Dietoterapia In Afectiunile Cardiovasculare

CAP I . INTRODUCERE

1.1. Importanta si actualitatea temei

Bolile cardiovasculare se situează in România pe primele locuri intre afecțiunile responsabile de invaliditate si de mortalitate. La nivel mondial, aceste tulburări se cazează, de asemenea, pe primele locuri in randul cauzelor de deces, conform Organizației Mondiale a Sănătății. Specialiștii afirma ca aceasta situate va mai dura inca multi ani. Potrivit previziunilor realizate pana in anul 2020, cardiopatiile ischemice si accidentele vasculare cerebrale sunt bolile susceptibile sa rămână inca multa vreme pe primele poziții ale statisticilor.

Bolile cardiovasculare pot surveni la orice vârsta. De exemplu, exista nou-născuții care suferă de malformații congenitale – cazuri foarte rare, din fericire – si copii din lumea a treia care sunt expuse la reumatism articular acut. Desi se vorbește putin despre aceste doua maladii, ele sunt cunoscute de specialiștii in chirurgie cardiaca. Cea din urma ii afectează aproape exclusiv pe copiii provenind din familiile sărace din tarile in curs de dezvoltare. Daca afecțiunile cardiovasculare vizează aproape toate vârstele, ele prezintă totuși aspecte diferite in funcție de cauzele si natura lor, precum si de persoanele care le cad victime. La nivel mondial, categoria de vârsta cea mai expusa la bolile cardiovasculare este cea reprezentata de persoanele adulte si vârstnice.

Bolile cronice de care suferă persoanele in vârsta sunt indisociabile de îmbătrânire.. Este o realitate faptul ca bolile cardiovasculare, printre alte afect uni, ca diabetul, pneumopatia cronica, bolile mentale, cancerele si afecțiunile aparatului locomotor, sunt strâns legate de înaintarea in vârsta. De altfel, acesta este motivul pentru care instituțiile internaționale ale sanatatii pun accentul pe necesitatea sporita de a acorda acestor boli o atenție deosebita in anii viitori si de a face acest lucru la nivel mondial.

1.2. Motivarea alegerii temei

Datorita creșterii alarmante a bolilor cardiovasculare in randul persoanelor de peste 30 de ani si nu numai, arătând o rata crescuta a mortalității si morbidității datorata acestei afecțiuni constituie o adevărată problema a societății, care este tot mai mult interesata de profilaxia acestor afecțiuni, dar si de recuperarea pacienților pentru reintegrarea socio-profesională.

Frecventa mare a bolnavilor coronarieni, si nu numai, datorita condițiilor de mediu, predispozițiilor ereditare, de alimentare, sau sedentarismului face ca o societate interesata de starea de sănătate a populației, numărului de persoane adulte active, integrarea populației cu nevoi speciale in piața muncii, sa progreseze in ceea ce privește modalitățile de profilaxie, tratament si recuperare a acestor afecțiuni.

CAP II Fundamentarea teoretică

2.1.Inima Si circulaTia sangvină

Înainte de a aborda patologia cardiovasculară, ar fi util să cunoaștem în ansamblul lor sau să ne reamintim – mecanismele fiziologice ale inimii și ale circulației sangvine. Aceasta recapitulare ne va ajuta să injelegem interacțiunile dintre alimentație și sănătatea cardiacă. Să facem așadar o trecere în revistă a funcționării inimii și a structurii sistemului sangvin.

Inima

Motor central al organismului, inima reglează ansamblul circulapei sangvine. Este un mușchi concav, de dimensiunea unui pumn, cântărind între 250 și 300 g. Forma sa seamănă în mare cu o piramidă inversată, a cărei bază e îndreptată în sus și spre spate, partea dreaptă și vârful fiind orientate în jos, în față și spre stânga. Rolul esențial al inimii este să funcționeze în permanență că o pompă care împinge și aspiră: ea propulsează sângele în artere și primește sângele prin vene. Acest mușchi uimitor de puternic împinge și aspiră „în repaus”, pe baza celor 60 până la 90 de bătăi pe minut, 4-5 litri de sânge în același interval de timp, adică între 5.800 și 7.200 de litri pe zi. Această dublă funcție este asigurată printr-o activitate ritmică alternativă de contractare și de dilatare, de la formarea fătului până la moartea organismului. Situat în cavitatea toracică, între cei doi plămâni, acest organ de culoare roșu-închis este învelit într-un sac serofibros, pericardul, care îl protejează, facilitându-i totodată mișcările. Pe de altă parte, mugchiul cardiac este căptușit pe interior de endocard, o membrană mai puțin vascularizata decât pericardul. Pe suprafața inimii este vizibil un sunt mare vertical care o divide în două părți aproape egale: șanțul interventricular. La naștere, părțile dreapta și stânga ale inimii comunică între ele prin orificiul lui Botal. Acest orificiu natural se închide definitiv, împiedicând amestecarea sângelui din cele două cavități. În interiorul mușchiului, cele două părți, dreapta și stânga, ale inimii sunt separate de un perete muscular etanș, septul, care delimitează „cordul drept” și „cordul stâng”.

Fiecare dintre cele două corduri conține câte două cavități : atriul și ventriculul. Volumul mediu al unui atriu este de 100 ml, adică aproximativ o jumătate din volumul unui ventricul. Atriile sunt separate între ele prin peretele interatrial, iar ventriculele, prin peretele interventricular.

Cele două atrii se prelungesc prin două auricule, drept și stâng, care se înfășoară: unui la dreapta, în jurul aortei, celălalt la stânga, în jurul arterei pulmonare. Fiecare atriu comunica cu ventriculul corespondent prin orificiul atrioventricular, prin acțiunea unor valve. Acest mecanism nu permite trecerea sângelui decât într-un singur sens : de la atriu spre ventricul. Există așadar valva mitrală la stânga și valva tricuspidă la dreapta. Aceste mecanisme seamănă cu un sistem de clapete. Prin analogie cu motorul cu combustie al unei mașini, putem considera atriile drept și stâng ca fiind camere de umplere și ventriculele drept și stâng ca fiind camere de propulsie.

Fig 1.1.Inima si vasele aferente si eferente Pierre Vican 2009

Modul de distribuire a vaselor care intra si ies din inima este foarte simplu. Sunt opt vase care fac legătura cu inima: doua artere si șase vene. Cele doua artere pornesc de pe fata anterioara a inimii, la nivelul ventriculelor. Este vorba despre artera pulmonara, legata de ventriculul drept, si de artera aorta, legata de ventriculul stâng.

Cele șase vene care ajung la inima se împart in doua categorii: venele pulmonare si venele cave. Exista patru vene pulmonare (cate doua corespunzătoare fiecărui plămân), care pătrund in partea stângă a inimii, la nivelul atriului. Cele doua vene cave, superioara si inferioara, pătrund in partea dreapta, tot la nivelul atriului.

Inima este înconjurată de o rețea de artere coronariene fine care ii asigura irigarea. Trebuind sa facă un efort mai mare, ventriculul din care pleacă artera aorta ce asigura marea circulate are un perete mai gros decât al celuilalt ventricul. Cele doua parti ale inimii, cordul drept si cel stâng, funcționează in mod sincron.

Valvele cardiace

După cum am văzut, valvele cardiace controlează trecerea fluxului sangvin înspre si dinspre inima. Sunt structuri anatomice care se deschid si se închid in mod ritmic, asigurând curgerea sângelui într-un singur sens. Valva tricuspida este situata intre atriul drept si ventriculul drept. Structura ei, formata din trei valvule, o diferențiere de valva mitrala. Aceasta din urma se afla in partea opusa, intre atriul stâng si ventriculul stâng, si este constituita din doar doua valve. Mai este numita valva „bicuspida”.Orificiile arterelor care comunica cu ventriculele sunt dotate si ele cu valve, in forma sigmoida, numite si „semilunare”. Rolul lor este sa împiedice reîntoarcerea in ventricule a sângelui evacuat din acestea. Valva pulmonara este situata la intrarea in artera pulmonara. Ea reprezintă trei valve sigmoide orientate in sensul fluxului sangvin care urmează aceasta cale. La fel ca artera pulmonara, artera aorta este si ea înzestrata la punctul de plecare cu o valva aortica, formata tot din trei valve sigmoide dispuse in același mod. Orificiile venoase care comunica cu atriile nu poseda un astfel de mecanism.

Pericardul si miocardul

Pericardul este constituit din doua parti: membrana seroasa pericardica si sacul fibros pericardic. Cele doua foite ale membranei seroase pericardice culisează una pe alta, delimitând cavitatea pericardica. Sacul fibros pericardic căptușește foita externa a membranei seroase si este legat de coloana vertebrala, de stern si de diafragm, printr-un sistem de ligamente care fixează inima in cavitatea toracica. Miocardul este un țesut muscular striat care acoperă inima. Acest mușchi este căptușit in interior printr-o membrana numita endocard. Endocardul este un mușchi automat compus din fibre musculare striate grupate in fascicule.

Miocardul are propriul sistem nervos – sistemul nervos intracardiac – care acționează independent de sistemul nervos central al organismului. Acest sistem, numit si sistem cardinalilor, este alcătuit dintr-un număr mare de celule si fibre nervoase care asigura sincronizarea mișcărilor de contract.

Aparatul circulator

Sângele urmează un circuit aparent complex, dar foarte simplu in realitate, care este constituit dintr-o circulate dubla : mica circulație (sau circulația pulmonara) si marea circulate (sau circulația generala).

Mica circulație

Traiectoria pe care o urmează sângele pornind de la cordul drept către plămâni pana la întoarcerea lui in cordul stâng constituie circulația pulmonara sau mica circulație. Acest circuit include ventriculul drept, artera sau trunchiul pulmonar, plămânii, venele pulmonare si atriul stâng. Aceasta circulație specifica asigura oxigenarea sângelui. Evacuat din ventriculul drept, sângele iriga cei doi plămâni prin intermediul arterelor pulmonare dreapta si stânga. Aceste artere se despart de-a lungul acestui parcurs in tot atâtea ramificații cați lobi pulmonari exista, apoi se subdivid pentru a ajunge la lobuli si, in final, la rețeaua capilarelor pulmonare. La nivelul plămânilor, fiecare alveola pulmonara este irigata printr-o rețea de capilare; de aici, sângele, .adus printr-o arteriola pulmonara, se întoarce spre inima prin intermediul unei vene pulmonare. Pereții extrem de subțiri ai capilarelor pulmonare lașa sa se filtreze gazele inhalate de organism in timpul respirației. In aceasta etapa, un proces de schimburi gazoase permite dioxidului de carbon sa părăsească sângele pentru a trece in acinii pulmonari, in timp ce oxigenul din aer trece din acinii pulmonari in sânge. Capilarele astfel oxigenate transporta sângele la venulele care se regrupează la randul lor sub forma de vene; acestea urmează un circuit invers fata de cel al arterelor si revin la inima, pătrunzând in atriul stâng. Sângele invar cat cu oxigen este de culoare roșu-aprins.

Marea circulație

Este numita si circulația generala. E vorba despre traiectoria pe care o urmează sângele pornind de la cordul stâng, traversând tot organismul pentru a iriga organele vitale (creier, rinichi, ficat etc.), capul si membrele, cu excepția plămânilor, si ajungând la cordul drept.

Sângele este evacuat din ventriculul stâng si pătrunde in aorta, trunchiul arterial ce se ramifica într-o vasta rețea de artere si arteriole care conduc sângele in diverse parti ale organismului.

FIG 2.1 CIRCULATIA PULMONARA Pierre Vican 2009

Aorta constituie unicul punct de plecare al marii circulați. Este vasul cel mai important, prin dimensiunea lui, din întreaga rețea sangvina a organismului. Are forma unui arc mare care înconjoară vârful inimii si coboară spre înapoi si spre stânga (crosa aortei). De la nivelul crosei aortei pomesc mai multe ramificații constituite de arterele subclaviculare care iriga brațele, in timp ce arterele carotide iriga capul. De la aorta toracica pleacă arterele bronhice, intercostale si arterele esofagului. Artera coboară urmând coloana vertebrala, inversează diafragmul înainte de a pătrunde in abdomen. Din artera abdominala se desprind ramificații in direcția viscerelor. Arterele iliace iriga membrele inferioare prin intermediul arterelor femurale, tibiale etc. Datorita circulației generale, oxigenul si diversele substanțe din plasma sangvina sunt transportate de globulele roșii ale sângelui pana in celule, al căror număr este estimat la 100 de miliarde.

Ținând seama de mediul sau intern, organismul, care conține toate elementele necesare vieții, trebuie regenerat in permanent prin aportul regulat de elemente vitale la nivel celular. in plus, el trebuie purificat in mod constant prin eliminarea reziduurilor provenite din metabolismul celular. Pe parcursul marii circulate, sângele se încarcă cu reziduuri, mai ales cu dioxid de carbon. El străbate re reaua venoasa care conduce sângele viciat pana la doua vene cave ce ajung in atriul drept al inimii.

Acest sânge este imediat transmis in direcția celor doi plămâni pentru a fi oxigenat. Datorita acestui mecanism, sângele este re oxigenat in permanent. Alveolele pulmonare fumizează la nivelul globulelor roșii oxigenul necesar bunei funcționări a organismului. La acest nivel, sângele viciat va elimina dioxidul de carbon si vaporii de apa. in plus, la nivelul rinichilor si al ficatului mai exista un sistem de epurare sangvina.

Vasele

Exista trei tipuri de vase : artere, vene si capilare. Daca ar fi posibila punerea cap la cap a întregii rețele sangvine a unei persoane adulte, s-ar obține un singur vas cu o lungime de 100.000 km. Aceasta cifra ilustrează multiplele ramificații ale sistemului circulator sangvin. După cum am văzut, ansamblul sistemului cardiovascular cuprinde doua mari rețele de vase paralele: rețeaua arteriala si rețeaua venoasa. Prima are drept principala funcție eliberarea in organism a nutrienților esențiali, indispensabili acestuia, precum oxigenul si alte elemente. A doua rețea, cea a venelor, este un circuit „de retur” al sângelui la inima. Dar ar trebui sa vorbim mai degrabă de patru subretele: doua in raport cu mica circulate (inimă-plăman si plămânie – inima) si doua in raport cu marea circulate (inimă-organism si organismica), fiecare posedând o rețea arteriala si o rețea venoasa, iar ansamblul lor constituind un circuit închis. Prin convenție, in plantele cu desene anatomice, circulația venoasa este colorata in albastru si circulația arteriala in roșu. Am fi surprinși sa constatam ca arterele pulmonare, destinate circulației sângelui spre plămâni, sunt colorate in albastru. Este normal, dat fiind faptul ca, in acest stadiu, sângele, care a făcut turul complet al organismului, este încărcată cu impuritățile ce vor fi eliminate odată cu trecerea lui prin plămâni. Astfel, sângele de retur readus direct de venele pulmonare este mai roșu (încărcat cu oxigen) decât cel evacuat prin artera aorta in marea circulație.

