Diagnosticul Computer Tomografic al Tumorilor Mediastinale

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

I.TUMORI MEDIASTINALE

1.Radioanatomia mediastinului

2.Clasificare anatomo-patologică

3.Diagnostic clinic și biologic

4.Metode de explorare imagistice utilizate în diagnostic

II.COMPUTER TOMOGRAFIA TORACICĂ

1.Tehnica

2.Substanța de contrast

3.Criterii de diagnosticare a tumorilor mediastinale

4.Aprecierea extensiei

5.Diagnostic diferențial

PARTEA PERSONALĂ

1.Scopul lucrării

2.Material și metodă

3.Rezultate

BIBLIOGRAFIE

Pagini 32

=== CTMediast ===

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

I.TUMORI MEDIASTINALE

1.Radioanatomia mediastinului

2.Clasificare anatomo-patologică

3.Diagnostic clinic și biologic

4.Metode de explorare imagistice utilizate în diagnostic

II.COMPUTER TOMOGRAFIA TORACICĂ

1.Tehnica

2.Substanța de contrast

3.Criterii de diagnosticare a tumorilor mediastinale

4.Aprecierea extensiei

5.Diagnostic diferențial

PARTEA PERSONALĂ

1.Scopul lucrării

2.Material și metodă

3.Rezultate

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Explorarea radiologică a mediastinului a fost mult timp foarte limitată. După radiografia standard și tomografie, a fost necesar să se recurgă la explorările agresive pentru a progresa în ceea ce privește diagnosticul (mediastinografia gazoasă, arteriografia).

Rolul imageriei în diagnosticul tumorilor mediastinale a fost transformat prin utilizarea computer tomografiei și mai recent a rezonanței magnetice nucleare.Aceste tehnici noi permit concentrarea eforturilor asupra localizării, extensiei și naturii tumorilor.

Totodată, cu unele excepții, studiul histologic al fragmentelor de țesut obținute prin fibroscopie, puncție ghidată scanner, mediastinoscopie, mediastinotomie și toracotomie exploratorie, autorizează un diagnostic de certitudine.

În această lucrare, sunt grupate ansamblul tumorilor mediastinului excluzând toate celelalte opacități de origine vasculară (anevrisme, vene azigos, etc.), digestivă (hernii hiatale, diafragmatice sau retroxifoidiene), traumatică (hemomediastin), infecțioasă (abcese, mediastinite) și ganglionară. (3)

PARTEA GENERALĂ

I.TUMORI MEDIASTINALE

1.Radioanatomia mediastinului

Mediastinul este un spațiu paralelipipedic cuprins între cei doi plămâni.Se întinde de la planul ce trece prin D1 și furculița sternală,până la diafragm (în sens supero-inferior).Antero-posterior este cuprins între stern și șanțul costo-vertebral.(1)

Topografic, mediastinul este împărțit în nouă compartimente prin două planuri verticale și două orizontale.(1)

Planurile verticale determină trei sectoare:

A.Mediastinul anterior-între fața posterioară a sternului și fața anterioară a axului aerian și pericardului

B.Mediastinul mijlociu- între fața anterioară și posterioară a axului traheo-bronșic

C.Mediastinul posterior-între fața posterioară a axului aerian și coloana vertebrală.

Planurile orizontale determină trei etaje:

a.Etajul superior-între apertura toracică și planul orizontal ce trece prin crosa aortică

b.Etajul mijlociu-sub primul plan, până la bifurcația traheei

c.Etajul inferior-sub al doilea plan, până la diafragm

Principalele structuri anatomice din fiecare compartiment sunt prezentate în schema următoare:

2.Clasificare anatomo-patologică

Patologia mediastinului cuprinde adenopatii mediastinale netumorale și tumorale, respectiv tumori nonganglionare. Un interes deosebit în această lucrare vom acorda tumorilor nonganglionare.

Tumorile nonganglionare, în funcție de localizarea lor, se împart în tumori ale mediastinului anterior, mijlociu și posterior.(2)

Tumorile mediastinului anterior se clasifică în (2):

1.Tumorile timusului:

timom

carcinom

carcinoid

timolipom

chist

limfom Hodgkin

2. Tumori cu celule germinative:

teratom malign și benign

chist dermoid

seminom

tumori nonseminomatoase: – carcinom embrionar

– choriocarcinom

– tumori cu celule germinative mixte

3.Tumorile tiroidei

4.Tumori mezenchimatoase:

lipoame

lipsarcoame

fibroame

5.Tumori angiomatoase:

hemangioame

endotelioame

hemangiosarcoame

hemangiopericitoame

6. Limfangioame

7. Chisturi pleuro-pericardice

8.Adenoame paratiroidiene

Tumorile mediastinului mijlociu se clasifică în (2):

1.Tumorile traheei:

tumori maligne:

primitive: carcinom epidermoid, cilindrom

secundare

tumori benigne:

adenoame

lipoame

fibroame

condroame

leiomioame

papiloame

2.Chisturi derivate din intestinul primitiv:

chisturi bronhogenice ( tip I ) : disembriom homoplastic

chisturi enterogenice ( tip II ) : neuro-enterice, gastro-enterice

3. Chisturi ale canalului toracic

4. Cancere bronhopulmonare:

tumori cu expresie principal mediastinală

tumori cu expresie hilară și/sau parenchimatoasă cu invadare mediastinală

5. Tumori esofagiene:

benigne: leiomioame,lipoame,fibroame

maligne

Tumorile mediastinului posterior sunt clasificate astfel (2):

1.Tumori neurogene:

ale nervilor periferici:

schwanom: neurinom, neurofibrom

neurofibrosarcom

ale ganglionilor:

simpatici: ganglioneurom, neuroblastom, simpatoblastom

parasimpatici: feocromocitom, paragangliom

2.Tumori nonneurogene ale adultului: meningocel

3.Tumori parietale:

osoase sau cartilaginoase:

osteocondrom

condrosarcom

sarcom osteogenic

sarcom Ewing

mielom

4.Hematopoieza extra-medulară

5.Chisturi hidatice

6.Pseudochisturi pancreatice

Tumorile ganglionare sunt reprezentate de:

1.Limfoame maligne:

Hodgkin (boala Hodgkin)

non Hodgkin:

limfom giganto-folicular

limfosarcoame mediastinale

reticulosarcoame mediastinale

2.Adenopatii metastatice din cadrul cancerelor:

bronhopulmonar

esofagului

extra-bronșice: O.R.L, sân, genito-urinare, tiroidiene

3.Leucozele

3.Diagnostic clinic și biologic

Cele mai reprezentative tumori ale mediastinului anterior prezintă următoarele aspecte clinice și biologice:

1.Gușa endotoracică

În general reprezintă 5-10% din tumorile mediastinale.Se situează cel mai frecvent înaintea traheei, dar poate fi localizată în orice compartiment.Obișnuit este vorba de extensia unei gușe cervicale care migrează de-a lungul vaselor gâtului. Procesul de migrare este însoțit de un proces distrofic, având tendință la hipotiroidie.

Macroscopic, tumora este încapsulată, cu structură omogenă la debut, apoi cu zone de necroză, hemoragii și calcificări. Riscul constă în compresia traheală și degenerescență.

Cel mai des asimptomatică, descoperită radiologic, se poate manifesta uneori prin semne de compresie mediastinală: dispnee dată de compresia traheei, disfonie prin atingerea nervului recurent, disfagie în cazul gușei posterioare. De asemenea poate exista un sindrom de venă cavă superioară prin obstrucția trunchiurilor brahiocefalice.(3)

2.Leziunile timice

În mod normal timusul adultului este involuat, în locul acestuia existând doar un vestigiu reprezentând glanda timică. Frecvența tumorilor este similară atât în cazul sexului feminin cât și masculin.

