Disciplina de Anatomie și Embriologie [309554]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Departamentul de Anatomie și Embriologie

Disciplina de Anatomie și Embriologie

SUCIU ANDREEA

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător Științific

ȘEF LUCRĂRI DR. [anonimizat]. GRIGORIȚĂ LAURA

Timișoara

2017

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Departamentul de Anatomie și Embriologie

Disciplina de Anatomie și Embriologie

SUCIU ANDREEA

LUCRARE DE LICENȚĂ

VARIABILITATEA MORFOLOGICĂ A [anonimizat] – CLINICE

Conducător Științific

ȘEF LUCRĂRI DR. [anonimizat].GRIGORIȚĂ LAURA

Timișoara

2017

CUPRINS

MULȚUMIRI iii

I. INTRODUCERE iv

II.PARTEA GENERALĂ 1

II.1.[anonimizat] 1

II.2.[anonimizat] 2

II.3. [anonimizat], RAPORTURII………………………….. II.4. [anonimizat]……………………………………….5

II.5. ASPECTE DE ANATOMIE CLINICĂ

III. PARTEA SPECIALĂ……………………………………………………10

III.1. MATERIAL ȘI METODĂ………………………………………….10

III.2. REZULTATE……………………………………………………..12

III.3. DISCUȚII……………….………………………………………….26

IV. CONCLUZII…………………………………………………………….30

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………32

[anonimizat]: [anonimizat], prietenilor și familiei.

I. INTRODUCERE

Analiza variabilității morfologice a anatomiei omului a [anonimizat] . [anonimizat], [anonimizat], dar și a examenului clinic și a investigațiilor paraclinice ulterioare.

[anonimizat]. Propunem informații esențiale despre anatomie si implicatiile ei clinice atât din literatură cât și descoperite pe piesele de disecție ale Universității de Medicină și Farmacie Victor Babeș Timișoara.

O cunoaștere exactă a variantei constituționale și a variabilității anatomice ale arterei axilare este esențială în implicațiile clinice din această regiune anatomica și nu numai. [anonimizat], [anonimizat]. De asemenea, o importanța pragmatică a cunoașterii acestor variații are rol in acuratețea diagnosticului și a altor procedee chirurgicale.

[anonimizat] a fost studiat înca de acum 20 de ani cand s-a incercat folosirea arterei axilare pentru cateterism arterial/cardiac descris de mai mulți autori în nenumarate studii.[anonimizat], [anonimizat], recoltare tip flap în chirurgia reconstructivă(post masectomie), [anonimizat], [anonimizat], sau aortei descendente. Utilitatea arterei axilare este irefutabilă și în cadrul altor specialități: chirurgia sânului, ortopedie, chirugia în regiunea pectorală sau axilară, chirurgie reparatorie, chirurgie plastică, chirurgie cardio-toracică.

În concluzie, prezenta lucrare de licența propune informații esențiale despre variațiile anatomice, tipurile de variații si frecvența acestora, ținând cont de faptul că o data cu dezvoltarea mijloacelor de diagnostic și a procedeelor intervenționale, a devenit imperativ să fie bine documentate si ințelese.

II. PARTEA GENERALĂ

II.1. ARTERA AXILARĂ – GENERALITĂȚI

Artera care irigă partea proximală a membrului superior se prezintă sub forma unui trunchi comun până la regiunea cubitală, dar se împarte anatomic în mai multe porțiuni cu denumiri diferite, legate de regiunea anatomică pe care o străbat.

Artera axilară ( Arteria axillaris) traversează peretele lateral al regiunii axilare, de la vârful axilei până la baza acesteia, continuând artera subclaviculară de la marginea externă a primei coaste până la marginea inferioară a tendonului mușchiului rotund mare, de unde își schimbă denumirea în brahială.

Artera studiată, se orientează în funcție de poziția membrului superior, astfel dacă membrul superior este in abducție formând un unghi de 90 de grade cu trunchiul, artera axilară are o direcție orizontală, atunci când membrul este ridicat spre vertical apare concavă si ia o formă convexă cu membrul superior pe lângă corp. Artera axilară își incepe traiectul profund dar, devine superficială, acoperită de tegument și fascie, în porțiunea terminală și este încrucișată de mușchiul pectoral mic care o împarte în trei porțiuni : proximală, posterioară si distală .

Figura 1. Artera axilară (dupa Henry Gray)

1.Artera toracică superioară;2.Artera toraco-acromială; 3.Artera toracică laterală; 4.Artera subscapulară; 5.Artera humerală circumflexă anterioară; 6.Artera circumflexă humerală posterioară

Ramurile arterei axilare pot avea variații anatomice mari la diferiți subiecți.În majoritatea cazurilor, artera toracică superioară provine din prima porțiune, artera toracoacromială și , artera toracică laterală din a doua porțiune, iar din a treia porțiune artera subscapulară, artera circumflexă humerală anterioară, artera circumflexă humerală posterioară. De exemplu, ramura subscapulară, circumflexă humerală și brahială profundă, pot avea aceeași origine (printr-un un trunchi comun), în acest caz plexul brahial înconjoară acest trunchi (în loc de artera axilară).

II.2. ARTERA AXILARĂ – ONTOGENEZĂ

Sistemul cardio-vascular se dezvoltă din mezoderm începând cu cea de-a treia saptămână de sarcină și asigură dezvoltarea embrionului prin aportul nutritiv. Vasele sanguine au la baza dezvoltării lor două mecanisme: fuzionarea angioblastelor, proces denumit vasculogeneză și apariția de noi vase din cele preexistente sub denumirea de angiogeneză. Vasele de sânge majore, de exemplu aorta, sunt formate prin vasculogeneză. Celelalte vase sanguine sunt formate prin angiogeneza în care este implicat factorul de creștere endotelial și alți factori de creștere vasculari.

Arcurile aortice se formează în a patra și a cincea săptamână de evoluție. Arcurile aortice (denumite și arterele arcurilor faringiene), se dezvoltă din bulbul aortic.Acest bulb aortic dă un vas arterial fiecarui nou arc format. În total sunt cinci perechi de artere (uneori perechea a V-a nu se formează, sau regresează astfel încât se numeroteaza I,II,III,IV și VI) însă în cursul dezvoltării apar diferite modificări și chiar unele vase pot regresa complet.

