DI A GNO ЅTI SU L ЅA RSI NI I E XTRA U TE RINE, O PROBLEMĂ DE ACTUALITATE So o rdo na to r Ș.L.Stuparu-Crețu Mariana A bѕo lve nt Bocancea… [303330]
UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS” GALAȚI
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
SPECIALIZAREA MOAȘE
DI A GNO ЅTI SU L ЅA RSI NI I E XTRA U TE RINE, O PROBLEMĂ DE ACTUALITATE
So o rdo na to r
Ș.L.Stuparu-Crețu Mariana
A bѕo [anonimizat]
2017
[anonimizat] a [anonimizat] o surpriză pentru pacientă și de multe ori este o adevărată traumă. [anonimizat].
Sarcina extrauterină are o prevalență de 0,3%-2% [anonimizat] (avort, liză).
Sarcina extrauterină mai este denumită și sarcină ectopică. Termenul de "ectopică" se referă la faptul că embrionul (ovulul fecundat) este împlântat în afară celor 2/3 superioare ale cavității uterine adică într-o zonă diferită de cea în care în mod normal ar trebui să fie.
Lucrarea de față dorește o analiză a [anonimizat], în perioada 2012-2016. Analiza concordanței diagnosticelor inițiale și a [anonimizat] a [anonimizat].
Datorită riscului crecut de recurență (25%), [anonimizat] a integrității aparatului reproductiv.
PARTEA GENERALĂ
I. DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ
Sarcina reprezintă una dintre cele mai importante și interesante episoade din viața unei femei. [anonimizat]. [anonimizat].
[anonimizat]. [anonimizat] I [anonimizat] o sarcină extrauterină având o probabilitate minimă de dezvoltare.
Sarcina este un proces fiziologic care interesează toate aparatele și sistemele într-o serie de schimbări specifice. [anonimizat] , perineul, vulva, vaginul, ovarele, trompele uterine și în mod special uterul.
I.1. [anonimizat]. Prima consultație are ca obiectiv principal confirmarea stării de gestație și o anamneză amănunțită referitoare la simptomele resimțite de femeie. Primul simptom al sarcinii este absența menstruației; alte simptome care însoțesc sarcina pot varia de la o [anonimizat]: greață, [anonimizat], o frecvență crescută la urinare.
[anonimizat], duc la o [anonimizat]. Aseѕte ѕemne ѕi ѕimptome ѕunt slaѕifisate în trei sategorii:
Semne prezumtive
Semne de probabilitate
Semne de certitudine
a. Semnele prezumtive sunt simptome care interesează alte aparate și sisteme în afara aparatului genital, și sunt :
Greață
Vărsături matinale
sialoreea
Arsuri stomacale / gastralgie
Constipație, meteorism
Polakiurie
Modificări ale gustului și mirosului
Pigmentare cutanată specifică
Sâni destinși, turgescenți
Schimbările hormonale care au loc în timpul sarcinii declanșează o varietate de simptome.
Amenoreea este un semn important în sarcină, absența menstruației este un semn de sarcină după 7 sau mai multe zile de lipsă a următoarei menstruații.
Grețurile și vărsăturile apar la 5 săptămâni de gestație și dispar spontan în jurul vârstei gestaționale de 12 săptămâni. De obicei apar în cursul dimineții și dispar după câteva ore, rar pot persista pe tot parcursul zilei, făcând imposibilă alimentația gravidei.
Modificările tegumentelor și mucoaselor constau într-o serie de modificări cutanate care apar și se accentuează odată cu evoluția sarcinii. Identificarea acestora poate sugera starea de gestație. Astfel apar pigmentările la nivelul feței (masca sau cloasmă gravidică), pigmentarea liniei mediane pubo-ombilicale, a tegumentelor perivulvare care apare din săptămâna a 16-a de gestație.
Congestia mucoasei vaginale determină o colorație violacee, aspect numit și semnul Chadwick- Jacquemier. Vergeturile cutanate sunt dispuse la nivelul abdomenului, coapselor, sânilor, de obicei au o culoare roșu-violaceu. Pot aparea varice la gambe sau perineu, iar durerile de spate pot fi frecvente la articulațiile bazinului sau în regiunea lombo-sacrata a coloanei vertebrale.
Semnele de probabilitate : sunt toate semnele care interesează aparatul genital :
Mărirea de volum al abdomenului
Modificările mamare
Modificări vulvare și vaginale
Modificări de mărime, formă și consistență uterină
Balotarea și conturarea fetală
Perceperea mișcărilor fetale de către gravidă (MAF)
Mărirea de volum al sânilor începe din săptămâna 10 de gestație. Modificarea sânilor evidențiază, o creștere de volum, cu hiperpigmentarea areolei mamare primare și a mamelonului, hipertrofia tuberculilor Montgomery și evidențierea rețelei venoase subcutanate a lui Haller.
Examenul clinic genital evidentiază modificări vulvare și vaginale : hiperemia și cianoza mucoaselor genitale (vulvare, vaginale), leucoree.
Modificările de formă, mărime și consistență ale uterului se percep de la sfârșitul săptămânii a 6-a de gestație, mai ales în diametrul antero-posterior, descriindu-se câteva modificări evidențiate printr-o serie de semne: Tarnier, Bonnaire, Budin, Holzapfel, Hegar, Piscackec, care vor fi descrise detaliat la examenul clinic local.
Semnele de certitudine sunt semne care indică prezența embrionului :
Gonadotropină corionică umană (hCG) pozitivă
Vizualizarea ecografică a embrionului
Auscultația bătăilor cordului fetal (BCF)
Perceperea obiectivă a mișcărilor fetale
Pozitivitatea hCG-ului se bazează pe detectarea serică a acestui hormon, care în mod normal este secretat de sincitiotrofoblast și în mod aberant de tumorile germinale. Gonadotropina corionică este alcătuită din două subunități diferite: α-hCG și β –hCG, fracțiunea β având o specificitate crescută pentru diagnosticul de sarcină în evoluție (Ferreira DF et co, 2014)..
Nivelul seric al hCG crește în primul trimestru, mai ales în 8-12 săptămâni, scade lent din săptămâna 16 de sarcină sau se menține în platou, și dispare complet după 40-60 ore post partum. Gonadotrofina este detectabilă cantitativ în sânge după 11 zile de la concepție, și are semnificație pentru valori mai mari de 25 U/L . apoi În urină se folosește detectarea calitativă, cu ajutorul testelor de sarcină (Stamatian F, 2003) .
Auscultația bătăilor cordului fetal (BCF) începe de la 5-6 săptămâni de sarcină cu ajutorul examenului ecografic transvaginal, iar din săptămânile 8-9 de sarcină și cu ajutorul ecografiei abdominale, utilizând tehnică ecografică Doppler.
După saptamana 25 de sarcina, bătăile cordului fetal se pot asculta și înregistra cu ajutorul cardiotocografului.
Ecografia transvaginală se poate face după 4-5 săptămâni de la ultima menstruație, cu hCG mai mare de 1500 mUI/ml, permite evidențierea sarcinii, aprecierea formei și dimensiunile ovulului. Forma este sferică până la 8 săptămâni, ovală în perioada 8-12 săptămâni și apoi va ocupa toată cavitatea uterină, când decidua capsulară se aproprie cu decidua parietală. Sunt observabile și primele mișcări fetale de la 5-6 săptămâni.
I.2. Amenoreea- diagnosticul diferențial
Amenoreea poate fi primară sau secundară, în funcție de prezența menstrelor în antecedente.
Amenoreea primară definește lipsa menstrei la fetele de 14 ani fără caractere secundare sexuale, sau la 16 ani dacă sunt prezente caracterele secundare sexuale.
Amenoreea secundară este definită ca absența menstruației timp de cel puțin 3 luni, la o femeie care a avut menstre, în lipsa sarcinii sau alăptării. Etiologia este variată, cauzele sunt eterogene și se însoțesc și de alte semne.
A me no re e a datorată ѕa rsi nii e ѕte intre ti nu ta de e ѕtro ge ni i si pro ge ѕte ro nu l ѕe sre tați de sătre pla se ntă. A me no re e a po a te fi , pe de a ltă pa rte , sa u za tă si de a lte ѕi tu aț i i, în a fa ra ѕa rsi ni i :
Pubertate
Lactație
Menopauză
Excluzând cauzele fiziologice ale amenoreei secundare, reprezentată de sarcină și puerperium, clasificarea etiologică a amenoreei recunoaște anomalii la nivelul axului hipotalamo-hipofizar, anomalii anatomice ale aparatului genital sau cauze funcționale.
Condițiile patologice însoțite de amenoree pot descrie:
1.Anomalii hipotalamice :
Teratom
Craniofaringiom
Infecții – abces, tuberculoză, micoză
Sarcoidoză, histiocitoză
Vasculare – anevrism de carotidă internă
2. Anomalii hipofizare :
Hiperprolactinemia
Adenoamele hipofizare
Hipofizectomia
Iradierea hipofizară
Hipofizita autoimună
3 .Anomalii anatomice ale aparatului genital :
Aplazie a uterului, colului uterin, vaginului
Septul vaginal transvers
Aderențe ale suprafețelor uterine
Lipsa orificiului himena
4. Cauze funcționale :
Anorexie/bulimie
Malnutriție
Excerciții fizice intense
Excesul ponderal sau deficitul de greutate
Depresie
Tulburări psihice
Abuz de substanțe psihotrope și narcotice
Stres
Tipuri de amenoree:
1. Anomalii la nivelul uterului și tractului genital inferior- datorate lipsei endometrului sau unui factor mecanic :
Hematocolpos
sdr. Rokitanski
sdr. Asherman
histerectomie
2. Anomalii de cauză gonadică
sdr. genetice: sdr. Turner, hermafroditisme, sdr. testicolului feminizant
menopauza precoce
tumori ovariene
sdr.ovarelor nefuncționale, sdr. de ovar polichistic
cauze iatrogene
3. Amenorei de cauze hipofizare
tumori, chisturi
alte tumori compresive pe hipofiză
scăderea secreției globale a hipofizei
sdr. Sheehan-hemoragia masivă post-partum
4. Amenorei de cauze hipotalamice
tumori cerebrale
traumatisme craniene locale
Diagnosticul diferențial al amenoreei presupune explorări imagistice (ultrasonografice, CT sau RMN cranian, histerosalpingografie, histeroscopie) sau/și dozări hormonale specifice : FSH, LH, Prolactina, TSH, Estrogen.
I.3. Anamneza
Reprezintă primul pas al consultaiției prenatale, indiferent de vârsta sarcinii. Se vor lua date asupra identității, profesiei, vârstei, vom investiga apoi antecedentele heredocolaterale personale și patologice, precum și stări patologice apărute în decusul sarcinii.
În anamneză trebuie să precizăm : data ultimei menstruații, data de la ultimul conctat sexual, dacă a urmat un tratament pentru fertilitate, sarciniile anterioare și evoluția acestora, avorturi spontane sau la cerere.
I.4. Examenul clinic obstetrical
Examenul clinic obstetrical oferă date importante asupra diagnosticului pozitiv de sarcină.
I.4.1 Inspecția
Inspecția cuprinde examinarea întregului corp, punând în evidență modificările fiziologice apărute în sarcină, dar și cele patologice:
La nivelul feței, hiperpigmentarea apare frecvent;
sânii prezintă modificări tipice de sarcină: hiperpigmentarea areolelor mamare, hipertrofia tuberculilor Montgomery, rețeaua venoasă Haller.
Ușoara pigmentare a linei albe.
Vulva și vaginul au o culoare violacee.
I.4.2 Palparea
Creșterea în volum a uterului și circumferință abdominală sunt proporționale cu vârsta gestațională. Până la 20 de săptămâni de gestație, uterul are contururi rotunjite, mai târziu având o formă ovoidala.
I.4.3 Examenul vaginal
Examenul vaginal este foarte important și cuprinde examenul cu valvele și tactul vaginal.
Examenul cu valvele poate evidenția anomalii ale vaginului sau colului uterin, originea și caracterul unei sângerări, pierderea de lichid amniotic.
Tactul vaginal furnizeaza date privind starea colului uterin, a membranelor, prezentația și poziția fătului, bazinul osos.
Modificările uterului gravidei sunt redate cu ajutorul unor semne, denumite dupănumele specialiștilor care le-au descris:
– semnul Hégar : diminuarea constistenței colului uterin, care se realizează din săptămâna 10 de sarcină.
– semnul balamalei Mcdonald : înmuierea istmului uterin care permite balansul corpului în raport cu colul uterin
– semnul Bonnaire : uterul capăta o consistență păstos-elastică permițând înfundarea degetelor în masă musculară.
– semnul Chadwick: colul uterin și vaginul capăta o culoare violacee la 8 săptămâni de gestație
– semnul Osiander : pulsii sincrone de la pulsul mamei și arterele cervicale percepute la nivelul fundului de sac vaginal, începând din săptămâna 12 de gestație.
– semnul Noble-Budin : forma uterului în primul trimestru este globuloasă, începând din săptămâna 12 de gestație.
I.5. Ultrasonografia obstetricală
Principiul de funcționare al examinării ultrasonografice (ecografice) se bazează pe proprietatea cristalului de cuarț de a transforma sunetul în imagine, fapt utilizat inițial în tehnicile de navigație pentru a determină distanțele sub apă. Imaginea obținută cu ajutorul ultrasunetelor s-a perfecționat continuu, datorită evoluției mașinilor ecografice.
Utilizarea ultrasunetelor în domeniul medicinei a început cu aplicații în terapie, mai mult decât pentru diagnostic, folosindu-se de efectul de încălzire și perturbator în țesuturile animale.
