Disciplina de Ortopedie și Traumatologie I AMZA ALEXANDRA – DIANA LUCRARE DE LICENȚĂ Coordonator științific: PROF. UNIV. DR. DELEANU BOGDAN T i m i ș… [304764]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

"VICTOR BABEȘ" DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Departamentul de Asistență Medicală Generelă

Disciplina de Ortopedie și Traumatologie I

[anonimizat]:

PROF. UNIV. DR. DELEANU BOGDAN

T i m i ș o a r a

A n u l 2 0 1 8

UMFVBT

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Departamentul de Asistență Medicală Generală

Disciplina de Ortopedie și Traumatologie I

[anonimizat] A PACIENȚILOR CU FRACTURĂ DE ȘOLD

Coordonator științific:

PROF.UNIV.DR.DELEANU BOGDAN

T i m i ș o a r a

A N U L 2 0 1 8

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ.

Capitolul 1. Considerații generale………………………………………………………………………………4

1.1. Definiție ………………………………………………………………………………………….4

1.2. Incidența și factorii de risc ……………………………………………………………….5

Capitolul 2. Anatomia și biomecanica ……………………………………………………………………….8

2.1. Anatomia șoldului ……………………………………………………………………………8

2.2. Mijloace de unire a elementelor anatomice ale șoldului ………………………11

2.3. Biomecanica articulației șoldului ……………………………………………………..13

Capitolul 3. Clasificarea fracturilor de șold ………………………………………………………………15

3.1. Clasificarea EVANS ……………………………………………………………………….15

3.2. Clasificarea GARDEN ……………………………………………………………………16

Capitolul 4. Diagnosticul pozitiv al fracturilor de șold ……………………………………………….18

4.1. Simptomatologia…………………………………………………………………………….18

4.2. Examenul clinic și radiologic …………………………………………………………..18

4.3. Mecanismul de producere ………………………………………………………………..19

4.4. Tratament……………………………………………………………………………………….20

II. PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 6. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienților cu fractură de șold pe timpul spitalizări………………………………………………………………………………………………………………21

6.1. Noțiuni generale de nursing ……………………………………………………………………………..21

6.2. Pregătirea preoperatorie……………………………………………………………………………………22

6.3. Îngrijirea postoperatorie …………………………………………………………………………………..23

Capitolul 7. Studiul de caz ……………………………………………………………………………………..26

7.1. Materiale și metoda de lucru ……………………………………………………………26

7.2. Cazul I ………………………………………………………………………………………….27

7.3. Cazul II …………………………………………………………………………………………29

7.4. Cazul III ………………………………………………………………………………………..30

7.5. Studii clinico-statistice asupra fracturilor de șold………………………………..36

III. Rezultate și Discuții ………………………………………………………………………………………….39

IV. Concluzii ………………………………………………………………………………………………………..40

Bibliografia ………………………………………………………………………………………………………….41

Introducere

Fractura de șold este o afecțiune specifică în general vârstei a treia, importantă prin consecințele ei atât imediate cât și pe termen lung. Este mai frecvent întâlnită la femei peste 70 de ani și la bărbați peste 60 de ani, care uneori survine printr-un traumatism minim.

Osteoporoza datorată vârstei,explică fracvența aestor fracturi, datorită fragilizării oaselor, predispunându-le în timp la fracturi. De aceea pentru a împiedica acest lucru, se recomandă în primul rând evitarea căzăturilor, menținerea unui mod de viață sănătos, bogat în proteine, lactate, fructe și legume, cu evitarea fumatului și a consumului de alcool. Astfel, odată apărută fractura de șold intervine apoi chirurgia ortopedică. Urmează reeducarea, pentru aducerea pacientului în starea motorie anterioară, dar uneori aceste obiectiv este greu de atins. Întotdeauna apare riscul complicațiilor de imobilizare, determinând astfel complicațiile psihice și somatice. Pot apărea stări confuzionale, tulburări de comportament, adeseori complicații cardiovasculare, infecții urinare, escare de decubit, etc. Îngrijirea precoce și reeducarea dețin un rol important.

Fracturile șoldului se împart în fracturi ale colului femural și fracturi trohanteriene. Abordarea terapeutică a acestor două entități este fundamental diferită, de aceea am considerat util un studiu care să cuantifice în ce măsură calitatea substanței osoase, anumite condiții de viață pot favoriza unuia sau altuia dintre tiparele de fractură.

Ca model de studiu folosesc un lot de pacienți internați pe secția de Ortopedie și Traumatologie I a Spitalului Județean Timișoara în perioada …și astfel voi efectuat un studiu prospectiv. Cercetarea o voi efectua prin studiul fișelor de observație ale acestor pacienți, prin determinarea greutății, vârstei și examenul osteodensitometric, prin anamneză și consulturi interdisciplinare în vederea determinării cormobidităților și a unor condiții de viață.

Mi-am ales această temă, deoarece pe parcursul perioadei de practică în secția de ortopedie am întâlnit cel mai adesea fracturi de șold. Am înțeles cât de importantă este implicarea noastră, a cadrului medical de asistență în reabilitarea bolnavului, prin ajutorul acordat pentru a trece mai ușor peste problemele care se ivesc dupa orice intervenție.

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1. CONSIDERAȚII GENERALE

Definiție

Fractura presupune întreruperea continuității unui os ca urmare a unui traumatism sau uneori în lipsa unui traumatism semnificativ dacă se produc pe un os cu o densitate osoasă scăzută – osteoporotic.

Articulația șoldului este o articulație sinovială, sferoidă în care capul femural se leagă de osul coxal. Această articulație oferă șoldului o mare mobilitate necesară pentru activitățile zilnice ca mersul sau urcatul treptelor.

Fractura de șold cuprinde :

1. Fractura de col femural (Figura 1.1.1.): situată la nivelul colului femural, între limita capului femural și a zonei trohanteriene.

Figura 1.1.1. Fractura de col femural

2. Fractura masivului trohanterian al femurului (Figura 1.1.2.) : apare în partea superioară a femurului, sub colul femural, la cel puțin 3-4 cm de articulația șoldului.

Figura 1.1.2. Fractura trohanteriană

1.2. Incidența și factorii de risc

Incidența fracturilor de șold, în general, cresc dramatic odată cu înaintarea în vârstă. Se consideră că, după 90 de ani, 1 din 4 va suferi o fractură de șold. Deși cele două entități în cadrul fracturilor de șold (de col femural și trohanteriene) sunt abordate împreună în majoritatea studiilor etiologice, s-au evidențiat factori de risc diferiți.

În funcție de grupa de vârstă, fracturile de masiv trohanterian al femurului apar la persoane mai vârstnice cu 10-12 ani decât a celor cu fracturi de col femural, în același timp fiind de 4 ori mai fracvent întâlnite decât cele de col femural. Aproape 5% din pacienții cu fracturi trohanteriene decedează în perioada spitalizării inițiale, iar 10% până la 35% decedează în primul an postfractură. Chiar în urma unui tratament optim, se consideră că, între 20% și 50% din acești pacienți nu pot să revină la statusul funcțional prefractural.

Factorii care favorizează apariția unei fracturi de șold sunt: vârsta înaintată, scăderea densității osoase-osteoporoza (Figura 1.2.1.) sau alte afecțiuni, alimentația necorespunzătoare, lipsa activității fizice, consumul anumitor medicamente, a tutunului și al alcoolului.

