Dializa Peritoneala

Cuprins

DefinițiA bolii cronice de rinichi 2

Factori de risc 4

Impactul bolii cronice renale asupra sănătății 7

Diagnostic și evoluție 8

Tratament 9

Prevenirea progresiunii bolii renale cronice 10

Date statistice din România 14

Hemodializa . 18

Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică 20

Dializa peritoneală] 21

Concluzie 24

Definiție

Boala cronică de rinichi face obiectul unor dezbateri intense în literatura de specialitate. Boala cronică de rinichi (BCR) este definită prin anomalii ale structurii și funcției renale, persistente mai mult de trei luni, evidențiate prin raportul albumină/creatinină urinară mai mare de 30 mg/g și alte anomalii ale unor investigații de laborator sau scăderea ratei de filtrare glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1,73m2. [1]

De-a lungul ultimei decade BCR a devenit o arie de cercetare intensă pe plan clinic și epidemiologic. În ciuda clarității furnizate de gidurile medicale oferite de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) se pare că există totuși în literatura de specialitate dezacorduri privind măsurarea funcției renale și definirea bolii cronice de rinichi.

Autorii unui studiu publicat în 2011, având ca scop definirea bolii cronice de rinichi și măsurarea funcției renale, au comparat diverse studii prin investigarea informațiilor din lucrările știintifice stabilindu-se dacă, calitatea informației din studiile respective a avut vreun efect asupra calității metodologiei folosite. S-a ajuns la concluzia că articolele originale conțin o varietate de definiții a BCR și măsurarea funcției renale, ceea ce pune sub semnul întrebării validitatea și nivelul de încredere al rezultatelor acestor cercetări. Autorii au ajuns la concluzia ca este nevoie urgentă de un consens internațional pentru a îmbunătăți validitatea și generalizarea rezultatelor cercetărilor a BCR. [2]

În stadiile precoce ale bolii, pacienții cu BCR pot să nu prezinte niciun simptom care să-i avertizeze sau să-i facă să se prezinte la medic. Cu toate acestea, chiar în absența simptomelor, BCR pare să crească semnificativ riscul de boală cardiovasculară și deces și, la un număr important de bolnavi, poate progresa către stadiul terminal. Diagnosticul precoce al BCR poate ajuta la încetinirea bolii, prevenirea complicațiilor și reducerea mortalității generale și a celei de cauză cardiovasculară. Referirea precoce la nefrolog poate oferi beneficii certe privind modificarea factorilor de risc și pregătirea eficientă pentru includerea în program de substituție a funcției renale. Având în vedere prevalența ridicată a BCR și nivelul destul de scăzut de conștientizare printre pacienți și chiar în comunitatea medicală, este necesară o popularizare a informațiilor esențiale pentru a se putea îmbunătăți managementul pacienților cu boală renală cronică. [3]

Conform KDOQI, boala renală cronică este împărțită în 5 stadii, în funcție de nivelul ratei de filtrare glomerulară (Tabelul 1). Această stadializare este utilizată pe scară largă, contribuind în mod esențial la o mai bună definire și încadrare a pacienților cu afecțiuni renale cronice.

Fig. 1. Stadializarea bolii renale cronice conform KDOQI

(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)

Sursa: www.nephrocare.ro – Prognosticul BCR în funcție de RFG și albuminurie [4]

-verde, risc scăzut (dacă nu sunt alți markeri de boală renală, nu este BCR);

-galben, risc moderat crescut;

-portocaliu, risc crescut;

-roșu, risc foarte mare [5]

Evoluția epidemică a bolii cronice de rinichi este o importantă problemă de sănătate publică care afectează până la 10% din populația adultă în Marea Britanie și 11% în Statele Unite; în România, se estimează că aproximativ 2,3 milioane de persoane au boală cronică de rinichi și numai 45.240 (2%) se regăsesc în raportările medicilor de familie (Cepoi, 2011) – probabil cei cu rata de filtrare glomerulară (RFG) sub 30 ml/min/1,73 m2, când măsurile de profilaxie secundară sunt foarte limitate. (Eugen Moța, 2014).

   Datele din ultimii ani arată importanța bolii cardiovasculare în determinarea calității vieții și a prognosticului pacienților cu boală cronică de rinichi. Tot mai multe dovezi demonstrează că manifestările și complicațiile bolii cardiovasculare diferă în prezența bolii cronice de rinichi. Morbiditatea și mortalitatea de cauză cardiovasculară la pacienții cu boală cronică de rinichi sunt mari, iar rezultatele obținute în boala cronică de rinichi sunt grevate de prezența bolii cardiovasculare.

   BCR, odată instalată, evoluează cu pierderea treptată și definitivă a funcției renale. În evoluția sa graduală, BCR asociază hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară stângă, anomalii ale metabolismului mineral și ale scheletului osos, anemie, dezechilibre acido-bazice și hidro-electrolitice, malnutriție, inflamație, pericardită uremică, encefalopatie uremică etc.

Factori de risc

    Cel mai frecvent, BCR este determinată de o altă boală, care afectează rinichii, în primul rând diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială. Principalii factori de risc pentru apariția bolii cronice de rinichi sunt: diabetul zaharat, HTA, vârsta peste 50 ani, bolile cardiovasculare, bolile structurale ale rinichiului (litiază renală, hipertrofie a prostatei), boli sistemice (lupus eritematos sistemic), istoric familial pozitiv (rude de gradul I cu nefropatii sau aflate în tratament substitutiv renal: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal), insuficiența renală acută în antecedente, hematurie sau proteinurie descoperite întâmplător, rinichiul unic congenital sau chirurgical. Subiecții care prezintă unul sau mai mulți factori de risc se află la risc de a dezvolta boala cronică de rinichi. Programele de prevenție trebuie să vizeze, în primul rând, această categorie de populație.

