Diagnosticul modern al infecției cu Helicobacter pylori la pacienții cu leziuni hemoragice gastrointestinale [302640]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Diagnosticul modern al infecției cu Helicobacter pylori la pacienții cu leziuni hemoragice gastrointestinale

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. VERE CRISTIN CONSTANTIN

Îndrumător:

Asist. Univ. Dr. OBLEAGĂ VASILE COSMIN

Absolvent: [anonimizat]

2019

[anonimizat] – [anonimizat] – [anonimizat]-FISH – [anonimizat] (narrow band imaging)

AINS – Antiinflamatoare nesteroidiene

Testul respirator la urează (UBT)

[anonimizat]: SISTEMUL NERVOS CENTRAL

UD: ULCER DUODENAL

UG: ULCER GASTRIC

HE: HEMATOZILINĂ-EOZINĂ

MALT: LIMFOM GASTRIC AL ȚESUTULUI LIMFOID ASOCIAT MUCOASEI

H. PYLORI: [anonimizat] s-a îmbunătățit considerabil datorită accesului facil la asistență medicală și a progreselor ce s-au realizat pe plan medical global. Cu toate acestea există anumiți factori ce au un impact negativ asupra sănătății populației generale. Un astfel de factor este Helicobacter pylori. [anonimizat]-o cea mai răspândită infecție din lume.

[anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat].

Diagnosticarea precoce și tratarea corectă a infecției cu Helicobacter pylori este indicată pentru a evita posibilele complicații.

Metodele folosite în diagnosticarea infecției cu H. [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], iar cele invazive sunt reprezentate de: [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] H. pylori la pacienții cu leziuni hemoragice gastrointestinale.

Am ales acest subiect de cercetare deoarece infecția cu Helicobacter pylori rămâne în ciuda metodelor de diagnostic și a tratamentelor moderne una dintre cele mai răspândite infecții cu impact major asupra sănătății populației la nivel global.

Lucrarea este alcătuită din două părți. [anonimizat]-a [anonimizat].

Capitolul I

I.1. [anonimizat]

I.1.1. GENERALITĂȚI

Hemoragiile digestive superioare reprezintă extravazarea de sânge în tubul digestiv proximal, a cărei sursă poate fi situată de la orofaringe până la nivelul unghiului duodenojejunal Treitz. [1-2]

Hemoragia digestivă superioară este o [anonimizat] o incidență raportată la 90-108/100.000 de locuitori pe an. Studiile au arătat o descreștere în țările vestice cu strategii de prevenire a infecției cu Helicobacter Pylori și reducerea utilizării de antiinflamatoare nesteroidiene sau antiagregante plachetare precum Aspirina, ale căror roluri în producerea hemoragiilor digestive sunt bine cunoscute. [3]

I.1.2. CLASIFICARE

I. Din punct de vedere al originii hemoragiei, HDS se clasifică în:

A. Hemoragii cu etiologie digestivă

1. Hemoragii de origine esofagiană:

– Esofagite de diverse cauze: caustice, de reflux, micotice etc.

– Tumori benigne (hemangioame, fibrolipoame, chisturi)

– Tumori maligne (cancerului și tumorile conjunctive)

– Ulcerul peptic esofagian.

– Corpii străini

– Diverticuli esofagieni

– Sindrom Mallory-Weiss

– Varicele esofagiene.

2. Cauze de origine gastrică:

– Ulcerul gastric

– Tumorile maligne

– Tumori benigne

– Diverticuli gastrici

– Gastrite hemoragice

– Gastrite toxice

– Gastrite caustice

– Gastrite medicamentoase

– Angiodisplazii

– Corpi străini intragastrici

– Diverticuloza gastrică.

– Ulcerul de stres.

3. Cauze duodenale:

– Ulcere duodenale.

– Diverticuli duodenali.

– Cancerul duodenal

– Tumorile ampulei Vater

– Angiodisplaziile duodenale.

4. Boli ale căilor biliare care în evoluția lor se pot manifesta prin hemobilie:

– Traumatisme hepatice

– Traumatisme ale căilor biliare

– După rezecțiile hepatice

– După transplantul hepatic.

5. Pancreatită acută.

B. Hemoragii cu etiologie extradigestivă

1. Boli ale altor organe cu afectare a mucoasei gastrice determinând „ulcerul de stres,,:

– Traumatismele cranio-cerebrale.

– Arsurile grave.

– Șocul toxico-septic.

– Operații neuro-chirurgicale.

2. Hipertensiunea portală:

– Ciroza hepatică cu hipertensiune portală.

3. Boli de sânge:

– Policitemia vera.

– Leucemii acute.

– Limfoame maligne.

– Anemia pernicioasă.

– Purpura trombocitopenică idiopatică.

– Sindromul Henoch-Schonlein.

– Boala Von Willebrand.

– Hemofilia A și B.

4. Boli sistemice:

– Amiloidoza

– Mielomul multiplu.

– Sarcoidoza.

– Periarterita nodoasă.

– Insuficiență renală cu uremie.

– Infecții grave (malaria, febra galbenă, febra recurentă, holera, antraxul).

– Insuficiența cardiacă.

– Unele parazitoze. [4]

II. Din punct de vedere al cantității sângelui pierdut, HDS se clasifică în:

Hemoragii mici (<500 ml)

Hemoragii medii (500-1000 ml)

Hemoragii mari (1000-2000 ml)

Hemoragii grave (>2000 ml)

Hemoragii cataclismice, caracterizate prin pierderea rapidă a unei cantități mari de sânge într-un interval scurt de timp, rezultând adesea cu exitus. [1]

I.1.3. FIZIOPATOLOGIE

HDS determină scăderea întoarcerii venoase și a debitului cardiac, factori ce conduc la creșterea frecvenței cardiace pentru echilibrare hemodinamică.

Scăderea debitului cardiac reduce oxigenarea tisulară periferică. În cazul pierderii unei cantități mari de sânge, se produce centralizarea circulației determinând oligurie, iar metabolismul tisular trece în anaerobioză cu acidoză metabolică.
Autotransfuzia este un alt mecanism de apărare al organismului, vasoconstricția periferică determină mobilizarea rezervelor de sânge de la nivelul ficatului, splinei și a plexurilor subpapilare tegumentare. Prin acest mecanism, hematocritul rămâne inițial nemodificat.

Prezența sângelui la nivel digestiv determină:

Accelerare a tranzitului intestinal

Exacerbarea florei bacteriene și creșterea producerii de amoniac conjugat la nivel hepatic

Pneumonii date de aspirarea conținutului gastric în timpul hematemezelor masive. [1]

I.1.4. DIAGNOSTIC

Diagnosticul hemoragiilor digestive superioare trebuie realizat cat mai precoce pentru a evita posibilele complicații ce pot apărea în lipsa unui tratament adecvat. [4]

Astfel, printr-un examen clinic, de laborator și imagistic, s-au subliniat cinci elemente esențiale în diagnosticarea HDS:

1. Dacă este sau nu o hemoragie digestivă superioară.

2. Importanța și gravitatea hemoragiei.

3. Etiologia hemoragiei.

4. Prezența patologiei supraadăugate.

5. Prognosticul hemoragiilor digestive superioare. [4]

Istoricul si examenul obiectiv orientează spre determinarea cauzei hemoragiei digestive. Anamneza trebuie să urmărească posibilele antecedente a unor ulcere gastrice și duodenale, a afecțiunilor hepatice, traumatisme abdominale recente, intervenții chirurgicale ale tractului digestiv sau aortei.

Hemoragiile digestive superioare pot debuta după o perioadă variabilă de durere a etajului abdominal superior a căror intensitate crește și sugerează prezența ulcerului gastric sau duodenal.

Hematemeza după vărsături repetate sugerează prezența sindromului Mallory-Weiss. Prezența unei gastropatii eroziv-hemoragice, a unui ulcer gastric sau duodenal poate indica consumul de AINS, aspirină sau anticoagulante. [5]

Examenul obiectiv poate ajuta la diagnosticare prin:

Examenul tegumentelor și al mucoaselor ce poate decela

Ciroză cu apariția icterului, hiperemie facială, eritem palmar sau pilozitate redusă.

Diateze hemoragice prin peteșii sau echimoze.

Neoplazii asociate colorației “galben-pai”.

Afecțiuni hematologice orientate de prezența adenopatiilor periferice.

Examinarea abdomenului

Ulcer gastric prin împăstarea epigastrică

Hipertensiune portală – ascită, hepatosplenomegalie, venectazii “cap de meduză”.

Masă tumorală palpabilă – cancer gastric sau anevrism de aortă

Examenul ORL pentru excluderea unei false HDS. [2]

Tușeu rectal, pentru evidențierea melenei. [6]

Investigațiile biologice sunt utile în diagnosticarea, aprecierea gravității sau pentru urmărirea statusului pacientului. [2] Principalele explorări sunt:

Hemoleucograma. Se realizează obligatoriu la internare și apoi se repetă pentru urmărirea evoluției.

Hematocritul este cea mai precisă metodă de urmărire a evoluției. Inițial este nemodificat, apoi se corelează cu gravitatea hemoragiei.

Hemoglobina este scăzută. [1]

Numărul de reticulocite, în cazul funcționării normale a măduvei hematogene, în HDS va crește. [2]

Testele de coagulare sunt rareori modificate, fiind relevante în cazul unor afecțiuni hematologice preexistente sau în administrarea de anticoagulante în antecedente. [1]

Testele de evaluare a funcției hepatice. Se realizează pacienților cu suferință hepatobiliară preexistentă pentru aprecierea etiologiei HDS sau efectul hemoragiei asupra patologiei hepatice. Se realizează titrul: transaminazelor, bilirubinemiei, nivelul și electroforeza proteinelor serice, fosfatazei alcalină, gammaglutamiltransferazei. [1-2]

Evaluarea funcției renale

Ureea sanguină crescută datorită digestiei și absorbției proteinelor sanguine în lumenul intestinal.

