DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC ÎN INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC [310770]
UNIVERSITATEA „TITU MAIORESCU”
Facultatea de Medicină
Specilizare Medicină
LUCRARE DE LICIENȚĂ
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC ÎN INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC
Coordonator ștințific: Conf.Dr. Drăghia Florin
Gradul didactic și numele: Conf.Dr. Drăghia Florin
Absolvent: [anonimizat]
2017
Listă Abrevieri
CT= computer tomograf;
MDCT= computer tomograf multi detector
MIP= [anonimizat]= computer tomograf cu energie duală
IRM = imagine prin rezonanață magnetică
RM= rezonanță magnetică
MPR= reconstrucții multiplanare
MIP= tehnică de proiecție la intensitate maximă
3D= tridimensional
AMS= artera mezenterică superioară
AMI= artera mezenterică inferioară
LSH= lob hepatic stâng
CBIH= căi biliare intrahepatice
CBEH= căi biliare extrahepatice
SPC=
GIST= tumori stromale gastrointestinale
i.v.= intravenos
CUPRINS:
Abrevieri ……………………………………………………………………………………………………………………… pag.
Introducere …………………………………………………………………………………………………………………… pag.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1. ANATOMIA JEJUNUL ȘI ILEONUL……………………………………………………. pag.
1.1.1. Dimensiuni………………………………………………………………………………………………………….. pag.
1.1.2. Așezare……………………………………………………………………………………………………………… pag.
1.1.3. Mijloace de fixare……………………………………………………………………………………………….. pag.
1.1.4. Raporturi…………………………………………………………………………………………………………….. pag.
1.1.5. Conformația interioară……………………………………………………………………………………………. pag.
1.1.6. Structura…………………………………………………………………………………………………………………. pag.
1.2. Anatomia mezenterului……………………………………………………………………………………………. pag.
1.3. Vascularizația intestinală……………………………………………………………………………………………… pag.
1.3.1. Artera mezenterică superioară……………………………………………………………………………….. pag.
1.3.2. Artera mezenterică inferioară……………………………………………………………………………….. pag.
1.3.3. Vena mezenterică superioară……………………………………………………………………………….. pag.
1.3.4. Vena mezenterică inferioară……………………………………………………………………………….. pag.
CAPITOLUL 2. ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ
ȘI INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC…………………………………………………………………………..pag.
2.1.Definiții…………………………………………………………………………………………………………………….. pag.
2.2. Clasificări……………………………………………………………………………………………………………. pag.
2.2.1. Calsificarea propusă de Asociația de Gastroenterologie Americană…………………………………………………………………………………………………………………………. pag.
2.2.2. Clasificarea ischemiei mezenterice acute în funcție de evoluția clinică……………………………………………………………………………………………………………………………. pag.
2.2.3. Tipuri de ocluzie a areterelor mezenterice…………………………………………………………………………………………………………………… pag.
2.3. Cauze……………………………………………………………………………………………………………………. pag.
2.4. Date epidemiologice…………………………………………………………………………………………………….. pag.
2.4.1. Etiopatogenia ischemiei mezenterice acute ocluzive……………………………………………….. pag.
2.4.2. Etiopatogenia ischemiei mezenterice acute neocluzive……………………………………………….. pag.
2.4.3. Etiopatogenia ischemiei mezenterice de origine venoasă……………………………………………..pag.
2.5. Infarctul enteromezenteric- anatomopatologie………………………………………………………………….. pag.
2.5.1. Leziuni intestinale…………………………………………………………………………………………………. pag.
2.5.2. Leziuni mezenterice……………………………………………………………………………………………….. pag.
2.5.3. Leziuni peritoneale……………………………………………………………………………………………….. pag.
2.6. Infarctul enteromezenteric – noțiuni de fiziopatologie…………………………………………………… pag.
2.7. Ischemia mezenterică acută – simptomatologie…………………………………………………………… pag.
2.8. Ischemia mezenterică acută – diagnostic diferențial………………………………………………………. pag.
2.9. Ischemia mezenterică acută – pronostic………………………………………………………………………….. pag.
2.10. Ischemia mezenterică acută – investigați paraclinice și de laborator…………………………………. pag.
2.11. Ischemia mezenterică acută – investigați radioimagistice…………………………………………………… pag.
2.11.1. Radiografia abdominală pe gol………………………………………………………………………………… pag.
2.11.2. Ecografia abdominală…………………………………………………………………………………………….pag.
2.11.3. Computer tomografia abdomino-pelvină……………………………………………………………….. pag.
2.11.4. Imagistica prin rezonanță magnetică………………………………………………………………………. pag.
2.11.5. Angiografia cu substanță digitalică………………………………………………………………………… pag.
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL 3 OBIECTIVE…………………………………………………………………………………………….. pag.
CAPITOLUL 4. MATERIALE ȘI METODE……………………………………………………………………….. pag.
4.1.Tehnica CT………………………………………………………………………………………………………………. pag.
4.2. Tehnica angiografică……………………………………………………………………………………………….. pag.
CAPITOLUL 5. CAZURI CLINICE ȘI DISCUȚI………………………………………………………………….. pag.
5.1 Prezentarea lotului de pacienți………………………………………………………………………………… pag.
5.2. Prezentări de caz…………………………………………………………………………………………………….. pag.
5.3.Discuți……………………………………………………………………………………………………………………. pag.
5.3.1.Informați cu valoare pognostică oferite
de examinarea tomodensiometrică …………………………………………………………………………. pag.
5.3.2. Aportul examinări CT la diagnosticul diferențial ……………………………………………………… pag.
5.3.3. Angiografia ……………………………………………………………………………………………………….. pag.
5.3.4. Elemente imagistice de diagnostic angiografic
al ischemiei intestinale acute ………………………………………………………………………………. pag.
5.3.5.Tratamentul intervețional al ischemiei intestinale acute……………………………………………. pag.
5.3.6. Contraindicațiile angiografiei și tratamentului intervențional
al inschemiei mezenterice acute ………………………………………………………………………….. pag.
CAPITOLUL 6. CONCLUZI………………………………………………………………………………………………. pag.
INTRODUCERE
Infarctul enteromezenteric este o urgență abdominală majoră, reprezentând doar 1-2% din totalitatea afecțiunilor gastrointestinale, dar cu o incidentă în creștere în ultimile decenii prin creșterea prevalenței bolii aterosclerotice.
Infarctul enteromezenteric, deși reprezintă o entitate patologică întâlnita cu o frecventă relativ mică, este o afecțiune ce asociază o rată mare a mortalitații și de aceea, un diagnostic cât mai precoce, înca din stadiul ischemic, are o importanță covârșitoare.
Având în vedere că manifestările clinice ale insuficienței circulatorii mezenterice sunt nespecifice și de multe ori înșelătoare, chiar și în stadiul acut, stabilirea diagnosticului clinic poate fi anevoioasă și poate întârzia sancțiunea terapeutică, rezultând un adevărat “cataclism intestinal” care foarte frecvent se soldează cu decesul pacientului. De aceea, în orice situație în care medicul clinician suspicionează o ischemie acută enteromezenterică, trebuie apelat la toate mijloacele de investigație pentru a transa diagnosticul.
În acest scop radioimagistica modernă oferă medicului clinician o serie de metode performante de investigație capabile atât să stabilească diagnosticul, cât și să ofere soluții terapeutice intervenționale, în funcție de particularitatea cazului.
Datorită corelării cu boala aterosclerotică, ischemia intestinală acută este considerată a fi apanajul populației vârstnice, cu o vârstă tipică de apariție de peste 55 de ani. Cu toate acesea, poate fi întâlnită și la vârste mai tinere, la pacienții ce prezintă factori de risc precum fibrilația atrială, consumul de contraceptive orale, tulburari de hipercoagubilitate, etc.
Nu există o prevalență crescută a ischemiei enteromezenterice acute în raport cu sexul, cu toate acestea bărbații pot prezenta un risc crescut datorită incidenței mai crescute a bolii aterosclerotice în populația masculină.
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1.
1. ANATOMIA JEJUNUL ȘI ILEONUL
Jejunul și ileonul sunt segmentele de intestin subțire cuprinse între flexura duodenojejunală, situată în dreptul flancului stâng L2 și valva ileocecală, situată la nivelul fosei iliace drepte, nivel la care se deschide în intestinul gros.
Jejunul și ileonul se leagă de peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterului, fiind numit și intestin mezenterial. Spre deosebire de duoden, care reprezintă prima porțiune a intestinului subțire, jejunileonul se deosebește printr-o lungime și număr al curburilor mult mai mare și prin mobilitate, duodenul fiind segmentul fixat pe peretele posterior abdominal al intestinului subțire, iar jejunileonul fiind segmentul mobil. De asemenea, spre deosebire de duoden, jejunileonul este învelit pe întreaga sa circumferință de foița peritoneală viscerală, fiind deci un organ intraperitoneal.
Jejunileonul are formă cilindrică, ușor turtită și prezintă două margini (o margine liberă și alta ce aderă la mezenter) și două fețe ce diferă în funcție de orientarea anselor.
1.1.1. DIMENSIUNI
Jejunileonul are o lungime variabilă, în medie de 5-6 m (de circa 3-4 ori mai lung decât înalțimea corpului). Diametrul este de circa 3 cm în porțiunea proximală și de circa 1,5-2 cm în porțiunea distală, în apropierea valvei ileocecale.
1.1.2. AȘEZARE
Jejunileonul prezintă aproximativ 14-16 curburi ce poartă numele de anse intestinale (fig.1). De la flexura duodenojejunală intestinul are direcție anterioară și spre stânga. Primele anse sunt dispuse orizontal până la nivelul L5, iar apoi se succed în sens vertical, ultima ansă ileală căpătând iarăși poziție orizontală.
Ansele jejunale sunt situate mai ales la stânga coloanei vertebrale, iar cele ileale coboară în pelvis. Ultima ansă ileală urcă din pelvis către cec, având direcție ascendentă. Convențional, se consideră că 3/5 superioare aparțin jejunului, iar 2/5 inferioare aparțin ileonului.
Jejunileonul ocupă cea mai mare parte a etajului inframezocolic și a pelvisului, corespunzând zonelor ombilicală, hipogastrului, flancurilor și foselor iliace.
1.1.3.MIJLOACE DE FIXARE
Mijloacele de fixare ale jejunileonului sunt reprezentate de mezenter și de presa abdominală.
Mezenterul suspendă ansele intestinale de peretele abdominal posterior, iar presa abdominală acționează prin tonusul muschilor anterolaterali ai peretelui abdominal anterior.
1.1.4.RAPORTURI
Masa intestinală are urmatoarele raporturi:
Anterior: omentul mare, peretele abdominal anterior.
Posterior: prin intermediul peritoneului parietal are raport cu organele retroperitoneale (colonul descenden pe stânga, duodenul, rinichii, ureterele, marile vase); cu peretele abdominal posterior (coloana vertebrală lombară, mușchiul pătrat al lombelor și iliopsoas).
Superior: colonul; mezocolonul transvers, care le separă de organele din etajul supramezocolic.
Inferior: se sprijină pe fosele iliace; median coboară în pelvis, unde vine în raport cu vezica urinară, colonul sigmoid, rectul la bărbat ; cu uterul și anexele uterine la femeie.
Lateral: colonul ascendent în dreapta; colonul descendent în stânga.
Fig.1. Așezarea anselor intestinale în cavitatea peritoneală , imagine din arhiva personală.
1.1.5.CONFORMAȚIE INTERIOARĂ
Suprafața luminală prezintă elemente cu importantă funcțională: valvulele conivente și vilozitațile intestinale.
Valvulele conivente (plicile circulare) sunt reprezentate de o serie de cute transversale ale mucoasei, perpendicular pe axul lung al intestinului. Acestea sunt foarte numeroase la nivel jejunal, iar la nivelul ileonului numărul acestora descrește, lipsind la aproximativ 1 m înainte de valva ileocecală. Valvulele conivente au o înalțime de aproximativ 7-8 mm, cele mai înalte proeminând circa 1 cm în lumenul intestinal. Valvulele conivente măresc cu aproximativ 30% suprafața mucoasei intestinale.
Vilozitațile intestinale reprezintă proeminențe cilindrice sau conice ce acoperă suprafața liberă a mucoasei intestinale de la pilor până la valva ileocecală. Sunt în număr foarte mare, în special la nivelul jejunului, au o înalțime de circa 1,5 mm și prezintă funcție de absorbție.
1.1.6.STRUCTURĂ
Peretele intestinului subțire este alcătuit din patru tunici: seroasă, subseroasă, musculară si mucoasă (fig.2).
Tunica seroasă este reprezentată de foița peritoneală viscerală ce îl învelește aproape complet, continuându-se cu mezenterul. La nivelul marginii mezenteriale a intestinului există o zonă neperitonealizată ce reprezintă locul pe unde structurile vasculo-nervoase abordează intestinul.
Între foița peritoneală viscerală și tunica musculară există o lamă de țesut conjunctiv ce reprezintă tunica subseroasă.
Tunica musculară realizează prin funcția sa mișcarile de peristaltică intestinală, fiind alcătuită din două straturi musculare netedete: un strat exterior reprezentat de fibre dispuse longitudinal și un strat interior reprezentat de fibre musculare dispuse circular. Fibrele musculare longitudinale sunt mai slab dezvoltate la nivelul ileonului terminal, nivel la care fibrele circulare devin mai bine reprezentate.
Tunica submucoasă este alcătuită dintr-un strat de țesut conjunctiv elastic ce formează axul conjunctiv al valvulelor conivente. În submucoasă se află vase sanguine, limfatice, nervi, plexul Meissner și foliculi limfoizi.
Tunica mucoasă reprezintă circa două treimi din grosimea peretelui intestinal și are un important rol de secreție și absorbție, având o suprafață mărită prin prezența valvulelor conivente si vilozitaților intestinale. Mucoasa intestinului subțire este alcătuită dintr-o componentă epitelială și lamina propria. Componenta epitelială este alcătuită la rândul ei din epiteliu de surafață și aparat glandular. Lamina propria este reprezentată de un strat de țesut conjunctiv ce conține limfocite dispuse difuz sau grupate în foliculi limfoizi.
Epiteliul de suprafață este un epiteliu simplu, unistratificat, ce acoperă vilozitățile, iar la baza acestora pătrund în lamina propria alcătuind glandele Lieberkhun. Epitelilul de suprafață prezintă două tipuri celulare principale, enterocitele și celulele caliciforme, printre care se află și celule endocrine producătoare de hormoni.
Enterocitele sunt celule ce realizează absorbția, prelucrarea și pasajul substanțelor în plasma interstițială, apoi în reteaua vasculară. Celulele caliciforme au rolul de a produce mucus ce lubrifiază conținutul intestinal și protejează mucoasa.
Aparatul glandular este reprezentat de glandele Lieberkhun ce prezintă celule producătoare de mucus, celule absorbante, celule endocrine și celule Paneth secretoare, specifice glandelor intestinale.
Lamina propria se află între epiteliul de suprafață și musculara mucoasei. Foliculii limfatici de la nivelul laminei propria formează placile Payer. Celulele limfoide foliculare împreună cu macrofagele formează o importantă barieră imunologică la nivelul mucoasei intestinale.
Fig.2. Tunicile intestinului subțire, imagine din arhiva personală.
1.2. ANATOMIA MEZENTERUL
Mezenterul reprezintă o formațiune peritoneală ce formează mijlocul de fixare al intestinului subțire. Acesta suspendă jejunileonul de peretele abdominal posterior (fig.3).
Mezenterul se formează prin reflectarea peritoneului parietal posterior pe suprafața intestinului. Este alcătuit din două foițe peritoneale cu formă de evantai ce cuprind între ele ramurile intestinale ale arterei mezenterice superioare cu venele ce le însoțesc, nervi și țesut adipos. La nivelul intestinului, peritoneul mezenterului devine tunica seroasă a acestuia.
Rădăcina mezenterului (marginea posterioară) se întinde pe o distanță de circa 15-20 cm lungime, cu traiect inferior și oblic, de la flexura duodenojejunală (unghiul Treitz) până în fosa iliacă dreaptă, în apropierea articulației sacroiliace (joncțiunea ileocecală). La nivelul rădăcinii, cele două foițe mezenteriale se continuă cu peritoneu parietal posterior.
Marginea liberă a mezenterului (anterioară) se fixează la intestinul subțire. Porțiunea marginii libere mezenteriale ce intră în contact cu intestinul subțire reprezintă hilul intestinal.
Datorită poziției oblice a mezenterului, acesta subîmparte etajul inframezocolic al cavitătii peritoneale în spațiu mezentericocolic drept (firida colică dreaptă) și spațiu mezentericoclic stâng (firida colică stangă).