Conform unui studiu populațional al lui Michaelsson, există importante diferențe între caracteristicile factorilor de risc pentru cele două tipuri de fracturi ale șoldului.

Femile vârstnice cu un col femural mai lung și un ax al șoldului mărit prezintă risc mai mare de producere a fracturilor de col femural, fapt explicat biomecanic prin forțele care acționează pe marele trohanter în timpul traumatismului. La femeile cu fracturi trohanteriene, cu osteoporoză mai avansată, prin traumatismul direct, forțele se transmit către regiunea trohanteriană care cedează înainte de a fi transmise colului femural.

Frcturile de masiv trohanterian sunt puternic influențate de efectul factorilor reproductivi: durata ciclului mentrual, vârsta la care s-a instalat menopauza și utilizarea terapiei hormonale substitutive. Astfel, cu cât menopauza este instalată mai tardiv, scade riscul producerii acestor fracturi, iar durata scurtă a ciclului menstrual crește rscul fracturilor trohanteriene.

Fumatul și consumul de acool în exces s-au dovedit a fi factori de risc în cazul producerii fracturilor trohanteriene.

Greutatea corporală mai scăzută este întâlnită mai fracvent la femeile cu fracturi trohanteriene, față de cele cu fracturi de col femural.

Căderea, în sine, este unul dintre cei mai importanți factori de risc,vârstnicii fiind cei care sunt mai expuși.

Figura 1.2.1.

Alți factori de risc în producerea fracturilor de șold:

– lipsa expunerii solare;

– dieta săracă în calciu;

– consumul crescut de sedative;

– afecținile neuromusculare;

– stările depresive;

– antecedentele vasculare cerebrale;

– tratamentele prelungite cu corticosteroizi sau hormoni tiroidieni;

– tulburările vizuale.

Capitolul 2. Anatomia și biomecanica

2.1. Anatomia soldului

Pentru înțelegerea patologiei fracturilor de la nivelul șoldului, precum și mecanismele ce ajută la vindecarea acestora, este necesară în primul rând cunoașterea anatomiei osului, a structurii sale, a vaselor si nervilor, dar și a țesuturilor moi ce intră în alcătuirea articulației coxofemurale.

Articulația șoldului este una dintre cele mai stabile, astfel aproximativ 70% din capul femural este folosit la transferul greutății corpului. Articulația coxofemurală permite mișcări în jurul a trei axe: sagital, frontal și transversal, astfel pentru a fi luxat șoldul îi trebuie o forță destul de mare find urmată și de alte leziuni asociate.

La nivelul șoldului, scheletul este reprezentat de cele două coxale unite anterior și posterior cu sacrul, formând împreună coccisul, numit pelvis sau bazin.

Osul coxal este un os plan, voluminos, neregulat alcătuit din trei părți ce se unesc între ele la pubertate: ilion, ischion și pubis. Coxalul fiind format din două fețe, patru margini si patru unghiuri.

La nivelul epifizei proximale găsim capul femural, colul, trohanteru mare și trohanterul mic.

Trohanterul mare are o formă patrulateră masivă, depășind astfel unghiul format de corpul și colul femurului. El se proiecteză la nivelul centrului capului femural și dă inserție unor importanți mușchi ai coapsei. I se descriu o față medială, una laterală, o margine anterioară, una posterioară, o margine superioară și una inferioară. Marele trohanter este protuberanța vizibilă și palpabilă care este prezentă în fața cavității situate pe partea laterală a șoldului. Pe fața lui medială, se găsește fosa trohanterică în care se inseră mușchiul obturator extern.

Trohanterul mare dă inserție unor mușchi care unesc pelvisul cu femurul, numiți din această cauză mușchi pelvi-trohanterieni: gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform, obturator intern.

Fața laterală prezintă o creastă în formă de virgulă, pe care o traversează în diagonală. Extremitatea mai joasă a acesteia este situată în partea superioară a acestei fețe, la nivelul unghiului postero-superior al trohanterului mare. La acest nivel se inseră mușchiul gluteu mijlociu. La nivelul extremității superioare a acestei creste, datorită inserției unui puternic fascicul al mușchiului gluteu mijlociu, se găsește un mic tubercul (Mouchet).

În porțiunea inferioară a acestei fețe, între inserția mușchiului gluteu mijlociu și inserția mușchiului vast lateral se găsește inserția mușchiului gluteu mic.

Fața medială fiind străbătută de linia arcuată ce împarte fața medială în două porțiuni: superior se găsește o suprafață excavată numită fosa iliacă pe care se inseră mușchiul iliac, iar inferior este alcătuită din suprafața sacropelvină. Ca elemente ce pot fi descrise pe această față putem aminti o depresiune profundă ce se află în poțiunea inferioară a acestei fețe și care poartă numele de fosa trohanterică.

În porțiunea antero-superioară se inseră, printr-un tendon comun, mușchii: gemen pelvis superior, obturator intern și gemen pelvin inferior. Fundul fosei dă inserție mușchiului obturator intern.

Marginea anterioară este lărgită și situată lateral față de linia intertrohanterică. Pe ea se inseră mușchiul gluteu mic. Este alcătuită din următoarele elemente: spina iliacă antero-superioară, spina iliacă antero-inferioară, creasta pectineală, tuberculul pubian, creasta pubelului.

Marginea posterioară este mai proeminentă și mai rotunjită. Prezintă următoarele elemente anatomice: spina iliacă postero-superioară, spina iliacă postero-inferioară, marea incizură ischiatică, spina ischiatică, mica incizură ischiatică, tuberozitatea ischiatică.

Marginea superioară sau creasta iliacă se întinde de la spina iliacă anterosuperioară la spina iliacă posterosuperioară, fiind cea mai groasă dintre cele patru margini. Pe marginea superioară se inseră mușchiul piriform sau piramidal al bazinului, la nivelul unei impresiuni ovalare.

Marginea inferioară se întinde între tuberozitatea ischiatică și unghiul pubelului. Marginea inferioară dă inserție unor mușchi și corpilor cavernoși. Este rezprezentată astfel de creasta mușchiului vast lateral pe care se inseră mușchiul vast lateral; este neregulată și rugoasă. Ea reprezintă porțiunea cea mai laterală a femurului și poate fi palpată ușor sub piele.

Trohanterul mic – este o proeminență mamelonată, situată la partea postero-inferioară a colului. Pe el se inseră mușchiul iliopsoas.

Trohanterul mare și trohanterul mic sunt uniți prin linia intertrohanteriană (situată anterior) și prin creasta intertrohanteriană (mai proeminentă ca precedenta, situată posterior).

Colul femural este reguinea anatomică cuprinsă între capul femural și regiunea pretrohanteriană. Este un element osos puternic, cu forma unui trunchi de con, cu lungimea de aproximativ 40 mm. Prezintă două margini și două fețe.

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior prin colul femural, având astfel o mare rezistență din partea colului față de solicitările transmise de direcția anumitor forțe, explicându-se astfel arhitectura sa trabeculară. Cu alte cuvinte la persoanele cu vârsta de 50 de ani sistemul trabecular începe să se resoarbă. Greutatea corpului și resorbția osoasă favorizând astfel fracturile colului. (Figura 2.1)

Fractura de col femural este o fractura rară la copil, frecventă la pacientul vârstnic la care uneori survine printr-un traumatism minim (cădere de la propria înălțime). Astfel fractura este adesea întâlnită la barbații peste 60 de ani și la femeile peste 70 de ani.

