Disciplina de Informatică și Biostatistică Medicală BOTA I. IULIA ANCA LUCRARE DE LICENȚĂ Conducător Științific: ȘEF DE LUCRĂRI DR. FRANDEȘ MIRELA… [306433]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Departamentul III: Științe funcționale

Disciplina de Informatică și Biostatistică Medicală

BOTA I. IULIA ANCA

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător Științific:

ȘEF DE LUCRĂRI DR. FRANDEȘ MIRELA

Cotutelă:

PROF. UNIV. DR. ANASTASIU DORU MIHAI

T i m i ș o a r a

2 0 2 0

UMFVBT

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Departamentul III: Științe funcționale

Disciplina de Informatică si Biostatistică Medicală

BOTA IULIA ANCA

LUCRARE DE LICENȚĂ

STUDIU PRIVIND RELAȚIA DINTRE AVORTUL LA CERERE ȘI MIJLOACELE CONTRACEPTIVE

Conducător Științific:

ȘEF DE LUCRĂRI DR. FRANDEȘ MIRELA

Cotutelă:

PROF. UNIV. DR. ANASTASIU DORU MIHAI

T i m i ș o a r a

2 0 2 0

CUPRINS

LISTĂ ABREVIERI

CDC

EHMA

OMS

VCI

MULȚUMIRI

INTRODUCERE

Termenul de „avort” [anonimizat], indiferent de cauză (spontan sau provocat)(1).

Conform unui articol publicat de OMS in 2015 „se estimează că anual se realizează în continuare 22 [anonimizat], care se soldează pentru 47 000 [anonimizat] 5 [anonimizat]”, în pofida varietății metodelor contraceptive si ușurinței folosirii acestora(2).

Cu toate că rata avorturilor în România a [anonimizat], având în vedere larga gamă de produse anticoncepționale și ușurința folosirii acestora. (3)

[anonimizat] a utiliza mijloace contraceptive. 41% din totalul sarcinilor la vârsta de sub 25 [anonimizat].(4)

La baza studiului nostru se află un chestionar sociologic aplicat pacientelor care s-au prezentat pentru avort la cerere în perioada 2015-2018 [anonimizat] „Bega” , Timișoara. Acest chestionar studiază gradul de informare și de utilizare al mijloacelor contraceptive în momentul apelării la întreruperea de sarcină.

Acest subiect este în continuă cercetare și de interes major atât la nivel național cât și internațional. [anonimizat] a promova mijloacele contraceptive și de a spori rata utilizării acestora. [anonimizat], [anonimizat].

Scopul studiului nostru este de a [anonimizat] a crește rata utilizării mijloacelor contraceptive și de a [anonimizat].

I. PARTEA GENERALĂ

1. ANATOMIA SISTEMULUI REPRODUCĂTOR FEMININ

Sistemul reproducător feminin are următoarele componente: [anonimizat] (sânii).

1.1. [anonimizat].

[anonimizat] o parte și de alta a [anonimizat]. [anonimizat]-se în raport cu vârsta. Pe secțiune, la nivelul corticalei se gasesc foliculii ovarieni ( unitatea morfo-functionala a ovarului), in diferite stadii de evolutie. Vascularizația este data de artera ovariană si ramura ovariană a arterei uterine, formând împreuna arcada paraovariană. Sângele venos din vena ovariană stângă se varsă indirect în VCI, prin vena renală, în timp ce vena ovariană dreaptă deversează direct in VCI. Inervația provine din plexul ovarian si este de natura organo-vegetativă. În ceea ce privește rolul, acesta este dublu, exocrin prin producerea de ovocite și endocrin prin secreția de hormoni sexuali.(5)

Tubele uterine sunt două conducte musculo-membranoase, de consistența redusă. Ele sunt alcătuite din patru segmente: infundibulul, portiunea ampulara, istmul și porțiunea uterină. Aparatul muscular din structura acesteia, îi ofera o mișcare peristaltică care are rolul de a capta și vehicula ovocitul în vederea fecundării acestuia și implantării zigotului la nivel uterin(6).

Uterul este un organ musculos, cavitar, alcatuit din corpul uterin si colul uterin care sunt unite între ele printr-o porțiune mai îngustă, numită istm. Dimensiunile, greutatea și consistența variază de la nulipare la multipare, prin capacitatea uterului de a se destinde in timpul unei sarcini. În cazul pelvisului normal conformat, uterul se află posterior de vezica urinară si in planul anterior al rectului , intr-o pozitie de anteflexie și anteversie moderată. Peretele uterin este alcatuit, dinspre interior spre exterior din tunica mucoasă (endometru), tunica musculară (miometru) si tunica seroasa(perimetru). Vascularizația provine din artera uterina, artera ovariană si artera ligametului rotund iar sângele venos este colectat de venele iliace interne prin venele uterine.

Vaginul este un conduct musculo-membranos care leagă uterul de organele genitale externe. Joacă un rol central în reproducere, fiind organul copulației feminine, servind in același timp la trecerea fluxului menstrual si produselor de secretie uterina cât și la expulzia fătului. Este așezat median, în excavația pelvină și datorită presiunii asupra pereților, cavitatea acestuia este virtuală, capabilă să se expansioneze în timpul actului sexual si al nașterii . Pereții vaginului sunt alcătuiți din trei tunici dispuse concentric dupa cum urmează: tunica spongioasa, tunica musculara si tunica mucoasa. Epiteliul vaginal este hormono-dependent si conține elemente nutritive esetiale pentru pasajul si supravietuirea spermatozoizilor(7).

