Diagnoza Clinica Si Interventii Terapeutice In Cazul Tulburarilor de Anxietate
Diagnoză clinică și intervenții terapeutice în cazul tulburărilor de anxietate
Cuprins:
Introducere
Capitolul I: Cadrul teoretic
1.1 Interventia cognitiv comportamentala
1.2. Fobiile
1.2.1. Fobia Socială pag 10
1.2.2. Modele cognitive de-a lungul timpului si tipuri de interventii
bazate pe ele
1.2.3. Modele cognitive actuale ale fobiei sociale
1.2.4. Fobia școlară
1.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii și adolescenți
1.4. Anxietatea generalizată
Capitolul II: Obiectivele și ipotezele cercetării
Capitolul III: Metodologia cercetării
Capitolul IV: Concluzii
Rezumat
Terapiile cognitiv-comportamentale înglobează aspecte teoretice și practice preluate din behaviorismul clasic, precum și din abordarea cognitivă dominantă în perioada ‘60-’70, pe care le subordonează criteriului eficienței (David, Holdevici, Szamoskozi, & Băban, 2000).
Încercând să satisfacă cerințele unui mediu economic și a unei clientele preocupate tot mai mult de impactul pragmatic al intervenției, abordarea cognitiv-comportamentală promovează terapii de scurtă durată (15-25 ședințe), atractive din punctul de vedere al costurilor implicate și orientate spre remiterea rapidă a simptomatologiei invalidante (Sanderson & Rego, 2000).
Un aspect important de semnalat constă în forma directivă și colaborativă pe care o ia relația dintre terapeut și clientul său; împreună, ei formează o “echipă”, conlucrând pentru a ameliora starea clientului. Acesta va fi parte activă a procesului de schimbare, participând fără rețineri la actul terapeutic, contribuind astfel la transferul rezultatelor pozitive obținute în mediul său ecologic. Altfel spus, pe lângă “intervenția de cabinet”, un rol esențial îl are terapia “in vivo”, singura în măsură să susțină rezolvarea problemelor individului acolo unde acestea au apărut (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).
Terapia cognitiv-comportamentală consideră problemele psihologice ca fiind răspunsuri dezadaptative învățate, susținute de cogniții disfuncționale. În consecință, se accentuează necesitatea identificării și modificării cognițiilor dezadaptative și înlocuirea comportamentelor disfuncționale (Spiegler & Guevremont, 1993). Accentul cade pe prezentul și viitorul persoanei, pornind de la premisa abilității acesteia de a contribui masiv la ameliorarea stării sale (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).
Introducere
În demersul ei de atingere a idealului educațional (dezvoltarea liberă, integrală și armonioasă a individualității umane) școala românească modernă nu mai poate ignora starea de bine și de sănătate fizică, psihică, spirituală și socială a elevilor săi în numele nevoii de performanțe școlare. Școala nu poate și nu trebuie să devină o instituție segregată de individ, societate și viață, ci să reprezinte un mediu favorizant dezvoltării personalității autonome și creative. Dezvoltarea armonioasă a personalității copilului, ameliorarea și înlăturarea aspectelor atitudinale și psihocomportamentale indezirabile social, ce pot apare în procesul educațional, fac necesară o activitate sistematică de consiliere psihopedagogică.
Consilierea psihopedagogică în școală trebuie să fie “unitatea a trei secvențe operaționale: diagnostic-constatativă, formativ-profilactică și terapeutică-recuperatorie" (Golu, P.,1993). Consilierea reprezintă un proces de acordare a asistenței psihopedagogice elevilor și celorlalte persoane implicate în procesul educațional. Ch. Patterson susține că acest proces dezvoltă o relație interpersonală între consilier și unul sau mai mulți clienți (elevi, părinți, profesori), folosind metode psihologice, derivate dintr-o cunoaștere sistematică a personalității umane. Același autor menționează că scopul consilierii psihopedagogice este de a îmbunătăți sănătatea mintală a consiliaților și astfel de a provoca o schimbare voluntară în atitudinile și comportamentul clientului.
Reforma învățământului în România subliniază importanța comutării accentului de pe latura informativă a procesului educativ spre cea formativă. Învățământul tradițional de tip informativ se centrează prioritar pe aspectele de ordin cognitiv ale elevului, ignorând personalitatea subiectului educației, componentele sale afective, motivaționale, atitudinale și comportamentale. Elevul este perceput ca un „recipient” de asimilare și de reproducere a informațiilor, și mai puțin ca o persoană reală, ca o ființă umană originală, ca o personalitate unică și irepetabilă.
Învățământul modern românesc trebuie să aibă ca scop nu doar absolvenți bine informati, ci formarea de persoane bine abilitate și instrumentate cu resurse adaptative la solicitările sociale și psihologice ale vieții, cu un sistem axiologic bine conturat.
Sistemul de învățământ românesc actual nu este încă în totalitate pregătit să răspundă
exigențelor impuse de o societate liberă și democratică. Conservatorismul, depersonalizarea, intelectualismul, autoritarismul și obiediența, elitismul și inegalitatea șanselor, segregarea școlii de persoană, familie, comunitate sunt doar câteva din tarele învățământului românesc existente și astăzi (Miroiu și colaboratorii, 1998).
Motivatia alegerii temei costa in creșterea alarmantă a cazurilor de anxietate si distres emotional in radul elevilor ceea ce poate duce la eșecuri și abandonuri școlare, la comportamente deviante și chiar delincvente.
In concluzie, consilierul scolar trebuie să facă mai mult în această direcție deoarece consilierea reprezintă una din modalitățile esențiale prin care școala devine un proces formativ, centrat pe elev, capabilă să valorizeze tipuri diverse de elevi și abilități, să răspundă nevoilor comunității și să infuzeze societatea cu persoane competente pentru viața socială și profesională.
Capitolul I
Cadrul teoretic
1.1 Interventia cognitiv comportamentala
Apărute pe parcursul anilor ’70, terapiile cognitiv-comportamentale înglobează aspecte teoretice și practice preluate din behaviorismul clasic, precum și din abordarea cognitivă dominantă în perioada ‘60-’70, pe care le subordonează criteriului eficienței (David, Holdevici, Szamoskozi, & Băban, 2000).
Dintre toate formele de psihoterapie, cea mai bine validata stiintific este psihoterapia cognitiv-comportamentala. Eficienta sa a fost demonstrata in studii clinice randomizare.
Un aspect important de semnalat constă în forma directivă și colaborativă pe care o ia relația dintre terapeut și clientul său; împreună, ei formează o “echipă”, conlucrând pentru a ameliora starea clientului. Acesta va fi parte activă a procesului de schimbare, participând fără rețineri la actul terapeutic, contribuind astfel la transferul rezultatelor pozitive obținute în mediul său ecologic. Altfel spus, pe lângă “intervenția de cabinet”, un rol esențial îl are terapia “in vivo”, singura în măsură să susțină rezolvarea problemelor individului acolo unde acestea au apărut (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).
Terapia cognitiv-comportamentală consideră problemele psihologice ca fiind răspunsuri dezadaptative învățate, susținute de cogniții disfuncționale. În consecință, se accentuează necesitatea identificării și modificării cognițiilor dezadaptative și înlocuirea comportamentelor disfuncționale (Spiegler & Guevremont, 1993). Accentul cade pe prezentul și viitorul persoanei, pornind de la premisa abilității acesteia de a contribui masiv la ameliorarea stării sale (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).
Bazată pe cele mai recente descoperiri furnizate de cercetarea fundamentală și aplicativă, intervenția cognitiv-comportamentală combină tehnicile disponibile în pachete adecvate fiecărei tulburări. Mai mult, efortul practicienilor este îndreptat spre integrarea tuturor tehnicilor eficiente în cadrul conceptual al terapiei cognitiv-comportamentale; acest gen de abordare a dus la folosirea unor tehnici aparținând altor curente din psihologie (ex. jocul de rol din psihodrama) în scopuri specifice abordării cognitiv-comportamentale (ex. identificarea și modificarea indirectă a cognițiilor dezadaptative).
Legătura permanentă dintre teorie și practică, precum și progresele rapide pe care le face cercetarea relevă psihologul cognitiv-comportamentalist în dubla sa ipostază de om de știință și practician (David et al., 2000). Această dublă calitate conferă terapeutului pe de o parte responsabilitatea selectării și implementării unor strategii dovedite ca eficiente pentru problema persoanei din fața sa (Sanderson & Rego, 2000), și pe de altă parte sarcina de a testa acele tehnici care nu au fost încă supuse suficient validării empirice, echilibrând interesele clienților săi și nevoia de progres în știință (Chambelss et al., 2000) .
În final, o caracteristică importantă a terapiilor cognitiv-comportamentale o constituie evaluarea obiectivă, explicită și permanentă a progreselor (sau stagnării) înregistrate. Se are în vedere atât eficiența intervenției în ansamblul său, cât și utilitatea și oportunitatea tehnicilor folosite. Mai mult, la nivel mondial se fac eforturi pentru a trasa linii directive în terapia diferitelor tulburări psihice. Altfel spus, se încearcă controlarea calității serviciilor oferite de specialiștii în sănătate mintală, asigurându-se pe de o parte respectarea intereselor clientului, În final, o caracteristică importantă a terapiilor cognitiv-comportamentale o constituie evaluarea obiectivă, explicită și permanentă a progreselor (sau stagnării) înregistrate. Se are în vedere atât eficiența intervenției în ansamblul său, cât și utilitatea și oportunitatea tehnicilor folosite. Mai mult, la nivel mondial se fac eforturi pentru a trasa linii directive în terapia diferitelor tulburări psihice. Altfel spus, se încearcă controlarea calității serviciilor oferite de specialiștii în sănătate mintală, asigurându-se pe de o parte respectarea intereselor clientului,
Cele mai reprezentative scoli de psihoterapie cognitiv-comportamentala sunt: Psihoterapia Rațional-Emotivă și Comportamentală ( REBT; inițiată de Albert Ellis); Psihoterapia Cognitivă (CT; inițiată de Aaron Beck); Modificările Cognitiv– Comportamentale (CBM; inițiate de Donald Beichenbaum). Toate psihoterapiile cognitiv-comportamentale au un fundament teoretico-experimental comun care le particularizează ca o orientare distinctă în psihoterapie față de orientările dinamic-psihanalitice sau umanist existențiale.
Asumptiile fundamentale ale tuturor psihoterapiilor cognitive-comportamentale sunt:
1. Evenimentele de viață nu ne afectează răspunsurile/reacțiile în mod direct ci modul în care interpretăm aceste evenimente (cognițiile noastre/modul în care gîndim cu privire la ele) cauzează răspunsurile/reacțiile noastre cognitive, comportamentale, subiectiv-emoționale și biologice;
2. Cognițiile prin care interpretăm aceste evenimente de viață pot fi identificate;
3. Odată schimbate cognițile pot fi schimbate prin tehnici psihologice specifice.
Cognițiile iraționale/dezadaptative care generează răspunsuri disfuncționale sînt înlocuite cu cogniții raționale/adaptative care generează răspunsuri funcționale.
Terapia cognitiv-comportamentală consideră problemele psihologice ca fiind răspunsuri dezadaptative învățate, susținute de cogniții disfuncționale. Tratarea acestor problemele presupune modificarea comportamentelor dezadaptative și cognițiilor prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamentală.
Procedura terapiei cognitiv-comportamentale într-un mod sintetic ar putea fi ilustrat astfel:
Faza I (aproximativ 2-5 ședințe)
– stabilirea unei relații terapeutice caracterizate prin: empatie, congruență, acceptare necondiționată și colaborare. Aceasta înseamnă socializarea pacientului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive, sublinierea importanței realizării sarcinilor date pentru acasă, ilustrarea pentru pacient a relației dintre cogniții și emoții;
– diagnosticul clinic (diagnosticul tulburării mentale, anamneza, depistarea factorilor predispomportamentale într-un mod sintetic ar putea fi ilustrat astfel:
Faza I (aproximativ 2-5 ședințe)
– stabilirea unei relații terapeutice caracterizate prin: empatie, congruență, acceptare necondiționată și colaborare. Aceasta înseamnă socializarea pacientului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive, sublinierea importanței realizării sarcinilor date pentru acasă, ilustrarea pentru pacient a relației dintre cogniții și emoții;
– diagnosticul clinic (diagnosticul tulburării mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozanți, declanșanți și de menținere, descrierea simptomelor etc.);
– stabilirea problemelor care trebuie rezolvate în decursul terapiei în funcție de priorități, având în vedere problemele cele mai semnificative pentru pacient și cele care pot fi cel mai rapid ameliorate.
Faza II (7-10 ședințe, în funcție de numărul problemelor identificate)
– concentrarea asupra problemelor specifice formulate în termeni comportamentali:
Analiza funcțională
1. Identificarea antecedentelor și a consecințelor comportamentului ce trebuie modificat.
Antecedente: – stimuli (loc, timp, evenimente),
– cogniții dezadaptative (ex. expectanțe nerealiste etc.),
– stare subiectivă (ex. negativă etc.),
– modificări biologice (ex. durere, activarea sistemului vegetativ etc.).
Consecințe: – întăriri pozitive sau negative,
– pedepse.
2. Modificarea antecedentelor și a consecințelor pentru a elimina un comportament cu ajutorul unor tehnici specifice .
3. Urmărirea.
4. Concentrarea asupra următoarei probleme etc.
Faza III (5-7 ședințe)
– concentrarea asupra factorilor generali și modificarea acestora (ex. stil cognitiv, stil de viață dezadaptativ, predispoziții biologice etc.) care au predispus, au influențat, au declanșat și au menținut tulburările clinice, privite sub forma unui set de probleme rezolvabile prin tehnici specifice (ex. modificarea asumpțiilor dezadaptative).
Faza IV
– evaluare (ex. experimentul cu un singur subiect) ,
– urmărire.
Tehnici cognitiv-comportamentale
Tehnicile cognitiv-comportamentale urmăresc modificarea cognițiilor și comportamentelor care susțin simptomatologia subiectului. Tot în această categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (învățat prin condiționare clasică) și de control al respirației.
A. Tehnicile de intervenție la nivel cognitiv se clasifică în trei categorii:
– tehnici de restructurare cognitivă.
Ele vizează modificarea cognițiilor dezadaptative. Altfel spus, problema psihologică generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează situațiile din realitate, interpretare care intră în discrepanță cu așteptările și dorințele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care subiectul interpretează realitatea reducând discrepanța cognitivă și în consecință distresul.
tehnica rezolvării de probleme și antrenamentul asertiv.
Ele urmăresc modificarea situațiilor generatoare de discrepanță cognitivă din realitatea externă (ex. relațiile interpersonale). În acest caz problema psihologică sau discrepanța cognitivă rezidă in faptul că subiectul nu are abilitățile necesare rezolvării unor situații din realitate pentru a le adapta expectanțelor și necesităților lui, aceasta generând o discrepanță cognitivă între ce așteaptă subiectul și ce se întâmplă în realitate. Tehnica rezolvării de probleme și antrenamentul asertiv învață subiectul cum să controleze situațiile din realitate, eliminând discrepanța cognitivă și distresul asociat acesteia.
tehnica inoculării stresului (SIT-stress innoculation training).
Ea vizează modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoțional. În acest caz, cauza situației de distres nu poate fi eliminată, dar subiectul poate fi învățat cum să se adapteze situației respective diminuând sau chiar eliminând stare neplăcută de distres. Aceasta se realizează prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplifică și mențin starea de distres și asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. În modificarea mecanismelor de coping utilizăm, pe lângă tehnici specific și tehnicile de restructurare cognitivă, rezolvarea de probleme și antrenamentul asertiv, dar într-un context diferit. Astfel, tehnica restructurării cognitive vizează, în acest caz, nu modul în care subiectul percepe realitatea externă ci modul eronat în care își percepe starea de distres nemodificabilă. Tehnica rezolvării de probleme și antrenamentul asertiv vizează nu modul de control al situațiilor din realitatea externă ci modul de control și gestionare ale stării de distres.
B. Intervenția la nivel comportamental este ghidată de două legi importante.
Regula 1 precizează că orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni- modificări fiziologice, subiective; 3. prelucrări informaționale) și este menținut de consecințele sale (1. întăriri pozitive; 2. întăriri negative; 3.pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie făcute modificări la nivelul antecedentelor și consecințelor acelui comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesări informaționale amorsate de stimuli externi sau interni și este menținut de consecințele sale.
Regula 2 precizează că accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural și automat însoțită de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A).
C. Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin modificarea balanței neurovegetative în sensul echilibrării acesteia și scăderii dominanței sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic în sensul că reduce parametrii psihofiziologici ai stresului și anxietății cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburărilor psihosomatice și recuperării după stres și anxietate (Catania și Brigham, 1987).
Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:
trainingul (antrenamentul) autogen
relaxarea progresivă Jacobson
tehnica biofeedback
hipnoza
Perspective asupra tulburarilor mentale
Perspectiva biologica accentuaza idea ca tulburarile organice duc la o tulburare a comportamentului. Cercetatorii care se folosesc de acesta abordare incearca sa descopere anomalii genetice care pot predispune o persoana la dezvoltatea unei tulburari mantale specifice si anomaliile unor parti specifice ale creierului, deficiente de neurotransmitere si probleme de functionare a sistemului nervos autonom.
Perspectiva psihanalitica asupra tulburarilor mentale subliniaza influenta conflictelor inconstiente, de obicei cu debul in perioada primei copilarii si importanta folosirii mecanismelor de aparare pentru a tine sub control anxietatea generata de emotii si impulsuri refulate.
Perspectiva comportamentala ia in considerare tulburarile mentale din punctul de vedere al teoriei invatarii si afirma faptul ca majoritatea comportamentelor inadaptate sunt modalitati invatate de contol al stresului.
Perspectiva cognitiva ca si perspectiva psihanalitica , se orienteaza asupra proceselor interne. Aceasta subliniaza importanta proceselor mentale constiente mai degraba decat motivatiile ascunse, emotiile si conflictele stresante. Schema despre sine, modul in cara evaluam situatiile stresante si strategiile personale de control al stresului sunt in interrelatie din punct de vedere cognitiv , unele tulburari mentale isi trag originea din procesele cognitive afectate si pot fi ameliorate prin schimbarea acestor cognitii defectuoase.
Tulburările de anxietate
Majoritatea dintre noi suntem anxiosi si tensionati in fata amenintarii situatiilor stresante. Asemenea trairi reprezinta reactii normale la stres. Anxietatea este considerata anormala numai atunci cand ea apare in situatiile pe care majoritatea indivizilor le pot controla cu usurinta . Tulburarile anxioase includ un grup de tulburari in care ori anxietatea este sindromul principal ( anxietate generalizata si tulburarile de panica ) ori este traita atunci cand individul incearca sa controleze anumite comportamente inadaptate ( tulburarile fobice si tulburarile obsesiv-compulsive).
1.2. Fobiile
Prin contrast cu starea de aprehensiune vaga , caracteristica tulburarii anxioase generalizate , temerile din tulburarile fobice sunt mai specifice . Se spune ca acela care raspunde cu o teama intensa la un stimul sau situatie pe care majoritatea oamenilor nu le considera periculoasa, are o fobie.De obicei individul isi da seama ca teama sa este irationala, dar totusi este anxios , stare ce poate fi eliminata numai prin evitatrea obiectului sau a situatiei care a generat teama. Multi dintre noi simt o teama irationala fata de serpi, inceste, sau inaltimi. Totusi, teama nu va fi diagnosticata cu tulburare fobica decat daca aceasta interfereaza considerabil cu viata de zi cu zi a persoanei respective.
DSM III R imparte tulburarile fobice in trei categorii distincte : fobii simple, fobii sociale si agorafobie.
Blaise Pascal, care din cauza unui accident cu trasura se temea de vid,scria : « Daca cel mai mare filosof din lume se afla deasupra unei prapastii, pe un pod chiar mai lat decat ar fi nevoie , cu toate ca ratiunea il convinge de siguranta , imaginatia lui va fi cea care domina.Sunt multi cei care nu s-ar putea gandi la asta fara a pali si transpira ».Aceasta gandire al lui Pascal contine elementele esentiale care permit definirea simdromului fobic : frica fara motiv, reactii emotionale de angoasa , ganduri catastrofice, cognitii care implica o anticipare neplacuta a situatiei.
DSM IV vorbeste de fobie specifica , corespunzatoare la ceea ce numim de obiecei fobie simpla sau limitata . In prezent criteriile sunt bine definite.Mai bine de 12% din populatia generala are o fobie si mai bine de 2/3 dintre cei fobici sunt femei.
Exista mai multe modele explicative ale fobiilor care nu se exclud reciproc .
Conditionarea – o parte dintre fobii sunt dobandite prin conditionarea casica, rezultata dintr-un stimul neplacut , asociat situatiei, intr-un moment in care subiectul este dintr-un anumit motiv vulnerabil.
Observarea modelelor sociale- transmiterea prin modele parentale anxioase si fobice poate de asemenea sa explice formarea reactiilor emotionale inadaptate.Parintii ofera in general un model defectuos pentru controlarea situatiilor banale. Evitarea va perpetua anxietatea , prin conditionare operanta , deoarece subiectul incearca sa-si linisteasca rapid anxietatea prin evitare, si nu prin diminuarea ei, in urma contactului cu situatia respectiva.
Genetica- factorii genetici sunt evidenti in toate fobiile referitaore la sange si raniri, singurele fobii in care bataile inimii incetinesc iar TA scade , fapt care poate antrena in unele cazuri pierderea cunostintei.Acest tip particular de fobie corespunde unei anomalii legare de SNV. Plecand de la aceste constatari Seligman propune impartirea fobiilor in doua clase :
fobiile preparate- apar in functie de o predispozitie genetica ; ele corespund unor comportamente care au o valoare functionala in a asigura supravietuirea speciei ( evitarea animalelor, a locurilor necunoscute, a singuratatii) si care au fost selectionate prin evolutie naturala pentru ca a optimizat supravietuirea omului si au reprezentat cea mei buna adaptare la mediu .
fobiile nonpreparate corespund unor situatii care nu l-au amenintat niciodata pe omul pretehnologic ( autobuz, arme de foc, automobile, etc)
1.2.1. Fobia Socială
Prezentare generala. Modelul teoretic si terapeutic cognitiv al fobiei sociale.
Se caracterizează printr-o frică persisitentă de situațiile sociale sau de performanțe în situații sociale datorită convingerilor pacientului că este inadecvat social. Trăsăturile centrale ale acestei tulburări sunt teama de evaluare negativă și strategiile de evitare. Situațiile în care apare anxietatea socială pot fi: prezentarea sau comunicarea în public, într-un grup de persoane, scrierea numelui în fața altor persoane, consumul de alimente sau băuturi în public, utilizarea telefonului public atunci când sunt prezente și alte persoane, locurile populate, magazinele mari, statul la rând, utilizarea toaletelor publice. Cele mai mulți pacienți experiențează fobia socială în mai multe situații.
Fobia este o frica persistenta si intensa cu caracter irational sau excesiv, declansata de prezenta sau anticiparea confruntarii cu un obiect sau cu o situatie specifica. Expunerea la stimuli fobogeni provoaca in mod cvasi-sistematic o reactie anxioasa imediata ce poate lua forma unui atac de panica legat de situatie sau facilitat de situatie. La copii anxietatea poate sa se exprime prin plans, accese de furie, reactii de intepenire sau de agatare. Situatiile fobogene sunt evitate sau pot fi traite cu anxietate sau disconfort intens. Evitarea, anticiparea anxietatii sau a suferintei din situatiile respective perturba intr-o maniera importanta obisnuintele individului, activitatile profesionale sau scolare, sociale, relatiile cu ceilalti sau faptul de a avea aceasta fobie se insoteste de sentimentul unei suferinte importante. Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobica asociate obiectului sau situatiei specifice nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mentala cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsiva, starea de stres post-traumatic, anxietatea de separare, o tulburare de panica cu agorafobie sau agorafobie fara antecedente ale tulburarii de panica. Fobia sociala (tulburarea de anxietate sociala) este definita in DSM IV ca fiind o teama semnificativa si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performanta in care persoana este expusa la oameni necunoscuti/ nefamiliari sau la o posibila observare din partea celorlalti. Individul se teme ca se va purta intr-un fel (sau va manifesta simptome anxioase) care il va umili sau il va face sa ii fie rusine, se teme ca ceilalti isi vor da seama ca ii este teama intr-o situatie in care nu ar trebui sa ii fie si il vor evalua negativ. Situatiile de care se tem in mod obisnuit oamenii cu fobie sociala sunt a vorbi in public, interactiunile cu oameni nefamiliari, situatiile sociale precum petrecerile, intalnirile, conversatiile cu figurile autoritare. Teama poate acompania toate intalnirile sociale sau, in cazul fobiei sociale negeneralizate, doar una sau cateva situatii sociale sau in care se cere performanta. Diagnosticul se pune doar daca teama afecteaza functionarea normala in mod semnificativ sau produce stres marcant, si numai daca simptomele persista in timp si sunt repetitive. Fobia sociala apare cel mai adesea in copilarie sau adolescenta (Schneier, 1992) si are o evolutie cronica. Anxietatea si evitarea asociate ei pot duce la dificultati in multe domenii ale vietii, precum scoala, munca, relatiile interpersonale si activitatile din timpul liber. Prin aceasta se deosebeste de timiditate, care este o anxietatea sociala de nivel mediu spre redus, care implica frica de evaluari negative, dar nu duce la stres puternic sau evitare. Timiditatea este mult mai intalnita (40% dupa Turner si Beidel, 1989), dar mai putin invalidanta decat fobia sociala. Fobia sociala mai poate fi confundata si cu agorafobia, avand in vedere ca sunt evitate aceleasi tipuri de situatii. Ceea ce face diferenta sunt cognitiile din spatele evitarii, motivele de evitare. Persoanei cu fobie sociala s-ar putea sa nu ii placa magazinele , multimile si cozile pentru ca exista riscul de a fi studiat de catre altii si dificultatea de a scapa in cazul in care ceilalti il pun intr-o situatie dificila, rusinoasa. Celui cu agorafobie nu ii plac aceleasi situatii datorita dificultatii de a scapa in caz de rau fizic, rusinea nu va fi centrala in teama lui. Pentru a face diagnosticul diferential pacientul poate fi intrebat daca se teme ca ar fi singur in aceste situatii. Agorafobicul va gasi acest lucru terifiant, in timp ce fobicul social va spune ca daca nu ar fi nimeni altcineva in jurul lui nu ar mai avea nici o problema. Tulburarea dismorfica, preocuparea fata de un defect imaginar in infatisare la cineva care pare normal celorlalti, este un diagnostic rar, dar poate fi confundata cu fobia sociala. Se poate asocia evitarea situatiilor sociale sau profesionale datorita anxietatii privind defectul imaginar. Unii pacienti cu fobie sociala incep sa fie preocupati de aspecte particulare ale infatisarii lor care ar putea atrage evaluari negative. Acest fapt poate fi mai intalnit in cazul comorbiditatii cu tulburarea de personalitate evitanta, in care exista si frica de respingere. Asadar, se pare ca daca anxietatea sociala este legata doar de un defect imaginar in infatisare, diagnosticul de tulburare dismorfica este mai potrivit. Atunci cand exista o gama mai larga de preocupari sociale, ar trebui pus diagnosticul de fobie sociala. Ar trebui sa se aiba in vedere si diagnosticul diferential cu tulburarile de personalitate. Exista pacienti care se tem de situatii sociale pentru ca este posibil ca ceilalti sa nu le perceapa superioritatea si cat sunt de grozavi. In acest caz ar trebui sa luam in considerare un diagnostic de tulburare de personalitate narcisistica. Teama de evaluare negativa si respingere poate fi o componenta a personalitatii paranoide in care caz exista frica de a fi ranit de catre ceilalti. Fobia sociala se poate asocia cu tulburarea de personalitate evitanta, care este un pattern pervasiv de discomfort, frica de evaluari negative si timiditate, incepand in tinerete (DSM-III-R). Acestea nu difera semnificativ din punct de vedere comportamental sau cognitiv, din punct de vedere al situatiilor anxiogene. Cele doua pot fi vazute ca facand parte din acelasi continuum, tulburarea de personalitate evitanta fiind caracterizata de o mai mare gravitate si pervasivitate a anxietatii si stresului si de o mai mare dereglare functionala (Holt et al., 1992; Turner et al., 1992). In tulburarea de personalitate evitanta apare o mai mare crestere a fricii de respingere ori rusine ca fiind centrale in preocuparile din interactiunile sociale si un simt al inferioritatii fata de altii. In fobia sociala apar simptome comportamentale, fiziologice, afective si cognitive. Evitarea este cel mai evident simptom comportamental in fobia sociala, alaturi de restrangerea activitatii, comportamentele de verificare, agresivitatea sau inhibitia comportamentala. Multi indivizi cu fobie sociala evita situatiile de care se tem, dar vor trai si o anxietate intensa atunci cand consecintele negative ale evitarii sunt percepute ca fiind mai mari decat consecintele negative ale participarii la acea situatie. Situatiile care cauzeaza anxietate in fobia sociala includ toate tipurile de vorbit in public, situatiile de grup, a scrie sau a se semna in fata altora, a manca sau a bea in public, a folosi telefonul cand sunt si altii in preajma, multimile, magazinele, statul la coada, folosirea mijloacelor de transport public si folosirea toaletelor publice. Multi pacienti cu fobie sociala se tem de mai multe situatii, nu doar de una singura (Turner si Beidel, 1989). Reactiile fiziologice in situatii sociale sunt tensiunea motrica si hiperactivitatea neurovegetativa: transpiratia, tremuratul, inrosirea, bufee de caldura, palpitatii, tahicardia, oboseala si greata. Simptomele cel mai des raportate intr-un studiu a lui Amies, Gelder si Shaw (1983) sunt palpitatiile (79%), tremuratul (75%), transpiratul (74%), tensiunea musculara (64%), emotii in stomac (63%) si gat sau gura uscata (61%), inrosire (51%). In plan cognitiv, odata cu anxietatea anticipativa se intensifica functionarea, in special constientizarea propriei persoana si hipervigilenta, sau dimpotriva ca consecinta a inhibitiei scade capacitatea de concentrare si de amintire, sau apar distorsiuni cognitive, se altereaza obiectivitatea. O trasatura a fobiei sociale sunt gandurile de auto-evaluare negativa care apar frecvent in situatiile sociale (Stopa si Clark, 1993). Temerile difera de la individ la individ. Exemple tipice ar fi teama ca va tremura sau rosi in fata altora, a fi incapabil sa gandeasca sau sa spuna ceva interesant, a gresi. Insa teama care sta la baza acestora, si care este o trasatura centrala a fobiei sociale, este teama de a fi evaluat negativ de catre ceilalti. (Butler, 1985) Un rol important in mentinerea fobiei sociale il are anxietatea anticipativa, anticiparea consecintelor negative. Printre acestea se numara si teama ca va avea o performanta sociala scazuta si ca va fi evaluat negativ de catre ceilalti, ceea ce este foarte bine surprins de catre modelul fobiei din logoterapie. Un simptom, cum ar fi inrosirea sau tremurul vocii, evoca fobia sociala sub forma asteptarii anxiogene de reaparitie a ei. Anxietatea anticipativa mareste probabilitatea de a aparea simptomul prin reactiile vegetative pe care le provoaca, aparitie care intareste fobia, iar aceasta, prin cauzalitate circulara, alimenteaza anxietatea anticipativa. Anxietatea anticipativa consta intr-un ansamblu de simptome fiziologice, comportamentale si cognitive care preced anumite situatii sau evenimente pe care subiectul va trebui sa le infrunte sau pe care el le considera pe punctul de a se produce. Aceste simptome sunt primele care apar intr-o secventa anxioasa, incluzand ruminatiile anxioase care preced momentul de care ii este teama individului. Anxietatea anticipativa il motiveaza si mai mult pe individ sa evite sa se confrunte cu acele situatii, facand parte din mecanismul care mentine fobia. Pe de alta parte, tot aceste simptome ale anxietatii anticipative il fac pe individ sa aiba performante scazute in situatiile sociale ceea ce face frica de aceste situatii si credinta ca va reactiona in aceste situatii intr-un fel de care ii va fi rusine si mai plauzibila. Ceea ce face ca expunerea la situatiile fobogene sa nu scada anxietatea ca in cazul altor fobii, ci simptomele se accentueaza pentru ca odata cu fiecare expunere se confirma teama ca va aparea frica si celelalte simptome in situatii sociale. Astfel, este mai greu sa disconfirmi ceea ce a fost intarit de atatea ori prin experienta. Teama de a fi evaluat negativ de catre ceilalti este un construct cognitiv, reflectand ganduri si credinte pe care oamenii cu fobie sociala le au referitor la situatiile sociale (Elting si Hope, 1995). Desi originea acestor ganduri poate fi foarte diferita, exista incercari de constructie a unor modele teoretice care sa dea explicatii unificatoare si care sa stea la baza terapiei.
