Diagnostic Si Tratament In Nasterea Gemelara

CUPRINS

INTRODUCERE…………………………………………………………..4

PARTEA GENERALă……………………………………………………5

CAPITOLUL 1…………………………………………………………………..5

1.1 Anatomia organelor genitale interne feminine………………………….5

1.2 Fiziologia aparatului genital feminin……………………………………..9

1.3 Fecundația si implantația………………………………………………….12

1.4 Dezvoltarea oului……………………………………………………………13

1.5 Anexele oului…………………………………………………………………15

1.6 Modificările organismului matern în cursul sarcinii…………………..19

CAPITOLUL 2………………………………………………………………….23

2.1 Sarcina gemelară:definiție și incidență……………………………………23

2.2 Etiopatogenia…………………………………………………………………24

2.3 Clasificare……………………………………………………………………..25

2.4 Diagnostic clinic……………………………………………………………..29

2.5 Diagnostic paraclinic………………………………………………………..29

2.6 Diagnostic diferențial……………………………………………………….32

CAPITOLUL 3…………………………………………………………………..33

3.1 Conduită terapeutică în sarcina gemelară……………………………….33

3.2 Caracteristicile travaliului sarcinii gemelare …………………………..35

3.3 Indicațiile operației cezariene ……………………………………………..36

3.4 Complicații materne…………………………………………………………37

3.5 Complicați ale sarcinii si nașterii…………………………………………..37

3.6 Complicați fetale…………………………………………………………….38

PARTEA SPECIALă…………………………………………………………..42

1. Studiu personal

2. Studiu pe cazuri clinice

3. Statistică

4. Rezultate

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1.1 Anatomia organelor genitale interne feminine

Vaginul reprezintă o formațiune tubulară fibro-musculară care se întinde de la vestibulla cervix.El realizează canalul de naștere,are o lungime de 6-9 cm,este format dintr-un perete anterior si unul posterior care sunt în contact iar pereții laterali rămân rigizi astfel încat vaginul pe secțiune prezintă forma literei H.Partea superioară a vaginului se inseră pe colul uterin si delimitează porțiunea intravaginală a colului.Această inserție v-a determina formarea fundului de sac anterior,a fundului de sac posterior în raport cu fundul de sac al lui Douglas și fundurile de sac laterale.

Vaginul este extensibil iar atunci când apare canalul de naștere acesta are un diametru de 10 cm,căptușește canalul osos și protejează fătul.Prezintă doar două tunici:seroasa care lipsește cu excepția fundului de sac posterior fiind înlocuită de țesut conjunctiv.Tunica musculară este formată din două straturi de musculatură netedă:la exterior prezintă fibre longitudinale iar la interior fibre circulare.

Vascularizația arterială a vaginului se realizează prin artera vaginală ramură din artera iliacă internă,din artera uterină si prin ramurile vezicale, ramuri din rectala medie și din rușinoasa internă.Sângele venos este colectat de către plexul utero-vaginal.

Uterul este organul genital intern situat în cavitatea pelvină,între vezica urinară și rect.Este un organ musculos,cavitar și impar cu proprietatea de procreere care găzduiește oul după a 5-a,a 6-a zi de fecundație.Are formă de pară cu extremitatea mare orientată superior și ușor turtit antero-posterior.Uterul prezintă trei porțiuni:

– corpul uterului situat la extremitatea superioară cu formă triunghiulară,a cărui bază se numește fundul uterului;

– istmul uterului este porțiunea intermediară între corp și colul uterin;

– colul uterin.

Cu excepția sarcinii colul uterin are o formă piriformă și consistența vârfului nasului.

Corpul prezintă două fețe:una anterioară (vezicală) iar cealaltă posterioră (rectală).Pe marginile lui se află arterele uterine.Colul uterin se continuă cu vaginul în care proemină.Colul inserat pe vagin are două porțiuni:

– supravaginală care se află în raport cu vezica urinară anterior, cu rectul posterior;

– intravaginală care se află în raport cu pereții vaginului.

Peritoneul învelește corpul uterului care în părțile laterale formează ligamentele late ale uterului.Ligamentele late unesc marginile laterale ale corpului uterin cu pereții laterali ai cavității pelvine.

Uterul este alcătuit din trei tunici:

– tunica seroasă sau perimetrul este alcătuită din peritoneul uterin care aderă puternic în regiunea fundului și corpului;

– tunica musculară sau miometrul este alcătuită din fibre musculare netede și reprezintă stratul cel mai dezvoltat al uterului;

– tunica mucoasă sau endometrul căptușește cavitatea uterină,având o structură diferită în funcție de ciclul ovarian și vârstă.

Mucoasa uterină este bogată în glande tubuloase care pătrund până în miometru.Endometrul are o evoluție ciclică lunară și în timpul sângerării menstruale se elimină în cea mai mare parte pentru ca în ciclul următor să se refacă din epiteliul fundului glandelor uterine,care nu se elimină.

Vascularizația uterului este asigurată de arterele uterine,ramură din artera iliacă internă.Din aceste ramuri se desprind colaterale care irigă vaginul,trompele uterine și ovarele.Venele uterine se deschid în vena iliacă internă.Limfa este condusă spre ganglionii lombari,iliaci și inghinali.

Inervația este asigurată de plexul uterin provenit din cel hipogastric.

Trompele uterine sunt conducte musculo-ligamentare ce se întind de la ovare până la uter,cu care comunică prin orificii numite ostii uterine.Au o lungime de circa 7-12 cm.Trompele uterine sunt împărțite în patru porțiuni și anume:intrauterină (cu lungimea de 1 cm și care este situată în peretele uterin);istmul trompei (cu lungimea de 3-4 cm și care se întinde de la marginea laterală a uterului până la polul inferior al ovarului);ampula tubei (cu lungimea de 7-8 cm,mai dilatată și care se întinde de la polul inferior la polul superior al ovarului);infundibulul (cu lungimea de 2 cm,se prezintă sub forma unei pâlnii cu pereții prevăzuți cu franjuri numite fimbrii care au rol în captarea ovulului expulzat de către foliculul matur).

La exterior tuba uterină prezintă o tunică adventițială,conjunctivă,sub care se află tunica musculară care este formată din fibre netede,pe două straturi-longitudinal,la exterior și altul intern,circular.Asigură transportul ovulului spre cavitatea uterină prin mișcări peristaltice.În interior se gasesc submucoasa și mucoasa prevazută cu celule ciliate și neciliate,cutată puternic cu rolul de a facilita trecerea spermatozoizilor și a ovulului în trompă.

Vascularizația trompelor uterine este asigurată de ramuri tubare care provin din artera ovariană și uterină.Venele sunt omonime arterelor iar limfa este drenată spre ganglionii iliaci și lombari.

Inervația vegetativă provine din plexurile ovarian și hipogastric.

Ovarul este un organ pereche situat în cavitatea pelvină cu funcție mixtă,exocrină care produce ovulele și endocrină care secretă doi hormoni:foliculina și progesteronul (luteina).Se prezintă sub forma unui ovoid turtit cu greutatea de aproximativ 6-8 g iar diametrul mare de 3-5 cm.

Ovarul prezintă două fețe,două margini și două extremități.Fața laterală se află pe peretele lateral al cavitații pelviene în fosa ovariană,fața mediană este acoperită de pavilionul trompei.În marginea anterioară se găsește hilul ovarului care conține elemente vasculare și nervoase iar marginea posterioară (liberă) este mai groasă.Extremitatea superioară se inseră pe ligamentul suspensor al ovarului și pe cel tubo-uterin.Extremitatea inferioară se inseră pe ligamentul propriu al ovarului (ligamentul utero-ovarian).

La suprafată ovarul este acoperit de un epiteliu simplu sub care se afla un înveliș conjunctiv continuu numit albugineea ovarului.În interior se găsește parenchimul glandular care prezintă două zone caracteristice:corticală și medulară.Zona medulară este formată din fibre nervoase vegetative și țesut conjunctiv lax care conține elemente vasculare sangvine.Zona corticală este formată din elemente cu valoare funcțională:foliculii ovarieni în diverse faze evolutive.

Foliculii primordiali (primari) au la început aspectul unor corpusculi sferoidali plini,cu o celulă mare,sferică situată în centru care reprezintă ovocitul I iar periferic dintr-un strat de celule mici (celule foliculare).Maturizarea foliculilor durează de la pubertate pâna la menopauză sub controlul FSH (hormon foliculo-stimulator) secretat de către lobul anterior al hipofizei.Ovarele conțin aproximativ 400 000 foliculi dintre care ajung să se maturizeze 300-400 (câte unul lunar) iar restul involuează.Epiteliul folicular proliferează devenind pluristratificat constituind membrana granuloasă,acest stadiu reprezintă foliculii secundari (evolutivi).Între celulele membranei granuloase se formează o cavitate care este umplută cu lichid folicular.

Ovocitul, înconjurat de membrana pellucida (groasă,rezistentă.cu rol trofic) este situat la periferia foliculului,fiind atașat de membrana granuloasă.

