Diagnostic Si Tratament In Nasterea Prematura

CUPRINS

INTRODUCERE pag. 4

PARTEA GENERALĂ pag. 6

Capitolul 1 pag. 6

Definiția nașterii premature pag. 6

Clasificarea nașterii premature pag. 6

Noțiuni de anatomie și fiziologie ale organelor genitale externe și interne pag. 7

Fiziologia aparatului genital pag. 12

Capitolul 2 pag. 22

2.1 Aspectele nașterii premature pag. 22

2.2 Incidența nașterii premature pag. 23

2.3 Etiologie pag. 23

2.4 Riscuri materne pag. 24

2.5 Riscuri fetale pag. 25

Capitolul 3 pag. 28

3.1 Diagnosticul nașterii premature pag. 28

3.2 Diagnostic diferențial pag. 30

3.3 Amenințarea de naștere premature pag. 33

Capitolul 4 pag. 35

4.1 Profilaxia nașterii premature pag. 35

4.2 Tratamentul în amenințarea de naștere premature pag. 38

4.3 Tratament adjuvant pentru profilaxia complicațiilor fătului pag. 39

Capitolul 5 pag. 40

5.1 Atitudine pag. 40

5.2 Nașterea prematurului pag. 42

5.3 Alegerea căii de naștere pag. 43

5.4 Îngrijirea prematurului pag. 45

5.5 Alimentația prematurului pag. 46

PARTEA SPECIALĂ pag. 48

Studiu clinico-statistic :

1. Introducere

2. Material și metodă

3. Obiectivul lucrării

4. Rezultate

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Introducere

Pornind de la motto-ul :

„Nursingul este o artă.Deci necesită devotament exclusiv, pregătire temeinică, ca orice sculptor sau pictor. Ce este mai mult: să ai de-a face cu pânza de pictură sau marmură, față de a avea de-a face cu un organism viu – templul duhului lui Dumnezeu.”

(FLORENCE NIGHTINGALE )

Am ales această temă: „ Nașterea prematură ” deoarece consider ca noi cadrele medicale contribuim foarte mult la îmbunătățirea calității vieții.

Sunt o persoana care îndrăgește foarte mult copii și de aceea am ales sa fac mai multe ore de practică la pediatrie și pe secția de nou-născut prematur.Acolo mi-am dat seama cât contează pentru o mamă sănătatea copilului ei.

Ducându-mă la practică la pediatrie, unde erau copii abandonați am văzut cât de mult acești copii aveau nevoie de afecțiune și cât de mult se atașau de noi.

M-a marcat un lucru foarte mult când am fost la practică pe secția de prematuri și anume felul în care ei se luptau să trăiască.Atunci am realizat câtă valoare are sănatatea copilului atât pentru mamă cât și pentru restul familiei.

În ultimii ani sunt din ce în ce mai multe cazuri de nașteri premature.Noi ar trebui să ne îngrijorăm și să găsim o soluție prin care am putea explica mămicilor care sunt factorii favorizanți ai nașterii premature și cum ar putea sa îi combată.

În concluzie, eu consider că noi cadrele medicale ar trebui să contribuim mai mult la informarea mămicilor sau viitoarelor mame cu privire la riscul nașterii premature și cum ar putea să o prevină.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1

( 4 ) 1.1 Definiția și clasificarea nașterii premature

Definiție:

Nașterea prematură reprezintă expulzia din uterul gravid a unui făt viu înainte de împlinirea a 37 săptămână de gestație și cu o greutate mai mică de 2500 grame.

1.2 CLASIFICAREA PREMATURILOR:

În funcție de greutatea la naștere :
Prematuri de grad I. – nou-născut cu greutate la naștere între 2000-2500 grame.
Prematuri de grad II. – nou-născut cu greutate la naștere între 1500-2000 grame.
Prematuri de grad III. – nou-născut cu greutate la naștere între 1000-1500g.
Prematuri de grad IV. – nou-născut cu greutate la naștere între 500-1000g.

În funcție de modalitatea nașterii premature :

Nașteri declanșate spontan (pe cale naturală)

Nașteri prin operație cezariană.

În funcție de termenul de imaturitate se permite o clasificare în :

Imaturitate cronologica (feți născuți la 28-37 săptămâni de gestație cu o greutate cuprinsă între 1000-2500 grame) – prematuritatea propriu-zisă

Imaturitate biologică (patologică) – feți născuți la termen (40 săptămâni de gestație) sau depășeste termenul și are o dezvoltare somatică (retard de creștere).

1.3 Noțiuni de anatomie și fiziologie ale organelor genitale externe și interne

( 6 ) Organe genitale externe

Vulva –este situată la capătul extern al vaginei, imediat in afara himenului.Este delimitată:

Lateral: de labiile mari

Inferior: de comisura posterioară (furșeta)

Superior: de muntele lui Venus

Labiile mari – reprezintă două cute largi de grăsime acoperite de tegument conținând foliculi piloși, glande sebacee și sudoripare. Intern situate fața de labiile mari se găsesc două cute alcătuite din țesut conjunctiv și tegumente – labiile mici. Acestea nu prezintă depuneri de grăsime și nu conțin foliculi pilosi. Pielea situată pe fața lor mediană este necheratinizată, similară cu cea care marginește vaginul. Spațiul delimitat anterior de clitoris, lateral de cele două labii mici și posterior de furșeta, este cunoscut sub numele de vestibul. La nivelul vestibulului se deschide uretra cu glandele parauretrale ale lui Skene, vaginul și canalele excretoare ale glandelor lui Bartholin. Clitorisul cu lungimea de 2-3 cm, omolog al penisului, se găsește pe linia mediană anterior meantului uretral, reprezentând organul copulator erectil al femeii.Clitorisul este susținut de simfiză prin ligamentul suspensor al clitorisului.Pielea care acoperă clitorisul constituie o plică ce înconjoară glandul acestuia – preputium clitori care este fixat pe fața sa inferioară pe linia mediană prin frenulum clitoridian.

Himenul – reprezintă o membrană, circular situată în interiorul labiilor mici dar separată de ele si care delimitează intrarea în vagin. Ea reprezintă o barieră elastică ce închide parțial vaginul, fiind parțial perforate pentru a permite scurgerea sângelui menstrual. El reprezintă din punct de vedere anatomic un țesut fibros vascular acoperit pe ambele părți cu un epiteliu. În cazul imperforației himenale, la pubertate se produce hematocolposul sau/și hematometria. După deflorare, himenul se rupe în diferite puncte ale marginii sale, rămânând în urma sa lobuli himenali, iar la naștere resturile himenului se atrofiază și mai mult și iau aspectul carunculilor mitriformi, semn medico-legal că femeia a născut.

Perineul – planșeul perineal reprezintă o formațiune musculo-aponevrotică romboidală care este delimitată de reperele osoase ale celor două tuberozități ischiatice, vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene. Linia biischiatică împarte acest romb în două triunghiuri: triunghiul perineal anterior și triunghiul perineal posterior. Principalul centru tendinos al acestei perdele musculo-aponevrotice este constituit de catre inserțiile de pe coccis.Perdeaua musculară este străbătută de catre uretra, vagin și rect.

Organe genitale interne

Vaginul – este reprezentat de o formațiune tubulară fibro – musculară care se întinde de la vestibulla cervix.

El permite copulația și realizează canalul de naștere, are o lungime de 6-9 cm. Vaginul se insera superior pe colul uterin delimitând porțiunea intravaginală a colului. Această inserție va determina constituirea fundului de sac anterior, a fundului de sac posterior în raport cu fundul de sac al lui Douglas și fundurile de sac laterale. La 1,5 cm, superior de fundurile de sac vaginale laterale, se gasește încrucișarea ureterului cu artera uterină.

Vaginul este extensibil. Când apare canalul de naștere, acesta are un diametru de 10 cm, căptușește canalul osos si protejează fătul. Vaginul este format numai din două tunici. Seroasa lipseste,cu excepția fundului de sac posterior, fiind înlocuită de țesut conjunctiv. Tunica musculară este constituită din două straturi de musculatura netedă: extern cu fibre longitudinale și intern cu fibre circulare. Mucoasa vaginală intim aderenta de stratul muscular subiacent este de tip epitelial pavimentos stratificat, fiind lipsită de glande așa zisele secreții vaginale fiind fie secreții scurse din uter, fie produsul exsudației sau descuamării epiteliului vaginal.

Vascularizația arterială este reprezentat de artera vaginală ramură din artera iliacă internă, din artera uterină, apoi ramuri vezicale, ramuri din rectala medie și din rușinoasa internă.Sângele venos este colectat de plexul utero-vaginal.

Uterul – organ intern cu funcție de procreere, găzduid oul dupa a-5-a, a-6-a zi de fecundație. Are o lungime de 7,5 cm și o lațime de 5 cm la nivelul fundului. Grosimea pereților săi este de 1-2 cm.

În afara sarcinii colul are o formă piriformă și are consistența vârfului nasului. Orificiul extern al canalului cervical, la femeile care au născut este punctiform.După naștere sau avort, orificiul extern capătă un aspect de fantă transversală, aspect care se accentuează la multipare unde se descriu doua buze: superioară și inferioară.

Mucoasa exocervicală este reprezentată de un epiteliu pavimentos pluristratificat, iar cea endocervicală de un epiteliu cilindric glandular. La limita dintre mucoasa exocervicală și cea endocervicală se descrie zona scuamo-cilindrică locul de debut al cancerului de col uterin.

Poziția normală a organelor genitale interne la o femeie care nu a născut este de anteversie de 95-100 grade, reprezentând unghiul dintre axa uterului și a vaginului și de anteflexie.

Cavitatea uterină este triunghiulară, se continuă cu canalul cervical și este tapetată cu endometru.

Musculatura uterină este dispusă în arc de ceasornic, spiralele fiind cu atât mai mari cu cât se apropie de colul uterin. La nivelul coarnelor uterine există cel putin doi pace-makeri ce inițiază și mențin contracția în timpul travaliului.

Uterul este un organ parțial intraperitoneal. Peritoneul se reflectă de pe vezica urinară pe peretele anterior al uterului formând fundul de sac vezico-uterin. Dacă inserția inferioară pe aproximativ 1 cm este destul de laxă, superior acestei zone el este ferm aderent la musculatura uterină. De pe canturile uterului un strat dublu peritoneal se îndreaptă lateral pentru a forma ligamentul larg, conținând salpinga, ligamentul rotund și ligamentul utero-ovarian.

In spatele uterului, peritoneul coboară pentru a acoperi colul și porțiunea posterioară a segmentului superior al vaginului, dupa care se reflectă pe fata anterioară a rectului formând fundul de sac al lui Douglas, extinzându-se lateral pe ligamentele utero-sacrate.

Figura 1: Uterul

Trompa

Trompele uterine (salpingele) reprezintă o pereche de canale peristaltice de 10-12 cm lungime. Ele au o directie postero-laterală de la coarnele uterine și se deschid in cavitatea peritoneală posterior și lateral față de ovar.

Trompa reprezintă urmatoarele porțiuni:

-intrauterină – 2,5 cm cu diametrul de 1 mm

-istmică: 2,5 cm cu diametrul 2,5 mm

-ampulară: cu o lungime de 5 cm, diametrul de 6 mm

-infundibulară sau pavilionară care prezintă orificiul tubar abdominal

Trompa are urmatoarele funcții:

1.captarea ovulului

2.transportul oului

3.fertilizarea

In treimea externa a trompei se produce fecundația. Trompele sunt acoperite de peritoneu. Foițele peritoneale ale ligamentelor largi formează sub trompă mezosalpinxul, iar sub ovare mezoovarium.

Deplasarea endosalpingiană a oului se realizează prin epiteliul prevazut cu cili care se mișcă dispre orificiul abdominal spre cel uterin.

Vascularizația organelor genitale interne

Este asigurată de doi pediculi :

a. artera uterină – ramura din artera hipogastrică

b. artera ovariană – ramura din aortă

Organele genitale interne iau naștere din fuzionarea canalelor Muler, pediculii vasculari se găsesc de o parte si de alta a cantului uterin.

Artera uterină se gasește în parametru și nu în parenchimul uterin, situație care permite uterului să se dezvolte în timpul sarcinii.La nivelul fundului de sac vaginal se despart ramuri cervico-vaginale care irigă 1/3 superioară si medie a vaginului. Ramura ascendentă a arterei uterine dă ramuri paralele în miometru și ramuri în endometru.

Ramurile terminale se găsesc în ligamentul larg:

– artera tubulară și artera tubo-ovariană

– ajunge la ligamentul dintre fimbrii și ovar la ovar.

Artera ovariană irigă ovarul pe calea ligamentului lombo-ovarian. Există patru tipuri de irigare după modalitațile de anastomoză dintre cele două artere ovariene și tubare.

