Diagnostic Clinic Si Paraclinic In Cazul Traumatismelor Nazale Si Tumorilor de Parti Moi de la Nivelul Piramidei Nazale

ISTORIC

Unul dintre cele mai vechi cuvinte din istorie se consideră a fi „nasul”, reprezentând încă din antichitate un punct de interes atât pentru oamenii de știință, cât și pentru populația de rând.

Nasul, partea cea mai proeminentă a feței umane contribuie la aspectul estetic al persoanei. Dimensiunea, forma si aspectul au starnit imaginatia poetilor si scriitorilor pentru multe secole. In Vechiul Testament, credinciosilor cu nasul urat le era interzis sa aduca ofrande lui Dumnezeu (Leviticus, XXI, 18). Raportul nas-fata a fost leitmotivul perioadei renascentiste, de la Leonardo da Vinci la Luca Pacioli, Albrecht Durer si multi altii. Incepand cu G Batista della Porta (1536-1615), clinicienii si fiziognomistii au asociat caracterele nasului, cu personalitatea oamenilor. Astfel, un nas denivelat da un aspect de pasare fetei, similar unui corb, tradand caracteristicile unui hot. Un nas coroiat, bulbos, era asociat cu un caracter lenes. Un nas scurt, orientat in sus da fetei un aspect porcin si denota brutalitate [13].

De-a lungul istoriei una dintre pedepsele pentru adulter, hotie, prostitutie, folosite in timpul domniei lui Frederic I al Prusiei, era taierea nasului. A doua cauza de pierdere a nasului era considerata sifilisul[4]. Amputatia nasului era o metoda de pedeapsa des folosita si in India in cazuri de adulter sau crima.

Pe langa functiile fiziologice cunoscute: respiratie, miros, fonatie, sarut, nasul detine si insemne ale caracterului posesorului, un nas mare reprezentand un semn de potenta, dezvaluind de asemenea si caracterul si originea etnica. Dupa cum spunea si Blaise Pascal: „daca Cleopatra ar fi avut un nas mai scurt soarta intregii omeniri ar fi fost astazi diferita”. Englezul Thomas Wedders a avut cel mai mare nas masurat din istorie 9 cm, un nas normal avand aproximativ 5 cm in lungime. Nasul creste in lungimea intre 17 si 70 ani si uneori alungindu-se chiar cu 1 cm. Una din procedurile de rejuvenare la varstnici este cea de scurtare a nasului[4].

Daca in zilele noastre, chirurgia estetica rezolva orice deformare sau nemultumire legata de nas, in trecut erau aplicate metode mai brutale de modelare a nasului. Plutarh din Cheronea (d.Ch. 46-120) mentioneaza ca la persani, eunucii erau responsabili de modelarea nasului tinerilor printi astfel incat sa obtina forme simetrice si demne de un suveran. In secolul al XIX-lea, femeile foloseau pe timpul noptii, cleme nazale pentru a exercita presiune pe peretii laterali sau pe dorsum nasi, in incercarea de a ingusta un nas lat sau de a-I reduce “cocoasa” [13].

Prima desciere a reconstructiei nazale dupa amputatia de nas, denumita si metoda Indiana, folosind lamboul frontal rotat, a fost descrisa de Susruta Samhita in lucrarea sa Ayur-Veda [12], in secolul 6 î.e.n. [4]. Anumite aspecte ale acestei tehnici fiind pastrate si in zilele noastre[3]. Ca si metode alternative au fost descrise metoda Italiana (utilizand lambouri de la nivelul membrului superior) si metoda Franceza ( lambouri de vecinatate din regiunea malara)[1]. Dencke si Meyer mentioneaza in 1967, scrieri antice indiene si din papirusurile egiptene si citeaza descrierea lui Edwin Smith a primului pansament compresiv aplicat pe nas si a tratamentului chirurgical al traumatismelor acute ale regiunii nazale, inregistrata in hieroglifele egiptene [12]. In Papirusul Smith este explicat cum se reducea o fractura nazala. Documentul, scris probabil intre anii 3000-2500 I. Ch., in Vechiul Regat al Egiptului, descria pasii pe care trebuia un clinician sa-i urmeze in cazul unui pacient cu fractura de piramida nazala. Intai erau indepartate cheagurile de sange din cavitatea nazala, apoi erau repozitionate oasele in locul lor de provenienta, in final efectuandu-se un tamponament nazal cu doua dopuri de vata imbibate in grasime. Pentru stabilizarea fracturii trebuiau aplicate role “tepene” de vata, prin care nasul era tinut nemiscat [13].

Corectarea defectelor congenitale sau dobandite este, chirurgical, relativ noua; Galen (D. Ch. 129-199) descrie, in cartea sa De fasciis, reducerea unei fracturi de piramida nazala prin metode asemanatoare, dar foloseste alt tip de bandaj pentru a tine nasul ferm si stabil [13].

Ambroise Pare (1510-1590) a propus introducerea a doua matrite din lemn in nari, in cazul fracturilor nazale, pentru a pastra patenta cailor respiratorii si a preveni stenoza in cazul unui traumatism [13].

In 1450, Branca descrie mai in detaliu si dezvolda metoda de reconstructie nazala cu lambou mediofrontal rotat, in cazul defectelor totale sau partiale de nas. Branca isi incepe cercetarea pe reconstructie de nas, folosind lambouri pediculate de la nivelul bratului. Metoda este descrisa mai amanuntit in 1597 si asimilata lui Gaspare Tagliacozzi, care a promovat-o si popularizat-o in Italia. Tagliacozzi a fost considerat eretic pentru incercarea lui de a repara malformatiile, considerate in acele vremuri ca “lucrarea Domnului”, fiind persecutat, iar invataturile lui ascunse pentru multi ani. Scrierile lui au fost redescoperite ulterior de Cortesi din Messina si de Graffon din Lucerne [12].

Alte descrieri ale reconstructiei nazale cu lambou mediofrontal rotat apartin unui chirurg din Poon, India, numit Maharatta, publicate in Madras Gazette in 1793. In 1814, chirurgul englez Joseph Carpue foloseste cu success metoda pentru a reconstrui nasul unui ofiter englez [12].

Totusi epoca moderna a rinoplastiei a inceput conform lui Rogers (1976) abia in 1887 prin munca lui John Orlando Roe, un ORL-ist, din Rochester, New York, prin realizarea primei corectii nazale prin incizarea la nivelul vestibulului nasului, tehnica fiind fara cicatrici externe[4]. Acesta a descris interventia chirurgicala in nas dar limitata la regiunea varfului nasului, lucrare intitulata “Deformarea numita <<nas carn>> si corectia acesteia printr-o simpla procedura”. In anul 1891, intr-o lucrare numita “Corectia deformarilor angulare ale nasului prin interventie chirurgicala cubcutanata”, Roe descrie rinoplastia de corectie a intregului nas, incluzand si reducerea deformarilor osoase si cartilaginoase [12].

In 1898, Joseph, un renumit chirurg german, descrie in detaliu rinoplastia de reductie, fiind recunoscut ulterior ca parintele chirurgiei nazale de corectie moderne. Tehnicile lui au fost descrise in „Naseplastik und Sonstige Gesichtplastik Nebst Mammaplastik” , in 1931.

In 1892, Weir a descris o tehnica chirurgicala de reconstructie nazala folosind incizii intranazale pentru a stabiliza fracturi de piramida nazala in pozitie mediala cu ace metalice inserate transversal pe intreg nasul si fixate cu clipsuri laterale.

Merita mentionati in istoria rinoplastiei de corectie si Blair O. Rogers (1976), Gustave Aufricht si Joseph Safian, elevi ai lui Joseph [12].

Intre 1840 si Primul Razboi Mondial s-a evidentiat faptul ca lambourile care nu recontruiau si mucoasa nazala nu erau eficiente, produceau cicatrici care se contractau pe suprafata interna a lamboului si modificau aspectul extern al nasului si calea aeriana, creand defecte inacceptabile. Astfel s-a introdus conceptul de reconstructie a mucoasei nazale. Ideal, aceasta mucoasa ar fi trebuit inlocuita cu un tesut de acelasi tip si cu aceeasi dimensiune, dar membrana mucoasei nazale ramasa era insuficienta. S-a reconstruit mucoasa nazala folosind lambouri locale nazale tegumentare. Alte tehnici includ folosirea de lambouri separate frontale, pentru reconstructia mucoasei nazale, pentru acoperire folosindu-se lambouri de scalp. O alta metoda recurge la plicaturarea marginii distale a lamboului de acoperire, dar aceasta tehnica duce la defecte extinse la nivelul fruntii[1].

Pentru mucoasa aripii nazale s-au descris lambouri nazolabiale. Problema care apare in acest caz, este ca orice lambou utilizat pentru a reconstrui mucoasa nazala este prea gros pentru a fi eficient, acesta distorsioneaza aspectul extern al nasului si ingusteaza calea aeriana. Un alt dezavantaj este reprezentat de vascularizatia precara, rezultand necroza mucoasei cu risc de infectie si de rejet a grefelor de cartilaj si os[1].

In aceeasi perioada s-a descoperit ca fara suport scheletal, tesuturile moi de acoperire si mucoasa se vor prabusi compromitand calea aeriana si distrugand aspectul extern al nasului. Acesta era reconstruit folosind piese de cartilaj si os intr-o interventie chirurgicala ulterioara (cu o durata de luni intre operatii) dupa ce a fost reconstruit tegumentul. Asadar, se efectuau operatii multiple de reconstructie „finala”. Dar odata ce gravitatia si cicatricile distorsioneaza conturul nasului, foarte rar, mai poate fi reconstruit adecvat. Se folosea pentru reconstructia aripilor, cartilaj si piele de la nivelul urechii si septului. Grefele de la nivelul osului iliac, coastelor, grefe condrocutanate ce inlocuiau mucoasa, nu puteau imita conturul subtil al nasului[1].

Este imposibil sa recreezi natura, nici un tip de lambou, nici un tesut nu va deveni un nas precum cel anterior. Cel mai bun rezultat la care putem spera este sa imitam natura. Pentru a face acest lucru chirurgul plastician modernist trebuie sa isi puna unele probleme esentiale: ascunderea cicatricilor, simetria cu partea controlaterala, reconstruirea varfului si a aripilor nazale la aspectul initial, prevenirea cicatrizarii defectuase, descoperirea unui tesut care sa fie identic cu tesuturile nasale, scaderea numarului reinterventiilor de corectie, reconstructia estetica a zonelor donatoare (o problema speciala o reprezinta regiunea frontala)[1].

Rinoplastia a fost supusa, de-a lungul timpului, mai multor modificari in concept si abordare, de la Joseph incoace. Accentul s-a pus de-atunci pe subtilitate. Ulterior chirurgii au renuntat la pasii clasici de reconstructie nazala instituiti de Joseph, pentru a corecta in primul timp intraoperator varful nasului, urmat de reducerea diformitatilor dorsumului nazal si in final fractura piramidei nazale. Cartilajul alar a fost tratat intr-o maniera mai conservatoare [13].

Observatiile pe termen lung au indicat necesitatea conservarii tuturor tesuturilor si au stabilit noi principii de ghidare pentru chirurgia moderna. Copiii pacientilor din prima si a doua generatie de “rinoplastii” si-au dorit sa evite cu orice pret aspectul de nas estetic chirurgical. In urma acestor observatii, accentul s-a pus pe dezvoltarea unor tehnici chirurgicale mai conservatoare sau mai subtile (Peck 1976, Sheen 1976, Rees 1977) [13].

Accentul in rinoplastia moderna s-a pus pe imbunatatirea rezultatelor postoperatorii si pe asa-numita rinoplastie externa sau deschisa, constand in incizie transcolumelara, reflectarea tesuturilor moi dorsal, obtinand o expunere larga a tesuturilor subiacente. Un interes deosebit l-a acaparat proiectia sau lipsa de proiectie a varfului nasului, avand ca metoda reconstructiva transferul liber de cartilaj, atat in rinoplastia primara cat si in cea secundara, tehnica folosita de Sheen (1987), Peck (1984), Juri si asociatii (1988) [13].

Rinoplastia deschisa devine din ce in ce mai des folosita, ca tehnica de prima intentie pentru unii chirurgi, avantajul fiind o expunere larga a anatomiei nasului intraoperator. Desi nu e noua, rinoplastia deschisa a fost revitalizata si popularizata in 1982 de Anderson si colegii, Johnson si Toriumi (1990) si Gruber (1988) [13].

Directia actuala in reconstructia nazala este de a reface aspectul estetic al nasului si de a-i restabili functionalitatea. Se pune accentul pe faptul ca trebuie folosite tesuturi cat mai asemanatoare cu cel original. Pielea se inlocuieste cu piele cu textura si culoare asemenatoare, se foloseste mucoasa pentru a o inlocui pe cea nazala distrusa. Se utilizeaza conceptul de unitati estetice, cu necesitatea inlocuirii intregii unitati daca majoritatea este distrusa. Alt concept nou care a fost introdus descrie plasarea inciziilor pentru lambourile locale de-a lungul marginilor subunitatilor estetetice pentru a camufla pe cat este posibil cicatricile. Ideal ar fi sa nu se transfere lambouri peste marginile unitatilor estetice, mai ales, daca acestea au o topografie concava, precum santul alar-facial, care constituie limita dintre 3 unitati estetice: nasul, buza superioara si obrazul[2].

ESTETICA PIRAMIDEI NAZALE

Conform principiilor esteticii faciale, ideea de frumusete are la baza raporturi standardizate intre unitatile estetice ale fetei. Astfel incat, in plan orizontal poate fi impartita in 3 regiuni: prima regiune – de la baza de implantare a parului (la nivelul fruntii – trichion) pana la glabela, a doua regiune de la glabela la santul subnazal si a treia regiune de la nivel subnazal pana la menton. Fiecare regiune reprezinta 1/3 din distanta trichion-menton, a treia regiune fiind divizata de comisura bucala in 1/3 cuprinsa intre santul subnazal si comisura si 2/3 intre comisura si menton. In plan vertical, fata poate fi impartita in 5 regiuni topografice: de la marginea helixului auricular pana la cantusul lateral, de la cantusul lateral la cantusul medial, de la cantusul medial la cel controlateral, de la cantusul medial controlateral la cel lateral controlateral si de la cantusul lateral controlateral la marginea helixului auricular controlateral. Distanta dintre cantusurile mediale ar trebui sa fie egala cu distanta dintre crestele alare, la baza nasului.

O alta abordare a dimensiunilor fetei o reprezinta si cea a lui Charles Baud (1982), care presupune trasarea unei linii de la polul superior al tragusului la varful nasului, linie care ar constitui raza unui arc de cerc ce trece prin punctul cel mai inferior al liniei de implantare a parului si prin menton.

Desi aceste dimensiuni au fost standardizate, o fata frumoasa nu presupune intotdeauna respectarea acestor standarde, ci aplicarea acestora pe particularitatile anatomice ale fiecarui pacient in parte.

Inaintea stabilirii scopului final al interventiei ar trebui evaluate si unghiurile pe care le formeaza nasul cu unitatile estetice invecinate. Unghiul nazofrontal este unghiul format de linia ce uneste radixul cu glabela si linia trasata de la radix la varful nasului, putand varia intre 115º-130º. Unghiul nasolabial, determina rotatia nasului si este reprezentat de intersectia liniei care uneste varful nasului cu santul subnazal si linia care uneste santul subnazal cu vermilionul buzei superioare, variind intre 95º -110º la femei si 90º -95º la barbati. Unghiul nazomentonier este cel format de linia care uneste radixul cu varful nasului si cea care uneste varful nasului cu mentonul, avand 125º. Unghiul nasofacial este cel aflat la intersectia liniei care uneste glabela cu mentonul cu linia care uneste radixul cu varful nasului, avand valori intre 35º-40º.

Valorile acestor masuratori variaza in functie de rasa, exemplu fiind faptul ca radixul este mai pronuntat la caucazieni decat la asiatici.

La fel de importanta in obtinerea unor rezultate postoperatorii de calitate este si masurarea raporturilor intre unitatile estetice ale nasului, desi nu exista in literatura de specialitate o impartire standard a nasului in aceste subunitati, existand cateva variatii. Dupa unii autori, nasul ar trebui impartit in 9 regiuni topografice: 1. Varful nasului, 2. Columela, 3. Baza aripii nazale drepte, 4. Peretele aripii nazale drepte, 5. Baza aripii nazale stangi, 6. Peretele aripii nazale stangi, 7. Dorsul nasului, 8. Peretele nazal lateral drept si 9. Peretele nazal lateral stang. O alta varianta, cu mai putine subunitati, ar fi: 2 pereti nazali laterali, 2 aripi nazale, 2 triunghiuri moi si lobulul, care poate fi despartit sau nu in varf si columela, varianta la care s-ar mai putea adauga si regiunea radixului (dupa alti autori).

In general, forma varfului nasului este determinata de marimea si conturul cartilajelor alare, si in special de portiunea domala a cartilajelor nazale. Este acoperit de piele relativ groasa continand numeroase glande sebacee (piele sebacee). Fiecare dom provoaca un punct de reflectare a luminii. Deasupra varfului se afla o depresiune care separa varful de dorsum nasi. Pielea dorsumului nasi este mai subtire si cu glande sebacee mai multe decat varful, devenind din ce in ce mai subtire in ascensiunea spre rinion; devine mai groasa spre glabela. Oasele nasale impreuna cu cartilajele laterale superioare si septul cartilaginos creeaza suportul scheletal pentru dorsum nasi. Limitele laterale ale dorsumului nasi sunt definite de partea laterala a cartilajelor laterale superioare si jonctiunea oaselor nazale cu procesul frontal al maxilarului. Aceste structuri separa dorsum nasi de peretii laterali si creeaza o linie de reflectare a luminii si umbrelor la limita dintre dorsum nasi si peretii laterali. Peretii laterali sunt o combinatie de elemente concave si convexe ce se extind lateral de la dorsum nasi la jonctiunea nasului cu obrazul. Structural, peretii laterali sunt sustinuti de extensiile oasele nazale si cartilajele laterale superioare si de extensia mediala a proceselor frontale ale maxilelor. Pielea peretilor laterali este subtire si contine mai putine glande sebacee decat cea a dorsum nasi si a varfului si este separata de aripa nazala prin santul alar, care reprezinta cea mai mare depresiune a conturului nazal. Santul este continuat lateral cu santul alar-facial si impreuna inconjoara aripa, despartind-o de varf, pereti laterali si de obraji. Unitatea alara este o „cocoasa”, reflectand un singur punct de lumina si este acoperita de piele groasa similara in textura si porozitate cu varful nasului. Suportul structural al aripii este realizat de tesut fibro-grasos care nu contine cartilaj[8].

