Diagnosticul Imunologic al Tiroiditei Autoimune

Cuprins

Introducere…………………………………………………………………………………………………………………..2

Capitolul I. Diagnosticul imunologic al maladiilor autoimune…………………………………………………….3

1.1. Definiția maladiilor autoimune……………………………………………………………………………………..3

1.2. Clasificarea maladiilor autoimune…………………………………………………………………………………..3

1.3. Antigenele declansatoare ale conflictului autoimun…………………………………………………………..3

1.4. Efectorii imunitari implicați in patologia maladiilor autoimune (celule reactive si autoanticorpi)…6

1.5 Tipuri de autoanticorpi specifici diferitelor maladii autoimune……………………………………………..8

Capitolul II. Maladii tiroidiene autoimune………………………………………………………………………………18

2.1. Caracteristicile maladiilor tiroidiene autoimune………………………………………………………………………..18

2.2. Diagnosticul tiroiditei autoimune………………………………………………………………………………….……………19

2.3. Factorii de risc…………………………………………………………………………………………………………..22

2.4. Tratament in diagnosticul tiroiditei autoimune………………………………………………………………………….23

Capitol III. Diagnosticul imunologic si evaluarea incidenței tiroiditei autoimune in cadrul Laboratorului Medcenter ………………………….………………………….………………………………………………………….24

3.1. Scopul lucrarii………………………………………………………………………………………………………………….…………24

3.2. Materiale si metode …………………………………………………………………………………………………24

3.3. Cristerii de diagnostic………………………………………………..…………………………………………..……….…………34

3.4. Rezultate și discuții………………………………………………………………………………………………………34

3.5. Concluzii……………………………………………………………………………………………………………………..39

Bibliografie ……………………………………………………………………………………………………………………..40

Introducere

O categorie larg răspândită de persoane a căror calitate a vieții este afectată de o condiție medicală, o reprezintă pacienții cu tulburări ale funcției glandei tiroide. Descrisă ca având cauze multiple (de la deficitul de iod până la statusul post-partum), boala de tiroidă afectează un număr important de persoane, putând fi întâlnită la orice grupă de vârstă (36).

Provocările în fața unui pacient cu disfuncție tiroidiană (DT) constau în: surprinderea alterării lor (calitative sau cantitative) secreției hormonale sau de structură a glandei tiroide, identificarea tipului și intensității simptomatologiei psihologice prezente, delimitarea efectelor psihologice determinate de manifestarea bolii de cele determinate de medicația specifică și importanța percepută de către pacient a evenimentelor de viață (36).

Triada medic endocrinolog –psiholog clinician –medic psihiatru are rolul de a reda pacientului cu disfuncție tiroidiană starea de sănătate optimală care asigură premisele calității vieții (36).

Capitolul 1 – Diagnosticul imunologic al maladiilor autoimune

Biologia molecularã a maladiilor autoimune organo-specifice 

O serie de maladii cu substrat imunitar se caracterizeazã prin spectrul foarte limitat al specificitãții autoanticorpilor serici și implicit prin limitarea leziunilor tisulare la țesutul țintã: tiroidita autoimunã Hashimoto, boala Basedow-Graves, diabetul zaharat insulino-dependent, myasthenia gravis, anemia pernicioasã, boala Addison, insuficiența ovarianã primarã, pemphigus.

Cel mai adesea, autoanticorpii sunt specifici fațã de componente ale sistemului endocrin. Adeseori, în cazuri patologice, în organism se sintetizeazã anticorpi cu specificitate fațã de un anumit receptor hormonal. Mecanismul inducției sintezei acestor anticorpi nu se cunoaște, dar se considerã cã receptorii de hormoni sunt “secretați” de celule în mediul intern. Moleculele sunt preluate și prelucrate de celulele specializate și sunt prezentate limfocitelor. Anticorpii anti-receptor hormonal pot sã blocheze funcția hormonului respectiv.

Autoanticorpii fațã de receptorii pentru hormonii hipofizari și fațã de receptorii organului țintã au rol determinant în progresia unor maladii. Cei mai studiați sunt anticorpii anti-receptor pentru TSH și anti-receptor de insulinã. Efectele fizio-patologice ale anticorpilor anti-receptori hormonali sunt variate. Anticorpii pot stimula activitatea receptorului și efectul este intensificarea activitãții secretorii a glandei (efect mimetic hormonal) sau invers, blocheazã receptorul și efectul se reflectã în inhibiția activitãții secretorii. La același pacient pot coexista ambele variante de anticorpi. De exemplu, anticorpii fațã de receptorul periferic de insulinã, se gãsesc la un numãr mic de pacienți cu diabetus melitus insulino-rezistent, dar și la cei hipoglicemici. Pacienții cu aceste manifestãri au o maladie autoimunã de fond, cel mai adesea lupus eritematos diseminat.

Uneori, pacienții hiperglicemici insulino-rezistenți, evolueazã spre hipoglicemie. S-a presupus cã autoanticorpii cu titru crescut, distrug receptorul de insulinã și de aici ar rezulta rezistența maladiei la hormonul circulant, iar autoanticorpii anti-receptor de insulinã, cu titru scãzut, produc o stimulare a receptorului (mimeazã acțiunea hormonului)și efectul este hipoglicemia. Se pare însã cã autoanticorpii au specificitate fațã de epitopi diferiți ai receptorului, ceea ce explicã diferențele acțiunii lor.

Diabetus mellitus insulino-dependent

Diabetul zaharat este cea mai frecventã maladie endocrinã. Diabetus mellitus insulino-dependent (IDDM) rezultã din distrugerea celulelor pancreatice B, producãtoare de insulinã. Rezultatul este hipoinsulinemia și hiperglicemia. IDDM pare a fi o maladie autoimunã. Predispoziția geneticã este o condiție necesarã pentru declanșarea maladiei, dar factorii de mediu – infecțiile virale, regimul alimentar, diferite toxine, au un rol important în expresia clinicã a acestei maladii. Maladia s-a reprodus experimental la șoarece. Insulele sunt infiltrate cu limfocite. Sunt lizate celulele B ale insulelor, procesul distructiv excluzând alte tipuri celulare, care rãmân intacte. Dupã instalarea hiperglicemiei, gradul infiltrãrii mononucleare scade. Infiltratul constã din macrofage, celule dendritice, TCD4, TCD8, NK și mai puțin limfocite B.

în ser se detecteazã anticorpi anti-celule insulare pancreatice, cu specificitate citoplasmaticã și anticorpi anti-componente membranare (decarboxilaza acidului glutamic). Aceastã enzimã se gãsește în citoplasma celulelor B pancreatice, dar funcția ei este necunoscutã. Aceiași enzimã se gãsește în neuronii care produc inhibitorul transmiterii impulsului nervos – acidul γ-aminobutiric. La epileptici, ca și la pacienții IDDM, titrul anticorpilor anti-glutamic acid-decarboxilazã este crescut. Enzima citoplasmaticã se gãsește și la nivelul membranei plasmatice, unde devine ținta sistemului imunitar și induce sinteza autoanticorpilor. Agentul etiologic al IDDM nu este cunoscut, dar poate fi un picornavirus (Coxsackie B4) litic pentru celulele B insulare, ale cãrui antigene dau reacție încrucișatã cu antigene self. Diferite substanțe toxice cu efect litic ar elibera antigenele celulare. Celulele B insulare pot fi lizate direct, sub acțiunea infecției virale sau de cãtre macrofage, care detecteazã antigenele virale. Agenții chimici diabetogeni (aloxan, streptozocinã etc.) distrug celulele B prin diferite mecanisme și reproduc maladia, cu sinteza auto-anticorpilor anti-celule insulare. 

Maladii autoimune tiroidiene

Tiroida secretã tiroxina (T4) și triiodotironina (T3), hormoni reglatori ai ratei metabolismului bazal și ai funcțiilor cardiace și neurologice. Afecțiunile tiroidei pot determina modificãri ale secreției hormonale, hipertrofia glandei sau ambele consecințe.

în ariile geografice în care ingestia iodului alimentar este adecvatã necesitãților, maladiile tiroidiene au, în primul rând, mecanisme imunitare. Ele apar cu o fecvențã de circa 4% în populația umanã și se manifestã prin hipertiroidism cu sau fãrã oftalmopatie sau prin hipotiroidism. în ambele cazuri, tiroida poate sã creascã în volum (gușã).

S-au descris trei specificitãți de autoanticorpi anti-tiroidieni: anti-tiroid peroxidazã (antigenul microsomal); anti-tiroglobulinã; anti-receptor pentru TSH al celulelor acinare tiroidiene.

Hipertiroidismul cu creșterea volumului glandei este cunoscut sub denumirea de boala Graves sau von Basedow sau boala Parry, iar insuficiența tiroidianã poartã numele de tiroidita autoimunã, caracterizatã prin infiltrare limfocitarã. în funcție de aspectul clinic, se disting douã stãri patologice: tiroidita Hashimoto (gușogenã) și tiroidita atroficã (mixedem primar). în ambele cazuri, țesutul tiroidian se distruge.

Boala tiroidianã autoimunã apare în special la organisme feminine și din punct de vedere imunologic se caracterizeazã prin autoanticorpi circulanți, celule T activate fațã de antigenele tiroidiene și prin infiltrarea limfocitarã a organului.

Maladia Basedow-Graves (tirotoxicoza) este de naturã autoimunã și se caracterizeazã prin sinteza anticorpilor (IgG) anti-tiroidieni, detectabili la 85% dintre pacienți, iar histologic se observã leziuni structurale. Anticorpii anti-tiroidieni sunt autoanticorpi specifici fațã de receptorul pentru TSH. Anticorpii se fixeazã pe receptorul celular pentru TSH și efectul este o stimulare de duratã a funcției tiroidei. Autoanticorpii s-au denumit LATS (Long-Acting-Thyroid-Stimulating). Mecanismul lor de acțiune este același ca și al TSH, prin intermediul adenil-ciclazei.

Interacțiunea autoanticorpilor cu antigenul celular (receptorul pentru TSH) nu produce distrugerea celulei, ci efectul este proliferarea și stimularea activitãții ei. Un efect stimulator asemãnãtor îl are IgG anti-imunoglobulina de suprafațã a limfocitului B. Rezultatul este transformarea blasticã a limfocitului.

Acțiunea anticorpilor anti-TSH nu se supune controlului feed-back prin hormonul tiroidian, a cãrui sintezã este stimulatã. Tiroida se activeazã, secretã hormon tiroidian și crește mult în volum. Celulele foliculare se divid și hiperplazia tiroidei este asociatã cu hiperfuncția.

Autoanticorpii anti-receptor pentru TSH traverseazã placenta și determinã hiperplazia tiroidianã a fãtului, cu manifestãrile clinice ale hipertiroidismului, ce persistã pânã când anticorpii de origine maternã sunt catabolizați.

Maladia este influențatã de diferiți factori: vârstã, sex, rasã, starea hormonalã. Maladia se remite în timpul sarcinii, dar se activeazã la modificãri hormonale: pubertate, perioada post-partum, menopauzã. Boala este mai gravã la bãrbați (deși ei sunt numai 25% dintre pacienți), cu titru mare de anticorpi.