Bulbul aorctic formează apoi două excrescențe din care ia naștere artera brahiocefalică și segmentală proximală al arcului aortic. Primul arc aortic dispare până în ziua 27 de formare lasând o mică porțiune pentru formarea arterei maxilare. Al doilea arc aortic dispare la scurt timp dând naștere la arterele hioide și stapediale. Din cel de-al treilea arc se formează artera carotida comună și prima parte din artera carotidă internă. Din cel de-al șaselea arc provine artera primitivă pulmonară. În ziua 29, perechea a VI-a confulează și formează trunchiul pulmonar.

În ontogeneza arterei axilare, ne interesează formarea arterei subclavie, care în partea stângă provine din al patrulea arc aortic, ce formează o parte din arcul aortic definitiv, cel dintre artera carotidă comună și artera subclavie stânga, iar în dreapta formează segmentul proximal al arterei subclaviculare drepte. Segmentul distal al arterei subclavie drepte este format din aorta dorsală dreaptă și cea de-a șaptea arteră intersegmentară.

Între al treilea și al patrulea arc, aorta dorsală (ductul carotid) se obliterează, artera dorsală dreaptă dispare între originea arterei segmentare a șaptea și joncțiunea cu aorta dorsală stânga. Pliul cephalic împinge înima în cavitatea toracică și artera carotidă și brahiocefalică cresc în dimensiuni; ca urmare a acestor schimbări, artera subclavie stânga își modifică punctul de emergență, de la artera segmentară a șaptea, înspre superior aproape de originea arterei carotide comune stângi.

Figura 2.Formarea arcurilor aortice si a arterelor (dupa Langman, 2012)

A.arcurile aortice și aorta dorsala înainte de transformarea definitivă; B. arcurile aortice și aorta dorsală după transformarea definitivă; C. arterele majore la adult

În cursul dezvoltării, arcul aortic își schimbă forma embrionară simetrică și ajunge la o formă fînală ce constituie sistemul vascular arterial adult.

Anomalii ale vaselor de sânge pot fi cauzate de: persistența unor vase care in mod normal ar fi fost obliterate, dispariția unor vase anatomic relevante, dezvoltarea incompletă a vaselor și anomalii ale plexului vascular primitiv. Baral , Vijayabhaskar, Roy , Kumar, et al. Multiple arterial anomalies in upper limb, Kathmandu University Medical Journal (2009), Vol. 7, No. 3, Issue 27, 293-297

II.3. ARTERA AXILARĂ – TRAIECT, RAPORTURI

Artera axilară este imparțită în trei porțiuni în raport cu mușchiul pectoral mic: proximala, posterioară și distala.

Prima porțiune, vine în raport anterior cu porțiunea claviculară a pectoralului mare și cu fascia coracoclaviculară și vine în contact cu nervul pectoral lateral și cel medial. Posterior, se află primul spațiu intercostal, prima și cea de-a doua digitație a muschiului dințat anterior, nervul toracic lung, nervul pectoral medial și fascicolul medial al plexului brachial.

Lateral se află plexul brachial iar medial sau în partea toracică, vena axilară. În această porțiune, artera axilară împreună cu vena axilară și cu plexul brahial sunt cuprinse într-o fascie fibroasă.

A doua porțiune vine în raport anterior cu mușchii pectoral mare și pectoral mic, posterior cu fascicolul posterior al plexului brachial, medial se află vena axilară, separate de artera prin fascicolul medial al plexului brachial și de nervul pectoral medial. Lateral se află fascicolul lateral al plexului brachial.

A treia porțiune a arterei axilare pornește de la marginea inferioară a mușchiului pectoral mic până la marginea inferioară a rotundului mare. Anterior, vine în raport cu partea înferioară a pectoralului mare, tegument și fascie, posterior vine în raport cu partea înferioară a mușchiului subscapular și tendoanelele mușchiului latissim și rotund mare. Lateral se gasește mușchiul coracobrahial și medial vena axilară.

Dispunerea ramurilor plexului brachial față de artera axilară se face astfel: pe partea laterală gasim radacina laterală și nervul median, nervul musculocutanat (doar o porțiune scurtă), medial (între arteră și venă) și nervul cutanat medial antebrahial, iar posterior nervul ulnar.

II.4. ARTERA AXILARĂ – RAMURI

Ramurile colaterale ale arterei axilare sunt:

artera toracică superioară (provine din prima porțiune a arterei axilare)

artera toracoacromială (din a doua porțiune)

artera toracică laterală (din a doua porțiune)

artera subscapulară (din a treia porțiune)

artera circumflexă humerală anterioară (din a treia porțiune)

artera circumflexă humerală posterioară (din a treia porțiune)

Artera toracică superioară (arteria thoracalis suprema) provine din prima porțiune a arterei axilare și este un vas de calibru mic. Aceasta trece printre pectoralul minor și pectoralul major, vascularizează acești mușchi și peretele toracic și ulterior se anastomozează cu artera mamară internă și cu arterele intercostale. Poate lua naștere din artera toraco-acromială (2).

Artera toracoacromială (arteria thoracoacromialis) provine din a doua porțiune a arterei axilare, posterior de mușchiul pectoral mic, se orientează spre marginea superioară a mușchiului și este un vas scurt ce perforează fascia coracoclaviculară și se divide în patru ramuri – pectorală, acromială, claviculară și deltoidiană.

Ramura pectorală coboară între mușchii pectorali vascularinzându-i, la aceștia adaugându-se și glanda mamară. Această ramură este cea mai mare și se anastomozează cu ramurile intercostale ale arterei mamare interne și toracice laterale. Ramura acromială trece peste procesul coracoid, pe sub mușchiul deltoid (pe care îl vascularizează și ulterior îl perforează) ajunge la acromion unde formează o rețea vasculară împreună cu ramuri ale arterei suprascapulare, toracoacromiala și artera circumflexă humerală posterioară. Ramura claviculară descinde pe marginea medială a articulației sternoclaviculare pe care o vascularizează împreuna cu mușchiul subclavicular. Ramura deltoidiană (poate lua naștere din ramura acromială) trece peste mușchiul pectoral minor și vascularizează mușchii pectoral mare și deltoid.

