Diagnosticul Diferential In Dementa

1

Partea Generală

Capitolul 1. Demența: Definiție

Demența este un sindrom datorat unei boli a creierului, de obicei de natură cronică sau progresivă, în care există o deteriorare a multiplelor funcții corticale superioare, incluzând memoria, gândirea, orientarea, înțelegerea, calculul, capacitatea de a învăța, limbajul și judecata; câmpul de conștiență nu este constant alterat. Deteriorările proceselor cognitive sunt în mod obișnuit însoțite (și ocazional precedate), de deteriorarea controlului emoțional, comportamentului social și motivației. Demența produce un declin apreciabil în funcționarea intelectuală și, de obicei, unele interferențe cu activitățile cotidiene uzuale, cum ar fi: spălatul, îmbrăcatul, alimentarea, igiena personală, controlul sfincterian [7].

Pentru psihiatri americani în Manualul de diagnostic statistic, editia a patra, revizuită, tulburările din secțiunea „Demențe“ se caracterizează prin prezența a numeroase deficite cognitive (incluzând deteriorarea memoriei), care se datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiții medicale generale, efectelor persistente ale unei substanțe ori unor etiologii multiple (de exemplu, efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare și maladiei Alzheimer). Tulburările din această secțiune au în comun simptomatologia, dar se diferențiază pe baza etiologiei [8].

Capitolul 2. Istoric

In 1901, psihiatrul german Alois Alzheimer a examinat pentru prima dată o pacientă, în vârstă de 51 de ani, internată în ”Spitalul pentru bolnavi psihici și epileptici” din Frankfurt care prezenta tulburări cognitive progresive, halucinații, idei delirante și degradare a personalității sociale. La început, psihiatrul a numit-o ”Boală a uitării”, urmărind evoluția acesteia timp de cinci ani. După decesul pacientei produs de o infecție, la examenul anatomopatologic al creierului, Alzheimer a descoperit modificări caracteristice de atrofie corticală cu abundența plăcilor senile, asociate cu leziuni neurofibrilare (numite ulterior ”Alzheimer”), modificări necunoscute până atunci [9].

corectă. Literatura anglo-saxonă și în special cea americană, încă din deceniile cinci și șase ale secolului nostru descrie o formă precoce a bolii Alzheimer, cu debut în perioada presenilă la 45-55 de ani a cărei evoluție se prelungește până în perioada senilă [10]. Tot în aceeași perioadă s-a repus în discuție raportul dintre demența senilă și alte tipuri de demență, în special cu demența Alzheimer(DA)[10]. S-au distins astfel trei grupe de demențe senile și anume: demența senilă simplă cu sindrom amnestic și deficit operațional; demență senilă parțial alzheimerizată; demența senilă cu alzheimerizare completă. Școala din Lausanne[11], denumește demența senilă alzheimerizată drept o formă evolutivă a demenței senile simple.

În privința demenței senile Albertus Magnus la începutul secolului al XII-lea, descrie o ”demență ” cu tulburări de memorie întâlnită la oamenii în vârstă. Denumirea actuală de demență senilă este atribuită lui Boissier de Sauvage (1767). Până la sfârșitul secolului al XIX-lea în această categorie au fost incluse toate tulburările întâlnite la această vârstă, puse pe seama sclerozei vasculare[9]. Investigațiile anatomopatologice au permis separarea modificărilor degenerative cerebrale în trei categorii[12]: degenerarea vasculară, degenerarea senilă, formă mixtă.

Cercetările lui Tomlinson și colab.[13], Predescu și colab.[14] au găsit o relație strânsă între demență și gradul de intensitate a degenerării cerebrale vasculare sau senile, precum și o legătură între gradul și localizarea leziunilor vasculare cerebrale și tabloul clinic de demență. În ultimele decenii psihiatrii ca Ajuriaguerra [15], Albert, Arab Constantinidis pledează pentru faptul că demența senilă este formă tardivă a bolii Alzheimer și că formele tardive ale ei nu pot fi diferențiate de boala Alzheimer. E. I. Sternberg[16], în monografia publicată în 1977, demonstrează că demența senilă este boala cea mai caracteristică după vârsta de 65-70 de ani.

Capitolul 3. Diagnostic

Criteriile DSM-IV-TRTM pentru diagnosticul demenței

Actuala încadrare diagnostică presupune apariția de multiple deficite cognitive, dintre care obligatoriu [8]:

• Afectarea memoriei (scăderea capacității de a învăța informații noi sau de a evoca informații învățate anterior); uneori poate să nu fie simptomul predominant.