Drenajul limfatic este separat pentru colul și corpul uterin, ceea ce presupune existent unor stații ganglionare.

Figura 2: Anatomia aparatului genital feminin

1.4 Fiziologia aparatului genital

Viața genitală a femeii se află sub dependența mai multor factori hormonali și parahormonali. Activitatea normală a aparatului genital feminin presupune integritatea anatomică și funcțională a sistemului nervos central și a sistemului endocrin.

Pentru desfășurarea normala a funcțiilor fundamentale ale aparatului genital: funcția menstruală, sexuală și de reproducere, participă componente ale sistemului nervos central.

Reglarea neuroendocrină impune acțiunea unui complex de factori care se desfăsoara în interrelație, condiționare reciprocă, coordonare si armonie asupra unor structuri specializate filo si ontogenetic, cum sunt: cortexul, hipotalamusul hipofizar, ovarul, glandele mamare, etc.

Hipotalamusul reprezintă organul central de coordonare a activitații endocrine.

Centrii superiori trimit informații hipotalamusului. Hipotalamusul se dezvoltă după tipul feminin și reglează secreția de gonadostimuline în mod ciclic, cu deviația instinctului sexual în sens feminin. Centrii implicați în reglarea secreției gonadotrofinelor sunt împărțiți în trei zone anatomice ale hipotalamusului: regiunea mediană și două regiuni laterale. Nucleii hipotalamici se împart în trei grupe: anterior, mijlociu și posterior.

Nucleii hipotalamici

Mecanismul de acțiune al acestor grupe de nuclei hipotalamici

Releasing hormones sau gonadotrofin releasing factors au fiecare o acțiune proprie asupra fiecărei gonadotropine hipofizare. Se remarcă un factor de eliberare a FSH-ului și altul de eliberare a LH-ului .

Elaborarea și eliberarea de releasing factors de către hipotalamus se află sub controlul următorilor centrii :

-centrul de control tonic, situat în zona arcuată și ventro-mediană a hipotalamusului reglează secreția de eliberare de FSH-RF după o valoare intitulată bazală sau tonică,care intreține secreția de steroizi ovarieni la un nivel bazal, fără inducerea descărcării ovulante a LH-ului.

-centrul de control ciclic care este situat in zona preoptică a hipotalamusului anterior este responsabil de descărcarea ovulatorie a LH-ului.

Pe această zonă îsi desfășoară acțiunea factori diferiți: stimulii luminoși, emoționali, valoarea steroizilor ovarieni circulanți precum si raportul lor calitativ (estrogeni/ progesteron).

Scăderea steroizilor sangvini care se produce în momentul menstrei devine informație pentru hipotalamus, care pentru păstrarea homeostaziei emite si pune în circulatie FSH-RF, care este transmisă hipofizei. Hipofiza eliberează în circulație FSH.

Producerea corpului galben dupa ovulație, care secretă cantități mari de progesteron, face ca nivelul acestuia din sange să aibă un efect de feed-back negativ asupra secreției de LH-RF, care scade în același timp biosinteza steroizilor ovarieni și duce la apariția menstruației, cu involuția corpului galben.

Sistemul de comandă hipotalamic deține relații foarte strânse cu sistemul de eliberare al prolactinei, cu sistemele de control ale epiteliului, etc.

Ca un ciclul menstrual sa aibă un caracter armonios, este necesar ca centrii hipotalamici să fie în stare normală de funcționare, să existe o rezervă suficientă de gonadotrofină hipofizară și ovarul să fie receptiv la acțiunea gonadotrofinelor circulante.

Hipofiza

Reprezintă al doilea element important al sistemului hipotalamo-hipofizar, fiind o glandă endocrină așezată pe șaua turcească a osului sfenoid, având o formă ovală, cu diametrul antero-posterior de 1 cm, transversal de 1,5 cm și vertical 0,7 cm, cântărind 0,5-0,6 g.

Aspectul macroscopic al hipofizei de adult cuprinde :

a. lobul anterior sau adenohipofiza

b. lobul intermediar sau zona intermediară

c. lobul posterior sau neurohipofiza

Din punct de vedere histologic se disting 5 feluti de celule :

1. alfa acidofile

2. beta acidofile

3. delta bazofile

4. gama bazofile

5. cromofobe

Celulele acidofile ocupă cam 40 % din adenofipofiză.

Vascularizația hipofizei este reprezantată de arterele hipofizare superioare și inferioare.

Distribuția funcțională a celulelor hipofizare este următoarea :

-celulele acidofile au rol în secreția de STH, ACTH

-celulele bazofile au rol în secreția de FSH, ACTH, TSH, LH.

Dintre toți pentru funcționarea aparatului genital feminin ne interesează : FSH, LH, PRL.

FSH-ul determină maturizarea foliculară, iar creșterea ovarului stimulează creșterea ovulului.

LH-ul este o glicoproteină, cu o greutate de 30.000 prezentă în plasmă sub formă de subunitați alfa și beta echivalente ca acțiune.

LH intervine atât în maturarea foliculară cât și în steroidogeneza hormonilor ovarieni, asigurând pregătirea ovulației.

PRL este o holoproteină, care are ca acțiune principală pregătirea glandei mamare și declanșarea lactației. Este secretat în cantitate mare de către hipofiză. Secretia de prolactină are un ritm diurn și unul nocturn crescând foarte mult în timpul somnului și un ritm menstrual lunar, ciclic.

PRL crește progresiv în cursul sarcinii și postpartum fiind influențat de reflexe pornite de la mamelon în timpul suptului. Prolactina se află în interacțiune cu FSH și LH a căror secreție hipofizară o inhibă, cu preponderență secreția tonică.

OVARUL

Se dezvoltă din mezonefros sub influența celulelor germinale, care migrează de timpuriu din peretele posterior al veziculei uterine în această zonă.

În mod normal are dimensiunile de 3/2/1 cm și cântarește 6-8 grame. Histologic este acoperit de un epiteliu germinativ sub care se află parenchimul ovarian, format din două zone :

a. zona corticală în care se află foliculii ovarieni în diferite stadii de dezvoltare, corpul galben și stromă conjunctivă.

b. zona medulară formată dintr-o masă de țesut conjunctiv, resturi din coardoanele medulare, vase, nervi, insule de degenerencență hialină (falși corpi galbeni) și care are o importanță fiziologică mai mică.

Funcțiile ovarului se îndeplinesc sub acțiunea hormonilor hipofizari,acestea fiind :

-funcția de steroidogeneză

-ovulatorie

-gametogeneză

Ovarul secretă trei feluri de hormoni :

Estrogenii

Progesteronul

Androgenii

Estrogenii

Sunt steroizi cu 18 atomi de carbon și sunt secretați de celulele tecale interne ale foliculului în evoluție sau atretic.

Primul metabolit este estrona, al doilea metabolit este estradiolul și al treilea este estriolul metabolitul excretat în cantități foarte mari în ultimul trimestru de sarcina.

Estrogenii se mai numesc și „hormonii feminitații”, acțiunea lor fixează și menține caracterele secundare feminine.

Metabolismul estrogenilor se realizează în timpul pasajului hepatic, prin glucoconjugare (95%) sau sulfoconjugare, calea metabolică fiind estradiol-estronă – 16 alfahidroestronă-estriol, formă sub care sunt eliminați în urină, dozajul urinar arătând valori de 10-20 gamma în faza foliculară, 50-100 gamma în momentul ovulației și 30-50 gamma în faza luteală.

Progesteronul

Este un steroid cu 21 atomi de carbon, secretat de celulele din granuloasa corpului galben, care ia naștere din folicul, dupa ovulație. Mai este numit și „hormonul maternității” având ca rol principal pregătirea uterului pentru nidație. Metabolismul său are loc tot la nivelul ficatului, prin glucoconjugare, principalul catabolit fiind pregnandionul, a cărui concentrație urinară este de 5-7 mg în faza luteală.

Secreția de estrogeni și progesteron este controlată de acțiunea și concentrația FSH și LH.

Valoarea estrogenilor sangvini crește progresiv atingând maximul spre mijlocul fazei luteofoliculinice (300 UI), în urină înregistrându-se două maxime de eliminare: primul în momentul ovulației (60-120 micrograme ) și al doilea spre a-21-a zi (120-180 micrograme). Concomitent cu creșterea concentrației estrogenilor în sânge, scade FSH și crește lent LH.

Progesteronul începe să crească cu o zi înaintea vârfului de LH, după care la 16-24 de ore apare ovulația. Maximum de secreție progesteronică este în a 16-a zi și se menține la acest nivel pana in ziua a 24-a după care scade, astfel încât, premenstrual, valorile sale sangvine sunt reduse.

Acțiunea hormonilor ovarieni (estrogeni și progesteron ) asupra organismului este data in tabelul de mai jos :

Tabel I Acțiunea hormonilor ovarieni

Androgenii au și ei o curbă de secreție, vârful maxim fiind înainte de ovulație.

Menstruația este definită ca eliminarea periodică a endometrului progestativ însoțită de sângerare.

Ciclul mestrual are o durată medie de 28 de zile cu limitele externe ale ciclului de 22-35 de zile, iar durata medie a menstruației este de 5 zile cu limite extreme 1-8 zile.

Se pierd între 10 și 80 ml de sânge cu o medie de 30 de ml.

Ziua 1-a a sângerării este considerată prima zi a menstruației.

În cursul menstruației stratul superficial și mijlociu al endometrului este eliminat, în timp ce stratul bazal rămâne intact. În mod fiziologic, sangele menstrual este roșu închis și nu prezintă cheaguri. Conține resturi de glande endometriale și stromă, leucocite și o cantitate de sânge care formează inițial un cheag în cavitatea uterină, dizolvat prin procesul de fibrinoliză.

Atunci când cantitatea de sânge este excesivă, procesul de fibrinoliză este depășit și sângele menstrual prezintă cheaguri. Vom avea deci, sub aspectul endometrului :

Faza mentruală anterior descrisă;

Endometrul proliferativ, caracteristic fazei foliculare a ciclului menstrual. Grosimea endometrului crește de la 1 mm la 3 mm;

Endometrul secretor, caracteristic fazei progestative a ciclului menstrual. Endometrul ajunge la grosimea de 6 mm.

OVOGENEZA

La femeia adultă ovarul are două funcții principale :

Funcția de producător ciclic de ovule (ovogenetică)

Funcția de pregătire a nidației (endocrină)

Din punct de vedere histologic ovarul prezintă :

Un epiteliu germinativ

Albugineea alcătuită din țesut conjunctiv dens

Cortexul ovarian la nivelul căruia se află celulele tecii interne și celulele glandulare interstițiale, celule glandulare fetale si celule luteale

Medulara ovariană

În luna a 4-a de viață intrauterină există aproximatiiv 6,8 milioane foliculi/ ovar, pentru ca la naștere să rămână doar 2 milioane foliculi/ ovar, iar dintre aceștia doar 450-500 foliculi vor da naștere unui ovul matur.

Foliculii sunt :

Foliculi primordiali, care au 45 microni. Ei sunt constituiți dintr-un ovul înconjurat de un strat de celule glandulare. Acesta începe să crească. În cadrul unui ciclu, mai mulți foliculi primordiali se dezvoltă, însă doar unul singur ajunge la maturație.

Foliculul secundar rezultă din creșterea celui primordial, ovulul fiind înconjurat de stratul granulos, iar la periferie de stratul celulelor tecale.

Foliculul matur (DE GRAAF) are 10 mm. În interior de află ovulul înconjurat de membrana pelucidă.

Figura 3: Foliculii ovarieni

Celulele granuloase care înconjoară ovocitul au rol protector.

Ovocitul de ordin 1 suferă un proces de diviziune. El se oprește în faza de diplopen și rămâne așa până la pubertate, când diviziunea continuă și iau naștere ovocitul de ordin 2 și primul globul polar. Ovocitul de ordin 2 suferă a doua diviziune oprindu-se în metafază, diviziunea continuând după ovulație doar dacă s-a produs penetrația de către spermatozoid.

Ovulația este procesul în care are loc ruperea foliculului matur cu eliberarea ovulului care este captat de către trompă. Ovulația are loc aproximativ în a 14-a zi a ciclului menstrual, iar absența ovulației duce la cicluri anovulatorii cu amenoree consecitivă anovulară.

Ruperea antrului folicular se produce prin creșterea presiunii intraovariene, depolimerizarea bruscă a peretelui foliculat, de asemenea în acest proces este implicată o enzimă preovulatorie asemănătoare cu hialuronidaza testiculară..

