Diagnosticul Precoce AL Osteoartrozei

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL OSTEOARTROZEI

CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR

INTRODUCERE

CAPITOLUL I. CONCEPTE MODERNE ÎN DIAGNOSTICUL PRECOCE AL OSTEOARTROZEI GENUNCHIULUI

1.1. Aspecte clinico-epidemiologice ale osteoartrozei

1.2. Metode de diagnostic ale osteoartrozei. Biomarcheri

1.3. Metode de diagnostic imagistic al osteoartrozei

1.4. Instrumente moderne și teste funcționale în evaluarea osteoartrozei

1.5. Concluzii capitolul I

CAPITOLUL II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

2.1. Caracteristicile generale ale lotului de studiu

2.2. Metode generale și speciale de examinare ale pacienților investigați

2.3. Metode imagistice de evaluare

2.4. Metodele de evaluare statistică utilizate

Capitolul III. REZULTATE ȘI DISCUȚII

3.1. Caracteristica clinico-paraclinică a loturilor de studiu

3.2. Evaluarea pacienților cu osteoartroză prin instrumente clinice

3.3. Aspecte paraclinice și imagistice ale osteoartrozei precoce

3.4. Concluzii capitolul III

CONCLUZII GENERALE

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

Anexa 1. Chestionarul de evaluare

Anexa 2. VAS, PGA, MDGA

Anexa 3. Indicele algofuncțional Lequesne

Anexa 4. Indicele osteoartrozei WOMAC

LISTA ABREVIERILOR

ACR- Colegiul American de Reumatologie (American Colege of Rheumatology);

COMP – Proteina oligometrică a cartilajului;

EULAR- Liga Europeana de Luptă Contra Reumatismului (European League Against Rheumatism);

IMC- Indicele masei corporale;

KL- Kellegren-Lawrence;

MDGA – Evaluarea Globală de Medic (Medical Global Assessement);

OA- Osteoartroza;

OARSI- Societatea Internațională de Cercetare în Domeniul Osteoartrozei (Osteoarthritis Research Society International);

OMERACT- Criterii de evaluare a rezultatelor în Reumatologie (Outcome Measures in Rheumatology);

PGA – Evaluarea globală a pacientului ( Patient Global Assessment);

RMN- Rezonanța magnetică nucleară;

TC- Tomografia Computerizată;

VAS – Scala Analog Vizuală;

WOMAC- Indicele Osteoartrozei (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index);

30s-CST – testul așezări pe scaun maxime în 30 secunde(CST-30s Chair Stand Test);

INTRODUCERE

Actualitatea temei. Problema medico-socială a osteoartrozei rezidă în faptul că fiind cea mai frecventă patologie articulară, necesită controlul asupra unor așa simptome precum durerea și păstrarea mobilității. Osteoartroza (OA) este o boală cronică invalidizantă, caracterizată prin schimbări degenerative a cartilajului, a osului subcondral, meniscurilor, ligamentelor și a lichidului sinovial [72].

Osteoartroza este cea mai frecventă suferință articulară și a doua cauză de dizabilitate la persoanele de peste 50 ani, după boala ischemică coronariană, ceea ce atrage după sine un impact economic enorm și o transformă într-o adevărată problemă de sănătate publică [7].

Etiologia și patogeneza OA nu sunt complet elucidate, iar detectarea precoce a bolii rămâne o problemă încă nerezolvată. Pentru a aborda natura complexă a OA au fost făcute încercări de a crea un model sistemic pentru a consolida un număr de observații asupra componentelor biologice, mecanice și structurale ale OA și de a identifica caracteristici comune pentru factorii de risc primari ai boli (îmbatranire, obezitatea și trauma articulară), care sunt prezenți înainte de dezvoltarea OA clinice. Această analiză sprijină o imagine unificată a patogenezei OA astfel încât riscul de dezvoltare a bolii apare atunci când una dintre componente (de exemplu, mecanică) devine anormală, și este interacțiunea cu celelalte componente (de exemplu, biologice și/sau structurale) care influențează convergența și în final de deteriorarea cartilajului și progresia clinică a bolii [64].

Incidența OA crește cu vârsta, fiind maximă între 55-75 ani. Datele statistice diferă de la un studiu la altul, dar în medie se poate aprecia că:

Afectare clinică apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 ani, la 10% dintre cei de peste 65 ani și 30% dintre cei de peste 75 ani;

Modificări radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 ani, 30% dintre cei de peste 65 ani și 80% dintre persoanele de peste 75 ani;

Modificări anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toți decedații de peste 65 ani [7].

Osteoartroza poate afecta orice articulație, dar în circa 83 % cazuri afectează genunchii (Lancet raport, 2012), provocând dificultăți de mobilitate și auto-deservire și odată instalată are tendință spre progresie. Conform datelor prezentate de Centrul Național de Management în Republica Moldova se atestă o creștere a prevalenței osteoartrozei cu circa 8% anual (2011-43474 de pacienți, 2012-46990 de pacienți [1].

După cum ne confirmă și datele Organizației Mondiale a Sănătății, cea mai frecventă cauză a durerii cronice la persoanele în vârstă este osteoartroza, care prin definiție este o patologie ireversibilă și progresivă ceea ce determină un risc de dizabilitate comparabil cu bolile cardiovasculare. Un recent raport al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) privind impactul social al bolilor cornice, a constat că osteoartroză genunchiului se plasează printre primele 10 cauze de dizabilități [Lancet raport, 2012].

Povara bolii este determinată de pierderea funcționalității care survine în urma îmbolnăvirii și impactul asupra calității vieții, predicția acestei maladii pentru etapa următoare de dezvoltare a societății arată o creștere semnificativă a incidenței și severității (Felson și Zhang, 2008), prin creșterea speranței la viață.

Definită clinic prin durere cronică, de tip mecanic și deficiență funcțională care se accentuează progresiv, osteoartroza rămânând mereu în atenția practicienilor, cercetărilor și organismelor internaționale.

Astfel decizia terapeutică ar presupune un diagnostic clinic cât mai precoce, care să fie confirmat radiologic și prin aprecierea funcționalității, ce pune în evidență severitatea leziunilor și evaluează impactul asupra vieții profesionale și sociale a subiectului.

Rezultatele recente publicate de Hensor și colegii săi, care au folosit date de la studiul Inițiativa Osteoartrozei (OAI), o cohortă multicentrică, prospectivă longitudinală a pacienților care sunt cu risc crescut de a dezvolta OA. Datele au fost obținute de la 4673 persoane cu osteoartroză care au confirmat că unul din cele mai timpurii simptome ale OA genunchiului este durerea asociată cu activitățile de purtarea a greutăților și cele care implică îndoire a genunchiului, cum ar fi urcatul scărilor. Autorii au pus în discuție, că evaluarea de acest tip ar putea fi folosită pentru a identifica pacienții din primele etape ale bolii, care ar putea beneficia de intervenții pentru a preveni agravarea bolii [40].

Alte studii în domeniul diagnosticului precoce al OA sau axat pe relevanța biomarcherilor și sensibilitatea acestora, teste care rămân la nivel cercetare. Ca algoritm de diagnostic sunt propuse combinarea nivelurilor din plasma/ser, a proteinei citrulinate, anticorpi anti-CCP și hidroxiprolina care ar putea detecta specific și sensibil OA precoce și diferențierea de artrita reumatoidă [10].

O altă direcție este dezvoltarea procedurilor imagistice așa a ultrasonografia articulară și în special rezonanța măgnetică nucleară prin măsurarea grosimii cartilajului articular, edemului osos și afectarea meniscurilor, care par a fi metode de alternativă în detectarea OA precoce [60].

Diagnosticul actual al OA, se bazează pe descrierea simptomelor durere, rigiditate articulară, și radiografie utilizate ca tehnica de referință pentru determinarea gradului de distrugere a articulației. Utilizarea acestui sistem clasic de definiție și clasificare face dificilă identificarea pacienților cu OA precoce.

Recent au fost propuse criterii noi de diagnostic care includ metode de evaluare structurală articulară, așa ca artroscopia sau RMN [54]. Aceste criterii definesc OA precoce ca prezența a cel puțin 2 episoade de durere articulară cu durată a 10 zile sau mai mult pe parcursul ultimului an, gradul KL 0, I sau II, și alte leziuni de cartilaj confirmate artroscopic sau prin RMN. Limitările testelor de diagnosticare disponibile în prezent au oferit un impuls pentru cercetare și găsirea de noi marcheri biologici specifici pentru degradarea cartilajului și pentru a facilita diagnosticarea precoce de distrugere a articulației, evaluarea progresiei OA și de a îmbunătăți prognosticul bolii [20].

Specificitatea joasă a testelor paraclinice și accesibilitatea redusă a metodelor imagistice de înaltă performanță au dictat necesitatea determinării rolului instrumentelor clinice și testelor funcționale în diagnosticul OA precoce. Datele de literatură în acest domeniu sunt controversate.

Reieșind din cele expuse, scopul cercetării a fost: studierea valorii aplicării instrumentelor clinice și semnificației lor în diagnosticul precoce al osteoartrozei genunchiului.

Pentru realizarea scopului am trasat următoarele obiective:

Particularizarea tabloului clinic și precizarea semnificației diagnostice a parametrilor paraclinici la pacienții cu gonartroză precoce

Determinarea funcționalității genunchiului prin indicele WOMAC și testul 30s-CST la pacienții cu stadii incipiente ale bolii

Evaluarea specificității metodelor imagistice în diagnosticul precoce al osteoartrozei

Noutatea științifică:

În cadrul acestui studiu descriptiv au fost determinate particularitățile pacienților cu gonartroză precoce. O inițiativă de premieră a fost evaluarea statutului funcțional articular atât prin examen clinic, cât și prin instrumente clinice (WOMAC) și teste funcționale (30s-CST).

CAPITOLUL I. CONCEPTE MODERNE ÎN DIAGNOSTICUL PRECOCE AL OSTEOARTROZEI GENUNCHIULUI

Aspecte clinico-epidemiologice ale osteoartrozei

Conform concepțiilor moderne, artrozele constituie un grup de artropatii cronice eterogene de etiologie diferită, dar cu semne clinice, biologice și morfologice comune, care afectează articulațiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfologic prin leziuni regresiv-degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei și țesuturilor moi periarticulare (ligamente, capsula articulară și mușchii periarticulari) și clinic – prin dureri, deformări și limitarea mișcărilor articulațiilor respective [2].

Osteoartroza genunchiului reprezintă o entitate nozologică complexă, definită de către (ACR, 1999) drept un grup heterogen de condiții care duc în comun la simptome și semne, asociate cu defecte de integritate a cartilajului articular, modificări în osul subcondral și osteofite marginale. Conform opiniei savanților N.Arden și N. Nevitt (anul 2009), OA reprezintă un grup de boli cu consecințe anatomice și biologice similare, caracterizată prin insuficiența articulațiilor diartrodiale mobile, cu sinoviala bine reprezentată.

Recent a devenit cunoscut faptul că OA este un proces care afectează întreaga structură articulară, inclusiv cartilajul, membrana sinovială, osul subcondral, ligamentele, și mușchii periarticulari [70], iar patologia reprezintă un dezechilibru între anabolismul și catabolismul cartilajului articular, ce în continuare duce la degradarea lui, osteoscleroză subcondrală iar într-un final apariția osteofitelor [53]. Pe de altă parte însă degradarea artrozică reprezintă un proces complex, fiind alcătuit din trei procese de bază: condroliza, evenimentul central în urma căruia cartilajul dispare de pe arii osoase largi, producția osoasă (marginală), subcondrală și inflamația sinovială intermitentă [4]. În cele din urmă cu trecerea timpului cartilajul articular va avea o capacitate limitată de reparații și ca rezultat pierderea acestuia în volum, va duce într-un final la pierderea funcției articulare, cu simptomele clinice tipice sunt durerea, rigiditatea și scăderea capacității de mișcare [62].