Baron individualizează trei forme de timus normal:

forma triungiulară, rezultată din confluența lobilor timici (62%)

forma cu lobi separați în formă de V deschis posterior, cu predominența lobului stâng (32%)

timusul unilateral

Termenul de leziuni timice regrupează un anumit număr de tumori a căror semnificație este diferită. Este important de diferențiat leziunile timice adevărate (timoame și timolipoame) de tumorile care se dezvoltă la nivelul lojei timice.

Leziunile timice adevărate se dezvoltă plecând de la constituienți normali ai timusului. Acestea sunt tumorile limfoepiteliale mai ales solide și uneori chistice. În unele cazuri ele conțin grăsime în cantitate mare: timolipoamele.(3)

a.Timoamele solide (limfoepitelioamele timice) sunt tumori mediastinale anterioare, frecvente la adult și rare la copil. Uneori ele se pot dezvolta la nivelul mediastinului posterior.

Macroscopic există trei stadii de gravitate crescătoare:

incapsulate

efracția capsulei cu invazia grăsimii mediastinale

invazia organelor de vecinătate:pleură, plămân, pericard, cord, marile vase, diafragm

Faptul că o tumoră este încapsulată nu indică natura malignă sau benignă. Studiul histologic este singurul care permite un diagnostic de certitudine.Clinic, cele mai multe timoame sunt asimptomatice. Rar ele pot prezenta un sindrom cav superior, dificultate la respirație, manifestări extra mediastinale (miastenie, agamaglobulinemie, sindrom Cushing, eritroblastopenie, leucoză, afecțiuni endocrine tiroidiene sau paratiroidiene ).(3)

b.Timolipoamele sunt tumori benigne rare, de consistență moale, ele putând fi localizate în ungiul cardiofrenic și la nivelul regiunii cervicale.descoperirea lor este frecvent întâmplătoare, cu exceptia celor de mărime importantă și a celor care antrenează fenomene compresive.(3)

c. Timoamele chistice nu sunt tumori excepținale, iar malignitatea lor nu poate fi exclusă.(3)

d.Timusul și miastenia

Asocierea miastenie-patologie timică este frecventă și trebuie căutată sistematic. În proporție de 8-15% pacienții miastenici prezintă un timom, în majoritatea cazurilor malign.Cea mai mare parte dintre subiecții fără timom prezintă o hiperplazie timică. Dacă din punct de vedere radiologic timusul este patologic, tratamentul este chirurgical, iar dacă timusul este normal, atitudinea este variabilă. Unii autori propun timectomie sistematizată.(3)

3.Tumori ce se dezvoltă în loja timică:

a..Limfoamele pot invada loja timică (mai ales limfoamele Hodgkiniene cu localizare preferențială la nivelul mediastinului).

Din punct de vedere clinic, elementele care pledează în favoarea unui limfom sunt adenopatiile mediastinale prezente la nivel toracic și absența calcificărilor înaite de instituirea unui tratament.

Localizarea timică izolată este posibilă mai ales în cazul limfoamelor non-Hodgkin, iar diagnosticul nu este afirmat decât de examenul histologic.

O problemă deosebită este aceea a apariției leziunilor chistice în cursul radioterapiei. Aceasta a fost studiată de Keller și Castelman precum și de alți autori și s-ar părea că această degenerescență chistică ar apărea datorită leziunilor timice scleronodulare Hodgkiniene. Această evoluție ar fi un bun răspuns la terapie deoarece studiul histologic al acestor chisturi arată absența bolii Hodgkin reziduală. Cu toate acestea puncția cu ac fin și studiul lichidului chistic se impun.(3)

b.Tumorile germinative (germinale) ar fi consecința opririi la nivelul mediastinului a clonelor celulare în momentul migrării lor embrionare din crestele urogenitale spre gonadele primitive. În majoritatea cazurilor ele sunt descoperite la adolescent și adultul tânăr. Cresc rapid și metastazează în plămân, pleură, os. Secretă gonadotrofină corionică beta-umană, alfa-fetoproteine, lactic dehidrogenază, acestea fiind utile pentru diagnostic și pentru monitorizarea progresului bolii. Ele grupează: teratoamele, seminoamele, choriocarcinoamele și carcinoamele embrionare.(3)

* Chisturile dermoide și teratoamele

Teratoamele conțin derivate ecto, mezo și endodermice, tumorile maligne având în special origine endodermică. Teratoamele benigne sunt descoperite de cele mai multe ori ocazional și sunt frecvente la femeile tinere. Din punct de vedere clinic leziunile chistice se pot complica producând infecții, hemoragii intrachistice, fistulizare într-un organ din vecinătate, mai frecvent la nivelul plămânului, spațiului pleural, arborelui bronșic și spațiului pericardic. Teratoamele maligne predomină la bărbat și pot fi descoperite întâmplător sau cu ocazia tulburărilor produse de compresie sau datorită invaziei unui organ vecin.(3)

* Seminoamele sunt tumori rare ce survin exclusiv la barbatul tânăr. Macroscopic, leziunea poate fi încapsulată sau poate invada structurile adiacente. Microscopic sunt identice cu seminoamele testiculare.(3)

* Choriocarcinoamele

Foarte rar primitive, ele reprezintă de obicei metastazele mediastinale ale unei leziuni testiculare. Predomină la adultul tânăr și se manifestă clinic prin tulburări produse de compresie, având ritm rapid de creștere. Ginecomastia este frecventă în acest caz, iar BHCG sunt crescute.(3)

* Chisturile adevărate ale timusului sunt tumori benigne rare provenind din canalul timo-faringian și putându-se situa la orice nivel, de la mandibulă la manubriul sternal. Deascoperirea este întâmplătoare, ele relevându-se printr-o compresie.(3)

4. Tumorile mezenchimatoase

Sunt tumori benigne în cele mai multe cazuri, care se pot dezvolta la nivelul celor 3 compartimente ale mediastinului, dar predominant la nivelul compartimentului anterior. Aceste tumori sunt relativ rare. Ele sunt reprezentate de:

a. Lipoame – sunt cele mai frecvente tumori mezenchimatoase și apar la toate vârstele, indiferent de sex. Pot fi descoperite întâmplător și pot fi voluminoase dar nu comprimă structurile adiacente, explicând astfel latența clinică. Modelarea pe conturul mediastinal poate fi atât de marcată încât un lipom de dimensiuni mari poate mima cardiomegalia.(3)

b. Liposarcoame – sunt excepționale la nivelul mediastinului anterior și pot fi compresive. Prezintă inomogenitatea grăsimii și conține zone largi de țesut elastic. Totuși, liposarcoamele bine diferențiate pot să nu prezinte zone de țesut elastic. Sunt frecvent invazive local, la momentul diagnosticului.(3)

c. Fibroame – cele benigne se dezvoltă în compartimentul anterior contrar fibrosarcoamelor care se dezvoltă predominant posterior. Sunt frecvent voluminoase și sunt descoperite mai ales întâmplător. Epanșamentele pleurale sunt posibile fie că leziunea este benignă sau malignă.(3)

5.Tumorile angiomatoase

Tumori benigne sau maligne, grupează hemangioamele, endotelioamele, hemangiosarcoamele și hemangiopericitoamele. Cea mai mare parte a acestor leziuni sunt localizate la nivelul mediastinului anterior. Uneori multiple, ele sunt de mărime și formă variabilă, obișnuit încapsulate. Prezența fleboliților în interiorul tumorii este evocatoare pentru diagnostic.(3)

Limfangioamele sunt malformații congenitale ale sistemului limfatic, chistice sau cavernoase și sunt reprezentate de 2 tipuri:

unul apare la copil și se întinde frecvent spre gât

celălalt se localizează la nivelul mediastinului antero-inferior, fără comunicare cu gâtul

Aceste leziuni au pereți fini, prezintă chisturi și sunt frecvent asimptomatice, dar se pot întâlni paralizii de corzi vocale, parestezii ale membrelor, compresii venoase, stridor, efuzie pericardică în cazul în care leziunea este în contact cu pericardul (foița externă).