Artera toracică laterală (arteria thoracalis lateralis) trece peste marginea lateral a mușchiului pectoral mic și vascularizează mușchii: dințat anterior, pectoral mare, pectoral mic, mușchiul subscapular și nodulii limfatici axilari. Se anastomozează cu artera mamară internă, artera subscapulară, inercostală și ramura pectorală a arterei toracoacromiale. La femei, artera dă o ramură externă mamară ce vascularizează glanda mamară si este mai mare în dimensiuni (2).

Artera subscapulară (arteria subscapularis) este cea mai mare ramură a arterei axilare, merge de-a lungul marginii inferioare a mușchiului subscapular, ajunge la unghiul inferior al scapulei unde se anastomozează cu artera toracică laterală, arterele intercostale și cu ramura descendentă a arterei transversale cervicale vascularinzând mușchii învecinați. Aceasta dă naștere unei ramuri – artera scapulară circumflexă și unor ramuri toraco-dorsale la aproximativ 4 cm de origine. Artera scapulară circumflexă trece peste marginea laterală a scapulei, intră în fosa infraspinoasă pe sub rotundul mic și în traiectul ei dă naștere la două ramuri, una infrascapulară ce vascularizează mușchiul subscapular și cea de-a doua care continuă de-a lungul marginii laterale ale scapulei, între rotundul mare și mic și ulterior se anastomozează cu artera dorsală a scapulei. Din aceasta arteră reies două ramuri, una superioară ce descinde oritontal și alta inferioară ambele vascularizând tegumentul. În literatură descoperim multiple variații anatomice ale acestei artere, de exemplu emergența sa din prima sau a doua porțiune a arterei axilare sau emergența printr-un trunchi comun împreună cu artera humerală circumflexă posterioară. NAIDOO, N.; LAZARUS, L.; DE GAMA, B. Z.; AJAYI et al. Arterial variations of the subclavian-axillary arterial tree: Its association with the supply of the rotator cuff muscles. Int. J. Morphol., 32(4):1436-1443, 2014.

Importanța clinică a acestor vase este în cazul prelevării grefelor de piele.

Artera toraco-dorsală, trece peste marginea laterală a scapulei și vascularizează mușchiul rotund mare, intercostalii, și dințatul anterior.

Artera circumflexă humerală posterioară (arteria circumflexa humeri posterior) ia naștere la marginea inferioară a mușchiului subscapular; împreună cu nervul axilar trece printre subscapular și rotund mic (superior) și rotund mare (inferior), capul lung al tricepsului brachial (medial) și colul chirurgical al humerusului (lateral). Înconjoară colul humerusului, vascularizează mușchiul deltoid și articulația umărului, dă o ramură descendentă ce se anastomozează cu artera circumflexă humerală anterioară, artera brahială profundă, artera toraco-acromială.

Artera circumflexă humerală anterioară (arteria circumflexa humeri anterior) este de calibru mai redus, ia naștere din porțiunea laterală a arterei axilare, merge posterior de mușchiul coracobrahial și de capul scurt al bicepsului brahial și anterior de colul chirurgical al humerusului. La nivelul șanțului întertubercular dă naștere la o ramură ascendentă pentru capul humerusului și articulația umărului. Această arteră se anastomozează cu artera circumflexă humerală posterioară.

Variațiile anatomice a ramificației arterei axilare nu sunt rare (4). Acestea au fost îndelung studiate de-a lungul anilor datorita implicațiilor clinice din diferite specialități medicale. Exemple elocvente gasim în literatură și le vom prezenta in această lucrare. Astfel, s-a întâlnit un caz în care din prima porțiune a arterei axilare nu s-a diferențiat nici o ramură.Artera toracică superioară a fost absentă. A doua porțiune a dat naștere ramurii toracoacromiale cu un alt traiect decât cel prezentat, ulterior divizându-se intr-o ramură acromială, deltoidă, claviculară și pectorală. Urmează un trunchi comun care dă urmatoarele ramuri : toracica laterală, toracodorsală, subscapulară, humerală anterioară circumflexă și humerală posterioară circumflexă. A treia porțiune a arterei axilare a avut o singură ramură circumflexă humerală anterioară care se termină prin diviziune in alte doua ramuri fara a se anastomoza cu circumflexa humerală posterioară. Baral , Vijayabhaskar, Roy , Kumar, et al. Multiple arterial anomalies in upper limb, Kathmandu University Medical Journal (2009), Vol. 7, No. 3, Issue 27, 293-297

În alt caz, la acest nivel, la membrul superior stâng, s-a divizat în două ramuri- artera brahială profundă și superficială.. Siri, A M; Ravikumar, V; Gowd, H Sadashivana; Acharya, Abhishek. International Journal of Contemporary Medicine; New Delhi1.1(Jan-Jun 2013): 68-70.

Un alt caz, prezintă un trunchi vascular toraco-dorso-subscapular provenit din a doua porțiune a arterei axilare, ce dă o ramură posterioară circumflexă humerală.Aceste anomalii au fost insoțite și de modificări nervoase, ceea ce ne duce cu gândul la faptul că aceste variații ale arterei axilare pot perturba și dezvoltarea plexului brachial în perioada embrionară. Bhat, K. M.; Gowda, S.; Potu, B. K. & Rao, M. S. A unique branching pattern of the axillary artery in a South Indian male cadaver. Bratisl. Lek. Listy, 109(12):587-9, 2008.

