Dezvoltarea Stomacului

1 INTRODUCERE

Embriologia (din grecescul embryon – nenăscut și logia – știință) este ramura biologiei care studiază etapele de dezvoltare embrio-fetale, începând din momentul fertilizării până la deplina maturitate a organelor și sistemelor.

Evoluția embriologiei este spectaculoasă, trecând de la stadiul de disciplină eminamente descriptivă – anatomia dezvoltării, un prim capitol mai mult sau mai puțin obscur al anatomiei, la una dinte cele mai spectaculoase domenii ale științei moderne, azi cunoscându-se genetica căilor și mecanismelor moleculare care stau la baza proceselor de transformare și evoluție celulară din perioada dezvoltării.

Din punct de vedere istoric este de remarcat antagonismul dintre teoria epigenetică și cea a preformării, două teorii fundamentale ce au marcat evoluția embriologiei ca știință. Prima teorie a fost susținută de Aristotel și, mult mai târziu, de Harvey – conform acesteia oul este la baza dezvoltării și evoluează spre structuri ce nu sunt prezente de la început, evoluția fiind influențată de factori interni și externi. Preformarea, o teorie considerată validă în secolul XVIII – susținută de Malpighi, considera că oul este cel care conține un homunculus preformat, în miniatură, cu toate structurile apărute de la început, structuri care doar devin mai mari odată cu dezvoltarea.

Odată cu îmbunătățirea microscopului (descoperit de Leewenhoek ), secolul XVII-XIX, s-au putut identifica etapele successive ale dezvoltării, iar epigeneza a înlocuit definitiv preformarea. Von Baer și Pander sunt cei care dezvoltă teoria embrionului di și apoi tri-dermic. Altmann (1858) este cel care denumește foițele embrionare în ectoderm și endoderm.

Spemann (1869-1941) face un pas decisiv în înțelegerea fenomenelor embriologice prin descoperirea inducției primare – fenomenul prin care unele structuri celulare au un rol determinant în evoluția altor structuri celulare. În 1869, Miescher descoperă ADN-ul (numindu-l nucleină). Anii 50 ai secolului trecut aduc în prim plan o descoperire epocală – aceea a replicării ADN-ului dublu catenar (Watson, Crick, Wilkins) – ADN-ul fiind molecula ce codează “instrucțiunile genetice” (Khorana, Holley, Nirenberg) iar cercetările din domeniul biologiei moleculare și al biologiei dezvoltării au făcut posibilă corelarea dintre informația genetică și modificările structurale, aceasta consfințind valabilitatea dogmei centrale a biologiei moleculare care statuează corelația ADN – ARN – proteine – procese moleculare.

Dezvoltarea prezintă două perioade distincte:

perioada embrionară – ce corespunde intervalului dintre fecundație și sfârșitul săptămânii a opta și are la bază procesele de embriogeneză;

perioada fetală – de la sfârșitul sătămânii a 8a până la naștere, când se derulează procesele de organogeneză.

Embriogeneza constă în transformarea zigotului, celulă diploidă, în embrion multicelular, urmând etapele de morulă, blastocist, disc di- și tridermic, apariția primordiilor de organe.

Organogeneza este caracterizată prin procese de maturizare și creștere în volum a schițelor de organe deja formate. Biologia dezvoltării are la bază procese celulare ca proliferarea, migrarea, diferențierea și apoptoza, care se derulează cu respectarea gradientului de dezvoltare prezent în ax cranio-caudal și dorso-ventral.

Astfel, extremitatea cefalică este cea care va prezenta un avans în dezvoltare în comparație cu extremitatea caudală, iar dezvoltarea regiunii dorsale o precede pe cea ventro-laterală.

1.2 ANATOMIA STOMACULUI

Stomacul (ventriculus gaster) reprezintă cel mai lung segment al tubului digestiv, ce este situat între esofag și duoden, fiind considerat un rezervor de tip musculomembranos, cu un important rol în cadrul procesului complex de digestie datorită funcției secretorii.

Stomacul este amplasat în partea stângă a cavității abdominale, sub diafragmă (în loja gastrică).

Dimensiunile și formele stomacului

Fiind un organ de tip cavitar, stomacul are formă și dimensiuni diferite, acestea depinzând de numeroși factori, ce sunt clar delimitați la cadavru și la om viu. Astfel:

În cazul stomacului unei persoane vii, ce se află în pozitia de repaos, cu examinare în ortostatism, forma este foarte asemănătoare literei ”J” sau a unui cârlig, alcătuit dintr-o parte verticală și o parte transversală.

În condiții de umplere moderată, stomacul are :

Lungimea totală de 25 cm

Lățimea la nivelul corpului stomacului (de la marginea sa stângă până la marginea dreaptă) de 8,5 cm

Lărgimea între marginile canalului piloric de 3 cm

Diametru anteroposterior de 8 cm

Lungimea vestibulului piloric de 7 cm

Inălțimea fundului stomacului de 4 cm

Lungimea canalului piloric de 3 cm

În cazul unui cadavru, stomacul își modifcă destul de rapid forma, care ia aspectul unui sac sau a unul cimpoi (direcția predominant transversală), cauzele fiind multiple:

Diminuarea tensiunii la nivelul pereților abdominali

Reducerea tonicității la nivelul stratului muscular al stomacului

Semnalarea disteniei (secundară), prin gazele intracavitare

În condiții normale, capacitatea unui stomac poate varia între 600 cm și 2000 cm, volumul depinzând de vârsta, de sex, de regimul alimentar, dar și de starea patologică.

Amplasarea și porțiunile stomacului

Organ toraco-abdominal, stomacul este amplasat la nivelul etajului supramzocolic din cavitatea peritoniala mare, în cadrul lojei gastrice, sub cupola diafragmatică imediată, având ca delimitare :

Diagram toracoabdominal – partea superioară

Colon, mezocolon transvers – partea inferioară

Peritoneu – partea posterioară

Loja splenică – partea stângă

Loja hepatică (comunicare largă) – partea dreaptă

La acest nivel, stomacul delimitează loja gastrică, respectiv:

Sector retrogastric – ce este reprezentat de către bursa omentală

Sector pregastric – având comunicare superioară cu spațiu interhepatodiafragmatic și comunicare inferioară cu etajul submezocolic (cavitatea peritonială mare)

Stomacul își poate menține poziția datorită conexiunilor pe care le are cu ficatul, tubului digestiv, intestinului gros, splinei, dar si datorită peretelui posterior al abdomenului.

La nivelul stomacului pot fi remarcate două porțiuni:

Porțiunea verticală a stomacului

Porțiunea orizontală a stomacului

1 Porțiunea verticală a stomacului, numită și partea digestivă, este descendetă, proximală, ea fiind la rândul ei formată din:

Fundul stomacului (tuberozitatea mare) – este partea cea mai înaltă și mai largă a stomacului, amplasată sub diafrag și deasupra cardiei. Fundul stomacului ocupă o treime din lungimea totală verticală a stomacului, în interiorul acestuia ( respectiv în camera cu aer) acumulându-se aerul ce este înghițit în procesul deglutiției.

Capul stomacului – este în formă de cilindru, fiind turtit anteroposterior. Capul stomacului este delimitat de cardie și de linia orizontală ce este trasată prin porțiunea orizontală (marginea superioară)

2.Porțiunea orizontală a stomacului este ușor ascendentă și distală, in componența sa intrând :

Sinusul (mica tuberozitate) – reprezentând partea declivă a stomacului, acesta are forma unui segment dintr-o sferă și o lungime aproximativă de 7,5 cm.