Limfangioamele sunt alcătuite din vase limfatice de mărimi și forme diferite, iar cele chistice au aspect masroscopic de spații limfatice largi. Ele afectează majoritar mediastinul superior și anterior, localizările neobișnuite fiind reprezentate de hil, pericard, axilă, regiunea retrocrurală și esofag. Tumora are o rată de invazie foarte mare.(3)

6.Chisturile pleuro-pericardice

Dezvoltarea lor se datorează unui defect embriologic în timpul formării cavității celomice. Sunt tumori frecvente, întâlnite la ambele sexe. Ele se dezvoltă la nivelul unghiului cardio-frenic anterior, având predilecție pentru cel drept (70% din cazuri). Interesarea unghiului stâng este rară (20%). Cele 10% ramase se repartizează între unghiul cardiofrenic posterior, regiunile supracarinale, paratraheale drepte și loja Barety. În acest ultim caz tumora se dezvoltă la nivelul fundului de sac Haller. Ele sunt descoperite fercvent în timpul unui examen sistematic și din punct de vedere microscopic se prezintă sub forma unor pungi sau pliuri conjunctive pline cu lichid incolor sau citrin, putând comunica uneori cu cavitatea pericardică. Complicațiile sunt rare, de tipul suprainfecției sau hemoragiei intrachistice, argumentate de conținutul lichidian.(3)

7.Adenomul paratiroidian

Prezența unui adenom paratiroidian la nivelul mediastinului este legată de un defect de migrare embriologică. Paratiroidele ectopice se pot localiza la nivelul mediastinului anterior sau mijlociu. Sunt leziuni de mărime mică, încapsulate, relevate de semne clinice și biologice de hiperparatiroidie.(3)

La nivelul mediastinului mijlociu se întâlnesc următoarele leziuni:

1.Tumorile traheei

a.Tumorile maligne primitive- reprezintă 0,1% din totalul tumorile și se repartizează în carcimoame epidermoide (2/3 din cazuri) și cilindroame (1/3 din cazuri). Alte forme histologice sunt rare.

Localizarea preferențială a acestor tumori este în o treime superioară și mai ales în o treime inferioară a traheei la trei sau patru centimetri de carenă.

Diagnosticul este tardiv și apariția semnelor clinice (wheezing, dispnee, stridor, hemoptizii sau suprainfecții bronhopulmonare) traduc adesea o leziune deja evoluată.(3)

b.Tumorile maligne secundare- este vorba frecvent de extensia unei tumori esofagiene, tiroidiene, pulmonare sau laringiene. Mai rar sunt reprezentate de metastaze ale unui cancer de sân, melanom sau carcinom al aparatului uro-genital.Se traduc prin mase polipoide strict endoluminale.(3)

c.Tumorile benigne ale traheei- sunt rare (adenoame, lipoame, fibroame, chondroame cu calcificări, leiomioame). Papiloamele sunt leziuni precanceroase. Morfologic, o tumoră pediculată este aproape întotdeauna benignă. Diagnosticul, totuși, este histologic.

Deși nu sunt tumori veritabile, la această listă se pot adăuga două maladii distrofice ale traheei ce prezintă formațiuni nodulare pseudo-tumorale cu retracție traheo-bronșică. Acestea sunt traheobronhopatia condro-osteoplasticăși amiloidoza bronșică primitivă.(3)

2.Derivatele chistice ale intestinului primitiv

Concepția clasică diferențiază chisturile bronhogenice (tip I) de cele enterogenice (tip II) care conțin chisturile neuro-enterice și intramurale esofagiene și, în fine, chisturile nedeterminate (tip III).

a.Chisturile bronhogenice- sunt malformații de origine embrionară (disembriom homoplastic) probabil legate de dezvoltarea unui burjon celular supranumerar, aberant, cu originea în intestinul primitiv anterior. Dacă dezvoltarea acestui burjon este tardivă, chistul va fi pulmonar, dacă este precoce, va fi mediastinal. Obișnuit aceste leziuni sunt atașate la axul aero-digestiv printr-un pedicul fin. Localizările supra-carenale și retrocardiace sunt cele mai frecvente. Semnele revelatoare sunt variate. De cele mai multe ori, tumora este asimptomatică. Dar atunci când este simptomatică, manifestările pot fi zgomotoase în raport cu complicațiile: hemoragii, consecința creșterii rapide a tumorii care reprezintă și sursa compresiunii organelor de vecinătate sau suprainfecției în raport cu o fistulă bronho-chistică uneori responsabilă de detresă respiratorie acută.(3)

Chistul bronhogenic este frecvent descoperit la copil sau adultul tânăr, cu o ușoară predominență masculină (mai ales la sexul masculin).

b.Chisturile neuro-enterice – aceste malformații sunt rare, apar datorită separării incomplete a endodermului de notocord. Ele sunt găsite la nivelul meningelui uneori și frecvent la nivelul tractului digestiv. De fapt, chisturile mediastinale sunt rar atașate esofagului, contrar celor abdominale care predomină într-un segment oarecare al tractului gastro-intestinal. Aceste leziuni sunt responsabile de semne clinice zgomotoase și sunt diagnosticate frecvent la copii.(3)

c.Chisturile gastro-enterice – grupează duplicațiile esofagiene și chisturile intramurale. Sunt secundare unui defect de vascularizație a esofagului primitiv. Sunt adeseori asimptomatice dar uneori se pot releva printr-o durere provocată de o ulcerație peptică.(3)

3.Chisturile canalului toracic

Aceste tumori rare se pot situa la orice nivel, de la orificiul cervical al toracelui, la diafragm. Diagnisticul este precizatcu ajutorul limfografiei sau puncției ghidate.(3)

4.Cancerele bronho-pulmonare

Din punct de vedere histologic, toate cancerele bronhice primitive se pot dezvolta sau extinde la nivelul mediastinului. Una din leziunile cele mai frecvente sete cancerul cu celule mici. Macroscopic, invazia mediastinală se poate realiza direct sau ganglionar.

Invazia directă este reprezentată de tumori centrale având ca intermediar o leziune endobronșică (accesibilă prin fibroscopie) și/sau transbronșică (apreciată prin computer tomografie). Este la fel de posibil dar mai puțin frecvent în cazul tumorilor periferice situate în vecinătatea mediastinului să se extindă transbronșic, în mediastin.endoscopia bronșică poate fi negativă în acest caz.

Manifestările clinice sunt variate. Se pot evidenția două situații clinice diferite: tumori cu expresie principal mediastinală și tumori hilare și/sau parenchimatoase invadând mediastinul.(3)

a. Tumorile cu expresie medistinală- ele sunt relevate prin următoarele semne clinice: sindromul cav superior, dispnee prin compresiune traheală sau bronșică, wheezing, disfagie, paralizie frenică sau recurențială.(3)

b. Tumorile cu expresie hilară și/sau parenchimatoasă ce invadează mediastinul- expresia lor mediastinală este identică cu cea a tumorilor precedente.(3)

5.Cancerul esofagian

6.Tumori benigne ale esofagului

Sunt tumori rare, voluminoase și se traduc printr-un sindrom de masă mai mult sau mai puțin rotundă, care se poate dezvolta într-o parte sau în ambele părți ale mediastinului. Majoritatea acestor tumori sunt leiomioame (tumori multiple în 4% din cazuri), lipoame sau fibroame.(3)

Tumorile mediastinului posterior

1.Tumori neurogene

Reprezintă marea majoritate a tumorilor mediastinale posterioare.Se pot dezvolta plecând de la teacă, axon sau alte constituiente ale celulei nervoase.Cele care depind de teacă sunt aproape întotdeauna benigne iar cele care depind de celelalte constituiente sunt de cele mai multe ori maligne.(3)