O situație excepțională prezintă șapte ramuri ale arterei axilare. O ramură laterală toracică (prima ramură a arterei axilare în locul arterei toracice superioare), doua ramuri toracoacromiale ce se divid în mai multe ramuri, două ramuri circumflexe humerale posterioare din ce-a de-a treia porțiune, artera radială provenită din ce-a de-a doua porțiune a arterei axilare și o diviziune precoce a arterei subscapulare aproape de originea ei din ce-a de-a doua porțiune a arterei axilare. Cea mai frecventă variantă descrisă este cea în care artera axilară se divide in doua trunchiuri, unul se continua ca artera brahială iar celalalt iar celalalt dă naștere celorlalte ramuri arteriale. Syed Rehan Daimi, Abu Ubaida Siddiqui, Rajendra Namdeo Wabale, Variations in the branching pattern of axillary artery with high origin of radial artery, Int J Anat Var (IJAV). 2010; 3: 76–77

A doua porțiune a arterei axilare a fost prezentată ca un trunchi medial și altul lateral. Trunchiul lateral fiind în raport cu două radacini ale nervului median, a dat ramurile subscapulară, anterioară si posterioară circumflexă apoi s-a continuat cu artera brahială profundă. Trunchiul medial se continuă ca o arteră brahială superficială. Yokanathan Vaseethan, Sivananthini Udhayakumar MULTIPLE ARTERIAL VARIATIONS IN THE RIGHT UPPER LIMB, Anatomy Journal of Africa, 2014;3(2):313‐317

Alte situații de morfologie diferită sunt : artera toracică laterală absentă, in 30% din cazuri ramura subscapulară poate avea un trunchi comun cu artera circumflexă posterioară la emergență, a fost descoperită o ramură axilo-hepatică caz în care artera axilară dreaptă avea un traiect descendent de-a lungul peretelui lateral toraco-abdominal dând ramuri pentru capsula hepatică înainte de a se termina superior de creasta iliacă dreaptă (5), artera subscapulară, circumflexă humerală si profundă brahială pot avea un punct de emergența comun, situație în care plexul brahial nu înconjoară artera axilară ci această rădăcină comună (2).

În literatură au fost descrise și alte ramuri particulare ale arterei axilare reprezentate de artera toracoepigastrică cu traiect descendent de-a lungul peretelui anterior al fosei axilare, care în regiunea hipogastrică se anastomoza cu artera epigastrică superficială și de asemenea diviziunea precoce a arterei axilare în arterele brahiale superficială și profundă (5), diviziune care are loc la nivelul celei de-a doua porțiuni a arterei axilare, unde este situată posterior de mușchiul pectoral mic. Altă variantă anatomică este atunci când artera axilară se divide în artera radială și ulnară și poate da ramura numită artera interosoasă anterioară (2).

Toate aceste informații reprezintă doar o parte din totalul studiilor din literatura medicală, care corelate cu anatomia clasică, ne atrag atenția asupra multitudinii variabilitățiilor anatomice ale acestei artere importante.

II.5. ASPECTE DE ANATOMIE CLINICĂ

Relevanța anatomiei regiuni axilare, iși are rădăcinile în diferite specialități chirurgicale și non chirurgicale cum ar fi: cardiologia intervențională, chirurgia cardio-vasculară, ortopedie, chirurgie plastică, chirurgie cardio-toracică, sau face parte din unele strategii terapeutice în traumatismele membrului superior și boli sistemice care pot afecta și artera axilară( arterita Takayatsu, boala Horton, ateroscleroza) sau ocluzie arterială indusă de radioterapie în cancerul de sân ce poate apare de la 6 luni la 20 de ani după expunere (6).

Datele din literatură ne arată că artera axilară este ideală pentru bypass-uri arteriale periferice, aceasta fiind de obicei ferită de stenoze și are accesibilitate ușoară (relativ superficială) însa există și dezavantaje care ridică un grad de precauție cum ar fi relația cu plexul brahial și riscul lezării acestuia. Nu s-au înregistrat însă deficite functionale pe termen lung dar se poate ajunge până la amputarea membrului superior în cazul întreruperii circulației distale pe o perioadă mai lungă de timp (7). S-au descris și cazuri de by-pass axilar-carotid cu venă safenă autologă în ischemia cerebrală în boala Takayasu (8).

Abordările endovasculare sunt tot mai des utilizate pentru tratementul aortei toracice (în cazul anevrismelor, pseudoanevrismelor, disecției, coarctației, rupturii aortice), folosindu-se în mod uzual artera femurală. Dar daca acest acces este contraindicat, se poate opta pentru artera axilară (9,10). De asemenea, pe artera axilară stângă se introduce cateterul pentru inserția balonașului intraaortic (11).

Un studiu facut pe baza literaturii medicale intre anii 1990-2012 (32 de studii pe 160 de pacienti) documentează folosirea stenturilor endovasculare pentru tratamentul traumelor suclaviculare si axilare. Acest tratament endovascular s-a aplicat pentru : leziuni penetrante (56,3%), traume contuze (21,3%), leziuni iatrogene aparute dupa cateterism cardiac (21,9) sau chirurgical (0,6%) si anume: pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase, ocluzie arterială, perforație, disecție etc. (Cipanio S, Oggionio R, Manganio V, et al. An accidental subclavian artery cannulation: successful catheter removal by percutaneous vascular stenting. Minerva Anestesiologica 2007;73(April (4)):249–253. Bukhari HA, Saadia R, Hardy BW. Urgent endovascular stenting of subclavian artery pseudoaneurysm caused by seatbelt injury. Canadian Journal of Surgery2007;50(August (4)):303–4.) Stokkeland PJ, Soreide K, Fjetland L. Acute endovascular repair of right subclavain arterial perforation from clavicular fracture after blunt trauma. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2007;18(May (5)):689–90. . Piffaretti G, Tozzi M, Lomazzi C, Rivolta N, Caronno R, Lagana D, et al. Endovascular treatment for traumatic injuries of the peripheral arteries following blunt trauma. Injury 2007;38(September (9)):1091–7. [Epub 2007, May 31].)

În 96% din cazuri, stentarea prin artera axilară sau sublavie a fost reușită și nu au fost raportate cazuri de deces la follow-up chiar dacă injuriile arterei axilare sunt asociate cu rate mari de mortalitate si morbiditate. În mod tradițional, aceste leziuni sunt abordate chirurgical, dar în ultima perioadă, tratamentul endovascular la pacienții stabili a devenit promițător ca alternativă la chirurgia deschisă. Este mai puțin invazivă din punct de vedere al timpului procedural,al zilelor de spitalizare și al pierderilor de sânge . Karkos CD, Mair R, Markose G,et al.. Hybrid procedures combining open and endovascular surgical techniques for the management of subclavian artery injuries. Journal of Trauma 2007;63(November (5)):E107–10. du Toit DF, Lambrechts AV, Stark H,et al. Long-term results of stent graft treatment of subclavian artery injuries: management of choice for stable patients? Journal of Vascular Surgery 2008;47(April (4)):739–43 Filis KA. Endovascular grafting as a complement to open surgery treatment for axillary and subclavian vascular injuries. Southern Medical Journal 2008;101(August (8)):781–2.)