Creatinina crescută în urma scăderii filtrării glomerulare.

Ionograma serică modificată cu scăderea electroliților prin pierderile de masă sanguină și apă prin vărsăturile ce pot precede hemoragia. Hiperpotasemie se asociază modificărilor prin insuficiența renală și resorbția intestinală de K dată de digestia și metabolizarea sângelui.

Echilibrul acido-bazic poate decela o acidoză metabolică datorată șocului hemoragic și insuficiență renală sau o alcaloză metabolică prin vărsăturile abudente ce pot precede hemoragia. [2]

Investigații imagistice

Investigațiile folosite în cazul hemoragiilor digestive includ: endoscopie digestivă superioară, endoscopie digestivă inferioară sau colonoscopie, scintigrafie nucleară, CT și angiografie. În funcție de tabloul clinic, se determină posibila localizare a sângerării și se aleg metodele imagistice specifice acesteia. [7, 8]

În timp ce se realizează schema de investigații se recomandă administrarea de IPP sau OCTREOTID (analog de somatostatină) pentru tratarea unui posibil ulcer hemoragic sau a varicelor esofagiene. [8, 9]

Endoscopia digestivă superioară

EDS este investigația de elecție în cazul hemoragiei digestive superioare. [10]

EDS în primele 24 de ore de la prezentarea pacientului cu HDS este recomandată în majoritatea cazurilor pentru a pune diagnosticul și beneficiază de tratament endoscopic. Astfel, se reduce mortalitatea asociată HDS, spitalizarea, riscul resângerării sau tratarea afecțiunii intervenții chirurgicale. [8]

Evacuarea endoscopică a hematoamelor sau a cheagurilor de sânge pot permite vizualizarea unei patologii subiacente cum ar fi un vas vizibil în ulcerul peptic și se tratarea acestuia prin hemostază endoscopică directă. [11, 12]

Sensitivitatea și specificitatea EDS în HDS este de 92%-98% și respectiv 30%-100%. [13]

Riscurile EDS includ aspirație, efecte secundare ale anesteziei, perforație sau creșterea hemoragiei în cazul intervenției terapeutice. În cazul unei hemoragii masive, se recomandă intubarea endotraheală pentru protejarea căilor aeriene. Utilizarea tubului naso-gastric și a lavajului gastric la pacienții suspecți cu HDS sunt controversate, iar studiile nu au arătat un beneficiu în clinică. [14, 15]

Utilizarea prokineticelor ca eritrimicina sau metoclopramida în doză unică înainte de EDS antrenează golirea gastrică și clearance-ul sângelui, al cheagurilor și al bolului alimentar. S-a demostrat și faptul că agentul prokinetic a îmbunătățit vizibilitatea la EDS și a redus necesitatea endoscopiei repetate. [16, 17]

I.1.5. TRATAMENT

Tratamentul de elecție în cazul pacienților cu hemoragii digestive superioare este cel endoscopic, asociat cu un tratament medicamentos pentru a scădea rata recidivelor.

I.1.5.1. Tratamentul farmacologic

Tratamentul farmacologic trebuie administrat precoce în hemoragiile acute și înaintea realizării endoscopiei. Acesta determină hemostază și scade riscul apariției complicațiilor. [5]

Agenții prokinetici, precum metoclopramidă sau eritromicină ar trebui să se ia în considerare cu 30 de minute anterior endoscopiei pentru o bună vizibilitate. [33]

Inhibitorii de pompă de protoni (PPI) au o eficacitate crescută în cazul hemoragiilor digestive superioare, deoarece pot preveni creșterea pH-ului gastric la un nivel peste 6.0, astfel fibrinoliza nu mai afectează cheagul format. Multiple studii au arătat utilitatea folosirii IPP înaintea procedurilor chirurgicale, care au redus rata de high-risk stigmata (vas vizibil lezat/cheag după irigare) identificată prin endoscopie și nevoia de aplicare a unui tratament endoscopic. Astfel, IPP intravenos este recomandat pacienților suspecți de HDS non-variceal. [25]

I.1.5.2. Tratamentul endoscopic

Manevrele terapeutice realizate în endoscopia digestive superioară urmăresc oprirea unei hemoragii active, reducerea riscului de resângerare, intervenția chirurgicală și mortalitatea pacienților. (cartea de gastro) [5]

Metodele de hemostază endoscopică folosite sunt:

Hemostaza prin injectare: adrenalină, etanol, monoetinolamină oleat, polidocanol, N-butil-2-cinoacrilat

Hemostaza termică: APC (coagulare prin plasmă argon), forceps hemostatic, microunde sau laser (Nd-YAG, diode, etc.)

Metode mecanice: hemoclip, tamponada cu balon sau ligaturi.

Spray hemostatic: trombină, sodiu alginat sau soluție pe bază de fibrină. [18]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2998874/

Figura I.1. Terapia hemostatică pentru un ulcer hemoragic al bulbului duodenal. (a) Ulcer duodenal hemoragic cu sânge sub cheagul aderent. (b și c) Injectarea de epinefrină diluată. (d-f) Terapie mecanică cu plasarea unui hemoclip. (g-i) Terapie de salvare a sângerării persistente cu pudră hemostatică. [19] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1590865814003661]

Hemostaza prin injectare

Hemostaza prin injectare se realizează cu ajutorul unui cateter cu ac metalic retractabil introdus prin canalul de biopsie al endoscopului. În cazul ulcerelor hemoragice și al hemoragiilor non-variceale, se folosește soluție de adrenalină în diluție de 1:10.000. Se injectează în toate cadranele din jurul locului de sângerare câte 0,5-1 ml de soluție până la obținerea hemostazei, realizându-se tamponadă mecanică prin volumul substanței injectate, vasoconstricție locală și agregare trombocitară.

Alte substanțe folosite în hemostaza prin injectare sunt cele de tipul trombinei sau fibrin-glue (trombină-fibrinogen) acționând prin formarea cheagului sanguin.

Substanțele sclerozante precum polidocanolul, alcoolul absolut sau etanolamina sunt preferate în cazul pacienților cu HDS variceală.

În tratamentul varicelor gastrice, unde scleroterapia sau ligaturile cu benzi elastice nu dau rezultatele dorite, se foloseste HISTOACRYLUL (N-butil-2-cianoacrilat), un adeziv tisular ce coagulează instant în contact cu sângele.

Hemostaza prin injectare are anumite dezavantaje sau complicații, în funcție de substanța folosită. Astfel, în cazul utilizării adrenalinei pot apărea resângerări la până la 20% din pacienți, prin dispariția efectelor de tamponadă și vasoconstrictor. Histoacrylul poate determina complicații severe precum embolii arteriale sau perforații. [5]

Figura I.2. Hemostaza prin injectare. [20]

Hemostaza termică

Figura I.3. Hemostaza prin laser a ulcerului hemoragic. [20]

Figura I.4. A. Cauterizarea endoscopică a ulcerului hemoragic folosind electrocoagularea BICAP; B. Corespondent vizual endoscopic. [20]

Figura I.5. Coagularea termică [20]

Metodele de inducere a hemostazei termice sunt: electrocoagularea (monopolară, bipolară sau multipolară), coagularea termică (tehnică de contact), coagularea cu plasmă argon (APC) și fototerapia laser (tehnică ce nu necesită contact).

Sondele bipolare și multipolare determină electrocoagulare bipolară constantă, care s-au dovedit a fi mai sigure decât cele monopolare, a cărei pierdere de substanță nu poate fi controlată astfel crescând riscul perforației. Energia eliberată este controlată cu ajutorul unei pedale de picior. Unitatea de măsură corespunzătoare energiei utilizate este wattul (W), a cărei putere maximă depinde de aparatul folosit dar de obicei, nu depășește 50 W. Standard se folosește 20 W.

Sonda termică determină căldură constantă de 250(insert cerc grade) C, care este eliberată de o diodă poziționată în vârful sondei. Se realizează transfer direct către țesut, determinând coagulare. Dispozitivele de contact, au câteva principii comune. Toate pot fi aplicate tangențial, dar se preferă contactul direct cu zona afectată. În cazul unui vas cu hemoragie activă, presiunea determinată direct de către sondă pe vasul în cauză sau pe vasul supraiacent, va reduce fluxul sanguin și va crește eficacitatea tratamentului. Presiunea mecanică exercitată de către sondă asupra vasului, combinată cu electricitatea sau căldura eliberată de către aceasta, este un proces ce se numește “coagulare prin captație” sau coagulare prin pulsuri repetitive. (cartea gastro plus articolul asta). Sondele bipolare și cele termice, au încorporat un jet de apă ce previne lipirea țesutului de sondă.

APC sau coagularea cu plasmă argon, metodă ce nu necesită contact cu țesutul, folosește conductivitatea electrică a argonului reprezentată în Figura I.6.

