Disciplina de Chirurgie dento -alveolar ă DUDUCEA D. CRISTINA LUCRARE DE LICENȚĂ MANAGEMENTUL PERIOPERATO R AL EXTRAC ȚIEI DENTARE LA PACIENȚII CU… [620671]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR
BABEȘ” DIN TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
Departamentul 2 al Facultății de Medicină Dentară
Disciplina de Chirurgie dento -alveolar ă
DUDUCEA D. CRISTINA

LUCRARE DE LICENȚĂ
MANAGEMENTUL PERIOPERATO R AL EXTRAC ȚIEI DENTARE LA PACIENȚII
CU TRATAMENT ANTIAGREGANT ȘI ANTICOAGULANT

CONDUC ĂTOR STIINȚIFIC
Asist. Univ. Dr. CIPRIAN ROI

T i m i ș o a r a
2 0 2 0

1

CUPRINS

I. INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 3
1. Tulburări circulatorii obstructive ………………………….. ………………………….. ………………………….. 5
1.1 Afecțiuni trombotice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 6
2. Tratamentul antiagregant ș i anticoagulant ………………………….. ………………………….. ………………… 7
2.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 7
2.2 Tratamentul antiagregant ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
2.3 Tratamentul anticoagulant ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 8
2.3.1 Anticoagulante cu acți une indirectă (derivați cumarinici) ………………………….. …………….. 8
2.3.2 Inhibitori direcți ai trombinei ………………………….. ………………………….. …………………….. 10
2.3.3 Inhibitori direcți ai factorului Xa ………………………….. ………………………….. ………………… 10
2.3.4 Heparinele ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 11
3. Tratamentul chirurgical oral al pacienților cu tratament anticoagulant ………………………….. …….. 13
3.1 Indicațiile extracției dentare ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 13
3.2 Tehnicile de extracț ie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 14
4. Perspecitve noi ale anticoagulării orale ………………………….. ………………………….. …………………… 16
4.1 Dabigatran etexilat (Pradaxa, Boehringer Ingelheim, Ridgefield, Conn) …………………………. 16
4.2 Rivaroxaban (Xarelto; Bayer HealthCare AG, Leverkusen, Germany) ………………………….. . 17
4.3 Apixaban (Eliquis; Bristol -Myers Squibb, N ew York, NY) ………………………….. ……………… 17
4.4 Edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo, Tokyo, Japan) ………………………….. ……………………….. 17
4.5 Monitorizarea anticoagulantelor orale directe ………………………….. ………………………….. …….. 18
4.6 Inversarea efectului anticoagulantelor orale directe ………………………….. …………………………. 18
4.7 Reluarea tratamentului cu anticoagulante orale directe ………………………….. …………………….. 18
1. Scopul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 20
2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 21
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 27
4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 36
5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 40
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 41

2

LISTA DE ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

AINS antiinflamatoare nesteroidiene
AVC accident vascular cerebral
CT Computer Tomograf
CYP3A4 Cytochrome P450 3A4
DOAc Direct Oral Anticoagulants
EP embolie pulmonară
Factorul Xa Factorul Stuart –Prower activat
INR International Normalized Ratio
LMWH low molecular weight heparins
RMN r ezonanță magnetică nucleară
TEP promboembolism pulmona ry
TP timpului de protrombină
TS timpul de sângerare
TTPA timpul de tromboplastină partial activat
TVP tromboză venoasă profundă
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
i.v. intravenos
s.c. subcutanat

3
I. INTRODUCERE

Pacienții sub tratament anticoagulant necesită o atentă monitor izare în cadrul tratamentului
chirurgical extracțional din cauza riscului semnificativ de sângerare postoperatorie, motiv
pentru care de -a lungul timpului au fost realizate mai multe studii cu privire la managementul
perioperator al acestora.
Prezenta lucrare își propune decelarea și stabilirea unui protocol optim de lucru care să
reducă semnificativ rata accidentelor și complicațiilor în cadrul tratamentului extracțional la
pacienți sub terapie antiagregantă și anticoagulantă, în raport cu tipul medica mentelor și
ritmul de administrare a acestora.
Prin examinarea articolelor de specialitate putem observa că nu există un consens în cazul
tratamentului pacienților cu anticoagulante, deși în ultima perioadă medicii optează pentru o
abordare conservativă, în care intervenția să aibă loc fără întreruperea medicației, iar
hemostaza să fie obținută prin măsuri locale.
Succesul tratamentului chirurgical extracțional în cazul acestor pacienți este bazat pe
managementul preoperator corect, referitor la anamn eza atentă și completă a pacientului cu
privire la caracteristici personale, istoricul medical și medicația administrată; protocolul de
lucru corect în funcție de tipul extracției, chirurgicală, nechirurgicală sau odontectomie și
potențialele riscuri asoci ate, cât și pe un management postoperator care să limiteze apariția
sângerării post -operatorii sau a altor complicații nedorite.
Întreruperea tratamentului anticoagulant în cadrul manoperelor de chirurgie orală duce la
creșterea riscului de apariție a accidentelor tromboembolice prin diverse mecanisme, precum
INR, hipercoagulabilitate compensatorie și efectul posttrombotic. Astfel, pacienții sunt
predispuși riscului de tromboembolism arterial pre – și postoperator și tromboembolism
venos postoperator în ca zul în care valoarea INR -ului revine la normal la scurt timp după
întreruperea tratamentului. Cel mai mare risc îl prezintă pacienții cu accidente
tromboembolice recente sau recurente sau cu proteze valvulare.
În cazul sângerării postoperatorii asociată ch irurgiei dento -alveolare nu s -au înregistrat
cazuri de deces sau handicap permanent la pacienții ce nu au întrerupt terapia anticoagulantă.
Astfel, majoritatea studiilor de specialitate indică realizarea unei hemostaze eficiente prin
măsuri locale în detri mentul suprimării tratamentului anticoagulant, reducând riscul de
accidente hemoragice postoperatorii.

4

1. PARTEA GENERAL Ă

5
1. Tulburări circulatorii obstructive

Tulburările circulatorii reprezintă modificări patologice a le regimului de circulație
sanguină și limfatică la nivelul aparatului cardio -vascular.
Acestea se clasifică în:
– tulburări de distribuție și volum a sângelui în țesuturi și organe: hiperemia, ischemia,
infarctul și hemoragia;
– tulburări de cauze obstr uctive: tromboza și embolismul (1).
În cadrul procesului de hemostază, la oprirea fiziologică a sângerării participă atât
trombocitele cât și factori plasmatici și tisulari ai coagulării. În a doua etapă, de coagulare
sangvină, aceștia inițiază o cascadă de reacții enzimatice care are ca rezult at transformarea
fibrinogenului într-o rețea insolubilă de fibrină, în ochiurile căreia se prind elementele
figurate ale sângelui și se formează cheagul roșu de fibrină. Finalitatea procesului de
hemostază este repre zentată de oprirea sângerării (2).
Procesul formării în sistemul circulator a unor mase solide sau semisolide, denumite trombi,
alcătuite din tombocite, fibrină și alți constituenți ai sângelui poartă denumirea de tromboză.
Acesta este un proces patologic care include în dezvoltarea lui și coagularea intravasculară
a sângelui, mecanism fiziologic (1).
Trombul prezintă aderență la peretele vasului în care s -a format, suprafață neregulată, este
uscat și sfărâmicios. Spre deosebire de acesta, cheagul de sânge este o masă neaderentă de
peretele vasului are o consistență elastică și structură omogenă, cu suprafața netedă, lucioasă
și se formează la nivelul focarelor de hemoragie sau post -portem. Aceste două entități trebuie
differentiate (1).
Mecanismul de formare a trombilor este influențat direct de procesul de coagulare a
sângelui dar depinde în același timp și de viteza sângelui în segmentul respectiv. Astfel,
trombul roșu (de coagulare) se întâlnește mai ales la nivelul venelor, unde viteza de curgere
este mică și sângele stagnant coagulează în bloc, iar trombul alb (de conglutinare) se dezvoltă
mai ales arterial, în condiții de circulație sanguină rapidă. La nivel ven os se poate observa și
trombul mixt, cu straturi alternative de trombi albi și roșii (1). Pentru ca procesul trombotic
să fie inițiat este necesară îndeplinirea condițiilor triadei Virchow: leziunea endoteliului
vascular (ateromatoză, arterite, flebite, invazie tumorală, traumatisme), respectiv ale
endocardului (infarct miocardic), staza ve noasă, cauzate de deformarea pereților vasculari
și/sau a valvulelor venoase și hipercoagulabilitatea în unele boli hematologice, modificările