Un dezavantaj însă, ar fi datele insuficiente din literatură, cele existente fiind limitate si pe loturi mici de pacienți. Astfel, se naște nevoia de studii prospective în care să fie discutate atât caracterul leziunilor cât și relațiile, raporturile și variațiile anatomice ale regiunii respective, pentru a definii rolul acestei metode de tratament revoluționare. (DuBose, Joseph J., Ravi Rajani, Ramy Gilani et al. Endovascular management of axillo-subclavian arterial injury: A review of published experience 2012, Injury , Volume 43 , Issue 11 , 1785 – 1792)

Am menționat anterior că artera axilară poate fi lezată iatrogen, ca urmare a unor intervenții invazive de diagnostic, de exemplu, în urma unei arteriografii se pot forma hematoame care la randul lor fac compresie pe plexul brachial (12). În cazul unui pesudoanevrism, clinic se deceleaza durere și o masă palabilă în fosa axilară sau în regiunea sublcaviculară, puls slab sau absent la nivelul arterei radiale, iar tratamentul presupune intervenție chirurgicală (12, 13). Anevrismele sunt rare, și au ca factor de risc infecțiile, ateroscleroza, sindromul Marfan dar pot duce la complicații ca deficite neurologice temporare sau permanente și tromboze. COVANȚEV, Serghei, SOMȚOVA, Iana et al. Anatomical variations of axillary artery with clinical implications. In: Anale științifice ale IP USMF “Nicolae Testemițanu”. Ed. a 9-a. Chișinau: СEP Medicina, 2013, Vol. 1: Probleme medico-biologice și farmaceutice, pp. 47-55.

Leziunile traumatice de la nivelul arterei axilare sunt rare, dar 15-20% din totalul leziunilor membrului superior prezintă și leziune vasculară. Cele mai frecvnte traumatisme sunt cele penetrante (94%) urmând cele cauzate de fracturi, luxatii de umăr (6%). Aceste leziuni pot produce ischemie distală la nivelul membrului superior. Datele din literatură ne arata că între 27-44% din cazuri există și o leziune de nerv asociată. Clinic, se palpează pulsul la artera radială și se masoară tensiunea arterială la ambele membre superioare (14). În acest caz trebuie sa se țină cont de variațiile anatomice ale acestei artere (de exemplu o diviziune înaltă a arterei axilare intr-o ramură radială și una brahială) , deoarece masurarea tensiunii arteriale cu sfigmomanometrul poate releva variații mari intre cele doua membre superioare, fapt ce impune un diagnostic diferential cu alte patologii ce implica acest lucru ( de exemplu cu boli care afectează fluxul arterial periferic, coarctație de aortă etc.). Vanitha, TeliCG, Kadlimatti HS et al. High division of right sided axillary artery in female cadaver: a case report. Int J Health Sci Res. 2016; 6(4):525-527

Natsis K, Piagkou M, Panagiotopoulos NA, Apostolidis S (2014) An unusual high bifurcation and variable branching of the axillary artery in a Greek male cadaver. Springerplus 3:640

Un diagnostic rapid este esențial pentru menținerea viabilității membrului acest lucru depinzând de locația injuriei, severitatea și durata ischemiei. O investigație de laborator utilă în acest sens este angio-computer tomografia iar la pacienții cu fracturi de humerus proximal se recomandă efectuarea ecografiei Doppler pentru a exclude leziunile vasculare sau pseudoanevrismele. Jan Fritz, David T. Efron, Elliot K. Fishman, Multidetector CT and three-dimensional CT angiography of upper extremity arterial injury, Emerg Radiol (2015) 22: 269.

CS ModiCO Nnene, SP Godsiff, CNA Esler, Axillary Artery Injury Secondary to Displaced Proximal Humeral Fractures: A Report of Two Cases , 2008, Journal of Orthopaedic Surgery  Vol 16, Issue 2

In cazul traumatismelor, examinarea fizică pentru a detecta injuria produsă la nivelul arterei axilare are o sensibilitate de 96% și cele mai multe leziuni sunt simptomatice (15, 16). Printre semnele clinice se numără: hemoragie, absența sau diminuarea pulsului la nivelul arterei radiale (17), durere, paralizia membrului afectat, parestezii, paloarea membrului, diferențe de temperatură( membrul afectat este rece) (18). Suspiciunea de leziune arterială reprezintă primul pas în diagnostic deoarece semnele clinice de ischemie pot apare târziu în evoluție si pot avea consecințe grave (17). In aceste cazuri, anastomoza în jurul articulației umărului și ramurile colaterale sunt vitale (19). Este imperativă verificarea regulată a statusului vascular după un traumatism prin examen fizic (20). În aceste cazuri salvarea membrului superior afectat se poate face in 94% din cazuri daca tratamentul este inițiat precoce. COVANȚEV, Serghei, SOMȚOVA, Iana et al. Anatomical variations of axillary artery with clinical implications. In: Anale științifice ale IP USMF “Nicolae Testemițanu”. Ed. a 9-a. Chișinau: СEP Medicina, 2013, Vol. 1: Probleme medico-biologice și farmaceutice, pp. 47-55.

Alte mecanismele lezionale ce interesează membrul superior pot fi : traumatismul oaselor învecinate, elongare excesivă a membrului superior prin avulsie, ruptura arterei axilare la nivelul emergenței unei ramuri colaterale (21). Leziunile vasculare associate cu fractura regiunii proximale a humerusului sunt mai comune la vârstnici având ca substrat osteoporoza si atersoscleroza (22).

În cazul fracturilor claviculare, în cazul unei abducții și tracțiuni severe a umărului, este in pericol primul segment al arterei axilare ( este valabil și pentru cea de-a doua porțiune), însă 98% din traumatisme au loc în segmentul al treilea interesând artera circumflexă anterioară și posterioară lezată de colul humeral (23). O altă situație în care cunoașterea ramurilor arterei axilare este fractura scapulei. În tratamentul chirurgical este implicată artera circumflexă scapulară, ramură a arterei subscapulare. COVANȚEV, Serghei, SOMȚOVA, Iana et al. Anatomical variations of axillary artery with clinical implications. In: Anale științifice ale IP USMF “Nicolae Testemițanu”. Ed. a 9-a. Chișinau: СEP Medicina, 2013, Vol. 1: Probleme medico-biologice și farmaceutice, pp. 47-55

Ramurile colaterale ale arterei axilare au un rol foarte important in menținerea fluxului sanguin și previn ischemia si tromboza, dacă un segment este ocluzat. În acest sens, nu toți pacienții dezvoltă ischemie la o traumă sau un alt eveniment ocluzant. Zhang Q. et al. Axillary artery lesions from humeral neck fracture: A study in relation to repair. Experimental and therapeutic medicine, 2013, vol. 5, p. 328-332.

