Diagnosticul Si Tratamentul Fibromului Uterin

CUPRINS

I. Parte generală

Capitolul 1. Noțiuni introductive

1.1 Introducere……………………………………………………………………………………….4

1.2 Definiție…………………………………………………………………………………………..5

1.3 Frecvență…………………………………………………………………………………………..6

1.4 Etiopatogenie…………………………………………………………………………………………..7

Capitolul 2. Anatomia și fiziologia aparatului genital feminin

2.1 Uterul…………………………………………………………………………………………..11

2.2 Ovarul…………………………………………………………………………………………..15

2.3 Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian……………………………………………………..16

Capitolul 3. Fibromul uterin

3.1 Tablou clinic…………………………………………………………………………………..19

3.2 Diagnostic …………………………………………………………………………………..23

3.3 Diagnostic diferențial……………………………………………………………………………..25

3.4 Complicații…………………………………………………………………………………….27

3.5 Tratament…………………………………………………………………………29

3.6 Tehnici chirurgicale……………………………………………………….

Capitolul 4. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu fibrom uterin

4.1 Participarea asistentei medicale la examenul clinic al bolnavei

4.2 Îingrijirile preoperatorii

4.3 Îngrijirile postoperatorii

4.4 Supravegherea bolnavelor cu fibrom uterin

II. Parte specială

1. Introducere……………………………………………………………………………………….31

2. Obiective………………………………………………………………………………………….32

3. Rezultate…………………………………………………………………………………………..33

4. Concluzii generale……………………………………………………………………………..44

Bibliografie………………………………………………………………………………………….45

1.1 Introducere

Organizația Mondială a Sănătății a propus în 1946 definiția următoare: „Sănătatea este o stare pe deplin favorabilă atât fizic, mintal cât și social, și nu doar absența bolilor sau a infirmităților”. Mai târziu a fost inclusă în această definiție și „capacitatea de a duce o viață productivă social și economic”.

Virginia Henderson consideră acțiunea nursing in primul rând ca pe o completare a ceea ce lipsește pacientului; acțiunea este menită să suplinească ceea ce pacientul are nevoie pentru a funcționa pe direcția celor 14 activități de bază, oferindu-i acestuia puterea, voința sau cunoștințele necesare. Nursa trebuie să fie substituit, ajutor si partener pentru pacient.

Fibromul uterin este mai mult decat o patologie intâlnită frecvent in rândul femeilor, ajungând să afecteze starea pacientei la nivel emoțional, psihologic și chiar familial. Lipsa informării suficiente, dar si tendința de a ignora chiar și cele mai mici simptome, determină un comportament irațional, de cele mai multe ori femeile ajungînd la medic intr-o stare gravă.

Conform unui prestigios studiu, până la varsta de 35 de ani, 40% dintre femei dezvoltă fibrom uterin, procentul crescând până la 70% in rândul femeilor aflate in jurul vârstei de 50 de ani. Datele statistice indică o incidență foarte mare a bolii ce afectează atât statusul emoțional, cât si randamentul femeii diagnosticate.

Lucrarea de față se ocupă cu studiul uneia dintre cele mai întâlnite afecțiuni genitale feminine: fibromul uterin, tumoră benignă cu incidență crescută care afectează o categorie largă de femei. Am avut ca obiective abordarea fibromului uterin,analiza clinică pe o perioada de un an,1 ianuarie 2014- 31 decembrie 2014, luând in studiu câțiva parametrii mai importanți in partea specială a lucrării mele de licență.

Am ales acest subiect, considerând că profilaxia și tratarea afecțiunilor ginecologice, precum și ocrotirea mamei și copilului sunt cele mai importante. Am fost impresionată de numărul destul de mare de femei care suferă de afecțiuni ginecologice și de dorința lor de a avea copii,dorind astefel să vin in sprijinul acestora.

In ultimii ani, s-au realizat progrese importante in tratamentul afecțiunilor pelvine benigne, mai ales al fibromului uterin. La ora actuală, este posibil ca majoritatea mioamelor să fie tratate prin chirurgie mininvazivă, histeroscopic sau laparoscopic. Necesitatea de a efectua o laparotomie pentru histerectomie sau miomectomie aproape că a dispărut. Următorul pas in terapia mininvazivă ginecologică este embolizarea arterei uterine, care poate elimina necesitatea efectuării unui procedeu chirurgical la un număr mare de paciente cu fibromatoză uterină.

Important în rezolvarea fibromului uterin este cunoașterea, pregătirea practică și chirurgicală, posibilitatea de a face față intraoperator oricărei leziuni neprevăzute, înainte de a lua decizia intervenției chirurgicale, indicația și alegerea cea mai adecvată a momentului intervenției și nu în ultimul rând, experiența clinică

1.2. Definiție

Fibromul uterin, numit și miom sau leiomiom, este cea mai frecventă tumoră solidă benignă întâlnită în ginecologie, care apare de cele mai multe ori la femeile cu vârste cuprinse între 35 și 55 de ani.

Termenul de “tumoră” este asociat în mod eronat cu cancerul. Practic, doar 0,2% – 0,5% dintre fibroame se pot transforma în cancer (sarcom), dar pot fi însoțite de un cancer genital.. De aceea este imperios necesar ca înainte de a lua o atitudine terapeutică, pacienta să fie corect și complet investigată (examen ginecologic cu recoltarea testului Babeș-Papanicolaou, ecografie transvaginală, histeroscopie, etc). Așadar, fibromul uterin este o maladie care nu poate fi încadrată în categoria cancerelor, ce se dezvoltă treptat la nivelul peretelui uterin sau în interiorul cavității uterine, fiind alcătuit din țesut conjunctiv și fibre musculare netede.

Fibromul uterin poate fi de diverse mărimi. El crește cu timpul, putând atinge dimensiuni considerabile, iar în cazul unei creșteri accentuate, poate deforma uterul și comprima organele vecine, inducând tulburari severe în funcționarea acestora. În această situație, se pot afla, de exemplu, vezica urinară sau tractul digestiv.

Motivul apariției fibroamelor nu este pe deplin cunoscut, dar multe din studiile realizate au arătat că factorii implicați în dezvoltarea lor sunt concentrațiile fluctuante hormonale, în special ale estrogenului și progesteronului. Astfel, fibroamele conțin numeroși receptori pentru estrogen și progesteron într-un număr mai mare decât celulele normale ale mușchiului uterin. Acesta este și motivul pentru care șansele de apariție a acestei afecțiuni cresc odată cu înaintarea în vârsta fertilă, fiind asociate și cu maturitatea sexuală.

Un alt factor de risc este obezitatea. De-a lungul timpului, s-a constatat că mai multe femei supraponderale suferă de aceasta afecțiune, spre deosebire de femeile cu greutate normală. În general însă, nu există o cauză sigură pentru care se dezvoltă aceste fibroame. Din acest motiv, consultul ginecologic regulat este absolut necesar pentru orice femeie.

Conform datelor din literatura de specialitate, circa 20-40% dintre femei suferă de fibrom până la vârsta de 35 de ani, iar odată cu înaintarea în vârstă ( până la 50 de ani), procentul poate ajunge până la 70-80%. După menopauză, ca urmare a reducerii concentrației hormonilor ovarieni, estrogen și progesteron, fibroamele nu mai cresc în dimensiuni.

În alte cazuri, prezența fibromului cauzează anumite simptome precum: sângerări menstruale abundente sau inter-menstruale, dureri în zona abdomenului inferior, dureri în timpul actului sexual, urinare frecventă, mărire a abdomenului sau ciclu menstrual neregulat.