6
compoziției sângelui (creșterea numărului și adezivității trombocitelor, creșterea cantității
de fibrinogen și pr otrombină) (1).
În evoluția unui tromb pot avea loc modificări de natura retracției față de peretele vascular,
tromboliză spontană, organizarea și persistența sa, caz în care apare riscul de obstrucție
derfinit ivă a lumenului vascular. O alt ă situație ne favora bilă este aceea de mobilizare a unui
tromb sau fragment al acestuia și tra nsportul lui în circulația sangu ină. Procesul poartă
denumirea de embolism, suvine în special în trombozele recente și poate duce la obstruarea
lumenului vascular, la distanță de locul producerii trombului. Consecințele majore datorate
migrării embolilor în circulația sistemică sunt reprezentate de ischemie și infarct (cardiac,
cerebral, renal etc.) (1).
Starea de hipercoagulabilitate este o condiție patologică asociată cu formarea de trombi
în patul vascular. Ea poate fi primară, pe fondul deficienței factorilor anticoagulanți
endogeni: proteina C, antitrombină III sau al rezistenței la proteina C activată (factorul V
Leiden) sau secundară, manifestată prin tromboză arte rială și venoasă (3).
1.1 Afecțiuni trombotice
Aceste afecțiuni sunt descrise la pacienții cu status hipercoagulant, ce prezintă episoade
recurente de tromboză venoasă ș i embolie pulmonară. Tromboza venoasă profundă este
rezultatul for mării unui cheag de sânge într -o venă mare, iar tromboembolismul pulmonar
este consecința acesteia, determinat de deprinderea trombului venos și migrarea lui în
circulația arterială pulmonară (3).
Tromboza venoasă profundă este întâlnită în special l a nivelul membrelor inferioare iar
aproximativ 50% dintre pacienți dezvoltă ulterior tromboembolism pulmonar, de cele mai
multe ori asimptomatic (3). Hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică și
insuficinența ventriculară dreaptă progresivă sunt comp licații pe termen lung ale
tromboembolismului pulmonar care pot duce la moartea pacientului . Printre cauzele
trombozei venoase se numără: staza venoasă, vasculite, trombocitopenia indusă de heparină,
deficiențe ale factorilor anticoagulanți endogeni, neopl asme . În afară de factorii de risc
genetici, implicați în cazurile de boală tromboembolică venoasă, au fost identificați și:
traumatismele, obezitatea, fumatul, imobilizarea în cursul călătoriilor prelungite,
intervențiile chirurgicale, sarcina etc . (3).
În cadrul TEP, cel mai frecvent simptom îl reprezintă dispneea. Aceasta este însoțită deseori
de tahicardie și tahipnee, iar apariția cianozei și hipotensiunii arteriale sugerează un
tromboembolism pulmonar masiv. Evaluarea clinică a afecțiunilor trombotice continuă cu

7
examenele de laborator : prin Tehnica ELISA, electrocardiogramă și examinări imagistice:
ultrasonografia (detectează pierderea compresibilității venoase normale), asociată cu
examinarea Doppler a fluidului venos, investigații de elecție pentru diagnosticul trombozei
venoase profunde. Dacă diagnosticul nu s -a putut pune cu ajutorul ecografiei, se va efectua
CT sau RMN (3).
În diagnosticul tromboembolismului pulmonar principala explorare imagistică este
reprezentată de CT -ul toracic cu substanț ă de contrast administrată i.v , care a înlocuit
angiografia pulmonară, rareori utilizată astăzi. Tratamentul afecțiunilor trombotice cuprinde
medicație anticoagulantă, asociat cu intervenții chirurgicale în cazuri de recurență, în ciuda
anticoagulării adecva te, sau hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică. Se instituie
terapia cu wafarină pe termen lung, dacă nu este posibilă tratarea afecțiunii subiacente(3 ).

2. Tratamentul antiagregant și anticoagulant
2.1 Introducere
Sub denumirea de med icație antitrombotică, această grupă cuprinde medicamente utile
în tratamentul și profilaxia afecțiunilor tromboembolice. Ele sunt indicate atât în tratamentul
trombozelor arteriale, cât și venoase, acute sau cronice.
Din categoria medicamentelor antitrom botice fac parte: antiagregantele plachetare,
anticoagulantele și fibrinoliticele, care au un rol important în fenomenul de aterotromboză,
prevenind astfel formarea de trombi intravasculari sau dezintegrând trombi deja formați.
2.2 Tratamentul antiagregan t
Antiagregantele plachetare sunt substanțe medicamentoase care inhibă funcțiile
plachetare în procesul de hemostază (manifestată prin pr elungirea timpului de sâ ngerare) și
reduc capacitatea de agregare a plachetelor sanguine, împiedicând formarea t rombilor.
Astfel , din cauza riscului crescut de apariție a unor fenomene hemoragice la utilizarea
antiagregantelor, tratamentul trebuie monitorizat în permanență clinic dar și paraclinic, prin
timpul de sângerare (TS), numărătoarea trombocitelor și alte te ste funcționale trombocitare.
Medicamentele antiagregante sunt utilizate în tratamentul profilactic al trombozelor
arteriale, apărute în urma lezării peretelui vascular. Cel mai comun antiagregant plachetar
este acidul acetilsalicilic (Aspirina), antagonis t al ciclooxigenazei, al cărui mecanism de

8
acțiune presupune inhibarea sintezei tromboxanului A2 -cu rol în producerea dopului
plachetar din primul timp al hemostazei. Consecința este efectul antiagregant asupra
trombocitelor. Acesta se utilizează în doze m ici în cadrul tratamentului antiagregant, sub
formă de comprimate . Acidul acetilsalicilic are indicații în profilaxia primară a infarctului
miocardic și profilaxia secundară a accidentului vascular cerebral ischemic, în infarctul
miocardic, angina pectoral ă instabilă și AVC ischemic. Ulcerul gastroduodenal și
fenomenele hemoragice reprezintă contraindicațiile utilizării Aspirinei (4).
Alte preparate antiagregante plachetare sunt reprezentate de: Clopidogrel (Plavix),
administrat pentru profilaxia unor tromboze nou apărute după un infarct miocardic recent,
AVC ischemic recent sau angină pectorală instabilă și Dipiridamol utilizat în profi laxia
trombozelor vasculare (4). Se administrează în doze mici , pe cale oral, odată pe zi după masă
pentru prevenirea complicațiilor hemoragice. Efectul antiagregant durează 7 -10 zile după
oprirea administrării.
2.3 Tratamentul anticoagulant
Anticoagulantele orale sunt derivați cumarinici ce acționează ca antagoniști ai vitaminei
K prin inhibarea sintezei factorilor de coagulare II (protrombina), VII, IX și X, împiedicând
procesul de coagulare a sângelui. În cazul pacienților sub terapie anticoagulantă se
monitorizează atent INR -ul și timpul de protrombină pentru evitarea accidentelor
hemoragice.
INR (International N ormalized Ratio ) este parametrul necesar monitorizării tratamentului cu
anticoagulante. Valoarea normală a acestuia este 0,9 -1,1 iar în cazul pacienților cu medicație
anticoagulantă trebuie menținut la valori de 2 -3. Timpul de protrombină (TP) mediu este d e
12 secunde. La pacienții cu tratament anticoagulant valoarea trebuie menținută la 25 -30 de
secunde (4).
Medicamente anticoagulante orale cel mai frecvent utilizate pentru terapia anticoagulantă
orală sunt:
2.3.1 Anticoagulante cu acțiune indirectă (derivați cumarinici)
Acenocoumarol
Acenocoumarolul este un antagonist al vitaminei K, el având rol în sinteza factorilor II,
VII, IX și X. Vârful de acțiune are loc la 12 ore după administrare, iar după întrerupere,
acțiunea persistă timp de 48 – 72 de ore. El este indicat în fibrilația atrială, stenoza mitrală,

9
antecedente de embolie, fibrilație atrială și vârstă peste 65 de ani, hipertensiune, diabet sau
hipertrofie a ventriculului stâng exprimat, tromb intramural al inimii după un infarct cardia c
sau anevrism al peretelui a nterior al inimii (3 -6 luni) (5,6) .
Acenocoumarolul este eficient și sigur pentru toate grupele de vârstă. Oferă un avantaj față
de warfarină referitor la stabilitatea mai bună a efectului anti -coagulant . Acesta este rapid
absorbit din tractul gastrointestinal rezultând concentrația maximă de 0,3 (± 0,05) mcg / ml
în 2-3 ore. După administrarea orală, se observă un efect maxim de creștere a timpului de
protrombină între 24 -30 de ore (7).
Din cauza diferențelor de sensibilitate la efectul anticoagulant, testarea regulată a t impului
de protrombină sau a INR-ului este ne cesară pentru a ajusta dozarea. Acenocoumarolul ar
trebui evitat în cazul indisponibilității testării acestor parametrii . La pacienții adulți, cu timp
normal de tr omboplastină, acenocoumarolul trebuie administrat în doză de 4 mg pe zi. Dacă
pacientul primește și heparină, doza poate fi redusă. Pacienții mai în vârstă sau subnutriți pot
avea nevoie de o doză mai mică. Doza de întreținere (de obicei 1 -8) (8).
Dacă INR-ul este mai mic de 1,3, trebuie adăugat 1 mg pe zi, în timp ce pentru valori între
1,4-2 trebuie adăugate 0,5 mg. Doza poate fi menținută dacă INR -ul se încadrează între 2.1 –
3.0. Dacă acesta variază între 3.1 -3.5 și 3.6 -4, doza trebuie redusă cu 0,5 m g respectiv 1 mg
pe zi. INR -ul ar trebui repetat după o săptămână în toate cazurile în care doza este modificată.
Dacă atinge valoarea 4, medicamentul ar trebui întrerupt pentru trei zile și dacă rămâne la 4,
atunci medicamentul trebuie oprit. Pentru major itatea afecțiunilor, INR ținta este de 2 -3 în
timp ce pacienții cu infarct miocardic în antecedente pot avea valori ale INR între 3.0 și 4.0.
și ajustată pe baza estimărilor INR (9).
Acenocoumarolul este bine tolerat atunci când este administrat oral. Risc ul de sângerare este
semnificativ ridicat în cazul pacienților cu INR mai mare de cinci, iar riscul de sângerare
este mai mare la pacienții cu proteze mecanice și interacțiuni medicamentoase.
Dezavantajele utilizării anticoagulantelor cumarinice se referă în principal la indicațiile
terapeutice restranse și imposibilitatea anticipării răspunsului la anumite doze (10).
Acenocoumarolul are un debut de acțiune rapid, iar efectul durează de la 15 la 20 de ore. El
cauzează hipoprotrombinemie terapeutică după apro ximativ 36 de ore de la doză inițială la
majoritatea pacienților și în mai puțin de 48 de ore la aproape toți pacenții. Doza medie
zilnică de întreți nere de acenocoumarol este de 5,9 mg(11).
Acesta reprezintă o alternativă bună pentru anticoagulare pe te rmen lung, datorită debutului
rapid al acțiunii și duratei îndelungate a acțiunii. În ciuda perioadei de înjumătățire scurtă,
acenocoumarolul asigură un efect anticoagulant stabil.

