DISCIPLINA CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ LUCRARE DE LICENȚĂ VALOAREA ARTROCENTEZEI ÎN TRATAMENTUL DISCFUNCȚIILOR ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE… [309653]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ‘’GR.T.POPA’’-[anonimizat]-[anonimizat]

Ȋndrumător științific Absolvent: [anonimizat]. Univ. Dr. Costan Victor Ciobanu Teodora Cristina

Asist. Univ. Dr. Drochioi Cristian

IAȘI 2020

Cuprins

Introducere………………………………………………………………………………

Stadiul actual al cunoașterii…………………………………………………………….

Cap. 1 Anatomia și fiziologia ATM…………………………………………………

Embriologie…………………………………………………………………………

Structura ATM……………………………………………………………………..

Vascularizația și inervația

Interrelatia dintre morfofiziologia ocluzală și structura elementelor componente ale ATM………………………………………………………………………………..

Cap. 2 Biomecanica ATM…………………………………………………………..

2.1 Musculatura mobilizatoare a mandibulei…………………………………………

Cap. 3 [anonimizat]………………………………………….

3.1. [anonimizat] – Sindromul algodisfuncțional (SAD)…………………

3.1.1 Simptomatologie………………………………………………………………

3.1.2 [anonimizat]…………

3.1.3 Abordarea terapeutică a SAD. Artrocenteza…………………………………

Parte personală………………………………………………………………………

I Introducere……………………………………………………………………….

II Scopul studiului………………………………………………………………….

III Obiectivul studiului……………………………………………………………..

IV Material și metodă……………………………………………………………….

V Rezultate…………………………………………………………………………

VI Discuții…………………………………………………………………………..

VII Concluzii…………………………………………………………………………

Bibliografie……………………………………………………………………………

Anexa 1

Declarație

Subsemnatul……………………………………………………………………..

student: [anonimizat],

specializarea…………………………………………………………………………………………….

declar prin prezenta că lucrarea de diplomă / licență cu titlul

……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o [anonimizat]. [anonimizat], iar sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.

Data:

[anonimizat]-facială a [anonimizat]-a [anonimizat], [anonimizat], fapt ce condiționează o [anonimizat].

[anonimizat] (ATM) [anonimizat], fiziologiei, patologiei cât și al tratamentului.

[anonimizat]. [anonimizat]. Lipsa unei astfel de armonii poate provoca un comportament muscular perturbator sau deteriorarea structurală a oricărei componente.

Corelațiile dintre articulația temporo-mandibulară, ocluzia dentară și biomecanica mandibulară au reprezentat subiectul de studiu a numeroase cercetări științifice până la momentul actual.

Tulburările ATM constituie o subgrupă a sindroamelor dureroase oro-faciale care interesează articulația temporo-mandibulară, mușchii masticatori și mușchii gâtului. Cele mai frecvente simptome ale tulburărilor sunt durerea, limitarea sau mobilitatea asimetrică a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentare și zgomotele articulare.

Debutul acestora poate fi acut sau lent, insidios, cu remisie completă, spontană, după care se pot sau nu croniciza, cu durată de luni sau ani de zile. Formele cronice, ca orice alt sindrom dureros, se asociază cu un complex de factori fizici, comportamentali, psihologici și psihosociali.

Tratamentul disfuncției temporo-mandibulare poate fi o experiență frustrantă atât pentru pacient cât și pentru medic. Actual există numeroase dificultăți de abordare și tratament al pacienților cu disfuncție temporo-mandibulară, motiv pentru care studiile clinice sunt esențiale pentru a stabili bazele științifice ale tratamentului.

Studiul de față a avut ca obiectiv general ameliorarea calitații vieții pacientului cu disfuncție temporo-mandibulară, fiind motivată de importanța ca problemă medicală și socială a acestei afecțiuni. Calitatea vieții în raport cu sănătatea are o valență multidimensională, fiind consecință netă a bolii și tratamentului asupra percepției pacientului, și privește capacitatea sa de a avea o viață deplină și utilă.

Stadiul actual al cunoașterii

CAP. 1 ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ARTICULAȚEI TEMPORO-MANDIBULARE

Articulația temporo-mandibulară, singura articulație mobilă a capului, reprezintă elementul central, activ, al spațiului temporo-zigomato-pterigo-masticator. Reprezintă un exemplu tipic de sinergie funcțională a structurilor locomotorii, cu reprezentare bilaterală, craniofacială. Ea se realizează între condilul mandibular pe de o parte, și cavitatea glenoidă cu condilul temporal pe de altă parte. 29, 52

Articulația temporo-mandibulară, considerată cea mai complexă articulație a organismului uman, este o articulație de tip “ginglimo-artroidal”, ce realizează o legătură mobilă între baza craniului și mandibulă cu rolul de a susține funcțiile aparatului dento-maxilar. Articulație de tip “ginglimo-artroidal” – formulare ce rezultă din alăturarea a doi termeni: “ginglimos” din limba greacă, cu sensul de articulație balama ce permite realizarea de mișcări în sens antero-posterior într-un singur plan, și “arthrodia”, din limba latină ce presupune mișcarea de alunecare între două suprafețe. 21

Raporturile articulației temporo-mandibulare se fac:

anterior și inferior – cu loja glandei parotide și loja maseterină;

posterior – cu partea cartilaginoasă a conductului auditiv extern, cu artera maxilară internă și cu vena omonimă;

extern – cu planurile superficiale;

intern – cu fosa infratemporală. 52

Embriologie

Articulațiile temporo-mandibulare se dezvoltă foarte târziu în viață embrionară, între săptămâna a șaptea și a douăzecea. Perioada critică de apariție a malformațiilor la nivelul articulatiei temporo-mandibulare variază începând cu săptămâna a șaptea și terminând cu săptămâna a unsprezecea. Dezvoltarea compartimentului menisco-condilian are loc în săptămâna a paisprezecea. După săptămâna a optsprezecea cavitatea glenoidă, meniscul și condilul mandibular sunt complet formate. Osificarea condilului mandibular este directă și de origine membranoasă, existând un punct de osificare condilian care este responsabil și de osificarea părții posterioare a râmului ascendent mandibular. 40

Structura ATM

Articulația temporo-mandibulară este o diartroză formată din condilul mandibular și fosa glenoidă a osului temporal cu tuberculul (eminența) articulară, cele două componente osoase fiind separate prin discul (meniscul) articular – o bandă fibrocartilaginoasă avasculară, de formă convex-concavă, împiedicându-se astfel contactul lor direct. Suprafețele articulare sunt acoperite cu un țesut fin fibro-cartilaginos care se pierde treptat către porțiunea posterioară a fosei glenoide. Este considerată o articulație sinovială compusă; prin definiție, o asemenea articulație impune existența a minimum trei oase, dar se apreciază că discul articular funcționează că un element osos nemineralizat, care permite mișcările complexe de la acest nivel. 46,16

Este o articulație ce are componentele clasice: suprafețe articulare, menisc, ligamente, sinovială, nervi, vase sanguine și limfatice, dar prezintă și particularități morfologice determinate de funcționalitatea ei specifică:

inserția mușchiului pterigoidian extern, pe menisc și capsulă;

prezența cartilajului condilian ca centru osteogenetic de creștere secundară a celor angular și coronoidian;

funcționalitatea simultană a celor două articulații sub influența sistemului neuromuscular.52

Din punct de vedere al structurii, articulația temporo-mandibulară este o articulație sinovială compusă din menisc, suprafețe osoase, capsulă fibroasă, fluid sinovial, membrane și ligamente. Aceasta este diferită de celelalte articulații prin faptul că suprafețele articulare sunt acoperite de fibrocartilaj și nu de cartilaj hialin, și prezintă un grad însemnat de incongruență între ele. Organizarea bicondiliană a articulației temporo-mandibulare, impune recunoașterea unui strat periferic, capsulo-ligamentar și a elementelor centrale, tipice articulației sinoviale.29,36

Capsula articulară (capsula articularis) este un manșon fibros, dispus în jurul capetelor oaselor, având o bază mare la baza craniului și vârful la nivel condilian, fiind atașată la toată circumferința meniscului. Are rolul de a regla mișcările articulare și de a limita mișcările condilului și meniscului datorită ligamentelor.Ligamentele articulare împreună cu meniscul articular și suprafețele osoase, înconjură si stabilizează îtreaga articulație, constituind capsula articulară.16,23,52

Fosa mandibulară sau cavitatea glenoidă (fossa mandibularis) este o depresiune de formă ovalară, adâncă de 5-7 mm, concavă, cu suprafața netedă, aflată pe fața inferioară a scuamei osului temporal și pe versantul antero-inferior al părții timpanice a osului temporal. Articulează cu discul în partea anterioară iar în porțiunea nearticulară se află uneori o prelungire a glandei parotide. Posterior de suprafața articulară se descrie, în unele cazuri, tuberculul postglenoidian, care, la unele mamifere, previne deplasarea posterioară a condilului. În stări patologice (abrazii dentare, edentații întinse sau totale, protezări incorecte), condilul alunecă spre distal, comprimând tăblia osoasă subțire ce-l desparte de craniu. Cavitatea glenoidă este mai mare decât suprafața de articulare condiliană, având un diametru transversal de 25 mm și sagital de 20 mm. Fig. 17 , 23 , 29, 52

Fig. Fosa mandibulară (David A., 2018)

Tuberculul articular sau eminența articulară (tuberculum articulare) este situată anterior de fosa mandibulară pe scuama osului temporal. Are o formă convexă, prezentând o suprafață articulară posterioară și o muchie având rolul de a facilita coborârea mandibulei prin deplasarea capului mandibulei pe aceasta. Înclinarea pantei tuberculului articular este cuprinsă între 5° și 60° în funcție de stereotipul masticator. Fig. 17,23,52

Fig. Eminența articulară și condilul mandibular secțiune sagitală. (David A.)

Meniscul articular sau discul articular (discus articularis) este o formațiune fibroasă formată din țesut conjunctiv dens lipsit de vase și nervi, care la adult va avea o structură fibrocartilaginoasă iar la vârstnici se pot găsi insule izolate de celule cartilaginoase. După grosime, în plan sagital discul poate fi împărțit într-o zonă centrală, subțire, și în zone periferice, mai groase. Zona periferică posterioară a discului articular este mai groasă decât cea anterioară. Într-o articulație normală, suprafața articulară a condilului este situată în zona centrală a discului articular. Discul fiind flexibil, în timpul mișcărilor se poate adapta nevoilor funcționale ale suprafețelor articulare. Discul articular este atașat posterior de un țesut conjunctiv lax, bogat vascularizat și inervat, cunoscut sub numele de țesut retrodiscal. Țesutul retrodiscal este limitat superior de o lamă de țesut conjunctiv, bogată în fibre elastice, care constituie lamina retrodiscală superioară. Aceasta leagă posterior discul de osul temporal. La marginea inferioară a țesutului retrodiscal se află lamina retrodiscală inferioară, care leagă posterior discul de condilul mandibular, este formată din fibre de colagen. Restul țesutului retrodiscal este atașat posterior ligamentului capsular care înconjură întreaga articulație. Între cele două inserții ale ligamentului capsular este inserat fasciculul superior al mușchiului pterigoidian extern. Rolurile miniscului sunt de tampon, amortizând presiunile masticatorii, de a realiza congruența elementelor articulare și de a împărți cavitatea articulară în două componente: menisco-temporală și menisco-condiliană, în care se realizează mișcările de bază. Fig 16, 17, 23, 52

Fig. Discul sau meniscul articular. Secțiune sagitală și coronară. (David A.)

Cartilajul articular (cartilage articularis) acoperă suprafețele articulare ale componentelor osoase, fiind format dintr-un strat subțire de cartilaj hialin, acoperit de o membrană fibroasă avasculară, care corespunde pericondrului. 23

Condilul mandibular sau capul mandibulei (caput mandibulae) are o formă elipsoidală, convex în toate sensurile, cu axul mare orientat transversal (diametrul mare de 15-20 mm și cel mic de 8-10 mm) și prezintă 2 versanți (unul anterior – articular, ce prezintă în porțiunea inferioară o concavitate pentru inserția pterigoidianului extern și unul exterior -extracapsular).Fig. Poziția normală a condililor mandibulari în cavitatea glenoidă este centrică, simetrică dreapta-stanga, dar în unele stări patologice se găsesc în poziții excentrice. În dinamica sa, condilul efectuează două mișcări de bază: o mișcare de rotație – la nivelul compartimentului menisco-condilian și o mișcare de translație – la nivelul compartimentului menisco-temporal. 17, 23, 52

Fig. Condilul mandibular

Ligamentele articulației temporo-mandibulare sunt bandelete fibroase articulare sau extra-articulare ce joacă un rol important în protecția structurilor componente și în fixarea articulației. Ele nu intervin activ în mișcările din articulație, dar au rolul de a le limita. 17, 23

Ligamentele articulației temporo-mandibulare Fig. sunt:

Intrinseci:

– lateral intern;

– lateral extern;

Extrinseci:

-ligamentul sfeno-mandibular;

– ligamentul pterigo-mandibular;

– ligamentul stilo-mandibular. 52

Fig. Ligamentele articulației temporo-mandibulare. (David A., 2018)

Ligamentul lateral extern este scurt și gros, de formă triunghiulară. Se inseră superior pe tuberculul zygomatic și pe marginea laterală a fosei glenoide, iar inferior pe colul condilului mandibular. 23, 29

Ligamentul lateral intern este mai mic, inconstant, de formă triunghiulară, mai puțin rezistent decât ligamentul lateral, se inseră superior pe fața laterală a spinei sfenoidului și inferior pe colul condilului mandibular. 23, 29

Ligamentul capsular (capsula ligamentară) înconjoară întreaga articulație. Se inseră superior la nivelul fosei glenoide și eminenței articulare a osului temporal, iar inferior la nivelul colului condilului. Un rol important al ligamentului capsular este de a înveli articulația, asigurând astfel contenția lichidului sinovial. 17

Ligamentul sfeno-mandibular are formă triunghiulară, aliniat la fața internă a mandibulei, cu traiect asemănător nervului mandibular, întins între spina sfenoidală și spina Spix, se află în jurul originii superioare a canalului dentar. Delimitează cu marginea posterioară a ramurei mandibulei “butoniera retrocondiliană a lui Juvara” prin care trec nervul auriculo-temporal și vasele maxilare. 23, 29

Ligamentul stilo-mandibular se întinde de la vârful procesului stiloid al osului temporal până la marginea posterioară a unghiului mandibulei. 23

Ligamentul pterigo-mandibular se întinde de la lama medială a procesului pterygoid până la regiunea retromolară mandibulară (extremitatea posterioară a liniei milohioidiene).23, 29

Membrana sinovială (membrane synovialis) este o lamă conjunctivă care căptușește fața profundă a capsulei și este divizată de discul articular în două părți distincte, câte una pentru fiecare etaj articular supra- și infradiscal. Aceasta produce lichidul sinovial cu proprietăti fizice bine definite (vâscozitate, elasticitate și plasticitate) care umple ambele cavități și are două funcții: asigură nutriția discului și a suprafețelor osoase și servește ca lubrifiant între suprafețele articulare în timpul mișcărilor, micșorând fricțiunile. 17, 23

Vascularizația și inervația

Vascularizația articulației este asigurată de: artera temporală superficială (în regiunea posterioară), artera meningee medie (în regiunea anterioară) și artera maxilară (în regiunea internă). Venele drenează spre vena temporală superficială și spre vena facială. Limfaticele drenează în ganglionul pretragian, ganglionii intraparotidieni și ganglionii traseului jugulo-carotidian. Inervația este asigurată de nervul mandibular prin ramurile sale (nervul maseterin, nervul auriculo-temporal și nervul temporal profund). 16, 23

1.4 Interrelația dintre morfofiziologia ocluzală și structura elementelor componente ale articulației temporo-mandibulare

Dintre elementele componente ale articulației temporo-mandibulare, cel care este cel mai profund influențat de morfofiziologia ocluzală este tuberculul articular sau, mai exact, gradul de înclinare a pantei tuberculului articular. Înclinarea acestei pante reflectă modul de angrenare a dinților, respectiv relieful ocluzal și raportul vertical al arcadelor dentare al căror produs este. (Costa, 1970)

Mandibula va dispune de o libertate mai mică sau mai mare de mișcare după cum relieful ocluzal prezintă o cuspidare mai mult sau mai puțin accentuată și după cum raportul dintre arcadele dentare realizează un grad mai mare sau mai mic de supraocluzie verticală sau chiar deloc. Prin faptul că permit unele mișcări și împiedică sau reduc altele, relieful ocluzal și supraocluzia verticală dirijează modul de contracție a mușchilor mobilizatori ai mandibulei. Prin repetarea dirijată într-un anumit mod și de câteva mii de ori pe zi a contracțiilor acestor mușchi, tracțiunile și presiunile exercitate datorită acestor contracții au efect modelator asupra scheletului osos craniofacial, inclusiv asupra tuberculului articular. Se ajunge astfel treptat , prin apoziții și microlize, să se modeleze tuberculul articular într-o anumită formă, corespunzătoare reliefului ocluzal și raportului vertical al arcadelor dentare. Așa se explică de ce supraocluzia accentuată a dinților frontali corespunde deseori unei pante tuberculiene foarte abrupte și de ce ocluzia “cap-la-cap” corespunde unei pante tuberculiene aproape orizontale. Paralel cu modelarea scheletului osos se produce și modelarea reliefului ocluzal datorită unei acțiuni de autoreglare a contracțiilor musculare. Se realizează astfel o concordanță între structura morfologică și funcțională a reliefului ocluzal și panta tuberculului articular. În desfășurarea acțiunii modelatoare intervin, ca factori determinanți, tendința moștenită de mobilizare într-un anumit fel al mandibulei, tipul de alimentație (consistența) și modul de folosire a dinților frontali (dacă sunt folosiți în mod frecvent pentru secționarea alimentelor). Acțiunea modelatoare a tuturor acestor factori variază în funcție de diferitele faze de dezvoltare a aparatului dento-maxilar. Începând cu apariția dinților temporali și continuând cu abrazarea acestora și erupția dinților permanenți, paralel cu modificarea reliefului ocluzal și a raportului vertical al arcadelor dentare, morfologia pantei tuberculului articular se modelează corespunzator. Acest mecanism modelator de adaptare este considerat valabil atât în cazul unei situații morfofiziologice normale a dinților naturali, cât și în cazurile în care relieful ocluzal și dimensiunea verticală a arcadelor naturale se modifică patologic sau, artificial prin lucrări protetice. 17

CAP.2 Biomecanica ATM

Funcția principală a aparatului maxilo-dento-mandibular este masticația, dar în același timp, participă la o serie de funcții și acte fiziologice ca vorbirea, prehensiunea, fragmentarea alimentelor. 40

Biomecanica articulației temporo-mandibulare este asigurată de mușchii masticatori și suprahioidieni, care acționează exclusiv asupra mandibulei. Deoarece mandibula este un os unic, mișcările ei implică mobilizarea ambelor articulații temporo-mandibulare, neavând capacitatea de a efectua mișcări independente una de cealaltă. Ele trebuie coordonate în același sens pentru execuția mișcărilor principale, în plan vertical (ridicare/coborâre, propulsie/retropulsie) și complementare, în plan orizontal (diducție, lateralitate). 21, 29, 52

Fiind o articulație compusă, din punct de vedere structural și functional este împărțită în două sisteme distincte: unul inferior, complexul condil-disc în care se realizează mișcarea de rotație ce corespunde unei deschideri limitate a gurii (1-2.5 cm) și unul superior, complexul condil-disc în care condilul se deplasează de-a lungul fosei mandibulare pe fața posterioară a tuberculului articular și corespunde mișcărilor ample de deschidere a gurii. Discul articular acționează ca un os nemineralizat, contribuind la ambele sisteme articulare și justificând clasificarea articulației temporo-mandibulare ca o articulație compusă. 17 Fig 26-4 poza

Mandibula prezintă următoarele mișcări simetrice bilaterale, identice în ambele articulații: coborâre, ridicare, propulsie, retropulsie și lateralitate.