Din punct de vedere istoric datele despre această patologie se conturează din antichitate și pînă în prezent. Patologia a fost denumită cu termenul de osteoartrită în literatura anglofonă în 1890iculară, inclusiv cartilajul, membrana sinovială, osul subcondral, ligamentele, și mușchii periarticulari [70], iar patologia reprezintă un dezechilibru între anabolismul și catabolismul cartilajului articular, ce în continuare duce la degradarea lui, osteoscleroză subcondrală iar într-un final apariția osteofitelor [53]. Pe de altă parte însă degradarea artrozică reprezintă un proces complex, fiind alcătuit din trei procese de bază: condroliza, evenimentul central în urma căruia cartilajul dispare de pe arii osoase largi, producția osoasă (marginală), subcondrală și inflamația sinovială intermitentă [4]. În cele din urmă cu trecerea timpului cartilajul articular va avea o capacitate limitată de reparații și ca rezultat pierderea acestuia în volum, va duce într-un final la pierderea funcției articulare, cu simptomele clinice tipice sunt durerea, rigiditatea și scăderea capacității de mișcare [62].

Din punct de vedere istoric datele despre această patologie se conturează din antichitate și pînă în prezent. Patologia a fost denumită cu termenul de osteoartrită în literatura anglofonă în 1890 de A.E. Garrod. Datorită lucrărilor lui Kellgren și Lawrence 1950-1960 a fost deschisă o nouă epocă în studierea acestei boli și impactului major asupra indivizilor în particular și a societății în general.

Incidența OA genunchiului. În literatura de specialitate se constată variații ale prevalenței OA genunchiului în dependență de criteriile de diagnostic, conform studiului Framingham: 4,9% – 6,8% (simptome clinice șivârsta ≥ 26 ani) și19,2% în prezența criteriilor radiologice și vârsta ≥ 45ani, din datele Proiectului Johnston ș osteoartroza este prezintă la 27,8% din populație, iar dupa vârsta ≥ 60 ani incidența radiografică a OA conform datelor studiuluiNHANES III este de 37 % [50]. Rezultatele a 29 de studii efectuate în 14 țări ale Uniunii Europene au arătat o prevalență a OA genunchiului și șoldului cu intervale variaționale de la 0,5 până la 36% din cazuri.

Datele pentru RM relatează că pentru anul 2011 a fost raportate 43474 cazuri de osteoartroză, dintre care 13027 cazuri noi, iar pentru 2012-46990 cazuri și respectiv 14254 cazuri noi. Aceste cifre arată o creștere a prevalenței OA, care ar putea fi ușor atribuită vârstei și îmbătrânirii globale a populației [33,21,67].

Clasificarea OA determină mai multe tipuri de boală în dependență de criteriul aplicat:

Tipurile de OA în funcție de etiologie:

I. OA ideopatică

A. Localizată

Mâini

Picioare

Ghenunchi

Coxofemurale

Coloana vertebrala

Alte cu afectare unilaterală

B. Generalizată ( afectarea a 3 sau mai multe articulații enumerate mai sus )

II. OA Secundară [2]

Traumatică

Tulburări congenitale sau de dezvoltare

Metabolică

Endocrină

Boala depozitelor de Ca

Neuropatică ( articulatii Charcot )

Endemice

Diverse

Clasificarea după numărul de articulații afectate [3]

1. Monoartroze

2. Oligoartroze ( 2-3 articulații )

3. Poliatroze ( mai mult de 3 articulații ) dintre care și coloana vertebrală .

Clasificarea conform gradelor radiologice

Modificările radiologice în articulațiile genunchilor au fost apreciate conform clasificării Kellegren-Lawrence [47,48]. Acesta presupune:

Gradul I: îngustarea probabilă a spațiului articular, posibil prezența de osteofite.

Gradul II: osteofite mici, îngustarea evidentă și asimetria spațiului articular.

Clasa III: osteofite multiple, de dimensiuni medii, îngustarea definită până la pierderea spațiului articular, unele zone sclerotice, deformare posibilă a marginilor osoase.

Gradul IV: multiple osteofite mari, severe îngustarea spațiului articular, scleroza marcată și deformări evidente ale marginilor osoase.

Tabloul clinic. Osteoartroza se caracterizeză prin perioade de acutizare, intermitente, cu remisiuni spontane, dar de cele mai multe ori boala progresează. Debutul bolii este unul lent și insidios, bolnavul nu poate să precizeze momentul apariției primelor semne de boală. Durerea articulară este principalul semn al bolii, pentru care bolnavul se și adresează la un specialist. Inițial, durerea apare după efort fizic și se atenuează în repaus. Odată cu progresarea bolii, intensitatea durerii crește. Manifestările specifice în afara durerii articulare mai sunt și rigiditatea articulară, limitarea mișcărilor în articulații, cracmente articulare (crepitații) și deformări articulare (în special în stadiile tardive ale osteoartrozei). Severitatea durerii articulare depinde de activitatea desfășurată pe parcursul zilei în articulația respectivă și este mai intensă la sfârșitul zilei sau noaptea, însoțită pe termen lung de rigidități matinale [2]. Majoritatea pacienților acuză durere episodică [19, 24].

Conform datelor studiului Framingham  efectuat la Universitatea din Boston cu privire la osteoartroză relatează că 39% dintre pacienți au manifestat dureri articulare în decursul oricărei luni a anului precedent, aceste dureri variind de la ușoară până la durere puternică. Rigiditatea (care durează mai puțin de 30 min, în mediu 5-10 minute) apare după perioade lungi de inactivitate, cum ar fi dimineața la trezire sau după repaus prelungit [15,30,45].

Examenul obiectiv al articulațiilor afectate poate găsi mărirea în volum ca urmare a sinovitei sau a modificărilor proliferative din os sau cartilaj. În cazuri avansate ale bolii pot fi văzute deformări ale articulațiilor și subluxații [2]. Dezaxarea articulației genunchiului conform rezultatelor studiului MOST a fost considerată atât condiție predictivă, cât și consecință a osteoartrozei [71].

Rezultatele studiului de cohortă prospectiv realizat de Sharma et al, au relevat o asociere puternică între OA genunchiului și devierile anatomice anormale de genunchi prin deteriorare structurală accelerată în compartimentul de comprimare sub mare tensiune. Devierile genunchiului se împart clasic în patru tipuri pure (genu-flexum, genu-recurvatum, genu-varus și genu-valgus) și în nenumărate alte tipuri care rezultă din combinarea tipurilor pure. Genunchii cu deviere varus au avut o creștere de patru ori a riscului de progresie medială a OA de genunchi, iar cei cu aliniere valgus o creștere aproximativă de cinci ori a riscului de progresie laterală.  De asemenea, același studiu a constatat că impactul de varus sau valgus asupra riscului de progresie a OA a fost mai mare în genunchii cu confirmare radiografică severă, decât în genunchii cu confirmare radiografică ușoară sau moderată [22,60].

De comun cu tulburările de congruență, studii multiple au confirmat că degenerarea cartilajului articular în cadrul OA are rol important și în dezvoltarea chistului popliteu (Baker). El nu poate fi o manifestare clinică izolată, dar se asociază cu degradarea cartilajului și meniscurilor, în special cu OA în compartimentului medial [26,56,57].

Sinovita asociată cu osteoartroză este considerată drept o schimbare secundară a țesutului conjunctiv a articulației asociată cu modificări periarticulare [27]. Aceasta împreună cu degradarea funcțională și alterarea biomecanicii articulației duc la dizabilitate, pierderea funcției și afectarea calității vieții pacienților [32].

Ponderea socială majoră și gradul de deficiență datorate osteoartrozei genunchiului au fost raportate de studiului Framingham, cuprinzând un număr de 1769 pacienți cu osteoartroză, care necesitau asistență  suplimentară  pentru efectuarea  a patru dintre cele șapte activități funcționale de bază și anume: urcatul pe scară,  mersul pe jos ,  menajul  și transportarea. Astfel osteoartroza  a fost clasată  la același nivel cu bolile cardiace, insuficiență cardiacă congestivă și bronhopneumopatia cronica obstructivă, fiind o cauză de dizabilitate fizică majoră [37].

1.2. Metode de diagnostic ale osteoartrozei. Biomarcheri.

Articulația este o structură complexă care implică cartilajul, țesutul sinovial și cel osos. În timpul progresiei OA, mulți marcheri biologici sunt eliberați în lichidul sinovial, sânge și urină, reflectând fie degradarea sau sinteza de cartilaj, os sau sinovială (de exemplu enzime, fragmente de matrice, factori de creștere). S-au înregistrat progrese în utilizarea unora dintre acești marcheri de predicție sau măsurarea progresiei OA, precum și pentru prognosticul sau evaluarea răspunsului la intervențiile farmacologice [46].

Recent Grupul de Lucru asupra Biomarcherilor (Biomarkers Working Group) de comun cu OARSI și FDA au elaborat o inițiativă de sumarizare a marcherilor OA cunoscuți. A fost propusă o agendă de cercetare în special a marcherilor prezent comercializați așa ca: C- telopeptidul terminal a colagenului tip II din urină (uCTX-II); din ser proteina oligometrică a cartilajului (COMP); hialuronum din ser; din ser și urină C1, C2; ser și urină- C2C, Coll2–1 și Coll2–1NO2; din ser CPII; din ser Procolagenul tip II N-terminal propeptidă (PIIANP); urină/seru-NTX-1; CTX-1; din ser CS846; și din ser metaloproteinazele 3 (MMP-3) [9].

C-telopeptidul al colagenului de tip II (CTX-II) conform datelor prezentate de Spil et al. (2013) se propune a fi un marcher de degradare a cartilajului articular. În acest studiu, nivelurile CTX-II au corelat negativ cu îngustarea spațiului articular (JSW), care este în concordanță cu literatura de specialitate. Nivelurile CTX-II au fost de asemenea asociate pozitiv cu zona osteofitelor în cazul OA genunchiului și /sau articulației coxofemurale. CTX-II eliberate de osteofite pot proveni de la resorbția osteoclastelor și cartilajul calcificat, care este parte componentă a procesului denosificare endocondrală în osteofite. Asociații ale nivelurilor CTX-II, cu minim JSW nu a fost diferit între articulațiile genunchilor dureroase sau fără durere, în timp ce au fost stabilite corelații puternice între nivelurile de CTX-II, și zona de osteofite. Aparent, CTX-II este eliberat din cartilajul articular, indiferent de durerile articulare, dar CTX-II este eliberat și din osteofitele articulaților dureroase, nu și din genunchii fără durere. Acest lucru indică faptul că activitatea metabolică în osteofite poate fi implicată geneza durerii în articulația genunchiului [63].

Nivelul proteinei oligometrice a cartilajului din ser (COMP) se prezintă cu potențial prognostic a OA simptomatice a genunchiului [68, 59]. Recent, Golightly et al.  au raportat că niveluri crescute de COMP și acid hiluronic în ser sunt predictori pentru îngustarea JSN, iar COMP ridicat determină și apariția de osteofite [36]. Hunter, în baza rezultatelor Boston Osteoarthritis Knee Study group, a examinat relația dintre modificările pe RMN și schimbările biomarcherilor, inclusiv COMP [43]. Autorii au determinat că cu fiecare unitate de creștere a COMP crește de 6 ori rata degradării cartilajului articular. Pe de altă parte Eckstein et al. [28] a constatat că niciunul dintre 16 marcheri moleculari (inclusiv uCTX-II, COMP, etc.) nu s-au asociat cu modificări RMN așa ca subțirea cartilajului sau îngustarea JSN.

O altă direcție de cercetare este asocierea dintre evoluția și progresia bolii cu marcherii inflamației. Astfel Stannus et al.  au raportat nivele crescute de IL6 și TNF la pacienții cu OA genunchiului [65] . Într-un studiu ulterior al durerii în OA, același grup de autori au evidențiat că nivele crescute de hsCRP s-au asociat cu simptome mai grave ale bolii [64]. În contrast, Vlad et al.  au raportat că nu există asociere între marcherii inflamației și OA conform datelor din cohorta Framingham Offspring [69].

Datele afișate rezidă în concluzia că complexitatea patologiei – Osteoartroza, determină și multitudinea de marcheri care se modifică pe parcursul bolii, ei rămân a fi la nivel de cercetare și necesită dovezi suplimentare pentru a putea fi indicate ca teste sensibile și specifice al OA precoce [54].