10
Warfarina sodică
Warfarina este de asemenea un derivat cumarinic și afectează calea de coagulare
extrinsecă prin prevenirea reducerii vitaminei K în forma sa activă. Eficiența sa la pacient
este măsurată de INR. În funcție de motivul anticoagulării (risc cardiovascular trombo –
embolic), ținta terapeutică INR va fi diferită. Pacienții cu fibrilație atrială, tromboză venoasă
profundă sau accident vascular cerebral au un INR țintă de 2,0 până la 3,0, în timp ce după
o intervenție chirurgicală de înlocuire a valvei cardiace, pacienții au un interval țintă de 2,5
până la 3,5 (12).
2.3.2 Inhibitori direcți ai trombinei
Dabigatran ul este un inhibitor direct reversibil al trombinei , utilizat în prezent în Europa
și America de Nord pentru prevenirea AVC în fibrilația atrială nonvalvulară și în Europa
pentru profilaxia trombozei venoase profunde la pacienții ortopedici.
Dabigatranul are un debut relativ rapid de acțiune, fiind capabil să asigure anticoagulare
stabilă la o doză fixă, fără a fi nevoie de monitorizarea de rutină a INR -ului și ajustarea
ulterioară a dozei. Nu există un antidot pentru a contracara efect anticoagulant al
dabigatranului dar cu toate acestea, din cauza perioadei scurte de înjumătățire a acestuia (12-
14 ore și 14 -17 ore la vârstnici), doar întreruperea administrării medicamentului se consideră
a fi suficie ntă pentru a rezolva sângerarea minoră în majoritatea situațiilor (13).
2.3.3 Inhibitori direcți ai factorului Xa
Rivaroxaban
Este un medicament aprobat în Europa și America de Nord pentru prevenirea accidentelor
vasculare cerebrale , în fibrilația atri ală nonvalvulară și profilaxia trombozei venoase
profunde. Este un inhibitor al factorului Xa foarte selectiv și cu un debut rapid al acțiunii.
Rivaroxaban întrerupe calea intrinsecă și extrinsecă a cascadei de coagulare a sângelui,
inhibând atât formarea trombinei cât și dezvoltarea trombilor. De asemenea, asigură
anticoagulare stabilă la doză fixă fără a fi nevoie de monitorizare INR -ului. Nu există un
agent de inversare a efectului sau un antidot specific pentru rivaroxaban, dar timpul său de
înjumătăț ire scurt ugerează că întreruperea medicamentului este atitudinea adecvată în cele
mai multe probleme de sângerare cauzate de utilizarea sa (13).

11
Apixaban
Este un inhibitor direct, reversibil și puternic selectiv al factor ului Xa. Se caracterizează pri n
concentraț ii plasmatice maxime la 1 -3 ore după administrare și un timp de înjumătățire de
12 ore. Are potențial scăzut al interacțiunilor medicamentoase și este eliminat atât pe cale
renală cât și metabolică. Apixabanul este indicat în prevenirea tromboe mbolismului venos,
după o intervenție chirurgicală ortopedică majoră, pentru prevenirea AVC sau embolism
sistemic la pacienții cu fibrilație atrială și prevenția secundară în bolile cardiace
ischemice (13).

2.3.4 Heparinele
În cadrul tratamentului an ticoagulant, pe lângă antagoniștii vitaminei K, se utilizează
Heparine care împiedică formarea tromboplastinei și aglutinarea trombocitelor. Acestea au
acțiune antritrombinică și antiprotrombinică, fiind indicate în tromboze și embolii arteriale,
trombofle bite și chirurgia cardio -vasculară, unele dintre ele având indicație de elecție.
Contraindicațiile se referă la boli și sindroame hemoragice, plăgi, hipertensiune arterială
severă, iar reacțiile adverse la supradozare se manifestă prin fenomene hemoragice. Astfel,
tratamentul trebuie atent monitorizat și dozele corect ajustate. Se monitorizează timpul de
tromb oplastină parțial activat (TTPa ) în privința administrării heparinelor, iar în caz de
supradozare, antidotul este protamina (4).
Heparinele se împ art în două grupe: heparină stan dard (nefracționată) cu acțiune
antitrombotică și anticoagulantă pentru administrare i.v. la 4 -8 ore interval sau perfuzie
endovenoasă continuă, în formă diluată. În a doua categorie, reprezentată de heparine cu
masă molecul ară mică, efectul antitrombotic și anticoagulant sunt disociate. Din aceasta fac
parte: Dalteparină (Fragmin), administrat s.c.; Enoxaparină (Clexane), administrat s.c. de
două ori pe zi, la 12 ore, atât în scop preventiv în cazul trombozelor venoase profu nde, a
emboliei pulmonare sau înaintea unei intervenții chirurgicale, cât și curativ în tromboza
venoasă profundă, infarct miocardic acut sau angină pectorală instabilă(4).
Diferențele existente între anticoagulantele orale (cumarinice) și cele heparinice se referă
atât la calea de administrare, cele cumarinice fiind administrate oral, în timp ce heparinele
se administrează i.v. sau s.c., cât și la caracteristici farmacologice, acțiunea
anticoagulantelor orale înstalându -se lent, la 24 -48 de ore de la adm inistrare, cu o durată
lungă de 2 -5 zile, iar acțiunea heparinelor se instalează imediat, dar cu o durată scurtă, de
doar 4 ore în administrarea i.v. și 12 ore în cea s.c. De asemenea, probele de laborator pentru

12
controlul dozării corecte diferă, în cazul anticoagulantelor orale se monitorizează timpul de
protrombină și INR -ul, în timp ce în cazul heparinelor se monitorizează TTPa (4).
În cazurile în care este necesar un efect anticoagulant rapid se utilizează de preferință
heparinele, în timp ce acenocumar olul este luat simultan sau ulterior. Heparina trebuie
administrată minim patru zile după începerea tratamentului cu acenocumarol și menținută
până când valoarea INR -ului este la valoarea optimă pentru cel puțin doua zile consecutive.
Este indicată monitor izarea atentă a profilului de coagulare după întreruperea acesteia.
Riscurile și beneficiile ar trebui să fie luate în considerare întotdeauna în cazul opriri terapiei
sau utilizarea un ui alt tratament anticoagulant(8 ).

13
3. Tratame ntul chirurgical oral al pacienților cu tratament anticoagulant
Extracția dentară reprezintă manopera terapeutică de îndepărtare a unui dinte de pe arcadă ,
folos ind instrumentar și tehnici specifice . Necesitatea extracției dentare se stabilește după o
evaluare clinică și radiologică amănunțită, luând în considerare afecțiunile locale și generale
ale pacientului (14).
3.1 Indicațiile extracției dentare
Indicația de extracție a unui dinte permanent se pune în funcție de starea acestuia și de
patologia structu rilor adiacente, astfel:
 Indicații datorate l eziunilor dento -parodontale:
– dinți care au provocat apariția unor complicații infecțioase severe de tipul abceselor,
adenitelor sau flegmoanelor.
– dinți nerestaurabili, cu pierdere însemnată de țesuturi dure dent are corono -radicular sau
cu patologie parodontală severă și mobilitate de gradul II -III.
– dinți cu gangrenă pulpară, complicată cu parodontită apicală, în cazurile în care terapia
endodontică nu se poate efectua.
– dinți care înt rețin procese infecțioase sinu sale.
 Indicații datorate patologiei traumatice:
– dinți luxați sau fracturați complet.
– dinți cu fractur i radiculare (longitudinale, oblice sau transversale în regiunea cervicală
sau în treimea medie a rădăcinii).
– dinți localizați în focarele de fractură ale maxilarelor.
 Indicații datorate patologiei tumorale sau pseudotumorale:
– dinți care au suferit transformări tumorale benigne.
– dinți care au prosdus iritații locale cronice și au determinat apariția unor formațiuni
hiperplazice reactive nespecifice (15).
Trebuie specificat faptul că extracția dentară se realizează în acele cazuri în care metodele
conservatoare nu sunt indicate sau au eșuat. În cazul pacienților cu tratament anticoagulant,
se va evalua riscul hemoragic în cadrul anamnezei și examenului clinic. Chiar dacă acestea
sunt negative, nu vom exclude posibilitatea existenței unei tulburări hemostatice silențioase,
care nu a produs modificări până la efectuarea unui act chirurgical. Se evidențiază
antecedentele personale medicale: evenimente hemoragice n on-chirurgicale (sângerare
prelungită în cazul leziunilor superficiale, răni în absența traumatismelor, epistaxis etc.),
evenimente hemoragice perioperatorii: sângerare anormală în urma unei intervenții minore,

