Diagnoѕticul Dе Laborator In Infеctiilе Aѕociatе Mucoaѕеlor

Diagnosticul de laborator in infecțiile asociate mucoaselor

Cuprins

Introducere

Capitolul 1 Stadiul actual al cunoașterii

Mecanismele de apărare ale organismului omenesc

Infecții asociate mucoaselor

Gastritele

Ulcerul gastric și duodenal

Esofagita

Candidoza

Rinita

Sinuzita

Etiologia infecțiilor asociate mucoaselor

Infecțiile stafilococice

Infecții streptococice

Genul proteus

Genul pseudomonas

Diagnosticul de laborator

1.4.1. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de stafilococi

1.4.2. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de Streptococcus pyogenes

1.4.3. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de Helicobacter pylori

Capitolul 2 Cercetări personale

2.1. Premise. Obiective. Metode generale

2.1.1. Premise

2.1.2. Material și metodă

2.2. Rezultate

2.2.1. Spectrul și ponderea microorganismelor implicate în infecțiile asociate mucoaselor

2.2.2. Identificarea fenotipică a microorganismelor isolate

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Omenirea are însă trei mari dușmani:

febra, foametea și războiul;

dintre acestea, de departe cea mai mare,

și cel mai teribil, este febra.

Sir William Osler, 1896

Medicina este o știință în continuă schimbare. Căi noi de cercetare și noi experiențe clinice extind cunoștințele noastre, sunt necesare modificări ale diagnosticării bolilor și a tratamentului medicamentos.

Când Sir William Osler, marele medic / umanist a scris aceste cuvinte, febra (infecția) a fost într-adevăr, flagelul lumii. Tuberculoza și alte forme de infecții pulmonare au fost cauzele principale ale decesului prematur în rândul oamenilor. Teroarea se datora faptului că, deși unele dintre cauzele infectiei au fost descoperite, nu se putea face mult pentru a preveni sau modifica cursul bolii. În secolul al XX-lea, progresele în serviciul public de salubrizare și dezvoltarea de vaccinuri și antimicrobiene a schimbat această stare, dar numai pentru națiunile care a putut

permite aceste intervenții.

Așa cum începe secolul al XXI – lea, lumea este împărțită în țări în care atacurile de cord, cancer, si de accident vascular cerebral au depășit infecția ca o cauza al decesului și a celor în care infectia este în continuare lider pentru cauza deceselor.

Infecțiiile cavităților organismului care normal sunt sterile se asociază cu o rată destul de mare de mortalitate și morbiditate de aceea examenul microbiologic rapid în vederea depistării etiologiei infecției este foarte important pentru tratarea cu succes a bolnavilor. Orice microorganism găsit în cavități care normal sunt sterile trebuie luat în considerare și orice izolare a sa trebuie raportată.

Studiile la nivel molecular ale tulpinilor bacteriene virulente provenite din diferite surse, demonstrează că determinanții genetici de virulență (inclusiv cei care determină capacitatea de aderență la substrat) determină patogenitatea bacteriilor oportuniste și nu apartenența acestora la anumiti taxoni. Acești factori de virulentă sunt codificați de o mare varietate de elemente genetice mobile: plasmide, transpozoni și insule de patogenitate, care se pot transmite pe orizontală, fară bariere de gen și specie. Factorii de virulență intervin în diferite etape ale procesului infecțios (colonizare, invazie, protecție față de efectorii sistemului imunitar), având capacitatea de a produce infecții cu evoluție sistemică, iar evidențierea lor in vitro permite nu doar aprecierea potențialului patogen și a gradului de virulență al tulpinilor studiate, ci și eventuale metode de a inhiba exprimarea lor, ceea ce ar determina chiar anularea patogenității în cazul speciilor condiționat patogene sau oportuniste.

Antibioterapia în mod corect trebuie condusă după sensibilitatea germenilor izolați testată în culturi; deoarece testarea sensibilității necesită timp, antibioterapia în cazul infecțiilor asociate mucoaselor se instituie după anumite principii care se bazează pe studiile microbiologice făcute pe loturi mari de bolnavi care au condus la anumite concluzii asupra germenilor mai frecvent implicați în etiologia acestor infecții.

Tratamentul infecțiilor asociate mucoaselor rămâne o provocare, în condițiile în care în ultima perioadă au fost înregistrate progrese remarcabile, fundamentate pe o mai bună înțelegere a patogenezei a acestor infecții și a posibilităților de diagnostic. În aceste condiții, se impune monitorizarea paraclinică a pacienților și corelarea rezultatelor testelor microbiologice cu cele clinice, în vederea elaborării unor norme utile optimizării diagnosticului și îmbunătățirii prognosticului, ca și a profilaxiei acestor afecțiuni.

În prima parte a lucrării ce cuprinde informațiile teoretice, sunt prezentate date actuale privind epidemiologia, etiopatogeneza, factorii de risc implicate în infecțiile asociate mucoaselor, diagnosticul microbiologic ale acestora.

Capitolul 1

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Corpul uman are două suprafețe externe – pielea și o serie suprafețe mucoase, cum ar fi gura, mucoasa intestinului, pasajele nazale, respiratorii, ale tractului urinar și organele genitale, în special vaginul la femei. Mulți agenți patogeni infecțioase intră în organism prin suprafețe mucoase, astfel organismul uman găzduiește nenumărate microorganisme care pot modula tranziția între sănătate și boală.

Mucoasele formate din epitelii uni – sau pluristratificate oferă o barieră mecanică mai slabă și pot reprezenta porți de intrare pentru microorganisme. De aceea toate mucoasele sunt permanent spălate de secreții care îndepărtează mecanic microorganismele. Orice oprire a drenajului normal al secrețiilor prin litiază, obstacole tumorale sau stricturi favorizează infecțiile.( Mandell, et all, 2009) Atunci când condițiile în gazdă favorizează creșterea agenților patogeni, populațiile pot schimba dominația lor față de și/sau cauza dezechilibre microbiene.

Infecția cavităților organismului care normal sunt sterile se asociază cu o rată mare de mortalitate și morbiditate de aceea examenul microbiologic rapid în vederea depistării etiologiei infecției este foarte important pentru tratarea cu succes a bolnavilor. Orice microorganism găsit în cavitățile organismului care normal sunt sterile trebuie luat în considerare și orice izolare a sa trebuie raportată.

Multe bacterii care colonizează tractul digestiv sunt anaerobe.( Burke A., Cunha, 1996) Cea mai mare concentrație se găsește în colon-1011bacterii/ml. Ileonul este o zonă de tranziție cu 108germeni/ml. În tractul gastro-intestinal superior bacteriile aerobe sunt în număr egal cu cele anaerobe, distribuția anatomică a bacteriilor explicând morbiditatea în perforațiile de colon. Incidența mare a microorganismelor anaerobe și natura polimicrobiană a infecțiilor este caracteristică a infecțiilor peritoneale datorate perforației intestinului gros.

În ciuda multiplelor bacterii izolate din infecții acestea sunt doar o mică parte din aria mare a bacteriilor ce colonizează tractul gastro-intestinal.

Antibioterapia în mod corect trebuie condusă după sensibilitatea germenilor izolați testată în culturi; deoarece testarea sensibilității necesită timp, antibioterapia în cazul infecțiilor peritoneale se instituie după anumite principii care se bazează pe studiile microbiologice făcute pe loturi mari de bolnavi care au condus la anumite concluzii asupra germenilor mai frecvent implicați în etiologia acestor infecții asociate mucoaselor.

Mecanismele de apărare ale organismului omenesc

Organismul omenesc cuprinde în structura sa toate organele și sistemele necesare pentru supraviețuire.

Apărarea organismului față de infecții se realizează prin diferite mijloace nespecifice și specifice. Acestea exprimă împreună capacitatea normală de păstrare a homeostaziei organismului prin rezistența față de aderarea microorganismelor de celulele țesuturilor expuse, față de colonizarea și multiplicarea germenilor în organism, prevenind invazia agenților patogeni.( Mayer G, 2010) Există mai multe linii de apărare, la diferite nivele care pot fi grupate astfel:

Bariera anatomică (cutanată și mucoasă)

Sistemul fagocitar

Sistemul complement

Limfokinele (citokinele)

Sistemul imun propriu zic, cu imunitatea umorală și imunitatea celulară

Bariera anatomică – cu alte cuvinte integritatea anatomică a pielii, a tegumentelor și mucoaselor, reprezintă cea mai importantă barieră naturală de apărare a organismului. Pielea și mucoasele sănătoase nu lasă să treacă agenții microbieni și virali din mediul exterior, către mediul intern. Pielea curățată până la iritare (excesul de produse cosmetice .sau dezinfectate, ori chiar excesul de spălare) devine mai receptivă la microbi. La fel și mucoasele, dacă nu mai au mucus protector și sunt traumatizate până la iritare, prin spălaturi abundente cu soluții antiseptice pot deveni mai vulnerabile. Mucoasele organismului au propriile lor mecanisme de echilibrare și apărare, care își îndeplinesc optim funcțiile atunci când sunt lăsate să o facă.( Mayer G, 2010)

Membranele mucoase se găsesc, în principal, la marginea structurilor cavitare, și au rol în absorbție sau secreție. Majoritatea lor au o secreție vâscoasă (mucus), produsă de glandele uni sau pluricelulare din structură.

În structura membranelor mucoase se observă un epiteliu, țesut conjunctiv (lamina propria) și țesut muscular neted (musculara mucoasei).

După cum sugerează și numele, membranele mucoase conțin celule specializate pentru a secreta lichidul fluid denumit mucus. Printre funcțiile acestuia se numără lupta împotriva infecțiilor (conține anticorpi) și menținerea laringelui, amigdalelor și a întregului tract alimentar umede și elastice.

Unele membrane mucoase, în special cele din tractul respirator, conțin și celule cu funcții adiționale. Din ele iau naștere cilii care se mișcă în „valuri concomitente” pentru a împinge corpii străini nocivi, cum ar fi praful, înapoi spre laringe pentru a fi expectorați în afara organismului.

Membranele care delimitează intestinele se pliază în deget de mănușa, formând vilozitățile pentru a crește suprafața de digestie.

Există, de asemenea, membrane mucoase în sistemul de reproducere sau sexual, în special endometrul sau membrana uterină, care este eliminată în fiecare lună, în timpul menstruației.

Mucoasele se apără prin integritatea straturilor lor celulare, prin prezența mucusului și prin acțiunea mecanică de mișcare a cililor către orificiile naturale și de îndepărtare a germenilor, odată cu eliminarea mucusului sau a diferitelor secreții (tuse, strănut, vărsături, diaree etc).

Conjunctiva oculară se apără prin spălarea rapidă și continuă cu ajutorul lacrimilor, care conțin lizozim, o enzimă cu activitate bactericidă. Există lizozim și în secreția nazală, în salivă, în serul sanguin, în lichidul peritoneal (din abdomen) etc, această enzimă ajutând mucoasele să se protejeze de numărul mare de germeni cu care vin în contact.
Un alt mijloc de apărare al mucoaselor îl constituie prezența imunoglobulinei A în secrețiile mucoaselor, precum și a altor substanțe precum lactoferina sau alfa-1-antitripsina, cu efect antimicrobian.

Mucoasele se mai apără de unii germeni patogeni și prin pH-ul acid al secrețiilor (aciditatea sucului gastric, pH-ul secreției vaginale, pH-ul acid al urinei etc).Un alt mijloc de apărare al unor mucoase constă din microflora normală a lor, alcătuită din microorganisme, bacterii prietenoase, care pot opri și limita, într-o anumită măsură, invadarea și multiplicarea altor germeni patogeni.( Papareddy P, 2010)

Flora microbiană a organismului poate fi divizată la rândul ei în două grupuri (Popa 1999):

– flora normal rezidentă, care se găsește în mod regulat și care dacă este perturbată se restabilește prompt (sau destul de prompt)

– flora tranzitorie care poate coloniza gazda pe o perioadă variabilă de timp, de la ore la săptămâni.

Flora microbiană prezintă tropism pentru anumite regiuni anatomice.

La nivelul tegumentului în funcție de contactul cu mediul înconjurător, flora bacteriană prezintă un grad marcat de variabilitate. Mai frecvent, la nivel tegumentar se pot găsi Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Micrococcus spp., dar,temporar, tegumentul poate fi contaminat cu germeni coliformi, chiar stafilococi potențial patogeni precum Staphylococcus aureus, însă fără manifestări nete de agresivitate. (Popa, 1999)

La nivelul mucoasei nazale în mod normal se pot găsi stafilococi aurii și albi, streptococi, corynebacterii, pneumococi etc, floră supusă numeroaselor contaminări prin contacte și traumatisme locale.

La nivelul cavității bucale bucale flora conține diferiți coci și bacili Gram-pozitivi și Gram-negativi, aerobi și anaerobi (de exemplu stafilococi, streptococi precum S. salivarius, S. sanguis, S. mutans, lactobacili, spirochete, neisserii saprofite, sau anaerobii Veillonella spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.), de origine aeriană sau alimentară. (Galețchi, 1997). Există o adevărată microbiologie orală, cu diferențe în funcție de localizare. Spre exemplu, pentru o celulă de la nivelul dosului limbii există aproximativ 100-150 bacterii, într-un ml de salivă sunt circa 100.000.000 bacterii, iar la nivelul plăcii dentare, circa 100.000.000.000 bacterii (aproximativ 35 de specii bacteriene diferite, cele dominante fiind Streptococcus sanguis și Streptococcus mutans). Placa dentară, cariile și boala parodontală sunt cauzate de bacteriile ce constituie flora normală bucală.

La nivelul tractului respirator mucoasa nazală este întotdeauna bogat colonizată, fiind supusă unor numeroase contaminări prin contacte și traumatisme locale. În mod normal se pot găsi Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus (la aproximativ 20% din populație), streptococi, corynebacterii, pneumococi etc. (Buiuc D., Neguț M., 2008)

Flora de la nivelul faringelui se aseamănă în compoziție cu flora cavității bucale. Astfel se pot găsi streptococi, neisserii saprofite, bacili Gram-negativi-Lactobacillus spp, Bacteroides spp.

Tractul respirator inferior este steril, fapt datorat și clearance-ului mucociliar.

La nivelul tractului digestiv există o diferență evidentă în funcție de segmentele acestuia, exprimate mai ales prin chimismul local. Luând ca exemplu colonul copilului mare și al adultului, la acest nivel se găsesc o serie de bacili Gram-negativi (enterobacterii), precum și foarte numeroși germeni anaerobi (Bacteroides spp., enterococi) etc, în total existând aproximativ 1011 bacterii la 1 g de materii fecale.

La nivel urogenital urina este în mod normal sterilă, iar în timpul micțiunii bacteriile de pe tractul urinar inferior sunt cel mai frecvent îndepărtate. Totuși, în uretra anterioară poate exista o floră care este cel mai frecvent alcătuită din fungi, staflococi, corinebacterii și enterobacterii.

Flora vaginală este dominată de lactobacili (flora Döderlein) asociați în proporții diferite cu mycoplasme nepatogene, stafilococi, streptococi, enterococi, clostridii, Candida spp., Bacteroides spp. etc. Predominanța lactobacililor menține local un pH acid nefavorabil multiplicării altor germeni (în special patogeni). Mucusul cervical are în plus o acțiune bactericidă prin lizozim. La femeile fără activitate sexuală predomină lactobacilii, pe când la restul compoziția florei este mixtă.( Costăchescu Gh, 1995)

La nivelul sistemlui intestinal flora normală intestinală cântărește aproximativ 1 kg și conține o bună parte din celulele corpului uman. (Mayer G, 2010)

Speciile bacteriene ce colonizează sistemul intestinal sunt foarte variate. Flora normală este unică, variind semnificativ de la un individ la altul, iar compoziția ei se menține constantă lungi perioade de timp. Astfel a apărut noțiunea de „amprentă microbiană unică”.Aceste bacterii sunt de 10 ori mai numeroase decât celulele eucariote ale corpului uman.( Evtodienco V., s. a, 2008) În colon există cele mai multe microorganisme comensale: 1011-1012 UFC/ml. Colonul este organul cel mai activ metabolic din întreg organismul.

La microflora intestinală în care predomină Lactobacillus bifidus, important și pentru digestie și pentru apărarea mucoasei intestinale.

Întreruperea echilibrului biologic realizat la nivelul mucoaselor printr-un raport cantitativ între diferitele specii de bacterii și levuri, în special sub influența tratamentului cu antibiotice, permite selectarea și dezvoltarea în exces a unei specii rezistente la acel antibiotic: stafilococi, bacili gram-negativi, Canadia albicans. În acest fel prin perturbarea florei normale care menține de obicei integritatea mucoaselor, apar infecții nedorite, secundare, în special după tratamentul cu antibiotic.

Infecții asociate mucoaselor

Gastritele

Gastritele sunt afecțiuni gastrice acute sau cronice, caracterizate prin leziuni de tip inflamator ale mucoasei gastrice, provocate de diverși factori etiologici și patogenici multipli asociate cu dezordini ale funcțiilor secretorii și motorie a stomacului, putând fi asimptomatice sau cu expresie clinică nespecifică. (Grigorescu M, 2001)

Gastropatiile constituie un grup de leziuni ale mucoasei gastrice, dominant epiteliale și/sau vasculare (de stază sau ischemice), dar cu o componentă inflamatorie absentă sau minimă, spre deosebire de gastrite.

Clasificarea gastritelor se face după criterii multiple în care se intrică aspectele clinice, mecanismele patogenice factorii etiologici și elementele semiotice endoscopice și histopatologice.( Allaker et all, 2005) Aceste criterii au fost sintetizate oarecum unitar la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sidney în 1990.

După criteriul clinico-evolutiv există: gastritele acute care evoluează spre vindecare sau spre cronicizare și majoritatea se autolimitează și se vindecă spontan; cronice care sunt inflamații de lungă durată, putându-se vindeca sub tratament sau evoluând, indiferent de tratament; specifice

După criteriul endoscopic există: gastrita eritematos-exudativă, maculo-erozivă,papulo-erozivă, gastrita atrofică, hipertrofică, hemoragică.

După localizarea leziunilor există: gastrita antrală – tip B – produsă prin infecția cu H Pylori, fundică sau oxintică– tip A – autoimună (putând genera anemie Biermer), multifocală, pangastrita sau gastrita totală.

După criteriul etiologic există: gastrite de etiologia infecțioasă, autoimună, medicamentoasă, specifice, gastrite rare.

Gastrita acută se caracterizează prin prezența a numeroase neutrofile localizate intraepitelial, în lamina propria sau agregate în lumenele glandulare (abcese criptice).

Gastrita cronică se definește prin prezența de limfocite imunocompetente și plasmocite. Ea evoluează în câteva decade spre gastrită atrofică. Gradele de activitate depind de prezența neutrofilelor și gradul infiltrării în profunzime. Activitatea ușoară se caracterizează prin prezența de neutrofile numai în lamina propria. În activitatea moderată, neutrofilele sunt în foveolele gastrice, iar densitatea lor este foarte mare. Gradul de activitate este sever atunci când neutrofilele sunt prezente intraepitelial. Gastrita cronică este inactivă atunci când lipsesc neutrofilele.

Gastrita atrofică reprezintă stadiul ultim al evoluției gastritei cronice și se caracterizează prin dispariția glandelor oxintice, cu distorsiunea rețelei de reticulină. Infiltratul inflamator invadează întreaga grosime a peretelui. Examenul histopatologic trebuie să menționeze prezența sau absența metaplaziei intestinale.

Cea mai sintetică clasificare a gastritelor este „Sistemul Sydney”, care se vrea o clasificare atotcuprinzătoare a gastritelor. Sistemul cuprinde o secțiune endoscopică, cu trei subdiviziuni: topografia, tipul leziunilor și categoria endoscopică de gastrită și o secțiune histologică, ce include, la rândul ei, etiologia, topografia și formele de gastrită.

Deși nu conține datele clinice și ancheta factorilor de risc, „Sistemul Sydney” permite elaborarea unui diagnostic mai cuprinzător, prin prelucrarea datelor endoscopice, histologice și etiologice.

Clasificarea gastritelor se face după următoarele etiologii posibile (Grigorescu M, 2001):

A. Infecțioasă:

– Bacterii: H. Pylori (majoritară), Helicobacter Heilmannii, Streptococ alfa-hemolitic, Stafilococ etc.

– Virusuri: Citomegalo-virus, Herpes-virus.

– Fungi: Candida.

– Paraziți: Strongiloides, Toxoplasma.

B. Autoimună: Gastrita atrofică cu anemie Biermer.

C. Medicamentoasă: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene).

D. Specifică: Boala Crohn, gastrita eozinofilică, gastrita limfocitară.

Gastrita cronică H. Pylori pozitivă este gastrita de tip B, definită prin inflamația mucoasei gastrice, predominant antrală, indusă de Helicobacter pylori (HP).

Gastrita antrală se asociază cu HP în 70% până la 95% din cazuri.

H. Pylori este o bacterie gram negativă spiralată, localizată în stomac sub stratul de mucus.

Mecanismul patogenetic

De producere a leziunilor gastrice este legat de particularitățile bacteriei și de echipamentul enzimatic, având ca efect final un răspuns imun al gazdei (local și sistemic), față de diferite structuri proteice ale bacteriei. Anticorpii față de proteinele secretate de HP cu rol de protecție par a fi implicați în patogeneza gastritei. (Kavermann et all, 2003)

Aspectul macroscopic este de congestie difuză sau petesială, predominant antrală cu eroziuni acute sau cronice. La 25% din cazuri apare o gastrită nodulară.

Microscopic se observă un infiltrat cu polimorfonucleare, afectarea criptelor gastrice, apariția unor agregate cu foliculi limfoizi și reducerea mucusului din celulele epiteliale.

Din punct de vedere evolutiv, se descrie o gastrită cronică activă (cu infiltrat bogat de polimorfonucleare) și o gastrită cronică inactivă (predomină mononuclearele).

Simptomatologia clinică este nespecifică și se suprapune cu cea a dispepsiei non-ulceroase. (Slomiany BL., Slomiany A, 1992)

Pot apărea epigastralgii, grețuri, vărsături. Aceste simptome dispar doar după tratamentul de eradicare.

Diagnosticul gastritei tip B se face prin endoscopie, cu evidențierea modificărilor antrale și, totodată, cu efectuarea unei biopsii și prin evidențierea, prin diferite tehnici, a bacteriei HP.

Evoluția gastritei se poate face spre gastrita cronică atrofică, ce poate evolua ulterior spre metaplazie intestinală, displazie și în final cancer gastric sau limfom nonHodgkinian.

Tratamentul este cel de eradicare a infecției cu HP

În evolutia gastritelor se întâlnesc numeroase complicatii. Hemoragiile gastrice survin în gastrita cronică erozivă sau ulcerativă. Simptomele clinice sunt în funcție de cantitatea sângelui piedut.

Enterita sau enterocolita este secundară gastritelor atrofice aclorhidrice. Diareea are un caracter de putrefacție și este bine influențată de regim corespunzător și de acid clorhidric.

Perigastrita apare când procesul inflamator al mucoasei poate uneori cuprinde și seroasa, determinând inflamații de vecinătate. Ea este localizată mai frercvent pe mica curbură sau pe fața posterioară a stomacului. Semnele clinice sunt caracterizate prin senzații de presiune și dureri permanente cu iradieri în spate, influențate mai ales de schimbarea se poziție sau de mișcări.