1.2.2. Modele cognitive de-a lungul timpului si tipuri de interventii bazate pe ele
In perioada in care fobia sociala a fost introdusa in DSM-III, abordarile teoretice privind cauzele si tratamentul aceteia reflectau: (a) o abordare clasica care considera ca fobia sociala se dezvolta ca urmare a episoadelor traumatice in care stimuli sociali, neutri erau asociati cu un sentiment de aversiune, neplacere; aceasta perspectiva a fost criticata deoarece nu toti indivizii supusi la astfel de stimuli dezvolta o fobie sociala, ceea ce ne duce cu gandul la posibilitatea unui background minat, vulnerabil care permite dezvoltarea fobiei. Se considera ca fobiile ar fi achizitionate prin conditionare clasica si mentinute prin conditionare operanta, care este o invatare prin consecintele actiunii. Fobicul invata sa se elibereze de angoasa prin evitarea situatiei care ii provoaca teama. Este vorba despre o intarire negativa prin evadare sau evitarea situatiilor ale caror consecinte determina o criza de angoasa situationala. De fapt confruntarea cu situatia,dar asociata si de consecinte pozitive, ar determina scaderea anxietatii dupa mai multe expuneri prelungite la acea situatie. Evitarea reprezinta un mijloc rapid de a scapa de angoasa, dar acest comportament inhibat se va generaliza si se poate extinde si la alte situatii asemanatoare, si nu permite depasirea fricii de acele situatii. Pornind de la aceasta abordare, Wolpe si apoi Marks au dezvoltat o psihoterapie structurata, de scurta durata, destinata sa modifice angoasa, comportamentul fobic de evitare si gandurile catastrofice care insotesc comportamentul fobicului. Principiul expozitia in vivo la situatiile anxiogene vizeaza habituarea raspunsurilor emotionale si stingerea comportamentelor de evitare. Ca tehnica se foloseste desensibilizarea sistematica. In primele sedinte se face analiza functionala a simptomului si se evalueaza si ierarhizeaza stimulii care provoaca anxietatea. In faza urmatoare subiectul relaxat se confrunta intai imaginar cu stimuli din ce in ce mai intensi, apoi cu situatiile reale, care si-au diminuat capacitatea de a-i produce anxietate prin expunerea in imaginar care i-a permis sa se obisnuiasca cu acele situatii. (b) o abordare care o privea ca deficit de abilitati sociale, sugerand ca anxietatea sociala este o consecinta a experientelor sociale indezirabile cauzate de un repertoriu neadecvat de abilitati sociale; in trecut tratamentul s-a axat pe contracararea simptomului, adica pe implicarea individului cu fobie sociala in interactiuni sociale si pe functionarea lui la locul de munca. Studiile de dinaintea publicarii DSM-III care au folosit situatiile de joc de rol (Ost, Jerremalm si Johansson, 1981) indica o proportie semnificativa a celor cu fobie sociala la care aparea si un deficit de aptitudini sociale sau erau descrisi ca inadecvati social. De vreme ce trainingul aptitudinilor si-a dovedit utilitatea clinica in populatia generala cu probleme psihiatrice cu dificultati in privinta abilitatilor sociale sau cu anxietate (Strvynski, Marks si Yule, 1982; Wlazlo et al., 1990), a aparut propunerea ca aceste tehnici sa fie folosite in tratamentul fobiei sociale. Pentru pacientii cu fobie sociala, trainingul abilitatilor sociale s-a dovedit a fi la fel de eficient ca expunerea si chiar mai eficient decat desensibilizarea sistematica, cu mentinerea efectelor terapeutice pana la 6 luni. Pentru fobicii sociali acest training s-a dovedit a fi mai eficient decat biblioterapia, discutiile de grup si psihoterapia de grup psihanalitica. Desi s-au facut studii pentru a analiza eficienta acestui training, nu au fost controlati factorii paraziti. Intrebarea care ramane fara raspuns este daca chiar le lipsesc abilitatile sociale sau comportamentul lor este inhibat de anxietate si teama de respingere sau de evaluare astfel incat nu sunt capabili sa puna in practica abilitatile pe care le poseda. Atunci, daca aceste abilitati exista este mai eficient sa ne orientam spre reducerea anxietatii pentru a permite indivizilor sa isi foloseasca aceste abilitati. De obicei, indivizii cu fobie sociala neasociata cu tulburare de personalitate evitanta nu sunt deficitari in abilitati sociale. Avand in vedere ca trainingul abilitatilor sociale include un pachet complex cu componente de expunere si desensibilizare, repetitie/exersare a comportamentului si modelarea comportamentului adecvat (Marks, 1985; Emmelkamp et al., 1985), ramane neclar care dintre aceste aspecte sunt eficiente. A fost verificata eficienta altor tehnici, cum este si expunerea gradata in vivo, pacientii fiind exputi studierii de catre membrii grupului de terapie. Emmelkamp et al. (1985) au comparat expunerea in vivo, terapia rational-emotionala si desensibilizarea in imaginatie pe 34 pacientii care indeplineau conditiile DSM-III pentru fobie sociala si care au beneficita de 15 ore de tratament. Toate cele trei tratamente au dus la imbunatatiri semnificative, desi apar diferente din punct de vedere a simptomelor tintei: expunerea a dus la mai mari imbunatatiri in ceea ce priveste masurile fiziologice, terapia rational-emotionala si trainingul autogen au dus la o mai mare reducere a credintelor irationale. Terapia rational-emotionala a dus la reducerea semnificativ mai mare a anxietatii decat trainingul autogen. Expunerea in vivo practicata in terapia de grup s-a dovedit mai eficienta pentru pacietii cu deficit de abilitati sociale decat expunerea in vivo practicata in terapia individuala. (c)o abordare cognitiva, care afirma ca gandurile dezadaptative si credintele disfunctionale mediaza anxietatea sociala (Leary, 1983). Aceste modele au dus la abordari terapeutice diferite: relaxare si desensibilizare sistematica (bazate pe conditionarea clasica), antrenarea abilitatilor sociale (bazat pe perspectiva defiicitului aptitudinal) si schimbarea distorsiunilor cognitive. Desi toate tipurile de tratament reduc anxietatea sociala (Leary, 1983), teoriile cognitive par a explica mai bine natura acestei tulburari, factorii cognitivi fiind cei care mediaza dezvoltarea anxietatii sociale prin episoadele de conditionare clasica sau prin deficitele aptitudinale. In plus, cercetarile arata ca nici episoadele de conditionare clasica, nici lipsa abilitatilor sociale nu sunt factori necesari sau suficienti pentru dezvoltarea excesiva a fobiei sociale (Leary, 1983; Stemberger si altii, 1995).
1.2.3. Modele cognitive actuale ale fobiei sociale
Schlenker si Leary (1982) considera ca anxietatea sociala este simtita atunci cand un individ este (1) motivat sa faca o anumita impresie celorlalti si (2) se indoieste ca va avea succes in a face acea impresie. Anterior acestui model, alte perspective accentuau rolul factorilor specifici ca auto-evaluarea negativa, credintele irationale cu privire la importanta de a castiga aprobarea celorlalti sau standardele exagerat de inalte privind performanta sociala in producerea anxietatii sociale. Insa aceste abordari nu au dau explicatii multumitoare la intrebarea de ce acesti factori produc anxietate in situatii sociale, spre deosbire de abordarea autoprezentarii care accentueaza rolul expectantelor de performanta in relatie cu scopurile pe care le avem in relatiile cu ceilalti. Alte modele cognitive (Beck, 1985; Carver si Scheier, 1988) pornesc de la teoria auto-prezentarile si de la alte teorii generale ale anxietatii.
Dupa Clark si Wells (1995) indivizii cu fobie sociala au o serie de afirmatii dezadaptive cu privire la ei si la lumea lor sociala care sunt activate in situatii sociale. Aceste afirmatii pot include standarde excesiv de inalte pentru evaluarea performantei sociale, credinte conditionale privind evaluarile sociale (de exemplu credinta ca daca va gresi va fi respins de ceilalti) si credinte globale negative despre propria persoana (de exemplu credinta ca nu este asa cum ar trebui sa fie). Cand sunt activate aceste credinte este perceput pericolul in situatiile sociale legat de posibilitatea de a se purta inacceptabil sau de a se arata incompetent, asociat cu credinta ca aceasta ar avea consecinte negative importante la nivel interpersonal. In modelul lui Clark si Wells (1995) estimarea, prevederea pericolului activeaza automat manifestari cognitive, afective, somatice sau comportamentale . Aceste simptome sunt interpretate ca existand surse de pericol in viitor, ceea ce serveste la mentinerea si exarcebarea anxietatii in situatiile sociale. Modelul propus de Clark si Wells (1995) pune accentul pe procesele care mentin anxietatea sociala prin prevenirea disconfirmarii credintelor negative pe care le au indivizii cu fobie sociala cu privire la probabilitatea si costurile evaluarii negative de catre ceilalti oameni. Anticiparea pericolului in situatii sociale rezulta din centrarea atentiei asupra siesi, fiind preocupati de senzatiile fizice asociate cu anxietatea si gandurile privind evaluarea sociala negativa. Aceasta focusare pe sine creste constientizarea informatiei interoceptive, pe care individul o foloseste apoi pentru a-si construi impresia despre cum il privesc ceilalti. Mai mult, centrarea excesiva pe sine interfereaza negativ cu abilitatea de a procesa informatii care vin din mediul exterior, cum ar fi faptele evidente inconsistente cu impresia bazata pe senzatiile interoceptive. Comportamentele securizante sau actiunile menite sa reduca probabilitatea de rezultate sociale de care individul se teme poate contribui la mentinerea fobiei sociale prin cateva modalitati: exarceband simptomele, interferand cu performanta sociala (de exemplu, cineva poate parea mai putin sociabil daca evita privirile celorlalti sau sa se autodezvaluie) ceea ce poate duce la mai putine comportamente pozitive din partea celorlalti, faptul ca nu apar rezultatele temute este interpretat ca rezultat al folosirii unui comportament securizant, iar acest lucru previne disconfirmarea credintelor privind evaluarea negativa de catre ceilalti. Indivizii cu fobie sociala tind sa revina asupra detaliilor situatiilor sociale, ceea ce face ca imaginea de sine negativa sa se accentueze datorita incriptarii mai profunde in memorie a acestor evenimente dominate de auto-evaluari negative, ceea ce consolideaza credintele negative si mentine anxietatea. Rapee si Heimberg (1997) au propus o teorie conform careia perceptia unui public in timpul intalnirilor interpersonale reale sau doar anticipate activeaza doua procese simultane la indivizii cu fobie sociala: mai intai, formarea unei reprezentari mentale cu privire la felul in care ei cred ca ii percep ceilalti, si, in cel de-al doilea rand, alocarea resurselor atentionale in special asupra acestei reprezentari mentale, ca si asupra indicatorilor perceputi ai evaluarii negative din mediul social. Ideea ca atentia este directionata spre felul in care persoana este perceputa de ceilalti, ca si indiciile amenintatoare din mediul extern sunt caracteristici distinctive ale modelului lui Rapee si Heimberg, deoarece in alte teorii se accentueaza rolul atentiei directionate spre sine in generarea si mentinerea anxietatii sociale. Conform acestui model, reprezentarea mentala a aparentei externe a cuiva se bazeaza pe mai multe surse de informatii (de exemplu, imagini care au ramas in memoria de lunga durata si care provin din fotografii sau vazute in oglinda, informatii interoceptive si feed-back venit din exterior) si poate varia pe parcursul situatiilor sociale. Natura subiectiva a acestor reprezentari mintale a eului asa cum individul presupune ca il vad ceilalti le face sa fie predispuse la distorsiune si, tinand cont de tendinta indivizilor cu anxietate sociala sa isi centreze atentia asupra posibililor indicatori ai amenintarii este posibil sa apara un bias negativ in constructele indivizilor. Inafara de aceste reprezentari mentale, indivizii fac judecati cu privire la standardele de performanta la care se asteapta ceilalti in situatiile sociale. Un aspect crucial al acestui model este comparatia facuta de indivizi intre reprezentarea mintala a felului in care sunt perceputi din exterior ei si comportamentul lor cu evaluarea standardelor de performanta la care se asteapta ceilalti. Rezultatul acestei comparatii se presupune a duce la judecati cu privire la probabilitatea si consecintele evaluarii negative de catre ceilalti. De aceea, cu cat este mai mare discrepanta intre imaginea mentala a performantei pe care o are individul si standardele estimate ca existand la ceilalti, cu atat probabilitatea perceputa ca ceilalti sa-l evalueze negativ este mai mare, la fel si consecintele sociale ale evaluarii defavorabile anticipate par mai mari. Astfel, modelul pare o extensie a teoriei auto-prezentarii. Expectantele ca va fi evaluat negativ duc la manifestarea componentelor comportamentale, cognitive si fizice ale anxietatii. Aceste manifestari ale anxietatii sunt considerate feed-back pentru reprezentarea pe care o are individul despre performanta sa, afectand negativ imaginea de sine si reinitiind ciclul anxietatii. Autorii considera ca manifestarile comportamentale ale fobiei sociale includ evitarea subtila (comportamentele securizantea de care am mai vorbit anterior) care pot fi interpretate de catre ceilalti ca lipsa a abilitatilor sociale, ceea ce poate duce la feed-back negativ, contribuind la mentinerea sau chiar accentuarea anxietatii.
Factori etiologici.
Inainte de a aborda modalitatile de tratament ale fobiei sociale, este util sa analizam factorii care ar putea fi implicati in etiologia acestei tulburari, in special originile tipurilor de cognitii disfunctionale care mediaza aparitia fobiei sociale. Cercetarile din aceasta arie de interes indica existenta unei interactiuni intre factorii genetici si cei de mediu care contribuie la dezvoltarea fobiei sociale. Studiile de familie, in care se confunda cele doua tipuri de factori, au descoperit rate mai inalte de prezenta a fobiei sociale in familiile indivizilor cu fobie sociala comparativ cu rudele indivizilor cu panica si cu grupul de control alcatuit din rude ale indivizilor normali clinic (Reich si Yates, 1988; Fyer et al., 1993). Studiile pe gemeni sugereaza ca componenta primara genetica a fobiei sociale poate consta intr-o predispozitie la nevroze in general (Andrews et al., 1990; Andrews, 1996), desi s-au obtinut si dovezi privind o contributie genetica specifica la dezvoltarea preocuparii pentru evaluarile sociale (Kendler et al., 1992). O sustinere suplimentara pentru o tendinta genetica generala de a dezvolta tulburari anxioase deriva din cercetarile care demonstreaza existenta unei legaturi intre inhibitia comportamentala la copii (un aspect temperamental constand in teama si retragere in situatii nefamiliare A Garcia-Coll et al., 1984; Kagan et al. 1984) si un risc crescut de a dezvolta tulburari anxioase (Biederman et al., 1993; Turner et al., 1996). Aceste date sunt consistente cu conceptualizarea teoretica a fobiei sociale care afirma ca in etiologia acestei tulburari este implicata o vulnerabilitate biologica de a face anticipari anxioase (Barlow, 1988). Cercetarile privind contributia variabilelor de mediu la dezvoltarea fobiei sociale sugereaza ca o predispozitie genetica catre anxietate in general se poate exprima ca preocupari privind faptul ca va fi evaluat ca rezultat al experientelor de invatare (Hudson si Rapee, 2000). In anumite cazuri, anxietatea sociala poate sa apara in urma unor experiente traumatice in care stimulii sociali s-au asociat cu evenimente adversive, de exemplu cu a fi criticat. Experientele din mediul familial par a fi in mod special importante. De exemplu, s-a descoperit ca fobicii sociali percep pe unul sau pe ambii parinti ca temandu-se si mai mult si evitand situatiile sociale, ca exagerand opiniile celorlalti, izolandu-i de situatiile sociale, minimalizand sociabilitatea familiei si folosind in mai mare masura rusinea ca tactica disciplinara decat in populatia sanatoasa sau la cei cu agorafobie (Bruch et al., 1989; Bruch si Heimberg, 1994). Unii autori (Hudson si Rapee, 2000) au afirmat ca asemenea caracteristici ale parintilor pot contribui la dezvoltarea fobiei sociale prin invatarea sau modelarea prin observatie a fricii sociale sau a evitarii si prin diminuarea oportunitatilor de a invata cum sa interactioneze efectiv datorita expunerii reduse la situatii sociale. Mai mult, hiperprotectia oferita de catre parinti a fost asociata cu tulburarile de anxietate in general (Rapee, 1997) si cu fobia sociala in particular (Parker, 1979), sugerand ca hiperprotectia poate contribui la aparitia anxietatii promovand la copil ideea ca lumea este amenintatoare si sentimentul ca el nu este capabil sa faca fata acestui pericol (Hudson si Rapee, 2000). In plus, faptul ca parintele il considera incompetent poate afecta negativ reprezentarea mentala a felului in care individul este vazut de catre altii (Rapee si Heimberg, 1997). Factorii de mediu aditionali, precum relatii negative cu covarstnicii, pot juca si ei un rol in dezvoltarea anxietatii sociale. De exemplu, un studiu al lui Vernberg (1992) indica faptul ca cresterea anxietatii sociale la adolescenti rezulta din nivele reduse ale companiei si intimitatii in cadrul prieteniei, ca si experiente de respingere mai frecvente; rezultatele arata de fapt o relatie cauzala reciproca intre anxietatea sociala si relatiile cu covarstnicii. Este posibil ca experiente negative cu covarstnicii sa poata contribui la factorii cognitivi implicati in anxietatea sociala, poate prin influenta negativa asupra perceptiei competentelor sociale (Hudson si Rapee, 2000). Pe baza cercetarilor privind originile fobiei sociale, Rapee si colaboratorii au sugerat ca o anumita tendinta generala de a orienta atentia asupra indiciilor legate de lucrurile amenintatoare poate fi mediata genetic, in timp ce factorii de mediu sunt probabil cel putin partial responsabili de canalizarea bias-ului atentional spre indiciile legate de amenintarile sociale. Experiente negative din copilarie isi pot pune amprenta si determina anxietate in situatiile care au in comun cu situatia initiala elemente care au facut ca aceasta sa fie traita negativ. Factorii de mediu contribuie deci la credintele si schemele disfunctionale cu privire la sine si la lumea sociala (de exemplu, credinte negative privind propriile competente sociale) care pot determina la individ riscul de a dezvolta o fobie sociala. Tratarea fobiei sociale Teoriile si cercetarile privind rolul cognitiilor dezadaptative in dezvoltarea si mentinerea fobiei sociale au oferit bazele pentru tratamentul acestei tulburari, considerand ca eficienta interventiilor se bazeaza in mare masura pe succesul in modificarea credintelor si gandurilor disfunctionale. Interventiile cognitiv-comportamentale, care urmaresc sa obtina astfel de modificari cognitive prin tehnici ca educatia privind rolul gandurilor si comportamentelor in producerea si mentinerea anxietatii, restructurarea cognitiva (de exemplu, a invata clientii sa identifice, sa analizeze si sa provoace distorsiunile cognitive) si expunerea treptata a clientilor la situatiile care le provoaca teama, pentru a avea posibilitatea disconfirmarii credintelor negative, sunt metode larg folosite in terapia fobiei sociale (Heimberg si Juster, 1994; Chambless si Hope, 1996; Merluzzi, 1996). Cercetarile au demonstrat eficienta acestui tip de tratament in scaderea anxietatii sociale, efectele fiind superioare celor obtinute atunci cand se foloseste lista de asteptare si terapia educationala-suportiva ( Heimberg et al., 1990; Chambless si Gillis, 1993; Heimberg si Juster, 1994) si aproape echivalente cu rezultatele tratamentului farmacologic (Gould et al., 1997; Heimberg et al., 1998). Mai mult, rezultatele si ceea ce clientul castiga prin tratament cognitiv-comportamental se mentin pe termen lung si continua sa apara imbunatatiri la nivelul simptomelor si dupa incetarea tratamentului (Heimberg et al., 1993; Hunt si Andrews, 1998). Acest tip de terapie se asociaza cu o rata mai scazuta de recaderi decat tratamentul farmacologic dupa incetarea tratamentului (Liebowitz et al., 1999). Multe dintre cercetarile care au incercat sa descopere care sunt componentele eficiente ale tratamentului fobiei sociale s-au centrat initial pe contributia tehnicilor de restructurare cognitiva versus interventiile comportamentale, cum ar fi expunerea la situatiile sociale de care individul se teme. Practica sugereaza ca atat iterventiile cognitive, cat si expunerea pot ambele reduce anxietatea sociala, cercetatorii si-au pus intrebarea daca restructurarea cognitiva directa este necesara in interventiile comportamentale. Desi cateva studii au gasit ca o combinare a restructurarii cognitive directe cu expunerea duce la mai multe rezultate pozitive ale tratamentului la indivizii cu fobie decat simpla expunere (Mattick si Peters, 1988; Mattick et al., 1989; Taylor, 1996), alti cercetatori nu au gasit beneficii suplimentarea ale restructurarii cognitive fata de simpla expunere (Feske si Chambless, 1995; Hope et al., 1995). Aceste rezultate nu sunt totusi inconsistente cu teoriile cognitive ale fobiei sociale, si anume ca succesul interventiilor comportamentale in reducerea anxietatii poate varia in functie de masura in care acestea reusesc sa faciliteze schimbari in variabilele cognitive asociate cu anxietatea in situatiile sociale (Butler, 1985; Chambless si Gillis, 1993). Ideea ca schimbarea cognitiva este posibil sa subintinda, sa stea la baza eficientei tratamentului in fobia sociala este consistenta cu rezultatele altor cercetari care arata un efect pozitiv al altor tehnici comportamentale cum este trainingul abilitatilor sociale. Este posibil ca acest tip de training sa aduca beneficii in tratamentul fobiei sociale prin imbunatatirea perceptiilor indivizilor cu privire la abilitatile lor sociale, facand mai pozitiva reprezentarea mentala a eului in situatii sociale (Hofmann, 2000). Dar nu poate fi exclusa nici posibilitatea ca o parte dintre fabicii sociali sa beneficieze in mod obiectiv de repertoriul imbunatatit de abilitati sociale (Ost et al., 1981). Studii de eficienta a interventiilor cognitiv-comportamentale. In timp ce interventiile cognitive si comportamentale descrise pot avea rezultate semnificative si de durata in reducerea anxietatii sociale, este important sa avem in vedere si cazurile in care clientii nu au mult de castigat de pe urma lor (Chambless si Gillis, 1993). Studiile arata ca subtipul fobiei sociale si gravitatea simptomelor inainte de tratament nu sunt buni predictori pentru ameliorarea obtinuta cu ajutorul tratamentului. Efectele tratamentului sunt mai putin pronuntate in cazul fobiei sociale generalizate, atunci cand exista comorbiditate pe axa I sau II, atunci cand fobia sociala se asociaza cu depresia. Chambless et al. (1997) au descoperit ca expectantele privind tratamentul sunt predictori ai rezultatelor, clientii care aveau asteptari mai pozitive cu privire la ameliorare la inceputul tratamentului au avut rezultate mai bune, au beneficiat in mai mare masura de terapia de grup cognitiv-comportamentala decat cei cu asteptari scazute. Concluzia ar fi sa se foloseasca si alte elemente terapeutice la subiectii care sunt rezistenti la tratamentul cognitiv-comportamental. Diferite studii au verificat eficienta componentelor terapiei cognitive, pentru a vedea in ce directie mai sunt necesare imbunatatiri. De exemplu, pe baza ideii ca reprezentarile mintale negative si deformate ale eului asa cum este vazut de catre altii pot contribui la anxietate in situatiile sociale, Rapee si Hayman (1996) au verificat ipoteza daca feed-back-ul video privind performanta sociala ii poate ajuta pe indivizii anxiosi social sa isi evalueze performanta mai obiectiv si duce, in consecinta, la scaderea anxietatii. Desi tratamentul cognitiv-comportamental standard al fobiei sociale se adreseaza de obicei evaluarii prin restructurare cognitiva si feed-back verbal oferit de ceilalti cu privire la performanta sociala a individului, autorii au presupus ca feed-back-ul video se poate adresa auto-evaluarilor distorsionate mai direct. Intr-adevar, acesti cercetatori au descoperit ca evaluarile pe care le fac subiectii anxiosi social cu privire la performanta propriului discurs sunt mai consistente cu evaluarile date de observatori independenti dupa ce subiectii au vizionat o caseta cu propria performanta in comparatie cu auto-evaluarea facuta inaintea feed-back-ului video. Mai mult, auto-evaluarea unui al doilea discurs a continuat sa fie si mai corcondanta cu evaluarile observatorilor obiectivi pentru subiectii care vizionasera o caseta cu primul lor discurs, comparativ cu cei care nu vizionasera, desi trebuie mentionat ca toti subiectii au fost mai putin anxiosi in timpul celui de-al doilea discurs, ceea ce sustine eficacitatea tehnicii prin expunere la situatia anxiogena, care ar putea creste efectele tehnicii feed-back-ului. Un studiu recent (Harvey et al., 2000) sustine aceasta idee, cresterea auto-evaluarii performantei in timpul unui discurs in urma feed-back-ului video a fost mai accentuata pentru subiectii care au avut parte de pregatire cognitiva (tehnici care subliniau diferentele intre sine si imaginile video) inainte de a vedea caseta in comparatie cu cei asupra carora nu s-a actionat prin aceste tehnici de pregatire. Alte studii au examinat efectul interventiilor create pentru a scadea focusarea atentiei pe sine si directionarea ei spre factori neamenintatori din mediul extern (Rapee si Sanderson, 1998). Adversitatea duce uneori la o ruminatie negativa continua si repetitiva, chiar si in lipsa situatiilor sociale, centrata pe dubii fata de sine, nesiguranta si perceptia proprie persoane ca fiind inadecvata, sunt nemultumiti de diferenta dintre prestatia lor si standardele sociale pe care le au ei fata de sine sau pe care cred ca le au ceilalti care le observa performanta slaba si ii evalueaza. Autori care sustin teoria cognitiv-atentionala a anxietatii (de ex. Sarason, 1975; Wine, 1971, 1980) au etichetat ruminatia negativa de acest tip cu termenul de auto-centrare (seft-focus). Aceasta ruminatie duce la stres, este disfunctionala. Cercetarile arata ca inducerea ruminatiei la indivizii disforici ii face si mai disforici. Inducerea ruminatiei a dus la generarea de solutii mai slabe calitativ la probleme interpersonale ipotetice (Lyubomirsky si Nolen-Hoeksema, 1995) la persoanele disforice. Aceste rezultate sunt consistente cu cele care au urmarit rolul auto-centrarii in reamintirea informatiilor concrete din timpul unei interactiuni in care se angajau (Hope, Heimberg si Klein, 1990). Cei cu o anxietate sociala scazuta isi aminteau mai bine informatiile, insa cei anxiosi social inregistrau mai multe erori in amintire, ceea ce sugereaza ca erau mai putin angajati in sarcina datorita auto-focusarii. Deci ruminatia nestructurata la oamenii tristi face sa apara ganduri asociate negative, scade concentrarea si capacitatea de amintire a informatiilor utile si poate interfera cu abilitatea lor de a rezolva probleme. Rezultatele din studiile initiale sustin ca interventiile asupra atentiei orientate dezadaptativ pot fi benefice in tratamentul fobiei sociale. Trainingurile se axeaza pe reducerea fricii, a credintelor negative si evitarii, desi efectele interventiei asupra atentiei se confunda cu instructiunile de expunere. Intr-un studiu comparativ s-a descoperit ca trainingul atentional produce o reducere mai mare a fricii de inrosire decat expunerea imeiat dupa interventie, dar dupa un an nu exista diferente in ceea ce priveste frica de inrosire, cognitiile negative sau anxietatea (Mulkens et al. 2001). Wells si Papageorgiou (1998) au demonstrat efectele interventiei atentionale in tratamentul a opt indivizi cu fobie sociala. Rezultatele lor arata ca oferind o perspectiva rationala si instructiuni pentru directionarea atentiei departe de sine si asupra mediului social extern in timpul unei scurte sedinte de expunere la o situatie de care individul se teme sa obtina o mai mare eficienta in reducerea anxietatii si credintei in consecinte de care ii este teama decat expunerea care nu include aceste instructiuni. Aceste instructiuni ii ajuta pe subiecti sa isi schimbe perspectiva asupra situatiilor care ii provoaca teama, privind situatia si ce se intampla dinafara, ca un observator din exterior. Woody et al. (1997) au descoperit ca focusarea pe sine a atentiei fobicilor sociali in timpul situatiilor interpersonale scade semnificativ pe parcursul programului de tratament cognitiv-comportamental care include o parte de interventie creata cu scopul de a incuraja participantii sa isi centreze atentia pe stimuli externi in timpul interactiunilor sociale. Interesant este ca au mai gasit si ca reducerea centrarii atentiei pe sine nu se acompaniaza cu o crestere corespunzatoare a concentrarii atentie spre lucruri exterioare in timpul interactiunilor sociale. Asadar Reinecke si Clark (2004) au ajuns la concluzia ca interventiile care duc la scaderea focusarii atentiei pe sine nu sunt totdeauna suficiente pentru a creste atentia fata de informatiile din mediul extern care este incompatibila cu temerile fobicilor sociali. Totusi cred ca nu este necesara focusarea atentiei pe factorii externi, fiind suficienta decentrarea atentiei de pe sine, care se asociaza cu auto-evaluarea negativa si cu teama ca ceilalti il vor evalua la fel, aceasta din urma avand legatura si cu perceperea celorlalti. Wells si colegii (1995) si-au pus intrebarea care interventii reduc evitarea subtila sau comportamentele securizante in timpul situatiilor sociale si ar fi benefice in tratamentul fobiei sociale. Ei au gasit ca oferirea unei perspective rationale si instructiunile pentru scaderea intentionata a frecventei comportamentelor securizante in timpul unei sedinte de expunere la o situatie sociala de care individului ii este teama produce o mai mare scaderea a anxietatii subiectului si a credintei ca vor aparea consecinte de care ii este teama decat o sedinta de expunere acompaniata doar de o analiza rationala. Aceste rezultate sugereaza ca identificarea si eliminarea comportamentelor securizante in timpul situatiilor sociale este o componenta importanta a tratamentului fobiei sociale. In concluzie, aceste rezultate sugereaza ca o combinare a interventiilor bazate pe modele cognitive recente ale fobiei sociale poate fi eficienta in reducerea cognitiilor sociale negative si concomitent in reducerea anxietatii in situatiile sociale. Aceasta idee este sustinuta de un studiu de caz al lui Bates si Clark (1998) care au tratat cu succes o femeie cu fobie sociala folosind: eliminarea comportamentelor ei securizante in timpul expunerii la situatii sociale de care ii era teama, oferind feed-back verbal si video cu privire la performanta ei, instruind-o sa-si centreze atentia mai degraba pe mediul extern decat pe trairile interne, incurajand-o sa adopte comportamente noi riscante si sa evalueze reactiile celorlalti, daramand si modificand credintele ei disfunctionale, asigurandu-se ca ea a inteles factorii cognitiv-comportamentali care stau in spatele anxietatii ei sociale si consolidand auto-evaluari si credinte despre evaluarile celorlalti alternative si mai adaptate. Subiectul a inregistrat importante ameliorari cognitive si afective, inclusiv pe scala ce masoara frica de evaluarea negativa de la maximul scalei (30) inainte de tratament la un scor asemanator mediei pe populatia generala (9) dupa tratament. Desi aceste rezultate nu sunt inca validate statistic, studiile arata ca programele cognitiv-comportamentale pot oferi sansa de a creste eficacitatea tratamentului fobiei sociale. In sinteza, modele cognitive recente ale fobiei sociale indica faptul ca cele mai importante componente ale tratamentului trebuie sa includa interventii menite: sa promoveze la indivizi constientizarea si intelegerea felului in care factorii cognitivi si comportamentali ce contribuie la anxietatea sociala, sa modifice bias-urile negative pe care le au indivizii in perceperea privind felul in care ii percep ceilalti in timpul interactiunilor sociale (prin metode cum este feed-back-ul verbal sau video), sa redirectioneze atentia dinspre factorii interni cum sunt gandurile autoevalutive negative sau senzatiile somatice, precum si dinspre indiciile evaluarilor negative externe catre sarcina pe care o au de rezolvat si spre indiciile, feed-back-urile neutre sau pozitive, sa modifice credintele care stau in spatele tulburarii (cum sunt credintele negative despre sine, sau credinta ca este evaluat negativ de catre altii) care poate contribui la cresterea estimarilor cu privire la probabilitatea si costul unor rezultate sociale negative, sa scada folosirea evitarii subtile (comportamente securizante) in timpul expunerii la situatii sociale de care ii este teama individului. Totusi nici chiar in aceasta terapie atat de rationala nu trebuie sa uitam rolul relatiei terapeutice, subliniat de Dan Gogleaza. Terapeutul se poate oferi pe sine ca model social, diferentiindu-se in acest sens trei forme ale schimbarii comportamentale: ca efecte ale invatarii sociale prin observatie (dobandirea unor modele de reactie noi) ca efecte inhibatoare si dezinhibatoare (intarirea sau diminuarea reactiilor disponibile din repertoriul comportamental nedezvoltate pana atunci) ca efecte ce usureaza reactiile (reactiile disponibile sunt eliberate si declansate prin observarea unui model). In cadrul invatarii cognitive dupa model, uneori in cazul desensibilizarii, terapeutul ii poate arata pacientului cum poate fi depasita fobia, verbalizeaza cu voce tare strategiile interioare de prelucrare si depasire a unei situatii problematice, ajutandu-l astfel pe pacient sa isi verifice permanent propriile strategii devenite ineficiente si, prin comparare, sa le schimbe sau sa le perfectioneze.
