Diagnosticul Metastazelor Hepatice

Secventa de difuzie (DWI) prin rezonanta magnetica in diagnosticul metastazelor hepatice

Introducere

Ficatul fiind unul din filtrele organismului, este foarte bine vascularizat, aici sunt retinute unele substante toxice dar si celule felurite (microbi, paraziti, celule canceroase, etc.)

Celulele canceroase retinute in ficat, aici se dezvolta destul de des metastaze.

Datorita rolului de filtru pe care il are ficatul pentru sangele din organism, in ficat pot teoretic sa dea metastaze orice cancer din orice organ.

Cele mai frecvente organe din care pleaca metastazele canceroase in ficat sunt: colonel, pancreasul, stomacul, esfoagul, etc. (http://www.hepatite.ro/cancer-hepatic/2012/metastazele-hepatice-4125/ )

Vezi in josul pag

Anatomia ficatului

Ficatul este cel mai greu viscer, fiind foarte bine vascularizat, cantareste in medie 1400-1500g. Culoarea ficatului este rosie-brun, intensitatea variind in functie de cantitatea de sange pe care o contine. Dimensiunile sunt: 28 cm lungime, 8 cm grosime si 18 cm largime. Ficatul este unu organ glandular cu functii multiple, intervine in metabolismul intermediar al glucidelor,proteinelor si lipidelor,iar in acelasi timp detoxifica organismal transformand unele substante toxice in compusi nenocivi pe care ii elimina. (papilian vol 2)

Localizare

Ficatul este situat in etajul supramezocolic. Acesta ocupa o loja delimitat in felul urmator: inferior- colonul si mezocolonul transvers, anterior, lateral si posterior- de peretii corespunzatori ai abdomenului si de baza toracelui. Superior- de bolta diafragmei, iar medial comunica larg cu loja gastrica. (papilian vol 2)

Conformatie exterioara

Forma ficatului este ovoidala, ocupand hipocondrul drept si regiunea epigastrica, orientat transversal in portiunea superioara a abdomenului. Prezinta doua fete, una inferioara si alta superioara, separate anterior de o margine inferioara mai bine exprimata.

Fata inferioara (viscerala) contine o regiune deosebit de importanta-hilul ficaului. Aceasta fata este plana, priveste in jos, inapoi si spre stanga, avand raport cu stomacul, duodenul, colonel, mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenala dreapta. Sunt accentuate 3 santuri dispuse in forma literei “H”, doua din ele avand orientare antero-posterioara, iar celalalt orientare transversala, determinand un aspect neregulat:

-santul sagital stang este ingust si separa lobul anatomic drept de cel stang, fiind divizat in 2 segamente: anterior, care contine ligamentul rotund al ficatului, iar posterior, care contine ligamentul venos al lui Arantius;

-santul sagital drept este larg, format din doua segmente care sunt separate prin procesul caudat. Anterior se prezinta fosa vezicii biliare, iar posterior santul venei cave inferioare;

-santul transversal contine hilul hepatic care este format din: artera hepatica, vena porta, ductul hepatic, limfatice si nervi.

Fata superioara (diafragmatica) priveste in sus si inainte, este convexa, patrunde in torace si este acoperita in cea mai mare parte de cupola diafragmei (portiunea toracica). O alta portiune portiune mai mica vine in contact cu peretele anterior al abodmenului (portiunea parieto-abdominala). Insertia ligamentului falciform imparte ficatul in lobii anatomici drept si stang.

Marginea inferioara este subtire si ascutita, indreptandu-se oblic de la dreapta la stanga, de jos in sus, proiectandu-se in epigastru. Aceasta prezinta doua incizuri: incizura ligamentului rotund, situate la stanga, la nivelul fisurii ligamentului rotund si incizura cistica, situate in dreapta, fiind ocupata de fundul vezicii biliare.

Extremitati. Extremitatea dreapta, care este foarte voluminoasa, ocupa hipocondrul drept si reprezinta portiunea dreapta a fetei diafragmatice, iar extremitatea stanga este subtire, turtita si patrunde intre diafragm si stomac.