FIG 2.2.Structura arterelor Pierre Vican 2009

Exista trei tipuri de vase arteriale. Majoritatea arterelor mari sunt constituite din fibre elastice, iar arterele mici si medii, din fibre musculare; arteriolele au o structura diferita, asemănătoare de departe cu cea a arterelor musculare. Toate vasele, cu excepția capilarelor, au aceeași compoziție Pereții arterelor sunt construiți din trei tunici concentrice Tunica externa, numita adventice, furnizează substanțele hrănitoare necesare constituirii arterei. Tunica mijlocie, media, prezintă un aspect diferit in funcție de tipul arterelor : artere importante sau arteriole. La primele, tunica medie este bogata in fibre elastice. Acest strat este uneori predispus la anomalii, mai ales la nivelul aortei, caracterizate printr-un anevrism rezultat dintr-o distensie a fibrelor elastice.

Uneori, poate apărea o tumoare locala într-un punct al vasului arterial, cauzata de dilatarea peretelui acestuia si care poate duce la anevrism aortic. Intima, cea de-a treia tunica, interna, se afla in contact direct cu fluxul sangvin.

Date fiind fragilitatea si lipsa ei de irigare, aceasta tunica poate fi afectata si ea de leziuni, de depuneri de colesterol a căror prezenta favorizează ateroscleroza. Fibrele elastice ale pereților arterelor si venelor sunt mai mult sau mai putin numeroase, in funcție de vase, in vasele mari, precum aorta, arterele subclaviculare si venele cave, fibrele elastice predomina fata de fibrele musculare. Aceasta structura le face sa fie slab dilatabile, dar foarte elastice. Dimpotrivă, pereții venelor cu un calibru mai mic si ai arteriolelor sunt mai bogați in fibre musculare, ceea ce permite fenomenul de vasomotricitate prin modificarea calibrului lor.

Arterele si venele sunt extensibile, elastice si contractile, ceea ce le permite sa joace un rol dinamic in circulația sangvina. Dar aceste caracteristici sunt mai pregnante la artere, mai ales la cele apropiate de inima, care primesc de la mușchiul cardiac unda sangvina cea mai importanta. Viteza sângelui, de ordinul a 50 cm3 pe secunda in artere, se diminuează in capilare si in vene pe măsură ce unda se îndepărtează de inima. In capilare , aceasta viteza nu mai atinge decât câțiva milimetrii cubi pe secunda. Prin natura lor arterele sunt senarie la impulsurile hormonale.Ele exercita un rol esențial in reglarea presiunii sangvine, asigurând astfel o irigare regulate si omogena a tuturor părților organismului, indiferent de distanta lor in raport cu inima.Celulele musculare netede cu care sunt dotate le oferă capacitatea de a acționa direct asupra tensiunii pereților lor pentru a regal presiunea arteriala

Venele

Rolul lor principal este acela de a retrimite sângele de la nivelul capilarelor pana la inima, Aceste vase sunt formate din venule foarte mici, care reglează in vene cu un diametru din ce in ce mai mare, pana la cele doua vene cave superioara si inferioara, ce ajung la inima. Rețeaua venoasa diferă de rețeaua arteriala in mai multe privințe, in special prin faptul ca sângele circula prin ea cu o presiune mai slaba. într-adevăr, atât timp cat circula prin artere, sângele este supus efectului unui impuls dinamic care se afla la originea presiunii arteriale, ceea ce nu se întâmpla in cazul sângelui venos. Spre deosebire de artere, venele exercita o slaba influența asupra presiunii sangvine, fapt care explica de ce mecanismul de retur venos al sângelui către inima este pasiv.

Rețeaua de retur spre inima se constituie într-un fel de mare rezervor reprezentând 65 pana la 70% din volumul sangvin total al organismului.Pereții venelor sunt in general mai subțiri decât cei ai arterelor. într-adevăr, venele primesc sângele după ce acesta a trecut prin capilare, in timp ce arterele trebuie sa se poată dilata atunci când primesc unda sangvina care împinge sângele pana la periferia corpului. Pereți venelor au totuși o elasticitate deosebita. Ei sunt supuși uneori, in anumite circumstanțe, unei dilatări excesive, care se manifesta de obicei la nivelul picioarelor, ceea ce, cu vârsta, se poate traduce prin apariția varicelor. Se vorbește vreodată despre insuficienta venoasa, un fenomen legat in parte de efectul gravitației si care se face simțit la nivelul membrelor inferioare. In caz de complicații, lentoarea fluxului sangvin venos risca sa favorizeze formarea de cheaguri in anumite situații, cum ar fi perioadele postoperatorii sau posta natale ori cele de după o imobilizare îndelungată. Sângele revine spre inima circulând in cea mai mare parte de jos in sus, fapt ce-i determina sa învingă efectul gravitației pe aproape tot parcursul său.

FIG 2.3.Inima si circulatia sanguina Pierre Vican 2009

Trei caracteristici îi permit să facă față gravitației. Configurată venelor prevăzute cu vâlve în formă de cuib de rândunică împiedica sângele să reflueze în jos și îl forțează să curgă în acelagi sens. Compresia exercitată de mușchi asupra venelor de care sunt traversal împinge sângele către inimă. În sfârșit, returul venos al sângelui este facilitat de mecanismul respirației: dilatând toracele pentru a-i permite aerului să pătrundă în plămâni,presiunea intratoracică se diminuează, inimă fiind supusă astfel unei presiuni inferioare aceleia a vaselor periferice și sângele venos acționează că și cum ar fi aspirat spre inimă.

Vasele capilare

Capilarele formează o rețea de schimburi între sânge și celule prin intermediul limfei interstițiale, mediu intern care irigă toate celulele. Un vas capilar este situat între o arte- riola și o venulă aferențe, formând, atunci când nu este anastomozat la o rețea învecinată, o rețea terminală extrem de redusă. Diametrul capilarelor variază de la 3 la 30 de microni. Perepi lor sunt foarte subțiri (1 până la 2 microni) și sângele circulă foarte lent prin ele (0,5 mm3 pe secundă). Această rețea extrem de fină conține în jur de 2.500 de capilare pe centimetru pătrat. Peretele unui vas capilar este format dintr-un strat de celule plate, foarte subțiri, ce permite schimburile între sânge și lichidele din jurul celulei. La acest nivel, sângele transferă elementele nutritive către celule și preia reziduurile lor. În felul acesta sunt irigate în permanentă miliardele de celule ce alcătuiesc perepi diverselor organe esențiale.

Modificarea debitului în capilare reflectă pasiv reactile vasomotrice ale arteriolelor.

Se vorbește despre arteriolă din momentul în care diametrul unei artere este mic (50 de microni). Calibrul arteriolelor rețelei terminale ajunge, reducându-se, până la un diametru mai mic de 20 de microni, ceea ce reprezintă dimensiunea unui fir de păr. Capilarele se amestecă într-o rețea complicate, care pătrunde în rețeaua venulelor ce se varsă în vene, apoi se regrupează în două trunchiuri comune : venă cavă inferioară, care colectează sângele din partea inferioară a corpului până la diafragm, și venă cavă superioară, pentru partea de corp subdiafragmatica.

Epurarea sangvină

Această operațiune este asigurată de trei tipuri principale de organe: plămânii, rinichii și ficatul. Despre plămâni am vorbit mai devreme în acest capitol. Rolul rinichilor a fost prezentat succint. Ei asigură o filtrare prin eliminarea în urină a produselor prezențe în exces în sânge și a produselor toxice solubile. în ceea ce privește ficatul, situat în mod ideal între rețeaua venoasă digestivă a venei porte și venă cavă inferioară, acesta neutralizează substanțele toxice prezențe în sânge.

Pentru a putea satisface pe deplin funcțiile lor reciproce de epurare și de regenerare a sângelui, aceste organe sunt dotate cu o rețea capilară extrem de densă.

Ciclul cardiac

La un individ sănătos, aflat în repaus, inimă bâte în medie cu 70 de pulsapi pe minut. Este ceea ce se numește frecvență cardiacă. Pe scurt, ciclul cardiac se desfășoară în doi țimpi: o fază de contractare-evacuare, sistolă, și o fază de dilatare- umplere, diastolă. Vom prezenta mai detaliat cum se petrece acest proces. Sistolă propriu-zisă se produce la nivelul auricular și ventricular. Ea se compune din două faze. Fază de contractare, în care atriile apoi ventriculele se umplu cu sânge, și fază de evacuare, în care sângele este ejectat în artere. Diastolă este fază de umplere în timpul căreia miocardul se relaxează: sângele trece și pătrunde în atrii către ventricule. în medie, sistolă durează 0,3 secunde și diastolă 0,7 secunde. Iată, cum se desfășoară mai clar ciclul cardiac în diversele lui etape.

Sistolă atrială

Cele două atrii se contractă și se dilată alternativ, dar simultan una în raport cu cealaltă. în sistolă atrială, atriul drept primește sângele care vine din venele cave, iar atriul stâng, pe cel din venele pulmonare. Sângele este apoi ejectat în ventricule și trecerea lui prin ele antrenează deșchiderea vâlvelor atrioventriculare, care se micșorează imediat ce se termină contracpa atrială.

Sistolă ventriculară

Cele două ventricule se contractă și se dilată tot alternativ și simultan unul în raport cu celălalt. De fapt, contractile ventriculelor și ale atriilor sunt coordonate și se produc la câteva sutimi de secundă una după cealaltă. Sistolă ventriculară se produce în două faze distincte : Primă, fază de contracție, este cea în care ventriculele se umplu cu sânge provenind din atrii, în timp ce vâlvele atrioventriculare sunt gata să se reînchidă. Acesta este momentul în care se exercită o presiune asupra sângelui, provocată de contracția miocardului. Presiunea intraventriculară nu este încă destul de puternică pentru a deschide vâlvele sigmoide (vâlvele aortei și ale arterei pulmonare). A două fază, cea a ejectării, este cea în care presiunea din ventricule crește. Cum această este mai mare decât presiunea reziduală exercitată în aortă și în trunchiul pulmonar, vâlvele sigmoide care permit accesul la ele se deschid și fluxul sangvin este expulzat în aortă și în arteră pulmonară.

În acest timp, vâlvele atrioventriculare sunt închise, impiedi- când sângele să reflueze în atrii. Această sistolă durează aproximativ 0,3 secunde. La fiecare contracpe, cârcă 70 ml de sânge sunt propulsap în artere. Apoi sigmoidele se închid la rândul lor pentru a împiedica sângele să reflueze în ventricule.

La sfârșitul acestei faze de ejectare, închiderea vâlvelor sigmoide antrenează o diferență de presiune între artere și interiorul ventriculelor, în favoarea sângelui trecut prin artere. Sistolă se încheie și începe diastolă.

Diastolă generală

Este ultimă fază a ciclului cardiac, caracterizată printr-o perioadă mai lungă de relaxare, numită și fază de umplere. Miocardul ventriculului se deștinde, iar cele două atrii și cele două ventricule se relaxează simultan în timp ce vâlvele atrioventriculare se redeschid.

Această fază durează 0-4 secunde, spre deosebire de cele două faze sistolice, care durează 0,8 secunde. Se poate considera că atunci inimă se află în repaus. În momentul acesta, spațiul situat în interiorul ventriculelor crește în volum, antrenând un fel de aspirate.

Un nou flux sangvin trece din atrii spre ventricule. Umplerea se termină prin închiderea vâlvelor atrioventriculare : începe o nouă sistolă. Alternant sistola-diastola constituie activitatea cardiacă.

FIG 2.4. Sistola si Diastola Pierre Vican 2009

Creșterea presiunii arteriale in timpul contract ei celor doua ventricule se numește presiune arteriala sistolica. in perioada de repaus al inimii, aceasta presiune se numește presiune arteriala diastolica.

Sistemul circulator al inimii

La fel ca oricare alt organ, țesutul cardiac are nevoie sa fie irigat in permanenta. Inima beneficiază de o vascularizare proprie, asigurata de artere si vene coronariene. Arterele coronariene sunt primele vase ieșite din arborele vascular arterial. Exista doua artere coronariene, dreapta si stânga, a căror origine se afla in aorta toracica. Artera coronariana dreapta asigura irigarea sangvina a peretelui posterior al inimii, iar artera coronariana stânga, ramificata in doua ramuri la o distanta mica de la ieșirea ei din aorta, iriga cealaltă parte a mușchiului. Aceste artere se ramifica in jurul inimii sub forma unei rețele foarte fine, fiecare ramura vascularizând propriul teritoriu si asigurând aprovizionarea energetica a miocardului.

FIG 2.5 Activitatea electrică a inimii Pierre Vican 2009

Așadar, inimă are capacitatea de a se contracta în mod autonom. Ea este străbătută de un „circuit electric”, țesutul nodal, care impulsionează contractarea regulată și ritmică a mușchiului cardiac. Un curent electric este emis pornind de la nodul sinusal care se află în partea superioară a atriului drept. Impulsurile electrice sunt transmise prin căi de conducte la diversele părți ale corpului. Aceste impulsuri determină contractarea simultană a miilor de celule musculare care căptușesc atriile și ventriculele.

Succesiunea de stimuli contractili transmisă din celule în celule este distribuită printr-o rețea de nervi ramificați în grosimea miocardului. Această rețea nervoasă compune sistemul nervos autonom cardiac. După ce a stimulat atriile, curentul electric atinge un fel de releu, nodul atrioventricular, care trece printr-o rețea principală, fasciculul lui Hâș, și se propagă în jurul ventriculelor, provocând contractile acestora. Impulsurile nervoase sunt produse de sistemul nervos periferic prin intermediul unor hormoni, în special adrenalină. Ei sunt cei care modulează frecvență cardiacă și puterea contracțiilor în lunctie de nevoi. Acestea se diferențiează în funcție de activitatea organismului și stabilesc volumul de sânge expulzat în aortă.

De exemplu, în cazul creșterii efortului general al organismului, accelerarea impulsurilor de contracție determină inimă să-și sporească debitul sangvin; volumul total de sânge evacuat în aortă este mai mare, la fel și volumul de sânge regenerat în plămâni. Pe parcursul unei activități sportive, inimă este capabilă să furnizeze până la de cinci ori mai mult sânge decât în stare de repaus. În caz de solicitare extremă, inimă este capabilă să se contracte de până la 180 de ori pe minut, său chiar mai mult, antrenând un debit sangvin total de 25 de litri pe minut.În afară de rolul pe care-1 joacă sistemul nervos periferic, există și alți factori ce infuenteaza activitatea cardiacă, precum anumite alimente, anumite băuturi său droguri său pur și simplu emoțiile. Un alt țip de stimulare este furnizat de către sistemul nervos parasimpatic, prin intermediul altor hormoni. Aceste stimulări nu sunt de aceeași natură și exercită o infuenta moderatoare, capabilă să încetinească, de exemplu, activitatea cardiacă, adică frecvență contracțiilor. în felul acesta este posibilă înregistrarea excitațiilor electrice ale inimii pe o electrocardiogram!

Presiunea arterială

Presiunea sangvină, numită în mod obișnuit tensiune, este presunea la care este supus sângele atunci când se deplasează în interiorul arterelor și al venelor. Această forță se exercită asupra pereplor vaselor. Ea variază de la un individ la altul și depinde de numeroși factori, precum vârsta, sexul, starea de sănătate a persoanei, boală, stimulările externe etc. Este determinate de trei mări variabile: forța cu care sângele este evacuat de inimă în artere, volumul acestui sânge, diametrul și flexibilitatea vaselor. Acest fenomen este întru totul asemănător cu presiunea apei din conductele instalației sanitare ale unei case, chiar dacă această comparape pare puțin exagerată.