1.2 Organele genitale externe

Toate organele genitale externe ale femeii se întrunesc sub denumirea generică de vulvă si sunt reprezentate de : formațiunile labiale, vestibulul vaginal, himenul precum și de aparatul erectil.

Formațiunile labiale sunt reprezentate de două perechi de plici tegumentare , care, după dimensiunile și forma lor se împart în labii mari si labii mici. Labiile mari sunt organe genitale pereche, de formă ovoidală, ușor alungite, care se întind de la muntele pubian în porțiunea anterioară și se continuă posterior cu corpul perineului, delimitând între ele fanta vulvară. Labiile mici sau sunt doua pliuri cutanate cu aspect de mucoasă,ce se unesc anterior, formând clitorisul.

Vestibulul vaginal este cea mai profundă regiune a vulvei, delimitat pe părțile laterale de labiile mici, anterior de clitoris și posterior de frâul labiilor. Formeaza un spațiu virtual, de formă triunghulară,atunci când labiile mici sunt alipite.La nivelul acestuia se deschid orificiul extern al uretrei, orificiul vaginului și o canalul glandelor Skene.

Himenul este o membrană subțire alcătuit din țesut conjunctivo-elastic care închide sub diferite forme la intrarea în vagin. După primul contact sexual, acesta se va rupe, producând o usoară sângerare. Rupturile se accentuează și mai mult după naștere.

Organele erectile sunt in număr de două și sunt reprezentate de clitoris și bulbii vaginali. Clitorisul este omologul penisului la bărbați fiind situat antero-superior la nivelul vulvei. Este alcătuit din două rădăcini reprezentate de corpii cavernoși și de un corp spongios foarte rudimentar. Bulbii vestibulului sunt formațiuni erectile, situate simetric pe părțile laterale ale vestibulului vaginal. Prezintă glandele Bartholin pe fața lor internă.

Vascularizația organelor genitale externe provine din artera și vena pudendală internă și externă. Inervația are o componentă senzitivă și una vegetativă(8).

1.3 Glandele anexe

Glandele mamare, mamelele sau sânii sunt glandele anexe ale sistemului reproducător feminin. Sunt organe pereche, situate pe peretele anterior al toracelui, de o parte și de alta a sternului, de la coasta III până la coasta VI, VII. Sunt glande dependente hormonal, dezvoltându-se la pubertate și având un rol esențial în sarcină, prin secreția laptelui. Consistența, greutatea dar și volumul acestora variază cu vârsta și numărul de sarcini. În alcătuirea mamelelor intră corpul acesteia, înconjurat de o masă de țesut conjunctivo-adipos, acoperite de tegument. Pe suprafața tegumentului se găsește areola mamară care prezintă central vârful mamelonului la nivelul căruia se deschid portiunile terminale ale ductelor lactifere(6).

2. PLANIFICAREA FAMILIALĂ

Rolul planificării familiale este acela de a permite indivizilor să obțină numărul dorit de sarcini și să decidă momentul acestora. La data de 13 mai 1968, în cadrul Conferinței Internaționale a Națiunilor Unite despre Drepturile Omului, s-a declarat pentru prima dată faptul că „părinții au dreptul fundamental de a alege in mod liber si responsabil numărul copiilor și intervalul dintre nașteri”(9).

În România, în anul 1991, Societatea de Educație Contraceptivă și Sexuală, a organizat prima Conferință Națională de Planificare Familială, în cadrul căreia s-a discutat pentru prima dată subiectul contracepției(10).

Noțiunea de planificare familială cuprinde urmatoarele aspecte:

-modalitatea prin care poate fi controlat momentul sarcinii

– stabilirea intervalului între sarcini

– prezervarea fertilității

-evitarea sarcinilor cu risc atât pentru mamă cât și pentru făt

-păstrarea armoniei in cuplu și a stării de bine individuală și socială

– diagnosticarea și tratarea bolilor cu transmitere sexuală (11)

Promovarea metodelor de planificare familială și asigurarea accesului la diferite metode contraceptive sunt esențiale pentru bunăstarea și autonomia femeilor, scăzând astfel problemele de sănătate legate de sarcină, precum și mortalitatea datorată sarcinii la vârste timpurii. De asemenea, planificarea familială reduce numărul de sarcini nedorite, inclusiv la femeile în etate care pot prezenta diferite riscuri asociate acesteia. Dovezile sugerează că femeile care au mai mult de patru sarcini au un risc crescut de mortalitate maternă.

Cu toate acestea, conform OMS, 214 milioane de femei aflate la vârstă fertilă, care vor să evite o sarcină, nu folosesc metode contraceptive moderne, crescând astfel necesitatea avortului indus(12).

3. METODE CONTRACEPTIVE

Metodele contraceptive reprezinta o metodă de planificare familială cu rol profilactic în prevenția apariției unei sarcini și a bolilor cu transmitere sexuală(10). Aproximativ 70% din femeile aflate la vârstă fertilă din Europa, folosesc o metodă contraceptivă. Cu toate acestea, 43% din sarcini sunt neintenționate. Deși în România numărul avorturilor a scăzut în ultimii 10 ani considerabil, el reprezintă încă un procent semnificativ din totalul sarcinilor (22% în anul 2017)(3).

