Disciplina de Anatomie-Embriologie KERCSOV BORIS LUCRARE DE LICENȚĂ Conducător Științific ASIST.UNIV. DR. MED. STANA LOREDANA GABRIELA T i m i ș o a… [303398]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” [anonimizat]-Embriologie

KERCSOV BORIS

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător Științific

ASIST.UNIV. DR. MED. STANA LOREDANA GABRIELA

T i m i ș o a r a

2 0 17

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„VICTOR BABEȘ” [anonimizat]-Embriologie

KERCSOV BORIS

LUCRARE DE LICENȚĂ

CONSIDERAȚIUNI ANATOMICE ASUPRA DISTRIBUȚIEI ȘI MORFOLOGIEI RAMURILOR TRUNCHIULUI CELIAC

Conducător Științific

ASIST.UNIV. DR. MED. STANA LOREDANA GABRIELA

T i m i ș o a r a

2 0 17

Cuprins:

PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………………………………5

1. Reginea celiacă ………………………………………………………………………………………..

1.1 Reginea celiacă a lui Luschka……………………………………………………………………….

1.2 Conținuturi si raporturi……………………………………………………………………………….

2. Trunchiul celiac………………………………………………………………………………………….

2.1 Origine…………………………………………………………………………………………………….

2.2 Direcție…………………………………………………………………………………………………….

2.3 Modalități de terminare……………………………………………………………………………..

2.4.Raporturi…………………………………………………………………………………………………….

2.5 Ramuri colaterale………………………………………………………………………………………

2.6 Ramuri terminale……………………………………………………………………………………….

2.6.1 Artera gastrică stangă………………………………………………………………………………

2.6.2 Artera linală……………………………………………………………………………………………..

2.6.3 Artera hepatică comuna………………………………………………………………………..

3. Artera mezenterica superioara………………………………………………………………………..

4. Metode imagistice de studiu al trunchiului celiac………………………………………………..

4.1 Angiografia ca metoda de studiu a trunchiului celiac……………………………………………

4.2 [anonimizat]…………………………………………………………………….

4.3Ecografia Doppler……………………………………………………………………………………..

PARTEA SPECIALA…………………………………………………………………………………..

1.Material si metodă………………………………………………………………………………………..

2. Rezultate si discuții……………………………………………………………………………………….

3.Concluzii…………………………………………………………………………………………………….

INDEX PRESCURTĂRI………………………………………………………………………………….

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………

INDEX PRESCURTARI

C – Artera cistică

cha – Artera hepatica caomună (Common hepatic artery)

CM –Artera colică medie

FiD- Artera frenică inferioară dr.

Fig. –Figura

FiS- Artera frenica inferioară dreaptă

G- Artera gastrică

GD- Artera gastro-duodenală

GS- Artera gastrică stângă

H- Artera hepatică

HC- Artera hepatică comună

HD- Artera hepatică drepată

HS- Artera hepatică stângă

lga –Artera gastrică stanga (left gastric artery)

MS- Artera mezenterică superioară

P- Artera pilorică

S- Artera spleică

Sa-Artera splenică (Splenic artery)

TC- Trunchiul celiac

PARTEA GENERALĂ

1.Regiunea celiacă

Regiunea celiacă (Regio coeliaca) este situată în etajul supramezocolic al cavității abdominale (Cavitas abdominalis), între loja subdiafragmatică (subfrenică) dreaptă și loja subdiafragmatică (subfrenică) stângă, pe un plan profound, având limitele mai puțin net delimitate. Organele din această regiune sunt situate anterior de coloana vertebrală.

Regiunea celiacă în concepția lui Luschka este delimitată astfel:

superior de diafragmă;

inferior de mezocolonul transvers cu rădăcina sa;

posterior de către ultimele două vertebre toracale și prima vertebră lombară;

anterior și superficial în dreapta de ficat și în mod special de lobul lui Spiegel; în stânga de curbura mică a stomacului și porțiunea superiaoră a duodenului.

In regiunea astfel descrisă se găsește un plan vasculonervos format de vena cavă inferioară, aorta abdominală, trunchiul celiac (formațiunea principală a regiunii) și plexul celiac (solar).

Regiunea celiacă în concepția mai nouă a lui Gregoire. Gregoire, studiind regiunea celiacă în ansamblu, a completat vechea concepție a lui Luschka. El a păstrat ca limite ale acestei regiuni:

superior: diafragma;

inferior: mezocolonul transvers cu rădăcina sa;

posterior: ultimele trei vertebre toracale;

superficial: curbura mică a stomacului și porțiunea superioară a duodenului.

Din punct de vedere anatomo-chirurgical a evidențiat la acest nivel două regiuni: una viscerală, în plan antero-inferior, pe care a denumit-o regiunea duodeno-pancreatică, alta vasculonervosă, în plan posterior (profound), care conține aceleași formațiuni ca și în concepția lui Luschka.

1.1.Regiunea celiacă a lui Luschka

Situată profund, retroperitoneal, în etajul supramezocolic al cavității abdominale, este delimitată astfel:

limite superficiale:

– la stânga: porțiunea verticală a micii curburi a stomacului;

– inferior: porțiunea orizontală a micii curburi a stomacului, marginea superioară a pilorului și a primei porțiuni a duodenului;

– la dreapta: pediculul hepatic (cuprins în marginea liberă a ligamentuuli gastro-hepatic (Lig. hepatogastricum), format din vena portă, artera hepatică proprie și canalul coledoc:

– anterior: peritoneul parietal, care acoperă vena cavă inferioară, aorta, plexul celiac și pancreasul. La acest nivel, peritoneul este ridicat de două artere, artera gastrică stângă și artera hepatică comună, care determină apariția a două plici: plica gastropancreatică și plica hepatopancreatică. Aceste două plici împreună cu mica curbură a stomacului participă la delimitarea orificiului foramen bursae omentale (Hiss) prin care vestibulul bursei omentale comunică cu bursa omentală propriu-zisă.

Regiunea este închisă de ligamentul gastrohepatic (omentul mic – omentum minus) care separă această regiune de marea cavitate peritoneală.

– limite profunde: două verticale coborâte prin vârful proceselor transverse ale vertebrelor celiaco-mezenterice ale lui Rio Branco (T11, T12, L1).

Baza regiunii celiace este formată de un plan osteo-fibro-muscular compus din jumătatea inferioară a vertebrei T11, T12, L1 acoperite anterior de ligamentul vertebral comun anterior și de pilierii drept și stâng ai diafragmei, mușchiul psoas și pătrat lombar. Această parte a regiunii celiace corespunde regiunii intersuprarenale ale cărei limite laterale corespund marginilor mediale ale capsulelor suprarenale dreaptă și stângă.