14
reintervenție pentru obținerea hemostazei), c u precizarea frecvenței și severității acestora și
prezența patologiilor care se manifestă și prin tulburări ale hemostazei: boli hematologice,
hepatice, renale etc. De asemenea, se evaluează antecedentele heredo -colaterale și medicația
curentă a pacientul ui: aspirină, clopidogrel, anticoagulante orale, heparină, antiinflamatoare
nesteroidiene, antibiotice. Putem îmbunătăți anamneza prin realizarea unui chestionar și
completarea acestuia de către pacient (16).
Preoperator se vor efectua o serie de investiga ții complementare, necesare la pacienții cu
istoric pozitiv sau medicație curent ă cu anticoagulante precum: TTP a, TP și numărătoarea
plachetelor sangvine. În urma rezultatelor investigațiilor se va stabili necesitatea testării
suplimentare a coagulării, he mostazei primare și fibrinolizei și măsurile de optimizare a
tratatmentului în funcț ie de gravitatea deficitului(16 ).
3.2 Tehnicile de extracție
Procedura de extracție dentară cuprinde patru etape distincte:
– Sindesmotomia : permite aplicarea cleștelui pe din te și insinuarea acestuia subgingival ,
odată cu secționarea ligamentului circular dentar cu ajutorul sindesmotomului.
– Cu ajutorul elevatoarelor inserate în spațiul parodontal , se creează spațiu între alveolă
și dinte, prin dilatarea progresivă a osului alveolar și luxarea dintelui.
– Aplicarea cleștelui de extracție în axul lung al dintelui și luxarea acestuia prin mișcări
de basculare vestibulo -orale spre zona de minimă rezistență , urmărind dilatarea alveolei
ruperea progresivă a ligamentelor alveolo -dentar e. La dinții monoradiculari, cu rădăcini
de formă conică, fără curburi, se pot asocia și mișcări de rotație în axul dintelui.
– Extracția propriu -zisă se realizează printr -o mișcare de tracțiune lentă în axul dintelui,
în momentul în care alveola este dilata tă îndeajuns și dintele este suficient de mobil .
În cazul în care porțiunea coronară a dintelui este distrusă și ne aflăm în imposibilitatea
inserării cleștelui pe dinte , tehnica uzuală va fi înlocuită cu tehnici de extracție cu cleștele
de rădăcini, cu el evatoare sau tehnici chirurgicale, prin alveolotomie sau alveoloplastie(17 ).
Pacienții cu tratament anticoagulant prezintă un risc hemoragic crescut , iar manoperele
chirurgicale trebuie realizate cu traumatizarea minimă a țesuturilor adiacente, încerc ând pe
cât posibil evitarea denudărilor osoase întinse sau fracturarea dinților și a osului alveolar și
evitarea plăgilor mucoase, cu o decolare minimă muco -periostală.
Dacă este necesară realizarea unui lambou, acesta se va realiza subperiostal și se va evita
tensionarea acestuia . În cazul în care intervenția necesită osteotomie, se va încerca
îndepărtarea unei cantități cât mai reduse de țesut osos, în vederea menținerii pereților

15
alveolari pentru stabilizarea cheagului sanguin. De câte ori este posibil , extracția se va realiza
cu secționarea dintelui și trebuie acordată o atenție deosebită îndepărtării țesutului de
granulație de la nivelul alveolei postextracționale și regularizării marginilor osoase (18).
În interiorul alveolei se introduc bureți hemosta tici și se realizează sutura plăgii
postextracționale. În cazul pacienților cu tratament anticoagulant și risc hemoragic crescut
se recomandă utilizarea bureților hemostatici cu fibrinogen și trombină umană (Tachosil,
Nycomed Pharma România ). TachoSil conț ine fibrinogen ș i trombină în formă solidă, sub
forma unui înveliș pe s uprafața de colagen a buretelui. În contact cu fluide biologice
componentele învelișului se dizolvă și difuzează parțial pe suprafața plăgii , urmată de reacția
fibrinogen -trombină care inițiază ultima fază din cascada coagulării. Fibrinogenul este
convertit în monomeri de fibrină care polimerizează spontan formând cheagul de fibrină. În
felul acesta, buretele hemostatic este strâns lipit de suprafața plăgii (19).
Sutura trebuie să fie c ât mai strânsă, cu avivarea marginilor plăgii, dar fără producerea unei
ischemii a țesuturilor. Unde nu s -a reușit avivarea, se aplică un burdonet compresiv
supraalveolar care se suprimă la 24 de ore după intervenție.
Unii autori (18) recomandă sutura plăg ii cu fire neresorbabile și aplicarea timp de 30 de
minute a unui pansament compresiv imbibat în soluție salină , dacă se observă o sângerare
intraoperatorie redusă sau medie și adițional spălarea plăgii cu 5 ml acid tranexamic (Tranex
500 mg/5 ml) urmate d e sutură și aplicarea unui pansament compresiv îmbibat în acid
tranexamic 5 ml pentru 30 de minute, dacă se observă o sângerare intraoperatorie crescută.
După cele 30 de minute se evluează formarea cheagului de sânge stabil. Dacă acesta nu s -a
format, se v a aplica un nou pansament compresiv cu acid tranexamic și ciclul de repetă până
la obținerea unui cheag de sânge stabil . În cazul în care se înregistrează o sângerare majora
care nu poate fi stopată prin măsuri de hemostază locală, se va realiza revizia ch irurgicală a
plăgii (18).
Pacienții trebuie atent instruiți cu privire la îngrijirile postoperatorii . Se recomandă o dietă
lichidă și rece timp de 24 de ore și evitarea clătirii gurii, succiunea sau împingerea cu limba
în zona plăgii. Igiena orală s e poate relua după 24 de ore iar unii autori recomandă clătirea
gurii cu soluție de clorhexidină 0,2% de două ori pe zi timp de 14 zile, încep ând cu a doua
zi postoperator(18 ) și administrarea a 1 g amoxicilină de două ori pe zi timp de 6 zile (sau
500 mg claritr omicină de două ori pe zi timp de 6 zile, în cazul pacienților alergici la
amoxicilină) pentru profilaxia infecțiilor.
Controlul se face la 24 și 48 de ore post -operator, în funcție de gravitatea intervenției și de
starea general a pacientului.

16

4. Perspeci tve noi ale anticoagulării orale

O nouă abordare a tratamentului anticoagulant a fost adoptată recent prin introducerea unor
noi anticoagulante orale directe (DOAc ) care vizează factorul Xa sau trombina. În aceste
condiții, medicii trebuie să se familiari zeze cu acești agenți deoarece din ce în ce mai mulți
pacienți se vor prezenta cu acest tip de tratament . Printre avantajele noilor anticoagulante
orale se numără debutul rapid al acțiunii, un spectru terapeutic larg și o concentrație
terapeutică constantă , care nu necesită monitorizare. De aceea , tratamentul anticoagulant cu
DOAc este de preferat comparativ cu cel cu warfarină . Aceasta din urmă prezintă un spectrul
terapeutic îngust, necesită monitorizare și ajustare frecventă a dozelor și are un timp de
înjumătățire lung (aproximativ 60 de ore) îngreun ând terapia, fiind nevoie de câteva zile
pentru restabilirea nivelului de anticoagulare terapeutică după întreruperea
tratamentului(20).
Când un pacient cu tratament anticoagulat este programat pentru o inte rvenție chirurgicală
sau o procedură invazivă, prioritatea medicului este obținerea unei hemostaze optime, fără a
crește riscul de tromboză. O lungă perioadă de timp , principalul medicament pentru
anticoagulare cronică a u fost antagoniștii vitaminei K (warfarină sau acenocoumarol). La
majoritatea pacienților, atitudinea terapeutică preoperatorie a fost de întrerupere a medicației
și administrarea unui anticoagulant cu acțiune scurtă , timp de câteva zile înainte de
intervenția chirurgicală, cunoscută sub num ele de „terapie de punte ”, realizată în cea mai
mare parte cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) (20).
DOAc ar putea fi clasificat în două grupuri: inhibitori direcți ai trombinei (dabigatran) și
inhibitori direcți ai factorului Xa (rivaro xaban, apixaban, edoxaban). DOAc au caracteristici
farmacocinetice care par să favorizeze oprirea medicației pentru câteva zile, fără înlocuire a
acestuia, la majoritate a pacienților (21).
4.1 Dabigatran etexilat (Pradaxa, Boehringer Ingelheim, Ridgefield, Conn)
Dabig atran este un inhibitor direct al trombinei care blochează situsurile active și previne
conversia fibrinogenului în fibrină. Timpul de înjumătățire este de aproximativ 13 ore la
pacienții sănătoși, fiind eliminat la n ivel renal în proporție de 80% (20).

