Diagnostic Si Tratament In Infertilitatea de Cuplu
CUPRINS :
I. INTRODUCERE ………………………………………………………………………………….4
II. MOTIVATIE ………………………………………………………………………………………..5
III. CAPITOLUL I – INFERTILITATEA IN CUPLU
1.1. Definiția infertilității ……………………………………………………………………….7
1.2.Factori determinanți………………………………………………………………………….8
1.3.Implicațiile psihologice …………………………………………………………………… 9
1.4.Etapele de diagnostic în infertilitate……………………………………………………10
IV. CAPITOLUL II – ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
2.1 Organele genitale interne……………………………………………………………………18
2.2 Organele genitale externe ………………………………………………………………….36
V. CAPITOLUL III –ANATOMIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
3.1 Organele genitale externe……………………………………………………………………39
3.2 Organele genitale interne…………………………………………………………………….46
VI. CAPITOLUL IV–PATOLOGIE
4.1 Etiologia infertilitatii feminine……………………………………………………………..51
4.2 Etilogia infertilitatii masculine……………………………………………………………..54
VII. CAPITOLUL V–TRATAMENT ÎN INFERTILITATE
5.1 Tratamentul infertilității feminine………………………………………………………..56
5.2 Tratamentul infertilității masculine……………………………………………………….65
5.3 Scheme de tratament…………………………………………………………………………..66
VIII. CAPITOLUL VI
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN INFERTILITATEA DE
CUPLU……………………………………………………………………………………………………70
IX. INTRODUCERE…………………………………………………………………………………….. 71
X. OBIECTIVE…………………………………………………………………………………………….72
XI. MATERIAL SI METODA…………………………………………………………………………73
XII. REZULTATE…………………………………………………………………………………………..74
XIII. CONCLUZII ……………………………………………………………………………………………89
XIV. BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………90
“ Cea mai mare bogăție din această lume sunt copiii,
mai mare decât toți banii din lume si toata puterea de pe pamânt”.
Mario Puzo
INTRODUCERE
Infertilitatea este definită ca fiind incapacitatea unui cuplu de a concepe o sarcină după 2 ani în care au întreținut rapoarte sexuale regulate, neprotejate.
Infertilitatea reprezintă una dintre marile probleme de sănătate ce afectează viața de cuplu. Dincolo de discomfortul fizic produs de anumite afecțiuni asociate infertilității, aceasta este însoțita de un imens consum emoțional, spiritual și nu în ultimul rând, financiar.
Dacă în ultimii ani statisticile arătau că 1cuplu din 6 nu poate avea copii, Organizația Mondială a Sănătății a dezvăluit recent date și mai îngrijorătoare: între 20 – 25% din populația aflată la vârsta reproductivă suferă de această problemă medicală. În următorii 25 de ani, foarte puține persoane vor reuși să aibă copii în mod natural, avertizează medicii.
Infertilitatea poate fi de două tipuri : primară și secundară. Infertilitatea primară reprezintă neînregistrarea niciunei sarcini în decurs de un an în cadrul cuplului cu o viata sexuala regulata,fara a utiliza contraceptive. Atunci când pe parcursul a 2 ani de la ultima sarcină, femeia nu mai rămâne însărcinată, se consideră ca fiind infertilitate secundară.
“După 35 de ani, peste 60-70% din ovocitele unei femei incep să aibă probleme la nivel cromozomial. Dacă bărbații au sansa sa producă tot timpul pe parcursul vietii noi generații de spermatozoizi, femeile sunt mai defavorizate, ele se nasc cu un număr prestabilit de ovocite.
Această rezervă se epuizează evident mult mai repede la cele cu număr mai mic”, spune Monica
Dăscălescu, presedintele Asociației Embriologilor din România.
MOTIVATIE
Infertilitatea este o problemă de sănătate prea puțin cunoscută și studiată, deși este din ce în ce mai frecvent întâlnită, numărul cazurilor fiind din ce în ce mai mare.
Am ales tratarea acestui subiect în lucrarea de licență deoarece a devenit un adevărat fenomen social despre care prea puține cupluri au curajul să vorbească deschis
Există două tipuri de oameni,cei care nu doresc sa aibă copii și cei care-și doresc copii. Din această ultima categorie fac parte cuplurile pentru care minunea de avea un copil înseamnă o luptă continuă, consumatoare de timp, resurse, energie și cel mai important suflet
Imposibilitatea de a avea copii poate afecta echilibrul social și emoțional al cuplului.
In zilele noastre de la fertilitate la infertilitate e doar un pas. Stilul de viață epuizant, stresul si poluarea își pun amprenta asupra psihicului si mai ales a sănătații, iar ignoranța și lipsa simptomelor transformă infertilitatea în inamicul tăcut care de cele mai multe ori este descoperit atunci când nu mai este nimic de făcut.
Ca urmare a unui diagnostic corect si complet urmat de un tratament personalizat aproximativ 50-60% din cupluri se vor putea bucura de obținerea unei sarcini.
Prin prisma celor menționate mai sus, consider tema aleasă de o importanța majoră.
In capitolele ce urmează voi descrie pe larg atât documentarea stiințifică cât si cercetarea realizată.
Figura 1 –Infertilitate
CAPITOLUL I
INFERTILITATEA IN CUPLU
Definiția infertilității
Sterilitatea – este incapacitatea unui individ de a concepe, de a fecunda, în cazul bărbatului, sau de a rămâne gravidă, în cazul femeii, starea aceasta fiind ireversibilă și neputând fi corectată prin niciun tratament. Prin noțiunea de sterilitate înțelegem existența unui factor exclusiv intrinsec, ce împiedică concepția;
Infertilitatea reprezinta incapacitatea unui cuplu de a concepe o sarcină, după o perioadă de un 1an, timp în care au fost întreținute relații sexuale în mod regulat, fără a se folosi o metodă contraceptivă. Infertilitatea, presupune nu doar absența sarcinii în intervalul de timp dat, ci și existența de avorturi repetate ori/și de nașteri cu copii morți sau neviabili. Infertilitatea poate fi de două tipuri : primară și secundară.
Figura 2- Test de sarcină
Infertilitate primară – pacienta care nu a prezentat nici o sarcină.
Infertilitate secundară – pacienta care a mai avut sarcini anterior.
Precizare : literatura anglosaxonă denumește prin infertility atât sterilitatea cât și infertilitatea în timp ce literatura franceză (și cea română) utilizează termeni diferiți.
Fertilitatea unui cuplu variază cu vârsta, astfel la grupa de vârstă 20-24 ani rata de concepție/12 luni este de 86% și scade ajungând la grupul de vârstă 35-39 ani la 52%. De aceea o infertilitate are șanse de a fi tratată cu succes cu cât este mai repede luată în evidență.
Pentru apariția unei sarcini este necesară integritatea următoarelor mecanisme:
1. spermograma normal;
2. emisia și recepția spermei;
3. ascensiunea spermatozoizilor;
4. ovogeneza normal;
5. ovulație și captarea ovulului de trompă;
6. fecundația în treimea extemă a trompei;
7. segmentarea oului;
8. transportul tubar al oului;
9. nutriția oului înainte și după nidație;
10. menținerea funcției corpului galben.
Orice alterare a unuia dintre aceste mecanisme poate determina sterilitate sau infertilitate.
Factori determinanți
Factori masculini: 35-40% din cazuri;
Factori feminini;
Factori ce țin de ovul: 10-15% din cazuri;
Factori ce țin de tractul genital feminin: vaginali și cervicali 10-15%, utero-tubari 25-30%;
Sterilitate neexplicată 5-15%.
Factorii Vaginaii și Cervicali:
un pH acid poate constitui un mediu ostil spermicid;
glera cervicală intervine în procesul de capacitație a spermatozoizilor și constituie un filtru pentru aceștia, îi protejează de mediul acid vaginal. Astfel o gleră modificată în cervicite cronice, insuficiența estrogenică sau cu anticorpi antispermatici împiedică ascensiunea spermatozoizilor.
Factorii utero-tubari:
pentru ca implantarea să se producă este necesar ca endometrul să fie suficient dezvoltat, vascularizat și receptiv
aceste condiții nu mai sunt îndeplinite în endometrită, sinechia uterină, metroza de receptivitate (endometru anatomic normal dar fără receptori la hormonii ovarieni)
trompele sunt sediul procesului fecundației și au rol în transportul gameților și oului
stenozele externe prin aderențe peritoneale, obstrucțiile interne prin procese inflamatorii cu chlamidia, mycoplasma sau alterarea motilității tubare în endometrioza prin producția de prostaglandine împiedică aceste procese ce au loc în trompe.
Factorii ovarieni:
lipsa ovulației datorită unor factori ce țin de axul hipotalamo-hipofizo-ovarian (gonadotropi scăzuți) sau locali la nivel ovarian (gonadotropi crescuți);
de obicei se asociază cu alte sindroame endocrinologice și cu hipotrofie genitală.
Factori psihogeni
stresul emoțional pare să fie un element important în obținerea unei sarcini;
cuplurile intens preocupate de acest aspect, fără o cauză de sterilitate, nu reușesc să obțină o sarcină după ani de încercări.
Implicațiile psihologice
“A aduce un copil pe lume este o decizie extrem de importantă în viața fiecărui cuplu și totodată una dintre marile provocări ale vieții.
Imposibilitatea de a da naștere unui copil poate duce la o schimbare radicală în viața femeii și a cuplului infertil, atât pe plan emoțional, cât și pe plan socio-profesional, familial și chiar financiar”, potrivit Acad. Prof. Univ. Dr. Bogdan Marinescu – președinte Societatea Română de Obstetrică Ginecologie.
Intampinat aparent cu calm, acest diagnostic aduce cu el răspunsuri la intrebările pe care cuplul și le-a pus in ultima vreme: de ce ni se intamplă tocmai noua? Nu merităm sa avem un copil căruia să-i dăruim iubirea noastră? De ce am acordat prioritate altor obiective?
Identificarea cauzei, urmată de o serie de tratamente vor veni in ajutorul cuplului pentru a-și transforma visul de a deveni părinți in realitate.Dar pană când acești pași vor fi facuți, multe cupluri trăiesc cu teama că visul lor nu se va implini.
Cuplul se confruntă cu sentimente de tristețe, furie, vinovăție , care, in cele mai multe cazuri, nu sunt impărtășite familiei si prietenilor, toate acestea fiind un aspect intim al vieții personale. Confruntându-se cu aceste sentimente,partenerii consideră că este mai bine să evite intalnirile cu prieteni și rudele de varsta lor care au deja o familie cu copii. Mai mult, se simt asaltați de copii, femei insărcinate și informații referitoare la aceștia incât ajung să se simtă vinovați că sunt singurii care nu au reușit și situația lor este nedreaptă.
Fiecare persoană răspunde in mod unic in lupta sa. Impactul emoțional trebuie infruntat atât inainte, in timpul dar și dupa finalizarea tratamentului de infertilitate. Să fii pregatit pentru o perioadă dificilă poate fi de mare ajutor. Prin suport psihologic și printro atitudine pozitivă cuplurile se vor implica activ in derularea programului de reproducere asistată pe care il vor urma iar rata de success a tratamentului va creste.
Etapele de diagnostic in infertilitate
Etape de diagnostic in infertilitatea feminină
Etapa I
Anamneza pacientei.
Se urmărește:
impregnarea hormonală;
caracterele sexuale secundare;
modificări în greutate, caracterele ciclului menstrual;
prezența galactoreei;
antecedente personale patologice: avorturi, SEU, pelviperitonite, apendicite alte unor afecțiuni endocrine.
Investigații de prim esalon,mai puțin agresive:
colpocitotest,
curba menotermică,
examenul glerei cervicale.
Etapa II
Implică realizarea unor investigații mai agresive cum ar fi:
HSG (histerosalpingografie)
insuflația utero-tubară,
laparo-scopie
investigații mai laborioase și mai costisitoare (ex. investigații hormonale).
In cele ce urmeaza voi descrie investigatiile cele mai des folosite:
Insuflația uterotubară
Insuflația uterotubară este o metodă prin care este testată permeabilitatea tubară. Se injectează dioxid de carbon în cavitatea uterină și se evidențiază permeabilitatea trompei prin pasajul gazului la acest nivel și determinarea manometrică.
În mod normal curba kimografică înregistrează inițial un aspect ascendent, iar ulterior în dinți de fierăstrău cu un maximum de 80-90 mmHg și un minimum de 50-60 mmHg. Aspectul curbei variază în caz de obstrucție proximală, distală sau hidrosalpinx.
Curba termică bazală
Urmărește detectarea creșterii temperaturii ce apare ca urmare a apariției progesteronului în urma ovulației (efectul termogenic al progesteronului).
Se face dimineața la trezire înainte de orice altă activitate, cu același termometru și în același loc (oral, vaginal, rectal) timp de mai multe luni consecutive (minim 3 luni). Datele se înregistrează într-un grafic iar dacă ovulația se produce are loc o creștere a temperaturii cu 0,3-0,5°C temperatură ce se menține până la menstruația următoare (curba bifazică) dacă activitatea corpului galben e eficientă.
Figura 3- Linia ovulatiei
Laparoscopia
Permite aprecierea organelor interne (trompe, uter, ovare) precum și a ovulației și permeabilității tubare.
Permite anumite intervenții terapeutice – liza aderențelor, neosalpingostomie, drilling ovarian, sau recoltarea de biopsii.
