Diagnosticul Si Conduita la Nastere In Prezentatie Pelviana

Medicina

Diagnosticul Si Conduita la Nastere In Prezentatie Pelviana

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

PARTE GENERALĂ

CAPITOLUL I – Introducere

CAPITOLUL II – Considerații generale în prezentația pelvaiană

Frecvanța

Forme clinice

Poziții și varietăți de poziții

Etiologie

Diagnostic clinic

Diagnostic diferențial

Particularități de evoluție

Prognostic

CAPITOLUL III – Mecanismul nașterii în prezentație pelviană

CAPITOLUL IV – Asistența la naștere în prezentație pelviană

Intervenția sistematică la începutul travaliului

Conduita la nașterea spontană

Abținerea de la orice intervenție

Ajutorul manual Bracht

Alte manevre intervenționiste

Intervenții diferite de necesitate

Mica extracție

Marea extracție

CAPITOLUL V – Riscurile fetale la nașterea în prezentație pelviană

PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL VI – Scopul lucrării

CAPITOLUL VII – Studiul clinico- statistic

Material și metoda

Parametrii studiului

Cazuri clinice

Plan de îngrijire

.

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

În țara noastra,ocrotirea sanătații mamei și copilului și creșterea natalității sunt probleme ce stau în atenția generală.În aceste condiții medicii obstetricieni și ginecologi sunt mai preocupați de rezolvarea în bune condiții a problemmelor ce apar,în special a celor mai dificie și ce pun în pericol viața fatului și a mamei.

Dacă nașterea este un act fiziologic care decurge în mod obișnuit făra complicații,nașterea în prezentație pelviana a prezentat în toate timpurile anumite riscuri,în special fetale și a ridicat probleme în fața specialiștilor mai ales datorită manevrelor obstetricale impuse de prezentație și de factori asociați care au determinat-o.

Din vechime s-a pus problema dacă prezentația longitudinală este considerată eutocică,în condițiile unei depline concordanțe mecanice bazin făt viu și a unei dinamici uterine ( sopntane sau dirijate farmacodinamice) eficiente.în cazul unei prezentații în limite eutocice atitudinea obstetricianului este mult mai atentă – o expectativă inteligentă – a lui Grunhill sau –expectativă armată inteligentă – a scolii de la Polizu.

La cea de-a doua problemă putem răspunde astăzi că există nașteri (degajări) spontane,care se prooduc în cazul feților mici,la care oricare din diametrele capului fetal pot apărea la vulvă fără nicio piedică.

În cazul feților de dimensiuni medii,la termen,mecanismul nașterii impune substituirea unor diametre mai mari ale nașterii capului cu diametre mai mici folosite și în prezentația craniană,iar in diferite momente ale nașterii se va interveni manual în vederea ușurarii unui moment al degajarii.

Deși s-au facut progrese mari în acest domeniu,nașterea în prezentație pelviană ramane o problemă obstetricală în permanență modificare,atitudinea nefiind pe depplin codificată și aceptată,iar părerile privind conduita în prezentație pelvană fiind împartite și controversate.

Acestea sunt numai cateva din motivele care m-au determinat să aleg acest subiect de cercetare în care mi-am propus să cercetez riscul fetal și matern în prezentația plelviană avand la dispoziție materialul Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Dr. Salvator Vuia Arad” .

CAPITOLUL II

CONSIDERAȚII GENERALE ÎN PREZENTAȚIA PELVANA

Prezentația pelviană este definită ca fiind prezentația longitudinală în care polil pelvian ia contact primil cu aria stramtorii superioare.

Poate fi primitivă,atunci cand așezarea inițiala obișnuită a fătului se păstrează și dupa luna a VII a de gestație pană în momentul final al nașterii și secundară,atunci cand dintr-o poziție oblică,prin verticalizare,polul pelvan al fătului ia integral raport cu aria stramtorii superioare.

Prezentația pelviană este considerată o prezentație la limita dintre distocic și eutocic datorită mecanismelor fiziopatologice care o determină ,precum și complicațiilor frecvente ce pot însoți travaliul.

FRECVENȚĂ

Prezentația pelivană se întâlnește cu o frecvență de 3-4 % din totalul nașterilor și aproximativ 1/75 în raport cu prezentația craniană.

FORME CLINICE

În funcție de particularitățile de prezentație ale polului fetal pelvan la aria strâmtorii superioare,în parctică sunt descrise două forme clinice de prezentație pelviană.

prezentație pelviană completa (1/3 din prezentațiile pelviene) în această formă pelvisul fetal este însoțit la nivelul strâmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambe flectate pe coapse,coapsele pe bazin)

Diametrul de angajare în prezentație pelviană completă este diametrul sacropretibial de 13,5 cm reductibil.Este mai frecvent la multipare.(fig.1)

prezentație pelviană decompletă (2/3 din prezentațiile pelviene) în această formă membrele pelviene nu sunt în flexie completă.(fig.2)

La aceasta forma se descriu trei moduri:

modul feselor : membrele inferioare sunt flectate înaintea planului anterior al corpului,așa zis „în atelă”.Aceasta este cea mai frecventă(2/3)

modul genunchilor :gambele sunt flectate pe coapse,iar în aria strâmtorii superioare se prezintă genunchii fătului.

modul picioarelor:fătul stă în picioare în cavitatea uterină ,se mai numeste și prezentație podalica.

Ultimele doua moduri (al genunchilor și al picioarelor) sunt posibile numai pentru feții mici.

Marea majoritate a autorilor contestă aceste ultime moduri,înacdrându-le ca eventuale tulburari ale mecanismului nașterii în prezentație pelviană completă.

Așadar,dupa acești autori,prin prezentație pelviană decompletă se întelege numai prezentația pelviană decompletă modu feselor.În această prezentație diametrul de angajare este cel bitrohanterian de 9,5 cm.

Prezentația pelviană decompletă poate fi și ea,la rândul ei,primitivă sau secundară (când rezultă dintr-o prezentație pelviană completă,ulterior în timpul treveliului,decompletă), este întâlnită mai frecvent la primipare.

Mai nou scoala amercană descrie trei tipuri de prezentație;

Decompletă(Frank)-65 %

Completă-ambele coapse flectate și una sau ambele coapse sunt extinse și unul sau ambii genunchi sau picioare se afla sub nivelul feselor -10 %.

Incompleta(flooting) cand una sau ambele coapse sunt extinse si unul sau ambii genunchisau picioare se afla sub nivelul feselor-10%

3. POZIȚII ȘI VARIETĂȚI DE POZIȚII

Elementul de reper al prezentației față de strâmtoarea superioară,în desemnarea varietații de poziție este creasta sacrată,iar varietațile sunt urmatoarele:

sacro-iliacă stângă anterioară (SISA)

sacro-iliacă dreaptă posterioară (SIDP)

sacro-iliacă dreaptă anterioară (SIDA)

sacro-iliacă stângă posterioară (SISP)(fig.3)

Primele două varietăți sunt întâlnite cel mai frecvent.

ETIOLOGIE

In condiții normale,până în luna a șasea,fătul se află în prezentație pelviană.

Din luna a șaptea,când se produc fenomenele de acomodare fetală-culbuta- prezentația se transformă din pelviană în craniană.

În condiții obișnuite ale sarcinii la termen,polul fetal mai voluminos (pelvisul) ocupă partea cea mai voluminoasă a cavitații uternine(fundul uterin).

Schimbarea raportului de volum între cei doi poli fetali,după luna a șasea de sarcină,face ca pe baza legii acomodării suprafețelor a lui Pajot să se efectueze culbuta cu transformarea prezentației inițiale în craniană.Culbuta se poate realiza în unele cazuri mai târziu,în ultimele săptamâni de sarcină,explicând în parte creșterea incidenței prezentației pelviene țin naștera înainte de termen,îndeoseni la multipare.

Prezentația pelviană apare deci ca o tulbrare de acomodare,fiind determinată de orice factor care împiedică culbuta.Se disting trei categorii de factori etiologici:

Factori materni :

modificări de tonus uterin: hipotonia uterină de la marile multipare:”într-o cavitate mare și foarte complezantă totul este posibil „(Merger) ;

anomalii de formă: în uterul hiopplazic și/sau malformat al primiparelor,prezentația pelviană este impusă de forma uterului;

utere malformate: didelf,pseudodidelf,subseptat și cordiform care conduc frecvent la prezentații pelviene recidivante;

tumorile praevia: fibroame uterine,chiste ovariene,tumori extragenitale cu localizare în micul bazin;

distocii de bazin.

Factori anexiali:

placenta praevia-extremitatea inferioară a cavitații uterine este prea strâmtă pentru a adaposti polul cefalic;

palcenta inserată în regiunea fundică a coarnelor uterine;

hidramniosul- spațiul mare favorizează motilitatea fetală,facând acomodarea instabilă

oligoamiosul-mișcarile fetale sunt limitate,acomodarea este foarte dificilă

cordon scurt primitiv sau secundar unei circulare limitează mișcările fetale.

Factori fetali:

nașterea prematură: 20-30% din pelviene sunt nașteri premature survenite înaintea acomodarii fetale ;

hipotrofia fetală: dimensiunile mici ale fătului fac ca acomodarea să fie mai puțin necesară și mai puțin stabilă;

sarcina gemelară: existnd doi feți,fenomenele acomaodarii nu pot sa aibă loc;

hidrocefalia: dimensiunile mult mai crescute ale extremitații cefalice determină rămânerea acesteia în partea ce mai lungă a urerului,respectiv la fund;

tumori cervicale sau cranio-faciale;

făt mort

DIAGNOSTIC CLINIC

Diagnosticul de prezentație pelviană presupune corelerea metodelor clinice,radiologice și ultrasonografice.

În timpul sarcinii (clinic):

anamnestic putem întâlni nașteri anterioare în prezentație pelviană sau la actuala sarcină o jenă dureroasă în hipocondrul drept

la inspecție axul mare uterin apare longitudinal,la primipare se poate remarca forma cilindrică sau aspectul cordiform al fundului uterin.

palparea după tehnica Leopold, evidențiază la nivelul segmentului inferior,o formațiune voluminoasă,depresibilă,moale, cu contur neregulat, care nu balotează (în prezentația pelviană decompletă polul inferior este mai greu de palpat).Palparea flancurilor pune în evidență într-un flanc spatele fetal și depresiunea cerebrală, în flancul opus, parți mici letale.Palparea fundului uterin evidențiază o formațiune,dură, rotundă,ireductibilă cu contur regulat, care balotează craniul fetal.

la ascultație, focarul maximal batailor cordului fetal (BCF),se afla paraombilical (situație ce paote fi întâlnita însă și la prezentația craniană sau craniu mobil).

examenul cu valve nu oferă date semnificative.

la tactul vaginal,colul prezintă modificari de sarcină,segmentul inferior este incomplet format , gros.Prezentația decompletă este greu de delimitat,uneori pelvisul putând fi angajat.În pelviana completă se pot percepe parți mici fetale.

În taravaliu:

Tactul vaginal, efectuat mai ales la dialtație avansată si pe membrane rupte, pune cel mai bine diagnosticul.

în prezentația pleviană completă diagnosticul clinic se face prin perceperea palpatorie a crestei sacrate, feselor, pilului interfesier, picioarelor (un călcâi și două maleole, unghi dept cu gamba, suparafață plană, netedă a plantei,degete scurte, egale ca dimensiune,cu mobilitate redusă,lipsa opozabilitații)

in prezentație pelviană decompletă, dagnosticul clinic s epune pe recunoașterea crestei sacrate,a șanțului interfesier și a organelor genitale externe.

Diagnosticul de poziție si varietate se face stabilind locul unde se afla creasta sacrată,care constituie reper fetal.Prin palpare se cauta a se stabili încotro privește spatele fetal,deoarece situația spatelui indică și sirecția crestei sacrate și anume:

Spate la dreapta = poziție dreaptă, spate la stânga = poziție stângă

După ruptura membranelor un semn important îl reprezintăeliminarea de meconiu.

Paraclinic:

Ecografia este ideală pentru a confirma suspiciunea de prezentație pelviană și pentru a identifica, pe cât posibi, anomaliile fetale,uterine și anexciale.

Radiografia: tinde sa fie înlocuită cu tomografia computerizată ( expunere redusă la radiații), care precizează tipul de prezentație,prezența sau absența flectarii capului fetal.

O componentă vitală a protocoalelor selective în prezentație pelviană aparține exclusiv gravidei cu dimensiuni pelvice la limită.Pelvimetria tomografică computerizată a fost folosită pentru a evalua candidatele potențiale care să fie incluse într-un studiu al nașterii cu făt în prezentațiee stabili încotro privește spatele fetal,deoarece situația spatelui indică și sirecția crestei sacrate și anume:

Spate la dreapta = poziție dreaptă, spate la stânga = poziție stângă

După ruptura membranelor un semn important îl reprezintăeliminarea de meconiu.

Paraclinic:

Ecografia este ideală pentru a confirma suspiciunea de prezentație pelviană și pentru a identifica, pe cât posibi, anomaliile fetale,uterine și anexciale.

Radiografia: tinde sa fie înlocuită cu tomografia computerizată ( expunere redusă la radiații), care precizează tipul de prezentație,prezența sau absența flectarii capului fetal.