Cauza OA variază între indivizi, prin urmare, dezvoltarea de biomarcheri va permite diferențierea de fenotipuri, prognoze și ratele de progresie a bolii într-o populație eterogena, și în cele din urmă pot facilita dezvoltarea de medicamente modificatoare ale bolii osteoartroză[16].

1.3. Metode de diagnostic imagistic al osteoartrozei.

Diagnosticul de OA poate fi stabilit în baza criteriilor clinice, radiografice, recomandate de ACR: criteriile Altman R.(1991)

Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună

Existența osteofitelor marginale în articulație

Vârsta este ≥ 50 ani

Redoarea matinală ≤ 30 min.

Cracment articular la mișcări active

Diagnosticul gonartrozei se stabilește în baza existenței cel puțin 3 criterii din 6. Sensibilitate 94 % [13].

Conform Protocolului clinic național „Osteoartroza deformantă”, Chișinău, 2010 stabilirea diagnosticului de OA se bazează pe: culegerea anamnezei, evaluarea acuzelor, de asemenea și prin efectuarea examenului clinic [7]. Pentru diagnosticul diferențial se efectuează hemoleucograma și VSH prentru excluderea unui proces inflamator sau pentru determinarea gradului de activitate a puseului inflamator. Urograma pentru excluderea afectărilor renale drept cauză a acutizării durerilor articulare. Proteina C-reactivă și fibrinogenul pentru excluderea unui proces inflamator sau pentru determinarea gradului de activitate a puseului inflamator. Factorul reumatoid pentru diagnosticul diferențial al OA. Biochimia serică (ALT, AST, bilirubina totală și fracțiile ei, ureea, creatinina) pentru supravegherea inofensivității tratamentului OA.

Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic în OA, atât pentru stabilirea diagnosticului, cât și pentru monitorizarea evoluției maladiei. Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OA sunt: îngustarea spațiului articular, care se datorează pierderii de cartilaj (subțierea, ulcerarea, dispariția); scleroza subcondrală, datorată îngroșării reparative osoase; osteofitoza datorată proliferării osoase și cartilaginoase; pseudochisturile sau geodele, datorate microfracturilor subcondrale și eruperii de lichid sinovial. Semnele radiologice neobligatorii sau facultative sunt: subluxații, condrocalcinoză, corpi reziduali, metaplazie condroidă sinovială [12,47]. Interpretarea clasificării Kellegren-Lawrence presupune:Gradul I: îngustarea probabilă a spațiului articular, posibil prezența de osteofite. Gradul II: osteofite mici, îngustarea evidentă și asimetria spațiului articular. Clasa III: osteofite multiple, de dimensiuni medii, îngustarea definită până la pierderea spațiului articular, unele zone sclerotice, deformare posibilă a marginilor osoase. Gradul IV: multiple osteofite mari, severe îngustarea spațiului articular, scleroză marcată și deformări evidente ale marginilor osoase [47,48].

Ultrasonografia articulară ne oferă informația despre toate structurile articulare, evaluarea cartilajului hialin, grosimea, suprafața, structura: starea osului subcondral (prezența chisturilor, eroziunilor, altor defecte); îngroșarea membranei sinoviale; starea aparatului ligamentar și a țesuturilor moi periarticulare; prezența osteofitelor, starea meniscurilor; prezența corpilor reziduali, exsudatului, chistului Beiker etc. Diagnosticul precoce al OA prin metode radiologice întârzie, iar sinovita se află dincolo de posibilitatea acestei metode, de aceea pentru diagnosticul timpuriu al gonartrozei este mai util de efectuat ultrasonografia genunchiului, care a demonstrat și a cuantificat schimbările patologice asociate OA, atât în cartilaj, cât și în țesuturile moi și poate fi recomandată ca metodă contemporană în stabilirea diagnosticului gonartrozei precoce [6].

Cercetările recente ale lui Hall M. și coautorii au prezentat rezultate conform cărora ulrtrasonografia articulară la pacienții cu OA determină mai multe modificări comparativ cu radiografia standard. Acestea corelează moderat cu severitatea radiografică a a bolii, dar sunt puțin dependente de intensitatea durerii. Totuși gradul în care aceste schimbări reflectă intensitatea inflamației articulare rămâne discutabil [39]. Conform evaluării EULAR, USG articulară la pacienții cu OA genunchiului s-a dovedit a fi utilă pentru diagnosticul și cuantificarea sinovitei și efuziunilor articulare, durerea nocturnă și redoarea peste 30 de minute au fost asociate în doar 30% cazuri cu efuziunile articulare. Totuși valoarea ei diagnostică rămâne certă pentru stadiile incipiente ale OA (KL I și II) [23,31].

Artroscopia reprezintă cercetarea vizuală directă a articulației. Ea permite stabilirea afectării inflamatorii, traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului, membranei sinoviale. Scintigrafia și termografia prezintă schimbări nespecifice pentru OA și se utilizează mai frecvent în sinovite reactive și pentru diagnosticul diferențial.

Deci conform criteriilor clinico-radiografice de stabilire a OA genunchiului, este necesară investigația radiografică a articulației, radiografia simplă cu raze x pentru măsurarea spațiului articular, prezența osteofitelor care reprezintă și criteriul de diagnostic al OA genunchiului, precum și sclerozarea subcondrală. Manifestările radiologice în OA sunt: semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OA (îngustarea spațiului articular, care se datorează pierderii de cartilaj; scleroza subcondrală, datorată îngroșării reparative osoase; osteofitoza, datorată proliferării osoase și cartilaginoase; pseudochisturi sau geode, datorate microfracturilor subcondrale și eruperii de lichid sinovial) și semne radiologice neobligatorii (subluxații, condrocalcinoză, corpi reziduali, metaplazie condroidă sinovială) [11]. Studii recente au sugerat ideea că scleroza subcondrală ar fi un criteriu mai sensibil și mai precoce de stabilire a diagnosticului de gonartroză [26].

Deși modificările patologice asociate cu OA sunt de obicei vizibile la examenul radiologic, totuși acestea nu corelează cu durerea și gradul de deficiență exprimat de pacientul afectat, și nu toate persoanele cu modificări radiologice caracteristice pentru osteoartroză au simptomele clinice ale bolii [38,40]. În acest context imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a fost recent văzută ca având un potențial de evaluare a articulațiilor [18,44].

Rezonanța magnetică nucleară și tomografia computerizată sunt metode tridimensionale de vizualizare a articulației, care ne oferă informația despre toate structurile articulare, pot depista schimbările cele mai precoce ale OA, legate de degenerarea cartilajului, când semnele clinice încă lipsesc sau sunt minimale. Acestea oferă, de asemenea, o imagine directă a țesuturilor moi din jurul articulației. Au fost efectuate numeroase studii care au utilizat RMN ca metodă de cuantificare a cartilajului și au evidențiat faptul că OA afectează întreaga articulație [42]. Cu toate că au fost prezentate corelații puternice între pierderea de cartilaj, măsurată prin RMN și simptomele clinice, totuși nu există date despre îngustarea spațiului articular depistat pe radiografii și tabloul clinic. Prin urmare, sunt necesare studii longitudinale prospective pentru a clarifica relevanța clinică a RMN-ului pentru determinarea progresiei bolii [29].

Conform datelor afișate în literatură, prezența modificărilor RMN la pacienții fără dureri articulare și modificări radiografice variază de la 13 la 30% în ceea ce privește edemul subcondral și până la 50% – a defectelor de cartilaj articular [38]. Sensibilitatea schimbărilor RMN crește în prezența simptomelor clinice în cazul durerii articulare. Hernandez-Molina G. ș.a. (2008) au determinat că edemul subcondral a fost atestat la peste 78% dintre pacienții cu dureri comparativ cu doar 30% în grupul fără simptome clinice. În cazul pacienților cu durere articulară și modificări în radiografie au fost demonstrate anomalii mai frecvente și mai severe la RMN decât la pacienții fără schimbări radiografice. Anomaliile au inclus: defecte de cartilaj (defecte severe la 67 % comparativ cu 14 %), osteofite, chisturi subcondrale, scleroză, efuziune articulară și sinovită [42].

Sharma L. et al. în baza rezultatelor obținute au sugerat că RMN are importanță în evaluarea în special a OA precoce la pacienții cu risc crescut de osteoartroză, dar costurile înalte ale metodei o plasează peloc secund după efectuarea radiografiei articulare [61].

1.4. Instrumente moderne și teste funcționale în evaluarea osteoartrozei

Osteoartroza genunchiului este o maladie cu un caracter progresiv, existând totodată date controversate între tabloul clinic și modificările radiografice, anume din acest motiv, pentru evaluarea impactului bolii dar și eficienței tratamentului sunt necesare instrumente clinice. Pentru unificarea și standardizarea rezultatelor studiilor clinice au fost elaborate criteriile OMERACT- OARSI. Ele reprezintă un set de instrumente propuse pentru evaluarea eficacității tratamentului, care au la bază trei domenii: Durearea, Funcția, Evaluarea globală a pacientului după tratament [58]. Conform criteriilor OMERACT este recomandată evaluarea durerii prin VAS, a stării generale de către paient (PGA) și de medic (MDGA), iar funcționalitatea articulară prin Indicile osteoartrozei WOMAC [14,17].

Conform OARSI se recomandă un set de teste bazate pe performanță funcției fizice (30s Chair Stand Test, 40m Fast-paced Walk Test, Stair Climb Test, Timed up & Go Test și 6 Minute Walk Test). Aceste teste sunt complementare evaluărilor raportate de pacienți și sunt recomandate ca măsuri de rezultat ale tratamentului și de perspectivă în cercetările viitoare ale OA și pentru a ajuta procesul de luare a deciziilor în practica clinică. Cercetări suplimentare ar trebui să fie îndreptate către extinderea probele de măsurare și proprietățile testelor recomandate [25].

Caracterul complex al bolii determină o evaluare complexă a bolnavilor cu osteoartroză, pentru a putea realiza o conduită eficientă a acestor pacienți.

1.5. Concluzii capitolul I

1. Osteoartroza reprezintă o entitate nozologică complexă, definită drept un grup heterogen de condiții care conduc la simptome și semne, asociate cu defecte de integritate a cartilajului articular, modificări în osul subcondral și marginilor articulare. Rezultatul net al acestor schimbări este durerea, limitarea funcțională și stresul emoțional.

2. În literatura de specialitate sunt date controversate cu privire la incidența și prevalența OA. O problemă invocată ar fi definirea patologiei și stabilirea debutului acesteia. Estimările la nivel mondial indică faptul că 9,6% dintre bărbați și 18% dintre femei cu vârsta peste 60 de ani au OA simptomatică.

3. Complexitatea patologii osteoartrozei determină și multitudinea de marcheri biologici care se modifică pe parcursul bolii, ei rămân a fi la nivel de cercetare și necesită dovezi suplimentare pentru a putea fi indicate ca teste sensibile și specifice al osteoartrozei precoce.

4. Modificările ultrasonografice articulare corelează moderat cu severitatea radiografică a a bolii, dar sunt puțin dependente de intensitatea durerii. Valoarea ei diagnostică rămâne certă pentru stadiile incipiente ale OA (KL I și II).

5. RMN are importanță în evaluarea, în special, a OA precoce la pacienții cu risc crescut de osteoartroză, dar fiind o investigație costisitoare se indică după efectuarea radiografiei standard.

6. Tendințele actuale ale cercetărilor în domeniul OA vizează implicările ei în diagnosticul precoce. Evaluarea complexă a pacienților cu osteoartroza genunchiului, conform majorității autorilor, prevede utilizarea de instrumente clinice pentru aprecierea funcționalității articulare, severității bolii, precum și repercusiunile asupra calității vieții.

CAPITOLUL II. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

2.1. Caracteristicile generale ale lotului de studiu

Pentru desfășurarea studiului și îndeplinirea sarcinilor investigaționale propuse am selectat un lot de 45 de pacienți consecutivi cu OA genunchiului pentru triere. Participanții în studiu au fost diagnosticați cu OA genunchiului conform criteriilor Altman R. 1991, recomandate de ACR [11].