1.2.2. Ulcerul gastric și duodenal

Ulcerul gastric (UG) și ulcerul duodenal (UD) reprezintă întreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuității peretelui gastric sau duodenal, însoțite de o reacție fibroasă, începând de la mucoasă și putând penetra până la seroasă. (Pușcaș I., Buzas, 1986)

Ulcerul gastro-duodenal reprezenta pâna nu de mult o boală cu evoluție cronică și ciclică, în care factorul peptic era incriminat. În această patologie, ultimii ani au schimbat foarte mult conceptele, transformând ulcerul dintr-o boală în care secreția acidă era cvasiobligatorie, într-o boală cauzată de un agent infecțios (Helicobacter Pylori). În literatura de specialitate afecțiunea mai este denumită ulcer peptic sau boală ulceroasă.

În 1983 Warren și Marshall au atras pentru prima dată atenția asupra unor germeni descoperiți în stomac și implicați posibil în patogeneza ulcerului gastro-duodenal. Datorită asemănarii cu genul campylobacter au fost numiți Campylobacter Pylori, pentru ca mai târziu să fie denumiți Helicobacter Pylori (HP). Studiile ulterioare au dovedit implicarea HP în patogeneza gastritei cronice, a ulcerului gastric și duodenal, a limfomului gastric MALT și a cancerului gastric. (Stanciu C., 2001)

Epidemiologia ulcerului peptic

Prevalența clinică este de 5-10% din populație. Prevalența reală însă, bazată pe studii necroptice, este de 20-30% la bărbați și 10-20% la femei. Tendința actuală este de scădere marcată a prevalenței afecțiunii, în special prin eradicarea HP.

Etiopatogenia ulcerului gastro-duodenal

Se cunoaște că aproximativ 10% din populația adultă suferă sau a suferit de ulcer gastro-duodenal. Helicobacter Pylori afectează peste 2 miliarde de oameni. Infectarea cu acest germen se produce pe cale fecal-orală sau poate oral-orală, iar ea se produce foarte precoce în statele slab dezvoltate (la vârsta de 20 ani aprox. 70% din oameni sunt infectați cu HP) și mai târziu în statele dezvoltate (la aceeași vârsta doar 15-20% sunt infectați). Gradul general de infectare a populației depinde de asemenea de condițiile de viață (30-40% din adulții țărilor dezvoltate și peste 80% din cei ai țărilor slab dezvoltate sunt pozitivi). (Stanciu C., 2001)

Infecția, o dată achiziționată, rămâne pentru tot restul vieții, în absența unor măsuri terapeutice speciale. Infecția acută cu HP se manifestă ca o gastroduodenită acută, care se autolimitează. Rămâne însă o gastrită cronică, ce va fi implicată în geneza ulceroasă. În cazul gastritei (inflamației) antrale, aceasta va duce la creșterea secreției de gastrină și implicit la hipersecreție acidă. Ca răspuns la excesul secretor acid, care va ajunge în duoden, se va produce o metaplazie gastrică în duoden, o etapă obligatorie a ulcerogenezei duodenale. În cazul unei gastrite a corpului gastric, aceasta va scădea rezistența mucoasei la factorii de agresiune, putând genera un ulcer gastric. (Stanciu C., 2001)

Prevalența infecției cu HP în ulcerul duodenal este de până la 70-80% (considerându-se că, în restul de 20-30%, ulcerele gastro-duodenale sunt generate de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau, eventual, mai rar, un sindrom Zollinger-Ellison) și de aprox. 50-70% în ulcerul gastric.

Fiziopatologia ulcerului gastric și duodenal

Deși rolul infecției cu Helicobacter Pylori este covârșitor, el nu poate explica în totalitate multiplele diferențe între cele două tipuri de ulcer, precum și ulcerele H. Pylori negative (20-30% din cele duodenale și 30-50% din cele gastrice). De aceea, se mai acordă în continuare importanță teoriei clasice a dezechilibrului între factorii agresivi (crescuți) și cei defensivi (scăzuți) asupra mucoasei gastrice și duodenale, toate acestea sub influența unor factori de mediu și individuali genetici. (Pușcaș I., Buzas, 1986)

Factorii de agresiune sunt crescuți în geneza ulcerului peptic. Există trei factori importanți de agresiune:

a) Infecția cu Helicobacter Pylori (HP) HP este un microb spiralat și flagelat gram negativ. Cel mai probabil mecanism de transmitere este fecal-oral, sursa de infecție în țările subdezvoltate fiind apa. Localizarea lui în stomac este la interfața între membrana apicală și stratul de mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul acid din stomac. Factorii săi de patogenitate sunt enzimele și citotoxinele pe care le secretă: ureaza (scindează ureea cu eliminare de amoniu, care creează un pH alcalin), fosfolipaza și proteaza (digeră mucusul și mucoasa apicală gastrică și duodenală), citotoxina vacuolizantă.

Ulcerogeneza indusă de HP se face prin acțiune directă asupra mucoasei gastroduodenale și indirect prin creșterea secreției clorhidro-peptice. Mecanismul direct este determinat de procesul inflamator inițiat de toxinele HP, care declanșează o gastrită acută, ce ulterior se cronicizează. (Fiedorek et al, 1991)

HP nu crește pe mucoasa duodenală, ci doar pe plajele de metaplazie gastrică în duoden; acestea apar ca o reacție de apărare a mucoasei duodenale la creșterea secreției acide. Mecanismul indirect al HP se realizează prin secreția de urează și crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrină, fiind astfel stimulată secreția de gastrină și deci hipersecreția acidă.

b) Hipersecreția clorhidro-peptică – atât UG cât și UD nu pot apărea fără secreție acidă, rolul cel mai mare având în cazul UD. Cauzele cele mai importante ale hipersecreției de HCl sunt: creșterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie, hipertonia vagală, hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali, tulburări de motilitate gastrică (crescută în UD, cu bombardarea în permanență a duodenului cu acid, și scăzută în UG, cu stază gastrică).

Pe lângă creșterea secreției de HCl este crescută și secreția de pepsină, enzimă proteolitică.

c) Acizii biliari: aceștia constituie un alt factor agresiv, având un efect ulcerogen, prin mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase.

Factorii de apărare sunt scăzuți în boala ulceroasă și cu predominanță în UG. În mod didactic, ei se grupează, după topografie, în trei grupe de factori:

Preepiteliali, reprezentați de:

– Mucusul de suprafață, care are o funcție de protecție a mucoasei gastrice și duodenale, formând stratul „neclintit” de mucus vâscos, ce se opune retrodifuziei ionilor de H și de lubrifiere a mucoasei.

– Secreția de ioni bicarbonic (HCO3-), care creează un gradient de pH neutru 7 la nivelul epiteliului, față de cel acid din lumenul gastric.

Epiteliali, reprezentați de integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, care are o mare rezistență, joncțiuni intercelulare strânse și o capacitate ridicată de regenerare.

Postepiteliali sunt de natură vasculară, capilarele având un rol nutritiv de aport de ioni de bicarbonat și de preluare a ionilor de H+

Factorii de mediu și individuali

Factorii de mediu considerați ulcerogeni sunt (Pușcaș I., Buzas, 1986):

a) Fumatul: este un factor cert, care intervine prin scăderea secreției alcaline pancreatice și anularea mecanismelor inhibitorii ale secreției acide.

b) Medicamente cu potențial ulcerogen sunt: aspirina și AINS, care acționează direct, prin pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului gastric, eliberând H+, și indirect, prin inhibiția ciclooxigenazei și blocarea sintezei PG (prostaglandina) E2, F2 și I2. Corticosteroizii în doze mai mari de 1 g de hidrocortizon/zi pot avea o acțiune ulcerogenă, mai ales la administrarea orală, prin afectarea mucusului și a sintezei de prostaglandine. (Pușcaș I., Buzas, 1986)

c) Alți factori, deseori incriminați, dar fără dovezi statistice convingătoare sunt: stresul, consumul cronic de alcool și diverse regimuri alimentare.

Factorii individuali sunt genetici, existând studii clare care arată agregarea familială (creșterea prevalenței la gemeni sau la rudele de gradul I) și existența unor markeri genetici (grupul sanguin O și în special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin în salivă).

Diagnosticul ulcerului gastric și duodenal

Diagnosticul paraclinic se face prin demonstrarea ulcerului și prin demonstrarea prezenței HP. (Slomiany BL., Slomiany A, 1991)

Determinarea Helicobacter Pylori – agent cauzal al majorității ulcerelor gastro-duodenale, este un element diagnostic obligatoriu în strategia evaluării ulcerului, având drept scop o atitudine terapeutică ulterioară. Determinarea HP se face prin metode directe și metode indirecte (Stanciu C, 2001):

Metodele directe

Necesită endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, din care HP este determinat histologic (colorații speciale), prin testul ureeazei (ce se bazează pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezența HP care produce o mare cantitate de urează) sau prin cultură (pe medii speciale în mediu microaerofil).

– Metode indirecte

Nu necesită endoscopie și pot fi:

– Determinarea anticorpilor anti HP din ser sau chiar din sânge integral (metoda micropicăturii, cu o sensibilitate ceva mai mică) sau anticorpii anti-HP se pot determina și în salivă (test facil).

– Testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel radioactiv – carbon 14), cu ajutorul cărora se marchează ureea; prezența ureazei HP în stomac va desface ureea, iar CO2 marcat va fi expirat și dozat).

– Determinarea bacteriei în scaun (testul antigenului HP fecal).

Metodele cele mai sensibile de diagnostic indirect al infecției HP sunt reprezentate de testele respiratorii (gold standard, dar relativ scump) și determinarea antigenului HP fecal (ceva mai ieftin).

Toate aceste teste diagnostice pentru HP au o sensibilitate de peste 90%, cu o bună specificitate, ceea ce permite foarte corect stabilirea etiologiei HP a ulcerului în vederea unui tratament antimicrobian.

Pentru prima evaluare a prezenței HP, testul serologic este suficient, dar pentru verificarea eradicării se recomandă testul antigenului fecal sau testul respirator.

Diagnosticul diferențial

Pe baza simptomatologiei clinice, diagnosticul diferențial al ulcerului gastroduodenal trebuie făcut cu alte suferințe de etaj abdominal superior, cum ar fi: neoplasmul gastric, limfomul gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie), litiaza biliară (diagnosticată prin ecografie), pancreatita cronică sau dispepsia funcțională (ulcer-like). Diferențierea endoscopică a unui ulcer gastric trebuie făcută cu un neoplasm ulcerat, astfel că biopsierea oricărui ulcer gastric este obligatorie atât la diagnostic, cât și la verificarea vindecării. (Stanciu C,2001)

Tratamentul bolii ulceroase

Față de conceptul clasic de terapie antiulceroasă, ultimul deceniu a adus numeroase schimbări.

1. Regimul alimentar din boala ulceroasă, altădată sever, a devenit, prin introducerea antisecretoriilor potente, mult mai lax. Doar fumatul s-a dovedit a întârzia vindecarea endoscopică a leziunii ulceroase.

Regimul alimentar și abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grăbi vindecarea ulcerului. Totuși, se poate recomanda o dietă care să evite alimentele acide, iuți sau piperate. La pacienții cu ulcer activ se va interzice consumul de aspirina, AINS și corticoizi.

2. Terapia medicamentoasă

Terapia bolii ulceroase va consta din administrarea de:

A) Antisecretorii

– blocanți de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina (Axid) 300 mg/zi sau famotidina (Quamatel, Famodar) 40 mg/zi. Terapia aceasta a fost în mare parte înlocuită cu

– blocanți ai pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): omeprazol (Losec, Omeran, Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20 mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40 mg/zi. Tratamentul cu IPP este efectiv, ameliorând rapid simptomele dureroase. De aceea, IPP reprezintă terapia de elecție a ulcerului activ.

Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de vindecare a leziunii ulcerate.

B) Protectoare ale mucoasei gastrice

În cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecție gastrică cu sucralfat 4 g/zi (în 4 prize).

Un aspect complet nou apărut în ultimii ani este cel al eradicării HP. Dacă terapia antisecretorie rezolvă problema puseului dureros (dar cu recidive ulceroase frecvente în următorul interval), în momentul eradicării HP (la cazurile la care el a fost dovedit prin metode directe sau indirecte) riscul de recidivă ulceroasă scade foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia bolii ulceroase pare a fi terapia de eradicare a HP.

Scheme de tratament al infecției cu Helicobacter Pylori

Indicațiile tratamentului de eradicare a HP sunt cuprinse în Consensul European de la Maastricht (1997), revăzut în 2000 (Maastricht II) și respectiv 2005 (Maastricht III), care indică ce categorii de pacienți vor fi tratați (indicație fermă sau opțională). Astfel, ulcerul gastroduodenal actual sau în trecut, reprezintă o indicație fermă de tratament anti-HP. ()

Deși este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro, experiența clinică a dovedit că este necesară asocierea medicamentoasă complexă, pentru a reuși eradicarea HP. Schemele ce conțin inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol), asociați cu două antibiotice, sunt indicate. Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o șansă de a eradica HP-ul de 80-95%). (Allaker, 2002)

Esofagita reprezintă afecțiunea prin care esofagul (‚,tubul'' prin care trec alimentele de la nivelul gurii în stomac) se inflamează. Esofagita este de două tipuri: esofagita corozivă și esofagita de reflux. Esofagita corozivă apare datorită ingestiei de substanțe chimice caustice, din greșeală sau în scop suicidal.Tipul inflamației depinde de tipul, cantitatea și concentrația substanței înghițite. Esofagita de reflux sau Boala gastroesofagiana de refluxeste o afecțiune destul de întâlnită.Ea apare din cauza funcționării improprii a musculaturii segmentului inferior al esofagului, care permite refluxul sucului gastric din stomac.

Esofagita

Esofagita este cauzată de o infecție sau iritație a mucoasei esofagului. Infecția poate fi cauzată de bacterii, virusuri, fungi, sau boli care slăbesc sistemul imunitar. Infecțiile care cauzează esofagita includ: candidoza  (infecție prezentă și la nivelul vaginului – candidoza vaginală, apare la organismele cu sistem imun slab, se tratează prin medicamente antifungice) și herpesul  (apare tot la organismele slăbite și se tratează prin medicamente antivirale).

Esofagita infecțioasă a dobândit o importanță tot mai mare. Esofagita infecțioasă poate fi determinată de microorganisme virale, bacteriene, fungice sau parazitare. (General Medical Officer, 2001) La pacienții cu imunodeficiență severa pot coexista mai multe tipuri de microorganisme.

Esofagita virală Virusul herpes simplex (HSV) tipul 1 poate determina ocazional esofagita la indivizi incompetenți, dar pacienții imunoincompetenți pot fi afectați atât cu tipul 1, cât și cu tipul 2. Pacienții acuza apariția acută a unei dureri toracice, odinofagii și disfagii. În cazurile severe poate apărea hemoragie; pot fi prezente, de asemenea, manifestări sistemice cum sunt greață, vărsăturile, febră, frisoanele, ca și o leucocitoză ușoară. Veziculele herpetice nazale sau labiale constituie uneori un indiciu pentru diagnostic. Examenul endoscopic evidențiază cule și ulcerații superficiale mici, discrete, reliefate, cu sau fără exsudat fibrinos. În stadiile mai târzii apare o esofagita erozivă difuză determinată de creșterea și confluarea ulcerațiilor. Celulele mucoase obținute prin biopsia marginii unui ulcer sau frotiul citologic arată degenerare vacuolară, modificări în geam mat la nilul nucleilor celulari cu incluzii eozinofilice intranucleare (Cowdry tipul A) sau celule gigante pe frotiurile cu colorații de rutină. (Mandell, 2009) Culturile pentru HSV devin pozitiv în decursul câtorva zile și sunt utile pentru diagnostic. Pentru profilaxie, la gazdele sero- imuno deprimate se recomandă aciclovirul, 800 mg de două ori pe zi sau 250 mg/m2 suprafață corporală la fiecare 12 ore, intranos. Pentru tratamentul esofagitei se aplică, de regulă, un tratament intravenos cu 250 mg/m2 la fiecare 8 ore. Odată cu ameliorarea deglutiției, se trece la un tratament oral cu 200-400 mg, de cinci ori pe zi. Simptomele dispar, de regulă, într-o săptămână, dar ulcerațiile mari pot necesita un timp de vindecare mai lung.( Mandell, 2009) În caz de rezistență la aciclovir poate fi util foscarnetul (60 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore). Acești pacienți mai pot prezenta și o esofagita de reflux care poate agrava simptomatologia și predispune la complicații.

Virusul varicelo-zosterian (VZV) ( și modulul 185) poate produce uneori esofagita la copii cu varicelă și la adulții cu herpes zoster. VZV esofagian poate fi, de asemenea, sursa unei infecții diseminate cu VZV în absența unei afectări cutanate. La o gazdă imunocompromisa, esofagita cu VZV determină cule și ulcerații confluente și se remite, de regulă, spontan, dar poate determina și o esofagită necrozantă la gazdele puternic imuno-compromise. La examenul histologic de rutina al biopsiilor de mucoasă sau al frotiurilor citologice, VZV se diferențiază cu greu de HSV, dar această diferențiere poate fi realizată prin metode imuno histochimice sau prin culturi. Aciclovirul este eficient în prevenirea și tratamentul esofagitei cu VZV, dar sunt necesare doze mult mai mari decât cele pentru HSV.

Infecțiile cu virus citomegalic (CMV) survin numai la pacienții imunocompromiși. CMV se activeaza, de regulă, dintr-o stare latentă, dar poate fi transmis și prin transfuzii cu produse de sânge. Leziunile inițiale cu CMV apar ca ulcere serpiginoase pe o mucoasă în rest normală. Acestea pot conflua pentru a forma ulcere gigante, în special la nilul esofagului distal.

Pacienții se prezintă pentru deglutiție dureroasă, durere toracică, hematemeza, greață și vărsături. Diagnosticul necesită endoscopie și biopsii prelevate din centrul ulcerului. Periajul mucoasei nu este util. Examenul histologic de rutină evidențiază incluziuni mici intranucleare și intracitoplasmatice în fibroblastii mari și în celulele endoteliale ale vaselor sanguine. Din culturile centrifugate se pot realiza studii imunohistologice cu anticorpi monoclonali anti-CMV și hibridizarea în situ a ADN-ului CMV, teste care pot fi utile pentru diagnosticul precoce. Tratamentul de elecție constă în administrarea de ganciclovir (DHPG), 5 mg/kg intravenos la fiecare 12 ore. În cazurile rezistente poate fi utilizat foscarnetul (60 mg/kg la fiecare 8 ore intravenos). Tratamentul se continuă până la vindecare, care poate necesită săptămâni sau luni.

Virusul imuno deficienței umane (HIV) poate determina un sindrom autolimitat de ulcerație esofagiană acută, asociind ulcere bucale și o erupție cutanată maculopapuloasa, coincizând seroconrsiei HIV. Unii pacienți cu boala avansată au ulcere esofagiene persistente și adânci. Aceștia necesită tratament cu coticosteroizi orali sau talidomida. Unele ulcere răspund la injectarea locală de corticosteroizi.

Esofagita bacteriană este rară, însă la gazdele imuno-compromise au fost descrise esofagite determinate de Lactobacillus și streptococul beta-hemolitic. (Mandell, 2009) La pacienții cu granulocitopenie sera și la cei cu cancer, esofagita bacteriană este deseori trecută cu derea deoarece apare, de regulă, în asociere cu alte organisme, incluzând virusuri sau fungi și deoarece bacteriile sunt greu de identificat prin examenul histologic de rutină. La pacienții cu SIDA, infecțiile cu Cryptosporidium și Pneumocystis carinii pot provoca o inflamație nespecifică, iar Mycobacterium tuberculosis poate determina ulcerații profunde ale esofagului.

Esofagita cu Candida. Multe specii de Candida sunt organisme saprofite ale cavității bucale însă, în cazurile de imunodeficiență, ele pot deni patogene, producând esofagita (Galețchi et al, 1991). Ocazional, o esofagită candidozica moniliala poate apărea în absența oricărui factor predispozant. Pacienții pot fi asimptomatici sau pot prezenta disfagie sau odinofagie. Depozitele bucale sau alte semne de candidoză mucocutanată pot fi absente. Rareori, esofagita cu Candida poate fi complicată prin hemoragie esofagiană, perforație și stenoza sau prin invazie sistemică. În afectarea ușoară, examenul endoscopie evidențiază mici placi alb-gălbui, reliefate, cu eritem în jur. În boală extensivă se observa plăci liniare și nodulare confluente. Diagnosticul se stabilește prin identificarea sporilor și hifelor în frotiurile obținute din plăci și exudat, colorate prin metoda Gram, cu acid periodic Schiff sau prin colorație argentica. Rezultatele biopsiei, de regulă, nu sunt pozitiv. Cultura nu este utilă pentru diagnostic, dar poate fi utilă pentru confirmarea speciei și, dacă este necesar, pentru determinarea sensibilității sporilor. La pacienții cu imunitate normală sau cu imunodeficiență minimă, tratamentul cu nistatin și clotrimazol dă frecvent rezultate. Nistatinul este utilizat sub forma de suspensie orală (100 000 unități/ml) în doze de 10-20 ml la 6 ore; clotrimazolul (tablete de 10 mg) trebuie supt de cinci ori pe zi. Ketoconazolul (200-400 mg într-o doză orală unică) constituie un tratament eficient; doze mai mari se administrează pacienților cu imunodeficiență sera. Biodisponibilitatea ketoconazolului este ser redusă la un ph gastric crescut; de aceea, nu trebuie administrat concomitent cu un tratament de supresie a acidității gastrice sau la pacienții cu aclorhidrie. Fluconazolul (200 mg în prima zi, apoi 100 mg în fiecare zi) este de preferat deoarece absorbția să nu este afectată de un ph gastric ridicat. Pacienții care răspund slab la terapie vor fi tratați cu amfotericina, 10-l5 mg în perfuzie intravenoasă timp de 6 ore pe zi, până la o doză totală de 300-500 mg. Tratamentul se face timp de 7-l0 zile, urmat apoi de administrare de nistatin, clotrimazol, ketoconazol sau fluconazol, pe toată perioada în care imunitatea gazdei rămâne compromisă. La pacienții cu SIDA la care se suspectează esofagita cu Candida adesea se inițiază, în mod empiric, tratamentul cu fluconozol.( Galețchi et al, 1991)

Posibilele complicații ale esofagitei sunt: disfagia (imposibilitatea de a înghiți), ulcerele gastro-duodenale, durerea la nivelul toracelui, durerea la nivelul abdomenului si stricturile esofagiene (îngustări ale lumenului esofagian).

Candidoza

Candidoza este o infecție determinată de un gen de fungi frecvent întâlniți în natură – genul candidă. Cea mai importantă specie pentru om este candida albicans, întâlnită în intestin, vagin, orofaringe, pe piele. Infecția cutanată se prezintă sub forma unei erupții de mici pustule albicioase. .( Galețchi et al, 1991) Candidoza poate deveni severă la pacienții imunocompromisi, evoluând până la infecții sistemice sau endocardită. 