O componentă vitală a protocoalelor selective în prezentație pelviană aparține exclusiv gravidei cu dimensiuni pelvice la limită.Pelvimetria tomografică computerizată a fost folosită pentru a evalua candidatele potențiale care să fie incluse într-un studiu al nașterii cu făt în prezentație pelviană la termen,37 din 39 de femei care au trecut aceasta selecție au avut o naștere reușită prin expulzie vaginală pelviană asistată.Dimensiuni pelvice adecvate, măsurate prin pelvimetrie tomografică computerizată,permit o naștere vaginală sigură la pacientele cu un protocol plevian standard.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Se face cu:

Prezentație craniană ocipitală;

Prezentație facială;

Prezentație frontală;

Prezentație transversală;

Gemelaritatea;

PARTICULARITAȚI DE EVOLUȚIE A SARCINII ÎN

PREZENTAȚIE PELVIANĂ

În contextul posibilitaților actuale de diagnostic și explorari clinice și paraclinice, un loc important îl are consultația prenatală,considerată verigă principală în depistarea precoce a sarcinii,în urmarirea atentă a acesteia cu efaecte inediate și tardive, în scaderea morbiditații materne și fetale.Toate anomaliile depistate în cursul sarcinii , printr-un examen clinic atent,prin radiopelvimetrie, ecografic sau alte explorari paraclinice,și toate distociile suparaădaugate necesită, daca este posibil,o rapidă rezolvare din partea medicilor prin tratamente uzuale și țintite.

Prezentația pelviană presupune o așezare longitudinală,iar condițiile de dezvoltare a produsului de concepție sunt similare cu cele ale prezentației craniene.

Cu toate acestea ,într-un studiu facut de Premier,Hendrykeps arătat ca prezentația pelvianăeste mult mai supusă la complicții fetale și materne față de prezentația craniană.Această constatare au exemplificat-o prin urmatoarele rezultate:

decolare prematură de palcentă normal insertă (DPPNI), 6% în prezentație pelviană,comparativ cu 1,8 % în prezentație craniană;

palcenta praevia 1,5% în prezentație pelviană comaprativ cu 0,6% în prezentație craniană (palcenta praevia poate fi cauza prezentației pelviene )

prolabarea de cordon 5,2% în prezentație pelviană,comparativ cu 0,3 % în prezentație craniană

ruptură premetură de membrane : 25,1 % în prezentație pelviană,comapaativ cu 15,8 % în prezentație craniană.

Deși multe dintre diferențele între prezentația pelviană și celălalte prezentații au fost explicate prin frecvența crescută a prematurilor în prezentața plelviană,ramân inca anumite diferențe după corecția vârstei gestaționale.

Când un obstetrician evaluează o pacientă cu prezentație pelviană, are un fond limitat de date care sa îl ajute în realizarea țelului său de a aduce pe lume un copil sănătos și de a lăsa (în urma nașterii) , o lăuza fără complicații locale sau generale.Studiile de pâna acum arată faptul că prezentația pelvianăare asociate urmatoarele condiții în comparație cu prezentația craniană:premeturitatea,rata crescutăa de morbiditate și mortalitate prenatală și intranatală prolaborarea de cordon ombilical,anomaliile uterine,inserție joasă a placentei,ruptură prematură de membrane,amomaliile congenitale,gemelaritatea.

Anomaliile congenitale au fost mai frecvente în prezentația pelviană (6,3 %) fața de prezentația craniană (2,4%).Anomaliile sistemului nervos central, ale aparatului respirator, cardio-vascular, gastro-intestinal, au fost semnificativ mai numeroase în prezentația pelviană chiar și la feții la termen.

În privința bolilor materne asociate sarcinilor,numai bolile cardio-respiratoriiau fost semnificativ mai mari la femeile cu prezentație pelviană (2,4 %)față de cele în rezentație craniană (1,6 %), în timp ce anemia,sifilisul,diabetul zaharat,eritroblastoza,toxemia,afecțiunile renale,hipertensiunea arterială au fost înregistrate aproximativ în aceeiasi proporție ca și în prezentația caniană.

Mortalitatea fetală la orice vârstă gestațională este mai crescută în prezentația pelviană față de alte prezentații.Este crescută atât mortalitatea generală (25,4% în prezentația pelviană față de 2,6 % în preyentația craniană ) cât și mortalitatea în orice moment din ultima jumătate a perioadei de gestație, chiar daca feții cu anomalii congenitale incompatibile cu viața sunt excluși din calcul.

Consultația prenatală va căuta să stabilească motivul ilpsei culbutării fătului,tipul prezentației,precum și elementele supraadăugate de risc obstetrical ( vârsta gravidei,viciu de bazin, disgravidie placentă jos inserată).

Se vor îndruma toate gravidele cu prezentație pelviană pentru a naște în secții de spital sub supravehhere medicală competentă.

PROGNOSTIC

Prognosticul matern : este bun ,riscul care se înregistrează fiind legat de frecvența crescută a opereției cezariene cu posibile complicații ale acesteia

Prognosticul fetal :este mai puțin favorabil în:

nașteri la primipare

mamă peste 35 de ani

fătul sub sau supraponderal

distocie mecanică sau dinamică de travaliu

timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore )

necesitatea manevrelor obstetricale

prolabare de cordon

CAPITOLUL III

MECANISMUL NAȘTERII ÎN PREZENTAȚIE PELVIANĂ

Cu toate că prezentația pelviană este încadrată la limita dintre normal și patologic,nașterea în această prezentație este posibilă,de cele mai multe ori,în condiții bune pentru făt,dar datorită unor circumstanțe asociate prezentației fătului la aria strâmtorii superioare cu polul pelvian,vor aparea și anumite particularitați în desfașurarea nașterii în general și a travaliului în special,legate tocmai de inversarea ordinii de angajare, coborâre și degajare a celor doi poli fetali,pelvian și cranian.

Astfel polul pelvian nu se va acomoda la fel de bine ca și craniul fetal la aria strâmtorii superioare;această acomodare dificilă și totodată neuniformă,ca priză între cele două suprafete poate determina tulburări de contracție uterină (hipochinezie, hipotonie, dischinezie) prin incompleta formare a segmentului inferior, cât și printr-o ineficientă stimulare directă a contracțiilor miometrului.Pe de altă parte,realizarea unei cantitați secundare de lichid amniotic la nivelul polului inferior fetal în anumite condiții favorizează ruperea precoce a membranelor și prolabarea de cordon ombilical.

Nașterea în prezentație pelviană presupune trei nașteri succesive:nașterea pelvisului și a trunchiului pâna la ombilic,nașterea umerilor,nașterea capului din urmă,fiecareia descriindu-i-se trei timpi:angajarea, coborârea, degajarea.

Pelvisul fetal fiind separat de umeri printr-o distanță mai lungă decât lungimea bazinului,va executa cei trei timpi cu totul independent de celelalte două segmente.

În acest caz avem un mecanism disociat.Capul si trunchiul,care sunt legate prin gât,execută mișcarile solitar, după un mecanism asociat (în timp ce umerii se acomodează la strâmtoarea inferioară și apoi se degajă,craniul execută coborârea).

Spre deosebire de celelalte prezentații,în prezentația pelviană,creasta sacră este punctul de reper care,inițial,se află ca și occipitul la extremitatea unuia din diametrele oblice, nu se rotează către simfiză ci spre extremitatea diametrului transversal unde se opreste.Această rotație aduce sub simfiză trohanterul și pune în diametrul anteroposterior diametrul bitrohanterian,care este cel mai reductibil.

Datorită acestei rotații,pelvisul poate execută mișcări de inflexiune laterală urmărind axa obstetricală a bazinului și putând astfel să se degaje.

Perioada de dilatație este în general mai lentă în prezentație pelviană decompletă decât în prentație pelviană completă ,prezentația rămânând sus,neprezentând un agent pentru dilatație .Punga amniotica este singura care îndeplinește acest rol și de aceea,ea trebuie menajată.Ruperea prematură spontană este însă ,din nefericire,frecventă.

Pentru mecanismul nașterii în prezentație pelviană,se descriu zece timpi:

Timpul I:-realizează acomodarea la strâmtoarea superioară și angajarea fătului.Contracțiile uterine ale travaliului au ca efect împingerea membrului inferior către pelvis,hiperflectând în oarecare masură diferitele segmente ale membrului inferior ,coapsele se flecteaza mai mult și se aplice pe bazin,gambele se apropie de coapse,picioarele se turtesc și se lipesc de gambe.Ansamblul prezentației se gaseste astfel turtit ,iar cel mai mult se reduce diametrul sacropretibial (de la 12 cm la 9cm ) diametrul bitrohanterian are dimensiuni relativ fixe 9,5 cm.Rezulta deci ca diametrul principal al prezentației este diametrul bitrohanterian,care va condiționa mecanismul obstetrical al nașterii pelvisului.Angajarea se face pe masură ce pelvisul progresează.Diametrul sacropretibial se asează în poziția unui diametru oblic,iar diametrul bitrohanterian în poziția diametrului oblic de partea opusă.În pelviană decompletă modul feselor,extremitatea pelviană este redusa prin ridicarea membrului inferior,iar fătul are forma unui con cu vârful în jos-pelvisul.Angajarea este deci ușoara și se face adesea chiar de la sfarșitul sarcinii.

Timplu II:-se realizează coborarea.Pelvisul,ghemuit,coboară lent până la fundul excavației.De obicei coborârea se face numai după dilatație foarte avansată.Coborârea în prezentație pelvianădecompletă modul feselor se face mai usor în partea superioară a excavației,dar e dificilă ulterior,trunchiul,rigid din cauza „atelelor” adapatand-se greu la curbura fundului excavației.

Timplu III:- realizează rotația interna și acomodarea la strâmtoarea inferioară.Se execută numai dupa ce pelvisul a ajuns pe palnșeul pelvi-peritoneal.Creasta sacrată se rotește cu 45 de grade dinainte-înapoi și se asează intr-o extremitate a diametrului transvers.Diametrul bitrohanterian este cel mai puțin reductibil și se asează în diametrul anteroposterior al stramtorii inferioare.Șoldul cel mai apropiat de simfiză se deplasează catre aceasta și se asează sub ea,în timp ce șoldul posterior ocupăscobotura sacrului.Deci un sold devine anterior,altul posterior.

Timpli IV:- realizează degajarea pelvisului (fig.4 ).Impins de contracțiile uteroabdominale,plevisul se degajă printr-o inflexiune,grație coloanei dorsolombare,o curbare a trunchiului fetal pe planul sau lateral ,acesta adaptand-se la curbura canalului pelvigenital și urmarind direcția axei de coborare (dreapta) unită cu axa de degajare.Șoldul anterior,angajat sub simfiza,progreseaza și apare la vulva;șoldul posterior întinde perineul la maxim ,iar orificiul vulvarse destinde,permitand degajarea șoldului posterior.Pelvisul se degajă împreuna cu membrul inferior,îndreptandu-se la început direct înainte,apoi înainte și în sus.In tot acest timp,prin anusul fetal se scurge meconiul.Pelvisul odata degajat,cade sub influența greutații proprii iar diametrul bitrohanterian devine ușor oblic pentru a permite umerilor să se degaje.În prezentația pelviană modul feselor,degajarea este mai lentă datorită membrelor inferioare „în atelă” și acare formează astfel un bloc ce se opune inflexiunii laterale.

Timpul V:- în care fătul își acomodează umerii la stramtoarea superioară.Diametrul biacromial este orientat într-unul din diametrele oblice,după care urmează angajarea umerilor.

Timpul VI:- este timpul de coborâre a umerilor,care se face în diametrul oblic pâna la strâmtoarea inferioară,după care umerii se rotesc

Timplu VII:-este timpul de rotare a umerilor.Ajunși la strâmtoarea inferioară,umerii se acomodează printr-o mișcare care aduce un umar sub simfizaiar celelalt înaintea sau deasupra cocisului în concavitatea sacrului ).Simultan cu rotarea umerilor la strâmtoarea inferioară se face timpul I de acomodare și angajare a craniului la strâmtoarea superioară.Se execută astfel doi timpi solitari prin mecanism asociat.

Timpul VIII:-în care se degajă umerii.Se degaja întai umarul anterior,dupa care este expulzat și umarul posterior.În acest timp craniul coboară în bazin(al doilea timp al nașterii craniului,a doua miscare asociată),(fig.5)

Fig.5 Nașterea umerilor

Timpul IX:-realizează rotația internă a craniului.Capul coboară în excavatieurmarind unul dintre diametrele oblice ale bazinului.În timpul coborarii se accentueazăflexiunea capului.Ajuns la planșeul perineal,capul fetal suferă o rotație internă pentru a se acomoda la strâmtoarea inferioară.În acest timp umerii executa o rotație externă de 90 de garade și se asează transversal,spatele privind drept înainte și în sus.

Timpul X:-realizează degajarea craniului.Occipitul ia punct fix sub simfiza,iar fata se felctează din ce în ce mai mult.La comisura superioara a vulvei apar pe randbarbia,gura ,nasul,bregma, ultimul degajandu-se occipitul.