Indiferent dacă există simptome sau nu, fibromul uterin poate fi depistat doar printr-un consult ginecologic, analize, ecografie intra- sau transvaginală. Aceasta este cea mai accesibilă modalitate prin care fibromul poate fi identificat și localizat, întrucât acesta reprezintă o masa celulară crescută la nivelul uterului, iar ecografia ajuta la vizualizarea modificărilor patologice de la nivelul uterului.

O atenție specială ar trebui să o acorde mai ales femeile care iși doresc un copil, căci fibromul uterin poate conduce la infertilitate, atât în cazul în care este lăsat să se dezvolte necontrolat, cât și în cazul anumitor intervenții. Nu mai puțin important de reținut este faptul că fibromul poate constitui și cauza de avort, naștere prematură, întârziere de creștere intrauterină a fătului, obstrucție a canalului de naștere. Astfel, în cazul gravidelor cu fibrom uterin, numărul cazurilor în care se impune operația cezariană este de șase ori mai mare.

Din păcate, multe dintre femei nu merg cu regularitate la ginecolog, motiv pentru care, de multe ori, diagnosticul este pus într-un stadiu foarte avansat al bolii, atunci când nu se mai poate beneficia de terapia conservatoare.

1.3 Frecvență

Fibroamele uterine sunt cele mai frecvente tumori benigne (non-canceroase) ale organelor sexuale feminine, apar în general la femeile aflate la vârsta fertilă. Foarte rar, în aproximativ 0,5% din cazuri, acestea se pot transforma într-o tumoră malignă.

Unul dintre cei mai importanți factori favorizanți pentru apariția fibromului uterin este hiperestrogenia.

Conform unui prestigios studiu, până la vârsta de 35 de ani, 40% dintre femei dezvoltă fibrom uterin, procentul crescând până la 70% în rândul femeilor aflate în jurul vârstei de 50 de ani. Datele statistice indică o incidență foarte mare a bolii ce afectează atât statusul emoțional, cât și randamentul femeii diagnosticate.

În majoritatea cazurilor pot apărea mai multe fibroame, iar evoluția lor duce uneori la probleme în timpul sarcinii sau chiar la infertilitate. Vestea bună este că, dacă sunt descoperite la timp, fibroamele uterine pot fi tratate.

1.4 Etiopatogenie

Nu se cunoaște etiologia fibromului uterin, toți autorii sunt însă de acord că fibromul este expresia miometrială a unei hiperestrogenii locale.

El se dezvoltă în timpul perioadei de activitate genitală cu o recrudescență în premenopauza, perioadă caracterizată de lipsa ovutației și de insuficiența luteală; el involuează la menopauză sau după castrare și nu apare niciodată înainte de pubertate.

Fibromul este deci o tumoră benignă hormono – dependentă. Dezechilibul hormonal care influențează dezvoltarea sa este o hiperestrogenie relativă. Această hiperestrogenie este mai mult locală decât generală, neexistând o corelație între nivelul plasmatic al estradiolului și prezența fibromului uterin.

Studiul receptorilor steroidieni de la nivelul celulelor miometriale a permis formularea unei teorii etiologice care afirmă existența unor tulburări de receptivitate tisulară, astfel: fibromul are un număr mai mare de receptori estrogenici decât miometrul ce îl înconjoară și în faza luteală fibromul are mai puțini receptori pentru progesteron în comparație cu endometrul subdiacent.

Din punct de vedere macroscopic sunt tumori rotunde sau lobulate, de consistență dură, care scârție la secțiune din cauza condensării de țesut conjunctiv.

Fibromul este limitat de o pseudocapsulă care permite clivajul între mușchiul uterin și tumoră. Fibromul este rareori unic și volumul său variază de la un cap de făt la un grăunte de nisip.

Localizarea fibromului variază în funcție de diferitele regiuni anatomice ale uterului. Cea mai frecventă localizare este cea corporeală (96%); în 1% din cazuri îl vom întâlni la nivelul istmului și în 3% la nivelul colului.

Dacă apreciem localizarea fibromului în raport cu peretele uterin el poate fi: subseros, și în această situație poate fi pediculat sau sesil; îl putem găsi în grosimea stratului muscular, interstițial sau sub endometru, bombând în cavitatea uterină, submucos.

2.2 Uterul

Este un organ cavitar, musculos, contractil, ce servește ca receptor și hrănitor al oului pe tot cursul sarcinii, și apoi prin contracțiile sale expulzează produsul de concepție la termen.

Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în fața rectului și între trompe și ovare.

Are forma unui trunchi de con turtit în plan frontal, cu baza în sus și vârful în jos.

La jumătatea distanței dintre bază șl vârf prezintă o îngustare – istmul uterin-, care-l împarte în corp și col.

1. Corpul uterin – situat cranial, este turtit antero – posterior și are :

– o față anterioară;

– o față posterioară;

– două margini laterale;

– un fund;

– două unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continuă cu trompele și

din care pleacă ligamentele rotunde și ligamentele utero – ovariene.

2. Colul uterin – de aspect cilindric, pe care inserția vaginului îl împarte în:

– porțiunea supravaginală;

– porțiunea intravaginală, aceasta are vârful prevăzut cu orificiul extern al canalului cervical – punctiform la nulipare și trasversal la multipare.

Orificiul extern împarte vârful colului într-o buză anterioară și o buză posterioară. întrucât linia de inserție a vaginului pe col este oblică în jos și înainte – porțiune supravaginală va fi mai lungă anterior iar cea intravaginală mai lungă posterior.

Cavitatea cervico – uterină se măsoară cu histerometrul și are 7 – 8 cm din care 5- 6 cm corpul și 2 – 3 cm colul.

Uterul se palpează prin tușeu vaginal sau rectai și are o consistență cartilaginoasă.

Direcția uterului

În mod normal uterul nu este situat în axul vaginului ci într-o poziție de anteversie- flexie, care rezultă din combinarea a două unghiuri:

– unghiul de anteversie – dintre axul vaginului și axul colului, care este deschis anterior având aproximativ 120°.

– unghiul de anteflexie – dintre axul colului și axul corpului, la fel deschis anterior și având tot în jur de 120°

Această direcție a uterului face ca presiunea abdominală să nu-l proiecteze în axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rândul lui este sprijinit pe centrul tendinos al perineului din trigonul recto – vaginal – realizând cel mai puternic mijloc de susținere al uterului.

Uterul este menținut în poziția sa prin diverse mijloace de fixare care se împart în:

– mijloace de suspensie;

– mijloace de susținere.

a. Mijloace de suspensie

– Peritoneul reflectă de pe vezică pe fața anterioară a uterului formând fundul de sac vezico-uterin, acoperă fața anterioară, fundul, fața posterioara, coborând până pe 1/3 superioară a vaginului, apoi se reflectă cranial pe fața anterioară a rectului – formând fundul de sac utero – rectal (Douglas) – cel mai decliv punct al cavității peritoneale – explorabil prin tușeul vaginal

și prin puncție transvaginală.

– Ligamentele largi – sunt două formațiuni peritoneale situate de o parte și alta a uterului – fiecare din ele fiind format din două foițe peritoneale ce se continuă de pe fața anterioară, respectiv posterioara a uterului înspre peretele lateral al pelvisului pe care se reflectă.

Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat și de obicei căzut înspre Douglas, dar desfășurat are o formă pătrată cu două fețe șl patru margini.

– Fața anterioară este străbătută de ligamentul rotund al uterului care-i ridică foița anterioară formând aripioara anterioară a ligamentului larg.

– Foița posterioara dă inserția ovarului pe care-l prinde "ca într-o cupă" prin mezoovarium. Acesta împreună cu ligamentul utero – ovarian formează aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub această aripioară foița peritoneală a feței posterioare este ridicată în plan sagital de cele două ligamente utero-sacrate.

– Marginea medială corespunde uterului șl conține artera uterină și plexurile venoase parauterine.

