Disciplina Anatomie patologică [614373]

Universitatea ”OVIDIUS” din Constanța
Facultatea de Medicină Generală
Departament I Discipline preclinice
Disciplina Anatomie patologică

Caracteristicile histologice și imunohistochimic e ale
tumorilor de glandă salivară

Coordonator Științific:
Prof. Univ. Dr. MARIANA AȘCHIE
Indrumator stiintific
Asist.Univ. Dr. MANUELA ENCIU
Absolvent: [anonimizat]
2018

1
CUPRINS

ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 3
STADIUL ACTUAL AL CU NOAȘTERII ………………………….. ………………………….. …………………. 4
I. DATE DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE, HISTOLOGI E ȘI HISTOFIZIOLOGIE A
GLANDELOR SALIVARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 5
I.1. EMBRIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 5
I.2. ANATOMIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 6
I.3. VASCULARIZAȚIA ȘI INE RVAȚIA GLANDELOR SAL IVARE ………………………….. ………………….. 10
I.4. HISTOLOGIA GLANDELOR SALIVARE ………………………….. ………………………….. ………………… 11
I.5. FIZIOLOGIA GLANDELOR SALIVARE ………………………….. ………………………….. …………………. 14
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 15
II. DATE DESPRE FRECVENT A, INCIDENȚA, ETIOLO GIA ȘI PATOGENIA
TUMORILOR DE GLANDĂ SALIVARĂ ………………………….. ………………………….. ……………….. 16
II.1. INCIDENȚA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 16
II.2. ETIOLOGIA TUMORILOR D E GLANDA SALIVARA ………………………….. ………………………….. 17
II.3. PATOGENIA ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 18
Bibliografie: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 20
III. MANIFESTĂRI CLINICE ȘI METODE DE INVESTI GARE PARACLINICE ÎN
TUMORILE DE GLANDĂ S ALIVARĂ ………………………….. ………………………….. ………………….. 22
III.1. ASPECTE CLINICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 22
III.2. EXPLORĂRI PARACLINICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. .23
III.3. PROCEDURI DIAGNOSTICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. 25
Bibliografie: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 26
IV. DATE DE ANATOMIE PAT OLOGICĂ A LEZIUNII, CLASIFICARE ȘI ASPEC TE
HISTOPATOLOGICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 28
IV.1. CLASIFICAREA OMS 2017 ………………………….. ………………………….. ………………………….. 28
IV.2. ASPECTE HISTOPATOLOGI CE ȘI IMUNOHISTOCHIM ICE ALE TUMORILOR DE GLANDĂ
SALIVARĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …..29
IV.3. STADIALIZAREA P TNM A CANCERELOR DE GLA NDĂ SALIVARĂ ………………………….. …….. 37
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 38
CONTRIBUȚII PERSONALE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….40
V. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …..41

2
V.1. TEHNICI DE COLORARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …..43
V.2. TEHNICI DE IMUNOHISTO CHIMIE ………………………….. ………………………….. ………………….. 46
V.3. TABEL SINOPTIC AL CAZ URILOR STUDIATE ………………………….. ………………………….. …….47
Bibliografie: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 50

3
Abrevieri
a. – artera
aa. – arterele
CEA – antien carcino -embrionar
CT – computer -tomografie
EMA – antigen epitelial membranar
gl. – glanda/glandele
H&E – coloraț ie hematoxilin -eozină
IHC – imunohistochimie
IRM – imagistică prin rezonanță magnetică
m. – mușchiul
mm. – mușchii
n. – nervul
NOS – not otherwise specified
US – ultrasonografie
v. – vena
VEGF – factorul de creștere a endoteliului vascular
vv. – venele

4

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

5
I. Date de embriologie, anatomie, histologie și histofiziologie a glandelor
salivare

I.1. Embriologie
Glandele salivare apar începând din săptămâna a șasea în ordine glandele parotide,
glandele submandibulare și în final, glandele sublinguale.
Formarea glandelor salivare are loc în trei etape principale. Prima etapă este marcată
de prezența unui mugure p rimordial și formarea ductelor primare. Celulele epiteliale ciliate
formează mucoasa, în timp ce suprafețele externe sunt căptușite de celule ectodermale
mioepiteliale. Apariția lobulilor și ramificarea ductelor reprezintă a doua etapă. Acinii
primitivi și regiunile distale ale ductelor conțin celule mioepiteliale și se formează în luna a
șaptea a vieții embrionare. Cea de a treia etapă este marcată de maturizarea acinilor și a
canalelor, precum și de diminuarea țesutului conjunctiv interstițial.
Prima gla ndă care apare în timpul celei de a șasea săptămâni de gestație este glanda
parotidă. Se dezvoltă din partea posterioară a stomodeumului până la nivelul mușchiului
maseter. Aceasta derivă din ectoderm, primordiile parotidiene apărând ca muguri epiteliali
care cresc, se alungesc și se ramifică progresiv într -o masă de țesut mezenchimal ce ghidează
dezvoltarea organizării lobulare. Prezența ectomezenchimului este necesară dezvoltării
glandulare în lipsa acestuia nu se produce diferențierea către epiteliu glan dular a celulelor
provenite din mugurele epitelial. O capsulă formată din mezenchimul adiacent înconjoară
glanda și nodulul limfatic asociat.
Glandele submandibulare și sublinguale provin din endoderm sub forma unor muguri
epiteliali. Primordiul submandibu lar apare în șanțul dintre mandibulă și limbă și se extinde
posterior în jurul muschiului milohiodian. Până în luna a treia gestațională, în jurul glandei se
dezvoltă o capsulă formată din celule mezenchimale.
Primordiul sublingual mare apare lateral de ce l submandibular, pe când cele mici se formează
în șanțul gingivolingual. Absența unei capsule la nivelul acestei glande se datorează infiltrării
glandei în țesutul conjunctiv sublingual.
Începând din L6 cordoanele epiteliale se tubulizează, formându -și lumen; epiteliul este
bistratificat. Tubulizarea debutează la nivelul ductelor, ultimele lumene care apar fiind cele
ale mugurilor terminali. Celulele pluripotente se diferențiază, procesul începând de asemenea
la nivelul ductelor excretorii și finalizându -se la nivel acinar. Celulele primitive care
căptușesc ductele excretorii se diferențiază către celule cilindrice, caliciforme sau

6
pavimentoase (în funcție de localizare); la nivel acinar diferențierea duce la formarea celulelor
acinare și mioepiteliale.
În formarea glandelor parotide o notă specială este cerută de prezența de abundent
tesut limfoid cu dispoziție difuză și cu formare de veritabili limfoganglioni intra și
extraparenchimatoși; popularea cu limfocite a glandelor începe din luna a treia, organiz area
limfoganglionară apărând mai târziu. Acest fenomen are intensitate mult mai scăzută în
celelalte glande majore în care nu se ajunge la formare de limfoganglioni.

I.2. Anatomie
G1andele salivare pot fi clasificate după localizarea lor topografică, d upă for mă și
structură, după tipul secrețiti lor, sau după mărime . Din punct de vedere topografic pot fi
împărțite în: glande ale vestibulului bucal, cum sunt: g1andele labiale, bucale și molare;
glande ale cavității bucale propriu -zise: palatine, linguale și sub linguale și glande migrate:
parotida și submandibulara . După formă și structu ră sunt glande tubulare, ca gl.palatine și
gl.posterioare și laterale ale limb ii; acinoase, gl. parotidă și u nele gl. linguale și glande
tubuloacinoase ca gl.labiale, gl.molare, gl.linguala anterioara, gl. sublinguală ș i
gl.submandibulară. După mărime se împart în glande salivare majore și glande salivare
minore. Glandele salivare majore sunt: gl.parotidă, gl.submandibulară și gl.sublinguală.
Glanda parotidă este o glandă sal ivară mare, pereche situată în afara cavității bucale
anterior și inferior de pavilionul urechii și posterior de ramura mandibulei și mușchiul
maseter.Superior se află arcada zigomatică iar inferior mușchiul sternocleidomastoidian. Ea
are o forma neregulată, cul oare galben -cenușiu și cântărește 20 -30g. Este formată din două
părți, superficială și profundă, unite la marginea posterioară a manidubulei. Segmentul
superficial este turitit de formă patrulateră și segmentul profund este poliedric, având raporturi
de ve cinătate cu spațiul parafaringian.

7

Figura 1 Glandele salivare
(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Glanda parotidă este învelită de o capsulă fibroasă de care aderă strâns. Capsula es te
mai groasă în partea inferioară și lateral, iar în posterior și medial este mai subțire, astfel că
țesutul glandular se poate prelungi între ligamentele stilomandibular și sfenomandibular,
apropiindu -se de peretele lateral al faringelui. Prin intermediu l învelișului său capsular, partea
profundă a glandei, vine în raport cu vena jugulară internă și celelalte formațiuni vasculare și
nervoase latro -faringiene. Alte elemente vasculare și nervoase imoprtante străbat regiunea
parotideomaseterică, astfel ca o parte din traiectul lor este intraglandular. În grosimea glandei
se găsesc a.carotidă externă, a.auriculară posterioară, aa.temporală superficială și maxilară,
vv.jugulară externă și retromandibulară. Formațiunile nervoase intraparotidiene sunt
reprezentate de n.facial, plexul parotidian, ramuri ale n.auricular mare și n.auriculotemporal.

8

Figura 2 – Deschiderea canalului Stenon
(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Ductul excretor al glandei cu o lungime de aproximativ 7 cm, se formează in treimea
inferioară a glandei, uneori prin reunirea a două trunchiuri și poartă numele de canalul lui
Stenon . Acesta străbate glanda urcănd î n direcția tragusului și la marginea posterioa ră a
mandibulei se așează pe fața profundă a părții superficiale a glandei. După ce părăsește
glanda, străbate m.maseter, înconjoară bula lui Bichat, apoi perforează m.buccinator și se
deschide în vestibulul bucal în dreptul molarului II superior. Glanda p arotidă accesorie se
prezintă ca un nodul glandular aberant, situat în vecinătatea ductului parotidian în care își
varsă produsul de secreție prin canalicule fine.
Glanda submandibulară este organ pereche, de formă neregulată și cântărește 7 -8 g.
Se află inferior de planșeul cavității bucale în triunghiul submandibular, unde ocupă spațiul
delimitat superior și lateral de fța internă a corpului mandibulei, m.pterigoidian medial;
inferior și lateral de partea lamei superficiale a fașciei cervicale, iar media l de
mm.milohioidian, hioglos, stilohioidian și de m.constrictor superior al faringelui. Glanda este
acoperită de o capsulă formată din țesut conjunctiv periglandular. Fața profundă a glandei se
prelungește cu o lamă de țesut glandular, care, insoțită de d uctul submandibular, străbate
planșeul gurii și ajunge până în apropierea glandei sublinguale. Fața superficială a glandei
este în raport cu corpul mandibulei. Între glandă și lame, în lungul bazei mandibulei se găsesc
vasele submentale și ganglionii limfa tici submandibulari, a căror inflamație poate preta la
confuzii cu tumori sau tumefacții ale glandei, cauzate de o retenție salivară.