Fatetele cu tesut moale contribuie la alcatuirea unei portiuni din marginea narilor si deschid unghiul dintre pilierul intermediar si cel lateral al fiecarui cartilaj lateral inferior. Acestea sunt acoperite cu piele subtire nesebacee si au numai o cantitate mica de tesut conjunctiv fibros pentru suport structural. Acestea sunt separate ca unitati distincte de varf prin marginea caudala a pilierului intermediar. Columela, la fel ca varful si dorsul nasi este o unitate estetica nepereche care se extinde de la aspectul caudal al varfului la buza superioara. Este acoperit de piele nazala subtire si are ca suport structural pilierul medial. Mucoasa fiecarei unitati estetice este si aceasta distincta. Columela prezinta sept membranos care este acoperit de piele[2].

Menik subliniaza ca obiectivul chirurgiei nazale de reconstructie nu este numai de a umple un defect. In functie de extinderea defectului, plagile trebuie modificate in marime, configuratie si adancime pentru a permite reconstructia unei intregi unitati estetice. Daca majoritatea suprafetei unei unitati este deteriorata se prefera refacerea intregii suprafete. Ciatricile trebuie pozitionate la jonctiunea dintre unitatile in care se afla, in depresiuni sau de-a lungul liniilor de umbra ce maximizeaza camuflarea cicatricii. La nivelul acestor jonctiuni, cicatricile se camufleaza printre liniile normale de contur ale nasului si distrag privirea de la cicatrice. Refacerea unei intregi unitati estetice cauzeaza fenomenul de contractie a cicatricii, care provoaca ca intreaga unitate sa se ridice, simuland convexitatea normala a varfului, dorsumului nasi si aripilor. Mai important decat aceasta este conturul adecvat al lambourilor ca sa fie un duplicat exact al topografiei normale a unitatii[2].

O plaga recenta ese intotdeauna marita prin retractia marginilor acesteia, unitatea contralaterala trebuie sa fie folosite pentru a prelucra lambourile de acoperire. Daca partea contralaterala lipseste sau o unitate nu are pereche corespunzatoare, se foloseste o macheta pentru a replica marimea unitatii pentru pacientul respectiv. Nasul este o structura tridimensionala si reconstructia fiecarei unitati ar trebui sa fie un duplicat al conturului normal. Elementele scheletale reconstruite sunt atasate la o fundatie stabila precum cartilajele nazale ramase sau osul maxilarului pentru a preveni colapsul sau distorsiunea unitatii in timpul procesului de vindecare. La nivelul defectului, structurile scheletale construite trebuie sa acopere intreg defectul[2].

O analiza corespunzatoare a particularitatilor nasului trebuie efectuata respectand cele 3 coordonate, astfel trebuie evaluate relatia nas-fata si subunitati nazale intre ele din 3 perspective: vedere frontal (anteroposterioara), vedere laterala si vedere de la baza nasului.

In examinarea anteroposterioara se pot recunoaste deviatii nazale, deformari ale nasului, asimetrii, prabusirea piramidei nazale, modificari de contur al nasului, disproportii intre diferite subunitati ale nasului, etc. Deviatia nazala se poate verifica trasand o mediana ce uneste glabela cu mentonul, injumatatind creasta nasului, buza superioara si mentonul – cele doua jumatati ale nasului ar trebui sa fie simetrice. Orice deviere, intr-o parte sau alta, cel mai probabil necesita o interventie chirurgicala la nivelul septului nazal. Pentru examinarea dorsumului nasi se traseaza doua linii curbe plecand de la marginea mediala a sprancenelor pana la punctele care definesc varful nasului. In mod normal, liniile diverg de-a lungul dorsum nasi. Orice abatere de la aceste doua linii semnifica o deformare a nasului, necesitand o interventie de remodelare. Baza osoasa a nasului este evaluata, in examinarea anteroposterioara, in comparatie cu baza alara. Baza osoasa ar trebui sa reprezinte ca latime 75-80% din latimea bazei alare, latimea bazei alare fiind echivalenta cu distanta dintre cantusurile mediale sau cu axul orizontal al ochiului (gold standard). O baza osoasa mai lata poate necesita o interventia chirurgicala de reductie sau poate semnifica o baza alara mai mica, ceea ce ar duce la o interventie chirurgicala de augmentare a bazei alare. De asemenea, exista diferente vizibile si intre sexe; o baza osoasa mai lata nu necesita intotdeauna reductie chirurgicala, la barbatii putand lua un spect de nas „feminin”. In examinarea frontala apar si punctele care definesc varful nasului. Aceste puncte apar ca 2 reflexii luminoase in fotografiile frontale si sunt definite ca zonele cele mai inalte ca proiectie, de pe fiecare parte a varfului, ce corespund domurilor cartilajelor alare inferioare. Ele contribuie la formarea a doua triunghiuri: primul triunghi trasat prin aceste puncte si incizura supralobulara, iar al doilea triunghi trasat prin cele doua puncte si varful unghiului format de columela cu lobulul. In proiectie frontala normala, cele doua triunghiuri apar simetrice. In final trebuie inspectat si complexul columela – margini alare, care, dupa unii autori (Nahai), ar trebui sa aiba forma unui pescarus in zbor lin, cu columela situata imediat inferior de marginile alare. Acest aspect variaza in functie de rasa, astfel ca asiaticii au columela mai ridicata fata de marginile alare, la caucazieni respectandu-se insa acest criteriu.

A doua examinare este cea laterala in care trebuie masurate unghiul nasofrontal, unghiul nasolabial, unghiul nasomentonier, unghiul nasofacial, definite mai sus. In vederea lateral, distanta de la radix la cantusul medial ar trebui sa fie de ~15mm, iar distanta de la radix la planul cornean ar trebui sa fie de ~11mm. In vederea laterala unul dintre cele mai importante aspecte urmarite este proiectia varfului nasului, care poate fi masurata prin 2 metode. Prima metoda presupune trasarea unui linii de la santul nazogenian la varf – varful este proiectat normal daca 50-60% din el se situeaza anterior de o linie verticala perpendiculara pe precedenta si adiacenta la punctul cel mai proeminent al buzei superioare. Daca procentul este mai mic de 50%, interventia va fi una de augmentare a lobulului, iar daca depaseste 60%, trebuie efectuata o reductie a lobulului. A doua metoda, descrisa de Goode stabileste ca raportul dintre distanta de la varful nasului la baza aripii nazale si distanta dintre radix si varf ar trebui sa fie de 0,55-0,6; dupa alti autori, de 0,67. Simons coreleaza proiectia nasului cu lungimea buzei superioare. Proiectia nasului este considerate adecvata daca distanta de la baza columelei la varful nasului este intr-o proportie de 1:1 cu inaltimea buzei superioare, de la santul subnazal la limita vermilionului buzei superioare. In examinarea laterala trebuie inspectat si dorsum nasi. Acesta ar trebui sa fie situat paralel si la 2 mm de linia radix-varf, la femei, iar la barbati ar trebui sa fie paralel cu acesta linie, dar putin peste ea.

A treia examinare este cea de la baza nasului. Pentru aceasta examinare se traseaza un triunghi cu baza la baza nasului, celelalte doua laturi trecand pe marginea externa a aripilor nazale. In triunghi trebuie sa ramana lobulul si narinele. Inaltimea lobulului trebuie sa reprezinte jumatate din axul lung al narinei. Aceasta ar trebui sa aiba forma de picatura, cu axul lung orientat medial, de la baza la varful nasului.

O examinare a nasului nu poate fi complete fara a evalua si cavitatea nazala, pentru a stabili daca calea aeriana este patenta, pozitionarea septului, competenta valvei nazale si starea mucoasei nazale si a coanelor inferioare. Palparea septului cu un aplicator cu vata poate fi utila pentru a determina necesitatea sau nu a unei grefe de cartilaj in timpul unei septorinoplastii.

Proportiile stabilite mai sus se aplica in general rasei caucaziene, asiaticii si rasa de culoare avand alte particularitati ale fetei si nasului. Exista diferente mari intre rase, dar exista si diferente intre sexe si diferente pe clase de varsta. De exemplu raporturile nas/fata sau subunitati nazale intre ele difera de la un copil la o persoana in varsta. La femei, in examinare anterioara, radixul este mai ingust decat la barbati. La femei exista incizura supralobulara, care da nasului un aspect feminin, pe cand la barbati aceasta nu este reprezentata.

Daca la inceputurile rinoplastiei, chirurgul era nevoit sa stea cu markerul in mana si sa traseze pe fata pacientului coordonatele care sa-i indice in timpul interventiei punctele ce trebuie modelate, in prezent tehnologia reuseste sa faca munca chirurgului mai usoara, oferind prin programe computerizate posibilitatea de a vedea un posibil rezultat final si de a masura cu precizie parametrii specifici fiecarui pacient, cu ajutorul unor fotografii efectuate in incidenta anteroposterioara, laterala si bazala. Cu toate acestea, interventiile chirurgicale asupra nasului au ramas totusi o provocare pentru chirurgi, care trebuie sa respecte pasii unei anamneze corecte si ai unui examen clinic riguros inainte de lua bisturiul in mana.

EMBRIOLOGIA PIRAMIDEI NAZALE

Cresterea si dezvoltarea nasului reprezinta piatra de temelie a chirurgiei reconstructive si estetice a piramidei nazale. Intelegerea formarii nasului, ca unitate estetica si functionala a corpului uman, permite indeplinirea scopului chirurgical, acela de a realiza in final un nas cu proprortii cat mai apropiate de cele ideale fiecarui individ in parte.

Trebuie distinse doua faze de crestere in ontogeneza nasului: faza de dezvoltare si faza de crestere.

Faza de dezvoltare sau morfogeneza

Faza de dezvoltare este perioada din viata intrauterina in care se formeaza nasul si structurile invecinate. Perioada este cuprinsa intre saptamana 3 si luna 3 de viata intrauterina. In saptamana 3 incep sa se dezvolte procesele maxilare si mandibulare si devine vizibila placoda olfactorie nazala. La 3 luni, se definitiveaza formarea nasului, maxilarului si mandibulei.

Faza de crestere

In faza urmatoare celei de dezvoltare, nasul si componentele adiacente incep sa creasca in dimensiuni, avand loc modificari ale raporturilor diferitelor subunitati anatomice ale nasului. O parte din structurile cartilaginoase se osifica partial sau complet. Dupa nastere, nasul are o curba de crestere rapida in primii ani de viata, urmand apoi o crestere mai lenta. O a doua perioada de crestere rapida a nasului se poate observa in timpul pubertatii. Astfel, faza de crestere a nasului poate fi in mod arbitrar impartita in urmatoarele perioade: prenatal, neonatal, perioada copilariei si pubertatea.

Faza de dezvoltare

Nasul si etajul mijlociu al fetei sunt formate din cele doua procese maxilare si procesul mandibular, la care se adauga proeminenta frontonazala din saptamanile 4-8.

La 4 saptamani (lungime 3-5 mm) – placodele olfactive (placodele nazale) devin vizibile, sub forma unor ingrosari convexe la suprafata ectodermului. Se transforma in fovea nazala, apoi in sacul nazal. Din acest moment, incepe sa se dezvolte proeminenta in directie caudala. Simultan, cele doua procese maxilare si cele mandibulare incep sa creasca dinspre lateral spre medial.

La 5-6 saptamani (lungime 5-6mm) – proeminenta frontonazala se divide in doua proeminente/plici nazale: mediala si laterala. Cele doua procese maxilare se unesc initial cu plica nazala laterala, urmand apoi sa se uneasca si cu cea mediala. Tot in aceasta etapa se unesc si procesele mandibulare. Orificiul dintre procesele maxilare si mandibulare formeaza gura primitiva. Daca procesele maxilare nu se unesc complet cu plicile nazale, va ramane un defect, vizibil si dupa nastere – schizis.

La 6-7 saptamani (lungime 12-18 mm) – se formeaza cavitatile nazale anterioare. Incepe sa se contureze piramimda nazala.

La 7-8 saptamani (lungime 22 mm) – se formeaza capsula nazala. Incepe dezvoltarea septului nazal in directie caudala. Incep sa apara 3 proeminente pe peretii laterali ai nasului, viitoarele cornete nazale.

La 2-2,5 luni (3-4 cm) – incepe osificarea maxilarului si a proceselor palatine.

La 3-3,5 luni (10-12 cm) – incepe osificarea capsulei nazale si partii laterale a cornetelor inferioare.

Faza de crestere

Fata si nasul

La nastere, viscerocraiul este mai mic decat neurocraniul. La adult, cele doua au aproape aceeasi dimensiune. Neurocraniul atinge 90% din dimensiunea celui de la adult, la varsta de 6 ani; viscerocraniul continua sa creasca pana la varsta de 18-20 de ani. Piramida nazala se dezvolta si ea, devine mai proeminenta, mai lunga si mai inalta. Perioadele de crestere cele mai rapide ale nasului sunt in viata intrauterina si in primele luni dupa nastere, urmand sa descreasca gradual pana la inceperea maturarii sexuale, moment in care cunoaste o alta perioada de crestere rapida care se opreste la fete la 16-17 ani si la baieti la 16-18 ani. Cresterea nasului urmeaza acelasi ritm de crestere pe care il are intreg organismul. La adult, nasul continua sa creasca incet, comparativ cu lungimea corpului.

Septul nazal

Septul nazal se dezvolta din peretele medial al capsulei nazale, intre saptamanile 7-8 si lunile 2-3 de viata intrauterina. La inceput are consistenta cartilaginoasa, urmand a se osifica unele parti. La nastere sunt osificate deja vomerul, crestele maxilare si crestele palatine. Dupa nastere incepe sa se osifice partea posterioara a septului in directie craniocaudala.

Septul joaca un rol decisiv in cresterea ventrala a piramidei nazale, cavitatii nazale si a etajului mijlociu al fetei, influenta demonstrata in studiile lor pe soareci de catre Scott (1950) si Sarnat si Wechsler (1967). Acestia au demostrat ca o crestere caudala mai mare a septului nazal induce o hiperdezvoltare a etajului mijlociu al fetei, iar o crestere ventrala mai mare a septului determina cresterea in lungime a piramidei nazale.

Septul cartilaginos

Septul cartilaginos se dezvolta repede in primii 2 ani de viata. Apoi isi incetineste cresterea si aproape se opreste la varsta de 3 ani. In acest moment incep sa se osifice partile craniale si posterioare ale septului prin osificare encondrala, in directie anterioara si caudala, formand astfel lama perpendiculara a etmoidului. Marginea bazala a cartilajului septal este fixata intr-un sant format de cele doua oase premaxilare unite si de partea anterioara a lamelei vomerului.

Lama perpendiculara a etmoidului

Lama perpendiculara se formeaza prin osificarea intracartilaginoasa a partii posterioare si craniale a septului cartilaginos. Acest proces incepe in luna a 6-a de viata intrauterina in regiunea crestei galli, inaintand incet in directie anterioara si caudala. Cresterea lamei perpendiculare continua intr-un ritm mai alert pana la varsta de 10 ani, incetinind pana la 40 de ani. La pubertate, procesul de osificare ajunge la vomer. Intre vomer si lama perpendiculara ramane totusi o fasie de cartilaj septal, asa numitul proces sfenoidal al cartilajului septal.

Vomerul

Vomerul se osifica prin procesul de osificare intramembranoasa, intre saptamana 12 de viata intrauterina si nastere, in directie caudocraniala. Se formeaza doua lamele care au in partea cranioanterioara forma literei V si sustin partea posterioara a septului cartilaginos. Partea posterioara a lamelelor, sau aripile vomerului inconjoara rostrumul sfenoidal. La varsta de 6-8 ani, lama perpendiculara se uneste cu vomerul, iar la pubertate vomerul se uneste cu oasele premaxilare.

Premaxilarul

Premaxilarul, denumit anterior si osul intermaxilar, e format din doua centre de osificare care converg in jurul varstei de 8-9 saptamani. Se unesc la aproximativ 1 saptamana mai tarziu. Incep sa se dezvolte apoi 2 aripi in partea posterioara a jumatatii craniale. Aceste aripi premaxilare continua sa creasca pe perioada copilariei si in mod special la pubertate. Osul premaxilar se uneste cu oasele maxilare in primul an de viata. Ulterior, la pubertate, se uneste cu extremitatea anterioara a vomerului. Acesta este punctul in care se formeaza dintii incisivi.

Bolta cartilaginoasa

Cartilajele triunghiulare se intind la inceput pe sub oasele nazale pana la tavanul osului etmoid. Marginile craniale isi pierd aderenta la baza anterioara a craniului si se retrag gradual in directie caudala.

Bolta osoasa

Partea mediala a piramidei osoase se formeaza prin osificare intracartilaginoasa din partea superioara a capsulei nazale. Partea laterala a piramidei este rezultatul osificarii proceselor nazale ale oaselor maxilare. La adult, oasele nazale se unesc partial pe linia mediana.

ANATOMIA NASULUI

Din punct de vedere chirurgical, consideram nasul ca fiind o bolta osteo-cartilaginoasa, impartita in doua camere de septul median, tapetat la interior de membrane mucoase si alte anexe (cornetele nazale), si acoperit la exterior de piele. Bolta osteo-cartilaginoasa poate fi comparata cu structura de ezistenta a unui cort, pielea realizand acoperisul cortului. Trebuie luate in considerare alte structuri cum ar fi muschii, vasele, nervii, limfaticele.