În 1940, ultrasunutele erau aproape un remediu pentru anumite boli : dureri articulare, ulcer gastric, eczemă, astm, incontinență urinară. Ulterior ultrasunetele au fost folosite și în scop de diagnostic.
Ecografia în obstetrică a apărut după anul 1966, deși imaginile obținute atunci sunt foarte diferite de cele moderne. S-a discutat mult timp nocivitatea ultrasunetelor asupra fătului, mai ales asupra urechii interne, fără a se demonstra influențe negative. Specialiștii demonstrează o relație de dependență dintre timpul examinării și efectele termic și mecanic al ultrasunetelor, discuțiile din obstetrică fiind legate de efectul acestora asupra țesuturilor embrionare în formare. Rămân în discuție și efectele examinării Doppler, care pune în evidență fluxurile sanguine prin concentrarea unei cantități mari de energie și incălzirea țesuturilor. Nu s-a dovedit o influență malformativă a acestui tip de examinare, totuși ghidurile recomandă evitarea examenelor prelungite ca timp, mai ales în primul trimestru.
Examenul ecografic poate fi efectuat transabdominal cu sonde de 3.5 Mhz sau transvaginal cu sonde de 5 Mhz.
În primul trimestru de sarcină, se poate vizualiza implantarea sacului gestațional în cavitatea uterină și aspectul acestuia, circulația corială, prezența embrionului/fătului, numărul feților, se urmărește activitatea cardiacă
În săptămânile 0-4 nu putem detecta sarcina la ecografie.
În săptămânile 4-5: putem vedea un mic sac gestațional (Figura I.5.1) (Figura I.5.2)
În săptămânile 7-8: lungimea vertex-coccis (CRL) este între 11-16 mm
În săptămânile 5-5.5: sacul gestațional ar trebui să fie vizibil (Figura I.5.3)
În săptămânile 5.5-6: se vizualizează sacul vitelin, sacul gestațional are o dimensiune de ~ 6 mm.
În săptămâna 6: putem identifica la ecografie endovagianală polii fetali (1-2 mm), frecvență cardiaca fetală (FHR), care are valori normale între 100 și 115 bpm
În săptămâna 6.5: lungimea vertex-coccis (crown-rump lenght= CRL) este de circa 5 mm (Figura I.5.4).
În săptămânile 8-9: lungimea vertex-coccis (CRL) este între 17-23 mm, apar mugurii membrelor, capul poate fi văzut separat de corp
În săptămânile 9-10: lungimea vertex-coccis (CRL) este între 23-32 mm, frecvență cardiacă fetală (FHR) 170-180 bpm . (Figura I.5.5).
În săptămânile 10-16: măsurăm lungimea diametrului biparietal. (Figura I.5.6, Figura I.5.7).
Ecografia Doppler
Ecografia Doppler a fost descoperită de către fizicianul austriac Christian Johan Doppler în 1843.
Acest efect se bazează pe măsurarea schimbării de frecvență între fasciculul incident și fascicul reflectat de un corp în mișcare. Există două sisteme Doppler :
cu undă continuă (CW) în care traductorul este alcătuit din 2 cristale care sunt montate pe același suport, unul este emitent continuu și unul primitor continuu și oferă o oscilație constantă. Permite un studiu morfodinamic (care este, de morfologie și de mișcare) al fluxurilor.
pulsat (PW) în care emisia este de inhibare a sistemului, în raport cu funcția alternativă de emițător/receptor de un singur cristal; acest sistem permite obținerea informațiilor, de asemenea, la distanță de suprafața de reflexie.Dispozitivul de impulsuri de emisie poate fi de două tipuri: Doppler Color și Echo-Doppler Color (de asemenea, numit duplex).
Ecografia Doppler în obstetrică poate analiza circulația sanguină fetală și utero-placentară, permițând studierea fiziologică, patologică și funcțională a dezvoltării fătului și a anexelor fetale. Prezența activității cardiace se poate evidenția astfel de la 6-7 săptămani de sarcină, indicând viabilitatea embrionului și totodată permite înregistrarea frecvenței cardiace.
Sistemul Doppler color analizează ecourile Doppler prin două codificări :
imagine roșie : analizează fluxul sanguin care are direcția spre transductor
imagine albastră : analizează fluxul sanguin care se indeparteza de transductor.
Ultrasonografia Doppler este utilă reducerii morbidității și mortalității perinatale.
I.6. Alte metode de diagnostic
I.6.1. Dozarea hCG
Gonadotropina corionică umană (hCG) este o glicoproteină formată din două subunități diferite , α-și β-. hCG este produs de celulele trofoblastice ale placentei atât în timpul sarcinii cât și în perioada gestațională trofoblastică.
Concentrația serică și urinară de hCG total crește exponențial în cursul sarcinii, astfel că se va dubla după 40-48 de ore și va atinge un maxim în săptămânile 8-12. Valorile scad apoi progresiv în săptămânile 10-20 de sarcină ( la 1/5- 1/20 din valoarea inițială), pentru ca apoi să rămână în platou până la termen.
În sarcină concentrațiile de hCG variază foarte mult între gravide, probabil mai mult decât oricare altă măsurare a hormonilor. Valorile maxime ѕunt obținute la 60-70 zile, după sare ѕsad la 100- 130 zile. Dinamisa urinară a hormonului eѕte paralelă su sea din plaѕmă. Teѕtul de ѕarsina implisă identifisarea / dozarea hSG total (ѕau a ѕubunitații beta) în ѕange ѕau urină prin antisorpi anti-hSG / anti-B- hSG (ELIЅA, imunofluorometrie, inumosromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, teѕtele sare identifisa / dozeaza ѕubunitatea beta ѕunt ѕpesifise. Deși identifisate în plaѕma / urină la 6-11 zile după ovulație, determinarea hSG nu are ѕufisientă asuratețe pentru a sonѕtitui o dovadă ѕigură de ѕarsina la diagnoѕtisul diferențial. Pe de altă parte, în ѕpesial teѕtele urinare, pot fi falѕ negative în aproximativ 25% din sazuri. Dozarea hSG are importanță diagnoѕtisa datorită dinamisii și în: ѕarsina extrauterină, boală trofoblaѕtisă, avort (trofoblaѕt remanent).
I.6.1.1.Testele de sarcină
Scurtă istorie
Testele de sarcină au devenit disponibile pe scară largă în 1978, durată rezultatului era de aproximativ 2 ore și 80 % dintre ele erau negative. Înainte de inventarea testului de sarcină, cel mai fiabil test a fost doar să așteptăm și să vedem. În antichitate se foloseau diferite metode de diagnostic pentru sarcină.
Unul dintre cele mai vechi teste de sarcină au venit din Egiptul Antic. În 1350 I. hr., femeile au fost sfătuite să urineze pe grâu și semințele de orz de-a lungul mai multor zile. Dacă grâul era încolțit, ea avea o fată, și dacă orzul era încolțit avea un băiat. Dacă nici grâul nici orzul nu erau încolțite, ea nu era însărcinată. Cel mai interesant lucru despre acest test este că s-a experimentat în 1963, într-un laborator cu grâu și orz , și să constatat că 70% din urina femeilor gravide provoacă germinarea semințelor, față de cele non gravide.
În secolul al 16-lea un medic numit Jacques Guillemeau a susținut că uitându-se în ochii unei femei, putea spune dacă este sau nu însărcinată. J. Guillemeau autor al unui influent tratat de oftalmologie , a susținut că, încă din luna a doua de sarcină “ o femeie însărcinată are ochii adânciți și pupilele mici, vene mici umflate în colțul ochiului “.
Una dintre principalele utilizări ale unui test de sarcină este de a ajuta la depistarea precoce a sarcinii. Testele de urină sunt adesea primul indiciu de sarcină în cea de-a treia, a patra și a cincea săptămâni după ultima perioadă menstruală. Deși cele mai multe teste de sarcină urinare au avut ca limite de detecție 25-100 miu/ml, și doar 1 din 18 teste de sarcină a avut o limită de detecție mai mică de 12,5 milioane IU/ml. Chiar dacă testele de sarcină au o rată de acuratețe de 99 % în depistarea sarcinii din prima zi a întârzierii menstruale, unele studii susțin că testele nu pot depista o sarcină atât de devreme, ci începând cu o săptămâna după lipsa menstruației.
Uneori testele pot da un rezultat fals-pozitiv atunci când pacienta prezintă un chist ovarian. De asemenea pot apărea și rezultate fals- negative dacă testul este făcut prea devreme , urină este prea diluată, acest lucru se întâmplă dacă pacienta bea prea multe lichide înainte de a face testul. Un rezultat pozitiv este util, dar un rezultat negativ trebuie să fie interpretat cu precauție.
I.6.1.2. hCG seric
În mod clar, testele hCG din ser sunt mult mai sensibile decât testele de sarcină pe bază de urină, și poate detecta mai mult de 95% din sarcini cu întârziere menstruală. Pentru acest motiv, testul seric de hCG este testul de elecție pentru confirmarea sarcinii sau pentru o precizie de detectare mai devreme a sarcinii.
Normal, nivelurile de hCG la femeile care nu sunt gravide sunt mai puțin de 5.0 miu/ml, iar la femeile aflate în postmenopauză niveluri normale sunt sub 9.5 miu/ml.
Corelația dintre nivelurile serice ale hCG și săptămâna de gestație sunt redate în tabelul I.6.1.2
Tabel I.6.1.2 . Valorile nivelului hCG în funcție de săptămâna de amenoree
Calitative Beta hCG:
Un β-hCG pozitiv înseamnă că femeia este însărcinată.
Un β-hCG negativ înseamnă că femeia nu este însărcinată.
Scăderile progresive ale valorilor hCG indică probleme în evoluția sarcinii și riscul unui avort. După curetajul uterin, timpul de injmătătire al valorii hCG în sânge este de 1 pe zi.
I.6.2. Alți markeri
Studiul combinației valorilor hCG, AFP (alfa-fetoproteina) și estriol neconjugat în trimesctrul II de sarcină, impreună cu alte date ale mamei oferă estimativ riscul de anomalii cromozomiale la naștere.
II. Sarcina extrauterină (SEU)
II.1. Definiție
Sarcina extrauterină este o sarcină care apare în afară cavității uterine. Marea majoritate au loc în trompa uterină, cea de-a doua localizare ca frecvență fiind la nivelul ovarului, cervixului și rareori în cavitatea abdominală. Sarcina extrauterină este importantă deoarece reprezintă a treia cauza de deces matern. Este important diagnosticul precoce pentru a evita apariția sau agravarea hemoragiei interne și făcând posibile metode de tratament cu conservarea potențialului reproductiv.
II. 2. Epidemiologie
Sarcina extrauterină poate aparea la femei din toată lumea, pe parcursul perioadei lor fertile.
Astăzi, frecvența apariției sarcinii extrauterine este undeva între 100 și 175 la 100000 de femei cu vârste cuprinse între 15 și 44 de ani (în Occident). Este cel mai des întâlnită la femei cu vârste între 35 și 44 de ani din SUA, Franța, Suedia. În alte țări precum Norvegia, aceasta este întâlnită la femei cu vârste între 25 și 34 de ani. În România este întâlnită la femei cu vârsta între 26-35 ani.
Factorii de risc ai sarcinii extrauterine sunt multipli. Cel mai des întâlnită este o infecție anterioară. Alți factori de risc sunt: fumatul, operații anterioare în sferă genitală, sarcini extrauterine anterioare și altele.
Calderon (2000), și colegii săi au studiat gradul de apariție al sarcinii extrauterine în diferite grupuri etnice din 1991 până în 2000. La femeile afro-americane a fost observat cel mai înalt grad de apariție al sarcinii extrauterine (29.5/1000-21.6/1000 în acest timp), cele mai puține sarcini extrauterine fiind observate la femeile hispanice (9.4/1000-7.2/1000). Această descoperire este foarte interesantă deoarece femeile hispanice și cele afro-americane provin din medii socio-economice similare ale sociatății americane, deci diferențele nu apar din cauza sărăciei și a gradului scăzut de trai. Sarcinile extrauterine la femeile asiatice au fost cuprinse între numărul de sarcini extrauterine al femeilor hispanice și cel al femeilor albe.
Se pare că mari diferențe pot fi observate în interiorul grupului hispanic în funcție de originea persoanelor. Majoritatea hispanicilor din California provin din Mexic. Dacă ne uităm la porto-ricanii din New York, de asemenea reprezentanți ai hispanicilor, observăm un grad de apariție la fel de mare al sarcinii extrauterine că și cel al femeilor afro-americane din California, având în vedere diversitatea populației americane.
Sarcina extrauterinã , în România are în prezent o frecvențã cuprinsã între 1/66-1/80 de sarcini, cu valori în creștere. (Revista societatii romane chirurgicale, Chirurgia, 103 (1): 73-78)
În ciuda diferențelor mari dintre grupuri de aceeași vârstă,au dominat statisticile între rase(35-44 ani).
II.3. Localizarea sarcinii extrauterine
Aproape 95% din sarcinile ectopice sunt localizate în diferite segmente ale trompei uterine, cu diverse localizări :
ampulare,
istmice,
interstițiale
pavilionare tubare – este sinonimul sarcinii cu localizare în trompă, oriunde. Poate fi uni-sau bilaterală.
Ampula este cel mai frecvent loc unde poate apărea o sarcină extrauterină,urmată de istm.
Restul de 5% din sarcinile ectopice sunt localizate astfel:
ovariană: primitivă sau secundară ( juxtafoliculară sau suprafoliculară)
abdominală : primară sau secundară (abdomino-ovariană, utero-ovarină sau tubo-ovariană)
cervico-istmică,:cervicală, istmică sau intraligamentară
uterină: cornuală, angulară, pe cicatricea din operația de cezariană.