– Marginea laterală corespunde peretelui pelvian – unde foițele peritoneale se continuă cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo – nervos, lombo – ovarian.

– Marginea superioară corespunde reflectării foiței peritoneale anterioare peste trompă pentru a se continua cu foița posterioara a ligamentului larg, care constituie mezosipingele – printre foițele căruia trece arcada arterială tubo – ovariană.

– Marginea inferioară (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice și stă pe planșeul pelviperineal (mușchii ridicători anali) de care e separată printr-un bogat țesut conjunctiv dependent de spațiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul infero – medial pătrunde artera uterină pentru a urca pe flancurile uterine.

Inserția aripioarei posterioare împarte ligamentul larg în 2 porțiuni:

* porțiunea superioară (mezosalpinx) cu foițele alipite și având o formă triunghiulară ce conține trompa, vasele tubo ovariene, limfatice și resturi Wolfiene

* porțiunea inferioară, unde foițele se îndepărtează treptat constituind țesutul conjunctiv al parametrului, artera uterină ce vine în plan frontal dinspre peretele pelvian spre uter formând crosa arterei uterine; ureterul ce coboară în plan sagital înconjurând artera uterină pe sub crosa acesteia, la o distanță de aproximativ 1,5 – 2 cm de istmul uterin; venele utero – vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric și fibre musculare netede situate în baza parametrelor care formează ligamentul transvers a lui Mackenroth.

– Ligamentele rotunde – sunt cordoane fibromusculare, ce pleacă de pe cornul uterin – imediat sub trompă – pe sub foița anterioară a ligamentului larg (aripioara anterioară) – spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminându-se în țesutul celulo – adipos al muntelui Venus.

– Ligametele utero sacrate – sunt două formațiuni fibromusculare ce pleacă de pe fața posterioară a istmului la fața anterioară a sacrului – mărginind lateral rectul. Perineul, trecând peste ele formează două plici falciforme între care peritoneul coboară pentru a forma fundul de sac recto – uterin Douglas.

b. Mijloacele de susținere

– Aponevrozele sacro – recto – genito – pubiene – condensări ale țesutului conjunctiv subperitoneal în jurul vaselor hipogastrice, ancorează porțiunea cervico – istmică a uterului făcând din istm punctul cel mai fix al uterului, în jurul căruia se execută mișcările de basculare ale acestuia. Legat de aceste formațiuni sagitale se formează cele două lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui Meckenroth).

Acestea împart lamele sagitale într-o porțiune anterioară ce ancorează istmul colul și vaginul la părțile laterale a vezicii și o porțiune posterioară ce leagă cervico – istmul de fața anterioară a sacrului (ligamentele utero sacrate).

– Toate aceste formațiuni, prin aderența la organele vecine, constituie mijloace

de susținere a uterului.

– Cel mai important mijloc de susținere este perineul, cu centrul său tendinos pe

care se sprijină uterul datorită anteversia – flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal

posterior.

Configurația internă a uterului

Cavitatea uterină este aplatizată antero- posterior și divizată la nivelul istmului în:

– cavitatea corporeală: de formă triunghiulară, cu pereții netezi, care are trei orificii: două laterale tubare și unul inferior – cervical;

– cavitatea cervicală: fusiformă cuprinsă între cele două orificii (superior -istmic și inferior – vaginal).

Pe peretele anterior și posterior există câte o plică longitudinală de la care pleacă plici transversale (arborele vieții).

Structura uterului

* Tunica externă a uterului (perimetrul) este alcătuită de peritoneu, care-l acoperă și se reflectă anterior pe vezică (fundul de sac utero – vezical), iar posterior coboară până pe 1/3 superioară a vaginului și apoi se reflectă pe rect (fundul de sac utero -rectal, al lui Douglas).

* Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structură foarte complexă care a generat multe teorii și ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat inițial din canalele Muller este constituit din două straturi: – extern longitudinal (perimiometrul);

– intern circular (arhimiometrul). între ele se dezvoltă stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor unități musculovasculare (metroni), având originea în elementele adventițiale vasculare (neomiometrul).

* Stratul extern prezintă un fascicol ansiform ce străbate fața anterioară, trece peste fundul uterin și fața posterioară conținuându-se pe col și ligamentele utero-sacrate.

* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi și aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceapă sau întrețesute ca rețeaua unei plase.

* Tunica internă a uterului – este mucoasa uterină (endometrul) lipsită de submucoasă, fiind aderentă de miometru.

Mucoasa corpului uterin diferă de cea a colului.

La nivelul corpului uterin mucoasa prezintă:

– un strat supreficial (funcțional) format dintr-o zonă superficială (compactă) și o porțiune profundă (spongioasă);

– un strat profund

Mucoasa este acoperită de un epiteliu cilindric care formează numeroase glande uterine al căror fund ajunge până la stratul muscular, fiind elementele din care se reface endometrul după menstruație.

Mucoasa uterină este un receptor hormonal ce suferă transformări ciclice, pregătindu-se lunar pentru nidație prin hipertrofie, iar dacă nidația nu are loc, întregul edificiu se prăbușește și se elimină prin menstruație.

Atracția și ascensiunea spermatozoizilor este maximă în faza de secreție abundentă si filantă care oferind și un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu un pH acid. Zona de joncțiune a celor două tipuri de mucoasă de la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activă în remanieri – aici debutând multe din cancerele colului uterin.

2.4 Ovarul

Ovarele sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte și de alta a uterului în spatele ligamentului larg și a trompei

Au forma de ovoid turtit și mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă (3/2/1 cm).

Are o consistență fermă putând fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoperă ci se oprește la nivelul hilului său pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) – formând aripioara posterioară a ligamentului larg (mezoovariumul).

Ovarul este un organ relativ mobil pentru că cele 4 ligamente de susținere ale sale sunt laxe.

a. Mezoovarium sau aripioara posterioară a ligamentului larg prinde ovarul ca într-o cupă prin inserția sa pe ovar.

b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovarian) – care este cel mai puternic mijloc de suspensie al său format dintr-un ax conjunctiv prin care trec vasele utero cvanene.

c. Ligamentul tubo ovarian – de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar.

d. Ligamentul utero ovarian – între cornul uterin și marginea antero – inferioară a ovarului. Prin el trece ramura ovariană a arterei uterine.

Structura ovarului

Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care îmbracă parenchimul ovarian format din zona corticală si zona medulară.

În zona corticală se găsesc:

– foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare (F);

– stroma conjunctivă;

– corpii galbeni

În zona medulară se găsește țesut conjunctiv, vase sanguine, limfatice și nervi.

La nivelul hilului ovarian (H) se pot găsi diferite incluziuni celulare asemănătoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreție endocrină androgenă. Ele pot fi sediul unor dezvoltări tumorale hormono secretante androgene.

Zona corticală este zona activă a ovarului care în perioada de activitate genitală suferă continue transformări de maturizare foliculară, ovulații, formare de corp galben și involuții.

Aici vom găsi:

– Foliculi primordiali: fetița se naște cu aproximativ 300 000 – 400 000 foliculi primordiali în cele două ovare. Ei sunt formați dintr-un ovocit înconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rămân în stare de latență până în prepubertate, când debutul revoluției hormonale determină evoluții ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de creștere.

– Foliculul primar: crește ovocitul, se multiplică straturile de celule foliculare.

– Foliculii cavitari de diferite mărimi în funcție de cantitatea de lichid ce se secretă între celulele foliculare formând cavități lichidiene.

– Foliculul matur (De Graff) – de obicei deși există multipli foliculi în diferite stadii de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din următoarele elemente:

– Ovocitul care atinge acum 200 microni;

– Membrana pelucidă înconjoară ovocitul;

– Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavității lichidiene sunt împărțite în trei zone:

– coroana radiantă care înconjoară ovocitul;

– un pedicul ce leagă coroana radiantă de zona periferică (cumulus oophorus sau disc proliger);

– membrana germinativă – ce înconjoară cavitatea lichidiană.