9

Figura 3 – Deschiderea ductelor excretorii ale glandelor submandibulară și sublinguală
(„Atl as de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Canalul excretor al glandei, denumit ductul Wharton, este lung de aproximativ 5 cm.
El părăsește glanda pe fața ei profundă și împreună cu prelungirea glandulară care îl acoperă
și cu n.hipoglos, trece printre mm.milohiloidian, hipoglos și genioglos. În apropierea frenului
lingual , ductul descrie o curbă cu direcția anterioară și se deschide la vârful carunculei
sublinguale.
Glanda sublinguală este un organ pereche format dintr -un p achet de glande, este
situată pe planșeul cavității bucale și cântărește aproximativ 3 g. Glanda ridică o proeminență
oblică a mucoasei sublinguale, numită plica sublinguală, ce începe la caruncula sublinguală și
merge în direcție postero -laterală. Pe acea stă plică se deschid mai multe calane excretoare
prin orificii foarte mici. Un duct excretor principal Bartholin se poate deschide împreună cu
ductul submandibular la nivelul carunculei sublinguale. În privința raporturilor, glanda
sublinguală, înconjurată de țesut conjunctiv lax, este situată medial de corpul mandibulei,
lateral de m.genioglos și desupra m.milohiloidian. Medial de glandă se află și ductul
submandibular și n.lungual. Posterior se găsește ganglionul sublingual atașat nervului lingual.
Glandele salivare minore se prezintă sub forma unor noduli ovoizi sau piriformi,
răspândiți în submucoasa bucală. Se descriu astfel: gl.labiale la nivelul buzelor, gl.molare și
bucale la nivelul obrajilor, gl.palatine la nivelul palatului dur și moale, pre cum și gl.linguale.

10

Figura 4 – Peretele superior al cavității bucale cu glande salivare minore – glandele palatine
(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

I.3. Vascularizația și inervația glandelor salivare
Glanda parotidă
Vascularizația arterială este asigurată de arterele parotidiene provenite din artera
carotidă externă sau din ramurile ei, artera auriculară posterioară, artera auriculară anterioară,
artera transversă a feței.
Venele po rnesc din rețeaua capilară periacinoasă și formează ramuri ce se varsă în
vena retromandibulară, jugulara externă și afluenții lor.
Limfaticele drenează în ganglionii parotidieni superficiali și profunzi . Aferențele
ambelor grupe se varsă în ganglionii cervicali laterali.
Inervația vasomotorie și secretorie este asiguratâ de fibre vegetative. Fibrele
parasimpatice postganglionare provin din ganglionul otic, aduse de n.auriculotemporal; fibrele
preganglio nare își au originea în nucleul salivator inferior din bulb și ajung la ganglionul otic
prin n.glosofaringian, plexul timpanic și n.pietros mic. Fibrele simpatice postganglionare își
au originea în ganglionul cervical superior și ajung la glandă pe calea p lexului carotic extern.
Inervația senzitivă este dată de fibre din n.auriculotemporal și n.auricular mare din plexul
cervical.

11

Figura 5– Inervația glandei parotide
(„Atlas de anatomie a omului” Netter Frank H.; Editura Medicală Calisto, 2008)

Glanda submandibulară
Arterele provin din artera facială și artera mentală.
Venele se varsă în vena facială.
Limfaticele drenează în ganglionii submandibulari, iar aferențele lor se varsă în
ganglionii cervicali laterali.
Inervația simpatică provine din plexul carotic extern, iar cea parasimpatică de la
ganglionul submandibular. Fibrele parasimpatice preganglionare își au originea în nucleul
salivator superior din punte.
Glanda sublingulală
Vascularizația arterială este asigurată de ramuri ale arterelor sublinguală și
submentală.
Sângele venos se varsă în vena linguală care drenează în jugulara externă.
Limfaticele se varsă in ganglinii submandibulari.
Inervația este comuna cu cea a glandei submandibulare.
I.4. Histologi a glandelor saliva re
Din punct de vedere histologic, fiecare dintre glandele salivare mari este învelită într -o
capsulă de țesut conjunctiv, bogată în ficre de colagen. Parenchimul glandelor, care conține

12
acini cu rol secretor și un sistem de canalicule ramificate, este alc ătuit din lobuli separați prin
septuri de țesut conjunctiv, cu origine la nivelul capsulei. Acinii salivari conțin două tipuri de
celule secretoare: celule seroase și celule mucoase; precum și celule mioepiteliale, fără rol
secretor. Acinii se deschid in sistemul canalicular al glandei, care răspunde de modificarea
compoziției salivei si de dirijarea acesteia către cavitatea orală.
Celulele seroase au formă piramid ală, porțiunea lor bazală se află în contact cu
membrana bazală a epiteliului, iar porțiunea apicală îngustă prezintă microvili neregulați și
comunică direct cu lumenul canalicular. Citoplasma este bazofilă, granulară și nucleii rotunzi
situați în 1/3 bazală a celulei, cu 1 -2 nucleoli. Celulele sunt PAS pozitive, în citoplasmă se pot
identifica imunohistochimic amilază, lizozim și lactoferin. Electronomicroscopic , celula
seroasă este caracterizată printr -un reticul endoplasmic rugos extrem de abundent dispus în
segmentele latero¬bazale ale celulei; complexul Golgi, și acesta abundent, este amplasat
latero -apical; restul organitelor celulare sunt dispuse latero -bazal. La polul bazal al celulei se
găsește membrana bazală. Sectorul bazal al membranei celulare poate fi neted, in contact
direct cu membrana bazală, sau pot exista numeroase pliuri membranare. Celulele secretoare
adiacente sunt unite prin complexe joncțion ale de tipul desmozomilor sau al joncțiunilor gap
și formează o structură sferică, denumită acin, în centrul căreia există un lumen îngust,
solidarizat prin complexe joncționale formate dintr -o joncțiune strânsă, una intermediară și un
desmozom. Acinul seros seamănă cu un bob de strugure atasat de un ciorghine, ciorchinele
fiind reprezentat de sistemul canalicular al glandei salivare.
Celulele mucoase intra în alcăturea acinilor mucoși, având formă cubică sau
cilindrică. Nuceii sunt ovalari, localizați în porțiunea bazală, iar citoplasma este clară. Conțin
sialomucine neutre și acide, colorabile cu PAS și albastru alcian sau mucicarmin.
Electronomiscroscopic , în celula mucoasă predomină complexul Golgi. Cel mai frecvent,
celulele muc oase formează structuri tubulare, cilindrice, alcătuite dintr -un epiteliu care
tapetează lumenul glandular.
Acinii micști prezintă celule mucosecretoare în vecinătatea ductului intercalar și celule
seroase la periferia acestora, dispuse sub forma unei semi lune, între membrana bazală și
celulele mucoase. Celulele seroase din compoziția acinilor micști sunt argentafile, sper
deosebire de celulele din acinii seroși care nu au această proprietate.
În toate tipurile de acini, între celulele secretorii și membra na bazală, se găsesc
celulele mioepiteliale . Sub influența a diferiți factori, celulele mioepiteliale au forme variate:
steate, fuziforme, plasmocitoide, celule clare. Cele mai întâlnite sunt celulele stelate, alcătuite
dintr -un corp central care include n ucleul, din care se desprind mai multe prelungiri

13
citoplasmatice care conțin microfilamente cu rol în contracție. Celulele mioepiteliale de tip
stelat formează o rețea în jurul celulelor epit eliale și sunt solidarizate de celulele epiteliale
prin joncțiuni de tipul desmozomilor, aflate la nivelul prelungirilor citoplasmatice. Deși
funcția lor este în principal contractilă, intervenind în eliminarea salivei, celulele mioepiteliale
contribuie la asigurarea rezistenței parenchimului glandular. Eletronomicrosco pic, celulele
mioepiteliale conțin microfilamente și corpi denși, elemente similare fibrelor musculare
netede. Caracterele imunohistochimice ale celulelor mioepiteliale se modifică în funcție de
aspectul microscopic al celulelor mioepiteliale.
Tabel 1 – Caracterele imunohistochimince ale celulelor mioepiteliale
Aspect Caractere imunohistochimine
Normal actină, miozină, citokeratină, proteină S -100
Stelat actină, miozină, vimentină, proteină S -100
Fuziform actină, miozină, vimentină, citokeratină
Plasmocitoid citokeratină, vimentină, proteina S -100
Epitelioid actină, miozină, citokeratină, proteină S -100

Sistemul excretor ductal include mai multe segmente: segmente intralobulare (ducte
intercalate și ducte striate) și segmente interlobulare (duc tele excretorii propriuzise). Ductele
intercalate au în structura lor epiteliu cubic simpllu și celule mioepiteliale, precum și celule
nediferențiate pozitive pentru citokeratina 13 și 16. Ductele striate Pfluger conțin epiteliu
cilindric bogat în mitocond rii localizate la polul bazal. În ductele interlobulare se constată
prezența unui epiteliu cilindric pseudostratificat cu rare celule caliciforme. Ductele principale
ale glandelor salivare mari su epiteliu pseudostratificat sau malpighian nekeratinizat dis pus pe
un corion bogat în fibre colagene sau elastice.
Stroma glandulară este de tip conjunctiv. Glandele salivare prezintă o capsulă fibroasă
la periferie din care se desprind septuri care delimitează lobi și lobuli. În septurile conjunctive
se găsesc a rtere, vene, nervi, limfatice și ducte excretorii. Stroma este bogat celulară; se pot
identifica numeroase fibrocite, mastocite, macrofage, adipocite, precum și celule limfocitare
izolate sau grupate, uneori formând centri germinativi; la nivel parotidian se observă prezența
de veritabili limfoganglioni intraglandulari.
Pe măsura avansării în vârstă se constată creșterea cantității de țesut adipos; procesul
este mai evident la nivel parotidian. Exagerarea acesui proces poartă numele de lipomatoză
parotidiană interstițială. Înafară de înlocuirea cu țesut adipos se mai constată atrofie acinară,
cu sau fără fibroză interstițială sau infiltrație limfopla smocitară.

14
Transformarea oncocitară, datorată creșterii numărului de mitocondrii în celule le
epiteliale acinare și din ductele intercalate și striate, este de asemena frecventă la vârstnici. În
niciuna din tipurile de modificări descrise nu se asociază x erostomie.

I.5. Fiziologi a glandelor salivare
Principala funcție a glandelor salivare este producerea de salivă. Zilnic se produc în
medie 1000 ml (800 -1500 ml). Saliva este o soluție apoasă cu pH 6 -7,4. La nivel acinar se
produce saliva primară, cu concentrație ionică similară plasmei și conținut var iabil de amilază
salivară și mucine. În funcție de compoziție se descriu două tipuri de salivă: salivă seroasă și
salivă mucoasă. Glandele sublinguale și submandibulare produc ambele tipuri de salivă.
Saliva seroasă conține o cantitate mare de amilază sali vară, secreția glandelor salivare este
seroasă. Saliva mucoasă conține mucine, fiind produsă de glandele salivare minore.
Concentrația ionică a salivei definitive variază în funcție de momentul fiziologic în
care se află glanda: în repaus concentrația de Na+ si Cl- este 1/10 din concentrația plasmatică,
în condiții de stimulare a secreției salivare se ajunge la concentrații ale Na+ de jumătate din
concentrația plasmatică (eliminarea rapidă a salivei scade ritmul schimburilor ionice ductale).
În salivă se p ot identifica numeriși germeni microbieni aerobi și anaerobi cum ar fi:
streptococi, Peptostreptococcus, Lactobacillus, Corynebacterium, Actimomyces,
Eubacterium, Leptotrichia, Veilonella, Branhamella, Fusobacterium, Bacterioides,
Campylobacter, spirochete .
Funțiile salivei sunt diverse:
 Rol în digestie: umectează alimentele, intervine în hidroliza glucidelor prin amilaza
salivară.
 Excreția unor substanțe chimice.
 Inhibă acțiunea bacteriilor implicate in cariogeneză prin sistemele tampon pe care le
conține și previne demineralizarea smalțului prin furnizar ea unor cantități mari de Ca .
 Paricipă la apărarea antibacteriană atât prin prezența în salivă de lizozimi și
peroxidaze, cât și prin ionii de tiocianat și prin secreția de IgA dimer produs de țesutul
limfo id salivar, în special de către glandele salivare minore.
Reglarea secreției salivare se face prin stimulare nervoasă vegetativă simpatică și
parasimpatică. Inervația parasimpatică a glandelor salivare provine din nucleii salivari bulbo –
pontini care sunt e xcitați de stimuli gustativi și stimuli tactili bucali. Nucleii salivari bulbo –

15
pontini pot fi stimulați de nuclei nervoși superiori sau de reflexe cu punct de plecare
intestinal. Secreția salivară determinată de stimularea parasimpatică este predominant se roasă.
Stimularea simpatică duce la obținerea unei secreții salivare vâscoase.

