Diabetul Zaharat Actualizat 24.08.2016 Finala [309371]

UNIVERSTATEA „LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU DIABET ZAHARAT

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT

Ș.L.DR. SITTERLI NATEA CARMEN NARCISA SOCACIU ILIE ADRIAN

SIBIU

2016

MOTTO:

Mă angajez solemn în fața lui Dumnezeu și-n prezența acestei adunări să duc o [anonimizat]. Nu voi lua și nu voi administra nici un remediu periculos. Voi face totul pentru creșterea profesiunii mele și voi păstra cu o [anonimizat], pe care practica serviciului meu mi le va face cunoscute. Voi ajuta din toate puterile mele și în mod cinstit medicul în munca sa și mă voi dedica bunăstării celor care sunt lăsați în grija mea”.

[anonimizat] 3 milenii, iar denumirea ei vine de la cuvântul grecesc care înseamnă „sifon”, [anonimizat].

Primele referințe asupra bolii se găsesc înscrise în papirusul „Erbes” din Delta Nilului în urmă cu trei mii cinci sute de ani. Golen, [anonimizat].

Avicena descrie în jurul anului 1000 [anonimizat]: [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

Fig. 1. – Thomas Willis

Dobson a [anonimizat] 1809 a făcut prima determinare a glicemiei. În 1856 Chauveau constată creșterea glicemiei în sângele diabeticilor. Ulterior, Peters a constatat mirosul de acetonă a respirației și urinei diabeticilor determinând prezența corpilor cetonici în urină.

În 1869 Langerhans descrie în pancreas existența unor celule cu aspect particular față de restul țesutului pancreatic denumite ulterior insulele lui Langerhans. În 1885, Von Mehring și Minkovsky descriu apariția diabetului după extirparea totală a pancreasului la animale. Ulterior, [anonimizat], diabetul nu apare atât timp cât insulele lui Langerhans rămân intacte. În 1921, savantul român N. Paulescu, extrage din pancreas o [anonimizat], care scade glicemia în sângele câinilor fără pancreas. Nu l-a folosit la om din cauza iritației locale care apărea la câinele pe care îl folosea pentru experiențe.

În ianuarie 1922, canadienii Banting și Best extrag și ei din pancreasul animalelor o [anonimizat]. [anonimizat]-l de la moarte. [anonimizat]-i-se o mare nedreptate lui Paulescu și Best.

A. PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ÎN DIABETUL ZAHARAT

1.1 [anonimizat], dar și suc pancreatic ce ajunge în tubul digestiv. Este o glandă voluminoasă anexată duodenului. Forma pancreasului este neregulată. Este alungit în sens transversal, iar capătul drept este voluminos și cel stâng ascuțit. Pancreasul este așezat transversal, profund în abdomen, având raporturi cu coloana vertebrală. La dreapta sa se găsește duodenul, iar la stânga splina. Pancreasul ocupă astfel epigastrul, iar coada sa ajunge în hipocondrul stâng.

Date generale

Pancreasul are o lungime de 15-20 de cm și o grosime de 2 cm. Este un organ friabil ce se poate rupe (sau perfora) ușor. Culoarea pancreasului este roz-cenușie, dar devine roșu în timpul activității sale. Pancreasul este mai voluminos la bărbat decât la femeie și ajunge la dimensiunile maxime până la vârsta de 40 de ani, apoi de la 50 de ani descrește treptat. Greutatea pancreasului nu este mai mare de 100 g, în medie fiind de 80 g.

Pancreasul este format dintr-o porțiune voluminoasă în partea dreaptă, denumită cap, o porțiune orizontală – corp și o porțiune ascuțită, denumită coadă.

Structura pancreasului

Pancreasul este o glandă mixtă, atât cu secreție exocrină, cât și cu secreție endocrină. Structural, pancreasul prezintă o capsulă, stromă și parenchim. Capsula învelește pancreasul și trimite prelungiri în interior formând lobulii pancreasului. Stroma este formată din țesut conjunctiv lax ce conține vase de sânge și nervi. Parenchimul este format din tipuri de celule diferite ce formează pancreasul endocrin și pancreasul exocrin.

Fig. 3. Structura pancreasului exocrin și endocrin

Pancreasul exocrin

Reprezintă aproape 98% din masa pancreasului. Este format din acini de formă sferică. În structura acinilor se găsesc celule sero-zimogene (conțin granule de zimogen). Aceste celule asigură secreția intermitentă a pancreasului exocrin cu rol foarte important în procesele de digestie. De la nivelul acinilor pornesc canale ce se unesc. Acestea formează ductul principal Wirsung și ductul accesor Santorini. Rolul acestor ducte este de a prelua secreția exocrină a pancreasului și de a o vărsa în duoden – sucul pancreatic.

Pancreasul endocrin

Ocupă doar 2% din masa organului și este format din insulele lui Langerhans. Acestea sunt răspândite difuz prin pancreasul exocrin (exact ca insulele împrăștiate prin ocean). Numărul total al acestor insule variază între 500.000 și 2.000.000, iar diametrul lor nu depășește 400 de micrometri. Insulele sunt formate din celule și capilare. Rolul capilarelor este de a prelua secreția endocrină a pancreasului. În structura insulelor au fost identificate 5 tipuri de celule:

Celule de tip A: sunt situate în periferia insulelor și reprezintă aproximativ 10 – 20% din celulele ce formează insulele. Rolul lor este de a elabora și secreta glucagonul;

Celule de tip B: sunt mult mai numeroase – 80% din totalul celulelor endocrine. Sunt localizate în centrul insulelor și secretă insulină;

Celule de tip D: sunt în număr mult mai redus (5%) și se găsesc răspândite pe toată insula. Aceste celule secretă somatostatin, cu rol inhibitor asupra secreției de insulină și glucagon;

Celule de tip G: ocupă 1% din masa pancreasului endocrin și secretă gastrina, cu rol în stimularea secreției de acid clorhidric de către stomac;

Celule de tip P.P.: predomină în insulele situate la nivelul capului pancreasului. Aceste celule secretă polipeptidul pancreatic (P.P.) cu rol stimulator asupra secreției de suc gastric și inhibitor a secreției de suc pancreatic. [1]

Funcția pancreasului

Secreția exocrină a pancreasului

Structura pancreasului exocrin este asemănătoare cu structura glandelor salivare (pancreasul a fost denumit glanda salivară a abdomenului) – este format din acini secretori și ducte ce pătrund printre lobuli și care confluează formând două canale excretoare mari – Wirsung – canalul principal și Santorini – canal accesor. Canalul Wirsung se deschide în duoden (prima porțiune a intestinului subțire) printr-un orificiu comun cu canalul coledoc (canalul coledoc conține bila). Orificiul este numit ampula lui Vater și este prevăzut cu sfincterul lui Oddi. Secreția exocrină a pancreasului este sucul pancreatic.

Sucul pancreatic este secretat în cantitate de 1000 – 1500 de ml la 24 de ore și este un lichid clar, vâscos și cu un pH alcalin (variază între 7 și 9). În compoziția sucului pancreatic se găsesc substanțe organice și anorganice, dar componentul principal este apa (apa reprezintă mai bine de 90% din componența sucurilor digestive).

Substanțele organice sunt reprezentate de enzime. Acestea au acțiune asupra glucidelor, proteinelor și lipidelor.

Secreția endocrină a pancreasului

Pancreasul îndeplinește un important rol endocrin prin hormonii eliberați în sânge.

Fig. 4. Secreția de insulină

Insulina: numele de insulină vine de la originea sa – insulele lui Langerhans, deși inițial fusese denumită pancreină de către Paulescu, în 1921. Insulina este secretată de către celulele B insulare, iar la 15 minute după eliberare jumătate din cantitate devine inactivă. Insulina acționează, în principal, asupra metabolismului glucidic – scade nivelul glucozei din sânge. Insulina activează anumiți receptori de la suprafața celulei. Acești receptori vor activa o serie de proteine transportoare – GLUT 1, GLUT 2, până la GLUT 5. Aceste proteine se găsesc în diferite celule din corp, unele în celula musculară striată, altele în creier. După activare, se vor deplasa la suprafața celulei și vor capta glucoza din sânge. Astfel, scade cantitatea de glucoză circulantă – efectul hipoglicemiant al insulinei.

Glucagonul: este un alt hormon pancreatic ce contribuie la reglarea echilibrului glicemic, dar spre deosebire de insulină, ce avea efecte hipoglicemiante, glucagonul are efecte hiperglicemiante. Efectul hiperglicemiant al glucagonului este foarte puternic comparativ cu alți hormoni ce au printre efecte și creșterea glicemiei (adrenalină, cortizol).

Somatostatinul: este secretat de către celulele de tip D din insulele lui Langerhans și are o acțiune de scurtă durată în sânge – doar 2 minute. La nivelul pancreasului, somatostatinul inhibă secreția de insulină și glucagon. La nivel gastro-intestinal, somatostatinul scade absorbția nutrimentelor și inhibă secreția sucurilor digestive – suc gastric, intestinal, pancreatic.

Fig. 5. Somatostatinul

Polipeptidul pancreatic: este secretat de către celulele de tip P.P. insulare. Secreția de P.P. este stimulată de câțiva hormoni – VIP, GIP, secretină, bombesină și inhibată de somatostatin. Principala acțiune a P.P. este inhibarea secreției de suc pancreatic și creșterea motilității gastrice și intestinale. Acțiunea completă a P.P.-ului nu este complet cunoscută. [2]

Vascularizația pancreasului

Arterele pancreasului provin din artera hepatică, artera splenică și din artera mezenterică superioară.

Arterele pancreatice care provin din artera mezenterică superioară și artera hepatică asigură irigația capului pancreasului. Arterele care provin din artera splenică irigă corpul și coada.

Venele pancreasului ajung în vena splenică și mezenterică superioară și în final în vena portă.

Fig. 6. Vascularizația pancreasului

Inervație

Pancreasul este inervat de către ramuri care provin din plexul celiac. [3]

1.2 Diabetul zaharat

1.2.1 Definiție

Diabetul zaharat este o boală metabolică cu evoluție cronică și stadială, transmisă genetic sau câștigată în timpul vieții, în care absența sau insuficiența cantitativă sau calitativă de insulină antrenează inițial perturbarea metabolismului glucidic, apoi protidic și lipidic cuprinzând întreg organismul. [4]

Fig. 7. Deficit insulinic

1.2.2 Etiopatogenie

Boala se datorează în esență unei carențe a hormonului denumit „insulină” și determină numeroase complicații acute și cronice.

Cauzele care duc la deficitul de insulină sunt multiple, pe de o parte e vorba de factori ereditari sau genetici (cu cât o persoană are mai multe rude, mai apropiate, diabetice, cu atât persoana respectivă este expusă unui risc mai ridicat să facă ea însăși boala).

Pe acest fond de predispoziție genetică acționează factori din mediul ambiant:

Infecții cu o serie de virusuri

Traume psihice

Unele medicamente: citostatice, ACTH, diuretice, substanțe chimice.