Contraceptivul ideal trebuie sa prezinte urmatoarele caracteristici:

-siguranță și eficacitate absolute

-efecte secundare absente

-cost scăzut

-acceptabilitate si reversibilitate bună

-scăderea până la lipsa controlului medical

-administrare usoara, independentă de actul sexual (11)

În funcție de tipul metodei contraceptive, acestea se împart în metode naturale, contraceptive mecanice, dispozitive intrauterine, contraceptive hormonale, contracepție de urgență și sterilizarea chirurgicală.

3.1.Metode naturale de contracepție

Sunt metode care se bazează pe fiziologia corpului uman, identificând perioda fertilă în cadrul unui ciclu menstrual, cuplurile evitând astfel contactul sexual. Aceste metode sunt utilizate la scară largă, fiind preferate de cuplurile care din motive religioase, filozofice sau medicale, preferă această metodă în detrimentul metodelor moderne de contracepție. Cu toate acestea, aceste metode sunt cele mai puțin eficiente și nu ar trebui folosite dacă evitarea unei sarcini are o prioritate ridicată. De asemenea, aceste metode contracepție nu protejează împotriva bolilor cu transmitere sexuală .

3.1.1. Metoda abstinenței periodice

Această metodă este cunoscută și sub denumirea de metoda calendarului și are rolul de a accentua conștientizarea fertilității și abstinența cu puțin timp înainte și după perioada fertilă. Necesită cunoștiințe de fiziologie a menstruației precum și menstruații regulate. Metodele de recunoaștere a ovulației Pot include kit-uri de predicție, măsurarea temperaturii bazale, urmărirea ciclurilor menstruale, evaluarea mucusului cervical și/sau documantarea cu privire la sindromul premenstural și ovulator. Deși are avantajele faptului că nu utilizează nicio metodă chimică sau barieră mecanică, această metodă are o eficacitate scăzută în comparație cu alte metode contraceptive, între 50-80%.

3.1.2. Coitus interruptus (retragerea)

Aceasta metodă constă în retragerea penisului din vagin înaintea ejaculării, fiind una din cele mai vechi metode folosite. Prin această metodă, majoritatea lichidului spermatic este depozitat în afara tractului reproducător feminin, cu scopul de a preveni fertilizarea. Dezavantajul major al acestei metode este rata mare de esec, 27%, care poate fi atribuita atat existentei spermatozoizilor în lichidul pre-ejaculator cât și controlului insuficient al partenerului.

3.1.3. Metoda amenoreei de lactație

Continuarea alăptării este o metodă de contracepție larg răspândită în rândul cuplurilor. După naștere, restabilirea ovulației este întârziată din cauza unei supresii hipotalamice induse de alăptare. Prolactina inhibă secreția hormonului eliberator al gonadotropinelor din hipotalamus, rezultănd astfel supresia ovulației. Cu toate acestea, durata acestei inhibitii este foarte variată, 50% din mame începând sa ovuleze între săptămânile 6-12 postpartum, chiar dacă alăptează. Pentru a crește ratele de succes ale acestei metode, alapatarea trebuie sa fie singura metodă de alimentare a copilului și nu ar trebui folosită ca metodă de contracepție mai mult de 6 luni postpartum, eficacitatea scăzând considerabil după această perioadă.

3.2 Contraceptive mecanice

Aceste metode contraceptive funcționează prin prevenirea pătrunderii lichidului spermatic în tractul reproducător feminin. Ele fac parte din categoria metodelor contraceptive moderne și au o eficacitate mare, în comparație cu metodele naturale.

3.2.1 Prezervativul masculin

Prezervativul reprezintă un înveliș din latex care se aplica pe penisul erect, cu scopul de a preveni eliberarea lichidului de ejaculare în tractul reproducator al femeii. Se poate găsi sub diferite mărimi, culori sau arome iar lubrifiantul conținut poate fi pe baza de apă sau ulei. Când este folosit eficient, acesta are o rata de eficacitate de 98%. Cu toate acestea, eficacitatea în rândul populației este de 85-90%. Pentru a-i maximiza efectul, în momentul aplicării, trebuie avut grijă ca acesta să nu se detelioreze și să rămână în vârful acestuia rezervorul de colectare pentru a preveni scurgerile în momentul detașării. Eficacitatea prezervativului mai poate fi crescută prin asociere cu un spermicid.

Avantajele sunt reprezentate disponibilitatea pe scară largă a acestuia dar și de costurile reduse. Mai mult decât atât, prezervativele reprezintă o buna protecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală, fiind singura metoda contraceptiva care oferă protecție împotriva HIV.Totuși, ele pot scădea plăcerea în timpul actului sexual, prin diminuarea senzațiilor sau hipersensibilitate.

3.2.2 Prezervativul feminin.

Este un cilindru din poliuretan care prezinta la capete doua inele flexibile. Un inel este închis la capăt, indicând astfel direcția de introducere în vagin. Are o rată de eșec mult mai mare decât cea a prezervativului masculin, 20-25%. Dezavantajele acestuia sunt reprezentate de costul mai ridicat și aplicarea mai dificilă decât a prezervativului masculin.

3.2.3 Diafragma vaginală

Este un dispozitiv în formă de cupolă, acoperit dintr-o membrana elastică. Se introduce în vagin înaintea actului sexual și se utilizează împreună cu un spermicid. Acesta trebuie sa acopere în întregime colul uterin și trebuie să rămână înca 6-8 ore după contactul sexual. Eficacitatea acestei metode este de 80-85%. Efectele adverse ale acestei metode sunt variate: iritare locala, infecții de tract urinar, chiar și sindrom toxico-spectic dacă este păstrată prea mult timp. Are un cost ridicat și poate fi folosită doar la indicația medicului ginecolog.

