotică (vestibulul laringian) se întinde de la benzile ventriculare până
la nivelul orificiului superior al laringelui, delimitată de glotă, pliurile aritenoepiglotice,
aritenoizi i spa iul interaritenoidian; ș ț
2. Regiunea glotică este alcătuită din:
6

– benzile ventriculare, forma iuni lamelare situate deasupra plicilor vocale. Fa a lor ț ț
superioară corespunde regiunii supraglotice, iar cea inferioară contribuie la formarea
ventriculelor Morgagni;
– ventriculii Morgagni sunt 2 diverticuli ai cavita ii laringiene care se întind spre ț
pliurile aritenoepiglotice până la membrana tirohioidiană;
– pliurile vocale sunt forma iuni musculo-ligamentare de culoare albă, prezintă o ț
fa ă superioară, una inferioară i una externă. Prin unirea lor la extremitatea anterioarăț ș
formează comisura anterioară. Posterior ele se inseră pe apofizele vocale ale cartilajelor
aritenoide formând comisura posterioară.
3. Regiunea subglotică se află sub plicile vocale i se lărge te spre trahee ș ș [1].
Structura laringelui:
A. Scheletul cartilaginos:
– cartilajul tiroid este situat anterior formând proeminen a laringiană de pe linia ț
mediană a gâtului. Este format din 2 lame (dreaptă i stângă). Între cele 2 lame, superior ș
i median se află incizura tiroidiană superioară iar opus ei incizura tiroidiană inferioară;ș
– cartilajul cricoid este situat superior de trahee i are formă circulară. Anterior ș
prezintă arcul cartilajului cricoid care se continuă posterior cu lama cartilajului cricoid.
Superior i lateral de această lamă se găsesc fe ele articula iei aritenoide iar inferior i ș ț ț ș
lateral se găsesc fe ele articula iei tiroidiene; ț ț
– cartilajul epiglotic este situat antero-superior i seamănă cu o frunză. Pe iolul ș ț
epiglotic este situat inferior i fixat strâns prin ligamentul tiroepiglotic de unghiul posterior ș
al cartilajului tiroid. Pe fa a posterioară a acestuia se gase te o ridicatură a mucoasei ț ș
denumită tubercul epiglotic;
– cartilajele aritenoide au formă de piramide triunghiulare, situate superior de lama
cartilajului cricoid. Partea lor inferioară formează baza cartilajului aritenoid iar cea
posterioară vârful cartilajului aritenoid;
– cartilajele coniculate Santorini sunt elastice, mici situate la vârful cartilajelor
aritenoide. Ele ridică o proeminen ă a mucoasei numită tuberculul corniculat; ț
– cartilajele cuneiforme Wrisberg sunt mici i determină o ridicătură a mucoasei ș
numită tuberculul cuneiform;
– cartilajele sesamoide se găsesc la nivelul extremită ii plicilor vocale ț[23].
7

B. Articula iile laringelui: ț
– articula iile crico-aritenoidiene con in câte o capsulă căptu ită de stratul sinovial ț ț ș
i întărită la exterior de ligamentul cricoaritenoidian posterior. Determină mi cări deș ș
rota ie în jurul unui ax vertical i mi cări de alunecare în afară, înainte i în jos aț ș ș ș
aritenoizilor;
– articula iile crico-tiroidiene prezintă câte o capsulă mică căptu ită la interior de ț ș
stratul sinovial i întărită la exterior de ligamentul ceratocricoid. Determină mi cări în ș ș
jurul unui ax transversal, mi cări de basculă prin care cartilajul tiroid se apleacă înainte ș
sau înapoi [18].
C. Ligamentele laringelui:
– ligamentul cricotraheal une te marginea inferioară a cricoidului cu primul inel ș
traheal;
– membrana tirohioidiană une te cartilajul tiroid cu osul hioid; ș
– ligamentul tiro-epiglotic fixează pe iolul epiglotic în unghiul intrând al cartilajului ț
tiroid;
– ligamentul hio-epiglotic care une te fa a anterioară a cartilajului epiglotic cu ș ț
marginea superioară a osului hioid;
– ligamentul cricofaringian reprezintă un mic mănunchi de fibre conjunctive care
porne te de pe cartilajul coniculat, de aici coboară i se fixează pe lama cartilajului ș ș
cricoid i pe mucoasa faringiană; ș
– ligamentele vestibulare se inseră în unghiul cartilajului tiroid i pe fa a ș ț
antero-laterală a cartilajelor aritenoide;
– ligamentele vocale intră în constitu ia plicelor vocale i apoi se inseră în unghiul ț ș
cartilajului tiroid i pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide ș [18].
D. Mu chii laringelui: ș
– mu chii extrinseci sunt sternotiroidian, tirohioidian, sternohioid, stilofaringian, ș
digastric. Ace tia asigură pozi ia laringelui fa ă de faringe, ridicându-l, coborându-l i ș ț ț ș
fixându-l într-o anumită pozi ie. ț
– mu chii intrinseci sunt: ș
1. dilatatori ai orificiului glotic sau abductori ai plicilor vocale:
– mu chii cricoaritenoidieni posteriori (posticus) se inseră pe apofiza ș
8

musculară a aritenoidului i fa a posterioară a cricoidului; ș ț
2. constrictori (adductori) ai orificiului glotic:
– mu chiul cricoaritenoidian lateral se inseră pe apofiza musculară a ș
aritenoidului i fa a externă a cricoidului; ș ț
– mu chiul cricoaritenoidian oblic; ș
– mu chiul cricoaritenoidian transvers situat între cartilajele aritenoide; ș
3. tensori ai plicilor vocale
– mu chiul tiroaritenoidian (mu chiul vocal) se inseră pe partea inferioară a ș ș
unghiului cartilajului tiroid i pe apofiza vocală a aritenoidului; ș
– mu chiul cricotiroidian se inseră pe tuberculul cricoidian i pe marginea ș ș
inferioară a cartilajului tiroid;
4. deplasatori ai epiglotei
– mu chiul tiroepiglotic i ariepiglotic ș ș [1].
E. Vasculariza ia laringelui este reprezentată de: ț
– artera laringiană superioară, ramură a arterei tiroidiene, traversează membrana
hiotiroidiană i vascularizează regiunea supraglotică; ș
– artera laringiană inferioară i-a na tere din artera tiroidiană superioară, străbate ș
membrana criotiroidiană i vascularizează regiunea subglotică; ș
– artera laringiană posterioară, ramură a arterei tiroidiene inferioare irigă mu chii ș
de pe fa a posterioară a laringelui; ț
– venele urmează traiectul arterelor i prin intermediul venelor faringelui, limbii i ș ș
ale gâtului se varsă în vena jugulară internă;
– limfaticele de la nivelul plicilor vocale sunt slab dezvoltate motiv pentru care
cancerele laringiene de la acest nivel dau foarte târziu metastaze în ganglionii regionali;
– limfaticele din regiunea supraglotică se anastomozează cu limfaticele faringelui
i se varsă în ganglionii jugulocarotidieni superiori iar cele din regiunea subglotică seș
varsă în ganglionii prelaringieni, pretraheali, apoi trec în ganglionii jugulocarotidieni [1].
F. Inerva ia laringelui ț este senzitivo-motorie i provine din nervul vag prin cele 2 ramuri ș
– nervul laringeu superior care asigură inerva ia senzitivă a întregului laringe; ț
– nervul laringeu inferior, inervează to i ceilal i mu chi ai laringelui, se desprinde ț ț ș
de pneumogastric la nivelul arterei subclaviculare în dreapta i cârjei aortei în stânga ș [1].
9

I.3. Fiziologie
Laringele are multiple func ii, dintre care unele îi apar in la propriu (func ia ț ț ț
sfincteriană, de apărare i func ia fonatorie) iar altele îi sunt accesorii (func ia ș ț ț
respiratorie, de tuse i expectora ie, degluti ie, în efort): ș ț ț
1. Func ia sfincteriană este bazată pe mecanismul sfincterian de închidere a glotei i ț ș
separare a căilor aeriene inferioare i hipofaringe în scopul de a preveni pătrunderea în ș
conductul aerian a particulelor solide, lichide i aerului viciat sau iritant toxic; ș
2. Func ia de tuse i expectora ie constă într-un expir for at i expulzie, sub presiune, a ț ș ț ț ș
coloanei de aer prin glota brusc deschisă având drept rezultat eliminarea particulelor
străine;
3. Func ia respiratorie, în respira ie laringele are: ț ț
– rol mecanic, de tranzit aerian în dublu sens, reglabil cantitativ prin deschiderea
reflexă a glotei;
– rol biochimic de echilibrare a concentra iei de oxigen, dioxid de carbon i a ț ș
PH-ului sanguin condi ionat de modificarea rezervei alcaline i necesită ile, de fiecare ț ș ț
moment al oxigenării organismului, în stări fiziologice sau patologice;
– în timpul doi al degluti iei, concomitent cu ascensionarea laringelui sub baza ț
limbii, intră în ac iune mecanismul sfincterian de închidere i de separare a căilor ț ș
aeriene de calea digestivă;
4. Func ia de fixare la torace în eforturi fizice (smulgere, lovire) sau fiziologic (defeca ie, ț ț
travaliu) are loc prin închiderea glotei cu consecin a cre terii presiunii aeriene în ț ș
sistemul traheo-bronho-pulmonar [28];
5. Func ia de reglare a circula iei sanguine, laringele participă prin varia iile de ț ț ț
deschidere ale glotei ceea ce determină modificări ale presiunii endotoracice cu efect de
pompă aspiro-respingătoare;
6. Func ia fonatorie, apărută tardiv ontogenetic i dezvoltată paralel cu evolu ia ț ș ț
sistemului nervos central reprezintă elementul de bază al vie ii de rela ie i al progresului ț ț ș
social. Mecanismul fona iei continuă să fie discutabil: ț
– teoria clasică (Ewald) mio-elastică consideră sunetul determinat de punerea în
vibrare a corzilor vocale sub tensiune contractilă variabilă, de către presiunea coloanei
10

de aer traheo-pulmonar;
– teoria neuro-cronaxică (Husson) consideră vibrarea corzilor vocale condi ionate ț
de impulsurile nervoase centrale pe cale recuren ială; ț
– teoria muco-ondulatorie (Perello) în care sunetul este determinat de ondularea
mucoasei condi ionată de modificările contractile ale corzilor vocale. ț
Mecanismul fona iei este fundamentat de legile neuro-cronaxiei. Impulsurile recuren iale ț ț
de origine corticală (voluntare), diencefalică (emo ionale) sau bulbo-protuberen ială ț ț
(reflexe) imprimă corzii vocale contrac ii ritmice corespunzătoare ț [28].