Candidoze superficiale (cutaneo-mucoase) – Acestea se pot prezenta sub trei aspecte cracteristice: 

 Candidozele bucale se traduc cel mai des printr-un muguet: după o fază acută în care limba și fața internă a obrajilor sunt de un roșu aprins, uscate și lucioase, apar depuneri albicioase cremoase, care se desprind dacă sunt raclate cu apăsătorul de limba și care pot înnegri limba. 

Candidozefe genitale se traduc, la femeie, printr-o vulvovaginită cu pierderi albicioase, iar la bărbat printr-o balanită cu apariția unei secreții albe cremoase în șanțul situat între gland și prepuț, mâncărimi și scurgere uretrală frecvență.( Costăchescu Gh, 1995)

Candidoze profunde (sistemice)  sunt consecutive propagării unei candidoze a pielii sau a mucoaselor care diseminează pe cale sangvină sau plecând de la o perfuzie; se manifestă la subiecții imunodeprimati, la pacienții dotați cu corpuri străine definitive (proteză valvulară cardiacă, cateter intravenos) și la heroinomani. Ele pot să atingă creierul (meningită, abces al creierului), ochiul (retinită septică, endoftalmie), inima (endocardita), plămânii, ficatul, splină, rinichii și căile urinare superioare. Candidoza orofaringeana are drept complicație frecvența o atingere a esofagului cu disfagie (jena la deglutiție).( Popa, 1999)

Candidozele asociate mucoaselor sunt: Cheilita angulară, Stomatita candidozică, Vulvovaginita candidozică, Candidoza perianală, Balanita și balanopostita

Candidoza bucală este cea mai frecventă manifestare, afectează mai ales nou-născuți și sugarii. Se caracterizează prin prezența unor plăci bine conturate acoperite de depozite cremoase, alb-gălbui, pe orice zonă a mucoasei bucale. Apariția lor este precedată de o stomatită eritematoasă. Depozitele albicioase se pot detașa ușor, lăsând în urmă o mucoasă roșie,

sângerândă. Se acompaniază de alimentație și deglutiție dificile. Subiectiv există durere și usturime.

Comisurita candidozica (cheilita angulară candidozică) poate fi secundară unei candidoze orale. Se manifestă printr-o maculă eritematoasă limitată cu descuamare și fisuri comisurale, eroziuni sau ulcerații dureroase. Un factor favorizant, ce se adaugă celor enumerați anterior, este purtarea unor proteze dentare defectuoase.

Candidoza vaginală poate fi secundară (prin inoculare de la alt focar) sau primară. Transmiterea de la un partener la altul se face în absența tratamentului concomitent al cuplului.

Factorii favorizanți sunt: sarcina, diabetul, tratamentul cu antibiotice, igiena precară. ( Costăchescu Gh, 1995) Clinic /subiectiv, se manifestă prin prurit

– forme cu depozite alb-gălbui pe pereții vaginali

– forme cu inflamație și erodare a mucoasei

– forme cu leucoree abundentă, albicioasă, grunjoasă

Balanopostita candidozică – La nivelul glandului apar macule sau plăci eritematoase cu depozite alb-gălbui însoțite de eroziuni și chiar ulcerații. Se poate însoți de intertrigo candidozic inghino-scrotal.

Diagnosticarea se face prin punerea în evidență a levurilor prin examen direct și prin cultivarea pe mediul specific a prelevatelor, ceea ce permite identificarea speciilor. Examenul serologic (căutarea anticorpilor anti-Candida) se dovedește adesea puțin operant ca mijloc de diagnosticare.  (Buiuc D., Neguț M., 2008)

Infecția este tratată prin aplicarea de antifungice locale prescrise sub forma de creme, de pomezi, de soluții sau de ovule, în funcție de localizare. Un tratament sistematic al partenerului se impune în caz de candidoză genitală. 

Tratamentul cu antifungice generale este necesar în formele severe sau recidivante. 

Rinita

Rinita este boală caracterizată prin inflamația mucoasei nazale. Cauza majoră a inflamației mucoasei nazale o constituie infecțiile virotice și bacteriene la care se adăugă acțiunea nocivă a frigului (exercitat în special asupra regiunii cefei și extremităților) . Cauzele determinante ale rinitei cronice atrofice sunt necunoscute, dar se pare că apare mai des la femei. Printre factorii favorizanți cei mai frecvenți menționăm: oboseala, subalimentația, respirarea unui aer viciat cu gaze și pulberi toxice.( Pfaltz, et all, 2009)

În funcție de evoluția bolii, se cunosc două forme de rinită: acută și cronică.

La rândul ei rinita cronică poate fi:

-catarală (inflamația, congestia mucoasei nazale)

-hipertrofica (crește volumul mucoasei nazale )

-atrofica (scade volumul mucoasei nazale)

Rinita acuta cunoscută și sub numele de coriză acută, apare mai frecvent primăvară și toamna, modificările specifice acestor anotimpuri fiind propice inflamației cavitătății nazale. Boala începe cu senzația de înfundare a nasului, usturime și uscăciune la nivelul cavității nazale și gâtului, strănuturi dese însoțite de secreție nazală apoasă, abundență , lăcrimare, senzația de înfundare a urechilor. În zilele următoare secreția devine galbenă-purulentă, diminuând până la dispariție după o săptămână. Ca semne generale bolnavul prezintă dureri de cap, indispoziție, mici frisoane, stare subfebrilă, lipsa poftei de mâncare, insomnie.

Rinita cronică catarala se manifestă prin senzație de nas înfundat și jenă accentuată la respirația pe nas, în special în poziție culcat, scurgere nazală mucoasă sau mucopurulentă ce poate ajunge și în gât dând o senzație de corp străin. Bolnavul se mai plânge de scăderea mirosului, dureri de cap, oboseală, scăderea auzului, somn neodihnitor, inflamații repetate faringiene, amigdaliene și bronșice. (Mygund N., Naclerio R. M, 1993)

Rinita cronică hiprtrofica se caracterizează printr-o degenerare a mucoasei nazale însoțită de edem și polipi ( de tip edematos polipoid). Mucoasa nazală, în special la nivelul cornetelor (capul și coada mai ales a cornetului inferior) se îngroașă, devine edematoasă, albicioasă albăstruie, neregulată, acoperind, obstruând fosele nazale. Bolnavul se plânge de uscăciunea gurii, are mirosul și auzul scăzute, sforăie în somn, somnul este neodihnitor. La început, obstrucția nazală apare la o singură nară, alternativ, în special în poziție culcat (la nara situată dedesubt), apoi devine bilaterală și permanentă.

Rinita cronică atrofică cunoscută și sub numele de ozenă, se caracterizează prin atrofia cavității nazale și prezența de cruste nazale cu miros respingător. Crustele nazale de culoare galbena-verzuie rezultă din uscarea secreției și prezintă un miros respingător ce provoacă repulsia celor din jur. Diagnosticul se bazează pe simptomatologia menționată și pe examenul medical clinic, care pune în evidență modificările prezente la nivelul mucoasei nazale. (Mygund N., Naclerio R. M, 1993) În cazul unei infecții a căilor respiratorii superioare prin examenul sputei se vor depista microbii care cauzează boala. Dacă se efectuează antibiograma se vor putea cunoaște cu exactitate antibioticele la care microbii sunt rezistenți și respectiv sensibili, evitându-se astfel folosirea inadecvată a antibioticelor. Tratamentul va fi țintit și va crește astfel eficacitatea lui.

Sinuzita

Etiopatogenia și microbiologia bolii rinosinusale

Factorii etiologici implicați în apariția rinosinuzitelor (Leung RS, Katial R, 2008)

Factori inflamatori: infecții de tract respirator superior, rinita alergică, rinita vasomotorie, lucrări dentare recente, barotrauma, înotul

Factori sistemici : imunodeficiența, sindromul diskineziei ciliare, sindromul kartagener, fibroza chistică, rinita de sarcină, hipotiroidismul

Factori mecanici : atrezia coanală, polipi sinonazali, deviație de sept, corp străin, traumatisme, tumori, tubaj nazogastric, hipertrofie turbinară, concha bullosa, adenoidita hipertrofică

Factori medicamentoși: rinite medicamentoase, abuz de decongestionante locale, beta-blocante, anticoncepționale antihipertensive, intoleranța la aspirină, abuzul de cocaină

Funcționarea normală a sinusurilor paranazale depinde de trei componente esențiale: secreție sinusală normală, integritatea funcției ciliare și patența ostială. Aceste componente asigură clearance-ul continuu al secrețiilor. Mucoasa sinusală secretă mucus în cavitățilie sinusale. Mucusul este propulsat prin acțiunea cililor către cavitatea nazală și nazofaringe. Afecțiunile care interferă cu oricare din aceste trei componente, pot predispune pacientul la o inflamație rinosinusală. Stratul de mucus și epiteliul cilindric ciliat constituie sistemul mucociliar (Pankey A.G, 2000).

Cercul vicios al sinuzitei cronice

Congestia mucoasei sau obstrucția anatomică blochează fluxul de aer și drenajul

Secrețiile stagnează

Secrețiile se îngroașă, pH-ul se modifică

metabolismul gazos al mucoasei se schimbă

Cilii și epiteliul suferă leziuni

Modificarea ecosistemului gazdă crează un mediu propice dezvoltării bacteriene în cavități închise

Secrețiile acumulate determină inflamație

Bacteriile se dezvoltă în cavitatea sinusală

Îngroșarea mucoasei accentuează blocajul

Ostiumul se inchide

Din punct de vedere simptomatologic, rinosinuzita atât cea acută cât și cea cronică, prezintă numeroase asemănări clinice, simptomatologice cât și paraclinice, astfel încât durata în timp a manifestărilor clice a fost aleasă drept unul dintre criteriile de selecție între cele două forme clinice ale acestui proces inflamator.

În funcție de tipul anatomopatologic putem întâlni următoarele forme anatomoclinice de rinosinuzită ( Popescu C.R. 1997): catarală; cazeoasă; ulceronecrotică; purulentă sau supurată; chistică; hiperplazică; polipoasă; osteitică; osteomielitică.

Din punct de vedere cronologic, rinosinuzitele pot fi clasificate în cinci categorii: 1.acute; 2.recurent acute;3.subacute;4.cronice;5.cronice cu exacerbări acute.

Sinuzitele acute survin brusc,iar simptomele lor pot dură până în 4 săptămâni.

Sinuzitele recurent acute sunt cele în care pacientul prezintă 4 sau mai multe episoade de sinuzită acută în cursul unui an,fără semne și simptome de sinuzită la oprirea tratamentului(fără semne interepisodic).

Sinuzitele subacute reprezintă aria dintre sinuzitele acute și cele cronice și este definită atunci când semnele și simptomele durează între 4 și 12 săptămâni.

Sinuzitele cronice se definesc atunci când semnele și simptomele sunt prezente pentru mai mult de 12 săptămâni. Exacerbările acute ale sinuzitelor cronice reprezintă agravările bruște ale sinuzitelor cronice cu înapoierea semnelor și simptomelor la linia cronică de bază după tratament.

Etiologia si tratamentul medical al rinosinuzitelor acute bacteriene

Trei specii bacteriene se întâlnesc majoritar în rinosinuzitele bacteriene acute (ABRS): Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae și Moraxella Catarrhalis. Amoxicilina(40 mg/kg./ în 2 doze/zi) pentru 10-14 zile rămâne cea mai rezonabilă primă alegere în rinosinuzite bacteriene acute necomplicate. (Sarafoleanu D, 1999)

A doua linie de agenți antimicrobieni este destinată urmtoarelor situații : absența răspunsului la amoxacilină după 3 zile de terapie, posibilitatea unor sinuzite complicate, prezența unor simptome severe de rinosinuzită acută bacteriană, uzul altor antibiotice în luna precedentă,

5. înaltă prevalență a rezistenței la antibiotice în comunitate.

Linia a doua de agenți antimicrobieni are activitate (potență) pe microorganismele secretoare de betalactamază și pe streptococcul pneumoniae rezistent la antibiotice.combinația amoxicilină(40 mg/kg/zi/) plus amoxicilină cu acid clavulanic (40 mg/kg/zi) oferă cea mai eficientă acoperire. Notam în acest sens augmentin sr (2 cp. la 12 ore ), cefpodoxime și cefuroxime axetil, de asemenea, acoperă microorgnismele secretoare de betalactamază și streptococcul pneumoniae cu rezistență intermediară la penicilină. (Brook I, 2006)

Rolul terapiilor adjuvante în tratamentul rinosinuzitele bacteriene acute nu a fost stabilit. În studiile actuale, sprayurile steroidiene nazale au artătat un efect extrem de modest în a doua săptămână de utilizare. Decongestionantele topice pot diminua edemul mucoasei și oferi unele ameliorări ale simptomelor ,dar nu trebuie folosite mai mult de 5 zile pentru potențiala congestie de rebaund.

Etiologia infecțiilor asociate mucoaselor

Infecțiile stafilococice

Stafilococii sunt coci sferici Grampozitivi aerobi, așezați în perechi sau ciorchini. Dimensiunile și capacitatea de a reține colorația Gram sunt variabile. Sunt imobili, nesporulați, catalază-pozitivi. Facultativ anaerobi, atacă zaharurile fermentativ.

Fig. 1 Genul Staphylococcus

Genul Staphylococcus cuprinde mai multe grupe de microorganisme de interes medical (unele dintre aceste grupuri incluzând mai multe specii).

Repere taxonomice

Staphylococcus pyogenes face parte din ordinul Eubacteriales, familia Micrococacceae, genul Staphylococcus alături de alte genuri cum sunt: Micrococcus și Stomatococcus, prezente pe învelișurile omului și animalelor de unde se răspândesc în mediul ambiant. Microscopic asemănător cu stafilococii este genul Peptococcus cu o singură specie: P. niger, strict anaerobă.( Belkum, 2009)

Conform clasificării actuale genul Staphylococcus reunește 19 specii, pe care, practic, le putem împărți astfel:

Stafilococi coagulazopozitivi:

S. aureus, specie antropozoofila

S. intermedius, specie zoofilă

Stafilococi coagulazonegativi:

specii antropofile: S. hominis, S. haemolyticus, S. capitis s. a.

specii antropozoofile.: S. epidermidis, S. saprophyticus

specii zoofile S. gallinarum S. caprae

Mai frecvent în patologia umană sunt implicate S. aureus, specie condițional patogenă, S. epidermidis și S. saprophyticus, specii accidental patogene. Diferențierea acestor specii cu interes pentru microbiologia medicală se face după gama de caractere consemnate în tabelul 1.

Tabelul 1. Diferențierea speciilor principale de Staphylococcus

Habitatat

S. epidermidis este găzduit constant, iar S. saprophyticus ocazional, pe tegumente și în nări.

În colectivitatea generală, între 20 și 40% din persoanele normale găzduiesc S. aureus in nări și un procent asemănător în intestin, iar la personalul de spital procentul purtătorilor crește până la 70-80. Prezența S. aureus pe tegumente este tranzitorie, rezervorul nazal, cel intestinal și leziunile stafilococice sunt cele care contaminează tegumentul cu această specie.( Buiuc D., Neguț M, 2008)

S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor și mucoaselor (în special în zonele piloase și la nivelul vestibulului nazal). Există o serie de factori care determină și/sau influențează starea de purtător pentru S. aureus. O parte dintre acești factori sunt legați de apărarea la nivel de gazdă, o parte sunt corelați cu anumite proprietăți ale bacteriei. Dintre acestea, menționăm formarea de biofilm, caracteristică tulpinilor care se pretează portajului nazal, dar nu și celor care nu determină stare de portaj, (Quinn, G. A. et all, 2009), care pare să faciliteze nu numai creșterea supraviețuirii bacteriilor în contextul tratamentului antibiotic, dar și evitarea mecanismelor de apărare specifice gazdei, care pot fi de tip peptide antimicrobiene precum: lizozimul, lactoferina, SLPI (secretory leukoprotease inhibitor), catelicidine, alfa și beta defensine (Muthukrishnan G, et all, 2011), inclusiv beta defensina umană 3 (HBD-3), cea mai eficientă dintre beta defensine în ceea privește rolul în infecțiile cu S. aureus (van Belkum, A.; et all., 2009 ).

Stafilococii coaguloază-negativi (SCN) formează microcolonii la nivelul foliculilor piloși (Ten Broeke-Smits N.J., et all, 2010 ) și la nivelul glandelor sebacee. Habitatul principal pentru S. epidermidis este reprezentat de vestibulul nazal.

Multe persoane adulte sunt purtătoare nazale sau nazo-faringiene de stafilococ patogen pe care îl răspândesc în mediul extern prin tuse, strănut sau vorbire; în acest mod cât și prin produsele patologice de la bolnav microbii ajung în mediul extern fiind prezenți în sol, aer, apă, alimente (uneori medicamente) și ulterior pe cale aeriană sau digestivă pot contamina organisme noi.

Habitatul natural al stafilococilor și rezistența la uscăciune explică prezența lor foarte frecventă în aer, în alimente și pe cele mai variate suprafețe din ambianța noastră. Frecvent contaminează prelevatele patologice și impun criterii ferme pentru argumentarea semnificației clinice a tulpinilor izolate de la pacienți.

S. aureus este un important indicator sanitar de contaminare cu secreții nazofaringiene a aerului și a suprafețelor din blocul operator, maternități, colectivități de copii și instituții medicale.

Caractere morfotinctoriale

Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm. Pe frotiul realizat din cultură pe medii solide se poate remarca o dispoziție în grămezi neregulate. În frotiurile realizate din culturi pe medii lichide sau din produse patogene, se pot dispune în lanțuri scurte, perechi sau coci izolați. În culturile cu o vechime mai mare de 2 zile, stafilococii pot apărea ca și Gram-variabil sau chiar și Gram-negativi „la limită”.

Caractere de cultură

Se dezvoltă în general pe medii de cultură obișnuite în 18-24 ore, la 35-37°C. Coloniile au aspect de tip S, au diametrul cuprins între 1-3 mm și sunt pigmentate în funcție de specia izolată. Pigmentarea devine mai pronunțată după menținerea plăcii cu mediul de cultură încă 24-48 ore la temperatura camerei.

Stafilococul se cultivă bine pe medii uzuale tulburând bulionul iar pe geloză formează colonii emulsionabile în ser fiziologic, opace și pigmentate, colonii de tip S. După culoarea pigmentului stafilococii au fost diferențiați în aurii, citrini și albi, cei din urmă fiind lipsiți de pigment

Pe mediul geloză-sânge, în jurul coloniilor poate apărea o zonă de hemoliză clară (β-hemoliză), dar S. aureus poate produce mai multe tipuri de hemolizine. Stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolerând o concentrație de 7-10% NaCl (exemplu mediul Chapman)..

Caractere biochimice

Stafilococii au un metabolism glucidic atât respirator cât și fermentativ. Fermentează glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid. Stafilococul patogen fermentează o serie de zaharuri dintre care manita este utilizată de obicei ca test în cadrul diagnosticului de laborator. Stafilococul patogen elaborează o serie de enzime pe baza cărora poate fi identificat și este de obicei hemolitic. Capacitatea de acidifiere a mediului conținând manită este utilizată ca test de diferențiere între S. aureus (manită-pozitiv) și SCN (manită-negativ). Stafilococii sunt catalază-pozitivi.

Rezistența față de factori fizici și chimici

Stafilococii sunt relativ rezistenți față de agenții din mediul extern. Rezistă luni de zile la adăpost de lumina și uscăciune. În culturi (bulion, geloză), rezistă la temperatura frigiderului câteva luni; în puroi uscat pot supraviețui 2-3 luni.

Este distrus în 10 min. la 80°C și în 30 min la 58-60°C, în raport de tulpina. Este sensibil la coloranții de anilina, sulfamide si numeroase antibiotice ca de exemplu: diferite peniciline de bio- si semisinteză apoi eritromicina, tetraciclina, pyestacina etc. Sunt relativ rezistenți la anumite antiseptice și dezinfectante (de exemplu, rezistă peste 30 minute la alcool 70°și peste 10 minute în fenol 2%).

Structură antigenică

Patogenitatea stafilococului este determinată atât prin virulența microbului (posibilitatea de a se multiplica în organism cât și prin elaborarea unor substanțe specifice: o toxină stafilococică cu efect letal, hemolitic și neurotic pentru animalul sensibil (iepurile) precum și o serie de exoenzime bacteriene ca: coagulaza, fibrinoliză, hialuronidaza; unele tulpini posedă și o enterotoxină.( Tuchscherr, 2011)

Virulența stafilococului este variabilă de la o tulpină la alta, deoarece unele specii saprofite sunt complet lipsite de patogenitate iar altele prezintă o patogenitate moderată sau o patogenitate accentuată, determinând îmbolnăvirii sporadice; cele mai patogene însă sunt așa numitele "tulpini de spital" (virulente și toxigene) selectate adesea din bacteriile comensale și deci potențial patogene care prezintă o mare agresivitate adesea cu caracter epidemic în mediu de spital.

S. aureus este o bacterie condițional patogenă invazivă și toxigenă cu numeroși, dar foarte variabili, factori de patogenitate.

Capsula și proteina A au efecte antipublicitare. Proteina de suprafață A este unul dintre factorii determinanți ai virulenței și ai formării de biofilm (Merino, N., et all, 2009), iar un studiu recent (Muthukrishnan G, et all, 2011) a sugerat și o asociere a statusului de purtător nazal de S. aureus cu un nivel crescut al expresiei acestei proteine

Coagulazele elaborate de peste 96% din tulpini, coagulează plasma prin activarea unui factor similar trombinei (coagulaza liberă) sau direct (coagulaza legată de celula cocilor). Elaborate în faza logaritmică de dezvoltare, coagulazele pot fi antifagocitare prin fibrina depusă pe suprafața stafilococilor. Favorizează apariția trombilor septici endovenoși în focarul de infecție stafilococică

Hemolizinele, în număr de patru (α, β, y și δ), sunt exotoxine cu efect letal, dermonecrotic și membranodistructiv asupra hematiilor, leucocitelor, mastocitetor, trombocitelor și celulelor tisulare.

Leucocidina lezează membranele celulare și lizozomale ale leucocitelor.

Exfoliatina (epidermolizina) este o exotoxină, care difuzează și la distanță de focarul infecțios cutanat și rupe desmozomii stratului spinocelular, provocând decolarea păturilor superficiale ale epidermei de stratul granulos cu formare de flictene, leziuni întâlnite în sindromul stafilococic al pielii opărite — boala Ritter, sindromul Lyell, impetigo bulos.

Toxina I a sindromului șocului toxic, abreviat TSST-1, numită și toxină pirogenă, determină febră și un rash scarlatiniform. Inoculată experimental, mărește de 50 000 de ori sensibilitatea iepurilor la șocul endotoxinic.

Enterotoxinele, A, B, C, D, E și F, termostabile i rezistente la enzimele digestive, acționează asupra mucoasei digestive și sistemului nervos central, determinând hiper‑

Grețuri și vărsături grave, dureri epigastrice și, uneori, diaree apoasă. Doza toxică se realizează când în aliment tulpina enterotoxigenă de S. aureus depășește concentrații de 105UFC/g (ml). Semnele de boală apar după o incubație de 3-6 ore și persistă 1-2 zile până la eliminarea toxinei din organism.

