Disciplina Boli Infecțioase M4 [620252]

1
Universitatea de Medicină și Farmacie T îrgu Mureș
Facultatea de Medicină
Disciplina Boli Infecțioase M4

CONSIDERAȚII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ȘI
DIAGNOSTICE ÎN BORRELIOZA LYME

Coordonator științific :
Conf. Dr. Brândușa Țilea
Absolvent: [anonimizat]
2018

2

CUPRINS
1. INTRODUCERE ………… ..………………………… …… …… .4
2. PARTEA GENERALĂ ……………………… ………… ………. .5
2.1. Borrelioza Lyme – istoric ……………………… ……………6
2.2. Epidemiologia Borrreliozei Lyme… ……………… ………6
2.3. Agentul vector și patogenetic al Borreliozei Lyme ……… 6
2.4. Patogeneza Borreliozei Lyme…………….. ……… ……….8
2.5. Factori de risc în Borrelioza Lyme ………… ……… ……8
2.6. Manifestări clinice ale Borreliozei Lyme……… ….……….9
2.6.1. Stadiul I ……………………………… ……… …….9
2.6.2. Stadiul II …………………………………… ………10
2.6.3. Stadiul III …………………………………… …….11
2.7. Diagnostic ul Borreliozei Lyme …………………… ………..12
2.7.1. Metode directe …………………………… ………..12
2.7.2. Metode indirecte …………………………… ………13
2.8. Tratament ul Borreliozei Lyme………… …………… ……14
2.9. Profilaxia în Borrelioza Lyme……………………… ……15
2.10. Vaccin area în Borrelioza Lyme………………….. ………15
3. PARTEA SPECIALĂ ………………………………………… ……16
3.1. Introducere …………………………………… ……… ……17
3.2. Scopul lucrării ……………………………………… ……..18
3.3. Material și metodă …………………………………… …….18
3.4. Rezultate ………………………………… ………… .……..20
3.5. Discuții ……………………………… ……………… .……35
3.6. Concluzii ………………………………… ……… …………38
4. Bibliogra fie………………………………………… …………… ….39
5. Anexe…………………………………………………………… ……42

3
LISTĂ DE ABREVIERI
ACA -Acrodermatita cronică atrofică
ACPI – Advisory Committe on Imunization Practices
B- Borrelia
Bb. – Borrelia Burgdorferi
BL- Borrelioza Lyme
CDC – Center s for Disease Control and Prevention
DEET – N,N-Diethyl -meta -toluamide
EB- Ebstein -Barr
EMC – Eritem cronic migrator
ELISA – Enzyme -linked immunosorbent assay
HIV – Virusul imunodeficienței uman e
I – Ixodes
IFA- Immunofluorescence assays
IgM/IgG – Imunoglob ulina M/G
LCR – Lichid cefalo rahidian
NBL – Neuroborrelioz ă
Osp – Outer surface proteins
PCR – Polymerase chain reaction
SNC – Sistem nervos central
VlsE – Variable major protein -like sequence expressed
WB- Tehnica Western Blot

4
1. Introducere
Borrelioza Lyme (BL) este, în momentul actual, cea mai frecventă zoonoză
transmisă prin intermediul unui vector în emisfera nordică, în special în Ameri ca de
Nord, Europa și unele părți ale Asiei. Este cauzată de spirochetele din complexul
Borrelia Burgdorferi (Bb) sensu lato , care sunt transmise prin intermediul mușcăturii
căpu șelor infectate din familia Ixodes [1,2].
Evoluția bolii se face sub forma a trei stadii , primul stadiu fiind caracterizat de
apariția unei leziuni la nivelul tegumentului, urmat apoi de disemin area spirochetelor în
organism și afectarea altor organe, astfel bo ala evoluând spre stadiile doi ș i trei [2, 4] .
Deși se fac multe încercări de a prev eni și a trata manifestările apărute, încă din
stadiile incipi ente, incidența bolii este în continua cre ștere atât în America de Nord,
precum și în Europa [5].
Progresia evoluției bolii și cronicizarea ei p ot fi stopate în urma administră rii
terapiei antibiotice în stadiile cât mai incipiente, de aceea este f oarte important un
diagnostic câ t mai exact și cât mai precoce [2].
Scopul acestui studiu a fost să evaluăm formele clinice de m anife stare la pacienții
cu BL , metodele de diagnostic folosite la aceștia ș i de asemenea de a verifica eficiența
terapiei administrate în antecedente.

5

2. PARTEA GENERALA

6
2.1. Borrelioza Lyme – istoric
Deși, iniț ial, în anii 1970, din cardul manifestărilor clinice era recunoscută doar
artrita fiind diagnosticată greș it ca și artrită reumatoidă juvenilă , datorită unor epidemii
caracteriz ate prin atacuri recurente asimetrice cu tumefiere ș i durere la nivelul
articulațiilor mari ; a distribuției geografice și prevalenț a mai crescută în lunile calde,
dr.Alan Steere a descris etiologia ca fiind de natura infe cțioasă și că transmiterea se
efectuează prin intermediul unui vector. Ulterior, Dr. Willy Burgdorfer a izolat spirochete
din intestinu l capușe lor din zona endemic ă, dovedindu -se a f i implicate în etiologia bolii
și astfel s-a demonstrat faptul că artrita face parte dintr -o afecțiune multis istemică
complexă , care afectează de asemenea tegumentul , sistemul nervos și cordul [3,4].

2.2. Epidemiologia Borreliozei Lyme
În Statele Unite, BL face parte din grupul bolilor cu declarație obligatorie, fiind,
momentan, situată pe locul cinci. De-a lung ul anilor s -a demonstrat o crestere continuă a
incidenței , în 2006 fiind raportate 19,931 de cazuri , în 2015 aceasta crescând la 36,000
de cazuri pe an , cu o distribuție bimodală a vârstei: la copii între 5 -9 ani și la vârstnici
între 60 -64 de ani [2,5].
În Europa, doar în puține țari este inclusă î n grupul bolilor cu declarare obligatorie,
de aceea estimarea exac tă a incidenței nu este posibilă . Din puținele studii ef ectuate, s -a
demonstrat , de asemenea, creșterea incidenței bolii și în Europa, î n 2009 fii nd estimată la
65,500 de cazuri pe an, în timp ce în 2017 aceasta a crescut la 85,000 de cazuri, având loc
de la vest spre est, maximă în Europa centrală și minimă în Marea Britanie ș i Irlanda
[4,6,7].
În România, între 20 10 și 2015 au fost raportate î n jur de 340 de cazuri, cu o
incidență de 2,1/100.000 de locuitori, fiind situat ă la nivelu l minim, care variază între <1-
350/100,000 de locuitori [8].

2.3. Agentul vector și patogenetic al B orreliozei Lyme
În prezent, patru specii de capuș ă din complexul I xodes sunt cunoscute a fi
implicate în transmit erea BL , cu distribuție geografică diferită , și anume: Ixodes ricinus
și persulcatus în Europa , Ixodes persulcatus în Asia , iar în America Ixodes scapularis ș i
pacificus [9].