Fig.3. Mezenterul
http://www.scientia.ro/biologie/corpul-omenesc/3395-intestinul-subtire.html
1.3.VASCULARIZAȚIA INTESTINALĂ
Jejunul, ileonul, cecul, colonul ascendent și două treimi drepte ale colonului transvers sunt vascularizate de artera mezenterică superioară. Treimea stângă a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul și porțiunea proximală a rectului sunt vascularizate de artera mezenterică inferioară
1.3.1.ARTERA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ
Are origine la nivelul feței anterioare a aortei abdominale, la nivelul celei de a doua vertebre lombare, la o distanță de circa 1,5 – 2 cm inferior de trunchiul celiac, în dreptul marginii superioare a celei de-a doua vertebre lombare. Este o arteră de calibru mare, dar cu o origine la nivelul aortei în unghi ascuțit, devenind astfel cel mai susceptibil vas mezenteric la fenomenul embolic ( fig.4).
În funcție de traiectul său, arterei mezenterice superioare i se descriu trei segmente:
retropancreatic, cu traiect posterior de pancreas;
preduodenal, nivel la care trece la stânga și anterior de procesul uncinat al pancreasului;
respectiv anterior de al treilea segment duodenal.
Segmentul retropancreatic și cel preduodenal sunt cuprinse în patrulaterul venos Rogie, delimitat la dreapta de către vena mezenterică superioară, la stânga de către vena mezenterică inferioară, superior de către trunchiul splenomezaraic și inferior de catre artera renală stangă. Intramezenteric, cu traiect între foițele mezenterului. La acest nivel descrie o curbă cu concavitatea la dreapta și se termină aproximativ la nivelul diverticului Meckel.
Artera mezenterică superioară se împarte în ramuri drepte și ramuri stângi:
ramuri drepte:
artera pancreaticoduodenală inferioară;
artera colică medie, cu traiect anterior pe porțiunea cefalică a pancreasului, spre mezocolonul transvers;
artera colică dreaptă, cu traiect retroperitoneal spre colonul ascendent;
artera ileocolică, cu traiect spre joncțiunea ileocolică, traversând rădăcina mezenterului.
ramuri stângi, în număr variabil (în medie 16), ce sunt reprezentate de către arterele jejunoileale care, ajunse la nivelul hilului intestinal se dihotomizează în ramuri ascendente și descendente, formând în mezenter arcade marginale primare, de-a lungul intestinului. De la nivelul arcadelor primare pleacă ramuri mai mici care se anastomozează formând arcade secundare, apoi terțiare și cuaternare. Din ultimile arcade iau naștere vase terminale, numite și arteriolele drepte Dwight.
1.3.2.ARTERA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ
Are origine la nivelul feței anterioare a aortei abdominale, la nivelul celei de-a treia vertebre lombare, la o distanță de aproximativ 3-5 cm superior de bifurcație, având traiect descendent retroperitoneal.
Ramurile sale sunt reprezentate de :
artera colică stangă, este cea mai mare ramură a arterei mezenterice inferioare și are traiect ascendent și spre stânga, pătrunzând în baza mezocolonului transvers, îndreptându-se către flexura colică stângă unde dă un ram ascendent și unul descendent. Ramul ascendent se anastomozează cu ramura omonimă din artera colică medie, formând arcada vasculară Haller-Riolan. Ramul descendent irigă colonul descendent.
arterele sigmoidiene: superioară, medie și inferioară; străbat mezosigmoidul pentru a vasculariza sigmoidul.
artera rectală superioară este ramura terminală a arterei mezenterice inferioare, ce vascularizează rectul.
Ramurile arterelor mezenterică superioară și inferioară se anastomozează în arcadă de-a lungul marginii colonului, arcada care se întinde de la ileonul terminal până la joncțiunea rectosigmoidiană.
Drenajul venos al intestinului subțire și cel al celui gros este asigurat prin vene ale intestinului mezenterial, afluenți ai venelor mezenterică superioară și inferioară. Vena mezenterică superioară și cea inferioară drenează în sistemul venos port.
Fig. 4. Artera mezenterică superioară și ramurile sale, imagine din arhiva personală.
1.3.3.VENA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ
Are origine ce corespunde modului de terminare al omologului sau arterial, dintr-o radacină dreaptă și alta stângă. Afluenții sunt reprezentați de către venele colice, jejunale și ileale, drenând sângele venos de la nivelul întregului intestin subțire și jumătatea dreaptă a colonului. Are traiect prin mezenter, lateral de artera mezenterică superioară. Posterior de colul pancreatic se unește cu confluentul dintre vena mezenterică inferioară și cea lienală (confluentul splenomezaraic), dând naștere venei porte.
1.3.4.VENA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ
Este continuarea venei rectale superioare și primește afluenți ce corespund omologilor săi arteriali, drenând sângele venos de la porțiunea proximală a rectului până la aproximativ porțiunea medie a colonului transvers. Trunchiul venei mezenterice inferioare nu însoțește artera, acesta având traiect peste flexura duodenojejunală, ajungând să se unească cu vena lienală pentru a forma confluentul splenomezaraic.
CAPITOLUL 2.
ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ
ȘI
INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC
2.1.DEFINIȚII
Ischemia enteromezenterică acută reprezintă consecința reducerii sau întreruperii fluxului sanguin arterial prin ocluzie, spasm vascular sau scăderea perfuziei în vasele mezenterice ce irigă intestinul. În primele 6-8 ore de la instalarea ocluziei artriale acute, există doar stadiul ischemic, neputându-se vorbi despre infarct enteromezenteric. Stadiu de ischemie acută presupune existența unei anse intestinale cu irigație sanguină perturbată, dar încă viabilă.
Infarctul enteromezenteric este rezulatul ischemiei intestinale acute ce are ca substrat morfopatologic necroza parietală intestinală de cauză vasculară.
2.2.CLASIFICĂRI
Insuficiența circulatorie mezenterică superioară poate avea origine arterială, venoasă sau mixtă, determinând la nivel intestinal suferințe acute sau cronice, în funcție de gradul de afectare a fluxului vascular și de viteza de instalare.
În funcție de manifestările clinice, insuficiența vasculară mezenterică se prezintă sub două forme: ischemia cronică intestinală și infarctul enteromezenteric.
2.2.1 CLASIFICAREA PROPUSĂ DE ASOCIAȚIA GASTROENTEROLOGICĂ AMERICANĂ (2000):
Ischemia mezenterică acută:
Ocluzie arterială majoră;
Ocluzie arterială minoră;
Embolus major;
Ischiemie mezenterică nonocluzivă prin vasoconstricție splanhnică.
Ischemia mezenterică cronică:
Angina intestinală;
Colită ischemică.
2.2.2.CLASIFICAREA ISCHEMIEI MEZENTERICE ACUTE ÎN FUNCȚIE DE EVOLUȚIA CLINICĂ :
Ischemie mezenterică acută cu compensarea circulației mezenterice;
Ischemie mezenterică acută cu subcompensarea circulației mezenterice;
Ischemie mezenterică acută cu decompensarea circulației mezenterice.
2.2.3.TIPURILE DE OCLUZIE A ARTERELOR MEZENTERICE:
graduală și incompletă, așa cum se întâmplă în boala arterială obliterantă;
acută și completă, așa cum se întâmplă în embolii sau tromboze;
acută și completă, suprapusă pe stenoză arterială.
2.3. CAUZE
Ischemia enteromezenterică poate avea urmatoarele cauze:
ocluzia completă sau stenoza arterelor mezenterice prin fenomene embolice, trombotice sau prin afecțiuni obliterante;
tromboza venelor mezenterice;
obstrucția extraluminală a arterelor mezenterice în anevrismele de aortă, anevrisme disecante, tumori, bride;
anevrisme ale arterelor splanhnice;
traumatisme ale vaselor viscerale.
2.4. DATE EPIDEMIOLOGICE
Ischemia intestinală acută este o urgență medicochirurgicală ce reprezintă circa 1% dintre prezentările în serviciul de urgențe cu acuze de abdomen acut și aproximativ 0,1 % din totalul prezentarilor.
Datorită corelării cu boala aterosclerotică, ischemia intestinală acută este considerată a fi apanajul populației vârstnice, cu o vârstă tipică de apariție de peste 60 de ani. Cu toate acesea, poate fi întâlnită și la vârste mai tinere, la pacienții ce prezintă factori de risc precum fibrilația atrială, consumul de contraceptive orale, tulburari de hipercoagubilitate, etc.
Nu există o prevalență crescută a ischemiei enteromezenterice acute în raport cu sexul, cu toate acestea bărbații pot prezenta un risc crescut datorită incidenței mai crescute a bolii aterosclerotice în populația masculină.
2.4.1 ETIOPATOGENIA ISCHEMIEI MEZENTERICE ACUTE OCLUZIVE
Ocluzia acută a arterei mezenterice superioare poate fi consecința unui embol cardiac sau a unei tromboze în situ.
Embolia arterială mezenterică apare îndeosebi la pacienții cunoscuți cu fibrilație atrială cronică sau recurentă, la cei protezați valvular sau cu valvulopatii, cu ocazia unui efort, naștere, intervenție chirurgicală, etc.
Embolul cardiac se localizează cu predilecție la nivelul unghiului ascuțit format între aortă și originea arterei mezenterice superioare. Astfel, în mod tipic, materialul emboligen se fixează la originea arterei mezenterice superioare sau la originea arterelor colice medie, dreaptă, ileocolică. Oprirea embolului este înlesnită de zonele de stenoză ateromatoasă.
Consecutiv emboliei, ramurile distale ocluziei devin spastice, iar intestinul începe să sufere modificările incipiente de ischemie, devenind palid. Distal și proximal de zona ocluzionată prin embol, după aproximativ 6 ore, se produce tromboză secundară extensivă, iar intestinul ischemiat devine cianotic.
Tromboza arterială mezenterică este în general asociată cu boala aterosclerotică extensivă și apare tipic tot la nivelul originii arterelor, prin evoluția plăcilor ateromatoase, desprinderea unei plăci sau fragment de placă ateromatoasă ce ocluzionează lumenul vascular. Placa de aterom se dezvoltă cu predilecție la nivelul segmentelor aortice ce dau ramuri viscerale, extinzându-se la originea acestor ramuri, la locul lor de emergență.
Infarctele mezenterice prin tromboză pot fi stadiul final al procesului aterosclerotic progresiv și obstructiv, dar pot fi și consecința decompensării hemodinamice locale pe o arteră cu lumenul stenozat aterosclerotic. Decompensarea hemodinamică rezultă prin scăderea tensiunii arteriale cum se întamplă în stările hipovolemice, la pacienții cu insuficiență cardiacă, la cei cu traumă abdominală sau supuși intervențiilor chirurgicale.
Tromboza arterială mezenterică poate surveni și la pacienții cu arterită Burger, Takayasu, trombangeită obliterantă sau periarterită nodoasă, în forme plurifocale și limitate.
Există și infarcte mezenterice arteriale limitate, cu “ansă defuncționalizată”, când sunt ocluzionate artere de calibru mai mic. În aceste situații leziunile ischemice intestinale nu afectează toate straturile parietale, fiind limitate, datorită compensării prin rețeaua colaterală. Mucoasa intestinală, stratul parietal cel mai sensibil la ischemie, suferă necroză și se elimină, vindecându-se cu țesut conjunctivo-vascular.
După circa o săptămână de la evenimentul acut, ansa intestinală devine rigidă, cu perete gros, lipsită de mucoasă. Această “ansă defuncționalizată”, lipsită de peristaltism, devine un obstacol în calea tranzitului intestinal, având drept consecință ocluzia intestinală.
2.4.2.ETIOLOPATOGENIA ISCHEMIEI MEZENTERICE ACUTE NEOCLUZIVE
Infarctele mezenterice fără ocluzie vasculară sunt rare și survin de obicei la pacienții hipotensivi, la cei ce prezintă un debit sanguin scăzut prelungit, cum se întâmplă în insuficienta cardiacă congestivă, la pacienții cu artitmii severe, deshidratați. De asemenea, tratamentul digitalic sau diuretic susținut, administrat în scopul ameliorării funcției cardiace determină hipovolemie.
Ischemia mezenterică neocluzivă este atribuită și spasmelor vasculare persistente produse de cauze diverse precum traumatismele abdominale sau stări septice cu agresiune bacteriană și
este favorizată de comă diabetică și de tratamentele hipotensive. Leziunile intestinale pot interesa segmente întinse de intestin, dar frecvent sunt limitate la arii de necroză insulară localizate pe marginea antimezenterică a intestinului.
2.4.3.ETIOPATOGENIA ISCHEMIEI MEZENTERICE DE ORIGINE VENOASĂ
Tromboza venoasă mezenterică este mai puțin frecvent întâlnită decât tromboza arterială și se produce frecvent la pacienții cu antecedente de tromboză venoasă profundă. Procesul trombotic venos se localizează aproape întotdeauna pe vena mezenterică superioară și doar foarte rar pe cea mezenterică inferioară.
Există câteva entitați patologice ce favorizează apariția infarctelor intestinale de origine venoasă precum stările de hipercogulabilitate ca policitemia vera, bolile mieloproliferative, neoplaziile, hipercoagubilitatea prin absența precursorilor factorilor antitrombotici (proteina S, proteina C, antitrombina III, factorul V Laiden), trombocitoză.
Alte cauze favorizante sunt infecțiile/inflamațiile intraabdominale, valorile crescute ale fibrinogenului seric, consumul de contraceptivele orale (mai ales în asociere cu fumatul), sarcina, traumatismele abdominale, pancreatitele acute severe, iradiațiile și stările postoperatorii.
Dintre intervențiile chirurgicale, cea care se complică cel mai frecvent cu tromboză mezenterică venoasă , este splenectomia. Fenomenul de tromboză este inițiat la nivelul venei lienale restante și se poate extinde la vasele mezenterice și sistemul pot datorită încetinirii fluxului portal și scăderii debitului la acest nivel și stării de hipercoagulabilitate postoperatorii prin creșterea marcată a numărului de trombocite.
Unii pacienți splenectomizați pot dezvolta reacții de hipertrombocitoză cu valori de peste 500.000/mm3, fapt ce impune instituirea unei terapii anticoagualnte îndelungate și o monitorizare atentă.
Din punct de vedere al răsunetului clinic, ischemia mezenterică venoasă este similară cu cea arterială, dar în mod particular, pacienții au frecvent o vârstă mai tânără.
2.5 INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC – ANATOMOPATOLOGIE
Ocluzia cu caracter acut a arterelor, venelor și uneori numai a capilarelor intestinale are drept consecință infarctul enteromezenteric (fig.5). Elementul major de care depinde viabilitatea intestinului este reprezentat de alterarea hemodinamică din teritoriul capilar. Elementele figurate sanguine ies din teritoriul capilar și infiltrează peretele intestinal, dând nașterere unei hemoragii parietale.
Fig.5 . Infarct enteromezenteric – aspect macroscopic
http://library.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATH045.html
În urma perturbării circulației capilare apar leziunile peretelui intestinal, ce se succed etapizat:
Stadiul precoce, de ansă palidă;
Stadiul de apoplexie :
este caracterizat prin congestie în teritoriul capilar, cu prezentă exsudatului plasmatic interstițial;
macroscopic, ansa intestinală este atonă, roșie-cianotică și edemațiată;
acest stadiu este considerat a fi reversibil.
Stadiul de infarct propriu-zis;
este caracterizat de un bogat conținut figurat sanguin în interstiții, cu hemoragie intraparietală și intraluminal;
macroscopic ansa intestinală este dilatată și prezintă alternante de zone violacee care au ca substrat infiltratul sangvinolent și zone verzui-negricioase, care au ca substrat necroza;
acest stadiu este considerat a fi ireversibil.
Stadiul de gangrenă:
este caracterizat prin existența trombozei vaselor parietale, cu o afectare profundă parietală;
macroscopic, ansa are culoare gri-galbui, cu aspect de “frunza veștedă”, prezentând perforații.
În ansamblul lor, leziunile ce caracterizează infarctul eneteromezenteric sunt complexe, fiind afectate intestinul, mezenterul și cavitatea peritoneală.
2.5.1. LEZIUNILE INTESTINALE
Segmentul de intestin afectat este dilatat, crescut de volum, are consistență fermă, de ansă “plină”, lipsită de peristaltism, netedă, cianotică, care în urma necrozei devine verde-neagră, acoperită cu false membrane, pe alocuri perforată și din ferma devine flască. În amonte de segmentul intestinal infarctizat ansele intestinale se dilată prin lipsa tranzitului.
Dintre straturile parietale, mucoasa suferă leziunile cele mai precoce și cele mai avansate. Edemul parietal interesează toate straturile, iar infiltrarea serohematică apare mai ales în submucoasă.
Lumenul ansei infarctizate este plin de lichid de stază abundent, toxic și septic, rezultat prin secreție intestinală și conținând sfăcele de mucoasă intestinală și elemente figurate sanguine.
