Diagnosticul Clinic In Patologia Mamara

III. Diagnosticul clinic in patologia mamară

III.a Simptomatologie

Diagnosticul in patologia mamară poate fi sugerat în urma evidențierii anumitor manifestări atât locale cât și sistemice , sau în urma apariției unui sindrom paraneoplazic ( în cazul patologiei maligne)

III.a.1 Manifestări locale

Simptomele clinice locale diferă în cazul glandei mamare în funcție de patologia benignă sau malignă, fiind foarte importantă o diagnosticare corectă și precoce. Tocmai de aceea rolul medicului de familie este important nu doar în ceea ce privește recunoașterea timpurie a anumitor manifestări caracteristice dar și în screeningul pacientelor cu risc crescut ( îndeosebi predispuse către dezvoltarea unui cancer mamar ) precum și în urmărirea tratamentului ulterior al acestor afecțiuni.

Patologia benignă a glandei mamare

A.1 Afecțiunile inflamatorii acute și cronice ale glandei mamare

A.1.1. Mastita acută

Terminologia de mastită acută cuprinde totalitatea infecțiilor acute ale glandei mamare și reunește afecțiunile inflamatorii apărute în orice perioadă a vieții femeii : fie în perioada de activitate a glandei mamare ( mastita acută de lactație ) , fie la pubertate, menopauză sau chiar ca și metastaze septice în cadrul unor boli generale cum ar fi febra tifoidă, stafilococii, etc.

Tabloul clinic este diferit în funcție de tipul de infecție dezvoltată și anume: limfangită acută, mastită acută de lactație, galactoforită acută sau abces mamar.

Limfangita acută debutează brutal , zilele 5 -10 după naștere , cu dureri de tip pulsatil, febră 40 grade Celsius și frisoane. Local se poate observa un placard limfangitic, de culoare roșie, cald și dureros , situat supero extern sau central. La palparea axilei omonime se pot decela adenopatii inflamatorii voluminoase.

Mastita acută de lactație poate să apară la 3 – 4 săptămâni postpartum și se dezvoltă în 2 faze : galactoforită acută și abces mamar. Galactoforita acută se prezintă cu dureri spontane și progresive la nivelul sânului bolnav care sunt accentuate în perioada suptului și sunt însoțite de febră. Local sânul crește în dimensiuni, la palpare are o consistență fermă iar mamelonul prezintă o scurgere grunjoasă și purulentă care pătează ( semnul Budin ).

Abcesul mamar este însoțit de semnele generale ale unui sindrom infecțios și anume : febră, frisoase, alterarea stării generale . Pacienta va acuza durere și tensiune în regiunea mamară iar local se observă sân crescut în dimensiune, cu circulație colaterală și piele de culoare roșie. Semnul Budin este pozitiv iar adenopatia axilară lipsește.

A.1.2. Mastitele cronice

Abcesul cronic nespecific are un debut lent , insesizabil la început, dureri cu intensitate variabilă care apar de cele mai multe ori doar la palpare, fiind însoțit aproape constant de adenopatie axilară. Galactocelul are manifestările asemănătoare, cu o simptomatologie clinică atenuată , ca de altfel si flegmonul cronic lignos al sânului.

Toate aceste afecțiune se pretează la erori de diagnostic având în vedere simptomatologia foarte asemănătoare ce consistă din durere la nivelul sânului , creșterea în volum a acestuia , adenopatie axilară și eventual decelarea unei formațiuni tumorale la acest nivel. Tocmai de aceea este necesară o anamneza riguroasă și un set de investigații paraclinice țintite.

A.2 Bolile distrofice ale glandei mamare

Boala sclerodistrofică ( Maladia Reclus ) are o simptomatologie clinică saracă , fiind caracterizată prin apariția unor formațiuni tumorale la sân sau prin modificarea consistenței țesutului glandular. Se prezintă sub forma unui sindrom dureros al sânului a cărui intensitate este corelată cu ciclul menstrual al femeii și anume : durerea devine mai puternică premenstrual sau în timpul menstruației. La acestea se adaugă scurgerile mamelonare , mărirea de volum a sânului și prezența de noduli de mărimi variabile, diseminați.

A.3 Tumorile benigne ale glandei mamare

Principalele tumori benigne întâlnite în practică sunt : fibroadenomul mamar, tumora Phyllodes, tumorile vegetante intracanaliculare , tumorile cu țesuturi heterotopice , tumorile vasculare , mamela sângerândă și lipoamele mamare. Din punct de vedere al manifestărilor locale, acestea se prezintă sub forma unei formațiuni tumorale , bine delimitată, mobilă pe planurile din jur și pe tegument ce suferă modificări în concordanță cu ciclul menstrual al pacientei. În anumite situații pot fi observate și scurgeri mamelonare spontane sau provocate.