1.2.Conținut și raporturi:

aorta abdominală și plexul nervos preaortic:

trunchiul celiac cu ramurile sale (artera gastrică stângă, artera hepatică comună și artera splenică);

canalul toracic și cisterna lui Pequet (posterior de aortă);

vena cavă inferioară;

vena portă;

ganglionii semilunari stâng și drept;

trunchiul vagal posterior (conține fibre în special din vagul drept);

marele splanhnic stâng și drept;

micul splanhnic (conține fibre preganglionare ce străbat ganglionii T10, T11);

splanhnicul inferior (nervul splanhnic renal Walther); fibre simpatice preganglionare ce străbat T12, L1;

ansele Wrisberg și Laignel-Lavastine;

ganglionii limfatici celiaci (reprezintă stația finală pentru tot etajul supramezocolic);

plexul celiac.

In regiunea celiacă a lui Luschka, aorta abdominală se află aplicată pe planul osteofibromuscular, pe linia mediană sau puțin la stânga ei, între cei doi pilieri ai diafragmei și sub arcada lor fibroasă mediană. In această regiune, originea trunchiului celiac are loc la nivele variabile, ceea ce determină și variabilitatea raporturilor sale.. Astfel, o orizontală care trece prin originea trunchiului celiac întretaie în general porțiunea verticală a micii curburi a stomacului la jumătatea ei și, mai rar trece mai sus sau mai jos de acest nivel. In majoritatea cazurilor, originea trunchiului celiac este situată la 4 cm sub cardia.

Trunchiul celiac și originea ramurilor sale sunt situate într-un strat de țesut celular mai mult sau mai puțin dens, în care se pot izola numeroase rețele nervoase și care reprezintă porțiunea înaltă a plexului celiac (solar) cu ramurile și ganglionii săi (mai ales ramuri eferente ce formează în jurul trunchiului celiac o teacă nervoasă ce se poate confunda cu adventicea arterială).

Trunchiul celiac este în raport de fiecare parte cu ganglionii semilunari. Aceștia prezintă două extremități sau coarne; prin extremitățile lor interne (mediale) întâlnesc fiecare o ramură a nervului vag drept și ating aorta și trunchiul celiac. Prin extremitățile lor externe (laterale), ganglionii semilunari ating nervii splanhnici mare și mijlociu și, la dreapta, ramura abdominală a nervului frenic drept.; acest ansamblu formează ansa memorabilă a lui Wrisberg. Din versantul extern al ganglionilor semilunari se detașează un număr mare de rețele nervoase foarte fine destinate capsulelor suprarenale.

Pentru a ajunge la vena portă, vena gastrică stângă intră în raport cu trunchiul celiac. Ea părăsește artera gastrică stângă, încrucișează transversal fața anterioară a aortei, deasupra trunchiului celiac și urmează apoi artera hepatică pentru a ajunge prin ligamentul gastrohepatic în trunchiul venei porte.

Ganglionii limfatici juxta și preaortici se continuă în sus și la stânga cu grupul ganglionar gastric stâng și în jos și la dreapta cu grupul hepatic. Trunchiurile hepatice juxta aortice (trunchiuri lombare) care formează rădăcinile cisternei lui Pecquet, sunt separate de trunchiul celiac prin aortă.(12)

2.Trunchiul celiac (Truncus coeliacus)

Trunchiul celiac reprezintă ramura aortei abdominale ce vascularizează pronetronul. Proenteronul începe cu esofagul abdominal, stomacul, duodenul, ficatul, pancreasul, vezica biliară, iar splina se dezvolta în raport cu el. Trunchiul celiac iși are originea din aorta, imediat inferior de hiatusul aortic al diafragmului , anterior de partea superioară a vertebrei L1. Se împarte imediat în artera gastrica stangă, artera lineală și artera hepatică comună.(15)

Fig. 1: Vascularizația proenteronului(16).

Trunchiul celiac sau trepiedul celiac al lui Haller este prima dintre ramurile mari colaterale ale aortei abdominale.

El este astfel desemnat în funcție de poziția sa (regiunea celiacă) și de modul său de distribuție (trei ramuri). Prin ramurile sale relativ voluminoase el este destinat vascularizării organelor abdominale și a porțiunii tubului digestiv cuprinsă între diafragm și mezocolonul transvers, adică: esofagul abdominal, stomacul, ficatul, căile biliare, splina, o parte a masivului duodenopancreatic și epiplooanelor.(12)

Origine

Impar și median, trunchiul celiac ia nastere de pe fața anterioară a aortei abdominale cu puțin dedesubtul orificiului aortic al diafragmei, în porțiunea cuprinsă între cei doi pilieri. De cele mai multe ori originea sa este situată la 15 sau 20 de mm dedesubtul arcadei mediane a pilierilor sub arcadele diafragmatice inferioare și deasupra arterei mezenterice superioare.

Considerat în raport cu coloana vertebrală, originea sa corespunde discului intervertebral care separă vertebra T12 de vertebra L1; alteori, originea este situată mai jos la nivelul marginii superioare a vertebrei L1.

Considerat în raport cu planul median al aortei, originea sa este aproape întotdeauna deviată la stânga, de aici rezultând unul din caracterele cele mai constante ale originii sale.

Considerat în raport cu mica curbură a stomacului, originea sa este situată la nivelul planului orizontal care trece prin mijlocul curburii mici, rareori deasupra și în mod excepțional dedesubt.

In situații mai rare , trunchiul celiac ia naștere dintr-un trunchi comun cu artera mezenterică superioară formând astfel trunchiul celiaco-mezenteric; într-un asemenea caz, originea sa se află la nivelul margini superioare a pancreasului, dar de multe ori este retropancreatică și astfel, trunchiul celiac este ușor ascendent.(12)

Direcție

Trunchiul celiac se îndreaptă oblic înainte, în jos și la dreapta, aproape culcat pe fața anterioară a aortei, cu care formează un unghi ascuțit de 15-20 de grade.(12)

Fig. 2. Ramurile trunchiului celiac: vasele sanguine ale ficatului, pancresului și splinei. 1. Plămânul; 2. Ficatul (fața viscerală); 3. Nod limfatic; 4. Vena cavă inferioară; 5. Ligamentul rotund; 6. Ramura dreaptă a arterei hepatice comune; 7. Diafragma; 8. Ductul hepatic comun; 9. Artera și ductul cistic; 10. Vezicula biliară; 11. Probă în foramen epiploic; 12. Lobul drept al ficatului; 13. Vena portă; 14. Artera gastrică dreaptă; 15. Duodenul; 16. Pilorul; 17. Flexura colică dreaptă. 18. Artera gastro-omentală dreaptă; 19. Colonul transvers; 20. Porțiunea abdominală a esofagului; 21. Fundul stomacului; 22. Ramuri esofagiene ale arterei gastrice stângi; 23. Porțiunea lombară a diafragmei; 24. Artera gastrică stângă; 25. Trunchiul celiac; 26. Artera splenică; 27. Pancreas; 28. Artera hepatică comună; 29. Artera gastro-omentală stângă; 30. Artera gastro-duodenală; 31. Porțiunea pilorică a stomacului; 32. Curbura mare a stomacului; 33. Ligamentul gastro-colic; 34. Artera pancreatico-duodenală superioară; 35. Arterele gastrice scurte; 36. Aorta; 37. Spina; 38. Lobul caudat al ficatului; 39. Ramura stângă a arterei hepatice proprii; 40. Porțiunea descendentă a duodenului; 41. Artera frenică inferioară stângă; 42. Glanda suprarenală; 43. Rinichi; 44. Mezocolonul transvers. (dupa Rohen-Yokochi, 2013).