Un exemplu nefericit din literatură este în cazul unui un copil de 2 ani implicat într-un accident rutier. Pacientul se prezintă in urgență cu hemoragie în urma unor leziuni ale membrului superior. S-a intervenit chirurgical și intraoperator s-a efectuat ligatura vaselor și sutura ranilor. La o zi de la intervenția chirurgicală pacienta prezintă șoc septic și gangrenă la nivelul membrului superior. Se reintervine chirurgical și se constată ligatura porțiunii a treia a arterei axilare( cu ramuri colaterale deficitare). A urmat amputația membrului superior (24).

Prezentând o parte din utilitățile clinice ale arterei axilare, putem deduce importanța acesteia și a variabilităților anatomice în diferite specialități din practica medicală.

III. PARTEA SPECIALĂ

III.1. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul traiectului și diviziunii arterei axilare a fost efectuat pe un număr de 15 cadavre, conservate prin formolizare, provenite din laboratorul de Anatomie al Universitații de Medicină și Farmacie Victor Babeș Timișoara. Din cele 15 cadavre 10 au fost de sex masculin, iar 5 de sex feminin, cu vârste cuprinse între 65-75 ani.

S-a utilizat metoda disecției macroscopice și au fost parcurse următoarele etape, cuprinse în manualul de disecție: ridicarea pielii și a glandei mamare cu prepararea mușchiului pectoral mare și a mușchiului deltoid; secționarea mușchiului pectoral mare la 2 cm medial de inserția sa humerală, și prepararea nervilor, pectoral medial și pectoral lateral și a mușchiului pectoral mic. Secționarea mușchiului pectoral mic a permis deschiderea cavității axilei, cu prepararea formațiunilor vasculo-nervoase de la acest nivel, operație destul de dificilă datorită abundenței țesutului celulo-adipos și a ganglionilor limfatici de la acest nivel. După descoperirea arterei toracice laterale, s-a trecut la scoaterea ganglionilor limfatici, urmată de secționarea fasciei clavi-coraco-pectoro-axilară și a ligamentului suspensor anterior al bazei axilei. Dedesubtul acestuia apare vena axilară și artera axilară, aceasta din urmă cuprinsă între cele două rădăcini, medială și laterală ale plexului brahial. A fost scos trunchiul venei axilare, între două ligaturi și apoi au fost preparate ramurile terminale ale plexului brahial, respectiv a nervilor cutanat brahial medial, ulnar, median radial și axilar, pentru a putea fi studiate raporturile vaselor și nervilor din axilă. Ulterior au fost preparate ramurile principale ale arterei axilare, respectiv artera toraco-acromială, artera subscapulară și arterele circumflexe humerale, anterioară și posterioară (acestea din urmă disecate pe fața posterioară a arterei axilare, inferior de artera subscapulară). În final s-a trecut la scoaterea claviculei și a mușchiului subclavicular, necesare pentru deschiderea largă a cavității axilare.

Rezultatele au fost sistematizate și centralizate, realizându-se o fișă a fiecărui caz în parte, urmărind atât traiectul, cât și raporturile și originea ramurilor importante ale arterei axilare.

Rezultatele au fost comparate cu cele din literatura de specialitate, artera axilară și ramurile ei fiind o temă mult studiată de-a lungul anilor, anomaliile fiind destul de frecvente și chiar dacă ele nu reprezintă o patologie în sine, pot avea legături directe cu patologia.

III.2. REZULTATE

Pe cazurile studiate s-au urmărit atât raporturile arterei axilare cu celelalte formațiuni de la nivelul axilei, cât și nivelul de ramificare al arterei axilare.

În 12 dintre cazurile studiate artera axilară a avut un traiect care putea fi încadrat în varianta standard cu descrierea celor trei porțiuni, superioară cu prinsă între marginea superioară a mușchiului pectoral mare și marginea superioară a mușchiului pectoral mic, mijlocie acoperită de mușchiul pectoral mic și inferioară între marginea inferioară a mușchiului pectoral mic și marginea inferioară a mușchiului pectoral mare. Porțiunea mijlocie a arterei axilare a fost cuprinsă între cele două rădăcini, medială și laterală ale nervului median.

Figura 3. Imagine de disecție. Artera axilară. Varianta normală.

Se observă artera axilară (porțiunea mijlocie) cuprinsă între rădăcinile nervului median, în raport medial cu vena axilară și cu nervul ulnar și lateral cu nervul musculocutan.

În 3 dintre cazurile studiate refăcând planurile anatomice disecate s-a constatat prezența unei artere axilare situată la aproximativ 2 cm medial de cele două rădăcini ale nervului musculocutan și care prezenta raporturi laterale cu nervii median și musculocutan și anterioare cu nervul ulnar și cutanat brahial medial.

Figura 4. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară în raport lateral cu nervii median și musculocutan și anterior cu nervul ulnar.

Figura 5. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară, cuprinsă între cele două rădăcini ale nervului median, în raport medial cu nervul cutanat brahial medial și lateral cu nervul musculocutan.

Figura 6. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară în raport anterior cu rădăcinile nervului median și cu nervul musculocutan.

Figura 7. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară situată lateral de vena axilară, în raport medial cu nervii ulnar și cutanat brahial medial și lateral cu nervul musculocutan și cuprinsă între cele două rădăcini ale nervului median.

În ceea ce privește ramurile colaterale ale arterei axilare în literatură sunt descrise numeroase variante anatomice în care ramurile pot lua naștere prin trunchi comun sau separat din artera axilară, existând în jurul scapulei o circulație colaterală asociată cu arterele subclaviculară și axilară. Aceasta ar putea avea o mare importanță în cazul unei leziuni a arterei axilare.