Structura ficatului

Ficatul este invelit in doua membrane, tunica fibroasa si peritoneul. Este invelit in cea mai mare parte de peritoneul visceral, formand tunica seroasa. Trecand de pe glanda pe organe, peritoneul ficatului da nastere unor structuri peritoneale: ligamentul coronar, ligamentul falciform, ligamentele triunghiulare si omentul mic. Dedesubtul peritoneului, ficatul este invelit intr-o membrane subtire, rezistenta si aproape inextensibila, numita tunica fibroasa sau capsula lui Glisson. Ea adera intim la peritoneu si se prelungeste pana in spatiile porte formand stroma conjunctiva, din care se desprind septuri conjunctive subtiri, care se insereaza intre lobulii hepatici, fara a-I inconjura complet. Lobulii au forma piramidala si se pot vedea cu ochiul liber, avand dimensiunea unui bob de mei. [3,4,5 anca]

Segmentatia ficatului

In anul 1955, Couinaud a propus o impartire anatomo-chirurgicala si functionala a ficatului in 8 segmente, in functie de distributia intahepatica a pediculilor vasculo-biliari. Se foloseste cel mai des in practica imagistica si chirurgicala. (3,5 anca)

Segmental 1- loubul caudat

Segmental 2- sectorul posterior stang

Segmental 3- partea anterioara a clasicului lob stang

Segmental 4- clasicul lob patrat, avand teritoriul superior pana la vena cava inferioara

Segmental 5- portiunea anterioara a sectorului paramedian drept

Segmental 6- portiunea anterioara a sectorului lateral drept

Segmental 7- portiunea posterioara a sectorului lateral drept

Segmental 8- portiunea posterioara a segmentului paramedian drept [5,6,7]

Vascularizatia ficatului

Ficatul are o dubla circulatie sanguina, nutritiva si functionala.

Circulatia nutritiva asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen, fiind asigurata de artera hepatica comuna-ramura a trunchiului celiac, care se bifurca in:

-artera hepatica proprie, urca in epdiculu hepatic, intre foitele omentului mic, si se diivde in cele doua ramuri terminale: ramura stanga si ramura dreapta;

-arterea hepatica gastroduodenala,se bifurca in arterele pancreaticoduodenale anterioara si posterioara si in artera gastroepiploica dreapta

Circulatia functionala este asigurata de vena porta, care adduce sangele incarcat cu substante nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale si de la splina. Substante care sunt depozitatea sau prelucrate de catre celulele hepatice.

Vena porta ia nastere inapoia colonului, pancreasului, prin confulentavenelor mezenterica superioara, splenica si mezenterica inferioara. Are o lungime cuprinsa intre 5,5-8 cm si un diametru de 15 mm, cu un traiect ascendant usor inclinat spre dreapta. La nivelul hilului, se bifurca in cele doua ramuri: stanga: este mai lunga si are legatura cu cele doua vene obliterante, canalul lui Arantius si vena ombilicala a ligamentului rotund, iar dreapta: este mai scurta si are ca afluenti cele doua vene cistice.

Limfaticele

Ficatul produce o mare cantitate de limfa, iar vasele limfatice sunt atat superficiale, cat si profunde.

Vasele limfatice superficiale provin din spatiile interlobulare de la suprafata ficatului, merg pe sub perioneu si se impart in 3 grupe: un grup trece prin ligamentul falciform si prin diafragma spre nodurile limfatice parasternale; al doilea grup tranverseaza ligamentul coronar si diafragma spre nodurile drenice superioare; al treilea grup, conduce limfa de pe fata viscerala spre nodurile hepatices i frenice inferioare.

Vasele limfatice profunde iau nastere in profunzimea ficatului, unele cu o directive ascendenta, insotesc venele hepatice, apoi vena cava inferioara, patrund in torace si se termina in nodurile frenice superioare. Altele cu o directive descendenta, inseotesc elementele triadei portale in tecile fibroase perivasculare si se termina in nodurile hepatice si celiace.