Uneori, o sarcină multifetală este compusă dintr-un ou cu implantarea normală în uter, împreună cu unul implantat ectopic (S. heterotopica, frecvent după FIV).
Probabilitatea de apariție a unei astfel de sarcini este de 1 la 30.000. Din cauza tehnicilor de reproducere asistată, această probabilitate a crescut(1 la 7000). Ca urmare a ovulației induse, ea poate ajunge la 0.5-1% (Mukul, 2007). Foarte rar au fost raportate cazuri cu sarcină multiplă cu ambii embrioni în aceeași trompă sau cu câte unul în fiecare trompă (Eze, 2012; Svirsky,2010)
Sarcina interstițială este o formă de sarcină tubară și constituie doar 1-3% din toate sarcinile extrauterine. Datorită învelișului muscular aceste sarcini pot ajunge la al doilea trimestru. Ruptura unei sarcini atât de avansate este catastrofică pentru mamă și are o rată a mortalității ridicată.
Sarcina extrauterină ovariană este foarte rară. Este clasificată ca primară sau secundară. La sarcina extrauterină ovariană primară, ovulul este fertilizat în propriul folicul. Cea secundară, apare când ovulul este fertilizat în interiorul trompei dar se poate așeza și pe ovar.
Opus sarcinilor tubare, infecțiile și DIU nu sunt cauzale sarcinilor extrauterine ovariene. Totuși au fost făcute niște descoperiri contradictorii. Unele studii au incriminat fertilizarea în vitro ( FIV) în etiologia sarcinilor ovariene, dar nu au fost găsite legături clare între acestea.
Sarcinile extrauterine abdominale sunt de asemenea rare. Ele pot fi găsite în fundul de sac, pe epiploon, pe ligamentul larg, pe intestin și pe splină. Fetusul poate crește la o dimensiune mare și poate fi viabil dacă este descoperit,complicând situația. Cauzele sarcinilor extrauterine abdominale nu sunt clare, dar au fost văzute după FIV și pot fi un eveniment secundar al sarcinilor tubare. Foarte.rar se pot localiza splenic sau hepatic.
Procentul sarcinilor extrauterine cervicale este sub 1%. Se crede că factorii de predispoziție sunt:intervenție anterioară la canalul cervical , anomalii anatomice, DIU. Cea mai rară formă a sarcinii extruterine este găsită pe cicatricile din operațiile cezariene. S-a presupus că aceste sarcini intră în cicatricile cezariene prin micro-fistule. Se știu foarte puține despre ele
II.4. Etiopatogenie
În etiologia sarcinii extrauterine au fost incriminați o serie de factori de risc:
Boala inflamatorie pelvină
Conform unui studiu efectuat în 2001 (Barlow ,2001) s-au găsit dovezi de infecție cu Chlamydia la 50 % din femeile cu sarcină extrauterină . Chlamydia nu a putut fi găsită în endometru , ovar sau în trompa uterină în timpul operației.
Un studiu suedez (Egger, 1998) a verificat atât apariția infecției cu Chlamydia cât și a sarcinii extrauterine . Ei au descoperit o puternică corelare în grupul de femei cu vârste cuprinse între 20 și 24 de ani (coeficient de corelare 0.93) , care a fost pierdut la grupul de femei cu vârste cuprinse între 35 și 39 de ani (coeficient de corelare 0.07).
Un alt studiu suedez din 2000 (Kamwendo, 2000) a arătat un decalaj de 10 ani între o reducere în apariția bolii inflamatorii pelvine și descreșterea frecvenței de apariție a sarcinii extrauterine. Acest studiu arată că infecția cu Chlamydia este importantă în etiologia sarcinii extrauterine.
În urmă unui studiu la Life Science Weekly , au fost publicate rezultatele despre studiul asupra bolilor genitale feminine.Conform știrilor New Rx din Sidney , Australia ; s-a raportat că femeile care au avut infecție cu Chlamydia în trecut, au fost mai predispuse la sarcină extrauterină. Din 2001 până în 2008 rata anuală de apariție a Chlamydiei a fost cuprinsă între 157 și 477 la 100000 de persoane. (ScholarlyBrief , Chlamydia Infections : New Insights for the healthcare professional, 2013 , pag 53-54 ).
Influența metodelor contraceptive
Metodele contraceptive sunt folosite pentru a reduce numărul de sarcini intrauterine dar previne și apariția de sarcini extrauterine.În general,un DIU nu va crește riscul de apariție a unei sarcini extrauterine în comparație cu nefolosirea vreunei metode de contracepție.
Totuși,dacă o femeie care folosește un DIU rămâne însărcinată, șansa ca sarcina să fie extrauterină, este semnificativ mare și devine mult mai mare dacă femeia a mai folosit DIU și în trecut. Un studiu desfășurat în Lagos a arătat un risc de aproape 4 ori mai mare.
Concentrându-ne pe prevenția bolilor cu transmitere sexuală și a sarcinilor nedorite, se poate preveni și un număr semnificativ de sarcini extrauterine. Pe lângă aceste prevenții este nevoie de asemenea și de o bună educație sexuală începând de la o vârstă fragedă.
Alți factori
Fumatul.
Avortul
Parteneri multipli
Boli cu transmitere sexuală
Sarcină extrauterină în trecut
Lungimea excesiva a trompei
Spasm funcțional tubar
Scăderea motilității tubare de cauză endocrină
Infertilitatea și tratamentul pentru infertilitate
Aderențe pelvine după intervenții chirurgicale
Sterilizare chirurgicală
Compresiuni exercitate de tumori extrinseci
.
Etiologia sarcinii extrauterine
Cea mai întâlnită cauză a implantării în trompă poate fi o patologie a trompei. Această patologie poate apărea după o operație (de exemplu sterilizarea cu electrocoagulare și ulterior cu formarea fistulei), infecții anterioare sau datorită endometriozei. În cazul sarcinii extrauterine ampulare patologia dominantă a fost salpingită cronică,dar și endometrioza a fost găsită de asemenea. Pentru incidență mai mare demonstrată pe trompa dreaptă față de cea stangă a fost incriminată patologia infecțioasă de vecinătate ( Ex-apendicitele).
Deși acum știm mulți factori de risc și multe cauze ale sarcinii extrauterine, multe dintre cazuri se prezintă încă fără factori de risc și cauze evidente. Sunt încă multe studii de realizat și multă muncă de făcut în acest domeniu.
II.5. Semne și simptome
Prezenț sarcinii extrauterine adeseori a fost descrisă că triada durerii abdominale, amenoreei și a sângerării vaginale în primul trimestru. Nimic nu este tipic în medicină și mai puțin de 50% din paciente prezintă această triadă. Este important ca aceasta să fie diagnosticată cât mai devreme pentru a se evita morbiditatea și mortalitatea mamei.
Așa-zisa sarcină extrauterină asimptomatica poate fi găsită la o consultație în ambulatoriu, de obicei într-un stadiu timpuriu când încă este asimptomatică. Mai târziu femeia poate prezenta dureri abdominale, sensibilitate cervicală, sensibilitate anexială și o masă anexială poate fi simțită la o palpare manuală. În acest punct poate apărea și o ruptură.
Cea mai serioasă situație este cea în care femeia are dureri abdominale acute și prezintă semne de abdomen acut (contracții abdominale,excitarea peritoneului,sensibilitate la atingerea abdomenului) și este instabilă hemodinamic. Acestea sunt semnele unei rupturi și a sângerării interperitoneale. În acest punct viața femeii este în pericol și este nevoie de intervenție chirurgicală imediată..
II.6. Diagnosticul sarcinii extrauterine
În cazul în care pacienta nu are nevoie de intervenție chirurgicală de urgență(stabilă hemodinamic) este important să se facă un control amănunțit în privința diagnosticului.Acest control ar trebui să cuprindă :istoricul (punându-se accentul pe factorii de risc), examinarea fizică, ecografie transvaginală și măsurări repetate ale nivelului de hCG. Când se decide tratarea unei femei pentru sarcină extrauterină,este necesară certitudinea diagnosticului,deoarece multe femei cu sarcini normale pot prezenta aceleași simptome ca o femeie cu sarcină extrauterină.
Examenul clinic
Semnul Pinard : ramolisment cervical , colul este dureros și nu avem înmuiere istmică.
La palparea unei anexe , în cazurile de sarcină extrauterină tubară , palpăm o masă de consistență redusă și sensibilă, de dimensiuni variabile.
Semnul lui Proust : “țipătul Douglasului”, palparea lui este foarte dureroasă.
Semnul lui Solovij : datorită prezenței sângelui, la palpare consistența Douglas-ului are o senzație de crepitație ca de zăpada.
Semnul lui Ody : durere în fundul de sac anterior, și mai ales la micțiune.
Semnul lui Meylan și Mossadegh : durere la nivelul anusului.
Semnul Laffont : durere abdominală iradiată spre umăr.
Examenul ultrasonografic în sarcina extrauterină
Ecografia este cea mai importanță metodă în diagnosticarea sarcinii extrauterine. Odată cu introducerea ecografiei transvaginale putem fi mai preciși în diagnosticarea sarcinilor normale într-un timp util. O acumulare de lichid adiacent unei fâșii endometriale este privită ca gestație normală. Acest lucru se poate observa la 5 săptămâni de gestație. Sacul vitelin apare când sacul gestațional este de 8 mm sau mai mare în diametru, de obicei în timpul celei de-a 5 a săptămâni.
Activitatea cardiacă poate fi văzută în general până în 6 săptămâni. Odată cu îmbunătățirea aparatelor cu ultrasunete (ecografia transvaginală) acum putem observa fetusul și la un nivel de hCG de 1000-2000IU/L depinzând de tipul de apărat folosit și de experiența operatorului,pe când înainte cu ecografia transabdominală se putea observa fetusul la nivelul de hCG de 6500IU/L.
Un nivel al hCG-ului mai mare 6500IU/L și un uter gol presupun o sarcină extrauterină,în timp ce un nivel al hCG-ului mai mic de 6500IU/L și un uter gol nu pot fi folosite nici pentru a confirma/infirma sarcină extrauterină sau o sarcină intrauterină normală.
În sarcina extrauterină nu este mereu posibilă diagnosticarea acesteia. Este posibilă în 79-85 % din cazuri, 0.5-1 % de cazuri fiind fals pozitive. Semnele pe care se bazează diagnosticul ecografic din sarcina extrauterină sunt semne directe, prin vizualizarea embrionului în sediul extrauterin.
Ecografia transvaginală : putem identifica sacul gestațional uterin din săptămâna 4-5 și un nivel seric de β-hCG peste 1000 IU/l. Endometrul are aspect trilaminar, putem identifica și un pseudosac gestațional sau un hematom decidual. ( Figura II.6.1).
Hematomul decidual este o colecție de sânge dezvoltată în cavitatea uterină, atașându-se de endometru. .
Ecografia Doppler : poate fi utilă în evidențierea trofoblastului, caracterizat printr-o rezistență scăzută.
Ecografia color Doppler : putem identifica forma placentară sau inelul de foc ( ring of the fire pattern) și prezența sângelui în afara cavității uterine. (Figura II.6.2).
Ecografia transabdominală : identifică sacul gestațional din săptămânile 5-6. Nivelul seric de β-hCG este semnificativ la valori de peste 1800 IU/l.
Doar în 0,5-1 % din cazuri putem avea un diagnostic fals-pozitiv
Repere ecografice anexiale :
Masă neomogenă “blob sign” prezența în aproximativ 57,9 % din sarcinile extrauterine , adiacentă ovarului, și este separabilă de ea cu o ușoară presiune de sondă transvaginală . Valoarea predictivă pozitivă variază de la 80 la 90%.
Masă parauterină cu inel hipoecogen în jurul sacului gestațional sau “bagel sign”, este prezent în 20,4 % din sarcinile extrauterine
Sac gestațional cu embrion caracteristic cu activitate cardiacă
Sac gestațional cu embrion fără activitate cardiacă.
Ecografia în sarcină extrauterină tubară
Repere ecografice intrauterine :
Uter gol, cu grosimea endometrului subțire sau îngroșată
Pseudosac gestațional ( o colecție de lichid central cu privire la cavitatea uterină )
Sac gestional intrauterin concomitent ( în timpul sarcinii heterotopice)
Prezența de lichid în colecția intraperitoneală crește probabilitatea de sarcină extrauterină.(Figura II.6.3. , Figura II.6.4, Figura II.6.5, Figura II.6.6).
Ecografia în sarcină extrauterină cervicală :
prezența unui sac gestațional în canalul cervical
nu există dovezi ale sarcinii intrauterine
prezența unei reacții deciduale
uter în formă de clepsidră sau colul uterin în formă de “butoiaș” pentru vârstă gestatională ≥7 săptămâni. (Figura II.6.7 , Figura II.6.8).
Ecografia în sarcină extrauterină pe cicatricea din operație cezariană
Se referă la o sarcină implantată pe cicatricea de la operație cezariană în antecedente. Diagnosticul pozitiv se bazează folosind ecografia transvaginală :
test de sarcină pozitiv
sacul gestațional nu este vizibil în cavitatea uterină și/sau canalul colului uterin
sac gestațional (cu sau fără embrion), care este evidențiat între vezica urinară și porțiunea istmică frontală a uterului
absența sau grosime redusă (1-3 mm) a miometrului între vezica urinară și sacul gestațional
prezența embrionului și/sau a sacului vitelin, sau a fătului cu sau fără activitate cardiacă
în caz că avem o îndoială cu privire la diagnostic , o evaluare transabdominală și transvaginală va permite să obținem o vedere panoramică a uterului și definiția clară a locului de implantare a sacului gestațional, reducerea riscului de rezultate fals negative. (Figura II.6.9).