Histerosalpingografia(HSG)
Vizualizează radiologic cavitatea uterină și trompele prin injectarea de substanță de contrast iodată prin canalul cervical.
Se efectuează 2 filme, primul indicând aspectul cavității uterine, trompelor, eventuale dilatații sau obstrucții tubare, iar al doilea denumit proba Cotte, evidențiază trecerea substanței de contrast în peritoneu.
Se efectuează între ziua 7-14 a ciclului menstrual.
Contraindicații: alergie la iod, suspiciunea de sarcină, infecții genitale, sângerări de cauză uterină Accidente : reapariția unei infecții latente, ruptura de trompă la presiune peste 180 mmHg .Dezavantaje : false obstrucții tubare prin spasm, și nu evidențiază leziunile peritubare.
Figura 4 – HSG Test
Biopsia de endometru.
Evidențiază transformarea secretorie a endometrului și se face între ziua 24-28 cu ajutorul sondei Novak sau Pipelle sau cu chiureta. Materialul extras se examinează imediat. Pentru a se stabili diagnosticul de insuficiență luteală trebuie să avem un aspect discordant al endometrului față de ziua de ciclu menstrual la două examinări succesive.
Histeroscopia
Permite vizualizarea canalului cervical și a cavității uterine și anumite intervenții terapeutice (liza bridelor, sinechiilor sau rezecția de septe).
Teste citogenetice
Testele citogenetice sunt elemente esențiale în diagnosticul amenoreei primare, al malformațiilor genitale, al avorturilor spontane cu infertilitate secundară, al unor aspecte clinice particulare.
Investigațiile hormonale
Progesteronul seric, determinat cu 7 zile înainte de perioada menstruală, cu o valoare normală de 32 mUI/ml, util în stabilirea funcționalității corpului galben, mai ales în ciclurile monofazice scurte ;
Estrogenii plasmatici, ca indicatori ai funcției ovariene, în cazul oligo și a amenoreei ;
FSH plasmatic, care reflectă funcția gonadotropă hipofizară, maximul în perioada ovulatorie fiind de 30 mUI/ml, util în cazul amenoreei și a hipomenoreei cu estrogeni scazuți ;
LH plasmatic, prin dozări repetate, pentru evidențierea ovulației ;
Prolactina plasmatică importantă în diagnosticul galactoreei ;
Testul de stimulare hipotalamo-hipofizară cu clomifen, util în anovulații ;
Testul de stimulare hipofizară cu LH-RH și dozarea de FSH și LH în situația suspiciunii unei disfuncții hipotalamice ;
Hormonii tiroidieni plasmatici ( T4 și T3 ) ;
Cortisolul plasmatic ;
17 – cetosteroizii urinari totali sau fracționați ;
Testosteronul plasmatic ;
Testul de frenare cu dexametazonă, util în diferențierea hiperandrogenismului suprarenalian de cel ovarian.
Etape de diagnostic in infertilitatea masculină
Etapa I
Anamneza pacientului
Se urmărește:
antecedentele heredo-colaterale privind fecunditatea: ascendenți și colaterali;
antecedente privind fecunditatea anterioară;
dezvoltarea pubertară;
antecedente infecțioase genitourinare;
antecedente chirurgicale, cura herniei inghinale, ectopie testiculară operată, varicocel operat;
aprecierea modului de viață al pacientului, expunere la agenți toxici, radiații, tabagism, alcoolism, consum de substanțe sedative și psihotrope.
Examenul clinic
În cadrul examenului clinic al bărbatului trebuie apreciate:
morfotipul și în special carac-terele sexuale secundare;
prezența unor semne de disfuncție endocrină tiroidiană și suprarenală;
existența unor cicatrice revelatoare ale unor intervenții chirurgicale.
Etapa II
Spermograma
Condiții pentru recoltare:
abstinența sexuală 3-5 zile, maxim 7;
2 luni de la o boală debilitantă;
transport în maxim 1-2 ore la temperatura camerei.
repetare după cel puțin 2 săptămâni în caz de rezultat anormal.
Valori normale:
Examen macroscopic: – volum 2-5 ml;
– aspect gri-opalescent;
– vâscozitate filantă;
– lichefiere 15-30 min.;
-pH 7,2-8.
Examen microscopic: – număr 20-200 mil./ml;
– mobilitate progresivă > 25%;
– leucocite < 1 mil/ml;
– celule rotunde< 5mil/ml;
– aglutinare absentă.
Examen morfologic: – forme normale >30%;
– ațipii cap <40%.
Terminologie:
oligospermie: <20 mil/ml;
astenospermie:<25% cu mobilitate progresivă;
oligoastenospermie;
teratospermie:<30% forme normale.
azoospermie: – lipsa totală a spermatozoizilor în lichidul seminal;
– poate fi prin lipsa producției sau obliterarea căilor.
Testul postcoital Sims-Huhner
Evidențiază interacțiunea spermatozoizi-nnucus cervical in vivo;
Tehnica:
se face în perioada ovulatorie (ziua 12-14 la fenneile cu ciclu de 28 de zile);
abstinența sexuală de 3 zile;
după 9-12 ore de la contactul sexual se aspiră mucus cen/ical și se examinează la microscop;
Interpretare:
peste 10 spermatozoizi/câmp cu mobilitate progresivă = test bun;
între 5-10 spermatozoizi/câmp = test mediu;
sub 5 spermatozoizi/câmp = test slab;
spermatozoizi cu mobilitate staționară indică posibila prezență a anticorpilor antispermatici.
Cauzele testului anormal:
nesincronizare cu ovulația;
spermă de slabă calitate;
pH acid al mucusului;
administrarea de antiestrogenice ca inductori de ovulație.
CAPITOLUL II
ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Format dintr-o pereche de glande (gonade) cu funcție dublă: endocrină complexă și exocrină mai puțin complexă – ovulația.
Organele gestației: trompele și uterul.
Organele copulației: vaginul, vulva cu anexele lor (glande și organe erectile).
Ovarele, trompele și ligamentele largi formează anexele uterului.
Toate acestea sunt situate în micul bazin între:
– aparatul urinar terminal, anterior (vezica urinară);
– aparatul digestiv terminal, posterior (sigma și rectul).
Organele genitale se deschid în partea anterioară a perineului.
2.1 ORGANELE GENITALE INTERNE
OVARELE
Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte și de alta a uterului în spatele ligamentului larg și a trompei.
Dezvoltate în regiunea lombară a embrionului, ele vor migra în această poziție pe care o ocupă definitiv în jurul vârstei de 10 ani.
Au forma de ovoid turtit și mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă (3/2/ 1 cm).
Aspectul variază cu vârsta fiind:
– la copil neted, alb – sidefiu;
– la adult cu suprafața neregulată cu numeroase cicatrici post ovulatorii;
– la bătrâni – scleros, atrofie.
Are o consistență fermă putând fi palpat la examenul ginecologic.
Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoperă ci se oprește la nivelul hilului său pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) formând aripioara postehoară a ligamentului larg (mezoovariumul).
Ovarul este un organ relativ mobil pentru că cele 4 ligamente de susținere ale sale sunt laxe.
Mezoovarium sau aripioara postehoară a ligamentului larg prinnde ovarul ca într-o cupă prinn inserția sa pe ovar.
. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovarian) – care este cel mai puternic mijloc de suspensie al său format dintr-un ax conjunctiv prin care trec vasele utero cvanene.
Ligamentul tubo ovarian – de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar.
Ligamentul utero ovarian – între cornul uterin și marginea antero – inferioară a ovarului. Prin el trece ramura ovariană a arterei uterine.
Figura 5- Structura ovarului
Structura ovarului
Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care îmbracă parenchimul ovarian format din zona corticală si zona medulară.
In zona corticală se găsesc:
– foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare (F);
– stroma conjunctivă;
– corpii galbeni.
In zona medulară se găsește țesut conjunctiv, vase sanguine, limfatice și nervi.
La nivelul hilului ovarian (H) se pot găsi diferite incluziuni celulare asemănătoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreție endocrină androgenă. Ele pot fi sediul unor dezvoltări tumorale hormono secretante androgene.
Zona corticală este zona activă a ovarului care în perioada de activitate genitală suferă continue transformări de maturizare foliculară, ovulații, formare de corp galben și involuții.
Aici vom găsi:
Foliculi primordiali: fetița se naște cu aproximativ 300 000 – 400 000 foliculi primordiali în cele două ovare. Ei sunt formați dintr-un ovocit înconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rămân în stare de latență până în prepubertate, când debutul revoluției hormonale determină evoluții ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de creștere.
Foliculul primar: crește ovocitul, se multiplică straturile de celule foliculare. – Foliculii cavitari de diferite mărimi în funcție de cantitatea de lichid ce se secretă între celulele foliculare formând cavități lichidiene.
Foliculul matur (De Graff) de obicei deși există multipli foliculi în diferite stadii de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat).
El este format din următoarele elemente:
Ovocitul care atinge acum 200 microni;
Membrana peUucidă înconjoară ovocitul;
Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavității lichidiene sunt împărțite în trei zone:
– coroana radiantă care înconjoară ovocitul;
– un pedicul ce leagă coroana radiantă de zona periferică (cumulus oophorus sau disc proliger);
– membrana germinativă ce înconjoară cavitatea lichidiană.
Lichidul folicular ce se constituie într-o cavitate din ce în ce mai mare punând foliculul în tensiune, făcându-l să proemine la suprafața ovarului ca o veziculă ce poate atinge dimensiunile unei cireșe.
Membrana Siaviansid – îmbracă întregul folicul la exterior.
Teaca internă situată în afara membranei Slavianski și formată din mai multe straturi celulare. Aceasta este glanda endocrină ovariană care secretă hormonii estrogeni sub influența FSH hipofizar.
Teaca conjunctivă externă – formată din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, în momentul ovulație din folicul se expulzează ovocitul înconjurat de coroana radiată și lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influența LH hipofizar se vor transforma în corp galben care este glanda endocrină secretoare de progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuție continuă încă să secrete estrogenii în cantitate descrescanda, în timp ce secreția de progesteron este în creștere pe măsura dezvoltării corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intră în involuție lunar este corpul galben progestativ.
In caz de fecundație și nidație, corpul galben continuă să se dezvolte și după ziua 28-a va forma corpul galben gestativ responsabil de secreția progestativa a primelor luni de sarcină. El va involua după săptămâna 12-a de sarcină când funcția sa va fi preluată de placentă. Rezidurile corpilor galbeni involuați le vom găsi sub forma corpilor albicans.
Figura 6- Folicul
TROMPELE UTERINE (tube, salpinge)
Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximală în coarnele uterine, iar prin cea distală în cavitatea peritoneală. Trompele realizează astfel o comunicare a cavității peritoneale cu mediul extern. în trompe se produce fecundația și primele diviziuni ale oului, ele asigurând și transportul acestuia spre cavitatea uterină.
Trompele au o lungime de 10 -12 cm și o lărgime în funcție de porțiune între 2 – 8 mm.
Din punct de vedere topografic dar cu importanță clinică trompa are patru porțiuni:
interstițială, situată în peretele uterin, care se deschide în cornul uterin prin ostiul uterin al trompei;
istmică, cu calibru redus;
ampulară, care se lărgește progresiv;
pavilionul, de forma unei pâlnii franjurate având în centru ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continuă cu un pliu (ligament tubo-ovarian) până la polul superior al ovarului.
Primele două porțiuni ale trompei, mai înguste și mai rigide din cauza musculaturii mai bogate nu permit o distensie prea mare, și în cazul grefării aici a unei sarcini extrauterine, se soldează în general cu ruptura trompei și inundație peritoneală masivă consecutivă. Cele două porțiuni laterale mai laxe și mai evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii, care se va solda cu tendința de expulzie a ei înspre cavitatea peritoneală, expulzie însoțită de o hemoragie mai mică și mai lentă (avortul tubar).
Trompa este alcătuită din trei tunici:
Tunica externă – formată din peritoneul ligamentului larg care se reflectă la acest nivel, trompa formând muchia superioară a ligamentului larg (aripioara superioară);
Acest peritoneu se continuă cu cel a ligamentului larg prin cele două foițe ce se realipesc după ce îmbracă trompa, formând mezosalpingele prin care se realizează vascularizația trompei. Trompa și mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.
Tunica medie (musculoasă) este formată din fibre netede dispuse pe două straturi:
– circular intern, mai dezvoltat în porțiunea istmică;
– longitudinal extern, ce se continuă cu cel al uterului.
Tunica internă (mucoasa) formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziție extrem de plicaturată.
Epiteliul este prevăzut cu cili vibratili. Plicaturarea mucoasei realizează un veritabil labirint în canalul tubar care favorizează reținerea ovulului în așteptarea spermatozoidului fecundant. Dacă lumenul ar fi neted – peristaltismul tubar, curentul lichidian și cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul și nu s-ar putea produce fecundația.
Fiziologia trompei
– Este locul fecundației și al primelor diviziuni ale ovulului.
– Asigură migrarea oului înspre cavitatea uterină prin contracțiile peristaltice tubare și mișcările cililor care realizează un curent lichidian în direcția respectivă.
– Secrețiile tubare favorizează vitalitatea spermatozoizilor și asigură nutriția și protecția oului în timpul migrării.
– Există un ciclu hormonal tubar corespunzător celui uterin: în perioada estrogenică avem o proliferare a celulelor ciliate și contracții musculo – tubare mai frecvente, iar în perioada estro – progestativă cresc secrețiile tubare și musculatura devine hipokinetică.
