Dintii Supranumerari Nonsindromici

DINȚII SUPRANUMERARI

NONSINDROMICI

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE

CAPITOLUL 2 FORMAREA ȘI DEZVOLTAREA SISTEMULUI

DENTAR

CAPITOLUL 3 EPIDEMIOLOGIA ȘI ETIOPATOGENIA

DINȚILOR SUPRANUMERARI

CAPITOLUL 4 ASPECTE CLINICO-GENETICE ALE DINȚILOR

SUPRANUMERARI

4.1. CLASIFICAREA DINȚILOR SUPRANUMERARI

4.2. ANATOMIE PATOLOGICĂ

4.3. FORME ȘI MANIFESTĂRI CLINICE ALE DINȚILOR

SUPRANUMERARI

4.4. ASPECTE GENETICE

CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND ASPECTE GENETICE ÎN CADRUL ANOMALIILOR DENTARE SUPRANUMERARE

CAPITOLUL 5 OBIECTIVE

CAPITOLUL 6 MATERIAL ȘI METODĂ

CAPITOLUL 7 PREZENTAREA CAZURILOR

CAPITOLUL 8 REZULTATE ȘI DISCUȚII

CAPITOLUL 9 CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL 1. Introducere

Condiționarea genetică se referă la abilitatea oricărei structuri genetice definite, cromozom sau genă, care determină, singură sau în cooperare cu alți determinanți apariția unui caracter particular. Modul de transmitere al unui caracter oarecare depinde de condiționarea sa genetică.

De curînd toate cele aproximativ 20.000 de gene umane au fost identificate, secvențiate și cartografiate pentru fiecare cromozom autozom sau gonozom în parte. Cu ajutorul internetului, fiecare din aceste gene și localizarea lor cromozomială pot fi accesate în milisecunde de către cadre medicale precum și de către studenți în biologie oriunde în lume.

Multe dintre gene sunt noi și multe sunt comune cu alte organisme de la levuri la musculița de oțet. Nu trece o zi fără să auzim de izolarea unei noi gene cu efect asupra greutății, auzului sau văzului sau asocierea acesteia cu o boală sau cu un sindrom cum ar fi boala Alzheimer, autismul, bolile cardiovasculare, boala Crouzon, displazia ectodermală, osteoartrita, osteogeneza imperfectă, osteoporoza, boala Parkinson, schizofrenia amelogeneza imperfectă, dentinogeneza imperfectă, boala parodontală, sau sindromul Treacher Collins.

Aceste progrese vestesc era geneticii stomatologice și vor transforma profilaxia, diagnosticul, prognosticul și tratamentul bolilor și tulburărilor. Pe măsură ce aceste progrese sosesc trebuie să ne confruntăm cu problemele etice, sociale, economice și politice ce însoțesc explozia noilor informații din sfera geneticii si biotehnologiilor asociate.

Spre exemplu, izolarea unei gene cum ar fi BRCA1 drept cauză a cancerului de sân înseamnă totodată și că această boală poate fi tratată? Cu enormă umilință, trebuie să ne pregătim sufletește pe noi înșine precum și pe pacienții noștri deoarece identificarea și localizarea în cromozom a unei gene asociate unei boli nu înseamnă automat dezvăluirea funcției și adevăratului răsunet clinic al produsului genei.

Majoritatea genelor descoperite atât de rapid rămân informații ce așteaptă să devină relevante. Funcțiile de bază ale genelor rămân necunoscute în prea multe din cazuri. De aceea detectarea genelor anormale (cum ar fi cele asociate cu boala Alzheimer, cancerul de sân, bolile cardiovasculare sau parodontita juvenilă) ne pot prezenta fiecăruia dintre noi o dilemă etică dacă suntem purtătorii unei gene ce poate provoca o boală ce poate fi transmisă ereditar generației următoare. Acestea, precum și alte probleme – legate de confidențialitate, de exemplu – necesită o societate instruită în ceea ce privește sănătatea și o minte înclinată către știință.

Conceptul de genă s-a ridicat în a doua jumătate a secolului XX pe măsură ce înțelegerea biologiei moleculare și structurii cromozomiale a crescut. În termeni generali, o genă poate fi definită ca un "cuvînt" sau o secvență de cîteva mii de nucleotide codate în acidul dezoxiribonucleic sau ADN. Aceste informații codate sunt conținute în cromozomii din nucleul fiecărei celule somatice din corpul uman.

Gena sau cuvîntul sunt exprimate de un produs funcțional – un acid ribonucleic mesager sau ARNm, moleculă ce devine translatată într-un polipeptid funcțional sau proteină. ADN-ul este transcris de către o moleculă de ARNm în nucleul celular. ARN-ul mesager este transportat, la rîndul lui, în citoplasmă și translatat într-o proteină la nivelul ribozomilor, folosind un cod de trei nucleotide per aminoacid. Înțelegerea acestui proces ne duce la dogma centrală o genă, un mesaj, o proteină.

La sfîrșitul anilor ’70, gena era considerate a fi un segment continuu de ADN în cromozomi. Acest lucru este știut acum ca fiind o descriere incompletă a genelor în majoritatea genomurilor organismelor eucariote. În present se știe că marea majoritate a genelor sunt de fapt discontinui și întrerupte de una sau mai multe regiuni necodante, numite "introni", ce alternează cu regiuni codante, numite "exoni". Astăzi știm că intronii sunt inițial transcriși într-o moleculă de ARNm în nucleu, dar că nu sunt prezenți în ARNm funcțional în citoplasma ce direcționează translația produsului proteic. Cele 20.000 de gene din cromozomii umani includ nu numai secvențele codante propriu-zise, dar și secvențe adiacente de nucleotide necesare pentru expresia propriu-zisă a genelor într-un ARNm normal.

Majoritatea genelor au o structură tipică începînd cu o regiune promotor. Această regiune promotor include anumite nucleotide într-o ordine specifică ce sunt responsabile de inițierea corectă a transcrierii ARNm, precum și a secvențelor ce reglează transcripția. Exonii și intronii sunt urmate de o secvență terminală specifică și o regiune netranslatabilă ce conține un semnal pentru adăugarea unui lanț poliadenozinic la capătul ARNm matur.

În trecut, genele erau deseori identificate prin compararea unei proteine sintetizate într-o boală și apoi prin compararea proteinei anormale cu proteina normală, produsul genei normale. Genele pot fi localizate și secvența lor determinată, înțelegînd structura proteinei corespunzătoare și a țesutului în care este produsă. În orice caz, multe dereglări genetice, incluzînd pe cele interesînd complexul craniofacial (capul, fața, cavitatea orală, limba, dentiția și ganglionii trigeminali) nu oferă nici un indiciu clar despre funcția produșilor proteici.

În aceste cazuri, tehnologia cartografierii genelor, cum ar fi clonarea pozițională, este folosită pentru localizarea precisă a genei bolnave. Clonarea pozițională se face investigînd mai multe generații dintr-o familie în care cîțiva membri moștenesc o anumită boală sau patologie. Această tehnologie ADN a rezultat dintr-o hartă a markerilor cromozomiali presărați de-a lungul întregului genom uman. Dacă un anume marker este transmis întotdeauna împreună cu o tulburare genetică, atunci acesta plasează gena bolnavă în imediata apropiere a markerului.

Pentru o sumedenie de sindroame cranio-faciale, orale sau dentare, genele au fost cartografiate în diferite regiuni cromozomiale sau chiar izolate și secvențiate. Aceste gene sunt presărate de-a lungul tuturor cromozomilor umani și în multe cazuri gene diferite sunt responsabile pentru diferite sindroame cranio-faciale, orale sau dentare. Există desigur și excepții. De exemplu, 9 tulburări distincte sunt acum linkate cu peste 50 mutații distincte în receptorii factorului de creștere din fibroblast. Defectul major rezultat în urma acestor mutații este craniosinostoza – o tulburare ce are drept cauză alipirea prematură a oaselor craniene. Sindroamele craniofaciale, orale sau dentare au deasemenea ca rezultat si alte malformații sau dismorfogeneze asociate capului, feței, dinților, membrelor, organelor viscerale, pielii si simțurilor cum ar fi mirosul și gustul. Înțelegererea funcțiilor fiecărei gene și a posibilelor interacții dintre ele prezintă o provocare interesantă pentru cercetare pe termen lung în secolul XXI.

Gena craniofacială pentru sindromul Treacher-Collins a fost identificată. Cunoscută ca "treacle", această genă cauzează un defect cranio-facial la naștere cu severitate ce poate varia de la abia perceptibil pînă la palatoschizis și blocajul căilor aeriene ce pot provoca moartea. Mutații în gena "treacle" au ca rezultat schimbări ale caracteristicilor feței, incluzînd urechi deformate, ochi oblici în jos, gene inferioare în formă de V, obraji plați și bărbie mică.

Pentru a izola gena "treacle", investigatorii au trebuit să identifice noi markeri cromozomiali care flanchează în apropiere gena și să urmărească acești markeri în cinci familii numeroase. Cercetarea a durat 5 ani și a grupat o echipă internațională de cercetători și investigatori clinici. Fiecare familie a fost descoperită ca purtătoare a unei mutații unice în genă. Acum se lucrează la identificarea precisă a funcției biologice a produsului genei.

Factorii de mediu și interacțiunile genetice pot modifica sau întrerupe dezvoltarea normală și funcțiile unei gene. Un exemplu clasic este vastul șir al fenotipurilor clinice ce prezintă schizis al feței – eșecul buzei, palatului sau al uvulei de a fuziona corect. Deși labioschizisul și palatoschizisul reprezintă aproape jumătate din totalul malformațiilor sau dismorfogenezelor craniofaciale, progresul a fost lent în identificarea proceselor moleculare asociate cu aceste condiții clinice separate în multe cazuri.

În studii efectuate la om, labioschizisul și palatoschizisul au fost asociate cu gene din mai mulți cromozomi distincți. Acestea includ gene ce transformă factorul de creștere alfa, gena pentru receptorul pentru vitamina A ce leagă receptorii acid retinoic alfa-X și mai multe gene implicate în metabolismul celular bazal. În plus, regiuni specifice pe cromozomii 4, 6 si 19 cu gene cunoscute și necunoscute sunt considerate candidați în ajutorul schițării tulburărilor cranio-faciale.

Există dovezi concrete că factorii de mediu cum ar fi fumatul sau alcoolul favorizează despicăturile. Consumul de tutun sau alcool angajează gene ce sunt considerate "factor de risc" pentru un număr de boli și tulburări la om, inclusiv labioschizisul și palatoschizisul. Medicamente cum ar fi anticonvulsivantul Dilantin (Parke-Davis) pot acționa teratogen să crească incidența despicăturilor, în timp ce vitamine ca acidul folic pot supresa despicăturile la sarcinile "la risc".

Pînă acum întreaga secvență genomică este cunoscută sau va fi cunoscută în curînd, incluzînd regiunile necodate pentru om, șoarece, musculița de oțet și cîteva bacterii. Multe gene sunt comune pentru diferite organisme precum și pentru diferite organe și țesuturi. De asemenea există gene unice și acestea sunt considerate "la risc" pentru dezvoltarea de boli complexe. Pe lîngă identificarea tuturor genelor există optimismul că patologia moleculară a majorității bolilor umane va fi identificată. Această vastă cantitate de informație și cunoștințe vor revoluționa promovarea sănătății, profilaxia bolilor, diagnosticul și terapeutica. Cercetarea în domeniul stomatolgic va avansa pînă la stadiul în care vom știi eroarea genetică precisă ce duce la diferite boli si tulburări cranio-faciale, orale sau dentare. Cercetarea fundamentală va ilumina paternuri de dezvoltare și de boală și ne va raporta la cele mai vechi forme de viață de pe Pămînt.

Lucrarea de față prezintă interes pentru practica medicală fiind primul studiu efectuat în România în acest sens și aduce date concrete asupra dinților supranumerari non-sindromici din partea de vest a țării.

CAPITOLUL 2.

Formarea și dezvoltarea sistemului dentar

Dinții, element foarte conservator, sunt supuși unui model genetic foarte strict, atît sub aspectul formei, dimensiunii, poziției, cît și sub cel al erupției.