Inervatia

Inervatia este de origina simpatica si parasimpatica, provenind din nervii vagi si plexul celiac.ramurile destinate ficatului formeaza pelxul hepatic. Acesta se dispune in doua planuri:

plexul hepatic anterior – contine fibre din ambii galnglioni celiaci, mai ales din cel stang; cuprinde si fibre din nervul vag;

plexul hepatic posterior primeste fibre din ganglionul celiac drept si din vagul stng

Metode radio-imagistice de investigatie a ficatului

Radiologia conventionala

Radiografia simpla este o tehnica de investigatie care se foloseste cel mai des in medicina curenta, fiind o examinare relativ ieftina care se efectueaza intr un timp scurt. Pe langa doza mare de iradiere incasata de pacient, un alt dezavantaj este valoarea redusa in depistarea patologiilor, metastazele hepatice fiind aproape imposibil de vizualizat. {8}

Ecografia

Ecografia reprezinta o tehnica imagistica care poate furniza imagini anatomice si functionale cu rezolutie inalta, fiind o metoda eficienta, neinvaziva si cu cost redus. Are o precizie mare in detectarea si caracterizarea leziunilor, incepand de la 3-5 mm. Identificarea ecografica a unei leziuni focalea depinde de ecogenitatea, localizare si efectul de msa pe care il determina asupra conturului hepatic dar si a vaselor intrahepatice. [9]

Computer tomografia

Examinarea CT este utila in depistarea si caracterizarea leziunilor secundare, standializarea preterapeutica si depistarea recurentei dupa tehnicile de ablatie.

Achizitia se face dupa injectarea intravenoasa a contrastului iodat hidrosolubil, in timp arterial si venos. Cu ajutorul acetui protocol putem diferentia metastazele hipervascularizate de cele hipovascularizate si a leziunilor beninge de cele maligne.

Aspectul CT caracteristic este de leziuni nodulare hipodense native, care capteaza substanta de contrast in timp arterial si devin hipodense fata de restul parenchimului hepatic in faza portala. Rata de detectie a metastazelor hepatice este de 75-85% comparative cu rezultatele explorarii intaraoperatorii (examen anatomo-patologic si ecografie intraoperatorie) [7,8,9 site jurnaluld e chirurgie]

PET-CT

Aceasta metoda de examinare ofera informatii functionale localizarii sectionale a leziunilor, spre deosebire de celelalte metode imagistice care ofera informatii morofologice. PET era deja cunoscuta ca fiind metoda cea mai sensibila in depistarea metastazelor hepatice de la cancerele digestive, iar combinarea cu examinarea CT ofera detalii referitoare la locatia, forma si dimensiunile tumorilor. Este utila in cazul patologiilor cardiac, in afectiunile oncologice pentru localizarea, stadializarea si evaluarea eficientei terapiei. Metoda are dezavantajul expunerii pacientului unui grad mare de iradiere. )site)

Rezonanta magnetica

O scanare IRM este o tehnica a imagsiticii medicale, care foloseste unde radio, camp magnetic puternic si un computer care produce imagini ale structurilor corpului. Scanerul pentru aceasta examinare este un tub inconjurat de magnet de dimensiuni apreciabile de forma cilindrica, care gazduieste un pat mobil pentru pacient. Fizica particulelor este un principiu de baza al acestei explorari. In momentul in care asupra atomilor de hidrogen actioneaza un camp magnetic puternic, ei se aliniaza pe directia campului magnetic B0.

Etapele examinarii IRM sunt reprezentate de introducerea pacientului in campul magnetic, de intentitate foarte mare, generarea de unde de radiofrecventa care interactioneaza cu tesuturile pacientului si intreruperea acestora dupa un anumit interval scurt. Apartul primeste semnal radio care este emis de tesuturile pacientului si se foloseste in reconstructia imaginii. Pentru unele patologii se administreaza substante de contrast, precum gadolinium, care ofera informatii suplimentare in procesul patologic. Tehnica IRM ofera informatii valoroase despre organele abdominale, in special cele parenchimatoase, precum ficatul, dar si vase sangvine, si nu numai.

O scanare IRM este o tehnica nedureroasa si neiradianta. Beneficiile acestei examinari se refera cu exactitate in detectarea anomaliilor structurale, de functionare si de compozitie ale corpului, putand fi repetata de cate ori este nevoie, fara contraindicatii.