7
Pe parcursul vieții evoluează în p atru stadii : ou, larva, ni mfă ș i capușă adultă ,
hrănirea având loc o singu ră pe parcursul fiecă rui stadiu . În stadiul de larvă , căpușa este
încă neinfectată. Infecția cu Bb are loc numai după hr ănirea unei gazde deja infectată , iar
după trecerea î n stadiul de nimfă, spirochetele v or fi transmise urmă toarei gazde pe care
se va face cea de -a doua hră nire [10,11, 12].
Stadiul de nimfă este cel în care se rea lizează c el mai frecvent tran smiterea
infecției, acest ea fiind foarte mici și numerose comparativ cu feme lele adulte, care
datori tă dimensiunilor mult mai mari ș i numărului mai redus, transmit infecția mult mai
rar [13].
Supraviețuirea și răspândirea bacteriei este asig urată prin intermediul gazdelor.
Cele mai importante rezervoare natural e, în cazul larvelor și nimfelor , sunt reprezentate
de roz ătoare mici, păsari ș i mamifere, în timp ce că pușele adulte se hrănesc î n special cu
mamifere mari, omul fii nd cel mai des infectat întamplă tor. Condițiile necesare
supraviețuirii și activității că pușelor sunt reprezen tate de te mperatura scă zută și umiditate ,
cel mai frecvent fiind întâlnite î n zonele bogat împădurite , cu o distribuție sezonieră î n
funcție de fiecare specie, I ricinus and I persulcatus fiind mai active pr imăvara pâ nă la
mijlocul verii, iar în cazul I sc apularis activitatea începe vara, pâ nă la sfâ rșitul toamnei,
uneori ră mânând active și pe parcursul iernii [9, 11 ,14].
Agentul patogen este reprezentat de spirochetele din complexul Bb sensu lato.
Este o bacterie gram negativă cu o lungime între 10 -30 μm și grosime între 0,2 -0,5 μm ,
cu formă spiralată ș i alungită cu mulți flageli per iplasmatici [1,10]. Din a cest complex,
spirochetele cele mai frecvent implicate î n patogeneza bolii sunt B. Af azelii și B. Garinii
în Europa și Asia, B.burgdorferi sensu strict o doar în America de nord, iar recent au fost
descoperite alte două genospecii, mai rar patogene, în Europa și anume B. Spielmanii și
B. Bavariensis [1,15]. Cel mai important factor care cauzează diferențe în manifestă rile
clinice este reprezentat de hete rogenitatea tulpinilor . Astfel, B. afazelii este asociat ă cu
apariț ia manifestărilor cutanate, în special stadiul cronic al acestora, B.garini și
B.bavariensis este asocia tă cu manifestările neurologice , în timp ce B. burgdorferi sensu
stricto s-a demonstr at a fi mai frecvent implicată în apariția manifestă rilor articulare
[1,15,16,17] .

8
2.4. Patogeneza Borreliozei L yme
Transmiterea infecției este rezultatul unui proces complex ce cuprinde o
intera cțiune specifică dintre vector ș i patogen [15] . Inițial, s pirocheta se află la nivelul
mucoasei intestinului capușei infectate. În timpul hrănirii acea sta este activată ș i migrează
la nivelul glandelor salivare ale capușei, unde atașează protein e imunospresoare salivare,
iar apoi, prin intermediul mușcăturii , va fi transmisă în organismul noii gazde [18,15].
Cele mai importante antigene esențiale în patogeneză , atât în ceea ce priveș te
supraviețuirea în intestinul căpușei c ât și în infecția umană , sunt proteinele de suprafața
(Osp ), care suferă modificări ale exp resiei ș i sintezei lor, pentru a evita sistemul imun ș i
pentru a se putea adapta la diferitele gazde. Cât timp se află la nivelul int estinului,
spirochetele, exprimă protein ele de suprafață de tip OspA ș i OspB. Acestea s -au dovedit
a fi importante pentru fixarea ș i supraviețuirea la acest nivel [19]. În timp ce căpușele
infectate se hrănesc cu sâ nge, spirochetele se multiplică și î ncep să crească expresia
proteinei de suprafață OspC , iar î n acel ași timp are loc scă derea expresiei Osp A și OspB
[9]. OspC s-a dovedit a fi necesară ș i esențială pentru trans miterea bacteriei și infectării
mamiferelor, inclusiv omul . Fiind prezentă la începutul și pe perioada infecției,
reprezintă o importanță crescută pentru diagnostic. După cateva zile, spirochetele, ajung
la nivelu l glandelor salivare, apoi în urma mușcăturii, sunt transmise prin interm ediul
salivei capușei, la niv elul tegumentului , de unde vor di semina î n organism. Deși
organismu l gazdă produce un răspuns imunologic umoral ș i celular împotriva
spirochetelor, acestea pot să îl evite și astfel infecția poate să persis te mai mult timp
datorită abilității lor de a-și modifica suprafața prin interme diul unei protein cu prop rietăți
antigenice și anume variable major protein -like sequence expressed (VlsE) [9, 20] .
Timpul necesar unei căpușe pentru a transmite spirochetele și a avea un risc
crescut de infecție este de 24 -48 ore [2,12].

2.5. Factori de risc în Borrelioza Lyme
Unul di ntre cei mai importanți factori de risc pentru BL este reprezentat de
prezența o mului , temporar sau permanent , în ariile endemic e cu abundență ș i rată crescută
de infecție [9]. BL este asociată cu ocupații le profesionale , muncitori forestieri, vânătorii
și agricultori i fiind mai frecvent predispuși și de asemenea este asociată cu hobb y-urile și
activitațile care implic ă frecventarea acestor zone [21,22]. Datorit ă asocierii cu activitatea
capuș elor, boal a s-a dovedit a fi mai frecventă î n lunile calde a le anului, iunie și iulie [23].

9
2.6. Manifestări clinice ale B orreliozei lyme
Evol uția BL a fost împărțită clinic î n trei stadii . Primul stadiu este cunoscut ca și
borrelioză incip ientă localizată, cel de -al doilea ca și borrelioză incipientă disemin ată, iar
cel de -al treilea stadiu corespunde infecției tardive și anume borrelioza croni că. Inițial
boala debute ază prin apariția unei leziuni cutanate la nivel ul tegumentar unde a avut loc
mușcatura. Î n lipsa tratament ului, bacteria po ate disemina î n organism producâ nd
afecțiuni la nivelul articulațiilor, sistemul ui nervos periferic și centr al și mai rar la nivelul
miocardiul ui [1].

Tablel 2.1 Stadiile și simpt omele b orreliozei lyme [2, 17]

Stadiul Manifestări clinic
I. Incipent localizat
• Eritem cronic migrator
• Limfocitom borreliozic
• Maifestări pseudogripale
II. Incipient diseminat
• Eritem cro nic migrator multiplu
• Manifestări musculo -scheletale
• Neuroborrelioză incipientă:
-paralizie de ner v facial
– paralizii ale altor nervi cranieni;
– meningita aseptică, limfocitară ;
– radiculo -neuropatii
• Manifestări cardiace, uveite,
miozită
III. Borrelioza c ronică • Acro dermatita cronică atrofică
• Artrita lyme
• Neuroborrelioza tardivă:
-encefalomielită cronică,
-polineuropatie tardivă

2.6.1. Stadiul I
• Eritemul cronic migrator (EMC) – Este o lezi une eritematoasă progresivă, apare
între 3-30 de zile la nivelu l locului unde au fost inoculate spirochetele în tegument ,
începând sub forma unei macule sau papule care mai apoi se extinde centrifug [15]. În
cele mai multe cazuri a re formă rotundă , intens eritematoasă pe întreaga suprafață sau
doar în centru, iar î n mai puține cazuri, poate avea aspect de “ochi de bou” sau de țintă,
prezentând în centru o zonă decolorată pa rțial și la periferie o zonă inelară bine de limit ată,

