Disciplina de Chirurgie pediatrică [301580]

UMFVBT

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Departamentul XII Pediatrie

Disciplina de Chirurgie pediatrică

TUDOSIE PAULA SIDONIA

LUCRARE DE LICENȚĂ

REZOLVAREA LAPAROSCOPICĂ A VARICOCELULUI LA

COPII

Conducător Științific

Asist. Univ. Dr. DORU VALENTIN VASILIE

T i m i ș o a r a

2 0 16

CUPRINS

LISTA CUABREVIERI ȘI SIMBOLURI……………………………………………………………….iii

PARTEA I. NOȚIUNI GENERALE……………………………………………………………………….. 5

1. Definție. Epidemiologie…………………………………………………………………………………….. 5

2. Etiopatogeneză…………………………………………………………………………………………………. 5

3. Stresul oxidativ (OS) și specii reactive de oxigen (SRO)………………………………………. 6

3.1 Varicocelul și stresul oxidativ……………………………………………………………………………. 7

4. Diagnosticul de varicocel…………………………………………………………………………………… 7

4.1. Diagnostic clinic…………………………………………………………………………………………….. 7

4.2. Diagnostic paraclinic………………………………………………………………………………………. 9

5. Varicocectomia laparoscopică…………………………………………………………………………….. 11

PARTEA II. CONTRIBUȚII PERSONALE…………………………………………………………….. 14

1. Motivatia studiului……………………………………………………………………………………………. 14

2. Materiale și metode…………………………………………………………………………………………… 14

3. Rezultate si discuții……………………………………………………………………………………………. 26

PARTEA III. CONCLUZII…………………………………………………………………………………….. 39

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………….. 41

[anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat] – sistem endoluminal ocluziv

.

PARTEA I. NOȚIUNI GENERALE

1. Definiție și epidemiologie

Varicocelul este dilatația varicoasă a [anonimizat] (95%)

[anonimizat], respectiv producerea de spermatozoizi. Acesta este considerat factorul cauzator al infertilității

2. Etiopatogeneză

Varicocelul este o [anonimizat] 40% [anonimizat]. Zampieri et al. au realizat un screening pe 2107 adolescenți și au identificat 609 (28,9%) de adolescenți cu varicocel [2]. [anonimizat] a înțelege mai bine istoria naturală a bolii.

Creșterea constantă a presiunii venoase va conduce la dilatarea venoasă progresivă, ceea ce va incetini circulația sângelui. Acest lucru va duce la stagnarea sângelui, dar nu la formarea venelor varicoase (varicocel ascuns). În timp staza venoasă și dilatarea venelor vor provoca hialinizarea și slăbirea pereților venoși, dând astfel naștere la varicocelul simptomatic.

Fig.1 Vene spermatice varicoase

(http://medlive.hotnews.ro/varicocelul-cauza-infertilitate-masculina-diagnostic-tratament-abord-laparoscopic.html)

3. Stresul oxidativ (SO) și speciile reactive de oxigen (SRO)

Numeroase dovezi susțin rolul stresului oxidativ (SO) ca element cheie în patogeneza infertilității pacienților cu varicocel. Termenul de SO se referă la creșterea producției de specii reactive ale oxigenului și/sau la reducerea capacității antioxidante. SRO pot induce apoptoza spermatozoizilor maturi [3]. SO seminal crescut la barbații infertili sugerează ca joaca un rol în afectarea caracteristicilor structurale și funcționale ale spermei prin intermediul mai multor mecanisme. Acesta este ilustrat de faptul că nivelele ridicate de SRO sunt asociate cu afectarea numărului de spermatozoizi, motilitate, morfologie și integritate a ADN-ului [4]. Pe de altă parte, apoptoza deficitară poate permite persistența spermatozoizilor anormali.

SO este consecința fie a excesului de SRO sau a scăderii capacitatii antioxidante responsabile de neutralizarea SRO [5]. Măsurarea SRO poate fi realizată prin teste directe sau indirecte. Masurarea SO seminal nu este posibilă în mod direct. Cu toate acestea determinarea directă a SRO a fost efectuată în cadrul unor studii pilot, dar fiind costisitoare, aplicabilitatea sa clinică este limitată [6].

Este posibilă determinarea statusului antioxidant total din materialul seminal. Capacitatea antioxidantă totală (CAT) evaluează capacitatea cumulativă de reducere a tuturor antioxidanților prezenți în materialul seminal. Reacția antioxidanților seminali împotriva unui reactiv de oxidare se măsoară prin metode spectrofotometrice [7]. Lipsa de valoare predictivă limitează aplicarea CAT pentru evaluarea de rutină a infertilității [8]. Scorul SRO – CAT a fost propus ca un parametru cu valoarea predictivă superioară nivelului SRO sau CAT [9].

3.1 Varicocelul și hipertermia

Hipertermia scrotală este teoria cea mai larg acceptată și susținută de dovezi experimentale fiind considerată responsabilă de alterarea spermatogenezei.

Spermatogoniile de tip B în curs de dezvoltare sunt mai vulnerabile la stresul termic, comparativ cu celulele Sertoli și Leydig din moment ce nu a fost expusă la temperaturi ridicate în uter. Spermatogeneza optimă este la temperatura de 2,5 ° C mai mică decât temperatura corpului de bază și decât stresul termic ce poate duce la afectarea spermatogenezei. De aceea termografia din ziua de azi are un interes scăzut.