• Una sau mai multe din următoarele: afazia, apraxia, agnozia, perturbări în funcția de execuție.

3

• Deficitele cognitive menționate să fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare în funcționarea profesională sau socială și să reprezinte un declin față de nivelul anterior de funcționare.

• Deficitele nu apar exclusiv în cursul unui delirium(demența și deliriumul pot fi adesea asociate).

• Evoluția se caracterizează prin debut gradat și declin cognitiv continuu.

• Deficitele cognitive de la primele două puncte nu se datorează uneia din următoarele cauze: alte boli ale sistemului nervos central; condiții sistemice cunoscute ca posibile cauze de demență; condiții induse de substanțe.

• Criteriile de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenței.

Criteriile ICD-10 pentru diagnosticul demenței

• Declinul memoriei este cel mai evident în învățarea de informații noi, iar în cazuri mai severe poate fi afectată evocarea informațiilor învățate recent. Declinul memorării poate fi verificat obiectiv, prin obținerea unor date anamnestice, de istoric, de la aparținători și în plus, dacă este posibil, prin teste psihologice. Inițial, deficitul mnezic este ușor, principala funcție afectată fiind învățarea informațiilor noi. În timp, gradul de pierdere a memoriei este moderat: numai materialele foarte bine învățate și cele foarte familiare sunt reținute. Informațiile noi se rețin doar ocazional și pentru scurt timp. Gradul sever de pierdere a memoriei se caracterizează prin incapacitatea de a reține noi informații, iar din cele vechi răman numai fragmente vechi. Pacientul nu-și mai recunoaște rudele apropiate.

• Deteriorarea capacității de judecată și raționament, de procesare a informației. Declinul trebuie stabilit începând de la cel mai înalt nivel de performanță anterior, în acest sens fiind utile informații de la aparținători, teste psihologice.

• Conștientizarea ambianței se menține o perioadă suficient de lungă pentru a permite demonstrarea fără echivoc a simptomelor anterioare. Prezența episoadelor de delirium amână diagnosticul de demență.

• Declin în controlul emoțional și al motivației, schimbarea comportamentului social manifestat prin labilitate emoțională, iritabilitate, apatie sau îngustarea comportamentului social.

• Pentru un diagnostic clinic de certitudine trebuie ca simptomele de la primele două puncte să fi fost prezente cel puțin șase luni și să existe dovezi pentru fiecare (7).

4

Capitolul 4. Debutul demenței

Debutul în demență depinde de etiologie, survenind de regulă mai târziu în viață. Această boală apare cu prevalență în jurul vârstei de 85 de ani, dar tulburările din această secțiune, cel puțin teoretic, pot surveni la orice vârstă, cu excepția micii copilării (sub etatea de 4 ani) când deteriorarea memoriei și a multiplelor aptitudini cognitive poate fi greu de evidențiat [7]. Diagnosticul de demență poate fi pus și la copii și adolescenți, putând să survină ca rezultat al unor condiții medicale generale (traumatisme craniene, tumori cerebrale, infecția cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii) [8]. La indivizii sub etatea de 18 ani cu retardare mentală, diagnosticul de demență trebuie pus numai în cazul în care condiția nu este caracterizată satisfăcător de diagnosticul de retardare mentală singur. Cele două pot coexista.

Capitolul 5. Etiopatogenia demenței

Cauzalitatea demenței este multifactorială implicând: factori de risc, factori genetici, factori neurochimici, factori imunologici, factori toxico-metabolici, factori traumatici, factori vasculari, sexul [17].

5.1. Factori de risc

Dintre factorii de risc pot fi enumerați: vârsta înaintată (nu există nici o dovadă că demența ar fi cauzată de procesul biologic de îmbătrânire); factori nocivi pentru aparatul cardiovascular (diabetul, HTA, nivel crescut de colesterol, fumatul); nivel crescut de homocisteină în sânge, asociat cu nivel scăzut de vitamina B12 și acid folic; expunere la metale ușoare (deodoranți cu aluminiu), presupunere care nu este unanim acceptată; traumatisme craniocerebrale repetate grave; unele bacterii (Chlamidii) și unele virusuri (slow virus) ar favoriza formarea de plăci senile.