10
de culoare mai închisă [4,10, 24] . Apare de obicei la 70 -80% din pacienții infectați, pentru
un diagnostic pozitiv necesitând un diametru de >5cm, care poate ajunge , în unele cazuri,
pâna la >30cm [12, 25]. Totuși chiar dacă leziunea este <5cm, diagnosticul poate fi
considerat pozitiv dacă apare la nivelul mușcăturii, se extinde progresiv și dacă prezintă
un timp de latență de la mușcătură pâna la apariția lui [26]. EMC poate să apară pe orice
parte a corpului, totuși cel mai frecvent se manifestă la nivelul extremitațiilor , în special
la nivelul membrelor inferioare. La adulți, altă zonă frecvent afectată este trunchiul, iar la
copii, partea superioară , toracele ș i extremitatea cefalică [27, 28] . De obicei este
asimptomatic, totuși în unele cazuri poate fi însoțit de prurit ușor, senz ație de arsură sau
durere, iar î n cazuri ș i mai rare de febră, ce falee, mialgii, artralgii [24,26] .
• Limfocitomul borreliozic – Proliferare limforeticulară sub forma unui nodul sau
plagă violacee . Este o manifestare rară , la copii apărând mai frecvent la nivelul lo bului
urechii, spre deosebire de adulți, unde cel mai fr ecvent apare la nivelul mamelonului sau
scrotului . Chiar dacă î n urma tratamentului acesta dis pare î n cateva saptamâ ni, dacă
acesta nu este inițiat, limfocitomul poate persista luni de zile [4,10, 28].
2.6.2. Stadiul II
În lipsa tratamentului, d upă câteva săptamâni, spirocheta diseminează pri n
intermediul vaselor de sânge ș i limfatice, în alte zone ale organismului, cel mai frecvent
fiind implicată pielea sub forma EMC migrator, sistemul nervos, musculo -scheletal și
cardiac. Aceste manifestări apar pâ nă la un an de la infecție [16,29] .
• Eritemul cronic migrator multipl u – Caracterizat prin c el puțin două leziuni,
care apar la d istanța de mușcătura inițială , semnificând , de fapt, diseminarea bacteriei î n
organism. Leziunile sunt asemanătoare cu E MC inițial, dar sunt mai numeroase , mai puțin
edematoase, nu sunt însoțite de durere sau de prurit, apar mai frecvent la copii fiind mai
des întâlnite în Statele Unite decât în Europa [10, 26] .
• Manifestări musculo -scheletale – Reprezintă cele mai frecvente manifestă ri ale
infecției după diseminarea spirochetei și se caracterizează prin atacuri scurte, recurente ,
sub formă de artralgii sau mialgii migratorii, care pot fi însoțite de tumef ierea uneia sau
mai multor ar ticulații [2,30] .
• Neuroborrelioza incipientă (NBL) – Este o formă acută a borreliozei la câ teva
săptămâni de la infecție. Ca și manifestare poate să determine paralizii de nerv i cranieni,
în special cea a nervului facial, meningită limfocitară, radiculone uropatii, fiind mult mai

11
frecvente la adulți, în timp c e, la copii, mult mai întâlnită este cefaleea datorată meningitei
și paralizia nerviului facial [2,4,31] .
• Cardita Lyme – Reprezintă cea mai rară manife stare a BL, afectând 4-10% din
pacienții infectați . Apare în primele două săptămâni după infecție și di spare î n câteva luni.
Este caracterizată prin tulburări de condu cere și mai rar de endomiocardită ș i pericardită ,
disfuncție ventriculară sau cardiomegalie . De obicei, dispare spontan, chiar î n lipsa
tratamentului, cu toate acest ea, cazuri fatale au fost r aportate [2,16,32,33, 34].
• Manifestări oculare – Deși sunt rare și dificil de diagnosticat , recunoaș terea lor
este esențială pentru a acorda terapia corectă . Pot să apară în orice stadiu, dar sunt mult mai
frecvente î n stadiile doi și trei . Clinic, se mani festă sub fo rmă de conjunctivită, keratită,
episclerită, uveită și vasculită retiniană [4,35,36 ].
2.6.3. Stadiul III
• Acrodermatita cronică atrofică (ACA) – Reprezintă cea mai frecventă
manifestare a BL cronice în Europa. Apare din cauza persistenței infec ției, la nivelul
extre mitățiilor corpului, la persoanele vârstnice . Clinic prezintă două stadii, în primul apare
o infiltrație edematoasă afectâ nd o singură extrem itate, iar în cel de -al doilea stadiu, pielea
devine atrofică, roșie -maronie și apar noduli fibrotici la nivelul articulațiilor . În unele
cazuri mai poate să apară neuropatia distală. Nu se vindecă spontan și de obicei apare de la
cateva luni chiar până la ani de zile de la infecția inițială [10 ,15,16 ].
• Artrita Lyme – Este cea mai frecventă mani festare a stadiului cronic în America
de N ord, fiind mai rară în Europa. Se manifestă c a o artrită oligoarticulară, afectează una
sau mai multe articulații, î n special genunchiul , pe o perioada îndelungată, până la ani de
zile. Alte articulații care pot fi afectate sunt articulația gambei, cotului sau încheietura
mâinii . Deși apariția ei a fost asociată cu lipsa administrării tera piei specifice în stadiile
incipiente, ace asta se remite, de obicei, după administrarea intravenoasă a antibioticelor
[2,16,30].
• Neuroborelioza tardivă – este o infecție rară, cronică, persistentă a SNC, mai
frecventă în Europa decât î n SUA și se caracterizează prin meningită cronică,
encefalomielită și radiculomielită asociate cu pierderi de memorie, depresie, uneori cu
parapareză spastică [4,9,29].

12
2.7. Diagnosticul B orreliozei L yme
Singura situație în care nu este nevoie de efectuarea analizelor de laborator pentru
confirmarea diagnostic ului pozitiv al BL, este prezenț a EMC la internare, în absența lui
acestea trebuind efectuat e pentru a demonstra prezența infecției , serologia fiind de obicei
negativă î n acest stadiu. Analizele de labora tor, pentru detectarea spirochetelor , se împart
în două categorii: metode directe : cultura din biopsii și polimerase chain reaction (PCR )
și met ode ind irecte, prin care se detectează ră spunsul imun al pacientului [1,16,37,38 ].
2.7.1. Metodele directe
• Cultura – reprezintă gold standard -ul în di agnosticul BL , dar din cauza
numă rului mic de spirochete din biopsii, perioadei lungi de incubație și necesității
creșterii spirochetei pe medii sp eciale , nu este o metodă de diagno stic de rutină, fiind mai
frecvent folosită în studiile de cercetare sau în cazuri atipice . Sensibilitatea es te mult mai
crescută în cazul E MC, culturile pozitive fiind mai frecve nt asociate cu leziuni care se
extind mai încet , însoțite de manifestări sistemice , puține în cazul B . Afazelli , spre
deosebire de infecția cu B. Burgorferi sensu stricto, în care l eziunile cresc mult mai repede
și sun t asociate cu multiple simptome sistemice [1,9,16, 38,39].

• Amplificarea acizilor nucleici prin reacția PCR – deși este o metodă
foarte specifică pen tru detectarea acizilor nuc leici ai spirochetei , este folosită în special
pentru detectarea artritei L yme netratată ș i neurobor reliozei , datorită specificității
cresc ute doar din lichidul sinovial ș i cefalorahidian. De asemenea, PCR nu este foarte
eficient ă în evaluarea activității infecț iei cu borrelia, deoarece ADN -ul borrelial poate
persista după distrugerea spiroc hetei, iar acest test det ectează atâ t ADN -ul spirochetelor
viabil e, cât ș i pe al celor neviabile [ 1,2,9,16, 28,37].