4. Diagnosticul de varicocel

Simptomatologia varicocelului este destul de ștearsă. În majoritatea cazurilor, varicocelul este asimptomatic, fiind gasit întâmplător la controlul medical de rutină.

Diagnosticul de varicocel se realizează astfel:
– simptome prezentate ;
– examen obiectiv general;
– date paraclinice ( spermograma, ecografia + Doppler scrotale, etc.).

4.1. Diagnostic clinic

Diagnosticul de varicocel la puberi si copii este stabilit întamplator cu ocazia unei alte afectiuni la examenul clinic sau părinții copiilor sesizează creșterea în volum a scrotului și vin la medic. Simptomele acestei afectiuni sunt :

starea de tensiune la nivelul testicolului

senzația de “testicul greu”

uneori durere surda în regiunea inghinală, scrot sau rar în lomba stângă în ortostatism

accentuarea simptomnelor mai ales vara la caldură

Ce semnele obiective se constată :

mărirea în volum și coborârea scrotului stâng față de cel drept

prezența unei formațiuni vermiliforme intrascrotale

atrofie testiculară

se poate extinde și la scrot

Îndreptarea problemei va opri degradarea functiei hormonale testiculare și, va stabili o îndreptare a procesului de spermatogeneză ca si a functiei celulelor Leydig.

Examinarea precisă a testiculelor identifică venele varicoase, care in faze incipiente (varicocelul de grad I si II) se pot simți la palpare, fară a putea fi sesizate vizual. În fazele avansate de boala (stadiu III si IV) varicele sunt mari și pot fi sesizate atât palpator cât si vizual.

Tipuri de varicocel

Varicocelul influențează tipul de tratament indicând, dificultatea problemei astfel:

– ușor (gradul1) – acesta este sesizabil doar prin manevre speciale;

– mediu (gradul 2) – se poate palpa în timp ce bolnavul este în decubit dorsal;

– mare (gradul 3) – este sesizabil chiar și de către pacient.

Clasificarea varicocelului

Această clasificare conține trei grade ale varicocelului :

Gradul 1: dilatații varicoase care se palpează.

Gradul 2 : varicocelul se vede la simpla inspecție .

Gradul 3 : testicul hipoplazic și de consistență moale.

Această clasificare nu ia in considerare varicocelul subclinic, fiind ușor de identificat prin diagnosticul imagistic ce poate detecta refluxul de sânge din scrot si venele spermatice.

Forme clinice :

Varicocelul idiopatic : – cel mai frecvent.

Varicocelul secundar : – datorită unor tumori abdonimale are loc compresiunea pe vena spermatică.

Variații

Varicocelul poate fi:

primitiv (esențial, idiopatic) – stâng (95%) nu se cunoaște cauza; apare dupa vârsta pubertatii (13 – 30 de ani)

secundar – în urmarea afecțiunii ce poate produce un obstacol în curgerea sangelui din venele spermatice (tumora renală dreaptă); și poate aparea pe ambele parti, dupa vârsta de 35-40 de ani.

4.2 Diagnostic paraclinic

Precizează etiopatogenia specifică și ajută la stabilirea conduitei terapeutice.

Capacitatea de a identifica primii indicatori ai disfuncției testiculare pe baza rezultatelor imagistice pot avea implicații pentru gestionarea varicocelului în viitor.

Ultrasonografia scrotală cu testul Doppler ce înregistrează viteza fluxului sangvin din venele spermatice. De astfel, cu cât varicocelul este mai mare, cu atât curbele Doppler sunt mai tulburente. Tehnica Doppler poate fi utilizată în a diferenția canalelor venoase de chisturile epididimului pentru înlăturarea incertitudinilor.

Ecografia testiculară clarifică hipotrofia gonadala; Ecografia indică aranjamentele tubulare răsucite în spirală. Varicocelul pot fi descoperit în orice parte a scrotului.

Venografia este cea mai precisă metodă de a descoperi varicocelul subclinic sau mic manifestând reflux venos anormal în modul conservatoar în plexul pampiniform.

Flebografia spermatică

Este costisitoare si invazivă, dar este indicată la toate marile varicocele.

Este singura ce evidentiază comunicantele și refluxul reno-spermatic.

Este indicată la pacienții la care dilatarea venoasă progresează postoperator stabilind grosimea și numarul venelor spermatice. Pe baza acestor rezultate se alege procedeul terapeutic cel mai indicat. Flebografia spermatică stângă se realizeză prin cateterizarea atât a segmentului distal cât și cel proximal aflat peritoneal în segmentul lombar.

Filmele radiologice oferă concluziile următoare:

marimea varicocelului

dilatațiile posibile căilor anastomotice ce-s derivate din marile trunchiuri venoase

prezența posibilă a malformațiilor vasculare din teritoriul genito-iliac sau genito-renal

alungirea refluxului prin bilateralizarea varicocelului și la hemiscrotul drept.

Ecografia abdominală – apreciază gradul de compresie a venei renale stângi.

Investigatia imagistică principală ce poate certifica prezența varicocelului este ecografia testiculară. Ecografia scrotală obișnuită furnizează informatii de ansamblu asupra conținutului scrotal. Investigația ecografică este o metodă foarte sensibilă si poate pune in evidentă varicocele cu diametru de 2-3 mm.