17
Spre deosebire de warfarină, tratamentul cu Dabigatran nu necesită monitorizare repetată,
deoarece concentrația plasmatică și efectual anticoagulant sunt dependente de doză.
Concentrația maximă sanguină apare în 0,5 -2 ore de la administrare, iar starea de echilibru
se obține în 3 zile (22).
4.2 Rivaroxaban (Xarelto; Bayer HealthCare AG, Leverkusen, Germany)
Rivaroxaban est e un inhibitor al factorului Xa care acționează la punctul de întâlnire dintre
calea intrinsecă și extrinsecă a s istemului de coagulare sanguin , fiind esențial pentru
generarea trombinei, cu o biodisponibilitate orală de 80% și un timp de înjumătățire
plasmatică între 7 și 11 ore (23). Biodisponibilitatea orală a rivaroxabanului este unul dintre
avantaje le față de agenții anticoagulanți parentera li și acest lucru poate oferi confort în cazul
pacienților din ambulatoriu . Pe langă aceasta se pot enumera: potențial scăzut al
interacțiunilor alimentare și medicamentoase, spectru larg de acțiune, absența necesității
monitorizării de rutină a coagulării (23). Rivaroxaban este singurul anticoagulant din această
clasă aprobat de FDA (Food and Drug Administration) în doză unică, o dată pe zi, iar
monitorizarea acestuia nu este necesară.
4.3 Apixaban (Eliquis; Bristol -Myers Squibb, New York, NY)
Apixaban este un inhibitor direct al factorului Xa, t impul său de înju mătățire este de
aproximativ 12, 7 ore, iar 25% din medicament este eliminat pe cale renală .
4.4 Edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo, Tokyo, Japan)
Edoxaban este de asemenea un inhibitor direct al factorului Xa, cu o biodisponibilitate de
62% și un timp de înjumătățire de 10 -14 ore. Aproximativ 50% din medicament este excretat
renal, iar interacțiunile medicamentoase sunt puternice cu inhibitorii glicoproteinelor
permeabile și minime cu inhibitorii CYP3A4 (24).
Avantajel e noilor anticoagulante orale directe (D OAc ):
– Nu necesită monitorizarea frecventă a concentrației sanguine și ajustarea frecventă a
dozelor
– Interacțiuni alimentare și medicamentoase reduse
– Debut și neutralizare rapide
– Reducerea trombozei și a sângerărilor fatale
– Sunt ușor de gestionat preoperator
Printre dezavantaje se numără:
– Nu prezintă un agent de inversare a efectului (antidot)

18
– Subdozare atunci când pacientul uită să ia medicamentul
– Este necesară ajustarea dozei pentru pacienți cu insuficie nță renală
– Prețul de cost este crescut
– Contraindicat la pacienții cu proteze valvulare, în sarcină, copiilor și pacienților care
necesită dializă (20).
Recomandările privind înt reruperea tratamentului cu D OAC s înainte de intervenția
chirurgicală ne indică momentul întreruperii ca fiind dependent de 3 factori: timpul de
înjumătățire a medicamentului, funcția renală a pacientului și tipul de intervenție
chirurgicală (25).
4.5 Monitorizarea anticoagulantelor orale directe
DOAc nu necesită monitorizare de rutină, dar cu toate acestea, în cazul unei intervenții
chirurgicale de urgență sau a unei sângerări acute, se pot utiliza teste de monitorizare a
sângelui. Pentru dabigatran, timpul de trombină diluată poate fi determinat folosind testul
Hemoclot (Boehringer Inge lheim Pharmaceuticals, Ingelheim, Germania). Acest test oferă
o evaluare directă a activității trombinei și poate f i efectuat înainte de operație (26).
Pentru inhibitorii factorului Xa, testul antifactor Xa poate fi efectuat pentru rivaroxaban și
apixaban. TP poate fi de asemenea utilizat, deși este mai puțin sigur (27).
4.6 Inversarea efectului anticoagulantelor orale directe
În prezent, nu este disponibil un agent de inversare pentru această categorie. În caz de
sângerare majoră, tratamentul trebuie oprit, i ar sursa de sângerare trebuie controlată,
chirurgical, dacă este necesar (28).
4.7 Reluarea tratamentului cu anticoagulante orale directe
Reluarea tratamentului cu DOAc după intervenția chirurgicală trebuie făcută cu precauție.
Debutul rapid al acțiunii, cu un nivel de vârf care apare la 1 până la 3 ore de la ingestie, poate
provoca sângerare semnificativă în cazurile de hemostază incompletă. Deși lipsesc dovezi
directe, se recomandă reluarea tratamentului din a doua sau a treia zi după o intervenție
chirurgica lă invazivă(29 ).
Cu toate acestea, lipsa actuală de experiență în gestionarea perioperatorie a dozelor mari de
DOAc , absența unor antagoniști eficienți pentru a inversa efectul anticoagulant ,
monitorizarea de laborat or standardizată neadecvată și diferenț ele farmacocinetice în rândul
pacienților care primesc aceste medicamente, au făcut provocări pentru standardizarea
managementului optim perioperator (21).

19

2. PARTEA SPECIALĂ

20

1. Scopul lucrării

Scopul studiului prosp ectiv observațional este să analizeze și să compare diferite
protocoale de lucru și de administrare a medicației anticoagulante, urmărind rata
accidentelor și complicațiilor în vederea stabilirii unui protocol standard, minim invaziv.
Am analizat managemen tul terapeutic utilizat în cadrul tratamentului extracțional la
pacienții aflați sub tratament anticoagulant și am încercat să încadrăm în protoc olul
terapeutic aspecte clinice bazate pe informațiile din partea generală a lucrării. Un alt
deziderat a fost acela de a atrage atenția medicului stomatolog și chirurgului dento -alveolar
asupra unor aspecte și particularități utile în managementul acestor cazuri, care prezintă un
risc hemoragic crescut și necesită o atenție deosebită.

21

2. Material ș i metodă

Prima etapă a studiului prospectiv a fost de stabilire a caracteristicilor clinice necesare
pentru selecția pacienților. Pacienții aflați sub terapie antiagregantă sau anticoagulantă care
neces ită tratament extracțional și s -au prezentat în Clin ica de Chirurgie Orală și Maxilo –
Facială Timiș oara în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019 au fost incluși în studiu.
Pacienții au fost informați asupra cercetării medicale pe care o realizez și și -au exprimat
acordul în scris, conform Ordinului Minist erului Sănătății 1411 din 12.12.2016, anexa nr. 1
la normele metodologice – Formular de exprimare a acordului pacientului informat.
Selecția pacienților pentru includere în studiu s -a realizat pe baza examenului clinic,
investigațiilor radiologice (ortopan tomografie) și examenelor de laborator
(hemol eucogramă completă, coagulogramă , VSH).
Criterii de selecție și includere a pacienților:
1. Pacienți adulți (peste 18 ani) ;
2. Ambele sexe ;
3. Tratament antiagregant sau anticoagulant suprav egheat de către medicul curant ;
4. Indicația de extracție a uneia sau mai multor unități dentare;
5. Valori ale INR-ului cuprinse între 1 și 3;
6. Internarea în cadrul Clinicii de Chirurgie Oro -Maxilo -Facială Timișoara pentru
posibilitatea monitorizării pacientului.
Criterii de excludere:
1. Pacie nți minori (sub 18 ani) ;
2. Pacienți cu procese infecțioase acute, tumori maligne ;
3. Administrarea unui tratament antiagregant sau anticoagulant n esupravegheat de
medicul curant ;

22
4. Existența unor afecțiuni asociate care contraindică extracția dentară ;
5. Valori prea mici sa u prea mari ale INR -ului;
6. Lipsa compli anței și cooperării pacientului.
Pacienții au fost spitalizați în cadrul Clinicii de Chirurgie Orală și Maxilo – Facială
Timiș oara unde li s -a efectuat evaluarea clinică și recoltarea probelor de sânge pentru
examenele de laborator: hemoleucogramă completă , coagulogramă (timpul de
protrombină, INR, TTPa ), VSH, proteina C reactivă, creatinină, uree, glicemie, urmate de
îndrumarea pacienților spre consultul de specialitate, la medicul cardiolog. S -a efectuat
exame nul radiolo gic- ortopantomografie, însoțită de radiografii retroalveolare acolo unde a
fost necesar . Toate datele colectate au fost consemnate în fișa pacientului.
Riscul hemoragic a fost evaluat pe baza informațiilor culese în cadrul anamnezei,
examenului clinic și rezultatele testelor de laborator. Un risc de sângerare crescut am
atribuit pacienților care au prezentat comorbidități asociate (care pot influența atât
hemostaza, cât și predispoziția pacientului la infecții ex. diabetul zaharat) și acelora ca re au
necesitat extracții multiple, dinți cu probleme parodontale sau dinți anchilozați.
Protocolul terapeutic a inclus modificarea schemei de tratament pre -operator, astfel:
……………………………..
Pacienților incluși în studiu li s-a adminis trat augumentin 2 g PO cu o oră înaintea
intervenției chirurgicale sau clindamicină 600 mg PO cu o oră premergător intervenției, in
cazul paci enților alergici la amoxicilină, în vederea antibioprofilaxiei antibiotice. ?
Intervenția chirurgicală a debutat cu aseptizarea mucoasei cu ……… .. , urmată de realizarea
anesteziei prin tehnica …….. (blocaj troncular?) Anestezic fără vasoconstrictor?
S-a realizat extrac ția atraumatică a unităților dentare irecuperabile, cu o decolare minimă a
muco -periostulu i și evitarea denudărilor extinse ale oaselor maxilare.
Accidentele extracționale precum fracturile corono -radiculare dentare, fracturile osului
alveolar și plăgile țesuturilor moi orale trebuie de asemenea evitate, datorită vascularizației
intense de la acest nivel.
În cazu rile în care a fost necesară realizarea unui lambou , extinderea acestuia a fost
minimă, evitându -se tensionarea sau sfacelarea lui.

23

În acele cazurile în care a fost necesară osteotomia – dinți anchilozați sau resturi radicul are
situate în profunzimea osului alveolar – s-a încercat îndepărtarea unei cantități cât mai
reduse de țesut osos, pentru menținerea pereților alveolari integrii și facilita rea stabilizării
ulterioare a cheagului sanguin.

S-a efectuat regularizarea marginilor osoase, acolo unde a fost necesar, pentru a evita
apariția sângerării prin lezarea mucoasei și a periostului de către proieminențele osoase
ascuțite.
A urmat c hiuretajul bland dar minuțios al alveolei postextracți onale cu îndepărtarea atentă
a țesutului infectat restant (pentru a evita apariția sângerărilor postextracționale de cauză
locală) și aplicarea matricii hemostatice Tachosil 5,5 mg/ 2,0 U.I ( Nycomed Pharma
România ) intraalveolar, la nivelul plăgii. Tachos il, prin conținutul său de fibrinogen ș i
trombină are o aplicabilitate mare în aceste cazuri, participând prin mecanisme fizice și
chimice la oprirea sângerării și formarea unui cheag sanguin stabil.

