Diagnosticul Cancerului Rectal

I. PARTEA GENERALĂ

1. Embriologia rectului

Rectul derivă din intestinul primitiv, mai precis din partea sa posterioară și din cloacă. Cloaca este o cavitate la nivelul căreia se deschide intestinul posterior și alantoida, ea aflându-se la extremitatea caudală a embrionului.

Din ultima parte a ansei terminale a metenteronului se dezvoltă porțiunea superioară a rectului, iar artera mezenterică inferioară (artera rectală superioară) asigură vascularizația.

Porțiunea inferioară a rectului se dezvoltă împreună cu anusul și sfincterele din cloacă. În săptămâna a V-a cloaca apare ca un sac endodermal, având intestinul distal dorsal și ductul alantoidian ventral. Este închisă de membrana cloacală. În săptămâna a VI-a apare un sept mezodermal care divide cloaca într-o parte anterioară, sinusul uro-genital, și una posterioară, rectul. Septul uro-genital atinge menbrana cloacală in săptămâna a VII-a și o împarte într-o membrană uro-genitala și una anală. Membrana anală dispare până în săptămâna a VIII-a, lăsând probabil drept urmă a existenței sale linia pectinată de la adult. Sfincterul anal extern se formează în săptămâna a X-a, iar în săptămâna a XII-a se formează sfincterul anal intern din stratul muscular al rectului. La acest nivel vascularizația este asigurată de artera iliacă internă.

Diferențierea dintre cele doua porțiuni ale rectului nu este evidentă din punct de vedere topografic, ci din punct de vedere structural, al inervației și vascularizației.

Anomaliile regiunii terminale ale intestinului posterior (stenoze, atrezii și ectopii) sunt consecințe ale tulburărilor de dezvoltare locală. Ele apar cu o frecvența de 1/5000 de nașteri și sunt asociate cu alte anomalii.

Agenezia anorectală, cu sau fara fistulă (genitală la femei și urinară la barbați), rezultă din defectul de orientare al septului anorectal.

Atrezia rectală exprimă starea de necomunicare a rectului cu canalul anal din cauza nedezvoltării segmentului terminal al rectului, prin defect local de irigație sau de retunelizare.

Imperforația anală survine prin persistența segmentului anal al membranei cloacale. Apare singular sau face parte din sindroamele cromozomiale sau asociere, ca de exemplu asocierea Vater, în care se asociază cu defecte ale esofagului, defecte vertebrale și defecte ale membrelor.

Agenezia anală se prezintă ca un canal orb, uneori ectopic, alteori fistulizat în perineu sau în căile urogenitale învecinate.

2. Anatomia rectului

Rectul reprezintă segmentul terminal al intestinului gros și al tubului degestiv. Rectul are forma literei “S”, având în plan frontal trei curburi laterale (două la dreapta și una la stânga) și două curburi în plan sagital (una la nivelul ampulei rectale – flexura sacrată și alta la nivelul coccisului – flexura perineală).

Limita superioară este data de punctul de terminare al colonului sigmoid, care corespunde vertebrei trei sacrale (joncțiunea recto-sigmoidiană), iar limita inferioară este reprezentată de joncțiunea ano-rectală.

Prezintă, din punct de vedere chirurgical, două porțiuni: ampula rectală sau rectul pelvin este mai lungă și mai largă, și o porțiune mai scurtă și mai îngustă, canalul anal.

Rectul are o lungime de 12-15 cm, din care 9 -11 cm revin porțiunii ampulare și 3- 4 cm canalului anal. Calibrul variază în funție de gradul de umplere al celor două porțiuni. În stare de vacuitate, ampula rectală reprezintă o cavitate virtuală cu un calibru de 2-3 cm, în timp ce în stare de umplere poate ajunge până la 5-6 cm, având o capaciatate de 300-400 cm3.

Per ansamblu, rectul are un aspect fuziform și prezintă pe suprafața seroasă două șanțuri transversale pe stânga și unul pe dreapta care corespund la interior plicilor rectale.

2.1 Mijloace de fixare ale rectului

Rectul are o mare capacitate de distensibilitate, capacitate care este asiguarată de mijloacele de fixare mai laxe și de țesutul conjunctivo-adipos perineal. La nivelul bazinului rectul ocupă loja omonimă – loja rectală, astfel mecanismul de fixare este mai important decât mecanismul de suspendare, importanță evidențiată prin situația clinică a prolapsurilor care se produc atunci când perineul este slab sau deficient.

Un rol primordial în mecanismul de susținere îl au mușchii care alcătuiesc diafragma perineală, dar și legăturile rectului cu mușchii ridicători anali care formează diafragma pelvină.

Peritoneul se reflectă anterior la bărbat pe vezica urinară, rezultând fundul de sac recto-vezical Douglas, iar al femeie se reflectă pe uter și fornixul vaginal și formează fundul de sac recto-uterin Douglas. În caz de hemoragie abdominală, traumatism sau inflamație la acest nivel Se poate acumula sânge sau puroi. La bărbat fundul de sac Douglas se palpează prin tușeu rectal, iar la femeie prin tușeu vaginal.

Fascia pelvină viscerală sau fascia propria, reprezentată de o condensare a țesutului conjunctiv, acoperă rectul în zona lipsită de peritoneu. Aceasta este alcătuită din periproctium (componenta elastică ce permite modificările de volum ale rectului) și paraproctium (componenta formată din țesut conjunctiv lax în care se găsesc vasele, nervii și limfaticele rectului).

Fascia Waldeyer este o fascie rezistentă, care face parte din fascia pelvină parietală și acoperă sacrul și coccisul. O parte din această fascie pleacă de la nivelul periostului vertebrei sacrale patru și ajunge la nivelul peretelui posterior al rectului, formând fascia recto-sacrală, iar inferior de aceasta este spațiul retrorectal. Pentru a mobiliza în întregime rectul, fascia recto- sacrală trebuie rezecata în planul avascular presacral, însa nu în totalitate, pentru a evita o hemoragie masivă.

Fascia Denonvillier este reprezentată de un strat de țesut conjunctiv fin, se gasește anterior de fascia propria și separă rectul de vagin la femeie și de veziculele seminale și prostată la bărbat. Aripioarele rectale Thoama Ionescu se mai numesc și ligamentele laterale și se găsesc lateral de paraproctium, fiind reprezentate de condensări ale țesutului pelvin subperitoneal aflate în jurul vaselor rectale medii.

2.2 Raporturile rectului

În funcție de sex, raporturile rectului sunt diferite.

Partea rectului acoperită de peritoneu vine in raport anterior cu sigmoidul, ansele intestinale și cu fundul de sac Douglas, prin intermediul căruia are raport cu fornixul vaginal și fața posterioară a uterului la femeie, iar la bărbat cu fața posterioară a vezicii urinare și baza veziculelor seminale. Lateral se întalnesc recesurile pararectale în care se pot găsi anse intestinale.

Partea extraperitoneală are raport anterior prin intermediul septului recto-vezical cu prostata, porțiunea ampulară a canalelor deferente, veziculele seminale și vezica urinară la nivelul trigonului vezical, la bărbat, iar la femeie prin intermediul septului recto-vaginal cu fața posterioara a vaginului. Ligamentele laterale, mușchiul ridicător anal și lamele sacro-recti-genito-pubiene se găsesc lateral.

Partea perineală (canalul anal) este înconjurată de mușchiul ridicător anal și prezintă raport lateral cu fosa ischiorectală, la nivelul căreia se întaânesc artera rectală inferioară, venele rectale inferioare și nervii rectali inferiori, posterior cu vârful coccisului și anterior, prin intermediul corpului perineal, la bărbat cu vârful prostatei, uretra membranoasă și sfincterul extern al uretrei, bulbul corpului spongios și glandele bulbo-uretrale Cowper, iar la femeie cu partea posterioară a vaginului.

2.3 Structura rectului

Peritoneul parietal și fascia pelvină viscerală reprezintă la nivelul ampulei rectale tunica externă, iar la nivelul porțiunii parietale este reprezentată de adventice.

Rectul la interior prezintă fibre musculare circulare, la exterior este alcatuit din fibre musculare lonngitudinale, iar la nivel terminal se întalneste un sistem sfincterian propriu, numit sfincterul anal intern, rezultat din fibrele circulare ale tunicii musculare.

Tunica submucoasa este alcatuită din țesut conjunctiv lax, la nivelul căruia se întalnește o bogata rețea vasculară (mai ales venoasă din care rezultă patologia hemoroidală) și plexul nervos submucos.

Tunica mucoasa prezintă la nivelul ampulei rectale un epiteliu de tip columnar unistratificat. Canalul anal are în partea superioară șase proeminențe longitudinale numite columne anale, la nivelul cărora se întalnesc fibre musculare longitudinale, o venă care se varsă în vena mezenterică inferioară și ramura arterei rectale superioare și prezintă un epiteliu de tip pavimentos stratificat. Canalele sunt desparțite de recesurile și sinusurile anale (valve anale sau cripte Morgani), care au un epiteliu de tip columnar sau cuboidal.

Linia pectinată se află între marginea liberă a valvulelor anale și baza columnelor anale, superior de această linie se întalneste linia anorectală, care reprezintă trecerea de la epiteliul startiificat cuboid la epiteliul unistratificat columnar, iar inferior se găsește și un bogat țesut fibros. Această zonă se întinde până la nivelul liniei albe Hilton, care corespunde septului intermuscular dinte marginea inferioară a sfincterului anal intern și partea subcutanată a sfincterului anal extern. Canalul anal prezintă inferior de linia albă un epiteliu cu glande sudoripare, foliculi piloși și glande sebacee pe o distantă de 6-8 mm.

Trecerea de la epiteliul scuamos al mucoasei părții inferioare a canalului anal la pielea propriu-zisă din regiunea perineală este reprerentată de linia anocutanată, linie care corespunde anusului.