2.5.2. LEZIUNILE MEZENTERICE
Mezenterul aferent segmentului intestinal infarctizat este infiltrat serohematic, cu arii de hematoame, are culoare violacee, este ingroșat, edemațiat. Leziunea mezenterică este triunghiulară, cu baza la intestin și vârful spre rădăcină mezenterului, iar uneori ansa de intestin afectată poate fi mai mare decat leziunea mezenterică. Prin palparea mezenterului pot fi decelate cordoane dure ce reprezintă zonele de tromboză vasculară.
2.5.3. LEZIUNILE PERITONEALE
Datorită extravazării sanguine în cavitatea peritoneală se acumulează ascită sanguinolentă (exsudat serosangvinolent) în cantitate medie și care în stadiul de gangrenă și perforație crește în cantitate și devine septică prin patrunderea în peritoneu a conținutului intestinal (exsudat stercoral).
În funcție de lungimea de intestin afectat se disting două forme de infarct enteromezenteric:
Infarct segmentar: care este mai frecvent întalnit și interesează în special ileonul, pe o lungime variabilă, de la câtiva centimetri până la un metru, iar uneori poate asocia infarct de colon ascendent. Infarctele segmentare pot interesa și jejunul și pot exista două segemente intestinale infarctizate, între care se interpune un segment sănătos.
Infarctul subtotal sau total: care este mai rar întâlnit, interesează întreg teritoriul deservit de artera mezenterică superioară, afectând jejunul, ileonul, cecul și colonul ascendent, dar, de obicei, primii 50 de centimetri din jejun nu sunt afectați.
În funcție de nivelul unde este localizată obstrucția pe artera mezenterică superioară, leziunile pot avea următoarea localizare:
Obstrucție la nivelul originii arterei mezenterice superioare: afectarea întregului intestin subțire și a cecului ascendentului;
Obstrucție la nivelul arterei mezenterice superioare după emergența arterei colice medii: afectarea ileonului, a cecului și primei jumătăți a colonului ascendent;
Obstrucție la nivelul segmentului distal al arterei mezenterice superioare (trunchiul ileocecal): afectarea ileonului terminal și cecului;
Obstrucția ramurilor distale ale arterei emzenterice superioare (ramuri terțiare): afectarea unor segmente ileale.
2.6.ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ – NOȚIUNI DE FIZIOPATOLOGIE
Indiferent de etiologia ischemiei enteromezenterice acute, fie că este arterială sau venoasă, consecințele sunt comune, reprezentate de infarctizarea și perforația intestinală ca stadii finale ale evoluției.
Amploarea severității leziunilor este invers proporținonală cu debitul sanguin mezenterial și este influențată de numărul vaselor implicate, de durata fenomenelor ischemice, de tensiunea arterială sistemică și de circulația colaterală. Vasele mezenterice superioare sunt mai frecvent afectate decât cele inferioare, acestea din urmă beneficiind de un mai bun pat vascular colateral.
Ocluzia proximală a arterei mezenterice superioare, completă sau aproape completă, determină în scurt timp spasm intens în întreg patul vascular mezenteric, distal de ocluzie, chiar și în regiuni vascularizate de ramuri mezenterice inferioare, fenomen care are efectul de a argumenta ischemia.
Ocluzia cu caracter acut a arterei mezenterice superioare la origine are consecințe ischemice asupra intestinului subțire de la nivelul ligamentului Treitz până la valva ileocecală, colon ascendent și primele două treimi din colonul transvers. Ocluzia arterei colice medii, dreaptă și ileocolică are consecințe ischemice intestinale segmentare, care, în funcție de statusul colateralelor, poate determina sau nu infarctizarea intestinală.
Ischemia cu etiologie nonocluzivă se datorează în principal unui debit cardiac foarte scăzut asociat cu insuficiență cardiacă decompensată, hipovolemia, șocul septic și medicația vasopresoare.
Perfuzia sanguină la nivel intestinal, la fel ca și cea cerebrală, este prezervată în stadiile de debut ale hipovolemiei, astfel încât ischemia mezenterică de cauză nonocluzivă poate fi considerată o depășire a posibilităților de autoreglare ale organismului. Debitul cardiac scăzut determină vasoconstricție splanhnică ca fenomen compensator. Când vasoconstricția splanhnică persistă aceasta poate avea drept consecință ischemia intestinală severă până la necroză, cu distribuție difuză, de la nivelul ligamentului Treitz până la jumătatea colonului transvers.
Ocluzia trombotică venoasă se produce inițial la nivelul tributarelor mai mici, care ulterior se extinde și se propagă, tromboza venoasă extensivă fiind urmată frecvent de tromboză arterială în circulația splanhnică. În funcție de extensia și sediul trombului, leziunea intes
tinală se poate manifesta cu mici arii localizate de infarctizare sau cu segmente infarctizate întinse.
Cele mai frecvente segmente intestinale afectate de tromboză venoasă mezenterică sunt jejunul și ileonul, aceasta fiind frecvent manifestată ca formă segmentară și limitată de ischemie intestinală, cu edem și hemoragie parietale. Mecanismul principal responsabil de ischemie în ocluzia venoasă trombotică îl reprezintă instalarea unui aflux masiv de fluid în lumenul și peretele intestinal, mai marcate decât în cazul ocluziei arteriale, ceea ce determină hipovolemie sistemică și hemoconcentrație. Edemul peretelui intestinal și debitul sanguin scăzut secundare trombozei venoase perturbă circulația la nivel arterial conducând astfel la ischemie intestinală.
Leziunile de la nivelul segmentului intestinal interesat pot varia de la leziuni ischemice reversibile până la infarctizare transmurală cu necroză și perforații ale peretelui intestinal. Leziunile ischemice sunt întotdeauna accentuate de vasospasmul reactiv în patul vascular mezenterial ce apare imediat după instalarea ocluziei. Insuficiența circulatorie arterială determină hipoxie tisulară care are drept consecință spasmul intestinal din fazele de debut. Spasmul intestinal se traduce clinic prin apariția vărsăturilor și tranzitului intestinal accelerat. Băltirea sângelui la nivelul mucoasei intestinale este cea care determină apariția sângerarilor la nivelul tractului intestinal ce pot fi evidente din punct de vedere clinic sau pot fi oculte.
Circulația intestinală are un dublu control, asigurat pe de o parte de presiunea saguină sistemică, dar și prin mecanisme locale autonome. Catecolaminele circulante detremină vasoconstricția venulelor postcapilare și reglează volumul sanguin splanhnic.
Circulația intestinală poate fi menținută cu un flux sanguin și presiune de perfuzie reduse timp de câteva ore fără a surveni leziuni semnificative, o parte din capilarele mezenterice rămânând deschise pentru oxigenare în condiții de stress, iar extracția crescută de oxigen de către țesuturile ischemiate compensează oxigenarea precară. Atunci când fluxul sanguin scade sub 30 ml/min/100 g de țesut sau când presiunea sistemică scade sub 70 mmHg, oxigenarea intestinului devine dependentă de flux.
Mucoasa intestinală este stratul parietal cel mai sensibil la fenomenul ischemic, astfel ca primele efecte sunt edemul și ulcerarea la acest nivel. Peristaltismul intestinal este păstrat timp de câteva ore după instalarea ischemiei. După aproximativ șase ore de la instalarea ishemiei complete, intestinul palid devine roșu – violaceu, apoi cianotic, gangrenos și perforează. Infarctul prin ocluzia venei mezenterice determină edemațierea și sângerarea intensă a intestinului.
Simptomatologia ischemiei mezenterice acute se manifestă ca raspuns local și sistemic la afectarea microcirculației determinată de activarea celulelor endoteliale, trombocitelor, leucocitelor și monocitelor. Această activare celulară dă nașterea apariție citokinelor inflamatorii precum factorul de necroză tumorală, factorul de activare plachetară, leukotriene și interleukine. Afectarea microcirculației determină necroză intestinală cu caracter ireversibil, coagularea intravasculară diseminată și sindrom de răspuns inflamator sistemic. Leziunile intestinale ischemice sunt agravate și prin vasoconstricția în patul vascular mezenteric determinată prin afectarea producției de acid nitric având ca substrat activarea celulelor endoteliale.
Perturbarea microcirculației intestinului prin persistența ischemiei determină distrugerea barierei mucoasei intestinale, cu pierderea rezistenței la apă, bacterii, toxine și substanțelor vasoactive, acestea ajungând în circulația sistemică, dând naștere la apariția endotoxinemiei și bacteriemiei. Bacteriemia joacă un rol important în apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic, al celui de detresă respiratorie și în apariția tulburărilor cardiace. Prognosticul rezervat al ischemiei intestinale acute se corelează cu insuficiența multiplă de organ determinată de răspunsurile sistemice ce uneori se poate instala chiar înaintea instalarii leziunilor intestinale necrotice propriu-zise.
2.7. ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ – SIMPTOMATOLOGIE
Chiar dacă ischemia mezenterică acută are ca substraturi de etiologie variabilă, infarctul intestinal se manifestă cu un sindrom clinic comun. Recunoașterea ischemiei mezenterice acute poate fi dificilă, majoritatea pacienților prezentându-se la medic cu manifestări clinice nespecifice, principala acuză fiind durerea abdominală.
Durearea abdominală reprezintă simptomul cardinal în ischemia intestinală acută, având debut brusc, fiind adesea colicativă și localizată inițial periombilical, mezogastric, care apoi capată caracter difuz și persistent. De cele mai multe ori este localizată strict abdominal, dar uneori poate iradia retrosternal sau în brațe. Are intensitate mare și nu răspunde la administrarea de narcotice. În mod tipic, se remarcă o disproporție între caracterul sever al durerii abdominale și examenul fizic necaracteristic, sărac sau chiar lipsit de semne clinice.
Tulburările de tranzit intestinal sunt întotdeauna prezente, cel mai des obiectivându-se semnele de ocluzie (meteorism, lipsă a tranzitului intestinal). Pot aparea scaune diareice, iar enteroragia apare tardiv. Melena sau hematochezia sunt uneori manifeste, însa sangele ocult este decelat la mai mult de jumatate dintre pacienți. Scaunele diareice sanguinolente sunt mai frecvent întalnite la pacienții cu ocluzie venoasă trombotică.
Pot fi prezente grețurile, vărsăturile și halena fetidă, iar la pacienții vârstnici pot apărea modificări ale statusului mental.
La examenul clinic, în funcție de stadiul evolutiv al ischemiei, se poate constata hipersonoritate prin abdomen meteorizat de obicei simetric, ce participă în actul de respirație. Peristaltismul intestinal este diminuat sau absent, decelându-se absența zgomotelor hidroaerice (semnul “liniștei absolute”).
Uneori la pacienții slabi se poate identifica la palpare o zonă dureroasă, cu un oarecare grad de apărare musculară greu de delimitat, mată la percuție, care reprezintă ansa intestinală infarctizată. De asemenea, matitate la percuție se poate identifica și în cazurile cu ascită, chiar dacă abdomenul este meteorizat, realizând semnul Mondor al “meteorismului mat”. Apărarea sau contractura musculară lipsesc. Semnele de iritație peritoneală semnifică instalarea fenomenelor de peritonită.
La tuseul rectal se poate decela scaun sanguinolent pe manușă, iar fundul de sac Douglas poate fi uneori sensibil la palpare.
Semnele generale apar în stadiile avansate cu șoc hipovolemic și toxicoseptic. Pacientul este palid, cianotic, prezintă transpirații reci, tahipnee, tahicardie cu puls mic, instabil, hipotensiune arterială cu scăderea tensiunii diferențiale, tendință la colaps, oligurie, temperatură normală, uneori febră.
Uneori debutul poate avea caracter progresiv, ca formă subacută, tabloul clinic fiind mai puțin dramatic, cu dureri abdominale moderate,scaune diareice eventual sanghinolente, lipsa poftei de mâncare, meteorism și senzație de disconfort abdominal. Intervalul dintre un episod de durere abdominală de intensitate mai mică și până la apariția tabloului dramatic al infarctului enteromezenteric poate fi de câteva zile.
Debutul cu caracter progresiv corespunde de regulă infarctelor de origine venoasă. Ischemia enteromezenterică de origine trombotică venoasă afectează de regulă un segment mai tânăr de populație, iar simptomatologia se poate manifesta pe o perioadă de timp mai îndelungată decât în cazul ocluziilor arteriale embolice înainte de instalarea fenomenelor acute de infarct enteromezenteric. Mulți dintre bolnavi au un factor de risc pentru hipercoagubilitate precum coagulopatii congenitale, consum de contraceptive orale, istoric de tromboză venoasă profundă sau neoplazii.
În ceea ce privește ocluzia acută arterială, manifestările clinice depind foarte mult însă de artera implicată în fenomenul obstructiv. Ocluzia acută a arterei mezenterice inferioare este de obicei lipsită de simptomatologie la pacienții fără patologii asociate. Poate fi simptomatică doar dacă este afectat și fluxul sanguin colateral de la artera mezenterică superioară sau iliacă internă. Ocluzia arterei mezenterice superioare, în lipsa tratamentului, duce la infarctizarea intestinului, cu consecințe deosebit de grave, până la deces. Cel mai frecvent sediu al ocluziilor arteriei mezenterice superioare atât acute, cât și cronice este la nivelul originii sale sau în zona de origine a arterei colice medii.
Exista o legatură strânsă între forma acută de ischemie enteromezenterică ce dezvoltă infarct enteromezenteric și forma cronică, mulți dintre pacienții cu infarct intestinal având istoric de angine abdominale care survin cu luni sau ani înaintea episodului acut. Infarctul enteromezenteric prin tromboză arterială se produce atunci când o ramură mezenterică ce prezintă deja leziuni stenozante prin ateroscleroză se obstruează complent prin tromboză. Frecvent acești bolnavi au istoric corelat cu afectarea aterosclerotică la nivelul altor teritori vasculare, cerebral, coronarian sau periferic. Similar pentru cardiaci ce preced infarctul miocardic acut, episoadele de angor abdominal preced infarctul enteromezenteric. Insuficiența mezenterică cronică a acestor pacienți presupune o dezvoltare a circulației colaterale, ceea ce determină că simptomatologia să se instaleze gradual și într-o formă mai puțin severă, iar leziunile intestinale să fie uneori mai puțin importante decât în ocluzia embolică.
Frecvent infarctul enteromezenteric cu etiologie nonocluzivă survine la bolnavii vârstnici, cu afecțiuni grave ce evolueză cu hipotensiune sau în urma administrării medicației hipotensive.
Pacienții cu ischemie acută mezenterică sunt de cele mai multe ori pacienți trecuți de 50 de ani, cunoscuți în antecedente cu diverse manifestări ale afectării aterosclerotice, cu infarct miocardic, insuficientă cardiacă, fibrilație atrială, istoric de tromboză venoasă profundă, alt eveniment embolic arterial, boli de colagen sau angină abdominală postprandială cronică.
Prezență afectării aterosclerotice în alte teritorii vasculare precum cel coronarian, cerebral sau periferic în asociere cu istoricul de angină abdominală și scădere ponderală datorată suprimării meselor determinate de dureri abdominale postprandiale, sunt înalt sugestive pentru diagnosticul de ischemie mezenterică acută prin tromboză acută a arterei mezenterice superioare afectate aterosclerotic la un pacient cu durere abdominală severă survenită brusc. Cu toate acestea, frecvent elementele de diagnostic clinic sunt insuficiente, suspicionându-se de obicei o altă afecțiune acută abdominală precum pancreatita acută, peritonita sau ocluzia intestinală și numai un număr mic de pacienți sunt diagnosticați preoperator.
În general se recomandă respectarea urmatoarelor etape de diagnostic:
Identificarea semnelor de alarmă precum antecedentele coronariene și fenomenele de angină abdominală asociate cu scăderea ponderală;
Identificarea semnelor de probabilitate precum suflul abdominal și sindromul de malabsorbție;
Identificarea semnelor de certitudine cu ajutorul investigațiilor imagistice.
În stadiul de ischemie, diagnosticul clinic al trombemboliei arterei mezenterice superioare se bazează pe particularitățile singurului simptom constant și pregnant, durerea abdominală bruscă, spontană, deosebit de severă, disproporțională cu semnele clinice foarte sărace sau absente. În aceste situații suspiciune clinică de ischemie mezenterică acută justifică și impune examinarea imagistică de urgență și/sau laparotomia de urgență.
2.8. ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ- DIAGNOSTICUL DIFEREȚIAL
Diagnosticul clinic de ischemie mezenterică acută poate fi facil atunci când tabloul clinic este concludent, dacă există antecedente de evenimete cardioembolice sau fibrilație atrială și dacă este susținut de imaginile radiologice revelatoare.
Chiar dacă tabloul clinic este înalt evocator pentru infarct mezenteric, trebuie exclus diagnosticul de infarct miocardic acut inferior manifestat cu dureri abdominale, efectuându-se o electrocardiogramă.