Porțiunea pilorică (partea inferioară) – sensibil ascendentă, porțiunea are în componența sa antrul piloric (vestibul piloric), dar și canalul piloric, cele două fiind separate de șanțul piloric superior și șanțul piloric inferior.

De asemenea, stomacul are și:

Două fețe (fața anterioară și fața posterioară) / doi pereți (peretele anterior și peretele posterior)

Două margini (curburi)

Două orificii

1.1.Peretele anterior al stomacului, poate fi delimitat, avându-se în vedere raportul segment toracic / segment abdominal, astfel :

Segment toracic – are raport cu diafragmul și cu ficatul, se află situat în plan sensibil oblic antero-inferior și este corespunzător celor două treimi superioare aferente porțiunii verticale a peretelui stomacului

Segment abdominal – interacționează direct, pe porțiunea triunghiului lui Labee, cu peretele abdominal anterior. Datorită colonului transvers si mezoului, segmentul are tendința de a se orizontaliza. Segmentul anterior se indentifică cu întreaga porțiune orizontală și cu treimea inferioară a celei verticale.

1.2 Peretele posterior al stomacului – interacționează cu peretele abdominal (posterior), ca și cu organele aferente nivelului, legatura fiind facilitată de bursa omentală. Acestui perete îi corespund :

Segmentul gastrofrenic

Segmentul supramezocolic

Segmentul mezocolic

2 Curburile stomacului

Mica curbură a stomacului – este concavă, orientată spre partea dreaptă și groasă. Această curbură se prezintă precum unghiul dietru (versantul anterior si versantul posterior), are o lungime de 15 cm, ea prezentând două segmente delimitate de incizura angulară (angulus), respectiv segmentul vertical și segmentul orizontal.

Marea curbură a stomacului – este convexă, orientată spre partea stângă și subțire. Are aproximativ 40 cm, ea intinzându-se de la incizura cardiotuberozitară până la pilor. Marea curbură a stomacului prezintă, de asemenea, segmentul vertical și segmentul orizontal

3.Orificiile stomacului

La extremități, stomacul relaționează prin orificii cu esofagul și cu intestinul subțire, respectiv :

Cardia – orificiul de comunicare cu esofagul – ușor dilatabil, are mușchiul sficter mai slab dezvoltat. Cardia joacă rolul de sfincter, asigurând atât rolul bolurilor (esofagul terminal –stomac) cât și împiedicând refluxul gastroesofagian

Pilor – orificiul de comunicare cu intestinul subțire – închis printr-un mușchi, respectiv sfincterul piloric. Denumit și orificiu inferior, pilorul este amplasat paravertebral, respectiv pe prima vertebră lombară (flancul drept). Are o limită precisă, datorată prezenței șanțului piloroduodenal și venei prepilorice, descendetă spre vena dreaptă gastroepiploică. Pe partea anterioară, pilorul corespunde lobului pătrat al ficatului, iar posterior venei porte, dar si arterei hepatice. Pilorul interacționează la marginea superioară cu artera pilorică (artera gastrică dreapta), marginea de jos fiind în inserție cu epiplonul mare (incluzând vasele gastroepiploice – drepte)

Mucoasa stomacală prezintă, la nivelul pilorului, o anumită prelungire, a cărei margine liberă formează valvula pilorică, fiind îndreptată spre intestin.

Structura stomacului

Peretele stomacului are o grosime aproximativă de 3 cm, structura acestuia fiind astfel adaptată încât să permită asigurarea funcțiilor sale esențiale, respectiv :

Funcția de depozitarea alimentelor – cu evacuarea intermitentă

Funcția de digestie – ce este asigurată prin intermediul sucului gastric

Peretele stomacului este format din :

Tunica seroasă

Tunica musculară

Tunica submucoasă

Tunica mucoasă

1.Tunica seroasă – este alcătuită din peritoneul visceral, ea învelind marea parte a stomacului, cu excepția zonei posterioare a fundului acestuia, care vine in contact cu diafragmul (nivelul ligamentului gastrofrenic), aderând cu acesta. În prelungirea tunicii seroase urmează formațiunile perioneale care susțin si fixează stomacul, respectiv:

Ligamentul gastrofrenic

Ligamentul gastrocolic

Epiplonul gastrohepatic

Seroasa este aplicată pe patura de țesut conjunctiv aferentă stratului subseros.

2.Tunica musculară – este considerată un aparat motor activ pentru stomac, ea având rolul de a :

Depozita alimentele ingerate

Amesteca alimentele ingerate cu sucul gastric, pana la formarea chimului gastric (ameste semi-fluid)

Goli lent, intermitent, chimul în duoden, cu un ritm optim pentru a se realiza digestia intestinală

Tunica musculară este compusă din numeroase fibre musculare netede, ce alunecă unele în raport cu altele, astfel permițându-se destinderea, ca și relaxarea la nivelul pereților stomacului, când acesta este încărcat sau gol. Fibrele musculare sunt așezate pe straturi :

Stratul longitudinal (extern) – format din numeroase fibre longitudinale, în continuarea fibrelor longitudinale de la nivelul esofagului

Stratul circular – compus din fibre ce sunt așezate circular

Stratul intern (fibrele oblice) – compus din fibre așezate oblic

3.Tunica submucoasă – este alcătuită din fibre elastice și fibre conjunctive, ea incluzând numeroase vase de sânge, vase limfatice, terminații nervoase, dar și nervi ce reprezintă plexul secretor pentru glande mucoase (plex nervos submucos Meissner). Căptușind musculatura, tunica submucoasă îi permite mucoasei să alunece, să se adapteze la diverse modificări de formă semnalate la stomact=, dar și la mișcările ce sunt generate de musculatură.

4.Tunica mucoasă – are o structură complexă, continuându-se la nivel superior cu mucoasa esofagului și la nivel inverior (nivel pilor) cu mucoasa duodenală.

Tunica mucoasă are culoarea roz-roșiatică pe perioada digestiei, ea reprezentând aproape 50 % din grosimea totală pe care o are peretele gastric. În regiunea cardiacă, tunica mucoasă are cca. 1 mm, dimensiunea sa fiind dublă la nivelul regiunii pilorice.

Tunica mucoasă, denumită și mucoasa stomacală, prezintă numeroase plici gastrice (cute longitudinale anastomozate) datorate faptului că întinderea acesteia este mai mare, în raport cu suprafața internă a stomacului, inclusiv în condițiile de plin ale acestuia.

Suprafața mucoasei este netedă (în condiții de repaus) pe mica curbură, restul stomacului prezentând numeroase pliuri longitudinale, ce sunt mai pronunțate în zona marii curburi (include mucoasa și submucoasa). Datorită pliurilor longitudinale, destinderea stomacului este posibilă, fără o diminuare de tonus sau o reducere a forței de tip contractil a muscularei.

Macroscopic, la nivelul întregii suprafețe se pot remarca arii mamilare (mamelonări), între acestea aflându-se șanțuri mici de separație. De asemenea, la nivelul suprafeței ariilor mamilare pot fi observate mici structuri, de tip linear sau stelat, ce sunt adâncite – cripte (foveole gastrice).