Acesta poate oferi imagini de înaltă rezoluție și caracterizează fluxul vascular din cadrul testicular precum și a structurilor adiacente [12]. Culoarea, puterea, sau spectrala ultrasunetelor Doppler cu setări optimizate pentru viteze de debit scăzut sunt frecvent utilizate pentru a ajuta la diagnosticarea varicocelului [13]. Sistemele de clasificare multiple există în scopul clasificării ecografice dinamice ale varicocelului. Clasificarile realizate de mai mulți autori se bazează pe un unicul criteriu obiectiv:

gradul de coborâre

și cât e de mare tumora vasculară intrascrotală

Spermograma – realizată pentru a stabili dacă varicocelul a contribuit la afectarea calității spermei. Testul are o valoare relativă despre capacitatea de fertilizare a pacintului înaintea intervenției chirurgicale și de ameliorare după operația adresată varicocelului. Compararea celor 3 rezultate effectuate ce se repetă la 2-3 zile de abstinență ce relatează funcționabilitatea gonadelor

Scanarea CT – relatează vasele serpiginoase lărgite adiacent epididimului. Canalul spermatic este extins, iar plexul pampiniform sau cordonul spermatic intrascrotal este proeminent

Scintigrafia – utilă pentru accentuarea congestiei și deficitului peretelui venos

Termografia de contact din perioada de azi are un interes scăzut

Dozările hormonale ale cataboliților din urină și sânge sunt neimportante și dificil de interpretat pentru că androgenii mai sunt secretați și de alte structuri

5. Varicocectomia laparoscopică

Fig2.Dilatarea anormală și torsiunea venelor

( http://medlive.hotnews.ro/varicocelul-cauza-infertilitate-masculina-diagnostic-tratament-abord-laparoscopic.html)

Operația laparoscopică oferă următoarele avanataje și anume:

incizia este mică

identificarea precisă a venelor spermatice cu scăderea riscului de a intâlni alte structuri (arteră testiculară, ureter)

prin abord laparoscopic în momentul în care se mobilizează sigma se secționează peritoneul, se merge pe psoas și se poate merge cu punerea clipurilor pe venă cât de sus se dorește

intervenția nu necesită drenaj

bolnavul se externează la 24 de ore de la intervenție

recuperarea rapidă

reluarea activitatilor cotidiene

reluarea precoce a activitatii sexuale, fară a fi nevoie de o perioada de evitare a efortului fizic.

Tratamentul chirurgical prin abord laparoscopic

Pacientului înainte de toate trebuie sa i se prezinte atât perioadele operatorii cât și avantajele sau dezavantajele acesteia. Bolnavul pe masa de operație este așezat cu fața în sus și bratele de-a lungul corpului.

Operația se realizează cu anestezie generală si necesită o zi de spitalizare.
Efectul operatiei (reducerea varicelor testiculare si îmbunatatirea spermogramei) va fi vizibilă dupa doua – trei luni.

Aceasta tehnică îmbunatatește semnificativ funcția testiculară, calitatea lichidului spermatic și rata de fertilitate la majoritatea bărbaților.

Corectarea varicocelelor va determina o îmbunatațire a parametrilor seminali la aproximativ doua treimi dintre pacienti.

În singurul studiu prospectiv randomizat efectuat pe pacienții ce au necesitat reparația varicocelului, rata de fertilitate a fost de 44% dupa un an si de 76% la doi ani de la intervenție, comparativ cu o rata de 10% la cei ce nu au suferit intervenția. Deoarece ciclul spermatogenic este de aproximativ 90 de zile, verifcarea parametrilor seminali se va face la 3 si 6 luni după intervenție.

S-a prezentat o trecere în revistă a literaturii și o meta-analiză, care a comparat laparoscopia comparativ cu varicocelectomia deschisă la copii și adolescenți. Ei au păstrat 11 studii pentru analize statistice. În general au ajuns la concluzia că nu au existat diferențe între procedurile de recurență si ratele de hidrocel postoperator. Cu toate acestea, printre grupul laparoscopic, recidivele au fost mai mari pentru pacienții care au avut ligaturarea arterei, iar rata de formare a hidrocelului a fost mai scazută în randul pacienților care au avut injecții de colorare înainte procedurilor. Autorii au ajuns la concluzia că o planificare specifică, rezultatelor chirurgiei laparoscopice sunt comparabile cu alte proceduri chirurgicale, dar abordarea laparoscopică are avantajul de a trata simultan varicocelul bilateral.

Alegerea pacienților se face după cum urmează:

pacienții subfebrili și cu ectazia venoasă simultan

tinerii cu întârzierea dezvoltari testiculare

durerea scrotală careia i se atribuie alte cauze

PARTEA II. CONTRIBUȚII PERSONALE

1. Motivația studiului

Scopul cercetării a constat în dobandirea de informații legate de:

apariția varicocelului în rândul populației infantile

adresabilitatea în serviciile medicale de specialiate a bolnavilor cu varicocel

precizarea vârstei de început a varicocelului

Obiectivele lucrării au constat în:

Familiarizarea cu tehnică laparoscopică de rezolvare a varicocelului

Analiza cazurilor de varicocel rezolvate cu ajutorul acestei tehnici în perioada 2008-2015

Materiale si metode

Organizarea câmpului operator se face prin prepararea și spălarea tegumentelor cu soluție antiseptică pentru a avea vedere liberă asupra scrotului și abdomenului.

Ligaturarea varicocelului

Aici se va descrie o tehnică laparoscopică modificată pentru tratamentul varicocelului semnificativ clinic.

