Diagnostic Pozitiv Si Diferential In Tumorile Vasculare Cutanate

Examenul histologic rămâne a fi cea mai concludentă probă de diagnostic a

tumorilor cutanate, având rol decisiv pentru diagnosticul diferențial. Uneori,

chiar și diagnosticarea histopatologică a TCOM este dificilă, din cauza mai multor

factori: incidența mică a tumorilor, originea lor din celule embrionare primitive,

ce permite dezvoltarea multiplelor tipuri morfologice, anaplazia morfologică,

eterogenitatea populației de celule în cadrul unei tumori. Noutățile tehnice

intervenite în ultimii ani au facut ca metodele moderne (microscopia electronică,

imunohistochimia, citogenetica) să devină un sprijin puternic pentru laboratoarele

de histopatologie. Totuși, probabil, nici o altă tehnică nu a revoluționat

morfopatologia în ultimii 50 de ani, precum a făcut-o imunohistochimia [40, 65,

109, 137, 179]. Progresele din imunohistochimie au permis descoperirea unei

mari varietăți de subtipuri de sarcoame, ceea ce a dus la diminuarea erorilor de

diagnostic. În diagnosticul pozitiv al tumorilor de țesuturi moi (mezenchimale)

și diferențial (stabilirea fenotipului tumoral al diferitelor tipuri de tumori și a

tipului tumoral benign sau malign), în prezent se utilizează multipli markeri

imunohistochimici, dintre care mai frecvent pentru tumorile stromale – vimentina,

S 100, CD 34, CD 117; tumorile musculare – actina mușchiului neted, desmina,

calponina; tumorile vasculare – CD31, CD34, factorul VIII; pentru tumorile de

nervi periferici – proteina glială fibrilară acidă, neurofilamente, enolaza neuronal

specifică; pentru tumorile neuroendocrine – cromogranina, sinaptofizina; pentru

tumorilemezoteliale – calretinina, antigenul de membrană epitelială, citokeratina

5/6; markeri epiteliali – citokeratinele CK 5/6, CK 7, CK8, CK 19, 34βE12,

MNF 116; markeri pentru angiogeneza tumorală – CD105, VEGFR 1, VEGFR

2; factori de proliferare – Ki 67, PCNA, p53 [75, 155, 189].

CD 34 (antigenul celulei precursoare hematopoietice) este o proteină

transmembranară glicolitică, exprimată în celulele stem hematopoietice, celulele

endoteliale vasculare, unele subgrupe de fibroblaste, observate in special in

regiunile perivasculare și perianexiale în piele și țesuturi moi [34].Vasele limfatice

36

de obicei prezintă o expresie mai slabă [155]. CD 34 este expresat ferm în SK și

variabil – în AS și hemangioendoteliom epiteliod (în 50% cazuri). Reactivitatea

CD 34 într-o serie de tumori stromale gastrointestinale, lipidice, fibroblastice și

sarcom epitelioid, de asemenea, îi limitează valoarea în calitate de marker celular

endotelial, dar extinde aria de aplicare a sa in determinarea subtipurilor altor

tumori mezenchimale [65].

CD 31 este considerat cel mai specific marker pentru tumorile vasculare, deci

– cel mai sensibil pentru celulele endoteliale. CD 31 este exprimat in toate celulele

endoteliale, trombocite și subgrupe de celule hematopoietice [63, 82, 132]. Totuși,

histiocitele pot fi uneori pozitive, constituind o capcană ascunsă în diagnosticul

imunohistochimic [153]. CD 31 se determină în 80-100% cazuri de AS, SK și

hemangiom, însă poate fi pozitiv și în unele tipuri de carcinom, mezoteliom, cât

și în artrita reumatoidă [73, 142, 166]. De asemenea, tumorile vasculare epitelioide

(hemangioendoteliomul epiteliod și angiosarcomul epitelioid) sunt pozitive în

85-95% cazuri [74, 75, 132, 155].

Uneori, este dificilă diferențierea histologică între tumorile fibrohistiocitare

benigne (dermatofibrom), tumorile fibrohistiocitare maligne (DFSP) și alte tumori

benigne cu structură fibrohistiocitară (neurofibrom, leiomiom, fasciita nodulară).

Imunohistochimic, tumorile fibrohistiocitare expresează vimentina, cheratina,

desmina, proteinele neurofilamentelor, CD 68, factorul XIIIa, însă nu există

markeri specifici care le diferențiază cu certitudine, de aceea depistarea acestora

se efectuează prin metoda excluderii altor tumori în procesul diagnosticului

diferențial. Totuși, markerul CD 34 (antigenul celulelor precursoare

hematopoietice) este pozitiv în DFSP, fapt ce îl diferențiază de alte tumori

fibrocitare [34]. FS nu expresează CD 34, astfel CD 34 este negativ în ariile

respective in cadrul DFSP cu arii de FS [99].

Factorul XIIIa (F-13a, fibrinaza) este forma intracelulară a factorului

stabilizator al fibrinei, producerea căruia poate fi inhibată de procesul neoplazic.