11

CAPITOLUL II. Histologia laringelui
Laringele este format din mai multe componente cartilaginoase unite între ele
printr-un esut fibroelastic. Histologic este alcătuit din mucoasă, lamina propria i cartilaj. ț ș
Mucoasa formează două perechi de falduri, care se extind spre lumen numite
corzile vocale. Perechea superioară formează corzile false sau vestibulare i au în ș
lamina propria numeroase glande. Perechea inferioară numită corzile vocale “adevărate”
au zona centrală formată din esut elastic i sunt ac ionate de mu chii laringelui. Corzile ț ș ț ș
vocale prezintă lateral de esutul elastic un fascicul de fibre musculare striate denumite ț
mu chiul vocal. Epiteliul mucoasei corzilor vocale este de tip stratificat scuamosș
nekeratinizat. În celelalte regiuni epiteliul este pseudostratificat de tip respirator [22].
Epiteliul respirator pseudostratificat are celularitate heterogenă i este format din ș
ase tipuri de celule: celule cu cili, celule caliciforme, celule cu microvili scur i i sub iri,ș ț ș ț
celule bazale care îndeplinesc func ia de celule stem, celule seroase i celule granulare ț ș
mici [10]. Conexiunea dintre epiteliul pseudostratificat i cel stratificat se realizează prin ș
intermediul unei zone de tranzi ie. Epiteliul zonei de tranzi ie se caracterizează prin ț ț
urmatoarele aspecte: stratificare aparent anormală, celule de tip bazaloid, iar celulele
columnare sunt gradat înlocuite de celule mai mari care în final devin scuamoase.
Această zonă poate fi confundată cu displazia, atât prin aspect arhitectural, cât i prin ș
morfologia celulelor bazaloide. Lamina propria este bogată în esut elastic care con ine ț ț
glande seromucoase. În această regiune nu există submucoasă bine definită [22].
Stratul cartilaginos este foarte bine reprezentat astfel că, cartilajele de dimensiuni
mari sunt hialine, iar cele mici sunt elastice. În vecinătatea componentelor
cartilaginoase, asociat nervilor laringei superiori i inferiori, laringele prezintă două ș
perechi de paraganglioni care sunt forma i din celule neuroendocrine i se presupune că ț ș
au func ie chemoreceptoare ț .
Adventicea este formată din esut conjunctiv lax cu numeroase vase sanguine i ț ș
fibre nervoase [22].
12

CAPITOLUL III. Cancerul laringian
Carcinoamele laringiene reprezintă aproximativ 45% din carcinoamele capului i ș
gâtului [3]. Cancerul de laringe ocupă primul loc dintre tumorile maligne ale căilor
aero-digestive superioare, i între toate tumorile maligne variază între 1-8,4%, cu o ș
tendin ă de cre tere marcată în ultimii ani ț ș [33]. Carcinoamele laringiene sunt clasificate
ca glotice, supraglotice sau subglotice. Cancerele glotice reprezintă 75% din tumorile
laringiene maligne. Tumorile supraglotice reprezintă 22% în timp ce cancerul subglotic
reprezintă mai pu in de 3% din tumorile laringiene ț [11].
Inciden a cancerului laringian este u or variabilă în diferite zone geografice ale ț ș
globului, precum i la diferite rase umane. În Brazilia, India, Fran a, este în jur de ș ț
10/100.000 de locuitori i sub 2/100.000 în Norvegia, Suedia, Japonia. Inciden a este ș ț
mai mare la bărba i comparativ cu femeile, variind de la 6:1 la 32:1. Un rol important în ț
etiologia cancerului laringian îl are asocierea fumatului cu alcoolul. Inciden a cancerului ț
laringian este maximă în decada a asea i a aptea de via a, dar el poate fi întalnit i la ș ș ș ț ș
vârste mult mai tinere. În literatura de specialitate au fost comunicate i cazuri sub 20 de ș
ani. În general, inciden a cre te cu vârsta. Cel mai frecvent apare la nivelul glotei i mult ț ș ș
mai rar în regiunea subglotică [4].
În 98% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide. Alte tumori maligne
descrise în literarură sunt sarcoame, rabdomiosarcoame, reticulosarcoame,
fibrosarcoame i adenocarcinoame care sunt extrem de rare ș [33].
III.1. Etiologie
Cauza cancerului laringian nu este cunoscută. Sunt incrimina i o serie de factori ț
(predomină la bărba i, predilec ie rasială, mai frecvent în mediul urban, fumatul în ț ț
asociere cu alcoolul), dieta, laringitele cronice, factorii de mediu, azbestul, iradierea
terapeutică, factori genetici [4].
Solicitarea permanentă a laringelui i în special, suprasolicitarea sa, ac iunea ș ț
nocivă a unor factori diver i, de ordin inflamator, virotic, mecanic, chimic, ineren i ș ț
13

existen i în societatea modernă tot mai industrializată, determină frecvent apari ia la ț ț
nivelul epiteliului laringian a unor procese metaplazice sau hiperplazice, care realizează
fondul histologic favorizant pentru dezvoltarea unui proces tumoral. Este probabil ca
surmenajul vocal, tabagismul, alcoolismul, sifilisul, pulberile industriale, să ac ioneaze la ț
nivelul laringelui ca factori cancerigeni [28].
98% dintre bolnavii cu cancer laringian sunt fumători abuzivi timp de 15-20 ani.
Riscul îmbolnăvirii constituie iritarea cronică a mucoasei cu produsele de ardere ale
tutunului. Cancerul laringian poate apărea i pe fondul unor procese patologice de lungă ș
durată, netratate, numite procese precanceroase, cum ar fi: laringitele cronice
hipertrofice, toate formele de diskeratoze ale mucoasei laringelui, procese
degenerativ-proliderative (ulcera ii, granuloame) i modificările esuturilor în urma ț ș ț
cicatrizării (cheloizi) de origine tuberculoase, scleromatoase, posttraumatică. În
dezvoltarea stărilor precanceroase o importan ă deosebită o are dereglarea activita ii ț ț
sistemelor reglatoare ale organismului [31].
Îmbătrânirea celulară a înveli ului epitelial i preexisten a tumorilor benigne, în ș ș ț
special a papilomului apar ca factori predispozan i sau ca tendin ă la malignizare ț ț [28].
În ultima perioadă boala de reflux gastro-esofagian reprezintă un factor carcinogenic
independent, precum i un co-carcinogen în asociere cu consumul de tutun i alcool ș ș [6].
Factorii de risc, stările de fond, îmbătrânirea organismului provoacă modificări constante
dar reversibile ale epiteliului laringian, ceea ce favorizează apari ia cancerului ț[31].
III.2. Anatomie patologică
Majoritatea tumorilor maligne, apărute la nivelul laringelui, sunt epitelioame, dintre
acestea, carcinomul scuamocelular este predominant. Alte tumori maligne, precum
sarcoamele, sunt excep ionale, sub 1% din toate cazurile. ț
În 1973, Jakobsson a introdus, ca factor de malignitate, gradientul tumoral, care
constă în polimorfismul tumoral, modul de invazie i scorul total de malignitate, fiind ș
considerat cel mai important factor predictiv la pacien ii cu cancer laringian. ț
O varietate distinctă de carcinom scuamocelular o reprezintă carcinomul verucos.
14