Pacientii care au materiale metalice (proteze articulare, placi metalice osoase, dispozitive proteice, etic) in interiorul organismului trebuie sa informeze medicul sau tehnicianul inainte de examinare, deoarece pot denature imaginile obtinute prin scanarea IRM. Pacientii cu stimulatoare cardiace, implanturi metalice, nu pot fi scanati deoarece magnetul deterioreaza functionalitatea acestor dispozitive. Toate obiectele metalice de pe corp sunt eliminate inainte de investigatia Imagistica prin Rezonanta Magnetica. Pacientii care sunt claustrofobi trebuie sa specifice acest lucru inainte de inceperea procedurii pentru a se administra un sedativ usor care reduce sentimental de anxietate. (http://www.cdt-babes.ro/articole/rezonanta-magnetica-nucleara-rmn.php )

Particularitatile IRM

T1-relaxarea longitudinala

Timpul de relaxare T1, de asemenea, cunoscut sub numele de timpul de relaxare spin-rețea, este o masura care consta in revenirea rapida a vectorului de magnetizare la sol, in directia B0. Întoarcerea nucleelor excitate de la starea de energie înaltă la starea de energie joasa, sau de la sol, este asociată cu pierderea de energie a nucleelor din jur. Rezonanța magnetică a fost inițial folosita pentru a examina solide sub formă de retea, de aici numele de relaxare "spin-retea". Alte două forme de relaxare sunt timpul de relaxare T2 (relaxare spin-spin) și T2 *.

Un semnal T1, va recupera până la 63% din valoarea sa inițială după ce pulsul RF a fost aplicat. De doua ori T1, magnetizarea creste la 86% din lungimea sa inițială. De trei ori T1=95%. Rotirile sunt considerate complet relaxate cand se ajunge la 3-5 ori T1.

Relaxarea T1 este cea mai rapida atunci când mișcarea nucleului se potrivește cu cea a frecvenței Larmor. Ca rezultat, relaxarea T1 depinde de intensitatea câmpului magnetic principal care specifică frecvența Larmor. Câmpurile magnetice mai mari sunt asociate cu timpi T1 mai lungi. Imaginile ponderate T1 pot fi obținute folosind o secvență de IR (inversion recovery) sau prin setarea TR scurt (<750ms) și valorile TE (<40ms) în secvențele de spin echo convenționale. http://radiopaedia.org/articles/t1-relaxation-time + basic mri

T2-relaxarea transversala

Imaginea ponderata T2 este una dintre secventele de impulsuri de baza in IRM. Secvența ponderata T2 evidențiază diferențe în momentul de relaxare T2 a țesuturilor. T2 se bazeaza pe relaxarea transversala, care se mai numeste si relaxarea “spin-spin”.

Cantitatea de degradare a unui tesut in T2 depinde de mai multi factori. Fiecare țesut are o valoare intrinsecă T2, dar factorii externi (cum ar fi neomogenitatea câmpului magnetic) poate mări timpul de relaxare T2. Acest efect suplimentar este capturat în T2 *. Pulsul de refocalizare in secvente spin echo ajută la atenuarea acestor influențe externe asupra timpului de relaxare T2, încercând să păstreze imaginea ponderată T2, mai degrabă decât imaginea ponderata T2 *. http://radiopaedia.org/articles/t1-relaxation-time

Secvente de examinare IRM

Cel mai des folosite in obtinerea imaginilor clinice RM sunt secventele spin-ecou. Valoarea semnalului spin-ecou este data de trei factori: T1,T2 si densitatea de spin.

Secvențele RM sunt relevante pentru evaluarea tulburărilor hepatice difuze. În evaluarea modificărilor morfologice asociate cu anomalii hepatice difuze, de înaltă rezoluție, ponderatiile T1 și T2 cu voxeli izotropici mici, sunt de ajutor în descrierea anomaliilor structurale ale ficatului.