– Lichidul folicular ce se constituie într-o cavitate din ce în ce mai mare punând foliculul în tensiune, făcându-l să proemine la suprafața ovarului ca o veziculă ce poate atinge dimensiunile unei cireșe.

– Membrana Siaviansid – îmbracă întregul folicul la exterior.

– Teaca internă situată în afara membranei Slavianski și formată din mai multe straturi celulare. Aceasta este glanda endocrină ovariană care secretă hormonii estrogeni sub influența FSH hipofizar.

– Teaca conjunctivă externă – formată din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, în momentul ovulație din folicul se expulzează ovocitul înconjurat de coroana radiată și lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influența LH hipofizar se vor transforma în corp galben care este glanda endocrină secretoare de progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuție continuă încă să secrete estrogenii în cantitate descrescândă, în timp ce secreția de progesteron este în creștere pe măsura dezvoltării corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intră în involuție lunar este corpul galben progestativ.

În caz de fecundație și nidație, corpul galben continuă să se dezvolte și după ziua 28-a va forma corpul galben gestativ responsabil de secreția progestativa a primelor luni de sarcină. El va involua după săptămâna 12-a de sarcină când funcția sa va fi preluată de placentă.

Rezidurile corpilor galbeni involuați le vom găsi sub forma corpilor albicans.

2.5 Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian

Viața generală a femeii se află sub dependența multiplilor factori hormonali și parahormonali, activitatea normală a aparatului genital feminin presupunând integritatea anatomică și funcțională a sistemului nervos central și a sistemului endocrin.

Pentru o bună funcționalitate a acestuia este necesară și o integritate anatomică și funcțională a sa, modificările anatomo-patologice sau fizio-patologice dând patologia specifică aparatului genital feminin.

În desfășurarea normală a funcțiilor fundamentale ale aparatului genital (funcția menstruală, sexuală și de reproducere), participă componente ale sistemului nervos central.

Reglarea neuroendrocrină presupune acțiunea unui complex de factori care se desfășoară în interrelație, condiționare reciprocă, coordonare și armonie asupra unor structuri specializate filo și ontogenetic cum sunt: cortexul, hipotalamusul hipofizar, ovarul, glandele mamare etc.

Conexat cu acestea, sistemul cortico-diencefalic, formațiunea reticulată mezencefalică și complexul hipotalamo-hipofizar realizează integrarea funcției aparatului genital în funcționarea unitară a organismului și la viața de relație, cu mediul înconjurător.

Hipotalamusul reprezintă organul central de coordonare a activității endocrine.

Centrii superiori (neocortexul frontal, parietal, paleocortexul, hipocampul, sistemul amigdalian, stria terminalis, formațiunea reticulară, tecum etc.) trimit informații hipotalamusului, care este în strânsă legătură cu acești centri corticali și subcorticali prin căi aferente și eferente.

La naștere, hipotalamusul nu este diferențiat din punct de vedere al centrilor sexuali, această diferențiere sexuaă apărând între prima zi și a zecea zi de viață.

Hipotalamusul se dezvoltă deci după tipul feminin și reglează secreția de gonadostimuline în mod clinic, cu deviația instinctului sexual în sens feminin.

Centrii responsabili de reglarea secreției gonadotrofinelor sunt repartizați în 3 zone anatomice ale hipotalamusului (regiunea mediană și două regiuni laterale).

Nucleii hipotalamici se împart în trei grupe: grupul anterior, mijlociu și posterior.

Nucleii hipotalamici. Mecanismul de acțiune al acestor grupe de nuclei hipotalamici. Zona hipofizotropă din hipotalamus secretă ”Releasing hormones” sau gonadotrofin releasing factors, având fiecare o acțiune propie asupra fiecărei gonadotrofine hipofizare.

Se destinge un factor de eliberare a FSH-ului (FSH-RF) și altul de eliberare a LH-ului (LH-RF).

Acești ”releasing factors”, produși în zona hipofizotropă mediană către neuronii nucleilor arcuați și paraventriculari, sunt conduși prin fibre nervoase neurotransmițătoare în zona eminenței mediane, prin care ”releasing factors” intră în circulația portală hipofizară.

Factorii hipofizari, eliberați sub stimuli hipotalamici, determină modificări la nivelul ovarului, ce duc la transformarea foliculilor primordiali în foliculi maturi și dehiscenți, eliberând ovulul prin ponta ovulară. Ei intervin concomitent și în biosinteza steroizilor ovarieni, care sunt cedați circulației generale.

În raport cu valoarea steroizilor circulanți, atât calitativă dar mai ales cantitativă, este influențată secreția de stimulare hipofizară (respectiv FSH și LH) iar concentrația acestora va acționa de asemena și asupra centrilor hipotalamici, având drept consecință modificarea concentrației plasmatice de ”releasing factors” și gonadotrofinelor, printr-o secțiune de ”feedback” negativ, adică o retroacțiune negativă, reprezentând un sistem de ”releasing regulating”, care dozează și reglează titrul de eliberare în circulație a acestor hormoni.

Alături de aceste fenomene de retroacțiune negativă, la femeie intervin și fenomene de ”feedback” pozitiv, ca de exemplu cel al vârfului de LH; gonadotrofinele hipofizare sunt secretate discontinuu, aceasta fiind o proprietate fundamentală a fiziologiei sexuale.

Elaborarea și eliberarea de ”releasing factors” de către hipotalamus se află sub controlul unor centri care au sediul tot la acest nivel:

– centrul de control tonic, aflat în zona arcuată și vetro-mediană a hipotalamusului care reglează secreția și elaborarea de FSH – RF după o valoare numită ”bazală” sau ”tonică”, care întreține secreția de steroizi ovarieni la nivel bazal, fără inducerea descărcării ovulante a LH-ului;

– centrul de control ciclic situat în zona preoptică a hipotalamusului anterior, responsabil de descărcarea ovulatorie a LH-ului.

Pe această zonă își exercită acțiunea diverși factori: stimulii luminoși, emoționali, valoarea steroizilor ovarieni circulanți, precum și raportul lor calitativ (estrogeni / progesteron ).

Scăderea steroizilor sanguini care apare în momentul menstrei devine informație pentru hipotalamus, care pentru păstrarea homeostazei elaborează și pune în circulație FSH – RF, care este transmisă hipofizei. Aceasta eliberează în circulație FSH.

Apariția corpului galben după ovulație, care secretă cantități mari de progesteron, face ca nivelul acestuia din sânge să aibă un efect de ”feed-back” negativ asupra secreției de LH – RF, care reduce concomitent biosinteza steroizilor ovarieni și induce apariția menstruației, cu involuția corpului galben.

Sistemul de comandă hipotalamic posedă relații foarte strânse cu sistemul de eliberare al prolactinei, cu sistemele de control ale epiteliului, etc.

Pentru ca ciclul menstrual uman să aibă un caracter armonios trebuie ca centrii hipotalamici să fie în stare normală de funcționare, să existe o rezervă suficientă de gonadotrofină hipofizară și ovarul să fie receptiv la acțiunea gonadotrofinelor circulante.

3.1 Tablou clinic

Fibromul uterin este o tumoră benignă ce se dezvoltă dintr-un țesut analog mușchiului uterin, fiind o leziune distrofică și nu o tumoră în sens oncologic. Fibromul uterin are un plan de clivaj ce permite enucleerea, distrofia interesând țesutul muscular și țesutul conjunctiv în proporții variabile.