Tumorile neurogene sunt împărțite în trei grupe:

a.tumori care depind de nervii periferici: schwanoamele care derivă din teaca nervoasă și tumorile neuroconjunctive (neurinoame și neurofibroame). Neurofibrosarcoamele (schwanoamele maligne) pot fi primitive sau secundare degenerescenței neurofibroamelor, în particular, în cazul maladiei Recklinghausen.(3)

b.tumori ale lanțului simpatic: sunt ganglioneuroamele, neuroblastoamele și simpatoblastoamele. Primele sunt benigne iar ultimele două sunt cel mai des maligne.(3)

c.tumori legate de lanțul parasimpatic: sunt feocromocitoamele și paraganglioamele.(3)

Clinic, tumorile neurogene sunt mult timp asimptomatice datorită dezvoltării lente. Ele se pot manifesta prin durere localizată și semne de compresiune. Atingerea medistinală se acompaniază aproape întotdeauna de manifestări toracice și pulmonare: displazia mezodermică antrenează un defect de dezvoltare la nivelul coastelor care sunt hipoplazice și ondulate. Dezvoltarea neurofibroamelor la nivelul nervilor intercostali antrenează o lărgire a spațiilor intercostale, eroziunea coastelor adiacente cu ancoșe. Existența unei scolioze angulare scurte este foarte evocatoare. La adult poate exista o fibroză pulmonară.(3)

2.Tumori non neurogene ale adultului

a. Meningocelul

Sacul meningeal herniază printr-o gaură de conjugare. Este vorba de o anomalie rară, unică sau multiplă, mai frecventă pe partea dreaptă decât pe stânga, putându-se situa la orice nivel al rahisului dorsal. Această anomalie, de obicei descoperită la vârsta adultă, poate să conțină fie doar lichid cefalorahidian, fie lichid cefalorahidian și elemente nervoase (mielomeningocel).(3)

b. Tumori parietale

Un mare număr de tumori osoase sau cartilaginoase pot invada rahisul și arcurile posterioare ale coastelor: osteocondrom, chist anevrismal, condrosarcom, sarcom osteogen, sarcom Ewing, mielom și leziuni secundare. Frecvent, aceste tumori nu se insoțesc de anomalii ale părților moi. Totuși în unele cazuri aceste leziuni se relevă printr-o îngroșare a părților moi pre și latero-vertebrale, făcând necesară căutarea leziunii osoase responsabile. Limfoamele și în particular maladia Hodgkin se pot releva printr-o lărgire fusiformă a părților moi pararahidiene cu împingerea liniilor paravertebrale. Corpii vertebrali pot fi erodați.(3)

c.Hematopoieza extramedulară

Este vorba de un fenomen compensator ca răspuns la o producție inadecvată sau a unei distrugeri excesive a celulelor sangvine. Localizarea paravertebrală este rară. Acest sindrom se întâlnește în special în cursul anemiilor cronice, leucozelor, limfoamelor, mielosclerozelor.(3)

d. Chistul hidatic al mediastinului

Localzările mediastinale sunt rare spre deosebire de cele pulmonare. 50% dintre ele se dezvoltă la nivelul mediastinului posterior și mai mult de o treime rămân la nivelul mediastinului anterior. Diagnosticul este certificat de pozitivarea reacțiilor imunologice.(3)

e. Pseudochisturi pancreatice

Fuzeele pancreatice din cursul pancreatitelor acute pot traversa orificiile esofagian și aortic ale diafragmului. Se asociază un epanșament pleural stâng.(3)

4.Tehnici radiologice folosite în diagnostic

Pentru diagnosticul tumorilor mediastinale neganglionare se utilizează următoarele tehnici:

A)Radiografia toracică standard – de cele mai multe ori o tumoră mediastinală este evidențiată prin radiografia toracică de față sau de profil.(3)

Radiografia toracică de față – evidențiază o opacitate cu densitate hidrică, cel mai frecvent omogenă, cu limita externă netă și continuă, convexă spre plămân și limita internă nedecelabilă, fără limită de demarcație față de mediastin, ceea ce, conform legii lui Felson, ne permite să afirmăm că formațiunea aparține mediastinului, sugerând totodată și diagnosticul etiologic.

Radiografia toracică de profil – permite localizarea tumorilor în unul din cele 3 compartimente ale mediastinului: anterior, mijlociu și posterior.

Alte semne semiologice pot preciza de asemenea localizarea acestor opacități: semnul siluetei, semnul defileului cervico-toracic, semnul convergenței hilului sau semnul retracției hilului.

Radiografiile standard pot evidenția și semne asociate cum ar fi: epanșamente pleurale, liza osoasă, etc.

Deși este o metodă de diagnostic importantă atât pentru diagnosticul pozitiv, cât și pentru localizarea tumorii, anumite localizări, cum ar fi: loja Barety, regiunea subcarenală, precum și caracterul tumoral al leziunii, extensia și etiologia sunt greu de stabilit.

În ceea ce privește gușa endotoracică, pe radiografia standard apare sub forma unei mase cu contur neregulat, policiclică, omogenă. Totodată prezența calcificărilor la nivelul tumorii nu este rară. Gușa localizată anterior împinge posterior și lateral traheea și esofagul. Polul inferior este net delimitat, iar polul posterior nu are delimitare de părțile moi ale gâtului (semnul defileului cervico-toracic). Gușa localizată posterior (tiroidă ectopică) împinge traheea anterior și esofagul posterior și lateral. Polul superior poate fi perfect vizibil.

Timoamele solide pe radiografiile standard de față sau de profil apar ca o opacitate de densitate hidrică, localizată precardiovascular retrosternal cu dezvoltare uni sau bilaterală, împingând sau nu traheea posterior. Limitele sunt nete și regulate.

Timolipoamele în radiologia convențională se traduc printr-un sindrom de masă – o opacitate rotundă sau ovalară, cu contururi regulate sau polilobate, dezvoltate în raport cu joncțiunea cordului și a marilor vase care pot fi împinse posterior. Dezvoltându-se rapid ele se pot găsi în regiunile peridiafragmatice, lăsând mediastinul posterior liber. Fiind leziuni de consistență moale, ele se pot mula pe organele din vecinătate. Slaba diferență de densitate între grăsimea timolipomului și structurile hidrice ale mediastinului permite rar suspectarea diagnosticului pe clișeele standard.

Teratoamele benigne sunt leziuni bine delimitate în general, calcificările sunt posibile mai ales în cazul chisturilor dermoide. Descoperirea de oase sau dinți permite afirmarea benignității. Au formă rotundă sau pot fi lobulate.

Teratoamele maligne pe clișeele standard se prezintă sub forma unor mase voluminoase, polilobate, cel mai adesea asimetrice, dezvoltate în toate direcțiile și comprimând structurile din vecinătate.

Seminoamele se traduc printr-o masă voluminoasă, se dezvoltă predominant la nivelul lobului stâng al timusului, la început este bine delimitată, apoi devine invazivă în pleură, pulmon, pericard, cu prezența iregularităților și cu dispariția grăsimii mediastinale. Sunt posibile și metastazele la distanță.

Choriocarcinoamele sunt leziuni polilobate și se remarcă prin rapiditatea creșterii.

Chisturile adevărate ale timusului apar ca opacități bine delimitate, regulate, cu contur net și densitate lichidiană.

Lipoamele se prezintă sub formă de mase putin dense, ovoide, localizate în regiunea paracardiacă și care se deformează cu poziția subiectului. În anumite cazuri favorabile, densitatea lipomului pe clișeele standard este inferioară celei a cordului, permițând astfel recunoașterea leziunii. Adesea diferența de densitate este prea mică pentru a putea fi apreciată și lipomul pare să acopere linia cordului și a cupolei diafragmatice.