24

În toate cazurile s -a efectuat sutura plăgii postextracționale cu …… (cred ca imi trebuie și
denumirea produsului) și tipul suturii , realizată strâns, cu avivarea marginilor, urmată de
aplicarea unui tamponament compresiv supraalveola r timp de 15 -20 de minute
postextracțional . Acolo unde avivarea nu a fost posibilă a fost realizată sutura „în X” și
aplicarea un burdonet supraalveolar. Burdonetul a fost suprimat la 24 de ore post -operator.

Pacienții au fost instruiți în privința respectării indicațiilor post -operatorii pentru a exclude
complicațiile hemoragice de cauză locală . Indicații …….

În funcție de ce se ia decizia reluării tratamentului anticoagulant ? Se suprapune medicatia?
(Clexan + Sintro m? ) Pentru cat timp? După cât timp se face externarea? Cât trebuie să fie
INR-ul înainte să putem externa pacientul?

25
Suprimarea firelor de sutură s -a realizat la 7 zile de la intervenția extracțională.
În cadrul intervenției, a m urmărit durata și comple xitatea sa, apariția unor accidente sau
complicații hemoragi ce, cauza și dur ata hemoragiei alături de conduita terapeutică aplicată
în acele cazuri. Formarea cheagului intraalveolar a fost evaluată la 30 de minute post –
operator, urmată de reevaluare la 24 și 48 de ore
Dacă s -a constatat apariția hemoragiei postextracționale au fost analizate condițiile
producerii acesteia: ………. . .

Aș vrea sa fac și un tabel cu momentul producerii , durata heoragiei : + dacă au existat
factori predispozanți sau favoriz anți locali ( de ex: i ntervenție traumatică, anestezia cu
vasoconstrictor urmată de vasodilatatie și sângerare, țesut de granulație restant la nivelul
alveolei, corpi străini restanți, margini osoase ascuțite restante, sutura necorespunzătoare,
care se desf ace și cheagul sanguin nu mai este protejat ), nerespectarea indicațiilor
postextracționale de către pacient și măsurile de urgență aplicate (pe care o sa le explic mai
jos; încerc sa schematizez și eu cate ceva)
În cazurile în care s -a constatat apariția h emoragiei postextracționale, conduita terapeutică
a inclus:
– hemostază realizată prin înnoirea pansamentului compresiv supraalveolar, ținut în
ocluzie timp de 30 de minute de către pacient , în cazul apariției unei hemoragii de
intensitate redusă sau medie ?
– hemostază realizată prin aplicarea unui pansament compresiv îmbibat în substanțe
hemostatice , în cazul apariției unei hemoragii de intensitate redusă ?? sau medie?
– dacă hemoragia a continuat și după menținerea pansamentului compresiv, se va
realiza un nou consult cardiologic, cu ajustarea dozei de anticoagulant, urmată de
revizuirea chirurgicală a plăgilor postextracționale : plaga a fost explorată pentru
identificarea și eliminarea sursei hemoragice prin măsuri de hemostază locală: ….
identificarea sursei de sângerare (la nivelul parților moi sau la nivelul osului)
anestezie, chiuretajul alveolei, spălarea plăgii , ligaturarea/ electrocauterizarea
vasului de sânge(dacă este cazul) aplicarea materialelor hemostatice, sutura plăgii
și aplicarea burdonetului compresiv supraalveolar??
Măsuri de hemostază generală ? Modificarea tratamentului?

26
Pacienții au fost atent instruiți cu privire la îngrijirile postoperatorii:
– Menținerea tamponamentului compresiv supraalveolar timp de 30 minute
– Plaga postextracțională nu se va explora
– Este contraindicată clătirea energică a cavității bucale pentru prevenirea mobilizării
cheagului sanguin
– Se recomandă o dietă lichidă sau semi -lichidă și rece timp de 24 de ore
– Se contraindică succiunea sau împ ingerea cu limba în zona plăgii
– Se contraindică consumul alimentelor firbinți sau de consistenț ă crescută
– Igiena orală se poate relua după 24 de ore , evitând atingerea plăgii
Controlul s -a realizat la 24 și 48 de ore postextracțional, în funcție de gravitatea intervenției
și de starea gen eral a pacientului.

27

3. Rezultate

În studiu au fost incluși 78 de pacienți care s -au prezentat in Clinica de Chirurgie Oro –
Maxilo -Facială în perioada ianuarie 2019 – decembrie 2019. Din cei 78 de pacienți 42 au fost
bărbați și 36 femei. Astfel, în studiu au fost incluși 54% bărbați și 46% femei.

Din cei 78 de pacienți 11 (14,11%) au avut până în 60 de ani, 59 pacienți (75,64%) au
avut între 60 și 80 de ani și 8 pacienți (10,25%) peste 80 de ani.

Tabel 1. Repartiția pac ienților în funcție de grupa de vârstă
Grupa de vârstă Nr. pacienți
< 60 ani 11
60-80 ani 59 54%46%
Grafic 1. Repartiția pacienților în funcție de sexMasculin Feminin

28
> 80 de ani 8

După cum se poate observa în graficul 1, pacienții sunt repartizați echilibrat în funcți e de
sex. În ceea ce privește grupa de vârstă, ponderea persoanelor aflate între 60 și 80 de ani este
majoritară, cum putem observa în tabelul 1 și graficul 2, eșantionul în cazul acesta fiind unul
neuniform.

În tabelul 2 este reprezentată repartiția paci enților pe grupe de vârstă în funcție de sex
Tabel 2 . Repartiția pacienților în funcție de sex și grupa de vârstă

Grupa de vârstă Pacienți de sex feminin Pacienți de sex masculin Total
< 60 ani 3 8 11
14%
76%10%
Grafic 2. Repartiția pacienților în funcție de grupa de vârstă< 60 ani 60-80 ani > 80 ani

29
60-80 ani 29 30 59
> 80 ani 4 4 8

Astfel, în grupa de vârstă < 60 ani, numărul de pacienți de sex masculin (8) este mai mare
comparativ cu numărul de pacienți de sex feminin (3). În grupa de vârstă 60 -80 ani, numărul
de pacienți de sex mascului este ușor crescut (30), comparativ cu numărul de pacinenți de
sex feminin (29). În cazul grupei de vârstă > 80 ani, numărul de pacienți de sex masculin (4)
este același cu numărul pacienților de sex femnin (4). Așadar, ponderea pacienților de sex
masculin este majoritară pentru aproape toate grupele d e vârstă.

Referitor la tratamentul anticoagulant oral cronic urmat ambulatoriu de către pacient, în
50 de cazuri (64,1%) a fost reprezentat de către SINTROM, iar în 28 de cazuri de
TROMBOSTOP (35,89%).
382930
4 4
feminin masculinGrafic 3. Repartiția pacienților în funcție de sex și grupa de vârstă
< 60 ani 60-80 ani > 80 ani

30

În ceea ce privește patologia asociată pentr u care se administrează tratament
anticoagulant cronic, un număr de 42 de pacienți (53,84%) au fost diagnosticați cu
fibrilație atrială, 8 cazuri (10,25%) au prezentat infarct miocardic în antecedente iar 28
cazuri (35,89%) prezintă patologie valvulară car diacă.
În graficul 5 și 6 , pacienții sunt repartizați în funcție de patologia și comorbiditățile
asociate .

64%36%Grafic 4. Tratamentul anticoagulant oral
Sintrom Trombostop
42
828
051015202530354045Grafic 5. Repartiția pacienților în funcție de patologia asociată
Fibrilație atrială
Infarct miocardic în
antecedente
Patologie valvulară cardiacă

31
Referitor la comorbiditățile asociate, un număr de 39 de pacienți (50%) au prezentat
hipertensiune arterială în istoricul medical, 11 pacienț i (14,11%) au prezentat accidente
vasculare cerebrale în antecedente, iar 28 cazuri (35,89%) au prezentat diabet zaharat tip 2.

Pacienții au prezentat osteite cronice predominant la nivelul arcadei maxilare, după cum
urmează: 45 de pacienți (57,69%) au fost diagnosticați cu osteite cronice odontogene la
nivelul maxilarului și 33 (42,3%) cu osteite cronice odontogene mandibulare.

39
1128
051015202530354045Grafic 6. Repartiția pacienților în funcție de comorbiditățile asociate
Hipertensiune arterială
Accident vascular cerebral în
antecedente
Diabet zaharat tip 2
58%42%
Grafic 7. Localizarea osteitelor cronice Maxilar Mandibulă

32

Din lotul de pacienți, 33 pacienți (42,3%) au necesitat o singură extracție, 28 pacienți
(35,89%) între două și patr u extracții, iar 17 pacienți (21,79%) mai mult de 4 extracții.
Tabel 3 . Repartiția pacienților în funcție de numărul de extracții

Nr. extracții Nr. pacienți
1 extracție 33
2-4 extracții 28
peste 4 extracții 17
Total= 78 pacienți

Din totalitatea ex tracțiilor efectuate, 48 de extracții au fost extracții simple (61,53%), iar
30 de extracții au necesitat aplicarea tehnicilor de extracție chirurgicală (38,46%).