Forme clinice

I. În raport cu uterul:

1. Fibromul de col se poate dezvolta intravaginal sau supravaginal, în ligamentul larg determinând modificarea traiectului și compresia ureterului.

2. Fibromul de istm este rar și evoluează spre ligamentul larg.

3. Fibromul de corp uterin este întâlnit în 96% dintre cazuri, este localizat de obicei pe fețele uterului și antrenează tulburări de poziție ale uterului. Mult timp ele sunt silențioase clinic.

4. Fibromul angular se dezvoltă la nivelul coarnelor uterine și generează sterilitate tubară prin compresie. În această localizare este mai dificil tratamentul chirurgical.

II. În raport cu diferitele tunici ale uterului:

1. Fibromul subseros sau subperitoneal poate fi pediculat sau sesil. Se complică frecvent cu torsiune, rupturi vasculare și hemoragie.

2. Fibromul insterstițial sau intraparietal se dezvoltă în miometru. Prezintă o creștere lentă în volum însoțită de hipertrofia peretelui muscular, ceea ce duce la deformarea cavității. Pot fi localizate oriunde pe uter.

3. Fibromul submucos deformează cavitatea uterină, endometrul se ulcerează și apare hemoragia.

I. Forme clinice topografice:

1. Fibrom pelvin. Acesta poate fi cu dezvoltare anterioară, intricându-se cu simptomatologia urinară, cu dezvoltare posterioară, dând constipație și tenesme rectale, cu dezvoltare în ligamentul larg, determinând uretero-hidronefroză prin compresia ureterului, sau cu dezvoltare laterală supravaginală.

2. Fibrom abdominal, care pune problema diagnosticului diferențial cu sarcina sau cu o tumoră de ovar.

II. Forme clinice anatomice:

Din punctul de vedere anatomic, fibromul poate fi unic sau multiplu, subseros, intramural sau submucos.

III. Forme clinice simptomatologice:

În ceea ce privește manifestările clinice, majoritatea fibroamelor sunt mult timp asimptomatice. Cele cu creștere rapidă determină frecvent necrobioză.

IV. Fibrom uterin asociat cu cancer genital.

V. Fibrom uterin asociat cu prolaps genital.

3.2 Diagnosticul

Simptomatologie

La un important număr de bolnave fibromul evoluează asimptomatic și el este descoperit doar la un examen ginecologic periodic. Ca semne funcționale găsim:

* Hemoragiile uterine constituie simptomul funcțional cel mai constant fără însă ca în felul lor de manifestare să aibă ceva caracteristic. Cel mai adesea sub formă de menoragie și evident fibromul submucos este mai hemoragie. Metroragiile, sângerarile intermenstruale, în principiu, trebuie să ne determine să căutăm o hiperplazie glandulo – chistică asociată sau chiar un cancer de endometru.

* Leucoreea se întâlnește fie sub formă de glere abundente, fie sub formă hidroreică.

* Durerea este pe cât de necaracteristică pe atât de inconstantă. Ea se poate limita la o senzație de tensiune pelviana, creșterea ei în intensitate fiind datorată unei complicații acute sau cronice (compresiune vezicală sau rectală, necrobioză aseptică sau septică, expulzia unui polip fibromatos, torsiunea unui fibrom pediculat)

* Creșterea în volum poate avea loc rapid și fibromul să devină palpabil transabdominal.

Examen clinic

Examenul ginecologic se va efectua după evacuarea vezicii urinare.

1. Inspecția abdomenului

Aduce informații doar în fibroamele mari când la palparea transabdominală vom găsi un uter mărit de volum, dur, cu contur neregulat, boselat.

2. Examenul cu valve

Ne poate ajuta în aprecierea existenței sau nu a unor scurgeri patologice și eventual de a aprecia existența unei deviații de col.

3. Tușeul vaginal

Examinarea va pune în evidență anomalii variabile în funcție de tipul de fibrom:

* Fibromul interstițial determină apariția unui uter deformat, boselat.

* Fibromul submucos nu determină modificări de formă sau mărime uterină.

* Fibromul subseros apare sub forma unei mase rotunde, dure de volum variabil, solidară și mobilizabilă cu corpul uterin fără un șanț de separare între el și corp.

Aceste caracteristici ne permit diagnosticul diferențial cu tumorile ovariene.

Examinări paraclinice

a. Ecografia

Ea poate preciza numărul, localizarea, dimensiunile fibromului și eventual prin modificările de ecostructură pot fi bănuite unele complicații.

b. Histerosalpingografia

Considerată de unii ca un examen esențial, ea poate aduce informații în:

* un fibrom submucos intracavitar, când vom obține o imagine lacunară, intracavitară, cu contururi nete, regulate, bine vizibile;

* în fibromul interstițial, cavitatea uterină va avea marginile deformate, în uterul polifibromatos imaginea putând fi policiclică;

* în fibromul subseros cel mai adesea examenul este negativ, eventual vom găsi o latero – deviație a cavității.

c. Histotipia și chiuretajul biopsie pentru a permite o vizualizare panoramică a ansamblului cavității uterine.

Fibromul submucos apare ca o masă rotundă, dură, care uneori se opune introducem histeroscopului.

Examinarea ne permite și studiul mucoasei uterine și recoltarea de material pentru biopsie.

Chiuretajul uterin este o manoperă ce poate fi impusă de un accident hemoragie dar în mod corect el ar trebui să preceadă intervenția chirurgicală pentru a fi siguri că nu este prezent și un cancer de endometru.

3.3 Diagnostic diferential

Cel mai frecvent, diagnosticul diferențial al fibromului uterin se face cu:

Adenomioza se asociază frecvent cu fibromul, dar are un tablou simptomatic mai accentuat: dismenoreea și uterul ”în acordeon” pot sugera diagnosticul, pe care-l pot confirma histeroscopia și examenul histopatologic postoperator. Laparoscopia poate sugera indirect prezența adenomiozei, evidențiind endometrioza pelvină.

Tumorile de ovar – sunt mai frecvent de consistență inegală, solidă și chistică; uterul poate fi identificat alături de masa tumorală ovariană și există un șanț de delimitare între acesta și tumoră. Ecografia poate clarifica diagnosticul.

. Sarcina intrauterină, mai ales la o femeie de 40-45 de ani cu înmuiere insuficientă a corpului uterin, poate fi considerată ca fibromatoză uterină difuză. În cazul uterelor malformate (ex. uter bicorn sau didelf), cornul negravid poate fi confundat cu un fibrom uterin. Un hematocel pelvin vechi, organizat, poate fi confundat cu un fibrom al peretelui posterior. Uneori, fibromul poate să coexiste cu sarcina și înmuierea acestuia creează dificultăți de diagnostic. De cele mai multe ori, o anamneză corectă, examenul local, o reacție imunologică de sarcină și mai ales examenul ecografic stabilesc diagnosticul de sarcină.

Malformațiile uterine pot fi deosebite de fibrom prin egografie, HSG sau laparoscopie.

Infecțiile anexiale cronice cu formațiuni tumorale anexiate, cu pereții groși și aderente la uter, pot fi confundate cu un fibrom. Anamneza, examenul local, examenele de laborator și mai ales ecografia pot preciza diagnosticul.

Cancerul endocervical manifestat prin metroragii, trebuie identificat pentru a nu genera o eroare gravă de conduită. Coexistența cancerului de col cu fibromul impune investigații de rutină pentru depistarea acestuia

Cancerul de corp uterin poate produce o mărire a organului și metroragii. Asocierea cu fibromul este frecventă și de aceea este obligatorie efectuarea unui chiuretaj biopsic fracțional înainte de stabilirea conduitei terapeutice.

Malformațiile uterine pot fi deosebite de fibrom prin egografie, HSG sau laparoscopie.