Corpul galben se formează prin încărcarea cu lipide a celulelor tecii interne cu apariția celulelor tecale luteinizante, precum și prin încărcarea cu lipide și pătrunderea de capilare în celulele granuloase cu restructurarea acestora. Are o durata de viață de 10-14 zile cu maximum de dezvoltare în ziua a 8-a când stratul granulos are grosimea maximă și se numește corp progestativ. Au loc reacții chimice intense. După 10-12 zile, dacă nu survine sarcina, corpul galben suferă un proces de involuție prin degenerescență hialină și invadarea de țesut fibros a celulelor tecale.

Corpul albicans reprezintă țesutul conjunctiv cicatricial ce rămâne după atrofia corpului galben.Aceasta poate dispărea sau poate persista indefinit ca o cicatrice.

Pentru diagnosticul ovulației se folosesc diferite metode :

– punerea în evidență prin laparatomie a lipsei corpupui galben, sau prin coelioscopie, acesta fiind un diagnostic de certitudine, dar nu întotdeauna acceptat de pacientă

– determinarea temperaturii bazale

– urmărirea frotiurilor vaginale la 2-3 zile

– studiul mucusului cervical, prin testul de filanță și de cristalizare

– testul de glucoză prin introducerea zilnică a unui tampon de vată în vagin îmbibat cu un sistem enzimatic ce pune în evidența glucoza, test care devine pozitiv 1-2 zile în timpul ovulației

– cercetarea diferenței de potențial electricabdomino-pelvin este o metodă pe precizie, dar necesită aparatură specială

– testul Knaus, test indirect de evidențiere a absenței contractibilității uterine, la injectarea de hipofiză posterioară în faza luteală, necesită și înregistrarea kimografică

– dozările hormonale, dintre care cea mai semnificativă este titrul pregnandiolului urinar

– biopsia de endometru, recoltat premenstrual, stabilirea unui ciclu anovulator se face pe baza aspectului foliculinic persistent și pe baza absenței glicogenului în celulele tubilor glandulari.

Figura 4: Ovulația

CAPITOLUL 2

( 4 ) 2.1 Aspectele nașterii premature

Limitele superioare pentru a aprecia că un nou-născut este prematur sunt reprezentate prin două criterii:

a. Criteriul cronologic de 37 săptămâni de gestație permite erori de calcul dependente de regularitatea menstruală (sau memorarea corectă a ultimei menstruații) și momentul perceperii primelor mișcări fetale. Această limită poate fi depășită în cazul monitorizării ecografice a dezvoltării fetale în utero din primele săptămâni de gestație când marginea de eroare este foarte mică.

b. Criteriul greutății la naștere – trebuie să ținem cont de feții cu retard de creștere intrauterină, această problemă fiind determinată de stări patologice materne, fetale sau anexiale.

Limita inferioară care separă nașterea prematură de avort și permite statusul de născut viu este mai complexă. Reglementările clasice acordă statusul de nou-născut prematur, feților cu vârste gestaționale superioare celei de 28 săptămâni, cu o greutate minimă de 1000 grame și o lungime mai mare de 35 cm.

„Produsul de concepție este considerat nou-născut viu dacă după expulzia sa completă prezintă semne de viabilitate (pulsații ale cordonului ombilical, bătăi cardiace, respirații)”.

Nou-născutul prematur prezintă o greutate egală sau superioară celei de 500 grame, vârsta gestațională egală sau superioară celei de 22 săptămâni și o lungime mai mare de 25 cm.

În România, în fiecare an, se înregistrează peste 20.000 de copii născuți prematur și de nou-născuți cu greutate mica la naștere. Prematuritatea și complicațiile sale sunt responsabile de mai mult de jumatate din decesele neonatale, reprezentând una din principalele cauze de mortalitate neonatala din țara noastră.

( 4 ) 2.2 Incidența nașterii premature

La majoritatea țărilor europene și USA procentul de prematuritate raportat la numărul total de nou-născuți este între 8-15 %.

Principala explicație a acestor diferențe de procentaj pare a fi dependentă de statusul socio-economic, educație și de sistemul de asistență medicală.

Mortalitatea neonatală este determinată de aproximativ 75% de cazuri de prematuritate (este reprezentată în mod principal de grupele 3 și 4 de prematuri).

Un prematur cu greutatea la naștere mai mica de 1500 grame are un risc de mortalitate infantilă foarte mare (aproximativ 90 %) față de un făt cu greutatea peste 1500 grame.

Morbiditatea este determinată de imaturitatea morfologică și biologică și mult mai pronunțată dacă vârsta gestațională este mică.

Morbiditatea neonatală specifică prematurului este determinată de următorii factori :

Sindromul de detresă respiratorie

Hemoragia intracraniană

Enterocolita necrozantă

Persistența ductului arterial

Retinopatia prematurului

( 9 ) 2.3 Etiopatogenie

Cunoașterea factorilor cauzali și a condițiilor favorizante ale nașterii premature este importantă pentru profilaxie.Cauzele și condițiile favoeizante pot fi împărțite în două categorii:materne și ovulare.

Cauze materne pot fi locale sau generale.

Hiploplazia și malformațiile uterine, ar fi la originea a aproximativ 5% din nașterile premature. Declanșarea prematură a travaliului s-ar datora distensibilității uterine limitate, tulburărilor de adaptare vasculară și eventualei beanțe cervico-istmice asociate. Fibromioamele uterine, sinechiile, cicatricele după operațiile cezariene sau metroplastii, ar implica tot o distensibilitate limitată.

Excitabilitatea uterină crescută este întâlnită mai ales la primipare tinere cu supradistensie uterină prin sarcină multiplă sau hidramios ,la gravidele cu stări febrile, iar cel mai adesea este idiopatică. Se caracterizează prin apariția de contracții uterine mai mult sau mai puțin dureroase, în urma intervenției unor stimuli minori (palpare abdominală, schimbare de poziție), sau fără vreun motiv aparent. Este regăsită la aproximativ o treime din femeile a căror sarcină s-a soldat cu o naștere prematură.

Infecțiile genitale joase pot să determine corioamniotita, urmată de ruptura prematură a membranelor. Studiile statistice retrospective evidențiază prezența infecțiilor genitale joase pe parcursul sarcinii la aproximativ un sfert din gravidele care au născut prematur. Aproximativ 10 % din gravidele cărora li se practică intervenții chirurgicale abdominale, amniocenteze, cerclaje ale colului după săptămâna 28-a, nasc prematur.

Trepidațiile și microtraumatismele legate de transportul cu moticicleta și/ sau pe drumuri necorespunzătoare, pot să favorizeze nașterea prematură. Traumatismele abdominale, tot mai frecvente azi, în urma creșterii explozive a accidentelor de circulație pot fi la rândul lor implicate.

Cauzele materne generale sunt:

1. Boli infecțioase acute pot să determine nașterea prematură prin hiperpirexie. Alteori, nașterea prematură succede morții fetale. (Agentul patogen realizează pasajur transplacentar și induce o formă gravă de boală congenitală, soldată cu moartea fătului). Se numără printre cauzele nașterii premature, unele boli virale (rubeola,citomegalie,HVA), parazitare (toxoplasmoza ,malaria), bacteriene (listerioza îndeosebi, dar și unele salmoneloze, sifilisul, etc).

2. Patologia imunitară. Pot să soldeze cu nașterea prematură izoimunizările Rh și AB0, prezența anticorpilor anti-HLA, unele boli autoimune (LED,etc).

3. Anemiile prin deficit de Fe și acid folic. Valori ale hemoglobinei mai mici de 10g/100ml cresc statistic incidența nașterii premature.

4. Afecțiuni cardiace : valvulopatii reumatismale decompensate, tulburări de ritm ca de exemplu: fibrilația atrială gravă, cardiopatii congenitale cianogene se numără printre cauzele nașterii premature

5. Sindroamele vasculo-renale sunt regăsite cu o incidență de până la 10% printre cauzele nașterii premature.

6. Afecțiunile respiratorii cronice severe : astm bronșic, bronhopatie cronică obstructivă, cu incidență respiratorie.

7. Afecțiuni urinare infecțioase acute sau/ și recidivante se asociază în procente de până la 25% cu nașterea prematură.

8. Bolile digestive : colecistita acută, apendicita acută dar și gastroenteritele acute.

9. Afecțiunile endocrine pot să se numere printre cauzele nașterii premature: hipo- și hipertiroidia, hipo- și hiperparatiroidiile, diabetul zaharat, diabetul insipid, feocrommocitomul. Diabetul insulinodependent se soldează cu nașterea prematură în 75 % din cazuri.

10. Epilepsia, meningitele, șocurile psihice pot să declanșeze trevaliul prematur.

11. Arsurile de gradul II sau III ce interesează peste 30 % din suprafața corporală

Cauzele fetale sau ovulare :

Supradistensia din sarcina multiplă. Riscul nașterii premature în sarcina gemelară este de 20 %, iar în sarcina triplă practic de 100%.

Malformațiile fetale pot să se afle în mod indirect la originea nașterii premature; supradistensia în encefalii sau malformații neurale complicate cu hidramios. Malformații care determină moartea în utero, înaintea de săptămâna 37-a, se soldează cu expulzia unui făt prematur, mort. Incidența malformațiilor printre nou-născuții prematuri este de aproximativ 4 ori mai mare decât printre copiii născuții la termen.

Prezentațiile distocice sau la limita distocicului. În prezentațiile pelvine, deflectate și mai ales transversale, polul inferior al oului receptează în mod direct, fiecare creștere a presiunii intraamniotice, nefiind protejat printr-o perfectă adaptare cervico-segmentară, proprie doar prezentației craniene flectate. Membranele se rup prematur mult mai frecvent. În 10% din nașterile premature, prezentațiile sunt distocice.

Inserția praevia a placentei, se soldează cu 50 % din cazuri cu nașterea prematură. Inserția praevia favorizează ruperea prematură a membranelor. Alteori hemoragiile din placenta praevia pot să facă imposibilă continuarea sarcinii, prin abundența sau/ și repetarea lor, obligând obstetricianul să intervină.

Figura 5: Placenta praevia

Ruperea premarură a membranelor este regăsită in 20-50%, din nașterile premature. Ruperea prematură a membranelor poate fi doar veriga patogenică a unui alt factor patogenic asociat (corioamniotite, prezentații distocice, placenta praevia ,etc).

Hidramniosul în 25 % din cazuri se soldează cu declanșarea prematură a travaliului.

Infecția amniotică. Corioamniotita acută survenită în săptămânile 28-36 se soldează practic în 100% din cazuri, cu nașterea prematură. Infecția amniotică survine de regulă în condițiile ruperii premature a membranelor.

Factorii implicați în determinismul nașterii premature pot fi identificați în 30-70% din cazuri.

Factori generali și socio-economici: vârstele extreme ale gravidei (sub 18 ani și peste 35 de ani), talia sub 145 cm, greutatea de 45 kg înainte de sarcină și perimetrul cranian mai mic de 50 cm; nivel socio-economic scăzut; eforturi fizice profesionale și menajere excesive și/ sau practicarea sporturilor de performanță pe parcursul sarcinii.

Antecedente ginecologice si obstetricale: „vârsta menstruală” (adică intervalul scurs de la menarhă până la debutul gestației) mai mică de 2 ani; sarcina la mai puțin de 3 luni de la întreruperea unor tratamente prelungite cu estroprogestative; antecedente cu avorturi spontane repetate, controale instrumentale multiple; paritate; intervalul mai mic de 1 an de la o naștere anterioară; avorturi habituale, nașteri premature (după 2 nașteri premature riscul recurenței e de 50 %, iar după 3 sau mai multe, riscul este practic de 100% ), morți fetale în antecedente.

Factori de risc supraadăugați pe parcursul gestației: lipsa dispensarizării; câstig ponderal pe parcursul gestației mai mic de 5 kg; metroragii în prima jumătate a sarcinii; starea psihică a femeii defavorizabilă maternității (sarcina în afara căsătoriei, sarcina nedorită prezintă un risc estimat de 15-35 %); tabagismul și alcoolismul (risc de 20 %); intoxicații profesionale cu plumb, mercur, organofosforice; activitate sexuală excesivă pe parcursul trimestrelor II și III de sarcină, comportă riscul declanșării premature a travaliului.

Figura 6: Placenta

Capitolul 3

3.1 Diagnosticul nașterii premature

( 6 ) Diagnosticul nașterii premature are trei componente:

Identificarea gravidelor cu risc de naștere prematură;

O serie de factori asociați cu nașterea prematură au fost asociați realizându-se un scor pentru aprecierea gravidelor cu risc crescut de naștere prematură. Acest scor a fost realizat de Papiernik și modificat de Gonik și Creasy.

O gravidă care are un scor de 10 sau mai mare poate fi clasificată ca fiind în categoria gravidelor cu risc crescut pentru naștere prematură.