5.2.Factori genetici

Vulnerabilitatea genetică joacă un rol variabil în determinarea bolii. Istoricul familial de DA este cel mai consistent factor de risc. Aprox 75% din DA ar fi familiale cu transmitere autosomal-dominantă. Anomalii cromozomiale posibil implicate au fost descrise la nivelulul Cromozomului 14 și 1. Pentru cromozomul 14 s-au descris dereglări la nivelul brațului lung 14q24.3 (s-au identificat peste 30 de mutații diferite în această genă: presenilina 1; SHERINGTON); cromozomul 1: presenilina 2.

Mutații ale presenilinei 1(PS1) pe cromozomul 14 și ale presenilinei 2 (PS2) pe cromozomul 1 duc la o formă foarte agresivă în cazurile familiale de boală. Presenilinele au 5

fost identificate ca părți componente esențiale în procesul proteolitic prin care se produce beta-amiloid prin fragmentarea APP (Amiloid-Precursor-Protein). Gena proteinei precursoare a amiloidului este localizată pe cromozomul 21.

Allela apolipoproteinei E4 (ApoE ipsilon4) reprezintă un marker pentru DA familială. Se situează pe aripa lungă a cromozomului 19. Proteina participă la transportul colesterolului intervenind în procesele de reparație neuronală, fiind considerat factor predispozant pentru cazurile sporadice cu debut tardiv de boală Alzheimer.

5.3. Factori neurochimici

Există trei ipoteze care încearcă să explice mecanismul de apariție a bolii Alzheimer.

5.3.1.Ipoteza colinergică. S-a constatat o tulburare a sistemului cerebral de neurotransmitere colinergică și anume diminuarea sintezei neurotransmitățorului acetilcolină (Ach), datorită reducerii enzimei acetilcolinesterază (AChE). Drept consecință se instalează deficit în formațiunile cerebrale interesate în funcțiile cognitive, cum ar fi scoarța frontală, hipocamp, nucleul bazal al lui Meynert, etc. Pe baza acestei ipoteze s-a introdus terapia cu inhibitori ai colinesterazei(enzimă care scindează acetilcolina), menținându-se astfel activitate crescută a neurotransmiterii colinergice inter-neuronale în regiunile deficitare. Pe lângă acetilcolinesterază (AchE) și butirilcolinesteraza (BuChE) [18,19] pare să fie la fel de activă în hidroliza sinaptică a acetilcolinei (Ach), stopând acțiunea sa ca neurotransmițător și co-reglând nivelul Ach pentru a facilita neurotransmisia colinergică. Concentrațiile cerebrale ale AchE scad în paralel cu progresia DA, în timp ce concentrația pentru BuChE este mai mare în creierul afectat cu 30-60%, probabil datorită creșterii numărului de celule gliale BuChE pozitive. Deși rolul ei nu a fost încă stabilit în patogeneza DA, aceste descoperiri sugerează că BuChE ar putea fi o țintă importantă pe lângă AchE în tratamentul DA, în special la pacienții cu boală avansată.

5.3.2.Ipoteza alterării și acumulării de proteină “TAU”. Ghemurile neurofibrilare patologice din interiorul neuronilor sunt constituite din agregate de proteină ”TAU”, printr-un proces de hiperfosforilare. Nu se știe încă clar dacă acest proces este una din cauzele bolii sau este de natură secundară.

5.3.3.Ipoteza acumulării de beta-amiloid. Beta-amiloidul este o peptidă ce rezultă dintr-o proteină precursoare, Amyloid-Precursor-Protein (APP), inserată pe membrana celulară. Beta-amiloidul, în formă oligomerică insolubilă este citotoxic și alterează homeostazia ionilor de calciu, producând apoptoză(moarte celulară programată). Este de notat că ApoE4, factorul de risc major pentru apariția bolii Alzheimer familiale favorizează producția în exces de beta-amiloid, înainte de apariția primelor simptome de boală. Blocarea producției de beta-amiloid 6

constituie un obiectiv al cercetărilor privind o terapie patogenică a bolii. Obiecția principală adusă ipotezei depozitării fibrilelor proteice de beta-amiloid rezultă din faptul că nu s-a putut constata o corelație între amploarea încărcării cu ”plăci” de amiloid și gravitatea demenței.