Oftalmopatia se datoreazã hipertrofiei musculare extraoculare, creșterii volumului țesutului adipos și a țesutului conjunctiv înconjurãtor, cu infiltrat celular inflamator și al celulelor imunitare. Se pare cã anticorpii și limfocitele T recunosc determinanți antigenici pe mușchii extraoculari sau pe fibroblastele orbitale, cu fenomene de citotoxicitate mediatã celular, dependentã sau independentã de anticorpi.

Tiroidita Hashimoto. La pacienții cu maladia autoimunã a tiroiditei Hashimoto, se gãsesc autoanticorpi cu diferite specificitãți, dar definitorie pentru aceastã maladie este înlocuirea țesutului tiroidian, cu țesut limfoid. Volumul glandei crește foarte mult, dar nu, sintetizeazã hormoni (gușã uscatã). In serul pacienților se gãsesc autoanticorpi care reacționeazã cu tiroglobulina, anticorpi anti-celule tiroidiene, anticorpi anti-TSH și anticorpi fațã de antigenele microsomale asociate cu lipoproteinele. Microsomii sunt constituienți intracelulari ai veziculei de exocitozã a celulei tiroidiene, în care se matureazã hormonul tiroidian. Veziculele de exocitozã transportã tiroglobulina spre suprafața apicalã a celulei și o elibereazã prin fuziunea cu membrana polului apical. Microsomii tiroidieni se exprimã și pe membrana laterobazalã a celulei, când vezicula de exocitozã fuzioneazã greșit cu aceastã zonã. Astfel, hormonul devine accesibil sistemului imunitar. Microsomii constituie autoantigenul, potențial stimulator al rãspunsului imun.

Anticorpii anti-microsomi tiroidieni au fãcut posibilã detectarea unei proteine de 993 aminoacizi – tiroid-peroxidaza (TPO), enzima tiroidianã asociatã microsomilor, cu rol esențial în generarea hormonilor tiroidieni din tiroglobulinã.

Anticorpii anti-tiroglobulinã au titru de pânã la 1/2500 și se detecteazã în reacția de precipitare dintre serul pacienților și mojaratul de țesut tiroidian.

In vivo, autoanticorpii se fixeazã pe țesutul tiroidian. Se produce inflamația cronicã a tiroidei și creșterea volumului ei (gușa). Se disting douã situații patologice: tiroidita gușogenã și tiroidita atroficã (mixedem primar).

în ambele cazuri, celulele foliculare tiroidiene se lizeazã. Consecința este deficitul tiroidian (hipotiroidia), proporțional cu volumul tisular pierdut. Hipotiroidismul este asociat cu mixedemul primar. In serul pacienților se gãsesc anticorpi anti-receptor pentru TSH, care blocheazã legarea TSH, fiind astfel inhibatã regenerarea foliculilor, o trãsãturã a gușii Hashimoto, dar și anticorpi anti-mușchi neted de stomac, anticorpi anti-factor intrinsec. Rolul autoanticorpilor în distrugerea celulelor tiroidiene nu este determinat, iar maladia este, în primul rând, rezultatul acțiunii limfocitelor T care infiltreazã țesutul glandular.

Maladia se induce experimental prin injectarea mojaratului de țesut tiroidian omolog sau heterolog, la iepure, asociat cu adjuvantul Freund. Tiroida se infiltreazã cu limfocite mici. Liza țesutului tiroidian este rezultatul imunitãții mediate celular, fațã de antigenele tiroidiene.

Autoanticorpii fațã de antigene ale membranei se sintetizeazã în diferite neuropatii. Sunt cunoscuți anticorpii specifici fațã de gangliozidele celulei nervoase. Aceste molecule alcãtuite dintr-un lipid, ceramidã (sfingozina legatã de un acid gras), combinate cu o varietate de oligozaharide, se gãsesc în membrana neuronilor periferici. In serul pacienților cu diferite neuropatii se gãsește IgM specific fațã de o anumitã gangliozidã. Anticorpii nu inițiazã procesul patologic și nu au specificitate de maladie, ci se sintetizeazã dupã leziuni ale țesutului nervos (dupã atacul cerebral, dupã traumatisme ale cutiei craniene sau chiar la pacienții cu spondilozã cervicalã).

Definitia maladiilor autoimune

Sistemul imunitar are o organizare complexă, și este proiectat în mod normal pentru a "caută și distruge" invadatorii corpului, inclusiv agenții infecțioși. Boală autoimună este o boală care apare atunci când țesuturile organismului sunt atacate de propriul sistem imunitar, asociate cu reacții imune umorale sau mediate celular împotriva unuia sau mai multor constituenți proprii organismului. Bolile autoimune, cu excepția poliartritei reumatoide și a tiroiditei autoimune, sunt în general boli rare, dar împreună afectează aproximativ 5 % din populația lumii, iar din punct de vedere al mecanismului producerii lor, sunt incomplet elucidate. Diagnosticul bolilor autoimune se bazează pe simptomele clinice și este asociat cu detectarea de autoanticorpi.

Clasificarea maladiilor autoimune

1.2.1. Maladii autoimune ale țesutului conjunctiv (colagenoze)- toate se caracterizează prin prezența autoanticorpilor în ser, care formează complexe imune cu diferite antigene tisulare. Cele mai frecvente colagenoze sunt lupusul eritematos diseminat (LED), artrită reumatoidă (AR) și febra reumatismală (1).

1.2.2. Maladiilor autoimune organo-specifice – se caracterizează prin spectrul foarte limitat al specificității autoanticorpilor serici și implicit prin limitarea leziunilor tisulare la țesutul țintă. Acestea sunt: tiroidita autoimună Hashimoto, boală Basedow-Graves, diabetul zaharat insulino-dependent, Myasthenia gravis, Anemia pernicioasă, boală Addison, insuficientă ovariană primară, Pemphigus (1,3).

1.3 Antigenele declasansatoare ale conflictului autoimun

Ipoteze privind mecanismele celulare și moleculare prin care este perturbată starea de toleranță a sistemului imunitar sunt: Eliberarea antigenului sechestrat. Starea de tolerantă față de self se induce în timpul dezvoltării embrionare, iar antigenele sechestrate sunt cele care, prin localizarea sau prin particularitățile de vascularizație ale unui țesut, sunt inaccesibile recunoașterii de către celulele limfoide. Ele au localizare intracelulară sau sunt delimitate prin bariere anatomice. Antigenele sechestrate nu stimulează nici starea de tolerantă și nici nu induc răspunsul imun, datorită absenței contactului lor cu limfocitele. Din diferite cauze cum ar fi traumatisme, intervenții chirurgicale, antigenele sechestrate se eliberează și devin accesibile limfocitelor, declanșând răspunsul imun. Un astfel de mecanism patogen s-a presupus că este activ în generarea oftalmiei imune și în aspermia autoimună a tubilor seminiferi. Proteinele cristalinului, după traumatismele ce sparg capsula sau după afecțiunile care permeabilizează cristaloida, se comportă ca antigene ce declansează un răspuns imun anti-cristalin. Pot fi afectate irisul, procesele ciliare, coroidă, iar proteinele spermatice, în cazurile de spermostază, induc sinteză locală a anticorpilor în structurile epididimului (1).

Anticorpii reactionează cu antigene acrosomale sau flagelare ale spermatozoizilor și produc imobilizarea sau chiar aglutinarea lor, consecință fiind sterilitatea autoimună. Prin eliberarea antigenului sechestrat, se pot declanșa alte maladii autoimune cum ar fi afecțiuni demielinizante ale SNC, tiroidita Hashimoto. Sistemul nervos central și tiroidă sunt delimitate de bariere anatomice etanșe, ce nu permit accesul efectorilor sistemului imunitar. După traumatisme, intervenții chirurgicale sau consecutiv unor infecții distructive, antigenele specifice acestor țesuturi, se pot elibera și pătrund în circulație, astefel față de ele se poate declanșa răspunsul imun (1).

Pierderea stării de tolerantă, este un posibil mecanism al generării stărilor de autoimunitate. Datorită unor mutații, poate fi posibilă apariția clonelor de celule limfoide imunocompetente, care pierd proprietatea de toleranță față de self, iar limfocitele T și B autoreactive, generează efectorii răspunsului imun care interacționează specific cu componentele self (1).

Modificarea structurii chimice a antigenelor proprii (teoria selfului alterat), sub acțiunea unor factori fizici, biologici de natură infecțioasă cum ar fi bacterii, virusuri, fungi, sau a unor substanțe chimice si anume medicamentele, proteinele proprii se modifică și expun determinanți antigenici interni sau se alterează configurația lor moleculară iar moleculele modificate devin autoantigene (1).

Virusurile învelite au un rol important în generarea autoanticorpilor. Pe suprafață celulelor infectate sunt expuse antigene virale, ce modifica specificitatea antigenică a moleculelor proprii membranei celulare. Virusurile învelite înmuguresc prin membranele celulei gazdă și pot încorpora proteine ale membranei celulare (1).

Asemănarea antigenică între antigenele exogene și componentele self cand microorganismele infecțioase conțin molecule asemănătoare, înrudite antigenic cu componentele self si se sintetizează anticorpi care recunosc nu numai antigenul invadant, dar și propriile componente. Un exemplu poate fi considerat peretele de Str. haemolyticus conține proteină M. Anticorpii anti-proteină M reactionează încrucișat cu proteine membranare ale celulelor muschiului cardiac. Unele antigene exogene, de origine bacteriană, stimulează sinteză anticorpilor ce dau reacții încrucișate cu molecule ale suprafeței hematiei (1,2,3).

Maladiile infecțioase cum ar fi sifilis sau lepră, stimulează sinteză autoanticorpilor (factorul reumatoid, anticorpi anti-tiroidieni) care ar putea fi cauza dezechilibrului mecanismelor imunologice centrale. Răspunsul autoimun este declanșat de novo sau este amplificat după infecția cu o largă varietate de virusuri ADN și ARN (1).

Activarea răspunsului imun poate fi rezultatul întreruperii stării de echilibru a rețelei idiotipice, cand limfocitele sunt legate într-o rețea funcțională complexă, prin interacțiuni ce implică regiunile variabile ale receptorilor de antigen. Limfocitele T au receptor de antigen cu regiuni variabile și stimulează răspunsul anti-idiotipic. În absența stimulului antigenic, interacțiunile celulare mențin sistemul imunitar în echilibru, dar la contactul cu antigenul, rețeaua se orientează în sensul elaborării răspunsului imun specific. Datorită semnalelor supresoare, rețeaua se întoarce la starea de echilibru iar interacțiunile idiotipice pot avea rol stimulator sau inhibitor al răspunsului imun. Anticorpii anti-idiotipici pot fi autoanticorpi (1).