La om există două serii de dinți, fiind deci difiodont. Prima dentiție este răspunzătoare de elementele dentare formate din prima lamă dentară (lama dentară primară). Ea generează 32 de dinți: 8 incisivi temporari, 4 canini temporari și 20 de molari (8 temporari și 12 permanenți).A doua dentiție generează 20 de dinți, care provin din a doua lamă dCercetarea fundamentală va ilumina paternuri de dezvoltare și de boală și ne va raporta la cele mai vechi forme de viață de pe Pămînt.

Lucrarea de față prezintă interes pentru practica medicală fiind primul studiu efectuat în România în acest sens și aduce date concrete asupra dinților supranumerari non-sindromici din partea de vest a țării.

CAPITOLUL 2.

Formarea și dezvoltarea sistemului dentar

Dinții, element foarte conservator, sunt supuși unui model genetic foarte strict, atît sub aspectul formei, dimensiunii, poziției, cît și sub cel al erupției.

La om există două serii de dinți, fiind deci difiodont. Prima dentiție este răspunzătoare de elementele dentare formate din prima lamă dentară (lama dentară primară). Ea generează 32 de dinți: 8 incisivi temporari, 4 canini temporari și 20 de molari (8 temporari și 12 permanenți).A doua dentiție generează 20 de dinți, care provin din a doua lamă dentară (lama dentară secundară): 8 incisivi, 4 canini și 8 premolari.

Odontogeneza – formarea și dezvoltarea dintelui și a aparatului de suport al acestuia – este un proces lung, de durată, iar încheierea formării ultimului dinte permanent se realizează la distanță mare de timp de debutul formării dinților (din săptămîna a 6-a a vieții intrauterine pînă la încheierea formării apexului molarului de 12 ani la vîrsta de 14-15 ani). Datorită acestei perioade mari de timp, procesul de formare poate fi interceptat de acțiunea unor factori patogeni, ce pot determina diverse tulburări.

Fiecărui grup de dinți îi este rezervată o anumită perioadă de timp de formare; de exemplu, în cazul molarului de 6 ani formarea începe din luna a 4-a de viață intrauterină și se termină la 9-10 ani, odată cu închiderea apexului.

Dinții umani au o origine dublă: ei se dezvoltă din ectodermul și mezodermul primului arc branhial.

Organul dentar trece în cursul dezvoltării sale, printr-o serie de etape, după cum urmează (fig. I.1.):

Creșterea proliferativă (proliferare, histodiferențiere, morfodiferențiere);

Calcificarea;

Erupția dentară însoțită de creșterea radiculară;

Uzura (atriția) dentară și atrofia orizontală a parodonțiului, în timpul funcției.

Fig. I.1.Patru stadii în dezvoltarea dentară : inițiere , proliferare , histodiferențiere și calcifiere

Aceste etape nu sunt strict delimitate în timp, ci se suprapun parțial. De asemenea, în zone diferite ale maxilarelor – dar bine determinate – au loc etape diferite de evoluție ale organelor dentare.

Deși fiecărui grup dentar îi corespunde o anumită perioadă de timp pentru formare, se trece prin aceleași stadii de dezvoltare, în care sunt caracteristice anumite procese fiziologice de creștere:

inițierea;

proliferarea;

histodiferențierea;

morfodiferențierea;

apoziția.

Aceste procese pot exista singure într-o anumită perioadă formativă sau pot coexista mai multe în aceeași perioadă formativă.

În funcție de forma pe care o are la un anumit moment dintele în formare, se disting mai multe stadii morfologice: lamă dentară, mugure, cupă, clopot, coronar (se formeazã matricile smalțului și dentinei).

Etapa de proliferare debutează în săptămîna a 6-a a vieții intrauterine, cînd cavitatea bucală primitivă (stomodeumul) este căptușită cu un epiteliu primitiv alcătuit din două straturi de celule: stratul profund (celule mai înalte dispuse pe membrana bazală) și stratul extern (celule turtite, cubice). Sub epiteliul primitiv se află țesut conjunctiv primar denumit ectomezenchim. Cele două structuri (epiteliul primitiv și țesutul conjunctiv primar) sunt separate de o membrană bazală, care reprezintă un element important în odontogeneză și se regăsește în multe din stadiile formatoare ale dintelui.

În săptămîna a 6-a intrauterină, prin procesul de inițiere, are loc o multiplicare a celulelor bazale din mucoasa stomodeumului și invaginarea lor în ectomezenchimul subiacent sub forma unei lame epiteliale numită lamă bazală comună sau lamă epitelială primară sau bandă epitelială. La scurt timp, aceasta se dedublează în lama dentară primară (epitelială secundară) și lama vestibulară.

Deoarece procesul de diviziune al lamei epiteliale primare se realizează foarte repede, unii autori discută despre formarea separată a celor două lame (dentară primară și vestibulară). Celulele centrale ale lamei vestibulare se vacuolizează și dispar, lăsînd o depresiune care formează șanțul vestibular labio-dentar.

Lama dentară primară se dezvoltă pe locul viitoarei arcade, avînd formă de potcoavă (fig. I.2.a). Aproape simultan cu formarea lamei dentare primare, celulele epiteliale din porțiunea profundă se multiplică (proces proliferativ) în 20 de zone și formeazã mugurii dentari ai celor 20 de dinți temporari – aspectul unor formațiuni rotund-ovalare (fig. I.2.b).

Mugurii dinților temporari nu se formeazã deodată, ci gradat (din zona frontală în zona laterală), astfel încît acest proces durează din săptămîna a 6-a pînă în săptămîna a 8-a (în săptămîna a 6-a incisivii; a 7-a caninii; a 8-a molarii).

Fig. I.2. Secțiune sagitală prin maxilarul superior și inferior în dezvoltare:

embrion de 6 săptămîni;

începutul dezvoltării mugurilor dentari la 6 săptămîni.

Stadiul de mugure este caracterizat, ca și proces fiziologic de creștere, de proliferare. În paralel cu formarea mugurelui dentar, prin proliferare, se realizeazã o condensare a ectomezenchimului din vecinătatea mugurilor. Celulele mugurelui dentar sunt celule epiteliale cu aceeași formă și funcție.

În continuare, proliferarea celulelor epiteliale de la nivelul mugurelui dentar continuă, dar este inegală, mai pronunțată în anumite zone, astfel că mugurele crește ca dimensiune, dar își modifică forma: apare o depresiune (concavitate) pe fața profundă, opusă stomodeumului, a mugurelui. Acest stadiu este cunoscut sub numele de stadiul de cupă sau de capsulă (fig. I.3.). Ectomezenchimul se organizează în concavitatea cupei (fig. I.4.) .

Fig. I.3 Fig. I.4.

La sfîrșitul stadiului de cupă apare un proces de histodiferențiere. Se pot distinge ansambluri celulare ce vor da naștere structurilor componente ale dintelui și aparatului de suport (fig. I 4.):

organul smalțului, alcătuit din celule epiteliale;

papila dentară, reprezentată de celulele ectomezenchimale din centrul cupei;

sacul folicular (dentar), organizat în jurul celorlalte două formațiuni.

Astfel se trece la stadiul de clopot, în care au loc mai multe procese fiziologice de creștere:

predominant histodiferețiere;

scindarea (fragmentarea) lamei dentare;

morfodiferențiere;

în anumite zone se păstrează și elementele proliferative (în porțiunile foarte profunde).

Histodiferențierea se caracterizează prin faptul că celulele încep să-și exercite funcțiile programate, constînd în formarea smalțului, dentinei, rădăcinii dentare, parodonțiului și gubernaculumului dentis.

Formarea smalțului: în stadiul de clopot se disting 4 straturi de celule epiteliale:

stratul adamantin intern ( SAI ), numit și epiteliul dentar intern sau epiteliul intern al smalțului, aflat în concavitatea clopotului; este format din celule înalte hexagonale, cu un conținut bogat în glicogen și cu o intensă activitate metabolică – ameloblaste. Aceste celule declanșează diferențierea celulelor mezenchimale din jur în odontoblaste (ce vor forma dentina), osteoblaste (care vor genera țesutul osos alveolar), fibroblaste, cementoblaste etc. Formarea dentinei determinã diferențierea celulelor SAI în ameloblaste, care elaborează intracelular matricea smalțului, ce se va calcifica după părăsirea celulei-mamă (fig. I.5.).

Fig. I.5 – Stadiul diferențierii celulelor specifice: 1 – lamă dentară,

2 – adamantoblaste, 3 – odontoblaste.

După epuizarea funcțiilor, ameloblastele degenerează într-o masă omogenă care va forma cuticula primară a smalțului sau membrana Nasmyth.

– stratul adamantin extern ( SAE ), numit și epiteliul dentar extern sau epiteliul extern al smalțului, situat la periferia clopotului, pe convexitatea acestuia; este format dintr-un singur strat de celule cubice plate, cu citoplasmă în cantitate redusă. Acest strat are rolul de a proteja smalțul de acțiunea mezenchimului din jur (dacă se întrerupe integritatea lui, ectomezenchimul invadează straturile epiteliale, generînd distrofii de structură) și de a hrăni ameloblastele după ce acestea au fost separate de pulpa dentară prin straturile de dentină depuse succesiv.

– stratul intermediar, constituit din celule epiteliale turtite, bogate în fosfatază alcalină, dispuse pe 2-3 rînduri, între SAI și reticulul stelat. Pare să joace un rol important în formarea smalțului, deoarece el lipsește în regiunea în care se va dezvolta rădăcina.

– stratul reticulului stelat (pulpa smalțului), între SAE și stratul intermediar, este format dintr-o rețea fibroasă, cu celule stelate, care secretă un lichid cu rol trofic și protector pentru mugurii dentari.

Formarea dentinei are loc înaintea amelogenezei, pe care o condiționează. Dentinogeneza debutează cu edificarea matricei de colagen (predentina), care ulterior se va calcifica.

Formarea rădăcinii dentare. În porțiunea cea mai profundă a clopotului, acolo unde SAE se răsfrînge în SAI, se mai păstrează capacitatea proliferativă, zona respectivă numindu-se "buclă cervicală" sau "inel cervical". La acest nivel, celulele epiteliale se multiplică și se invaginează spre interior către mezenchim, formînd teaca Hertwig . Aceasta va induce formarea rădăcinii.

La început, teaca lui Hertwig proliferează orizontal formînd diafragma epitelială, care își păstrează locul fixat în țesutul osos, indicînd nivelul la care se va găsi apexul dintelui complet dezvoltat. Deci poziția apexului rămîne fixă, în timp ce coroana evoluează spre suprafață (fig I 6).

Fig. I.6. – Diafragma epitelială și zona de proliferare a pulpei

Concomitent cu formarea tecii lui Hertwig, din celulele sacului dentar care înconjoară rădăcina se diferențiază fibroblaste, osteoblaste și cementoblaste. Prin depunerea de cement pe suprafața dentinei radiculare ca și prin formarea și inserarea fibrelor colagene, teaca se perforează rezultînd astfel o serie de insule epiteliale care persistă tot timpul vieții – resturile epiteliale Malassez – cu potențial de creștere tumorală.

Formarea periodonțiului. Aparatul de susținere al dinților se dezvoltă din mezenchimul care înconjoară mugurele – sacul dentar. În masa de mezenchim apar fibroblastele, care vor genera fibrele periodontale, cementoblastele și osteoblastele.

Formarea gubernaculum-ului dentis. Gubernaculum dentis este constituit dintr-o coloană de celule epiteliale care leagă mugurii dentari de mucoasa bucală. Coloana dentară cu timpul se atrofiază transformîndu-se într-un cordon fibros cu rol important în erupția dentară. Acest cordon va reprezenta un ghid în mișcarea eruptivă a dintelui.

După cum am precizat anterior, în stadiul de clopot începe dezintegrarea lamei dentare, prin invadarea ei de către ectomezenchimul din jur (mai întîi în porțiunea centrală, apoi complet), (fig. I.7.).

Fig. I.7. Degenerarea lamei dentare

Înainte de dezintegrarea completă, pe fața internă (linguală) a lamei dentare primare apare o altă lamă – lama dentară secundară (epitelială terțiară), din care se formează tot prin proliferări ale celulelor epiteliale alți 20 de muguri ce vor forma dinții permanenți de înlocuire (8 incisivi, 4canini, 8 premolari) (fig. I.8.). Procesul de formare a mugurilor acestor dinți succesionali se întinde de-a lungul a 15 luni: din luna a 4-a intrauterină pînă în luna a 10-a postnatal.