Depistarea simptomelor premonitorii care pot anunța o naștere prematură;

Simptomele premonitorii care pot să atragă atenția asupra gravidelor ce vor naște prematur apar cu câteva zile sau chiar săptămâni înainte de instalarea travaliului. Aceste simptome sunt :

Crampe suprasimfizare asemănătoare durerilor menstruale;

Dureri lombare, constante sau cu caracter colicativ;

Senzația de presiune perineală;

Crampe abdominale;

Secreție vaginală abundentă.

Diagnosticul stadiului clinic al nașterii premature.

Stadiile clinice ale nașterii premature sunt:

Amenințarea de naștere prematură care se caracterizează prin:

– dureri de intensitate moderată suprasimfizare și lombare, asociate uneori cu dureri abdominale;

– examenul obiectiv local evidențiază colul gros, lung, cu orificiul extern închis, segmentul inferior gros

Iminența de naștere prematură se caracterizează prin:

-dureri lombare, abdominale, suprasimfizare, intense, frecvente, ce pot fi însoțite de senzația de presiune perineală

– examenul obiectiv local evidențiază colul scurtat, cu orificiul extern deschis, segmentul inferior subțire, bine format

Nașterea prematură se caracterizează prin modificări cervicale majore (ștergerea colului cel puțin 80% sau dilatație cel puțin 2 cm) determinate de o activitate contractilă susținută, contracțiile crescând progresiv în intensitate, frecvență, durată.

( 5 ) Diagnosticul travaliului prematur este confirmat printr-o combinare: a datelor istorice prenatale, a examinării fizice, a prezenței semnelor și a interpretării rezultatelor testelor diagnostice.

Semne si simptome :

Date istorice prenatale :

Prezența unor factori de risc

Contracții sau crampe – mai mult de 5 pe oră

Sângerări pe cale vaginală

Durere în timpul urinărilor

Eliminarea dopului gelatinos cervical

Durere în sediul lombar jos

Senzație de apăsare indusă de prezentația pătrunsă în micul bazin

Dureri colicative pelviene

Colici intestinale

Examinarea fizică :

Monitorizarea contracțiilor uterine

Depistarea eventualelor infecții sistemice

Examenul cu valvele pentru evaluarea condiției membranelor, recoltarea culturilor și inspecția cervicală

Examen cervical bimanual

Teste de laborator :

Acid uric și urocultură

Culturi pentru gonoree și chlamydia

Preparat uscat pentru evaluarea vaginozelor bacteriene

Culturi pentru grupul B Streptococcus

Ph-ul testului la Nitrazină

Examen sumar de sânge

Electroliți, azot ureic și creatinină

Test antidrog când se consideră necesar.

Metode imagistice inițiale:

Ecografie pentru identificarea poziției fetale, confirmarea vârstei gestaționale, a greutății fetale, evaluarea cantității de lichid amniotic și estimarea creșterii fetale.

Ecografie transvaginală pentru evaluarea lungimii cervicale, a formei și a modificărilor dinamice.

Ecografie cervicală poate identifica femeile cu col scurtat care prezintă risc crescut de naștere prematură.

( 5 ) 3.2 Diagnostic diferențial :

Contracțiile Braxton Hicks / travaliu fals

Durere la nivelul ligamentului rotund

Durerea de spate de la nivelul mușchilor lombosacrați

Infecțiile tractului urinar

Infecțiile vaginale

Torsiunea anexială

Apendicita

Gastroenteritele virale

Tabel II Contracțiile Braxton Hicks / Travaliu prematur

Din punct de vedere clinic nașterea prematură evoluează în trei faze important de diferențiat, deoarece înțelegerea și diagnosticul corect permite o conduită profilactică și curativă individualizată:

Riscul de naștere prematură

Amenințare de naștere prematură

Nașterea prematură în desfășurare

Riscul de naștere prematură poate fi evidențiat în funcție de anamneză, examen general și obstetrical al gravidei. Însumarea mai multor factori de risc crește eventualitatea survenirii unei nașteri premature.

( 9 ) Scoruri de risc al nașterii premature

Pentru evaluarea riscului nașterii premature și formularea prognosticului au fost imaginate scoruri de risc. Scorurile de risc permit studierea prospectivă a fiecărei gravide aflate în supraveghere și instituirea unor măsuri terapeutice fundamentale în cazurile care cumulează un risc crescut, peste un anumit nivel.

Cel mai cunoscut este coeficientul de risc al nașterii premature introdus de către Papiernik în 1969. Pentru calcul sunt utilizați 35 de factori de risc cotați fiecare cu 1 până la 5 puncte. Factorii de risc sunt grupați în 4 coloane, regrupând în ordine: nivelul socio-economic, antecedentele gravidei, modul său de viață și datele de patologie a sarcinii conferite de către examenul obstetrical. Scorul va fi calculat în săptămâna 32-a de sarcină. Se consideră că riscul nașterii unui copil cu greutate mai mică de 2500 g este: nul între 1 și 5 puncte, potențial între 6 și 10 puncte, cert dacă grvida totalizează peste 10 puncte.În cazul riscului cert, se instituie măsuri profilactice generale ce se adresează alimentației, muncii, repausului și excluderea noxelor și toxinelor.

Scorul de risc al lui Papernik

Tabel III Scorul de risc al lui Papernik

( 9 ) 3.3 Amenințarea de naștere prematură

Este o stare patologică obstetricală ce survine în săptămânile 28-36 de gestație și se caracterizează prin instalarea intempestivă a contracțiilor uterine dureroase (CUD), care inițiază unele modificări ale regiunii cervico-segmentare uterine. Este o stare patologică reversibilă, după amendarea CUD, sarcina continuându-și evoluția.

Frecvența CUD din ce în ce mai mare, ajungând la mai mult de o contracție în 10 minute, comportă riscul crescut al instalării premature a travaliului. Se estimează că la 25-50 % din gravidele cărora li s-a formulat diagnosticul de „ amenințare de naștere prematură ” cu ocazia internării în maternități, în orele imediat următoare se instalează travaliul și nasc prematur.

Riscul instalării nașterii premature poate fi apreciat pe baza unor informații furnizate de examenul obstetrical. Astfel se consideră că riscul este mic dacă :

Colul este plasat posterior în concavitatea excavației, este lung, de consistență mai mult sau mai puțin fermă și închis;

Segmentul inferior este gros, prezentația este sus situată;

Gravida nu pierde sânge pe cale vaginală;

Contracțiile sunt neregulate, puțin intense, tiind să se spațieze și să dispară.

Riscul este considerabil dacă:

Colul se plasează în centrul excavației, este moale, incomplet șters sau chiar șters și dilatat;

Segmentul inferior este bine format, cu pereții subțiri, supli;

Prezentația a pătruns net în interiorul excavației pelviene;

Gravida prezintă pierderi de sânge semnificative și persistente;

Contracțiile tind să se regularizeze, se intensifică și devin din ce în ce mai frecvente.

Capitolul 4

4.1 Profilaxia nașterii premature

Profilaxia nașterii premature are ca scop recunoașterea factorilor de risc și intervenția pentru reducerea lor.

La prima consultație prenatală (normal înainte de 12 săptămâni) se vor evalua factorii de risc pentru nașterea prematură prin calcularea scorului de risc. Cel mai des folosit este scorul lui Papiernik, care ia în calcul factorii socio-economici, modul de viață, antecedentele gravidei, patologia asociată sarcinii și datele examenului clinic.

Pentru gravidele cu risc mare (scor mai mare de 5) se recomandă :

Supraveghere prin consultații periodice : anamneza, examen clinic, ecografie, examene biologice

Diagnosticarea și tratarea afecțiunilor asociate

Repaus prelungit la pat în decubit lateral stâng și evitarea eforturilor fizice

Interzicerea raporturilor sexuale după săptămâna a 20-a

Hidratarea corespunzătoare

Renunțarea la fumat

Efectuarea cerclajului colului uterin în caz de incompetență cervicoistmică

( 4 ) Posibilități profilactice în nașterea prematură

Profilaxia primară

Are în vedere recunoașterea și evitarea condițiilor predispozante.

După Creasy prin utilizarea scorului Papiernik sunt clasificate cu risc de naștere prematură un procent de 9-13 % dintre gravide și din acestea 64 % nasc înainte de termen.

Profilaxia primară presupune: cunoașterea grupului gravidelor cu risc de naștere prematură, tratarea când este posibil a elementelor de risc, dispensarizare activă, medicație favorizând evoluția sarcinii (acid folic, vitamina E și C, fier și calciu), evitarea eforturilor și factorilor de stres fizici și psihici.

Profilaxia secundară

Este bazată pe diagnosticul precoce al amenințării de naștere prematură.

Presupune :

– monitorizarea contracțiilor uterine

– aprecierea ecografică a lungimii și dilatării colului uterin

– dozarea fibronectinei fetale în mucusul cervical

O componentă importantă a acestei profilaxii o reprezintă depistarea infecțiilor vaginale și tratarea lor corectă cu metronidazol, clindamicină oral sau vaginal.

Profilaxia terțiară

Constă în tratarea cât mai precoce a amenințării de naștere prematură în scopul evitării instalării unui travaliu prematur evolutiv.

Folosirea de tocolitice nu este întotdeauna capabilă să reducă în mod semnificativ incidența nașterii premature.

( 8 ) Tocoliza se realizează cu:

Agenți betamimetici

Blocanți ai canalelor de calciu

Săruri de magneziu

Progesteron

Inhibitori ai sintezei prostaglandinelor

Agenți betamimetici frecvent utilizați sunt : terbutalina oral 2,5 mg la fiecare 6 ore și ritodrina 20 mg oral la fiecare 6 ore, izosuprina (Duvadilan) 2 cp/zi. Gravidele care folosesc această medicație trebuie să fie instruite să-și măsoare pulsul înainte și după fiecare doză și să amâne următoarea doză până când pulsul a revenit sub 100 bătăi/minut. Efectele adverse ale acestei categorii de medicamente sunt: tahicardie, hipotensiune, hiperglicemie, glicozurie, cetonurie, lipoliză, hipopotasemie.

Blocanții de calciu au început să fie utilizați în ultimii ani. Nifedipina este un agent tocolitic eficient care este bine tolerat de majoritatea gravidelor și care se administrează oral 10 mg la fiecare 6 ore, putându-se crește până la 20 mg la fiecare 4 ore.

Administrarea derivațiilor de magneziu oral (gluconat de magneziu, oxid de magneziu) este eficientă pentru realizarea tocolizei ambulatorii în aceeași măsură în care este terbutalina și ritodrina. Se administrează gluconat de magneziu în doză de 1 mg oral la fiecare 4-6 ore sau oxidul de magneziu oral în doză de 200 mg la fiecare 3-4 ore.

Agenții medicamentoși care inhibă prostaglandinsinteza, inhibând astfel producerea de prostaglandine sunt agenți tocolitici eficienți. Cel mai folosit agent este indometacinul administrat sub formă de supozitoare sau oral.

( 6 ) În cazul amenințării de naștere prematură sunt luate în considerare două situații particulare :

Incompetența cervico-istmică

De natură congenitală sau postraumatică, această patologie este caracterizată de deschiderea spontană a colului uterin, bombarea și ruperea membranelor, urmată de expulzia fătului.

Un diagnostic clinic precoce este bazat pe aspectul colului uterin întredeschis inclusiv la nivelul orificiului intern, poate fi în mod util completat cu un examen ecografic cu sondă vaginală sau transperineal, care detectează precoce această anomalie.

Tratamentul specific al incompetenței cervico-istmice, reprezentând și o profilaxie a avortului și nașterii premature este cerclajul colului uterin.

Tocoliza pre si postoperatorie timp de câteva zile este asociată în mod obligatoriu.

Ruptura prematură a membranelor

Este de etiologie variată, dar în principal este consecința unei infecții vaginale ascendente (în cel puțin 50 % din cazuri).

(4) Tocoliza în ruptura prematură a membranelor

Tratamentul tocolitic este recomandat în cazurile cu ruptură prematură a membranelor fără corioamniotită manifestă la femei cu oligoamnios și / sau col scurtat în momentul internării. Gravidele cu o cantitate suficientă de lichid amniotic și cele cu col lung au o perioadă de latență mai durabilă după ruptura prematură a membranelor și nu necesită tocoliză.

Corticoizii scad incidența patologiei specifică prematurului :

sindromul de detresă respiratorie

hemoragiile intraventriculare

enterocolita necrozantă

mortalitatea neonatală

Corticoizii se recomandă în sarcinile cu vârsta gestațională mai mica de 32 săptămâni în caz de ruptură prematură a membranelor, într-o singură cură.

Un aspect controversat este cel privind cât timp este rezonabil să fie menținut fătul în uter după ruperea prematură a membranelor. Unii recomandă limita de 48 ore, alții preferă să aștepte până la realizarea maturității pulmonare a fătului. În general se încearcă menținerea fătului în uter până la împlinirea a 34-35 săptămâni de gestație sau până este confirmată maturitatea pulmonară a acestuia. Infecția amniochorială, suferința fetală sau alte complicații pot declanșa nașterea în orice moment.