Alte diagnostice ce trebuiesc eliminate sunt:
Ocluzia intestinală clasică, cu atât mai mult cu cât există o formă “ocluzivă” de manifestare a infarctului mezenteric, exprimată de la debut cu semne de ocluzie intestinală;
Pancreatita acută hemoragică este una dintre afecțiunile care pot fi ușor confundate cu un infarct intestinal, manifestându-se cu distensie abdominală, tulburări de tranzit, ascită și fenomene de șoc;
Colica renală acompaniată de ileus și tulburări de tranzit;
Sarcina ectopică ruptă cu hemoragie intraabdominală, cu durere severă la debut, fenomene de șoc hemoragic și distensie abdominală.
2.9. ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ – PROGNOSTIC
Prognosticul ischemiei acute mezenterice, chiar și în condițiile existenței unui diagnostic precoce și unui tratament medical și chirurgical promt, rămâne rezervat. Mortalitatea prin ischemie mezenterică acută este mare, de până la 90 %, datorându-se în mod deosebit sancțiunii terapeutice tardive, dar și vârstei înaintate și patologiilor asociate pe care pacientul le comportă. Pe de altă parte, cei care supraviețuiesc unui episod de infarct enteromezenteric sunt predispusi la a dezvolta un nou episod de ischemie mezenterică acută.
Mortalitatea cea mai mare se întâlnește la ocluzia arterială acută trombotică, urmată în ordine descrescatoare de ischemia mezenterică acută nonocluzivă, ocluzia arterială embolică și ocluzia mezenterică venoasă.
Un diagnostic precoce și un tratament precoce și susținut pot scădea substanțial mortalitatea dacă acestea sunt efectuate înainte de apariția fenomenelor de peritonită. De aceea este extrem de important de a se acționa promt atunci când există suspiciune de ischemie enteromezenterică acută, mai degrabă decât a aștepta un diagnostic imagistic de confirmare.
Supraviețuitorii unui episod de ischemie enteromezenterică acută cu rezecții largi intestinale prezintă pe toată viața tulburări consecutive reducerii importante a suprafeței de mucoasă intestinală cu rol în absorbția nutrienților. Cu ajutorul unui tratament rapid instituit pacienții pot fi salvați de la rezecții intestinale întinse. Totodată, se înregistrează o rată crescută a recidivelor, frecvent precoce, prin retrombozarea grefelor, tromboza arterei la nivelul zonei de arteriotomie, extinderea trombozei venoase și evoluției leziunilor ischemice intestinale evaluate intraoperator ca fiind reversibile.
Factorii predictibili pentru mortalitate sunt:
vârsta înaintată;
coexistența insuficienței renale cu cea hepatică;
acidoza metabolică;
hiperamilazemia;
valorile scăzute ale saturației oxigenului;
sepsisul;
Cele mai frecvente cauze de deces asociate infarctului enteromezenteric sunt:
șocul toxicoseptic;
șoc mixt, toxicoseptic și hipovolemic;
insuficiența cardiacă ireversibilă;
insuficiența renală;
insuficiența multiplă de organ;
hemoragia intraperitoneală cu șoc hemoragic sever;
infarctul miocardic acut.
2.10. ISCHEMIA MEZENTERICĂ ACUTĂ – INVESTIGAȚII PARACLINICE DE LABORATOR
Diagnosticul de ischemie intestinală acută se bazează în principal pe tabloul clinic, deoarece investigațiile de laborator au caracter nespecific, neexistând un marker seric fiabil care să demonstreze ischemia/infarctizarea intestinală. Deși anumite constante biologice modificate pot fi utile în susținerea suspiciunii diagnostice, depistarea unor valori normale ale acestora nu exclud diagnosticul și nu justifică amânarea gesturilor terapeutice atunci când există o suspiciune clinică înaltă.
Cele mai frecvente investigații de laborator folosite la pacienții cu diagnostic de infarct enteromezenteric sunt hemoleucograma, ionograma, ureea, sumarul de urină, volemia. Modificările acestora demonstrează existența tabloului umoral, caracterizat prin următoarele anomalii:
leucocitoză, frecvent > 20.000/mm3, dar la debut numărul de leucocite poate fi normal;
hematocrit crescut prin hemoconcentrație, secundar acumulării lichidiene în spațiul extravascular și vărsăturilor de acompaniament;
anemie cu hemoglobină scazută;
valori scăzute ale potasiului seric;
valori crescute ale transaminazelor;
valori crescute ale lactatdehidrogenazei serice;
valori crescute ale creatinfosfokinazei serice;
semne de insuficientă renală acută și posibile leziuni de glomerulonefrită toxică;
acidoză metabolică prin deficit de baze, ce indică ischemie intestinală avansată;
creșterea valorilor lactatului seric (prin fermentație bacteriană), în raport cu gradul și durata ischemiei intestinale;
creșterea valorilor amilazei serice, ce indică necroză intestinală, fiind un semn de laborator tardiv;
hiperpotasemia și hiperfosfatemia sunt de asemenea semne de laborator ce apar târziu în evoluția ischemiei mezenterice, fiind frecvent asociate cu infarctizarea intestinală;
valori crescute ale D-dimerilor pot fi identificate în trombembolismul arterei mezenterice superioare, având sensibilitate crescută, dar specificitate redusă, deoarece acestea pot fi întalnite și în alte stări patologice ce activează cascada de coagulare;
testul Adler pentru detectarea hemoragiilor intestinale oculte poate fi pozitiv;
analiza lichidului de ascită poate releva creșterea valorilor leucocitelor, fosfatului, lactatdehidrogenazei și lactatului în lichidul peritoneal;
2.11. INVESTIGAȚII RADIOIMAGISTICE
2.11.1. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ PE GOL
În cadrul evoluției ischemiei mezenterice acute pot apărea semne radiologice convenționale, dar sunt nespecifice și tardive, dar utile în special în scopul excluderii altei etiologii a abdomenului acut, precum ulcerul perforat cu pneumoperitoneu sau ocluzia intestinală. Filmele radiologice cu aspect normal nu exclud însa diagnosticul.
La debut, radiografia abdominală simplă poate avea aspect normal sau poate identifica distensia aerică a intestinului subțire (aeroenterie), cu următoarele caracteristici:
difuziune și omogenizare (bule de gaz egale, neîntâlnite în sindromul ocluziv);
absența peristalticii (fig.7);
aerojejunie;
nivele hidroaerice (fig.8).
Rareori, poate fi identificată pe radiografia abdominală simplă distensia unică a ansei infarctizate, cu pereți îngroșați (“ansa în doliu”) sau poate fi opacă dacă este ocupată de conținut intestinal.
Cel mai sugestiv semn de ischemie decelabil în convențional este reprezentat de așa numitul semn al “amprentei digitale” (fig.6) de la nivelul peretului intestinal care traduce edemul sau hemoragia din submucoasă ce determină îngroșarea localizată a peretelui. Acest semn este cel mai bine vizualizat la tranzitul baritat cu dublu contrast. Îngroșarea peretelui intestinal decelabilă radiografic este de regulă asociată cu o rată crescută a mortalității.
Alt semn radiologic ce sugerează diagnosticul este prezența aerului în sistemul venos portal (aeroportia) sau în cel mezenteric. Acest semn apare tardiv în evoluția ischemiei mezenterice acute și semnifică necroză intestinală și un prognostic extrem de rezervat. În stadiile avansate de ischemie poate fi decelată și pneumatoza intestinală intramurală. Ascita poate fi de asemenea evidențiată pe radiografia abdominală simplă în incidență de profil.
Pneumatoza este singurul semn radiologic ce traduce cu certitudine leziunile de necroză intestinală și este identificată prin prezența unor striuri radiotransparente curbe sau rectilinii, dispuse în paralel cu lumenul destins aeric al ansei afectate. Pneumatoza trebuie diferențiată de conținutul aeric intestinal (fig.9 și fig.10).
Fig.6 . Radiografie abdominală simplă – semnul amprentei digitale
https://www.reddit.com/r/Pathognomonic/comments/2ztwp2/thumbprinting_on_abdominal_radiography_mesenteric/
Fig.7 . Tranzit baritat demonstrând prezența spasmului intestinal ca semn precoce de ischemie
http://emedicine.medscape.com/article/189146-overview#a4
Fig.8 . Radiografie abdominală simplă – nivele hidroaerice la un pacient cu ischemie intestinală acută
http://foamcast.org/tag/mesenteric-ischemia/
Fig.9 . Radiografie abdominală simplă – pneumatoză intestinală
http://reference.medscape.com/features/slideshow/mesenteric-ishchemia-radio-signs
Fig.10 . Radiografie abdominală simplă – distensie intestinală marcată și pneumatoză intestinală
(săgeata albă)
http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=40453&ti=122397&searchkey=
2.11.2. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
Ecografia abdominală este de obicei indicația exploratorie de primă intenție la pacienții cu durere abdominală acută și rolul principal al acesteia este de a exclude alt substrat etiologic, cum ar fi anevrismul/disecția de aortă, pancreatita acută, colecistita, litiaza renală obstructivă sau apendicita acută și nu reprezintă o metodă imagistică de investigație recomandată în evaluarea inițială pacienților cu suspiciune diagnostică de ischemie mezenterică acută deoarece un diagnostic rapid prin metode de investigație cât mai sensibile și mai specifice este crucial în evoluția acestor pacienți.
Semnele ecografice ce pot fi întâlnite la pacienții cu infarct enteromezenteric sunt îngroșarea peretelui intestinal (fig.11) sau semnele de ileus cu anse intestinale destinse (fig.12) și peristaltică diminuată. În stadiile tardive ecografia decelează prezența lichidului intraperitoneal sau a aeroporției (fig.13), ca semn al necrozei intestinale avansate.
Fig.11 . Imagine ecografică ce demonstrează Fig. 12. Imagine ecografică de distensie îngroșarea peretelui intestinal intestinală
https://www.slideshare.net/shaffar75/doppler-ultrasound-of-portal-vein-thrombosis
Fig.13 . Imagine ecografică de aeroportie – prezența unor mici focare hiperecogene diseminate în parenchimul hepatic
https://www.slideshare.net/shaffar75/doppler-ultrasound-of-portal-vein-thrombosis
Ecografia Doppler ajută la evaluarea patenței vasculare și a vitezelor de flux la nivelul trunchiului celiac, arterei mezenterice superioare și arterei mezenterice inferioare, măsurându-se viteza de flux sanguin proximal de zonele de stenoză, unde fluxul este normal, la nivelul stenozei, unde viteza de flux este maximă și distal de stenoză, unde fluxul prezintă turbulentă maximă.
Ecografia Doppler este capabilă de a identifica întreruperea fluxului sanguin (stenoza sau ocluzia) la nivelul arterei mezenterice superioare, în special la nivelul originii acestora, dar sensibilitatea diagnostică este redusă din cauza anselor intestinale destinse aeric, intens artefactante, a edemului intestinal și a unor intervenții chirurgicale abdominale preexistente. De asemenea, ecografia Doppler poate uneori vizualiza obstrucțiile trunchiurilor venoase mari precum vena portă sau vena splenică, dar are o valorare diagnostică limitată în ischemia mezenterică arterială acută nonocluzivă ocluzivă distală.
Examinarea ecografica abdomino-pelvină este de cele mai multe ori dificilă și neconcludentă datorită prezenței meteorismului abdominal marcat și complianței deficitare a pacienților.
Ecografia Doppler poate fi utilizată cu rezultate mai bune în examinarea unor pacienți cu suspiciune diagnostică de ischemie mezenterică cronică, oferind informații despre leziuni ale aortei abdominale și ale originii trunchiului celiac sau arterei mezenterice superioare.
Ecografia cardiacă poate identifica semnele unor cardiopatii emboligene.
2.11.3. COMPUTER-TOMOGRAFIA ABDOMINO-PELVINĂ
La fel ca și ecografia, examinarea computer-tomografică a abdomenului este utilizată ca metodă de investigație de primă intenție la pacienții cu dureri abdominale acute. În trecut, suspiciunea diagnostică de infarct enteromezenteric nu reprezenta o indicație de primă intenție pentru examinarea tomografică, pacienții fiind evaluați de urgentă cu ajutorul angiografiei convenționale. În prezent, angiografia CT cu ajutorul MDCT (CT multidetector) înlocuiește metoda angiografică clasică de diagnostic.
Examianarea CT oferă imagini angiografice de bună calitate și este preferată utilizarea ei în scop diagnostic datorită caracterului sau neinvaziv, reprezentând o metodă de investigație ideală pentru identificarea ocluziilor arteriale la nivelul trunchiului arterei mezenterice și ramurilor sale proximale (fig.14 și fig.15), a trombozelor venoase mezenterice sau a semnelor de de ischemie intestinală (fig.16).
Pentru examinarea intestinului subțire se realizează achiziții de imagini native și cu administrarea intravenoasă de substanță de contrast, iar angiografia CT se realizează întotdeauna folosind achiziții postcontrast. În mod particular, tehnologia CT multi detector (MDCT) a îmbunătățit considerabil performanțele de examinare, permitând achiziții volumetrice rapide ce conferă rezoluție spațială longitudinală crescută raportată la un volum anatomic mare. De asemenea pot fi utilizate imagini MRP (reconstrucții multiplanare) de înaltă calitate, imagini MIP ( proiecții la intensitate maximă) și angiografii CT 2D sau 3D (fig.17). Toate aceste tehnici conferă posibilitatea vizualizării semnelor precoce ale ischemiei și infarctului intestinal și demonstrează etiologia acestora, reprezentând elemente esențial necesare stabilirii strategiei terapeutice imediate.
De asemenea, CT cu energie duala (DE-CT) confera o varietate largă de posibilitați de postprocesare în evaluarea patologiei vasculare abdominale, îmbunătătînd acuratețea diagnosticului, reducând expunerea la radiații a pacientului și a cantitații de substanță de contrast ce trebuie administrată în scopul vizualizării optime a patului vascular mezenteric. Utilizarea echipamentelor tomografice ce oferă posibilitatea achiziției de imagini volumetrice cu rezolutie temporală înaltă este deosebit de importantă în condițiile în care pacienții cu astfel de patologie au frecvent o complianță redusă la examinare din cauza statusului clinic deteriorat.
Aspectul normal tomodensitometric al intestinului subțire pe imaginile în plan axial se referă la o grosime a peretelui intestinal mai mică de 4 mm, simetrică și cu densitate omogenă. Valvulele conivente sunt frecvent vizualizate la nivelul jejunului și sunt neidentificabile la nivelul ileonului. Mezenterul are în mod normal densitate similară grăsimii, cu excepția vaselor și limfoganglionilor.
CT spiral are posibilitatea de a pune în evidență leziunile aterosclerotice de la nivelul aterei mezenterice și ramurilor sale proximale, tromboza arterială sau venoasă, aeroportie (fig.19), îngroșările parietale intestinale focale sau difuze, ansele intestinale dilatate cu conținut fluid, angorjarea vaselor mezenterice, iar în stadiile avansate ale ischemiei evidențiază prezența pneumatozei (fig. 18), a aerului la nivelul sistemului vascular mezenteric și portal și infarctele localizate la nivelul altor organe abdominale.
Fig. 14. CT cu substanță de contrast iv – aspect de ocluzie a arterei mezenterice superioare
http://www.massgeneral.org/imaging/news/radrounds/nov_dec_2007/
Fig.15 . CT cu substanță de contrast – aspect de ocluzie a venei mezenterice superioare
https://de.slideshare.net/MohamedMaherKhawatmi/acute-mesenteric-ischemia-63682632
Fig.16 . Angiografie CT – embol la nivelul arterei mezenterice superioare, cu ocluzie vasculară extensivă de-a lungul acesteia și ramurilor sale, în asociere cu multiple infarcte renale
http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=73508
Fig. 17. Angiografie CT cu reconstrucție 3D ce demonstrează stenoza arterei mezenterice superioare
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-54492010000300011
Fig. 18. Aspect CT de pneumatoză intestinală optim vizualizată în fereastra pulmonară
http://www.massgeneral.org/imaging/news/radrounds/nov_dec_2007/
Fig.19 . Aspect CT de aeroportie la un pacient cu infarct eneteromezenteric
http://www.massgeneral.org/imaging/news/radrounds/nov_dec_2007
2.11.4. IMAGISTICĂ PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ
În mod obișnuit IRM nu este indicat în diagnosticul ischemiei mezenterice acute datorită timpului lung de scanare și accesului limitat, fiind rezervat cazurilor ce nu reprezintă o urgență medicochirurgicală imediată, având rezultate comparabile cu cele ale angiografiei CT.