Figura 2.1

Fața anterioară delimitată lateral de linia intertrohanterică. În apropierea capului femural se găsește o suprafață ovală, rugoasă determinată de contactul și presiunea exercizată de spânceana acetabulară in timpul mișcărilor de flexie a coapsei pe bazin, numindu-se astfel amprenta iliacă.

Fața posterioară concavă transversal și convexă de sus în jos, mărginită lateral de creasta intertrohanterică. Aceasta nu dă inserție capsulei articulare, care se inseră medial de ea. Deci, spre deosebire de fața anterioară, în întregimea intracapsulară, fața posterioară este parțial extracapsulară.

Marginea superioară unește capul femural și trohanterul mare. Este convexă în plan sagital și concavă în plan transversal.

Marginea inferioară este mai lungă comparativ cu cea superioară, continuând curbura superioară a găurii obturatorii.

Extremitatea laterală: spre lateral, colul femural se termină anterior la nivelul liniei intertrohanteriene și posterior la nivelul crestei intertrohanterice, elemente care îl despart de masivul trohanterian și de corpul sau diafiza osului.

Extremitatea medială: la acest nivel colul se continuă cu capul femurului, trecerea de la col la corp se face printr-o zonă îngroșată circular.

Colul femural se continuă în extremitatea medială cu capul femurului, iar în extremitatea laterală se termină anterior la nivelul liniei intertrohanteriene și posterior la nivelul crestei intertrohanterice.

2.2. Mijloacele de unire a elementelor anatomice la nivelul șoldului

Mijloacele de unire au rolul de a menține capul femural în interiorul cavității acetabulare. Acestea sunt reprezentate de:

– capsula articulară;

– ligamentele articulației coxofemurale;

– labrul acetabular;

– mușchii periarticulari;

– presiunea atmosferică.

Capsula articulară, are forma unui con și se inseră cu baza mică pe femur, iar cu baza mare pe coxal, fiind foarte rezistentă. Capsula articulară acoperă în întregime fața anterioară a colului femural, lăsând în afara ei trohanterul mare și fosa trohanterică, precum și trohanterul mic. Colul este acoperit posterior doar parțial. Acest lucru are ca și consecință faptul că, fracturile de col femural sunt anterior intracapsulare, iar posterior extracapsulare.

Ligamentele articulare sunt porțiunile mai condensate ale capsulei, asigurând soliditatea articulației și acestea sunt:

– ligamentul iliofemural puternic, situat pe fața anterioară a articulației. Se întinde de la spina iliacă anteroinferioară și marginea superioară acetabulară, până la linia intertrohanteriană ca o bandă firoconjunctivă triunghiulară. Ligamentul iliofemural limitează extensia, rotația în afară și adducția. În stațiunea verticală coapsa este extinsă și cele două fascicule ale ligamentului apasă asupra colului femural, contribuind la menținerea capului femural în acetabul.

– ligamentul pubofemural așezat pe fața anterioară a articulației coxofemurale, inferior de cel iliofemural. Este întins între eminența iliopubiană, creasta pectineală și baza trohanterului mic. Are rolul de a limita abducția și rotația internă a membrului pelvin inferior.

– ligamentul ischiofemural este așezat pe fața postero-inferioară a articulației, întins între ischion (postero-inferior de acetabul) și la baza trohanterului mare și fosa trohanteriană.

– ligamentul rotund al capului femural este situat intraarticular ca o bendeletă fibroasă, cu o origine mai largă între ligamentul transvers și marginile incizurii acetabulare, cu inserție pe foseta capului femural. Conține vase nutritive pentru capul femural.

Vascularizația articulației coxofemurale este asigurată de ramuri provenite din arterele circumflexe femurale, ramuri colaterale din artera femurală profundă ce formează un cerc extracapsular arterial cu traiect prin fosa trohanterică.

Artera circumflexă femurală medială își are originea în porțiunea inițială a arterei femurale profunde. De aici se orientează medial, între colul femural și mușchiul pectineu, apoi ajunge la nivelul marginii inferioare a mușchiului obturator extern, între acestea și mușchiul adductor scurt.(Figura 2.2.)

Figura 2.2. Arterele femurale circumflexe

Artera circumflexă femurală medială se împarte în cele patru ramuri ale sale, pe fața profundă a mușchiului pătrat femural, acestea fiind:

– ramura acetabulară pentru articulația șoldului;

– ramura profundă sau descendentă, ce irigă mușchii regiunii posterioare a coapsei;

– ramura transversă destinată mușchilor obturatori;

– ramura ascendentă destinată capsulei aticulației șoldului și mușchilor periarticulari.

Artera circumflaxă femurală laterală ia naștere tot din porțiunea inițială a arterei femurale profunde, de unde se orientează lateral în contact cu fața profundă a mușchiului drept. Aceasta prezintă trei ramuri:

– ramura ascendentă destinată articulației șoldului și trohanterului mare al femurului;

– ramura descendentă pentru mușchii cvadriceps și sartorius;

– ramura transversă, ce se orientează lateral, posterior de mușchiul vast lateral, înconjoară femurul inferior de trohanterul mare și se anastomozează cu artera femurală medială, artera gluteală inferioară și prima arteră perforată.

Venele profunde ale membrului inferior sunt în număr de două pentru fiecare arteră: venele circumflexe femurale mediale și venele circumflexe femurale laterale .

Biomecanica articulației șoldului

Articulția coxofemurală este o enartroză și are trei grade de libertate, permițând astfel mișcări de flexie-extensie, adducție-abducție, rotație internă-externă și prin combinarea acestora mișcarea de circumducție.

Figura 2.3. Biomecanica

În plan sagital și ax frontal

Flexia este mișcarea prin care fața anterioară a coapsei se apropie de peretele anterior al abdomenului.

Mușchii participanți sunt: iliopsoas, drept femural, croitor, tensor al faciei lata.

Amplitudinea mișcării : extensie 90° și o flexie de 125°-130°.

Extensia este mișcarea prin care fața anterioară a coapsei se apropie de regiunea fesieră.

Contracția musculaturii este determinată de: mușchii gluteu mare, gluteu mijlociu și mic, biceps femural, semitendinos, semimembranos.

Amplitudinea mișcării: genunchiul extins 15°-20°, genunchi flectat 10°, extensie pasivă 30°.

În plan frontal și ax sagital

Abducția este mișcarea prin care membrului inferior se deplasează de linia mediană a corpului.

Mușchii participanți sunt: tensor al faciei lata; gluteu mare; gluteu mijlociu; croitor.

Amplitudinea mișcării: coapsa extinsă 60° și coapsa flectată 70°.

Adducția este mișcarea prin care membrul inferior se apropie de linia mediană a corpului.

Mușchi participanți sunt: adductor lung, adductor scurt, adductor mare, iliopsoas, gracilis, pectineu.

Amplitudinea mișcării de 30°.

În plan transversal și ax vertical

Rotația internă în poziția așezat la marginea mesei cu genunchii flectați la 90°, prin care coapsa este deplasată intern si gamba extern.

Mușchii participanți sunt: gluteu mijlociu, gluteu mic, semimenbranos.

Amplitudinea mișcării de 45°.