Sistemul serotoninergic își dovedește implicarea în determinismul afecțiunii prin scăderea activității și numărului de receptori la nivelul lobului Frontal, Temporal și Hipocampului. Se corelează cu modificările noncognitive din DA.

GABA este neurotransmițătorul implicat în conexiuni complexe cu alte sisteme de neurotransmițători și neurohormoni. În DA apare scăderea progresivă și difuză a activității corticale (mai ales în lobii temporali). Scăderea nivelului GABA în lichidul cefalorahidian pare a fi responsabilă de comportamentul agresiv al pacienților cu DA.

Neuropeptide depistate ca fiind implicate în cauzalitatea DA sunt somatostatina, corticotropina vasopresina, substanța P.

5.4.Factori imunologici

Argumente în favoarea implicării unor factori de natură imunologică în determinismul demenței ar fi titrul anticorpilor antițesut cerebral semnificativ crescut la cei cu DA față de sănătoși. De asemenea este posibilă implicarea sistemului imun în formarea amiloidului din plăcile senile. Neurofibrilele amiloidice și plăcile senile formează derivate imunoglobulinice.

5.5.Factori toxico-metabolici

Aluminiul este unul din factorii toxici cei mai controversati, implicarea lui fiind sugerată de acumulări la nivelul benzilor neurofibrilare și în neuronii fără degenerescență neurofibrilară din creierul DA.

Metabolismul glucozei modificat este sugerat de scăderea ratei metabolismului cerebral glucidic și de creșterea producerii de acid lactic (prin reducerea probabilă a activității enzimelor care intervin în degradarea glicolitică a glucozei).

5.6.Factori traumatici

Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) sunt factori de risc pentru DA; (datorită afectării axonale difuze, hipoxiei, ischemiei). Argumentele ar fi evidențierea amiloidului difuz și a degenerescenței neurofibrilare în Demența pugilistică. TCC pot accelera dezvoltarea DA cu ~5-7ani.

5.7.Bolile vasculare

La autopsia pacientilor cu DA s-a pus în evidență prezența bolilor coronariene cu sau fără infarct miocardic. Pacienții cu suferințe vasculare au depozite semnificative de amiloid în creier. 7

5.8. Sexul feminin

Explicațiile posibile pentru afectarea mai frecventa a persoanelor de sex feminin ar fi

efectul hormonal nespecific (mai ales în menopauză), prezența de gene predispozante DA pe cromozomul X și incidența crescută a allelei apoEe4 la femei.

Capitolul 6. Tipuri de demente

În funcție de cauzalitatea posibilă, au fost descrise următoarele forme clinice:

1. Degenerative: Alzheimer, Pick, Senilă.

2. Vasculare: Multiinfarct, Microinfarcte corticale, Lacunare.

3. Neurodegenerative: în boala Parkinson; în boala Huntington; în boala Wilson; scleroza laterală amiotrofică; traumatisme craniene; tumori cerebrale.

4. Infectioase: Creutzfeldt-Jakob; SIDA; Encefalite virale; Meningite cronice virale; Neurosifilis.

5. Metabolice: Wernicke-Korsakov; Deficit vit. B12, Pelagra, Insuficiență renală severă.

Capitolul 7. Diagnostic

7.1.Diagnosticul demenței în stadiul incipient

Debutul este lent de obicei, adesea nespecific, posibil prin episoade psihotice (depresive, delirante, confuzo-onirice) sau prin simptome neurologice (hipertonie musculară, semne de focar, etc.).

7.2. Diagnosticul demenței Alzheimer

Se bazeaza pe examinarea clinica (somatica, neurologica, psihiatrica), investigatii paraclinice si examene neuropatologice. Sunt semnificative antecedente personale patologice cu valoare de factori de risc, antecedente heredocolaterale pozitive.

Simptomatologia demenței Alzheimer

Simptome cognitive

a. Tulburările de memorie presupun dificultatea pacientului de a-și reaminti informații anterior învățate și imposibilitatea de a acumula informații noi. Primele care se pierd sunt evenimentele recente, în timp ce amintirile vechi pot fi conservate.

b. Tulburările de vorbire: bolnavul nu își mai găsește cuvintele, chiar pentru noțiuni simple. 8

c. Incapacitatea de a efectua diferite activități motorii coordonate: bolnavul "nu mai știe" cum să se îmbrace adecvat, cum se descuie ușa cu cheia etc.

d. Imposibilitatea de a recunoaște, identifica și denumi obiecte uzuale.

e. Tulburări ale funcțiilor de organizare a activităților zilnice, incapacitatea de a lua decizii.

f. Probleme legate de gândirea abstractă, tulburări de calcul, dezorientare temporală și spațială, pierderea inițiativelor.

g. False recunoașteri: la început dificultate în recunoașterea fizionimiilor cunoscute, urmată de identificări eronate, care pot provoca stări de anxietate.