Itemii rezervanti în evaluarea fobiei sociale sunt: intensitatea dorinței de evitare a situațiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltare, distresul emoțional trăit în situațiile sociale, abilităților sociale pe care le are pacientul, descrierea detaliată (frecvență, intensitate, durată, latență) a simptomelor fiziologice, cognitive și comportamentale, situațiile care sunt evitate de pacient („Ce v-ați dori să faceți și nu puteți?”), situațiile când apar simptomele de anxietate.
1.2.4. Fobia școlară
Prezentare generala
Dificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la școală este numită fobie școlară, anxietate de separare sau refuz școlar.
Fobia școlară afectează intre 2%-5% dintre copiii Există 3 momente de risc maxim în cursul școlarizării: 1) intrarea în clasa I-a, 2) trecerea din clasele primare la gimnaziu și 3) la finele celor 8 clase obligatorii.
Fobia școlară se manifestă la început prin formularea unor critici și comentarii negative legate de școală. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea școlii și va refuza să părăsească casa. Apar semne de anxietate care pot evolua până la panică dacă copilul este constrâns să meargă la școală. Anxietatea se poate manifesta prin : pierderea apetitului, grețuri, vărsături, cefalee, dureri abdominale. Aceste reacții survin înaintea plecării de acasă sau la ajungerea la școală. Pot exista trei explicații ale aceste tulburări: 1) frică de situațiile școlare, 2) frică de a părăsi casa și în special mama și 3) debutul unei depresii. În general, copilul se percepe diferit de ceilalți și inadecvat să facă față situațiilor școlare. Este important să se elimine rapid fobia școlară, altfel copilul riscă să dezvolte probleme ca agorafobia, fobia socială, dificultăți de adaptare la serviciu etc.
Statistic, fobia scolara este mai frecventa la copiii singuri la parinti, cu o varsta cuprinsa intre cinci si treisprezece ani. Copilul se percepe ca fiind diferit de ceilalti, se autoevalueaza ca fiind nepregatit sa faca fata exigentelor scolare. Aceste probleme creeaza deseori stari anxiogene si insomnii.
Esecul scolar este un motiv des pentru care se cere psihoterapia/ consilierea psihologica atat a copilului cat si a familiei acestuia.
Fobia școlară se manifestă la început prin formularea unor critici și comentarii negative legate de școală. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea școlii și va refuza să părăsească casa. Apar semne de anxietate care pot evolua până la panică dacă copilul este constrâns să meargă la școală. Anxietatea se poate traduce prin tulburări neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, grețuri, vărsături, cefalee, dureri abdominale. Aceste reacții survin înaintea plecării de acasă sau la ajungerea la școală. Pot exista trei explicații ale aceste tulburări: 1) frică de situațiile școlare, 2) frică de a părăsi casa și în special mama și 3) debutul unei depresii infantile. În general, copilul se percepe diferit de ceilalți și inadecvat să facă față situațiilor școlare. Este important să se elimine rapid fobia școlară, altfel copilul riscă să dezvolte probleme ca agorafobia, fobia socială, dificultăți de adaptare la serviciu etc.
Evaluare, diagnostic și analiza funcțională
Kearny și Silverman (1990) au identificat patru categorii de pacienți care suferă de fobie școlară:
Evitare și frică față de situații specifice școlii. Copilul dezvoltă anxietate legată de profesori, anturajul școlar, de gimnaziu, colegi (agresivi, taxă de protecție).
Evitarea situațiilor sociale. Copilul se simte complexat și inadecvat față de grupul de copiii și îi este teamă că va fi rejectat. Alții se tem de situațiile sociale pe care le implică evaluarea cunoștințelor, sau obligația de a vorbi în fața clasei, sau de a executa exerciții fizice în fața altora. Mulți se tem de evaluările negative din partea profesorilor și colegilor și nu știu să se adapteze în cazul în care aud astfel de remarci.
Încercarea de a atrage atenția sau existența unei anxietăți de separare. Copilul va prezenta crize pentru a nu părăsi casa.
Avantajele care rezidă din rămânerea în casă. Trebuie evaluate beneficiile secundare produse de refuzul școlar: de a se juca toată ziua, de a putea dormi oricât, de a privi la TV, să-și însoțească mama în oraș, să facă plimbări cu mașina. Aceste avantaje pot constitui agenți de întărire și de menținere a evitării școlii.
Analiza funcțională va cuprinde următoarele elemente:
Identificarea comportamentelor necorespunzătoare
Precizarea stimulilor generatori de anxietate
Identificarea elementelor ce mențin îndepărtarea copilului de școală
Modificarea acestora
La fiecare ședință terapeutică, terapeutul îi va cere copilului să-și coteze pe o scală de la 0
la 10 nivelul anxietății resimțite în cazul evocării reîntoarcerii la școală.
O altă metodă este cea de a număra verbalizările negative și pozitive pe care copilul le emite spontan în preziua școlii. Această evaluare se face de la primele întâlniri și este realizată de către părinți. Pe măsura derulării tratamentului, verbalizările negative trebuie să diminue considerabil în favoarea verbalizărilor pozitive.
Tratament
Intervenția va preconiza reîntoarcerea cât mai grabnică la școală pentru a preîntâmpina consecințele refuzului școlar. Două axe privilegiate vor ghida articularea mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli fobogeni și îndepărtarea sistematică de casă sau de mamă. Se poate schematiza în patru pași terapia:
Învățarea de către copil a unei tehnici de relaxare
Desensibilizarea sistematică in vivo sau in vitro
Restrângerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil să rămână acasă
Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la școală
Cei mai mulți terapeuți recomandă începerea terapiei printr-o tehnică de relaxare de tip
Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietății resimțite legate de stimulii fobogeni și face să diminue până la dispariție manifestările neurovegetative cauzate de această tensiune. Este important ca pe parcursul perioadei de relaxare (între 15 – 30 minute) să i se atragă atenția copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune și să fie felicitat pentru nivelul de destindere atins. Pacientul este apoi invitat să practice zilnic exercițiile acasă. Componenta principală a terapiei este expunerea sistematică la stimuli fobogeni prin desensibilizare sistematică, care se face via imagerie, fie prin expunere in vivo în mediul natural. Copilul își va imagina fiecare etapă încercând să rămână calm și relaxat. Acest lucru va induce reacții afective pozitive. În timpul reprezentării mentale a unui item din ierarhie, dacă copilul resimte anxietate va ridica un deget iar terapeutul va relua itemul până în momentul în care anxietatea va dispare. Dacă un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. Dacă se utilizează expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociată cu stăpânirea fiecărei situații asumate progresiv.
Copilul este mai departe invitat să se întoarcă la școală prin îndepărtarea treptată a fiecărei
etape anxiogene în prealabil identificată.
Adesea, părintele sau terapeutul îl va însoți pe copil în acest demers.
Profesorii vor fi informați de procesul terapeutic în curs și vor fi cooptați, pe cât posibil, în acest demers. Încă din timpul primelor tentative de reinserție, se va stabili un sistem de recompense. De fiecare dată când copilul va merge la voluntar la școală, se va putea plasa o stea pe o tablă, care prin adunare va duce la o distracție specială în week-end. Acest lucru va face mersul la școală atractiv. În același timp, părinții vor fi atenți să nu întărească copilul în dorința lui de a rămâne acasă. Terapeutul va identifica cu părinții, de obicei cu mama, ceea ce copilul face atunci când rămâne acasă. Se va preciza ceea ce-i face copilului plăcere și i se vor interzice treptat acele lucruri (ex. să se uite la TV, să meargă cu mama în oraș). În unele cazuri, fără să-și dea seama, mama poate întări comportamentele neadecvate ale copilului, făcându-i pe plac și ignorând aspectele care-i plac copilului la școală.
Unele cazuri de fobie școlară prezintă un deficit în privința abilităților școlare. Cu ajutorul
jocului de roluri, terapeutul încearcă să analizeze interacțiunile cu colegii de clasă. Copilul va învăța să reacționeze criticilor negative ale profesorilor, răspunzând tachinărilor colegilor și refuzând să îndeplinească o cerință excesivă.
1.3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii și adolescenți
Există o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copiii care presupun manipularea răspunsurilor comportamentale, cum ar fi: modellingul, repetiția secvențială și trainingul abilităților.
Scopul terapiei constă în modificarea distorsiunilor și deficiențelor cognitive care influențează comportamentul.
Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influența gândirea. Aceste tehnici identifică, testează realitatea și corectează concepțiile distorsionate și schemele (credințele disfuncționale) care însoțesc aceste cogniții.
Prin reevaluarea și corectarea gândirii, clienții învață să-și stăpânească problemele și situațiile.
Copiii sunt învățați: să-și monitorizeze gândurile negative automate (cognițiile); să recunoască legătura dintre cogniție, trăire și comportament; să examineze evidența pro și contra gândurilor automate; să substituie interpretările bazate pe realitate în locul celor bazale negative; și să învețe să-și identifice credințele disfuncționale care-l predispun la astfel de experiențe (Beck, 1979).
Un program de intervenție poate include variate combinații de proceduri și metode. Nu există o formulă generalizată, cum ar fi metoda X pentru problema Y. Planificarea intervenției terapeutice se bazează pe considerații individuale.
Un criteriu de decizie în ceea ce privește procedura de intervenție este dacă problema reprezintă un deficit sau un exces comportamental. General vorbind, sarcina terapeutului în condițiile unei probleme de deficit comportamental este (1) de a crește puterea comportamentului particular (proceduri de creștere a răspunsului) sau de a a adăuga achiziții sau noi patternuri de comportament (proceduri de achiziție a răspunsului); dacă este vorba de un exces în comportament, sarcina terapeutului este (2) de a elimina sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descreștere a răspunsului).
Părinții adeseori se întreabă: “Cum pot să-l determin să facă X?” “Cum pot să-l fac să continue comportamentul?” “Cum pot să-l opresc?”
Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot uneori să fie suficiente. Schimbările în mediul fizic, schimbările în rutină sau responsabilități pot funcționa în anumite circumstanțe. Metoda terapeutică va fi determinată de ținta problemei. Nu se va folosi tehnica desensibilizării la o persoană care chiulește de la școală, motivând plictiseala de la cursuri.
Problema nu apare numai la nivel de acțiune, dar și în gândurile și trăirile clientului.
Există două sarcini de bază în învățare, des întâlnite în terapia copilului:
achiziția, învățarea comportamentului dorit, dezirabil (autocontrol, fluență verbală, abilități sociale, academice), acel comportament care este în deficit
reducerea răspunsului nedorit în repertoriul comportamental al copilului (agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.) sau înlocuirea unui răspuns cu altul (asertivitate în locul timidității).
Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri majore de învățare:
condiționare clasică
condiționare operantă
învățare prin observare
învățare cognitivă
Alegerea abordării terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului țintă sau stimulii care îl mențin, dar și de vârsta, maturitatea copilului, circumstanțele în care comportamentul problemă se manifestă și aspecte ale mediului.
Modele de creștere a comportamentului
Întărirea pozitivă
Aplicații:
Alegeți întărirea pozitivă ca metodă de schimbare când:
un nou comportament urmează să fie încorporat în repertoriul copilului
când puterea unui comportament achiziționat descrește
când scăderea puterii unui comportament particular are ca efect apariția unui răspuns indezirabil
Metodă:
Întărirea pozitivă implică prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment recompensă) imediat după comportament. Astfel, se va genera principiul conform căruia comportamentul depinde de consecințele sale.
Întăriri:
Există patru clase de întăriri:
furnizate de alții:
tangibile – întăriri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.)
intangibile/întăriri sociale (îmbrățișări, zâmbete, încurajări)
furnizate de sine:
tangibile (activități lejere)
intangibile (apreciere de sine)
Atenția adultului este o întărire secundară puternică. De fapt, copiii îi întăresc, de asemenea, pe adulți. Relația fericită părinte – copil rezultă din interacțiuni de întărire mutuală.
În cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esențial să recompensăm copilul atât pentru încercare, cât și pentru succes. Comportamentul specific trebuie recompensat, aprobat și nu copilul. Exemplu: mama spune “Mulțumesc pentru că l-ai lăsat pe fratele tău să se joace alături de tine” și nu “Ești un băiat bun”.
Contingențe:
Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris, iar expectanțele trebuie explicate copilului, la fel ca și obligațiile reciproce.
Probabilitatea este o regulă care stipulează că o consecință particulară (recompensă, pedeapsă) urmează după performarea unui anumit tip de comportament specific.
Întrebări de control:
Regulile sunt clare?
Regulile sunt simple?
Copilul a înțeles regulile?
Părintele implementează regulile corect și consistent?
Copilul trebuie încurajat să gândească asupra motivelor regulilor, astfel ca el să posede standarde în funcție de care își judecă propriul comportament.
Proceduri:
Oferiți copilului o varietate de stimuli de întărire pentru a evita sațietatea. Unii terapeuți folosesc o listă de evenimente de întărire, care permite copilului să aleagă întărirea.
Deprivarea. Exemplu: un copil însetat mai degrabă va performa o sarcină pentru un pahar de limonadă, decât unul care tocmai a băut.
Profesorul îi poate spune mamei în fața celorlalți copiii cât de bine se descurcă copilul (lauda în prezența altora).
Întărirea negativă
Procedura cunoscută ca întărire negativă constă în a-l face pe copil să se comporte într-un anumit fel și invers, în a-l opri să se comporte într-o manieră indezirabilă. Exemplu: “dacă nu spui nu spui ‘te rog’ când ceri, soliciți ceva, vei fi pălmuit”. Pălmuirea funcționează ca o întărire negativă.
Deși întăririle pozitive și negative sunt proceduri distinctive, ele servesc pentru a menține, a crește un comportament dezirabil. Procedurile de întărire negativă și pozitivă generează patru metode de abordare, instruire:
instruirea prin recompensă: “dacă te vei comporta astfel vei primi o recompensă”
instruirea prin privare: “dacă nu te vei comporta astfel, îți voi retrage recompensa”
instruirea prin evadare: “dacă te vei comporta astfel, îți voi retrage pedeapsa”
instruirea prin evitare: “dacă nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi”
Tabelul de mai jos oferă o procedură de monitorizare care se folosește simultan cu alte
proceduri. Este utilă în clase speciale, pentru copiii cu dizabilități, pentru copiii hiperactivi, cu retard și cu probleme emoționale.
Tabelul 1.
Întărirea diferențială
Proceduri:
instruire discriminativă: când dorim să învățăm un copil să se comporte într-un anumit mod în anumite condiții, dar nu în altele, îl ajutăm să identifice, să diferențieze circumstanțele
aproximări succesive: întărirea aproximărilor spre un act corect. Stadiile succesive, până la comportamentul final sunt întărite, respectând anumite criterii riguroase. Numai cele mai bune aproximări sunt întărite, până în eventualitatea în care acțiunea corectă este recompensată. Se începe cu o definiție clară a ceea ce copilul trebuie să învețe să facă; apoi se întărește comportamentul dezirabil. Shoping-ul implică întărirea diferențială și criterii de întărire. Pentru a încuraja copilul să se comporte într-un anumit fel, în care foarte rar sau niciodată nu s-a comportat, terapeutul lucrează în pași succesivi, astfel încât copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul începe prin a recompensa schimbări abia vizibile în comportament.
Expunere la modele potrivite
Proceduri: Modelarea – se oferă copilului oportunitatea de a observa o persoană care este semnificativă sau interesantă pentru copil pentru a performa un nou sau dorit pattern de comportament.
Aplicații:
Modelarea poate fi folosită pentru a schimba o largă varietate de comportamente, în cel puțin trei astfel de situații:
dobândirea unor noi pattern-uri de comportament
întărirea sau slăbirea răspunsurilor deja prezente în repertoriul comportamental al copilului prin observarea unor modele, care demostrează comportamente potrivite
inhibarea fricii de învățare, prin observarea absenței fricii modelului în prezența stimulului fobogen
Unele modele exercită o mai mare influență decât altele. Este absolut necesar să se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi imitat mai degrabă din cauza prestigiului. Sinceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin evidențierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil a fi modelat dacă complexitatea nu este prea mare, sau dacă nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat.
Bandura (1973) oferă anumiți pași de achiziție prin modelare:
stabilește condițiile care mențin comportamentul deviant
învață agenții schimbării (ex. părinții), natura schimbării pentru a produce rezultatul dorit în termeni de comportament al copilului
învață agenții schimbării să modeleze comportamente aprobate social
este necesară supervizarea copilului în performarea acestor comportamente
lărgește gama de comportamente relevante
oferă copilului feed-back legat de performanța lui
generalizează noua achiziție, prin recompense în contexte diferite
Îndepărtarea condițiilor care interferează cu comportamentul dezirabil
Procedura: îndepărtarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea strategie duce la creșterea comportamentului dezirabil.
Controlul stimulilor
Părinții se plâng adesea de faptul că copilul lor “nu vrea să asculte” sau “știe să facă asta, dar nu vrea să facă”. Copilul posedă repertoriul comportamental, dar nu-l va performa.
Procedura:
Indicația: profesorul indică în sensul informării copiilor asupra răspunsului (ex. concentrarea asupra sarcinii).
Înlănțuirea: este utilizată atunci când clientul performează răspunsuri simple, dar nu le combină.
Îndemnarea/sugerearea: antrenarea clientului (folosind indicații verbale și nonverbale) să performeze un comportament solicitat. Se prezintă un induciu al comportamentului dorit într-un mod care crește probabilitatea apariției comportamentului.
Metode de reducere, stingere a comportamentului
Când un comportament particular apare cu o rată mare (frecvență excesivă), cu surplus de intensitate sau când un răspuns este emis în condiții inadecvate, sarcina terapeutului este de a aduce comportamentul în limitele acceptate social. Spre deosebire de copilul cu un deficit comportamental care trebuie să învețe un răspuns care nu este în repertoriul său, un copil cu un exces comportamental trebuie să învețe să modifice răspunsul existent.
Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispoziție o varietate de tehnici pe care le poate folosi singure sau în combinație.
Metode:
Stingerea: copilul nu primește nici o recompensă pentru comportamentul indezirabil, cu alte cuvinte se oprește întărirea de genul aprobării, atenției. Succesul stingerii constă în eliminarea comportamentului din repertoriul copilului. Este procedura prin care întărirea care urma comportamentului operant este discontinuă.
Copilul poate încerca să recâștinge întărirea pierdută și astfel poate să se facă mai rău, înainte de a se face mai bine. Părinții trebuie avertizați de această posibilitate, de aceea ei trebuie să persevereze cu programul suficient de mult pentru a obține rezultate.
Istoria întăririi copilului este importantă.
Sațietatea: copilul este lăsat să performeze un comportament indezirabil până se plictisește.
Schimbarea stimulilor. Unele răspunsuri par să apară numai când anumite condiții specifice sunt prezente. Dacă copilul, de exemplu, vorbește cu colegul de bancă, profesorul poate schimba contextul fizic în care are loc convorbirea, mutând banca din proximitatea spațială.
Pedeapsa. Pedeapsa poate fi eficientă în controlul comportamentului. Depinde de interpretarea termenului “pedeapsă”. Atât retragerea întăririi pozitive, cât și aplicarea unor stimuli aversivi tind să descrească apariția comportamentului problemă.
Stimulii aversivi trebuie să aibă intensitate moderată, fiind administrați imediat după comportamentul inadecvat. Problema este că pedeapsa pare să fie înțeleasă în termeni de lovire, rănire. Pedeapsa severă tinde să refuleze comportamentul mai degrabă decât să-l stingă. Predicția este că acel comportament va reapărea.
Pedeapsa nu trebuie să fie intensă sau fizică. Părinții pot retrage aprobarea sau privilegii copiilor.
Cercetările atenționează asupra pedepsei fizice la copiii. Comportamentul agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru copil. Comportamentul agresiv poate genera răspunsuri emoțional maladaptative, cum ar fi frică, tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa în mod direct nu determină formarea unui răspuns dezirabil, nici nu elimină comportamentul inadecvat. O persoană care folosește frecvent pedeapsa poate stimula activități evitative (cum ar fi fobia socială). Becher (1971) considera că pedeapsa folosită uman și adecvat poate fi eficientă în modficiarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa să fie eficeintă, ea trebuie:
să aibă intensitate moderată
să i se explice copilului pedeapsa
să urmeze imediat după comportamentul indezirabil
să fie aplicată de o singură persoană
să fie consistentă
în timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie întărit un comportament pozitiv
să se bazeze pe retragerea întăririi
copilul nu trebuie amenințat cu pedeapsa
să fie în acord cu gravitatea pedepsei
Time-out la întărirea pozitivă
Această procedură permite sancționarea comportamentului nedorit prin retragerea întării. Time-out este o perioadă de timp în care copilul este împiedicat să performeze comportamentul problematic, în situația în care a fost întărit pozitiv în trecut.
Este cunoscut faptul că, indiferent de situație tehnică dată time-out, copilul o integrează ca pedeapsă. T.O determină noi comportamente rebele: plâns, țipăt.
Pentru copiii tineri perioada de time-out poate fi cuprinsă între 3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lungă. 10-15 minute reprezintă maximum de durată dezirabilă. 10 minute de time-out este tipic pentru situații de clasă.
Costul răspunsului
O altă tehnică întâlnită este costul răspunsului. Adesea părinții își rețin dragostea, aprobarea, privilegiile oferite copiilor când aceștia sunt “neastâmpărați”. Aceasta este o utilizare informală a RC. Retragerea întăririi reprezintă “costul” răspunsului dezadaptativ. Costul răspunsului poate fi folosit doar în situații în care se folosea întărirea în cantități măsurabile. Metoda este folosită în termeni de pierdere a punctelor și privilegiilor.
Costul răspunsului este o modalitate de încurajare a self-managementului; copilul devine conștient de recompense și pierderea acestora. Această metodă va fi folosită moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi mânia sau evitarea comportamentului și trebuie suplimentată cu alte tehnici menite să întărească răspunsul adecvat.
Supracorecția
Este o formă mai îndepărtată a costului răspunsului și penalizării. Supracorecția permite combinarea întăririi pozitive și controlului aversiv, fiind folosită pentru a descuraja comportamentul neadecvat. Exemplu: un copil care a furat și a stricat jucăria altui copil este obligat să economisească bani pentru a o înlocui, dar de asemenea pentru a cumpăra un dar în semn de regret.
Întărirea pozitivă: promovarea unui comportament alternativ
Proceduri:
Întărirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement of incompatible behaviour): întărirea unui comportament care este inconsistent cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea copilului în performarea unui anumit comportament, întărind deliberat un comportament competitiv. Întărirea, care este crucială pentru achiziția comportamentului, este de asemenea folositoare pentru eliminarea răspunsului nedorit.
Întărirea diferențială a altor comportamente (DOR – differential reinforcement of other behaviour) este o procedură simplă, implicând întărirea oricărui comportament, în afara comportamentului țintă – comportamente agresive, hiperactive, injurioase.
Antrenarea abilităților
Proceduri:
Repetarea comportamentului
Mulți copiii, datorită experiențelor de viață tragice sau deprivate, lipsiți de experiențele necesare, trebuie să-și dezvolte mecanisme de adaptare.
Metoda de lucru:
demonstrează abilitatea
solicită copilului să practice abilitatea (se folosește jocul de rol, poate chiar să fie necesar un model)
asigură feed-back atât pentru o performanță acurată, cât și inacurată (mijloace video – pentru a evalua eficacitatea propriei performanțe)
tema de casă (repetarea comportamentului într-un mediu securizant). Se întărește astfel automonitorizarea abilităților. Evaluarea trece treptat de la terapeut la client.
Antrenarea abilităților sociale: antrenarea copilului într-un repertoriu al abilităților acceptate social.
Temele includ îmbunătățirea observației, judecată acurată, abilități de comunicare verbală, nonverbală, tehnici asertive de comportament.
Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest deficit prin training asertiv. O altă aplicație poate fi învățarea relaționării cu persoane de celălalt sex, cu profesori, părinți, autorități.
Eliminarea emoțiilor disfuncționale
Comportamentul emoțional poate fi controlat de diferiți stimuli. Pentru a elimina răspunsul emoțional dezaptativ este necesară expunerea repetată la stimuli amenințători.
Proceduri:
Expunerea graduală la stimuli aversivi: presupune expunerea graduală a copilului la situații aversive, folosind:
1. Graduarea stimulilor imaginari (o ierarhie a situațiilor de frică, prezentată într-o formă imaginară)
2. Graduarea stimulilor din viața reală (o ierarhie a fricii, bazată pe situații actuale)
Copilul va fi expus când:
Este antrenat în obținerea unui răspuns opus anxietății: relaxare (în prezența unei persoane de încredere)
se simte confortabil, dar nu neapărat după training de relaxare. Copilul poate fi întărit pentru fiecare încercare soldată cu succes.
Aceste metode sunt folosite în cazul comportamentelor evitante (cum ar fi frica).
Metoda de lucru:
Metodele activ-participative presupun o abordare graduală la indici care provoacă anxietatea.
Procedurile asociativ-pasive include tehnici de desensibilizare, evidențiind răspunsurile opuse anxietății la stimuli semnificativi (relaxare).
Hatzenbuchler și Schroeder (1979) subliniază faptul că aceste două tipuri de desensibilizare nu sunt două căi distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine construite ca două procese pe un continuum în ceea ce privește expunerea graduală a stimulilor aversivi.
b. Desensibilizarea activ-participativă: copilul este ajutat să vină în întâmpinarea fricii în situații particulare prin expunerea gradată la situații care generează frica, în timp ce el este recompensat sau se simte confortabil sau în siguranță – probabil în prezența unei persoane suportive.