Foliculul matur,veziculos (de Graaf) sau terțiar reprezontă stadiul de dezvoltare completă a folicului și este cel mai voluminos.Este format dintr-o teacă externă,o teacă internă și membrană granuloasă.Cavitatea foliculară a folicului care conține lichid folicular este delimitată de membrana granuloasă.

După eliminarea ovocitului,foliculul ovarian matur se transformă în corp galben care ia naștere prin transformarea celulelor foliculare în celule endocrine ce secretă progesteron.

Corpul galben este de două tipuri:

– corp galben periodic care se formează în fiecare lună în perioada fertilă a femeii (de la pubertate până la menopauză) având o existență de circa 10 zile (din ziua a 16-a ciclului până în ziua a 26-a);

– corp galben de sarcină care se formează în cazul în care ovulul a fost fecundat,el funcționează în primele trei luni de sarcină.

Corpul alb reprezintă cicatricea ce înlocuiește corpul galben involuat indiferent de tipul acestuia.

Vascularizația ovarului este realizată de catre artera ovariană,ramură a aortei abdominale și de catre o ramură ovariană din artera uterină.Venele implicate sunt vena ovariană dreaptă care se varsă în vena cavă inferioară și vena ovariană stângă care se deschide în vena renală stângă.O parte din sângele venos al ovarului ajunge în vena uterină.Limfa este condusă de către limfatice în ganglionii iliaci și lombari.

Inervația este asigurată de nervi din plexurile vegetative aortice și hipogastric.

1.2 Fiziologia aparatului genital feminin

Viața genitală a femeii se află sub dependența multiplilor factori hormonali și parahormonali,activitatea normală a aparatului genital feminin presupunând integritatea anatomică și funcțională a sistemului nervos central și a sistemului endocrin.

Ciclul menstrual

Menstruația depinde direct de acțiunea hormonilor ovarieni asupra endometrului care acționează în două faze:

– înainte de ovulație-sunt prezenți numai estrogenii.Acesct grup de hormonii este constituit din estradiol,derivatul cel mai activ fiind estrona și estriolul.

– după ovulație- pe lângă estrogeni acționează și progesteronul.

Secreția de estrogeni determină proliferarea endometrului:după descuamarea menstruală incepând de la fundurile de sac glandulare,mucoasa se reface apoi se îngroașă.

Acțiunea progesteronului asupra endometrului determină:

– oprirea mitozelor prin acțiunea sa antiestrogenică;

– transformarea secretorie a mucoasei.

Hipotalamusul este organul central de coordonare a activitații endocrine.La naștere,hipotalamusul nu este diferențiat din punct de vedere al centrilor sexuali,aceasta apărând între prima și a zecea zi de viață.

Zona hipofizotropă din hipotalamus secretă Releasing hormones sau gonadotrofin releasing factors care au acțiune asupra fiecărei gonadotrofine hipofizare.Se diferențiază un factor de eliberare a FSH-ului (FSH-RF) și altul de eliberare a LH-ului (LH-RF).

Steroizilor sangvini scade în momentul apariției menstruației iar pentru păstrarea homeostaziei elaborează și pune în circulație FSH-RH.Această informație este transmisă de la hipotalamus către hipofiză,aceasta din urmă eliberând în circulație FSH.

Corpul galben după ovulație secretă cantități mari de progesteron ceea ce face ca nivelul acestuia din sânge să aibă un efect de feed-back negativ asupra secreției de LH-RF și in același timp reduce biosinteza steroizilor ovarieni inducând apariția menstruației cu involuția corpului galben.

Sistemul de comandă hipotalamic se află în relații foarte strânse cu sistemul de eliberare a prolactinei,cu sistemele de control ale epiteliului etc.

Pentru ca ciclul menstrual să funcționeze normal trebuie să fie îndeplinite următoarele:

– concentrația de centrii hipotalamici să funcționeze normal;

– să existe o rezervă suficientă de gonadotrofină hipofizară;

– ovarul să fie receptiv la acțiunea gonadotrofinelor circulante.

Hipofiza reprezintă al doilea element important al sistemului hipotalamo-hipofizar, este o glandă endocrină localizată pe șeaua turcească a osului sfenoid,având forma ovală și greutatea de 0,5-0,6g.

Celulele hipofizare sunt distribuite astfel:

– celule acidofile cu rol în secreția de STH,ACTH

– celule bazofile cu rol în secreția de FSH,ACTH,TSH și LH

Dintre aceștia cei care au rol în funcționarea aparatului genital sunt:FSH,LH și PRL (prolactina).

FSH-ul are rol în maturizarea foliculară iar nivelul său sangvin crește progresiv în faza foliculară precoce,apoi rapid cu 24 de ore înaintea ovulației pentru a scădea apoi până la valori sub 8 mUI/24H.

LH-ul are rol în maturizarea foliculară dar și în steroidogeneza hormonilor ovarieni asigurând pregătirea ovulației.Nivelul sangvin prezintă două feluri de varietăți:

– unele diurne având efectul de ”eliberare pulsatilă” care sunt mai evidente la LH decât la FSH,

– și una menstruală în care crește progresiv în faza foliculară și brusc, ”peak-ul de
LH”,în faza preovulatorie când valorile ajung până la 150 mUI/ml.

PRL (prolactina) are rol principal în pregătirea glandei mamare și declanșarea lactației.Secreția de prolactină este crescută foarte mult în timpul somnului și mai scăzută în faza foliculară.De asemenea PRL crește progresiv în cursul sarcinii,ca și postpartum sub influența reflexelor pornite de la mamelon din timpul suptului.

Ovarul.Funcțiile ovarului sunt:

1) Steroidogeneză.Ovarul secretă trei tipuri de hormonii:

– estrogenii,secretați și sintetizați în structurile tecale;

– progesteronul,secretat și sintetizat în structurile granuloase;

– androgenii,secretați și sintetizați la nivelul stromei ovariene.

Estrogenii au rol în dezvoltarea și menținerea caracterelor sexuale feminine.Primul metabolit este estrona,al doilea este estradiolul iar al treilea este estriolul care se secretă în canttăți foarte mari în ultimul trimestru de sarcină.

Progesteronul are rol principal în pregătirea uterului pentru nidație.În acțiunea asupra endometrului,trebuie să existe o sinergie de succesiune (pregătirea estrogenică) și o sinergie de simultaneitate (continuarea acțiunii estrogenice concomitentă cu acțiunea progesteronului) pentru funcționarea normală a aparatului genital.

Nivelul sangvin al estrogenilor crește progresiv ajungând la un nivel maxim spre mijlocul fazei luteofoliculinice iar cel al progesteronului începe să crească cu o zi înaintea vârfului de LH,după care,la 16-24 de ore apare ovulația.Nivelul maxim de progesteron este în a 16-a zi menținându-se la acest nivel până în ziua a 24-a,după care scade astfel încât premenstrual el fiind scăzut.

Androgenii au nivelul maxim de secreție înainte de ovulație.

2) Ovulatorie.Ovarul la femeia adulta are două funcții importante:

– funcția de producător ciclic de ovule;

– funcția de pregătire a nidației (endocrină).

În luna a V-a de viață intrauterină,există aproximativ 6,8 milioane foliculi/ovar,la naștere rămânând doar 2 milioane foliculi/ovar,la 7 ani există 94.000 foliculi/ovar dintre care doar 450-500 foliculi vor da naștere unui ovul matur.

Ovulația reprezintă procesul prin care are loc ruperea foliculului matur cu eliberarea ovulului care este captat de trompă.Apare cu aproximație în a 14-a zi a ciclului menstrual,absența ovulației determinând apariția ciclurilor anovulatorii cu amenoree consecutivă anovulară.

3) Gametogenă.

1.3 Fecundația și implantația

Fecundația reprezintă unirea celor doi gameți de la cele două sexe diferite (spermatozoidul și ovulul) din care se formează celula ou.Fecundația are loc în 1/3 externă a trompei.

Ovulul își începe diviziunea meiotică înainte de naștere.Captarea ovulului de către trompa uterină și transportul său în treimea externă în primele 12 ore de la ovulație face posibilă fecundarea.

Spernatozoidul pentru a fi apt pentru fecundare suferă modificări morfo-funcționale în căile genitale feminine.Spermatozoizii trec în uter printr-un mecanism de echilibru între ascensiunea lor și oprirea fluxului lor de mucusul cervical.

Capacitatea fecundată este de 24 de ore de la inseminarea vaginală ,pH-ul vaginal acid (pH 5) determină și imobilitatea ireversibilă a spermatozoizilor.Aceștia suferă procesul de capacitație și devin apți pentru a traversa învelișul ovulului.

Implantația sau nidarea oului reprezintă un mecanism complex prin care oul se orientează,aderă și se cuibărește în grosimea mucoasei uterine.Este un proces important pentru asigurarea schimburilor materno-fetale prin dezvoltarea placentei.Implantația arată sfârșitul perioadei de viață liberă a oului având loc în a 6-a zi sau a 7 –a zi de la fecundație.Uneori are loc o mică sângerare care apare în același timp cu implantarea oului.Implantarea oului determină modificări locale ale mucoasei uterine,aceste modificări fiind cunoscute și sub denumirea de decidualizare.