Intensitatea semnalului hepatic T1 pe o deplasare chimică in imaginile (GRE-gradient echo) depind de contribuția relativă a protonilor de apă și a lipidelor. Grăsimile și apa au o frecvența ușor diferită datorită mediului chimic. Această diferență de frecvență este exploatată pentru a genera atât imaginile in faza cat si in faza opusa, unde vectorul de magnetizare al apei este aliniat în fază, sau complet în afara (faza opusa) vectorului de magnetizare al grăsimii. Pierderea intensitatii semnalului hepatic pe imagini in faza opusă față de imagini indică proporționalitatea cu amestecul de apă și lipide în voxeli. In timp ce T2 turbo spin echo (TSE) a declanșat secvențe, cu și fără suprimare de grăsime, in examinarea ficatului cu imagistica IRM, imaginile STIR (short inversion time inversion-recovery) sunt, de asemenea, folosite in creșterea frecvenței. Imaginile T2 * GRE sunt utilizate în evaluarea cu supraîncărcare de fier și după administrarea agenților reticuloendotelial media de contrast (RECM) datorită sensibilității acestor secvențe la modificările induse de fier. (Clinical MRI of the Abdomen – Why, How, When)

Secventa de difuzie (DWI)

DWI (DWI) este o imagistica prin rezonanta magnetica (IRM), tehnica care se raporteaza la procesul fizic de mișcare termică microscopica a moleculelor de apă în tesuturile biologice. Diferențele în mobilitatea protonilor apei creează un contrast al imaginii care este influențată de interacțiunea moleculelor de apă cu membranele celulare, macromolecule, gradul de densitate celulară și mărimea spațiului extracellular, extravascular. DWI este tot mai utilizat în RMN-ul hepatic dat fiind recentele progrese tehnologice și îmbunătățirea calității imaginii, inclusiv introducerea de imagistica echo planara (EPI), bobine de mai multe canale și gradienți de mare amplitudine.

Detectarea exacta si caracterizarea leziunilor este esentiala pentru planificarea tratamentului pentru pacienții cu tumori hepatice primare sau secundare, in special la selectarea pacienților care pot suferi rezecție hepatică, loco-regionale sau terapii sistemice. DWI poate fi folosită pentru detectarea leziunilor hepatice focale și caracterizare, pentru evaluarea răspunsului tumoral, cât și pentru evaluarea bolii hepatice difuze. Această secvență este ușor încorporat în protocoalele clinice de rutină, în special având în vedere că DWI este o tehnică non-contrast și poate fi realizată înainte sau după administrarea de contrast. DWI poate fi dobândită rapid într-o ținere de respirație, și oferă atât informații calitative și cantitative ca adjuvant la secvențele convenționale. Cuantificarea coeficientului de difuzie aparentă (ADC) a permis diferențierea leziunilor celulare solide de la leziuni chistice sau necrotice. Cuantificarea ADC a demonstrat, de asemenea, rezultate promitatoare pentru estimarea raspunsului tumorii la terapie. (nihms593..)

Secventa de difuzie (DWI) este una dintre tehnicile cele mai sensibile imagistica neinvaziv pentru a detecta leziunile hepatice focale. Utilizarea unei achiziții DWI folosind o valoare b mică (între 10 și 50 s / mm 2) crește detectarea leziunilor hepatice focale, ca leziunile solide să isi păstreze intensitatea ridicata a semnalului pe un fond cu semnalul vaselor complet suprimate. DWI a fost de asemenea dovedita a fi superioară față de diferite secvențe ponderate T2, incluzând secvențe de grăsime suprimate si secventa STIR (Short-TI Inversion Recovery), in detectarea leziunilor hepatice focale și a metastazelor, fiind utilă în special în detectarea leziunilor mai mici de 1 cm si cele adiacente structurilor vasculare. DWI este foarte utilă si în distincția dintre leziunile hepatice focale beningne sau mailgne și în diferențierea între hemangioame și metastaze. (DWI MR outside the brain – A Cased based review and clinical applications)

. Imagini de difuzie ponderate sunt achizitionate mai eficient prin combinarea unei secvențe rapide, cum ar fi EPI- imagistica echo planara, care permite achizitia unei felii complete dintr-o singura scanare (impuls unic). Un protocol tipic implică utilizarea grăsimilor saturate SSEPI care permite acoperirea volumului examinat. Cu toate acestea, EPI este, de asemenea, obiectul ghosting și susceptibilitatea artefacte. Anumite tehnici alternative la EPI includ:

• segmentate EPI, care se realizează prin distribuirea achiziției EPI peste cicluri repetate. In acest fel, artefactele de susceptibilitate sunt reduse prin diminuarea EPI lungime de citire. În comparație cu SSEPI, segmentat EPI este mai sensibilă la mișcare având loc între fotografii consecutive, ceea ce duce la semnal incoerență și artefacte.