Ultimii doi timpi se executa spontan numai la multiparesau numai daca fătul este mic;la primipare sau la feții mari mișcarile de coborâre,rotație și degajare sunt dificile și trebuie ajutate.

CAPITOLUL IV

ASISTENȚA LA NAȘTEREA ÎN PREZENTAȚIA PELVIANĂ

De altfel,ca pentru orice naștere,dar cu mai multa precizie decât în prezentațile craniene,este indispensabil a se stabili conditiile în care debutează travaliul.

Prin urmare,ca prim element,se impune efectuatreaunui bilanț obstetrical de debut.acesta aduce informații deosebit de utile,iar daca este cazul se completează cu investigații și\sau explorari.

Elementele mai importante pe care trebuie sa le urmarim:

Stabilirea diagnosticului de prezentație pelviană;

Stabilirea formei clinice,respectiv pelviană completă sau decompletă;

Aprecierea volumului fetal-înaltimea uterului ca element de bază trebuie interpretată în funcție de pelvis (angajat sau sus situat),fiind todeauna relativă;

Ascultarea zgomotelor cordului fetal;

Aprecierea starii uterului-uterul voluminios,cu tonus de baza scazut,caracteristic pentru multipare și uterul cilindric,înalt,întalnit la unele primipare.

Explorarea atentă a bazinului pe toată întinderea sa,inclusiv capacitatea functională a parților moi;

Rezultă astfel ca,în pelviană,ne putem gasi în fața a trei situații:

Intervenție sistematică de la începutul travaliului;

Abținerea de la orice intervenție pâna la expulzie.Nașterea spontană;

Intervenții diferite de necesitate.

1. INTERVENȚIA SISTEMATICĂ DE LA ÎNCEPUTUL TRAVALIULUI

OPERAȚIA CEZARIANĂ imediata este atitudinea terapeutică dictată de:

bazinele mici sau moderat micșorate cu feți normoponderali pot pune probleme pentru extragerea craniului

feti mari- cu toată dificultatea de apreciereexactă a volumuliu fetal în uter,de preferat sa gresim prin exces de indicații în favoarea cezariene,decat sa avem un esec redutabil pentru făt la extragera capului din urmă,în special pentru primipare

primipare în varstă,cu articulații și parți moi mai rigide,deseori sarcini aparute dupa indelungate tratamente de sterilitate;

uterul cicatricial-indiferent de localizarea cicatricei și de cauza care a determinat-o;

tumorile praevie-deși puțin voluminoase,constituie un pericol de reținere a capului din urmă;

placenta praevia;

disgarvidiile majore;

izoimunizarea;

travalii patologice:distocii,suferința fetala, ruptura precoce de membrane cu prolabarea de cordon.

Indicațiile operației cezariene în prezentație pelviană au tendința de a ramane în continuare largite.La început de travaliu,ele sunt desigur absolute.

viciații osoase;

tumori praevia;

leziuni perineale anterioare grave cu cicatrieri retracțile redutabile;

deflexiunea primitivă a craniului;

prolabarea de cordon

Indicațiile relative sunt acelea care,luate izolat nu impun cezariană,dar care asociate,cumulate,echivalează cu o indicație absolută:

primipară în varstă;

făt mare;

ruptură prematură de membrană și\sau precoce,însoțita de o prelungire a timpului de dilatație cu peste 12 ore;

sarcină după sterilitate;

multipare in vârstă

obezitate;

diabet;

antecedente de feți morți perinatal sau suferinzi în urma traumatismelor obstetricale;

copil estimat mai mare la o femeie cu naștere distocică anterioară.

Totdeauna vor fi evaluatesau anticipate riscurile fetle și materne care,din potențiale,pot deveni reale oricare moment,impunând o cezariană chiar tardivă,unui esec soldat cu moartea fătului(în special la extragerea capului din urma.

2. CONDUITA LA NAȘTEREA SPONTANĂ

Presupunem ca, la debutul travaliului,bilantul obstetrical,în general este satisfacator:

– femeie tânară;

– făt de volum normal

– bazin osos și moale fără modificari;

– uter cu dinamică bună;

– progresiune fiziologica a dilatației.

Aceștia constituie parametrii care impun abținerea de la orice interveție,cu condiția de a verifica,prin examene repetate,daca timpii nașterii se încadrează în limite normale.

CONDUITA IN PERIOADA DILATAȚIEI:

Consta în urmarirea parametrilormaterno-fetali fundamentali:

contracțiile uterine dureroase;

dilatarea orificiului uterin;

progresiunea craniului în raport cu aria strâmtorii superioare;

starea membranelor amniotice;

aspectul lichidului amniotic;

cordul fetal.

Monitorizarea maternă: se face în special în înregistrarea activitații contractile uterine- grafică,atunci cand dotarea maternitații o permite, cu ajutorul cardiotocografului,sau prin alte metode clinice-observația și palparea.

În urrmarirea activitații contractile uterine se înregistrează tonusul bazal-prin palparea abdomenului sau cuantificat prin înregistrarea presiunii intramniotice dintre două contracții.

Stergerea colului și dilatația se pot aprecia prin tact vaginal și prin tact recral caz în care riscul de infectare,mai ales la membranele rupte, ar fi mai mic); recomandat la patru ore interval și respactiv la doua ore,tactul rectal.Scurtarea și stergerea colului la primipare precede dilatarea acestuia, în timp ce la multipare fenomenele au loc simultan.

Apreciera dilatației se face prin măsurarea diametrului sagital al orificiului uterin cu ajutorul indicelui și mediusului examinatorului.

Curba progresiunii prezentației în excavație este lentă până în fază de decelerație, cand urmează până de coborare maximă (1 cm\oră la primipare și 2 cm\oră la multipare).

Examenul vaginal stabilește raporturile prezentației cu stramtoarea superioară a bazinului, precum și poziția și varietatea de poziție a prezntației.

Astfel, în raport cu aria strâmtorii superioare și cu excavația,prezentația poate fi:

mobilă

aplicată

fixată

angajată

coborâtă

Starea membraneloramniotice.Porțiunea membranoasa apolului inferior al oului, care ocupăaria orificiului uterin, sub acțiunea contracțiilor uterine, formează punga apelor.

Ruperea membranelor poate fi:

tempestivă- atunci cand se produce la dilatație completă sau aproape completă;

precoce- la dilatație incompletă

prematură- înainte de debutul travaliului

Aspectul lichidului amniotic poate furniza indicii despre suferința fetală.

Culoarea galbenă tarduce o suferința fetală veche în timp ce culoarea verde închis „piure de mazare”, traduce o suferința fetală acută.Cand membranele sunt intacte și există indici de suferința fetală, se poate apela la amnioscopie pentru investigarea lichidului amniotic.

Monitorizarea fetală.

Urmarirea batailor cordului fetal este absolut obligatorie clinic, cu stetoscopul obstetrical și, în masura posibilitaților se indica monitorizarea batailor cordului fetal.În timp ce simpla ascultație nu da relații decât despre frecvența și intensitatea batailor cordului fetal, înregistrarea electrocardiografică prezinta variațiile normale ale ritmului cardiac fetal de baza și variații care schimbă ritmul fetal cardiac de la o bataie la alta, așa zisa variabilitate bătaie cu bătaie, toate acestea în relație cu contracțiile uterine materne,înregistrate paralel.Ritmul normal al bătailor cordului fateal este de 120\160 bătai\minut.În travaliu ascultația se practică la intervale de 30 de minute.

CONDUITA ÎN PERIOADA DE EXPULZIE

Cand dilatația este completă, se rup membranele daca nu s-au rupt spontan, și se apreciază situația exactă a pelvisului în raport cu bazinul.Se întampla, uneori, ca după ruperea membranelor, orificiul uterin, scapand de tensiunea pungii apelor, să-și micșoreze diametrele și sa se stranga pe prezentație.În această situație se impune să asteptam completarea dilatației,înainte ca parturienta să-și declanseze eforturile eiexpulzive, pentru ca acest orificiu, incomplet dilatat, poate lasa sa treacă pelvisul,mai ales decomplet, și sa opreasca craniul care este mai voluminos.Toto data este bine să se instaleze o perfuzie lentă ocitocică, contracțiile bune asigurand progresiunea dilatației, usurarea trecerii pelvisului prin filiera pelvi-genitală, cât și degajarea sa, cu condiția supravegherii stricte a efectelor ocitocicului asupra cordului fetal.

Expulzia pelvisului

Sub influența contracțiilor uterine și a eforturilor expulzive ale femeii, pe care în anumite situații, mai mult decat oriunde, trebuie să stim sa le coordonam și să le dirijam, se definitivează expulzia pelvisului.El constituie momentul cel mai delicatin aceste nașteri.Riscă adesea, mai ales în pelviană decompletă, să fie lung și necesită, atât din partea parturientei, cat și a medicului, foatre multă rabdare.Dar aceasta etapă nu trebuie să se prelungeasca peste masură pentru că este perioada în care suferința fetală are multe condiții să se instaleze.Impune prin urmare, atenție marită la supravegherea coborarii pelvisului și a rotației lui, care trebuie să aducă coapsa sub simfiza.

în caz de pelviană completă, mai ales la multipare, această expulzie sa fece cu usurință:

-întai se degajează plantele;

-apoi membrele inferioare în totalitate;

-urmează pelvisul, fără o distensie exagerată a perineului.

În general, asistența se reduce la supravegherea acestor momente diferite.

în caz de pelviană decompletă, la primipare, situația se schimbă.Rigiditatea trunchiului impusă de membrele inferioare, flectate în atelă, jeneaza considerabil degajarea.Pelvisul presează direct pe centrul tendinos al perineului, care se destinde lent, cu prețul unor eforturi repetate.Uneori acestea îmbraca caracter paroxistic pentru a putea împinge coapsa anterioară ridica usor fără tracțiune, sub marginea simfizei, în scopul permiterii degajarii fesei, orientata aproape vertical.În tot acest timp, fesa posterioară alunecand pe perineu, începe sa apară la vulvă.Perineul se va destinde la maximum în acest moment marea majoritate a obstetricienilor practică sistematic epziotomia – perienotomia.Astfel, nașterea propriu-zisă a sezutului se efectuează spontan, fără niciun fel de intervenție și începe nașterea trunchiului și umerilor.

Expulzia trunchiului și a umerilor

Pelvisul odată expulzat, partea inferioară a trunchiului coboară, ca și ombilicul și cordonul.Clasic, în acest moment se impune să facem ‚ansa la cordon’ care evită întinderea forțată a acestuia, cu toate consecințele ce s-ar putea declansa ulterior pentru viața fătului.În această perioadă, fătul respiră.Aceste tentative de respirație sunt lipsite de consecințe grave, dacă extragerea nu se prelungește prea mult.Toto dată, acum trebuie să știm să rezistăm tentației de a prinde picioarele și de a le folosi ca tractor pentru a termina mai rapid nașterea.Acest gest poate determina complicații ulterioare nebanuite.Cel mult obstetricianul poate susține membrele inferioare și bazinul, urmarind miscarea de rotație care orientează spontan spatele înainte.

Expulzia capului din urmă.

Acestă este timpul cel mai important în nașterea pelviană.Dacă până aici nu a fost nevoie decat de supraveghere, dupa expulzia umerilor este indispensabil să se realizeze expulzia rapidă a capului din urmă, pentru ca fătul respira și poate aspira mucozitați.Atitudini posibile la asistența în prezentație pelviană:

Abținerea totală de la orice intervenție, cum preconizeazăVERMELIN;

Ajutorul manual pentru expulzia craniului\degajarea BRACHT și\sau alte manevre similare;

Alte manevre intervenționaliste.

1) Abținerea totala de la orice intervenție. VERMELIN și RIBON au susținut că în concepția clasicilor, privitor la mecanismul nașterii în pelviană, situațiile deviau în condițiile tehnice realizate artificial, prin ajutor manual sau marea extracție.În cazurile strict fiziologice în care pelvisul evoluează spontan sub acțiunea contrațtiilorabdominale voluntare ale parturientei, mecanismul nașterii umerilor și a capului este urmatorul:

-umerii\spatele efectuează, după degajarea polului pelvian în sacro-transvers, o miscare de rotație care il aduce în dorso-anterioară, degajarea umerilor facandu-se în transvers, cu spatele fetal înainte dorso-pubian;

-craniul, solidar umerilor, trece strâmtoarea superioară fără nicio orientare prealabilă, diametrul subocipiot-frontal gasindu-se dispus natural pe diametrul oblic.Capul tinde sa se intercaleze între umeri,întareste astfel gradul de solidarizare, antrenand umerii în rotația sa în occipito-pubiană.Dacă această rotație în occipito-pubiană nu se face decât la partea joasă, capul coboară în oblic, împingând umerii tot în oblic.După această formulă preconizată de VERMELIN, expulzia craniului poate fi efectuată numai în contracțiile uterine, corectate eventual prin perfuzie ocitocică, cât și de eforturile expulzive ale femeii.Cum se procedeaza: femeia în poziție obstetricală, naște pe pat și pe câmpurile sterile asezate sub bazin.Se asistă la nașterea trunchiului, umerilor, și a capului, sacra se degaja spontan în occipito-pubiană.Nu se intervine decât dacă expulzia spontanăa craniului întarzie sau dacă fătul face mișcari respiratorii accelerate.În aceste cazuri se recurge fie la ridicarea fătului de picioare, pe verticală, degajandu-se spontan umerii și capul, fie la extragerea rapidă prin manevra MAURICEAU.Bine înteles că acest mod de expulzie sponatană,de la un capăt la altul, este ușor la multipare, dar se poate efectua și la primipare, mai ales dacă se paractică o epiziotomie la momentul potrivit.

