Diagnosticul histopatologic de precizie și corelații prognostice în condrosarcoame COORDONATOR ȘTIINȚIFIC Prof. Univ. Dr. SAJIN MARIA ÎNDRUMĂTOR… [302254]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
LUCRARE DE LICENȚĂ
Diagnosticul histopatologic de precizie și corelații prognostice în condrosarcoame
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Prof. Univ. Dr. SAJIN MARIA
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC
As. Univ. Dr. DUMITRU ADRIAN
ABSOLVENT: [anonimizat]
2019
Cuprins
Introducere………………………………………………………………………………………………………………….5
Capitolul 1. Embriologie. Histologie. Epidemiologie. Localizare. Genetica……………………….. 6
Embriologie……………………………………………………………………………………………………………6
Histologia cartilajului………………………………………………………………………………………………6
Epidemiologie………………………………………………………………………………………………………..8
Localizare………………………………………………………………………………………………………………9
Genetica………………………………………………………………………………………………………………..9
Capitolul 2. Clasificare. Diagnostic. Stadializare. Grading………………………………………………12
2.1 Clasificare……………………………………………………………………………………………………………12
2.2 Diagnostic……………………………………………………………………………………………………………12
2.1.1 Clinic……………………………………………………………………………………………………..12
2.2.2 Paraclinic………………………………………………………………………………………………..13
2.2.3 Diagnostic histopatologic………………………………………………………………………….14
2.2.4 Citologia cu ac fin……………………………………………………………………………………17
2.2.5 Imunohistochimie…………………………………………………………………………………….19
2.3 Stadializare…………………………………………………………………………………………………………..20
2.4 Grading……………………………………………………………………………………………………………….23
Capitolul 3. Diagnostic diferențial. Tratament. Factori de prognostic………………………………..25
3.1 Diagnostic diferențial…………………………………………………………………………………………..25
3.2 Tratament…………………………………………………………………………………………………………….26
3.3 Factori de prognostic…………………………………………………………………………………………….28
Capitolul 4. Scopul și obiectivele lucrării……………………………………………………………………..31
Capitolul 5. Metodologia lucrării. Materiale și metode…………………………………………………..32
5.1 Analiza, orientarea și procesarea macroscopică………………………………………………………..32
5.2 Etapele procesării histopatologice…………………………………………………………………………..33
5.3 Principii și tehnici imunohistochimice utilizate………………………………………………………..36
5.4 Evaluarea microscopică a cazurilor incluse în studiu…………………………………………………41
5.5 Metode și tehnici de colectare, prelucrare și interpretare a datelor………………………………41
Capitolul 6 Rezultate…………………………………………………………………………………………………43
6.1 Mediul de proveniența, sexul și vârsta la momentul diagnosticului……………………………..43
6.2 Localizarea, metastazarea și gradul de diferențiere…………………………………………………..48
6.3 Subtipuri histologice…………………………………………………………………………………………….61
6.4 Aspecte imunohistochimice…………………………………………………………………………………..67
6.5 Diagnostic diferențial…………………………………………………………………………………………..72
Capitolul 7. Discuții………………………………………………………………………………………………….75
7.1 Profil epidemiologic – Mediul de proveniență, genul și vârsta la momentul diagnosticului…………………………………………………………………………………………………………..75
7.2 Localizarea………………………………………………………………………………………………………..75
7.3 Profil histopatologic și prognostic………………………………………………………………………….76
7.4 Profil imunohistochimic……………………………………………………………………………………….78
Concluzii ……………………………………………………………………………………………………………….79
Bibliografie…………………………………………………………………………………………………………….80
Partea generală
Introducere
Condrosarcomul este o tumoră malignă producătoare de matrice cartilaginoasă care se dezvoltă de obicei la nivelul cavității medulare a oaselor lungi și la nivelul oaselor bazinului. Incidența estimată a condrosarcoamelor este de 1 la 200,000 pe an [1] și reprezintă a treia cea mai frecventă tumoră malignă osoasă după mielomul multiplu și osteosarcom.
Condrosarcoamele pot apărea de novo și sunt denumite condrosarcoame primare, sau se pot dezvolta pornind de la un precursor tumoral bening, cum ar fi un encondrom sau un osteocondrom, în acest caz fiind vorba despre condrosarcoame secundare. Acestea pot fi clasificate în funcție de localizarea anatomica în centrale, când se dezvoltă la nivelul cavității medulare și periferice, când își au originea în capsula cartilaginoasă a unei exostoze.
Pe lângă condrosarcoamele convenționale care prezintă diferențiere cartilaginoasă hialină, mai există și alte subtipuri ale condrosarcoamelor care prezintă caracteristici genetice și clinico-patologice distincte [2]. Acestea sunt reprezentate de condrosarcoamele dediferențiate, condrosarcoamele mezenchimale și condrosarcoamele cu celule clare. 85% dintre condorsarcoame sunt convenționale și majoritatea iau naștere la nivelul cavitații medulare a oaselor lungi. Aproximativ 15% dintre condrosarcoamele convenționale sunt condrosarcoame periferice secundare, care se dezvoltă din capsula cartilaginoasă a unei tumori benigne preexistente, și condrosarcoamele juxtacorticale sau periostale care se dezvoltă de novo la nivelul suprafeței osoase.
Pentru diagnosticul de certitudine al condrosarcoamelor este necesară coroborarea datelor radiologice și clinico-patologice. Prognosticul condrosarcoamelor se corelează cu gradul histologic, acesta putând varia interobservator. Din cauza prezenței matricei extracelulare, a ratei scăzute de diviziune celulară și vascularizației precare, aceste neoplasme sunt rezistente la chimioterapie și radioterapie. Tratamentul de elecție al tumorilor de grad intermediar spre înalt este excizia chirurgicală largă. Un procent mic dintre pacienții cu condrosarcoame prezintă metastaze. 13% dintre recidivele tumorale prezintă un grad histopatologic mai mare decât al tumorii inițiale [3,4]. Coroborarea aspectelor radiologice, histopatologice și clinice este esențială pentru alegerea tratamentului optim.
Capitolul 1-Embriologie. Histologia cartilajului. Localizare. Epidemiologie. Genetică
Embriologie
Țesutul cartilaginos derivă din mezenchim prin procesul de condrogeneză. Acesta apare în săptămâna a 5-a de viață intrauterină prin diferențierea celulelor mezenchimale. La nivelul extremității cefalice, cea mai mare parte a cartilajului ia naștere din agregate de ectomezenchim derivate din celulele crestei neurale. Prima etapă în dezvoltarea cartilajului constă în rotunjirea celulelor mezenchimale care își retrag prelungirile, multiplicarea rapidă și formarea unor zone mezenchimale de condensare cunoscute sub numele de noduli condrogenici. Exprimarea factorului de transcripție SOX-9 determină diferențierea acestor celule în condroblaste care pot secreta matrice cartilaginoasă. Într-o etapă ulterioară, începe sinteza și depunerea matricei extracelulare care determină separarea condroblastelor. Când sunt înconjurate complet de matrice, celulele sunt numite condrocite. Pe masură ce are loc dezvoltarea cartilajului, acesta se diferențiază de la centru către periferie, celulele cu localizare centrală având caracteristici de condrocite, pe când celulele aflate la periferie sunt condroblaste. Celulele mezenchimale superficiale se condesează și formează pericondrul, care are rolul de a hrăni cartilajul avascular [5,6].
1.2 Histologia cartilajului
Țesutul cartilaginos este un tip de țesut conjunctiv specializat, alcătuit din celule cartilaginoase denumite condrocite și matrice extracelulară, compusă din fibre și substanță fundamentală. Condrocitele sunt situate în lacune și sunt responsabile de sinteza și secreția componentelor matricei extracelulare. Există trei tipuri de țesut cartilaginos care diferă prin compoziția matricei, acestea fiind:
cartilajul hialin care conține colagen de tip II
cartilajul elastic care conține atât fibre de colagen de tip II, cât și fibre elastice
cartilajul fibros sau fibrocartilajul alcătuit dintr-o rețea de fibre de colagen de tip I
Lacunele sunt înconjurate de o matrice teritorială bazofilă, care este bogată în glicozaminoglicani, iar între acestea se află matricea interteritorială, acidofilă și mai săracă în glicozaminoglicani.
La periferia cartilajului se întâlnește pericondrul, un țesut conjunctiv dens care conține vase de sânge care realizează nutriția cartilajului avascular, vase limfatice și nervi. Pericondrul este alcătuit din fibre de colagen de tip I și din fibroblaști. Acesta este împarțit într-un strat intern care dă naștere unor celule cartilaginoase noi și un strat fibros, extern. Stratul intern al pericondrului prezintă condroblaști care se pot diferenția în condrocite.
Cartilajul hialin este cel mai răspândit tip de țesut cartilaginos. Cartilajul este clar sau hialin datorită faptului că fibrele de colagen și elastice din compoziția sa nu sunt vizibile, având același indice de refracție cu cel al substanței fundamentale.
Condrocitele localizate la periferia cartilajului hialin au formă eliptică, în profunzime acestea devenind rotunde și organizate în grupuri de până la 8 celule, fiind denumite grupuri izogene. Condrocitele sunt cele care sintetizează diferite tipuri de colagen și toți glicozaminoglicanii și proteoglicanii prezenți la nivelul matricei [5,6]. Condrocitele se găsesc izolate sau în grupuri izogene, aceste grupuri rezultând în urma diviziunilor mitotice ale condrocitelor [5,6]. Aspectul citoplasmei diferă în funcție de activitatea acestora. Condrocitele active, cele care produc componentele matricei, prezintă zone de citoplasmă bazofilă, care indică sinteza de proteine și zone clare, care indică prezența aparatelor Golgi mari [6].
Macromoleculele care formează matricea cartilajului hialin sunt reprezentate de: colagen (predominant fibrele de colagen de tip II și alte molecule de colagen specifice cartilajului), agregate de proteoglicani care conțin glicozaminoglicani și glicoproteine multiadezive [6] .
60-80% din greutatea umedă a cartilajului este reprezentată de apa intercelulară, legată de agregatele de proteoglicani. 15% din greutatea totală este reprezentată de moleculele de colagen, condrocitele ocupând 3-5% din totalul masei cartilaginoase [6] .
Cartilajul elastic prezintă, pe lângă componentele cartilajului hialin, și o rețea densă de fibre elastice. Cartilajul elastic are culoare galbenă, culoare determinată de elastina din fibrele elastice. Acesta se găsește la nivelul pavilionului urechii, pereților canalului auditiv extern, trompei lui Eustachio și la nivelul epiglotei. Cartilajul elastic este înconjurat de pericondru.
Fibrocartilajul este o combinație între țesutul conjunctiv dens și cartilajul hialin. Fibrocartilajul este format din condrocite izolate sau în grupuri izogene, dispuse de obicei în șiruri despărțite de fibre de colagen de tip I. Conținutul ridicat în colagen de tip I determină acidofilia matricei țesutului cartilaginos. Spre deosebire de cartilajele hialin și elastic, cartilajul fibros nu prezintă pericondru. Matricea extracelulară este formată din fibre de colagen de tip I și de tip II, și conține cantități mari de versican (un proteoglican secretat de fibroblaști) și agrecan (produs de condrocite). Fibrocartilajul se găsește la nivelul discurilor intervertebrale, simfizei pubiene, meniscurilor de la nivelul articulației genunchilor și în anumite zone unde tendoanele se atașează de os [6] .
Epidemiologie
Tabel I. Epidemiologia condrosarcoamelor
Localizare
Condrosarcoamele primare centrale pot apărea în toate oasele formate prin osificare encondrală. Cele mai frecvente localizări sunt reprezentate de oasele bazinului, în special ilionul, extremitatea proximală a femurului, extremitatea proximală a humerusului, extremitatea distală a femurului și coaste. Aproximativ 75% dintre acestea apar la nivelul trunchiului, femurului și humerusului. Condrosarcoamele se întâlnesc rar la nivelul coloanei vertebrale și oaselor craniofaciale, cu o predispoziție pentru baza craniului. Condrosarcoamele cranio-faciale reprezintă 2% din totalul condrosarcoamelor, joncțiunea temporo-occipitală este localizarea predilectă, urmată de clivus și complexul sfenoetmoidal [7]. Condrosarcoamele de la nivelul oaselor mici tubulare sunt întâlnite într-un procent foarte mic [8,9,10]. Localizarea la nivelul mâinilor este mult mai frecventă comparativ cu cea de la nivelul picioarelor, falangele proximale fiind în general afectate. La nivelul mâinii, degetul cinci prezintă incidența cea mai crescută, pe când degetul 4 este cel mai puțin afectat [11].
Cea mai des întâlnită localizare a condrosarcomului periostal este la nivelul metafizelor oaselor lungi, cu predilecție la nivelul femurului și humerusului.
Condrosarcoamele dediferențiate apar în special la nivelul femurului, bazinului și humerusului, în localizările periferice, locul predilect de apariție este acela al tumorii primare: bazin, scapulă și coaste [12,13].
Condrosarcoamele mezenchimale prezintă o distribuție vastă, cele mai frecvente localizări fiind la nivelul oaselor cranio-faciale [14,15], coaste, ilion și vertebre [16-21]. Până la o treime dintre neoplasme, prezintă afectare extrascheletală primară [18,19,22,23]. Rar pot fi afectate și viscerele. Într-un procent de 7%, condrosarcoamele sunt multicentrice. Meningele și extremitățile inferioare reprezintă afectări extrascheletale frecvente [24].
Condrosarcoamele cu celule clare pot avea multiple localizări, inclusiv la nivelul craniului, coloanei vertebrale, oaselor mâinilor și picioarelor. Aproximativ două treimi dintre neoplasme sunt prezente la nivelul capului humeral și femural.
Genetica
Calea IHH, inducția căii PTHLH și reactivarea bcl2 sunt răspunzătoare de patogeneza și progresia tumorilor convenționale [25]. Poate fi evidențiată o creștere a aberațiilor genetice pe măsură ce condrosarcoamele progresează în gradul histopatologic.
Supraexpresia proteinei p53, a alterărilor 17p1 și mutațiile TP53 prezente în majoritatea condrosarcoamele de grad înalt indică faptul că mutația p53 apare tardiv în progresia tumorilor [26-28]. Alte aberații genetice care se întâlnesc în condrosarcoamele convenționale sunt reprezentate de amplificarea regiunii 12q13, care conține MDM2, un reglator negativ al p53 și pierderea regiunii 9p21 care conține informația necesară pentru 2 reglatori ai ciclului celular, CDKN21/p16/INK4A și INK4A-p14 [26,29]
Mutațiile IDH1 și IDH2 sunt prezente în condrosarcoamele centrale primare, în proporție de 38-70% și în cele secundare, în proporție de 86%, comparativ cu condrosarcoamele periostale, unde se întalnesc în 100% din cazuri [30-32]. Ele reprezintă niște evenimente precoce, apărând în encondroamele sporadice sau asociate bolii Ollier și sindromului Maffucci [31,32]. Modificările genetice care duc la transformarea malignă a encondroamelor sunt necunoscute.
Din punct de vedere citogenetic, condrosarcoamele sunt heterogene, având complexitate cariotipică care variază de la anomalii cromozomiale numerice solitare sau structurale, la cariotipuri mult modificate [33-35]. Aneuploidia se evidentiază pe masură ce crește gradul histologic. Poliploidizarea unei populații celulare inițial hiperhaploide sau hiperdiploide reprezintă un mecanism de progresie întâlnit în cazul unui subset central și periferic de condrosarcoame [36-38]. Aberații recurente rare pot fi: pierderea 9p și 13q și câștigarea 8q24 și 12q13. Câteva dintre căile de semnalizare active, prezente în condrosarcoamele centrale sunt [39]: calea RB1, afectată în 86% dintre cazurile de condrosarcoame de grad înalt [40,41], caracterizată prin pierderea CDKN2A și supraexpresia CDK4 [40,42], și calea de semnalizare IHH/PTHLH, care este implicată în semnalizarea la nivelul cartilajului de creștere, activă în condrosarcoamele centrale și în cele periferice [43-46], observându-se o scădere a activității acesteia în tumorile periferice de grad înalt [44]. Mutații ale CDKN2A nu sunt prezente.