Figura 7- Trompa uterina
UTERUL
Este un organ cavitar, musculos, contracțil, ce servește ca receptor și hrănitor al oului tot cursul sarcinii, și apoi prin contracțiile sale expulzează produsul de concepție la termen.
Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în fața rectului și între trompe și ovare.
Are forma unui trunchi de con turtit în plan frontal, cu baza în sus și vârful în jos.
La jumătatea distanței dintre bază șl vârf prezintă o îngustare – istmul uterin-, care-l împarte în corp și col.
Corpul uterin, situat cranial, este turtit antero – posterior și are :
– o față anterioară;
– o față posterioară;
– două margini laterale;
– un fund;
– două unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continuă cu trompele și din care pleacă ligamentele rotunde și ligamentele utero – ovariene.
Colul uterin
De aspect cilindric, pe care inserția vaginului îl împarte în:
– porțiunea supravaginală;
– porțiunea intravaginală, aceasta are vârful prevăzut cu orificiul extern al canalului cervical punctiform la nulipare și trasversal la multipare.
Orificiul extern împarte vârful colului într-o buză anterioară și o buză posterioară
Intrucât linia de inserție a vaginului pe col este oblică în jos și înainte, porțiunea supravaginală va fi mai lungă anterior iar cea intravaginală mai lungă posterior.
Cavitatea cervico – uterină se măsoară cu histerometrul și are 7 – 8 cm din care 5 – 6 cm corpul și 2 – 3 cm colul.
Uterul se palpează prin tușeu vaginal sau rectal și are o consistență cartilaginoasă.
Direcția uterului
In mod normal uterul nu este situat în axul vaginului ci într-o poziție de anteversie – flexie, care rezultă din combinarea a două unghiuri:
unghiul de anteversie – dintre axul vaginului și axul colului, care este deschis anterior având aproximativ 120°.
unghiul de anteflexie – dintre axul colului și axul corpului, la fel deschis anterior și având tot în jur de 120°
Această direcție a uterului face ca presiunea abdominală să nu-l proiecteze în axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rândul lui este sprijinit pe centrul tendinos al perineului din trigonul recto – vaginal realizând cel mai puternic mijloc de susținere al uterului.
Uterul este menținut în poziția sa prin diverse mijloace de fixare care se împart în:
-mijloace de suspensie;
-mijloace de susținere.
Mijloace de suspensie
– Peritoneul reflectă de pe vezică pe fața anterioară a uterului formând fundul de sac vezico-uterin, acoperă fața anterioară, fundul, fața posterioara, coborând până pe 1/3 superioară a vaginului, apoi se reflectă cranial pe fața anterioară a rectului – formând fundul de sac utero – rectal (Douglas) – cel mai decliv punct al cavității peritoneale – explorabil prin tușeul vagi- nal și prin puncție transvaginală.
– Ligamentele largi – sunt două formațiuni peritoneale situate de o parte și alta a uterului – fiecare din ele fiind format din două foițe peritoneale ce se continuă de pe fața anterioară, respectiv posterioara a uterului înspre peretele lateral al pelvisului pe care se reflectă. Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat și de obicei căzut înspre Douglas, dar desfășurat are o formă pătrată cu două fețe șl patru margini.
– Fața anterioară este străbătută de ligamentul rotund al uterului care-i ridică foița anterioară formând aripioara anterioară a ligamentului larg.
– Foița posterioara dă inserția ovarului pe care-l prinde "ca într-o cupă" prin mezoovarium. Acesta împreună cu ligamentul utero – ovarian formează aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub această aripioară foița peritoneală a feței posterioare este ridicată în plan sagital de cele două ligamente utero-sacrate.
– Marginea medială corespunde uterului șl conține artera uterină și plexurile venoase parauterine.
– Marginea laterală corespunde peretelui pelvian – unde foițele peritoneale se continuă cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo – nervos, lombo – ovarian. – Marginea superioară corespunde reflectării foiței peritoneale anterioare peste trompă pentru a se continua cu foița posterioara a ligamentului larg, care constituie mezosipingele – printre foițele căruia trece arcada arterială tubo – ovariană.
– Marginea inferioară (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice și stă pe planșeul pelviperineal (mușchii ridicători anali) de care e separată printr-un bogat țesut conjunctiv dependent de spațiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul infero – medial pătrunde artera uterină pentru a urca pe flancurile uterine.
Inserția aripioarei posterioare împarte ligamentul larg în 2 porțiuni:
porțiunea superioară (mezosalpinx) cu foițele alipite și având o formă triunghiulară ce conține trompa, vasele tubo ovariene, limfatice și resturi Wolfiene
porțiunea inferioară, unde foițele se îndepărtează treptat constituind țesutul conjunctiv al parametrului, artera uterină ce vine în plan frontal dinspre peretele pelvian spre uter formând crosa arterei uterine; ureterul ce coboară în plan sagital înconjurând artera uterină pe sub crosa acesteia, la o distanță de aproximativ 1,5 – 2 cm de istmul uterin; venele utero – vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric și fibre musculare netede situate în baza parametrelor care formează ligamentul transvers a lui Mackenroth.
– Ligamentele rotunde – sunt cordoane fibromusculare, ce pleacă de pe cornul uterin – imediat sub trompă – pe sub foița anterioară a ligamentului larg (aripioara anterioară) – spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminându-se în țesutul celulo – adipos al muntelui Venus.
– Ligametele utero sacrate – sunt două formațiuni fibromusculare ce pleacă de pe fața posterioară a istmului la fața anterioară a sacrului – mărginind lateral rectul. Perineul, trecând peste ele formează două plici falciforme între care peritoneul coboară pentru a forma fundul de sac recto – uterin Douglas.
Mijloacele de susținere
– Aponevrozele sacro – recto – genito – pubiene – condensări ale țesutului conjunctiv subperitoneal în jurul vaselor hipogastrice, ancorează porțiunea cervico – istmică a uterului făcând din istm punctul cel mai fix al uterului, în jurul căruia se execută mișcările de basculare ale acestuia. Legat de aceste formațiuni sagitale se formează cele două lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui Meckenroth). Acestea împart lamele sagitale într-o porțiune anterioară ce ancorează istmul colul și vaginul la părțile laterale a vezicii și o porțiune posterioară ce leagă cervico – istmul de fața anterioară a sacrului (ligamentele utero sacrate).
– Toate aceste formațiuni, prin aderența la organele vecine, constituie mijloace de susținere a uterului.
– Cel mai important mijloc de susținere este perineul, cu centrul său tendinos pe care se sprijină uterul datorită anteversia – flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal posterior.
Configurația internă a uterului
Cavitatea uterină este aplatizată antero- posterior și divizată la nivelul istmului în:
cavitatea corporeală: de formă triunghiulară, cu pereții netezi, care are trei orificii: două laterale tubare și unul inferior – cervical;
cavitatea cervicală: fusiformă cuprinsă între cele două orificii (superior – istmic și inferior – vaginal). Pe peretele anterior și posterior există câte o plică longitudinală de la care pleacă plici transversale (arborele vieții).
Structura uterului
Tunica externă a uterului (perimetrul) este alcătuită de peritoneu, care-l acoperă și se reflectă anterior pe vezică (fundul de sac utero – vezical), iar posterior coboară până pe 1/3 superioară a vaginului și apoi se reflectă pe rect (fundul de sac utero – rectal, al lui Douglas).
Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structură foarte complexă care a generat multe teorii și ipoteze privind arhitectura sa.
Uterul derivat inițial din canalele Muller este constituit din două straturi:
extern longitudinal (perimiometrul);
intern circular (arhimiometrul).
Intre ele se dezvoltă stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor unități musculo- vasculare (metroni), având originea în elementele adventițiale vasculare (neomiometrul).
Stratul extern prezintă un fascicol ansiform ce străbate fața anterioară, trece peste fundul uterin și fața posterioară conținuându-se pe col și ligamentele utero-sacrate. Alte fibre se continuă de aici în ligamente rotunde, trompe și țesutul periuterin. Stratul intern dispus circular se dezvoltă la nivelul colului unde formează un sfincter.
Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi și aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceapă sau întrețesute ca rețeaua unei plase. De reținut este modelul descris de GOERTLER – după care unitățile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se întrețes în mai multe direcții fixându-se în sus la exterior și în jos la interior. Prin derularea acestor spire ar crește uterul în sarcină. Stratul plexiform se îngroașă mult în sarcină prin fenomenul de hiperplazie, hipertrofie și metaplazie. In ochiurile dintre fibrele musculare se întrețese rețeaua vasculară (artere și vene) a uterului, având pereții foarte subțiri aderenți la mușchi. Se formează aici o rețea de sinusuri venoase în circulația cărora intervine miometrul. Această dispoziție explică rolul contracției uterine în procesul de hemostază în special în perioada a IV-a a nașterii. Stratul plexiform lipsește în segmentul inferior și col, unde structura este mai ales fibro – conjunctivă bogată în fibre musculare la nivelul istmului și săracă în fibre musculare la col. Această zonă va suferi o importantă inhibiție hidrică în sarcină, permițând destinderea istmului în trimestrul III de sarcină de unde rezultă așa zisul "segment uterin", și apoi dilatarea cervico – segmentară din travaliu. La naștere în acest fel corpul uterin cu o musculatură puternică este partea activă iar istmul și colul partea pasivă (care se lasă dilatată).
Tunica internă a uterului, este mucoasa uterină (endometrul) lipsită de submucoasă, fiind aderentă de miometru. Mucoasa corpului uterin diferă de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa prezintă:
– un strat supreficial (funcțional) format dintr-o zonă superficială (compactă) și o porțiune profundă (spongioasă);
– un strat profund
Mucoasa este acoperită de un epiteliu cilindric care formează numeroase glande uterine al căror fund ajunge până la stratul muscular, fiind elementele din care se reface endometrul după menstruație. Mucoasa uterină este un receptor hormonal ce suferă transformări ciclice, pregătindu-se lunar pentru nidație prin hipertrofie, iar dacă nidația nu are loc, întregul edificiu se prăbușește și se elimină prin menstruație.
– în faza estrogenică (primele 14 zile) asistăm la o proliferare intensă pe seama unor mitoze multiple;
– în faza estro – progesteronică (zilele 14 – 18) sub influența progesteronului, mucoasa se încarcă cu glicogen și glandele devin sinuoase;
– în faza estro – progesteronică avansată (prenidație), glandele devin foarte sinuoase, spiralate, apare aspectul dințat al conturului datorită proeminării țesutului conjunctiv subepitelial în "spine conjunctive" și se secretă o cantitate abundentă de glicogen și mucină.
Endometrul este irigat de două feluri de ramuri arteriale care ar explica și mecanismul menstruației:
– arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai;
– artere spiralate lungi pentru stratul funcțional, emergente din arterele bazale și prevăzute la acest nivel cu un mecanism sfincterian hormono dependent. în menstruație, arterele bazale sunt foarte dilatate iar cele spiralate îngustate, infarctizate prin închiderea sfincterelor de la emergență, având ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea stratului superficial.
Mucoasa colului, are două porțiuni distincte ca structură și ohgine. La exterior în porțiune intravaginală colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat ce se continuă cu mucoasa vaginală de aceiași structură. Aceasta suferă o descuamație permanentă, fapt ce stă la baza examenului citologic Babeș – Papanicolaou – metodă de depistare în masă a unor cancere cervicale infraclinice.
Mucoasa endocolului se continuă cu endometrul și e formată din epiteliu cilindric cu numeroase celule caliciforme și glande mucipare, a căror secreție suferă modificări ciclice legate de ciclul hormonal. După menstruație, colul este închis și secreția cervicală este redusă și filantă. Pe măsură ce ne apropiem de ziua 14-a, secreția este tot mai abundentă, mai filantă și mai transparentă datorită încărcăturii crescute cu NaCI ce reține apa – sub efectul estrogenilor
Intinsă pe lamă, secreția cervicală acum se va cristaliza sub forma unei frunze de ferigă. Cu cât ne îndepărtăm de perioada de ovulație (faza estro – progesteronică avansată) secreția va fi redusă, vâscoasă, aderentă și opacă realizând o închidere a colului printr- un dop mucos.
In faza estrogeno – progesteronică timpurie cristalizarea pe lamă este de frunză de ferigă dezagregată iar în faza mai târzie cristalizarea este absentă. Atracția și ascensiunea spermatozoizilor este maximă în faza de secreție abundentă si filantă care oferând și un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu un pH acid. Zona de joncțiune a celor două tipuri de mucoasă de la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activă în remanieri – aici debutând multe din cancerele colului uterin.
VAGINUL
Structura vaginului
Este alcătuit din trei tunici:
Tunica externă formată din țesut conjunctiv, fibre musculare netede, vase san guine și limfatice, elemete ce se continuă cu cele ale spațiului pelvisubperitoneal și perineului.
Tunica mijlocie formată din fibre musculare netede di puse într-un strat longitu dinal intern și unul circular extern.
Tunica internă sau mucoasa vaginală formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fără glande, prevăzut cu corpusculi senzitivi. Mucoasa vaginală este un receptor hormonal și suferă transformări:
– în raport cu vârsta femeii;
– în raport cu fazele ciclului menstrual.
Variațiile legate de vârstă se referă la conținutul de glicogen celular, pH-ul vagi nal, morfologia celulară.