• Turbo spin echo (TSE) și steadi statea free precession (SSFP), care poate reduce B0 și artefactele de susceptibilitate, comparativ cu readouts EPI. in orice caz acest lucru duce de obicei la creșterea trenurilor de ecou, precum și depunerea de putere mai mare valoare dintre

radiofrecventa tren de impulsuri.

• ELICE, o tehnica de EPI segmentat modificate în cazul în care segmentele succesive sunt achiziționate într-o manieră radială. În comparație cu segmentate EPI, elicea poate fi mai imun la artefacte de mișcare, cu opțiuni pentru corecție robuste de mișcare.

Artefacte in secventa de difuzie

Artefactele pot fi prezente inițial în DWI și la rândul său, se propagă la cantitățile de difuzie calculate din ele. În alte cazuri, DWI poate fi artefact liber, dar cantitățile de difuzie calculate pot conține artefacte care provin din erori, modul în care semnalele ponderate de difuzie sunt combinate. De exemplu, calcul-voxel al tensorului de difuzie poate fi corupt de aliniere greșită a DWI sau de erori în calculul valorii b-matrice alocate pentru fiecare punct de date.

Artefactele in IRM de difuzie pot fi clasificate în funcție de diferite criterii: originea lor, mecanismele de manifestare, consecințe, abordări care pot fi folosite pentru corectare, efecte privind analiza statistică a datelor de difuzie, sau practica in studiile clinice. O distincție clasică este între artefacte legate de sistem (de exemplu, efectele curenților turbionari, zgomot de radiofrecvență termică) și artefacte legate de subiect (de exemplu, mișcarea și pulsațiile cardiace). Din punct de vedere al analizei statistice, este important să se știe dacă un artefact ar crește variația valorilor de difuzie calculate, valoarea lor medie, sau ambele.

Artefactele provenite din diferite surse pot avea o abordare comună pentru corecție; de exemplu, artefacte provenite de la curenții turbionari sau a mișcării subiectului, ambele pot fi corectate în post-procesare. Nu se incearca revizuirea în mod sistematic a tuturor artefactelor posibile care apar în IRM de difuzie sau să se urmeze o clasificare specifică. In schimb, scopul este să se concentreze pe artefacte care sunt mai relevante pentru studiile de imagistica prin difuzie într-un cadru de cercetare clinica si de a oferi sugestii practice pentru proiectarea unui protocol de achiziție a imaginilor și a conductei de procesare, care să reducă la minimum impactul artefactelor pe care le-ar putea întâlni difuzia in IRM.

Artefactele care provine de la distorsionarea imaginii și miscarea subiectilor

Din punct de vedere al efectului asupra imaginilor , inomogenitatile campului magnetic static B0, campurile magnetice concomitente si curentii turbionari au ca rezultat distorsiuni ale imaginilor, insa din punct de vedere al efectului asupra calculului parametrilor de difuzie, consecintele inomogenitatilor campului magnetic B0 si ale distorsiunilor campurilor magnetice concomitente sunt destul de diferite de cele produse de curentii turbionari. Inomogenitatile campului magnetic B0 si campurile magnetice concomitente afecteaza secventele de difuzie independent de gradul lor de sensibilitate la acestea; prin urmare ele nu produc o inregistrare eronata a datelor care sa afecteze voxelul in cazul secventelor DWI. (http://stbb.nichd.nih.gov/pdf/9780195369779_Jone-Pierpaoli.pdf )

Secventa de difuzie (DWI) a demonstrat, de asemenea, capacitatea de a detecta boala recurenta mai devreme decat MRI si imagistica CT. DWI pare a fi un adjuvant util pentru sesizarea metastazelor, inclusiv cele subtile și dificil de detectat la o examinare IRM de abdomen, atât la momentul initial, cat si dupa urmarea unui tratament. (WJR-56..)