Agiografia RM utilizează pentru vizualizarea vaselor mezenterice administrarea intravenoasă de gadolinium, substanță de contrast neiodată. De aceea, examinarea reprezintă o alternativă noninvazivă și neiradiantă la angiografia CT, în mod special la pacienții cu reacții alergice la substanța de contrast iodată. Angiografia RM are o sensibilitate și specificitate înaltă în diagnosticul trombozei mezenterice venoase, a stenozelor și ocluziilor de la nivelul originii trunchiului celiac și arterei mezenterice superioare, dar are un rol limitat în aprecierea stenozelor arteriale distale și ischemiei mezenterice acute nonocluzive. De asemenea are un rol limitat în evaluarea permeabilitații arterei mezenterice inferioare având în vedere posibilitatea redusă a aprecierii caracteristicilor anatomice ale acesteia. Examinarea RM abdomino-pelvină fără substanță de contrast poate fi efectuată la pacienții cu contraindicație de administrare de gadolinium, dar lipsă opacifierii vaselor mezenterice scad dramatic sensibilitatea și specificitatea metodei.
Cu toate beneficiile potențiale aduse de catre angiografia RM, din cauza timpilor mult prea lungi de examinare și disponibilitații sale reduse ce determină întârzieri mult prea mari în stabilirea diagnosticului și aplicarea metodelor terapeutice, se preferă aproape întotdeauna examinarea CT, disponibilă pe scară largă, având costuri mai reduse și eficiență diagnostică mare. În practica curentă examinarea IRM este rezervată cazurilor de ischemie mezenterică cronică, la care este permis un timp prelungit de examinare.
2.11.5. ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACȚIE DIGITALĂ
Angiografia selectivă a vaselor mezenterice este considerată standardul de aur în diagnosticul ischemiei mezenterice acute, cu o sensibilitate și specificitate ce se apropie de 100%, având posibilitatea de a diferenția ocluzia arterială de cea trombotică sau nonocluzivă (fig.20 și fig.21). De asemenea, angiografia ofera o “hartă” vasculară cu rol în a orienta strategia de revascularizare. Cu toate acestea, trebuie să se țină cont că laparotomia de urgență se indică în toate cazurile în care angiografia nu este disponibilă imediat.
Totusi angiografia mezenterică nu se foloseste de rutină în diagnosticul și terapia pacientilor cu ischemie mezenterică acută din urmatoarele motive: întâmpinarea dificultăților de tehnică angiografică la pacienții aflați în stadii critice, numărului relativ mare de rezultate fals negative în stadiile de debut, nefrotoxicitate, disponibilității reduse și prin posibilitatea înlocuirii metodelor de angiografie clasică cu angiografia CT la pacienții ce nu urmează a fi tratați interventional.
În mod obișnuit, în prezent angiografia este rezervată cazurilor la care diagnosticul de ischemie enteromezenterică este nesigur și o amânare a tratamentului este acceptabilă sau când se urmărește tratament endovascular trombolitic, aspirativ sau vasodilatator. O situație particulară este cea a ischemiei nonocluzive care, dacă este suspicionată, angiografia este indicată in scopul confirmării diagnosticului, având totodată și posibilitatea sancțiunii terapeutice prin administrarea intraarterială a vasodilatatoarelor (fig.22).
Fig. 20. Angiografie selectivă a arterei mezenterice superioare cu vizualizarea arcadelor ileocolice
Fig.21 . Angiografie selectivă a arterei mezenterice superioare cu vizualizarea ramurilor sale
Fig. 22. Aspect angiografic de ischemie mezenterică acută nonocluzivă cu vasoconstricție marcată a arcadelor mezenteriale
https://de.slideshare.net/MohamedMaherKhawatmi/acute-mesenteric-ischemia-63682632
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL 3 .
OBIECTIVE
Stabilirea unui algoritm de diagnosticare a infarctului entero-mezenteric din punct de vedere radio-imagistic cât mai eficient și rapid pentru a scade mortalitatea crescută asociată acestei patologi.
Identificarea metodei radio-imagistice, care își poate dovedi cea mai mare eficiență în stabilirea diagnosticului pozitiv cât mai precoce.
Determinarea semnelor clinice, care pot fi asociate cu investigatii radio-imagistice de elecție pot indica un diagnostic de infarct entero-mezenteric de certitudine.
Această partea presupune o analiză amănunțită din punct de vedere radio-imagistic al unui număr de 49 cazuri cu diagnosticul de infarct entero-mezenteric , care s-au prezentat în cadrul Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti pe perioada august 2015 – octombrie 2016, în care va fi prezentată cele mai importante semne si simptome cu care aceștia s-au prezentat, diagnosticul radio-imagistic cât și rata de mortalitate în funcție de managementul adoptat în gestionarea acestora.
CAPITOLUL 4 .
MATERIALE ȘI METODE
4.1.TEHNICA CT
În lotul prezent de 49 de cazuri , studiul tomodensiometric a fost realizat cu ajutorul unui echipament CT multi detector (MDCT) de 64 de slice-uri.
Protocolul de scanare a constat în achiziții de imagini native și cu substanță de contrast cu direcție de scanare de la nivelul domurilor diafragmatice pana la simfiza pubiană, cu pacientul așezat în decubit dorsal. Substanța de contrast s-a injectat cu un debit de 3-3,5 ml/secundă și într-o cantitate de aproximativ 100-140 ml.
Scanările s-au efectuat cu tehnică trifazică, cu achiziții native, în timp arterial, la un delay de 40 de secunde și în timp venos, la un delay de 65 de secunde după injectare.
Achizițiile native au fost utile în evaluarea prezenței hemoragiei în submucoasă, a leziunilor aterosclerotice calcificate și pentru a obține o referință a masuratorilor atenuării la nivelul peretelui intestinal pentru a aprecia după administrarea substanței de contrast gradul de încărcare cu contrast la nivel parietal.
Achizițiile în faza arterială au fost utile în a evalua leziunile arteriale stenotice, trombembolice și ocluzia arterială. Achiziția în faza arterială optimă a reprezentat “cheia” în diagnosticul imagistic al ischemiei intestinale. Achizițiile în fază venoasă au fost utile pentru a evalua permeabilitatea venoasă și organele abdominale ce pot suferi diferite grade de ischemie.
Imaginile obținute în acest studiu clinic au fost analizate în ferestre diferite, fereastra de țesuturi moi evidențiind optim leziunile intestinale parietale, organele abdominale, mezenterul și structurile vasculare, iar fereastra de de parenchim pulmonar a ajutat la vizualizarea optimă a aerului extraluminal.
Reconstrucțiile multiplanare (MPR) în plan axial, coronal și sagital au permis vizualizarea rapidă și facilă a tortuozitaților vaselor sanguine în reconstrucții în care vasul apare liniar, astfel încât au putut fi mai bine evidențiate defectele vasculare.
Tehnica de proiecție la intensitate maximă (MIP) a permis evaluarea structurilor cu densitate crescută, punându-le în evidență și ajutând la vizualizarea acestora în contrast optim cu țesuturile înconjuratoare, exprimând imagistic mult mai bine extinderea calcificărilor, dar mai ales a vaselor sanguine. MIP a fost utilzată în agiografia CT ajutând la urmărirea completă a segmentelor vasculare tortuoase, ajutând la vizualizarea optimă a defectelor vasculare.
Reconstrucțiile 3D au prelungit timpul de interpretare, dar în situațiile în care starea clinică a pacientului a permis realizarea acestor reconstrucții, acestea au imbunătățit calitatea achizițiilor prin recunoașterea și descrierea imaginilor specifice.
4.2.TEHNICA ANGIOGRAFICĂ
De asemenea pe cohortă studiata s-a folosit ca tehnică de investigare radio-imagistică angiografia cu substracție digitală utilizează un computer pentru a extrage din imaginea fluoroscopică imaginea fără substanță de contrast pentru fiecare imagine obținută după administrarea acesteia. Imaginea care rezultă arată doar vasele sanguine opacifiate, fară segmentele osoase și țesuturile moi.
Examinările angiografice cu substracție digitală au utilizat substanțe de contrast iodate.
S-a obținut un abord vascular prin tehnica de cateterizare Seldinger la nivelul arterei brahiale sau femurale și se montează o teacă vasculară de 5 sau 6 French. Prin teaca vasculară se introduce un cateter de tip pigtail de 4 French împreună cu un ghid hidrofil cu ajutorul căruia se înaintează în aortă superior de trunchiul celiac, la nivel T11/L2. Se administrează apoi un prim bolus de substanță de contrast și se realizează o primă aortografie laterală, vizualizându-se trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și artera mezenterică inferioară, ce își au originea pe fața anterioara a aortei.
Angiografia selectivă a arterei mezenterice superioare se poate realiza dacă originea acesteia este permeabilă, evaluându-se astfel ocluziile distale.
Pentru vizualizarea vaselor colaterale și a eventulalelor leziuni asociate ale aortei sau ramurilor sale viscerale se realizează incidențe anteroposterioare. Vena mezenterică superioară este cel mai bine vizualizată pe achiziții de imagini tardive.
În ceea ce priveste tehnica de abord, datorită traiectului caudal al arterei mezenterice superioare, se preferă abordul brahial. Atunci când este ales abordul femural, sunt utilizate fire ghid mai rigide. Cateterele de tip Simmons permit cateterizarea selectivă a arterei mezenterice superioare prin abord femural.
CAPITOLUL 5 .
REZULTATE SI DISCUȚII
5.1. PREZENTAREA LOTULUI DE PACIENȚI
Din august 2015 până în octombrie 2016 , în Spitalul Universitar de Urgență București, au fost diagnosticați cu infarct IEM un numar de 49 de cazuri, dintre care 26 de pacienți au fost de sex feminin și 23 de sex masculin.
Din graficul de mai jos putem observa că incidența apariției infarctului entero-mezenteric crește direct proporțional cu vârsta. Din lotul prezent de 49 de cazuri, vârsta medie este de 68 de ani (Fig.23).
Fig.23 Incidență pe categorii de vârstă
Din cohorta de 49 de cazuri studiate, sexul feminin exprimă un procent ușor mai ridicat de 53% de a dezvolta IEM în comparație cu sexul masculin care reprezintă 47% (Fig.24).
Raportul pe sexe F/M= 1,13 din care se poate concluziona că incidența pe sex pentru a dezvolta IEM ,este aproximativ egală pentru ambele sexe cu o ușoară creștere de partea feminină .
Fig.24 Incidență pe sex
Subiecții din mediul rulal au o incidență de 35%, mult mai scazută, în comparație cu cei din mediul urban care prezintă un risc de 65% de a dezvolta IEM (Fig.25).
Fig.25 Incidență pe mediu
Din cohorta studiată de 49 de cazuri, 26 de subiecți au fost de sex femin, din acest lot un procent de 33% au prezentat ca și factor de risc asociat arteroscleroza (Fig.26).
Fig.26 Incidența arteroscleroză la sexul feminin
Din lotul studiat format din 49 de cazuri, 23 de subiecți au fost de sex masculin, dintre aceștia un procent de 44% au prezentat ca și factor de risc asociat arteroscleroza (Fig.27).
Fig.27 Incidența arteroscleroză la sexul masculin
Din cele doua diagrame prezentate mai sus putem concluziona că sexul masculin are un risc mai ridicat de a dezvolta arteroscleroză, care reprezintă cel mai important factor de risc in patologia IEM.
Totalul de subiecți care au prezentat ca factor de risc arteroscleroza din lotul de 49 de cazuri studiate , reprezintă un procent de 39%(Fig.28).
Fig.28 Incidența totală a arterosclerozei distribuție pe ambele sexe
Din lotul studiat un procent de 37% au prezentat ca factor de risc infarctul miocardic acut în antecedente, dintre care 26% sunt de sex femini, iar 11% este reprezentat de sexul masculin(Fig.29).
Din acest punct de vedere raportul F/M=2,2 din care putem concluziona că sexul femin are o incidență de 2 ori mai mare decât sexul masculin în patologia IEM.
Fig.29 Incidența ca factor de risc infarct miocardic acut distribuție pe sexe
Din cohorta de 49 de cazuri, un procent total de 47% prezintă insuficiență cardiacă ca factor de risc asociat patologiei IEM. Dintre aceștia 27% este reprezentat de sexul feminin, pe când sexul masculin se prezintă cu 20%, făcând ca raportul F/M=1,38, riscul de a asocia insuficiență cardiacă este înclinat în favoarea sexului femin(Fig.30).
Fig.30 Incidența ca factor de risc insuficiența cardiacă distribuție pe sexe
Din lotul studiat de 49 de cazuri, un procent total de 26% prezintă fibrilație atrială ca factor de risc asociat patologiei IEM. Dintre aceștia 14% este reprezentat de sexul feminin, pe când sexul masculin se prezintă cu 12%, facând ca raportul F/M=1.125 .Riscul de a asocia fibrilație atrială este aproximativ egal din punct de vedere al distribuției pe sexe (Fig.31).
Fig.31 Incidența ca factor de risc fibrilația atrială distribuție pe sexe
Incidența de tromboză venoasă din IEM este de 28% din cazurile studiate, cu un procent mai ridicat de 18% repezentat de sexul femin, în comparație cu sexul masculin care se prezintă cu un procent de 10%, facând ca raportul F/M=1.71 (Fig.32).
Din acestea putem concluziona că sexul femin este de aprope 2 ori mai expus în a dezvolta tromboză venoasă ca factor de risc asociat în patologia IEM.
Ca factor de risc global, tromboza venoasă este un factor de risc destul de des întalnit în această patologie și trebuie luat în considerare când vine vorba de a pune un diagnostic de IEM.
Fig.32 Incidența ca factor de risc tromboză venoasă distribuție pe sexe
Din cohorta studiată se mai pot extrage alti factori de risc asociați în IEM, după cum urmează :
9% din subiecți prezintă stenoză la nivelul valvei mitrale, tot într-un procent de 9% asociază neoplasm la nivelul colonului, 6% au fost identificați cu neoplasm la nivel pulmonar, iar 3% neoplasm la nivel digestiv (Fig.33).
Se poate concluzia că un procent de 18% din pacienți prezentului studiu prezintă un tip de neoplasm asociat infarctului enteromezenteric .
Fig.33 Incidența alți factori de risc asociați IEM
Incidența în ceea ce priveste durerea abdominală este prezentă în proporție de 100% la persoanele din lotul studiat, este cel mai elocvent simptom care trebuie să ne îndrepte catre un diagnostic de IEM.
Distribuția pe sexe poate scoate în evidență un procent ușor ridicat al sexului femin, în comparație cu cel masculin doar în ceea ce priveste componenta numerologică a acestora din studiul efetuat, dar durerea abdominală reprezintă pe departe simptomul cardinal prezent în absolut toate cazurile(Fig.34).
Fig.34 Incidența ca simptom al dureri abdominale cu distribuție pe sexe
Când vine vorba de prezența meteorismului putem discuta de un procent total de 39% din lotul studiat, în care sexul femin constituie avantajul cu un procent de 21% pe când cel masculin se prezintă cu 18%. Din aceast context putem extrage observația că meteorismul este un simptom destul de frecvent, pe care trebuie sa îl luam în considerare când vine vorba de a pune un diagnostic corect (Fig.35).
Fig.35 Incidența ca simptom a meteorismului cu distribuție pe sexe
Lipsa tranzitului intestinal este prezent în 33% dintre cazurile prezentului studiu, dintre care sexul femin reprezintă o proporție de 19%, iar sexul masculin 14%, făcând ca acest simptom să fie luat în calcul în momentul anamnezei și examenului clinic spre a orienta diagnosticul către IEM (Fig.36).
Fig.36 Incidența ca simptom a lipsei tranzitului intestinal cu distribuție pe sex
Greața este reprezentată de un procent de 34% din totalul de cazuri prezentate, cu o repartiție pe sexe apropriată, 18% sexul feminin și 16% sexul masculin. Acest simptom este destul de vag ca și simptomatologie, acesta fiind prezent într-o multitudine de alte patologi gastrice și nu numai. De aceea trebuie privit în contextul clinic prezentat și luat în considerare dacă se asociază cu durere abdominală și meteorism, orientând clinicianul către un eventual diagnostic de IEM (Fig.37).
Fig.37 Incidența ca simptom de greață cu distribuție pe sexe
Ca și greața, vărsătura trebuie privită în contextul clinic al cazului, deoarece poate avea la origine o gamă largă de patologi. În cohorta prezentă, cu diagnostic clinic de IEM, vărsăturile sunt prezente într-un procent de 31% din cazurile totale, cu o distribuție pe sexe net superioară sexului femin cu un procent de 20%, pe când prezența sa la sexul masculin este de numai 11% (Fig.38).
Fig.38 Incidența ca simptom de vărsături cu distribuțiepe sexe
În ceea ce privește prezența scaunului sanghinolent în patologia IEM, 22% din cazuri au avut acest simptom, dintre care 14% au fost reprezentanți ai sexului masculin, pe când doar 8% de sex feminin (Fig.39). Nu este un simtom dominant, dar prezența sa în contextul clinic trebuie luată în seamă.