Aceste cripte sunt corespondente ductelor glandelor gastrice (la baza unei cripte se deschid două sau mai multe glande gastrice), mucoasa gastrică fiind una de natură glandulară.

Epiteliul stomacului

În ceea ce privește epiteliul stomacului, acesta este :

De suprafață – generează criptele, fiind prezenta la nivelul suprafeței mamelonărilor

Glandular – glandele tubulare, având adenomerii în corion, nefiind atinsă muculatura mucoasei

Epiteliul de suprafață al stomacului – este omogen, simplu prismatic înalt, el alungindu-se și la nivelul interiorului criptelor. Nucleii sunt de tip ovalar si perpendiculari pe membrana bazală. La nivelul acestui tip de epiteliu se semnalează trei mecanisme de protecție, respectiv :

Capacitatea de secreție și de acoperire (de tip permanent) a epiteliului, cu un nivel de strat protector mucoid (proprietăți de tamponarea sucului gastric – acid puternic)

Joncțiuni intercelulare aderente, dar și ocludente

Capacitate mare de regenerare, datorată unor celule slab diferențiate (capacitate mitotică mare), ce sunt amplasate la nivelul zonei bazale a criptelor. Demn de semnalat este faptul că, celulele epiteliului de suprafață au un ciclu celular de 3 – 7 zile (generat prin intermediul histoautoradografiei cu timidină tritiată). În situația producerii unor leziuni, datorate temperaturilor marite, acizilor sau alcoolului, celulele marginilor ulcerațiilor încep să emită prelungiri citoplasmatice către filiapode, astfel formându-se primul strat protector. Prin procesul de accelerare al mitozelor se va realiza acoperirea de tip complet a ulceratiei mici, în doar câteva zile.

Luând în considerare tipul glandelor ce se deschid la nivelul bazei criptelor gastrice deosebim :

Regiunea cardială – la un interval de 2 – 4 cm față de cardia

Regiunea pilorică – în zona antrului și în zona pilorului

Regiunea fundică – restul

Glandele cardiale sunt de tip tubular sinuos, simple ori ramificate uneori, muco-secretante. La nivelul de joncțiune cu criptele gastrice se află zona de regenerare, ritmul regenerării fiind mai mic pentru epiteliul glandular, în comparație cu ritmul regenerării aferent epiteliului criptal. Celulele componente adiacente sunt mai puțin inalte, muco-secretante, cu nuclei bazali.

Glandele pilorice se aseamană destul de mult cu glandele cardiale, ele fiind tubulare, de tip mucos, cu anumite diferențe, respectiv :

Criptele de corespondență sunt mai profunde, ele ocupand mai mult din grosimea corionului

Glandele sunt mai mici, mai sinuoase și deseori prezintă ramificații la nivelul corpului

Se remarcă prezența celulelor ce produc gastrina, intercalate cu celulele producătoare de somatostatin

Glandele fundice – au o densitate mare, se întâlnesc cel mai frecvent, deseori ele mascând corionul aferent. Într- criptă se pot deschide între trei și șapte glande, acestea fiind de tip tubular, aproape drepte, incluzând :

Zona de regenerare – celule cubice, slab evidențiate, având figuri mitotice

Celulele accesorii, mucoase cervicale – celule tipic mucoase, amplasate la nivelul gâtului glandei, fiind asemănătoare cu cele prezente în glandele pilorice și glandele cardiale

Celule marginale, parietale, celule oxintice – apar la nivelul corpului glandei, din regiunea cervicală – au nuclei centrali si cromatina omogenă

Celule principale – de tip zimogenic, sunt sintetizante de proteine, aparând spre baza glandei, în mod progresiv. Sintetizeaza pepsinogena, ce se activează în mediul acid, transformându-se în pepsină gastrică – enzima proteolitică.

Cel mai înalt grad de regenerare se remarcă la celulele accesorii, celulele oxiontice având ciclul celular cel mai lung.

La nivelul celulelor epiteliului glandular, cu precădere în porțiunea a doua a stomacului (înspre pilor), dar și împrăștiate prin celulele de la nivelul epiteliului de suprafață, se remarcă apariția celulelor endocrine.

Din cauza densității glandelor, corionul este destul de redus, el fiind puternic vascularizat în special la nivelul de suprafață al muscularei mucoasei. În conținut sunt incluse și elementele migrate (limfocite), dar și infiltrații limfoide (mai rar), el prezentând fibre reticulare destul de numeroase.

Vascularizația stomacului

Vascularizația stomacului este deosebită, în acest fel reușindu-se atât secreția gastrică zilnică, cât și funizarea energiei ce este necesară pentru funcționarea ideală a tunicii musculare. Arterele stomacului își au originea în cele trei ramuri ce provind din trunchiul celiac :

Artera gastrică stânga

Artera hepatică

Artera splenică

Ramurile acestor trei artere se anastomează, în acest fel formându-se două arcade arteriale, ce sunt amplasate de-a lungul curburii mici, respectiv a curburii mari a stomacului.

Din trunchiul celiac se constată derivația a cinci artere primare, dar si a mai multor artere de tip secundar:

Astfel, din artera hepatică se desprinde :

Artera gastrică dreapta – este anterioară pilorului, urcând spre curbura mică a stomacului

Artera gastroduodenală – trece prin spatele pilorului, generând gastroepiploica dreapta, ascendentă pe curbura mare a stomacului

Din artera splenică se desprinde :

Artera gastroepiploică stânga – este descendentă pe curbura mare a stomacului,

Arterele gastrice scurte – străbat ligamentul gastrolineal, irigând fundul stomacului

Artera gastrică stanga e ascendentă prin ligamentul gastropancreatic, ea ajungând în zona regiunii cardiace, după care va coborâ pe lângă curbura mică a stomacului. În acest fel iau naștere :

Arcul arterial al curburii mici a stomacului – format prin anastomozarea (plin canal) arterei gastrice stânga și arterei gastrice dreapta

Arcul arterial al curburii mari a stomacului – obținut prin anastomozarea (plin canal) arterei gastroepiploică stânga și arterei gastroepiploică dreapta.

Artera gastrică stânga – provine din trunchiul celiac (artera abdominală), pe traiectul său remarcându-se :

Segmentul parietal posterior – direcție oblică (stânga și anterior), alipit peretelui abdominal

Segmentul intermediar – orientat postero-anterior, iese din planul parietal, împinge în sus peritoneul, formând crosa arterei gastrice stânga

Segmentul terminal – direcție antero-inferioară, se deplaseaza în zona curburii mici gastrice, coborând de-a lungul ei și ulterior divizându-se în ramura terminală anterioară și ramura terminală posterioară

Artera gastrică stânga generează ramurile colaterale :

Arterla cardioesofagiană anterioară

Artera hepatică stânga

Artera gastrică dreapta – subțire, își are originea în artera hepatică proprie (ori ramura stangă). Are un curs descendent spre pilor (anterior, la stânga pediculului hepatic), apoi ascendent, urmând cursul curburii mici gastrice. Se anastomozează cu artera gastrică dreapta (ramura posterioară), iar în zona pilorului genereaza colaterale drepte. Urmează o anastomoză cu ramurile retro-duodenale, formându-se arcade din care își au originea vase subțiri (penntru pilor), ca și prima porțiune aferenta duodenului.