Alți factori de patogenitate ai S. aureus sunt: hialuronidaza, factor de difuziune tisulară, stafilokinaza, fibrinolizină cu rol posibil în generarea septicopioemiilor stafilococice prin liza trombilor septici endovenoși, lipaze, care îi explică tropismul pentru unitățile pilosebacee.

S. epiderinidis și S. saprophyticus au un echipament de patogenitate modest din care putem reține prezența variabilă a hemolizinelor, dar mai ales a glicocalixului cu rol de ligand la epiteliu și suprafața cateterelor.

Răspuns imun

Imunitatea postinfecțioasă este specifică față de produșii extracelulari (toxine, enzime) și față de antigenele legate de corpii bacterieni. Titrul anticorpilor antistafilococici este scăzut, crește, eventual, în cursul unor infecții generalizate, dar nu influențează evoluția spre vindecare și nu are utilitate practică în diagnostic. Există un însemnat potențial de producere a unui vaccin stafilococic care să poată fi acceptat în Uniunea Europeană.

S. aureus are posibilitea de a – și modifica fenotipul, prezentându-se sub forma de SCV (small colony variants), pentru a scăpa sistemului imun și pentru a genera o infecție cronică. Un studiu pe modele celulare a arătat că printre tehnicile de persistență se află modificarea expresiei factorilor de virulență, auxotrofismul dar și această diversitate fenotipică, care s-a dovedit a fi un proces extrem de dinamic, fenotipurile SCV transformându-se rapid înapoi în fenotipurile sălbatice complet virulente în momentul părăsirii localizării intracelulare (Tuchscherr L, et al., 2011).

Caractere de patogenitate

S. aureus apare mai frecvent implicat în producerea unor infecții, de obicei la nivelul tegumentelor și mucoaselor, însoțite de formarea de puroi, dar cu potențial de generalizare. Tulpinile de S. aureus au capacitatea de a adera la mucoase, epitelii, endotelii, în special datorită prezenței acidului lipoteichoic, proteinei A și altor adezine. După aderare și multiplicare, în cursul infecțiilor pot fi produse o serie de substanțe cu rol în patogenitate.

Un studiu recent a evaluat prevalența portajului de MSSA (Methicillin-sensitive S. aureus) și de MRSA (Methicillin-resistent S. aureus.) în departamentele de urgență din SUA, la pacienți în principal fără manifestări sugestive pentru infecția stafilococică. Prevalența portajului MSSA a fost estimată la 39% iar prevalența colonizării cu MRSA a fost de 5%. Dintre pacienții colonizați MRSA, 80% au prezentat și cel puțin o colonizare extranazală, pe când 45% au prezentat colonizare exclusiv extranazală (Schechter-Perkins E.M., et all, 2011).

Până în anul 1996, vancomicina reprezenta tratamentul de elecție al infecțiilor cu S. aureus rezistent la alte antibiotice și chimioterapice. Au fost raportate tulpini stafilococice intermediare sau rezistente la vancomicină. În privința sensibilității/rezistenței la vancomicină au fost descrise trei variante de S. aureus, respectiv:

– S. aureus cu un nivel intermediar de rezistență la vancomicină (VISA),

– S. aureus cu hetero-rezistență la vancomicină (hVISA) și

– S. aureus rezistent la vancomicină (VRSA).

În mod clasic era considerat că o tulpină de S. aureus intră în categoria VISA în cazul în care CMI este ≥ 6 μg/ml (determinare prin „E test”) și în categoria VRSA în cazul în care CMI este ≥ 32 μg/ml. Conform EUCAST (2010), o tulpină de stafilococ este rezistentă la vancomicină în cazul în care CMI este > 2 μg/ml. Opțiunile de tratament în infecțiile cu VRSA sunt limitate. O clasă de antimicrobiene care poate fi utilizată în tratamentul VRSA este reprezentată de streptogramine (quinupristin/dalfopristin, pristinamicina, virginiamicina, NXL 103, etamycin). Cu toate acestea, a fost identificată rezistență și la streptogramine (Ho P.L., Lai E.L., et all, 2011), existând totuși posibilitatea tratării S. aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalența acestui fenotip fiind însă redusă, de 60,3%, spre deosebire de prevalența de 92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide, lincosamide și streptogramina B (Saderi H., et all, 2011).

Patologie specifică și principalele afecțiuni produse

Stafilococii pot deveni patogeni și se pot manifesta ca atare fie prin multiplicare și invazivitate, fie prin multiplicare și toxinogeneză, fiind posibilă și îmbinarea acestor mecanisme.

Infecțiile pe care le determină stafilococul la om sunt numeroase. Cele mai frecvente sunt infecțiile localizate la nivelul pielii și mucoaselor, unde acest microb este prezent ca comensal. Adesea la nivel cutanat infecțiile au un caracter limitat.

Fig.2 Infecție stafilococă

Infecțiile stafilococice localizate prezintă un caracter supurativ cu puroi galben, gros bine legat adesea sanguinolent; acest proces reușește uneori să fie delimitat și învins de organism până la autosterilizare printr-un proces intens de fagocitoză. Dacă însă microbul prin posibilitățile sale de agresivitate învinge armele de apărare ale organismul, infecția se extinde și uneori se poate generaliza. Astfel infecția stafilococică se poate extinde la sistemul limfatic, determinând limfangite și adenite, sau se generalizează pe cale sanguină determinând septicemia și septico-pioemia cu localizări secundare în diverse țesuturi sau organe; în acest mod pot surveni serie de afecțiuni: pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar, abces hepatic, abces perinefretic, abces cerebral sau cu localizări seroase ca: peritonita, pericardita, meningite, artrite etc.

De asemenea pot surveni flebite stafilococice ca de exemplu: tromboflebita venei faciale și a sinusului cavernos în cadrul stafilocociei maligne a feței, afecțiune gravă urmată de obicei de septicemie; aceasta survine de obicei în urma unei infecții minore de natura stafilococică localizată la aripa cavității nazale sau bază superioară.

În ultimul timp se semnalează pe plan mondial endocardite determinate de stafilococi alb-cenușii sau chiar tulpini lipsite de pigment (dar potențial patogene) în condiții cu totul speciale: intervenții pe cord, utilizare de proteze valvulare de material plastic, perfuzii septice etc.

Toxiinfecțiile alimentare determinate de stafilococ reprezintă un ansamblu de manifestări clinice digestive care apar după 3-8 ore la mai multe persoane care au consumat același aliment contaminat (în special produse lactate). Acest tip de infecție este determinat de anumite tulpini de stafilococ patogen care elaborează o exotoxină cu tropism pentru mucoasa intestinală (enterotoxină).

Tratament

Multe persoane sunt purtătoare de stafilococi la nivel tegumentar, nazal sau faringian. Chiar dacă stafilococii ar fi eliminați complet de la nivelul vestibulului nazal, recolonizarea s-ar produce foarte rapid (Ten Broeke-Smits N.J., et all, 2010). Totuși, în anumite situații (ex. pacienți supuși dializei peritoneale sau hemodializei, pacienți infectați cu HIV sau la personalul medical care lucrează de ex. în secții de arși) încercarea de eliminare a stării de purtător are justificare. Se poate utiliza tratamentul local cu mupirocină. Este încă în studiu utilizarea lizostafinei în acest scop. (Maria do Carmo de Freire Bastos, et all, 2010). Tratamentul unei stafilococii, în cazul în care este necesară antibioterapia, se va face conform antibiogramei.

Ca și principiu de tratament, MRSA răspunde potențial la tratamentul cu vancomicină. VRSA poate răspunde la streptogramine (de exemplu etamycin). Cu toate acestea, a fost identificată rezistență și la streptogramine (Ho P.L., Lai E.L., et all, 2011), existând totuși posibilitatea tratării S. aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalența acestui fenotip fiind însă redusă, de 60,3%, spre deosebire de prevalența de 92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide, lincosamide și streptogramina B (Saderi H., 2011).

În cazul colecțiilor purulente reamintim și considerăm că este de reținut ca fiind de primă importanță utilizarea inciziei și drenajului, fără de care antibioterapia nu are nici un sens. De multe ori, incizia și drenajul sunt suficiente.

Epidemiologie

Stafilococii sunt ubicuitari. Sursa de infecție cea mai comună este reprezentată de leziunile stafilococice de la nivelul tegumentului. De menționat posibilitatea răspândirii infecției cu stafilococi rezistenți la antibiotice (de spital), atunci când persoanele purtătoare sunt reprezentate chiar de personalul medical și auxiliar.

Izvorul principal de infecție este omul bolnav prin produsele patologice eliminate (puroi, secreții, spută, materii fecale) sau purtătorii nazo-faringieni care împrăștie microbii prin strănut, tuse, vorbire. Foarte periculoși sunt purtătorii sănătoși care fac parte din personalul sanitar al secțiilor de chirurgie și care pot contamina plăgile operatorii în timpul operației sau a schimbării pansamentelor. Contaminarea se poate face direct de la bolnav sau prin intermediul obiectelor, lenjeriei, alimentelor, medicamentelor.

Purtătorii din nasofarinx pot contamina medicamentele prin vorbire, strănut sau prin intermediul mâinilor.

În România nu sunt disponibile (la nivel național) date privind SSTS sau rezistența la vancomicină a tulpinilor de S. aureus. Din datele laboratorului de referință pentru stafilococ din INCDMI ”Cantacuzino”, inclusiv cele provenite din supravegherea microorganismelor izolate din infecții invazive pe baza protocoalelor EARSS (2002-2009), respectiv EARS.Net (din 2010), în România nu au fost semnalate tulpini de S. aureus rezistente la vancomicină. Laboratorul de referință pentru stafilococ din INCDMI ”Cantacuzino” poate detecta prin metode moleculare prezența genelor pentru enterotoxine, leucocidina Panton Valentine, TSST1, în culturi de S. aureus.

Profilaxie

Prevenirea transmiterii infecției are la bază metodele de igienă, asepsie și antisepsie. În spital, secțiile cu risc sunt cele de neonatologie, terapie intensivă, sălile operatorii și saloanele unde se află pacienți cu cancer aflați sub chimioterapie / sau cu alte cauze de imunodepresie. În aceste situații, personalul medical trebuie investigat prin metode de laborator și este de preferat ca persoanele purtătoare de stafilococi coagulază-pozitivi să nu aibă acces în aceste incinte și să nu aibă contact direct cu pacienții în cauză. Ca alternativă trebuie să se pună accentul pe proceduri adecvate, care să evite contaminarea pacienților. Utilizarea substanțelor antiseptice și încercarea de eradicare cu ajutorul antibioticelor a portajului nazal (ex. lizostafină, mupirocină) ar putea fi utile. (Maria do Carmo de Freire Bastos, et all, 2010) Utilizarea vaccinului stafilococic poate să amelioreze starea clinică în anumite situații, de ex. la pacienți care necesită hemodializă, prezența de catetere etc. Din păcate la nivel internațional (EU) nu există un vaccin stafilococic care să fi primit autorizație de utilizare.

Infecții streptococice

Streptococul face parte din familia Lactobacillaceae, genul Streptococcus. Streptococii sunt coci coci sferici sau ușor ovalari, gram-pozitivi, dispuși în perechi sau lanțuri în cursul diviziunii celulare, aerobi și facultativ anaerobi, care necesită pentru cultivare medii compuse. Există și specii strict anaerobe. Tipic sunt imobili, dar există tulpini mobile; nesporulați și catalazo-negativi, atacă zaharurile fermentativ și pot avea sau nu capsulă.

Sunt larg răspândiți în natură. Unii fac parte din flora umană normală; alții sunt asociați cu afecțiuni umane importante datorate parțial infecției streptococice și parțial răspunsului imun al gazdei. Nu există încă un sistem perfect pentru clasificarea tuturor speciilor de streptococi. Totuși, pentru a contura o imagine legată de numărul acestora, NCBI a creat un browser taxonomic unde putem găsi speciile cunoscute până în acest moment. (Mayer G, 2010) Dintre numeroasele specii, unele au importanță medicală (în patologia umană) și dintre acestea amintim Streptococcus pyogenes (grup A), S. agalactiae (grup B), S. viridans (care aparține florei normale), S. pneumoniae (pneumococul) etc.

Sisteme de clasificare

Streptococii sunt reuniți în două genuri: Streptococcus și Enterococcus. Microscopic asemănător cu genul Streptococcus este genul Peptostreptococcus, care reunește specii strict anaerobe.

Streptococii pot fi clasificați după criterii diferite: morfologia coloniilor și hemoliza produsă pe geloza-sânge, specificitatea serologică a substanțelor specifice de grup și de tip, reacțiile biochimice, rezistența la factori fizici și chimici, diferite caracteristici ecologice. În activitatea curentă, se impune utilizarea a două criterii de clasificare: aspectul hemolizei pe geloza-sânge, respectiv clasificarea antigenică Lancefield.

Pentru izolarea și identificarea prezumtivă a streptococilor, se aplică trei criterii de clasificare: aspectul hemolizei pe geloză-sânge, structura antigenică și habitatul

După aspectul hemolizei la cultivarea în laborator, streptococii se împart în următoarele grupe:

Streptococi β-hemolitici dau zona clară de hemoliză completă în jurul coloniei, cu periferia bine definită, efect al acțiunii hemolizinelor produse de germen)

Streptococi α-hemolitici dau zona de hemoliză verzuie, incompletă, datorată producerii de peroxid de hidrogen

Streptococi α’ dau zona de hemoliză alfa înconjurată de o zonă îngustă de beta hemoliză, adică hemoliza incompleta verzuie, înconjurată cu un halou de hemoliză clară, completă

Streptococi nehemolitici

Clasificarea antigenică (Rebecca Lancefield, 1933) are drept criteriu prezența polizaharidului C în peretele celular, un antigen cu specificitate de grup, prezent la toate grupele de streptococi, – excepție făcând grupa D, la care este înlocuit cu acid glicerol-teichoic – care, extrasă prin diferite metode, poate fi identificată prin reacții de precipitare, coaglutinare sau latex-aglutinare. În raport cu specificitatea polizaharidei C, streptococii sunt: grupabili, încadrați în 19 grupe serologice și negrupabili, numite cu litere majuscule de la A la H și de la K la V, care nu au antigenul de grup, dintre care fac parte Streptococcus pneumoniae și majoritatea streptococilor comensali ai mucoasei orofaringiene și bucale.( Sacarea, 2006)

Unii streptococi α-hemolitici, cum sunt pneumococii și streptococii viridans, nu pot fi incluși în grupele Lancefield și se identifică prin teste biochimice și sensibilitatea la agenți fizici sau antigenii proteici M diferențiază streptococii grup A în 58 serovaruri, pe cei grup C în 8, iar pe cei grup G în 3. Alt antigen, proteina T, diferențiază streptococii grupului A în 30 serovaruri.

Pneumococii sunt împărțiți prin polizaharida capsulară în 83 serovaruri.

După habitat și patogenitate se deosebesc:

Streptococi piogeni, care determină infecții cu caracter supurativ la om și animale. Majoritatea sunt, β-hemolitici (streptococii grup A, care constituie specia S. pyogenes Cu habitat uman, streptococii grup C cu mai multe specii umane sau animale, streptococii grup G, neafiliați încă unei specii), iar unii αʹ-hemolitici (S. agalactiae).

Streptococii orali, din flora cavității bucale, sunt accidental patogeni. Majoritatea sunt α-hemolitici (streptococii viridans), unii nehemolitici.

Streptococii fecali habitează intestinul și sunt condiționat patogeni, Majoritatea sunt α- sau nehemolitici și numai puțini β-hemolitici. Aparțin grupului D. Speciile individualizate prin capacitatea de a cultiva la 10°C, la 45°C și în concentrații de 6,5% ClNa, și de a hidroliza esculina pe mediu Cu 40% bila constituie grupul enterococilor (Enterococcus faecalis, E. faeciurn a.).

Streptococii lactici — flora laptelui și a derivatelor — aparțin grupului N și sunt α-hermolitici.

Streptococi de interes medical

S. pyogenes. Cei mai mulți dintre streptococii care conțin antigenul de grup A sunt streptococi piogeni. Ei sunt beta-hemolitici. S. pyogenes este principalul microb asociat cu invazia locală sau sistemică și cu tulburări imunologice poststreptococice. De regulă streptococii piogeni sunt sensibili la bacitracină. Structura de tip capsular pe care unele tulpini o prezintă este chimic similară cu țesutul conjunctiv al organismului gazdă (acid hialuronic), fiind ca atare neantigenică. Membrana sa citoplasmatică are antigene similare cu miocardul, mușchii scheletici și mușchiul neted, fibroblaștii valvelor cardiace și țesutul nervos. ( Ryan KJ, Ray CG, 2004)

S. agalactiae. Face parte din flora normală a tractului genital feminin și poate reprezenta o importantă cauză de sepsis și meningită neonatală. Sunt beta-hemolitici și produc zone de hemoliză care sunt doar puțin mai extinse decât coloniile (1-2 mm în diametru). Streptococii de grup B hidrolizează hipuratul de sodiu și dau o reacție pozitivă în testul CAMP, folosind discuri impregnate cu toxină β stafilococică .

Grupele C și G. Acești streptococi sunt izolați uneori din nazofaringe și pot cauza sinuzită, bacteriemii sau endocardită. Deseori formează colonii asemănătoare cu cele ale streptococilor piogeni și sunt beta-hemolitici. Sunt identificați prin reacții cu antiser specific pentru grupele C sau G.

S bovis. Face parte din streptococii de grup D. Aparține florei normale. Ocazional produce endocardită sau bacteriemie la pacienții cu carcinom de colon. Nu produce hemoliză și dă o reacție pozitivă la bilă-esculină.

pneumoniae.Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creșterea lor este inhibată de optochin iar coloniile sunt distruse de bilă și săruri biliare. În continuare reprezintă o cauză importantă de morbiditate și mortalitate (prin pneumonie comunitară).

S. viridans. Fac parte din flora normală la nivelul tractului respirator superior. În mod caracteristic sunt alfa-hemolitici, dar pot fi nonhemolitici. Creșterea lor nu este inhibată de optochin. Pot ajunge în torentul sanguin ca urmare a unei traume și reprezintă o cauză importantă a endocarditei care survine la pacienți cu valve cardiace patologice. Unii streptococi viridans (exempluS. mutans) sintetizează polizaharide care contribuie la geneza cariilor dentare.

Peptostreptococii. Cresc numai în condiții anaerobe sau microaerofile și produc în mod variabil hemolizine. Fac parte din flora bucală normală, flora tractului respirator superior, intestinal și genital feminin. Participă, adesea în asociere cu alte specii bacteriene, în infecțiile anaerobe polimicrobiene abdominale, pelviene, pulmonare sau cerebrale.

Habitat

Streptococii sunt foarte răspândiți în natură. Sediul lor natural este cavitatea bucală, rinofaringele, tractusul intestinal și mai rar mucoasa genitală la om și animale. O parte dintre speciile de streptococi colonizează exclusiv suprafața dentară și devin detectabile numai după erupția dentară. Prin excretele naturale cât și prin produsele patologice de la om și animalele bolnave streptococii sunt răspândiți în mediul extern: sol, apa, aer, alimente mai ales lactate.

Caractere morfotinctoriale.

Streptococii sunt sferici sau ușor ovalari, având diametrul de 0,8-1µ; Se divid într-un plan perpendicular pe axa lor lungă sunt dispuși în lanțuri (de până la 50 elemente bacteriene) care sunt ceva mai scurte în produsele patologice și culturile de pe mediile solide și ceva mai lungi în mediile lichide (10-15 coci). Lungimea lanțurilor variază și este condiționată de factori de mediu.Lanțurile foarte lungi care traversează câmpul microscopic aparțin de obicei speciilor nepatogene. Streptococii sunt în general imobili cu excepția unor tulpini de enterococ (Streptococcus faecalis) care prezintă 2 cili laterali. Unii streptococi pot prezenta uneori o capsulă fină polizaharidică comparabilă cu cea pneumococică; . Cele mai multe din speciile de grup A, B și C produc capsulă din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente în culturile tinere și împiedică fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperiți de acid lipoteichoic și au rol în aderență; toți sunt nesporulați și se colorează gram-pozitiv.( Cohen-Poradosu R, Kasper DL, 2007)

Caractere de cultură

Pentru cultivare streptococii necesită medii bogate în proteine cu adaos de sânge, aer, sau zaharuri. Majoritatea tulpinilor sunt aerobe dar există și specii microaerofile sau strict anaerobe. Cei mai mulți streptococi cresc pe medii solide și formează colonii discoide, de tip S, cu diametrul de 0,5-2 mm, transparente. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A formează colonii punctiforme. Speciile care produc material capsular adeseori dau naștere unor colonii mucoide (de tip M).( Buiuc D., Neguț M., 2008)

Pe mediile lichide formele S produc o tulburare ușoară a bulionului cu depozit redus; formele R cultivă cu depozit granular și mediu limpede.

Necesitățile nutritive variază mult în funcție de specie. Streptococii implicați în patologia umană sunt în general germeni pretențioși, necesitând o varietate de factori de creștere. Un mediu de cultură util (atât ca mediu îmbogățit cât și ca mediu diferențial) este mediul geloză-sânge. Pe acest mediu streptococii se pot diferenția în funcție de capacitatea de a produce hemoliză.

După aspectul coloniilor pe mediu cu geloza-sânge streptococii au fost împărțiți în 3 grupe.

Fig. 1. Streptococcus spp., Hemocultură Fig. 2. Streptococcus pyogenes,
Colorație Gram, 100x Cultură pură.Colorație Gram, 100x

Distrugerea completă a eritrocitelor cu eliberarea de hemoglobină poartă numele de beta-hemoliză și reprezintă un caracter util în identificarea streptococilor piogeni (colonii mici, de tip S, înconjurate de o zonă clară de hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei). Liza incompletă a eritrocitelor cu formarea de pigment verde se numește alfa-hemoliză (sau hemoliză viridans). Hemoliza incompletă fără o nuanță verzuie poartă numele de hemoliză alfa prim. În cazul în care streptococii nu produc hemoliză sunt clasificați drept streptococi gama. În funcție de producerea hemolizei, mai frecvent implicați în patologia umană sunt streptococii beta-hemolitici, iar dintre aceștia în mod special streptococii beta-hemolitici din grupul A. ( Cohen-Poradosu R, Kasper DL, 2007) Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A elaborează două hemolizine: streptolizina O, o proteină antigenică având greutatea moleculară de 60.000 Da, hemolitic activă în stare redusă (grupări –SH disponibile), dar inactivată rapid în prezența oxigenului și streptolizina S care nu este imunogenă.

Rezistența în mediul extern.

Streptococii au o rezistență redusă în mediul extern, ei fiind distruși în 30 min la 55°C, dar în produse patologice pot rezista luni de zile la întuneric.

Streptococii sunt distruși ușor de antisepticele uzuale (fenol 2-5%, sublimat 1%o, apa oxigenată 3%) și sunt sensibili la acțiunea penicilinei; streptococul viridans și enterococul fiind mai puțin sensibili la penicilină, răspund mai bine la asociația penicilina-streptomicina.

Factori de patogenitate

Dintre streptococii piogeni, cel mai complex echipament de patogenitate îl are S. pyogenes. Distingem factori de patogenitate structurali și factori de patogenitate solubili (toxine și agresine). ( Buiuc D., Neguț M., 2008)

Factorii de patogenitate structurali sunt: capsula, proteina M și fimbriile.