Rotația externă este în poziția șezândă la marginea mesei cu genunchii flectați la 90°, mișcare prin care coapsa este deplasată extern și gamba intern.

Mușchii participanți sunt: gluteu mare; gluteu mijlociu; piriform; gracilis.

Amplitudinea mișcării de 35°.

Circumducția este o mișcare complexă, implicând toate grupele musculare ale șoldului, capul femural descriind o mișcare de rotație în acetabul.

CAPITOLUL 3. CLASIFICAREA FRACTURILOR DE ȘOLD

Fracturile de masiv trohanterian ale femurului se interpun între cele de col femural și cele de diafiza de femur și interesează zona unghiului cervicodiafizar femural, cuprinzând 3 arii:

– baza colului femural

– marele trohanter

– segmentul femural situat imediat sub micu trohanter.

3.1. Clasificarea EVANS

Evans împarte fracturile trohanteriene în stabile si instabile :

Tip 1 – fractură fără deplasare cu două fragmente;

Tip 2 – fractură cu deplasare cu două fragmente;

Tip 3 – fractură cu trei fragmente fără suport posterolateral datorat fracturării marelui trohanter;

Tip 4 – fractură cu trei fragmente fără suport posteromedial, datorat detașării unei porțiuni calcare;

Tip 5 – fractură cu patru fragmente atât fără suport posterolateral, cât și medial;

Tip 6 – fractură intertrohanteriană cu oblicitate inversată.

Figura 3.1. Clasificarea Evans

Fracturile instabile sunt mai des întalnite comparativ cu cele stabile. Legăturile între rata eșecurilor și fracturile instabile urmărite de Evans sunt asociate cu osteoporoza,iar clasificarea Evans (Figura 3.1.) este considerată cea mai oportună în prevederea eșecului fixării.

3.2. Clasificarea Garden

Figura 3.2.1.

Clasificarea clinico-radiografică Garden rezultă din aspectul radiologic al liniilor trabeculare, din evantaiul de susținere al lui Delbert în imaginea radiologică anteroposterioară. Schimbarea postfracturară a liniilor trabeculare formează anumite unghiuri ce sumează 4 tipuri de deplasare.

Schema fracturilor de col femural conform clasificării Garden:

Garden I – fracturi incomplete. Corticala superioară se fracturează, impactându-se în capul femural, iar corticala inferioară rămâne întreagă. Traveele osoase formează un unghi în valgus. Sunt considerate relativ stabile, cu prognostic favorabil pentru regenerare.În același timp, cortexul nefracturat asigură vascularizarea fragmentului proximal.

Garden II – fracturi complete fără deplasare. Traveele osoase își păstrează direcția normală. Din acest motiv, uneori sunt greu de diagnosticat și necesită examinări suplimentare. Vascularizația fragmentului proximal este realizată prin sistemele vasculare retinacular și acetabular. Prognosticul pentru regenerare este favorabil.

Garden III – fracturi complete cu angulația traveelor în varus, deplasarea la acest grad de fractură nu este totală. Hematomul postfracturar este dizolvat în lichidul sinovial. Acestea ne fac să fim rezervați în declararea prognosticului de regenerare.

Garden IV – fracturi cu deplasare totală, unde sinovia este distrusă împreună cu sistemele vasculare retinacular și endostal. Traveele osoase apar normale sau paralele, însă lungimea colului este scurtată. Speranțele de regenerare se pierd pe fundalul unei vascularizații compromise total și cu un hematom postfracturar spălat de lichidul sinovial.

Figura 3.2.2

CAPITOLUL 4. DIAGNOSTICUL POZITIV AL FRACTURILOR DE ȘOLD

4.1. Simptomatologia

Semnele clinice și simptomele cele mai întâlnite sunt :

– incapacitatea de a te mișca imediat după o cădere;

– durere severă în șold;

– impotența funcțională parțială sau totală;

– rigiditatea, vânătăi și umflături în zona șoldului, precum și în jurul ei;

– piciorul este mai scurt pe partea șoldului fracturat;

– piciorul este orientat pe partea posterioară, pe partea șoldului lezat.

4.2. Examenul clinic și radiologic

Examenul clinic trebuie să fie complet și să includă o evaluare a sistemului musculoscheletal, vascular și neurologic. De cele mai multe ori, la inspecție se observă o scurtare a membrului pelvin și o rotație externă. Pacienții nu sunt capabili de a sta în picioare sau de a merge. În cazul unor fracturi fără deplasare e posibil ca pacientul să se poată mobiliza și durerea poate fi suportabilă, cu riscul de a degenera într-o fractură cu deplasare. La palpare șoldul este dureros de obicei la nivelul zonei inghinale, sau la nivelul marelui trohanter.

Examenul clinic al bolnavului pentru decelarea leziunilor de părți moi asociate implică totodată și palparea abdomenului, examenul perineului, tactul rectal care permite explorarea bazei vezicii urinare, a fundului de sac Douglas, a prostatei și a uretrei membranoase.

Examenul radiologic implică efectuarea de radiografii în incidențele clasice, față și profil. În cazul fracturilor cu deplasare, diagnosticul poate fi sugerat de prezentarea clinică a pacientului, destul de specifică pentru astfel de fracturi, cu piciorul în rotație externă și mai scurt decât membrul sănătos. Diagnosticul trebuie confirmat cu radiografii de șold și de bazin, întrucât aceeași prezentare clinică se poate întâlni și în alte tipuri de fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de radiografii trebuie să includă o radiografie AP de bazin și o radiografie AP de șold cu membrul pelvin în rotație internă maximă posibilă.

La pacienții cu radiografii aparent normale, dar la care durerea persistă, un RMN de șold este indicat pentru a înlătura orice suspiciune, imediat sau în prima săptămână.

Este bine să fie cerută o radiografie a celor două coluri femurale cu membrele inferioare în poziție simetrică. Dacă nu este posibilă din cauza membrelor dureroase, se recomandă radiografia colului sanătos într-un unghi identic de rotație externă. Astfel, este pus în evidență prezența sau absența traiectului de fractură, sediul său și deplasarea fragmentelor. Prin examen radiologic se mai poate observa și o osteoporoză avansată sau o metastază. În concluzie este o investigație majoră pentru că oferă necesarul de informații în stabilirea conduitei terapeutice.

4.3. Mecanismul de producere

Principalul factor care determină producerea fracturilor trohanteriene este căderea pe șold, în timp ce, principalul factor care favorizează producerea acestora este osteoporoza.

La persoanele tinere, cel mai des întâlnit mecanism de producere este un traumatism puternic, cum ar fi accidente auto-moto sau căderi de la înălțime. Foarte rar apar fracturi printr-un mecanism de contracție musculară, bruscă și violentă, care duce la smulgerea micului sau marelui trohanter.

La vârstnici, în peste 90% din cazuri, aceste fracturi se produc în urma unei simple căderi de la același nivel, adică un traumatism considerat minor.

Lauritzen consideră că ambele forme de farcturi ale șoldului sunt produse prin mecanism direct de cădere pe marele trohanter, dar insistă asupra faptului că, în tmp ce fracturile trohanteriene sunt cazuate prin căderea directă pe fața externă a marelui trohanter, fracturile de col femural se produc prin impactul direct pe partea posterioară a marelui trohanter.

Producerea fracturilor trohanteriene este legată și de mobilitatea articulară. Astfel, spre deosebire de fracturile de col femural, care apar numai în condițiile unui șold mobil, fracturile trohanteriene sunt prezente de multe ori pe fond de coxartroză.