Artera gastroepiploică dreapta – considerată drept ram terminal al arterei gastroduodenale, ea pleaca din partea inferioară a primei porțiuni duodenale, străpungând foițele ligamentului gastrocolic, cu traiect stânga – dreapta, la o distanță de curba mare gastrică de 1 – 2 cm.

Artera gastroepiploică stânga – se formează din artera splenică (nivel variabil posterior față de stomac, curbura mare gastrică sau hilul splinei), are traiectul stânga – drepta urmând curbura mare gastrică. Se împreunează cu artera gastroepiploică dreapta, dând naștere cercului arterial al curburii.

Artera splenică – pleacă din trunchiul celiac, spre splină, generând și ramuri gastrice, respectiv:

Artera cardiotuberozitară posterioară – pleacă din peretele bursei omentale (nivelul posterior), coborând și vascularizând esofagul abdominal (fața posterioară), cardia, dar si tuberozitatea mare

Artera gastroepiploică stânga

Arterele gastrice scurte – își au originea în artera splenică (segmental, terminal ori din ramuri), în zona hilului splenic. Sunt în număr de șase-șapte, străpungând epiplonul gastrosplenic. Merg spre curbura mare a stomacului, împărțindu-se pentru a ajunge în tuberozitatea mare gastrică, în zona medie a curburii mari a stomacului, dar și în artera gastroepiploică stânga.

Astfel, prin anastomoze, artera gastrică stânga și artera gastrică dreapta, formează cercul arterial al curburii mici a stomacului, cercul arterial al curburii mari a stomacului fiind alcătuit din artera gastroepiploică dreapta și artera gastroepiploică stânga.

Nervii stomacului

Nervii stomacului provin din nervul vag și din trunchiul simpatic, ei fiind grupați în trei pedicule, respectiv:

Pediculul curburii mari a stomacului – este format din ramurile gastrice al nervilor vagi, ce comunică cu filetele nervoase simpatice ale plexului nervos al arterei gastrice stângi. Ramurile nervului vag stâng străbat fața anterioară a stomacului, în vreme ce ramurile nervului vag drept se îndreaptă spre fața posterioară acestuia. Aceste ramuri se mențin independente, fiecare având câte un teritoriu distinct.

Pediculul duodenopiloric – este format din câteva filete nervoase recurente plexului hepatic, ce inerveaza pilorul.

Pediculul subpiloric sau gastroomental drept – se formează din plexul hepatic, el însoțind artera gastroomentală dreapta

Pe lângă aceste pedicule mai po fi adăugate și ramificațiile ce privin din arterele  splenice destinate stomacului.

1.3 DEZVOLTAREA STOMACULUI

Incurbarea discului embrionar

Formarea discului embrionar se realizează implantare, respectiv in intervalul de timp cuprins între ziua a 14-a și a 21-a de la fertilizare). Acest disc se derivează din cadrul stratului epiblast, poziționat între stratul amnios și cel hypoblast.

În cursul celei de-a doua săptămâni, discul embrionar didermic are o formă rotundă și simetrică, fără a se putea stabili diverse trăsături ce ar putea permite identificarea extremităților viitoare (extremitatea cefalică, extremitatea caudală).

La nivelul discului embrionar se semnalează prima modificare prin îngroșarea regională de la nivelul hipoblastului, ce formează placa precordală, cu epiblastul supraiacent. Această placă precordală se va diferenția în regiunea cefalică viitoare a discului embrionar, prin intermediul pediculului de fixație permitându-se trasarea axului cranio-caudal corespunzător discului embrionar. În momentul apariției plăcii precordale, forma discului embrionar devine ovalară, cu axul lung cranio-caudal.

La finalul celei de-a doua săptămâni, se remarcă o alungire a discului embrionar, printr-unul dintre diametre, în cea de-a 15-a zi, prin axa ovului respectiv și viitoarea extremitate caudală remarcându-se „linia primitivă”. Pe aceasta se va remarca crearea unui jgheab până la jumătatea câmpului embrionar, ce se termină cu nodulul lui Hensen (o tumefiere).

Lina primitivă este alcătuită dintr-o proliferare intensă, ce implică și invaginarea în profunzime a celulelor ectoblastice. Aceste celule, astfel invaginate, încep să se întindă și în lateral, astfel formându-se mezoblastul primitiv (ale cărei celule, la acest nivel, sunt destul de laxe), ce delimitează clar ectoblastul de endoblast.

După procesul de formare al liniei primitive se remarcă apariția, începând de la nodul Hensen a unei prelungiri ce se îndreaptă înspre extremitatea din partea anterioară a discului embrionar (fără convengență, însă). Prelungirea, denumită cefalică, are aspectul unui tubuliform (canalul Lieberkuhn – canal cordal), ce este separat de ectoblast și care are o aderențp cu endoblastul.

În cea de-a 18-a zi, se remarcă dispariția peretelui inferior, corespunzător canalului cordal ce a fuzionat cu endoblastul, formându-se placa cordală. O mică perioadă, în cadrul nodulului Hensen se mai remarcă și prezența unui segment infim al canalului cordal, ce va permite comunicarea cavității amiotice cu cea a lecitocelului.

În cadrul procesului de neurulație se va realiza includerea acestui segment, el permitând pentru o perioadă scurtă comunicarea dintre cavitatea aferentă tubului neural primitiv cu cea a tubului digestiv primitiv (canalul neurenteric). În cea de-a 20-a zi se remarcă izolarea plăcii cordale, ulterior formându-se coarda dorsală.

Mezoblastul se va remarca în cadrul intregului disc embrionar, alternând între ectoblast și endoblast (cu două excepții, in care acestea sunt lipite). Zonele lipite vor reprezenta membrana faringiană (respectiv punctul final al prelungirii cefalice) ca și membrana cloacală, amplasată posterior de extremitatea caudală a liniei primitive.

Prin curbare, discul embrionar tridermic generează corpul fătului, el ajungând în această perioadă de dimensiuni apreciabile (1,5 cm lungime și 6mm grosime) și căpătând o formă alungită, cu extremitate cefalică lărgită și cea caudală îngustată.

Prin intermediul alungirii și al curbării tranversale, se realizează forma generală corespunzătoare corpului embrionar. Pozițiile membranei orofaringiene și cloacale (care inițial sunt dispuse în cadrul discului embrionar in plan orizontal) se modifică, membrana cloacală ajungând ventral.

Endodermul embrionar va forma tavanul sacului vitelin, el continuându-se cu mezenchimul extra-embrionar, care îmbracă suprafața internă a sacului.

Datorită curbării transversale și a creșterii ventrale, endodermul se transformă treptat într-un așa numit șant întestinal, ce ulterior va deveni tubul intestinal. Acesta comunică larg în partea mediană cu sacul vitelin, fiind remarcate mai multe părți, respectiv partea intestinului anterior, intestinul mijlociu și partea intestinului posterior (in care se distinge ductul alantoidian). Resorbția membranei bucofaringiene duce la stabilirea unei comunicări între cavitatea bucală primitivă și respectiv intestinul anterior. Resorbția membranei cloacale se realizează mai târziu, motiv pentru care intestinul posterior este, la extremitatea caudală, inchis. De altfel, această membrană (orientare ventrală) va avea un rol important în conceperea peretelui ventral al corpului embrionar (amplasat sub pediculul ombilical).

Dezvoltarea celulară determină intervenția intestinului posterior în cadrul celomului intraembrionar, în zona terminală distingându-se formarea diverticulului hepatic, ca și a muguriilor pancreatici (ventral & dorsal).