Astfel, în determinarea presiunii intră în calcul cei trei factori principali: debitul cardiac : cantitatea de sânge evacuată de inimă la fiecare pulsape; volumul sângelui aflat în circulate în artere; rezistență pe care o oferă arterele și arteriolele la trecerea sângelui.

Cantitatea de sânge propulsată în vase variază în funcție de sănătatea inimii și de integritatea vaselor. Dacă s-ar produce o hemoragie gravă, presiunea arterială ar scădea. În funcție de calibrul vaselor sangvine și de elasticitatea lor, perepi exercită o rezistență prin frecare mai mult său mai puțin importantă în circulația sângelui. Această rezistență depinde de starea arterelor care se pot dilata în mod anormal, dacă e cazul. Arterele solide contribuie la o presiune sangvină satisfăcătoare. Departe de a fi uniformă, presiunea arterială este mai puternică în vasele de mări dimensiuni, care irigă capul, trunchiul și membrele, și mai slabă în vasele cu secțiune mai mică. Pe de altă parte, presiunea este mai ridicată în artere decât în vene. Mecanismul presiunii se desfășoară în două faze. Primă corespunde contractei cardiace : presiunea sistolică crește în artere în momentul în care inimă se contractă. A două fază, său presiune diastolică, corespunde perioadei de repaus cardiac, în vase rămâne atunci o presiune reziduală. Presiunea se calculează în milimetri de mercur (mmHg). Medicul notează cu ajutorul sfigmomanometrului cele două cifre ale presiunilor sistolică și diastolică. Primă cifră este în mod normal mai mică de 15 (150 mmHg), a două este cuprinsă în general între 5 și 9 (50 și 90 mmHg). La un individ tânăr și sănătos, de exemplu, se vă obpne în general o presiune arterială de 12/7. Conform normelor medicale în vigoare, la o persoană adultă, presiunea arterială ar trebui să se situeze între 100 mmHg și 140 mmHg pentru presiunea maximă (presiune arterială sistolică) și între 60 mmHg și 90 mmHg pentru presiunea minimă (presiune arterială diastolică), adică 100-140/60-90.

Pulsul

Pulsul este transmiterea undei pulsatile emise de inimă de-a lungul arterelor și al anumitor vene până la vasele periferice. Amplitudinea pulsului se apreciază palpând una său mai multe artere, precum arteră radială la nivelul încheieturii mâinii său venă jugulară la nivelul gâtului. Această pâlpăre permite detectarea eventualelor anomalii în activitatea și în starea inimii. Frecvența pulsului, calitatea lui, regularitatea bătăilor, mărimea și rapiditatea lui oferă informații precise. De exemplu, o insuficientă cardiacă se traduce printr-un puls cu amplitudine redusă și slab audibil. Insuficientă aortică este indicată de un puls zvâcnit. Detectarea unor „zgomote” anormale precum suflurile poate indică anumite anomalii cardiace. Această tehnică a auscultării este completată în mod obișnuit de examene mai aprofundate.

2.2 ETIOPATOGENIA SI TABLOUL CLINIC AL BOLILOR CARDIOVASCULARE

Bolile vaselor arteriale

Sunt cauzate în principal de aterom, depunerile de plăci de grăsime complexe asociate cu colesterolul, de pe peretele intern al arterelor. Rezultă de aici o deformare a peretelui și îngustarea lui care, în timp, riscă să provoace obstruct a vasului. Trei tipuri de vase sunt expuse acestui risc: arterele membrelor inferioare, arterele coronariene și arterele carotide Afecțiunile vaselor inferioare sunt reunite în general sub denumirea de arterite ale membrelor inferioare. În ceea ce privește afecțiunile arterelor coronariene, consecințele lor multiple se pot traduce, de exemplu, prin angină pectorală, o afecțiune deosebit de dureroasă. în sfârșit, afecțiunile prin ateromul carotidelor duc în mod frecvent la accidente vasculare cerebrale.

Principalele boli cardiace

Anevrism aortic și ruptura aortei

Dilatare și ruptura aorta

Factori de risc : vârsta înaintată, hipertensiune de lungă durată, sindromul lui Marfan boli cardiace de origine congenitală, alte maladii de origine infecțioasă și inflamatorie

Maladie arterială periferică

Maladie a arterelor care iriga brațele și picioarele.

Factori de râse : identici cu cei ai afecțiunilor coronariene.

Tromboza venoaa profundă a membrelor inferioare și embolie pulmonară

Cheaguri sangvine în venele picioarelor, care se pot desprinde și urea până la inimă sau la plămâni.

Factori de râse : operații, obezitate, cancer, antecedente de tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare, naștere recentă, utilizarea contraceptivelor orale și a terapiei hormonale de substitute, perioade lungi de imobilitate, niveluri ridicate ale homocisteinei în sânge.

Maladie coronariană

Boală a vaselor sangvine care iriga mușchiul cardiac.

Cei mai important factori de risc: hipertensiune, hipercolesterolemie, tabagism, alimentație necorespunzătoare, inactivitate fizică, diabet, vârsta înaintată, predispoziție ereditară.

Alți factori de risc: sărăcie, nivel de educate redus, dezechilibru mintal, maladii inflamatorii, tulburări ale coagulării sangvine.

Maladia cardiacă reumatismala

Afecțiuni ale mușchiului și ale valvelor cardiace, având drept origine reumatismul articular acut cauzat de un streptococ.

Maladie cardiacă congenitala

Malformațiile cardiace pot fi cauzate de factori genetici sau de efecte secundare pe durata sarcinii. Factori de râse: alcoolism, consum de medicamente (talidomida, warfarina…) de către femeia însărcinată, infecții ale mamei, precum rubeola, alimentația dezechilibrată a mamei, consangvinitate strânsă între paring.

Alte maladii cardiovasculare

Tumori cardiace; tumori ale vaselor cerebrale; afecțiuni ale mușchiului cardiac

(cardiomiopatie); boli ale valvelor cardiace etc.

Alți factori susceptibili să deterioreze inima și aparatul circulator sangvin: inflamație, droguri, hipertensiune, alimentaiie dezechilibrata, traumatism, toxine și alcool.

Accident vascular cerebral

Cauza este întreruperea irigării sangvine a creierului. Accidentul poate fi cauzat de prezența unui cheag (accident vascular ischemic) sau de ruptură unui vas de sânge (accident vascular hemoragic).

Factori de râse: hipertensiune, fibrilație auriculară, hipercolesterolemie, tabagism, alimentație dezechilibrată, inactivitate fizică, diabet.

Aritmiile cardiace

Sunt anomalii temporare sau periodice ale ritmului cardiac, de natură diversă. Aceste perturbări modifica frecventa contracțiilor inimii și intensitatea lor. Aritmiile sunt clasificate în general în funcție de tipul lor.

Bradicardiile sunt încetiniri ale ritmului cardiac, când numărul pulsațiilor este mai mic de 60 de bătăi pe minut.

Tahicardiile sunt accelerări de ritm. Între 80 și 100 de pulsații pe minut, ele sunt numite moderate ; când sunt mai mari de 100, sunt numite intense.

Tahicardia paroxistică este o aritmie particulară în care inima bate foarte repede, pulsatile putând ajunge la 180 pe minut și chiar mai mult. Acest fenomen se poate manifesta și încetă brusc, poate dura câteva minute sau o perioadă mai lungă, persistând uneori o zi sau două.

Tahicardia ventriculară este o accelerare a ritmului cardiac care se produce la nivelul ventriculului, ale cărui contracții au loc de 140 până la 200 de ori pe minut, în timp ce ritmul atrial este mai lent. Această anomalie este severă pentru că apare adesea că un simptom acut al unei crize cardiace precum infarctul miocardic. Poate să provoace fibrilație ventriculară și stop cardiac.

Extrasistolele atriale sunt variații slabe ale ritmului cardiac, caracterizate printr-o contracție prematură urmată de o pauză mai lungă decât cea normală.

Fibrilația ventriculară, printre alte perturbări ale ritmului cardiac (fibrilația atrială este tratată separat în acest capitol), se manifesta prin contract rapide și neregulate ale ventriculelor. Ea este legată de o cardiopatie caracterizată, de exemplu, printr-o insuficientă coronariană în care fibrele miocardului se contractă neregulat.

Simptomatologie

Simptomele depind de natura aritmiei. Tulburarea contracțiilor mușchiului cardiac, având drept consecință neregularitatea fluxului sangvin, antrenează simptome foarte diverse, de la anxietate, trecând prin vertij, sufocare, senzație de slăbiciune, puls neregulat, scăderea presiunii arteriale, palpitații, angoasa și dureri în torace, până la sincopa.

Efecte

Tahicardia ventriculară poate să nu aibă consecințe, dar, în unele cazuri, riscă să ducă la fibrilație ventriculară și la stop cardiac. Alte aritmii au efectele caracteristice, unele benigne, altele grave; este bine să fie luate în considerare, dacă simptomele persistă, deoarece pot indica alte anomalii care riscă să ascundă simptomele unor boli mai grave. Extrasistolele atriale sunt, de cele mai multe ori, inofensive și nu necesită tratament special. Unele anomalii pot fi provocate de ingestia de excitant precum cafeaua, excesul de tutun sau de alcool ori de o emoție oarecare.

Complicative depind, de asemenea, de natură și de severitatea aritmiilor cardiace. În cazurile cele mai grave, formarea unui cheag pe traiectul unei artere, embolia pulmonară, fibrilația ventriculară sau atriala, sincopa sau stopul cardiac sunt consecințele cele mai severe.

Cauze

Bradicardiile pot fi de origine fiziologică sau patologică. Tahicardiile pot fi de origine infecțioasă, nervoasă, toxică, cardiovasculara. Celelalte aritmii sunt cauzate, de asemenea, de factori foarte variați, în funcție de caracteristicile lor. Acești factori includ un set extins de cauze asociate cu un mod de viață necorespunzător pentru sănătatea inimii și a sistemului cardiovascular (stres, sedentarism, abuz de tutun, alcool, droguri sau excitanți, sport violent, emoții puternice, alimentație deficitară). Alte cauze pot fi bolile cronice tratate incorect, afectând aparatul cardiovascular, precum ateroscleroza, insuficientă coronariană, embolia pulmonară, bronhopneumopatia, ingestia de medicamente că diureticele și antiaritmicele.

Investigații

Pentru confirmarea diagnosticului vor fi necesare examene complementare. Nu există, la drept vorbind, o posibilitate de depistare. Electrocardiograma va revela cu precizie natura anomaliilor cardiace. Această înregistrare a activității electrice a inimii poate fi efectuată cu ajutorul holterului pe o perioadă de 24 până la 48 de ore. Alte instrumente de diagnostic, precum ecocardiografia (analiza activității cardiace prin ultrasunete) și coronarografia (vizualizarea arterelor coronariene prin injectarea unui produs de contrast radiografic) vor permite o mai mare precizie a diagnosticului.

Tratament

Tratamentul poate fi relativ complex dacă anomaliile contatate sunt asociate cu patologii cauzale. Pentru a fi eficient într-un asemenea caz, tratamentul va lua în calcul afecțiunea sau afecțiunile responsabile de aceste aritmii. Dacă se constată că perturbarea nu este provocată decât de o problemă de stres, tratamentul va trebui să fie mai simplu și să constea în schimbarea mediului său a modului de viață. Se vor prescrie, dacă este cazul, oprirea fumatului, a consumului de alcool sau a obiceiurilor alimentare nesănătoase și modificarea modului de utilizare a medicamentelor. Se va recomanda adoptarea unui regim alimentar mai echilibrat. în cazul anumitor afecțiuni aritmice, precum bradicardia, se poate lua în considerare montarea unui pacemaker, care va ajuta pacientul să-și regleze ritmul cardiac, în anumite cazuri sunt posibile alte tratamente, cum ar fi electroterapia.

Hipertensiunea arterială

La un individ sănătos, o tensiune normală înseamnă o tensiune arterială mai mică de 140/90 mmHg. Aceste două cifre corespund presiunii sistolice și presiunii distolice exercitate în cursul ciclului cardiac asupra vaselor sangvine. Individul este considerat hipertensiv dacă tensiunea lui este, în mai multe rânduri, superioară acestei duble măsuri. Este ceea ce se numește, în limbaj medical, hipertensiune sistolo-diastolica.

Se pot manifesta două tipuri de hipertensiune: hipertensiunea esențială și hipertensiunea secundară. Primul tip, mai frecvent decât al doilea (aproximativ 90% dintre hiper-tensiuni), rezultă dintr-o dereglare a regularității presiunii arteriale. Hipertensiunea secundară este cauzată de boli vasculare sau renale ori de dereglări ale sistemului hormonal.

Simptomatologie

În general, hipertensiunea nu are simptome și deseori nu este detectată de persoană care suferă de ea, dar nu e lipsită de consecințe. V-om înțelege astfel cât este de important controlul regulat de către medic al tensiunii arteriale. Unele persoane pot suferi totuși tulburări oculare, auditive sau cardiace. Aceste manifestări nu sunt sistematice. Unii se plâng că văd puncte luminoase, ca un văl negru le îngreunează vederea sau că aceasta este diminuată. Alții aud sporadic zgomote anormale într-o ureche, care seamănă cu bătăile cardiace. Alții pot avea „palpitații” cardiace sau se pot plânge de dureri de cap. Aceste fenomene nu sunt caracteristice hipertensiunii, dar ar trebui să vă determine să faceți un control. Date fiind efectele variate pe care hipertensiunea le are asupra unor organe, este posibil să se evalueze repercusiunile acesteia prin examene precum prelevarea de sânge, analiza urinei, electrocardiograma, ecografia cardiacă și examenul fundului de ochi.

Efecte

Hipertensiunea arterială are consecințe importante asupra organelor vitale precum inima, vasele sangvine, rinichii sau creierul. Ea este nefastă la toate vârstele, indiferent de sexul persoanei, în special la nivel cardiovascular. Intradevar, hipertensiunea arterială favorizează, în anumite condiții, riscul de infarct miocardic sau de accident vascular cerebral, risc adesea proporțional cu stadiul hipertensiunii.

Circumstanțe favorizante asociate acestei afecțiuni sunt mai ales diabetul, obezitatea, hipercolesterolemia și tabagismul. Coexistent unei hipertensiuni netratate și a uneia dintre aceste circumstance sporește așadar riscul cardiac al pacientului. Se estimează că o persoană cu diabet care fumează și, în plus, suferă de hipertensiune este de zece ori mai expusă riscului de a fi victima unui accident cardiovascular decât alta care nu suferă decât de hipertensiune. Posibilele complicații ce rezultă din hipertensiunea arterială sunt numeroase și foarte dăunătoare. Ea riscă să provoace ateroscleroza și degradarea endoteliului (tunica internă a vaselor sangvine), ceea ce, pe termen lung, supune inima la grea încercare, obligând-o la un efort sporit. Miocardul se poate îngroșa (hipertrofie ventriculară stânga). În plus, hipertensiunea arterială poate provoca o disfuncție renală (insuficientă renală, albuminurie).