Fig.39 Incidența ca simptom a scaunului sanghinolent cu distribuțiepe sexe
Prezența scaunelor diareice în lotul de 49 de cazuri, este prezent la 27% din cazuri, cu o incidență ușor mai mare a sexul feminin de 16%, față de sexul masculin unde numai 11% din cazuri au avut acest simptom. Per ansamblu, trebuie stabilită originea prezenței scaunelor diareice de catre clinician, orientând spre un diagnostic posibil de IEM pe care trebuie sa îl ia în considerare(Fig.40).
Fig.40 Incidența ca simptom a scaunelor diareice cu distribuție pe sexe
Din păcate rata de mortalitate pe lotul studiat este foarte mare, putem observa din graficul de mai jos că un număr de 44 de cazuri au decedat dintr-un numar total de 49 de pacienți studiați, ceea ce determină o rată de mortalitate de 90% în patologia infarctului entero-mezenteric (Fig.41).
Fig.41 Incidența mortalității în lotul studiat
În lotul de 49 de pacienți care au intrat în acest studiu clinic, investigatia dominantă a fost CT cu substanță de contrast fiind reprezentat de un număr de 40 dintre aceștia, doar la 9 subiecți a fost necesară efectuarea angiografie. Procentul se poate observa în graficul de mai jos, fiind de 82 % pentru CT și 18% pentru angiografie (Fig.42)
Fig.42. Investigați imagistice efectuate pe lotul de pacienți
Din cei 49 de pacienți, 32 dintre aceștia au prezentat pneumatoza parientală pe investigația CT pe care au efectuat-o, ceea ce determină a fi un semn radioimagistic extrem de important ca și frecvență în patologia IEM după cum putem observa în graficul de mai jos (Fig.43)
Fig.43. Pacienți care au prezentat pneumatoză parietală din lotul total
Pe CT cu substanță de constrast la un număr de 37 de pacienți a fost identificată AMI neopacifiată la 6 cm de la emergență cu importante calcificări parietale din totalul de 49 de cazuri, ceea ce ne indică ce este o modificare extrem de prezentă și caracteristică în patologia IEM (Fig.44).
Fig.44. Pacienții care au prezentat AMI neopacifiată la 6 cm de la emergență cu calcificări perietale din lotul total
În aceelași context am mai putut observa că din pacienții care au prezentat AMI neopacifiată la 6 cm de la emergență cu importante calcificări parietale, un număr de 35 de pacienți au asociat și AMS opacifiată cu importante calcificări parietale după cum se poate observa în graficul de mai jos (Fig.45). Putem concluziona că cele două leziuni sunt în stânsă legătură și frecvența acestora în IEM este extrem de ridicată din punct de vedere radioimagistic.
Fig.45. Pacienții care au prezentat AMS opacifiată cu importante calcificări parietale din lotul total
După cum putem observa în graficul de mai jos (Fig.46) un număr semnificativ de pacienți, mai exact 38 au prezentat pe CT efectuat, îngroșarea peretelui intestinal. Acest semn este deosebit de important, fiind identificat intr-un procent de 77,5% din totalul paciențiilor prezenți în acest studiu.
Fig.46. Pacienții care au prezentat îngroșarea peretelui intestinal din lotul total
Un numar de 27 de pacienți care au fost diagnosticați cu infarct enteromezenteric, au prezentat pe CT dilatația anselor intestinale ca semn radioimagistic din totalul de 40 de subiecți. În graficul de mai jos (Fig.47) putem observa această pondere fiind de mai mult de 50% din lotul total, ceea ce determină a fi un semn important alături de contextul patologic.
Fig.47. Pacienții care au prezentat dilatația anselor intestinale din lotul total
5.2. PREZENTĂRI DE CAZ
Fig. 48 CT incidență sagitală -AMI opacifiere caudal de tromboză
Fig. 49 CT incidență sagitală -AMI opacifiere caudal de tromboză
Fig.50 CT incidență transversală- Emergență AMI neopacifiată
Fig.51 CT incidență transversală- AMI neopacifiată
Fig. 52 CT incidență transversală- AMS neopacifiată cu calcificări parietale
Fig. 53 CT incidență transversală- AMS opacifiată distal
Fig. 54 CT incidență frontală- Iodofilie la nivelul mucosei cecoascendentului
Fig. 55 CT incidență frontală- Iodofielie la nivelul mocoasei cecoascendentului
Fig. 56 CT incidență transversală- Importante ateroame calcificate la nivelul aortei și ramurilor sale
Fig. 57 CT incidență transversală- AMS opacifiată la emergența
Fig. 58 CT incidență transversală- Densificare difuză și importantă a grasimii mezenterice asociind adenopatii infracentimetrice în jurul segmentului trombozat
Fig. 59 CT incidență transversală- Infarcte splenice
Fig. 60 CT incidență transversală- Infarcte splenice
Fig. 61 CT incidență transversală- Infarcte renale
CAZUL 3
Femeie, în vâstă de 76 de ani se prezintă în departamentul de primiri urgențe cu dureri acute abdominale, care nu au cedat la anagezice și antispastice administrate la domiciliu.
Antecedente personale patologice:
– insuficientă cardiacă clasa II NYHA
– tomboză venoasă profundă (sub tratament cu anticoagulant oral)
– angină pectorală instabilă
– HTA gradul III
După efectuarea radiografie abdominală simplă în care s-au constat ansele intestinale mult destinse de volum prin prezența gazului intraluminal (Fig.53).
CT cu substanță de contrast unde s-au remarcat următoarele Șartera mezenterică superioară este complet obturată prin tromb pe o distanță de cca. 30 mm lungime, la cca. 40 mm de la origine
(Fig.62 și Fig 67) artera mezenterică inferioară filiformă, dar cu fux vizibil.
Importantă distensie predominant lichidiană a stomacului și duodenului, cu aspect de stază/hipotonie.
Ansele intestinale de la nivelul etajului abdominal superior mult destinse lichidian și hidroaeric (Fig.66), cu fine bule aerice “în mărgele” de-a lungul peretelui, dar fără pneumatoză (Fig.65); și fără o iodofilie parietală net decelabilă(Fig.64). În etajul abdominal inferior se remarcă anse intestinale similar destinse lichidian și aeric, dar cu perete mai îngroșat și iodofil.
Fină acumulare lichidiană la niveul fasciei lateroconale stangi.
Importante ateroame parietale calcificate ale aortei și ramurilor sale.
VCI, sistem port normal încarcate postcontrast.
Fără pneumoperitoneu. Fără alte modificări notabile în segmentul scanat.
Fig.62 Artera mezenterică superioară opacifiată la emergență
Fig.63 Radiografie abdominala simpla – anse intestinala mult destinse de volum prin prezenta gazului intraluminal
Fig.64 Artera mezenetrică superioară neopacifiată – obstuare completă prin tromb endoluminal
Adițional se notează prezența anselor intestinale mult destinse, cu conținut lichidian și aeric, cu perete intestinal fără iodofilie net vizibilă ăi cu prezența unor fine bule aerice de-a lungul acestuia, cu aspect în “sirag de mărgele” – pseudopneumatoză intestinală
Fig.65 Pseudomneumatoza intestinală- segment de arteră mezenterică superioară normal opacifiată
Fig.66 Anse intestinale din etajul abdominal inferior, cu perete mai îngroșat și iodofil
Fig.67 Reconstrucții sagitale – artera mezenterică superioară complet obstruată pe o distanță de cca. 30 mm lungime, la cca 40 mm de la origine
CAZUL 4
Pacient de sex masculin, în vârstă de 60 de ani, fumător, se prezintă în serviciul de primiri urgențe cu dureri acute abdominale ce nu au cedat la medicația analgezică și antispastică obișnuită pe care acesta
și-a administrat-o la domicilui.
Antecedente personale patologice:
– insuficiență cardiacă clasa III NYHA
– cardiopatie ischemică
– angină pectorală instabilă
– HTA gradul II
În urma consultului clinic se suspicionează diagnosticul de ischemie mezenterică și se indică efectuarea unei tomografii cu substanță de contrast. Aceasta confirmă suspiciunea diagnostică, demonstrând lipsa opacifierii arterei mezenterice superioare imediat de la originea acesteia din aortă (Fig.68). Ansele intestinale prezintă perete mult îngroșat și intens iodofil.
Fig.68 Tromboză de artera mezenterică superioară cu lipsa opaciefierii acesteia imediat după originea din aortă – secțiuni axială și sagitală
Se ia decizia tratamentului cu ajutorul tehnicilor de radiologie intervențională, cu angioplastie cu montare de stenturi ale segmentelor arteriale îngustate și prin administrarea intraarterială a heparinei – tromboliză in situ, în scopul repermeabilizării arteriale și a refacerii circulației mezenterice (Fig.69, Fig.70., Fig.71., Fig.72., Fig.73 și Fig.74 ).
Fig.69 Angiografie – cateterizarea aortei si aretrei mezenterice superioare demonstreaza lipsa opacifierii lumenului AMS
Fig.70 Angiografie – angioplastie cu stenturi
Fig.71 Angioplastie cu stenturi – repermeabilizarea circulației mezenterice
Fig.72 Angioplastie cu stent – reconstrucții CT
Fig.73 Angioplastie cu stent – reconstrucție 3D tomografică
Fig.74 Angioplastie cu stent – reconstrucție 3 D tomografică
5.3.DISCUȚII
În cadrul ansambului de investigații imagistice care s-au efectuat pe lotul studiat cu rol diagnostic al infarctulului enteromezenteric radiologia conventională oferă un bagaj minim de informații, remarcându-se semne necaracteristice și chiar absența acestora în stadiile de debut ale ischemiei.
Atunci cand au fost prezente, s-a remarcat aeroenterie sau nivele hidro-aerice, făcând dificil diagnosticul diferențial cu ocluzia intestinală.
Aeroenteria debutează prin distensia unei anse solitare, apoi aceasta se extinde treptat la nivelul întregulului intestin subțire și uneori la nivelul colonului ascendent, segmente intestinale deservite de artera mezenterică superioară. Nivelele lichidiene sunt localizate pe întreg jejunul și ileonul, cu distensie egală la toate nivelurile, iar atunci când se constată “înecarea” imaginilor într-o masa cenușie este prezent revărsatul peritoneal.
În acest studiu ascita s-a putut identifica ca o opacitate moderată de fond, ce determină un spațiu lărgit între ansele intestinale și putând fi delimitată superior de un nivel orizontal. Uneori, pe fondul unui intestin destins aeric, s-a putut vizualiza îngroșarea peretelui intestinal. Doar radiografiile seriate pot demonstra rigiditatea segmentului intestinal ischemiat, lipsit de peristaltică, cu imobilitatea anselor, ce își păstrează mereu același sediu, același calibru și aceiași dispoziție.
Acest tip de investigație poate fi util doar în absența celorlate metode diagnostice, iar datorită expunerii pacientului la o doza crescută de radiații și caracterului total nespecific al aspectului intestinal, raportul risc-beneficiu face ca această investigație să nu fie folosită în practică.
Inițial modificările radiologice sunt discrete, iar apoi se constituie progresiv un tablou de ocluzie și se pot identifica semnele de leziune segmentară intestinală, pneumatoză și aeroportia și pneumoperitoneul.
Semnele de leziune segmentară intestinală sunt îngroșarea prin edem a mucoasei, îngroșarea pliurilor și slaba lor delimitare, îngustarea lumenului intestinal și creșterea distanței între ansele învecinate.
În acest studiul s-au putut identifica următoarele modificări radio-imagistice de certitudine:
Pneumatoza este unicul semn radiologic ce traduce cu certitudine leziunile de necroză intestinală și este identificată prin prezența unor striuri radiotransparente curbe sau rectilinii, dispuse în paralel cu lumenul destins aeric al ansei afectate. Uneori striurile s-au putut observa radiotransparente sau pot fi perpendiculare pe lumen, sugerând forma plicilor circulare. Pneumatoza trebuie diferențiată de conținutul aeric intestinal care are aspect neregulat și este delimitat de peretele intestinal opac, de pneumoperitoneul cu aer dispus între ansele intestinale sugerat de prezența unor benzi transparente ce depașesc grosimea peretelui intestinal și care se dispune pe arii mai întinse.
Aeroportia ia naștere prin difuzia aerului prin mucoasa necrozată și reprezintă un semn radiologic ce sugerează un stadiu avansat al infarctului enteromezenteric. Aeroportia se identifică pe radiografia abdominală simplă prin prezența unor multiple linii paralele pe aria de proiecție a parenchimului hepatic și trebuie diferențiată de fistula biliointestinală ce determină aerobilie.
Tranzitul baritat poate evidenția îngroșarea pliurilor mucoasei și lacune cu aspect nodular ale conturului ce traduc edemul și hemoragiile intraparietale sau ulcerații ce dau un aspect neted pe un anumit segment al reliefului mucoasei. La nivelul ansei ischemizate tranzitul este mult încetinit, ansa este dilatată, atonă, cu pliuri îngroșate. Inițial se constată apariția imaginii “in acordeon”, apoi relieful se șterge treptat prin dilatarea intestinului.
Cu toate acestea, examenul radiologic baritat este contraindicat, deoarece substanța baritată reziduală poate compromite vizualizarea vascularizației mezenterice în cadrul unor examene imagistice viitoare precum computer-tomografia sau angiografia. Acesta comportă indicații limitate, precum unele infarcte segmentare incomplete ce au depașit faza acută fără gangrenă și perforație parietală. Odată cu vindecarea, fibroză produce inițial o scurtare parietală asimetrică cu psudodiverticuli pe versantul opus, iar apoi apare stenoza axială limitată, cu contururi netede.
Chiar în condițiile în care radiografia abdominală simplă nu aduce informații valoroase, aceasta este întotdeauna efectuată la pacienții cu simptomatologie de abdomen acut pentru a exclude alte cauze.
În toate cazurile cu suspiciune de ischemie intestinală acută se indică efectuarea CT .
Având în vedere ca majoritatea embolilor se localizează la aproximativ 3-10 cm de ostiumul arterei mezenterice superioare, CT are posibilitatea de a identifica prezența acestora ca defect de umplere sau ca întrerupere bruscă a opacifierii lumenului vascular. Ocluzia arterială determină stază circulatorie urmată de fenomene trombotice venoase care se vizualizează CT prin lipsă de opacifiere a venelor mezenterice în faza de achiziție portală, la circa 60 de secunde după administrarea substanței de contrast.
În ischemia mezenterică de origine venoasă s-a observat un defect de umplere intraluminal la nivelul venelor mezenterice, dar trebuie întotdeauna ținut cont de faptul că dacă achiziția s-a realizat într-o fază arterială tardivă sau venoasă precoce, pentru că pot exista neomogenități de umplere cu contrast în venele mezenterice care pot fi interpretate greșit drept tromboză venoasă.
CT a identificat îngroșarea moderată a peretelui intestinal (<15 mm), iar prezența hemoragiilor în submucoasă determină apariția zonelor parietale cu atenuare crescută. Ansele intestinale au putut fi observate ca dilatate, atone, prezentând nivele hidroaerice.
În stadiile precoce identificate de ischemie s-a constatat o priza de contrast intensă la nivelul mucoasei, iar în cele avansate priză de contrast a fost redusă. De asemenea, o priză de contrast redusă de-a lungul marginii antimezenterice a intestinului este sugestivă pentru ischemia enteromezenterica de cauza nonocluzivă.
Achizițiile native au evidențiat:
calcificări aterosclerotice și aspectul hiperdens al structurilor vasculare afectate de fenomene trombotice recente,
pneumatoză parietală intestinală,
prezența aerului în vasele mezenterice sau în ramurile portale (aeroportia),
pneumoperitoneul,
retropneumoperitoneul.
Achizițiile cu substanța de contrast sunt deosebit de importante pentru a evidenția cauzele și semnele de ischemie mezenterică. În ischemiile ocluzive embolice sau trombotice, CT ne-au permis vizualizarea locului exact al obstrucției vasculare ca defect de umplere cu substanța de contrast (lacună) al lumenului vascular. Defectele de umplere vasculară sunt cel mai bine vizualizate la nivelul trunchiurilor vasculare mari. Cele mai multe modificări în fază precoce a ischemiei acute se întamplă la nivel celular și nu pot fi vizualizate CT.
Cel mai precoce semn care s-a putut identifica de ischemie mezenterică decelabil pe CT este vasodilatația, exprimată imagistic prin hiperdensitate difuză parietală la nivelul anselor intestinale ischemiate. Hiperdensitatea parietală s-a identificat încă din faza arterială și a persistat în timpul fazei venoase și a fost ușor de recunoscut comparând densitatea segmentelor intestinale afectate cu ansele sănatoase, optim perfuzate. Acest semn imagistic indică ischemia, dar în același timp sugerează ca leziunile intestinale sunt încă reversibile și permit instituirea unei strategii terapeutice conservatoare.
Fară sancțiune terapeutică, aceste modificări evoluează în stadiul de ireversibilitate.