Deosebim patru etape evolutive:
Etapa I-a (prima săptămână după naștere) – când sub influența estrogenilor materni mucoasa este îngroșată,, cu conținut bogat în glicogen. Prezența bacililor Doderlein realizează o fermentație acido lactică și un pH acid (4,5).
Etapa a II-a – de la 1 săptămână după naștere până la pubertate – caracterizată prin lipsa activității hormonale, epiteliu vaginal subțire, lipsa glicogenului, lipsa bacililor Doderlein și un pH alcalin.
Etapa a III-a a maturității ce se întinde de la pubertate la menopauză, cu o activitate hormonală intensă, încărcătură bogată în glicogen a mucoasei vaginale, prezența în abundență a bacililor Doderlein și un pH acid între 4,5 – 5.
Acum există trei straturi evidente ale mucoasei vaginale:
Stratul bazai cu o zonă profundă, generatoare ce se multiplică intens și o zonă externă cu celule rotunde imature, cu nudei mari și punți intercelulare.
Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scăzând (cariopicnoza) cu cât ne apropiem de suprafață.
Stratul superficial – caracterizat prin cheratinizare și cariopicnoza.
Modificările citologiei vaginale sunt oglinda stării funcționale a ovarelor.
Examenul cito – vaginal a fost descris pentru prima dată de românul Aurel Babeș în 1927 și americanul Papanicolaou un an mai târziu,având astăzi o largă utilizare sub aspect citotumoral (depistare în masă a formelor paraclinice de cancer de col) și cito hormonal.
In frotiul citovaginal putem găsi 5 tipuri de celule:
– bazale profunde (nediferențiate, bazofile)
– în inactivitate hormonală, atrofie vaginală, castrare, menopauză.
– bazale externe – bazofile în menopauză, castrare, fetițe impubere, amenorei hiperestrogenice.
– celule intermediare în faza pre și post menstruală
– celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile. Se găsesc tot timpul activității hormonale.
– celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile și cu nucleu picnotic. Ele sunt oglinda activității estrogenice.
Modificările citologiei frotiului vaginal în decursul ciclului menstrual
Se referă la morfologia celulelor, reacția citoplasmei, forma de descuamare celulară si numărul de leucocite din frotiu.
In menstruație:
– hematii și leucocite multe;
– descuamare mare în placarde celulare;
– predomină stratul superficial bazofil.
După menstruație (începutul fazei estrogenice):
– descuamare în placarde groase;
– celule eosinofile rare (10%). c. în faza preovulatorie:
– crește indicele acidofil (IA) și cahopicnotic (IK);
– descuamație în celule izolate;
– leucocite absente. d. în momentul ovulației:
– crește descuamația în placarde;
– plicaturarea marginilor celulare;
– scade IA și IK;
– reapar leucocitele.
Etapa a IV-a (după menopauză)
dispare activitatea hormonală;
atrofia epiteliului vaginal;
dispare glicogenul celular
mediul vaginal cu tendință alcalină;
floră vaginală polimorfă – (cu puțini bacili Doderlein).
Flora vaginală (gradul de puritate vaginală) indică și ea activitatea hormonală, care poate fi modificată și de infecții intercurente.
Puritate de grad I – bacili Doderlein în exclusivitate, fermentație lactică intensă; indică o activitate foliculinică normală.
Puritate de grad II – floră mixtă în care predomină bacili Doderlein.
Puritate de grad III – floră mixtă – cu bacili Doderlein în minoritate.
Puritate de grad IV – fără bacili Doderlein și indică o carență foliculinică.
Mediul vaginal – este rezultatul activității foliculinice; sub acțiunea foliculinei, epiteliul vaginal se încarcă cu glicogen (testul Lahm – Schiller pozitiv).
Glicogenul în prezența bacililor Doderlein este supus unui proces de fermentație înspre maltoză ^glucoza -^acid lactic care conferă mediului vaginal un pH acid=4,2 – 4,6.
Acesta este o barieră împotriva proliferării și ascensiunii florei patogene în căile genitale superioare.
Figura 8- Uterul vaginul si structurile de sustinere.
2.2 ORGANELE GENITALE EXTERNE
VULVA
Vulva reprezinta totalitatea organelor genitale feminine externe
Este alcătuită din totalitatea formațiunilor externe:
formațiuni labiale;
organe erectile;
vestibul vaginal;
glandele anexe.
Formațiunile labiale
Labiile mari – sunt două pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formează planul superficial al vulvei.
Fiecare labie mare are:
– o față externă acoperită cu păr și separată de coapsă prin șanțul genito femural;
– o față internă roz, prevăzută cu glande ce secretă smegma; este separată de labia mică prin șanțul interlabial;
– o extremitate posterioară ce formează cu labia opusă comisura posterioară a vulvei (furculița);
– o extremitate anterioară care cu labia opusă formează comisura vulvară anterioară confundându-se cu muntele lui Venus.
Muntele lui Venus este o proeminență rotunjită situată în partea anterioară a vulvei ce se continuă în jos cu labiile mari iar în sus cu abdomenul. Incepând cu pubertatea este acoperit cu păr.
Labiile mici – sunt două pliuri cutanate situate medial de labiile mari.
Fața lor externă e separată de labia mare prin șanțul interlabial iar fața internă împreună cu cea opusă delimitează intrarea în vestibulul vaginal.
Extremitatea anterioară a lor se divide în două foițe:
– anterioară, ce trece înaintea clitorisului și cu cea de partea opusă formează prepuțul clitorisului;
– posterioară, ce se insera pe fața inferioară a clitorisului și cu cea de partea opusă formează frâul clitorisului.
Extremitatea posterioară se unește cu cea de partea opusă delimitând foseta naviculară de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.
Formațiunile erectile
Sunt formațiuni analoage cu cele ale bărbatului și sunt formate din:
– un organ median= clitorisul;
– două organe laterale = bulbii vestibulului.
Clitorisul – analogul corpilor cavernoși ai penisului, este format dintr-un organ erectil cavernos și învelișurile sale.
Corpii cavernoși ca și la bărbat iau naștere prin două rădăcini simetrice de pe fața internă a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia mediană formând corpul clitorisului ce se termină prin gland. Conține numeroși corpusculi ai voluptății.
Bulbii vestibulului – sunt două formațiuni erectile, ovoide situate pe pereții laterali ai uretrei și ai orificiului vaginal, reprezintă omologul corpilor spongioși ai uretrei, la femeie separați datorită persistenței fantei vulvare.
Vestibulul vaginal
Este o depresiune interlabială situată între labiile mici și înapoia clitorisului. Este separat de labiile mici prin șanțul vestibular, în care se deschid glandele Bartholin; aria vestibulului vaginal este ocupată de:
– orificiul vaginal inferior, delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme);
– meatul uretral, prin care se deschide uretra, situat anterior de orificiul vaginal. In jurul lui se deschid glandele Skene.
Glandele anexe
Glandele uretrale Skene -în număr de două se deschid pe laturile meatului uretral.
Glandele periuretrale – situate pe fețele laterale ale uretrei, sunt corespondentul glandelor prostatice.
Glandele vestibulare Bartholin – în număr de două sunt situate de o parte și alta a 1/2 posterioare a orificiului vaginal, având o formă ovoidală de aproximativ 15/8/5 mm. Canalul lor excretor merge de pe fața internă a glandei și se deschide în șanțul vestibular, între himen și labiile mici.
Figura 9- Vulva
CAPITOLUL III
ANATOMIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
3.1 ORAGANELE GENITALE EXTERNE
Figura 10- Aparat genital masculin-sectiune transversală
PENISUL
Penisul este organul copulator masculin. Deoarece conține porțiunea spongioasă a uretrei, are rol si in micțiune.
La om, penisul este situat în partea de jos a regiunii perineale, anterior față de scrot. Penisul este omolog clitorisului femeii.
Are o poziție inițial ascendentă, ușor oblică, iar în dreptul simfizei pubiene se desprinde de perineu, devenind liber și constituind penisul propriu-zis.
Este un organ cilindric, turtit dorso-ventral. Este acoperit de un tegument de culoare mai închisă, prelungire a tegumentului abdominal, ce în dreptul glandului se răsfrânge pentru a forma un manșon cutanat, ce se termină în fund de sac, numit prepuțul, care în erecție se poate retrage parțial sau total în spatele glandului, lăsându-l expus excitațiilor fizice, dar și accidentelor și iritațiilor.
Corpul penisului este format din trei formațiuni fibro-musculare areolate:
doi corpi cavernoși, ce sunt situați în partea dorsală a penisului;
un corp spongios, ce este situat dedesubtul acestora, în partea ventrală a penisului.
Acești corpi se umplu cu sânge în timpul erecției. Corpul spongios penian este traversat de-a lungul său de uretră, care se deschide la exterior prin meatul urinar, aflat în vârful glandului.
Lungimea normală a penisului în erecție este de 12,9 – 15 cm, dar la majoritatea bărbaților penisul măsoară între 10,7 cm și 19,1 cm.
Anatomia externa a penisului.
Penisul este situat deasupra scrotului, înaintea simfizei pubiene, iar baza acestuia fiind acoperită de părul pubian.
Acesta este alcătuit, în principal, din trei coloane de țesut erectil spongios. Penisul este organul genital copulator al bărbatului, dar și organ excretor, deoarece prin acesta trece porțiunea spongioasă a uretrei.
Anatomic, penisul se compune din trei porțiuni:
rădăcina;
corpul ;
glandul.
Rădăcina penisului este partea fixă a penisului, fiind situată profund în perineu și este fixată de oasele bazinului prin ligamentul fundiform și ligamentul suspensor al penisului.
Corpul penisului este fixat de simfiza pubiană prin două ligamente (superior și inferior). Acesta are forma de cilindru ușor turtit și prezintă o față superioară (dorsul penisului), două margini laterale rotunjite și o față inferioară, pe suprafața căreia, când penisul este erect se observă o proeminență determinată de uretră.
Corpul penisului atârnă când acesta este flasc, neavând fibre musculare pentru al susține. Pe toată lungimea acestuia se întind, în partea superioară, la stânga și la dreapta corpului penian, cei doi corpi cavernoși; sub aceștia trece corpul spongios, iar partea mediala a acestuia este traversată, în lungul acestuia, întinzându-se de la baza penisului și până în vârful glandului, uretra, care în stare de inactivitate este un spațiu virtual.
Corpul penisului este acoperit de o piele fină și mobilă, care pe fața inferioară a penisului prezintă foliculi piloși dilatați și o dungă de culoare cafenie închisă, ce se întinde de la frenumul prepuțului, coboară pe fața inferioară a corpului penian, paralel cu uretra, către scrot, până la anus.
Glandul este, de fapt, exteriorizarea corpului spongios. Are formă conică sau rotundă, este de culoare roz – cenușie pal, când penisul este flasc și roz – violacee, când penisul este erect. Glandul penian are două componente distincte:
corpul glandului;
vârful glandului.
Corpul glandului sau coroana glandului, care este partea mai voluminoasă a acestuia și are culoarea roză (flasc) și roz – cenușie (erect). Acesta întrece în circumferință corpul penisului, mai ales dorsal. Către corpul penisului, coroana glandului este mai închisă la culoare.
Vârful glandului este partea terminală a penisului, fiind locul unde se deschide uretra, în mod normal, prin meatul urinar, este străjuit de două labii slab dezvoltate. În spatele coroanei se află un spațiu, șanțul balano-prepuțal, care în timpul erecției, în cele mai multe cazuri, este vizibil prin retragerea prepuțului.
Pe partea posterioară a glandului se întinde o bandă fibroasă de țesut, frenumul prepuțului, ce pleacă imediat de sub partea inferioară a meatului urinar, fiind locul de ancorare aprepuțului.
Prepuțul este răsfrângerea tegumentului ce provine de pe corpul penian, și acoperă glandul, când penisul este flasc, și rareori când acesta este erect. Acesta are la exterior aspect tegumentar, iar spre gland, de mucoasă. Rolul său este de protecție și lubrifiere a glandului. El se ancorează la baza glandului, pe partea posterioară, cu ajutorul frenumului prepuțal. Pe suprafața internă a prepuțului, ce vine în contact intim cu glandul, se găsesc glande ce secretă smegma prepuțală (lichid lăptos, de consistență fermă, puternic mirositor, datorită acizilor organici, având rol de lubrifiere). Acumularea de smegmă la baza glandului determină un miros urât sau iritații.
Anatomia internă a penisului
Din punct de vedere structural, penisul prezintă la exterior o serie de învelișuri (piele glabră, tunică musculară, tunică conjuctivă și fascii), iar în interior doi corpi cavernoși și un corp spongios.
Corpii cavernoși sunt acoperiți de un înveliș fibros numit albuginee, au formă cilindrică și prezintă numeroase cavități în care se află o bogată rețea vasculară (artere helicine, capilare sinusoide și vene cavernoase).
Prin creșterea cantității de sânge din rețeaua vasculară a corpilor cavernoși se asigură erecția. Aceste formațiuni au o lungime de 15 – 16 cm, în starea flască a penisului și 20 – 21 cm, în erecție.
Corpul spongios se dispune între uretră și corpii cavernoși, înconjurând uretra.
Posterior, prezintă o porțiune dilatată numită bulb uretral iar anterior se continuă cu glandul.
La exterior, prezintă albugineea iar în interior un țesut spongios cu structură similară corpilor cavernoși.