Supraviețuirea limfocitelor autoreactive atunci cand in timus, clonele de limfocite self-reactive sunt eliminate. În organism, rămân clone cu o autoreactivitate medie. Acestea nu sunt agresive față de propriile antigene, dar pot deveni foarte reactive, după ce s-au activat sub acțiunea unui antigen exogen. In momentul in care limfocitele supraviețuiesc mai mult decât este necesar, efectul acțiunii lor se extinde iar mecanismul supraviețuirii limfocitelor activate pare a fi implicat în generarea lupusului sistemic eritematos dar și a artritei reumatoide. Supraviețuirea limfocitelor se datorează producerii unor molecule ce blochează ligandul Fas, astfel daca nu se mai leagă specific cu receptorul Fas și transmiterea mesajului morții în limfocit este blocată (1).

Stimularea policlonală a limfocitelor B-unii agenți infecțioși, cum ar fi virusul Epstein-Barr, infectează limfocitele B și produc activarea policlonală, ele străbatand câteva cicluri de diviziune și sintetizează anticorpi cu specificități multiple de combinare si anume autoanticorpi. Micoplasmele sunt activatoare policlonale ale limfocitelor și exista posibilitatea de a contamina preparatele virale. Virusurile infectează limfocitele și macrofagele, stimuleaza astfel eliberarea citochinelor. Molecule influențează nivelul de exprimare a moleculelor CMH I și lI, modulând răspunsul imun (1,2,3).

Influențele hormonale. Sunt numeroase observații clinice ce sugerează o corelare directă între dezechilibrele hormonale și momentul declansării maladiilor autoimune. Maladiile autoimune sunt mai frecvente la femei, iar bărbații cu fenomene autoimune au un nivel mai crescut de hormoni estrogeni iar sarcina se asociază cu ameliorarea severității maladiilor autoimune, în special a artritei reumatoide (1).

Factorii genetici. Maladiile autoimune este posibil să aibă o incidentă familială, ceea ce sugerează substratul genetic predispozant la maladiile autoimune (1).

1.4. Efectorii imunitari implicati in patologia maladiilor autoimune (celule reactive si autoanticorpi)

Indiferent de mecanismul declanșator, maladiile autoimune se caracterizează prin sinteză autoanticorpilor sau prin generarea limfocitelor T autoreactive. Leziunile tisulare consecutive acțiunii efectorilor imunitari, se produc pe următoarele căi: autoanticorpii au o acțiune directă față de antigenele tisulare cu care formează complexe imune. Se activează complementul și rezultatul este liza celulelor. În alte cazuri, autoanticorpii au acțiune indirectă. Complexele imune (Ag- Ac – C) se depun la nivelul vaselor mici (arteriole, capilare) din diferite organe si produc reactii inflamatorii, o consecintă fiind distrugerea tesutului dar sunt si cazuri in care tesutul tintă este lezat sub actiunea limfocitelor Tc infiltrate (1,2,3).

La pacienții la care se sintetizează autoanticorpi, maladiile autoimune au o particularitate comună: inflamația cronică fără o cauză infecțioasă cunoscută. Autoanticorpii inițiază procesul patologic si pot contribui la patogeneză unde sunt utili pentru diagnostic (1,2,3).

Trebuie avute în vedere următoarele situații in evaluarea semnificatiei autoanticorpilor cum ar fi: autoanticorpii pot fi agenții efectori ai maladiei, că de exemplu, în anemia hemolitică autoimună, după lezarea unor țesuturi se sintetizează autoanticorpi care reactionează cu țesuturile respective iarautoanticorpii semnifică prezența unui agent etiologic, fără ca acesta să aibă rol în patogenitate și indică originea infecțioasă a maladiei. Autoanticorpii se găsesc la vârstnici în absența manifestărilor patologice (1,2,3).

Anumite maladii autoimune se caracterizează prin procese patologice strict localizate, adică efectorii (în special anticorpii) ce au acțiune specifică față de antigenele proprii organului sau țesutului țintă. În anumite maladii autoimune cum ar fi diabetus melitus insulino-dependent, auto-anticorpii au specificitate numai față de celulele B din insulele Langerhans, iar în tiroidita Hashimoto, autoanticorpii sunt specifici față de celulă epitelială tiroidiană (1).

La centrul spectrului se situează leziunile care sunt localizate într-un singur organ, dar autoanticorpii nu au specificitate de organ. Putem spune ca un exemplu este ciroză biliară primară, unde canaliculele biliare sunt țintă infiltrării cu celule inflamatorii, dar anticorpii serici, în special anti-mitocondriali nu au specificitate de organ (1,2,3).

Exista maladiile autoimune diseminate, descrise prin sinteză autoanticorpilor față de antigene cu distribuție tisulară largă (cum ar fi anticorpi anti-nucleari în lupusul eritematos diseminat). Autoanticorpii se sintetizează preponderent, față de antigenele țesuturilor endocrine cum ar fi tiroidă, corticosuprarenale, celulele insulare pancreatice, paratiroide, hipofiză dar si ovar. Titrul cel mai crescut este în cazul maladiei tiroidiene (1).

Autoanticorpii pot fi specifici față de diferite componente antigenice cum ar fi față de molecule ale suprafeței celulare unde au rol patologic (exemplu poate fi anticorpii anti- receptori de hormoni), față de ținte extracelulare(molecule circulante sau ale matricei extracelulare) și pot fi agravanți ai maladiei autoimune dar pot fi si fată de componente intracelulare (1).

Autoanticorpii au specificitate față de molecule self iar prezența autoanticorpilor este un indiciu al riscului pentru viitoare maladii autoimune, titrul lor seric este o reflectare directă a amplitudinii dezordinii autoimune. Evidențierea autoanticorpilor nu este revelatoare pentru diagnosticul unei maladii, deoarece exista posibilitatea sa se gaseasca și în serul organismului normal. Prezența lor în serul normal are o frecvență variabilă în funcție de anumiti factori cum ar fi vârstă și sex si anume cea mai mică frecvență, autoanticorpii o au în serul bărbaților tineri, iar în serul femeilor vârstnice frecvența este cea mai mare (1).

Autoanticorpii se identifică prin tehnicile de aglutinare pasivă și precipitare. Tehnicile de aglutinare utilizează particule de latex sau eritrocite, tapetate cu antigenul molecular. Autoanticorpii antitiroidieni se detectează prin hemaglutinarea pasivă, adică antigenul tiroidian este legat pe suprafața eritrocitelor. Aglutinarea particulelor de latex tapetate cu imunoglobulină este cea mai des folosita pentru detectarea factorului reumatoid. Imunofluorescența indirectă este utilizata pentru evidențierea anticorpilor antinucleari ( 1,2,3).

Doar o parte din pacienti cu o anumita dezordine endocrina sintetizeaza autoanticorpi. Testul negativ al detectării autoanticorpilor nu exclude maladia autoimună, iar testul pozitiv nu are semnificația obligatorie a unui diagnostic pozitiv, autoanticorpii față de celulele insulare pancreatice au o particularitate ce constă în faptul că procentajul serurilor pozitive scade după declanșarea bolii (1).

1.5. Tipuri de autoanticorpi specifici diferitelor maladii autoimune

1.5.1. Maladii autoimune ale țesutului conjunctiv (colagenoze)

Cele mai frecvente colagenoze sunt lupusul eritematos diseminat (LED), artrita reumatoidă (AR) și febra reumatismală. Toate se caracterizează prin prezența autoanticorpilor în ser, ce formează complexe imune cu diferite antigene tisulare. De exemplu in febra reumatismală, autoanticorpii lezează țesutul miocardic și articulațiile, in artrita reumatoidă sunt lezate articulațiile, iar în LED sunt afectate mai multe organe (1).

1.5.1.1. Lupusul eritematos diseminat

Denumirea de lupus semnifică efectul distructiv asupra țesuturilor, iar calificativul sistemic arata implicarea unui număr mare de țesuturi, ceea ce conferă caracterul generalizat al maladiei. Termenul eritematos desemnează eritemul tegumentar ce însoțește fazele acute ale maladiei. Lupusul eritematos diseminat este prototipul maladiilor autoimune sistemice, aceasta putand să apară la orice vârstă, dar femeile în perioada sarcinii sunt cele mai afectate (1).

O prima metodă de detectare a anticorpilor antinucleari (ANA) a fost testul "celulă LE" evidențiat în 1947 de Hargraves, care lega lupus eritematos de bolile sistemice autoimune. Semnul distinctiv al maladiei este nivelul seric ridicat al IgG cu specificitate anti-nucleară. Manifestările clinice heterogene par a fi asociate cu producerea autoanticorpilor (1).

În serul pacienților s-au identificat peste 28 autoanticorpi de specificități diferite ( 5) . Cei mai semnificativi sunt anticorpii antinucleari (FAN), anti-leucocitari, anti-mușchi neted de stomac, anti-eritrocitari, anti-plachetari, anti-ribosomali. Titrul crescut de anticorpi anti-ADN dublu catenar, asociat cu nivelul scăzut al complementului poate fi considerat că un test de diagnosticare a LED (Tabel 1) (1,3).

În sângele pacienților cu LED, există ADN liber, anticorpi anti-ADN, dar și complexe imune anticorpi-ADN. ADN pur nu este imunogen, dar proteinele cu care este asociat îi conferă imunogenitate, iar datorită sintezei autoanticorpilor cu specificități multiple, maladia este însoțită de hipergamaglobulinemie (1).

Anticorpii anti-SSA / Ro pot avea un rol patogenetic în inițierea de leziuni, pentru radiații ultraviolete a fost demonstrat de a induce sinteză de novo și expresia pe suprafață celulară de polipeptide SSA / Ro în keratinocite ( 6,7) .

Dintre toate specificitățile de autoanticorpi care se sintetizează în LED, FAN este cel mai caracteristic și este dominant cantitativ, iar anticorpii antinucleari sunt specifici pentru această maladie și detectarea lor este utilă pentru diagnostic LED (Tabel 1) (1).

Anticorpii anti-nucleari reactionează cu toate tipurile de nuclei, dar reactionează și cu antigenele nucleare ale gazdei și de aceea sunt considerați autoanticorpi. Acestia se fixează pe nucleul unei largi varietăți de țesuturi animale, permitand evidențierea lor în serul pacienților prin metodă imunofluorescenței indirecte. Mulți pacienți cu LED au anticorpi serici, nu numai față de antigenele nucleare, cat si față de antigenele citoplasmatice (1).

Maladia se reproduce experimental la șoarece prin injectarea unei endotoxine care determină liza celulară, cu eliberare de ADN. ADN liber sau complexele ADN-anticorpi se fixează pe membrană bazală (1).

1.5.1.2. Artrita reumatoida

Artrită reumatoidă se definește drept o patologie inflamatore autoimună, de etiologie necunoscută, cu evoluție cronică și progresivă, caracterizată prin artrită erozivă simetrică și manifestări polisistemice. Odată instalată, această maladie determina dezvoltarea destructiilor articulare care, ulterior, sunt urmate de producerea unui deficit funcțional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieții pacienților ( 8).