A existat o corelație între apariția sângerării și tehnica extracțională? 62%38%Grafic 8. Repartiția în funcție de tipul extracției
Extracții simple
Extracții chirurgicale

33
Referitor l a evoluția postoperatorie a cazurilor, s -a constatat hemoragie postextracțională
în 22 cazuri (28,2%).
În graficul 9 este reprezentată prevalența hemoragiei postextracționale:

Care a fost cauza sângerării?
În funcție de momentul apariției hemoragiei, a u existat trei situații:
– hemoragie prelungită: în câte cazuri a apărut? ,
– hemoragie secundară precoce
– hemoragie secundară tardivă
Particularități în cazurile în care s -a observat sângerare? dacă extracția a necesitat
realizarea unui lambou, alveotomie? Teh nica anestezică? Particularități ale dinților:
parodontotici, anchilozati? Au apărut accidente în timpul intervenției? Pac nu a respectat
indicațiile post -extracționale?
Tratamentul aplicat în aceste cazuri a fost următorul:
– în 16 cazuri din cele 22 hem ostaza s -a realizat cu ajutorul pansamentului
compresiv ținut în ocluzie de către pacient timp de 30 minute

– – în 6 cazuri s -a constatat o hemoragie consistentă cu formarea de cheaguri
alveolare masive, care plonjau în cavitatea orală . Aceste cazuri au nec esitat un nou
consult cardiologic cu ajustarea dozei de tratament anticoagulant și revizuirea 72%28%Graficul 9. Apariția hemoragiei postextracționale
Absența hemoragiei
Hemoragie

34
plăgilor postextracționale prin chiuretaj alveolar, introducerea de material
hemostatic (burete Gelaspon) și sutura plăgilor. Care a fost tratamentul de urgență
aplicat în cazul acesta?
În graficul 10 se poate observa evoluția postoperatorie a cazurilor:

Tabelul 4 . Prezintă conduita terapeutică adoptată:

Apariția hemoragiei postextracționale Tehnica hemostatică

16 cazuri
pansamentului compresi v ținut în ocluzie de
către pacient timp de 30 minute

6 cazuri
consult cardiologic cu ajustarea dozei de
tratament anticoagulant și revizuirea plăgilor
postextracționale: chiuretaj alveolar, 72%20%8%Grafic 10. Evoluția post -operatorie a cazurilor
Absența hemoragiei
postextracționale
Hemoragie redusă sau moderată
Hemoragie severă

35
introducerea de material hemostatic (burete
Gelaspon) și su tura plăgilor.
TOTAL= 22 cazuri au prezentat hemoragie postextracțională

De asemenea, s -a evaluat și în ce măsură s -a aplicat tratament de urgență (……..) sau
tratament medicamentos (…………). Nu știu dacă s -a modificat și tratamentul medicament os
în cazurile în care a apărut hemoragia postextacțională.
Reluarea tratamentului anticoagulant oral a fost posibilă la 40 de cazuri (51,28%) după
24 de ore postoperator, la 25 de cazuri (32,05%) tratamentul anticoagulant s -a reluat după
48 ore postop erator, iar la 13 cazuri (16,6%) s -a reluat după mai mult de 48 ore post –
operator.

Trebuie să fac o comparație între protocolul acesta , cu terapie de punte și alte protocoale,
de exemplu cel cu continuarea neschimbată a terapiei anticoagulante sau oprir ea completă
a medicației pe o perioadă de timp. Îmi puteți face un tabel ? sau informațile sa le pot trece 051015202530354045Graficul 11. Reluarea tratamentului anticoagulant
Reluarea tratamentului după 24 de ore
Reluarea tratamentului după 48 de ore
Reluarea tratamentului după mai mult de 48 de ore

36
intr-un tabel? Gasesc multe studii clinice dar sunt cu continuarea neântreruptă a medicației
dar nu gasesc cu avantajele terapiei de punte.
+ valoril e INR ului

4. Discuții
Un număr foarte mare de pacienți se află sub tratament anticoagulant, principala patologie
implicată (patologia de bază) fiind reprezentată de fibrilația atrială, urmată de tromboza
venoasă profundă și pacienții cu proteze val vulare cardiace.
Acest aspect poate fi observat și în cadrul prezentului studiu, 42 de pacienți (53,84%) fiind
diagnosticați cu fibrilație atrială, iar 28 cazuri (35,89%) prezintă patologie valvulară
cardiacă.
Astfel de patologii și medicații prezente în istoricul medical al pacienților care necesită
tratament extracțional ne indică un risc hemoragic crescut și necesitatea monitorizării
acestuia, atât preoperator cât și postoperator.
Managementul acestor pacienți s -a schimbat considerabil de -a lungul timp ului, existând încă
diferențe de abordare între medicii stomatologi, chirurgii orali și maxilo -faciali. Au fost
propuse mai multe protocoale, precum: întreruperea temporară a medicației sau reducerea
dozelor administrate pentru a obține un INR subterapeuti c, înlocuirea anticoagulantelor orale
cu heparină sau heparină cu greutate moleculară mică sau nici o modificare a terapiei. Nici
una dintre aceste abordări nu este lipsită de riscuri pentru pacient, iar medicul curant trebuie
să facă o apreciere clinică a raportului dintre riscuri și beneficii, dintre strategiile de
management operator și co mplicațiile care pot să apară(31 ).
Echilibrul dintre reducerea dozei medicamentului pe de o parte și sângerarea excesivă în
timpul intervenției chirurgicale pe de altă parte, sunt problemele majore, în special cu
procedurile din ambulatoriu.
Pacienții incluși în studiu urmează tratament cronic anticoagulant oral cu acenocumarol (50
de cazuri a fost reprezentat de către Sintrom, iar în 28 de cazuri de Trombostop), benefi ciind

37
de avantajul unui spectru larg de acțiune, fiind o alternativă bună pentru anticoagulare pe
termen lung datorită debutului rapid, duratei îndelungate a acțiunii și efectului anticoagulant
stabil.
Acenocoumarolul este eficient și sigur pentru toate g rupele de vârstă și oferă un avantaj față
de warfarină, referitor la stabilitatea mai bună a efectului anticoagulant. După administrarea
orală, se observă un efect maxim de creștere a timpului de protrombină între 24 -30 de ore
(7). Acenocoumarolul este bin e tolerat atunci când este administrat oral. Riscul de sângerare
este semnificativ ridicat în cazul pacienților cu INR mai mare de 5 sau la pacienții cu proteze
mecanice și interacțiuni medicamentoase.
Valorile INR trebuie obținute cu 24 de ore înaintea p rocedurii extracționale. Pentru pacienții
cu valori ale INR -ului în intervalul terapeutic 2 -4 sau mai mici, nu trebuie modificată terapia
sau întreruptă pentru simple extractii dentare simple. Pentru procedurile chirurgicale orale
invazive, necesare pacien ților cu un INR la limita superioară sau mai mari de 3,5 aceștia
trebuie trimiși pentru o nouă consultație la medicul hematolog pentru ajustarea dozei sau
modificarea terapiei înainte de aceste proceduri(32 ).
În funcție de motivul anticoagulării , ținta te rapeutică INR este diferită. Pacienții cu fibrilație
atrială, tromboză venoasă profundă sau accident vascular cerebral au un INR țintă de 2,0
până la 3,0 în timp ce după o intervenție chirurgicală de înlocuire a valvei cardiace, pacienții
au un interval ți ntă de 2,5 până la 3,5 (12).
Referitor la managementul pre -operator al pacienților, atitudinea terapeutică a fost de
întrerupere a medicației și administrarea unui anticoagulant cu acțiune scurtă, timp de câteva
zile înainte de intervenția chirurgicală, cunoscută sub numele de „terapie de punte”, realizată
în cea mai mare parte cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH).
Modificarea tratamentului premergător intervenției ……… cu scopul de a ……. și avantajele
pe care le prezintă această schemă terapeutică …..
Decizia stopării sau modificării tratamentului anticoagulant se ia doar la indicația medicului
hematolog? , care va stabili împreună cu medicul chirurg condițiile și momentul desfășurării
intervenției extracționale –în funcție de rezultat ul examenului clinic și de laborator.
Factorii de risc care participă la apariția sângerării sunt de natură locală și sistemică . Factorii
locali sunt reprezentați de o intervenție invazivă, cu traumatizarea țesuturilor moi și dure de
la nivelul cavității o rale, denudări osoase întinse , fracturarea dinților și a osului alveolar,
incizii extinse ale mucoasei, osteotomia, prezența proieminențelor osoase ascuțite care

38
lezează periostul și mucoasa sau chiuretarea insuficientă a alveolei postextracționale, cu
remanența țesutului infectat și țesutului de granulație. Nerespectarea protocolului de aplicare
a bureților hemostatici și sutura ulterioară a plăgii constituie de asemenea factori de risc în
cazul pacienților anticoagulați. Toate acestea conduc în principal la apariția unei hemoragii
prelungite postextracțional, care poate fi controlată prin mijloace locale de hemostază prin
aplicarea unui tamponament compresiv supraalveolar timp de 30 de minute. Mai pot fi luate
în considerare: numărul extracțiilor necesare, gradul de dificultate -raportat la poziția pe
arcadă, particularități anatomice ale dintelui și tehnica extracțională necesară – și tipul
dintelui – dinți cu patologie parodontală, dinți anchilozați etc.
De asemenea, nerespectarea indicațiilor postextracț ionale de către pacient constituie un
factor de risc important, care duce de obicei la apriția hemoragiei secundare precoce, alături
de vasodilatația care apare secundar administrării unei anestezii cu vasoconstrictor.
Factorii de risc general sunt repreze ntați de medicația administrată, existența unor
comorbidități asociate și de existența unor episoade hemoragice în antecedente , asociate
extracțiilor dentare . Utilizarea medicamentelor concomitente, inclusiv antibiotice,
antifungice, antiinflamatoare neste roidiene (AINS) și alți inhibitori ai agregării plachetare
pot afecta capacitatea de a realiza o hemostază adecvată după o procedură dentară de
rutină (32).
Riscul de sângerare poate fi minimizat prin: utilizarea bureți de celuloză sau colagen oxidat,
subst anțe de etanșare cu conținut de fibrină și spălături bucale cu acid tranexamic utilizate
de patru ori pe zi pentru 2 zile.
În vederea obținerii unei hemostaze corespunzătoare, intervenția chirurgicală a vizat
traumatismul minim al structurilor anatomice în vecinate, chiuretajul blând dar minuțios al
alveolei postextracționale, regularizarea suprafețelor osoase neregulate, aplicarea de
Tachos il (matrice colagenică cu fibrinogen și trombină pentru hemostază locală), sutura
plăgii postextr acționale și aplicarea unui tamponament compresiv supraalveolar.
Din totalitatea extracțiilor efectuate, 48 de extracții au fost extracții simple (61,53%), iar 30
de extracții au necesitat aplicarea tehnicilor de extracție chirurgicală (38,46%).
Apariția accidentelor hemoragice : în ce context au aparut? Când au apărut? Corelația dintre
apariția hemoragiei și tipul anesteziei, tipul extracției, accidente de extracție, realizarea
osteotomiei, nerespectarea indicațiilor post -op. ?