Cupola vaginală se utilizează după același principui ca și diafragma. Alte metode contraceptive cu rol de barieră sunt spermicidele, bureții vaginali, peliculele/ovulele cu spermicid.

3.3 Dispozitive intrauterine

Această metodă contraceptivă a fost folosită înca din anii 1800, fiind în continuă dezvoltare. În prezent, aceste dispozitive sunt numite și sterilete. Acestea pot fi simple sau cu continuț de levonogestrel, ce se elibereaza treptat în cavitatea uterina. Acest tip de contracepție este indicat în special femeilor cărora le sunt contraindicate contraceptivele orale, celor cu risc scazut de boli cu transmitere sexuală, în relații monogame. Steriletele cu levonogestrel pot fi utilizate și în tratarea menoragiei și dismenoreei.

Dispozitivele intauterine sunt introduse doar de către medicul ginecolog și au o rată de insucces de doar 0.2-0.8%, fiind asemănătoare cu cea a sterilizării permanente. Alte avantaje sunt: raportul foarte bun cost-beneficiu, de lunga durată, ușor reversibile.

3.4. Contraceptive hormonale

Sunt cele mai folosite metode contraceptive reversibile și au o rată de succes de 92-99%.

Sunt două mari categorii:

-contraceptive cu combinații hormonale

-contraceptive cu derivați de progesteron

În ceea ce privește metoda de administrare, contraceptivele combinate se gasesc sub formă orală, transdermică și vaginală, iar cele cu derivați de progesteron se pot administra oral, injectabil, sub formă de dispozitive implantabile sau intrauterine.

3.4.1. Contraceptive cu combinații hormonale

3.4.1.1 Contraceptivele orale

Interferă în eliberarea pulsatilă a hormonului foliculo-stimulant și a celui luteinizant, din hipofiza anterioară, suprimând astfel ovulația și prevenind o posibilă sarcină. Mecanismul secundar de acțiune include îngroșarea mucusului cervical pentru a îl face mai puțin penetrabil de către spermatozoizi, precum și schimbarea endometrului, făcându-l impropriu implantării.

După modul de acțiune, acestea se împart în monofazice și plurifazice. Cele monofazice conțin doze fixe de estrogen și progesteron în fiecare pilulă, în timp ce aceasta cantitate diferă la pilulele multifazice, având rolul de a mima ciclul menstural fiziologic.

Administarea se face timp de 21 de zile din cele 28 ale ciclului menstrual, în ultimele 7 zile urmând a se administra un comprimat placebo sau niciun fel de comprimat. Formule mai noi pot fi administrate pe un interval de 24 de zile, cu 4 zile pauză, rezultând o menstruație mai scurtă, de obicei.

Cele mai frecvente complicații asociate administrarii de anticonceptionale sunt cele cardiovasculare: tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, accident vascular cerebral, infarct miocardic acut și hipertensiune arterială. Alte complicații posibile sunt: litiaza biliară și colecistita, adenom hepatic.

3.4.1.2 Contraceptive transdermice

Se găsesc sub formă de pasturi care se aplică săptămânal, timp de 3 săptamâni, cu o săptămână pauză. Au o rată de succes de 99%, fiind similară cu cea a altor metode cu combinații hormonale.

Pe lângă efectele adverse prezentate anterior, acestea mai au dezavantajul de a provoca iritația pielii la unele persoane, însă au avantajul de a fi administrate o dată pe săptămână.

3.4.1.3 Contraceptive cu administrare transvaginală

Sunt reprezentate de inele vaginale care se introduc pentru o perioadă de trei săptămâni, urmând a fi scoase în cea de a 4-a săptămână. Sunt usor de utilizat și nu necesită ajutorului medicului pentru a fi introduse.

Nu oferă niciun disconfort iar administarea hormonală continuă este în beneficiul pacientei.

3.4.2 Contraceptive cu derivați de progesteron

În această categorie intră minipilula, formulele injectabile și dispozitivul implantabil subdermal.

Dispozitivul implantabil subdermal este cea mai eficientă metodă reversibilă, contraceptivă, cu o rată de eșec de doar 0.5%.

3.5 Pilula contraceptivă de urgență

Este o metodă sigură și eficientă de a preveni o sarcină după un contact sexual neprotejat sau în caz de eșec a unei alte metode contraceptive ( prezervativ, diafragmă).

Ele utilizează doze crestute de estrogen și progesteron, sau doar progesteron. Deși are efect dacă este administrată până la 120 de ore după contactul sexual neprotejat, este mai eficientă administrarea în primele 72 de ore. Este considerat că utilizarea lor a dus la o scădere cu 40% a avorturilor terapeutice în ultimii 10 ani, precum si la o scădere în numărul sarcinilor la adolescente.

Principalele efecte adverse semnalate sunt: greața, voma, cefaleea și vertijul.

3.6 Sterilizarea chirurgicală

Reprezintă o metodă permanentă și ireversibilă de contracepție, aplicabilă atât în cazul femeilor (ligatura trompelor uterine) cât și în cel al bărbaților (vasectomie) .