Fig. 3 Prezentarea imaginii de ansamblu a blocului operator

(modificata după “Essentials of Pediatric Endoscopic Surgery”)

Poziția prezentată aici este pentru varicocelul din stânga, ce are loc mai frecvent.

Numai cei fără antecedente de intervenții chirurgicale abdominale sau pelvine au fost eligibili pentru o reparație laparoscopică. Accesul la cavitatea peritoneală a fost obținut prin plasarea supraombilicală a unui ac Veress, unde primul port de 5 mm a fost plasat ulterior. Un al doilea orificiu de 5 mm a fost poziționat subcaudal și lateral la ombilic pe partea laterală a varicocelului. După identificarea cordonului spermatic, vasele gonadale au fost izolate din deferent, prin utilizarea unei combinații de disecție. Nu s-a făcut nici o încercare de a scuti artera testiculară sau limfatică adiacentă. Inciziile portale au fost închise cu sutură resorbabilă subcuticulară de funcționare și leziunile au fost acoperite cu benzi sterile.

Fig. 4 Poziționare portale

(modificata după Essentials of Pediatric Endoscopic Surgery)

Contraindicații

Alte patologii testiculare sau scrotale care mimează varicocelul.

Intervenții chirurgicale anterioare, care ar putea compromite alimentarea cu sânge a testiculelor afectate.

Considerații preoperatorii

La copii sub 5 ani sau cu varicocel dreapta se folosesc ultrasunete pentru a exclude tumora renală, sau hidronefroză cauzând compresia mecanică a venei testiculare.

De obicei, la stânga (90%); dintre care 9% sunt bilaterale și doar 1% sunt dreapta.

Rata recurenței este sub 4% pentru ligaturarea în masă (arteră și venă) și până la 16% pentru abordarea deschisă inghinal.

Cele mai frecvente complicații sunt hidrocelul cu formarea (7%) și o pierdere senzorială în distribuție a nervului cutanat femural lateral.

Context și obiective:

Indicațiile chirurgicale și gestionarea corespunzătoare a varicocelul la populația pediatrică continuă să fie controversată. Din punct de vedere istoric, abordarile chirurgicale deschise au avut rate de recidivă între 2% până la 6% și o rată scăzută a complicațiilor. Se va prezenta o tehnică laparoscopică modificată pentru tratamentul varicocelului clinic.

Variante de proceduri:

În funcție de preferințele personale și echipamentele disponibile, ligatura spermatică pote fi efectuată de către electrocauter, foarfece cu ultrasunete sau clipuri.

Injectia preoperatorie de isosulfan albastru poate ajuta chirurgul să identifice și să păstreze vasele limfatice în timpul disecției și, astfel, se reduce riscul post-operator de formare a hidrocelului.

Tehnica Palomo

Pacientul este așezat în decubit.

Această poziționare a trocarelor este un element aleator, nerelevant, adică nu există o cutumă care sa relateze faptul că obligatoriu pentru interveție acestea trebuiesc așezate intr-un fel sau altul. Pentru că există suficiente incidente intraoperatorii scopul principal este să se realizeze acel unghi de angulație de care este nevoie pentru a realiza o intervenție pe cale minim invazivă, în condiții de ergonomie maximă a varicocelului. Asfel există posibilitatea așezări trocarelor pe partea lezională. Însa de preferat este pe partea opusă leziuni pentru ca pacientului la nevoie sa-i poată fi imobilizat colonul sigmoid, în funcție de cat de sus vrea să se meargă la nivelul venelor spermatice. Un alt element important este lucrarea cu ambele mâini și un ajutor care să coordoneze presa de prehensiune alături de el. Monitorul video se gaseste la picioarul mesei operatorii, în așa fel încât chirurgul este situat la membrele inferioare ale pacientului.

Recuperarea post operator
Majoritatea pacientilor se reintorc la activitatea cotitiană dupa maxim o saptamana. In zile incipiente, se menține sensibilitatea dureroasa la nivelul plagii postoperatorii. Firele de sutura sunt scoase la 7 zile postoperator, iar daca sunt din material absorbabil nu necesita extragere.

Fig. 5 Trocar supraombilical

Fig. 6 Fosa iliacă dreaptă

Fig. 7 Fosa iliacă stângă

Fig. 8 Varicocelul

(http://medlive.hotnews.ro/varicocelul-cauza-infertilitate-masculina-diagnostic-tratament-abord-laparoscopic.html)

În prezent sunt disponibile mai multe tipuri de opțiuni pentru tratarea varicocelului pediatric. Acestea includ:

emolizarea varicocelului

scleroterapia radiologică a venei spermatice sau embolizarea,

tehnicile chirurgicale standard de Palomo sau ligaturarea retroperitoneală ridicată,

abordarea inghinală a arterei testiculare microscopice

abordarea laparoscopică în evoluție.

Factori cei mai potriviți sunt:

preferința chirurgului

ratele de recurența si complicatii

precum și influența costului deciziei de abordare

Fig. 9 Pediculul iliac

Fig. 10 Imobilizare colonuli sigmoid

Departe de pedicul cu breșa la distanță. Toate prizele făcute cu, cauterul sunt prize foarte scurte, deci acesta nu se lasă foarte mult pe peritoneu pentru că în condițiile respective curentul electric este posibil sa se extindă. Totul se face cu mișcări foarte lente și încet cu răbdare.