Figura I.6. Coagularea cu plasmă argon. [23]

Argonul, aprins printr-un circuit electric inteligent, ionizează și determină producerea unui arc electric. Efectul produs este unul superficial, maxim 2-3 mm doar dacă în locul respectiv nu s-a aplicat sonda pentru mai multe secunde. Așadar, APC se folosește în tratamentul leziunilor superficiale de mucoasă, cum ar fi malformațiile vasculare sau ectaziile vasculare gastrice. Sonda de APC trebuie poziționată la o distanță de 2-10 mm față de leziune. [21,22]

Fototerapia laser folosește un laser Nd:YAG ce determină coagulare directă la nivelul vasului pentru a produce hemostaza. Fiind o metodă ce nu necesită contact direct cu leziunea, nu este atât de eficientă precum coagularea prin coaptație ce folosește compresia pentru producerea efectului de tamponadă. [24]

Coagularea laser necesită injectarea de epinefrină în zona apropiată vasului pentru a reduce fluxul sanguin. Apoi sonda este aplicată în jurul vasului, producând edemul zonei. Hemostaza trebuie realizată cu atenție pentru a nu produce perforația vasului și creșterea cantității de sânge pierdută. [25]

Metode mecanice

Terapia mecanică folosește dispozitive ce determină tamponadă fizică la nivelul unei zone hemoragice. [26]

Metoda include clipurile metalice, ligaturile elastice și ansele detașabile. [5]

Figura I.7. Clipuri metalice. [25]

Clipurile metalice pot fi folosite în ulcerațiile mici, precum leziunea Dieulafoy, în Mallory-Weiss, dar și pentru vase mai mari și vizibile. Realizează compresiune mecanică și teoretic, produc mai puține leziuni asupra țesutului decât metodele prin cauterizare.

Clipurile se amplasează la nivelul vasului vizibil sau zonei de sângerare în număr de 2 până la 5, sub control vizual direct. Acestea cad singure la câteva zile sau săptămâni de la plasarea lor.

Ligaturile elastice sunt de elecție în hemoragiile determinate de ruptura varicelor esofagiene, dar s-a demonstrat utilitatea lor și în tratamentul leziunilor Dieulafoy. [25, 27]

Ansele detașabile sau Endoloop pot fi folosite în hemoragiile variceale sau polipectomii. [5]

OTSC sau The Over-The-Scope Clip, este un clip endoscopic modern folosit pentru închiderea fistulelor și a perforațiilor. Este un clip de nitinol montat pe un aplicator ce se găsește la capătul endoscopului. Acesta prinde și închide țesutul aspirat în capul aplicatorului, comprimând până la vindecare. [28]

Figura I.8. OTSC la nivelul unui fistule. [29]

Topice hemostatice locale

Spray hemostatic: trombină, sodiu alginat sau soluție pe bază de fibrină.

Agenții hemostatici locali sunt o metodă nouă introdusă în tratamentul hemoragiilor digestive. Printre produsele folosite în practica americană se numără: Hemospray (Cook Medical, Winston-Salem, NC, United States), Ankaferd BloodStopper și EndoClot (EndoClot Plus Inc., Santa Clara, CA, United States). [30]

Hemospray (TC-325) este o pudră inorganică ce aderă la zona hemoragică determinând tamponadă mecanică și activarea plachetelor sanguine și a factorilor de coagulare ce vor duce la formarea de thrombus. Pudra este aplicată printr-o sondă cu ajutorul unui tub cu CO2 presurizat. [31]. Acesta acoperă suprafețe întinse cu multiple leziuni și nu este necesară precizia aplicării fiind ușor de folosit. [25]

Figura I.9. Hemospray. [32]

I.1.5.3. Tratamentul chirurgical

În prezent, tratamentul chirurgical se aplică pacienților a căror hemoragie nu poate fi controlată prin metode endoscopice și farmacologice. În cazul ulcerului gastric, se poate realiza excizia acestuia, iar pentru malignitatea gastrică se practică gastrectomia parțială sau totală. Ulcerul duodenal se poate sutura și realizarea ligaturii arterei gastro-duodenale sau antrectomie cu vagotomie tronculară și anastomoză gastro-jejunală. [5]

I.2. Helicobacter pylori

I.2.1. Generalități

Helicobacter pylori este o bacterie Gram negativă a cărei prevalență înaltă la nivel gastric este strâns legată de multe patologii gastroduodenale printre care gastrita cronică, ulcerul peptic, gastrita atrofică, limfomul MALT și cancerul gastric. [35]

Barry J. Marshall și Robin Warren sunt cei doi cercetători de origine australiană, care au descoperit bacteria Helicobacter Pylori și au determinat rolul acesteia în gastrita și ulcerul peptic, căpătând Premiul Nobel pentru medicină în anul 2005. Descoperirea celor doi a fost inițial privită cu scepticism si critici până în anul 1985, când Marshall a demonstrat prin autoinoculare patogenitatea bacteriei și cauza gastritei demonstrate histopatologic la două săptămâni după infectare. [36]

Figura I.10. Morfologie helicobacter. (A) H. pylori de forma literei S cu 5-7 flageli polari. (B) Detaliu cârlig flagelar. (C) H. felisde forma helicoidă cu fibre periplasmatice în perechi și smocuri bipolare de flageli. (D) Detaliu al fibrelor periplasmatice care prezintă aspectul striat. [39]

I.2.2. Morfologie

H. pylori, în vivo și în condiții in vitro optime are forma literei “S” cu una sau trei curburi, 0,5 x 5  μm în lungime și 5 – 7 flageli la un pol. [37,38]

Majoritatea tipurilor de H. pylori posedă această morfologie, dar exista unele diferențe între specii cum ar fi în cazul Helicobacter mustelae ce prezintă o tijă cu flageli poziționați lateral și la polar sau Helicobacter felis ce are formă helicoidă și motilitatea caracteristică în tirbușon. Prezența flagelilor și a formei spiralate specifice se consideră a fi esențiale în colonizarea gastrică și a mucoasei intestinale. [39]

Helicobacter pylori nu prezintă adezine fimbriale așa cum se regăsesc la mulți patogeni ai tractului gastro-intestinal. Optimul creșterii este la 37° C dar are loc și la o temperatura de 34 până la 40° C. H. pylori trăiește în acidul mucoasei gastrice, chiar dacă este o bacterie de mediu neutru. Supraviețuieste la pH-uri mai mici de 4, dar crește numai la intervalul de pH de 5,5 până la 8,0, cu creșterea optimă fiind la pH neutru [40,41]. Prezintă o caracteristică importantă în diagnostic, și anume faptul că este urează, catalază și oxidază pozitiv util și în evaluarea tratamentului acesteia. [42]

H. pylori poate fi evidențiat în țesut prin colorația Gram, Giemsa, haematoxilină-eozină, Warthin-starry, acridine orange și microscopia cu contrast de fază. Poate forma biofilme și se poate transforma din forma spirală într-o formă cocoidă viabilă dar nu se poate reproduce aflandu-se într-o stare de activitate metabolică redusă. [43,44]

I.2.3. Epidemiologie

Cel puțin jumătate din populația lumii este infectată cu H. pylori, făcând-o cea mai răspândită infecție din lume.

Rata infecției actuale variază în funcție regiune, astfel, țările în curs de dezvoltate au un procent mai ridicat de infecție față de țările vestice (Europa de West sau America de Nord) unde procentul este în jurul valorii de 25%.

Vârsta la care o persoană intră în contact cu bacteria influențează rezultatul patologic al infecției. Persoanele infectate la o vârstă tânără sunt predispuse la dezvoltarea unor procese inflamatorii intense ce duc la gastrită atrofică cu risc înalt de ulcer gastric sau malignizare. Infectarea pacienților mai în vârstă cu H. pylori crește probabilitatea de formare a ulcerului duodenal.

Procentul de oameni infectați crește odată cu vârsta, acesta fiind de 50% pentru persoanele peste 60 de ani și 10% între 18 și 30 de ani.

În ciuda numărului ridicat de persoane infectate în anumite regiunii ale lumii, procentul global este în declin, dar se confruntă cu apariția rezistenței la antibiotice precum Metronidazol sau Claritromicină. H.pylori este contagios, chiar dacă calea de transmitere nu este pe deplin cunoscută.

Transmiterea cea mai probabilă este cea de la persoana la persoană, fie oral-orală, fie fecal orală. Bacteria a fost izolată din salivă, materii fecale și placa dentară a celor infectați cu transmiterea cea mai facilă fiind prin sucul gastric sau saliva. [45]

I.2.4. Afecțiuni digestive și extradigestive

Până la 85% din persoanele cu H. pylori nu prezintă simptome sau complicații.

Infecția acută poate să aibă tabloul clinic al gastritei acute cu durere abdominală sau greață. Când evoluează spre gastrită cronică simptomele, dacă sunt prezente, capătă aspectul dispepsiei nonulceroase: durere abdominală, balonare, eructații și uneori vomă sau melenă.

Indivizii infectați cu H. Pylori au un risc de 10-20% de a dezvolta ulcer peptic și 1-2% risc de cancer gastric.

Inflamația antrului piloric determină cel mai adesea ulcer duodenal, pe când inflamația corpului gastric duce la ulcer gastric sau carcinom gastric.

Durerea tipică apare când stomacul este gol, între mese și dimineața, dar poate apărea în oricare altă parte a zilei. Simptomele mai puțin comune includ greața, vărsăturile și pierderea apetitului. Hemoragia poate apărea ce va duce la anemie cu slăbiciune și fatigabilitate. Dacă hemoragia este severă, poate apărea hematemeză, hematochezie sau melenă. [45]

Riscul de dezvoltare a acestor boli determinate de tipul și severitatea gastritei în prezența infecției cu H. pylori, depinde în special de: bacterie, gazdă și de factorii de mediu [2 articol obl].

Prin infiltrarea mucoasei gastrice antrale și a corpului gastric cu celule mononucleare și neutrofile se produce apariția gastritei acute și cronice. Alte cauze ale apariției gastritei pot fi infecția cu citomegalovirus, boli autoimune – boala Crohn și anemia pernicioasă, tulburări inflamatorii sau abuz de alcool și AINS.

Ulcerul gastric și duodenal reprezintă defectul mucoasei cu diametru de cel puțin 0,5 cm ce penetrează prin tunica mucoasă și/sau musculară, cel mai frecvent la limita dintre corpul gastric și antru, 55 de-a lungul micii curburi și a duodenului care este zona cea mai expusă acidului gastric.