3.6.1 Ligatura trompelor uterine

Împiedică migrarea ovulului în trompele uterine și întâlnirea acestuia cu spermatozoizii. Este o metodă foarte eficientă, mai puțin de 1% din femei rămânand însărcinată în primul an de la procedură. Această metodă nu protejează împotriva bolilor cu transmitere sexuală și nu împiedică transmiterea HIV.

3.6.2 Vasectomia

Este procedura prin care ductele deferente ale bărbatului sunt întrerupte, pentru a preveni eliberarea spermatozoizilor în lichidul seminal. Eficiența este asemănatoare cu cea a sterilizării feminine, totuși , trebuie luat în considerare faptul că poate dura până la 4 luni ca lichidul seminal să nu mai conțină spermatozoizi după procedură. În acest interval de timp este recomandată o altă metodă contraceptivă(13).

4. AVORTUL

În anul 2006, CDC a elaborat o recomandare, conform căreia încuraja cuplurile să conceapă un plan de viață reproductivă pentru a micșora astfel rata de sarcini nedorite, pentru a îmbunătății sănătatea femeilor și a reduce riscurile sarcinilor adverse.Cu toate acestea, avortul este o metodă cunoscută și practicată încă din cele mai vechi timpuri. Numeroase metode au fost folosite de-a lungul timpului în încercarea de a opri o sarcină în evoluție, de la plante cunoscute pentru proprietățile lor abortive, până la metode mecanice, cum ar fi aplicarea de presiune pe abdomen. Aristotel si Platon, marii filozofi ai Greciei antice spuneau despre avort că trebuie permis în anumite circumstanțe. Deși ei considerau că fătul are viață cu mult înainte de a se naște, susțineau faptul că interesul societații si bunăstarea familiei primează în fața dreptului la viață al fătului.

Pe parcursul istoriei, legea cu privire la întreruperea sarcinilor a suferit numeroase modificări atât în România cât și în lume. La ora actuală, studiile arată că, acolo unde este permis prin lege și efectuat de personal calificat, avortul reprezintă una din cele mai sigure proceduri medicale. În Statele Unite ale Americii, sarcina dusă la termen are un risc de 14 ori mai mare de deces decât recurgerea la avort. Pe de altă parte, avorturile făcute în condiții nesigure sunt cauza a 47.000 de decese și 5 milioane de internări, anual(14).

În România, avortul a fost interzis ca o măsură a creșterii demografice, prin Decretul nr.770 din 29 septembrie 1966 care prevedea urmatoarele:

„Având în vedere că întreruperea cursului sarcinii reprezintă un act cu grave consecințe asupra sănătății femeii și aduce mari prejudicii și sporului natural al populației, Consiliul de Stat al Republicii Populare România decretează: Art. 1. — Întreruperea cursului sarcinii este interzisă.”(15).

Conform noului Cod Penal pus în vigoare din anul 2014: „Avortul este permis în condițiile stabilite de lege (Art. 201(1)(c) si Art. 201(6) – nerespectarea acestor condiții fiind încriminată” , aceasta lege fiind promulgată încă din anul 1989, ca urmare a libertății obțiunte după revoluție(16).

Avortul reprezintă oprirea în evoluție a sarcinii, spontan sau indus, înainte ca fătul să fie viabil. Criteriile în care se încadrează avortul, atât indus cât și spontan variză de la o țară la alta. CDC și WHO definesc avortul ca orice pierdere a sarcinii înainte de 20 de săptămâni de gestație, cu un făt cu greutate sub 500g. Aceste criterii sunt oarecum contradictorii deoarece, media greutății unui fetus normal dezvoltat la 20 de săptămâni de gestație este de 320g, în timp ce, o greutate de 500g a fetusului este între săptămânile 20-23 de gestație.

4.1. Avortul spontan

Reprezintă expulzia naturală a produsului de concepție înainte ca acesta să atingă viabilitatea fetală (20 săptămâni). Mai mult de 80% apar în primele 12 săptămâni de sarcină, ca rezultat al unor anomalii cromozomiale.Cele mai frecvente dintre acestea sunt trisomiile autozomale: 13,16,18, 21 și 22 iar din cadrul monosomiilor, Sindromul Turner( 45,X). În primele 3 luni de sarcină, moarte fetală precede aproape întotdeauna avortul și este caracterizată prin hemoragie la nivelul deciduei bazale, urmata de necroza acesteia. Astfel, acest fenomen induce contracțiile uterine și expluzia fetală.

Alte cauze pot fi cele maternale, printre acestea fiind: infecțiile, precum și unele boli cronice( diabet, tulburări endocrine), medicația, malformațiile tractului genital și altele.

4.2 Avortul indus

Este reprezentat de toate metodele medicale sau chirurgicale care induc oprirea sarcinii înainte ca fătul să fie viabil. La baza acestuia stau motive medicale, socio-eonomice sau psihologice. Astfel, avortul indus se poate împarți în avortul terapeutic și avortul la cerere.