Debutul acesteia este după 40 de ani, dar poate să apară la orice vârstă. Maladia este mult mai frecventă decât LED, este consecutivă persistenței complexelor imune în circulație, pentru perioade lungi de timp si este una din cele mai comune maladii autoimune. Este de 2-3 ori mai frecventă la femei decât la bărbati. Artrită reumatoidă este caracterizată prin inflamatia și distrugerea cartilajului articular, producând deformarea degetelor (1).

Waaler și Rose au evidențiat că serul pacienților de AR aglutinează eritrocitele de berbec, tapetate cu o doză subaglutinantă de anticorpi specifici insa concluzia acestora a fost că serul conține un factor specific, care recunoaște regiunea Fc a moleculelor de anticorpi ce tapetează hematiile și l-au denumit factor reumatoid (FR) (1).

Artrită reumatoidă este o colecție de maladii autoimune, pentru care antigenul declanșator diferă, la diferite forme ale maladiei. Chiar daca AR este considerată o maladie autoimună, tabloul patologic distinctiv este dominat de o reacție inflamatorie intensă, severă și cronică, stimulată de antigene infecțioase sau de superantigene (1).

Raportul bolii pe sexe este de aproximativ 3:1, iar motivele pentru această superioritate a femeilor care dezvoltă boală nu sunt clare, dar sunt implicați factori genetici și hormonali ( 9). Cu toate acestea, bărbații sunt mai predispuși decât femeile să moară în urmă unor complicații extraarticulare ale bolii reumatoide (10). Printre factorii de risc pentru a dezolta boală se numără vârstă și sexul pacienților, istoricul familial de boală și fumatul.

1.5.2. Maladii autoimune cu specificitate de organ

Aceste maladii cu substrat imunitar se caracterizează prin spectrul foarte limitat al specificității autoanticorpilor serici și implicit prin limitarea leziunilor tisulare la țesutul tintă. Se pot numerota urmatoare maladii si anume tiroidita autoimună Hashimoto, boala Basedow-Graves, diabetul zaharat insulino-dependent, myasthenia gravis, anemia pernicioasă, boala Addison, insuficientă ovariană primară, pemphigus (1).

Autoanticorpii sunt specifici față de componente ale sistemului endocrin. în cazuri patologice, în organism se sintetizează anticorpi cu specificitate față de un anumit receptor hormonal. Autoanticorpii față de receptorii pentru hormonii hipofizari și față de receptorii organului țintă au rol foarte important în progresia unor maladii. Cei mai studiați sunt anticorpii anti-receptor pentru TSH și anti-receptor de insulină (Tabel 1) (1).

Anticorpii pot stimula activitatea receptorului și efectul este intensificarea activității secretorii a glandei (efect mimetic hormonal) sau poate fi invers, blocand receptorul și efectul se reflectă în inhibiția activității secretorii. Anticorpii față de receptorul periferic de insulină, se găsesc la un număr mic de pacienți cu diabetus melitus insulino-rezistent, dar se pot intalni și la cei hipoglicemici. Pacienții cu aceste manifestări au o maladie autoimună de fond, cel mai des fiind lupus eritematos diseminat (1,3).

1.5.2.1. Diabetus mellitus insulino-dependent

Diabetul zaharat este cea mai frecventă maladie endocrină, acesta find definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate prin hiperglicemie indusä de secreția deficitară de insulină, rezistență la insulină sau ambele entități în proporții variabile ( 3).

Predispoziția genetică este o condiție necesară pentru declanșarea maladiei, dar factorii de mediu – infecțiile virale, regimul alimentar, diferite toxine, au un rol important în expresia clinică a acestei maladii. Maladia s-a reprodus experimental la șoarece. Insulele sunt infiltrate cu limfocite. Sunt lizate celulele B ale insulelor, procesul distructiv excluzând alte tipuri celulare, care răman intacte. După instalarea hiperglicemiei, gradul infiltrării mononucleare scade (12).

În ser se detectează anticorpi anti-celule insulare pancreatice, cu specificitate citoplasmatică și anticorpi anti-componente membranare (decarboxilază acidului glutamic). (1,3).

Enzima citoplasmatică se găsește la nivelul membranei plasmatice, unde devine țintă sistemului imunitar și induce sinteză autoanticorpilor. Unele substanțe toxice cu efect litic ar elibera antigenele celulare, iar celulele B insulare pot fi lizate direct, sub acțiunea infecției virale sau de către macrofage, ce pot detecta antigenele virale. Agenții chimici diabetogeni (aloxan, streptozocină etc.) distrug celulele B prin diferite mecanisme și reproduc maladia, cu sinteză auto-anticorpilor anti-celule insulare (3).

1.5.2.2. Maladii autoimune tiroidiene

În ariile geografice în care ingestia iodului alimentar este adecvată necesităților, maladiile tiroidiene au mecanisme imunitare. Aceste apar cu o fecventa de circa 4% în populația umană și se manifestă prin hipertiroidism cu sau fără oftalmopatie sau prin hipotiroidism. Tiroidă poate să crească în volum (gușă) si s-au descris trei specificități de autoanticorpi anti-tiroidieni cum ar fi anti-tiroid peroxidază (antigenul microsomal), anti-tiroglobulina dar si anti-receptor pentru TSH al celulelor acinare tiroidiene (3).

Se disting două stări patologice: tiroidita Hashimoto (gusogena) și tiroidita atrofică (mixedem primar), in care țesutul tiroidian se distruge. Boală tiroidiană autoimună apare în special la organisme feminine și din punct de vedere imunologic se caracterizează prin autoanticorpi circulanți, celule T activate față de antigenele tiroidiene dar și prin infiltrarea limfocitară a organului (3).

Maladia Basedow-Graves (tirotoxicoza) este de natură autoimună și se caracterizează prin sinteză anticorpilor (IgG) anti-tiroidieni, detectabili la 85% dintre pacienți, iar histologic se observă leziuni structurale. Anticorpii anti-tiroidieni sunt autoanticorpi specifici față de receptorul pentru TSH (3).

Anticorpii se fixează pe receptorul celular pentru TSH și efectul este o stimulare de durată a funcției tiroidei, unde autoanticorpii anti-receptor pentru TSH traversează placentă și determină hiperplazia tiroidiană a fătului, cu manifestările clinice ale hipertiroidismului, ce persistă pană când anticorpii de origine maternă sunt catabolizati (Tabel 1) ( 3).

Maladia este influențată de diferiți factori cum ar fi vârstă, sex, rasă, starea hormonală și se remite în timpul sarcinii. Se activează la modificări hormonale cum ar fi pubertate, perioada post-partum dar si la menopauză. Boala este mai gravă la bărbati, aceștia fiind numai 25% dintre pacienți, avand titru mare de anticorpi (3).

Tiroidita Hashimoto

La pacienții cu maladia autoimună a tiroiditei Hashimoto, se găsesc autoanticorpi cu diferite specificități. Important pentru această maladie este înlocuirea țesutului tiroidian cu țesut limfoid ( 3).

Volumul glandei crește foarte mult dar nu sintetizează hormoni (gusă uscată). În serul pacienților se întâlnesc autoanticorpi ce reactionează cu tiroglobulina, anticorpi anti-celule tiroidiene, anticorpi anti-TSH dar și anticorpi față de antigenele microsomale asociate cu lipoproteinele. Anticorpii anti-microsomi tiroidieni au făcut posibilă detectarea unei proteine de 993 aminoacizi – tiroid-peroxidază (TPO), enzima tiroidiană asociată microsomilor, cu rol esențial în generarea hormonilor tiroidieni din tiroglobulină, acestia avand un titru de pană la 1/2500 și se poate detecta în reacția de precipitare dintre serul pacienților și mojaratul de țesut tiroidian (3).

În vivo, autoanticorpii se fixează pe țesutul tiroidian, se produce inflamatia cronică a tiroidei și creșterea volumului ei (gușă). Se regăsesc două situații patologice si anume tiroidita gusogenă și tiroidita atrofică (mixedem primar). (1,3).

Celulele foliculare tiroidiene se lizează, iar consecință este deficitul tiroidian (hipotiroidia), proporțional cu volumul tisular pierdut. Hipotiroidismul este asociat cu mixedemul primar. In serul pacienților se găsesc anticorpi anti-receptor pentru TSH, care blochează legarea TSH, fiind astfel inhibată regenerarea foliculilor, o trăsătură a gusii Hashimoto, dar și anticorpi anti-mușchi neted de stomac, anticorpi anti-factor intrinsec. Rolul autoanticorpilor în distrugerea celulelor tiroidiene nu este determinat. Maladia este rezultatul acțiunii limfocitelor T care infiltrează țesutul glandular (3).

Autoanticorpii față de antigene ale membranei se sintetizează în diferite neuropatii (Tabel 1). Sunt întâlniți anticorpii specifici față de gangliozidele celulei nervoase, aceste molecule fiind alcătuite dintr-un lipid, ceramidă (sfingozina legată de un acid gras), combinate cu o varietate de oligozaharide, ce se întâlnesc în membrană neuronilor periferici (3).

1.5.2.3. Ciroza biliara primara

Ciroză biliară primitivă (CBP) fără Ag HBs este o maladie cronică enigmatică a ficatului, stabilită prin obliterarea inflamatorie progresivă a ductelor biliare intrahepatice. Limfocitele T se infiltrează și distrug cele mai mici ducturi biliare intrahepatice, iar rezultatul este obstrucția biliară progresivă lentă, icter urmata de ciroză. Maladia se detectează la femei, cu o varietate de autoanticorpi, cu complexe imune circulante și activarea complementului, cu disfuncția celulelor T reglatoare, cu defecte de comutare izotipică a sintezei imunoglobulinelor, cu predominantă celulelor T în înfiltratele hepatice periductale (3).

Autoanticorpii sunt specifici față de autoantigenele tiroidiene, anti-mușchi neted, anticorpi față de antigenele nucleare, autoanticorpii anti-tiroidieni sunt citotoxici, dar semnul distinctiv al maladiei este conferit de anticorpii anti-mitocondriali, cu titru înalt, la aproximativ 90% dintre pacienții cu ciroză. Anticorpii anti-mitocondriali nu au specificitate de organ dar nici de specie (Tabel 1) (1,3). . AMA se găsește în aproape 95% dintre pacienții cu PBC, iar anticorpii antinucleari și anticorpi anti-musculare netede se găsesc în aproximatic jumătate dintre pacienții cu cirtoza biliară primară (13).

În aproximativ 5% -10% dintre pacienți, anticorpi AMA sunt absenți sau prezenți doar în titru scăzut, atunci când se folosește că tehnică imunofluorescența si nu toți pacienții cu CBP primesc diagnosticul când boala este într-un stadiu incipient histologic sau au un răspuns la tratament (14).

1.5.2.4. Maladia Addison

Maladia Addison survine în proporție de 90% că o consecintă a distrugerii țesutului suprarenalian, acesta poate fi distrus pe cale chirurgicală, datorită tuberculozei renale, histoplasmozei, criptococozei, prin mecanism autoimun sau datorită altor cauze cum ar fi maladia Addison idiopatică (3).