Cei mai importan i factori care determină direc ia i extensia tumorii o reprezintă ț ț ș
barierele anatomice ale laringelui [4].
Originea, din punct de vedere anatomică, a cancerului laringian este, obi nuit, ș
epiteliul pavimentos al corzilor vocale i uneori epiteliul cilindric metaplaziat al benzilor ș
sau ventriculilor. Macroscopic apare ca o tumoră proliferativă, conopidiformă, alteori
infiltrativă sau ulcerativă. Cancerul laringian este frecvent “multifocal” i cu margini ș
imprecise [28].
Microscopic 90%, din carcinoamele laringiene sunt carcinoame malpighiene
keratinizate sau nekeratinizate. Forme mai rare sunt carcinoame verucoase,
adenocarcinoame, fibrosarcoame i condrosarcoame ș [3].
Malignitatea tumorii depinde de structura histologică, care este elementul cel mai
important al malignita ii. Un factor important al malignita ii il reprezintă i localizarea ț ț ș
tumorii, de care depinde terapia chirurgicală sau fizioterapică. Malignitatea mai depinde
i de starea de apărare a organismului, un fel de imunitate antitumorală ș [7].
1. Stări precanceroase:
1.1. Pahidermiile reprezintă o îngro are difuză a epiteliului corzilor vocale i a ș ș
comisurii anterioare sau posterioare, legate de inflama ii cronice cu tendin ă ț ț
hiperplazică, leziuni ce sunt proprii sexului masculin. Cheratina mai densă, în formă de
insulă pe suprafa a mucoasei , dă corzii un aspect granulomatos; ț
1.2. Leucoplazia (pahidermia albă) caracterizată prin îngro area stratului cornos, o ș
cheratinizare superficială. Disvitaminozele, în urma îngro ării epiteliului, dau mucoasei o ș
colora ie albicioasă. Adesea acestă formă precede apari ia unui epiteliom; ț ț
1.3. Cheratoza malignă, este o hiperplazie papilară verucoasă a epiteliului, fără
invadarea corionului în profunzime, o hipercheratoză tipică cu forma iuni de perle ț
cornoase intraepiteliale cu sediul de elec ie pe coardă. Această cheratoză are tendin ă ț ț
la recidivă i se transformă aproape întotdeauna într-un epiteliom infiltrat ș [7].
2. Tumori cu malignitate redusă:
2.1. Tumorile mixte, cu dublă compozi ie epitelială i mezenchimatoasă, apare cu ț ș
totul excep ional la nivelul laringelui. Ele pot fi localizate fie pe vestibulul laringian, fie pe ț
epiglotă care prezintă pe ambele fe e glande mucoase, în special pe fa a anterioară ț ț
unde există esut conjunctiv lax între cartilaj i mucoasă. Tumora mixtă este regulată, ț ș
15

dură, bine încapsulată, neulcerată, fără vasculariza ie i poate evoca diagnosticul unui ț ș
sarcom laringian. Cu toată prezen a celulelor monstruoase i mitozelor anormale pu ine ț ș ț
la număr, baza tumorii fiind formată din celule mezenchimatoase în raport cu forma
trabeculară a celulelor epiteliale, evolu ia clinică post-operatorie bună a tumorii i lipsa ț ș
adenopatiei pledează pentru benignitatea ei. Tumorile mixte nefiind radiosensibile se
recurge la tratament chirurgical;
2.2. Cilindromul numit i epiteliom adenoid chistic. Este o tumoră excep ională la ș ț
nivelul laringelui i poate apărea la orice nivel al acestuia. Aspectul macro i microscopic ș ș
poate fi comparat cu cel al tumorilor glandelor salivare, din care derivă structura lor
specifică. Cilindromul se localizează electiv pe mucoasa căilor aero-digestive
superioare. Evolu ia este lentă, de ani i nu invadează esuturile vecine. De i histologic ț ș ț ș
au caractere de benignitate, rămânând încapsulate multă vreme, fără atipii celulare,
s-au constatat frecvente recidive locale. Pot da i metastaze în plămâni i schelet, chiar ș ș
i în ficat i rinichi, fapt prin care se subliniază poten ialul malign al tumorii. Diagnosticulș ș ț
diferen ial se face cu adenomul, fibromul, lipomul, vanomul. Examenul histologic ț ș
clarifică forma tumorii. Tumora fiind radiorezistentă ca i tratament se indică exereza ș
largă urmată de fizioterapie;
2.3. Plasmocitomul la nivelul laringelui apare ca o forma iune de aspect polipoid, ț
mamelonat, de culoare roz-violacee, localizată pe vestibulul laringian i în regiunea ș
subglotică. La un sfert din plasmocitoame apar adenopatii cervicale, cu tulburări
respiratorii în localizările subglotice. Tumorile apar în regiuni bogate în esut ț
limfo-reticulo-endetelial, cum ar fi mucoasa căilor aero-digestive superioare. Tratamentul
constă în exereza tumorii, urmată de cobaltoterapie, care trebuie aplicată i asupra ș
ariilor ganglionare, atunci când este prezentă adenopatia. Deseori exereza sau iradierea
duc la vindecarea definitivă. Alteori se produc recidive locale sau generalizari la intervale
foarte variate [7].
3. Tumorile maligne se pot forma din orice esut al laringelui (cartilaginos, mucos, ț
muscular, vascular si nervos).
3.1. Epiteliomul se intâlne te cel mai frecvent la nivelul laringelui, 98% din tumorile ș
laringelui sunt reprezentate de epitelioame epidermoide. Se întâlne te mai frecvent la ș
sexul masculin, cu localizare predominantă la nivelul corzilor vocale, ventriculilor i în ș
16

ordine descrescătoare epiglotă, plicile ariteno-epiglotice i regiunea subglotică. ș
Macroscopic se prezintă sub aspect exofitic, proliferant în suprafa ă i infiltrant. Aspectul ț ș
exofitic este caracteristic epiteliomului corzii vocale, epiteliom papilar, greu de diferen iat ț
de papilomul hipercheratozic. Epiteliomul serpiginos este strict superficial i se întinde ș
pe suprafa a mucoasei. Epiteliomul laringelui cre te încet, evoluând uneori până la 7-8 ț ș
ani. Metastazele apar ini ial în ganglionii regionali, apoi mult mai tarziu în organele de la ț
distan ă. Cancerul supraglotic (banda ventriculară, epiglota, plica ariteno-epiglotică i ț ș
ventriculii) are tendin a de a invada baza limbii. Localizările glotice prind coarda opusă ț
prin comisura anterioară, după un timp mai îndelungat [7].
Metastazele ganglionare apar pe rând, în ganglionii submaxilari, ganglionii
submentonieri, în lan ul ganglionar al venei jugulare anterioare, al venei jugulare ț
externe, în grupul laterocervical profund, al venei jugulare interne i a nervului spinal. ș
Ganglionii subdigastrici i omohioidieni sunt prin i cel mai des. Rareori întâlnim ș ș
ganglioni metastatici retrofaringieni, prelaringieni, pretraheali i în lan ul recuren ial. ș ț ț
Metastazele la distan ă apar în plămân, ficat i în schelet ț ș [7].
Microscopic, epiteliomul laringelui se întâlne te în propor ie de: ș ț
– 95% ca spino-celular cu celule romboidale, legate între ele prin spini intercelulari,
formând cordoane sau insule i cuiburi polimorfe, cu evolu ie cheratozică sau ș ț
cheratinică;
– 3-5% ca bazo-celular cu celule cubice sau poliedrice grupate în insule epiteliale,
delimitate la periferie prin numeroase elemente cilindrice dispuse “în palisadă”;
– 2-3% ca bazo-spinocelular care prezintă în acela i timp epiteliom cu structură bazo i ș ș
spino-celulara;
– 1-2% ca nediferen iat format din cordoane de celule atipice, care nu prezintă ț
diferen iere nici spre bazo nici spre spino-celular. În epitelioamele spino-celulare apar în ț
esutul conjunctiv celule gigante, care frânează proliferarea tumorii. Aspectul acesta esteț
net întalnit în localizările cordale, care au tendin a de a rămâne multă vreme “in situ”. ț
Leroux R. i colaboratorii constată că epiteliomul pu in diferen iat sau cel cu celule ș ț ț
bazale este localizat pe benzile ventriculare sau ventriculi; epiteliomul cheratoblastic în
localizările pe corzile vocale; epiteliomul acheratoblastic i cheratoblastic în localizările ș
regiunii subglotice [7].
17

Epiteliomul laringelui este primitiv i doar excep ional poate fi o metastază a unui ș ț
epiteliom faringian, tiroidian, esofagian sau pulmonar;
3.2. Epiteliomul “in situ” sau intraepitelial este un epiteliom de debut, cu îngro area ș
stratului epitelial, cu celule uniforme în toate straturile, cu hipercromie nucleară i atipii ș
nucleare, precum i cu o delimitare netă a membranei bazale; ș
3.3. Epitelio-sarcoame. Sarcomul adevărat al laringelui se întâlne te foarte rar ș
(0,5-1% din totalitatea cancerelor laringelui). Aceste epitelio-sarcoame sunt tumori în
care elementele sarcomatoase prezintă un grad înalt de malignitate, străbătute de
epiteliul din vecinatate, care suferă o transformare neoplazică, elementul sarcomatos
fiind predominant. Se întâlnesc în special în regiunea subglotică, apoi pe corzile vocale,
pe benzile ventriculare i în comisura anterioară. ș
Macroscopic se prezintă ca o tumoră proliferantă de culoare gri sau gri-brună,
sângerândă la atingere sau chiar spontan. În faza ini ială tumora este submucoasă, ț
delimitată i uneori chiar pediculată. ș
Microscopic se constată zone epiteliomatoase de tip epidermoid, situate într-o
stromă conjunctivă de aspect sarcomatos, cu atipii celulare i numeroase mitoze ș
anormale. Diagnosticul diferen ial microscopic între adevăratele i falsele ț ș
epitelio-sarcoame se face pe baza limitelor dintre esutul epitelial i conjunctiv, limite ț ș
întotdeauna nete în adevaratul epitelio-sarcom i foarte vagi în epitelio-sarcomul fals ș
sau pseudosarcom. Tratamentul este chirurgical urmat de radioterapie obligatorie [7].
3.4. Fibrosarcoamele apar mai frecvent între 60-70 ani, la ambele sexe cu aceea i ș
inciden ă. Se dezvoltă cu predilec ie ini ial pe corzile vocale, apoi pe comisura anterioară ț ț ț
i mai pu in în regiunea subglotică sau pe plicile ariteno-epiglotice. ș ț
Macroscopic sunt de culoare albicioasă sau gri palid, dure i compacte când sunt ș
alcătuite din substan a fundamentală. Când predomină elementele celulare, volumul ț
tumorii este mai mic, de culoare gri-roz iar când prezintă sufuziuni hemoragice au
culoare ro ie-vine ie. Mai des se prezintă pediculate i netede. Doar cele voluminoase ș ț ș
apar ulcerate par ial i în majoritate sunt încapsulate. În fibrosarcoamele mai ț ș
nediferen iate apar i ganglioni regionali. ț ș
Microscopic, tumora prezintă celule polimorfe uneori rotunde cu nuclei neregula i ț
sau celule fuziforme. Mitozele sunt numeroase cu pu ine anomalii. În fibrosarcoamele ț
18