În 50% dintre condrosarcoamele dediferențiate au fost evidențiate mutații heterozigote ale genelor IDH1 și IDH2, mutații prezente în ambele componente ale acestora [30]. Aberații structurale și numerice se găsesc în general la nivelul cromozomiilor 1 și 9, amplificarea regiunii 8q24.12-24.13, care conține gena MYC, apărând în 20% din cazuri. Identificarea mutațiilor identice TP53 și IDH1 și ale aberațiilor numerice ale cromozomului 7 în cele 2 componente, sugerează originea comună [47,48]. Calea de semnalizare TGF-β este activă în componenta de grad scăzut a condrosarcoamelor dediferențiate periferice.
O fuziune recurentă HEY1-NCOA2 este prezentă în condrosarcoamele mezenchimale, aceasta fiind o fuziune in-frame a exomului 4 cu exonul 13 la nivel de ARN mesager [49]. HEY1 și NCOA2 se găsesc la o distanța de 10 Mb pe cromozomul 8, această fuziune poate apărea printr-o deleție interstițială. Mutațiile punctiforme IDH1 și IDH2 nu sunt prezente [30,50,32].
Studiile sugerează faptul că alterările genetice ale proteinei p53 nu sunt atât de frecvente în condrosarcomul cu celule clare comparativ cu supraexpresia proteinei p53 [51].
Capitolul 2. Clasificare.Diagnostic. Stadializare. Grading
2.1 Clasificare Condrosarcoamele se pot clasifica în funcție de localizarea la nivelul osului, de prezența sau absența unui precursor tumoral și de predominanța unui anumit tip celular la nivelul tumorii.
I. Clasificarea în funcție de localizarea la nivelul osului:
Centrale (intramedulare)
Periferice
Juxtacorticale (periostale)
II. Clasificarea în funcție de prezența sau absența unui precursor tumoral:
Condrosarcoame primare – apar de novo
Condrosarcoame secundare – se dezvoltă pornind de la un precursor benign, fie că este unic – osteocondrom, encondrom sau sunt mai mulți astfel de precursori-osteocondromatoză, encondromatoză.
III. Clasificarea în funcție de predominanța tipului celular:
Condrosarcoame convenționale
Condrosarcoame cu celule clare
Condrosarcoame mixoide
Condrosarcoame mezenchimale
Condrosarcoame dediferențiate
2.2 Diagnostic
2.2.1. Clinic
Cele mai frecvente simptome întâlnite la un pacient diagnosticat cu condrosarcom sunt reprezentate de edemul local și de durere. Simptomele sunt insidioase, progresive, cu accentuare nocturnă și de lungă durată, de la câteva luni până la câțiva ani. Fracturile pe os patologic apar în 27% din cazuri ca prezentare inițială. Tumorile localizate la baza craniului pot produce simpotome neurologice. Uneori, se poate evidenția prezența unei mase palpabile. O modificare a simptomatologiei la un pacient cu o leziune precursoare documentată poate sugera dezvoltarea unui condrosarcom periferic secundar.
Simptomele cardinale în condrosarcoamele mezenchimale sunt reprezentate de durere și tumefacție, cu o evoluție de câteva zile până la câțiva ani [16,21,52].
Localizarea condrosarcoamelor în apropierea unei articulații poate limita mișcarea în articulația respectivă și îi poate afecta funcția. Aceste semne apar în condrosarcoamele juxtacorticale. Majoritatea pacienților cu condrosarcoame dediferențiate sunt la risc de a dezvolta fracturi pe os patologic. Intervalul mediu dintre debutul durerii și diagnostic este de 19,4 luni pentru condrosarcoamele de grad I și II și de 15,5 luni pentru condrosarcoamele de grad III. [53]
2.2.2 Paraclinic
Radiologia condrosarcoamelor convenționale evidențiaza un pattern mixt litic și sclerotic cu calcificări mici caracteristice, punctiforme sau „în forma de inel”. La nivelul oaselor lungi, condrosarcomul primar afectează frecvent metafizele și diafizele, producând expansiuni fuziforme cu îngroșare corticală. Se pot evidenția eroziuni corticale și distrucții osoase. Cortexul osos este de obicei îngroșat, reacția periostală fiind absentă. Tomografia computerizată evidențiază calcificările matricei. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este utilă în delimitarea tumorii și în stabilirea extensiei acesteia în țesuturile moi. IRM cu contrast dinamic este necesară pentru identificarea tumorilor de grad scăzut sau a zonelor de progresie spre grade superioare [54]. Dimensiunile sub 5 cm, absența invadării cortexului, absența patternului infiltrativ și a componentei litice sugerează o tumoră benignă sau borderline, iar localizarea la nivelul scheletului axial și volumul tumoral mai mare de 5 cm sunt predictive pentru un condrosarcom de grad scăzut [55].
Distrucția corticală și extensia în țesuturile moi ale encondroamelor sunt semne radiologice care sugerează dezvoltarea unui condrosarcom central secundar.
În osteocondroame, examenul radiografic evidențiază o mineralizare neregulată. Dimensiunea capsulei cartilaginoase a acestora poate fi identificată cu ajutorul secvenței ponderate T2 a IRM [54,57], o capsulă cartilaginoasă mai mare de 1,5-2 cm sugerând posibilitatea unei transformări maligne.[56]
Condrosarcomul periostal apare ca o masă lobulară de dimensiuni crescute, de obicei peste 5 cm, situată la nivel cortical. Cortexul poate să fie îngroșat sau subțiat, iar afectarea măduvei osoase este foarte rară. Se întâlnesc calcificările cartilaginoase tipice și poate fi prezentă o capsulă calcificată. Există o bună delimitare a tumorii față de țesuturile moi [59,60].
În ceea ce privește condrosarcomul dediferențiat, imagistica evidențiază o tumoră cartilaginoasă agresivă, distructivă, cu aspecte radiologice heterogene, prezentând atât aspecte ale condrosarcomului convențional, cum ar fi prezența de densități în formă de inel, cât și zone litice, distructive. Trăsăturile sugestive dediferențierii se observă în aproximativ 50% dintre tomografiile computerizate și în 30% dintre examinările prin IRM și radiografii în cazurile care au fost dovedite histologic. Radiografic se observă o zonă dominantă litică în interiorul unei tumori mineralizate. La CT și IRM, apare ca o masă de dimensiuni crescute, nemineralizată de țesut moale, asociată cu o tumoră condroidă intraosoasă [61]. Zonele dediferențiate pot fi determinate cu ajutorul IRM cu contrast dinamic.
Condrosarcoamele mezenchimale apar sub forma unor leziuni scheletale litice și distructive, cu margini imprecis delimitate, nefiind diferențe majore față de condrosarcomele convenționale [21,62,63]. Unele neoplasme au margini bine delimitate, prezentând o buză sclerotică. Sunt frecvent întâlnite expansiunea osoasă și distrucția corticală cu extensie în țesuturile moi. Pot apărea în cadrul acestor tumori și scleroza osoasă, îngroșarea corticală și implicarea superficială a suprafeței osoase. Tumora captează substanța de contrast la examinările CT și IRM.
Condrosarcomul cu celule clare apare de obicei ca o leziune bine delimitată, litică la nivelul epifizele oaselor lungi. În unele cazuri, poate să fie identificată o buză sclerotică. O parte dintre aceste leziuni pot prezenta opacități punctiforme, specifice cartilajului. În mod normal, nu apare distrucție corticală sau formare de os nou. Un procent crescut dintre tumorile oaselor lungi prezintă mineralizarea matricei sugerând un aspect condroid caracteristic. Fracturile patologice pot apărea în unele cazuri. Condrosarcoamele oaselor plate sunt în general litice și expansive, uneori putând prezenta și zone de întrerupere corticală. În mod normal, mineralizarea matricei este amorfă [56,64].
2.2.3 Diagnosticul histopatologic
2.2.3.1 Condrosarcoamele primare convenționale
Condrosarcoamele prezintă un aspect translucid, lobular, gri-albăstrui sau albicios pe secțiune, care corespunde prezenței de cartilaj hialin. Se pot observa zone care conțin material mixoid sau mucoid și degenerări chistice, precum și zone alb-gălbui, cu aspect cretos reprezentate de depozitele de calciu. Pot fi evidențiate eroziuni și distrugeri ale corticalei cu extensie în țesuturile moi [56].
La magnificație mică, se evidențiază producție abundentă de matrice cartiloaginoasă de culoare gri-albăstruie, lobuli neregulați de cartilaj care variază ca formă și dimensiuni, ce pot fi separați de benzi fibroase. Pot fi observate zone de calcificări care sugerează prezența encondroamelor preexistente. Diferențierea dintre encondroame și condrosarcoamele de grad I este greu de realizat și este supusă variabilității interobservator [65,66]. Condrocitele sunt atipice, de mărimi și dimensiuni diferite și conțin nuclei mari, hipercromatici. Atipiile sunt ușoare sau moderate, iar binucleația este frecvent întâlnită. Modificările mixoide și lichefierea matricei condroide sunt trăsături ale condrosarcoamelor. Pot fi evidențiate necroze și mitoze.
Criteriile histologice folosite pentru diagnosticul condrosarcoamelor la nivelul falangelor sunt diferite. Diagnosticul condrosarcoamelor falangiene se realizează pe baza prezenței distrucției corticale, extensiei în țesuturile moi sau a mitozelor [56,67].
2.2.3.2 Condrosarcoamele secundare centrale
Aspectul macroscopic al condrosarcoamelor primare centrale și secundare este identic.
Trăsăturile microscopice sunt similare cu cele ale condrosarcoamelor primare centrale. Criteriile utilizate în diferențierea de encondroame sunt diferite în ceea ce privește boala Ollier și sindromul Maffucci, în care encondroamele prezintă celularitate crescută și atipii nucleare. Diagnosticul diferențial dintre encondroame și condrosarcoamele centrale secundare de grad I este dificil de realizat și se bazează pe prezența patternului de creștere infiltrativ și pe datele radiologice și clinice [56].
2.2.3.3 Condrosarcoamele periferice secundare
Condrosarcoamele care se dezvoltă pornind de la osteocondroame au o capsulă cartilaginoasă lobulată groasă, mai mare de 1,5-2 cm, cartilajul prezentând cavităti chistice.
Condrosarcoamele secundare periferice sunt în cele mai multe cazuri tumori de grad scăzut. Criteriile utilizate pentru realizarea gradingului histologic sunt asemănătoare celor folosite pentru condrosarcoamele centrale [68]. Pot fi întâlnite: formarea de noduli, mitozele, modificările mixoide și cavitățile chistice, însă parametrii histologici obiectivi care să sugereze transformarea malignă a osteocondroamelor lipsesc [69]. Este evidențiată o creștere a vascularizației comparativ cu cea întâlnită în osteocondroame [70]. Datele clinice și radiologice, împreună cu grosimea capsulei cartilaginoase sunt esențiale pentru a stabili diagnosticul de condrosarcom periferic secundar de grad scăzut.
2.2.3.4 Condrosarcomul periostal
Condrosarcomul periostal apare ca o masă lobulată, mai mare de 5 cm, de obicei rotund-ovalară, prezentă la suprafața osului [59]. Tumora este acoperită de o pseudocapsulă fibroasă care se continuă cu pseudocapsula subiacentă. Pe suprafața de secțiune, condrosrcomul este gri-strălucitor, și se pot evidenția zone alb-nisipoase de osificare encondrală și calcificări [71]. Neoplasmul erodează cortexul subiacent, canalul medular nefiind implicat de cele mai multe ori [56].
Condrosarcomul periostal apare ca o tumoră malignă producătoare de cartilaj pe suprafața externă a osului, prezentând cartilaj lobular bine diferențiat cu zone extensive de calcificări secundare și osificare encondrală [71]. Nu este prezentă formarea de osteoid sau țesut osos de către celulele tumorale, dar poate fi evidențiată metaplazia osoasă, mai ales la periferia lobulilor cartilaginoși. Aspectul microscopic al acestuia este asemănător cu cel al condrosarcoamelor primare centrale de grad I și II [59,71]. Foarte rar este prezentă invazia măduvei osoase. Condrosarcoamele periostale se diferențiază de condroamele periostale prin invazia corticalei osoase, a țesuturilor moi și prin dimensiunile tumorale de peste 5 cm [72].
2.2.3.5 Condrosarcoamele dediferențiate
Componentele cartilaginoase și non-cartilaginoase ale tumorii pot fi observate în proporții variabile. Componenta cartilaginoasă lobulată, gri-albăstruie are de obicei o localizare centrală, pe când componenta sarcomatoasă de grad înalt, cărnoasă, galben-palidă sau maronie are o localizare predominant extraosoasă, sau la nivelul fracturii patologice.
Tranziția dintre componenta cartilaginoasă de grad scăzut și componenta sarcomatoasă de grad înalt este bruscă [73]. Porțiunea cartilaginoasă poate avea aspect asemănător encondroamelor sau condrosarcoamelor de grad I sau II. Aspectul componentei de grad înalt amintește de un sarcom nediferențiat de grad înalt sau de un osteosarcom. Condrosarcoamele dediferențiate au de obicei un răspuns histologic scăzut la tratamentul chimioterapic preoperator [56].
2.2.3.6 Condrosarcomul mezenchimal
Se prezintă ca o formațiune gri-albicioasă, de obicei bine delimitată, dimensiunile variind de la 3 la 30 de cm în diametrul maxim [21,74]. Prezența lobulilor este rară. Multe condrosarcoame conțin depozite dure, mineralizate și care variază de la zone dispersate la zone proeminente. Există situații în care tumorile prezintă un aspect clar cartilaginos. Zone de necroză și de hemoragie pot fi prezente [56].
Patternul tipic bifazic este format din celule mici, rotunde sau ovalare, care sunt slab diferențiate, cu citoplasmă puțină, combinate cu insule de cartilaj hialin [21,74]. Cantitatea de cartilaj poate să varieze foarte mult. Cartilajul hialin poate să fie distinct față de componenta nediferențiată sau să se amestece gradual cu aceasta. În zonele cu diferențiere săracă, celulele mici rotunde tipice amintesc de sarcomul Ewing și uneori se poate evidenția un pattern vascular specific pentru miopericitom. Celulele mici pot fi fusiforme în anumite cazuri. Celulele gigante multinucleate similare osteoclastelor pot să fie prezente [74]. Celulele nediferențiate cu nuclei ovali tind să dobândească un pattern alveolar care amintește de sarcomul Ewing.
2.2.3.7 Condrosarcoamele cu celule clare
Condrosarcoamele cu celule clare au dimensiuni între 2 și 13 cm în diametrul maxim, și conțin un material moale, nisipos și uneori zone chistice.
Condrosarcomul cu celule clare este format din straturi celulare cu nuclei mari, rotunzi cu nucleoli centrali. Celulele prezintă citoplasmă palidă, clară sau ușor eozinofilă și membrane citoplasmatice distincte. Celulele gigante asemănătoare osteoclastelor se întâlnesc frecvent. Diviziunile mitotice sunt rare [75]. Multe neoplasme de acest tip conțin zone de condrosarcom convențional de grad scăzut cu cartilaj hialin, calcificat sau osificat focal, și nuclei minim atipici. Putem observa zone de degenerare chistică care amintesc de anevrismele osoase chistice. Celulele clare sunt celule care conțin glicogen [56].