Delimitarea externa a subunitatilor nazale set vitala in realizarea operatiilor estetice si de reconstructie nazala, importante pentru chirurgi fiind glabella, nazionul (unghiul nasofrontal), dorsum nasi, partea mmobila a nasului (care include varful nasului), narile, columela, unghiul nasolabial, aripile nazale si santurile alare. In sectiune, o parte considerabila (daca nu chiar toata) din „cocoasa” nasului este formata predominant din tesut cartilaginos.

Tesuturile moi ale nasului

Pielea

Pielea joaca un rol esential in aspectul postoperator al nasului. In regiunea alara, pielea este aderenta la cartilajul subiacent, iar in partea superioara a nasului este mobila si lax atasata de cartilajele laterale si de oasele nazale. De o importanta deosebita in modelarea nasului este si pielea de la nivelul varfului nasului, fiind o piele ce contine numeroase glande sebacee (numarul glandelor scade pe masura ce ne indreptam spre cartilajele nazale laterale). Pielea de la acest nivel este asezata pe un pat adipos subcutanat bine reprezentat, comparativ cu restul nasului, nepermitand pielii sa fie pliabila pe scheletul cartilaginos subiacent. La persoanele in varsta, pielea devine de obicei mai subtire, iar in unele cazuri activitatea exccesiva a structurilor glandulare poate institui o afectiune rinofimatoasa. Pielea moale poate expune fiecare iregularitate a conturului structurilor osteocartilaginoase. Pielea se va subtia in timp, lasand potentialul constant de a demasca chiar si cele mai mici asimetrii. Pielea subtire are totusi avantajul de vindecare postoperatorie rapida, datorita edemului mai redus. Pielea groasa complica rinoplastia prin mascarea retusurilor. Chiar daca structurile cartilaginoase sau osoase subiacente sunt modificate semnificativ, pielea cu grosime mare poate masca aceste defecte. Dar poate creea dedesubt un spatiu mort care va fi umplut de tesut cicatriceal. Acest lucru produce varfuri bulboase, contur al santului supralobular suboptimal. Mai ales la asiatici si africani trebuie sa fim atenti la aceste modificari. Diferenta dintre grosimea pielii de la diferite nivele ale nasului trebuie luata in considerare in timpul exciziei „cocoasei” dorsumului nasi. Deoarece pielea este mai subtire la nivelul rhinionului, o protruzie mica a scheletului osos/cartilaginos trebuie mentinuta la nivelul rhinonului pentru a crea profilul extern dorsal drept. Deseori grosimea pielii este uitata in evaluarea si asteptarile pacientului, desi aceasta are importanta estetica majora

Tesutul subcutanat este si acesta foarte important in rinoplastie. Acesta se gaseste intre piele si scheletul osteo-cartilaginos. Schlesinger divide aceasta arie in 4 straturi discrete: paniculul superficial , stratul fibromuscular sau sistemul musculoaponevrotic superficial nazal (SMAS), stratul profund grasos si periostul sau pericondrul. Ideal disectia in rinoplastie se face profund de aceste straturi.

Pitanguy (1965) a identificat un “ligament” subcutanat aderent intim de pielea din regiunea supralobulara, formatiune mai bine exprimata la pacientii de origine mixta sau non-caucaziana. Zide (1985) pune la indoiala existenta unui astfel de ligament, asimilandu-l mai degraba cu aponevroza procerusului si partea transversa a muschiului nazal convergente spre partea infero-mediana a nasului, unite la nivelul domurilor catilajelor alare laterale inferioare. Aceasta aponevroza a fost numita “sistemul aponevrotic muscular superficial” de catre Daniel (1984) si inclusa in cele 4 straturi ale lui Schlesinger. Importanta chirurgicala a acestui sistem este evidentiata in rinoplastiile in care se elibereaza varful nasului, interventii in care este frecvent lezata aponevroza, si in cazurile rinoplastiilor efectuate pe nasuri groase sau ale pacientilor non-caucazieni. In unele cazuri, tesutul subcutanat poate fi atat de bine reprezentat incat e necesara o liporeductie concomitent cu rinoplastia de corectie, manevra ce trebuie efectuata cu mare atentie, pentru a nu leza dermul si pielea supraiacenta. Traumatizarea dermului poate avea ca rezultat o cicatrizare inestetica sau o deformare a pielii postoperator.

Ridicarea/disectia tesuturilor moi ar trebui realizata pe sub sistemul aponevrotic muscular superficial, supraiacent pericondrului sau periostului scheletului osteocartilaginos. E importanta disectia pe un plan mai profund. In timpul rinoplastiei, pot fi intalnite mici defecte in scheletul cartilaginos, defecte ce pot fi acoperite cu lambouri musculocutane din partile vecine ce permit o acoperire si o protectie satisfacatoare. Acoperirea acestor defecte cu lambouri cutanate nu e suficienta. Sistemul arterial, venos si nervos al pielii se afla pozitionat superficial in tesuturile moi, disectia mai in profunzime la acest nivel permitand protejarea acestor structuri si scaderea formarii cicatricii.

Pielea de la nivelul nasului se continua in vestibul cu o mucoasa ce acopera la interior scheletul osteocartilaginos.

Musculatura nasului

Musculatura de la nivelul nasului este acoperita de un echivalent nazal al SMAS, fiind ridicati in timpul rinoplastiei intr-un lambou S-STE. Muschii sunt reprezentati de ridicatori, depresori, constrictori si dilatatori minori. Muschii nasului sunt in principal ridicatori. Procerus, ridicator al buzei superioare si al aripii nazale si anomalous nasi sunt muschi ridicatori, muschiul aripii nazale si depresor al septului sunt muschi depresori. Partea superioara si mijlocie a nasului sunt acoperite de procerus, o continuare a muschiului frontal si de partea transversa a muschiului nazal. Muschiul transvers al nasului si constrictor mic al narii sunt constrictori, dilatatorul nazal anterior este un dilatator minor. Muschii ridicatori micsoreaza lungimea nasului si dilata narile, muschii depresori maresc lungimea narilor si dilata narile. Un depresor al septului superactiv poate duce la ptoza in timpul rasului sau zambetului care poate deranja unii pacienti. Muschii constrictori lungesc nasul si ingusteaza narile. Ridicarea la nivelul unui plan profund de acesti muschi si de pericondru/periost produce un plan avascular cu prezervarea invelisului de tesut moale, pastreaza si vascularizatia muschilor care se afla in lambou, scazand hemoragia intraoperatorie si edemul si cicatricea postoperatorii.

Procerusul, cunoscut si ca muschiul piramidal, are ca actiune ridicarea dorsumului nasi si a cartilajelor alare, micsorand astfel partea transversa a muschiului compresor al nasului. Procerusul isi are originea in partea craniolaterala a crestei infrapiriforme. Procerusul impreuna cu partea transversa a muschiului nazal formeaza pe linia mediana a nasului aponevroza dorsumului nasi, de la marginea inferioara a cartilajelor nazale laterale pana la radix, aponevroza ce poarta numele de sistem aponevrotic muscular superficial (Daniel si Lessard, 1984). Zide subliniaza faptul ca pe fiecare parte a nasului exista o zona lipsita de musculatura, intre orbicularul ochiului si procerus, foarte sensibila in cazul osteotomiilor laterale.

Muschiul dilatator (pars alaris musculi nasalis) deschide narile si are originea la nivelul suturii nazomaxilare si tesutului fibro-adipos care sustine cartilajele lateralele inferioare si apertura piriforma. Insertia se afla la nivelul pielii santului nasolabial.

Muschiul levator labii superior dilata narile si isi are originea la nivelul procesul frontal al oaselor maxilare. Se ataseaza la stratul pericondrial al cartilajului lateral inferior. partea inferioara a muschiului ridicator al buzei superioare este cunoscut si ca muschiul angular capital, care are ca actiune scurtarea nasului si dilatarea narinelor.

Muschiul depresor al septului coboara varful nasului si deschide narile in inspiratie profunda. Face parte din muschiul orbicular al buzei superioare i se insera pe columela.

Singurul muschi constrictor al nasului, care si lungeste nasul si realizeaza constrictia narilor este muschiul nazal (pars transversa musculi nasalis). Acesta este antagonistul muschiului procerus. Are originea imediat lateral de apertura piriforma si se insera pe stratul aponevrotic pe dorsum nasi.

Acest tesut muscular trebuie sa fie protejat in timpul rinoplastiei, deoarece lezarea acestora produce un aspect rigid si imobilitate a nasului.

Toti muschii nasului sunt inervati de nervul cranian VII.

Scheletul osteocartilaginos al nasului

Scheletul osos nazal este format din oasele nazale, oase pereche, si septul nazal osos.

Bolta osoasa

Oasele nazale, pereche se fla in continuarea procesului nazal al osului frontal, superior, si se articuleaza lateral cu procesele nazale ale oaselor maxilare. Foarte rar, oasele nazale sunt simetrice in foarte putine cazuri, avand marimi si latime diferite. In general, au forma piramidala, la fel de late ca sutura nazofrontala; se ingusteaza la nivelul chantusului medial, largindu-se caudal. Grosimea cea mai mare o au la nivelul jonctiunii nazofrontale, in portiunea cefalomediana, subtiindu-se inferocaudal. Aceasta este explicatia pentru care fracturile nazale traumatice de cele mai multe ori se observa in treimea mijlocie sau inferioara a oaselor nazale. Din vedere laterala, oasele nazale formeaza la jonctiunea cu osul gros si dur al glabelei o depresiune naturala, numita unghi nazofrontal, nasion sau radix. In cazul multor pacienti, unghiul nu este foarte bine evidentiat, corectia acestuia devenind greoaie chirurgical, datorita duritatii osului glabelar si a abordului incomod. Pacientii asiatici si africani au un radix situat mai inferior, localizat aproximativ la nivelul liniei pupilare. Augmentarea sau reductia la nivelul acesta poate reduce sau adanci semnificativ unghiul nazofrontal si sa schimbe relatia nasului cu fruntea. Oasele nazale masoara aproximativ 25 mm in lungime la caucazieni, dar sunt mai scurte si cu profil mai putin reprezentat la africani sau asiatici. Oasele nazale scurte fac osteotomiile dificile datorita riscului ridicat de fragmentare. Acestea mai sunt asociate si cu cartlaje laterale supeiroare lungi care predispun la colapsul boltei mijlocii. In timpul unei septorinoplastii inchise sau deschise care include manipularea boltei osoase, periostul deasupra oaselor nazale trebuie ridicat cu grija pentru a evita ruperea. Acest lucru creeza un buzunar acoperit de periost care stabilizeaza oasele nazale dupa osteotomii. Disectia subperiostala trebuie continuata superior aproape pana la nivelul suturii nazofrontale, dar cel putin pana la nivelul radixului. In timpul rinoplastiei se realizeaza ingustarea oaselor nazale prin osteotomii laterale si mediale. Cele mediale se ralizeaza printr-un plan situat la nivelul liniei mediene ale oaselor nazale si care se continua lateral, trecand prin oasele nazale la nivelul radixului. Osteotomiile laterale se realizeaza prin procesele ascendente sau nazale ale maxilarului si nu prin sutura nazomaxilara. Posterior de portiunea cefalica a oaselor nazale se afla oasele lacrimale, care fac parte din orbita mediala. Marginea posterolaterala a procesului frontal maxilar, impreuna cu santul lacrimal de la nivelul osului lacrimal, formeaza canalul lacrimal care contine ductul lacrimal, ce trebuie protejat in osteotomiile laterale. In practica uzuala, lezarea ductului este intalnita doar in cazul in care osteotomul este angulat intr-o pozitie posterioara extrema. Superior si posterior de oasele nazale se gaseste septul nazal si lama perpendiculara a etmoidului. Converse se referea la aceasta arie unde septul, lama perpendiculara a etmoidului, cartilajele laterale superioare si oasele nazale se intrepatrund, ca fiind o cheie de bolta a structurii osteocartilaginoase nazale. In aceasta arie, lama perpendiculara a etmoidului si cartilajul septal confera suport pentru dorsum nasi.

Septul nazal osos

Septul nazal osos este format in partea superioara de lama perpendiculara a etmoidului care posterior se articuleaza cu creasta sfenoidului. In partea inferioara este format din vomer care se articuleaza atat cu lama perpendiculara si cu creasta sfenoidala, superior, cat si cu palatul dur inferior. Superior, la locul unde se articuleaza cu sfenoidul, vomerul este mai ingrosat si prezinta doua lame osoase divergente, care formeaza aripa vomerului. Anterior, aripa vomerului se articuleaza de fiecare parte cu concha sphenoidalis, o lama osoasa formata dintr-o parte anterioara verticala si una inferioara orizontala, care vor forma peretii anterior si inferior ai sinusului sfenoidal. Lateral, partea anterioara participa la delimitarea celulelor etmoidale posterioare, iar medial, prezinta orificiul de patrundere in sinusul sfenoidal. Partea orizontala formeaza tavanul cavitatii nazale din apropierea choanelor si delimiteaza gaura sfenopalatina. Pe suprafata septului osos se observa numeroase santuri putin adanci, pentru vase si nervi. Un sant mai constant traverseaza oblic fata vomerului, indreptandu-se spre anterior si inferior spre orificiul canalului incisiv si contine nervul nazopalatin si vasele insotitoare. Inferior vomerul se articuleaza cu creasta nazala, o proeminenta de pe fata superioara a suturii palatine mediene.

Bolta cartilaginoasa

Cartilajele laterale superioare

Cea mai mare parte a structurii externe a nasului este formata din cartilajele nazale. Scheletul cartilaginos nazal este situat anterior de apertura piriforma si este in permanenta mobilizat de musculatura nasului. Conexiunile fibroase ale catilajelor nazale superior cu oasele nazale, medial cu septul cartilaginos si lateral cu apertura piriforma, mentin flexibilitatea nasului, aceasta miscare permanenta jucand un rol important in reglarea fluxului de aer prin nari. Forma cartilajelor nazale este importanta in fiziologia nasului. Din vedere laterala, cartilajele laterale superioare sunt trapezoidale, latindu-se lateral spre inferior, facand o tranzitie mai lina intre oasele nazale inguste si varful nazal mai lat.

Cartilajele nazale au origine embriologica intr-o zona pereche a condrocraniului numita capsula nazala. Cartilajele laterale pereche reprezinta continuarea caudala a oaselor nazale, desi nu sunt unite de acestea. Sunt atasate de martea mediala a proceselor frontale maxilare si de partea mediala a oaselor nazale prin tesut fibros, dens. Se continua cu cartilajul septal pe linia mediana, de-a lungul dorsumului nasi, dar se separa de acesta pe masura ce coboara spre marginea caudala a septului nazal. La polul inferior, cartilajele laterale vin in contact cu cele alare, pe care le acopera cranial pe fata externa. Este astfel delimitat un sant, „limen nasi”, care serveste ca linie de incizie imediat deasupra vestibulului. La acest nivel, cartilajele laterale si cele alare sunt unite prin tesut conjunctiv.

Marginea externa a cartilajelor e separata de apertura piriforma prin tesut conjunctiv fibroareolar dens. Oasele nazale se dezvolta dintr-o membrana situata la suprafata capsulei cartilaginoase nazale, explicand astfel extensia superioara a cartilajelor laterale pe suprafata interna a oaselor nazale de la 2-3 mm pana la 10 mm. Fuzarea pericondrului regiunii superioare a cartilajelor laterale cu periostul oaselor nazale creeaza o aderenta intre aceste structuri, astfel incat orice fel de miscare a oaselor nazlae, fie accidentala, fie in mod voit, misca intreaga unitate nazala.

Catilajul septal

Cartilajul septal, cunoscut ca si cartilajul dreptunghiular, se invecineaza superior si posterior cu lama perpendiculara a etmoidului, inferior si posterior cu vomerul si impreuna cu septul osos imparte cavitatea nazala in doua camere. Septul cartilaginos protruzioneaza in fata aperturii piriforme. Cartilajul septal se extinde superior sub osul nazal pe o distanta aproximativ egala cu extensia cartilajelor laterale pe sub oasele nazale. Endonazal, jonctiunea cartilajelor laterale superioare cu septul nazal, formeaza valva nazala interna. Unghiul acestei valve ar trebui sa fie de 10-15 grade, pentru un flux aerian adecvat. Proiectia anterosuperioara a septului cartilaginos este cunoscuta si ca unghiul septal, cu importanta deosebita in modificarea profilului nazal in timpul rinoplastiei. La nivelul acestui unghi septal, cartilajul are marginea ascutita; devine mai gros la jonctiunea cu lama perpendiculara a etmoidului. Aceasta ingrosare devine mai evidenta la nivelul asocierii cartilajului cu oasele nazale, formand „cocoasa” nasului. La unii pacienti, septul latit poate fi accentuat de un sant median care poate fi palpat, dar in mod normal nu e vizibil.

Mare parte a cartilajului septal e ferm aderent la vomer, la nivelul planseului, considerandu-se ca pericondrul este in continuitate cu periostul vomerului. Directia fibrelor este dispre anterior spre posterior, astfel incat disectia si ridicarea lamboului mucopericondrial trebuie facuta dispre posterior spre anterior cu un elevator ascutit.

Marginea caudala a septului cartilaginos se intinde peste suprafata neteda a spinei nazale. La acest nivel, septul este mobil, probabil datorita flexibilitatii cartilajului si instabilitatii jonctiunii osteocartilaginoase.

La pacientii cu oase nazale scurte si cartilaje laterale superioare lungi, cu un suport vicios, poate aparea prabusirea valvei nazale interne. In timpul rinoplastiei, eliminarea „cocoasei” dorsale, poate duce, de asemenea, la prabusirea valvei. Pentru a preveni colapsul acesteia, multe rinoplastii vor necesita reconstructia valvei cu grefe spreader bilaterale, de forma dreptunghiulara, cu lungime de 6-18 mm, inaltime de 3-5 mm si grosime de 2-4 mm. Grefa trebuie pozitionata intre septul cartilaginos si cartilajele laterale superioare restante.