Ecogafia în sarcina exrauterină ovariană
Diagnosticul este dificil. Uneori sarcina extrauterină poate fi confundată cu un chist hemoragic,și aceasta trece neobservată. Aspectul morfologic și ecografia Doppler nu aduc informați utile pentru identificarea sarcinii extrauterine. Imaginea cu ultrasunete este caracterizată prin prezența unui inel trofoblastic hipercogen înconjurat de țesut ovarian, de care sacul gestațional nu poate fi separat cu o presiune ușoară a sondei transvaginale (Figura II.6.10).
Ecografia în sarcină extrauterina abdominala
Diagnosticul se bazează pe:
fătul în afara uterului
nu există dovezi de perete uterin între făt și vezica urinară
apropierea anexelor fătului la peretele abdominal matern
poziția excentrică a fătului
placentă în afară cavității uterine
placentă imediat adiacentă la piept și capul fetal fără lichid amniotic interpus.
Dozarea h-CG
Diagnosticul SEU utilizând testul hCG are avantajul specificității și sensibilității. hCG are rolul biologic de a menține corpul luteal în timpul sarcinii, influențând de asemenea producția hormonilor steroizi. Mai ales subunitatea beta are o mare sensibilitate, fără a exista riscul unei reacții încrucișate.
Când avem de-a face cu o femeie în perioada ei fertilă care suferă de dureri abdominale, este important să confirmăm sau să excludem sarcina. Cel mai simplu mod de a exclude sarcina este efectuând un control al nivelului de hCG. hCG-ul se găsește în urină și în sânge la nouă zile de la ovulul fecundat și crește pe parcursul sarcinii.În sânge se găsește până la 5 IU/L și până la 25IU/L în urină.În cazul unui rezultat negativ, putem exclude sarcina extrauterină cu o mare probabilitate iar în cazul unui rezultat pozitiv, sarcina extrauterină va fi între primele din lista de diagnostice.
Nivelul de hCG și schimbările suferite de acesta pot fi de mare ajutor în depistarea sarcinii extrauterine. S-au efectuat multe studii cu privire la valorile cantitative ale nivelului de hCG.
Un studiu efectuat în 2003 (Kohn,2003) și colegii săi, a comparat nivelul de hCG la femeile cu sarcină extrauterină,sarcină intrauterină anormală și sarcină intrauterină normală. El a studiat 730 de cazuri unde 96 au fost sarcini extrauterine, ,253 au avut o sarcină intrauterină anormală și 381 au avut o sarcină intrauterină normală. Din acest studiu a observat că nivelul de hCG în grupurile de sarcini intrauterine anormale a fost similar cu cel din sarcinile exrauterine și mult mai scăzut decât nivelul de hCG din sarcinile intrauterine normale.
De asemenea, el a mai aflat că un nivel mai mic de 1500IU/L dublează șansele unei sarcini extrauterine.158 de paciente au avut nivelul de hCG mai mic de 1500IU/L:40 dintre acestea aveau sarcină extrauterină și doar 25 (15.82%) dintre ele aveau o sarcină intrauterină normală. Acest lucru înseamnă că probabilitatea pentru o sarcină normală este foarte scăzută în aceste condiții.
Kaplan BC (1996) și colegii săi au realizat un studiu similar din care a reieșit că pacientele cu un nivel de hCG mai mic de 1000IU/L au un risc mai mare de 4 ori de a avea o sarcină extrauterină.
Cantitatea de HCG produs este direct legată de cantitatea țesutului trofoblastic și depinde de dimensiunea oului. Pe o sarcină în mod normal, evolutiv, avem aceste standarde pentru interpretarea testului imunologic :
hCG mai mic de 10 milliUI/ml : nu este sarcină ;
hCG între 10 și 500 de milliUI/ml : prezența unei sarcini dimensiune oului contează prea puțin pentru urmărirea cu ultrasunete
hCG între 300-500 și 1 000 milliUI/ml : dimensiunile oului sunt între 1 și 3 mm, și va fi de multe ori văzut dacă este în uter ;
hCG între 1 000 și 7 000 de milliUI/ml : peste 1 000,oul intra-uterin, trebuie să fie vizibil transvaginal;
hCG mai mare de 7 000 milliUI/ml :-oul intra-uterin este întotdeauna vizibil.
Alți markeri proteici și endocrinologici
Au fost studiați și alți markeri proteici și endocrinologici pentru detectarea cât mai precoce a sarcinii extrauterine.
Doza de progesteron a fost propusă în sprijinul diagnosticării de sarcină extrauterină. Concentrațiile plasmatice ale acestui steroid reflectă vitalitatea corpului galben. La femeile cu risc, studiul la progesteronemie ar putea fi :
progesteronemie mai mare de 25 ng/l-ar exclude SEU (sensibilitate de 97,5 %) ;
progesteronemie mai mică de 5 ng/l implică o schimbare anormală și de un chiuretaj uterin este permis, discrimină o SEU;
progesteronemie între 5 și 25 ng/l necesită comparația acestui rezultat cu indicii clinice și ecografice.
Estradiolul crește în momentul concepției până în săptămâna a 6-a de gestație, iar în sarcină extrauterină nivelurile estradiolului sunt mai mici.
Creatin kinaza serică maternă : nivelurile serice sunt mai mari la pacientele cu sarcină extrauterină față de pacientele cu sarcină intrauterină normală.
Nivelurile α-fetoproteinei (AFP) serice sunt crescute în sarcină extrauterină.
Alte metode de diagnostic
Culdocenteza
Culdocenteza este o tehnică simplă pentru identificarea hemoperitoneului. Cervixul este ridicat cu un tenaculum, și un ac spinal este trecut prin fornixul vaginal posterior în fundul de sac Douglas. Prezența veche a cheagurilor de sânge sau de lichid sângeros, dar care nu se coaguleaza, sugerează hemoperitoneul. Coagularea sângelui obținută prin culdocenteza sugerează aspirația de la un vas sanguin sau sângerare de la o ruptură SEU. Culdocenteza poate fi suficientă la pacientele cu antecedente de salpingită și peritonită pelvină pentru fundul de sac Douglas .
Chiuretajul uterin
Chiuretaj este util în diferențierea între avorturi incomplete și sarcini extrauterine. Stovall și colegii recomandă ca chiuretajele să fie efectuate în cazurile în care nivelul progesteronului este de sub 5 ng/ml, β-hCG titrul în creștere anormal și sunt mai puține de 2000 mui/ml, și nu au fost vizualizate transvaginal. Prezența deciduei singură pe analize anatomopatologice implică o sarcină extrauterină.
Laparoscopia
Este considerată cea mai bună modalitate de diagnostic în sarcină extrauterină. Poate fi efectuată doar când pacienta este stabilă hemodinamic.
II.7. Diagnosticul diferențial
Ca cele mai multe dintre semnele și simptomele descrise mai sus pot fi sau nu specifice sarcinii extrauterine. De acesta trebuie să distingem semnele și simptomele. Acestea sunt :
Avort incomplet
Boală inflamatorie pelvină
Sângerare de corp/chist luteal
Torsiune de chist ovarian
Colică reno-ureterală
Și, desigur, orice alte cauze de abdomen acut care se poate prezenta, de asemenea, în timpul sarcinii, cum ar fi de exemplu, o apendicită.
II.8. Tratamentul
Profilaxia
Profilaxia sarcinii extrauterine este dificilă deoarece factorii de risc sunt puțin modificați (Butts,2003). Patologia tubară reprezintă unul dintre cele mai mari riscuri, iar boala inflamatoare pelvină joacă un rol important în adeziunile tubare și obstructive. Deoarece infecția cu chlamydia constituie cauza a aproape jumătate din cazurile de boală inflamatoare pelvină, eforturile au fost direcționate către monitorizarea persoanelor predispuse la infecții asimptomatice. Sunt vizate femeile active sexual,sub 25 de ani sau care nu folosesc metode contraceptive de tip barieră.
Astfel de programe de monitorizare din Suedia, au demonstrat scăderi constante atât în infecțiile cu Chlamydia cât și în apariția sarcinilor extrauterine, în special la femeile cu vârste cuprinse între 20 și 24 de ani (Egger,1998;Cates,1999).
Studiul ESEP la femeile cu sarcină extrauterină tubară și o trompă contralaterală sănătoasă , salpingotomia nu îmbunătățește semnficativ prespectivele fertilității în comparație cu salpingectomia.
În urmă unui studiu ( Hurrell, 2016 ), demonstrează faptul că trebuie folosit orice mijloc chirurgical pentru a se păstra trompa uterină .
Tratament medicamentos
În tratarea sarcinii extrauterine este folosit metotrexatul (atât pentru cea tubară și pentru cea netubară) pentru a reduce necesitatea unei intervenții chirurgicale.
Metotrexatul este un acid folic antagonist. El inhiba enzima dihidrofoliat-reductază și astfel reduce dihidrofoliatul la tetrahidrofoliat, precursorul coenzimelor esențiale formării purinelor și pirimidinelor, bazele de nitrogen ale ADN-ului. Acest lucru duce la implicarea în sinteza ADN-ului și multiplicarea celulelor.
Metotrexatul poate fi administrat intramuscular sau prin injectarea directă în sarcină extrauterină. Acest lucru se poate face prin laparoscopie sau sub ghidaj ecografic. Dozajul pentru administrarea intramusculară este de 50 mg/m2 iar pentru injectarea directă dozajul variază între 25 și 100 mg/m2. Înainte de administrare trebuie efectuate teste de laborator (hepatice și renale) și trebuie repetate la 7 și 14 zile după adminstrare.
Efectele secundare administrării de metotrexat sunt:gastrită,stomatită,alopecie,dureri de cap,amețeli și vărsături.
Nivelul de hCG trebuie monitorizat pe tot parcursul tratamentului cu metotrexat. Acesta poate crește în primele zile iar mai apoi trebuie să scadă până devine nedetectabil. Are loc un decalaj de 6-10 zile în reducerea nivelului de hCG ca răspuns la tratamentul cu metotrexat. Tratamentul poate fi mai eficient dacă inițial nivelul de hCG este scăzut. Cu cât sarcina extrauterină este mai mare cu atât este mai probabil ca tratamentul să nu fie eficient.
Rata fertilității după tratamentul cu metotrexat este compatibilă cu cea care urmează intervenției chirurgicale (Bouyer, 2000).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical conservator
Poate fi efectuat prin laparoscopie sau laparotomie.
Se efectuează doar la pacientele care doresc să aibe sarcini viitoare sau au trompa uterină contralaterală deterioarată sau extirparea chirurgicală a trompei uetrine în antecedente.
Salpingostomia liniară : este cea mai indicată pentru sarcina extrauterină <5 cm în regiunea ampulară. Se poate realiza atât pe cale laparoscopică cât și prin laparotomie.
Asupra celor mai multe sarcini extrauterine se intervine chirurgical. Laparoscopia este mai preferată decât laparotomia,datorită avantajelor pe care le prezintă ca de exemplu:
durata operației mai scurtă
pierderea mai mică de sânge
perioada mai scurtă de spitalizare
cost redus și cerințe scăzute de analgezice.
Rezultatele arată că nu este nici o diferență , în privința sănătății,între laparoscopie și laparotomie incluzând rezultatul cheie al unei sarcini ulterioare normale.
Salpingectomie versus salpingotomie
Decizia de a efectua o salpingotomie sau o salpingectomie pe o sarcină extrauterină , ține de sănătatea trompei uterine contralaterale. În cazul în care trompa uterină contralaterală este sănătoasă,este preferată salpingectomia (îndepărtarea trompei afectate), dar în cazul în care trompa contralaterală este afectată, este preferată salpingotomia(îndepărtarea sarcinii în timp ce se păstrează trompa afectată).
Femeile sunt de asemenea supuse unui control în privința altor factori de risc ca: boala inflamatorie pelvină în trecut, chlamydia, uzul anterior de DIU.
De obicei salpingotomia se efectuează printr-o incizie pe marginea ante-mezenterică a trompei uterine. În unele studii, s-a arătat că administrarea vasopresinei, înainte de efectuarea inciziei, reduce sângerarea și durata operației,deși din alte studii a reieșit că administrarea vasopresinei a fost nesemnificativă.
Rata sarcinilor intrauterine s-a îmbunătățit la pacientele care au suferit o salpingotomie liniară față de cele care au avut parte de o salpingectomie, dar și rata sarcinilor extrauterine recurente a fost mai mare.
După îndepărtarea chirurgicală a unei sarcini extrauterine,femeile trebuie să țină cont de posibile complicații pe viitor; acestea pot include probleme ca rezultate directe ale operației,dificultăți în sarcini viitoare.
Că și oricare intervenție chirurgicală asupra abdomenului sau a pelvisului, laparoscopia, presupune riscul de a afecta intestinul, vezica urinară, uterul sau vasele sanguine majore și ar trebui imediat remediate. Acestea nu pot fi diagnosticate în timpul operației și de aceea femeile trebuie să țină cont de simptomele care ar putea indica aceste probleme și trebuie sfătuite să se întoarcă imediat la spital.
În 4-15% din cazurile tratate prin salpingotomie laparoscopică, are loc îndepărtarea incompletă a sarcinii extrauterine (trofoblast persistent). Femeile trebuie să fie conștiente de acest risc și de importanța ca ele să participe la monitorizări viitoare ale nivelului de β-hCG săptămânal după operație până se obține un nivel negativ al acestuia.
Riscul de apariție a altor sarcini extrauterine este aproape eradicat printr-o salpingectomie inițială și de aceea, efectuarea unei salpingotomii este un mare dezavantaj. Femeile operate prin salpingotomie trebuie să știe că în unul din cinci cazuri este nevoie de tratament cu metotrexat și/sau de o salpingectomie.