În majoritatea cazurilor studiate arterele circumflexe humerale, anterioară și posterioară aveau origine separată în artera axilară. În două dintre cazuri s-a găsit originea prin trunchi comun a celor două artere circumflexe humerale în artera axilară.

Figura 8. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară cu originea prin trunchi comun a arterelor circumflexe

humerale, anterioară și posterioară.

Într-unul dintre cazurile studiate a fost găsit un trunchi subscapular situat între mușchii subscapular și pectoral mic, din care iau naștere trei artere, respectiv artera toraco-acromială, ramura pectorală și artera toracică laterală.

Figura 9. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară care dă naștere unui trunchi subscapular,

din care se desprind artera toraco-acromială, ramura pectorală și artera toracică laterală.

Într-un alt caz studiat a fost găsită o arteră axilară care dădea naștere arterei circumflexe a scapulei și unui trunchi acromio-toracic din care s-a desprins artera toracodorsală. Urmărind mai departe traiectul acestor ramuri s-a observat că artera circumflexă scapulară străbate partea superioară a patrulaterului humero-birondo-tricipital, iar artera toracodorsală se orientează de-a lungul marginii inferioare a mușchiului subscapular și este acompaniată de nervul toracodorsal. Toate aceste ramuri au luat naștere din prima porțiune a arterei axilare, lipsind ramurile din porțiunea a doua și a treia a arterei axilare. Absența ramurilor din partea a doua și a treia a arterei axilare ar putea fi responsabilă de compromiterea circulației colaterale în caz de leziuni traumatice sau de blocaj la nivelul arterei axilare situate dincolo de prima parte a acesteia.

Figura 10. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară stângă care dă naștere arterei circumflexe scapulare și un trunchi acromiotoracic din care se desprinde artera toraco-dorsală.

Figura 11. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară stîngă cu originea arterei toracoacromiale din care se despind ramurile pectorală, acromială, claviculară și deltoidiană.

Figura 12. Imagine de disecție.

Artera axilară stângă cu originea arterelor toracică laterală și subscapulară.

Figura 13. Imagine de disecție.

Artera axilară dreaptă cu originea arterelor subscapulară, toracică laterală și toracoacromială.

Într-un singur caz și de departe cea mai interesantă variantă anatomică a fost aceea în care artera axilară dreaptă prezenta o diviziune precoce, la nivelul marginii inferioare a mușchiului pectoral mic în două artere, care ar putea fi reprezentate fie de două artere brahiale care la nivelul plicii cotului să se continue direct cu arterele radială și ulnară, fie cele două artere ar putea fi considerate ca artera radială și artera ulnară caz în care arterele brahiale ar fi absente. Menționăm că diviziunea a fost observată bilateral.

Figura 14. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară cu diviziune precoce la nivelul marginii inferioare

a mușchiului pectoral mic în două ramuri, fie două artere brahiale,

fie arterele radială și ulnară.

III.3. DISCUȚII

Arterele membrului superior și în special artera axilară prezintă variații morfologice importante. Aceste anomalii trebuie avute în vedere în intervențiile chirurgicale care implică regiunea pectorală și regiunea axilară. Utilizarea tot mai frecventă a procedurilor de diagnostic invaziv și intervențional în bolile cardiovasculare, fac ca tipul și frecvența variațiilor vasculare să fie bine documentată și cunoscută. Ramurile arterelor membrului superior au fost utilizate pentru bypassul coronarian și pentru chirurgia reconstructivă. Astfel cunoașterea variațiilor morfologice ale arterelor membrului superior devine importantă atât pentru chirurgia reconstructivă cât și pentru angiografie.

Variațiile morfologice privind modul de ramificare a arterei axilare pot reprezenta ramurile persistente ale plexului capilar ale mugurelui în dezvoltare ale membrului superior, iar traiectul lor neobișnuit pune probleme radiologilor și chirurgilor, deoarece pot duce la complicații în intervențiile chirurgicale asupra regiunilor axilară și pectorală. Aceasta se poate datora opririi dezvoltării vaselor în orice stadiu, urmată de regresie, retenție și reapariție ducând la variabilitatea originii și traiectului majorității vaselor membrului superior (4). Artera axilară ia naștere din cea de-a 7-a arteră cervicală segmentară, iar anomaliile ce pot apare pe parcursul dezvoltării, pot duce la un model neobișnuit de ramificare. În mod normal la embrionul de 11 mm, cea de-a 7-a arteră cervicală segmentală se lărgește și devine vasul dominant al axilei. Arterele segmentare C6, C7 și T1 și majoritatea anastomozelor longitudinale care leagă arterele intersegmentare degenerează foarte încet. Numeroasele alternative care există pe parcursul formării vaselor membrului superior, par să fie responsabile de ramificarea arterială anormală.

Figura 15. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară situată între cele două rădăcini ale nervului median. La nivelul marginii inferioare a mușchiului pectoral mare, artera axilară se continuă cu artera brahială.

Figura 16. Imagine de disecție.

Se observă artera axilară stângă, cu traiect scurt, prezentând două porțiuni, una situată deasupra mușchiului pectoral mic, cealaltă situată posterior de acesta și care dă naștere arterelor, toracică laterală, subscapulară și toracoacromială..