4.2.1 Avortul terapeutic

Are la bază orice problemă medicală sau chirurgicală a mamei sau fătului, care pot compromite supraviețuirea acestora. Decompensarea cardiacă, hipertensiunea pulmonară, diabetul zaharat complicat cu insuficență de organ sau neoplaziile, prezente la mamă reprezintă indicații de avort. În ceea ce privește fătul, malformațiile sau defectele genetice sunt printre cele mai frecvente cauze de avort. Nu în ultimul rând, sarcinile apărute în urma violului sau incestului se sfârșesc de cele mai multe ori prin avort. (17)

4.2.2 Avortul la cerere

Reprezintă avortul efectuat la cererea mamei, fără a exista implicații medicale care sa pună în pericol viața ei sau a fătului. Până în momentul actual, este cea mai frecventă formă de avort, fiind totodată și cel mai comun procedeu medical efectuat(17). În România, avortul la cerere poate fi efectuat doar dacă sarcina nu a depășit 14 săptămâni(16). Medicul are obligația de a informa pacienta despre riscurile la care se supune, aceasta urmând să ia o decizie liberă și informată.Metodele utilizate pot fi medicale (prostaglandine, antiprogesteronice, metotrexat) sau chirurgicale (dilatare și chiuretaj, aspirare cu vid, aspirare menstruală).Înainte de întreruperea sarcinii, se efectuează o serie de analize, impuse de patologiile cunoscute, suspectate sau asociate. Printre acestea se află: testarea Rh și administrarea imunoglobulinei anti-D acolo unde este cazul, teste bacteriologice, citologie cervicală, ecografie pelvină și altele. În ceea ce privește metoda utilizată,de elecție este cea medicamentoasă pentru avorturile înainte 12 săptămâni de amenoree, în cazul în care această metodă este acceptată de pacientă și disponibilă. Protocolul de dozaj european sugerează următoarele administrări:

1) 600 mg mifepristonă cu administrare orala, urmată de administrarea orală a 400 micrograme misoprostol la 36-48 de ore

2) 200 mg mifepristonă cu administrare orală urmată de administrarea vaginală de 800 micrograme misoprostol la 24-48 de ore (18).

În caz de eșec al metodelor medicamentoase, urmate de avort incomplet, metodele chirurgicale vor fi utilizate.

5.CONSIDERENTE ETICE.

Avortul reprezintă unul din cele mai controversate proceduri medicale la nivel mondial, din punct de vedere moral, legal și religios. În Mai, 2019, țări precum El Salvador, Malta, Vatican, Republica Dominicană și Nicaragua interzic complet avortul de orice cauză, chiar și cel terapeutic, ele implementând pedeapsa cu închisoarea pentru încălcarea legii.

În România, avortul a fost un subiect tabu în perioada comunistă, datorită scăderii numărului de sarcini între anii 1957-1966 de la 22,9 nașteri până la 14,3 nașteri la 1000 de locuitori. Astfel, în anul 1966 a fost adoptat Decretul 770 care interzicea avortul și contracepția cu următoarele excepții: femeile cu vârsta de peste 45 de ani; femeile care aveau 4 copii; sarcinile rezultate în urma unui viol sau a unui incest; malformații incompatibile cu viața ale fătului și femeia gravidă cu tulburări psihice sau fizice, făcând astfel imposibilă îngrijirea copilului. Toate aceste lucruri au dus la o creștere temporară a natalității, urmată de o scădere bruscă o dată cu efectuarea avorturilor prin orice fel de mijloace atât la locul de muncă cât și acasă. Această realitate se reflectă în datele statistice care arată ca în anul 1988 România avea cea mai mare rată de decese din Europa (210 la 100000 născuți vii). O dată cu sfârșitul comunismului, această lege a fost abrogată, avortul la cerere fiind permis până la 14 săptămâni de sarcină.

La nivel monidal, există diferite asociații care militează pentru libera alegere a femeilor în ceea ce privește actul avortului, dar și cele care susțin dreptul la viață al feților indiferent de dorința mamelor. Opoziția contra avorturilor vine de cele mai multe ori din partea organizațiilor religioase sau a țărilor catolice severe.

Există mai multe aspecte care trebuie luate în calcul: dreptul femeii asupra propriului corp, dreptul la viață al fătului cât și dreptul tatălui de a lua parte la decizie.  Cu toate că numai femeile pot face avorturi, există implicații pe mai multe niveluri:

-nivel individual: luarea unei decizii cu implicații morale, religioase și medicale;

– nivelul cuplului: bărbatul în calitate de membru al cuplului participă afectiv, moral, economic sau nu se implică în întreruperea sarcinii

– nivelul familiei lărgite/comunității: familia reprezintă un factor important în luarea deciziei

-nivelul național sau statal: guvernele practică politici demografice pronataliste sau restrictive în funcție de numărul populației

Din punctul de vedere al legislației, țarile se clasifică după cum urmează:

-permit avortul la cerere: România, Italia, Spania, Rusia etc.

-permit avortul în anumite circumstanțe (risc de moarte pentru mamă, viol, boli grave etc.): majoritatea țărilor din Africa și America de Sud

-avortul ilegal în orice situație: El Salvador, Malta, Vatican, Republica Dominicană și Nicaragua

Implicațiile religioase continuă să joace un rol important în societatea de astăzi. În timp ce Biserica Catolică se opune cu vehemență oricărei activitate de planning familial, având o atitudine fermă nu doar împotriva avortului ci și a contracepției și fertilizării in vitro, Biserica Ortodoxă, deși păstrează aceeași atitudine fermă în ceea ce privește avortul, nu este atât de strictă când vine vorba despre metodele contraceptive.

Introducerea planificării familiale are rolul de a reduce rata avorturilor la cerere și de a crește utilizarea contraceptivelor. Ușurarea accesului la contracepție va duce la un control mai bun asupra vieții reproductive. O dată atins acest scop, va scădea atât rata deceselor materne cât și a complicațiilor asociate acestei manevre. Astfel, educația sexuală devinde cea mai bună „armă” împotriva avortului la cerere.