Capsula de acid hialuronic nu este imunogenă, fiind structural asemănătoare cu acidul hialuronic din organismul nostru. Intervine ca factor antifagocitar numai în stadiile inițiale ale infecției, ulterior fiind hidrolizată hialuronidaza streptococică.

Proteina M, cu efecte antifagocitare, este cel mai important antigen de virulență al S. pyogenes și al altor streptococi piogeni.

Fimbriile, formate din proteina M acoperită cu acid lipoteicoic, funcționează ca liganzi la epiteliul orofaringian.

Toxinele sunt exotoxine proteice: streptolizinele și eritrotoxina.

Streptolizinele. Streptolizina S, oxigen stabila, determină beta-hemoliza pe plăcile cu geloza-sânge incubate aerob și nu este antigenică Streptolizina O, oxigenlabilă, este antigenică

Streptolizinele rup membranele biologice și eliberează enzimele lizozomale. Streptolizina O are acțiune leucotoxica, cardiotoxică și este letală după inoculare intravenoasă la animale de experiență.

Semnificația biologică a streptolizinei O este încă neclară. Se știe că administrată intravenos duce la animalele de laborator la deces în câteva secunde prin acțiunea sa directă la nivel cardiac. Totuși, nu este cert că streptolizina S ar fi produsă și in vivo. (Popa, 1999) În momentul de față se studiază modul în care SGB activează sistemul imun pe o altă cale, cale descoperită în ultimii ani și încă insuficient studiată, inflamazomul NLRP3. S-a descoperit, prin studii efectuate pe șoricei, că celulele dendritice răspund la SGB prin secreția de IL-1β și IL-18. IL-1β necesită pentru a se forma pro- IL-1β și clivaj proteolitic dependent de caspaza 1. Aici intervine inflamazomul. Acesta, la rândul lui, pentru a fi activat are nevoie de secreția de β-hemolizină de către SGB. S-a determinat și faptul că atunci când inflamazomul cu toate compomentele sale lipsește, șoriceii sunt mai susceptibili la infecție. (Mandell et all, 2009)

Eritrotoxina, produsă de tulpini lizogene de S. pyogenes, determină eritemul scarlatinos. Are trei tipuri antigenice, A (produs de cca 80% dintre tulpini), B și C, care nu imunizează încrucișat.

Agresinele streptococice sunt:

hialuronidaza, care favorizează invazivitatea streptococilor piogeni;

streptokinaza, o fibrinolizină;

streptodornaza, o ADN-aza Cu patru forme antigenice distincte: A, B, C și D care pot fi produse de aceeași tulpină, dar predominant este produsă streptodornaza B.

Echipamentul de patogenitate al altor streptococi este mai redus. Astfel de pneumococi au numai capsula polizaharidica, produc pneumolizina (asemănătoare streptolizinei 0), neuraminidaza și hialuronidaza.

Răspuns imun

Imunitatea în infecțiile streptococice este complexă: antitoxică și antimicrobiană; cea antitoxică prezența în scarlatină este solidă, specifică, durează practic toată viața în timp ce imunitatea antimicrobiană este specifică de tip, fiind posibile infecțiile cu alt tip de streptococ.

Rezistența împotriva infecției streptococice are specificitate de tip. Imunitatea față de infecția cu streptococi de grup A este legată de prezența anticorpilor specifici anti-proteină M. Pentru că există mai mult de 80 de tipuri de proteină M, o persoană poate face infecții repetate cu S. pyogenes de grup A, de tipuri diferite. Structura și funcția proteinei M au fost mult studiate. Molecula are o structură de tijă încolăcită care separă domeniile funcționale, permițând astfel schimbarea unui număr mare de secvențe în timp ce funcția este menținută. Au fost identificate două clase majore (I și II) de proteină M. Anticorpii anti-proteină M pot fi identificați serologic. Deoarece există un singur tip de toxină eritrogenă, în cazul infecției streptococice care duce la scarlatină imunitatea după boală este durabilă, menținându-se eventual chiar și pentru toată viața. În cursul infecțiilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizină O; aceștia pot fi identificați prin teste serologice (ex. Reacția ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util în diagnosticarea bolilor streptococice și poststreptococice.

Patogenie și patologie specifică. Principalele afecțiuni produse

Patogenitatea streptococului este determinat de marea virulență a bacteriei (în care un rol important îl are antigenul proteic M) precum și o serie de exoenzime: hemolizine, streptochinaza, streptodornaza etc. și mai ales toxina eritrogena, la care se adaugă factori cu rol sensibilizant: nefritogen și reumatogen (încă neidentificați).

Streptococii de grup A elaborează o serie de componente celulare de suprafață și produși extracelulari care au importanță atât în patogeneza infecției, cât și în răspunsul imun al gazdei umane. Peretele celular conține un antigen hidrocarbonat care poate fi eliberat din celula bacteriană în contact cu o substanță acidă. Reacția dintre astfel de extracte acide și antiserul specific pentru grupul A reprezintă baza identificării tulpinilor streptococice ca fiind Streptococcus pyogenes.( Cohen-Poradosu R, Kasper DL, 2007) Proteină majoră de suprafață a streptococilor de grup A este proteina M, care apare în mai mult de 80 de tipuri distincte antigenic și reprezintă baza serotiparii tulpinilor cu antiseruri specifice. Moleculele proteinei M sunt structuri fibrilare ancorate în peretele celular al microorganismului, care se extind de la suprafața celulei sub forma de prelungiri filiforme. Secvența de aminoacizi a porțiunii amino-terminale sau distale a moleculei proteinei M este variabilă, explicând variația antigenică a diferitelor tipuri M, în timp ce regiunile mai proximale ale proteinei sunt în general conservate. Prezența proteinei M se corelează cu capacitatea unei tulpini de a rezista distrugerii fagocitare în sângele uman proaspăt, un fenomen care aparent se datorează cel puțin în parte legării fibrinogenului plasmatic de moleculele proteinei M pe suprafața streptococică, interferând astfel cu activarea complementului și depunerea fragmentelor opsonice de complement pe celula bacteriană.

Această rezistență la fagocitoză este învinsă de anticorpii specifici față de proteina M, explicând observația ca persoanele cu anticorpi față de un anumit tip M dobândiți în urma unei infecții sunt protejate împotriva infecției următoare cu microorganisme de același tip M, dar nu și cu tipuri M diferite. Streptococii de grup A elaborează, de asemenea, în proporții variabile, o capsulă polizaharidica compusă din acid hialuronic.( Cohen-Poradosu R, Kasper DL, 2007) Anumite tulpini produc cantități mari de acid hialuronic capsular, ducând la aspectul caracteristic, mucoid, al coloniilor. Polizaharidul capsular joacă de asemenea un rol important în protecția microorganismului împotriva ingestiei și distrugerii de către fagocite. Spre deosebire de proteina M, capsula din acid hialuronic este slabă imunologic, iar anticorpii antihialuronat nu s-au dovedit a avea un rol important în imunitatea protectoare, probabil datorită aparenței identități structurale dintre acidul hialuronic al streptococului și acidul hialuronic din țesutul conjunctiv al mamiferelor. Streptococii de grup A produc un număr mare de componente extracelulare, care pot avea un rol important în toxicitatea locală și sistemică și în facilitarea răspândirii infecției în țesuturi. Printre acestea se numără streptolizinele S și O – toxine care afectează membranele celulare și sunt răspunzătoare pentru hemoliza produsă de aceste microorganisme – streptokinaze, ADN-aze, proteaza și exotoxinele pirogene A, B și C. Exotoxinele pirogene, cunoscute anterior ca toxine eritrogene, produc rashul din scarlatină.

Streptococii sunt potențial implicați într-o mare varietate de boli. În principal patogenitatea lor se datorează multiplicării și capacității de invazivitate. (Galețchi P. et all, 1997)

Proprietățile biologice ale microorganismelor infectante, natura răspunsului gazdei și poarta de intrare a infecției au o mare influență asupra tabloului clinic. Infecțiile streptococice ar putea fi grupate astfel mai multe categorii

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes este o bacterie strict patogenă responsabilă de numeroase îmbolnăviri:

Cu poarta de intrare respiratorie: faringite și angine, care se pot complica prin propagarea infecției din aproape în aproape (flegmon amigdalian, celulita planșeului bucal, sinuzite, otite medii, mastoidite cu posibila invazie meningeana; propagarea infecției la căile respiratorii inferioare este rară și numai în condițiile afectării transportului mucociliar prin viroze respiratorii) sau pe cale limfatică (adenite laterocervicale). Scarlatina are cel mai frecvent poarta de intrare respiratorie, dar, în condiții de promiscuitate, poate avea și alte porți de intrare cum sunt: plăgile, mucoasa uterină.( Mayer G, 2010)

Cu poartă de intrare cutanată: impetigo sau piodermita streptococică (bubele dulci), determinate frecvent în asociație cu Staphylococcus aureus, erizipelul, infecții ale plăgilor care evoluează cu celulite, fasciite.

Cu poartă de intrare genitală: infecția uterină post-partum (febra puerperală).

Infecții streptococice invazive, care pot evolua septicemic, sunt febra puerperală, celulitele, fasciitele și erizipelul. În cursul septicemiilor, S. pyogenes determină localizări endocardice — endocardite supra acute.

Din 1993 în Vestul Europei se înregistrează cazuri de infecții streptococice agresive (fasciite necrozante etc.) cu evoluție septicemia șoc toxic și letalitate mare, Tulpinile de S. pyogenes implicate sunt înzestrate cu un vast echipament toxicoenzimatic de patogenitate, cu rezistență transmisibilă la eritromicină și alte macrolide. Aparțin mai frecvent serovarurilor Ml/T1, M3, M5, T3, T4, T13 etc.

Bolile poststreptococice grave sunt: reumatismul cardioarticular acut, glomerulonefrita acută, coreea, eritemul nodos.

Streptococii grup C și G determină infecții asemănătoare cu S. pyogenes.

Infecțiile cu streptococi grup B

Aceste infecții evoluează foarte grav la nou-născuți ca pneumonii septicemice sau meningite. La adulții imunocompromiși sunt rar cauza de endocardite, meningite, infecții puerperale.

Infecțiile pneumococice

Proporția purtătorilor sănătoși nazofaringieni de S pneumoniae poate să ajungă până la 70%. Cauzează frecvent otite medii și sinuzite acute. Este cea mai frecventă cauză a pneumoniilor lobare acute. Determină relativ frecvent meningite, iar la fetițe poate determina pelviperitonite primitive. Este implicat în etiologia ulcerului corneea serpiginos.

Streptococii viridans și enterococii

Streptococii viridans și enterococii sunt cea mai frecventă cauză a endocarditelor subacute. Mai pot fi implicați și în infecții mixte periapicale dentare, supurații pulmonare și, respectiv, infecții biliare sau, la femei, pelvine.( .( Mayer G, 2010))

13.3. Implicarea bacteriei helicobacter pilory în patologia mucoasei gastrice

Helicobacter pylori, un bacil gram negativ descoperit în 1983, este una din cele mai cunoscute bacterie patogenă din lume. Descoperirea bacteriei Helicobacter pylori a schimbat deja istoria naturală a bolii ulceroase peptice, cei mai mulți pacienți vindecându-se după prima prezentare la medic și după primul tratament antibacterian. În mod similar, incidența cancerului gastric și a altor boli legate de H. Pylori și-au redus incidență sau sunt susceptibile de a fi mult a reduse în viitorul apropiat.

Studiile de bacteriologie clasică au demonstrat faptul că H. pylori este o bacterie Gram-negativă, flagelată, capabilă să producă o serie de enzime, inclusiv catalază și urează, enzime care ajută bacteria la neutralizarea răspunsului imun al gazdei si favorizează colonizarea mucoasei gastrice ( Kavermann H, et al, 2003).

Studii epidemiologice au arătat că aproximativ jumătate din populația lumii este infectată, dar prevalența infecției variază mult de la o țara la alta și de la un grup populațional la altul în cadrul aceleiași țări. Prevalenta globala a infecției cu Helicobacter pylori este strâns corelată cu condițiile socio-economice, astfel că în populația adultă, în țările dezvoltate prevalența este de circa 20-50%, pe când țările în curs de dezvoltare se crede ca prevalența ar fi de 80-90%. În țările în curs de dezvoltare rata infecției cu Helicobacter pylori crește rapid în primii 5 ani de viață și continuă să rămână constant ridicată, indicând faptul că infecția este dobândită precoce în copilărie (Fiedorek SC et al, 1991).

Mecanismele exacte prin care H. pylori este dobândit, sunt în mare parte, necunoscute. H. pylori are o gamă foarte îngustă de gazde, fiind găsit aproape în exclusivitate la om și la unele primate. Calea de transmitere incriminată cel mai frecvent, este calea interumană, fie pe cale oral-orală sau fecal-orală, sau ambele, deoarece H. pylori a fost detectat în salivă, lichidul de vărsătură, refluxate gastrice și în materile fecale (Allaker RP et al, 2002; Sinha SK,, et al,2004). Mediile aglomerate de copii, fie în familie, fie în afara familiei, favorizează transmiterea bacteriei, pe când aglomerările de adulți, cu excepția recruților tineri, nu înregistrează o prevalență crescută a infecției (Furesz J et al, 2004; Rowland M, 2006).

H. Pylori este o bacterie obișnuită, spiralată, cu o lungime de 3-5 μm și un diametru de 0,5 μm. Este microaerofilă, necesitând pentru dezvoltarea sa oxigen, dar în cantități mai mici decât în aerul atmosferic. Bacteria are 4-6 flageli de aproximativ 3 μm lungime, care-i permite trecerea prin stratul de mucus de la suprafață epiteliului gastric până în apropierea celulelor epiteliale gastrice, unde pH-ul este apropiat de neutralitate .

Compoziția de ansamblu a peretelui bacterian este similară cu a altor germeni gramnegativi. Membrana internă, citoplasmatică este formată din proteoglicani, pe când membrana externă este formată din fosfolipide și lipopolizaharide.

Genomul bacteriei codifică o gamă largă de proteine, circa 1500. Unele gene codifică proteine care-i conferă virulență. Astfel gena CagA („cytotoxin-associated gene”), întră în componența insulei de patogenitate PAI („pathogenicity island”) (Nilsson C et al, 2003).

Proteina secretată de această genă induce la nivelul celulelor mucoasei gastrice modificarea acestora, deteriorând citoscheletul și producând sinteza unor proteinkinaze, a factorului nuclear NF-kB, a interleuchinelor proinflamatorii 1, 6 și 8, a proteinei monocitare chemotaxice, a factorul de necroză tumorală (TNF).

Una dintre descoperirile recente a fost evidențierea unei familii largi de proteine legate de membrane externa (Hop) care include majoritatea adezinelor Hp. Aceste proteine formează si enzime care modifica structura antigenica a suprafeței celulare, influențând motilitatea bacteriei.

Bacteria H. pylori colonizează mucoasa stomacului și determină o serie de reacții inflamatorii. Trebuie arătat că deși colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori induce histologic o gastrită la toate persoanele infectate, doar o mică parte dintre acestea vor dezvolta semne clinice evidente de afectare gastrică. Se estimează că pacienții H. pylori pozitivi au un risc de 10 – 20% de a dezvolta o boală ulceroasă și un risc de 1 la 2% de a dezvolta cancer gastric (Evans DJ, Evans DG, 2000).

După ce este ingerată, bacteria reușește să eludeze activitatea bactericidă a chimului gastric și pătrundă în stratul mucos. Producția de urează și motilitatea sunt două calități esențiale pentru acest prim pas al infecției. Ureaza hidrolizează ureea în dioxid de carbon și amoniac, permițând bacteriei să supraviețuiască în mediul acid.

Infecția cu H. pylori determină o succesiune de evenimente care, în cele din urmă, duc la dezvoltarea de boli gastrice. Colonizare a mucoasei gastrice de H. pylori determină un răspuns inflamator, predominant de tip TH1. Gastrita acută inițială este urmată de gastrită cronică activă, care durează atâta timp cât infecția nu este tratată (Kuipers EJ et al, 1995). Cu toate acestea subiecții H. pylori- pozitivi nu sunt în mare parte conștienți de această inflamație din cauza lipsei simptomelor clinice sau a unor simptome fruste.

Distribuția și severitatea procesului inflamator cronic gastric depinde de o varietate de factori, cum ar fi caracteristicile tulpinii de HP care colonizează mucoasa gastrica, răspuns imunitar și genetica gazdei, regimul alimentar, precum și nivelul producției de acid clorhidric.

H. pylori induce variate forme de boală ca gastrite, ulcer, cancer gastric și limfom, care toate sunt complicațiile acestei inflamații cronice.

Genul proteus

Bacilii din genul Proteus, familia Enterobacteriaceae, au avut un rol mult controversat și insuficient cunoscut înainte de era antibioticelor, în ceea ce privește patogenitatea și afecțiunile pe care le pot determina.

Particularități morfologice

Proteus vulgaris și Proteus mirabillis se prezintă ca bacili gram-negativ de 1-3/0,5-1 µm.

Culturile chiar proaspete prezintă un polimorfism accentuat: alături de bacteriile tipice se pot observa forme lungi, filamentoase până la 50µm mai frecvent în culturile invazive.( Ryan KJ, Ray CG, 2004)

Caractere de cultură

Atât Proteus vulgaris cît și Proteus mirabillis se dezvoltă rapid pe mediile peptonate lichide cu degajarea unui miros caracteristic de putrefacție.

Pe mediile gelozate 2% fără inhibitori, speciile de Proteus prezintă caracterul de invazie sau de migrare. Dacă pe o placă se însămânțează în locuri diferite (în spoturi) mai multe tulpini de Proteus care migrează, la locul de întâlnire al culturilor apare o linie de demarcație- fenomenul Dienst.

Pe mediile slab sau moderat selective, având lactoză , speciile de Proteus dezvoltă colonii lactoză-negative foarte asemănătoare celor de Salmonella.( Popa, 1999)

Acțiunea agenților fizici, chimici și biologici

Ca și Serratia rezistă uneori chiar o perioadă mai îndelungată în unele soluții antiseptice și detergenți; fapt ceea ce explică difuzibilitatea și persistența bacteriilor din acest gen în mediul spitalicesc.

Rezistența la antibiotice este considerabilă, cele două specii frecvent întîlnite în patogenie, Proteus vulgaris și Proteus mirabillis fiind insensibile la tetracicline și polimixine. Proteus mirabilis este relativ sensibil la ampicilină și ambele specii la carbenicilină. Toate speciile sunt sensibile la aminoglicozidele de rezervă.

Structura antigenică

Weil și Felix au descris încă din 1917 la această grupă de enterobacterii antigenele somatice și flagelare( O și H). În prezent există o schemă de 55 antigene “O” și 31 antigene “H”, serotipurile O3 și O26 fiind mai frecvent izolate din infecțiile de la om.

Diagnosticul de laborator

Pentru Proteus fenomenul de invazie atunci când el se constată, reprezintă un element important pentru încadrarea tulpinilor în genul Proteus. Diferențierea speciilor se face cu ușurință prin cele trei teste: indolul, ornitin decarboxilaza și maltoza prezentate în tabelul de mai jos.

Tabel 2. Diferențierea speciilor Proteus

Genul pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa sau bacilul piocianic a fost numit astfel de către Gesard care l-a izolat în 1882 datorită colorației albastru-verzui pe care pigmentul elaborat o imprima pansamentelor .

Morfologie

Bacili gram negativi, subțiri, drepți de 0,5-0,8/1,5-3µm, izolați, în perechi sau în lanțuri scurte; în culturile tinere prezintă forme filamentoase, iar pe medii cu antiseptice și în culturi vechi, forme de involuție. Formele bătrâne apar granulat.

Este un germen nesporulat, necapsulat, mobil, cu cil polar. Există și variante neciliate. Se colorează ușor cu coloranții de anilină.

Caractere de cultură

Crește ușor în mediile simple( bulion, apă peptonată 1%, geloză simplă). Este strict aerob, exceptând mediile conținând nitrat. Temperatura optimă de creștere este de 37 grade Celsius, pH-ul optim este de 7,2.

Pe geloză simplă se dezvoltă sub formă de colonii rotunde, convexe, fluorescente, deseori cu reflex metalic de culoare galben-verzuie în culturile tinere sau pigmentate în roșu, galben sau negru –brun.

Uneori disociază, prezentând colonii Smouth (convexe, suprafață netedă, contur regulat, consistență cremoasă), Rough (suprafață rugoasă, margini neregulate, consistență untoasă), sau de tip mucoid (netede, strălucitoare, consistență vîscoasă) sau gelatinos( netede, strălucitoare, confluente, gelatinoase). ( Popa, 1999)

Cultura de Pseudomonas aeruginosa degajă un miros aromatic datorat amino- acetofenonei.

În bulion sau apă peptonată 1% se produce o tulburare cu formarea de pelicule la suprafața mediului care după câteva zile se fragmentează și cade la fund, iar mediul devine filant și vâscos. Concomitent mediul se pigmentează în albastru-verde și apare un miros aromatic de floare de tei.

Pe geloză sânge apar colonii gri, lucioase care produc hemoliză de tip beta.

Pe ser coagulat ( mediu Loeffler) după 48 de ore la 37 grade Celsius, suprafața mediului devine anfractuoasă, datorită prezenței enzimelor proteolitice pigmentându-se rapid în verde-albastru.

Pe cartof crește abundent, cu producere de pigmenți care ulterior se colorează in negru.

Compoziția chimică- metabolism

Crește pe mediu cu citrat ca unică sursă de carbon. Poate metaboliza ca sursă de carbon alcoolul etilic, alcoolul propilic și alcoolul glicoetilic.

Ionii de PO4 și magneziu sunt absolut necesari pentru creștere. Poate să se dezvolte și în ser fiziologic.

Oxidează glucoza, nu atacă zaharoza. Reduce nitrații la nitriți și azot gazos. Nu produce hidrogen sulfurat și amoniac; reduce albastru de metilen.

Reacția catalazei și citocromoxidazei sunt pozitive; reacția indol este negativă. Coagulează laptele după 3-4 zile și digeră lent cheagul. Lichefiază gelatina.

Unele tulpini de Pseudomonas aeruginosa au capacitatea de a produce o varietate de toxine( exotoxinele A și S, enterotoxina, endotoxina) și enzime (hemolizine, lipază, lecitinază, colagenază, elastază, proteaze, nucleaze, DNA-ză, RNA-ză) precum și un factor de permeabilitate vasculară -leucocidina care contribuie la patogenitate și virulenta germenului.

Pigmentogeneza

Pseudomonas aeruginosa elaborează 8 pigmenți care au rol în respirația bacteriei: piocianina, fluoresceina(pioverdina), oxifenacina, proteine albastre, piorubina, clororafina.

Piocianina este un pigment verde-albastru specific pentru Pseudomonas aeruginosa deoarece nu este produs de nici o altă specie microbiana. Prezența acestui pigment permite stabilirea fără echivoc a diagnosticului de Pseudomonas aeruginosa. Producerea piocianinei este favorizată de mediile sintetice care conțin ca sursă de azot asparagina, sulfatul sau clorura de amoniu și tirozina, precum și ionii de magneziu, fosfat, sulfat, potasiu, fier. În soluții acide se colorează în roșu, iar în cele alcaline în albastru.( Mayer G, 2010)

Tulpinile de Pseudomonas producătoare de piocianină sunt pigmentate în albastru, dar adesea piocianina este mascată de fluoresceină.