Aceste simptome se caracterizează printr-un debut gradat, bolnavul dezvoltă anumite strategii pentru a-și disimula dificultățile, pentru un anumit timp își păstrează o "fațadă" înșelătoare, declinul însă se instaleza progresiv [8,17].

Simptome non-cognitive

a.Agitație și agresivitate fizică sau verbală.

b.Tulburări psihotice: halucinații, de obicei vizuale, idei delirante (de persecuție, de gelozie, de abandon etc.).

c.Tulburări ale dispoziției afective: în principal depresie și anxietate, mai rar stări de euforie exagerată.

d.Tulburări ale comportamentului alimentar: reducere sau creștere exagerată a apetitului, alimentație neîngrijită, ingerare de substanțe non-alimentare.

e.Dezinhibiție sexuală: comentarii pe teme sexuale, gesturi obscene, mai rar agresivitate sexuală.

f.Incontinență urinară și pentru materii fecale, satisfacerea nevoilor fiziologice în locuri neadecvate sau în prezența altor persoane [8,17].

7.3. Diagnosticul demenței vasculare

Elementul esențial este deteriorarea bruscă sau fluctuantă a funcțiilor cognitive sau progresia ”în trepte”[8] a deficitelor cognitive suficient de severe pentru a cauza o deteriorare în funcționarea profesională sau socială cu dovada clară a existenței unei maladii cerebrovasculare [20]. Sunt prezente semne și simptome neurologice de focar. Modificările specifice pot fi confirmate prin tomografie computerizată și rezonanța magnetică (infarcte cerebrale multiple în teritoriul vaselor mari; un singur infarct situat strategic: Girus angular, talamus, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau anterioare; lacune multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substanței albe; leziuni extinse la nivelul substanței albe periventriculare sau o combinație a acestora). 9

Debutul demenței se instaleaza în interval de trei luni de la accidentul vascular cerebral. Demența vasculară nu este diagnosticată dacă simptomele survin exclusiv în cursul deliriumului (deliriumul poate fi suprapus peste o demență vasculară preexistentă).

Este singurul tip de demență care are subtipuri pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent: cu delirium, cu idei delirante, cu dispoziție depresivă, necomplicat (când nici unul dintre elementele de mai sus nu predomină în tabloul clinic). În tabloul clinic pot să existe perturbări de comportament semnificative (ex. vagabondajul).

7.4. Diagnosticul demenței senile

Debutul este insidios, prin diminuarea treptată a funcțiilor psihice (gândirea, intelectul, regresiune gravă și globală a personalității, lipsa totală a conștiinței bolii și a atitudinii critice față de aceasta). Modificarea caracterului conduce la apariția unor particularități de comportament (devin agresivi, egoiști, suspicioși, pot apărea episoade psihotice, ținută neglijentă, activitate stereotipă, colecționează obiecte nefolositoare). Examenul psihologic (la debut) arată un deficit de atenție, deficit dominant al memoriei de fixare, scăderea raționamentului, gândire lentă cu îngustarea preocupărilor.

În faza de stare (stadiul II și III,) simptomul dominant este amnezia progresivă (fiind afectate achizițiile mai recente, cele din trecut rămânând bine fixate), dezorientarea este initial temporală, ulterior spațială (rătăcesc pe străzi), apar false recunoașteri, confabulații, adeseori gândirea poate să îmbrace aspectul așa zisului ”delir senil”;

În stadiul IV, pe lângă deteriorarea psihică, apare deteriorarea somatică treptată (decesul survine de obicei printr-o complicație pulmonară).

Examenul anatomopatologic tranșează diagnosticul, apărând aceleași modificări ca și în demența Alzheimer, fiind mai puțin severe și mai puțin sistematizate.