În maladia Addison autoimună, țesutul glandular este infiltrat cu limfocite, iar în ser se găsesc autoanticorpi specifici față de antigene din citoplasmă celulelor corticosuprarenalelor, cu specificitate de organ. Autoanticorpii sunt detectabili la circa 80% dintre pacienții cu boală Addison de natură autoimună (Tabel 1) (3).

Celulele zonei corticale se distrug, iar acolo unde mai răman, nu mai păstrează arhitectură normală a distribuției în cele trei zone corticale. Celulele sunt hipertrofiate și au aspect vacuolar, iar țesutul corticosuprarenalian este infiltrat cu macrofage și plasmocite. Zona medulară este intactă insa poate să fie și infiltrată cu un număr mic de celule limfoide (3).

1.5.2.5. Anemia pernicioasa

Anemia pernicioasă apare în stadiile terminale ale gastritei autoimune distructive și este consecință distrugerii celulelor parietale ale glandelor gastrice, datorită conflictului imunitar. In absența celulelor parietale, vitamina B12 nu se absoarbe (3).

Procesul patologic autoimun incepe la nivelul mucoasei gastrice și este de lungă durată si anume circa 20 de ani, cu mult timp înainte de epuizărea funcțională a celulelor parietale. în serul pacienților se găsesc autoanticorpi cu mai multe specificități, dar cei anti-stomac au titrul cel mai înalt (3).

Pierderea capacității de a absorbi vitamina B12 este cea mai frecventa cauza a deficit de vitamina B12 pentru adulți ,iar alterarea de vitamina B12 poate fi din cauza pierderii factorului intrinsec sau la un număr de alte afecțiuni care scad producția de acid gastric. Acesta are are un rol important în absorbția vitaminei B12 din alimente (3).

Atât anticorpii IgG cât și limfocitele T, participă la distrugerea celulelor gastrice. Pe măsură ce inflamatia progresează, se miscoreaza numărul celulelor principale și al celor parietale. Reacția autoimună este limitată la corpul stomacului, iar rezultatul este atrofia gastrică, dar rata progresiei este variabilă. Capacitatea de a absorbi vitamina B12 la unele personae, se menține timp de aproximativ 20 de ani. La alți pacienti atrofia este rapidă și se instalează anemia pernicioasă (3) (Tabel 1) .

1.5.2.6. Boala Crohn si colita ulcerativa

Boala Crohn și colită ulcerativă sunt maladii ulcerative ale intestinului gros, ce constau dintr-un infiltrat intens al macrofagelor și limfocitelor, cu un număr mare de celule plasmatice. În colita ulcerativă, modificarea patologică constă în inflamatia difuză, cu ulcere ale mucoasei, insa implicată este doar mucoasa, fără straturile profunde (1,3).

În boală Crohn înfiltratul inflamator formează uneori granuloame și se poate extinde în stratul muscular urmând să se sintetizeze predominant IgG. Mărimea zonei mucoase infiltrate este diferită. Unele studii demosntreaza că unele lucruri din mediul pot crește șansa unei persoane a obține boală Crohn, dar sunt șanse foarte scăzute, însă medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene, antibioticele pot crește ușor riscul de a dezvoltă boală Crohn (16).

1.5.2.7. Myasthenia gravis

Myasthenia gravis se descrie clinic prin diminuarea progresivă a forței mușchilor scheletici, cu atingerea musculaturii oculare, a membrelor, a trunchiului cat și a mușchilor respiratori. Maladia este asociată cu sinteză anticorpilor anti-receptor de acetilcolină (Ach), prezent pe membrană celulei musculare la nivelul plăcii motorii, prin intermediul căreia neuronul intră în contact cu fibra musculară. Receptorii sunt localizați la vârfurile pliurilor membranei postsinaptice ale fibrelor mușchilor striați și sunt proteine alcătuite din trei catene (α, β, γ). Acestia leagă acetilcolină eliberată din terminația nervoasă, în fanta sinaptică, maladia afectează indivizi de la vârstă copilăriei, până la cei vârstnici (1,3).

Autoanticorpii față de receptorii de acetilcolină se detectează laaproximativ 85-90% din pacienții cu myasthenia gravis generalizată și la 50-60% dintre cei cu maladia limitată la musculatura oculară. Autoanticorpi sunt absenți la persoanele sănătoase (Tabel 1) ,iar eliminarea anticorpilor din sânge este condiția recuperării, insa sinteza anticorpilor poate fi inhibată prin supresia limfocitelor B producătoare de anticorpi (1,3).

Tabel 1. Tipuri de autoanticorpi specifici diferitelor maladii autoimune

Capitolul 2 – Maladii tiroidiene autoimune

2.1. Caracteristicile maladiilor tiroidiene autoimune

Bolile tiroidiene autoimune se prezintă într-un spectru larg, de la boala Basedow până la tiroidita Hashimoto. Acestea pot apărea cu agregare familială. Tiroidita cronică se suprapune la anumiți pacienți cu boală Basedow, inclusiv fenotipul cu orbitopatie și dermopatie. Tiroidita Hashimoto poate reduce severitatea tireotoxicozei astfel încât pacientul prezintă complicațiile oculare sau cutanate specifice bolii Basedow fără tirotoxicoza marcată, în boala Basedow eutiroidiana. Oftalmopatia și dermatopatia sunt tratate distinct, că și cum tirotoxicoza din boală Basedow ar fi prezența (17).

În tiroidita Hashimoto limfocitele se sensibilizează la antigenele tiroidiene și se formează anticorpi care interacționează cu aceste antigene. Cei mai importanți anticorpi care apar în tiroidita Hashimoto sunt: anticorpii antitiroglobulina, anticorpii antitiroperoxidaza (ATPO) cât și anticorpii blocanți ai receptorului TSH. În timpul fazei timpurii a tiroiditei Hashimoto anticorpii antitiroglobulina sunt mult crescuți, însă ATPO este ușor ridicat (1,3).

Antitiroglobulinele pot dispărea, dar ATPO rămân prezenți mulți ani. Anticorpii blocanți ai receptorului de TSH pot fi găsiți la pacienții cu tiroidita atrofică și mixedem, dar și la mame care dau naștere copiilor, care nu au țesut tiroidian detectabil. În tiroidita cronică există anticorpi anti antigene microzomale care sunt mai specifici decât anticorpii anti tiroglobulina (18).

Pentru boala Basedow sunt specifici anticorpii anti receptor TSH (TRAB). Mulți pacienți prezintă TRAB stimulanți, dar și blocanți sau neutri, iar nivelul TRAB stimulanți ar putea fi scăzut prin tratamentul bolii dar când aceștia persistă, prezicrecurenta bolii (19).

Deficitul de iod poate întrerupe dezvoltarea hipertiroidismului în ciuda prezenței TRAB. TRAB blocanți pot deveni prevalenți după tratamentul bolii Basedow și pot cauza hipotiroidism (20).

Nivelul crescut TRAB la o femeie în sărcinată cu boală Basedow crește posibilitatea tireotoxicozei neonatale din cauza transferului transplacentar al acestor anticorpi. În boala Basedow sunt prezenți anticorpi antitiroglobulina și antitiroperoxidaza tiroidiană în procent de 50%-90% (21).

Tiroidita Hashimoto se caracterizează prin producerea de celule ale sistemului imunitar (limfocite) și de autoanticorpi de către sistemul imunitar al organismului, care pot deteriora celulele tiroidiene și compromite capacitatea lor de a produce hormoni tiroidieni. Apare hipotiroidia prin insuficientă producerii de hormoni tiroidiani necesari organismului. Glanda tiroidă se poate mari, formând o gușă (1,3).

Tiroidita Hashimoto poate fi asimptomatică, mulți ani rămânând nediagnosticată până în momentul în care glanda tiroidă capătă modificări semnificative de volum, iar investigațiile paraclinice apar modificate în cazul unui control periodic (1,3).

Primele semne sunt legate de prezența unei presiuni cauzate de mărirea de volum a tiroidei și apariția guii, sau a nivelului scăzut de hormoni tiroidieni. În prima faza creșterea în volum a glandei tiroide nu se face remarcată, ulterior această devenind vizibilă, asociindu-se cu o senzație de disconfort în partea inferioară a regiunii cervicale anterioare. Odată mărită de volum glanda tiroidă poate exercită o presiune asupra structurilor din jur și poate duce la apariția unor semne și simptome suplimentare, inclusiv dificultăți la înghițire. Boală progresează lent, simptomele fiind nespecifice în așa fel că diagnosticarea timpurie și începerea tratamentului compensator cu hormoni trebuie să fie făcut cât mai aproape de debut (1,3).

2.2. Diagnosticul tiroiditei autoimune:

2.2.1. Determinarea TSH (tiroid-stimulating-hormon sau tireotropina) – reprezintă testul inițial în diagnosticul afecțiunilor tiroidiene. Unele mici modificări în concentrația hormonilor tiroidieni determina modificări în sens invers ale concentrației de TSH. TSH reprezintă un parametru foarte specific și sensibil atât pentru controlul funcției tiroidiene, cât și pentru detectarea și excluderea unor afecțiuni ale axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian. În cazul valorilor normale de TSH o disfuncție tiroidiană primară este exclusă. Imediat după naștere, valorile TSH sunt crescute, apoi ele se mențin constante pe parcursul vieții.

Dozarea TSH este utilă în monitorizarea tratamentului la pacienții hipotiroidieni: valori scăzute se întâlnesc în cazul dozelor excesive de hormoni tiroidieni de substituție (în funcție de situația clinică). Valorile normale de TSH indică un tratament echilibrat. În cazul dozării hormonului TSH în scopul monitorizării tratamentului cu L-tiroxină la pacienții hipotiroidieni trebuie avut în vedere faptul că în primul rând se normalizează nivelul hormonilor tiroidieni, iar TSH răspunde la variațiile de concentrație ale hormonului T4 după o perioada de latentă, astfel este nevoie de un interval de aproximativ 4-6 săptămâni de la instituirea tratamentului de substituție pentru normalizarea nivelului de TSH. Prin urmare pe parcursul acestei perioade de aproximativ 4- 6 săptămâni, nivelurile crescute sau normale ale T4 pot fi însoțite de concentrații crescute de TSH .

Aceeași perioada de latentă între normalizarea nivelului T4 și obținerea unui nivel normal al hormonului TSH este întâlnită și în cazul tratamentului la pacienții cu hipertiroidism prin ablație tiroidiană sau terapie antitiroidiană, respectiv pe parcursul perioadei de aproximativ 4- 6 săptămâni de la instituirea tratamentului, niveluri normale ale T4 pot fi însoțite de concentrații scăzute de TSH.

2.2.2. Dozarea T4 este recomandată în special atunci când s-au depistat valori anormale ale TSH sau /și T4 liber. În cazul hipo- sau hipertiroidismului primar, dozarea izolată a tiroxinei, comparativ cu dozarea TSH are o sensibilitate diagnostica scăzută.