Diminuarea comunicării dintre intestinul mijlociu și a sacului vitelin duce la formarea canalului vitelin, acesta fiind inclus, alături de diverticul alantoidian, în pediculul embrionar (viitorul cordon ombilical). Endodermul aferent părții caudale va genera celule germinale primordiale, acestea migrând ulterior către crestele genitale, unde se va realiza încorporarea în cadrul cordoanelor gonadale (aferente mezenchimului).

Tubului digestiv primordial prezintă origine endodermală (din care se vor dezvolta mucoasă digestivă si respiratorie), ectodermală (din care se vor dezvolta mucoasa extremităților tubului digestiv, respectiv bucală și recto-anală).

Etapele macroscopice de dezvoltarea ale stomacului – dilatare / rotație

Este bine cunoscut faptul că dezvoltarea stomacului începe din perioada intrauterină, respectiv ca urmare a unei dilatații de tip fusiform a tubului intestinal primitiv, ce este amplasată în plan sagital. Se remarcă un proces complex de fals decensus, cu coborâre până în zona regiunii inferioare a toracelui, respectiv sub diafragmă. turtită pe fețe

Dezvoltarea stomacului începe încă din timpul celei de-a patra săptâmâni, când se remarcă mica dilatație unde ulterior acesta va fi localizat. În săptâmânile ce urmează stomacul începe să își modifice atât poziția cât și aspectul, acestea variind în funcție de modul de dezvoltare al regiunilor diverse, aferente pereților gastrici, ca și de modificările de poziție, de formă și de aspect ale organelor cu care se învecinează.

La nivelul marginii posterioare se remarcă o creștere în lungime destul de rapidă, ce are ca efect apariția marii curburi a stomacului (amplasată în partea stângă și legată prin intermediul mezograstrului dorsal de perete). Nu aceeași dezvoltare se remarcă la nivelul marginii anterioare, din care se va forma mica curbură a stomacului (poziționată în partea dreaptă și legată prin intermediul mezograstrului ventral de perete).

De asemenea, se remarcă dezvoltarea mugurelui splenic (între foițele aferente mezogastrului dorsal), a mugurelui hepatic (între foițele aferente mezogastrului ventral), ca și deplasarea, din plan sagital în plan frontal a dilatației (stomacului). Din mezogastrul dorsal se va distinge ligamentul gastrolienal, dar și ligamentul reno (pancreatico)lienal.

Din mezogastrul ventral se va forma ligamentul hepatogastric (inclus in omentul mic -micul epiploon), ca și ligamentul falciform, in vreme ce pe partea de sus a stomacului se va remarca prezența unei dilatații (fornix – punga de aer). În ceea ce privește musculatura stomacului, în cursul celei de-a treia luni se va remarca apariția fibrelor longitudinale, în decursul celei de-a șaptea luni făcându-și prezența și fibrele oblice și cele circulare.

Figura 1.1 A-C. Vedere anterioară a rotației stomacului în axa longitudinala D-E.

Rotatia stomacului în axa anterioară-posterioară (Sursă imagine – Embriologie Medicala – Langman`s, Ediția a 10-a)

În momentul formării, stomacul este amplasat în imediata apropiere a nervului vag. Ventral, se remarcă prezența cordului și a pericardului, în partea laterală fiind localizate șanțurile pleuroperitoneale.

Pe perioada inclusă între săptămâna a patra și a șaptea, stomacul începe să coboare, din cauza formării gătului, și a creșterii rapide a spatelui embrionar (în sensul cranial). Fără a se produce nici un fel de modificare a organelor învecinate, stomacul ajunge în zona toracică inferioară.

În prima fază, orientarea stomacului este realizată în plan median-sagital, acesta prezentând două fețe turtite (dreapta și stanga), ca și două margini (ventrală și dorsală). Prin intermediul acestor două margini se realizează legarea stomacului de pereții trunchiului, respectiv mezogastrul ventral face legătura cu peretele ventral, iar mezogastrul dorsal cu peretele dorsal.

Atât modificările de poziție cât și cele de aspect ale stomacului sunt remarcate consecutiv, ele datorându-se unei duble rotații (în jurul axei longitudinale si al axei antero-posterioare). Pe măsură ce se extinde și începe să capete forma de adult, stomacul începe și rotația în jurul axei sale longitudinale, rotația (semnalată în cursul săptămânilor șapte-opt) producându-se în sensul acelor de ceasornic (la un unghi de 90 de grade).

Ca urmare a acestei rotații se remarcă :

Deplasarea spre dreapta a micii curburi (marginea ventrală), însoțită de o deplasare spre stânga a marii curburi (marginea dorsală).

Poziționarea feție gastrice stânga în zona ventrală, fața gastrică dreapta fiind remarcată în zona posterioară

Diverse modificări de poziție ale capetelor craniale și caudale. Astfel, dacă înaintea producerii rotației stomaului și a creșterii diferențiate, acestea sunt situate în plan median, ulterior regiunea cranială (fundusul viitor) se va deplasa spre stânga și puțin înspre zona inferioară, în vreme ce regiunea caudală (regiunea pilorică viitoare) se va deplasa spre dreapta și superior.

După procesul de rotație, stomacul ajunge în poziția finală, cu axul longitudinal propriu poziționat aproape transversal pe axul longitudinal al corpului, direcția axei gastrice fiind de la stânga-sus, câtre dreapta-jos.

Rotația și creșterea stomacului reprezintă principalul motiv pentru care nervul vag stang, care inerva inițial fața stângă a stomacului, ajunge să inerveze peretele gastric anterior al acestuia. În mod similar, nervul vag drept, nu mai inervează fața dreapta a stomacului, ci peretele gastric posterior.

Tot în timpul rotației, se formează și curburile gastrice (curbura mică și curbura mare), acesta fiind efectul creșterii mai rapide a peretele stomacului (inițial amplasat posterior, comparativ cu cel situat anterior).

În același timp, la nivelul marii curburi, în cadrul segmentului cel mai cranial, se remarcă apariția unui diverticul (ce va forma ulterior fornixul stomacului). În cadrul acestei mișcări de rotație este antrenată și extremitatea finală a esofagului (cu nervii vagi), în acest fel explicându-se și poziționarea nervilor vagi (amplasați pe laturile esofagului, în torace, aceștia sunt poziționati la nivelul stomacului anterior și posterior, respectiv drept-posterior, stâng – anterior).

Diferențierea ritmului de creștere se remarcă și la nivelul mezogastrelor. mezograstrul posterior crescând mai mult și asigurându-i marii curburi o mobilitate deosebită, spre deosebire de mezogastrul anterior care are o dezvoltare mai lentă, cu o mobilitate mult mai mică oferită micii curburi, care rămâne aproape fixă,

Pe lângă acestea, se remarcă și o creștere deosebită a lobului drept hepatic, în comparație cu cel stâng, ceea ce determină o tracțiune a pilorului spre dreapta.

Este bine cunoscut faptul că stomacul este legat de peretele dorsal prin intermediul mezogastrului dorsal, legătura cu peretele ventral făcându-se prin intermediul mezogastrului ventral.

În stratul mezogastrului dorsal (lat) se remarcă apariția a numeroase cavități, care prin fuzionare le permit celor două foițe peritoneale apropierea și implicit formarea unei cavități – primul stadiu al dezvoltării bursei omentale (mica, cavitate peritoneală).