7.5. Diagnosticul în demențe neurodegenerative

7.5.1. În boala Parkinson. Apare la 20-60% din indivizii cu maladie Parkinson (tremor de repaos, rigiditate musculară, bradikinezie, instabilitate posturală) [8]. Simptomatologia este caracterizată prin lentoare motorie și cognitivă, disfuncție în execuție, deteriorarea în evocare mnezică. Adesea exista comorbiditate cu depresia. Examenul anatomopatologic evidențiază pierderi neuronale și corpuscul Lewy în substanția nigra. 10

Capitolul 8. Diagnosticul diferențial în demențe

Delirium

Deteriorarea memoriei survine atât în delirium cât și în demență. De regulă, simptomele în delirium fluctuează, pe când în demență sunt relativ stabile, deteriorările cognitive multiple persistând neschimbate în demență mai mult de câteva luni. Evoluția clinică poate ajuta la diferențiere.

Tulburarea amnestică

Este prezentă o deteriorare severă de memorie fără afazie, apraxie, agnozie ori perturbări în activitatea de execuție.

Retardarea mentală

Dacă debutul demenței are loc înainte de 18 ani, atât demența cât și retardarea mentală pot fi diagnosticate dacă sunt satisfăcute criteriile pentru ambele tulburări. Retardarea mentală poate să nu fie totdeauna asociată cu deteriorare mnezică, dar funcționarea intelectuală generală este semnificativ afectată, fiind sub medie cu deteriorări semnificative în funcționarea adaptativă. Debutul survine de obicei înainte de 18 ani.

Schizofrenia

Vârsta debutului este de obicei mai mică decât în demență. Poate fi asociată cu multiple deteriorări cognitive și declin în funcționare, dar are simptome caracteristice în absența unor condiții medicale generale ori a unei substanțe specifice etiologic.

Tulburarea depresivă majoră

În special la persoanele în vârstă este dificil a diferenția simptomele cognitive prezente, dar o evaluare medicală detaliată, o evaluare a debutului simptomelor, succesiunea simptomelor depresive și cognitive, evoluția maladiei, istoricul familial și răspunsul la tratament le diferențiază.

Simularea și tulburarile factice

În acest caz deficitele cognitive nu sunt constante în timp și nu sunt caracteristice ca și cele observate în demență. Pot să efectueze calcule în timpul unui joc de cărți, dar în cursul examinării statusului mental se plâng că sunt incapabili.

Îmbătrânirea

În acest caz survine un declin normal în funcționarea cognitivă. Diagnosticul de demență este justificat dacă există proba demonstrabilă a unei deteriorări mai mari în funcționarea cognitivă, cauzând deteriorarea în funcționarea socială sau profesională. 11

Diagnosticul diferențial al demenței Alzheimer se impune și față de:

Tumorile cerebrale

Se exclud prin prezența semnelor de hipertensiune intracraniană, F.O.; E.E.G.; P.E.G.; arteriografie semnificativă, evoluție rapidă;

Accidentele vasculare, mai ales sindroamele de sylviană posterioară care dau afazie și apraxie. Se exclud prin debut relativ brusc, hemianopsie laterală homonimă, semne de atingere piramidală (Babinski unilateral), E.E.G.-ul arată focar unilateral și posterior, P.E.G.-ul arată o hidrocefalie asimetrică;

Boala Pick – se exclude prin faptul că este maladie degenerativă a creierului ce afectează în special lobii frontali și temporali ai creierului; clinic merge cu demențierea progresivă și nu poate fi diferențiată cu certitudine de cazurile atipice de demență Alzheimer; tomografia computerizată evidențiază atrofie cerebrală fronto-temporală; P.E.G.-ul arată atrofii corticale circumscrise, hidrocefalie internă dominant la nivelul polului anterior al ventriculilor laterali; E.E.G-ul arată ritm hipovoltat reactiv la hipermnee cu fenomene de antrenare bioelectrică; examenul anatomopatologic evidențiind corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice poate stabili diagnosticul [8].

Capitolul 9. Mijloace de investigație

9.1.Examene neuro-psihologice.

Evaluarea cognitivă – se poate face cu oricare din instrumentele standardizate, respectiv: MMSE (Mini Mental State Examination), 6-CIT (6- Item Cognitive Impairment Test), GPCOG (General Practitioner Assesment of Cognition), 7-Minute Screen.