Patologia malignă a glandei mamare

Cancerul glandei mamare cel mai frecvent se prezintă sub forma unei formațiuni tumorale nedureroase sau ca îngroșare a structurilor glandulare. Formațiunea are in general dimensiuni mai mari de 1 cm și de cele mai multe ori este descoperită prin autopalpare sau de către medicul de familie la un examen medical de rutină.

În ultimul timp însă, odată cu dezvoltarea metodelor imagistice de evaluare și stadializare, acesta poate fi depistat ca și o anomalie mamografică nepalpabilă clinic, fapt care întărește premisa unui examen medical de rutină efectuat de medicul de familie , la un anumit interval de timp.

Cea mai frecventă simptomatologie mamară la prezentare include:

Durere

Scurgeri mamelonare

Retracția , iritația sau cruste ale mamelonului

Eritemul sau edemul tegumentului

Durere sau formațiune tumorală în loja axilară sau la nivel supraclavicular ( adenopatie)

Edem al sânului ( aspect caracteristic de “ coajă de portocală ” )

( Dual Reihe Gynaekologie und Geburtshilfe 3. Auflage, pag 377 )

III.a.2 Manifestări sistemice

În cazul patologiei benigne a glandei mamare manifestările sistemice rămân necaracteristice și de obicei nu oferă informații revelatoare pentru afecțiunea în cauză, indicând mai degrabă gravitatea bolii și măsura în care statusul general al pacientei este afectat, fiind reprezentate mai ales de febră, frison, inapetență și alterarea stării generale.

În cazul patologiei maligne, apariția unor manifestări sistemice marchează de cele mai multe ori metastazarea bolii la distanță. Astfel, spectrul manifestărilor survenite este unul polimorf, de cele mai multe ori nespecific , depinzând în mare parte de organul afectat:

Dispnee, tuse, exudat pleural în cazul determinărilor secundare pulmonare

Durere osoasă, frecvent la nivelul vertebrelor dorsolombare , bazinului sau coastelor

Fracturi de os patologic în cazul determinărilor secundare osoase

Cefalee, greață și vărsătură, modificări ale statusului mental ,paralizie de nerv cranian , disfuncții motorii , compresiuni ale măduvei spinării în cazul determinărilor secundare la nivelul sistemului nervos central

Icter sclerotegumentar , durere abdominală , hepatomegalie, ascită în cazul determinărilor secundare hepatice

Modificări ale tranzitului gastro intestinal , hemoragie digestivă în cazul determinărilor secundare la nivelul tractului gastro- intestinal

Metroragii sau dureri pelvine în cazul determinărilor secundare la nivelul tractului genital

III.a.3 Sindroame paraneoplazice

Sunt independente de creșterea și metastazarea tumorală

Sunt rezultatul producerii unor neurotransmițători sau proteine la nivelul celulelor tumorale

Sunt rezultatul unei reacții a sistemului imunitar față de antigenele tumorale

Preced de obicei apariția manifestărilor clinice de boală

Pot influența creșterea tumorală

Au un impact crescut asupra calității vieții pacientului

În cazul unui cancer de sân, cele mai frecvent întâlnite astfel de sindroame sunt :

Hipercalcemia

Erythema gyratum repens

Hipercalcemia

Hipercalcemia reprezintă cel mai frecvent sindrom paraneoplazic endocrine întâlnit in cazul unei tumori maligne

Este întâlnită la aproximativ 5% din toate manifestările de boală

În cea mai mare parte a cazurilor, hipercalcemia este datorată unei producții excesive la nivelul celulelor tumorale a unei proteine cu o structură asemănătoare parathormului și anume Parathormon-related peptide (PTH-rP) ce are aceleași efecte ca și hormonul în sine , conducând astfel la creșterea calcemiei

Hipercalcemia mai poate fi crescută și în cazul unei secreții inacdevate de 1,25-Dihidroxicolecalciferol cum este cazul pacienților ce suferă de limfom

O alta cauză este reprezentată de activarea osteoclastelor ca urmare a metastazării osoase, ceea ce conduce la creșterea ratei de resorbție osoasă și implicit a nivelului plasmatic de calciu, aceasta fiind de altfel și cea mai des întâlnită în cazul patologiei mamare