Marginea libera a septului cartilaginos e separata in partea caudala de columela (care contine pilierul medial al cartilajelor alare) prin septul membranos. Acesta era adesea sacrificat in rinoplastiile efectuate in trecut, in prezent incercandu-se conservarea acestuia pentru o mobilitate mai buna postoperator a partii inferioare a nasului.

Cartilajele alare

Varful nasului si columela (lobulul) sunt sustinute in principal de cartilajele alare mari, pereche, denumite si cartilaje laterale inferioare. In vedere infero-superioara, cartilajele alare au foma literei C, cu o componenta mediala, crus mediale (pilierul medial), care formeaza scheletul principal al columelei, si o componenta laterala, crus laterale (pilierul lateral), care furnizeaza scheletul cartilaginos care impreuna cu pielea determina forma varfului nazal. Sheen (1991) descrie un segment de cartilaj dintre pilierul lateral si cel medial, pe care il numeste crus mijlociu, intinzandu-se intre genunchiul medial si cel lateral al domului cartilaginos. Acest segment joaca un rol important in modelarea/ingustarea varfului nasului, apozitionand genunchii domurilor cartilaginoase. Este important de realizat ca zona de jonctiune dintre crus lateral si cel medial, denumita si arie de tranzitie, este o portiune mai ingusta comparativ cu alte segmente ale cartilajelor alare. Acest segment este inevitabil sectionat in timpul indepartarii surplusului de cartilaj alar in timpul rinoplastiei, avand ca rezultat, in unele cazuri, pierderea proiectiei varfului nazal. Aria de tranzitie poate forma la unii pacienti domul alar, adevaratul dom fiind de obicei realizat de crus lateral, arcuit superior spre medial, catre crus medial. Proiectia maxima a varfului nasului poate fi observata in diferite puncte la diferiti pacienti, punctul maxim de proiectie fiind considerat in mod normal la nivelul zonei de tranzitie. Exista variatii in forma si dimensiunile cartilajelor alare, mai ales la nivelul pilierilor, caracteristice fiecarui pacient in parte.

Cartilajele sunt separate de o cantitate variabila de tesut conjunctiv fibroareolar. Pilierii mediali pot fi unul langa altul sau pot fi separati de o lama de tesut conjunctiv semnificativa. Variatii ale pilierului medial pot include o curbura excesiva a acestuia in marginea lui inferioara, dand un aspect rotunjit columelei, sau o divergenta a bazelor pilierilor mediali dand un aspect latit bazei columelei, simuland o obstructie a cailor aeriene la intrarea in vestibul. Daca pilierii mediali au traiecte divergente si tesutul moale este slab reprezentat, nasul poate capata un aspect bifid, ce poate fi corectat prin sutura celor doi pilieri mediali.

Crus mijlociu, descris de Sheen, poate fi divizat in doua segmente: domal si lobular. Segmentul lobular este partea mai inferioara a acestei subdiviziuni si urmeaza patternul segmentului columelar al pilierului medial. Daca segmentul columelar al pilierului medial este divergent, aunci si segmentul lobular al pilierului mijlociu este la fel. Segmentul domal poate contribui semnificativ la aspectul varfului. Acesta este localizat intre segmentul lobular al crus mijlociu si portiunea mediala a pilierului lateral divergenta larga a crus mijlociu poate da un aspect bifid a varfului, care se poate corecta prin suturi interdomale in timpul rinoplastiei.

Pilierul lateral al cartilajului alar necesita o atentie deosebita in timpul operatiei pentru ca exista numeroase variatii la acest nivel; porneste de la jonctiunea cu pilierul medial, avand orientare posterolaterala, tinerii chirurgi facand adesea greseala de a-l confunda cu marginea narilor. Marginea narinelor este de fapt alcatuita din tesut conjunctiv si nu cartilagino, pe aproape toata lungimea acesteia. Aici apare asa numitul „trigon moale” format din tesutul moale de la nivelul apexului nazal, intre columela si cartilajele alare. In ariile in care pielea si mucoasa sunt foarte subtiri, trigonurile moi ar trebui evitate intraoperator, fiind foarte greu de reparat chirurgical orice deformare aparuta la acest nivel. Marginea inferioara a cartilajelor alare poate fi evidentiata retractand marginea narinelor cu un departator si exercitand presiune dispre exterior spre interior la nivelul pilierului lateral, observandu-se o mica creasta.

Pilierii laterali sunt divergenti la nivelul ariei varfului nasului, formand o zona triunghiulara intre ei, zona ce contine unghiul septal. Dorsum nasi din aceasta regiune supralobulara este sustinut doar de unghiul septal si de pielea si tesutul subcutanat supraiacente, bine dezvoltate. Pilierul lateral intervine in formarea a doar jumatate din marginea narinei, cealalta jumatate fiind alcatuita din fibre dense de colagen dispuse longitudinal.

Columela

Unghiul nasolabial este unghiul format de buza superioara impreuna cu baza columelei. Forma columelei este determinata de configuratia marginii caudale a septului cartilaginos, de latimea pilierilor mediali si de forma cartilajelor alare. Latimea columelei este determinata de distanta dintre baza pilierilor mediali si punctul lor de divergenta. Defectul partial sau total de columela este greu de reconstruit. O alta problema chirurgicala o reprezinta si retractia columelei dupa rezectia „radicala” submucoasa.

Septul membranos

Septul membranos uneste columela cu limita inferioara a cartilajului septal. Este format din doua stratri de piele separate de o zona de tesut areolar lax. Septul membranos este structura care furnizeaza flexibilitatea si rezistenta lobulului si varfului nasului. Seste supus actiunii muschiului depresor al septului nazal, care strabate columela, traverseaza septul membranos si se insera pe septul caudal. Actiunea acestui muschi asupra septului membranos este importanta in timpul ventilatiei. In timpul inspirului profund, muschiul orbicular al gurii contracta buzele, iar muschiul depresor al septului nazal tensioneaza septul membranos si columela, ingustand narinele, ralizand o presiune intranazala negativa, in jurul columelei si a septului membranos. Cavitatile interne se dilata, permitand fluxului de aer sa intre in fosele nazale. Regula generala actuala este de a conserva cat mai mult posibil din septul membranos pentru a asigura mobilitatea varfului nasului.

Varful nasului

Exista o mare confuzie privind terminologia zonei varfului nasului. Clasic, lobulul reprezinta o unitate anatomica ce include varful nasului, aripile nazale, columela si septul membranos, implicit si structurile interne pe care acestea le acopera, cartilajele alre si cartilajele minore. Intreaga unitate este mobila, neexistand o fixare cartilaginoasa sau osoasa, septul si cartilajele nazale laterale fiind unite doar prin tesut conjunctiv.

In ultimii ani, termenul de „lobul” s-a restrans la zona delimitata de pilierii mediali si laterali ai cartilajelor alare, punct in care se poate observa marginea curbata a crus medial. Aria ce cuprinde marginea aripilor nazale, narile si columela se numeste trigonul moale. In aceasta arie nu se gaseste sustinere cartilaginoasa. Acest „lobul” devine important in ghidarea chirurgului in timpul rinoplastiei. Pentru obtinerea unor rezultate postoperatorii foarte bune, trebuie mentinuta curbula naturala a nasului, la care contribuie si lobulul, ca unitate estetica. Astfel, se restrange termenul de lobul la zona descrisa anterior, si nu la intreaga structura mobila a varfului nasului.

Pielea din varful nasului este mai groasa decat cea din cele doua treimi superioare ale nasului, continand un numar considerabil mai amre de glande anexe. Trigonul moale se modeleaza cu dificultate in timpul rinoplastiei. Modelarea pielii si a tesutului subcutanat are ca rezultat, invariabil, aparitia cicatricilor postoperatorii, care pot cauza deformari secundare ale nasului.

Vestibulul nazal

Vestibulul nazal este o regiune dilatata, care ptrezinta pe linia mediana partea mobila a septului nazal, limitat lateral de aripile nazale. Vestibulul se afla situat imediat posterior si usor deasupra marginilor narinelor. El ste turtit transversal si este limitat posterior si lateral printr-o creasta arcuita numita limen nasi, care corespunde marginii inferioare a cartilajului nazal lateral. La nivelul septului, limita vestibulului nu este evidenta, dar poate fi considerata zona din dreptul lui limen nasi, care prin prezenta lui ingusteaza vestibulul la acest nivel. Limen nasi are rol in actiunea de adulmecare, in timpul inspirului adanc si scurt dirijand curentul de aer spre etajul olfactiv al cavitatii nazale. Astfel se explica de ce intraumatismele nazale cu distrugerea limen nasi, curentul de aer nu mai poate fi dirijat spre mucoasa olfactiva, functia olfactiva fiind diminuata sau chiar abolita.

Vestibulul nazal poate fi considerat ca o cavitate captusita cu piele. In regiunea inferioara pielea este prevazuta cu glande sebacee si sudoripare, precum si cu peri grosi si curbi – vibrissae – cu rol in filtrarea fluxului de aer. In partea superioara a vestibulului, in apropiere de limen nasi, pielea se continua cu o zona de tranzitie spre mucoasa, la nivelul careia glandele si perii lipsesc. Aceasta tranzitie se realizeaza la nivelul santului dintre limitele superioare ale cartilajelor alare si cele inferioare ale cartilajelor laterale nazale.

Rolul vestibulului nazal in procesul de respiratie consta in filtrarea, incalzirea si umidificarea aerului la nivelul jonctiunii mucocutanate. Miscarea cartilajelor laterale superioare raportata la septul nazal joaca un rol important in reglarea fluxului de aer ce patrunde in cavitatea nazala.

Cavitatea nazala

Cavitatea nazala reprezinta primul segment al cailor respiratorii. Partea anterioara a cavitatii nazale este situata la nivelul unei proeminente a fetei numita nasul extern. Restul cavitatii nazale este adapostit in cavitatea nazala osoasa, un spatiu median cu aspect neregulat, situat la nivelul viscerocraniului intre orbite.

Cea mai veche subdividere a nasului sublliniaza existenta a doua elemente distincte: nasul intern si nasul extern.

Cottle, in 1961, propune diviziunea cavitatii nazale in 5 arii:

Aria 1. Narile (ostium estern) – format de marginea aripilor, marginea laterala a columelei si podeaua vestibulului,

Aria 2. Aria valvelor nazale (ostium intern)

Aria 3. Aria situata sub bolta cartilaginoasa si osoasa

Aria 4. Partea anterioara a cavitatii nazale, ce include turbinele si infundibulul sau complexul osteomeatal.

Aria 5. Partea posterioara a cavitatii nazale, incluzand coada turbinelor

Huizing, in 2003, imparte nasul intern in 3 structuri:

Segmentul anterior – contine narile, vestibulul si aria valvelor

Segmentul mijlociu sau aria functionala – contine cavitatea nazla acoperita de mucoasa, turbinele, septul si ostiul sinusurilor

Segmentul posterior – contine coada turbinelor, peretele anterior al sfenoidului si choanele.

Cavitatea nazala este delimitata de un tavan, podea si pereti laterali.

Tavanul cavitatii nazale este alcatuit de oasele nazale, spina nazala a osului frontal, lama ciuruita a etmoidului si fetele anterioara si inferioara ale corpui osului sfenoid. Intre lama ciuruita si fata anterioara a corpului sfenoidului se gaseste recesul sfenoetmoidal, loc de deschidere a sinusului sfenoidal. Pe fata inferioara, concava, a osului nazal se afla santul etmoidal, prin care trece nervul etmoidal anterior.

Podeaua cavitatii nazale este formata de palatul dur. In partea anterioara se observa de fiecare parte a septului, orificiul canalului incisiv, canal care ajunge pe fata inferioara a palatului osos.

Peretele lateral al cavitatii nazale este cel mai neregulat ca forma si mai bogat in detalii. Partea superioara este formata din procesul frontal al maxilarului, de osul lacrimal si de labirintul etmoidal, care corespund peretelui medial al orbitei. Partea inferioara este alcatuita din fata nazala a maxilarului, lama perpendiculara a palatinului si lama mediala a procesului pterigoid. Pe peretele lateral nazal se observa trei sau patru lamele osoase numite cornete nazale, care coboara spre medial, delimitand intre ele si peretele lateral spatii deschise inferior, numite meaturi nazale. Spre deosebire de cornetul nazal inferior, celelalte cornete apartin etmoidului. Pe peretele nazal medial se mai gasesc si cornetul septal (tuberculum septi sau creasta Kiesselbach) si in unele cazuri, mai multe creste septale posterioare sau plicaturi posterioare.

Cornetele trebuie considerate structuri separate cu functie similara, dar nu identica. Scheletul lor osos poate fi lamelar, spongios sau bulbos. Tipul lamelar este cel mai comun, in special la nivelul cornetului inferior. Tipul spongios se gaseste frecvent la nivelul cornetelor nazale inferioare sau mijlocii si la nivelul septului osos subiacent cornetelor septale. Tipul bulbos este prezent la nivelul cornetelor mijlocii la 25% din populatie; se gaseste foarte rar la nivelul cornetelor inferioare.

Cornetul nazal suprem este inconstant si scurt. In santul subiacent lui se deschide o celula etmoidala posterioara, iar posterior de el, in recesul sfenoetmoidal, sinusul sfenoidal. Este prezent la aproximativ o treime din populatie.

Cornetul nazal superior, o lamela de aproximativ 2 cm lungime, are ca si celelalte cornete, fata mediala convexa. Aceasta formeaza tavanul meatului nazal superior, cel mai scurt si mai putin adanc dintre cele trei meaturi. La nivelul lui sedeschid cateva celule etmoidale posterioare. Posterior de acest meat se gaseste gaura sfenopalatina prin care se comunica cu fosa pterigopalatina. Este format din tesut cavernos si are o mucoasa relativ subtire.

Cornetul nazal mijlociu este intins pe toata lungimea labirintului etmoidal, pe care il depaseste posterior pentru a se articula cu creasta etmoidala de pe lama perpendiculara a palatinului. Scheletul osos poate fi lamelar, spongiotic si bulbos. Aceasta lama divide osul etmoid intr-o parte anterioara si una posterioara. Cornetul nazal mijlociu este mai larg in partea anterioara si ascutit posterior. Marginea lui libera se rasuceste spre lateral. Inferior de acest cornet se afla meatul nazal mijlociu al carui perete lateral se poate vedea bine numai dupa indepartarea cornetului. Pe acest perete, in partea superioara, se afla o proeminenta numita bula etmoidala, determinata de o celula etmoidala. Deasupra acesteia, intre ea si cornetul mijlociu se deschid 1-3 celule etmoidale anterioare. Inferior si anterior de bula etmoidala se observa procesul uncinat, apartinand etmoidului. Aceste doua formatiuni osoase delimiteaza o despicatura curba numita hiat semilunar, loc de deschidere al sinusului maxilar, al unor celule etmoidale si al sinusului frontal. La deschiderea sinusului frontal se ajunge prin infundibulul etmoidal, care patrunde prin labirint pana in sinus. In cazurile in care infundibulul este infundat superior, sinusul frontal se deschide direct, in partea anterioara a meatului mijlociu. Parenchimul cavernos al cornetului mijlociu este mai putin voluminos decat cel al cornetelor inferioare. Este cel mai subtire la nivelul capului si mai gros in portiunea mijlocie si coada. Variaza de la 1 mm in statusul decongestionat, la 2-3 mm in statusul congestionat.

Cornetul nazal inferior se articuleaza cu fata nazala a maxilarului la nivelul unei creste – crista conchalis – care se continua cu aceeasi denumire si la nivelul lamei perpendiculare a palatinului, cu care cornetul nazal inferior se articuleaza in partea posterioara. Scheletul osos este reprezentat de o lamela spongioasa sau solida extinsa de la nivelul peretelui osos lateral nazal spre cavitatea nazala.unghiul dintre peretele lateral nazal si cornet poate varia mult de la 20 la 90 de grade. Acest cornet micsoreaza hiatul maxilar prin procesul maxilar in partea inferioara a orificiului de deschidere a sinusului maxilar si contribuie la formarea peretelui medial al acestui sinus. Prin procesul lacrimal, el completeaza canalul nazolacrimal, iar prin procesul etmoidal se articuleaza cu procesul uncinat al etmoidului, contribuind la delimitarea hiatusului semilunar. Meatul nazal inferior este cel mai larg si cel mai lung dintre cele trei meaturi, intinzandu-se pe toata lungimea peretelui lateral al cavitatii nazale. Adancimea lui maxima este locul de unire a treimii anterioare si treimea mijlocie, unde se gaseste si deschiderea canalului nazolacrimal. Parenchimul cavernos al acestui cornet este mai mare decat al altor cornete. In status congestiv, isi poate mari volumul de 3-4 ori fata de statusul decongestionat, blocand aproape complet pasajul inferior prin nas.

Cornetele septale reprezinta ingrosari locale sau creste ale mucoasei septului. Acestea avand histologie si functie asemanatoare cornetelor adevarate, ar trebui considerate cornete, contribuind la conditionarea aerului inspirat. Tuberculum septi, descris de Morgagni in 1706 si de Zuckerkandl in 1892, se afla in opozitie cu capul cornetului mijlociu. Are o inaltime de 1-2 cm si o lungime de aproximativ 2 cm. Lama perpendiculara subiacenta este de obicei formata din os spongios. Crestele septale sunt in numar de 2-3 si se gasesc de-a lungul partii vomerale a septului osos. Se intalnesc mai frecvent la copii.

Agger nasi este o ridicatura asemanatoare cu o creasta pe peretele lateral nazal, anterior de capul cornetului mijlociu. Este considerata, datorita locatiei si structurii, un cornet nazal rudimentar.