2.2.3. Determinarea anticorpilor anti-TPO

Tiroperoxidaza (TPO) este antigenul tiroidian principal care induce citotoxicitatea mediată celular, dependență de anticorpi, din cadrul afecțiunilor tiroidiene autoimune. Anticorpii anti-TPO sunt markeri ai proceselor auto-imune anti-tiroidiene care se corelează cu mărimea înfiltratului limfo-plasmocitar din glanda tiroidă. Tiroperoxidaza este o proteină membranară, localizată la nivelul polului apical al tireocitelor. Este enzima responsabilă pentru iodinarea tireoglobinei și pentru sinteză hormonilor tiroidieni.

Anticorpii anti-TPO sunt anticorpi policlonali de tip IgG. Sunt capabili să fixeze complementul și joacă un rol important în fenomenul de citotoxicitate celulară dependență de anticorpi. Acești anticorpi pot fi întâlniți la 50% dintre persoanele eutiroidiene, la 25-50% dintre pacienții cu hipotiroidie infraclinica și la 5-10% dintre pacienții cu hipotiroidie manifestă.

2.2.4. Recomandari pentru determinarea Ac. Anti-TPO:

Tiroidita Hashimoto: apariția anti-TPO poate precede apariția semnelor clinice în cadrul aceste tiroidite autoimmune.. Se întâlnesc în 90-98% dintre cazuri și pot atinge concentrații foarte mari. Absența anti-TPO nu exclude tiroidita Hashimoto. Diagnostic diferențial între tiroidita Hashimoto și tiroidita subacută în cazul căreia apariția anticorpilor anti-TPO este mai puțin frecvența.

Maladia Basedow –Graves: anticorpii anti-TPO sunt prezenți în 70-80% dintre cazuri , însă anticorpii anti-receptor TSH au specificitate diagnostica mai mare pentru această afecțiune. Obținerea unui titru semnificativ de anticorpi la pacienții eutiroidieni cu exoftalmie unilaterală sugerează diagnosticul de boală Graves-Bazedow eutiroidiana. Sunt utili pentru diferențierea bolii Graves-Basedow de gușă toxică multinodulară atunci când simptomatologia clinică nu sugerează diagnosticul.

Apariția anti-TPO în sarcina reprezintă un factor predictiv important ( aproximativ 50% pentru dezvoltarea tiroiditei post-partum). Apariția acestor anticorpi în cursul administrării amiodaronei, carbonatului de litiu, interleukinei. Interferonului atestă apariția unei disfuncții tiroidiene.

2.2.5. Determinare anticorpilor anti-Tiroglobulina (Anti-Tg)

Acești anticorpi sunt dirijați împotriva anumitor epitopi ai tiroglobulinei. Acești anticorpi pot fi detectați într-un procent mic la persoanele sănătoase, iar prezența lor în cadrul afecțiunilor tiroidiene autoimune de cele mai multe ori se asociază cu prezența anticorpilor anti-TPO. Determinarea anti-Tg este indicată la pacienții cu cancer tiroidian diferențiat pentru monitorizarea tratamentului, pentru că anticorpii anti-Tg pot să interfere cu testele pentru determinarea Tg seric.

Tiroglobulina este o glicoproteina sintetizată de tireocite și stocată la nivelul substanței coloidale a foliculilor tiroidieni. Anticorpii anti-Tg sunt de tip IgG, policlonali în 80% dintre cazuri (rareori sunt de tip IgA sau IgM). Acești anticorpi nu fixează slab complementul și nu au activitate citotoxică.

2.2.6. Recomandari pentru determinarea Ac. Anti-Tg:

Anticorpii anti-TG pot fi prezenți la aproximativ 60-80% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto și la aproximativ 30% dintre pacienții cu maladie Graves-Basedow.

Dozarea anti-TG trebuie corelată cu nivelul Tg, care este utilizată pentru monitorizarea post tiroidectomie și post radioterapie a pacienților cu cancer tiroidian diferențiat, deoarece concentrația crescută a acestor anticorpi poate condiționa scăderea nivelului seric al Tg. Astfel detecția anticorpilor anti-Tg invalidizeaza determinarea Tiroglobulinei care nu mai poate fi utilizată drept marker pentru depistarea recidivei cancerului tiroidian.

În cazul hipotiroidismului, pentru a preciza natură autoimună. În afecțiunile tiroidiene autoimune, detectarea anticorpilor anti-Tg este mai puțin frecvența decât a testelor pentru anticorpi anti-microzomali. În absența anticorpilor anti-TPO și/sau anti –Tg, tiroidita Hashimoto reprezintă o cauza foarte improbabilă a hipotiroidismului.

Dispariția anticorpilor anti-Tg post-tiroidectomie sau /și post radioterapie denotă dispariția țesutului tiroidian. Reapariția acestor anticorpi poate sugera o eventuală recidivă a cancerului tiroidian. Pot fi prezenți în cazul altor afecțiuni autoimune cu componentă tiroidiană asociată. Prezența acestor anticorpi la nou-născuți nu denotă existența unei patologii tiroidiene tranzitorii

2.2.7. Anticorpii anti-receptor TSH reprezintă autoanticorpi din clasa imunoglobulinelor IgG față de receptorii TSH de pe suprafață tireocitelor. După legarea acestor anticorpi pe receptori, autoanticorpii anti-TSH se comportă cel mai frecvent că și anticorpi stimulatori (mimând acțiunea hormonului TSH) și fiind cauza hipertiroidismului din maladia Basedow.

Uneori acești autoanticorpi se comportă că și anticorpi blocanti, inhibând efectul biologic al TSH-ului și condiționând hipotiroidismul și hipotrofia glandei tiroide. Acești autoanticorpi pot trece barieră feto-placentară și pot condiționa hipo sau hipertiroidism tranzitoriu un cazul nou-născuților.

2.2.8. Recomandări pentru determinarea Anticorpii anti-receptor TSH – suspiciune de maladie Basedow (hipertiroidism).În trimestrul 3 de sarcina la femeile cu tiroidita Hashimoto (hipotiroidism), cu maladie Basedow descoperită în timpul sarcinii, cu antecedente de disfuncție tiroidiană la un alt copil se recomandă pentru a evalua riscul apariției disfuncției tiroidiene la nou-născut.

Copiii născuți de către mame cu afecțiuni tiroidiene autoimune, pentru stabilirea diagnosticului de disfuncție tiroidiană datorată pasajului transplacentar al acestor autoanticorpi, acești autoanticorpi sunt pozitivi aproximativ 50 de zile după naștere, condiționând apariția semnelor clinice de hipertiroidism al nou-născutului (tahicardie, deshidratare, hipertermie etc.)

Hipotiroidie: anticorpii anti-receptor TSH sunt întâlniți la aproximativ 20% dintre pacienții cu tiroidita autoimună Hashimoto. Monitorizare și prognostic maladie Basedow, după instituirea terapiei cu preparate antitiroidiene de sinteză sau după tratament chirurgical; normalizarea nivelului acestor autoanticorpi poate constitui un criteriu pentru întreruperea tratamentului medicamentos sau poate constitui un factor prognostic de succes în cazul tratamentului chirurgical.

2.3. FACTORI DE RISC

Factorii de mediu joacă un rol critic în patogeneză bolilor autoimune. Argumentul cel mai puternic pentru această vine din studiul gemenilor monozigoți, care arată că rată de concordanță pentru bolile autoimune variază. Factorii de mediu cu cea mai mare influență asupra dezvoltării bolilor tiroidiene autoimune includ agenții infecțioși, stresul, fumatul, dietă, toxinele.Interferonul alpha, Interleukină 2 pot precipită apariția bolilor tiroidiene autoimune (22,23).

Sarcina este un factor de risc important, putând determina tiroidita postpartum tranzitorie sau permanentă. Bolile tiroidiene autoimune sunt mai frecvente în populația feminină. Dintre factorii infecțioși, Yersinia enterocolitica a fost asociată conform unor studii cu boală Basedow, iar infecții ale glandei tiroide (tiroidita subacută, rubeolă congenitală) ar fi putea fi asociate cu fenomene tiroidiene autoimune. Copiii cu rubeolă congenitală au risc crescut pentru tiroidita.

Mecanismul prin care acești agenți patogeni induc răspuns autoimun include mimetismul molecular și injuria directă a țesuturilor. (24 )Nu există nici o evidență că iradierea este un factor de risc pentru boalaBasedow. Totuși, în anume studii, autoanti corpii tiroidieni sunt mai frecvenți în populația iradiată. Pe de altă parte, tratamentul cu radioiod poate să agraveze negativ oftalmopatia clinică. Un factor de mediu important care influențează istoria naturală autoimună a bolilor tiroidiene este ingestia de iod (din alimentație sau medicamente precum amiodaronă, substanțe de contrast iodate) (25) .

S-au semnalat niveluri crescute ale ATPO la femeile care trăiesc în nord-estul Siberiei. Aceste modificări au sugerat posibile consecințe asupra funcției tiroidiene legate de adaptarea circumpolară și schimbările sociale (26). Factorii genetici sunt incriminați în susceptibilitatea apariției bolilor autoimune și acest aspect este valabil inclusiv în cazul bolilor autoimune tiroidiene.

2.4. TRATAMENT

Prezența autoanticorpilor tiroidieni și a unui aspect hipoecogen la ecografia tiroidiană reprezintă cele două criterii de diagnostic pentru tiroidita Hashimoto. Decelarea unui titru crescut de anticorpi anti TPO este esențială pentru diagnosticul de tiroidita Hashimoto, prezența doar a acestor anticorpi în absența celor anti-tiroglobulina, nu exclude diagnosticul.

Ecografia tiroidiană poate fi utilă în investigarea tiroiditelor autoimune. În tiroidita Hashimoto parenchimul tiroidian este tipic neomogen și prezintă un tipar de reducere a ecogenitatii. Tiroidă este mărită de volum, iar examinarea Doppler evidențiază creșterea vascularizatiei. Punctia biopsie tiroidiană nu este recomandată de rutină, dar poate fi utilă în diagnosticul de tiroidita autoimună la persoanele cu titrul negativ de autoanticorpi tiroidieni. La acești pacienții s-a decelat un infiltrat limfocitar și modificări de tip oxifilic la nivelul celulelor tiroidiene.

Capitolul 3 – Diagnosticul immunologic si evaluarea tiroiditei autoimune in cadrul Laboratorului Medcenter

3.1. Scopul si obiectivele lucrarii

3.1.1. Scop: evaluarea incidentei tiroiditei autoimune in cadrul Laboratorului Medcenter Bucuresti in perioada 01.03.2015-30.05.2015.

3.1.2. Obiectiv: utilziarea metodelor imunologice de tip ELISA pentru detectarea autoanticorpilor utili in diagnosticul tiroiditei autoimune.

3.2. Material si metode

3.2.1. Metodele folosite in evaluarea practica: In cadrul acestei lucrari s-a utilizat metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) semiautomata pentru determinarea anticorpilor antitiroglobulina, tiroglobulinei, anti receptor TSH  si TSH, dar si Micro ELISA automata pentru determinarea anticorpilor ATPO.