Oul neimplantat se formează în trompa uterină,suferă diviziuni rapide și este transportat spre uter (locul unde se implantează) pe parcursul mai multor zile.În cazul acesta oul stă în trompă timp de 5 zile până la stadiul de 8-16 blastomere,după care se îndreaptă spre joncțiunea utero tubară ajungând în uter,unde mai suferă diviziuni active încă 24 de ore după care urmează să se implanteze.

În cazul unui experiment in vitro oul ajunge la stadiul de 16 celule în 85 de ore,la cel de morulă în 11-135 de ore și pentru a ajunge în stadiul de blastocit este nevoie de 123-147 de ore.

Pentru a avea loc dezvoltarea oului și implantarea trebuie să fie îndeplinite mai multe condiții:

– condiții fizico-chimice;

– presiunea osmotică 285-300 mmoli/l;

– pH-ul să fie 7,3;

– CO2 5% în fază gazoasă ;

– vitamine;

– serul uman strict necesar pentru ca oul să crească peste 8 celule.

Aceste condiții sunt esențiale pentru a avea succes în cazul fecundării in vitro.

Tot esențiale pentru implantare sunt și secrețiile uterine,substanțele proteice cum ar fi uteroglobina care are rol în fixarea progesteronului ,lactroferina precum și substanțele cu acțiune enzimatică implicate în fecundare.În perioada de staționare liberă,au loc sinteze proteice active la nivelul oului.

1.4 Dezvoltarea oului

Pe durata dezvoltării produsului de concept,acesta parcurge două etape:

1) Etapa embrionară care durează până în luna a III-a,pe parcursul acestei etape se edifică principalele schițe de organe și sisteme precum și în linii mari forma produsului de concepție.

2) Etapa fetală în care au loc doar fenomenele de creștere și maturație a organelor și sistemelor.

La sfârșitul primei săptămâni:

Blastocitul format din trofoblast și buton embrionar își începe implantarea.Butonul embrionar este format din trei foițe:ectoblast,endoblast și mezoblast.

În cea de-a doua săptămână butonul embrionar devine bistratificat,în profunzime cu endoblastul iar superficial în contact cu trofoblastul și ectoblastul.Între ectoblast și trofoblast apare treptat o nouă cavitate și anume cavitatea amniotică.

La începutul săptămânii a treia are loc gastrularea,când prin migrarea unor celule ectoblastice se formează un al treilea strat celular,mezoblastul care se întinde antero-posterior formând linia primitivă.La polul inferior al embrionului se formează vezicula vitelină secundară (lecitocelul) și astfel apare alantoida.Embrionul transformat intr-un tub se izolează de anexele sale rămânând însă legat printr-un pedicol (ce v-a fi viitorul cordon ombilical),astfel se produce fenomenul de delimitare.

În săptămâna a patra au loc mai multe schimbări precum:

– celomul extern se diminuează;

– cavitatea amniotică crește;

– lecitocelul se împarte în două părți:vezicula ombilicală și intestinul primitiv;

– alantoida progresează în pedicolul embrionar însoțită de celule din mezenchim,originea vaselor ombilico-alantoide de unde v-a lua naștere circulația feto-placentară.

– se individualizează capul și extremitatea caudală a embrionului;

– își incepe activitatea tubul cardiac primitiv;

– apar somitele din care se vor dezvolta musculatura și scheletul axial;

– apare placa neurală,sub forma unei îngroșării a ectodermului.

Se mai formează și veziculele optice primare,placoda auditivă precum și arcul mandibular.

În săptămâna 4-8 se produc următoarele:

1) Din ectoblast se formează țesut nervos și tegumentele;

2) Din mezoblast se formează scheletul,țesutul conjunctiv,mușchii,aparatul renal și aparatul circulator;

3) Din endoblast se formează aparatul digestiv cu anexele sale și aparatul respirator.

Începând cu luna a cincea,morfologia embrionului se modifică prin dezvoltarea membrelor,a feței,a urechilor,a nasului și a ochilor.Când esențialul morfologic este format se încheie și perioada embrionară.De aceea vor predomina fenomenele de creștere,diferențierea tisulară fiind încheiată.

1.5 Anexele oului

Anexele fetale reprezintă formațiuni temporare cu rol în protejarea,hrănirea și oxigenarea embrionului și fătului în timpul vieții intrauterine.Acestea sunt:placenta, membranele,lichidul amniotic și cordonul ombilical.

Placenta este discoidală având formă eliptică,rotundă sau neregulată,cu dimensiunile de 16-20 cm pe 1,5-3.5 cm.Ea reprezintă 1/6 din greutatea fătului și scade progresiv pe parcursul sarcinii.Este formată din țesut fetal ș țesut matern.La termen măsoară aproximativ 20 de cm în diametru cu o grosime medie de 3,5 și o greutate de 500-600 g.

După săptămâna 36 de sarcină placenta nu mai crește în greutate.

Placenta prezintă două fețe și anume:

– fața fetală cu inserția cordonului ombilical și care este acoperită de amnios;

– fața maternă care este mată,lucioasă și albicioasă.

Mai prezintă și șanțuri,fapt ce duce la împărțirea acesteia în lobi placentari și cotiledoane în număr de 15-30.În structura internă a placentei se găsesc două plăci:placa corială spre făt și placa bazală spre mamă.

Partea maternă provine din caduca bazală ce contribuie la formarea camerei interviloase.

Partea felată este reprezentată de de cotiledoanele placentare care sunt în număr de 16-32 cu structuri vilozitare ce plutesc libere în sângele matern din camera interviloasă.Sistemul circulator este distribuit analog arborelui vilozitar.Camera interviloasă are un volum de aproximativ 200 ml.

În cazul sarcinilor la termen se pot produce unele modificări morfologice care pot fi considerate normale și ar avea drept semnificație o îmbătrânire a placentei:

– rărirea vilozităților;reducerea dimensiunilor lor;

– apariția depozitelor periviloase de material fibrinoid;

– densificarea stromei;
– zonele cu structuri vilozitare au dispărut în unele forme mai avansate lăsând în urmă aspectul unor mici chisturi.

Circulația maternă (intervilozitară) se face prin vasele utero-placentare.Sângele este drenat din arterele utero-placentare în camera interviloasă,având o presiune de 70-80 mm Hg.

Circulația fetală (vilozitară) are un flux sanguin placentar de circa 200-250 mm/min care interesează aproximativ 1/3 din volumul sanguin fetal circulant.

Funcțiile cele mai importante ale placentei sunt:

1)funcție endocrină

2)funcție metabolică

3)funcția de schimb

1) Placenta este un organ endocrin ce secretă mai mulți hormoni proteici și sterolici.Prin rolul său endocrin,împreună cu structurile endocrine materne și deciduă,duce la formarea unui nou echilibru endocrin în sarcină și la realizarea unui adevărat sistem de comunicare feto-matern.Hormonii proteici produși de placentă sunt:

– hLP,hormonul lactogen placentar zilnic în cantități de aproximativ 1 g;

– hCG,în cantități mari;

– ACTH,adrenocorticotropina corionică;

– POMC,prop-opiomelanocortina este un pre-hormon din care se formează în final

β-endorfina,β-MSH,ACTH;

– hCT,tirotropina umană corionică;

– hypotalamic-like releasing and inhibing hormons (TRH,GnRH,CRF);

– somatostatina care este inhibitor al STH;

– inhibina,inhibitor nesteroidian al FSH;

– proteine specifice de sarcină.

2) Funcțiile metabolice ale placentei:

Glucidele:fătul utilizează aproape în exclusivitate doar glucoză.În cazul creșterii nivelului de glucide materne,crește și glicemia fetală cu un decalaj de câteva minute,însă nivelurile la făt sunt intotdeauna mai mici decât cele materne.Placenta are și rolul de a depozita glucoza sub formă de glicogen în prima jumătate a sarcinii.

Lipidele ca atare,nu traversează placenta.Fătul iși produce colesterolul necesar precum și precursori androgenici folosiți de placentă pentru producerea de estrogeni.

Proteinele și polipeptidele:Placenta este impermeabilă pentru proteinele plasmatice materne,sintetizându-și propriile polipeptide și proteine.

3) Funcția de schimb a placentei (schimburile materno-fetale) se realizează prin mecanisme proprii tuturor membranelor semipermanente:

a) – difuziune simplă:traversarea se face comform gradientului de presiune;

– difuziune facilitată:se face în sensul gradientului de presiune, însă viteza de difuziune este considerabil mai mare;

b) transport activ:transferul se face cu consum de energie împotriva gradientului de presiune;

c) procese speciale precum:pinocitoza cu rol important în imunologie sau transferul prin spații celulare care explică transferul hematiilor.

Schimburile gazoase:Presiunea parțială a oxigenului este la mamă în artera uterină de 101 mm Hg iar în vena uterină de 50 mm Hg.La făt în artera ombilicală este de 30 mm Hg iar în vena ombilicală de 18 mm Hg.

Viteza de difuziune a CO2 este de 20-30 de ori mare decât a oxigenului.