Figure 1 – Netter, Rectul si canalul anal

2.4 Vascularizația rectului

2.4.1 Vascularizația rectală arterială

Arterele care vascularizează rectul sunt: artera rectală superioară, artera rectală medie și artera rectală inferioară.

Artera rectală superioară continuă artera mezenterică inferioară în pelvis prin rădăcina primara a mezosigmoidului, unde încrucișează vasele iliace commune stângi și ajunge la nivelul vertebrei S3 pe peretele posterior al rectului între tunica musculară și teaca fibroasă. Artera rectală superioară prezinata următoarele ramuri:

Ramuri colaterale

Arterele recto-sigmoidiene care se anastomozează cu artera sigmoidiană Ima, ramură din artera sigmoidiană inferioară și participă la vascularizația joncțiunii recto-sigmoidiene.

Ramuri terminale:

Ramura dreaptă cu un calibru mai mare decât cel al ramurei stângi, aceasta coboară oblic pe peretele posterior, apoi ajunge pe peretele drept. Ramurile sale ajung la nivelul coloanelor și valvulelor anale.

Ramura stânga coboară oblic pe peretele lateral stâng, apoi trece pe peretele anterior, vascularizând acești pereți. Ramurile sale ajung la nivelul valvulelor anale.

Artera rectală medie este de calibru redus și se desprinde din artera iliacă internă sau din una din ranurile sale. Se anastomozează în submucoasă, superior cu artera rectală superioară și inferior cu artra rectală inferioarîă. În funcție de sex ramurile sale asigură o vascularizație diferită: la femeie contribuie la vascularizația rectului și vaginului, pe când la bărbat vascularizează veziculele seminale, baza vezicii urinare și prostata.

Artera rectală inferioară are originea în artera rusinoasă internă și vascularizează partea inferioară a canalului anal, mușchiul sfincterului anal extern și pielea regiunii perineale. Artera rectală inferioară străbate fosa ischio-rectală, însoțită de venele rectale și de nervii rectali inferiori. Din aceasta se desprind doua tipuri de ramuri, unele musculare care irigă fibrele mușchilor ridicători anali și sfincterul anal extern și altele pentru submucosă.

Figure 2- Netter, Vascularizaria arteriala a rectului (Vedere posterioara)

2.4.2 Vascularizația rectală venoasă

Vascularizația venoasă a rectului este asigurată de două plexuri venoase:

Plexul rectal intern sau hemoroidal intern, aflat la nivelul submucoasei rectale și țesutului subcutanat, este împartit de linia pectinată într-o parte superioară, ale cărei vene participă la formarea venei rectale superioare, care se varsă în vena mezenterică inferioară ce drenează în vena porta și o parte inferioară, afluentă venei iliace interne.

Plexul rectal extern sau hemoroidal extern, perimuscular, drenează sângele ascendent, spre vena rectală superioară și, lateral, spre vena rectală medie.

Figure 3 – Netter, Drenajul venos al rectului si al canalului anal (Vedere anterioara)

2.5 Drenajul limfatic

Dimitrie Gerota, dupa direcția drenajului limfatic, a împarțit rectul în trei teritorii llimfatice:

Inferior, la nivelul căruia plexurile limfatice parietale drenează limfa către nodulii limfatici inghinali superficiali, din grupul supero-medial.

Mijlociu, la nivelul căruia plexurile limfatice parietale drenează limfa către nodulii limfatici iliaci interni.

Superior, la nivelul căruia plexurile limfatice parietale drenează limfa catre nodulii limfatici mezenterici inferiori.

Exista la nivelul peretelui rectal două rețele limfatice cu traiect comun, una submucoasă și una musculară, iar linia pectinată constinuie teritoriul rectal endodermal, care drenează limfa către nodulii limfatici interni, și teritoriul rectal ectodermal, care drenează limfa către nodulii limfatici externi.

2.6 Inervația rectului

Rectul prezintă inervație vegetativă, receptoare și efectoare.

Axonii neuronilor din ganglionii spinali asigură inervația receptoare sau senzitivă. Din ramurile anterioare ale nervilor sacrali S2-S4 pleacă fibrele sensitive, superioar de linia pectinată și ajung împreună cu fibrele parasimpatice în nervii splahnici pelvini, ajungând în plexul hipogastic inferior, din care se desprind ramuri rectale ce ajung la peretele rectului. Fibre aferente care vin din S2-S4, inferioar de linia pectinată ajung pe calea nervilor rușinoși la rect. Linia pectinată separă inervația senzitivă viscerală de cea somatică a rectului, cea din urmă întâlnindu-se la nivelul părții superioare a canalului anal și a pielii perineale.

Simpaticul și parasimpaticul asigură, cu excepția inervației sfincterului anal extern autonom, inervația efectoare a rectului.

La nivelul măduvei lombare L1-L2 se întalnesc fibrele simpatice, care exercită asupra sfincterului anal intern o acțiune excitatorie și asupra musculaturii netede și glandelor rectului o acțiune inhibitorie. Fibrele preganglionare fac sinapsă la nivelul ganglionului mezenteric inferior, ajungând mai întai la ganglionii latero-vertebrali. Fibrele postganglionare ajung la nivelul rectului prin intermediul plexurilor hipogastrice superior și inferior.

Fibrele parasimpatice au centrii în măduva sacrată și exercită o acțiune excitatorie asupra musculaturii netede și glandelor rectului și o acțiune inhibitorie asupra sfincterului anal intern. Fibrele preganglionare prin intermediul nervilor splahnici pelvini, care au și fibre eferente, ajung la plexul hipogastic inferior.

Mușchiul sfincterului anal extern este inervat de nervii rectali inferiori, ramuri ale nervului rușinos, fibrele acestui nerv provin din ramurile anterioare S2-S4. Controlul cerebrospinal (conștient) al sfincterului anal extern al rectului este asigurat de nervii rectali inferiori și nervul mușchiului ridicător anal.

3. Fiziologia rectului

Din punct de vedere funcțional, colonul este împărțit în două porțiuni: colonul proximal alcătuit din cec, colonul ascendent și hemicolonul transvers drept și colonul distal, cu funcții de depozitare și evacuare a materiilor fecale. Colonul distal are ca funcție principală tranzitul resturilor alimentare și reprezintă sediul activității microorganismelor intestinale.

Rolul produsului de secreție al mucoasei colice este de a favoriza trecerea resturilor reabsorbite ale chimului ileal în cec, dar și aderarea acestora între ele în vederea constituirii bolului fecal, protejând în același timp mucoasa intestinului gros de traumatisme mecanice sau chimice sau iritații. Motilitatea intestinului gros este reprezentată de haustrații, care sunt mișcările de amestecare ale colonului, și de mișcări propulsive (mișcări în masă). La nivelul rectului, teniile musculare difuzea,, rezultând un strat muscular continuu.

Controlul cortical al defecației se realizează începând cu vârsta de 15-20 luni.

În cadrul actului fiziologic al defecației iau parte trei factori: contenția, senzația de nevoie și expulzia. Defecația este un act reflex motor complex coordonat de centrii medulari și controlat cortical și constă in eliminarea la exterior a materiilor fecale. La joncțiunea dintre sigmoid și rect exista un sfincter cu funcționalitate scăzută, rezultând astfel că rectul nu conține materii fecale. Reflexul defecației apare în urma unei mișcări în masă care împing materiile fecale în rect, în realizarea acestui act având o importanță deosebiată sfincterul anal intern și cel extern.

Sfincterul anal intern, involuntar, este un mușchi neted, la nivelul peretelui intern al anusului, dispus circular, iar atunci când colonul este destins se află în stare de relaxare. Sfincterul anal extern, voluntar, alcătuit din fibre striate, este menținut într-o stare de contracție tonica permanentă și este localizat in jurul sfincterului neted si partial distal de acesta, fiind sub control nervos somatic.

Senzația și refelexul de defecație sunt declanșate de umplerea și distensia ampulei rectale de către materiile fecale.

Atunci când distensia peretelui rectal atinge pragul crititc, se declanșeză reflexul de defecație intrinsec, prin semnalele spre și dinspre plexurile mienterice, ce vor controla inițierea contracțiilor slabe peristaltice ale colonului descendent, sigmoidului și rectului. Pătrunderea, pentru scurt timp, a materiilor fecale în canalul anal este determinată de relaxarea sfincterului anal intern.

În cazul în care defecația poate avea loc, reflexul slab mienteric se intensifică, realizând reflexul de defecație paresimpatic, prin creșterea frecvenței impulsurilor aferente rectale, care ajung pe calea fibrelor parasimpatice ale nervilor pelvici și pe calea nervilor somatici rușinoși interni la centrul sacrat parasimpatic al defecației S2-S4.

Impulsurile eferente intensifica peristaltismul colonului descendent, sigmoidului și rectului, concomitent cu creșterea gradului de relaxare a sfincterului anal intern. Impulsurile aferente determină asocierea la reflexul defecației a unor acte precum: inspirul profund, închiderea glotei, coborârea diafragmului până la limite maxime, însoțite de contracția musculaturii abdominale, astfel crește presiunea intraabdominală, facilitând cresșerea presiunii intrarectale cu 40-50 mmHg.

În același timp se produce și relaxarea musculaturii planșeului pelvin, contracția fibrelor longitudinale rectale și tracțiunea în sus a regiunii perineale, cu scurtarea canalului anal. Sub control voluntar, sfincterul extern striat se relaxează, iar mușchii ridicători anali se contractă reflex, determinând ridicarea acestora deasupra bolului fecal, pentru ca, în finalul defecației, comprimarea pereților anali să ducă la eliminarea conținutului fecal.