Alimentația, abuzul de glucide și în special de dulciuri, pot duce la diabet, mai ales la persoanele predispuse sau în convalescența unor boli care fragilizează pancreasul, cum ar fi: hepatita epidemică, scarlatina, pneumonia.

Obezitatea este cauza a peste 80% din cazurile de diabet tip 2 care apar după 40-50 de ani. Cei care se îngrașă peste măsură în cele din urmă epuizează pancreasul endocrin, ceea ce explică apariția diabetului.

Unele intoxicații comune pot de asemenea, favoriza apariția diabetului zaharat: alcoolul, tutunul, intoxicații de oxid de carbon. Alcoolul provocând pancreatite hepatice cronice și ciroze, poate duce la apariția diabetului zaharat.

Ateroscleroza poate să joace un rol deosebit de important. Este admis că poate să participe la apariția diabetului zaharat la vârstnici. Prin îngroșarea peretelui arterelor care irigă pancreasul, îl poate lipsi de materialul necesar formării insulinei, iar îngroșarea membranei bazale a capilarelor insulelor Langerhans, împiedică trecerea insulinei formate, din pancreas, în circulația sanguină.

Pentru unele cazuri de diabet, pot fi luate în considerare și traumele psihice. Stresul sau șocul psihic, chiar moderat, dar repetat, poate favoriza îmbolnăvirea prin diabet la persoanele predispuse ereditar sau atunci când se adaugă la alți factori de risc diabetogeni.

În afara cazurilor de diabet zaharat, care pot fi atribuite eredității, există și alte cazuri în care în mod sigur ereditatea nu joacă nici un rol, este vorba în aceste cazuri de diabet câștigat. Chistele sau pseudo-chistele pancreasului pot produce diabetul prin distrugerea țesuturilor pancreatice.

Operațiile chirurgicale, prin scoaterea unor părți a pancreasului pot duce, de asemenea, la apariția diabetului. [5]

1.2.3 Clasificare

În clasificarea diabetului zaharat s-au adaptat mai multe criterii:

clinic;

fiziopatologic;

etiologic;

tipul de secreție de insulină.

1. Din punct de vedere clinic avem:

a) tipul clinic:

diabetul zaharat de tip juvenil;

diabetul zaharat de tip adult.

b) criteriu terapeutic:

diabetul zaharat insulino-dependent;

diabetul zaharat non insulino-dependent.

c) din punct de vedere al vârstei la care debutează boala:

diabetul zaharat juvenil – debut până la 20 ani;

diabetul zaharat al adultului tânăr – debut între 21-40 ani;

diabetul zaharat al maturului – debut între 41-65 ani;

diabetul zaharat al vârstnicului – debut după 65 ani.

2. Din punct de vedere etiopatogenic avem:

a) diabetul zaharat primar:

familial – prediabet;

ereditar – diabetul zaharat latent;

non familial – diabetul zaharat chimic;

câștigat – diabetul zaharat clinic manifest.

b) diabetul zaharat secundar:

pancreatic;

endocrin;

stres acut sau cronic;

para sau postterapeutic;

alte cauze.

c) forme speciale de diabet zaharat:

– diabetul zaharat hipoatrofic;

– diabetul zaharat renal – glicozurie – datorită tulburărilor reabsorției glucozei.

Fig. 8. Diabetul tip I și II

Se consideră că un bolnav are diabet zaharat primar când nu se constată nici una din cauzele care ar fi putut să determine un diabet zaharat secundar și când printre consangvini diabeticului există cel puțin un diabetic cunoscut, sau când o femeie a dat naștere unui copil macrosom, a născut feți morți sau a avut avorturi repetate.

Diabetul zaharat primar cuprinde următoarele faze:

1. Prediabet – se încadrează personale cu risc diabetogen crescut, investigațiile sunt negative, inclusiv testul de toleranță la glucoză și cortizon.

2. Diabetul zaharat lent – T.T.G.O. sensibilizat cu corticoizi este pozitiv.

3. Diabetul zaharat biochimic – se manifestă prin existența unei hiperglicemii pe
nemâncate, putând fi însoțită sau nu de glicozurie, de asemenea pot apărea semne ca: poliuria, polidipsia, polifagia (triada simptomatică a diabetului zaharat), scăderea în greutate, angiopatii, neuropatii.

Diabetul zaharat secundar – boala apare în urma unui factor patogen și poate fi clasificat în:

Diabetul zaharat pancreatic determinat de:

– pancreatita acută și/sau cronică;

– pancreatectomia parțială sau totală;

– neoplasm de pancreas;

– chist de pancreas.

Diabetul zaharat endocrin determinat de:

– acromegalie 30-40% din cazuri, boala Cushing;

-hipertiroidism – mai rar, boala Addison.

3. Diabetul zaharat iatrogen – în urma tratamentului cu:

saluretice;

anticoncepționale orale;

diazoxid. [6]

1.2.4 Tabloul clinic

Cuprinde două categorii de semne clinice:

a) Semne evocatoare – aceste semne pot sugera ideea de diabet zaharat chiar în absența oricărei decompensări și complicații. Aceste semne sunt:

tipul constituțional: robust, hiperhipofizar, cu tendința la obezitate;

tegumentele uscate de obicei;

facies caracteristic: tegumente congestionate fără alt motiv patologic, cu nuanță violacee, buzele sunt roșu-aprinse realizând impresia de „rubeolă”.

Există o categorie de bolnavi cu date anamnezice evocatoare:

antecedente heredocolaterale cu diabet zaharat;

profesii sedentare;

activitate intensă cu mod de viață stresant.

b) Semne funcționale:

– tabloul clinic major este prezentat cu triada simptomatică:

polidipsie – sete exagerată;

polifagie – foame exagerată;

poliurie – urina de culoare deschisă în cantitate mare și frecvența 3-4 l/24h.

De asemenea apar:

– scădere în greutate;

hiperglicemie pe nemâncate;

glicozurie.

Alte semne care pot să apară în cursul unui diabet zaharat:

astenie fizică și psihică;

nevralgii;

eczemă, piodermite;

căderea dinților, carii multiple;

cataractă precoce și retinopatii;

plăgi cu cicatrizare dificilă;

simptome ale cardiopatiei ischemice.

Fig. 9. Semne ale diabetului

1.2.5 Diagnostic pozitiv

Se bazează pe manifestările clinice și explorările paraclinice. Glicemia și glicozuria crescute, asigură diagnosticul pozitiv al diabetului zaharat.

Explorări paraclinice

Se investighează metabolismul glucidic pentru a evidenția toleranța crescută la glucoză și stadiul evolutiv al bolii prin:

Explorarea glicemiei bazale: în prezența semnelor clinice evidente, depistarea unei glicemii ,,a jeun” mai mare sau egală cu 140 mg% sau a unei glicemii oricând în cursul zilei mai mare sau egală cu 200 mg%, confirmă diagnosticul. Glicemia normală este cuprinsă între 80-100 mg%.

Explorarea glicozuriei totale pe 24h sau pe diferite fracțiuni. Normal glicozuria este absentă.

– Testul toleranței la glucoză se face oral sau intravenos, în cazul în care cifrele nu sunt elocvente.

– Testul toleranței la glucide după stabilizarea la cortizon, acest test are ca scop stabilirea dozei de insulină ce urmează a fi administrată. Se administrează bolnavului timp de trei zile în alimentație o cantitate fixă de glucide (de exemplu: 200g). Se recoltează zilnic urina pe 24h pentru glicozurie și sânge pentru determinarea glicemiei, fâcându-se apoi media și se va calcula cantitatea de glucide netolerate scăzând media glicozuriei pe cele trei zile în cantitatea de glucide administrate pe 24h.

Știind cantitatea de glucide netolerate vom putea doza cantitatea de insulină administrându-se o unitate pentru 2g glucoză în urină. [7]

1.2.6 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al diabetului zaharat se face cu:

– diabetul insipid unde este prezentă poliuria (10-20 l/24h), glicemia este normală, dar glicozuria este absentă

– diabetul renal unde este prezentă glicozuria datorită tulburărilor reabsorbției glucozei la nivelul tubului renal proximal. Glicemia este normală, la fel și T.T.G.O.

– lactozuria din ultima perioadă a sarcinii și din perioada alăptării nu trebuie confundată cu glicozuria. Laboratorul va preciza dacă este vorba de lactoză în urină; glicemia și T.T.G.O. sunt normale.

Fig. 10. Diabetul în sarcină

– falsele glicozurii apar după anumite medicamente ca: acidul nalidixic, vitamina C, tetraciclina, aminofenazona și preparate care conțin în formula lor (Alindor, Codamin, Lidazon, Antimigrin). [8]

1.2.7 Tratament

Tratamentul diabetului zaharat este format dintr-un complex de măsuri igieno-dietetice și medicamentoase ce trebuie urmate cu rigurozitate toată viața, sub supravegherea periodică clinico-biologică a medicului. Bolnavul trebuie să fie conștient de importanța pe care o are regimul alimentar, de faptul că tratamentul cu insulină sau antidiabetice orale este o terapie de substituție, care nu se întrerupe niciodată. De asemenea, bolnavul trebuie avizat asupra posibilelor accidente, incidente, reacții adverse și complicații ce pot surveni chiar în timpul unei terapii corecte și riguros administrate. Metodele terapeutice folosite în diabetul zaharat sunt:

tratament dietetic;

cultură fizică;

insulinoterapia;

medicație hipoglicemiantă orală;

asociația medicamentoasă.

a) Tratamentul dietetic

Scopul dietei în diabetul zaharat este asigurarea unui raport rațional de principii alimentare atât cantitativ cât și calitativ. Cantitatea de glucide la bolnavul diabetic va fi de 2-3,5 g/kilocorp/zi respectiv 40% din rația calorică față de subiectul normal la care este de 4-6 g/kilocorp/zi respectiv 55-60% din rația calorică normală.

Proteinele – necesarul zilnic este variabil în general, este între 1-1,5 g/kilocorp/zi, reprezentând 20-30% din cantitatea zilnică de kilocalorii și minimum 50% trebuie să fie de origine animală.

Lipidele – necesarul va fi cuprins între 1-1,5 g/kilocorp/zi, reprezentând 25-35% din cantitatea zilnică de kilocalorii și cel puțin 50% trebuie să fie de origine vegetală (ulei de floarea soarelui, ulei de germene de porumb, margarină) pentru conținutul lor crescut de acizi grași esențiali. La un diabetic obez cantitatea de lipide zilnică poate fi scăzută la 20-30 g/zi sau chiar suspendată pe o perioadă.