2) Degajarea BRACHT.

Bracht a paracticat acest ‚ajutor’ în 1936, iar în 1938 l-a expus la Congresul Internațional de Ginecologie de la Amsterdam.Pelvisul se apuca atunci cand omoplații (unghiul lor inferior) apar la orificiul vulvar, cu ambele mâini(policele pe fața posterioară a coapselor flectate pe abdomen, celelalte patru degete ale fiecarei mâini se aplică pe fese și în regiunea lombo-sacrată).Pelvisul, aducerea copilului pe abdomenul mamei determinând o pivotare a gatului și a craniului fetal în jurul simfizei.Umerii și brațele se degajă succesiv în diametrul transvers al strâmtoriiinferioare.Pentru ușurarea degajarii, un ajutor poate exercita o ușoară presiune abdominală, deasupra simfizei pubiene, fără brutalitate și continuu.Prin deflectare apar mentonul,nasul,fruntea și bragma.

Expulzia ajutată- degajarea BRACHT și naștera spontană abținerea de la orice intervenție –VERMELIN și RIBON – constau în urmarirea nașterii în desfașurarea ei spontană\naturală ( intervenția de degajare BRACHT survine când începe naștera umerilor și apar vârfurile omoplaților).În ambele situații pot fi folosite perfuzia ocitocică, anestezia loco- regională, perineotomia profilactică.Prin aceste doua metode,mortalitatea fetala în prezentație pelviană s-a reduspe unele statistici de la 1-2%.PLENTAL și STONE au reevaluat detaliat această manevră.Cu toată popularitatea pe care ea și-a căpatat-o în Europa, studii sistematice au demonstrat că,pe termen lung, se asociază cu anumite sechele neurologice.Ele nu sunt aplicate decât la nașterile normale, cele trei cauze mari de esec fiind: ineria uterină necorectată farmacologic;distocia de brațe (ridicate în atela pe lânga craniu); retenția craniului din urmă la strâmtoarea superioară sau în excavație.Dificultațile constau în recunoașterea momentului precis și cunoașterea circumstanțelor cele mai propice pentru o anumită manevră de extragere.Aceste circumstanțe sunt în numar de patru:

prelungirea fazei de expulzie a pelvisului până la ombilic dincolo de 30 de minute

blocarea expulziei la nivelul ombilicului(determinată de ridicarea brațelor)

retenția capului din urmă care nu se degajă prin simplă ridicare a corpului fetal, mentonul neaparand la vulvă;

apariția mișcărilor respiratorii fetale când umerii și\sau craniul sunt încă în filiera pelvi-genitală (fătul poate efectua fără riscuri 4-5 inspirații dacă este normal constituit).

În toate aceste situații, prognosticul fetal este dependent de:experiența operatorului, condițiile tehnice obstetricale și neo-natologice, prezența unui anestezist(asigura somnul cu inducție rapidă, indispensabile, relexare perineală, relaxare uterină pentru marea extracție, în special, femeia trebuind sa fie adormită și curarizată).

Metode similare „degajarii BRACHT”

Manevra NEUVEILLER:nașterea evoluează spontan, obstetricianul ajutand degajarea membrelor superioare prin tracțiune pe ambele picioare în extensie;Se menține priza pe picioarele fătului și se rastoarnă fătul pe abdomenul mamei ca în expulzia ajutată BRACHT;coloana vertebrală pivotează în jurul simfizei pubiene în hiperlordoza; prin deflectare se degajă, craniul aparand mentonul,nasul,fruntea și bragma.

Manevra TOVIANOV:pentru o evoluție buna a degajari umerilor și craniului ajtorul implică în mecanica nașterii doi factori principali:dilatația completă; atela membrelor inferioare (prin contactul cu barbia mențin flexiunea craniului).Forma clinica decompletă „modul feselor” ar fi asadar cea mai favorabilă nașterii.

Completarea dilatației: pelvisul și membrele inferioare sunt menținute în vagin cu ajutorul unui camp steril;în cazul apariției membrelor inferioare în afara orificiului vulvar, cu fața palmară a mainii drepte, obstetricianul menține pelvisul și picioarele opunandu-se degajarii la fiecare contracție uterină;pentru pelviana decompletă „modul feselor”, mâna dreaptă se poate introduce în vagin în scopul blocarii degajaii spontane pe dilatație incompletă.Durata rezistenței opuse durează în funcție de dilatație, amplitudinea contracțiilor uterine și forța expulzivă, reactivitatea parturientei.Autorul dă o marja de rezistența până la dilatația completă de la doua minute la patru ore.

Atele membrelor inferioare:se urmarește degajarea spontană apelvisului și a trunchiului până la umeri;membrele inferioare sunt menținute în atele de-a lungul trunchiului cu ajutorul mâinilor dispuse în „cerc” în jurul pelvisului și membrelor inferioare trunchiul alunecă prin acest cerc; dupa degajarea umerilor care se poate derula spuntan sau coborând bland fătul caruia i se imprimă o mișcare de lateralitate înapoi,craniul se degajă ca la manevra BRANCHT- se ține fatul cu ambele mâini(policele pe coapse,celalalte patru degete în zona lombo-sacrată) și se culcă pe abdomenul mamei; apar la vulva, prin deflectare,mentonul,nasul,fruntea,bregma

Extragerea capului prin manevra MAURICEAU-LEVRET-SMELLIE-VEIT.

Manevra a fost aplicată pentru prima dată de către MAURICEAU, reactualizată de LEVRET, dar fiind considerată traumatizantă,nu s-a extins.Ceva mai tarziu,SMELLIE descrie un procedeu similar, dar pe care îl aplică rar, praferând forcepsul.VEIT atrage atenția asupara manevrei MAURICEAU, iar în Germania începe să fie frecvent denumită manevra de extragere a craniului din urmă după VEIT.Denumirea corectă este asadar: manevraMAURICEAU-LEVET-SMELLIE-VEIT.Întarzierea degajarii craniului din urmă se datorează adeseori distociei de parți moi pelvi-perineie, redutabila printr-o perineotomie largă efectuată în timp util.Capul poate fi reținut în excavație datorită unui defect de felxiune și\sau rotație.

Manevra presupune trei timpi:

Duapă degajarea sponatană a pelvisului, fătul se abordează:fie așezat calare pe antebrațul operatorului, timp în care nu va face nicio tracțiune până nu se dagajă umerii (umerii nu se tracționează-amennință plexul brahial); fie prin ridicarea corpului fetal de picioare,fără brutalitate, pe verticală.Primul timp este flectarea craniului fetal (indexul și mediusul sunt introduse în gura fătului, sprijinite pe baza limbii și nu pe maxilarul inferior; capul se va flecta la maxim până ce mentonul vine în contact cu sternul; cu cealaltă mână, indexul și mediusul fiind dispuse ca o furca pe umerii copilului, se tracționează în jos;

Rotația intrapelviană- al doilea timp,se execută aproape simultan cu flexiunea;

Degajarea al treilea timp, are doua componente:tracțiunea în jos pentru a plasa occipitul în raport cu marginea inferioară a simfizei pubiene( tracțiunea este exercitată de mâna aplicată pe umerii fătului și nu de degetele introduse în gura fătului, a caror misiune este de a menține craniul flectat); flectarea forțată a capuluiconcomitent cu ridicarea progresivă a trunchiului fetal dacă suboccipitul, servind ca punct de sprijin, este blocat sub simfiză.Apar la vulva mentonul,nasul ,fruntea,bregma.Manevra MAURICEAU nu este lipsită de riscuri: eșecuri în proportie de 20-30 % din cazuri; chiar bine executată, poate fi responsabilă de leziuni meningo-cerebrale (hemoragii cerebro-meningiene, leziuni buibare); morbiditatea crescută prin leziuni ale limbii, faringelui, planseului bucal, maxilarului inferior, paralizii de flex brahial,elongatii.

Principiul esențial în manevra MAURICEAU-LEVRET-SMELLIE-VEIT:nu trebuie să fie o manevră de forță și nici de rapiditate.Ea trebuie să flecteze craniul, să-i roteze si să-l degaje fără a se exercita tractiunii exagerate nici pe umeri nici pe mandibulă.Apasarea suprapubiană are rol important în progresiunea craniului până ce fața apare la vulvă.Din acest moment,apasarea nu își mai are rostul.Rolul principal revine degetelor din gura fătului care vor realiza degajarea lentă și progresivă.Perineotomia largă profilactică este obligatorie.Dirijarea craniului in evoluția sa intrapelvianăpână la naștera definitivă trebuie înteleasă și executată în așa fel încât să fie respectat, pe cât posibil, mecanismul fiziologic al nașterii capului din urmă în prezentație pelviană.

Alte manevre de extragere a craniului ultim oarecum similare- manevre care se execută ca și manevra MAURICEAU, dar cu riscuri se pare ceva mai mici:

Manevra WIEGAND-MARTIN: flexiunea, rotația capului,presiunea suprafizară;

Manevra BURNS-MARSHALL: rotatia intrapelvina și coborârea suboccipitului sunt lăsate să evolueze spontan prin greutatea fătului; când ceafa este bine evidențiată sub simfiză, corpul fătului este ridicat în arc de cerc facandu-se o ușoară expersiune abdominală:

Alte manevre interventționiste-manevre traumatizante părasite astazi de multe”scoli” :

Manevra PRAGA (metoda KWISCH): este o manevră de degajare a craniului fetal utilizată în rotația paradoxală în occipito-sacrată a craniului fetal.Fătul se apucă cu o mână de ambele gambe, în porțiunea lor inferioară, policele fiind orientat către picioare.Cealaltă mână cuprinde gâtul fătului între index și medius,cu sprijin pe fosele supraclaviculare.Se tracționeaza în jos membrele inferioare coborând craniul fetal.În timpul al doilea se extrage craniul rotindu-l cu occipitul înainte și se rastoarnă fătul pe abdomenul mamei, tracțiune tot pe membrele inferioare.Metoda este brutală și nu se mai aplică astazi decât execepțional.

Manevra CHAMPETIER de RIBES: utilizată în extensia primarăa craniului fetal, este o metodă deosebit de traumatizantă.Clasicii o recomandau în bazinele usor viciate sau turtit antero-posterior sau asimetrice, craniul fiind reținut la strâmtoarea superioară.Mânase introduce pe langa trunchiul fătului și doua degete: index și medius intră în gura fătului ca la manevra MAURICEAU;cealaltă mână,prin două degete apasă asupra foselor supraclaviculare .Se încearcă orientarea craniului în diametrul cel mai convenabil, care poate fi oblic sau transvers.Flectarea se face prin apăsarea pe mandibulă.Pentru angajare se imprimă craniului o miscare de asinclitism anterior sau posterior,pentru a ușura patrunderea capului în excavație.Se procedeaza apoi la coborârea și rotația intrapelvină, degajarea ca în manevra MAURICEAU.Această manevră este extrem de brutală și periculoasă, dar se execută în mod excepțional atunci când astfel de retenții ale craniului din urmă sunt consecințe ale viciațiilor de bazin trecute neobservate și la feți care nu au fost estimați mari în travaliu.

Salvarea pe cale abdominala\Metoda ZAVANELLI:

Ca noțiune,”salvarea fătului pe cale abdominală” este atribuția acelor cazuri născute parțial în prezentație pelviană,la care blocarea craniului deasupra strâmtorii superioare ar duce la imposibilitatea nașterii spontane, extragerea fiind posibilă numai prin intervenție deosebit de traumatizantă, cum este manevra CHAMPETIER de RIBES.În astfel de cazuri, riscul fetal este maxim.Metoda ZAVANELLI preconizează reintroducerea fătului în uter și extragerea lui prin operație cezariană.A fost aplicată și în distocia umerilor și distocia abdominală.

CONDUITA ÎN DELIVRENȚĂ

După modul de desfasurare se deosebesc:

delivrența spontană: reprezintă decolarea și expulzia spontană, în afara cailor genitale, a placentei și anexelor;

delivrența naturală: reprazintă decolarea și expulzia spontană până la nivelul regiunii cervico-vaginale, de unde sunt extrase prin intervenția obstetricianului;

delivrența naturală dirijată: prin administrarea de subsțante ocitocice;

delivrența artificială: palcenta și anexele sunt decolate și extrase manual.

După nașterea fătului, cordonul ombilical secționat și prins într-o pensă Kocher se asează pe un camp steril, asteptandu-se decolarea placentei.În această perioadă se urmaresc starea generalăa pacientei, tensiunea arterială și pulsul.Dacă decolarea placentei nu s-a produs în 25-45 de minute sau dacă apare sangerarea se procedează extracția manuală a placentei.După delivrență se examinează atent din punct de vedere macroscopic palcenta, cordonul ombilical și membranele.