Cercetarea propusă s-a desfășurat la Clinica Medicală nr. 7, Departamentul Medicină Internă, Facultatea Medicină Generală nr. 1 a IP Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu’’ din Republica Moldova (rector–academician al AȘM, profesor universitar Ion Ababii); la baza Institutului de Cardiologie (director – dr. în șt. med. Vitalie Moscalu), secția IV – Malformații cardiace dobândite (șef secție – dr. Ana Știrbul), pacienți au fost selectați în perioada ianuarie 2014 – februarie 2015.

Am ținut să respectăm cerințele ce țin de etica și deontologia medicală prin enumerarea criteriilor de includere și de excludere pentru acest studiu. Pacienții au semnat benevol acordul de înrolare în cercetare.

În scopul obținerii unor date uniforme și comparabile, fiecare pacient a fost examinat după același plan, bazat pe o schemă clasică de examinare clinică a bolnavului și după un protocol de examinare a pacienților cu OA elaborate special de noi reprezentat în figura 2.1. În examinarea fiecărui pacient s-a acordat atenție următorilor parametric: 1.sexul; 2.vârsta; 3. durata bolii; 4. factorii de risc.

Pentru uniformizarea lotului de cercetare am elaborat:

Criteriile de includere în studiu:

1. Pacienți cu diagnostic de osteoartroză, conform criteriilor R. Altman 1991;

2. Acordul pacientului;

3. Pacienți de ambele sexe cu vârsta de peste 18 ani.

Fig. 2.1. Design-ul studiului.

Criteriile de excludere din studiu:

1. Refuzul pacientului;

2. Proteze articulare;

3. Patologie articulară concomitentă;

4. Patologie concomitentă decompensată.

2.2. Metode generale și speciale de examinare ale pacienților investigați

Lotul selectat a fost evaluat conform design-ului (Figura 2.1) prin metodele generale și speciale. Examinarea generală a inclus: chestionar, examen clinic, indicele masei corporale (VSH), proteina C reactivă (PCR).

Anchetarea pacienților s-a efectuat conform unui chestionar special elaborat de noi, care a urmărit fixarea datelor despre vârsta pacienților la momentul vizitei și la debutul bolii, durata manifestărilor articulare, predispoziția ereditară. Au fost interceptați factorii care ar fi putut favoriza patologia articulară (prezența mișcărilor stereotipice, traume mecanice, menopauza, alte leziuni articulare și factorii mediului), (Anexa 1).

Antropometria a presupus aprecierea taliei (m), masei corporale (kg) cu determinarea indicelui masei corporale (IMC). Gradația valorilor indicelui masei corporale s-a efectuat conform recomandărilor OMS (2006): masă corporală normală (IMC≤25kg/m2), supraponderabilitate (IMC 25-30 kg/m2) și obezitate (IMC ≥30 kg/m2) [34].

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) – rata la care se sedimentează hematiile dintr-o probă de sânge cu anticoagulant într-o oră – s-a apreciat prin metoda Westergren.

Proteina C reactivă s-a determinat prin testul latex, fiind considerată majorată la valori de peste 6 mg.

Investigații de laborator: analiza generală a sângelui în special valorile VSH, fiind un indicator de răspuns de fază acută și poate reprezenta un criteriu de diagnostic diferențial a sindromului articular; biochimia în special PCR la fel fiind un indicator de fază acută ar reprezenta un criteriu diferențial a sindromului articular.

Metode speciale de investigare:

Ulterior, cu scopul obiectivizării datelor, pacienții eligibili au fost evaluați cu ajutorul instrumentelor speciale de evaluare a OA, care au inclus: indicele osteoartrozei Western Ontario McMaster Universities (WOMAC), evaluarea durerii prin Scala Vizual Analogică –Visual Analog Scale (VAS), aprecierea globală a sănătății de către pacient – Patient Global Assessment (PGA) și de către medic – Medical Global Assessment (MDGA), indicele algofuncțional Lequesne și testul așezări pe scaun maxime în 30 secunde – 30s-CST.

Indicele osteoartrozei WOMAC (Western Ontario McMaster Universities Questionnaire) este un chestionar ce implică 24 de întrebări focusate pe 3 domenii: durere, redoare și funcția fizică ca instrument de bază pentru evaluarea statutului funcțional și rezultatelor tratamentului. Chestionarul WOMAC a fost autoadministrat, răspunsurile fiind gradate prin scala Likert de 5 puncte [7, 17]. (Anexa 4)

Scala Analog Vizuală (VAS) – este scara de 100 mm ce presupune absența durerii până la durere severă (unde 0 indică absența durerii, iar 100 corespunde celei mai puternice dureri posibile. (Anexa 2 )

Evaluarea globală a pacientului (PGA – Patient Global Assessment). Similar cu durerea, nivelul global de activitate a bolii poate fi evaluat în mod direct de către pacient. (Anexa 2 )

Evaluarea globală a medicului (MDGA – Medical Global Assessement). nivelul global de activitate a bolii evaluat către doctor De obicei, ambele atribute sunt prezentate împreună și sunt măsurate cu ajutorul scalei 100 mm VAS, rezultatul poate fi exprimat atât în centimetri cât și în milimetri. (Anexa 2)

În acest studiu am utilizat varianta revăzută a indicelui Lequesne (1997) care include 3 domenii: durere sau disconfort (5 itemi), distanța maximă parcursă (2 itemi) și activități cotidiene – 4 itemi. Am calculat scorul sumar: lipsa simptomelor – 0 puncte, osteoartroză ușoară – 1-4, OA moderată – 5-7 puncte, severă – 8-10, foarte severă – 11-13 și ≥14 puncte – OA extrem de severă [50,51,52]. (Anexa 3)

Funcția articulară a fost apreciată prin testul 30s Chair Stand Test (30s-CST).

Testul reprezintă numărul maxim posibil de așezări pe scaun, într-o perioadă de 30 de secunde. Pentru realizarea acestuia sunt necesare: Timer/cronometru; Scaun cu o înălțime de 44cm, de preferință fără brațe. prealabil realizării probei este necesar de verificat dacă scaunul nu poate aluneca înapoi, prin plasarea părții din spate a scaunului de un perete. Pacientul folosește o încălțăminte confortabilă și stă în scaun într-o poziție care îi permite să plaseze picioarele pe podea, la o distanță egală cu lățimea umerilor, cu genunchii flexați puțin mai mult de 90de grade. Brațele pacientului trebuie încrucișate pe piept. Apoi pacientului i se demonstrează 1, 2 ori cum trebuie corect să efectueze testul. Se verifică dacă pacientul a înțeles și dacă efectuează corect. Din poziția șezândă, participantul se ridică complet, astfel încât șoldurile și genunchii sunt complet extinse, apoi complet înapoi, efectuând astfel așezări pe scaun în 30 secunde maxim posibil. Interpretarea acestui test este reprezentat în tabelul 2.1.

Tabelul 2.1.

Interpretarea normativelor 30s-CST la persoanele cu vârsta între 60-94 ani

2.3. Metode imagistice de evaluare

Diagnosticul OA precoce prin metode imagistice s-a bazat în general prin efectuarea la toți pacienții a radiografiei standard în două proiecții, însă la cei cu OA gr. 0-I am recurs și la USG, iar în caz de neclarități am efectuat și RMN.

Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic în OA, atât pentru stabilirea diagnosticului, cît si pentru monitorizarea evoluției maladiei.

Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OA sunt:

Îngustarea spațiului articular, care se datorează pierderii de cartilaj (subțierea, ulcerarea, dispariția).

Scleroza subcondrală, datorată îngroșării reparative osoase.

Osteofitoza, datorată proliferării osoase și cartilaginoase.

Pseudochisturile sau geodele, datorate microfracturilor subcondrale și eruperii de lichid sinovial.

Semnele radiologice neobligatorii: subluxații, condrocalcinoză, corpi reziduali, metaplazie condroidă sinovială.

Radiogramele articulațiilor genunchilor au fost descrise în comun cu radiologul, după o schemă elaborată în baza clasificării Kellgren-Lawrence [47], concomitent înregistrându-se modificările patologice conform unui protocol. Acesta a presupus:

Gradul I: îngustarea probabilă a spațiului articular, posibil prezența de osteofite.

Gradul II: osteofite mici, îngustarea evidentă și asimetria spațiului articular.

Gradul III: osteofite multiple, de dimensiuni medii, îngustarea definită până la pierderea spațiului articular, unele zone sclerotice, deformare posibilă a marginilor osoase.

Gradul IV: multiple osteofite mari, severe, îngustarea spațiului articular, scleroză marcată și deformări evidente ale marginilor osoase.

Ultrasonografia articulară este o direcție nouă și de perspectivă. Este o metodă neinvazivă, accesibilă, simplă, economă, care ne oferă informația despre toate structurile articulare – evaluarea cartilajului hialin – grosimea, suprafața, structura:

• starea osului subcondral (prezența chisturilor, eroziunilor, altor defecte);

• îngroșarea membranei sinoviale;

• starea aparatului ligamentar și a țesuturilor moi periarticulare;

• prezența osteofitelor, starea meniscurilor;

• prezența corpilor reziduali, exsudatului, chistului Beyker etc.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este o metodă contemporană neinvazivă, nepericuloasă, care prezintă imaginea tridimensională a articulației.

Contraindicații pentru efectuarea RMN:

Absolute:

• Cardiostimulator implantat

• Implante electronice și magnetice ale urechii medii

• Clame hemostatice la nivelul vaselor sanguine cerebrale

Relative:

• Alți stimulatori (insulinici, nervoși)

• Proteze ale valvulelor cardiace

• Insuficiența cardiacă decompensată

• Graviditatea

• Claustrofobia

RMN ne oferă informație despre toate structurile articulare, poate depista schimbările cele mai precoce ale OA, legate de degenerarea cartilajului, când semnele clinice încă lipsesc sau sunt minime. Cu ajutorul RMN putem evalua eficacitatea tratamentului aplicat.

2.4. Metodele de evaluare statistică utilizate

Procesarea statistică a rezultatelor a fost efectuată prin tehnici electronice utilizând programele Microsoft Excel și MedCalc. Analiza a evidențiat structura și dinamica fenomenelor cercetate, care în studiul nostru au fost efectuate prin utilizarea metodelor statistice analitice, cu aprecierea mediilor aritmetice și erorilor lor. Compararea statistică prin determinarea testului de semnificație a permis determinarea diferențelor dintre valorile medii și procentuale. Analiza de corelație între variabile continue s-a efectuat prin determinarea coeficienților de corelație Pearson și/sau Spearman.

Capitolul III. REZULTATE ȘI DISCUȚII

3.1. Caracteristica clinico-paraclinică a loturilor de studiu

În materialul ce urmează sunt prezentate rezultatele obținute. Conform obiectivelor trasate am selectat un lot de 45 pacienți, care s-au adresat pentru prima dată cu dureri în articulația genunchiului la medicul reumatolog.

Pacienții au fost cercetați complex, iar printre cei 45 pacienți cu dureri în articulația genunchiului selectați inițial: la 2 pacienți au fost depistate ruptură de ligament, 1 pacient a fost diagnosticat cu tumefierea țesuturilor moi, 1-pacient cu suspecții la gută, 1-pacient cu traumă articulară, 2 pacienți au avut șoricel articular și au necesitat tratament chirurgical, 2-pacienți au refuzat participarea în cercetare. Aceste condiții s-au suprapus criteriilor de excludere din studiul nostru și prin urmare pacienții respectivi (9) au fost excluși din cercetare. Astfel studiul nostru a inclus 36 pacienți cu osteoartroza genunchiului. După efectuarea radiografiei genunchiului, pacienții au fost divizați în 2 loturi: lot 1 cu osteoartroza precoce după KL 0-1 și lot 2 cu OA avansată gradul radiografic 2-4, conform clasificării Kellegren-Lawrence.

Ne-am propus să redăm panoramic caracteristica generală a pacienților din loturile de studiu, rezultatele cercetării fiind prezentate în Tabelul 3.1.

Tabelul 3.1.

Caracteristica generală a pacienților în lotul de studiu

Din tabel observăm o prevalență a femeilor 4,6:1 lot 1 și 5,3:1 lot 2, respectiv. Pe domeniu locul de reședință predomină pacienții din mediul rural în ambele loturi, o explicație ar putea fi că: pacienții din mediul rural au un grad mai avansat de efort fizic, consumul ridicat de apă cu duritate înaltă, dar și specificul IMSP Institutul de Cardiologie.