Fig. I.8. Lamele epiteliale cu mugurii dentari

De pe fața dorsală (distală) a lamei dentare primare ia naștere o altă lamă, care înaintează posterior în mezenchimul maxilarelor pentru a forma mugurii molarilor permanenți – dinții de completare. Mugurii primilor molari se constituie în luna a 4-a de viață intrauterină, cei ai molarilor secunzi în luna a 4-a postnatal (primii molari sunt deja în stadiul de clopot), iar la molarul trei mugurele apare mult mai tîrziu (la 4-5 ani după naștere). În concluzie, perioada de activitate a lamei dentare începe în luna a 2-a intrauterină (cu formarea mugurilor dinților temporari) și se continuă pînă la vîrsta de 4-5 ani.

Morfodiferențierea se caracterizează prin apariția centrelor de creștere ale dinților de la nivelul membranei de joncțiune amelo-dentinară, care dezvoltă un număr variabil de cuspizi și tuberculi. Acest proces are loc în stadiul de clopot avansat și dictează forma și dimensiunea dintelui respectiv; orice perturbare în acest moment poate duce la apariția de dinți cu forme și dimensiuni diferite.

Morfodiferențierea este un proces dictat genetic, ce debutează în anumite zone ale germenului dentar: pentru dinții laterali – la nivelul vîrfurilor viitorilor cuspizi, iar pentru dinții frontali – la nivelul marginilor incizale. Are loc fuzionarea zonelor cuspidiene, care nu au o creștere proporțională, deoarece nici dimensiunile cuspizilor și tuberculilor nu sunt egale (fig. I.9.). De exemplu, un incisiv central superior are patru centre adamantinogene, care generează trei lobuli vestibulari și cingulum-ul, adevărat cuspid hipoplazic.

Fig. I.9. Formarea structurilor coronare prin unirea centrelor de creștere

Calcificarea este acel proces care constă în impregnarea cu substanțe anorganice a componentelor organice din smalț și dentină. Începe în viața intrauterină (luna a 4-a) și se încheie după erupția molarilor secunzi permanenți, la aproximativ 12-14 ani, iar cînd erup molarii de minte, la 20-30 de ani.

Depunerile de material anorganic se fac ritmic și succesiv dinspre profunzime spre suprafață (centrifug) pentru smalț și dinspre suprafață spre profunzime (centripet) pentru dentină, progresînd apoi spre rădăcină. Astfel odontoblastele se vor găsi la periferia camerei pulpare și vor rămîne active atîta timp cît dintele va fi vital, în timp ce ameloblastele se vor afla pe fața externă a smalțului și vor dispărea. De aceea, pentru un dinte vital există posibilități reparatorii pentru dentină, în timp ce capacitatea de reparare a smalțului este foarte redusă, singurele căi constînd în remineralizare naturală (saliva) sau stimulată (aport extern de preparate fluorurate).

Ambele depuneri – smalț și dentină – se fac intermitent, cu pauze, ceea ce duce la apariția în cele două țesuturi a unor linii (striații) de creștere, descrise de Owen pentru dentină și de către Retzius pentru smalț (fig. I.10.).

Fig. I.10. Reprezenterea grafică a striațiilor Owen și Retzius, care permit aprecierea ritmului și gradului de apoziție calcară; a) dinți temporari; b) dinți permanenți; c) liniile Owen în dentină.

Pentru dinții temporari, care toți își încep mineralizarea în viața intrauterină, momentul nașterii este marcat de existența liniei neonatale – cîte una în smalț și în dentină – ce separă structurile formate prenatal de cele formate postnatal. Cu cît nașterea este mai îndelungată, cu atît linia neonatală este mai lată, ea fiind situată la unirea treimii de colet cu treimea medie a coroanei, pentru incisivii temporari, la jumătatea înălțimii coroanei pentru caninii temporari și la nivelul bazei cuspizilor pentru molarii temporari. Cum molarii de 6 ani își încep mineralizarea în timpul nașterii, această linie se va întîlni și la aceștia, la nivelul vîrfurilor cuspizilor.

Dentina se mineralizează pînă la 65%, iar smalțul pînă la 96%. Cînd coroana este calcificată complet începe procesul de erupție.

Erupția dentară este un fenomen de creștere corelat cu dezvoltarea dintelui, care se desfășoară conform unui tipar genetic. Erupția reprezintă totalitatea mișcărilor efectuate de viitorul dinte pentru a ajunge din poziția inițială de formare (grosimea oaselor maxilare) pînă în contact cu antagoniștii lor, moment în care devin funcționali.

Procesul de erupție începe în momentul în care coroana dentară este complet formată, rădăcina fiind edificată parțial (o treime pînă la maximum jumătate din lungimea ei). Concomitent cu deplasarea coroanei are loc și edificarea treptată a rădăcinii, care se finalizează o dată cu închiderea apexului (aproximativ la trei ani de la realizarea contactului cu antagoniștii).

În migrarea sa, dintele antrenează și sacul folicular care se rupe cînd dintele străpunge mucoasa bucală (fig. I.11.). Sacul coronar se unește cu mucoasa gingivală formînd inserția epitelială. Sacul folicular periradicular va forma fibrele periodontale. Acestea, la rîndul lor, reprezintă un stimul constant și permanent (atît timp cît există) pentru dezvoltarea și menținerea procesului alveolar care se formează și dispare o dată cu dintele.

Erupția dentară se desfășoară de-a lungul a trei etape caracteristice:

etapa preeruptivă (intraosoasă);

etapa eruptivă sau prefuncțională;

etapa posteruptivă sau funcțională.

Fig. I.11. Două evenimente de referință în existența unui dinte: apariția în cavitatea bucală (a,b,c) și uzura coronară (d).

În etapa preeruptivă au loc mișcări de poziționare ale viitorului dinte în raport cu propria creștere și creșterea oaselor maxilare. Mișcările sunt limitate ca amplitudine, dintele atingînd poziția din care se va angaja în deplasarea axială.

Etapa eruptivă este o etapă complexă, ce durează un timp mai îndelungat, în care viitorul dinte va atinge planul de ocluzie. În aceastã etapă au loc mai multe procese importante: formarea rădăcinii, formarea aparatului de suport al dintelui, perforarea mucoasei cavității bucale, formarea joncțiunii dento-gingivale. Mișcările dinților sunt predominant axiale, la care se asociază deplasări meziale și transversale.

Există mai multe teorii care caută să explice geneza forțelor ce determină erupția dentară: teoria creșterii radiculare, teoria presiunii vasculare pulpare, teoria creșterii osoase, teoria tracțiunii ligamentare etc. În urma unor experimente efectuate pe rozătoare, s-a arătat că ligamentele periodontale ar fi răspunzătoare de mișcările eruptive.

Ultima etapă, cea posteruptivă, durează de la momentul în care dintele a atins planul de ocluzie, atîta timp cît el va fi prezent pe arcadă. În această etapă mișcările dentare sunt limitate ca amplitudine, mai mult cu caracter compensator:

mișcări de adaptare ale dintelui la continuarea creșterii oaselor maxilare; mai pronunțate la 14-18 ani și încetează odată cu terminarea creșterii oaselor maxilare;

mișcări pentru a compensa uzura ocluzală, ca urmare a funcției;

mișcări de mezializare pentru a compensa uzura aproximală, în condițiile unei arcade integre.

CAPITOLUL 3. EPIDEMIOLOGIA ȘI ETIOPATOGENIA DINȚILOR SUPRANUMERARI

Terminologia pentru dinții în plus nu este la fel de discutată ca aceea a lipsei dentare. Dacă majoritatea autorilor folosesc termenul de dinți supranumerari (Agrestini, Cadenat, Chaput, Chateau, Gysel, Boboc, Grivu) sau cel de hiperdonție (Broglia, Cadoni, Roccia) se mai întîlnesc și alte denumiri ca: anomalie de număr dentar în exces, ateleodonție, dinți suplimentari, hiperdenție, hiperplazia dentiției, hiperodontogenie, număr mărit de dinți, pleiodonție, pleodonție, poligenezie dentară, poliodonție, producție multiplă de dinți.

Bolk introduce și termenii de meziodens, paramolare, distomolare care sunt de fapt indicatori topografici.

Kovacs si Thoma se declară pentru " producția multiplă de dinți " ca termen corect fără însă a-și justifica opțiunea, iar Jarobelli, Tagliano (citați de Orlando) utilizează termenul de poliodonție. Autorii anglo-saxoni folosesc termenul de " hiperplazie a dentiției " prin care nu se poate face distincție între hiperplazia de număr și de volum, considerîndu-se modificările de număr și volum ca aspecte graduale ale aceluiași fenomen.

Terminologia dinților supranumerari cunoaște și nuanțări, diferențieri, ca de exemplu dinți suplimentari pentru a defini dinții în plus numeric, dar care au aspecte morfologice asemănătoare celor din seria normală și dinți supranumerari pentru dinții cu morfologie complet diferită de seria normală (Plaff-1921).

Sunt autori pentru care folosirea termenului de poliodonție și hiperodonție nu este indiferent, astfel Baccioni si chiar Orlando (citați de Fortier) înțeleg prin poliodonție creșterea numerică a seriilor dentare ca fenomen polifiodontic, uneori repetare parțială a unei singure serii, iar prin hiperdonție creșterea numerică limitată la nivelul unui sector de arcadă.

Pentru a desemna plusul în formula dentară termenul de dinte supranumerar are o mai mare putere de expresie, a fost istoric mai ușor adoptat, este folosit de majoritatea autorilor.

Frecvența dinților supranumerari

A. Frecvența absolută

Pentru frecvența absolută în ceea ce privește dinții supranumerari datele din literatură prezintă valori de extremă de la 1% (Chateau-1956) la 2,6% (Grahnen-1961), diferența fiind de amplitudine mai mică decît in cazul anodonției; media de frecvență ar fi de 0,9%, ceea ce demonstrează că dinții supranumerari sunt mai rar întîlniți decît anodonția.

Considerarea frecvenței absolute comparate la cele două dentiții permite un răspuns categoric: dinții supranumerari apar mai frecvent la dentiția permanentă față de cea temporară, raportul fiind de 33/1 (Busch-1897); 12/1 Clinica de Stomatologie Infantilă București-1962; 10/1 (Gottardi-1927); 2/1 (Orlando-1966, Salzman-1969), unii autori pretinzînd că nici nu au întîlnit dinți supranumerari în dentiția temporară (Plaff-1921, Haupl, Riedel-1966).

B. Frecvența relativă

Frecvența relativă reprezintă frecvența anomaliei raportată la numărul total al pacienților cu anomalii dento-maxilare, care s-au prezentat solicitînd asistență de specialitate ca și cea în raport cu dentiția interesată, maxilarul afectat, sexul, numărul dinților în plus.

Suportul analizei frecvenței relative este reprezentat de un studiu statistic efectuat pe un lot de 3221 pacienți cu anomalii dento-maxilare, care s-au prezentat în Clinica de Ortodonție București, între 1990-1996. Ca și în cazul anodonției, rezultatele Clinicii de Ortodonție București sunt uneori concordante, alteori diferite de concluziile altor cercetări statistice cu rapoarte la acest subiect.

în raport cu alte anomalii dento-maxilare

analiza Clinicii pune în evidență o valoare de 3,04% (Tabelul nr.1), în timp ce în alte studii statistice se întîlnesc alte valori:1,6% (Horowitz-1969); 2,7% (Veronica Popa Molea-1963); 3,5% (Boboc-1971); 4,9% (Gysel-1969); 5% (Mecher-1973).

Tabelul nr.1

în raport cu sexul

dacă în cazul anodonției preferința este pentru sexul feminin, în cazul dinților supranumerari, procentul de interesare este favorabil sexului masculin, analiza Clinicii de Ortodonție evidențiind o afectare aproape dublă (2/1) a sexului masculin (64,28) în raport cu cel feminin (35,71%) (Tabelul nr. 2), valori concordante de altfel cu majoritatea datelor din literatură: 3/1 (Gysel-1969, Grivu, Mecher-1979).