Transferul apei,electroliților și substanțelor minerale:Apa este transferată foarte rapid împreună cu principalii electriliți.

Vitaminele,în general trec bariera placentară.

Hormonii:tiroxina poate traversa bariera placentară iar insulina nu poate trece prin placentă

Substantele medicamentoase:o serie de medicamente traversează placenta. Sulfamidele și antibioticele trec prin placentă dar se regăsesc la făt în concentrații mai mici decât la mamă.

Agenții patogeni:traversează placenta unii paraziți,virusurile traversează usor placenta,microbii traversează și pot produce leziuni locale.Spirocheta traversează placenta după luna a V-a,toxoplasma poate traversa și ea iar Bacilul Kock foarte rar.

Membranele oului.Oul uman are o componentă membranoasă care continuă marginea circulară a placentei,suprafața acesteia fiind în contact cu pereții uterini.Membranele delimitează o cavitate cu lichid amniotic în care plutește fătul.

Oul uman prezintă trei structuri membranoase:

1) Amniosul în interior care vine în contact cu lichidul amniotic;

2) Corionul;

3) Caduca ovulară care în preajma termenului este doar un înveliș subțire ce dublează corionul.

Amniosul provine din vezicula amniotică,se diferențiază pe parcursul săptămânii a II-a de dezvoltare a oului din ectoderm.Membrana amniotică și membrana corială se vor alipi fără să adere prea imtim.
Corionul provine din trofoblastul din afara ariei placentare care este dublat de mezodermul extraembrionar.Are o structură fibroasă și este transparent.La nivelul orificiului intern al colului,corionul se află în contact direct cu dopul gelatinos.

Lichidul amniotic.La termen volumul lichidului amniotic este de 500-800 ml,cantitatea maximă se înregistrează spre sfârșitul trimestrului II fiind de 800-1000 ml. Este clar în primele luni de sarcină iar apoi devine opalescent datorită sebumului produs de glandele sebacee fetale.Mirosul este fad,densitatea de 1007 (1005-1008) iar PH-ul ușor alcalin:7,4.Lichidul amniotic este format în proporție de 99,4 % din apă,NaCl 0,71% iar substanțele organice în cantitate de 0,25%.

În lichidul amniotic se găsesc următoarele elemente:

celule epidermice descuamate;

lanugo;

grunji gălbui de vernix (substanțe sebacee);

celule epiteliale renale fetale;

celule vaginale în cazul în care fătul este de sex feminin.

Rolurile lichidului amniotic sunt:

asigură fătului pe parcursul sarcinii un oarecare aport de apă și compuși minerali;

protecție mecanică a fătului;

permite efectuarea mișcărilor active și deplasărilor fetale;

evitarea comprimării cordonului ombilical;

efect bactericid prin împiedicarea ascensiunii germenilor microbieni;

permite acomodarea prezentației;

asigură izolarea termică a fătului.

În travaliu își păstrează aceleași roluri de protecție mecanică și împotriva ascensiunii germenilor.Participă și în formarea pungii apelor și acționează ca un lubrefiant ce asigură progresiunea mobilului fetal în interiorul canalului de naștere.

Cordonul ombilical se formează din pediculul ombilical.Inițial prezintă 2 artere și 2 vene care provin din vasele alanto-coriale iar ulterior v-a dispărea una din vene. Cordonul conține reziduuri ale canalului ombilico-vitelin și din alantoidă.Învelișul cordonului ombilical este reprezentat de epiteliul amniotic iar în interiorul cordonului printre structurile vasculare se găsesște gelatina lui Wharton.

1.6 Modificările organismului matern în cursul sarcinii

Sarcina reprezintă pentru mamă o suprasolicitare prin care se produc o serie de modificări hormonale precum și ale tuturor organelor și sistemelor.

1) Modificări endocrine:

lobul anterior al hipofizei își dublează mărimea în sarcină;

secreția FSH-ului este redusă iar cea a LH-ului are o valoare inferioară celei dinaintea sarcinii;

are loc încetarea maturării foliculilor ovarieni;

secreția de prolactină crește odată cu vârsta gestațională;

la sfârșitul primului trimestru de sarcină fătul devine dependent de hipofiză prin secreția a doi hormoni proprii:HCG (coriogonadotropina) și HPL (hormonul lactogen placentar);

HCG este secretat din ziua a 10-a de la concepție,în celulele sincițiotrofoblastice.Concentrația HCG din sângele și urina gravidei este mult crescută până în a 80-a zi de amenoree iar după luna a V scade foarte mult;

HLP poate fi evidențiat în serul gravidei după 3-4 săptămâni fiind secretat de sincițiotrofoblast.Valuarea acestuia este maximă în trimestrul al III-lea;

Estrogenii sunt secretați în primele săptămâni de sarcină de către corpul galben iar după săptămâna a VI-a de sincițiotrofoblast;

Progesteronul este secretat la început de sarcină de către corpul galben până în săptamâna a VIII-a apoi sinteza este preluată de placentă;

Androgenii se găsesc în sarcină în cantitate mare sub formă de testosteron și androstendion.La fătul de sex feminin poate determina virilizări;

Zona fasciculată a corticosuprarenalei crește în greutate în timpul sarcinii. Secreția de aldosteron și hidrocortizon crește considerabil în cursul sarcinii;

Cantitatea de piroxină liberă din sânge este scăzută pe parcursul sarcinii, deoarece,ca urmare a creșterii secreției estrogenice se elaborează mai multe proteine care leagă piroxină,

2) Modificările organelor genitale.

Uterul crește în greutate și volum sub influența estrogenilor,progesteronului precum și a HLP-ului.În același timp are loc o hipertrofie și hiperplazie a vaselor,în special a arterelor spiralate ale uterului și deciduei.Se modifică și se intensifică vascularizația întregului tract genital,fapt ce duce la colorația violacee a vulvei,vaginului și colului uterin.Secreția vaginală este mai abundentă,vaginul devine mai lung,larg și elastic prin hipertrofia fibrelor musculare.În timpul nașterii,mai exact al nașterii apare distensia maximă a acestor elemente.Citologia vaginală se modifică în cursul sarcinii,se modifică indicii acidofili și picnotic.

3) Modificări ale întregului organism în sarcină:

– În sarcină,creșterea în greutate este de aproximativ 10-12 kg prin creșterea fătului și a anxelor,mărirea organelor materne,a volumului sangvin și a volumului umoral matern precum și prin depozitarea de grăsimi;

– Volumul sangvin crește cu circa 1,5 și reprezintă o adaptarea a organismului la creșterea vascularizației.Spre sfârșitul perioadei sarcinii cantitatea de lichid interstițial este mai mare față de volumul intravascular;

– Metabolismul mineral.Scade concentrația de CO2 și cationi din plasma maternă ceea ce ușurează transmiterea de electroliți spre făt.În sarcină crește necesarul de fier;

– Metabolismul bazal este crescut în a 2-a jumătate a sarcinii cu 20 %,creșterea este datorată cererii mai mare de oxigen în regiunea vaselor placentare;

– Metabolismul protidic.Îin sarcină globulinele circulante cresc mai mult decât albuminele ceea ce duce la modificarea raportului albumine-globuline și creșterea VSH-ului.În urma diluției determinată de creșterea lichidelor în timpul sarcinii,scade hematocritul și hemoglobina precum și concentrația proteinele în ser determinând scăderea presiunii coloidosmotice și predispoziția la edeme;

– Metabolismul glucidic și lipidic.Glucoza trece prin placentă și ca urmare nu este bine pentru dezvoltarea fătului ca în timpul sarcinii sa se ajungă la un metabolism diabetogen cu activarea consecutivă a metabolismului lipidic.Scade toleranța la glucoză, asimilarea glucozei și acțiunea insulinei,crește lipoliza și acizii grași liberi neesterificați în ser,cresc lipidele totale și concentrația trigliceridelor,fosfolipidelor și a altor fraciuni lipidice.Toate aceste schimbări metabolice se datorează HLP-ului;
– Circulația se modifică în cursul sarcinii ca mecanism de adaptare.Crește capacitatea inimii pe minut,ajungând la un maxim în săptămâna 32-34 cu o creștere de 1,5 a masei sangvine.Frecvența cardiacă crește cu 20 de bătăi/minut.În prima parte a sarcinii tensiunea arterială diastolică scade,pentru ca mai apoi spre sfârșit să ajună la valoarea avută înainte de sarcină;

– Respirația este modificată sub acțiunea progesteronului,apărând o hiperventilație alveolară.Frecvența respirațiilor este crescută cu 10 %,volumul respirator crește cu 40 % iar capacitatea pe minut crește cu 60 %;

– Echilibrul acido-bazic.Apar alcaloze respiratorii primare din cauza hiperventilației alveolare care este compensată parțial sau total de către sistemele tampon;

– Aparatul renal.Crește debitul plasmatic renal,filtrarea glomerulară,clearence –ul ureei,al acidului uric precum și al creatininei.Prin această modificare se pierd următoarele substanțe:glucoză,aminoacizii,acidul folic și compusii iodurați;