Mișcarea de coborâre a mandibulei – În poziția de repaus a mandibulei, incisivii inferiori se află posterior celor superiori. Mișcarea de coborâre, care pleacă din poziția de repaus, se realizează prin deplasarea mandibulei în plan vertical și ușor anterior sub acțiunea mușchilor coborâtori și gravitației. Este inițiată de mușchiul pterigoidian lateral și continuată de mușchii suprahioidieni, completată de o ușoară propulsie. 29, 40

Mișcarea de ridicare a mandibulei – Suprafețele ocluzale nu conduc mișcarea deoarece nu sunt în contact. Condilul execută o mișcare de rotație în etajul infradiscal și de patinare anterioară împreună cu discul articular, în etajul supradiscal. Ridicarea mandibulei este produsă de chinga musculară maseter/pterigoidian medial, asistată de fibrele anterioare ale mușchiului temporal, completată de o ușoară retropulsie. 29, 40

Mișcarea de propulsie – Este o mișcare sagitală a mandibulei, prin care aceasta se deplasează înainte până când marginea incizală a frontalilor inferiori, vine în contact de cap la cap cu marginea frontalilor superiori. În timpul mișcării de propulsie, contactele dento-dentare se realizează numai între fețele palatinale ale frontalilor superiori și marginile incizale ale frontalilor inferiori. Propulsia mandibulei, inițiată de mușchii pterigoidieni laterali, deplasează anterior meniscurile articulare, este completată de mușchii pterigoidieni mediali și este însoțită de o ușoară coborâre a mandibulei, impusă de panta condilului temporal. 29, 40

Mișcarea de retropulsie – Este o mișcare sagitală în sens distal, deci o translație simplă inversă propulsiei. Se realizează prin deplasarea capului mandibular și discului articular către posterior. Este produsă de fibrele posterioare, orizontale, ale mușchilor temporali și asistată de mușchii maseteri, care mențin contactul între dinții celor două arcade. 29, 40

Mișcarea de lateralitate (diducție) – Este o mișcare în sens transversal, în care mandibula efectuează o lateropulsie, combinat cu o mișcare de coborâre prin contracția unilaterală a mușchilor pterigoidieni externi și coborâtori de pe partea opusă deplasării. 29, 40

2.1 Musculatura mobilizatoare a mandibulei

La nivelul mandibulei au inserția peste 20 de mușchi. Mușchii masticatori se clasifică în două grupe: mușchi cu acțiune primară (mușchi primari) și mușchi cu acțiune secundară (mușchi accesori). Din prima grupă fac parte mușchii temporal, maseter, pterigoidian medial (intern) și pterigoidian lateral (extern). Din a doua grupă fac parte mușchii suprahioidieni (digastric, milohioidian, geniohioidian și stilohioidian), infrahioidieni (sternohioidian, tirohioidian și omohioidian) și mușchiul platisma. Cei mai puternici mușchi sunt mușchiul temporal, mușchiul maseter și mușchiul pterigoidian medial, denumiți și mușchi ridicători ai mandibulei. Cu acțiune directă și imediată asupra mandibulei trebuie menționați și mușchiul pterigoidian lateral și mușchiul digastric. Musculatura suprahioidiană, infrahioidiană și musculatura mimicii intervin în mișcările mandibulei, în stabilizarea acesteia, în mobilizarea și controlul asupra bolului alimentar. Fig. 16, 40

Fig. Mușchii mobilizatori ai mandibulei

Mușchiul maseter (m. masseter) este un mușchi ridicător, așezat pe fața laterală a ramului mandibulei; se întinde între osul zigomatic și marginea inferioară a ramului mandibulei. După dispoziția fibrelor sale, este format din două părți: superficială și profundă. 40

Mușchiul temporal (m. temporalis) este un mușchi ridicător care pleacă de la planul temporal și ajunge la ramul mandibulei. În traiectul său descendent trece între creasta infratemporală și arcul zigomatic. Mușchiul temporal are două origini: osoasă și fascială. Originea osoasă are loc pe planul temporal și este limitată superior de linia temporală inferioară.40

Mușchiul pterigoidian medial (m. pterygoideus medialis) este un mușchi ridicător ce are inserția pe fața medială a ramului și unghiul mandibulei, având originea pe fața medială a lamei pterigoidiene laterale a osului sfenoid. 40

Mușchiul pterigoidian lateral (m. pterygoideus lateralis) este un mușchi scurt și gros, care pleacă de pe procesul pterigoidian și aripa mare a sfenoidului și ajunge pe condilul mandibulei și pe discul ATM. 40

Musculatura suprahioidiană – Din punct de vedere funcțional, musculatura suprahioidiană contribuie la coborârea și retragerea mandibulei atunci când hioidul este fixat prin acțiunea musculaturii infrahioidiene. Când mandibula este fixată în ocluzie, prin acțiunea mușchilor ridicători, musculatura suprahioidiană intervine în ridicarea osului hioid, în deglutiție. Musculatura suprahioidiană realizează coborârea mandibulei. Dintre mușchii suprahioidieni fac parte: mușchiul digastric, milohioidian, geniohioidian și stilohioidian. În sindroamele disfuncționale mioarticulare temporo-mandibulare deseori sunt implicate și alte structuri musculare: musculatura mimicii, musculatura limbii, mușchiul trapez, mușchiul sternocleidomastoidian, musculatura cervicală posterioară, musculatura suboccipitală. 40

CAP. 3 Disfuncția temporo-mandibulară

Patologia articulației temporo-mandibulare (ATM) cuprinde mai multe afecțiuni care implică musculatura mandibulei și/sau articulația temporo-mandibulară. Termenul de “disfuncție ATM” a fost utilizat pentru a descrie simptomatologia dureroasă din zona capului, gâtului și mandibulei. Această utilizare incorectă a termenului a creat multă confuzie în sistematizarea patologiei și implicit a tratamentului afecțiunilor articulației temporo-mandibulare. 16

Patologia ATM poate fi sistematizată în două categorii distincte: Extra-articulară și intra-articulară.

Extra-articulară – caracterizată prin dureri iradiate cervico-facial care limitează funcționalitatea corectă a articulației. În general acestea apar ca urmare a suprasolicitării musculaturii masticatorii din cauza unor obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind întâlnită sub denumirea de sindrom algodisfuncțional (SAD), sindrom ocluzo-articular sau sindrom dureros miofascial. 16

Intra-articulară – reprezentată de procese patologice care apar în structurile proprii ale ATM. Au fost propuse mai multe sisteme de clasificare pentru patologia intra-articulară, pe baza simptomelor, modificărilor componentelor articulare și, când se cunosc, pe baza factorilor etiologici. 16

Afecțiuni congenitale și de dezvoltare a condilului;

Aplazia condiliană – Este o afecțiune extrem de rară, asociată de obicei cu anomalii ale ramurii ascendente mandibulare. Cel mai frecvent afecțiunea este unilaterală, dar în interesările bilaterale apare profilul de pasăre caracteristic, din cauza lipsei de dezvoltare a etajului inferior al feței. 17

Hipoplazia condiliană – Reprezintă dezvoltarea insuficientă, rudimentară a condilului. Poate fi congenitală sau dobândită (traumatisme obstetricale sau produse în copilărie, infecții otice, radioterapie), endocrină (hipotiroidism, hipopituitarism). 17

Hiperplazia condiliană – Hiperplazia unilaterală sau bilaterală este cea mai frecventă, fiind descrisă ca o “afecțiune prognatică de etiologie necunoscută” (Waldrom, Gottlieb). Este însoțită de o creștere în exces unilaterală sau în totalitate a mandibulei, cu tulburări de ocluzie.17

Afecțiuni traumatice articulare;

Sunt reprezentate de contuziile articulației temporo mandibulare si de plăgile articulare. Pot fi provocate de traumatisme prin mecanism direct sau indirect, putând fi leziuni ale părților moi cu interesarea spațiului articular, luxații temporo-mandibulare sau fracturi condiliene, separat sau în asociere. În funcție de gravitatea și tipul traumatismului, acestea pot fi urmate de sechele persistente sau ireversibile și, în cazul copiilor, de tulburări de creștere a mandibulei cu sau fără anchiloză temporo-mandibulară. 16

Luxația temporo-mandibulară;

Luxația temporo-mandibulară – Se definește ca fiind o afecțiune în care condilul este deplasat în afara spațiului articular dar rămâne în interiorul capsulei. Se descriu 3 forme anatomo-clinice de luxații: anterioară, posterioară și laterală. 16

Tumori benigne și maligne articulare;

La nivelul ATM, afecțiunile tumorale sunt destul de rare. Simptomatologia este asemănătoare cu cea data de afecțiunile otice, fapt care uneori pune probleme de diagnostic diferențial. Prin evoluție, din cauza relației anormale condil-fosă, apare limitarea deschiderii gurii și apoi durerea articulară. La nivelul ATM se întâlnesc atât leziuni benigne cât și leziuni maligne, ce se dezvoltă ocazional la nivelul capului condilian. Caracteristicile radiografice depind de tipul și natura tumorii care poate deforma sau distruge capul condilian. Cea mai frecventă tumoră benignă a articulației temporo-mandibulare este osteomul mandibular. Este întâlnită la adultul tânăr, unilateral, condilul mărit în dimensiuni, însoțită de o creștere în exces a jumătății respective a mandibulei, cu tulburări de ocluzie. Tumorile maligne primare sunt întâlnite foarte rar. Sunt întâlnite osteosarcomul și condrosarcomul care se extind la toate structurile articulației invadând fosa infratemporală și baza craniului. 52, 16, 17

Afecțiuni inflamatorii;

Procesele inflamatorii (capsulita și sinovita, retrodiscita, artrita temporo-mandibulară) pot afecta numai anumite componente ale ATM sau pot afecta întreaga articulație temporo-mandibulară. De regulă afecțiunile inflamatorii sunt localizate unilateral. O mare parte a acestora este determinată de dezechilibrele ocluzo-articulare, urmate de modificarea poziției menisc-condil și apariția fenomenelor inflamatorii. 16

Afecțiuni degenerative;

Afecțiuni articulare degenerative de tip artrozic – Acestea sunt definite ca afecțiuni neinflamatorii articulare, cu deteriorarea țesutului articular moale și remodelare osoasă consecutivă. Afectarea ATM apare la 40% din populația de peste 60 ani. Factorii responsabili sunt suprasolicitarea cronică a articulației prin: bruxism, masticație unilaterală, edentații terminale protezate incorect. 16

Resorbția condiliană idiopatică – De obicei apare la femeile tinere cu anomalie dento-maxilară de clasa a II-a. Poate apărea după intervenții de chirurgie ortognată.16

Constricția mandibulei;

Este limitarea progresivă dar permanentă a mișcărilor mandibulei. Poate fi de cauză periarticulară, musculară sau cutaneo-mucoasă. 16

Anchiloza temporo-mandibulară;

Este definită ca limitarea permanentă a mișcărilor mandibulare, prin formarea unui țesut osos, fibros sau mixt, cu dispariția structurilor articulare (condil, disc, fosă glenoidă). Este destul de rară, apare mai ales în copilărie, este mai frecvent unilaterală și mai rar bilaterală. Ca și factori etiologici sunt incriminați: factori traumatici (fracturi intra-articulare de condil), infecțioși (supurații oto-mastoidiene), poliartrite reumatoide. Poate fi de două tipuri: intracapsulară și extracapsulară (pseudoanchiloza). 16

Tulburări de deplasare a discului articular;

În timpul deschiderii maxime a gurii condilul efectuează atât o mișcare de rotație, cât și o mișcare de translație spre poziția cea mai inferioară a tuberculului articular. În timpul mișcărilor de deschidere discul rămâne permanent atașat de condil, schimbându-și succesiv poziția față de elementele osoase temporale (fosa glenoidă, panta posterioară a tuberculului). Tulburările de deplasare ale discului pot fi anterioare, cu Fig. sau fără reducere. Fig. 16

Fig. Dislocarea discului cu reducere.

Fig. Dislocarea discului fără reducere.

3.1. Sindromul algodisfuncțional (SAD)

Sindromul algodisfuncțional este o afecțiune frecventă, polisimptomatică, la care în ultima perioadă se insistă pe studiul tulburărilor funcționale ale ATM și mai puțin pe modificările structurale. Mai este numită și “sindrom algodisfuncțional ocluzo-articular”sau “sindrom dureros miofascial”. Alți autori scot în evidență simptome și propun termene ca “sindromul disfuncției dureroase”, “disfuncție dureroasă miofascială”, sau o combinație a celor mai importante doua simptome, durerea și disfuncția. Costen (1934) a denumit simptomatologia corelată disfuncției ATM “sindrom Costen”, ulterior termenul a fost înlocuit cu: afecțiuni ATM, sindromul disfuncției ATM, perturbări funcționale ATM. Majoritatea numelor date în literatura de specialitate sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii autori vorbesc despre “tulburări ocluzo-mandibulare” sau “mioartropatie a ATM”. Disfuncția temporo-mandibulară DTM este termenul general folosit pentru a descrie un grup de simptome care implică musculatura masticatorie, articulația temporo-mandibulară (ATM) și structurile asociate. Este o afecțiune uneori chiar invalidantă, fiind considerată ca un defect de adaptare a structurilor articulare la o serie de tulburări ocluzale sau mișcări parafuncționale, la care se adaugă unele tulburări psihice și stresul emoțional. 16, 17, 40

Etiopatogenie – În cazul sindromului algo-disfuncțional (SAD) al ATM, dovezile științifice care să susțină un factor etiologic primar sunt absente. Simptomatologia clinică întâlnită, împreună cu rezultatele pe termen scurt și lung ale diferitelor metode de tratament utilizate, reflectă etiologia complexă. 16

Activitățile sistemului masticator pot fi împărțite în două categorii: funcționale (masticație, deglutiție, fonație) și parafuncționale, altfel spus non-funcționale, incluzând frecarea sau strângerea dinților, ca în bruxism, sau diferite mișcări involuntare ale mandibulei, care însoțesc anumite ticuri. Activitățile parafuncționale sunt considerate ca hiperactivități musculare. Activitățile funcționale si parafuncționale sunt entități clinice diferite. Activitățile funcționale sunt dependente de morfologia ocluzală și se desfășoară cu afectarea minima a structurilor aparatului dento-maxilar. Astfel, reflexele protectoare sunt prezente constant, realizând protecția împotriva contactelor premature dentare. Acestea din urmă au un efect inhibitor asupra activității musculare funcționale. Activitățile parafuncționale par sa fie controlate de mecanisme total diferite. În loc să fie inhibate de contactele dentare premature, acestea sunt de fapt provocate de asemenea contacte. Diferențele majore între activitățile musculare funcționale si parafuncționale explică de ce acestea din urmă sunt capabile să producă disfuncții temporo-mandibulare. Fiecare structură a sistemului masticator poate tolera un anumit nivel al forței dezvoltate de hiperactivitatea musculară. Când forțele aplicate asupra acestor structuri depășesc nivelul critic, apare ruperea lanțului functional sau “criza” țesuturilor. Acest nivel se numește toleranță structurală. Există o toleranță structurală specifică fiecarei componente a sistemului masticator. Când forța dezvoltată de activitatea parafuncțională depășește toleranța structurală a oricărei componente, apare criza. Sediul crizei variază de la pacient la pacient. Potențialele sedii ale crizei sunt mușchii, articulația temporo-mandibulară, parodonțiul și dinții. 17

Activitatea parafuncțională a sistemului masticator este responsabilă de diferitele tipuri de disfuncții temporo-mandibulare. Hiperactivitatea musculară nu este singura responsabilă de apariția disfuncțiilor, la aceasta adăugându-se si alți factori, cum ar fi: traumatismele, bolile sistemice, tulburările de creștere, etc. Totuși, și în aceste cazuri evoluția clinică a disfuncțiilor articulare este influențată de activitatea parafuncțională care devine astfel factor etiologic secundar. Când activitatea musculară nu este asociată cu masticația, deglutiția sau fonația, ea este prin definiție parafuncțională. 17, 46

Studiile demonstrează că mușchii masticatori pot fi activi și în timpul perioadelor non-funcționale (Laskin). Un anumit nivel de activitate parafuncțională este comun pentru fiecare pacient: de la ținerea ocazională a unui creion intre dinți, până la strângerea sau frecarea dinților în bruxism. Fiecare persoană are o capacitate proprie de adaptare la o imperfecțiune. Acest nivel de adaptare este considerat toleranță fiziologică. Atunci când nivelul imperfecțiunii ocluzale depășește toleranța fiziologică, apare o creștere a activității parafuncționale, ceea ce favorizează apariția crizei. Această toleranță variază în limite foarte largi de la pacient la pacient: unii tolerează abateri mari de la ideal, în timp ce alții prezintă o ocluzie aproape ideală, cu o simptomatologie și modificări morfologice ale articulației foarte severe. 17

Pentru a demonstra etiologia și efectul activității parafuncționale, Okerson folosește formula:

Malocluzie > toleranță fiziologică => creșterea activității parafuncționale > toleranță structurală => criză

Când un pacient este examinat și se observă existența unor relații ocluzale defectuoase, semnificația acestora poate fi determinată numai de prezența simptomelor specifice crizei. În absența acestora se consideră că malocluzia nu depășește toleranța fiziologică a pacientului. Dimpotrivă, atunci când pacientul prezintă simptomele crizei în sistemul masticator înseamnă că disfuncția ocluzală depășește toleranța fiziologică, aceasta determinând creșterea activității parafuncționale și ducând, în ultimă instanță, la apariția semnelor clinice specifice. Dacă se intervine pentru rezolvarea dizarmoniilor ocluzale, activitatea parafuncțională va scădea și disfuncția va fi rezolvată. Chiar dacă această concepție este confinrmată clinic, frecvent există pacienți la care rezultatele nu sunt vizibile; la unii pacienți ameliorarea relațiilor ocluzale determină ameliorarea sau remiterea simptomelor articulare, la alții ameliorarea este nesemnificativă. 17

În mod cert, etiologia discuncției temporo-mandibulare trebuie să includă mai mult decât malocluzia, întrucât deseori simptomele apar fără nici o legătură cu vreo schimbare a condiției ocluzale. De asemenea, este cunoscut faptul că simptomele sunt ciclice sau episodice; daca ocluzia ar fi singurul factor etiologic, ar trebui ca acestea sa fie cronice. 17