Factori de risc nemodificabili

Factorii genetici. Membrii unei familii de pacienți cu BCR (de ex. cu boală polichistică renală, nefropatie diabetică sau chiar glomerulopatii primitive) prezintă în general o rată similară de degradare a funcției renale.

Sexul masculin se asociază cu o susceptibilitate crescută pentru BCR, dar și cu o progresie mai rapidă către stadiul terminal al bolii cronice de rinichi, indiferent de tipul bolii renale inițiale (BCR stadiul 5). Nu este clar dacă acest fapt sedatorează acumulării unor factori de risc cardiovasculari și renali suplimentari față de femei sau își are originea într-o susceptibilitate genetică particulară pentru sexul masculin.

Vârsta înaintată reprezintă un factor de progresie, indiferent de natura bolii renale (diabetică, glomerulară, tubulointerstițială, vasculară). De altfel, majoritatea pacienților care ating stadiul terminal al BCR sunt pacienți vârstnici. Explicația ar putea rezida în procesul de senescență renal și în acumularea cu vârsta a unui număr crescut de factori de progresie. O excepție o reprezintă nefropatia diabetică asociată cu DZ tip 1, la care progresia BCR este mai rapidă la pacienții mai tineri.

Greutatea mică la naștere, considerată inițial un factor de risc doar pentru

afectarea cardiovasculară și pentru apariția DZ tip 2, s-a dovedit a fi predictivă și pentru apariția și progresia BCR. Date recente relevă că prematuritatea și deficitul de creștere intrauterină se asociază la adult cu masă nefronică redusă, dezvoltarea albuminuriei (proteinuriei) și reducerea RFG.

Factori de risc modificabili

Hipertensiunea arterială (HTA) poate reprezenta atât o cauză, cât și un efect al bolii renale. O creștere moderată a valorilor TA crește riscul de boală renală în cazul pacienților fără proteinurie, hematurie sau RFG redusă, acest risc fiind net crescut la pacienții cu HTA severă sau malignă.

Greutatea corporală. Hipertensivii supraponderali sau obezi prezintă un risc mai mare de a dezvolta proteinurie și, ulterior, reducerea RFG. Relația greutate corporală – proteinurie – reducerea funcției renale este lineară atât la diabetici, la nondiabetici.

Fumatul este considerat un factor de risc important în progresia bolii renale.

Drogurile cresc riscul pentru atingerea uremiei cronice de câteva ori comparativ cu subiecții din populația generală care nu consumă droguri.

Nivelul socio-economic redus favorizează apariția și progresia BCR. Explicațiile acestui fenomen sunt gradul de adresabilitate redus la serviciile medicale, incomplianța la tratamentul medicamentos și la indicațiile medicale în general, frecvența crescută a infecțiilor etc.

Consumul cronic de analgezice/antiinflamatoare (mai ales în combinație) în cantități mari reprezintă atât o cauză posibilă de BCR (nefropatia analgezică), cât și de progresie accelerată a disfuncției renale, indiferent de etiologia acesteia.

Prezența anemiei, conform unor date recente, reprezintă un predictor negativ pentru evoluția bolii renale. Totuși, rolul direct al anemiei în degradarea funcției renale rămâne controversat; un studiu foarte recent a relevat faptul că riscul de progresie către uremie cronică este foarte puțin crescut de anemia în sine. În schimb, anemia crește riscul de boală cardiovasculară la pacienții cu un nivel seric crescut al creatininei serice, sugerând că efectul anemiei este mediat de impactul bolii CV asupra rinichiului.

Insuficiența renală acută (IRA). Pacienții cu BCR prezintă un risc foarte înalt

de IRA. În mod particular, hipotensiunea arterială, deshidratarea și utilizarea medicației care interferează cu hemodinamica intrarenală sau cu

potențial nefrotoxic reprezintă cauze frecvente de IRA suprapusă peste BCR. După rezolvarea episodului acut, funcția renala se „stabilizează” de regulă la un nivel inferior celui existent anterior agresiunii renale acute.

Depistarea precoce este esențială nu numai pentru a opri progresia bolii, dar și a complicațiilor care în majoritate sunt de natură cardiovasculară. De fapt, mai mulți pacienți mor din cause cardiovasculare apărute în cursul evoluției bolii comparative cu cei care ajung într-un stadiu care necesită terapie de supleere renală. Hipertensiunea și diabetul trebuie tratate cât timp acest lucru este încă posibil.

Diferiți factori de risc pot fi împărțiți în susceptibili, inițiali, progresivi și de stadiu terminal, în funcție de stadiul curent al BCR. Indiferent de diagnostic, funcția renală este cea care dă stadiul bolii cronice de rinichi. [6]

Au fost identificați factori asociați cu riscul de progresie a BCR:

Cauza BCR

Categoria de RFG

Categoria de albuminurie

Alți factori de risc și comorbidități (vârsta, sex, rasa/etnie, HTA, hiperglicemia, dislipidemia, fumatul, obezitatea, istoricul de boală cardiovasculară, expunerea prelungită la agenți nefrotoxici etc) [7]

Decizia de testare și tratament al complicațiilor BCR trebuie luată în funcție de riscul estimat de apariție al altor complicații și de rezultatele anticipate. La pacienții cu BCR, albuminuria și RFG trebuie grupate în categorii de risc împreună cu riscul similar relativ pentru rezultatele BCR. [8]

În baza ghidurilor internaționale și europene privind BCR și în funcție de situația specifică a pacientului, opțiunea de tratament și posibilitățile de tratament există diferite rezultate care pot fi enumerate:

1.Insuficiența renală cronică

2.Dializă

3.Transplant

4.Deces [9]