Caracteristicile de bază a pacienților precum vârsta medie la momentul cercetării, am evidențiat că pacienții din lotul 1 sunt mai tineri (51,59 ani versus 63,79) cu semnificație statistică (p < 0,001). Deși boala a debutat mai precoce la pacienții cu OA din lotul 1, totuși durata bolii a fost mai mică, fapt explicat prin adresarea precoce la medic.

Unul dintre criteriile participării în studiu a fot întrunirea criteriilor de diagnostic ale gonartrozei, propuse R. Altman 1991, care includ: vârsta peste 50 ani, redoare matinală sub 30 min, dureri în genunchi, cracment la mobilizarea articulară și osteofite prezente radiografic, de aceea am fost interesați să studiem ponderea acestor criterii în lotul de studiu (Tab. 3.2).

Tabelul 3.2.

Criteriile de diagnostic prezente în lotul de studiu

Toți cei 19 de pacienți din lotul 2 au întrunit criteriul de vârstă, osteofite confirmate radiologic și au prezentat dureri în genunchi, fapt care a constituit și motivul adresării la medic. Cracmentul a fost depistat la 18 pacienți care a constituit 94,7% cazuri, iar redoarea matinală de scurtă durată a fost consemnată în 12(63,51%) cazuri. În schimb lotul 1 a întrunit 17 (100%) pacienții cu durere, 16(94,1%) pacienți au prezentat cracmente în articulație, urmând pacienții cu osteofite mici unice confirmate radiologic cu un număr de 12 (70,6%). Criteriul de vârstă a fost consemnat la 11(64,7%). Simptomul clinic ca redoarea matinală a fost întâlnit la 7 pacienți (41,2%), aceasta fiind matinală, de scurtă durată până la 10 minute. Astfel pentru suspecția de OA, un simptom foarte important devine apariția durerilor în articulația genunchiului, ceea ce determină adresabilitatea pacienților la medicul reumatolog.

Am fost interesați sa determinăm câte criterii au fost întrunite la pacienții incluși în cercetare (Fig. 3.1).

Fig. 3.1. Întrunirea criteriilor de diagnostic ale gonartrozei.

Astfel pacienții din lotul 1 au întrunit mai puține criterii pentru diagnosticul de OA, predominând pacienții cu 3 criterii în număr de 8, pe când în lotul 2 aproximativ toți pacienții întrunesc chiar și 5 criterii pentru diagnosticul de OA în număr de 11, iar 2 criterii avea doar 1 pacient.

3.2. Evaluarea pacienților cu osteoartroză prin instrumente clinice

Deoarece durerea a fost principalul simptom de adresabilitate și prin excelență fiind unul subiectiv, am utilizat scala VAS pentru cuantificarea și obiectivizarea ei. Am continuat cercetarea cu analiza durerii raportate de pacienții incluși în ambele loturi. Astfel la pacienții lotului 1 media durerii apreciată prin VAS a fost 65,5±4,1, iar la pacienții lotului 2-69,3±5,4 cu p>0,05 cu fără diferențe semnificative statistic. Pentru o mai bună percepere a acestei manifestări clinice am decis prezentarea datelor conform clasificării durerii de la ușoara (VAS<40mm), moderată (VAS 41-70mm) și severă (VAS> 70mm) (Fig.3.2).

Fig. 3.2. Scorul VAS în trei nivele a pacienților lot 1 și lot 2.

Rezultatele denotă că pentru lotul 1 predomină durerea moderată, iar pentru lotul 2 prevalează durerea severă cu repartizare relativ omogenă. Ceea ce presupune că nivelul durerii este mai înalt pentru pacienții cu OA avansată, dar fără diferențe semnificative statistic (p>0,05).

Am continuat cercetarea prin determinarea funcționalității articulare prin aplicarea instrumentului clinic – Indicele Osteoartrozei WOMAC. Analiza indicelui WOMAC total pentru ambele loturi este prezentat în figura 3.3.

Fig. 3.3. Indicele WOMAC total pentru ambele loturi (puncte).

Din datele prezentate este lesne de observat că pacienții din lotul 1 au prezentat un scor total WOMAC 28,7±2,7 mult mai bun decât cel determinat la lotul 2 – 47,79±4,16 (p<0,01). Aceste date confirmă că progresarea bolii și durata ei în timp determină o simptomatologie mai pronunțată și funcționalitate articulară redusă.

Pentru aprecierea domeniului de impact major al bolii am purces la analiza indicelui osteoartrozei WOMAC pe domenii: durere, redoare și funcționalitatea articulară. Rezultatele obținute evidențiază domeniile de suferință cauzate de OA genunchiului (Fig. 3.4).

A B

Fig. 3.4. Indicele WOMAC pe domenii lot 1 -A și lot 2 –B (puncte).

Din figura rezidă că cel mai afectat domeniu în OA este funcționalitatea cu un scor de 23,0±2,38 puncte (scor maximal de 40 de puncte) a lotului 1 și cu un scor de 37,89±3,11 puncte (scor maxim de 57 puncte) a lotului 2. Durerea fiind de 5,4±0,50 puncte a fost apreciată de intensitate medie (dintr-un scor maxim de 10 puncte) a lotului 1 și intensă cu 7,84±0,85 puncte (scor maximal de 15 puncte) pentru lotul 2. Domeniul simptome, care presupune redoarea, a avut media de 0,65±0,22 puncte (maximal 2 puncte) a lotului 1 vizavi de 1,89±0,38 (maximal de 4 puncte), a fost apreciate ca scor joase pentru ambele loturi.

Conform datelor obținute din evaluarea clinică a pacienților și evidențierea durerii articulare ca simptom patognomonic al OA genunchiului, am fost interesați să analizăm gradul de corelare a durerii apreciate prin VAS și indicelui osteoartrozei WOMAC total (fig.3.5).

A B

Fig.3.5.Corelarea a nivelului durerii apreciat prin VAS și WOMAC total, lot 1(A) și lot 2(B).

Conform rezultatelor obținute atât pentru lotul 1 cât și pentru lotul 2 durerea a corelat moderat cu funcționalitatea articulară (r=0,4 și r=0,3 respectiv), dar fără semnificație statistică (p=0,1). Deși durerea este principalul simptom de adresabilitate al pacienților cu gonartroză, totuși ea nu reprezintă cauza directă a reducerii funcționalității articulare.

Ulterior am apreciat severitatea OA prin indicele Lequesne, conform căruia pacienții din ambele loturi de studiu au fost diagnosticați cu OA de diverse grade (Tab.3.3.)

Tabelul 3.3.

Severitatea osteoartrozei în ambele loturi conform indicelui Lequesne

Analizînd datele prezentate am observat că la pacienții din lotul 1 predomină OA ușoară-11 pacienți, moderată- 4 pacienți iar severă doar 2 pacienți. În schimb pacienții lotului 2 predomină pacienții cu OA avansată. Pacienți cu OA severă-7, OA foarte severă- 2, OA extrem de severă-5, în schimb pacienții cu OA ușoară doar 4. Evaluarea prin indicele Lequesne a evidențiat și pacienți cu OA severă inclusiv în lotul 1, cu toate că severitatea radiografică era de gradul 0-I, fapt ce confirmă că aplicarea de instrumente clinice evaluează nu numai progresia clinică și morfologică a bolii, dar și statutul funcțional real al articulației.

Utilizarea mai multor instrumente clinice a determinat necesitatea comparării acestora și evaluarea diferențelor între loturi, datele sunt prezentate în tabelul 3.4.

Tabelul 3.4.

Evaluarea comparativă prin instrumente clinice VAS, WOMAC și indicele Lequesne

Conform datelor pacienților în 2 loturi din tabelul 3.4. putem vedea că nivelul durerii pentru ambele loturi, apreciat prin scala VAS, este similar (p> 0 ,05) , dar funcționalitatea articulară apreciată prin WOMAC-ul este vădit săzută în lotul 2 cu OA avansată (47,7) comparativ cu lotul 1 (28,76). Datele indicelui Lequesne a lotului 1 (4,47)este aproximativ de 2 ori mai mic comparativ cu (9,84) a lotului 2. O explicație ar fi că pacienții lotului 2 cu un grad mai avansat și radiografic al bolii, care și-a lăsat amprenta și asupra indicelui algofuncțional.

Comform criteria OMERACT OARSI pentru evaluarea obiectivă a pacientului cu OA este necesară aplicării a două instrumente clinice Aprecierea globală a pacientului (PGA) și Evaluarea Globală de către Doctor (MDGA). Am prezentat intenționat în paralele rezultatele obținute pentru a evalua utilitatea aplicării lor pentru diagnosticul precoce al osteoartrozei (fig. 3.6).

Fig. 3.6. Analiza comparativă a instrumentelor clinice în ambele loturi.

Din datele prezentate se evidențiază faptul că pacienții cu OA avansată au prezentat o stare mai alterată a stării generale, niveluri de durere mai mari și funcționalitate articulară mai scăzută. De menționat că deși pacienții din lotul 1 sufereau de OA precoce evaluarea stării generale atât de pacient, cât și de doctor este la nivele similare cu datele obținute pentru lot 2 (p>0,05). Impactul bolii asupra pacientului și aprecierii globale a stării lui de sănătate este semnificativ atât la pacienții cu OA precoce, cât și la cei cu boala deja avansată.

Un alt moment inovator a fost efectuarea testului 30s-CST la pacienții cu gonartroză. Rezultatele obținute pentru lot 1 au fost 12,7±0,58, iar pentru lot 2 un rezultat mai mic 10,16±0,39 (p<0,001) semnificativ statistic.

Pentru a evita factorii de confuzie și a exclude alți factori care ar putea interfera cu OA în rezultatele testului, am determinat gradul de corelare a IMC și numărului de comorbidități. Rezultatele testului 30s Chair Stand Test (30s-CST), nu a corelat cu IMC (lot 1- r=0,2 p=0,2; lot 2 r=0,06 și p>0,05), numărul comorbidităților (lot 1 r=0,27 p=0,2; lot 2-r=0,08 p=0,7) și cu vârsta la momentul cercetării (lot 1-r=-0,11 p=0,66; lot 2- r=-0,14, p=0,5), deci putem emite ipoteza ca progresia OA a fost cauza unor rezultate mai scăzute la pacienții cu boală mai severă.

Am fost interesați să determinăm gradul de corelare a testului funcțional cu evaluarea pacientului prin instrumente clinice și severitatea radiografica. Conform rezultatelor obținute nivelul durerii nu a corelat cu valorile testului pentru ambele loturi (p>0,05), aceeași tendință a fost constatată și în evaluarea efectuată de către medic.

Intensitatea durerii, apreciată prin VAS, nu a influențat rezultatele testului. Compararea scorului WOMAC total și pe domenii cu 30s-CST a scos în evidență faptul că o dată cu progresarea bolii această relație devine mai evidentă (lot 1 r=0,09 p=0,71; lot 2 r=0,24 p=0,30; Domenii: durerea lot 1 r=-0,20 p=0,43; lot 2 r=0,13 p=0,58 ; redoarea lot 1 r=0,12 p=0,71; lot 2 r=0,2 p=0,32 și funcția fizică lot 1 r=0,14 p=0,57; lot 2 r=0,22 p=0,35), dar fără semnificație statistică.

La pacienții cu OA avansată s-a observat o legătură mai strânsă între parametrii testului și indicele algofuncțional Lequesne (lot 1 r=0,05 p=0,82; lot 2 r=0,42, p=0,07), același trend este și în evaluarea globală de către pacient prin PGA (lot 1 r=-0,08 p=0,73; lot 2 r=0,7, p=0,48). Totuși rezultatele testului s-au dovedit a fi independente de așa teste paraclinice ca VSH și PCR (lot 1 r=0,06 p=0,84; lot 2 r=-0,29 p=0,48). Conform obiectivelor trasate am dorit sa determinăm valoarea testului 30s-CST în stabilirea severități bolii și depistării precoce a acesteia și am stabilit o legătură inversă slabă a rezultatelor testului cu stadiul radiologic după KL (lot 1 r=-0,32 p=0,21; lot 2 r=0,25 p=0,35), dar fără diferențe statistice, puterea de screening a testului crește o dată progresia bolii, corelând mai strâns cu parametrii clinici și funcționali.