Bibliografie :
1. Guyton AC, Hall JE; Tratat de fiziologie a omului ; Editura Medicală Callisto, 2007
2. Haulică I; Fiziologie umană, Editura Medicală, 2007
3. Junqueira LC, Carneiro J; Histologie tratat & atlas; Editura Medicală Callisto, 2008
4. Lawrence HP. J Can Dent Assoc. 2002; 68:170. [PubMed ]
5. Myers N E, Ferris L R; Salivary Gland Disorders ; Editura Springer, 2007
6. Netter F H; Atlas de anatomie a omului; Editura Medicală Calisto, 2008
7. Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J. Oral & Maxillofacial Pathology, W.B.
Saunders Comp any, 2002
8. Papilian V; Anatomia omului, Volumul II Splanhnologia; Editura BIC ALL , 2003
9. Richard L. Dr, Wayne V, Adam W. M. M; Anatomia lui Gray pentru studenți ; Editur a
Prior, 2014
10. Ross MH, Kaye G, Pawlina W; Digestive System I:Oral Cavity and Associated
Structures. In: Ross MH (Ed)/Histology – a text and atlas, 4th edition. Philadelphia,
Pennsylvania, Lippincott William s & Wilkins, 2003
11. Stăniceanu F, Streinu -Cercel A, Zurac S; Patologia glandelor salivare ; Editura
Medicală , 2004
12. Vining RF, et al. Clin Chem. 1983; 29:1752. [PubMed ]
13. www.medscape.com
14. www.pathologyoutlines.com

16
II. Date despre frecventa, incidența , etiologia și patogenia tumorilor de
glandă salivară
II.1. Incidența
Neoplasmele glandelor salivare sunt diverse ca prezentare, patologie, istorie naturală
și etiologie. Cel mai des, pacienții sunt evaluați în secțiile de otorinolaringologie sau chirurgie
bucomaxilofacială, dar în ultimii ani a crescut numarul cazurilor abordate multidisciplinar.
Deși tumorile de glandă salivară au fost intens studiate din punct de vedere morfologic
și imunhistochimic, datele cu privire la incidența globală a tumorilo r maligne nu sunt foart e
bine stabilite . Acestea sunt rare și reprezintă 3% din totalitatea neoplaziilor. Majoritatea sunt
benigne, doar 20% fiind maligne. Incidența anuală a cancerelor de glandă salivară variază
între 0,5 și 2 cazuri la 100000, în funcție de localizarea geograf ică, cea mai crescută valoare
înregistrându -se în Croația. În Statele Unite ale Americii s -a observat o creștere de la 6,3%
din totalul cancerelor de la nivelul extremității cefalice și regiunii cervicale în 1974 -1976,
comparativ cu 8,1% în 1998 -1999. Dist ribuția pe sexe este aproximativ egală și majoritatea
cazurilor sunt diagnosticate în a șasea decadă de viață.
Aproximativ 65% -80% din tumorile glandelor majore apar în parotide, 10% în cadrul
glandei submandibulare, în timp ce tumorile glandelor minore sunt localizate cel mai frecvent
la nevelul boltei palatine. Există o regulă generală în practica clinică: cu cât glanda este mai
mică cu atât probabilitatea ca tumora să fie malignă este mai mare.
Frecvența variază în funcție de tipul tumorii, fiind nec esară tratarea individuală a
fiecărei categorii. Cele mai comune tumori benigne sunt adenomul pleomorf (tumoră mixtă,
50% din tumorile benigne), tumora Warthin (5% -10%), oncocitomul (1%) și alte adenoame
(5%-10%), pe când cele mai frecvente tumori maligne sunt carcinomul mucoepidermoid
(15% din tumorile maligne), adenocarcinomul (10%), carcinomul cu celule acinoase (5%),
carcinomul adenoid chistic (5%), tumora malignă mixtă (3% -5%) și alte carcinoame (2%).
Tumorile glandelor salivare sunt rare la copii. Ce le mai multe dintre ele sunt benigne
(65%) – hemangioame, adenoame pleomorfe – tumorile maligne ale glandelor salivare
reprezentând la această vârstă aproximativ 35%. Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
comună tumoră malignă de glandă salivară la copii

17
II.2. Etiologia tumorilor de glanda salivara
Etiologia tumorilor de glandă salivară nu este pe deplin î nțeleasă, totuși există factori
asociați cu dezvoltarea acestor neoplazii.
Factorii exogeni
 Radiațiile ionizante: Terapia cu radiații în doze mici a fost asociată cu dezvoltarea
neoplasmelor parotidiene la 15 -20 ani după tratament. După terapie, incidența
adenoamelor pleomorfe, a carcinoamelor mucoepidermoide și a carcinoamelor cu
celule scuamoase este crescută. S-a constatat, de asemenea, că expunerea la
radiografiile dentare de diagnosticare conferă un risc crescut pentru neoplasmele
glandelor salivare, dar acest lucru poate fi atribuit expuner ii la radiații mai mari
caracteristice tehnologiei mai vechi comparativ cu expunerea redusă specifică
radiografiilor actuale cu doze mici .
 Tutunul: Fumatul a fost asociat cu dezvoltarea tumorilor Warthin.
 Aflatoxina: Cancerul de gland ă salivară este precvent întalnit în randul lucrătorilor
din unitățile de procesare a hrani pentru animale. Acest lucru a fost atribuit prezenței,
în furaje, a unor cantități excesive de aflatoxina B1.
 Virusul Epstein -Barr: poate fi un factor în dezvoltarea tumorilor limfoepiteliale de
glandă salivară.
 Expunea profesională la nitrozamine și dioxid de siliciu favorizează dezvoltarea
proceselor maligne la nivelul galndelor salivare.
Factori endogeni
 Factori genetici: Deși baza moleculară genetică pentru dezvoltarea neoplasmelor
benigne de glandă salivară nu este bine delimitată, unele observații preliminare au fos t
totuși făcute. Studiile inițiale au demonstrat o incidență crescută a pierderii alelice a
brațului cromozomi al 12q în adenomul pleomorf. Au fost, de asemenea, descrise alte
modificări, inclusiv anomalii citogenetice, cum ar fi o translocație 8q12 c are implică
PLAG1 (pleiomorphic adenoma gene 1 ).

18
II.3. Patogenia
Există două teorii ce predomină în studiul mecanismelor de producere a patologiilor
neoplazice de glandă salivară.
Teoria bicelulară cu celule stem
Această teorie susține că tumorile apar din una din două celule stem nediferențiate:
stocul de celule ale ductelor excretorii sau stocul de celule ale ductelor intercalate. Celulele
stem excretoare dau naștere carcinoamelor cu celule scuamoase și mucoepide rmoide, în timp
ce celulele stem intercalate dau naștere adenoamelor pleomorfe, carcinoamelor oncocitice,
carcinoamelor adenoide chistice, adenocarcinoamelor și
ce există tumori care conțin mai multe tipuri de celule, cum ar fi adenocarcinoamul pleomorf
și tumora Warthin.
Ca în majoritatea cancerelor, mecanismul molecular al genezei tumorilor maligne ale
glandelor salivare este incomplet descifrat. Sunt implicate mai multe căi și oncogene, inclusiv
oncogene relaționate cu alte cancere umane. Dintre oncoge nele asociate tumorilor maligne ale
glandelor salivare, se citează: p53, Bcl -2, PI3K/Akt, MDM2 și ras.
Mutația genei p53 a fost găsită deopotrivă în tumorile carcinoamelor cu celule acinoase
Teoria multicelulară
În teoria multicellulară, fiecare tip de tumoră este asociat cu o celulă specifică
diferențiată cu originea în unitatea glandulară salivară . Carcinoamele cu celule scuamoase
apar din celulele ductului excretor, adenoamele pleomorfe apar din celulele ductul ui
intercalat, carcinoamele oncocitice apar din celulele ductului striat și carcinoamele cu celule
acinoase apar din celulele acinilor.
Dovezi recente sugerează că teoria bicelulară constituie fundamentul etiologiei
tumorilor glandelor salivare. Această t eorie explică mai logic de benigne și maligne ale
glandelor salivare, existând și studii care au evidențiat că mutația menționată este corelată cu
o rată mai înaltă a recidivei tumorale. Mutația H -ras se întâlnește în multe dintre carcinoamele
mucoepidermo ide și adenocarcinoamele glandelor salivare.
Studiile privind neovascularizația tumorilor maligne salivare au decelat factori care
cresc angiogeneza și sunt importanți în progresia tumorală. Factorul de creștere a endoteliului
vascular (VEGF) este „exprim at” de mai mult de jumătate dintre carcinoamele glandelor

19
salivare și este corelat cu stadiul clinic al bolii, recidivele și metastazele tumorale dar și cu
supraviețuirea.
Translocația cromozomială t(11;19)(q21;p13) a fost identificată în aproximativ 70%
dintre cazurile de carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare. Această translocație
creează „proteina de fuziune” MECT1 -MAML2, care este exprimată de către toate tipurile de
celule din carcinomul mucoepidermoid, atunci când translocația este prezent ă. Tumorile
având această „proteină de fuziune” par să fie mai puțin agresive decât cele care nu o au.
Pacienții cu carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare (pozitivi pentru „proteina de
fuziune”) au o supraviețuire medie mai mare și rate mai scăz ute de recidive locale sau
metastaze la distanță.
CD 117 sau c -kit este un receptor al tirozinkinazei care a fost decelat în carcinoamele
adenoidchistice, carcinoamele mioepiteliale și carcinoamele limfoepitelioma -like ale
glandelor salivare. Expresia gen ei CD 117 poate realiza diferențierea între carcinomul
adenoidchistic și adenocarcinomul polimorf slab diferențiat, actualmente fiind studiate mici
molecule inhibitoare ale acestui receptor, pentru rolul potențial terapeutic.
Alte tumori maligne ale gland elor salivare sunt asociate cu supraexpresia
betacateninei, conducând la un semnal Wnt anormal. Carcinomul adenoidchistic cu mutații în
CTNNB1 (gena b -cateninei) și AXIN1 (proteina 1 inhibitoare axială) a fost semnalat ca fiind
cancerul care se dezvoltă co nform acestui model. Agenții promotori ai metilării sunt cunoscuți
pentru dezvoltarea tumorilor prin inactivarea genelor de supresie tumorală. Mutațiile care
cauzează hipermetilarea și controlul slab pentru 14 -3-3ό, o genă țintă pentru p53 în lanțul
celula r Gap2/mitoză (G2/M), au fost decelate ca fiind de mare amploare în carcinomul
adenoidchistic. Metilarea genelor care controlează apoptoza și repararea ADN -ului celular a
fost de asemenea regăsită în carcinomul adenoidchistic, în special în tumorile bine
diferențiate.
Delețiile cromozomale au fost evidențiate ca fiind cauze importante ale mutațiilor și
implicit ale genezei tumorale în unele cancere ale glandelor salivare. Pierderea alelei brațului
cromozomal 19q a fost frecvent raportată în asociere cu tum ora de tip carcinom
adenoidchistic. Pe de altă parte, carcinoamele mucoepidermoide s -au remarcat prin deleția
brațelor cromozomale 2q, 5p, 12p și 16q în peste 50% din cazuri.
Numeroase alte gene au fost investigate în cadrul genezei tumorale a cancerelor
glandelor salivare. Spre exemplu, factorul de creștere a hepatocitelor, o proteină care
realizează morfogeneza și dispersia celulelor epiteliale, a fost găsit crescut în cazurile
carcinoamelor adenoidchistice diseminate și invazive. Expresia antigenului nu clear de