Tabelul nr.2

în raport cu dentiția

din totalul cazurilor cu dinți supranumerari, doar 9,18 din subiecți au prezentat dinți supranumerari în dentiția temporară, restul de 90,81% avînd dinți supranumerari în dentiția permanentă (Tabelul nr.3)

Tabelul nr.3

Aceasta ne îndreptățește să afirmăm că dinții supranumerari se întîlnesc în ambele dentiții, dar cu o frecvență mai mare în dentiția permanentă 10/1; aceeași concluzie se regăsește și în datele din literatură: 7/1 Giuria, Gotardi, Stafne-citați de Orlando; 8/1 Brabant-1964; 9/1Schapira-1969.

Distribuția pe sexe în cele două dentiții este diferită: aproximativ egală în dentiția temporară (55,55% fete față de 44,44% băieți), apropiată de cea înregistrată la numărul total al cazurilor în cea permanentă (66,29 la băieți față de 33,70% la fete) (Tabelul nr.4)

Tabelul nr.4

în raport cu numărul de dinți existenți în plus

dinții supranumerari au realizat o sumă de 123, reprezentînd un procent de 68,29% la băieți și de 31,70% la fete, valoarea medie a numărului de pe individ purtător fiind 1,25 (1,15 la fete și 1,34 la băieți) (Tabelul nr.5)

Tabelul nr.5

Cei mai mulți pacienți sunt purtătorii unui singur dinte în plus: 73,46%, apoi a 2 dinți în plus 21,42%, a 3 dinți în plus 3,06%, iar 4 și 5 dinți supranumerari reprezintă 1,02%; nu s-a găsit în studiile Clinicii de Ortodonție nici un pacient cu 6 sau mai mulți dinți față de formula dentară normală (Tabelul nr.6)

Tabelul nr.6

Și în alte studii statistice, existența unui singur dinte în plus este mai frecventă: 86% (Gysel-1969); 68,4% (Boboc-1971) urmată de prezența a 2 dinți în plus: 14-25%, trei și chiar mai mulți (Anglesio citat de Orlando a descris un caz cu 50 de formațiuni supranumerare).

în raport cu maxilarele și hemiarcadele

din totalul pacienților cu dinți supranumerari, au prezentat dinți în plus față de formula dentară normală, pe maxilarul superior 90,82% și doar 9,18% pe mandibulă. La maxilarul superior, 26,53% s-au caracterizat prin dinți în plus pe hemiarcada dreaptă, 43,88% pe hemiarcada stîngă; 20,40% din subiecți au avut dinți în plus pe ambele hemiarcade. La maxilarul inferior doar un procent de 2,04% au avut dinți supranumerari pe hemiarcada dreaptă, 4,08% pe hemiarcada stîngă, 3,06 prezentînd 5 incisivi inferiori încadrați perfect în curbura arcadei, de formă și volum asemănătoare dinților normali. Hemiarcadele drepte sunt sediul dinților supranumerari în 28,57% din cazuri, cele stîngi în 47,95% din cazuri, iar cazurile combinate (dreapta plus stînga) le-am găsit în 23,46% (Tabelul nr.7)

Tabelul nr.7

Deci dinții supranumerari se regăsesc pe ambele maxilare, dar cu predilecție pe maxilarul superior, aproximativ 91%, oarecum similar celorlalte statistici: 97% (Busch-1897); 85-90% (Brabant-1957; Chaput-1967), 83% (Rusu și colaboratorii). Cît privește interesarea pe hemiarcadă, si Clinica de Ortodonție București a găsit o frecvență mai mare pe hemiarcada stîngă, dar cu o valoare (48%) inferioară celor din literatură: 60% (Taviani-1927; Cadoni-1956, Gysel-1969).

în raport cu forma întîlnită

forma sub care s-au prezentat dinții supranumerari a fost variată, dar domină net meziodensul superior: în 56,12%, apoi incisivul lateral superior în 26,53%, meziodensul inferior sau alt incisiv inferior în 7,14%, premolarii 3 inferiori și incisivul central superior în 3,06%, premolarii 3 superiori 2,04%, molarii 4 au fost evidențiați la 1,02.(Tabelul nr.8)

Tabelul nr.8

Se menționează că nu a fost semnalat nici o formațiune supranumerară în regiunea caninilor (Tabelul nr.8). O raportare similară s-a găsit în literatura din țara noastră (Veronica Popa Molea-1974): meziodens (cel mai frecvent), urmat de incisivul lateral superior dublat, premolarii și molarii 4, și excepțional caninii.

în raport cu sectorul de arcadă interesat

– majoritatea datelor din literatură converg spre concluzia la care au ajuns Orlando și Bernardini, sumînd un mare număr de statistici în perioada 1881-1966:

la maxilarul superior:

în regiunea incisivă

regiunea molară

regiunea premolară

regiunea canină

la maxilarul inferior:

regiunea incisivă

regiunea premolară

regiunea molar (mai rar)

regiunea canină (excepțional)

În cadrul studiului Clinicii de Ortodonție, regiunea cea mai vizată rămînea tot zona incisivă, atît superior cît și inferior. În schimb s-a găsit foarte puțini molar, dar și premolar 3 (mai ales superior), deci ordinea ar fi:

regiunea incisivă

regiunea premolară – mai ales inferior (Tabelul nr.8)

regiunea molară

în raport cu rasa

se pare că există o frecvență mai mare a dinților supranumerari la populațiile de culoare (36%-într-un studiu la populația din Maroc efectuat de Brabant și Hassar – 1966) față de populațiile albe (1,5-15%)

Etiopatogenia dinților supranumerari

Conceptele etipatologice ale dinților supranumerari îmbracă un aspect complex, plurifactorial, care se leagă de filogeneză, prin teoria atavică și ajunge în ontogeneză pînă la factorii potențial cauzatori asupra embrionului în dezvoltare, care, acționînd pe zonele odontogene ar determina o condiție în plus, numărul dentar.

Pentru o sistematizare a factorilor multipli implicați în apariția dinților supranumerari, am abordat teoriile și conceptele etiopatogenice în legătură cu:

1.filogeneza

2.ontogeneza

3.glandele endocrine

4.ereditatea

Concepte etiopatogenice filogenetice-teoria atavică

În explicarea cauzală a apariției de dinți în plus majoritatea autorilor s-au grupat în jurul teoriei "atavice" sau teorie "descendenței" care, în esență susține reîntoarcerea la formulele dentare anterioare (Magitot,Thompson,Rosenberg, Agrestini, Sfaciotti) sau revenirea în formula dentară actuală a unor elemente dentare dispărute în cursul filogenezei (Orlando). Această teorie încearcă explicarea apariției dinților supranumerari pornind de la formula dentară a primatelor: 3 incisivi, 1 canin, 4 premolari și 3 molari pe o hemiarcadă.

Apariția dinților supranumerari conoizi, în număr mai mare decît formula dentară sau în afara zonelor de reducție filogenetică dentară, nu exclude filogenia în discutarea etiologiei ci sugerează polifiodontismul reptilelor ca antecedent al difiodontismului mamiferelor.

Filogenia este considerată, de unii autori, doar în legătură cu apariția de incisivi și premolari în plus (Bolk, Perier) sau numai pentru premolari (Mathis). Dacă aproape unanim se admite că reducerea formulei incisive s-a realizat dinainte-înapoi, și deci, din punct de vedere calitativ ea ar fi incisiv2, incisiv 3 este ușor de acceptat că meziodensul este fenomen atavic. Mult mai discutată este transformarea formulei premolare, care inițial a fost 4/4; reducerea numerică se pare a nu se reliza strict mezio-distal, nici terminal și mai ales nu este identică la cele doua maxilare.

Serioase probleme, privind proveniența și modul de producere, au pus caninii supranumerari. Apariția caninului supranumerar pare să zdruncine părerea acelora potrivit căreie dinții supranumerari ar fi un strigăt al filogenezei umane cu revenire la formula primatelor, deoarece caninul nu apare multiplu nici în formula dentară primitivă. Apariția caninului supranumerar își găsește suport teoretic în argumentele celor care susțin că dinții supranumerari apar prin supraproducție a lamei dentare, ca expresie atavică a polifiodontismului primitiv, deși legat de aceasta, există și părerea că, în ceea ce privește caninul supranumerar nu poate fi luată în discuție filogenia (Eschler citat de Veronica Popa Molea)

Teoria atavică, cel puțin în planul discuțiilor teoretice, și-a asigurat supremația în interpretarea cauzală a dinților supranumerari cu toate că nu explică frecvența diferită pe cele două arcade precum și coexistența la același individ de dinți supranumerari pe o arcadă dentară (fenomen atavic) cu anodonția uni sau bilaterală pe cealaltă arcadă (expresie proterogenetică). Aceste elemente nu pot fi interpretate rupte de realitate; neglijarea zestrei ereditare, care este cumul calitativ, ne-ar condamna la o îngustă și nefondată înțelegere, ca de altfel și necunoașterea altor factori ca potențial de influență diferită asupra aparatului dento-maxilar sau pe segmentele acestuia.

Nici mecanismele de producere a dinților supranumerari, ca fenomen atavic, nu au scăpat atenției cercetătorilor și, se pare că există unitate de opinie care susține existența unui excedent de material embrionar, datorat unei activități intense, dar mai ales prelungite a lamei dentare. Pentru reîntoarcerea la formula dentară a mamiferului primar, hiperactivitatea lamei dentare este selectivă, limitată la zonele de reducție (incisivi, premolari), în timp ce admiterea hipergeneziei de muguri dentari, ca rapel al polifiodontismului primitiv, lărgește posibilitatea interpretativă patogenică a elementelor dentare supranumerare.

Brabant, Klees și Werelds (citați de Firu) manifestă rezerve față de întoarcerea atavică la om, la formula mamiferului primitiv, remarcînd ca nefirească această oprire la un anume stadiu din evoluția filogenetică a sistemului dentar.

Concepte etiopatogenice ontogenetice

Dacă micșorarea numărului de dinți și-a găsit în suficientă măsură justificarea în acțiunea singulară sau sinergică a unor factori potențial cauzatori asupra embrionului în dezvoltare, cauzele care acționînd pe zonele odontogene ar determina formarea unor elemente dentare în plus au rămas inabordabile. Atribuirea vreunui rol luesului congenital (Zils-1912, Tandler-1914, Gottardi-1927, Orlando și colaboratorii-1966) ne apare neconvigătoare, mai ales că ea apare în perioada în care sifilisul domina obsesiv gîndirea medicală. Abuzul de tutun și alcool la genitori rezistă și mai puțin discuției.

Literatura de specialitate ne oferă suficiente teorii și supoziții care reușesc să explice în bună parte mecanismele de producere a dinților supranumerari grupate astfel:

1.Teoria celei de-a treia dentiții

Dinții supranumerari ar fi rezultatul unei a treia perioade de producție a lamei dentare (dinții temporari provin din lama dentară primitivă; dinții succesionali din lama dentară secundară), care se dezvoltă din și oral față de lamele dentare normale.

Se sprijină pe 2 argumente:

studiul comparativ cu dinții din seria normală arată o calcificare mai tardivă la dinții supranumerari;

dinții supranumerari sunt situați cel mai adesea oral față de dinții din seria normală, deci ar aparține unei perioade ulterioare de activitate a lamei dentare

S-au descris dinți supranumerari ca aparținînd unei a treia dentiții (Serres, Mazzotti, Dieck) și chiar cazuri de a patra, a cincea și a șasea dentiție.

Datorită acestei teorii este posibil să se aprecieze cînd și unde dinții supranumerari se pot forma.

Contrargumentele acestei teorii sunt reprezentate de prezența dinților supranumerari situați vestibular sau chiar în linia arcadei, într-un grad de calcifiere similar celor din serile normale, precum și de dinți supranumerari ce însoțesc dentiția temporară.

2.Teoria mugurilor adamantini multipli

Susținător frecvent al acestei teorii Deshaume consideră că apariția unui număr mai mare de dinți se datorează faptului că lama dentară, în mod fiziologic, generează o multitudine de muguri din care majoritatea se atrofiază. Dacă acest proces involutiv nu se produce, mugurii suplimentari își realizează dezvoltarea, care nu se deosebește fundamental de cea a dinților normali, ceea ce ar explica forma și structura, de multe ori, normala a dinților supranumerari.