2.2.4 Citologie cu ac fin
În cazul condrosarcoamelor de grad scăzut, celulele tumorale sunt încorporate într-o matrice condroidă abundentă, roz-violacee, amorfă sau granulară. Celulele se găsesc izolate, în grămezi mici sau în agregate. Citoplasma este extensivă, palid-albăstruie și, în general, prezintă vacuole și rare granule mici, roz, asemănătoare matricii condroide. Celulele prezintă margini citoplasmatice bine delimitate. Nu prezintă activitate mitotică. Nucleii celulelor tumorale sunt mai mari decât ai condrocitelor normale și prezintă cromatină fin granulară sau grosolană și uneori pot fi observați câțiva nucleoli proeminenti [76-articol].
În ceea ce privește condroamele, celulele tumorale sunt mai rare și matricea condroidă este mai abundentă decât în cazul condrosarcoamelor. Celulele au dimensiuni mai mari decât condrocitele normale, dar mai mici decât cele prezente în condrosarcoamele de grad scăzut. Nucleii sunt rotund-ovalari și prezintă cromatină distribuită uniform și uneori se pot evidenția nucleoli mici [76].
Condrosarcoamele de grad înalt prezintă o celularitate crescută, matricea condroidă este mai redusă cantitativ și celulele sunt mai pleomorfe. Citoplasma celulelor este albăstruie închis, prezentând mici vacuole și granule roz. Nucleii sunt mai mari și mai hipercromatici, cu o cromatină granulară, grosolană, lobulați sau neregulați, mitozele fiind vizibile foarte rar [76].
Citologia prin aspirație cu ac fin este eficientă atât timp cât se corelează cu aspectul radiologic și clinic al leziunii de către un patolog specializat [77-83]. Aspectele citologice ale leziunilor osoase primare sunt considerate a fi caracteristice și se corelează cu examenul histologic în peste 82% din cazuri [77,78,80,84,85].
În cazul utilizării citologiei prin aspirație cu ac fin pentru diagnosticul leziunilor osoase, acuratețea diferențierii dintre tumorile benigne și maligne a fost de 100% într-un studiu [86], și 95% în altul [78]. Limitarea acestei investigații rezidă în faptul că nu poate să ofere un diagnostic specific. Rezultatele obținute în urma citologiei trebuie coroborate cu aspectele clinice cum ar fi sexul și vârsta pacientului, istoricul, localizarea leziunii și cu aspectele radiologice. 20% dintre encondroame și condrosarcoamele de grad I prezintă trăsături citologice similare [87].
Un alt diagnostic diferențal al condrosarcomului este fibromul condromixoid, care deși prezintă celule cu nuclei mari, neregulați, nu prezintă hipercromazia nucleară prezentă în condrosarcoame [88].
Unii autori susțin faptul că citologia prezintă multe erori diagnostice în osteosarcoamele condroblastice și că distincția dintre acestea și condrosarcoame este dificilă [86,89]. Totuși, osteosarcoamele condroblastice trebuie să fie luate în considerare în cazul condrosarcoamelor de grad înalt la pacienții tineri. De cele mai multe ori, aspectele radiologice și clinice sunt caracteristice osteosarcoamelor. În plus, prezența matricei osteoide, a celulelor derivate din osteoblaste și a excesului de pleomorfism în celulele condroblastice în cadrul examinării citologice ar trebui sa inducă diagnosticul de osteosarcom condroblastic [86,90].
Condrocitele prezintă un pleomorfism important în osteosarcomul condroblastic. Nucleii condrocitelor sunt hipercromatici și neregulați. Pot fi prezente și câteva osteoblaste maligne.
2.2.5 Imunohistochimie
Condrosarcoamele posedă o pozitivitate variabilă și deseori focală pentru osteonectină, în unele cazuri mult mai intensă în periferia nodulilor tumorali, pentru Bcl-2, un inhibitor al apoptozei și un efector al căii Indian hedgehog, și COX-2, un mediator al angiogenezei.
Condrosarcoamele sunt negative la actină, calponină, CD117 și pozitive la D2-40 (podoplanina) și YKL-40. Unele condrosarcoame pot prezenta pozitivitate nucleară pentru mdm-2.
Condroamele sunt negative la D2-40 [91], acest aspect poate fi folosit în diferențierea acestor tumori de condrosarcoame [92-articol]. Un factor de transcripție brachyury, un reglator al dezvoltării notocordiale, a fost descris ca fiind un marker specific al condroamelor spre deosebire de celelalte tumori condroide [93,94], fiind util în diagnosticul diferențial cu condrosarocoamele.
Un factor esențial pentru diferențierea țesutului cartilaginos este calea de semnalizare Indian hedgehog/calea hormonului paratiroid-like. Studiile au arătat că tranziția de la osteocondrom la condrosarcom se caracterizează prin reactivarea căii de semnalizare Indian hedgehog și bcl2, un efector al acesteia, este exprimat în condrosarcoamele periferice și în condrosarcoamele centrale de grad înalt [95].
Calea p53/mdm-2 pare să fie implicată in 40-50% dintre condrosarcoame și prezența acesteia se corelează cu comportamentul agresiv [96], dar nu există niciun consens cu privire la valoarea cut-off pentru pozitivitate.
Pentru condrosarcoamele primare centrale și condrosarcoamele secundare centrale, aproximativ 20% dintre mutațiile IDH1 se pot identifica folosind anticorpi specifici IDH1 R132H [30,32].
În ceea ce privește condrosarcoamele dediferențiate, sub 20% dintre mutațiile IDH1 pot fi identificate [30,32]. La nivelul componentei noncartilaginoase se poate evidenția expresia keratinei și desminei.
Componenta cu celule mici din condrosarcomul mezenchimal se caracterizează prin pozitivitate pentru SOX9 [18,97] și negativitate pentru FLI-1 [98], putându-se realiza astfel diagnosticul diferențial cu sarcomul Ewing. Aceasta este pozitivă în proporții variabile pentru CD99 [100,101], vimentină, Leu7 și desmină [19,101,102] și negativă pentru CD45, osteocalcină, actină, citokeratină și EMA (antigenul membranar epitelial) [103,104].
Celulele din condrosarcomul cu celule clare sunt intens pozitive pentru S100, colagenul de tip II și X [105] și agrecan [106].
2.3 Stadializarea TNM a condrosarcoamelor
Pentru aprecierea gradului de extensie tumorală se folosește sistemul TNM. Acesta oferă informații precise privind diagnosticul. T descrie dimensiunile tumorii, N descrie extensia tumorii la nivelul ganglionilor limfatici, iar M oferă date despre extensia la distanță a tumorii.
Clasificarea TNM AJCC/UICC 2018 și gruparea în funcție de stadiile TNM-AJCC/UICC 2018 a condrosarcoamelor [107Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, Gershenwald JE, Compton CC, Hess KR, et al. (Eds.). AJCC Cancer Staging Manual (8th edition). Springer International Publishing: American Joint Commission on Cancer; 2017].
Tabel II. Clasificare în funcție de dimensiunea tumorii pentru condrosarcoamele cu localizare la nivelul oaselor bazinului
Tabel III. Oase apendiculare, oasele trunchiului, craniul, oasele faciale
Tabel IV. Schelet axial
Tabel V. Ganglioni limfatici
Tabel VI. Metastaze la distanță
Tabel VII. Stadializare
2.4 Grading
Tabel VIII. Grading
Elementele folosite pentru gradarea condrosarcoamelor sunt reprezentate în principal de dimensiunile nucleului, hipercromazie, celularitate și mitoze [68]. Gradingul este important în prezicerea comportamentului histologic și al prognosticului [56].
Tumorile de grad I prezintă celularitate scăzută și nuclei hipercromatici, de dimensiuni mari și uniformi. Ocazional se pot evidenția și celule binucleate, mitozele fiind absente. Nu sunt prezente atipii nucleare, celulele își păstrează patternul lacunar, backgroundul mixoid este absent, dar pot exista modificări degenerative mixoide [56].
Tumorile de grad II posedă o celularitate mai mare și un procent crescut de atipii nucleare, hipercromazie și dimensiuni nucleare ridicate. Mitozele pot fi prezente. Celulele păstrează patternul lacunar și se pot observa degenerări mixoide [56].
Tumorile de grad III prezintă celularitate, pleomorfism și atipii mai mari decât cele de gradul II. Mitozele sunt prezente. Celulele de la periferia lobulilor au un grad de diferențiere mai mic și devin fusiforme. Pot fi evidențiate arii de necroza [108,109].
Capitolul 3. Tratament. Diagnostic diferențial. Factori de prognostic
3.3 Tratament
3.3.1 Radioterapia
Condrosarcoamele sunt considerate relativ rezistente la radioterapie ca urmare a creșterii lente a acestora, radioterapia acționând pe celulele în curs de diviziune. Radioterapia se folosește în 2 cazuri,-dupa rezecția tumorală incompletă, ajutând la controlul local, în scop curativ și în scop paleativ, pentru cazurile în care rezecția nu poate fi efectuată sau când cauzează o morbiditatea inacceptabilă. Tratamentul curativ folosește doze mai mari de 60 Gy pentru obținerea controlului local, utilizarea acestor doze în apropierea unor structuri neurologice, cum ar fi condrosarcoamelor localizate la baza craniului și la nivelul scheletului axial fiind imposibilă. În cazul condrosarcoamelor cu aceste localizări, radioterapia postoperatorie este indicată, aceste tumori fiind mai puțin accesibile chirurgului în vederea rezecției radicale comparativ cu alte localizări [110]. Radioterapia cu protoni a avut un efect benefic în tumorile condroide rezecate incomplet cu localizare la baza craniului și la nivelul scheletului axial. Ratele de control local au fost de 85-100% utilizând radioterapia mixtă, cu fotoni și protoni sau doar pe cea cu protoni [111,112]. Ca o alternativă, poate fi utilizată radioterapia care folosește ioni de carbon sau alte particule încarcate.
În ceea ce privește tratamentul radioterapeutic paleativ, acesta se folosește pentru condrosarcoamele care nu pot fi rezecate și care determină simpotomatologie, spre exemplu condrosarcoamele mezenchimale, ele fiind mult mai radiosensibile [110].
3.3.2 Tratament sistemic
Chimioterapia nu este o alternativă eficientă de tratament în condrosarcoame, în special în cazul subtipului convențional și al condrosarcomului cu celule clare. În ceea ce privește rezistența la chimioterapie a condrosarcoamelor, aceasta poate fi explicată prin prezența glicoproteinei P, care determină rezistență la doxorubicina in vitro [113] și a accesului minim al chimioterapicelor determinat de proporția mare de matricea extracelulară și de vascularizația redusă. Mai mult, condrosarcoamele au un ritm de creștere mai lent, chimioterapicele acționând pe celulele active, care se divid. Tumorile cu un conținut crescut de celule mici și o cantitate redusă de cartilaj au un răspuns mai bun la chimioterapie și la radioterapie [114].
Recent a fost descoperit efectul antitumoral al inhibitorilor de aromatază și histon deacetilază în ceea ce privește condrosarcoamele, precum și al inhibitorilor angiogenezei [115,116].
3.3.3 Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical complet are efect curativ pentru toate tipurile și gradele de condrosarcoame care nu au determinat metastaze. Tratamentul chirurgical de elecție pentru condrosarcoamele de grad intermediar și înalt este excizia largă, în bloc [117]. Această intervenție se asociază cu o morbiditate crescută și cu necesitatea reconstrucției. În condrosarcoamele de grad scăzut se practică chiuretajul intralezional extensiv și într-o etapă ulterioară, un tratament adjuvant local și umplerea cavității rezultate cu grefă ososă, care asigură rezultate clinice pe termen lung și un control local bun [118,119]. Tratamentul adjuvant local poate fi folosit în cazul leziunilor limitate la nivelul osului [119]. În unele situații, pentru condrosarcoame de grad scăzut, excizia intralezională nu reprezintă varianta preferată, din cauza dimensiunilor crescute sau a localizării tumorale intraarticulare sau la nivelul bazinului. În aceste cazuri, se utilizează rezecția largă. Metastazele se întâlnesc destul de rar în condrosarcoamele cu grad scăzut ale oaselor lungi [120]. Utilizând mijloacele de tratament actuale, recurența în cazul condrosarcoamelor de grad I este redusă, totuși acestea pot apărea la mai mult de 10 ani postoperator. În ceea ce privește recurențele locale ale condrosarcoamelor de grad I de la nivelul oaselor lungi, acestea duc la o scădere a supraviețuirii [121]. În cazul recidivelor locale care au acelasi grad cu cel al tumorii primare și cu localizare la nivelul oaselor lungi, tratamentul este rezecția intralezională împreună cu terapie adjuvantă. Opțiunea terapeutică în cazul recurențelor locale ale condrosarcoamelor de grad II și III de la nivelul oaselor lungi și oaselor plate este excizia largă, dar este dificil de obținut margini de siguranță [110].
Condrosarcoamele de grad I cu localizare la nivelul oaselor plate beneficiază de asemenea de tratament agresiv cu rezecție largă.
Prognosticul pacienților cu condrosarcoame dediferențiate este nefast, chiar dacă se recurge la utilizeazarea rezecției chirurgicale largi adecvate și a tratamentului sistemic. În prezența unei fracturi patologice a oaselor lungi, tratamentul care se practică este excizia largă urmată de reconstrucția adecvată [110].
3.2 Diagnostic diferențial
Un procent mai mare de 90% dintre condrosarcoamele convenționale sunt tumori de grad scăzut și intermediar care trebuie diferențiate de encondroame. Din punctul de vedere al celularității, binucleației și mitozelor nu există diferențe între encondroame și condrosarcoamele de grad scăzut. Prezența matricei mixoide în proporție de peste 20% pledează pentru diagnosticul de condrosarcom [122].
Diferențierea dintre encondroamele și condrosarcoamele cu localizare la nivelul oaselor mâinilor și picioarelor este dificilă din punct de vedere histologic, encondroamele putând prezenta celularitate crescută, celule binucleate și hipercromazie. Cele mai importante aspecte histologice ale condrosarcoamelor cu aceste localizări sunt patternul de creștere infiltrativ și extensia în țesuturile moi și spațiul articular. Trăsături histologice care sugerează malignitatea sunt prezența modificărilor mixoide și a condrocitelor neoplazice fusiforme periferice [56].
Diagnosticul diferențial al condrosarcomului periostal se face cu osteosarcomul periostal. Acesta se întâlnește mai ales la nivelul diafizelor sau zonelor metafizo-diafizare ale tibiei proximale, femurului și humerusului. Din punct de vedere radiologic, acesta se prezintă ca o leziune radiotransparentă mică, cu formare de spiculi ososi localizați perpendicular pe diafiză, iar histologic este o tumoră de grad intermediar, predominant sarcom condroblastic osteogenic [123,124].
O altă entitate care se pretează la diagnostic diferențial cu condrosarcomul periostal este condromul periostal. Acesta este un neoplasm benign cartilaginos cu creștere lentă, care ia naștere la nivelul sau sub periost. Dimensiunile tumorale sunt de obicei între 1-3 cm în diametru, având un vârf al incidenței în decadele 2 și 3 de viața. Leziunea se întâlnește frecvent la nivelul regiunii metafizare a oaselor lungi tubulare, humerusul proximal fiind localizarea principală, urmată de femur și de oasele tubulare scurte de la nivelul mâinilor și picioarelor. Histologic, tumora prezintă lobuli de cartilaj hialin cu zone de degenerări mixoide. Condromul periostal poate fi celular și poate prezenta condrocite binucleate, penetrație în osul spongios, anaplaziile nucleare nefiind identificate [124].
Diagnosticul diferențial al condrosarcoamelor cu celule clare trebuie realizat cu alte tumori osoase care prezintă celule clare cum ar fi: osteosarcomul, condroblastomul, cordom, adamantinom, sarcom Ewing și carcinoame renale metastatice cu celule clare.