Principiile generale ale alimentației dietetice sunt:

obținerea și menținerea greutății corporale ideale;

proporția de glucide 50-60% din necesarul caloric;

ingestia unei cantități mari de fibre alimentare (40 g/zi);

restricția consumului de zaharoză, admisă uneori în cantități și numai în cantități mici și numai în cursul prânzurilor mixte;

acceptarea utilizării altor dulcolaterale (zaharină, xylitol);

limitarea cantității de lipide la mai puțin de 30% din total caloric cantitativ, proporția de acizi grași saturați, mononesaturați și polinesaturați să fie 10%, iar cantitatea de colesterol ingerată să fie mai mică de 30 mg/zi;

limitarea aportului de proteine la 0,80 g/kilocorp/zi;

restricția sodică la aproximativ 1 g/1000cal.

Numărul meselor are o importanță deosebită, mai ales la bolnavii insulino-dependenți, la care sunt necesare 5-7 prânzuri la ore fixe și cu același conținut la o anumită oră pentru prevenirea hipoglicemiilor. [9]

b) Tratamentul medicamentos

Antidiabetice orale

Se încadrează în două mari grupe:

– sulfamide antidiabetice;

– derivate de biguanidă.

Au indicații numai în cazul diabeticului zaharat neinsulinodependent al adultului și vârstnicului la care regimul alimentar singur nu asigură normalizarea glicemiei nictemerale.

1. Sulfamidele antidiabetice hipoglicemiante sunt clasificate în:

derivați de sulfatiazol: gilbutazol (Glipazol);

derivați de sulfoni uree: carbutamida (Bucarbon), tolbutamina (Tolbutamid), clorpropamida (Diabinese), fenobutamida, gliciamida (Cicloral), glibenclamida (Daonil);

derivați de sulfadiazine: glicodiazina (Redul).

2. Derivați de biguanidă – aparțin uneia din următoarele trei clase:

fenletibibuanida: fenformina (Dibophen, Dibotin, Insoral);

dimetilbiguanida: metroformina (Meguan, LAG023, Glucophage);

butilbiguanida: buformina.

Indicația majoră a derivaților de biguanidă o constituie cazurile de diabet zaharat asociate cu obezitatea.

Insulinoterapia

Insulina este principalul hormon secretat de pancreas. Se secretă aproximativ 60 u.i. pe zi. Acționează prin favorizarea pătrunderii în celulele organismului a glucozei din sânge, participă la complexele procese metabolice. Insulina este un hormon de natură proteică secretat de celulele beta ale pancreasului endocrin, aceste celule fiind cuprinse în insulele Langerhans, care sunt în număr de 1 milion într-un pancreas normal.

Insulina se prezintă ca o pudră albă, este solubilă în apă, alcool, cloroform, eter, acetone, benzine, piridină. Este foarte sensibilă la acțiunea unor enzime proteolitice ca: pepsina, tripsina, care o inactivează. De aceea nu poate fi administrată pe cale orală.

Stimulul fiziologic esențial al celulelor beta este reprezentat de glicemie care ține sub dependența ei nu numai secreția dar și sinteza insulinei. Insulinemia crește la oameni sănătoși după administrarea glucozei de 3 ori în 30-60 minute.

Insulinemia este diferită la un diabetic în raport cu formele clinice ale diabetului zaharat și cu stadiile lui evolutive astfel:

– la diabeticii care au avut debutul bolii în copilărie după un oarecare timp nu se constată insulina detectabilă în plasmă;

– carența absolută de insulină nu este constatată la începutul diabetului, atât în diabetul tardiv al obezilor, cât și în diabetul apărut în copilărie și în tinerețe;

– cantitatea de insulină extractibilă din pancreas variază în funcție de formele clinice ale diabetului. [10]

Obiectivele insulinoterapiei

Datorită diversității diabetului zaharat, nivelul normal al glicemiei se obține rareori din păcate, chiar în condițiile respectării mijloacelor de tratament. De aceea, se impune individualizarea tratamentului cu insulină în funcție de:

– existența complicațiilor;

– vârstă;

– posibilități intelectuale și nivelul de educație al pacientului și a familiei acestuia.

Definirea nivelului terapiei se face prin determinarea glicemiei medii. Insulina va fi introdusă în tratamentul unui diabetic în următoarele cazuri:

a) La un diabetic cunoscut:

în orice formă a bolii în care prin regim sau hipoglicemiante orale nu se reușește compensarea;

în toate complicațiile acute;

în formele de diabet juvenil;

în starea de graviditate la o diabetică;

în decompensarea diabeticului datorită infecțiilor și traumatismelor;

b) La un diabetic nou depistat:

dacă de la început se încadrează în circumstanțele descrise în cazul diabetului cunoscut;

dacă la debut diabeticul se prezintă cu o formă severă cu manifestări clinice, hiperglicemie marcată (mai mare de 300-400 mg/100ml) și glicozurie importantă;

În astfel de cazuri medicul va explica bolnavului că în funcție de răspunsul terapeutic obținut este posibilă renunțarea la insulină și aplicarea în continuare a hipoglicemiantelor orale. Începerea tratamentului insulinic se face numai în spital.

Preparatele de insulină diferă între ele prin modul lor de acțiune și se clasifică în trei grupe mari:

1. insuline cu acțiune rapidă;

2. insuline cu acțiune intermediară;

3. insuline cu acțiune prelungită (retard).

Insulina din punct de vedere al originii se împarte în următoarele categorii:

a) porcină;

b) bovină;

c) porcină + bovină;

d) umană.

Insulinele animale de porc și bovine sunt cele mai folosite în lume. Cea mai apropiată ca structură de insulina umană este cea porcină (diferită printr-un aminoacid), dar nu există posibilități ca ea să satisfacă necesitățile comerciale. Din acest motiv majoritatea insulinelor provin din pancreasul bovinelor, ele sunt cele mai antigene și se deosebesc de insulina umană prin 3 aminoacizi. În SUA insulinele standard sunt amestecuri de 70% bovină și 30% porcină. [11]

Insulina umană a reprezentat o speranță de rezolvare a problemelor legate de antigenitatea insulinei animale.

Stabilirea dozelor și a ritmului de administrare se face în funcție de următoarele criterii:

– cantitatea de glucide administrate;

– sensibilitatea la insulină a bolnavului;

Cantitatea de insulină/24ore se va stabili în așa fel încât bolnavul să nu prezinte glicozurie.

Dacă bolnavul are vreo nefropatie datorită pragului renal crescut la glucoză, glicozuria nu reflectă fidel hiperglicemie. În aceste cazuri dozarea de insulină se face în funcție de glicemie.

Dacă doza de insulină/24h depășește 60 u.i., se va folosi un preparat cu acțiune întârziată (lentă sau semilentă) iar cantitatea administrată va fi 2/3 din insulina obișnuită.

La un diabetic nou depistat la care sensibilitatea la insulină este necunoscută se va administra la început o cantitate mai mică decât cea teoretică pentru revenirea hipoglicemiei.

Ritmul de administrare a insulinei se stabilește în funcție de cantitatea de glucide ingerate, tipul insulinei folosite, repartizarea cantității de glucoză pe mese, ritmul de viață și efortul fizic al bolnavului. În general, dozele maxime vor fi administrate dimineața și la prânz, iar seara se va administra doză mai mică.

De exemplu, unui diabetic cu o necesitate de 60 u.i. insulină/24h, repartizarea se poate face în modul următor:

– dimineața – ora 6:30-7:30 – 24 u.i.;

– la prânz – ora 13:00-14:00 – 20 u.i.;

– seara – ora 19:30-20:30 -16 u.i..

Reacții adverse la tratamentul cu insulină

a) Reacții alergice: apar relativ rar, la aproximativ 1% din bolnavi. Cele mai multe sunt reacțiile locale moderate sub formă de rash, purpură. Foarte rar apare o reacție severă, îmbrăcând forma de urticarie generalizată, cu grețuri, vărsături, diaree, febră. În cazuri excepționale apar astm cardiac sau edemul pulmonar, colaps circulator.

Alergia la insulină poate fi dovedită prin intradermoreacție, iar în fenomenele alergice grave este necesară desensibilizarea atentă, care impune o măsură de urgență în caz de acidoză diabetică.

b) Reacții locale:

lipodistrofia – se poate prezenta fie ca o atrofie a țesutului celular subcutanat, fie ca o hipertrofie. Pot fi locuri unde absorbția insulinei se face în mod neuniform, ceea ce poate antrena hiper- sau hipoglicemia. Se va recomanda bolnavilor evitarea traumatismului local prin folosirea unor ace ascuțite, injectarea se va face foarte lent, la fel și tamponarea după injecție.

abcesele la locul injecției apar când există o lipsă elementară de asepsie și antisepsie;

– dureri la locul injecției.

c) Tulburări de vedere: se datorează unei alterări fizice a refracției cristaline. Sunt reversibile într-un timp relativ scurt, de 1-2 săptămâni.

d) Hipoglicemia este cel mai frecvent accident, poate îmbrăca aspecte de la cele mai minore, chiar subclinice, până la coma hipoglicemică.

Cauze:

administrarea unei doze prea mari de insulină;

schimbarea preparatului de insulină;

greșeli de alimentație;

– instalarea unei gastroenterocolite acute sau a unei afecțiuni intermitente care provoacă vărsături, diaree;

– consumul de alcool;

– tentative de suicid;

apariția unei afecțiuni care alterează funcția normală a uneia din glandele endocrine;

instalarea unui grad de insuficiență renală;

efort fizic crescut;

asocierea unui preparat antidiabetic oral, fără să se facă doza de insulină.

Tabloul clinic este foarte polimorf și se traduce prin: senzația de oboseală, vertij, foame dureroasă, transpirații, dizartrie, tulburări de vedere (chiar diplopie), vedere crispată, parestezii faciale sau peribucale, cu gol psihic caracteristic, cefalee frontală preprandială. Uneori pot apărea grețuri, vărsături.

e) Coma hipoglicemică reprezintă expresia clinică extremă a scăderii marcate a glicemici. Este mai mult sau mai puțin profundă, bolnavul este în general neliniștit, face mișcări dezordonate, geme, respirația este normală și nu are miros de corpi cetonici, bolnavul prezintă transpirație abundentă, lipicioasă, faciesul este vulturos, palid sau normal, limba este umedă, globii oculari sunt hipertonici. Pulsul este normal sau ușor crescut. T.A. este normală. Bolnavul prezintă hipotermie, pupilele pot fi normale sau midriatice și nu reacționează la lumină, iar într-un stadiu mai avansat reflexele corneelor sunt abolite. Glicozuria lipsește, iar glicemia este sub 50 mg%. Rareori coma hipoglicemică poate îmbrăca aspecte particulare cu convulsii tonico-clonice.

Coma hipoglicemică este o mare urgență medicală și trebuie tratată precoce cu doze suficiente de glucoză 33%, iar în nici un caz bolnavul nu trebuie părăsit de medic până nu și-a recăpătat complet conștiența, mai ales atunci când coma hipoglicemică a fost provocată de insulina retard, deoarece există pericolul recăderii.

c) Tratamentul complicațiilor

1. Infecțiile

Infecțiile care apar la un diabetic se pot manifesta sub tablouri clinice foarte diferite: infecții cutanate și mucoase, infecții urinare, tuberculoză pulmonară.