II. PARTEA SPECIALĂ.

5.MATERIALE ȘI METODE.

5.1.Obiectivele cercetării.

Acest studiu sociologic, de tip cross-secțional, realizat cu sprijinul Departamentului III: Științe funcționale, Disciplina de Informatică și Biostatistică Medicală din cadrul Universitații de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” din Timișoara cuprinde date despre gradul de informare și utilizare a mijloacelor contraceptive și impactul acestora asupra deciziei de a recurge la avort.

Relația dintre mijloacele contraceptive și avort este un subiect de interes internațional, care ridică multe controverse. OMS promovează planificarea familială și încurajează utilizarea metodelor contraceptive ca o formă de protecție a autonomiei femeii, susținând totodată sănătatea și dezvoltarea comunitară. Cu toate acestea, în anul 2015 , 214 milioane de femei aflate la vârstă reproductivă, din țările în curs de dezvoltare, care doreau sa prevină o sarcină, nu foloseau metode contraceptive. Printre motive se ragesesc: accesul limitat la mijloacele contraceptive, lipsa educației sexuale, opoziții religioase și sau culturale(12).

Scopul principal care stă la baza realizării acestui studiu este analizarea percepției femeilor asupra avortului, precum și descoperirea factorilor cauzali. Următoarele obiective au fost elaborate, în raport cu cele menționate mai sus:

1. Determinarea cauzelor care au dus la întreruperea sarcinii

2. Factorii de risc asociati intevenției.

3. Precizarea gradului în care nivelul educațional și cel social au avut un impact asupra deciziei de a avorta.

4. Impactul statusului marital și influența familiei în această decizie.

5. Studierea cunostiințelor legate de contracepție si planning familial în momentul în care gravida a luat decizia de a întrerupe sarcina.

5.2. Descrierea lotului și a intrumentului de măsurare

La baza cercetarii noastre, se afla un chestionar conceput cu sprijinul Departamentului de Sociologie, din cadrul Facultății de Sociologie și Psihologie a Universității de Vest din Timișoara în colaborare cu Clinica Universitară de Obstetrică-Ginecologie Bega din Timișoara.

Acest chestionar a fost aplicat unui numar de 603 paciente, care au solicitat o întrerupere de sarcină. Informațiile oferite de paciente se află sub protecția anonimatului și sunt folosite doar în scop științific, pacientele fiind informate în prealabil despre acest lucru. Colectarea datelor s-a realizat în cadrul Maternității Bega pe parcursul a 4 ani de zile, începand cu anul 2015. Subiecții care formează lotul de investigare au vârste cuprinse între 14 și 43 de ani, cu o medie a vârstei de 26.86 ani. Intervalul de vârsta în care se afla cele mai multe paciente care au solicitat un avort, este între 20 si 30 de ani, cu un numar de 257 de avorturi din total. Pacientele provin atât din mediul urban cât și din cel rural, zona de rezidență predominantă fiind Vestul României.

Chestionarul este alcătuit din 50 de întrebări care sunt împarțite pe 3 categorii, după cum urmează:

I. Mijloace contraceptive.

II. Avortul.

III. Date factuale.

Studiul nostru se axează pe avort și influența datelor factuale asupra acestuia. Categoria „Avortul” Rubrica de date factuale oferă informații depre vârsta pacientei, mediul de rezidență și statusul marital al acesteia. Tot aici sunt cuprinse: nivelul de educație, ocupația/profesia atât al pacientei cât și al tatălui fătului. Venitul familiei este de asemenea menționat, cele mai multe, încadrându-se între 1000 si 2000 de lei lunar.

Astfel, am putut elabora 5 construcții latente, care definesc această relație. Acestea sunt: percepția generală a femeilor asupra avortului, implicarea emoțională privind sarcina, statusul social, contextul familial și relațional, cunoștiițe cu privire la consecințele avortului.

5.3. Prelucrare date ( Mirela)

6.REZULTATE

În cadrul Clinicii Universitare de Obstetrică-Ginecologie Bega din Timișoara s-a aplicat un chestionar sociologic femeilor care se prezentau pentru întrerupere de sarcină, în perioada 2015 pâna la finalul anului 2018. Anterior procedurii, pacientele au fost consiliate și au răpuns întrebarilor din chestionar. Un total de 604 paciente au participat la acest studiu, din diferite grupe de vârstă. Cele mai multe provin din zona de Vest a României, din mediul urban.

În ceea ce urmează, vor fi prezentate rezultatele obținute în urma prelucrării statistice, sub formă grafică și tabelară, a ultimelor doua categorii ale chestionarului, avortul și date factuale.Chestionarul se gasește atașat la Anexa 1. Datele numerice au fost analizate prin prisma indicatorilor de tendință centrală(medie,mediană,modă) și procentual. Nu în ultimul rând, au fost făcute comparații și corelații la întrebarile din secțiunile Avort și Date factuale.

6.1.Partea a doua- Avortul

În cadrul chestionarului, acestei categorii îi sunt alocate un număr de 19 întrebări. Acestea aduc informații cu privire la implicarea afectivă a mamei în ceea ce privește întreruperea de sarcină, motivația acesteia dar și influența persoanelor din jur, în luarea acestei decizii. De asemenea, sunt incluse informații cu privire la vârsta gestațională, antecedentele obstetricale și gradul de informare a pacientei în ceea ce privește riscurile asociate intervenției.