( 9 ) 4.2 Tratamentul în amenințarea de naștere prematură

Principalele mijloace terapeutice în amenințarea de naștere prematură sunt:

Repausul

Medicația tocolitică

Gravidele vor fi internate. Internarea este necesară datorită faptului că apariția CUD poate să semnifice de fapt instalarea prematură a travaliului. Dacă CUD încetează și nu sunt modificări semnificative ale colului uterin, gravida poate fi externată în zilele următoare.

Medicația tocolitică, spasmolitică și sedativă

Posedă o activitate tocolitică propriu-zisă substanțele β-adrenomimetice (β-mimetice). Betaadreno-mimeticele posedă activități de tip β2=bronhodilatatoare, vasodilatatoare, tocolitică, glicogenolitică. Pentru a fi evitate efectele secundare supărătoare adeseori sunt de preferat β-mimeticele cardioselective.

În tocoliza obstetricală au fost propuse și utilizate: isoxuprina(duvadilan), salbutamol (ventolin) ,partusisten(fenoterol), hexoprenalina(gynipal), ritodrina, terbutalina, etc.

Betamimeticele se administrează în perfuzie endovenoasă sau în bolus când se dorește obținerea unui efect cât mai prompt, injectabil intramuscular sau subcutanat și sub formă de tablete, pentru tratamentele de durată.

Alți agenți terapeutici utilizați în tratamentul amenințării de naștere prematură posedă efecte mai mult sau mai puțin benefice. Diazepamul prezintă efect miorelaxant și sedativ central. Este un tranchilizant minor căruia i se reproșează asigurarea eficacității doar în doze suficient de mari și efectul depresor nervos central. Acest efect este îndeosebi prezent la prematuri: diminuare a frecvenței respiratorii, hipercapnie neonatală, floppy-sindrom (hipotonie musculară). Pentru acest considerent va fi evitat în general în nașterea prematură și mai ales dacă se banuiește o întârziere de creștere fetală.

Mai sunt utilizați: papaverina, spasmolitic musculotrop și sulfatul de magneziu, tocolitic cu efect probat, instalat rapid dar din păcate de scurtă durată, necesitând administrarea la intervale scurte. Etanolul inhibă liberarea de oxitocină retrohipofizară și este antagonizant al acțiunii oxitocinei la nivelul fibrei miometriale. Se administreză intravenos în soluție de

10 %. Prezintă efecte secundare adeseori supărătoare, este puțin utilizat.

Progestativele: se utilizează fără să existe proba formală a eficacității lor în tratamentul amenințării de naștere prematură. Poate fi utilizat coproatul de hidroxiprogesteron în doze zilnice de 250-500 mg.

În principal tocoliticelor li se atribuie acest efect prin acțiunea lor asupra ionului de calciu: facilitează ieșirea calciu din celule (β-adrenergicele, indometacinul); competiție cu calciu (sulfat de magneziu); blocarea intrării calciului în celule – blocanți ai canalelor de calciu (a fost propusă utilizarea Nifedipinei în tratamentul amenințării de naștere prematură).

Recurgerea la tratamente tocolitice comportă o serie de contracții generale: suferință fetală gravă, malformații fetale severe, infecția amniotică, hemoragiile abundente din inserția praevia a placentei, boli grave ale mamei care contraindică menținerea în continuare a sarcinii, moartea fătului în utero. În aceste circumstanțe conduita logică constă în declanșarea travaliului sau practicarea operației cezariene.

Alte măsuri terapeutice în amenințarea de naștere prematură se adresează: eventualelor infecții vaginale ce pot fi implicate în nașterea prematură. Mai recent au fost propuse în acest scop practicarea culturilor în secrețiile cervicale pentru a indentifica un eventual streptococ B sau chlamidia. Dacă sunt pozitive, infecțiile vor fi tratate prin administrarea de antibiotice (βlactamine); tratării unor afecțiuni materne asociate: HTA, anemii, infecții urinare.

4.3 Tratament adjuvant pentru profilaxia complicațiilor la făt

Administrarea corticosteroizilor la gravidă pentru a accelera maturarea pulmonară a fătului, se indica în cazul amenințării de naștere prematură sau în travaliul prematur ce survine între 28-34 săptămâni.

Se utilizează: Betametazonă sau Dexamatazonă

Pentru ca tratamentul să fie eficient, nașterea trebuie sa se declanșeze la minimum 24 de ore după încetarea administrării. Efectul durează 7 zile. Dacă nașterea nu s-a produs în acest interval, se va repeta administrarea cu aceleași doze.

Profilaxia hemoragiilor intraventriculare se pot realiza prin administrare de fitomenadiona.

CAPITOLUL 5

5.1 Atitudine

( 6 ) Atitudinea este diferențiată in funcție de categoria din care face parte gravida. Gravida poate aparține uneia din următoarele grupe:

Gravide cu risc crescut pentru nașterea prematură

Pentru acestă categorie sunt indicate următoarele măsuri:

Repausul la pat

Tratamentul infecțiilor vaginale

Examenul ecografic și clinic: examenul ecografic se face la fiecare 4 săptămâni începând cu 16 săptămâni, iar examenul local se face la fiecare vizită prenatală

Absența contactului sexual

Diminuarea efortului fizic

Modificarea condițiilor de lucru la gravidele care lucrează mai mult de 8 ore, mai mult de 5 zile pe săptămână, în picioare în majoritatea timpului

Tratamentul hormonal substitutiv constă în administrarea de substanțe cu acțiune gestagenă: medroxiprogesteron 3-4 cp/zi, alilestrenol 3-4 cp/zi, până în săptămâna a 34-a de sarcină

Administrarea de substanțe antispastice musculotrope, ca papaverina, scobutilul fie izolat, fie în amestec litic; izolat se administrează 1 fiolă de papaverină i.m la 6-8 ore, sau scobutil 1 fiolă i.m la 6 ore, sau în amestec litic 3 fiole papaverină, 3 fiole scobutil și 1 fiolă de diazepam administrându-se câte 2 ml la 6 ore.

Gravide cu simptome premonitorii de naștere prematură

Gravidele care au ajuns sa prezinte aceste simptome se află într-un stadiu periculos,pentru că progresiunea simptomelor conduce la instalarea travaliului prematur.Pentru această categorie de gravide sunt indicate următoarele măsuri:

Repaus la pat;

Administrarea profilactică de antibiotice ținând cont că la un număr mare de gravide travaliul prematur este declanșat de infecția deciduo-amniotică; administrarea de eritromicină asociată cu clindamicină va acoperi majoritatea bacteriilor care sunt implicate în declanșarea travaliului prematur;

Tocoliza profilactică este indicată pentru că stoparea contracțiilor uterine poate preveni apariția modificărilor de col și pierderea dopului gelatinos

Tocoliza se realizează cu:

Agenți betamimetici care acționează pe receptorii β2, adrenergici de la nivelul celulelor miometriale, inhibând contractilitatea uterină

Blocanți ai canalelor de calciu

Săruri de magneziu

Progesteron

Inhibitori ai sintezei prostaglandinelor

Agenți betamimetici frecvent utilizați sunt: terbutalina, oral 2,5 mg la fiecare 6 ore și ritodrina 20 mg oral la fiecare 6 ore, izosuprina(Duvadilan) 2 cp/zi.

Gravidele care folosesc această medicație trebuie să fie instruite să-și măsoare pulsul înainte și după fiecare doză și să amâne următoarea doză până când pulsul a revenit sub 100 bătăi/minut.Efectele adverse ale acestei categorii de medicamente sunt: tahicardie, hipotensiune, hiperglicemie, glicozurie,cetonurie, lipoliză,hipopotasemie.

Blocanții de calciu au început să fie utilizați în ultimii ani. Nifedipina este un agent tocolitic eficient care este bine tolerat de majoritatea gravidelor și care se administrează oral 10 mg la fiecare 6 ore, putându-se crește până la 20 mg la fiecare 4 ore.

Administrarea derivațiilor de magneziu oral (gluconat de magneziu, oxid de magneziu) este eficientă pentru realizarea tocolizei ambulatorii în aceeași măsură în care este terbutalina și ritodrina. Se administrează gluconat de magneziu în doză de 1 mg oral la fiecare 4-6 ore sau oxidul de magneziu oral în doză de 200 mg la fiecare 3-4 ore.

Agenții medicamentoși care inhibă prostaglandinsinteza, inhibând astfel producerea de prostaglandine sunt agenți tocolitici eficienți. Cel mai folosit agent este indometacinul administrat sub formă de supozitoare sau oral (1 cp la 6 ore interval).

Dezavantajul folosirii acestor agenți este că pot produce constricția canalului arterial urmată de dezvoltararea hipertensiunii pulmonare, precum și apariția oligoamniosului. Se consideră că menținerea în viața intrauterină a ductului arterial deschis se datorează secreției locale de prostaglandine, astfel că inhibarea sintezei acestora produce inchiderea canalului.

Gravide cu iminență de naștere prematură

În cazul gravidelor în această situație se pune problema oportunității continuării sarcinii, fiind necesară identificarea gravidelor la care condițiile materne sau fetale impun ca nașterea prematură sa nu fie împiedicată.Condițiile materne sau fetale care indică continuarea nașterii premature sunt:

Boli materne: hipertensiune arterială cronică, hipertiroidism, preeclampsie, insuficiență cardiacă, boli renale cronice, lupus sistemic;

Anomalii fetale congenitale: anencefalia, acrania, osteogenesis imperfecta, agenezia renală bilaterală, hipoplazia ventricului stâng, meningomielocel, microcefalia;

Hipotrofia fetală;

Anomalii cromozomiale;

Corioamniotită.

Dacă fătul are sub 2000 g, iar vârsta gestațională este mai mică de 34 săptămâni și nu s-au identificat afecțiuni materne sau fetale, se impune terapia tocolitică intravenoasă. Pentru aceasta avem la dispoziție următoarele opțiuni:

Agenți beta adrenergici;

Sulfatul de magneziu;

Diazoxidul;

Inhibitorii sintezei prostaglandinelor.

( 6 ) 5.2 Nașterea prematurului

Nașterea prematură trebuie să se desfășoare într-o unitate spitalicească bine dotată, cu un personal calificat, putându-se acorda o îngrijire corespunzătoare nou-născutului prematur. În cursul travaliului se va urmări :

Evitarea distociilor

Administrarea oxitocinei până la apariția efectului, în doze mici

Dacă membranele s-au rupt prematur, iar prezentația este pelviană, se va declanșa nașterea

Menținerea integrității membranelor până la o dilatație cât mai mare

Monitorizare cardiotografică continuă

Epiziotomia largă pentru a scurta expulzia

Pensarea și secționarea cordonului ombilical se vor face mai târziu, pentru ca nou-născutul să primească sângele necesar

Nașterea va decurge pe cale vaginală

În cazul prezentației pelvine este indicată cezariana

După delivrență este recomandat controlul manual al cavității uterine din cauza retenției de cotiledoane și fragmente de membrane.

Figura 6 : Nou-Născut prematur

5.3 Alegerea căii de naștere

În general nașterea pe cale vaginală se preferă înainte de săptămâna 26-28.

Se optează mai frecvent pentru operația cezariană între săptămâna 28-34.

Operația cezariană are următoarele indicații :

Prezentații distocice-craniene deflectate, transversă

Prezentația pelviană

Imposibilitatea declanșării medicamentoase a travaliului

Suferința fetală

Existența unor condiții obstetricale speciale: placenta praevia, vicieri de bazin, etc.

În caz de prematuritate nu se face proba de travaliu.

În travaliu și expulzie se recomandă următoarea conduită:

Nașterea se va desfășura în unități corespunzătoare din punct de vedere obstetrical și al terapiei intensive

Conducerea travaliului și asistența la naștere vor fi asigurate doar de către medicul obstetrician

Prezența neonatologului la naștere este obligatoriu

Este necesară supravegherea cardiotocografică continua. Prezența alterărilor BCF indică operația cezariană

Gravida va păstra poziția de decubit lateral stâng pe tot parcursul travaliului

Se administrează în scop suportiv: ser glucozat (5-10 %), vitamine (B1,B6,C500) și oxigenoterapie

Supravegherea acido-bazică fetală prin microanalize ale sângelui recoltat din scalpul fetal – corectarea tulburărilor acido-bazice

Analgezia poate fi asigurată prin recurgerea la o metodă de conducție (anestezie peridurală)

Conducerea travaliului va urmări încadrarea acestuia în parametrii dinamici normali

În cazul prezentației craniene, membranele vor fi menținute intacte cât mai mult posibil

Expulzia va trebui să fie rapidă și netraumatizantă

Epiziotomia largă sub anestezie este obligatorie

Aplicația de forceps va scurta expulziile prelungite. Manevra va fi netraumatizantă și blândă

Pansarea cordonului nu se va efectua imediat, ci după un interval de timp (aprox 30 sec) după expulzie, permițând astfel trecerea unei cantități suplimentare de sânge de la placentă la făt

Controlul manual al cavității uterine este obligatoriu.