4.4. Tratamentul

Tratamentul pentru fractura de șold se stabilește întotdeauna de către medicul ortoped. Acesta va lua în considerare vârsta, starea generală de sănătate, gradul de toleranță la medicamente și eventualele afecțiuni colaterale ale pacientului.

În cazuri mai puțin grave, tratamentul constă în repoziționarea oaselor, imobilizarea zonală și tratament medicamentos. Perioada de repaus trebuie să fie cât mai scurtă pentru a evita posibilele complicații. Astfel, se va urmări mobilizarea rapidă a pacientului, în limitele durerii, de îndată ce acesta este capabil să meargă cu sprijin.

În situația în care este necesară intervenția chirurgicală, doctorul ortoped va alege tipul de operație și, după caz, introducerea de tije, șuruburi sau înlocuirea parțială sau totală cu proteza de șold.

Recuperarea mobilității șoldului este un proces îndelungat, activitatea și terapia fizică fiind extrem de importante.

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL 6. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU FRACTURA DE ȘOLD PE TIMPUL SPITALIZĂRII

6.1. Noțiuni generale de nursing

Operatul este o persoană dezechilibrată temporar, exclusă de la viața fizică normală și foarte vulnerabilă. Pentru aceasta, asistenta medicală trebuie să dea dovadă de inteligență și abilitate și trebuie să asigure confortul și calmul pacientului. Alinarea tuturor suferințelor psihice și fizice este obiectivul ei principal.

Sarcinile asistentului medical sunt :

– Menținerea sănătății

– Prevenirea îmbolnăvirilor

– Recuperarea

– Asistarea bolnavilor în urma efectuării tratamentului.

Trebuie stabilit și procesul de nursing care se desfășoară în cinci etape:

Culegerea datelor

Analiza și interpretarea lor

Planificarea îngrijirilor (obiective)

Realizarea intervențiilor

Evaluarea îngrijirilor

Culegerea datelor reprezintă debutul procesului de îngrijire de la care începe derularea acestui demers. Este un proces continuu, în sensul că pe tot parcursul muncii sale, asistenta nu încetează în a observa, în a întreba și în a nota datele fiecărui pacient. Culegerea datelor permite asistentei să-și stabilească acțiunile de îngrijire. Îngrijirea pacientului pornește de la informațiile primite. Sursele de informații pot fi: sursă directă – pacientul, sursă indirectă – familia, dosarul medical, etc. Mijloacele principale de obținere a informațiilor dorite sunt: observarea pacientului, interviul pacientului, consultarea surselor secundare.

Analiza și interpretarea datelor presupune identificarea nevoilor speciale ale pacientului. Analiza presupune regruparea datelor la fiecare din cele 14 nevoi fundamentale, iar interpretarea presupune definirea exactă a surselor de dificultate. Rolul asistentei este de a determina din datele culese ce nevoie este nesatisfăcută și unde se află sursa de dificultate.

Planificarea îngrijirilor presupune stabilirea unui plan de intervenție, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfășurare ca și a precauțiunilor care trebuie luate. Planul de intervenție cuprinde 2 componente:

Obiectivele de îngrijire – reprezintă descrierea unui rezultat pe care dorim să îl obținem în urma intervențiilor. Obiectivul de îngrijire trebuie astfel formulat încât să reiasă clar și precis care sunt rezultatele pe care pacientul și asistenta speră să le obțină, precum și care sunt acțiunile, intervențiile pe care asistenta și pacientul le pot întreprinde pentru a atinge scopul dorit.

Intervențiile – alegerea intervenției permite asistentei să determine modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului.

Realizarea intervențiilor de nursing punerea în practică a acțiunilor pentru a obține rezultatușl așteptat.

Evaluarea constă în a aduce o apreciere asupra progresului pacientului în raport cu intervențiile asistentei.

Planificarea nursingului special implică: recoltarea analizelor uzuale, urmărirea furncțiilor vitale (temperatură, tensiune, puls, respirații), pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie.

6.2. Pregătirea preoperatorie

Ajunși în secție, pacienților trebuie să li se asigure confort fizic si psihic. Pacienții internați sunt agitați, speriați, inhibați de teama intervenției chirurgicale, de anestezie, de durere, de moarte.

Asistenta medicală are obligația ca prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găsește pacientul:

Să-l ajute pe bolnav să-și exprime gândurile, teama, grijile;

Să-i insufle încredere în echipa operatorie;

Să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și în sala de preanestezie;

Să-l asigure că va fi însoțit și ajutat.

Asistenta medicală trebuie să răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranță și promptitudine la solicitările tuturor pacienților, încât aceștia să capete încredere în serviciul în care a fost internat. Prin atitudinea ei, nici distantă, dar nici familiară, nici dură dar nici cu slăbiciune, binevoitoare dar și autoritară, va reuși cu siguranță să inspire pacienților încredere.

Pregătirea pentru operație presupune:

în ziua precedentă – repaus, regim alimentar (ușor digerabil, consum de lichide pentru menținerea TA, mărirea diurezei, antibiotice când se anticipează apariția unei infecții postoperatorii);

în seara zilei precedente – pregătirea pielii (baie generală) și pregătirea tubului digestiv

(clismă evacuatoare, alimentație lejeră)

în sala de preanestezie – se pregătesc zonele pentru perfuzie prin badijonare cu soluții antiseptice, se instalează sondă urinară de către asistentă după spălatul chirurgical al mâinilor, îmbrăcatul cu echipament steril și câmp steril în zona de operație;

în sala de operație – se instalează și se fixează pacientul pe masa de operație, monitorizarea funcțiilor vitale, obținerea unui abord venos, pregătirea câmpului operator, badijonarea cu alcool și tinctură de iod.

6.3. Îngrijirea postoperatorie

Încep din momentul terminării intervenției chirurgicale, momentul când operatul devine obiectul unei atenții constante până la părăsirea spitalului. Supravegherea operatului este sarcina fundamentală a asistentei medicale.Supravegherea este permanentă, în vederea depistării precoce a incidentelor și complicațiilor postoperatorii.

În momentul trezirii- asistenta medicală va supraveghea permanent operatul în momentul trezirii și până la acesta, pentru a împiedica eventualele incidente și urmările lor- vărsături, agitația, imprudențe posibile.

Imediat după trezire – asistenta va asigura toaleta zilnică generală și locală a pacientului, asigurarea unei atmosfere de liniște, calm, încurajarea pacientului să se miște în pat de pe o parte pe alta, să-și miște mâinile.

Prima zi postoperator:

– lupta împotriva durerii (asistenta medicală administrează calmantele prescrise de medic, schimbă pansamentul dacă este îmbibat cu sânge), lupta împotriva insomniei (asistenta medicală administrează hipnotice, ceaiuri calmante, sigură un climat de liniște), rehidratarea (este necesară administrarea unei rații hidrice, electrolitice, calorice suficiente acoperirii necesităților cotidiene – rehidratare venoasă, ceai, apă), alimentația și realimentația

(pacientul bea lichide atunci când nu vomită, va mânca după ce a avut scaun precoce sau după emisia de gaze, va începe cu supe, iaurt, piure de cartofi, carne de pui, pește alb, apoi treptat revine la alimentația obișnuită)

– se inspectează permanent pansamentul;

– evaluarea forței musculare și a amplitudinii mișcărilor membrului pelvin neafectat;

– dicutarea programului de recuperare;

– instruirea pacientului cu privire la poziții permise și riscul de luxație a protezei; pacientul poate să stea într-o parte dar cu o pernă între picioare;

– începerea mișcărilor pasive și active ale șoldului;

– unii pacienți sunt dispuși să stea pe marginea patului, chiar să se ridice în picioare sau să se deplaseze până la un scaun.