Deoarece instalarea și progresarea bolii poartă un caracter individual am îndreptat vectorul cercetării spre evidențierea factorilor predictori ai bolii la pacienții din lotul de studiu. Instalarea OA poate fi accelerată de prezența factorilor de risc ceea ce ne-a determinat să comparăm acești indici (tab 3.5).

Din datele prezentate se evidențiază faptul că în ambele loturi o pondere semnificativă au avut-o traumele articulare (47,05% versus 47, 36%) și tulburările de congruență.

Tabelul 3.5.

Factorii de risc locali pentru apariția gonartrozei

Cât despre prezența de genum varus sau valgus acestea au fost consemnate la momentul examenului obiectiv al pacienților și lipsa de date care să confirme prezența lor înainte de stabilirea diagnosticului de OA, face dificilă implicarea lor ca factori de risc ai bolii.

Un alt factor frecvent incriminat atât în instalarea cât și progresarea bolii este obezitatea și anume un IMC peste 30 kg/m2. Rezultatele evaluării acestui parametru sunt redate în figura 3.7.

Fig. 3.7. Analiza comparativă a loturilor conform IMC (%).

Din figura 3.7. observam ca la ambele loturi predomină pacienții cu un IMC peste 25. La lotul 1 47,05% reprezintă pacienții cu IMC -25-30 kg/m², urmat de cei cu un IMC >30 kg/m² (41,14%) iar cei cu IMC <25 kg/m² reprezentând doar 12%. Pe când la lotul 2 predomină cei cu IMC >30 kg/m² (63,15%), urat de cei cu un IMC 25-30 kg/m² (31,57%), iar pacienții cu un IMC <25 au fost doar 5,26%.

3.3. Aspecte paraclinice și imagistice ale osteoartrozei precoce

Conform design-ului după examenul clinic am continuat evaluarea pacienților incluși în cercetare cu determinarea marcherilor nespecifici ai inflamației VSH și Proteina C reactivă. Datele obținute pentru ambele loturi de studiu au fost: VSH pentru lot1 11,55±1,66mm/h iar PCR 3,27±0,94mg, iar pentru lot 2 VSH 13,32±1,76 iar PCR 4,11±0,80, fără diferență statistică semnificativă între loturi (p>0,05). De notat că mediile pentru ambele loturi se încadrează în parametrii normali și nu a fost evidențiat un sindrom inflamator nespecific (VSH>10mm/h la bărbați și >15mm/h la femei, iar PCR >6 mg) decât în cazuri individuale la 2 pacienți din lot 1 și la 7 pacienți din lot 2. Datele nu au corelat cu funcționalitatea articulară (r=0,06) și cu severitatea radiografică (r=0,02). Aceste rezultate confirmă ca datele paraclinice au un caracter de orientare și diagnostic diferențial.

Radiografia standard a fost efectuată la toți pacienții și rezultatele au fost interpretate conform clasificării Kellegren-Lawrence (Fig.3.8).

A B

Fig. 3.8. Structura loturilor conform gradelor radiografice KL lot 1-A și lot 2-B.

Conform design-ului în lotul 1 au fost incluși pacienții cu KL I (76,50%), versus KL 0 (23,50%), iar în lotul 2 prevalează pacienții cu KL II (63,20%) și KL III (36,80%). Deoarece la pacienții din lot 1 persistă durerea moderat-severă fără modificări concludente la radiografie au fost efectuate alte investigații așa ca USG și RMN. La 16 pacienți am efectuat USG dintre care la 7 a fost exclus diagnosticul de OA, aceștia au fost diagnosticați cu: la 2 pacienți au fost depistate ruptură de ligament, 1 pacient a fost diagnosticat cu tumefierea țesuturilor moi, 1-pacient cu suspecții la gută, 1-pacient cu traumă articulară, 2 pacienți au avut șoricel articular și au fost excluși din studiu, iar la 9 pacienți s-a confirmat diagnosticul de OA precoce- KL-0/I.

Prezentăm cazul clinic pentru stabilirea și diagnosticul tacticei de tratament la un pacient, la care a fost efectuat RMN.

Pacienta N. 48 ani, cu dureri în articulațiile genunchilor cu o durată de 2 ani, de intensitate înaltă asociate cu redoare matinală, de scurtă durată (5-7 minute). Durerile reveneau după efort fizic timp de 2-3 ore și erau mai accentuate seara.

Obiectiv: IMC – 26,2 kg/m2, VAS =86 mm

Examen paraclinic: VSH=22mm/h PCR neg

Radiografia articulațiilor genunchilor bilaterală: Articulațiile genunchilor fără modificări patologice.

Peste timp persistau durerile. Situația a dictat necesitatea concretizării diagnosticului, pacientei i-a fost recomandată rezonanța magnetică nucleară.

RMN: Cartilajul articulației genunchiului stâng prezintă grosime redusă fără modificări de semnal. Integritatea structurală, textualitatea, configurația și caracteristicele semnalității RM ale meniscului medial și lateral sunt respectate. Sistemul ligamentar- ligamentele încrucișate, colaterale, transvers, banda ileotibilală- intacte, net vizualizate, fără modificări patologice. Configurația, poziția femurului, tibiei, patelei-nealterate, fără semne de contuzie sau focare de infiltrație edematoasă. Articulația genunchiului drept fără modificări patologice. Concluzie: Osteoartroza genunchiului stâng de gr. I. (Figura 3.9).

Diagnosticul: Osteoartroza genunchiului stâng, stadiul radiografic KLI, IFA I cu sindrom algic intens VAS 86 mm.

Fig.3.9. Rezonanța magnetică nucleară a articulației genunchiului stâng

a pacientei S., 48 de ani.

Rezumat: Luând în considerație necorespunderea tabloului clinic cu modificările radiologice, a fost luată decizia de a efectua RMN articular, la care au fost decelate modificări ale osului subcondral și stabilită osteoartroza de gradul I.

Datele obținute la evaluarea radio-imagistică, în cadrul examinării inițiale, au fost abordate prin prisma acuzelor și tulburărilor funcționale articulare, fapt care a dictat aprofundarea examenului imagistic al articulației genunchiului cu stabilirea diagnosticului și excluderea altor cauze generatoare de durere articulară.

3.4. Concluzii capitolul III:

1. Conform rezultatelor cercetării nivelul durerii la pacienții cu osteoartroză este similar pentru ambele loturi (p> 0 ,05), dar funcționalitatea articulară apreciată prin WOMAC-ul este vădit scăzută la pacienții cu OA avansată (47,7) comparativ cu lotul 1 (28,76).

2. Datele indicelui Lequesne a lotului 1 (4,47)este aproximativ de 2 ori mai mic comparativ cu (9,84) a lotului 2. O explicație ar fi că pacienții lotului 2 cu un grad mai avansat și radiografic al bolii, care și-a lăsat amprenta și asupra indicelui algofuncțional.

3. Evaluarea pacienților prin 30s-CST a evidențiat rezultate mai bune la pacienții cu OA precoce, dar legătura indirectă cu cu stadiul radiologic după KL (lot 1 r=-0,32 p=0,21; lot 2 r=-0,25 p=0,35) a fost fără diferențe statistice, puterea de screening a testului crește o dată cu progresia bolii, corelând mai strâns cu parametrii clinici și funcționali.

4. USG și RMN s-au dovedit a fi mai sensibile în detectarea OA precoce decât radiografia standard, ceea din urmă rămânând a fi standardul de aur în stabilirea diagnosticului de OA.

CONCLUZII GENERALE

1. Conform datelor cercetării osteoartroza precoce s-a diagnosticat la pacienți cu vârstă mai tânără (51,59±1,91) comparativ cu pacienții cu osteoartroză avansată (63,79±2,03) (p<0,001), simptomul principal al bolii fiind durerea cu un nivel similar în ambele loturi(p> 0,05).

2. Funcționalitate articulară conform indicelui WOMAC și testului 30s-CST a fost diminuată în ambele loturi, însă mai semnificativ la pacienții cu osteoartroză avansată (p<0,001), domeniul de influență al bolii a fost funcția fizică cu cele mai înalte scoruri. Impactul bolii aprecierii globale a stării de sănătate a pacientului a fost analoag în ambele loturi (p>0,05).

3. Rezultatele examenului paraclic au evidențiat un sindrom inflamator nespecific în ambele loturi (p>0,05) și care nu a corelat cu funcționalitatea articulară (r=0,06) și cu severitatea radiografică (r=0,02).

4. Rezonanța magnetică nucleară și ultrasonografia s-au dovedit a fi mai sensibile în diagnosticul osteoartrozei precoce, dar indicațiile lor rămân a fi limitate. Rezultatele testului 30s-CST și indicelui WOMAC au corelat nesemnificativ cu severitatea radiografică, dar s-a observat tendința de creștere a puterii de screening a testului o dată progresia bolii.

BIBLIOGRAFIE

Anuarul statistic al Republicii Moldova. Chișinau, 2013. 556 p.

Babiuc C.. Reumatologie clinică. Chișinău 2010, 709 p.

Ciurea P. Reumatologie . Craiova 2007, 866 p.

Ionescu R. Revista Română de Reumatologie 2012 ,Vol. XXI , №. 1, p.12-15.

Groppa L. Compendium de reumatologie. Chișinău,Tipografia Sirius, 2009, 152 p.

Loghin-Oprea N., Mazur M.,et al. Importanța Examinarii ultrasonografice în diagnosticul precoce al osteoartrozei la femei. In: Anale Științifice 2013.Vol. 3., p.287-290.

Protocol clinic național Osteoartroza deformanta, Chișinau 2010, 40 p.

Mazur M. Șalaru V. Impactul osteoartrozei genunchiului asupra stării de sănătate a pacienților. Editura Sofiart, Chișinau, 2014, 30 p.

Abramson S., Berenbaum F., Hochberg M., Moskowitz R. Introduction to OARSI FDA initiative OAC special edition: clinical development programs for drugs, devices, and biological products intended for the treatment of osteoarthritis (OA) Osteoarthritis Cartilage. 2011,vol.19, p.475–477.

Ahmed U. et al. Biomarkers of early stage osteoarthritis, rheumatoid arthritis and musculoskeletal health. In: Sci Rep. 2015, vol19, p:9259-9265.

Altman R. et al. The American College o Rheumatology criteria for the classification and reporting o osteoarthritis o the knee. In: Arthritis Rheum, 1991, vol. 34, p. 505-514.

Altman R., et al. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis. In:Osteoarthritis Cartilage 1995, vol.Suppl A, p.3–70.

Altman R., et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. In:Arthritis & Rheumatism 1986, vol. 29(8), p.1039–1049.

American College of Rheumatology. "Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)-General Description" In:ACR. Retrieved 6 June 2012.

Anderson J., Felson D. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I): Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work. In: Am J Epidemiol., 1988, vol. 128, p.179-189.

Attur M. et al. Prognostic biomarkers in osteoarthritis. In: Curr Opin Rheumatol. 2013 Jan, vol. 25(1),p. 136–144.

Bellamy N. et al. Validation study of WOMAC: a helth status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoatrhritis of the hip or knee. In: Journal of rhem., 1988, vol. 15, p. 1833-1840.

Bennell K. et al. Higher dynamic medial knee load predicts greater cartilage loss over 12 months in medial knee osteoarthritis. In: Ann Rheum Disorders, 2011, vol. 70, p. 1770-1774.

Bijlsma J., et al. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practic.In: Lancet 2011, vol. 377: 2116.

Blanco F. Osteoarthritis year in review 2014: we need more biochemical biomarkers. In: Osteoarthritis and cartilage, vol.22, p.2025-2032.

Brandt K., Flusser D.: Osteoarthritis. Prognosis in the Rheumatic Diseases. In: Lancaster, Academic Publishers; 1991:p.11-19..

Cerejo R.,et al. The influence of alignment on risk of knee osteoarthritis progression according to baseline stage of disease. In: Arthritis Rheum ,2002; vol.46(10):2632–2636.