Dacă defecația nu poate avea loc, acest act poate fi inhibat voluntar prin menținerea sfincterului extern contractat. Concomitent, impulsurile de distensie ano-rectale se transmit la un centru lombar inhibitor al defecației din L1-L4, pe calea simpatică senzitivă a nervilor hipogastici, astfel se descarcă impulsuri pe calea nervilor hipogastrici, care duc la scăderea peristaltismului colonului descendent și conntracția sfincterului anal intern. Prin mișcări antiperistaltice, o parte din materiile fecale trec înapoi în rect, sigmoid și colonul descendent, astfel se amână defecația cu câteva ore.

4. Epidemiologie și etiopatogenie

Distribuția geografică a cancerului rectal prezintă unele particularități, precum frecvența crescută în ariile urbane raportată la cea din ariile rurale. Cancerul rectal ocupă locul doi ca incidență între cancerele digestive și locul cinci în raport cu restul cancerelor. Are o frecvență mai ridicată în rândul bărbaților, mai ales în intervalul de vârstă 45-70 ani. În rândul tinerilor are o evoluție nefavorabilă. Incidența diferă pe regiuni, astfel în Statele Unite frecvența este de zece ori mai mare fața de Japonia, datorită consumului crescut de carne alba (peste) în țăarile asiatice.

Din punct de vedere topografic, proliferările maligne pot afecta rectul superior, mijlociu sau inferior, cu precizarea că la nivelul canalului anal frecvența cancerelor este mai mică decât cea a cancerelor rectale propriu-zise.

Etiologia cancerului rectal este genetică, fie din cauza unor mutații moștenite, fie prin apariția sporadică a acestor mutații sub influența unor factori oncogeni exteriori (Schwartz).

Polipoza adenomatoasa familială are un rol important în dezvoltarea cancerului rectal, fiind una din condițiile premaligne cunoscute cu predispoziție ereditară, astfel, conform studiilor, în circa 10 ani fără tratament, toți pacienții cu polipoza adenomatoasa familială vor dezvolta cancer colorectal. Și cei care au cancer colorectal nonpolipozic ereditar, mai ales cei de tipul Lynch II, au o predispoziție de a devolta cancer rectal, existând tendința de apariție a tumorilor la o vârstă mai tânără și de a fi multiple.

Un risc crescut de apariție a cancerului rectal îl au și persoanele cu:

Rectocolită ulcero-hemoragică (risc de 30 %);

Istoric familial de cancer rectal;

O neoplazie anterioară;

Polipi adenomatoși (viloși).

În urma studiilor Norton, s-a ajuns la conluzia că exista șansa de 5-10 % ca un adenom să se transforme malign, fiind necesară o perioadă de 5-15 ani.

Mecanismele genetice implicate in oncogeneză sunt:

Tulburări de reglare a activității supresoare (gena p53);

mutații ale protooncogenelor;

defecte ale genelor reparatoare.

Factorii care cresc riscul apariției cancerului rectal sunt reprezentați de regimurile bogate în proteine, ingestia de grăsimi (nesaturate), de alcool, tutun, precum și colecistectomia in antecedentele personale patologice, adenoame colorectale și iradierea.

Fibrele alimentare insa acidifica continutul intestinal, scad conversia acizilor biliari primary inacizi biliari secundari, scad timpul de transit și scad expunerea nucoasei la carcinogeni, rezultând astfel scăderea riscului de apariție a cancerului rectal. Alți factori cu rol protector sunt aspirina, cafeaua, antioxidanții, calciul, vitamina D, legumele și antiinflamatoarele nesteroidiene.

Cancerele rectale se împart în cancere invazive și noninvazive, cele invazive având capacitatea de metastazare. Distrugerea organului în totalitate se realizează în urma invaziei tumorale la nivelul structurilor locale prin continuitate, microtrombuși sau prin permeație.

Local, tumora se extinde insens axial, circumferențial și în grosimea peretelui. La 6 luni, tumora cuprinde un sfert din circumferință, apoi tot peretele, producându-se stenoza. În aproximativ un an se realizează și invazia în grosime, cuprinzând peretele rectal în întregime.. Extensia în submucoasă, dincolo de limita macroscopică, rareori depașește 1 cm, s-a stabilit limita de siguranță oncologică de 2 cm față de marginile tumorii în timpul intervenției chirurgicale.

Înainte de a realiza un potential metastatic, tumora trebuie sa traverseze muscularis mucosae sis a penetreze submucosa, astfel:

propagarea limfatica se realizeaza in sens laterograg descendent spre ganglionii inghinali si in sens anterograd ascendent de la nivelul ampulei si parte superioara a canalului anal prin ganglionii perirectali, rectal superiori, mezenterici inferiori ai apoi cei paraaortici;

pe cale hematogena, metastazarea se realizeaza prin sistemul venos, rezultand metastaze hepatice prin invazia sistemului port, sau metastaze pulmonare, scheletice, cerebrale prin invazia circulatiei sistemice;

insamantarea endolumenala in timpul manevrelor operatorii;

inseminarea cavitatii peritoneale prin exfolierea tumorilor situate pe parte anterioara sau lateral din treimea superioara a rectului, ajunse la seroasa.

5. Morfopatologia rectului

Macroscopic, tumorile rectului pot fi:

formă lamelară, o placuță infiltrativă;

forma lamelara, forma de inceput, o mica proeminenta;

forma pseudofisurata;

formapseudovenerica;

formapseudohemoroidiana;

tumori infiltrative, stenozante, intalnite al jonctiunea rectosigmoidiana si in partea superioara a rectului abdominal;

tumori ulcerate, reprezentate de o excavatie crateriforma cu baza larga, indurate cu margini ridicate si burjonate, cu suprafata acoperita de o abundenta secretie de mucus, avand un grad ridicat de malignitate;

tumori ulcero-vegetante, frecvente, cu margini reliefate si ulceratie central;

tumori protuberante, vegetante, exofitice de forma conoppidiforma, dure, friabile, mai putin frecvente, cu un grad de malignitate scazut.

Microscopic, carcinoamele rectale se clasifica in:

adenocarcinome, dintre care amintim adenocarcinomul mucinos, avand in interiorul sau o cantitate semnificativa de mucina;

carcinom cu celule mici;

carcinom adeno-scuamos;

carcinom cu celule scuamoasa, tumora maligna alcatuita din celule scuamoase, cu punti intercelulare si keratina;

carcinom anaplazic (nediferentiat).

Antigenele normale includ antigenul carcinoembrionar, α-fetoproteina, gonadotrofina corionica umana si fosfataza alcalina placentara umana. Pierderea acestor antigene, precum si achizitionarea unor antigene noi poate fi evidentiata prin tehnicic de imunohistochimie. Colorarea stromei pentru antigenul caarcinoembrionar prezice atat invazia limfatica cat si venoasa.

Pentru clasificarea tumorilor in diplode si aneuploide, precum si pentru masurarea continutului de ADN al nucleilor maligni se foloseste citometria de flux .

Tumorile, din punct de vedere histologic, sunt de doua feluri, diferentiate si nediferentiate, iar in structura unui carcinom exista zone care se deosebesc dupa gradul de diferentiere, astfel se realizeaza o clasificare dupa gradul cel mai mare care corespunde zonelor nediferentiate:

gradul 1 prezinta mai mult de 75% celule diferentiate;

gradul 2 prezinta mai mult de 50% celule diferentiate;

gradul 3 prezinta mai putin de 50% celule diferentiate;

gradul 4 prezinta mai putin de 25% celule diferentiate.

Grading-ul histologic este util pentru determinarea terapiei si ca factor de prognostic.

Din punct de vedere histologic se urmareste gradul de in filtrare al tumorii, care depaseste marginile aparente. In acest caz prognosticul fiind rezervat, pe cand descoperirea la periferia tumorii a unui infiltrat inflamator limfoplasmocitar reprezinta un factor de prognostic favorabil.

6. Diagnosticul cancerului rectal

Suspiciune de cancer rectal se pune in fata unui tablou clinic nu tocmai caracteristic, astfel fiind importate toate simptomele pacientului, precum si varsta acestuia, antecedentele personale patalogice si cele heredo-colaterale. Pe baza acestor data Hermank a stabilit conditiile care incadreaza subiectii in grupul de risc, realizandu-se pentru fiecare un algoritm special pentru depistarea cat mai precoce a cancerului rectal:

Conditii necesare pentru incadrarea in grupul de risc:

sa fie membru al unei familii in care este prezent sindromul de cancer familial (Lynch II);

cancer colorectal in antecedentele heredo-colaterale;

purtatorii de ureterosigmoidostomie;

prezenta bolii Crohn colorectale;

adenoame colorectale in antecedentele personale;

carcinoame colorectale in antecedentele personale.

Varsta (indiferent de sex peste 40 de ani).

Leziuni care incadreaza subiectul in grupul de risc:

boala Crohn cu displazie severa;

colita ulcerativa cu displazie severa;

adenomatoza colica;

adenoame solitare de colon sau rect.

6.1 Diagnosticul clinic

Diagnosticul clinic se pune in urma efectuarii anamnezei si examenului clicnic, cu inspectia regiunii anale si in mod obligatoriu tuseul rectal.

Cancerul rectal evolueaza o lunga perioada de timp asimptomatic, subiectul prezentandu-se la control pentru o alta suferinta, astfel anamneza trebuie facuta cu mare atentie, simptomatologia ne fiind caracteristica. Pierderea in greutate, sindromul dispeptic, constipatia nu atrag atentie asupra patologiei rectale. La internare doar 60% sunt operabile, datorita simptomatologiei sarace la inceputul evolutiei.

Suspiciunea de cancer trebuie sa apara cand exista:

senzatia de corp strain intrarectal;

flatulenta fetida, borborisme;

dureri abdominale, tenesme rectale, dureri coliced la defecatie, senzatie de greutate ano-coccigiana;

rectoragie, prezenta mucozitatilor in scaun, glere;

alterarea habitatului intestinal cu predominenta constipatiei, a diareei sau alterarea celor doua.