Controlul manual al cavitații uterine postpartum (o mână introdusă intrauterin, sub anestezie generala, controlează integritatea cavitații uterine și chiuretează conținutul acesteia în timp ce cealaltă mână susține transabdominal fundul uterin este indicat în:

constatarea lipsurilor placentare la examinarea acesteia;

sângerare importantă postpartum;

nașteri gemelare;

nașteri premature

uter cicatrucel

verificarea integritații uterine după manevre obstetricale.

3. INTERVENȚII DIFERITE DE NECESITATE

MICA EXTRACȚIE

Intervenție obstetricală de necesitate din cauza opririi progresiunii nașterii în pelviană: fie la nivelul excavației ei, pelvisul fiind profund angajat sau coborât;fie degajat parțial, la nivelul ombilicului.Indicațiile, condițiile de efectuare, pregatirea preoperatorie sunt similare ca pentru marea extracție.Mica extracție poate fi mai dificilă decât marea extracție.

În situația de pelvis profund angajat sau coborât, diametrul bitrohanterian poate fi tușat în diametrul oblic sau în diametrul anteroposterior.Atât în MICA EXTRACȚIE, cât și în MAREA EXTRACȚIE, numai nașterea pelvisului este diferită, nașterea umerilor și a trunchiului fiind similare.La fel de diferită este situația pentru pelviană decompletă și pelviană completă:

Pentru pelviana decompletă: priza se face de obicei pe regiunea inghinala.Mâna care se introduce corespunde coapsei anterioare (stânga pentru plica inghinala stânga; dreapta pentru plica inghinala dreaptă).Se introduce indexul mâinii corespondente plicii inghinale anterioare; se agața plica cu degetul „ în cârlig” și se imprima o tracțiune în jos până ce coapsa anterioară ia punct de sprijin sub simfiza.Direcția tracțiunii se schimbă spre orizontală pînă ce se vede coapsa posterioară.Se introduce indexul celeilalte mâni „în cârlig” și se trațtionează pe orizontală și în sus până la degajarea pelvisului.Perineotomia profilactică este obligatorie.De multe ori manevra de mică extracție în decompletă este greu de executat; în plus, degetele „în cârlig” pot fi traumatizante și ineficiente în fractionare.Anumiți autori recomandă, cu anestezie profundă și uter relaxat, împingerea pelvisului în cavitate, deasupra strâmtorii superioare, pentru al transforma în pelvis mobil; se trece apoi la MAREA EXTRACȚIE.

pentru pelviană completă: pe aceleasi principii, mâna introdusă în excavație apucă între index și medius articulația tibio-trasiană, iar policele pe călcâi.Se tractionează de membrul inferior în jos pane ce soldul anterior ia punct de sprijin sub simfiza pubiană.Se schimbă direcția de fracționare spre orizontală și în sus până la degajarea soldului și a membrului posterior.În anumite situații sunt prinse ambele picioare și folosindu-ne de ele ca tractor, practicam aceeiași suită de mișcări, spre în jos, orizontala și în sus.Se trece apoi la nașterea umerilor și a capului din urmă ca în MAREA EXTRACȚIE.

MAREA EXTRACȚIE A PELVISULUI

Ca principiu, este intervenția obstetricală de necesitate care constă în extragerea artificială a fătului în prezentație pelviană prin angajare, coborârea, degajarea succesiva a celor trei segmente: plevis, umeri, craniu, respectandu-se, pe cât posibil, mecanismul natural al nașterii în aceaste prezentație.

Condiții de execuție: cai genitale inferioare permeabile, dimensiuni normale; bazin osos normal conformat și dimensionat; dilatație completă; pelvis la strâmtoarea superioară, mobil sau fixat; uter relaxat, euevtual membrane intacte sau rupte artificial la dilatație completă, cunoașterea perfectș a tehnicii de catre operator; fătul să fie viu sau viabil;sănu existe obstacol din partea fătului; făt macrosom, leziuni tumorale, malformatii, ascită.

Indicații: suferința fetală la dilatație completă și condiții de execuție întrunite; epuizarea maternă în aceleași condiții, la multipare; prolabarile de cordon la dilatația completă, la multipare; ca ultim timp al versiunii interne, al doilea făt din gemelară asezat transversal, oblic sau în pelviană; în anumite situații, când expulzia spontană nu este posibilă, dar sunt intrunite si indicațiile, se respecta indicatiile și contraindicațiile, impunandu-se de maxiamă urgentă rezolvarea nașterii,cât și atunci când cezariana secunadară nu este realizabila din motive tehnice( cardiace compensate sau decompensate; tuberculoză pulmonară evolutivă; diabet decompensat; embolie, hemoragie, eclampsie).

Contraindicații: de regulă,contraindicațiile reies din absența condițiilor, neîncadrarea indicațiilor materne sau letale, la care se mai pot adauga: leziuni anterioare, la nașterile precedente vulvo-vagino-penineale; uter cicatricial, primipare în varstă, sarcini obținute după tratament de sterilitate îndelungat; deflectare primitivă persistenă a craniului fetal; uter tumoral,polifibromatos sau malformat.

Condiții tehnice generale: este periculoasă, în special pentru făt și de aceea, în executarea ei trebuie sa ne amintim că se adresează unui fătă în suferință sau cel puțin la sfatșitul unui travaliu lung, prin urmare într-o anoxie prelungită.Este necesar să fie executată cu maxim de blândețe, respectand cu grija, în toate gesturile, mecanismul fiziologic care dirijează nașterea spontană în pelviană.Manevra în sine este un act cu implicații chirurgicale, de aceea se impune executarea ei în sala de operții, antisepsie deplină, asepsie riguroasă și anestezie generală profundă.

Este de reținut ce cel mai mic traumatism adaugat anoxiei riscă să aibe consecințe dezastruoase. Tracțiunile trebuie făcute încet și numai în contracții, chiar dacă acestea din pricina anesteziei se ranesc.O perineotomie largă,sistematică trebuie să preceadă intervenția și să o usureze în mare masură.Cu toate aceste precauțiuni, marea extracție a pelvisului ramâne o intervanție periculoasă, cu un indice de mortalitate care se ridica până la 30%.

DEFINIȚIE: marea extracție este intervenția obstetricală care constă în prinderea unui picior și coborârea sa, extragera pelvisului, nașterea umerilor și a capului din urmă, folosind diverse manevre obstetricale. Comportă patru timpi succesivi:

Timpul I: Identificarea și prinderea picioarelor sau a piciorului anterior.Se introduce mâna care priveste planul ventral al fătului.Dacă pleviana este completă, cele doua palnte se intalnesc ușor cu mâna introdusă în vagin, care le prinde fără dificultate și le aduce la exterior.Dacă pelviana este decompletă, tehnica este mai dificilă, palntele gasindu-se la fundul uterului, pe același plan cu craniul, și sunt mai greu de abordat.În ambele variante sunt posibile doua eventualitați:

Pelvisul este profund angajat, ocupand întreaga excavație, practic facand imposibila introducerea mâinii și atunci toate manevrele propuse sunt ineficiente și periculoase:

Fie se încearca tracțiuni cu degetele „în cârlig” pe plicile inghinale, care de obicei sunt traumatizante riscând,în unele cazuri,să duca la fracturi de femur;

Fie se recurge la forceps, care nu are priza eficientă pe o prezentație moale și de volum mic;

În aceste cazuri se obțin rezultate mai bune prin indeartarea obstacolului care se opune expulziei, adică efectuarea unei epiziotomii largi, la nevoie bilaterală, și astfel nașterea pelvisului se poate realiza ușor numai printr-o simplă apasare abdominală,iar când sanțurile poplitee ajung la vulva, membrele inferioare se extrag ușor în totalitate.

Pelvisul este sus situat si excavația este liberă; în această situație mâna poate patrunde ușor, refuleaza pelvisul, ajunge în uter,identifica piciorul anterior alunecand pe coapsa anterioara care este usor de reperat, până ajunge cu indexul și cu mediusul în spațiul popliteu.Executand atunci cu cele doua degete o presiune în spațiul popliteu, se imprimă coapsei o mișcare ușoară de flexiune și abducție, care provoacă o flexiune a gambei pe coapsă.Planta este astfel ușor de prins, se coboară la vulva și avem la dispoziție tractorul necesar pentru extragere.

Timpul II: Extragerea propriu-zisă a pelvisului ( piciorul exteriorizat este apucat puternic între index și medius); din acest moment încep tracțiunile care vor fi executate în direcții succesive pentru a imprima pelvisiului aceeiași timpi ca și în nașterea spontană: o tracțiune foarte oblică în jos obtținand astfel patrunderea pelvisului în excavație, imprimand totodată o mișcare de rotație necesară aduceriidiametrului bitrohanterian din diametrele oblice sau transverse în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare, pentru nașterea coapsei anterioare adusă sub simfiza.După coborârea coapsei anterioare direcția de tracțiune se modifica ajungând treptat orizontală, pentru ca pelvisul să depașească strâmtoarea inferioară și, pe distensia perineului soldul anterior să treacă în simfiza pubiană.După acest moment, direcția de tracțiune iar se schimbă.Ea devine eproape verticală pentru a ușura degajarea fesei.

Timpul III: Extragerea trunchiului și a umerilor; pelvisul și picioarele sunt prinse cu policele pe fese și celelalte patru degete anterior pe coapse și plicile inghinale.Tracțiunea se execută spre în jos , pentru extragerea trunchiului și efectuarea ansei la cordon, spatele fetal este orientat spre simfiză, dorso- anterior.Apar vârfurile omoplațiilor și umerii cu brațele.La acest timp brațele se pot degaj a ușor fiind flectate sau poate aparea distocia: ridicarea brațelor „în atelă” pe langă craniu

Se impune astfel coborârea brațelor-manevra care se poate executa prin una din urmatoarele tahnici:

Tehnica LOVSET: în rotație axiala simplă,după ce a fost coborat, brațul anterior, se transformă sistematic, brațul posterior în anterior prin rotație fetală de 180 de grade, spatele înainte, în rotație axială dublă aduce brațul posterior sub simfiza pubiană.Fătul este apucat cu ambele mâini, cu degetele pe coapse și policele pe sacru din momentul în care apare vârful omoplaților.Se tractionează în jos și se rotește ventral,umarul posterior devenind lateral, și apoi anterior;insurubarea cu 180 de grade se face cu mâna devenit anterioară să se degaje aproape singură.Dacă degajarea brațului este numai amorsată, se completează apasând cu indexul pe atebraț.Celalalt braț se degajă rotind\insurubând din nou fătul prins de coapse dar în sens invers\opus (spate înainte) pana ce umarul posterior devine anterior degajandu-se.Rotația axială dublă are avantajul că evită întroducerea mâini intregi a operatorului în vaginul parturientei, manevra ce poate produce uneori compresiuni asupara toracelui fetal.

Inconveniențe: poate produce desolidatizarea capului de trunchi\acroșarea mentonului sub arcul pubian poate produce leziuni medulare prin distorsionarea coloanei vertebrale.

Tehnica PAJOT: se extrage mai întai membrele superioare posterior ( este mai accesibil) datorită spațiului oferit de curbura sacrata.Policele este introdus în axilă, iar indexul și mediusul caută plica cotului de-a lungul humerusului.Se apasă pe plica și se flectează antebrațul pe bra, fătul fiind directionat sper în jos.Se ridica apoi fătul spre în sus prin aceeași manevră se degaja brațul anterior

Timpul IV: Extragerea capului din urmă:capul eliberat de cele două brateridicate se poate angaja numai printr-o apasare abdominală corectă.El patrunde în excavație urmarind diametrul transvers sau oblical strâmtorii superioare.Operatorului îi rămane doar să ușureze rotația în occipito-pubianăși sa-l extragă, daca apar dificultați prin manevra MAURICEAU sau în extremis, prin aplicație de forceps.

CAPITOLUL V

RISCURILE FETALE LA NAȘTEREA ÎN PREZENTAȚIE PELVIANĂ

Traumatismul fetal: a treia cauza de deces perinatal la feți în prezentație pelviană este raprezentată de:

hemoragiile cerebrale, declanșate la creștera presiunii venoase la nivel cerebral datorită „laminarii” trunchiului în mecanismul nașterii

traumatisme vertebro medulare daturate manevrelor de extracție și deflexiunii capului;

hemoragii subdurale, subtentoriale și intraventriculare, prin diastaza occipitala data de hipertenisunea intracraniană;

pareze și paralizii ai nervilor periferici, datorate elongatiilor;

traumatisme musculare;

trecerea rapidă a capului prin pelvis.

Organele cele mai frecvent lezate sunt: creerul, maduva spunarii, ficatul, glandele suprarenale, splina. De asemenea, mai pot fi lezate: plexul brahial, faringele, muschiul sternocleidomastoidian, vezica urinară daca este plină.

Anomalii congenitale: sunt întalnite mai frecvent;

Nașterea prematură, de asemenea, mai frecventă, crește mortalitatea perinatală la 50%.

Ruperea prematură a membranelor implică dificultați legate de:declanșarea travaliului, stapânirea infecției amniotice, posibilitatea prolabarii de cordon ( câteodată semnalată doar la apariția modificarilor de ritm cardiac, fetal, decelerații, variabile declanșate de contracțiile uterine la monitorizarea cardiacă).