Modificările ce apar în gastrita cronică pot fi pierderea arhitecturii normale a mucoasei gastrice, distrugerea glandelor și înlocuirea mucoasei normale cu fibrozare și epiteliu de tip intestinal. Aceste procese de gastrită atrofică și metaplazie intestinală pot duce la apariția cancerului gastric.

O altă patologie asociată infecției cu H. pylori este limfomul MALT. În mod normal în mucoasa gastrică nu există țesut limfoid, dar poate să apară o proliferare monoclonală de celule B, ducând la apariția unui limfom MALT. Majoritatea pacienților cu limfom sunt H. pylori pozitivi, Pacienții H. pylori pozitivi au un risc crescut de a dezvolta limfom, iar majoritatea celor cu MALT sunt H. pylori pozitivi. De asemenea tratamentul de eradicare al infecției a dus la un procent mare de pacienți cu MALT remisie completă.

Manifestările extradigestive în cazul infecției cu H. pylori include: tulburări dermatologice, boli cardiace coronariene, anemie feriprivă, migrenă, sclerodermie, fenomen Raynaud, boli tiroidiene autoimune, purpură trombocitopenică și sindrom Guillain-Barré, manifestări cu mecanisme incomplet elucidate. [35]

I.2.5. Diagnostic

Diagnosticul infecției cu H. Pylori se poate pune prin diverse metode cu sensibilitate și specificitate înalte. Acestea se clasifică în invazive și non-invazive. Cele invazive includ: imagistica endoscopică, examenul histologic și imunohistochimic, testul rapid la urează, cultură și metode moleculare. Metodele non-invazive includ testul respirator cu uree, antigenul Helicobacter în materiile fecale, serologic și examinări moleculare. [46]

I.2.5.3. Testele invazive

Endoscopia

Endoscopia convențională este folosită de obicei pentru a diagnostica patologiile asociate H. pylori cum ar fi ulcerul peptic, gastrita atrofică sau cancerul gastric. Este instrumentul de obținere al biopsiilor din mucoasa gastrică pentru testele de diagnosticare: testul rapid la urează, histologic, cultură sau metode moleculare.

Biopsia se realizează în cea mai mare parte de la nivelul antrului pyloric, dar în cazul atrofiei antrale sau a metaplaziei intestinale se prelevă de la nivelul marii curburi.

Metodele de amplificare a imaginii în endoscopie oferă informații despre structura suprafeței mucoasei gastrice iar endoscopia cu înaltă rezoluție poate evidenția modificările histopatologice de la acel nivel.

Tipuri de amplificare endoscopică:

Cromoendoscopia cu indigo carmin; specificitate 75%, sensibilitate 88.4%.

Endomicroscopia confocală laser oferă analiza suprafeței și examinarea histologică in vivo a mucoasei în timpul endoscopiei. Diagnosticul se pune pe baza a trei caracteristici ale suprafeței: pete albe, neutrofile și micro abcese; acuratețe 92,8%, sensibilitate 89,2% și specificitate 95,7%.

NBI (narrow band imaging) și I-scan. [46]

Imunohistochimie

Imunohistochimia este o metodă de diagnosticare ce folosește un proces de evidențiere a antigenelor unor celule sau țesuturi prin metode de legare a acestora cu antigene specifice.

Pentru a vizualiza complexul antigen-anticorp se poate recurge la mai multe metode printre care cea mai comună este conjugarea complexului cu o enzime precum peroxidaza, care poarte produce o reacție de colorare. O altă metodă este legarea anticorpului de fluoresceină sau rodamină. Mostra de țesut este încorporată într-un mediu, precum parafina sau ceară. Secțiunile se realizează cu ajutorul microtonului, preferabil între 3 µm-5 μm. Secțiunile sunt plasate pe lame, deshidratate cu alcool și spălate. Clasificarea imunohistochimică a anticorpilor este în primari si secundari. Cei primari sunt neconjugați și îndreptați împotriva antigenului, cei secundari sunt conjugați și sunt îndreptați împotriva imunoglobulinelor anticorpilor primari. Atc secundari sunt conjugați cu o moleculă linker precum biotina care recrutează moleculele reporter sau chiar cel de-al doilea anticorp este legat direct de molecula reporter. [47]

Metoda biotină-streptavidivă marcată (LSAB) folosește conjugarea streptavidinei direct cu molecule enzimatice. Streptavidina provine din Streptomyces avidinii, bacterie ce este capabilă să moleculele de biotină cu mare afinitate ce duce la o detectare specifică și amplifică legăturile antigen-anticorp. [48]

Histologie

Examenul histologic este standardul de aur în diagnosticarea infecției cu H. pylori. Factorii care influențează rezultatul sunt: locul, mărimea și numărul biopsiilor, colorațiile folosite, inhibitorii de pompă de protoni, antibioterapie și experiența celui care realizează endoscopia.

Se recomandă realizarea a cel puțin câte două biopsii de la nivelul antrului piloric și corpului gastric (gastrită atrofică).

Cea mai utilizată colorație este Hematoxilină-eozină, dar se mai pot folosii și Giemsa, Warthine-Starry, albastru toluen, acridine orange, McMullen, Genta, Dieterle, colorația imunohistochimică.

PNA-FISH (Peptide nucleic acid fluorescent in situ hybridization) se realizează pe preparatele histologice și are o sensibilitate de 97% și specificitate 100%. Pune diagnosticul pe infecția cu H. pylori, poate identifica și formele cocoide ce trec nedetectate prin metodele uzuale și H. pylori claritromicin-rezistent. Dezavantajele metodei sunt: preparare laborioasă, utilizarea un microscop fluorescent și expertiză specială în citirea rezultatelor. [46]

Testul rapid la urează

În practica medicală, testul rapid la urează este cel mai util test invaziv pentru diagnosticarea infecției cu H. pylori pentru că este rapid, ușor de realizat, are specificitate mare și costuri reduse. Se bazează pe activitatea ureazei, o enzimă a bacteriei, ce determină schimbarea culorii reactantului și creșterea pH-ului prin formare de amoniac cu acesta.

În funcție de tipul testului folosit, rezultatele pot fi obținute între 5 minute și o oră. Citirea acestora mai devreme decât timpul recomandat poate determina răspunsuri fals negative precum și antagoniștii receptorilor H2, IPP cu 2 săptămâni înainte de biopsie, preparate pe bază de bismuth, antibiotice cu 4 săptămâni înainte de biopsie, aclorhidrie, prezența sângelui, un număr redus de biopsii și prelevarea acestora doar dintr-o singură regiune gastrică.

Testul are o specificitate de 95%-100% și sensibilitate peste 85%-95%.[46]

Cultura

Cultura H. pylori din biopsia gastrică are o specificitate de 100% dar o sensibilitate ce variază între 85%-95%. Datorită caracterului dificil și delicat al bacteriei, cultivarea in vitro necesită o formă de transport particulară, mediu de creștere și un ambient de incubare specific. Specimenul biopsiat poate fi păstrat în mediul de transport Portagerm pylori sau mediul de transport Stewart pentru 24 de ore la 4 gr Ces. După izolare se poate realiza cultura bacteriană pe agar pylori, agar Skirrow, sânge agar Columbia, agar Brucella, infuzie creier inimă sau soia agar Trypticase suplimentat cu sânge de cal sau oaie. Plăcile cu agar sunt incubate într-un micromediu aerob (80%-90% N2, 5%-10% CO2, 5%-10% O2) la 35-37 gr C pentru cel puțin 5-7 zile.

Diagnosticul H. pylori din mediul de cultură se bazează pe caracteristicile morfologice dar și pe reacțiile pozitive la urează, catalază și oxidază.

În ciuda faptului că metoda este una consumatoare de timp, laborioasă și costisitoare, sensibilitatea la antibiotice demonstrată prin mediul de cultură oferă un avantaj în practica medicală. [46]

PCR – Reacția de polimerizare în lanț

Reacția e polimerizare în lanț se folosește în diagnosticarea H. pylori din biopsii gastrice, salivă, materii fecale, suc gastric sau alte specimene. PCR asigură o specificate și sensibilitate peste 95% și are o acuratețe mai mare în cazul pacienților cu hemoragii.

Pentru detectarea bacteriei se folosesc mai multe gene target: UreA, glmM, UreC, 16S rRNA, 23S rRNA, HSP60 și VacA. Utilizarea a două gene diferite poate crește specificitatea și prin urmare, se pot evita rezultatele fals negative. Alte avantaje ale PCR includ: număr redus de bacterii în specimen, rezultate mai rapide și nu mai necesită procesare sau transport special, ajută clinicienii în realizarea unui plan terapeutic rapid și eficient.

PCR detectează și mutațiile specifice concomitente ce duc la rezistența la antibiotice precum rezistența la macrolide sau fluorochinolone, și factorii de virulență precum CagA și VacA. [46]

I.2.5.4. Teste non-invazive

Testul respirator la urează (UBT)

Fiind utilizat de peste 30 de ani, testul respirator la urează, rămâne cel mai popular și cel mai fidel test non-invaziv de diagnostic al infecției cu H. pylori. Prin activitatea ureazei eliberate de H. pylori, ureea marcată cu 13C sau 14C și ingerată de pacient este hidrolizată până la CO2 în stomac. CO2 marcat este absorbit în sânge și eliminat apoi prin respirație, astfel putând fi măsurat. Studii recente au arătat o sensibilitate de 96% și specificitate de 93% la pacienții cu sindrom dispeptic. Testul mai poate oferi date utile epidemiologice și poate evalua eficacitatea terapiei.

Pacientul trebuie sa întrerupă IPP cu 2 săptămâni și antibioticele cu 4 săptămâni înainte de examinare pentru a exclude testele fals negative. Sângerarea poate de asemenea influența rezultatul UBT și se recomandă întârzierea testului după un episod hemoragic pentru a scădea numărul de rezultate fals negative.