Cauze

Cauzele hipertensiunii esențiale nu sunt bine cunoscute. Se crede că sunt implicați factori genetici și ereditari. Stilul de viață al individului joacă și el un rol important, la fel și starea lui de sănătate – cauze indirecte incluse în rubrica factorilor ambientali (sedentarism, obezitate, stres, consum excesiv de sare etc.). Acesta este motivul pentru care, la același consum de sare, unele persoane vor deveni hipertensive, iar altele nu. În ceea ce privește celălalt tip, hipertensiunea arterială secundară, care se referă doar la o formă redusă, cauzele ei sunt mai puțin numeroase. Ele se rezumă cel mai adesea la boli renale, la afecțiuni ale glandelor suprarenale sau ale glandei tiroide, la o îngustare a aortei ori la consumul anumitor medicamente destinate creșterii presiunii arteriale.

Investigații

Cel mai efieient mod de măsurare a presiunii arteriale se efectuează cu ajutorul unui sfigmomanometru, aparat dotat cu o brasardă prevăzută cu un manometru.

Tratament

Tratamentul hipertensiunii arleriale include două direcții generale. Prima presupune un ansamblu de măsuri care vizează un stil de viață mai echilibrat. A doua include o gamă de medicamente specifice. Persoana respectivă va fi atentă în special la greutatea sa, va adopta un regim fără sare și, dacă este cazul, va reduce consumul de alcool și de tutun; se va recomanda măcar un nivel minim de exerciții fizice.

Acestor măsuri li se va asocia tratamentul pentru diabet sau pentru hipercolesterolemie, dacă este necesar. în funcție de caz, acest gen de îngrijiri poate fi atât de benefic încât să se evite recurgerea la un tratament medicamentos. Tratamentul medicamentos este indicat dacă adoptarea unui stil de viață mai echilibrat nu are rezultatele scontate. Există numeroase medicamente antihipertensive, relativ eficiente și care se administrează în general o dată pe zi.

Insuficientă cardiacă

Insuficientă cardiacă este definită că incapacitatea inimii de a-și asigura activitatea normală, care constă în familizarea unui debit sangvin regulat și adecvat în toate țesuturile și organele.

Simptomatologie

Simptomele caracteristice insuficientei cardiace sunt foarte numeroase, dar nu toate se manifestă. Aceasta depinde de forma pe care o capăta insuficientă. Printre simptomele cele mai evidente figurează oboseala cronică, respirația sacadată în stare de repaus și la cel mai mic efort, dificultăți respiratorii în poziție culcată, expectoraiti cu sânge, tahicardie, nevoie frecvența de a urină noaptea, senzație de sufocare, membre inferioare grele sau umflate, retenție de apă în organism, amețeli sau greață. Insuficientă cardiacă globală se poate traduce printr-o tahicardie și chiar prin colaps circulator. Aceste simptome nu provin în mod sistematic de la o insuficiență cardiacă și numai un diagnostic precis va permite confirmarea patologiei. Diagnosticul va fi stabilit cu ajutorul unei ecografii cardiace. Unul dintre cele mai frecvente simptome este respirația sacadată, care se instalează în mod progresiv și se poate agrava în timp. Alte semne distinctive: ficatul cardiac devine dureros, apar dureri la efort și chiar în timpul mersului, care obliga persoană în cauză să-și întrerupă activitatea în curs, venele jugulare sunt slăbite, persoană urinează mai puțin că de obicei, apar edeme pe picioare sau la nivelul gleznelor.

Cauze

Cauzele insuficientei cardiace drepte pot fi foarte diverse. Printre acestea, pe un loc important figurează o afecțiune pulmonară: insuficientă ventilației corecte se repercutează în cordul drept. Afecțiunea pulmonară poate proveni de la o bronșită cronică, un emfizem, o tuberculoză prost tratată, de la boli profesionale, precum silicoza, sau de la o hipertensiune arterială pulmonara.

Dar cauza poate fi, de asemenea, de origine direct cardiacă, legată de o disfuncție specifică sau, eventual, de o malformație congenitală. Cauzele unei insuficiențe cardiace stângi sunt și ele foarte diverse.

Printre acestea, se număra insuficientă respiratorie cronică, o afecțiune a valvelor cardiace, infarctul miocardic sau o aritmie cardiacă severă. În plus, poate fi vorba despre o anemie cronică, o maladie neuromusculară etc. Lipsa unei oxigenări adecvate a celulelor cardiace din cauza unei scleroze a arterelor coronariene sau a unei inflamări a celulelor antrenează reducerea activității de contracție a inimii. O altă cauză este pierderea capacității mușchiului de a se dilata, rezultată, de exemplu, dintr-o hipertrofie a miocardului. Acesta este motivul pentru care există de fapt mai multe manifestări: insuficientă cardiacă dreapta (sau insuficientă ventriculară dreapta: IVD), insuficientă cardiacă stânga (sau insuficientă ventriculară stânga: IVS) și, în sfârșit, insuficientă globală. În ceea ce privește IVD, ventriculul drept nu trimite suficient sânge către plămâni. Aceasta insuficientă circulatorie antrenează dificultatea în respirație (numită „dispnee”).

Dezechilibrul debitului sangvin se răsfrânge la nivelul venelor jugulare. Acestea se umflă și, de asemenea, se pot observa simptome în alte părți ale corpului, precum edeme la membrele inferioare. În ceea ce privește I VS, slăbirea atriului și a ventriculului stângi antrenează un dezechilibru al presiunii sangvine la nivel pulmonar, pentru că venele nu mai reușesc să evacueze suficient sânge spre inimă. Plămânii „se comprimă”, ceea ce provoacă dificultăți respiratorii și alte complicații, cum ar fi hipertensiunea arterială pulmonara. Prin relația cauză-efect, ventriculul drept suferă la rândul lui consecințele dezechilibrului presiunii și este afectat de această insuficientă. Pe de altă parte, diminuarea vascularizării țesuturilor corpului perturba funcțiile renale, precum și eliminarea urinară. Toate aceste dezechilibre favorizează apariția aritmiilor cardiace.

S-a constatat că, dacă nu sunt tratate corect, unele tulburări cardiovasculare, precum boala coronariană, hipertensiunea arterială și alte maladii cardiace riscă să ducă, pe termen scurt său mediu, la insuficientă cardiacă.

Moartea poate surveni la scurt timp sau după câțiva ani, în urma unei insuficiențe cardiace incorect tratate sau a unei complicate rezultate din această anomalie.

Pe de altă parte, anemia ar juca un rol deloc neglijabil în această privință. Mai precis, ea ar fi legată de o disfuncționalitate diastolică la pacienții cardiaci. Un deficit de globule roșii în sânge obliga inima să facă un efort suplimentar.

Conform unui recent studiu californian, efectuat pe un eșantion de persoane în vârstă, inima este forțată să se adapteze la anemie modificându-și activitatea ventriculară, ceea ce antrenează o anomalie în funcția diastolică, apoi în cea sistolica, și riscă să ducă la insuficientă cardiacă în cazul pacienților care suferă deja de tulburări coronariene.

Tratament

Tratamentul va viza reglarea funcției cardiace, ameliorarea simptomelor și reducerea riscurilor de complicații. El depinde, evident, de cauză care se afla la originea maladiei. În general, se prescrie o terapie medicamentoasă, în funcție de natura patologiei. Dacă rezultatele sunt slabe și semnele clinice se agravează, nu este exclusă intervenția chirurgicală efectuată, de exemplu, în cadrul unei dilatări coronariene, al unui pontaj coronarian sau al înlocuirii unei valve cardiace. Chirurgul va proceda înainte la un examen minuțios, printr-o ecografie transesofagiana sau transtoracica. Pentru a determina cu precizie circumstance insuficientei, el poate recurge și la alte tipuri de investigate, precum electrocardiograma și o serie de examene biologice. Refacerea unei valve cardiace poate fi luată în considerare, la fel și înlocuirea ei cu o proteză mecanică sau biologică. Recurgerea la implantarea de aparate cardiace sofisticate, cum ar fi defibrilatorul automatic implantabil, sau la transplants unei inimi artificiale reprezintă, de asemenea, metode posibile.

Ateroscleroza

Este vorba despre o alterare a peretelui intern al arterelor de dimensiuni mari și medii, mai precis a tunicilor intimă și media. Peretele arterelor este compus din trei tunici: intimă, aflată în contact cu sângele, media, peretele intermediar, și adventicea. Ateroscleroza se dezvolta la nivelul intimei. Aceasta degradare a peretelui arterial se prezintă sub forma ateromului, acumulare de grăsimi asociate cu glucide, sânge, țesut fibros și depuneri calcaroase, provocând scleroza vasului. Ateroscleroza este un tip de arterioscleroză, termen cu utilizare mai generală aplicat altor pereți vasculari.

Efecte

Prima cauză de mortalitate la nivel mondial, ateroscleroza este responsabilă de majoritatea bolilor cardiovasculare. Formarea de plăci de aterom pe pereții arterelor are consecințe foarte variate în cadrul acestor maladii.

Se pot produce hemoragii care contribuie la îngroșarea ateromului și favorizează fenomene de tromboza și de calcifiere. Placa de aterom se întărește, rigidizând segmentul de artera afectat. Se întâmplă ca fragmente de trombus (cheag sangvin) să se desprindă și să migreze apoi în fluxul sangvin, riscând să provoace o embolie arterială la o anumită distanță.

Vasele cele mai amenințate sunt, în ordinea descrescătoare a riscului, aorta abdominală, arterele coronariene, arterele membrelor inferioare și arterele carotide, subclaviculare și vertebrale. Printre complicațiile consecutive cardiopatiilor ischemice (prin tromboza arterelor coronariene) vom enumera accidentele vasculare cerebrale (ateroscleroza arterelor care iriga creierul) și unele arterite obliterante ale membrelor inferioare (aterotromboza arterelor respective). Ateroscleroza este o afecțiune redutabilă, dat fiind faptul că, favorizând aparifia maladiilor enumerate anterior, acestea antrenează producerea unor complicate uneori cronice și ireversibile, precum paralizia parțială a sistemului nervos, consecință posibilă a unor accidente vasculare cerebrale, sau patologii direct legate de cardiopatii, cum ar fi insuficientă cardiacă și chiar accidente mai grave, precum atacul de cord.

Simptomatologie

Acestea sunt, în general, direct legate de afecțiunile pe care le provoacă ateroscleroza. Numeroși specialiști atribuie aterosclerozei fenomenul de îmbătrânire a arterei. Într-adevăr, din tot sistemul cardiovascular, rejeaua arterială este cea care prezintă cele mai multe alterări odată cu înaintarea în vârstă și se constată că aceasta maladie este mai frecvență la populația vârstnică.

Sunt formulate diferite teorii ale căror puncte de vedere divergențe suscita dezbateri științifice. în prezent, teoria care predomina este cea a responsabilității colesterolului rău. Conform acestei teorii, apariția și dezvoltarea plăcii de aterom, compus mai ales din lipide și din colesterol, sunt cauzate de pătrunderea unui anumit tip de lipoproteine în intimă, care suferă astfel modificări în urma oxidării lor. Acest fenomen generează alterarea și ulcerarea intimei. Lipoproteinele respective aparțin categoriei celor numite „LDL-colesterol”. Substanța lipidică (grasă) complexă, colesterolul este prezent în grăsimile de origine animală și în uleiuri. Se găsește așadar în alimente, dar este, de asemenea, sintetizat de organism (ficatul, intestinele și glandele cortico- suprarenale).

Colesterolul este o asociere de proteine și lipide (lipoproteina). Există două tipuri de colesterol: lipoproteinele de mare densitate (HDL, de la denumirea engleză High Density Lipoprotein) și lipoproteinele de mică densitate (LDL, de la denumirea engleză Low Density Lipoprotein). Pacienții care suferă de ateroscleroza au, în general, un nivel prea mare de LDL în sânge, în raport cu colesterolul total, ceea ce reprezintă factorul principal de risc. Lipoproteinele HDL sunt considerate colesterolul bun se consideră că nivelul dorit de LDL-coles- terol ar trebui să fie mai mic sau egal cu 1,6 g/1 și ca un nivel de HDL-colesterol inferior valorii de 0,35 g/1 reprezintă un factor de risc cardiovascular, dat fiind că lipoproteinele HDL au proprietatea de a le proteja pe cele LDL de oxidare.

Alte teorii se bazează pe nocivitatea unei alimentați moderne excesiv de rafinate, care afectează negativ metabolismul normal al grăsimilor.

Tratament

Nu există un tratament specific, în funcție de gravitatea aterosclerozei sau a arteritei, care este una dintre consecințele ei la nivel local, poate fi luată în considerare o intervenție chirurgicală. Aceasta va consta în efectuarea unui pontaj pentru a scurtcircuita segmentul arterial respectiv, într-o grefă sau în curățarea vasului prin angioplastic, la fel ca în cazul arterelor coronariene. Tehnica endarterectomiei constă în prelevarea segmentului localizat al arterei bolnave.

Accidentul vascular cerebral

Numit în general „atac cerebral”, accidentul vascular cerebral (AVC) este o întrerupere bruscă a funcționării creierului. El survine în una dintre următoarele circumstance : oprirea irigării unei părți a creierului (AVC ischemic) sau ruptura unui vas sangvin în creier (AVC hemoragic). Aproximativ 20% din sângele evacuat de inimă în organism se îndreaptă către creier. Fiind vulnerabile la privarea de oxigen, la fel ca și celulele inimii, celulele părții de creier afectate se degradează și mor. AVC-ul hemoragic este o ruptură de anevrism care produce epanșamentul sângelui în spațiul dintre creier și craniu, provocând o hemoragie cerebrală. Se formează o pungă pe traiectul unei artere cerebrale consecutiv dilatării peretelui ei. Această pungă se rupe brusc că urmare a unei relaxări subite. Acest tip de accident cerebral pare să se producă mai trec vent la femei decât la bărbați. El reprezintă o jumătate din AVC-urile mortale la persoanele cu vârsta sub 45 de ani.

Efectele

În AVC-ul ischemic, șăderea aportului de oxigen transportat de sânge în diverse părți ale creierului antrenează reacții chimice care due la deteriorarea și moartea țesutului cerebral lezat în funcție de zona de creier afectată și de severitatea crizei, consecințele AVC-ului se repercutează în parole corpului aflate în mod normal sub controlul regiunii respective a creierului. Sechelele unui AVC depind de regiunea vătămată și de întinderea acestor deteriorări. Accidentele vasculare cerebrale sunt, în majoritatea lor, de origine ischemică.

Pierderea unei cantități de neuroni antrenează progresiv sau rapid disfuncționalități care pot lua aspecte foarte diverse, precum dificultăți de vorbire, pierderi de memorie sau dificultaii în folosirea membrelor și în deplasare. O altă consecință mai gravă poate fi hemiplegia, iar altă decesul. Aproximativ un sfert dintre victimele unui AVC mor în luna următoare accidentului, în timp ce 25% până la 50% dintre persoanele care supraviețuiesc atacului rămân cu sechele mai mult sau mai puțin grave, care le afectează puternic viața cotidiană. AVC-ul figurează printre primele cauze de invaliditate sau de pierdere a autonomiei.