Erythema gyratum repens

Eritem serpiginos , ridicat sau plat

Poate fi înconjurat de descuamări marginale

Are etiologie necunoscută

Progresează 1 cm în fiecare zi

Se remite în cazul administrării unui tratament adecvat pentru tumora primară

Există mai multe teorii cu privire la patogeneza acestui sindrom și anume :

Interacțiunea încrucișată a antigenelor tumorale cu antigenele tegumentului

Modificarea antigenelor endogene ale tegumentului de către produșii tumorali , ceea ce le va crește susceptibilitatea de recunoaștere autoimună

Formarea de complexe imune între antigenele tumorale și anticorpii care se depozitează ulterior în țesutul cutanat

III.b. Anamneza și examenul fizic

III.b.1 Anamneza

Anamneza rămâne un instrument de bază al medicului de familie care vine în ajutorul orientării către un diagnostic prezumtiv și trebuie să cuprindă vârsta la care femeia a avut menarha , statusul menopauzal, sarcinile anterioare, consumul de contraceptive orale sau substitutia cu estrogeni postmenopauzal. Totodată aceasta urmărește evaluarea riscului de apariție a cancerului , ca de altfel și stabilirea dacă există sau nu simptome correlate cu această patologie. În funcție de patologia prezentă se pot deosebi anumite elemente anamnestice care odată corelate și cu examenul obiectiv precum și explorările paraclinice pot conduce către un diagnostic.

Patologia benignă a glandei mamare

Este importantă stabilirea unei cronologii de apariție a simptomatologiei clinice având în vedere faptul că anumite perioade din viața femeii pot fi corelate cu dezvoltarea unor afecțiuni inflamatorii. Astfel, mastita acută de lactație apare de obicei sub 20 de ani sau peste 40 , în prima lună a alăptării sau după încheierea acesteia, având o frecvență egală atât la primipare cât și la multipare. Mastita nou născutului apare în ziua 14 sau 15 postpartum , în timp ce mastita pubertății și menopauzei, după cum o indică și numele se dezvoltă în perioade evolutive caracteristice ale glandei mamare. Cronologia este importantă și în cazul galactocelului și flegmonului cronic lignos al sânului care apar tardiv după ablactare. Este important de luat în calcul și afecțiunile precedente ale pacientei precum și medicația anterioară. Astfel, abcesul cronic nespecific poate apare în urma unei mastite acute incorect tratată sau ca urmare a unui traumatism local sau infectii generale.

Boala sclerodistrofică apare de obicei la femeile labile din punct de vedere psihic, în perioada de activitate genitală. În funcție de vârsta femeii , diferă forma anatomo – clinică a bolii ( hiperplazică în cazul femeilor tinere sau atrofică la cele înaintate în vârstă).

Patologia malignă a glandei mamare

În cazul unei suspiciuni de cancer mamar anamneze trebuie să insiste pe lângă antecedentele heredo – colaterale și personale fiziologice și patologice și pe factorii de risc asociați cu dezvoltarea cancerului mamar și anume :

Mutații BRCA1, BRCA2, p53

Vârsta înaintată

Istoric familial de cancer mamar sau ovarian la rudele de gradul I

Boală mamară benignă

Expunerea la radiații ionizante

Diagnostic existent în antecedentele personale patologice de cancer mamar

Menarhă precoce

Menopauză târzie

Nuliparitate

Prima naștere la peste 30 de ani

Status socio – economic crescut

Contraceptive orale

Terapie estrogenica

III.b.2 Examenul fizic

Examinarea clinică a sânului constă în inspecție și palpare.

Inspecția presupune observarea cu atenție a regiunii mamare, axilare în ortostatism, cu mâinile pe langă corp și apoi cu mâinile ridicate . Se urmărește cu atenție:

mărimea, forma , eventualele diferențe între cei doi sâni , areola și sfârcul

modificări ale pielii și ale sfârcului cum ar fi : retracții , protruzii , aspectul de “piele de portocală” sau un eczema al sfârcului

secreție spontană

semne de inflamație

Palparea trebuie realizată dupa încetarea ciclului menstrual , având în vedere faptul că glandele mamare sunt mai sensibile la palpare premenstrual.

Palparea se va face atât în ortostatism cât și în clinostatism , bimanual . Examinatorul palpează sistematic fiecare sector dinspre exterior spre interior. Prin apăsarea ușoară la nivelul regiunii perimamelonare se determină prezența sau absența unei secreții patologice și se continua apoi cu palparea grupelor de ganglioni supraclaviculari și axilari. În cazul decelării unei formațiuni tumorale este necesară menționarea localizării acesteia în unul din cadrane , cele două diameter maxime , forma , structura, consistența, mobilitatea tumorii față de planurile supra și subiacente , precum și aprecierea evoluției clinice (Puseu Evolutiv – PEV ).