Fig. 11 Vena

Fig. 12 Ligaturarea/cliparea venei spermatice la nivelul iliac

Au existat supoziții că artera ar produce o atrofie a testicolului și de aceea întotdeauna se pun clipuri pe vena ligaturi. La o altă variantă de varicocel s-au pus clipuri la un individ de 21 de ani cu o venă mult mai groasă ca aceasta și s-a lăsat fară secționare între clipuri.

Fig.13 Ligașuru ce coagulează

Un alt caz, cu final nefericit în care s-a taiat cu hucu între clipuri și unde probabil s-a format o zonă de necroză ce s-a întins. Acea zonă a dus la detașarea clipurilor ce au cazut și s-a trezit cu un hemoperitoneu masiv cu șoc hemoragic.

Ratele de recurență sunt legate de capacitatea de a ablația cât mai multe canale venoase posibile în timpul intervenției chirurgicale.

Principalele limite ale varicocelectomiei laparoscopice au fost costul ridicat asociat și necesitatea unei expertize prealabile. Prin utilizarea unui număr limitat de porturi de 5 mm, abordarea laparoscopică are avantajul unei mai bune cosmetizari. Avantajul unui sistem cu 2 porturi asupra unui sistem cu 3 căi este timpul de funcționare redus și cheltuielile de plasare suplimentar.

Ambele operații utilizează tehnica Palomo, cu păstrarea limfaticelor și ligatura arterei testiculare si venele deasupra canalului inghinal. Abordarea laparoscopică a fost similară în ceea ce privește ratele de recurență superioară în ceea ce privește formarea hidrocelului, edemului scrotal, timpului de operare și de convalescență.

S-a folosit o combinație de tehnici, inclusiv o abordare cu 2 sau 3 porturi cu ligatura arterei testiculare și vena prin tehnica Palomo sau ligaturarea venelor numai prin utilizarea procedurii Ivanissevich. De asemenea, ratele de recidivă și complicații ale abordării laparoscopice sunt comparabile, dacă nu chiar mai bune decât cele ale abordării deschise sau radiologice.

2-Porturi in varicocelectomia laparoscopică este comparabilă cu tehnica chirurgicală deschisă traditional în ratele de recurență și complicații. Acest lucru a demonstrat ca repararea laparoscopică poate fi o alternativă acceptabilă. Procedura este ușor de stăpânit și nu necesită abilități microchirurgicale. La 5 mm 2 portale de varicocelectomie laparoscopică s-au realizat, cu plasarea în cadranul inferior supraombilical. Accesul la cavitatea peritoneală a fost obținut prin plasarea supraombilical a unui ac Veress, unde primul port de 5 mm a fost plasat ulterior. Un al doilea orificiu de 5 mm a fost poziționat subcaudal cu viziune directă și lateral de ombilic pe partea laterală a varicocelului. După identificarea cordonului spermatic, vasele gonadale au fost izolate în deferent, prin utilizarea unei combinații de disecție. Nu s-a făcut încercarea de a scuti artera testiculară sau limfatică adiacentă. Metoda 2 porturi în care timpul mediu în sala de operație a fost de 70 minute. Nici o pierdere de sânge măsurabilă nu a avut loc în oricare dintre cazuri. Toți pacienții au fost evacuați din unitatea de chirurgie ambulatorie și au revenit la activitațile lor fizice regulate în termen de 2 săptămâni după intervenția chirurgicală. La 6 săptămâni clinice de re-evaluare post-chirurgical, nu a existat nici o dovada de recurentă sau de formare a hidrocelului. Toți pacienții care s-au prezentat cu dureri au avut rezoluția completă a simptomelor.

Este clar că majoritatea absolută a adolescenților cu varicocel nu va avea probleme de fertilitate ci un potențial normal de paternitate [20]. Cu toate că datele rezultate sunt limitate, pare rezonabil ca băieți adolescenți care au varicocel sa fie monitorizați și sa se observe dacă un testicul stâng este mai mic sau testiculele bilaterale-s mici. În cazul în care dimensiunea testiculului rămâne mică și / sau diferența de volum dintre testiculul stâng și dreapt persistă sau crește, se poate face o varicocelectomie. Mai bine, odată ce acești pacienți cu vârsta de 18 ani, realizează o analiză a materialului seminal va ajuta la tratament. În general, nu există criterii clare pentru varicocelectomie în timpul pubertății și datele noastre sugerează că indicațiile sunt foarte limitate.

Avantaje

Minim invazivă;

Reduce riscul de durere si sângerari dupa o intervenție chirurgicală;

Plaga post-operatorie este mult mai mica, iar procesul de vindecare mult mai puțin dureros și mai rapid 3-5 zile;

Cicatrici semnificativ mai mici dupa o intervenție chirurgicală;

Rezultat cosmetic mai bun;

Integrarea familială mai rapidă;

Reluarea activități sportive dupa 6 saptămâni-3 luni în funcție de tipul activități;

Expunerea organelor interne la contaminanții externi este redusă semnificativ in chirurgia laparoscopică, comparativ cu chirurgia deschisă deoarece toata procedura are loc în interiorul corpului.