TESTICULUL
Testiculul este glanda genital masculină.El îndeplinește urmatoarele funcții:
Spermatogeneza adica formarea celulelor sexuale, a spermatozoizilor.
Această funcție se desfasoară la nivelul tubilor seminiferi contorți în perioada fetală și apoi (după o latență indelungtă) cu începere din pubertate, în tot restul vieții.
Funcția endocrină, prin hormonii care imprimă caracterele sexual secundare masculine. Acești hormoni sunt produși de către celulele interstițiale ale parenchimului testicular.
Testiculul este un organ pereche ( unul drept, altul stang). Există cazuri când unul din testicule poate lipsi sau când lipsesc ambii testiculi.
Dimensiuni si greutate. Dimensiunile testiculelor variază cu varsta. Creșterea lor se accelerează la pubertate, impreună cu a celorlalte organe genitale. La bătrâni suferă o involuție parțial. In general testiculul se micșorează odată cu diminuarea funcțiilor sexuale.
Culoarea testiculului este albicioasă-albăstruie. Această culoare este datorată albugineei lucioase care îl înveleste. Daca se face o secțiune parenchimul testiculului apare de culoare galbuie-roșiatică
Consistența testiculelor este fermă și elastică. Ea este dată de albuginee. Parenchimul testicular este moale.Daca se secționează albugineea , parenchimul testicular herniază imediat la exterior . Scăderea consistenței testiculelor la adult denotă tulburari în sfera genitala a acestuia.
Testiculul are formă ovoidală.
Situatie. Testiculul este situat în scrot, la nivelul perineului anterior. In scrot, testiculul este mobil și poate fi palpat cu ușurință. Mobilitatea lui diminuează în cazul unor aderențe patologice. Alteori, mobilitatea prea mare a testiculului duce la torsionarea pediculului sau vasculo-nervos , fenomen grav care, prin împiedicarea circulației, poate duce la necrozarea glandei.
Testiculul stang este situat de obicei mai jos (cu circa 1cm) decat cel drept.
Structura.
Testiculul este alcatuit dintr-un înveliș, tunica albuginee, din stroma conjunctivă și din parenchim.
Tunica albuginee. Este un înveliș fibros, rezistent, de culoare albicioasă-albăstruie, care se reflectă și pe epididim. Are grosimea de 500 mm
La nivelul marginii posterioare a testiculului albugineea prezintă o îngroșare întinsă de la extremitatea superioară la cea inferioară a testiculului. Această formațiune , în formă de ic, se numește mediastinul testiculului, sau corpul Highmore.
Stroma conjunctivă este alcatuită din septele testiculului (Septula testis). Ele sunt dependințe ale albugineei și pornesc de la mediastinul testiculului. Septele pleacă radiar și străbat parenchimul, fără să ajungă însă pană la albuginee. Septele delimitează în felul acesta lobulii testiculului , care conțin parenchimul glandei. In grosimea septelor merg vase sangvine destinate parenchimului.
Parenchimul testiculului.Este format din 200-300 de lobuli conici sau piramidali, mai mari sau mai mici,al căror varf este orientat spre mediastinul testiculului, în timp ce baza priveste spre periferie, în direcția albugineei.
SCROTUL
Noi înțelegem prin scrot un sac median, nepereche situat în partea anterioară a perineului, sub rădăcina penisului. El conține testiculul cu epididimul și porțiunile inițiale ale funiculelor spermatice.
Este format din șapte tunici concentrice,care se continuă pe de o parte cu planurile peretelui anterior al abdomenului și cu învelisurile funiculului spermatic, iar pe de altă parte cu planurile perineului și cu învelisurile penisului.
La adult, scrotul se prezintă ca o proeminență alungită, mai îngustă la partea superioară, mai voluminoasă la partea inferioară.
Forma lui variază cu varsta și cu condițiile fiziologice. La copii și la tineri scrotul este rotunjit, contractat, aplicat peste testicule.
La bătrani, la indivizii slăbiți și la caldură, el se relaxează și se alungeste
Structura
Scrotul este format din șapte tunici concentrice care constituie defapt învelișurile testiculelor:
-pielea
-tunica darto
-fascia spermatică externa
-fascia cremasterica
-muschiul cremaster
-fascia spermatică interna
-tunica vaginală
Pielea este subțire, fină și extensibilă. Ea este acoperită de peri rari, prezintă rafeul median și cutele transversale. Pielea este un material de rezervă pentru penis în timpul erecției, permițand îngrosarea și alungirea organului copulator. Are o colorație mai închisă, usor brună. Conține numeroase glande sebacee( care produc o secreție cu miros patrunzator) glande sudoripare, peri, pigmenți, și terminații nervoase.
3.2 ORGANE GENITALE INTERNE
EPIDIDIM
Este un organ alungit, alcătuit din unirea canalelor eferente ale testiculului, care pătrund în capul epididimului, deschizându-se în canalul epidindimar și care constituie epididimul propriu-zis.
Când este desfășurat el are 5 – 7 cm.
Format din cap, corp și coadă, epididimul este situat atât pe marginea superioară, cât și pe cea posterioară a testiculului.
În epididim se produce sperma și, în afara depozitării spermatozoizilor, se produce și maturarea lor terminală.
Structura
capul (Caput), care primește spermiile provenite din canalul eferent al mediastinului testicular. Histologic, capul edididimului este alcătuit dintr-un mioepiteliu subțire.
corpul (Corpus).
coada (Cauda). Aceasta este formată tot dintr-un mioepiteliu, la fel ca și capul epididimului, având rol în absorbția fluidului excedentar, făcând sperma, mai concentrată.
Epididimul este acoperit de două straturi de țesut epitelial pseudostratificat.
Epiteliul este separat de țesutul de legătură printr-o membrană bazală.
Are o structură tubulară intens contorsionată. Este un organ tubular cu lumenul regulat și cu spermatozoizii aglutinati spre acesta; histologic este dispus pe trei straturi: mucoasa (alcatuita din epiteliu pseudostratificat(format din celule bazale, principale si holocrine), membrana bazala și lamina propria, musculara (cu tesut muscular neted) și adventicea/seroasa.
CAI SPERMATICE
Căi spermatice intra-testiculare formate din:
-tubi seminiferi drepți
-rețea testiculară
Căi spermatice extra-testiculare formate din:
– ducte eferente:sunt aproximativ 15-20 cu o lungime de 15-20 cm. Acestea formează capul epididimului împreună cu canalul epididimar.
– duct epididimar : are un traiect foarte sinuos cu o lungime de 6-7 m. Acesta continuă primul canal eferent și la nivelul acestuia se deschid celelalte canale eferente. Acesta formează corpul și coada epididimului.
– duct deferent: are o lungime de aproximativ 50 cm și se întinde de la coada epididimului pâna la fundul vezicii urinare, la nivelul căruia se unește cu canalul excretor al veziculei seminale, formând astfel canalul ejaculator
Canalul deferent prezintă trei segmente: segmental epididimar, segmental funicular, și segmentul abdomino-pelvin.
– duct ejaculator. Acesta continuă ductul deferent și are o lungime de 2 cm. Acesta străbate prostata deschizându-se în uretra prostatică la nivelul foliculului seminal.
-funicul spermatic:are aproximativ 15 cm
Se întinde de la capul epididimului până la orificiul inghinal profund
-uretra
FUNICUL SPERMATIC
Este o formațiune vasculo-nervoasă, de formă conică, foarte alungită, care se întinde între extremitatea capitată a testiculului și inelul vaginal, pentru a pătrunde apoi în cavitatea abdominală. La exterior este acoperit de seroasa viscerală.
Funiculul spermatic este format din:
-canalul deferent;
-artera testiculară;
-vena testiculară;
-vase limfatice;
-plexul testicular nervos;
-mușchiul cremaster intern.
URETRA
Uretra la bărbat este un conduct cu o lungime medie de 14-16 cm și reprezintă segmentul evacuator prin care urina este eliminată din vezica urinară pe parcursul mictiunii.
Uretra la bărbat este un organ comun atat aparatului urinar cat și celui genital, îndeplinind atat rolul în mictiune cat și in ejaculare.
Uretra masculina străbate prostata, diafragma urogenitală și corpul spongios al penisului.
Uretra incepe de la orificiul uretral al vezicii urinare și se termină la orificiul uretral extern.
Uretra este impărtită în patru din punct de vedere anatomic:
Portiunea preprostatică
Uretra prostatică
Uretra membranoasa
Uretra spongioasă
Structural,peretele uretral este alcătuit din:
tunica mucuoasă, elastică, friabilă
tunica musculară, fibre musculare longitudinal dispuse la interior iar la exterior circulare.
GLANDELE ANEXE
VEZICULELE SEMINALE
Participă prin intermediul produsului lor de secretie la formarea lichidului seminal adăugat la lichidul secretat de căile spermatice.
Au o lungime de 5 cm, o grosime de 5 mm, și o capacitate de 5-10 ml.
Au forma conică cu baza catre superior si varful inferior.
Are raporturi: anterior cu fundul vezicii urinare, posterior cu rectul, medial cu ampulele canalelor deferente și lateral cu plexurile venoase prostatic și vezical și plexurile nervoase hipogastrice inferioare.
Sunt irigate de ramuri ale arterei vezicale inferioară și rectal mijlocie.
GLANDE BULBO-URETRALE ( COWPER)
Sunt situate la nivelul unghiului dintre segmental membranos al uretrei și bulbul penisului.
Au o culoare albicioasă.
Canalele excretoare au o lungime de 3-4 cm.
Au raport inferior cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale, superior cu fascia superioară a diafragmei urogenitale și antero-medial cu uretra membranoasa.
PROSTATA
Este un organ musculo-glandular.
Are rol în formarea lichidului spermatic și excretia lichidului prostatic.
Are o greutate de aproximativ 20 de grame si este un organ pelvis-subperitoneal.
Este localizat în loja prostatică delimitate astfel:
-peretele anterior, oasele si simfiza pubiană
-peretele posterior, sept recto-vezico-prostatic
-peretii laterali, muschii ridicatori anali
-peretele inferior, diafragma urogenitală
-peretele superior, ligamentele pubo-prostatice și fundul vezicii urinare, ductile deferente și veziculele seminale.
CAPITOLUL IV
PATOLOGIE
4.1 ETIOLOGIA INFERTILITATII FEMININE
Etiologia genitală a infertilității feminine permite clasificarea după sediul modificării anatomoclinice in:
anomalii cervicovaginale,
anomalii uterine, anomalii tubare
anomalii ovariene.
Aceste anomalii pot fi congenitale sau dobândite : inflamatorii, tumorale, distrofice și traumatice.
Anomaliile cervicovaginale congenitale care induc infertilitatea, sunt reprezentate de :
agenezii vaginale,urmate de infertilitate definitivă;
vaginul închis în deget de mănușă;
septurile vaginale;
hipoplazia cervicovaginală.
Afecțiunile cervicovaginale dobândite, inflamatorii, distrofice, tumorale, cicatriceale, cu rol în infertilitatea feminină, sunt reprezentate de :
vaginite,
exocervicite,
endocervicite,
adenomatoza colului,
sinechiile colului,
incompetența cervicală asociată cervicitei.
Patogenic, afectarea vaginului și a colului este implicată în infertilitate prin :
imposibilitatea derulării unui act sexual normal ( agenezie vaginală, sept vaginal)
reflux spermatic ( hipoplazia cervicovaginală ) ,
barieră în migrarea spermatozoizilor ( sept vaginal ) ,
modificări ale PH-ului vaginal cu efect distructiv asupra spermatozoizilor ( vaginite infecțioase ) ,
alterarea mucusului cervical ( endocervicite ) ,
barieră în pătrunderea spermatozoizilor asociată cu distrugerea spermatozoizilor ( sinechii de col cu inflamație ).
Anomaliile uterine generatoare de infertilitate pot fi grupate în :
congenitale, datorate unor tulburări în dezvoltarea canalelor lui Müller :
agenezie uterină,
agenezie uterină unilaterală,
uter bicorn,
uter septat,
hipoplazie uterină ( acționând în majoritatea cazurilor ca factori adjuvanți ai infertilității ).
dobândite:
inflamații uretine ( endometrite acute nespecifice, endometrite cronice, endometrite specific tuberculoase )
afecțiuni distrofice ( fibromul uterin )
leziuni cicatriceale ( sinechiile uterine post traumatice, post inflamatorii ).
Patogenetic, anomaliile uterine determină infertilitatea prin împiedicarea migrării spermatozoizilor și/sau a zigotului ori tulburarea fenomenului de nidație.
Factorii tubari implicați în fertilitate, inflamatori sau neinflamatori, sunt reprezentați de:
salpingite specifice și nespecifice,
endometrioza tubară,
aderențe în regiunea trompei ( alterând anatomia tubei prin cudarea și obstruarea acesteia ) ,
traumatismul tubei ( după intervenții chirurgicale la nivelul uterului sau ovarului, ligamentopexia ) ,
corpi străini intratubari.
Mecanismele patogenetice prin care infertilitatea este generată de modificările de la nivelul tubei, sunt reprezentate de :
obstruarea tubei și împiedicarea migrării zigotului, a spermatozoizilor și apariția unor tulburări vasculare și de drenaj limfatic cu modificări secundare în secreția epiteliului tubar și kinetica tubei cu repercursiuni negative asupra migrației gameților și a capacitației spermatozoizilor.