20
proliferare celulară (PCNA) a fost decelată în două dintre cele mai comune cancere ale
glandelor salivare – carcinomul mucoepidermoid și carcinomul adenoidchistic – mai ales când
punctul de plecare a fost în glandele submandibulare. Mai amintim că , la șoarecii transgenici,
supraexpresia factorului de creștere a fibroblastelor (8b) a condus la apariția tumorilor
maligne ale glandelor salivare.
Cele mai recente cercetări în domeniul cancerelor glandelor salivare se focalizează
asupra factorilor care controlează invazia și diseminarea tumorală. Metaloproteinaza -1
matriceală, tenascina -C și beta -6 integrina au fost asociate cu invazia tisulară a tumorilor
maligne. În carcinoamele adenoidchistice, imunoreactivitatea crescută pentru factorul de
creștere nervoasă sau tirozinkinaza A a fost cor elată cu invazia perineurală .

Bibliografie :
1. Actis AB, et al. Eur J Clin Nutr. 2000; 54:805. [PubMed]
2. Batsakis JG, Regezi JA. Head Neck Surg , The pathology of head and neck tumors:
salivary glands, part 1, Medline 1978
3. Califano J, Eisele DW, Benign salivary gland neoplasms. Medline, 1999
4. Carvalho AL, Nishimoto IN, Califano JA, Kowalski LP. Trends in incidence and
prognosis for head and neck cancer in the United States: a site -specific analysis of the
SEER database. International Journal of Cancer . 2005; 114(5):806 –816. [PubMed]
5. Cheuk W, Chan JK. Advances in salivary gland pathology. Histopathology. 2007
6. Elledge R. Current concepts in research related to oncogenes implicated in salivary
gland tumourigenesis: a review o f the literature. Oral Dis. 2009
7. Horn -Ross PL, Ljung BM, Morrow M. Environmental factors and the risk of salivary
gland cancer. Epidemiology , Medline, 1997
8. Johns MM 3rd, Westra WH, Califano JA, Eisele D, Koch WM, Sidransky D.
Allelotype of salivary gland tumors. Cancer Res . Medline, 1996
9. Land CE, Saku T, Hayashi Y, Takahara O, Matsuura H, Tokuoka S, et al. Incidence of
salivary gland tumors among atomic bomb survivors, 1950 -1987. Evaluation of
radiation -related risk. Radiat Res ., Mediline, 1996
10. Licitra L, Grandi C, Prott FJ, Schornagel JH, Bruzzi P, Molinari R. Major and minor
salivary glands tumours. Critical Reviews in Oncology/Hematology . 2003; 45(2):215 –
225. [PubMed]

21
11. Parkin DM, Ferlay J, Curado MP, et al. Fifty years of cancer incidence: CI5 I –
IX. Inter national Journal of Cancer . 2010; 127(12):2918 –2927. [PubMed]
12. Speight PM, Barrett AW. Salivary gland tumours. Oral Diseases . 2002; 8(5):229 –
240. [PubMed]
13. Straif K, Weiland SK, Bungers M, Holthenrich D, Keil U, Exposure to nitrosamines
and mortality from salivary gland cancer among rubber workers, Epidemiology ,
Medline ,1999
14. Stenner M, Klussmann JP. Current update on established and novel biomarkers in
salivary gland carcinoma pathology and the molecular pathway s involved. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2009
15. Westernoff TH, Jordan RC, Regezi JA, Ramos DM, Schmidt BL. Beta -6 Integrin,
tenascin -C, and MMP -1 expression in salivary gland neoplasms. Oral Oncol. 2005
16. Zheng W, Shu XO, Ji BT, Gao YT, Diet and other risk facto rs for cancer of the
salivary glands:a population -based case -control study, Int J Cancer , Medline, 1996
17. https://www.cancertherapyadvisor.com/oncology/saliv ary-gland –
cancers/article/618734/ .
18. www.medscape.com/medline/abstract

22
III. Manifestări clinice și metode de investigare paraclinice în tumorile de
glandă salivară
III.1. Aspecte clinice
Istoricul bolii poate fi extrem de important în investigarea pacienților cu tumori
maligne ale glandelor salivare. Diagnosticul diferențial este dificil și se face cu o mare
varietate de procese patologice, inclusiv infecții, boli autoimune. În general, o masă tumorală
care se palpează parotidian este considerată o tumoră adevărată în timp ce, mărirea de volum
a glandei submandibulare este mai degrabă secundară unei inflamații cronice și litiazei
salivare. Aspectele asupra cărora trebuie insistat în aflarea evoluției bolii se focalizează spre:
localizarea masei tumorale, rata de crește re a formațiunii, modificări de mărime în legătură cu
prânzurile alimentare, parezele sau paraliziile faciale, asimetria feței, durerea asociată.
Mulți dintre pacienții cu tumori maligne ale glandelor salivare se prezintă pentru o
masă tumorală cu o creștere lentă în volum, nedureroasă, localizată pe topografia glandelor
salivare. O masă tumorală discretă dezvoltată într -o parotidă aparent normală este cea mai
frecventă situație pentru o tumor ă parotidiană. Multe dintre tumorile parotidiene sunt
localizate în polul inferior al glandei. Paralizia de facial sau alte deficite neurologice asociate
unei mase tumorale pe o glandă salivară indică un aspect de malignitate. Neoplasmele glandei
submandib ulare apar adesea ca o mărire de volum a glandei respective, în timp ce tumorile
glandelor sublinguale se prezintă ca tumori pline palpabile la nivelul planșeului bucal.
Semnificația unei mase tumorale dureroase la nivelul glandelor salivare nu este întotd eauna
edificatoare, durerea fiind un simptom asociat atât în cazul tumorilor benigne cât și maligne.
Durerea se poate datora supurației sau hemoragiei în interiorul unei mase tumorale dar poate
fi explicată și prin infiltrația unei tumori maligne în țesutu rile adiacente .
De menționat că, tumorile glandelor salivare minore prezintă aspecte clinice variate, în
funcție de locul de origine. Cele mai multe neoplasme ale glandelor salivare minore sunt
reperate ca mase tumorale nedureroase localizate la nivelul pa latului sau planșeului bucal.
Protruzia unei mase tumorale la nivelul pereților laterali ai faringelui cu disfagie și disfonie
consecutive trebuie să ridice suspiciunea unui neoplasm al spațiului parafaringeal.
Examenul clinic al maselor tumorale dezvolta te la nivelul glandelor salivare este parte
componentă a examenului tuturor regiunilor capului și gâtului. Se notează mărimea tumorii,
mobilitatea ei, extensia către țesuturile vecine, fixarea la țesuturile adiacente, sensibilitatea la
palpare. În cazul tu morilor dezvoltate pe lobul profund al glandei parotide, pentru a decela
extensia către spațiul parafaringeal, se procedează la palparea bimanuală a pereților laterali ai

23
faringelui. Palparea bimanuală se indică de asemenea pentru examinarea maselor tumora le ale
glandelor submandibulare și sublinguale, pentru a verifica extensia și fixarea la țesuturile
vecine.
O atenție deosebită trebuie acordată tegumentelor și mucoaselor acoperitoare, care
drenează în ariile limfatice parotidiene sau submandibulare. Met astazele regionale ale unor
cancere de piele sau ale mucoasei orale se pot prezenta sub forma unor mase tumorale
localizate în glandele salivare. De asemenea, trebuie examinați foarte atent nodulii limfatici
cervicali care pot conține metastaze ale unor tu mori maligne primare localizate în glandele
salivare.
Examenul clinic nu trebuie să omită evaluarea minuțioasă a nervului facial, pentru a
identifica o pareză sau paralizie în teritoriul acestui nerv. Paralizia nervului facial indică de
obicei o leziune m alignă a glandei parotide, cu infiltrare tumorală a nervului.

III.2. Explorări paraclinice
Computer -tomografia (CT) / Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)
Studiile imagistice ale glandelor salivare nu sunt de obicei necesare pentru evaluarea
unor tumori mici dezvoltate la nivelul glandei parotide sau submandibulare. CT sau IRM sunt
utile pentru determinarea extensiei tumorilor de mari dimensiuni, pentru a preciza
profunzimea evoluției unei tumori parotidiene sau pentru a decela o altă tumoră prezentă în
glanda salivară respectivă sau în cea controlaterală. În plus, aceste două metode performante
de investigație imagistică se dovedesc a fi folositoare pentru deosebirea unei tumori a lobului
profund parotidian de o tumoră a spațiului parafaringeal precum și pentru evaluarea
ganglionilor limfatici cervicali, în privința metastazelor.
CT sau IRM pot fi utilizate și pentru a emite predicția unei tumori maligne atunci când
examenul clinic a decelat margini imprecise ale tumorii unei glande salivare. Dintre cele două
metode, explorarea prin rezonanță magnetică este mai bună pentru scopul enunțat. Totuși, nu
există diferențe notabile privind specificitatea și sensibilitatea între cele două metode, referitor
la precizarea localizării tumorii sau a mărimii infiltrați ei tumorale la nivelul glandelor
parotide.
În general, tumorile dezvoltate în glandele salivare minore sunt dificil de examinat și
evaluat, astfel încât utilizarea preoperatorie a explorărilor CT sau IRM este importantă pentru
determinarea extinderii tumo rale, care nu poate fi apreciată doar clinic. Aceste rezultate sunt

24
în particular valoroase pentru tumorile maligne localizate la nivelul sinusurilor paranazale,
unde extensia către baza craniului sau intracraniană poate modifica rezecabilitatea tumorilor
respective.
Biopsia cu ac fin ghidată CT poate fi efectuată pentru a evalua tumorile dificil de
examinat, cum ar fi cele ale spațiului parafaringeal. În cazul tumorilor de mici dimensiuni ale
glandelor parotide, fără vreo simptomatologie clinică a interes ării nervului facial, nu se
apelează la studii imagistice pre -operatorii.
Imagistica în dinamică prin rezonanță magnetică folosind gadolinium ca mediu de
contrast este practicată pentru a face diferențierea dintre un adenom pleomorf și o tumoră
malignă a glandei salivare. Oricum, subliniem că explorarea imagistică prin rezonanță
magnetică poate doar sugera un diagnostic, diagnosticul definitiv necesitând obligatoriu
examen histopatologic.
Ultrasonografia (US)
Noile tehnologii, care of eră imagini armonioase și de înaltă rezoluție, pot aduce
informații despre localizarea, omogenitatea sau heterogenitatea tumorii salivare, forma,
vascularizația și marginile ei, ecografiile fiind practicabile pentru ariile periauriculare, orale
sau submand ibulare. US poate preciza tipul tumoral . Cu ajutorul noilor medii de contrast,
această explorare imagistică poate aprecia preoperator vascularizația tumorală. De asemenea,
poate ghida biopsia -aspirație cu ac fin, pentru a crește șansele obținerii unui spec imen tumoral
reprezentativ. De menționat că ecografia poate de asemenea ghida sistemele de biopsie
automate, înregistrând o sensibilitate de 75%, specificitate de 96,6% și acuratețe de 91,9%.
Imagistica nucleară
Scanarea tomografică prin emisie de pozitr oni folosind 18F fluorodeoxyglucoză poate
fi utilizată pentru planificarea tratamentului cancerelor glandelor salivare prin decelarea
metastazelor ganglionare limfatice (care necesită evidare cervicală) sau prin decelarea
metastazelor la distanță (care nu se însoțesc de obicei de modificări în testele sanguine de
rutină). Această explorare este cu mult mai utilă atunci când este combinată cu examenul CT.