Ca urmare a rotației și a creșterii inegale, se remarcă și modificarea poziției mezogastrelor, respectiv cel dorsal este tracționat spre stânga (lărgind posterior cavitatea peritoneală), în vreme ce mezogastrul ventral se deplasează spre dreapta. În acest fel bursa omentală se extinde atât transversal cât și cranial, ea situându-se între stomac și peretele posterior al peretelui abdominal.

Partea superioară a prelungirii craniane a bursei omentale este oprită atunci când diafragmul se dezvoltă, formând un spațiu închis (bursa infracardiacă), iar partea inferioară persistă sub denumirea de reces superior al bursei omentale.

Pe masură ce dimensiunea stomacului crește, se remarcă o extindere spre regiunea caudală, în paralel cu formarea unui reces inferior al bursei omentale, cu perete dublu, ce este situat între straturile alungite al mesogastului dorsal (omentul mare). Acesta acoperă colonul transvers și ansele intestinului subtine, asemeni unei perdele. Mai târziu, recesul inferior dispare ca urmare a  fuziunii celor două straturi ale omentului mare, rămânând un singur strat atârnat la nivelul curburii mari a stomacului

Din mezogastrul ventral se formează omentul mic și ligamentul falciform (ce unește ficatul cu peretele anterior al corpului). Omentul mic leagă duodenul superioar cu stomacul și ficatul, în vreme ce ligamentul falciform include vena ombilicală, ce postpartum va fi înlocuită de ligamentul falciform al ficatului. Între duoden și ficat se formează ligamentul hepato-duodenal (marginea libera a omentului mic), ce include triada portal: vena portă, artera hepatică și ductul biliar.

Bursa omentală (respectiv cavitatea peritoneală mică) comunică cu partea principală a cavității peritoneale (cavitatea peritoneală mare) prin intermediul unui orificiu deschis, gaura omentală (orificiul epiploic a lui Winslow), la adult aceasta fiind amplasată posterior de marginea liberă a omentului mic.

În cursul celei de-a cincea săptămâni intrauterine se remarcă primul stadiu de dezvoltare al splinei (primordiul lineal), ca rezultat a proliferarii mezodermului dintre foitele mezogastrului dorsal. În cadrul evoluției, datorită rotației gastrice, mezogastrul dorsal se alungește astfel încât porțiunea cuprinsă între splina și linia mediană posterioară se unește cu peritoneul peretelui abdominal posterior. Mezogastrul posterior și linia de fuziune a acestuia cu peritoneul dispar. Splina rămâne în cavitatea peritoneală, ea stabilind raporturi cu organele intraperitoneale, respectiv cu stomacul prin intermediul ligamentului gastrosplenic și cu rinichiul stâng, prin intermediul ligamentului spleno-renal.

Mucoasa gastrică este inițial netedă, cu excepția a două plici paralele, distribuite de la cardia la pilor, pe mica curbură gastrică. Trebuie menționat și faptul că glandele gastrice apar între săptămânile  a cincea si a zecea, activitatea enzimelor proteolitice fiind semnalată în cursul celei de-a patra luni intrauterine (ulterior se remarca si cea specifică acidului clorhidric).

Etapele dezvoltării tunicii stomacului

În paralel cu dezvoltarea macroscopică la nivelul stomacului, însoțită de fenomenele de dilatare și de rotație, se produce și dezvoltarea tunicilor stomacului.

Formarea segmentelor tubului digestiv se remarcă începând din cea de-a patra saptămâna intrauterină, procesul durând până la finalul lunii a cincea. În faza inițială se formează un tub epitelial, ce este însoțit de mezenchimul splahnopleural și o mucoasă, ce crește mai rapid decât celalate tunici, determinând astfel formarea plicilor.

Mezenchimul splahnopleuralal se va diferenția în lamina proprie, tunicile submucoase și muscular, precum și adventiția. Musculara mucoasei se formează ca urmare a pâtrunderii mucoasei în partea profundă a laminei proprii, ea separând mucoasa de submucoasa.

În perioada cuprinsă între săptămânile a șasea și a zecea se remarcă formarea stratului muscular circular, în timpul saptămânilor a zecea si a patrusprezecea formându-se stratul muscular longitudinal.

Dezvoltarea vascularizației stomacului

Stomacul este considerat ca fiind cel mai vascularizat segment ce face parte din tubul digestiv, circulatia arteriala la nivelul acestuia fiind asigurată de către trunchiul celiatic, prin intermediul arterei hepatice,artera splenica și artera gastrică stânga. Sistemul venos primitiv al oricărui embrion se compune dintr-un sistem vitelin, sistem ombilical si sistem cardinal. Toate aceste sunt in faza inițială simetrice bilaterale, ele convergând spre coranele drept și stând ale sinusului venos.

Sistemul vitelin generează sinusoidele hepatice, sistemul venos portal, dar și o porțiune din vena cavă inferioară. Atât arterele viteline cât și venele viteline se remarcă în plexurile capilare ale sacului vitelin, acestea alcătuind o parte din venele aferente tubului digestiv primitiv (cu derivatele).

Formarea vaselor viteline se produce în cadrul concentrațiilor de celule mezenchimale ce privin din mezenchimul extraembrionar (insulele sanguine). În faza inițială, aceste insule sunt legate între ele, formând o rețea bine definită. Ulterior se produse o anumită diferențiere a celulelor endoteliale la nivelul capilarelor. Așa se explică faptul că în rețeaua capilară va pătrunde un lichid interstițial (formându-se plasmă sanguină), în vreme ce celulele centrale vor deveni celule sanguine.

Ulterior, aceasta rețeau capilară vitelină se va continua cu cele două vene și cu cele două artere viteline, ce sunt diferențiate în cadrul sacului vitelin. Venele viteline au rolul de a transporta sângele din cadrul peretelui sacului vitelin spre sinusul venos al primordiului cardiac, acestea traversând mugurele hepatic.

În cadrul mugurelui hepatic venele viteline intră în legătură cu deasa rețea de capilare hepatice primitive, ce s-au format din mezenchim. Arterele viteline au un rol esențial în procesul de formare al arterei celiace și al mezentericei superioare. Simultan cu procesul de vasculogeneză ce se produce în cadrul insulelor mezenchimale, dar și cu formarea rețelei viteline se remarcă apariția vasele și în cadrul pediculului de fixație.

La final se poate constata apariția celor două artere și a venelor ombilicale, mezenchimul sacului vitelin definitiv fiind faza inițială de formarea elementelor figurate sangvine.

Dezvoltarea inervației stomacului

Inervația stomacului se realizează prin intermediul plexului gastric (ce provine din plexul celiac), compus din diverse fibre simpatice și fibre parasimpatice. Toate fibrele nervoase alcătuiesc în cadrul peretelui stomacului plexul submucos, ca și plexul mienteric. Inervația stomacului se remarcă prin autonomie și caracter dublu, respectiv inervație parasimpatică și inervație simpatică.

Inervația parasimpatică se realizează prin intermediul celor doi nervi vagi, originea fibrelor aflându-se în cadrul nucleului dorsal corespunzător vagului din planseul aferent

ventriculului IV. Trebuie menționat faptul că vagul drept (posterior) este amplasat la nivelul profund al feței posterioare a esofagului, în timp ce vagul stâng (anterior) este amplasat sub peritoneu, respectiv la nivelul feței anterioare a esofagului abdominal. Inervația simpatică se reflectă la nivelul segmentelor segmentele medulare T5 și T10.