Tratamentul în general urmărește echilibrarea rapidă și corectă a diabetului zaharat, deseori fiind necesară insulinoterapia. Tratamentul local constă în igiena atentă (spălări cu ceai de mușețel, acid boric 1%, hipermanganat de potasiu, urmate de uscarea regiunii prin tamponare cu un prosop moale, nu prin frecare). Se aplică dimineața și seara o pomadă.

2. Angiopatia diabetică

Angiopatia diabetică include modificările vasculare întâlnite în diabetul zaharat și poate fi:

– microangiopatie (interesarea arteriolelor capilarelor și venelor);

– macroangiopatie (interesarea vaselor mijlocii și mari).

Microangiopatie diabetică – are ca element morfologic predominant îngroșarea
membranei bazale a capilarului, la care se adaugă și o hiperplazie a celulelor endoteliale ale arteriolelor și ale capilarelor, ducând la modificarea morfologică.

Cea mai importantă complicație a angiopatiei diabetice este retinopatia diabetică, complicația oculară cel mai frecvent observată în diabet zaharat și reprezintă o cauză importantă a cecității, mai ales la persoanele între 40-60 ani. Tratamentul este din nefericire încă nesatisfăcător. Se recomandă să se trateze cu grijă HTA. Se mai administrează:

protectori vasculari: Tarosid, Rutosid;

agenți agreganți placentari: acid acetilsalicilic:

agenți normolipemianți: Clofibrat, Heparină, Anabolizante, Vitamina B12.

Tratamentul chirurgical constă în hipofizectomie.

Macroangiopatie diabetică – include leziunea vasculară, localizată la nivelul
arterelor de calibru mijlociu și mare: artere coronare, cerebrale, artere ale membrelor
inferioare. Complicațiile ei constituie astăzi prima cauză de moarte a diabeticilor.

Tratamentul este în primul rând profilactic:

tratament corect și continuu a diabetului zaharat; interzicerea definitivă a fumatului;

baie zilnică la picioare cu apă călduță;

se masează călcâiele cu cremă pentru a evita apariția fisurilor (loc de pătrundere a microbilor)

Neuropatia diabetică

Se manifestă prin parestezii, hipertensiune ortostatică, manifestări digestive (diskinezie esofagiană, gastropareză, gastroplegie, atonia vezicii biliare), manifestări genito-urinare (atonia vezicii urinare, ejacularea retrogradă, tulburări genitale, impotență), anhidroza, amiotrofie, osteoartropatie.

Tratamentul constă în echilibrarea cât mai bună a diabetului zaharat. Se recomandă băi calde, masaj cu lanolină, vitamine din grupul B, Carbamazepină, hipolipemiante. În cazul diareelor se administrează un antibiotic cu spectru larg.

Gangrena diabetică

Este una din complicațiile cele mai grave ale diabetului zaharat, deoarece uneori necesită chiar amputații.

Tratamentul este în primul rând profilactic:

– echilibrarea corectă a diabetului zaharat;

– antibioterapia în funcție de antibiogramă;

– vasodilatatoare administrate intraarterial;

– tratament local (făcut chirurgical) care constă într-o incizie suficient de largă, debridare, lavaj, pansament.

Nefropatia diabetică

Diabetul zaharat favorizează apariția unor leziuni renale cum ar fi glomeruloscleroza diabetică, ateroscleroza renală și pielonefrita acută și cronică.

Evoluția este progresivă către insuficiență renală cronică cu uremia. Tratamentul este în primul rând profilactic:

– regim alimentar adecvat cu cantitate fixă de clorură de sodiu, hipoprotidic;

– tratamentul diabetului zaharat se va adapta la noua situație;

– se tratează HTA, hemodializă;

– transplant renal.

Infecțiile urinare sunt mai frecvente la diabetici. Ele se caracterizează prin gravitatea și tendința la recidivă, rezistența la tratament. Tratamentul necesită în primul rând un tratament corect al diabetului zaharat urmat de tratament etiologic cu antibiotice în funcție de antibiogramă și tratament simptomatic cu analgezice, antipiretice și antiinflamatoare.

1.2.8 Diabetul zaharat la copil

În momentul depistării diabetului la copil și adultul tânăr, aceștia sunt subnutriți, debutul fiind brusc cu o evoluție severă, infecțiile fiind frecvente.

Cantitatea de insulină secretată de pancreas este mai redusă sau nulă, diabetul la copil numindu-se ”insulinopriv”. La 5% din totalitatea diabeticilor, boala debutează înaintea vârstei de 16 ani.

Boala se instalează brusc cu poliurie, polidipsie, polifagie și scădere ponderală uneori cu pierderi de urină inconștiente nocturne. Cetonemia crește treptat, ducând la anorexie și vărsături, cetoacidoza progresează rapid, copilul deshidratându-se cu tegumente și mucoase uscate, ochii înfundați și respirația accelerată cu dureri abdominale care pot fi severe.

Analiza de laborator constată hipoglicemie, acidoză, glicozurie, rezerva alcalină redusă adesea sub 20 volum CO2% (bioxid de carbon) și pH-ul sanguin scăzut. Tuturor copiilor diabetici li se administrează insulină și li se asigură spitalizare 4-6 săptămâni.

Doza inițială este de 1,6-2,2 unități pe kilocorp, după 3-4 ore se vor administra 0,6-1,1 unități pe kilocorp, apoi doze mici și repetate de 0,2-0,6 unități pe kilocorp la fiecare 3-4 ore. Nu trebuie supradozată insulina pentru a nu produce leziuni ireversibile ale sistemului nervos central.

Testarea urinei pentru glucoză și acetonă trebuie efectuată din 2 în 2 ore până la înlăturarea pericolului.

Fig. 11. Diabetul la copil

Echilibrarea hidroelectrolitică este obligatorie în cazurile de acidoză severă prin administrarea de ser fiziologic.

Când bolnavul nu prezintă grețuri, vărsături, se poate trece la hidratarea per os cu cantități mici de lichide, apoi soluție glucozată, sucuri de fructe, supe strecurate și lapte smântânit. Glucoza va fi administrată după dispariția semnelor deshidratării și acidozei sub formă de soluție de glucoză 5%, după a doua sau a treia oră a tratamentului.

Antibioticele orale au efect minim la copilul diabetic, ducând o viață normală cu regim alimentar.

Diabetul zaharat la copil este totdeauna grav, cu denutriție, necesitând pe lângă dietoterapie și administrare de insulină. Toleranța copilului pentru glucide este foarte mică, de aceea este obligatorie administrarea insulinei, copilul având o rație minimă de glucide.

În diabetul copilului, dieta trebuie adaptată la doza de insulină, ținând cont de nevoile calorice cu nevoile variabile, acesta fiind în creștere. Scopul este obținerea unui diabet zaharat în care glicemia de dimineață să nu depășească 160-180% iar glicozuria să nu depășească 10-25g în 24 ore.

Regimul alimentar al copilului diabetic trebuie să asigure cantitatea maximă de glucide pentru a o putea utiliza, pentru menținerea echilibrului nutrițional, să acopere nevoile calorice în raport cu vârsta, greutatea și înălțimea și să fie apropiat mult de alimentația normală a unui copil sănătos.

Regimul trebuie să cuprindă glucide 50-60%, proteine 10-20%, lipide 30-35% din totalul caloriilor sau raportat pe kilocorp în 24 de ore, glucide 6-8g, proteine 2-2,5g, lipide 1,5-2g. [12]

Nevoile calorice necesare creșterii copilului în 24 ore pe kilocorp sunt:

– de la 0 la 1 an: 110-100 calorii

– de la1 la 3 ani: 100-80 calorii

– de la 3 la 7 ani: 80-70 calorii

– de la 7 la 12 ani: 65-50 calorii

– de la 12 la 15 ani: 50-45 calorii

Sau după calculul efectuat de Blechman:

– de la 4 la 6 ani este nevoie de 1200-1300 calorii

– de la 6 la 9 ani sunt necesare 1300-1650 calorii

– de la 7 la 12 ani: 1650-1800 calorii.

La prepubertate și pubertate sunt necesare 1800-2200-2400 calorii. Valoarea calorică a rației nu trebuie să depășească necesarul dezvoltării copilului în funcție de vârstă, talie și greutate.

Insulina se face în funcție de glicozurie, o unitate insulină pentru 4g glucoză eliminată. Ea se injectează dimineața și seara cu 15-20 minute înainte de masă. Prânzul trebuie să conțină puțină grăsime, puțină albumină și multe glucide.

Coma diabetică se instalează la copilul adult mai greu comparativ cu un copil, ieșind din aceasta cu tratament corect. Sunt administrate doze mari de insulină fracționate la intervale mici. Copilul va fi încălzit, rehidratat, i se administrează per oral sau subcutanat glucoză. Dacă nu mai varsă, i se dau fructe pasate, lapte degresat apoi dieta obișnuită.

Diabetul sugarului este foarte rar și deosebit de grav, nefiind cunoscut la timp, manifestându-se direct prin acidoză și comă. Primele semne sunt pierderea în greutate, starea de uscăciune a pielii și tendința la infecții repetate.

La copilul sub un an este exclusă dietoterapia, alimentația trebuie dată la ore fixe și prin prezența în urină a altor zaharuri decât glucoză (fructoză, lactoză, maltoză și zaharoză), melituria fiind de natură benignă și relativ inofensivă.

1.2.9 Complicațiile diabetului zaharat

Starea generală a bolnavilor cu diabet zaharat este influențată de apariția complicațiilor, care sunt destul de frecvente și pot transforma diabeticul într-un mare invalid, acesta putând suferi de cecitate, tulburări renale până la insuficiența renală cronică cu uremia, amputații.

Fig. 12. Influența diabetului asupra celorlalte organe

Complicațiile diabetului zaharat se împart în două mari grupe:

a) Complicații acute: – sunt de fapt „accidente” sau „stări” cauzate de perturbarea severă a principalelor homeostazii: glicemia acido-bazică, hidroelectrolitică și osmolară. În felul acesta se descrie:

1) Accidente hipoglicemice;

2) Accidente predominant acidozice:

acidocetoza diabetică +/- comă;

acidoza hiperlactacidemică +/- comă;

3) Accidente predominant hiperosmolare:

coma hiperosmolară.

b) Complicații cronice degenerative:

angiopatia diabetică;

cardiopatia diabetică;

angiopatia membrelor inferioare;

ateroscleroza cerebrală;

hiper și hipotensiunea arterială;

complicații oculare – retinopatia diabetică;

complicații nervoase – neuropatia diabetică;

alte complicații:

– manifestări cutanate și mucoase (prurit, infecții);

– tulburări osteoarticulare;

– tulburări digestive;

– modificări pulmonare;

– tulburări hematologice.