Osteosarcomul condroblastic reprezintă un subtip de osteosarcom, fiind o tumoră rară. Aspectele clinice și imagistice sunt similare cu ale osteosarcomului convențional. Vârsta la care se pune cel mai frecvent diagnosticul este în jur de 20 de ani [125-130]. Neoplsmul este alcătuit predominant din matrice condroidă și se asociază și elemente noncondroide, cum ar fi osteoidul sau matricea osoasă [131]. Diferențierea de alte subtipuri este importantă, întrucât expresia genică, răspunsul la chimioterapie și prognosticul sunt diferite [132-136].
3.3 Factori de prognostic
Gradul histologic este cel mai important factor predictor al recurențelor locale și al metastazelor [137,138].
Condrosarcoamele de grad I sunt tumori cu agresivitate locală și metastazează în cazuri excepționale. Neoplasmele cu localizare la nivelul oaselor lungi pot fi tratate prin chiuretaj și adjuvanți locali, având un prognostic bun [138]. Aproximativ 10% dintre tumorile care recidivează au un grad histopatologic mai mare. Condrosarcoamele de grad II sau III au un prognostic mai rezervat, tratamentul fiind reprezentat de rezecțiile în bloc. În condrosarcoame pot coexista zone cu grade histologice diferite, zonele cu gradul histologic cel mai mare sunt cele care prezic prognosticul.
Condrosarcoamele mâinilor și picioarelor au în general un grad scăzut, recidivează frecvent și au o tendința de metastazare limitată comparativ cu condrosarcoamele cu alte localizări. Excizia completă cu margini de siguranță este curativă în majoritatea cazurilor [139,140]. Condrosarcoamele cu localizare la nivelul calcaneului și talusului au o probabilitate mai mare de a metastaza.
În condrosarcoamele de la baza craniului când este implicat clivusul, prognosticul este mai bun decât în cazul condroamelor, rata de supraviețuire la 5 ani fiind de 99%. Pe de altă parte, rata de supraviețuire la 5 ani pentru condroame este de 51% și cea la 10 ani, de 35% [141].
Prognosticul condrosarcoamelor care apar în cadrul encondromatozei este similar cu cel al condrosarcoamelor convenționale, depinzând de localizarea și de gradul tumorii. Pacienții cu condrosarcoame periferice secundare pot avea evoluții clinice diverse. Creșterea neoplasmelor poate fi insidioasă sau rapidă și depinde de localizare și de gradul histologic, cele cu localizare la nivelul bazinului având un prognostic mai slab [142].
În condrosarcomul periostal, incidența recurențelor locale variază între 13 și 28% și depinde de tipul de tratament chirurgical [143]. Metastazele sunt rare în acest tip histologic [143,144].
Prognosticul pacienților cu condrosarcom dediferențiat este sumbru, cel mai frecvent ca rezultat al metastazelor pulmonare. Chimioterapia și radioterapia nu influentează prognosticul [145-147]. Factorii de prognostic negativ sunt reprezentați de: prezența fracturilor pe os patologic, prezența metastazelor în momentul diagnosticului, localizarea la nivelul oaselor bazinului și vârsta înaintată [146].
Condrosarcomul mezenchimal este un neoplasm agresiv, metastazele la distanță fiind descoperite și dupa 20 de ani [21]. Evoluția clinică este de obicei prelungită, necesitând urmărire pe termen lung. Prognosticul nu se corelează cu trăsăturile histologice ale zonelor neoplazice cu celule mici sau cu expresia genelor de diferențiere tumorală [21,148]. Un rezultat puțin mai bun se întâlneste la copii, adolescenți și adulții tineri [149] și în cazul condrosarcomului mezenchimal al mandibulei care are o evoluție mai indolentă [15].
Partea specială
Capitolul 4. Scopul și obiectivele lucrării
Scopul principal al acestei lucrări este de a demonstra importanța diagnosticului anatomopatologic și a abordarii imunohistochimice în condrosarcoame. În lucrarea de față, se va răspunde la următoarele întrebări:
Care este profilul epidemiologic al pacienților cu acest diagnostic (prevalență, sex, vârstă, mediu de proveniență) și în ce măsură se poate asocia cu datele din literatura de specialitate?
Care este cel mai întâlnit grad de diferențiere al condrosarcoamelor în practică?
Care sunt markerii imunohistochimici cei mai utilizați și care este distribuția acestora în cadrul pacienților din lot?
Obiectivele studiului din lucrarea de licență sunt următoarele:
Analiza statistică și caracterizarea epidemiologică a lotului de pacienți studiat.
Demonstrarea importanței examenului morfopatologic.
Includerea lotului și a parametrilor urmăriți într-o bază de date electronică cu scopul facilitării analizei statistice.
Evaluarea microscopică a pieselor chirurgicale.
Analiza aspectelor anatomopatologice și imunohistochimice.
Aprofundarea markerilor imunohistochimici utilizați în diagnosticul condrosarcoamelor.
În urma analizării literaturii de specialitate, ipotezele pe care acest studiu își dorește să le cerceteze sunt următoarele:
Am presupus că prevalența va fi mai mare în cadrul grupelor de vârstă avansate
Am presupus că prevalența cazurilor va fi net superioară în mediul urban fața de cel rural
Am presupus că majoritatea tumorilor vor avea localizare la nivelul bazinului, femurului și humerusului.
Am presupus că majoritatea tumorilor nu vor prezenta recidive, iar în cazul celor care vor prezenta, acestea vor avea un grad histopatologic superior tumorii inițiale.
Am presupus că majoritatea tumorilor nu vor prezenta metastaze.
Am presupus că majoritatea condrosarcoamelor vor avea un grad histopatologic înalt.
Capitolul 5. Metodologia lucrării. Materiale și metode
Cercetările necesare în vederea realizării lucrării de licență s-au bazat pe o analiză retrospectivă, cu caracter descriptiv, desfășurată într-un interval de aproximativ 7 ani, perioadă cuprinsă între 18.06.2012-18.04.2018. Cazuistica a cuprins un număr de 43 pacienți
diagnosticați histopatologic cu condrosarcoame convenționale, dar și dediferențiate, în cadrul departamentului de Anatomie Patologică al Spitalului Universitar de Urgență București (SUUB). Datele au fost preluate în baza consimțământului informat al pacienților, în baza Anexei 4 și a Legislației Naționale în vigoare în ceea ce privește prelevarea și prelucrarea materialului biologic.
5.1 Analiza, orientarea și procesarea macroscopica
Orientarea piesei
Biopsia se realizează cu un ac gros sau cu un trocar. Dacă dimensiunile fragmentului depășesc 5 mm în diametru se împarte longitudinal cu un fierăstrău cu dinți fini. Se caută fragmente de țesut moale, acestea se separă de restul piesei și se prelucrează separat.
Descrierea piesei
Pentru fragmentele tumorale recoltate în timpul intervenției chirurgicale se măsoară diametrul maxim, se precizează rapoartele cu celelalte structuri identificabile macroscopic, se secționează și se descrie macroscopic aspectul fragmentelor-consistența, calcificarea, culoarea, modificările chistice, necroza.
Secțiuni pentru histologie
Se folosește tot materialul primit, mai puțin fragmentele mari. Pentru procesarea histopatologică, se recoltează un fragment tisular pentru fiecare 1,5 cm² din formațiunea tumorală. Se recoltează orice zonă tumorală cu aspect particular, precum și zone din periferia tumorii. Fragmentele care prezintă clacificări/osificări macroscopice după recoltare se decalcifica într-un interval de până la câteva zile, durata procesului fiind legată de dimensiunea tumorală,în soluție de acid azotic 10%.
Figura 1. Secțiune macroscopică. Se observă masa tumorală ce dezorganizează epifiza distală a humerusului și se extinde spre diafiză. Masa tumorală are aspect albăstrui, caracteristic.
5.2 Etapele procesării histopatologice:
Piesele de rezecție chirurgicală au fost procesate ținând cont de tehnica histopatologică pentru a putea fi examinate microscopic. După ce au fost prelevate, produsele biologice au fost trimise de către personalul secției care a cerut examinarea, în stare proaspătă, în recipiente folosite pentru transportul produselor biologice la Departamentul de Anatomie Patologică al Spitalului Universitar de Urgență București.
Produsele biologice au fost acompaniate de fișele de solicitare pe care erau trecute datele de identificare ale pacientului, precum și acordul informat al acestuia privind prelucrarea histopatologică a produselor prelevate, tipul intervenției chirurgicale, tipul specimenului, diagnosticul sau suspiciunea clinică, rezultatul examenului extemporaneu (la pacienții la care a fost necesar), detalii cu privire la tratament, antecedentele personale patologice și heredocolaterale, data recoltării, semnătura și parafa medicului care a solicitat examinarea histopatologică și a persoanei care a transportat specimenul chirurgical.
Principul tehnicii histopatologice este de a transforma unui produs biologic prelevat de la pacient, dintr-o masă tisulară opacă, într-un preparat translucid care să poate fi examinat micorscopic în vederea obținerii detaliilor structurale.
Procesarea histopatologică presupune următoarele etape:
1.Fixarea – pentru a evita autoliza și a păstra antigenicitatea, produsele biologice au fost fixate utilizând o soluție tamponată de formaldehidă, cu o concentrație de 10%. Cantitatea de formol adăugată peste piesele de rezecție a fost de aproximativ 5-10 ori mai mare decât volumul acestora. Neutralizarea pH-ului se realizează cu carbonat de calciu. Recipientele în care erau piesele chirurgicale au fost inscripționate cu datele de identificare ale pacienților și alaturi de acestea se aflau fișele de însoțire. Durata procesului de fixare a fost în medie de 12 ore, aceasta variind în funcție de dimensiunile piesei recoltate și de temperatura mediului ambient. După acest interval, piesele de rezecție au fost descrise, orientate și prelucrate din punct de vedere macroscopic conform protocoalelor în vigoare, și anume, anexele 1 și 3 ale ordinului nr. 1217 / 2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea Anatomie Patologică.
2. Decalcificarea – care constă în demineralizarea țesutului osos, durata procesului putând varia în funcție de dimensiunea probei.
3. Deshidratarea, clarificarea și includerea în parafină au fost realizate utilizând un sistem automat sau semi-automatizat. Agenții de deshidratare folosiți au fost-alcool cu diferite diluții, solvenți sau substituenți ai alcoolului și toluenului precum Ottix plus sau Ottix shaper sau alte substanțe asemănătoare, iar ca agenți de clarificare, au fost folosite soluțiile de toluen. Pentru a aprecia clarificarea, se evaluează caracterul translucid al piesei.
4. Parafinarea reprezită un procedeu ce se execută la cald, în termostat, la temparatura de 58-60°C și care duce la obținerea de mulaje cu dimensiuni corespunzătoare fragmentelor tisulare. Ulterior, blocurile de parafină vor fi fasonate și etichetate. Parafinarea determină creșterea consistenței țesutului în vederea secționării.
5. Secționarea s-a realizat folosind microtomul, obținându-se benzi de parafină cu grosimea de 3-4µm.
6.Etalarea secțiunilor pe lame care au fost anterior degresate cu alcool etilic absolut și tratate cu gelatină.
7. Deparafinarea și rehidratarea lamelor. După ce au fost ținute la termostat la 58-60°C timp de 1 oră, acestea se trec prin băi succesive de agent de deparafinare (toluen), timp de 1 oră, ulterior printr-o baie de alcool etilic 96% sau absolut și se spală cu apă de la robinet. Numărul băilor și timpul de expunere a lamelor variază în funcție de desfășurarea manuală sau automată a procesului (minim 1 oră dacă s-a realizat automat și aproximativ 30 de minute dacă s-a realizat manual).
8. Colorarea
Colorarea cu Hematoxilină-Eozină. Reactivii folosiți pentru această colorație au fost:
Hematoxilina Mayer:1,5g hematoxilina+75g alaun de potasiu+0,3 g iodat de natriu+ 1 litru de apă distilată,
Eozină: 6 g eozina galbenă + 6 g eozina albastră + 0,4 g orange G + 700 ml alcool etilic 70 + 80 ml soluție de carbonat de litiu + 3 ml de acid acetic glacial, soluție de alcool-acid clorhidric: 99 ml de alcool etilic 70°+ 1 ml acid clorhidric 1N. Colorarea s-a efectuat automat. Aceasta a cuprins următoarele etape:
Deparafinarea cu toluen sau xilen
Rehidratarea în 3 băi succesive de alcool etilic (alcool absolut, alcool 96° și alcool 70°)
Colorarea cu Hematoxilină Mayer timp de 2-5 minute
Spălarea cu apă de la robinet
Diferențierea rapidă în alcool-acid clorhidric, 3-10 cufundări rapide
Spălarea cu apă de la robinet
Contrastarea în soluție saturată de carbonat de litiu – Li2CO3
Spălarea cu apă de la robinet
Colorarea cu Eozină timp de 5 minute
Spălarea cu apă de la robinet
Deshidratarea în 3 băi succesive de alcool etilic, cu concentrații crescânde: alcool 70°, alcool 96°și alcool absolut
Clarificarea în 3-5 băi de toluen/xilen
Rezultatul colorării: nucleii se colorează în albastru și citoplasma în roșu.
Colorarea Van Gieson, care presupune următorii pași:
Deparafinarea cu soluție de deparafinare ottix plus, timp de 10 de minute
Hidratarea cu ottix shaper, timp de 10 minute
Spălarea probelor cu apă de la robinet
Colorare cu soluție Van Gieson, timp de 20 minute
Spălarea probelor cu apă de la robinet timp de 5 minute
Diferențierea rapidă în alcool-acid clorhidric
Spălarea cu apă de la robinet
Contrastarea în soluție saturată de Li2CO3
Spălarea cu apă de la robinet
Colorarea cu picrofuxină, timp de 5-10 minute
Spălarea probelor cu apă de la robinet
Deshidratarea cu soluție ottix shaper, timp de 1 minut
Clarificarea cu soluție ottix plus,10 minute
Montarea cu soluție biomount
Reactivii utilizați sunt:
Hematoxilină Weigert: 99ml de alcool 96oC și 1g de hematoxilină la termostat timp de 24 ore.
Mordant: 4 ml de soluție de hexaclorohidrat de fier trivalent 29%, 1 ml de acid clorhidric 1N și 95 ml apă distilată.
Picrofucsină: 100 ml acid picric soluție suprasaturată și 10 ml de fucsină acidă 1%.
Rezultatul colorării: nucleii devin negri, citoplasma se colorează în galben și colagenul se colorează în roșu.
9.Montarea s-a realizat cu Entallan, Bio Mount sau cu ajutorul altor medii de montare.
10.Termostat la 37șC, timp de 24 de ore.
Produsul final este preparatul histopatologic permanent care va permite interpretarea corectă în vederea stabilirii diagnosticului.
5.3 Principii și tehnici imunohistochimice utilizate
Imunohistochimia reprezintă o metodă de diagnostic ce combină tehnicile histologice cu cele imunologice și biochimice cu scopul de a identifica componentele celulare și tisulare cât mai specific posibil printr-o reacție antigen-anticorp. Locul de legare al anticorpului poate fi identificat prin marcarea directă a anticorpului sau printr-o metodă secundară de marcare, această reacție imunohistochimică este ușor identificabilă prin utilizarea unui agent cromogen.
În diagnosticul histopatologic realizat cu ajutorul imunohistochimiei este utilizat criteriul molecular, permitând o analiză fenotipică aprofundată asupra diferențierii, histogenezei, apariției, clasificării și proliferării tumorale. Tehnicile IHC sunt folosite pentru a identifica și demonstra rolul prognostic și predictiv al unor markeri precum și la raportarea semicantitativă a rezultatelor. Utilizarea largă a imunohistochimiei a impus nevoia de standardizare a metodelor pentru a avea o mai bună reproductibilitate.