– Coagularea sângelui.Creșterea fibrinogenului și a altor factori de coagulare determină o predispoziție mai mare spre coagulare.Crește și activitatea fibrinolitică pentru protecția împotriva sângerării;

– Modificările tegumentelor.Se produce hiperpigmentarea acestora,în special în regiunea mameloanelor,a vulvei,anusului precum și a liniei albe.Această hiperpigmentare dispare după naștere.Alte modificări tegumentare sunt reprezentate de către cloasma gravidică precum și apariția vergeturilor care sunt niște cute liniare ce apar în a doua jumătate a sarcinii.Prin vergeturi se întrezărește vascularizația subcutanată roșiatică,după naștere acestea se diminuează și se albesc.Ele apar în urma unor întinderi pasive mari ale pielii combinate cu producerea în exces a corticosteroizilor;

– Lactația.La finalul sarcinii glandele mamare sunt pregătite pentru procesul de lactație.În primele 4-5 zile postpartum la compresiunea sânilor apare colostrul.Acesta poate apărea uneori și în timpul sarcinii.În aproximativ a 5-a zi postpartum se formează laptele intermediar iar după ziua a 15-a apare laptele mamar propriu-zis;

– Mamogeneza.În timpul pubertății are loc dezvoltarea glandei mamare doar până într-un anumit stadiu spre deosebire de timpul sarcinii cănd glanda mamară ajunge la o maturitate funcțională și morfologică.Această maturitate este stimulată de către estrogeni, progesteron, corticoizi, prolactină și HLP.

4) Modificări psihice.

Sarcina este o perioadă specială în viața unei femei care implică niște trăiri individuale emoționale ce influențează nu numai funcțiile somatice ci și psihicul.

Psihoprofilaxia se face cu scopul de a diminua frica de momentul nașterii precum și pregătirea gravidei în acest sens.Pe tot parcursul sarcinii pot apărea devieri vegetative, afective și temperamentale,un exemplu ar fi bine cunoscutele pofte anormale precum și dorințele neașteptate pentru anumite mâncăruri sau băuturi dar și capriciozitatea mai mare.Adesea mai pot apărea:creșterea afectivității,irascibilitatea,oscilații de dispoziție (euforie sau o ușoară depresie),refuzul de a stabili noi contacte,iar apoi din nou sociabilitate.De asemenea în această perioadă se accentuează unele trăsături de caracter,care pe parcurs se pot estompa sau dispărea cu desăvârșire.

CAPITOLUL II

2.1 Sarcina gemelară:definiție și incidență

Definiție.Sarcina multiplă reprezintă apariția,dezvoltarea și evoluția simultană sau concomitentă în cavitatea uterină a doi sau mai mulți feți rezultați dintr-un singur ovul sau mai multe ovule fecundate.Sarcina gemelară și în general sarcina multiplă,nu sunt considerate prin natura lor,sarcinii patologice însă pe parcursul sarcinii și al nașterii pot apărea mai frecvent unele complicații ,incidente sau accidente.Patologia perinatală prezintă de asemenea o incidență crescută în sarcina gemelară.Datorită acestor particularități sarcina multiplă este inclusă în categoria sarcinilor cu risc obstetrical crescut.Astfel,Benson remarcă că din 10 gravide cu sarcină gemelară 3 au avortat,4 au născut prematur,2 la 37-38 de săptămâni iar o singură sarcină a putut fi dusă până la termen.

În funcție de numărul feților,sarcinile multiple se clasifică în:

sarcină gemelară cu doi feți;

sarcină triplă cu trei feți;

sarcină cvadruplă cu patru feți;

sarcină cvintuplă cu cinci feți.

În literatură primul document de sarcină sixtuplă datează din 1888 și raportate două cazuri de septupli.Mortalitatea și morbiditatea fetală sunt crescute iar șansa de supraviețuire scade cu atât mai mult cu cât numărul feților este mai mare.Astfel,nu se cunosc cazuri de sextupli viabili iar ca cvintupli au fost cunoscute surorile Dione din Canada în anul 1934,iar în ultimii 10 ani au fost menționate cvintupli în Polonia,Japonia,Pakistan și Liban.

Incidența,în Europa și America de Nord a sarcinilor gemelare este de 10-15 cazuri la o mie de nașteri.Pentru a facilita memorarea incidenței sarcinilor multiple se folosește regula lui Hellin:dacă se aproximează incidența sarcinilor gemelare la 1/80 de nașteri, incidența sarcinilor triple este de 1/802,a sarcinilor cvadruple de 1/803 șamd.Incidența cea mai mică de pe glob se înregistrează în Extremul Orient cu un procent de 3 %0 în China iar cea mai mare se înregistrează în Nigeria cu un procent de 57,2 %0.Dacă se ia în considerare doar incidența sarcinilor monozigote se constată că aceasta suferă variații rasiale și geografice mici oscilând în jurul a 3,5 cazuri la 1000 de nașteri.

Incidența crește odată cu vârsta gravidei,este mai mare între 35-39 de ani și crește cu paritatea.Este mai mare la femeile care au mai născut gemeni sau la femeile ale căror ascendenți provin din sarcini gemelare.

Utilizarea stimulatorilor ovulației are ca rezultat o creștere mare a proporției sarcinilor multiple:- după administrarea de clomifen incidența crește cu 6,8-17 %;

– dacă se utilizează gonadotropine incidența ajunge la 18-53 % din totalul sarcinilor obținute.

După administrarea prelungită de contraceptive ce conțin estrogeni și progestative,riscul sarcinii gemelare se dublează în cazul în care femeia rămâne gravidă imediat după întreruperea administrării lor.

Ecografia a permis constatarea faptului că în primele luni de dezvoltare a gestației incidența sarcinii este dublă față de cea inregistrată la termen.Prin resorbția sau expulzia unui ou,sarcina care la început era gemelară devine unică.

2.2 Etiopatogenia

Etiologia sarcinii multiple depinde de mai mulți factori:

1) Factori genetici sau embrionari.Apariția sarcinii multiple are o frecvență mai mare în cazul părinților născuți la rândul lor dintr-o sarcină multiplă.

2) Factori climatici.S-a constatat o incidență mai mare a sarcinilor multiple vara când zilele sunt mai lungi.Acest lucru se întâmpla datorită faptului că lumina solară stimulează hipofiza inducând o hipersecreție de FSH și LH care determină o ovulație polifocală.

3) Paritatea.Sarcina multiplă apare mai frecvent la marile multipare.

4) Zona geografică.Față de medie,ce reprezintă 80n-1 există o distribuție a sarcinii multiple în funcție de zona geografică.Astfel,în teritoriul fost URSS incidența sarcinii multiple este de 2,23%,în Franța,Spania,Italia este de 1,2%,în Japonia de 0,8% <6 iar la noi în țara,în România incidența este de 1/96-1/93.

5) Factori iatrogeni.În cazul femeilor cu sterilitate la care s-a efectuat inducția ovulației s-a constatat o frecvență mai crescută de apariție a sarcinii multiple.Frecvența variază și în funcție de inductorii folosiți.Astfel,în cazul tratamentului cu gonadotropi corionici sau hipofizari incidența crește la 45% iar în cazul tratamentului cu clomifen frecvența este de 8,5%.De asemenea și fertilizarea in vitro reprezintă o cauză a apariției sarcinii multiple deoarece această procedură necesită o stimulare preovulatorie și recoltarea a cât mai multe ovule.După fertilizarea ovulelor are loc implantarea în uter a mai multor ouă,fie pentru o sarcină multiplă fie pentru a crește procentul de reușită al procedurii.

2.3 Clasificare

Sarcinile gemelare se clasifică,în funcție de mecanismul producerii acestora în două tipuri: a) Sarcini gemelare monozigote;

b) Sarcini gemelare dizigote.

De asemenea,și gemenii diferă în funcție de tipul sarcinii.

a) În cazul sarcinile gemelare monozigote are loc fecundarea unui singur ovul de către un singur spermatozoid.Pe parcursul primelor două săptămâni de evoluție a sarcinii,oul este inițial unic apoi se divide în două ouă distincte.Gemenii rezultați astfel sunt identici și prezintă caracteristici fizice și genetice identice.Acest tip de sarcină reprezintă o treime din sarcinile gemelare.

Separarea celor două ouă poate să apară:

– în primele 72 de ore de evoluție a oului.Fiecare din cele două ouă își v-a forma propriul sac amniotic și propria-i placentă.În acest caz,sarcina este monozigotă,dicorială-diamniotică și reprezintă 30% din sarcinile monozigote;

– pe parcursul primelor 4-8 zile din momentul fecundației când oul se află în stadiul de blastocit.Separarea interesează butonul embrionar.Sarcina v-a fi de tip monozigotă,monocorială-diamniotică și reprezintă 65% din sarcinile monozigote;

– în zilele 9-12 după ce s-a format vezicula amniotică și interesează discul embrionar. Sarcina gemelară v-a fi de tip monozigotă,monocorială,monoamniotică și reprezintă aproximativ 5% din sarcinile monozigote.