25
III.3. Proceduri diagnostice
Biopsia -aspirație cu ac fin
Biopsia -aspirație cu ac fin este o metodă diagno stică adjuvantă valoroasă pentru
evaluarea unei mase tumorale localizată în regiunile capului și gâtului. Dar rolul său în
evaluarea tumorilor glandelor salivare este controversat. Sensibilitatea generală a acestei
proceduri în deosebirea unei tumori benig ne de glandă salivară față de una malignă este de
aproximativ 95%, iar specificitatea este de 98%. Valoarea ei predictivă pozitivă este de 84%
iar cea negativă este aproximativ 77%. Dacă rezultatul indică predominanța limfocitelor, este
necesară în continu are investigarea unui eventual limfom. Chiar dacă rezultatul este negativ,
nu trebuie subestimat raționamentul clinic care a suspectat o tumoră malignă de glandă
salivară.
Cei mai mulți experți sunt în general de părere că biopsia -aspirație cu ac fin este utilă
în evaluarea unor mase tumorale submandibulare. Relativ puține mase tumorale din triunghiul
submandibular reprezintă tumori primare ale glandei submandibulare. Cele mai multe astfel
de tumori se datorează unor boli inflamatorii sau neoplaziilor care implică ganglionii limfatici
din această regiune. De aceea, biopsia -aspirație cu ac fin este utilă pentru diferențierea acestor
posibilități și pentru dirijarea terapiei.
Valoarea efectuării de rutină a biopsiei -aspirație cu ac fin este mai puțin clarific ată.
Autorii care susțin importanța obținerii preoperatorii a unui diagnostic histologic aduc în
discuție următoarele argumente: 1) cunoașterea tipului histologic poate fi utilă pentru
pregătirea preoperatorie a pacientului în vederea unei intervenții mai extinse, reclamată de
tumorile cu grad ridicat de malignitate; 2) unele cauze nontumorale ale maselor parotidiene
pot fi excluse fără intervenție chirurgicală; 3) studiile recente privind biopsia -aspirație cu ac
fin pentru tumorile parotidiene au raportat o acuratețe de 94 -97%, o sensibilitate de 83 -84% și
o specificitate de 96 -100%. Valorile predicțiilor pozitive și negative pentru malignitate în
cazul tumorilor parotidiene sunt de 84,6% și respectiv 96,4%.
Biopsia -aspirație cu ac fin pentru tumorile Wart hin poate avea rezultate falspozitive,
conducând la non -diagnosticarea unor tumori mai periculoase cum ar fi carcinomul cu celule
acinoase. Rezultatele biopsiei -aspirație cu ac fin au relevat de asemenea o rată mai mare a
parotiditelor la pacienții cu tumo ră Warthin, datorită susceptibilității la infarctizare și
inflamație. Complicațiile biopsiei -aspirație cu ac fin constau din nediagnosticarea bolii dar și
modificări tisulare restante și decelate după excizia chirurgicală, care pot interfera cu
evaluarea h istologică (inclusiv traiectul acului de biopsie și infarctizarea).

26
Flow -citometria
În cazurile de tumori ale glandelor salivare, valoarea citometriei (numărarea și
măsurarea celulelor sanguine) în secreția salivară constă în sprijinul histopatologiei pr in
decelarea posibilelor tumori maligne. Flow -citometria s -a dovedit a fi utilă și în evaluarea
prognosticului în cazurile carcinoamelor adenoidchistice, prin determinarea numărului de
cromozomi di n ADN -ul celulelor tumorale . Această informație pare a fi c orelată cu
prognosticul general și supraviețuirea fără boală pe termen lung. Un studiu recent afirmă că,
determinarea aneuploidiei versus diploidie prin flow -citometrie este asociată cu aprecierea
gradului carcinoamelor mucoepidermoide, raportând aneuploid ia în 89% dintre tumorile de
înaltă malignitate iar diploidia în 88% dintre tumorile de joasă malignitate.

Bibliografie :
1. Bajaj Y, Singh S, Cozens N, Sharp J. Critical clinical appraisal of the role of
ultrasound guided fine needle aspiration cytology in the management of parotid
tumours. J Laryngol Otol. 2005
2. Balakrishnan K, Castling B, McMahon J, Imrie J, Feeley KM, Parker AJ, Bull PD,
Johnston A. Fine needle aspiration cytology in the management of a parotid mass: a
two centre retrospective study. Surgeon. 2005
3. Driemel O, Maier H, Kraft K, Haase S, Hemmer J. Flow cytometric DNA ploidy in
salivary gland tumours. Oncol Rep. 2005
4. Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J. Oral & Maxillofacial Pathology, W.B.
Saunders Comp any, 2002
5. Rau AR, Kini H, Pai RR. Tissue effects of fine needle aspiration on salivary gland
tumours. Indian J Pathol Microbiol. 2006
6. Stănicea nu F, Streinu -Cercel A, Zurac S. Patologia glandelor salivare ; Editura
Medicală, 2004
7. Taki S, Yamamoto T, Kawai A, Terahata S, Kinuya K, Tonami H. Sonographically
guided core biopsy of the salivary gland masses: safety and efficacy. Clin Imaging.
2005
8. Yih WY, Kratochvil FJ, Stewart JC. Intraoral minor salivary gland neoplasms: review
of 213 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2005

27
9. Yuan WH, Hsu HC, Chou YH , Hsueh HC, Tseng TK, Tiu CM. Gray -scale and color
Doppler ultrasonographic features of pleomorphic adenoma and Warthin's tumor in
major salivary glands. Clin Imaging.2009
10. www.medscape.com

28
IV. Date de anatomie patologică a leziunii , clasificare ș i aspecte
histopatologice
IV.1. Clasificarea OMS 2017
Conform Organizației Mondiale a Sănătății din anul 2017, clasificarea leziunilor de
glandă salivară, din punct de vedere histolo patologoc , se face astfel:
Clasificarea tumorilor benigne de glane salivare
 Adenomul pleomorf (tumora mixtă )
 Adenomul monomorf
o Adenom bazocelular
o Adenom canalicular
o Mioepiteliom
o Adenom sebaceu
o Oncocitm
o Adenom papilar limfomatos – tumora Warthin
 Papiloame ductale
o Sialadenom papilife r
o Papilom ductal invertit
o Papilom intraductal
Clasificarea tumorilor maligne ale glandelor salivare
 Carcinomul mucoepidermoid
 Carcinomul adenoid chistic
 Carcinomul cu celule acinoase
 Tumora mixtă malignă
 Carcinomul epimioepitelial
 Adenocarcinomul polimorf de grad jos
 Carcinomul de duct salivar
 Carcinomul scuamocelular
 Adenocarcinomul bazocelular
 Adenocarcinomul sebaceu
 Adenocarcinomul oncocitic
 Chistadenocarcinomul papilar
 Adenocarcinomul mucinos

29
 Carcinomul cu celule mici
 Carcinomul nediferențiat
 Alte tipuri de adenocarcinoame
 Sarcoame salivare
 Limfoame salivare

IV.2. Aspecte histopatologice și imunohistochimice ale tumorilor de glandă
salivară
Adenomul pleomo rf
Adenomul pleomo rf este cea mai frecventă tumoră salivară benignă. Localizarea
preferențială este reprezentată de parotidă, pe locul doi, respectiv trei în oridonea frecvenței
aflându -se glandele submandibulare și glandele salivare minore introrale. Termenul de
pleomorf se referă la pleomorfismul marcat al diferențierii parenchimale și stromale și nu la
pleomorfismul nuclear.
Examenul macroscopic
Dimenisunile sunt variabile, de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri; de obicei
adenomul pleomorf este lobulat, bine delimitat de o capsulă fibroasă incompletă. Tumora
poate fi unică sau multiplă, unilaterală sau bilaterală.
Examenul microscopic
Din punct de vedere microscopic aspectul este caracteristic; se recunosc două
componente: epitelială și mezenchimală, în proporții variabile de la tumoră la tumoră.
Componenta epitelială prezintpă două tipuri principale de diferențiere: ductală și
mioepi telială. Arhitectura proliferării epiteliale este variată: ductulară (celule cubice dispuse
în jurul unui lu men și asociate cu celule mioepiteliale fuziforme); medulară (plaje de celule
monomorfe); trabeculară (rețea de cordoane anastomozate ). În cadrul pr oliferării epiteliale
poate fi obesrvată diferențiere scuamoasă sau mucosecretantă. Celulele mioepiteliale pot avea
aspect fuziform obișnuit sau pot deveni pol igonale , cu nucleul împins la periferie și cu
citoplasma hialinizată. Componenta stromală este mi xtă – un amestec în proporții variabile de
stromă fibroasă, care include și celule mioepiteliale fuziforme, stromă hialinizată, mixoidă,
condroidă, adipoasă, osoasă. Cel mai frecvent este întâlnită str oma mixoidă.
Imunohistochimie
Imunohistochimic celulele ductale sunt pozitive pentru citokeratină, celulele de la
periferia elementelor tubulare sunt pozitive pentru vimentină și miozină și negative pentru

30
citokeratină; celulele izolate în ariile mixoide și condroide sunt pozitive pentru citokeratină și
negati ve pentru miozină. Celulele mioepiteliale fuziforme și cele plasmocitoide sunt pozitive
pentru dimentină și citokeratină și negative pentru miozină.

Figura 6 – Adenom pleomorf (H&E x 20 0)
(http://www.pathologyoutlines.com/topi c/salivaryglandspleomorphicadenoma.html )

Adenomul monomorf
În catregoria adenoamelor monomorfe sunt incluse:
 Adenomul bazocelular
 Adenomul canalicular
 Mioepiteliomul
 Adenomul sebaceu
 Oncocitomul
 Adenomul papilar limfomatos
Chistadenomul papillifer limfomatos – Tumora Warthin
Apare aporape exclusiv la nivelul glandei parotide, mai frecvent la bărbați decât la
femei, între 50 și 80 de ani.