Tehnicile imunohistochimice au dus la o creștere a siguranței diagnosticului final anatomopatologic, cu precădere în cazul tumorilor cu grad scăzut de diferențiere, tumorilor rare, tumorilor cu malignitate incertă sau formațiunilor tumorale pentru care colorațiile uzuale nu aduc informații despre originea proliferării celulare.
Aceste tehnici imunohistochimice au la bază o reacție antigen-anticorp, antigenul urmărit se afla în materialul biologic ce urmează să fie investigat, iar anticorpii utilizați în scopul evidențierii acestuia sunt comercializați sub diverse forme: mono- sau policlonali, concentrați sau diluați (gata pentru utilizare „ready-to-use”). Locul de legare cu anticorpul poate să fie identificat prin legarea directă a antigenului de un anticorp marcat cromogenic, deci vizibil inclusiv prin imunofluorescență, fie printr-o metodă indirectă, prin intermediul altor reacții, care folosesc anticorpi secundari marcați prin reacții indirecte în două sau mai multe etape. Ultima metodă necesită folosirea unui anticorp primar nemarcat, de care se leagă specific un anticorp secundar anti-specie (anti-șoarece, anti-iepure) marcat cu peroxidază extrasă din rădăcina de hrean (Armoracia rusticana), care are atașat un sistem cromogenic ușor evidențiabil. Această tehnică este mult mai sensibilă deoarece permite identificarea unor antigene existente în concentrații mici sau foarte mici.
Testele imunohistochimice s-au realizat utilizănd blocurile de parafină din care s-au efectuat secțiunile inițiale necesare colorării cu hematoxilină-eozină. Acestea au fost secționate cu ajutorul microtomului, obținându-se secțiuni seriate cu o grosime de 2-4μ care au fost aplicate pe lame tratate cu un agent adeziv (polilizină). Pentru obținerea preparatelor finale a fost utilizată metoda imunohistochimică indirectă în doi timpi. Cromogenul utilizat în exclusivitate a fost diaminobenzidine – DAB (producător BIOCARE).
Variante ale metodei imunohistochimice indirecte sunt reprezentate de: Metoda PAP (peroxidaza-antiperoxidaza), Metoda APAAP (fosfatază alcalină – antifosfatază alcalină), Metoda ABC (avidină-biotină complex). Metoda strepavidină-biotină a fost folosită și este similară precedentei, diferența fiind că aceasta folosește o glicoproteină numită strepavidină extrasă din colonii de Streptomyces avidini.
În lucrarea de fața, testele imunohistohimice au fost realizate utilizând un sistem semi-automat.
Principalele etape ale protocolului de lucru pentru realizarea testelor imunohistochimice:
Deparafinarea și rehidratarea preparatelor
• Deparafinare în trei băi succesive de toluen, 3 băi cu durata de 10 minute fiecare
• Hidratare în 3 băi succesive de alcool etilic; se utilizeză alcool etilic absolut, alcool etilic 96° și alcool etilic 70°
Digestia proteolitică și retragerea antigenelor țintă în vederea demascării antigenelor
• spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, timp de 10-20 de minute, 2-3 băi
• pretratamentul lamelor ținând cont de specificațiile fiecărui anticorp primar
• spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, timp de 10-20 de minute, 2-3 băi
• inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 minute
• spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, timp de 10-20 de minute, 2-3 băi
• blocarea antigenicității nespecifice cu protein block, în funcție de recomandările producătorului
• spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, timp de 10-20 de minute, 2-3 băi
Colorarea imunohistochimică propriu-zisă care presupune următorii pasi
aplicarea anticorpului principal
• incubarea cu anticorpul primar în cameră umedă, la temperatura camerei, în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar
• spălarea cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, timp de 10-20 de minute, 2-3 băi
aplicarea polimerului enzimatic marcat
• incubarea cu anticorp secundar cu ser biotinilat antispecie, în funcție de recomandările producătorului
• spălarea cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, timp de 10-20 de minute, 2-3 băi
• streptavidin complex (streptavidin peroxidase), în funcție de recomandările producătorului
• spălarea cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, timp de 10-20 de minute, 2-3 băi
aplicarea substratului cromogen (DAB).
• developarea cu 3-3' diaminobenzidină (DAB), 5-15 minute, în funcție de virarea culorii
• spălarea cu apă de la robinet
• contracolorarea cu Hematoxilină Mayer, urmată de deshidratare și uscare
• montarea
Testele imunohistochimice s-au finalizat prin vizualizarea cu ajutorul microscopiei optice convenționale brightfield a antigenelor investigate în brun (utilizand colorație nucleară, citoplasmatică sau membranară, în funcție de imunomarkerul folosit și de antigenul investigat). În cazurile în care materialul biologic sau imunomarkerul au permis, controlul calității s-a realizat printr-un control intern pozitiv și nu printr-un control extern pozitiv sau negativ (pe secțiuni normale sau patologice).
Tabel IX. Anticorpii utilizați în studiul imunohistochimic
5.4 Evaluarea microscopică a cazurilor incluse în studiu
În urma examinării microscopice a lamelor, utilizând tehnici de microscopie optică convențională brighfield, pentru fiecare caz a fost obținut un raport histopatologic care a cuprins elemente obligatorii (diagnosticul final) și suplimentare, necesare pentru stabilirea tabloului diagnostic cât mai complex al condrosarcoamelor folosind teste imunohistochimice. Raportul anatomopatologic și algoritmul de evaluare al pieselor de rezecție pentru condrosarcoame a ținut cont de cerințele și standardele OMS și a avut ca model sistemul de raportare al CAP și AJCC.
5.5 Metode și tehnici de colectare, prelucrare și interpretare a datelor
Datele histopatologice și imunohistochimice au fost colectate dintr-o bază de date electronică, utilizând platforma Microsoft Excel for Windows.
Imaginile microfotografice au fost realizate cu ajutorul microscopului Leica DM75 dotat cu cameră de prelucrat imagini Leica ICC50 HD și soft Leica Application Suite X versiunea 3.0.2, din cadrul Departamentului de Anatomie Patologică al Spitalului Universitar de Urgență București. În unele cazuri, a fost folosită aplicația stitch images a softului menționat.
Pentru realizarea unui diagnostic final corect și complet al condrosarcoamelor și pentru diferențierea de alte tumori osoase este necesară coroborarea datelor imagistice și histopatologice.
Figura 2. Condrosarcom de epifiză proximală humerală cu interesarea articulației acromio-claviculare.
Capitolul 6. Rezultate
Lotul de studiu a cuprins un număr de 43 de pacienți selectați din perioada 18.04.2012 -18.06.2018, reprezentând cazuri pentru care diagnosticul histopatologic a fost realizat pe piese chirurgicale și biopsii. Majoritatea cazurilor au fost selectate din anul 2016 (13 cazuri- 30%), iar apoi în ordine descrescătoare, în anul 2013 (11 cazuri-26%), 2017 (7 cazuri-16%), 2014 (4 cazuri-9%), 2015 (4 cazuri-9%) și în anii 2018 și 2012 câte 2 cazuri în fiecare an, respectiv 5%, dupa cum reiese din Tabelul X și Figura 3.
Figura 3. Distribuția cazurilor lotului pe ani
Tabel X. Distribuția cazurilor lotului pe ani
6.1 Mediul de proveniență, sexul și vârsta la momentul diagnosticului
Majoritatea cazurilor (N= 22/51%) se întâlnesc la pacienții cu domiciliul stabil în mediul urban, restul cazurilor (N= 21/49%) se întâlnesc la pacienții cu domiciliul în mediul rural ( Tabel XI și Figura 4).
Tabel XI. Distribuția cazurilor pe medii de proveniența
Figura 4. Distribuția cazurilor pe medii de proveniență
În studiu au fost incluse 18 persoane de sex feminin (42%) și 25 de persoane de sex masculin (58%) (Tabel XII și Figura 5).
Tabel XII. Distribuția pe sexe a lotului studiat
Figura 5. Distribuția pe sexe a lotului studiat
Pentru lotul aflat în studiu, prevalența maximă (13 cazuri; 31%) se află în intervalul 50-59 de ani, extremele de vârstă fiind 22 și 79 de ani ( Tabel XIII și Figura 6).
Tabel XIII. Distribuția pe grupe de vârstă a lotului studiat
Figura 6. Histograma de frecvența pentru vârsta la diagnostic a pacienților
Vârsta medie a pacienților a fost de 56,4 de ani, cu deviația standard de 14,9 și mediana de 57 de ani. 25% dintre pacienți au sub 46,5 de ani, cu un minim de 22 de ani (cel mai tânăr pacient), iar 25% au peste 69 de ani, cu un maxim de 79 de ani (cel mai vârstnic pacient) (Tabel XIV și Figura 7).
Tabel XIV. Tendința centrală a studiului privind vârsta pacienților
Figura 7. Tendința centrală a studiului privind vârsta pacienților
6.2 Localizarea, metastazarea și gradul de diferențiere
Majoritatea tumorilor din acest studiu au avut localizare predominant la nivelul oaselor bazinului 37%, reprezentând 16 cazuri, fiind urmată de localizarea femurală, cu un procent de 30% (13 cazuri) și humerus 16% (7 cazuri). Localizările precum cele costale, peroneale și cele de la niveul oaselor mici au reprezentat 7% (3 cazuri), 5% (2 cazuri) și respectiv 5% (2 cazuri) din totalul cazurilor înscrise (Tabel XV și Figura 8).
Tabel XV. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea tumorilor
Figura 8. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea tumorilor
Din cele 43 de cazuri înscrise în studiu, 63% nu au prezentat metastaze, în 16% din cazuri au fost evidențiate metastaze, iar la 21% din cazuri prezența sau absența metastazelor nu a fost precizată (Tabel XVI și Figura 9).
Tabel XVI. Distribuția cazurilor în funcție de prezența metastazelor
Figura 9. Distribuția cazurilor în funcție de prezența metastazelor
În ceea ce privește localizarea metastazelor, am observat că majoritatea metastazelor se localizează la nivel pulmonar (N=5/71%), iar (N=2/29%) se găsesc atât la nivel pulmonar, cât și la nivel hepatic ( Tabel XVII și Figura 10).
Tabel XVII. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea metastazelor
Figura 10. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea metastazelor
În urma analizei localizării metastazelor și a gradului de diferențiere, se poate observa o distribuție predominantă la nivel pulmonar a metastazelor tumorilor de grad II, 4 cazuri din 7, urmată de tumorile de grad III, 1 caz și de metastazele cu localizare atât pulmonară, cât și hepatică a tumorilor de grad I și II, câte 1 caz pentru fiecare grad (Tabel XVIII și Figura 11).
Tabel XVIII. Distribuția cazurilor în funcție de prezența metastazelor și gradul de diferențiere
Figura 11. Distribuția cazurilor în funcție de prezența metastazelor și gradul de diferențiere
Analizând relația localizării tumorale cu genul pacienților, am putut observa o predominanță a afectării genului masculin, atât în condrosarcoamele cu localizare la nivelul bazinului-10 cazuri, cât și în cele femurale-8 cazuri. Localizarea tumorală a variat cu genul, astfel că la genul feminin s-a evidențiat o predominanța a neoplasmelor la nivelul peroneului și coastelor, iar la cel masculin la nivelul bazinului, femurului și humerusului (Tabel XIX și Figura 12).
Tabel XIX. Distribuția localizării tumorale în funcție de genul pacienților
Figura 12. Distribuția localizării tumorale în funcție de genul pacienților
În ceea ce privește relația localizării tumorale cu mediul de proveniență al pacienților, am observat că majoritatea pacienților cu tumori cu localizare femurală-7 cazuri, 16,2% cât și cei cu localizare la nivelul bazinului-9 cazuri, 20,9% provin din mediul rural. Se observă că pacienții cu tumori cu localizare la nivelul peroneului și humerusului au domiciliul în mediul urban (Tabel XX și Figura 13).
Tabel XX. Distribuția localizării tumorale cu mediul de proveniență
Figura 13. Distribuția localizării tumorale cu mediul de proveniență
În urma analizei distribuției localizării tumorale în funcție de vârsta pacienților, am observat că tumorile cu localizare la nivelul oaselor bazinului sunt mai frecvente în decada a 5-a de viața și că tumorile cu localizare femurală sunt mai frecvente în decada a 7-a de viața. Tumorile cu localizare humerală se găsesc cu precădere în decadele 4 și 6 de viață (Tabel XXI și Figura 14).
Tabel XXI. Distribuția localizării tumorale în funcție de vârsta pacienților
Figura 14. Distribuția localizării tumorale în funcție de vârsta pacienților
În ceea ce privește gradul histologic al condrosarcoamelor, am observat o distribuție egală între gradele 2 și 3, fiecare având un procent de 46,5%, gradul 1 având un procent de 7% din cazuri (Tabel XXII și Figura 15).
Tabel XXII. Distribuția cazurilor pe grade histologice
Figura 15.Distribuția cazurilor pe grade histologice
Figura 16. Condrosarcom de grad III cu invazie osasă. Colorație HE, ob.40x
Figura 17. Condrosarcom de grad I cu zone extensive de hemoragie intratumorală. Se remarcă hipocelularitatea leziunii și matricea condroidă abundentă. Colorație HE, ob. 100x
Figura 18. Condrosarcom de grad II. Celularitate crescută, matrice condroidă încă prezentă, atipii citonucleare moderate, rare mitoze atipice. Colorație HE,ob. 100x
Figura 19. Condrosarcom de grad III. Nu se evidențiază prezența osteoidului, aspect ce sugerează ideea că nu este un osteosarcom condroblastic. Colorație Van Gieson, ob.200x
Figura 20. Condrosarcom de grad III. Masă tumorală solidă, cu zone de necroza și hemoragie, cu matrice condroida, cu celularitate crescută, cu atipii citonucleare.Colorație HE, ob. 40x
6.3 Subtipuri histopatologice
În urma analizei subtipurilor de condrosarcoame se poate observa că 97,6% din cazuri sunt reprezentate de condrosarcoame convenționale, și 2,3% sunt reprezentate de condrosarcoame dediferențiate (Tabel XXIII și Figura 21).
Tabel XXIII. Distribuția cazurilor pe subtipuri histopatologice
Figura 21. Distribuția cazurilor pe subtipuri histopatologice
Figura 22. Condrocite atipice, de talie mare, cu pleomorfism nuclear condrosarcom de grad II. Colorație HE, ob.400x
În ceea ce privește localizarea recidivelor tumorale, acestea se găsesc la nivelul oaselor bazinului (N=2/50%) și la nivelul femurului (N=2/50%) (Tabel XXIV si Figura 23).
Tabel XXIV. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea recidivelor
Figura 23. Distribuția cazurilor în funcție de localizarea recidivelor
În ceea ce privește recidivele tumorale, acestea au fost prezente în 4 cazuri, 9,3%, pe când în 39 de cazuri-90,7% acestea au fost absente (Tabel XXV și Figura 24).
Tabel XXV. Distribuția cazurilor în funcție de prezența recidivelor
Figura 24. Distribuția cazurilor în funcție de prezența recidivelor
Figura 25. Condrosarcom cu invazie musculară și țesut adipos. Colorație HE, ob.100x
Figura 26. Condrosarcom cu proliferare malignă de grad scăzut și formare de cartilaj și zone de necroză. Colorație HE, ob. 100x
Figura 27. Condrosarcom ce invadează lamelele osoase. Colorație HE, ob. 100x aspecte particulare
Figura 28. Condrosarcom periostal, grad de diferențiere II. Invazia periostului. Aspect lobulat, cu pushing borders. Colorație HE, ob. 40x
6.4 Aspecte imunohistochimice
Din lotul de 43 de pacienți, testarea imunohistochimică s-a realizat pentru 4 cazuri, în vederea exemplificării markerilor imunohistochimici în această patologie. Testarea a inclus:
SMA-marker pentru diferențiere mușchi neted
Top2 alfa-marker specific pentru fazele tardive S, G2 și M ale ciclului celular
Vimentina-marker pentru tumori mezenchimale
S100-marker neuroectodermal, adipocitar și condroblastic
Ki67-marker de proliferare; clona MIB1
CD117-marker care apare în GIST-uri și în unele sarcoame, condrosarcomul mezenchimal
D2-40/podoplanina-marker vascular limfatic specific
P53-folosit ca supresor tumoral și ca factor de transcripție
CD 34-marker vascular limfatic specific
ER-marker care poate să apară în condrosarcoame.