Cavitatea nazala este captusita de tunica mucoasa nazala, care ii urmareste toate neregularitatile si careia i se disting doua regiuni: regiunea olfactiva si regiunea respiratorie.

Regiunea olfactiva corespunde lamei ciuruite a etmoidului si zonelor invecinate ale sptului si ale cornetului superior., pe aceasta arie, mucoasa este reprezentata de un neuroepiteliu subtire de culoare galbui-palid, prevazut cu glande olfactive. Ea reprezinta zona periferica a analizatorului olfactiv.

Regiunea respiratorie este reprezentata de o mucoasa rosiatica, groasa, bogat vascularizata, cu numeroase glande seroare – formate din celule seroase (cu secretie apocrina) si mucoase – continand celule in cosulet – numite glande nazale. Epiteliul ei este pseudostratificat cilindric, ciliat – epiteliu de tip respirator – , si se continua la nivelul sinusurilor paranazale cu un epiteliu simplu cubic, ciliat. Celulele columnare ciliate sunt lungi si acoperite de 300-400 microvili si de 100-250 de cili. Cilii, prin miscarea lor, creeaza un curent care impinge spre choane microparticulele de la suprafata mucoasei, asa numitul transport mucociliar. Arterele si in special venele, foarte dezvoltate si anastomozate, realizeaza plexul cavernos al cornetelor. Aerul inspirat este purificat prin aderarea microparticulelor de mucusul care acopera epiteliul, si incalzit si umidificat datorita bogatei vascularizatii a mucoasei nazale.

Mucoasa septului nazal este mai putin aderenta de periostul septului osos, dar foarte aderenta de pericondrul septului cartilaginos.

Superior de agger nasi se gaseste santul olfactiv, care in timpul adulmecarii, conduce curentul de aer incarcat in particule odorante in regiunea superioara, olfactiva, a mucoasei nazale.

Organul vomeronazal (organul lui Jacobson) este reprezentat de un canal mic cu o posetuta acoperita de celule chemosensitive localizate in straturile profunde ale pericondrului septal la baza septului anterior. Reprezinta vestigiul unui organ olfactiv accesor primordial. Se dezvolta de la nivelul peretelui medial al placii olfactorii si detecteaza semnalele chimice, in special mirosurile cu o semnificatie seuala sau teritoriala numite feromoni. Se gaseste la toate mamiferele si la 80% din oamenii adulti. Nu s-au observat diferente intre barbati si femei. In chirurgia septala ar trebui respectat organul vomeronazal. Mucopericondrul ar trebui ridicat dedesubtul fibrelor pericondriale cele mai profunde folosind un ridicator bont.

Vasele si nervii cavitatii nazale sun dificil de evidentiat, datorita localizarii.

Nervii cei mai reprezentativi sunt ramurile nazale posterioare superioare laterale, care intra prin gaura sfenopalatina. Contin fibre sensitive din nervul maxilar, fibre parasimpatice postganglionare din ganglionul pterigopalatin si fibre simpatice postganglionare aduse de nervul pietros profund. Ramurile nazale posterioare superioare mediale din nervul maxilar, incruciseaza corpul sfenoidului si ajung la sept. Una dintre aceste ramuri este reprezentata de nervul nasopalatin, care coboara spre canalul incisiv, il strabate si se distribuie la mucoasa palatului dur, posterior de incisivi. Ramurile nazale posterioare inferioare (laterale), sunt ramuri din nervul maxilar si din ganglionul pterigopalatin, dar coboara la inceput ca parte din nervul palatin mare si intra in cavitatea nazala prin orificii mici din osul palatin. Partea anterioara a cavitatii nazale este inervata de nervul trigemen, mai bine reprezentat prin ramura lui oftalmica. Deasupra vestibulului se gaseste nervul etmoidal anterior, ramura din nervul nazociliar. Acesta da ramuri pentru mucoasa celulelor etmoidale anterioare si a sinusului frontal. Ramurile nazaleL intern, lateral si medial inerveaza partea anterioara a mucaosei cavitatii nazale. Din nervul etmoidal anterior pleaca si ramura nazala externa, care isi continua traiectul in sens anterior si inferior, iesind din cavitatea nazala intre osul nazal si cartilajul nazal lateral, distribuinde-se pe dorsul nasului.

Arterele insotesc nervii mai mari. Artera sfenopalatina, ramura a arterei maxilare, intra cu ramurile nervoase nazale posterioare superioare si laterale si da arterele nazale posterioara laterala si mediala (septala). Artera oftalmica da ramurile etmoidala anterioara si posterioara. Artera faciala participa prin artera labiala superioara, care urca de-a lungul septului. Artera palatina mare, ramura din artera maxilara, merge ascendent prin canalul incisiv, vascularizand partea anterioara si inferioara a septului.

Venele formeaza un plex cavernos in mucoasa, in special in partea inferioara a cavitatii nazale, prezentand numeroase anastomoze cu arterele. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului se pot realiza comunicari cu venele de pe fata orbitala a lobului frontal.

Limfaticele partii anterioare a cavitatii nazale se indreapta spre pielea nasului si ajung in ganglionii limfatici submandibulari. Restul cavitatii nazale si sinusurile paranazale dreneaza limfa in ganglionii cervicali profunzi superiori.

Vascularizatia externa a piramidei nazale

Vascularizatia fetei externe a nasului este asigurata de artera carotida externa prin arterele maxilare esterne (artera faciala) si interne si prin artera oftalmica, ramura a carotidei interne. Ramuri ale acestor vase majore formeaza un plex subdermal care este cel mai bine reprezentat la nivelul varfului nasului. Superior, arterele etmoidale anterioare si posterioare, ramuri ale arterei carotide interne, vascularizeaza mucoasa nasului si o portiune de piele prin arterele nazale externe sau dorsale.

Piramida nazala primeste vascularizatia in principal de la artera faciala(sistemul carotid extern). La nivelul partii superioare a dorsumului nasi vascularizatia este din ramura arterei oftalmice, artera dorsala nazala(sistemul carotid intern).

La baza aripilor artera faciala se divide in artera labiala,artera alara si artera angulara. Artera labiala superioara vascularizeaza buza superioara si columela. Arterele alare superioare si inferioare trec la nivelul marginilor caudale si cefalice ale cartilajelor laterale inferioare. Acestea vascularizeaza lobulul. Artera angulara trece superior la nivelul peretilor laterali nazali si vascularizeaza dorsum nasi. Comunica cu ramura nazala dorsala a arterei oftalmice in apropierea unghiului medial orbital. Toate aceste vase mari trec lateral de-a lungul scheletului cartilaginos si osos si daca se realizeaza inciziile in proximitatea pericondrului si periostului aceste artere nu vor fi afectate.

Inferior, arterele labiale si angulare, ramuri ale arterei faciale vascularizeaza varful nasului. Arterele nazale laterale se ramnifica la nivelul santului alar, in timp ce arterele labiale superioare se continua superior la nivelul columelei. Aceste artere sunt importante de luat in considerare atunci cand se efectueaza septorinoplastia deschisa. Incizia columelara traverseaza arterele columelare, asadar viabilitatea varfului lamboului va depinde de vascularizatia din arterele nazale laterale care trec la nivelul aripilor. Acest aspect este important in rinoplastia deschisa daca se executa reductia bazei aripii, pentru a pastra o vascularizatie adecvata la nivelul varfului, inciziile la nivelul bazei aripii nu ar trebui sa fie mai sus de 2 mm de santul alar. Degresarea varfului nasului, care se efectueaza la pacientii cu pielea mai groasa, poate ocazional sa pericliteze vascularizatia varfului nasului prin intreruperea arcadei existente intre cele 2 artere. Ramuri ale arterelor infraorbitale, supraorbitale si supratroheale, contribuie la vascularizatia nasului.

Sistemul venos si cel limfatic al nasului este in general paralel cu cel arterial. Drenajul venos al nasului se efectueaza prin venele faciale, venele angulare si venele oftalmice, catre sinusurile cavernoase ale fosei anterioare craniene, explicand migrarea infectiilor si a trombilor din regiunea nazala catre sinusurile cavernoase craniene. In mod asemanator, vena etmoidala dreneaza sangele in sinusul sagital superior.

Inervatia piramidei nazale

Inervatia nasului este impartita in 4 mari sisteme:

Sistemul senzitiv

Sistemul motor

Sistemul simpatic

Sistemul parasimpatic

Inervatia senzitiva a nasului deriva din ramuri ale nervului trigemen (perechea V). Pielea radixului si a rhinionului este inervata de ramuri terminale supratrohleare ale nervului oftalmic. Nervul etmoidal anterior, ramura a nervului oftalmic, traverseaza dorsum nasi si inerveaza varful nasului. Nervul infraorbitar trimite ramuri pentru peretii laterali nazali, columela si vestibul. Cunoasterea inervatiei nasului este foarte importanta pentru realizarea blocurilor nervoase pentru reductia interna sau pentru rinoplastia efectuata cu anestezie locala si sedare.

Nervii fetei externe e piramidei nazale pot fi impartiti in motori si senzitivi. Sensibilitatea pielii de la nivelul aripilor nazale deriva din ramura infraorbitala a nervului maxilar. Ramura infratrohleara a nervului oftalmic inerveaza treimea superioara a nasului si unghiul orbital medial. Treimea mijlocie a dorsumului nasi si varful nasului sunt inervate de ramuri externe ale nervului etmoidal.

Anestezia intranazala se realizeaza cu derivate din cocaina sau cu alte anestezice topice. Cel mai important este ganglionul sfenopalatin, localizat in portiunea posterioara a nasului, imediat posterior de choanele mijlocii. Ramurile interne ale nervului etmoidal anterior trebuie anesteziate in portiunea lor superioara pentru a realiza un bloc nazal complet.

Inervatia motorie a musculaturii faciale deriva din nervul facial (perechea VII), in special din ramurile bucale si zigomatice. Inervatia muschilor dilatatori este parte a arcului reflex constituit din mecanoreceptorii pulmonari, fibrele nervoase, centrul respirator/inspirator situat la nivelul bulbului rahidian si fibrele nervului facial catre musculatura faciala.

Partea antero-superioara a nasului intern (peretele lateral nazal si septul nazal) este inervata de nervul etmoidal si ramuri din nervul maxilar. Ganglionul pterigopalatin corespunde partii posterioare endonazale. Sensibilitatea in partea antero-inferioara a septului si peretilor laterali nazali deriva din ramuri ale nervului alveolar si plexului dental superior. Leziunile la nivelul acestei regiuni (antrostomie a meatusului inferior, tunelizarea septului inferior) produc anestezie la nivelul dintilor superiori.

Inervatia simpatica a mucoasei cavitatii nazale, incluzand cornetele, isi are originea la nivelul maduvei spinale toracale. Fibrele preglanglionare ajung la triunchiul simpatic si fac sinapsa in ganglionul cervical superior (neurotransmitator este acetilcolina). Fibrele postganglionare sunt distribuite la nivelul nasului cu ajutorul vaselor de sange, ca plexuri perivasculare, si prin nervii carotidieni interni, de pe langa artera carotida interna. De la nivelul acestor nervi ia nastere nervul pietros profund, la nivelul foramen lacerum, si se alatura nervului pietros mare. Impreuna, cei doi nervi formeaza nervul canalului pterigoidian (nervul vidian) cu traiect prin canalul pterigoidian spre fosa pterigopalatina. Fibrele simpatice trec prin ganglionul pterigopalatin fara a face sinapsa si sunt distribuite mucoasei nazale prin ramuri senzoriale (nervi nazali), majoritatea fibrelor terminandu-se la nivelul peretelui arteriolelor, venulelor si sinusoidelor venoase, avand efect vasoconstrictor. O mica parte din fibre se termina la nivelul glandelor secretorii si modifica secretiile.

Inervatia parasimpatica pentru cavitatea nazala isi are originea la nivelul nucleului salivator superior. Fibrele parasimpatice parsasesc trunchiul cerebral prin radacinile senzoriale ale nervului facial, ca nerv intermediar. Fibrele se distribuie mucoasei nazale de-a lungul nervilor nazali senzoriali. Acestia se termina la nivelul peretilor vaselor mici, producand vasodilatatie, si la nivelul glandelor secretorii, stimulandu-le.

DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC IN CAZUL TRAUMATISMELOR NAZALE SI TUMORILOR DE PARTI MOI DE LA NIVELUL PIRAMIDEI NAZALE

Reconstructia chirurgicala a nasului a evoluat pe baza a trei procedee mari: metoda Indiana – folosind lamboul frontal, metoda franceza – folosind lamboul malar lateral si metoda italiana – cu lambou de la nivelul bratiului. Majoritatea procedurilor efectuate astazi sunt variatii ale primelor doua metode. Metoda de reconstructive aleasa trebuie sa tina cont de marimea defectului, localizare si profunzimea defectului.

Primul pas in reconstructia nazala este determinarea pieselor lipsa din “puzzle”-ul numit nas [1]. Piramida nazala este impartita in 3 parti, in functie de structura arhitecturala a acestuia. Treimea proximala este sustinuta de oasele nazale, treimea medie de cele doua cartilaje laterale nazale, iar treimea distala sau lobulul de catilajele alare. Dinspre interior spre exterior, nasul este alcatuit dintr-o mucoasa nazala subtire si bine vascularizata, oase nazale, sau cartilaje nazale, in functie de subunitatea nazala, si un invelis de piele ce pastreaza caracteristicile coloristice si de textura corespunzatoare fetei.

Unul dintre pionierii reconstructiei nazale, Millard, a adoptat conceptual Gonzales-Ulloa despre subunitatile estetice ale nasului. Urmatorii care au folosit aceste principii in reconstructia defectelor de piramida nazala au fost Menick si Burget. Limitele dintre aceste subunitati estetice nazale sunt reprezentate de zonele de tranzitie din conturul nazal umbrite la lumina directa. Ideal ar fi ca liniile de sutura sa fie realizate la nivelul acestor zone, pentru a camufla cat mai bine cicatricile. Principiul unitatilor estetice este luat in considerare cand defectul nazal este limitat la piele. Ca regula generala, cand defectul reprezinta mai mult de 50% din unitatea estetica nazala, acesta este marit pentru a include intreaga unitate. [2]

Evaluarea preoperatorie a pacientului si, implicit, a afectiunii piramidei nazale reprezinta premisa unui plan teraputic cu rezultate estetice si functionale mai mult decat satisfacatoare pentru pacient.

Inaintea stabilirii planului operator de reconstructie a defectului nazal, fie posttraumatic, fie postexcizie a unei formatiuni tumorale, este important de stabilit cauza afectiunii, istoricul acesteia, precum si statusul general al pacientului.

CAUZE ALE LEZIUNILOR PIRAMIDEI NAZALE:

Traumatisme – cu sau fara fractura de oase nazale

-In functie de modul de produce al traumatismului, pot fi:

Accidente rutiere – 40%-50% din cauzele fracutiror de oase nazale o reprezinta accidentele rutiere

Cadere accidentala sau lovire accidentala de un corp contondent – piramida nazala este ce mai proeminenta unitate facial, fiind astfel prima regiune afectata in cazul unui impact frontal cu obiecte contondente, ziduri, podea, usi, etc.

Agresiune animala – muscaturi de caine, cal, pisica, etc., ce pot implica doar pielea sau pot afecta structurile nazale: piele, suportul osteocartilaginos, mucoasa nazala, cu sau fara defect de substanta.

Agresiune umana – muscaturi de om, atac cu obiecte contondente, atac cu obiecte taietoare-intepatoare: topoare, pumnale, cutite, sau agresiune cu arme de foc.

Tumori

Maligne: primare sau secundare

Benigne

Infectii: bacteriene, fungice, etc.

Arsuri: prin flacara, lichid fierbinte, chimice

Autoprovocate – consumatori de droguri: necroza de mucoasa si sept nazale, sau in cazul pacientilor cu afectiuni psihiatrice.

In functie de tipul leziunii, istoricul acesteia poate fi determinat in urma unei anamneze tintite.

In cazul traumatismelor, este important modul de producere (lovire directa, accident rutier, agresiune umana, explozii, etc.), mijlocul de producere (obiect ascutit, obiect bont/contondent, muscatura, etc.), momentul producerii si perioada de timp scursa din acel moment pana la prezentarea la spital, mediul in care s-a produs traumatismul – duce la contaminarea plagii cu diversi corpi straini, telurici, de metal, sticla, etc., sau contaminare bacteriana, aparitia epistaxisului imediat dupa producerea traumatismului. Este important, de asemenea, de comparat aspectul posttraumatic al nasului cu aspectul acestuia dintr-o poza anterioara a pacientului. Anamneza trebuie sa cuprinda si intrebari referitoare la deformari nazale sau alte traumatisme nazale in antecedentele personale patologice, probleme respiratorii nazale, rinite alergice, modificari ale secretiilor nazale in antecedente, existenta sau nu a apneei in somn, sforait, tratamente topice aplicate in antecedente pe mucoasa nazala, etc.

In cazul traumelor nazale, primul pas in stabilirea diagnosticului este examenul clinic, pornind de la simpla inspectie a tesuturilor nazale, pana la un examen intern nazal. Inspectia nasului extern traumatizat trebuie sa aiba ca puncte de focalizare plagile sau defectele de parti moi posttraumatice – in cazul carora se inspecteaza marginile plagilor, edemul local, gradul de sangerare, contaminarea plagilor, dimensiunea acestora, adancimea, asocierea cu fracturi de oase nazale sau cu dilacerare de cartilaje nazale; rectitudinea piramidei nazale -se observa daca nasul este deviat stanga/dreapta, sau daca prezinta modificari ale conturului scheletal; echimoze sau hematoame in evolutie; epistaxisul sau rinoree importanta – cu testarea lichidului, pentru excluderea unei scurgeri de lichid cefalorahidian in cazul traumatismelor mai grave. Palparea nasului este importanta in determinarea crepitatiilor (in cazul fracturilor de oase nazale), deformarilor conturului nazal natural, scurtarii sau devierii piramidei nazale. Inspectia cavitatii nazale se poate realiza cu un minim de instrumentar: o lampa, un specul nazal si un aplicator cu varf de vata, observandu-se posibile leziuni ale mucoasei nazale, devieri de sept (important de intrebat pacientul daca aceasta deviatie de sept este postraumatica sau preexistenta traumatismului), hemoragie intranazala, leziuni ale cornetelor nazale, ingustari ale narinelor, prezenta de corpi straini intranazali, etc.