Rinichiul ectopic pelvin poate fi confundat cu un fibrom. Examenul urografic sau ecografic stabilește diagnosticul.

. Tumorile trompei pot fi confundate cu un fibrom subseros pediculat.

3.4 Complicatii

Complicații acute

1.Torsiunea

Complicație a fibroamelor subseroase pediculate, torsiunea acută sau subacută se caracterizează prin:

– durere abdomino – pelviană violentă apărută brusc;

– stare de șoc de intensitate variabilă;

– grețuri, vărsături, oprirea tranzitului pentru gaze;

– temperatură normală (la debut);

– masă latero – uterină foarte sensibilă la tușeul vaginal.

2. Necroza aseptică acută

Este un accident ischemic în cadrul hipovascularizației locale, este un adevărat infarct intratumoral care va declanșa:

– durere pelviană paroxistică;

– metroragie inconstantă cu sânge închis la culoare;

– subfebrilități;

– modificări ale fibromului care la tușeu îl vom găsi crescut de volum, moale, dureros.

Tratamentul în urgență este medical: repaus, pungă cu gheață, antibioterapie, antinflamatorii. în caz de eșec se recurge la tratament chirurgical.

3. Necrobioza septică

Se întâlnește cel mai frecvent în localizările submucoase, pediculate. Torsiunea pedicolului produce ischemia și necrobioza nodulului și infecția mai ales cu anaerobi, gangrena umedă a acestuia. Transformările vor determina:

– leucoree cu sfacele tisulare cu miros putrid;

– alterarea stării generale a bolnavei;

– febră 38 – 39 grade;

-tratamentul este chirurgical și se vor administra antibiotice cu spectru larg.

4. Hemoragia uterină acută

Chiar dacă este abundentă uneori ea cedează la uterotone și estrogenoterapie parenterala: – Premarin 1 f la 12 ore, Primolut 4 comprimate în primele patru zile și 2 comprimate în zilele următoare.

– Ergomet sau Metergin 2 f/zi i.m. în caz de eșec se practică chiuretajul hemostatic, uneori fiind necesară chiar histerectomia de hemostază.

5. Hemoperitoneul

Ruptura unei vene superficiale a unui fibrom subseros este o complicație excepțională.

6. Retenția acută de urină

Un fibrom anterior al colului sau al istmului, precum și un fibrom posterior al corpului uterin inclavat în Douglas, care determină o retroversie foarte accentuată, pot provoca o retenție acută de urină.

Complicații cornice

1.Anemia

Hemoragiile pot să determine o anemie feriprivă care mult timp este bine tolerată.

2. Compresia

– compresia ureterală este o complicație gravă, ea putând determina o hidronefroza cu o simptomatologie frustă. Din acest motiv atunci când avem un fibrom inclus în ligamentul larg este bine să completăm investigațiile cu dozarea creatininei și ureei și să indicăm o ecografie renală sau o urografie.

– compresia vezicală dă disurie și polakiurie.

– compresia rectală determină apariția tenesmelor.

– compresia vasculară venoasă și limfatică poate determina apariția edemelor si să favorizeze flebitele.

3. Evoluție, transformări și degenerescente

Fibroamele nesancționate printr-o intervenție au tendința să crească; cu cât au apărut la vârste mai tinere creșterea este mai rapidă.

Sarcinile apărute la purtătoare de fibroame prin secreția placentară de estrogeni produc Inipertrofia nodulilor fibromatoși. Involuția din lăuzie interesează deopotrivă uterul cât și nodulii de fibrom.

Creșterea fibroamelor este amplificată după 40 de ani când numărul ciclurilor ovulatorii scade și efectul antiproliferativ al progesteronului se reduce.

După menopauză fibroamele au tendință naturală de involuție, prin înlocuirea componentei musculare cu cea conjunctivă. în timp fibromul poate suferi următoarele transformări:

a. Calcifierea – fibromul devine foarte dur.

b. Lichefierea mixoidă, datorată unei ramoliri difuze.

c. Scleroza hialină – corespunde unei remanieri a fibromului, fibrele musculare fiind disociate de travee de țesut colagen hialin.

d. Metaplazia grăsoasă – tumora se transformă într-un leiomiolipom.

e. Degenerescenta chistică – o necroză aseptică lentă poate treptat să transforme țesutul intratumoral într-o substanță păstoasă sau lichidă formându-se adevărate chiste intratumorale.

f. Degenerescenta sarcomatoasă este excepțională.

Creșterea rapidă în volum a unui fibrom, alterarea recentă a stării generale la o femeie în menopauză trebuie să ne facă să ne gândim la posibilitatea unui leiomiosarcom.

Prognosticul este rezervat, metastazarea sa hepatică și pulmonară fiind rapidă.

Complicații obstetricale

1. Întreruperea spontană a cursului normal al sarcinii (avortul spontan) este o posibilitate frecventă a uterelor fibromatoase, accidentul se datorează unei nidații necorespunzătoare pe o mucoasă de proastă calitate.

Prezența fibromului dublează riscul apariției unui avort.

2. Crește riscul de naștere prematură.

3. Fibromul este factor favorizant în apariția placentei praevia.

4. În cursul travaliului un fibrom interstițial poate determina apariția distociei de dinamică iar un fibrom istmic poate determina apariția unei distocii mecanice.

5. În lăuzie poate apărea necroza aseptică a fibromului uterin.

3.5 Tratament

În ceea ce privește abordarea terapeutică, nu există un tratament universal valabil pentru toate pacientele care suferă de fibrom uterin luându-se în considerare factori precum severitatea simptomelor, vârsta și dorința de păstrare a fertilității.

Însă, în majoritatea cazurilor, nu este necesar nici un tratament, luându-se mai degrabă măsuri precum monitorizarea dimensiunilor fibroamelor în timp și așteptarea menopauzei, deoarece se întâmplă frecvent ca aceste formațiuni să regereseze odată cu încheierea perioadei fertile.

Există trei tipuri principale de tratament:

– tratamentul medicamentos,

– tratamentul chirurgical,

– embolizarea uterină (tratamentul endovascular).

1. Tratament medical

Tratamentul medical este un tratament simptomatic al menoragiei și el încearcă să corecteze hiperestrogenia relativă.

a. Progestative de sinteză

– Derivați de 19 nortestosteron: Lynestrenol, Orgametril;

– Derivați de 17 hidroxiprogesteron: Medroxiprogesteron, Duphastone;

– Derivați de 19 norprogesteron: Surgestone.

b. Antigonadotropi

– Agoniștii de LH – Rh determină o castrare farmacologică a cărei inconvenient imediat sunt bufeurile și la distanță este osteoporoza.

2.Tratamentul chirurgical

Înaintea intervenției chirurgicale este obligatorie efectuarea chiuretajului biopsic fracționat (endocol – endometru ) pentru obținerea unor informații suplimentare: histerometria, aspectul cavității uterine, recoltarea de material în vederea examenului histopatologic (pentru a exclude un cancer de corp uterin sau endocervical).

Tratamentul chirurgical inițial este indicat în caz de certitudine de diagnostic, volum mare, compresie pe organele vecine, dezvoltarea laterală cu înglobarea ureterului, polipi intracavitari cu piometrie, durere.

Tratamentul chirurgical secundar se indică în cazul persistenței hemoragiei după trei luni de tratament, în cazul creșterii bruște a volumului tumorii sau dacă apar tulburări asociate.

Indicațiile tratamentului chirurgical trebuie să țină cont și de contextul social psihologic, ca și de vârstă, după menopauză fibromul involuând foarte mult. Tratamentul chirurgical al fibromului este indicat și pentru a trata o infertilitate.