31
Examenul macroscopic
Tumora apare sub forma unui nodul bine delimitat, de aproximativ 2 cm diametru, în
majorit atea cazurilor . Pe secțiune se observă spații chistice cu co nținut mucoid sau amorf
friabil . Tumora este acoperită de o capsulă fibroasă.
Examenul microscopic
Histopatologic se observă prezența de spații chistice confluente cu conținut vâscos,
căptușite d e epiteliu cilindric pseudo/bistratificat cu citoplasmă eozinofilă și cu rare celule
calciforme sau ciliate; în lumene protrud franjuri papilare cu stromă limfoidă, eventual cu
centri germinativi. Pot exista arii de metaplazie mucinoasă sau pavimentoasă, e xistând riscul
confundării leziunii cu carcinoamele mucoepidermoide sau epidermoide. Conținutul
chisturilor este format din resturi ale celulelor epiteliale descuamate în lumen, celule
inflamatorii, structuri cristaline „dizolvate” într -un lichid bogat în proteine. Stroma limfoidă
este oarecum similară țesutului limfoganglionar normal. Sunt prezente limfocite mici de tip T
și B în proporție similară celei din limfoganglioni. Capsula este fibroasă și densă la periferie.

Figura 7 – Tumoră Warthin de glandă parotidă (H&E x 100)
(http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandswarthin.html )

32
Papiloame le ductale salivare
Papiloamele ductale salivare provin din celulelel ductale excretorii. Se descriu trei
variante histopatologice :
 Sialadenomul papilifer
 Papilomul ductal invertit
 Papilomul intraductal
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinoamele mucoepidermoide sunt împărțite în gradele de malignitate: redus,
intermediar și înalt. După cum arată și numele, aceste tumori conțin două tipu ri celulare:
mucoase și epidermoide. Gradul tumorii este determinat de proporția relativă dintre cele două
tipuri de celule. Tumorile de joasă malignitate au o preponderență mai mare a celulelor
mucoase față de cele epidermoide. Carcinoamele mucoepidermoid e de înaltă malignitate au o
rată mai mare a celulelor epidermoide.
Examenul macroscopic
Tumorile de joasă malignitate sunt de obicei de dimensiuni mici și parțial încapsulate.
Uneori pot avea și câteva componente chistice. Tumorile de înaltă malignitate au de regulă
dimensiuni mai mari și sunt mai infiltrative. Adesea nu li se poate decela o capsulă, sunt mai
solide, cu o colorație gri -albicioasă.
Examenul microscopic
Tumorile de joasă malignitate conțin insule de celule m ucoide separate prin benzi de
celule epidermoide. Celulele mucoase sunt transparente și au nuclei mici. Componentele
epidermoide amintesc de carcinomul cu celule scuamoase. Carcinoamele mucoepidermoide
de înaltă malignitate sunt aproape în întregime compus e din cuiburi de celule epidermoide
maligne. Sunt prezente (sau nu) câteva celule mucoase, dar la colorațiile speciale sunt
evidențiate celulele cu mucus. Acestea diferențiază carcinoamele mucoepidermoide de înaltă
malignitate de carcinoamele cu celule scu amoase. Comportamentul biologic al carcinoamelor
mucoepidermoide este dependent de gradul tumoral. Leziunile de joasă malignitate sunt non –
agresive, iar tratamentul adecvat va conduce la un prognostic bun. Leziunile de înaltă
malignitate sunt mult mai agre sive, cu rate înalte de metastazare.
Imunohistochimie
Celulele tumorale sunt pozitive pentru glicoproteine neutre și mucine acide de tip
sulfo și sialomucine, respectiv citokeratină.

33

Figura 8 – Carcinom mucoepitelial (PAS x 100)
(http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandsMEC.html )

Carcinomul cu celule acinoase
Este o tumoră de joasă malignitate, reprezentând 1% dintre toate tumorile glandelor
salivare. Majoritatea se dezvoltă în g landa parotidă (95%), iar restul apar în principal în
glanda submandibulară. Tumorile sunt formate din celule seroase, explicând localizarea
preferențială în glandele parotide.
Examenul macroscopic
Macroscopic, sunt încapsulate, ferme, cu o colorație gri -albicioasă. Pe secțiune apar
bine delimitate, de culoare maronie.
Examenul microscopic
Microscopic, se remarcă lobuli alcătuiți din celule rotunde, cu citoplasmă abundentă,
amfosilă sau slab bazofilă, cu granule citoplasmatice PAS positive, aranjate sub formă de
cuiburi. De regulă, celulele seamănă cu celulele acinare seroase ale glandei parotide, dar pot
avea și citoplasma transparentă. Stroma este puțin vascularizată. La periferia tumorii se pot
observa numeroși foliculi limfoizi cu centri germinativi.

34
Imunohistochimie
Celulele sunt positive pe ntru citokeratină, antigen epit elial membranar (EMA), antigen
carcino -embrionar (CEA), amilază, lactoferin, lizozimi. Testele imunohistochimice sunt de
mare ajutor în cazul în care aspectul histopatologic este simi lar carcinoamelor tiroidiene.

Figura 9 – Carcinom cu celule acinoase (H&E x 200)
(http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandsaciniccell.html )

Carcinomul adenoid chistic
Afectiează cel mai frecvent glandele salivare minore, dintre acestea: palatu l, antrul,
limba și cavitatea nazală sunt mai frecvent afectate.
Examenul macroscopic
Tumora are consistență fermă, aderentă la planurile subiacente.
Examenul microscopic
Tumora este alcătuită din celule cubice, mici, cu dispoziție solidă, cribriform –
cilindromatoasă sau trabecular -tubulară.celulele sunt monomorfe, au nuclei mari, cu puține
atipii și mitoze. Pot fi prezente arii de necroză. Caracteristică din punct de vedere microscopic
pentru carci nomul adenoid chistic este tendința marcată de invazie intra și perineurală,
precum și tendința marcată la formare de spații pseudochistice care conțin substanțe acelulare.

35
Carcinomul adenoid chistic invadează spațiile medulare osoase, uneori fără să produ că
distrucție osoasă.
Imunohistochimie
Celulele tumorale sunt positive pentru lizozimi, amilază, CEA și protein S -100.

Tumora mixtă malignă
Sub denumirea de tumoră mixtă malign sunt incluse mai multe entități: tumora mixtă
malignizată (malignizare pe linie epitelială), carcinosarcomul (malignizare pe linie epitelială
și mezenchimală), tumora mixtă metastazată ( aspect citologic benign, dar cu metastaze la
distanță) .
Examenul macroscopic
Tumora are consistenți fermă, este eventual ulcerată sau fixată la planurile subiacente.
Este bine incapsulată, solidă, cenușie pe suprafața de secțiune, dimensiunie sunt variabile.
Examenul microscopic
Din punct de vedere microscopic se constată prezența unei proliferări tumorale
maligne, eventual cu arii infiltrative la periferie; de regulă predomină structura
adenocarcinomatoasă dar, uneori în structura tumorii se pot recunoaște arii de carcinoma
adenoid chistic, carcinoma mucoepidermoid, carcinoma epidermoid sau carcinoma
nediferențiat. Se pot identifica zone de necroz ă, hemoragie și calcificări. Aspectul citologic
benign de adenoma pleomorf este caracteristic cazurilor de tumoră mixtă metastazantă, în care
diagnosticul de malignitate se face în momentul constatării prezenței metastazelot
limfoganglionare a tumorii prei mitive.

Carcinomul de duct salivar
Carcinomul de duct salivar apare la bărbați (80% din cazuri), la grupe de vârstă
înaintată, de predilecț ie la nivelul glandei parotide sub forma unui nodul tumoral ferm,
nedureros; de regulă, intervalul scurs din momentul aparitiei până la diagnosticare este de
aproximativ 1 an.
Aspectul microscopic este asemănător celu i din carcinoamele ductale mamare.
Imunohistochimic se constată pozitivitate pentru AE1/AE3, CEA, EMA, protein ă S-
100, BRST -2. Nu s -au evidenț iat receptori p entru estro gen.

36
Carcinomul epitelial-mioepitelial
Carcinomul epitelial -mioepitelial apare mai frec vent la femei (sex ratio 2:1), î n jurul
vârstei de 75 de ani. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul glandei parotide – 80-85%;
10% din cazuri afectează glanda submandibulară iar 5 % glandele salivare minore
mioepiteliale, celule mucoase, celule sebacee sa u celule acinare.
Examenul m acroscopic
Tumora este multinodulară, î ncapsu lată, insă la examinarea micro scopică se constată
zone de d epășire a capsulei sau de absență a acesteia.
Examenul microscopic
Microscopic este caracteristic aspectul de tumoră cu celule clare ; se pot identifica
două populații celulare și anume celule î ntunecate, cubice, cu material P AS pozitiv rezistent la
diastază intracitoplasmatic, dispuse î n jurul un ui lumen care, de asemenea, conț ine material
PAS pozitiv și celule clare mioepiteliale, o valare sau poliedrice, dispuse î n jurul celor
precedente .
Imunohistochimie
Celulele întunecate s unt pozitive pentru citokeratină, EMA și ocazional pentru
proteină S -100, iar celulele clare sunt pozitive pentru actină de mușchi neted și proteină S -100

Carcinomul scuamocelular
Este o tumoră rar întâlnită. Diagnosticul diferențial trebuie să excludă un carcinom
mucoepidermoid de înaltă malignitate, care poate apare asemănător cu un carcinom cu celule
scuamoase, un carcinom cu celule scuamoase al pielii sau al mucoasei tractului re spirator
superior, cu metastază regională în glandele salivare. După eliminarea acestor posibilități,
adevăratele carcinoame primare cu celule scuamoase reprezintă 0,3 -1,5% dintre tumorile
glandelor salivare. Ca și în cazurile altor carcinoame cu celule sc uamoase localizate la nivelul
segmentelor cap -gât, recidivele locale și regionale apar frecvent.

37
IV.3. Stadializarea pTNM a cancerel or de glandă salivară
Este folosită doar pentru tumorile glandelor salivare majore ( parotid , submandibulară,
suglinguală). Tumorile apărute la nivelul glandelor salivare minore sunt stadializate în funcție
de localizarea anatomică.

Tumora primară (T)
 TX – Tumora primară nu poate fi evaluată
 T0 – Nu se evidențiază tumora primară
 T1 – Tumoră mai mică sau egală cu 2cm în cel mai mare diametru al său, fără extensie
extraparenchimatoasă *
 T2 – Tumoră mai mare de 2 cm dar mai mică de 4 cm în cel mai mare diametru al său,
fără extensie parenchimatoasă*
 T3 – Tumoră de peste 4 cm și/sau tumoră cu ext ensie extraparenchimatoasă*
 T4a – Tumora invadează tegumentul, mandibula, conductul auditiv și/sau nervul facial
 T4b – Tumora invadează baza craniului și/sau apofizele pterigoide și/sau artera carotid
Notă: extensia extraparenchimatoasă este o dovadă clinică sau macroscopică a invaziei
țesuturilor moi sau nervilor.
*Evidențierea microscopic nu constituie extensie extraparenchimatoasă.

Ganglioni limfatici regionali (N)
 NX – Ganglionii regionali nu pot fi evaluați
 N0 – Fără metastaze ganglionare regiona le
 N1 – Metastază într -un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mic sau egal cu 3 cm
în cel mai mare diametru al său
 N2 – Metastaze într -un singur ganglion limfatic ipsilateral, între 3 și 6 cm în cel mai
mare diametru, sau multipli ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm
în cel mai mare diametru, sau ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul
mai mare de 6 cm
 N2a – Metastază într -un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare de 3 cm dar nu
mai mare de 6 cm în ce l mai mare diametru al său
 N2b – Metastaze în mai mulți ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6
cm în cel mai mare diametru

38
 N2c – Metastaze în ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai mare
de 6 cm
 N3 – Metastază într-un ganglion limfatic, mai mare de 6 cm în cel mai mare diametru

Metastaze la distanță (M)
 M0 – Fără metastaze la distanță
 M1 – Metastaze la distanță
 MX – Metastazele nu pot fi evaluate.