Depistarea precoce a bolii renale cronice in rândul populației la cabinetele de nefrologie pot permite pacienților să fie informați în mod adecvat în ceea ce privește diferența de tratament de substituție renală (RRT) modalități de tratament – hemodializă (HD), dializa peritoneală (DP) și transplant renal (TX), conducând la rezultate mai bune în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea. Studiile mari bazate pe registre au sugerat un avantaj de supravietuire a DP peste HD, mai ales în primii 2 ani de tratament. S-a invocat o posibilă explicație pentru avantajul de supravietuire a DP peste HD, deoarece DP oferă o mai bună conservare a funcției renale reziduale în timpul primilor ani de tratament. [10]

Impactul bolii cronice renale asupra sănătății

Boala renală cronică are un mare potențial de afectare a multor arii din sănătate: pierderea progresivă a funcției renale până la stadiul de boală terminală, ce necesită substituția funcției renale prin dializă sau transplant renal; apariția complicațiilor asociate BCR: anemie, tulburări ale metabolismului mineral și osos, hipertensiune; boala cardiovasculară; anxietatea și tulburările de comportament; calitatea vieții; supraviețuirea. (D.Zilișteanu, 2013).

Pe plan internațional s-au recunoscut implicațiile epidemiologice ale BCR, și anume faptul că o proporție mult mai mare din populația generală prezintă semne de afectare a funcției renale. Astfel, având la baza definiția KDOQI, s-a ajuns la concluzia ca persoanele considerate cu risc sau având BCR nediagnosticată să fie identificate, evaluate și manageriate proactiv, astfel încât să își conserve funcția renală, să se încetinească progresia bolii și să se diminueze riscul apariției complicațiilor. În ultimii 10 ani, percepția asupra BCR a evoluat semnificativ, aceasta fiind considerată în prezent ca un factor de risc cu impact major asupra stării de sănătate. Similar cu stratificarea riscului cardiovascular, în ghidul privind evaluarea, monitorizarea și tratamentul BCR (Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease) publicat de KDIGO în 2012, se definește riscul asociat bolii cronice de rinichi în funcție de rata de fi ltrare glomerulară și de nivelul albuminuriei. Astfel, cu cât RFG scade și albuminuria crește, riscul asociat bolii cronice de rinichi se multiplică exponențial. [9] Cu cât gradul de risc al unui pacient cu BCR este mai ridicat, cu atât acel pacient are nevoie de evaluare și monitorizare atentă, precum și de o abordare proactivă a progresiunii bolii renale cronice. Astfel, la un pacient cu risc scăzut, boala este relativ stabilă, recomandându-se controale anuale sau mai rar în lipsa anomaliilor renale; la un pacient cu risc moderat crescut, se recomandă controale cel puțin o dată pe an; pacientul cu risc crescut, trebuie evaluat de cel puțin 2 ori pe an; pacientul cu risc foarte crescut trebuie monitorizat îndeaproape, cu controale la 3-4 luni și la 1-3 luni în predializă. La fiecare astfel de evaluare trebuie să se determine rata de progresie a BCR, să se identifice posibile cauze reversibile ale agravării și să stabilească măsuri de corecție a dezechilibrelor survenite și de încetinire a declinului funcției renale.

Diagnostic și evoluție

    Pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi sunt necesare două consultații la interval de trei luni, cu determinarea creatininei serice și estimarea RFG (eRFG < 60 ml/min), determinări ale albuminei și creatininei urinare în urina spontan emisă și calcularea raportului albumină/creatinină urinară (RAC = 30 mg/g).

   BCR evoluează cu pierderea treptată și definitivă a funcțiilor renale, spre terapia de substituție a funcțiilor renale sau deces. Riscul de deces este foarte mare: doar unul din cinci pacienți cu BCR ajunge în stadiul terminal al bolii și are șansa de a beneficia de terapia de substituție a funcției renale; patru decedează (majoritatea de cauză cardiovasculară). Intervențiile terapeutice pot limita progresia BCR, apariția complicațiilor, diminuarea riscului cardiovascular sau acutizarea bolii.

   Ghidul pentru evaluarea și managementul BCR (Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO 2012) propune un model nou pentru definirea și stratificarea riscului bolii cronice de rinichi, coroborând nivelul RFG cu magnitudinea albuminuriei (categoriile de albuminurie: A1, A2, A3). Noutățile pe care le aduce KDIGO 2012 sunt: subîmpărțirea stadiului 3 în două stadii (3a și 3b), ceea ce ameliorează relevanța clinică a stadializării; introducerea raportului albumină/creatinină urinară, determinat din urina spontană, drept criteriu de diagnostic și de stratificare a riscului; definirea categoriilor de risc – de mortalitate, morbiditate cardiovasculară și progresie spre necesitatea de tratament substitutiv renal (TSFR) – foarte utile pentru elaborarea programelor terapeutice.

Tratament

    Deși în România aproximativ 2,3 milioane de persoane au boală cronică de rinichi, numai 45.240 (2%) (prof.dr.Eugen Moța, 2014) se regăsesc în raportările medicilor de familie, majoritatea probabil în stadiul 5, când măsurile de profilaxie secundară sunt foarte limitate. Raportările afecțiunilor cu potențial evolutiv către BCR ale medicilor de familie sunt în creștere, dovedind faptul că, în majoritatea cazurilor, boala cronică de rinichi este ignorată. De aceea, un program de prevenție primară și intervenție în boala cronică de rinichi, axat pe medicii de familie, ar fi pe deplin justificat, mai ales că măsurile terapeutice de reducere a riscurilor – renale și cardiovasculare – există și sunt eficiente.