Etapa de hiperemie este urmată de o importantă vasoconstricție agravată de compresiunea capilarelor intraparietale datorată de hiperdistensia intestinală.
Semnele CT caracteristicice care s-au observat în această etapă de evoluție a ischemiei sunt reducerea sau absența prizei de contrast la nivelul ansei ischemizate. Peristența vasoconstricției determină o creștere a permeabilității capilare și edem în submucoasă ceea ce dă naștere la o îngroșare a peretelui intestinal și o diminuare marcantă a peristalticii, urmată de dilatația anselor intestinale.
În infarctele venoase, staza venoasă și proeminențele localizate ale mucoasei și submucosei ce au ca substrat hemoragiile parietale determină un grad mai pronunțat de îngroșare a mucoasei comparativ cu infarctele arteriale, prezentând semnul tipic de “țintă” al ansei intestinale. În multe dintre cazurile acestui studiu , staza vasculară a determinat edem și îngroșări la nivelul mezenterului ce s-au exprimă imagistic prin densificări (hiperdensitați) neregulate a țesutului adipos mezenteric.
Aceste modificări de densitate sunt sugestive pentru debutul necrozei celulare ce începe la nivelul epitelilului mucoasei și se extinde la celelalte straturi parietale. Prin distrugerea epiteliului mucoasei este înlăturată o importantă barieră mecanică dintre lumenul și peretele intestinal, determinând migrarea aerului intestinal, a enzimelor și bacteriilor anaerobe din lumen în grosimea peretelui, dar și trecerea fluidelor din perete în lumen.
În această etapă de evoluție a ischemiei semnele CT ce au fost identificate sunt prezența aerului în grosimea peretelui intestinal (pneumatoza parietală).
Pneumatoza parietală reprezintă unul dintre cele mai importante leziuni decelabile în suspiciunile de ischemie intestinală acută și traduc un stadiu lezional avansat. Aerul din peretele intestinal a putut fi identificat dispus liniar sau încurbat, bulele aerice fiind uneori localizate central în perete căpătând un aspect radiar descris ca “semnul kiwi.
Dacă la examinarea CT este identificată prezența pneumatozei intestinale, întotdeauna trebuie excluse alte entități patologice care determină migrarea aerului în peretele intestinal, precum bolile pulmonare, ulcerul peptic, bolile de colagen și administrarea de steroizi. În aceste cazuri, toate datele clinicoanamnestice trebuie luate în considereare pentru a realiza diagnosticul diferențial.
De asemenea s-au putut observa si colecții intraperitoneale care au putut fi vizualizate în acest stadiu de boală, în general au fost cu localizare în apropierea anselor ischemizate. Odată cu progresia leziunilor, aerul poate migra de la nivelul peretelui intestinal în ramurile venelor portomezenterice.
Aerul a putut fi identificat la nivelul venelor principale ale sistemului port sau la nivelul ramurilor portale intrahepatice care este un semn de certitudine al unui stadiu mult avansat al infarctului mezenteric, dar nu traduce neapărat existența necrozei intestinale transmurale.
Sigurul semn cere a demonstrat existența acesteia din urmă este perforația ansei intestinale care a fost sugerată de prezența pneumoperitoneului sau retropneumoperitoneului și a ascitei dispuse difuz în peritoneu.
5.3.1.Informații cu valoare prognostică oferite de examinarea tomodensitometrică
Informațiile aduse pe lotul studiat de examinarea CT au și o valoare prognostică, existând o strânsă legătură între stadiul lezional al ischemiei mezenterice acute și modificările imagistice.
Modificările tomodensitometrice care au putut fi corelate cu un prognostic favorabil sunt:
densitatea crescută la nivelul peretelui intestinal,
absența prizei de substanță de contrast la nivelul peretelui intestinal,
îngroșarea peretelui intestinal.
Modificările tomodensitometrice care au putut fi corelate cu prognosticul nefavorabil sunt:
dilatația anselor intestinale,
pneumatoza intestinală,
prezența aerului în sistemul port și vasele mezenterice,
pneumoperitoneul și retropneumoperitoneul.
În acest studiu s-a putut remarca ca densitatea crescută la nivelul peretelui intestinal care semnifică vasodilatație, ca primă consecință a statusului hipoxic de la acest nivel, iar absența prizei de substanță de contrast la nivel parietal a sugerat instalarea fenomenelor de vasoconstricție. Îngroșarea peretrelui intestinal și dilatarea anselor ischemiate se corelează cu creșterea permeabilitații capilare, pneumatoza și aeroportia traduc necroză mucoasei intestinale, iar retro/pneumoperitoneul presupune extensia transmurală a leziunilor necrotice.
Hiperdensitatea, lipsa prizei de substanță de contrast și îngroșarea peretelui intestinal reprezintă semne imagistice ce aparțin stadiului incipient de afectare ischemică.
Dilatația anselor intestinale, pneumatoza parietală, aeroportia și retro/pneumoperitoneul sunt semne imagistice care aparțin stadiului avansat de afectare ischemică și au fost corelate cu o rată crescută de mortalitate.
Pe lângă toate aceste semne care au fost decelabile tomodensitometrice și ce demonstrează gradul de afectare intestinală ischemică, unul dintre primele elemente care s-a luat în considerare în evaluarea prognosticului se referă la identificarea cauzei de obstrucție vasculară, dat fiind faptul că obstrucțiile mezenterice acute arteriale au prezentat o rată a mortalitații mult mai ridicată comparativ cu obstrucțiile venoase.
În cazul ischemiei mezenterice acute arteriale modificările fiziopatologice au o succesiune rapidă, în timp ce ischemia venoasă presupune un timp ceva mai indelungat până la instalarea leziunilor consecutive acesteia.
Din perspectiva etiologiei afecțiunii, s-a ținut cont de faptul că densitatea crescută și îngroșarea peretelui intestinal au fost frecvent corelate cu ischemia mezenterică acută de cauză venoasă, în timp ce dilatatația anselor, pneumatoza parietală, prezența aerului în venele mezenterice și ramurile portale și retropneumoperitoneul au reprezentat consecința ischemiei mezenterice acute de cauză arterială.
În același timp, absența prizei de contrast la nivelul peretelui instestinal și identificarea prezenței revărsatului peritoneal ascitic nu s-au asociat în mod particular cu etiologia arterială sau venoasa, fiind regăsite deseori în ambele situații.
Posibilitatea de a identifica tomodensitometric modificările parietale caracteristice stadiilor incipiente de afectare ischemică a fost mai mare în cazul etiologiei venoase decât în cazul celei arteriale. Îngroșarea peretelui și aspectul “în țintă” al anselor intestinale indică un prognostic favorabil și au fost mai frecvent asociate cu infarctele venoase ce au o componentă hemoragică parietală mai importantă decât cele arteriale.
Aeroportia s-a asociat cu o rată a mortalității ce se apropie de 100%, mai ales atunci când a fost acompaniată de leziuni parietale.
5.3.2.Aportul examinarii CT la diagnosticul diferential
Semnele tomodensitometrice de ischemie mezenterică comportă diferite niveluri de specificitate și de aceea diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni abdominale se impune ca fiind obligatoriu.
Elementele care s-au luat în considerare în cadrul realizării diagnosticului diferențial sunt:
Îngroșarea peretelui intestinal reprezintă unul dintre cele mai frecvente elemente identificate CT la pacienții din lotul studiat, dar are o specificitate redusă.
Caracteristicile care au fost analizate sunt:
patternu-ul prizei de contrast,
lungimea de intestin pe care este identificată îngroșarea parietală,
gradul de îngroșare parietală,
permeabilitatea vaselor mezenterice,
modificările de la nivel mezenterial,
conținutul lumenului intestinal.
Patternu-ul prizei de contrast la nivelul peretelui intestinal îngroșat poate sugera diverse etiologii întalnite după cum urmează:
“Atenuarea albă” a fost determinată de o priză de contrast a peretelui intestinal intensă întâlnită atât în ischemia intestinală, cât și în boala inflamatorie intestinală sau în “intestinul de șoc”. Intestinul sănătos prezintă priză de contrast în special în faza arterială tardivă, la circa 35-40 de secunde după injectare, dar această priză se încardrează în normal dacă peretele intestinal nu este îngroșat.
De fiecare dată când a fost identificată priza de contrast intensă la nivelul unui perete intestinal îngroșat s-a avut în vedere lungimea de intestin afectată, fiind cunoscut faptul că în boala inflamatorie sunt interesate segmente întinse de intestin ce au ca substrat morfopatologic hiperemie prin vasodilatație.
În ceea ce privește “intestinul de șoc” hipoperfuzia determină o redistribuție a patului sanguin mezentericointestinal ce are ca rezultat injurii vasculare intraparietale și creșterea permeabilității vasculare ce determină o priză de contrast strălucitoare la examinarea CT. Un semn ajutător de diagnostic diferențial este priza de contrast crescută și la nivelul glandelor suprarenale, ce devin puternic vascularizate pentru creșterea producției de adrenalină în scopul compensării stării de șoc.
Priza de contrast intensă la nivelul segmentelor intestinale ischemiate se datorează vasodilatației din stadiile incipiente de ischemie, ocluziilor mezenterice venoase sau prin fenomene de reperfuzie ce apar ca urmare a fenomenelor ischemice ocluzive sau nonocluzive.
Întotdeauna când s-a identificat priză de contrast intensă pe un perete intestinal îngroșat se va lua în calcul diagnosticul de ischemie acută mezenterică, dar trebuie cautate și alte semne de ischemie.
“Atenuarea gri” a indicat o priză de contrast redusă la nivelul peretelui intestinal îngroșat în ciuda unui bolus de substanță de contrast adecvat, iar stratificarea parietală nu a putut fi identificată.
Acest aspect s-a întâlnit atât în ischemia intestinală acută, dar se mai poate întâlni în boala Crohn și leziunile neoplazice de adenocarcinom sau limfom.
În boala Crohn diminuarea prizei de contrast se datorează modificărilor cicatriceale fibrotice transmurale din peretele intestinal, regăsite de asemenea și în enterita cronică de iradiere.
În cazul leziunilor tumorale poate fi uneori regasită o priză de contrast redusă cu imposibilitatea de a identifica straturile parietale, cum ar fi leziunile de adenocarcinom, GIST sau metastazele, dar limfomul și tumorile endocrine cum ar fi cracinoidul prezintă frecvent o priză de contrast mai puternică.
Ischemia intestinală acută cu priza de contrast redusă la nivelul peretelui intestinal îngroșat se traduce ca vasoconstricție intensă împreună cu edemul de la acest nivel.
“Semnul țintei” cu densităti lichidiene (similare apei) este unul dintre cele mai frecvent întâlnite patternuri de priză de contrast și are ca substrat priza de contrast de la nivelul mucoasei și muscularei proprii între care se interpune edemul din submucoasă.
Acest semn a fost întâlnit uneori în ischemia intestinală acută, dar mai este prezent și în alte patologii intestinale precum enterocolita pseudomembranoasă, alte colite infectioase și hipertensiunea portală.
Enterocolita pseudomembranoasă are drept cauză infectia cu Clostridium difficile la pacientii cu antibioterapie prelungită cu spectru larg, pacienții chirurgicali, arși, cu diverse afecțiuni ce compromit sistemul imunitar și la cei cu fenomene de colită ischemică. La pacienții cu enterocolită pseudomenbranoasă este asociată și o implicare importantă a segmentelor colonice, iar hipertensiunea portală determină fenomene de colita dreaptă.
“Semnul țintei” cu densități grăsoase la nivelul submucoasei poate fi întâlnit în special la pacienții obezi, la cei cu boala Crohn la nivelul ileonului terminal și colonului ascendent, la pacienții cu boală celiacă la nivelul duodenului și jejunului proximal dar mai poate fi întâlnită o acumulare rapidă de grăsime în submucoasă intestinală la pacienții chimiotratați.
Lungimea segmentului intestinal afectat de îngroșarea parietală a prezentat urmatoarele elemente de diagnostic diferențial în lotul studiat:
Îngroșarea parietală intestinală pe o lungime mai mică de 5 cm a avut de obicei substrat tumoral. Majoritatea leziunilor tumorale intestinale s-au prezintat ca îngroșări focale parietale, în timp ce afecțiunile benigne s-au tradus printr-o îngroșare difuză și pe lungimi mai mari de intestin, uneori de peste câtiva zeci de cm.
Îngroșarea parietală intestinală pe o lungime de 5-10 cm a fost întâlnită în diverticulită, boala Crohn, dar și în ischemia intestinală.
Îngroșarea parietală intestinală pe o lungime de 10-30 cm a apărut în ischemia intestinală, hemoragia în submucoasă cu diverse etiologii, infecții, boala Crohn, boala de iradiere, limfom.
Îngroșarea parietală intestinală peste 30 cm, difuză, ce poate implică atât intestinul subțire, cât și colonul este caracteristică bolii intestinale infecțioase și poate fi întâlnită uneori în afectarea sistemică a lupusului eritematos.
Gradul de îngroșare parietală în cadrul ischemiei mezenterice acute de obicei nu a depăsit grosimea de 1 cm și trebuie cunoscut faptul că afecțiunile ce determină îngroșarea parietală cea mai importantă sunt boala Crohn și enterocolita pseudomembranoasă.
Permeabilitatea vaselor mezenterice este unul din primele elemente la care se acordă atenție sporită în suspiciunea diagnostică de ischemie intestinală acută. Dacă s-au constat defecte de umplere la nivelul vaselor mezenterice în asociere cu modificările intestinale și de la nivelul mezenterului, atunci diagnosticul de ischemie mezenterică acută poate fi confirmat.
Modificările de la nivel mezenterial se referă la creșterea dimensiunilor limfoganglionilor
mezenterici, edemul și angorjarea vaselor din mezenter și la formarea de fistule.
Edemul mezenteric în asociere cu îngroșarea peretelui intestinal este întâlnit atât în ischemia acută intestinală, cât și în boala inflamatorie intestinală, în special în boala Crohn.
Angorjarea vaselor de la nivelul mezenterului traduce o presiune venoasă crescută și a fost întâlnită atât în ischemia intestinală acută, în special cea de cauză venoasă, dar și în ocluziile intestinale prin volvulus intestinal.
7. Conținutul lumenului intestinal trebuie atent analizat în realizarea diagnosticului diferențial. Materiile fecale identificate la nivelul intestinului subțire sunt sugestive pentru ocluzie, sângele intraluminal indică hemoragie gastrointestinală, iar grasimea prezentă în lumenul colonului sugerează boală celiacă.
8. Pneumatoza parietală a fost întâlnită la pacienții cu ischemie intestinală cu iminentă de perforație a anselor afectate, poate fi întâlnită în leziunile traumatice ale mucoasei intestinale (anastomoze, cateterizări endoluminale), dar și la pacienți fără acuze abdominale precum cei cu boală bronhopulmonară cronică obstructivă.
Trebuie facută diferența între pneumatoza intestinală propriu-zisă și pseudopneumatoza în cazul căreia aerul intraluminal adiacent peretelui intestinal poate mima pneumatoză. În special la nivelul cecului și colonului ascendent, dar și la nivelul altor segmente intestinale, bulele aerice pot fi incluse între materiile fecale și mucoasa, având dispoziție liniară și mimând pneumatoza. O formă de pseudopneumoatoză la nivelul intestinului subțire cu aspect de “șirag de perle” poate fi regasită în ocluziile intestinale cu dilatație de intestin subțire la care valvulele conivente se lărgesc și bulele aerice se dispun ventral la nivelul intestinal.
De asemenea, pneumatoza de cauză ischemică trebuie diferențiată de pneumatoza chistică intestinală ce reprezintă o afecțiune rară caracterizată prin prezența de multiple chiste umplute cu aer localizate în submucoasa și subseroasa peretelui intestinal.
9. Aeroportia și aerul la nivelul vaselor mezenterice reprezintă un semn radiologic a fost asociat cu un prognostic sever. Aeroportia trebuie în primul rând diferențiată de aerobilie. Aerul din sistemul port este localizat periferic în parenchimul hepatic, în timp ce în aerobilie are de obicei dispoziție centrală sau predominant centrală. În aeroporție s-au putut observa uneori prezența unui nivel hidroaeric în vena portă.
Aeroportia poate avea urmatoarele cauze, cu excepția infarctului enteromezenteric:
Leziuni ale peretelui intestinal: carcinomul colorectal necrozat/ulcerat, boala inflamatorie intestinală, ulcerul peptic perforat,
Distensia lumenului intestinal: iatrogen (dilatație gastrică sau intestinală prin manevre endoscopice), ocluzia intestinală mecanică sau dinamică, dilatația gastrică acută, barotrauma,
Infecțiile intraabdominale: diverticulită, abcesele pelviene, colecistită si angiocolită, apendicită,
Alte cauze: pneumatoza intestinală, bronhopneumonia cronică obstructivă, consumul de corticosteroizi.