13C-UBT este preferat în defavoarea 14C-UBT pentru a evita expunerea la radiații, chiar dacă 14C-UBT este sigur pentru copii și gravide pentru că radiația este mai mică decât cea din mediul înconjurător. Totuși în absența echipamentelor costisitoare necesare 13C-UBT, 14C-UBT este preferat în țările în curs de dezvoltare. Nu există diferențe notabile între cele două, ambele fiind considerate standard de aur în diagnosticarea H. pylori.

Administrarea se face oral încapsulat sau neîncapsulat. Inițial metoda încapsulată a fost creată pentru a evita hidroliza determinată de către flora orală producătoare de urează ce ducea la rezultate fals pozitive. Dar studii recente au arătat că tranzitul rapid al capsulei în tractul digestiv sau dezintegrarea incompletă în stomac în timpul testului nu ar demonstra superioritatea protocolului încapsulat. [46]

Testul cu antigen fecal

Testul cu antigen fecal (SAT stool antigen test) este o metodă de diagnostic al infecției cu H. pylori ce asigură o specificitate de 97% și sensibilitate de 94%. Metoda aceasta urmărește prezența antigenului specific H. pylori în materiile fecale. Există două tipuri de teste: testul imunologic cu enzime (EIA) și imunocromatografie (ICA), ambele utilizând fie anticorpi policlonali fie anticorpi monoclonali. În general, anticorpii monoclonali au o acuratețe mai mare decât cei policlonali iar testele enzimatice EIA sunt mai fiabile decât imunocromatografia.

Acuratețea SAT este influențată de câțiva factori: antibiotice, IPP, N-acetilcisteina, motilitatea intestinală, HDS dar și de metodele prezervare și transport ale specimenului. [46]

Teste bazate pe anticorpi

Numeroase teste serologice de detectare a anticorpilor IgG anti-H.pylori sunt disponibile pentru diagnosticarea infecției. Acuratețea serologică depinde de tipul antigenului folosit și de tulpina H. pylori ca sursă de antigen.

Pe lângă faptul că testul serologic nu este costisitor, este rapid și acceptat de către pacienți acesta mai are câteva avantaje: acuratețea nu este afectată de către ulcerul hemoragic, gastrită atrofică sau utilizarea de IPP, antibiotice ce pot da rezultate fals negative. Dar nu este un indiciu al eradicării infecției deoarece nivelul anticorpilor poate persista o perioadă lungă de timp după eradicarea infecției. Testele serologice nu diferențiază infecția activă de expunerea din trecut, prin urmare, sunt necesare alte teste înaintea terapiei contra H. pylori. [46]

I.2.6. TRATAMENT

Eradicarea H. pylori se realizează datorită sensibilității bacteriei la anumite antibiotice precum: amoxicilină, metronidazol, tetraciclină, claritromicină dar și la preparate pe bază de bismut coloidal (De-Nol).

Consensul actual a standardizat tratamentul contra H. pylori, astfel se utilizează tripla sau cvadrupla terapie.

Figura I.11. Scheme de tratament [5]

Studiile comparative au demonstrat ineficiența terapiei de 7 zile astfel, la ora actuală se administrează tratament 14 zile.

Eficacitatea tratamentului se verifică cu ajutorul testului la urează, examenului histopatologic al biopsiei și testul fecal. Testul serologic are specificitate scăzută datorită faptului că rămân mult timp pozitive chiar și după eradicarea infecției.

De primă intenție este tripla terapie ce asociază un IPP cu două antibiotice. În cazul în care tripla terapie se dovedește a fi ineficientă, se recomandă cvadrupla terapie. [5]

Cauzele eșecului terapeutic

1. Rezistența la antibiotice a unor tulpini de H. pylori.

Diabetul zaharat și complicațiile acestuia sau tratamentul infecțiilor respiratorii recurente și urogenitale au determinat o creștere a rezistenței la Amoxicilină, Claritromicină, Metronidazol și tetracicline.

2. Necooperarea pacientului și renunțarea la tratamentul inițial.

Mulți pacienți renunță la tratamentul de eradicare al H. pylori din mai multe considerente: dispariția simptomatologiei și îmbunătățirea stării generale sau datorită efectelor adverse ale tratamentului. [35]

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul II

Motivație

Helicobacter pylori este o bacterie de interes mondial, iar diagnosticul și tratamentul acesteia reprezintă profilaxia unor afecțiuni precum ulcerul peptic, cancerul gastric sau limfomul MALT, dar și a complicațiilor acestora cum ar fi hemoragia sau perforația.

Obiective

Prin studiul prezentat în următoarele pagini, am căutat realizarea unei lucrări privind metodele de diagnostic modern al infecției cu H. pylori la pacienții cu leziuni hemoragice gastrointestinale.

Studiul se realizează pe o cazuistică a anilor 2014-2016 a Clinicii II Chirurgie, Clinica ATI și Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Craiova.

Obiectivele lucrării sunt:

Diagnosticul și evidențierea Helicobacter pylori la pacienții cu HDS prin metode histologice și imunohistochimice.

Analiza cazurilor de HDS H. pylori pozitive pe o perioadă de trei ani, urmărind criterii de includere și excludere relevante temei studiului prezentat și stabilirea corelațiilor între rezultatele histopatologice și imunohistochimice ale H. pylori.

Prezentarea relațiilor dintre consumul de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, consumul de alcool, al agenților antiplachetari sau anticoagulantelor orale la pacienții cu HDS datorate H.pylori.

Capitolul IV

Material și metodă de lucru

Studiul s-a efectuat urmărind informațiile din foile de observație, evaluările endoscopice, protocoalele operatorii și analizele care au surprins pozitivarea testelor pentru Helicobacter pylori.

Diagnosticul pacienților cu HDS non-variceală s-a stabilit pe baza examenului clinic și a explorării endoscopice, iar diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori s-a realizat prin metode neinvazive dar și prin examinarea histologică și imunohistochimică (metode invazive).

Majoritatea pacienților cu HDS au fost testați pentru H. pylori după oprirea hemoragiei, în timpul spitalizării. Testarea s-a realizat folosind detectarea antigenului în materiile fecale și evidențierea în colorații histologice din biopsiile gastrice a bacteriei.

Materialul bioptic a fost prelevat după terapia de hemostază, în timpul primei endoscopii, la pacienții fără diagnosticare anterioară cu H. pylori și fără sângerări masive. Specimenul a fost obținut din mucoasa gastrică din cinci locuri diferite: două de la nivelul antrului, două din mucoasa corpului gastric și una din zona incizurii gastrice. Pentru leziunile suspecte sau certe maligne s-au realizat mai multe biopsii de la acel nivel.

Terapia endoscopică și recoltarea materialului bioptic s-au realizat cu ajutorul a două tipuri de aparate din secția de chirurgie: PENTAX EG-290 și din secția de Gastroenterologie: EVIS EXERA III OLYMPUS. Probele au fost prelucrate în Spitalul Clinic Județean de Urgență din Craiova în Laboratorul de Anatomie Patologică și la UMF Craiova în Centrul pentru Studii de Morfologie Microscopică și Imunologie.

Încadrarea pacienților în studiu a fost făcută în funcție de criterii de includere și excludere, acestea fiind:

Criterii de includere cuprind:

vârsta pacientului peste 16 ani;

hemoragie digestivă superioară activă exteriorizată prin hematemeză, hematochezie sau melenă.

Criteriile de excludere sunt:

pacienții cu patologii psihice sau necooperanți;

pacienții ce prezintă comorbidități severe pentru care HDS s-a manifestat fie ca o complicație, fie ca o evoluție a unei patologii grave precum neoplasme gastrice, duodenale sau pancreatice;

pacienți cu HDS care au decedat în UPU înainte de a primi tratamentul pe secția de specialitate;

istoric personal de ciroză hepatică sau coagulopatii;

varice rupte la nivelul esofagului, diagnosticate prin EDS.

Studiul include un număr total de 283 pacienți care s-au prezentat în UPU cu semne clinice de HDS, internați în clinica de Anestezie și Terapie Intensivă, Clinica de Gastroenterologie și în Clinica II Chirurgie a SCJU Craiova. Perioada pe care s-a desfășurat studiul este de trei ani, în intervalul 1 ianuarie 2014 – 31 decembrie 2016.

După aplicarea criteriilor de includere și excludere, s-a evidențiat un lot de 166 de pacienți ce se încadrează în tema studiului.

După realizarea examenelor de diagnosticare neinvazive și invazive (histopatologice și imunohistochimice), în funcție de prezența Helicobacter pylori, pacienții au fost grupați în două loturi:

Lotul A – Pacienții cu HDS non-variceală, H. pylori pozitivi, diagnosticați atât prin metode neinvazive cum ar fi antigenul din materiile fecale, cât și prin metode invazive – histologice și/sau imunihistochimice.

Lotul B – Pacientii cu HDS non-variceală H. pylori negativi la testările menționate anterior.

Pacienții au fost urmăriți evolutiv și au primit tratament conform ghidurilor actuale.

La aproximativ 30 de zile de la episodul hemoragic și după întreruperea tratamentului cu IPP, toți pacienții au fost retestați pentru Helicobacter pylori utilizând metode neinvazive.

Capitolul III

Rezultate

Prezența H. pylori s-a testat în cazul a 166 de pacienți (63,85%) conform criteriilor de includere și excludere, ce s-au prezentat în Unitatea de Primiri Urgențe cu semne de HDS non-variceală, fără episoade hemoragice în antecedente.

Managementul pacientului a presupus un diagnostic rapid, reechilibrare hidro-electrolitică și hemostază endoscopică sau chirurgicală. După realizarea hemostazei, s-a efectuat testarea pentru Helicobacter pylori, iar în cazul de EDS hemostatic precoce, s-au prelevat multiple biopsii înainte de testarea neinvazivă.