Stadii
 I – T1 N0 M0
 II – T2 N0 M0
 III – T3 N0 M0 or T1 – 3 N1 M0
 IVA – T4a N0 – 1 M0 sau T1 – T4a N2 M0
 IVB – Orice T N3 M0 sau T4b orice N M0
 IVC – Orice T orice N M1

Bibliogr afie:
1. Adeyemi BF, Kolude BM, Akang EE, Lawoyin JO. A study of the utility of silver
nucleolar organizer regions in categorization and prognos is of salivary gland tumors.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006
2. Boukheris H, Curtis RE, Land CE et al. Incidence of carcinoma of the major salivary
glands according to the WHO classification, 1992 to 2006: a population -based study in
the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009
3. Cheuk W, Miliauskas JR, Chan JK.Intraductal carcinoma of the oral cavity: a case
report and a reappraisal of the concept of pure ductal carcinoma in situ in salivary duct
carcinoma. Am J Surg Pathol. 2004
4. Edmund S. Cibas, Barbara S. Ducatman. Cytology : diagnostic principles and clinical
correlates . Saunders Elsevier, 3rd Edition. 2009
5. Honda K, Kashima K, Daa T, Yokoyama S, Nakayama I. Clonal analysis of the
epithelial component of Warthin's tumor. Hum Pathol. 2000 Nov

39
6. Jaehne M, Roeser K, Jaekel T, Schepers JD, Albert N, Loning T. Clinical and
immunohistologic typing of salivary duct carcinoma: a report of 50 cases. Cancer.
2005
7. Lee JH, Lee JH, Kim A, Kim I, Chae YS. Unique expression of MUC3, MUC5AC
and cytokeratins in salivary gland carcinomas. Pathol Int. 2005
8. Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J. Oral & Maxillofacial Pathology, W.B.
Saunders Comp any, 2002
9. R. M. DeMay The Art & Science of Cytopathology.. ASCP Press, 2nd Edition. 2011.
10. Stănicea nu F, Streinu -Cercel A, Zurac S. Patologia glandelor salivare ; Editura
Medicală, 2004
11. www.medscape.com
12. www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandsMEC.html
13. www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandswarthin.html
14. www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryg landsaciniccell.html
15. www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandspleomorphicadenoma.html

40

CONTRIBUȚII PERSONALE

41
V. Material și metodă

Prezentul studiu s -a efectuat în cadrul Serviciul ui Clinic de Anatomie patologică al
Spitalului Județean de Urgen ță “Sf. Apostol Andrei” Constanța. Pentru realizarea acestei
lucrări au fo st analizate cazurile pacienților internați cu diagnosticul prezumtiv de tumoră de
glandă salivară, din secția de Chirurgie Buco Maxilo F acială a Spit alul Clinic Județean
Constanța în perioada 1 ianuarie 2013 – 31 decembrie 2017.
Am decelat 72 de cazuri , care au constituit lotul de studiu pe baza căruia s -a întocmit
lucrarea.
Metode folosite
Pentru realizarea acestui studiu s -au folosit piesele chi rurgicale reprezentate de tumori
ale glandelor salivare cu diferite localizări.
Eșantionul constituit a fost studiat pe baza examenului anatomopatologic. Piesele
excizate au fost supuse mai întâi examenului macroscopic.
Conform protocolului MS, se urmaresc diferiti parametrii :

Rezecție pentru tumori
Cel mai obișnuit tip de operație este parotidectomia superficială (cunoscută și ca
lobectomie laterală: îndepărtarea lobului superficial al parotidei cu păstrarea de nerv facial),
parotidectomia totală (îndepărtarea atât a lobilor superficiali cât și profunzi, cu sacrificarea
nervului facial) și submaxilectomia totală.

Orientarea piesei:
1. Se badijonează marginile chirurgicale cu tuș de China.
2. Se fixează în totalitate sau după secționare, în funcție de talia prelevatului.
3. Se fac secțiuni paralele.
4. Se verifică prezența de limfoganglioni intraparotidieni și prezența de nervi în
parotidectomiile totale.
5. Dacă prelevatul include disecția radicală cervicală se urmăresc instrucțiunile din
capitolul d e disecție radicală a limfoganglionilor.

42
Descrierea piesei:
1. Tipul de prelevat: parotidectomia superficială, parotidectomia totală fără nerv facial,
parotidectomia totală cu nerv facial, submaxilectomia totală, precizându -se partea
operatorie.
2. Tumora: ta lie, localizare, formă, distanța față de marginea operatorie; poate fi solitară
sau multiplă, chistică sau solidă, încapsulată, circumscrisă sau prost delimitată, cu
zone de hemoragie sau necroză; se va preciza extensia extraglandulară.
3. Aspectul glandei no nneoplazice .
4. Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni și extraparotidieni;

Secțiuni pentru histologie:
1. Tumora: 4 sau mai multe fragmente în funcție de talie; capsula sau marginile tumorale
vor fi incluse obligatoriu.
2. Glanda non -neoplazică: 1 fragment .
3. Margini chirurgicale: vezi mai sus.
4. Marginile nervului facial, dacă este inclus: 1 fragment.
5. Limfoganglionii: dacă sunt incluși.

Aspecte histopatologice care se raporteza pe un specimen chirurgical reprezentat de
glande salivare:
• Tipul și modelul histologic al tumorii
• Originea anatomică
• Dimensiunea tumorii
• Clasa histologică tumorală (pentru carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul,
NOS, tumora mixtă malignă, carcinomul adenoid chistic)
• Extensia tumorii (intra sau extraglandular), la structurile a diacente
• Starea marginilor de rezecție
• Invazia vasculară
• Invazia perineurală
• Ganglionii limfatici: pentru fiecare nivel, n umărul obținut, numărul metastazelor
ganglionare , dimensiunea celor mai mari metastaze , prezența extinderii extracapsulare,
dacă este cazul – nervul (de exempu : n facial) sau vasul (de exemplu: vena jugulară) ,
osul sau tegumentul implicate.

43
După examinarea macroscopică pe suprafață și pe secțiune, piesele au fost prelucrate
prin etape successive până în stad iul de preparat histopatologic.
Studi ul a fost realizat pe o perioadă de timp de 5 ani, în intervalul 1 ianuarie 2013 – 31
decembrie 2017
Prezentul studiu a fost realizat î n cadrul Laboratorului de Anatomie Patologica a
Spitalului Clinic Jude țean de Urgență Constanț a.
Astfel s -a trecut la fixarea pieselor în soluție de formaldehidă 10 % timp de 24 de ore,
urmată de prelevarea de fragmente care au fost deshidratate 24 de ore în soluție de acetonă.
După deshidratare, piesele au fost secționate , iar fragmentele obținute, în velite în tifon, s -au
ținut la termostat 2-3 ore. Apoi fragmentele au fost incluse într -o baie de parafină
lichidifiată prin încălzire. După răcirea și întărirea parafinei a urmat secționarea în blocuri
mici (care conțineau fragmente de piesă) și numerotar ea acestora. Blocurile rezultate au fost
secționate la microtom, restul fiind stocat în histotecă. Secțiunile, cu grosime de 4 -6 microni
au fost așezate pe lame care, pentru deparafinare , au fost introduce în alcool metilic.

V.1. Tehnici de colorare
Pentru examenul histopatologic de rutină, după deparafinare, materialul a fost supus
colorării , optându -se pentru următoarele metode:

1. Colorația cu Hematoxilin – Eozinã
Colorația cu Hematoxilin – Eozinã se utilizeazã pentru colorarea progresivã a
nucleilor și citoplasmei. Putem alege orice fixator.

Soluții folosite
I. Hemalaunul Mayer acid:
 hematoxilinã cristalizatã……………………………………………………………….. …………….. …1 g
 apă distilatã………………………………………………………………………………….. ……….. 1000 ml
 iodat de sodiu…………………………………………………………………………. ………… ……….. 0,2 g
 alaun de amoniu sau potasiu………………………………………………………………… ……….. 50 g
 acid citric…………………………………………………………………………. ……….. ………………….1 g
 cloralhidrat (opțional )……………………………………….. ………… ……………………………….50 g

44
Adăugarea cu precizie a cantită ții de iodat de sodiu este foarte importantă . O cantitate
mai mare va supraoxi da hematoxilina și în consecință nucleii se vor colora în maroniu palid.
Soluția de hemalaun supraoxidată va avea o culoare maronie.
Se dizolvã hematoxilina în apã distilat ă și se fierbe 15 minute. Se las ă să se răceasc ă.
Când s -a răcit se adaug ă iodat de sodiu și se lasă la cald 10 minute. Se adaug ă apoi celelalte
substanțe în ordinea indicat ă mai sus numai dup ă ce ne -am asigurat c ă cel ad ăugat anterior s -a
dizolvat complet. Se utilizeaz ă un agitator magnetic (nu se înc ălzește). În final soluția are o
culoare violet -roșiatic ă. Soluția este stabil ă și poate fi p ăstrată luni de zile.

II. Soluția Eozin ă-Floxin ă
a. Soluția stoc Eozin ă Y
 eozin ă…………………………………………………………………… ……….. ……………………………1 g
 apă distilat ă…………………………………………………………………… ……….. ……………….100 ml
 alcool 95 %……………………………………………………………….. ……… ……………………300 ml
Se dizo lvă eozina în ap ă caldă. Dup ă răcire se adaug ă alcoolul.
b. Soluția stoc Floxin ă
 floxin ă……………………………………………………………………… …….. ………………………….1 g
 apă distilat ă………………………………………………………………… ………. …………………100 ml
 alcool 95 %……………………………………………………………………….. …….. ……………300 ml
Pentru dizolvarea fl oxinei trebuie de asemenea s ă se înc ălzeasc ă soluția.
c. Soluția de lucru Eozin ă-Floxin ă
 eozin ă stoc…………………………………………………………… ……… ………………………..450 ml
 floxin ă stoc….. ………………………………………………………………. …………………………..50 ml
 acid acetic glacial………………………………………………………………. …………………… …..2 ml

Tehnica de colorar e
 deparafinarea țesutului în trei b ăi succesive de benzen;
 hidratare în trei b ăi de alcool (absolut, 95%, 80% );
 înlăturarea pigmentului hemosiderinic din țesut;
 colorare cu Hematoxilin -Eozin ă 10-20 de minute ( după fixare în soluție Zenker timpul
de colorar e poate fi mai lung, iar dac ă am utilizat formalina ti mpul de colorare este
mai scurt ).
 spălare în ap ă de robinet curg ătoare 15 -20 de minute;

45
 colorare cu soluție de lucru eozin ă-floxin ă 15 secunde ;
 spălare scurt ă în ap ă;
 deshidratare prin trecere rapid ă printr-o baie de alcool 80% , 2 b ăi de alcool 95 % și 3
băi de alcool absolut;
 clarificarea în amestec de alcool absolut/xilen ( 1/1) și apoi în câte o baie de xilol;
 montare.
Rezultate: nucleii se vor colora în albastru, citoplasma și diferitele elemente ale țesutul ui
conjunctiv în nuanțe de roz.

2. Colorația van Gieson
Coloranți și reactivi:
 hematoxilin ă Weigert sau Groat;
 picrofuxin ă van Gieson ( soluție de fuxin ă acidă 1%, 10 ml) ;
 apă acidifiat ă 1/500 (cu acid acetic glacial );
 alcool acidulat 0,5 % (cu HCl ).