Dezlipirea prematură de placentă, de 3-4 ori mai frecventă, este favorizată de expulzia pelvisului de trunchiul fetal cand volumul uterin scade brusc.

Aspirația lichidului amniotic, prin reflex de respirație, declanșat de compresiunea cordonului ombilical.

Momente de anoxie, datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retenției capului.

Modifcarile plastice ale fătului, constau în apariția de bose serosanguinolente, pe talpi, fese și organe genitale.Craniul este puțin deformat în timpul nașterii.

La începutul travaliului, comsideram că nașterea sa se produca pe cale vaginala numai daca se îndeplinesc urmatoarele condiții:

bazin amtern normal;

sarcină peste 36 de săptamani;

greutate fetală estimată între 2500 și 3500 de grame;

craniu fetal flectat;

dinamică uternină bună;

progresiunea dilatatiei;

De asemenea se indică monitorizarea cordului fetal, posibilitați de intervenție prin operație cezariană de urgență;

Fătul mort sau cu malformații congenitale majore (anencefal) se va naște doar pe cale vaginală.

CAPITOLUL VI

SCOPUL LUCRĂRII

Am ales tema deoarece am observat ca există un procent destul de semnificativ al prezentațiilor pelviene.Aceste prezentații se situează la limita dintre eutocic și distocic.

De-a lungul timpului,conduita în prezentație pelviană a evoluat.Am facut o scurtă trecere în revistă a conduitei aplicate în Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Salvator Vuia” Arad în prezentație pelviană.

Lucrarea de față prezintă experiența și conduita obstetricienilor aradeni în cazurile de prezentație pelviană pe ultimii 5 ani.

Dacă pană în urmă cu cațiva ani majoritatea nașterilor în cazul gravidelor cu prezentație pelviană se desfașurau pe cale vaginală,utilizand diferite manevre obstetricale și bazandu-se pe experiența și îndemanarea obstetricianului,constituind astfel o adevarată arta tendința actuală este cvasitotalitatea nașterilor în aceste cazuri ,surprinse înaintea fazei expulzive sa fie terminate prin operație cezariană pentru evitarea posibilelor complicații în special fetale,dar și materne facandu-se astfel tranzitia sper faza chirurgicală.

CAPITOLUL VII

STUDIU CLINICO-STATISTIC ASUPRA NAȘTERILOR ÎN

PREZENTAȚIE PELVIANĂ

Material și metodă

Dacă în trecut se considera ca prezentația pelviană este una din condițiile obstetricale care propunea o stare expectativă, dublata de multă rabdare și evaluare corectă a cazului, concepția modernă face precizarea că această expectativă este un armată, obstetricianul fiind pregatit în orice moment să intervină activ și energetic în desfașurarea travaliului și expulziei, fie prin diverse manevre, fie prin operație cezariană.

În alcatuirea acestei prezentări am folosit date statistice despre nașterile în prezentație pelviană care au avut loc pe o perioadă de 5 ani, respectiv 3648 nașteri care au avut loc în Spitalul Clinic Județean de Obstetrica Ginecologie „Dr.Salvator Vuia” din Arad.Datele necesare studiului au fost obțnite din arhiva spitalului, iar materialele de studiu au constat în: foile de observație ale pacientelor, registrele de nașterii și protocoale operatorii.

Metoda studiului statistic a constat dintr-o retrospectivă care urmarește corelația dintre nașterea în prezentație pelviană și diferiți parametrii ai studiului care pot fi amintiți:frecvențe, modalitatea rezolvarii nașterii (vaginală sau cezariană, grupele de vârstă, starea membranelor, gestația, paritatea, tipul sarcinii (gemeleră sau unică), tipul pelvienei, vârsta sarcinii, manevra folosita.

Parametrii studiului au fost urmarțti pe parcursul celor 5 ani, corelațiile facandu-se pe perioada totală a studiului.

Metode de lucru folosite pentru cazul clininic au fost: culegerea datelor(comunicarea, interviul,observarea, examenul fizic), analiza și interpretarea datelor, identificarea problemelor și elaborarea planului de nursing.

Parametrii studiului

Incidența

Pe parcursul anilor studiați (2009-2013) în cadrul Spitalului Clinc de Obstetrică Ginecologie “Dr.Salvator Vuia Arad”au fost înregistrate 18218 nasteri din care 746 au fost nașteri în prezentație pelviană.

Tabel .nr. 1 Repartiția procentuală a numarului de nașteri în prezentație pelviană din numarul total de nașteri

Fig. nr. 1 Repartiția prezentaților pelviene pe ani raportat la numarul de nașteri

Fig. 2 Incidenta nasterilor in prezentatie pelviana din totalul de nasteri in perioada 2009-2013

Fig.3 Frecvența nașterilor în prezentație pelviană /ani

2. Tipul prezentației

În funcție de orientarea fătului în uter, longitudinal-cu cele doua tipuri de prezentație(craniană sau pelviană) am obținut urmatoarele valori:

Tabelul nr.2 Repartiția prezentației pelviene comparativ cu prezentația craniană și asezarea transversă

Fig. nr. 3 Raportarea numarului de pelviene la cele craniene si transverse

Fig nr. 4 Reprezentarea grafică a tabelului nr.2

3. Mediul de proveniență al gravidelor

Tabelul nr. 3 Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Fig. 5 Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Fig. 6 Reprezentarea grafică procentuală a cazurilor după mediul de proveniență

4. Grupele de vârstă

Tabelul nr. 4 Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Fig. nr. 6 Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Fig. nr. 7 Reprezentarea procentuală pe grupe de vârstă

5. Tipul sarcinii (monofetală sau gemelară)

Tabelul 5 Repartiția cazurilor dupa felul sarcinii –unică sau gemelară

Fig. 8 Repezentarea grafică a tabelului nr.5

6. Forme clinice de prezentatie pelviană

În funcție de modul de apicare al prezentației se desting două forme clinice:pelviană decompletă și pelviană completă:

Tabel nr.6 Repartția cazurilor în funcție de formele clinice ale prezentației pelviene

Fig.nr.10 Repartiția cazurilor în funcție de formele clinice ale prezentației pelviene

Fig.nr.11 Repartiția procentuală in funcție de formele clinice

7. Gestația

Tabel nr.7 Repartiția prezentației pelviene în funcție de gestație

Fig.nr 13 Reprezentarea grafică a tabelului

8.Repartiția cazurilor în funcție de modalitatea de naștere

Fig.nr 16 Reprezentarea grafică în funcție de modalitatea de naștere

10. Vârsta sarcinii

Tabel nr 10 Repartiția cazurilor în funcție de vârsta sarcinii

Fig nr 18 Reprezentarea grafică a tabelului nr.10

11. Starea membranelor

Tabel nr .11. Repartiția cazurilor în funcție de starea membranelor

Fig.nr.20 Repartiția cazurilor în funcție de starea membranelor

12.Atitudinea folosită la naștere în prezentație pelviană

Tabe nr. 12 Repartiția cazurilor în funcție de atitudinea folosită la nașterea în prezentație pelviană

Fig.22. Repartiția procentuală în funcție de atitudinea folosită la naștere

CAZ CLINIC

Nașterea este un moment semnificativ pentru femeie, copil și familia ei,atât din punct de vedere fizic cât și emotional.Ea necesită activitați de îngrijire desfașurate în cadrul unei echipe,în care trebuie sa fie inclusa gravida.Scopul acestor îngrijiri sunt nașterea normala și realizarea pe plan emoțional al parinților.

Pașii procesului de nurisng:culegera datelor,formularea diagnosticelor de îngrijire,palnificarea,implementarea,și evaluarea,au constiruit baza pe care s-a realizat acest capitol.

Travaliul și nașterea sunt momente culminante ale ciclului de concepție,momente care sunt foarte intense și pe parcursul carora produsul de contrepție este expulzat afară din uter.Pentru a duce la bun sfarșit activitațiile de îngrijire specifice acestei transformări din vaița femeii,asistenta trebuie sa lucreze după principiul celor cinci etape ale procesului de nursing.

Culegerea de informații

Pacieta B.E,in vârstă de 26 ani,se internează pe secția Obstetrică Fiziologică în vederea acordarii asistenței la naștere,din data de 23.03.2013 ora 09:00, cu diagnosticul :G II P II sarcina 37/38 saptamani,făt unic,viu,prezentație pelviană decompletă,modul feselor,mambrane rupte,bazin eutocic,travaliu în curs.

Primul mjloc folosit pentru culegerea datelor a fost interviul.Internarea este primul contctal gravidei cu spitalul,de aceea trebuie castigată încrederea gravdei.Orice greșală facută la internare,greu de reparat mai tarziu,provoaca îngrijorare și neîncredere,ceea ce dauneaza colaborarii sincere dintre gravida și personalul medico sanitar.Ajutorul acordat la îmbracarea și dezbracarea hainelor,îmbaierea și la nevoie depozitarea,ca și modul de păstrare al hainelor trebuie să se desfașoare astfel încat garavida să fie conștientă că colectivul în mijlocul caruia a ajuns,vrea să o ajute și ca va depune tot efortul pentru ca ea să plece sanatoasă din spital împreună cucopilul ei.

Aceeași atenție se acorda și însoțitorilor gravidei,care trebuie liniștiți,convingandu-i că cea care este internată va fi bine îngrijită.

Informații sociale:

Numele și prenumele:B.E

Vârsta:26 ani

Ocupația:studentă

Domiciliu:Jud.Arad,Loc Arad

Stare civilă:casatorită

Informații medicale:

Antecedente personale fiziologice:

-menarha la 12 ani,cicluri regulate,durata flxului menstrual fiind de3-4 zile,în cantitate normală

-o naștere pe cale vaginală,în prezentație craniană în 2010,cu făt viu,sex feminin în greutate de 2900 g.Nou nascutul a fost alaptat la sân,neavând nevoie de alimentație artificală, perioada de leuzie a decurs fiziologic.

-nu se știe alergică la medicamente

Antecedente personale patologice:

-intervenții chirurgicale suferite: apendicectomie la 12 ani

Antecedente heredo colaterale

-parinții,soțul și copilul sunt sănatosi

-nu are pe nimeni în famile cu boli infecto-contagioase

Obiceiuri legate de ingiena, alimentație și eliminare

În timpul sarcinii garvida a purtat o îmbaraminte lejera și încalțaminte comodă.Îngrijirea corporală și-o efectuează zilnic,facand dușuri cu apă călduță,acordand o atenție deosebită sânilor.Aceștia au fost spălati zilnic iar mameloanele frecate ușor cu un prosop aspru pentru întarirea epiteliului în vederea suptului.A evitat să facă eforturi care ar fi periclitat cursul normal al sarcinii.

Alimentația gravidei a fost diversificată,conținad cantitați din toate cele patru grupe de baza:grupul carne,pește,carne de pasăre și oua,grupul produselor lactate,grupul legumelor și fructelor.A luat la indicația medicului suplimente de vitamine și minerale(acid folic,vit.B6,C,D,E Ca,Mg,Fe)

Pentru a evita constipația,gravida a mancat alimente bogate în fibre,și a baut lichide suficiente.De asemenea gravida a renunțat la consumul de alcool,tutun și cafea pe timpul sarcinii.

Comportament față de mediu:

Gravida locuiește cu soțul și celalalt copil într-un apartament cu 2 camere,la bloc,în condiții satisfacătoare,este de naționalitate roamna,religie ortodoxă,are o sarcina dorită,se întelege bine cu restul familiei,rudele și prietenii.

Atât la prima sarcină cât și la actuala,a urmat cursurile de pregatire pentru viitori parinți,desfasurate în cadrul spitalului „Dr.S.Vuia” acumuland informații despre sarcina,nastere,îngrijirea și alaptarea nou născutului.

De asemenea a fost informată despre cum va decurge o naștere în prezentație pelviană,deoarece gravida și-a manifestat dorința de a naște pe cale vaginală la fel ca prima dată.Are încredere în servicile de sanatate și a urmat consultațiile prenatale periodice la medicul ginecolog și medicul de familie.

Sarcina actuală a evoluat fiziologic,fără internari sau alte inconveniente.Luarea în evidența a fost facută la 6 saptamani de amenoree,au fost efectuate toate analizele necesare și echografiile de sarcină care au confirmat evoluția în parametrii normali.

Motivele internarii:

Gravida s-a tezit în cursul diminetii acuzand dureri lombare și abdominale la un interval de 8-10 minute.Decide că este momentul să se prezinte la spital.În drum spre spital contracțiile devin mai dese și de intensitate mai mare fapt ce duce la ruperea spontana a membranelor.

La internare gravida este examinată de medicul de gardă:

Examenul pe aparate și sisteme:

Stare generala:bună

Înaltime:1.70

Greutate:80 kg

Temperatura:36,8 *

Stare de nutriție:bună

Stare de constiența:pastrată

Facies:prezente cloasmei gravidice

Tegumente și mucoase:normal colorate

Țesut conjunctiv-adipos:bine reprezentat

Sistem ganglionar:nepalpabil

Sistem muscular:integru

Sistem osteo-articular:integru,mobil

Aparat respirator:murmur vezicular prezent

Aparat cardio vascular:zgoomote cardiace ritmice,T.A = 110/65 mm Hg,P=86 b/min

Aparat digestiv:tranzit intestinal prezent

Ficat,splina,cai biliare:nepalpabile

Aparat uro-genital:mictiuni spontane loloje renale libere

Sistem nervos,endocrin ,organede simt: relțtii normale.