Puterea desnsibilitării (la adulți) este mărită de expuenrea “in vivo” (expunerea în viața reală); ea se combină cu modelarea, devenind o tehnică mult mai eficientă.
c. Desensibilizarea sistematică – asociativ-pasivă: presupune o apropiere graduală (în timp ce fizic/mental persoana este relaxată) la stimuli (situații/obiecte) care provoacă frica. În această procedură, expunerea la situații care generează frică (în scene imaginate) progresează în pași mici, construind “o ierarhie a fricii”.
d. Relaxarea: copilul este învățat să se relaxeze în situații în care devine frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul că poate fi învățată ca oricare altă abilitate. Rolul precis al relaxării, ca ingredient terapeutic, atât singură, cât și ca parte a programului de desensibilizare sistematică, în special cu referire la copiii este în prezent sub semnul întrebării.
e. Inundarea – tehnica flooding – presupune punerea copilului în contact cu itemul cel mai înalt al ierarhiei și păstrarea contactului până în momentul în care frica este eliminată. Esențială în această tehnică este confruntarea susținută cu stimuli aversivi, atât în viața reală, cât și imaginar. În ciuda eficienței evidente a acestei abordări, etica folosirii ei la copiii este sub semnul întrebării. Copiii pot chiar să nu înțeleagă implicațiile metodei.
f. Evitarea: se prezintă copilului simultan situația care trebuie evitată (sau reprezentarea ei) și condiții aversive (sau reprezentări ale acestora). Scopul acestei proceduri este opus celei anterioare, în sensul în care se dorește reducerea, nu încurajarea comportamentului, deoarece obiectul/situația este una indezirabilă. Cu alte cuvinte, tendințele evitante se construiesc. Comportamentul este asociat cu consecințe aversive – imaginate sau reale.
Modelarea
Proceduri:
a. Modelarea – este cea mai utilizată tehnică și cea mai eficientă pentru reducerea fricii la copiii. Modelarea poate fi combinată cu alte proceduri, de pildă modelarea combinată cu desensibilizarea, poate fi foarte eficientă în tratarea fobiilor. În cazul modelării, intervenția terapeutică se va direcționa spre relația dintre condițiile antecedente și comportamentul deviant și/sau dintre comportamentul problemă și consecințele sale.
b. Modelarea simbolică – un excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de Melamed și Siegel (1975). Ei au folosit modelarea simbolică pentru a pregăti psihologic copiii pentru intervenția chirurgicală. Copiii vizionau un film de 16 minute în care un copil învăța tehnici de a face față situației și a preîntâmpina propria frică.
c. Modelarea actuală: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor la modele care demonstrează modalități alternative de a face față situației provocative; aceste modele vor fi mai degrabă imitate, dacă consecințele pentru model sunt recompensările, decât absența recompensei sau consecințe aversive.
Modelarea simbolică poate fi eficientă în pregătirea copiilor pentru intervenții dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situaționale.
Lang și Jakubowski (1976) oferă câteva elemente de modelare în trainingul asertivității:
selectează modele de același sex cu copilul și care prezintă similarități din mai multe puncte de vedere
demonstrează nu numai comportamentul asertiv, dar și rezultatul acțiunii în termeni de întărire
oferă scene de modelare scurte (3 minute)
împarte comportamentul asertiv în părți mai ușor de asimilat, de reamintit pentru observator
subliniază anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include povestioare care orientează atenția observatorului)
include anumite metode a a-l ajuta pe observator să-și dezvolte propriul cod pentru modelarea secvențelor de comportament (ex.: achiziționează punctul de vedere al altora, înainte de a-ți forma punctul tău de vededre)
alocă o perioadă de practică – pentru adaptarea personală la acțiunile modelate.
d. Modelarea camuflată: încurajarea copilului să-și imagineze un model care face față unei situații de frică.
Jocul de rol
Proceduri:
Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situație – problemă cu copilul (un eveniment care provoacă frica, o confruntare provocativă).
Jocul de rol este o tehnică eficientă pentru învățarea unor noi abilități. Copilul va performa un rol care nu îi aparține.
Jocul de rol fixat: copilul va performa un pattern de comportament, un rol negociat (fixat, specific). Această metodă îi ajută pe acei clienți cu stimă de sine scăzută, copiii persecutați sau izolați social. Kelly vorbește de această metodă ca fiind o sofisticată formă cognitiv-comportamentală de repetare a comportamentului.
Metode de învățare cognitivă și control
Comportamentul nu este întotdeauna predictibil la surse de influență externă. Factori cognitivi determină, în parte, ceea ce noi observăm, simțim. Învățarea cognitivă este un termen generic de învățare folosind judecata, raționamentul, imaginația, abilități conceptuale, perceptuale. O asemenea învățare face apel la imagini, simboluri, concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat în învățare induce procesul atențional, encodarea informației, reținerea și recuperarea informației în memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, raționament inductiv, deductiv. Această categorie de învățare a fost realizată în formularea comportamentală a devianței și astfel a crescut interesul în ceea ce privește trainingul copiilor în rezolvarea de probleme (Meichenbaum și Goodman, 1971, Urbain și Rendall, 1980) și în controlul cognitiv. Kendall explică faptul că copiii eșuează în angajarea în activități de procesare a informației.
O rațiune pentru această metodă este prezentată succint de D’Zurilla și Goldfied (1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind “comportament anormal” sau “tulburare emoțională” poate fi înțeles ca un comportament ineficient, în care individul nu este în stare să rezolve anumite probleme situaționale, iar încercările sale inadecvate se soldează cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea problemelor adiționale.
Multe din procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copiii. Cu toate acestea, cei tineri pot fi învățați să gândească rațional, tehnici de inoculare a stresului și strategii de rezolvare a problemelor.
Proceduri:
a. Restructurarea cognitivă: copilul este învățat să reevalueze potențialul evenimentelor stresante, astfel încât să trateze problema dintr-o perspectivă mult mai realistă. Aceasta implică modificări în organizarea experienței. Ceea ce i se spune copilului despre experiența sa poate modifica comportamentul. De exemplu, cauza unui comportament poate fi atribuită unor forțe externe, dincolo de controlul lui, sau altele asupra cărora deține controlul suprem (atribuirea eșecului). Restructurarea cognitivă are eficacitate maximă asupra depresiei, sentimentului neajutorării, comportamentului evitant și reducerea anxietății.
Metoda restructurării cognitive (Ellis, 1962) încurajează indivizii să vorbească despre experiențele trecute implicând evenimente generatoare de frică. Ideile iraționale sunt expuse și provocate. Tinerii sunt încurajați să atribuie frica unor condiții interne mai degrabă decât unor evenimente externe.
b. A spune stop gândurilor
Unii copiii prezintă o ruminație neconstructivă recurentă. A spune stop gândurilor îl poate ajuta pe copil să-și controleze ideile intruzive, obsesive.
Metoda:
Copilul este învățat să identifice gândurile negative, se oprește în a se gândi asupra lor, se concentrează pe o sarcină curentă. Obținerea controlului poate fi demonstrată prin solicitarea clientului de a verbaliza gândurile negative, după care se pune “stop gândurilor”. Tipic, verbalizarea lor va fi întreruptă. Această procedură se repetă până la însușirea patternului de gândire întreruptă.
Terapia Rațional Emoțională a lui Ellis susține că ideile iraționale stau la baza tulburărilor emoționale:
este mai ușor să eviți decât să faci față dificultăților vieții
o persoană trebuie să fie competentă, inteligentă
dacă nu ai control asupra emoțiilor, nu poți simți anumite lucruri
c. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situației problematice; se dau exemple de reacții diferite la aceste situații și se identifică consecințele generate de aceste situații.
Goldfried și Davison (1976) enumeră cinci stadii în rezolvarea de probleme:
orientarea: monitorizarea circumstanțelor în care a apărut problema (jurnalul de gânduri și trăiri)
formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problemă, conflicte, bariere)
generarea de alternative: soluții posibile, în termeni de 1) strategii generale și 2) tehnici specifice de implementare
luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative)
verificarea (monitorizarea consecințelor acțiunii; în ce măsură rezultatul așteptat coincide cu rezultatul real)
Modelul “I can do” simplifică reținerea pașilor în rezolvarea problemelor:
I – incident
C – consequence
A – alternative
N – narrow
D – do it!
O – outcomes
Trainingul autocontrolului
Proceduri:
Automanagement
Cele mai multe programe de automanagement combină tehnici care implică stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autoîntărire. Înainte ca un copil să fie învățat să se autoîntărească pentru un pattern comportamental, el trebuie învățat să evalueze corect comportamentul. Înainte de a fi încurajat să evalueze propriul comportament, el trebuie învățat să folosească anumite standarde. El, de asemenea, trebuie învățat să monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu, copilul va învăța să “citească” propria trăire (mânie, ostilitate) și să o treacă în tabel. Dacă el lovește un alt copil își va evalua comportamentul ca fiind antisocial și se va pedepsi. Dacă bătaia încetează, el se va întări pentru autocontrol.
Automonitorizare:
copilul își va ține un jurnal al evenimentelor/ situațiilor în mediul natural
el va nota situația, ce s-a întâmplat, ce a spus, ce a făcut
cum s-a simțit (confortabil – inconfortabil)
cât de satisfăcut a fost
ce ar face acum diferit
se înregistrează orice comentariu: cum s-a simțit, ce a gândit
b. Autocontrolul condițiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescentă cu probleme (bulimică) se poate stabili ca regulă să nu mănânce nicăieri în afara propriei locuințe, la masă, la ore fixe. Pentru a evita stimulii legați de mâncare, hrană, pe cât posibil se evită bucătăria și se solicită celorlalți să nu mănânce în prezența ei.
Schneider și Robin (1976) prezintă o tehnică de autocontrol la copiii, constând într-o povestioară despre un băiețel. “Acestui băiețel nu-i plăcea să meargă la școală. În ciuda încercărilor sale de a evita problemele, întotdeauna intra într-o dificultate. De exemplu, s-a enervat la un moment dat și a rupt toate hârtiile din clasă. Într-o zi, Micul Turtle a întâlnit o broască țestoasă. ‘Să-ți spun un secret’, a spus bătrâna broască, ‘nu-ți dai seama că porți toate răspunsurile cu tine?’ Micul Turtle nu înțelegea. ‘De aceea ai o carapace. Te poți ascunde în carapacea ta, poți avea un moment de liniște și îți vei da seama ce poți să faci. Așa că, data viitoare când te vei enerva, întră în carapacea ta’. Astfel Micul Trutle și-a amintit ce i-a spus broasca: mâinile aproape de corp, capul se sprijină de bărbie pe piept, se relaxează pentru un timp…”
În acest fel copilul învață noi reacții la mânie, frustrare. Această tehnică se combină cu învățarea anumitor tehnici de relaxare.
Procedura a fost testată de Schneider și Robin în învățarea autocontrolului la copiii hiperactivi.
Ronen a propus în 1995 un model de intervenție cognitiv-comportamentală cu elemente terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulburări de externalizare sau de internalizare. Demersul terapeutic cuprinde 5 faze, fiecare dintre acestea contribuind la dobândirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. Aceste faze sunt următoarele:
Modificarea concepțiilor dezadaptative: Obiectivul primei faze este de a-l învăța pe copil că problema lui este un comportament care depinde de el și care poate fi schimbat dacă copilul
Învață acest lucru. Modificarea concepțiilor greșite se face prin redefinire și prin restructurare cognitivă. Se folosesc întrebări socratice și exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil să înțeleagă că problema lui nu este o chestiune de neșansă sau de boală ci că este mai degrabă în funcție de motivația și de puterea voinței lui.
Înțelegerea problemei
Pentru înțelegerea problemei i se vorbește copilului în a doua fază, despre conexiunea dintre creierul și corpul său și despre comportamentul problematic, utilizând analogia rațională și ajutându-l pe copil să-și accepte responsabilitatea. Se pot utiliza în acest sens materiale scrise, planșe cu corpul uman, desene și discuții.
Creșterea percepției stimulilor interni. A treia fază este focalizată pe dezvoltarea sensibilității în general și a stimulilor interni care se referă la problema particulară. Acest lucru se poate îndeplini prin “ascultarea propriului corp”, încercarea de a se concetra pe ce și cum simte în cazul sensizivității generale și asupra parametrilor interni în ceea ce privește problema specifică a copilului. Se pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a atenției și monitorizare.
Dezvoltarea auto-controlului se poate face învățându-l pe copil tehnicile de modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat prin exerciții fizice (ex. să continue să fugă în ciuda oboselii) sau prin exerciții emoționale (ex. să-și amâne gratificația). Tehnicile includ auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-întărirea, rezolvarea problemei și imaginația.
Eliminarea problemei. Problema se atenuează și apoi dispare prin creșterea încrederii în sine, monitorizare, evaluare, menținere și generalizare.
Fiecare dintre cele cinci faze este o combinație a trei componente: învățare, practicare și aplicație.
Învățarea constă în atenționarea copilului asupra concepțiilor sale greșite, gândurilor sale mediate și nemediate (automate) și în deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei.
Practicarea include exercițiile care sunt demarate în cadrul intervenției la care se adaugă și temele de casă de îndeplinit. Practica este direcționată pe ajutorarea copilului să folosească tehnicile de autocontrol în diferitele sfere ale vieții sale, cum ar fi învățarea de a identifica gândurile și stările sale emoționale, de a monitoriza, înregistra, evalua și folosi vorbirea cu sine și autoîntărirea.
Aplicația integrează noile abilități dobândite prin practicare și învățare cu scopul procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului este de a-l învăța pe copil cum să-și câștige abilitățile de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia în procesul de autoajutare. Deci nu trebuie să i se răpească copilului rolul activ în terapie.
Ronen și colaboratorii (1992) au făcut un studiu de evaluarea rezultatelor prin utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copiii între 7½ – 12 ani care prezentau enurezis nocturn, remarcând o ameliorare imediată a evoluției afecțiunii și un declin al enurezisului, o rată scăzută a abandonurilor survenite în timpul terapiei și o incidență redusă a recăderilor. Într-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995) acesta a găsit o corelație între creșterea abilităților cognitive (în speță a auto-controlului) și scăderea episoadelor enuretice. Succesul modelului remarcat de studiile citate în legătură cu enurezisul este cu atât mai interesant datorită faptului că odată cu deprinderea auto-controlului asupra contracției vezicii urinare, copiii au deprins generalizarea acestuia asupra altor sfere din viața lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea.
1.4. Anxietatea generalizată
Persoanele experiențiează anxietate datorită convingerilor despre sine și lume care îi face să interpreteze lumea ca fiind amenințătoare. Aceste convingeri sau asumții disfuncționale pot fi relaționate cu acceptarea (“Nu sunt nimic dacă nu sunt iubit/ă”, “Critica înseamnă respingere:”, “Întotdeauna trebuie ca ceilalți să fie mulțumiți de mine.”), competența (“Sunt numai învingâtori și învinși în viață.”, “Dacă fac o greșeală, voi eșua”, “Nu pot să fac față situației.”, “Succesul celorlați îi îndepărtează de mine.”, “Trebuie să fac totul perfect.”, “Dacă ceva nu merge perfect nu mai are nici o valoare.”), responsabilitate (“Sunt singurul responsabil de modul în care simt cei care sunt cu mine.”, “Sunt singurul responsabil de reușita copiilor mei.”) , controlul (“Sunt singurul care pot să-mi rezolv problemele.”, “Trebuie să am control tot timpul.”, “Dacă permit unei persoane să se apropie de mine prea mult mă va putea controla.”), anxietatea (“Trebuie să fiu calm tot timpul.”, “Este periculos să se vadă că ești anxios.”).
Odată ce o persoană dezvoltă anxietate, modificările cognitive și comportamentale mențin tulburarea și într-o situație percepută ca fiind amenințătoare persoanele selecționează aspectele din situație care par să denote pericol. De exemplu, dacă o persoană este anxioasă în prezența unui grup de persoane interpretează orice situație ca fiind în defavoarea ei, dacă cineva se uită la ceas sau în altă parte fără să-l privescă interpretează gestul ca lipsă de interes față de persoană.
Anxietatea generalizată se caracterizează prin prezența pe o perioadă de cel mult 6 luni a cel puțin 3 din următoarele simptome: ititabilitate, tensiune musculară, tulburări de somn, hipermotricitate, senzație de oboseală prelungită, incapacitate de concentrare. Comportamentele de evitare sunt mai puțin evidente în anxietatea generalizată decât în alte tulburări de anxietate cum ar fi fobiile sau atacul de panică.
Îngrijorările reprezintă simptomele centrale ale anxietății generalizate, și se caracterizează printr-o stare de anxietate, conștietizarea moderată a unor senzații fizice, preocupări legate de evenimente viitoare și dificultăți de concentrare. Acestea se manifestă prin cogniții negative și control redus al acestora, subiectiv se manifestă prin sentimentul că nu-și poate controla viața. Temele îngrijorărilor sunt legate de familie, starea financiară, muncă, sănătatea fizică. De exemplu, o mamă se îngrijorează excesiv pentru sănătatea și siguranța copilului ei și are convingerea că dacă îngrijorările vor înceta ceva rău se va întâmpla. Îngrijorările reflectă percepția vulnerabilității și amenințării “Ceva rău se va întâmpla” și percepția abilităților de coping ca fiind reduse “Nu voi fi capabil să fac față situației.”, percepția necontrolabilității.
Capitolul II
Obiectivele și ipotezele cercetării
Obiectivul lucrarii: il constituie evidentierea eficientei interventiilor cognitiv comportamentale in tulburarile de anxietate.
Ipotezele cercetarii:
Intrucat se considera ca terapia cognitiv compotamentala contituie o medota de interventie validata stiintific , atunci, eficienta acesteia va putea fi ilustrata in cele trei cazuri ce urmeaza a fi prezentate :
fobie sociala
fobie scolara
anxietate generalizata
Capitolul III
Metodologia cercetării
Metodă utilizată: studiul de caz, terapie cognitiv-comportamentală
Am utilizat studii calitative particularizate la cerințele fiecărui subiect.
Prezentare de caz I
Istoricul cazului
Date de identificare
Numele si prenumele subiectului : N. A.
Varsta : 18 ani
Statut : elev
Acuze principale
N A se prezinta la cabinetul de asistenta psihopedagogica pentru a-si rezolva problemele legate de anxietate, ce imbraca forma fobiei sociale. Problemele prezentate sunt: izolarea
sociala, dezinteres pentru activitatile scolare, absenta totala a comunicarii si a relationarii cu cei din jur, istalarea unei tulburari in vorbire – balbaiala.
Pe plan psihic, simte o stare de instabilitate, izolare de prieteni, familie, randamentul psihic si scolar a scazut, prezinta insomnie si apetit scazut.
Istoricul tulburarii prezente
Baiatul afirma ca problemele sale au incepul in jurul vârstei de 13 ani. Simtea ca apar tulbutari de vorbire. Se inhiba frecvent in prezenta prietenilor sai. Are remuscari de constiinta pentru ca nu a anuntat pe nimeni la debutul problemelor. Mama a observat doar la varsta de 17 ani si jumatate problemele baiatului care se balbaia din ce in ce mai tare. In septembrie 2014 el a suferit o interventie chirurgicala nazala, dupa care problemele se agravau tot mai tare.
Principalul factor determinanant il constituie atmosfera conflictuala din familie si absenta comunicarii dintre mama – copiii in viata familiala, in absenta tatalui.
Factorii favorizanti sunt metodele de educatie neadecvate,abilitatile de comunicare slab dezvoltate, absenta unui model comportamental si lipsa strategiilor rezolutive in situatii problema- care a crescut indicele de vulnerabilitate la boala, subalimentatia, insomnia, si alte suferinte somatice. Factorii predispozanti sunt anxietatea constitutionala.
Simptome emotionale: frica intensa in prezenta altor persoane mai ales la gandul ca ar putea fi intrebat situatie in care el va avea o performanta sociala scazuta si va fi evaluat negativ; izolare sociala, iritabilitate, stari psihice labile.
Simptome cognitive: gandire rigida/infelexibila: gandeste ca este inutil „nu sunt bun de nimic”, „nu-mi place nimic la mine”, „ cat timp ma balbai nu voi vorbi cu nimeni”,
Simptome comportamentale: lipsa socializarii, evitare permanenta a altora – a parintilor, a colegilor, a prietenilor, a rudelor si a strainilor; isi petrece tot timpul liber stand singur in camera; nu prezinta interes pentru activitati cotidiene; este un bun fotbalist dar a renuntat la antrenamente;
Simptome fiziologice: tremor, dureri de piept, senzatie de sufocare, tensiune;
Stresori curenti: frica permanenta de comunicare, teama de evaluarile negative a celorlalti, teama de a nu acționa într-o manieră umilitoare sau jenantă .
Mecanisme de coping: evitarea situatilor fobice.
Istoric psihiatric si medical
Elevul a fost consultat si benificiaza de tratament psihiatric din luna octombrie 2014 , Alprazolam, Serlikt, Rihto fara a se ameliora problemele existente.
Consum de toxice : –
Istoric personal si social
Dezvoltarea psiho-motorie –normala, randamentul scolar mediu-ridicat. Prezinta dezinteres in ultima perioada pentru activitatile scolare. Deplină izolare sociala, fata de parinti , prieteni, colegi. Socializează doar cu un singur frate , care in prezent este plecat la Cluj fiind student in anul I. Este cel mai mic copil in familie, având doi frati mai mari.
Relatiile familiale sunt nearmonioase, nesuportive, comunicarea intrafamiliala este deficitara,
provine dintr-o familie de nivel mediu, mai are doi frati.
Status mental
Are o dispozitie anxioasa, depresiva, se izoleaza social, este iritabil, labil psihic, stima de sine
scazuta, gandire inflexilbila.
Formularea cazului
Factori precipitanti
Factorii favorizanti sunt relatiile familiale nesuportive, lipsite de afectivitate, metodele de
educatie neadecvate, abilitatile de comunicare slab dezvoltate, absenta unui model comportamental si lipsa strategiilor rezolutive in situatii problema. N.A. nu s-a simtit niciodata acceptat neconditionat de partinti. Acestia prezinta o aplatizare emotionala in atitudinea lor fata de copii. Nu sunt comunicativi. Il eticheteaza frecvent ca « rusinos », « timid ». Toate acestea in combinatie cu anxietatea constitutionala a baiatului au crescut indicele de vulnerabilitate la boala.
Examinarea cognitiilor si comportamentelor actuale
Cognitiile irationale, gandirea dihotomica, toleranta scazuta la frustrare, gandirea
catastrofica « decat sa ma balbai nu vorbesc deloc », nu-mi place nimic la mine, sunt un ratat fara valoare », « nu sunt bun de nimic », nu ma place si nu ma iubeste nimeni », « este cel mai ingrozitor>> lucru ce mi se poate intampla », « nu suport sa ma auda altii balbaindu-ma » accentueaza simptomatologia si comportamentele disfunctionale precum izolarea sociala, refuzul comunicarii. Absenta factorilor suportivi si « mutismul » permanent determina o reducere a interesului pentru activitatile cotidiene si scolare. Factorii predispozanti din familia pacientului, sunt nerezolvati. Frecventele comportamente de evitare au condus in timp la accentuarea si intensificarea problemelor emotionale si comportamentale.
Examinarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor
N.A. este copilul cel mai mic din familie, intr-o familie cu posibilitati materiale reduse, care
practic nu i-au permis indeplinirea dorintelor. Parintii au esuat in observarea si supravegherea
dezvoltarii lui, care avea cu permanenta probleme de socializare si relationare. Nu i-au
aratat ca-l accepta neconditionat, dimpotriva ii sugerau ca valoarea oamenilor este in functie de
realizarile si performanta in diferite domenii. A avut tulburari de vorbire din copilaria mica iar
in perioada adolescentei situatia s-a agravat.
Este o personalitate premorbida, cu trasaturi de tip perfectionist si dependent, dar considera ca
nu reuseste sa infrunte competitia sociala. Pe parcursul adolescentei se implica in activitatile
sportive preferate- fotbal. Mediul familial nu-i oferea nici o stimulare sau incurajare in acest
sens. Ignorau succesele sale desi el avea momente cand se autopercepea ca un bun fotbalist.
Din cauza problemelor de vorbire a renuntat la antrenamente si in timpul liber se inchidea
singur in camera. A incepus sa lipseasca frecvent de la scoala de frica ca ar putea fi solicitat la
raspuns.
Cognitii centrale:
“Trebuie să fii interesenat pentru a face conversație cu cineva.”,
“Ceilalți vor observa că sunt anxios.”,
“Oamenii nu mă vor place după ce vor observa că sunt anxios.”,
“Celorlalți nu le face plăcere să fie cu mine.”
Metode utilizate in procedura de diagnostic: interviul, observatia directa, discutii parintii si cu medicul psihiatru.
Aspecte pozitive ale subiectului
El recunoaste existenta problemelor trecute si prezente, prezinta o puternica motivatie
pentru schimbare, este prietenos si cooperant.
Ipoteza de lucru
Convingerile lui, legate de rolul sau in societate si in familie si neincrederea in fortele proprii , abilitatile sociale slab dezvoltate au determinat structurarea unui stil cognitiv dezadaptativ. Aceasta structura cognitiva are ca si consecinta instalarea comportamentului dezadaptativ; peste acest fond suprapunandu-se simptomele fiziologice. El se considera o persoana slaba, neputincioasa, fara valoare si vulnerabila.
Ședința 1
Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care copilul va fi lasat sa vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul terapeutului fiind acela de a formula o idee generala despre problema.
Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :
construirea colaborarii, castigarea increderii printr-o atitudine empatica, trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana- construirea relatiei terapeutice;
se realizeaza educatia pentru psihoterapie (ce este, ce poate face, ce inseamna) ; i se explica ca exista doua momente cruciale, acesta prima intalnire si sedinta 3- cand are loc conceptualizarea cazului (el va decide daca mai vine sau nu)
discutarea conditiilor de interventie : frecventa, tipul de psihoterapie (cognitiv-comportamentala) ;
-copilul este intrebat ce anume asteapta de la profesorul psiholog, daca nutreste temeri in legatura cu consultarea unui consilier scolar;
verificarea ipotezelor formulate ( tulburare de anxietate, fobie sociala).
Metoda utilizata : interviul clinic, evaluari psihologice . Metoda interviului a functionat cu dificultati datorita problemelor de exprimare ale baiatului.
Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating obiectivele propuse.
Subiectul a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu-si increderea. S-a simtit inteles si acceptat.
S-a confirmat ca elevul avea simptomatologia corespunzatoare pentru o fobie sociala .
d) Dificultati intampinate : informatii insuficiente primite de la pacient , ori pe motivul ca prezenta rezistenta la discutii despre mediul familial, eventuale traume suferite ori datorita exprimarii greoaie.
e) Ca tema pentru acasa a primit sa completeze un pachet de teste psihologice (ABS II – evaluează convingerile iraționale și raționale descrise în teoria lui Albert Ellis,USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la psihopatologie, Chestionarul de Autoevaluare a Sănătății Mentale (CASM) este un chestionar structurat de autoevaluare a sănătății mentale, organizat pe baza Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, Axa V – Evaluarea Globală a Funcționării – (Asociația Psihiatrilor Americani; APA, 2000) și a formularului de screening utilizat de David și colab. (2005). , Profilul Distresului Emoțional (PDE) este o scală de autoevaluare a distresului emoțional., Scala de Atitudini Disfuncționale [Dysfunctional Attitude Scale (DAS)] este o scală de autoevaluare a vulnerabilității la tulburări psiho-comportamentale, elaborată de Weissman și Beck (1978).
Ședința 2
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
Elevul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.
Se verifica realizarea temei pentru acasa (completarea testelor).
In aceasta sedinta va avea loc un interviu clinic structurat prin care se vor tinti indicatorii comportamentali, stresorii psihosociali, tulburarile de personalitate asociate (care daca exista pot contitui factor de blocaj) si tratamentul medical;
Itemii relevanti în evaluarea fobiei sociale sunt: intensitatea dorinței de evitare a situațiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltare, distresul emoțional trăit în situațiile sociale, abilităților sociale pe care le are pacientul, descrierea detaliată (frecvență, intensitate, durată, latență) a simptomelor fiziologice, cognitive și comportamentale, situațiile care sunt evitate de pacient ( “Ce ți-ai dori să faci și nu poți?”), situațiile când apar simptomele de anxietate.
Obiectivele propuse :
– socializarea copilului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive,
– sublinierea importanței realizării sarcinilor date pentru acasă,
-ilustrarea relației dintre cogniții și emoții;
– diagnosticul clinic (diagnosticul tulburării mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozanți, declanșanți și de menținere, descrierea simptomelor;
– voi face recomandare pentru investigatii laborioase privind eventuala existenta a problemelor somatice;
– se va discuta despre importanta invitarii parintilor la urmatoarea intalnire;
– se va realiza o prima relaxare (pentru a-l obisnui cu antrenamentul autogen); se prezintă tehnica, istoricul ei, aplicațiile acesteia, se alege poziția confortabilă apoi într-o ambianță liniștită se spune:
acum te rog să închizi ușor ochii și să respiri adânc de 2-3 ori,
începi să fii calm și relaxat,
la început, încercând să te relaxezi, s-ar putea să-ți vină în minte mai multe gânduri decât erau înainte; lasă-le să treacă, cum vin așa pleacă,
o liniște plăcută te cuprinde,
ești tot mai calm și mai relaxat.
Exercițiul greutății
Acum te concentrezi ușor asupra mâinii drepte
Mâna dreaptă începe să devină mai grea.
Mâna dreaptă este mai grea.
O greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este grea.
Mâna dreaptă este grea ca plumbul.
Mâna dreaptă este grea ca un braț de statuie.
Mâna dreaptă grea. (repetă de 5-20 ori).
(Identic pentru mâna stângă).
Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca niște brațe de statuie. (repetă de 5-20 ori).
Acum te concentrezi ușor asupra picioarelor.
Picioarele încep să devină mai grele.
Picioarele sunt mai grele.
O greutate plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt grele.
Picioarele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca niște picioare de statuie.
Picioarele grele. (repetă de 5-20 ori).
Întregul corp este greu.
Greu ca plumbul.
Sunt calm, relaxat.
întregul corp este greu ca plumbul.
Sunt calm, relaxat.
Exercițiul căldurii
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă.
Mâna dreaptă este mai caldă.
O căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este caldă.
Mâna dreaptă caldă. (repetă de 5-20 ori).
(Identic pentru mâna stângă).
Brațele sunt calde. (repetă de 5-20 ori).
Picioarele încep să devină mai calde.
Picioarele sunt mai calde.
O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde.
Sunt calm, relaxat.
Întregul corp este greu ca plumbul.
Brațele și picioarele sunt calde.
O liniște plăcută mă cuprinde.
Sunt calm, relaxat.
Exercițiul cardiac
Inima bate liniștit și ritmic. (repetă de 5-20 ori).
Exercițiul respirației
Respirația este adâncă și liniștită. (repetă de 5-20 ori).
Exercițiul plexului solar
Plexul solar este mai cald.
O căldură plăcută cuprinde plexul solar.
Plexul solar este cald. (repetă de 5-20 ori).
Exercițiul frunții
O răcoare plăcută cuprinde fruntea.