Modalități de terminare

Trunchiul celiac se termină la nivelul marginii superioare a pancreasului de cele mai multe ori prin cele trei ramuri terminale: artera coronară stomacală (gastrică stângă), artera splenică și artera hepatică, aceasta din urmă continuând direcția trunchiului celiac.

Destul de des, trunchiul celiac se termină prin bifurcare în artera hepatică și artera splenică ; în acest caz artera gastrică stângă este o ramură colaterală a feței anterioare a trunchiului hepatosplenic. Alteori, trunchiul celiac este incomplet, una din cele trei ramuri ale sale având o origine distinctă, izolantă și aberantă; el se divide atunci în două ramuri, iar cea de a treia ia naștere fie din aorta abdominală (artera gastrică stângă), fie din artera mezenterică superioară (artera hepatică sau splenică). In cazul în care artera hepatică are origine separată el este întotdeauna orientat oblic, în jos, anterior și la stânga.(12)

Fig. 3: Schema vascularizației arterelor terminale ale trunchiui celiac(16)

Raporturi

Profund situat în etajul supramezocolic al abdomenului, trunchiul celiac este aplicat sub peritoneul parietal posterior al bursei omentale și pars flacida a micului epiploon, unde ocupă partea centrală a regiunii celiace a lui Luschka (region coeliaca). Trunchiul celiac este în raport pe fiecare parte cu ganglionii semilunari.

Ramuri colaterale

In scurtul său traiect, trunchiul celiac dă în mod excepțional și inconstant câteva ramuri colaterale:

artera pancreatică pentru tuber omentale (artera pancreatică superioară);

ramura gastrică pentru porțiunea mijlocie a micii curburi a stomacului;

ramuri ganglionare;

artera gastrică stângă, ca ramură colaterală;

în mod anormal, arterele diafragmatice inferioare, în special artera diafragmatică inferioară dreaptă.

Trunchiul celiac și originea ramurilor sale sunt situate într-un strat de țesut celular mai mult sau mai puțin dens, în care se pot izola numeroase rețele nervoase. Aceasta este porțiunea înaltă a plexului solar cu ramurile și ganglionii săi, mai ales ramuri eferente care formează în jurul trunchiului celiac o teacă nervoasă ce se poate confunda cu adventicea arterială (plexul celiac).(12)

Ramuri terminale

Trunchiul celiac are trei ramuri terminale:

artera gastrică stângă (A. gastrica sinistra);

artera hepatică (A. hepatica communis);

artera splenică (A. lienalis).

Fig. 4. Piesă de disectie din laboratorul de Anatomie si Embriologie, UMFT, 2014. A. hepatică comună; 2. A. gastrică stângă; 3. A. frenică stângă; 4. A. splenică; 5. Trunchiul celiac.

Artera gastrică stangă

Artera gastrică stangă sau artera coronară gastrica ia naștere din trunchiul celiac caruia ii reprezintă ramura superioara de trifurcație ; ea este cea mai mică ramură a trunchiului celiac și are un traiect ascendant spre joncțiunea eso-gastrica trimițand ramuri esofagiene pentru esofagul abdominal; câteva ramuri trec prin hiatusul esofagian al diafragmului și se anastomozează cu ramuri omonime ale aortei toracice. Artera gastrică stangă se curbează apoi spre stanga si coboara pe mica curbură gastrică la nivelul omentului mic. Vascularizează ambele fețe gastrice și anastomozează cu artera gastrică dreaptă (artera pilorică ).(4) (16)

Artera lineală

Artera lineală sau artera splenică este cea mai mare ramura a trunchiului celiac cu traiect sinuos de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Trece prin ligamentul reno-lineal și se împarte în cateva ramuri ce abordeaza hilul splinei. În traiectul său, de pe marginea superioară a pancreasului dă ramuri pentru capul, colul și coada pancreasului. Înainte de a patrunde în hilul splenic, dă artere gastrice scurte ce patrund în ligamentul gastro-lineal si apoi gastro-frenic si vascularizează fornixul gastric, de asemenea dă artera gastro-epiploica stangă, ce are traiect la dreapta de-a lungul marii curburi gastrice și se anastomozează cu artera gastroepiploică dreaptă. Ajungând la nivelul hilului splenic, artera lineală dă nastere la două ramuri care se ramifică mai apoi in 6-8 arteriole care patrund în parenchimul splinei.(4)(16)

Artera hepatică comună

Artera hepatică comună ia nastere din trunchiul celiac pe marginea superioară a tuberculului epiploic al pancreasului dupa ce acesta a dat artera coronară stangă (artera gastrică stangă); este o ramură de marime medie a trunchiului celiac ce are traiect oblic înainte, la dreapta și ușor în jos. Când întalnește vena portă se divide în două ramuri terminale: artera hepatică proprie și artera gastro-duodenală. (4) (16)

-Artera hepatică proprie are traiect ascendent spre ficat, uracând pe flancul anterior stâng al venei porte în marginea liberă a micului epiplon, și se divide la nicvelul hilului in cele două ramuri ale sale stângă și dreaptă. Dă o serie de ramuri colaterale, printre care artera pilorică, artera cistică și ramuri terminale. Ramificațiile arterei hepatice proprii urmează, în ansamblu pe cele ale venei porte. În apropierea ficatului artera hepatică dreaptă dă artera cistică pentru vezica biliară. (4) (16)

-ramura stângă se îndreapta înainte și dedesubtul ramurii stângi a venei porte și se divide în două ramuri terminale: ramura anterioară si ramura posterioară. (4) (16)

-ramura dreaptă, transversală, se îndreapta lateral, trecand între canalul hepatic drept înainte și ramura dreaptă a venei porte înapoi; se plasează apoi pe marginea superioară a venei porte drepte, careia îi este satelită, și se divide ca și ea in două ramuri: ramura paramediană și ramura laterală dreaptă. (16)

Artera gastroduodenală este oblica în jos , înainte și la drepata, încrucișeaza fața posterioară a primei porțiuni a duodenului, marchează limita între portiunea fixa si cea mobilă ; poate da artera supraduodenală și dă artera pancreatico-duodenală postero-superioară în vecinatatea marginii superioare a duodenului superior. După ce dă aceste ramuri se continuă traiectul descendent, posterior de duodenul superior. La marginea superioara a duodenului superior se împarte în cele doua ramuri terminale, artera gastro-epiploică dreaptă și artera pancreatico-duodenala antero-superioară.(4) (16)