5.4 Îngrijirea prematurului

În sala de naștere

Sala de naștere trebuie să asigure condiții necesare desfășurării nașterii și efectuării primelor manevre de îngrijire a prematurului.

Temperatura trebuie să fie de 26 grade C și trebuie respectate condițiile de asepsie

Imediat după naștere se efectuează aspirarea secrețiilor din căile respiratorii superioare

Nou-născutul este șters cu scutece calde și va fi așezat sub o sursă de căldură radiantă

Se examinează nou-născutul

În salonul de prematuri

Ar fi necesar sa se asigure secții independente, cu saloane separate, mici cu supraveghere continua și personal propriu

Asigurarea confortului termic oferit de temperature adecvată din salon și dacă este cazul, plasarea prematurului în incubator la o temperature de 32-34 grade C și umiditate de 50-60 %

Deficiența funcției respiratorii se combate prin dezobstrucția căilor aeriene, plasarea nou-născutului în decubit lateral, în poziție ușor ridicată și administrarea la nevoie de oxigen în incubator sau izoletă

Cazurile grave pot necesita ventilație cu presiune pozitivă pe balon și mască sau ventilație asistată

Prevenirea hemoragiilor se face prin administrarea de vitamină K în doză de 0,5 mg intramuscular

Protecția antiinfecțioasă este asigurată prin :

echipament de protecție pentru personal

igiena strictă a mâinilor și dezinfectarea după fiecare examinare sau manipulare a copilului

utilizarea instrumentarului și scutecelor sterile

dezinfecție curentă și ciclică a saloanelor, paturilor, incubatoarelor și izoletelor

administrarea antibioterapiei în cazurile selectate.

5.5 Alimentația prematurului

Prematurul se caracterizează prin nevoi energetice mari în contrast cu deficiențele de digestie, absorbție și metabolizare.

Necesitățile energetice: 58-68 kcal/kg/zi sunt cheltuite pentru întreținerea organismului, iar 41-51 kcal/kg/zi sunt reținute pentru sinteza de noi țesuturi.

Necesitățile de lichide variază de la 60 ml/kg (ziua 1) la 130 ml/kg/zi (în ziua a 7-a de viață).

Necesarul de proteine este de 35g/kg/zi.

Necesarul de lipide este de 2-2,5 g/kg/zi, din care 50 % sunt acizi grași nesaturați și 50 % sunt acizi grași saturați.

Necesarul de glucide este de 8 g/kg/zi până la 12 g/kg/zi.

La prematuri se indică alimentația precoce, la 2-3 ore de la naștere, pe cale enterală, cu soluție de glucoză 5 % apoi continuată cu lapte în situația în care starea copilului o permite.

Metodele de alimentație depind de gradul de prematuritate :

Prematurul cu vârsta gestațională mai mare de 35 săptămâni este capabil să sugă la sân sau biberon.

Prematurul cu vârsta gestațională sub de 35 săptămâni poate fi alimentat cu ajutorul unor tehnici de gavaj pe sonda nazogastrică. Avantajul acestei metode este acela că previne aspirarea laptelui de căile respiratorii și efortul fizic.

Alimentația parenterală cu glucoză 5-10 % este indicată la prematuri cu greutate sub 1500 grame sau la cei cu detresă respiratorie.

Dacă alimentația parenterală trebuie aplicată timp mai îndelungat se pot administra amestecuri de aminoacizi, carbohidrați, grăsimi și soluții electrolitice.

Alimentația parenterală se poate asocia cu alimentația enterală, aceasta din urmă fiind progresiv crescută, în funcție de toleranța digestivă, până la trecerea pe alimentație per os complet.

Numărul de mese este de 7/zi la prematurul de gradul 1 si de 8-10 mese/zi la prematurul de gradul 3-4.

( 12 ) Primele îngrijiri ce se acordă nou-născutului

Așezarea nou-născutului, imediat dupa expulzie pe un câmp steril

Aspirarea secrețiilor din cavitatea bucală și nazală

Legarea și secționarea cordonului ombilical

Evaluarea stării clinice

Scor Apgar

Ritm cardiac (aprox. 120-140 bătăi/minut)

Respirație (40 resp/min)

Tonus muscular

Reflex de iritabilitate

Culoarea tegumentelor si mucoaselor

Acordarea îngrijirilor în caz de apnee tranzistorie, asfixie alba, asfixie albastră

Aplicarea măsurilor de prevenire a oftalmiei gonococice (se îndepărtează secrețiile de pe ploape cu ajutorul unei comprese sterile înmuiate în ser fiziologic, apoi se instilează 1 sau 2 picături de nitrat de argint 0,5-1 % urmând masajul circular al pleoapelor și apoi ștergerea ochilor cu tampoane înmuiate în ser fiziologic)

Examinarea nou-născutului în vederea decelării unor malformații congenitale vizibile

Stabilirea sexului, identității

Cântărirea

3000-3250 g la băieți

2800-3000 g la fete

2500-2800 = subponderali

< 2500 g = prematuri

Măsurarea înălțimii (48-52 cm)

Uscarea tegumentelor prin tamponarea cu câmp steril cald, pentru a îndeparta surplusul de „vernix caseosa”

Înfășarea

Transportul la secția de nou-născuți

Așezarea nou-născutului în pat

PARTEA SPECIALĂ

Studiu clinico-statistic

1.INTRODUCERE

Nașterea prematură reprezintă principala cauză a mortalității perinatale și a morbidității perinatale severe, pe termen scurt, precum și a dizabilității grave, pe termen lung.

O mare varietate de factori au fost implicați, cu grade diferite de probabilitate, în etiopatogenia nașterii premature; cauzele declanșatoare nu sunt cunoscute exact, nici în cazul ruperii premature de membrane, nici în cazul travaliului declanșat spontan înainte de termen, cu membrane intacte.

Următorii factori sunt frecvent incriminați în declanșarea nașterii înainte de termen: factori individuali medico – sociali, condiții de viață nefavorabile, factori genetici (agregare familială și rasială) și infecții.

2. MATERIAL SI METODĂ

Studiul se referă la analiza a 55 de cazuri de naștere prematură cu vârsta gestatională cuprinsă între săpămânile 28-32 de gestație în Clinica de Obstetrică și Ginecologie – Maternitatea BUCUR în perioada 01.01.2014 – 31.12.2014.

Metoda de lucru a constat în analiza retrospectivă a documentelor medicale: condica de inregistrare a nașterilor și foile de observație.

Cazurile au fost analizate in ordinea internarii, avandu-se în vedere următoarele date prezentate mai jos în foaia de observație :

vârsta pacientei ;

mediul de proveniență ;

antecedente obstetricale:

număr de sarcini anterioare

paritate

număr avorturi

cezariene

uter cicatriceal

ocupația

vârsta de gestație la care s-a produs nașterea ;

f. prezentația fetală ;

f. starea membranelor ;

g. gemelaritatea ;

h.  conduita in travaliu ;

i.  starea fătului;

j. conduita în expulzie (epiziotomie, etc) ;

k. conduita în delivrență (decolare manuală de placentă, control instrumental, mesaj uterin și vaginal) ;

   l.  scorul APGAR ;

m. greutatea nou-născutului ;

n. modalitatea de terminare a nașterii (pe cale joasă sau prin cezariană)

Studierea acestor parametrii mi-au permis să fac unele constatări clinico – statistice asupra cazurilor studiate.

3. Obectivul lucrării

Acest studiu clinic își propune să analizeze pașii care trebuiesc urmați pentru protocolul nașterii premature pentru a obține o stare optimă atât pentru mamă cât și pentru făt.

4.REZULTATE

În cadrul Clinicii de obstretică și ginecologie – Maternitatea BUCUR , în perioada 1.01.2014- 31.12.2014 s-au înregistrat un număr de 2043 nașteri dintre care 298 au fost nașteri premature.

În Figura 1 am reprezentat câte nașteri premature s-au inregistrat în anul 2014 din numărul total de nașteri.

FIGURA 1. NAȘTERILE PREMATURE

Nașterea prematură reprezintă o problemă medicală pe plan mondial. Această problemă este determinată de o serie de factori cu efecte negative asupra calitatii vietii. Frecvența prematurității crește din ce în ce mai mult ajungând la un procent de 8-15 % din totalul nașterilor.

Prematurii reprezintă o categorie de nou-născuți cu un risc foarte mare de mortalitate neonatală. Riscul ca un prematur să moară în primul an de viață este de 10 ori mai mare decât la un nou-născut născut la termen.

În figura 2 am repartizat nașterile premature în funcție de vârsta gestațională

FIGURA 2. VÂRSTA GESTAȚIONALA

VARSTA GESTATIONALÃ

Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) – numãrul sãptãmânilor de la începutul

ultimei menstruații.

A.IMPORTANTÃ

Este importantă pentru:

interpretarea testelor antenatale;

aprecierea creșterii fetale;

conduita obstetricalã privind suspiciunea de naștere prematurã / sarcinã

prelungitã;

planificarea operației cezariene

B.DETERMINARE

Elementele pe care se bazeazã determinarea vârstei gestaționale:

1. ANAMNEZÃ

data ultimei menstruații (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);

primele MAF – 18 SA la multipare, 20SA la primipare ;

cunoașterea precisã a momentului ovulației sau concepției

2. EXAMEN CLINIC

dimensiunile uterine / mãsurarea înãlțimii fundului uterin vârsta (luni) = înãlțime (cm) / 4 + 1;

primele BCF / Doppler (imprecis);

3. ECOGRAFIE

Este cea mai precisã, în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizați sunt:

a)în primul trimestru:

diametrul mediu al sacului gestațional;

lungimea cranio-caudalã;

b)în trimestrele II, III:

– diametrul biparietal;

– circumferința cranianã;

– circumferința abdominalã;

– lungimea femurului.

Mediul de proveniență

În urma analizei datelor am constatat că numărul cazurilor cu naștere prematură este mai mare in mediul urban decât în mediul rural. Astfel, un procent de 73 % reprezentând 40 cazuri provenind din mediul urban si 27 % reprezentând 15 cazuri din mediul rural.

Mediul de proveniență este important de luat în considerare pe timpul sarcini deoarece atesta accesibilitatea la un examen medical specializat, competent, la un tratament în vederea menținerii până la termen și în bune condiții a sarcinii.

Am analizat gravidele cu vârsta gestațională cuprinsă între săptămânile 26 – 32 de gestație.

FIGURA 3. MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Grad de pregatire

În urma analizei datelor am constatat ca din gravidele cu vârsta gestațională cuprinsă între săptămânile 26-32 de gestație 20 erau salariate si 35 fără ocupație.

FIGURA 4. GRAD DE PREGĂTIRE

Gradul de pregătire al mamei este foarte imporant,deoarece mamele care au un nivel de învățământ mai ridicat și care au un loc stabil de muncă pot face față mai repede acestei situații decăt cele fără ocupație.

Mama va stabili o comunicare din ce în ce mai bună cu nou-născutul pe măsură ce se adaptează la condițiile de acasă. Mama trebuie să conștientizeze că îngrijirea unui prematur este diferită față de cea a unui nou-născut la termen. În primele săptămâni acasă trebuie avute în vedere următoarele aspecte:

– perioadele de somn și de veghe (prematurii, dorm mai mult în 24 de ore, dar pe perioade mai scurte)

– agitație si hipersensibilitate. Un nou-născut la termen este normal să plângă până la trei ore pe zi până în jurul vârstei de 6 săptămâni. Majoritatea prematurilor vor face la fel și chiar mai mult timp. Prematurul poate fi foarte ușor deranjat de prea multă lumină, de sunete puternice, de atingeri,mișcări sau chiar de prea multă liniște dupa agitația din secția de terapie intensiva. Dacă se întâmplă acest lucru, va trebui creată în mod treptat o atmosferă cât mai linistitoare.
– poziția de somn. Pentru reducerea riscului apariției sindromului de moarte subită a nou-născutului se indică poziționarea copilului pe spate.

– alăptarea. Pentru evitarea deshidratării nou-născutului perioada dintre mese nu poate fi mai mare de patru ore.

– nutriția. Pediatrul poate recomanda adaugarea în alimentație a fierului, a vitaminelor sau a diferitelor formule de lapte. Unii prematuri au nevoie de formule suplimentare de lapte și vitamine pur și simplu pentru a susține cresterea.