Principalele măsuri terapeutice ar fi: controlul presiunii arteriale, reducerea proteinuriei prin mijloace specifice în cazul nefropatiilor cu patogenie imunitară, prin inhibitori ai enzimei de conversie (IECA) sau blocanți ai receptorilor de angiotensină (BRA) la pacienții cu nefropatie diabetică. Terapia hipolipemiantă are un rol neclar, iar terapia antiplachetară ar fi utilă atunci când există comorbidități cardiovasculare. Scopul terapiei este de a reduce morbiditatea/mortalitatea de cauză cardiovasculară sau reducerea numărului de bolnavi care necesită tratament de substituție a funcției renale. Deoarece nu există date suficiente pentru a evalua impactul tratamentului asupra morbidității cardiovasculare la această categorie de bolnavi, indicatorul de evaluare a eficienței măsurilor de prevenție secundară este reducerea numărului de bolnavi care necesită tratament de substituție a funcției renale; eficiența economică este evaluată în raport cu acest criteriu.

   Opiniile cu privire la utilitatea programelor de depistare activă și intervenție terapeutică în BCR sunt divergente. Un program de depistare activă și intervenție în boala cronică de rinichi nu ar fi cost-eficient în condițiile României, chiar dacă s-ar adresa numai populației cu risc crescut.

   Obiectivul intervenției medicale este reducerea progresiei declinului funcției renale, definit ca scăderea RFG cu mai mult de 5 ml/min pe an sau mai mult de 10 ml/min în cinci ani și pregătirea pacientului pentru inițierea tratamentului substitutiv renal. Din punct de vedere clinic, reducerea morbidității/mortalității generale sau cardiovasculare, ca și a necesarului de tratament substitutiv renal ar fi obiectivele cele mai importante. Intervenția ar consta în diagnostic, monitorizare clinică și de laborator, tratament patogenic al nefropatiilor glomerulare (imunosupresoare, corticoizi), tratament pentru reducerea progresiei (antihipertensive, diuretice, cetoanalogi ai aminoacizilor esențiali) și a riscului cardiovascular (statine, fibrați), tratament al unor consecințe ale insuficienței renale (anemie, dezechilibrul metabolismelor mineral și acido-bazic). Consilierea pacientului pentru alegerea metodei de substituție a funcției. [11]

Prevenirea progresiunii bolii renale cronice

În ultimii ani au fost publicate numeroase studii farmacologice focalizate pe modificarea factorilor de risc ai agravării bolii cronice renale, constatându-se faptul că managementul bolii cardiovasculare poate influența direct și indirect progresiunea BCR. În urma acestor studii, ghidurile din numeroase țări recomandă ca strategiile de management a BCR să includă controlul tensiunii arteriale (TA), reducerea proteinuriei, controlul glicemiei, modificarea profilului lipidic, a factorilor de risc legați de dietă și de stilul de viață. Controlul TA reprezintă un element cheie al managementului bolii cardiovasculare și al bolii cronice renale, aspect prezentat în detaliu în ghidul clinic publicat în 2012 de către inițiativa KDIGO (Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease) [12]. Valorile țintă ale TA la pacienții cu BCR trebuie individualizate în funcție de vârstă, comorbidități, riscul de progresie a bolii renale, toleranța la tratament. O atenție deosebită trebuie acordată apariției efectelor adverse, în special la pacienții vârstnici, la care trebuie urmărite tulburările hidroelectrolitice, deteriorarea bruscă a funcției renale sau hipotensiunea ortostatică.

Controlul glicemiei la pacientul cu diabet zaharat și BCR are un rol important în prevenirea complicațiilor vasculare, inclusiv a nefropatiei diabetice, cu impact direct asupra morbidității și mortalității cardiovasculare.

Deși nu există studii care să demonstreze rolul modificării stilului de viață în evoluția pacienților cu BCR, ghidurile recomandă activitate fizică moderată, urmarea unei diete „sănătoase“, menținerea greutății corporale în limite normale și stoparea fumatului.

La initiațiva comună a Societății Internaționale de Nefrologie și a Federației Internaționale a Fundațiilor Rinichiului, se sărbătorește în fiecare an în luna martie Ziua Mondială a Rinichiului (World Kidney Day), eveniment lansat de OMS în anul 2006.

Cele două organizații au elaborat 8 Reguli de aur de urmat în campaniile de prevenire a bolilor cronice de rinichi:

Eliminarea sedentarismului și adoptarea unui stil de viață activ.

Păstrarea nivelului glicemiei și al colesterolului în limite normale.

Consumarea unei cantități suficiente de apă.

Păstrarea valorii tensiunii arteriale de 12/8.

Adoptarea unei alimentații echilibrate, fără alimente procesate.

Menținerea greutății corporale în limite normale.

Renunțarea la fumat.

Reducerea pe cât posibil a consumului de sare. [13]

În România prima campanie organizată cu ocazia Zilei Mondiale a Rinichiului intitulată "Protejează-ți rinichii, controlează diabetul!" a avut loc la Iași, în anul 2010 și a constat în informarea și educarea populației despre bolile de rinichi. Această campanie s-a făcut cunoscută prin amenajarea câtorva puncte de informare, unde s-au putut efectua primele investigații în ceea ce privește boala cronică de rinichi.

Următoarea campanie organizată de Ziua Mondială a Rinichiului a fost realizată la Constanța de câțiva medici nefrologi în colaborare cu medicii cardiologi, care într-o conferință de presă au atras atenția asupra pandemiei de boală cronică de rinichi. Dr.Șotilă a afirmat că “boala cronică de rinichi este o problemă de sănătate publică, implicând costuri considerabile, noi trebuie să demarăm programe de prevenție națională”.

Astfel, inițiative precum Ziua Mondială a Rinichiului, diverse programe naționale sau strategii naționale de sănătate publică sunt dedicate atât populației generale, pacienților cu BCR, cât și furnizorilor de servicii medicale. [14]

Societatea Română de Nefrologie, organizație științifică și profesională a medicilor și studenților în medicină având preocupări în domeniul nefrologiei, inclusiv dializă și transplant renal, a demarat o campanie în 2015 intitulată “Aveți grijă de sănătatea rinichilor!” Campania desfășurată în București a putut fi urmărită atât pe site-ul oficial al organizației http://www.srnefro.ro/evenimente/ziua-mondiala-a-rinichiului/, prin îndemnuri, recomandări și sfaturi, cât și pe Facebook prin clip animat. Mesajul campanie a fost: “În cinstea Zilei Rinichiului bea un pahar cu apă”.