Chisturile pleuropericardice – pe radiografia toracică de față se evidențiază o opacitate de densitate hidrică, rotundă sau ovalară, cel mai adesea în continuitate cu marginea dreaptă sau stângă a cordului, pe care o acoperă (semnul siluetei). De asemenea ea poate acoperi și diafragmul. Pe radiografia de profil acoperă extremitatea anterioară a cupolei diafragmatice și uneori prezintă un aspect pediculat în raport cu inserția chistului la nivelul micii scizuri. Chistul pleuropericardic prezintă modificări ale formei odată cu mișcările respiratorii și cu poziția subiectului.

Adenomul paratiroidian de cele mai multe ori are dimensiuni foarte mici și nu este detectabil prin radiologia convențională.

În cazul tumorilor maligne primitive ale traheei, radiologia convențională detectează cel mai des tumori având deja extindere în mediastin. Trebuie căutată îngroșarea benzii paratraheale drepte și/sau posterioare.

Chisturile bronhogenice (tip I) – pe radografia de fața și de profil a mediastinului se observă frecvent un sindrom de masă rotundă, ovalară sau polilobată, de densitate lichidiană, cu contur net, mărime variabilă, ce deprimă structurile de vecinătate. Chisturile mediatinale, contrar omoloagelor lor pulmonare, nu prezintă niciodată calcificări parietale.

Chisturile neuro-enterice (tip II) prezintă, obișnuit, un aspect radiologic de leziune bine delimitată, rotundă sau ovalară, polilobată, de densitate omogenă, asociată frecvent cu anomalii rahidiene. Foarte rar se descoperă aer în interiorul acestei leziuni, traducând existența unei comunicări cu esofagul.

Chisturile gastro-enterice (tip II) apar ca o masă paraspinală rotundă sau ovalară care se mulează pe structurile vecine, de densitate omogenă, hidrică mai ales, responsabilă de o deformare a liniei para-esofagiene. Prezența aerului trduce existența unei comunicări care poate fi secundară unei perforații peptice.

Tumorile cu expresie mediatinală sunt diagnosticate pozitiv de radiografia toracică pe care se evidențiază asocierea unei lărgiri a mediastinului cu semne indirecte secundare compresiunii, invaziei sau obstrucției structurilor pe care le trversează: atelectazie sau emfizem, ascensiunea cupolei diafragmatice prin atingerea nervului frenic.

Tumorile neurogene ca aspect radiologic sunt asemănătoare. Radiografia de față relevă o opacitate densă unică, cu contururi externe nete și regulate, limita internă este stearsă spre mediastin. Leziunea, imobilă la schimbările de poziție, împinge în afară linia paravertebrală și este localizată predominant la nivelul celor două treimi superioare ale mediastinului. Din profil, leziunea este posterioară, placată pe peretele posterior toracic. Calcificările sunt rare, exceptând copiii. Prezența lor este un argument în favoarea naturii neurogene a leziunii, dar nu permit precizarea caracterului benign sau malign și a eventualelor anomalii osoase: lărgirea unei găuri de conjugare traduce extensia tumorală intrarahidiană, iar lărgirea unui spațiu intercostal, extensia în jumătatea posterioară.

Meningocelul, care face parte din tumorile non-neurogene ale adultului nu se poate diferenția pe radiografia standard de o tumoră nervoasă solidă. Trebuie ca de fiecare dată să se noteze frecvența unei cifoscolioze asociate, leziunea situându-se pe vârful convexității. Lărgirea unei găuri de conjugare este specifică, iar asocierea unei anomalii costale este evocatoare pentru diagnostic.

Hematopoeza extramedulară a fost studiată de Ross și Logan, acestia formulând 4 condiții necesare pentru diagnosticul de certitudine:

1.Opacitate de părți moi paravertebrale toracice, bine delimitată, polilobată, fără eroziunea structurilor osoase adiacente.

2.Modificări osoase în raport cu etiologia: anemie cronică sau mieloscleroză.

3.Splenomegalie sau splenectomie în antecedente.

4.Istoric clinic de anemie cronică.

Atingerea poate fi uni sau bilaterală, predominând sub nivelul celei de-a șaptea vertebre dorsale.

Chistul hidatic al mediastinului se traduce radiologic printr-un sindrom de masă uni sau polilobată, de densitate hidrică, uneori cu calcificări periferice.

B)Tranzitul esofagian

Examen în trecut indispensabil în bilanțul leziunilor din mediastinul mijlociu și posterior, astăzi indicațiile sale sunt net diminuate în favoarea fibroscopiei cu sau fără biopsie și a computer tomografiei.(3)

Rămâne totuși un examen de bază în cazul neoplaziei esofagiene pentru a preciza în special extensia superioară, existența unei duble localizări în cadrul bilanțului operabilității.

De asemeni diferențiază, în caz de dubiu, o leziune extraesofagiană de o leziune a peretelui esofagian: când o masă mediastinală net lateralizată atrage esofagul spre ea sau nu îl deplasează, originea este parietală (leiomiom, chist intramural, duplicație digestivă). Un proces extraesofagian va deplasa esofagul.

În cazul proceselor voluminoase, câteodată este dificil chiar utilizând și computer tomografia, de a situa esofagul; tranzitul esofagian poate oferi rapid informații despre stadiul esofagului.

Această tehnică a fost folosită pentru diagnosticul chisturilor bronhogenice, relevându-se un aspect de leziune extrinsecă, fără malformații vertebrale, contrar chisturilor neuroenterice sau esofagiene. Aceste aspecte tipice pot fi însă modificate. Existența unui nivel hidroaeric este tradus printr-o fistulă bronhochistică sau poate fi consecința unei suprainfecții. Aceasta poate fi relevată printr-o imagine voluminoasă gazoasă în raport cu un mecanism de supapă.

În cazul chisturilor gastro-enterice, tranzitul eso-gastro-duodenal relevă o compresiune extrinsecă. Uneori bariul poate pătrunde în chist.

Cancerul esofagian – se apreciază extensia în înălțime și se caută localizările etajate.

C) Imagistica prin rezonanță magnetică reprezintă o nouă tehnologie care însă nu este folosită ca o procedură de rutină în diagnosticul tumorilor mediastinale. Tehnica prezintă avantaje și dezavantaje. Avantajele ar fi următoarele (3):

1.RMN nu necesită utilizarea contrastului iodat

2.Obținerea unor secțiuni multiplanare, sagitale și transversale, care oferă date complementare cu privire la extensia tumorală, foarte utile în cazul intervenției chirurgicale.

3.Poate diferenția tumorile de pseudotumori (gușa endotoracică, anevrism aortic, lipomatoză intestinală, hematoame, mediastinită).

Dezavantajele sunt (3):

1.Timpul de achiziție este lung, rezoluția spațială este de calitate medie datorită mișcărilor respiratorii și cineticii cardiace.

2.Costul este de trei ori mai ridicat decat al unui examen computer-tomografic.

3.În ceea ce privește domeniul caracteristicilor tisulare care interesează cel mai mult rezultatele sunt nesatisfăcătoare.

RMN poate diferenția o gușă benignă de una malignă numai când pot fi detectate metastazele în nodulii limfatici.

D)Computer tomografia – acest examen va fi detaliat în capitolul următor.

E)Alte tehnici: echografia și explorările vasculare.(3)

Echografia poate fi folosită pentru leșiunile imediat subdiafragmatice sau cele situate la nivelul aperturii toracice.

În cazul gușei endotoracice echografia verifică continuitatea leziunii cu tiroida cervicală dar nu permite studiul complet al tumorii pentru că porțiunea endotoracică este frecvent inaccesibilă. Echostructura este variabilă, omogenă sau heterogenă, nodulară, deseori cu calcificări. Pot apărea și zone hipoechogene, chistice.

Explorările vasculare (arteriografie, flebografie) sunt de a doua intenție pentru a preciza o eventuală invadare vasculară insuficient studiată prin CT.