CAPITOLUL II

ÎNGRIJIRI GENERALE ALE PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT

Asistentul medical are o importanță deosebită și un loc aparte în prevenirea și tratarea bolilor metabolice și de nutriție deoarece numărul bolnavilor depistați este în continuă creștere. Prevenirea, depistarea precoce și tratamentul corect al diabetului zaharat este principalul obiectiv în întregul complex de acțiuni privitor la scăderea morbidității și mortalității date de această boală.

Bolile de nutriție în marea lor majoritate pot fi prevenite printr-un mediu adecvat de viață, cultură fizică corespunzătoare, alimentație rațională.

2.1 Internarea pacientului în spital

Internarea în spital se face pe baza biletelor de internare emise de policlinică.

Spitalul primește pacienți și prin transfer de la alte unități spitalicești, dacă pacientul aparține profilului său. Cazurile de urgență vor fi primite și fără bilet de internare.

Pacienții vor fi examinați la internare de medicul de gardă în cabinetul de consultații. Se stabilește diagnosticul prezumtiv și i se întocmește foaia de observație.

Pacientul va fi condus să-și schimbe îmbrăcămintea în lenjerie de spital. Hainele vor fi depuse în magazie pe baza unui bon și păstrate cu grijă, pe umerașe, indiferent de starea lor. Dacă este cazul pacientul va fi îmbăiat și la nevoie deparazitat. Urmează conducerea pacienților pe secție și apoi în salon.

Primirea pacienților trebuie făcută operativ, fără pierdere de timp cu probleme administrative, în cazuri de urgență pacienților li se întocmește foaia de observație chiar pe secție fără a mai fi nevoiți să treacă prin policlinică.

Internarea diabeticului trebuie făcută în saloane mici, liniștite, unde se asigură repausul lor psihic și posibilitățile de contagiozitate interspitalicească sunt mai reduse. Se vor evita neapărat saloanele cu bolnavi cu gripă, angină, pneumonii acute, supurații pulmonare sau piodermii, capacitatea de apărare a acestor bolnavi față de infecții fiind mai slabă. [13]

2.2 Asigurarea condițiilor de spitalizare a pacientului

Sănătatea și boala, recunoaște o serie de factori care determină și pot fi considerați factori etiologici ai sănătății. Ei se pot grupa în factori interni și factori externi. Din interrelația factorilor interni și a celor externi se poate menține starea de sănătate sau se poate declanșa starea de boală, rolul hotărâtor revenind factorilor ecologici.

Factorii externi care acționează asupra organismului se mai numesc factori de mediu sau factori ecologici.

Clasificarea factorilor ecologici:

după natura lor sunt: fizici, chimici, biologici, sociali.

După proveniență: naturali, artificiali.

După influența asupra stării de sănătate: sanogeni și patogeni.

Aerul: scăderea concentrației de oxigen poate duce la hipoxie, tulburări senzoriale, motorii, convulsii, moarte. Asistentul medical trebuie să aerisească salonul. Dacă este prezent monoxidul de carbon în aerul inspirat acesta poate produce hipoxie, crize anginoase, cefalee, dispnee, pierderea cunoștinței, moarte. Asistentul medical în acest caz trebuie să verifice instalațiile de încălzire.

Dacă umiditatea este crescută se poate produce scăderea evaporării apei prin piele. Dacă umiditatea este crescută și asociată cu creșterea temperaturii apare senzație de disconfort prin expunere prelungită și poate apărea șocul termic. Pentru aceasta se folosesc instalațiile de condiționare a aerului, pentru a reduce umiditatea.

Temperatura crescută duce la insolație, arsuri. Trebuie evitată expunerea prelungită la soare.

Temperatura scăzută produce hipotermie, degerături, risc crescut pentru copii și persoanele vârstnice. Se încălzește salonul.

Dacă luminozitatea este diminuată pot apare factori de risc pentru căderi, în cazul persoanelor vârstnice. Se asigură iluminatul public.

Asigurarea mediului terapeutic presupune: crearea unei ambianțe plăcute în spital; înlăturarea excitanților auditivi, vizuali, olfactivi, pregătirea psihică a pacientului înaintea efectuării oricărei tehnici; asigurarea odihnei pasive și active a pacientului; prezența permanentă a asistentului în preajma pacientului; atitudinea de bunăvoință, solicitudine, răspuns prompt la chemarea pacientului și a familiei acestuia.

Salonul, locul de îngrijire a pacientului: trebuie să fie orientat de preferință spre sud, sud-est, sud–vest pentru a fi însorit; de preferat, cu număr redus de pături, cu mobilier redus, ușor de întreținut, estetic; pereții să fie vopsiți în culori pastelate, lavabili, iluminarea naturală, bună, artificială, difuză, indirectă sau semidirectă, dotat cu apă curentă.

Ventilația trebuie să fie ușor reglabilă prin ferestre. Suprafața și cubaj de aer pentru o persoană, în funcție de specificul secției și numărul de pături din salon (6–12 metri pătrați pe persoană).

2.3 Asigurarea condițiilor igienice a pacientului

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistența medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării. Toaleta pacientului poate fi realizată pe regiuni sau baie generală.

Condițiile de igienă individuală trebuie asigurate și la nevoie controlate de asistentul medical, modul de efectuare a acestora, fără să jignească pacientul.

Igiena corporală trebuie să fie ireproșabilă (dantură, picioare, organele genitale) deoarece o igienă carențiată poate duce la complicații ca: apariția cariilor multiple și căderea danturii, igiena incorectă a picioarelor favorizează apariția tromboflebitei, apariția plăgilor, care pot antrena apariția gangrenei diabetice, necesitând chiar amputații. De asemenea, igiena incorectă a zonei genitale poate duce la infecții (vulvovaginite), cunoscut fiind faptul că diabeticii au o imunitate scăzută, fiind susceptibili la boli infecțioase.

Ori de câte ori diabeticul prezintă o plagă sau numai o escoriație a tegumentului va trebui să aplice cu toată conștiinciozitatea tratamentul local iar la nevoie general.

Igiena corporală va consta din toaleta zilnică cu apă și săpun, toaleta gurii. Bolnavul se va spăla zilnic pe picioare, va folosi încălțăminte comodă, călduroasă, va schimba zilnic ciorapii iar în cazul transpirației se va pudra cu talc. În cazul în care va prezenta bătături va aplica un tratament corect. Va tăia unghiile atent prevenind plăgile.

2.4 Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale pacientului

Funcțiile vitale includ: respirația, pulsul, tensiunea arterială și temperatura. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Rolul asistentului în măsurarea funcțiilor vitale: pregătește psihic pacientul (explică tehnica, să-l convingă de necesitatea efectuării ei, și să solicite cooperarea). Asigură condiții de microclimat care să nu influențeze funcțiile vitale (liniște, temperatură optimă, umiditate corespunzătoare). Să cunoască variațiile normale ale funcțiilor, în funcție de sex și vârstă. Să cunoască antecedentele medicale ale pacienților și tratamente prescrise (unele modifică funcțiile vitale). Să respecte frecvența de evaluare a funcțiilor vitale în raport cu starea pacientului. Să comunice medicului modificările semnificative ale funcțiilor vitale.

Observarea și măsurarea respirației

Valori normale: 12 – 16 resp./min.

Scopul este evaluarea funcției respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.

Se apreciază: tipul respirației, amplitudinea mișcărilor respiratorii, ritmul, frecvența.

Materiale necesare: ceas cu secundar, creion de culoare verde sau pix cu pastă verde, foaia de temperatură.

Intervențiile asistentului: așezarea pacientului în decubit dorsal. Plasarea mâinii cu fața palmară pe suprafața toracelui. Numărătoarea inspirațiilor timp de un minut. Consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură (fiecare linie orizontală a foii reprezintă o respirație). În alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obținută, cât și caracteristicile respirației ex: Rs – 20 respirații pe minut; Rd – 18 respirații pe minut de amplitudine medie, corespunzătoare, ritm regulat. Aprecierea celorlalte elemente ale funcției respiratorii se face prin simpla observare a mișcărilor respiratorii.

Măsurarea pulsului

Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor, care se comprimă pe un plan osos și este sincronă cu sistola ventriculară. Pulsul ia naștere din conflictul dintre sângele existent în sistemul arterial și cel împins în timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizează prin destinderea ritmică a arterei. Reprezintă numărul de pulsații pe minut.

Valori normale: la nou-născut: 130 – 140 pulsații/minut; adult: 60 – 80 pulsații/minut.

Scop: evaluarea funcției cardiovasculare.

Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvența, celeritatea, amplitudinea.

Locuri de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos: artera radială, femurală, humerală, carotidă, temporală, superficială, pedioasă.

Fig. 13. Măsurarea pulsului palpatoric

Materiale necesare: ceas cu secundar, creion roșu sau pix cu mină roșie.

Intervenții: pregătirea psihică a pacientului: asigurarea repausului fizic și psihic 10 – 15 minute. Spălarea pe mâini. Reperarea arterei. Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei. Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor. Numărarea pulsațiilor timp de 1 minut. Consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură, ținând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă 4 pulsații.

Măsurarea tensiunii arteriale

Valori normale: T.A.S.: intre 110 și 140 mmHg; T.A.D. = T.A.S./2+10 sau 20 mmHg.

Scop: evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor).

Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică (maximă), tensiunea arterială diastolică (minimă).

Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale: cu mercur Riva-Rocci, cu manometru, oscilometru; Pachon, stetoscop biauricular, tampon de vată, alcool, creion roșu sau pix cu mină roșie.

Metode de determinare: palpatorie, auscultatorie.

Intervenții:

A. Pentru metoda auscultatorie: pregătire psihică a pacientului: asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute. Spălarea pe mâini. Se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit și în extensie. Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi. Se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile. Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime).

Se reține valoarea indicată de acul manometrului, pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă. Se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat. Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool.

Fig. 14. Măsurarea pulsului auscultatoric

B. Metoda palpatorie: determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se folosește stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei auscultatorii. Are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată compresiunii exterioare.

Măsurarea temperaturii

Valori normale: în axilă: la nou-născut și copil mic 36,1 șC – 37,8 șC; la adult: 36 șC – 37 șC; la vârstnici 35 șC – 36 șC.

Scop: evaluarea funcției de termoreglare și termogeneză.

Locuri de măsurare: axilă, plica inghinală, cavitatea bucală, rect, vagin.

Materiale necesare: recipient de vată și comprese sterile, recipient cu soluție dezinfectantă, tavă medicală, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.

Intervenții: pregătirea materialelor lângă pacient, pregătirea psihică a pacientului, spălarea pe mâini, se scoate termometrul din soluția dezinfectantă, se clătește și se șterge cu o compresă, se scutură, se verifică dacă este în rezervor mercurul.