Mini Mental State Examination – este Scala de evaluare a stării mentale – Folstein et al., 1975 [21] oferind multe informații despre funcționarea cognitivă și adaptativă generală. Se va ține cont de orice alți factori care pot afecta performanțele, incluzând nivelul educațional, abilitățile anterioare, limbajul, deficitul senzorial, suferințe psihiatrice, fizice sau probleme neurologice. Acest test permite și stabilirea severității disfuncției cognitive (forme ușoare, moderate, severe). Scorul maximal este de 30 de puncte. În cazul unor performanțe sub 28 de puncte se poate suspecta o demență. Un scor mai mare sau egal cu 21 semnalează o disfuncție cognitivă ușoară, un scor între 10 și 20 puncte, semnalează disfuncție cognitivă moderată, iar un scor mai mic sau egal cu 9 indică disfuncție cognitivă severă. 12

Împreună cu MMSE, de regulă se aplică și Testul Ceasului Desenat. Pacienții cu demență Alzheimer au mari dificultăți în efectuarea acestui test, chiar într-o fază incipientă [1].

9.2.Date de laborator asociate

Nu există nici un examen de laborator care să indice eventualitatea unei boli Alzheimer la un individ în viață. Testele de laborator se efectuează pentru a pune în evidență afecțiuni medicale asociate demenței [8]: afecțiuni metabolice, cauze infecțioase, afecțiuni imunologice, intoxicații cu metale grele, afecțiuni genetice, etc.

În demența vasculară și în celelalte tipuri de demență pot coexista modificările de laborator și a altor condiții medicale generale, a condițiilor cardiace și vasculare sistemice asociate (ex. anomalii EKG, probă de laborator a insuficienței renale, etc.).

9.3. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic și al celularității) [20]:

În boala Alzheimer: peptidul Aβ 42 are nivel scăzut; proteina ”TAU” are nivel crescut. Prețul acestor examinări este ridicat și nu este metodă disponibilă în țara noastră.

În boala Creutzfeldt-Jakob este importanta dozarea în LCR a proteinei 14-3-3.

9.4 Examene neuro-radiologice

Neuroimagistica [8, 17] poate ajuta la efectuarea diagnosticului etiologic și diferențial al demenței.

Computer Tomografia cerebrală evudentiaza atrofii corticale difuze si hidrocefalie (apar și în îmbătrânirea fiziologică, și în demențe). În demență mai pot să apară și leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale, leziuni cerebrale ischemice periventriculare). Se pot evidentia: atrofia cerebrală cu sulcii corticali și ventriculii cerebrali mai largi (oarecum specifică DA, dar poate să existe DA cu CT-ul nemodificat pentru vârsta pacientului); în demența fronto-temporală atrofia cerebrală predomină la nivelul lobilor frontali și temporali, iar în demența vasculară se evidențiază leziuni vasculare.

Rezonanța magnetică nucleara(RMN) poate aduce informatii utile, cum ar fi: atrofia structurilor lobului temporal mijlociu, în mod particular a hipocampului și amigdalei; scăderea densității substanței albe.

Tomografia cu emisiune de pozitroni – PET poate evidentia Scăderea ratei de metabolizare cerebrală a oxigenului și glucozei în cortexul temporal posterior și parietal bilateral (se corelează cu pierderile neuronale).

Tomografia computerizată cu emisiune de fotoni – SPECT aduce informatii legate de posibila hipoperfuzie frontală bilaterală cu predominanța la nivelul lobului frontal stâng. 13

9.5. Examenul neuropatologic în demența Alzheimer

Alzheimer a menționat aspectul specific neuropatologic al bolii [9]: atrofii cerebrale generalizate; modificări histopatologice: depozite proteinacee; aberații citoplasmatice și neuritice; vase sanguine dismorfe.

După 90 ani boala se caracterizează prin: aspectul neuroanatomic de atrofie cerebrală difuză , la care se adauga histopatologia specifică: plăci senile, degenerescența neurofibrilară, degenerescența granulo-vasculară, pierderi neuronale (hipocamp, cortex) [8], pierderi sinaptice, leziuni oxidat, inflamația, acumulare de proteine aberante.

9.5.1. Plăcile senile (neuritice) sunt leziuni caracteristice pentru demență Alzheimer, sunt vizibile la examenul histopatologic (microscopic) prin folosirea unei tehnici speciale de colorare cu impregnare argentică printre celulele nervoase (neuronii din creier). Conțin o acumulare de beta-amiloid, care este un fragment dintr-o proteină pe care organismul o produce în mod normal (proteină precursoare amiloidului beta, APP). La persoanele sănătoase aceste fragmente de proteine sunt degradate și eliminate. În boala Alzheimer, acumularea lor, în special la terminațiile presinaptice ale neuronilor sub formă de plăci insolubile, împiedică transmiterea influxului nervos de la un neuron la altul.