Clark si colab. (1977) afirmă că acest factor este statusul emotional al pacientului, care este dependent de stresul psihologic. Definit de Hans Seyle ca fiind “răspunsul nespecific al organismului la solicitările asupra lui”, stresul nu este o forță emoțională neobișnuită și face parte din experiența fiecăruia, iar factorii stresanți pot fi neplăcuți sau plăcuți Acest lucru nu este important din punctul de vedere al organismului, dar intensitatea acestor factori determină răspunsuri adaptative. Mecanismul exact prin care stresul emoțional determină creșterea activității parafuncționale nu este însă clarificat. S-a sugerat că fața și gura ar participa la exteriorizarea diferitelor stări emoționale. Stresul influențează activitatea parafuncțională prin sistemul reticular din hipotalamus și în special prin sistemul limbic, care influențează activitatea musculară. Această influență se exercită prin creșterea activității fibrelor intrafusale care reacționează producând contracții reflexe la cel mai neînsemnat stimul. Cât privește stresul emoțional, nivelul acestuia depinde de cantitatea și intensitatea factorilor stresanți, care pot varia chiar pe parcursul aceleiași zile. 17

Formula lui Okerson va fi modificată incluzând stresul emoțional ca factor etiologic:

Malocluzie + stres emoțional > toleranță fiziologică => creșterea activității parafuncționale > toleranță structurală => criză

Prin termenul de malocluzie pe lângă criteriile stabilite de Angle se înțelege modul în care ocluzia se abate de la ceea ce este optim. Ocluzia poate fi modificată prin:

obturații, coronare de înveliș, microproteze sau proteze adjucte incorecte;

echilibrări ocluzale necorespunzătoare (cel mai adesea prin șlefuirea stopurilor ocluzale și a pantelor de ghidaj);

modificări ale dimensiunii etajului inferior al feței și în special supradimensionare;

tratamente ortodontice în care se urmăresc numai rezultate estetice, nu și raporturi funcționale;

fracturi ale oaselor maxilare consolidate vicios;

deplasări dentare consecutive edentațiilor neprotezate, erupției vicioase a molarilor de

minte, cariilor netratate. 17

Toleranța fiziologică se referă la nivelul maxim al unei stări sau activități exercitate de o persoană fără să apară modificări ale proceselor funcționale normale. Nivelul acestei toleranțe diferă de la pacient la pacient, iar la același pacient nu rămâne constantă pe tot parcursul vieții. Poate fi influențată de alimentație, starea general de sănătate, oboseală, vârstă, starea psihică, etc. 17

Disfuncția temporo-mandibulară este considerată ca un deficit de adaptare a structurilor articulare la o serie de tulburări ocluzale, parafuncții, la care se adaugă o serie de tulburări psihice (stresul). În privința etiologiei nu există încă un consens și de aceea în literatura de specialitate au fost propuse mai multe teorii. 16, 20

Teoria deplasării mandibulare (mecanice) – Prentiss, Monson și Costen au subliniat faptul că deplasarea distală a condilului după modificarea ocluziei, ca urmare a pierderii molarilor și premolarilor, stopuri ocluzale insuficiente în regiunea molarilor, contacte premature cu devieri și/sau rotații ale mandibulei, interferențe în lateralitate și propulsie, provoacă sindromul algodisfuncțional al ATM comprimând nervul auriculo-temporal sau dezvoltând o presiune directă asupra urechii și a trompei lui Eustache. Deplasarea distală a condilului mandibular lezează conductul auditiv extern și deseori provoacă un defect al auzului cu un grad proporțional cu importanța tratamentului (Monson, 1921). O activitate tonică crescută a musculaturii mandibulei este rareori începutul sindromului.Poate fi mai degrabă rezultatul dezechilibrului între poziția condililor și ocluzia dentară. Astfel, dacă poziția condilului (determinată de ocluzie) este incorectă, sau după apariția edentațiilor întinse, diferite acțiuni ale musculaturii nu sunt “amortizate” de ocluzie, forțele generate vor acționa direct asupra articulației și vor produce un sindrom algodisfuncțional al ATM. 16

S-au stabilit patru poziții patologice ale condilului în SAD (prin studierea radiografiilor în diferite incidențe, a ocluziei și a modelelor de studiu montate în simulator):

Poziția cranială în fosă – are ca rezultat o comprimare a discului (11% dintre pacienți);

Poziția caudală – datorată pierderii molarilor și premolarilor (12% dintre pacienți);

Poziția ventrală – apare în special la pacienții cu ocluzie inversă sau cu o curbă Spee inversată (29% dintre pacienți);

Poziția dorsală – relativ frecventă, provocată de contactele premature la nivelul molarilor care forțează mandibula spre înapoi (43% dintre pacienți). 16

Conceptul deplasării mecanice se bazează pe două ipoteze:

Prima afirmă că este posibil să se determine prin metode radiologice poziția optimă individuală a condililor în cavitatea genoidă, dar minimalizează rolul dentiției, al anatomiei și al modificărilor articulare. Adversarii acestei ipoteze susțin că nu există o poziție “centrică” și nici o relație standard între condil și tuberculul articular. Chiar dacă ar exista, nu ar putea fi observată radiologic.

A doua ipoteză afirmă că se poate stabili poziția de relație centrică cu ajutorul modelelor de studiu dar și o corelație între numărul de dinți implicați în ocluzie și disfuncția articulară. Această teorie nu justifică de ce aceleași modificări ale ocluziei nu provoacă întotdeauna

SAD. 16

Teoria neuro-musculară – Mulți cercetători consideră drept cel mai acceptabil factor etiologic al SAD lipsa armoniei funcționale între ocluzia dentară și ATM. Ocluzia traumatică este considerată factorul primar care inițiază, agravează sau amplifică manifestările clinice ale SAD. Orice tip de interferență poate provoca parafuncții (bruxismul), însă tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt factori favorizanți a căror prezență este semnalată. Studiile neuro-electro-fiziologice au arătat existența unui sistem complex de influențe inhibitoare și excitatoare între dinți, mucoasă, articulație și cortex. La unii pacienți, interferențele ocluzale sunt minimalizate datorită dezvoltării unui “model de evitare”. O astfel de secvență, învățată pentru evitarea interferențelor, duce la deviații ale mandibulei, simptom observat constant la pacienții cu SAD. Cel mai frecvent factor asociat disfuncției temporo-mandibulare este tonusul muscular accentuat. Bruxismul se găsește frecvent în disfuncțiile mioarticulare. Tonusul muscular poate fi accentuat de tensiunea emoțională, de durere dar și de contactele premature în interferențele ocluzale. Această teorie nu poate explica însă de ce SAD apare doar la anumiți pacienți cu interferențe ocluzale asemănătoare, atât ca număr, cât și ca localizare. 16, 40

Teoria musculară – Dezechilibrul dintre lipsa de exercițiu muscular și suprasolicitarea cotidiană contribuie la apariția unei afecțiuni denumită “boala hipokinetică” a ATM. Coform acestei teorii se poate considera că o astfel de patologie are drept factor etiologic musculatura ridicătoare a mandibulei. Atât timp cât aceasta nu se poate relaxa, tonusul muscular crește până la apariția spasmului dureros. Această hiperactivitate musculară care provoacă simptomatologia dureroasă iradiază și la nivel articular. Oboseala musculară se instalează în urma localizării la nivelul musculaturii a răspunsului întregului organism la acțiunea unor factori de stres. Frustrarea constantă generată de alegerea “luptă sau fugi” duce la stres, care se va accentua prin dezvoltarea unor reflexe condiționate. Acest concept exclude corelația dintre tulburările de ocluzie și simptomatologia articulară. Myhaug elaborează conceptul “oto-dental”, susținând că simptomatologia dureroasă cohleo-vestibulară se datorează spasmului mușchiului tensor timpani. 16, 40

Teoria psiho-fiziologică – Această teorie consideră ca factor primar pentru SAD spasmul mușchilor masticatori cauzat de oboseala musculară. Dezechilibrul ocluzal este mai degrabă rezultatul și nu cauza. Mecanismele involuntare de eliberare a tensiunii pot crea obiceiuri vicioase (încleștarea dinților, frecatul dinților), care, la rândul lor duc la spasme musculare. Spasmul muscular modifică poziția mandibulei și a condilului, determinând o ocluzie incorectă; modificând în mod esențial funcția neuro-musculară și cinematica mandibulară, vor crea dizarmonii ocluzale care vor agrava la rândul lor situația. Sindromul algodisfuncțional este în esență o boală funcțională, modificările anatomopatologice articulare și tulburările ocluzale fiind secundare (Laskin și Greene). 16, 40

Teoria psihologică (psiho-analitică) – Relativ recent au fost publicate mai multe studii referitoare la factorii psihologici implicați în etiologia SAD, fiind menționate tulburările emoționale, comportamentale și de personalitate. Concluziile acestor studii arată că anxietatea și stresul ar putea fi factori etiologici primari, iar ocluzia și durerea musculară sunt factori favorizanți. Conflictele emoționale legate de dependență sau dominanță, pot conduce la obiceiuri eliberatoare de tensiune (bruxism). Persistența un timp îndelungat a acestor obiceiuri poate fi urmată de apariția unor manifestări somatice. 16, 40

Teoria multifactorială în cele din urmă, ar putea fi luată în considerare având în vedere faptul că toate teoriile unifactoriale menționate mai sus s-au dovedit a fi limitate în ceea ce privește posibilitatea explicării într-un mod convenabil a majorității situațiilor clinice. 40

3.1.1 Simptomatologie

Se recomandă orientarea anamnezei pentru a putea sistematiza simptomatologia pacientului, în corelație cu motivele prezentării la medic și cu alte boli sistemice (endocrine, neurologice, digestive, reumatologice, psihiatrice). Simptomatologia clinică este dominată de semnele subiective: durere, oboseală musculară, spasm muscular, limitarea mobilității mandibulare mai ales după masticație, crepitații și cracmente, senzația de obstrucție auriculară unilaterală (inconstantă). Semnele obiective sunt reprezentate de: deviațiile mandibulei, limitarea mișcărilor mandibulare, micșorarea deschiderii maxime a gurii, obiectivarea zgomotelor articulare în timpul deschiderii sau închiderii gurii, hipotonia mușchilor masticatori la palpare (în special maseter si temporal). 16

Simptomatologia disfuncțiilor temporo-mandibulare este polimorfă, ea vizând dentația, musculatura și articulația temporo-mandibulară.

Simptomatologia dentară este determinată de criza apărută la nivelul dinților datorită unor suprasolicitări ocluzale. Principalul semn dentar este mobilitatea dentară datorată unei traume ocluzale, care a depășit capacitatea de adaptare a parodonțiului. Mobilitatea poate fi asociată și cu fenomene de liză osoasă vizibilă radiologic, lărgirea spațiului periodontal, subțieri sau îngroșări ale laminei dura, resorbții osoase “în pâlnie”. Abrazia dentară poate trăda existența unor sarcini anormale ocluzale. Dacă abrazia funcțională, care apare pe cuspizii dentari si pe fose, este bine tolerată de structurile articulației, abrazia parafuncțională este nocivă, fiind provocată de contacte dento-dentare excentrice. 17

Simptomele musculare sunt cele mai alarmante pentru bolnav, care acuză un discomfort muscular, ce poate merge de la jenă ușoară până la dureri insuportabile. Aceste mialgii se datorează faptului că mușchii solicitați mult timp, fără pauze care să le permită irigarea corespunzătoare, obosesc, intră in spasm, care tulbură și mai mult nutriția mușchiului, determinând acumularea unor produși toxici de metabolism. Contracturile musculare apar brusc, constituind prima reacție proprioceptivă față de un agent traumatic acut, care poate fi provocat chiar de restaurări protetice sau restaurări coronare prin obturații în exces incorecte. În aceste cazuri pacienții acuză dureri în timpul mișcărilor mandibulei, fără ca acestea să fie jenante. Miospasmele sunt rezultatul contracturilor musculare prelungite datorate unor tulburări de ocluzie, la care se adaugă și factori emoționali. Inițial se produce un spasm al fasciculului superior al mușchiului pterigoidian extern, care se extinde foarte rapid și la fasciculul inferior și apoi la ceilalți mușchi închizători ai mandibulei. De obicei au o durată mai lungă de 2-3 zile; uneori pot deveni ciclice și autoperceptibile. Miozitele din cadrul afecțiunilor disfuncționale temporo-mandibulare sunt considerate ca un stadiu avansat a miospasmelor. Clinic, diferențierea dintre miospasme și miozite este foarte dificilă, dar orice miospasm, care nu se remite în 10-14 zile, poate fi considerat miozită. 16, 17

Studierea fenomenului dureros presupune o atenție specială, deoarece impune practic un diagnostic diferențial cu toate algiile extremității cefalice, începând cu banala migrenă și terminând cu algiile vasomotorii ale feței sau algiile de natură psihogenă. Durerea poate fi localizată în zona mușchiului respectiv sau iradiată preauricular, orbitar, nazal, mastoidian, occipital, supraclavicular, scapular sau spre baza limbii. În general durerile sunt unilaterale sau cu predominență unilaterală, exacerbate de frig, anxietate, stări fiziologice (perioada menstruală), fiind calmate de căldură sau repaus. Nopțile sunt în general liniștite; dimineața bolnavul poate avea o jenă sau chiar dureri la primele mișcări de deschidere a gurii, ceea ce ar pleda pentru existența unui bruxism nocturn; durerile pot apărea și după mese sau seara, când musculatura este obosită. Durerea musculară este de obicei lancinantă, uni sau bilaterală, zonele dureroase fiind reprezentate de inserțiile mușchilor temporal, pterigoidian lateral și maseter. Cel mai frecvent durerea iradiază în aria auriculară, regiunea latero-cervicală sau umăr. Asocierea durerilor maseterine cu cele temporale și submandibulare este considerată de unii autori ca patognomonică pentru tulburările de ocluzie. Sediul durerii poate fi de multe ori la distanță, putând simula fenomene de sinuzită maxilară, spondilită, otită cervicală. Sunt prezente și alte fenomene otice: hipoacuzii, acufene, tulburări de echilibru. 16, 17

Alături de durere, în dereglarea sistemului neuro-muscular se mai pot constata la inspecție: asimetrii ale feței, datorate unei hipertrofii a mușchilor temporal sau maseter ca urmare a hiperfuncției, asimetrii în traiectoria mișcărilor mandibulei, devierea mandibulei în mișcarea de propulsie, imposibilitatea realizării mișcării de lateralitate, limitarea deschiderii gurii (fără existența unor fenomene inflamatorii). Limitările mișcării și/sau deviațiile mandibulei apar foarte frecvent în SAD. Nu a putut fi stabilită o corelație strictă între intensitatea durerii și amplitudinea mișcărilor mandibulare. Totuși se consideră că gradul de limitare este un indicator al severității bolii, deși nu sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea deschiderii gurii apare mai frecvent dimineața, dacă există parafuncții ocluzale nocturne (bruxism) și dispare progresiv în cursul zilei. De asemenea poate să apară limitarea mișcărilor mandibulare în lateralitate după masticație iar mișcarea de protruzie determină devierea mandibulei către partea afectată. Alți factori care influențează mișcările mandibulare pot fi și modificările structurale articulare, dar acestea sunt mult mai puțin frecvente în SAD. 16, 17

La palpare, se poate percepe împăstarea mușchiului datorită unui proces de miozită sau durere la presiune de-a lungul traiectului mușchilor pterigoidian intern, maseter, temporal, supra- și subhioidieni, mușchilor laterali ai gâtului și cefei. Palparea în fundul de șanț vestibular superior la nivelul tuberozității, a mușchiului pterigoidian extern este extrem de dureroasă și prezentă în peste 80% din cazurile de disfuncție temporo-mandibulară. 17

Simptomatologia articulară apare destul de târziu și dispare ultima, atunci când se instituie tratamentul ocluzal. Durerea musculară și/sau articulară este simptomul predominant. În general, durerea articulară are un caracter acut, este constantă și bine localizată, fiind greu de diferențiat în practică de mialgiile periarticulare. Întotdeauna durerea articulară o corelăm cu prezența zgomotelor articulare, dar și cu hipermobilitatea articulară. Astfel că, durerile articulare, spre deosebire de durerile musculare iradiate pretragian, apar numai când mandibula este mobilizată și mai ales când se mestecă alimente dure sau lipicioase. De multe ori se însoțesc de o masticație unilaterală de partea articulației bolnave, deoarece prin interpunerea alimentelor condilul coboară și ușurează articulația, care devine mai puțin sensibilă. Această durere își are originea nu în suprafețele articulare, deoarece acestea nu sunt inervate, ci în țesuturile moi înconjurătoare (ligamentele discale, capsula articulară și țesutul retrodiscal). Când acestea sunt comprimate, nociceptorii de la acest nivel sunt stimulați și este percepută durerea. Stimularea acestor receptori determină și inhibarea pe cale reflexă a mușchilor mobilizatori ai mandibulei, limitând sau chiar oprind mișcările acestora. 16, 17

Un alt simptom obișnuit al disfuncției temporo-mandibulare este prezența zgomotelor intraarticulare. Aceste zgomote sunt percepute de pacient în articulație fie sub formă de cracmente, fie sub fosrmă de crepitații. Cracmentele apar datorită asincronismului dintre cele doua fascicule ale mușchiului pterigoidian extern (superior și inferior). Sunt de scurtă durată, și apar în timpul mișcărilor de deschidere/închidere, propulsie/lateralitate. Uneori cracmentul este perfect audibil. Alteori se percepe doar prin palparea articulației. Poate fi unic sau dublu și semnalează alterarea relației normale disc-condil. Se presupune că există o inflamație la nivelul discului și a membranei sinoviale, rezultând un edem intraarticular.(Coffin) Astfel condilul va fi obligat să parcurgă o eminență articulară mai înaltă, mișcare exteriorizată prin zgomot. Crepitațiile sunt zgomote articulare caracteristice, asemănătoare celor produse de strângerea în mână a unui bulgăre de zăpadă. De obicei apar după o perioadă mai lungă de evoluție și se însoțesc cu simptome mai ample, specifice modificărilor de tip degenerativ. Între zgomotele articulare și incidența durerii există o corelație strânsă, acestea apărând cel mai des pe partea pe care se realizează masticația. 16, 17

Salturile condiliene sunt recunoscute în urma studiului mișcării verticale a mandibulei, care nu se mai realizează în linie dreaptă, ci sinuos, în zig-zag. Se apreciază că nu există o corespondență între salturile condiliene și gravitatea dizarmoniei ocluzale, salturile putând persista multă vreme după aplicarea tratamentului. 17

O complicație mai rară în cadrul disfuncției temporo-mandibulare este hipomobilitatea mandibulară, însoțită rareori de fenomene dureroase sau modificări degenerative intraarticulare. Această hipomobilitate cronică este de obicei datorată reacției inflamatorii secundare a mușchilor și a elementelor capsulare sau, contracturii spastice produse de dezechilibrul ocluzal.17

Mai frecvent întâlnită este hipermobilitatea mandibulei (Schultz, 1947). Acest termen insuficient de precis, se delimitează două situații clinice distincte:

Subluxația anterioară (recidivantă, habituală) descrisă și ca hipermobilitate mandibulară definite ca o dislocare incompletă sau chiar completă, autoreductibilă, a condilului din cavitatea glenoidă. Clinic se manifestă prin deschiderea largă a gurii (peste 50 mm) și mobilizarea anterioară exagerată a condilului mandibular, însoțită de dureri localizate sau iradiate, cracmente, modificări ale caracterului mișcărilor mandibulare (devieri, mișcări sacadate).