Investigație

Mijlocul cel mai sigur este supravegherea periodică a tensiunii arteriale.

Simptome

AVC-ul ischemic survine adesea în mod neașteptat la persoane de orice vârstă, dar mai frecvent după 55 de ani. Simptomele variază în funcție de cauză (hemoragica sau ischemica), de localizarea accidentului cerebral și de gravitatea lui. Simptomele pot varia de la o simplă amorțire până la paralizie. Printre semnele precursoare figurează : amorțirea, tremurul unei părți a corpului, pierderea forței musculare la un membru, dificultățile de vorbire, pierderea capacității de a vorbi, vederea tulbure sau pierderea vederii la un ochi, durerile de cap violente, greață, somnolența, senzația de amețeală, căderea bruscă, instabilitatea, hemiplegia la nivelul fetei sau al membrelor, pierderea cunoștinței etc.

Aceste simptome pot dura doar circa zece minute sau mai mult. Uneori, este posibil ca accidentul cerebral să nu lase nici o sechelă după o zi sau o săptămână și să fie reversibil în schimb, simptomele unui atac grav pot să dureze mai multe săptămâni și să lase sechele pe viață. Simptomele anevrismului iau uneori forma unei dureri de cap bruște, extrem de violente.

Ruptura de anevrism se poate produce în somn sau în timpul unei creșteri subite a presiunii sangvine, provocată, de exemplu, de un acces de tuse benign sau sever, de o emoție puternică sau în timpul unui raport sexual.

Cauze

Ateroscleroza determina o îngustare sau o obstrucție a carotidelor și a arterelor vertebrale care iriga creierul. Formarea unui cheag pe traiectul unei artere situate între inima și creier sporește riscul antrenării unor fragmente ale cheagului în circulate. De exemplu, un cheag prezent în carotidă riscă să se apropie de creier și să provoace un accident cerebral. Fibrilația atrială constituie o altă cauză importantă în formarea de cheaguri în inimă și în producerea emboliei cardiace. Infarctul miocardic reprezintă o altă cauză importantă. Factorul cel mai favorizant al AVC-ului este hipertensiunea arterială, care fragilizează vasele mici. Hipercolesterolemia, anumite tulburări ale ritmului cardiac, asociate cu inactivitatea fizică sau cu stresul, cu obezitatea, diabetul, tabagismul sunt factori important. Accidentul vascular cerebral se produce fără deosebire de sex, cu o frecvență mai ridicată după vârsta de 55 de ani. Incidenta lui crește odată cu vârsta și se consideră că riscurile se dublează la fiecare zece ani.

Tratament

Tromboliza, o tehnică de dizolvare chimică a cheagurilor sangvine, ar fi acum posibilă pe cale medicamentoasă. Această metodă este aplicabilă în anumite cazuri. Totuși, trebuie să se acționeze rapid, pentru că cele mai bune rezultate se obțin doar într-un interval foarte scurt după criză, ceea ce înseamnă câteva ore. Pe plan chirurgical, endarterectomia carotidelor este practicată uneori atunei când aceste artere sunt obturate. Aceasta operate constă în deschiderea vasului pe segmentul obturat și înlăturarea ateroamelor.

Afecțiunile valvelor cardiace

Afecțiunile valvelor cardiace sau „valvulopatiile” sunt, în general, consecință unei infecții microbiene sau a unei degenerescente tisulare.

Cauze

Valvele inimii pot fi supuse unor agresiuni microbiene precum streptococii. Într-un astfel de caz, structura lor fragilă este deteriorată în urma unei maladii vechi, cum ar fi reumatismul articular acut, afecțiune care survine uneori la copii, o complicate a anginei. Cei care sunt atinși de acest tip de reumatism acut se plâng, în general, de dureri la nivelul articulațiilor mari, precum cea a cotului sau a genunchiului.

Efectele

Mult mai târziu, la maturitate, se întâmplă că în timpul unei auscultări medicul să descopere sufluri anormale la nivelul inimii. Această anomalie cardiacă este consecința unei disfuncții valvulare: o valvă cardiacă nu mai funcționează corect pentru că s-a deformat. Anomalia respectivă perturba în mod direct echilibrul fluxului sangvin.

Este rezultatul unei afecțiuni microbiene. În cazul unor infecții, cum ar fi un abces dentar sau carii netratate, streptococul care proliferează în leziunile locale riscă să se deplaseze în fluxul sangvin pentru a coloniza diferite organe deosebit de fragile. Valvele cardiace reprezintă o țintă predilectă pentru acest lip de microbi. Pot surveni două tipuri de disfuncții. Pe de o parte, îngustarea valvulară care împiedică trecerea sângelui dintr-un compartiment al inimii în altul. Cel mai cunoscut caz este Ntcnoza mitrala, care prezintă riscul de formare a unui cheag în mână. Pe de altă parte, închiderea incompletă sau insuficientă valvulară: contrar procesului de îngustare, valva se deformează și nu se mai închide corect. Este cazul insuficientei mitrale, în care un debit sangvin prea mare trece din ventriculul stâng în atriul stâng.

Tratament

Refacerea valvelor cardiace necesită o intervenție chirurgicală. O soluție constă în înlocuirea valvei afectate cu o proteză valvulară mecanică sau de origine biologică (animală ori umană).

Arterita membrelor inferioare

Este o afecțiune a peretelui arterelor membrelor inferioare care suferă în general de ateroame. Rezultă de aici îngustarea vaselor ce riscă să fie obstrucționate.

Simptomele

La început, persoana respectivă nu resimte nici un simptom deosebit. Apoi apar, progresiv, dificultăți de mers cauzate de dureri musculare localizate în coapsă, în pulpa, în labă piciorului și/sau în fese. Aceste dureri dispar la oprire, dar reapar imediat la reluarea mersului. Astfel, gravitatea bolii se definește în funcție de suprafață pe care o poate parcurge persoana afectată. Dacă boala se agravează, durerile se manifestă în poziție culcată, cel mai frecvent noaptea. Se întâmplă că piciorul să capete o nuanță albăstruie atunci când este ridicat sau sprijinit pe o pernă pentru ușurarea durerilor. Apariția unor ulcerații ale pielii la nivelul membrelor inferioare și dificultatea de a percepe presiunea arterială la nivelul pulpei sunt alte semne caracteristice. Aceasta afecțiune poate persistă și, în cazurile cele mai grave, poate ajunge la gangrena. Numai examenele medicale adecvate permit localizarea cu exactitate a arterei afectate.

Cauzele

Arterita membrelor inferioare își are originea cel mai adesea în ateroscleroza. Fumătorii de peste 50 de ani sunt, de asemenea, amenințați de această afecțiune. Totuși, la subiecții sub 35 de ani, arterita membrelor inferioare poate fi provocată de unele maladii specifice care favorizează obstrucția arterială, precum periarterita nodoasă, lupusul eritematos diseminat și boala lui Horton.

Efectele

Netratata, arterita membrelor inferioare poate duce la complicate precum întreruperea severă a fluxului sangvin în membrul respectiv. Acest fenomen are drept rezultat reducerea motricității și expune membrul la riscuri de gangrena de un tip sau altul, precum și la embolie arterială provocată de prezența unui cheag. Aceste complicații vor avea repercusiuni directe asupra activității cardiace, dar și asupra funcției renale. Pe termen lung, leziunile arterelor coronariene sau cerebrale reprezintă un pericol.

Investigații

Examenul minuțios al ansamblului arterelor prin palpare, măsurarea presiunii arteriale în diferite puncte ale membrelor inferioare, studierea pulsului și recurgerea la tehnici de imagerie medicală precum arteriografia permit detectarea severității bolii.

Tratamentul

Tratamentul consta în stoparea progresiei leziunilor arteriale și diminuarea cauzei acestei patologii care produce invaliditate. Se poate avea în vedere un tratament pe bază de medi- camente antiagregante, ca aspirina sau alte medicamente specifice. Se vor studia, în plus, cauzele acestui tip de arterita. Se vor prescrie renunțarea la fumat, tratarea hipertensiunii arteriale, a hipercolesterolemiei, a diabetului, dacă este cazul. Pe de altă parte, pacientul va fi supravegheat în cadrul unei reeducări musculare. În caz de arterita severă, se poate recurge la o intervenție chirurgicală constând dintr-un pontaj arterial. Este vorba despre realizarea unui scurtcircuit prin grefon venos său sintetic (acest tip de operate include, în funcție de caz, extirparea unei părți din venă safena). Sunt posibile și alte tipuri de pontaj. Există, de asemenea, tehnici de angioplastie, de endarteriectomie sau intervenție cu laser la nivelul unei ocluzii. Că ultima soluție, în caz de gangrena, este indicată amputarea.

Fibrilația atrială

Fibrilația atrială este o contractare dezordonată a fibrelor museulare ale atriilor. Ea se manifestă sub forma unor contraetii neregulate și rapide care riscă să provoace paralizia cavității cardiace afectate.

Efecte

Aceasta tulburare gravă a ritmului cardiac dezorganizează contractile ventriculelor, făcându-le să devină ineficiente în activitatea lor regulată de pompare a sângelui în artere. Fibrilația atriului provoacă, în majoritatea cazurilor, o aritmie în ventricule, uneori o prăbușire a circulației sangvine generale, chiar stop cardiac, ceea ce poate duce la deces într-un interval destul de scurt. Boala poate duce așadar la deces dacă nu este tratată la timp. în alt caz, în absența contracțiilor în atrii sau în prezența unor anomalii pronunțate ale contracțiilor la acest nivel, sângele, care riscă să stagneze în cavitate, poate provoca formarea unui cheag. Acesta riscă, în consecință, să migreze într-o arteră și să obstrueze mai departe fluxul sangvin. Acesta este motivul pentru care fibrilația atrială este uneori responsabilă de producerea unui accident vascular cerebral. O altă complicate poate fi apariția unui edem pulmonar ca urmare a slăbirii inimii, care devine incapabilă să trimită suficient sânge în arterele pulmonare. În sfârșit, din această fibrilație poate rezultă insuficientă cardiacă cronică.

Cauze

Fibrilația atrială se manifestă atunci când atriile suferă de anomalii patologice. Motivul poate fi o hipertrofie sau o dilatare, de exemplu, a acestei părți a inimii. Aceste anomalii sunt incluse în rubrica bolilor cardiace care pot surveni ca urmare a altor boli de origine noncardiaca. În acest caz, există o înlănțuire de cauze și efecte. Printre cardiopatiile responsabile figurează afecțiunea valvei mitrale care poate suferi de o insuficiență specifică, pericardita, hipertrofia cardiacă sau infarctul. O altă cauză poate exista în afară inimii. Influența anumitor hormoni, în mod normal responsabili de reglarea nervoasă a activității cardiace, poate fi dăunătoare pentru inima atunci când aceștia sunt prezenți în doze anormal de mari. Fibrilația atrială poate să apară, în plus, că o consecință a unor afecțiuni ale plămânilor, precum infecția pulmonară sau embolia pulmonară. Pe de altă parte, poate fi incriminat consumul de droguri sau de alcool. În cazuri mai rare, se întâmplă că acest tip de accident cardiac să fie provocat de o electrocutare.

Simptomatologie

Este posibil ca fibrilația atrială să nu prezinte nici un simptom deosebit. Dar, în general, ea se manifesta prin crize de palpitații neregulate. Aceste simptome durează uneori mai puțin de o oră, alteori mai mult. Ele sunt însoțite ocazional de senzația de indispoziție, de dificultăți de res- piratie, chiar de angoasa.

Investigații

Asistenta acordată va consta într-un examen general însoțit de măsurarea pulsului și de o electrocardiograms. Aceste metode de diagnostic nu pot fi efectuate decât după survenirea crizei, posibilitățile de depistare fiind inexistente în acest caz. Electrocardiograma va indica existența activității anarhice a mușchiului cardiac la nivelul atriului afectat. Pacientului i se va putea prescrie un holter. Este vorba despre înregistrarea timp de 24 de ore sau mai mult a activității electrice a inimii. Impulsurile cardiace se înregistrează automat într-o casetă fixată pe pieptul bolnavului. Această tehnică permite punerea în evidență a anomaliilor cardiace care se interpretează cu ajutorul electrocardiografului.

Tratament

În caz de extremă urgență și în anumite condiții, administrarea unui șoc electric extern cu ajutorul defibrilatorului ar trebui să-i permită mușchiului cardiac să-și recapete regularitatea normală a contracțiilor. în plus, pentru că diminuarea fibrilației atriale să fie eficienta, trebuie să se verifice, prin intermediul ecografiei cardiace, inexistenta unui cheag sangvin în atriu. În acest caz, este recomandată administrarea de medicamente pe cale intravenoasă. Tratamentul fibrilației atriale vizează încetinirea frecvenței cardiace și împiedicarea producerii oricărei complicate precum formarea unui cheag în atriu.

InfarctuI miocardic

Este o necroza a unei părți din musehiul cardiac care rezultă din întreruperea circulației sangvine într-o arteră nutritivă (o arteră coronară) din cauza obturării ei. Ea provoacă ceea ce în limbaj obișnuit se numește „criza cardiacă”, deși nu este în întregime același lucru.

Simtomatologie

Simptomele infarctului miocardic variază de la o persoană la alta și uneori sunt chiar inexistente. Tocmai de aceea, o durere bruscă la nivelul toracelui nu trebuie tratată cu superficialitate. Infarctul se manifestă cel mai adesea prin dureri caracteristice, precum senzația de greutate la nivelul pieptului, de constricție și chiar de arsură iradiantă în inimă și în torace. Odihnă nu pare să aducă nici o ușurare. Aceste dureri violente se pot extinde până la gât, la maxilarul inferior, umeri, brațe și în regiunea superioară a abdomenului. Ele sunt însoțite de un puls neregulat, de senzația de greață, de sufocare, de transpirații reci, paloare, amețeli, slăbiciune. Criză e însoțită de obicei de o sincopă provocată de o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Cu câteva minute înainte de criză, se manifestă dureri constrictive sau o senzație de arsură în regiunea toracică. Aceste semnale pot apărea cu o jumătate de oră înainte. Ele se produc în general în momentul în care persoana respectivă face un efort susținut ori cu ocazia unei excitații emoționale, în urma unei mese copioase sau cu prilejul unei expuneri la frig. Principalii factori susceptibili să favorizeze producerea infarctului miocardic sunt hipertensiunea arterială, hiper- colesterolemia, diabetul, obezitatea, tabagismul sau un regim alimentar bogat în materii grase.