13
2.7.2. Metode indirecte
Din cauza dificultății folosirii metodelor directe, pentru diagnostic sunt folosite
mai uzual, metode de detectare a ră spunsulu i imun al gazdei împotriva spirochetelor.
Pentru o specificitate și o sensibilitate cât mai mare, Center for Diseases Control ( CDC )
a recomandat efectuarea unui test în doi pași . Primul pas constă în efectuarea tehnicii
imunofluorescente (ELISA ), sau mai r ar, tehnica i munofluorescență indirectă (IFA). Cel
de-al doilea pas se efectuează doar în cazul unui rezu ltat pozitiv sau echivoc al tehnicii
ELISA și constă în efectuarea testului Western Blot (WB) . Aceste metode detectează
răspunsul imun de tip imunoglob ulina M (IgM) și imunoglobulina G (IgG) folosind
antigene specifice: OspC, decorin binding -protein A ( DbpA ) pentru răs punsul de tip IgM,
iar pentru ră spunsul IgG se folosesc antigenele de tip VlsE, OspC, peptidul C6
[1,24, 28,37,40,41,42 ].
Pentru un rezu ltat câ t mai exact , testul WB trebuie efectuat în funcție de stadiul
bolii la momentul internării. Daca simptomele au o durată < 30 de zile se efectueaz ă atât
IgM, cât ș i IgG, iar dacă au durată >30 de zile se efectuează numai IgG. Rezultatul WB
este poz itiv dacă sunt prezente peste 2 benzi din 3 (21 –24, 39, and 41 kDa) pentru IgM,
iar cel de tip IgG este pozitiv dac ă sunt prezente cel puțin 5 benzi din 10 ( 18, 21 –24, 28,
30, 39, 41, 45, 58, 66, and 93 kDa ) [1,37,42].
Cu toate c ă sensibilitatea celor două metode, poate fi crescută până la >70% , iar
specificitatea până la > 90%, diagnosticul pe baza serologiei are anumite limitări:
posibilit atea apariției unui rezultat fals -pozitiv prin reacțiile încrucișate cu alți anticorpi
și prezența unor boli aut oimun e. În stadiile incipente, anticorpii au un nivel scăzut sau
chiar absent, iar administrarea tratamentului poate precipita producerea anticorpilor, ceea
ce face ca seroconversia să nu aibă loc, astfel existând posibilitatea apariției unui rezultat
fals-nega tiv. De asemenea, serologia nu reprezintă o modalitate exactă de evaluar e a
eficienței terapiei , deoarece , în unele cazuri, ră spunsul imun poate să dureze pâ nă la ani
de zile [2,4,37] .
În cazul neuroborreliozei , gold standard -ul diagnosticului este repreze ntat de
evidențierea producerii intratecale a anticorpilor anti -borrelia burgdorferi. Având în
vedere trecerea pasivă a anticorpilor acestora din ser la nivelul lichidului cefalorahidian
(LCR ), pentru a demonstra prezența cu certitudine a acestora la nivel ul sistemului nervos
central, ambele probe trebuie analizate în același timp [1,37].

14
2.8. Tratament ul Borreliozei Lyme
S-a dovedit a fi eficient în toate stadiile bolii, iar administrarea în stadiile
incip iente poate opri diseminarea spirochetei și croni cizarea bolii [9,24 ,43]. Pentru
borrelioza incipentă, antibioticele cu eficiența cea mai mare sunt do xiciclina, amoxici lina
și penicilina administrate oral, macrolidele fiind folosite ca a doua linie de tratament, din
cauza eficacității mai scăzute . Medic amentul cel mai frecvent utilizat î n borrelio za
diseminată este doxici clina, excepție fă când neuroborr elioza, care necesită administr are
i.v. de ceftriaxon și ca alternative, cefotaxim sau penicilină , totuși, doxiciclina
adminis trată oral, s-a dovedit a fi la fel de eficientă, în cazul neurobor reliozei incipiente,
ca și cef triaxonul i.v. Manifestările stadiilor tardive ale bolii răspund la aceleași
medica mente, administrate pe o perioada mai îndelungată , doza fiind ajustată în funcție
de durata simptomelor [9,13,30, 44,45].
Singurul medicament contraindicat la femeile gravide cu BL este reprezentat de
doxiciclină care are efecte nefavorabile în special asupra fătului [9,11] .
Tabel 2.2 Tratamentul BL în funcție de stadiul bolii [2, 27]
Stadiul Antibiotic doză∕zi Durată (zile)
Incipient (eritem cronic
migrator) • Doxiciclină p.o
• Amoxici lină p.o
• Cefuroxim p.o
• Azitromicină p.o 2x100mg
3x500mg
2x500mg
500mg 10-21
10-21
10-21
5-7
Incipent diseminat
• Manifestări cardiace

• NBL incipientă
• Ceftriaxon i.v
• Cefotaxi m i.v
• Penicilină G i.v

• Ceftriaxon i.v
• Cefotaxim i.v
• Doxiciclină p.o
2g
3x2g
3x3MU

2g
2g
2x200mg
14-21
14-21
14-21

14-21
14-21
14-21
Tardiv
• Artrita Lyme

• NBL tardivă
• Doxiciclină p.o
• Amoxici lină p.o
• Ceftriaxon i.v
• Cefotaxim i.v

• Cefriaxon i.v
• Cefot axim i.v
• Doxiciclină p.o
• Amoxici lină p.o
2x100mg
3x500mg
2g
3x2g

2g
2g
2x200mg
2g

14-21
14-30
14-21
14-21

30
30
30
30

15
2.9. Profilaxi a Borreliozei Lyme
Cea mai imp ortantă metodă de prevenire a infecț iei cu Bb s.l. este evitarea
mușcăturii de capușă. Cel mai indicat, aceasta se face prin evitarea locurilor cu abundență
crescută a capușelor. În cazul în care expunerea e ste necesară, este recomandată purtarea
hainelor adecvate pentru a împiedica fixarea căpușei, ins pectarea corpului după o posibi lă
expun ere și înlăturarea căpușei î n cazul în care aceasta e ste găsită. Înlăturarea trebuie
efectuată cu ajutorul unei pense te, ținută cât mai aproape de tegument, pentru a preveni
ruperea căpușei și apoi tragerea verticală a acesteia. După extragere, zona va fi
dezinfectată, urmată de aplic area unui unguent cu antibiotic . În cazul în care părți ale
căpușei rămâ n atașate, acestea nu se înlă tură, din cauza riscului infecției locale
[9,26,28,46]. Altă metodă de protecție personală este aplicare a de repel anți, cel m ai
frecvent folosit fiind N,N-dietil -m-toluamidă (DEET) . Din cauza riscului apariției
efectelor adverse, concentrația recomandată a DEET este de 30%. Acesta se aplică pe
pielea expusă, cu evitarea feț ei, mâinilor, a zonelor cu răni sau iritate. După întoarcerea
din natură, pielea tratată cu DEET va fi spălată cu apă și săpun . De asemenea, p ermetrinul
este un acaricid, care poate fi f olosit și ca repelant efic ient împotriva căpușelor, dar din
cauza riscului apariție i iritației pielii , este recomandată aplicarea lui numai la nivelul
hainelor [26,29,46].
Pentru persoanele din zonele endemice care au fost mușcate de căpușe , este
recomandată terapia antibiotică profilactică. La adulți, antibioticul cel mai frecvent folosit
ca profilaxie este doxiciclina în doză de 200mg, pentru copii și femeile gravide acesta
fiind contraindicat, cel mai frecvent este administrată amoxici lina [26,27, 28].
2.10. Vaccinare a în Borrelioza Lyme
Până în prezent un singur vaccin împotriva spiroche tei Bb a fost come rcializat,
dar datorită problemelor economice ș i publice, acesta a fost scos d e pe piață de că tre
producător . Vaccinul era c unoscut sub denumirea de LYMrix și se baza pe folosirea
proteinei de suprafață OspA, fiind aprobat de Advisory Com mitte on Imunizati on
Practices (ACPI) . Deși a fost folosit în America mai mulți ani, în Europa nu a putut fi
utilizat datorită acțiunii doar împotriva spirochetei B. Burgdorferi sensu stricto
[15,24,27, 47]. Deși încă se fac multe cercetări pentru descoperirea unui nou vacci n
eficient, în momentul de față nu există niciunul aprobat comerciabil [15,47].