II.COMPUTER TOMOGRAFIA TORACICĂ

1.Tehnica

Explorarea mediastinului se face de la apex până la fundurile de sac pleurale postero-inferioare sau mai jos în cazul extinderii toraco-abdominale.(3)

Pacientul este așezat cel mai frecvent în decubit dorsal, cu brațele ridicate deasupra capului, pentru a evita artefactele induse de oasele membrelor superioare.

Secțiunile sunt realizate în inspir profund, cu grosime variabilă, adaptată regiunilor studiate. În general examenul este realizat prin secțiuni cu grosimea de 10 mm. În caz de dubiu, în fața unei imagini suspecte sau în anumite regiuni dificil de explorat, cum ar fi fereastra aorto-pulmonară se folosesc secțiuni de 5 mm grosime.

Reconstrucția imaginii nu este de interes în practica curentă, dimpotrivă este indispensabilă utilizarea câmpului cel mai apropiat de diametrul corporeal studiat (FOV=field of view).

Fiecare imagine este studiată în fereastră dublă:

1.O fereastră „mediastinală” este centrată la densitatea obișnuită a structurilor tisulare din mediastin (40-60 UH), lărgimea acestei ferestre fiind variabilă (300-400 UH).

2.O fereastră „parenchimatoasă” – este centrată la densitatea parenchimului pulmonar (-600 – -700 UH), cu o lărgime variabilă (800-1600 UH).

Studiul pereților și al rahisului necesită o fereastră adaptată osului și uneori se recurge la injecții intratecale cu produse de contrast. Utilizarea produselor de contrast este sistematică pentru studierea mediastinului. Injecția se poate face fie prin perfuzie, fie în bolus repetat la fiecare nivel al secțiunii.

Rezultate: din punct de vedere al diagnosticului pozitiv, CT-ul are un rol limitat. Principalul interes rezultă din explorarea spațiilor mai puțin accesibile radiologiei convenționale. Rolul său este mai ales de a studia extensia tumorală și într-un grad mai redus apropierea de diagnosticul etiologic.

Al doilea mare interes al CT-ului este contribuția la diagnosticul etiologic. Acesta este reprezentat de trei puncte esențiale:

1.Topografia tumorii

2.Studiul densitometric

Acestea două permit clasificarea tumorilor mediastinale în funcție de topografie și densitate, conform tabelului realizat de Senac și Giron.

Tabel Nr.1

3.Posibilitatea efectuării puncției biopsie ghidată de examenul CT. Eficacitatea sa diagnostică este remarcabilă pentru toate echipele care o practică. De asemenea în condițiile unei tehnici riguros efectuate, complicațiile care pot surveni sunt foarte rare.

2.Substanța de contrast

3.Criterii de diagnostic pentru tumorile mediastinale

În funcție de tipul leziunii, la nivelul mediastinului anterior se evidențiază următoarele aspecte computer tomografice (3):

1.Gușa endotoracică – CT poate afirma natura tiroidiană a leziunii prin secțiuni ce arată continuitatea masei tumorale cu tiroida. Aspectul gușei este caracteristic și se traduce printr-o masă cu contur regulat, bine delimitată, de densitate variabila (între 60 și 120 UH). Structura este heterogenă, cu prezența chisturilor, a zonelor calcificate, punctiforme sau extinse. În mod obișnuit densitatea nu este grăsoasă.

2.Leziunile timice – mărimea timusului este variabilă, tehnica cea mai simplă de măsurare a acestuia fiind cea propusă de Siegelmann, care constă în măsurarea celui mai mare diametru perpendicular pe axul glandei. Limita maximă admisibilă este de 1,8 cm la 25 de ani și 1,3 – 1,5 cm după 25 de ani. Densitatea timusului este comparabilă cu cea a unui mușchi înainte de 25 de ani, diminuă ulterior, pentru a deveni negativă, grăsoasă, omogenă sau nu. Conturul este regulat.

Timoamele solide – examenul CT diferențiază tumorile circumscrise de cele infiltrative:

tumorile circumscrise au dimensiuni mici, contur net și pot conține calcificări și chisturi; chiar dacă sunt maligne ele nu prezintă nici metastaze nici adenopatii mediastinale, ceea ce le diferențiază de limfoame; recidivele sunt frecvente, de aceea se recomandă examenul CT postoperator pentru a asigura supravegherea ulterioară

tumorile infiltrative sunt studiate de examenul CT din punct de vedere al extensiei lor la nivelul pleurei, plămânilor, structurilor vasculare și aerice din mediastin sau de-a lungul marginii cordului și aortei către retroperitoneu.

Timolipoamele – se traduc în CT printr-o masă voluminoasă de densitate grăsoasă, uneori cu inomogenități.

Timoamele chistice – peretele lor apare mai gros și neregulat în CT; de asemenea unele din aceste forme prezintă calcificări mici, punctiforme.

Timusul și miastenia – rolul CT este în principal de orientare a gestului chirurgical în cazul unei tumori voluminoase. În plus, supravegherea CT a pacienților neoperați permite depistarea apariției unei tumori. La pacienții operați sau iradiați, controlul CT permite evidențierea unei recidive.

3.Tumorile germinative (germinale) – în cadrul acestor tumori, teratoamele benigne sunt examinate prin examen CT, evidențiindu-se mase bine delimitate cu dominantă grăsoasă, dar conținând elemente cu densitate variabilă (grăsoasă, hidrică, calcică). Seminoamele se traduc în CT printr-o masă voluminoasă, cu densitate omogenă și contrar choriocarcinoamelor ele se dezvoltă predominant la nivelul lobului stâng al timusului. Această masă la început bine delimitată devine invazivă (pleură, pulmon, pericard) cu prezența iregularităților, apoi cu dispariția grăsimii mediastinale. Sunt posibile și metastazele la distanță. Choriocarcinoamele apar heterodense și invazive. Chisturile adevărate ale timusului au în CT aspectul unei mase înconjurată de pereți fini fără septuri, de densitate lichidiană, uneori crescută prin apariția hemoragiei intrachistice și/sau prezența cristalelor de colesterol.

4.Tumorile mezenchimatoase – lipoamele sunt confirmate în CT prin conținutul adipos cu densități de la –50 la –150 UH, ele fiind omogene. Liposarcoamele au aspect heterodens cu zone de densitate adipoasă.

5.Tumorile angiomatoase – se relevă intensitatea hipervascularizației în funcție de structura tumorii. După injectarea substanței de contrast iodate angioamele prezintă o creștere precoce a densității la angiscaner în timp ce hemangioamele venoase prezintă o creștere de densitate tardivă și mai puțin marcată.

6.Limfangioamele – sunt tumori polilobate, prezentând după injectarea unei substanțe de contrast, o captare a contrastului slabă și prelungită.

7.Chisturile pleuro-pericardice – apar ca mase grosiere triunghiulare cu vârful ascuțit ce corespunde pediculului de atașament pericardic, au densitate hidrică, nedelimitată și pereți care nu își cresc densitatea după injectarea unei substanțe de contrast. În fața unui aspect atât de tipic diagnosticul este aproape cert. În caz de dubiu, puncția cu ac fin sub control CT împreună cu citologia și control la 1 sau 3 luni, se impun. Dacă pereții sunt îngroșați chirurgia este indispensabilă.

8.Adenomul paratiroidian – poate fi pus în evidență prin examen CT, localizarea acestuia fiind pretrahealn sau prevascular și chiar în loja timică unde este dificil de diferențiat de o relicvă timică. Este un nodul mic solid, ce captează contrastul mai mult decât țesutul muscular, dar mai puțin decât un vas. Uneori se poate necroza. În caz de dubiu asocierea CT cu scintigrafia cu substrație și dozarea parahormonului în vena timică asigură diagnosticul.

Tumorile mediastinului mijlociu au următoarele aspecte CT (3):

1.Tumorile traheei – imaginea directă a tumorii sub forma unei opacități fixe, înconjurând adesea fața posterioară a traheei, este cel mai bine apreciată de CT.