Dacă separarea apare după ziua a 13-a,vor rezulta gemeni conjuncți.

b) Sarcinile gemelare dizigote se formează prin fecundarea a două ovule provenite din unul sau ambele ovare de către doi spermatozoizi.În urma fecundării rezultă două ouă care se dezvoltă concomitent în interiorul cavității uterine.Fiecare din gemeni își are propriul bagaj genetic care diferă intr-o mică sau mare măsură de bagajul genetic al celuilalt.Aceștia poartă numele de gemeni „falși”.

În cazul sarcinilor dizigote,la aminal sunt implicate două mecanisme din care primul poate fi posibil și la om:

– superfecundația: două ovule expulzate în timpul aceluiași ciclu menstrual sunt fecundate de către doi spermatozoizi proveniți din coituri succesive,la un interval de 3-4 zile unul față de celălalt și eventual cu parteneri diferiți;

– superfetația: ovulele sunt provenite din două cicluri menstruale diferite,succesive.Cele două ouă precum și cei doi copii vor prezenta vârste diferite.Suprimarea funcționalității ciclice hipotalamo-hipofizare în același timp cu grefarea oului duce la excluderea superfetația la femeie.

Anatomia ouălelor din sarcina gemelară.

Sarcina dizigotă este dicorială,diamniotică.Fiecare ou are o placentă proprie și un sac membranos propriu.Dacă cele două ouă s-au grefat foarte aproape placenta poate să fie dublă sau fuzionată.Septul membranos dintre cele două pungi amniotice provine din patru foițe:două amniosuri precum și între cele două membrane coriale.Feții pot avea același sex sau pot fi de sexe opuse.Din totalul sarcinilor dizigote,jumătate din feți sunt băieți și jumătate fete.Dezvoltarea staturo-ponderală a feților pe oarcursul sarcinii este identică.

Sarcina monozigotă prezintă diferențe anatomice în funcție de tipul monozigoției:

– sarcină dicorială-diamniotică.Ca și în cazul sarcinilor dizigote placentele pot să fuzeze sau să rămână distincte.Septul membranos provine din patru foițe în așa fel încât între cele două amniosuri se plasează membrans corială provenită de la fiecare ou.Feții sunt de același sex cu aceleași caracteristici genetice și fizice.

– sarcina monocorială-diamniotică cu placentă unică.Pe fața fetală a placentei sunt vizibile anastomozele vasculare superficiale.Septul de separare dintre cele două cavități amniotice este alcătuit din două foițe (două amniosuri).Feții au același bagaj genetic și sunt de același sex.Existența sindromului transfuzional se caracterizează printr-o diferență considerabilă a greutății,a lungimii precum și a unei serii de alte elemente morfologice,de la un geamăn la celălalt.Aceste diferențe vor dispărea în timp iar gemenii vor deveni din ce în ce mai asemănători.

– sarcina monocorială-monoamniotică se caracterizează prin prezența unei singure placente precum și a unei singure cavități amniotice în care se dezvoltă ambii feți.

Cordoanele ombilicale pot să prezinte o porțiune comună (așa numitul cordon în „Y”) sau să prezinte inserții separate.Artera ombilicală unică este de 4-5 ori mai frecventă,iar în 7 % din cazuri este întâlnită inserția velamentoasă a cordonului ombilical.Feții pot fi normali sau incomplet separați cum ar fi cazul gemenilor conjugați sau a monștrilor dubli.

Diferențierea monozigoției și dizigoției.

Dacă feți sunt de sexe diferite atunci sarcina este dizigotă și reprezintă ¼ din eventualitățile posibile în sarcina gemelară;

Dacă există o singură cavitate amniotică atunci sarcina este monozigotă-monoamniotică monocorială și reprezintă un procent de 1-2 % din totalul sarcinilor gemelare;

Dacă există o placentă unică și două cavități amniotice iar septul membranos care le separă este alcătuit doar din două membrane (două foițe amniotice) atunci sarcina este monozigotă,monocorială-diamniotică și reprezintă peste 1/5 din totalul sarcinilor gemelare;

Dacă sunt prezente două placente distincte,dar și una singură formată de fapt prin fuzarea lor iar septul membranos este alcătuit din patru foițe, diferența între sarcina monozigotă și cea dizigotă poate fi dificilă și chiar imposibilă atunci când feți au același sex.În peste 90% din astfel de cazuri sarcina este de tip dizigot și doar în mai puțin de 10% este monozigotă.Diferențierea dizigoției de monozigoție poate fi realizată prin determinarea grupelor sanguine,compararea probelor de ADN sau a dermatoglifelor.

Sarcina gemelară.Prezentarea diferitelor posibilității:

A. B. C. D.

A:Sarcină dizigotă;B:Sarcină monozigotă bicorială biamniotică; C:Sarcină monozigotă monocorială biamniotică;D:Sarcină monozigotă monocorială monoamniotică.

1.Gameți; 2.Fecundația; 3.Stadiu de doi blastomeri; 4.Stadiu d morulă; 5.Stadiul de blastocist; 6.Buton embrionar; 7.Embrion; 8.Cavitate corionică; 9.Cavitate amniotică; 10.Veziculă vitelină secundară.

2.4 Diagnostic clinic

Datorită faptului că sarcina gemelară este o sarcină cu risc obstetrical crescut aceasta trebuie diagnosticată cât mai precoce.Stabilirea diagnosticului de sarcină gemelară cât mai precoce permite luarea unor măsuri de precauție pentru evitarea posibilelor complicații,pentru pregătirea sufletească a mamei precum și pentru ameliorarea prognosticului.Diagnosticul clinic se bazează pe:

1) Anamneză.

Din antecedentele personale și heredocolaterale,un element care indică posibilitatea existenței unei sarcini gemelare ar fi proveniența unuia dintre părinți dintr-o sarcină multiplă.Disgravidia de prim semestru este mai frecvent confundată cu sarcina gemelară din cauza placentei mai voluminoase.Gravida poate avea un exces ponderal,hidramnios acut sau cronic,sau mai poate prezenta varice ale membrelor inferioare.

2) La examenul clinic general gravida prezintă un abdomen supradestins cu edeme suprapubiene.Sarcina este mai mare decât durata amenoreei.

3) Examenul obstetrical constă în manevrele lui Leopold care evidențiază prezența a trei poli fetali dintre care doi sunt de același fel.Se observă de asemenea existența a două focare de auscultație ale BCF.La tactul vaginal se constată că prezentația fie craniul fie pelvisul este mai mică față de volumul uterin.

2.5 Diagnostic paraclinic

1) Principala metodă de diagnostic paraclinic a sarcinii gemelare este reprezentată de ecografie care ne oferă date despre numărul feților,mărimea lor,poziția etc.

Ecografia are un rol foarte important în detectarea eventualelor malformații și de asemenea pentru a aprecia starea intrauterină a feților.Aceasta reprezintă o metodă mai sensibilă decât dozările hormonale.Diagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil încă din primele stadii de gestație însă la cinci săptămâni de gestație diagnosticul este incert.Pot apărea și rezultate fals pozitive cum ar fi în cazul uterului bicorn,uterului septat cu pseudosac gestațional etc.Pentru diagnosticul de certitudine este nevoie de evidențierea a doi embrioni cu activitate cardiacă.În trimestrul II și III de sarcină, rezultatele fals negative sunt mai frecvente.Semnele indirecte ce duc la aceste rezultate sunt:placenta cu suprafață mare de inserție,prezentații vicioase hidramnios etc.Pentru diagnostic pozitiv este necesară evidențierea a două părți embrionare sau fetale identice așa numita imagine „ în ochelari”.Datorită ecografiei s-a remarcat o frecvență mai crescută a sarcinii gemelare in primul trimestru de sarcină având incidența de 5%,iar în 9% din aceste cazuri unul se resoarbe în primele săptămâni. Aceste date statistice sunt valabile în cazul în care la început s-au identificat doi embrioni cu activitate cardiacă. Dacă sunt prezenți doar doi saci gestaționali rata de pierdere este mai mare,de aproximativ 22 %.Dacă resorbția se produce în primul trimestru vorbim despre „vanishing twin”.În acest caz are loc dispariția completă a unui embrion cu simptomatologia clinică a unei iminențe de avort,dar in cele mai multe cazuri după nașterea fătului rămas,la studiu detaliat se pot evidenția mici insule cu țesut din embrionul decedat.Dacă decesul unuia dintre feți se produce în trimestrul al 2-lea de sarcină vorbim despre fătul papiraceu.Acesta trece prin stadii de macerație ajungând până la mumificare.Apoi se alipesc membranele de făt și ajunge la tipul papiraceu.Uneori acesta poate trece neobservat la naștere rămânând în cavitatea uterină,fapt ce poate duce la complicații în lăuzie.Cauzele frecvente ce pot duce la dezvoltarea unui făt papiraceu pot fi.sindromul de transfuzor-transfuzat,anomalii de cordon sau malformații.Ecografia mai este utilă și pentru stabilirea diagnosticului de monozigotism sau dizigotism.