16

3. PARTEA SPECIALA

17

3.1. Introducere

Borrelioza L yme este în momentul actual cea mai frecventă boală transmisă prin
intermediul unui vector. În Ameri ca se află printre primele cinci boli cu declarație
obligatorie, iar în urma studiilor efe ctuate s -a ajuns la concluzia că incid ența ei se află
într-o continu ă creștere în ciuda eforturilor de prevenție . Incidența bolii pe teritoriul
Europei nu poate fi stabilită cu exactitate din cauza faptului că nu este încă obligatorie
declarația în multe țări [5,7,24].
În mod normal evoluția bolii are loc în trei stadii , primul stadiu caracterizându -se,
în majoriatea cazurilor, prin apariția unei leziuni la nivelul mușcăturii , apoi în decursul a
câtorva săptămâni spirochetele diseminează în organism, afectând și alte organe pe lângă
tegument, stadiul trei reprezentând , de fapt, cronicizarea bolii și apare, de obicei, în urma
unui di agnostic întârziat , un diagnostic gr eșit sau unui tratament întârziat [9,29 ].
Pentru a opri diseminarea și cronicizarea bolii, s -a dovedit a fi foarte eficace
administrare a terapiei antibiotice în stadiile inițiale. De aceea este foarte importantă
stabilirea cât mai exact ă și precoce a diag nosticului, a cesta fiin d pus atât pe baza
manifestări lor clinice cât ș i pe a analize lor de laborator , cel mai frecvent prin efectuarea
serol ogiei anti -Bb. [29, 41,43] .

18

3.2. Scopul lucrării
Obiectivul principal al studiului a fost evaluarea manife stărilor clinice și a
metodelor de diagnostic al e pacienților diagnosticați cu b orrelioza Lyme.
Obiectivul secundar a fost reprezentat de evaluarea evoluției simptomelor și
serologiei pacienților care s -au prezentat cu terapie antibiotică în antecedente.

3.3. Material și metodă
Am realizat un studiu obse rvațional, transversal, retrospectiv, pe perioada de un
an cuprinsă între 01.01.2017 -31.12.2017, în care am inclus 139 de pacienți internați în
Clinica de Boli Infecțioase II, din cadrul Spitalului Clinic Jude țean, di agnosticați cu BL .
3.3.1. Selectarea cazurilor
Pentru culege rea datelor am analiz at foile de observație clinică ș i biletele de
externare ale pacienților cu diagnosticul de BL.
3.3.2. Criterii de includere în studiu
• Istoricul mușcăturii confirmat e în antecedente
• Semnele si simptomele prezente specifice BL
• Confirmarea de laborator a serologiei pozitive a antico rpilor anti -Bb. prin
tehnica Elisa, urmată de e fectuarea tehnicii WB.
3.3.3. Criterii de excludere din studiu
• Pacienții internați cu diagnost ice care nu includ B L
3.3.4. Datele selectate
Din datele personale s -au reținut: sexul, mediul de proveniență, vârsta,
manifestările clinice , istoricul terapi ei administrată în antecedente și ca analize
de laborator, s erologia specifică anti -Bb. IgM si IgG .

3.3.5. Analiza statistica
Am folosit programele Mi crosoft Office Excel și GraphPad Prism 6; am realizat
analiza statistică utilizând funcții de statistică descriptivă .

19
3.4. Rezultate

Figura 3.1 Distribuția pe sexe

Figura 3.2 Distribuția în funcți e de mediul de proveniență

54%46% Femei Bărbați
Urban Rural
34,5%
65,5%

20

Figura 3.3 Distribuția în funcție de luna internării

Figura 3.4 Distribuțiaîn funcție de vârstă

051015202530Număr pacienți
Luna internării
0102030405060
0-17 18-39 40-60 >60Număr pacienți
Grupe de vârstă

21

Figura 3.5 Distribuția în funcție de prezența sau absența bolii Lyme în antecedente

Figura 3.6 Distribuția în func ție de stadiul bolii

9544Cunoscuți cu boală Lyme
Da
Nu
stadiul 1 stadiul2 stadiul 3 Pacienți
asimptomatici25.90%27.30%
8.60%38.80%

22

Figura 3.7 Manifestările clinice la internare

Figura 3.8 Manifestările clinice la internare

0102030405060
Eritem cronic
migratorManifestări
articulareManifestări
neurologicePacienți
asimptomatici 4246
1854
0.70%2.90%6.50%7.20%12.20%17.30%18.00%21.60%25.90%30.20%30.20%
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00%Encefalopatie LymeLimfedem regionalFebrăArtrita LymeNeuroborrelioză incipientăArtralgiiAstenieMialgiiManifestări musculo-scheletaleCefaleeEritem cronic migrator

23

Figura 3.9 Frecvența apariției eritemului cronic migrator

Figura 3.10 Localizarea eritemului cronic migrator

020406080100120
prezent absentNumăr pacienți
Eritem cronic migrator4297
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%
Regiune
cefalicăRegiune
cervicalăTorace Abdomen Membre
superioareMembre
inferioare14.30%
4.80%14.30%11.90%23.80%35.80%
Localizare

24

Figura 3.1 1 Istoricul apariției și aspectul Eritemului cronic migrator

Figura 3.12 Articulațiile afectate î n cadrul manifestărilor musculoscheletale 33.30%66.60%90.40%
9.60%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%
La internare În antecedente Unic Polilezional
Apariție Aspect
60,50%
28,70%10,50%10,50% 5,30%23,70%26,30%
Genunchi Gambă Coapsă Umăr Cot Mână Coloană vertebrală

25

Figura 3.13 Manifestările clinice din cadrul afectării neurologice

Figura 3.14 serologia anti Bb. de tip IgM si IgG (tehnica ELISA)

64.70%
58.90%
41.10%
0% 0% 0%
IgM pozitiv ,
46%IgM negativ ,
54%IgG pozitiv ,
37.40%
IgG negativ ,
62.60%

26

Figura 3.15 Serologia anti Bb. de tip IgM și IgG (tehnica Western Blot)

Figura 3. 16 Determinarea anticorpilor anti Bb. folosind tehnica ELISA și Western Blot .

IgM pozitiv ,
15.80%IgM negativ ,
10.10%IgG pozitiv ,
15.10%
IgG negativ ,
10.80%
46%54%
37.40%62.60%
15.80%
10.10%15.10%10.80%
ELISA Western Blot

27

Figura 3.17 Administrarea terapiei specifice î n antecedente

Figura 3.18 Tratamentul antibiotic utilizat în antecedente

39%
61%Nu Da
Augmentin Doxiciclină Azitromicină Cefuroxim71.70%
18.90%
2.40%7.50%

28

Figura 3.19 Serologia IgM (tehnica ELISA ) în funcție de stadiul clinic.

Figura 3.20 Serologia de tip IgG (tehnica Elisa) în funcție de stadiul clinic.

63.90%
36.10%73.70%
26.30%
16.70%83.30%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%
IgM
pozitivIgM
negativIgM
pozitivIgM
negativIgM
pozitivIgM
negativProcentaj
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3p=0,037 p=0,019p=0,000
5.60%94.40%
65.80%
34.20%100.00%
0.00%
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%
IgG
pozitivIgG
negativIgG
pozitivIgG
negativIgG
pozitivIgG
negativProcentaj
Stadiul 1Stadiul 2Stadiul 3p=0,000p=0,000
p=0,000

29

Figura 3.21 Serologia de tip IgM (tehnica Western Blot ) în funcție de stadiu l clinic .

Figura 3.22 Serologia de tip IgG (tehnica W estern Blot) î n funcție de stadiu l clinic.
11.10%
2.80%86.10%
36.80%
10.50%52.60%
16.70%25.00%58.30%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%Procentaj
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3p=0,000 p=0,187
2.80%11.10%86.10%
31.60%
15.80%52.60%
33.30%
8.30%58.30%
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%Procentaj
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3p=0,054
p=0,001p=0,164p=0,123

30

Figura 3.2 3 Serologia (tehnica ELISA) în funcție de prezența sau absența EMC.