Piocianina are o acțiune antagonistă față de Aspergillus fumigatus, staphilococcus aureus, vibrio holerae și posedă un efect toxic asupra leucocitelor și celulelor epidermice umane.

Fluoresceina sau pioverdina, pigment galben-verde, fluorescent, nu este un pigment specific pentru Pseudomonas aeruginosa, acesta fiind produs și de alte specii ale genului Pseudomonas. Este adesea asociată cu piocianina în mediile uzuale de cultură.

Eritrina sau piorubina este un pigment roșu la toate pH-urile, elaborat de unele tulpini de Pseudomonas aeruginosa, este solubilă în apă și insolubilă în cloroform. Adesea prezența piorubinei este mascată de piocianonă.

Piomelanina sau pigmentul brun, a fost semnalat foarte rar la tulpinile de Pseudomonas aeruginosa.

Pigmentogeneza este favorizată de aerobioză dar este abolită prin treceri succesive pe medii acide și prin subculturi repetate.

Sensibilitatea la antibiotice

În general Pseudomonas aeruginosa este rezistent la majoritatea antibioticelor și chimioterapicelor, inclusiv la Kanamicină, spre deosebire de alte pseudomonade fluorescente.

Există un număr redus de antibiotice eficiente față de Pseudomonas aeruginosa:

Polimixinele

Beta lactaminele: -Peniciline: carbenicilina, subenicilină, ticarcilina, azlocilina, mecilinamul și pivmecillinamul

-cefalosporine-cefsulodimul, ceftazidimul

Aminoglicozidele:tobramicina, amikacina, streptomicina și neomicina

În ceea ce privește acțiunea altor agenți antimicrobieni asupra tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa, se raportează o rezistență aproape totală la: tetracicline, cloramfenicol

Structura antigenică

Antigene “O” – de natură lipopolizaharidică, localizate în peretele bacterian

Antigene “H” – de natură proteică, termolabile, au fost izolate atât din flageli cît și din fimbrii

Antigene “R”- extrase din colonii smooth de Pseudomonas aeruginosa, sunt slab imunogene și slab aglutinogene.

Mucusul (slime layer) poate fi produs de tulpini nemucoide de P. aeruginosa prin cultivarea lor în prezența de glucuronat sau dezoxicolat. Este antigenic de natură polizaharidică.

Substanța mucoidă este extrasă din coloniile mucoase. Deși nu este antigenic, importanța practică a acestei substanțe constă în inhibarea aglutininelor anti-O.

Endotoxina este un lipopolizaharid extras din corpii microbieni. Are proprietăți toxice și este antigenică.

Exotoxina A este o enzimă extracelulară, termolabilă, de natură proteică, specifică pentru specia de Pseudomonas aeruginosa. Are proprietăți antigenice.

Exotoxina S-enzimă extracelulară, termostabilă, insuficient caracterizată.

Neurotoxina este o toxină lipoproteică, a cărei toxicitate variază în funcție de tulpină.

Enterotoxina- este o toxină termolabilă și insuficient caracterizată.

Enzimele cu efect toxic – enzime proteolitice (elastaza, proteaza, colagenaza, lecitinaza C) și hemolizina -sunt substanțe proteice, antigenice. Hemolizina este răspunzătoare de înroșirea și indurarea pielii. Enzimele proteolitice digeră țesuturile în cadrul leziunilor locale și tot ele sunt răspunzătoare de generalizarea infecției și de producerea efectelor locale.

Patogenitate

Deși s-au descris numeroși factori de virulență la Pseudomonas aeruginosa nici unuia dintre aceștia nu i se poate atribui rolul principal în patogenia infecției cu acest germen, factorul gazdă fiind deosebit de important în declanșarea infecției.

Factorii de virulență incriminați în patogenia P. aeruginosa pot fi divizați în: componentele de la suprafața celulelor microbiene și produse extracelulare. Dintre componentele de suprafață de importanță în patogenie sunt incluși : pilii, polizaharidul din slime-ul extracelular, polizaharidul din mucus și lipopolizaharidul din peretele celular. Produsele extracelulare implicate în patogenie sunt reprezentate de : exotoxina A, proteaze, lecitinază.

Condițiile care favorizează apariția infecțiilor piocianice sunt:

Existența a numeroase surse de infecție în mediul extern și mediul spitalicesc

Existența unei categorii de pacienți deosebit de receptivi la infecția cu Pseudomonas: copii imaturi, distrofici, bolnavi tratați cu citostatice, imunosupresive, radioterapie, cașectici, arși, politraumatizați.

Înmulțirea explorărilor în medicină și chirurgia modernă în scop diagnostic sau tratament( cateterizări, intubări, laparoscopii) care lezează integritatea pielii și mucoaselor (Mayer G, 2010)

Utilizarea nerațională de antibiotice care fac posibilă selecționarea unor tulpini rezistente și declanșarea autoinfecției la bolnavii purtători de Pseudomonas, prin suprimarea florei microbiene normale.

Studiile efectuate in vitro pentru a compara aderența bacteriilor la cateterele de dializă peritoneală au arătat că Stafilococus epidermidis și Pseudomonas aeruginoasa au afinitate mai mare de a coloniza cateterele și de a determina peritonită la pacienții cu dializă peritoneală.

Pseudomonas aeruginosa este germenul cel mai frecvent izolat din secrețiile pacienților cu fibroză chistică. La acești pacienți care au dezvoltat și ciroză biliară, hipersplenism și ascită, culturile din lichidul de ascită obținut prin paracenteză, au pus în evidență infecția cu acest germen.

Grupa bacteroides

Morfologie și cultură

Aceste bacterii care nu formează spori sunt deosebit de poliforme și pot apare fie ca bastonașe subțiri fie sub forma unor corpuri rotunde.

Creșterea prin cultură este posibilă numai prin culturile anaerobe, comportamentul lor coloristic fiind gram negativ.

Patogenoză și clinică

Următoarele infecții endogene pot fi determinate de către bacteriile bacteroides: apendicită, amigdalită, abcese, infecții urogenitale, peritonită, leziuni ulcerative ale pielii și ale mucoaselor,

Punerea în evidență se realizează pe cale microscopică și prin cultură.

Terapie

Deși majoritatea tipurilor de bacteroides sunt sensibile la Penicilina G, germenul cel mai frecvent din grupa bacteroides, Bacterium fragilis este rezistent la penicilină. Împotriva acestui germen se folosesc Metronidazol sau Clindamicin.

Epidemiologie

Germenii normali în gură și tubul intestinal. Numai în anumite condiții de exemplu: în cazuri de slăbire generală a organismului, el poate determina infecții endogene.

1.4. Diagnosticul de laborator

Diagnosticul de laborator în microbiologie poate fi un diagnostic bacteriologic sau micologic (direct), un diagnostic imunologic (indirect) sau o combinație a celor două variante menționate. Diagnosticul de laborator bacteriologic / micologic are mai multe etape.

1.4.1. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de stafilococi

Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de stafilococi este doar bacteriologic (direct) și respectă etapele clasice ale acestui tip de diagnostic, începând cu recoltarea și transportul produsului patologic, de obicei reprezentat de puroi (fie dintr-o leziune deschisă, superficială, fie din leziuni închise, profunde). Cultivarea în vederea obținerii de colonii izolate se continuă cu identificarea în care pe lângă caracterele morfologice, de cultură și biochimice se face testul coagulazei pe lamă și/sau în tub. Antibiograma completează în mod necesar diagnosticul de laborator al unei infecții stafilococice. (Galețchi P et all, 1999)

Recoltarea și transportul produsului patologic trebuie să se realizeze respectând o serie de reguli: cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului să fi primit antibiotice, cât mai rapid și corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie și antisepsie etc. În funcție de maladia provocată se pot recolta următoarele produse patologice: secreții purulente, lichide, exsudat nazal sau exsudat faringian, sânge, LCR, spută, urină, secreție vaginală, tampoane vaginale, lichid de vomă, materii fecale, alimente, prelevate de pe suprafața cateterelor ale acestora. În continuare vom discuta cazul în care proba prelevată este reprezentat de puroi De menționat că din anul 2002 a fost pusă la punct o tehnică PCR pentru identificarea S. aureus rezistent la meticilină, direct în produsul patologic.

Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a minim două frotiuri din produsul patologic recoltat și transportat corespunzător, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) și respectiv Gram. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu imersie și se notează prezența celulelor de la nivelul mucoaselor (eventual modificate față de normal), prezența celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite) și prezența cocilor Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm, dispuși în lanțuri scurte, perechi, izolați sau în grămezi neregulate. Cocii se pot situa intra sau extraleucocitar. Se are în vedere locul de unde a fost recoltat proba (puroiul poate fi necontaminat, dacă se recoltează de ex. prin puncție-aspirare dintr-o colecție purulentă profundă și este foarte probabil contaminat cu floră de asociație dacă a fost recoltat dintr-o leziune superficială). (Belkum, et all, 2009)

Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează cât mai rapid și în așa fel încât să se poată obține colonii izolate și respectiv o cultură pură, care se va identifica. Stafilococii se dezvoltă în general pe medii de cultură obișnuite în 18-24 ore, la 35-37°C. Coloniile au aspect de tip S, diametrul cuprins între 1-3 mm și sunt pigmentate în funcție de specia izolată (ex. pigment auriu). Pe mediul geloză-sânge, în jurul coloniilor poate apărea o zonă de hemoliză clară. Stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolerând o concentrație de 7-10% NaCl (ex. mediul Chapman). (Buiuc D., Neguț M. 2008) În cazul în care produsul este recoltat de la nivel nazal (existând certitudinea că produsul conține mai multe specii de microorganisme) este recomandată utilizarea mediilor hiperclorurate.

Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere (Schechter-Perkins EM, 2011):

– Caractere morfotinctoriale: sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de circa 0,6-1,5 mm, dispuși în lanțuri scurte, perechi, izolați sau în grămezi neregulate.

– Caractere de cultură: produc colonii de tip S, pigmentate auriu; pe mediile cu sânge pot produce hemoliză.

– Caractere biochimice: stafilococii au un metabolism glucidic atât respirator cât și fermentativ. Fermentează glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharozaetc. cu producere de acid. Capacitatea de acidifiere a mediului conținând manită este utilizată ca test de diferențiere între S. aureus (manită-pozitiv) și SCN (manită-negativ). S. aureus este catalază-pozitiv. De importanță egală taxonomică și recomandat drept al doilea test de confirmare a apartenenței la specia S. aureus este testul dezoxiribonucleazei termostabile. Se poate face și testul fosfatazei. Există sisteme multitest care se pot procura comercial (API, Micro Scan, Minitek, Vitek etc).

– Caractere antigenice: Pentru diferențierea S. aureus de SCN se pot utiliza teste comerciale care includ fibrinogen și IgG care cuplează coagulaza legată și proteina A (tehnici de aglutinare indirectă). Se pot utiliza și truse cu anticorpi monoclonali față de endo-β-N-acetil-glucozaminidazei stafilococice.

– Caractere de patogenitate:

Trebuie efectuat testul coagulazei, factorul care produce coagularea pe lamă poate fi prezent la circa 10% dintre tulpinile de S. intermedius. În cazul în care în testul coagulazei pe lamă se folosește plasmă umană, rezultatul poate fi pozitiv pentru S. lugdunensis și S. schleiferi (subspecia schleiferi). (Popa, 1999)

Pentru identificarea exotoxinelor se poate utiliza o tehnică de tip ELISA sau aglutinarea pasivă inversată

– Sensibilitatea la bacteriofagi: Susceptibilitatea la acțiunea litică a bacteriofagilor a fost sistematizată pentru tulpinile de S. aureus într-un sistem care se poate utiliza la nivelul centrelor de referință. Există un set de bază de bacteriofagi, care permit încadrarea S. aureus în unul din grupele I, II, III sau V. Lizotipia este actualmente evaluată comparativ cu capacitatea „discriminatorie” a testelor care au ca mecanism biologia moleculară (ex. ribotiparea).

– Alte caractere / teste utilizate în identificare: Se pot utiliza teste care se bazează pe proprietăți fenotipice moleculare (studiul acizilor grași celulari, al unor enzime sau al unor polipeptide totale) sau genotipice (fragmente de restricție ale materialului genetic, hibridarea moleculară, ribotiparea etc.). S-au dezvoltat tehnici rapide utilizând truse de identificare și instrumenteautomatizate pentru evidențierea unor elemente ale peretelui celular (proteina A, coagulaza legată), a enzimelor elaborate în aliment sau lichidul de hemocultură (testul pentru termonuclează) și a toxinelor (enterotoxine, TSST1, exfoliatine). Există metode care utilizează markeri moleculari pentru evidențierea prezenței MRSA (stafilococ rezistent la meticilină, de ex. amplificarea genică, PCR pentru gena mecA, dar și pentru genele femA, femB) și/sau pentru diferențierea intraspecifică la S. aureus și SCN.

Antibiograma este obligatorie și se realizează de obicei prin metode difuzimetrice. În cazul unor infecții grave trebuie să fie însoțită de alte determinări. Pentru a identifica tulpinile rezistente la meticilină (MRSA) se poate detecta prezența genei mecA (după amplificare genică, prin PCR).

1.4.2. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de Streptococcus pyogenes

Diagnosticul de laborator este în mod uzual bacteriologic (direct) și include în mod necesar recoltarea și transportul (în maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopică a acestuia, cultivarea de obicei pe geloză-sânge și identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultură, biochimice și antigenice a microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este, în general, necesară deoarece streptococii piogeni își mențin sensibilitatea la penicilină. (Cunningam, M.,2000) Deși cultivarea rămâne metoda standard în diagnostic, datorită faptului că rezultatul este obținut abia după circa 18 ore, au fost puse la punct teste rapide, care pot identifica antigenele streptococice în circa 10 minute (extracție enzimatică urmată de latex aglutinare în prezența anticorpilor specifici pentru grupul A).

Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct, în faringita streptococică.

Produsul recoltat trebuie prelucrat cât mai repede posibil, însă în nici un caz nu trebuie să treacă mai mult de 2-3 ore de la recoltare până la cultivare (preferabil 1-2 ore). În cazul în care se estimează depășirea acestui interval de timp trebuie folosit un mediu de transport, ex. mediul Stuart. Chiar și în această situație, nu ar trebui să treacă mai mult de 24 de ore până la prelucrarea produsului patologic.

Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea a două frotiuri din produsul patologic recoltat și transportat corespunzător, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) și respectiv Gram. Frotiurile se examinează la microscopul optic cu imersie și se notează prezența celulelor de la nivelul mucoaselor, prezența celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite) și prezența cocilor Gram-pozitivi așezați separat, în perechi sau în lanțuri, dar și a altor tipuri de microorganisme. Examenul microscopic al produselor ppatologice are doar un rol orientativ.

Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în așa fel încât să se poată obține colonii izolate și respectiv o cultură pură, care se va identifica. Streptococii piogeni sunt germeni pretențioși care nu se dezvoltă pe medii de cultură obișnuite. Mediul cel mai frecvent folosit este agar-sânge, pe care cultura apare în 18-48 ore, la 35-37°C. În cazul în care nu remarcăm apariția de colonii caracteristice după 24 de ore, reincubăm placa Petri pentru încă o zi.( Galețchi P, et all, 1997)

Coloniile au aspect de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate de o zonă de β-hemoliză (zonă clară de hemoliză, cu un diametru mult mai mare decât diametrul coloniei). În cursul însămânțării, pe cel puțin una dintre laturile „poligonului” descris trebuie să realizăm și o înțepare a mediului în așa fel încât inoculul să ajungă mai în profunzime. Această manevră (există și alte variante tehnice) este necesară pentru a permite activitatea hemolizinei O. Speciile care produc material capsular, din acid hialuronic, adeseori dau naștere unor colonii mucoide (de tip M). Se pot folosi pentru cultivare și medii selective (de ex. agar-sânge plus trimetoprim-sulfametoxazol).

Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1µm. Se divid într-un plan perpendicular pe axa lor lungă și se pot dispune în lanțuri (de până la 50 elemente). Lungimea lanțurilor variază și este condiționată de factori de mediu.

Caractere de cultură: Produc colonii de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, înconjurate de o zonă de β-hemoliză sau colonii de tip M.

Caractere biochimice:

Streptococii piogeni produc hemoliză de tip beta. Prin testul PYR este identificată sinteza pirolidonil-amidazei. Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibată de bacitracină (antibiotic produs de Bacillus licheniformis). Se apreciază că dintre tulpinile de Streptococcus pyogenes, mai puțin de 1% sunt rezistente la bacitracină. Streptococii piogeni sunt rezistenți la trimetoprim-sulfametoxazol.

Caractere antigenice:

Se pot utiliza teste comerciale pentru detectarea rapidă a polizaharidului specific de grup A al streptococilor piogeni în p.p., după extracție chimică sau enzimatică (ex. cu pronază). Tehnicile utilizate pot fi aglutinarea indirectă (latex-aglutinare), coaglutinarea sau ELISA.

Prin reacții de aglutinare (latexaglutinare, coaglutinare) pe lamă, sau precipitare se pot determina antigenele streptococice de grup (Lancefield) sau de tip.

S. pyogenes este împărțit în serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste 100 de serotipuri) prin reacția de precipitare în tuburi capilare și T (peste 28 serotipuri) prin reacția de aglutinare pe lamă. Aceste testări se fac în centre de referință.

Alte teste utilizate în identificare:

Se pot utiliza sondele nucleotidice pentru detectarea directă a streptococilor de grup A în exsudatul faringian.

După amplificare genică (PCR) pot fi identificate secvențele genetice care codifică pentru diferitele tipuri de proteină M (genele enm). Au fost descoperite peste 120 de secvențe genetice diferite, această metodă fiind mai discriminativă în comparație cu metoda clasică, de tipizare a S. pyogenesși tinde să completeze și eventual să înlocuiască această metodă.

Relativ recent a fost propusă tehnica MLST (multilocus sequence typing), accesibilă unorcentre de referință.

Streptococii piogeni își mențin sensibilitatea cunoscută la penicilină
Pentru pacienții cu hipersensibilitate ("alergici") la beta-lactamine se poate alege pentru tratament eritromicina, dar au fost identificate tulpini rezistente la acest medicament antimicrobian și în acest caz antibiograma devine necesară. În general antibiograma se realizează în scop epidemiologic, pentru supraveghere și cercetare.

 Diagnosticul de laborator serologic

Diagnosticul imunologic al infecțiilor produse de streptococii β-hemolitici din grupul A ar putea consta din investigarea fie a răspunsului imun umoral (prezența și titrul anticorpilor, în cadrul diagnosticului serologic), fie a răspunsului imun de tip celular.

Diagnosticul serologic este util pentru certificarea etiologiei bolilor poststreptococice (RAA, GNA), identificarea unei eventuale stări de hipersensibilitate, diagnosticul retrospectiv al unei infecții streptococice, evaluarea evoluției clinice și eficacității tratamentului.

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA sau al GNA, criteriile de diagnostic sunt mai complexe, dar includ dovedirea prin metode de laborator a unei infecții streptococice în antecedente.

Diagnosticul serologic se realizează de obicei, în România, prin reacția ASLO, care identifică titruri ale anticorpilor anti-streptolizină O . Testarea se face în dinamică, pe seruri recoltate la interval de 7-10 zile. Pentru zona noastră geografică se acceptă ca normal un titru de 200 (maxim 250) unități ASLO. Este strict necesară realizarea controlului intern și extern de calitate. Este strict necesară evaluarea rezultatelor în contextul clinic.

Există teste serologice pentru determinarea prezenței și titrului anticorpilor față de alte structuri antigenice (streptodornază, hialuronidază, streptokinază). Titrul anticorpilor anti-streptodornază este crescut la pacienții cu infecții tegumentare și trebuie investigat dacă se suspicionează prezența unei glomerulonefrite acute. Se pot determina și anticorpii anticarbohidrat (hemaglutinare pasivă) sau anti-MAP (prin latex aglutinare).

1.4.3. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de Helicobacter pylori

În diagnosticul infecțiilor produse de H. pylori, pornindu-se de la elementele clinice, se vor realiza următoarele teste:

Teste non-endoscopice

Testarea serologică se referă la determinarea nivelurilor de anticorpi prin tehnici de tip ELISA. Se utilizează antigene cunoscute ca fiind specifice H. pylori (fie celule întregi, fie celule sonicate sau extracte antigenice purificate) pentru a determina dacă pacientul are sau nu anticorpi-anti Helicobacter. Nivelele crescute de IgG se mențin pe perioade mari de timp care variază de la o persoană la alta, din acest motiv acest tip de testare nu va fi utilizat pentru evaluarea post-tratament, deși este un test care poate fi util în screeningul inițial al infecției cu Helicobacter pylori. (Galețchi P, et all, 1997)

Testul respirator la uree: reprezintă standardul în testarea non-invazivă a infecției cu H. pylori. Pacientul va bea un lichid care conține uree marcată cu C13 (izotop nonradioactiv) sau cu C14 (utilizat mai rar din cauza radioactivității). Ureaza produsă de H. pylori va descompune ureea în amoniac și CO2 marcat care va fi măsurat din aerul expirat de pacient. Cantitatea de CO2 din aerul expirat este un indicator al cantității de uree aflata în stomac. Testul respirator la uree poate fi folosit atât pentru diagnosticarea inițială, cât și pentru monitorizarea răspunsului la tratament.

Testul antigenelor din materiile fecale: se utilizează tot un test de tip ELISA, însă spre deosebire de cel de la punctul 1 suntem în situația inversă: în kit avem anticorpii, ceea ce trebuie să determinăm este prezența sau absența antigenelor din fecale. Testul antigenelor din fecale este unul care certifică infecția activă (daca nu mai sunt microorganisme în stomac, acestea nu vor mai fi eliminate pe cale digestivă), deci reprezintă un test eficace atât pentru screeningul inițial, cât și pentru evaluarea post-terapie.

Teste endoscopice

Cu ajutorul endoscopiei se prelevează biopsii de țesut gastric care vor fi analizate prin una din modalitățile următoare:

Metode bazate pe urează: țesutul biopsiat se plasează într-o soluție de uree și un indicator de pH. Prezența ureazei va descompune ureea și va crește pH-ul ceea ce va determina virarea culorii indicatorului de pH.

Teste care țin de diagnosticul de laborator microbiologic: fragmentele bioptice obținute din corpul și antrul stomacului sunt strivite pe o lamă (amprentare), fixate cu alcool metilic timp de 1 minut, uscate și apoi colorate timp de 20 de minute cu soluție Giemsa1/10 preparată extemporaneu. Se poate utiliza și impregnarea argentică Warthin-Starry, care a fost metoda orginală de evidențiere a Helicobacter de către Warren și Marshall în 1983) Apare morfologia caracteristică de vibrioni sau spirili.

Cultivarea, deși reprezintă o modalitate foarte specifică și prezintă în plus avantajul de a putea permite testarea sensibilității la antibiotice nu se realizează în mod curent din cauza unor dificultăți tehnice și a sensibilității reduse . H. pylori este un microorganism pretențios, cu creștere lentă, care are nevoie de condiții speciale pentru a se dezvolta.