3.2.2. Principiul metodei ELISA: antigenul sau anticorpul de captura este fixat pe un suport solid și pus în contact cu o imunoglobulină sau antigen sau orice altă moleculă pentru care are specificitate. O enzima cuplată, fie direct de imunoglobulină sau de un alt anticorp anti-imunoglobulină lizează un substrat cromogen rezultând un compus colorat ce poate fi detectat spectrofotometric la o lungime de undă corespunzătoare. Elisa este o metodă calitativă sau semicantitativa.

3.2.3. Determinarea anticorpilor anti-Tiroglobulina (DRG):

Principiul metodei: Este un test cantitativ de măsurare a anticorpilor de clasa IgG antitiroglobulina din ser uman. Godeurile sunt căptușite cu tiroglobulina umană înalt purificată. Prin spălare se înlătura componentele nespecifice după care se adaugă substratul. Blocarea reacției se realizează prin adăugarea de acid sulfuric 0,4 N. Intensitatea culorii obținute este direct proporțional cu concentrația anticorpilor IgG prezenți în probă.

3.2.4. Modul de lucru:

Fig1. Curba de calibrare Anti-TG

Concentratia standardelor este prezentata in Tabelul 2. Liniaritatea trusei este pana la 9000 IU/ml.

Tabel 2. Calibratori ANTI-TIROGLOBULINA

Limitele procedurii: Interferențe cu seruri hemolitice, seruri lipemice sau icterice nu au fost raportate pentru probe cu o concentrație de până la 10 mg / ml hemoglobină, 5 mg / ml trigliceride și 0,5 mg / ml bilirubinei (31).

Contaminarea bacteriană sau repetate cicluri de îngheț-dezgheț ale specimenului pot afecta valorile de absorbție. Orice diagnostic clinic nu trebuie să se bazeze numai pe rezultatele metodelor de diagnostic în vitro. Un diagnostic precis ar trebui să ia în considerare istoricul clinic, simptomatologie precum datele serologice (31).

3.2.4. Determinarea anticorpilor TSH (NOVATEC):

Principiul metodei: Determinarea imunoenzimatica cantitativă de TSH se bazează pe tehnică ELISA. Sistemul de testare utilizează doi anticorpi monoclonali specifici pentru diferite determinări antigenice ai subunității TSH beta. Primul anticorp este imobilizat pe suprafață din godeurile. Al doilea anticorp este conjugat cu peroxidază de hrean . Proba este lăsat să reacționeze simultan cu cei doi anticorpi , care rezultă în moleculele TSH fiind prins între faza solidă și anticorpii legat la enzima . după o etapă de incubare, se spală cu soluție de spălare pentru a elimina toate reziduurile. Complexul imun este vizualizat după adăugarea substratului care da o culoare albastră. Intensitatea este proporțională cu concentrația TSH-ului din proba. Se adaugă acidul sulfuric ce stopează reacția, dând o culoare galbenă. Intensitatea culorii este direct proporțională cu concentrația TSH-ului prezent în proba.

Modul de lucru :

Senzitivitatea analitică a metodei folosite este cea mai scăzută concentrație de TSH uman ce poate fi detectată cu această trusa este de 0.078 µIU/ml. Liniaritatea trusei folosite este 20 µIU/ml (Tabel 3) . Pentru valori mai mari de 20 µIU/ml au fost folosite diluții seriale (30).

Pentru acest test nu s-a observat un efect de doză (efectul hook) până la concentrații de 50000 µIU/ml TSH. Nu au fost observate interacții cu seruri lipemice, hemolitice sau icterice conform prospectului kit ELISA Novatec (30).

Limitele procedurii: valorile absorbanțelor pot fi influențate de contaminarea bacteriană sau de supunerea probelor la cicluri repetate îngheț-dezgheț (30).

Tabel 3. Calibratori TSH

3.2.5. Determinarea anticorpilor anti-TSH Receptor (Diasource)

Principiul metodei: În kitul ELISA, autoanticorpi TSH Receptor din seruri pacientului, calibratoare și controale pot interacționa cu receptorii TSH incaptusiti în godeurile pe ELISA. După 2 ore de incubare, probele sunt spălate, lăsând Trab legat la receptorul imobilizat. Se adaugă un anticorp monoclonal la TSH Receptor marcat cu biotină (M22-biotină), într-o a două etapă de incubare, unde interacționează cu receptorii TSH imobilizați care nu au fost blocați de Trab legat. Cantitatea de M22-biotină legată pe placă este apoi determinată în a treia etapă de incubare prin adăugarea de peroxidază streptavidin, care se leagă specific la biotină. Excesul peroxidază streptavidin este apoi spălat și se adaugă (TMB), rezultând formarea unei culori albastre. Această reacție este oprită prin adăugare de soluție de stopare determinând conținutul și să se întoarcă de la albastru la galben. Se citește densitatea optică la 450 nm cu ajutorul unui cititor de placă ELISA. O absorbție mai mic indică prezența Trab într-o proba de testare.

Modul de lucru:

Fig2. Curba de calibrare TSH Receptor

Tabel 3. Calibratori TSH Receptor

Nu au fost raportate interferențe în cazul serurilor pacienților testați cu boli autoimune, boală Graves, pacienți cu factor reumatoid mare (32).

Interferențe cu seruri hemolitice, seruri lipemice sau icterice nu au fost raportate pentru probe cu o concentrație de până la 5 mg/ml hemoglobină, 30 mg/ml trigliceride și 0,2 mg/ml bilirubinei. Metoda folosită are o specificitate de 100% și o sesibilitate de 95%. Limita de detecție este de 0.08 U/L. Liniaritatea trusei este de până la 30 U/l. Probele cu o concentrație mai mare de anti receptor TSH, s-au diluat (32).

3.2.6. Determinarea anticorpilor ATPO

Principiul metodei: Eneasystem folosește metoda imunoenzimatica cu antigene în faza solidă. Antigenele sunt fixate pe suporți alcătuiți din polistiren /polibutadienă numiți ACE( alergy/antigen chamber enzymatic) (Figura3). Eventualii anticorpi IgG specifici continuti în ser formează complexe cu antigenele din suporți. După 33 de minute de incubare a serului în godeu ( camera ACE) anticorpii nespecifici sunt îndepărtați prin 3 spălări. Adăugarea peroxidazei conjugate cu anticorpi anti IgG, incubate timp de 33 minute, duce la formarea unui complex Ag IgG-anti IgG, cu o activitate enzimatică care depinde de nivelul de concentrație al anticorpilor IgG din serul testat. Excesul de anti IgG este îndepărtat prin 6 spălări. Soluția substrat este adăugată, după care se incubează timp de 12 minute, în urma căruia se citește automat absorbanta în funcție de intensitatea culorii.

Fig3. ACE (antigen chamber enzymatic)

Fig 4. Curba de calibrare a-TPO

Tabel 4. Calibratori ATPO

Nu toți pacienții cu tiroidita Hashimoto sunt pozitivi pentru autoanticorpi împotriva TPO. Testul Anti-TPO prin metodă ELISA este un ajutor în diagnosticare și se pune diagnostic doar după determinarea acestui test. Acest test se corelează cu alte teste (33).

Nu au fost observate interacții cu seruri lipemice, hemolitice, icterice sau în urmă folosirii anticoagulantelor. Cu toate acestea, din motive practice, se recomandă că probele intens hemolizate sau lipemice să fi repetate (33). Limita de detecție pentru metodă folosită este de 0.5 UI/mL și are liniaritate de 3000 UI/mL.

3.2.7. Populație analizatã:

7204 de cazuri

Vârsta : 0-10 ani

ani

14-18 ani

>18 ani

Diagnostic efectuat prin metoda ELISA:

S-au folosit echipamente ELISA semiautomat si anume:

spălător: Elx 50 (conform prospectului)

cititor: Elx 800 (filtre: 450-630 nm)

-ELISA automat: ENEA SYSTEM Plus

-incinta termostatată 37 °C

-pipete automate tip EPPENDORF: 5-50 µl, 20-200 µl, 100-1000 µl

-kituri complete ELISA: DIASOURCE, NOVATEC , DRG si Biogenetix.

Fig 5. Kit Elisa

3.3. Criterii de diagnostic

Diagnosticul pacienților investigați a fost pus de medici specialiști trimițători din diferitele domenii ale științei medicale: medicină internă, dermatologie, hematologie, boli infecțioase etc.

Boală tiroidiană. Analiză anticorpilor antitiroperoxidaza (ATPO) și antitiroglobulina (ATG) a fost considerată fiind necesară și suficientă pentru diagnosticul de tiroidita. Limita normal/patologic (cut-off) la ATPO este considerată la 70 UI/ml. Am folosit kituri comerciale DIASOURCE și NOVATEC în laboratorul Medcenter pentru determinări ELISA. Pentru diagnosticul de boală Graves-Basedow, s-a folosit analiză TRAB (TSH receptor antibody) de tip ELISA, cu kituri DIASOURCE.

3.4. Rezultate și discuții

Pentru determinarea scopului prezentei lucrări am selectionat un număr de 7203 pacienți de diferite vârste, proveniți din mediu urban și rural care au fost înregistrați în timp, consecutiv vizitei lor în clinicile Medcenter. Pacienții selecționați au avut ca teste solicitate TSH și cel puțin una dintre următoarele teste: ATPO, Anti-tiroglobulina sau Trab.

Bazați pe aceste condiții, datele au fost înregistrate în perioada 01.03.2015-30.05.2015.

3.4.1. Determinarea concentrației TSH

Au fost testați 7203 pacienți pentru determinarea concentrației TSH, dintre care femei 6158 și 1045 bărbați , un raport de 5:1. În acest grup s-a observat un număr de 5777 de pacienți cu eutiroidism reprezentând un procent de 80% din cei testați, dntre care 4888 femei și 889 bărbați. Restul de 20% de pacienți au prezentat modificări ale valorilor TSH-ului.

Pacienți cu stare de hipertiroidism au fost în număr de 667, dintre care 603 femei și 64 bărbați, un raport de 9:1 , iar cei in stare de hipotiroidism au fost in numar de 753, dintre care 668 femei și 85 bărbați, un raport de 7:1.

Vârstă medie pentru pacienți cu hipotiroidism a fost de 49 de ani. Valorile obtinute pentru hipotiroidism s-au încadrat între 4.68-10 µIU/ml pentru un numar 531 pacienti. În figura 6 sunt reprezentati toti pacienții testați.

Fig 6 .Reprezentarea grafica a pacientilor cu determinari de TSH

3.4.2. Determinarea concentrației ATPO

În cadrul Laboratorului Medcenter în perioada menționată, au fost testați 2435 de pacienți pentru determinarea concentrației de ATPO dintre care 1938 de pacienți au avut valori mai mici decât limita cut-off, 70 UI/mL, cu o incidența de 1722 de femei și 216 bărbați, reprezentând un raport de 8:1. Restul de 463 de pacienți au avut nivele crescute de ATPO cuprinse între 70-3000 UI/mL. Incidența fiind reprezentată de un raport de 13:1, femei față de bărbați.