Diagnosticarea celor 166 de pacienți, s-a realizat prin metode neinvazive și metode invazive.

Diagnosticul neinvaziv al infecției cu Helicobacter pylori

Testarea neinvazivă s-a efectuat cu ajutorul detecției antigenului specific din materiile fecale prin metoda imunocromografiei, metodă cu avantajul unui cost redus și accesibilității în spitalul în care au fost internați pacienții. Atât pentru diagnostic cât și pentru confirmarea eradicării infecției după tratament, testul prezintă o acuratețe de 90%. [35]

Imunocromografia evidențiază o concentrație minimă de 25 ng/mL și este specifică pentru H. pylori, nereacționând încrucișat cu genul Campylobacter. [35]

Testarea s-a efectuat din materii fecale proaspăt emise sau păstrate la 2-8°C aproximativ 20 de ore, fără consum in prealabil de antibiotice și după oprirea hemoragiei și a scaunelor melenice. Cantitatea recoltată a fost de 1-2 ml de materii fecale lichide sau 1-2 g de materii formate, din trei locuri diferite ale bolului și au fost prelucrate în Laboratorul din cadrul SCJU Craiova.

Pacienții au urmat tratament cu Omeprazol 20 mg x2/zi, Amoxicilină 1g x2/zi și Claritromicină 500 mg x2/zi. Controlul post terapeutic s-a realizat la toți pacienții pentru a urmării rezultatele abordării terapeutice.

Prima evaluare a celor 166 de pacienți folosind determinarea antigenului specific fecal, 90 (54,21%) au fost pozitivi, iar 76 (45,78%) au fost negativi.

Retestarea s-a realizat la 30 de zile pentru cei 166 de pacienți prin aceeași metodă. Din cei 90 de pacienți pozitivi, 70 s-au negativat iar 20 au rămas pozitivi datorită rezistenței la tratament. În cazul celor 76 de pacienți negativi, 69 au rămas negativi dar 7 s-au pozitivat, confirmați ulterior prin examen histopatologic și imunohistochimic.

A doua testare a avut ca scop oferirea de informații cu privire la rezistența bacteriană la tratament, cât și identificarea a șapte pacienți, inițial diagnosticați negativ (fals-negativ).

Pentru a nu influența studiul datorită unei evoluții imprevizibile, nu au fost testați pacienții cu sângerări esofagiene fără hemoragii gastroduodenale, hemoragii determinate de complicațiile unor boli de bază, pacienții cu patologii tumorale cunoscute neoperate, pacienții cu ulcer peptic H. pylori negativi sau pozitivi care au primit tratament specific iar ulterior testele s-au negativat, pacienții cu tumori de pancreas sau CB extrahepatice cu EDS fără leziune gastrică sau duodenală și pacienții cu gastrectomie totală sau boli psihice.

Figura III.1. Rezultatele testării și retestării prin metoda neinvazivă

Diagnosticul histologic

Posibilitatea unor rezultate fals-negative a dus la decizia de a preleva biopsii în timpul EDS pentru diagnosticarea corectă a infecției cu Helicobacter pylori, evaluarea histologică în colorațiile uzuale fiind de altfel “standardul de aur” în identificarea bacteriei. [35]

EDS în scop hemostatic, diagnostic sau pentru prelevarea de biopsii, s-a efectuat tuturor pacienților incluși în studiu și testați pentru Helicobacter pylori. Biopsia s-a prelevat din mucoasa gastrică din cinci locuri diferite, iar pentru leziunile suspecte sau certe de malignitate s-au prelevat mai multe specimene de la acel nivel.

Probele au fost trimise în soluții de formol la Laboratorul de Anatomie Patologică a SCJU Craiova, apoi au fost prelucrate folosind tehnica standard de includere în parafină:

fixare în formol tamponat 10%;

spălare cu alcool 80% sau apă;

deshidratare prin băi succesive de alcool;

clarificare prin băi de benzen, toluen, xilen;

parafinare.

Figura III.2. Etapele tehnicii histologice standard

Colorațiile folosite în diagnosticarea histopatologică au fost Hematoxilină-Eozină (HE) și Giemsa, în urma recomandărilor actuale și simplitatea acestora în utilizare.

Figura III.3. Col. Giemsa. Evidențierea H.pylori în mucoasa gastrică (aspect de bastonaș) și a metaplaziei intestinale.

Figura III.4. Col. Giemsa. Evidențierea H.pylori în mucoasa gastrică (aspect de bastonaș) și a metaplaziei intestinale.

După 20-25 de zile, rezultatele finale în urma prelevării fragmentelor de biopsie au fost obținute, iar la 30 de zile de la externare au fost retestați prin aceeași metodă.

În urma rezultatelor, s-a constatat pozitivarea unui pacienți ce a fost inițial în lotul negativ. Evidențierea bacteriei prin testele neinvazive și evaluarea histopatologică a stabilit diagnosticul de infecție cu Helicobacter pylori la 91 de pacienți din cei 166 din studiu.

Pe lângă diagnosticarea infecției, examenul histopatologic a furnizat date referitoare la gradul de inflamație, cauza hemoragiei precum gastrită acută sau cronică atrofică, metaplazie intestinală, cancer sau limfom gastric. Din cei 91 de pacienți H. pylori pozitivi și cu leziuni hemoragice, 28 de pacienți au prezentat gastrită acută (31%), 47 gastrită atrofică (51%), 13 cu metaplazie intestinală (14%) și 3 pacienți cu cancer gastric.

Figura III.5. Leziuni patologice ale mucoasei gastrice.

La patru pacienți, examinarea histologică a ridicat suspiciunea prezenței metaplaziei intestinale și a carcinomului gastric. Pentru confirmare s-a efectuat evaluarea IHC, testare ce a adus un plus de informații și stabilirea unui diagnostic corect. Astfel, doi pacienți au fost diagnosticați cu metaplazie intestinală, unul cu carcinom gastric, iar al patrulea cu limfom gastric MALT.

Figura III.6. Rezultate examinare histologică și IHC.

O altă afecțiune ce interesează studiul este gastrita atrofică, o afecțiune premalignă și corelația dintre diagnosticul endoscopic și aspectul histologic al acesteia la pacienții cu leziuni hemoragice gastrointestinale Helicobacter pylori pozitive.

Leziunile endoscopice luate în considerare:

edem

congestie

friabilitate excesivă

modificări de culoare

model vascular vizibil

eroziuni

hipertrofia pliurilor pe marea curbură.

47 de cazuri de gastrită atrofică s-au descoperit la pacienții cu ulcer peptic hemoragic H. pylori-pozitivi cu creștere proporțional cu vârsta, incidența infecției cu bacteria fiind mai mare la vârstnici.

Figura III.7. Col. HE. Gastrită atrofică și metaplazie intestinală H. pylori- pozitivă.

Figura III.8. Col. HE. Gastrita superficială și metaplazie intestinală.

Figura III.9. Col. HE. Metaplazie intestinală a mucoasei gastrice.

Figura III.10. Col. HE. Metaplazie intestinală a mucoasei gastrice.

Figura III.11. Col. HE. Gastrită atrofică și metaplazie intestinală H. pylori-pozitivă.

Comparând datele endoscopice cu cele histologice, prevalența a fost mult mai mare în cazul celor din urmă de 47 de cazuri la 12 de atrofie decelate prin metoda endoscopică. Datorită leziunilor necaracteristice la cei cu vârsta sub 50 de ani, diagnosticul endoscopic a fost dificil de realizat.

La pacienții cu vârstă peste 50 ani gradul de evidențiere prin metoda endoscopică a fost mai apropiat de cel prin metode histologice comparând cu lotul de pacienți tineri. Datele endoscopice au fost și pentru acest lot inferioare celor histologice.

Prezenței sângelui la nivel gastric a modificat aspectul mucoasei iar endoscopia a realizat cu dificultate diferențierea dintre gastrită atrofică și gastrită acută. Suspiciunea de atrofie gastrică la tineri necesită confirmare prin examen histologic și IHC.

Figura III.12. EDS. Leziune hemoragică și desen vascular vizibil la nivelul fornixului gastric (aspect caracteristic de gastrită atrofică).

Diagnosticul Imunohistochimic (IHC)

Diagnosticul imunohistochimic s-a realizat în Centrul pentru Studii de Morfologie Microscopică și Imunologie din cadrul UMF Craiova. Pe lângă disponibilitatea în unitatea locală, testul are sensibilitate mare, timp de screening mai scurt și specificitate ridicată.

În urma testării histologice și IHC, din lotul de 166 de pacienți testați pentru H. pylori, 97 s-au evidențiat pozitivi și 69 de pacienți H. pylori negativi.

Metoda utilizată a fost LSAB (HRP) – labeled streptavidin biotin, HRP (horseradish peroxidase) și anticorpi anti-H. pylori.

Figura III.13. IHC. Reacție pozitivă pentru H. pylori la nivelul stratului de mucus de la suprafața epiteliului gastric.

Figura III.14. IHC. Reacție intens pozitivă la H. pylori în toate structurile glandulare.

Figura III.15. IHC. Reacție intens pozitivă H. pylori.

Figura III.16. IHC. Reactie pozitivă H. pylori.

Figura III.17. IHC. Reacție intens pozitivă H. pylori în toate structurile glandulare.

Figura III.18. Etapele diagnosticului histologic și imunohistochimic al pacienților cu H. pylori incluși în studiu.

IHC a stabilit diagnosticul corect și complet în toate cazurile examinate, determinând prezența leziunilor asociate gastrice: gastrită cronică, atrofie gastrică, metaplazie intestinală, carcinom gastric și limfom MALT.