Fig.2. Mesajul campaniei “Aveți grijă de sănătatea rinichilor!”

Sursa: www.srnefro.ro/evenimente/ziua-mondiala-a-rinichiului/

Spitalul Clinic C.I. Parhon din Iași a dorit în același an de Ziua Mondială a Rinichiului să organizeze “Marșul Rinichilor Sănătoși”. La acest marș au luat parte zeci de studenți, pacienți și foști pacienți, care au dorit să tragă un semnal de alarmă asupra importanței sănătății rinichiului, în semn de solidaritate și prevenție a bolilor renale.

Fig.3. Afișul campaniei “Marșul Rinichilor Sănătoși” – Iași 2015

Sursa: iasifun.ziaruldeiasi.ro

Odată cu pierderea progresivă a funcției renale, apar o serie de dezordini metabolice, endocrine, hematologice, care contribuie la scăderea calității vieții, creșterea morbidității și mortalității. Prevalența complicațiilor (anemie, deficit de vitamină D, acidoză, hipocalcemie, hiperfosfatemie, hiper paratiroidism) crește odată cu severitatea bolii renale, iar identificarea și tratamentul acestora contribuie la încetinirea progresiunii bolii renale și la ameliorarea prognosticului pacienților renali cronici. Tulburările metabolismului mineral și osos reprezintă o complicație redutabilă a BCR, fiind asociate cu calcificări severe, rapide și extensive la nivel vascular și tisular, dureri osoase și deformări ale scheletului, fracturi și rupturi de tendoane, mialgii și miopatii, tulburări de creștere la copii.

Conceptul actual de anomalii minerale și osoase asociate BCR este definit potrivit KDIGO drept o tulburare sistemică prezentând una sau mai multe dintre următoarele:

1) anomalii ale metabolismului calciului, fosfatului, vitaminei D sau parathormonului;

2) anomalii în turnover-ul osos, mineralizare, volum, creștere liniară sau rezistență;

3) calcificări vasculare sau de țesuturi moi

Tratamentul acestor tulburări este complex, necesitând o evaluare în dinamică, precum și modificarea și adaptarea permanentă a terapiei medicamentoase, a dietei și a schemei de hemodializă la valorile parametrilor biochimici și endocrini. Anemia secundară BCR este o altă complicație a BCR cu fiziopatologie complexă, fiind legată în principal de deficitul de fier și eritropoietină. Evaluarea anemiei la pacienții renali cronici trebuie să înceapă încă din stadiul 3 de boală renală și include hemoleucograma completă, măsurarea indicilor eritrocitari, nivelul de reticulocite, feritina serică, saturația transferinei, nivelul de vitamina B12 și folați serici.

Date statistice din România

În România nu există un registru național al bolnavilor cu BCR aflați în predializă. Există, însă, Registrul Renal Român al bolnavilor dializați, de unde se pot prelua date precise.

Raportul privind situația tratamentului substitutiv renal prin dializă în România are la bază date colectate on-line de Registrul Renal Român, folosind sistemul informatic Hipocrate, cu participarea, în anul 2012, a 96% dintre centrele de dializă active.

Fig.4. Bolnavi prevalenți 1997-2014

Sursa: Congresul Național de Nefrologie – Ediția a IX-a, Iași, 2014

Din anul 1997, numărul total al bolnavilor aflați în tratament de substituție a funcției renale la sfârșitul fiecărui an (bolnavi prevalenți – un indicator al populației cu servicii de dializă) a crescut continuu, până la 11.833 în 2014. Ritmul de creștere nu a fost constant: perioadei inițiale de creștere rapidă (1997–2000; +32,7% anual) i-au urmat perioade de creștere mai lentă (2001–2003 și 2004–2006), pentru ca ritmul să crească din nou la 7,8% anual în perioada 2007–2012 ca urmare a procesului de privatizare a secțiilor de dializă.

Fig.5. Metode de tratament și tendințele în perspectiva anului 2020

Sursa: Congresul Național de Nefrologie – Ediția a IX-a, Iași, 2014

Ponderea bolnavilor tratați prin dializă peritoneală scade, iar dacă tendința actuală continuă, dializa peritoneală va dispărea practic ca metodă de tratament în România în anul 2020.

Tabel 1. Pacienți incidenți – caracteristici

Sursa: Congresul Național de Nefrologie – Ediția a IX-a, Iași, 2014

Numărul bolnavilor incidenți a crescut în ultimii 5 ani depășind 3.500 în anul 2012 (aproximativ 290 pe lună). Există în continuare o preponderență a bărbaților, iar vârsta mediană crește rapid, aproape jumătate dintre bolnavii incidenți în anul 2012 având vârste peste 60 de ani.

Ponderea diabetului zaharat și a bolilor vasculare renale este, de asemenea, în creștere, depășind 15%. La cei la care a fost inițiat TSFR în anul 2012, un bolnav din trei are fie diabet, fie boală vasculară a rinichiului. De aceea, problemele de îngrijire se complică și este de așteptat ca morbiditatea și mortalitatea să crească.

Proporția celor cu etiologie necunoscută a Bolii cronice de rinichi tinde să scadă, dar continuă să fie extrem de mare (peste 30%), ceea ce indică insuficiența asistenței nefrologice în stadii inițiale, diagnosticul tardiv și inițierea de urgență a tratamentului substitutiv renal.