foarte diferen iate există forme cu foarte multe celule i lipsă de substan ă ț ș ț
fundamentală, apoi celule mici cu nucleu granulomatos i atipic, precum i tendin e la ș ș ț
dezagregare celulară. Aceste mici semne citologice denun ă malignitatea tumorii i o ț ș
deosebesc de un simplu fibrom [7].
În fibrosarcoamele nediferen iate malignitatea citologică cre te gradat, realizând ț ș
tablouri care se denumeau altă dată sarcoame fuziforme i polimorfocelulare. Aceste ș
tumori au tendin ă la recidivă i la metastaze ganglionare cervicale, supraclaviculare, ț ș
axilare, precum i metastaze la distan ă: pulmonare, pleurale, gastrice, pancreatice, ș ț
hepatice, cardiace, tiroidiene i osoase. Examenul microscopic al metastazelor confirmă ș
sau infirmă diagnosticul de sarcom adevărat, care trebuie stabilit cu multă pruden ă încă ț
de la prima biopsie. Fibrosarcoamele cele mai diferen iate beneficiază de tratament ț
chirurgical, fiind u or enucleabile până la baza de implantare, iar cele mai nediferen iate ș ț
beneficiază de radioterapie sau de tratament mixt radio-chirurgical sau exclusiv medical
cu citostatice [7].
3.5. Tumori maligne rare ale laringelui:
3.5.1. Papiloamele copilului se cancerizează când ajung în special la vârsta
adolescen ei, printr-o evolu ie de lungă durată i prin procese de irita ie cronică, precum ț ț ș ț
abla iile repetate, cauterizările chimice i mai ales tratament radioterapic care modificăț ș
structura epiteliului. Deosebirea dintre un papilom al copilului i al adultului este că ș
papilomul copilului este un papilom simplu cu celule superficiale necheratinizate, pe
când papilomul adultului prezintă o hipercheratoză;
3.5.2. Papiloamele maligne ale adultului i bătrânilor fiind hipercheratinizate, ș
cancerizarea are loc în mod spontan; macroscopic această hipercheratoză apare sub
diverse aspecte. Deseori îngro area epiteliului este difuză, fără proliferare prea ș
accentuată (cordită pahidermică simplă). Alteori apar mici proeminen e pe suprafa a ț ț
corzii (cordită granuloasă);
3.5.3. Epitelioamele glandulare, excluzând cele metastatice pornite de la alte
localizări ca i cilindroame, sunt rare ș [7];
3.5.4. Rabdomiosarcoamele, sarcoame embrionare sunt cele mai frecvente tumori
maligne ale copilului, cu predominan ă sub 5 ani. Macroscopic apar sub formă compactă ț
nodulară, sau sub forma unui ciorchine de strugure, ca o masă translucidă
19

pseudo-chistică. Localizarea laringiană este foarte rară. Prognosticul tumorii depinde de
extensia ei. Unele determină metastaze la distan ă (plămâni, schelet, maduva osoasă). ț
Formele localizate au un procent mai mare de vindecări decât cele extinse.
Rabdomiosarcomul în 80% este embrionar, cu anse de vindecare până la 25-30%. ș
Formele cu esut diferen iat, 20%, ca i la adul i au un procent de supravie uire de 65%. ț ț ș ț ț
Tratamentul în formele localizate constă în exereză chirurgicală largă urmată de
radioterapie locală. În formele extinse se aplică triplă chimioterapie, în doze forte cu
Actynomicină D, Cytoxan, Vincristine, timp de 6 săptămâni, urmată de radioterapie iar
după terminarea acesteia se reia chimioterapia, tratamentul durând în total 18 luni;
3.5.5. Reticulosarcoamele i-au na tere de la nivelul esutului reticulo-endotelial, ș ț
tumori care se apropie de sarcoame i care invadează i distrug esutul ș ș ț
reticulo-endotelial, pentru ca apoi să se generalizeze în ganglioni, splină, ficat, rinichi,
măduva osoasă, glande endocrine, piele;
3.5.6. Limfosarcoamele, cu structura limfoidă, apar în ventriculul laringian i în ș
regiunea subglotică, regiuni care sunt bogate în esut limfoid i au tendin a de a se ț ș ț
transforma în reticulosarcoame, numite reticulo-histiocitom limfoblastic;
3.5.7. Angiosarcoamele i endotelioamele sunt asemănătoare prin semnele lor ș
morfologice i caracterele biologice ș [7].
III.3. Diagnostic
1. Anamneza: reprezintă un examen clinic deosebit de important i foarte util în ș
diagnosticul cancerului laringian. Aceasta trebuie efectuată cu aten ie la to i bolnavii, dar ț ț
mai ales la cei cu tumori supraglotice sau subglotice, la care semnele de debut pot fi
minime sau necaracteristice. Anamneza este importantă i pentru prognostic, de ș
exemplu o tumoră laringiană masivă, cu istoric scurt, are un prognostic grav, pe cand o
tumora mică, cu o istorie veche, are un prognostic favorabil [4].
Anamneza trebuie să includă: istoricul de cancer familial, istoricul fumatului (numărul de
pachete/an, durata, status actual), consumul de alcool (cantitate i tip de băutură), ș
eviden ierea altor factori de risc ț [16], dar i aspecte privind particularită ile modului de ș ț
20

via ă, munca în condi ii nocive, surmenajul vocal, prezen a în antecedente a proceselorț ț ț
inflamatorii cronice, proceselor proliferative netratate, tratarea proceselor inflamatorii
timp îndelungat fără efect clinic [31].
2. Simptomatologia: este în general caracteristică localizării cancerului pentru o
perioada de timp, până cand tumora se extinde la zonele învecinate. Depistarea
bolnavilor cu cancer laringian este mai frecventă în stadiul III i IV, motiv pentru care ș
bolnavul se prezintă cu o simptomatologie caracteristică extinderii la celălalte etaje [20].
2.1. Cancerul glotic are un debut insidios, caracterizat prin răgu eală care devine ș
suspectă atunci când se prelunge te peste 3-4 săptămâni i dacă progresează, fără să ș ș
existe perioade de ameliorare. La început, vocea obose te u or, apoi treptat, capătă un ș ș
caracter aspru, rugos i lemnos. Disfonia reprezintă un semn de alarmă pentru bolnav, ș
atunci când aceasta se instalează pe un laringe indemn, fără o laringită cronică în
antecedente. Disfonia se poate înso i uneori de o tuse seacă, datorită irita iei corzii ț ț
vocale sănătoase de către leziunea neoplazică [9]. Dispnea inspiratorie apare atunci
când tumora se extinde la etajul subglotic; disfagia i odinofagia apar doar în cazul ș
extinderii tumorii la faringe. Adenopatia este prezentă doar la 10% din bolnavi deoarece
etajul glotic este slab irigat limfatic [20].
2.2. Cancerul supraglotic are o simptomatologie i mai săracă i mai insidioasă. ș ș
Primul semn este reprezentat de disfagie, sub forma unei discrete jene la degluti ie, ț
înso ită sau nu de otalgie i care îl aduce pe pacient la medic după o evolu ie tenace iț ș ț ș
u or progresivă de 2-3 luni ș [9]. Disfagia apare atunci când cancerul se extinde către
hipofaringe iar disfonia atunci când prin extensie, cancerul cuprinde coarda vocală [25].
Disfonia este tardivă, variabilă ca tonalitate, vocea are un caracter stins, nu este aspră,
rugoasă, ca i în cancerul glotic iar emisiunea sunetelor acute este conservată. Tusea ș
lipse te iar primul semn de alarmă este reprezentat de adenopatia cervicală, care atrageș
aten ia bolnavului. Dificultă i în respira ie nu există decât în formele extrem de grave aleț ț ț
neoplasmului i prin neglijen a totală a pacientului ș ț [9].
2.3. Cancerul subglotic este cel mai în elător ca i simptomatologie. Primul semn ș ș
care apare este dispneea, care la început este u oară, însă pe parcurs pacientul acuză ș
dificultă i la urcatul scărilor, uneori atrăgând aten ia mici crize de sufocare. Al doilea ț ț
simptom este reprezentat de răgu eală discretă, fără caracterele disfoniei cancerului de ș
21