Dupa examenul clinic, investigatiile paraclinice ajuta la definitivarea diagnosticului si stabilirea unui plan terapeutic adecvat pacientului.

De prima intentie sunt investigatiile imagistice de tipul radiografiilor de masiv facial si piramida nazala efectuate in minim 2 incidente: antero-posterioara si laterala sau Computer Tomografia. Examenul radiologic poate evidentia fracturi de piramida nazala cu sau fara deplasare, cu sau fara cominutie, fracturi de sinusuri paranazale, de sinus frontal, de lama etmoidala, etc. Fracturile de oase nazale reprezinta aproximativ 50% din fracturile masivului facial, acestea aparand in cca 80% din cazuri la nivelul jumatatii inferioare a oaselor nazale. Totusi, radiografiile sunt considerate de multi specialisti ca fiind neconcludente in jumatate dintre cazuri. Studii efectuate demonstreaza o relevanta a radiografiilor in cazul fracturilor de piramida nazala de 53-85% [3]. Radiografic se pot stabili 4 tipuri de fracturi nazale: tipul I – fractura simpla unilaterala, tipul II – fractura simpla bilaterala, tipul III – fractura unilaterala, bilaterala sau frontala, cu cominutie, tipul IV – fractura nazala cu dislocarea septului nazal [4]. O alta clasificare a fracturilor de piramida nazala a fost facuta in 1978 de Stranc si Robertson, care au considerat ca aceste fracturi de directia de impact si de mecanismul de producere al traumatismului. Clasificarea acestora s-a bazat pe examenul clinic al nasului si au luat in considerare nu numai fractura propriu-zisa de oase nazale, dar si posibilele leziuni ale septului nazal, fara a tine cont insa de rezultatele examenului radiologic. Astfel, conform lor, fracturile se impart in 3 tipuri importante: tipul 1 – fracturi care nu depasesc linia imaginara ce uneste capatul inferior al oaselor nazale cu spina nazala anterioara (in acest tip de leziune, poate aparea avulsia cartilajelor laterala superioare si, rareori, desprinderea posterioara a cartilajelor alare si a celui septal), tipul 2 – acest tip de fractura implica si leziuni la nivelul invelisului extern nazal, leziuni ale septului nazal si ale spinei nazale anterioare (pacientii prezinta deviatii importante ale nasului, prabusirea dorsumului nasi, prabusirea suportului central nazal) si tipul 3 – fracturi nazale ce includ oasele orbitei si alte structuri intracraniene [5].

Computer Tomografia craniana este mai fiabila in demonstrarea sau stabilirea diagnosticului de fractura de piramida nazala, precum si implicarea sau nu a altor structuri osoase craniofaciale in fracturi tip Lefort II sau Lefort III. CT are avantajul ca depisteaza leziuni la nivelul unor structuri foarte importante ca peretii orbitei, arcadele zigomatice, celulele etmoidale, oasele nazale, cavitatea nazala, cornetele nazale, etc.

Dupa toate aceste examinari si dupa stabilirea statusului biologic al pacientului, se poate decide urmatorul pas terapeutic, cu rezolvarea in urgenta a leziunilor posttraumatice sau amanarea actului chirurgical.

In cazul tumorilor invelisului extern al nasului, anamneza este diferita de cea a traumei, accentul punandu-se pe evolutia in timp a formatiunii tumorale, in prima etapa. Istoricul formatiunii tumorale trebuie sa cuprinda momentul aparitiei tumorii, timpul scurs de la aparitie pana la prezentarea la spital, evolutia formatiunii – cu modificarea sau nu a dimensiunilor, a culorii, a consistentei, a durerii locale, a tegumentelor adiacente, antecedente personale de alte formatiuni tumorale, antecedente heredocolaterale de formatiuni tumorale, expunerea la factori predispozanti (radiatii, fumat, tratamente radioterapice/chimioterapice, etc.), maltratarea in timp a formatiunii tumorale. Examenul local incepe prin inspectia formatiunii tumorale, careia i se descriu: dimensiuni, forma, culoare, margini, aspectul acesteia si aspectul tegumentelor adiacente. La palpare se poate stabilii consistenta formatiunii tumorale, mobilitatea acesteaia pe planurile profunde si durerea la palpare. In prima etapa, o investigatie utila, reprezentata de dermatoscopie, poate da informatii cu privire la caracterul malign sau bening al formatiunii tumorale. In formularea diagnosticului de etapa, este nevoie si de investigatii paraclinice cum sunt CT cranian sau RMN cranian, care pot determina dimensiunile formatiunii, invazia acesteia la nivelul tesuturilor invecinate, invazia ganglionara sau alte modificari tisulare loco-regionale, precum si diseminari la distanta. Diagnosticul de certitudine este dat, insa, de rezultatului examenului histopatologic, efectuat fie postexcizional, fie dupa biopsie.

Formatiunile tumorale pot si impartite in 3 categorii, in functie de caracterul evolutiv al acestora: benigne, maligne si de granita (pre-maligne).

Tumori benigne:

Papula fibroasa – apare frecvent la nivelul nasului; diametrul acesteia variaza intre 1 si 5 mm; apare predominant la nivelul aripilor nazale, santului alar sau varfului nasului; este considerata o varianta morfologica a angiofibromului; aspect perlat; necesita biopsiere pentru a se efectua un diagnostic diferential cu carcinomul bazocelular (aspect perlat).

Nevul papilomatos melanocistic – apar frecvent; sunt nevi dermali dobanditi; depasesc suprafata pielii si pot fi pigmentati sau pot avea culoarea naturala a pielii; apar mai frecvent la femei (raport femei:barbati-9:1) [6].

Rinofima – tumora lent-evolutiva cu caracter desfigurant; afecteaza in principal barbatii in decadele 5, 6 de viata [7]; caracterizata de o hiperplazie progresiva a glandelor sebacee nazale, fibroza si teleangiectazii [8]; pot apare concometent carcinoame derivate din glandele sebacee, angiosarcoame, carcinoame bazocelulare sau spinocelulare [9].

Hemangiomul – prezente la 4-10% din polulatie; cea mai frecventa tumora intalnita la copii; localizarea cea mai frecventa este la nivelul capului si gatului (59%) [10]; 15% dintre hemangioamele faciale afecteaza nasul, varful nazal fiind implicat in 5,1% din cazuri [11]; de obicei absenta la nastere, tumora evolueaza dintr-o macula eritematoasa aparuta in primele zile sau saptamani de viata; 90% dintre hemangioame involueaza spontan pana la varsta de 12 ani.

Granulomul eozinofilic facial – descris initial de Wigley in 1945; reprezinta o inflamatie cronica a pielii nasului, mentonului, fruntii, tamplelor sau obrajilor [12]; aspect de macula sau papula rotund-ovalara brun-rosietica cu pori foliculari mari (aspect de coaja de portocala).

Tumori pre-maligne:

Keratoacantomul – descris pentru prima data de Hutchinson in 1889 ca fiind un „ulcer crateriform al fetei”; este o tumora cu evolutie rapida, avand ca punct de dezvoltare foliculii pilosi sau epiteliul superficial al pielii; frecvent apare ca leziune singulara; consta intr-un nodul de consistenta ferma, de 1-3 cm in diametru, cu o ulceratie centrala; deseori, din punct de vedere histologic este confundat cu carcinomul spinocelular; este indicata o excizie cu margini de minim 2-3 mm [13].

Tumori maligne:

Melanomul – este cea mai agresiva tumora de piele, cu o crestere a incidentei in ultimii ani (potrivit OMS); isi are originea intr-un melanocit modificat malign; poate aparea de novo (70%) sau din nevi melanocitari deja existenti (30%); in functie de dimensiunea tumorii, se stabilesc si marginile de excizie, astfel pentru tumori ≤ 2 mm, marginea de rezectie trebuie sa fie de 10 mm, iar pentru tumori > 2 mm, marginea de rezectie trebuie sa fie de minim 20 mm [14]; in functie de invazia loco-regionala, melanomul a fost clasificat de Clark si Breslow in 5 stadii:

Clark I – tumora limitată la epiderm (in situ), prfunzime Breslow 0.1 mm, supravietuire la 5 ani 100%

Clark II – tumora invadează dermul papilar, profunzime Breslow 0.1-1 mm, supravietuire la 5 ani 85%

Clark III – tumora extinsă dincolo de dermul papilar, dar nu invadează dermul reticular, profunzime Breslow 1-2 mm, supravietuire la 5 ani 65%

Clark IV – tumora invadează dermul reticular, profunzime Breslow 2-4 mm, supravietuire la 5 ani 50%

Clark V – tumora invadează grăsimea subcutană, profunzime Breslow > 4 mm, supravietuire la 5 ani 15%

Carcinomul bazocelular – este cea mai frecventa tumora maligna, numarand peste 90% din totalitatea leziunilor cutanate maligne de la nivelul fetei si gatului [15]; cea mai frecventa localizare la nivelul fetei o reprezinta nasul, in special aripa nazala, dorsumul si varful nasului [16]; metastazeaza rar; netratat poate produce desfigurare importanta; exista 5 tipuri distincte: pigmentat, chistic, multicentric superficial, tip morfeic, tip nodulo-ulcerativ.

Carcinomul bazocelular – reprezinta cca 10% din tumorile maligne ale nasului; apare mai frecvent la barbati, 70% din cazuri cu localizare la nivelul capului si gatului [17]; corelat cu expunerea indelungata la soare sau imunosupresie; aspect clinic de leziuni eritematoase ulcerate cu baza granulara rosietica; probabilitatea de metastazare creste cu dimensiunile tumorii; rata de mortalitate este de 75% din pacientii care prezinta metastaze.

In incercarea de a obtine rezultate estetice cat mai apropiate de normal, Manson et al. Au oferit un algoritm pentru reconstructia nazala, algoritm ce poate fi util in fabricarea unui plan terapeutic.

Referinte:

[1] JURKEVITZ

[2] Rohrich RJ, Griffin JR, Ansari M, Beran SJ, Potter J K. Nasal reconstruction—beyond aesthetic subunits: a 15-year review of 1334 cases. Plast Reconstr Surg. 2004; 114:1405-1419.

[3] Illum P. Legal aspects in nasal fractures. Rhinology. 1991;29(4):263-6.

[4] Smith J, Greaves I, Porter KM. Oxford Desk Reference Major Trauma. Oxford: Oxford University Press; 2011.

[5] Stranc MF, Robertson GA. A classification of injuries of the nasal skeleton. Ann Plast Surg. 1979; 2:468.

[6] Hammes S, Raulin C, Karsai S, Bernt R, Ockenfels HM. Treating papillomatous intradermal nevi: lasers – yes or no? A prospective study. Hautarzt. 2008;59:101–107.

[7] Kilty S, Brownrigg P. Surgical treatment of rhinophyma. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;37:269–272

[8] Sadick H, Goepel B, Bersch C, Goessler U, Hoermann K, Riedel F. Rhinophyma: diagnosis and treatment options for a disfiguring tumor of the nose. Ann Plast Surg. 2008; 61:114–120.

[9] Lutz ME, Otley CC. Rhinophyma and coexisting occult skin cancers. Dermatol Surg. 2001; 27:201–202. 

[10] Finn MC, Glowacki J, Mulliken JB. Congenital vascular lesions: clinical application of a new classification. J Pediatr Surg. 1983;18:894–900.

[11] Waner M, North PE, Scherer KA, Frieden IJ, Waner A, Mihm MC Jr. The nonrandom distribution of facial hemangiomas. Arch Dermatol. 2003; 139:869–875.

[12] Wigley JEM. Sarcoid of Boeck? Eosinophilic granuloma. Br J Dermatol.1945; 57:68–69. 

[13] Kirkham N. Lever, Histopathology of the skin. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA; 2009. Tumors and cysts of the Epidermis; pp. 791–849.

[14] Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA, Berg D, Freiman A, Handiside T, Hollis S, Lens MB, Thompson JF. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD004835

[15] Sand M, Sand D, Brors D, Altmeyer P, Mann B, Bechara FG. Cutaneous lesions of the external ear. Head Face Med. 2008;4:2. 

[16] Wettstein R, Erba P, Farhadi J, Kalbermatten DF, Arnold A, Haug M, Pierer G. Incomplete excision of basal cell carcinoma in the subunits of the nose. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2008;42:92–95. 

[17] Stucker FJ, Nathan CA, Lian TS. In: Head & Neck Surgery – Otolaryngology. 3. Byron J Bailey, editor. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2001. Cutaneous malignancy; pp. 1223–1235.

PROCEDURI RECONSTRUCTIE NAS

In planificarea reconstructiei defectelor nazale, este important sa vizualizam nasul ca fiind compus din trei straturi: invelisul extern – piele, tesut subcutanat, tesut muscular (SMAS), scheletul nazal – oasele nazale si cartilajele nazale, si mucoasa nazala. Reconstructia nazala poate porni de la simple defecte tegumentare, pana la defecte nazale totale sau amputatii de nas. Tinand cont de principiul subunitatilor estetice implementat de Burget si Menick, nasul trebuie privit ca o structura tridimensionala, al carei contur si joc de umbre trebuie redate prin diversele procedee chirurgicale de reconstructive ce urmeaza a fi prezentate. Pasii din spatele reconstructiei nazale trebuie sa cuprinda: o analiza clara a defectului postexcizional sau posttraumatic, determinarea extensiei defectului tisular, restabilirea subunitatatilor nazale (nu numai simpla “umplere” a defectului), anticiparea cicatricilor postoperatorii, restabilirea functionalitatii cu redobandirea patentei cailor aeriene. Urmand al doile aprincipiu al lui Burget si Menick, daca un defect nazal depaseste 50% dintr-o subunitate nazala, este de preferat ca defectul sa fie marit, astfel incat sa se reconstruiasca intreaga subunitate.

RECONSTRUCTIA DEFECTELOR INVELISULUI EXTERN AL NASULUI

Pielea nasului variaza in grosime si consistenta. 2/3 proximale ale nasului sunt acoperite de o piele relativ subtire, cu grosime de 1300 microni, relativ mobile pe planurile subiacente. Pielea treimii inferioare a nasului este mai groasa (cca 2400 microni), contine numeroase glande sebacee si este aderenta la planurile profunde.

In regiunile in care pielea are un grad de mobilitate ridicat pe tesuturile subiacente, in cazul defectelor mai mici de 1,5 cm, defectul primar poate fi inchis prin sutura primara. Desi o parte din chirurgi admit si o inchidere per secundam a defectelor mici, cicatricile restante sunt inestetice, modificand conturul si aspectul natural al nasului. Sutura primara ramane, deci o prima optiune in cazul defectelor mai mici de 1,5 cm de la nivelul celor doua treimi proximale ale nasului. In cazul treimii distale nazale, chiar daca defectul tegumentar nu depaseste1-1,5 cm, e de preferat o acoperire a acestuia cu piele care sa pastreze caracteristicile coloristice si de textura ale nasului.

GREFE DE PIELE

Asftel, o prima metoda de acoperire a defectelor mici din jumatatea superioara nazala si ocazional de la nivelul varfului nasului sau defectelor de 1,5-2,5 cm de la nivelul nasului este grefa de piel, fie piele libera despicata, fie piele toata grosimea.

Indiferent de tipul de grefa folosit in acopirea defectului, exista cateva caracteristici de care chirurgul trebuie sa tina cont in obtinerea unei grefe de piele viabila: existenat unui pat receptor granular, bine vascularizat, integritatea microcirculatiei locale din zona receptoare, o suprafata de contact cat mai mare, si absenta unor boli sistemice care pot compromite integrarea grefei cum ar fi: artrita reumatoida, lupus, afectiuni hematologice, diabet, disfunctii metabolice, hipoxemie [HUIZING]. Pacientii fumatori prezinta de asemenea o rata crescuta de esec al grefei de piele. Contraindicatii absolute ale grefei de piele sunt: infectiile locale, tesutul iradiat, granulatie atona a patului receptor, sangerarea excesiva a zonei receptoare cu imposibilitatea efectuarii unei hemostaze riguroase si expunerea in plaga a osului sau cartilajul (acestea nu reprezinta pat receptor pentru grefele de piele) [HUIZING]. Cu toate acestea,grefele folosite pentru acoperirea defectelor mai mici de 1 cm, care nu au un pat vascular bun, pot supravietui cu ajutorul unui support nutritive din marginile plagii. Pentru defectele mai profunde, momentul aplicarii grefei de piele trebuie amanat pana la obtinerea unui pat receptor granular, adus la nivelul tegumentelor invecinate (2-3 saptamani).

Grefa de piele toata grosimea (PTG)

Grefa de piele toata grosimea este formata din epidem si derm in toata grosimea lui. Poate fi recoltata din mai multe regiuni ale corpului, insa, respectand masuratorile lui Gonzales-Ulloa aplicate pielii din diferite zone anatomice, s-a concluzionat ca cele mai apropiate zone donoare, ca textura si culoare, de pielea nasului sunt: regiunea retroauriculara (grosime piele – 800 microni) si regiunea supraclaviculara (grosime piele – 1800 microni) pentru acoperirea defectelor de la nivelul dorsum nasi (grosime piele – 1300 microni) si regiunile submentoniera (2500 microni) si nazolabiala (2900 microni) pentru defectele de la nivelul lobulului [JURKEWITZ]. Cea mai frecventa sursa de PTG ramane regiunea retroauriculara. Defectul restant la nivelul zonei donoare, poate fi inchis prin sutura primara daca nu depaseste 4×5 cm. PTG, desi usor de recoltat si de folosit in acoperirea defectelor tegumentare, poate da un rezultat mai putin estetic decat cel oferit de un lambou de vecinatate.