Sistemul nervos intrinsec reprezintă o rețea de tip autonom, alcătuită dintr-o cimplexitate de neuroni, ce sunt strâns interconectați, ei controlând atât activitatea locală, cât și activitatea secretorie și pe cea motorie.

Fiind o subdiviziune a sistemului nervos periferic, sistemul nervos enteric controlează direct sistemul gastrointestinal, el având capacitatea de a trimite și de a primi impulsuri prin intermediul neurotransmițătorilor, dar și de a înregistra experiențe ori de a reacționa la diverse emoții (este deseori considerat ca fiind al doilea creier).

Acest sistem se află poziționat în întregime în peretele intestinal, el întinzându-se de la esofag și până la anus. Numărul neuronilor din cadrul sistemului este de aproximativ 100 milioane, cifra fiind comparabilă cu numărul total al neuronilor aflați în măduva spinării. Trebuie menționat faptul că sistemul nervos enteric are capacitatea de a controla și diverse funcții esențiale precum motilitatea, secreția și fluxul sanguin, el incluzând un număr foarte mare de neuroni și de celule gliale, ce sunt organizate în retele complexe (ganglioni interconectați, distribuiți pe tot parcursul tractului digestiv).

Aceste rețelele ganglionare sunt organizate în două plexuri majore,  plexul extern Myenteric și plexul intern, submucos.  Atât ganglionii, cât și neuronii enterici provin din celulele crestei neuronale, acestea fiind supuse unor procese extinse de  migrare, proliferare, diferențiere și de supraviețuire, pentru a forma sistemul nervos enteric.

O caracteristică importantă a sistemului nervos enteric este reprezentată de faptul că, comparativ cu celalalte părți ale sistemuli nervos periferic, el funcționează relativ independent de creier și de măduva spinarii, în procesul de control al funcțiilor digestive vitale. Această independență de tip relativ este determinată de prezența unui exces de funcționalitate  a unui subtip neuronal distinct, organizat într-un circuit local ce este pregătit să primească și să proceseze informații complexe legate de situația lumenului și a pereților tubului digestiv. Ca răspuns la aceste informații, acest circuit neuronal intrinsec, modulează activitatea mușchilor netezi și ai glandelor secretorii.

Sistemul nervos enteric provine în principal din celulele vagale ale crestei neuronale, aceasta fiind localizată în ectodermul embrionar, respectiv la limita plăcii neuronale și a ectodermului non-neuronal. După inducție, celulele crestei neuronale sunt supuse unei tranziții epiteliale-mezenchimale, ele fiind curățate de pe epiteliu și migrând de-a lungul căilor stereotipe, în mediul embrionar (unde dă naștere unei diversități de țesuturi și de tipuri de celule, inclusiv neuroni enterici și celule gliale).

Anomalii de dezvoltare

Anomaliile de dezvoltare ale stomacului, generate de către diversele marformații ereditare ce survin în cadrul procesului complex de dezvoltare embrionară, sunt destul de rare. Excepție face stenoza pilorică, care se remarcă la 1 din 150 de nou nascuți de sex masculin și la 1 : 750 de nou născuții de sex feminin.

Stenoza pilorică se datorează hiperrtrofiei pilorului, respectiv este generată de o hipertrofie a stratului circular și al stratului longitudinal (mai puțin) al porțiunii distale de la nivelul stomacului. Ca urmare a acestui fenomen se remarcă o îngustare extremă la nivelul lumenului piloric, însoțită de o încetinire a pasajului alimentelor, ceea ce determină distensia marcata a organului, cu episoade critice de vărsături.

Pe lângă stenoza pilorică, mai pot fi enumerate și alte anomalii dezvoltare ale stomacului, cum ar fi :

Gastroschizis – se caracterizează printr-o lipsa a peretului abdominal și eventrația viscerelor (viscerele se scladă în lichidul amniotic). Anomalia se remarcă mai ales în cazul nou născuților de sex masculin

Stomac bilocular congenital – este determinat de o dezvoltare de tip inegal a musculaturii circulare aferente peretelui stomacului

Inversiunea stomacului – generată de inversiuneade tip general a viscerelor (situs inversus)

Stomacul toracic – generat de un esofag prea scurt și o anomalie de coborârea stomacului. Aceasta trebuie să fie evidențiată de o hernie gastrică, prin intermediul orificiului esofagian al diafragmei, ca și de hernierea peritoneală

Numeroasele studii și cercetări ce au fost realizate de-a lungul timpului în domeniu, pentru a se identifica toate caracteristicile aferente dezvoltării stomacului în perioada fetală, au reușit să evidențieze toate modificările ce intervin pe măsura avansării sarcinii.

Astfel, cu ajutorul analizei regresiei liniare, aplicată pe porțiuni din stomacul aflat în perioada dezvoltării fetale, s-a evidențiat faptul că volumul acestuia a crescut liniar în intervalul cuprins între săptănânile 20 – 37, cu un punct critic în ultimul interval.

Și forma stomacului în perioada intrauterină se modifică semnificativ, valoarea limită fiind de asemenea stabilită/atinsă în cea de-a 27-a săptămână de gestație. Ulterior acestei perioade, valorile înregistrate se mențin constante, indiferent de vârsta sarcinii.

Concluzionând, remarcâm faptul că stomacul are o formă fusiformă în intervalul gestației cuprins între 20-27 de săptămâni, după această vârstă evidențiindu-se clar curburile, ca și regiunile pilorică și cardiacă. La finalul celei de-a 37 săptămâni de gestație se remarcă o reducere a volumului stomacului, concomitent cu diminuarea volumului lichidului amniotic.

În ultimii ani s-au obținut performanțe deosebite în domeniul diagnosticării prenatale a diverselor anomalii de tip structural și genetic la fât, diagnosticarea ultrasonografică oferind numeroase date vitale în cadrul amplului proces de dezvoltare morfologică și fiziologică fetală.

Explorarea ecografică este o metodă atât neinvazivă cât și fără pericole pentru făt, eficiența și siguranța acesteia generând numeroase indicații frecvente în cazul unei sarcini, de la datare și evaluarea creșterii, până la morfologie și identificarea unor potențiale problemeale fătului, cât mai precoce.

Datorită posibilității de detectare precoce a numeroaselor complicații ce pot apărea în timpul unei sarcini, domeniul îngrijirii prenatale a intrat într-o nouă etapă, algoritmii ce au la bază combinarea diverselor caracteristici materne, ca și a markerilor ecografici a a parametrilor biochimici aferenți fluxului sangvin matern oferindu-le specialiștilor predicții deosebite privind atât cromozopatiile fetale, cât și asupra potențialei nașteri/morți premature, a diabetului gestațional, a preclampsiei, macrosomiei, anomaliilor structurale ale fătului ori a unor restricții în creștere.

Așa se face faptul că în cadrul medicinei contemporane se are în vedere cu precădere stabilirea diagnosticului prenatal încă din primul trimestru al sarcinii, o atenție deosebită fiind acordată ecografiei stomacului fătului.

Stomacul fătului este vizualizat în mod curent în cadrul procesului de măsurare a perimetrului abdominal, absența acestuia sau eventualele dimensiuni anormale putând fi remarcate cu ușurință de către specialiști.