Patologia ovariană cu rol patogenetic în infertilitate este reprezentată de :
afecțiuni cu modificări ovariene lezionale congenitale sau dobândite,
afecțiuni ovariene funcționale primare sau secundare unei tulburări hipotalamo-hipofizare.
Sindroame care determină patologia ovulației sau/și anomalii ale corpului galben sunt :
ovarele polichistice,
ovarele paupere,
distrofiile ovariene
alte cauze – endometrioză, ovarite etc.
Sterilitate prin anomalii hipotalamo-hipofizare :
Cauzele funcționale suprahipotalamice mai frecvent întâlnite sunt :
anorexia nervoasă,
obezitatea idiopatică.
Insuficiența de secreție hormonală de cauză hipotalamo-hipofizară se manifestă prin:
sindrom Simonds, sindrom Sheehan ( necroză hipofizară postpartum ),
sindromul amenoree galactoree ( prolactinoame cu insuficientă producție de PIF).
4.2 ETIOLOGIA INFERTILITATII MASCULINE
tulburări în excreția spermatozoizilor (azospermiile excretorii);
tulburări în geneza spermatozoizilor (azospermiile secretorii, asteno-spermiile);
modificări funcționale ale spermatozoizilor (astenospermii, teratospermii);
tulburări în desfășurarea actului sexual (tulburări de dinamică sexuală).
Azospermiile excretorii sunt generate de:
malformații congenitale: absen-ța bilaterală a canalelor deferente, absența epididimului;
traumatisme chirurgicale: lezi-uni ale deferentului, varicocel, hidrocel, ectopie testiculară, tra-tament chirurgical al herniei inghinale;
sechele infecțioase cu stenoză epididimodeferențială (etiologic legată de TBC sau de infecția gonococică),
distrofii chistice – chist epididimar.
Azospermiile secretorii permit o grupare în două entități: hipogo-nadismul primar și hipogonadismul secundar.
Hipogonadismul primar cuprinde:
– sindromul Klinefelter (entitate genetică cu sterilitate definitivă);
– anorhidia congenitală;
– ectopia testiculară cu modificări histologice;
– orhita infecțioasă cu leziuni anatomice bilaterale;
– traumatisme testiculare.
Hipogonadismul secundar hipogo-nadotrop cuprinde
– hipogonadismul hipogonadotrop idiopatic
– hipogo-nadismul hipogonadotrop lezional.
Aici este inclusă insuficiența orhitică, secundară unei leziuni hipotalamo-hipofizare.
Hipogonadismul apare și în cadrul unor afecțiuni endocrine tiroidiene corticosuprarenaliene sau metabolice.
În unele cazuri tulburarea este parțială, constatându-se scăderea numărului de spermatozoizi/ml, determinând astfel oligospermia.
Modificările funcționale se referă în special la scăderea motilității spermatozoizilor, fiind evidente în:
infecții genitale,
varicocel,
autoimunizarea cu producere de anticorpi antispermatici,
diabet,
hipotiroidie,
obezitate,
cauze nervoase,
condiții de stres, oboseală.
CAPITOLUL V
TRATAMENT ÎN INFERTILITATE
5.1 TRATAMENTUL INFERTILITATII FEMININE
Infertilitatea beneficiază de numeroase metode de tratament care trebuie să fie adaptate în funcție de factorii etiologici implicați în geneza acesteia.
Tratamentul infertilității feminine datorată modificărilor anatomice ale aparatului genital
Modificările anatomice congenitale beneficiază de un tratament chirurgical individualizat, în funcție de segmentul afectat și de tipul de leziune, asociat sau nu unui tratament hormonal. Malformațiile uterine beneficiază de tratament chirurgical conservator, ce poate fi urmat de tratament hormonal adecvat.
Hipoplazia uterină se tratează prin administrarea de hormoni estrogeni cu efect trofic asupra endometrului și al miometrului și rezultate favorabile în dezvoltarea uterină.
Stenozele și sinechiile de col trau-matice, caracterizate printr-o scleroză de col obstructivă, se tratează prin asocierea intervenției chirurgicale cu tratamentul hormonal estrogenic și cel antibiotic.
Rupturile cervicale se tratează prin asocierea intervenției chirurgicale cu terapia antiinfecțioasă și hormonală complementară.
Tumorile uterine benigne (fibroa-me) se pot rezolva prin tehnici chirurgicale conservatoare, miomectomie și miometrectomie.
Cura sinechiei uterine se face prin:
-histerometrie,
-aplicarea de laminarie și
-introducere de sterilet sau abordări chirurgicale pe cale abdominală.
Tratamentul infertilității feminine de cauză inflamatorie
BIP (boala inflamatorie pelviană) impune un tratament complex antiin-flamator, în funcție de natura agentului etiologic și segmentul tratat (col, uter, trompă).
Un rol aparte îl deține tratamentul cauzelor tubare.
salpingitele – infecțiile tubare acute sau subacute se tratează cu antibiotice.
În infecțiile tubare cronice se indică un tratament local complex, asociat unui tratament general și fizioterapic pentru anularea efectelor sechelare.
Tratamentul local este compus din antibiotice (prin instilații uterotubare), corticosteroizi și fermenți litici cu rol de permeabilizare a trompei, însumând astfel efectul antimicrobian cu cel antiinflamator și antisclerozant trofic local.
Tratamentul balnear, pe lângă efectul local, are un efect pozitiv asupra sistemului nervos central echili-brând implicit și secreția hormonală hipotalamo-hipofizară cu rol în fertilitate.
Patologia tubară impune în multe cazuri tratament chirurgical de repermeabilizare prin tehnici de microchirurgie sub control laparoscopic.
Tratamentul infertilității feminine prin anovulație
Tulburările ovulatorii se tratează cu substanțe hormonale numite inductori ai ovulației:
Clomifenul: estrogen de sinteză cu formulă asemănătoare DES (Dietilstil-bestrol). Mecanism de acțiune: blochează la nivel hipotalamic receptorii de estrogeni, anulează feed-back-ul negativ al acestora, antrenând eliberarea de RF (realising factors) și FSH hipofizar.
Urmează dezvoltarea foliculilor ovarieni, secreție estrogenică și apariția pic-ului de LH.
Schema terapeutică: 50 mg/zi x 5 zile, din a 5-9 a zi a ciclului sau a 3-7-a zi a ciclului. Ovulația apare la 7+/-2 zile de la întreruperea tratamentului.
Contact sexual imediat după diagnosticul ovulației. Administrare: maximum 5 cicluri cu creșterea dozei (eventual după ciclul 3).
Gonadotrofinele: mecanism (prin-cipiu): stimularea maturizării folicula-re prin preparate bogate în FSH, apoi după maturizarea foliculului, declan-șarea ovulației cu preparate cu acțiune de tip LH (HCG).
Preparate: HMG (din urina femeilor la menopauză) conține 75 UI FSH/LH în proporție 1/1, denumite comercial:
– Pergonal,
– Humegon (cel mai folosit);
FSH purificat (p.FSH), Mestrodin (USA), dar mai puțin folosit și cu rezultate nu mai bune ca HMG; preparate numai de tip LH :
-Gonacor,
-Pregnyl,
-Prolan.
HMG stimulează direct ovarul excluzând axul hipotalamo-hipofizar, dezvoltând foliculii ovarieni și produ-când o hiperstimulare care trebuie însă decelată.
Scheme de tratament:
tratamentul începe cu HMG în ziua a 3-a (sau a 5-a) a ciclului până în ziua a 8-a.
Dacă ecografic se constată foliculi cel puțin egali cu 15 mm și dozarea de E2 indică
1 000-1 500 ui/ml se continuă cu Pregnyl, Gonacor, timp de 1-3 zile.
Ovulația apare la 24-48 de ore de la sfârșitul tratamentului, când este indicat contactul sexual;
unii folosesc numai HMG sau combinația clomifen + HMG.
Riscul acestor tratamente cu gonadotrofine este hiperstimularea (de aceea unii folosesc numai HMG sau HMG + clomifen), care se poate manifesta prin mărirea ovarelor, dureri abdominale, chiar ascită sau abdomen acut.
De aceea este imperios necesară monitorizarea ecografică și hormonală (dozarea E2) pentru a evita acest risc major.
Tratamentul chirurgical clasic al infertilității feminine
Se adresează sterilității uterine și mai ales sterilității de cauză salpingiană.
Sterilitatea uterină beneficiază de procedee de:
reconstrucție a colului uterin (trahelorafie),
de rezolvare a sinechiilor (procedee Asherman, Musset).
Rezultate bune se obțin în tratamentul malformațiilor uterine (uter bicorn, septat, uter dublu), cu procedee clasice :
tehnica Strassman,
Te Linde,
Brett.
Tratamentul conservator al unor tumori benigne uterine ex:
miomectomia în cazul nodulilor fibromatoși, tratamentul endometriozei a dus la rezultate spectaculoase.
Tratamentul cel mai folosit este tratamentul sterilității prin obstrucție tubară.
Repermeabilizarea tubară beneficiază de o multitudine de procedee chirurgicale.
Se folosesc procedee simple ca:
salpingoliza (liza aderențe-lor peritubare) sau
fimbrio- sau codonoliza (liza aderențelor ostiumului tubar și permeabilizarea lui).
Se folosesc, de asemenea, dezobstruarea sau crearea unui nou ostium tubar abdominal (salpingostomie și neosalpingostomie).
După zona unde se crează noul ostium, salpingostomia se numește:
terminală,
ampulară,
istmică.
Implantarea tubouterină se indică în ocluziile proximale.
Implantarea se poate face în cornul uterin (procedeul Bourg).
În cazuri deosebite, se face rezecția unei porțiuni din trompă și anastomoza termino-terminală a porțiunii rămase.
Multe din aceste procedee necesită tehnici de microchirurgie sub microscop.
Tratamentul chirurgical în sindromul Stein (rezecție cuneiformă a ovarului) a dat rezultate bune, dar pentru o scurtă perioadă de timp.
Tehnicile de reproducere asistata
Sunt reprezentate de:
inducerea ovulației;
inseminarea intrauterină;
fertilizarea in vitro;
tehnici de micromanipulare a gârneților și embrionilor.
Inducerea ovulației este o stimulare controlată a ovarelor cu scopul de a obține unul sau doi foliculi maturi.
Se face cu inductori de ovulație care sunt:
citratul de clomifen,
gonadotropine urinare,
FSH recombinat
GnRH.
Citratul de clomifen este un antiestrogenic nesteroidic ce inhibă competitiv receptorii estrogenici din nucleul arcuat ceea ce induce perceperea unui status hipoestrogenic cu dezinhibarea secreției de GnRH, respectiv FSH, LH.
Se administrează 50-150mg/zi din ziua 2-3 timp de 5 zile, se urmărește creșterea foliculului ecografic, iar când acesta are 18-20 mm se administrează 5000UI HCG.
Gonadotropinele urinare sau HMG sunt obținute din urina femeilor la menopauză și au activitate FSH/LH 1/1. în general sunt fiole de 75UI și se administrează din ziua 2-3 în doze de 1-2 fiole/zi sub control ecografic al creșterii foliculare, urmate de administrarea de 5000UI HCG când foliculul este matur (18- 20mm).
Produse comerciale HMG: Humegon, Metrodine, Menogon, Pergonal.
HCG: Pregnyl, Pregnesin.
FSH-ul recombinat este FSH pur obținut prin inginerie genetică produsele comerciale fiind Puregon, Gonal-F. Se administrează ca și HMG din ziua 2- 3 sub control ecografic urmat de HCG
GnRH se administrează sub forma de pulsuri subcutanat sau i.v. cu ajutorul unei pompe speciale.
Produs comercial – Factrel.
La ora actuală FSH recombinat pare să câștige tot mai mult teren, în timp ce produsele HMG tind să fie scoase din uz.
Există la ora actuală și HCG recombinat sub denumirea de Ovidrel și care se administrează în același mod ca celălalt HCG.
După administrarea HCG la 24 ore se indică raport sexual sau inseminare intrauterină la 36 ore.
Inseminarea intrauterină
Este o metodă de scurtcircuitare a unui mucus cervical ostil și de concentrare a unui ejaculat oligospermic și se indică în cazurile în care din diferite cauze anatomice raportul sexual nu poate avea loc, oligoastenospermie, deficit calitativ al mucusului cervical sau prezența anticorpilor antispermatici.
Poate fi realizată cu sperma de la soț (inseminare homologă) sau de la donator (inseminare heterologă) atunci când soțul este cu oligospermie severă sau azoospermic.
Tehnica:
– pregătirea pacientei prin foliculometrie în ciclu natural sau inducerea ovulației;
– sperma este pregătită pentru a concentra spermatozoizii mobili și a îndepărta prostaglandinele din lichidul seminal:
– se injectează un mic volum din sperma preparată (aprox. 0,5ml) cu ajutorul unui cateter special prin canalul cervical direct în uter.
Inițial au fost încercate și inseminări intracervicale sau intraperitoneale dar se pare că cea intrauterină are cele mai mari șanse de succes (10-15%).
Fertilizarea in vitro
Este o metodă indicată în cazul absenței trompelor, sau modificări ireversibile ale funcției tubare în principal dar și în cazurile de sterilitate neexplicată, sterilitate imunologica sau sterilitate masculină tratate convențional fără succes (mai mult de 6-7 inseminări intrauterine fără rezultat)
Principalele etape sunt:
– supresia hipofizară:
– hiperstimulare controlată a ovarelor cu scopul de a obține mai mulți foliculi;
– prelevarea ovocitelor;
– fertilizarea lor în laborator și transferul embrionilor în uterul matern.