Existența unei artere axilare foarte scurte care dă naștere fie la două artere brahiale, fie la o arteră axilară și una ulnară, caz în care se poate vorbi de un trunchi comun axilaro-brahial, poate fi considerată ca o consecință a existenței în perioada intrauterină a unui asemenea trunchi axilaro-brahial (4), care nu se dezvoltă la timp și se obstruează ulterior. În mod secundar, aceasta va duce la apariția unui trunchi aparent axilaro-brahial care să asigure o vascularizație corespunzătoare a părții distale a membrului inferior și care ar putea reprezenta un vas aberant, care ia naștere uneori din artera brahială. Această dispoziție arterială ar trebui să asigure o bună vascularizație a membrului superior, prin artera brahială profundă, dacă arterele brahială și axilară cunt conectate distal de originea acestui trunchi comun. În acest caz particular diviziunea arterei axilare s-a produs la nivelul celei de-a 3-a porțiuni a acesteia situată posterior de mușchiul pectoral mare, și s-a observat traiectul foarte superficial al celor două ramuri, care la nivelul plicii cotului se continuau cu arterele brahială și ulnară. Am găsit în literatura de specialitate un caz asemănător (25), în care artera axilară se bifurca posterior de mușchiul pectoral mic în arterele brahiale, superficială și profundă. Artera brahială superficială dădea naștere arterelor acromio-toracică și toracice laterale, iar artera brahială profundă după ce dădea naștere arterei circumflexe humerale anterioare se trifurca în arterele circumflexă humerală posterioară, artera subscapulară și o ramură care continua distal traiectul arterei. Cazul găsit de noi, diviziunea arterei axilare s-a produs după ce a dat naștere arterelor circumflexe humerale, anterioară și posterioară, iar artera brahială profundă apărea ca o arteră de dimensiuni reduse cu originea în ramura de bifurcație medială a arterei axilare. S-a pus în discuție și existența unei artere brahiale cu traiect extrem de scurt și diviziune aprecoce a acesteia în arterele radială și ulnară. Această dispoziție anormală a vaselor la nivelul memrului superior trebuie permanent avută în vedere în practica clinică, deoarece ar putea duce la injectarea intraarterială accidentală a unei substanțe prin ratarea unei vene, cu tromboză și gangrenă secundare, sau la hemoragii și pseudo-anevrisme în cazul unor intervenții chirurgicale. Astfel se impune identificarea prin ultrasonografie Doppler sau prin angiografie a modelului arterial, înaintea intervențiilor chirurgicale la nivelul peretelui toracic sau a membrului superior.

IV. CONCLUZII

V. BIBLIOGRAFIE

1. Terminologia Anatomica – 2 edition, Thieme Verlag, 2011, 87-89.

2. Gray’s anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice-40th edition,Elsevier, 2008, 815-818

3. Sadler T.W: Langman’s medical embryology. — 12th ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2012, 185 – 194.

4. Astik R., Dave U. Variations in branching pattern of the axillary artery: a study in 40 human cadavers. Jornal Vascular Brasileiro, 2012; 11: 12-17.

5. Pranit N Chotai , Marios Loukas, R. Shane Tubbs. Abnormal branching of the axillary artery: an axillohepatic artery. Italian Journal of Anatomy and Embryology, 2016; Vol. 121, n. 2: 172-178

6. Bucci F, Robert F, Fiengo L, Plagnol P. Radiotherapy-related axillary arteriopathy. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2012; 15(1):176-177

7. Gary G. Wind,R. James Valentine: Anatomic Exposures in Vascular Surgery, 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 5: 155-176

8. Kondo, Norihiro et al. A durable iliac-axillary and axillary-carotid bypass for cerebral ischemia due to Takayasu arteritis allowed successful pregnancies and deliveries, Journal of Vascular Surgery, Volume 52 , Issue 6, 2010; 1713 – 1715

9. Eduardo Keller Saadi, Luiz Henrique Dussin, Leandro Moura et al. The axillary artery – a new approach for endovascular treatment of thoracic aortic diseases Interact CardioVasc Thorac Surg, 2010; 11 (5): 617-619

10. Ahn, Samuel S. et al.Thoracic aorta aneurysm repair using the right axillary approach, Journal of Vascular Surgery , Volume 54 , Issue 4 ,2014; 1201 – 1204

11. Senol Yavuz, Right axillary artery as an alternative route for intraaortic balloon pump catheter insertion in severe aortoiliac pathologies, Interact CardioVasc Thorac Surg, 2009; 9 (2): 370-371

12. Mazzaccaro D, Malacrida G, Occhiuto MT, Stegher S, Tealdi DG, Nano G. Endovascular treatment of iatrogenic axillary artery pseudoaneurysm under echographic control: A case report, Journal of Cardiothoracic Surgery, 2011; 6:78.

13. Chen L, Peng F, Wang T et al. Traumatic Pseudoaneurysm of Axillary Artery Combined with Brachial Plexus Injury. Aliseda A, ed. PLoS ONE. 2014; 9(11):e113099.

14. N G et al. Stent graft repair of subclavian and axillary vascular injuries: The Groote Schuur experience, S. Afr. j. surg. [online], vol.53, n.1, 2015

15. Yagubyan M., Panneton J.M. Axillary artery injury from humeral neck fracture: a rare but disabling traumatic event. Vasc Endovasc Surg. 2004; 38(2):175–184.

16. Brountzos EN, Petersen B, Binkert C et al. .Primary stenting of subclavian and innominate artery occlusive disease: a single center's experience. JA Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; Nov-Dec; 27(6):616-23

17.Matheï J., Depuydt P., Parmentier L. et al. Injury of the axillary artery after a proximal humeral fracture: a case report and overview of the literature. Acta Chir Belg. 2008; 108(5):625–627

18. Miyazaki AN, Fregoneze M, dos Santos PD, et al. Axillary artery lesion secondary to fracturing of the proximal third of the humerus: case report. Revista Brasileira de Ortopedia. 2015;50(1):110-113. doi:10.1016/j.rboe.2015.01.002.

19. Richard S Snell,  Lippincott, Williams, Clinical Anatomy by regions, 9th Edition ns, 2012, cap. IX, pag 334-435

20. Gallucci G., Ranalletta M., Gallucci J.,et al Late onset of axillary artery thrombosis after a nondisplaced humeral neck fracture: a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16(2):e7–e8

21. Zhang, Q., Wang, S., Tang, C., Chen, et al. Axillary artery lesions from humeral neck fracture: A study in relation to repair. Experimental and Therapeutic Medicine. 2013; 328-332.

22. Suikei M., Vashista G., Shaath N. Axillary artery compromise in a minimally displaced proximal humerus fracture: a case report. Cases J. 2009; 2:9308

23. ZHANG Q, WANG S, TANG C, et al Axillary artery lesions from humeral neck fracture: A study in relation to repair. Experimental and Therapeutic Medicine. 2013;5(1):328-332.

24. Dotun M K, OR Jimoh, RE Kadir Upper Limb Gangrene from Axillary Artery Ligation. JCR 2016; 6:415-419.

25. Konstantinos Natsis, Maria Piagkou, Nikitas–Apollon Panagiotopoulos and al. An unusual high bifurcation and variable branching of the axillary artery in a Greek male cadaver, SpringerPlus2014