coarda vocală, dar care persistă de câteva luni i care apare datorită imobilizării ș
progresive a corzii vocale [9]. Adenopatia laterocervicală apare la 20% dintre bolnavi
datorită vasculariza iei limfatice ț[20].
3. Examenul obiectiv: exolaringian sau cervical eviden iază adenopatii precoce ț
jugulo-carotidiene, ceea ce reprezintă un stadiu avansat al leziunilor neoplazice.
Absen a cracmentului laringian este un semn de extindere posterioară a cancerului. ț
Modificările cartilajului tiroid, lărgirea sa anormală aten ionează asupra unei exteriorizări ț
a procesului tumoral în afara organului vocal [9].
4. Examen endolaringian: efectuat prin laringoscopie directă sau indirectă, pune
în eviden ă caracterul exofitic, infiltrant, ulcerat sau sângerând al tumorii, precum i ț ș
localizarea, extensia i mobilitatea laringelui. Imobilitatea unui segment laringian este un ș
semn patognomonic pentru cancer. Cancerul glotic, subglotic i transglotic determină ș
imobilitatea aritenoidului si hemilaringelui respectiv, pe când cancerul vestibulo-epiglotic
duce la imobilitatea i rigiditatea epiglotei. ș
4.1. Cancerul corzii vocale prezintă aspecte laringoscopice foarte variate. Sediul
de debut este în 1/3 medie i anterioară a corzii. Ini ial, coarda este mobilă iar leziunea ș ț
neoplzică se prezintă diverse forme: mugure neregulat, ro ietic, pediculat sau sesil, ș
strict localizat, cât un bob de mazăre, leucoplazie verucoasă, papilom cornos întins în
toată coarda, ulcera ie localizată sau întinsă la toată coarda, coardă vocală netedă, ț
neulcerată dar fixată, îngro ată, tumefiată ș[9].
4.2. Cancerul vestibulului debutează la nivelul benzii ventriculare sau a piciorului
epiglotei fiind încă de la început bilateral sau bilateralizându-se foarte precoce, spre
înainte, invadând loja tirohioepiglotică. Extensia spre aritenoid i spre aripa tiroidului ș
(posterior i în afară) se face mai tardiv la fel i cea inferioară, înspre coarda vocală. ș ș
Tumorile vestibulare se prezintă laringoscopic sub formă vegetantă (masa burjonată,
albicioasă, neregulată), infiltrantă (banda ventriculară neregulată, îngro ată, infiltrată), ș
ulcerată (ulcera ie ascunsă, profundă, mascată de infiltra ia tumorală sau acoperită de ț ț
masele vegetante) sau mixtă.
4.3. Cancerul ventriculului i cel transglotic arată banda ventriculară mai mult sau ș
mai pu in infiltrată, cu hemilaringele fixat, uneori se observându-se muguri neoplazici ț
care ies din ventricul, dar acest aspect apare tardiv. Extensia către cartilajul tiroid se
22

face precoce. Localizarea subglotică se prezintă sub forme infiltrante, pu in exuberante. ț
În faza de debut, apare o simplă diminuare a mobilită ii cordale ț[9].
Microlaringoscopia directă sub anestezie generală i intuba ie orotraheală este ș ț
standardul de aur pentru stadializarea tratamentului. Prin folosirea endoscoapelor rigide
de 0°, 30° i 70ș° a fost îmbunătă ită vizualizarea ariilor anterior greu de examinat, cum ț
ar fi regiunea subglotică, comisura anterioara i ventriculii. Sensibilitatea laringoscopiei ș
indirecte variază între 20-25% iar cea a laringoscopiei directe între 50-70%. În cazul
localizării subglotice endoscopia este net superioară examinarii CT [5].
5. Stroboscopia: este metoda care eviden iază mi cările corzilor vocale. ț ș
Stroboscopia lucrează pe principiul stroboscopic din fizică. Lumina becului
stroboscopului se aprinde cu o frecven ă egală cu cea a vibra iilor corzilor vocale. ț ț
Această vibra ie este preluată de un microfon plasat extern pe laringe i transmisă la ț ș
partea electronică a aparatului. În această situa ie, efectuând o laringoscopie indirectă, ț
corzile vocale apar imobilizate chiar în timpul fona iei, deoarece lumina le surprinde în ț
aceea i pozi ie. Dacă cu ajutorul unui cursor se defazează pu in cele două frecven e ș ț ț ț
(ale corzilor i ale becului), atunci la fiecare aprindere a luminii coarda va fi surprinsă în ș
altă pozi ie i astfel mi cările ei devin vizibile, mai lente sau mai rapide, în func ie de ț ș ș ț
pozi ia cursorului. Stroboscopia are importan ă în depistarea defectelor mici de vibra ieț ț ț
ale corzilor vocale, mai ales la cântăre i ț[14].
6. Electromiografia: î nregistrează poten ialele de ac iune neuromusculară i face ț ț ș
deosebirea între o imobilitate a corzii prin paralizie nervoasă, prin artrită
cricoaritenoidiană sau prin invazie neoplazică [14].
7. Electroglotografia: studiază comportamentul glotei în fona ie i respira ie, prin ț ș ț
înregistrarea varia iilor impedan ei transversale ale glotei. Laringele este traversat de un ț ț
curent de înaltă frecven ă, prin aplicarea a doi electrozi de o parte i de alta a cartilajului ț ș
tiroid. Mi cările oscilatorii ale corzilor vocale fac să varieze impedan a electrică a ș ț
laringelui; curentul de înaltă frecven ă fiind modulat la fiecare deschidere glotică. După ț
separarea de undele purtătoare, unda modulată este dirijată pe ecranul unui oscilograf
catodic; curba care apare reprezentând imaginea varia iilor deschiderii glotei ț [7].

23

8. Investiga iile clinice: țtrebuie efectuate la to i bolnavii. Acestea constau în ț
hemoleucogramă, probe hepatice, investiga ii renale, glicemie, electrocardiograma ț [4],
ionogramă, grupă de sânge i Rh factor, determinarea antigenelor pentru hepatită B, C, ș
D, examinare HIV/SIDA, coagulograma [31].
9. Examen radiologic:
9.1. Radiografia toracică este importantă atât pentru decelarea metastazelor
pulmonare, cât i pentru eviden ierea altor afec iuni pulmonare cronice existente ș ț ț [4].
Investigarea radiologică a laringelui bolnav de cancer se face prin cli ee de profil (în ș
inciden a standard i în valsalva, în fona ie i respira ie). Radiografiile de profil i de fa ă ț ș ț ș ț ș ț
eviden iază tumori vestibulo-epiglotice i invadarea lojei tirohiepiglotice, extensia ț ș
posterioară retro-cricoidiană i localizarea subglotică a cancerului ș [9].
9.2. Tomografia laringiană reprezintă metoda de elec ie pentru studierea păr ilor ț ț
moi ale laringelui [7]. Tomografia laringiană asigură examenul radiologic în proiec ie ț
anterioară, în special al regiunilor corzilor vocale i plicilor vestibulare, plicilor ș
aritenoepiglotice, sinusurilor piriforme i regiunii subepiglotice. Pentru o efectuare mai ș
bună a tomografiei se practică probe func ionale (expirare cu gura închisă, pronun area ț ț
sunetelor vocale) [31].
9.3. Tomografia cu emisie de pozitroni este utilizată tot mai frecvent pentru
depistarea tumorilor inaparente la CT sau restan elor tumorale postoperatorii ț [16].
10. Biopsia: este obligatorie la to i bolnavii pentru stabilirea diagnosticului de ț
certitudine. Biopsia se efectuează sub anestezie generală, prin laringoscopie directă, cu
microscop chirurgical, care permite i o evaluare corectă a tumorii laringiene. Biopsia ș
laringiană este importantă pentru:
– stabilirea diagnosticului de malignitate;
– identificarea tipului de tumoră;
– stabilirea gradului de diferen iere tumorală (factor important de prognostic) ț [4].
O biopsie negativă nu exclude cancerul i adesea trebuie repetată până se ajunge la o ș
concluzie clară. Ca variante se pot utiliza citologia din exudat laringian recoltat cu un
fragment de burete, direct din laringe sau punc ia bioptică din masele tumorale ț
accesibile din exterior, mai ales adenopatia laterocervicală [14].
24

III.4. Diagnostic diferen ial ț
Multitudinea forma iunilor tumorale ale laringelui, clinic i laringoscopic pot s ț ș ă fie
confundate cu stadiile ini iale ale cancerului sau invers. ț De aceea apare necesitatea
unui diagnostic diferen iat al cancerului cu procesele patologice de alt gen i cu unele ț ș
maladii specifice ca i ștuberculoza, sifilisul, scleromul, amiloidoza, etc.
1. Papilomul, papilomatoza la adul i are o inciden ă destul de ț ț ridicată (20-40%
din toate tumorile benigne). Rata malignizării reprezintă 7-20% i poate avea loc ș în
decurs de 1-20 ani din momentul apati iei primelor manifestari. Localizări ț le preferate
sunt reprezentate de coardele vocale, comisura anterioar ă, ca structuri care au
suprasolicitări func ionale țîn procesul de fona ie. Din regiunea glotică papiloamele se pot ț
răspândi i șîn alte regiuni, în acest caz vorb im despre o papilomatoză a laringelui.
Papilomul este o forma iune rotunjită, cu o suprafa ă tuberoasă. Culoarea variază în ț ț
func ie de vascularizare i gradul de cornificare. Cu cât cheratoza este mai pronun ată,ț ș ț
cu atât i tumora este mai pronun ată. Simptomul esen ial i relativ precoce este ș ț ț ș
răgu eala, care progresează până la afonie. Cu timpul se asociază dispneea.ș
Tratamentul este chirurgical i medicamentos ș [31].
2. Pahidermia constituie 4-20% din structura afec iunilor precanceroase ale ț
laringelui. Ea prezintă excrescen e sub formă de plăci festonate, amplasate pe ț
segmentele posterioare ale corzilor vocale în apropierea cartilajelor aritenoide. Are culori
care variază de la gri-deschis până la gălbui sau roz în func ieț de gradul de cornificare al
epiteliului. Pahidermiile pot fi solitare sau multiple, de diferite dimensiuni i extinder și. De
regulă se dezvoltă pe fondul unui proces inflamator. Mucoasa din jurul ei este laxă,
cianotică. Bolnavii prezintă acuze de r ăgu eală. Se tratează prin excizie chirurgicală sauș
criodestruc ie. ț
3. Discheratozele (leucoplachia, leucocheratoza) sunt procese de proliferare
exagerată a epiteliului pavimentos multistratificat. Inciden a lor în structura altor afec iuni ț ț
precanceroase constituie 8-30%.
3.1. Leucoplachia se prezintă sub forma unei pete bine delimitate, de culoare
albicioasă-fumurie, cu suprafa ă neregulată, proeminentă. Aceste ț a se localizează în
special pe plicile vestibulare sau vocale, mai rar pe epiglotă i șfoarte rar subepiglotă.
25