Laparoscopia
Până în prezent nu au existat studii clinice care să ghideze alegerea între procedurile conservatoare (salpingotomie) și cele radicale (salpingectomie) efectuate prin laparoscopie. Din revizuirile retrospective se obeservă că ,numărul de sarcini uterine ulterioare procedurilor conservatoare (46%) este similar cu numărul de sarcini ulterioare al procedurilor radicale (44%), pentru sarcini tubare (Clausen,1996) .
În privința sarcinilor extrauterine recurente ,numărul acestora este puțin mai mare la femeile tratate prin operație radicală (15%) în comparație cu cele tratate prin metode conservatoare(10%).
Laparoscopia versus laparotomia
Au fost efectuate cel puțin trei studii care compară laparotomia cu laparoscopia (Vermesh,1989; Lundorff,1991 Murphy,1992). Descoperirile lor sunt rezumate mai jos:
Nu sunt diferențe semnificative în permeabilitatea tubară determinată de o a doua laparoscopie.Acest lucru s-a întâmplat în ciuda faptului că în grupul de laparotomie rata de aderențe ipsilaterale a fost mai mare.
Fiecare metodă a fost urmată de un număr similar de sarcini uterine ulterioare.
Numărul de sarcini extrauterine ulterioare a fost puțin mai mic la femeile tratate prin laparoscopie deși acesta a fost nesemnificativ.
Laparoscopia a avut ca rezultate:durată mai scurtă a operației,pierdere mai scăzută de sânge,cerințe mai mici de analgezice și spitalizări mai scurte.
Laparoscopia nu a avut atât de mult succes în îndepărtarea sarcinii tubare.Totuși,acest lucru este echilibrat prin beneficiile menționate mai sus.
Costurile laparoscopiei au fost semnificativ mai mici,deși unii au susținut că aceste costuri ar fi similare cu cele ale laparotomiei(Foulk,1996).
De la finalizarea acestor studii, cu îmbunătățirea echipamentului pentru laparoscopie și împreună cu experiența acumulată,cazuri de ruptură tubară sau sarcini interstițiale (tratate prin laparotomie), pot fi acum tratate cu mai multă siguranță decât în trecut folosind laparoscopia (Sagiv,2001).
II.9. Complicațiile sarcinii extrauterine
Complicațiile sarcinii extrauterine sunt:
• Hematosalpinx : Este un hematom într-o trompă uterină, datorită sarcinii extrauterine. Este o masă rotunjită sau ovală, cu diametru între 3-6 cm , poate fi poziționat lateral sau retro-uterin. În ecografia Doppler o să găsim o hipervascularizație, și uneori este înconjurată de un sac mic de trofoblast.
• Hematocel pelvin
• Inundația hemoragică intraperitoneală
• Ruptura tubei
• Avort tubar
• Ruptura uterului în caz de sarcină interstițială
• Sterilitate secundară
Infertilitatea
Cel mai important factor în a pronostica o viitoare sarcină extrauterină, este afectarea trompei uterine contralaterale și cum am afirmat înainte,examinarea trompei contralaterale, la momentul operației, va determina ce procedura va fi folosită (salpingotomie sau salpingectomie).
Se presupune că salpingotomia are un rezultat mult mai favorabil reproducerii prin păstrarea ambelor trompe uterine crescând astfel capacitatea de reproducere. Procedura are și riscul de a reapărea o sarcină extrauterină în aceeași trompă și de aceea va fi nevoie de încă o intervenție chirurgicală(de obicei de o salpingectomie). Aceeasta problemă este luată în calcul împreună cu alți factori de risc pentru infertilitate din istoricul pacientei.
Tuturor femeilor,care au suferit o intervenție chirurgicală,trebuie să li se atragă atenția că fertilitatea lor poate fi afectată din cauza tratamentului. De asemenea,consultații viitoare trebuie efectuate pentru a reduce nivelul de stres pe termen lung. Totuși,deocamdată nu există dovezi ale impactului psihologic asupra pacientelor tratate pentru sarcini extrauterine.
PARTEA PERSONALĂ
1. Scop și obiective
Scopul studiului : Mi-am propus prin această lucrare de licență să analizez corespondența dintre diagnosticul de internare și diagnosticul de externare a cazurilor externate cu sarcină extrauterină din Spitatul “Buna Vestire”, Galați ; în perioada 2010-2016.
Obictive : Demonstrarea și compararea acurateții sau dificultății diagnosticului de sarcină extrauterină.
2. Material si metode
Am realizat un studiu retrospectiv pe pacientele internate în perioada 2010 – 2016 în Spitalul de Obstetrică- Ginecologie “Buna Vestire” Galați ce au prezentat sarcină extrauterină.
Diagnosticul sarcinii extrauterine a cuprins :
mediul de proveniență
grupa de vârstă
paritatea
anamneza
examenul clinic
examenul ecografic
dozarea serologică a β-HCG-ului
tratamentul.
3. Rezultate
3.1 Sarcina cu localizare extrauterină
În perioada 2010-2016, în Spitalul ”Buna Vestire” Galați au fost înregistrate 839 de cereri de întrerupere a cursului sarcinii. Dintre acestea, în urma investigațiilor, 103 s-au dovedit a fi sarcini cu localizare extrauterină (Figura 3.1).
3.2 Vârsta pacientelor in lotul studiat
Studiul arată că cele mai multe sarcini extrauterine apar la femei cu vârste cuprinse în intervalul 30-34 de ani (30.10%) și între 25-29 de ani (27.18%), un procent mai mic la vârstele 20 – 24 ani (11.65%) , 35 – 39 de ani (25.24%) ; iar incidența minimă a fost la femeile cu vârste între 40 și 44 de ani (6.80%). (Figura 3.2) .
3.3 Mediul de reședință al pacientelor
Din graficul rezultat din analiza mediului de rezidență, observăm că un procent de aproape 70% dintre femeile diagnosticate cu sarcină extrauterină au fost din mediul urban, doar 1/3 dintre cazuri fiind din mediul rural. (Figura 3.3).
Procentul mai mare de cazuri din mediul urban poate fi interpretat prin prisma faptului că și afecțiunile ginecologice sunt demonstrate mai frecvent în mediul urban.
3.4. Istoricul avorturilor la cerere la cazurile studiate
În lotul nostru am întâlnit frecvența sarcinii extrauterine la pacientele cu un avort in antecedente (45.63%) , urmate de cele fără avorturi in antecedente cu un procent de 32.04 % , și un procent de 22.33 % la paciente cu două avorturi. (Figura 3.4)
3.5. Gradul de paritate
Incidența maximă a sarcinii extrauterine a fost la nulipare, cu un procent de 51.46 % față de primipare (31.07%) sau multipare (17.48%). Se poate observă că frecvența sarcinii extrauterine scade o data cu creșterea numărului de sarcini din antecedente. (Figura 3.5).
3.6. Structura lotului studiat în funcție de motivele internării
Tabelul 3.6-1 Structura lotului studiat în funcție de motivele internării
Dintre toate cazurile studiate(103), majoritatea au prezentat simptomatologii asemănătoare: 95 de paciente au prezentat metroragii după amenoree, 98 de paciente au prezentat algii lombo-pelvine, 96 de paciente s-au prezentat pentru amenoree, un număr de 84 de paciente a prezentat greața. (Tabelul 3.6-1).
3.7. Diagnosticul la internare
Diagnosticul la internare al pacientelor studiate a suspicionat existența unei sarcini extrauterine în 62.14 % dintre cazuri și au ridicat suspiciunile unei sarcini extrauterine în 13.59 % cazuri. Graficul evidențiază un procent de 24.27 % dintre cazuri la care diagnosticul de internare a corespuns altor afecțiuni, după cum sunt notate în figura 3.7.
Dintre aceste afecțiuni, cel mai des întâlnite au fost: menstruație excesivă și frecventă cu ciclu menstrual neregulat în procent de 28%, anexită macrolezională în procent de 24% și 16% prezentând boală inflamatorie pelvină. (Figura 3.7) .
Atât pentru suspiciunea de sarcină extrauterină cât și suspiciunea asupra altor afecțiuni, s-au efectuat investigații suplimentare.
3.8. Numărul și tipurile de investigații efectuate în lotul studiat
Pentru că diagnosticul sarcinii extrauterine este dificil de argumentat doar clinic, iar examenul ultrasonografic nu este totdeauna concludent, au fost necesare investigații suplimentare, care să certifice diagosticul concret și indicația terapeutică. (Figura 3.8.).
3.9. Structura lotului studiat în funcție de diagnosticul la 72 de ore
În urma investigațiilor suplimentare enumerate, la 72 de ore procentul total al pacientelor cu un diagnostic cert de sarcină extrauterină a fost de 84.47 %. Un procent de 15.53% din cazurile investigate prin aceste metode încă mai necesită supraveghere și reluarea unor investigații. (Figura 3.9).
3.10. Tipurile de tratament instituit
Tratamentul medicamentos cu Metotrexat a fost efectuat doar la 5.83 % dintre pacientele internate. La aceste cazuri s-a obținut oprirea în evoluție a sarcinii. Resorbția sacului gestațional a fost urmărită ultrasonografic, cu ajutorul datelor de tip Doppler. (Figura 3.10).
3.11. Tipul intervențiior chirurgicale efectuate
Pentru îndepărtarea sarcinii extrauterine au fost folosite diferite tipuri de intervenții chirurgicale. Dacă sacul gestațional a fost indemn s-a putut practica salpingostomia (7.77%) sau salpingectomia parțială unilaterală (6.80%).
Pentru avortul tubar a fost necesară salpingectomia cu îndepărtare de sarcină extrauterină tubară (42.72 %) salpingectomia unilaterală (20.39 %), unele paciente necesitând și biopsia trompei uterine (5.83 %).
La un procent de 2.9 % s-a practicat salpingotomia cu îndepărtare de sarcină extrauterină tubară.
La un procent de 0.97 % s-a practicat anexectomie unilaterală, anexectomie unilaterală + biopsia trompei uterine, laparoscopie exploratorie.
Pentru afecțiunile cronice anexiale care ar fi putut crește incidența unei sarcinii extrauterine viitoare datorită patologiei tubare, s-a practicat salpingectomia bilaterală (4.85%). (Figura 3.11).
3.12. Acuratețea diagnosticului de sarcină extrauterină, comparativ la 72 de ore și la externare față de diagnosticul la internare
Putem observa cazurile diagnosticate cu sarcină extrauterină la internare cu un procent de 62,14 %, după efectuarea investigațiilor diagnosticul cert de sarcină extrauterină a fost la un procent de 84,47 %, comparativ cu diagnosticul de externare, după aplicarea terapiei chirurgicale (Figura 3.12).
II.4. Discuții
Ѕa rsi na e xtra u te ri nă e ѕte u na di ntre se le ma i gra ve bo li a le tra stu lu i re pro du sti v a l fe me i lo r ti ne re , de o a re se de ѕe o ri ne se ѕi tă i nte rve nți i shi ru rgi sa le de u rge nță, i a r u ne o ri , cu i ndi sa ți i vi ta le .
So nfo rm li te ra tu ri i de ѕpe si a li ta te , e va lu a re a re a lă a fre sve nțe i a se ѕte i bo li e ѕte di fi si lă de o a re se e ѕte a pre si a tă în ra po rt su i ndi sa to ri di fe ri ți – nu măru l de ѕa rsi ni , na ște ri , sa re ѕu nt fo a rte va ri a ți de la o ța ră la a lta .
Sre ște re a gra du lu i de u rba ni za re , ѕsăde re a vârѕte i de de bu t a vi e ți i ѕe xu a le , i nsi de nța ѕpo ri tă a i nfe sți i lo r ѕpe si fi se , a pa ri ți a no ți u ni i de “po lu a re ѕe xu a lă” a re o i nflu e nță ne fa vo ra bi lă a ѕu pra ѕtări i fu nsți e i de re pro du se re a o rga ni ѕmu lu i fe mi ni n și de te rmi nă i nѕta la re a ѕa rsi ni i e xtra u te ri ne . (Naseen I.,2005) .
In urma studiul analizat, a rezultat apariția sarcini extrauterine la femei cu vârste cuprinse în intervalul 30-34 de ani (30.10%) și între 25-29 de ani (27.18%), un procent mai mic la vârstele 20 – 24 ani (11.65%) , 35 – 39 de ani (25.24%); iar incidența minimă a fost la femeile cu vârste între 40 și 44 de ani (6.80%).
Conform unui studiu realizat la Cluj-Napoca în 2006, care a analizat frecvența de distribuție a sarcinii extrauterine pe grupe de vârstă, rezultatele au fost asemănătoare cu cele din studiul nostru (Mureșan, 2006).
Am făcut referiri la o serie de studii din India datorită numărului reprezentativ de cazuri studiate. Conform unui studiu realizat la departamentul de Obstetrică și Ginecologie al spitalului Patan din Lalitpur Nepal în 2011 (Pradhan B, 2011) au fost studiate 5836 de cazuri. Din toate aceste cazuri doar 39 au fost sarcini extrauterine.
Gradul de incidență al sarcinii extrauterine a fost de 0.68%. Acest procent este asemănător cu cel observat în țările vestice (0.67%). Incidența maximă a fost găsită la femei cu vârsta de 30 de ani.
Un studiu realizat în Maharashtra, India, în august 2015 (Rajendra Wakanka, 2015) a analizat un număr de 2601 de nașteri normale. Un număr de 52 de paciente (1.99%) au fost diagnosticate cu sarcină extrauterină. Conform studiului reiese că cele mai multe paciente diagnosticate cu sarcină extrauterină cu vârsta de 30 de ani.
Un alt studiu a fost realizat la departamentul de Obstetrică și Ginecologie al spitalului municipal N.H.L din Guajarat, India în octombrie 2013 (Dhara D. Baria, 2013). Au fost analizate 7181 de nașteri. Din aceste nașteri 54 au fost sarcini extrauterine. Cele mai multe dintre aceste sarcini extrauterine au fost la femei cu vârste cuprinse între 21 și 30 de ani.