Sunt posibile două tipuri de intervenție:

1. Miomectomia este recomandată femeilor care au devenit infertile din cauza fibromului. Ea constă în inserarea prin vagin sau prin buric a unei minicamere video, cu ajutorul căreia este vizualizată și extirpată tumoarea. Deși fibromul recidivează în 20% din cazuri, intervenția oferă femeii respective răgazul de a rămâne însărcinată. În urma miomectomiei, 60% din femeile infertile din cauza fibromului reușesc să rămână însărcinate.

Miomectomia permite conservarea uterului și a funcției reproductive dar comportă riscul hemoragiei postoperatorii și a recidivei tardive a fibromului.

2. Histerectomia este o metodă chirurgicală radicală, prin care fibromul este extirpat odată cu întregul uter. Se recomandă doar femeilor care nu doresc copii.

Histerectomia pune trei probleme:

– Alegerea între histerectomia totală și histerectomia subtotală, alegere ce depinde de starea colului, topografia fibromului și starea perineului.

– Alegerea căii de abord: histerectomia pe cale vaginaiă este indicate dacă există un prolaps asociat sau un fibrom intracavitar suprainfectat; ea este contraindicată în fibroamele voluminoase.

– Problema conservării ovarelor: ovarele trebuie conservate dacă anexele sunt sănătoase și dacă pacienta are sub 45 de ani.

Rezultatele sunt variabile și eficacitatea este tranzitorie, oprirea tratamentului ducând la recreșterea în dimensiuni a fibromului.

3. Embolizarea fibromului uterin (procedură cunoscută și sub denumirea de embolizarea arterei uterine) reprezintă o abordare fundamental nouă de tratament a fibromului uterin. Embolizarea este o modalitate minim invazivă de blocare a arterelor care furnizează sânge la fibroamele uterine.

Aceasta este o procedură care implică folosirea de tehnici angiografice (similare cu cele utilizate in cateterismul cardiac) și presupune plasarea unor catetere în arterele uterine. Particule de mici dimensiuni sunt injectate în artere, care alimentează fibromul, blocându-le. Această tehnică este, in esență, aceeași ca cele utilizate pentru controlarea sângerării care are loc dupa naștere, fracturi pelviene sau hemoragii cauzate de tumori maligne.

Procedura a fost folosită prima data în Franța, ca mjiloc de diminuare a cantității de sânge pierdut în timpul miomectomiei. S-a constatat astfel, că la bolnavele la care s-a făcut embolizarea, în așteptarea intervenției chirurgicale, multe dintre simptome au dispărut si chirurgia nu a mai fost necesară. Blocarea alimentării cu sânge a cauzat degenerarea fibroamelor si estomparea simptomelor acestora. Astfel această tehnică a devenit un tratament de sine stătător pentru fibroamele simptomatice.

Procedura

Procedura se face, de obicei, în urma spitalizării. Pacienta va fi anesteziată local si nu va simți nici o neplăcere. Arterele uterine vor fi accesate prin intermediul arterei femurale, cu ajutorul unui cateteter. Un prim cateter va avansa prin vena aorta, către artera uterină, pe partea opusă puncției. Apoi va fi plasat un al doilea cateter arterial, în artera femurală, opusă celeilalte artere uterine. Înainte de embolizare se face o arteriograma pentru a oferi indicații despre vasele care alimentează cu sânge uterul și fibroamele.

Conform informațiilor care se vor obține în urma arteriogramei vor fi injectate încet, particule cu alcool polivinilic (sub ghidajul investigațiilor cu raze X). Aceste particule au aproximativ dimensiunea unor boabe de nisip. Întrucât fibroamele sunt puternic vascularizate, particulele vor ajunge direct către fibroamele uterine. Particulele nu se pot deplasa în vasele de sânge ale altor părti ale corpului. În câteva minute arterele vor fi blocate.

Procesul de embolizare se va repeta până când fluxul de sânge către fibrom este blocat complet. Procesul se va continua și în alte vase de sange. După emobolizarea fibromului uterin, se va efectua o altă arteriogramă pentru a se confima finalizarea si corectitudinea procedurii. Fluxul arterial de sânge va fi prezent intr-o anumită măsură, în zonele normale ale uterului, dar fluxul de sânge către fibroame, va fi blocat. Procedura durează între o ora și o oră și jumătate.

Efecte secundare

Cele mai multe bolnave vor experimenta durere moderată până la severă, câteva ore dupa procedură. S-ar putea manifesta și starea de greață și febră (acestea vor fi controlate, de obicei cu medicamente administrate intravenos, prin intermediul unei pompe care va permite autoadministrarea medicației). După o perioadă inițială de repaus la pat (de aproximativ 6-8 ore), femeile care vor avea simptome ușoare până la moderate vor fi externate din unitatea spitaliceasca. Totuși cele mai multe dintre bolnave vor rămâne internate peste noapte în spital, sub supravegherea atentă a medicului și a cadrelor medicale.

În unele cazuri pot să apară crampe și dureri in zona uterului la câteva zile dupa intervenție (în această situație este necesar să se prescrie calmante pentru ameliorarea acestora), care vor persista câteva zile. Cele mai multe dintre paciente se vor simți obosite și pot avea febră sau greață, periodic. Toate aceste semne și manifestări pot fi controlate cu ajutorul medicației. Majoritatea femeilor se pot reîntoarce la activitățile normale, zilnice și la serviciu la 7-14 zile după procedură, fără să resimta vreun disconfort.

Complicații

Complicațiile ar putea să intervină la aproximativ 3% dintre paciente. Complicațiile grave, posibile, includ apariția de leziuni uterine ca urmare a circulației sanguine deficitare sau a unei infecții. Din fericire, situațiile sunt destul de rar întâlnite și prin histerectomie se pot trata problemele și situațiile neplăcute care apar la mai puțin de 1% dintre pacienți. Nu se vor declanșa și alte inconveniente pe termen lung deși, în această privință există mai multe semne de întrebare legate de posibilele efecte secundare rezultate în urma procedurii. Razele X sunt folosite pentru ghidaj pe parcursul procedurii, iar acest lucru ridică îndoieli legate de potențialele efecte pe termen lung. În urma unui studiu în cadrul căruia s-a măsurat expunerea la raze X în timpul embolizării de fibrom uterin s-a dovedit că nivelul acestora era sub cel presupus a cauza efecte negative asupra sănătății pacientei sau asupra viitoarelor sarcini.

Sarcina după embolizarea arterei uterine

Efectul pe care blocarea arterelor uterine îl poate avea asupra capacității unei femei de a deveni gravidă, sau de a duce o sarcină la termen, este incert. Marea majoritate a femeilor care au suportat procedura au rămas însărcinate si au născut copii prin diverse moduri (normal, cezariană). Chiar și femeile care au suportat această procedură din alte motive (sângerarea după naștere, de exmplu), au rămas însărcinate. Cu toate acestea cele mai multe femei care au fost tratate de fibrom uterin, nu au mai fost interesate să rămână însărcinate.

O altă problemă neclară este efectul acestei proceduri asupra ciclului menstrual. Majoritatea covârșitoare a femeilor care au suferit embolizare a fibroamelor au raportat o scădere a cantității menstrelor din timpul ciclurilor menstruale normale. În unele cazuri, pacientele au constatat că ciclurile menstruale au încetat după procedură. Este incert dacă aceste cazuri sunt rezultatul funcției ovariene scăzute ca urmare a intervenției. Din această cauză specialiștii subliniază necesitatea studiilor mai aprofundate.

Posibile rezultate

Întrucât la nivel modial peste 3000 de paciente au suferit această procedură, rezultatele inițiale sugerează că simptomele s-au imbunătățit în 90% dintre cazuri, într-un mod considerabil. Cele mai multe femei au evaluat această procedură ca fiind tolerabilă. În trei luni de zile volumul fibroamelor se va reduce la 50% iar volumul total uterin se va diminua cu aproximativ 35%.