Toate cazurile testate, 100%, au fost pozitive pentru S100 și pentru vimentină. Dintre acestea, un caz a fost de condrosarcom dediferențiat și 3 cazuri au fost de condrosarcoame convenționale de grad II.
Figura 29. Expresia imunohistochimică a D2-40 într-un condrosarcom de grad II. Colorație imunohistochimică cu cromogen DAB, ob. 210x.
Figura 30. Condrosarcom de grad III. Intensă imunoreactivitate nucleară pentru Ki67 40%, ceea ce documentează activitatea mitotică intensă caracteristică pentru condrosarcoamele de grad înalt. Colorație imunohistochimică cu cromogen DAB, ob.100x
Figura 31. Hiperexpresie imunohistochimică a P53 de tip mutant într-un condrosarcom de grad II. Colorație imunohistochimică cu DAB, ob.200x.
Figura 32. Expresia imunohistochimică a S100 într-un condrosarcom de grad III. Colorație imunohistochimică cu cromogen DAB, ob. 100x
Figura 33. S100 într-un condrosarcom de grad II. Colorație imunohistochimică cu cromogen DAB, ob. 100x.
Figura 34. Condrosarcom de grad III.Expresie imunohistochimică nucleară intensă pentru Top2α. Colorație imunohistochimică cu cromogen DAB, ob. 100x
Figura 35. Expresie absentă pentru D2-40 într-un condrosarcom de grad II. Colorație imunohistochimică cu cromogen DAB, ob. 200x
Tendința centrală a marcării cu Ki-67 evidențiază o mediană de 12,5%, 50% dintre subiecți au avut valori ale Ki-67 sub valoarea de 12,5%, cu un minim de 10%, iar 50% au avut peste 12,5%, cu un maxim de 30%.
Figura 36. Imunoreactivitate nucleară pentru Ki67 într-un condrosarcom de grad III. Se observă lamela osoasă sechestrată în masa tumorală. Colorație imunohistochimică cu cromogen DAB, ob. 100x
Diagnostic diferențial
Condrosarcoamele trebuie să fie diferențiate de o serie de neoplasme, cele mai frecvente dintre acestea fiind: encondroamele, condroblastoamele și osteosarcomul condroblastic.
Condrosarcoamele cu celule clare se pot preta la diagnostic diferențial cu condroblastoamele. Condroblastoamele prezintă condroblaste bine delimitate, celule gigante multinucleate, celule care sunt prezente și în condrosarcoamele cu celule clare, și matrice condroida.
Figura 37. Condroblastom. Colorație HE, ob. 400x
Figura 38. Condroblastom. Colorație HE., ob. 40x
Din punctul de vedere al celularității, binucleației și mitozelor nu există diferențe între encondroame și condrosarcoamele de grad scăzut. Prezența matricei mixoide în proporție de peste 20% pledează pentru diagnosticul de condrosarcom.
Figura 39. Encondrom. Colorație HE, ob. 40x
Osteosarcomul condroblastic este alcătuit predominant din matrice condroidă, fiind asociate și elemente noncondroide, cum ar fi osteoidul sau matricea osoasă.
Figura 40. Osteosarcom condroblastic. Colorație HE, ob. 100x
Capitolul 7. Discuții
Studiul de față include un număr de 43 de pacienți diagnosticați cu condrosarcoame, majoritatea cu condrosarcoame de tip convențional, în Secția de Anatomie Patologică a Spitalului Universitar de Urgență București, pe o perioadă de 7 ani, respectiv din anul 2012 până în anul 2018.
Limitarea studiului rezidă în imposibilitatea culegerii unor informații din cadrul mai multor centre pentru crearea unei imagini de ansamblu mai bună în ceea ce privește abordarea multidisciplinară a acestei patologii, în special din lipsa informațiilor legate de urmărirea pacienților pe termen lung. De asemenea, informații privind antecedentele personale patologice și heredo-colaterale ar fi utile în scopul identificării agenților etiologici, genetici sau de mediu.
7.1 Profil epidemiologic – Mediul de proveniență, sexul și vârsta la momentul diagnosticului
În ceea ce privește vâsta de apariție a condrosarcoamelor convenționale, vârful incidenței este cuprins între 50 și 70 de ani [56]. Pentru lotul aflat în studiu, prevalența maximă (13 cazuri, 31%) a fost observată în intervalul 50-59 de ani, cu extremele de vârstă de 22 și 79 de ani. Vârsta medie a pacienților a fost de 56,4 ani, cu o deviație standard de 14,9 și o mediană de 57 de ani. 50% dintre subiecții investigați au sub 57 de ani. 25% dintre subiecți au sub 46,5 de ani, iar 25% au peste 69 de ani.
Din punctul de vedere al mediului de proveniența, s-a observat o ușoara predispoziție în ceea ce privește dezvoltarea condrosarcoamelor la pacienții domiciliați în mediul urban (22 de cazuri, 51%) fața de cei domiciliați în mediul rural (21 de cazuri, 49%).
Raportul pe sexe în cazul condrosarcoamelor convenționale prezintă o ușoară predispoziție pentru sexul masculin, de 1,5-2 ori mai mare [56]. Datele obținute în acest studiu evidentiază prezența condrosarcoamelor într-un procent mai mare la sexul masculin (25 de cazuri, 58%) fața de sexul feminin (18 cazuri, 42%).
7.2 Localizarea
Cele mai frecvente localizări ale condrosarcoamelor convenționale sunt reprezentate de oasele bazinului, femur, humerus și coaste. 75% dintre acestea se dezvoltă la nivelul trunchiului, femurului și humerusului. Condrosarcoamele coloanei vertebrale și oaselor craniofaciale nu sunt întâlnite frecvent. Tumorile situate la nivelul oaselor mici tubulare sunt foarte rare [8,9,10].
În studiul nostru, localizările principale sunt reprezentate de bazin (16 cazuri, 37%), femur (13 cazuri, 30%), humerus (7 cazuri, 16%), coaste (3 cazuri, 7%). Nu a fost înscris în studiu niciun caz de condrosarcom cu localizare la nivelul coloanei vertebrale sau a oaselor craniofaciale. Condrosarcoamele oaselor mici tubulare s-au întâlnit într-un procent mic, de 5%. 83% din cazuri se regăsesc la nivelul trunchiului, femurului și humerusului.
Din punctul de vedere al corelației localizării tumorale cu mediul de proveniență al pacienților, s-a observat faptul că majoritatea pacienților cu tumori localizate la nivel femural (7 cazuri, 16%) și la nivelul bazinului (9 cazuri, 21%) provin din mediul rural. Un alt aspect care se poate observa din acest studiu este acela conform căruia localizările la nivelul bazinului sunt mai frecvente în decada a 5-a de viața.
Un alt rezultat al acestui studiu este acela conform căruia există o predominanță a afectării genului masculin, atât în localizările de la nivelul oaselor bazinului-10 cazuri, cât si în cele femurale-8 cazuri. Localizarea tumorală a variat cu genul, astfel că la genul feminin s-a evidențiat o predominanța a neoplasmelor la nivelul peroneului și coastelor, iar la cel masculin la nivelul bazinului, femurului și humerusului.
7.3 Profil histopatologic și prognostic
În afara condrosarcoamelor convenționale, care prezintă diferențiere cartilaginoasă hialină, mai există și alte subtipuri de condrosarcoame care prezintă caracteristici genetice și clinico-patologice distincte [2]. Acestea sunt reprezentate de condrosarcoamele dediferențiate, condrosarcoamele mezenchimale și condrosarcoamele cu celule clare. 85% dintre condorsarcoame sunt convenționale și majoritatea iau naștere la nivelul cavității medulare a oaselor lungi. Aproximativ 15% dintre condrosarcoamele convenționale sunt condrosarcoame periferice secundare, care se dezvoltă din capsula cartilaginoasă a unei tumori benigne preexistente, și condrosarcoamele juxtacorticale sau periostale care se dezvoltă de novo la nivelul suprafeței osoase.
În urma analizei subtipurilor de condrosarcoame, se evidențiază faptul că 97,6% dintre cazuri sunt reprezentate de condrosarcoame convenționale, și 2,3% sunt reprezentate de condrosarcoame dediferențiate.
Într-un studiu desfășurat pe 3737 de pacienți de către Nie Zhigang et al. în vederea identificării factorilor de prognostic ai condrosarcoamelor [150], s-a observat faptul că localizările la nivelul bazinului au un prognostic mai nefavorabil decât celelalte localizări, în cazul nostru, 2 dintre recidivele locale (50% dintre recidive) fiind prezente în cazul tumorilor cu această localizare. Au mai fost observate recidive în cazul tumorilor localizate la nivelul femurului, 2 cazuri-50%. Din totalul de 43 de cazuri de condrosarcoame care au fost luate în studiu, 39 nu au prezentat recidive, acestea fiind prezente doar în 4 cazuri.
Un alt factor de prognostic negativ evidențiat în același studiu este reprezentat de sexul masculin, așa cum reiese și din studiul nostru, 75% dintre pacienții care prezintă recidive fiind de sex masculin.
Vâsta înaintată a fost și ea asociată cu un prognostic mai slab, toți pacienții care au prezentat recidive, având peste 54 de ani.
Gradingul tumoral este un alt factor de prognostic, prezența unui grad histopatologic scăzut corelându-se cu un prognostic mult mai bun comparativ cu cel al condrosarcoamelor cu grad înalt. În studiul nostru, 75% dintre pacienții cu recidive au prezentat o tumoră de grad înalt, respectiv grad II și 25% o tumora de grad scăzut, respectiv grad I.
Aproximativ 22-32% dintre pacienții cu condrosarcoame sunt la risc de a dezvolta metastaze [151,152,155]. În studiul nostru, 16% dintre pacienți au dezvoltat metastaze, majoritatea apărând în cazurile cu condrosarcoame de grad II. Condrosarcoamele care au metastazat au fost condrosarcoame de tip convențional și de tip dediferențiat.
Un alt aspect în ceea ce privește rata de metastazare a condrosarcoamelor este acela potrivit căruia aceasta se corelează cu gradul histopatologic [151-155]. Tumorile care au prezentat metastaze au fost predominant condrosarcoame de grad II, 5 cazuri – 71,4%, condrosarcoamele de grad I și III reprezentând doar 28,6%.
Pacienții cu tumori de dimensiuni mari, cu localizare la nivelul bazinului, de grad înalt și care prezintă recurențe locale, au risc crescut de a dezvolta metastaze și au un prognostic mai slab [144-148].
14% dintre tumorile cu localizare la nivelul bazinului, 29% dintre tumorile cu localizare humerală și 57% dintre cele cu localizare femurală au determinat metastaze, aspect care nu se corelează cu datele din literatură care afirmă că tumorile cu localizare la nivelul bazinului au un risc crescut de metastazare.
7.4 Profil imunohistochimic
În cadrul condrosarcoamelor a fost observată o creștere a expresiei S100 [149]. În studiul nostru, numai 4 cazuri au fost testate imunohistochimic, toate-100% prezentând pozitivitate pentru S100.
Ki-67 se asociază cu proliferarea celulară și se folosește ca marker de prognostic în anumite carcinoame, inclusiv în condrosarcoame. Un studiu desfășurat pe 29 de pacienți de Nawa et al. [150], subliniază ideea potrivit căreia Ki-67 se corelează cu gradul histologic și este considerat un factor de prognostic independent în ceea ce privește condrosarcoamele. Valoarea medie a Ki-67 a fost de 10%, și s-a observat un index de proliferare de 3,2% pentru tumorile de gradul I, 14,7% pentru tumorile de gradul II și de 16,4% pentru tumorile de grad III.
În urma analizei imunohistochimice, valoarea medie a Ki-67 a fost de 16,25%, fiind mai mare decât cea prezentată în studiu, 16,66% pentru condrosarcoamele de gradul II și 15% pentru singurul caz de condrosarcom de grad III.
Dintre ceilalți markeri imunohistochimici utilizați în cazul condrosarcoamelor, vimentina a fost pozitivă în toate celulele, atât pentru condrosarcoamele de grad II, cât și pentru cel de grad III.
Concluzii
În urma interpretării rezultatelor pe care le-am obținut în cadrul studiului efectuat, putem formula următoarele concluzii:
1. Raportul barbați/femei a fost de 1,4/1, condrosarcoamele fiind prezente la 25 de barbați – 58 % și 18 femei – 42% din cazurile lotului.
2. Incidența maximă a condrosarcoamelor a fost întâlnită la grupele de vârstă 50-59 de ani, 13 pacienți, 31%.
3. Incidența minimă a condrosarcoamelor a fost întâlnită la grupele de vârstă 20-29 de ani, 4 cazuri, 10%.
4. Majoritatea condrosarcoamelor din acest studiu au avut localizare pelvină 37%, reprezentând 16 cazuri, urmată de localizarea femurală 30%, 13 cazuri.
5. În ceea ce privește gradul histologic al condrosarcoamelor, am observat o distribuție egală între gradele 2 și 3 cu un procent de 46,5% fiecare, reprezentând 40 de cazuri, gradul 1 reprezentând 7%, 3 cazuri.
6. În ceea ce privește metastazarea condrosarcoamelor, aceasta a fost întâlnită în 16% din cazuri, majoritarea metastazelor având localizare pulmonară 71%.
7. Un procent de 9,3% din cazurile incluse în studiu au prezentat recidive, 90,7% neavând recidive până în acest moment.
8. Majoritatea condrosarcoamelor sunt de tip convențional 97,6%, 2,3% dintre acestea fiind dediferențiate.
9. Mediana vârstei la diagnostic este 57 de ani.
10. Din punctul de vedere al mediului de proveniență, am constatat că prevalența condrosarcoamelor este asemănătoare la pacienții din mediul rural și urban.
11. Pentru un diagnostic final corect și complet este necesară coroborarea datelor radiologice și histopatologice
Bibliografie
[1] C. D. M. Fletcher, K. K. Unni, and F. Mertens, World Health Organization Classification of Tumors: Pathology and Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone, IARC Press, Lyon, France,2002.
[2] A. Y. Giuffrida, J. E. Burgueno, L. G. Koniaris, J. C. Gutierrez, R. Duncan, and S. P. Scully, “Chondrosarcoma in the United States (1973 to 2003): an analysis of 2890 cases from the SEER database,” Journal of Bone and Joint Surgery. American, vol. 91, no. 5, pp. 1063–1072, 2009.
[3] Bjornsson J, McLeod RA, Unni KK et al. Primary chondrosarcoma of long bones and limb girdles. Cancer 1998;83:2105–2119.
[4] Evans HL, Ayala AG, Romsdahl MM. Prognostic factors in chondrosarcoma of bone: A clinicopathologic analysis with emphasis on histologic grading. Cancer 1977;40:818–831.
[5] Mescher, A. L., Mescher, A. L., & Junqueira, L. C. U. (2016). Junqueira's basic histology: Text and atlas (Fourteenth edition.). New York: McGraw-Hill Education.
[6] Ross, M. H., & Pawlina, W. (2006). Histology: A text and atlas : with correlated cell and molecular biology. Baltimore, MD: Lippincott Wiliams & Wilkins. 199-208.