Tehnica de colorare
 deparafinare;
 hidratare;
 colodinare (facultativ );
 supracolorarea nucleilor cu hematoxilin ă Weighert sau Groat 10 -15 minute;
 diferențiere cu alcool acidulat ( sub control microscopic, pân ă rămân colorați doar
nucleii).
 virarea colorației nucleare timp de 20 -30 de minute în ap ă curent ă sau câteva minute
în ap ă litinat ă;
 diferențiere în ap ă acidifiat ă sau trecere direct ă în alcool absolut pentru deshidratare;
 clarificare cu xilol -fenol și xilol;
 montare în balsam de Canada.
Rezultate: nuclei i se coloreaz ă în negru, citoplasmele în galben, fibrele de colagen în roșu,
membranele bazale și substanța fundamental ă (bogat ă în mucopolizaharide acide ) în roz,
mucusul în g ălbui sau roșu deschis, mușchiul și hematiile în galben.
Dacă nucleii sunt palid colorați este semn c ă durata color ării cu hematoxilin ă a fost
prea scurt ă sau diferențierea cu alcool acidulat prea puternic ă sau colorarea cu picrofuxin ă

46
prea lung ă. Preparatele se decoloreaz ă cu timpul, fapt ce poate fi amânat dac ă montarea se
face într -un balsam acid ( în balsamul neutru se adaug ă câteva pic ături de soluție saturat ă de
acid salicilic dizolvat în xilol ) sau dac ă păstrarea lor se face la întuneric.

3. Colorația cu impregnație argentică Gomori
Rezultate:
 fibrele de reticulină se colorează în negru intens
 fibrele de colagen în galben cafeniu;
 nucleii în negru;
 citoplasma în cenușiu.

V.2. Tehnici de imunohistochimie
Imunohistochimia este o metodă complementară de diagnostic histopatologic, cu
numeroase apli cații.
Tehnica MACH 4 Universal HRP utilizată în Servi cul Cinic de Anatomie patologică
Constanț a
 Reprezintă un sistem de detecț ie a polimerului pe ntru anticorpii primari (mouse ș i
rabbit).
 Metoda fără biotină utilizează o metodă specifică pentru detecț ia ant icorpului primar
(mouse), urmată de peroxidaza (HRP), care se leagă de probă prin anticorpul rabbit.
Procedura de lucru
 deparafinare cu toluen
 hidratare cu alcool absolut: 100%, 80% ș i 70%
 apă distilată
 spălare cu TBS
 protein block (inhibarea peroxidazei en dogene) cu peroxidază
 demasc area antigenului prin fierbere î n oala sub presiune
 soluț ie RETRIEVAL ph6 sau ph9, la 95˚ sau 110˚, î n functie de anticorp
 răcire cu apă distilată
 spălare
 soluț ie PUNISHER 150 µl
 spălare cu TBS

47
 incubarea anticorpului prim ar (anticorp 1); se foloseste soluție de diluție, în funcț ie de
anticorp, conform prospectului.
 DETECTION SYSTEM MACH 4:
 SONDA – 10 min, la anumiț i anticorpi
 Polimer 10 -30 min, în funcț ie de anticorp CROMOGEN DAB
 contracolorare cu hematoxilină
 spălare cu apă de la robinet pentru virarea culorii
 hidratare
 clarificare cu toluen
 montare permanentă cu balsam de Canada ș i aplicarea lamelei

Examenul imunohistochimic a fost utilizat pentru determinarea factorilor de prognostic. Au
fost ev aluati urmatorii markeri: keratin a (CK7, CK8 / 18, CK19 ), CK5 / 6, p63, 34 beta E12,
GCDFP -15, componenta mioepitelială (keratina și actina) .

V.3. Tabel sinoptic al cazurilor studiate
Lotul de studiu pe baza caruia s -a întocmit lucrarea conține 72 de cazuri, din p erioada
1 ianuarie 2013 – 31 dece mbrie 2017, centralizate în următorul tabel, ce are ca parametri: anul
de studiu, numărul cazului, inițialele pacientului, sexul, vârsta, piesa trimisă, diagnosticul
histopatologic și gradul de diferențiere (al carcinoamelor).
Tabelul și analiza sta tistică a detelor au fost realizate cu ajutorul Microsoft Office
Excel 2007.

48
AN NR CAZ INIȚIALE
PACIENT SEX VÂRSTĂ PIESĂ TRIMISĂ DIAGNOSTIC
HISTOPATOLOGIC DIF
2013 1221 -30 BV M 47 Tumoră submandibulară Tumoră Warthin
2013 12529 -40 VS M 62 Tumoră bolta palatina Adenocarcinom
polimorf
2013 12683 -86 CM F 65 Tumoră bolta palatina Adenom pleomorf
2013 13641 -46 ARA M 42 Tumoră parotidiană Tumoră Warthin
2013 17039 -40 AE F 47 Tumoră bolta palatina Adenom pleomorf
2013 17985 -90 CM F 83 Tumoră bolta palatina Adenom pleomorf
2013 27221 -30 AV M 47 Recidivă t umoră
parotidiană Adenom pleomorf
2013 35967 –
752 SN F 45 Tumoră gl
submandibulară Carcinom adenoid
chistic G3
2013 36065 -70 NC F 52 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2013 37713 -16 BG F 60 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2013 40997 –
41000 CS M 62 Ulcerație cronică
parotidiană Carcinom
bazocelular
2013 5353 -62 DA M 68 Tumoră parotidiană Carcinom
scuamocelular
non-keratinizant G3
2013 7531 -40 TE F 57 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2013 8169 -74 DE M 48 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2013 9625 -30 AM F 71 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2014 11621 -30 BT F 69 Tumoră parotidiană Carcinom
limfoepitelial
2014 14059 -66 DC M 46 Tumoră parotidiană Tumoră Warthin
2014 14215 -20 AG F 24 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2014 14901 -4 BC M 72 Tumoră submandibulară Adenom pleomorf
2014 1727 -30 SP F 46 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2014 17307 -10 FD M 76 Tumoră parotidiană Metastaza
melanom malign
2014 2441 -50 MC M 53 Tumoră boltă palatină Adenom pleomorf
2014 26355 -60 PD M 82

Tumoră parotidiană Carcinom
scuamocelular cu
keratinizare G2
2014 289-90 AA F 39 Tumoră parotidiană Carcinom adenoid
chistic G1
2014 30301 -12 DD M 57 Tumoră submandibulară Carcinom
scuamocelular cu
keratinizare
2014 31771 -80 PD M 82 Tumoră parotidiană Carcinom
scuamocelular
non-keratinizant
2014 35813 -14 AP M 62 Tumoră sublinguala Carcinom de duct
salivar G3
2014 40425 -30 PM F 24 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2015 25095 –
100 SA M 43 Tumorăoră parotidiană Chist tapetat de
epiteliu scuamos
ulcerat

49
2015 27361 -70 TG M 76 Tumoră parotidiană Carcinom cu celule
acinoase
2015 29421 -30 DS M 66 Tumoră parotidiană Carcinom cu celule
acinoase
2015 34333 -36 AV M 66 Tumoră parotidiană Tumoră Warthin
2015 38803 -10 CHG M 46 Gl Submandibulară Adenom pleomorf
2015 42373 -86 BS M 83 Tumoră parotidiană –
Adenopatie pol inferior carcinom
nediferențiat –
Carcinom scuamos
cu keratinizare
2015 43187 –
200 AV M 66 Tumoră parotidiană Tumoră Warthin
2015 51505 -10 SN M 67 Tumoră parotidiană Adenom pleomorf
2015 6553 -60 BA M 63 Tumoră parotidiană Carcinom adenoid
chistic G3
2015 8875 -84 TI F 70 Tumoră paroti diană Tumoră Warthin
2015 901-914 PD M 83 Tumoră lob parotidian
profund si regiunea
temporală stg – form
Tumo răorală ulcerată
parotidiană Carcinom
scuamocelular
non-keratinizant
2016 12379 -86 GS F 53 Tumoră parotidiană NOS – ex adenom
pleomorf G3
2016 15125 -30 BS M 84 Tumoră parotidiană Carcinom
mioepitelial cu
celule fuziforme
2016 15347 -60 RD F 61 Tumoră parotidiană Carcinom de duct
salivar G3
2016 16091 –
100 TN F 37 Tumoră submandibu lară
– gl submandibulară Adenom pleomorf
2016 18423 -30 DA F 71 Tumoră palat ină sup –
Tumoră parotidiană Carcinom
mucoepidermoid
2016 19605 -20 CA M 49 Chist adenolimfoid
parotisdă Tumoră Warthin
2016 27555 -60 NM F 63 Tumoră parotidiană Linfom non –
Hodgkin G2
2016 27563 -70 PT F 68 Gl submandibulară Adenom pleomorf
2016 32971 -80 GA F 61 Tumoră submandibulară Carcinom
mioepitelial ex –
adenom pleomorf
2016 34263 -64 DI M 75 Tumoră jugală dr Carcinom
mioepitelial cu
celule clare
2016 39941 -50 DO F 20 Tumoră submandibulară Carcinom
mucoepidermoid G1
2016 48115 -26 MH M 81 Recidivă neoplasm
parotidian Carcinom
scuamocelular cu
keratinizare G2
2016 48535 -40 DA F 71 Recidivă neoplasm
parotidian Carcinom
mucoepidermoid

50
2016 4871 -80 DI M 61 Tumoră maligna de
glanda salivara din
regiunea jugală Carcinom
mioepitelial cu
celule clare
2016 54339 -44 FN M 54 Chist parotidian Tumoră Warthin
2016 60413 -20 AC M 66 Tumoră parotidiană dr Tumoră Warthin
2016 7151 -60 TV F 66 Tumoră parotidiana dr Adenom pleomorf
2017 10213 -24 PSL F 48 Conținut loja
submandibulară dr și
submentonieră Carcinom cu celule
acinoase HGT
2017 22817 -20 SVC M 38 Tumoră submandibulară
stg Adenom pleomorf
2017 33817 -18 IS M 63 Gl sublinguală stg Carcinom
scuamocelular cu
keratinizare G2
2017 38241 -48 SN F 45 Tumoră parotidiană dr Adenom pleomorf
2017 41981 -96 IV F 60 Conținut lojă
submandibulară stg Adenom pleomorf
2017 43071 -80 IV M 62 Ggl pol inf parotidă –
conținut loja parotidiană
stg – plan profund lojă
parotidiană stg Ggl cu metastază
de carcinom
2017 43255 -64 MG M 66 Tumoră parotidiană dr Adenom pleomorf
2017 44035 -46 SD M 84 Tumoră parotidiană stg Tumoră Warthin
2017 44261 -72 GI M 52 Conținut loja
submandibulară dr Adenom pleomorf
2017 54411 -20 DV M 64 Tumoră parotidiană stg Tumoră Warthin
2017 57491 –
510 PG M 47 Tumoră parotidiană dr Tumoră Warthin
2017 7243 -50 CS F 71 Tumoră parotidiană stg Tumoră Warthin

Bibliografie :
1. Mogoanță L, Georgescu CV, Popescu CF, Bădulescu A, Mehedinți Hîncu M. Ghid de tehnici
de histologie, citologie și imunohistochimie. Craiova, Editura Medicală Universitară, 2003
2. Leibovici M. Necropsia si semiologia anatomo -clinica Ed. Medicala 1967
3. www.ms.ro/ordinul 1217 din 2010/anexa 3-tehnici de prelevare, fixare, transport si punere in
lucru a biopsiilor si pieselor chirurgicale