Luxația temporo-mandibulară acută de tip anterior, definită ca o dislocare completă a condilului, care nu poate fi repoziționat în cavitatea glenoidă decât prin reducere manuală. 17

În patogeneza sindromului de hipermobilitate articulară, cu excepția luxației acute, dezechilibrul ocluzal și mai ales mișcările parafuncționale produc modificări morfologice însemnate la nivelul structurilor articulare. Acestea sunt etapizate astfel: suprasolicitarea capsulei articulare (aceasta devenind laxă), laxitatea capsulo-ligamentară, transformari ale discului, modificări ale suprafețelor osoase articulare (modificarea de volum a condilului, ștergerea pantei eminenței articulare, fenomene de artroză – condil în “cioc de clarinet”), spasmul fasciculului superior al pterigoidianului extern, elongarea lamelor retro-discale, modificări ale formei și structurii discului, modificarea sinoviei, iar in final, modifiări ale capetelor osoase mandibulare. 17

3.1.2 Evaluarea diagnostică – Examen clinic și investigații paraclinice

Pacienții consultă frecvent stomatologul ca urmare a unui discomfort sau, cel mai frecvent, a unei dureri în regiunea articulației temporo-mandibulare, localizată sau iradiată, asociată cu tulburări funcționale de masticație. Evaluarea stării bolnavului cu dureri sau disfuncții temporo-mandibulare este destul de complexă și necesită multă răbdare din partea medicului, dar și dorința de cooperare a bolnavului. Istoricul afecțiunii constituie cea mai importantă parte în stabilirea diagnosticului și va cuprinde, pe lângă motivele prezentării, o descriere fidelă a simptomatologiei, cronologia simptomelor, tratamentele efectuate, răspunsul la aceste tratamente și modul în care întreaga simptomatologie îl afectează. 17

Diagnosticul se realizează pe baza simptomelor subiective și a semnelor obiective descrise anterior, corelate cu explorările paraclinice, în special cele imagistice. Examenul clinic se realizează prin evaluarea întregului aparat dento-maxilar. Capul și gâtul trebuie examinate pentru a observa simetria/asimetria cervico-facială. Mușchii masticatori trebuie palpați pentru a se putea determina zonele sensibile, spasmele musculare sau zonele trigger. Examenul obiectiv al ATM oferă detalii importante pentru precizarea diagnosticului Articulația este examinată și în mișcare, prin palpare bidigitală, pentru a putea observa eventualele zgomote articulare (cracmente, crepitații) sau zone sensibile. 16

Examenul articulației temporo-mandibulare (ATM) – se realizează în strânsă corelație cu examenul mușchilor și examenul ocluziei, componente care participă la buna sa funcționalitate. Examinarea ATM se realizează sistematic, printr-un examen subiectiv atent condus în cadrul anamnezei, care se referă la acuzele pacientului și un examen obiectiv minuțios, ce constă în inspecție palpare, ascultație. 52

Inspecția statică a regiunii pretragiene se realizează întâi separat pentru fiecare articulație, apoi comparativ dreapta-stânga, din față și profil, urmărind modificările de culoare, integritatea, asimetriile (deformările) de la nivelul regiunilor condiliene și poziția statică a mentonului. 52

Inspecția dinamică la deschiderea și închiderea gurii urmărește:

excursiile condiliene;

excursiile mentonului din față (traiectoria dreaptă pe linia mediană) și din profil (traiectoria în arc de cerc);

amplitudinea deschiderii gurii. 52

Prin palpare se apreciază sensibilitatea regiunii pretragiene, poziția condililor, denivelările regiunii pretragiene (tumefieri, deformări), excursiile condiliene: simetria, sinergia, amplitudinea și zgomotele articulare. Palparea statică a regiunii pretragiene permite examinarea feței externe a condilului, prin intermediul părților moi. Se realizează simetric cu cele 4 degete întinse pe suprafața de examinat, când se pot percepe denivelări, sau se poate decela sensibilitate. Palparea statică se realizează și bidigital, cu indexul în conductul auditiv extern și policele pretragian. Palparea dinamică a articulației folosește aceleași două metode:

Palparea cu cele 4 degete întinse pretragian, în timp ce pacientul execută mișcări de deschidere și închidere, metodă care prezintă dezavantajul de a nu surprinde poziția finală a condililor, dar permite aprecierea amplitudinii excursiilor condiliene;

Palparea bidigitală executată cu indexul în conductul auditiv extern și policele pretragian la nivelul punctului condilian (la 13 mm de tragus, pe linia tragio-palpebrală), în timp ce pacientul deschide și închide gura, cu avantajul de a surprinde poziția finală a condililor, fără a permite aprecierea amplitudinii excursiilor la deschidere. 52

Ascultația se realizează:

direct – nemediat, când se percep zgomote cu caracter neamplificat;

indirect – mediată de un dispozitiv intermediar (stetoscop simplu sau stereoacustic) ce permite decelarea zgomotelor succesiv sau concomitent în cele 2 articulații (cracmente, crepitații). 52

Trebuie determinată de asemenea amplitudinea mișcărilor mandibulei ale căror valori normale sunt:

vertical (deschiderea maximă a gurii): 40-45 mm;

lateral (mișcarea de lateralitate dreapta-stânga): 6-8 mm;

anterior (mișcarea de propulsie) de 4-6 mm. 16

Amplitudinea deschiderii gurii (normal 40-45 mm) – se măsoară distanța dintre marginile incizale ale frontalilor superiori și inferiori cu șublerul. În cazul fracturilor în regiunea ATM, o percuție blândă a mentonului în repaus declanșează o durere reflectată în ATM. Dacă deschiderea gurii este redusă, condilii nu se deplasează anterior și degetele percep doar rotația lor. La o deschidere mai mare, capul condilului parăsește degetul explorator, deplasându-se spre anterior în mișcarea de translație. Este important de stabilit și modul în care se fac mișcările mandibulare, amplitudinea în direcția mișcărilor de deschidere, ca și a celor de lateralitate și propulsie, cunoscând faptul că acestea în mod normal sunt simetrice. 17, 52

Musculatura masticatorie, ca și cea cervicală, va fi examinată inițial prin inspecție, stabilindu-se modificările de simetrie, apoi prin palpare, decelându-se prezența durerii, spasmele, fasciculațiile, dar și punctele dureroase. În situații speciale, pentru stabilirea forței de contracție dar și a simetriei acesteia, se poate efectua electromiografia. 17

Muschiul maseter se palpează extraoral, cu pulpa degetelor, insertia superioară pe arcada zigomatică, se continuă coborând de-a lungul masei musculare prin pensare profundă între index și police, sau palpare combinată intraoral-extraoral, iar pe gonion se palpează extern inserția inferioară. 52

Mușchiul temporal – se palpează static și dinamic, medicul stând în fața și în dreapta pacientului. Palparea statică pentru inserția superioară se face extraoral, cu pulpa degetelor aplicate pe scuama osului parietal, între liniile temporală superioară, deasupra originii urechii și linia temporală inferioară, spre regiunea supraorbitală; Masa musculară se examinează prin alunecarea degetelor (bidigital) pe traiectul fibrelor, de sus în jos, pe cele 3 fascicule: anterior, mijlociu, posterior; Inserția inferioară se palpează intraoral. Pentru partea dreaptă se introduce indexul mâinii drepte cu pulpa orientată spre vestibulul superior drept, pacientul având gura întredeschisă. La deschiderea largă a gurii se poate percepe apofiza coronoidă cu inserția inferioară a mușchiului la acest nivel, iar pentru partea stângă, palparea se realizează cu indexul mâinii stângi. Palparea dinamică, în contracție, se face prin 2 metode și anume, cu gura închisă, indicând pacientului să strângă dinții sau cu gura deschisă, când ne opunem mișcării de închidere. 52

Mușchiul pterigoidian intern – nu este atât de accesibil palpatoriu. Extraoral se palpează inserția inferioară pe fața internă a gonionului, iar intraoral se palpează marginea sa anterioară cu pulpa indexului plimbat de sus în jos pe marginea antero-internă a ramului ascendent, pacientul având gura larg deschisă; 52

Mușchiul pterigoidian extern – este de asemeni mai puțin accesibil palpării. Se palpează fasciculul inferior pterigoidian, prin apăsare cu pulpa indexului sau cu degetul mic, dorsal și cranial de tuberozitatea maxilară (în fornix-ul para- și retrotuberozitar). Există autori ce contestă posibilitatea palpării acestui fascicul, datorită inserțiilor sale pe fața externă a aripii externe a apofizei pterigoide și pe condil și intraarticular pe menisc și capsulă. Aceștia consideră că examinarea lui s-ar face mai bine prin înregistrarea raspunsului sau atunci când ne opunem mișcării de lateralitate. Pentru aceasta, se plasează mâna dreaptă sub menton, se ține mentonul în palmă, iar mâna stângă se sprijină pe cap (medicul fiind în fața și dreapta pacientului) și se indică pacientului să deschidă gura, împotrivindu-se mișcării. Dacă există un spasm pterigoidian, poate apărea sensibilitate dureroasă preauriculară imediată. În aceeași manieră, se indică pacientului să deplaseze mandibula lateral, opunându-se mișcării. Partea afectată va prezenta o senzație de discomfort atunci când pacientul opune rezistență. 52

Musculatura suprahioidiană – realizează coborârea mandibulei și deschiderea gurii, deci se află în antagonism cu mușchii ridicători. Dintre mușchii suprahioidieni fac parte: mușchiul digastric, milohioidian, geniohioidian și stilohioidian.

Mușchiul digastric permite palparea insertiei burții anterioare bidigital, plasând pulpa indexului și mediusului în foseta digastrică, para- și retrosimfizar. 52

Mușchiul milohioidian permite palparea inserției și masei musculare. Inserția se palpează pe linia oblică internă (milohioidiană), plimbând pulpa indexului de la mâna dreaptă pentru dreapta și inversând mâna, pentru partea stângă. Masa musculară se examinează prin palparea bimanuală a planșeului: se plasează două degete de la mâna dreaptă sublingual, iar cealaltă mână sprijină planșeul extraoral. 52

Mușchiul geniohioidian se poate palpa presând cu indexul și mediusul inserția sa pe apofizele genii inferioare. 52

Mușchiul sternocleidomastoidian permite palparea inserțiilor pe mastoidă, stern, claviculă și a masei musculare prin pensare, indicând pacientului să se întoarcă spre partea opusă examinării.52

Mușchii orofaciali (orbicular, buccinator) se palpează cu toate degetele, prin presiuni exercitate pe planurile dure, compresând ușor mușchii pe suportul dentomaxilar, sau combinând palparea bidigitală intraorală și extraorală, prinzând mușchiul între index și police. Mușchii limbii se palpează astfel: se prinde vârful limbii cu o compresă și se tracționează, iar cu cealaltă mână se palpează prin pensare masa musculară. 52

Tonicitatea mușchilor ridicători, coborâtori, diductori, propulsori se verifică și prin manevrele Netter. Algoritmul de palpare al mușchilor sistemului stomatognat respectă ordinea generală extraorală (de sus în jos) și intraorală. Prin palpare se vor urmări pentru fiecare mușchi: sensibilitatea inserțiilor musculare; consistența, tonicitatea și sensibilitatea maselor musculare. Datele obținute se vor corela cu informațiile obținute prin anamneză (simptome) și din inspecția statică și dinamică în: postură, contracții comandate și funcționale. 52

Examenul odontal va stabili în mod obligatoriu, pe lângă eventualele edentații, și modificările în poziția dinților, suprafețele de abraziune, sonoritatea și mobilitatea; ocluzia se examinează clinic, iar dacă se consideră necesar pot fi realizate modele de ghips montate ulterior în articulator pentru o apreciere mai corectă. 17

Examenul obiectiv al ATM este uneori dificil din cauza blocajului articular cu gura închisă sau deschisă, din cauza durerii sau trismusului; în aceste situații examinarea completă se va realiza după încetarea simptomelor acute, urmărindu-se evoluția lor în raport cu tratamentul.52

Structura elementelor articulare poate fi examinată prin radiografii efectuate în diferite incidențe, artrografii după injectarea unor substanțe de contrast, tomografii computerizate și rezonanță magnetică nucleară (RMN). Artroscopia constituie de asemenea o modalitate de examinare a cavității și a elementelor care formează articulația temporo-mandibulară. Explorările imagistice nu obiectivează modificări patologice articulare în SAD, dar exclude prin diagnosticul diferențial fracturile condiliene recente sau vicios consolidate, tulburările de creștere, prezența unor tumori, etc. 16, 17

Ortopantomografia (OPT) este o radiografie panoramică, o metodă ce realizează un bilanț informațional imagistic cuprinzător, fiind indicată în cazul sindromului disfuncțional dureros ATM, a investigării bolilor articulare, investigării patologiei ce afectează capul condilian, fracturilor capului și gâtului condilian, hipo/hiperplaziei condiliene. Se pot evalua concomitent: segmentele anatomice dento-alveolare, porțiunea inferioară a sinusurilor maxilare și a foselor nazale, simultan cele două articulații temporo-mandibulare cu tuberculul temporal și condilul mandibular, ramul ascendent al mandibulei, corpul mandibulei cu canalul alveolar inferior, orificiul mentonier, și mentonul. Fiind considerată astfel o explorare imagistică de orientare, se poate aprecia prezența eventualelor anomalii sau asimetrii, 16, 52

Radiografia trans-craniană lateral (tehnica Schuller-Parma) este indicată în sindromul disfuncțional dureros al ATM și în tulburările interne care determină durere, cracmente și limitarea deschiderii gurii. Se mai folosește pentru a investiga mărimea și poziția discului articular dar și amplitudinea mișcărilor articulare. 52

Examenul computer tomografic (CT) furnizează imagini secționale ale ATM, inclusiv imagini ale țesuturilor moi și dure ale articulației, incluzând discul în diferite planuri, cu reconstrucții 2D sau 3D. Oferă informații privind forma condilului și aspectul suprafeței articulare, aspectul fosei și eminenței articulare, poziția și forma discului articular, integritatea discului și a țesutului moale. Trebuie menționat totuși că tomografia nu permite un studiu în dinamică însă evidențiază foarte bine elementele morfologice ale articulației 16, 17, 52

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este metoda neinvazivă cu care se pot obține cele mai fine detalii privind elementele periarticulare și articulare static și în dinamica seriată. Se pot explora astfel corticala mandibulară, discul articular, țesutul retrodiscal, deformările componentelor articulare din bolile degenerative și elementele patologice osoase. Se apelează la RMN atunci când sunt dubii asupra diagnosticului deranjamentelor interne, când este necesară analiza leziunilor meniscale sau tumorale, când trebuie evaluate articulația normală sau articulația ce prezintă cracmente sau când se explorează cauza durerilor articulare. 16, 52

Cea mai recentă metodă de diagnostic pentru afecțiunile ATM este artroscopia. Majoritatea autorilor recomandă totuși artroscopia în scop diagnostic numai atunci când celelalte elemente clinice și paraclinice nu decelează modificări structurale la nivelul articulației temporo-mandibulare. Artroscopia este o metodă de vizualizare directă a ATM, utilizată mai puțin în stomatologie, fiind indicată în special în realizarea unor intervenții care includ: spălarea cu ser fiziologic, introducerea steroizilor direct în articulație sau îndepărtarea corpilor străini din articulație. Efectuată prin intermediul endoscopului cu fibră optică, metoda evidențiază caracteristicile de dinamică mandibulară în timp real, fiind indicată pentru a determina conincidența între diagnosticul clinic și RMN. 16, 17, 52

Diagnosticul diferențial se face cu diferite algii faciale simptomatice sau esențiale. Astfel, adeseori, simptomatologia dureroasă articulară este destul de greu de diferențiat de nevralgia de trigemen sau de algiile care însoțesc o spondilită cervicală sau o nevralgie de nerv Arnold. De asemenea, este necesar să fie diferențiate de afecțiunile inflamatorii cronice de tip artrozic sau de poliartrita reumatoidă. 17

3.1.3 Abordarea terapeutică a SAD. Artrocenteza

Etiologia complexă a SAD impune un tratament etapizat, în prezent folosindu-se o combinație de metode terapeutice pentru obținerea unor rezultate stabile și de lungă durată. Este obligatoriu ca medicul să informeze pacienții că uneori eliminarea simptomelor este imposibil de realizat. Sunt descrise o gamă largă de procedee terapeutice, fiecare având indicații în fucție de gravitatea fenomenelor clinice subiective și obiective. Toate aceste metode de tratament sunt clasificate în metode paliative și metode definitive. Tratamentul paliativ se referă la reducerea simptomatologiei pacientului, în vreme ce tratamentul definitv este orientat spre controlul sau eliminarea factorilor etiologici ai disfuncției. 16, 17

Pe parcursul anilor s-au imaginat diferite metode care să ducă la dispariția cracmentelor și bineînțeles a durerii, la limitarea mișcărilor mandibulei, etc. Oricum, majoritatea autorilor sunt de accord că nu se recurge la terapia chirurgicală decât după epuizarea metodelor terapeutice neinvazive sau când tulburările clinice sunt atât de severe, încât există certitudinea că nu se pot remite decât după o intervenție chirurgicală. În aceste cazuri, simptomatologia disfuncției temporo-mandibulare se asociază cu modificări severe ale elementelor articulare, care sunt de fapt caracteristice unor afecțiuni clinice distincte, majoritatea constituind complicații ale disfuncției. 17

Măsurile educaționale și terapia posturală – Este foarte important să se stabilească un program , care trebuie înțeles și de pacient și de medic drept un element care nu poate lipsi din schema terapeutică. Un astfel de program implică participarea activă a pacientului și responsabilitatea pentru aplicarea tratamentului; uneori chiar de la început și, mult mai des după remiterea simptomatologiei programul de îngrijire la domiciliu poate fi singura modalitate adecvată de control a afecțiunii. 40

Modificarea comportamentului și a dietei – Consultul psihologic și psihoterapia pot fi indicate în cazul unor pacienți. Atunci când nu se poate identifica o bază funcțională pentru durerea reclamată și când pacientul are o modificare psihologică, nu se va trece la tratamentul disfuncției temporo-mandibulare decât după rezolvarea problemelor psihologice de către specialist. Prezența psihopatologiei nu exclude existența unei probleme fizice care poate avea nevoie de tratament. În tratamentul unui pacient cu simptome, care sugerează prezența activității parafuncționale, trebuie să se țină seama și de stresul emotional ca factor etiologic. Dacă sunt suspectate niveluri crescute ale stresului emotional tratamentul este dirijat spre reducerea acestora. În acest sens, în colaborare cu psihologul sau psihiatrul și pacientul, se caută și se încearcă eliminarea factorilor stresanți. Un rol important îl au dorința de colaborare și voința pacientului care trebuie avertizat de legătura existentă între stresul emoțional și simptomatologia clinică. Se pot administra și substanțe medicamentoase (tranchilizante, sedative). Peterson afirmă că disfuncția temporo-mandibulară, pe lângă factorii etiologici care țin de ocluzie și parafuncții, are o importantă componentă comportamentală, iar obiectivul principal al terapiei este de a face durerea și disfuncția tolerabile, și nu să le elimine în totalitate. 17, 40