In functie de localizarea, tipul si durata de crestere a tumorii, clinica variaza, astfel epiteliomul canalului anal se manifesta precoce, pe cand leziunile ampulei au o evolutie insiduoasa.

Hematochezia este cel mai frecvent si mai precoce simptom al cancerului de rect, insa este deseori diagnosticata incorect ca fiind sangerare a hemoroizilor interni. Sangerarile abundente sunt rare si anemia apare în stadiile tardive. In localizarile inalte ale tumorii, sangele este retinut mai mult timp in ampula rectala, astfelscaunul avand un aspect melenic sau „ zat de cafea”.

In scaun putem gasi o mare cantitate de mucos, iar pe masura ce boala avanseaza pacientul va observa o madificare in ceea ce priveste calibrul din cauza obstructiei partiale, scaunele avand un aspect creionat sau pot fii diareice , de odicei de gaze si mucus sanguinolent, sau poate sa apara constipatia. Ampula rectala are un diametru mare, de aceea obstructia totala este rara in cazul cancerelor rectale, insa apare mai frecvent in tumorile de jonctiune recto-sigmoidiana.

Scaderea ponderala apare de obicei in cazul metastazelor hepatice, icterul fiind de asemenea frecvent in astfel de cazuri. Suspectam o afectiune maligna atunci cand apare o pierdere importanta in greutate intr-o perioada scurta de timp, in stadiile avansate pacientii fiind casectici.

Daca fixarea locala este extensiva si prin invazie sau compresie sunt implicate truchiurile nervoase mari, atunci apare durere rectala severa sau durere dorsala.

In cazul in care tumora este situata inferior la nivelul rectului, se poate prezenta senzatia unei evacuari incomplete sau tenesme. Tenesmele reprezinta contractii dureroase pentru golirea rectului, dar fara nici un rezultat. Alte simptome prezentate de pacient ar putea fi balonarea, flatulenta sau crampe abdominale.

Examenul fizic este esential pentru determinarea extensiei locale a bolii, identificarea metastazelor la distanta si stabilirea risculuioperator pentru pacient. Astfel, trebuie examinat ficatul, ganglionii inghinali (trigonul Scarpa) si supraclaviculari, precum si existnta icterului.

Prin tuseul rectal se evidentiaza tumorile din jumatatea inferioara a rectului, putand indica prezenta unei mase protuberante, ferma sau friabila, cu o ulceratie centrala care sangereaza, caracteristica pentru cancerul rectal. In unele cazuri, tumora poate fi palpata in totalitate, putandu-se aprecia intinderea in sens axial, fiind identificate marginile superioara si inferioara, precum si intinderea in sens circumferential, leziunea putand ocupa un grad variabil din circumferinta rectului, sau mai rar poate sa fie anulara. Daca tumora se limiteaza la mucoasa, este usor de mobilizat odata cuu aceasta, insa atunci cand intereseaza peretele rectal, tumora este fixa si determina o indurare a acestuia.

In cazul polipilor malignizati sau a tumorilor viloase, palparea prin tuseu rectal identifica aceste formatiuni ca excrescente in lumenul organului, obisnuit voluminoase, cu baza larga de implantare, friabile, sangerande. In cazul tumorilor rectale inalte si a celor rectosigmoidiene, tuseul se soldeaza cel mai adesea numai cu depistarea sangelui in ampula rectala.

Tumorile rectale superioare pot fi identificate prin palpare abdominala numai cand sunt foarte voluminoase. In boala avansata poate exista ascita peritoneala (carcinoza peitoneala) sau se poate identifica un ficat marit de volum neregulat.

Tuseul vaginal se efectueaza pentru a examina raporturile tumorii cu sfera genitala, dand relatii despre infiltrarea peretelui vaginal, parametrelor si zonei utero-anexiale.

Gradul de extindere al leziunii canceroase poate fi apreciat mai complet prin tuseu bidigital rectal si vaginal. Examenul complet ano-rectal se face in conditii foarte bune sub rahianestezie joasa, care elimina discomfortul pe care il creaza bolnavului tactul rectal. Aceasta metoda creste relevanta datelor obtinute – sediul exact, aspectul, mobilitatea, extinderea tumorii si permite examinatorului sa efectueze biopsii din zona cea mai expresiva.

6.2 Diagnosticul paraclinic

Pentru a confirma supozitia unei tumori rectale primare se recurge la investigarea paraclinica cu accent pe mijloacele de investigare imagistica. Aceste investigatie mai au ca scop si stabilirea sediului tumorii, natura maligna, extinderea locala si existenta unor cancere primare sincrone sau asocierea tumorii maligne cu adenoame benigne, precum si evidentierea bolii metastatice daca exista.

1. Probe biologice

In urma probelor biologice se observa anemia hipocroma, microcitara, secundara rectoragiilor, cresterea VSH-ului si uneori a fibrinogenului, precum si testul sangerarilor oculte pozitiiv. Acestea sunt constatarile cele mai frecvente, insa sunt lipsite de specificitate.

2. Investigatii radiologice

a) Radiografia abdominala simpla se utilizeaza in urgenta pentru evidentierea ocuziei sau perforatiei intestinale.

b) Clisma baritata identifica fistule intre rect si organe invecinate, furnizeza date cu privire la morfologia rectului, utile in stabilirea tehnicii chirurgicale. Mai sensibila este clisma baritata cu dublu contrast, prin aceasta investgatie putandu-se evidentia si liziunile de mici dimensiuni, favorizand studiul perilezional morfofunctional.

c) Irigografia de repletiune, sau simplu contrast, favorizeza descoperirea zonelor rigide ale peretilor rectali, formatiunile mari sau extinse si starea segmentului colonic in amonte de stenoza.

d) Computer tomograf (CT) stabileste existenta metastazelor hepatice. Mai poate fi utilizat si pentru ghidarea punctie metastazelor.

e) Colonoscopia virtuala (colografia cu CT) foloseste CT helicoidal si reconstructie 3D pentru a detecta leziunile colonica intraluminale.

f) Rezonanta magnetica nucleara (RMN) evalueaza extinderea cancerului in mezorectul adiacent, si este un bun predictor al posibilitatii chirurgicale de a obtine margini fara invazie tumorala atunci cand chirurgia este terapia unica.

g) Tomografia cu emisie de pozitroni evalueaza tesuturile cu un nivel inalt de glicoliza anaeroba, respectiv tumorilor maligne. PET este util in diferentierea tesuturilor fibroase de cele maligne, iar impreuna cu CT se foloseste pentru a diagnostica metastaze sau tumori rectale recurente.

h) Angiografia este utilizata in diagnosticul diferential al sangerarii tumorale sau al altui tip de sangerare.

3. Investigatii endoscopice

a) Colonoscopia permite vizualizarea tumorii, biopsia sa, determinarea gradului de invazie, stabilirea extensiei longitudinale si circumferentiale, stabilirea gradului de stenoza si depistarea leziunilir sincrone sau metacrone.

b) Rectosigmoidoscopia este utillizata in examinarea directa a tumorii rectale si pentru prelevareae de biopsii sau excizia in intregime a unor tumori mici, polipoase, al caror examen histologic confirma diagnosticul.

c) Anoscopia se utilizeza in examinare canalului anal.

d) Proctoscopia se utilizeza in evaluarea rectului si sigmoidului terminal, ocazional este folosit ca instrument terapeutic in proceduri ca polipectomia.

4. Ultrasonografia, utilizata in stabilirea extinderii invaziei locala si detectarea metastazelor hepatice prin ecografia abdominala. Pentru aprecierea progresiei cancerului si analizeaza mai multe straturi in interiorul peretelui rectal, precum si tesuturile inconjuratoare.

Pe baza rezultatelor ecografiei endorectale se poate stabili un prognostic si se pot selecta pacientii carora li se pot face excizii locale.

Corespondenta ecoendoscopica:

uT1 – respectarea stratului hiperecogen median (muscularis mucosa);

uT2 – respectatrea stratului hiperecogen periferic (muscularis propria);

uT3 – respectarea stratului hoperecogen periferic, cu invazia tesuturilor perirectale;

uT4 – invazia organelor adiacente.

Pot fi evaluati si limfonodulii regionali, insa nu se poate stii daca modificarea in dimensiune a acestora este data sau nu de metastaze.

5. Citologia exfoliativa este o metoda precoce de depistarea a cancerului rectal si prezinta o importanta deosebita in polipozele recto-colonice.

6. Examen histopatologic, biopsia are un rol esential in cazul aplicarii unui tratament neoadjuvant.

7. Markeri tumorali

Markeri serici:

Antigenul carcinoembionar este folosit ca un indicator prognostic preoperator, precum si in detectarea tumorilor dupa chirurgia primara, deoarece titrul sau scade pana la disparitie dupa ablatia tumorii primare si reapare odata cu aparitia recidivelor;

CA-19-9 si CA 50 nu au o sensibilitate foarte mare in diagnosticul tumorilor primare;

Alti markeri serici care pot fi mentionati sunt: CA 72, CA-125, TPA.

Radioimun-scintigrafia (RIS): tesutul tumoral preia diferential anticorpi monoclonali radioetichetati, insa datorita faptului ca acesti anticorpi pot fi preluati si de catre tesuturile normale, utilizarea acestei tehnici este scazuta.

8. Teste genetice, informatiile despre terenul genetic ajuta uneori la stabilirea diagnosticului si etiologiei unei tumori.