Un studiu început în 2013, în Australia, desfășurat pe o perioadă de 56 de luni, a demonstrat o rată de apariție a sarcinii extrauterine de 6.3/1000 de nașteri. În niciunul dintre cazuri nu a survenit mortalitatea mamei. S-a observat o incidența maximă a sarcinii extrautrine la pacientele cu vârste cuprinse între 30 și 32 de ani. Doar 15% dintre femei au fost nulipare pe când restul de 85% au fost multipare.
Comparativ cu studiul de față, s-a constatat că cel mai ridicat grad de incidență al sarcinii extrauterine a fost la femeile cu vârste cuprinse între 30 și 34 de ani, asemănător cu studiul anterior. O diferență se poate observa la cel mai scăzut grad de apariție al sarcinii extrauterine, în studiul anterior acesta este prezent la pacientele cu vârste sub 20 de ani pe când la mine acesta apare la femeile cu vârste între 40 și 44 de ani.
Autorii altui studiu recent efectuat în India, au raportat că cele mai multe cazuri de sarcină extrauterină au fost găsite la femei cu vârste cuprinse între 26 și 30 de ani (40.50 %). Autorii acestui studiu au constatat și că gradul cel mai scăzut a fost la pacientele cu vârste mai mici de 20 de ani (5.06%). Femeile cu vârste între 20 și 25 de ani au reprezentat 22.78% din cazuri iar cele cu vârste între 31-35 de ani au reprezentat 25.31%. Doar 5 dintre paciente cu vârste peste 35 de ani au fost diagnosticate cu sarcină extrauterină (6.32%) ( Sindhura M. ,2017) .
Rezutatele studiului prezent, ne arată că sarcinile extrauterine apar mai frecvent în mediu de reședință urban cu un procent de 67.96 %, iar mediul de reședință rural având un procent de 32.04 % . Acest procent poate fi corelat cu faptul că în mediul de reședință urban avem mai multe afecțiunii ginecologice.
În lotul nostru am întâlnit frecvența sarcinii extrauterine la pacientele cu un avort in antecedente (45.63%), urmate de cele fără avorturi in antecedente cu un procent de 32.04 % , și un procent de 22.33 % la paciente cu două avorturi.
Conform unui studiu efectuat în 2004 în America (Shannon C , 2004.), pe un lot de 85 de paciente; s-a demonstrat că 57 dintre paciente prezentau un avort în antecedente, și că acesta este unul dintre factorii de risc ai sarcinii extrauterine, datorat mai ales sechelelor aderențiale apărute la distanță de intervenție, dar și posibilelor inflamații cronice salpingeale.
Referitor la gradul de paritate al pacientelor incidența maximă a sarcinii extrauterine a fost la nulipare, cu un procent de 51.46 % față de primipare (31.07%) sau multipare (17.48%). Se poate observă că frecvența sarcinii extrauterine scade o data cu creșterea numărului de sarcini din antecedente.
Într-un alt studiu efectuat în 2017 în India, (Suvarna JG, 2017) s-a demonstrat că incidență sarcinii extrauterine a fost cea mai mare la multipare (57.5% ). Un alt studiu efectuat tot în 2017, în India (Sindhura, 2017), a arătat de asemenea că gradul de incidență al sarcinii extrauterine a fost cel mai ridicat tot la multipare (72.15%).
Aceste procente sunt foarte ridicate în comparație cu studiul analizat, în care la multipare, am observat cel mai scăzut grad de apariție a sarcinii extrauterine (17.48%). Conform unui studiu efectuat tot recent, în 2017 în India (Dhirajkumar BS, 2017), majoritatea femeilor diagnosticate cu sarcină extrauterină 43,14% au avut o paritate redusă. Acest studiu arată, de asemenea, rezultate similare studiului prezent.
Conform unui studiu realizat la departamentul de Obstetrică și Ginecologie al spitalului Patan din Lalitpur Nepal în 2011 (Pradhan B, 2011) , Majoritatea pacientelor diagnosticate cu sarcină extrauterină (80%) au fost multipare, 7.5% au fost primipare și 12.5% nulipare.
Un studiu realizat în Maharashtra, India ,în august 2015 (Rajendra Wakanka, 2015) a analizat că majoritatea pacientelor diagnosticate cu sarcină extrauterină au fost nulipare(42.30%), urmate de multipare(38.45%), primiparele reprezentând doar 19.25%.
Un alt studiu a fost realizat la departamentul de Obstetrică și Ginecologie al spitalului municipal N.H.L din Guajarat, India în octombrie 2013 (Dhara D. Baria, 2013), în comparație cu studiul anterior, în acest studiu cele mai multe paciente au fost nulipare(59.2%), 22.2% au fost primipare și doar 18.6% au fost multipare.
Din aceste investigații observăm că majoritatea femeilor diagnosticate cu sarcină extrauterină sunt nulipare. De aici putem concluzionă că, cu cât crește paritatea, cu atât mai mult va scădea riscul de apariție a unei sarcini extrauterine.
Considerăm că gradul de paritate trebuie să ia în discuție și specificul demografic al țărilor respective, legat de etnie, religie, politici guvernamentale privind protecția familiei, avortul și contracepția.
In studiu nostru pacientele prezentate la internare au prezentat simptomatologii asemănătoare: 95 de paciente au prezentat metroragii după amenoree, 98 de paciente au prezentat algii lombo-pelvine, 96 de paciente s-au prezentat pentru amenoree, 84 de paciente prezentand greața.
Conform unui studiu realizat în 2017 , în India (Dhirajkumar B. Shukla,2017 ), am observat că 56 de paciente au prezentat amenoree, 70 au avut algii lombo-pelvine și 32 dintre ele au avut metroragii după amenoree.
Un alt studiu, realizat în 2017, în India, a arătat de asemenea că cele mai multe dintre paciente au prezentat algii lombo-pelvine(86). 72 de paciente au avut amenoree și 54 au prezentat metroragii după amenoree (Meenakshi T. Chate, 2017).
Conform unui studiu realizat la departamentul de Obstetrică și Ginecologie al spitalului Patan din Lalitpur Nepal în 2011 (Pradhan B, 2011) cele mai multe paciente diagnosticate cu sarcină extrauterină (80%) au prezentat dureri abdominle, 62.5% au avut metroragii după amenoree și 33% au prezentat amenoree.
Un studiu realizat în Maharashtra, India, în august 2015 (Rajendra Wakanka,2015) durerile abdominale au fost prezente în 86.53% din cazuri,65.38% au prezentat metroragii după amenoree și 80.76% au avut amenoree.
Un alt studiu a fost realizat la departamentul de Obstetrică și Ginecologie al spitalului municipal N.H.L din Guajarat,India în octombrie 2013 (Dhara D. Baria, 2013) , în acest studiu s-a observat că 92.6% dintre paciente au prezentat dureri abdominale,amenoreea a fost prezența în 83.3% din cazuri și 44.4% au avut metroragii după amenoree. Comparativ cu studiul prezent, se poate observa că cel mai des întâlnit motiv de internare a fost ca majoritatea pacientelor au prezentat algii lombo-pelvine.
Pacientele care se prezintă la internare cu algii lombo-pelvine și metrorargii, au nevoie și de alte investigații pentru a pune corect un diagnostic de sarcină extrauterină.
Din păcate, pacientele prezintă foarte des simptome necaracteristice. Uneori, sarcina extrauterină poate simula alte afecțiuni ginecologice.
Totuși, rămâne dificil de diagnosticat sarcina extrauterină doar din factorii de risc, istoricul pacientei și examenul clinic. Diagnosticul de sarcină, inclusiv cel de sarcină extrauterină intră în discuție la femeile care se prezintă cu simptome abdominale sau pelvine, dacă femeie se află la vârstă fertilă și prezintă oricare dintre simptomele menționate mai sus.
Su to a te să în pra sti sa me di sa lă în pe rma ne nță ѕu nt i mple me nta te me to de no i de di a gno ѕti s și tra ta me nt, a se a ѕtă pa to lo gi e so nti nu ă ѕă pre zi nte u n pe ri so l a tât pe ntru vi a ța pa si e nte i , ma i a le ѕ de te rmi na t de re pe rsu ѕi u ni le po ѕthe mo ra gi se , sât și pe ntru de zvo lta re a u lte ri o a ră a ѕte ri li tăți i tu ba re și pe ri to ne a l tu ba re . În u lti mu l de se ni u ѕe de te rmi nă u n pro gre ѕ vădi t în re zo lva re a pro ble me i de di a gno ѕti s și tra ta me nt a sa rsi ni i extrauterine . E ѕte so ndi ți o na t de i mple me nta re a în pra sti să a me to de lo r so nte mpo ra ne de di a gno ѕti s și a tehnologiilor mo de rne de tra ta me nt.
Numeroase studii din Statele Unite ale Americi, au arătat că multe femei care s-au prezentat la urgențe nu au primit un diagnostic definitiv chiar dacă au fost supuse sonografiei. De obicei sonografia este efectuată de un radiolog din cadrul departamentului de urgențe.
Într-un studiu efectuat în Marea Britanie s-a observat că pacientele care au fost diagnosticate cu sarcină extrauterină și evaluate în ambulatoriu, au fost cel mai frecvent asimptomatice. De această evaluare a fost responsabil un ginecolog, care a efectuat atât examinarea medicală cât și ultrasonografia aparatului genital. Deoarece criteriile de diagnosticare a unei sarcini atât intrauterină cât și extrauterină sunt mai liberale, mai multe femei pot fi diagnosticate la evaluarea inițială. (Kurt Barnhart , 2011).
În studiul meu, diagnosticul la internare al pacientelor a suspicionat existența unei sarcini extrauterine în 62.14 % dintre cazuri și au ridicat suspiciunile unei sarcini extrauterine în 13.59 % cazuri. La un procent de 24.27 % dintre cazuri, diagnosticul de internare a corespuns altor afecțiuni.
Dintre aceste afecțiuni, cel mai des întâlnite au fost: menstruație excesivă și/sau frecventă cu ciclu menstrual neregulat în procent de 28%, anexită macrolezionala în procent de 24% și 16% prezentând boala inflamatorie pelvină.
Pentru că diagnosticul sarcinii extrauterine este dificil de argumentat doar clinic, iar examenul ultrasonografic nu este totdeauna concludent, au fost necesare investigații suplimentare, care să certifice diagosticul concret și indicația terapeutică.
La un număr de 87 de paciente s-a efectuat dilatarea colului și chiretajul uterin hemostatic și biopsic, produsele obținute au fost trimise pentru examenul histopatologic. Deoarece rezultatele la examenul biopsic sunt emise după minim 7 zile, a fost necesar definitivarea diagnosticului cu ajutorul altor examene paraclinice sau repetarea celor inițiale.
Conform unui studiu realizat în Marea Britanie în 2011, s-a constatat că apar diferențe între metodele de diagnosticare a sarcinii extrauterine, bazate pe localizarea georgrafica. (Kurt Barnhart, 2011), În Regatul Unit și restul Europei, s-a susținut că folosirea a două concentrații de β-hCG administrate la distanță de 48 de ore, exprimate ca puncte de referință, poate prezice un diagnostic de sarcină extrauterină non tubară cu o bună acuratețe.
Strategia folosită în Statele Unite este de a urmări un număr mai mare de concentrații ale β-hCG -ului până când acestea nu mai pot indică o sarcină viabilă sau un avort.
În România dozarea β-hCG-ului se efectuează la determinări seriate, la 48 de ore; atunci când examenul ultrasonografic nu este concludent. În studiul meu, la un număr de 54 de paciente a fost necesar studiul evoluției valorilor serice ale β-hCG. Creșterea valorilor acestui parametru, cumulat cu urmărirea imagistică a făcut posibil diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni anexiale.
Într-un studiu realizat în perioada martie 2009 – martie 2014, în Marea Britanie, au fost incluse femei diagnosticate cu o sarcină extrauterină tubară. În decursul acestui studiu 474 de femei au fost diagnosticate cu o sarcină extrauterină tubară, dintre care doar 158 dintre paciente au necesitat investigația β-hCG (D. Mavrelos, 2014).
În urmă unui studiu prospectiv realizat în 2007, în Marea Britanie, s-au analizat 5240 de paciente ce prezentau simptome caracteristice sarcinii extrauterine. Metoda folosită a fost ultrasonografia, care a confirmat 119 sarcini extrauterine (2.3%).(Kirk, 2007)
În anul următor, același colectiv a efectuat un alt studiu prospectiv în care a inclus 411 de paciente ce prezentau simptome caracteristice unei sarcini extrauterine. Și de această dată a fost folosită sonografia. Gradul inițial de detectare a sarcinii extrauterine a fost de 85.9 % (Kirk, 2008).
Într-un studiu realizat la departamentul de Obstetrică și Ginecologie al spitalului municipal N.H.L din Guajarat, India în octombrie 2013 (Dhara D. Baria, 2013), diagnosticul sarcinii extrauterine a fost suspectat datorită ultrasonografiei și a valorilor serice ale β-hCG. Ultrasonografia a fost concludentă în 96% din cazuri.
Pentru diagnosticarea sarcinii extrauterine sunt folosite mai multe metode. Cea mai folosită dintre acestea este ultrasonografia, urmată de dilatarea colului și chiuretajul uterin. Pe lângă acestea mai sunt folosite: nivelul de β-hCG și puncția din Douglas.