D’Agostino M. et al. EULAR report on the use of ultrasonography in knee osteoarthritis. In: Ann Rheum Dis., 2005, vol. 64, p. 1703-1709.

Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice. In: Springer Verlag, London 2010.

Dobson F., et al. OARSI recommended performance-based tests to assess physical function in people diagnosed with hip or knee osteoarthritis. In: Osteoarthtis and cartilage, 2013, vol. 21, p. 1042-1052.

Driban J. et al. Bone marrow lesion volume reduction is not associated with improvement of other periarticular bone measures: data from the Osteoarthritis Initiative. In: Arthritis Research & Therapy, 2013, vol. 15, p. 153-157.

E´lie Abed et al. R-Spondins Are Newly Recognized Players in Osteoarthritis That Regulate Wnt Signaling in Osteoblasts. In: Arthritis Rheum., December 2011,Vol. 63, p. 3865.

Eckstein F., et al. Clinical, radiographic, molecular and MRI-based predictors of cartilage loss in knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2011, vol.70,p.1223–1230.

European Medicines Agency. Guideline on clinical investigation of medicinal products used in the treatment of osteoarthritis. 2010. http://www.ema.europa.eu/docs/library/ Scientific_guideline/2009/09/WC500003443.pdf

Felson D. et al. The incidence and natural history of knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Osteoarthritis Study.In: Arthritis Rheum., 1995, vol.38, p.1500–1505.

Iagnocco A. et al. The interobserver reliability of ultrasound in knee osteoarthritis. In: Rheumatology (Oxford), 2012, vol. 51, p. 2013–2019.

Ferreira-Gomes J., et al. Phenotypic Alterations of Neurons That Innervate Osteoarthritic Joints in Rats, December 2010 ,Vol. 62, p.3677.

Forman M., et al. The epidemiology of osteoarthritis of the knee. In: Peyron J.G., ed. Epidemiology of Osteoarthritis, Paris: Ciba-Geigy; 1980:243. 7.

Global Database on Body Mass Index. World Health Organization, 2006. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

Goldsmith C.H., et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to anti-rheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. In: J Rheumatol,1988, vol. 15, p.1833–1840.

Golightly Y. et al. Biomarkers of incident radiographic knee osteoarthritis: do they vary by chronic knee symptoms? In: Arthritis Rheum. 2011;63:2276–2283. 

Guccione A., et al. The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham study. In: Am J Public Health 1994, vol. 84, p.351-358.

Guymer E. et al. A study of the prevalence and associations of subchondral bone marrow lesions in the knees of healthy, middle-aged women. In: Osteoarthritis Cartilage, 2007, vol. 15, p. 1437–1442

Hall M., et al. Synovial pathology detected on ultrasound correlates with severity of radiographic knee osteoarthritis more than with symtoms. In: Osteoarthritis and cartilage, 2014, vol. 22, p.1627-1633.

Hayes C et al. Osteoarthritis of the knee: comparison of MRI imaging findings with radiographic severity measurements and pain in middle-aged women. In: Radiology, 2005, vol. 237, p. 998-1007.

Hensor E. et al. Toward a clinical definition of early osteoarthritis: onset of patient-reported knee pain begins on stairs. Data from the osteoarthritis initiative. In: Arthritis Care Res (Hoboken). 2015, vol.67, p.40-47.

Hernandez-Molina G et al. The association of bone attrition with knee pain and other MRI features of osteoarthritis. In: Ann Rheum Dis, 2008, vol. 67, p. 43-47

Hunter D., et al. Cartilage markers and their association with cartilage loss on magnetic resonance imaging in knee osteoarthritis: the Boston Osteoarthritis Knee Study. In: Arthritis Res Ther.2007, vol.9:R108

Hunter D., Guermazi A. Imaging techniques in osteoarthritis. In: PM&R, 2012, vol. 4, p. 68-74

Hunter D., March L., Sambrook P. Knee osteoarthritis: The influence of environmental factors. In: Clin Exp Rheumatol., 2002; vol.20, p.93-100.

Karsdal M. et al. Biochemical markers identify influences on bone and cartilage degradation in osteoarthritis–the effect of sex, KL score, body mass index, oral salmon calcitonin treatment and diurnal variation. In: BMC Musculoskel Dis, 2010, vol. 17, p. 25-28.

Kellegren J., Lawrence J. Radiological assessment af progression in osteoarthritis. In: Ann. Rheum. Dis., 1957, vol. 16, p.494-502.

Kellgren J.H., Lawrence J.S. The epidemiology of chronic rheumatism: atlas of standard radiographs. In: Oxford: Blackwell Scientific 1963.

Lawrence R., et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. In: Arthritis Rheum 2008;58(1), p.26–35.

Lequesne M. et al Indexes of severity and disease activity for osteoathritis of the hip and knee. In: Seminars in Arthritis and Rheumatism, 1991, vol. 20, p. 48-54.

Lequesne M. et al. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. In: Scand J Rheumatology, 1987, vol. 65, p. 85-89.

Lequesne M. et al. The algofunctional indeces for osteoathritis of the hip and knee. In: J Rheumatology, 1997, vol. 24, p. 779-781.

Linh T., Le,Tracey E, M.Clark I. Review:The Role of MicroRNAs. In: Osteoarthritis and Chondrogenesis, 2013,Vol. 65, p.1963-1974.

Lotz M. et al. Value of biomarkers in osteoarthritis: current status and perspectives. In: Annrheumdis. 2013, vol.29, (online, accesat decembrie2014)

Luyten F., et al. Definition and classification of early osteoarthritis of the knee. In: Knee Surg Sports traumatol Arthrosc 2012, vol. 20, p. 401-406.

McMahon S. et al. Wall & Melzack's Textbook of Pain: Expert Consult – Online. Philadelphia: Elsevier. 2013, 1153 p.

Muraki S. et al. Incidence and risk factors for radiographic knee osteoarthritis and knee pain in Japanese men and women: a longitudinal population-based cohort study. In: Arthritis Rheum, 2012, vol. 64, p. 1447-1456.

Pham T., et al. OMERACT-OARSI Initiative:Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. In: OsteoArthritis and Cartilage, 2004, p. 389–399.

Sharif M, et al. Suggestion of nonlinear or phasic progression of knee osteoarthritis based on measurements of serum cartilage oligomeric matrix protein levels over five years. In: Arthritis Rheum.2004, vol.50, p.2479–2488.

Sharma L., et al. In: The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. In: Jama 2000, vol.286, p.188–195.

Sharma L., et al. Significance of preradiographic magnetic resonance imaging lesions in persons at increased risk of knee osteoarthritis. In: Arthritis and Rheumatology, 2014, vol.66, p. 1811-1819.

Sofat N., Ejindu V., Kiely P. What makes osteoarthritis painful. The evidence for local and central pain processing. In: Rheumatology (Oxford) 2011, vol. 50(12), p.2157–2165.

Spil W., Drossaers-Bakker K., Lafeber F. Associations of CTX-II with biochemical markers of bone turnover raise questions on its tissue origin: data from CHECK, a cohort study of early osteoarthritis. In : Ann Rheum Dis. 2013, vol.72, p.29-36.

Stannus O., et al. Associations between serum levels of inflammatory markers and change in knee pain over 5 years in older adults: a prospective cohort study. In Ann Rheum Dis. 2012.

Stannus O., et al. Circulating levels of IL-6 and TNF-alpha are associated with knee radiographic osteoarthritis and knee cartilage loss in older adults. In:Osteoarthritis cartilage. 2010,vol.18,p.1441–1447.

Thomas P. Andriacchi, et al. A Systems View of Risk Factors for Knee Osteoarthritis Reveals Insights into the Pathogenesis of the Diseases. In: Annals of Biomedical Engineering, 2015, vol. 43,  p. 376-387.

Van Manen, Nace J, Mont M.A. Management of primary knee osteoarthritis and indications for total knee arthroplasty for general practitioners. In: J Am Osteopath Assoc, vol. 112 (11) p. 709–712.

Vilim V, et al. Serum levels of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) correlate with radiographic progression of knee osteoarthritis.In: Osteoarthritis Cartilage. 2002, vol.10,p.707–713.  

Vlad S. et al. No association between markers of inflammation and osteoarthritis of the hands an knees. In: JRheumatol. 2011,vol.38, p.1665–1670.

Waller et al. Effects of a progressive aquatic resistance exercise program on the biomechanical composition and morphology of cartilage in women with mild knee osteoarthritis: protocol for a randomised controlled trial.//BMC Musculoskeletal Disorders 2013.

Wise B. et al. Consistency of Knee Pain and Risk of Knee Replacement: The Multicenter Osteoarthritis Study. In: J Rheumatol., 2011, vol. 38, p. 1390-1395.

http://static-content.springer.com/lookinside/art%3A10.1007%2Fs00167-011-1743-2/001.png (vizualizat 12.03.2015)

Anexa 1

Fișa pacientului

Nume, prenume Anul nașterii Data completării

Anexa 2

0 indică absența durerii, iar 100 corespunde celei mai puternice dureri posibile

Fig. A2.1. Evaluarea durerii prin Scala Analog Vizuală VAS (mm).

a). PGA 100mm

b). MDGA 100mm

Fig. A2.2. Evaluarea globală de către pacient PGA (a) și doctor MDGA (b).

Anexa 3

Indicele algofuncțional Lequesne

Anexa 4

Indicele osteoartrozei WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities)

WOMAC (Universitățile Westren Ontario și McMaster) este utilizat pentru a evalua pacienții cu osteoartroză la nivelul șoldului sau al genunchiului folosind 24 de parametri. Acesta poate fi folosit pentru a monitoriza evoluția bolii sau pentru a determina eficacitatea medicamentelor.

Durere:

(1) de mers pe jos

(2) la urcatul scărilor

(3) nocturnă

(4) în repaus

(5) la ridicarea greutăților

Redoare:

(1) redoare matinală

(2) apare în cursul zilei

Funcția fizică:

(1) coborârea scărilor

(2) urcatul scărilor

(3) ridicarea din poziție așezat

(4) statul în picioare

(5) aplecarea spre podea

(6) mersul pe teren plat

(7) coborârea din mașină

(8) mersul la cumpărături

(9) îmbrăcarea șosetelor

(10) ridicarea din pat

(11) scoaterea cioarapilor

(12) culcatul în pat

(13) șezutul

(14) ridicarea

(15) ridicatul sau așezatul pe veceu

(16) sarcini casnice dificile

(17) sarcini casnice ușoare

Interpretarea scorului

Răspuns punctaj

Nici unul (deloc) 0

Ușor (minimal) 1

Moderat 2

Sever 3

Extrem 4

BIBLIOGRAFIE

Anuarul statistic al Republicii Moldova. Chișinau, 2013. 556 p.

Babiuc C.. Reumatologie clinică. Chișinău 2010, 709 p.

Ciurea P. Reumatologie . Craiova 2007, 866 p.

Ionescu R. Revista Română de Reumatologie 2012 ,Vol. XXI , №. 1, p.12-15.

Groppa L. Compendium de reumatologie. Chișinău,Tipografia Sirius, 2009, 152 p.

Loghin-Oprea N., Mazur M.,et al. Importanța Examinarii ultrasonografice în diagnosticul precoce al osteoartrozei la femei. In: Anale Științifice 2013.Vol. 3., p.287-290.

Protocol clinic național Osteoartroza deformanta, Chișinau 2010, 40 p.

Mazur M. Șalaru V. Impactul osteoartrozei genunchiului asupra stării de sănătate a pacienților. Editura Sofiart, Chișinau, 2014, 30 p.

Abramson S., Berenbaum F., Hochberg M., Moskowitz R. Introduction to OARSI FDA initiative OAC special edition: clinical development programs for drugs, devices, and biological products intended for the treatment of osteoarthritis (OA) Osteoarthritis Cartilage. 2011,vol.19, p.475–477.

Ahmed U. et al. Biomarkers of early stage osteoarthritis, rheumatoid arthritis and musculoskeletal health. In: Sci Rep. 2015, vol19, p:9259-9265.

Altman R. et al. The American College o Rheumatology criteria for the classification and reporting o osteoarthritis o the knee. In: Arthritis Rheum, 1991, vol. 34, p. 505-514.