6.3 Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al cancerului rectal se realizează cu proctita radică, colita ulcerativă, proctocolita din boala Crohn, iar rectoragiile din cancerul rectal pot fi confundate cu rectoragiile din boala hemoroidală. Traumatismele cronice ale invaginațiilor recurente produc ulcerația mucoasei rectale sau pot produce chisturi mucoase localizate profund în musculara mucoasei, putând fi confundat cu adenocarcinomul invaziv. Invaginația sigmoidului în rect sau prolapsul rectal ascuns poate duce la o ulcerație rectală solitară care să se asemene unui cancer ulcerativ.

Alte patologii cu care se poate realiza un diagnostic diferential sunt:

endometrioză;

leziuni rectale post iradiere;

diverticulita segmentului distal al sigmoidului și porțiunii superioare a rectului;

stricturi de natura infecțioasa ale rectului;

tumori maligne ale organelor din jur care invadează rectul;

tumori benigne epiteliale ( adenoame sau papiloame);

fecalom;

tuberculoză ileorectală;

schistosomiază (cu Schistosoma japonicum), amoebiază (cu Amoeba hystolitica);

sindromul de intestin iritabil.

6.4 Screening-ul cancerului rectal

Screening-ul cancerului rectal se realizează prin abordarea în masa a întregii populaii sau prin abordarea populației cu risc crescut. Un test noninvaziv, rapid, ieftin și de încredere ar fi ideal pentru descoperirea precoce a cazurlor de cancer rectal, însa în prezent nu exista un asemenea de test, astfel se utilizează testul cercetarii în materiile fecale a sangerărilor oculte, test bazat pe prezenta sangerărilor rectale, chiar și cele nesesizabile macroscopic. În urma oxidării unui component fenolic prin adiția hidrogenului peroxid, rezultă un compus colorat în albastru, astfel se depistează pierderile sangvine. Hemo-Quant evidentiaza prezennta sangelui prin detectarea conversiei hemului in porfirine fluorescente, iar peroxidazele din dieta nu sunt afectate. Testul hemocult utilizeaza guaiacul care este impregnat pe o hartie de filtru pe care se adauga materii fecale si hidrogen peroxid.

Sigmoidoscopia flexibila si colonoscopia totala sunt alte medote utilizate pentru screening-ul cancerului rectal.

7. Stadializarea cancerului de rect

Stadializarea are un rol important in vederea stabilirii unei strategii terapeutice si aprecierii prognosticului. Orice clasificare a cancerului trebuie sa indeplineasca urmatoarele deziderente:

sa permita posibilitatea standardizarii tratamentului;

sa permita compararea rezultatelor obtinute in diverse centre de tratament;

aprecierea prognosticului;

sa fie cat mai simpla si usor de manevrat si aplicat in practica.

In 1932 Dukes ofera un sistem de stadializare bazat pe evaluarea extinderii locale, regionale sau generale a tumorii. Aceasta clasificare nu are insa in vedere extinderea tumorii in afara campului operator, precum si cancerul rectal incipient limitat la submucoasa.

In 1954 Astler si Coller imbunatatesc sistemul Dukes, astfel cazurile C sunt impartite in C1, in care estinderea locala in continuitate este limitata la peretele rectului si C2, in care invazia locala a deposit peretele rectului. In ambele cazuri exista metastaze limfatice regionale.

In 1967 Turnbull completeaza stadializarea prin adaugarea grupei D care include boala foarte avansata local sau bolnavii cu metastaze la distanta. Astfel, stadiile A si B sunt tumori fara determinari limgatice sau metastatice, iar stadiul C cuprinde tumori care indifferent de invazia locala au metastaze ganglionare.

Dupa Dukes si Turnbull, cancerul rectal se clasifica in:

cancer in situ – carcinom limitat la epiteliu, fara depasirea muscularis mucosae;

stadiul A – tumora .limitata la mucoasa si submucoasa;

stadiul B1 – tumora penetreaza in muscularis propria, insa nu depaseste acest nivel, nu exista metastaze ganglionare;

stadiul B2 – tumora penetreza tot peretele rectului si invadeaza tesutul perirectal, dar nu exista metastaze ganglionare;

stadiul C1 – tumora penetreza in muscularis propria , dar nu o depaseste, insa exista metastaze ganglionare in mai putin de patru limfonoduli;

stadiul C2 – tumora penetreaza tot peretele rectului si invadeaza tesutul perirectal, ar metastazele ganglionare sunt prezente in peste patru limfonoduli;

stadiul D – indiferent de extensia locala tumorala, exista metastaze la distanta.

Sistemul Concord modifica clasificarea Dukes astfel:

stadiul A1 – carcinom in situ;

stadiul A2 – carcinom limitat la submucosa;

stadiul A3 – cancer extins la muscularis propria, dar fara sa o depaseasca;

stadiul B1 – tumora nu atinge suprafata mezoteliala libera;

stadiiul B2 – tumora atinge suprafata mezoteliala libera;

stadiul C1 – tumora penetreza in muscularis propria , dar nu o depaseste, insa exista metastaze ganglionare in mai putin de patru limfonoduli;

stadiul C2 – tumora penetreaza tot peretele rectului si invadeaza tesutul perirectal, ar metastazele ganglionare sunt prezente in peste patru limfonoduli;

stadiul D1 – nu exista extindere la distanta, dar tumora este demonstrata la nivelul liniei de sectiune in ablatiile chirurgicale;

stadiul D2 – sunt prezente metastazele la distanta.

In timp ce stadializarea dukes se bazeaza pe examenul clinic si hispotatologic postoperator, U.I.C.C. propune in 1978 stadializarea TMN, care se bazeaza pe date clinice si paraclinice, astfel se descriu trei aspecte:

marimea tumorii primare, mai precis invazia in peretele intestinal si in zonele invecinate (T);

extensia la nivelul ganglionilor limgatici regionali (N);

prezenta sau absenta metastazelor in late organe ale corpului (M).

Determinarea acestor trei categorii se bazeaza pe examenul clinic, radiologic si endoscopic pentru T, pe examenul clinic sa radiologic penru M si N. Se considera ganglioni regionali cei perirectali si cei situati distal de originea arterei mezentericen inferioare, pana la cupola diafragmatica.

In 1987, dupa 10 ani de utilizare clinica, clasificarea a fost modificata si este cea care se foloseste in prezent.

Categoria T:

Tx – tumora primara nu poate fi evaluata;

To – nu exista dovada pentru tumora primara;

Tis – tumora in situ, invazie intraepiteliala sau invazia laminei propria;

T1 – tumora a invadat musculara mucoasei si se estind ein submucoasa;

T2 – tumora a depasit submucoasa si se extinde in muscularis propria;

T3 – tumora a depasit tunica musculara si ajunge in subseroasa sau in tesuturile neacoperite de peritoneu pericolonice sau perirectale;

T4 – tumora invadeaza direct alte organe sau structuri si/sau perforeaza peritoneul visceral.

Categoria N:

Nx – invazia ganglionara regionala nu se poate aprecia;

N0 – nu sunt metastaze in nodulii regionali;

N1 – metastaze in 1-3 ganglioni limfatici regionali (perirectali);

N2 – metastaze in 4 sau mai multi ganglioni limfatici regionali (perirectali);

N3 – metastaze in orice ganglion de-a lungul unui anume trunchi vascular.

Categoria M:

Mx – nu se intrunesc conditiile pentru stabilirea categoriei M;

M0 – nu exista metastaze la distanta;

M1 – se intalnesc metastaze la distanta.

Table 1- Echivalenta intre diferitele clasificari, Anghelescu, Tratat de patologie chirurgicala

In functie de prezenta tumorii reziduale (R), dupa chirurgia cu viza curativa, tumorile se pot clasifica in:

Rx – tumora reziduala nu poate fi evaluata;

R0 – rezectie completa cu margini histologic negative, fara tumora reziduala dupa rezectie;

R1 – rezectie incompleta, margini histologic invadate, tumora vizibila microscopic dupa rezectie;

R2 – rezectie incompleta, margini histologic invadata, tumora vizibila macroscopic dupa rezectie.

Factori de prognostic in cancerul rectal

Extensia parietala, ganglionara si la distanta a tumorii conform stadializarii TMN reprezinta principalii factori de prognostic, astfel pentru stadiul I s-a observat o supravietuire la 5 ani de 80%, petnru stadiul II a scazut la 60 %, urmeaza o scadere mai mare de pana la 30% in satdiul III, ca in stadiul IV sa fie 0%. Varsta sexul si starea generala au un rol important in evaluarea sanselor de supravietuire ale oricarui pacient.

In urma cunoasterii mai aprofundate a biologiei procesului neoplazic rectal, factorii prognostici se pot impartii in:

factori clasici de prognostic:

titrul ACE mult crescut;

prezenta simptomatologiei specifice;

stadializarea histopatologica;

structura histologica de adenocarcinom mucosecretant;

durata in timp s simptomatologieie sub 6 luni;

localizarea tumorii in apropierea jonctiunii rectosigmoidiene.

factori noi de prognostic:

aneuploidia;

mutatii la nivelul genei p53;

pierderea bratelor cromozomilor 17q si 18q;

prezenta embolilor tumorali la nivelul limfaticelor;

invazia tumorala venoasa.

Indexul prognostic reprezinta o formula rezultata prin suma influentelor catorva variabile predictoare independente. Aceste elemente sunt inregistrate la un pacient individual si dau un prognostic de viata intr-o limita care tine seama de eronarea probabila specifica pentru acel pacient.

8.Evolutia si complicatiile cancerului rectal in absenta tratamentului

In absenta tratamentului, evolutia cancerului de rect se continua cu dezvoltarea locala care duce la distrugerea tesuturilor invecinate, datorita multiplicarii celulelor maligne. Urmeaza procedeul de migrare al acestor celule, de la nivelul tumorii primare in alte tesuturi si organe, producandu-se initial micrometastaze, apoi macrometastaze sau cancer secundar.