Alți factori legați de vârstă (bărbații sunt mai susceptibili să sufere un infarct decât femeile, într-un raport de 5 :1, după vârsta de 50 de ani), de sex sau de antecedentele familiale (persoane care au suferit de boli arteriale și cerebrovasculare) pot crește riscurile de infarct, în sfârșit, sedentarismul (lipsa exercițiului regulat) și stresul sunt asociate de obicei cu cauzele indirecte.

cauze

Formarea unui trombus în interiorul unei artere coronariene frânează sau împiedica irigarea normală a părții respective a inimii. Celulele musculare din regiunea neirigată suferă leziuni ireversibile și mor. Poate surveni un epanșament sangvin în jesutul cardiac irigat necorespunzător, care sfârșește prin a se necroză. Inima nu mai este în măsură să-și folosească eficient capacitate de contractare și de dilatare. Obstrucția coronariană este cauzată adesea de ateroscleroza, un fenomen de îngroșare și întărire a pereților arterelor. Tromboza arterei coronariene poate fi provocată, de asemenea, de un proces inflamator. Se întâmplă, mai rar, că infarctul să fie cauzat de producerea unui spasm nervos puternic la nivelul unei artere coronariene. În funcție de întinderea deteriorărilor de care suferă țesutul cardiac, produse de lipsa oxigenului adus în mod normal de sângele arterial, infarctul miocardic poate avea diferite niveluri de severitate, putând duce la invaliditate sau, cel mai rău, la moarte. în caz de leziune benignă a miocardului, recuperarea este posibilă.

Efecte

Așa cum am văzut, în funcție de gravitatea lui, infarctul miocardic poate avea repercusiuni foarte diferite. Acestea merg de la simplă dificultate în respirație resimțită la efort și ajung până la deces dacă criza nu este tratată la timp, trecând prin insuficientă cardiacă sau tulburări repetate ale ritmului cardiac. Se întâmplă că bolnavul să supraviețuiască unui prim atac și țesutul cardiac deteriorat să sfârșească prin a se cicatriza. În unele cazuri, infarctul miocardic poate provoca o predispoziție la fibrilație ventriculară care riscă să fie fatală. Pe de altă parte, în cazuri grave, este posibil să survină moartea subită

Tratament

Infarctul reprezintă o urgent medicală care necesită spitalizare imediată. Este important să se restabilească circulația sangvină cât mai repede posibil, astfel meat arterele coronariene să-și reia activitatea normală.

Recurgerea la medicamente destinate să resoarbă cheagurile sangvine (trombolitice), la anticoagulant, betablocanti și oxigenoterapie, pentru a se atenua insuficiență de oxigen a inimii, face parte din terapia medicamentoasă în cazuri specifice, sunt utilizate diverse practici chirurgicale, dar ele nu fac obiectul acestui capitol.

2.3. OBIECTIVELE SI METODELE DE RECUPERARE

Dietoterapie in afectiuni cardiovasculare

Importanța mereu crescândă pe care o are în epoca noastră problema bolilor cardiovasculare decurge din faptul că ele reprezintă principala cauză de deces a epocii contemporane:50-55% din cazurile de mortalitate.În România aceasta ocupă primul loc cu 46% din cazurile de mortalitate.Printre bolile cardiace și vasculare care contribuie la această mortalitate menționăm:

infarctul de miocard

hemoragia cerebrală

arteriopatiile cu gangrena picioarelor

insuficiența cardiacă

Regimul alimentar în infarctul de miocard

În cazul instalării unui infarct de miocard,bolnavul trebie să păstreze obligatoriu un repaus la pat ,care variază ,după forma clinică ,de la 3-4-5 săptămâni.În primele 2 săptămâni,repausul va fi obligatoriu. Regimul alimentar va avea ca obiectiv restabilirea progresivă a unei circulații normale și furnizarea elementelor nutritive necesare pentru corectarea tulburărilor metabolice generale și locale.

În primele 2 zile se va administra acestor bolnavi apă cu lingurița,după care se va trece la ceauiuri ,apă,sucuri de fructe,în cantități de 1-1,5l/zi.

În următoarele zile ,se va trece la un regim hipocaloric ,sărac în lipide și fără sare.Se recomandă 500 mg /zi,cantitate care se va crește la 750 mg.Alimentele se vor repartiza în 4-6 mese.Bolnavul nu va fi lăsat să e hrănească singur, pentru a vita eforturile suplimentare.Se vor da 800-1000 kcal,obținute din 120-150 g glucide ,50-60 g proteine ,20-30 g grăsimi.

În următoarele 5-6 zile ,regimul va fi crescut caloric ,menținându-se ușor hipocaloric,hipolipidic și hipoglucidic.

Regimul va fi alcătuit din următoarele alimente: supe-creme de legume;supe limpezi de legume;chisel de fructe; sucuri de fructe; ceaiuri slabe; budinci; terciuri de făinoase ; piureuri de legume preparate cu lapte; gelatine de lămâi Se vor introduce treptat carnea tocată fiartă sau tocătura friptă,salatele de legume,rase mărunt (sfeclă,morcovi,asezonate cu lamâie ).Din a 3-a săptămână se va trece la un regim ce va trebui dus toată viața.Acesta va cuprinde:50-55% glucide,15-20%proteine și 30%lipide,la un aport caloric normal în raport cu vârsta ,sexul și munca.Dacă bolnavul are tendințe de normală. Glucidele vor fi date mai ales sub formă de pâine intermediară sau integrală (max,250g/zi).Preparatele din griș,fulgi de ovăz ,orez,,paste făinoase ,vor fi consumate cu moderație din cauza pericolului de îngrășare.Se vor prepara fără adaos de zahăr.Cozonacii și alte produse zaharoase nu se vor consuma numai ocazional.Nu se vor consuma torturile și prăjiturile cu cremă de orice fel.Cartofii vor fi dați 150 g /zfierți sau copți ,evitând modurile de preparare în care se utilizează grăsimile (cartofii prăjiți).Se vor prescrie din abundență legume și fructe crude,sub formă de salate,care au avantajul balastului alimentar și aduc importante cantități de vitamine;din această cauză nu se consumă preparate termic.

Proteinele vor fi de origine animală (40-50%),restul de origine vegetală.Se va folosi carnea slabă de vită sau pasăre;dintre viscere,singurul admis este plămânul.La prepararea cărnii,înainte de prelucrarea termică,se va îndepărta orice urmă de grăsime.

Se va prefera rasolul,frătarul și friptturile înăbușite.Nu se vor consuma cărnurile împănate cu grăsime și nici sosurile nedietetice. Dintre pești,sunt interziși crapii,heringii și scrumbiile.Ouăle vor fi consumate în cantitate moderată ,de 3-4 ori pe săptămână.Dintre produsele lactate se recomandă laptele ecremat sau iaurtul ecremat,interzicându-se frișca,smântâna și brânzeturile sărate. Vor fi evitate ciocolata,cafeaua,cacao,vinurile și lichiorurile. Se recomandă sucurile de fructe și legume,amestecurile de lapte și sucuri naturale ,lapte bătut,iaurt degresat,ceaiurile. În ceea ce privește conținutul de grăsimi,,acesta nu va depăși 70-80 g/zi,din care jumătate este de origine animală. Din punct de vedere calitativ,vom da prioritate celor de origine vegetală ,fără a exclude cele de origine animală ,care se vor situa la 10-15 %.

Insuficiența cardiacă reprezintă un stadiu avansat al majorității bolilor cardiovasculare,caracterizată prin incapacitatea cordului de a-și îndeplini funcția sa normală de alimente a țesuturilor și viscerelor organismului cu sânge.Este vorba de o scădere a forței de contracție,urmată de hipertrofia și dilatarea sa.

La orignea acestei boli stau : hipertensiunea arterială; bolile valvulelor care închid orificiile inimii(stenoza mitrală); inflamațiile miocardului; tulburările de irigație sanguină ale miocardului(sau bolile coronariene)

Se deosebesc următoarele tipuri de insuficiență cardiacă:

insuficiența cardiacă dreaptă

insuficiența cardiacă stângă

insuficiența cardiacă globală

Însuficiența cardiacă se caracterizează prin aceea că bolnavul prezintă dispnee(sete de aer) la eforturi și chiar la repaus,dispnee care se poate accentua noaptea când bolnavul este culcat. Insuficiența cardiacă dreaptă apare ca urmare a tulburărilor din mica circulație,datorate unor afecțiuni pulmonare.Se caracterizează prin creșterea în volum a ficatului,care devine dureros,învinețirea tegumentelor și a mucoaselor,care devin cianotice,datorită insuficienței oxigenării sângelui la nivelul plămânilor. Insuficiența cardiacă globală reprezintă o asociere dintre cele 2 tipuri prezentate anterior,,caracterizându-se prin asocierea simptomelor din fiecare tip de insuficiența dreaptă și stângă; împiedicare a apariției acestei insuficiențe ,în cazul existenței unei leziuni cardiace,fie curativ,în cazul în care insuficiența cardiacă este instalată. La bolnavii de insuficiența cardiacă,trebuie să avem în vedere ,pe de o parte,asigurarea necesarului de calorii și factori nutritivi,în funcție de nevoile organismului,și,pede altă parte,eliminarea edemelor,prin mobilizarea lichidelor reținute în organism printr-o diureză mai mare.

Regimul va trebui să supună inima la minim de efort.De aceea se vor evita mesele prea abundente,preferându-se mesele cu volum mai mic,dar mai frecvente.Se vorevita,de asemenea,și alimentele greu digerabile,,ca și acelea care au fost supuse unei prelucrări laborioase. Regimul va fi foarte sărac în sare(hiposodat),iar în formele severe,chiar desodat.Cantitatea de sare admisă se va stabili după gradul de infiltrare cu lichid a țesuturilor,deci,după mărimea edemelor. Pentru că regimul hiposodat este greu de suportat de către bolnav,trebuie să se evite monotonia în prepararea alimentelor,prezentându-se o gamă cât mai largă de produse asezonate cu condimente permise ,pentru a masca sau evita lipsa sării.

Alături de fumat,este interzisă consumarea de lichide în timpul mesei și,de asemenea,consumul băururilor prea reci. Mesele nu vor fi prea voluminoase pentru a nu îngreuna munca cordului.

Regimul alimentar în hipertensiunea alimentară

Apariția de medicamente din ce în ce mai active privind reducerea tensiunii arteriale,face ca acestă afecțiune să reacă neobservată de către bolnav,care va crede că o poate rezolva printr-o simplă medicație medicamentoasă,fără a fi necesară o alimentație corespunzătoare.Această concepție este complet greșită și va duce ,categoric la apariția de valori foarte ridicate ale tensiunii arteriale,care se pot solda cu accidente foarte grave,chiar cu moartea bolnavului. Din această cauză ,nu trebuie uiatat că factorul alimentar devine tot mai important ,atunci când trebuie realizată o scădere a acestei valori a tensiunii și menținerii ei la aceste valori un timp câz mai îndelungat.

Se știe astăzi că este o legătură foarte strânsă între hipertensiune și valoarea colesterolului din sânge.O serie de cercetări arată rolul hipertensiunii în apariția de ateroscleroză coronariană,a celei a vaselor cerebrale și a vaselor periferice.Hipertensiunea duce la instalarea insuficienței cardiace. Toate acestea arată cât de important este tratamentul hipertensiunii în prevenirea acestor boli.

Fiecare hipertensiv are o importantă modificare a sistemului nervos.De aceea,repausul fizic,asociat cu o destindere nervoasă și indispensabilă pentru găsirea echilibrului,este necesară mai ales la începutul tulburărilor.Orele de somn bine reglate sunt necesare.Repausul total este necesar numai în forma avansată a bolii. Clima nu este recomandată.Schimbările bruște,ex.călătoriile prea lungi sau un concediu prelungit într-un mediu climatic total diferit de cel în care trăiește,sunt periculoase. Regimul alimentar urmărește realizarea unei diete echilibrate ,fără excese.Apariția unor complicații impune tratarea acestora. De la început trebui precizată importanța scăderii cantității de sare din alimentația acestor bolnavi.

Un alt criteriu este scăderea în greutate până la normal.

Se vor administra 4-5 mese /zi,reduse cq și volum.Mesele se vor desfășura într-o atmosferă de calm,cu repaus înainte și după masă.Masa de seară se va servi cu cel puțin 2-3 ore înainte de culcare. O dată pe săptămână,bolnavul va urma un regim de descărcare,,alcătuit din legume și fructe în exclusivitate.Pentru bolnavii supraponderali acest obicei poate fi mai frecvent.

Regimul alimentar în vulvopatuule compensate

Regimul nu va fi restrictiv decât în cazul supraponderalilor.Dacă este vorba de denutriție,se va corecta printr-un tip de alimentație adecvată.În acest caz,aportul proteic va fi de 1,5-2 g /kcorp/zi,chiar mai mult,cantitatea de glucide și lipide se va menține în limite normale. Se va avea în vedere ,chiar la indivizii normoponderali,ca inima să nu fie supusă eforturilor grele.Se vor elimina alimentele greu de digerat.Aportul de sare va fi limitat la 2-3 g/zi,pe timp îndelungat. Aporttul de lichide va fi relativ scăzut.Sunt contraindicate băuturile carbogazoase,care favorizează meteorismul abdominal și îngreunează activitatea inimii.Se exclud rinichii,fasolea uscată,castraveții,se limitează excesul de cartofi,castanele și uneori laptele,pentru a preveni meteorismul abdominal. Prezentăm un model de regim încazul unei valvulopatii cu tendință de cedare cardiacă:

Dimineața: ceai cu lapte sau lapte fără ceai; pâine intermediară prăjită,veche; unt sau brânză de vacă; peltea; miere de albine

Ora 10: iarna sau primăvara se va consuma pâine cu unt sau brânză; vara și toamna se vor consuma fructe

Dejun: carne de pui,vițel,pește:fiartă,grătar,înăbușită; garnitură de piure de cartofi, morcovi, cartofi copți; budinci de paste făinoase; budinci de legume; pâine prăjită sau veche,fără sare; fructe:mere coapte,piureuri de fructe,gelatine,tarte cu fructe

Ora 17: ceai; iaurt; pâine prăjită cu unt; biscuiți cu dulceață; fructe

Cina: pâine cu unt sau brânză de vaci; șuncă; ou fiert moale; ochiuri în apă; chiftele de zarzavat; fructe

Dietoterapia in ateroscleroza

Ateroscleroza este o boală a pereților vasculari,dezvoltată prin acumularea de lipide ,inflamație cronică ,moarte celulară și tromboză.Consecințele sunt bolile cardiovasculare și cerebrovasculare.leziunile de atroscleroză au fost clasificate de Stary în:

Leziune inițială

Striuri lipidice

Aterom

Fibroaterom

Leziune cu defect de suprafață

Hipercoleesterolemia și ateroscleroza

Nu se poate vorbi de acțiunea radicalilor liberi în metabolism și rolul lor aterogen,dacă nu se vorbește de rolul lor în patogenia aterosclerozei ,și ,deci,în producerea bolilor cardiovasculare. Colesterolul a fost descoperit în anul 1815 de către chimistul francez Michel Eugene Chevreul ,în calculii biliari.Apoi a fost depistat în leziunile arteriale.Structura colesterolului a fost stabilită de Adolf Otto Reinhold,chimist german,în 1932. Studiul epidemiologic a debutat în 1915,sub În anul 1919,2 medici americani anunșă că obezitatea scade speranța de viață. Al 2-lea război mondial furniează ocazia de a se verifica relația dintre atroscleroză și alimentație.Relația dintre consumul de unt,lapte și ouă pare evidentă. Studiul efectuat în Capetown(1955) este relevant.Aici conviețuiesc 3 comunități:negrii Bantu,cu o mortalitate în bolile caardiovasculare foarte scăzută;metișii-a căror mortalitate în bolile cardiovasculare este mai mare și albii,care prezintă această mortalitate într-un procent foarte ridicat.Mortalitatea este corelată cu consumul de grăsimi animale. Principalii factori de risc sunt alimentația,fumatul și sedentarismul.