Supresia hipofizară se face cu analogi sau antagoniști de GnRH ce au rolul să suprime peak-ul de LH ce ar putea luteiniza precoce ovocitele.
Hiperstimularea controlată se face cu HMG sau FSH recombinat în doze mari sub controlul ecografic al creșterii foliculare și dozarea estradiolului seric cu scopul de a stabili momentul optim al administrării HCG.
Prelevarea ovocitelor se face la ora actuală prin puncție transvaginală ghidată ecografic la 36 ore după administrarea HCG.
A mai fost încercată și recoltarea prin laparoscopie dar puncția transvaginală este o metodă mai simplă și mai ieftină.
Ovocitele recoltate pot fi în diferite faze de maturare:
mature 80%, postmature 10%, imature 10%: cele postmature și imature au șanse mici de a fi fertilizate in vitro.
Fertilizarea gameților în laborator presupune punerea în contact a ovocitelor cu spematozoizii pregătiți în prealabil. Se verifică la 24 ore dacă s-a produs fertilizarea (prezența celor 2 pronuclei), iar la 48 ore diviziunea embrionilor.
Embriotransferul se face la 48-72 ore după puncție (stadiu de 4-8 celule) la 5 zile în stadiul de blastocist.
Se realizează cu ajutorul unui cateter fin, transcervical, de preferat sub control ecografic și se injectează o mică cantitate de mediu la mijlocul cavității uterine.
Șansa de a obține sarcina crește cu numărul de embrioni transferați până la 3 embrioni și se situează între 25-30% / încercare. Peste acest număr șansa de a rămâne însărcinată este aproximativ aceeași dar crește mult riscul de sarcini multiple.
Embrionii în exces pot fi însă crioconservați și transferați, în cazul unui eșec, în cicluri ulterioare.
Alte tehnici ale fertilizării in vitro sunt:
– Gamete Intra Fallopian Transfer GIFT ce presupune existența unor trompe sănătoase iar ovocitele obținute ca mai sus sunt transferate împreună cu spermatozoizii în trompă prin laparoscopie;
– Zygote Intra Fallopian Transfer ZIFT presupune transferul în trompă a embrionilor;
Tehnicile de micromanipulare
Metode ce urmăresc creșterea ratei de fertilizare a ovocitelor in vitro:
Intra Cytoplasmic Sperm Injection ICSI:
– reprezintă injectarea spermatozoidului direct în citoplasmă ovocitului cu ajutorul unor micropipete speciale, una pentru fixarea ovocitului și alta pentru injectare;
– este indicată în cazurile cu sterilitate de cauză masculină severă (sub 500.000 spermatozoizi/ml), azoospermie obstructivă, sau cazurile cu deficit de fertilizare la tehnica FIV obișnuită;
– spermatozoizii sunt obținuți din ejaculat, prin microaspirație epididimală – MESA – sau prin biopsie testiculară- ȚESE;
Sub Zonal Sperm Injection SUZI:
– reprezintă injectarea spematozoidului sub zona pelucidă.
Zona drilling:
– vizează creerea unor breșe în zona pelucidă ce favorizează penetrarea spermatozoizilor și ulterior ieșirea embrionului din zona pelucidă (eclozarea).
Poate fi realizată chimic cu soluția Tyrodes, mecanic cu micropipetele de injectare sau cu ajutorul unui laser
5.2 TRATAMENTUL INFERTILITATII MASCULINE
Infertilitatea de origine masculină necesită o perioadă de cel puțin trei luni de tratament până la obținerea unor rezultate pozitive evidente pe spermogramă, fapt datorat duratei de maturizare a spermatozoizilor de 90 de zile.
Tratamentul azoospermiilor excretorii este exclusiv chirurgical și se practică în condițiile prezenței unei spermatogeneze normale, evidențiată prin biopsia testiculară. În acest context se recurge la:
anastomoză epididimo-deferențială cu corticoterapie postoperatorie;
deferentorafie, indicată ca plastie după secționarea deferentelor (ex. în cazul vasectomiei ca metodă contra-ceptivă);
ablația chisturislor epididimare.
Tratamentul azoospermiilor secre-torii
Azoospermiile din cadrul ectopiilor testiculare și post orhită urliană răspund la tratamentul cu androgeni.
Azoospermiile din cadrul hipogonadismelor hipergonadotrope se tratează cu gonadotropi (ex. HMG, preparate LH de tip Gonacor, Pregnyl).
5.3 SCHEME DE TRATAMENT
Progestativele pot fi administrate la femei care prezintă deficiente secretorii ale corpului galben :
Din ziua 16-a a ciclului până în ziua 25-a ( 10 zile succesiv ) ;
Din ziua 6-a a ciclului până în ziua 25-a ( 20 de zile ), dacă simptomatologia o impune.
Pot fi utilizați în tratamentul de „ suplimentare ” :
-Progesteronul natural ( singurul care este autorizat la femei cu sterilități de cauză hormonală, dacă se estimează posibilitatea unei sarcini, deoarece celelalte progestative au efecte virilizante asupra produsului de concepție ) ;
-17-hidroxiprogesteronul, 19-norpregnani, eventual derivați ai 19-nortestosteronului.
În terapia estrogenică substitutivă la femeia tânără și adultă, estrogenului i se asociază un progestativ, cel puțin 10 zile lunar. Sunt reproduse modificările sterolilor sexuali, care survin în mod normal pe parcursul ciclurilor menstruale. ( În acest scop sunt preferate în prezent estroprogestativele monofazice cu profil estrogenic. )
În hemoragiile funcționale, dacă se dorește atrofia endometrului, se utilizează un 19-norpregnan sau un 19-nortestosteron, timp de 20 de zile, pe parcursul fiecărui ciclu menstrual ( din ziua a 6-a ). Pentru prevenirea recidivelor hemoragiilor este adeseori suficientă administrarea doar timp de 10 zile ( din ziua 16-a a ciclului ).
În endometrioză poate fi utilizat un norpregnan sau un nortestosteron în administrare continuă, câteva luni succesiv ( administrare nonstop ).
Evoluția unora dintre constantele biologice pe parcursul tratamentului cu progestative derivate ale 19-nortestosteronului.
În mod normal constantele biologice nu trebuie să se modifice pe parcursul utilizării progestativelor.
Printre efectele secundare se numără :
Efectul hiperglicemiant. Hiperglicemia nu apare însă în mod normal, efectul progestativului fiind compensat printr-o producție crescută de insulină. Efectul poate fi important în asocierile cu estrogenii ( care la rândul lor sunt slab hiperglicemianți ) ;
Diminuarea HDL – colesterolului, creșterea LDL-colesterolului și a trigliceridelor. Efectul asupra HDL-colesterolului este opus celui pe care îl prezintă estrogenii. În preparatele estroprogestative utilizate la femeile în menopauză, 19-nortestosteronii anulează efectul benefic al estrogenilor asupra lipoproteinelor plasmatice ;
Creșterea cifrelor tensionale.
Indicații terapeutice
Progesteronul natural posedă proprietăți luteomimetice și progestative.
Prezintă și activități antiestrogenice ( manifeste la nivelul uterului și sânilor ), antialdosteronice ( natriuretice ) ; mai posedă efecte antiandrogenice ( ce se manifestă la nivelul foliculilor piloși și al pielii în general ) ; nu prezintă efect inhibitor asupra secreției endogene de gonadotrofine.
Progesteronul natural este utilizat sub formă de :
Preparate injectabile intramuscular ( progesteron 25 mg ), ce tind să dispară însă din farmacopee ;
Progesteron cu administrare pe cale orală. Pentru a evita degradarea masivă în ficat, se utilizează forma microcristalină ( micronizată ), Utrogestan capsule a 100 mg. Este indicat în sindroamele premenstruale, hemoragii funcționale prin patologie a corpului galben, mastodinii, premenopauză ( indicațiile sunt aceleași cu ale progesteronului injectabil ). La femeile cu infertilități la care este implicată deficiența corpului galben, singurul autorizat pentru corectarea acesteia este progesteronul natural ;
Preparate cu administrare transcutană ( transdermică ). Sunt utilizate pentru efectele locale ale progesteronului. Progestogelul – în afecțiunile mamare benigne pentru combaterea mai ales a mastodiniilor, sau Progestosolul cu aplicație cutanată locală, pentru tratarea acneei seboreice, cât și a seboreei pielii păroase a capului și a feței ( preparatul românesc Mastoprofen – cremă conține progesteron și fenilbutazonă. Este indicat în mastodinii ) ;
În administrare pe cale vaginală. Un preparat comercial, Sznergon, conține pe lângă progesteron și estronă. Poate fi administrat sub formă de supozitoare vaginale ( resorbția vaginală a progesteronului este bună ). Este recomandat în deficiențele funcționale ale corpului galben sau în avortul habitual.
Norpregnanii ( derivații 19-norprogesteronului ) au efecte apropiate cu cele ale progesteronului natural. Cei mai mulți sunt lipsiți de efecte secundare de tip androgenic (virilizante ).
Norpregnanii sunt utilizați pentru acțiunile lor luteomimetice, iar unii pentru
efectul gestagen ( progestagen ) .
Dydrogesteronul ( Duphaston ) este cel mai asemănător cu progesteronul, cu efecte mai reduse însă decât acesta. Este indicat în insuficiența de corp galben, sindromul premenstrual sau dismenoree. În terapia substitutivă din menopauză se asociază estrogenilor, pentru a le contrabalansa unele din efectele secundare. Unii îl utilizează în tratamentul avortului habitual ;
Derivații 17-alfa-hidroxiprogesteronului = acetat de chlormadinonă ( clormadinonă, luteran ), medrogeston ( Colpro, Colprone ), medroxiprogesteron acetat ( Provera, Prodafem, Farlutal, Medroxiprogesteron ). Sunt utilizați sub formă de comprimate orale, iar unii și injectabil i.m. , în amenoreele secundare, hemoragiile funcționale, endometrioză. Medroxiprogesteronul acetat posedă, în plus, activități androgenice și antigonadotropice. Preparatele injectabile ( Depo-Povera, Depoprodasone ) se utilizează în cancerele endometriale și mamare ;
17-alfa-hidroxiprogesteron caproat ( Delalutin, Proluton-Depot, Progesteron retard ) este indicat în tulburări ale ciclului menstrual, metroragii funcționale, hipoplazie uterină, sindrom de castrare. Mai este utilizat în avortul habitual prin insuficiență de corp galben. Este comercializat și în combinație cu estrogenii : hidroxiprogesteron caproat + estradiol pivalat ( Gravibinon ). Preparatul cu acțiune prelungită este indicat îndeosebi pentru prevenirea avortului habitual, în amenințarea de avort și în hipoplazia uterină.
19-Norpregnaniiprezintă proprietăți luteomimetice, inclusiv de suprimare a pic-ului preovulator al gonadotropinelor. Sunt ușor antiestrogeni, determinând o atrofie a endometrului. Pot fi utilizați din aceste motive în contracepție și în tratamentul unora din hemoragiile funcționale. Se utilizează : demegestona ( lutionex ), promegestona ( Surgestone ) și acetatul de monogestrol ( Lutenyl ). Prezintă însă o întrebuințare limitată.
Derivații 19-nortestosteronului se prescriu în :
Tratamentul substitutiv din insuficiențele funcționale ale corpului galben ( sindromul premenstrual în particular ) ;
Completarea unui tratament estrogenic substitutiv la : adolescente cu impuberism, după castrarea chirurgicală sau pentru corectarea unor efecte nedorite ale menopauzei naturale ( osteoporoză, tulburări trofice vulvovaginale, tulburări neurovegetative ). Efectul dorit se obține, de fapt, prin administrarea estrogenului. Progestativul are rolul, în circumstanțele utilizării estrogenilor pentru perioade mai lungi de timp, să contracareze stimularea de către estrogeni a mucoasei uterine și a țesutului mamar ;
Hemoragii uterine funcționale ;
Endometrioză ;
Contracepție. La femei cărora le sunt contraindicate estroprogestativele se utilizează progestativele microdozate : Microlut ( levonorgestrel microcristalin 0,03 mg ), Micronovum ( Noretisteron 0,35 mg ), Exluton ( linestrenol 0,5 mg ).
Numeroși derivați ai 19-nortestosteronului intră în alcătuirea contraceptivelor
estroprogesteronice.
CAPITOLUL VI
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INFERTILITATEA DE CUPLU
Intre profesia de asistent medical și societate este o relație reciprocă: asistenții medicali dăruiesc îngrijire continuă tuturor ființelor umane fără a avea în vedere boala sau statutul social, iar societatea recunoaste profesia în care membrii acționează responsabil și conform unui cod al eticii.
Unul din rolurile asistentului medical în problema infertilității este cel de educator, educatia ajutând cuplurile sa depășească starea de anxietate și dificultătile emotionale.
Responsabilitatea începe cu cuplul conjugal, cu problemele sterilității și fertilitații și se termina cu lăuzia, perioadă în care de asemenea pot apărea complicații față de care este necesara o conduită etică.
Asistentul medical de obstetrică ginecologie va trebui să respecte cu strictețe indicațiile terapeutice, cuplul ca existență, calitatea vieții mamei, care include,de regulă, și fatul, chiar dacă prin educație, varstă, situație familială, femeia se comportă diferit față de concepție și sarcină.