În ceea ce privește DWI a ficatului, valorile lui b sunt de obicei adecvate in functie de caz. Susceptibilitatea artefactelor de gaze din stomac și de colon și artefactele de mișcare cardiace și respiratorii sunt potențiale provocări care trebuie depășite. Tumorile pot stanjeni difuzia, deoarece acestea sunt în mod frecvent hipercelulare in comparatie cu tesutul inconjurator, din care provin, ceea ce le face să apară relativ hiperintense pe difuzie.

Astfel, DWI pot fi utila pentru detectarea metastazelor hepatice. În ficat, imaginile cu valoarea b mică (b ≤ 150) suprima semnal mare din fluxul sanguin în vasele hepatice, rezultând imagini cu "sânge negru", care sunt utile pentru detectarea leziunilor. Valoarea scazuta a lui b in secventa de difuzie s-a dovedit a fi superioara atat pentru T2 cat si pentru STIR in detectarea leziunilor focale hepatice. De multe ori, secventa de difuzie (DWI), creste vizibilitatea leziunilor si poate detecta anumite leziuni care nu le observam pe alte secvente de impulsuri. DWI poate fi o alternativa utila la pacientii care au contraindicatie la gadoliniu. (WJR-56..)

+ rg&…???

Mecanismele metastazarii

Metastazarea este o diseminare necontrolata a celuleor canceroase. Pentru a se produce metastazarea, ficatul si tumora trebuie sa indeplineasca anumite conditii.

Tumora trebuie sa fie in stadiul de dezvoltare in care sa se produca recuruarea unui lot de cellule cu “fenotip cellular metastazant”.

Fenotipul cellular metastazant se caracaterizeaza prin:

pierderea capacitatii statice si capata proprietati de mobilitae prin activarea factorilor de crestere;

pierderea capacitatii de adezivitate intercelulara;

sparge matricea extracelulara prin secretia de enzime proteolitice.

Ficatul are un flux sanguin crescut, provenit din 2 surse: vena porta care asigura pasajul prin ficat a volumul sanguine splanhnic si artera hepatica care il fac susceptibil la metastazare.

Celulele Kupffer indeplinesc un rol in filtrare, iar membranele endoteliale permit traversarea si implantarea celulelor neoplazice.

Manifestari clinice

Pacientii cu metastaze hepatice au un tablou clinic complex, care este alcatuit din:

tabloul clinic al tumorii primitive (colon, pancreas, san, etc.)

simptomele impregnarii neoplazice ( febra, transpiratii, paloare, scadere ponderala)

determinari secundare hepatice: dureri, hepatomegalie tumorala, ascita, insuficienta hepatica cu icter, encefalopatie, hemopritoneu.

Metastaze hepatice cu punct de plecare neprecizat ( Actualitati in patologia ficatului, Mircea Beuran, M. Grigorescu, cluj napoca 2008, edit medicala univerisatara :iuliu hatieganu” cj)

Metastazele hepatice sunt tumori secundare ce apar prin diseminarea celulelor neoplazie la distanta fata de organul in care se dezvolta tumora primitive.

Caracteristici:

structura histologica identica cu a tumorii primare;

viteza de crestere este mai mare decat in tumora primara;

constituie o dilema terapeutica pentru clinician.

Secventa de difuzie (DWI)

DWI expune zonele cu difuzie limitată a apei extracelulare, cum ar fi țesutul infarctizat. În țesutul normal, apa extracelular dispersează în mod aleatoriu în timp ce în țesutul ischemic, celulele se umflă și absorb apa reducând astfel difuzie medie. Imagini de difuzie ponderate sunt achizitionate mai eficient prin combinarea unei secvențe rapide, cum ar fi EPI sau GRE, cu doi gradienți bipolari. Aceste impulsuri de gradient sunt concepute pentru a anula trecerea in faza de rotari staționare, în timp ce se deplasează si se produce o schimbare de fază. Prin urmare, atenuarea semnalului are loc în țesutul normal cu mișcare aleatorie și semnal mare, care apare în țesutul cu difuzie restrânsă. Cantitatea de atenuare depinde de amplitudinea gradientilor care este alterat prin selectarea unei valori b. Pulsul de gradient poate fi aplicat de-a lungul axei X, Y și Z pentru a descrie gradienti de difuzie aplicati în toate cele trei axe. DWI este util mai ales în creier pentru a diferenția țesutul recuperabil și non-recuperabil după un accident vascular cerebral. Poate fi de asemenea utili în ficat. (Mada)

Ce este și la ce folosește imagistica ponderată prin difuzie (DWI)?