Figura 3. 24 Serologia (tehnica EL ISA) în funcție de prezența/ absența manifestărilor
musculoscheletale.
Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ57.10%
42.90%
26.20%73.80%
41.20%58.80%
42.30%57.70%
IgM IgG IgM IgG
Eritem cronic
migrator prezentEritem cronic
migrator absentp=0,84 p=0,72 p=0,84p=0,72
Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ66.70%
33.30%77.80%
22.20%38.80%61.20%
23.30%76.70%
IgMIgM IgG
Manifestări
musculoscheletale
prezenteIgG
Manifestări
musculoscheletale
absentep=0,04p=0,000
p=0,04p=0,000șIgG șIgM
M
șIgG șIgM

31

Figura 3.25 Serologia (tehnica ELISA) în fun cție de prezența sau absența
neuroborreliozei.

Figura 3.26 Serologia (tehnica ELISA) în funcție d e prezența sau absența artritei L yme.
Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ58.80%
41.20%64.70%
35.30%44.30%55.70%
33.60%66.40%
IgM IgGIgM
Neuroborrelioză
prezentăNeuroborrelioză
absentăp=0,25p=0,013p=0,259p=0,013
IgG
Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ20.00%80.00%100.00%
0.00%48.10%51.90%
32.60%67.40%
IgM IgG IgM IgG
Artrita Lyme
prezentă Artrita Lyme
absentăp=0,086p=0,000
p=0,086p=0,000șIgG șIgM

șIgG șIgM

32

Figura 3.27 Serologia în funcție de prezența sau absența tratamentului în antecedente.

Figura 3.28 Antibiotice utilizate în funcție de stadiu.
Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ Pozitiv Negativ35.30%64.70%
40.00%60.00%63.00%
37.00%33.30%66.70%
Cutratament în
antecedenteFără tratament în
antecedenteIgM IgG IgM IgGp=0,001 p=0,001p=0,429p=0,429
22.20%26.30%
16.70%
5.60%10.50%50,0%
0.00%2.60%0.00% 0.00%10.50%8.30%stadiul 1 stadiul2 stadiul3
AugmentinDoxiciclină Azitromicină CefuroximșIgG șIgM

33

Figura 3.29 Persistența/dispariția simptomelor în funcție de util izarea unui tratament
antibiotic în antecedente

Dispariția
simptomelorPersistența
simptomelorDispariția
simptomelorPersistența
simptomelor55.30%
44.70%
13.00%87.00%
Cu tratament în
antecedenteFără tratament în
antecedentep=0,00

34
3.5. Discuții
În urma studiului efectuat , din datele epidemiologice am constat at confirmarea
mușcăturii de căpușă la 138 d e pacienți . Am obținut o ușoară predominanță a sex ului
feminin, comparat iv cu sexul masculin și o pondere mai crescută a pacienților proveniți
din mediul urban , rezultat care se poate explica prin faptul că pacienții din mediul urban
au acces mai facil la serviciile medicale și de asemenea sunt mai bine informați asupra
proble mei borreliozei decât pacienții din mediul rural , aceste rezultate fiind în
concordanță cu alte studii efectuate [7, 24, 48 , 52].
Literatura de specialitate susține distribuția sezonieră a apariției manifestărilor
clinice , cu precădere în lunile calde ale anului , fapt confirmat de studiu l nostru , care
constată incidența cea mai crescută în luna iunie [5,49] .
Cu toate că studii le efectuate până acum au demonstrat faptul că apariția bolii ar
fi asociată cu petrecerea une i perioade de timp mai îndelungat e în natură, astfel cu un risc
mai cres cut pentru o posibilă mușcătură, fiind asociat ă cu vârsta, totuși aceasta variază în
funcție de continent. Astfel , în America de Nord este mai frecvent întalnită la copii între
5-9 ani ș i la vâ rstnici peste 60 de ani, în timp ce în Europa vârsta medie a pacienților este
în jur de 45 de ani, cu o frecvență maximă între 50 -60 de ani. Date asemănătoare am
obținut și în studiul nostru, vârsta medie fiind 42 de ani , cu o frecvență maximă la
pacienții între 40 -60 de ani [5,7,50 ].
Ȋn ceea ce privește manifestările clinice în BL, cea mai caracteristică dintre ele și
a cărei prezență nu mai necesită efectuarea serologiei pentru confirmar ea diagnosticului,
este EMC la nive lul tegumentului. În lotul nostru, acesta a reprezentat cea m ai frecventă
manifestare , apărȃnd la 30,2% din pacienți , predominant sub forma unei leziuni unice , la
90,4% dintre aceștia , ponderea mai crescută a leziunilor unice fiind demonstrată și în
studii anterioare [16]. De asemenea , am observat că localizarea cea mai frecventă a EMC
la pacienții din studiul nostru a fost la nivelul membrelor inferioare (35,8%), urmat ă de
cele superioare, fapt care co incide cu alte studii efectuate [28]. De cele mai multe o ri EMC
este însoțit de manifestă ri de tip pseudogripal, manif estări care s -au regăsit ș i la pacienți i
incluși în acest studiu [10,16,51,52] .
Deși literatura de specialitate susține faptul că , în cadrul manifestărilor
neurologice , cele mai caracteristice sunt apariția menigit ei aseptic e și a paralizi ei de nerv
facial , în studiul nostru am constatat lipsa completă acestora, în schimb acestea s-au
manifestat prin apariția radiculoneur opatii lor și a sindrom ului vestibular [4,31].
Implicarea articulară este cel mai frecvent simp tom a l stadi ului diseminat la
pacienții din America de Nord , fiind rară în Europa , cu atingere predilectă a articulație i
genunchiului, gambei, cotului sau a încheieturii mâinii . Ȋn studiul nostru , 46 de pacienți
au prezentat afectare articulară , 17,3% din totalul pacienților incluși în studiu preze ntând
artralgii, în timp ce 7,2% au prezentat artrita Lyme , fiind afectate aceleași articulații
precum cele descrise în literatură , în special genunchiul (60,5% ) și articulația gambei
(28,7% ) [2,30] .