Riscuri si avantaje

Avantaje

Embolizarea fibroamelor uterine, efectuate sub anestezie locală, este mult mai puțin invazivă decât chirurgia deschisă pentru eliminarea acestora sau a intregului uter. Pacientele iși pot relua activitățile obițnuite cu câteva săptămâni mai devreme decât în cazul histerectomiei. Pierderile de sânge care au loc pe parcursul embolizării de fibrom uterin sunt minime, timpul de recuperare este mai scurt și anestezia generală nu este necesară.

Pe de altă parte majoritatea femeilor care au fost tratate prin această metodă de fibrom uterin au constatat dispariția completă sau semnificativă a simptomelor. Acest lucru este valabil și pentru cele care aveau sângerări abundente și cele care semnalau durere sau presiune pelvină.

Studiile pe termen lung ce au presupus urmărirea pacientelor, mai mulți ani, au demonstrat că rareori fibroamele tratate cresc sau reapar după embolizarea fibromului uterin. Acest lucru se datorează faptului că toate fibroamele prezente în uter, chiar și în stadiile incipiente, care erau prea mici pentru a fi vizualizate în urma investigațiilor imagistice, sunt tratate in timpul procedurii.

Embolizarea fibromului uterin este o optiune de tratament permanent, față de alte terapii – cum este cea hormonală (dacă tratamentul hormonal este oprit, tumorile fibroase vor crește, de obicei). Regenerarea este o altă problemă care a fost tratată cu ajutorul tratamentului cu laser pentru fibroamele uterine

Riscuri

Orice procedură care presupune plasarea unui cateter în interiorul unui vas de sânge presupune apariția anumitor riscuri. Acestea includ leziunile cauzate vaselor de sânge, vânătăi și infecții la locul puncției. Atunci când tehnica este realizată de către un radiolog cu experiență intervențională, probabilitatea ca oricare dintre aceste evenimente să aibă loc in timpul embolizării fibromului uterin este rareori întâlnită.

Orice procedură in care este penetrată pielea implică riscul unei infecții. Posibilitatea dezvoltării unei infecții care să necesite tratament cu antibiotice pare să fie mai mic de 1%.Există întotdeauna probabilitatea ca un agent de embolizare să fie plasat într-un loc greșit și să priveze țesutul normal de oxigen.

Ocazional, pacienții pot avea reacții alergice la substanța de contrast utilizată in timpul radiografiei cu raze X, în timpul embolizării fibromului uterin. Aceste episoade variază de la mâncărimi ușoare până la reacții severe, care pot afecta sistemul respirator sau chiar tensiunea arterială. De aceea, pacientele vor fi atent monitorizate in timpul procedurii, astfel încât orice reacție alergică să poată fi imediat detectată și tratată.

Aproximativ 2-3% dintre femei vor elimina bucăți mici de țesut fibros după embolizarea fibromului uterin. Acest lucru se produce atunci când țesutul fibromului uterin situat in apropierea mucoasei uterului moare si parțial se detașează. Femeile cu această problemă pot solicita medicului realizarea procedurii ce implică dilatația și chiuretajul pentru a fi sigure că tot țesutul este eliminat și că nu vor apărea sângerarea și infecția.

La majoritatea femeilor la care este prezent fibromul uterin, ciclurile menstruale normale se reiau după procedură. La aproximativ 5% dintre femei, apare menopauza precoce după embolizarea fibromului uterin. S-a constatat că fenomenul apare mai frecvent la femeile cu vârstă de peste 45 de ani. Deși obiectivul embolizării fibromului uterin este de a vindeca fibroamele care determină simptome, fără a fi implicată intervenția chirurgicală, la unele femei ar putea fi necesară histerectomia din cauza infecțiilor sau manifestărilor persistente. Probabilitatea de a interveni histerectomia dupa embolizarea fibromului uterin este de sub 1%.

Femeile sunt expuse raxelor X in timpul procedurii de embolizare, dar nivelurile de expunere sunt mai mici decât cele care ar putea determina apariția de efecte negative asupra pacientei sau a viitoarei sarcini.Încă nu se poate spune care este efectul embolizării de fibrom uterin asupra fertilității. Din cauza acestei incertitudini, medicii recomandă ca o femeie care dorește să aibă mai mulți copiii să ia în considerare îndepărtarea chirurgicală a tumorilor, decât procedura de embolizare. Dacă acest lucru nu este posibil, atunci embolizarea fibromului uterin este cea mai bună opțiune.

Nu este posibil să se prezică dacă peretele uterin va fi slăbit în vreun fel de procedura de embolizare a fibromului uterin, situație care ar putea constitui o problemă in timpul nașterii și al travaliului. Pentru evitarea acestor situații se recomandă să se utilizeze metode contraceptive timp de șașe luni după procedură și să se apeleze la cezariană, pentru a nu se risca ruperea peretelui uterin in timpul contracțiilor din travaliu.

4.1 Participarea asistentei medicale la examenul clinic al bolnavei

Sarcinile asistentei in pregătirea și asistarea unui examen clinic medical sunt următoarele:

-pregătirea psihică a bolnavei

-adunarea, verificarea și pregătirea instrumentarului necesar

-dezbrăcarea și îmbrăcarea bolnavei

-aducerea bolnavei in poziția adecvată examinăriilor;așezarea bolnavei pe masa ginecologică

-asigurarea iluminației necesare la examinările cavităților naturale

-deservirea medicului cu instrumente

-ferirea bolnavei de traumatisme și răceală

-așezarea bolnavei în pat după examinare și facerea patului

4.2 Îngrijiri preoperatorii

La indicația directă a medicului, asistenta medicală va realiza pregătirea propriu-zisă

-se va administra un barbituric, in seara precedentă operației, ce va asigura pacientei un somn liniștit și odihnitor

-cu o săptămână înaintea operației, pregătirea tubului digestive se va face cu alimente fără reziduu, iar in seara dinaintea operației o clismă evacuatoare

-cu o seară înainte se va face pregătirea tegumentelor prin degresarea acestora cu alcool, raderea părului pubian,iar la pacientele ce vor suferi o histerectomie totală se va face o spălătură vaginală cu soluție antiseptică și se introduce in vagin o meșă sterilă

-nu este recomandată o spitalizare prelungită preoperator

4.3 Îngriirile postoperatorii

Asistenta medicală constituie un rol important în îngrijirea postoperatorie, aceasta efectuând atât îngrijiri delegate la indicația medicului cât si autonome.

Perioada postoperatorie începe cu trezirea pacientei din anestezie și se incheie odată cu vindecarea completă a bolnavei. În timp ce bolnava se află în sala de operație, asistenta medicală va aerisi salonul și va pregăti patul bolnavei pentru intoarcerea acesteia de la sala de operație.

Asistenta medicală pregătește la patul bolnavei seringi și ace sterile de unică folosință, garou, sursa de oxigen, alcool, tăviță renală, sonde vezicale, ploscă urinară, medicamente (cardiotonice,analeptice, calmante) necesare în urgență.

Pacienta este transportată din sala de operație cu o perfuzie fixată de asistenta anestezistă. Asistenta de salon va verifica ritmul perfuziei și poziția acului,monitorizând-o cu atenție. Supravegherea bolnavei prevede urmarirea febrei, cantitatea si aspectul scurgerilor, faciesul, asistenta medicală notând în foaia de observație calitatea lor și va aduce în atenția medicului orice schimbare survine.

Poziția pacientei în pat va fi în decubit dorsal, cu capul într-o parte, pentru evitarea înecării cu vărsături și a prevenirii grețurilor. De asemenea, asistenta va administra medicația prescrisă postoperator și, de câte ori este necesar, medicație calmantă prescrisă de medic.