– expunerea la bolile contagioase și la fumul de tigară. Prematurul este mult mai vulnerabil deoarece plamanii lui nu sunt pe deplin dezvoltati. Trebuie ținut la distanță de membrii familiei sau prieteni care sunt bolnavi sau de locurile publice în primele 2 ierni. Este interzis să se fumeze lângă copil.

– protejarea de îmbolnăviri grave (imunizari, vaccin antigripal, anticorpi contra virusului respirator sincițial). Cu exceptia vaccinului împotriva hepatitei B schema de vaccinari este aceeasi cu a unui nou născut la termen, calculată din momentul nașterii (vârsta cronologica).

– auzul si vederea. Prematurii au un risc mai mare de pierdere a auzului. Copii născuti la sau înainte de 28 de săptămâni de gestație sau care au cântărit mai puțin de 1500 grame au un risc mare de a dezvolta retinopatia de prematuritate. Un control oftalmologic este necesar la copii născuți la 28 de săptămâni sau înainte și la cei cu greutate mai mică sau egală cu 1500 grame, precum și la cei cu probleme medicale grave. Primul control este recomandat la 4-6 săptămâni după naștere sau la 31-33 de săptămâni de la conceptie, în funcție de care e ultimul dintre cele 2 intervale de timp.

În figura 5 am reprezentat nașterile gemelare din numărul total de nașteri premature

FIGURA 5. NAȘTERI GEMELARE

Sarcina gemelară este o sarcină cu risc obstetrical crescut. Astfel, Benson menționează că din 10 gravide cu sarcină gemelară, 3 au avortat, 4 au născut prematur, 2 au născut la 37-38 săptămâni și doar o singură sarcină a fost dusă la termen.

Mortalitatea și morbiditatea fetală sunt crescute, iar perspectiva de viață scade cu atât mai mult cu cât numărul feților este mai mare.

Complicațiile sarcinii gemelare sunt mai numeroase decât la sarcinile mono fetale ceea ce explică încadrarea sarcinii gemelare în categoria sarcinilor cu risc crescut. Riscurile sunt materne și fetale.

Riscurile materne

Mortalitatea maternă nu este influențată semnificativ în sarcina gemelară, dar morbiditatea maternă este de 3-6 ori mai crescută datorită unor complicații ca anemia. În sarcina gemelară 37 % dintre mame au Hb < 11 g, 10 % < 10 g, la tripleți 20 % au Hb sub 10 g.

Alte complicații frecvente în sarcina gemelară sunt :

Preeclampsia

Placenta praevia

Hemoragiile post partum

Hipertensiunea de sarcină

Travaliul și nașterea prematură

Riscul fetal

Complicațiile materne se resfrâng și asupra feților, ducând la următoarele amenințări de :

Naștere prematură

Ruperea prematură a membranelor

Insuficiența placentară

Insuficiența cervico-istmică

Sindrom transfuzor-transfuzat

Malformații

Moarte fetală în utero

Cauzele principale care determină mortalitatea perinatală sunt :

Ruperea prematură a membranelor

Nașterea prematură

Greutatea mică la naștere

Malformațiile

Avorturi spontane în antecedente

Figura 6. Avorturi spontane

Avortul reprezintă întreruperea sarcinii înainte de viabilitatea produsului de concepție.În Romania avortul este considerat întreruperea sarcinii înainte de 28 de săptămâni.

Avorturile se clasifică în: avortul spontan, avortul provocat și avortul terapeutic.

Avortul spontan reprezintă întreruperea spontană a sarcinii fără o intervenție voluntară

Figura 7. Avorturi în antecedente/ Fără avorturi

.

Cauzele care duc la apariția avortului spontan sunt:

Cauze ovulare

Cauze materne

Cauze externe

Dintre cauzele ovulare amintim: anomaliile genetice, anomaliile gameților, tulburările endocrine, anomaliile de placentă.

Cauzele materne responsabile de apariția avortului spontan sunt împărțite în cauze locale și generale.

Cauzele locale sunt reprezentate de afecțiuni anexiale și uterine.

Cauzele generale sunt: bolile endocrine materne, bolile infecțioase, factorii imunologici.

Cauzele externe

Dintre factorii de mediu extern cei mai importanți sunt:

Carențele alimentare

Intoxicațiile exogene: alcoolismul, tabagismul și consumul de droguri

Traumatismele

STAREA MEMBRANELOR

Figura 8. Starea membranelor

Ruptura prematură a membranelor duce în cele mai multe cazuri la declanșarea travaliului în 4-5 zile. Un risc constant, cu o frecvență crescută în funcție de durata evoluției sarcinii după ruptura prematură a membranelor este infecția amniocorială.

Considerând că pentru feții cu vârsta gestațională între 23 și 30 săptămâni, șansele de a supraviețui fără handicap cresc cu 3 % în fiecare zi de rămânere în uter. Este justificată o abordare terapeutică medicamentoasă a acestor cazuri. În acest caz se recomandă utilizarea antibioticelor, tocolitecelor și steroizilor.

Infecția asociată rupturii premature a membranelor este un argument hotărâtor pentru antibioterapie. Un studiu publicat în 1997 arată că asocierea ampicilinei cu eritromicină intravenos 48 ore, urmată de administrarea perorală de amoxixilină și eritromicină alte 5 zile, reduce substantial: moartea fetală și neonatală, detresa respiratorie, hemoragiile intraventriculare severe, enterocolita necrozantă și septicemia în primele 72 ore după naștere.

PREZENTAȚIA FETALĂ

Frecventa prezentației eutocice fetale în lotul studiat a fost de 50 de cazuri.

Prezentatiile distocice sunt prezente în 5 cazuri.

Figura 9. PREZENTAȚIA FETALĂ

Prezentația este partea cea mai voluminoasă a fătului care se prezintă prima la strâmtoarea superioară.

Prezentațiile sunt : prezentația craniană,pelviană și transversă.

Prezentația craniană în funcție de gradul de flectare sau deflectare al craniului poate fi flectată sau deflectată.

Prezentația craniană flectată este prezentația occipitală,în care craniul este flectat cu bărbia în piept.

Prezentația craniană occipitală este singura prezentație eutocică.

Prezentațiile deflectate sunt:

Prezentația bregmatică este prezentația în care, în centrul excavației, se palpează bregma

Prezentația frontală este prezentația în care fruntea este cea care ia contact prima cu strâmtoarea superioară

Prezentația facială este prezentația în care craniul este deflectat la maxim, occipitul vine în contact cu spatele fetal, iar în contact cu strâmtoarea superioară se prezintă fața.

Prezentația pelviană poate fi :

Completă când coapsele fătului sunt flectate pe abdomen, iar gambele sunt flectate pe coapse, la strâmtoarea superioară prezentându-se pelvisul și membranele inferioare.

Incompletă prezintă trei moduri :

Modul feselor în care coapsele sunt flectate pe abdomen, iar gambele se află în extensie, la strâmtoarea superioară prezentându-se fesele

Modul genunchilor în care gambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele se află în extensie pe abdomen, la strâmtoarea superioară prezentându-se genunchii

Modul picioarelor în care membrele inferioare, coapsele și gambele sunt în extensie, aflându-se în prelungirea trunchiului, la strâmtoarea superioară prezentându-se plantele

Prezentația transversă este caracterizată prin faptul că fătul este așezat transversal față de axul longitudinal al uterului, craniul fiind situat la nivelul unuia dintre flancuri, iar pelvisul în flancul opus.

METODA DE TERMINARE A SARCINII

Metoda de terminare a sarcini a fost în 25 de cazuri soldată prin naștere pe cale vaginală și în 30 de cazuri s-a practicat operație cezariană.

Figura 10. METODA DE TERMINARE A SARCINII

În general nașterea pe cale vaginală se preferă înainte de săptămâna 26-28 .

Se optează mai frecvent pentru operația cezariană între săptămâna 28-34.

Operația cezariană are următoarele indicații :

Prezentații distocice-craniene deflectate, transversă

Prezentația pelviană

Imposibilitatea declanșării medicamentoase a travaliului

Suferința fetală

Existența unor condiții obstetricale speciale: placenta praevia, vicieri de bazin,etc.

În caz de prematuritate nu se face proba de travaliu.

În travaliu și expulzie se recomandă următoarea conduită :

Nașterea se va desfășura în unități corespunzătoare din punct de vedere obstetrical și al terapiei intensive

Conducerea travaliului și asistența la naștere vor fi asigurate doar de către medicul obstetrician

Prezența neonatologului la naștere este obligatorie

Este necesară supravegherea cardiotocografică continua. Prezența alterărilor BCF indică operația cezariană

Gravida va păstra poziția de decubit lateral stâng pe tot parcursul travaliului

Se administrează în scop suportiv: ser glucozat (5-10 %), vitamine (B1,B6,C500) și oxigenoterapie

Supravegherea acido-bazică fetală prin microanalize ale sângelui recoltat din scalpul fetal – corectarea tulburărilor acido-bazice

Analgezia poate fi asigurată prin recurgerea la o metodă de conducție (anestezie peridurală)

Conducerea travaliului va urmări încadrarea acestuia în parametrii dinamici normali

În cazul prezentației craniene, membranele vor fi menținute intacte cât mai mult posibil

Expulzia va trebui să fie rapidă și netraumatizantă

Epiziotomia largă sub anestezie este obligatorie

Aplicația de forceps va scurta expulziile prelungite. Manevra va fi netraumatizantă și blândă

Pansarea cordonului nu se va efectua imediat, ci după un interval de timp (aprox 30 sec) după expulzie, permițând astfel trecerea unei cantități suplimentare de sânge de la placentă la făt

Controlul manual al cavității uterine este obligatoriu.

În figura 11 am reprezentat din totalul nașterilor premature câți au fost născuți vii și morți.

FIGURA 11. NĂSCUȚI VII / NĂSCUȚI MORȚI

Scor Apgar

Figura 12. SCOR APGAR

Scorul APGAR este un sistem simplu și rapid de evaluare a stării sănătății nou-născutului. Evaluarea începe în primele secunde de viață a copilului și durează în jur de 5 minute. Scorul APGAR se bazează pe observațiile medicului neonatolog. Starea nou-născutului este apreciată în funcție de cinci criterii simple, notate de la 0 la 2. Nota nou-născutului, sau scorul APGAR, reprezintă suma acestor 5 criterii:

Aparența, culoarea pielii pe față și corp

2 | are piele roză pe tot corpul, nu prezintă cianoză

1 | pielea pe față și corp e roză dar prezintă cianoză la extremități

0 | toată pielea este cianotică sau palidă

Pulsul – Frecvența bătăilor cardiac

2 | mai mult de 100 bătăi cardiace pe minut

1 | sub 100 bătăi cardiace pe minut

0 | bătăile cardiace nu sunt audibile

Grimasa – reacția la stimuli

2 | reacțieonează bine – țipă, tușește, strănută

1 | face grimașe și reacționează slab la stimulare

0 | nu reacționează la stimulare

Activitatea motorie a nou-născutului – tonusul muscular

2 | copilul se mișcă activ, activitatea motorie este normală, tonusul muscular e bun

1 | copilul prezintă mișcări de flexie ale extremităților

0 | copilul prezintă hipotonie – tonusul muscular e scăzut, musculatura este flască

Respirația – frecvența și stabilitatea ei

2 | respirația este regulată, plînsul/ țipătul e răsunător

1 | respirația este rară, neregulată, plînsul e slab

0 | respirația e absentă, copilul nu plînge

Scorul APGAR 8-10 – nou-născutul este considerat sănătos. Acest scor apgar e caracteristic pentru 90% din nou-născuți.

Scorul APGAR 7 – starea nou-născutului este satisfăcătoare. Copilul ar putea avea o apnee sau culoarea cianotică a pielii rămâne constantă pentru mai mult timp.

Scorul APGAR 6 – dintre parametrii vitali câțiva nu sunt normali. Nou-născutul ar necesita reanimarea în sala de naștere. Ar putea fi necesră administrarea de oxigen pe mască.

Scorul APGAR 3-5 – starea nou-născutului este gravă. Copilul nu respiră spontan și ritmul cardiac ar putea fi mai mic de 100 bătăi pe minut. Administrarea de oxigen e obligatorie. În cele mai dese cazuri, copilul răspunde la resuscitare.

Scorul APGAR 0, 1 sau 2 – sunt notele minimale posibile ce le obțin copiii care nu au bătăi cardiace audibile și nu respiră. Din cauza lipsei de oxigen sunt cianotici pe toată suprafața corpului, sunt hipotonici și nu prezintă reacții reflexe pe parcursul dezobstrucției căilor aeriene.