9.5.2. Degenerescența neurofibrilară – caracteristică, dar NU este specifică bolii Alzheimer (BA). Constă în formarea de fascicole dense de fibre helicoidale pereche și fibre drepte, dispuse ca niște ghemuri în interiorul neuronilor care conțin agregări anormale de “proteine TAU”. În mod normal aceste proteine intră în alcătuirea unei structuri intracelulare denumită microtubul cu rol în transportul substanțelor nutritive din neuron. În BA microtubulii sunt afectați, iar proteinele ”TAU” sunt anormale. Localizarea este in cortex, complex hipocampo-amigdalian, nuclei bazali,locus coeruleus.

9.5.3. Degenerescența granulo-vacuolară apare în citoplasma neuronilor, în special în hipocamp, apar vacuole ce conțin granule de natură încă neprecizată. Aceste modificări determină progresiv moartea unui număr din ce în ce mai mare de neuroni, în special în structurile importante pentru activități cognitive: scoarța frontală, hipocamp, nucleul bazal al lui Meynert, etc..

9.5.4. Pierderi neuronale și sinaptice. Unele populații de neuroni se pierd selectiv, mai ales neuronii asociației corticale și unii nuclei subcorticali, incluzând celulele colinergice ale nucleilor bazali și celulele serotoninergice. Pierderile sinaptice se corelează cu severitatea demenței.

9.5.5. Leziuni mitocondriale și oxidative trădează hiperactivitatea succinildehidrogenazei și altor markeri enzimatici mitocondriali; ele preced acumularea de amiloid. Localizarea 14

deficitelor metabolice se corelează cantitativ cu simptomatologia clinică: deficite mari în partea stângă la pacienții cu dificultăți de limbaj și pe partea dreaptă la cei cu dificultăți ale praxiei.

Capitolul 10. Terapie

10.1. Tipuri de terapii pentru persoanele cu demență

Tratamentul farmacologic vizează refacerea deficitelor neurotransmițătorilor si corectarea tulburărilor psihice/neurologice.

Tratamentul nonfarmacologic vizează evaluarea siguranței în locuință, centre de zi, sistem rezidențial (iluminat diferențial de nivel, covoare, temperatură, alimentație). Include si consilierea profesională, rolul îngrijitorilor (educarea lor), consilierea familială, linii telefonice adaptate, etc. Tratamentul nonfarmacologic se referă și la terapia cognitiv-comportamentală, meloterapia, precum și la strategii ambientale-modificări.

Tratamentul profilactic va fi direcționat spre factorii de risc posibil implicați în declanșarea demenței.

10.2. Terapia farmacologică

Ținta terapiei farmacologice în demență este mecanismul patogenetic ce duce la insuficiența neuro-transmițătorilor, la formarea plăcii amiloide și a depozitelor neuro-fibrilare [17]. Terapia farmacologică vizează atât simptomele cognitive, cât și pe cele non-cognitive [22]. De obicei, tratamentul farmacologic al simptomelor cognitive în funcție de prezența sau nu a simptomelor psihotice, depresie, epilepsie, Parkinson, etc., cuprinde: antipsihotice, antidepresive, anticonvulsivante, antiparkinsoniene, benzodiazepine, beta blocanți adrenergici, inhibitori de acetilcolinesterază, memantine, hipnotice. etc. Potențialele beneficii ale acestor medicamente trebuie cântărite, ținând cont că există risc de efecte secundare și de reacții adverse serioase. În particular, o parte din aceste medicamente pot cauza confuzii sau ”înrăutățirea” cogniției, în special cele care au proprietăți anticolinergice, de exemplu antipsihoticele și antidepresivele triciclice. Folosirea antipsihoticelor apare ca asociată cu declinul cognitiv accelerat la persoanele cu demență Alzheimer [23].

10.2.1. Tratament simptomatic în boala Alzheimer

Vizează modificarea comportamentului (agresivitate fizică/verbală, stări de agitație psihomotorie), a dispoziției afective (stări de depresie, anxietate, apatie) și a insomniei, prin utilizarea: antidepresivelor, stabilizatori ai dispoziției, antipsihotice și benzodiazepine [17]. 15