[7] A. E. Rosenberg, G. P. Nielsen, S. B. Keel et al., “Chondrosarcoma of the base of the skull: a clinicopathologic study of 200 cases with emphasis on its distinction from chordoma,”
American Journal of Surgical Pathology, vol. 23, no. 11, pp.1370–1378, 1999.
[8] M. D. Murphey, E. A. Walker, A. J.Wilson, M. J. Kransdorf, H.T. Temple, and F. H. Gannon, “From the archives of the AFIP: imaging of primary chondrosarcoma: radiologic-pathologic correlation,” Radiographics, vol. 23, no. 5, pp. 1245–1278, 2003.
[9] M. D. Murphey, D. J. Flemming, S. R. Boyea, J. A. Bojescul,D. E. Sweet, and H. T. Temple, “Enchondroma versuschondrosarcoma in the appendicular skeleton: differentiating
features,” Radiographics, vol. 18, no. 5, pp. 1213–1237, 1998.
[10] D. J. Flemming and M. D. Murphey, “Enchondroma andchondrosarcoma,” Seminars in Musculoskeletal Radiology, vol.4, no. 1, pp. 59–71, 2000.
[11] A. Ogose, K. K. Unni, R. G. Swee, G. K. May, C. M. Rowland,and F. H. Sim, “Chondrosarcoma of small bones of the handsand feet,” Cancer, vol. 80, no. 1, pp. 50–59, 1997.
[12]. Rozeman LB, de Bruijn I, Bacchini P et al. (2009). Dedifferentiated peripheral chondrosarcomas: regulation of EXT-downstream molecules and differentiation-related genes. Mod Pathol 22: 1489-1498.
[13]. Staals EL, Bacchini P, Mercuri M et al. (2007). Dedifferentiated chondrosarcomas arising in preexisting osteochondromas. J Bone Joint Surg Am 89: 987-993.
[14]. Knott PD, Gannon FH, Thompson LD (2003). Mesenchymal chondrosarcoma of the sinonasal tract: a clinicopathological study of 13 cases with a review of the literature. Larynogoscope 113: 783-790.
[15]. Vencio EF, Reeve CM, Unni KK et al. (1998). Mesenchymal chondrosarcoma of the jaw bones: clinicopathologic study of 19 cases. Cancer 2350-2355.
[16]. Bertoni F, Picci P, Bacchini P et al. (1983). Mesenchymal chondrosarcoma of bone and soft tissues. Cancer 52: 533-541.
[17]. Cesari M, Bertoni F, Bacchini P et al. (2007). Mesenchymal chondrosarcoma. An analysis of patients treated at a single institution. Tumori 93: 423-427.
[18]. Fanburg-Smith JC, Auerbach A, Marwaha JS et al. (2010). Reappraisal of mesenchymal chondrosarcoma: novel morphologic observations of the hyaline cartilage and endochondral ossification and beta-catenin, Sox9, and osteocalcin immunostaining of 22 cases. Hum Pathol 41: 653-662.
[19]. Fanburg-Smith JC, Auerbach A, Marwaha JS et al. (2010). Immunoprofile of mesenchymal chondr osarcoma: aberraant desmin and EMA expression, retenion of INI1, and negative estrogen receptor in 22 female-predominant centrale nervous system and musculoskeletal cases. Ann Diagn Pathol 14: 8-14.
[20]. Harwood AR, Krajbich JI, Fomasier VL (1981). Mesenchymal chondrosarcoma: a report of 17 cases. Clin Orthop Relat Res 158: 144-148.
[21]. Nakashima Y, Unni KK, Shives TC et al. (1986). Mesenchymal chondrosarcoma of bone and soft tissue. A review of 111 cases. Cancer 57: 2444-2453.
[22] Rozeman LB, Hameetman L, Cleton-Jansen AM et al. (2005). Absence of IHH and retention of PTHrP signalling in enchondromas and central chondrosarcomas. J Pathol 205: 476-482.
[23]. Scheithauer BW, Rubinstein LJ (1978).Meningeal mesenchymal chondrosarcoma: report of 8 cases with review of the literature. Cancer 42: 2744-2752.
[24] Y. Nakashima, K. K. Unni, T. C. Shives, R. G. Swee, and D. C. Dahlin, “Mesenchymal chondrosarcoma of bone and soft tissue. A review of 111 cases,” Cancer, vol. 57, no. 12, pp. 2444–2453, 1986.
[25] L. B. Rozeman, L. Hameetman, A. M. Cleton-Jansen, A.H. M. Taminiau, P. C. W. Hogendoorn, and J. V. M. G.Bovee, “Absence of IHH and retention of PTHrP signalling ́
in enchondromas and central chondrosarcomas,” Journal ofPathology, vol. 205, no. 4, pp. 476–482, 2005.
[26] J. V. M. G. Bov´ee, P. C.W.Hogendoorn, J. S.Wunder, and B. A.Alman, “Cartilage tumours and bone development: molecularpathology and possible therapeutic targets,” Nature ReviewsCancer, vol. 10, no. 7, pp. 481–488, 2010.
[27] R. M. Terek, J. H. Healey, P. Garin-Chesa, S. Mak, A.Huvos, and A. P. Albino, “p53 mutations in chondrosarcoma,”Diagnostic Molecular Pathology, vol. 7, no. 1, pp. 51–56, 1998.
[28] D. J. Papachristou, M. A. Goodman, K. Cieply, J. L. Hunt, andU. N. M. Rao, “Comparison of allelic losses in chondroblastomaand primary chondrosarcoma of bone and correlationwith fluorescence in situ hybridization analysis,” HumanPathology, vol. 37, no. 7, pp. 890–898, 2006.
[29] H. M. van Beerendonk, L. B. Rozeman, A. H. M. Taminiau etal., “Molecular analysis of the INK4A/INK4A-ARF gene locusin conventional (central) chondrosarcomas and enchondromas:indication of an important gene for tumour progression,”Journal of Pathology, vol. 202, no. 3, pp. 359–366, 2004.
[30]. Amary MF, Baksi K, , Maggiani F et al (2011). IDH1 and IDH2 mutations are frequent events in central and periosteal chondromas but not in other mesenchymal tumours. J Pathol 224: 334-343.
[31]. Amary MF, Damato S, Halai D et al. (2011). Ollier disease and Maffucci syndrome are caused by somatic mosaic mutations of IDH1 and IDH2. Nat Genet 43: 1262-1265.
[32]. Pansuriya TC, van Ejik R, d’Adamo P et al. (2011). Somatic mosaic IDH1 and IDH2 mutations are associated with enchondroma and spindle cell hemangioma in Ollier disease and Maffucci syndrome. Nat Genet 43:1256-1261.
[33]. Bridge JA, Bhatia PS, Anderson JR et al. (1993). Biologic and clinical significance of cytogenetic and molcular cytogenetic abnormalities in benign and malignant cartilaginous lesions. Cncer Genet Cytogenet 69: 79-90.
[34]. Mandahl N, Gustafson P, Mertens F et al. (2002). Cytogenetic aberrations and their prognostic impact in chondrosarcoma. Genes Chromosomes Cancer 33 188-200.
[35]. Tallini G, Dorfman H, Brys P et al. (2002). Corelation between clinicopathological fetures and karyotype in 100 cartilaginous and chordoid tumours. A report from the Chromosomes and Morphology (CHAMP) Collaborative Study Group. J Pathol 196: 194-203.
[36]. Bovee JV, van Royen M, Bardoel AF et al. (2000). Near-haploidy and subsequent polyploidization characterize the progression of peripheral chondrosarcoma. Am J Pathol 157: 1587-1595.
[37]. Hallor KH, Staff J, Bovee JV et al. (2009). Genoming profiling of chondrosarcoma: chromosomal patterns in central and peripherl tumors. Clin Cancer Res 15: 2685-2694.
[38]. Olsson L, Paulsson K, Bovee JV et al. (2011). Clonal evolution through loss of chromosomes and subsequent polyploidization in chondrosarcoma. PloS One 6: e24977.
[39]. Bovee JV, Hogendoom PC, Wunder JS et al. (2010). Cartilage tumours and bone developement: molecular pathology and possible therapeutic targets. Nat Rev Cancer 10: 481-488.
[40]. Schrage YM, Lam S, Jochemsen AG et al. (2009). Central chondrosarcoma progression is associated with pRb pathway alteration: CDK4 down-regulation andd p16 overexpression inhibit cell growth in vitro. J Cell Mol Med: 2843-2852.
[41]. van Beerendonk HM, Rozeman LB, Taminiau AH et al. (2004). Molecular analysis of the INK4A/INK4A-ARF gene locus in conventional (central) chondrosarcomas and enchondromas: indication of an important gene for tumour progression. J Pathol 202: 359-366.
[42]. Asp J, Sangiorgi L, Inerot SE et l. (1994). Changes of the p16 gene but not the p53 gene in human chondrosarcoma tissues. Int J Cancer 85: 782-786.
[43]. Bovee JV, van den Broek LJ, Cleton-Jansen AM et al. (2000). Up-regulation of PTHrP and Bcl-2 expression characterizes the progression of osteochondroma towards peripheral chondrosarcoma and is a late event in centralchondrosarcoma. Lab Invest 80: 1925-1934.
[44]. Hameetman L, Rozeman LB, Lombaerts M et al. (2006). Peripheral chondrosarcoma progression is accompanied by decreased Indian Hedgehog signalling. J Pathol 209: 501-511.
[45]. Rozeman LB, Hameetman L, Cleton-Jansen AM et al. (2005). Absence of IHH and retention of PTHrP signalling in enchondroas and central chondrosarcomas. J Pathol 205: 476-482.
[46]. Tiet TD, Hopyan S, Nadesan P et al. (2006). Constitutive hedgehog signaling in chondrosarcoma up-regulates tumor cell proliferation. Am J Pathol 168:32-330.
[47]. Alvarez CM, De Vera MA, Heslip TR, et al (2007). Evaluation of the anatomic burden of patients with hereditary multiple exostoses. Clin Orthop Relat Res 462: 73-79.
[48]. Bovee JV, Cleton-Jansen AM, Rosenberg C et al. (1999). Molecular genetic characterization of both components of a dediferentiated chondrosarcoma, with implications for its histogenesis. J Pathol 189: 454-462.
[49]. Wang L, Motoi T, Khanin R et al. (2012). Identification of a novel, recurrent HEY1-NCOA2 fusion in mesenchymal chondrosarcoma based on a genome-wide screen of exon-level expression data. Genes Chromosomes Cancer 51: 127-139.
[50]. Damato S, Alorjani M, Bonar F et al. (2012). IDH1 mutations are not found in cartilaginous tumours other than central and periosteal chondrosarcomas and enchondromas. Histopatology 60: 363-365.
[51] Y. K. Park, H. R. Park, S. G. Chi, S. Ushigome, and K. K. Unni,“Overexpression of p53 and absent genetic mutation in clearcell chondrosarcoma,” International Journal of Oncology, vol.19, no. 2, pp. 353–357, 2001.
[52]. Guccion JR, Font RL, Enzinger FM et al. (1973). Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma. Arch Pathol 95: 336-340.
[53]. Geimaerdt MJ, Hogendoorn PC, Bloem JL et al. (2000). Cartilaginous tumors: fast contrast-enhanced MR imaging. Radiology 214: 539-546.
[54]. M. U. A. Geirnaardt, J. Hermans, J. L. Bloemet al., “Usefulnessof radiography in differentiating enchondroma from centralgrade I chondrosarcoma,” American Journal of Roentgenology,vol. 169, no. 4, pp. 1097–1104, 1997.
[55]. Bernard SA, Murphey MD, Flemming DJ et al. (2010). Improved differentiation of benign osteochondromas from secondary chondrosarcomas with standardized measurement of cartilage cap at CT and MR imaging. Radiology 255: 857-865.
[56]. Nojima T, Unni KK, McLeod RA et al. (1985). Periosteal chondroma and periosteal chondrosarcoma. Am J Surg Pathol 9: 666-677.
[57]. Vanel D, De Paolis M, Monti C et al. (2001). Radiological features of 24 periosteal chondrosarcomas. Skeletal Radiol 30: 208-212.
[58]. Ludecke HJ, Ahn J, Lin X et al. (1997). Genomic organization and promoter structure of the human EXT1 gene. Genomics 40: 351-354.
[59]. Murphey MD, Walker EA, Wilson AJ et al. (2003). From the archives of the AFIP: imaging of primary chondrosarcoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 23: 1245-1278.
[60]. Yang BT, Wang YZ, Wang XY et al. (2011). Mesenchymal chondrosarcoma of the orbit: CT and MRI findings. Clin Radiol 67: 346-351.
[61] M. S. Collins, T. Koyama, R. G. Swee, and C. Y. Inwards, “Clearcell chondrosarcoma: radiographic, computed tomographicand magnetic resonance findings in 34 patients with pathologiccorrelation,” Skeletal Radiology, vol. 32, no. 12, pp. 687–694, 2003.
[62]. Eefting D, Schrage YM, Geimaerdt MJ ei al. (2009). Assessment of interobserver variability and histologic parameters to improve reliability in classification and grading of central cartilaginous tumors. Am J SurgPathol 33: 50-57.
[63]. Skeletal Lesions Interobserver Correlation among Expert Diagnosticians (SLICED) Study Group (2007). Reliability of histopathologic and radiologic grading of cartilaginous neoplasms in long bones. J Bone Joint Surg Am 89: 2113-2123.
[64]. Bovee JV, van der Heul RO, Taminiau AH et al. (1999). Chondrosarcoma of the phalanx: a locally aggressive lesion with minimal metastatic potential: a report of 35 cases and a review of the literature. Cancer 86: 1724-1732.
[65]. Evans HL, Ayala AG,Romsdahl MM (1977). Prognostic factors in chondrosarcoma of bone: a clinicopathologic analysis with emphasis on histologic grading. Cancer 40: 818-831.
[66]. de Andrea CE, Kroon HM, Wolterbeek R et al. (2012). Interobserver reliability in the histopathological diagnosis of cartilaginous tumors in patients with multiple osteochondromas. Mod Pathol.
[67]. de Andrea CE, Wiweger MI, Bovee JV et al. (2012). Peripheral chondrosarcoma progression is associated with increased type X collagen and vascularisation. Virchows Arch 460: 95-102.
[68]. Chaabane S, Bouaziz MC, Drissi C et al. (2009). Periosteal chondrosarcoma. AJR Am J Roentgenol 192: W1-W6.
[69]. Huvos AG (2001). Malignant surface lesions of bone. CurrDiag Path 7: 247.250.
[70]. Dahlin DC, Beabout JW (1971). Dedifferentiation of low-grade-chondrosarcomas. Cancer 28: 461-466.
[71]. Huvos AG, Rosen G, Dadska M et al. (1983). Mesenchymal chondrosarcoma. A clinicopathologic analysis of 35 patients with emphasis on treatment. Cancer 51:1230-1237.
[72] P. E. Swanson, “Clear cell tumors of bone,” Seminars inDiagnostic Pathology, vol. 14, no. 4, pp. 281–291, 1997.