A doua zi postoperator:

– se continuă mișcările pasive și active, asistenta îi va explica pacientului cum să evite eforturile, lucru obligatoriu în fractura de col femural, realizând astfel împreună cu pacientul un program de gimnastică. Va avea în evidență ca pacientul să execute mișcări ușoare pentru a-și recupera starea de excitabilitate normală, precum și elasticitatea pierdută. Mișcările trebuie executate în fiecare zi și asociate cu masaj;

– se inițiază contracțiile izometrice ale cvadricepsului și mușchiului gluteal și se continuă cele ale gambei;

– pacientul trebuie sa stea pe un scaun de 2-3 ori pe zi;

– trebuie să meargă cu ajutorul dispozitivelor de sprijin, în funcție de toleranță (cadru de mers sau cârje).

A treia zi postoperator:

– se continuă exercițiile din zilele precedente;

– pacientul trebuie să efectueze independent de 3 ori pe zi exercițiile fizice;

– să se prelungească distanța parcursă cu ajutorul cârjelor sau cadrului de mers;

– antrenarea în efectuarea activităților zilnice;

– încurajarea pacientului de a folosi poziția șezândă pe scaun cu ocazia tuturor meselor;

– încurajarea efectuării independente a exercițiilor fizice;

– instruirea familiei.

A patra zi postoperator –ziua externării:

– determinarea scopurilor recuperării;

– continuarea programului de recuperare la domiciliu;

Obiectivele recuperării în fracturile trohanteriene operate, sunt:

– profilaxia complicațiilor imobilizării și a celor de decubit: tromboflebite, edem, tulburări trofice, redori, posibile staze pulmonare;

– menținerea mobilității coxofemurale;

– creșterea tonusului muscular;

– reluarea mersului.

Toate aceste obiective se realizează etapizat, în funcție de intervenție chirurgicală, materialul de osteosinteză și statusul general al pacientului.

Capitolul 7. Studiu de caz

7.1. MATERIALE ȘI METODA DE LUCRU

Ce materiale de lucru am folosit :

– Foaia de observație a pacienților;

– Registrul de evidență a bolnavilor al spitalului;

– Registrul de evidență a bolnavilor al secției de Ortopedie și Traumatologie I;

– Registrul de evidență al operațiilor.

Pentru urmărirea acestor cazuri am folosit :

Studiul retrospectiv al unui lot de 20 de pacienți cu fractură de șold în perioada 01.06.2017 – 01.05.2018;

Studiul prospectiv al unui lot de 3 pacienți care au fost operați pentru fractura de șold;

Metoda observației directe;

Discuția cu pacienții și aparținători.

Nursingul în fractură de șold după operație a fost efectuat pe un lot de 20 de pacienți cu proveniență din mediul urban (75 %) și rural (25 %), cu vărste cuprinse între 50 și 80 de ani, internate în Spitalul Județean Timișoara secția Ortopedie și Traumatologie I, în perioada 01.06.2017 – 01.05.2018, cu diagnosticul de fractură de col femural și fractură trohanteriană, pentru asistență pe toată perioada spitalizării.

Studiul efectuat mi-a permis să stabilesc obiectivele și intervențiile de nursing. Planul de nursing a fost elaborat în funcție de patologia apărută în perioada postoperatorie, pe următoarele 3 cazuri urmărite pe perioada spitalizării, de la momentul internării, până la momentul externării.

7.2 Cazul 1

DATE PERSONALE

Nume : Cablea

Prenume : Aurora

Vârsta :76 ani

Diagnosticul la internare – Fractură trohanteriană stangă EVANS III

Motivele internării : durere și impotență funcțională totală a membrului pelvin stâng

Istoricul bolii : Pacienta afirmă că a suferit un traumatism prin cădere de la același nivel pe șoldul stâng

Antecedente personale : Hipertensiune arterială , Insuficiență cardiacă

Data internării – 2.04.2018

Secția – Ortopedie și traumatologie I

Pacienta se prezintă în clinica noastră cu dureri și impotență funcțională a membrului stâng, fiind internată pe secția Ortopedie pentru operație de urgență și recuperare. Se efectuează în urma internării examene paraclinice. Se efectuează examene de laborator, EKG, examene radiologice.

În data de 3.04.2018 pacienta este operată. Pacienta este internată pe Terapie Intensivă postoperator de la Clinica de Ortopedie I unde s-a practicat osteosinteză cui gamma scurt sub anestezie spinală și bloc de nerv femural stâng. La internare pacienta este conștientă, cooperantă, respIră spontan și eficient, O₂ atmosferic (SpO₂= 99%), echilibrată hemodinamic (TA= 130/60 mmHg), afebrilă, diureză prezentă pe sonda vezicală.

Pe TI pacienta este mobilizată clinic și paraclinic, se institue tartament cu soluții de echilibrare hidro-electrică și calorică, antibiotice, antisecretorii gastrice, anticoagulante, analgezice opioide și nonopioide, antiinflamatorii, medicație proprie, corecția anemică. Evoluția pacientei pe TI este favorabilă, astfel se decide transferul în stare ameliorată pe Clinica de Ortopedie I în data de 5.04.2018.

Fig. 1. Fractură trohanteriană stangă EVANS III Figura 2. Osteosinteză cui gamma scurt

Postoperator:

– după 24 de ore am suprimat sonda vezicală și pefuziile;

– dieta am început-o progresiv cu lichidele (în primele 48 de ore – apă, ceai neîndulcit), până când alimentația normală a fost tolerată. Am recomandat consumarea unei cantități mari de lichide;

– după 12-24 de ore de la intervenție am asistat pacienta să se ridice din pat, să facă câteva mișcări ajungând la revenirea normală a activității intestinale;

– am efectuat sondaj vezical pentru retenția de urină și lipsa micțiunii spontane;

– am efectuat îngrijirea plăgii operatorii și pansarea acesteia în condiții de asepsie și antisepsie.

7.3 Cazul 2

DATE PERSONALE

Nume : Szabo

Prenume : Victoria

Vârsta : 87 ani

Diagnosticul la internare – Fractură trohanteriană dreaptă EVANS III

Motivele internării : Durere la nivelul membrului pelvin drept . Impotență funcțională totală a membrului pelvin drept. Scurtarea și rotația externă a membrului pelvin drept. Tumefacție și edem local.

Istoricul bolii : Pacienta în vârstă de 87 de ani se prezintă în serviciul UPU al SCJT acuzând simptomatologia mai sus prezentată, care a debutat în urma unui traumatism prin cădere pe scări. Se internează de urgență în clinica de Ortopedie și Traumatologie I pentru investigații și tratament de specialitate.

Antecedente personale : Hepatită cronică A (1980); Colecistectomie (1980); Osteoporoză.

Data internării – 13.04.2018

Secția – Ortopedie și traumatologie I

În urma examenului clinic s-au observat următoarele: impotență funcțională toală a membrului pelvin drept, tumefacție, edem local, durere la mobilizarea pasivă, dar și sensibilitate și puls periferic prezent.