Pentru măsurarea în axilă: Se așează pacientul în poziție de decubit dorsal sau în poziție șezând. Se ridică brațul pacientului. Se șterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Se așează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu toracele. Se apropie brațul de trunchi, cu antebrațul flectat pe suprafața anterioară a toracelui. Dacă pacientul este slăbit, agitat, precum și la copii, brațul va fi menținut în poziție de către asistenta. Termometrul se menține timp de 10 minute. [14]

2.5 Alimentația pacientului

Alimentația trebuie să fie echilibrată energic și calitativ. În diabetul zaharat, regimul se va stabili pe baza toleranței față de hidrați de carbon. Dacă bolnavul este obez, se va evita surplusul de calorii. În caz că toleranța de hidrați de carbon nu acoperă necesitățile minimale ale organismului, atunci se vor ridica cantitățile de glucide la 200-250 g/zi, îmbunătățind toleranța organismului cu insulină sau cu medicamente antidiabetice.

Mesele principale nu pot fi servite niciodată înaintea aplicării tratamentului. După prânz vor fi rezervate ore de odihnă, întrucât în această perioadă, procesul de digestie blochează energia organismului, prin angajarea unei cantități mari de sânge la nivelul organelor abdominale.

Modurile de alimentare a bolnavului: În funcție de starea bolnavului, alimentarea se face:

activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau în salon;

pasiv – pacientului i se introduc alimentele pe gură;

artificial – alimentele sunt introduse în organism în condiții nefiziologice

Diabeticul va fi invitat să respecte toate regulile de alimentație necesare menținerii bolii într-un stadiu cât mai bun:

– alimentație la oră fixă de 6-7 ori pe zi;

– meniul va cuprinde alimente permise din toate grupele principale în așa fel încât să aibă o alimentație variată și plăcută;

– bolnavul ca fi instruit să evite alimentele dulci (prăjitură, zahăr, înghețată, dulciuri);

– va fi învățat cum să calculeze necesarul zilnic de glucide și repartizarea pe cele 6-7 mese zilnice.

2.6 Administrarea medicamentelor și hidratarea pacientului

Reguli generale de administrare a medicamentelor

Respectarea întocmai a medicamentului prescris;

Identificarea medicamentelor administrate;

Verificarea calității medicamentelor administrate;

Respectarea căilor de administrare;

Respectarea dozajului prescris;

Respectarea orarului de administrare;

Respectarea somnului pacientului;

Evitarea incompatibilităților dintre medicamente.

Administrarea imediată a medicamentelor deschise;

Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor;

Luarea medicamentelor în prezența asistentului;

Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente;

Prevenirea infecțiilor intraspitalicești;

Lămurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise;

Raportarea imediată către medicul secției a greșelilor de administrare.

Acțiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor chimică, dar o importanță aproape tot atât de mare o au și doza administrată, precum și calea de administrare.

2.7 Recoltarea produselor biologice și patologice

În stabilirea diagnosticului precis într-un timp cât mai scurt posibil, ne vin în ajutor probele de laborator care exprimă în mod obiectiv modificările survenite în morfologia, funcțiunea și biochimia organismului și evidențiază agenții agresivi, factori etiologici ai îmbolnăvirilor.

Recoltările trebuie să fie corect executate, examinările de laborator stabilesc factorul etiologic, clarifică diagnosticul diferențial, confirmă sau infirmă diagnosticul clinic, informează asupra gravității cazului, contribuie la aprecierea eficacității tratamentului, prevestește complicațiile, confirmă vindecarea, contribuie la profilaxia bolilor infecto-contagioase.

Supravegherea medicală trebuie neapărat completată de autosupraveghere de zi cu zi din partea bolnavului diabetic care trebuie să aibă toate cunoștințele necesare despre boala sa.

Determinarea glicemiei se face fie pe nemâncate, fie la 2 ore după masa de dimineață, aceasta din urmă metodă este preferată întrucât arată mai exact starea de echilibru metabolic.

La persoana care nu are diabet zaharat, glicemia pe nemâncate este de 70-110 mg%, iar la 2 ore după masă crește la 140-150 mg%. La un diabetic care se tratează corect, valorile glicemiei sunt cam aceleași ca ale omului sănătos, în timp ce la un bolnav cu un diabet zaharat dezechilibrat, glicemia poate fi de exemplu 200 mg%, iar glicemia la 2 ore după masă poate să atingă valori de 300-350 mg%.

Pentru determinarea glicozuriei este obligatoriu să se aducă 200-250 ml din urina care a fost strânsă în 24 de ore și s-a măsurat cantitatea. Pe eșantionul de urină se va lipi o etichetă pe care se va scrie numele și prenumele pacientului precum și cantitatea de urină pe 24h. Glicozuria este un examen mai orientativ pentru gradul de echilibru metabolic al diabetului zaharat, pentru că este vorba de un examen dinamic, oglindind mai bine situația decât glicemia.

În raport cu rezultatele obținute se vor face modificările care sunt necesare în tratament. Tot în cadrul controlului periodic se va face la intervale fixe de către medic o radioscopie toracică, un examen de fund de ochi și eventual alte examene.

Asistentul medical va instrui bolnavul să învețe autocontrolul prin:

– observarea evoluției stării sale generale prin determinarea săptămânală a greutății corporale, determinarea glicozuriei și cetonuriei;

– este necesar ca fiecare bolnav să aibă un caiet personal în care să treacă regimul alimentar pe care î1 urmează, date de control periodice și unele date ale autocontrolului;

– autocontrolul glicozuriei – există mai multe metode. Cea mai folosită de bolnav este aceea cu ajutorul reactivului Nylander, producând în modul următor: din urina de examinat se pun într-o eprubetă aproximativ 2-3 ml urină peste care se adaugă cu pipeta 10-12 picături de reactiv. Se ține eprubeta cu un clește de lemn și se încălzește la o flacără până la fierbere. Dacă glicozuria este prezentă apare o colorație neagră, dacă este o cantitate de glucoză mai mică se obține o culoare maro, iar când glucoza este absentă rămâne culoarea normală a urinei sau se îngălbenește. Există de asemenea așa zisele „benzi test” cum sunt Cilistix, Glucotest, Test Tape. Se introduce extremitatea indicată a hârtiei test în urină și se va produce o schimbare a culorii în raport cu concentrația de glucoză.

– ritmul autocontrolului este în raport cu gravitatea diabetului, diabeticii care se tratează numai cu regim alimentar vor face controlul săptămânal sau ori de câte ori a apărut o agravare a stării bolnavului. La diabeticii care se tratează cu antidiabetice orale, controlul va fi zilnic, iar la diabeticii care se tratează cu insulină, glicozuria se va determina din urina eliminată în perioada care precede injecția cu insulină.

– autocontrolul corpilor cetonici se face cu preparatul aceto-test sub formă de microcomprimat, care se așează pe o bucată de hârtie albă, pe care se pun cu o pipetă 1-2 picături din urina de examinat. Apariția după 30 secunde a unei colorații purpuriu-violacee spre violet indică prezența corpilor cetonici în urină. Este necesar ca bolnavul să se prezinte imediat la medic, care va indica măsurile ce trebuie luate pentru a evita agravarea bolii. Și pentru corpi cetonici există hârtii test: Ketostix, Labostix, Diastix.

2.8 Externarea pacientului

Medicul curant ia decizia externării și o anunță pacientului cu 24 de ore înainte. La externare pacientului i se eliberează de către medicul curant scrisoare medicală către medicul de familie sau medicul de specialitate din ambulatoriu, după caz, evaluarea stării de sănătate a pacientului la momentul externării și indicațiile de tratament și supraveghere terapeutică pentru următoarea perioadă (determinată conform diagnosticului), se recomandă un regim igieno-dietetic de urmat, un stil de viață sănatos și i se eliberează a externare bletul de ieșire, întocmit de medicul curant.

CAPITOLUL III

EDUCAȚIA PACIENȚILOR CU DIABET ZAHARAT

Educația diabeticilor trebuie făcută într-o manieră organizată și după o tematică bine structurată. Întrucât acești pacienți sunt practic totdeauna internați la debutul bolii, pacientul va urma cursul de educație de 5 zile efectuat de echipa: medic-asistent- dietetician-psiholog.

Obiectivele programului de educație pentru pacienții cu diabet zaharat sunt:

– Cunoașterea numelui și tipurilor de tratamente folosite.

– Cunoașterea condițiilor de păstrare a insulinelor.

– Cunoașterea tehnicii corecte de administrare a insulinei (locul injecției, adâncimea etc.) precum și a tipurilor de seringi sau „stilouri insulinice”.

– Înțelegerea variațiilor de absorbție a insulinei, precum și a necesității rotirii locului injecției.

– Efectul hiperglicemiant al consumului diferitelor alimente și cel hipoglicemiant al efortului fizic.

– Capacitatea de a recunoaște și trata o hipoglicemie (necesitatea de a avea asupra sa o fiolă de glucagon sau o sursă de glucide cu absorbție rapidă).

– Capacitatea de a folosi și a interpreta corect testele pentru glicemie și glucozurie.

– Cunoașterea modului de ajustare a insulinei în condiții speciale (efort fizic neprevăzut, răceală, intoleranță digestivă etc.), în concediu sau în timpul unei călătorii.

– Păstrarea unei cărți de identificare și avertizare, referitoare la tratamentul insulinic, și modul cum cei din jur trebuie să acționeze în condiții de urgență.

Educația cea mai importantă este cea care are loc la debutul bolii.

Un rol important îl are reeducarea periodică, din primele șase luni de boală, întrucât în această etapă bolnavul se confruntă cu situații neprevăzute inițial. De această dată, educarea trebuie făcută individual, și axată pe particularitățile de viață ale pacientului și pe modul de reacție al organismului la ajustările terapeutice.

O reîmprospătare periodică a educației este obligatorie în special când tratamentul suferă modificări: schimbarea tipului de insulină, adăugarea medicației orale ajutătoare, disponibilitatea unei noi tehnici de autocontrol, apariția unor produse dietetice.

Monitorizarea glicemică poate fi:

– Intermitentă, în condiții de ambulatoriu sau de spitalizare;

– Auto-testare – Automonitorizare;

– Determinarea la 2-3 luni a HbA1c.

Automonitorizarea glicemică este o condiție esențială a obținerii și menținerii controlului glicemic: permite persoanelor cu DZ să își cunoască răspunsul individual la tratament, alimentație sau EF, să-și ajusteze dozele de insulină și terapia, în general, să verifice atingerea obiectivelor glicemice, să evite hipoglicemiile și fluctuațiile glicemice, să controleze glicemiile în cazul intercurențelor. Pentru eficiența maximă trebuie asociată cu auto-ajustarea tratamentului. Se realizează prin utilizarea glucometrelor, cu determinarea glicemiei din sângele capilar.

B. PARTEA PRACTICĂ

CAPITOLUL IV

1. Motivația alegerii temei

Păstrarea sănătății și lupta împotriva bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului.

Organizația Mondială a Sănătății a dat o definiție oficială a sănătății:

„Sănătatea este acea stare de complet bine fizic, mintal și social, și nu constă numai în absența bolii sau a infirmității".