Fruntea este răcoroasă. (repetă de 5-20 ori).
Sunt calm, relaxat.
O liniște plăcută m-a cuprins.
Orice senzație neplăcută a dispărut.
Sunt calm, relaxat.
Exercițiul de anulare a stării autogene
Respir adânc, liniștit.
Mă simt refăcut ca după un somn lung, odihnitor.
Deschid ușor ochii, mă trezesc.
Mișc brațele și picioarele.
Poziția aleasă, închiderea ochilor și condițiile de mediu induc în mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculară.
Metoda utilizata : interviu, evaluari , exercitii de antrenamet autogen, sarcini pentru acasa : sa exerseze singur in camera cel putin 20 de minute/zi vorbirea ;
Rezultatele obtinute :
– s-a realizat socializarea sa cu mediul terapeutic al terapiei cognitiv-comportamentale,
– a constientizat importanța realizării sarcinilor pentru acasă,
– i s-a prezentat , explicat, demonstrat relația dintre cogniții și emoții;
– s-a realizat anamneza, au fost identificati factorii predispozanti, declansatori si de mentinere;
– I s-a dat o descriere amanuntita a simptomatologiei
– el a acceptat invitarea parintilor la sedinta urmatoare, a inteles importanta si rolul suportului social ;
d) Dificultati intampinate : greutatile in comunicarea verbala a subiectului duc la un randament mai scazut si mai putin eficient al terapiei.
Planul pentru urmatoarele sedinte :
voi recomanda sa caute un logoped – cu toate ca nu prezenta tulburari de vorbire in copilarie.
Diagnosticul clinic in functie de rezultatele la teste si interviul clinic
Conceptualizarea generala pe problemele mari- stres si vulnerabilitate
Tema pentru acasa : realizarea unei liste de probleme – max. 8-10 pe care le vom discuta ora viitoare.
Ședința 3
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
Copilul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.
Se verifica realizarea temei pentru acasa (lista de probleme).
In aceasta sedinta va avea loc conceptualizarea generala. Tabloul clinic va fi explicat/tradus in limbajul sau.
In situatia sa, anxietatea determina modificări specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental și biologic/fiziologic.
La nivel subiectiv – el își descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă imediată, neputință, groază;
La nivel cognitiv – procesările și conținuturile informaționale dezadaptative duc la prelucrarea preferențială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; existența unei discrepanțe între ce-și dorește sau ce trebuie să facă și ce crede el că poate face;
La nivel comportamental – apare comportamentul de evitare a situațiilor anxiogene- sociale;
La nivel biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanța simpaticului
Tabelul 2. Conceptualizarea generala:
Fig. 2.
In a doua parte a acestei sedinte se incepe reducerea sau ameliorarea tabloului clinic .
Se verifica lista de probleme elaborata de el cuprinzand problemele de viata.
Lista de probleme este urmatoarea :
Doresc sa stau tot timpul singur in camera dar nici acolo nu ma simt bine sunt mai mult trist
Intru in panica daca sunt intrebat
La scoala ma tem de privirea colegilor si a profesorilor
Nu ma simt bine acasa, la scoala sau pe strada
Evit sa ma intalnesc sau sa stau impreuna cu prietenii, colegii, parintii sau alte persoane
Rosesc cand cineva ma priveste chiar si la gandul ca se poate uita la mine
In prezenta altora imi este tare rusine si simpt permanent durere in piept
Imi place o fata de la mine de la liceu dar mie frica sa dau ochii cu ea, o evit, o ocolesc tot timpul
Sunt incapabil sa ma angajez intr-o conversatie
Am blocaje de respiratie cand vorbesc.
Se realizeaza o grupare a problemelor asemanatoare si primeste tema pentru acasa.
Tema pentru acasa : Identificarea stimulilor care activează situația fobică – prin automonitorizare se identifică situațiile care produc anxietate, intensitatea anxietății pentru fiecare situație, frecvența situațiilor, durata lor, latența și intensitatea; monitorizarea este eficientă și pentru a putea realiza o ierarhie a situațiilor generatoare de anxietate.
Tabelul 3. Automonitorizarea situațiilor fobice
Ședința 4-5-6
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
N.A. este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.
Se verifica tema pentru acasa si se discuta pe marginea acestuia.
In aceste sedinte vor avea loc interventiile cognitiv comportamentale in vederea reducerii, ameliorarii anxietatii resimtite in situatiile sociale.
Obiectivele:
Se stabilesc de comun acord cu el obiectivele sedintelor : dezvoltarea abilitatilor sociale, identificarea și modificarea convingerilor dezadaptative, acceptarea neconditionata a propriei personae – rezolvarea problemelor de viata ale subiectului (izolarea sociala, inacceptarea propriei persoane, lipsa abilitatilor sociale, reevaluarea valorilor personale) .
Metode utilizate :
Se realizeaza exercitiile de relaxare in vederea modificarii raspunsurilor fizice de anxietate. Subiectul va fi invatat sa respire cu diafragma, fapt care permite controlul asupra blocajului respirator urmat de interventia cognitiv-comportamentala in vederea dezvoltarii abilitatilor sociale.
Dezvoltarea abilităților sociale prin modelarea comportamentelor sociale, învățarea rezolvării problemelor apărute în situații reale – de ex. cum să răspundă unei critici, cum să comunice asertiv, cum să inițieze o conversație cu o persoană necunoscută, cum să realizeze o prezentare în public, cum să facă o cerere, cum să-și exprime dezaprobarea.
Urmeaza apoi exersarea comunicarii asertive prin frecvente jocuri de rol, in cadrul intalnirilor.
O alta metoda utilizata a fost expunerea – expunerea în vivo la situații sociale după ierarhizarea lor (prin monitorizări); de exemplu scopul intervenției este să-l ajute să iasa la un suc în oraș cu prietenii sau să realizeze o conversația la o petrecere; strategiile de ierarhizare ale situațiilor anxiogene s-au realizat după următorii indicatori:
“Cine” – persoana sau persoanele prezente în acea situație și care este relația cu acea persoană (prieteni, autoritate, coleg, membru al familiei);
“Ce” – care este comportamentul concret care trebuie realizat (ex. să vorbească în public 5 minute);
“Când” – specificarea momentului zilei când va fi realizat exercițiul de expunere;
“Unde” – locațiile pot fi scoala, o cofetarie sau un club, locuri publice, casa prietenilor sau a părinților;
“Pentru cât timp” – care este durata activității care va fi realizată.
Exemple de sarcini de expunere date :
1) i-am cerut să stea în stația de autobus câteva minute pâna scade nivelul de anxietate (în acest timp pacientul realizează exercițiile de respirație sau de relaxare adecvate situației), apoi urcă în autobus și merge o stație fără să vorbească cu nimeni, merge 2,3 stații, urcă în autobus și stă pe un scaun lângă o altă persoană, ulterior să ceară unei persoane să facă schimb de locuri fără să dea nici o explicație, să facă un compliment unei persoane necunoscute din autobus etc.
2) apoi l-am solicitat să vorbească 30 de sec. cu o persoană la petrecere, să vorbescă 1 min. în fața unui grup de prieteni, să vorbescă 2 min. în fața unor persoane necunoscute de la o petrecere.
Sarcinile de expunere s-au realizat în funcție de gravitatea simptomelor sale și s-au realizat numai după ce acesta a învățat exercițiile de respirație și relaxare.
Identificarea și modificarea convingerilor dezadaptative
Unele dintre cele mai frecvente convingeri disfucționale sunt: “Trebuie să fii interesenat pentru a face conversație cu cineva.”, “Ceilalți vor observa că sunt anxios.”, “Oamenii nu mă vor place după ce vor observa că sunt anxios.”, “Celorlalți nu le face plăcere să fie cu mine.”
Identificarea gândurilor disfuncționale – identificarea gândurilor relaționate cu anxietatea a fost un proces dificil deoarece el era foarte obișnuit cu aceste gândurile și pareau plauzibile pentru el, astfel că îi era foarte greu să le identifice.
Gândurile negative sunt provocatoare de anxietate și astfel că el încearcă să evite conștietizarea lor.
Modalitățile de identificare a gândurilor disfuncționale au fost:
a) discutarea unei experiențe emoționale recente
b) listarea cognițiilor asociate cu diferitele senzații trăite de pacient
c) utilizarea imageriei sau a jocului de rol pentru discutarea unei experiențe emoționale provocatoare de anxietate
d) determinarea semnificației unei situațiit – deoarece, facilitează identificarea gândurilor disfuncționale.
Modificarea gândurilor disfuncționale – prima etapă este monitorizarea gândurilor disfuncționale
Monitorizarea gândurilor disfuncționale
Strategii de examinare și testare a gândurilor disfucționale:
1) “Care sunt argumentele prin care îți susții acest gând?”, “Care ar fi alternativele prin care situația poate fi privită?”, “Care ar fi alternativele explicative ale situației?”,
2) “Cum ar privi o altă persoană situația? Ce ar crede despre situație?”
3) “Interpretările tale se bazează pe ceea ce simți mai degrabă pe ceea ce de fapt s-a întâmplat?” persoanele cu tulburări de anxietate interpretează eronat modul în care ei fac față diverselor situații minimalizând mecamismele de coping pe care și le-au dezvoltat;
4) “Care sunt standardele pe care ți le impui?” pacienții cu tulburări de anxietate își stabilesc standarde nerealiste “Trebuie să fiu foarte eficient tot timpul.”, “Trebuie să fiu calm tot timpul.”, “Trebuie să fiu sigur că nu am o disfuncție la inimă.”;
5) “Care este responsabilitatea pe care crezi că o ai în diverse situații?” supraestimarea responsabilității unor situații (de ex. îngrijorarea unei decizii pentru care crezi că ai toată responsabilitatea) sau supraestimarea controlului pe care o persoană îl poate avea într-o situație – faptul că o situație depinde numai de tine;
6) “Care ar fi cel mai îngrozitor lucru care s-ar întâmpla?”; subiectii își dezvoltă strategii cognitive de evitare și nu își finalizează anticipările negative, discutând cu persoanele aceste anticipări negative se identifică interpretările catastrofice și nerealiste care pot fi reanalizate;
7) “Cum crezi că ar evolua lucrurile pentru X luni/ani?” analizarea perspectivei în timp este eficientă pentru destructurarea anticipărilor negative și pentru prevenirea posibilelor recăderi .
Rezultatele obtinute :
a acceptat sa participe si la sedinte de logopedie;
– parintii au acceptat (desi au o situatie financiara foarte precara) sa-l duca la Cluj pentru investigatii (EEG, ORL,psihiatrie..) la o clinica din Cluj, unde N.A a fost depistat cu un chist nazal si a suferit o interventie chirurgicala;
– mama prezenta o atitudine mai calda, mai multa afectiune fata de baiat ii oferaori de cate ori acesta merita laude si incurajari;
– subiectul a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu-si increderea . S-a simtit inteles si acceptat .
– a inceput sa iasa cu prietenii la antrenamente,
– a inceput sa socializeze cu cei din jur –mama, diriginta clasei
– au disparut durerile din piept.
Dificultati intampinate : greutatile in comunicarea verbala a subiectului duc la un randament mai scazut si mai puitin eficient al terapiei.
Planul pentru urmatoarele sedinte :
– atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent.
Tema pentru acasa :
sa exerseze vorbitul zilnic pornind de la 5 minute pe zi cu mama pana la 20 de minute cu cel putin doua persoane ;
sa reia practicarea sportului preferat – fotbalul ;
sa iasa in oras zilnic .
Ședința 7-8-9
Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost :
– atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent
ameliorarea simptomatologiei – a tulburarii de vorbire – prin depasirea sentimentului de rusine – acceptare de sine , sedinte de logopedie
sa-si faca noi prieteni
Metoda utilizata : interviu, evaluari , imagerie, exercitii de relaxare Jacobsen si antrenamet autogen, expunere, identificarea si modificarea convingerilor dezadaptative, jocul de rol.
Sarcini pentru acasa : sa noteze atitudinile, comportamentele , punctele tari ale propriei persoane de care este mandru ; sa exerseze vorbitul zilnic ; sa practice sportul lui preferat – fotbalul ; sa iasa in oras zilnic .
Rezultatele obtinute :
– subiectul a prezentat in continuare o atitudine cooperanta si respectuoasa.
– isi cauta noi prieteni cu care comunica verbal pe NET ,
– a reusit sa se imprieteneasca cu domnisoara de la liceu – de care ii placea ( si ii place);
– a invitat-o in oras, la suc, i-a dus flori de ziua indragostitilor;
– si-a facut un abonament cu multe minute pe telefonul mobil si le consuma lunar ;
– s-a imprietenit si cu o domnisoara din Baia Mare careia i-a facut o vizita mergand la ea cu autobuzul;
– Iese zilnic cu prietenii la antrenamente.
– A inceput comunice cu membri familiei
– Si-a facut noi prieteni si prietene
d) Dificultati intampinate :
– Balbaiala apare cu aceeasi frecventa si intensitate.
N.A. a mai participat la 5 sedinte structurate ca cele de mai sus unde au fost utilizate aceeasi metode si tehini.
Tema pentru acasa :
Completarea Scalei de Terapie Cocnitiva
Reexaminat la doua luni se constata ca fobia sociala a disparut.
S-a elaborat un program pentru viitor, impreuna cu el pentru ca acesta sa poata face fata dificultatilor care pot sa apara.
Prezentare de caz II
DATE DE IDENTIFICARE
C M este elev in clasa a IX-a , are 15 ani si provine dintr-o familie cu doi copii, el fiind cel mai mic dintre frati .
ACUZE PRINCIPALE
Copilul este adus la cabinetul de asistenta psihopedagogica de catre mama deoarece a devenit progresiv, reticent la frecventarea scolii, refuzand sa paraseasca casa. Atunci cand este constrans sa mearga la scoala baiatul acuza : greturi, varsaturi, cefalee si dureri abdominale.
ISTORICUL TULBURARII
In urma cu aproximativ doua luni acest elev a inceput sa formuleze anumite critici si comentarii negative legate de scoala, astfel el considera ca profesorii sunt prea severi, nedrepti atunci cand fac aprecieri asupra elevilor, ca nu si-a gasit nici un prieten care sa-l inteleaga si ca atunci cand raspunde in fata clasei se teme tot timpul ca va gresi, ca se va balbai si ca acest lucru va produce ilaritatea colegilor. Copilul s-a simtit complexat si inadecvat fata de grupul de copii si ii era teama ca va fi rejectat. In ultimele doua saptamani cand baiatul accepta sa mearga la scoala , acesta refuza sa intre in clasa si se plimba in fata scolii pana la sfarsitul orelor de curs.
ISTORIC PSIHIATRIC
Mama afirma ca nu au existat in istoricul copilului antecedente psihiatrice .
ISTORIC PERSONAL SI SOCIAL
Baiatul nu a ridicat probleme ante-, peri- ,sau post- natale avand o dezvoltare psihomotorie normala. Mediul familial din care provine pacientul a fost in general armonic, desi mama avea o structura de personalitate cu note anxioase .
Mama descrie copilulu ca fiind o fiinta sensibila, timida, care a legat putine prietenii, preferand in special activitatile solitare ( jocul pe calculator, lectura, vizionarea programelor TV) .
Fiind copilul cel mai mic din familie, Marcel a fost foarte rasfatat , crescand in umbra fratelui sau, dominat de teama de a sta pe propriile picioare, si de a-si asuma responsabilitatile cei revin ca elev.
Diriginta fiindu-i profesoara spune despre acest elev ca este inteligent si obtine performante superioare la lucrarile de evaluare-scrise in schimb este forte putin activ in timpul orelor, iar cand este scos la tabla prezinta dificultati de concentrare a atentiei. In timpul pauzelor a fost adesea observat stand in banca si desenand intretinand putine contacte cu ceilalti colegi de clasa.
ISTORIC MEDICAL
Cu exceptia unor infectii respiratorii repetate copilul nu a mai prezentat alte afectiuni medicale care sa-i ridice probleme.
In prezent nu s-a putut stabili prezenta unei conditii medicale generale care sa fie asociata cu anxietatea. Astfel, in urma examinarilor clinice si paraclinice de specialitate au fost excluse : tulburarile endocrine, cardiovasculare, respiratorii, metabolice si neurologice.
STATUS MENTAL
Copilul este constient, orientat spatio-temporal.
DIAGNOSTIC DSM IV
Elevul este diagnosticat cu fobie scolara.
Conform DSM IV fobia simpla are urmatoarele criterii diagnostice :
teama ilogica, accentuata si persistenta declansata de prezenta sau anticiparea prezentei unui obiect sau situatie specifica ;
contactul cu sistemul fobogen provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica declansat sau favorizat de o situatie (situational) ;
persona recunoaste ca frica sa este exagerata si ilogica ;
situatia fobica este evitata sau suportata cu dificultate .
III. FORMULAREA CAZULUI
FACTORI PRECIPITANTI
Pornind de la faptul ca o fobie simpla poate fi legata de o experienta traumatica accesibila imediat la analiza functionala, in acest caz a fost stabilit ca factor precipitant in declansarea simptomatologiei, situatia in care fiind scos la tabla elevul s-a impiedicat de catedra si a cazut spargand un ghiveci cu flori , deasemenea el a fost tinta agresiunilor unui elev mai mare, intr-o pauza.
FORMAREA COGNIȚIILOR SI COMPOTRAMENTELOR ACTUALE
Conform DSM IV, fobiile simple apartin fricilor irationale.
Baiatul prezinta paloare, transpiratie, tahicardie, blocarea respiratiei in momentul in care se apropie de scoala. Cognitiile catastrofice : « scoala este un loc periculos si imprevizibil », « daca voi fi scos la tabla ma voi comporta diferit de ceilalti colegi si acestia vor rade de mine , probalil ca ma voi inrosi, balbai sau mintea mi se va goli de ganduri si nu voi fi in stare sa rostesc nimic ».
Elevul prezinta semne de anxietate, care evolueaza pana la panica atunci cand este constrans sa mearga la scoala. El evita tot mai mult situatiile sociale deoarece se simte complexat si ii este teama ca va fi rejectat. El se teme de evaluarile negative din partea profesorilor si colegilor si nu stie cum sa reactioneze in cazul in care aude astfel de remarci.
EXAMINAREA LONGITUDINALA A COGNITIILOR SI COMPORTAMENTELOR
Analiza functionala precizeaza ca antecedente indepartate care au precedat declansarea fobiei :
-etichetarea de catre mama a copilului ca fiind timid de fiecare data cand copilul se afla in situatie sociala;
– convingerea baiatului ca intotdeauna trebuie sa se comporte perfect , ca nu are voie sa faca nici o greseala, deoarece numai asa poate fi o persoana valoroasa ;
– El isi atribuie eticheta de « prost » si se gandeste ca atunci cand raspunde « probabil ca ma voi face de ras si voi aparea ca un prost », el isi ignora calitatile pozitive considerandu-se mai putin valoros decat ceilalti.
Prezenta cognitiilor dezadaptive : «ce se va intampla daca voi deveni atat de nervos incat voi claca », « colegii isi vor bate joc de mine daca vor observa cat de nervos si nesigur ma simt », « nu ar trebui sa ma simt atat de speriat » si « este ingrozitor, va fi teribil daca imi voi pierde controlul »negative exagerate fata de situatiile scolare amplifica simptomatologia anxioasa si genereaza comportamentul evitant. Evitarea duce la disparitia anxietatii fiind astfel intarita negativ.
Faptul ca refuza sa mearga la scoala prezinta pentru elev si anumite avantaje si beneficiile secundare identificate in acest caz sunt urmatoarele : posibilitatea de a se juca toata ziua , de a putea dormi oricat, de a privi la televizor, sa faca plimbari cu masina parintilor atunci cand ii insoteste la comparaturi. Aceste avantaje pot constitui agenti de intarire si de mentinere a evitarii scolii.
ASPECTE POZITIVE ALE SUBIECTULUI
Elevul nu prezinta alte tulburari psihice. El are un nivel de dezvoltare intelectuala ridicat, care ii permite intelegerea principiului expunerii prelungite si repetate la situatiile anxiogene reale (experiment in vivo) care este elementul activ cel mai important in toate tehnicile descrise in tratamentul fobiilor.
E . IPOTEZA DE LUCRU
Interventia va favoriva reantoarcerea cat mai grabnica la scoala pentru preantampinarea consecintelor, refuzului scolar.
Ședința 1
Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care copilulu va fi lasat sa vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul terapeutului fiind acela de a formula o idee generala despre problema si de a construi relatia terapeutica
Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :
construirea colaborarii, castigarea increderii printr-o atitudine empatica, trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana- construirea relatiei terapeutice;
educatia copilului pentru interventie (ce este, ce poate face, ce inseamna);
Metoda utilizata : interviul clinic, jocul. Metoda interviului si jocului a functionat foarte bine.
Exemple de jocuri :
1. Jocul metaforelor.
Daca as fi culare as fi gri deoarece gri-ul este intre alb si negru si eu la fel – uneori mie frica si sunt trist alteori ma simt bine .
Daca si fi o jucarie as fi _________ , deoarece ___________________________
Daca as fi un animal as fi _________, deoarece __________________________
…
2. Steaua stimei de sine
Fig. 3. STEAUA STIMEI DE SINE
Trei lucruri pozitive care
te caracterizează: ↓
1. ………………………… 1. ……………………………
2. ………………………… 2. ……………………………
3. ………………………… 3. ………………………….
1. ……………………………. 1. ……………………….
2. ………………………… 2. …………………………..
1. ………………………….
↑ Două obiective de viitor, ← Două lucruri pe care
unul de lungă durată și 2. …………………………. le aduci într-o prietenie:
unul de scurtă durată:
3.Jocul complimentelor
Arunca mingea la mama ta si intre timp ofera-i un compliment . Apoi urmeaza mama ta. Iti va arunca mingea oferindu-ti un compliment- iti va spune ce-i place la tine.
Iti vor adresa intrebari la care tu te vei stradui sa raspunzi cat mai sincer si cat mai repede. Iti voi adresa fiecare intrebare de mai multe ori iar sarcina ta va fi sa dai tot alte raspunsuri.
Intrebare : 1. Cine esti? Raspuns : C M
Intrebare : 2. Cine esti? Raspuns : un copil
Intrebare : 3. Cine esti? Raspuns : un baiat
Intrebare : 4. Cine esti? Raspuns : un elev
– apoi urmeaza alt set de intrebare :
Intrebare : 1. Unde esti? Raspuns : in Romania
Intrebare : 2. Unde esti? Raspuns : in Carei
Intrebare : 3. Unde esti? Raspuns : la scoala
Intrebare : 4. Unde esti? Raspuns : la cabinet
Intrebare : 1. Cum esti? Raspuns : atent
Intrebare : 2. Cum esti? Raspuns : uneori fricos
Intrebare : 3. Cum esti? Raspuns : cateodata „prost”
Intrebare : 4. Cum esti? Raspuns : neprietenos
Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating obiectivele propuse.
Copilul a prezentat o atitudine :prietanoasa, respectuoasa. S-a simtit inteles si acceptat. A vorbit cu placere despre hobby-urile, interesele sale, despre cum isi pertece timpul acasa. A devenit ingandurat, trist, anxios atunci cand a fost intrebat despre activitatile desfasurate in „scoala”. El afirma ca in fiecare dimineata cand se pregateste de plecare la scoala, are greturi, varsaturi, cefalee si dureri abdominale.
Am realizat impreuna cu copilul o lista a situatiilor in care simte anxietate. Am realizat o prima evaluare a acestora, acordandu-le o valoare de la 0 la 10.
S-a confirmat ca elevul avea simptomatologia corespunzatoare pentru o fobie
scolara .
e) Ca tema pentru acasa a primit sa regandeasca si sa refaca lista cu situatiile in care simte anxietate si o lista cu activitatile preferate si sa completaze urmatorul chestionar.
Chestionarul de stimă de sine
Tabelul 4. Evaluează fiecare afirmație în funcție de criteriile notate.
I-am oferit spre lecturat cartea cu Povesti rationale pentru copii.
Ședința 2
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
Elevul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
Se verifica realizarea temei pentru acasa (lista cu situatii anxiogene) si chestionarul de stima de sine. Se discuta pe marginea acestora.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
I se cere copilului să-și coteze pe o scală de la 0 la 10 nivelul anxietății resimțite în cazul
evocării reîntoarcerii la școală. El considera ca nivelul anxietatii resimtite in acesta situatie este de 9.
In aceasta sedinta va avea loc listarea problemelor .
Te invit sa stabilim scopul principal si barierele care te blocheza in atingerea acestuia.
Scopul meu este să
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bariere în atingerea scopului propus:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Soluții de depășire a barierelor:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
S-a stabilit impreuna cu copilul urmatoarea lista de probleme :
1. dificultatea intampinata atunci cand trebuie sa ia cuvantul in fata clasei (teama lui cea mai mare era ca va fi pus sa vorbeasca in fata celorlati , iar cand acest lucru chiar s-a intamplat elevul a fost atat de stresat incat s-a gandit sa renunte la scoala) ;
2. autostima scazuta ;
3. izolarea sociala ;
4. dificultati de interrelationare ;
Se stabilesc scupurile interventiei :
1. Reducerea niveluli de anxietate resimtita in cazul reantoarcerii la scoala ;
2. Cresterea stimei de sine ;
3. Dezvoltarea abilitatilor de relationare cu ceilalti .
4. Educarea parintilor.
Interventia se va schematiza in urmatorii 4 pasi :
Invatarea de catre copil a unor tehnici de relaxare ;
Desensibilizare sistematica in vivo sau in vitro;
Restrangerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil sa ramana acasa;
Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la scoala .
Metode utilizate :
Inceperea terapiei se realizeaza printr-o tehnica de relaxare de tip Jacobson si are ca obiectiv diminuarea anxietatii resimtite legate de stimulii fobogeni si face sa dimunue pana la disparitie manifestarile neurovegetative cauzate de aceasta tensiune. Prin tehnica relaxării progresive Jacobson, copilul învață să operaționalizeze conceptele de relaxare și tensiune. Ulterior, ca urmare a exercițiilor repetate, se întărește conexiunea între eticheta lingvistică de relaxare și starea efectivă pe care aceasta o definește, el reușind astfel să-și controleze lingvistic și voluntar relaxarea musculară.
Pe parcursul perioadei de relaxare ( 15-30 min.) i se atraga atentia copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune si este felicitat pentru nivelul de destindere atins . Copilul este invitat sa practice zilnic exercitiile acasa .
Relaxarea progresiva Jacobson
Este o metodă de relaxare inițiată de Jacobson. Ea constă în alternarea relaxării și tensionării principalelor grupe de mușchi până la eliminarea contracțiilor musculare și obținerea relaxării.
1. Introducere: se prezintă principiile tehnicii, istoricul, aplicațiile ei; se alege o poziție confortabilă într-un fotoliu sau culcat pe spate.
2. Acum închide ușor ochii și respiră adânc de trei ori.
3. Strânge puternic pumnul drept astfel încât să simți tensiune în mână și antebraț, ține așa, observă ce simți, bine, acum relaxează.
4. Repetă 3.
5. Repetă 3 și 4 pentru pumnul stâng.
6. Strânge puternic pumnul drept și îndoiește antebrațul astfel încât să simți tensiune în antebraț și biceps, ține așa, observă ce simți, acum relaxează.
7. Repetă 6.
8. Repetă 6 și 7 pentru mâna stângă.
9. Acum repetă simultan 7 și 8.
10. Strânge puternic mușchii din jurul ochilor astfel încât să simți tensiune în jurul ochilor și a frunții, ține așa, observă ce simți, bine, relaxează.
11. Repetă 10.
12. Strânge puternic maxilarul, ridică bărbia astfel încât mușchii cefei să fie contractați, observă ce simți, bine, acum relaxează.
13. Repetă simultan 10 și 12.
14. Împinge puternic pieptul în față și trage umerii în spate, astfel încât să simți tensiune în mușchii spatelui, ține așa, foarte bine, acum relaxează.
15. Repetă 14 și în plus trage abdomenul astfel încât să simți încordați mușchii abdomenului, ține așa, observă ce simți, bine, acum relaxează.
16. Repeți 15.
17. Respiră adânc de trei ori și repetă simultan 9, 13 și 15.
18. Ridici degetele de la picioare astfel încât să simți o puternică tensiune în gamba și coapsa dreaptă, ține așa, bine, acum relaxează.
19. Repetă 18.
20. Repetă 18, 19 pentru piciorul stâng.
21. Repetă 20 și 19 simultan.
22. Respiră adânc de trei ori și repetă simultan 9, 13, 15 și 21.
Fiecare exercițiu durează aproximativ 20-30 de minute.
1. Practicați cei 22 de pași cel puțin de 3 ori în decursul a 2 zile.
2. Practicați pașii 1, 9, 17, 22 de ce puțin 3 ori în decursul a 2 zile.
Rezultatele obtinute :
Copilul a reusit sa realizeze cu succes exercitiul de relaxare a reactionat corespunzator la sugestii.
Profesorii vor fi informati de procesul terapeutic si vor fi coptati in acest demers. Inca din timpul primelor tentative de reinsertie se va stabili un sistem de recompensa, astfel de fiecare data cand copilul va merge voluntar la scoala se va putea plasa o stea pe tabla care prin adunare, de catre diriginta clasei, vor duce la o distractie speciala in weekend .
In acelasi timp parintii vor fi atenti sa nu intareasc copilul in dorinta lui de a ramane acasa , interzicandu-i : sa se uite la TV, sa mearga cu mama in oras, sa se joace pe calcu lator.
O alta sarcina data parintilor a fost, sa numere verbalizările negative și pozitive pe care copilul le emitea spontan în preziua școlii.
Vor utiliza metoda intaririlor prin sistemul de puncte care vor putea fi schimbate de carte copil intr-un nou telefon mobil- mult dorit de el.
Tabelul 5.
Tema pentru acasa :
1. I se recomanda sa practice relaxarea de ce puțin 3 ori în decursul zile cu ajutorul CD-ului
inregistrat , in special inainte de plecarea la scoala.
2. Evaluare a fobiei :
Caută o cifră pe scala următoare care să reflecte cuantificarea fricii de situația specifică- reantoarcerea la scoala.
2. Găsește o cifră care arată cât de tare suferi în situația respectiva:
3. Evaluează cât de tare de jenează fobia:
Ședinta 3
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
Pacientul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
I se reaminteste copilului ca la sfarsitul sedinte anterioare i s-a trasat o sarcina : in finalul primei sedinte ti-am cerut sa-ti autoevaluez temerile. Uneori oamenii indeplinesc cu usurinta astfel de sarcini, alteori, nu. « Cum a fost cazul tau?”
Se verifica realizarea temei pentru acasa (evaluarea fobiei) si realizarea exercitiilor de relaxare.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
I se aminteste copilului ca in cursul primei sedinte au fost definite 4 probleme, prima fiind considerata prioritara. In ultimele zile a intervenit vreo modificare a prioritatilor ? A devenit cumva prioritara alta problema ?