Boala coronariană este încă responsabilă în SUA de mortalitatea a 550000 de indivizi anual.Cheltuielile directe sunt estimate la 8 miliarde de dolari/an,iar cele preventive,de peste 60 de miliarde.

Studiile demonstrează că la baza aterosclerozei stă LDL colesterolul.

Prin oxidare,LDL devine toxic pentru celulele vasculare ,stimulând eliberarea de enzime lizozomiale în spațiul extracelular.

Deci,hipercolesterolemia este un factor de risc incontestabil în patogenia aterosclerozei ,studii recente evidențiază rolul deosebit al oxidării fosfolipidelor în aterogeneză. enzimatice,enzime ca:mieloperoxidaza,lipoxidaza,prezente în peretele vascular.Sub formă oxidată in teracționează cu receptorii specifici care mediază ateroscleroza.

Fosfolipidele oxidate conțin grupări reactive ce se leagă cu proteinele,formând lipid-proteinele .Aceste forme modificate a proteinelor sunt nefuncționale.

Studii in vitro demonstrează că acumularea în peretele arterial al acestor substanțe dece la apriția și agravarea acestei afecțiuni. Fosfolipidele sunt substanțe esențiale pentru integritatea peretelui celular.Oxidarea este originea tuturor efectelor preaterosclerotice.HDL are efect protector în aterogeneză ,prin prevenirea oxidării fosfolipidelor sau distrugerea celor deja oxidate Acțiunea antioxidanților blochează acest fenomen.Studii recente pe animale arată abilitatea acestor antioxidanți în prevenirea aterosclerozei la animale.Deci,antioxidantele inhibă dezvoltarea aterosclerozei și crește rezistența LDL la oxidare. Supraalimentarea cu antioxidanți se asociază cu o creștere a LDL la oxidare.Vitamina C este și ea un protector al LDL,când este încorporată în acesta.

Alimentele ca factori antioxidanți

Factorii antioxidanți,alimentari,depind de canitaea de aliment ingerată și de densitatea nutrițională a mesei.Un consum scăzut de fructe ,legume și cereale este dăunător.La 1500 jcal/zi trebuințele noastre în micronutriente sunt nesatisfăcute.La fel,la prelucrarea industrială a alimentelor –făina albă,conservarea îndelungată a fructelor și legumelor,sărăcesc conținutul lor în antioxidanți.Fibrele de tărâțe ingerate îngreunează absorbția de zinc și cupru,deși sunt importante ,pentru că ușurează tranzitul intestinal. Produsele lactate ,indicate corect pentru bogăția de calciu,perturbă, la femeia ce se află în menopauză ,absorbția de zinc.

Micronutrientele aduse prin alimentație cu rol antioxidant

Vitamina E ,termen generic pentru tocoferoli,este cel mai puternic antioxidant.Ea acționează cu radicalii peroxil pentru a forma radical tocoferal,mai stabili și protejează

membranele celulare și lipoproteinele.De asemenea,formează un factor important de prevenire a cancerului și a maladiilor cardiovasculare.Scăderea ingerării cantităților acestei vitamine,duce la creșterea riscurilor aparițieie bollilor coronariene.

Acțiunile vitaminei E sunt următoarele:

Blochează radicalii liberi din lanțul reacțiilor care distrug celulele

Blochează oxidarea LDL-colesterolului

Previne atacurile cardiace acute

Blochează acțiunea negativă a grăsimilor pe celule vasculare

Reface funcția imunitară

Previne apariția cancerului și blochează multiplicarea celulelor canceroase

Protejează celulele cerebrale de maladii degenerative

Previne instalarea cataractei și a degenerescenței musculare

Acționează pozitiv pe claudicația membrelor inferioare și atenuează durerea

Aportul nutrițional este de 12 mg/zi.Principalele surse sunt uleiurile vegetale și de pește ,cât și consum de vitamina C.

Vitamina C are o puternică acțiune antioxidantă și regenerează vitamina E.Are un efect imunostimulent.Aportul ilnic este de 60 mg/zi Din păcate,adulții consumă mai puțin de 22/3 din cantitatea recomandată,mai ales de peste 60 de ani.Are acțiune anticancerigenă și este benefică vascular. Carotenoizii -600 de tipuri de molecule se găsesc în fructe și legume .Sunt puternic fotoprotectori ,inhibă lipoperoxidazele și oxidarea LDL-colesterolului.Predomină vitamina A-cu rol important în prevenirea cataractei. Zincul și seleniul sunt prezenți în locul de activitate a enzimelor protectoare:glutation-peroxidaza.Astfel joacă un rol antioxidant puternic.Ambele au o acțiune imunoprotectoare puternică.Zincul inhibă peroxidarea lipidică .În competiție cu fierul și cuprul,,reduce producția de radicali OH liberi. Polifenolii se găsesc în tot regnul vegetal. Acțiunea antioxidantă a vinului a fost studiată ,mai ales la vinul roșu,în conținutul căruia se găsește rosveratrolul,care este un puternic protector în bolile cardiovasculare.Magneziul inhibă acțiunea peroxidazei lipidice.Necesitățile/zi sunt de 400 mg/zi.El se găsește în ciocolată,legume,fructe uscate,produse cerealiere. Fierul este necesar mai ales în primii ani de viață,necesitățile dr fier scad mai ales la menopauză.

Stilul alimentației antiaterogene este asemănător cu cel aplicat în bolile cardiovascular

CAP. iii Organizarea și desfășurarea cercetării

Recuperarea sau reabilitarea cardiacilor a fost definită de către OMS drept un ansamblu de măsuri ce au ca obiectiv să redea sau să amelioreze capacitatea fizică și mentală anterioară a pacienților, permițându-le să ocupe prin mijloace proprii un loc cât mai normal posibil în societate. Este celebru, în această idee, exemplul dat de marele clinician Heberden cu pacientul său tăietor de lemne, care ,,s-a făcut bine de angor” tăind lemne, deci având o activitate fizică foarte intensă. Pe de o parte, inactivitatea fizică și intelectuală poate duce la degradarea stării fizice și intelectuale, indiferent de natură și severitatea bolii cardiace. Pe de altă parte, activitatea fizică este benefică dacă este: controlată, progresivă; supravegheată; diferențiată, în funcție de gradul severității bolii cardiace. Restantul funcțional cardiac trebuie „exploatat” la maximum, lucru care se poate realiza prin programe de recuperare fizică. Cel mai frecvent, această metodologie s-a aplicat la cardiopatia ischemică cronică și infarctul miocardic acut.

Indicațiile recuperării fizice în cardiologie

Cardiopatia ischemică cronică: infarctul miocardic acut; bypassul aortocoronarian; angioplastia coronariană; angina pectorală stabilă de efort; ischemia miocardică silențioasă.

Starea post chirurgie valvulară pentru cardiopatia congenitală.

Cardiopatia hipertensivă. Indicație specială – vârstnicul cu boala cardiacă – la care se consideră că recuperarea fizică poate fi cea mai ieftină cale de a evita internarea în centre medicale.

Arteriopatii periferice – în asociere cu fizioterapia.

Bolnavi cu tulburări ale circulații venoase.

S-au produs, în mod evident, anumite schimbări în conceperea programelor de recuperare. Spre exemplu, este indicată începerea recuperării fizice în primele 24-48 ore de la debutul unui eveniment cardiac acut. De asemenea, tot din primele zile după faza acută este indicată începerea programului educațional pentru prevenția secundară și aderența la tratament (inclusiv la antrenamentul fizic). Programul de recuperare se începe imediat după începutul perioadeide convalescență (externarea din spital) – la maxim o săptămână de la externare.

Echipa de recuperare are un rol esențial pentru viitorul pacientului sunt necesare însă în plus: un spațiu adecvat desfășurării antrenamentului; echipament pentru recuperare fizică; echipament medical minim pentru asigurarea asistenței de urgență – în cazul apariției unor incidente sau accidente.

Există mai multe feluri de programe de recuperare fizică:

Program informativ – sfaturi acordate pacientului de către medic și prescrierea antrenamentului – fără supraveghere, acasă sau pe terenuri de sport și în cluburi.

Program informativ

sfaturi ale recuperatorului;

antrenamentul nesupravegheat, acasă sau într-un serviciu de recuperare.

Program formal

sfaturi ale medicului cardiolog și de recuperare;

program supravegheat de antrenament fizic, fără monitorizarea

EKG.Se aplică în cazul infarctului miocardic acut cu risc scăzut și cu stare de decondiționare fizică, în special prin lipsă de antrenament.

Program formal, cu monitorizare EKG. Durata programului este de 8-12 săptămâni. Bolnavul iese din recuperare când obiectivele au fost îndeplinite, adică capacitatea de efort maxim în raport cu deficitul funcțional cardiac. De o mare importanță în alegerea programului de recuperare este testarea la efort a cardiacului.

Adaptarea la efort a bolnavului coronarian La bolnavul cardiac intervin aceleași mecanisme de adaptare la efort ca și la individul sănătos – însă cu imposibilitatea creșterii debitului coronarian peste un anumit nivel, numit PRAG ANGINOS. Pragul anginos e cu atât mai redus, cu cât severitatea bolii e mai mare. De multe ori, nivelul efortului care poate fi „prestat” de coronarieni este sub limita pragului anginos real (prin durere sau alte manifestări), ca urmare a lipsei de antrenament fizic. În general, există o mare rezervă coronariană de debit, în sensul posibilității de creștere a debitului coronarian de efort față de repaus – la oamenii normali debitul coronarian crește în ml/min de 4 ori în efort față de repaus. La pacientul coronarian există obstrucție sau stenoză într-un teritoriu sau în mai multe teritorii (chiar și în repaus) și de aceea apare ischemia miocardiacă, adică lipsa de oxigen în aceste teritorii, presiunea O2 în aceste teritorii scade. Intervin mecanismele compensatorii pentru vasodilatație coronariană care măresc debitul coronarian, inclusiv prin circulația colaterală.În acest fel, scade consumul din rezerva coronariană de debit.

În situația în care debitul coronarian de repaus în teritoriile stenozate nu reușește să fie compensat, apar dureri anginoase de repaus, tulburări de ritm cardiac, fenomene de insuficiență cardiacă. Conform celor de mai sus, ar rezulta că toți coronarienii care au grade de obstrucție similare pot face efort similar. Realitatea arată însă că există mari diferențe la efort ale coronarianului, în funcție de mai mulți factori.

Circulația colaterală coronariană

este importantă în obstrucțiile cronice, inclusiv după infarctul

miocardic acut;

în ocluziile acute circulația coronariană nu e dezvoltată! (acest

lucru duce la o simptomatologie și o evoluție gravă);

poate compensa o mare parte din rezerva coronariană de debit.

Maldistribuția debitului coronarian –,,fenomenul de „furt” coronarian.

În mod normal, straturile subepicardice sunt mai bine irigate decât cele subendocardiace

există deci o maldistribuție fiziologică sanguină.

în efort – maldistribuția se accentuează datorită creșterii presiunii

miocardiace, predominate subendocardiac și din această cauză

apare subdenivelarea ST.

la coronarieni: în cursul creșterii debitului cardiac, o mare parte a debitului coronarian este deviat către teritoriile fără stenoză.

De ce se întâmplă acest lucru? Pentru că rezistența arteriolară e mai redusă aici decât în zona stenozată și atunci se creează o discrepanță suplimentară față de cea realizată prin stenoza coronariană.

Spasmul coronarian – este considerat un factor supraadăugat unei leziuni aterosclerotice.

înainte de efort, spasmul poate să fie declanșat de către: frig; emoții; stres mental.

Rezerva coronariană de debit, și așa scăzută prin stenoză, e și mai scăzută prin spasm, deci, pragul anginos va fi atins rapid, iar nivelul efortului va fi scăzut. Efortul produce spasm coronarian; de aceea, orice angor de effort cu prag variabil trebuie să conducă la suspectarea vasospasmului ca element patogenic adăugat.

Efectul benefic al antrenamentului asupra capacității de efort și asupra funcției cardiace

Toate studiile clinice au arătat creșterea capacității de efort și creșterea consumului maxim de oxigen (VO2 max). Cu cât bolnavii erau mai sedentari înainte de producerea accidentului coronarian acut, cu atât beneficiul antrenamentului fizic este mai mare.

Există cazuri în care capacitatea de efort postantrenament o depășește pe cea avută înaintea declanșării bolii. Eforturile permise sunt izotonice și izometrice (recent, eforturile izometrice sunt acceptate în recuperarea coronarianului, dovedindu-se că, de fapt, acestea influențează funcția ventricului stâng și mai puțin circulația coronariană, deci nu sunt riscante). Pentru a fi eficient, efortul, trebuie să aibă o anumită: intensitate; durată; frecvența. Efectul principal al antrenamentului se exercită prin intermediul mecanismelor periferice de adaptare. Se dezvoltă circulația coronariană – prin proliferare capilară. La coronarieni există stimulul ischemic, ceea ce determină o vasodilatație coronariană maximă, care nu mai poate fi influențată prin antrenament. Pacientul nu poate fi supus unui efort care ar precipita fenomenele de ischemie acută, insuficiența de pompă a ventricului stâng sau tulburările de ritm, care pot fi fatale. În plus, există și alte efecte, care acționează asupra factorilor de risc ai cardiopatiei ischemice. asupra greutății; asupra lipidelor – scade cu 10-15% lipidemia totală, scad mai mult trigliceridele, dar și colesterolul total (crește HDL colesterolul care este protector); asupra hipertensiunii arteriale; asupra coagulării sanguine – efortul activează fibrinoliza; asupra psihicului – înlătură ideea handicapului fizic, profesional, social; asupra respirației – scade travaliul respirator secundar unui randament superior al ventilației prin ameliorarea cineticii diafragmatice și repartiția mai echilibrată Ventilație/Perfuzie (V/P); astfel, contribuie la scăderea dispneei. Antrenamentul fizic scade mortalitatea generală a coronarianului cu 20-25%. Efectul de antrenament apare la 8-12 săptămâni. Menținerea efectului se relizează prin continuarea antrenamentului pe perioadă nedeterminată la nivelul de trei antrenamente pe săptămână.Efectul benefic al antrenamentului dispare după 3-10 săptămâni – de aceea, trebuie continuat ca un mod de viață (promovarea exercițiilor fizice a sportului).

Moduri de realizare ale efortului

Bicicleta ergometrică

Antrenament clasic aduce avantajul interesării în timpul antrenamentului a unui mare număr de grupe musculare care aparțin însa, aproape în totalitate membrelor inferioare într-o măsură mica , este interesată musculatura torsului sau chiar musculatura membrelor superioare (bolnavul strânge” ghidonul bicicletei). Trebuie avut grijă însa ca aceasta “strângere” a ghidonului să nu fie excesiva deoarece în acest caz se adaugă un efort izometric. Frecvența cardiaca, tensiunea arterială se controlează în timpul lucrului la cicloergometru și este de multe ori necesară și înregistrarea electrocardiogramei.