-Artera gastro-epiploică dreaptă are traiect la stanga, de-a lungul marii curburi gastrice, în ligamentul gastro-colic și se anastomozează cu artera gastro-epiploică stangă, ramură a arterei lineale. Artera gastro-epiploică dreaptă dă ramuri pentru ambele fete gastrice și pentru marele epiplon.(16)

-Artera pancreatico-duodenală antero-superioară are traiect descendent și împreuna cu artera pancreatico-duodenală postero-superioară participă la vascularizarea capului pancreasului si duodenului.(16)

Artera mezenterică superioară (A. mesenterica superior)

Origine: ia naștere de pe fața anterioară a aortei abdominale, la nivelul patrulaterului lui Rogie. Impreună cu aorta, formează pensa aortomezenterică, prin care trece D3 Si pot uneori provoca prin compresie oprirea tranzitului intestinal.(11)

Ramuri: arterele pancreaticoduodenale inferioare (A. pancreaticoduodenalis inferior), artera pancreatică inferioară a lui Testut, arterele jejunale (Aa. jejunales), artere ileale (Aa. ileales), artera ileocolică (A. ileocolica) sau colică dreaptă inferioară sau ileo-colo-biceco-apendiculară, artera colică dreaptă sau artera colică dreaptă mijlocie (A. colica dextra), artera colică dreaptă superioară (A. flexurae dextrae) sau artera unghiului drept al colonului, artera colică medie a lui Frantz sau a colonului transvers (A. colica medie). Artera mezenterică superioară vascularizează o parte a duodenului, unghiul duodeno-jejunal, jejun-ileonul, cecul, apendicele, colonel ascendant, unghiul colic drept și jumătatea dreaptă a colonului transvers.(11)

Am ținut sa includ acest subacpitol penru că artera mezenterică superioară poate să aibă ca ramură colaterlală sau să faca trunchi comun cu una sau mai multe ramuri descrise clasic ca fiind ramuri ale trunchiului celiac.

Metode de studiu a trunchiului celiac

Studiul trunchiului celiac se poate face în ultimele decenii foarte usor prin metode imagistice moderne dar care spre deosebire de metoda studiului prin disecția cadavrelor are costuri mult mai ridicate datorita aparaturii medicale dar se poate realizeaza în timpul vieții.

Angiografia ca metodă de studiu a trunchiului celiac

Angiografia este o metoda imagistica medicală folosita pentru a vizualiza lumenul vaselor de sănge si cavitațiile inimii. Filmul sau imaginea vaselor de sange se numește angiograma.

Cu ajutorul acestui examen se poate descoperi o anomalie a unui vas sanguin. Arteriografia identificǎ care arterǎ este interesatǎ și din ce motiv. Poate fi vorba de un obstacol în scurgerea sângelui de tip stenotic sau obliterarea unei artere, dar și de o eventualǎ malformație a vaselor (de exemplu anevrism).

Angiografie se realizeazǎ în trei situații principale : obstrucție arterialǎ (într-o maladie ateromatoasǎ), embolie (prezența anormalǎ a unui cheag de sânge într-o arterǎ), anevrism (dilatația anormalǎ a unei artere).

Obstrucția arterialǎ este un obstacol în scurgerea sângelui care se instaleazǎ progresiv, adesea fǎrǎ a ne da seama cǎ este efectul unei ateroscleroze sau a unui aterom.

Angiografia va fi fǎcutǎ sub anestezie localǎ. Anestezia localǎ nu este efectuatǎ decât în mod excepțional și numai cu acordul pacientului.

Inainte de a începe angiografia se instaleazǎ o perfuzie care va permite administrarea medicației adjuvante în cursul examenului, dacǎ este nevoie.

Se puncționeazǎ o arterǎ și se introduce un cateter pe care se va administra substanța de contrast. Artera pucționatǎ poate fi la plica cotului sau în zona inghinalǎ (artera femuralǎ).

Cateterul va fi dirijat de cǎtre medicul radiolog în arterele de explorat. El va servi la injectarea unei substanțe care se numește „produs de contrast iodat” care va permite vizualizarea vaselor de sânge colorându-le.

Medicul ghideazǎ cateterul în artere urmǎrindu-l sub ecranul radiologic. Pentru a realiza un examen complet se injecteazǎ mai multe doze de substanțǎ de contrast și se fac mai radiografii seriate

Angiografia rǎmâne indicatǎ într-un anumit numǎr de carcinoame hepatocelulare fie pentru cǎ diagnosticul este dificil de pus prin alte metode, fie pentru cǎ pacientul este „candidat” la intervenția chirurgicalǎ și angiografia rǎmâne actualmente metoda imagisticǎ cea mai sensibilǎ pentru depistarea leziunilor,în particular a celor de talie micǎ. Aspectul arteriografic a carcinoamelor hepatocelulare este extrem de variabil, dar, în general, este vorba de tumori hipervasculare: aceastǎ hipervascularizație poate fi extrem de marcatǎ, cu multiple vase de neo-formație cu contururi neregulate.

Tehnica infuziei lente a unei cantitǎți mari de produs de contrast injectat selectiv în artera hepaticǎ permite o ameliorare considerabilǎ a detectǎrii pentru cǎ sensibilitatea metodei este de 95%. Intr-un numǎr mic de cazuri, arteriografia nu aratǎ leziuni, pentru cǎ aceasta este hipovascularǎ și de micǎ talie și situatǎ în lobul stâng privind mǎduva spinǎrii, într-o regiune mult mai dificil de analizat pe clișeele de arteriografie.

Injecția în artera mezentericǎ superioarǎ este indispensabilǎ pentru obținerea unui bun studiu al sistemului portal. Aceastǎ portografie permite nu numai depistarea prezenței sau absenței trombozei portale tronculare sau segmentare, dar totodatǎ permite aprecierea cantitǎții perfuziei portale a ficatului netumoral. Ea permite totodatǎ sǎ se evalueze importanța și topografia derivațiilor de hipertensiune portalǎ. Tromboza portalǎ sau sub-hepaticǎ se poate traduce din punct de vedere arterial printr-o imagine de vase mici circulante paralele în zona trombusului, de-a lungul axului mare al vasului invadat.