Capitolul 2

CERCETĂRI PERSONALE

2.1. Premise. Obiective. Metode generale

2.1.1. Premise

Afecțiunile inflamatorii asociate mucoaselor reprezintă o patologie extrem de frecventă atât la copii cât și la adulți. Tratate incorect sau incomplet, infecțiile mucoaselor se cronicizează devenind focare de infecție cronică, cu repercursiuni asupra întregului organism, pacienții putând dezvolta afecțiuni grave.

Astfel cercetarea a urmărit:

studiul bacteriologic al germenilor implicați în infecțiile asociate mucoaselor

stabilirea etiologiei infecțiilor asociate mucoaselor pe baza probelor analizate în laboratorul …………………………………….

-identificarea fenotipurilor de rezistență circulante la tulpinile izolate din infecțiile asociate mucoaselor

determinarea suportului genetic de rezistență la antibiotice la diferite tulpini de bacterii în infecțiile asociate mucoaselor

supravegerea evolutiei clinice a infecțiilor asociate mucoaselor, a eficienței tratamentului si a recurentelor

2.1.2. Material și metodă

Documentarea în problema de cercetat s-a realizat în mare parte prin studiul teoretic utilizând sursele citate în bibliografia anexată, și va fi continuată permanent prin studierea literaturii medicale de specialitate, la zi, în relație cu obiectul cercetării, analiza documentelor medicale, discuții informale cu medicii imagiști și de laborator, precum și cu medicii din specialități de graniță, implicați la un moment dat în cazurile luate în studiu.

Deoarece tema lucrării are drept scop diagnosticul de laborator a infecțiilor asociate mucoaselor cât și anliza factorilor terapeutici care asigură o eficiență maximă, voi studia bolnavii cu afecțiuni cauzate de infecțiile asociate mucoaselor, internați și tratați în spitalul ………………………………………..

Lotul de studiu este format din 248 de pacienți internați în spitalul ……………………………………………. în perioada octombrie 2013- aprilie 2014.

Produsul biologic provenit de la pacienții infectați îl constituie : puroi, sânge, spută, urină , materii fecale, exsudat nazofaringian, secreții vaginale.

Din prelevatele patologice examinate s-au izolat tulpini de Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacterii din genul Enterobacter, streoptococi anaerobi, stafilococi, Heliobacter pyori, candida albicans.

S-a efectuat antibiograma pentru unele tulpini și s-a urmărit comportamentul germenilor izolați față de antibiotice.

Recoltarea produselor patologice

Recoltarea sângelui pentru hemocultură s-a recoltat prin puncție venoasă periferică, astfel:

1. Se dezinfectează flaconul de hemocultură cu alcool izopropilic 70%, se așteaptă 1 minut;

2. Se palpează vena;

3. Se antiseptizează tegumentul cu alcool 70%, apoi cu tinctură de iod 1-2% (sau iodofori 10%), concentric, începând din centru;

4. Se așteaptă să se usuce și nu se mai palpează vena;

5. Se recoltează sângele, iar după puncție se înlătură iodul de pe tegument cu alcool (acest pas nu mai este necesar dacă se utilizează iodofori).

Sputa a fost prelevată prin expectorație spontană (neprovocată) și prin expectorație indusă (provocată).

a) În cazul expectorației spontane, pacientul a fost sfătuit să-și clătească cavitatea bucală cu apă distilată sterilă sau cu o soluție slab antiseptică (apă de gură) anterior colectării sputei. De asemenea, pacientul a fost instruit să nu expectoreze saliva. Colectarea probelor s-a realizat prin tuse profundă urmată de expectorarea secreției într-un recipient steril, cu capac etanș.

b) În cazul expectorației induse, pacientul a fost îndrumat să-și perieze dinții, mucoasa linguală și gingiile, apoi să se clătească riguros cu apă. Pentru inducerea expectorației, pacientul va inhala aproximativ 30-50 ml de soluție cloruro-sodică 3-10%, aerosolizată prin intermediul unui nebulizator ultrasonic. Sputa obținută prin expectorația astfel indusă se colectează într-un recipient steril, cu capac filetat;

Produsele patologice de la nivelul mucoasei orale s-au recoltat cu ajutorul unui tampon steril, preumezit în ser fiziologic, prin trecerea repetată a acestuia, de minim 10 ori, peste zonele cu leziuni

Pentru probele de urină s-a folosit fracțiunea mijlocie în timpul micțiunii spontane.

Secrețiile vaginale se recoltează cu ajutorul valvelor sau a speculumului, nelubrifiate, folosind mici tampoane de vată montate pe pense port-tampon sau pipete absorbante.

Prima recoltare se face din fundul de sac posterior. Produsul recoltat se etalează pe o lamă în strat subțire, se aplică o picătură de ser fiziologic, eventual o picătură de albastru de metilen și apoi o lamelă. A doua prelevare se realizează în același mod, iar după etalarea pe lamă se aplică o picătură de KOH 10%, apoi lamela. A treia recoltare se realizează cu o baghetă sterilă sau cu un tampon pentru exsudate și presupune ștergerea fundului de sac posterior cu vârful acestora.

Exudat faringian s-a recoltat dimineata inainte de a consuma alimente sau lichide, deoarece acestea sterg agentii patogeni existenti pe suprafata amigdalelor si/sau mucoasei faringiene.

Proba se trimite la laborator în maxim 2 ore.

Pentru examenul urinei s-a efectuat examenul microscopic din materialul nativ, între lamă și lamelă și frotiul fixat, colorat. Pentru efectuarea frotiului s-au folosit lame de microscop curate și degresate, care s-au marcat la una din extremități cu numele pacientului și prelevatul patologic de de urină sau cultură microbiană, care ulterior a fost etalat. Această metodă este de orientare, observând astfel prezența bacteriilor, forma, structura și numărul lor (Galetchi et all, 1997).

Metoda bacteriologică de investigare a uroculturii s-a realizat prin însămânțarea pe medii de nutriție a prelevatului de examinat, izolarea, identificarea culturii bacteriene și testarea sensibilității la antibiotice în vederea inițierii, monitorizării terapiei antimicrobiene și detectării microorganismelor rezistente. Prelevatele au fost însămânțate pe mediile de cultură: agar/agar, agar cu bilă-esculină-azid geloză salină cu galbenuș de ou, geloză-sânge Endo, paralel pe mediu cromogen-Uriselect (BioRad).

Pentru însămânțare a fost utilizată metoda ansei calibrate (Buiuc, Negut, 2008) astfel: s-a utilizat ansa calibrată cu diametrul 2 mm și volumul 0,005 ml. Inocularea a fost efectuată direct din prelevatul patologic pe un sector al plăcii. După sterilizarea ansei, inoculul s-a distribuit în trei cadrane, descriind striuri. Cutiile Petri au fost incubate la temperatura de 37° C timp de 18-24 ore, după care s-a determinat numărul de colonii.

Metoda ansei calibrate permite determinarea gradului de bacteriurie, precum și izolarea agentului cauzal în cultură pură. Cultura pură este identificată după proprietățile morfologice, culturale, biochimice, cu testarea sensibilității la preparatele antibacteriene(Galetchi et all, 1997).

Prin analiza ASLO se descoperă în sângele bolnavilor anticorpii antistreptococici, care se numesc antistreptolizine. Rezultatele se exprimă în unități ASLO/ml ser. Anticorpii anti streptolizina O apăr împotriva unei enzime produse de streptococii β -hemolitici de grup A . Creșterea titrului de anticorpi anitistreptolizina O se asociază cu apariția unor afecțiuni poststreptococice, glomerulonefrita poststreptococică. O reacție pozitivă cu valori de peste 300 U/ml arată că în trecutul apropiat la bolnavului a fost o infecție cu streptococ, fie în gât, nas fie în altă parte a corpului, chiar dacă în prezent microbul nu se mai găsește în organism. În unele cazuri reacția iese pozitivă și la persoanele care poartă streptococul în gât, fără să prezinte semne de infecție streptococică.

În cazul exudatelor nazo faringian pentru diagnosticul de laborator s-a efectuat însămânțarea probei pe agar Columbia cu 5% sânge de berbec și, la cerere, când medicul clinician solicită și flora, pe agar Chocolate.

• Se incubează aerob  în atmosferă cu 5% CO2, 24 h la 37°C, cu prelungire până la 48 h dacă la prima citire a plăcilor nu se observă coloniile caracteristice germenului urmărit.

• Coloniile caracteristice se repică în vederea obținerii culturii pure pentru identificare.

După obținerea unui rezultat pozitiv la latexaglutinare pentru grupul A Lancefield, se efectuează testul imuncromatografic PYR, care permite diferențierea între Streptococcus pyogenes (PYR pozitiv) și ceilalți streptococi beta hemolitici (PYR negativ).

Proba de scaun se însămânțează pe agar MacConkey sau mediu AABTL. După incubare la 370C peste noapte se transplantează pe aceleași medii câte 5-10 colonii lactozo-pozitive și se incubează 16-20 de ore.

Din cultura obținută se procedează la aglutinarea pe lama cu ser polivalent anticolibacilar. În cazul unor aglutinări puternice și imediate se vor executa aglutinări pe lama cu seruri monovalente din setul standard de seruri anticolibacilare

Pentru examenul microbiologic al sputei porțiunile purulente din probă se pun într-o cutie Petri și se spală cu 2 3 ml ser fiziologic.

În cazul sputei neomogene sau vâscoase se recurge la fluidificarea ei care se poate realiza astfel:

• se introduce sputa într-o cantitate mică de bulion și se agită câteva secunde sau amestecul se aspiră și respinge de mai multe ori cu o seringă sterilă;

• sputa se omogenizează într-un balon cu perle, după amestecarea ei cu bulion (5-10 ml. sputa + 3-5 ml. bulion);

• sputa spălată cu ser fiziologic se introduce într-o eprubetă sterilă și se amestecă cu un volum egal dintr-o soluție proaspătă 0,5 % de N-acetil- L-cisteina sterilizată prin autoclavare (20 minute la 1210C). Se agită ușor. Fluidificarea se produce în câteva minute;

Se însămânțează porțiuni purulente sau din materialul omogenizat sau fluidificat pe geloză-sânge și pe mediu agar Mac Conkey și agar cu albastru de bromtimol și lactoza. Suprafața mediului turnat în cutii Petri se însămânțează prin striere cu 0,01ml sputa.

Perpendicular pe striile de spută, se însămânțează sub forma unei strii o ansă de Staphylococcus aureus. Prin fenomenul de satelism, în vecinătatea striei de S. aureus se vor dezvolta speciile de Haemophilus. Incubarea mediilor însămânțate se face 18- 24 ore la 37 grade Celsius .

După perioada de incubare se examinează culturile dezvoltate, iar în cazul determinărilor cantitative se numără și se calculează UFC / ml.

Pentru identificarea izolatelor, 5 colonii caracteristice se trec pe medii adecvate , neselective, iar cultura obținută se supune testelor de identificare specifice fiecărei categorii de bacterii.

Pentru identificare bacteriei Helicobacter pylori s-a efectuat testul rapid al ureazei bazat pe capacitatea bacteriei Helicobacter pylori, de a secreta urează enzimă care catalizează conversia ureei în amoniac și bicarbonat.

Pentru identificarea Candida albicans s-a recurs la însămânțarea pe mediu diferențial pe mediul Pagano-Levin. Tulpinile acestei specii prezintă pe mediul Pagano-Levin culoarea alb deschis, în timp ce alte specii din genul Candida prezintă colonii roz, de diferite nuanțe.

Pentru determinarea sensibilității microorganismelor la antibiotic a fost utilizată metoda difuzimetrică Kirby-Bauer

a. Prepararea inoculului: se suspensionează 2-3 colonii izolate în ser fiziologic; turbiditatea suspensiei se controlează nefelometric sau comparând cu tuburi etalon, se ajustează la 0,5 McFarland (1,5×108 CFU/ml).

b. Însămânțare: se alege un mediu corespunzător speciei bacteriene testate: Mueller-Hinton pentru majoritatea bacteriilor, Mueller-Hinton cu sânge pentru pretențioși (de ex. streptococi), se introduce un tampon în suspensia bacteriană, se stoarce pentru îndepărtarea excesului de lichid, se șterge uniform toată suprafața mediului de 3 ori

c. Depunerea microcomprimatelor de antibiotice: au cuprins 25 de antibiotice: amikacină (AN), amoxicilină/clavulanat (AMC), ampicilină/sulbactam (SAM), aztreonam (ATM), cefazolină (CZ), cefepim (FEP), cefoperazon/sulbactam (SCP), cefoxitin (FOX), ceftazidim (CA), ceftriaxon (CRO), cefuroxim (CXM), ciprofloxacină (CIP), ertapenem (ETP), gentamicină (GM), imipenem (IPM), meropenem (MEM), nitrofurantoin (FM), norfloxacină (NOR), piperacilină/tazobactam (TZP), trimethoprim/sulfametoxazol (SXT), cefotaxim/clavulanat BLSE (CCX), ceftazidim/clavulanat BLSE (CCZ), cefpodoxim-proxetil (CPD) BLSE, ceftriaxo/clavulanat BLSE (CCR). se depun discurile de antibiotic la 1,5 cm distanță de marginea cutiei Petri și la 3 cm distanță unul față de celălalt timp de 15 min. la temperatura camerei

d. Incubarea s-a făcut în funcție de specia bacteriană: în atmosferă obișnuită sau în atmosferă de CO2 la 35°C timp de 16-18 ore (în cazul germenilor pretențioși până la 20-24 de ore)

e. Citirea antibiogramelor: apare o cultură bacteriană confluentă, în jurul microcomprimatelor apar zone de inhibiție (lipsa creșterii bacteriene), se citesc diametrele zonelor de inhibiție, se compară diametrele citite cu diametre standard în funcție de antibiotic, cantitatea de antibiotic din comprimat, specia bacteriană testată

Tulpinile izolate prin testele fenotipice au fost testate prin PCR. Au fost folosiți primeri specifici pentru genele CTX-M și TEM pentru detectarea prezenței beta-lactamazelor. În realizarea tehnicii PCR, a fost utilizat un amestec compus din 25μl soluție tampon 10X (15 mM MgCl2), 0,5 U ADN Taq polimerază (Roche), 200 mm de fiecare deoxinucleotid trifosfat, 5 pmol de fiecare primer și 50-100 ng de extract de ADN

Reacțiile de amplificare au fost efectuate cu ajutorul amplificatorului (Applied Biosystems, PCR System 2700 GeneAmp ®) și realizată în câteva etape: denaturare primară la 94°C timp de 4 minute, amplificare 30 cicluri (30 sec la 94°C, 30 sec la 55°C și 60 sec la 72°C) și sinteza finală la 72°C timp de 5 min. Produsul amplificat a fost plasat într-un gel de agaroză de 1,5% (SYBR® Safe DNA Invitrogen) și migrat la 100 V, timp de 30 min. Gelul a fost vizualizat în UV.

Tehnica de secvențiere. Ulterior, produsele PCR au fost studiate prin secvențiere. După purificarea produsului de amplificare pe placa Multiscreen HTS MANU 030 (Millipore®), produsul PCR a fost tratat cu ajutorul kitului BigDyeTM Terminator Sequencing Kit (Applied Biosystems). Fragmentele au fost purificate pe placa Multiscreen HV MAHVN 045 (Millipore®) și analizate cu ajutorul secvențiatorului ABI PRISM® 3100 (Applied Biosystems).

Tehnica PCR de amplificare repetitivă extragenică palindromică a fost utilizată pentru studierea clonalității tulpinilor izolate din urocultură și coprocultură. Această tehnică a permis, prin amplificarea secvențelor de ADN repetitive în genomul celulei procariote, evaluarea clonalității acestor tulpini bacteriene. PCR a fost efectuată în 50μl amestec ce conținea 5μl soluție tampon 10X (MgCl2), 0,5U de ADN Taq polimerază (Roche), 1,6 pM a fiecărei dezoxinucleotid trifosfat, 10 pmol din fiecare primer și 50 ng ADN. Secvențele primerilor utilizați au fost: Rep1-R (5’-III GCG CCG ICA TCA GGC-3’) și Rep2-R (5’-ACG TCT TAT CAG GCC TAC-3’) (Kingston, 2000).

Reacția de amplificare a inclus câteva etape: denaturare primară la 94°C timp de 3 minute, amplificare 30 cicluri (30 sec la 90°C, 60 sec la 45°C și 8 minute la 65°C), elongare/sinteză finală la 65°C timp de 16 min. Produsele PCR au fost plasate într-un gel de agaroză de 1% ce conținea 1% SYBR® safe și migrate la 100 V, timp de 60 min. Gelul a fost vizualizat la transiluminator în UV.

Rezultatele obținute au fost supuse unei analize statistice prin utilizarea metodelor general acceptate. Toate rezultatele obținute în urma investigațiilor au fost introduse în baze de date electronice și prelucrate cu ajutorul programelor computerizate Microsoft Excel.

2.2. Rezultate

2.2.1. Spectrul și ponderea microorganismelor implicate în infecțiile asociate mucoaselor

Din punct de vedere etiologic, din cele 248 probe implicate în studio Frecvența tulpinilor izolate a fost: Escherichia coli 10,22%,, Klebsiella pneumoniae 4,9%, Proteus mirabilis 8,9%, Enterobacter spp 6,41%,Streptococcus faecalis 2,3%, Staphylococcus aureus 14,82%, Pseudomonas aeruginosa 10,8%, Staphylococcus epidermidis 8,26%, Streptococcus pneumoniae 5,3%, Streptococcus pyogenes 11,62%, Heliobacter pyori 10,42%, Candida albicans 6,05%

Fig. 5. Spectrul și ponderea microorganismelor

Astfel, Staphylococcus aureus a fost prezentă în proporție de 14,82 %, Streptococcus pyogenes a fost prezent în proporție de 11,62%, Escherichia coli în procent de 10,22% Staphylococcus epidermidis a avut o frecvență de 8,26%, iar Streptococcus pneumoniae de 5,3%. Streptococcus faecalis a fost prezenț în procent de 2,3%, iar Heliobacter pyori a fost prezent într-un procent de 10,42%.

Fig.6 Ponderea tulpinilor izolate izolate în funcție de produsul patologic

Astfel pe baza graficului din fig. 6 se poate observa că din tulpinile izolate 25,6 % aufost izolate la exudatul farigian, 13,6% la exudatul nazal, 32% în probele de urină.în materiile fecale

2.2.2. Identificarea fenotipică a microorganismelor izolate (D. Buiuc, M. Neguț, 2008)

Identificarea fenotipică a tulpinilor de Staphylococcus aureus

După incubare aerobă peste noapte la 37°C, stafilococii formează colonii S, cu diametrul de 1-2 mm, bombate, opace, pigmentate auriu, alb sau galben, cu sau fără hemoliză completă pe geloză-sânge și cu halou opac determinat de lecitinază pe geloză cu lapte și ou. Pe mediul Chapman coloniile de S. aureus sunt manitopozitive (galbene prin fermentarea manitei). Alți stafilococi sunt manitonegativi. Examenul microscopic al frotiului colorat Gram din cultură pură a pus în evidențăcoci Gram pozitivi, situați în grămezi. Cercetarea caracterelor biochimice a pus în evidență prezența germenilor ce fermentează glucoza, manitolul, lactoza, zaharoza cu producere de acid. De asemenea germenii studiați au prezentat catalază pozitivă și oxidază negativă

Fig.6 Staphylococcus aureus. Cultură pură, geloză sânge. Colonii S, ß-hemolitice

Identificarea fenotipică a tulpinilor de Proteus

La examenul direct au prezentat bacili Gram negativi, polimorfi, cu cili peritrichi, necapsulați, nesporulați

Pe medii de cultură fără bilă au prezentat colonii cu caracter invadant acoperind toată suprafața mediului, cu margini dantelate și prin creștere s-au suprapus iar pe medii cu bilă au format colonii de tip S, lactozo negative, producând H2S

La cercetarea caracterelor biochimice s-a observat că nu fermentează lactoza, pe mediul SIM au produs indol negativ, pe mediul TSI fermentează glucoza, unele tulpini au fermentat lactoza și zaharoza și au descompus ureea

Fig. 7 Proteus spp. Geloză sânge  fig. 8 Proteus mirabilis- colonie normală

Fenomen Dienes prezent

Identificarea fenotipică a tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa

La examenul direct microscopic a prezentat bacili Gram negativi, subțiri, cu un cil polar, necapsulați, nesporulați

În mediu lichid a tulburat uniform mediul, formând o peliculă la suprafață sub care s-a acumulat un pigment verzui pe mediu solid a format colonii transparente de tip S, lactozo – negative, uneori cu luciu metalic. Pe geloză sânge au apărut colonii cenușii, unele producând hemoliză beta. Pe geloză lactozată nu a fermentat lactoza, prezintă oxidază pozitive și un miros aromat

Identificarea fenotipică a tulpinilor de Klebsiella pneumoniae

Examenul microscopic al frotiului colorat Gram a evidențiat cocobacili, Gram negativi, dispuși în diplo, încapsulați, imobili, nesporulați cu colorația negativă

Pe mediile de cultură formează colonii mucoase de tip M, lactozo-pozitive. Pe mediul SIM prezintă mobilitate negativă, producând indol variabil și H2S negativ. Pe mediul TSI fermentează glucoza fără producere de gaz. Descompune lactoza și zaharoza. Pe mediu cu uree urează pozitiv

Identificarea fenotipică a tulpinilor de Candida albicans

La examenul microscopic, frotiu colorație Gram prezintă chlamidospori, celule sferice cu dublu contur, mai mari decât blastosporii înmugurite, Gram pozitive așezate cap la cap, nedesprinse după diviziune filamentează după incubare de 2-4 ore Ia 37°C în ser sangvin sau albuș de ou iar blastosporii din cultura de 24 ore formează tubi germinativ.

C.albicans însămânțată prin zgârietură în profunzimea unei plăci de geloză cu extract de porumb și incubată câteva zile la 25°C crește sub forma de pseudohife cu numeroși blastospori la joncțiunea celulelor și cu chlamidospori la extremitatea liberă a celulelor, prezintă colonii de tip S, alb-gălbui, cremoase, mari, cu suprafața mată, miros de drojdie

Identificarea fenotipică a tulpinilor E. coli

Examenul microscopic al frotiului colorat Gram, efectuat prin prelevarea coloniilor de pe mediile de cultură solide, a evidențiat bacili gram negativi, cu capete rotunjite, cu cili peritrichi, necapsulați, nesporulați

În mediul lichid cu bulion a tulburat uniform bulionul, formând depozit și un inel aderent la suprafață,pe geloză sânge prezintă colonii S, mici, alb-cenușii și hemoliză. Pe geloză lactozată a prezentat colonii S, mici, galbene, lactozo-pozitive

Examinând mediul slab selectiv și diferențial-diagnostic Endo, s-a observat fermentarea lactozei cu producerea coloniilor roz-închis spre roșu-deschis, cu un luciu metalic.

Identificarea fenotipică a tulpinilor Streptococcus

La examenul microscopic S pyogenes a prezentat lanțuri scurte sau perechi de coci sferici grampozitivi, imobili, capsulați, nesporogeni.