2.Derivatele chistice ale intestinului primitiv – reprezentarea CT a acestor leziuni depinde de compoziția pereților lor. Tipul I, care este alcătuit din epiteliu respirator, glande bronșice și mușchi netezi are pereți invizibili în majoritatea cazurilor. La fel este și în cazul leziunilor de tip III. Dimpotrivă, chisturile de tip II care sunt constituite din epiteliu de tip digestiv, plexuri nervoase și mușchi netezi au pereții vizibili. Plecând de la aceste constatări, Choi și Coll propun o nouă clasificare bazată pe vizibilitatea pereților în CT, astfel: tipul A care regrupează chisturile bronhogenice și cele nedeterminabile și tipul B care este reprezentat de chisturile enterice.

Chisturile bronhogenice sunt evidențiate ca mase rotunde, de densitate lichidiană (-10 – +20 UH), cu pereți fini, perfect omogenă care nu se modifică după injectarea substanței de contrast. Dezvoltarea tumorii între trahee și esofag este evocatoare pentru diagnosticul de chist bronhogenic. Acesta poate comprima și devia traheea, se poate întinde anterior și prelungi până la contactul cu coloana vertebrală. Uneori chistul poate prinde contrast în jurul lui, ceea ce se traduce printr-un cerc dens perichistic. Densitatea chistului poate fi crescută până la 100 UH în raport cu un conținut gelatinos bogat în proteine sau conținând cristale de oxalat de calciu, colesterol, un lichid hemoragic sai infectat.

Chisturile neuroenterice – examenul CT asociat cu mielografia va putea obiectiva o comunicare cu spațiul supraarahnoidian. Chisturile foarte voluminoase se însoțesc și de scolioză. Peretele este vizibil frecvent și densitatea este variabilă.

Chisturile gastro-enterice – aspectul este identic chisturilor neuro-enterice, uneori peretele lor este mai gros.

3.Cancerul bronhopulmonar – tumorile cu expresie mediastinală invizibile pe clișeele convenționale și exprimate prin semne indirecte sau pneumopatii repetate se pot evidenția prin examen CT. Totuși, chiar dacă reprezintă tehnica imagistică cea mai sensibilă pentru diagnosticul pozitiv, nu permite obținerea unei sensibilități și specificități de 100%.

4.Cancerul esofagian – CT intervine la mai multe nivele în căutarea contraindicațiilor chirurgiei de exereză. Local grosimea peretelui esofagian este ușor de apreciat prin acest examen. Normal, în cazul esofagului corect destins, grosimea peretelui este mai mică sau egală cu 3 mm. O grosime mai mare sau egală cu 5 mm este patologică.

Tumorile mediastinului posterior(3):

1.Tumorile neurogene – sunt evidențiate printr-o masă mediastinală posterioară loccalizată în șanțul paravertebral, racordându-se în pantă lină cu peretele, bine delimitată.

După Coulomb și Coll, se observă înaintea injectării produsului de contrast o plajă aproape omogenă cu densitatea cuprinsă între 15 și 30 UH sau chiar mai scăzută. Calcificările sunt rare.

După injectarea produsului de contrast comportamentul tumoral este variabil: se poate nota o creștere netă și omogenă a densității tumorii, o absență a modificării în CT sau apariția unei hipervascularizații centrale.

2.Tumorile non-neurogene ale adultului

Meningocelul – sacul meningeal apare în examenul CT cu densitate hidrică înaintea injectării intratecale a substanței de contrast și în afara unei complicații. Mielografia cu substanță mielosolubilă evidențiază o comunicare a sacului meningean cu spațiile subarahnoidiene.

Hematopoeza extramedulară – CT arată modificări ale arcurilor posterioare ale coastelor a căror margine internă este deformată, lărgită, decalcificată, cu sindrom tumoral de talie variabilă. Spontan densitatea este în jur de 50 UH. Priza de contrast după injecția substanței de contrast este netă.

4.Aprecierea extensiei

Extensia tumorală reprezintă problema principală. Riscul major este de a supraestima extensia tumorală loco-regională și de a nu recomanda intervenția chirurgicală. De aceea criteriile scanografice trebuie să fie stricte. Oricare ar fi etiologia, anumite indicii tomodensitometrice sunt incontestabile. Este vorba de penetrația netă a tumorii în grăsimea mediastinală, invadarea majoră a vaselor mediastinului sau a carenei, grosimea pericardului localizată la contactul cu tumora, prezența burjonului endoluminal sau a deformării sau a distrucției osoase sau de efracția tumorii în părțile moi care sunt singurele două semne ce ne permit să apreciem invadarea în perete.(3)

Pe de altă parte, anumite semne nu ne permit să prevedem invazia unei structuri și nu putem ajunge la nici o concluzie. Trebuie de asemenea pus sub semnul întrebării dispariția lizereului grăsos care poate lipsi la subiecții cașectici, poate fi obliterat de un fenomen inflamatoriu la pacienții operați. Dar existența lizereului nu elimină invazia microscopică.

Existența neregularităților perilezionale sub formă de spiculi, proeminând în grăsime nu are nici o valoare, acestea putând corespunde unui fenomen pur inflamator.

CT intervine în plus în studiul extensiei la distanță nu numai la nivel toracic prin căutarea localizărilor secundare pleuro-pulmonare, ganglionare și osoase, ci în același timp și la alte etaje, în funcție de etiologie.

În cazul gușei endotoracice, CT apreciază și extinderea asupra organelor din vecinătate și în particular asupra traheei. Uneori aspectul este mai puțin caracteristic, degenerescența nefiind bine delimitată, hipotiroidia majoră determinând o diminuare a densității.

În ceea ce privește teratoamele maligne, CT realizează bilanțul exact al leziunilor și extensia lor mediastinală.

Tumorile angiomaroase impun și ele un bilanț complet al celorlalte localizări: ficat, splină, rinichi, canal medular, coaste.

CT permite aprecierea riguroasă a reducerii calibrului traheei, în cazul tumorilor traheale, a gradului de extensie circumferențială (10% sunt în întregime circumferențiale), extensia în lungime fie spre laringe fie spre carenă și bronhiile principale și extensia directă spre mediastin

De asemenea CT este cel mai bun examen de apreciere a extensiei acestor tumori în raport cu organele mediastinale: invazia structurilor vasculare, a arborelui traheobronșic sau numai prezența iregularităților nete ale peretelui intern este de valoare, invazia ferestrei aorto-pulmonare care va explica o paralizie recurențială fără cauză oto-rino-laringologică descoperită, invazia ganglionară care poate antrena un blocaj sau chiar o inversare a fluxului limfatic care se traduce prin îngroșarea țesutului interstițial peribronșic și prezența nodulilor periferici. Într-un stadiu mai avansat este posibilă invazia pleurei la nivelul contactului cu țesutul interstițial invadat.

Tumorile cu expresie hilară și/sau parenchimatoasă care invadează mediastinul în cazul unei extensii peribronșice, la examenul CT se evidențiază o îngroșare netă a pereților bronșici, iar când aceasta deviază traheea posterior se contraindică chirurgia. Oricare ar fi modalitatea de manifestare a tumorii, prezența unei atingeri mediastinale directe contraindică „a priori” intervenția chirurgicală. De asemenea CT rămâne metoda de referință pentru bilanțul extensiei locoregionale a cancerului bronho-pulmonar.

CT vizualizează diametrul extern al tumorii, în cazul cancerului esofagian, extensia în înălțime a leziunii, dilatarea esofagului supraiacent, localizarea centrală sau excentrică a aerului sau a produsului de contrast în interiorul lumenului esofagian, existența sau nu a unei fistule esofagiene.

Picus prevede invazia aortei toracice în funcție de contactul direct al arcului de cerc aortic cu tumora. Dacă acest arc este mai mic de 45º nu există invazie, dar dacă este mai mare de 90º există invazie în mai mult de 80% din cazuri. Deformarea peretelui aortic este un semn peiorativ.