În urma testelor neinvazive realizate prin testarea antigenului H.pylori din materiile fecale din totalul de 166 de pacienți, 90 au fost pozitivi iar 76 negativi. Examinarea histologică s-a dovedit superioară celei neinvazive evidențiind un pacient din lotul negativ ca fiind pozitiv. Însă, cel mai corect diagnostic a fost cel dat de tehnica de imunohistochimie prin care s-au evidențiat 97 de pacienți Helicobacter pylori pozitivi și 69 negativi.

Figura III.19. Pacienți testați prin metode neinvazive.

Figura.III.20. Rezultate examinării histologice și imunohistochimice.

Endoscopia digestivă superioară s-a realizat tuturor pacienților cu leziuni hemoragice H. pylori pozitivi. Scopurile acesteia au fost de diagnostic, în vederea terapiei dar și pentru prelevarea biopsiilor necesare examenului histologic și IHC. Leziunile gastrice au fost clasificate în leziuni cu sângerări active pentru care s-a efectuat tratament hemostatic endoscopic sau chirurgical și leziuni fără sângerare activă ce au necesitat doar supraveghere.

Printre leziuni active s-au regăsit: ulcer gastric acut sau cronic, gastroduodenită hemoragică, ulcer duodenal acut sau cronic sau tumori gastrice.

Imaginile endoscopice au fost utile în determinarea prezenței H. pylori în mucoasa gastrică.

Figura III.21. EDS. Ulcer cu cheag aderent la nivelul unghiului gastric H. pylori-pozitiv.

Figura III.22. EDS. Peteșii la nivelul corpului gastric – gastrită hemoragică H.pylori-pozitiv.

Figura III.23. EDS. Ulcer gastric cu sângerare în jet pacient H. pylori pozitiv. Injectare adrenalina 1:10.000.

În urma studiului, s-a observat o incidență mai mare a leziunilor gastro-intestinale în cazul grupului H. pylori pozitiv cu 69 de cazuri, față de 43 de cazuri din cei H. pylori negativi.

Au fost evidențiate următoarele leziuni: Ulcere acute/cronice hemoragice/nonhemoragice, ulcere acute/cronice hemoragice/nonhemoragice, hemobilie, gastroduodenită, tumori gastrice sau surse nedetectabile. Dintre acestea, ulcerele gastrice și duodenale reprezentate în Figura III.24. și Figura III.25.

Figura III.24. Cazurile cu leziuni duodenale H. pylori pozitive

Figura III.25. Cazurile cu leziuni gastrice H. pylori pozitive

Rata leziunile acute a fost mai mare pentru pacienții H. pylori-pozitivi la nivelul stomacului și duodenului, iar ulcerul gastric cronic hemoragic și cel nonhemoragic au avut proporții asemănătoare în ambele loturi.

Pe de altă parte, s-a observat existența unui număr mai mare al leziunilor hemoragice ce prezintă leziuni asociate în lotul H. pylori negativ 33% la 19%. Diferență determinată de consumul de AINS sau alcool, ce au efect iritant asupra mucoasei gastrice.

Figura III.26. Frecvența leziunilor asociate în funcție de prezența H. pylori.

Pacienții cu HDS non-variceală incluși în studiu, pot fi clasificați în funcție de sex, mediu de proveniență, vârstă și existența anumitor tratamente anterioare.

Lotul studiat a evidențiat o incidență mai crescută a leziunilor hemoragice în cazul bărbaților H. pylori pozitivi decât în cazul femeilor cu aceleași leziuni, de altfel și lotul H. pylori negativ a subliniat tot o incidență mai crescută în cazul pacienților de sex masculin.

Diferența semnificativă dintre cele două sexe se datorează preponderent faptului că femeile se prezintă mai des la medic astfel fiind diagnosticate și tratate eficient contra infecției cu H. pylori. Pacienții de sex masculin se internează mai frecvent cu leziuni hemoragice și prezintă o frecvență mai mare a rezistenței la antibiotice comparativ cu pacientele de sex feminin, datorat faptului că deși au urmat tratamentul specific eradicării infecției cu H. pylori, nu au repetat testul final pentru a confirma absența bacteriei.

Figura III.27. Distribuția pe sexe a pacienților cu leziuni H. pylori-pozitive.

Incidența infecției cu H. pylori a fost marcată de o creștere direct proporțională până la vârsta de 50 de ani, apoi ea descrescând ușor în cazul vârstelor înaintate. Peste 23% din HDS non-variceale legate de H. pylori s-au înregistrat în segmentul de vârstă curpins între 40 și 50 de ani.

Figura III.28. Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu leziunilor hemoragice H. pylori-pozitivi în lotul studiat.

Prevalența mare a infecției la segmentul acesta din studiu se datorează faptului că majoritatea pacienților se prezintă în stadiul de complicații datorate leziunilor provocate de H. pylori. Incidența complicaților crește pe segmentul 30-50 de ani, scade treptat apoi prezintă alt peak în segmentul 70-79 de ani.

Un factor implicat în apariția leziunilor hemoragice, pe lângă infecția cu H. pylori, îl reprezintă consumul de medicamente cum ar fi AINS, agenții antiplachetari sau anticoagulante orale.

Principalele cauze ale leziunilor hemoragice, pe lângă infecția cu H pylori, au fost la pacienții tineri (<50 de ani) consumul de AINS, iar la pacienții peste 50 de ani a fost incriminată medicația antiplachetară sau anticoagulantele orale. La cei sub 50 de ani peste 56% au consumat AINS peste 5 zile iar peste 50 doar 16,6%. Pacienții vârstnici ce prezintă comorbidități au un risc mai mare de apariție a complicațiilor în cazul unui episod HDS.

Figura III.29. Consumul de AINS și anticoagulante/agenți antiplachetari în relație cu vârsta pacienților H. pylori-pozitivi.

Leziunile determinate de H. pylori au efect cumulativ cu administrarea de AINS, anticoagulante orale sau agenți antiplachetari determinând hemoragii digestive superioare. Testul neinvaziv, testul respirator sau antigenul în materiile fecale, este recomandat pacienților peste 50 de ani aflați sub tratament cu anticoagulante sau antiplachetare, înaintea considerării realizării unei EDS.

Am analizat efectul pe care îl au consumul de AINS asociat cu un consum cronic de alcool în cazul pacienților HP pozitivi. S-a constatat un procent mai mare de 29% în cazul pacienților consumatori de AINS și alcool față de 14% în cazul celor ce nu se aflau sub tratament sau nu consumau cronic alcool.

Figura III.30. Factorii ce determină sângerării la pacienții H. pylori pozitivi.

Rezistența la antibiotice a Helicobacter pylori și consumul cronic de alcool sunt factori ce trebuie luați în considerare. S-a remarcat un procent de 18.18% din pacienții consumatori de alcool și H. pylori pozitivi cu leziuni hemoragice active s-au negativat, în schimb, 40 % au rămas pozitivi după urmarea tratamentului specific.

Rezistența bacteriană la antibiotice determină o rată crescută a sângerărilor active. Evaluarea pacienților cu sângerare activă la examinarea endoscopică a evidențiat că rata sângerărilor este mare la pacienții H. pylori-pozitivi care s-au negativat după terapia specifică (18%) față de cei cu leziuni H. pylori-negativi (16%) și mult mai mare la pacienții rezistenți la tratament (40%).

Capitolul V

Discuții

Infecția cu Helicobacter pylori reprezintă una dintre cele mai răspândite probleme de sănătate pe plan mondial. Nediagnosticată precoce ea poate determina patologii cu puternic impact asupra sănătății cum ar fi ulcer peptic, cancer gastric sau limfom MALT.

O diagnosticare precoce și tratament adecvat reduc semnificativ apariția patologiilor asociate H. pylori și previn astfel și complicațiile lor.

Prin studiul prezent s-a realizat testarea lotului de pacienți pentru Helicobacter pylori. Testul a fost realizat pe 166 de pacienți incluși în studiu prin criteriile de includere și excludere din lotul inițial de 283. Peste jumătate din lot au prezentat leziuni hemoragice H. pylori pozitive, iar la 30 de zile de la episodul hemoragic au fost retestați evidențiind faptul că din cei 76 inițial negativi, 7 au devenit pozitivi.

Rezultatele celor 7 pacienți ale căror teste s-au pozitivat ulterior, se datorează prezenței unei sângerări acute gastroduodenale ce pot determina rezultate fals-negative [49]. Alt factor al erorilor de diagnostic îl reprezintă faptul ca sensibilitatea și specificitatea testului pentru antigenul specific fecal este de 90%.

Prezența sângelui la nivel gastric gastric poate duce la obținerea unor rezultate false datorită efectului de tamponare pe care acesta în realizează asupra pH-lui gastric. Leziunile hemoragice sau atrofice extinse de mucoasă prezente la nivelul tractului digestiv superior, pot pozitiva testele serologice, deoarece indică o expunere în antecedente la Helicobacter pylori, dar nu pot confirma prezența infecției, astfel fiind necesare repetările testelor diagnostice neinvazive, dacă rezultatul testului inițial fost negativ. [35,49]

Testul neinvaziv detectează antigenul specific H. pylori în materiile fecale. Sensibilitatea crescută a diagnosticat 90 de pacienți din 166, deși examenul histopatologic și IHC au stabilit existența infecției la încă 7 pacienți, testarea neinvazivă are pe lângă o specificitate și sensibilitate mare pentru H. pylori și un cost scăzut și se poate efectua în majoritatea unităților medicale.