Tratamentul începe întotdeauna cu modificarea dietei. Un regim alimentar semilichid pe toată durata tratamentului previne suprasolicitarea ATM și a musculaturii ridicătoare a mandibulei.16

Tratamentul medicamentos – Durerea fiind principalul simptom care determină prezentarea pacientului la medic, multe dintre aceste tratamente se referă la reducerea sau eliminarea acesteia. Tratamentul durerii este de doua tipuri: medical și cu agenți fizici. Tratamentul medicamentos constă în administrarea de analgezice, substanțe AINS (Ibuprofen, Ketoprofen, Voltaren), miorelaxante cu acțiune centrală (Baclofen, Methocarbamol Mydocalm), anxiolitice (benzodiazepine), antidepresive (triciclice). În cadrul terapiei medicamentoase se pot face infiltrații periarticulare, cu xilină 2%, sau intra-articulare, cu substanțe pe bază de hidrocortizon, dar o singură data, considerate a fi benefice în reducerea durerii articulare prin scăderea proceselor inflamatorii existente la nivelul articulației. În ultima perioadă se folosesc corticosteroizii cu acțiune rapidă și de durată, ca betametazonă acetat și betametazonă disodium-fosfat. (Celestone, Diprofos). Kruger consider că aceste injecții intra-articulare sunt indicate atunci când articulația este atât de dureroasă, încât nu permite începerea tratamentului ocluzal, sau când durerea persistă și după începerea tratamentului ocluzal. Substanța se injectează în compartimentul superior al articulației temporo-mandibulare. Cantitatea de substanță introdusă intraarticular nu depășește 2 ml, pentru a nu pune în tensiune capsula și ligamentele periarticulare. Se produce o scădere a durerii, iar rezultatele persistă 2 până la 4 săptămâni. Utilizarea pe termen lung sau excesivă a infiltrațiilor este asociată cu hipoplazia condiliană prin inhibarea activității osteoblastice, posibile necroze ale capului condilian și, nu în ultimul rând, cu apariția unor artrite iatrogene infecțioase. 16, 17

Roser M. și cobaboratorii (2000) au obținut ameliorări semnificative atât ale durerilor cât și ale disfuncțiilor musculare prin administrarea de toxină botulinică . Administrarea se face intramuscular, în fibrele hipertrofiate temporale sau maseterine și dacă durerile reapar se poate repeta tratamentul după 3-4 luni. Toxina botulinică poate fi utilizată ca monoterapie, sau în asociere cu artrocenteza pentru tratamentul sindromului disfuncțional dureros al ATM de cauză musculară (spasm), în doze de 0,5 ml (12,5 U). 16, 17

Tratamentul cu gutiere ocluzale – Obiectivul acesteia este reducerea hiperactivității musculare, provocate pe de o parte de parafuncții și de tulburările de ocluzie, iar pe de altă parte de stres. Terapia ocluzală presupune orice manoperă menită să modifice poziția mandibulei și/contactele dento-dentare patologice, putând fi reversibilă sau ireversibilă. Terapia ocluzală reversibilă modifică numai temporar raporturile ocluzale și se poate realiza cu ajutorul unei gutiere ocluzale sau al unei plăci palatinale cu platou retroincizal. Gutiera ocluzală este o piesă protetică acrilică realizată pe o întreagă arcadă și care prezintă o față ocluzală netedă ce permite mandibulei să-și găsească o poziție optimă. 16, 17

Placa palatinală cu platou retroincizal este tot o piesă protetică acrilică, ancorată pe dinții maxilarului superior cu croșete și care prezintă un platou retroincizal, de asemenea neted, pe care alunecă dinții mandibulari. 17

Mecanismul de acțiune al gutierelor ocluzale și al plăcilor palatinale cu platou retroincizal constă în ștergerea engramei generate de contactele dentare patologice, cu apariția relaxării musculare și, implicit, dispariția durerii după maximum 24 de ore de la aplicare. Efectul lor nu este eficient decât maximum 3-4 saptămâni, după care durerile pot reapărea. Terapia ocluzală ireversibilă este constituită din orice tratament, care permanentizează modificările raporturilor ocluzale și/sau poziției mandibulei. Exemple în acest sens sunt șlefuirile selective și lucrările protetice, care modifică relațiile ocluzale. Tot tratament ireversibil este considerat și tratamentul ortodontic. Toate acestea vizează o relație de ocluzie echilibrată și stabilă. 17

Deseori în cazul activității parafuncționale este dificil de depistat factorul etiologic major. De aceea este întotdeauna indicat ca la pacienții cu disfuncții temporo-mandibulare să se realizeze tratamentul reversibil ca tratament inițial. Succesul acestuia va arăta dacă este necesar ulterior tratamentul ireversibil. Când un pacient răspunde favorabil la tratamentul reversibil, sunt indicații că și tratamentul ireversibil va fi folositor. 17

Termoterapia – Terapia prin căldura superficială poate fi realizată prin agenți de conducție (prișniț fierbinte, parafină) sau radianți (infraroșii) aplicate timp de 15 minute, ceea ce duce la creșterea temperaturii locale la 42° C, iar terapia prin căldură în profunzime poate fi obținută cu ajutorul ultrasonografiei. Prin creșterea circulației sanguine locale se reduce durerea și crește mobilitatea articulară. Terapia ultrasonică nu trebuie folosită la nivelul centrilor activi de creștere osoasă la copii. Crioterapia poate fi folosită cu prudență în încercarea de a mări deschiderea arcadelor dentare, limitată de durere. Se poate utiliza gheața, dar există riscul apariției redorii articulare. 16

Kinetoterapia – Terapia prin exerciții poate fi eficientă pentru pacienții cu sindrom algo-disfuncțional. Exercițiile permit pacientului să mărească gradul de deschidere a gurii, după relaxarea mușchilor masticatori hiperactivi. Un exemplu de exercițiu este acela care permite pacientului să activeze musculatura suprahioidiană , inactivând mușchii ridicători ai mandibulei. Pacientul este instruit să deschidă gura până percepe durere și apoi să se relaxeze și să mențină această poziție câteva secunde. Exercițiul se repetă de câteva ori pe zi. 16

Mecanoterapia – se poate realiza cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, depărtătoare de arcade tip Heister, aparatul Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, evitând manoperele brutale. 16

Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) – este utilizată pentru reducerea intensității durerii, a hiperactivității musculare și pentru reeducarea neuromusculară. Unitățile TENS portabile se pot folosi și de pacienți la domiciliu, electrozii fiind plasați în punctele trigger. Eficacitatea TENS pentru analgezie și relaxare musculară în SAD a fost demonstrate de numeroase studii. Este contraindicată plasarea electrozilor la nivelul sinusului carotic, transcranian, direct pe coloana vertebrală sau la pacienții cu pacemaker. 16

Acupunctura și presopunctura – Există o serie de teorii asupra mecanismelor de acțiune ale acupuncturii și presopuncturii. Prima este teoria “porții de control”, care afirmă că acul produce o stimulare nedureroasă, cauzând închiderea porților și împiedicând propagarea semnalului spre măduva spinării. Alte ipoteze iclud eliberarea de endorfine de la nivelul glandei pituitare, care blochează senzația dureroasă, propagarea undelor alfa (asociate cu reducerea stresului și relaxarea) și reechilibrarea fluxului ionilor. 16

Artrocenteza – Este cea mai conservatoare metodă de tratament chirurgical, care constă în lavajul compartimentului superior al ATM cu soluții electrolitice tip (Ringer) și îndepărtarea aderențelor în timpul mobilizării mandibulei. 16

Indicații:

reducerea deplasării anterioare a discului, asociată cu durere care nu răspunde la tratamentul nechirurgical;

deplasări anterioare fără reducere ale discului;

artrite, pentru diminuarea durerii.

Contraindicații:

supurații locale;

tratamentul tumorilor maligne;

traumatisme articulare;

anchiloza temporo-mandibulară. 16

Tehnică: Este necesară anestezia locală. O cantitate mică de soluție Ringer este injectată pentru a se obține distensia hidraulică a spațiului articular. În timpul artrocentezei trebuie făcute ușoare mișcări ale mandibulei. Pacientul va urma fizioterapia și mecanoterapia în perioada de recuperare. Fig. 16

Fig. Reprezentare artrocenteză, poziția acelor în cavitatea articulară.

Rezultatele tratamentului – Datorită etiologiei complexe a SAD, nu se poate stabili un algoritm terapeutic standardizat. Pentru medic este importantă alegerea celei mai simple și mai rapide metode care să aibă un rezultat pozitiv permanent și previzibil. Pacienții care prezintă durere de intensitate mică, difuză și o disfuncție obiectivă majoră sunt foarte dificil de tratat și dau mai rar un răspuns pozitiv. Pacienții cu simptome dureroase unilaterale sunt mai ușor de tratat, la fel și cei ale căror simptome se datorează bruxismului nocturn. După o perioadă de 36 de luni, aproape 80% din pacienții la care s-a efectuat fizioterapie, terapie ocluzală și mecanoterapie au devenit asimptomatici și nu au prezentat recurența simptomelor subiective și obiective. Aproape 30% au solicitat continuarea tratamentului sau un tratament suplimentar pentru simptomele recurente, după 4 sau 5 ani, iar 49% dintre pacienți au raportat dispariția oricăror simptome. Trebuie menționat că odontalgia ce însoțește erupția molarilor de minte inferiori poate prezenta iradiere articulară și/sau auriculară, fiind important ca evaluarea rezultatului terapeutic să se realizeze independent. De regulă, indiferent de afecțiunea ATM, tratamentul nechirurgical precede și urmează întotdeauna un tratament chirurgical. Intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare la pacienții cu SAD doar când celelalte opțiuni terapeutice au eșuat. 16

Parte personală

I Introducere

Articulația temporo-mandibulară reprezintă una dintre cele mai fascinante și complexe articulații sinoviale din organism. Mișcările articulației temporo-mandibulare sunt reglate de un mecanism complex de control neurologic, esențial pentru ca sistemul să funcționeze normal și eficient. Lipsa unei astfel de armonii poate provoca un comportament muscular perturbator sau deteriorarea structurală a oricărei componente.

Tulburările articulației temporo-mandibulare sunt importante probleme de sănătate orală, reducând calitatea vieții persoanelor care suferă de această afecțiune. Constituie una dintre preocupările majore ale omenirii și medicilor în viața de zi cu zi, datorită naturii sale complexe și eșecul în a trata cu succes aceste tipuri de afecțiuni. Reprezintă aproximativ 10% din populație, cu predilecție cea feminină și se estimează că aproximativ 20% până la 30% din populația adultă va suferi de disfuncție articulară temporo-mandibulară.

Disfuncția ATM este o provocare terapeutică în clinica oro-maxilo-facială. Deși durerea și disfuncția pot fi cauzate de mulți factori etiologici diferiți, rolul jucat de inflamație ca mecanism de bază al durerii și disfuncției ATM joacă un rol major. Pacienții cu tulburări ATM care au durere și sensibilitate pentru o perioadă lungă de timp vor prezenta semne de inflamație atât biochimic, cât și radiografic.

Artrocenteza articulației temporo-mandibulare (ATM) a fost introdusă acum aproximativ 30 ani. Este considerată de către mulți profesioniști din domeniul sănătății ca primă linie chirurgicală, ca tratament pentru pacienții cu tulburări temporo-mandibulare care nu răspund la terapia conservatoare, cum ar fi gutiere, terapie fizică, medicamente (AINS), alimentație moale, schimbări ale comportamentului și a stilului de viață.

Artrocenteza este indicată pentru pacienții cu deplasare a discului anterior cu și fără reducere, în aderențe ale discului, în limitarea deschiderii gurii, în cazuri de sinovită/capsulită, pentru artrita reumatoidă degenerativă acută, la pacienții cu zgomote articulare dureroase care apar în timpul deschiderii și/sau închiderii gurii. Procedura de artrocenteză a redus diferența dintre tratamentul chirurgical și cel nechirurgical. Scopul artrocentezei este de a face o situație intolerabilă, tolerabilă. Este adesea considerată a fi metoda extrem de eficientă pentru a restabili funcționarea și deschiderea normală maximă a gurii.

Aceasta este o procedură minim invazivă, efectuată sub anestezie locală sau generală, unde este circulat un fluid, cum ar fi soluția salină sau Ringer lactat și/sau antiinflamatoare nesteroidiene, opioide, steroizi și soluție vâscoelastică, cu rate de complicație scăzute. Aceasta constă în spălarea compartimentului superior ATM cu un ac, cateter, două ace sau mai multe ace inserate transcutanat. Datorită simplității sale, poate fi efectuată în mod repetat, dacă este necesar.

Ca și indicații, artrocenteza este utilizată la pacienții cu tulburări ale articulației temporo-mandibulare care nu răspund la tratamentul clinic conservator. Studiile au arătat că artrocenteza poate produce ameliorarea pe termen lung a durerii și a disfuncției la acești pacienți. De asemenea poate fi utilizată cu succes în cazurile de limitare a deschiderii gurii și aderență a discului. La pacienții cu aderență a discului, s-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă a deschiderii gurii și scăderea deviației. Poate fi utilizată în cazuri de sinovită/capsulită care nu răspunde la tratamentul conventional nechirurgical. Concentrații substanțiale ale mediatorilor inflamatori ai durerii au fost găsite în lichidul sinovial la pacienții cu tulburări ATM dureroase. Spălarea spațiului articulației superioare reduce durerea prin eliminarea mediatorilor inflamației în articulație.

Procedura de artrocenteză poate fi pusă în aplicare ca tratament de paliere pentru artroza degenerativă. Pacienții cu artroză ATM se plâng de rigiditatea de dimineață, de dureri articulare severe și de limitarea deschiderii și funcționării gurii, împreună cu tumefierea în zona respectivă. Aceste simptome apar din cauza supraîncărcării articulare și a creșterii presiunii intraarticulare ceea ce duce la scleroza osului subcondral, compromiterea alimentării cu sânge care se datorează durerii și absența eliminării substanțelor inflamatorii care sunt îndepărtate în timpul mobilizării normale articulare. Artrocenteza forțează elementele constitutive ale articulației și îndepărtează lichidul sinovial aglomerat cu produși inflamatori, reducând astfel durerea și presiunea, crescând astfel capacitatea de deschidere a gurii.

Poate fi utilizată la pacienții cu zgomote articulare dureroase care apar în timpul deschiderii și/sau închiderii gurii. Sunetele comune cum ar fi cracmentul pot fi intermitente sau constante, și sunt cauzate de deplasarea discului. Artrocenteza destinde compartimentul articulației superioare, ușurând astfel decalajul, iar complexul disc-condil se mișcă sincron reducând cracmentul.

Există anumite condiții în care procedura de artrocenteză este strict contraindicată. Contraindicația pentru procedură poate fi absolută sau relativă. Printre contraindicațiile absolute se numără un focar inflamator (abces sau celulită) la locul introducerii acului în timpul artrocentezei. Printre contraindicațiile relative se numără bacteriemia, osteomielita, coagulopatiile și tumorile maligne.

Procedura de artrocenteză este asociată cu anumite complicații postoperatorii și sechele. Severitatea acestor complicații depinde de anatomia ATM și de structurile înconjurătoare ale acesteia, și de asemenea de metoda folosită pentru procedură (cu un ac, sau cu două ace). Frecvența acestor complicații menționate în literatura de specialitate este cuprinsă între 2% și 10%.

Într-un studiu retrospectiv realizat de Vaira și colab. s-a ajuns la concluzia că asocierea complicațiilor artrocentezei sunt de obicei tranzitorii. Printre ele pot fi amintite leziuni ale nervului facial (0,6%-0,7%). Fig.

Fig. Distanța dintre locul unde se realizează puncția și nervul facial.

Cele mai frecvente complicații apar în principal din cauza încercării repetate de introducere a acelor în spațiul articular. În astfel de cazuri, abordarea tehnicii cu un singur ac pare a fi foarte potrivită. Leziunea otică poate fi întâlnită la 0,5%-8,6% din cazuri. Aceasta apare în principal datorită apropierii anatomice a ATM de cavitatea urechii medii și a peretelui cartilaginos al canalului auditiv extern. Complicațiile otice includ perforarea canalului auditiv extern, apariția cheagurilor de sânge în canalul auditiv extern, perforarea membranei timpanice, pierderea parțială a auzului, senzația de plenitudine a urechii și vertij.

Altă complicație poate fi reprezentată de edem datorită scurgerii lichidului de spălare (soluția Ringer) în spațiul extraarticular. Ruperea acului în articulație poate fi întâlnită la 0,1% din cazuri, inflamația acută a articulațiilor – aceasta poate fi însoțită de edem preauricular, roșeață, durere și deschiderea bucală restricționată.

Reacția alergică poate fi întâlnită la anestezice sau la medicamente care pot fi administrate la sfârșitul artrocentezei.

Perforația intracraniană este de asemenea o complicație potențială gravă, prin urmare chirurgul trebuie să fie foarte atent în timpul introducerii acului și să corecteze presiunea asupra acului, pentru a evita acest tip de accident.

Alte complicații mai rare sunt traumatismul local al maxilarului, vertij violent fără tulburări de auz, hematom preauricular, hematom extradural, vătămarea arterei temporale superficiale, care duce la anevrism, dezvoltarea fistulei arteriovenoase și sângerare în articulație.

Mai mulți autori au efectuat studii pentru a detecta eficacitatea artrocentezei în diferite tulburări ATM. Prin urmare, în lumina studiilor anterioare, prezentul studiu evaluează valoarea artrocentezei în tratamentul disfuncțiilor articulației temporo-mandibulare, examinând efectele pe termen scurt, mediu și lung și evaluând satisfacția generală a pacienților.

Următorul studiu prezentat este un studiu clinico-statistic retrospectiv, efectuat pe o perioadă de 5 ani (2015-2020) în care s-au urmărit 2 loturi de pacienți de 11, respecitv 10 pacienți care au beneficiat de 2 tipuri de conduite terapeutice. Unui lot de studiu, i s-a efectuat artrocenteza, o metodă chirurgicală des întâlnită în tratamentul tulburărilor ATM, metodă urmată de tratament conventional de recuperare și intreținere, iar celuilalt lot de pacienți i s-a recomandat tratament convențional nechirurgical fizical-kinetic și medicamentos. Toți pacienții s-au prezentat pentru control la 2 săptămâni, 6 luni și 1 an pentru examen clinic și evaluare a durerii.

II Scopul studiului

Ne-am propus să realizăm un studiu clinico-statistic retrospectiv după anumite criterii, astfel încât să putem stabili în ce măsură artrocenteza în combinație cu tratamentul fizical-kinetic contribuie la reducerea simptomatologiei articulare și chiar la restabilirea funcționalității normale a ATM, în comparație cu instituirea simplă a tratamentului conventional nechirurgical.