Invazia locala face ca simptomatologia sa se accentueze, astfel scurgerile devin abundente, apar manifestari date de organele din jur invadat, precum cistite, uretrite, fistule rectouretrale sau rectovaginale. Prin invazia plexurilor nervoase apare durerea cu caracter permanent. Scaunuleste deformat, diametrul sau diminuandu-se treptat, fiind din ce in ce mai dificil.

Starea generala este alterata, pacientul pierde in greutate, este anemic, cu o stare de intoxicatie cronica. Metastazarea si casexia duc in final la deces.

Complicatiile directe ale cancerului rectal sunt:

hemoragia

obstructia, datorita careia apare colita ischimica ?. Persistenta obstructiei pentru mai multe ore duce la ischimia mucoasei initial, apoi a submucoasei pana la musculara si seroasa cu perforarea peretelui intestinal. Voma apare dupa 6-7 zile de obstructie totala persistenta netratata.

fistulizarea, perforatia tumorala se manifesta prin peritonita generalizata sau prin pelviperitonita. Peritonita este semnalata de durerile abdominale violente, difuze sau localizate in raportcu gradul de extensie al infectiei, aparare musculara, meteorism, agravare rapida a starii generaleu. Perforatia tumorala si juxtatumorala apar cel mai frecvent, insa s-au intalnit si cazuri de perforatie diastatica la nivelul cecului. Emfizemul sau abcesul subcutanat apare atunci cand procesul infectios este localizat doar la locul de perforare tumorala, bolnavul prezentandu-se la medic cu o fistula stercorala suprapubiana sau abces de fosa ischiorectala.

Complicatiile indirecte ale cancerului rectal sunt:

suprainfectia tumorii;

paraneoplaziile;

imunosupresia;

producerea de substanta polipeptice precum: ACE, enzime, PG, receptori ectopici, cu modificarea imunitatii.

9. Tratamentul cancerului rectal

Principii generale

Obiectivele tratamentului:

tratamentul curativ (radical);

prelungirea supravietuirii;

reducerea simptomelor;

imbunatatirea sau pastrarea calitatii vietii;

cantarirea progresiei bolii si simptomelor asociate;

raspunsul obiectiv;

Tratamentul cu viza radicala este principalul obiectiv, desi de putine ori realizabil. Se poate obtine in cazurile de cancer descoperite in stadiile incipiente sau formele tumorale cu malignitate scazuta la care se aplica un tratament adecvat. Prelungirea vietii este un obiectiv important, dar trebuie legat de imbunatatirea sau pastrarea calitatii ei – acest lucru inseamna pentru multi pacienti starea lor de bine in timpul urmaririi unui raspuns obiectiv.

Inainte de a se aplica orice forma de tratament , pacientul trebuie sa aiba posibilitatea de a isi cunoaste conditia in detaliu daca doreste. Acesta trebuie informat astfel incat sa poata participa la deciziile privind tratamentul. Planurile trebuie sa fie focaliza te nevoile specifice si pe dorintele pacientului, trebuie sa fie suficient de flexibile pentru a se acomoda cu cerintele individuale, dar sa includa ajutor practic si psihologic si pentru membrii familiei. (14,19)

Optiunile de tratament:

chirurgie;

radioterapie;

chimioterapie;

terapie combinata;

terapie suportiva.

Factori care influenteaza alegerea tratamentului:

factori legati de boala: evolutia, localizarea si progresia in timp a bolii;

factori de tratament: diagnostic/prognostic, toxicitate si risc, eventualele tratamente anterioare;

factori legati de pacient; starea si performanta fizica, calitatea vietii, dorintele pacientului, nevoile psihoologice, prezenta simptomelor.

Factorul cost joaca si el un rol important, desi ideal ar fi ca pretul sa nu fie factor de planificare al oricarei terapii. Cand resursele sunt limitate, costul poate fi luat in calcul pentru a diferentia intre tratamente numai atunci cand eficacitatea, efectele adverse si impactul atata asupra vietii, cat si a calitatii ei, sunt compatibile. (14,19)

Table 2 – Abeldoff's Clinical Oncology

9.1 Radioterapia si chimioterapia

Radioteapia ofera un beneficiu semnificativ pacientilor cu cancer rectal. Nu cu mult timp in urma, iradierea preoperatorie asociata chimioterapiei era de obicei rezarvata pentru cancerele avansate, localizate in portiunea distala a rectului, dar analiza Consiliului National de Cercetare din Regatul Unit si a Institutului National al Cancerului din Canada a aratat ca iradierea preoperatorie pe termen scurt (25 Gy in 5 zile) duce la o scadere semnificativa a recidivelor locale si imbunatateste supravietuirea indiferent de stadiul cancerulu rectal. [40]

Tratamentul oncologic neoadjuvant are ca principal obiectiv scaderea stadiului tumoral, respectiv reconversia intr-un stadiu inferior, care sa permita o interventie cu viza de radicalitate, conservand, pe cat este posibil, aparatul sfincterian, cu o scadere a toxicitatii acute si cronice. Doze adecvate de radiatii pot steriliza marginile tumorale, iar tumorile nerezecabile se pot micsora, devenind posibila excizia lor chirurgicala. Radioterapia administrata preoperator permite o excizie limitata a tumorii in limite de siguranta oncologica, ceea ce face posibila in numeroase cazuri conservarea sfincterului. Radioterapia preoperatorie are insa dezavantaju producerii unei fibroze la nivelul partii anatomice ce urmeaza a fi supuse unei interventii chirurgicale, desi o ingreunare a tehnicii operatorii si a vindecarii postoperatorii. De obicei se administreaza o doza de 2500 cGy, in decursul a 5 zile, dar daca tumora se afla in stadiile T2 sau T3 se practica o iradiere preoperatorie de 4500 cGy cu o durata de 5-6 saptamani, asociata cu chimioterapie (5-fluorouracil si Leucovorin).

Tratamentul oncologic postoperator este indicat in cazurile in care primul gest terapeutic a fost cel chirurgical, dar se poate completa si tratamentul neoadjuvant preoperator. Necesitatea sa este sustinuta de posibilitatea existentei de material tumoral restant in pelvis, chiar dupa interventiile considerate radicale. Extirparea tumorilor care depasesc semnificativ limitele rectului poate genera o diseminare intraoperatorie a celulelor neoplazice – punctul de plecare a recidivelor. Chimioterapia postoperatorie, cu 5-fluorouracil nu s-a devedit eficienta administrata singura, ci doar impreuna cu radioterapia. Avantajul major al utilizarii radioterapiei postoperatorii este abilitatea de a selecta pacientii cu risc crescut pentru metastaze locale sau la distanta, pe baza descoperirilor operatlogice. storii si stadializarii anatomo-patologoce. Studiile nu au aratat un potential pentru dezvoltareade boala diseminata in timpul terapiei preoperatorii si nici in perioada de asteptare anterioara interventiei chirurgicale. S-a constatat recent efectul mai bun al chimio-radioterapiei preoperatorii comparata cu chimioterapia postoperatorie in ceea ce priveste controlul local si toxicitatea scazuta. Nu s-a constatat insa o diferenta in ceea ce priveste rata de supravietuire. [34]

Dupa scopul administrarii, radioterapia poate fi aplicata ca radioterapie radicala, paliativa sau adjuvanta.

Radioterapia radicala este o radioterapie cu megavoltaj si recunoaste o morbiditate crescuta. De obicei se folosesc 4 campuri cu doze de 55 Gy in 20 de fractiuni. Cand tumora este mai mica de 5 cm in diametru, se obtine steilizarea completa in 50-50% din cazuri.

Radioterapia paliativa poate oferi un bun control al simptomelor la 70% din bolnavii cancere intr-un stadiu avansat de evolutie. Sangerarea , durerea si diareea mucoasa sunt simptomele care beneficiaza de radioterapie paliativa. Dozele uzuale, de ordinul a 20 Gy in 5 fractiuni zilnice de-a lungul uei saptamani sau 30-35 Gy in 10 fractiuni zilnice de-a lungul a 2 saptamani s-au devediteficiente pentru scopul urmarit.

Cu privire la chimioterapie, in timp ce alte medicamente s-au dovedit toxice, agentul antitumoral 5 FU s-a demonstrat utilitatea, acesta putand fii folosit si in diferite asocieri, precum 5 FU-metil-CCNU-vincristina sau 5 FU si acid folinic. [45]

Chimioterapia intraperitoneala aplicata la 4 zile dupa ablatia tumorii primare reprezinta tratamentul adjuvant postoperator pacientilor in stadiul dukes B2 sau C cu risc crescut de recidiva.

Chimioterapia intraperitoneala consta in administrarea de Mitomicin C, 10 mg/mp, la sfarsitul interventiei pentru minim 12 ore. In dimineata celei de-a doua zile bolnavii beneficiaza de chimioterapie de 24 ore prin administrarea de 5 FU, 15 mg/kgcorp, apoi se repeta administrarea timp de 4 zile postoperator.[2]

Chimioterapia prezinta efecte adverse, precum greata, oboseala, leucopenie, diaree si afectarea mucoaselor, care trebuie anticipate si prevenite sau tratate, in special simptomatic (spalaturi bucale, antiemetice, antibiotice profilactice). (10)

9.2 Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al cancerului rectal ar trebui să reușească îndepărtarea completă a țesutului malign rectal și a țesuturilor regionale invadate. El rămane in continuare principala metoda de tratament. În ciuda ameliorarii tehnicilor chirurgicale si anestezice, a depistarii precoce si prin urmare, a cresterii ratei de rezecabilitate, ratele supravietuirii la 5 ani au ramas aproape neschimbate de aproximativ 50 de ani. Imbunatatirea supravietuirii, cand este constatata, este probabil rezultatul folosirii terapiilor adjuvante.