5.3.3.ECOGRAFIA
Este o investigație radio-imagistică, non-invazivă, care obține și înregistrează grafic infomațiile ultrasonore cu ajutorul unui transductor (sondă), imaginea fiind obținută în timp real. Transductorul are funcție dublă, fiind atât emițător de ultrasunete cât și receptorul acestora în momentul în care se reflectă (ecouri), acesta fiind un ciclu care se repetă de câteva ori pe secundă.
Acestă metodă are avantajul că este accesibilă, rapidă și cu costuri relativ scăzute și în plus permite monitorizarea din timp fără a afecta pacientul în nici un fel. Contraindicațile sunt cele care țin de limitarea acestei metode cum este topografia profundă și leziuniile de dimensiuni mai mici de 5 mm.
Ecografia în segmentul abdominal s-a dovedit a fi forte utilă în a oferii informați despre organele parenchimatoase (ficat, splina, rinichi, pancreas), în evaluarea retroperitoneului median cu structurile sale vasculare (vena cavă inferioară, aorta și emergențele) și în detecția ascitei.
În ceea ce privește patologia infactului enteromezenteric, ecografia nu ne furnizează informații foarte prețioase, de aceea nu este folosită ca și investigație de elecție fiind mai mult o metodă complementară de diagnostic. Computer tomograf cu substanță de contrast este investigația care ne oferă informații mult mai detaliate și utile despre topografia regiuni abdominale, dar mai ales despre vascularizația din acest segment.
5.3.4.ANGIOGRAFIA
Angiografia în lotul prezent a fost utilizată în patologia infarctului enteromezenteric atât ca metodă de diagnostic cât și ca metodă de intervenție, în practică acesta nu este folosită de rutină datorită timpului extrem de lung al investigației, dar în cazurile în care a fost necesară și posibilă revascularizarea endovasculară aceasta a fost efectuată.
Angiografia rămâne standardul de aur pentru diagnosticul emboliei arterei mezenterice superioare în perioada de ischemie și poate de asemenea demonstra existența circulației colaterale, stenozele arterelor viscerale, obstrucțiile vasculare caracteristice obstrucțiilor trombotice și poate identifica etiologia nonocluzivă, oferind informații importante properatorii pentru by-passul mezenteric.
Cu toate acestea, rolul angiografiei diagnostice preoperatorii rămîne controversat în evaluarea pacienților cu ischemie mezenterică acută, în special la cei care au dezvoltat deja semne pritoneale. De asemnea, pot fi frecvente situațiile în care efectuarea angiografiei diagnostice duc la întârzierea tratamentului chirurgical al pacientilor critici și, luându-se în calcul posibilitatea unor constatări angiografice negative, este recomandat ca pacientul să fie direct tratat chirurgical.
5.3.5.Elementele imagistice de diagnostic angiografic al ischemiei intestinale acute
În lotul de 49 de pacienți s-au putut identifica următoarele elemente imagistice de diagnostic angiografic al inschemiei intestinale acute :
Vizualizarea defectelor de umplere vasculară de formă rotundă și întreruperea bruscă a opacifierii vasului distal de ocluzie, în asociere cu fenomene severe de vasospasm, care au sugerat embolie.
Defectele de umplere pot obstrua artera complet sau parțial. În obstrucția partială s-a identificat aspectul de “sină de tramvai” determinat de prezența embolului ce apare ca imagine lacunară, înterpunându-se între aceasta și peretele vasului substanța de contrast.
Trombul arterial a apărut ca o ocluzie cu un aspect mai degrabă conic al imaginii lacunare și s-a asociat de obicei cu modificări de ateromatoză difuză. Ocluzia trombotică a interesat de obicei originea arterei mezenterice superioare care a apărut angiografic ca o lipsa completă a vizualizarii originii acesteia în asociere cu vizualizarea tardivă a unor colaterale bine dezvoltate.
Spre deosebire de trombi, materialul emboligen se oprește de obicei după pasajul la nivelul trunchiului principal al mezentericei superioare.
Vizualizarea defectului de umplere vasculară poate fi uneori neconcludentă în a diferenția embolia de tromboză, prezența colateralelor în număr mare datorate obstrucției cronice prin leziuni aterosclerotice pledând pentru cea din urma.
În tromboza mezenterică venoasă s-au identificat încetinirea fluxului arterial (faza arterială prelungită până la aproximativ 20 de secunde), refluxul substanței de contrast la nivelul aortei, lipsa opacifierii venelor mezenterice omoloage, pereți intestinali îngroșați, extravazarea substanței de contrast în lumenul intestinal și defecte de umplere la nivelul venei porte sau lipsa completă a fazei venoase. Tromboza mezenterică venoasă a fost de obicei segmentară spre deosebire de etiologia nonocluzivă care este difuză și prezintă un debit de drenaj venos normal.
Ischemia mezenterică nonocluzivă s-a caracterizat prin constricția vasculară difuză, cu reducerea opacifierii peretilor intestinali, scăderea debitului de curgere și îngustarea originii ramurilor arterei mezenterice superioare, alternată între îngustări și dilatații ale ramurilor intestinale, vasospasm al arcadelor mezenterice și tulburări de umplere ale vaselor intraparietale.
La fel ca și în tromoza venoasă, s-a putut constata refluxul substanței de contrast în lumenul aortic. Diagnosticul angiografic al ischemiei acute nonocluzive se realizează prin cateterizarea selectivă a arterei mezenterice superioare și întotdeauna este nevoie de a se demonstra patența vasculară a venei mezenterice superioare pentru confirmarea diagnosticului.
5.3.6.Tratamentul intervețional al ischemiei intestinale acute
Terapia endovasculară, aplicabilă la scară largă în tratametul ischemiei miocardice acute, poate reprezenta o soluție terapeutică și în ischemia mezenterică acută, însă doar în stadiile incipiente și la pacienții vârstnici, cu patologii asociate și diverse insuficiențe organice precum insuficiența cardiacă decompensată, insuficiența respiratorie, hepatică sau renală, care comportă un risc chirurgical și/sau anestezic crescut.
În mod ideal, sancțiunea terapeutică intervenționistă trebuie aplicată în stadiile precoce, reversibile de ischemie, înainte de stadiul de infarct intestinal. Deși tratamentul chirurgical este încă considerat în multe dintre cazuri standardul terapeutic, chiar și în lipsa semnelor peritoneale, mortalitatea rămâne crescută. Din această perspectivă, tehnicile de tratament interventional pot constitui alternative terapeutice valoroase pentru anumite cazuri selectate, cu maximă eficiență în stadiile precoce de ischemie. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical poate urma celui endovascular, dacă simptomatologia nu se ameliorează sau dacă se instalează leziunile de infarct intestinal.
Tratamentul standard al pacienților cu ischemie intestinală acută arterială embolică sau trombotică în acest lot a fost laparotomia cu embolectomie și revascularizație și, dacă când a fost necesar, rezecția segmentului intestinal infarctizat. Tratamentul intervențional al obstrucțiilor arteriale cu tromboliza în situ, angioplastie cu balon sau stent reprezintă o alternativă terapeutică minim invazivă la tratamentul chirurgical clasic, dar în acest lot nu a fost utilizat un astfel de procedeu.
Vasodilatatoarele fac parte din tratamentul suportiv, fiind administrate pre și postoperator în scopul de a reduce fenomenele vasospastice asociate.
Tromboliticele cu administrare precoce, în primele ore de la debutul simptomatologiei, înainte de producerea leziunilor de infarct intestinal, pot limita sau chiar opri ischemia intestinală.
Există mai multi agenti trimbolitici cu posibilitatea administrării în situ, putându-se folosi streptokinaza, urokinaza, activatorul recombinat al plasminogenului sau o combinație între acesti agenți trombolitici.
De obicei se administrează activator recombinat al plasminogenului cu un bolus inițial de 20 mg eliberat chiar în contact cu cheagul de sânge, urmat de un bolus distal de 20 mg daca se obține o liză parțială a acestuia. Se poate administra și heparină în bolus intraarterial de 4000 de unități, urmată de perfuzie intravenoasă continuă. În cazul în care simptomatologia nu se ameliorează în decurs de 4 ore sau apar semnele peritonitice, se indică intervenția chirurgicală.
Tratamentul trombolitic este eficient dacă este instituit în primele 12 ore de la debutul simptomelor și dacă trombul obstruează parțial trunchiul arterei mezenterice superioare sau un singur ram distal al acesteia.
Angioplastia cu balon sau/și stent, folosită în tratamentul interventional al ischemiei mezenterice cronice, poate fi o opțiune terapeutică eficientă a ischemiei acute, utilizându-se un cateter cu balon ce dilată zona de stenoză, apoi introducându-se stentul autoexpandabil pentru a preveni restenozarile care sunt de obicei frecvente și precoce.
Principalul tratament al pacienților cu tromboză venoasă mezenterică a fost cel anticoagulant cu rezecția ansei intestinale lezionale, terapia trombolitica fiind rezervată trombozelor diagnosticate precoce și minim simptomatice, necomplicate. Se poate realiza totuși tromboliză în situ în asociere cu angioplastia percutană pentru tratamentul obstrucției.
Angiografia a fost recomandată pacienților cu suspiciune de ischemie mezenterică nonocluzivă a caror simptomatologie nu s-a remis după tratamentul bolii de fond. După vizualizarea vasospasmului arterial caracteristic s-a administra intraarterial vasodilatatoare în aria afectată de vasospasm, în special la pacienții care nu au raspuns favorabil la tratamentul sistemic.
În cazurile în care după administrarea de vasodilatatoare în situ și remiterea vasospasmului simptomatologia abdominală a fost persistă s-a indicat intervenția chirurgicală cu rezecția intestinului necrotic.
Ca vasodilatator s-au utilizat papaverină diluată în ser fiziologic obținându-se o concentrație de 1 mg/ml. De obicei de administrează selectiv în artera mezenterică superioară un bolus de 60 mg de papaverină imediat după angiografia diagnostică.
5.3.7.Contraindicațiile angiografiei și tratamentului intervențional al ischemiei mezenterice acute
Angiografia ea fost contraindicată în caz de alergie la substanța de contrast iodată, insuficiența renală sau insuficiență cardiacă decompensată. De asemenea, decizia de tratament interventional trebuie foarte bine cântărită în condițiile în care există semne de infarct intestinal, șoc septic sau niveluri crescute ale acidului lactic. În cazul în care s-a suspicionat infarctul intestinal, intervenția chirurgicală a fost cea indicată.
Angiografia cu tratament percutan a fost contraindică și în situațiile în care cateterizarea este dificilă și necesita timpi prelungiți de execuție. Adiminstrarea intraarterială a tromboliticelor a fost de contraindicată la pacienții cu risc de sângerare sau discrazii sanguine, hemoragii gastrointestinale severe, status postoperator recent, hipertensiune severă sau accident cerebrovascular. Deasemenea, trebuie evitată administrarea tromboliticelor în stadiile avansate de ischemie, când se suspicionează infarctul intestinal
CAPITOLUL 6 .
CONCLUZII
Infarctul enteromezenteric este o cauză relativ rară de abdomen acut, dar al carui diagnostic precoce este esențial pentru a preveni leziunile ireversibile intestinale ce se soldează frecvent cu decesul pacientului. MDCT reprezintă examinarea imagistica fundamentală la care trebuie imediat apelat la toți pacienții cu abdomen acut la care se suspectează ischemia intestinală acută
MDCT oferă posibilitatea de reconstrucții ce amelioreaza semnificativ calitatea diagnosticului imagistic, în prezent fiind considerată examinarea superioară oricărei alte tehnici neinvazive. Pe lângă fiabilitatea diagnostică, oferă informații despre posibilitatile de tratament ajutând la stabilirea strategiei terapeutice, are posibilitatea de a stabili etiologia infarctului mezenteric și oferă informații cu valoare prognostică prin evaluarea extenderii lezionale.
Incidența de a dezvolta IEM crește direct proporțional cu prezența factoriilor de risc și a înaintării în vârstă a pacientului. Vâsta medie pe lotul studiat fiind de 68 de ani, incidența pe sexe fiind neelocventă în cazul de fată, deoarece acestea au un raport aproape egal, ușor înclinat în favoarea sexului feminin cu doar 6 procente.
Din studiul efectuat subiecți din mediul urban au o incidență mai crescută de a dezvolta IEM față de cei din mediul rulal, putem lua în calcul cauze precum un stil de viață dezorganizat caracterizat de o alimentație săracă în legume și fructe, sedentarism, mediu stresant la locul de muncă și coomorbiditățiile asociate.
Mortalitatea rămâne în acest studiu foarte ridicată fiind reprezentată de un număr de 44 de subiecți care au decedat, dintr-un lot total de 49, ceea ce determină o proporție de 90%.
Cele mai importante cauze în patologia infarctului enteromezenteric, care avut incidența cea mai crescută în cohorta studiată. sunt arteroscleroză, infarctul miocardic acut și insuficiența cardiacă.
Din studiul efectuat cea mai folosită investigație radioimagistică a fost Computer Tomograful cu substantă de contrast care s-a efectuat în 40 dintre pacienți identificați cu IEM, ceea ce o determină a fi cea mai utilă, oferind informații prețioase din punct de vedere diagnostic cât și al timpului necesar efectuări acesteia.
BIBLIOGRAFIE :
1. Victor Papilian, Anatomia omului, Vol. II – Splanhnologia, Editia a V a, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1979 (p. 100 -109)
2. Viorel Ranga, Anatomia omului, Tubul digestiv abdominal si glandele anexe, Editura CERMA, Bucuresti (p. 71 – 82)
3. Tratat de patologie chirurgicala, sub redactia E. Proca, Vol. VI, Editura Medicala, Bucuresti, 1986 (p. 309 – 318)
4. D. Karthikeyan, D. Chegu , CT Abdomen – A Pattern Approach, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2007, (p. 264 – 269)
5. D. Sahani, A. Samir, Abdominal Imaging, Vol. 1, Saunders Elsevier, Maryland Heights, Missouri, 2011, (cap. 46, p. 338 – 344, 346 – 352)
6. G. Guglielmi, W. Peh, A. Guermazi, Geriatric Imaging, Springer, Berlin, 2013, (p. 754 – 762)
7. M. R. Federle, Diagnostic Imaging Abdomen, First Edition, Amirsys, Salt Lake City, Utah, 2004 (part I- 4, p. 38 – 40)
8. W. T. Miller, Diagnostic Abdominal Imaging, Mc Graw Hill Medical, US, 2013, (cap. 2, p. 83 – 84, 86 – 87)
9. R. M. Gore, M. S. Levine, Textbook of Gastrointestinal Radiology, Vol. 1, 3rd Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008, (cap. 51, p. 903, 906 – 907)
10. J. R. Haaga, C. F. Lanzieri, R. C. Gilkenson, CT and MR Imaging of the Whole Body, Vol. 2, 4th Ed., Mosby, Missouri, 2003, (p. 1157, 1226 – 1230)
11. M. Prokop, M. Galanski, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, Thieme, Stuttgart, 2003, (p. 589 – 591)
12. C. Schaefer-Prokop, Critical Care Radiology, Thieme, Stuttgart, 2011, (cap. 4, p. 140 – 143, 145)
13. A. L. Baert, Encyclopedia of Diagnostic Imaging, Vol. 1, Springer, 2008, (p. 1005 – 1006, 1008 -1009)
14. D. Chung, D. Mondal, E. Holmes, R. Misra, Emergency Cross-sectional Radiology, Cambridge University Press, Cambridge, 2012, (cap. 34, p. 154 – 155)
15. D. Sutton, Textbook of Radiology and Imaging, 7th Ed., Vol. 1, Churchill Livingstone, 2003, (p. 630, 675)
16. Harrison, Principiile medicinei interne, Vol. 2, Ed. a II a, Editura Teora, Bucuresti, 2003, (p. 1818 – 1819)
17. R. Badea, S. Dudea, P. Mircea, F. Stamatian, Tratat de ultrasonografie clinica, Vol. 1, Principii, abdomen, obstetrica si ginecologie, Editura medicala, Bucuresti, 2006, (p. 321)
18. http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=630
19. http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=621
20. http://www.bmj.ro/articles/2003/12/01/diagnosticul-%C5%9Fi-managementul-afec%C5%A3iunilor-ischemice-intestinale
21. http://emedicine.medscape.com/article/370688-overview#a4
22. http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.08.1138
23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4037539/
24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1140698/#!po=33.8235
25. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378603X12000526
26. https://www.researchgate.net/publication/23246384_Acute_mesenteric_ischemia
27. http://emedicine.medscape.com/article/189146-overview#a7
28. https://bmcsurg.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2482-13-S2-S51
29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3036494/
30. http://www.massgeneral.org/imaging/news/radrounds/nov_dec_2007/
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC ÎN INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC [310770] (ID: 310770)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.