Dorim să arătăm importanța identificării semnelor și simptomelor existente la nivelul articulației temporo-mandibulare, a stabilirii diagnosticului corect atât pe baza examenului clinic cât și a investigațiilor paraclinice și de asemenea a instituirii tratamentului corespunzator.

III Obiectivul studiului

Principalul obiectiv al studiului și a abordării terapiei investigate a fost reducerea simptomelor de la nivelul ATM pe o perioadă cât mai îndelungată și implicit creșterea calității vieții pacienților.

Dorim să demonstrăm eficiența artrocentezei și a faptului că este cea mai conservatoare metodă de tratament chirurgical ce presupune o tehnică simplă de lavaj a compartimentului superior al ATM cu soluții electrolitice, în vederea îndepărtării aderențelor concomitent cu reducerea simptomatologiei.

IV Material și metodă

Studiul s-a derulat pe o perioadă de 5 ani, în intervalul 2015-2020. Pentru materializarea scopului propus, am realizat un studiu clinico-statistic retrospectiv pe un eșantion de 21 de de pacienți (16 femei și 5 bărbați), cu vârsta cuprinsă între 41 și 66 de ani, care au fost tratați în cadrul Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Sf. Spiridon, Iași. Pacienții au fost internați cu tulburări la nivelul articulației temporo-mandibulare uni- sau bilaterale diagnosticați atât prin examen clinic cât și radiologic.

S-a avut grijă la criteriile de includere și excludere selectivă a subiecților.

Criteriile de incluziune au fost: pacienți cu istoric recent de durere, deschidere limitată a gurii mai mica de 30 mm, mișcare laterală îngreunată și limitată către partea neafectată, abatere către partea afectată, pacienți ce prezentau zgomote articulare, cracmente sau crepitații și pacienți ce nu raspundeau la tratament conventional nechirurgical.

Criterii de excludere: pacienții care au suferit proceduri invazive, pacienți luați în evidență cu probleme psihiatrice, pacienți cu antecedente de adeziune osoasă sau fibroasă, pacienți cu fracturi ale condilului, sau pacienți cu istoric oncologic.

Studiul s-a bazat pe revizuirea înregistrărilor pacienților, completarea de către pacienți la fiecare vizită a unui chestionar și examen clinic pre- și post- tratament. Urmărirea pacienților a fost efectuată înainte de tratament (T0), la 2 săptămâni (T1), la 6 luni (T2) și la 1 an (T3). Examenul clinic a cuprins și determinarea deschiderii maxime a gurii, distanță care a fost măsurată de la marginea incisivilor superiori la marginea incisivilor inferiori, cu ajutorul unui șubler digital. Distanța maximă în mișcarea de lateralitate a fost măsurată de la nivelul liniei mediene (linia interincisivă maxilară), la linia interincisivă mandibulară, bilateral.

Nivelul durerii a fost determinat de autoevaluarea pacienților măsurat pe o scară analogică vizuală (VAS) cuprinsă între 0 și 100 mm. Fig

Fig. Scala analogică vizuală (după Kovacs Judit, 2016)

După evaluarea minuțioasă a articulației prin examen clinic, s-au efectuat ortopantomografii sau tomografii gură închisă-gură deschisă. Diagnosticul tulburărilor ATM a fost făcut pe baza examinării istoricului pacientului, examen clinic și radiologic conform normelor stabilite.

Au fost 16 pacienți cu afectare a ATM unilaterală și 5 pacienți ce prezentau simptomatologie bilaterală, totalizând un număr de 26 articulații afectate. Menționăm că din studiu nu s-a retras niciun pacient, de asemenea toți pacienții au semnat consimțământul scris informat în momentul luării în evidență în clinică. Fig.

Fig. Afectarea ATM unilaterală/bilaterală

Studiul a fost unul controlat randomizat care a comparat artrocenteza urmată de terapie fizical kinetică postoperatorie cu tratamentul nechirurgical conventional ce a constat doar în tratament fizio și kinetoterapie și administrarea de AINS, miorelaxante și alimentație semilichidă, Pacienții au fost repartizați aleatoriu la unul din grupurile de tratament. Grupul de artrocenteză a fost format din 11 pacienți, iar grupul nechirurgical a fost format din 10 pacienți.

Am numit drept lot de studiu grupul de pacienți cărora li s-a efectuat artrocenteza (LOT A), iar lot martor grupul de pacinți care au beneficiat de tratament conventional (LOT B).

Tehnica utilizata pentru artrocenteză a fost tehnica clasică cu două ace de calibru 18, (unul pentru injectarea soluției saline și celălalt pentru aspirația soluției) iar anestezia utilizată a fost cea locală fără sedare. Chirurgul trebuie să fie precaut și să nu introducă acul mult în spațiul articular. Adâncimea de aproximativ 25 mm este suficientă pentru a ajunge la spațiul superior al articulației. Pentru a mări spațiul articular în timpul artrocentezei, pacientului i se cere de obicei să deschidă gura și să devieze mandibula de partea opusă, astfel încât să distragă condilul din fosa glenoidă, crescând astfel spațiul articular.

Pregătirea pacientului a constat în următoarele etape:

curățarea și dezinfectarea feței;

așezarea draperiilor sterile care permit vizualizarea urechii, o parte a colțului lateral al orbitei și a maxilarului;

dezinfectarea campului chirurgical cu Iod povidonă;

canalul auditiv extern este protejat de acumularea de sânge sau lichid printr-un dop de bumbac steril;

este trasată o linie ce unește porțiunea medială a tragusului cu canthusul exterior (unghiul extern al ochiului) pe care sunt trasate cele două puncte de inserare a acelor; Fig.

Fig. Linia canthotragală (David A.)

două puncte de inserare a acelor au fost marcate pe piele, indicând fosa articulară și eminența articulară. Primul punct mai posterior, va fi la o distanță de 10 mm față de tragus și 2 mm sub linia canthotragală. Acest punct corespunde extinderii posterioare a fosei glenoide. Al doilea punct va fi cu 20 mm în fața tragusului și cu 10 mm sub aceeași linie, ceea ce corespunde înălțimii eminenței articulare; Fig.

Fig. Punctele de inserare a acelor. (David A.)

anestezia blocului nervos auriculo-temporal cu 2% Lidocaină, cu diluție 1:200000 Norepinefrină;

urmează anestezia profundă temporală și maseterină (prin acestea, sunt prevenite discomfortul și/sau durerea datorită presiunii care poate apărea la începutul procedurii de spălare articulară, de asemenea oferă o analgezie optima a regiunii);

un deschizător bucal este plasat între arcadele dentare contralaterale de partea artrocentezei, pentru a permite deplasarea capului condilului în jos și în față, ajutând la apropierea către adâncimea posterioară a compartimentului ATM superior.

primul ac este introdus în punctul trasat cel mai posterior cu o direcție în sus, înainte și spre interior, până la o adâncime de aproximativ 20-25 mm, unde se injectează 2-3 ml de soluție Ringer lactat sau soluție salină fiziologică. Injectarea soluției are ca scop destinderea spațiului articular superior;

cel de-al doilea ac este introdus în compartimentul destins, în fața primului ac (semnul marcat cel mai anterior) pentru ca lichidul să iasă din compartimentul superior;

soluția Ringer lactat este conectată la unul dintre ace cu o presiune suficientă pentru a asigura curgerea liberă a aproximativ 200-300 ml soluție până la restabilirea deschiderii normale a gurii, pacientul fiind determinat să facă mișcări repetate de închidere-deschidere; Fig.

Fig. Irigarea ATM. (după David A.)

la încheierea procedurii, în spațiul articular au fost injectați 2 ml de plasmă obținută în urma centrifugării sangelui fiecărui pacient, urmată de îndepărtarea acului.

Durata procedurii a fost de aproximativ 30 minute. Postoperator au fost prescrise antibiotice, analgezice și relaxante musculare timp de 2 săptămâni, precum și dietă semilichidă. De asemenea, pacienții au beneficiat de 10 ședințe de tratament de fizio- și kinetoterapie la un cabinet specializat.

După cele 2 saptămâni, la momentul T1 pacienții din lotul de studiu au fost evaluați prin examen clinic și evaluare subiectiva printr-un chestionar completat de pacient. La fel au fost efectuate și evaluările din momentele T2 și T3 respectiv la 6 luni și la 1 an.

Lotului martor, care nu a beneficiat de artrocenteză, i s-a instituit tratamentul conventional nechirurgical ce a constat în administrarea de AINS, relaxante musculare, fizio- și kinetoterapie, alimentație semilichidă, Tratamentul medicamentos a fost administrat pe perioada celor 10 sedințe de fizio- kinetoterapie. AINS s-au prescris câte 3 comprimate pe zi, iar miorelaxantele câte 2 comprimate pe zi.

După cele 2 săptămâni de tratament, pacienții din lotul martor s-au prezentat pentru control la momentul T1 respectiv T2 și T3 (corespondente cu evaluările efectuate pacienților din lotul martor, 6 luni și 1 an).

În continuare vom prezenta un caz clinic căruia i s-a efectuat artrocenteza urmată de tratament de întreținere fizical-kinetic și medicație corespunzătoare (AINS și miorelaxante), plus dietă semilichidă timp de două săptămâni.

PREZENTARE CAZ CLINIC

Pacient A.V., sex Feminin, în vârstă de 49 ani, din mediul urban, s-a prezentat în clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială Sf. Spiridon, Iași, la recomandarea medicului protetician.

Pacienta purtătoare de proteze mobile, prezenta edentații terminale bilaterale, atât la maxilar cât și la mandibulă. Fig

Fig. Ortopantomografie

Din anamneză am aflat că motivele prezentării sunt dureri articulare și musculare, tulburări funcționale masticatorii și zgomote articulare deranjante mai ales în timpul masticației și vorbitului.

Istoricul descris de pacientă reflectă debutul și cronologia apariției simptomatologiei și anume, în urmă cu 10 ani patologia a debutat prin oboseală musculară, provocată de masticație ineficientă și îndelungată datorată edentațiilor multiple, urmată de durere musculară, lent au apărut zgomote articulare (la început mai ușoare, intensificându-se pe parcurs).

Din antecedentele personale fiziologice, aflăm că pacienta a avut 3 nașteri naturale desfășurate normal.

Din antecedentele personale generale patologice, aflăm că pacienta a suferit o apendicectomie în copilărie, și ocazional prezintă pusee de HTA, nefiind sub tratament cardiologic de specialitate.

Antecedentele personale stomatologice arată apariția de la o vârstă fragedă (aproximativ 15 ani) a leziunilor odontale coronare, a afecțiunilor localizate sau generalizate episodice parodontale, urmate de extracții multiple până la pierderea tuturor dinților din zona laterală atât la maxilar cât și la mandibulă.

Antecedentele heredo-colaterale generale nu sunt relevante pentru afecțiunea actuală, iar antecedentele heredo-colaterale stomatologice relevă o predispoziție familială a bolii parodontale.

Condițiile de viață și muncă – pacienta este vânzătoare la un magazin alimentar. Alimentația este reprezentată de o masticație deficitară. De asemenea pacienta a mai declarat că mediul de lucru îl percepe ca fiind stresant.

La examenul clinic obiectiv, palparea mușhilor a decelat contracții musculare mai ales la nivelul mușchiului temporal și maseter, iar la palparea articulației temporo-mandibulare s-a observat sensibilitate dureroasă la nivelul articulației temporo-mandibulare de partea stângă, excursii condiliene asimetrice, asinergice și de amplitudine inegală, de asemenea și prezența zgomotelor articulare la inchiderea gurii, de partea stângă. S-a observat o ușoară deviere în S italic la deschiderea gurii, cu revenire pe linia mediana, urmată de aceeași deviere la închidere, cu revenire pe linia mediană.

În urma examenului clinic și a discuției cu pacienta s-a hotărât efectuarea artrocentezei cu injectare la final de plasmă obținută prin centrifugarea sângelui pacientei. Fig.

Fig. Plasma rezultată după centrifugarea sângelui pacientei.

Fig. Pregătirea preoperatorie a pacientei, așezarea câmpului steril.

Fig. Dezinfectarea feței și a regiunii unde urmează a se efectua artrocenteza.

Fig. Introducerea primului ac în cavitatea articulară.

Fig. Localizarea primului ac în punctul de inserție posterior.

Fig. Introducerea celui de-al doilea ac în cavitatea articulară.

Fig. Lavajul compartimentului superior al ATM cu Ringer lactat.

Fig. Injectarea intraarticulară de 2 ml de plasmă provenită din centrifugarea sângelui pacientei.

În urma intervenției, pacientei i s-a recomandat să se alimenteze prin dietă semilichidă, pentru a nu suprasolicita articulația, Mydocalm – 2 comprimate pe zi, timp de 2 săptămâni, Nurofen 400 mg – 3 comprimate pe zi, timp de 1 săptămână, și 10 ședințe de fizio-kinetoterapie.

Fizioterapia a constat în aplicații cu laser (5 minute ATM aplicat bilateral) și ultrasunete (5 minute ATM aplicat bilateral) precum și crioterapie cu pungi de gheață (15 minute ATM aplicat bilateral), iar ședințele de kinetoterapie au constat în exerciții de reeducare posturală, masaj facial și cervical de relaxare, plus mecanoterapie. Toate acestea au totalizat 75 de minute pe ședință.

Pacienta a fost compliantă la tratament și la recomandările postoperatorii, s-a prezentat la control la 2 săptămâni (T1), 6 luni (T2) și 1 an (T3). În cadrul evaluărilor s-a efectuat examenul clinic și utilizând scara analogică vizuală (VAS), am evaluat gradul de durere.

V Rezultate

Studiul de față a cuprins 21 de pacienți Subiecții au fost urmariți pe o perioadă de 1 an și au fost evaluați după următorii itemi:

intensitatea durerii;

prezența sau absența zgomotelor articulare;

deschiderea maximă a gurii;

mișcarea de lateralitate dreapta-stânga;

satisfacția pacientului după tratament și în timpul masticației.

Lotul de studiu a fost format din 21 de subiecți cu vârste cuprinse între 41 și 66 ani fiind grupați în funcție de terapia instituită în două loturi (A și B).

lotul de studiu (A), care a beneficiat de artrocenteză urmată de program fizical-kinetic, tratament medicamentos și igieno-dietetic (11 pacienți);

lotul martor (B), care a urmat un program fizical-kinetic, tratament medicamentos și igieno-dietetic (10 pacienți).

Pacienții din ambele loturi au fost împărțiți în 3 categorii de vârstă. Repartiția pe grupe de vârstă, a evidențiat că majoritatea pacienților cu disfuncții temporo-mandibulare, care au facut obiectul acestui studiu au vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani, confirmând astfel datele din literatura de specialitate. Loturile au fost uniforme și în ceea ce privește vârsta, pacienții din cele două loturi au avut o medie asemănătoare. Fig.

Fig. Repartiția loturilor în funcție de vârstă

Lotul A a fost format din 11 subiecți dintre care 8 femei (72,7 %) și 3 bărbați (27,3 %). Lotul B a fost format din 10 subiecți cuprinzând 8 femei (80%) și 2 bărbați (20%). În cele două loturi s-a înregistrat o diferență semnificativă statistic între cele două sexe, în ceea ce privește incidența disfuncției temporo-mandibulare, în favoarea sexului feminin (p<0.05). Se observă că cele două loturi sunt comparabile din punct de vedere al repartiției pe sexe. Aceste date sunt concordante cu datele din literatură cu privire la incidența superioară a disfuncției temporo-mandibulare în rândul femeilor.

Fig. Distribuția pe sexe a celor două loturi

Analizând afectarea odonto-parodontală generată de disfuncții articulare am constatat că fațetele de uzură reprezintă semnul clinic cel mai des întâlnit la pacienții celor două loturi din studiu, într-un procentaj important (82,3% – lotul A) și respectiv 69,8% – lotul B). Acest fapt se poate explica prin prezența pe parcursul vieții a unei disfuncții care a generat aceste fațete de uzură. Bruxismul a fost întâlnit în proporții relativ egale în cele două loturi Succiunea obrajilor a fost întâlnită mai ales în lotul B de pacienți. Tabel

Tabel x Prezența parafuncțiilor

La examenul clinic al sistemului muscular și articular am constatat prezența durerii musculare sau articulare sau ambele la un număr mai mare de subiecți. Din analiza de până acum a studiului, reiese că durerea este elementul cu cea mai mare valoare semiologică, care îmbracă anumite particularități legate de fiecare pacient în parte și de răspunsul adecvat sau nu la terapia la care a fost supus.

Comparând evoluția durerii evaluată pe o scală vizuală analogă (VAS) am obținut o ameliorare a simptomatologiei algice pentru cele două loturi luate în studiu, cele mai bune rezultate au fost obținute la lotul A în care s-a efectuat artrocenteza. Gradul mediu de durere înainte de artrocenteză (T0) a fost de 9,1, iar după procedură (T3) a fost de 1,1. Gradul mediu de durere înainte de instituirea tratamentului conventional (T0) a fost de 8,9, iar după tratament (T3) a ajuns la o valoare medie a durerii de 4,1. Fig.

Fig. Evoluția Scalei VAS la pacienții celor două loturi

Mișcările mandibulare au fost însoțite de durere în proporție mare, mai ales la pacienții în stadiul acut al bolii, atât la mișcările de lateralitate stânga – dreapta, cât și la deschiderea maximă a gurii.

În ceea ce privește deschiderea maximă a gurii, valoare medie în momentul T0, înainte de instituirea tratamentului în lotul de studiu a fost de 24,9 mm și a ajuns la o valoare medie de 44,6 mm posttratament (T3). În lotul martor, valoare medie a deschiderii gurii înainte de începerea tratamentului fizical-kinetic (T0) era de 25,1 mm, iar posttratament (T3) valoarea medie a ajuns la 38,1 mm. A existat o creștere semnificativă între preartrocenteză și postartrocenteză (24,9 mm-44,6 mm). Fig.

Fig. Evoluția deschiderii maxime a gurii

În ceea ce privește mișcarea de lateralitate stânga-dreapta, în lotul A înainte de artrocenteză (T0), valoarea medie a mișcării de lateralitate dreapta a fost de 5,2 mm respectiv stânga de 4,9 mm, iar după artrocenteză (T3), valoarea medie a mișcării de lateralitate dreapta-stânga a fost simetrică de 7,9 mm. În lotul B înainte de tratament (T0), valoarea medie a mișcării de lateralitate dreapta a fost de 5,1 mm, respectiv stânga de 5,3 mm, iar după tratamentul fizical-kinetic (T3), valorile medii au fost aproximativ egale dreapta-stânga de 6,8 mm respectiv 6,9 mm. Se observă că în lotul A au avut loc cele mai semnificative modificări între etapa T0 și T3, intervalul de mărire a mișcării de lateralitate dreapta-stânga mărindu-se cu aproximativ 3 mm, în timp ce în lotul B doar cu 1,7 mm. Tabel

Tabel

Fig. Mișcarea de lateralitate dreapta-stânga

Zgomotele articulare au fost evaluate folosind scala analogică vizuală (VAS) cu valori cuprinse între 0 si 100 mm. Pacienții au bifat o valoare în funcție de cât de deranjante au perceput a fi zgomotele articulare înainte și după tratament. La evaluarea din momentul T0 valoarea medie a scorului exprimat de pacienți atât în lotul A cât și în lotul B, a fost de aproximativ 9,5 mm. Evaluările din momentul T3 relevă o diferență semnificativă între loturi. În lotul A zgomotele articulare au primit o valoare medie de 1,5 mm după artrocenteză, iar în lotul B valoare medie a fost de aproximativ 4 mm. Mai mult de atât, în lotul martor, valoarea medie a scăzut până la o valoare în jur de 3 mm, după care a prezentat o tendință ascendentă la momentul T3.