Studii privind mugurii dentari la om, efectuate încă în secolul trecut (Kukenthal-1898 citat de Dechaume) notează existența de muguri rudimentari care, după dispariția lor, ar indica linia a patru dentiții: prelacteală, lacteală, permanentă și postpermanentă sub forma de resturi epiteliale , care sunt în mod normal, sortite dispariției complete, dar uneori rămîn ca atare păstrîndu-și și capacitatea de formare de dinți de formă și volum mai mult sau mai puțin normale. Kirsten a găsit dinți supranumerari care s-au dezvoltat cu mult înaintea celor permanenți, ceea ce ar putea fi argument clinic pentru Kukenthal.

Este de altfel și ceea ce Kurt Toma descrie ca dinți prelacteali: "structuri epiteliale rudimentare prezente la naștere de forma unui capușon de gingie; sunt structuri keratinizate ce pot fi ușor îndepărtate; ele nu au rădăcină și cad în general în cursul primelor săptămîni de viață". Aceste vestigii, dinți pierduți filogenetic, nu se pot preta la confuzii cu dinții de lapte prezenți pe arcada la naștere, prin erupție precoce. Bolk și Moon, susținători fervenți ai acestui punct de vedere, consideră că acești dinți sunt produși de o lamă epitelială accesorie, independentă, corespunzătoare "bandei glandulare" a reptilelor.

Un concept interesant în acest sens îl reprezintă teoria inducției a lui Cadenat: atrofia și dispariția mugurilor multipli se realizează printr-o vascularizație redusă la nivelul lor; persistența unui vas arterial care, în mod normal trebuie să regreseze și să dispară la nivelul urmelor epiteliale de supraproducție fiziologică a lamei dentare, reprezintă factor de inducție ce asigura apariția de elemente dentare.

Deși această teorie explică cel mai bine varietatea mare a dinților supranumerari, din punct de vedere histologic nu s-au pus în evidență muguri în plus față de cei din dentiția temporară sau cea permanentă.

Adolff incriminează tot o producție accentuată de muguri dentari, ce s-ar datora unei cudări accidentale al lamei dentare.

3.Teoria hiperactivității lamei dentare

Este o teorie lansată de Kollmann în 1868 și adoptată treptat și susținută de cei mai mulți autori (Black-1897, Rose-1906, Dependorf-1907, Mayrhofer-1922, Gottardi-1927, Santone-1935, Adolff-1937, Rusconi-1948, Mathis-1951, Roccia-1953, Haupl-1966, Agrestini-1969).

Pentru unii, lama dentară formează în perioada embrionară ca accident "un boboc epitelial" supranumerar printr-un proces analog aceluia prin care un dinte permanent derivă vis-à-vis de germele dintelui temporar (Benagiano-1967). Pentru alții, lama dentară, în mod fiziologic generează mai mulți muguri (legea de dezvoltare a dinților cîștigată în filogeneză se transmite în cursul de dezvoltare a dinților cîștigată în filogeneză se transmite în cursul ontogenezei, nereproducîndu-se exact din cauza condițiilor omului actual); din acești muguri, mai exact din cei ce în mod normal ar trebui să se atrofieze, unii pot să-și realizeze dezvoltarea, în condiții rămase necunoscute încă, dînd dinți cu structură și formă de multe ori normale, dar numeric în plus. Există și părerea că această supraproducție a lamei dentare se realizează pe seama acelor porțiuni care în mod normal nu iau parte la formarea dinților, cum ar fi lama dentară laterală (Hertwig-1958, Kollmann-1968).

Deshaume-1959, vorbind de o inducție vasculară ce ar determina o hiperactivitate a lamei dentare, Quinet de un material embrionar disponibil excedentar, Grether și Tessier (1962) de o perturbare histochimică ce influențează activitatea normală a lamei dentare, Bouttonet, Verger, Pratoucy (1968) de o modificare a concentrațiilor sau o alterare a legăturilor radicalilor chimici ai substanțelor inductoare aduc argumente în plus acestei teorii, cel puțin în plan teoretic.

4.Teoria diviziunii mugurelui dentar

Este cea mai veche supoziție (Geoffoy Saint-1824, Busch-1897 citați de Dechaume). Pe linia acestei teorii, din motive nedeterminate exact, un mugure dentar, din seria normală, se împarte în două părți ce evoluează pe cont propriu, ceea ce ar însemna că cei doi dinți rezultați ar trebui să fie micșorați de volum în mod uniform apărînd din materialul redus. Deși există și dinți supranumerari identici cu cei din seria normală, mai frecvent, dinții în plus nu au volum corespunzător unui dinte normal. Dintele supranumerar este de obicei mai mic, dar dintele permanent lîngă care erupe este bine dezvoltat, de mărime normală. Respingem ideea existenței unui material embrionar limitat, destinat fiecărui dinte, considerînd că inducția (variațiile de intensitate metabolică locală cu transfer de energie intercelulară) este cea care conduce ca sens, în spațiu și timp, formarea dinților, totul fiind patronat de informația genetică. În plus, variațiile numerice ale substanțelor cu rol potențial în energetica celulară (ARN, glicogen, mucopolizaharide, fosfataze alcaline), evidențiate la nivelul organului adamantin în stadiul de ar putea determina diviziuni suplimentare ale schițelor dentare, fără ca prin aceasta să altereze odontogeneza normală (Bouttonet).

5. Teoria evaginării epiteliului adamantin

Este conceptul școlii de stomatologie din Praga, care a făcut cercetări aprofundate pentru explicarea genezei anomaliilor de dezvoltare dentară pe mai mult de trei decenii (1923-1957). Sunt descrise două mari grupe:

Una cauzată de proliferarea și invaginarea sau evaginarea stratului tecii epiteliale a lui Hertwig;

Cea de-a doua cauzată de proliferarea și evaginarea epiteliului adamantin extern urmată imediat de epiteliul adamantin intern – este cea care, de fapt, ne interesează. Această prelungire se detașează de mugurele mamă, una din posibilitătile sale de exteriorizare fiind formarea unuia sau mai multor dinți supranumerari de aspect normal sau dimensiuni mai mici.

Deși aduce probe de necontestat chiar și pentru posibilitățile combinate, deci permite clasarea multor situații clinice, chiar și a celor mai rare, fiind susținută și de localizarea frecventă a dinților supranumerari în regiunea incisivă, ea nu poate explica apariția lui "dens in dente".

6.Teoria proliferării anormale și întîrziate a unor resturi epiteliale paradentare

Această opinie este și ea destul de veche; o găsim la autori care au adoptat și posibilitatea hiperactivității lamei dentare (Black-1897, Rose-1906) și se pare că iși are izvorul în convigerea că toate celulele epiteliale care, își au originea în lama dentară au aceleași calități biologice. Resturile epiteliale în discuție ar proveni din gubernaculum dentis, din pediculul ce leagă mugurele de lama dentară, (perlele lui Serre) și din teaca epitelială a lui Hertwig (resturile lui Malassez) și sunt considerate ca sursă posibilă a dinților supranumerari, dar nici un argument nu apare pentru a explica de ce, de cele mai multe ori, aceste formațiuni epiteliale sint suport în formarea unor tumori și datorită cărui fapt, alteori, dau naștere la dinți, mai mult sau mai puțin normali ca formă și volum, dar totdeauna complet structurați.

Glandele endocrine și dinții supranumerari

Stadiul cunoștințelor actuale demonstrează că dezvoltarea dentară este puternic influențată de activitatea glandelor endocrine, dar numai în etapa erupție dentare cert, și, probabil în morfodiferențiere, aceasta bazat în primul rînd pe faptul că dezvoltarea glandelor endocrine începe între a 3-a și a 7-a săptămînă de viață intrauterină prin multiplicare celulară (care coincide în mare cu diferențierea celulară de la nivelul organului dentar) și se încheie în timpul vieții intrauterine (hipofiză, tiroidă), la naștere (glandele suprarenale și paratiroide) și la maturitate (gonadele). Hipofiza începe să secrete între 7-11 săptămîni, dar apariția unui sistem de reglare neuro-endocrină nu se realizează decît prin luna a 5-a, odată cu începerea diferențierii diencefalului. Acest fapt demonstrează că influența unor dereglări funcționale glandulare asupra dinților este limitată și posibilă doar la dinții permanenți.

Ereditatea și dinții supranumerari

Codificarea dinților supranumerari între boli cu caracter ereditar apare ca o problemă complexă prin însăși natura ei. Este greu de observat anomalia la mai mulți membri ai aceleiași familii, cu atît mai mult la mai multe generații, pentru simplul motiv că dinții supranumerari sunt de obicei extrași și încă destul de devreme. Este aceasta o motivație a lipsei de studii în literatură și de aici rezidă și părerile discordante ale autorilor. În acest fel, în timp ce pentru unii caracterul ereditar al dinților supranumerari pare incontestabil (Casotti, Gottardi, Lepoivre), pentru alții este doar posibil (Orlando, Roccia, Hauenstein). Rolul eredității în apariția dinților supranumerari este foarte mic pentru Haupl, dubios (Dechaume, Rebel, Shaper) sau chiar inexistent (Mathis).

Cu mult mai puține sunt observațiile care semnalează prezența de dinți supranumerari la mai mulți frați (Ginestet, Graber-1979) sau la mai mulți membri ai aceleiași familii (Gottardi, Verdiani, Keller) și deși, la cazurile în speță, ereditatea este de necontestat, ele nu sunt suficiente pentru a afirma cu certitudine sau a lămuri modul de acțiune ereditar. O excepție remarcabilă o constituie cazul observat de Finn în 1967 – un incisiv lateral superior supranumerar la 14 membri de sex feminin, în trei generații succesive și 5 fratrii, bărbații transmițînd anomalia fără să o prezinte. S-a arătat faptul că defectul numeric se transmite autozomal dominant cu limitare de sex. Astfel autorul a observat că toate femeile (14) din familie erau afectate și toți bărbații (3) erau indemni. Cîteva femei (studiul nu precizează ) prezentau "meziodens". Papadanopulus prezintă un subiect cu 55 de formațiuni supranumerare la care genitorii sunt indemni, dar are doi frați cu 1-2 dinți supranumerari, iar Bellinghausen descrie un caz cu peste 30 de dinți supranumerari erupți și incluși, a cărui mamă a avut dinți supranumerari (citați de Valeria Popa Molea).

O'Neil (1980) sugerează pe baza observațiilor sale familiale, ereditatea recesivă legată de cromozomul X a dințiilor supranumerari.

Dacă pentru a răspunde întrebării: "dinții supranumerari sunt genetic determinați?" apelăm la datele privind gemenii, vom vedea că și ele se dovedesc insuficiente și mai ales derutante. Identificarea acelorași dinți supranumerari la gemeni monozigoți (Ahlfeld, Fukada – 1957, Fast – 1968) pledează pentru determinare genetică, dar cazurile de discordanță sunt mai numeroase decît cele de concordanță.

Nu s-a putut aborda de către Clinica de Ortodonție din București nici un cariotip cu dinții supranumerari, ci doar o discretă atențiune asupra modului de transmitere . S-a identificat prin Hochastrsser (citat de Milcu) și anume că, meziodensul s-ar datora unei dominanțe simple sau neregulate. Maximilian și colaboratorii citează seria Zotta (1948) la care ar exista 3,4% cazuri cu meziodens și afirmă că anomalia se transmite dominant neregulat, dar poate fi determinată și de o mutație recesivă.

După cîteva decenii de căutări, de cercetări intense care-și asigură continuitatea și în perioada actuală, în vederea explicării aspectelor multiple, unele incomplet elucidate, altele chiar obscure ale patologiei buco-dentare, a devenit o certitudine că o mare parte din patologia stomatologică este de origine ereditară.

Ca și-n cazul anodonției, bolile aparatului dento-maxilar, de origine ereditară, pot interesa doar elemente componente ale acestuia sau pot fi un semn uneori patognomonic în cadrul unui sindrom ereditar cu caracter generalizat.

CAPITOLUL 4. ASPECTE CLINICO-GENETICE ALE DINȚILOR SUPRANUMERARI

4.1 Clasificarea dinților supranumerari

În cazul dinților supranumerari, materialul faptic și bibliografic studiat, a condus către ideea existenței a multiplelor aspecte și variate posibile sub care se prezintă dinții supranumerari și nu se poate spune că au fost puține strădaniile de clasificare a acestora, cît mai cuprinzător, dar și sintetic , clar și precis în același timp.

În clasificarea dinților supranumerari au fost luate drept repere ca și-n cazul anodonției – criteriile considerate puncte de referință pentru o clasificare sau alta.