[73]. Ottolenghi CE: Diagnosis of orthopedic lesions by aspiration biopsy. J Bone Joint Surg 1955;37:443–464
[74]. Åkerman M, Berg NO, Persson BM: Fine needle aspiration biopsy in the evaluation of tumor-like lesions of bone. Acta Orthop Scand 1976;47:129–136
[75]. Thommesen P, Frederiksen P: Fine needle aspiration biopsy of bone lesions: Clinical value. Acta Orthop Scand 1986;47:137–143
[76]. El-Khoury GY, Terepka RH, Mickelson MR, Rainville KL, Zaleski MS: Fine-needle aspiration biopsy of bone. J Bone Joint Surg 1983;65:522–525
[77]. Stormby N, Åkerman M: Cytodiagnosis of bone lesions by means of fine-needle aspiration biopsy. Acta Cytol 1973;17:166–172
[78]. James LP, Frable WJ: Fine needle aspiration of bone lesions.Acta Cytol 1983;27:559
[79]. Xiaojing P, Xlangcheng Y: Cytodiagnosis of bone tumors by f14. Agarwal PK, Wahal KM: Cytopathologic study of primary tumors of bones and joints. Acta Cytol 1983;27:23–2780-14
[80].Agarwal PK, Wahal KM: Cytopathologic study of primarytumors of bones and joints. Acta Cytol 1983;27:23–27
[81]. Feldman PS, Covell JL: Cytodiagnosis of bone and soft tissue lesions by fine needle aspiration. Acta Cytol 1983;27:558ine needle aspiration. Acta Cytol 1985;29:570–575
[82]. Layfield LJ, Glasgow BJ, Anders KH, Mirra JM: Fine needle aspiration cytology of primary bone lesions. Acta Cytol 1987;31:177–18483 1???
[83].Mirra JM, Picci P, Gold RH: Bone Tumors: Clinical, Radiologic,and Pathologic Correlations. Philadelphia, Lea andFebiger, 1989, pp 439–690
[84]. Layfield LJ, Ferreiro JA: Fine-needle aspiration cytology of chondromyxoid fibroma: A case report. Diagn Cytopathol 1988;4:148–151
[85]. Walaas L, Kindblom LG, Gunterberg B, Bergh P: Light and electron microscopic examination of fine-needle aspirates in preoperative diagnosis of cartilaginous tumors. Diagn Cytopathol 1990;6:396–408
[86]. White VA, Fanning CV, Ayala AG, Raymond AK, Carrasco CH, Murray JA: Osteosarcoma and the role of fine-needle aspiration.Cancer 1988;62:1238–1246
[87]. Huse JT, Pasha TL, Zhang PJ. D2-40 functions as an effective chondroid marker distinguishing true chondroid tumors from chordomas. Acta Neuropathol 2007;113:87–94. [88]. Oakley GJ, Fuhrer K, Seethala RR. Brachyury, SOX-9, and podoplanin, new markers in the skull base chordoma vs chondrosarcoma differential: a tissue microarray-based comparative analysis. Mod Pathol 2008;21:1461–69.
[89]. Vujovic S, Henderson S, Presneau N, Odell E, Jacques TS, Tirabosco R, et al. Brachyury, a crucial regulator of notochordal development, is a novel biomarker for chordomas. J Pathol 2006;209:157–65.
[90]. Bove´e JVM, Cleton-Jansen A-M, Taminiau AHM, Hogendoorn PCW. Emerging pathways in the development of chondrosarcoma of bone and implications for targeted treatment. Oncology 2005;6:599–607.
[91]. Oshiro Y, Chaturvedi V, Hayden D, Nazeer T, Johnson M, Johnston DA, et al. Altered p53 is associated with aggressive behaviour of chondrosarcoma: a long term follow-up study. Cancer 1998;83:2324–34.
[92]. Wehrli BM, Huang W, de Crombrugghe B et a. (2003). Sox9 , a master regulator of chondrogenesis, distinguishes mesenchymal chondrosarcoma from other sma blue round cell tumors. Hum Pathol 34: 263-269.
[93]. Lee AF, Hayes MM, Lebrun D et al. (2011). FLI-1 distinguishes Ewing sarcoma from small cell osteosarcoma and mesenchymal chondrosarcoma. Appl Immunohistochem Mol Morphol 19: 233-238.
[94]. Brawn RE, Boyle JL (2003). Mesenchymal chondrosarcoma: molecular characterization by a proteomic approach, with morphogenic and therapeutic implications. Ann Clean Lab Sci 33: 131-141.
[95]. Granter SR, Renshaw AA, Fletcher CD et al. (1996). CD99 reactivity in mesenchymal chondrosarcoma. Hum Pathol 27: 1273-1276.
[96]. Hoang MP, Suarez PA, Donner LR et al. (2000). Mesenchymal chondrosarcoma: a small cell neoplasm with polyphenotypic differentiation. Int J SurgPathol 8: 291-301.
[97]. Gengler C, Letovanec I, Taminelli L et al. (2006). Desmin and myogenin reactivity in mesenchymal chondrosarcoma: a potential diagnostic pitfall. Histopathology 48:201-203.
[98] K. Devoe and N. Weidner, “Immunohistochemistry of smallround-cell tumors,” Seminars in Diagnostic Pathology, vol. 17,no. 3, pp. 216–224, 2000.
[99] J. C. Fanburg-Smith, A. Auerbach, J. S. Marwaha, Z. Wang,and E. J. Rushing, “Reappraisal of mesenchymal chondrosarcoma:novel morphologic observations of the hyaline cartilageand endochondral ossification and β-catenin, Sox9, andosteocalcin immunostaining of 22 cases,” Human Pathology,vol. 41, no. 5, pp. 653–662, 2010.
[100]. Aigner T, Dertinger S, Belke J et al. (1996). Chondrocytic cell differentiation in clear cell chondrosarcoma. Hum Pathol 27: 1301-1305.
[101] S. S¨oder, A.M.Oliveira, C. Y. Inwards, S.M¨uller, and T. Aigner,“Type II collagen, but not aggrecan expression, distinguishesclear cell chondrosarcoma and chondroblastoma,” Pathology,vol. 38, no. 1, pp. 35–38, 2006.
[102] C. D. M. Fletcher, K. K. Unni, and F. Mertens, World HealthOrganization Classification of Tumors: Pathology and Geneticsof Tumors of Soft Tissue and Bone, IARC Press, Lyon, France,2002.
[103] M. D. Murphey, E. A. Walker, A. J.Wilson, M. J. Kransdorf, H.T. Temple, and F. H. Gannon, “From the archives of the AFIP:imaging of primary chondrosarcoma: radiologic-pathologiccorrelation,” Radiographics, vol. 23, no. 5, pp. 1245–1278,2003.
[104]. Noel G, Habrand JL, Jauffret E et al. Radiation therapy for chordoma andchondrosarcoma of the skull base and the cervical spine. Prognostic factors
and patterns of failure. Strahlenther Onkol 2003;179:241–248.
[105]. Hug EB, Loredo LN, Slater JD et al. Proton radiation therapy for chordomasand chondrosarcomas of the skull base. J Neurosurg 1999;91:432–439.
[106]. Wyman JJ, Hornstein AM, Meitner PA et al. Multidrug resistance-1 andp-glycoprotein in human chondrosarcoma cell lines: Expression correlateswith decreased intracellular doxorubicin and in vitro chemoresistance.J Orthop Res 1999;17:935–940.
[107]. Huvos AG, Rosen G, Dabska M et al. Mesenchymal chondrosarcoma. Aclinicopathologic analysis of 35 patients with emphasis on treatment. Cancer1983;51:1230 –1237.
[108]. Cleton-Jansen AM, van Beerendonk HM, Baelde HJ et al. Estrogen signalingis active in cartilaginous tumors: Implications for antiestrogen therapyas treatment option of metastasized or irresectable chondrosarcoma. ClinCancer Res 2005;11:8028–8035.
[109]. Klenke FM, Abdollahi A, Bertl E et al. Tyrosine kinase inhibitor SU6668represses chondrosarcoma growth via antiangiogenesis in vivo. BMC Cancer2007;7:49.
[110]. Fiorenza F, Abudu A, Grimer RJ et al. Risk factors for survival and localcontrol in chondrosarcoma of bone. J Bone Joint Surg Br 2002;84:93–99.
[111]. Veth R, Schreuder B, van Beem H et al. Cryosurgery in aggressive, benign,and low-grade malignant bone tumours. Lancet Oncol 2005;6:25–34.
[112]. Leerapun T, Hugate RR, Inwards CY et al. Surgical management of conventional
grade I chondrosarcoma of long bones. Clin Orthop Relat Res2007;(463):166 –172.
[113]. Evans HL, Ayala AG, Romsdahl MM. Prognostic factors in chondrosarcomaof bone: A clinicopathologic analysis with emphasis on histologicgrading. Cancer 1977;40:818–831.
[114]. Schwab JH, Wenger D, Unni K et al. Does local recurrence impact survival
in low-grade chondrosarcoma of the long bones? Clin Orthop Relat Res2007;(462):175–180.
[115] D. Eefting, Y. M. Schrage, M. J. A. Geirnaerdt et al., “Assessment of interobserver variability and histologic parameters to improve reliability in classification and grading of central cartilaginous tumors,” American Journal of Surgical Pathology, vol. 33, no. 1, pp. 50–57, 2009.
[116] F. Bertoni, S. Boriani, M. Laus, and M. Campanacci, “Periosteal chondrosarcoma and periosteal osteosarcoma. Two distinct entities,” Journal of Bone and Joint Surgery. British, vol.64, no. 3, pp. 370–376, 1982.
[117] K. K. Unni, D. C. Dahlin, and J. W. Beabout, “Periosteal osteogenic sarcoma,” Cancer, vol. 37, no. 5, pp. 2476–2485, 1976.
[118]. Ajura AJ, Lau SH. A retrospective clinicopathological study of 59 osteogenic sarcoma of jaw bone archived in a stomatology unit. Malays J Pathol 2010;32:27–34.
[119]. Fernandes R, Nikitakis NG, Pazoki A, et al. Osteogenic sarcoma of the jaw: a 10-year experience. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1286–91.
[120]. Khandekar S, Dive A, Munde P, et al. Chondroblastic osteosarcoma of the left zygomatic bone: rare case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Pathol 2014;18:281–5
[121]. Ong ST, Shim CK, Ng KH, et al. Osteosarcoma presenting as an aggressive nodular mass in the region of the mandible. J Oral Sci 2004;46:55–9.
[122]. Damron TA, Ward WG, Stewart A. Osteosarcoma, chondrosarcoma, and Ewing's sarcoma: national cancer data base report. Clin Orthop Relat Res 2007;459:40–7.
[123]. Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004: data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer 2009;115:1531–43.
[124]. Almeida E, Mascarenhas BA, Cerqueira A, et al. Chondroblastic osteosarcoma. J Oral Maxillofac Pathol 2014;18:464–8.
[125]. Machado I, Lopez Guerrero JA, Navarro S, et al. Galectin-1 (GAL-1) expression is a useful tool to differentiate between small cell osteosarcoma and Ewing sarcoma. Virchows Arch 2013;462:665–71.
[126]. Bacci G, Bertoni F, Longhi A, et al. Neoadjuvant chemotherapy for high-grade central osteosarcoma of the extremity. Histologic response to preoperative chemotherapy correlates with histologic subtype of the tumor. Cancer 2003;97:3068–75.
[127]. Nakajima H, Sim FH, Bond JR, et al. Small cell osteosarcoma of bone. Review of 72 cases. Cancer 1997;79:2095–106.
[128]. Ferrari S, Bertoni F, Mercuri M, et al. Predictive factors of disease-free survival for non-metastatic osteosarcoma of the extremity: an analysis of 300 patients treated at the Rizzoli institute. Ann Oncol 2001;12:1145–50.
[130]. Bjomsson J, McLeod RA, Unni KK et al. (1998). Primary chondrosarcoma of long bones and limb girdles. Cancer 83:2105-2119.
[131]. Gelderblom H, Hogendoom PC, Dijkistra SD et al. (2008). The clinical approach towards chondrosarcoma. Oncologist 13: 320-329.
[135]. Campanacci M, Enneking WF (1999). Peripheral chondrosarcoma. In: Bone and Soft. Tissue Tumors: Clinical Featuras, Imaging, Pathology and Treatment2 Edition Springer-Verlag: New York: pp 335-361.
[136]. Bertoni F, Borini S, Laus M et al. (1982). Periosteal chondrosarcoma and periosteal osteosarcoma. Two distinct entities. J Bone Joint Surg Br 64: 370-376.
[137]. Papagelopoulos PJ, Galanis EC, Mavrogenis AF et al. (2006). Survivorship analysis in patients with periosteal chondrosarcoma. Clin Orthop Relat Res 448: 199-207.
[138]. Dickey ID, Rose PS, Fuchs B et al. (2004). Dedifferentiated chondrosarcoma: the role of chemotherapy with updated outcomes. J Bone Joint Surg Am 86-A: 2412-2418.
[139]. Grimer RJ, Gosheger G, Taminiau A et al. (2007). Dedifferentiated chondrosarcoma: prognostic factors and outcome from a European group. Eur J Cancer 43: 2060-2065.
[140]. Nooij MA, Whelan J, Bramweel VH et al. (2005). Doxorubicin and cisplatin chemoterapy in high-grade spindle cell sarcomas of the bone, other than osteosarcoma or malignant fibrous histiocytoma: a European Osteosarcoma Intergroup Study. Eur J Cancer 41: 225-230.
[141]. Nussbeck W, Neureiter D, Soder S et al. (2004). Mesenchymal chondrosarcoma: an immunohistochemical study of 10 cases examining prognostic significance of proliferative activity and cellular differentiation. Pathology 36: 230-233.
[142]. Dantonello TM, Int-Veen C, Leuschner I et al. (2008). Mesenchymal chondrosarcoma of soft tissues and bone in children, adolescentes, and young adults: experiences of the CWS and COSS study groups. Cancer 112: 2424-2431.
[143]. Nie Zhigang, Lu Qiang, Peng Hao, Prognostic factors for patients with chondrosarcoma: A survival analysis based on the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database(1973–2012)
[144]. Lee FY, Mankin HJ, Fondren G, et al. Chondrosarcoma of bone: an assessment of outcome. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(3):326–338.
[145]. Gitelis S, Bertoni F, Picci P, Campanacci M. Chondrosarcoma of bone: the experience at the Istituto Orthopedico Rizzoli. J Bone Joint Surg. 1981;63(8):1248–1257.
[146]. Fiorenza F, Abudu A, Grimer RJ, et al. Risk factors for survival and local control in chondrosarcoma of bone. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1):93–99.
[147]. Rizzo M, Ghert MA, Harrelson JM, Scully SP. Chondrosarcoma of bone. Analysis of 108 cases and evaluation for predictors of outcome. Clin Orthop Relat Res. 2000;(391):224–233.
[148]. Andreou D, Ruppin S, Fehlberg S, Pink D, Werner M, Tunn PU. Survival and prognostic factors in chondrosarcoma. Results in 115 patients with long-term follow-up. Acta Orthop. 2011;82(6):749–755.
[149]. Karamchandani JR , Nielsen TO , van de Rijn M , et al. Sox10 and S100 in the diagnosis of soft-tissue neoplasms. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2012;20:445–50.
[150]. Nawa G, Ueda T, Mori S, et al. Prognosticsignificance of Ki67 (MIB1) proliferation index andp53 over-expression in chondrosarcomas. Int J Cancerl996; 69; 86-91.
[]Fletcher C DM, Bridge JA, Hogendoorn P, Mertens F. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition. WHO 2013;IARC WHO Classification of Tumours, No 5. ISBN-13 9789283224341
[]Gelderblom, H.; Hogendoorn, P. C. W.; Dijkstra, S. D.; Rijswijk, C. S. van; Krol, A. D.; Taminiau, A. H. M.; Bovée, J. V. M. G. The Clinical Approach Towards Chondrosarcoma. The Oncologist 2008, 13 (3), 320–329.
[]Kim MJ, Cho KJ, Ayala AG, Ro JY. Chondrosarcoma: With updates on molecular genetics. Sarcoma. 2011;2011:405437. doi: 10.1155/2011/405437.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Diagnosticul histopatologic de precizie și corelații prognostice în condrosarcoame COORDONATOR ȘTIINȚIFIC Prof. Univ. Dr. SAJIN MARIA ÎNDRUMĂTOR… [302254] (ID: 302254)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.