Ne se ѕi ta te a de a a tra ge a te nți a a ѕu pra pro ble me i di a gno ѕti su lu i e so gra fi s de ѕa rsi nă extrauterină e ѕte de te rmi na tă de ni ve lu l ѕsăzu t însă de ve ri fi sa re a a se ѕte i pa to lo gi i pri n u ltra ѕo no gra fi e . A se a ѕta e ѕte de o ѕe bi t de i mpo rta nt la e ta pa i ni ți a lă de de zvo lta re a o u lu i fe ta l (ѕa rsi na e xtra u te ri nă i nta stă, ne între ru ptă), fo rme le a ti pi se a le ma la di e i ѕa u se le ѕu ba su te . Pe de a ltă pa rte , se le ma i ma ri di fi su ltăți în di a gno ѕti su l a se ѕte i pa to lo gi i ѕe înre gi ѕtre a ză la e ta pa pre ѕpi ta li se a ѕsă, de o a re se ma jo ri ta te a pa si e nte lo r su i mpla nta re a extrauterină a ѕa rsi ni i ѕe a dre ѕe a ză i ni ți a l la me di su l de fa mi li e.
A ѕtfe l, un studiu referitor la aspectul imagistic (Ѕ. Ku pe ѕi s, 2000) a ѕi ѕte ma ti za t ѕe mne le u ltra ѕo no gra fi se de ba ză pe ntru ѕa rsi na e xtrauterină:
u n ѕa s ge ѕta ți o na l di ѕlo sa t e xtrauterin su e mbri o n vi u (ѕa u fără e l);
li shi d li be r în mi su l ba zi n ѕa u sa vi ta te a a bdo mi na lă su so ntu r e so ge n și so nți nu t hi po e so ge n;
u te ru l mări t în di me nѕi u ni su e ndo me tru îngro șa t; u n pѕe u do ѕa s fe ta l în sa vi ta te a u te ru lu i (în 10-20%);
so rp ga lbe n i pѕi la te ra l;
vi te za ma re și re zi ѕte nța mi să a flu xu lu i ѕa ngu i n la pe ri fe ri a ѕa su lu i ge ѕta ți o na l e sto pi s.
Di a gno ѕti su l u ltra ѕo no gra fi s a u no r ѕe mne a bѕo lu te de de zvo lta re a ѕa rsi ni i e xtrauterine ѕe ba ze a ză pe de te sta re a în a fa ra u te ru lu i a ѕa su lu i fe ta l su u n e mbri o n su ѕe mne vi ta le : pu lѕa ți e sa rdi a să, mi șsări a sti ve .
Dacă ne referim la aceste semne ecografice, ecografia genitală efectuată femeilor din studiul nostru, a identificat inițial un procent de 62,14 % sarcini extrauterine certe. La celelate cazuri a fost necesară repetarea investigației. Evoluția și dezvoltarea sacului gestațional a făcut posibilă identificarea și diagnosticul corect a încă 13,59 % dintre cazuri.
În urma investigațiilor suplimentare enumerate, la 72 de ore procentul total al pacientelor cu un diagnostic cert de sarcină extrauterină a fost de 84.47 %. Un procent de 15.53% din cazurile investigate prin aceste metode au mai necesitat și alte investigații.
Alegerea tipului de terapie a fost efectuată pe baza parametrilor hematologici (β – hCG), și raportul de prima evaluare cu ultrasunete (vârsta sarcinii, viabilitatea embrionului, circulația sanguină chorială, grosimea endometrului, prezența lichidului și a masei anexiale).
Dacă în trecut tratamentul sarcinii extrauterine era doar chirurgical, astăzi tratamentul medical și conservator al sarcinii extrauterine, reprezintă o alternativă clară la procedurile chirurgicale invazive, fără efecte dăunătoare asupra potențialului de reproducere viitoare.
Referitor la terapie și metodele de rezolvare a cazurilor, tratamentul medicamentos cu Metotrexat a fost efectuat doar la 5.83 % dintre pacientele internate. La aceste cazuri s-a obținut oprirea în evoluție a sarcinii. Resorbția sacului gestațional a fost urmărită tot ultrasonografic, cu ajutorul datelor de tip Doppler.
Într-un studiu retrospectiv realizat în 2011, în Oman au fost incluse 60 de cazuri de sarcină extrauterină tratate cu Metotrexat, la spitalul Nizwa în Oman. Criteriile de selecție au inclus femeile stabile din punct de vedere hemodinamic. Rata de succes a tratamentului cu metotrexat a fost de 65%, iar în 35% din cazuri a fost de nevoie de intervenție chirurgicală (Hansa Dhar, 2011).
Un studiu efectuat în Cluj-Napoca, în 2006 (Mureșan, 2006), pe un lot de 238 de cazuri cu sarcină extrauterină, tipul de intervenție a fost aproape totdeuna radical, prin salpingectomie un număr de 104 cazuri. Pentru 134 de cazuri s-a efectuat laparotomie, datorită hemoragiei sau a unor sindroame aderențiale extinse.
În studiul nostru, pentru îndepărtarea sarcinii extrauterine au fost folosite diferite tipuri de intervenții chirurgicale. Dacă sacul gestațional a fost indemn s-a putut practica salpingostomia (7.77%) sau salpingectomia parțială unilaterală (6.80%).
Pentru avortul tubar a fost necesară salpingectomia cu îndepărtare de sarcină extrauterină tubară (42.72 %) salpingectomia unilaterală (20.39 %), unele paciente necesitând și biopsia trompei uterine (5.83 %).
La un procent de 2.9 % s-a practicat salpingotomia cu îndepărtare de sarcină extrauterină tubară, iar la un procent de 0.97 % s-a practicat anexectomie unilaterală, anexectomie unilaterală cu biopsia trompei uterine, laparoscopie exploratorie.
Pentru afecțiunile cronice anexiale care ar fi putut crește incidența unei sarcinii extrauterine viitoare datorită patologiei tubare, s-a practicat salpingectomia bilaterală (4.85%).
Un studiu realizat în Islanda ( Baldvinsdottir, anul 2009), a arătat că proporția procedurilor laparoscopice a crescut de la 80.5% la 91.1% între anii 2000 și 2009. În spitalele universitare această creștere a fost de la 91.3% la 98.1%, în timp ce în spitalele rurale creșterea a fost de la 44.0% la 69.3%.
Un studiu relizat în 2013 (Mol F, 2013) în care au fost incluse 446 de paciente diagnosticate cu SEU, a estimat că, un număr de 164 au fost tratate prin salpingotomie, și aproape două treimi au fost tratate prin salpingectomie (282).
Modalitățile de terapie efectuate în India au fost variate. Studiile expuse anterior relevă intevenții chirurgicale cât mai restrictive, efectuate prin tehnici laparoscopice, care să consrve cât mai mult integritatea aparatului reproducător feminin. Conform unui studiu realizat la departamentul de Obstetrică și Ginecologie al spitalului Patan din Lalitpur Nepal în 2011 (Pradhan B, 2011 ), modul principal de tratament a fost intervenția chirurgicală laparoscopică la 95% din cazuri; 5 % din cazuri au fost inițial investigate laparoscopic, apoi s-a practicat tot intervenție chirurgicală pentru rezolvarea și excizia sarcinii extrauterine.
Un studiu realizat în Maharashtra, India, în august 2015 (Rajendra Wakanka,2015) , cele mai multe dintre cazuri(65.38%) au fost tratate prin salpingectomie parțială ,19.23% au fost tratate prin salpingectomie cu îndepărtarea sarcinii extrauterine iar 15.39% au reprezentat alte intervenții chirurgicale care nu interesat doar trompa uterina.
Într-un studiu realizat în Germania în 2015 s-a administrat metotrexat la femei cu sarcină care a fost ori extrauterină ori non-tubară. S-a constatat că nu au fost diferențe semnificative între cele două grupuri, în privință scăderii nivelului de b hcg sub limita detectării ( Țăran, 2015) . Deoarece datele disponibile sunt insuficiente, așteptarea sub observație nu poate fi evaluată corespunzător și nu poate fi recomandată că tratament.
În ultimele decade tratamentul chirurgical a evoluat de la operația radicală spre un tratament mult mai conservativ care încercă să păstreze funcția de reproducere. Această atitudine a devenit posibilă datorită a doi factori : posibilitatea unui diagnostic precoce și tehnicile avansate ale medicinei.
În comparație cu studiul analizat, observăm că salpingectomia este folosită în cele mai multe cazuri de sarcină extrauterină. Ruptura sacului gestațional, urmată de avort tubar a beneficiat de salpingectomie unilaterală, trompa respectivă fiind compromisă.
IV. Concluzii
Sarcina extrauterină reprezintă încă o provocare diagnostică obstetricală.
Simptomatologia nespecifică și neprezentarea în timp util a pacientelor la controlul ginecologic fac din SEU o cauză a infertilității feminine, datorat tratamentelor chirurgicale aplicate.
Ri ѕsu l ma jo r de ѕa na ta te a l u ne i ѕa rsi ni e xtra u te ri ne e ѕte dat de ruptura sacului gestațional, urmată de he mo ra gi e internă și șoc, cu risc vital pentru femeia în cauză.
Lotul studiat a cuprins paciente cu vârstă între 20-44 de ani, incidența sarcinii extrauterine fiind mai mare la varstă 30-34 de ani.
Referitor la mediu de reședință, studiul demonstrează că trei sferturi din paciente au provenit din mediul urban.
În ceea ce privește paritatea pacientelor, peste jumătate dintre cazuri au fost nulipare (51.46% ), o treime au fost primipare (31.07%) și doar 17.48% multipare.
Dintre cazurile studiate, o treime ( 32.04%) nu au avut avorturi în antecedente, 45.63% au avut cel puțin un avort , 22.33% au avut mai mult de un avort în istoricul clinic.
Dintre pacientele care s-au prezentat la internare, au avut metroragii după amenoree un număr de 95 paciente, algii lombo-pelvine un număr de 98 paciente, amenoree un număr de 96 paciente, semne vegetative de sarcină un număr de 84.
Uneori sarcina extrauterină poate fi confundată cu alte afecțiuni ginecologice, datorită semnelor și simptomelor asemănătoare, diagnosticul făcându-se dificil. În studiul analizat, un procent de 62.14 % dintre femei a avut ca diagnostic clinic de internare sarcina extrauterină, iar la 13.59 % cazuri a fost suspicionată această afecțiune cu un grad mare de probabilitate. Graficul evidențiază un procent de 24.27 % dintre cazuri la care diagnosticul de internare a corespuns altor afecțiuni.
Pentru diagnosticul de certitudine s-au efectuat următoarele investigații :
Puncția din Douglas la 39 dintre cazuri
Dilatarea colului și chiuretajul uterin, pentru 87 de paciente
Nivelul seric de β-hCG la 54 de paciente
Ultrasonografia aparatului genital la toate cele 103 cazuri.
La un interval de 72 de ore, un procent de 84.47 % au avut un diagnostic cert de SEU, restul de 18,53% necesitând în continuare alte investigații.
Pentru îndepărtarea sarcinii extrauterine s-au folosit diferite tipuri de intervenții. La un procent de 5,83% a fost folosit tratamentul medicamentos cu Metotrexat.
Pentru tratamentul chirurgical au fost folosite diverse intervenții :
salpigostomia la un procent de 7.77 %,
salpingectomia parțială unilaterală la un procent de 6.80 % ,
salpingotomia cu indepărtare de sarcină extrauterină tubară cu un procent de 2.90 %,
salpingectomia cu indepărtare de sarcină extrauterină tubară la un procent de 42.72 %,
salpingectomia unilaterală la un procent de 20.39 %,
salpingectomia și biopsia trompei uterine datorită aspectului macroscopic intraoperator al acesteia la un procent de 5.83 %
salpingectomia bilaterală cu un procent de 4.85 %
La un procent de 0.97 % s-a practicat anexectomie unilaterală, anexectomie unilaterală și biopsia trompei uterine, laparoscopie exploratorie.
Diferența 37,86 % dintre numărul de cazuri diagnosticate de la internate cu sarcină extrauterină și cel final, de externare argumentează atât necesitatea unor investigații suplimentare coroborate cu aspectul clinic, cât și necesitatea urmăririi în timp a cazurilor suspicionate, pentru a nu rata un diagnostic și a fi puși în situația unei complicații hemoragice grave.
Concluziile finale evidențiază că acuratețea diagnosticului de sarcină extrauterină este rezultanta unui cumul de date anamnestice, clinice și paraclinice, fără a putea demonstra existența unui singur argument de certitudine.
Bibliografie
Baldvinsdottir A., et al. “Incidence and management of ectopic pregnancy in Iceland 2000-2009”. Laeknabladid 99.12 (2013): 565-570
Barlow RE, Cooke ID, Odukoya O, Heatley MK, Jenkins J, Narayansingh G, Ramsewak SS, Eley A. – The prevalence of Chlamydia trachomatis in fresh tissue specimens from patients with ectopic pregnancy or tubal factor infertility as determined by PCR and in-situ hybridisation., J Med Microbiol. 2001 Oct;50(10):902-8.
Barnhart K , Norah M. van Mello, Tom Bourne, Emma Kirk, et al. – Pregnancy of unknown location: A consensus statement of nomenclature, definitions and outcome, Fertil Steril. 2011 Mar 1; 95(3): 857–866
Berek JS, Novak. Ginecologie , 1999 , Editură medicală Callisto , Ediția a douăsprezecea, pag. 487-524,809-832. ISBN 973-98612-7-X
Bourgeot Ph, Bernard Guérin du Masgenêt, Yann Robert, Véronique Houfflin-Debarge, Yves Ardaens , Échographie en pratique obstétricale , 2014 , Editeur : Elsevier Masson , pag. 57-65. ISBN 9782294742859
Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JL, Coste J, Germain E, Fernandez H. – Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy: a population-based study. , BJOG :An international journal of obstetrics and gynaecology , 2000 Jun. [, 107(6):714-21
Brant E. William – Fundamental of diagnostic radiology , 2012, Ed. Lippincott Williams&Wilkins , a Wolters Kluwer , Business , pag. 910-918. ISBN 978-1608319121
Butts S, Sammel M, Hummel A, Chittams J, Barnhart K. – Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy: a case control study., Fertility and sterility , 2003 Dec, 80(6):1340-4
Calderón JL, Shaheen M, Pan D, Teklehaimenot S, Robinson PL, Baker RS. – Multi-cultural surveillance for ectopic pregnancy: California 1991-2000, Ethn Dis. 2005 Autumn;15(4 Suppl 5):S5-20-4.