Pe geloză-sânge, după 18-24 ore incubare la 37° C prezintă colonii S mici (0,5 – 1mm), bombate, transparente sau translucide, cu zonă de β-hemoliză. În bulion glucozat, bulion-ser formează depozit la fundul și pe pereții tubului. S.pyogenes este sensibil la bacitracină

Streptococcus pneumoniae

La examenul microscopic prezintă diplococi ovoizi sau lanceolați, grampozitivi, imobili, nesporogeni, capsulați.

Pe geloză-sânge, peste 18-24 ore de incubare la 35-37° C în atmosferă cu 5-10% CO2, formează colonii S mici (0,5-1,5mm), opace, bombate, cu o zonă de hemoliză alfa, verzuie. Din cauza autolizei pneumococilor centrul coloniilor se deprimă. Tulpinile necapsulate formează colonii R. Prezintă sensibilitatea la optochină. Toate tulpinile capsulate de S. pneumoniae sunt lizate

Identificarea fenotipică a tulpinilor Helicobacter pyori

La examnul microscopic direct in frotiu colorat cu fucsina Gram prezintă bacili relativ lungi, drepti sau cu aspect ondulat, in forma de <<U» sau «V» dispuși în colonii de tip S, cu diametrul de aproximativ 1 mm care apar după minimum 3 zile de la însămânțare;

Pe medii cu trifenihetrazoliuclorid coloniile apar de culoare galbenă. La testele biochimice prezinta catalază, oxidaza și ureaza positive iar pH-ul alcalin rezultat din hidroliza ureei va schimba culoarea indicatorului intr-un interval de 30 minute – 4 ore

Identificarea fenotipică a tulpinilor de Enterobacter aerogenes și Enterococcus faecalis

La examenul microscopic al frotiului colorat Gram, s-a observat prezența bacililor Gram-negativi, ciliați, nesporulați. Pe medii lichide și medii solide s-au dezvoltat repede formând colonii S, mari (2-3 mm), mucoase, de tip M, lactozo-pozitive. Sunt lactozo-pozitive, zaharozo-pozitive, glucozo-pozitive cu eliberare de gaz, ureazo-negative. Microorganismele testate nu au produs fenilalanindezaminază și H2S, astfel fiind identificați ca Enterobacter aerogenes.

La examenul microscopic al frotiului colorat Gram, Enterococcus faecalis prezintă

coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram-pozitivi, dispuși în diplo, lanțuri scurte sau izolat, imobili, necapsulați, nesporulați. Pe medii solide de geloză-sânge au format colonii de tip ,,S” nonhemolitice. Pe agar cu esculină-azid au format colonii mărunte, albastre-verzui. Sunt bacterii catalazo-/ și oxidazo-negative. Au crescut în bulion îmbogățit cu 6,5% NaCl, au hidrolizat esculina în prezența a 40% bilă sau săruri biliare. Identificarea definitivă a microorganismului testat s-a efectuat pe baza fermentării manitolului, sorbitolului, zaharozei hidrolizei argininei și utilizării piruvatului și proprității de tolerare a teluritului.

Fig. 10 ponderea tulpinilor izolate în produsele patologie

La diagnosticul microbiologic al exudatului faringian au fost izolate tulpini Klebsiella pneumoniae în procent de 15,38%, Proteus mirabilis în procent de 26,92% iar Streptococcus pyogenes în procent de 38,46%, în timp ce la exudatul nazal Streptococcus pneumoniae în procent de 35%, Streptococcus pyogenes în procent de 15%. La diagnosticul microbiologic al sputei s-au izolat Streptococcus pneumoniae în procent de 35,71% și Candida albicans în procent de 14,28%

La examenul microbiologic al secreției vaginale s-au izolat Candida albicans în procent de 33,34% , respectiv Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis în procente de câte 14,28%.

La examenul microbiologic al materiilor fecale incidența cea mai mare s-a constatat la infețile cu tulpina Heliobacter pyori în procent de 20, 58% și Staphylococcus aureus in procent de 17,64%.

La examenul microbiologic al sângelui cel mai frecvent întâlnită tulpină a fost Heliobacter pyori în procent de 30,15%.

Concluzii

Prezența tulpinilor Heliobacter pyori în probele de sânge 30,15% și in probele de materii fecale (17,16%) arată o infecție mucoaselor intestinale, la fel și prezenta Enterobacter spp (12,69%) în probele de sânge

Agenții patologici ai infecțiilor asociate mucoaselor genitale pe baza studiului nostru au fost evidențiați prin prezența tulpinilor de Enterobacter spp, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus epidermidis (14, 28%) , respectiv Candida albicans (33,34) în secrețiile vaginale.

Infecțiile asociate mucoasei tractului respirator superior au fost cauzate de Streptococcus pyogenes (38,46% în exudat faringian, 15% în exudatul nazal), Proteus mirabilis (26,92% in exudatul faringian, 20% in exudatul nazal) precum si Pseudomonas aeruginosa

Infecțiile asociate mucoasei tractului respirator inferior au fost cauzate de Klebsiella pneumoniae (15,38% în exudatul faringian), Streptococcus pneumoniae și Staphylococcus aureus

Prezența Escherichia coli (10,22%), Klebsiella pneumoniae (4,9%,) Staphylococcus aureus (14,82%) în probele de urină, materii fecale și hemocultura poate fi asociată cu infecții ale mucoasei aparatului urinar

Bibliografie

Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analisys.Ann Emerg Med 1995;25:587-91. (Level II-3)

Allaker RP, Young KA, Hardie JM, Domizio P, Meadows NJ – Prevalence of Helicobacter pylori at oral and gastrointestinal sites in children: evidence for possible oralto-oral transmission. J. Med. Microbiol. 2002.51:312-317;

Anon JB , Upper respiratory infections. Am. J. Med. 123 (4 Suppl): S16–25. April 2010

Belkum, A.; Melles, D. C.; Nouwen, J.; van Leeuwen, W. B.; van Wamel, W.; Vos, M. C.; Wertheim, H. F.; Verbrugh, H. A., 2009, Co-evolutionary aspects of human colonisation and infection by Staphylococcus aureus. Infect Genet Evol., 2009, 9, (1), 32-47.

Brook I., Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. J Laryngol Otol. 2006;119:251-8.

Buiuc D., Neguț M. Tratat de microbiologie clinică, ed. II. Bucuresti: Editura Medicală, 2008. 1251 p.

Burke A. Cunha MD, The clinical significance of fever patterns, , Infectious Disease Clinics of North America – Volume 10, Issue 1, 1996

Cohen-Poradosu R, Kasper DL, Group A streptococcus epidemiology and vaccine implications". Clin. Infect. Dis. 45 (7) 2007

Costăchescu Gh. Infecțiile urinare în obstetrică, Editura Gh. Asachi, Iași, 1995

Cunningam, M., Pathogenesis of group A streptococcal infectious. Clinical Microbiology. Review. 13:470-511, 2000.

Evans DJ, Evans DG, Helicobacter pylori adhesins: review and perspectives. Helicobacter, 2000, 5:183-195;

Evtodienco V., s. a. Diagnosticul microbiologic al infecțiilor intestinale acute și rezistența antimicrobiană. În: Sănătate Publică Economie și Management în Medicină. 2008, nr. 5, p. 109-113.

Fiedorek SC, Malaty HM, Evans DL, Pumphrey CL, Casteel HB, Evans DJ, Graham DY – Factors influencing the epidemiology of Helicobacter pylori infection in children. Pediatrics 1991, 88:578-582;

Furesz J, Lakatos S, Nemeth K, Fritz P, Simon L, Kacserka K – The prevalence and incidence of Helicobacter pylori infections among young recruits during service in the Hungarian Army. Helicobacter, 2004, 9:77-80;

Galețchi P., Buiuc D., Plugaru Ș. Ghid practic de microbiologie medicală. București.1997, 471p.

General Medical Officer (GMO) Manual: Clinical Section, Operational Medicine 2001, disponibil la: http://www.brooksidepress.org/Products/operational_medicine_2001_entrance.htm

Grigorescu M. – Tratat de gastroenterologie, vol. 1, Ed.Medicală Natională, Buc., 2001, 361, 363, 370, 375, 376, 420;

Ho PL, Lai EL, Chan MY, Chow KH., 2011, Distinctive patterns of macrolide-lincosamide-streptogramin resistance phenotypes and determinants amongst Staphylococcus aureus populations in Hong Kong. Int J Antimicrob Agents, 37(2):181-2.

Kavermann H, Burns BP, Angermuller K, Odenbreit S, Fischer W, Melchers K, et al. -Identification and characterization of Helicobacter pylori genes essential for gastric colonization. J Exp Med, 2003; 197:813–822;

Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Pena AS, Hazenberg HJ, Bloemena E, Lindeman J, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG, Increase of Helicobacter pylori-associated corpus gastritis during acid suppressive therapy: implications for long-term safety. Am. J. Gastroenterol, 1995, 90:1401-1406.

Leung RS, Katial R , The diagnosis and management of acute and chronic sinusitis". Primary care 35 (1): 11–24, 2008

Mandell, Douglas, Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7thEdition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009

Maria do Carmo de Freire Bastos, Bruna Gonçalves Coutinho, Marcus Lívio Varella Coelho, Lysostaphin: A Staphylococcal Bacteriolysin with Potential Clinical Applications, Pharmaceuticals 2010, 3(4), 1139-1161, 2010

Mayer G, Microbiology and Immunology On-line, Hunt, R.C. Disponibil la http://pathmicro.med.sc.edu/mayer/phage.htm, University of South Carolina School of Medicine, 2010

Merino, N.; Toledo-Arana, A.; Vergara-Irigaray, M.; Valle, J.; Solano, C.; Calvo, E.; Lopez, J. A.; Foster, T. J.; Penades, J. R.; Lasa, I., Protein A-mediated multicellular behavior in Staphylococcus aureus. J Bacteriol, 191, (3), 832-43. 2009,

Muthukrishnan G, Quinn GA, Lamers RP, Diaz C, Cole AL, Chen S, Cole AM, Exoproteome of Staphylococcus aureus reveals putative determinants of nasal carriage. J Proteome Res., 10(4):2064-78., 2011,

Mygund N., Naclerio R. M., Allergic and Non-Allergic Rhinitis: Clinical Aspects.  Philadelphia: W. B. Saunders Co.,1993

Nilsson C, Sillén A, Eriksson L, Strand ML, Enroth H, Normark S, Falk P, Engstrand L. Correlation between cag pathogenicity island compositionand Helicobacter pyloriassociated gastroduodenal disease. Infect Immun. 2003 Nov;71(11), p.6573-6581.

Quinn, G. A.; Tarwater, P. M.; Cole, A. M., , Subversion of interleukin-1-mediated host defence by a nasal carrier strain of Staphylococcus aureus. Immunology, 128, (1 Suppl), 222-9. 2009

Pankey A George., Charles W. Gross, Michael G. Mendelsohn – Contemporary Diagnosis And Management Of Sinusitis Overview, Features, And Description, Handbooks In Health Care Company, 2000.

Papareddy P, Kalle M, Kasetty G, Mörgelin M, Rydengård V, Albiger B, et al, C-terminal peptides of tissue factor pathway inhibitor are novel host defense molecules, J Biol Chem., 285(36):28387-98. 2010,

Popa Mircea Ioan, Microbiologie generală și microbiologie specială- note de curs, Ed. Concept publishing house, București, 1999

Popescu C.R, Curs Orl, Editura Info-Team, București, 1997

Pfaltz, Walter Becker, Hans Heinz Naumann, Carl Rudolf Ear, nose, and throat diseasea: with head and neck surgery,  (3rd ed ed.). Stuttgart: Thieme. 2009

Pușcaș I., Buzas GH. – Ulcerul gastric și duodenal, Ed. Medicală, Buc., 1986, pg. 899-902, 456-477

Ryan KJ, Ray CG , Sherris Medical Microbiology (4th ed.). McGraw Hill, 2004

Sacarea Toma F., Bacteriologie medicala, University Press, targu Mures, 2006, p.12-22;

Saderi H, Emadi B, Owlia P., Phenotypic and genotypic study of macrolide, lincosamide and streptogramin B (MLSB) resistance in clinical isolates of Staphylococcus aureus in Tehran, Iran. Med Sci Monit., 17(2):BR48-53, 2011

Sarafoleanu D. – Explorarea Paraclinică Și Funcțională În Otorinolaringologie. Editura Didactică Și Pedagogică, București, p. 57-88(I),54-64(II). , (Vol.I-1999, Vol.II-2000)

Schechter-Perkins EM, Mitchell PM, Murray KA, Rubin-Smith JE, Weir S, Gupta K., , Prevalence and Predictors of Nasal and Extranasal Staphylococcal Colonization in Patients Presenting to the Emergency Department, Ann Emerg Med. 2011

Sinha SK, Martin B, Gold BD, Song Q, Sargent M, Bernstein CN – The incidence of Helicobacter pylori acquisition in children of a Canadian First Nations community and the potential for parent-to-child transmission. Helicobacter 2004, 9:59-68;

Slomiany BL., Slomiany A. – Mechanism of H.pylori pathogenesis focus on mucus. J. Clin. Gastroenterol. 1992 suppl.1, 14: 114-121;

Stanciu C. – Helicobacter pylori în patologia umană, Ed.Tehnopress, Iași, 2001, 9, 13,21,41-85,112-124;

Ten Broeke-Smits NJ, Kummer JA, Bleys RL, Fluit AC, Boel CH., 2010, Hair follicles as a niche of Staphylococcus aureus in the nose; is a more effective decolonisation strategy needed? J Hosp Infect., 76(3):211-4.

Tuchscherr L, Medina E, Hussain M, Völker W, Heitmann V, Niemann S, et al., , Staphylococcus aureus phenotype switching: an effective bacterial strategy to escape host immune response and establish a chronic infection, EMBO Mol Med., 2011

=== bibliografiе ===

Bibliografie

Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analisys.Ann Emerg Med 1995;25:587-91. (Level II-3)

Allaker RP, Young KA, Hardie JM, Domizio P, Meadows NJ – Prevalence of Helicobacter pylori at oral and gastrointestinal sites in children: evidence for possible oralto-oral transmission. J. Med. Microbiol. 2002.51:312-317;

Anon JB , Upper respiratory infections. Am. J. Med. 123 (4 Suppl): S16–25. April 2010

Belkum, A.; Melles, D. C.; Nouwen, J.; van Leeuwen, W. B.; van Wamel, W.; Vos, M. C.; Wertheim, H. F.; Verbrugh, H. A., 2009, Co-evolutionary aspects of human colonisation and infection by Staphylococcus aureus. Infect Genet Evol., 2009, 9, (1), 32-47.

Brook I., Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. J Laryngol Otol. 2006;119:251-8.

Buiuc D., Neguț M. Tratat de microbiologie clinică, ed. II. Bucuresti: Editura Medicală, 2008. 1251 p.

Burke A. Cunha MD, The clinical significance of fever patterns, , Infectious Disease Clinics of North America – Volume 10, Issue 1, 1996

Cohen-Poradosu R, Kasper DL, Group A streptococcus epidemiology and vaccine implications". Clin. Infect. Dis. 45 (7) 2007

Costăchescu Gh. Infecțiile urinare în obstetrică, Editura Gh. Asachi, Iași, 1995

Cunningam, M., Pathogenesis of group A streptococcal infectious. Clinical Microbiology. Review. 13:470-511, 2000.

Evans DJ, Evans DG, Helicobacter pylori adhesins: review and perspectives. Helicobacter, 2000, 5:183-195;

Evtodienco V., s. a. Diagnosticul microbiologic al infecțiilor intestinale acute și rezistența antimicrobiană. În: Sănătate Publică Economie și Management în Medicină. 2008, nr. 5, p. 109-113.

Fiedorek SC, Malaty HM, Evans DL, Pumphrey CL, Casteel HB, Evans DJ, Graham DY – Factors influencing the epidemiology of Helicobacter pylori infection in children. Pediatrics 1991, 88:578-582;

Furesz J, Lakatos S, Nemeth K, Fritz P, Simon L, Kacserka K – The prevalence and incidence of Helicobacter pylori infections among young recruits during service in the Hungarian Army. Helicobacter, 2004, 9:77-80;

Galețchi P., Buiuc D., Plugaru Ș. Ghid practic de microbiologie medicală. București.1997, 471p.

General Medical Officer (GMO) Manual: Clinical Section, Operational Medicine 2001, disponibil la: http://www.brooksidepress.org/Products/operational_medicine_2001_entrance.htm

Grigorescu M. – Tratat de gastroenterologie, vol. 1, Ed.Medicală Natională, Buc., 2001, 361, 363, 370, 375, 376, 420;

Ho PL, Lai EL, Chan MY, Chow KH., 2011, Distinctive patterns of macrolide-lincosamide-streptogramin resistance phenotypes and determinants amongst Staphylococcus aureus populations in Hong Kong. Int J Antimicrob Agents, 37(2):181-2.

Kavermann H, Burns BP, Angermuller K, Odenbreit S, Fischer W, Melchers K, et al. -Identification and characterization of Helicobacter pylori genes essential for gastric colonization. J Exp Med, 2003; 197:813–822;

Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Pena AS, Hazenberg HJ, Bloemena E, Lindeman J, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG, Increase of Helicobacter pylori-associated corpus gastritis during acid suppressive therapy: implications for long-term safety. Am. J. Gastroenterol, 1995, 90:1401-1406.

Leung RS, Katial R , The diagnosis and management of acute and chronic sinusitis". Primary care 35 (1): 11–24, 2008

Mandell, Douglas, Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7thEdition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009

Maria do Carmo de Freire Bastos, Bruna Gonçalves Coutinho, Marcus Lívio Varella Coelho, Lysostaphin: A Staphylococcal Bacteriolysin with Potential Clinical Applications, Pharmaceuticals 2010, 3(4), 1139-1161, 2010

Mayer G, Microbiology and Immunology On-line, Hunt, R.C. Disponibil la http://pathmicro.med.sc.edu/mayer/phage.htm, University of South Carolina School of Medicine, 2010

Merino, N.; Toledo-Arana, A.; Vergara-Irigaray, M.; Valle, J.; Solano, C.; Calvo, E.; Lopez, J. A.; Foster, T. J.; Penades, J. R.; Lasa, I., Protein A-mediated multicellular behavior in Staphylococcus aureus. J Bacteriol, 191, (3), 832-43. 2009,

Muthukrishnan G, Quinn GA, Lamers RP, Diaz C, Cole AL, Chen S, Cole AM, Exoproteome of Staphylococcus aureus reveals putative determinants of nasal carriage. J Proteome Res., 10(4):2064-78., 2011,

Mygund N., Naclerio R. M., Allergic and Non-Allergic Rhinitis: Clinical Aspects.  Philadelphia: W. B. Saunders Co.,1993

Nilsson C, Sillén A, Eriksson L, Strand ML, Enroth H, Normark S, Falk P, Engstrand L. Correlation between cag pathogenicity island compositionand Helicobacter pyloriassociated gastroduodenal disease. Infect Immun. 2003 Nov;71(11), p.6573-6581.

Quinn, G. A.; Tarwater, P. M.; Cole, A. M., , Subversion of interleukin-1-mediated host defence by a nasal carrier strain of Staphylococcus aureus. Immunology, 128, (1 Suppl), 222-9. 2009

Pankey A George., Charles W. Gross, Michael G. Mendelsohn – Contemporary Diagnosis And Management Of Sinusitis Overview, Features, And Description, Handbooks In Health Care Company, 2000.

Papareddy P, Kalle M, Kasetty G, Mörgelin M, Rydengård V, Albiger B, et al, C-terminal peptides of tissue factor pathway inhibitor are novel host defense molecules, J Biol Chem., 285(36):28387-98. 2010,

Popa Mircea Ioan, Microbiologie generală și microbiologie specială- note de curs, Ed. Concept publishing house, București, 1999

Popescu C.R, Curs Orl, Editura Info-Team, București, 1997

Pfaltz, Walter Becker, Hans Heinz Naumann, Carl Rudolf Ear, nose, and throat diseasea: with head and neck surgery,  (3rd ed ed.). Stuttgart: Thieme. 2009

Pușcaș I., Buzas GH. – Ulcerul gastric și duodenal, Ed. Medicală, Buc., 1986, pg. 899-902, 456-477

Ryan KJ, Ray CG , Sherris Medical Microbiology (4th ed.). McGraw Hill, 2004

Sacarea Toma F., Bacteriologie medicala, University Press, targu Mures, 2006, p.12-22;

Saderi H, Emadi B, Owlia P., Phenotypic and genotypic study of macrolide, lincosamide and streptogramin B (MLSB) resistance in clinical isolates of Staphylococcus aureus in Tehran, Iran. Med Sci Monit., 17(2):BR48-53, 2011

Sarafoleanu D. – Explorarea Paraclinică Și Funcțională În Otorinolaringologie. Editura Didactică Și Pedagogică, București, p. 57-88(I),54-64(II). , (Vol.I-1999, Vol.II-2000)

Schechter-Perkins EM, Mitchell PM, Murray KA, Rubin-Smith JE, Weir S, Gupta K., , Prevalence and Predictors of Nasal and Extranasal Staphylococcal Colonization in Patients Presenting to the Emergency Department, Ann Emerg Med. 2011

Sinha SK, Martin B, Gold BD, Song Q, Sargent M, Bernstein CN – The incidence of Helicobacter pylori acquisition in children of a Canadian First Nations community and the potential for parent-to-child transmission. Helicobacter 2004, 9:59-68;

Slomiany BL., Slomiany A. – Mechanism of H.pylori pathogenesis focus on mucus. J. Clin. Gastroenterol. 1992 suppl.1, 14: 114-121;

Stanciu C. – Helicobacter pylori în patologia umană, Ed.Tehnopress, Iași, 2001, 9, 13,21,41-85,112-124;

Ten Broeke-Smits NJ, Kummer JA, Bleys RL, Fluit AC, Boel CH., 2010, Hair follicles as a niche of Staphylococcus aureus in the nose; is a more effective decolonisation strategy needed? J Hosp Infect., 76(3):211-4.

Tuchscherr L, Medina E, Hussain M, Völker W, Heitmann V, Niemann S, et al., , Staphylococcus aureus phenotype switching: an effective bacterial strategy to escape host immune response and establish a chronic infection, EMBO Mol Med., 2011

=== cuprinѕ ===

Cuprins

Introducere

Capitolul 1 Stadiul actual al cunoașterii

Mecanismele de apărare ale organismului omenesc

Infecții asociate mucoaselor

Gastritele

Ulcerul gastric și duodenal

Esofagita

Candidoza

Rinita

Sinuzita

Etiologia infecțiilor asociate mucoaselor

Infecțiile stafilococice

Infecții streptococice

Genul proteus

Genul pseudomonas

Diagnosticul de laborator

1.4.1. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de stafilococi

1.4.2. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de Streptococcus pyogenes

1.4.3. Diagnosticul de laborator în infecțiile produse de Helicobacter pylori

Capitolul 2 Cercetări personale

2.1. Premise. Obiective. Metode generale

2.1.1. Premise

2.1.2. Material și metodă

2.2. Rezultate

2.2.1. Spectrul și ponderea microorganismelor implicate în infecțiile asociate mucoaselor

2.2.2. Identificarea fenotipică a microorganismelor isolate

Concluzii

Bibliografie