În urma examenului obiectiv se observă stare generală ușor influențată, stare de nutriție corespunzătoare, sistem muscular hipoton, hipotrofic, hipokinetic și mucoase normal colorate.

În data de 16.04.2018 se efectuează intervenția chirurgicală prin reducere închisă și fixare internă cu cui gamma scurt CSE.

Figura 2. Osteosinteză cui gamma scurt

Pacienta internată postoperator pe TI este monitorizată clinic și paraclinic, se instituie tratament cu soluții de echilibrare hidro-electrolitică și calorică, antibiotice, antisecretorii gastrice, anticoagulante, antiinflamatorii, medicație de fond antidepresivă și antiaritmică.

Evoluția pacientei pe TI este favorabilă, astfel încât se decide transferul în stare ameliorată pe Clinica de Ortopedie I în data de 17.04.2018.

Postoperator, am preluat pacienta de la pătrunderea ei pe secție și am condus-o în salon, efectuând următoarele:

– am urmărit TA, pulsul și temperatura din oră în oră;

– am ajutat pacienta să se hidrateze în prima zi;

– am urmărit evoluția plăgii operatorii;

– am ajutat pacienta să se mobilizeze progresiv;

– i-am explicat tehnicile corecte de exerciții pentru mobilizarea musculaturii;

– am efectuat îngrijirea plăgii operatorii și pansarea acesteia în condiții de asepsie și antisepsie;

– am urmarit tranzitul intestinal, care s-a reluat spontan;

– am efectuat sondaj vezical pentru retenția de urină și lipsa micțiunii spontane.

7.4 Cazul 3

DATE PERSONALE

Nume : Maxim

Prenume : Nicolae

Vârsta: 69 ani

Diagnosticul la internare – Fractură de col femural stâng

Motivele internării : Pacientul acuză dureri puternice și impotență funcțională a membrului stâng.

Istoricul bolii : Pacient în vârstă de 69 de ani se prezintă în serviciul UPU acuzând simptomatologia mai sus prezentată, care a debutat în urma unui traumatism prin cădere la domiciliu în urmă cu 7 zile . Se internează de urgență în clinica de Ortopedie și Traumatologie I pentru investigații și tratament de specialitate.

Antecedente personale :

– Diabet zaharat;

– Scleroemfizem pulmonar;

– Lipomatoză generalizată;

– Hipertensiune arterială esențială

Data internării – 12.04.2018

Secția – Ortopedie și traumatologie I

În urma examenului clinic s-au observat următoarele: impotență funcțională toală a membrului stâng, edem local, durere la mobilizarea pasivă, dar și sensibilitate și puls periferic prezent.

În urma examenului obiectiv se observă stare generală ușor influențată, stare de nutriție alterată, sistem muscular hipoton, hipotrofic, hipokinetic. În data de 17.04.2018 se efectuează intervenția chirurgicală prin Artoplazie parțială șold stâng, proteză bipolară sub enestezie peridurală.

Pacientul este transferat postoperator pe TI, fiind conștient, cooperant, respiră spontan și eficient, O₂ atmosferic, SpO₂=99%, echilibrat hemodinamic TA=110/60 mmHg, afebril, diureză prezent prin sandă vezicală.

Pe TI pacientul este mnitorizat clinic și paraclinic, se instituie tratament cu soluții de echilibrare hidro-electrică și calorică, antibiotice, antisecretorii gastrice, anticoagulante, analgezice opioide și nonopioide, antiinflamatorii, sedative și diuretice.

Postoperator, evoluția fiind favorabilă se face transferul pe secția de Ortopedie I în data de 18.04.2018 preluându-l chiar de la intrarea pe secție și efectuând următoarele :

– am urmărit TA, pulsul și temperatura din oră în oră;

– am ajutat pacientul să se hidrateze în prima zi;

– am urmărit evoluția plăgii operatorii;

– am ajutat pacientul să se mobilizeze progresiv;

– i-am explicat tehnicile corecte de exerciții pentru mobilizarea musculaturii;

– am efectuat îngrijirea plăgii operatorii și pansarea acesteia în condiții de asepsie și antisepsie;

– am urmarit tranzitul intestinal, care s-a reluat spontan;

– am efectuat sondaj vezical pentru retenția de urină și lipsa micțiunii spontane;

– pacientul a acuzat dureri și greutate la nivelul gambei, motiv pentru care i-am administrat la indicația medicului furosemid pentru reducerea edemelor;

– zilnic am dezinfectat plaga cu soluție antiseptică și am aplicat un pansament steril.

Îngrijirea celor 3 pacienți postoperator am efectuat-o pe baza nevoilor fundamentale alterate conform principiilor:

– identificarea problemelor

– planificarea îngrijirilor

– punerea în practică a îngrijirilor

– evaluarea îngrijirilor

După 14 zile de la intervenția operatorie, evoluția clinică a pacienților fiind favorabilă cu ameliorarea simptomatologiei, pacienții se externează, cu următoarele recomandări :

– regim hipocaloric, hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic, de crutare gastrică;

– evitarea fumatului;

– aport hidric corespunzător (2000ml/zi);

– evitarea ortostatismului prelungit;

– evitarea mersului prelungit pe teren accidentat, evitând astfel agravarea suferințelor șoldului.

– evitarea ortostatismului prelungit, protejându-se articulațiile, oasele și mușchii

– evitarea sprijinului pe membrul pelvin operat timp de 6 saptămâni de la intervenția chirurgicală.

– perioade în care pacientul adoptă poziția șezândă trebuie alterate cu poziții de decubit sau cu mici reprize de mers;

– continuarea programului de recuperare la domiciliu;

– posturarea antideclivă a membrului operat.

7.5 Studii clinico-statistice asupra fracturilor de șold

S-au efectuat studii retrospective pe lotul celor 20 de pacienți internați, cu fracturi ale colului femural, respectiv fracturi ale masivului trohanterian. Cercetarea s-a efectuat prin studiul fișelor de observație ale acestor pacienți, prin determinarea înălțimii și greutății, prin determinarea gradului de osteoporoză prin examen osteodensitometric DEXA.

Obiectivele studiilor au fost de a determina măsura în care factorii antropometrici, comorbidității,condiții de viață, calitatea substanței osoase de la nivelul epifizei proximale a femurului, relevate prin gradul osteoporozei, predispun la fracturi ale colului femural sau la fracturi trohanteriene. Au fost urmărite: vârsta, greutatea, osteoporoza și diabet zaharat în antecedente.

Vârsta

Lotul de pacienți a fost împărțit în 4 grupe de vârstă: 50-59 ani, 60-69 ani, 70-79 ani, peste 80 ani.

Repartiția pe grupe de vârstă a pacienților cu fracturi de colului femural sau masiv trohanterian.

Se observă că în primele 2 intervale de vârstă ponderea pacienților cu fracturi de col femural este mai mare, în intervalul 70-79 ani ponderile tind să se egalizeze, iar peste 80 de ani crește prevalența pacienților cu fracturi de masiv trohanterian.

Greutatea

Lotul de pacienți a fost împărțit în 4 grupe de greutate: 60-69 kg, 70-79 kg, 80-89 kg, peste 90 kg.