Criterii de clasificare a dinților supranumerari

Morfologic

Topografic

Morfologico-topografic

Etiologic

Clinic

Momentul erupției și dentiția interesată

Obiectivele terapeutice

4.1.1 Criteriul morfologic

Este cel mai folosit criteriu. Aspectul morfologic al dinților supranumerari a atras atenția, poate în primul rînd, multor cercetări:

Tomes în 1873 diferențiază surplusul numeric dentar, în funcție de morfologie, astfel:

dinți suplimentari – cu formă și dimensiune asemănătoare celor din seria normală

dinți supranumerari – cu formă și dimensiuni neregulate

Euller – citat de Tamasy – păstrînd același termen pentru dinții în plus, îi împarte, după formă, în 3 grupe:

dinți supranumerari cu formă tipică

dinți supranumerari, forme singulare atipice (con, răsucit)

dinți supranumerari, forme gemelare neautonome

Flint – citat de J.P. Fortier – extinde aspectele morfologice și împarte dinții supranumerari în 5 grupe:

dinți supranumerari – normali ca formă și volum

dinți supranumerari – normali ca formă, diferiți ca volum

dinți supranumerari – conici, cuspidați

dinți supranumerari – mici, ascuțiți

dinți supranumerari – fuzionați cu cei din seria normală

Berker, Izard, Schlessinger reiau în 1956 clasificarea lui Tomes, împărțind dinții supranumerari după aspectul morfologic general, în 2 grupe:

dinți supranumerari – cu morfologie asemănătoare celor din seria normală

dinți suplimentari – cu morfologie diferită de seria normală

Szenthe – ia în considerare și situația rădăcinilor:

dinți supranumerari norma seria-tipus;

dinți supranumerari norma terato-tipus

cu rădăcini calcificate;

cu rădăcini necalcificate.

4.1.2 Criteriul topografic

Bolk (1921) – citat de Firu- particularizează doar anumite situații de dinți supranumerari, cărora le-a dat, generic denumirea:

dens in dente – Aici vine poza cu textul decupat, cu dens-ul vestibular !

meziodens – în regiunea incisivă, aproape de linia mediană

paramolari

distomolari

Nieddu – completează clasificarea, distingînd la paramolari posibilitatea de a fi vestibulari sau orali.

Benagiano A. în 1935, păstrînd aceiași denumire pentru surplusul dentar realizează o clasificare topografico- clinică:

dinți supranumerari între incisivii centrali

fără alterarea alinierii dentare

cu alterarea alinierii dentare

dinți supranumerari între incisivi și canini

erupți pe arcadă (cu subgrupele: cu alterarea sau fara alterarea alinierii dentare)

erupți în afara arcadei (cu subgrupele: cu alterarea sau fără alterarea alinierii dentare)

dinți supranumerari în zona premolară

fără alterarea alinierii dentare

cu alterarea alinierii dentare

dinți supranumerari în zona molarilor

fără alterarea alinierii dentare

cu alterarea alinierii dentare

4.1.3 Criteriul morfologic-topografic

Combină elementele topografice cu cele morfologice.

Plaff (1921)

dinți suplimentari – asemănători seriei normale

în arcada dentară

în afara arcadei

dinți supranumerari – cu forme proprii

în arcada dentară

în afara arcadei

4.1.4. Criteriul etiologic

Apare ca element de referință în puține abordări:

Taviani (1928)

dinți supranumerari atavici – reapariția unui element dispărut în filogeneză

dinți supranumerari schizogeni – prin subdiviziunea mugurelui dentar în odontogeneză

Veronica Popa Molea în 1974 propune patru grupe, cu referire la etiologie dar și la modalitatea de prezentare a dinților supranumerari ca elemente singulare sau ca semne în cadrul unor sindroame complexe:

dinți supranumerari filogenetici – meziodens, premolarul 3 și 4, molari 4, paramolari, rădăcină Bolk

dinți supranumerari ontogenetici – în restul cazurilor

dinți supranumerari ca entitate nozologică – ca o manifestare solitară

dinți supranumerari ca un simptom – în cadrul unor afecțiuni complexe:

aberații cromozomiale (Trisomia 21)

malformații congenitale:

fisurale (despicături labio-maxilo-palatine)

displazice (displazia oculo-auriculară)

disostoze multifocale (disostoza cleido-craniană)

4.1.5 Criteriul clinic

Este un criteriu care îngreunează clasificarea dinților supranumerari dată fiind marea varietate clinică a acestora; de aceea, poate, este mai puțin preferat:

Kirsch, Lacoste, Frank

dinți supranumerari unici

cu configurație normală

cu configurație anormală

meziodens

dinți inversați (poziție intraosoasă răsturnată)

Radiografie prezentînd un meziodens anastrofic

dinți supranumerari multipli

dinți supranumerari ai buzei de iepure

dinți fuzionați și geminați (considerînd fuzionarea între supranumerari iar geminația între un dinte normal și unul supranumerar)

dinți supranumerari disorganoplastici – invaginațiile de smalț cu forma externă "dens in dente"

incluzii dentare supranumerare (odontoamele)

4.1.6 Momentul erupției și dentiția interesată

Pare a fi un criteriu care a stîrnit mai mult interes, poate și datorită implicațiilor dinților supranumerari în raport cu aceste coordonate:

Chaput (1967)

dinți supranumerari pretemporari – inclusivi cei existenți la naștere

dinți supranumerari temporari

dinți supranumerari permanenți

Malavez

Ateleodonție de tip ateleogenodontic – existența a mai mult de 10 dinți temporari pe un maxilar

Ateleodonție de tip ateleoblastodontic – existența a mai mult de 16 dinți permanenți pe un maxilar

Dehdashti, Gugny (1990)

dinți supranumerari înaintea dentiției normale (dentiția predeciduală);

dinți supranumerari după dentiția normală (dentiția postpermanentă);

dinți supranumerari în același timp cu dentiția normală:

în dentiția temporară

în dentiția permanentă

Criteriul obiectivelor terapeutice

Boboc (1971)

dinți supranumerari – nu au oprit erupția dinților din seria normală

dinți supranumerari – au provocat incluzia unor dinți din seria normală

Din examinarea acestor clasificări se observă că deși acestea conțin elemente logice de împărțire a anomaliilor numerice în plus, nici una nu reușește să cuprindă anomalia în totalitate sub aspectele ei variate.

4.2ANATOMIE PATOLOGICĂ

Dinții supranumerari pot fi surprinși în diferite stadii de dezvoltare. Un dinte complet constituit cuprinde toate țesuturile dentare. Sunt autori care înglobează în această entitate toate stadiile intermediare, începînd cu perla de smalț. Pentru ca o formațiune să fie etichetată dinte supranumerar este necesară existența a cel puțin 2 țesuturi dure: smalț și dentină. Dinții supranumerari se pot dezvolta ca formațiuni total independente sau în legătură cu un dinte supranumerar. Cînd sunt sudați doi (sau mai mulți dinți ) se utilizează termenul de "dentes confusi", cînd elementele dentare sunt de conformații și dimensiuni diferite și de "dentes geminati", cînd sunt uniți 2 dinți de dimensiuni și formă asemănătoare . Sudura poate fi totală sau parțială (numai coronară sau radiculară). În unele cazuri concrescența germenilor dentari este atît de puternică și precoce, încît nu se mai pune în evidență decît eventual un șanț, care indică limita dintre cei doi dinți. Uneori, formațiunile supranumerare se dezvoltă în interiorul altui dinte ("dens in dente"). Cînd sunt formațiuni independente, rareori au dimensiunile și forma dintelui din seria normală lîngă care se dezvoltă (se întîlnesc în special la dinții supranumerari situați lîngă incisivul lateral superior sau un incisiv inferior). De cele mai multe ori, sunt de volum redus, atipici și într-un stadiu mai tardiv de evoluție. La nivelul incisivilor centrali superiori au o formă conoidă (de țăruș) sau policuspidată, imitînd conformația premolarilor. Cel mai adesea sunt situați oral față de linia arcadei normale. Unii dinți supranumerari incluși pot fi orientați cu rădăcina spre planul de ocluzie și cu coroana spre baza maxilarului (dinții anastrofici).

4.3 FORME ȘI MANIFESTĂRI CLINICE ALE DINȚILOR SUPRANUMERARI

Dinții supranumerari prezintă, în general, aceleași caracteristici morfologice ca și dinții normali, cu deosebirea că anumite modificări apar, mai des, la supranumerari; se pare că aceste modificări sunt de origine dismetabolică, putînd fi puse în legătură cu erupția dinților supranumerari, apariția lor pe arcadă, calitatea vascularizației și inervației lor, funcționalitatea și nefuncționalitatea lor ca elemente masticatorii. Oricum, nu este justificată părerea ca dinții supranumerari ar constitui formațiuni odontoide, deoarece ei îmbracă, din punct de vedere histologic, toate caracteristicile dinților normali (Bocskaz, Cristoloveanu – 1970, Grivu, Mecher – 1973).

Se poate considera că din toate anomaliile de număr care se pot întîlni la om, cele mai puțin dăunătoare sunt cele dentare. Cu toate acestea, dinții supranumerari determină modificări care fac necesară intervenția teraupetică datorită tulburărilor fizionomice (în localizările anterioare) și perturbările secundare la nivelul arcadelor dentare și ocluziei. Uneori pot fi cauza unor tulburări nervoase, fie senzitive – sub forma unor nevralgii greu de localizat și de durată scurtă – , fie tulburări motorii sau vegetative (vasomotorii). Dinții supranumerari pot fi întîlniți în cadrul unor formațiuni tumorale sau pornind de la ei se pot dezvolta formațiuni tumorale, mai ales de natură chistică.

Radiografie periapicală arătînd o tumoră (odontom complex)

Formațiune chistică asociată unui meziodens

Pentru activitatea clinico-terapeutică este important să se facă clasificarea dinților supranumerari după consecințele, pe care le-au cauzat la nivelul dinților din seria normală. Pot fi distinse două forme clinice:

Dinții supranumerari nu au oprit erupția niciunui dinte permanent.

Dintele (dinții) supranumerar este erupt (mai rar dintele supranumerar este inclus; se pot întîlni cazuri de dinți supranumerari multipli care sunt erupți și alții incluși) și la stabilirea formulei dentare se constantă un număr mai mare de dinți. Tulburările sunt legate de localizarea dintelui supranumerar. Datorită spațiului insuficient, apare înghesuirea dentară cu întreaga gamă a malpozițiilor; se înrăutațesc condițiile de curățire și autocurățire locală (apariția de carii la dinții din seria normală și fenomene inflamatorii gingivale).

Meziodens-ul poate determina deplasarea și rotarea incisivilor centrali cu apariția diastemei interincisive. Cel mai adesea el este situat palatinal față de linia arcadei, ceea ce determină frecvent blocări ocluzo-articulare. Arcada inferioară pătrunde între dintele supranumerar și cei din seria normală de pe arcada antagonistă. Uneori, mișcările mandibulei sunt blocate prin malpoziții ale dinților din seria normală deplasați de către dinții supranumerari.

În timpul evoluției intraosoase dinții supranumerari pot resorbi rădăcina unui dinte din seria normală. Diagnosticul se pune ușor în această formă clinică, ei trebuiesc diferențiați de dinții temporari, care persistă peste termenul de eliminare.

Resorbția rădăcinilor incisivilor central și lateral provocată de o formațiune tumorală (odontom)

Dinții supranumerari au provocat incluzia (retenția) unor dinți din seria normală.

Pe arcadă se observă lipsa unuia sau mai multor dinți permanenți la o vîrstă, la care ar fi trebuit sa fie erupți. Spațiul pe arcadă este îngustat prin migrarea vecinilor. Uneori poate persista dintele temporar corespunzător și din această cauză anomalia este descoperită tardiv. Pot exista bombări ale crestei alveolare pe versantul vestibular, oral sau pe

Pereche de dinți supranumerari ce au afectat erupția dinților permanenți

Lipsa erupției incisivilor centrali permanenți datorită unei perechi de dinți supranumerari

amîndouă produse de dinții incluși. Pot fi puse în evidență și unele tulburări mecanice, ca deplasări ale dinților vecini, mortificările pulpare, mobilitatea dentară produsă prin liza radiculară. Examenul radiologic este obligatoriu și el pune în evidență: prezența în incluzie a dintelui din seria normală și a dintelui supranumerar, dimensiunile aproximative, gradul de dezvoltare, sensul de evoluție. Din punct de vedere terapeutic prezintă mare importanță precizarea poziției vestibulare sau orale a dintelui inclus din seria normală, a dintelui supranumerar, rapoartele dintre ei și rădăcinile dinților erupți.