Fig. 5 Angiografie digitala a trunchiui celiac si a ramurilor sale(16)

Injecția intra-arterialǎ cu lipiodol

Pentru realizarea chemoembloizării arteriale terapeutice se realizează de rutină angiografia trunchiul celiac si al variantelor anatomice în vederea identificării vascularizației tumorale hepatice si a variantelor anatomice. Aceasta metoda este urmata de cateterismul selectiv sau supraselectiv al arterei hepatice proprie ( în 54 de cazuri, dintre care 45 cu originea din trunchiul celiac și 9 cu originea din artera mezenterică superioară).(29)

Lucrǎri recente au demonstrat cǎ dupǎ injecția intra-hepaticǎ de Lipiodol ultra-fluid, acesta se concentreazǎ într-o manierǎ selectivǎ în zonele tumorale și acolo persistǎ mult timp, mai multe sǎptǎmâni sau mai multe luni, dar se spalǎ foarte rapid, în câteva zile, din parenchimul restant. Fixarea lipiodolului ia forme foarte variabile și uneori poate fi masivǎ; în alte cazuri, ea este punctiformǎ și situatǎ într-o singurǎ parte a tumorii. Interesul acestei metode pare a fi dublu :

– pe de o parte, Lipiodolul poate servi ca suport pentru o moleculǎ de chimioterapie, pe de altǎ parte, contrastul tomodensiometric fiind ridicat, aceastǎ injecție cu Lipiodol permite un bilanț mai precis al extinderii tumorii chiar și dupǎ 2-3 sǎptǎmâni de la injecția intra-arterialǎ. Se pot descoperi și alte localizǎri ale tumorilor, de talie mult mai micǎ, leziuni care nu se evidențiazǎ cu ajutorul altor metode de examinare paraclincǎ. In sfârșit, supravegherea evoluției leziunilor, în mǎsura în care Lipiodolul rǎmâne fixat pe tumorǎ pentru un timp îndelungat este ușoarǎ ca și un tratament ulterior prin chimioterapie sau embolizare. In concluzie, ecotomografia are rolul de a depista leziunile și este o metodǎ cu o sensibilitate înaltǎ.

Fig. 6. Arteriografia trunchiului celiac. Imagine de la Centrul de Radiologie si Imagistica Medicala “Telescan”, 2013.

Ecografia Doppler

Dezvoltarea tehnologiei în domeniul ecografiei, în ceea ce priveste aparatura și gama de frecvențe utilizate, au permis investigarea mai multor regiuni considerate altă dată inaccesibile.

Ecografia Doppler a vaselor de sânge permite măsurarea fluxului, direcției și vitezei de curgere a sângeleui cu ajutorul ultrasunetelor, masurare bazată pe efectul Doppler. Diferența între frecvența undei reflectate si cea initială (semnal Doppler) determină dacă și cu ce viteză un obiect se apropie sau se indeparteaza de sursa de emisie. Astfel pot fi obțiunte măsuratori de precizie în ceea ce privește fluxul și viteza de curgere a sângelui care la randul lor sunt indicatori importanți în diagnosticarea stării de sanatate a vaselor de sânge.(16)

Trunchiul celiac este bine vizualizat pe secțiune transversală în regiunea epigastrică fiind ușor de evaluat Doppler datorită orientării postero-anterioare. Se caracterizează printr-un flux sistolo-diastolic de rezistentă joasă cu viteza sistoloică maxima de 120-160 cm/sec, viteza diastolică de 40-70 cm pe secundă. Prin ecografia Doppler putem depista de exemplu stenoza congenitală a ostiumului celiac în care apare cresterea velocitații sistolice maxime și dispersie spectrală sau alte tipuri de stenoze dobândite.( 28)

Fig. 7. Masurarea velocitații fluxului sanguin la nivelul trunchiului celiac pe secțiune longitudinala paramediană (28)

Artera hepatică comună se explorează din aceeași incidență cu trunchiul. Ramurile intrahepatice sunt greu vizualizabile pe secțiuni intercostale. Velocitatea medie este de 20 – 30 cm/sec. Pot fi identificate Doppler anevrisme , stenoze, disecții, tromboze. Urmărirea velocității arterei este importantă la pacienții transplantați hepatic(28)

Artera mezenterică superioară vizualizabilă pe aceeași secțiune prezintă un flux cu velocitatea medie de 20 –30 cm/sec. Debitul în aceasta variază postprandial, acesta dublându-se în timp ce indicele de pulsatilitate scade ( raportul între amplitudinea nominală în valoare absolută a undei sistolice – deflexiunea pozitivă + cea negativă a undei de reflux- și velocitatea medie). Ischemia mezenterică se caracterizează prin dispersie spectrală și creșterea velocității sistolice maxime. (28)

Artera splenică evidențiabilă pe secțiune oblică subcostală stângă sau intercostală, prezintă un flux cu dispersie spectrală crescută datorită sinuozității vasului. Velocitatea medie este de 30 –40 cm/sec. În sindromul de furt vascular se constată scăderea velocității și inversarea fluxului.(28).

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Cunoștintele legate de marile vase ale abdomenului, incluzand aici trunchiul celiac și marile ramuri terminale ale sale, ar trebui sa fie nelipsite mai ales clinicienilor din specialități precum imagistică medicala si radiologie, chiurgie abdominală si vasculară, precum și din cadrul altor specialități.

Acest studiu dorește să arate prevalența tipurilor de variații întalnite la nivelul trunchiului celiac si mai ales la ramificațiile (foarte variabile) ale acestuia.

Material si metoda

Pentru elaborarea acestei lucrări de diplomă am disecat un număr de 35 de cadavre umane de ambele sexe din cadrul laboratorului de anatomie al Universității de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” din Timișoara în perioada 2016-2017. Cadavrele au fost conservate în aldehidă formică. Repartiția pe sexe a fost 27 de sex masculin și 8 de sex feminin.

Metoda folosită a fost disecția anatomică după deschidera prealabilă a cavității peritoneale.

Rezultate și discuții

Alimentarea cu sânge arterial pentru părtile integrate ale proenteronului este asigurata de ramurile trunchiului celiac. Variațiile modelului vascular a trunchiului celiac și a ramurilor sale ar trebui sa fie luate în considerare în ceea ce priveste pregatirea preoperatorie a părtii abdominale a esofagului, stomacului, duodenului, ficatului, pancreasului, vezicii biliare si splinei. Variațiile anatomice a trunchiului celiac sunt importante pentru chiurgia abdominală, inclusiv pentru transplantul hepatic. De asemenea medicii trebuie sa fie conștienți de variațiile trunchiului celiac înainte de a efectua examinări angiografice sau ecografie Doppler la acest nivel.(14)

Variații ale trunchiului celiac au fost citate și in literatura de specialitate. Prevalența modului normal de ramificare a trunchiui celiac în artera hepatică comună , artera splenică si artera gastrică stângă au fost descrise de Malnar (2)72%, Song la 89%(22), Uguel la 89% (24) si Bergman la 86%(2). Malnar si colaboratorii au descris proprietațiile anatomice a trunchiului celiac la cadavre, în studiul lor asupra populației croate(1). Song si colaboratorii au studiat prevalenta variațiilor axului trunchiului celiac folosind tomografia computerizata si angiografia pe populația coreeana(22). Chiar și în era modernă a imagisticii medicale, studiul pe cadavre înca reprezinta un mod important si de incredere in ceea ce privește studiile anatomice. Acestă lucrare dorește să arate prevalenta variațiilor ramurilor trunchiului celiac în scopul minimalizării complicațiilor chiurgicale sau a greșelilor făcute în interpretarea imagistică.(14)

Variațiile trunchiului celiac

Este dificil de stabilit o clasificare exactă și completă, dată fiind diversitatea factorilor variațiilor: dedublarea anumitor ramuri, existența mai multor tipuri de artere: hepatică, splenică și gastrică.