Dezavantaje

Gamă limitată a mișcari la locul chirurgical rezultând o pierdere a dexteritați;

Percepția adâncimii scazută;

Incapacitatea de a judeca cu exactitate cât de multa forța este aplicată țesutului precum și aplicarea mai multei forțe decât este necesar;

Este necesară o abilitate și o precizie si mai mare din partea chirurgului pentru că nu mai simte cu mâna organele interne si operează cu ajutorul ustensilelor privind la un monitor;

Cele mai importante riscuri sunt de la leziunile de trocar din timpul introducerii în cavitatea abdominală.

Perspective de viitor

De fapt, mai mulți factori care ar putea fi implicați în vătămarea testiculară mediată de varicocel au fost investigați [23]. Interesant, faptul că expresia genelor HSPA2 a fost mai mare, chiar dacă nu sunt semnificative, la adolescenții cu varicocel și concentrația normală a spermei, sugerează rolul său în protecția celulară. În mod similar, Ferlin și colab. au investigat expresia genelor a mai multor proteine implicate in stres, soc termic folosind sperma ejaculată de la oamenii, cu sau fără varicocel [24]. În mod colectiv, aceste studii sugerează că evaluarea proteinelor de șoc termic în sperma ejaculată ar putea fi folositoare ca o măsură a daunelor spermatogenezei asociate varicocelului, care ar putea ajuta la definirea pacienților ce necesită tratament în adolescență.

Evaluarea stresului oxidativ la nivelul sângelui periferic poate furniza un indiciu în luarea deciziei de a trata pacienții adolescenți [25]. În mod ideal, mutatiile de identificare a genei specifice, care sunt implicate în varicocel si infertilitate pot ajuta la selectarea adolescenților care au nevoie de intervenție.

În plus față de preocuparea pentru viitor infertilitatea din randul adolescenților cu varicocel și datele recente arată că varicocelul poate avea, de asemenea, un efect negativ asupra producției de testosteron [26]. Indicațiile chirurgicale și gestionarea corespunzătoare a varicocelul la populația pediatrică continuă să fie controversată. Din punct de vedere istoric, abordarile chirurgicale deschise au avut o rată de recidivă între 2% până la 6% și o rată scăzută a complicațiilor.

Simplificarea varicocelectomiei laparoscopice

Abordarea convențională pentru varicocelectomia laparoscopică utilizează mai multe porturi, dar modificările recente au fost introduse pentru a simplifica procedura, în special pentru copii [27]. S-a raportat utilizarea unui singur port ombilical la trei copii fără complicații de eșecuri sau hidrocefalii postoperatorii.

Dispozitiv nou pentru ocluzia percutanată a varicocelului

Un dispozitiv ocluziv vascular nou patențat a fost introdus și cunoscut sub numele de sistem endoluminal ocluziv (SEO)

Chirurgia varicocelului robotic-asistată

S-au efectuat primele 8 varicocelectomi subinghinal robotic-asistat si au comparat aceste date la opt pacienți care au avut proceduri microchirurgicale conventionale [28]. Timpii de operare au fost aceleași, și nici unul dintre grupuri n-au avut complicații. Recent, Parekattil și Gudelo 2015 au publicat o revizuire cuprinzătoare de asistență robotizată pentru Andrologie. Cu toate acestea, au subliniat faptul că, creșterea asistenței robotice a fost limitată de echipamente și de costurile ridicate. Prin urmare, rămâne întrebarea dacă varicocelectomia robotic-asistată poate concura cu procedurile standard de microchirurgie, în special prin introducerea unor noi sisteme de mărire, care ar putea oferi chirurgiei capacitatea de a lucra la lungimi focale variabile și cu ecrane de televiziune de înaltă definiție pentru claritate operativă [29]. S-a incorporat un astfel de sistem de formare a imaginii (VITCOM) pe al 5-lea braț al platformei lor robotizate, dar alții au folosit acest echipament singur pentru diverse proceduri microchirurgicale. Fără îndoială, tehnologia îmbunătățită va continua să avanseze microchirurgia, dar costurile și datele rezultate vor determina rolul pentru chirurgia robotică versus microchirurgia conventională a varicocelului.

3. Rezultate și discutii

Înregistrarile din spital la copii și adolescenți consecutivi care s-au prezentat cu varicocel semnificativ între 2008 și 2015 ce au fost luați în considerare pentru varicocelectomi laparoscopice și au fost revizuiți. Varicocelectomia a fost realizată într-o manieră laparoscopică transperitoneală.

Cincizeci de varicocele semnificative clinic au fost identificate. Doi pacienți din cei patru veniți la control au recidivat. Pacientii au avut o varsta medie de 15 ani (interval, 10 la 29). Pacienții au avut durere scrotală si atrofie testiculară. Majoritatea varicocelelor tratate sunt gradul III și II, mai putin gradul I.( Tabel 1)

Tabel 1. Caracteristici pacienți

Corelația numarului de pacienți cu vârsta

Grafic 1. Corelația cu vârsta

Repartiția cazurilor pe vârste

Grafic 2. Repartiția cu vârsta

Pacienții aflați la vârsta pubertății și adolescenții trebuie să aibă parte de tact și răbdare din partea medicului, pentru că aceștea consideră aceste lucruri rușinoase.