4.4 ASPECTE GENETICE

Studiile familiale reprezintă cea mai veche metodă de investigare în genetica umană, pentru că la om nu există posibilitatea încrucișărilor experimentale. În aceste condiții, modul de transmitere al unui caracter normal sau patologic, de la o generație la alta poate fi urmărit în cadrul famiilor care prezintă acel caracter. Un caracter este considerat familial în cazul în care este observat la mai mulți membrii ai aceleiși familii. Caracterul familial poate fi condiționat genetic, dar uneori și de factorii de mediu similari și repetitivi.

Pentru stabilirea naturii ereditare a unui caracter trebuie analizat în primul rînd transmiterea genealogică a acelui caracter. Plecînd de la cazul primar, probandul, în cadrul anchetei familiale se examinează toți membrii familiei în linie directă, verticală (bunici, părinți, copii, nepoți) și în linie colaterală, orizontală (frații și surorile probandului, fratria părinților, fratria bunicilor precum și descendenții acestora), în vederea realizării arborelui genealogic.

TRANSMITEREA AUTOZOMAL DOMINANTĂ

Caracterul apare în fiecare generație, teoretic fără excepție; excepțiile sunt întîlnite în patologia umană; cînd este neomutație, expresivitatea poate fi variabilă sau este imposibilă penetranța genei mutante;

Cînd unul dintre genitori este heterozigot afectat, riscul de a da naștere unui copil tarat este de 50%;

Membrii din familie neafectați devin indemni de a transmite boala la descendenții lor;

Exprimarea fenotipică și transmiterea caracterului nu sunt influențate de sex – bărbații și femeile au predispoziție egală de a poseda și transmite respectivul caracter.

n = gena normală cu exprimare fenotipică numai în formă homozigotă

A = gena mutantă cu exprimare fenotipică în formă heterozigotă și homozigotă

În patologia umană au fost semnalate și unele excepții de la modelul de transmitere caracteristic. Nerespectarea regulilor de transmitere autozomal dominantă a fost observată la apariția probandului, în care, din părinți clinici sănătoși se naște un copil afectat de o anomalie cunoscută a fi controlată autozomal dominant. Pot fi aduse mai multe explicații pentru apariția acestor cazuri sporadice:

Paternitatea extraconjugală

Anomalia se datorează unei "noi mutații" apărută în linia germinală a unuia dinte genitori

Unul din părinți prezintă gena, dar exprimarea fenotipică este discretă, fiind nedetectabilă.

Explicația cea mai probabilă este apariția unei "noi mutații". Aceasta ar însemna că nici unul din genitori nu poartă gena mutantă, dar noua mutație apare într-o celulă ce va genera linia germinală, fie la bărbat fie la femeie.

TRANSMITEREA AUTOZOMAL RECESIVĂ

Sunt atinse în egală măsură ambele sexe;

În stare heterozigotă gena mutantă este inactivă în prezența genei dominante normale; ca urmare, persoanele heterozigote sunt aparent sănătoase;

Caracterul este exprimat fenotipic numai la individul homozigotic, alelele fiind primite în egală doză de la ambii părinți;

Indivizii (genitorii) purtători "mascați", adică heterozigoți pentru gena recesivă mutantă și aparent normali, pot da naștere la un urmaș bolnav, dacă și partenerul este heterozigot și purtătorul aceleiași alele mutante;

Un risc ridicat de transmitere și apariție a descendenților homozigoți recesivi mutanți este consemnat în căsătoriile cosangvine;

Exprimarea fenotipică a caracterului este saltatorie, discontinuă în succesiunea generațiilor familiale.

N = gena normală care se exprimă fenotipic în forma heterozigotă și homozigotă

A = gena mutantă care se exprimă fenotipic numai în formă heterozigotă

Na = genotipul indivizilor purtători de genă mutantă, fenotipic sănătoși

TRANSMITEREA X-LINKATĂ RECESIVĂ

Datorită omologiei cromozomilor X , femeia este considerată "homozigotă". Dacă apare o mutație genică pe unul din cromozomii X, poate fi recesivă față de alela normală (prezentă pe omologul său). Caracterul recesiv al genei mutante și mascarea ei de către gena normală dominantă fac ca unele boli să se manifeste, în mod deosebit, la bărbați. Femeia heterozigotă este considerată purtătoare și transmite gena mutantă. De obicei, ea nu exprimă fenotipic aceste boli.

Incidența este mult mai mare la bărbați față de sexul feminin;

Caracterul este transmis la bărbați de femeile heterozigote purtătoare;

Caracterul nu este niciodată transmis de la tată la fiu;

Purtătorii au grade diferite de expresie a caracterului.

X' = cromozomul x cu o genă mutantă anormală recesivă

-femeile heterozigote sunt fenotipic sănătoase

CONDIȚIONAREA MULTIFACTORIALĂ

Spre deosebire de defectele monofactoriale (monogenice) datorate acțiunii unei singure gene mutante, care se caracterizează printr-un model de transmitere clar, în acord cu legile lui Mendel și canoane certe ale dominanței și recesivității , defectele condiționate multifactorial se caracterizează prin:

Mai multe gene din loci diferiți- poligenie- cu efecte minore și aditive, crează predispoziția genetică pentru un anumit defect

Exprimarea fenotipică a predispoziției este condiționată de prezența unor factori nou-genetici (ambietali)

Model de transmitere nemendelian

Risc de recurență în jurul valorii de 5%

CERCETĂRI PERSONALE PRIVIND ASPECTE GENETICE ÎN CADRUL ANOMALIILOR DENTARE SUPRANUMERARE

CAPITOLUL 5.

SCOPUL SI OBIECTIVELE CERCETARII

Anomaliile cromozomiale prezente la produșii de concepție au un impact important asupra conduitei antenatale, dar și pentru acordarea sfatului genetic cu consecințe asupra posibilităților reproductive ale cuplului.

Diagnosticul prenatal rapid și în condiții de siguranță a devenit un standard de îngrijire în cazul sarciniilor cu risc ridicat. Analiza riguroasă a rezultatelor diagnosticului prenatal și posibilitatea de întrerupere a sarcinilor aberante la vârstă gestațională cât mai mică reprezintă cheia pentru a facilita luarea unei decizii cu privire la evoluția sarcinii.

În cadrul activității de cercetare a Disciplinei de Genetică Medicală am efectuat investigații citogenetice convenționale și moleculare, urmărind stabilirea prevalenței anomaliilor cromozomiale la gravidele pentru care s-a indicat diagnosticul prenatal, precum și implicațiile acestora pentru variantele reproductive ale cuplurilor.

În cercetarea de față am dorit să facem o analiză statistică a lotului investigat pentru a stabili anomaliile cromozomiale cu cea mai mare frecvență și să evaluăm sensibilitatea și specificitatea tehnicii moleculare FISH interfazic pentru detectarea aneupoliilor cromozomiale, folosind metode de citogenetică clasică pentru studiul comparativ al tehnicii FISH interfazic.

Obiective stiințifice generale

În cadrul studiului s-a urmărit posibilitatea de introducere a unei metode rapide de screening antenatal al aneuploidiilor la produșii de concepție și îmbunătățirea strategiei de evaluare a gravidelor, cu optimizarea tehnicilor diagnostice, cercetarea urmărind metodologia de la momentul prelevărilor mostrelor de celule fetale, până la obținerea unui diagnostic de certitudine cu implicațiile acestuia în strategia decizională.

Obiective stiințifice specifice:

Alcătuirea lotului de studiu pe baza indicațiilor pentru analiza genetică prenatală,

Evaluarea incidenței anomaliilor cromozomiale la produșii de concepție pentru care s-a indicat diagnosticul genetic prenatal,

Analiza implicațiilor clinice ale anomaliilor cromozomiale la produșii de concepție,

Determinarea efectului vârstei materne asupra incidenței anomaliilor cromozomiale,

Compararea rezultatelor analizei citogenetice convenționale cu rezulatele screening-ului rapid folosind tehnica citogenetică moleculară FISH interfazic,

Evaluarea sensibilității și specificității tehnicii moleculare FISH interfazic pentru screening-ul rapid al aneuploidiilor,

Stabilirea unor corelații între indicațiile pentru diagnosticul genetic prenatal și metoda de elecție pentru obținerea unui diagnostic de certitudine în cel mai scurt timp posibil.

Din trecerea în revistă a literaturii de specialitate disponibile și din posibilită ile de desfășurareț a studiului s-au trasat scopul, obiectivele și direc iile de realizare a cercetării.ț

Tumorile de acea i apartenen ă histogenetică nu prezintă constant caracteristici identiceș ț moleculare. Datorită e ecurilor manifestate prin metastază ș și recidivă post-terapie conven ională a forma iunilor orale maligne, se impune necesitatea unei terapii cu intăț ț ț moleculară. Factorii genici i proteici care ar putea să reprezinte situsuri vizate ale terapieiș moleculare trebuie studia i din punct de vedere al expresiei în fenotipul malign. Cazurile deț neoplasm bucal care nu dau dovadă de elementele mai sus men ionate nu î i justifică terapiaț ș specifică.

Scopul studiului vizează evaluarea determina ilor genici p53 i Her-2/neu i a produselor lorț ș ș proteice în esutul malign al cavită ii bucale în scopul evaluării posibilită ilor practice deț ț ț cuantificare a prognosticului i comportamentului biologic al stării maligne. ș

În studiul de fa ă ne-am propus verificarea existen ei unei corela ii între statusul genic al celorț ț ț doi determina i mai sus cita i, statusul proteic al proteinei p53 nucleare i a proteinei Her-ț ț ș 2/neu membranare i caracteristicile fenotipice ale carcinomului scuamocelular oral.ș

6.3.1 Obiective stiințifice generale

Obiectivul tiintific general urmăre te posibilitatea de transfer a cercetării fundamentale dinș ș domeniul cancerului în cel al terapiei cu accent pe caracterizarea unor posibile noi inteț celulare i moleculare, în dezvoltarea strategiei de orientare spre pacient, de la preven ie, laș ț diagnostic i tratment, cu implica ii în cercetarea clinică.ș ț

6.3.2 Obiective stiințifice specifice:

Alcătuirea lotului de studiu pe baza caracteristicilor clinico-morfologice i statistice,ș selectarea i aplicarea preliminară a metodelor de analiza histopatologică (HP),ș imunohistochimică (IHC) i moleculară (FISH).ș

Identificarea unor markeri genici implica i în mecanisme moleculare, care concură laț inducerea transformării maligne și la progresia tumorală, în cazul cancerului oral.

Analiza expresiei unor gene implicate în controlul ciclului celular și în inducerea apoptozei în tumori primare și recidivante, de la nivelul mucoasei orale pentru identificarea de noi markeri tumorali.

Evaluarea pattern-ului imunohistochimic al unor tumori maligne selectate pe baza analizei anatomo-patologice în scopul complectării panelului de anticorpi

Determinarea imunofenotipului în vederea completarii caracterizării morfologice a tumorilor selectate.

Completarea orientării diagnostice prin stabilirea profilului proteic tisular cu ajutorul imunohistochimiei (IHC)

Marcarea unor inte moleculare genice prin analiză FISH.ț

Analiza calitativă, semicantitativă i statistică a distribu iei biomarkerilor utiliza i înș ț ț scopul determinării profilului molecular al neoplasmelor orale

Determinarea i analizarea unor markeri genici pentru tumori maligne orale selectateș pe baza profilului anatomo-patologic, a imunofenotipului si caracterelor moleculare, în vederea completarii intelor moleculare utilizate în terapie.ț

Corelarea caracteristicilor clinice, anatomo-patologice imunohistochimice i moleculareș cu fenotipul malign i comportamentul biologic al tumorilor tratate conven ional.ș ț

Determinarea relevan ei amplificării respectiv a supraexpresiei Her-2/neu ca factorț predictiv în prognosticul CSO.