Evaluarea post-tratament a bolnavilor H. pylori-pozitivi a surprins faptul că în afara perioadei de sângerare rata de identificare a pacienților pentru cei care au rămas pozitivi a crescut față de testarea efectuată în timpul perioadei de sângerare. Testul a fost folosit cu succes, în ciuda rezultatelor fals-negative. Efectuarea testării neinvazive în perioada de sângerare poate avea o sensibilitate mai mică decât în perioada fără hemoragie [50]

Testele histologice și imunohistochimice s-au dovedit superioare metodelor neinvazive prin specificitatea superioară de detecție a prezenței bacteriene. Pe lângă faptul că toți pacienții la care testul pentru antigenul specific pentru H. pylori a fost pozitiv, au avut rezultate pozitive și la metodele invazive, acestea din urmă au reușit decelarea a 7 pacienți care inițial au fost diagnosticați negativi. Dintre cei 7 pacienți, 1 a fost detectat la examinarea histologică iar la testul imunohistochimic toti cei 7.

Metoda imunohistochimică a mai surprins și două cazuri de leziuni metaplazice, unul de carcinom gastric, și unul de limfom gastric MALT.

Examinarea histologică a leziunilor produse de H. pylori s-a dovedit foarte fidelă în furnizarea datelor privind gradul modificărilor de tipul atrofie, metaplazie sau carcinom, iar adăugarea imunohistochimiei a adus un plus de informații și a stabilit diagnosticul corect.

În peste 95% din cazuri, asocierea metodelor neinvazive cu examenul histopatologic a dus la diagnosticarea corectă a pacienților cu Helicobacter pylori. [50]

În urma studiului, s-a constat o evaluare mult mai fidela a colorației Giemsa decât utilizarea colorațiilor de Hematoxilină-eozină. Există anumite limitări impuse de examinarea histologică si anume: costul ridicat, un timp îndelungat de reacție, competențele specializate ale examinatorului [51]. calitatea colorantului, metoda microscopică utilizată, densitatea de Helicobacter în specimenul recoltat, [52] sau în cazul pacienților sub tratament antisecretor, o sensibilitate histologică scăzută. [35]

Pacienții incluși în studiu au beneficiat de o diagnosticare folosind metode noninvazive și examinare histologică fiind pozitivă la 94%. Confirmarea s-a realizat mult mai ușor în cazul pacienților cu leziuni acute gastrointestinale, de tipul gastritei cronice, decât la cei cu leziuni cronice ca metaplazia intestinală sau gastritei intestinale.

În cazul unelor modificări ale mucoasei gastrice, examinările pot fi neconcludente sau negative. Atrofia mucoasei gastrice poate fi negativă la probele histologice [53] iar metaplazia intestinală poate determina rezultate negative prin colorațiile uzuale. [54]. dispoziția neuniformă a bacteriei datorate creșterii pH-ului, poate determina de asemenea în cazul specimenului prelevat din mucoasa antrală, rezultate negative. [55,56]

Superioritatea imunohistochimiei poate fi demonstrată în cazuri precum:

Nedetectarea bacteriei în colorațiile uzuale Giemsa sau Hematoxilină-eozină;

Verificarea succesului terapiei de eradicare în tratamentul limfomului MALT;

Formele neconcludente de H. Pylori. [50]

Gastrita atrofică a fost cea mai frecventă patologie asociată (47 de cazuri) înregistrată la pacienții cu HDS. Din cei 91 de pacienți cu HDS și Helicobacter pyori pozitiv, în urma evaluării histologice, s-au diagnosticat trei cu cancer gastric, 13 pacienți cu metaplazie intestinală și 28 cu gastrită acută.

Șapte pacienți au avut nevoie pentru un diagnostic final de IHC, altfel un pacient a fost diagnosticat cu carcinom gastric, unul cu limfom MALT, iar patru cu metaplazie intestinală.

Suspiciunea de carcinom gastric a fost ridicată la patru din cei șapte pacienți cu gastrită atrofică. Adăugarea IHC a fost necesară pentru un rezultat exact, chiar dacă, uzual, examenul histopatologic este corect în diagnosticarea modificărilor de tipul atrofie, metaplazie sau carcinom.

IHC, datorită costului ridicat și a personalului specializat necesar realizării ei, este luată în considerare acolo unde există o suspiciune de leziune asociată, nefiind prima opțiune în diagnosticare.

În urma evaluării pacienților cu leziuni hemoragice gastrointestinale și Helicobacter pylori pozitivi, s-a constatat incidență crescută în cazul pacienților de sex masculin H. pylori pozitivi decât în cazul celor H. pylori negativi. Pe de altă parte, în cazul pacienților de sex feminin, incidența a fost crescută pentru cele cu H. pylori negativ. Astfel, se subliniază faptul că declanșarea sângerărilor gastrointestinale este legată de alți factori cum ar fi fumatul, consumul de AINS sau de alcool. Frecvența crescută în cazul bărbaților poate fi sugerată și de rezistența acestora în comparație cu pacientele de sex feminin la antibiotice. [57] 25% dintre pacienții de sex masculin au declarat că nu au realizat testul final de verificare a eradicării infecției, după urmarea tratamentului specific.

Cel mai frecvent, leziunile hemoragice determinate de Helicobacter pylori au fost surprinse la pacienții cu vârste cuprinse între 40 și 50 de ani, iar prevalența infecției s-a remarcat în creștere până la vârsta de 50 de ani, urmată apoi de o scădere în cazul pacienților de vârste înaintate. Helicobacter a influențat direct leziunile gastrointestinale cu HDS la peste 23% din grupul de vârstă 40-50 de ani. Infecția cu Helicobacter pylori este prezentă la un număr mult mai mare din populație, grupul studiat diagnosticat cu H.pylori fiind deja într-un stadiu al complicațiilor realizate de către bacterie. Numărul de pacienți la care sunt prezente complicațiile datorate bacteriei, cresc la pacienții cu vârste cuprinse între 30 și 50 de ani, apoi încep să scadă treptat, alt vârf înregistrându-se la pacienții de 70-79 de ani.

La pacienții sub 50 de ani, infecția cu H. pylori asociată consumului de AINS au determinat leziunile hemoragice. Pacienții cu vârstă peste 50 de ani, au asociat în determinarea leziunilor, consumul de anticoagulant oral sau agenți antiplachetari și AINS cu infecția cu H. pylori.

Transformarea leziunilor non-hemoragice gastrice sau duodenale H. pylori-pozitive în leziuni hemoragice, în studiul de față, este legată în mare măsură de consumul de alcool. În urma analizei pacienților cu hemoragii gastroduodenale non-variceale incluși în studiu, asocierea consumului de AINS cu alcool în prezența sau nu a infecției cu H. pylori s-a constatat: alcool consumat pe o perioadă lungă de timp are efecte asemănătoare cu AINS, astfel că la aproximativ 14% din pacienți, consumul de alcool fără tratament cu AINS a fost factor determinant al HDS la pacienții cu leziuni gastroduodenale și H. pylori-pozitivi; aproximativ 28% din pacienții cu Helicobacter pylori pozitiv și cu hemoragii active la EDS se aflau sub tratament cu AINS și erau consumatori cronici de alcool.

În urma EDS și a intervențiilor chirurgicale, s-a constatat că rezistența la antibiotice și agresivitatea bacteriei duc la o rată mai crescută a incidenței hemoragiilor active. În urma EDS s-a evidențiat faptul că rata hemoragiilor este mai mare la pacienții rezistenți la tratamentul specific cu sângerare activă și H. pylori pozitiv, într-un procent de 40%, față de aproximativ 18% în cazul celor care după tratamentul specific, nu s-a mai evidențiat infecția. Dar leziunile au fost în număr mai mic la cei cu Helicobacter pyori negativ decât la cei pozitivi.

Înaintea dovedirii eficacității eradicării infecției cu H. pylori, 20-25% dintre pacienții cu ulcer peptic dezvoltau complicații precum perforație, obstrucție sau hemoragie [58] iar recurențele la 1-2 ani în cazul ulcerului hemoragic erau raportate la o treime din pacienți[59]. în ciuda terapiei cu inhibitori ai pompei de protoni, rezistența la antibiotice este un factor cauzal aflat în relație cu creșterea ratelor de sângerare apărute la distanță de episodul anterior. [35]

Capitolul VI

Concluzii

Infecția cu Helicobacter pylori este una dintre cele mai răspândite din lume și netratată determină complicații cu risc vital precum gastrita cronică, ulcerul peptic, gastrita atrofică, limfomul MALT sau cancerul gastric.

Studiul prezent este unul retrospectiv și s-a realizat pe un lot de 166 de pacienți cu HDS non-variceală pe o perioadă de trei ani, între 1 ianuarie 2014 și 31 decembrie 2016.

Rezultatele studiului desfășurat arată vârful incidenței leziunilor H. pylori pozitive fiind între 40-50 de ani.

În ceea ce privește repartiția pe sexe din cei H. pylori pozitivi, s-au înregistrat 84% pacienți de sex masculin și 16% de sex feminin.

În urma studiului, s-au determinat 54% de pacienți au avut rezultate pozitive la testarea neinvazivă pentru Helicobacter pylori, iar 46% au avut rezultate negative.

Testarea neinvazivă are avantajele unei sensibilități crescute, accesibilitate și disponibilitate mare.

Evaluarea histologică a pacienților H. pylori pozitivi cu leziuni hemoragice a determinat prezența leziunilor asociate precum gastrită acută în procent de 31%, gastrită atrofică 52%, metaplazie intestinală 14%, cancer gastric la 3% dintre pacienți.

Imunohistochimia a ajutat diagnosticarea altor șapte pacienți dintre care doi cu metaplazie intestinală, un pacient cu carcinom gastric și un pacient cu limfom MALT.

Datorită costului ridicat și nevoia personalului specializat, utilitatea IHC de rutină este limitată.

Imunohistochimia este recomandată pacienților cu leziuni hemoragice active, atrofie gastrică, vârstnici și celor cu tumori gastrice.