3.2. Leucocheratoza este o placu ă țde culoare alb-gri cu suprafa ă viloasă. ț
Localizările de elec ie ț sunt corzile vocale, comisura anterioară, spa iul interaritenoid. Are ț
dimensiuni mici i contur bine delimitat. Simptomatologia este ne ș semnificativă i constăș
in xerostomie, răgu eală periodică. Tratamentul discheratozelor constă ș în excizia
forma iunilor mai mici. În procesele extinse se recurge la laringofisuri cu criodestruc ie ț ț
sau electrocoagulare ulterioară [31].
4. Laringita cronică hipertrofică este un proces distrofic, care apare ca rezultat
al inflama iilor acute repetate, ac iunii ț ț persistente a unor substan e iritante asupra ț
mucoasei laringelui sau ca rezultat al suprasolicitării corzilor vocale. În toate aceste
cazuri are loc metaplazia epiteliului ciliat în epiteliu pavimentos și apare hipercheratoza.
Modificările afectează stratul epitelial și submucos. Hiperplazia poate fi difuză sau
localizată. Obiectiv se depistează modificări diverse în func ie de forma laringitelor ț
cronice hipertrofice, de culoare a mucoasei corzilor vocale, ele fiind gri-deschise,
îngro ate, cu marginile rotunjite, slab tensionate ș în fona ie. Simptomatologia ț se
caracterizează prin senza ie de corp străin, prurit, tuse, disfonie i diverse fenomene ț ș
iritative. Laringita hipertrofică se tratează prin cauteriz are diatermică, laser chirurgical.
Formele difuze se tratează conservativ i șnecesită excluderea factorilor nocivi.
5. Fibromul laringelui. În func ie de cantitatea de esut conjunctiv fibromatos ț ț
deosebim fibroame dure i moi. Dacă fibromul este îmbibat cu lichid el ș se nume te ș
fibrom edematos sau polip. Se localizează preponderent pe corzile vocale, uneori pe
plicile vestibulare sau în ventriculul laringian. Simptomul precoce al acestei afec iuni ț
este răgu eala. Tratamentul este chirurgical ș i constă în șexcizie endolaringiană [31].
6. Hemangiomul. Localizarea predominantă este reprezentată de por iuneaț
superioară a laringelui. Are culoare ro ie cu diferite nuan e. Caracter solitar ș ț și evolu ie ț
lentă. Manifestările clinice depind de atât de localizarea cât și de dimensiunile tumorii.
Tratamentul constă în excizie endolaringiană .
7. Chisturile laringiene pot fi primare i secundare șiș degenerează din fibroame,
mioame. Chisturile primare la rândul lor se împart în chisturi de reten ie i congenitale. ț ș
Mai frecvent se întâlnesc cele de reten ie. Ele țapar ca i rezultat al obturării canalelor iș ș
dilata iei acinilor glandulari. Chisturile congenitale se dezvoltă din răm ț ăi eleș ț
rudimentare ale fantei viscerale ale canalului tireo-lingual. Au con inut fluid, seros sau ț
26

consistent de aspect gelatinos sau coloidal. Se situeaz ă pe marginea liberă a epiglotei,
au o culoare albă-sidefie, formă rotundă, suprafa ă netedă. Tratamentul este chirurgical. ț
8. Scleromul. De obicei această tumoră apare în laringe paralel cu existen a ei în ț
cavitatea nazală i în faringe, însă nu pot fi excluse i cazurile de manifestare primară. ș ș
În evolu ia acestei tumori distingem următoarele etape: nodular-infiltrativă, ț
difuză-infiltrativă sau specifică i regresivă. Boala debutează insidios cu disfonie i tuse, ș ș
cărora li se mai adaugă o dispnee inspiratorie, care se accentuează progresiv.
Laringoscopic se observă o infiltra ie albicioasă sau roză, reducerea mobilită ii plicilor ț ț
vocale, care treptat stenozează spa iul subglotic, cu extindere în trahee i uneori în ț ș
bronhii. Diagnosticul pozitiv este confirmat prin proba bacteriologică cu depistarea
agentului patogen- Klebsiella rhinoscleromatis [31].
Anatomopatologic se observă o transformare pavimentoasă pluristratificată a epiteliului
cilindric ciliat, cu tendin ă la cornificare. Sub epiteliu se găsesc infiltrate de celule ț
rotunde i plasmocite dar mai ales celule fuziforme i fibroblaste care determină ș ș
formarea esutului scleromatos. În interiorul acestuia se găsesc ni te celule vacuolare ț ș
de aspect spumos descrise de Mikuliez, care sunt patognomonice pentru sclerom [7].
9. Tuberculoza laringelui se întâlne te rar ca afec iune de sine stătătoare. Des ș ț
este secundară tuberculozei pulmonare. Inocularea se face prin tuse, mai rar pe cale
limfatică sau sanguină. Leziunile apărute în laringe sunt variate: simplă congestie,
granula ii cenu ii pe fond ro u edematos, inflama ie, ulcera ii, cicatrice. Este ț ș ș ț ț
caracteristică unilateralitatea procesului. Boala se manifestă cu evolu ie lent progresivă, ț
înso ită de disfonie dureroasă i otalgie, dispnee. Certitudinea diagnosticului ale loc prinț ș
examen histologic i bacteriologic ș[31].
10. Sifilisul se poate întâlni în toate stadiile. Stadiul I este excep ional i se poate ț ș
manifesta ca o eroziune superficială i nedureroasă apărută la nivelul mucoasei ș
laringiene ( ancrul sifilitic). În stadiul II apar vezicule multiple i leziuni papilare. Stadiul ș ș
III poate apare tardiv i este cel mai important. La nivelul laringelui apare goma sifilitică. ș
Leziunile apar cu predilec ie pe comisura anterioară, epiglotă i pliurile ariepiglotice. ț ș
Când goma se ramole te, apar ulcera ii extinse i profunde la nivelul laringelui. ș ț ș
Vindecarea se înso e te de leziuni bizare i stenozarea laringelui ț ș ș [4].
În laringe se întâlnesc i manifestări ale sifilisului secundar i ter iar. Sifilisul secundar ș ș ț
27

apare după 6-7 săptămâni de la apari ia ancrului dur iar cel ter iar variază de la câteva ț ș ț
luni la câ iva ani. Diagnosticul se confirmă prin examen serologic i bacteriologic ț ș [31].
11. Amiloidoza laringelui apare sub formă generală i locală: în laringe, trahee, ș
cavitate nazală, faringe, mai rar la baza limbii. În acest proces de sedimentare i ș
depozitare al amiloidului contribuie dereglările neuro-umorale. Afectarea laringelui se
face asimetric. Se prezintă sub forma unor infiltra ii de culoare galben-roze cu suprafa ă ț ț
granulară. În serul sanguin se depistează disproteinemie cu cre terea con inutului ș ț
globulinelor [31].
III.5. Stadializare
Clasificarea clinică TNM a cancerului laringian
T = tumoră primară
Tx = tumora primară nu poate fi evaluată
T0 = tumora primară nu se eviden iază ț
Tis = carcinom in situ
Supraglotic
T1 = tumoră limitată la o subdiviziune anatomică a vestibulului laringian, cu mobilitatea
normală a corzii vocale
T2 = tumora interesează mucoasa a mai mult de o subdiviziune anatomică a regiunii
supraglotice sau glotice, sau regiune în afara nivelului supraglotic cu mobilitatea
normală a corzii vocale
T3 = tumoră limitată la laringe, cu coarda vocală fixată i/sau interesarea mucoasei ș
retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spa iului preepiglotic, ț
paraglotic i/sau o mică eroziune la nivelul cartilajului tiroid ș
T4a = tumora invadează cartilajul tiroid i/sau extinsă la alte esuturi sub nivelul ș ț
laringelui
T4b = tumora invadează spa iul paravertebral, implică artera carotidă sau invadează ț
structurile mediastinale
28