Invazia traheo-bronșică se realizează în special pe fața posterioară a traheei, la nivelul carenei sau a bronhiei principale stângi. Iregularitățile nete ale peretelui traduc invazia lor, iar împingerea anterioară a arborelui traheo-bronșic traduce o compresie extrinsecă.

Fibroscopia bronșică cu biopsie permite obținerea unui diagnostic de certitudine. Extensia asupra pleurei sau pericardului este un diagnostic mai dificil.

La distanță CT apreciază extensia toraco-mediastinală prin studiul ganglionilor mediastinali și a parenchimului pulmonar în căutarea metastazelor. Metastazele pulmonare sunt frecvent subpleurale. Explorarea abdominală detectează leziunile secundare hepatice sau ganglionare

CT este un examen excelent pentru a aprecia dezvoltarea transdiafragmatică a tumorilor neurogene, extensia lor intracanalară care poate necesita o injectare subarahnoidiană cu substanță hidrosolubilă, efectul asupra corpilor vertebrali, găurilor de conjugare, pediculilor și părților moi.

5.Diagnostic diferențial

PARTEA PERSONALĂ

1.Scopul lucrării

Computer tomografia joacă, în zilele noastre, un rol important în evaluarea mediastinului. În timp ce radiografia toracică standard oferă rezultate limitate, un diagnostic specific sau cel puțin un diagnostic diferențial este posibil,de cele mai multe ori, prin intermediul Computer Tomografiei.

Lucrarea de față își propune să evalueze rolul acestei tehnici în diagnosticarea tumorilor mediastinale neganglionare, în orientarea gestului chirurgical, supravegherea pacienților neoperați pentru aprecierea evoluției tumorale, dar și a celor operați sau iradiați pentru evidențierea unor eventuale recidive.

S-au studiat toate cazurile care s-au prezentat în perioada 1998-2002, în compartimentul de tomografie computerizată al Clinicii Radiologice din Spitalul ,,Sf. Spiridon” Iași, cu diagnostice sugerând existența unor formațiuni tumorale mediastinale.

În cele ce urmează vom prezenta lotul de studiu precum și rezultatele obținute.

2.Material și metodă

2.1. Lotul de studiu

În perioada 1998-2002, au fost investigate prin intermediul computer tomografiei mediastinale un număr de 64 de cazuri cu suspiciune de tumoră mediastinală.

Vârsta minimă a lotului studiat a fost de 7ani, cea maximă de 80 ani, cu medie în jurul a 47 ani.

Repartitia pe grupe de vârstă a pacienților este reprezentată în graficele 1 și 2.

Grafic Nr.1 – Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Grafic Nr.2 – Repartitia procentuală a cazurilor pe grupe de vârstă

Acestea relevă faptul că incidențe crescute se întâlnesc pe tot intervalul între 21 și 70 de ani, incidența maximă a tumorilor mediastinale regăsindu-se la grupa de vârstă intre 41 și 50 de ani.

Din punct de vedere al repartiției pe sexe, un număr de 34 de pacienți au fost de sex feminin și 30 de sex masculin.

Grafic Nr.3 – Repartiția cazurilor pe sexe

Graficele următoare sunt structurate dupa diagnosticul de trimitere:

Grafic Nr.4 – Repartiția cazurilor in funcție de diagnosticul de trimitere

Diagnosticul de trimitere a fost reprezentat de:

-tumoră mediastinală (28 cazuri)

-timom (7 cazuri)

-cancer tiroidian (3 cazuri)

-gușă nodulară (12 cazuri)

-sindrom mediastinal (5 cazuri)

-adenopatii mediastinale (4 cazuri)

-mixom (2 cazuri)

-opacitate paracardiacă (1 caz)

-chist epidermoid mediastinal (1 caz)

-cancer esofagian (1 caz)

Grafic Nr.5 – Repartitia procentuală a cazurilor în funcție de diagnosticul de trimitere

Simptomatologia acestor pacienți a fost dominată de dispnee, tuse iritativă, astenie, edeme, prezente în majoritatea cazurilor, la care se adaugă dureri precordiale, retrosternale, jugulare turgescente, disfonie, disfagie, palpitații, scădere în greutate.

2.2. Metode de examinare anterioare examenului CT

Metoda de examinare anterioară computer tomogafiei , a fost reprezentată de radiogafia toracică antero-posterioară și de profil, executată la toți pacienții.

Deasemenea, s-au mai efectuat: ecocardiografie și ecografie tiroidiană, radioscopie toracică, fibroscopie, esofagoscopie, bronhoscopie, examen O.R.L., scintigrafie.

Ecocardiografia a fost efectuată în 10 cazuri, ecografia tiroidiană în 15 cazuri, fibroscopia, esofagoscopia și bronhoscopia în 25 de cazuri.

Grafic Nr.6 – Metode de examinare anterioare examenului CT

Bineînțeles computer tomografia a fost efectuată la toți pacienții.

2.3. Elemente semiologice urmărite la examenul CT

Elementele semiologice urmărite la examenul CT au fost: dimensiunile formațiunilor, densitatea, invazia vasculară, adenopatii, MTS pulmonare, pleurale și osoase.

Invazia vasculară exista la un număr de 21 cazuri, predominând la nivelul venei cave superioare, venei azigos, venelor jugulare interne și arterei pulmonare.

Grafic Nr.7 – Elemente urmărite la examenul CT

Adenopatii în bloc au fost înregistrate în 3 cazuri, alți ganglioni interesați fiind: para și pretraheali, precarinari, lomboaortici. Totalul cazurilor cu adenopatii a fost de 17.

MTS pulmonare s-au găsit în 6 cazuri, pleurale într-un singur caz, iar invazia osoasă exista în 3 cazuri.

3.Rezultate

Din totalul cazurilor, la examenul CT au fost descoperite 5 cazuri la care mediastinul nu prezenta nici o modificare patologică, 12 cazuri la care diagnosticul de tumoră mediastinală a fost infirmat și restul de 47 cazuri la care diagnosticul a fost confirmat.

Grafic Nr.8 – Rezultate examen CT

În ceea ce privește localizarea tumorilor mediastinale s-au înregistrat următoarele rezultate:

– mediastin anterior, etajul superior, mijlociu și inferior (13 cazuri)

mediastin anterior, etaj superior și mijlociu (9 cazuri)

mediastin anterior, etaj superior (5 cazuri)

mediastin anterior, etaj mijlociu (1 caz)

mediastin anterior și mijlociu, etaj superior și mijlociu (2 cazuri)

mediastin anterior și mijlociu, etaj superior (1 caz)

mediastin anterior, etaj superior și mijlociu și mediastin posterior (6cazuri)

mediastin anterior, etaj superior și mediastin posterior (4 cazuri)

mediastin posterior etaj mijlociu și inferior (5 cazuri)

mediastin posterior în intregime (1 cazuri)

Grafic Nr.9 – Localizarea tumorilor mediastinale

Grafic Nr.10 – Localizarea tumorilor mediastinale (procente incidență)

Infirmarea diagnosticului de tumoră mediastinală a atras de la sine diagnosticarea altor afecțiuni, cum ar fi: nodul calcificat lob drept tiroidă, pleuropericardită, tromboza trunchiului brahiocefalic stâng, tromboză atrială dreaptă, cancer bronhopulmonar cu extensie mediastinală.

BIBLIOGRAFIE

1.Cezar Daniil

2.P.Landwehr, O.Schulte, K.Lackner; MRI imaging of the chest:Mediastinum and chest wall, Eur. Radiology 9, 1737-1744 (1999)

3.E.Lutgen, D.Musset, M.Labrune; Tumeurs primitives non ganglionnaires du mediastin, Encycl.Med.Chir.(Paris,France), Radiodiagnostic III, 7-1998