Difuzia apei semnifică libertatea moleculelor libere de apă dintr-o anumită regiune / compartiment de a migra pe anumite distanțe ca urmare a mișcării browniene. Există „bariere” naturale sau patologice care limitează această difuzie. Prin folosirea unor secvențe de pulsuri RMN specializate, se pot evidenția regiunile cu restricție a difuziei, care apar în hipersemnal (datorită păstrării coerenței fazei spinilor magnetici prin mobilitatea redusă a acestora) față de regiunile cu difuzie crescută, care apar în hiposemnal (prin distrugerea coerenței spinilor în urma mișcării). Datorită nevoii de examinare cu timpi de achiziție foarte scurți, secvențele DWI sunt în general limitate ca semnal („parazitate cu zgomot”) și se pretează doar aparatelor performante. În general, se asociază cu saturarea grăsimilor, pentru a îmbunătăți contrastul din imagini. Se pot crea, de asemenea, hărți de gri sau culoare ce reprezintă o cuantificare a coeficienților aparenți de difuzie (ADC), în care, în general, zonele cu restricție apar mai negre.

Restricția difuziei apei apare mai frecvent în regiunile cu celularitate mare (din cauza membranelor celulare numeroase ce constituie bariere), fiind întâlnită în majoritatea tumorilor maligne. Procesele infecțioase, pe de altă parte, ducând la edem interstițial și colecții cresc difuzivitatea apei. Fibroza interstițială, din ciroza hepatică de exemplu, duce la o restricție a difuziei, putând fi asfel măsurată.

Difuzia poate fi omogenă, în toate direcțiile (ex: într-o colecție lichidiană) sau poate fi anizotropică, limitată într-un plan sau ax (ex: de-a lungul tecilor neurale) – fapt ce poate fi de asemenea măsurat și reprezentat IRM sub formă de vectori numiți tensori. În acest fel se pot cartografia căile de conducere nervoasă. (support curs-

EXPLORAREA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ A FICATULUI, CĂILOR BILIARE, PANCREASULUI, SPLINEI ȘI A SPAȚIULUI PERITONEAL

Tudor Andrei Vasile)

Metastazele hepatice (dynamic contrast enhacement..)

Metastazele hepatice sunt de departe cele mai frecvente leziuni maligne observate in ficat si raspandirea metastatica la ficat este una dintre cele mai importante modele de boala in oncologie clinica. Asa cum multi ca 50% dintre pacienții care mor de boli maligne va avea boala metastatica in ficat la autopsie, iar prezența și amploarea metastazelor hepatice sunt o caracteristică major de prognostic într-o gamă largă de tipuri de tumori.

  Rolul investigațiilor radiologice este acela de a identifica prezența leziunilor metastatice, pentru a le distinge de anomalii benigne mai sinistre care pot fi de asemenea prezente și de a identifica locația lor pentru a determina dacă este sau nu boala este tratabilă prin rezecție sau hepatectomie parțială.

DWI reflects the diffusion of water in the body. The

net motion of water molecules is directly related to

the motion of water in the extra- and intracellular and

intravascular space. DWI provides an indirect estimation

of tissue cellularity and cell membrane integrity.

Diffusion in a normal tissue is isotropic, as water

molecules move in a random manner in any direction

similarly to a bull entering the bull-fi ghting arena.

When the water molecules are forced to move in one

predetermined direction, as occurs in the nerve fi bers

similarly to a horse during a race, it is called anisotropic

diffusion. DWI in the normal liver is isotropic. In

hypercellular lesions the motion of water molecules

is restricted compared to that of hypocellular lesions

and normal liver. Therefore, impeded water diffusion

may occur in lesions other than oncological ones.

After treatment, solid tumors usually show a variable

restriction of diffusion depending on the proportion

of viable tumoral cells, necrosis and fi brosis. All

these concepts were extensively described in previous

chapters.