35
Conform CDC , pentru confirmarea diagnosticului este nece sară determinarea
nivelului anticorpilor de tip IgM ș i IgG anti -Bb. prin t ehnica ELISA , urmată apoi de
tehnica Western Blot. În studiul nostru, tehnica efectuată la toți pacienții a fo st
reprezentată de tehnica ELISA, în timp ce tehnica WB a fost efectuată la doar 25,9%
dintre aceștia . Ȋn urma efectuării tehnicii ELISA, s -a obse rvat o seropozitivitate IgM în
46% din cazuri , iar pentru IgG o seropozitivitate în 37,4% din cazuri [37,41] .
Nivelul anticorpilor variază în funcție de stadiul clinic al bolii, în u nele cazuri
lipsind co mplet în momentul apariției EMC, creș te treptat în evoluția spre stadiul doi,
ambele tipuri fiind prezente, pentru ca , în stadiul cronic, seropoziti vitatea IgG să fie
predominantă . Variația serologiei descrisă în literatură a fost gă sită și la pacienții din
cadrul lotului nostru, procentajul seropozitivității crescând progresiv odată cu înaintarea
stadiului bolii. Nivelul anticorpi lor de tip IgM a variat de la stadiul 1, unde a fost majoritar
pozitiv în procent de 63,9% (p=0,019), pro centul crescȃnd spre stadiul doi la 73,7%
(p=0,000), pent ru ca în stadiul trei acesta să scadă la 16,7% (p=0,037).
În cazul pacienților încadrați în stadiul 1 cu EMC prezent se observă serologia de
tip IgM ca fiind predominant pozitivă în procent de 57,1% (p=0,84), în timp ce serologia
de tip IgG este predominant negativă la aceștia în procent de 73,8% (p=0,72), în
conformitate cu afirmațiile anterioare și explicat prin faptul că anticorpii încă nu sunt
formați sau încă au un nivel prea mic pentru a fi det ectați prin metodele de laborator pe
parcursul stadiului 1 [37,41].
În cazul pacienților încadrați în stadiul 2 cu manifestări musculoscheletale ,
serologia a fost predominant pozit ivă, în cazul IgM în procent de 66,7% (p=0,04), respetiv
IgG 77,8% (p=0,00 ). Aceeași pozitivitate s -a obs ervat și în cadrul NBL, în caz ul IgM în
procent de 58,8% (p=0,25), IgG fiind pozitiv la 64,7% din pacienți (p=0,013).
În cazul artritei Lyme, serologia de tip IgM a fost ne gativ ă la 80,0% din pacienți
(p=0,086) , în timp ce IgG a fost în procent de 100% pozitiv (p=0,000), fapt care coincide
cu literatura de specialiate și arată caracterul cronic al acestei afecțiuni.
Aceast ă variație a fost observată , de asemenea, și în cazul nivelului anticorpilor
de tip IgG, unde de la st adiul 1 am obținut o predominanță marca tă a seronegativității
(94,4%) spre deosebire de pacienții aflați în s tadiu l cronic la care serologia a fost p ozitivă
în totalitate (p=0,000) [37,41].
În ceea ce privește tratam entul antibiotic în antecedente, acesta a fo st confirmat la
61% din pacienții incluși în studiu.
În urma administrării terapiei am putut observa îmbunătățirea până la dispariția
simptomelor la 55,3% din pacienți, serologia acesto ra devenind predominant negativă cu
un procent de 64,7% în cazul IgM (p =0,001), respectiv 60 % pentru IgG (p=0,429) ,
comparativ cu serologia celor care nu au primit terapie în antecedene, care a fost
predominant pozitivă atât pentru IgM cât și pentru IgG . Acest lucru coincide cu ceea ce
susțin ghidurile și anume faptul că t ratamentul antibiotic este esenț ial pentru tratarea

36
manifestărilor clinice, eficiența lui fiind cu atât mai mare cu cât este instituit î n stadiile
incipiente bolii, astfel apariția afectării altor organe prin diseminarea spirochetelor și a
complicațiilor prin cronicizare pot fi stopate .[9, 43]
Deși, studiile susțin că cel mai folos it medicament în tratamentul BL este
doxiciclina, urmată de amoxici lină, din studiul nostru a reieșit faptul că cel mai frecvent
administrat antibiotic a fost amoxicilina în procent de 22,2% în stadiul 1 (p=0,002) , în
stadiul 2 în procent de 26,3% (p= 0,013) și 16,7% în stadiul 3 (p=0,04) , urmată de
doxicic lină, cel mai frecvent folosită în stadiile 2 și 3 , cefuroxim ul fiind folosit mai
frecvent în stadiile cronice. [9, 52 ].
O proble mă frecvent întâlnită pentru confirmarea diagnosticului prin folosirea
serologiei este reprezentată de posibilitatea obținerii unui rezu ltat fals pozitiv prin reacții
încrucișate cu alți anticor pi sau în cadrul unor boli autoimune. Pacienții noștri au fost
testați pentru infecția cu Virusul Imunodeficienței Umane (HIV) , cu virusul Ebstein -Barr
(EB) , cu citomegalovirus , infecția sifilitică, acestea fiind negative, pentru a se infirma
reacțiile fals pozitive. [4, 37]
Limite le studiului
Cele mai importante li mitări sunt reprezentate de caracterul retrospectiv al
studiului, datele fiind culese din foile de observație ale pacienților. De asemenea nu am
putut aprecia incidența reală a boli i în orașul Târgu Mureș, din cauza faptul ui că datele
au fost culese dintr-o singură clinică, fapt care explică numă rul mic al subiecț ilor incluși
în lotul analizat. Rezultatele studiului nostru recomandă efectuarea unui studiu
prospectiv, care să includă și pacienții celorla lte clinici din Târgu Mureș, pentru o
estimare cât mai exactă a incidenței.

37
3.5. Concluzii

• Sexul feminin și persoane le ce aparțin grupei de vârstă 40 -60 de a ni par a
fi mai frecvent afectate de boala Lyme.

• Borrelioza Lyme este descoperită mai frecvent în rândul persoanelor
provenite din mediul urban .

• La pacienții simptomatici manifestările cutanate (eritem cronic migrator)
sunt cele mai frecvent întalnite.

• Nivelul anticorpilor variază odată cu progresia spre stadiul cronic al
Borreliozei.

• Serologia pacienților a simptomatici a devenit predominan t negativă în
urma administrării terap iei antibiotice în antecedente, spre deosebir e de
pacienții cărora nu li s -a administrat acest tratament .

• Terapia antibiotică poate duce la dispariția simptomatologiei în peste
jumatate din cazuri.

• Antibioticul cel mai frecvent administrat a fost amoxicilina, urmată de
doxiciclină .

38

4. Bibliografie

1. Adriana R. Marques , Laboratory Diagnosis of Lyme Disease –
Advances and Challenges, Infect Dis Clin North Am . 2015 June ;
29(2): 295 –307.
2. William F. Wright, David J. Riedel, et al. Diagnosis and Management
of Lyme Disease ,Am Fam Physician . 2012;85(11):1086 -1093
3. Brian G. Smith, Aristides I. Cruz Jr, et al. Lyme Disease and the
Orthopaedic Implications of Lyme Arthritis, J Am Acad Orthop Surg.
2011 February ; 19(2): 9 1–100.
4. G. Stanek, V. Fingerle, K. -P. Hunfeld , et al. Lyme borreliosis: Clinical
case definitions for diagnosis and management in Europe, Clinical
Microbiology and Infection 2011; 17: 69 –79
5. Christina A. Nelson, Shubhayu Saha, Kiersten J. Kugeler, et al.
Incidence of Clinician -Diagnosed Lyme Disease, United States, 2005 –
2010, Emerg Infect Dis. 2015 Sep; 21(9): 1625 –1631
6. M. M. G. Leeflang, C. W. Ang , J. Berkhout , et al. The diagnostic
accuracy of serological tests for Lyme borreliosis in Europe: a
systematic review and meta -analysis, Leeflang et al. BMC Infectious
Diseases (2016) 16:140
7. Eeva Sajanti, Mikko Virtanen, Otto Helve, et al. Lyme Borreliosis in
Finland, 1995 –2014, Emerg Infect Dis. 2017 Aug; 23(8): 1282 –1288
8. Cristian Raileanu, Sara Moutailler, Danie la Porea , et al. Borrelia
Diversity and Co -infection with Other Tick Borne Pathogens in
Ticks, Front Cell Infect Microbiol. 2017; 7: 36.
9. Gerold Stanek, Gary P Wormser, et al. Lyme borreliosis,Lancet. 2012
Feb 4;379(9814):461 -73
10. Biju Vasudevan, Manas Chatter jee, Lyme Borreliosis and Skin, Indian
J Dermatol. 2013 May -Jun; 58(3): 167 –174.
11. Hein Sprong, Tal Azagi, Dieuwertje Hoornstra , et al. Control of Lyme
borreliosis and other Ixodes ricinus -borne diseases, Sprong et al.
Parasites & Vectors (2018) 11:145
12. Justin D. Radolf , Melissa J. Caimano 1, et al. Of ticks, mice and men:
understan ding the dual -host lifestyle of Lyme disease spirochaetes, Nat
Rev Microbiol. ; 10(2): 87 –99
13. John J. Halperin, Nervous System Lyme Disease, Curr Infect Dis Rep
(2015) 17:445
14. Silvia Z ingg, Patrick Dolle, Maarten Jeroen Voordouw, Maren Kern,
The negative effect of wood ant presence on tick abundance, Zingg et
al. Parasites & Vectors (2018) 11:164