Deși BCR are o evoluție predictibilă, care ar permite pregătirea din timp a pacienților pentru inițierea tratamentului substitutiv renal, lipsesc programele adresate BCR în predializă, inclusiv cele de educație a pacienților. De aceea, tratamentul substitutiv renal este frecvent început neplanificat, iar pacienții nu pot alege în cunoștință de cauză modalitatea de tratament care le este cel mai bine adaptată. Elaborarea de programe de îngrijire a bolii cronice de rinichi cu o componentă educațională ar avea și avantajul redresării utilizării dializei peritoneale.

Fig. 6. Ponderea centrelor de dializă în Romania

Sursa: Congresul Național de Nefrologie – Ediția a IX-a, Iași, 2014

La sfârșitul anului 2014, existau 138 de centre de dializă, , în medie 6,9 centre la un milion de locuitori. Nivelul de dotare a centrelor private de dializă este la standarde europene, în timp ce majoritatea centrelor publice de dializă nu au același nivel de dotare, din lipsa investițiilor. Ponderea centrelor publice ca număr de bolnavi tratați este în scădere și se menține la cel mai jos nivel din 2007 (12%). Deoarece centrele publice din spitale funcționează ca suport pentru centrele ambulatorii, este obligatorie menținerea unor stații publice de dializă, cel puțin în spitalele județene. Reducerea ponderii sectorului public sub limita de 12% ar fi periculoasă.

Transplantul renal are avantaje medicale și economice față de dializă, dar are o pondere încă mică în România. Deși în creștere (de la 2% în 2007), numai 8% din bolnavi încep terapia de substituție a funcțiilor renale prin transplant renal în anul 2012. Datele sunt doar estimative, plecând de la raportările centrelor de dializă (care se referă numai la bolnavii transplantați non-preemptiv) și ale unuia dintre centrele de transplant, neexistând un registru de transplant funcțional. Cea mai mare parte a grefelor provine de la donatori cadavru (53%), ceea ce constituie un progres față de anii anteriori, când grefele de la donatori vii dominau. Necesarul anual este de cel puțin 400 de transplanturi renale finanțate, pentru ca transplantul să contribuie efectiv la rezolvarea problemei tratamentului substitutiv renal în România. De asemenea, ar trebui introdusă raportarea obligatorie către Registrul Renal Român a bolnavilor transplantați, pentru a avea o evidență corectă.

În ultimii cinci ani, ritmul mediu de creștere a numărului total de bolnavi prevalenți a fost de 8,9%, dar ponderea bolnavilor dializați peritoneal (DP) a scăzut anual cu 1%, în pofida măsurilor de stimulare lansate de CNAS. Deoarece tariful pentru un bolnav dializat peritoneal este mai mic decât cel pentru un bolnav hemodializat (HD), scăderea ponderii dializei peritoneale are consecințe economice. Astfel, dacă ar fi fost respectată proporția de un bolnav DP pentru cinci bolnavi HD, recomandată de CNAS, cheltuielile programului ar fi fost numai la nivelul anului 2011, cu 4,43 milioane de euro (5%) mai mici. Practic, mai mult de jumătate din cheltuielile provenite din creșterea numărului de bolnavi puteau fi acoperite prin alocarea unui număr adecvat de bolnavi dializei peritoneale.

Pe de altă parte, deoarece transplantul renal a crescut ca pondere în ultimii ani, un sistem bazat pe dializă peritoneală și transplant ar permite tratarea unui număr mai mare de bolnavi cu aceleași cheltuieli, fiind mult mai eficient economic decât sistemul actual, bazat pe hemodializă și transplant renal.

Hemodializa reprezintă o metodă de “protezare” a unui organ vital, ce oferă șansa supraviețuirii a peste 2 milioane de locuitori ai planetei. [33]

Hemodializa este efectuată cu ajutorul unui sistem complex prin care sângele intră în contact cu o soluție hidro-electrolitică prin intermediul unei membrane semipermeabile, realizându-se astfel epurarea substantelor toxice.

Fig.7. Aparat de hemodializă

Sursa: https://en.wikipedia.org

Sângele circulă în exteriorul corpului printr-un filtru special, numit dializor, cu ajutorul unor tuburi de plastic, cunoscute sub numele de linii de sânge. Dializorul actionează ca un "rinichi artificial", separând produsele reziduale si excesul de apă din sânge. Soluția de dializă transportă în exteriorul organismului produsele reziduale si excesul de apă, iar sângele astfel curățat este reintrodus în corpul pacientului. Întregul proces este controlat de mașina de hemodializă, care pompează sângele, adaugă anticoagulanți, reglează procesul de purificare, controlează amestecul soluției de dializă și debitul acesteia prin sistem. Mașina de hemodializă poate, de asemenea, monitoriza și înregistra semnele vitale ale pacientului. În mod obișnuit, un pacient efectuează trei tratamente pe săptamâna, de 3 până la 6 ore fiecare. http://www.fmc-romania.ro/dialysis-compact.php?q=7

În România hemodializa există de peste 50 de ani, dintre care în ultimii 36 de ani s-au derulat programele de hemodializă cronică începute la Spitalul Clinic de Nefrologie “dr.Carol Davila” din București, apoi la Timișoara, Iași, Cluj și în prezent cu o acoperire relativ satisfăcătoare în întreaga țară.

În momentul în care boala cronică de rinichi evoluează spre stadiul final, pacientul trebuie pregătit atât fizic cât și psihologic pentru terapia de supleere a funcției renale.

Programul național de supleere a funcției renale la bolnavii cu insuficiență renală cronică (PNS 10) presupune asigurarea serviciilor de supleere renală, inclusiv medicamente și materiale sanitare specifice, investigații medicale paraclinice specifice, transportul nemedicalizat al pacienților hemodializați de la și la domiciliul pacienților, transportul lunar al medicamentelor și materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienților. [19]

Serviciile de dializă pentru bolnavii cu insuficiență renală cronică în stadiu uremie se decontează în baza contractelor încheiate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, cu furnizorii de servicii de dializă, autorizați și evaluați în condițiile legii.