Literatura de specialitate precizează mai multe tipuri de trunchi celiac.

Tipul I. Trunchi hepato-gastro-lienal. Aceasta este dispoziția clasică, de departe cea mai frecventă. Frecvențele indicate mai departe nu se raportează decât la existența unei artere hepatice mijlocii, ceea ce nu vrea să însemne artera hepatică mijlocie unică (existența posibilă a arterelor laterale dreaptă sau stângă).

Descomps distinge 2 tipuri: într-un tip, artera gastrică se desprinde prima, individualizând un trunchi hepato-lienal (46%); într-altul, cele trei artere iau naștere în același timp (42%) (Michels: 25%). Aceasta este dispoziția inițială descrisă de Haller: tripus Halleri. Adachi distinge o a treia variantă în care artera hepatică se desprinde prima.

Fig. 8. Trunchi hepato-gastro-lienal, tipul hepato-lienal (46%). Artera gastrică se desprinde prima; G: artera gastrică; S: artera splenică; H: artera hepatică (schiță personală).

Fig. 9. Trunchi hepato-gastro-lienal, tripus Halleri (42%) (Michels 25%). Cele trei artere iau naștere în același timp; G: artera gastrică; S: artera splenică; H: artera hepatică. (schiță personală).

Fig. 10. Trunchi hepato-gastro-lienal, tipul gastro-lienal. Artera hepatică se desprinde prima; G: artera gastrică; S: artera splenică; H: artera hepatică. (schiță personală).

Tipul II. Trunchiul hepato-lienal. Artera gastrică ia naștere direct din aorta.

Fig. 11. Trunchi hepato-lienal. Artera gastrică ia naștere direct din aortă; G: artera gastrică; S: artera splenică; H: artera hepatică. (schiță personală).

Tipul III. Trunchiul hepatogastric. Artera hepatică și artera gastrică iau naștere dintr-un trunchi comun, artera splenică ia naștere direct din aortă sau din mezenterica superioară (trunchi lieno-mezenteric).

Fig. 12. Trunchi hepato-gastric. Artera hepatică și artera gastrică iau naștere dintr-un trunchi comun, artera splenică ia naștere direct din aortă sau din mezenterica superioară (trunchi lieno-mezenteric); G: artera gastrică; S: artera splenică; H: artera hepatică. (schiță personală).

Tipul IV. Trunchi hepato-lieno-mezenteric. Artera gastrică ia naștere direct din aortă; există un trunchi comun al arterelor mezenterică superioară, splenică și hepatică mijlocie.

Fig. 13. Trunchi hepato-lieno-mezenteric. Artera gastrică ia naștere direct din aortă; există un trunchi comun al arterelor mezenterică superioară, splenică și hepatică mijlocie; G: artera gastrică; S: artera splenică; MS: artera mezenterică superioară; H: artera hepatică. (schiță personală).

Tipul V. Trunchi gastro-lienal. Acesta este cel mai complex tip caracterizat prin existența unui trunchi comun al arterei splenice și gastrice;

dacă artera hepatică mijlocie există, ea ia naștere fie din aortă, fie din mezenterica superioară și este deci o arteră medie sau mijlocie pentru că ea călătorește înaintea trunchiului port;

dacă artera hepatică mijlocie nu există, înlocuită fie de o arteră laterală sau stângă, fie de amândouă în același timp.

Fig. 14. Trunchi gastro-lienal. Acesta este cel mai complex tip caracterizat prin existența unui trunchi comun al arterei splenice și gastrice; dacă artera hepatică mijlocie există, ea ia naștere fie din aortă, fie din mezenterica superioară și este deci o arteră medie sau mijlocie pentrucă ea călătorește înaintea trunchiului port; dacă artera hepatică mijlocie nu există, înlocuită fie de o arteră laterală sau stângă, fie de amândouă în același timp; G: artera gastrică; S: artera splenică; H: artera hepatică. (schiță personală).

Tipul VI. Trunchiul celiaco-mezenteric. Mezenterica superioară ia naștere din trunchiul celiac (Morgani, Zagorsky, Lauth, Tiedemann). Acest tip reprezintă regula la numeroase mamifere, în mod particular la primatele inferioare (Gegenbaur, Fürbringer, Hyrtl).

Fig. 15. Trunchiul celiaco-mezenteric. Mezenterica superioară ia naștere din trunchiul celiac. G: artera gastrică; S: artera splenică; MS: artera mezenterică superioară; H: artera hepatică. (schiță personală).

Tipul VII. Trunchiul celiaco-colic. O arteră colică (colica superioară stângă sau colica mijlocie) iau naștere din trunchiul celiac.

Fig. 16. Trunchiul celiaco-colic. O arteră colică (colica superioară stângă sau colica mijlocie) iau naștere din trunchiul celiac. . G: artera gastrică; S: artera splenică; CM: artera colică medie; H: artera hepatică. (schiță personală).

Trunchiul VIII. Absența trunchiului celiac. Cele trei artere se detașează direct din aortă (semnalat de Krause).

Fig. 17. Absența trunchiului celiac. Cele trei artere se detașează direct din aortă (semnalat de Krause); G: artera gastrică; S: artera splenică; H: artera hepatică. (schiță personală).

Fig. 18. Absența trunchiului celiac. cha- Artera hepatică comună; lga- Artera gastrică stanga; sa- Artera lineală. Se observă locul de origine al celor trei artere ca fiind aorta.(18)

Studiind datele din literatura de specialitate și urmărind rezultatele noastre am descris următoarele variante anatomice:

A. Într-un număr de 24 de cazuri am observat că cele trei ramuri terminale ale trunchiului celiac: artera gastrică stângă, artera hepatică comună și artera splenică au origine comună, respectiv toate se desprind din trunchiul celiac.

Fig. 19. Disecția trunchiului celiac. Piesa de disectie din laboratorul de anatomie si embriologie, UMFT, 2013. 1. A. frenică dreaptă; 2. A. gastrica stângă; 3. A. splenică; 4. Trunchiul celiac; 5. A. hepatică comună. În 24 de cazuri am observat că cele trei ramuri terminale ale trunchiului celiac: artera gastrică stângă, artera hepatică comună și artera splenică au origine comună, respectiv toate se desprind din trunchiul celiac.

In alte 11 de situații am observat alte moduri de distribuție a ramurilor trunchiului celiac după cum urmează:

B. În 4 cazuri am observat că din trunchiul celiac se desprinde un trunchi cu traiect în sus pentru arterele frenice inferioare stângă și dreaptă, artera gastrică stângă și artera splenică orientate spre stânga și artera hepatică comună orientată spre dreapta, și din care, după un scurt traiect se desprinde artera gastroduodenală (cu direcție inferioară) (varianta 1).