Este expresat de celulele histiocitare de tipul dendrocitelor, care mai expresează

CD 34. Factorul XIIIa este pozitiv în dermatofibrom și negativ în DFSP. Pentru

diferențierea DFSP de tumorile epiteliale (inclusiv, carcinomul spinocelular) sunt

utilizați markerii epiteliali – citokeratinele, iar pentru diferențierea DFSP de SK

– markerii endoteliali, precum Ulex europaeus Lectin, factorul Von Willebrand

(factorul VIII) [122].

CD 68 se determină în lisosomii monocitelor, neutrofilelor granulocitare, cât și

in hepatocite, celulele parenchimului renal, melanocite; astfel, poate fi expresat in

orice tumoare, ce conține granule de lizosomi sau fagolizosomi. CD 68 este pozitiv

in 50% cazuri de histiocitom fibros malign, de aceea nu poate fi considerat marker

imunohistochimic specific, ce dovedește originea histiocitară a tumorii [75, 98, 216].

Anticorpul monoclonal anti-α-actina mușchiului neted reacționează cu

izoforma α a actinei mușchiului neted și marchează specific celulele musculare

37

netede, celulele mioepiteliale și miofibroblaștii, determinând apariția

imunomarcajului citoplasmatic.Acest marker este expresat in tumorile originare

din țesutul muscular neted, însă poate fi expresat și în fibromatoză, fasciita

nodulară, bogată în miofibroblaste, și leziunile mioepiteliale [76, 92]. Studiile au

demonstrat, că leiomiomul și LMS prezintă, aproape întotdeauna, reacție pozitivă

la actina mușchiului neted, iar în 70% – reacție pozitivă la desmină [174]. S-a

dovedit, că leiomiomul și LMS nu reacționează la CD 34, dar pot avea reacție

pozitivă la citokeratine, antigenul epitelial membranar, proteina S-100, Leu-7

[156].

1.7. Dermatooncologia – o știință interdisciplinară de actualitate și

perspectivă

Creșterea semnificativă a incidenței cancerului cutanat în ultimele 3 decenii

este caracterizată prin sintagma „epidemia silențioasă a secolelor XX-XXI”.

Această situație poate fi explicată prin participarea mai multor factori: creșterea

expunerii la soare, modificarea modului vestimentar, longevitatea populației,

diminuarea stratului de ozon [187, 204]. Pe parcursul ultimilor ani in Republica

Moldova, ca și în majoritatea țărilor europene, incidența tumorilor maligne este

într-o creștere moderată [26, 27, 64].

O parte semnificativă dintre tumorile pielii (de origine mezenchimală,

epitelială, melanocitară) constituie, în continuare, o provocare pentru lumea

medicală internațională, iar singura posibilitate de îmbunătățire a calității

diagnosticului și tratamentului in acest domeniu este colaborarea permanentă

intre centre specializate – oncologie, dermatologie, morfopatologie. Aceste

recomandări sunt evidențiate în ghidurile internaționale moderne, dedicate

patologiilor respective [44, 46, 179]. Complexitatea și variabilitatea mare a

leziunilor cutanate benigne, premaligne și maligne a constituit, o lungă perioadă

de timp, un factor de întârziere nu doar a diagnosticului individual, dar și a

posibilității de obținere a unor date structurate, cu privire la criteriile comune de

prognostic.

La baza fondării dermatooncologiei ca specialitate a stat fuziunea celor două

specialități fundamentale: oncologia și dermatologia. Necesitatea dezvoltării

acestei discipline a devenit evidentă când, în pofida numeroaselor rezultate

obținute la nivel global, nu se putea face o evaluare prognostică și predictivă,

datorită lipsei unor criterii unificate de caracteristici diagnostice [31, 44, 64,

160]. In ultimul timp, in unele țări, predomină tendința de conlucrare a

specialiștilor, unificată în societăți naționale și internaționale de dermatooncologie.

Înființarea acestora este motivată, pe de o parte, de necesitatea reunirii specialiștilor

cu preocupări comune, în dorința schimburilor de idei pe aceeași temă și pentru

a tinde împreună spre performanțe maxime profesionale. Pe de ală parte, apare

necesitatea unei evidențe la nivel național a diferitor forme de tumori, inclusiv

38

TCOM, prin elaborarea unui registru național al tumorilor maligne cutanate. Un

alt obiectiv ține de necesitatea ridicării nivelului educațional sanitar al populației,

în ideea prevenirii și depistării precoce a tumorilor maligne cutanate [160, 204].

În Europa funcțonează Asociația Europeană de Dermato-Oncologie, care este o

organizație independentă non-profit dedicată promovării, coordonării și

îmbunătățirii activităților clinice, de laborator și de cercetare în domeniul tumorilor

cutanate, inclusiv prevenirea primară și secundară, depistarea precoce,

diagnosticul clinic, cercetare clinică și experimentală. In Romania, in anul 2010,

a fost constituită Societatea Română de Dermato-Oncologie, membrii căreia sunt

oncologi, dermatologi, anatomopatologi, chirurgi. Președintele societății, prof.

Cosgarea R. susține, că România se consideră una din puținele țări europene care

nu are evidență statistică complexă și corectă a tumorilor cutanate, de aceea

dezvoltarea dermatooncologiei este esențială în prezent [3]. De asemenea, se ține

cont de dezvoltarea laturii oncologic-chirurgicale. Chirurgia dermatologică

oncologică ia amploare în clinicile medicale private atat peste hotare, cat și în R.

Moldova [46, 136