Serviciile de dializă sunt:

a) servicii de hemodializă: hemodializă convențională și hemodiafiltrarea intermitentă on – line;

b) servicii de dializă peritoneală: continuă și automată.

Serviciile de dializă cuprind:

a) serviciul de hemodializă convențională și hemodiafiltrarea intermitentă on – line: medicamente și materiale sanitare specifice, investigații de laborator specifice, toate cheltuielile necesare realizării serviciului medical de hemodializă și transportului nemedicalizat al bolnavilor de la domiciliul bolnavilor la unitatea sanitară și retur, excepție făcând copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani și persoanele cu vârsta de peste 18 ani cu nanism care nu pot fi preluate în centrele de dializă de adulți, în vederea efectuării dializei în unitățile sanitare situate în alt județ decât cel de domiciliu al persoanei respective, pentru care transportul se suportă din fondul alocat asistenței medicale de urgență și transport sanitar, în condițiile stabilite prin Normele metodologice de aplicare a Contractului – cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate

b) serviciul de dializă peritoneală continuă și automată: medicamente și materiale sanitare specifice, investigații de laborator specifice și transportul lunar al medicamentelor și materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienților. [20]

Indicatori de eficiență ai PNS 10:

a) cost/ședință de hemodializă convențională: 496 lei;

b) cost/ședință de hemodiafiltrare intermitentă on-line: 563 lei;

c) cost mediu/bolnav tratat prin dializă peritoneală continuă/lună: 4.445 lei;

d) cost mediu/bolnav tratat prin dializă peritoneală automată/lună: 5.556,25 lei. [19]

Tabel 2. Raportul de activitate al CAS Brasov la data de 31.12.2014

Sursa: www.cnas.ro/casbv/media/

Tabel 3. Indicatori realizați în 2014

Sursa: www.cnas.ro/casbv/media/

Dializa peritoneală (DP) se efectuează în interiorul corpului fără niciun contact cu sângele. Un lichid steril de dializă este introdus în abdomen printr-un cateter plasat prin intervenție chirurgicală, unde rămâne pentru o perioadă de timp, de regulă între 4 și 12 ore. Ulterior, acest lichid este drenat, eliminând materiile reziduale și excesul de apă din corp. Această procedură se repetă fie de 3-5 ori în fiecare zi (dializă peritoneală continuă ambulatorie (DPCA), fie se efectuează pe perioada nopții cu ajutorul unui dispozitiv (dializă peritoneală automată (DPA). [22]

Dializa peritoneală a fost folosită prima dată în anii 1980. Mai puțin cunoscută decât hemodializa, ea reprezintă o opțiune importantă de tratament la domiciliu pentru pacienții vârstnici. [23]

Dializa peritoneală este o formă de dializă la domiciliu, mult mai ieftină și mai simplă decât hemodializa și poate fi folosită la orice vârstă.

Dializa peritoneală (DP), ca modalitate de tratament este insuficient utilizată în cele mai multe părți ale lumii de azi, în ciuda numeroaselor avantaje. În cele mai multe cazuri acestă modalitate conferă posibilitatea de a fi oferită în locații îndepărtate și fiind semnificativ mai accesibilă decât hemodializa (HD). A.N. Karopadi a realizat un studiu comparativ în anul 2013 privind costul HD și DP în mai multe țări pentru a demonstra că DP presupune costuri mai mici, sau cel puțin la fel de mari ca HD. Calculele finale au inclus 46 de țări (20 dezvoltate și 26 în curs de dezvoltare). S-a constatat că, costul HD a fost între 1,25 și 2,35 ori mai mare decât costul DP în 22 țări (17 dezvoltate și 5 în curs de dezvoltare), între 0,90 și 1,25 ori mai mare decât costul DP în 15 țări (2 dezvoltate și 13 în curs de dezvoltare), și între 0,22 și 0,90 ori mai mare decât costul PD în 9 țări (1 dezvoltate și în curs de dezvoltare 8). Din analiza acestui studiu, este evident faptul că majoritatea țărilor dezvoltate pot oferi DP la o costuri mai mici pentru sistemul de asistenta medicala decat HD. [24]

Există puține țări în America Latină și Centrală care utilizează DP în majoritatea cazurilor. Unele exemple includ Mexic, El Salvador și Guatemala, care au rate de utilizare DP de 66- 76,5 și, respectiv, 56% [25],. Costa Rica și Columbia au, de asemenea, rata de utilizare a DP mult mai mare decât media mondială, cu 48 și, respectiv, 37%. America Latină are cel mai mare număr absolut de pacienți tratați cu PD, depășind Asia și America de Nord. În general, DP tinde să fie foarte accesibilă în țările care au facilități de producție locale pentru pungi de DPCA (cum ar fi Mexic).

Ratele de utilizare DP variază de la la nivelul de 5%, în Germania, la> 20%, în țările scandinave și în Țările de Jos [25]. Motivul pentru această variație se datorează faptului că structurile de rambursare sunt foarte diferite de la o țară la alta. În Franța și Germania, rambursarea pentru HD este semnificativ mai mare decât de rambursare pentru PD, în timp ce în Italia rambursarea nu variază în funcție de modalitatea. Utilizarea este mai mare decât DPA în cele mai multe părți ale lumii, și datorită sistemelor de asistență medicală bine structurate. În medie, HD în Europa este mult mai costisitoare (cu 30-60%) decât DP.