Se adreseaza intrebarea : 1.Doresti in continuare sa participe la psihoterapie ?
Tranzitia
Se trece de la recapitulare la obiectivul sedintei care este controlul anxietatii . Se ofera in formatii in legatura cu natura axietatii :
a) exista o anxietate care reprezinta o latura a existentei si care tine delimitarile, vulnerabilitatea, caracterul finit, singuratatea, ineficienta si alte particilaritati asemanatoare fiintei umane . Psihoterapia nu-si propune sa lupte impotriva acestei anxietati , ci doar sa-l ajute pe pacient sa devina constient de ea , sa gaseasca in sine resursele de a trai si de asi atinge obiectivele de dezvoltare plenara a disponibilitatilor latente, in ciuda durerii si ambiguitatii in care se zbate fiinta umana.
b) exista si o anxietate provocata de situatii psihotraumatizante, perceperea si experienta legata de propria persoana, de propriile posibilitati , de conditionari care tin de context. Aceasta anxietate care poate atinge niveluri patologice se poate manifesta sub forma unui sentiment de : insatisfactie, neliniste , ingrijorare, scaderea preformantelor, etc.
Focalizarea asupra anxietatii : « astazi ne vom referi la anxietatea, ingrijorarea si supraincordarea ta . Pe masura ce vei invata sa-ti controlezi anxietatea vei fi capabil sa-ti extinzi cunostintele dobandite la probleme situatii concrete. »
„Vom continua terapia prin desensibilizare sistematica . Acest lucru inseamna ca vei fi expus sistematic la stimulul fobogen fie in plan imaginar . »
Copilul isi va imagina fiecare etapa incercand sa ramana calm si relaxat. In timpul reprezentarii mentale a unui item din ierarhie daca copilul resimte anxietate va ridica un deget si atunci se va relua itemul pana in momentul in care anxietatea dispare.Daca un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu al doile item.
Desensibilizarea sistematică
Este cea mai cunoscută metodă de terapie a fobiilor. Subiectul este pentru început relaxat și i se
prezintă stimuli ierarhizați din ce în ce mai intenși via imaginație dupa învățarea metodei de relaxare. Diferitele faze de expunere sunt făcute progresiv, sub relaxare, pe baza chestionarului întocmit de subiect (pe scala de la 0 la 10).
ma trezesc dimineata – 0
ma ridic din pat -0
ies la baie -0
ma imbrac – 1
servesc micul dejun -2
imi iau ghiozdanul – 3
ma pregatesc sa ies pe usa -4
pornesc spre scoala – 4
ajung la poarta scolii – 5
intru in scoala 6
merg spre sala de clasa -6
intru in clasa -6
se suna de intrare -7
incepe ora, intra profesorul -8
deschide catalogul sa ne cheme la raspuns – 9
Copilul este deretminat să-și imagineze, sugerându-i verbal scenele provocatoare de anxietate, pornind de la cel mai jos nivel de anxietate. Anxietatea este redusă prin inducția simultană a relaxării. Dacă o imagine este mai anxiogenă, copilul va semnala prin ridicarea degetului și va fi dirijat spre o imagine mai puțin anxiogenă. Copilul este mai departe invitat sa se intoarca la scoala prin indepartarea treptata a fiecarei etape anxiogene.
Tema pentru acasa:
Monitorizarea comportamentelor dezirabile
Reevaluarea temerilor.
Imagineazati pana la sedinta viitoare ca esti tu, personajul tau preferat, si incearca sa te comporti ca atare atat acasa cat si la scoala.
Ședinta 4-5-6
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
C.M este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
I se reaminteste copilului ca la sfarsitul sedinte anterioare i s-a trasat o sarcina : « in finalul primei sedinte ti-am cerut sa-ti reavaluezi temerile, sa-ti monitorizezi comportamentele adecvate si sa joci rorul personalului tau preferat ; ai reusit aceste lucruri ? »
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
Se adreseaza intrebarea : Doresti in continuare sa participe la psihoterapie ?
Tranzitia
Se trece de la recapitulare la obiectivul sedintei care este controlul anxietatii si dezvoltarea abilitatilor sociale.
S-a continuat cu exercitiile de relaxare si desensibilizarea în aceste ședințe și cu ajutorul jocului de roluri, se incearca analiza interactiunile cu colegii de clasa. Copilul va invata sa reactioneze criticilor negative ale profesorilor, raspunzand tachinarilor colegilor si refuzand sa indeplineasca o cerinta excesiva.
S-au făcut 6 ședințe terapeutice până în momentul prezentării fara probleme la scoala.
Ședințele au constat în: joc de rol, relaxare, urmată de prezentarea scenelor de mai sus pe care copilul trebuia să și le imagineze cu lux de amănunte. Expunerea imaginară a fost treptat prelungită până la 20 minute, timp în care anxietatea evaluată la 9 a scăzut la 2.
Apoi a repetat în fiecare zi aceste ședințe acasă.
Fiecare progres a fost întărit prin aprobare, deoarece reprezenta un efort important din partea copilului.
Prezentare de caz III
DATE DE IDENTIFICARE
C.M.I. in varsta de 17 ani de ani este eleva in clasa a X-a. Provine dintr-o familie cu un singur parinte, tatal fiind decedat . Mai are un frate, mai mic bolnav, diagniosticat cu epilepsie .
ACUZE PRINCIPALE
Eleva s-a prezentat la cabinetul de asistenta psihopedagogica insotita de mama sa, cu o trimitere din partea medicului psihiatru. Ea afirma, ca se simte aproape tot timpul tensionata, lipsita de speranta, ingrijorata , are frecvente insomnii, tensiune musculare, dificultati de concentrare a atentiei si inapetenta.
ISTORICUL TULBURARII
Acuzele actuale (neliniste, tensiune musculara, dificultati la adormire, inapetenta, dificultati de concentrare a atentiei ) au debutat imediat dupa decesul tatalui care s-a produs in urma cu 8 luni printr-un accident de masina , fapt ce a marcat-o profund. Activitatea scolara a suferit o semnificativa deterioare , eleva sustinand ca-i este tot mai greu sa faca fata cerintelor scolii. Daca inainte eleva a fost premianta , acum rezultatele ei scolare se situeaza la nivelul mediu al clasei.
In relatia cu fratele ei a devenit excesiv de protectiva, si suporta foarte greu absenta mamei gandindu-se ca acesteia i s-ar putea intampla ceva rau.
Din discutiile pe care le-am purtat cu mama si cu personalul didactic al scolii, reiese faptul ca in ultimul timp, eleva, suporta criticile si eventualele ostilitati ale colegilor cu dificultate, iar la ore pare mereu nelinistita, nerabdatoare, tensionata si prezinta dificultati de concentrare a atentiei.
ISTORIC PSIHIATRIC
Mama neaga existenta unor antecedente psihiatrice.
ISTORIC PERSONAL SI SOCIAL
Copila nu a ridicat probleme ante-, peri- ,sau post- natale avand o dezvoltare psihomotorie normala. Are un temperament predominant melancolic , sensibilitatea accentuata o face deseori inchisa in plan relational. Educatia acesteia este asigurata de catre mama care preia aproape toate muncile gospodaresti si nu-i pretinde decat sa invete si uneori sa aiba grija de fratele mai mic .
Personalitatea ei are urmatoarele trasaturi dominante : fire necomunicativa, nu are suficienta incredere in sine , si prezinta o oarecare instabilitate emotionala. Situatia materiala a familiei este destul de buna, eleva are camera sa.
Pe vremea cand tatal traia relatiile din familie au fost armonioase, parintii manifestand uneori unele nelinisti in legatura cu starea sanatatii fratelui mai mic.
Eleva a avut putine prietene , preferand activitatile solitare : cititul, pictura, vizionarea de programme TV si audierea unor piese muzicale.
ISTORIC MEDICAL
Cu exceptia unor infectii respiratorii repetate in copilarie , eleva nu a mai prezentat alte afectiuni medicale care sa-i ridice probleme. In prezent nu s-a putut stabili prezenta unei conditii medicale generale care sa fie asociata cu anxietatea . Astfel, in urma examinarilor clinice si paraclinice de specialitate au fost excluse tulburarile endocrine, cardiovasculare, respiratorii, metabolice si neurologice. Nu este consumatoare de substante toxice.
STATUS MENTAL
Eleva este constienta, orientata spatio-temporal , nu prezinta simptome psihotice.
DIAGNOSTIC DSM IV
Criteriul A Ingrijorari si anxietate excesive, vizavi de diferite evenimente si activitati, prezente aproape zilnic pe o perioada de 6 luni ;
Criteriul B Persoana simte ca nu-si poate controla ingrijorarile ;
Criteriul C Ingrijorarile se asociaza cu trei sau mai multe dintre urmatoarele manifestari : neliniste si tensionare, oboseala, dificultati de concentrare , iritabilitate, tensiune musculara , tulburari de somn ;
Criteriul D Anxietatea si ingrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular ( o situatie, obiect , etc).
Eleva a fost diagnosticata conform DSM IV cu anxietate generalizata .
II. FORMULAREA CAZULUI
FACTORI PRECIPITANTI
decesul tatalui ca urmare a accidentului
asistarea la o criza de epilepsie a fratelui intr-o zi cand acesta a uitat sa-si ia tratamentul
internarea mamei la spital pe o perioada de 7 zile pentru tratarea unei pneumonii
penalizarea cu o nota mica a unei lucrari de evaluare la matematica
FORMAREA COGNITIILOR SI COMPOTRAMENTELOR ACTUALE
Prezinta insomnie, inapetenta, dificultati de concentrare, afirma ca are diferite ingrijorari, se simte nelinistita si tensionata in cea mai mare parte a timpului. Ea se gandeste ca daca nu va invata mai mult nu va reusi sa promoveze , iar acest lucru va insemna ca este o ratata, iar ceilalti vor avea o parere proasta despre ea. Ii este foarte frica sa nu-si dezamageasca mama si simte ca are nevoie de aprobarea oamenilor pentru a se simti valoroasa si fericita. Avand un singur parinte este foarte ingrijorata ca nu cumva aceasta sa pateasca ceva rau si sa ramana numai cu fratele punandu-si mereu intrebarea ce se va intampla cu ei in acest caz. De asemenea ea isi spune mereu ca ea este atat de slaba si ca se simte daramata, atunci cand ii este rau. Desi nu are o situatie financiara precara ea se gandeste cu teama la viitor considerand ca mamei ii va fi foarte greu sa o sustina financiar pana termina liceului si eventual in perioada facultatii. Eleva se autoblameaza , se considera putin valoroasa , spunand ca alte persoane ar reusi cu siguranta sa se descurce mai bine in situatia ei.
EXAMINAREA LONGITUDINALA A COGNITIILOR SI
COMPORTAMENTELOR
Multe din grijile manifestate de ea sunt nejustificate (ex. situatia financiara , pierderea mamei , faptul ca nu va mai reusi sa faca fata cerintelor scolii). Grija este constanta si nu lasa decat putin loc unei activitati mentale constructive. Ea controleaza nelinistea care devine astfel un mijloc considerat eficient de subiect in prevenirea si eliminarea pericolului. Postulatul functionarii sale mentale se poate formula astfel : deoarece sunt vigilent si-mi fac griji legate de viitor , necazurile nu ma vor mai putea atinge . Presentimentele graviteaza frecvent in jurul unor teme precum : esecul scolar, ruinarea, boala si accidentele carora le cad victima cei apropiati. Ea se simte obligata sa se asigure ca totul este in regula contactand-o telefonic frecvent pe mama. La fel activitati mai marunte de tipul fricii ca ar putea pierde autobuzul si ca ar intarzia la scoala ajung sa fie subiecte permanente ale anxietatii.
ASPECTE POZITIVE ALE SUBIECTULUI
nivelul intelectual deasupra mediei populatiei
integrare familiala
integrare sociala
absenta consumului de substante toxice
capacitatea de a admite si verbaliza anxietatea si dificultatile emotionale
E . IPOTEZA DE LUCRU
Prin interventia cognitiv-comportamentala se va putea reduce nivelul de anxietate, se vor dobandi abilitati de rezolvare a problemelor cotidiene .
Ședința 1
Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care C.I. va fi lasata sa vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul principal fiind acela de a formula o idee generala despre problema.
Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :
construirea colaborarii, castigarea increderii printr-o atitudine empatica, trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana;
educatia pentru interventie (ce este, ce poate face, ce inseamna) ; i se explica ca exista doua momente cruciale, acesta prima intalnire si sedinta 3- cand are loc conceptualizarea cazului
discutarea conditiilor : frecventa, tipul de psihoterapie (cognitiv-comportamentala) ;
este intrebata ce anume asteapta, daca nutreste temeri in legatura cu interventia ;
verificarea ipotezelor formulate ( anxietate generalizata).
Metoda utilizata : interviul clinic, evaluari psihologice . Metoda interviului a functionat fara dificultati.
Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating obiectivele propuse.
Eleva a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu-si increderea. S-a simtit inteleasa si acceptata.
e) Ca tema pentru acasa a primit sa completeze un pachet de teste psihologice
(ABS II – evaluează convingerile iraționale și raționale descrise în teoria lui Albert Ellis,USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la psihopatologie, Chestionarul de Autoevaluare a Sănătății Mentale (CASM) este un chestionar structurat de autoevaluare a sănătății mentale, organizat pe baza Manualului de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale, Axa V – Evaluarea Globală a Funcționării – (Asociația Psihiatrilor Americani; APA, 2000) și a formularului de screening utilizat de David și colab. (2005). , Profilul Distresului Emoțional (PDE) este o scală de autoevaluare a distresului emoțional., Scala de Atitudini Disfuncționale [Dysfunctional Attitude Scale (DAS)] este o scală de autoevaluare a vulnerabilității la tulburări psiho-comportamentale, elaborată de Weissman și Beck (1978).
Ședinta 2
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
C.I. este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
I se reaminteste ca la sfarsitul sedinte anterioare i s-a trasat o sarcina : « in finalul primei sedinte ti-am dat ca tema pentru acasa sa completezi niste teste. Doresc sa stiu daca ai reusit acest lucru. »
Se verifica realizarea temei pentru acasa , urmand ca pentru sedinta urmatoare sa fie
interpretate rezultatele.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
In prima sedinta mi-ai povetit despre lucrurile care te deranjeaza, as dori ca azi sa definim mai exact cateva probleme si sa stabilim care este cea prioritara.
In aceasta sedinta va avea loc un interviu clinic structurat prin care vom tinti
indicatorii comportamentali, stresorii psihosociali, tulburarile de personalitate asociate (care daca exista pot constitui factori de blocaj) si tratamentul medical. Aceste date impreuna cu rezultatele de la teste sunt necesare pentru realizarea tabloului clinic, a conceptualizarea generale ce are loc in sedinta 3
Obiectivele propuse :
– socializarea cu mediul terapeutic al terapiei cognitive,
-realizarea interviului clinic structurat;
– listarea problemelor;
– sublinierea importanței realizării sarcinilor date pentru acasă,
-ilustrarea relației dintre cogniții și emoții;
– inducerea starii de relaxare;
– diagnosticul clinic (diagnosticul tulburării mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozanți, declanșanți și de menținere, descrierea simptomelor;
Metoda utilizata : interviu, evaluari , exercitii de antrenamet autogen
– se va realiza o prima relaxare (pentru a obisnui pacientul cu antrenamentul autogen); Se prezintă tehnica, istoricul ei, aplicațiile acesteia, se alege poziția confortabilă apoi într-o ambianță liniștită se spune:
acum te rog să închizi ușor ochii și să respiri adânc de 2-3 ori,
începi să fii calm și relaxat,
la început, încercând să te relaxezi, s-ar putea să-ți vină în minte mai multe gânduri decât erau înainte; lasă-le să treacă, cum vin așa pleacă,
o liniște plăcută te cuprinde,
ești tot mai calm și mai relaxat.
Exercițiul greutății
Acum te concentrezi ușor asupra mâinii drepte
Mâna dreaptă începe să devină mai grea.
Mâna dreaptă este mai grea.
O greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este grea.
Mâna dreaptă este grea ca plumbul.
Mâna dreaptă este grea ca un braț de statuie.
Mâna dreaptă grea. (repetă de 5-20 ori).
(Identic pentru mâna stângă).
Brațele sunt grele, grele ca plumbul, ca niște brațe de statuie. (repetă de 5-20 ori).
Acum te concentrezi ușor asupra picioarelor.
Picioarele încep să devină mai grele.
Picioarele sunt mai grele.
O greutate plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt grele.
Picioarele sunt grele ca plumbul.
Picioarele sunt grele ca niște picioare de statuie.
Picioarele grele. (repetă de 5-20 ori).
Întregul corp este greu.
Greu ca plumbul.
Sunt calm, relaxat.
întregul corp este greu ca plumbul.
Sunt calm, relaxat.
Exercițiul căldurii
Mâna dreaptă începe să devină mai caldă.
Mâna dreaptă este mai caldă.
O căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă.
Mâna dreaptă este caldă.
Mâna dreaptă caldă. (repetă de 5-20 ori).
(Identic pentru mâna stângă).
Brațele sunt calde. (repetă de 5-20 ori).
Picioarele încep să devină mai calde.
Picioarele sunt mai calde.
O căldură plăcută cuprinde picioarele.
Picioarele sunt calde.
Sunt calm, relaxat.
Întregul corp este greu ca plumbul.
Brațele și picioarele sunt calde.
O liniște plăcută mă cuprinde.
Sunt calm, relaxat.
Exercițiul cardiac
Inima bate liniștit și ritmic. (repetă de 5-20 ori).
Exercițiul respirației
Respirația este adâncă și liniștită. (repetă de 5-20 ori).
Exercițiul plexului solar
Plexul solar este mai cald.
O căldură plăcută cuprinde plexul solar.
Plexul solar este cald. (repetă de 5-20 ori).
Exercițiul frunții
O răcoare plăcută cuprinde fruntea.
Fruntea este răcoroasă. (repetă de 5-20 ori).
Sunt calm, relaxat.
O liniște plăcută m-a cuprins.
Orice senzație neplăcută a dispărut.
Sunt calm, relaxat.
Exercițiul de anulare a stării autogene
Respir adânc, liniștit.
Mă simt refăcut ca după un somn lung, odihnitor.
Deschid ușor ochii, mă trezesc.
Mișc brațele și picioarele.
Poziția aleasă, închiderea ochilor și condițiile de mediu induc în mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculară.
Rezultatele obtinute :
– s-a realizat socializarea cu mediul de interventie al terapiei cognitiv-comportamentale,
– a constientizat importanța realizării sarcinilor pentru acasă,
– i s-a prezentat , explicat, demonstrat relația dintre cogniții și emoții;
– s-a realizat anamneza, au fost identificati factorii predispozanti, declansatori si de mentinere;
– a dat o descriere amanuntita a simptomatologiei
– inducerea starii de relaxare prin antrenamentul autogen
– s-a realizat listarea problemelor :
deteriorarea performantelor scolare
perturbarea somnului
dificultatea controlarii gandurilor care provoaca neliniste si care interfereaza cu atentia acordata unor sarcini in curs de efectuare
dificultatea in concentrare
tulburarea apetitului alimentar
Tema pentru acasa :
Tabelul 6. Evaluarea anxietatii fizice si psihice :
Ședinta 3
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
C.I. este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
Se verifica realizarea temei pentru acasa . Se discuta situatiile prezentate de ea.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
In aceasta sedinta va avea loc conceptualizarea generala. Tabloul clinic va fi
explicat/tradus in limbajul pacientei.
Tabelul 7. Conceptualizarea generala :
In a doua parte a acestei sedinte se incepe reducerea sau ameliorarea tabloului clinic .
Se stabilesc scopurile terapeutice :
obtinerea relaxarii care va determina o modificare a simtomelor fizice ale angoasei ; prima parte a terapiei are drept scop invatarea unei metode de relaxare aplicate in situatiile care ii creaza anxietate;
modificarea grijii prin izolarea si modificarea gandurilor automate ;
Punerea in relatie a emotiei comportamentului si a griji. Evidentierea situatiilor care provoaca anxietate si stabilirea legaturii situatie-emotie, este primul pas in intelegerea atat de catre pacient, cat si de terapeut a sensului anxietatii. Analiza functionala permite punerea in relatie a anxietatii cu diferitele situatii declansante si arata ca este insotita de reprezentari mentale legate de scheme cognitive.
Scoaterea la lumina a gandurilor automate. Pentru aceasta se adreseaza urmatoarele intrebari: « Ce ganduri ai si ce iti spui dimineata cand te trezesti ? », « Ce ganduri iti vin dimineata cand ajungi la scoala ? », « Care sunt sentimentele pe care le ai cand esti departe de mama ta ? ». Scoaterea la lumina a acestor ganduri automate este posibila daca eleva noteaza pe o fisa de fiecare data cand simte o crestere a angoasei.
Punerea in discutie a gandurilor automate. Consilierul ii cere elevei sa-i demonstreze justetea conceptiei sale. Aceasta va trebui sa dea argumente concrete si evidente pentru a-l convinge ca are dreptate sa gandeasca asa de exemplu consilierul va cere « Demonstreaza-mi ca nu iti poti permite sa obti nici o nota mica pentru ca sa promovezi anul. », « Care sunt probabilitatile ca atunci cand mama ta lipseste sau nu este langa tine sa i se intample cava rau. » . Eleva poate astfel sa ia cunostinta de lipsa de fundamente a conceptiilor sale si de inadecvarea interpretarilor pe care le emite.
Recunoasterea si modificarea postulatelor. Gandurile automate negative graviteaza in jurul unui numar limitat de teme. Dupa izolarea diferitelor grupe de ganduri catastrofice este necesar sa se deduca regulile generale ale functionarii lor automate.ea va fi invatata sa raspunda fiecarui gand negativ, notand un gand alternativ rational. Aceste ganduri alternative se vor formula la persoana intai , la timpul prezent, fara sa contina negatii, de asemenea credibilitatea lor este foarte importanta pentru persoana in cauza. In aceasta situatie se poate recomanda subiectului sa combata gandurile negative prin intermediul intrebarilor specifice dialogului socratic.
Se explica importanta monitorizărilor
Această formă de monitorizare ne dă informații despre evoluția unei probleme sau simptom, modul în care strategia de intervenție a produs modificările propuse.
Pentru creșterea eficienței aplicării metodei pacientei i s-a explicat rolul monitorizărilor, modul în care ele trebuie realizate, momentul din zi în care își completează tabelul de monitorizare, au fost discutate posibilele bariere pe care le-ar putea întâmpina în aplicarea metodei. Monitorizarea se realizează pornind de la descrierea problemelor și rezultatele analizei funcționale. Pentru o monitorizare mai acurată a stării afective este necesară evaluarea ei pe o scală de la0 la100 în care punctele extreme sunt și extremele stării afective (0- mă simt foarte bine, total relaxata, 100- mă simt foarte rău, anxioasa).
Tabelul 8. Tema pentru acasa : automonitorizarea
Prin monitorizare se identifică perioadele din zi în care apar cel mai frecvent simptomele de anxietate, când sunt mai intense, gândurile care apar și intensitatea lor pentru o replanificare a activităților din timpul unei zile. Pentru îmbunătățirea abilităților de planificare a activităților vei fi invatata intr-o alta sedinta cum sa faci un management al timpului mai eficient.
Ședința 4-5-6
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
Pacienta este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.
Se verifica tema pentru acasa si se discuta pe marginea acestuia.
In aceste sedinte vor avea loc interventiile cognitiv comportamentale in vederea reducerii, ameliorarii anxietatii resimtite .
In vederea realizarii scopurilor terapeutice stabilite , s-a realizat :
Desensibilizarea progresivă – după realizarea monitorizării s-au selecționat 2 comportamente care au constituit obiectul desensibilizării; etapele în realizarea strategiei au fost : a) învățarea decatre pacienta a unor exerciții de relaxare cu scopul inducerii răspunsului de relaxare; b) expunerea treptată la situațiile/ temele sale anxiogene pe fondul de relaxare.
Intervenții asupra îngrijorărilor – Identificarea stimulilor care activează îngrijorările a fost prima etapă în intervenție, acestea au fost identificate prin monitorizarea activităților de zi cu zi. De exemplu, un stimul a fost:
– sunetul telefonului care activa îngrijorarea “Cineva îmi va transmite o veste proastă.”,
– o întâlnire cu niște colegi “Își vor da seama de incompetența mea.”,
– simptomele unei răceli “Voi fi grav bolnava.”.
După identificarea îngrijorărilor împreună cu pacienta am cautat contraargumente, de exemplu pentru îngrijorarea “Sunt o incompetenta, doar că nimeni nu a observat acest lucru încă.” – alternativa rațională a fost fi “Încă sunt eleva, profesorii nu s-a plâns niciodată de mine, am relații bune cu colegii, îmi respect mereu termenele limită.”.
Am facut distincția dintre îngrijorările realiste și cele nerealiste. Învățarea strategiilor de rezolvare a situațiilor problemă previne dezvoltarea îngrijorărilor nerealiste. Un alt aspect relevant în intervenție a fost identificarea convingerilor eronate pe care le-a avut pacienta despre îngrijorările ei. Acestea au fost : „îngrijorarea ma ajută să evite un eveniment negativ”, „îngrijorările sunt de necontrolat” . Un accent important la avut invățarea de catre eleva a modului de planificare a sarcinilor, de rezolvare a problemelor, tehnici de distragere a atenției.
Identificarea gândurilor disfuncționale – identificarea gândurilor relaționate cu anxietatea a fost un proces dificil pentru pacienta din mai multe motive: pacienta era foarte obișnuita cu aceste gândurile și-i pareau plauzibile astfel că i-a fost greu să le identifice. Modalitățile de identificare a gândurilor disfuncționale, utilizate :
a) discutarea unei experiențe emoționale recente și identificarea gândurilor care au apărut în momentul experiențierii acelei experințe “Care a fost cel mai îngrozitor gând care ți-a trecut prin minte atunci?”;
b) listarea cognițiilor asociate cu diferitele senzații trăite de pacient – discutarea relației dintre senzație și interpretarea negativă (catastrofică) – de ex. palpitații –“O să fac infarct, ceva grav se întâmplă cu mine.”, respirație accelerată – “Nu o să mai pot respira, o să sufoc și o să mor.”, amețeală – “O să cad.”, gânduri negative – “Îmi pierd mințile!”
c) utilizarea imageriei si a jocului de rol pentru discutarea unei experiențe emoționale provocatoare de anxietate – când a fost dificilă identificarea gândurilor dezadaptative s-a utilizat imageria sau jocul de rol pentru facilitarea identificării lor;
d) determinarea semnificației unei situații pentru pacient
Tema pentru acasa :
Tabelul 9. Practicarea exercitiilor de relaxare si completarea urmatoarelor tabele :
In caz ca simte chiar si cel mai mic simptom de anxietate va nota in fisa urmatoare circumstantele si rezultatele relaxarii trecand la o respiratie profunda.
Tabelul 10.
Tabelul 11. Monitorizarea gândurilor disfuncționale
Ședința 7-8-9
Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.
Eleva este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de
la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional – a starii afective.
Se verifica realizarea temei pentru acasa . Se discuta situatiile prezentate de ea.
Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.
Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost :
ameliorarea simptomatologiei
Metoda utilizata :
Modificarea gândurilor disfuncționale – prima etapă a fost monitorizarea gândurilor disfuncționale – primite ca tema pentru acasa
Examinare și testare a gândurilor disfucționale
Strategii :
1) “Care sunt argumentele prin care îți susții acest gând?”, “Care ar fi alternativele prin care situația poate fi privită?”, “Care ar fi alternativele explicative ale situației?”, de ex. o persoană cu atac de panică este posibil să nu fi leșinat niciodată sau de foarte puține ori deși ea anticipează mereu acest lucru;
2) “Cum ar privi o altă persoană situația? Ce ar crede despre situație?” – i s-a recomandat să discute și cu alte persoane despre situație pentru reanalizarea interpretărilor;
3) “Interpretările tale se bazează pe ceea ce simți mai degrabă sau pe ceea ce de fapt s-a întâmplat?” ea interpreta eronat modul în care face față diverselor situații minimalizând mecamismele de coping pe care și le-a dezvoltat;
4) “Care sunt standardele pe care ți le impui?” ea isi stabilea standarde nerealiste “Trebuie să fiu foarte eficienta tot timpul.”, “Trebuie să fiu calma tot timpul.”, “Trebuie să fiu sigura că nu am o disfuncție la inimă.”;
5) “Care este responsabilitatea pe care crezi că o ai în diverse situații?” – isi supraestima responsabilitatea (de ex. îngrijorarea unei decizii pentru care crezi că ai toată responsabilitatea) 6) “Care ar fi cel mai îngrozitor lucru care s-ar întâmpla?”, “Ce iti imaginezi că s-ar întâmpla dacă ai avea un atac de panică.”; pacienta își dezvoltă strategii cognitive de evitare și nu își finaliza anticipările negative; discutând cu pacienta aceste anticipări negative am identificat interpretările catastrofice și nerealiste care au fost reanalizate;
7) “Cum crezi că ar evolua lucrurile pentru mai multe luni sau mai multi ani?” analizarea perspectivei în timp a fost eficientă pentru destrucurarea anticipărilor negative și pentru prevenirea posibilelor recăderi (de ex. anticiparea unui atac de panică înainte de o teza poate fi prevenită prin strategiile de intervenție învățate de pacient în timpul terapiei).
Ședința 10-11-12
Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost :
– atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent
ameliorarea simptomatologiei –
Metoda utilizata : cele de mai sus
Rezultatele obtinute :
Reexaminata la trei luni dupa terminarea interventiei, se constata ca anxietatea si grijile disparusera. Psihometria confirma rezultatul
Capitolul IV
Concluzii
Interventia cognitiv comportamentala s-a dovedit in toate cele trei cazuri a fi eficienta, rezolvand problemele de anxietate ale subiectilor.
Consider util ca fiecare consilier scolar sa fie abilitat cu metode si tehnici de interventie psihologica pentru a putea preveni sau inteveni chiar si in situatii de “criza”.
Doresc sa includ in acest capitol o scurta sumarizare din literatura de specialitate in ceea ce priveste consilierea cognitiv conportamentala si cea rational emotiva in speranta ca ne va fi de un real folos tuturor consilierilor scolari.
Consilierea rațional-emotivă (RET)
Fiecare persoană dispune de un potențial psihofizic atât pentru gândirea rațională cât și pentru cea irațională. Altfel spus, subiectul are tendința biologică și culturală de a greși și de a-și crea probleme. În același timp, oamenii au capacitatea de a-și transmite sau comunica atitudini și comportamente nevrotice. Aceste comportamente, considera inițiatorul aceste abordări A. Ellis, pot fi eludate printr-o activitate de consiliere activ-directivă de scurtă durată (5-15 ședințe). Consilierul trebuie să ajute clientul în acceptarea faptului că este imperfect, că poate face greșeli și în demersul de reîndoctrinare cu diferite valori, convingeri și idei.