Diabetul zaharat reprezintă o cauză importantă de mortalitate în lume la ora actuală, de aceea cred că un rol important în scăderea mortalității îl are asistentul medical care trebuie să educe pacientul privind măsurile de profilaxie primară și secundară, să informeze pacientul asupra necesității tratamentului și să acorde un suport psihologic acestuia.

Ignoranța, spaima de diagnostic, lipsa educației sanitare, dar și a unor programe de prevenție fac ca în țara noastră diagnosticul bolii să se realizeze în stadii avansate, când tratamentul rămâne uneori numai paliativ și extrem de scump, în acest caz suferința pacienților fiind foarte mare.

Am ales ca temă „Îngrijirea Pacienților cu Diabetul Zaharat”, deoarece este o boală care afectează tot mai mulți oameni. Pacienții trebuie să participe și ei la prevenirea sau tratarea corectă a acestei boli. Asistentul medical trebuie să aibă o bună pregătire profesională astfel încât să fie capabil să recunoască de la început semnele și simptomele diabetului zaharat pentru a putea aplica rapid tratamentul adecvat prevenind astfel apariția complicațiilor sau chiar decesul, salvând astfel viața pacientului.

Țelul acestei lucrări este de a expune câteva dintre cele mai importante date științifice referitoare la diabetul zaharat. Sper ca prin activitatea mea viitoare voi putea interveni util în îngrijirea acestor suferinzi.

2. Scopul lucrării

Diabetul zaharat este o boală cu incidență crescută. Prin cunoașterea și combinarea factorilor de risc: dislipidemie, obezitate, stres, sedentarism, riscul apariției diabetului zaharat poate fi redus.

Pacientul cu diabet zaharat necesită o îngrijire și un tratament special atât în perioada de spitalizare cât și la domiciliu. Asistentul medical joacă un rol important în educația pentru sănătate a pacientului diabetic.

3. Material și metodă

Cazurile studiate au fost din „Compartimentul Diabet, Nutriție și Boli Metabolice” din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu și Ambulatoriul de Specialtate al spitalului.

În lucrarea de față am prelucrat datele obținute de la un numar de 67 de pacienți, din perioada 01.11.2015 – 01.04.2016, de la care am preluat date, iar în urma analizelor am ajuns la următoarele date statistice:

Repartiția pacienților pe sexe

Fig. 15

Repartiția pe grupe de vârstă

Fig. 16

Activitatea profesională

Fig. 17

Mediul de proveniență

Fig. 18

Tipul de diabet cu care pacienții sunt diagnosticați

Fig. 19

Complicații ale diabetului zaharat

Fig. 20

Complicațiile acute a celor 23 de pacienți

Fig. 21

Complicațiile degenerative a celor 6 pacienți

Repartiția pe evoluția bolii

Fig. 23

Pe baza unui chestionar de 10 întrebări privind îngrijirea pacienților cu diabet zaharat, atenția acordată de personalul medical și auxiliar și atenția primită în spital de la personalul medical, pe acelasi lot de 67 de pacienți, am ajuns la urmatoarele date statistice:

Țineți regim alimentar?

Fig. 24

Consumați produse recomandate diabeticilor?

Considerați că produsele recomandate diabeticilor sunt semnalizate corespunzator și îndeajuns de vizibil din punct de vedere al poziționării în magazin?

Ce produse recomandate diabeticilor consumați?

Fig. 27

Obișnuiți să citiți informațiile de pe etichetă înainte de a achiziționa un astfel de produs?

Fig. 28

Ați primit informații despre regimul alimentar?

Fig. 29

Aveti cunoștințe despre măsurile de prevenire a diabetului zaharat?

Fig. 30

Cunoașteți complicatiile bolii?

Fig. 31

Știți modul de administrare a medicației antidiabetice?

Fig. 32

Cum ați fost tratat in spital de către personalul medical și cel auxiliar?

Fig. 33

Fig. 34

Fig. 35

4. Concluzii, rezultate și discuții

În urma prelucrării datelor statistice ale pacienților din Compartimentul Diabet, Nutriție și Boli Metabolice cât și din Ambulatoriul de Specialtate al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu, am constat următoarele:

Repartiția pe sexe este mai mare în rândul femeilor (65,67%).

Grupa de vârstă 31 – 49 de ani, are incidența cea mai mare la diabet (51,56%), urmată de grupa 50 – 75 de ani (29,26%), 20 – 30 de ani (15,63%) și în cele din urmă cei peste 76 de ani (3,13%).

În funcție de activitatea profesională se observă că cei mai multi pacienți sunt pensionarii (58,21%).

În rândul pacienților diagnosticati cu diabet zaharat tip1 sau tip2, cei mai mulți sunt din mediul urban (59,70%).

Pacienții insulino-dependenti prezintă un procent de 52,24%, comparativ cu pacienții cu medicație orală (47,76%).

56,72% din pacienți nu au prezentat nici un fel de complicație.

Din cei cu complicații acute (34,33%) cea mai întalnita complicație este coma hipoglicemică (95,65%)

Din cei cu complicații degenerative (8,96%), întalnite mai frecvent sunt manifestările cutanate (33,33%) si retinopatia diabetică (33,33%).

Majoritatea pacienților prezintă o evoluție favorabilă (70,15%).

În urma chestionarului de 10 întrebari adresate lotului de 67 de pacienți, privind îngrijirea pacienților cu diabet zaharat, atenția și tratarea acordată de personalul medical și auxiliar, și atenția primită în spital de la personalul medical, cât si educația pacienților în legatură cu boala de care suferă, am constatat faptul că: 67,16% păstrează cu strictețe un regim alimentar; 86,57% nu consideră ca alimentele destinate lor, diabeticilor, sunt destul de semnalizate în magazine. Desi 97,01% au primit informații despre regimul alimentar, doar 10,45% dintre aceștia citesc informațiile de pe etichete.

Din lotul de 67 de pacienți, 59,70% stiu despre măsurile de prevenire a Diabetului Zaharat, cunoasterea complicațiilor este aproximativ egală, 49,25% nu cunosc, comparativ cu 50,75% care mai au cate o idee. 24 de pacienți au afirmat că au fost tratați foarte bine de către personalul medical, 20 bine, satisfacator 18 pacienti, rău 3 si foarte rău 2. Din toți aceștia 31,3% au si dificultate în a-și administra medicația antidiabetică.

5. Cazuri clinice

5.1 Cazul nr. 1

Numele și prenumele: A.M.

Data nașterii: 11.02.1952

Religia: ortodoxă

Ocupația: Pensionară

Sex: feminin

Naționalitatea: română

Starea civilă: Căsătorită

Înălțimea: 1,67 m

Greutatea: 65 kg

Data internării: 08.02.2016

Data externării: 12.02.2016

Condiții de viață:

– nu consumă alcool

– nu fumează

– pacienta are o locuință stabilă cu 3 camere și stă cu soțul

Antecedente heredo-colaterale:

– fără importanță

Antecedente personale:

Patologice: nu a suferit nici o intervenție chirurgicală.

Motivele internării:

Pacienta se internează în spital cu poliurie, polidipsie, polifagie, grețuri, vărsături, astenie, cefalee occipitală, amețeli, tahipnee.

Istoricul bolii:

Diabetul a debutat în urmă cu 5 ani.

Pacienta declară că în anul 2009 a fost diagnosticată cu cancer de pancreas, a urmat tratament cu Gemcitabină/Cisplatin 12 serii și tumora remite. Dar de anul trecut din mai situația s-a agravat, iar în urma examenului CT abdominal s-au evidențiat formațiune tumorală cu zone de necroză de 4/5 cm, la nivelul capului de pancreas. Formațiunea vine în contact cu pachetul mezenteric, față de care prezintă limita de demarcație. Formațiunea determină dilatație de cale biliară principală care ajunge la ~ 4/5 cm și prezintă un traiect curbat, dilatație de căi biliare intrahepatice și dilatație moniliformă de Wirsung în tot parenchimul pancreatic, la nivelul căilor biliare în LHD zona spontan hipodensă (metastazamic colangiocarcinom).

Revine în spital pe 01.02.2016 după o perioadă în care nu a mai urmat tratament și nu a mai fost la control cu diagnosticul de cancer de pancreas Stadiul IV T4N1M1, fază terminală. Se internează pe secția de Paleație.

Examen clinic:

Aparat respirator: torace simetric, normal conformat..

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, frecvență cardiacă 75 puls/min.

TA = 170/80 mmHg.

Aparat digestiv: abdomen elastic, participă la mișcările respiratorii, cavitate bucală fără leziuni, dentiție totală, nu prezintă proteze.

Diagnostic la internare: Diabet zaharat tip II dezechilibrat, HTA Cancer de pancreas Stadiul IV T4N1M1, fază terminală.

Bilanțul nevoilor fundamentale:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– circulație inadecvată din cauza alterării mușchiului cardiac manifestată prin HTA

– respirație inadecvată din cauza anxietății, a afecțiunii de bază manifestată prin tahipnee

– TA = 170/80 mmHg

– puls = 95 puls/minut

2. Nevoia de a bea și a mânca:

– alimentație inadecvată (surplus): din cauza dezechilibrului metabolismului glucidic, manifestată prin polifagie, polidipsie

– prezintă o sete pronunțată, consumă circa 3-3,5 l/24h

3. Nevoia de a elimina:

– eliminare inadecvată din cauza dezechilibrului metabolic, a polidipsiei manifestată prin poliurie.

– deshidratare din cauza eliminărilor mari de urină (4000 ml/24 ore), manifestată prin astenie fizică și psihică, oboseală, epuizare

– dificultate la defecație datorită constipației, piele uscată

4. Nevoia de a se mișca și a avea o postură bună:

– sistemul osteo-articular al pacientei este integru

– imobilizare, slăbiciune musculară

– incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:

astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn agitat și de scurtă durată

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

– limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

– scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale

– extremități reci, hipotermie

8. Nevoia de a-și menține tegumentele curate și integre:

– alterarea tegumentelor din cauza deshidratării manifestată prin tegumente uscate

– cavitate bucală fără leziuni, prezintă o dentiție curată pe care o îngrijește riguros

– părul este curat, aranjat

9. Nevoia de a evita pericolele:

– este orientată temporo-spațial

– vulnerabilitate față de pericole din cauza vertijului manifestată prin imposibilitatea de a se proteja fizic

– risc de complicații din cauza dezechilibrului metabolismului glucidic și lipidic manifestat prin oboseală, grețuri

10. Nevoia de a comunica:

– organele de simț sunt integre

– comunică defectuos din cauza spitalizării

11. Nevoia de a practica religia:

– pacienta este o persoană credincioasă și trăiește după convingerile bisericii ortodoxe

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

– este mulțumită de ce a realizat până în prezent

– incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur

13. Nevoia de a se recrea:

– din cauza anxietății este tristă și se izolează de ceilalți

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

– cunoștințe insuficiente despre boală din cauza neprezentării la controlul periodic manifestată prin întrebări repetate despre boală, neliniște, agitație

În urma bilanțului independență-dependență am remarcat următoarele probleme ale pacientei:

1. Alimentația și hidratarea inadecvată,

2. Poliurie;

3. Lipsa de cunoștințe legate de boală;

4. Insomnie;

5. Anxietate;

6. Deshidratare;

7. Mobilitate redusă temporar;

8. Vulnerabilitate față de pericole;

9. Constipație.

Plan de îngrijire

Epicriza

Pacienta A.M. de 64 de ani se internează în 01.02.2016 cu diagnosticul de diabet zaharat tip II. Este externată în data de 06.02.2016.