39
Avantajele utilizării acestei s cheme de tratament, cu terapie de punte
Evoluția pacienților după reluarea tratamentului normal?
Referitor la evoluția postoperatorie a cazurilor, s -a constatat hemoragie postextracțională în
22 cazuri (28,2%). Atitudinea terapeutică în aceste cazuri a vizat în principal reînnoirea
tamponamentului compresiv ținut în ocluzie de către pacient timp de 30 minute, în 16 cazuri
din cele 22 (20%), cu obținerea facilă a hemostazei. Dacă hemoragia a continuat și după
menținerea pansamentului compresiv, plaga a fost explorată pentru ide ntificarea și
eliminarea sursei hemoragice.
În 6 cazuri (8%) din cele 22, a fost necesară aplicarea măsurilor de urgență pentru obținerea
hemostazei , realizarea unui nou consult cardiologic și revizuirea chirurgicală a plăgii, prin
chiuretaj alveolar, int roducerea de material hemostatic (burete Gelaspon) și sutura plăgilor.
Faptul că extracțiile au fost unice sau multiple, localizarea acestora la nivelul maxilarului
superior sau mandibulei, tipul firului de sutură utilizat sau tehnica anestezică aleasă nu au
influențat semnificativ apariția accidentelor hemoragice. Respectarea protocolului de lucru
cât mai atraumatic și a măsurilor de hemostază locală, alături de instruirea pacientului în
vederea respectării indicațiilor postextracționale au prezentat o rel evanță semnificativă în
obținerea unei hemostaze corespunzătoare.

40
5. Concluzii

În urma studiului realizat, efectuat pe o perioadă de un an, s -au concluzionat următoarele:
1. Cel mai comun tratament anticoagulant utilizat este tratamentul anticoagu lant oral cu
Acenocumarol;
2. Din cei 78 de pacienți incluși în studiu, cei cu vârsta cuprinsă între 60 și 80 de ani au
fost majoritari față de cei aflați în grupa de vârstă sub 60 de ani sau cei peste 80 de
ani;
3. Extracțiile necesare au fost localizate predom inant la nivelul maxilarului superior
(58%);
4. Referitor la managementul pre -operator, investigațiile necesare includ : anamneză
amănunțită, examen clinic și complementar radiologic (ortopantomografie) și
examen de laborator (hemoleucogramă completă, coagulog ramă, VSH, proteina C
reactivă, creatinină, uree, glicemie);
5. Decizia modificării sau întreruperii terapiei medicamentoase se ia în colaborare cu
medicul hematolog ;
6. Protocolul pre-operator se stabilește în funcție de tipul medicației anticoagulante pe
care o urmează pacientul, fiind individualizat pentru fiecare pacient în parte;
7. În cazul pacienților cu risc trombogen, pentru efectuarea extracțiilor dentare în
condiții adecvate, întreruperea medicației anticoagulante necesită condiții de
spitalizare;
8. Tratame ntele stomatologice și chirurgicale orale trebuie să fie minim invazive, cu o
decolare minimă a muco -periostului și evitarea denudărilor extinse ale oaselor
maxilare;
9. Prevalența apariției accidentelor hemoragice este mai crescută la pacienții ….( din
categoria de vârstă .. sau la pacienții cu afecțiunea … sau la cei care a fost necesară
aplicarea tehnicilor chirurgicale de extracție ??)
10. În contextul apariției hemoragiei postextracționale, tratamentul trebuie să vizeze în
primă fază hemostaza cu ajutoru l pansamentului compresiv supraalveolar, îmbibat
sau nu cu acid tranexamic?, urmat de un nou consult cardiologic cu modificarea
dozei și reintervenția chirurgicală asupra situșui af ectat, dacă sângerarea continuă.
11. Conduita terapeutică implică supraveghere a pacienților care au urmat tratament
anticoagulant pe o perioadă de minim 48 de ore post -operator .

41
BIBLIOGRAFIE
1. Dema A, Tăban S, Cornianu M et al: Morfopatologie Generală, Ediție revizuită și adăugită.
Timișoara, 2019
2. Goția L.S, Goția R.S: Fiziolog ia mediului intern bucal și activitatea motorie oro -facială. Editura
Mirton, Timișoara, 2013
3. Longo L.D, Fauci S.A, Kasper L et al: Harrison. Manual de Medicină, ediția a 18 -a. Editura ALL,
București, 2014
4. Marcean C, Mihăilescu V.M: Manual de Farmacol ogie. Editura ALL, București, 2018
5. Popiliev Il. Clinical and therapeutic guide of Cardiology. Med Pub House “Raikov” 2002
6. Manolov P, Belovejdov N, Monova D. Handbook of Drug Therapy. Pub house “Svetovit” 2007
7. Azim A, Baronia AK, Rao PB, et al. S afety and cost -effectiveness of Acitrom for DVT prophylaxis
in critically ill patients requiring prolonged mechanical ventilation – A preliminary experience. J
Anaesth Clin Pharmacol 2010
8. https://www.medicines.org.uk/emc/ medicine/129
9. Rathore SS, Aga rwal SK, Pande S, et al. Therapeutic Dosing of Acenocoumarol: Proposal of a
Population Specific Pharmacogenetic Dosing Algorithm and Its Validation in North Indians. PLoS
ONE 2012
10. Freixa R, Blanch P, Ibernon M, et al. Identification of factors responsi ble for oral over –
anticoagulation in outpatients with heart disease. Rev Esp Cardiol 2003
11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13427125/
12. Sanz M. Screening for international normalized ratio in t he dental office may provide useful
information to prevent both hemorrhagic and thromboembolic events. J Evid Based Dent Pract. 2012
13. https://www.journal -imab-bg.org/issue -2013/issue4/JofIMAB2013vol19b4p321 -326.pdf
14. Alexandru Bucur, Compendiu de Chirurgie Oro -maxilo -facial ă, vol I, pag. 63
15. Alexandru Bucur, Compendiu de Chirurgie Oro -maxilo -facial ă, vol I, pag. 64 -65
16.https://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2006/09%20Ghid%20de%20evaluare%20preoperat
orie%20a%20riscului%20hemoragic.pdf
17. Alexandru Bucur, Comp endiu de Chirurgie Oro -maxilo -facial ă, vol I, pag.72 -87
18. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0278239106021045
Giovanni B. Ferrieri, Stefano Casti glioni et al: Oral Surgery in Patients on Anticoagulant
Treatment Without Therapy Interruption. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
J Oral Maxillofac Surg 65:1149 -1154, 2007
19.https://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2009/2009021054412/anx_54412_ro.
pdf

42
20. Tsuyoshi Kaneko et al.: New oral anticoagulants – what the cardiothoracic surgeon needs to know.
Journal of Thor acic and Cardiovascular Surgery, The, 2014 -11-01, Volume 148, Issue 5, Pages 1794 –
1801.e1, Copyright © 2014 The American Association for Thoracic Surgery
21. https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_trial/24 -s2.0-NCT03182218
22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22709744
23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20139357/
24. Mendell J., Noveck R.J., an d Shi M.: Pharmacokinetics of the direct factor Xa inhibitor edoxaban
and digoxin administered alone and in combination. J Cardiovasc Pharmacol 2012
25. Bergmark B., and Giugliano R.P.: Perioperative management of target -specific oral
anticoagulants. Hosp Pract 2014
26. Lai A., Davidson N., Galloway S.W., and Thachil J.: Perioperative management of patients on
new oral anticoagulants. Br J Surg 2014
27.Samama M.M., Martinoli J.L., LeFlem L., Guinet C., Plu -Bureau G., Depasse F., et al:
Assessment of labora tory assays to measure rivaroxaban —an oral, direct factor Xa inhibitor. Thromb
Haemost 2010
28. Eraso P.L.H., and Merli G.J.: Implications of new anticoagulants in primary practice. Int J Clin
Pract 2013
29. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Sing er D.E., Hacke W., et al: Apixaban in patients
with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011
30. Franchini M, Liumbruno GM, Bonfanti C, et al. The evolution of anticoagulant therapy. Blood
Transfus 2016;14:175 –184
31. Atanaska D., Donka K., Delyan D.: Manage ment of patients on anticoagulant therapy undergoing
dental surgical procedures. Journal of IMAB – Annual Proceeding (Scientific Papers) 2013, vol. 19,
issue 4
32. Hong C, Napenas JJ, Brennan M, Furney S, Lockhart P. Risk of postoperative bleeding after
dental procedures in patients on warfarin: a retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol. 2012