Examen obstetrical:

U.M = 28.01.2014

D.P.N=

D.P.M.F=

Rangul gestatiei:II (secundigesta)

Rangul paritatii: II (secundipara)

Pelvimetria externa,Diametrele bazinului:

Diametrul Bispinos:24 cm

Diametrul Bicret :28 cm

Diametrul Bitrohanterian:31 cm

Diametrul Baudelque:19cm

Diametrul Biischiatic:12 cm

Rombul lui Michaelis: simetric

Pelvimetria internă:

Excavatie pelvina cu diametre normale

Promotoriul nu se atinge

Pe baza masuratorilor făcute se poate afirma ca bazinul obstetrical al pacientei este eutocic.

Fubdul uterului:34 cm suprasimfizar

Crcumferința abdominală:101 cm

Forma uterului:ovoidala

Contracții uterine dureroase (CUD) se succed la un interval de 10 minute și dureaza 30 de secunde

Bătăile cordului fetal: (BCF) ritmice142b/minut

Așezare longitudinală

Prezentația:pelviană decompletă-modul feselor

Segment inferior format

La tuseul vaginal se constată:

Vulva și vaginul violacee

Colul sters,dilatat 2 cm

Prezentație pelviană aplicată SISA

Membrane rupte

Lichid amniotic opalin

Examinari paraclinice:

Analize de aborator: H=3.850.000

H b =12 g%

L=1600

T=200.000/mm3

Glicemie =86mg/dl

Uree=20 mg %

Creatinina 0,7 mg%

Fibrinogen=315 mg %

Ex urina A,P,Z,negativ

Sediment nimic patologic

Examen echografic:sarcina cu făt viu, unic, în prezentație palviană,SISA,MAF,MCF,prezente,D.B.P.=92mm (corespunzator la 38 de saptamani de gestație),palcenta localizată fundic și posterior,gradul III de maturație,lichid amniotic în cantitate normală.

Plan de ingrijire

CAZ CLINIC 2

Culegerea de informații

Pacieta M.N,in vârstă de 30 ani,se internează pe secția Obstetrică Fiziologică în vederea acordarii asistenței la naștere,din data de 23.06.2013 ora 06:00, cu diagnosticul :G II P II sarcina 39/40 saptamani,făt unic,viu,prezentație pelviană decompletă,modul feselor,mambrane rupte,bazin eutocic,travaliu în curs.

Primul mjlocfolosit pentru culegerea datelor a fost interviul.Internarea este primul contctal gravidei cu spitalul,de aceea trebuie castigatăîncredereagravdei.Orice greșală facută la internare,greu de reparat mai tarziu,provoaca îngrijorare și neîncredere,ceea ce dauneaza colaborarii sincere dintre gravidași personalul medico sanitar.Ajutorul acordat la îmbracarea și dezbracarea hainelor,îmbaierea și la nevoie depozitarea,ca și modul de păstrare al hainelor trebuie să se desfașoare astfel încat garavida să fie conștientă că colectivul în mijlocul caruia a ajuns,vrea să o ajute și ca va depune tot efortul pentru ca ea să plece sanatoasă din spital împreună cucopilul ei.

Aceeași atenție se acorda și însoțitorilor gravidei,care trebuie liniștiți,convingandu-i că cea care este internată va fi bine îngrijită.

Informații sociale:

Numele și prenumele: M.N

Vârsta: 30ani

Ocupația: vânzatoare

Domiciliu: Jud.Arad,Loc Arad

Stare civilă: casatorită

Informații medicale:

Antecedente personale fiziologice:

-menarha la 13 ani,cicluri regulate,durata flxului menstrual fiind de 4-5 zile,în cantitate normală

-o naștere pe cale vaginală,în prezentație craniană în 2010,cu făt viu,sex masculin în greutate de 3200g.Nou nascutul a fost alaptat la sân,neavând nevoie de alimentație artificală,perioada de leuzie a decurs fiziologic.

-nu se știe alergică la medicamente

Antecedente heredo colaterale

-parinții,soțul și copilul sunt sănatosi

-nu are pe nimeni în famile cu boli infecto-contagioase

Obiceiuri legate de ingiena,alimentație și eliminare

În timpul sarcinii garvida a purtat o îmbaraminte lejera șiîncalțaminte comodă.Îngrijirea corporală și-o efectuează zilnic,facand dușuri cu apă călduță,acordand o atenție deosebită sânilor.Aceștia au fost spălati zilnic iar mameloanele frecate ușor cu un prosop aspru pentru întarirea epiteliului în vederea suptului.Aevitat să facă eforturi care ar fi periclitatcursul normal al sarcinii.

Alimentația gravidei a fost diversificată,conținad cantitați din toate cele patru grupe de baza:grupul carne,pește,carne de pasăre și oua,grupul produselor lactate,grupul legumelor și fructelor.A luat la indicația medicului suplimente de vitamine și minerale(acid folic,vit.B6,C,D,E Ca,Mg,Fe)

Pentru a evita constipația,gravida a mancat alimente bogate în fibre,și a baut lichide suficiente.De asemenea gravida a renunțat la consumul de alcool,tutun și cafea pe timpul sarcinii.

Comportament față de mediu:

Gravida locuiește cu soțul și celalalt copil într-un apartament cu 2 camere,la bloc,în condiții satisfacătoare,este de naționalitate roamna,religie ortodoxă,are o sarcina dorită,se întelege bine cu restul familiei,rudele și prietenii.

Atât la prima sarcină cât și la actuala,a urmat cursurile de pregatire pentru viitori parinți,desfasurate în cadrul spitalului „Dr.S.Vuia” acumuland informații despre sarcina,nastere,îngrijirea și alaptarea nou născutului.

De asemenea a fost informată despre cum va decurge o naștere în prezentație pelviană,deoarece gravida și-a manifestat dorința de a naște pe cale vaginală la fel ca prima dată.Are încredere în servicile de sanatate și a urmat consultațiile prenatale periodice la medicul ginecolog și medicul de familie.

Sarcina actuală a evoluat fiziologic,fără internari sau alte inconveniente.Luarea în evidența a fost facută la 6 saptamani de amenoree,au fost efectuate toate analizele necesare și echografiile de sarcină care au confirmat evoluția în parametrii normali.

Motivele internarii:

Gravida s-a tezit în cursul diminetii acuzand dureri lombare și abdominale la un interval de 8-10 minute.Decide că este momentul să se prezinte la spital.În drum spre spital contracțiile devin mai dese și de intensitate mai mare fapt ce duce la ruperea spontana a membranelor.

La internare gravida este examinată de medicul de gardă:

Examenul pe aparate și sisteme:

Stare generala:bună

Înaltime:1.80

Greutate:95kg

Temperatura:36,8

Stare de nutriție:bună

Stare de constiența:pastrată

Facies:prezente cloasmei gravidice

Tegumente și mucoase:normal colorate

Țesut conjunctiv-adipos:bine reprezentat

Sistem ganglionar:nepalpabil

Sistem muscular:integru

Sistem osteo-articular:integru,mobil

Aparat respirator:murmur vezicular prezent

Aparat cardio vascular:zgoomote cardiace ritmice,T.A = 120/70 mm Hg,P=86 b/min

Aparat digestiv:tranzit intestinal prezent

Ficat,splina,cai biliare:nepalpabile

Aparat uro-genital:mictiuni spontaneloloje renale libere

Sistem nervos,endocrin ,organede simt: relțtii normale.

Examen obstetrical:

U.M = 28.01.2014

D.P.N=

D.P.M.F=

Rangul gestatiei:II (secundigesta)

Rangul paritatii: II (secundipara)

Pelvimetria externa,Diametrele bazinului:

Diametrul Bispinos:24 cm

Diametrul Bicret :28 cm

Diametrul Bitrohanterian:31 cm

Diametrul Baudelque:19cm

Diametrul Biischiatic:12 cm

Rombul lui Michaelis: simetric

Pelvimetria internă:

Excavatie pelvina cu diametre normale

Promotoriul nu se atinge

Pe baza masuratorilor făcute se poate afirma ca bazinul obstetrical al pacientei este eutocic.

Fubdul uterului:34 cm suprasimfizar

Crcumferința abdominală:101 cm

Forma uterului:ovoidala

Contracții uterine dureroase (CUD) se succed la un interval de 10 minute și dureaza 30 de secunde

Bătăile cordului fetal: (BCF) ritmice142b/minut

Așezare longitudinală

Prezentația:pelviană decompletă-modul feselor

Segment inferior format

La tuseul vaginal se constată:

Vulva și vaginul violacee

Colul sters,dilatat 2 cm

Prezentație pelviană aplicată SISA

Membrane rupte

Lichid amniotic opalin

Examinari paraclinice:

Analize de aborator: H=3.850.000

H b =12 g%

L=1600

T=200.000/mm3

Glicemie =86mg/dl

Uree=20 mg %

Creatinina 0,7 mg%

Fibrinogen=315 mg %

Ex urina A,P,Z,negativ

Sediment nimic patologic

Examen echografic: sarcina cu făt viu,unic,în prezentație palviană,SISA,MAF,MCF,prezente,D.B.P.=92mm (corespunzator la 38 de saptamani de gestație),palcenta localizată fundic și posterior,gradul III de maturație,lichid amniotic în cantitate normală.

CAZ CLINIC 3

Culegerea de informații

Pacieta B.M,in vârstă de 24 ani,se internează pe secția Obstetrică Fiziologică în vederea acordarii asistenței la naștere,din data de 16.03.2014 ora 14:00, cu diagnosticul :G II P II sarcina 37/38 saptamani,făt unic,viu,prezentație pelviană decompletă,modul feselor,mambrane rupte,bazin eutocic,travaliu în curs.

Informații sociale:

Numele și prenumele:B.M

Vârsta:24 ani

Ocupația:studentă

Domiciliu:Jud.Arad,Loc Arad

Stare civilă:casatorită

Informații medicale:

Antecedente personale fiziologice:

– menarha la 11 ani,cicluri regulate,durata flxului menstrual fiind de 3-4 zile, în cantitate normală

– o naștere pe cale vaginală,în prezentație craniană în 2012,cu făt viu,sex feminin în greutate de 3500 g.Nou nascutul a fost alaptat la sân,neavând nevoie de alimentație artificală,perioada de leuzie a decurs fiziologic.

– nu se știe alergică la medicamente

Antecedente heredo colaterale

– parinții,soțul și copilul sunt sănatosi

– nu are pe nimeni în famile cu boli infecto-contagioase

Obiceiuri legate de ingiena,alimentație și eliminare

În timpul sarcinii garvida a purtat o îmbaraminte lejera șiîncalțaminte comodă.Îngrijirea corporală și-o efectuează zilnic,facand dușuri cu apă călduță,acordand o atenție deosebită sânilor.Aceștia au fost spălati zilnic iar mameloanele frecate ușor cu un prosop aspru pentru întarirea epiteliului în vederea suptului.Aevitat să facă eforturi care ar fi periclitatcursul normal al sarcinii.

Alimentația gravidei a fost diversificată,conținad cantitați din toate cele patru grupe de baza:grupul carne,pește,carne de pasăre și oua,grupul produselor lactate,grupul legumelor și fructelor.A luat la indicația medicului suplimente de vitamine și minerale(acid folic,vit.B6,C,D,E Ca,Mg,Fe)

Pentru a evita constipația,gravida a mancat alimente bogate în fibre,și a baut lichide suficiente.De asemenea gravida a renunțat la consumul de alcool,tutun și cafea pe timpul sarcinii.

Comportament față de mediu:

Gravida locuiește cu soțul și celalalt copil într-un apartament cu 2 camere,la bloc,în condiții satisfacătoare,este de naționalitate roamna,religie ortodoxă,are o sarcina dorită,se întelege bine cu restul familiei,rudele și prietenii.

Atât la prima sarcină cât și la actuala,a urmat cursurile de pregatire pentru viitori parinți,desfasurate în cadrul spitalului „Dr.S.Vuia” acumuland informații despre sarcina,nastere,îngrijirea și alaptarea nou născutului.

De asemenea a fost informată despre cum va decurge o naștere în prezentație pelviană,deoarece gravida și-a manifestat dorința de a naște pe cale vaginală la fel ca prima dată.Are încredere în servicile de sanatate și a urmat consultațiile prenatale periodice la medicul ginecolog și medicul de familie.

Sarcina actuală a evoluat fiziologic,fără internari sau alte inconveniente.Luarea în evidența a fost facută la 6 saptamani de amenoree,au fost efectuate toate analizele necesare și echografiile de sarcină care au confirmat evoluția în parametrii normali.

Motivele internarii:

Gravida s-a tezit în cursul diminetii acuzand dureri lombare și abdominale la un interval de 8-10 minute.Decide că este momentul să se prezinte la spital.În drum spre spital contracțiile devin mai dese și de intensitate mai mare fapt ce duce la ruperea spontana a membranelor.