Pe parcursul internării, pacientei i se fac numeroase analize, i se indică regim alimentar și se învață pacienta cum să ia medicația. La externare se face educația pacientei privind respectarea regimului alimentar și al tratamentului.

5.2 Cazul nr. 2

Numele și prenumele: P. G.

Data nașterii: 21.06.1967

Religia: ortodox

Ocupația: Profesor

Sex: masculin

Naționalitatea: română

Starea civilă: necăsătorit

Înălțimea: 1,70 m

Greutatea: 70 kg

Data internării: 23.11.2015

Data externării: 27.11.2015

Condiții de viață:

– nu consumă alcool

– nu fumează

– pacientul are o locuință stabilă, locuiește cu fiica

Antecedente heredo-colaterale:

– mama a avut ulcer gastric;

– tata a avut diabet zaharat.

Antecedente personale:

Fiziologice: neagă

Patologice: nu a suferit nici o intervenție chirurgicală.

Motivele internării:

Pacientul se internează în spital în urma unei traume psihice fiind diagnosticat cu diabet zaharat, fiind predispus și ereditar acestei boli.

Istoricul bolii:

Bolnavul afirmativ fără antecedente patologice, cu viață organizată, nefumător.

Examen clinic:

Aparat respirator: torace simetric, normal conformat.

Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, frecvență cardiacă 75 puls/min

TA = 140/80 mmHg

Aparat digestiv: abdomen elastic, participă la mișcările respiratorii, cavitate bucală fără leziuni, dentiție totală, nu prezintă proteze.

Diagnostic la internare: Diabet zaharat tip I insulino-dependent, ateromatoză difuză, obezitate gr. I

Bilanțul nevoilor fundamentale:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:

– frecvența este de 25 respirații/minut

– ritm respirator normal, pacientul obosește repede, respiră greu

– torace normal conformat, mișcări respiratorii simetrice, cu respirație costal superioară, colorația tegumentelor normală

– TA = 140/80 mmHg

– puls = 75 puls/minut

2. Nevoia de a bea și a mânca:

– pacientul prezintă cavitate bucală integră cu dentiție totală

– masticația și deglutiția sunt prezente

– alimentația a fost deficitară calitativ și cantitativ iar mesele neregulate

– prezintă o sete pronunțată, consumă circa 3-3,5 l/24h

– are un apetit crescut, în special pentru dulciuri

3. Nevoia de a elimina:

– nu prezintă acuze urologice

– micțiuni spontane cu o frecvență de 7-8 micțiuni pe zi

– diureza 3500 ml/24h,

– culoarea urinii este normală, galben deschis

– diaforeză fiziologică, fără miros

– tranzit intestinal păstrat

– scaun 1 pe zi

– nu prezintă vărsături sau expectorații

4. Nevoia de a se mișca și a avea o postură bună:

– sistemul osteo-articular al pacientului este integru, cu mobilitate spontană și pasivă prezentă

– tonus muscular păstrat, contracții musculare bune, normokinetic

– postura este fiziologică, mobilitatea nu este afectată

– se deplasează singur, face plimbări în aer liber

5. Nevoia de a dormi și a se odihni:

– doarme 4-5 ore pe noapte

– somnul prezintă tulburări

– pacientul se simte obosit

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

– se îmbracă și se dezbracă singur

– are ținută adecvată, curat și îngrijit

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:

– pacientul este afebril, 36,7 grade Celsius

– la temperaturi mai scăzute pacientul se îmbracă bine sau se refugiază în mediu mai cald

– la temperaturi mai ridicate pacientul bea lichide reci sau face dușuri cu apă rece

8. Nevoia de a-și menține tegumentele curate și integre:

– tegumentele și mucoasele sunt normal colorate, nu prezintă leziuni, edeme sau prurit

– are o ținută îngrijită, tegumente curate

– face dușuri și folosește creme pentru față și mâini

– cavitate bucală fără leziuni, prezintă o dentiție curată pe care o îngrijește riguros

– părul este curat, aranjat

9. Nevoia de a evita pericolele:

– este orientat temporo-spațial

– este liniștit și prezintă un spirit echilibrat

– s-a adaptat repede la condițiile intraspitalicești

– este conștient de boala pe care o are și colaborează în vederea vindecării

– nu fumează, nu consumă alcool

– știe să evite pericolele și nu are obiceiuri care să-i dăuneze

10. Nevoia de a comunica:

– este integru social, urmează cursurile facultății

– organele de simț sunt integre

– comunică defectuos din cauza spitalizării

– are o fire introvertită, însă își exprimă cu ușurință nevoile, dorințele, gândurile, emoțiile

– chiar și în condițiile spitalicești citește, se pregătește pentru examenele care le are de dat

11. Nevoia de a practica religia:

– pacientul este o persoană credincioasă și trăiește după convingerile bisericii ortodoxe

– dorește să participe la serviciile religioase care se efectuează în incinta spitalului

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:

– este mulțumit de ce a realizat până în prezent

– este apreciat de colegii de muncă și prieteni

13. Nevoia de a se recrea:

– în timpul liber îi place să citească

– are mulți vizitatori cu care discută timp îndelungat iar aceste discuții îl relaxează

– face plimbări în parcul spitalului

14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:

– nu prezintă destule cunoștințe în ceea ce privește starea lui de sănătate

– nu știe despre complicațiile bolii sale dar este interesat de starea ei

– pune întrebări personalului medical despre modul de administrare a insulinei, despre alcătuirea unui regim alimentar și despre posibile complicații ale bolii sale

În urma bilanțului independență-dependență am remarcat următoarele probleme ale
pacientului:

1. Alimentația și hidratarea inadecvată, prin surplus;

2. Poliurie;

3. Lipsa de cunoștințe legate de boală;

4. Insomnie;

5. Anxietate;

6. Vulnerabilitate față de pericole.

Plan de îngrijire

Epicriza

Pacientul P.G. de 48 de ani se internează în 10.02.2016 cu diagnosticul de diabet zaharat tip I, obezitate, ateromatoză difuză. Este externat în data de 15.02.2016.

Pe parcursul internării, pacientului i se fac numeroase analize, i se indică regim alimentar și se învață pacientul cum să ia medicația. La externare se face educația pacientului privind respectarea regimului alimentar, a tratamentului.

CONCLUZII GENERALE

Prin continua sa extindere și prin invaliditatea pe care le produce diabetul zaharat a devenit o importantă boală socială.

Profilaxia sau prevenirea bolii este singura metodă la ora actuală în măsură să oprească extinderea bolii și să evite complicațiile sale.

Măsurile de prevenire sau preîntâmpinare a bolii au loc și rostul numai înainte de apariția bolii. După declanșarea diabetului, măsurile de prevenire urmăresc alt obiectiv -evitarea complicațiilor bolii.

Cauza diabetului zaharat, nefiind precis cunoscută, prevenirea bolii este dificilă.

Deși cauza este necunoscută, au fost precizați factorii care ajută la declanșarea sa, aceștia sunt cunoscuți sub denumirea de „factori de risc diabetogeni”.

Combaterea supraalimentației și obezității reprezintă o măsură profilactică de prim ordin pentru diabetul zaharat.

Profilaxia complicațiilor se poate face printr-un tratament corect și permanent, printr-o urmărire periodică.

BIBLIOGRAFIE

Antohe I. – Elemente de nursing clinic, Editura Junimea, 2003

Baltă G. A. – Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Editura Didactică și Pedagogică București, 1988

Beldean L., Coldea L., Natea C.N., Diaconu C. – Nursing – Caiet de lucrări practice, Editura Universității „Lucian Blaga”, Sibiu 2001 [14]

Beuran M. – Ghid de manevre medicale și colaborare medic-asistentă, Editura Scripta, 1999

Bordea E. – Dietetica diabeticului, Editura România Press, 2008

Borundel C. – Medicina interna pentru cadre medii, Editura All, 2004 [4]; [6]

Bruckner I. – Manual de medicină internă, Vol. II, Editura Universității, 2002

Chiriac D. D. – Alimentația bolnavilor de diabet, Editura Național, 2008

Coldea L., Beldean L., Gal G., Seuchea M., Pintea A. – Nevoi fundamentale – intervenții de nursing, Editura Alma Mater, 2003

Coldea L., Beldean L., Gal G. – Nursing – Principii fundamentale, Editura Alma Mater 2003

Coman O. A. – Farmacologie pentru moașe și asistenți medicali, Editura Medicală 2015

Creff A. – Manual de dietetică în practica medicală curentă, Editura Polirom, 2010

Darnaud J. – Diabetul, Editura Corint, 2003 [11]

Harisson – Principii de medicină internă, Editura Teora, 2001

Hăulică I. – Fiziologie Umană, Editura Medicală, 2007 [2]; [10]

Hâncu N., Vereșiu, I.A. – Diabet zaharat,  nutriție, boli metabolice, Editura Național, 1999 [7]; [8]

Holford P. – Cartea nutriției optime, Editura All, 2007

Ionescu – Târgoviște C. – Tratat de diabet Paulescu, Editura Academiei Române, 2004

Kristell K.H. – Îngrijirea bolnavului, Editura All, 1995

Mincu I. – Tratat de medicină internă – boli de metabolism și nutriție, Editura Medicală, București, 1986

Mincu I., Mogoș V.T. – Bazele practice ale nutriției omului bolnav, Edit. Coresi, București, 1997

Mogoș V. – Alimentația în bolile de nutriție și metabolism, Editura Didactică și Pedagogică, 1997 [5]

Mogoș G. – Mică enciclopedie de boli interne, Educația Științifică și Enciclopedică, 1988

Mozes C. – Tehnica îngrijiri bolnavului, Editura Medicală, 2006 [13]

Natea C.N. – Nutriție și dietetică, Editura Universității „Lucian Blaga”, Sibiu 2008 [9]; [12]

Papilian V. – Anatomia Omului – Splahnologia, Editura All, 2013 [1]; [3]

Popa R. A. – Complicațiile cronice ale diabetului zaharat, Editura Farma Media, 2008

Ravage B. – Ghidul indicelui glicemic, Editura ALL, 2009

Titircă L. – Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală, București, 2016

Titircă L. – Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008

Titircă L. – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2006

Titircă L. – Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală Românească, București, 2008