La întrebarea 22 din cadrul chestionarului,au răspuns 595 de paciente din total. Se poate astfel observa că, majoritatea pacientelor (73%) au fost de acord cu afirmația Avortul este uneori un rău necesar, doar un mic procent fiind împotrivă(4%) și total împotrivă(1%).

Întrebarea 23 măsoară gradul de implicare emoțională a mamei, în actul avortului. Aceasta este în directă legatură cu întrebarea 24, care ne ofera motivația răspunsului. Astfel, putem observa că unui număr de 484 de paciente, din total, le este foarte greu și greu să recurgă la întreruperea sarcinii. Cel mai frecvent motiv utilizat a fost Pentru că renunț la o viață.

La întrebarea 25 au răspuns 570 de paciente, din care, 482 au precizat faptul că ele nu și-au dorit sarcina. De asemenea, dintre cele care nu si-au dorit sarcina, doar jumătate au folosit/folosesc o metodă contraceptivă.

Următoarea întrebare aduce informații cu privire la tatăl copilului și legatura dintre acesta si mamă. Putem observa că, în 62% din cazuri, sarcina este obținută în afara căsătoriei.

În tabelul 2, sunt prezentate persoanele cu care subiecții au ales sa discute despre sarcină și decizia de a o întrerupe. Așadar, un numar de 538 au discutat cu tatăl fătului și doar 153 de subiecți au spus părinților despre această decizie. În tabelul 3 și 4 se regăsesc reacțiile acestora în raport cu problema

Decizia de a avorta a femeilor a venit în proporție de 84.54% în prima saptămână dupa ce au aflat că sunt însarcinate. 487 din total au luat aceasta decizie în decurs de 7 zile,momentul efectiv al avortului fiind între săptamânile 6-10 de sarcină.

În tabelul 5 se poate observa faptul că cele mai multe paciente sunt familiarizate cu procedura întreruperii de sarcină, mai mult de jumătate având în istoricul lor obstetrical unul sau mai multe avorturi. Dintre motivele prezentate cel mai frecvent ca fiind cauza pentru care au recurs la această procedură sunt reprezentate de situația materială precară și existența deja în familie a unuia sau mai multor copii.

Figura 8 prezintă Situația materială precară ca fiind principalul motiv pentru care pacientele au luat decizia de a întrerupe sarcina. Venitul lunar al familiei celor cu situație materială precară este de sub 2000 RON în cadrul studiului nostru.

.

Întrebarea 35 urmărește gradul de informare a pacientelor cu privire la riscurile realizării unui avort. Un procentaj mare de paciente afirmă faptul că nu cunoșteau riscurile asociate unei întreruperi de sarcină, în momentul în care au decis să faca acest avort.

Un număr foarte mic de paciente s-au informat singure cu privire la riscurile asociate întreruperii de sarcină, 89% fiind informate de medicul la care s-au prezentat pentru intervenție.

Pacientele au fost informate în proporții aproximativ egale atât despre riscurile de ordin fizic cât și impactul acestei proceduri asupra psihicului.

La întrebarea Daca ar fi să dați timpul înapoi, ați schimba ceva?, 56% dintre paciente au răspuns afirmativ. Dintre cele care au răspuns DA, cele mai multe afirmă că și-ar dori sa utilizeze o metodă de contracepție și că ar face această schimbare pentru a preveni o altă întrerupere de sarcină.

6.2.Partea aIII-a – Date factuale

Lotul de studiu este alcătuit în totalitate din femei, cu vârste cuprinse între 14 și 43 de ani, cu o medie a vârstelor de 26.86 ani. Cele mai multe participante la studiu se încadreză în intervalul de vârsta 20-30 de ani, iar 51 dintre acestea sunt minore.

Fig.12. oferă informații despre statusul marital al subiecților, după cum ureză: 41% concubinaj, 37% căsătorite, 21% necăsătorite, 1% divorțate.

Etnia predominantă este cea româna cu un procent de 82%, urmată de cea romă, 15%, restul fiind minorități etnice din țara noastră.

55% din participantele la studiu provin din mediul urban, în timp ce 45% provin din mediul rural.

Din prisma profilului educațional putem încadra 36% din mame ca fiind absolvente de studii medii sau peste, 57% însă fiind absovente ale învățământului primar și/sau secundar inferior. 6% dintre acestea nu au niciun fel de studii. În același timp, procente similare se regăsesc și cu privire la tați, Toate aceste detalii sunt redate în Tabelul 10.

66% dintre femile participante la studiu sunt casnice( Tabelul 11. A), iar din cele care lucrează, 77% sunt încadrate ca Muncitor , doar 11% fiind cu încadrarea de Specialist cu studii superioare.(Tabel 12. A)

Despre bărbați putem afirma faptul că 33% lucrează în sectorul privat, 2% ca funcționari iar 15% sunt muncitori independenți. 33% sunt casnici, restul sunt pensionari sau urmează studii.De asemenea, 88% au încadrarea de Muncitor.

Pentru cele mai multe participante( 67%), venitul familial lunar se încadreaza sub 2000 RON. Între 2000-4000 RON se regăsesc 25% dintre familii, doar 8% având un venit lunar peste 4000 RON. În România, venitul mediu lunar în perioada în care datele au fst colectate a fost de aproximativ 4000 RON.(19)

7.DISCUȚII.