Altman R., et al. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis. In:Osteoarthritis Cartilage 1995, vol.Suppl A, p.3–70.

Altman R., et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. In:Arthritis & Rheumatism 1986, vol. 29(8), p.1039–1049.

American College of Rheumatology. "Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)-General Description" In:ACR. Retrieved 6 June 2012.

Anderson J., Felson D. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I): Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work. In: Am J Epidemiol., 1988, vol. 128, p.179-189.

Attur M. et al. Prognostic biomarkers in osteoarthritis. In: Curr Opin Rheumatol. 2013 Jan, vol. 25(1),p. 136–144.

Bellamy N. et al. Validation study of WOMAC: a helth status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoatrhritis of the hip or knee. In: Journal of rhem., 1988, vol. 15, p. 1833-1840.

Bennell K. et al. Higher dynamic medial knee load predicts greater cartilage loss over 12 months in medial knee osteoarthritis. In: Ann Rheum Disorders, 2011, vol. 70, p. 1770-1774.

Bijlsma J., et al. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practic.In: Lancet 2011, vol. 377: 2116.

Blanco F. Osteoarthritis year in review 2014: we need more biochemical biomarkers. In: Osteoarthritis and cartilage, vol.22, p.2025-2032.

Brandt K., Flusser D.: Osteoarthritis. Prognosis in the Rheumatic Diseases. In: Lancaster, Academic Publishers; 1991:p.11-19..

Cerejo R.,et al. The influence of alignment on risk of knee osteoarthritis progression according to baseline stage of disease. In: Arthritis Rheum ,2002; vol.46(10):2632–2636.

D’Agostino M. et al. EULAR report on the use of ultrasonography in knee osteoarthritis. In: Ann Rheum Dis., 2005, vol. 64, p. 1703-1709.

Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice. In: Springer Verlag, London 2010.

Dobson F., et al. OARSI recommended performance-based tests to assess physical function in people diagnosed with hip or knee osteoarthritis. In: Osteoarthtis and cartilage, 2013, vol. 21, p. 1042-1052.

Driban J. et al. Bone marrow lesion volume reduction is not associated with improvement of other periarticular bone measures: data from the Osteoarthritis Initiative. In: Arthritis Research & Therapy, 2013, vol. 15, p. 153-157.

E´lie Abed et al. R-Spondins Are Newly Recognized Players in Osteoarthritis That Regulate Wnt Signaling in Osteoblasts. In: Arthritis Rheum., December 2011,Vol. 63, p. 3865.

Eckstein F., et al. Clinical, radiographic, molecular and MRI-based predictors of cartilage loss in knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2011, vol.70,p.1223–1230.

European Medicines Agency. Guideline on clinical investigation of medicinal products used in the treatment of osteoarthritis. 2010. http://www.ema.europa.eu/docs/library/ Scientific_guideline/2009/09/WC500003443.pdf

Felson D. et al. The incidence and natural history of knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Osteoarthritis Study.In: Arthritis Rheum., 1995, vol.38, p.1500–1505.

Iagnocco A. et al. The interobserver reliability of ultrasound in knee osteoarthritis. In: Rheumatology (Oxford), 2012, vol. 51, p. 2013–2019.

Ferreira-Gomes J., et al. Phenotypic Alterations of Neurons That Innervate Osteoarthritic Joints in Rats, December 2010 ,Vol. 62, p.3677.

Forman M., et al. The epidemiology of osteoarthritis of the knee. In: Peyron J.G., ed. Epidemiology of Osteoarthritis, Paris: Ciba-Geigy; 1980:243. 7.

Global Database on Body Mass Index. World Health Organization, 2006. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

Goldsmith C.H., et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to anti-rheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. In: J Rheumatol,1988, vol. 15, p.1833–1840.

Golightly Y. et al. Biomarkers of incident radiographic knee osteoarthritis: do they vary by chronic knee symptoms? In: Arthritis Rheum. 2011;63:2276–2283. 

Guccione A., et al. The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham study. In: Am J Public Health 1994, vol. 84, p.351-358.

Guymer E. et al. A study of the prevalence and associations of subchondral bone marrow lesions in the knees of healthy, middle-aged women. In: Osteoarthritis Cartilage, 2007, vol. 15, p. 1437–1442

Hall M., et al. Synovial pathology detected on ultrasound correlates with severity of radiographic knee osteoarthritis more than with symtoms. In: Osteoarthritis and cartilage, 2014, vol. 22, p.1627-1633.

Hayes C et al. Osteoarthritis of the knee: comparison of MRI imaging findings with radiographic severity measurements and pain in middle-aged women. In: Radiology, 2005, vol. 237, p. 998-1007.

Hensor E. et al. Toward a clinical definition of early osteoarthritis: onset of patient-reported knee pain begins on stairs. Data from the osteoarthritis initiative. In: Arthritis Care Res (Hoboken). 2015, vol.67, p.40-47.

Hernandez-Molina G et al. The association of bone attrition with knee pain and other MRI features of osteoarthritis. In: Ann Rheum Dis, 2008, vol. 67, p. 43-47

Hunter D., et al. Cartilage markers and their association with cartilage loss on magnetic resonance imaging in knee osteoarthritis: the Boston Osteoarthritis Knee Study. In: Arthritis Res Ther.2007, vol.9:R108

Hunter D., Guermazi A. Imaging techniques in osteoarthritis. In: PM&R, 2012, vol. 4, p. 68-74

Hunter D., March L., Sambrook P. Knee osteoarthritis: The influence of environmental factors. In: Clin Exp Rheumatol., 2002; vol.20, p.93-100.

Karsdal M. et al. Biochemical markers identify influences on bone and cartilage degradation in osteoarthritis–the effect of sex, KL score, body mass index, oral salmon calcitonin treatment and diurnal variation. In: BMC Musculoskel Dis, 2010, vol. 17, p. 25-28.

Kellegren J., Lawrence J. Radiological assessment af progression in osteoarthritis. In: Ann. Rheum. Dis., 1957, vol. 16, p.494-502.

Kellgren J.H., Lawrence J.S. The epidemiology of chronic rheumatism: atlas of standard radiographs. In: Oxford: Blackwell Scientific 1963.

Lawrence R., et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. In: Arthritis Rheum 2008;58(1), p.26–35.

Lequesne M. et al Indexes of severity and disease activity for osteoathritis of the hip and knee. In: Seminars in Arthritis and Rheumatism, 1991, vol. 20, p. 48-54.

Lequesne M. et al. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. In: Scand J Rheumatology, 1987, vol. 65, p. 85-89.

Lequesne M. et al. The algofunctional indeces for osteoathritis of the hip and knee. In: J Rheumatology, 1997, vol. 24, p. 779-781.

Linh T., Le,Tracey E, M.Clark I. Review:The Role of MicroRNAs. In: Osteoarthritis and Chondrogenesis, 2013,Vol. 65, p.1963-1974.

Lotz M. et al. Value of biomarkers in osteoarthritis: current status and perspectives. In: Annrheumdis. 2013, vol.29, (online, accesat decembrie2014)

Luyten F., et al. Definition and classification of early osteoarthritis of the knee. In: Knee Surg Sports traumatol Arthrosc 2012, vol. 20, p. 401-406.

McMahon S. et al. Wall & Melzack's Textbook of Pain: Expert Consult – Online. Philadelphia: Elsevier. 2013, 1153 p.

Muraki S. et al. Incidence and risk factors for radiographic knee osteoarthritis and knee pain in Japanese men and women: a longitudinal population-based cohort study. In: Arthritis Rheum, 2012, vol. 64, p. 1447-1456.

Pham T., et al. OMERACT-OARSI Initiative:Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. In: OsteoArthritis and Cartilage, 2004, p. 389–399.

Sharif M, et al. Suggestion of nonlinear or phasic progression of knee osteoarthritis based on measurements of serum cartilage oligomeric matrix protein levels over five years. In: Arthritis Rheum.2004, vol.50, p.2479–2488.

Sharma L., et al. In: The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. In: Jama 2000, vol.286, p.188–195.

Sharma L., et al. Significance of preradiographic magnetic resonance imaging lesions in persons at increased risk of knee osteoarthritis. In: Arthritis and Rheumatology, 2014, vol.66, p. 1811-1819.

Sofat N., Ejindu V., Kiely P. What makes osteoarthritis painful. The evidence for local and central pain processing. In: Rheumatology (Oxford) 2011, vol. 50(12), p.2157–2165.

Spil W., Drossaers-Bakker K., Lafeber F. Associations of CTX-II with biochemical markers of bone turnover raise questions on its tissue origin: data from CHECK, a cohort study of early osteoarthritis. In : Ann Rheum Dis. 2013, vol.72, p.29-36.

Stannus O., et al. Associations between serum levels of inflammatory markers and change in knee pain over 5 years in older adults: a prospective cohort study. In Ann Rheum Dis. 2012.

Stannus O., et al. Circulating levels of IL-6 and TNF-alpha are associated with knee radiographic osteoarthritis and knee cartilage loss in older adults. In:Osteoarthritis cartilage. 2010,vol.18,p.1441–1447.

Thomas P. Andriacchi, et al. A Systems View of Risk Factors for Knee Osteoarthritis Reveals Insights into the Pathogenesis of the Diseases. In: Annals of Biomedical Engineering, 2015, vol. 43,  p. 376-387.

Van Manen, Nace J, Mont M.A. Management of primary knee osteoarthritis and indications for total knee arthroplasty for general practitioners. In: J Am Osteopath Assoc, vol. 112 (11) p. 709–712.

Vilim V, et al. Serum levels of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) correlate with radiographic progression of knee osteoarthritis.In: Osteoarthritis Cartilage. 2002, vol.10,p.707–713.  

Vlad S. et al. No association between markers of inflammation and osteoarthritis of the hands an knees. In: JRheumatol. 2011,vol.38, p.1665–1670.

Waller et al. Effects of a progressive aquatic resistance exercise program on the biomechanical composition and morphology of cartilage in women with mild knee osteoarthritis: protocol for a randomised controlled trial.//BMC Musculoskeletal Disorders 2013.

Wise B. et al. Consistency of Knee Pain and Risk of Knee Replacement: The Multicenter Osteoarthritis Study. In: J Rheumatol., 2011, vol. 38, p. 1390-1395.

http://static-content.springer.com/lookinside/art%3A10.1007%2Fs00167-011-1743-2/001.png (vizualizat 12.03.2015)

Anexa 1

Fișa pacientului

Nume, prenume Anul nașterii Data completării

Anexa 2

0 indică absența durerii, iar 100 corespunde celei mai puternice dureri posibile

Fig. A2.1. Evaluarea durerii prin Scala Analog Vizuală VAS (mm).

a). PGA 100mm

b). MDGA 100mm

Fig. A2.2. Evaluarea globală de către pacient PGA (a) și doctor MDGA (b).

Anexa 3

Indicele algofuncțional Lequesne

Anexa 4

Indicele osteoartrozei WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities)

WOMAC (Universitățile Westren Ontario și McMaster) este utilizat pentru a evalua pacienții cu osteoartroză la nivelul șoldului sau al genunchiului folosind 24 de parametri. Acesta poate fi folosit pentru a monitoriza evoluția bolii sau pentru a determina eficacitatea medicamentelor.

Durere:

(1) de mers pe jos

(2) la urcatul scărilor

(3) nocturnă

(4) în repaus

(5) la ridicarea greutăților

Redoare:

(1) redoare matinală

(2) apare în cursul zilei

Funcția fizică:

(1) coborârea scărilor

(2) urcatul scărilor

(3) ridicarea din poziție așezat

(4) statul în picioare

(5) aplecarea spre podea

(6) mersul pe teren plat

(7) coborârea din mașină

(8) mersul la cumpărături

(9) îmbrăcarea șosetelor

(10) ridicarea din pat

(11) scoaterea cioarapilor

(12) culcatul în pat

(13) șezutul

(14) ridicarea

(15) ridicatul sau așezatul pe veceu

(16) sarcini casnice dificile

(17) sarcini casnice ușoare

Interpretarea scorului

Răspuns punctaj

Nici unul (deloc) 0

Ușor (minimal) 1

Moderat 2

Sever 3

Extrem 4