Intensitate ușor reglată, prin variația “încărcăturii” , aceasta putând fi adaptată prin paliere mici de effort (din 5 în 5 W). Viteza de pedalare recomandată în cursul antrenamentului variază, dar de obicei ea va fi de minimum 45 turații sau, mai bine, de 60 de turații/min. Antrenamentul pe cicloergometru are și unele dezavantaje, îndeosebi la bolnavii cu afecțiuni osteo-articulare, destul de frecvente întâlnite, mai ales la vârstnici (cu precădere gonartroze). De asemenea, bolnavii coronarieni prezintă adesea ateroscleroza periferică concomitenta, ceea ce poate duce la limitarea efortului pe care-l pot presta sub forma pedalării pe bicicletă, prin apariția precoce a claudicației intermitente, înainte de atingerea frecventei tinta necesară pentru obținerea efectului de antrenament.

Un dezavantaj este monotonia antrenamentului, care plictisește rapid și face să se concentreze asupra respirației și asupra senzației de oboseală, care poate fi percepută la niveluri joase ale efortului. Bolnavul este tentat să abandoneze, acuzând oboseala musculară. Motivul pentru care, cicloergometrul este folosit în toate programele de antrenament prescrise bolnavilor cu revascularizare miocardica, el nu va reprezenta singurul tip de antrenament prescris , ci va alterna cu alte tipuri de effort fizic. În general, pe parcursul unui program de antrenament de 30-45 min., sunt incluse 2 sau 3 reprize a 4 min. pe cicloergometru, restul antrenamentului fiind efectuat prin alte mijloace.

Aparatul de vâslit.

Este indicat în antrenamentul bolnavului cu revascularizare miocardica și a altor categorii de bolnavi cu cardiopatie ischemică. Are avantajul fata de alte moduri de antrenament de a interesa în efort întreaga musculatura a corpului, inclusiv musculatura membrelor superioare. În condițiile în care rezistenta la “vâslit” nu este prea mare, efortul izometric este neglijabil, aproape întreg efortul prestat fiind de tip izotonic.

Frecvența cardiaca e greu de supravegheat, monitorizarea EKG e imposibilă, de aceea introducerea acestui tip de antrenament se face mai târziu – după 1 -2 săptămâni de la introducerea fazei a II-a. Se include ,de regulă, o perioadă de 4 minute de antrenament cu acest aparat,restul antrenamentului fiind rezervat altor tipuri de efort. Importanța acestui aparat crește spre sfârșitul fazei a II-a sau în faza a III-a, atunci când bolnavul continua să presteze efort, în cadru instituționalizat sau în cadrul unui club al coronarienilor.

Covorul rulant.

Principalul avantaj al acestui tip de antrenament este faptul că el nu necesită nici o pregătire specială, indiferent de vârsta și de pregătirea fizică anterioară. Are și avantajul antrenării, practic a majorității grupelor musculare în efortul fizic. Intensitatea efortului este reglată în functe de viteză de mers și de înclinarea covorului rulant încât, ca și în cazul bicicletei ergometrice, efortul poate fi crescut progresiv și în trepte mici.

Marele avantaj al covorului rulant este ca el creează condiții similare cu cele ale bolnavului care umbla nesupravegheat, în afara instituției de recuperare, și astfel poate contribui la stabilirea parametrilor de antrenament prin mers, în afara zilelor sau în afara perioadelor în care bolnavul poate să presteze antrenament în cadrul instituționalizat.

În cursul unei ședințe de antrenament se folosesc, de regulă, una sau 2 perioade de 4 minute de efort prestat pe covorul rulant. Ca un echivalent al covorului rulant reamintim mersul, ca formă de antrenament, cu viteza și pe distanțe progresiv crescânde. Poate fi utilizat în zilele în care bolnavul nu participa la antrenament instituționalizat. Mersul poate fi “programatic”, în sensul că bolnavul merge special pentru a se antrena, sau poate constitui o alternativă de utilizat în cursul activităților zilnice prestate de bolnavi.

Pentru bolnavii care, din diverse motive, nu pot desfășura antrenamentul fizic într-o instituție, mersul constituie, alături de exercițiile fizice, un foarte bun mijloc de efort. Importanța lui a crescut, deși, și în cursul mersului, chiar în pas alert, frecventa cardiaca nu atinge decât între 60-70% din frecvență maximala realizată la testul de efort, o dată cu demonstrarea ca o frecvență de 80% din frecvență maximala, atinsă la testul de efort, nu este absolut necesară pentru obținerea efectului de antrenament.

Cicloergometrul de brațe.

Cicloergometrul de brațe poate fi construit special în acest scop sau poate fi adaptat dintr-un cicloergometru pentru membrele inferioare. Principiile de funcționare și de antrenament sunt aceleași cu ale cicloergometrului pentru membrele inferioare. Trebuie ținut cont de faptul că, pentru fiecare nivel de efort, frecventa cardiaca va fi mai ridicată decât în cazul efortului depus cu membrele inferioare. De aceea, antrenamentul se va desfășura la un wattaj redus fata de cicloergometrul clasic. Se va avea în vedere obținerea aceleiași frecvente cardiace tinta , stabilită în urma testului de efort maximal limitat de simptome.

Se utilizează pentru realizarea unui antrenament complet, dar devine indispensabil pentru subiecții la care, în cursul activității profesionale, domina efortul cu membrele superioare. În cursul unei ședințe de antrenament se va efectua o singură perioadă de 4 minute de efort cu membrele superioare, în rest folosindu-se celelalte mijloace de antrenament anterior expuse.

Exercițiile de gimnastică.

Folosite în faza I-a a reabilitării ca și în faza a II-a, în perioada de “încălzire” și de “răcire”, pot fi folosite și pentru antrenamentul propriuzis, deși frecventa cardiaca în cursul acestora nu depășește, de regulă, 120/min dar totuși se obține efectul de antrenament – mai ales la indivizii peste 50 ani. Exercițiile sunt de durată mai lungă și mai ușor viguroase.

Țâpurii de exerciții de gimnastică : exerciții de respirație, exerciții pentru forța și rezistența musculară, exerciții pentru dezvoltarea mobilității articulare și a supleței musculare, exerciții de relaxare, exerciții de izometrice.

Mersul rapid și joggingul.

Mersul rapid și joggingul sunt folosite numai în faza a III-a a recuperării deoarece solicitarea aparatului cardiovascular este relativ mare și posibilitățile de supraveghere, în cursul acestora, reduse. Totuși, în cazul antrenamentului desfășurat în centre de recuperare, exista posibilitatea aplicării acestui tip de antrenament și în faza a II-a a recuperării, înspre sfârșitul acesteia. În cursul alergării frecventa cardiaca este urmărită de către bolnav, care se autocontrolează pentru a nu depăși frecvența de antrenament sau prin telemetrie.

Sunt mai puțin indicate la subiecții în vârsta, deoarece pot precipita crize de dispnee, solicita intens musculatura și sunt dificil de completat pentru bolnavii cu probleme osteo-musculare așa cum este frecvent cazul subiecților vârstnici.

Efortul fizic efectuat în apă și înotul.

Înotul necesita, îndeosebi la persoanele neexperimentate, un mare consum de energie, care depășește 7 METs. Se înregistrează, de asemenea, frecvente cardiace apropiat maximale, sau care depășesc semnificativ frecvența țintă de antrenament. În schimb, efectuarea unor exerciții simple în apă, sau mersul prin apa poate avea avantajele asupra altor exerciții fizice, deoarece, în cursul acestora, este favorizată întoarcerea venoasă, iar consumul de energie nu depășește pe cel permis bolnavilor coronarieni. În plus, pentru bolnavii cu probleme osteo-musculare, deplasarea prin apa este mult mai facilă fata de celelalte tipuri de efort utilizate.

Săritul corzii.

Consumul de energie este mare, depășind de regulă 7-8 METs, astfel încât se indica doar bolnavilor care au parcurs cu succes faza a II-a a recuperării, spre sfârșitul acesteia, sau, mai des, în faza a III-a a reabilitării. Efortul izometric. Este ultimul dintre tipurile de efort utilizate în antrenamentul fizic și este relativ recent introdus în programele de reabilitare. Efortul izometric se realizează în principal, și cvasiexclusiv, prin ridicarea de greutăți sau exerciții fizice efectuate cu greutăți. Greutățile vor fi inițial de 1-2 kg., iar ulterior de 3-4 kg..Utilizarea lor este nepericuloasa mai ales dacă se aplică în a doua parte a fazei a II-a a recuperării post infarct miocardic. Frecvența cardiaca nu crește excesiv în cursul folosirii greutăților, iar pragul ischemic nu este de regulă atins deoarece, prin creșterea rezistentelor periferice crește și debitul coronarian, secundar creșterii presiunii intraaortice.

Antrenament mixt :

6 perioade de antrenament de câte 4 minute fiecare = 24 minute

2 minute pauză: 5*2 =10 minute

un covor rulant

un cicloergometru

un aparat de vâslit

un cicloergometru de brațe

un covor rulant

un cicloergometru

O variantă de efort izometric combinat cu efort izotonic o reprezintă mersul purtând greutăți de 2-4 kg, în fiecare dintre mâini. În acest caz, purtarea de greutăți antrenează pe de o parte bolnavii pentru efortul izometric ulterior, iar pe de altă parte face ca frecventa cardiaca în timpul mersului să fie mai ridicată încât și un mers în pas vioi sau rapid permite atingerea frecventei cardiace de antrenament. Foarte importantă este metodologia după care toate aceste mijloace de antrenament fizic al bolnavului coronarian sunt aplicate în cursul unei ședințe de antrenament.

Pentru centrele cu disponibilități pentru antrenamentul în apă,acesta va fi efectuat într-o ședință separată, ulterior antrenamentului propriu-zis, care va fi, eventual, scurtat cu 10 min (2 perioade). Mersul rapid, cu sau fără purtare de greutăți, eventual joggingul, va fi efectuat separat și suplimentar, într-o altă perioadă a zilei. În centrele de recuperare efortul fizic prestat de bolnavi în fiecare zi este de mai lungă durată deoarece, pe lângă antrenamentul propriuzis, sub formele arătate anterior se mai introduc zilnic încă două antrenamente.

Primul dintre ele va consta doar din exerciții fizice, iar celălalt din exerciții efectuate în apă sau, în exterior, sub forma mersului rapid sau joggingului. La sfârșitul fazei a-II-a a recuperării pot fi introduse jocuri recreative. Jocurile se pot desfășura, ca succesiune, imediat după antrenamentul propriu-zis, după o pauză. Aplicarea antrenamentului fără pauze poate fi făcută pentru bolnavii care au o condiție fizică bună sau pentru aceia care, în urma unei perioade de antrenament, și-au câștigat această condiție fizică satisfăcătoare.

Se practica îndeosebi antrenamentul sub forma cicloergonometrului pentru membrele inferioare sau antrenamentul prin mers pe covorul rulant.

Totuși, deoarece a merge 20-30 minute pe o bicicletă ergometrică statică sau pe un covor rulant este plictisitor, se indica și în această situație să se efectueze măcar două tipuri de efort fizic dintre care unul să fie cicloergometrul de membre inferioare și eventual al doilea mersul pe covor rulant. Pentru celelalte tipuri de efort, cum ar fi aparatul de vâslit sau cicloergometrul de brațe, perioadele de efort depuse vor fi întotdeauna de mai scurtă durată.

Pentru centrele care au bazin: – antrenamentul va fi scurtat cu 10 minute, ulterior: ședința pentru antrenament se desfășoară în apă. 5 mersul rapid + purtarea de greutăți – va fi efectuat separat și suplimentar într-o altă perioadă a zilei. 6 la sfârșitul fazei a II-a se introduc jocuri recreative. (după 5 – 10 minute de la antrenamentul propriu-zis – în situația în care vine special de acasă pentru recuperare) 7 dacă este internat – „jocurile recreaticve” se desfășoară într-o altă “sesiune” decât antrenamentul propriu-zis; în acest caz – se fac 5 minute de revenire prin exerciții sau mers în jurul sălii de sport.

Efortul fizic moderat 5 este o modalitate recent recunoscută a antrenamentului bolnavilor cu infarctul miocardic acut în faza a II-a de recuperare. 6 chiar bolnavii neatrenati care depun la domiciliu o activitate fizică moderată prezintă la 3-11 săptămâni după infarctul miocardic acut o creștere a capacității de efort cu 2 –3 MET fata de TE preexternare. 7 antrenamentul prin mers și exrcitii fizice crește capacitatea efortului cu 3-4 METs (mers lejer cu 3 – 4 km/oră). 8 beneficiul este mai mare la mersul în pas vioi cu 6 – 8 km/h ; în acest caz frecventa cardiaca este 70% din frecvență cardiaca maximă. 9 și bolnavii care nu pot participa la un program instituit prin spitalizare sau ambulator pot beneficia de antrenamentul cu efort fizic moderat și bolnavii cu IVS,cu tulburări de ritm cardiac, bolnavii fără posibilități economice deosebite. 10 factorii de risc ai bolii coronariene sunt influențați și de efortul moderat dar și prin antrenament intens

Concluzii

Alimentația și inactivitatea fizică adoptarea unui stil de viață sedentar reprezintă un factor de risc semnificativ care afectează starea desanatate a oamenilor. Scopul unui program de antrenament este menținerea unei capacități funcționale corespunzătoare unei vieți independente, reducerea riscului bolilor cardiovasculare, încetinirea progresiei bolilor cronice, promovarea unei stări psihologice de bine și furnizarea oportunităților pentru o viatasaociala activă.

Atât dietoterapia cât și activitatea fizică sunt puncte importante aduse în acest studiu ca argument puternic în combaterea afecțiunilor cardiovasculare. În cazul vârstnicilor cardiaci, reabilitarea fizică reprezintaconditia obligatorie a refacerii parțiale a capacității de efort, care să le permită o viață activă, chiar dacă aceasta se va limita doar lamasurile de autoingrijire, munca casnică și la posibilitatea de a sedeplasa singuri.

În concluzie, bolnavii cardiovasculari se pot bucura debeneficiile dietoterapiei și metodelor de recuperare fizice și cu ajutorul lor ajung mai repede la un stadiu bun de recuperare.

BIBLIOGRAFIE

Anatomia si fiziologia omului,I.C.Petricu,I.C.Voiculescu,editura Medicala 1964

Diagnosticul bolilor cardiovasculare Vlaicu, Roman Editura Medicală 1979

Bolile aparatului cardiovascular/ Constantin Luca, C.Streian 1996

Alimentația preventivă împotriva bolilor cardiovasculare/ Pierre Vican 2009

Kiss, Iaroslav, Fiziokinetoterapie și recuperare medicală, Editura Medicală, București, 1996.

Ionescu, A., Gimnastica medicală, Editura ALL, București, 1994.

Sbenghe, T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, 1987.