2) EKG-ul fetal pune în evidență prezența celor două sau mai multe focare cu înregistrarea a două sau mai multe trasee,

3) Radiografia de sarcină care se efectueză după 35 de săptămâni pune în evidență prezența celor doi feți precum și raporturile dintre aceștia.

4) Dozările hormonale.Valoarea estriolului este crescută putând ajunge până la valori duble sau triple față de normal.

5) Amniocenteza este o metodă prin care se extrage o cantitate de lichid din sacul amniotic cu ajutorul unei seringi utilizat pentru depistarea unor boli genetice pe parcursul sarcinii..

6) Tehnicile speciale precum amniografia poate fi utilizată pentru diagnosticarea sarcinilor monoamniotice,iar examenul Dopller color este utilizat pentru identificarea cordoanelor ombilicale.

Chiar dacă există toate aceste posibilități de investigații,diagnosticul pozitiv de sarcină gemelară se pune în unele cazuri abia după nașterea primului făt.

2.6 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al sarcinii gemelare se poate realiza cu:

– hidramniosul acut sau cronic;

– malformații fetale;

– feții macrosomi;

– prezentații distocice;

– incompatibilitatea de Rh,anasarcă feto-placentară;

– feții macrosomi la mame cu diabet.

Capitolul III

3.1 Conduită terapeutică în sarcina gemelară

Conduita terapeutică este diferită în funcție de momentul sarcinii.

1.Conduita pe parcursul sarcinii gemelare.

Principalele obiective urmărite pe parcursul sarcinii sunt:prevenirea prematurității și depistarea posibilelor întârzieri de creștere fetală.

Pentru a preveni nașterea prematură se recomandă:

repausul la pat din săptămâna 27 până în săptămâna 34 gestațională.Există discuții în privința utilității repausului la pat însă influențarea morbidității perinatale prin repaus este certă.Repausul în decubit lateral stâng reduce presiunea exercitată asupra regiunii cervico-segmentare uterine și ameliorează fluxul sanguin utero-placentar.De aceea gravida v-a sta în această poziție cel puțin două ore dimineața și alte două ore după-amiază.După 34 de săptămâni repausul nu mai are o importanță deosebită deoarece impactul prematurității asupra nou-născuților nu mai este crescut;

administrarea de tocolitice cum ar fi blocanți ai canalelor de calciu sau β-adrenergice.În cazul unei activități uterine crescute se impune recurgerea la tocolitice;

internarea gravidei intr-o clinică de obstetrică între săptămânile 29-36.

Depistarea de întârziere a creșterii fetale se realizează cu ajutorul ecografiei,efectuate sistemic după 16 săptămâni de gestație,la intervale regulate de 3-4 săptămâni.În cazul depistării unei întârzieri de creștere se recurge la supravegherea maturității pulmonare fetale prin intermediul amniocentezei.

În timpul sarcinii gravida trebuie să aibă un regim alimentar hiperproteic suplimentat cu vitamine,administrat un tratament hormonal la nevoie,corectată anemia dacă aceasta există, administrate unele antispastice și uterorelaxante în cazul în care există o reactivitate uterină crescută.

Un alt element care trebuie urmărit în evoluția sarcinii gemelare îl reprezintă posibilitatea apariției sindromului de transfuzor-transfuzat,în care transfuzorul poate deceda in utero și se poate transforma în litopedion prin depunerea sărurilor de calciu.

2.Conduita pe parcursul nașterii.

Principalul obiectiv îl reprezintă stabilirea căii de naștere.Nașterea pe cale vaginală este permisă în cazul în care primul făt este în prezentație craniană și nu există alte contraindicații ale nașterii vaginale cum ar fi:bazin viciat,uter cicatriceal,placentă praevia. De asemenea este permisă nașterea vaginală dacă primul făt este în prezentație pelvină și nu există un potențial risc al acroșării iar al doilea făt este în prezentație craniană,sarcina fiind monocorială.În cazul în care primul făt este în prezentație transversală,nașterea vaginală nu mai este indicată,operația cezariană fiind cea mai indicată

S-a constatat că intr-un procentaj de 44% dintre cazuri ambii feții prezintă prezentație craniană iar în 33 %.din cazuri un făt în prezentație craniană iar cel de-al doilea făt în prezentație pelviană existând un risc mare de acroșare a craniilor fetale.În 13 % din cazuri unul prezintă prezentație longitudinală iar celălalt se află în prezentație transversă.În 9 % ambii feții se află în prezentație pelvină iar în 1 % ambii feții sunt în prezentație transversă.

Feții pot fi în raporturi diferite unul față de celălalt:juxtapuși (așezați paralel,în prezentație craniană sau pelviană ambi feți), antepuși (unul privind anterior iar celălalt privind spre coloană),suprapuși (unul în raport cu coastele iar celălalt cu simfiza pubiană).În unele cazuri este dificit de stabilit cu precizie raportul dintre cei doi feți.

3.Conduita pe parcursul travaliului.

Corectarea anomaliilor dinamice prin insuficiență (hipodinamiile) se face cu ajutorul perfuziei ocitocice sub supraveghere corectă.În cazul travaliului se preferă ca analgezie cea epidurală.Se monitorizează prin cardiotocografie starea ambilor feți precum și dinamica iuterină.

După nașterea primului făt se respectă intervalul de repaus de cel puțin 15 minute apoi urmează ruperea celei de-a doua pungii amniotice în cazul în care aceasta este intactă. Dacă al doilea făt se află în prezentație pelvină este necesară perfuzia ocitocică iar asistența la nașterea acestuia este cea obișnuită.Dacă al doilea făt se află în prezentație transversală se poate recurge la versiunea externă.

Pentru a evita hemoragiile din delivrență se instituie imediat o perfuzie ocitocică de 10-15 UI în 500 ml soluție glucozată.Dacă delivrența nu a apărut promp se folosește extracția manuală a placentei iar după delivrența naturală se face obligatoriu controlul manual al cavității uterine.În cazul în care uterul prezintă atonie,după delivrență v-a fi masat susținut pentru a-i asigura o retracție bună.Pentru o retracție uterină bună mai pot fi utilizate și derivații de secară cornută (ergometria,metilergometria) precum și prostaglandine injectabile.

3.2 Caracteristicile travaliului sarcinii gemelare

Caracteristicile travaliului unei gravide cu sarcină gemelară sunt:prezența mai frecventă a prezentațiilor distocice,ruptură prematură de membrane și infecții intrauterine consecutive.Spre deosebire de sarcina unică,în sarcina gemelară operația de cezariană este de două ori mai frecventă,efectuată pentru extragerea celui de-al doilea copil după ce primul a fost născut spontan.

Mortalitatea și morbiditatea perinatală în sarcina gemelară este de două ori mai mare pentru primul făt și de șase ori mai mare pentru al doilea făt.Travaliul sarcinii gemelare este epuizant,lent și prezintă tulburări de dinamică de obicei hipokinezie.Delivrența este caracterizată prin frecvența mai mare a sângerărilor prin hipotonie uternă iar lăuzia se caracterizează prin complicații hemoragice dar mai ales infecțioase.

Travaliul unei gravide cu sarcină gemelară necesită monitorizare și supraveghere atentă trebuind reevaluat la început la dilatația de 4-5 cm precum și după ruptura spontană a membranelor.Uneori poate apărea prolabarea cordonului ombilical al celui de-al doilea făt datorită ruperii pungii fătului B.

În travaliu trebuie corectate tulburările de dinamică uterină prin perfuzii ocitocice iar în cazul în care se produce o suferință fetală trebuie efectuată reechilibrarea metabolică fetală.Asocierea sarcinii gemelare cu nașterea prematură crește morbiditatea și mortalitatea perinatală prin adăugarea riscului de naștere prematură la cel deja existent și anume gemelaritatea.

Următorul pas după nașterea spontană a primului făt este obligatoriu tactul vaginal pentru stabilirea prezentației celui de-al doilea făt.Nașterea celui de-al doilea făt din sarcina gemelară poate fi însoțită de o serie de accidente din cauza retracției uterului,a existenței prezentațiilor distocice sau a decolării parțiale a placentei.În cazul în care cel de-al doilea făt este mai mic nu trebuie ca nașterea să fie precipitată.Momentul în care are loc ruperea artificială a membranelor deoarece ruptura spontană se realizează foarte rar în cazul celui de-al doilea făt trebuie să coincidă cu reluarea C.U.D.În același timp,trebuie luat în calcul riscul indicării unei perfuzii ocitocice la primul făt pentru că poate produce încarcerarea celui de-al doilea făt.

3.3 Indicațiile operației cezariene

Indicațiile oerației cezariene în cazul sarcinii gemelare pot fi:

a) Indicații absolute:

– asocierea cu placentă praevia centrală,laterală sau marginală,cu feți mari și sângerare,această asociere punând mari probleme de hemostază postpartum;

– primul făt aflat în prezentație transversală fără îndeplinirea condițiilor efectuării unei versiuni interne (în cazul unei multipare cu dilatație completă și care are membranele intacte).O versiune grea care devine ușoară poate reprezenta un semn de ruptură uterină ce necsită intervenție chirurgicală;

– uter cicatricial având primul făt în prezentație transversală;

– suferință fetală acută;

– prolabare de cordon ombilical;

– prolabarea cordonului ombilical al celui de-al doilea geamăn datorită rupturii spontane a membranelor întâi la cea de-a doua pungă.

b) Indicații după nașterea spontană a primului făt:

– cel de-al doilea făt se află în prezentație transversală,uter cicatricial sau mularea uterului;

– al doilea făt se află în prezentație frontală.