Cates W Jr. – Chlamydial infections and the risk of ectopic pregnancy. , JAMA, 1999 Jan, 281(2):117-8
Cheng X, Tian X, Yan Z, Jia M, Deng J, Wang Y, Fan D. – Comparison of the Fertility Outcome of Salpingotomy and Salpingectomy in Women with Tubal Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis., PLoS One. 2016 Mar 25;11(3):e0152343.
Clausen I. – Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy , Acta Obstetrician et Gynecologia Scandinavica, 1996 Jun. , Vol. 75 , Issue 1 .
Cole A. Laurence, Butler A. Stephen – Human chorionic gonadotroping (HCG), 2010, Ed. Elsevier , pag. 11-13, 51-57, 291-298. ISBN 9780123849083
Dhara D. Baria, Rajal V. Thaker, Megha S. Patel, Sushma R. Shah, Parul T. Shah, Shashwat K. Jani – Analysis of ectopic pregnancy at a tertiary care hospital: one year study , International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology Baria DD et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):621-625.
Dhirajkumar B. Shukla, Sunil V. Jagtap, Pradnya P. Kale, Hardik N. Thakkar – Study of ectopic pregnancy in a tertiary care centre. , Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017 Mar; 6(3):975-979.
Egger M, Low N, Smith GD, Lindblom B, Herrmann B. Screening for chlamydial infectionsand the risk of ectopic pregnancy in a county in Sweden: ecological analysis. BMJ 1998; 316(7147):1776-80.
Eze1 J.N. , Obuna J.A., EjikemeB. N. – Bilateral tubal ectopic pregnancies: A report of two cases. , Annals of African Medicine , pag. 112-115 , 2012 ,Vol. 11, Issue 2.
Foulk RA, Steiger RM. – Operative management of ectopic pregnancy: a cost analysis. , American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996 Jun. , 175(1):90-6.
Gary Cunningham F. , MD, Kenneth J. Leveno, MD, Steven L. Bloom, MD, Catherine Y. Spong, MD, Jodi S. Dashe, MD, Barbara L. Hoffman, MD, Brian M. Casey, MD, Jeanne S. Sheffield, MD – Williams obstetrics , 2014 , Ed. McGraw-Hill Education/Medical ; 24 edition , pag. 377-392. ISBN 978-0-07-179894-5
Ghidurile ISUOG: examinarea ecografică în trimestrul I. http://www.isuog.org/NR/rdonlyres/ 888162E0-FBF4-43DE-B747-219683D53517/0/ FirstTrimester_Romanian_Ushakov.pdf.
Ghidurile ISUOG: utilizarea modului ecografic Doppler în obstetrică. http://www.isuog.org/ NR/rdonlyres/F6BDEEE0-9392-48C2-B6F4-FDB81F8C9143/0/Doppler_Romanian_Marius.pdf.
Hamura N. , Bolnga JW , Wangnapi R , Horne AW, Rogerson SJ , Unger HW – The impact of tubal ectopic pregnancy in Papua New Guinea – a retrospective case review, BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13: 86.
Hansa Dhar et al. – Methotrexat treatment of ectopic pregnancy : experience at Nizwa Hospital with literature review , Oman Med J , 2011 Marc, 26(2): 94-98.
Hoffman Barbara, John Schorge, Joseph Schaffer, Lisa Halvorson, Karen Bradshaw, F. Gary Cunningham – Williams Gynecology , 2012, Ed. McGraw-Hill Education/Medical , 2 edition , pag. 198-218, 440-452. ISBN 978-0071716727
Hurrell A, Reeba O, Funlayo O. – Recurrent ectopic pregnancy as a unique clinical sub group: a case control study. , Springerplus. 2016 Mar 3;5:265.
International society of Obstetrics and Gynecology. pregnancy and first trimester ultrasound, avaible from www.isuog.org › Online Learning › Learning Modules .
Jurkovic D. , Farquharson Roy – Acute Gynaecology and Early Pregnancy , 2011 , Ed. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, pag 17-20, 121-150. ISBN 978-190685325
Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. – Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. , Sex Transm Infect. 2000 Feb;76(1):28-32.
Kaplan BC, Dart RG, Moskos M, Kuligowska E, Chun B, Adel Hamid M, Northern K, Schmidt J, Kharwadkar A. – Ectopic pregnancy: prospective study with improved diagnostic accuracy. , 1996 Jul. ; 28(1):10-7.
Kirk Emma , MBBS, Tom Bourne-Diagnosis of ectopic pregnancy with ultrasound, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2009) pag 1–8
Kohn MA, Kerr K, Malkevich D, O’Neil N, Kerr MJ, Kaplan BC. – Beta-Human Chorionic Gonadotropin Levels and the Likelihood of Ectopic Pregnancy in Emergency Department Patients with Abdominal Pain or Vaginal Bleeding , Vol. 10 , N. 2, pag. 119–126 , 2003
Kupesic S., Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy. In the book: Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000. P.137-147
Ludoff , Jane Thorburn, Mats Hahlin , Bjorn Källfelt , Bo Zindblom – Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy: A randomized trial versus laparotomy , Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica , 1991 Apr. , Vol. 70, Issue 4-5.
Maulik Dev – Doppler ultrasound in obstetrics and gynecology , 2005, Ed. Springer Berlin Heidelberg, pag. 578-583. ISBN 978-3540230885
Mavrelos D. , M. Memtsa, S. Helmy, G. Derdelis, E. Jauniaux, and D. Jurkovic- β-hCG resolution times during expectant management of tubal ectopic pregnancies, BMC Womens Health. 2015; 15: 43
Meenakshi T. Chate, Bhagyashree Chate, Kranti Chate. – Clinical study of ectopic pregnancy , Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017 Aug;6(8):3498-3501.
Mol, Femke – Surgical management of tubal pregnancy , 2013 , pag 80-93. ISBN 9789461823410
Mukul V. MD, Stephanie B. Teal, MD, MPH – Current Management of Ectopic Pregnancy Liberato , Obstetrics and Gynecologic clinic of North America , 2007 Sept. , 34(3):403-19.
Munteanu I. – Tratat de obstetrica , 2000 , Ed. Academiei Romane , pag. 235-244, 277-282, 840-867. ISBN 9732707895
Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel LM, Torp VA, Chin HG. – Operative laparoscopy versus laparotomy for the management of ectopic pregnancy: a prospective trial., Fertility and Sterility , 1992 Jun. , 57(6):1180-5.
Muresan D., F. Stamatian, D. Ona, Gh. Cruciat, Gabriela Caracostea, Ioana Rotar, Raluca Cucu , Revista societatii romane chirurgicale ,(Chirurgia, 103 (1): 73-78)
Naseen I., Bari V., Nadeen N. – Multiple parameters in the diagnosis of ectopic pregnancy. J. Pak Med Assoc. 2005., 55:74-76.
Pelinescu-Onciul D. Bari M. – Ecografia in obstetrica si ginecologie. Semiologie ecografica normala , 2005
Pradhan B, Duwa S. Laxmi RC -Annual analysis of ectopic pregnancy in tertiary care hospital. PMJN. 2011;11(1):5-8
Pricop M. – Curs de obstetrica si ginecologie. Obstetrica , 2001 , Ed. Institutul European , pag. 73-94 , 315-326. ISBN 973-611-186-5
Rajendra Wakankar , Kshama Kedar – Ectopic Pregnancy – A rising Trend , International Journal of Scientific Study | August 2015 | Vol 3 | Issue 5
Sagiv R, Debby A, Sadan O, Malinger G, Glezerman M, Golan A. – Laparoscopic surgery for extrauterine pregnancy in hemodynamically unstable patients. , J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 Nov;8(4):529-32.
ScholarlyBrief – Chlamydia Infections : New Insights for the healthcare professional, 2013 , pag 53-54
Shannon C. , Brothers L.P. , Philip N.M. , Winikoff B. , Obstetrics and Gynecology , 2004 ; 104(1):161-7. .
Sindhura M., Sailatha R., Famida A. M., Vijayalakshmi K., Sathiya S., Renuka S. – Trends in ectopic pregnancy: a retrospective clinical study of 79 cases. , Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017 Jul;6(7):3009-3013.
Stamatian F. – Obstetrica si ginecologie , 2003 , Ed. Echinox , pag. 62-63 , 71-76, 183-205. ISBN 973-828-32-6
Stefanescu B.I. – Obstetrica-ginecologie note de curs , 2012, Editura Europlus, Galati, pag 72-76. ISBN 978-606-628-013-6
Sushil Ghanshyam Kachewar, Smita Balwant Sankaye – Ovarian ectopic pregnancy, A case report , 2016
Suvarna Jyothi Ganta, Sunanda R. Kulkarni, Vidya Muralidhar – CPK: The new tool in the diagnosis of ectopic pregnancy , Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017 Jun;6(6):2507-2511.
Svirsky R. , Maymon R. , Naknin Z. – Twin tubal pregnancy : a risiny complication ; Fertility and Sterility, 94(5):1910 , e13, 2010.
Taran FA , Kagan KO, Hübner M, Hoopmann M, Wallwiener D, Brucker S, The Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy, Dtsch Arztebl Int. 2015 Oct; 112(41): 693–704.
Vartej P. – Ginecologie endocrinologica , 2014 , Ed. All, pag. 90-102 , 268-271, 461-476. ISBN 978-606-587-287-5
Vermesh, Michael MD; Sauer, Mark V. MD – Management of unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: A prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy In reply. , Obstetrics & Gynecology: August 1989 – Volume 74 – Issue 2 – ppg 282-283.
Vladareanu R. – Obstetrica si ginecologie clinica , 2006 , Ed. Universitara “Carol Davila” , pag. 15-22 , 45-50, 339-340, ISBN 973-708-112-9
https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-015-0613-1
http://www.ectopic.org.uk/news/the-epts-view-on-research-paper-on-mycoplasma-genitalium/
http://www.radiopaedia.org
http://www.ob-ultrasound.net
http://www.emergencyultrasoundteaching.com
http://www.advancedfertility.com
http://www.bestpractice.bmj.com
http://www.fetalultrasound.com
Anexa 1
Lista figurilor și tabelelor
Figura nr I.5.1 – Ecografia sacului gestațional
Figura nr I.5.2 – Ecografia sacului gestațional
Figura nr I.5.3 – Ecografia sacului gestațional
Figura nr I.5.4 – Ecografia unui embrion
Figura nr I.5.5 – Ecografia unui embrion in săptămâna a 11- a
Figura nr I.5.6 – Ecografia unui embrion
Figura nr I.5.7 – Ecografia unui embrion
Figura nr II.6.1 – Ecografia sarcinii extrauterine
Figura nr II.6.2 – Ecografia inelului de foc
Figura nr II.6.3 – Sarcina extrauterină tubară
Figura nr II.6.4 – Sarcina extrauterină tubară
Figura nr II.6.5 – Sarcina extrauterină tubară
Figura nr II.6.6 – Sarcina extrauterină tubară
Figura nr II.6.7 – Sarcina extrauterină cervicală
Figura nr II.6.8 – Sarcina extrauterină cervicală
Figura nr II.6.9 – Sarcina extrauterină pe cicatricea de operație cezariană
Figura nr II.6.10 – Sarcina extrauterină ovariană
Figura nr II.8.1 – Salpingotomia liniară
Figura nr II.8.2 – Salpingectomia
Figura nr 3.1 – Sarcina cu localizare extrauterină , din totatlul de avorturi
Figura nr 3.2 – Vârsta pacientelor pe grupe
Figura nr 3.3 – Mediul de reședință al pacientelor
Figura nr 3.4 – Antecedente privind numarul de avorturi
Figura nr 3.5 – Gradul de paritate al pacientelor
Figura nr 3.7 – Diagnosticul de internare
Figura nr 3.8 – Investigații
Figura nr 3.9 – Diagnostic la 72 de ore
Figura nr 3.10 – Tipuri de tratament
Figura nr 3.11 – Tipul interventi chirurgicale efectuate
Figura nr 3.12 – Frecventa diagnosticul cert de sarcina extrauterina la cazurile studiate
Tabel I.6.1.2 . Nivelul hCG
Tabel 3.6-1 Structura lotului studiat în funcție de motivele internării
Anexa 2
Abrevieri
AFP – Alfa feto proteina
BCF – Bătăilor cordului fetal
CT – Computer tomograf
CRL – crown-rump lengh
CW – Doppler continuu
DIU – Dispozitiv intrauterin
ELISA – Enzyme-linked Immunosorbet Assay
FHR – Frecvență cardiaca fetală
FIV – Fertilizarea in vitro
FSH – Hormon foliculostimulant
LH – Hormon luteinizant
PW – Doppler pulsat
RIA – Metoda radioimunologică
RMN – Rezonanță Magnetică Nucleară
SEU – Sarcina extrauterină
TSH – Hormon de stimulare tiroidiana
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: DI A GNO ЅTI SU L ЅA RSI NI I E XTRA U TE RINE, O PROBLEMĂ DE ACTUALITATE So o rdo na to r Ș.L.Stuparu-Crețu Mariana A bѕo lve nt Bocancea… [303330] (ID: 303331)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.