Rezectia tesutuluimalign ar trebui sa se faca cu o margine adecvata, de siguranta, pana in tesutul indemn. Extinderea si momentul interventiei trebuie planificate cu grija, inclusiv rezectia partiala sau completa a țesutului din jur.

9.2.1 Intervenții radicale

Pregătirea preoperatorie

Bolnavul cu neoplasm se poate confrunta cu o interventie planificata sau cu una de urgenta, dar indiferent de situatie, necesita pregatire preoperatorie care consta in:

a) Pregatire psihologică

In chirurgie in general, dar particular in chirurgia cancerelor rectale, pregatirea psihologica a bolnavului are o importanta deosebita. De multe ori, chiar succesul interventiei depinde de increderea bolnavului in echipa chirurgicala.

In ceea ce priveste prognosticul de lunga durata, este important sa explicam pacientului si familiei importanta respectarii tratamentului pe toata durata lui, riscurile existente si importanta pastrarii unei atitudini pozitive.

In ceea ce priveste informarea bolnavului asupra diagnosticului, exista doua curente diferite. Unii sustin „sinceritatea partiala’’, cand se ascunde adevaratul diagnostic in spatele unor informatii incomplete, insa se prezinta situatia reala apartinatorilor bolnavului. Altii sustin „sinceritatea totala”, avand in vedere ca multi pacienti prefera sa afle diagnosticul corect.

b) Pregatirea biologica

Pregatirea biologica are drept scop sa aduca bolnavul in conditii de asuporta actul operator. Parte importanta a acestei pregatiri este cunoasterea faptului ca bolnavul poate necesita transfuzii sanguine intra sau postoperator.

c) Pregatirea colonului

Idealul oricarui chirurg este sa operezaun colon lipsit de materii fecale si eliberatde orice focar mirobian. Scaderea gradului de incarcare microbiana a intestinului are drept urmare reducerea procentului de complicatii septice postoperatoii. Aceasta se realizeaza prin pregatirea locala mecanica si antibiotica a colonului. Pentru curatarea mecanica se folosesc diverse aparate, de la irigatoare care introduc solutii uleioase sau saline pentru inmuierea fecalelor si cresterea peristaltismului intestibal, pana la pompe de tip Henderson care fac spalatura colonului cu peste 30 de litri de lichid pe zi. In mod obisnuit in clinica se folosesc clisme inalte care asigura o buna evacuare rectocolica.

Preparatul Fortrans este folosit cu succes, fiind compus din: Macrogol 4000 64 g, sulfat de sodiu 7 g; bicarbonat de sodiu 1,68 g; clorura de sodiu 1,46 g; clorura de potasiu 0,75 g; zaharina sodica 0,036 g; aromaartificiala de maracuja 0,19 g pentru un plic de 74 g. Fiecare plic continand aceste substante se dilueaza cu un litru de apa si se administreaza cu 24 g inaintea interventiei. Pentru o buna pregatire sunt necesari 3-4 litri de solutie Fortrans. (17,26)

Reducerea microbismului colic este foarte importanta pentru succesul interventiei si evitarea complicatiilor septice. Intestinul groseste populat de o flora foarte bogata, aeroba, reprezentata de E.Coli, enterobacterii, bacili colifomi, etc. si anaeroba, reprezentata de bacilul Fragilis, clostridii, peptococi, peptostreptococi.

Studiile privitoare la folosirea antibioticelor cu rol profilactic in chirurgia colonului si rectului, precum neomicina, cefalosporine, tetracicline, metronidazol, au demonstrat urmatoarele avantaje:

diminua cantitativ flora bacteriana;

scade rata de infectie;

este favorizata vindecarea per primam a anastomozei;

este un adjuvant al curatirii mecanice.

Dezavantajele antibioprofilaxiei:

colopatia prin antibiotice;

cresterea ratei de recidiva pe linia de anastomoza;

alergie la antibiotice.

Exista diferite scheme folosite, toate combinand pregatirea mecanica cu administrarea antibioticelor si sulfamidelor la diferite intervale fata de momentul operator. Cele mai folosite sunt:

metronidazol 1 g/24 ore cu o zi inaintea operatiei;

neomicina 2 g/24 ore in ziua premergatoare operatiei.

In ultimul timp se foloseste pentru pregatirea colonului un preparat numit X-prep, administrat cu 24 ore inainte de operatie, cu rezultate foarte bune. (17,26)

9.2.2 Principii de tratament chirurgical

Chirurgul care abordeazachirurgia neoplasmului rectal trebuiesa cunoasca si sa respecte o serie de principii:

1. Tratamentul chirurgical se aplica numai dupa confirmarea histologica a bolii.

2. Tratamentul chirurgical in cancerul rectal se adreseaza tuturor stadiilor clinice ale bolii, el putand fi asociat cu alte procedee terapeutice care pot sa-l preceada sau sa-l urmeze.

3. Tratamentul chirurgical se aplica in functie de stadiul bolii si starea generala a bolnavului.

4. chhirurgia cancerului rectal se adreseaza atat rectului cat si tesutului conjunctiv din jur si statiilor ganglionare limfatice.

5. Sa respecte principiul ablastiei si antiblastiei.

6. Radicalitatea tratamentului chirurgical trebuie sa se subordoneze pastrarii unei caliati adecvate a vietii (prin menajarea vascularizatiei si inervatiei vecine).

Dac pentru cancerele rectale cu localizare superioara si chiar cu localizare mijlocie exista un consens in privinta tipului de interventie, controverseleexista in ceea ce priveste cancerul treimii inferioare a rectului, unde, o parte dintre chirurgi pastreaza aparatul sfincterian si practica anastomoza coloanala sau colorectala joasa, iar altii prefera amputatia de rect indiferent de talia tumorii. (30,32)

La ora actuala, pentru conservarea sfincteriana, se prefera calea de abord abdominala, in special de catre chirurgii europeni, iar calea transrectala de catre chirurgii americani. Tehnicile prin care se conserva aparatul sfincterian anal se impart in trei categorii mari:

1. Tehnici care refac continuitatea tubului digestiv prin anastomoza colorectala sau colo-anala prin sutura mecanica sau manuala.

2. Tehnici care refac continuitatea tubului digestiv prin telescoparea colonului in canalul anal;

3. Tehnici de chirurgie laparoscopica.

Principiile de baza ale interventiei chirurgicale cuprind disectia rectului si a tesuturilor din jur, rezectia si ulterior refacerea continuitatii intestinale, doar daca se poate realiza fara tensiune si cu vascularizatie adecvata. Inainte trebuie verificata functionarea adecvata a sfincterului anal, deoarece refacerea continuitatii cu un sfincter insuficient este echivalenta unei colonostome, mult mai greu de abordat din punct de vedere al ingrijirii ei de catre pacient.

Deoarece in timpul oricărei intervenții chirurgicale pot apărea surprize, este necesar a identifica eventualele locuri de plassare a colonostomei și trebuie informat pacientul cu privire la acestrisc. Uneori, anastomozele joase trebuie protejate prin anatomie temporară, de aceea trebuie marcat un loc de amplasare al stomei și în cadranul drept inferior.

Orice intervenție pentru cancerul de rect se face cu anestezie generală însoțită preferabil de epidurală, care oferă o relaxare mai bună și permite desecția mai ușoară a rectului. De asemenea, este necesară sondarea vezicală și naso-gastrică.

După deschiderea abdomenului pe linia albă, se explorează intrabdominal pentru metastaze hepatice și daca exista, trebuie biopsiate si eventual efectuarea examenului histologic extemporaneu. Urmatorul timp este reprezentat de mabilizarea colonului stâng, inclusiv a flexurii splenice (in caz de anastomoză joasă). Se ligaturează artera mezenterică inferioara la emergența din aortă pentru o mobilizare mai buna ( primul punct de lezare nervoasa a funcției sexuale normale). Se secționeaza artera colică stângă ascendentă șivena mezenterică inferioara. Aceasta va permite colonului descendent sa fie plasat în pelvis fără tensiune. Intestinul este apoi sectionat la joncțiunea dintre colonul descendent si sigmoid. (30,32)

Urmatorul pas este disectia rectului posterior – urmatoarele puncte de lezare a functiei sexuale normale, apoi se diseca lateral (punctul patru de lezare) si in final anterior, cu atentie pentru a nu leza veziculele seminale/vagina (punctul cinci de lezare).

Din acest moment interventiile se clasifica in functie de conservareasau nu a sfincterului anal:

1. Interventii care conserva sfincterul anal

Pentru selectarea cazurilor ce pot beneficia de conservareasfincteriana s-au propus o serie de criterii, cum ar fi:

localizarea topografica a tumorii – reprezinta cel mai vechi criteriu de selectie;

penetratia laterala a tumorii in peretele rectal si in structurile peritoneale;

volumul tumorii – tumorile cu dimensiuni de peste 5 cm disemineaza intr-un procent mai mare;

gradul de malignitate histologica (grading);

metastazele ganglionare – elementul esentialcare influenteaza evolutia ulterioara a bolii.

Tehnicile sunt reprezentate de:

a) Rezectia rectosigmoidiana pe cale anterioara cu anastomoza colo-rectala Dixon.

Tehnica este indicata in cancerul rectal situatla peste 8 cm de orificiul anal. Dupa ce s-astabilit operabilitatea, trebuie luate cateva masuri pentru a respecta ablastia. Se plaseaza doua legaturi, una la circa 15 cm deasupra tumorii si alta sub tumora, iar tumora se inveleste intr-un camp de tifon. Tehnica presupune rezectia tumorii cu cel putin 10-12 cm de colon sanatos macroscopic deasupratumorii si 2 cm sub tumora. Refacerea tranzitului digestiv dupa rezectia anterioara se face prin:

anastomoza colo-rectala termino-terminala, care este usor de executat in cancerele rectale cu localizare inalta, la obezi, la barbati, la cei cu bazin adanc si ingust si pentru tumorile din treimea medie se efectueaza de preferat anastomoze mecanice.