Greutatea la naștere

Figura 13. Greutatea la naștere

( 2 ) Nou-născutul cu greutate la naștere mică pentru VG este nou-născutul a cărui greutate la naștere se află sub percentila 10 pentru VG.

CLASIFICAREA PREMATURILOR:

În funcție de greutatea la naștere :
Prematuri de grad I. – nou-născut cu greutate la naștere între 2000-2500 grame.
Prematuri de grad II. – nou-născut cu greutate la naștere între 1500-2000 grame.
Prematuri de grad III.- nou-născut cu greutate la naștere între 1000-1500g.
Prematuri de grad IV. – nou-născut cu greutate la naștere între 500-1000g.

( 10 ) În funcție de greutatea la naștere, fătul născut înainte de termen este considerat:

AGA ( appropriate for gestational age);

SGA ( small for gestational age), care trebuie diferențiat de un făt prematur cu

IUGR ( intrauterine growth restriction – restricțiede creștere intrauterină, suferință fetală cronică);

LGA ( large for gestational age)

( 3 ) Scăderea fiziologică a greutății apare în zilele 3-4 de după naștere din cauza aportului scăzut de hrană, a pierderilor de căldură, a eliminării de meconiu și urină și, nu în ultimul rând, din cauza stresului intra și postnatal.

Scăderea nu depășește în mod normal 10% din greutatea de la naștere și se recuperează în 7-10 zile. În cazul în care scăderea fiziologică nu se recuperează în primele 2 săptămâni, înseamnă că nou-născutul nu primește aportul necesar de alimente, care să asigure creșterea. De aceea, este foarte importantă cântărirea săptămânală a nou-născutului și controlul medical la vârsta de 2 săptămâni.

În figura 14 am reprezentat din totalul născuților prematuri câți au fost normoponderali.

Figura 14. Normoponderali

Prematuritatea este un termen care se folosește pentru a desemna nașterea unui făt înainte de maturitate, de greutate mai mică de 2500 grame.

Copii născuți inainte de termen sunt cei care sunt născuți înainte de 37 săptămâni de gestație.

Copii cu greutate mică la naștere sunt cei care au greutatea mai mică de 2500 grame la naștere. Aceștia pot fi născuți înainte sau după termen.

Copil corespunzător vârstei sarcinii este nou-născutul cu dezvoltare somatică adecvată pentru vârsta gestațională. Aceștia pot fi născuti la termen, înainte de termen sau după termen.

Copil mic pentru vârsta gestațională este nou-născutul cu dezvoltare somatică mai mica decât percentila 10 a dezvoltării normale pentru vârsta gestațională.

Copil mare pentru vârsta gestațională (macrosom) este nou-născutul cu dezvoltare somatică peste percentila 90 față de varianta normală a vârstei gestaționale.

Patologia asociată

RUPTURA UTERINĂ este o soluție de continuitate care interesează peretele uterin, apărută în gestație sau travaliu.

INCIDENȚA :

incidența rupturilor uterine pe uter indemn este în scădere

incidența rupturilor uterine pe uter cicatriceal este în creștere (70% din rupturile uterine)

ETIOLOGIE

Ruptura uterină pe uter indemn – factori favorizanți / determinanți

Feți voluminoși

Marea multiparitate

Malformații uterine

Anomalii de inserție ale placentei – placenta acreta, increta, percreta

Polihidramnios

Disproporție cefalo-pelvică

Stimulare excesivă a contractilitații uterine prin oxitocină sau prostaglandine

( 8 ) Ruptură uterină pe uter cicatricial după :

Cezariană segmento-transversală sau corporeală

Miometrectomie

Rezecție de corn uterin

Metroplastii uterine

Perforații uterine iatrogene

Rupturile din timpul sarcinii sunt favorizate de:

– hiperdistensia uterului în caz de gemelare, hidramnios, monstruozități;

– malformații congenitale, uter didelf, uter unicorn;

– uterul cicatricial, după perforații suturate, chiuretaje energice, miomectomii;

– multiparele și sarcinile foarte apropiate prin subțierea musculaturii uterine. Se apreciază că după secțiunea cezariană se produc 1 – 2% rupturi, iar dupăcezariana corporală 3% pe când după cezariana segmentară 0,2%. După cezariana corporeală, ruptura este de cele mai multe ori completă, pe când după cea segmentară este incompletă.

Factorii determinanți sunt:

– inserția placentei pe segmentul inferior, placenta praevia;

– mola disecantă;

– traumatismul direct

( 8 ) Placenta praevia inserarea placentei la nivelul segmentului inferior al uterului.

Nu este cunoscută cauza, iar incidența mai crescută la multipare poate fi explicate printr-o modificare a conformației cavității uterine ce favorizează implantarea blastocistului la polul inferior al uterului, situație însoțită de o vascularizație deciduală defectuoasă în locul viitoarei placentații.

Ce se poate afirma însă cu certitudine este existența factorilor de risc:

1. Placenta praevia în antecedente (risc de 4 – 8 %);

2. Operație cezariană în antecedente;

3. Endometrite în antecedente;

4. Multiple manopere endo – uterine (chiuretaje);

5. Malformațiile uterine;

6. Sarcină gemelară;

7. Multiparitate

Riscuri fetale

Principalele riscuri fetale sunt reprezentate de :

Hemoragie feto – maternă, anemie;

Moarte fetală intrauterină;

Procidență de cordon;

Prematuritate;

Întârziere de creștere intrauterină;

Riscuri pentru mama:

 În placenta praevia mortalitatea maternă este < 1% și se datorează placentei acreta, anemiei, infecției și trombo-emboliei.

( 8 ) HIPERTENSIUNEA ARTERIALA INDUSĂ DE SARCINĂ

Se definește prin :

valori ale TA 140/ 90 mmHg sau o creștere a tensiunii arteriale diastolice cu cel puțin 15 mmHg și tensiunie arteriale sistolice cu cel puțin 30 mmHg;

complică 6-20% din sarcini;

prezentă printre primele 4 cauze de mortalitate maternă sau perinatală;

este responsabilă de până la 20% din internările în timpul sarcinii;

hipertensiunea arterială poate fi expresia unei afecțiuni preexistente sarcinii (în 30%) sau un semn al dezvoltării unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%);

recunoașterea precoce a bolii și o conduită adecvată față de sarcină poate ameliora prognosticul matern și fetal.

Clasificarea HTA indusă de sarcină :

I. Hipertensiunea indusă de sarcină 

A. Preeclampsia

B. Eclampsia

II.Hipertensiunea arterială cronică prexistentă sarcinii

III.Hipertensiunea arterială cronică cu hipertensiune indusă de sarcină supraadăugată:

– preeclampsie supraadăugată;

– eclampsie supraadăugată;

IV. Hipertensiunea tranzitorie

PREECLAMPSIA

afecțiune ce se dezvoltă după săptămâna 20-a de sarcină;

recunoscută clinic prin hipertensiune, cu presiune arterială diastolică 90mmHg asociată cu proteinurie și/sau edem;

apare frecvent la primipare fără afecțiuni vasculare sau renale preexistente (HTA cronică, diabet, afecțiuni renale cronice);

evoluția este de la cea cu complicații grave până la vindecare fără sechele după naștere;

nu recidivează de obicei la sarcinile următoare

Studiile au identificat o serie de factori de risc:

vârsta tânără;

multiparitatea;

sarcină gemelară

antecedente familiare de preeclampsie;

rasa neagră;

obezitatea;

standardul socio-economic scăzut;

subnutriția

Concluzii

În cadrul maternității Bucur în urma studiului am constatat ca numărul de nașteri premature crește din ce în ce mai mult de la an la an.

Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si neonatologilor

Prematuritatea este gravă imediat după naștere deoarece sistemele și organele fetale sunt imature dar poate lăsa și sechele îndepărtate dacă au apărut leziuni cerebrale în timpul adaptării neonatale a copilului.

Prematuritatea este o patologie severă a nou-născutului deoarece este responsabilă de 50 % din mortalitatea neonatala, de 70-80 % din mortalitatea neonatala precoce și de 40 % din morbiditatea neonatala.

Riscul morbidității și mortalității fetale legat de prematuritate este mare și este necesar să se prelungească evoluția sarcinii, prin tocoliza (cu beta-mimetice, sedative, antispastice) dacă apar contracții uterine, altfel pacienta va fi internată și unica terapeutică va fi repaosul.

Incidența maximă a nașterii premature se întâlnește la femei cu vârsta cuprinsă între 18-35 de ani.

Cauzele prematurității sunt multiple. Principala cauză de naștere prematură este reprezentată de ruptura prematură a membranelor urmată de hipertensiunea indusă de sarcină.

Principalii factori generali care influențează nașterea prematură sunt :

vârsta sub 18 ani și peste 35 ani

statutul socio-economic scăzut (familii dezorganizate)

fumatul

Cele mai frecvente antecedentele personale patologice ale mamei asociate cu prematuritatea sunt : hipertensiunea indusă de sarcină și anemia gravidică.

Dintre antecedentele obstetricale cele mai frecvente sunt : avortul la cerere, nașterile premature în antecedente, infecțiile genitale și gemelaritatea.

În ceea ce privește sarcina și nașterea s-au evidențiat anumiți factori care cresc riscul de deces al nou-născuților la naștere :

sarcina gemelară

sarcina nedispensarizată

nașterea spontană

prezentația pelvină

Supraviețuirea prematurului este influențată si de vârsta postnatală, pe parcursul evoluției se remarcă o scădere progresivă a riscului de deces. Astfel, s-a constatat că primele 10 zile de viață sunt cririce, având un risc semnificativ de deces, urmând ca în următoarele 10 zile acesta să scadă, menținându-se crescut pană la finalul primei luni de viața.

Riscul la prematuritate crește paralel cu numărul de feți: la gemeni 60%, la tripleți 96%

Mortalitatea maternă se datorează eclampsiei , sindromului HELLP sau edemului pulmonar

Prematurii au o morbiditate și mortaliate crescuta prin fragilitatea lor particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate fi realizată decât în centre medicale bine dotate tehnic și profesional. Costurile necesare sunt extrem de mari.

In concluzie eu consider ca noi cadrele medicale am putea scădea numărul nașterilor premature, informând gravidele și viitoarele mame asupra riscului nașterii premature și cum ar putea să o prevină.

Bibliografie

CURS DE OBSTERICĂ – GINECOLOGIE V.TICA

DETERMINAREA VÂRSTEI DE GESTATIE LA NOU-NĂSCUT – COLECȚIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE ( PUBLICAT DE ASOCIAȚIA DE NEONATOLOGIE DIN ROMÂNIA, 2011/EDITOR: MARIA LIVIA OGNEAN )

GHIDUL ÎNGRIJIRII CORECTE A SUGARULUI DEDICAT ASISTENTELOR MEDICALE – DR. BEATA ACS

GINECOLOGIE – VIRGILIU ANCĂR, CRÂNGU IONESCU

GINECOLOGIE – PETRACHE VÂRTEJ

NAȘTEREA PREMATURĂ, CONTRIBUȚII LA CONDUITA PROFILACTICĂ ȘI CURATIVĂ – ȘTEFAN I.CHIOVSCHI , AHMAD.JABRI TABRIZI

NAȘTEREA PREMATURĂ/ SIMPOZION PE TEMA NAȘTERII PREMATURE – COORDONATORI : CRAINA MARIUS, GLUHOVSCHI ADRIAN ANASTASIU DORU

OBSTETRICĂ – VIRGILIU ANCĂR, CRÂNGU IONESCU

OBSTETRICĂ – PROF.DR.NICOLAE CRIȘAN

OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE – FLORIN STAMATIAN

OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE CLINICĂ – RADU VLĂDĂREANU

TRARAT DE NURSING – LUCREȚIA TITIRCĂ

HTTP://WWW.7P.RO/DEFAULT.ASPX?PAGEID=945

HTTP://WWW.UTILECOPII.RO/ARTICOLE/SARCINA/PLACENTA-PREVIA-DUPA-20-DE-SAPTAMANI/7336/

HTTP://DRCARAULEANU.RO/GINECOLOGIE/OVULATIA-SIMPTOME-SI-KITURI-DE-TESTARE/

HTTP://RO.NCCMN.WIKIA.COM/WIKI/APARATUL_GENITAL_FEMININ

HTTP://ANATOMIE.ROMEDIC.RO/UTERUL

HTTP://WWW.ROMEDIC.RO/COPILUL-PREMATUR-0C435

HTTP://WWW.SCRIBD.COM/DOC/119809793/SARCINA-GEMELARA-CURS#SCRIBD

D E C L A R A Ț I E

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul „ Diagnostic și tratament în nașterea prematură ” este scrisă de mine si nu a mai fost prezentată niciodata la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate sursele urilizate, inclusiv cele de pe internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Absolvent,

Junile Alina – Alexandra

Data: 10. 08. 2015