Numărul operațiior de cezariană în sarcinile gemelare este dublu în comparație cu cele din sarcinile unice.Cezariana mai este indicată în cazul monștrilor dubli precum și a procidenței de cordon înainte ca dilatația să fie completă și a coliziunii feților.

3.4 Complicații materne

Complicațiile din sarcina gemelară pot să implice mama,evoluția sarcinii sau feții.

Complicațiile materne sunt mai frecvente în sarcina gemelară decât în cea unică.Morbiditatea maternă din sarcina gemelară este de 3-7 ori mai mare față de sarcina unică prin:

– Hipertensiune arterială indusă de sarcină fiind de 2-3 ori mai frecventă decât în cazul sarcinii unice;

Rupere prematură de membrane care conduce la complicații septice și sunt de 3 ori mai frecvente;

Anemie pe parcursul sarcinii dar și în perioada de lăuzie este mai frecventă dorită necesităților sporite și a hemoragiilor din delivrență;

Tulburări neurovegetative din primul trimestru de sarcină care sunt de asemenea mai frecvente în sarcina gemelară comparativ cu cea unică

Câștig ponderal excesiv pe parcursul sarcinii.

3.5 Complicații ale sarcinii si nașterii

Complicațiile sarcinii și nașterii:

– avorturile pot fi mai frecvente;

– 10 % din sarcinile gemelare se complică prin hidramnios;

– 20 % din sarcinile gemelare reprezintă rata nașterilor premature cu vârsta medie gestațională de 37 de săptămâni;

– placenta praevia este mai frecventă probabil datorită dimensiunilor mai mari ale ariei de inserție a placentei;

– ruptura prematură a membranelor este mai frecventă;

– supradistensia uterului duce la anomalii ale travaliului precum și la hemoragiile din delivrență care sunt mai frecvente de asemenea.

Complicațiile nașterii pot fi:- acroșarea craniilor celor doi feții;

coliziunea care reprezintă contactul celor doi poli fetali fapt ce împiedică angajarea;

compacția care reprezintă angajarea concomitentă a celor doi poli fetali fapt ce impiedică progresiunea în escavație;

impacția care reprezintă comprimarea unui pol fetal pe o parte a celuilat făt;

prolabarea de cordon ombilical;

înfășurarea de eșarfe ale cordonului ombilical al primului făt pe cel de-al doilea cordon și invers;

prolabarea unui membru inferior sau superior care duce la prezentație transversală neglijată iar acest lucru necesită intervenție chirurgicală de urgență.

3.6 Complicații fetale

Sunt dominate de malformații și de ICIU:

Întârziere de creștere fetală care poate fi cauzată fie de o inegalitate a dimensiunilor celor două placente fie de sindromul transfuzional;

Anomaliile congenitale sunt mai frecvente;

Hipoxia și chiar moartea fătului datorită întârzierilor de creștere,patologie de cordon ombilical,abruptio placentae sau a anomaliilor travaliului.

Sindromul transfuzional este procesul prin care o parte din sângele circulator al unui făt trece în sistemul circulator al celuilalt făt.Astfel unul dintre feți devine „transfuzor” sau „donator” iar celălalt „transfuzat” sau „primitor”.Acest sindrom apare în 5-17 % din cazurile de sarcină gemelară monocorială.Feții suferă diferite modificări în funcție de rolul de transfuzor sau de transfuzat pe care îl îndeplinește și de gravitatea sindromului, aspectul lor finnd:

a) Transfuzatul se prezintă cu o greutate mai mare,este pletoric și edemațiat iar sacul său amniotic conține deseori o cantitate excesivă de lichid amniotic denumit și polihidramnios.Acesta se caracterizează prin cardiomegalie și o creștere a volumului sanguin circulant iar după naștere poate prezenta insuficiență cardiacă congestivă,detresă repiratorie sau hiperbilirubinemie.

b) Transfuzorul se prezintă cu o greutate mai mică iar sacul său amniotic conține o cantitate mai redusă de lichid amniotic denumit și oligoamnios.Acesta mai prezintă și o anemie severă care poate determina atât anasarcă cât și insuficiență cardiacă.

Mortalitatea perinatală în cazul prezenței sindomului transfuzional în sarcina gemelară este foarte mare de 55-80 % iar la cei care reușesc să supraviețuiască apar frecvent sechele neurologice.

Diagnosticul de sindrom transfuzional poate fi susținut în cazul în care feții au același sex,placentă unică,septul subțire format doar din foițele amniotice,există o diferență mare între volumele de lichid amniotic ale celor doi saci amniotici.,greutătile celor doi feți diferite și hematocritul feților fiind de peste 20 %.Unele din aceste criterii pot fi utilizate pentru diagnosticarea prenatală a sindromului,cu ajutorul ecografiei în timp real.

Moartea fetală.Mortalitatea perinatală în sarcinile monoamniotice este de circa 50 %. Una dintre cauzele de mortalitate o reprezintă nodurile de cordon ombilical în care sunt antrenate cordoanele celor doi feți.Alte cauze de mortalitate perinatală pot fi:sindromul transfuzional din sarcinile monocoriale,anomalii congenitale iar printre factori favorizanți neonatali se numără prematuritatea severă.

Într-un procentaj de 3-4 % din sarcinile gemelare apare moartea unuia dintre feți.O problemă deosebită o reprezintă morbiditatea fătului supraviețuitor care este de peste 46% cu frecvente leziuni neurologice.Se presupune că se produce tromboze arteriale cerebrale datorită transferului de tromboplastină de la fătul decedat.De asmenea trombozele determină necroză corticală renală precum și encefalomalacia multichistică.

În cazul în care apare moartea precoce doar a unuia dintre produșii de concepție,acesta se soldează cu disoluția lui.Dar dacă fătul moare mai târziu,acesta suferă un proces de mumificare,se aplatizează căpătând o culoare gălbuie.Acesta prezintă aspectul de „turtă dulce” care se mai numește și „foetus papiraceus” sau „foetus compresus”.Dacă moartea fătului apare pe parcursul ultimelor luni de sarcină acesta este supus macerației.

Malformații congenitale au o incidență globala mai mare de 2-3 ori în comparație cu sarcinile unice și sunt mai frecvente și mai severe în sarcinile monozigote față de cele dizigote.Cele mai frecvente malformații sunt:malformatiile cardiace,cheilo-palatoschizisul,malformații ale sistemului nervos central și malformațiile neurale.Dar în cazul sarcinilor monozigote pot apărea malformații particulare precum gemeni conjugați fiind monștrii dubli sau gemeni siamezi și monștrii acardiaci.Cazurile de monștrii dubli sunt destul de rare fiind un caz la 25.000-100.000 de nașteri.Malformația apare datorită clivării incomplete a plăcii embrionare și mai puțin probabil a sudării secundare a embrionilor.Malformația apare mai des la feții de sex feminin (3/4 din cazuri).

Gemenii siamezi pot fi alipiți la nivelul diferitelor porțiuni ale corpului și anume:

craniopagii uniți la nivelul extremităților cefalice reprezintă 2 % din cazuri;

toracopagii uniți la nivelul toracelui reprezintă 40 % din cazuri;

omfalopagii uniți la nivelul peretelui abdominalreprezintă 35 % din cazuri;

pigopagii uniți la nivelul regiunii sacrate reprezintă 18 % din cazuri;

ischiopagiiuniți la nivelul regiunii ischiatice reprezintă 6 % din cazuri.

Siamezii pot fi autosiți,fiecare având toate viscerele.În unele cazuri pot avea un viscer comun precum ficatul sau o porțiune a tubului digestiv unul dintre feți fiind parazit.Dacă unul dintre feți nu are cord poate să se dezvolte pe seama celuilalt și îl parazitează luând aspectul unei mase informe,acesta poartă denumirea de monstru acardiac.

Anomalii ale cordonului ombilical.Artera ombilicală unică apare de 3-4 ori mai frecvent iar de 6-9 ori este mai frecventă inserția velamentoasă.Incidență crescută a prolabărilor de cordon ombilical,a vaselor praevia sau a torsiunii cordonului la inserția lui ombilicală (lipsă locală de gelatină Warthon).

Leziunile neurologice au la bază moartea intrauterină a unuia dintre feți,sindromul transfuzional dar și întârzierile de creștere și hipoxia.În sarcinile gemelare riscul leziunilor neurologice este de 6 ori mai mare față de sarcinile unice.

Prematuritatea reprezintă un procent de 20 % in cazul sarcinilor gemelare.Nou-născuții proveniți din sarcinile gemelare au o greutate medie la naștere de 2,250 g iar vârsta gestațională medie,la care apare nașterea este de 37 săptămâni.