Glotic
T1 = tumoră limitată la coarda sau corzile vocale cu mobilitate normală
T1a = tumoră limitată la o coardă vocală
T1b = tumora interesează ambele corzi vocale
T2 = tumoră extinsă supra i/sau subglotic i/sau reducerea mobilită ii corzii vocale ș ș ț
T3 = tumoră limitată la laringe, cu fixarea corzii vocale i/sau invazia spa iului paraglotic ș ț
si/sau eroziune minoră a cartilajului tiroid
T4a = tumora invadează cartilajul tiroid i/sau alte esuturi sub nivelul laringelui ș ț
T4b = tumora invadează spa iul paravertebral, implică artera carotidă sau invadează ț
structurile mediastinale
Subglotic
T1 = tumoră limitată subglotic
T2 = tumoră extinsă la coarda, corzile vocale cu mobilitate normală sau redusă
T3 = tumoră limitată la laringe cu coardă vocală fixată
T4a = tumora invadează cartilajul tiroid i/sau alte esuturi sub nivelul laringelui ș ț
T4b = tumora invadează spa iul paravertebral, implică artera carotidă sau invadează ț
structurile mediastinale
N0 = ganglioni limfatici regionali nedecelabili clinic
N1 = ganglion homolateral < 3 cm
N2 = ganglion homolateral > 3 cm până la 6 cm
– N2a = un singur ganglion ipsilateral < 6 cm
– N2b =ganglioni multiplii homolaterali, dar nici unul cu diametrul > 6 cm
– N2c = ganglioni bilaterali sau contralaterali, dar nici unul cu diametrul > 6 cm
N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral
M = metastaze la distan ă ț
Mx = metastazele nu pot fi evaluate
M0 = fără metastaze
M1 = cu metastaze
29

Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IVA T4a N0, N1 M0
T1, T2, T3 N2 M0
Stadiul IVB T4b orice N M0
orice T N3 M0
Stadiul IVC orice T orice N M1

Stadiul IV este divizat în trei grupe:
-boală avansată dar rezecabilă (IVA);
-boală local avansată nerezecabilă (IVB);
-boală metastatică (IVC).

Grad histologic
Gx- Nu poate fi evaluat;
G1- Bine diferen iat; ț
G2- Moderat diferen iat; ț
G3- Slab diferen iat; ț
G4- Nediferen iat, anaplazic. ț

30

III.6. Tratament
Aproape toate cancerele laringiene pot beneficia de tratament. Acesta poate fi
radical sau paleativ. Tratamentul cancerului laringian poate fi încadrat în următoarea
schemă:
– fără tratament: în general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au asociate i ș
alte afec iuni grave din cauza cărora decedează. În această categorie se încadrează ț
aproximativ 7-8% din cazuri;
– paleativ: scopul tratamentului paleativ constă în ameliorarea simptomelor clinice pe
care le prezintă bolnavul cu cancer laringian, în special în stadii avansate de evolu ie i ț ș
cuprinde ameliorarea durerii, traheotomie, alte tratamente chirurgicale, radio i ș
chimioterapie;
– curativ (radical) care include chirurgia, radioterapia, chimioterapia [4].
1. Chirurgia laringiană: reprezintă principala modalitate de tratament al cancerelor
din sfera ORL. Procedura presupune excizia tumorii primare precum i a extensiei ș
loco-regionale. La nivelul tumorii primare, exereza trebuie sa fie completă, cu margini de
siguran ă oncologică de câ iva milimetrii în toate direc iile. Acest lucru este relativ simplu ț ț ț
de realizat în cazul tumorilor de mici dimensiuni, dar nu poate fii ob inut la tumorile ț
extinse decât cu pre ul unor dilacerări importante ce necesită interven ii reparatorii ț ț [16].
Cele mai frecvente interven ii chirurgicale utilizate în tratamentul cancerelor laringiene: ț
– laringectomie par ială verticală: cordectomie, laringectomie frontală anterioară, ț
laringectomie par ială laterală, laringectomie fronto-laterală i laringectomie ț ș
fronto-laterală extinsă;
– laringectomie par ială orizontală: epiglotectomie, laringectomie orizontală supraglotică ț
i laringectomie orizontală supraglotică extinsă;ș
– rezec ia totală: laringectomie totală simplă, laringectomie totală cu faringectomie ț
par ială sau glosectomie par ială ț ț [4].
1.1. Strategie terapeutică
STADIUL I
Op iuni terapeutice în cancerele laringiene supraglotice:ț
– radioterapie externă singură;
31

– laringectomie supraglotică; laringectomia totală poate fi rezervată pacien ilor ce nu ț
vor putea tolera complica iile respiratorii chirurgicale ale laringectomiei supraglotice. ț
Iradierea externă ar trebui acceptată datorită rezultatelor mai bune, a pastrării vocii i ș
posibilită ii interven iei chirurgicale “de salvare” la pacien ii la care boala a recidivat local. ț ț ț
Op iuni terapeutice în cancerele laringiene glotice:ț
– radioterapie externă singură;
– cordectomie (pacien i foarte bine selec iona i cu leziuni T1 superficiale i limitate); ț ț ț ș
– laringectomia par ială/totală sau hemilaringectomie (pe considera ii anatomice); ț ț
– în anumite circumstan e, poate fi indicată vaporizarea cu laser. ț
Op iuni terapeutice în cancerele laringiene subglotice:ț
– radioterapie externă singură; chirurgia este rezervată în cazul e ecului radioterapiei ș
sau pentru pacien ii care nu pot fi u or evalua i după radioterapie ț ș ț [16].
STADIUL II i III ș
Op iuni terapeutice în cancerele laringiene supraglotice:ț
– radioterapie externă singură (leziuni de mici dimensiuni);
– laringectomie supraglotică/totală (în func ie de localizarea leziunii, starea clinică a ț
pacientului i experien a echipei); va fi precedată de selec ia atentă a pacien ilor pentru ș ț ț ț
a asigura o func ie respiratorie i de degluti ie adecvată postoperator. ț ș ț
La fel ca i în stadiul I, iradierea ar trebui preferată. ș
– radioterapie postoperatorie (margini de rezec ie pozitive sau prea înguste). ț
– în curs de evaluare clinică:
– radioterapie hiperfrac ionată pentru a ameliora ratele de control tumoral i a ț ș
diminua toxicitatea tardivă asupa esutului normal; ț
– acidul 13-cis-retinoic (zilnic, timp de 1 an) pentru prevenirea dezvoltării altor
tumori primare ale tractului aero-digestiv superior.
Op iuni terapeutice în cancerele laringiene glotice:ț
– radioterapie externă singură;
– laringectomie totală/par ială sau hemilaringectomie (pe considera ii anatomice); ț ț
– în anumite circumstan e poate fi indicată microchirurgia cu laser. ț
Op iuni terapeutice în cancerele laringiene subglotice:ț
– radioterapie externă singură; chirurgia este rezervată cazurilor care e uează după ș
32

radioterapie sau pentru pacien ii care nu pot fi u or evalua i după radioterapie ț ș ț [16].
STADIUL IV
– laringectomia totală cu radioterapie postoperatorie reprezintă op iunea terapeutică ț
standard [16].
BOALA RECIDIVATĂ
– pacien ii pot beneficia de interven ii de salvare după radioterapie singură ț ț
(laringectomie) sau chirurgie (radioterapie externă);
– reiradierea după radioterapie a determinat supravie uiri pe termen lung la anumi i ț ț
pacien i; această conduită poate fi folosită în recidivele de dimensiuni mici după ț
radioterapie, în special la pacien ii care refuză sau nu beneficiază de laringectomie; ț
– chimioterapia paleativă este recomandată la pacien ii care nu răspund la asocierea ț
chirurgie i radioterapie numai în cadrul unor studii clinice ș [16].
1.2. Interven ia chirurgicală în metastazele regionale: ț se efectuează 2 tipuri de
interven ie chirurgicală: ț
– opera ia Cryle indicată în cazurile de invazie în ganglionii limfatici profunzi sau în ț
metastaze imobile. La baza acestei interven ii stă principiul exciziei unimomentale a ț
esutului celular în limite: linia mediană a gâtului, clavicula, marginea anterioară aț
mu chiului trapezoid, polul inferior al glandei parotide, marginea inferioară a mandibulei.ș
Se extirpează într-un bloc esutul celular cu ganglionii limfatici regionali, mu chiul ț ș
sternocleidomastoidian, vena jugulară internă, glanda salivară submandibulară cu esut ț
celular submentonian i submaxilar, polul inferior al glandei parotide. ș
– excizia celulară cervicală în teacă facială este indicată în cazurile de metastazare:
1) ganglionii limfatici tumefia i, mobili, solitari; 2) ganglionii modifica i, suspec i; 3) excizia ț ț ț
preventivă a esutului celular ț[31].
2. Radioterapia: este o specialitate clinică al cărei scop o reprezintă distrugerea
totală sau par ială a unei tumori maligne cu ajutorul radia iilor. ț ț
2.1. Radioterapie externă (RTE): reprezintă iradierea unui esut cu un fascicul de ț
radia ie emis de o sursă aflată la o distan ă oarecare de acesta. Din punct de vedere ț ț
clinic RTE poate fi:
– curativă: urmăre te vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze de radia ie ș ț
corespunzătoare;
33