Tabelul 2. Recidive depistate

Tabelul 2 rezumă rezultatele tehnicilor chirurgicale, si efecte secundare, cum ar fi formarea hidrocelului, reapariția varicocelului și atrofia testiculară [30]. Se pare că o abordare inghinală versus rezultatele abordari subinghinale dă o rată scăzută a hidrocelului și a recurenței. O procedură deschisă este Palomo asociată cu o rată relativ ridicată de hidrocel, în timp ce rata este scăzută atunci când are loc modificarea limfaticelor de rezervă. În ceea ce privește o abordare laparoscopică, se pare că limfatic nu poate crește rata de recurentă, deși s-ar reduce rata de hidrocel postoperator.Zampieri[31] În plus, chiar dacă este rar, o procedură laparoscopică ar putea produce complicații cum ar fi:

– hipercapnie

– un prejudiciu organelor intra-abdominale

Din cele 50 de cazuri luate în studiu au fost raportate 2 recidive.

Cauzele acestora au fost dupa cum urmează: existența fie doar a unei vene spermatice sau a pachetului spermatic în bloc (caz în care post operator poate aparea un hidrocel)

Pentru a preveni aceste recidive opiniem pentru efectuarea flebografiei înaintea inceperii intervenției laparoscopice (prin abordarea venei spermatice la baza scrotului, injectat cu substanță de contrast și expertiza radiologică)

Distribuția in funcție de mediul de proveniență

Grafic 3. Distribuția dupa mediul de proveniență

Este vizibil clar faptul ca din mediul rural au provenit un numar mai mare de cazuri fața de mediul urban. Acest fapt se datorează din pricina adesabilității mai mari din mediul rural.

Stadializarea clinică a varicocelului la copii

Grafic 4. Stadializarea

Repartiția cazurilor pe perioade de studiu

Grafic 5. Repartiția cazurilor pe perioade

Tabelul 3. Tehnicile folosite

Tipurile de operații din perioada 2008 – 2015

Grafic 6. Tipuri de operații

Tehnici chirurgicale efectuate

Grafic 7. Tehnici chirurgicale

Avantajul unei tehnicic asupra celeilalte

Se observă că în ultimii ani se folosește mai mult tehnica Ivanisevich cu un numar total de 166 de cazuri deoarece ofera o mulțime de avantaje cum ar fi:

-nu are un grad de dificultate ridicat, fiind ușor de executat

-suprimă refluxul reno-spermatic venos stâng

-intraoperator incidențele sunt puține sau nu

-în unele cazuri poate fi executată într-o zi deoarece este bine suportată de pacient

-postoperator rezultatele sunt în majoritatea cazurilor favorabile

– costurile spitalizarii sunt rentabile

Distribuția internarilor pe luni calendaristice

Grafic 8. Distributia internarilor

Se observă o adresabilitate mai crescută în secția chirurgicală în lunile februarie, iulie, octombrie.

PARTEA III. CONCLUZII

Concluziile studiului retrospectiv efectuate pe cazurile din clinică în perioada 2008 – 2015:

Boala se manifestă mai frecvent pe partea sânga (vena spermatica stânga nu are valve și se varsă perpendicular în vena renală stânga) și nu direct asa cum este cazul pe partea dreaptă, (producând stagnarea sângelui și aparitia dilatației acesteia). Din această cauză în cele mai multe cazuri este afectat un singur testicol.

Debutează de fel in adolescență și trebuie tratat rapid , ducând cu timpul la infertilitate. Este de preferat ca boala sa fie descoperită precoce, pentru a fi tratată din timp. Cauză pentru care ar trebui sa se autopalpeze, cel puțin o dată la șase luni. Orice modificare de volum între cele doua pungi scrotale sau senzația de ghem de vene dilatate, obligatoriu să urmeze o vizită la medic.

Studiul asupra cazurilor de varicocel a demonstrat o perioadă majoră la grupa de vârstă cuprinsă între 15 – 21 ani. Influența nefastă pe care o are varicocelul este asupra fertilitatii. Examenul clinic devine indispensabil.

Observațiile de pâna acum au aratat că varicocelul a reaparut la o parte dintre pacientii tratați. Uneori, dupa un tratament de success, totusi unii au o recidivă a varicocelului dupa ceva timp de la intervenția laparoscopică. Acest lucru este cauzat de existența unei duble vene spermatice sau chiar a unui bloc venos, ce s-a omis din pricina neefectuări flebografiei preoperator.

În cazul recidivei, se poate interveni laparoscopic ca la început.

Din analiza statistică a cazurilor de varicocel la copii rezultă că majoritate copiilor au fost operați cu tehnica Ivanissevich.

Varicocelul poate fi fara simtome ani de zile și pot trai fară sa fie deranjați de diferența de volum dintre cele doua testicole. Dar este indicat să fie alarmați, că această afecțiune duce odată cu trecerea timpului la infertilitate. O intervenție laparoscopică minimă și extrem de usoară se rezolvă fară urmări ulterioare asupra vieții sexuale.

Daca este necesar este recomandat ca tratamentul chirurgical sa fie profilactic sau timpuriu.

Postoperator 40% si-au crescut nivelul conceptional iar 70% si-au imbunatatit parametrii spermatici.

Din cauza faptului ca spermatogeneza are nevoie de 72 de zile, imbunatatirea spermatica nu este evidenta decat dupa 3 luni de la interventie.