Fig. Evaluarea zgomotelor articulare.

Satisfacția pacienților în urma tratamentului instituit în corelație cu intensitatea durerii a fost evaluată pe o scală analogică vizuală printr-o notă acordată de la 0 la 10, 0 reprezentând lipsa durerii și pacientul foarte mulțumit iar 10 reprezentând durere severă și pacientul total nemulțumit. Fig Lotul A a avut un scor mic cu o valoare medie de 0,7 iar lotul B a avut un scor moderat cu o valoare medie de 4,5. Fig.

Fig. Scala analogică vizuală utilizată pentru evaluarea satisfacției pacienților cu privire la tratamentul instituit. (după Kovacs Judit, 2016)

Fig. Satisfacția pacienților conform scalei VAS (0-10) privind tratamentul instituit.

Scoruri asemănătoare s-au obținut si pentru satisfacția în timpul masticației. Pentru evaluarea acestui criteriu s-a folosit tot o scală analogică vizuală (VAS) de la 0 la 100 mm (0 însemnând deloc satisfăcut, iar 100 însemnând total satisfăcut). Scorul mediu de satisfacție în timpul masticației în lotul A înainte și respectiv după tratament a fost de 2,7 mm și 9,2 mm, iar pentru lotul B a fost 3,2 mm și 7,1 mm . Fig.

Fig. Satisfacția pacienților în timpul masticației conform scalei VAS (0-100 mm).

VI Discuții

În ceea ce privește tratamentul igieno-dietetic a fost foarte important de stabilit un program care a trebuit înțeles și respectat de către pacienți. Acest program a cuprins:

sfaturi referitoare la limitarea mișcărilor mandibulare prin folosirea unor alimente de consistență redusă;

reducerea mărimii bolului alimentar;

evitarea deschiderii mari a gurii;

renunțarea la mestecatul gumei;

dieta hiposodată la pacienții cu AINS.

Tratamentul medicamentos a fost prescris luând în considerație următoarele aspecte:

istoricul medical al pacientului, inclusive existența în antecedente a unor reacții adverse sau alergice la administrarea unor medicamente;

indicațiile, contraindicațiile, dozajul, reacțiile adverse, interacțiunile medicamentoase referitoare la medicamentele care au fost prescrise;

după administrarea unui medicament, s-a urmărit evoluția simptomatologiei și toleranța la medicament.

Tratamentul fizical-kinetic fiind o metodă de tratament conservatoare, neinvazivă a contribuit la:

reducerea durerii mioarticulare;

reeducarea funcției normale;

reducerea inflamației;

corectarea caracteristicilor afectate ale activității musculare (intensitate, coordonare);

repararea și regenerarea tisulară.

Reeducarea posturii este o intervenție necesară atunci când este afectată postura capului, gâtului, umerilor, mandibulei, limbii. Este cunoscută strânsa legătură între cinematica mandibulară și postura capului și gâtului și implicațiile ocluzale și mioarticulare ale perturbării normalității acestei legături.

Prin kinetoterapie s-a propus ca și scop:

învățarea pacientului pentru a evita acțiunile nefavorabile și posturile vicioase pentru musculatură și ATM;

obținerea relaxării musculare;

creșterea limitei articulare a mișcării;

îmbunătățirea parametrilor activității musculare (coordonare, intensitate, simetria contracțiilor);

stabilizarea ATM în sens functional.

Crioterapia s-a aplicat sub forma pungilor cu gheață și a produs următoarele:

vasoconstricție arterio venoasă, când durata aplicării este sub 15 minute;

a redus circulația sangvină, a crescut vâscozitatea sângelui;

analgezie prin efecte contrairitative;

aplicată imediat postoperator, reduce edemul, inflamația și spasmul muscular;

a întrerupt cercul vicios durere-spasm-durere;

a redus viteza de conducere în nervii periferici;

a desensibilizat punctele trigger.

Exercițiile fizice pentru înlăturarea obstacolelor musculo-scheletale s-au realizat cu ajutorul tehnicilor de relaxare și mobilizare, la care s-au adăugat exercițiile de izometrie și izotonie asupra musculaturii manductoare.

În ceea ce privește artrocenteza, în literatura de specialitate au fost menționate diverse tehnici de efectuare care variază considerabil odată cu trecerea timpului. Murakami și colab. au descris mai întâi o tehnică de irigare sub presiune a cavității articulare superioare, urmată de manipularea mandibulei. După aceea, Nitzan și colab. au descris o tehnică ce utilizează inserarea a două ace în compartimentul superior al articulației, permițând o spălare mai eficientă

În această tehnică reperele pentru inserarea acelor sunt marcate pe piele conform metodei sugerate de McCain și colab. Marcajele folosite sunt următoarele: este trasată o linie ce unește porțiunea medială a tragusului cu canthusul exterior (unghiul extern al ochiului) pe care sunt trasate cele două puncte de inserare a acelor, indicând fosa articulară și eminența articulară. Fig.

Fig. Linia canthotragală (după Abhishek Soni, Arthrocentesis of Temporomandibular Joint- Bridging the Gap Between Non-Surgical and Surgical Treatment, Jun. 2019)

Primul punct mai posterior, va fi la o distanță de 10 mm față de tragus și 2 mm sub linia canthotragală. Acest punct corespunde extinderii posterioare a fosei glenoide. Al doilea punct va fi cu 20 mm în fața tragusului și cu 10 mm sub aceeași linie, ceea ce corespunde înălțimii minenței articulare. Fig.

Fig. Tehnica de artrocenteză clasică cu 2 ace. (după Abhishek Soni, Arthrocentesis of Temporomandibular Joint- Bridging the Gap Between Non-Surgical and Surgical Treatment, Jun. 2019)

Alkan și Etoz au propus o nouă tehnică, în care punctul de intrare posterior pentru primul ac a fost același, în timp ce cel de-al doilea ac este introdus cu 7 mm anterior de mijlocul tragusului și 2 mm inferior de-a lungul liniei canthotragale. Acest al doilea ac a fost poziționat paralel și cu aproximativ 3 mm posterior față de primul până când s-a obținut contact osos. S-a presupus că atunci când al doilea ac este introdus posterior față de primul, în partea mai largă a compartimentului articulației superioare, ieșirea soluției din cavitatea articulară este mai ușor de obținut. Cercetătorii au efectuat numeroase artrocenteze prin această tehnică și au avut rezultate satisfăcătoare.

Poziționarea a două ace în cavitatea articulară poate provoca un anumit discomfort pacienților, în special în timpul efectuării primului lavaj. Un studiu care a evaluat eficacitatea și tolerabilitatea unui ciclu de 5 injecții săptămânale cu acid hialuronic, efectuate după o artrocenteză clasică, a arătat că percepția pacientului cu privire la toleranță a crescut cu timpul. O posibilă explicație pentru acest lucru este că, odată cu intervențiile secvențiale de artrocenteză se elimină aderențele, ceea ce face mai ușoară inserarea acelor.

În ceea ce privește tehnica clasică cu două ace, se pot folosi ace de calibru diferit sau identice, în funcție de afecțiune. La pacienții cu limitarea deschiderii gurii, se folosesc ace diferite (pentru sensul de intrare a soluției se folosește un ac mai gros, iar pentru sensul de ieșire se folosește un ac mai subțire). Acest lucru favorizează creșterea presiunii în spațiul intraarticular și îndepărtarea aderențelor. Fig.

Fig. Utilizarea acelor de calibru diferit pentru pacienții ce prezintă limitarea deschiderii gurii. (după David A.)

La pacienții cu durere, se folosesc 2 ace identice, de calibru mare, pentru a crește viteza de curgere a soluției. Acest lucru favorizează eliminarea produșilor de inflamație de la nivelul articulației și implicit se reduce durerea. Fig.

Fig. Utilizarea acelor de calibru mare pentru pacienții ce prezintă durere. (după David A.)

Recent a fost descrisă o tehnică ce folosește un singur ac atât pentru injecție cât și pentru expulzia soluției de irigare, obținându-se rezultate interesante într-o perioadă scurtă de timp. Abordarea cu un singur ac s-a bazat pe rațiunea că pomparea soluției saline în compartimentul superior al articulației cu pacientul în poziția cu gură deschisă oferă suficientă presiune pentru a elibera aderențele articulare și pentru a permite ieșirea lichidului atunci când pacientul închide gura. Fig. Procesul de injecție-ejecție trebuie efectuat până la 10 repetări pentru o cantitate totală de aproximativ 40 ml. Acest lucru face ca tehnica cu un singur ac să fie indicată în cazul articulațiilor cu hipomobilitate și aderențe mari sau articulații cu modificări degenerative.

Fig. Tehnica de artrocenteză cu un singur ac (după Abhishek Soni, Arthrocentesis of Temporomandibular Joint- Bridging the Gap Between Non-Surgical and Surgical Treatment, Jun. 2019)

Tehnica de artrocenteză cu un singur ac are mai multe avantaje față de tehnica tradițională cu două ace, și sunt prezentate in continuare. Este o tehnică simplă, mai ușoară și mai puțin invazivă. Deoarece poziționarea celui de-al doilea ac poate interfera cu stabilitatea primului în tehnica cu două ace, tehnica cu un singur acasigură un acces mai sigur și mai stabil în cavitatea articulară. Există de asemenea o reducere a durerii și discomfortului postoperator pentru pacient, care poate fi atribuită cantității mici de anestezic necesară în abordarea cu un singur ac. Aceasta poate reduce și mai mult riscul de parestezie a nervului facial. Un al doilea ac poziționat anterior poate provoca traumatisme la nivelul nervului facial, care se află anterior și medial de fosa glenoidă, locul corespunzător introducerii celui de-al doile ac. Abordarea cu un singur ac reduce șansele unor astfel de accidente. Există și o reducere a timpului de execuție în tehnica cu un singur ac. Această tehnică ar putea permite păstrarea completă a acidului hyaluronic injectat în compartimentul articular, deoarece riscul de a reflua acidul prin al doilea punct de injecție este absent.

Cu toate acestea, această tehnică are anumite limitări. Deoarece volumul total de circulație al soluției este foarte scăzut, această tehnică este cu greu în măsură să elimine substanțele algogene prezente la nivelul lichidului sinovial din compartimentul superior ATM, responsabil de durere și modificări osoase și fibrocartilaginoase. Chiar la exercitarea presiunii asupra pistonului seringii și implicit asupra fluidului, doar o parte din acesta se va întoarce prin ac, indiferent dacă pacientul închide gura. O parte din fluid se poate scurge din compartimentul superior spre față, producând edem local care poate genera dureri intra- și postoperatorii.

De-a lungul anilor au fost efectuate mai multe studii pentru a compara eficacitatea tehnicilor de artrocenteză cu un singur și cu două ace. Sindel și colab. au constatat că tehnica cu un singur ac poate fi o alternativă bună cu avantajele unei aplicări mai ușoare. Senturk și colab. au afirmat că ambele tehnici de artrocenteză au avut succes. Ei au evaluat de asemenea efectele pe termen lung ale tehnicii artrocentezei cu puncție unică și au descoperit că este o metodă eficientă de tratament.

Cu timpul s-au făcut multe modificări în metodele de artrocenteză pentru a face această procedură tradițională cât mai simplă și mai puțin invazivă.

Alkan și Bas au folosit ace duble într-o singură canulă având două tuburi de irigație și aspirație adiacente, care permit o irigare suficientă și spălarea articulației cu același dispozitiv sub presiunea dorită. Este foarte sigur și nu are nevoie de o altă puncție pentru a plasa acul suplimentar, cum ar fi în cazul artrocentezei clasice. Cu toate acestea, limitarea majoră a acestei tehnici este atunci când există modificări degenerative majore, cu scăderea spațiului articular și prezența osteofitelor deoarece poate fi mai dificil de introdus acest instrument.

Rehman și Hall au folosit un dispozitiv similar numit canula Shepard care ține două ace împreună. Cu toate acestea, acest dispozitiv pare să fie relativ gros, astfel are potențialul de a deteriora nervul. Utilizarea repetitivă a dispozitivului poate provoca sfâșierea vârfurilor acelor și crește riscul de infecție. Într-un studiu realizat de Talaat și colab., s-a comparat artrocenteza cu canula Shepard cu artrocenteza clasică cu două ace pentru tratarea deplasării discului fără reducere și au descoperit că tehnica cu un singur ac este mai ușor de efectuat și a necesitat un timp operator mai scurt, prin urmare poate fi o alternativă bună la tehnica standard; cu toate acestea, ar putea avea și un cost mai mare.

Alkan și Kilic au cercetat o modificare a tehnicii de artrocenteză descrisă de Nitzan și colab. în care o pompă de irigare de la un motor de implant chirurgical a fost conectată la cel de-al doilea ac și irigarea s-a făcut în mod automat sub presiune ridicată. Aceștia au considerat că această modificare asigură cea mai mare presiune și a făcut posibilă irigarea compartimentului superior al ATM în 2 minute cu o soluție salină (300 ml). Cu toate acestea pot apărea complicații la țesuturile adiacente ca urmare a presiunii ridicate. În plus, dacă acul de evacuare se blochează brusc în timpul procedurii, chirurgul trebuie să întrerupă imediat irigarea.

Injectarea lichidului sub presiune este un mod util de a trata aderențele, iar eliberarea lor permite o îmbunătățire imediată a deschiderii gurii. Yura și colab. a raportat că artrocentezele cu presiune scăzută nu au avut succes la pacienții cu adeziuni severe, în timp ce artrocenteza sub presiune suficientă le-a eliminat. Ei au ajuns la concluzia că, deoarece irigația sub presiune suficientă poate îndepărta aderențele și lărgește spațiul articular, tehnica ar putea fi utilă pentru pacienții cu aderențe și limitarea deschiderii gurii.

Guarda-Nardini și colab. în studiul lor au sugerat că în cazul aderențelor se recomandă obstrucționarea unuia dintre ace, crescând presiunea apăsând pistonul seringii, în timp ce pacientul efectuează mișcări de deschidere-închidere și lateralitate. Dacă mișcarera este încă limitată, chirurgul poate repeta manevrele până când reușește să restabilească un model de deschidere a gurii egală sau mai mare de 35 mm și o mișcare de lateralitate de cel puțin 4 mm. Giacomo de Riu și colab. în studiul clinic prospectiv pe 30 de pacienți cu tulburări ATM, a constatat o reducere semnificativă a durerii la toți pacienții după artrocenteză folosind soluții saline și acid hialuronic. Această reducere a durerii este atribuită irigării cu presiune ridicată, care elimină mediatorii inflamatori, asigurând ameliorarea imediată a durerii. Cu toate acestea trebuie avut în vedere că presiunea aplicată în timpul procedurii ar trebui să fie controlată pentru a evita orice complicație.

Un alt aspect ce trebuie luat în discuție și este foarte important în efectuarea procedurii de artrocenteză este volumul de soluție utilizat pentru spălarea articulației. Mai multe tipuri de soluții de irigare au fost utilizate în cantități diferite și la presiuni diferite. Volumul soluției utilizate pentru artrocenteză, menționat în diferite studii publicate, au variat foarte mult, de la 50 ml la 500 ml. Zardeneta și colab. în studiul lor, au raportat că aproximativ 100 ml sunt suficienți pentru lavajul therapeutic al articulației. Cu toate acestea, în studiul realizat de Kaneyamași colab. au sugerat că volumul ideal de lavaj pentru artrocenteză este între 300 ml și 400 ml.

Ca soluție utilizată, în mare parte, Ringer lactat sau soluția fiziologică salină au fost utilizate pentru injectarea în spațiul articular. Țesutul fibros al discului articular are o toleranță mai bună pentru soluția Ringer decât pentru soluția fiziologică salină. Deoarece Ringer lactat în comparație cu alte substanțe irigante este aproape de serul uman, se consider că este mai bine tolerat de țesuturi.

La sfârsitul spălării, s-a propus sa fie administrat în spațiul articular steroizi sau acid hialuronic pentru a atenua inflamația intracapsulară. Efectele antiinflamatoare ale corticosteroizilor sunt utile pentru ameliorarea durerii, tumefierii și disfuncției la pacienții cu boli articulare inflamatorii sau neinflamatorii. Există multe tipuri de glucocorticoizi, dar metilprednisolon și triamcinolone (40 mg/1 ml) acționează îndelung și pot fi de preferat.

Un alt studiu a evaluat artrocentezele ATM cu și fără injecție de acid hialuronic pentru a trata deplasările discului cu reducere. Eșantionul a fost format din 31 de persoane cu limitarea deschiderii gurii, durere, sensibilitate ATM și zgomote articulare. Pacienții au fost împărțiți în 2 grupuri. Primul grup a primit artrocenteză, iar al doilea grup artrocenteză asociată cu injecție cu 1 ml de acid hialuronic. Pacienții au fost evaluați înainte, la scurt timp după procedură și la 1 an. Au fost evaluate zgomotele articulare, intensitatea durerii, deschiderea maximă a gurii și mișcările laterale. Ambele tehnici au avut efect benefic dar autorii au ajuns la concluzia că artrocenteza în combinație cu injecția de acid hialuronic a fost superioară în comparație cu artrocenteza singură.

Brennan și Ilankovan au sugerat injecția intraarticulară cu morfină (10 mg/1 ml) ca un analgezic cu acțiune îndelungată la pacienții cu durere continua în ATM. Artrocenteza cu injecție de morfină se efectuează atunci când eșuează tratamentul conservator. Într-un studiu realizat de Kunjur și colab. s-au efectuat 405 artrocenteze cu soluție salină urmată de injectarea a 10 mg de morfină. Timp de 10 ani la 298 pacienți au gasit o reducere semnificativă a scorului durerii, iar 269 pacienți au considerat că procedura a fost benefică. Asocierea artrocentezei cu injecția intraarticulară de morfină a scăzut durerea la aproximativ 90% dintre pacienți. Într-un alt studiu, Furst și colab. au raportat că bupivacaina singură a fost un analgezic mai bun decât morfina singură sau combinația morfină și bupivacaină.

În ceea ce privește injectarea intraarticulară postartroceteză cu substanțe antiinflamatoare nesteroidiene, s-a făcut un studiu. Ei au comparat efectele clinice și radiologice ale artrocentezei simple sau combinate cu tenoxicam la pacienții cu deplasare a discului fără reducere. Un număr de 24 de ATM au fost studiate și distribuite la întâmplare în grupul A, unde s-a efectuat numai artrocenteză și grupul AT, care a primit la finalul artrocentezei injecție de 2 ml cu tenoxicam. Pacienții au fost evaluați înainte de procedură, în a 7-a zi postoperator, în săptămânile 2, 3 și 4 și în a 2-a, a 3-a, a 4-a, a 5-a, a 6-a lună postoperatorie. Intensitatea durerii articulare a fost evaluate prin scala analogică vizuală (VAS). Deschiderea maximă a gurii a fost evaluată la fiecare monitorizare, precum și RMN înainte și la 6 luni după tratament în ambele grupuri. Ambele tratamente asigură o creștere a deschiderii maxime a gurii și scăderea durerii articulare. Nu a existat nici o diferențăsemnificativă statistic între grupuri.