La internare gravida este examinată de medicul de gardă:

Examenul pe aparate și sisteme:

Stare generala:bună

Înaltime:1.70

Greutate:85 kg

Temperatura:36,8 *

Stare de nutriție:bună

Stare de constiența:pastrată

Facies:prezente cloasmei gravidice

Tegumente și mucoase:normal colorate

Țesut conjunctiv-adipos:bine reprezentat

Sistem ganglionar:nepalpabil

Sistem muscular:integru

Sistem osteo-articular:integru,mobil

Aparat respirator:murmur vezicular prezent

Aparat cardio vascular:zgoomote cardiace ritmice,T.A = 110/65 mm Hg,P=86 b/min

Aparat digestiv:tranzit intestinal prezent

Ficat,splina,cai biliare:nepalpabile

Aparat uro-genital:mictiuni spontaneloloje renale libere

Sistem nervos,endocrin ,organede simt: relțtii normale.

Examen obstetrical:

U.M = 28.01.2014

D.P.N=

D.P.M.F=

Rangul gestatiei:II (secundigesta)

Rangul paritatii: II (secundipara)

Pelvimetria externa,Diametrele bazinului:

Diametrul Bispinos:24 cm

Diametrul Bicret :28 cm

Diametrul Bitrohanterian:31 cm

Diametrul Baudelque:19cm

Diametrul Biischiatic:12 cm

Rombul lui Michaelis: simetric

Pelvimetria internă:

Excavatie pelvina cu diametre normale

Promotoriul nu se atinge

Pe baza masuratorilor făcute se poate afirma ca bazinul obstetrical al pacientei este eutocic.

Fubdul uterului:34 cm suprasimfizar

Crcumferința abdominală:101 cm

Forma uterului:ovoidala

Contracții uterine dureroase (CUD) se succed la un interval de 10 minute și dureaza 30 de secunde

Bătăile cordului fetal: (BCF) ritmice142b/minut

Așezare longitudinală

Prezentația:pelviană decompletă-modul feselor

Segment inferior format

La tuseul vaginal se constată:

Vulva și vaginul violacee

Colul sters,dilatat 2 cm

Prezentație pelviană aplicată SISA

Membrane rupte

Lichid amniotic opalin

Examinari paraclinice:

Analize de aborator: H=3.850.000

H b =12 g%

L=1600

T=200.000/mm3

Glicemie =86mg/dl

Uree=20 mg %

Creatinina 0,7 mg%

Fibrinogen=315 mg %

Ex urina A,P,Z,negativ

Sediment nimic patologic

Examen echografic:sarcina cu făt viu,unic,în prezentație palviană,SISA,MAF,MCF,prezente,D.B.P.=92mm (corespunzator la 38 de saptamani de gestație),palcenta localizată fundic și posterior,gradul III de maturație,lichid amniotic în cantitate normală.

CONCLUZII

Nașterea este un moment semnificativ pentru o femeie,copil și familia ei,atât din punct de vedere fizic cât și emoțional.

Dacă în trecut se consideră că prezentația pelviană este una din condițiile obstetricale care presupunea o stare expactativă,dublată de mai multa răbdare și evaluare corectă a cazului,concepția modernă face precizarea că această expectativă este una armată,obstetricianul fiind pregătit în orice moment să intervină activ și energic în desfasurarea travaliului și expulziei,fie prin diverse manevre, fie prin operație cezariană.

Obstetricianului ii revine misiunea de a face un bilanț complet al tuturor factorilor implicați în desfasurarea nașterii pentru a aduce pe lume un copil sănatos și de a avea o lauză fară complicații locale sau generale și reaizate pe plan emoțional.

Asistența la naștere în prezentație pelviană se realizează în cadrul unei echipe experimentate,iar activitațiile de ingrijiire acordate de asistentă vor fi adaptate pe durata celor patru etape ale travaliului în funcție de nevoile pacientei.

Cazul clinic luat în evidență și palnul de îngrijire a fost întocmit pe baza celor cinci etape ale procesului de nursing:culegerea datelor,formularea diagnosticelor de nursing,planificarea,implementarea și evaluarea.

Din studiul statistic efectuat pe perioada 2009-2013 la Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie „Dr,S.Vuia”Arad s-au constatat urmatoarele:

Frecvența prezentației pelviene din totalul nașterilor este de 4.7% indice care este apropiat de cel prevazut în literatura și specialitate;

Se observa modificari în ceea ce priveste modalitatea și calea de naștere pe parcursul celor cinci ani,nașterea prin operație cezariană înregistrand creșteri semnificative de 62% din totalul nașterilor în prezentație pelviană

La nașterea pe cale vaginală fost folosit cu preponderență ajutorul manual Bracht, în procent de 85 % iar pentru extragerea umerilor și a capului din urmă manevrele Lovset și Mauriceau în procent de 14 %

Ponderea cea mai mare o au nou-nascuții,cu greutatea cuprinsă între 3000-3449 grame

Dacă până în urma cu 5-6 ani,majoritatea nașterilor în cazul gravidelor cu prezentație pelviană se desfasurau pe cale vaginală,utilizand diverse manevre obstetricale(Bracht,Loevset,) și bazandu-se pratic pe expariența și îndemanarea obstetricianului constituind astfel o adevarată artă,tendința actuală în cadrul Spitalului „Dr.Salvator Vuia” din Arad presupune că totalitatea nașterilor în aceste cazuri,surprinse înaintea fazei expulzive,să fie terminate prin operație cezariană,pentru evitarea posibilelor complicații,în spacial fetale,dar și materne,facandu-se astfel tranziția spre faza chirurgicală.

BIBLIOGRAFIE:

1.ABER M.G „The kidney in Pregnacy ”,1982, pag.209-220

2.ABUREL E. „ Obstetrică și Ginecologie” Ed.Didactică și Pedagogică, București,1971

3.ABUREL E.COJA N,BRADICARD L,SAVIN S. Obstetrică și Ginecologie,1956,pag.4,238

4.ABUREL E,COJA N,BARADICART L,SAVIN S. Obstetrică și Ginecologie,1956, pag 5,389

5.ALESSANDRESCU D,DUMITRESCU A, RUSU O,Obstetrică și Ginecologie 1959,pag 6,541

6.ALESSANDRESCU D,LUCA V,GHIORGHIU D,DUMITRESCU A. Probleme de tehnică și paractică obstetricală,Ed.Medicală București,1965

7.ANCAR V.IONESCU C.-Obstetrică,Ed.National,București,2002

8. ANCAR V.IONESCU C.-Obstetrică,Ed.National,București,2002

9.BAIRDC,COOK A,DAVIS B, American Journal of Obstetrics and Ginecology,1967,pag 2,107

10.BARIER J,Presentation de siege:Rev,franc,Gynec,vol 25,nr.3,1975 pag179,185

11.BARTELS A,V,MOLL W,METCALFE J,American Journal of Obstetrics Ginecology 1962,pag 84,1714

12.BANCEANU G,Ghid de urgențe în ginecologie-obstetrică,Ed.Scripta,1998

13.BEBEKER-MACKAY,Obstetrics an the Welborn

14,BRIBGHAM P,LILFORD R,J: Management of the selected thrm breech presentation:Assessment of risks of selested vaginal delivery cesarean for all cases Obstret Gynecol,69,1987

15.BORELL V,PRESENTATION I,Act,Obstet,Gynec,Scand.1960,pag.39,626

16.BOYD J,D. HAMILTON W,J, Journal of Obstetrics Gynecology Brit.Cult.1967,pag.74-161

17.BRET A.J COIFFARD P.Rev.Franc.Gynec,1963 pag.19,59

18.CAL VERT J,Intrinsec hazard of breech presentation,Ed.Med.Vol281,nr.6251,1980,pag.1319-1321

19.CHAVLNE J.Gynec.Et Obstet,1979,pag 68-102

20.CHIOVSCHI St,și Colab:Obstetrică și Ginecologie,Lito U.M.F. Timișoara,1997

21.CIORTOLOMAN H,Tulburari de dinamică uterină,Ed.Med.București 1979

22.CRETZIUS K,SCHWALM H,Bull Soc.Ray.Belg.Gynec.Obstet, 1967,pag 37-85

23.CRISAN N,NANU ,Obstetrică și Ginecologie,Teste pentru examene,Societatea de Știință și Tehnică,București 1996

24.CRISAN,NANU,Obstetrică,Ed,Metropol 1995

25.DANFORTH H-Textbook of obstetrics and gynecology,Harper and Row, New York,London,1970

26.DUBOIS D,TEMPERVILLE B,PETITCOLAS J,KLEPPER A.Betabloquants au cours de la grossesse a hout risques,Naiv Presse Med 1980,nr.9, pag.2807

27.FABER,NIJHOLT R, Neurogical flow up of 281 children born in presentation Bracht, B.M.J., vol.286, nr.6,1983,pag.9-12

29.FERGUSON J.K –Surgery in Gynecology and Obstetrics,1941,73,359.

30.FIANU S,VAKLAVINKOVA V:The site of placental attachment as a factor in the aetiology of breech presentation,Acta Obstet Gynecol Scand,57,1978

31.FRIEDMAN FA.-American journal of Obstetrics and Gynecology 1971,109,274

32.GAVRILESCU C.-Obstetrică și Ginecologie 1973,pag.120-149

33.GOLDBLATT,SCHMARTS-American journal of Obstetrics and Gynecology 1940,40,223

34.GRAVES-Briecht delivery in 20 years of practice,American journal of Obstetrics and Gynecology,vol.137,nr.2,pag 229-234

35.GREENHILL M.D., FRIEDMAN F.A-Byologycal Principles and Modern Practis of Obstetrics W.B Saundres Company Philadelphia-London-Toronto,1974

36.HAPAS P.JEFFCOATE T.N.,LISTER.U.M.-Journal of Obstetrics and Gynecology 1949,56,949

37.HERTIG A.T.-American Journal of Obstetrics and Gynecology 1949,48,968

38.HOFFMEIER M.-Handbuch der Geburtshilfe,Ed.Bregmann,J.F.Wiesbaden,1904

39.HZTTEN F.E.,LEITCH I.-The psihology of human pregnacy, Blackwell Scientific Publication Ltd,Oxford,1971.

40.KAREIN S.M.-Journal of Obstetrics and Gynecology British,1977,pag 200-219.

41.KASER O.FRIEDBERG V,OBER K.O,THOMSEN K,ZENDER J-Gynekologe und geburtshilfe,Sttudgard,1971.

42.KLOPPER A.-American journal of Onstetrics and Gynecology 1974, 109,135

43.KURMAN R,NORRIS H.-Obstetric and Gynaecology,1976,pag.579-584.

44.MAHMOD Y,ABEL M,-Obstetric and Gynaecology 1979,pag.54-90

45.NEYESZ E.-Practică urgențelor obstetricale,Editura Dacia,Cluj Napoca,1980

46.NOLTAN W.E. EHRLICH E.N.-Sodium and mineralo-corticoides inn normal pregnacy,Kidney int,1080,vol.18,pag.162.

47.PASCU N.BERBECAR GH.-Manevre obstetricale,Ed.Balik,1993

48.PERKLNS R.-Clinics in Pregmatology,high-risks,1980,nr.7, pag 313-315

49.PIGEAUDH,VORGON CH,-Psihologie Obstetrique Msson et Cie,Paris 1953

50.POPOVICI GH,SOARE N,GRECEA M,VULCANESCU AL.-Obstetrică și Ginecologie,București,1987,1,45.

51.PRISCU R,MAIORESCU M,SERAFIM N,GEORGESCU I.-Pediatria,București,1973,pag.145-170.

52.RANDAL O.L ,BOETEZ R.W,BRANDY J.R.-American journal of Obstetrics and Gynaecology,1961,72,27.

53.REID D.E. BARTON K.-Controversy in Obstetrics and Gynaecology W.B. Saunders Company,Philadelphia-London-Toronto,1978

54.RUSU O.-Obstetrică și Ginecologie,1974,4,39.

55.RUSU O.-Propedeutica Ginecologico-Obstetricala,vol II,Obstetrica,Ed.Dacia,Cluj Napoca,1975.

56.SALAGEAN V.COSTIN M,TITIENI D.-Obstetrică ginecologică,Ed Didactică și Pedagogica București,1998.

57.SAVULESCU D.SI COLAB:Obstetrică,Ed.Medicală,București,1995

58.THIERY M.:Management of breeck delivery,Eur.J.Obstet Gynecol.Reprod.Biol.,1987.

59.VARTEJ P.-Obstetrică fiziologică și patologică,Ed.All Educational,S.A. București,1997.

60.VARTEJ P,BADEA I,MIRCEA D,VASILI C,BADEA M,CONSTANTINESCU G,POPA O.-Obstetrică și Ginecologie,vol.XLVI,1996,NR.1-2,ianuarie-iunie.

MOTTO:

Sarcina ofera un exemplu particular,tragic,uneori o călatorie a femeii spre necunoscutul fără întoarcere,ținand cont de riscurile existente în toate societațiile și în orice context.Iată de ce,este esențială ocrotirea mamei prin grija specialiștilor și a societații în perioada cea mai vulnerabilă,atunci cand ea dă viață.