Se observă o prevalență net superioară a pacienților cu fracturi trohanteriene în intervalul 60-69 kg, iar în următoarele intervale, prevalența pacienților cu fracturi de col femural crescând progresiv.

Scorul osteodensitometric (DEXA)

Lotul de pacienți a fost împărțit în 5 grupe de greutate până la: -2.5, -2.5 -2.9, -3.0 -3.9, -4.0 -4.9, -5.0 și peste.

Se observă că până la o valoare DEXA de până la -2.5 (pragul dintre osteopenie și osteoporoză) e mai mare prevalența pacienților cu fracturi ale colului femural. Peste -3.0, pe măsură ce osteoporoza progresează, crește prevalența pacienților cu fracturi trohanteriene.

Diabet zaharat

Procentul pacienților cu Diabet zaharat în antecedent este în favoarea celor cu fracturi trohanteriene (63%), comparativ cu cei cu fracturi de col femural (37%).

În concluzie factorii decisivi care influențează tipul de fractură de la nivelul șoldului sunt osteoporoza, respectiv vârsta, care de asemenea are influență asupra calității osoase prin osteoporoza senilă.

III. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Studiul de nursing a fost efectuat pe un lot de 20 pacienți internați în perioada 01.06.2017 – 01.06.2018 atât cu fracturi de col femural, cât și fracturi trohanteriene, a căror vindecare s-a remediat prin operație și care au beneficiat de îngrijire calificată pe perioada spitalizării. Studiul s-a efectuat pe baza documentelor medicale din secție reprezentate predominant de foaia de observație, registrul de intervenții chirurgicale, registrul de primiri urgențe, etc. Acest studiu mi-a permis să stabilesc obiectivele și intervențiile de nursing, care au constat atat în intervenții de nursing în perioada preoperatorie cât și intervenții de nursing postoperator. Din tabelele anterioare rezultă ca 100% din pacienții prezentați au avut la internare un grad de dependență majoră. Cei trei pacienți urmăriți au devenit la externare independenți sau cu un grad de dependență mai mic, ca urmare a intervențiilor de nursing acordate corect.

În studiul clinico-statistic ce urmărește vârsta, greutatea, osteoporoza și diabetul zaharat anterior al pacienților am dorit să scot în evidență abordarea terapeutică diferită a celor două fracturi de șold, de aceea apare mult mai util un studiu care să cuantifice în ce măsură calitatea substanței osoase, anumite condiții de viață pot influența favorizarea unuia sau altuia dintre tiparele de fractură.

Contribuția personală în îngrijirile acordate acestor pacienți pe perioada internării s-a axat pe implicarea personală atât în nursingul preoperator cât și postoperator.

La un lot de 3 pacienți m-am preocupat personal de îngrijirea lor postoperator, îngrjiri care au constat în:

– am monitorizat tensiunea arterială, puls, temperatură;

– am recoltat analize : hemoleucogramă, grup sanguin și Rh, probe hepatice, glicemie, uree;

– am menținut echilibrul psihic al pacientului;

– am efectuat injecții intramuscular, intravenos, perfuzii, transfuzii, la indicația medicului;

– am urmărit diureza, aspectul și cantitatea de urină și retenția de urină;

– am efectuat badijonarea cu soluție antiseptică și pansamentul plăgii operatorii în condiții de asepsie și antisepsie, urmărind aspectul acesteia pe parcursul evoluției;

– am administrat tratamentul medicamentos prescris de medic pe toată perioada spitalizării.

IV. CONCLUZII

În urma studiului efectuat postoperator pe număr de 20 de pacienți cu fractură de șold internați în Spitalul Județean Timișoara, secția Ortopedie și Traumatologie I efectuat pentru reabilitare se desprind următoarele concluzii:

– factorul determinant în producerea acestor fracturi este căderea pe șold (cea mai frecventă), iar principalul factor favorizant este osteoporoza;

– recuperarea este cea mai importantă perioadă și totodată destul de dificilă pentru pacienți;

– prin aplicarea unor îngrijiri de nursing specializate și de calitate atât preoperator cât și postoperator, complicațiile pot deveni mai rare sau pot fi chiar absente;

– îngrjirile de nursing postoperator urmăresc asigurarea unui microclimat favorabil, combaterea durerii, a complicațiilor care pot apare postoperator (pulmonare, de decubit, a infecțiilor locale sau generale), păstrarea funcției digestive, a funcției urinare, reluarea tranzitului, a alimentației și a activității.

– rezultatele obținute în urma studiului efectuat anteriar, se observă că, odată cu înaintarea în vârstă, crește probabilitatea unei fracturi la nivelul regiunii trohanteriene. Pacienții cu fracturi ale masivului trohanterian sunt mai în vârstă și mai osteoporotici decât cei cu fractură de col femural.

Bibliografie

1. Antonescu D: Tratat de chirurgie Vol.10- Ortopedie și Traumatologie. Editura AcademieiRomâne, 2009.

2. Armstrong AL, Wallace WA: „The epidemiology of hip fracture and methods of prevention. Acta Orthop.” Belg., 2004, p. 60,85

3. Barsotti J: Ghid practic de traumatologie. Editura Medicală, p.204-206, 2013.

4. Deleanu B, Vermeșan H:„Fracturile de masiv trohanterian al femurului”, 2008.

5. Folman Y, Ron N, Shabat S, Hoop M: Peritrohanteric fractures treated with the Fixion expandable proximal femoral nail: tehnical note and report of early results. Arch. Orthop. Trauma Surg.; 126: 211-214, 2006.

6. Kannus P, Parkkari J: Prevention of hip fracture with hip protectors. Age Ageing, 35 Suppl. 2, 2006.

7. International Osteoporosis Foundation. Osteoporosis action., p.1-4, 2005.

8. Michaelson K, Wedierpass E, Baron JA: „Differencesin risk factor paterns between cervical and trochanteric hip fractures. Osteoporoos”, 2004, p.10.

9. Niculescu V, Bolintineanu S, Vaioa M, Niculescu M: „Anatomia membrului inferior”, Editura Eurostampa, 2002, p.58.

10. Papilian V:„Anatomia Omului, Ediția a-V-a, Editura Didactică și Pedagigică București”, 2002, p.82-89.

11. Niculescu M, Moldoveanu M: Ortopedie și traumatologie pentru asistenți medicali. Editura ALL, București , p. 56-58. 2014

12. Mosby C.V.: Campbell's Operative Orthopedics. Editura St. Louis, 2007.

13. Poenaru DV: „Curs de traumatologie, Editura Orizonturi Universitare”, Timișoara, 2005.

14. Poenaru DV, Prejbeanu R, Branea IL: Curs și protocoale operatorii pentru medicii rezidenți de ortopedie și traumatologie. Editura Mirton, Timișoara, 2006..

15. Vermeșan H:„ Actualități despre fracturi, Editura Mirton”, Timișoara, 2007, p.139-146.

16. Wolinsky FD, Stump TE: „The effect of hip fracture on mortality, hospitalization and functional status, Am J Public Healty”, , p.87.

17. Georgescu N., Alexa O: „Fracturile extremității femurale superioare, Editura Junimea, Iași,2003, p.201-203.

18. www.Lecțiadeortopedie.ro

19. www.ortopediaonline.ro

20. Wolinsky FD, Stump TE: „The effect of hip fracture on mortality, hospitalization and functional status, Am J Public Healty”, 1997, p.87