De asemenea în ceea ce privește diferența dintre injecția intraarticulară cu antiinflamatorii nesteroidiene și cea cu substanțe vâscoelastice (acid hialuronic), un studiu a evaluat 22 de pacienți cu tulburări interne ATM, cu durere și limitarea deschiderii gurii, diagnosticați clinic și radiologic. Lotul a fost împărțit în două grupuri. La 10 pacienți s-a efectuat artrocenteză urmată de 10 mg de acid hialuronic în 5 aplicații, o data pe săptămână. Ceilalți 12 pacienți au primit artrocenteză și dexametazonă într-o singură sesiune. Deschiderea maximă a gurii, intensitatea durerii și nivelul de satisfacție au fost evaluate în timpul masticației prin intermediul VAS înainte și la 6 luni de la artrocenteză. Media deschiderii maxime a gurii înainte și la 6 luni în grupul cu acid hialuronic a fost de 24,9 mm și respectiv 39,0 mm, în timp ce în grupul cu dexametazonă a fost de 25,7 mm și respectiv 41,3 mm. Scorul mediu de durere pentru grupul cu acid hialuronic înainte și la 6 luni după, a fost 6,7 și 1,8 iar pentru grupul cu dexametazonă a fost 7,0 respectiv 1,8. Scorul mediu pe scara analogică vizuală (VAS) de satisfacție în timpul masticației în grupul cu acid hialuronic a fost 2,8 și respectiv 7,7 iar pentru dexametazonă a fost 3,1 și 7,8. A existat o diferență semnificativă statistic la toate măsurările înainte și după (p<0,001), dar nu a existat nicio diferență în toate măsurătorile între grupul în care s-a injectat acid hialuronic și cel în care s-a injectat dexametazonă.

Mai multe studii au descoperit că artrocenteza este capabilă să recupereze deschiderea normală a gurii și să reducă durerea și tulburările funcționale. Brennan și Ilankovan au afirmat că artrocenteza este o procedură chirurgicală relativ simplă pentru pacienții cu durere care nu poate fi rezolvată prin tratamente conservatoare. Într-un studiu clinic prospectiv comparativ realizat de Tutamayi și colab. la 45 de pacienți care sufereau de durere ATM, s-a constatat că deși atât artrocentezele cât și tratamentul conservator sunt eficiente în tratamentul disfuncțiilor ATM, artrocenteza s-a dovedit a fi superioară. Rata totală de succes a artrocentezei a fost de 87,1%, iar pentru tratamentul conservator a fost de 55,9%. Ca atare, rata globală de succes a procedurii de artrocenteză menționată în literature variază considerabil. Fig.

Fig. Rata de succes a artrocentezei menționată în literature (după Abhishek Soni, Arthrocentesis of Temporomandibular Joint- Bridging the Gap Between Non-Surgical and Surgical Treatment, Jun. 2019)

Managementul durerii refractare la nivelul ATM este atât provocator, cât și controversat pentru chirurgii oro-maxilo-faciali. Controversa continua să înconjoare rolul intervenției chirurgicale în managementul durerii și disfuncției ATM, desi doar aproximativ 5% din toți pacienții tratați cu tulburări ATM sunt efectiv operați. Rata de succes a tratamentelor nechirurgicale după mulți autori este de aproximativ 60%. Cu toate acestea anumite grupuri de pacienți care primesc tratament chirurgical pot rămâne fără răspuns, prelungindu-și astfel suferința și nemulțumirea tratamentului. Deoarece procedurile precum artrocenteza și artroscopia au rate mari de succes, cu complicații minime, ele sunt utilizate cel mai frecvent ca primă linie de tratament chirurgical, împreună cu taratamentul nechirurgical. Artrocenteza este o tehnică minim invazivă, cu rate mari de succes, foarte ușor de efectuat și foarte eficientă în tratamentul durerii și în creșterea deschiderii maxime a gurii.

Astfel cu scopul de a cunoaște eficacitatea artrocentezei la pacienții care suferă de afecțiuni ATM, s-a realizat un studiu. Acest studiu a arătat o creștere semnificativă a deschiderii gurii de la 32,13 mm la 46,6 mm. Rezultatele au fost similare cu cele ale lui Nitzan DW și colab. (24,1 mm până la 42,7 mm), Dimitroulis G și colab. (24,6 mm până la 42,3 mm), Fridrich KL și colab. (33 mm până la 41 mm), Hosaka H și colab. (30,6 mm până la 44,5 mm), Carvajal WA și colab. (25,3 mm până la 43,8), Dhaif G și colab. (13,1 mm până la 43,7 mm), Yeung RW și colab. (38,2 mm până la 39,8), Onder ME și colab. (33,6 mm până la 38 mm).

Se crede că vârsta, durata simptomelor și obiceiurilor orale pot influența prognosticul artrocentezei. Nitzan și colab. au declarat că după artrocenteză, recuperarea pacienților de 40 de ani sau mai mult este de obicei mai lentă, iar Guarda-Nardini și colab. au raportat că tehnica de artrocenteză folosind acid hialuronic este mai puțin eficientă pentru pacienții tineri sub 45 de ani.

Bruxismul este considerat a fi unul dintre factorii majori care contribuie la etiologia tulburărilor ATM. În studiul realizat de Kim și colab. se concluzionează că bruxismul reduce efectul terapeutic al artrocentezei, și prin urmare, rata de succes a procedurii este scăzută la pacienții cu aceste parafuncții. Alpaslan și colab. de asemenea, a sugerat că artrocenteza este probabil să fie mai eficientă pentru pacienții fără bruxism.

Din perspectivă economică, folosirea artrocentezei ca terapie inițială pentru tulburările ATM, poate reduce costurile medicale și non-medicale, atât direct cât și indirect, deoarece poate să reducă imediat durerea și mediatorii inflamatori și poate în cele din urmă împiedica boala să rămână simptomatică.

Postartrocenteză pacientul trebuie să mențină o dietă moale timp de câteva zile. Exercițiile de mișcare sunt începute imediat și continuate timp de 2 săptămâni. Analgezicele trebuie prescrise, după caz, pentru durere.

VII Concluzii

Disfuncția temporo-mandibulară, afecțiune cu frecvență crescândă în ultimii ani, constituie în prezent obiectul de studiu al specialităților chirurgie oro-maxilo-facială și medicină dentară.

Din studiul efectuat, care a cuprins 21 de pacienți, am remarcat incidența superioară a disfuncției temporo-mandibulare în rândul femeilor și în grupa de vârstă 40-50 de ani.

Având în vedere că cel mai comun simptom al pacienților cu tulburări ATM din cele două loturi de studiu a fost durerea (primul parametru evaluat în urma terapiei), evaluare obținută pe scala VAS (scală analogică vizuală), ameliorarea simptomatologiei algice a fost evident favorabilă în cadrul lotului care a beneficiat de artrocenteză urmată de terapie fizical-kinetică, în special între momentele T1 și T3. Prin urmare considerăm rezultatele lotului A superioare lotului B.

Artrocenteza este o tehnică simplă, minim invazivă, ieftină și extrem de eficientă, care poate fi folosită în locul procedurilor mai invazive la pacienții cu durere care nu răspunde la măsurile conservatoare convenționale. Este o metodă cu un număr minim de complicații și beneficii clinice semnificative.

Strategiile de tratament pentru tulburările ATM sunt la fel de diverse ca pacienții care se prezintă cu acestea. Deși în gestionarea tulburărilor ATM ar trebui să folosim mai întâi tratamentul conservator, cu toate acestea, în unele circumstanțe, chirurgia este de obicei considerată a fi modalitatea de tratament definitiv și uneori, singura opțiune de tratament.

Rezultatele sugerează că, în ceea ce privește reducerea durerii, artrocenteza poate fi mai eficientă decât tratamentul conventional nechirurgical. Aceste descoperiri pot indica faptul că lavajul ATM poate fi o alternativă utilă în cazurile în care durerea este cel mai important simptom. Artrocenteza reduce durerea prin eliminarea celulelor inflamatorii din spațiul articular și crește mobilitatea mandibulară prin eliminarea aderențelor intraarticulare, scade astfel presiunea negativă din articulație, reduce obstrucția mecanică și recuperează spațiul discului și al fosei.

Rezultate ale altor studii au relevat pe lângă o reducere semnificativă a durerii la nivelul ATM și o creștere semnificativă a deschiderii maxime a gurii și a mișcărilor laterale după o perioadă de 1 an de urmărire a pacienților dar sunt sugerate cercetări suplimentare care să implice un eșantion mai mare de pacienți și o perioadă mai lungă de urmărire. De asemenea sunt necesare mai multe cunoștințe despre etiologia tulburărilor ATM.

Diferite tehnici de artrocenteză, combinate sau nu cu medicamente antiinflamatorii, opioide sau substanțe vâscoelastice, sunt mai puțin invazive, ieftine, pot fi efectuate sub anestezie locală, nu generează cicatrici, nu au nevoie de sutură și produc rezultate excelente pentru tulburările ATM. Succesul terapeutic depinde însă de numeroși factori care implică cronicitatea bolii și de caracteristicile acesteia, de diagnosticul adecvat, de cooperarea pacienților, de tehnica folosită și de experiența profesională.

Din perspectivă economică, artrocenteza este cea mai bună terapie inițială pentru tratamentul durerilor articulare temporomandibulare. Artrocenteza are rezultate mai bune și costuri mai mici în comparație cu terapia convențională nechirurgicală. Strategia actuală, în care îngrijirile conservatoare sunt de obicei oferite inițial, pare arbitrară și nu pare să se bazeze pe nicio dovadă. Prin urmare, poate fi utilă luarea în considerare a artrocentezei într-o fază inițială de tratament.

Artrocenteza s-a dovedit a fi o metodă utilă și pentru tratamentul afecțiunilor degenerative ale ATM, iar rezultatele tratamentului au demonstrat că asigură vindecarea pe termen lung.

Având în vedere faptul că artrocenteza se poate realiza prin mai multe metode, se recomandă ca o alternativă simplă la tehnica clasică cu două ace, a se folosi tehnica cu un singur ac, ceea ce presupune un singur loc de puncție și implicit o recuperare postoperatorie a pacientului mai rapidă.

De asemenea patologia articulară trebuie luată în considerare în cadrul examenului clinic pentru ca ulterior, prin tratament complet și corect să se realizeze un echilibru funcțional dento-somato-facial.

Bibliografie

Afiffi AK, Bergman RA. – Functional Neuroanatomy. Text and Atlas. McGraw – Hill, New York, 1998

Agur ARM. – Grant’s Anatomy. Ninth ed. Williams & Wilkins, 1991

Albu I., Georgia R. – Anatomie topografica. Ed All, 1998

Aldescu C.: Radiologie pentru student si medici stomatologi. Editura Polirom Iasi. 1998; 168-175

Anghel Mirella. Diagnosticul oral. Timisoara : Editura Orizonturi Universitare, 2004

Avery JK – Essentials of oral histology and embryology. Mosby – Year Book, Inc., 1992

Barkin S, Weinberg S: Internal derangements of the temporomandibular joint: the role of arthroscopic surgery and arthrocentesis. J Can Dent Assoc; 66(4):199-203, 2000

Bălan Horia, Poppa Aureliu, Donciu Delia, Popescu Elena. Curs de semiology pentru studentii facultatii de stomatologie. Bucuresti: Editura CERMA, 2003

Benninghoff R, Drenckhahn HD. – Anatomie. Makroskopische Anatomie, Histologie, Embryologie, Zellbiologie, Band 1, Urban & Fischer, Munchen Jena, 2003

Berkovitz EDZ, Holland GM, Moxham BJ. – Color atlas and textbook of oral anatomy, histology and embryology. 2nd ed, Mosby – Year Book, Inc., St. Louis, 1992

Berkovitz EDZ, Moxham BJ. – A textbook of Head and Neck anatomy. Year Book Med Pub, Inc, 1988

Bouchet A, Cuilleret J – Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. Le cou. Simeped., 1971

Brand WR, Isselhard DE. – Orofacial structures. 5th ed., Mosby – Year Book, Inc., 1994

Brodal P. – The central Nervous System. Structure and Function. 2nd ed, Oxford University Press, New York, Oxford, 1998

Brissi E, Casini M, Castorina S, Franzi AT, Levi AC, Lucheroni A, Marinozzi G, Miani A, Pacini P, Renda T, Ruggeri A, Santoro A, Soscia A. – Anatomia Topografica, Edi. Ermes, Milano, 1997

Bucur Alexandru, Carlos N.V., John L., Julio A. – Compediu de chirurgie oro-maxilo-faciala, Volumul II, 677-711

Burlibașa C. et col. Chirurgie Orala și Maxilofaciala. Editura Medicala, Bucuresti, 2001; 1169-1211

Burlui Vasile, Morarașu Catalina. Gnatologie, Iași: Editura Apollonia, 2000

Burlui Vasile, Gnatologie clinica. Iași: Editura Junimea, 1979

Carlsson GE, Kopp S, Oberg T. Arthritis and allied diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb GA, Carlsson GE, eds. Temporomandibular joint: Function and dysfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979, 269-320

Chirila OC, Consideratii privind rolul articulatorului dentar in predictibilitatea tratamentelor protetice, Teza de doctorat, U.M.F “Carol Davila” Bucuresti, 2017

Costin P. George. Morfologia functionala a sistemului stomatognat. Iasi: Editura Apollonia 2002

David A., Keith B.D.S., Development of the human temporomandibular joint, British journal of Oral Surgery, Volume 20, Issue 3, September 1982, Pages 217-224

Dănilă Nicolae, Pleșa Alina. Semiologie medico – chirurgicală. Iasi: Junimea 2005

Donaldson JA, Duckert L, Lambert PM, Rubel EW – Abson-Donaldson Surgical Anatomy of Temporal Bone, 4th ed, Raven Press, 1992

Fatu Constantin, Puisoru Mihaela, Fatu Ana Maria. Anatomia clinica a extremitatii cefalice. Iasi: Editura “Gr. T. Popa”, 2008

Forna Norina Consuela. Actualitati in clinica si terapia edentatiei partial intinse – Tratat de protetica dentara. Iasi: Editura “Gr. T. Popa”, 2008

Francu LL, Francu DL, Calin D, – Aprecieri privind anatomia regiunii temporo-mandibulare osoase. Medicina Stomatologica in prag de mileniu trei. Prioritati iesene. Medicina Stomatologica, Iasi, 2001

Francu LL, Varlam H., Anatomie regionala si aplicata – Capul si Gatul 2, Editura Junimea, Iasi, 2013

Freund BJ, Schwartz M. Intramuscular injection of botulinum toxin as an adjunct to arthrocentesis of the temporomandibular joint: preliminary observations. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2003

Ghilroy Anne M., Atlas of Anatomy. New York: Thime, 2009

Haba Danisia. Imagistica dento-maxilo-faciala. Iasi: Editura “Gr. T. Popa”, 2007

Haines DE – Neuroanatomy. An atlas of Structures, Seactions and Systems. 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, New York, 2000

JP McCain TMJ arthroscopy J Am Dent Assoc, Vol 121, No 1, 10, 1990

Karlis V, Glickman R. Nonsurgical management of Temporomandibular disorders. In Petersonas Principles of Oral and Maxilofacial Surgery, 2nd BC Decker Inc, Hamilton, London, 2004

Kuroda S, Tanimoto K, Izawa T, Fujihara S, Koolstra JH, Tanaka E. Biomechanical and biochemical characteristics of the mandibular condylar cartilage. Osteoarthr Cartil. 2009 Nov;17(11):1408–15.

Legent F, Laccourreye H. – La fosse infra temporale. Arnette, Paris, 1991

Mercuri LG: Temporomandibular joint disorders. In Kwon PH, Lasckin DM: Clinicianas Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence Publishing Co, Inc. Illinois, 2001, 407-425

Mortazavi SH, Motamedi MK. Congenital fusion of the jaws. Indian J Pediatr; 2007

Nitulescu NC, Rezultate ale terapiei complexe de recuperare in disfunctia temporo-mandibulara, Teza de doctorat, U.M.F. Craiova, 2011

Norton Neil S. Netter’s Head and Neck Anatomy for Dentistry. Philadelphia: Mosby, 2007

Ormenisan Alina. Chirurgie oro-maxilo-faciala pentru studentii de medicina generala. Tg. Mures: Litografia U.M.F Tg. Mures, 2010

Osborn JW. – Dental anatomy and embryology. Oxford, Blackwell Scientific Publ, 1981

Oxforf Online Dictionary. https://en.oxforddictionaries.com/definition/ginglymus.

Oxford Online Dictionary. https://en.oxforddictionaries.com/definition/arthrodia.

Okerson J.P.- Fundamentals of Occlusion and TM Disorders, St. Louis, Toronto, The C.V. Mosby Co., 1985

Papilian V, Papilian VV. – Manual practic de disectie si descoperiri anatomice. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994

Popescu V, Burlibasa C: Tehnici curente de chirurgie stomatologica. Editura Medicala, Bucuresti, 1961; 404-408

Rakosi Th, Jonas I, Graber ThM. – Color atlas of medicine. Orthodontic – Diagnosis. Thieme Med Publ Inc, 1993; 3-34

Sadler TW. – Langman’s medical embryology. 6th ed., Williams & Wilkins Co, London, 1990

Seres-Sturm L, Niculescu V, Mtusz PL. – Anatomie stomatologica si cervico-oro-faciala. Ed. Mirton, Timisoara, 1997

Scutariu Mihaela Monica, Diagnostic Oro-Dentar, Editura “Gr. T. Popa”, U.M.F Iasi, 2012

Snell RS. – Clinical Anatomy for medical students. 5th ed. Little, Brown and Comp, Boston, 1995

Tank Patrik W, Gest Thomas R. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy. Philadelphia: Wolkers Kluwer, 2009

Ten Cate AR. – Oral histology: development, structure and function. 3rd ed, Mosby – Year Book, Inc. St. Louis, 1989

Traistaru T: Diagnostic si tratament in sindroamele mioarticulare temporo-mandibulare. Editura Cerma, Bucuresti 1999; 102-108

Tucker MR, Dolwick MF. Management of temporomandibular disorders. In Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd edition, Mosby-Year Book Inc, St. Louis, Missouri, 1998; 711-732

Ursache Maria, Burlui Vasile, Purdu Anca. Semiologie stomatologica. Iasi: Apollonia, 1997

Wilkes CH: Internal derangements of the temporomandibular joint: Pathological variation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 115-469, 1989

Woelfel JB. – Dental anatomy. Its relevance to Dentistry. 4th ed. Lea & Fabiger, Philadelphia, 1990

Yoshida K, Iizuka T. Botulinum toxin treatment for upper airway collapse resulting from temporomandibular joint disclocation due to jaw-opening dystonia. Cranio: The journal of craniomandibular practice 2006; 217-222