Grefa de piele libera despicata (PLD)

Grefa de piele libera despicata este alcatuita din epiderm si o grosime variabila a dermului superficial. Prezinta mai multe capilare la suprafata decat o grefa toata grosimea, permitand o integrare mai buna la nivelul zonei receptoare. PLD sufera o contractura secundara mult mai importanta decat PTG. Dupa vindecare, aceasta capata un aspect lucios, in contrast cu pielea nazala native. Astfel, PLD este folosita ca solutie de rezerva si pentru a furniza un suport pentru proteza nazala.

Grefe compozite (piele si cartilaj)

Defectele mici, transfixiante, de aripa nazala, pot fi reconstruite folosind grefe composite din tesut auricular, obtinute de la nivelul lobulului auricular , marginii helixului auricular sau radacinii helixului. [jurkewitz].

Grefele compozite contin doua sau mai multe straturi de tesut: tesut cutanat si tesut cartilaginos, tesut cutanat si tesut adipos subcutanat. Grefele compozite au fost descrise pentru prima data de König, in reconstructia defectelor de aripa nazala, acesta obtinand o rata de supravietuire a grefei de 53%. De asemenea, grefele au mai fost folosite in reconstructia defectelor columelare si in refacerea proiectiei nasului. In prima jumatate a secolului XX, Limberg a afirmat ca cea mai buna zona donatoare de grefe compozite este conca auriculara, iar Gillies a descris o tehnica de combinare a grefelor compozite cu lambouri locale nazale pentru reconstructia nasului. Symonds si Crikelair au folosit grefe compozite auriculare in reconstructia defectelor nazale, cu o rata de supravietuire de 89%. [BAKER]

Grefele compozite din piele si tesut grasos de la nivelul lobului auricular pot fi folosite pentru a reface, cu rezultate satisfacatoare, mici defecte de la nivelul aripii nazale sau de la nivelul columelei, mai ales la copii. Indicatia majora a acestor grefe este in cazul in care exista un suport scheletic adecvat si in care scopul principal al reconstructiei este de a reface conturul partilor moi ale aripii nazale. Grefele compozite condrocutanate recoltate de la nivelul marginii helixului auricular sau de la radacina acestuia sunt recomandate pentru refacerea defectelor transfixiante ale marginii narinelor.

In mod traditional, grefa compozita auriculara, folosita in reconstructia defectelor nazale, este o sectiune in forma de pana din helixul auricular, compusa din doua straturi de piele separate de cartilaj auricular. Spre deosebire de grefa de piele, grefa compozita vine in contact direct cu patul receptor doar la nivelul perimetrului acesteia, ducand astfel la o revascularizare si integrare a grefei subotimale, cu mari restrictii in ceea ce priveste dimensiunea grefei.

Se considera ca o grefa compozita plasata la mai mult de 5 mm de un pat vscular are un risc crescut de necroza. Grefele auriculare folosite in reconstructia defectelor alare nu ar trebui sa depaseasca 1,5 cm in diametru, asftefl incat centrul grefei sa fie la cel mult 5-8 mm distanta de orice sursa de vascularizatie. [JURKEWITZ]

LAMBOURI NAZALE LOCALE

Exista o serie de lambouri propuse pentru reconstructia defectelor superficiale de la nivelul treimii inferioare a nasului. Toate aceste lambouri imprumuta din laxitatea relativa a pielii de la nivelul glabelei si al celor doua treimi superioare ale nasului. Niciunul dintre aceste lambouri nu aduce, in schimb, surplus de piele.

Lamboul de avansare in „U” – Burrow (1855)

Acest lambou de avansare in forma literei U poate fi folosit in acoperirea micilor defecte de la nivelul glabelei si al jumatatii superioare a dorsum nasi. Trucul acestui lambou este excizia a doua triunghiuri Burrow imediat deasupa liniei sprancenoase, pentru a evita formarea unor cicatrici inestetice.

Lamboul de avansare V-Y

Descrise de Rieger in 1957, lambourile de rotatie trapezoidale sunt utile in reconstructia defectelor jumatatii superioarea dorsum nasi si ale cantusului intern. Geometria lamboului corespunde unei avansari de tip V-Y, defectul din zona donoare fiind inchis prin mobilizare tegumentelor adiacente. Datorita unei bune vascularizatii deservite de artera supratrohleara, pediculul lamboului poate fi croit relativ ingust, permitand o buna mobilizare si o rotatie inferioara a lamboului.

Lamboul in steag

Cel mai simplu si cel mai popular lambou local nazal este lamboul in steag, descris de Elliot. Este un lambou triunghiular, cu baza catre puntea nazala, transpozitionat la 90 de grade inferior pentru a acoperi defectele mici de la nivelul dorsum nasi. Zona donoare este inchisa prin sutura primara. Lamboul in steag poate fi folosit pentru acoperirea defectelor mai mici de 1,2 cm in diametru, situate la distanta de varful nasului. Totusi, proiectand lamboul cu baza in partea opusa defectului, creste puterea de acoperire a lamboului, putand fi acoperirte defecte de pana la 2 cm in diametru.

Lamboul bilobat

Lamboul bilobat a fost descris initial de Esser in 1918 si modificat apoi de Zitelli in 1989, care i-a modificat unghiul de rotatie la maxim 50°. Fie cu baza superior sau cu baza inferior, lamboul bilobat s-a dovedit a fi util in reconstructia defectelor cu dimensiuni intre 1,2 si 2 cm, de la nivelul dorsum nasi si al peretilor laterali nazali dar si de la nivelul varfului nasului. Dupa modelul lui Zitelli, tegumentul adiacent defectului este folosit ca prim lob al lamboului, permitand o acoperire a defectului cu piele cat mai asemanatoare ca si textura si culoare cu cea nativa. Cu unghiuri de 45-50° intre lobii lamboului, totalizand 90-100° arc de roatie a intregului lambou, se reduce deformarea conturului nazal si rezultatele estetice sunt satisfacatoare atat pentru pacient cat si pentru chirurg. Primul lob este croit avand aproape aceleasi dimensiuni ca si defectul nazal de acoperit, astefl incat sa exista cat mai putina tensiune in marginile de sutura. Al doilea lob este recoltat de la nivelul tegumentului lax al jumatatii superioare a dorsum nasi sau a peretilor laterali. Zona donoarea primului lob este acoperita cu cel de-al doilea lob, iar zona donoare a celui de-al doilea lob este inchisa cu sutura primara. Baza lamboului bilobat este, de obicei, pozitionata lateral, lamboul incluzand ocazional si partea transversa a muchiului nazal.

Lamboul bilobat este ideal pentru acoperirea defectelor nazale mai mici de 1,5 cm situate la minim 5 mm de marginea alara. Este frecvent folosit in cazul pacientilor cu piele nazala subtire si cu laxitate crescuta a tegumentului peretilor laterali nazali. Aceasta laxitate poate fi evaluata prin prinderea unui pliu tegumentar de la nivelul peretilor laterlai intre doua degete. Patientii cu pielea nasului mai groasa si mai bogata in glande sebacee prezinta un risc crescut de necroza a lamboului. [WEERDA]

Lamboul nazal dorsal

Ca alternativa a lamboului bilobat, lamboul dorsal nazal reprezinta un lambou de avansare rotat. Initial a fost descris de Rieger ca un lambou cutanat randomizat cu pedicul larg, ce cuprinde un intreg perete nazal. Lamboul poate fi sustinut de o ramura a arterei angulare ce intra in tegumentul de la nivelul radixului. Lamboul poate acoperi defecte mai mici de 2 cm de la nivelul dorsum nasi pana la varful nasului. Avantajul acestui lambou, fata de celelalte lambouri locale, este ca foloseste o singura unitate de tesut aproape identic ca textura cu tesutul local al defectului, cicatricile postoperatorii suprapunandu-se peste liniile de jonctiune dintre subunitatile estetice nazale.

Lamboul nazal

Rybka a descris un lambou musculocutanat nazal glisant de la nivelul crestei alare superioare, care poate fi avansat aproximativ 1,25 cm pentru a reface defectele mici de la nivelul peretelui lateral al varfului nasului. Staahl a raportat rezultate satisfacatoare in urma folosirii acestui lambou pentru acoperirea defectelor mai mici de 2 cm de la nivelul aripilor nazale. [JURKEWITZ]

LAMBOURI LOCOREGIONALE

Lamboul malar

Chirurgii europeni ai secolului XIX au recunoscut potentialul tegumentului paranazal ca sursa de tesut pentru reconstructia nazala. Laxitatea pielii de la acest nivel este folosita in trei mari moduri: lambouri malare de avansare, lambouri nazogeniene transpozitionate si lambouri pediculate subcutanate.

Lamboul malar de avansare, avand ca sursa vasculara plexul subdermal, este folosit pentru acoperirea defectelor de la nivelul peretilor laterali nazali. Cand marginea inferioara a inciziei este plasata de-a lungul santului alar, pielea paranazala poate fi avansata pe peretele lateral nazal pana la linia mediana. In timpul procedurii trebuie excizate triunghiurile lui Burrow, formate la baza aripii nazale si la nivelul zonei nazogeniene. Lamboul nu este insa indicat in reconstructia defectelor de aripa nazala, cicatricea rezultata deformand conturul nazal.

Indicatia principala a acestui lambou este reconstructia defectelor de perete lateral nazal la pacientii in varsta, in cazul carora laxitatea pielii de la nivelul obrazului ofera posibilitatea de a avansa lamboul astfel incat sa acopere defectul nazal cu minima distorsionare a conturului facial. Pot fi folositi pana la 2,5 cm de piele de la nivel malar pentru acoperirea defectelor nazale, cu inchiderea zonei donoare cu sutura primara. Lamboul are totusi un dezavantaj: stergerea santului nazogenian; acest lucru poate impune o a doua interventie chirurgical pentru recreerea santurilor alar si nazogenian fiziologic.[JURKEWITZ][WEERDA]

Lamboul nazogenian

Lambou nazogenian este un lambou croit pe circulatie intamplatoare, fie cu pedicul superior, fie cu pedicul inferior, de-a lungul santului nazogenian si al peretelui lateral nazal. Acest tip de lambou are o valoare deosebita in reconstructia defectelor de aripa nazala. Tesutul moale, gelatinos al lamboului nazogenian se contracta prea mult pentru a permite o reconstructie estetica a dorsum nasi sau a varfului nazal, dar este ideal pentru reconstructia aripilor nazale, contractandu-se sub forma de „picatura”, luand o forma aproape identica cu cea a lobulului alar. Defectele mai mici de 2,5 cm pot fi reconstruite intr-o singura etapa, croind lamboul cu 1 mm mai mare decat dimensiunea defectului. Raportul lungime/latime al lamboului poate fi de 4/1, desi exista cazuri in care dimensiunea acestuia a depasit 10 cm.

Lambourile nazogeniene sunt de regula ridicate in plan subcutanat superficial, excluzand astfel principalele vase angulare, ramuri ce asigura vascularizatia pediculului lamboului.

Lamboul nazogenian cu pedicul superior are ca principala indicatie reconstructia defectelor de la nivel dorsum nasi, perete lateral nazal, regiune alara si varf nazal. Pediculul vascular subcutanat, cu baza la nivelul foramenului infraorbitar, sustine pielea de la nivelul nazogenian, permitandu-i o mobilitate mai mare in trasferul acesteia la nivelul defectului nazal. Pentru o mai buna transpozitie este mai convenabil de creat un lambou nazogenian bazat pe artera infraorbitala, impreuna cu venele comitante si nervul aferent. Acest model permite transpozitionarea lamboului cu rotirea pediculului la numai 90 de grade.

Lamboul nazogenian cu pedicul inferior se bazeaza pe complexul de vase sustinut de artera faciala, ce trece dinspre profunzime spre suprafata aproape perpendicular pe musculatura faciala. Lamboul este indicat in reconstructia defectelor de podea nazala si columela. Reconstructia columelei poate necesita lambou nazogenian bilateral. Principalul avantaj al acestui tip de lambou este posibilitatea camuflarii cicatricilor postoperatorii la nivelul santurilor fiziologice. Lamboul prezinta o evolutie buna chiar si in cazul asocierii cu o grefa de cartilaj, pentru sustinerea aripilor nazale. Ca dezavantaj, la persoanele cu o laxitate scazuta a pielii fetei, ridicarea si avansarea lamboului nazogenian poate produce o deformare a santurilor faciale anatomice.[JURKEWITZ][GRABB&SMITH][DOLAN][PAPEL]

Lamboul nazogenian rotat

Spear si colaboratorii au ridicat un lambou cutanat sustinut de un pedicul subcutanat superomedial, cu baza la nivelul aperturii piriforme. Lamboul a fost in prima faza rasucit cu 180° si rotat astfel incat sa formeze un unghi drept cu baza sa, asigurand astfel mucoasa (fata interna) a aripilor nazale, apoi plicaturat astfel incat sa asigure si invelisul extern al narinelor. Zona donoare poate fi inchisa prin sutura primara. In studiul lor, pe 4 pacienti, Spear si colaboratorii sai au observat ca baza lamboului poate fi ingustata pana la maxim 10-15 mm, majoritatea lambourilor cu lungime de 4-6 cm rezistand cu succes. Tehnici similare au fost descrise si de Pers, Wintsch si Kroll. [JURKEWITZ]

Lamboul nazogenian musculocutanat pediculat-insular

Lamboul este format dintr-un lambou nazogenian clasic ce inglobeaza si musculatura facaiala. Acesta poate fi croit ca o insula cutaneomusculara sustinuta de vase perforante musculare. Acest tip de lambou este mult mai mobil decat lamboul nazogenian traditional si poate fi transpozitionat la nivelul unui defect nazal situat pana la 5 cm distanta de zona donatoare, incluzand astfel in indicatiile de folosire ale acestui lambou si regiuni precum dorsum nasi (linia mediana) si septul nazal.

Lamboul este vascularizat de vase perforante (artere terminale) ce patrund prin muschiul ridicator al buzei superioare si prin muschiul nazal. Aceste vase perforante ies adiacent aperturii piriforme, intre artera labiala si artera alara si reprezinta ramuri terminale ale arterei faciale. Dupa traseul prin musculatura faciala, vasele formeaza plexul subdermal.

Indicatiile principale ale acestui tip de lambou sunt reconstructia columelei si reconstructia defectelor partii caudale a septului nazal. Datorita faptului ca lamboul este transpozitionat ca un lambou insular, la nivelul zonei donoare apre o deformare mult mai mica decat in cazul unui lambou traditional. De asemenea, in foarte putine cazuri este necesara o revizuire a lamboului (comparativ cu cel clasic). Acest tip de lambou, ca si cel traditional poate sustine foarte bine si o grefa cartilaginoasa. In schimb, o complicatie posibila a acestei variante de lambou este lezarea intraoperatorie a ramurilor bucale ale nervului facial.[DOLAN]

Lamboul frontal paramedian

Dupa cum spuneau Gillies si Millard, pielea de la nivelul fruntii se aseamana atat de mult cu cea a nasului, incat lamboul frontal trebuie sa fie prima optiune chirurgicala in reconstructia defectelor nazale.

Prima reconstructie folosind lamboul frontal a fost descrisa in 600 I.C. de Sushruta Samita. Inca din acele timpuri antice, chirurgii au realizat ca fruntea este o sursa excelenta de piele pentru acoperirea defectelor nazale, avand aproape aceeasi culoare si textura cu cea nazala nativa. Versatilitatea lamboului este data de suportul sau vascular. Avand ca surse vasculare arterele supraorbitala si supratrohleara (descrisa pentru prima data de Dieffenbach in 1845), lamboul paramedian frontal este un lambou axial croit pe marginea mediala a sprancenei si centrat pe o singura sursa vasculara, fie artera supratrohleara, fie artera supraorbitala. Lamboul median frontal clasic, de la care au plecat alte variante de lambou, prezinta un pedicul bazat pe ambele artere supratrohleare. McCarthy a demonstrat ca exista suficiente colaterale de la nivelul arterei angulare interne pentru a sustine pediculul chiar si atunci cand artera supratrohleara este ligaturata. La vascularizatia acestei regiuni contribuie si artera infratrohleara si artera dorsala a nasului, toate aceste artere fiind ramuri terminale ale arterei oftalmice, exceptie artera angulara – ram din artera faciala

Ramurile verticaleale arterelor angulara si supratrohleara traverseaza marginea orbitala superioara, ajungand in apropierea liniei mediene a fruntii, la aproximativ 1,7-2,2 cm de aceasta. In partea inferioara a fruntii, aceste vase trec profund de muschiul frontal si de corugator. Trec apoi in tesutul subcutanat, iar la nivelul liniei parului ajung imediat sub derm. Cand lamboul este croit vertical, se pastreaza vascularizatia axiala si partea distala a acestuia poate fi subtiata pana la derm. Esentiala in depistarea preoperatorie a arterelor pe care se va baza viitorul lambou este ecografia Doppler, cu ajutorul careia se poate evidentia traiectul arterei principale.

Pentru a croi lamboul, trebuie realizata o matrita a defectului nazal si asezata la nivelul jumatatii controlaterale a regiunii frontale, pentru a asigura o lungime adecvata a pediculului si o rotatie la nivelul defectului fara tensiune. La persoanele cu baza de implantare a parului mai joasa (la mai putin de 3 cm de linia sprancenelor) exista doua posibilitati: fie lamboul este croit chiar si in zona paroasa, parul fiind indepartat in prima faza sau ulterior, fie lamboul este croit curbat, cel mai frecvent, de-a lungul liniei de implantare a parului. Curbura ar trebui sa fie de aceeasi parte cu defectul de acoperit, pentru a reduce gradul de rasucire a bazei pediculului.