Anastomoza latero-terminala elimina daca estenecesar incongruenta capetelor de anastomoza, nu da stenoze secundare, evita formarea fundurilor de sac, dar are si cateva dezavantaje: posibilitatea aparitiei de fistule, ischemia gurii de anaztomoza, etc.

Anastomoza mecanica prin doua maniere: termino-terminala si latero-terminla cu avantaje importante: scaderea duratei interventiei, reducerea complicatiilor postoperatorii, usurarea muncii chirurgicale si mai ales, permite efectuarea de anastomoze joase.

b) Operatia Hartman, indicata cand starea generala a bolnavului si starea locala nu permite o anaztomoza in conditii bune, in tumorile de jonctiune recto-sigmoidiana sau ampulare superioare si la cei cu acluzie. Refacerea continuitatii digestive se realizeaza local, la distanta de operatia primara, prin anastomoza colorectala. Deoarece exista situatii cand refacerea continuitatii nu este posibila nici dupa sase saptamani, este indicat ca locul ales pentru colonostoma temporara sa fie adecvat si pentru o colonostoma permanenta.

c) Rezectia rectului prin procedeul Chiricuta, se foloseste pentru tumorile din treimea medie a rectului, la cei cu bazin ingust si adanc, unde anastomoza termino-terminala ar fi defectuoasa din punct de vedere tehnic. Metoda difera de procedeul Dixon prin pozitia bolnavului (Tredelenburg) si prin legaturile de vase. Refacerea continuitatii se face prin telescoparea colonului prin canalul anal fara jupuire de mucoasa, depasindanusul cu minim 3 cm. Excesul de colon se va extirpa in 12-14 zile postoperator la nivelul rafeului anocutanat. Singura complicatie care poate aparea este stenoza colonului coborat.

d) rezectia rectosigmoidiana pe calemixta abdomino-intraanala prin intubatie, cu anastomoza coloanala fara sutura, prin alipire, si conservarea mucoasei. Evita riscul septic

Toate anastomozele colo-anale joase sunt deseori protejate printr-o colonostomie sau ileostomie in bucla, obisnuit inchise la 6-8 saptamani dela operatia initiala.

2. Interventii care sacrifica sfincterul anal

Aceste interventii sunt cunoscute ca amputatii. Se ridica in bloc rectul, teaca lui, tesutul grasos perirectal, vasele, limfaticele si ganglionii, impreuna cu aparatul sfincterian. Interventiile se pot executa pe cale perineala, abdomino-perineala si abdomino-sacrala.

Cea mai utilizata procedura este operatia Miles, care se practica in cancerele rectale joase si in cele anale, preferata de multi chirurgi pentru ca are cele mai bune rezultate la distanta. Ablatia rectului prin orice procedeu trebuie sa respecte patru „chei” anatomicce:

Indepartarea mezorectului;

Dilacerarea ligamentelor constitutive ale fasciei Denovilliers;

Sectiunea ligamentelor laterale si a arterelor rectale medii;

Respectarea plexurilor nervoase pelvine.

Toate aceste tehnici de amputatie se finalizeaza cu o colonostomie terminala definitiva iliaca stanga. (30,32)

9.2.3 Colonostoma

Deoarece multe dintre interventiile chirurgicale pentru cancerul de rect includ efectuarea unei colostome trebuie cunoscute anumite particularitati:

Intotdeauna trebuie explicat oacientului ca o colostomie este un marker al localizarii tumorii si nu un indice al gravitatii;

Colonostoma este de doua tipuri: temporara, cand refacerea continuitatii digestive se face la distanta de prima interventie, si definitiva

Colonostomia temporara se efectueaza in doua situatii: in caz de ocluzie sau pentru protejarea unei anastomoze. In acest al doilea caz, rolul colonostomei este de a preveni fistula anastomotica. Efectuarea colonostomei depinde de conditiile in care a fost facuta anastomoza, de experienta chirurgului si de starea bolnavului. Dixon recomanda sistematic colonostomia de protectie pe colonul transvers. Anusul iliac temporar de decompresie se realizeaza pin mai multe modalitati: pe „bagheta”, cu punte cutanata (Audry), etc.

Colonostomele definitiv se construiesc cu colon distal descendent, nu cu sigmoid si pot fi amplasate in cadranul stang inferior sau pe linia de mijloc, uneori chiar la ombilic. Locul de amplasare al stomei trebuie sa fie accesibil bolnavului pentru ingrijire, trebuie situat pe un tesut indemn, fara cicatrici, preferabil pe tesut grasos, fara proeminente osoase. Anusul iliac stang permite o buna contentie mecanica si o buna protezare; poate fi cu maturare idemiata sau secundara.

Cele smplasate pe linia de mijloc se efectueaza prin corpul muschiului drept abdominal.

Ingrijirea postoperatoria a colonostomei are o deosebita importanta pentru prevenirea complicatiilor, infectie cu strictura secundara ce poate conduce in final la obstructie.

9.2.4 Chirurgia în urgență

La fel ca și în cazul cancerului de colon, tratamentul în urgență al cancerului rectal pune probleme deosebite, deoarece se adresează unor bolnavi fără pregătire preoperatorie corespunzatoare, cu status nutrițional alterat, stare generală foarte proastă, cu multiple dezechilibre la nivelul constantelor biologice.

Inițial, tratamentul în urgență se adresează strict complicațiilor, urmând ca într-un timp ulterior, dupa reechilibrarea bolnavului și investigarea corespunzatoare, să se intervină pentru rezecția tumorală, în ultimul timp se consideră ca beneficiul ar fi mai mare dacă s-ar interveni și pentru rezecția tumorala în timpul aceleiași intervenții .

În caz de obstrucție se consideră că tratamentul cel mai indicat este efectuarea unei colonostomii de decompresie cșât mai aproape de locul ocluziei, oferind astfel chirurgului posibilitatea de a interveni ulterior pe un intestin gol, curat, la un pacient echilibrat metabolic și hidroelectrolitic, asigurând astfel succesul intervenției și posibilitatea unei anastomoze corespunzătoare.

În caz de perforație tumorala sau diastatica, interventia se realizeaza in urgenta intarziata, dupa efectuarea enei colostomii de decompresie si a drenajului cavitatii peritoneale, deoarece acest tip de complicatie este insotita deperitonita, punand in pericol o eventuala anastomoza.

Pentru hemoragiile importante care pun in pericol viata bolnavilor se intervine imediat. (33,38)

9.2.5 Interventii locale

Interventiile locale de distructie se clasifica astfel:

Excizie

Transanal;

Transsacral;

Transsfincterian.

Electrocoagulare

Radioterapie de contact

Crioterapie

Vaporizarelaser.

Pasul cel mai important in interventiile locale este reprezentat de identificarea tumorilor care se preteaza la acest gen de distructie. Studiile au demonstrat ca 10% dintre tumorile in stadiul Dukes A invadasera deja ganglionii regionali. Cu noile metode de diagnostic (CT, MRI, ecografie intraanala, anticorpii monoclonali, PET) selectia este mult mai sigura. Dintre interventiile nou preferate ca tratament local, amintim iradierea endocavitara (doze inalte, superficial, voltaj mic direct la nivelul tumorii), eventual combinata cu iradierea externa locala.

Metode locale de distructie se folosesc frecvent si ca paliatie pentru cancerele in stadii foarte avansate, fara speranta de viata crescuta, doar in scopul imbunatatirii calitatii vietii. Astfel, la tratamentul alternativ cu iradiere si chimioterapie, se asociaza distructia laser, dilatatia sau stentarea tumorii pentru evitarea colonostamei (la bolnavii cu metastaze inoperabile si speranta de viata sub sase luni). (33,38)

9.2.6 Chirurgia metastazelor

Existența metastazelor hepatice nu contraindică intervenția chirurgicală, fiind mai multe posibilități de urmat în această situație:

Dacă sunt multiple, se poate interveni ulterior printr-o altă intervenție pentru hepatectomie segmentară/ lobară;

Dacă metastazele sunt unice, voluminoase, se pot extirpa în aceeași ședință chirurgicală. Există și varianta chimioterapiei intra și postoperatorie prin plasarea unui cateter în artera hepatică;

Invazia peritoneului din jurul tumorii nu este o contrindicație, aceste zone limitate se pot extirpa sau se poate face iradiere introperaorie;

Adenopatiile voluminoase se vor extirpa dacă există posibilitatea și se va recomanda iradierea postoperatorie.

Supraviețuirea la 5 ani dupăexereza metastazelor hepatice se ridică la 25% și pentru cele pulmonare la 30%.

Abordul cancerului rectal se poate face și prin laparoscopie, dar aparitia la scurt timp a metastazelor peritoneale si parietale la nivelul orificiilor de trocar a condus la apariția de controverse privind beneficiul acestui procedeu. Avantajul major al acestui tip de intervenție este traumatismul operator minim. S-a demonstrat, din punct de vedere oncologic, un rezultat mult mai bun in cazul unui traumatism operator redus, ce permite sistemului imun să lupte cu boala.

Complicațiile chirurgiei cancerului rectal sunt cele ale chirurgiei în general: sepsis, IMA, hemoragii, embolie pulmonară, etc., dar și specifice, precum afectarea funcției sexuale cu o incidență de 50 % post-rezecție prin lezarea, mai ales, a plexurilor hipogastrice; peritonită; tulburarea funcțieiurinare – retenție; fistule ale anastomozei; etc..

Afectarea funcției sexuale la bărbați, la femei nu există studii suficiente și nici metode de obiectivitate, cât și finalizarea intervenției prin colonostomă, intervin în obținerea acordului pentru intervenția chirurgicală. (33,38)