Consilierea rațional-emotivă operează cu paradigma A-B-C.
A- se referă la evenimentele din viața consiliatului ;
B- se referă la ceea ce gândește subiectul despre evenimentul respectiv ;
C- se referă la sentimentele și comportamentele persoanei ca rezultat al lui B.
Atunci când există o consecință C, încărcată emoțional, ce urmează unui eveniment A, acest fapt activator apare ca fiind cauza acelei consecințe (C). În realitate, consecințele emoționale și comportamentale (C) sunt generate de B, adică de gândurile și convingerile iraționale ale individului. Clientul este învățat cum să lupte împotriva convingerilor iraționale prin contraargumente sau dispute (D). Sentimentele de auto-ajutorare și comportamentele sănătoase sunt consecința conștientizării consiliatul a stării în care se află (etapa efectelor -E).
Consilierul de tip RET folosește, în relațiile psihoterapeutice, tehnica argumentării. În derularea consilierii specialistul trebuie să parcurgă următorii pași :
Clientul trebuie să-și asume întreaga responsabilitate a tratamentului ;
Descoperirea și evaluarea, de către consiliat, a gândurilor și convingerilor iraționale prin reflectarea asupra unor maxime, de exemplu ("Modul în care te simți și te comporți este determinat, în mare măsură, de felul în care gândești și nu de ceea ce ți se întâmplă sau de acțiunile celor din jur. ").
Consilierul solicită subiectului rezolvarea unor sarcini/teme pentru acasă ; de exemplu, să acorde 15-30 minute pentru identificarea gândurilor iraționale după modelul A-B-C.
Consiliatul trebuie să acționeze concret pentru a schimba modul negativ de gândire (de pildă, să-și acorde recompense și sancțiuni, să se axeze pe activități dezirabile, etc).
Consilierul ajută clientul în combaterea rezistențelor rezultate din gândirea irațională și din temerile nerealiste sau nejustificate.
Consilierea cognitiv-comportamentală
Consilierea cognitiv-comportamentală își are originea în psihanaliza lui A. Adler (fiecare individ prezintă o concepție proprie despre lumea obiectivă) și în psihologia cognitivistă. Consilierea cognitiv-comportamentală s-a dovedit eficientă în tratarea puseurilor de panică și a anxietății generalizate. Anxietatea este generată de gândirea negativă structurată pe două niveluri :
Gândurile și imaginile negative ce apar în starea de anxietate ;
Afirmațiile și regulile cu caracter disfuncțional ce reprezintă seturi de atitudini și credințe pe care indivizii le au despre ei înșiși și despre lumea înconjurătoare.
În consilierea cognitiv-comportamentală, clientul este solicitat în elaborarea și planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor cu care se confruntă. Formularea precisă, împreună cu clientul, a obiectivelor, "pe baza unor informații detaliate în legătură cu factorii care contribuie la menținerea problemei simptom" (Holdevici, Irina, p.104), asigură reușita consilierii de tip cognitiv-comportamentală. Consilierul este condiționat să asigure un climat de încredere reciprocă în care subiectul să se simtă securizat pentru a fi capabil să comunice în mod real. Consiliatul trebuie informat că activitatea psihoterapeutică îl va ajuta să se ajute singur, îl va instrumenta cu abilități prin care să rezolve atât problemele prezente cât și pe cele similare din viitor.
Adepții abordării cognitiv-comportamentale consideră importantă evaluarea inițială a clientului prin :
Interviu ;
Auto-monitorizare ;
Auto-evaluare (chestionare, scale de evaluare) ;
Observarea directă a comportamentului subiectului.
Metodele și tehnicile utilizate în consilierea cognitiv- comportamentală se grupează în :
Metode și tehnici de identificare a gândurilor negative :
Discutarea unei experiențe emoționale recente.
Tehnica imaginației dirijate sau a jocului dramatic pentru a-l determina pe subiect să retrăiască o experință emoțională.
Tehnica modificărilor de dispoziție în cursul unei ședințe de consiliere, deoarece fluctuațiile de dispoziție pot fi utile pentru declanșarea automată a gândurilor subiectului.
Tehnica determinării semnificației unui eveniment.
Metode și tehnici de modificare a gândurilor și comportamentelor negative :
Raționalizarea- consilerul explică ce relație se stabilește între cogniție, afectivitate și conduită.
Distragerea- poate fi realizată prin concentrarea consiliatului asupra conținutului unei conversații și nu asupra stării proprii în scopul exercitării unui control direct și imediat asupra simptomului.
Furnizarea unor informații cu privire la mecanismele anxietății.
Programarea activităților- subiectul evaluează, sub aspect afectiv, pe o scară de la 0-100, activitățile pe care le desfășoară, iar consilierul oferă o listă de principii ale planificării timpului.
Verificarea veridicității gândurilor negative automate – consilierul și clientul identifică soluții raționale de înlocuire a gândurilor negative automate
Consilierea bazată pe realitate (Reality Therapy)
Abordarea consilierii centrate pe realitate se bazează pe dezvoltarea unei filosofii pozitive a
educației, pe implementarea unui stil de viață constructiv, responsabil. Conceptele fundamentale în Reality Therapy sunt: comportamentul responsabil și nevoia de identitate. În structurarea comportamentului responsabil individul trebuie să respecte cei trei R :
Realitatea (Reality) ;
Corectitudinea (Right) ;
Responsabilitatea (Responsability).
Comportamentul responsabil este sinonim cu sănătatea mintală, iar motivele inconștiente individuale nu reprezintă o scuză a stării subiectului. Individul trebuie să conștientizeze și să înțeleagă că trecutul nu poate fi reeditat în mod practic și că importante sunt încercările lui de reușită actuale și intențiile privind viitorul. Nevoia de identitate ale Eului persoanei se dobândește în interacțiune cu Altul generalizat și se reflectă în sistemul de valori, în status-ul socio-economic și în filosofia fiecărui individ.
Inițiatorul consilierii centrate pe realitate, W.Glasser, a stabilit câteva principii de bază :
Implicarea personală a consilierului prin crearea unei atmosfere încurajatoare, călduroase și tonifiante ;
Focalizarea activității de consiliere pe comportamentul prezent și mai puțin pe sentimentele clientului ;
Evaluarea, de către consiliat, a propriului comportament ;
Asistarea clientului în planificarea unui comportament responsabil ;
Refuzul oricărei motivații a greșelii sau a lipsei de performanță ;
Eliminarea pedepsei pentru eșecurile clientului ;
Focalizarea pe atitudini pozitive ;
Controlul percepțiilor ;
Rezolvarea conflictelor.
Sper ca rezultatele obtinute de mine sa va stimuleze pentru studierea si utilizarea cu succes a interventiei cognitiv comportamentale.
Bibliografie:
American Psychiatric Association, (1994): Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV)
Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E., Bem, D.J., (2002), Introducere in psihologie,Editura Tehnica, Bucuresti
Băban, Adriana, (coord.), (2001), Consilierea educațională, Cluj- Napoca
Butnaru, D., (coord.), (1999), Consiliere și orientare școlară, Ed. Spiru Haret, Iași
Cosmovici, Andrei, Iacob, Luminița, (1998), Psihologie școlară, Ed. Polirom, Iași
Crețu, Carmen, (1997), Curriculum diferențiat și personalizat, Ed. Polirom, Iași
Egan, G., The skilled helper: A systematic approach to effective helping, Monterey, CA: Brooks/Cole
Linksman, R., (2000), Învățare rapidă, Editura Teora, București
Jigău, Mihai, (2001), Consilierea carierei, Editura Sigma, București
Miroiu, A., ș.a.,(1998), Învățământul românesc azi. Studiu de diagnoză, Ed. Polirom, Iași
Sillamy, N., (1996), Dicționar de psihologie, Ed. Univers Enciclopedic, București
Stan, Emil, (1999), Profesorul între autoritate și putere, Editura Teora, București
Turcu, F.,Turcu, A., (1999), Fundamentele psihologiei școlare, Editura All, București
Tomșa, Gh., (coord.), (1996), Dicționar de orienatare școlară și profesională, Ed. Afeliu, București
Tyler, L.E., (1961), The work of the counselor, New York: Appleton-Century-Crofts
Patterson, C.H., (1974), Distinctions and Commonalities between Counseling and Psihoterapy, în G.W.Faarwell et all (eds.), The Counselor's handbook, Indext, Educational Publishers, New York
Birt,M.A.,(2001), Psihiatrie- Prolegomene clinice, Editura Dacia Cluj Napoca
Brandon, S., Boakes, J., Glaser, D., Green, R., (1998): Recovered memories childhood sexual abuse. Implication for clinical practice. British J. of Psychiatry, 172, 296-307.
Bradu Iamandescu, I., (2005), Psihologie medicala, Editura Info Medica
Coons, P., M., (1988): Multiple Personality Disorder: A clinical investigations of 5 cases. J. Nerv. Ment. Dis., 177, 727-734.
Cottraux,J., (2003), Terapiile cognitive –Cum sa actionam asupra propriilor ganduri, Editura Polirom Iasi
Dafinoiu, Ion, (2001) Elemente de psihoterapie integrativa, Edit. Polirom, Iasi,
David, D., (2006), Psihologie clinica si psihoterapie, Editura Polirom Iasi
David, D., (2006), Tratat de psihoterapii, Editura Polirom Iasi
Holdevici, I., (2002), Amelorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie , Editura Orizonturi Bucuresti
Holdevici,I., (2004), Psihiterapia de scurta durata, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2003), Psihiterapia cazurilor dificile, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2000), Gandirea pozitiva, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2001), Noua hipnoza ericksoniana, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2002), Psihiterapia anxietatii, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2005), Psihiterapia cognitiv-comportamentala, Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Editura Stiintelor Medicale Bucuresti
Gogleaza, Dan (2002), Psihoterapia ca relatie a schimbarii individuale, Edit. Polirom, Iasi,
Kluft, R., P., (1991): Multiple Personality Disorder, in American Psychiatric Press Reviewof Psychiatry, vol.10, Ed. by Tasman A., Goldfinger S.M., Washington D.C., American Psychiatric Press.
Loewenstein, R., J., Putnam, F., W., (1990): The clinical phenomenology of males with multiple personality dosorder. Dissociation, 3: 135-143.
Loewenstein, R., J., (1991): Rational psychopharmacology for multiple personality disorder. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 721-740.
Lupu V., (1999): Jocul patologic de noroc la adolescenți, în “Tratat de medicina adolescentului”, sub redacția N. Miu, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 550-554
Lupu V.,Onaca E.,Lupu D. (2002):The prevalence of pathological gambling in romanian teenagers.Minerva Medica-Torino,93,5,413-418.
Putnam, F., W., Guroff, J., J., Silberman, E., K., Barban, L, Post, R., M., (1986): The clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 reent cases. J. Clin. Psychiatry, 47: 285-293.
Putnam, F., W., (1989): Diagnosis and treatment of Multiple Personality Disorder, N.Y., Guilford Press.
Putnam, F., W., Loewenstein, R. J., (1993): Treatment of Multiple Personality Disorder: A survey of current practice Am., J. Psychiatry, 150: 1048-1052.
Ross, C., A., Joshi, S., Currie, R., (1990): Dissociative experience in the general population. Am. J. Psychiatry, 147: 1547-1552.
Ross, C., A., (1991): The epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 503-517.
Sachs, R., G., Frischholtz, E., Wood, J., (1988): Marital and family therapy in the treatment of multiple personality disorder. J. Marital and Family Therapy, 14: 249-259.
Williams, D., T., (1991): Hypnosis in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed. by J.
Olness Karen, Kohen D.P. (1996): Hypnosis and hypnotherapy with children, Third Edition, The Guildford Press, N.Y.
Udolf, R. (1995): Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition, Jason Aronson Inc. New Jeresy
Anexa I: TRIADA IRATIONALITATII
MODELUL TRIARHIC AL PATOGENEZEI
Eu trebuie cu necesitate sa….
Ceilalti trebuie cu necesitate sa….
Viata trebuie cu necesitate sa….
TRIADA RATIONALITATII
MODELUL TRIARHIC AL SANOGENEZEI
Accepta ceea ce nu se poate schimba.
Fa tot ceea ce este omeneste posibil pentru a schimba ce se poate schimba, amintindu-ti insa mereu ca uneori lucrurile nu trebuie sa se intample cum vrei tu.
Fa diferenta intre 1 si 2.
Anexa II: Scala de Atitudini și Convingeri II (ABS II)
Note:
1. Itemii scalei sunt formulați la genul masculin; adaptarea itemilor la sexul celui/celei căruia/cărei i se administrează scala este necesară;
2. Itemii 1-4 pot fi adăugati de cercetător/clinician. Aceștia: (a) sunt itemi de ” încălzire”; (b) nu se iau in calcul la cotarea scalei;
3. Recomandăm adăugarea a 8 itemi care sa măsoare credințele iraționale (4 itemi: dem, awf, lft, sd/ge) și credințele raționale (4 itemi) specifice fiecărei situatii relevante pentru cercetarea sau intervenția clinică în care se foloseste ABS II. Acești itemi se interpretează separat și acestă interpretarea se coroborează cu scorurile la ABS II. Nu este însă obligatorie construirea itemilor specifici pentru utilizarea ABS II!
Scala de Atitudini și Convingeri II (ABS II)
Citiți cu atenție următoarele afirmații. Alegeți apoi, pentru fiecare afirmație, unul dintre următoarele răspunsuri care corespunde cel mai bine atitudini dv. față de situațiile descrise.
dacă sunteți PUTERNIC ÎMPOTRIVĂ
dacă sunteți PARȚIAL ÎMPOTRIVĂ
dacă sunteți NEUTRU
dacă sunteți PARȚIAL DE ACORD
dacă sunteți PUTERNIC DE ACORD
Nu lăsați ca răspunsul dv. la un item sa influențeze răspunsul dv. la un alt item. Nu există răspunsuri corecte sau incorecte; suntem interesați doar in atitudinile dv. intr-o serie de situatii descrise mai jos. Notați pe foaia de răspuns, pentru fiecare afirmație în parte, litera care corespunde răspunsului ales de dumneavoastră.
Exemple de itemi:
Este insuportabil să mă simt tensionat sau nervos, și nu pot tolera stările acestea atunci când le am.
Dacă oameni importanți pentru mine nu mă plac, asta îmi arată că sunt o persoană lipsită de valoare.
Este dezamăgitor să nu fiu plăcut de oameni importanți pentru mine, dar știu că asta este doar neplăcut și nu ceva îngrozitor.
Atunci când mă simt tensionat, nervos sau inconfortabil, mă gândesc că asta arată ce om lipsit de valoare sunt.
Dacă oameni importanți pentru mine nu mă plac, este din cauză că sunt o persoană nesuferită.
Este insuportabil să eșuez în lucrurile importante, și nu suport să nu reușesc să le duc la bun sfârșit.
Este regretabil atunci când există necazuri în viața mea, dar înțeleg că a avea parte de necazuri este numai dezamăgitor și nu ceva îngrozitor.
Va fi un dezastru dacă nu îndeplinesc bine lucrurile importante.
Îmi doresc foarte mult să fiu plăcut de anumite persoane, dar înțeleg că nu trebuie neapărat ca acestea să mă placă.
Atunci când oameni importanți pentru mine nu mă plac, înțeleg că aceasta nu se răsfrânge asupra valorii mele ca persoană.
Trebuie in mod absolut să fac bine lucrurile importante, și nu voi accepta să nu le fac bine.
Anexa III
Scala de Atitudini și Convingeri II – ABS II
Foaie de răspuns
Nume și prenume:__________________________________________ Data:__________
Vârsta:_________ Nivel de studii:______________________________Sex:___ M___F
Pentru fiecare dintre afirmațiile de mai jos, marcați cu un “X” spațiul corespunzător răspunsului ales:
dacă sunteți PUTERNIC ÎMPOTRIVĂ
dacă sunteți PARȚIAL ÎMPOTRIVĂ
dacă sunteți NEUTRU
dacă sunteți PARȚIAL DE ACORD
dacă sunteți PUTERNIC DE ACORD
Anexa IV: Codurile itemilor pentru cotare
Item Raționalitate ®/ Conținut Proces
Iraționalitate (IR)
5 IR CONFORT LFT
6 IR APROBARE SD/GE
7 R APROBARE AWF
8 IR CONFORT SD/GE
9 IR APROBARE SD/GE
10 IR REALIZARE LFT
11 R CONFORT AWF
12 IR REALIZARE AWF
13 R APROBARE DEM
14 R APROBARE SD/GE
15 IR REALIZARE DEM
16 R CONFORT LFT
17 R REALIZARE SD/GE
18 IR REALIZARE AWF
19 R APROBARE LFT
20 R REALIZARE SD/GE
21 R CONFORT AWF
22 IR CONFORT LFT
23 IR REALIZARE SD/GE
24 R REALIZARE DEM
25 R CONFORT LFT
26 IR APROBARE LFT
27 IR APROBARE AWF
28 IR REALIZARE LFT
29 R APROBARE DEM
30 R REALIZARE AWF
31 R REALIZARE SD/GE
32 R CONFORT SD/GE
33 IR REALIZARE DEM
34 IR CONFORT AWF
35 R CONFORT DEM
36 R APROBARE AWF
37 IR APROBARE DEM
38 R REALIZARE AWF
39 IR REALIZARE LFT
40 R APROBARE LFT
41 R REALIZARE DEM
42 IR REALIZARE AWF
43 IR CONFORT DEM
44 R APROBARE SD/GE
45 R CONFORT AWF
46 R REALIZARE LFT
47 IR CONFORT LFT
48 R APROBARE DEM
49 IR CONFORT AWF
50 IR APROBARE LFT
51 R APROBARE AWF
52 IR APROBARE DEM
53 IR CONFORT AWF
54 R REALIZARE LFT
55 R REALIZARE DEM
56 IR CONFORT DEM
57 R APROBARE LFT
58 R CONFORT LFT
59 IR APROBARE AWF
60 IR CONFORT SD/GE
61 R REALIZARE LFT
62 IR REALIZARE SD/GE
63 IR APROBARE DEM
64 R CONFORT DEM
65 IR REALIZARE SD/GE
66 IR APROBARE SD/GE
67 IR APROBARE LFT
68 IR CONFORT SD/GE
69 R CONFORT DEM
70 R REALIZARE AWF
71 IR CONFORT DEM
72 R APROBARE SD/GE
73 R CONFORT SD/GE
74 IR REALIZARE DEM
75 IR APROBARE AWF
76 R CONFORT SD/GE
Anexa V: USA
INSTRUCȚIUNI: Vă rugăm indicați cât de des simțiți că afirmațiile de mai jos sunt adevărate sau false pentru dumneavoastră. Pentru fiecare item, notați numărul corespunzător (de la 1 la 7) pe linia din stânga afirmației, folosind scala de mai jos:
____ 1. Faptul că sunt lăudat(ă) mă face să mă simt mai valoros (valoroasă) ca persoană.
____ 2. Mă simt valoros (valoroasă), chiar dacă nu reușesc să ating anumite scopuri importante pentru mine.
____ 3. Atunci când primesc un comentariu negativ, îl consider o oportunitate de a-mi îmbunătăți comportamentul sau performanța.
____ 4. Simt că unii oameni sunt mai valoroși decât alții.
____ 5. Să faci o greșeală poate fi dezamăgitor, dar nu schimbă ceea ce simt față de mine în general.
____ 6. Uneori mă surprind gândindu-mă dacă sunt o persoană bună sau rea.
____ 7. Ca să mă simt o persoană valoroasă trebuie să fiu iubit(ă) de persoane care sunt importante pentru mine.
____ 8. Îmi fixez scopuri în speranța că mă vor face fericit(ă).
____ 9. Cred că a fi bun în multe domenii, te face o persoană bună în general.
____10. Aprecierea valorii mele depinde în mare măsură de comparația pe care o fac cu alte persoane.
____ 11. Cred că sunt valoros (valoroasă) prin simplu fapt că sunt o ființă umană.
____ 12. Atunci când primesc un comentariu negativ, mi-e greu să fiu deschis(ă) la ceea ce se spune despre mine.
____ 13. Îmi stabilesc scopuri care, sper să-mi dovedească valoarea.
____ 14. Nepriceperea la anumite lucruri mă face să mă apreciez ca fiind mai puțin valoros (valoroasă).
____ 15 Cred că oamenii care au succes în ceea ce fac, sunt oameni foarte valoroși.
____ 16. Cred că cel mai bun lucru în a fi lăudat(ă), este că mă face conștient de forțele mele.
____ 17. Simt că sunt o persoană valoroasă chiar și atunci când alți oameni mă dezaprobă.
____ 18. Evit să mă compar cu alți oameni pentru a decide dacă sunt o persoană valoroasă.
____ 19. Atunci când sunt criticat sau atunci când nu reușesc în ceva, am o părere mai proastă despre mine ca persoană.
____ 20. Nu cred că e o idee bună să-mi judec valoarea ca persoană.
Indicatii:
USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la psihopatologie.
Se insumeaza scorurile obtinute la fiecare item. Itemii: 1, 4, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15,19 se coteaza invers (8-scorul la itemul respectiv).
Scorul clinic este: 100. Un scor peste 100 arata o acceptare neconditionata buna, cu impact pozitiv asupra rezistentei la situatii stresante.
Anexa VI: Scala de Terapie Cognitivă
Terapeut:________________________Pacient:_________________________________
Data ședinței:____________________
Codul înregistrării:_____________Evaluator:_________________________________
Data evaluării:_________________
Codul ședinței:____________ ( )Înregistrare video ( ) Înregistrare audio
( ) Observare live
Instrucțiuni: De fiecare dată, evaluați terapeutul pe o scală de la 0 la 6 și înregistrați scorul pe linia alăturată fiecărui item. Scala oferă descrieri pentru nivelele marcate prin numere pare. Dacă apreciați mai acurată plasarea performanței terapeutului între doi astfel de descriptori, utilizați numerele impare intermediare (1, 3, 5). De exemplu, dacă terapeutul a realizat o planificare foarte bună a ședinței, dar a omis să stabilească prioritățile, asignați scorul 5 mai degrabă decât 4 sau 6.
Dacă descriptorii propuși pentru un item oarecare uneori nu se potrivesc ședinței pe care o evaluați, lăsați-i la o parte și optați pentru scala mai generală oferită mai jos:
0 1 2 3 4 5 6
Slab Nesatisfăcător Mediocru Satisfăcător Bine Foarte bine Excelent
Vă rugăm nu omiteți nici un item de la cotare. Pentru toți itemii, focalizați-vă pe abilitățile terapeutului, având în vedere cât de dificil este pacientul cu care se lucrează.
Partea I. Abilități terapeutice generale
_____1. PLANIFICAREA ȘEDINȚEI (LISTA DE PROBLEME)
Terapeutul nu a făcut o planificare a ședinței.
Terapeutul a făcut o planificare vagă și incompletă.
Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare satisfăcătoare pentru amândoi, care include probleme țintă bine determinate (e.g., anxietate la locul de muncă, insatisfacție în căsnicie).
Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare adecvată, cu probleme țintă bine definite, potrivită și din perspectiva timpului disponibil. Au fost stabilite prioritățile și respectată planificarea.
_____2. FEEDBACK-UL
Terapeutul nu a cerut feedback pentru a determina măsura în care pacientul a înțeles aspectele abordate sau răspunsul acestuia la ședința terapeutică.
Terapeutul a obținut un oarecare feedback de la pacient, dar nu a pus suficiente întrebări pentru a se asigura că acesta a înțeles linia sa de argumentare pe parcursul ședinței sau pentru a stabili dacă pacientul a fost mulțumit de ședință.
Terapeutul a pus suficiente întrebări pentru a se asigura că pacientul a înțeles linia sa de argumentare pe parcursul ședinței și pentru a determina reacțiile acestuia vis a vis de ședința terapeutică. Când a fost oportun, terapeutul și-a modificat comportamentul ca răspuns la feedback-ul primit.
Pe tot parcursul ședinței, terapeutul a fost foarte abil în provocarea feedback-ului verbal și nonverbal din partea pacientului și în exprimarea răspunsului la acesta (e.g., a stimulat exprimarea reacțiilor pacientului față de ședință, a verificat sistematic înțelegerea aspectelor abordate, a contribuit la rezumarea punctelor esențiale la finalul ședinței)
_____3. COMPREHENSIUNEA
În repetate rânduri, terapeutul nu a reușit să înțeleagă mesajul explicit transmis de către pacient, astfel că de multe ori a omis esența celor comunicate. Abilități empatice deficitare.
În general, terapeutul a reușit să reformuleze și să parafrazeze mesajul explicit transmis de către pacient, dar a eșuat frecvent în a răspunde la mesajele comunicate nonverbal sau mai puțin explicit. Abilități de ascultare și empatice deficitare.
În marea majoritate a cazurilor, terapeutul a reușit să surprindă “realitatea interioară” a pacientului, reflectată atât în mesajele explicite, cât și în cele mascate sau nonverbale transmise de către acesta. Abilități de ascultare și empatice bune.
Terapeutul a reușit să surprindă, cu acuratețe, “realitatea interioară” a pacientului și a avut capacitatea de a exprima acest lucru prin mesaje verbale și nonverbale bine receptate de către pacient (e.g., Tonul vocii terapeutului a reflectat înțelegerea profundă a celor comunicate de către pacient.). Abilități de ascultare și empatice excelente.
_____4. EFICIENȚA INTERPERSONALĂ
Terapeutul a dat dovadă de importante carențe în abilitățile de relaționare interpersonală, părând ostil, disprețuitor sau altfel nefast pentru pacient.
Deși nu a prejudiciat pacientul printr-o atitudine depreciativă, terapeutul a demonstrat dificultăți majore în relaționare. Din când în când, acesta a părut nesincer, nerăbdător, neatent sau incapabil de a dovedi încredere și profesionalism.
Terapeutul a dovedit, în mod satisfăcător, empatie, preocupare, încredere, sinceritate și profesionalism. Nu au existat probleme majore în relația interpersonală.
Terapeutul a dovedit, în mod optim, empatie, preocupare, încredere, sinceritate și profesionalism, adecvate pacientului și specificului ședinței.
_____5. COLABORAREA
Terapeutul nu a încercat să conlucreze, în vreun fel, cu pacientul.
Terapeutul a încercat să conlucreze cu pacientul, dar a întâmpinat dificultăți fie în identificarea unei probleme relevante pentru acesta, fie în stabilirea relației terapeutice.
Terapeutul a reușit să conlucreze cu pacientul, focalizându-se pe o problemă relevantă atât pentru el, cât și pentru acesta, și să stabilească relația terapeutică.
Colaborarea dintre cei doi a fost excelentă; terapeutul a încurajat, în mod repetat, pacientul să-și asume un rol activ în terapie (e.g., prin oferirea de alternative), astfel încât ei s-au comportat ca și o “echipă”.
_____6. RITMUL DE LUCRU ȘI UTILIZAREA EFICIENTĂ A TIMPULUI
Terapeutul nu a încercat să planifice timpul în cadrul ședinței terapeutice. Finalitatea ședinței a fost dificil de surprins.
Direcția în care a avansat ședința a fost detectabilă, dar terapeutul a întâmpinat dificultăți semnificative în structurarea sau în stabilirea ritmului de desfășurare al acesteia (prea puțin structurată, structură inflexibilă, ritm prea lent, ritm prea alert).
Terapeutul a reușit, în mare măsură, să utilizeze timpul disponibil în mod eficient. Acesta a controlat corespunzător cursul și ritmul discuției.
Terapeutul a utilizat timpul disponibil în mod eficient, limitând cu finețe discuțiile colaterale sau neproductive și stabilind un ritm de desfășurare potrivit pacientului din fața sa.
Partea II. Conceptualizare, strategie și tehnică
_____7. EXPLORAREA DIRIJATĂ
Terapeutul s-a bazat, în primul rând, pe dispute, persuasiune sau sfaturi, părând că interoghează pacientul, punându-l în defensivă sau impunându-și punctul de vedere în fața acestuia.
Terapeutul a recurs prea mult la dispute sau persuasiune, neglijând explorarea dirijată. Totuși, acesta a fost suficient de suportiv, astfel că pacientul nu s-a simțit atacat sau pus în defensivă.
În cea mai mare parte a timpului, terapeutul l-a ajutat pe pacient să descopere noi perspective prin explorare dirijată (e.g., examinarea dovezilor, considerarea alternativelor, cântărirea avantajelor și dezavanatajelor).
Terapeutul a fost deosebit de abil în a utiliza explorarea dirijată pe durata ședinței pentru a evalua problemele și a-l ajuta pe pacient să tragă propriile sale concluzii. Acesta a realizat un echilibru perfect între chestionarea cu tact a pacientului și aplicarea altor modalități de intevenție.
_____8. FOCALIZAREA PE COGNIȚII ȘI COMPORTAMENTE CHEIE
Terapeutul nu a încercat să surprindă gânduri, asumpții, imagini, sensuri sau comportamente specifice.
Terapeutul a utilizat tehnici corespunzătoare pentru a surprinde cogniții și comportamente; totuși, acesta a avut dificultăți în identificarea unui aspect țintă sau s-a focalizat pe cogniții/comportamente irelevante pentru problema de bază a pacientului.
Terapeutul s-a focalizat pe cogniții sau comportamente specifice, relevante pentru problema de bază; totuși, acesta s-ar fi putut orienta spre comportamente sau cogniții mai centrale, care ar fi oferit o mai bună perspectivă de succes.
Terapeutul s-a focalizat cu mare abilitate pe gânduri, asumpții sau comportamente specifice, extrem de relevante pentru problema în cauză și care oferă șansa optimă de succes în terapie.
_____9. STRATEGIA DE SCHIMBARE
(Notă: la acest item, focalizați-vă pe calitatea strategiei de schimbare a terapeutului și nu pe calitatea implementării sau pe eficiența practică a acesteia – a apărut sau nu schimbarea scontată).
Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale.
Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale; totuși, fie strategia globală de schimbare a fost neclară, fie aceasta nu a părut eficientă în a-l ajuta pe pacient.
Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare relativ coerentă, incluzând tehnici cognitiv-comportamentale și oferind o bună șansă de succes în cazul problemei pacientului. CORECTIE DE BONT. DEGAJARE NERV SCIATIC
Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare coerentă, incluzând cele mai potrivite tehnici cognitiv-comportamentale și oferind o foarte bună șansă de succes în cazul problemei pacientului.
_____10. APLICAREA TEHNICILOR COGNITIV-COMPORTAMENTALE
(Notă: la acest item, focalizați-vă pe abilitatea terapeutului în aplicarea tehnicilor și nu pe adecvarea acestora la specificul problemei țintă sau pe eficiența lor practică – a apărut sau nu schimbarea scontată)
Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale.
Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale, dar au existat deficiențe majore în modul de aplicare a acestora.
Terapeutul a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale, dovedind destulă abilitate în aplicarea acestora.
Terapeutul a utilizat tehnici cognitiv-comportamentale într-o manieră extrem de abilă și creativă.
_____11. TEMA DE CASĂ
Terapeutul nu a stabilit o temă de casă relevantă pentru terapia cognitivă.
Terapeutul a întâmpinat dificultăți majore în stabilirea temei de casă (e.g., nu a verificat tema de data trecută, nu a explicat suficient de clar tema, a stabilit o temă nepotrivită).
Terapeutul a verificat tema de data trecută și a stabilit o temă “standard” pentru terapia cognitivă, suficient de relevantă pentru aspectele abordate în ședința respectivă. Pacientului i s-a explicat tema clar și detaliat.
Terapeutul a verificat tema de data trecută și a ales cu grijă, pentru săptămâna viitoare, o temă inspirată din terapia cognitivă. Aceasta a fost “perfect croită” pentru a ajuta pacientul să asimileze noi perspective, să testeze ipoteze, să experimenteze comportamente noi abordate pe parcursul ședinței, etc.
Partea III. Considerente suplimentare
12.
Au apărut probleme deosebite pe parcursul ședinței (refuzul de a-și face tema, probleme interpersonale între terapeut și pacient, neîncredere în succesul terapiei, recăderi)?
DA NU
Dacă DA:
Terapeutul nu s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut.
Terapeutul s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut, însă a folosit conceptualizări și explicații inconsecvente cu terapia cognitivă.
Terapeutul a încercat să rezolve problemele speciale apărute utilizând un cadru conceptual cognitiv, aplicând cu destulă abilitate tehnicile adecvate.
Terapeutul a rezolvat cu foarte multă abilitate problemele speciale apărute, utilizând cadrul conceptual specific terapiei cognitive.
13. Ați identificat, pe parcursul ședinței, factori neobișnuiți semnificativi, care considerați că au justificat devierea actului terapeutic de la abordarea standard evaluată prin această scală?
DA (Vă rugăm specificați mai jos) NU
Partea IV. Evaluare globală și comentarii
14. Cum apreciați performanța generală a clinicianului pe parcursul acestei ședințe, în calitatea lui de terapeut cognitivist?
0 1 2 3 4 5 6
Slabă Nesatisfăcătoare Mediocră Satisfăcătoare Bună Foarte bună Excelentă
15. Dacă ați face un studiu asupra eficacității terapiei cognitive, credeți că ați considera acest terapeut apt de a fi inclus în cercetarea dvs.? (presupunând că această ședință este una tipică pentru el)
0 1 2 3 4
Cu siguranță Probabil că Nu sunt sigur Probabil că Cu siguranță
nu nu da da
16. Cât de dificil apreciați că a fost să se lucreze cu acest pacient?
0 1 2 3 4 5 6
Nu dificil, Moderat de Foarte
foarte receptiv dificil dificil
17. Comentarii și sugestii pentru îmbunătățirea performanței terapeutului:
18. Evaluare globală:
Scală de cotare:
0 1 2 3 4 5
Slab Mediocru Satisfăcător Bun Foarte bun Excelent
Utilizând scala de mai sus, vă rugăm faceți o evaluare globală a abilităților terapeutului, așa cum au fost ele surprinse în această înregistrare. Încercuiți numărul corespunzător.
Bibliografie:
American Psychiatric Association, (1994): Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV)
Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E., Bem, D.J., (2002), Introducere in psihologie,Editura Tehnica, Bucuresti
Băban, Adriana, (coord.), (2001), Consilierea educațională, Cluj- Napoca
Butnaru, D., (coord.), (1999), Consiliere și orientare școlară, Ed. Spiru Haret, Iași
Cosmovici, Andrei, Iacob, Luminița, (1998), Psihologie școlară, Ed. Polirom, Iași
Crețu, Carmen, (1997), Curriculum diferențiat și personalizat, Ed. Polirom, Iași
Egan, G., The skilled helper: A systematic approach to effective helping, Monterey, CA: Brooks/Cole
Linksman, R., (2000), Învățare rapidă, Editura Teora, București
Jigău, Mihai, (2001), Consilierea carierei, Editura Sigma, București
Miroiu, A., ș.a.,(1998), Învățământul românesc azi. Studiu de diagnoză, Ed. Polirom, Iași
Sillamy, N., (1996), Dicționar de psihologie, Ed. Univers Enciclopedic, București
Stan, Emil, (1999), Profesorul între autoritate și putere, Editura Teora, București
Turcu, F.,Turcu, A., (1999), Fundamentele psihologiei școlare, Editura All, București
Tomșa, Gh., (coord.), (1996), Dicționar de orienatare școlară și profesională, Ed. Afeliu, București
Tyler, L.E., (1961), The work of the counselor, New York: Appleton-Century-Crofts
Patterson, C.H., (1974), Distinctions and Commonalities between Counseling and Psihoterapy, în G.W.Faarwell et all (eds.), The Counselor's handbook, Indext, Educational Publishers, New York
Birt,M.A.,(2001), Psihiatrie- Prolegomene clinice, Editura Dacia Cluj Napoca
Brandon, S., Boakes, J., Glaser, D., Green, R., (1998): Recovered memories childhood sexual abuse. Implication for clinical practice. British J. of Psychiatry, 172, 296-307.
Bradu Iamandescu, I., (2005), Psihologie medicala, Editura Info Medica
Coons, P., M., (1988): Multiple Personality Disorder: A clinical investigations of 5 cases. J. Nerv. Ment. Dis., 177, 727-734.
Cottraux,J., (2003), Terapiile cognitive –Cum sa actionam asupra propriilor ganduri, Editura Polirom Iasi
Dafinoiu, Ion, (2001) Elemente de psihoterapie integrativa, Edit. Polirom, Iasi,
David, D., (2006), Psihologie clinica si psihoterapie, Editura Polirom Iasi
David, D., (2006), Tratat de psihoterapii, Editura Polirom Iasi
Holdevici, I., (2002), Amelorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie , Editura Orizonturi Bucuresti
Holdevici,I., (2004), Psihiterapia de scurta durata, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2003), Psihiterapia cazurilor dificile, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2000), Gandirea pozitiva, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2001), Noua hipnoza ericksoniana, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2002), Psihiterapia anxietatii, Editura Dual Tech Bucuresti
Holdevici,I., (2005), Psihiterapia cognitiv-comportamentala, Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Editura Stiintelor Medicale Bucuresti
Gogleaza, Dan (2002), Psihoterapia ca relatie a schimbarii individuale, Edit. Polirom, Iasi,
Kluft, R., P., (1991): Multiple Personality Disorder, in American Psychiatric Press Reviewof Psychiatry, vol.10, Ed. by Tasman A., Goldfinger S.M., Washington D.C., American Psychiatric Press.
Loewenstein, R., J., Putnam, F., W., (1990): The clinical phenomenology of males with multiple personality dosorder. Dissociation, 3: 135-143.
Loewenstein, R., J., (1991): Rational psychopharmacology for multiple personality disorder. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 721-740.
Lupu V., (1999): Jocul patologic de noroc la adolescenți, în “Tratat de medicina adolescentului”, sub redacția N. Miu, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 550-554
Lupu V.,Onaca E.,Lupu D. (2002):The prevalence of pathological gambling in romanian teenagers.Minerva Medica-Torino,93,5,413-418.
Putnam, F., W., Guroff, J., J., Silberman, E., K., Barban, L, Post, R., M., (1986): The clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 reent cases. J. Clin. Psychiatry, 47: 285-293.
Putnam, F., W., (1989): Diagnosis and treatment of Multiple Personality Disorder, N.Y., Guilford Press.
Putnam, F., W., Loewenstein, R. J., (1993): Treatment of Multiple Personality Disorder: A survey of current practice Am., J. Psychiatry, 150: 1048-1052.
Ross, C., A., Joshi, S., Currie, R., (1990): Dissociative experience in the general population. Am. J. Psychiatry, 147: 1547-1552.
Ross, C., A., (1991): The epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 503-517.
Sachs, R., G., Frischholtz, E., Wood, J., (1988): Marital and family therapy in the treatment of multiple personality disorder. J. Marital and Family Therapy, 14: 249-259.
Williams, D., T., (1991): Hypnosis in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed. by J.
Olness Karen, Kohen D.P. (1996): Hypnosis and hypnotherapy with children, Third Edition, The Guildford Press, N.Y.
Udolf, R. (1995): Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition, Jason Aronson Inc. New Jeresy
Anexa I: TRIADA IRATIONALITATII
MODELUL TRIARHIC AL PATOGENEZEI
Eu trebuie cu necesitate sa….
Ceilalti trebuie cu necesitate sa….
Viata trebuie cu necesitate sa….
TRIADA RATIONALITATII
MODELUL TRIARHIC AL SANOGENEZEI
Accepta ceea ce nu se poate schimba.
Fa tot ceea ce este omeneste posibil pentru a schimba ce se poate schimba, amintindu-ti insa mereu ca uneori lucrurile nu trebuie sa se intample cum vrei tu.
Fa diferenta intre 1 si 2.
Anexa II: Scala de Atitudini și Convingeri II (ABS II)
Note:
1. Itemii scalei sunt formulați la genul masculin; adaptarea itemilor la sexul celui/celei căruia/cărei i se administrează scala este necesară;
2. Itemii 1-4 pot fi adăugati de cercetător/clinician. Aceștia: (a) sunt itemi de ” încălzire”; (b) nu se iau in calcul la cotarea scalei;
3. Recomandăm adăugarea a 8 itemi care sa măsoare credințele iraționale (4 itemi: dem, awf, lft, sd/ge) și credințele raționale (4 itemi) specifice fiecărei situatii relevante pentru cercetarea sau intervenția clinică în care se foloseste ABS II. Acești itemi se interpretează separat și acestă interpretarea se coroborează cu scorurile la ABS II. Nu este însă obligatorie construirea itemilor specifici pentru utilizarea ABS II!
Scala de Atitudini și Convingeri II (ABS II)
Citiți cu atenție următoarele afirmații. Alegeți apoi, pentru fiecare afirmație, unul dintre următoarele răspunsuri care corespunde cel mai bine atitudini dv. față de situațiile descrise.
dacă sunteți PUTERNIC ÎMPOTRIVĂ
dacă sunteți PARȚIAL ÎMPOTRIVĂ
dacă sunteți NEUTRU
dacă sunteți PARȚIAL DE ACORD
dacă sunteți PUTERNIC DE ACORD
Nu lăsați ca răspunsul dv. la un item sa influențeze răspunsul dv. la un alt item. Nu există răspunsuri corecte sau incorecte; suntem interesați doar in atitudinile dv. intr-o serie de situatii descrise mai jos. Notați pe foaia de răspuns, pentru fiecare afirmație în parte, litera care corespunde răspunsului ales de dumneavoastră.
Exemple de itemi:
Este insuportabil să mă simt tensionat sau nervos, și nu pot tolera stările acestea atunci când le am.
Dacă oameni importanți pentru mine nu mă plac, asta îmi arată că sunt o persoană lipsită de valoare.
Este dezamăgitor să nu fiu plăcut de oameni importanți pentru mine, dar știu că asta este doar neplăcut și nu ceva îngrozitor.
Atunci când mă simt tensionat, nervos sau inconfortabil, mă gândesc că asta arată ce om lipsit de valoare sunt.
Dacă oameni importanți pentru mine nu mă plac, este din cauză că sunt o persoană nesuferită.
Este insuportabil să eșuez în lucrurile importante, și nu suport să nu reușesc să le duc la bun sfârșit.
Este regretabil atunci când există necazuri în viața mea, dar înțeleg că a avea parte de necazuri este numai dezamăgitor și nu ceva îngrozitor.
Va fi un dezastru dacă nu îndeplinesc bine lucrurile importante.
Îmi doresc foarte mult să fiu plăcut de anumite persoane, dar înțeleg că nu trebuie neapărat ca acestea să mă placă.
Atunci când oameni importanți pentru mine nu mă plac, înțeleg că aceasta nu se răsfrânge asupra valorii mele ca persoană.
Trebuie in mod absolut să fac bine lucrurile importante, și nu voi accepta să nu le fac bine.
Anexa III
Scala de Atitudini și Convingeri II – ABS II
Foaie de răspuns
Nume și prenume:__________________________________________ Data:__________
Vârsta:_________ Nivel de studii:______________________________Sex:___ M___F
Pentru fiecare dintre afirmațiile de mai jos, marcați cu un “X” spațiul corespunzător răspunsului ales:
dacă sunteți PUTERNIC ÎMPOTRIVĂ
dacă sunteți PARȚIAL ÎMPOTRIVĂ
dacă sunteți NEUTRU
dacă sunteți PARȚIAL DE ACORD
dacă sunteți PUTERNIC DE ACORD
Anexa IV: Codurile itemilor pentru cotare
Item Raționalitate ®/ Conținut Proces
Iraționalitate (IR)
5 IR CONFORT LFT
6 IR APROBARE SD/GE
7 R APROBARE AWF
8 IR CONFORT SD/GE
9 IR APROBARE SD/GE
10 IR REALIZARE LFT
11 R CONFORT AWF
12 IR REALIZARE AWF
13 R APROBARE DEM
14 R APROBARE SD/GE
15 IR REALIZARE DEM
16 R CONFORT LFT
17 R REALIZARE SD/GE
18 IR REALIZARE AWF
19 R APROBARE LFT
20 R REALIZARE SD/GE
21 R CONFORT AWF
22 IR CONFORT LFT
23 IR REALIZARE SD/GE
24 R REALIZARE DEM
25 R CONFORT LFT
26 IR APROBARE LFT
27 IR APROBARE AWF
28 IR REALIZARE LFT
29 R APROBARE DEM
30 R REALIZARE AWF
31 R REALIZARE SD/GE
32 R CONFORT SD/GE
33 IR REALIZARE DEM
34 IR CONFORT AWF
35 R CONFORT DEM
36 R APROBARE AWF
37 IR APROBARE DEM
38 R REALIZARE AWF
39 IR REALIZARE LFT
40 R APROBARE LFT
41 R REALIZARE DEM
42 IR REALIZARE AWF
43 IR CONFORT DEM
44 R APROBARE SD/GE
45 R CONFORT AWF
46 R REALIZARE LFT
47 IR CONFORT LFT
48 R APROBARE DEM
49 IR CONFORT AWF
50 IR APROBARE LFT
51 R APROBARE AWF
52 IR APROBARE DEM
53 IR CONFORT AWF
54 R REALIZARE LFT
55 R REALIZARE DEM
56 IR CONFORT DEM
57 R APROBARE LFT
58 R CONFORT LFT
59 IR APROBARE AWF
60 IR CONFORT SD/GE
61 R REALIZARE LFT
62 IR REALIZARE SD/GE
63 IR APROBARE DEM
64 R CONFORT DEM
65 IR REALIZARE SD/GE
66 IR APROBARE SD/GE
67 IR APROBARE LFT
68 IR CONFORT SD/GE
69 R CONFORT DEM
70 R REALIZARE AWF
71 IR CONFORT DEM
72 R APROBARE SD/GE
73 R CONFORT SD/GE
74 IR REALIZARE DEM
75 IR APROBARE AWF
76 R CONFORT SD/GE
Anexa V: USA
INSTRUCȚIUNI: Vă rugăm indicați cât de des simțiți că afirmațiile de mai jos sunt adevărate sau false pentru dumneavoastră. Pentru fiecare item, notați numărul corespunzător (de la 1 la 7) pe linia din stânga afirmației, folosind scala de mai jos:
____ 1. Faptul că sunt lăudat(ă) mă face să mă simt mai valoros (valoroasă) ca persoană.
____ 2. Mă simt valoros (valoroasă), chiar dacă nu reușesc să ating anumite scopuri importante pentru mine.
____ 3. Atunci când primesc un comentariu negativ, îl consider o oportunitate de a-mi îmbunătăți comportamentul sau performanța.
____ 4. Simt că unii oameni sunt mai valoroși decât alții.
____ 5. Să faci o greșeală poate fi dezamăgitor, dar nu schimbă ceea ce simt față de mine în general.
____ 6. Uneori mă surprind gândindu-mă dacă sunt o persoană bună sau rea.
____ 7. Ca să mă simt o persoană valoroasă trebuie să fiu iubit(ă) de persoane care sunt importante pentru mine.
____ 8. Îmi fixez scopuri în speranța că mă vor face fericit(ă).
____ 9. Cred că a fi bun în multe domenii, te face o persoană bună în general.
____10. Aprecierea valorii mele depinde în mare măsură de comparația pe care o fac cu alte persoane.
____ 11. Cred că sunt valoros (valoroasă) prin simplu fapt că sunt o ființă umană.
____ 12. Atunci când primesc un comentariu negativ, mi-e greu să fiu deschis(ă) la ceea ce se spune despre mine.
____ 13. Îmi stabilesc scopuri care, sper să-mi dovedească valoarea.
____ 14. Nepriceperea la anumite lucruri mă face să mă apreciez ca fiind mai puțin valoros (valoroasă).
____ 15 Cred că oamenii care au succes în ceea ce fac, sunt oameni foarte valoroși.
____ 16. Cred că cel mai bun lucru în a fi lăudat(ă), este că mă face conștient de forțele mele.
____ 17. Simt că sunt o persoană valoroasă chiar și atunci când alți oameni mă dezaprobă.
____ 18. Evit să mă compar cu alți oameni pentru a decide dacă sunt o persoană valoroasă.
____ 19. Atunci când sunt criticat sau atunci când nu reușesc în ceva, am o părere mai proastă despre mine ca persoană.
____ 20. Nu cred că e o idee bună să-mi judec valoarea ca persoană.
Indicatii:
USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la psihopatologie.
Se insumeaza scorurile obtinute la fiecare item. Itemii: 1, 4, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15,19 se coteaza invers (8-scorul la itemul respectiv).
Scorul clinic este: 100. Un scor peste 100 arata o acceptare neconditionata buna, cu impact pozitiv asupra rezistentei la situatii stresante.
Anexa VI: Scala de Terapie Cognitivă
Terapeut:________________________Pacient:_________________________________
Data ședinței:____________________
Codul înregistrării:_____________Evaluator:_________________________________
Data evaluării:_________________
Codul ședinței:____________ ( )Înregistrare video ( ) Înregistrare audio
( ) Observare live
Instrucțiuni: De fiecare dată, evaluați terapeutul pe o scală de la 0 la 6 și înregistrați scorul pe linia alăturată fiecărui item. Scala oferă descrieri pentru nivelele marcate prin numere pare. Dacă apreciați mai acurată plasarea performanței terapeutului între doi astfel de descriptori, utilizați numerele impare intermediare (1, 3, 5). De exemplu, dacă terapeutul a realizat o planificare foarte bună a ședinței, dar a omis să stabilească prioritățile, asignați scorul 5 mai degrabă decât 4 sau 6.
Dacă descriptorii propuși pentru un item oarecare uneori nu se potrivesc ședinței pe care o evaluați, lăsați-i la o parte și optați pentru scala mai generală oferită mai jos:
0 1 2 3 4 5 6
Slab Nesatisfăcător Mediocru Satisfăcător Bine Foarte bine Excelent
Vă rugăm nu omiteți nici un item de la cotare. Pentru toți itemii, focalizați-vă pe abilitățile terapeutului, având în vedere cât de dificil este pacientul cu care se lucrează.
Partea I. Abilități terapeutice generale
_____1. PLANIFICAREA ȘEDINȚEI (LISTA DE PROBLEME)
Terapeutul nu a făcut o planificare a ședinței.
Terapeutul a făcut o planificare vagă și incompletă.
Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare satisfăcătoare pentru amândoi, care include probleme țintă bine determinate (e.g., anxietate la locul de muncă, insatisfacție în căsnicie).
Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare adecvată, cu probleme țintă bine definite, potrivită și din perspectiva timpului disponibil. Au fost stabilite prioritățile și respectată planificarea.
_____2. FEEDBACK-UL
Terapeutul nu a cerut feedback pentru a determina măsura în care pacientul a înțeles aspectele abordate sau răspunsul acestuia la ședința terapeutică.
Terapeutul a obținut un oarecare feedback de la pacient, dar nu a pus suficiente întrebări pentru a se asigura că acesta a înțeles linia sa de argumentare pe parcursul ședinței sau pentru a stabili dacă pacientul a fost mulțumit de ședință.
Terapeutul a pus suficiente întrebări pentru a se asigura că pacientul a înțeles linia sa de argumentare pe parcursul ședinței și pentru a determina reacțiile acestuia vis a vis de ședința terapeutică. Când a fost oportun, terapeutul și-a modificat comportamentul ca răspuns la feedback-ul primit.
Pe tot parcursul ședinței, terapeutul a fost foarte abil în provocarea feedback-ului verbal și nonverbal din partea pacientului și în exprimarea răspunsului la acesta (e.g., a stimulat exprimarea reacțiilor pacientului față de ședință, a verificat sistematic înțelegerea aspectelor abordate, a contribuit la rezumarea punctelor esențiale la finalul ședinței)
_____3. COMPREHENSIUNEA
În repetate rânduri, terapeutul nu a reușit să înțeleagă mesajul explicit transmis de către pacient, astfel că de multe ori a omis esența celor comunicate. Abilități empatice deficitare.
În general, terapeutul a reușit să reformuleze și să parafrazeze mesajul explicit transmis de către pacient, dar a eșuat frecvent în a răspunde la mesajele comunicate nonverbal sau mai puțin explicit. Abilități de ascultare și empatice deficitare.
În marea majoritate a cazurilor, terapeutul a reușit să surprindă “realitatea interioară” a pacientului, reflectată atât în mesajele explicite, cât și în cele mascate sau nonverbale transmise de către acesta. Abilități de ascultare și empatice bune.
Terapeutul a reușit să surprindă, cu acuratețe, “realitatea interioară” a pacientului și a avut capacitatea de a exprima acest lucru prin mesaje verbale și nonverbale bine receptate de către pacient (e.g., Tonul vocii terapeutului a reflectat înțelegerea profundă a celor comunicate de către pacient.). Abilități de ascultare și empatice excelente.
_____4. EFICIENȚA INTERPERSONALĂ
Terapeutul a dat dovadă de importante carențe în abilitățile de relaționare interpersonală, părând ostil, disprețuitor sau altfel nefast pentru pacient.
Deși nu a prejudiciat pacientul printr-o atitudine depreciativă, terapeutul a demonstrat dificultăți majore în relaționare. Din când în când, acesta a părut nesincer, nerăbdător, neatent sau incapabil de a dovedi încredere și profesionalism.
Terapeutul a dovedit, în mod satisfăcător, empatie, preocupare, încredere, sinceritate și profesionalism. Nu au existat probleme majore în relația interpersonală.
Terapeutul a dovedit, în mod optim, empatie, preocupare, încredere, sinceritate și profesionalism, adecvate pacientului și specificului ședinței.
_____5. COLABORAREA
Terapeutul nu a încercat să conlucreze, în vreun fel, cu pacientul.
Terapeutul a încercat să conlucreze cu pacientul, dar a întâmpinat dificultăți fie în identificarea unei probleme relevante pentru acesta, fie în stabilirea relației terapeutice.
Terapeutul a reușit să conlucreze cu pacientul, focalizându-se pe o problemă relevantă atât pentru el, cât și pentru acesta, și să stabilească relația terapeutică.
Colaborarea dintre cei doi a fost excelentă; terapeutul a încurajat, în mod repetat, pacientul să-și asume un rol activ în terapie (e.g., prin oferirea de alternative), astfel încât ei s-au comportat ca și o “echipă”.
_____6. RITMUL DE LUCRU ȘI UTILIZAREA EFICIENTĂ A TIMPULUI
Terapeutul nu a încercat să planifice timpul în cadrul ședinței terapeutice. Finalitatea ședinței a fost dificil de surprins.
Direcția în care a avansat ședința a fost detectabilă, dar terapeutul a întâmpinat dificultăți semnificative în structurarea sau în stabilirea ritmului de desfășurare al acesteia (prea puțin structurată, structură inflexibilă, ritm prea lent, ritm prea alert).
Terapeutul a reușit, în mare măsură, să utilizeze timpul disponibil în mod eficient. Acesta a controlat corespunzător cursul și ritmul discuției.
Terapeutul a utilizat timpul disponibil în mod eficient, limitând cu finețe discuțiile colaterale sau neproductive și stabilind un ritm de desfășurare potrivit pacientului din fața sa.
Partea II. Conceptualizare, strategie și tehnică
_____7. EXPLORAREA DIRIJATĂ
Terapeutul s-a bazat, în primul rând, pe dispute, persuasiune sau sfaturi, părând că interoghează pacientul, punându-l în defensivă sau impunându-și punctul de vedere în fața acestuia.
Terapeutul a recurs prea mult la dispute sau persuasiune, neglijând explorarea dirijată. Totuși, acesta a fost suficient de suportiv, astfel că pacientul nu s-a simțit atacat sau pus în defensivă.
În cea mai mare parte a timpului, terapeutul l-a ajutat pe pacient să descopere noi perspective prin explorare dirijată (e.g., examinarea dovezilor, considerarea alternativelor, cântărirea avantajelor și dezavanatajelor).
Terapeutul a fost deosebit de abil în a utiliza explorarea dirijată pe durata ședinței pentru a evalua problemele și a-l ajuta pe pacient să tragă propriile sale concluzii. Acesta a realizat un echilibru perfect între chestionarea cu tact a pacientului și aplicarea altor modalități de intevenție.
_____8. FOCALIZAREA PE COGNIȚII ȘI COMPORTAMENTE CHEIE
Terapeutul nu a încercat să surprindă gânduri, asumpții, imagini, sensuri sau comportamente specifice.
Terapeutul a utilizat tehnici corespunzătoare pentru a surprinde cogniții și comportamente; totuși, acesta a avut dificultăți în identificarea unui aspect țintă sau s-a focalizat pe cogniții/comportamente irelevante pentru problema de bază a pacientului.
Terapeutul s-a focalizat pe cogniții sau comportamente specifice, relevante pentru problema de bază; totuși, acesta s-ar fi putut orienta spre comportamente sau cogniții mai centrale, care ar fi oferit o mai bună perspectivă de succes.
Terapeutul s-a focalizat cu mare abilitate pe gânduri, asumpții sau comportamente specifice, extrem de relevante pentru problema în cauză și care oferă șansa optimă de succes în terapie.
_____9. STRATEGIA DE SCHIMBARE
(Notă: la acest item, focalizați-vă pe calitatea strategiei de schimbare a terapeutului și nu pe calitatea implementării sau pe eficiența practică a acesteia – a apărut sau nu schimbarea scontată).
Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale.
Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale; totuși, fie strategia globală de schimbare a fost neclară, fie aceasta nu a părut eficientă în a-l ajuta pe pacient.
Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare relativ coerentă, incluzând tehnici cognitiv-comportamentale și oferind o bună șansă de succes în cazul problemei pacientului. CORECTIE DE BONT. DEGAJARE NERV SCIATIC
Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare coerentă, incluzând cele mai potrivite tehnici cognitiv-comportamentale și oferind o foarte bună șansă de succes în cazul problemei pacientului.
_____10. APLICAREA TEHNICILOR COGNITIV-COMPORTAMENTALE
(Notă: la acest item, focalizați-vă pe abilitatea terapeutului în aplicarea tehnicilor și nu pe adecvarea acestora la specificul problemei țintă sau pe eficiența lor practică – a apărut sau nu schimbarea scontată)
Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale.
Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale, dar au existat deficiențe majore în modul de aplicare a acestora.
Terapeutul a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale, dovedind destulă abilitate în aplicarea acestora.
Terapeutul a utilizat tehnici cognitiv-comportamentale într-o manieră extrem de abilă și creativă.
_____11. TEMA DE CASĂ
Terapeutul nu a stabilit o temă de casă relevantă pentru terapia cognitivă.
Terapeutul a întâmpinat dificultăți majore în stabilirea temei de casă (e.g., nu a verificat tema de data trecută, nu a explicat suficient de clar tema, a stabilit o temă nepotrivită).
Terapeutul a verificat tema de data trecută și a stabilit o temă “standard” pentru terapia cognitivă, suficient de relevantă pentru aspectele abordate în ședința respectivă. Pacientului i s-a explicat tema clar și detaliat.
Terapeutul a verificat tema de data trecută și a ales cu grijă, pentru săptămâna viitoare, o temă inspirată din terapia cognitivă. Aceasta a fost “perfect croită” pentru a ajuta pacientul să asimileze noi perspective, să testeze ipoteze, să experimenteze comportamente noi abordate pe parcursul ședinței, etc.
Partea III. Considerente suplimentare
12.
Au apărut probleme deosebite pe parcursul ședinței (refuzul de a-și face tema, probleme interpersonale între terapeut și pacient, neîncredere în succesul terapiei, recăderi)?
DA NU
Dacă DA:
Terapeutul nu s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut.
Terapeutul s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au apărut, însă a folosit conceptualizări și explicații inconsecvente cu terapia cognitivă.
Terapeutul a încercat să rezolve problemele speciale apărute utilizând un cadru conceptual cognitiv, aplicând cu destulă abilitate tehnicile adecvate.
Terapeutul a rezolvat cu foarte multă abilitate problemele speciale apărute, utilizând cadrul conceptual specific terapiei cognitive.
13. Ați identificat, pe parcursul ședinței, factori neobișnuiți semnificativi, care considerați că au justificat devierea actului terapeutic de la abordarea standard evaluată prin această scală?
DA (Vă rugăm specificați mai jos) NU
Partea IV. Evaluare globală și comentarii
14. Cum apreciați performanța generală a clinicianului pe parcursul acestei ședințe, în calitatea lui de terapeut cognitivist?
0 1 2 3 4 5 6
Slabă Nesatisfăcătoare Mediocră Satisfăcătoare Bună Foarte bună Excelentă
15. Dacă ați face un studiu asupra eficacității terapiei cognitive, credeți că ați considera acest terapeut apt de a fi inclus în cercetarea dvs.? (presupunând că această ședință este una tipică pentru el)
0 1 2 3 4
Cu siguranță Probabil că Nu sunt sigur Probabil că Cu siguranță
nu nu da da
16. Cât de dificil apreciați că a fost să se lucreze cu acest pacient?
0 1 2 3 4 5 6
Nu dificil, Moderat de Foarte
foarte receptiv dificil dificil
17. Comentarii și sugestii pentru îmbunătățirea performanței terapeutului:
18. Evaluare globală:
Scală de cotare:
0 1 2 3 4 5
Slab Mediocru Satisfăcător Bun Foarte bun Excelent
Utilizând scala de mai sus, vă rugăm faceți o evaluare globală a abilităților terapeutului, așa cum au fost ele surprinse în această înregistrare. Încercuiți numărul corespunzător.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Diagnoza Clinica Si Interventii Terapeutice In Cazul Tulburarilor de Anxietate (ID: 165067)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.