Fig. 20. Disecția trunchiului celiac. Piesă de disectie din laboratorul de anatomie si embriologie, UMFT, 2013. 1.Artera splenică 2.Artera gastrica dreaptă 3.Artera hepatică comună 4. Artera gastroduodenocolică 5.Trunchiul celiac

Fig. 21. Varianta 1. GS: artera gastricǎ stângǎ; S: artera spenicǎ; MS: artera mezentericǎ superioarǎ; Gd: artera gastroduodenalǎ; HC: artera hepaticǎ comunǎ; HD: artera hepaticǎ dreaptǎ; HS: artera hepaticǎ stângǎ; GD: Artera gastricǎ dreaptǎ; FID: artera frenicǎ inferioarǎ dreaptǎ; FIS: artera frenicǎ inferioarǎ stângǎ. În 4 cazuri am observat că din trunchiul celiac se desprinde un trunchi cu traiect în sus pentru arterele frenice inferioare stângă și dreaptă, artera gastrică stângă și artera splenică orientate spre stânga și artera hepatică comună orientată spre dreapta, și din care, după un scurt traiect se desprinde artera gastroduodenală (cu direcție inferioară). (schiță personală).

C. În 3 situații am observat că din trunchiul celiac se desprind trei trunchiuri principale: unul superior și la stânga, comun pentru artera gastrică stângă și hepatică stângă, unul mijlociu si la stânga pentru artera splenică și unul mijlociu și la dreapta, comun pentru arterele hepatică comună și artera gastroduodenală (varianta 2).

Fig. 22. Varianta 2. HS: artera hepaticǎ stângǎ; GS: artera gastricǎ stângǎ; S: artera spenicǎ; MS: artera mezentericǎ superioarǎ; Gd: artera gastroduodenalǎ; HC: artera hepaticǎ comunǎ; HD: artera hepaticǎ dreaptǎ; GD:artera gastricǎ dreaptǎ. În 3 situații am observat că din trunchiul celiac se desprind trei trunchiuri principale: unul superior și la stânga, comun pentru artera gastrică stângă și hepatică stângă, unul mijlociu si la stânga pentru artera splenică și unul mijlociu și la dreapta, comun pentru arterele hepatică comună și artera gastroduodenală. (schiță personală).

D. În 2 cazuri am observat că din trunchiul celiac se desprinde “un mănunchi” de ramuri cu următoarea distribuție: superior și la stângă, artera frenică inferioară stângă, la mijloc și spre stânga, arterele gastrică stângă și splenică, inferior și ușor spre dreapta se desprinde artera gastroduodenală, la mijloc și spre dreaptă, artera hepatică comună, iar superior și spre dreapta artera frenică inferioară dreaptă (varianta 3).

Fig. 23. Varianta 3. FIS: artera frenicǎ inferioarǎ stângǎ.; GS: artera gastricǎ stângǎ; S: artera spenicǎ; MS: artera mezentericǎ superioarǎ; Gd: artera gastroduodenalǎ; HC: artera hepaticǎ comunǎ; HD: artera hepaticǎ dreaptǎ; HS: artera hepaticǎ stângǎ; GD: Artera gastricǎ dreaptǎ; FID: artera frenicǎ inferioarǎ dreaptǎ. În 2 cazuri am observat că din trunchiul celiac se desprinde “un mănunchi” de ramuri cu următoarea distribuție: superior și la stângă, artera frenică inferioară stângă, la mijloc și spre stânga, arterele gastrică stângă și splenică, inferior și ușor spre dreapta se desprinde artera gastroduodenală, la mijloc și spre dreaptă, artera hepatică comună, iar superior și spre dreapta artera frenică inferioară dreaptă. (schiță personală).

E. Într-un caz trunchiul celiac dă naștere celor trei ramuri ale sale astfel: superior și spre stânga, artera gastrică stângă, la mijloc și spre stânga, artera splenică, iar la mijloc și spre dreapta, artera hepatică comună, din care după un scurt traiect se desprinde artera gastroduodenală spre inferior și artera hepatică stângă în sus. Artera hepatică dreaptă se desprinde din aorta abdominală printr-un trunchi comun cu artera mezenterică superioară (varianta 4).

Fig. 24. Disecția trunchiului celiac. Piesa de disectie din laboratorul de anatomie si embriologie, UMFT, 2013. 1.Trunchiul celiac 2. Artera mezenterica superioara 3.Artera gastrica stangă 4.Artera splenică 5.Artera gastroduodenală 6. Artera gastrică proprie 7.Artera hepatică comună. Cu sageți este indicat locul de origine a trunchiului celiac iar imediat inferior locul de origine a arterei mezenterice superioare.

Fig. 25. Varianta 4. GS: artera gastricǎ stângǎ; S: artera spenicǎ; MS: artera mezentericǎ superioarǎ; Gd: artera gastroduodenalǎ; HC: artera hepaticǎ comunǎ; HD: artera hepaticǎ dreaptǎ; HS: artera hepaticǎ stângǎ; GD: Artera gastricǎ dreaptǎ. În un caz trunchiul celiac dă naștere celor trei ramuri ale sale astfel: superior și spre stânga, artera gastrică stângă, la mijloc și spre stânga, artera splenică, iar la mijloc și spre dreapta, artera hepatică comună, din care după un scurt traiect se desprinde artera gastroduodenală spre inferior și artera hepatică stângă în sus. Artera hepatică dreaptă se desprinde din aorta abdominală printr-un trunchi comun cu artera mezenterică superioară. (schiță personală).

F. Într-un caz am observat că arterele gastrică stângă și splenică se desprind printr-o origine comună orientă spre stânga, iar artera hepatică comună se orientează superior și spre dreapta si dă naștere următoarelor ramuri: artera gastroduodenală (în jos), hepatică stângă, hepatică dreaptă și gastrică dreaptă (varianta 5).

Fig. 26. Varianta 5. GS: artera gastricǎ stângǎ; S: artera spenicǎ; MS: artera mezentericǎ superioarǎ; Gd: artera gastroduodenalǎ; HC: artera hepaticǎ comunǎ; HD: artera hepaticǎ dreaptǎ; HS: artera hepaticǎ stângǎ; GD: Artera gastricǎ dreaptǎ. In un caz am observat că arterele gastrică stângă și splenică se desprind printr-o origine comună orientă spre stânga, iar artera hepatică comună se orientează superior și spre dreapta si dă naștere următoarelor ramuri: artera gastroduodenală (în jos), hepatică stângă, hepatică dreaptă și gastrică dreaptă. (schiță personală).

De asemenea, am observat un caz în care din trunchiul celiac pleacă artera cistică.

Fig. 27. Arterǎ cisticǎ cu originea în trunchiul celiac. HD : artera hepaticǎ dreaptǎ ; HS : artera hepaticǎ stângǎ ; HC: hepatica comunǎ; C : artera cisticǎ ; P : artera piloricǎ ; GD : artera gastro-duodenalǎ ; GS : gastricǎ stângǎ ; S : artera splenicǎ ; TC : trunchiul celiac ; MS : artera mezentericǎ superioarǎ . Un caz în care din trunchiul celiac pleacă artera cistică. (schiță personală).