Determinarea existen ei unei corela ii între statusul genic p53 , expresia proteică iț ț ș stadiul bolii

6.MATERIAL ȘI METODĂ

Lotul de studiu

În acest studiu au fost incluse pacientele pentru care în cadrul Laboratorului de Genetică Medicală al Universității de Medicină și Farmacie din Timișoara, s-a efectuat diagnostic genetic prenatal in perioada noiembrie 2006-martie 2010.

Lotul de studiu cuprinde 227 paciente.

Vârsta medie a mamei in momentul amniocentezei a fost 32,6 ani (valorile extreme 21-45), in cazul CVS a fost 33,4 ani (valorile extreme 21-42), iar in cazul cordocentezei 29,1 ani (valorile extreme 24-39).

Vârsta medie de gestație la amniocenteză a fost 18,1 săptămâni (valorile extreme 15-26 ) în timp ce, după cum era de așteptat, a fost semnificativ mai mai timpuriu pentru procedurile CVS, cu o medie de 10.9 săptămâni (valorile extreme 9-12), pentru cordocenteză vârsta medie de gestație a fost de 22,7 săpătamâni (valorile extreme 18-26).

Indicațiile cele mai frecvente pentru diagnosticul genetic prenatal, au fost: un risc crescut de aneuploidie la teste de screening (ecografic, biochimic sau combinat), vârsta maternă peste 35 ani, copil cu boală genetică în antecendetele cuplului și cateva cazuri au fost la cerere.

Anamneza

Prin parcurgerea etapelor consultului genetic s-au cules informațiile legate de antecedente personale și heredo-colaterale necesare fiecărei paciente în parte, informații care au fost prelucrate și analizate computerizat cu ajutorul programelor SPSS 10 și Epi Info (TM) 3.5.1.

Anamneza s-a efectuat în manieră convențională, întrebările fiind țintite asupra unor elemente importante. Ea s-a bazat pe următoarele elemente:

primul element important a fost aflarea vârstei materne. Vârsta maternă peste 35 de ani a reprezentat un prag esențial în selectarea femeilor cu risc pentru copil cu anomalii congenitale;

date privind apariția menarhei și date privind periodicitatea ciclului menstrual;

numărul sarcinilor anterioare;

în cazul în care au existat sarcini oprite în evoluție s-a specificat la ce vârstă gestațională s-a produs evenimentul și dacă se cunoaște cauza;

nașteri de feți malformați sau cu anomalii cromozomiale în antecedente;

existența a mai mult de trei avorturi spontane în antecedente, în special în primul trimestru de sarcină;

eventualele defecte sau malformații congenitale materne;

existența rudelor apropiate cu: sindrom Down, alte anomalii cromozomiale , defect de tub neural, diferite malformații;

expunerea la noxe și tipul acestora.

A fost elaborat un chestionar pentru evaluarea riscului pacientelor de a da naștere la un copil cu anomalii genetice sau congenitale.

Certitudinea naturii genetice a unei anomalii presupune analiza unui număr mare de familii. Cu cît anomalia dată este mai frecventă în populație, cu atît mai dificil este să-I demonstrezi natura genetică. O anume anomalie genetică poate avea moduri diferite de transmitere în funcție de familie, ceea ce sugereză heterogenitatea genetică. Heterogenitatea genetică poate fi adusă în discuție, în cazul în care o aceiași anomalie sau una similară ei este produsă de gene diferite sau mecanisme diferite. Amelogenesis imperfecta este cel mai concludent exemplu: există numeroase forme distincte atît clinic, cît și genetic.

În concluzie, rezultatele studiilor familiale ne pot orienta în stabilirea naturii genetice a unei anomalii prin:

-prezentarea agregării familiale a anomaliei

-apariția anomaliei în succesiunea generațiilor

-respectarea unui model de transmitere previzibil

EXAMENUL RADIOLOGIC

PREGĂTIREA PACIENTULUI

Pacientului îi sunt înregistrate datele personale și i se explică tehnica radiologică. I se aplică un șorț de protecție care conține plumb pentru toate tipurile de expunere, iar în cazul investigațiilor retroalveolare i se aplică o protecție suplimentară la nivelul gâtului, pentru a nu afecta glanda tiroidă. Femeile aflate în perioada fertilă sunt chestionate în ceea ce privește o posibilă sarcină, iar dacă aceasta este confirmată nu se efectuează expunerea la razele X.

Fig. . Pregătirea pacientului în vederea expunerii.

Radiografia retroalveolară

Pacientul se așează pe scaun, plăcuța fosforică sau filmul se așează în holder, holderul se plasează în cavitatea bucală în așa fel încât raza centrală ce părăsește conul focalizator să fie perpendiculară pe unghiul format de axul dintelui și film. Personalul cabinetului radiologic părăsește încăperea special amenajată cu pereți baritați, închizând ușa de plumb, și are loc expunerea.

Fig. . Poziția corectă pentru radiografierea retroalveolară.

Informația obținută prin expunere, imprimată pe plăcuța fosforică, se scanează digital, iar imaginea apare pe monitorul calculatorului, unde poate fi prelucrată pentru a îmbunătăți contrastul, luminozitatea, granulația imaginii. Datele achiziționate pot fi stocate în memoria computerului sau pe stick, trimise cabinetului stomatologic via e-mail, pot fi tipărite pe celuloid de 20×25 cm sau arse pe CD.

Dimensiunile radiografiei sunt 3×4 cm, iar doza de radiații poate fi de 70 kV cu intensitate între 0,25 – 3,20 mA/s.

Ortopantomografia

Se cere pacientului să îndepărteze orice obiect meralic de la nivelul capului și gâtului (ochelari, cercei, lanț, piercing, agrafe de păr, proteza cu croșete de sârmă sau turnate, proteza cu schelet metalic). În ortostatism, pacientul fixează bărbia pe suportul aparatului, prinde între incisivi un ghid de plastic, i se stabilizează capul și se urmărește ca Planul Frankfurt să fie paralel cu planul orizontal, apoi cu ajutorul razei laser verticale se plasează capul vertical în plan sagital. Personalul cabinetului radiologic părăsește încăperea special amenajată cu pereți baritați, închizând ușa de plumb, și are loc expunerea.

Fig. . Poziția corectă pentru radiografierea ortopantomografică.

Informația obținută prin expunere, imprimată pe plăcuța fosforică, se scanează digital, iar imaginea apare pe monitorul calculatorului, unde poate fi prelucrată pentru a îmbunătăți contrastul, luminozitatea, granulația imaginii. Datele achiziționate pot fi stocate în memoria computerului sau pe stick, trimise cabinetului stomatologic via e-mail, pot fi tipărite pe celuloid de 20×25 cm sau arse pe CD.

Dimensiunile radiografiei sunt de 20×25 cm la proporția 1:1 si de 25×30 cm la imaginea mărită cu 30 %, iar doza de radiații pentru o persoană de 80 kg poate fi de 80-85 kV cu intensitatea între 6,3-10 mA/s.

7. PREZENTAREA CAZURILOR

Pentru elaborarea acestei lucrări, care urmărește să elucideze rolul factorului genetic în apariția dinților supranumerari, am urmat o metodologie de lucru care a implicat căutarea materialului teoretic constînd într-o bibliografie vastă, recentă, din care am studiat datele teoretice utile elaborării capitolelor lucrării.

Pentru realizarea capitolului care ancorează lucrarea în activitatea curentă și concretă, am studiat un număr de cazuri din punct de vedere clinic și radiologic în cadrul stagiilor de ortodonție, pedodonție, terapie, parodontologie, chirurgie desfășurate pe parcursul a trei ani de studiu.

De asemenea am apelat la literatura de specialitate, avînd acces la ultimele studii cu privire la rolul jucat de factorul genetic în apariția dinților supranumerari.

CAPITOLUL 8. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Studiile familiale reprezintă una din cele mai vechi metode de

investigare în genetica umană. Investigația familială este încă utilizată pentru că, alături de alte criterii, cel "familial" ajută la stabilirea naturii genetice a unei anomalii.

În cazul în care dorim să investigăm originea genetică a unei anumite anomalii, de obicei, ținem cont de observțiile făcute asupra modului de transmitere de la o generație la alta a caracterului printre celelalte rude. Pentru a afla distribuția familială a unui caracter și transmiterea lui genealogică se recurge la anamneza familială. Ancheta familială este o cercetare amănunțită a istoriei individuale și a istoriei familiei. Orice anchetă familială începe prin intervievarea și examinare fizică a probandului. Probandul este membrul afectat al familiei de la care se pornește cercetarea familială. Pentru acuratețea anchetei este necesară intervieverea cît mai multor membrii ai familiei probandului. Uneori, chiar rude apropiate probandului nu-și amintesc nimic sau relatările lor sunt făcute pe baza unor amintiri vagi și deformate. Din acest motiv, este esențial ca informațiile culese să fie exacte și complete (nu trebuie uitate indicii importante, cum ar fi: avorturile spontane, născuții morți, născuții ilegitimi, cazurile de consangvinitate, informații care nu întotdeauna se dau de bunăvoie) pentru că pe baza lor se alcătuiește arborele genealogic (fig nr.2). Numai pe baza analizei genealogice se poate stabili modul de transmitere al unei anomalii. Arborele genealogic, construit pentru fiecare familie în parte, ar trebui să cuprindă cel puțin 4 generații și să includă toate detaliile medicale. Dacă se introduc date eronate și concluziile vor fi eronate.

Dacă o anume anomalie apare la mai mulți membrii ai aceleiași familii, într-o aceiași generație sau în generații diferite, atunci acea anomalie este numită "familială ". Termenul de familial este înșelător. Uneori, anomalii cu o cauză genetică certă apar ca evenimente sporadice într-o familie ai cărei membrii erau indemni pînă atunci: cazuri de anomalii cromozomice, cazuri de anomalii mendeliene recesive sau chiar cazuri de anomalii mendeliene dominante. Alteori, membrii unei familii, care au în comun un anume număr de gene, trăind de obicei în condiții de mediu similare, sunt expuși acelorași noxe ambietale repetive, motiv pentru care mai mulți membrii sunt afectați frecvent de un defect similar condiționat exclusiv mezologic. Este suficient dacă ne gîndim la unele boli infecto-contagioase considerate multă vreme ereditate.

Repetarea aceluiași defect într-o aceiași familie nu înseamnă că defectul este obligatoriu genetic.Totuși, analiza concordanței intrafamiliale a arătat că în circumstanțe similare numai o parte din membrii familiei dezvoltă anomalia, ceea ce sugerează natura genetică a anomaliei respective. Sugestia este și mai puternică dacă analiza genealogică relevă un model de transmitere mendelian sau multifactorial. În acest caz defectul nu numai că este genetic, este și ereditar. Anomaliile ereditare sunt definite de abilitatea lor de a fi transmise de la o generație la alta într-un mod previzibil. Așadar, nu toate anomaliile care au o cauză genetică (alterarea informației genetice) sunt și ereditare.

Vom analiza în continuare lotul de 21 de pacienți prezentați anterior în funcție de diferite criterii.

1. Astfel, în funcție de asocierea dinților supranumerari cu alte sindroame clinice avem:

din 20 de cazuri studiate, 3 au fost asociate cu displazie cleido-craniană.

2. Repartiția cazurilor pe sexe:

din totalul de 21 de pacienți, 11 au fost de sex feminin, 10 de sex masculin

3. Anomaliile de număr au apărut în lotul nostru numai în dentiția permanentă

4. În funcție de numărul de dinți supranumerari:

un dinte supranumerar – 12 pacienți

doi dinți supranumerari – 7 pacienți

mai mult de trei dinți supranumerari – 2 pacienți

5. În raport cu arcada interesată:

la nivelul arcadei superioare – 18 localizări ale dinților supranumerari

la nivelul arcadei inferioare – 5 localizări ale dinților supranumerari

6. În raport cu sectorul de arcadă interesat:

în zona frontală – 70% din dinții supranumerari

în zona laterală – 30% din dinții supranumerari

7. Din punct de vedere al formei clinice întîlnită:

14 meziodenși

6 incisivi laterali supranumerari

1 canin supranumerar

4 paramolari supranumerari

1 odontom

8. În raport cu modul de transmitere al afecțiunii:

autozomal dominant – 6 cazuri

autozomal recesiv – 2 cazuri

X-linkat recesivă- 2 cazuri

condiționare multifactorială – 5 cazuri

neprecizabil – 5 cazuri