Din totalul de 463 de pacienți cu valori crescute ale ATPO s-a observat că 380 de pacienți au prezentat modificări ale valorii TSH– ului în hipotiroidism, si doar 83 de pacienti au avut valori ale TSH-ului in hipertiroidism. Vârstă medie a fost similară celei de la determinarea hipotiroidismului la TSH.

Fig 7. Reprezentarea grafica a pacientilor cu determinari de ATPO

3.4.3. Determinarea concentrației Anti-Tiroglobulina

Au fost testați pentru determinarea concentrației de Anti-Tiroglobulina, 404 pacienți neselectionati și au fost observate următoarele date: 321 de pacienți dintre care 285 femei și 36 bărbați au avut valori mai mici decât cut-off-ul , < 100 IU/ml, reprezentând 74.85% din populația testate. 83 de pacienți au avut valori patologice ale Anti-tiroglobulinei cuprinse între 100-9000 IU/ml, reprezentând 25, 15 % din pacienți testati, dintre care 79 femei și 4 bărbați reprezentând un raport de 20:1.

In Figura 8 sunt reprezentați toți pacienții testați pentru Anti-Tiroglobulina.

Fig8. Reprezentarea grafică a pacienților cu determinări de ANTI-TIROGLOBULINĂ

3.4.4. Determinarea concentratiei de anticorpi anti Receptor TSH (TRAB)

În perioada menționată au fost testați pacienți pentru determinarea concentrației de anticorpi antireceptor TSH (TRAB) un număr de 130 de pacienți, femei și bărbați într-un raport de 6:1 așa cum se observă în figura 9.

Au fost depistați un număr de 70 pacienți cu anticorpi anti receptor TSH prezenți., depășind cut-off de 0.4 U/L. 20% din pacienții testați au avut nivel scazut ale concentrației TSH-ului. Media de vârstă a pacienților cu TSH-Receptor prezent a fost sililara cu cea a pacienților cu valori TSH mari.

Fig 9. Reprezentarea grafică a pacienților cu determinări de anti receptor TSH.

Procentul pe sexe este confirmat și de alte numeroase studii internaționale cum ar fi cel publicat de American Autoimmune Related Diseases Association care tratează bolile autoimune în rândul femeilor. Potrivit acestuia, incidența în rândul persoanelor de sex feminin în raport cu cel de sex masculin în rândul populației mature este de 14:1 în cazul tiroiditei Hashimoto (27).

De asemenea valorile crescute de ATPO în bolile tiroidiene autoimune au fost semnalate începând din ani 90 odată cu publicarea în Intenațional jurnal of chemistry de către Engler H, Riesen WF, Keller B. a unui studiu ce analizează un lot de 303 pacienți cu afecțiuni tiroidiene. Astfel s-au constat valori peste limita normală a ATPO-ului (aprox. 200 unit peste limita cut-off-ului), la 88% din pacienții cu hipotiroidie (Hashimoto), la 53% din pacienții cu hipertiroidie (Graves- Basedow) (28).

În urma unui program de urmărire din Danemarca, a unor pacienți diagnosticați cu boală Graves-Basedow s-a observat că valorile TRAB-ului sunt crescute în peste 90% din cazurile de hipertiroidie Graves- Basedow și într-un procent de doar 5-10% în afecțiunile hipotiroidiene (29).

În studiu Aspecte clinice si imunologice in tiroidita Hashimoto desfasurat la Timisoara s-a demonstrat ca doar 4 % din cazuri din toti pacientii testati, au hipertiroidism, iar acest lucru este în relație cu alte studiile medicale în care hipertiroidismul apare ca manifestare inițială a bolii autoimune în mai mult de 5% din cazuri.

Conform unui alt studiu a lui Dayan, riscul de progresie a hipotiroidism a fost evidentiat in procent de 5 % mai mare la femei decat la barbati, si s-a demonstrat ca incidenta creste semnificativ cu varsta, la femei de peste 45 de ani. 14-68 % dintre femei au avut hipotiroidism subclinic (TSH între 18.23 ± 11.04 mUI / ml, peste limita superioară normală, și Free T4 intre 13.03±2.38 pmol/ml), și 12 din 68 % cu hipotiroidism (TSH mai mare de 66,7 mUI /ml și FT4 mai mic decât 2,91 pmol /l) (28).

Anti-Tg și anti-TPO a fost pozitiv în 61 din 83 % dintre pacientii cu tiroidita Hashimoto, 3 din 83% au fost negativ pentru ambele și 19 din 83 % au fost pozitive doar pentru anti-Tg(28). În studiu Aspecte clinice si imunologice in tiroidita Hashimoto, anti-Tg și Anticorpii anti-TPO au fost pozitiv în 23 din 68 % din cazuri cu hipotiroidism. 6 din 23 % din cazuri, au avut anticorpi pozitivi ce au avut evidentiat starea de hipotiroidism. În 35 de 68 la sută din cazuri, anticorpul anti-Tg a fost detectabil în ser.

In clinicile Medcenter s-au prezentat cu diagnostic in urmarire, un numar de 342 de pacienti cu hipotiroidism si 265 de pacienti cu hipertiroidism. Ceilalti pacienti nu au avut diagnostic stabilit.

3.5. CONCLUZII

• Maladiile autoimune sunt mai frecvente la femei cu o incidența de 87.64% femei și doar 12.35% bărbatii ;

• Se poate stabili un diagnostic corect doar prin corelarea testelor de laborator și a investigațiilor clinice.

• Din numărul de 7203 pacienți testati un procent de 18% din pacienți erau diagnosticați cu boală tiroidita autoimună, conform prezentãrilor de diagnostic, restul de 2 % au fost diagnosticați după efectuarea prezentelor teste.

• În eșantionul de pacienți testați un procent de 9.26% au prezentat hipertiroidism și 10.45% au prezentat hipotiroidism.

Bibliografie

1. (http://ebooks.unibuc.ro/biologie/mihaiescu/8b.htm)

2. Zarnea G., Mihăescu Gr. – Imunologie, Ed. Universității București, 1995.

3. (http://ebooks.unibuc.ro/biologie/mihaiescu/8d.htm)

4.Weir D. M., Stewart J. – Immunology , seventh edition, Longman Group, UK, 1993.

5. BĂLĂNESCU A. Poliartrita reumatoidă – de la patogenie la clinică. București: Amaltea, 2007, 191 p

6.F. Furukawa, M. Kashihara-Sawami, M. B. Lyons, and D. A. Norris, “Binding of antibodies to the extractable nuclear antigens SS-A/Ro and SS-B/La is induced on the surface of human keratinocytes by ultraviolet light (UVL): implications for the pathogenesis of photosensitive cutaneous lupus,” Journal of Investigative Dermatology, vol. 94, no. 1, pp. 77–85, 1990. 

7.T. D. Golan, K. B. Elkon, A. E. Gharavi, and J. G. Krueger, “Enhanced membrane binding of autoantibodies to cultured keratinocytes of systemic lupus erythematosus patients after ultraviolet B/ultraviolet A irradiation,” The Journal of Clinical Investigation, vol. 90, no. 3, pp. 1067–1076, 1992.

8. IONESCU R. Esențialul în reumatologie. București, 2007, 680 p

9. Cutolo M, Sulli A, Capellino S, Villaggio B, Montagna P, Seriolo B, Straub

RH: Sex hormones influence on the immune system: basic and clinical aspects in

autoimmunity. Lupus 2004, 13:635-638.

10. Da Silva JA, Hall GM. Baillieres. The effects of gender and sex hormones on

outcome in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 1992 Feb;6(1):196-219

11. American Diabetes Association- Standards of Medicale Care în Diabetes – Diabetes Care 28: 12. Hargraves M, Richmond H, Morton R. Presentation of two bone marrow components, the tact cell and the LE cell. Mayo Clin Proc 1948;27:25-8.

S4-S36, 2005

13. Zhang L, Weetman AP, Bassendine M, Oliveira DB. Major histocompatibility complex class-II alleles in primary biliary cirrhosis. Scand J Immunol 1994;39:104-106

14. Mahl TC, Shockcor W, Boyer JL. Primary biliary cirrhosis: survival of a large cohort of symptomatic and asymptomatic patients followed for 24 years. J Hepatol 1994;20:707-713.

15.Masnou H; Domènech E; Navarro-Llavat M et al. (December 2007). "Pernicious anaemia in triplets. A case report and literature review". Gastroenterología y Hepatología 30 (10): 580– doi:10.1157/13112591.PMID 18028852.

16. Hou JK, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. American Journal of Gastroenterology. 2011;106(4):563–573.

17. Vanderpump M.P., Tunbrige W.M., French J.M., et al. The incidence of thyroid disorders

in the community: a twenty year follows up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995; 43:56-68.

18. Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed,Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Wiliams

Textbook of Endocrinology. 387-391.

19. Rees Smith B., McLachlan S.M., FurmaniakJ. Autoantibodies to the thyrotropin receptor.

Endocr Rev 1988; 9:106-121.

20. Cooper D.S. Subclinical hypothyroidism. NEngl J Med 2001;345:260-265.

21. Hollowell J.G., Stehling N.W., Flanders D., etal. Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in

the United States population (1988 to 1994):National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:489-499.

22. Prummel M.F., Laurberg P. Interferon-α and autoimmune thyroid disease. Thyroid 2003;

13:547-551.

23. Surks M.I., Sievert R. Drugs and tyroid function. N Engl J Med 1995; 333:1688-1694.

24. Tomer Y., Davies T.F. Infection, thyroid disease, and autoimmunity, Endocr Rev

1993;14:107-120.

25. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F., et al. The effects of amiodarone on the thyroid.

Endocr Rev 2001; 22:240-254.

26. Tara J. Cepon, J. Josh Snodgrass, William R. Leonard, Larissa A. Tarskaia, Tatiana M. Klimova, Valentina I. Fedorova, Marina E. Baltakhinova, Vadim G. Krivoshapkin.

Circumpolar adaptation, social change, and the development of autoimmune thyroid disorders

among the Yakut (Sakha) of Siberia, American Journal of Human Biology, Article fi rst

published online: 5 Jul 2011.

27. http://www.aarda.org/autoimmune-information/autoimmune-disease-in-women

28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8088002

29. http://www.hindawi.com/journals/jtr/2014/165487

30. Prospect kit Novatec TSH

31. Prospect kit DRG Anti-tiroglobulina

32. Prospect kit Diasource TRAB

33. Prospect Biogenetix ANTI-TPO

34. Kasagi K, Kousaka T, Higuchi K, Ilda Y, Misaki T, Alam MS, Miyamoto S, Yamabe H, Konishi J. Clinical significance of measurements of antithyroid antibodies in the diagnosis of Hashimoto’ s thyroiditis:

35. Roitt I. M. – Essential Immunology, ninth edition, 1997, Blackwell Science 

36.http://doctorat.ubbcluj.ro/sustinerea_publica/rezumate/2011/psihologie/lungu_bouleanu_elena_luminita_ro.pdf