Manevra Tillaux – se realizează printr-o abducție „contrară”, forțată, a membrului superior ipsilateral tumorii și evidentiază aderența tumorii glandulare la mușchiul marele pectoral.

Modificări tegumentare: eritem, edem, tegument în „coajă de portocală” (poate semnaliza o obstrucție localizată, malignă, a canalelor limfatice din derm), sensibilitate, aderența tumorii la tegument, ciupirea tegumentului – semn al interesării ligamentelor lui Cooper, ulcerațiile tegumentare și nodulii de permeație;

Scurgeri mamelonare și modificări ale mamelonului de tipul : inversiune asimetrică, retracție mamelonară, îngroșare, decolorare, eroziune și eritem.

Ganglionii limfatici –numărul, dimensiunile, localizarea (cervical, supraclavicular, infraclavicular, axilar), consistența, sensibilitatea, mobilitatea față de peretele toracic.

Torace – este importantă evidențierea exsudatelor pleurale (frecatură pleurală prezentă sau matitate lichidiană) și a metastazelor pulmonare (diminuarea sau absența murmurului vezicular).

Abdomenul – se urmărește decelarea unei hepatosplenomegalii, ascite și a tumorilor abdominale care pot sugera determinări secundare intraperitoneale.

Rectul – tușeul rectal poate decela prezența fluctuenței la fundul de sac Douglas. Totodată se poate efectua și un test pentru depistarea hemoragiilor oculte

Sistemul nervos central – examen neurologic complet pentru decelarea eventualelor metastaze cerebrale

Autoexaminarea

Autoexaminarea reprezintă una dintre cele mai importante metode de depistare precoce a cancerului mamar sau a oricărei alte patologii mamare . Aceasta ar trebui să fie realizată de fiecare femeie , in mod periodic . Tehnica este una simplă și este necesară cunoașterea anumitor pași după cum urmează.

Primul pas este observarea : în fața unei oglinzi, cu mâinile pe langă corp, se examinează cu atenție regiunea mamară și zonele din jur căutând orice modificare a circumferinței , formei, aspectului exterior al pielii sau al sfârcurilor

Se ridică apoi brațul și se observă mai întâi din față și apoi pe lateral atât forma cât și mărimea sânului. O atenție deosebită trebuie acordată oricăror semne de tipul : cute ale pielii, protruzii , retracții sau modificări ale pielii și ale sfârcului. Analiza se face comparativ la ambii sâni și se urmărește dacă există diferențe între cei doi sau dacă au apărut anumite modificări noi de la ultimul control.

Prima dată se palpează fiecare sân în parte păstrând aceeași poziție de la început (adică în ortostatism )

Palparea se va face pe fiecare cadran urmărind cu atenție orice sensibilitate sau formațiune descoperită

La finalul palpării se strânge ușor sfârcul între degetul mare și arătător pentru a observa dacă există scurgere la acest nivel. În cazul în care există se va examina aspectul macroscopic al acesteia

Se reia palparea sânului, de această dată în clinostatism

Se palpează regiunea axilară pentru a detecta , dacă este cazul prezența unei limfadenopatii.

Bibliografie:

Ion Georgescu , Fane Ghelase, Răducu Nemeș, Chirurgie Generală ,Craiova, Editura Didactică și Pedagogică R.A. 1999 , p. 51 – 62

Florinel Bădulescu , Adriana Bădulescu, Dan Cimponeriu, Mihai Georgescu Brăila, Carmen Florina Popescu, Sabina Berceanu, Ciprian Berceanu, Gheorghi Gheorghiev, Michael Schenker, Patologia malignă a glandei mamare, București , Editura Medicală, 2007 , p.43 , p.81-89, p.121-157

http://www.med.uni-magdeburg.de/unimagdeburg_mm/Downloads/Tumorzentrum/Veranstaltungen/Heft14.pdf ) , Prof. Dr. med. Astrid Franke, 1999

http://www.tzb.de/tumorkonferenzen/niedergelassene/12092006_nio.pdf , Dr. med. Detlef Becker , HELIOS Klinikum Berlin-Buch , 2006

Manfred Stauber, Thomas Weyerstahl, Dual Reihe Gynäkologie und Gebursthilfe , Stuttgart, 3.Auflage ,Thieme, 2007 , p. 348 – 349, 361, 377 (poza)