– adjuvantă: aplicată înainte sau dupa o interven ie chirurgicală radicală în scopul de ț
a îmbunătă i rezultatele acesteia; ț
– paleativă: nu urmăre te vindecarea sau cre terea supravie uirii, ci ameliorarea ș ș ț
calită ii vie ii ț ț[16].
2.2. Brahiterapia (curieterapia): constă în utilizarea în scop curativ a unor surse
radioactive, care fie sunt introduse direct în esutul intă (curieterapia intersti ială), fie ț ț ț
sunt plasate în contact cu tumora (curieterapia de contact) [16].
2.3. Radioterapia cu izotopi: folose te izotopi care sunt injecta i sistemic pentru ș ț
iradierea tumorilor care prezintă afinitate de fixare selectivă a acestora [16].
2.4. Radioterapia postoperatorie:
– indica ii: pacien ii cu risc crescut de recidivă: 1) tumori T4, margini de rezec ie ț ț ț
înguste (< 5 mm) sau pozitive; 2) adenopatii multiple sau voluminoase; 3) invazie
perilimfatică sau perivasculară;
– tehnică: DT medii de la 50 Gy/3 săptămâni, până la 70 Gy/7 săptămâni;
– rezultate: reducerea ratelor recidivelor loco-regionale pentru tumorile cu risc de
recidivă crescut, de la aproximativ 50% la 15% [16].
2.5. Radioterapia preoperatorie:
– indica ii: pacien ii cu tumori ORL local avansate la limita rezecabilită ii, precum cele ț ț ț
cu adenopatii latero-cervicale fixe;
– tehnică: DT 40-50 Gy/4-5 săptămâni;
– rezultate: procentul recidivelor loco-regionale este mai crescut decât după
radioterapie postoperatorie [16].
2.6. Radioterapie definitivă se recomandă în:
– tumora primară i masele tumorale nerezecabile DT ș ≥ 70 Gy;
– sta iile ganglionare cu risc scăzut de invazie DT ț ≥ 50 Gy [16].
Radioterapia cu efect curativ poate fi aplicată la toate cazurile, însă rezultatele
terapeutice sunt nesatisfăcătoare în stadiile avansate. Se recomandă în special atunci
când se inten ionează conservarea func iei laringiene (fona ia) la profesioni tii vocali sau ț ț ț ș
atunci când chirurgia este contraindicată sau refuzată de către pacient. Radioterapia
poate fi utilizată la to i pacien ii cu cancer laringian. Există i situa ii când aceasta este ț ț ș ț
contraindicată, de exemplu în pericondrita activă prin eroziunea cartilajelor [4].
34

3. Chimioterapia. Cancerele sferei ORL nu fac parte din categoria neoplasmelor
prin care chimioterapia citotoxică ar putea să ob ină vindecare; în formele local avansate ț
se poate ob ine doar ameliorarea supravie uirii, în asociere cu chirurgia sau radioterapia. ț ț
Citostatice active: cisplatin, metotrexat, bleomicin, 5 fluorouracil, vincristin, ifosfamid,
carboplatin, paclitaxel i gemcitabină. Ratele de răspuns globale rar depă esc 30-35% ș ș
iar supravie uirea la 1 an este ț < 30% [16].
3.1. Chimioterapia de induc ie (primară, neoadjuvantă). ț Tratamentul “standard”
pentru pacien ii cu tumori local avansate (stadiul III–IV) a fost reprezentată de chirurgie ț
urmată de radioterapie. În ciuda rezec iei chirugicale adecvate, cu margini negative i a ț ș
radioterapiei adjuvante, ratele de supravie uire la 5 ani la pacien ii cu cancere ORL local ț ț
avansate rămâneau în jur de 30%. Chimioterapia de induc ie a fost introdusă în scopul ț
ameliorarii rezultatelor. Chimioterapia de induc ie în cancerele ORL: ț
a) nu demonstrează diferen e semnificative statistic în ameliorarea supravie uirii ț ț
generale comparativ cu chirurgia sau radioterapia singură;
b) determină cre terea RR de la 70-90% din cazuri la pacien ii trata i cu cisplatin; ș ț ț
c) poate determina cre terea procentului de conservare a organului; ș
d) frecven a metastazelor la distan ă fiind mai scăzută ț ț [16].
3.2. Chimio-radioterapia concomitentă: este considerată “standardul de aur” la
pacien ii cu forme local avansate de cancere ORL rezecabile, particular la pacien ii cu ț ț
cancere laringiene. Asocierea dintre acestea va fi rezervată pacien ilor cu risc crescut, ț
cu stare generală bună, care sunt informa i i acceptă toxicitatea secundară. ț ș
– determină RR de 65-70%, cre terea intervalului liber de boală i un beneficiu de ș ș
supravie uire la 5 ani de 8%; ț
– cre te considerabil toxicitatea acută i tardivă inclusiv rata deceselor asociate la 1% ș ș
dintre pacien i; ț
– strategia actuală: CHT de induc ie (regim PF/PFL, 2-3 cicluri) → RT concomitentă cu ț
cisplatin/carboplatin monoterapie; asocierea cu taxani determină un beneficiu confirmat
de supravie uire. ț
Cisplatin, actual este considerat citostaticul de elec ie pentru asocierea concomitentă ț
cu radioterapia la pacien ii cu cancere din sfera ORL. ț
Carboplatin prezintă acelea i proprietă i radiosensibilizante i ob ine RR similare cu ș ț ș ț
35

asocierea dintre cisplatin i RT, dar cu un profil toxic diferit. ș
Gemcitabina asociată cu RT determină RR crescute, dar i o cre tere apreciabilă a ș ș
toxicită ii secundare, în special mucozita i stenoza esofagiană. ț ș
Taxanii singuri sau în asociere cu al i agen i simultan cu RT determină RR de 65% [16]. ț ț
3.3. Chimioterapia adjuvantă. Pacien ii care au risc minim (margini de rezec ie ț ț
tumorală negative, stadii No-1, fără extensie extracapsulară) nu beneficiază de
chimioterapie adjuvantă. Chimioterapia adjuvantă nu a demonstrat avantaje confirmate
în termenii oncologiei bazate pe dovezi [16].
3.4. Chimioterapia paliativă. În cancerele ORL recidivate sau metastatice este de
preferat a se rezerva chimioterapia, în general, pacien ilor cu stare generală bună, care ț
solicită un tratament.
– RR ob inute sunt mediocre (15-30%) iar durata răspunsului este de 3-5 luni; ț
supravie uirea este u or modificată, cu pre ul unei toxicită i crescute. ț ș ț ț
– Metotrexat (MTX) P.O. monoterapie este considerat tratamentul de referin ă în ț
cazurile de recidivă locală inaccesibilă chirurgical, după terapie de induc ie fără MTX, ț
deasemenea la pacien ii vârstnici, cu neuropatii periferice sau care refuză CHT pe bază ț
de cisplatin sau taxani, cu complian ă i posibilită i de urmărire mai reduse, cu stare ț ș ț
generală alterată sau cu evolu ie metastatică; ț
– Pemetrexed un nou antimetabolit antifolic cu intă multiplă, utilizat în tratamentul ț
cancerelor ORL recidivate sau metastatice, determină RR de 26%;
– Capecitabina are activitate redusă în monoterapia cancerelor ORL recidivate [16].
III.7. Evolu ie i prognostic ț ș
1. Evolu ie. țÎn evolu ia unui cancer laringian putem distinge patru etape: ț perioada
de debut, manifestată doar prin disfonie, perioada de stare, în care la disfonie se mai
adaugă dispneea, care se accentuează pe măsură ce lumenul laringian se obstruează,
perioada disfagică, în care procesul tumoral a invadat regiunile învecinate ale laringelui,
în special hipofaringele, valeculele, sinusurile piriforme i baza limbii, i ș ș perioada
terminală, ca ectică, ș în care are loc diseminarea generală [26].
36

Evolu ia cancerului laringian este spre extensie locală i regională precum i ț ș ș
metastazare pe cale sanguină i limfatică. Metastazele ganglionare laterale sunt mai ș
frecvente dacă tumora depă e te linia mediană (este vorba de etajul supra i subglotic). ș ș ș
Metastazele la distan ă pe cale hematogenă sunt rare la prima consulta ie; însă ele apar ț ț
în plămâni, ficat i oase. Pot fi întâlnite deasemenea localizări carcinomatoase ș
secundare i la nivelul căilor digestive (15,3%). ș
Netratat, cancerul produce obstruc ia completă a lumenului laringian, extensie ț
ganglionară, metastaze la distan ă, ca exie, hemoragii, infec ii i decesul în aproximativ ț ș ț ș
12 luni [3].
2. Prognostic. Carcinomul glotic diagnosticat precoce i tratat eficient este practic ș
o boală curabilă. Cu cât este diagnosticat mai târziu cu atât prognosticul este mai grav
[2]. Carcinoamele glotice sunt în general favorabile din două motive. În primul rând,
deoarece ele implică corzile vocale, pacien ii au tendin a să se prezinte devreme, ț ț
acuzând răgu eală i senza ie de corp străin. În al doilea rând, glota are drenaj limfatic ș ș ț
minim i prin urmare multe leziuni glotice apar fără afectarea regiunii gâtului ș [11].
Tumorile supra i subglotice au un prognostic mai nefavorabil, probabil datorită ș
apari iei destul de tardiv a simptomelor i invadării precoce a ganglionilor. Aproximativ ț ș
10% dintre pacien ii trata i cu succes pentru cancerul laringian vor dezvolta ulterior ț ț
carcinom bronsic [2].
Cancerul corzii vocale are anse de vindecare în propor ie de 90%, iar cancerele ș ț
supraglotice si cele epiglotice sunt curabile în propor ie de 60-70% ț[26].
Supravie uirea la 5 ani pentru carcinoame glotice în stadiile I-IV este de 85%, 66% ț
i respectiv 50%. Ratele de supravie uire la 5 ani pentru carcinoame supraglotice suntș ț
de 90%, 81%, 64% i 50% pentru stadiile I-IV. Rata de supravie uire pentru ș ț
carcinoamele subglotice tratate cu radioterapie i tratament chirurgical este de ș
aproximativ 36% [11].
37