Fig. 28. Reprezentarea grafică a variantelor de origine și distribuție a ramurilor trunchiului celiac. 1. Situația A (24 cazuri) în care distribuția este cea comună, obișnuită; 2. Situația B (varianta 1- 4 cazuri); 3. Situația C (varianta 2- 3 cazuri); 4. Situația D (varianta 3- 2cazuri); 5. Situația E (varianta 4 – 1 caz); 6. Situația F (varianta 5 – 1caz).

Tabelul 1. Distribuția pe sexe in raport cu situațiile (A,B,C,D,E,G,F,), reprezentand tipurile de variații ale ramurilor trunchiului celiac.

CONCLUZII

1. Măsurarea lungimii trunchiului celiac de la originea sa și până la originea primelor ramuri, artera gastrică stângă și/sau artera splenică arată o valoare de 1,23 cm la sexul masculin și 1,18 cm la sexul feminin.

2. Măsurarea lungimii trunchiului celiac până la originea ultimei artere, respective artera hepatică comună și/sau artera splenică arată o lungime de 1,74 cm la bărbați și 1,74 cm la femeie

3. Măsurarea diametrului trunchiului celiac dă următoarele valori: 0,65 cm la sexul masculin și 0,67 cm la sexul feminin.

4. Distanța dintre trunchiul celiac și artera mezenterică superioară este de 0,72 cm la sexul masculin și 0,74 cm la sexul feminin.

5. Ramurile care se desprind din trunchiul celiac sunt: artera gastrică stângă, splenică și hepatică.

6. Uneori, din trunchiul celiac se desprind: artera gastroduodenală, un trunchi gastroduodenocolic, un trunchi gastrosplenic sau unul hepatosplenic. Alteori, nu am observat artera hepatică comună ca având originea în trunchiul celiac.

7. O bună cunoaștere a acestor variante anatomice de origine, traiect, distribuție poate evita confuziile care ar putea apare la prima vedere în plaga operatorie într-o intervenție chirurgicală.

BIBLIOGRAFIE

1. Anson, B. J. & McVay, C.B,The topographical positions and the mutual relations of the visceral branches of the abdominal aorta. A study of 100 consecutive cadavers, Anat. Rec., 67:7-15, 1936.

2. Bergman R.A., Afifi AK, Miyauchi R. Celiac Trunk Arteries. In: Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus II: Cardiovascular System: Arteries: Abdomen [Online]. Available at: www.anatomyatlases.org. Accessed July 20, 2011.

3. Bîrsǎșteanu Florin, Moțoi Sorin, Oneț Dan – Imagisticǎ Medicalǎ. Ghid practic., Ed. Orizonturi Universitare, Timișoara, 2002.

4. Ifrim Mircea, Niculescu Gheorghe, N.Bereliuc, Bcerbulescu, Atlas de anatomie umana, vol. II, Organele interne, Editura știintifica si enciclopedica, 1984

5. Lipshutz, B., A composite study of the coeliac trunk artery, Am. Surg., 65:159-69, 1917.

6. Malnar D, Klasan GS, Miletić D, et al. Properties of the celiac trunk-anatomical study. Coll Antropol 2010; 34:917-21

7. Michels, N.A., The hepatic, cystic and retroduodenal arteries and their relations to the biliary ducts, Ann. Surg., 133:503-24, 1951.

8. Michels, N.A., Variational anatomy of the hepatic, cystic, and retroduodenal arteries, Am. Med. Assoc., 66:20-34, 1953a.

9. Michels, N. A., Collateral arterial pathways to the liver after ligation of the hepatic artery and removal of the celiac axis, Cancer, 6:708-24, 1953b.

10. Mogoșeanu M. – Radiologie și imagisticǎ medicalǎ, fascicola 2, Lito UMFT, 2005.

11. Niculescu Virgiliu, Matusz L. Petru, Vasele și nervii pelvisului și perineului, Editura Mirton, timișoara, 1992.

12. Niculescu Virgiliu, Niculescu Marius, Anatomia abdomenului vol. II, Lito UMFT, 2005

13. Papilian V., Papilian V. Victor, Manual practic de disecție și descoperiri anatomice, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994.

14. Pick, J.W. & Anson, B. J., Inferior phrenic artery, Anat. Rec., 78:413-25, 1940.

15. Prakas, T. Rajini, V, Mokhasi, B.S. Geethanjali, P. V.Sivacharan, M. Shashirekha Coeliac trunk and it’s branches : anatomical varations and clinical implications, Singapore Med J 2012

16. Richard L.Drake, A. Wayne Vogl, Adam W.M. MIchell, Gray’s Anatomy, pentru studenti, ediția a doua, 2010

17. Rohen-Yokoky, Atlas of anatomy, Tokyo, 2013.

18. Selma Petrella; Celio Fernando de Sousa Rodriguez; Emerson Alexandre Sgrott; Geraldo José Medeiros Fernandes; Sergio Ricardo Marques, José Carlos Prates Anatomía y Variaciones del Tronco Celíaco, Int. J. Morphol. vol.25 no.2 Temuco June 2007, 2007

19. Siegel, S. Estatística não paramétrica(para as ciências do comportamento), MacGraw-Hill, SãoPaulo, 1976.

20. SINELNIKOV R.D., Atlas of human anatomy, Vol II, 1981

21. SOBOTTA, Atlas of Human Anatomy, Vol. 2, Eleventh English Edition, Urban & Schwarzenberg 1990, Baltimore- Munich.

22. SOBOTTA, Atlas of Human Anatomy, Vol. 1, Eleventh English Edition, Urban & Schwarzenberg 1990, Baltimore- Munich.

23. Song SY, Chung JW, Yin YH, et al. Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002 patients: systematic analysis with spiral CT and DSA. Radiology 2010; 255:278-88.

24. Terminologia anatomica. International anatomical terminology. Federative Committee on Anatomical Terminology, Thieme Sttutgard, New York, 1998.

25 .Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, et al. Anatomical variations of hepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: an analysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol 2010; 83:661-7.

26. Veillon Francis, Imagerie du foie, des voies biliaires et du pancreas, Item 228 – 242 – 258 -268 – 269 – 320. Module 14. Item 151 – 155. Module 10. Faculté de Médecine ULP Strasbourg Année 2002.

27. www.advitammedicis.ro/ecografia-doppler-principii-de-aplicare-in-pediatrie site accesat in 12.03.2014

28. www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal4/3chemoembolizarea.pdf Corina Ursulescu, V. Fotea, Alexandra Platon, D. Negru, C. Daniil Chemoembolizarea terapeutică în cancerul hepatic, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2005, Vol. 1, pag 413. Site accesat în 02.04.2014

29. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16311672 Demirtas K, Gulekon N, Kurkcuoglu A, Yildirim A, Gozil R. Rare variation of the celiac trunk and related review. 2005. Site accesat în 16.03.2014.