BIBLIOGRAFIE

http://infertilitate.com/afectiuni-frecvente/infertilitatea-masculina/varicocelul/

http://medlive.hotnews.ro/varicocelul-cauza-infertilitate-masculina-diagnostic-tratament-abord-laparoscopic.html

https://www.farmaciata.ro/sanatatea-barbatului/item/101-varicocelul-da-tulburari-de-erectie-si-de-fertilitate

Zampieri N, Zuin V, Corroppolo M, et al. Cervellione RM, et al. Varicocele and adolescents: semen quality after 2 different laparoscopic procedures. J Androl. 2007;28:727–33.[PubMed]

Agarwal A, Sekhon LH. Oxidative stress and antioxidants for idiopathic oligoasthenoteratospermia: is it justified? Indian J Urol. 2011;27:74–85. [PubMed]

Agarwal A, Sharma RK, Sharma R, Assidi M, Abuzenadah AM, et al. Characterizing semen parameters and their association with reactive oxygen species in infertile men. Reprod Biol Endocrinol. 2014;12:33.[PubMed]

Agarwal A, Prabhakaran SA, Sikka SC. Clinical relevance of oxidative stress in patients with male factor infertility: evidence based analysis. AUA Update Ser. 2007;26:1–12.[PubMed]

Agarwal A, Ahmad G, Sharma R. Reference values of reactive oxygen species in seminal ejaculates using chemiluminescence assay. J Assist Reprod Genet. 2015 doi: 10.1007/s10815-015-0584-1. [Epub ahead of print] [PMC free article] [PubMed]

Agarwal A, Virk G, Ong C, du Plessis SS. Effect of oxidative stress on male reproduction. World J Mens Health. 2014;32:1–17. [PMC free article] [PubMed]

Agarwal A, Tvrda E, Sharma R. Relationship amongst teratozoospermia, seminal oxidative stress and male infertility. Reprod Biol Endocrinol. 2014;12:45–52. [PMC free article] [PubMed]

Pasqualotto FF, Sharma RK, Pasqualotto EB, Agarwal A. Poor semen quality and ROS-TAC scores in patients with idiopathic infertility. Urol Int. 2008;81:263–70. [PubMed]

Boia Eugen, Teza de doctorat, pag.67-69, 70–72, 136, 144-145, 432-436

http://www.csid.ro/boli-afectiuni/urologie/varicocel-13594951/

Varicocelul

Varicocelul – operatie clasica sau laparoscopica?

Schurich M, Aigner F, Frauscher F, et al. The role of ultrasound in assessment of male fertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144(Suppl 1):S192–8.[PubMed]

http://www.divahair.ro/sanatate/urologie/varicocelul_-_simptome,_diagnostic,_tratament

http://www.csid.ro/boli-afectiuni/urologie/varicocel-13594951/

Varicocelul

A.K.Saxena, M.E.Hollwarth“Essentials of Pediatric Endoscopic Surgery” pag 435-439

Gulleroglu K, Gulleroglu B, Baskin E. Nutcracker syndrome. World J Nephrol. 2014;3:277–81.[PubMed]

http://www.drnechifor.ro/Dr_Nechifor_WebSite/Varicocel.html

Karakas E, Karakas O, Cullu N, et al. Diffusion-weighted MRI of the testes in patients with varicocele: a preliminary study. AJR Am J Roentgenol. 2014;202:324–8.[PubMed]

Borruto FA, Impellizzen P, Antonuccio P, Scalfari G, Arena F, et al. Laparoscopic vs open varicocelectomy in children and adolescents: review of the recent literature and meta-analysis. J Pediat Surg.2010;45:2464–9. [PubMed]

Bogaert G, Orye C, De Win G. Pubertal screening and treatment for varicocele do not improve chance of paternity as adult. J Urol 2013;189:2298-303.[PubMed]

http://www.sfatulmedicului.ro/Boli-genitale-masculine/varicocelul-dilatatia-venelor-spermatice_585

http://www.infotube.ro/sanatate/afectiuni/varicocel/

Lima SB, Cenedeze MA, Bertolla RP, et al. Expression of the HSPA2 gene in ejaculated spermatozoa from adolescents with and without varicocele. Fertil Steril. 2006;86:1659–63.[PubMed]

Ferlin A, Speltra E, Patassini C, et al. Heat shock protein and heat shock factor expression in sperm: relation to oligozoospermia and varicocele. J Urol. 2010;183:1248–52.[PubMed]

Cervellione RM, Cervato G, Zampieri N, et al. Effect of varicocelectomy on the plasma oxidative stress parameters. J Pediatr Surg. 2006;41:403–6.[PubMed]

Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR, et al. Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy. J Urol.2011;185:620–5.[PubMed]

Kaouk JH, Palmer JS. Single -port laparoscopic surgery: initial experience in children for varicocelectomy. BJU Int. 2008;102:97–9.[PubMed]

Shu T, Taghechian S, Wang R. Initial experience with robot-assisted varicocelectomy. Asian J Androl.2008;10:146–8.[PubMed]

Parekattil SJ, Gudeloglu A. Robotic assisted andrological surgery. Asian J Androl. 2013;15:67–74.[PubMed]

Diamond DA, Gargollo PC, Caldamone AA. Current management principles for adolescent varicocele.Fertil Steril. 2011;96:1294–8.[PubMed]

Zampieri N, Zuin V, Corroppolo M, et al. Varicocele and adolescents: semen quality after 2 different laparoscopic procedures. J Androl. 2007;28:727–26.[PubMed]

https://www.farmaciata.ro/sanatatea-barbatului/item/101-varicocelul-da-tulburari-de-erectie-si-de-fertilitate

http://infertilitate.com/afectiuni-frecvente/infertilitatea-masculina/varicocelul/