Obiectivele din cadrul menținerii sănătății femeii includ informarea ei despre importanța controlui ginecologic regulat pentru a putea promova sănatatea și a detecta orice problema în timp util.
Rolul asistentului medical este să asigure asistență în probleme ginecologice și funcțiile reproductive, sa lamurească pacienta în legatura cu întrebările și îngrjorările ei referitoare la funcțiile sexuale și sexualitate.
Pe lângă problemele de etică cu care se confruntă asistentul medical, acesta susține, prin munca lui, condiția umană în lupta cu esecul, boala sau moartea, nu numai prin multă pricepere, prudență, devotament pentru om, ci și prin multă omenie și pasiune de a se dedica sănătății oamenilor.
PARTEA SPECIALĂ
STUDIU CLINICO – STATISTIC
INTRODUCERE
Infertilitatea reprezintă incapacitatea unui femei de a concepe o sarcină după o perioadă de 2 ani de zile în care a întreținut regulat rapoarte sexuale neprotejate în cadrul cuplului.
Aceasta poate fi de două tipuri : primară și secundară. Infertilitatea primară reprezintă neînregistrarea niciunei sarcini în decurs de un an în cadrul cuplului cu o viata sexuala regulata,fara a utiliza contraceptive. Atunci când pe parcursul a 2 ani de la ultima sarcină, femeia nu mai rămâne însărcinată, se consideră ca fiind infertilitate secundară.
“După 35 de ani, peste 60-70% din ovocitele unei femei incep să aibă probleme la nivel cromozomial. Dacă bărbații au sansa sa producă tot timpul pe parcursul vietii noi generații de spermatozoizi, femeile sunt mai defavorizate, ele se nasc cu un număr prestabilit de ovocite.
Această rezervă se epuizează evident mult mai repede la cele cu număr mai mic”, spune Monica
Dăscălescu, presedintele Asociației Embriologilor din România.
Principalele diagnostice secundare, care de altfel merg în tandem cu infertilitatea, sunt endometrioza ovariană, polifibromatoza uterină și ovarele polichistice.
Ca tratament, se practică stimularea ovariană însoțită de fertilizarea în vitro.
În România, datele statistice referitoare la fertilizarea în vitro, ulterioare stimulării ovariene, arată că anual sunt depuse un număr de aproximativ 2000 de cereri. Dintre acestea, sunt aprobate un procent de 68%, iar aproximativ 80% din ele sunt efectuate.
OBIECTIVE
Fiind un subiect de interes general, am decis să întocmesc un raport care să prezinte prevalența infertilității, atât primare cât și secundare, prin evaluarea cazurilor pacienților internati în Maternitatea Bucur, pe secțiile de Obstetrică –Ginecologie II, din București, luând în considerare câțiva parametri pe care i-am considerat importanți în partea specială a lucrării mele de licență.
Scopul acestui studiu este acela de a releva răspunsul subiecților implicați la tratamentul administrat pentru a rezolva problema infertilității.
MATERIAL ȘI METODĂ
Lucrarea are la bază un studiu de cercetare care a fost realizat pe un lot de 81 de pacienți diagnosticați cu infertilitate, internați la Maternitatea Bucur, pe secția de Obstetrică – Ginecologie II, în perioada 1 Ianuarie 2013 – 31 Decembrie 2014.
Interpretarea datelor și alcătuirea graficelor a fost posibilă datorită folosirii programelor Microsoft Office : Microsoft Word 2007 și Microsoft Excel 2007.
Studiul efectuat este de tip retrospectiv, realizat prin examinarea Foilor de Observație din arhiva spitalului și contorizarea datelor astfel adunate.
Datele, cu interes in studiul nostru, ale pacienților sunt:
Mediul de proveniență
Studii
Ocupație
Varsta ambilor genitori
Istoricul bolii
Tipul de infertilitate
Antecedente de avort
Diagnostice secundare
Tratament
REZULTATE
Figura 1 – Reprezentarea grafică a incidenței cazurilor raportată la mediul de proveniență
În diagrama de mai sus, este prezentat raportul dintre cazurile de infertilitate înregistrate în rândul pacienților cu reședința în mediul urban și al pacienților care provin din mediul rural. Asftel, un număr de 64 pacienți, 79%, provin din mediul urban, în timp ce doar 17 pacienți, 21%, au reședința în mediul rural.
Figura 2 – Reprezentarea grafică a nivelului de studii al pacienților
Graficul cuprinde împărțirea în categorii a pacienților, după nivelul de studii pe care le-au efectuat.Ponderea cea mai mare este reprezentată de cei cu studii superioare 39%, urmând cei care au urmat studiile postliceale cu 16% si cei cu studii liceale cu un procent de 13%. Pacienții cu școală profesională reprezintă un procent de 4%, în timp ce absolvenții ciclului gimnazial dețin un procent de 5%. Un procent considerabil, 23% reprezintă numărul pacienților cu studii nespecificate.
Figura 3 – Reprezentarea grafică a ocupației
În figura de mai sus este reprezentată grafic distribuția pacienților după ocupațiile lor. Ei se impart în două categorii după cum urmează : salariați, 73, în procent de 91,35% și fără ocupație 7, adică 8,65%.
Figura 4 – Infertilitate primară și secundară
Graficul prezintă raportul dintre numărul pacienților diagnosticați cu infertilitate primară și al celor care au fost diagnosticați cu infertilitate secundară. La studiu au participat un număr de 73 de persoane diagnosticate cu infertilitate primară, 90%, iar celorlalte 8 persoane,
10%, li s-a pus diagnosticul de infertilitate secundară.
Figura 5 – Reprezentarea grafică a vârstei genitorilor
În graficul de mai sus putem observa distribuirea în categorii de vârsta a genitorilor, după cum urmează.
Un procent de 14% dintre femeile implicate în studiu au media de vârstă cuprinsă în intervalul
24 – 29 ani, 48% se încadrează în intervalul 30 – 35 ani, 19% au între 36 – 40 ani, 15%
între 41 – 45 ani și doar un procent de 4% intră în intervalul 46 – 55 ani.
În ce privește partenerii lor de viață, aceștia au un procent de 14% care se încadrează în grupa de vârstă 24 – 29 ani, 34% între 30 – 35 ani, 30% între 36 – 40 ani, 12% între
41 – 45 ani și nu în ultimul rând, 10% reprezintă grupa de vârstă 9%.
Figura 6 – Istoricul Bolii
În diagrama de mai sus este reprezentat istoricul bolii prin perioada de timp care s-a scurs de la diagnosticarea cu infertilitate a pacienților implicați în studiu până în momentul internării lor. Se observă un procent covârșitor, 47%, diagnosticati de 2 ani, 20% au fost diagnisticate de 3 ani, 13% de 5 ani, 12% de 7 ani, 5% de 10 ani, iar un procent de 3% au fost diagnosticate în urmă cu 12 ani.
Figura 7 – Incidența avorturilor în rândul femeilor diagnosticate cu infertilitate
În diagrama de mai sus sunt reprezentate cazurile de avort care au survenit în rândul pacientelor incluse în studiu. Astfel 10% s-au confruntat cu situații de avort, în timp ce restul de 90%, nu au întâmpinat această problemă.
Tabel 1 – Diagnosticele secundare asociate infertilității
Figura 8 – Reprezentarea grafică a principalelor diagnostice secundare associate
În figura de mai sus putem observa principalele diagnostice secundare, cât și procentul în care au fost asociate diagnosticului principal de infertilitate în cazurile analizate. Astfel, 33% asociau ovare polichistice, 22% aveau istoric de endometrioză ovariană, 16% asociau metroragii, un procent de 10% asociau BIP, 6% prezentau chist endometriazic, 5% asociau varicocel iar 4% erau diagnosticați cu polifibromatoza uterina respectiv sindrom aderențial.
Tabel-2 Interventii chirurgicale
Tabel-3 Tratament
Figura–9 Reprezentarea grafica a tipului de tratament indicat
S- a intervenit chirurgical la 65% dintre pacienți in timp ce 35% au beneficiat de tratament hormonal.
Figura – 10 Raspuns tratament chirurgical
In dreptul a 64% dintre pacienti rezultatul interventiilor chirurgicale a fost unul favorabil in timp ce in dreptul a 36% din pacienti rezultatele nu au fost cele dorite.
Figura 11 – Principalul tratament folosit în stimularea ovariană
În figura de mai sus, observăm principalul tratament administrat ca stimulator ovarian. În dreptul a 10 paciente s-a folosit Pregnyl, la 9 li s-a administrat Pergonal, pentru 7 s-a prescris Humegon, iar 2 au primit Clostilbegyt.
Figura 12 – Reprezentarea grafica a răspunsului pacientelor la tratament
Din diagrama de mai sus putem observa că răspunsul pacientelor la stimularea ovariană a fost unul pozitiv in procent de 92%, la restul de 8%, stimularea ovariană neatingând scopul dorit.
Figura 13 – Reprezentarea grafica a răspunsului pacientelor la FIV
Din cele 25 de paciente stimulate ovarian cu success , 19 au urmat tratamentul de fertilizarea in vitro, iar efectele au fost cele scontate pentru 16 dintre ele.
Concluzii :
În studiul realizat am observat că incidența cazurilor de infertilitate este mai mare în rândul pacienților cu reședința în mediul urban.
În privința educației, un procent considerabil din cazurile de infertilitate sunt depistate la pacienții cu studii superioare.
De asemenea, femeile cu ocupație, salariate, cu o carieră, sunt predispuse riscului de a deveni infertile.
În ce privește clasificarea infertilității, majoritatea cazurilor sunt diagnosticate cu infertilitate primară, cele cu infertilitate secundară reprezentând un mic număr.
Studiul de față a relevat faptul că infertilitatea este cea mai răspândită în grupa de vârstă 30-35 de ani, atingând pragul ei maxim pe acest interval.
Ca istoric al bolii, studiul nostru relevă faptul că majoritatea cazurilor de infertilitate sunt abia diagnosticate, după ce timp de 2 ani cuplul și-a dorit un copil, întreținând rapoarte sexuale regulate, neprotejate, încă nu are unul.
În cazul avorturilor, procentul este scăzut, majoritatea femeilor neavând în antecedente întreruperi de sarcină.
Ca principale diagnostice secundare asociate celui de infertilitate am regasit ovarele polichistice,endometrioza și chistul endometriozic.
In ce priveste tratamentul,un procent considerabil de 65% din pacienti au fost tratati chirurgical in timp ce doar 35% au beneficiat de tratament hormonal
La tratamentul stimulării ovariene, principalii compusi farmaceutici utilizați sunt Pregnyl, Pergonal, Humegon și Clostilbegyt. Au un grad de eficiență ridicat și conduc la efectele dorite.
Studiul a mai revelat și faptul că un procent de 92%, din pacientele stimulate ovarian și care au urmat ulterior un tratament de fertilizare in vitro, au purtat cu succes sarcini care s-au finalizat cu nașterea de feți vii în aceeași materniate.
Bibliografie :
Stamatian,F.: Obstetrică și Ginecologie Vol.1.,Obstetrică – Editura Echinox, Cluj Napoca,2003
Stamatian,F.: Obstetrică și Ginecologie Vol.2.,Ginecologie – Editura Echinox,Cluj Napoca,2003
Crișan N., Nanu D.: Ginecologie – Ediție revăzută și adăugită, Soc. Știință și Tehnică, București, 1997.
Moga,M.: Obstetrică- Ginecologie pentru Asistentă Medicală, Editura Universității Transilvania, 2010
Netter, F.: Atlas de Anatomia omului – Editura Medicală Callisto, București, 2008
Papilian,V: Anatomia Omului Vol.II,Splanhnologia – Edituta ALL, București, 2001
http://autori.citatepedia.ro/de.php?a=Mario+Puzo
http://www.copilul.ro/_files/teratospermia_infertilitatea_masculina.jpg
http://forum.anticonceptionale.ro/uploads/17944_dscn1249.jpg
https://www.google.ro/search?q=foliculi&espv=2&biw=1366&bih=667&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI79mA0KePxwIVg49yCh3h7g-h#tbm=isch&q=foliculi+ovare&imgrc=GiUicb2H8O50PM%3A
https://www.google.ro/search?q=uter+vagin+netter&espv=2&biw=1366&bih=667&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI7qyEx5-PxwIVp5tyCh3DrQgO#imgrc=hgXTphAb5c6hdM%3A
http://www.tarleton.edu/Departments/anatomy/ovary.jpg
https://www.google.ro/search?q=vulva&es_sm=93&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAcQ_AUoAWoVChMImLL86cGPxwIVwrxyCh37nQ79&biw=1366&bih=623#imgrc=NK3QaEhbV9X6SM%3A
http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=sectiune_8_29.jpg&w=1000&h=2000&cale=/uploadart/anatomie
http://ww.mybebe.md/vizualizare/temperatura_bazala_si_interpretarea_graficelor
http://www.armghawaii.com/content/procedures/hysterosalpingogram.jpg
D E C L A R A Ț I E
Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul__________________
______________________________________________________________
este scrisă de mine si nu a mai fost prezentată niciodata la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate sursele urilizate, inclusiv cele de pe internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;
reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;
rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.
Absolvent,
__________________________
Data:______________________
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Diagnostic Si Tratament In Infertilitatea de Cuplu (ID: 120827)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.