Baza lamboului ar trebui sa aiba o latime intre 1,2 si 1,5 cm. O astfel de baza ingusta permite rotatia usoara a lamboului, evitandu-se trangularea pediculului. Ridicarea lamboului incepe subcutanat la capatul cefalic al acestuia, devenind mai profund pana in plan subgaleal de-a lungul componenteo verticale a pediculului. Disectia continua pana in plan subperiostal la 1 cm deasupra santului supraorbital. Astfel, in regiunea inferioara, lamboul trebuie sa contina si muschiul frontal, pentru a proteja pediculul vascular axial. Daca este necesar, pot fi sectionate cateva fibre ale muschiului corugator (care limiteaza excursia lamboului), protejandu-se ramurile arteriale.

Defectul din zona donoare poate fi acoperit prin sutura primara, translatand spre medial tesuturile moi frontale, sau, in cazul defectelor mai mari de 3 cm, se pot folosi grefe de piele.

La 3 saptamani dupa prima interventie chirurgicala, se sectioneaza pediculul lamboului, se subtiaza parte proximala a acestuie si se insera ca un mic „V” inversat imediat medial de sprancene, cicatricea rezultata simuland santul glabelar natural.

Principala complicatie a lamboului este necroza, dar, din fericire, este rara si apare mai ales la pacientii fumatori sau in cazul celor care au efectuat radioterapie la nivel facial in antecedente.

Lamboul in „aripa de pescarus”

Pentru acoperirea defectelor de lobul nazal, var sau regiune infralobulara nazala, Millard a propus un lambou frontal paramedian modificat, in forma de „aripa de pescarus”. Acest tip de lambou include realizarea unor extensii laterale pe un lambou frontal clasic. Aceste prelungiri pot fi folosite pentru acoperirea extensiva a defectelor laterale de lobul nazal. Zona donoare poate fi inchisa prin sutura primara.

Lambou de avansare de la nivelul scalpului

Cea mai importanta metoda de a translata o suprafata mare de piele pentru reconstructia defectelor totale sau subtotale de piramida nazala este cea descrisa de Converse in 1942, imbunatatita ulterior in 1959 si 1969, aceea de a avansa un lambou tegumentar de la nivelul scalpului.

Lamboul este ridicat printr-o incizie coronala, in spatele arterei temporale superficiale, continuandu-se cu o extensie tegumentara in regiune frontala contralaterala. Muschiul frontal nu este inclus in partea distala a lamboului, dar restul pediculului este disecta pana in plan subgaleal. Zona donoare poate fi acoperita cu grefa PLD. Avanjatele acestui tip de lambou sunt buna vascularizatie si lipsa inciziei la nivel frontal central.

Lambou temporomastoid

Lamboul temporomastoid foloseste o combinatie de vase temporale superficiale, pielea de la nivelul regiunii retroauriculare si mastoidiene fiind vascularizata de o anastomoza intre artera temporala superficiala si artera retroauriculara.

Lamboul poate fi transferat fara timpi de pregatire anteriori, chiar si atunci cand include si cartilaj auricular pentru reconstructia scheletului alar. Principalele avantaje ale acestui tip de lambou sunt: se evita cicatricile frontale, realizandu-se o incizie la nivelul pielii paroase retroauriculare, unde cicatricea poate fi usor mascata; tehnica poate fi utilizata in principal la copii, adolescenti si femei, pacienti care de regula au o laxitate scazuta a pielii de la nivel frontal. Un dezavantaj al acestui tip de lambou este acela ca transfera o piele subtire, fara glande sebacee, la nnivelul lobulului nazal.

TRANSFER LIBER

In cazul in care defectul nazal este prea mare si nun poate fi reconstruit utilizand lambouri locale sau loco-regionale, cu sau fara grefa de cartilaj asociata, se poate recurge la tesuturi de la distanta. Ajunse in prezent de interes istoric, sursele de tesuturi pentru reconstructia defectelor nazale, aflate la distanta, sunt bratul – lamboul Tagliacozzi, antebratul – lambou radial, regiunea cervicala – lambouri cervicale, regiunea abdominala – lambouri abdominale pediculate tubulare, regiunea toracica – lambouri deltopectorale. Lamboul Tagliacozzi, desi ofera un tegument moale, elastic si cu un strat mai mic de tesut subcutanat, are dezavantajul unui continut scazut de glande sebacee si a unei hipopigmentari fata de pigmentul natural al nasului.

Treptat, lambourile pediculate la distanta, odata cu evolutia microchirurgiei, au fost inlocuite cu lambouri transferate liber: lamboul antebrahial radial, lamboul ridicat pe artera pedioasa posterioara, lamboul retroauricular sau lamboul deltopectoral transferat liber.

Lamboul antebrahial radial liber transferat

Lamboul antebrahial radial este un lambou fasciocutanat, vascularizat de artera radiala, cu vase perforante traversand vertical septul intermuscular, dinspre profunzime spre suprafata. Pacientii care prezinta un test Allen normal pot asigura un pedicul vascular pentru lamboul radial cu lungime intre 8 si 10 cm. Artera radiala are un calibru relativ mare si poate fi usor anastomozata, sub lupe sau sub microscop electronic, cu artera faciala sau cu artera labiala superioara. In cazul defectelor totale de piramida nazala, cu ajutorul unor intrumente corespunzatoare, lamboul antebrahial radial poate reprezenta o metoda reconstructiva mult mai avantajoasa decat folosirea lambourilor locale sau locoregionale.

RECONSTRUCTIA DEFECTELOR SCHELETULUI NAZAL

Scheletul nazal asigura forma, conturul si aspectul estetic al nasului. Asigura, de asemenea, rigiditatea structurala necesara conservarii rezultatelor postoperatorii. Conform principiilor lui Millard, scheletul nazal trebuie sa constituie parte integranta din planul de reconstructie nazala, astfel incat sa nu apara deformari sau cicatrici nerecuperabile la nivelul partilor moi.

Din punct de vedere al tipului de tesut, scheletul nazal poate fi impartit in schelet osos si schelet cartilaginos. Scheletul osos sustine treimea superioara a piramidei nazale si este format din oasele nazale, pereche, dar nu intotdeaunea simetrice si identice si septul osos. Scheletul cartilaginos este mai complex si sustine cele doua treimi inferioare ale nasului. Format din cartilajele laterale superioare, cartilajele alare, septul cartilaginos si, uneori, cartilajele alare minore. Scheletul cartilaginos, mai flexibil decat cel osos, deserveste proiectia nasului, formeaza vestibulul nazal si mentine permeabil caile aeriene, asigurand fluxul de aer catre si dispre plamani.

Grefe osoase

Pentru refacerea defectelor de la nivelul scheletului osos nazal, inca din secolul XIX s-a identificat o metoda chirurgicala de restituire a tesutului lipsa. Posibilele zone donoare pentru grefele osoase autologe sunt oasele craniului, coastele si oasele paranazale (etmoidul si vomerul). Pentru siguranta integrarii grefei osoase, este necesar ca fatetele grefei sa fie in contact intim cu mucoase bine vascularizate. Forma grefei osoase este determinata de forma defectului nazal.

Exista numeroase forme si tipuri de grefe osoase, folosite de-a lungul timpului, pentru reconstructia, in principal, a suportului median nazal, corespunzator septului osos si septului cartilaginos nazal. Converse si Millard au incercat o grefa osoasa de tip „consola”. Tehnica consta in aplicarea unei grefe osoase rigide, longitudinal, de la radix pana la varful nasului, de-a lungul dorsumului nasi, grefa ce nu necesita sustinere subiacenta, spre deosebire de o grela in L care necesita o columela mai lata. Grefa „in consola” este fixata cu placuta cu suruburi sau cu cerclaj. Oasele nazale restante necesita, de cele mai multe ori, o remodelare pentru a integra perfect grefa osoasa.

Grefa osoasa de la nivelul craniului, regiunea parietala, a fost utilizata in ultimii 10 ani, cu dezavantajul fata de grefa costala ca este mai subtire si mai friabila. Datorita recoltarii facile si a lipsei durerii la nivelul zonei donoare, grefa recoltata de la nivelul tabliei parietale este mai frecvent folosita in reconstructia defectelor mici, care nu necesita o grefa osoasa cu densitate mare. Tessler si McCarthy au folosit ca sursa de grefa osoasa creasta iliaca. Defectele osoase mici pot fi, de asemenea, acoperite cu grefe osoase recoltate de la nivelul etmoidului sau vomerului.

Grefe cartilaginoase

Jocul de lumini si umbre de la suprafata nasului reflecta configuratia scheletului cartilaginos subiacent. Pentru a pastra acest joc natural de lumini al nasului, unui dintre scopurile reconstructiei nazale este refacerea scheletului cartilaginos. Grefele cartilaginoase primare pot fi folosite in defecte ale varfului nasului, peretilor laterali si septului nazal. Grefele cartilaginoase au ca suport vascular mucoasa pe care o sustin si al caror contur il definesc. Zonele donoare principale sunt helixul auricular si cartilajul condrocostal, cel mai frecvent de la nivelul coastelor VII-IX.

Exista mai multe tehnici chirurgicale de plasare a unei grefe cartilaginoase la nivelul defectului nazal, pentru a reda sustinerea si integritatea piramidei nazale.

Tehnica introdusa de Gillies in 1920 consta in pozitionarea unei grefe cartilaginoase de-a lungul dorsumului nasi, de la radix pana la varful nasului, punct in care se indoaie si formeaza un unghi ascutit, cu sprijin pe spina nazala. Grefa cartilaginoasa in „L” poate fi recoltata de la nivelul coastelor VII, VIII sau IX. Chait si colaboratorii prefera sa utilizeze grefa cartilaginoasa costala de la nivelul coastei V. Zona cartilaginoasa poate fi usor modelata in forma unei crose de hockey, pentru a reface proiectia varfului nasului si a tine loc de pilier medial. Dezavantajele acestui tip de grefa „in L” sunt instabilitatea laterolaterala si latimea prea mare a columelei.

Millard a descris o alta tehnica reconstructiva folosind un lambou cartilaginos septal in forma de „L”, cu balama superioara, pentru augmentarea farvului nazal. Lamboul septal este modelat din septul restant, avand balamaua pe marginea caudala a oaselor nazale, pivotat ascendent.

Catilajele septale laterale pot fi refacute folosind grefe cartilaginoase costale sau cartilaj septal repozitionat la nivelul peretilor laterali, pentru a preveni prabusirea boltei nazale. Pentru refacerea suportului cartilaginos nazal inferior, cea mai buna optiune ramane grefa auriculara, datorita curburii naturale ale acesteia si datorita usurintei in recoltare, cu minime deformari ale zonei donoare.

Pentru refacerea formei regiunii alare se folosesc grefe cartilaginoase septale sau de la nivelul cornetelor, piloni de aproximativ 4 mm latime, care se curbeaza pentru a recrea forma cartilajelor alare. Aceste replici ale cartilajelor alare se sutureaza la marginile restante ale pilierului medial si la marginile laterale, reconstruind liniile vestibulului. O proiectie mai importanta a varfului nasului poate fi obtinuta prin aditie de grefa tip Peck intr-un strat sau in doua straturi, de 4X9 mm latime, in varful domurilor cartilajelor alare nou construite. De asemenea, o fasie de grefa cartilaginoasa de 4-6 mm latime poate fi inserata ne-anatomic la nivelul marginii vestibulare a aripii nazale, pentru a mentine deschise narinele si pentru a reda curbura naturala a aripii nazale.

in ultimii ani, un accent important s-a pus pe realizarea unor materiale aloplastice pentru refacerea suportului scheletic al nasului. Au fost realizate mese din titan sau vitaliu sau implanturi poroase din polietilena care ar putea fi folosite singure sau in combinatie cu grefe dermice umane acelulare purificate. In folosirea acestor metode artificiale exista , totusi, un risc crescut de infectie, grefele autologe ramanand gold standard-ul in chirurgia reconstructiva.

RECONSTRUCTIA DEFECTELOR MUCOASEI NAZALE

Mucoasa nazala este o structura unica atat prin structura cat si prin functie. Mucoasa prezinta o zona de tranzitie de la epiteliu scuamos pluristratificat la mucoasa nazala cu vibrissae, bine vascularizata si la mucoasa nazala ciliata. Unul dintre scopurile reconstructiei nazale este de a obtine o mucoasa nazala subtire, bine vascularizata, care sa permita trecerea fluxului de aer si care sa asigure suportul nutritiv pentru grefele osteocartilaginoase folosite in reconstructie.

Dupa Barton, exista 5 tehnici de refacere a mucoasei nazale, tehnici care au evoluat in timp:

Lambou nazal eversat

Lambou extranazal plicaturat

Grefa de piele aplicata pe fata interna a lamboului frontal

Lambouri compozite de sept nazal

Tehnici de avansare a mucoasei preexistente

Dupa Montgomery exista urmatoarele optiuni de reconstructie a mucoasei nazale:

Grefe

Grefe de piele libera despicata

Grefe de piele toata grosimea

Grefe condrocutanate (auriculare)

Grefe condromucoase

Lambouri locale:

Lambou frontal plicaturat

Lambou nazogenian

Lambou mucos de la nivel bucal

Lambouri mucoase:

Lambou septal de tip „balama”

Lambou vestibular bipediculat

Lambou mucos bipediculat

Lambou septal mucopericondric

Grefe

Grefele de piele toata grosimea sau grefele de piele libera despicata necesita un pat receptor bine vascularizat pentru a supravietui. Sunt limitate de faptul ca nu pot fi aplicate pe cartilaj sau pe os. In schimb, tehnica introdusa de Lossen in 1898 si modificata ulterior de Gillies a avut ca rezultat o refacere optima a mucoasei nazale. Tehnica se bazeaza pe folosirea unei grefe de piele preliminara, aplicata pe fata interna a lamboului frontal, cu scopul refacerii fatetei intranazale. Converse a aplicat o grefa condromucoasa recoltata de la nnivelul septului nazal pe capatul distal al unui lambou frontal, pentru refacerea defectului de varf nazal. Barton a ilustrat aplicarea unei grefe cutaneocartilaginoase recoltate de la nivel auricular, pe un lambou frontal, inainte de transferul acestuia la nivelul nasului.

Lambouri locale

Gillies a fost primul care a descoperit ca lamboul nazogenian are suficienta laxitate pentru a putea fi plicatura, fara a distorsiona vascularizatia locala, pentru a recrea mucoasa nazala. Lamboul nazogenian poate fi tunelizat pe sub baza aripii nazale si plicaturat in interior sau poate fi ridicat pe pedicul superior si plicaturat in interior astfel incat tegumentul lamboului sa recreeze fata intranazala a aripii nazale.

Labat a descris si un lambou frontal plicaturat. La nefumatori, ultimii 5-7 mm din lamboul frontal pot fi plicaturati in interior, pentru a reconstrui marginea alara.

Pentru reconstructia mucoasei pot fi folosite lambouri locale cutanate, articulate pe marginea exterioara cicatriceala, intoarse in interior pentru a acoperi defectul. Lambou nazal eversat este util in cazul in care se introduce un suport scheletic, avand astfel doua suprafete vascularizate independent.

Lambouri mucoase

Pastrand principiul lui Millard de a inlocui un tesut cu acelasi tip de tesut, cea mai indicata pentru reconstructia defectelor de mucoasa nazala, ramane tot mucoasa nazala. Totusi, aceste lambouri mucoase au dezavantajele ca sunt fragile, greu de ridicat, datorita stransei aderente la cartilajul subiacent si greu de accesat. Cele mai indicate zone donoare sunt vestibulul, arcul mijlociu nazal, septul. Astfel de lambouri sunt suficient de bine vascularizate pentru a sustine o grefa catilaginoasa.

Burget si Menick au descris un lambou mucos bipedicular avansat, cu baza medial pe septul restant si lateral pe apertura piriforma. Lamboul isi are baza pe podeaua laterala a vestibulului si este avansat medial pentru a reface defecte mici de mucoasa de la nivelul aripilor nazale (descris de Kazandjian). Mucoasa vascularizata poate suporta in acelasi timp operator si o grefa cartilaginoasa, pentru a reda forma aripii nazale. Defectul din zona donoare poate fi inchis cu lambou condromucos contralateral sau cu lambou longitudinal avansat de la nivelul partii ipsilaterale a septului nazal.

Defectele mai mari de mucoasa nazala pot fi acoperite cu lambou septal mucopericondric. Croirea unor asfel de lambouri impune o cunoastere riguroasa a vascularizatiei locale. Aportul arterial al septului nazal este asigurat posterior de artera septopalatina si anterosuperior de artera etmoidala. Aportul arterial major anteroinferior vine de la nivelul buzei superioare, ramul septal al arterei labiale superioare cu origine in artera faciala. Burget si Menick au adoptat in tehnica lor un lambou septal cu baza anterioara, la sugestia lui Gillies. Acest lambou se ridica pe la nivelul septului, cu baza antero-inferior in apropierea spinei nazale anterioare. Lamboul este plicaturat spre exterior, furnizand mucoasa pentru domurile nazale. Tehnica poate fi extinsa, astfel incat lamboul sa creeze si un suport dorsal pentru o posibila grefa de cartilaj in L.

Un alt tip de lambou de acoperire este lamboul septal tip „balama”, fiind printre primele lambouri folosite pentru a reface mucoasa nazala, bazat pe suportul vascular septal anterior. Tehnica presupune ridicarea unui lambou mucopericondric septal ipsilateral. Acest lambou este realizat astfel incat sa se deschida, pe o „balama” dorsala, spre zona receptoare, iar mucoasa lamboului sa creeze o punte peste defectul de acoperit, aliniind in acelasi timp si caile aeriene. Caudal, lamboul are ca limita cartilajul lateral superior.

Reconstructia defectelor de piramida nazala ramane o provocare pentru chirurgii plasticieni. Necesita o buna cunoastere a anatomiei locale, o viziune 3D in ansamblu, dar si un simt estetic desavarsit. Necesita pricepere si arta, o atentie crescuta la detalii si o imaginatie bine dezvoltata, pentru a recrea din tesuturi locale sau de la distanta o unitate estetica arhitecturala complexa cum este piramida nazala.