Cele mai multe țări din Africa utilizeaza relativ recent modalitatea de tratament cu DP, deoarece soluțiile sunt adesea importate. Astfel DP presupune un cost mai mare HD în majoritatea țărilor, iar ratele de utilizare sunt foarte mici, cu excepția Africii de Sud. Date despre cost (cu excepția Egipt și Nigeria) sunt preluate din evidente statistice de Abu-Aisha și Elamin [26.] și o lucrare de Katz și colab. [27]. S-a dovedit printr-un studiu recent realizat de Okpechi et al. [28] că DP este semnificativ mai ieftină decât HD în Africa de Sud în cazul în care sunt utilizate soluții fabricate la nivel local. Cu toate acestea, raportul HD / PD de 0,58 raportată în această lucrare se calculează pe baza utilizării soluțiilor importate.

Asia este un adevarat exemplu utilizare adiferitelor modalității de tratament în dializă. Ratele de utilizare a DP sunt foarte mici în majoritatea țărilor în curs de dezvoltare, cum ar fi Pakistan, Sri Lanka, Nepal și Myanmar, dar sunt la fel de mari ca aproape 80% în țările dezvoltate, cum ar fi Hong Kong. China, Japonia, Coreea, Taiwan și India sunt printre cei mai mari contribuabili la populația DP mondială. Din 2008, China a avut cel mai mare număr de pacienți DP în Asia, cu un total de ~16 000 de pacienți. Mulți producători locali, inclusiv Qingdao Huaren, Sichuan Qingsha și Shanghai Changcheng au apărut în ultimii ani. Inițierea pacienților în DP în India este încă foarte scăzută, mai ales datorită structurii sale de rambursare limitată. DP din India a devenit mult mai accesibilă după apariția producțiilor locale. India este a șaptea țară cu cel mai mare număr de pacienți PD (6500), urmată de Mexic, Statele Unite ale Americii, China, Brazilia, Japonia și Coreea de Sud. [24]

În Japonia raportul HD / DP este ~0.85 [29]. Există unele motive economice pentru această valoare scăzută în comparație cu alte țări dezvoltate, motivul principal fiind costul ridicat al pungilor CAPD. Inițierea pacientilor in DP este de asemenea redusă. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că medicii primesc o taxă suplimentară de la producătorii de materiale sanitare pentru prescrierea HD, în timp ce nu există nicio astfel de taxă în cazul DP.

O lucrare de Kawaguchi [30], în 2007, a susținut că inițierea scăzută DP în Japonia ar putea fi mai bine justificată din motive de bază non-economice, mai degrabă decât din motive economice. Unele dintre motivele de bază non-economice sunt lipsa de informații și cunoștințe cu privire la DP in rândul pacienților, lipsa de educație DP pentru medici, refuzul de către pacient sau de familie pentru a se trata singur, dorinta de a evita procedurile de schimb complicate, lipsa de garanție pentru utilizare prelungită a membranei peritoneale ca un dializor, frica de peritonită.

Din rezultatele obținute de Karopadi în 2013, se poate vedea în mod clar că DP este o modalitate mai accesibilă în majoritatea țărilor. Această concluzie este confirmată de faptul că unele cazuri (adică evaluările de bază de cost) nu iau în considerare costurile ascunse, cum ar fi degradarea sănătății pacientului și a membrilor familiei sale și costul de transport spre centru. Din acest motiv, orice prejudecată posibilă care derivă din eroarea de măsurare a costurilor este de natură să subestimeze și nu să supraestimeze avantajul de cost al DP peste HD. Un alt avantaj conectat la DP este faptul că nu este la fel de dependentă de infrastructură și geografie așa cum este HD. Țările care sunt dezavantajate în lipsa unei infrastructuri sau nu pot oferi HD la unii pacienți, din cauza dispersiei geografice nefavorabile ar putea lua în considerare DP ca alternativă.

În cele din urmă, utilizarea DP poate fi promovată în mod eficient de către guverne; unele exemple includ mai întâi punerea în aplicare a unui program de DP (așa cum a fost făcut de Thailanda recent), încurajarea fabricării sau producerii de pungi CAPD și reducerea taxelor de import pentru acestea. [31]

Concluzie

BCR este o boală cu etiologie multifactorială și necesită o abordare multidisciplinară. Echipa multidisciplinară pentru îngrijirea integrată a pacienților cu boală cronică de rinichi trebuie să includă medici de familie, nefrologi, diabetologi, cardiologi. Diagnosticul BCR în stadiile 1 și 2 depinde în mare măsură de medicii de familie și de medicii de alte specialități (diabetologi, cardiologi, urologi, reumatologi, interniști, gastroenterologi). Depistarea BCR în stadii inițiale necesită implicarea în mai mare măsură a medicilor nefrologi și modificarea cadrului de acordare a asistenței medicale în ambulatoriu. Creșterea eficienței îngrijirii integrate a pacienților cu boala cronică de rinichi presupune colaborarea cu medicii de familie și ameliorarea cadrului legislativ (barem de investigații și medicamente, tarife pentru consultații). Din păcate, nu avem în România un registru național al bolnavilor cu BCR aflați în predializă, dar avem Registrul Renal Român pentru bolnavii dializați pentru care avem date precise. [11]

În condițiile în care numărul total de bolnavi va crește cu 5% pe an, iar dinamica PIB nu pare a permite în viitorii 3-4 ani o creștere în concordanță cu resursele financiare, utilizarea preferențială a DP – cu 40% mai ieftină decât HD – ar fi o soluție temporară pentru acoperirea deficitului de finanțare. Astfel, dacă CNAS ar impune ca 50% dintre bolnavi să înceapă tratamentul de substituție prin DP, iar dacă nu se respectă această proporție bolnavii incluși în plus în HD să fie rambursați la tariful DP, s-ar obține reduceri ale costurilor programului care ar permite finanțarea unei rate de creștere de 5%. În același timp, creșterea peste 300 a numărului de transplante renale efectuate anual ar permite reducerea suplimentară a cheltuielilor. Congresul Național de Nefrologie – Ediția a IX-a, Iași, 2014. [32]