39
15. Heidelore Hofmann, Volker Fingerle , Klaus -Peter Hunfeld, et al.
Cutaneous Lyme borreliosis : Guideline of the German Dermatology
Society , Ger Med Sci. 2017; 15: Doc14.
16. Allen C. Steere, Franc Strle, Gary P. Wormser, et al. Lyme borreliosis,
Nat Rev Dis Primers. 2016 Dec 15; 2: 16090.
17. Gabriele Margos , Stephanie A. Vollmer , et al. , Population gen etics,
taxon omy, phylogeny and evolution of Borrelia burgdorferi sensu lato,
Infect Genet Evol. 2011 October ; 11(7): 1545 –1563
18. Arianna Corona, Ira Schwartz, Borrelia burgdorferi:Carbon
Metabolism and the Tick -Mammal Enzootic Cycle ,
MicrobiolSpectrum 3(3): MBP -0011 -2014.
19. Alessandro Mannelli , Luig i Bertolotti, et al. Ecology of Borrelia
burgdorferi sensu lato in Europe:transmission dynamics in multi -host
systems, influence ofmolecular processes and effects of climate
change, FEMS Microbiology Reviews, Volume 3 6, Issue 4, 1 July
2012, Pages 837 –861
20. Paul M. Arnaboldi, Rudra Seedarnee, Mariya Sambir,et al. Outer
Surface Protein C Peptide Derived from Borrelia burgdorferiSensu
Stricto as a Target for Serodiagnosis of Early Lyme Disease, Clin
Vaccine Immunol April 2 013 vol. 20 no. 4 474 -481
21. Stéphanie Richard, Anne Oppliger , Zoonotic occupational diseases in
forestryworkers – Lyme borreliosis, tularemia andleptospirosis in
Europe, Ann Agric Environ Med. 2015;22(1):43 -50.
22. Hendrik Wilking, Fingerle, Chris tiane Klier, M ichael Thamm, Klaus
Stark , Antibodies against Borrelia burgdorferi sensu lato among
Adults, Germany, 2008 –2011 , Emerg Infect Dis. 2015 Jan; 21(1): 107 –
110.
23. A Rizzoli, H C Hauffe, G Carpi,et al. . Lyme borreliosis in Europe ,
Euro Surveill. 2011 Jul 7;16(27) . pii: 19906.
24. Eugene D. Shapiro,Borrelia burgdorferi (Lyme Disease) , Pediatr Rev.
2014 Dec; 35(12): 500 –509.
25. https://www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html
26. Lipsker D, Jaulhac B, Lyme Borreliosis Biological and Clinical
Aspects , ISBN: 978-3-8055 -9114 -0 e-ISBN: 978-3-8055 -9115 -7
27. Brândușa Țilea – Patologie Infecțioasă. Fundamente de licență în
medicină. Ed. University Press, 2009, ISB N 978 -973-169-111-4; 200 –
213.
28. Gerold Stanek, Franc Strle , Lyme borreliosis –from tick bite to
diagnosisand treatment, FEMS Microbiology Reviews, fux047, 41,
2017, 1 –26
29. https://www.cnscbt.ro/index.php/metodologii/boala -lyme/465 –
metodologia -de-supraveghere -a-bolii-lyme -2016/file
30. Linda K. Bockenste dt, Gary P. Wormser, Unraveling Lyme Disease ,
Arthritis Rheumatol. 2014 September ; 66(9): 2313 –2323

40
31. Tobias A Rupprecht,Uwe Koedel, Volker Fingerle, Hans -Walter
Pfister , The Pathogenesis of Lyme Neuroborreliosis: From Infection
toInflammation, Mol Med. 2008 Mar -Apr; 14(3 -4): 205 –212
32. Norbert Scheffold, Bernhard Herkommer, et al. Lyme Cardi tis—
Diagnosis,Treatment and Prognosis, Dtsch Arztebl Int. 2015 Mar;
112(12): 202 –208.
33. A. Hof huis, S.M. Arend, C.J. Davids, et al. General practitioner
reported incidence of Lyme carditis in theNetherlands, Neth Heart J
(2015) 23:533 –538
34. Gregory Ray et al. Three Sudden Cardiac Deaths Associated With
Lyme Carditis —United States, November 2012 to July 2013. The
Pediatric Infectious Disease Journal. 33(5):521, May 2014.
35. Paolo Mora, Arturo Carta , Ocular manifestations of Lyme borreliosis
in Europe , Int J Med Sc i. 2009; 6(3): 124 –125
36. İlkay Kılıç Müftü oğlu, Yonca Aydın Akova, Sirel Gür Güngör , A Case
of Lyme Disease Accompanied by Uveitis andWhite Dot Syndrome,
Turk J Ophthalmol 2016;46:241 -243
37. Andrew Moore, Christina Nelson, Claudia Molins , et al. Current
Guideli nes, CommonClinical Pitfalls, and Future Directions for
Laboratory Diagnosis of Lyme Disease, United States, Emerg Infect
Dis. 2016 Jul;22(7). doi: 10.3201/eid2207.151694.
38. Dionysios Liveris, Ira Schwartz, Donna McKenna , et al. Comparison
of Five Diagnostic Modalities for Direct Detection of Borrelia
burgdorferi in Patients with Early Lyme Disease, Diagn Microbiol
Infect Dis. 2012 July ; 73(3): 243 –245.
39. Franc Strle1 , Lara Lusa, Eva Ružić -Sabljić , et al. Clinical
Characteristics Associated with Borrelia burg dorferi Sensu Lato Skin
Culture Results in Patients with Erythema Migrans, PLoS One. 2013;
8(12): e82132
40. Raphael B Stricker , Lorraine Johnson, Lyme disease: the next decade,
Infect Drug Resist. 2011; 4: 1 –9.
41. https://www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/labtest/twostep/index.html
42. Lindsay LR, Bernat K , Dibernardo A , Laboratory diagnostics for
Lyme disease , Can Commun Dis Rep. 2014 May 29;40(11):209 -217.
43. Țilea Brîndusa, Chiriac Carmen , Țilea Ion, et al. Diagnostic,
therapeutic and evolutive particularities ofLyme disease, Revista
Română de Medicină de Laborator Vol. 15, Nr. 2, Iunie 2009
44. J. Coumou , T. van der Poll1, et al. Tired of Lyme borreliosis . Lyme
borreliosis in the Nether lands , Neth J Med. 2011;69 (3):101 -11
45. Hatchette TF, Davis I, Johnston BL , Lyme disease: clinical diagnosis
and treatment , Can Commun Dis Rep. 2014 May 29; 40(11); 194 -208.
46. Thomas S. Murray , Eugene D. Shapiro , Lyme Disease , Clin Lab Med.
2010 March ; 30(1) : 311 –328

41
47. Angela K. Shen, Paul S. Mead, Charles B. Beard , The Lyme Disease
Vaccine —A Public Health Perspective, Clin Infect Dis. 2011 Feb;52
Suppl 3:s247 -52
48. Axelle Marchant, Alain Le Coupanec, Claire Joly , et al. Infection of
Ixodes ricinus by Borreliaburg dorferi sensu lato in peri -urban forests
ofFrance, PLoS One. 2017 Aug 28;12(8):e0183543
49. Robert A. Sykes, Phoebe Makiello , An estimate of Lyme borreliosis
incidence inWestern Europe , J Public Health (Oxf). 2017 Mar
1;39(1):74 -81
50. Hubálek Z , Epidemiology of l yme borreliosis , Curr Probl Dermatol.
2009;37:31 -50.
51. John Aucott, Candis Morrison, et al, Diagnostic challenges of early
Lyme disease: Lessons from acommunity case series, BMC Infect Dis.
2009 Jun 1;9:79
52. http://cnscbt.ro/index.php/analiza -date-supraveghere/boala -lyme –
1/932 -boala -lyme -2017 -analiza/file

42
5. Anexe

43