De altfel, de-a lungul anilor, numeroși au fost specialiștii care au realizat studii diverse în domeniu, ecografiile vizând stomacul fătului fiind realizate la diverse vârste.

Diversele anomalii ce au fost remarcate cu aceste ocazii au evidențiat atât probleme de natură gastro-intestinală, cât și malformații diverse, deseori fiind sesizat oligohydramnios.

Aceste anomalii fetale pot fi remarcate cu destul de multă ușurință în funcție de vârsta sarcinii, absența stomacului sau dimensiunea anormală a acestuia putând fi sesizată la aproximativ 14 săptămâni.

Problemele diverse ce pot fi remarcate pe parcursul realizării ecografiei stomacului intrauterin pot constitui baza de diagnosticare a unor anomalii diverse, cele mai des întâlnite fiind:

Probleme de natură esofagiană

Fistula traheo-esofagiană

Palatoschizisul

Studiile realizate în domeniu de-a lungul anilor au evidențiat faptul că puține sunt cazurile în care diversele anomalii ale stomacului nu se pot vizualiza/diagnostica prin intermediul examenului ecografic.

Specialiștii urmăresc în permanență:

Vizualizarea stomacului fetal – cu identficarea eventualelor probleme, în diferite vârste ale sarcinii

Identificarea eventualelor polyhydramnios/oligohydramnios și determinarea tuturor efectelor generate de acestea

Vizualizarea și interpretarea consecințelor pe care le poate genera anumite probleme constatate la nivelul stomacului în perioada uterină

Marea majoritate a studiilor ce au fost realizate de-a lungul anilor în domeniu au avut în vedere cu precădere determinarea, prin intermediul examenului ecografic:

Identificarea corelației existente între vârsta sarcinii și mărimea stomacului fătului

Vizualizarea stomacului fătului și identificarea unor potențiale anomalii

Măsurarea volumului de lichid amniotic și analizarea acestuia

Identificarea potențială a polyhydramnios/oligohydramnios

Identificarea precoce a unor eventuale anomalii fetale

În condițiile unei sarcini ce se dezvoltă normal, fără probleme, identificarea stomacului fătului se realizează fără dificultate, rareori acesta putând fi confundat cu anumite bucle intestinale sau cu un pelvis dilatat.

În situația în care, ca urmare a examenului ecografic, s-a constat anumite anomalii ale stomacului fătului, s-a avut în vedere și analiza lichidului amniotic, volumul acestuia fiind evaluat din punct de vedere subiectiv.

În eventualitatea depistării unor anomalii pe parcursul realizării examenului ecografic, acesta a fost repetat la intervale periodice, avându-se în vedere vârsta sarcinii.

Cercetările realizate de specialiști au evidențiat în aproximativ 3 % dintre cazurile analizate anomalii ale stomacului fătului, în 25 % dintre acestea fiind depistate probleme înainte ca sarcina să împlinească 12 săptămâni.

De asemenea, cu ocazia realizării examenului ecografic s-a remarcat că în aproximativ 2% dintre cazuri stomacul fătului nu a putut fi vizualizat (nici după cea de-a 11 săptămână de sarcină), în mai mult de jumătate dintre cazuri sesizându-se diverse anomalii ale sarcinii.

În mai mult de o treime dintre cazurile în care s-au constatat probleme cu ocazia realizării ecografiei, stomacul fetal nu a putut fi vizualizat nici la finalul celei de-a 20-a săptămână de sarcină, aceasta fiind de altfel una cu probleme deosebite.

Cele mai des semnalate anomalii sunt:

Probleme ale sistemului nervos central

Diverse anomalii la nivelul tractului genito-urinar

Probleme de osteogeneză

Diverse anomalii la nivel cardiac

anumită întârziere în dezvoltarea fătului

Anumite probleme la nivelul membrelor

Triploidie

De asemenea, în aproape jumătate din numărul cazurilor de sarcină în care au fost constatate diverse probleme, cu ocazia realizării ecografiei, stomacul fătului nu a putut fi vizualizat, aspectul menținându-se în 20 % dintre cazuri și după trecerea a 18 săptămâni de sarcină.

Trebuie menționat și aspectul că, în 5 % dintre cazuri, ecografiile ulterioare au evidențiat existența stomacului fătului, sarcina având ulterior o evoluție pozitivă.

Studiile au mai reliefat faptul că în 2 % dintre situații s-a semnalat, în cazul ecografiilor inițiale, prezența oligohydnamnios.

Într-un număr de 10% dintre sarcinile identificate cu probleme, au fost diagnosticate nu doar oligohydnamnios ci și anumite afecțiuni normale.

În plus, în aproape 50 % din numărul total al sarcinilor identificate ca prezentând anumite probleme, s-au constata la naștere numeroase anomalii congenitale.

În cazul sarcinilor care, la examenul ecografic, nu s-a reușit identificarea stomacului, s-a remarcat:

Un volum normal al lichidului amniotic – în 1 % din cazuri

Oligohydnamnios – în aproximativ 17% din cazuri

Polyhydnamnios – în aproximativ 10%

Din totalul sarcinilor considerate ca fiind cu probleme, ca urmare a ecografiei realizate la diverse vârste gestaționare, în aproape 35 % dintre acestea s-a evidențiat un volum normal al lichidului amniotic.

În 2%, respectiv 3% dintre situații au fost determinate existența oligohydramnios-ului, respectiv a polyhydramnios-ului.

De regulă, anomaliile fetale sunt remarcate în medie la 6 % dintre sarcini, în 2 % cazuri dintre acestea nereușindu-se vizualizarea stomacului fătului la ecograf (cazul atreziei de esofag ori a problemelor traheoesofagiene).

Inexistența stomacului fătului poate fi remarcată cel mai bine după cea de-a 14 săptămână de sarcină, situație în care se impune nu doar repetarea examenului ecografic la intervale constante de timp, ci și urmărirea cu atenție a sarcinilor.

În ciuda acestui aspect au fost și specialiști care au reușit să identifice anumite probleme legate de inexistența stomacului cu mult mai devreme, respectiv în momentul în care sarcina avea doar 9 săptămâni.

Cercetările ce au fost realizate în domeniu au reușit și sublinierea cauzelor ce stau la baza nevizualizării stomacului fetal, la feți ce nu prezintă totuși anomalii, cele mai des întâlnite fiind:

O golire fiziologică a stomacului fătului în perioda examinării ecografice

Înghițirea de tip intermitent a fătului, în timpul examinării

În situația în care, ca urmare a examenelor ecografice complexe, nu se reușește evidențierea stomacului fătului, pot fi semnalate:

Anomalii diverse ale tractului gastro-intestinal

Afecțiuni ale SNC

Palatoschizis

Oligohydnamnios

Diverse anomalii la nivel intestinal

Fistula tractoesofagiană

Atrezie esofagiană

Hernie diafragmatică

Diverse defecte ale peretelui abdominal

De asemenea, și lichidului amniotic îi este acordată o atenție specială, combinația dintre remarcarea polyhydramnios-ului și un stomac de mici dimensiuni sau chiar absent putând induce prezența atreziei de esofag la făt sau a fistulei traheo-esofagiană.

Lichidul amniotic are un rol deosebit de important în dezvoltarea fetală, acesta protejând fătul și amortizând toate mișcările. În plus, lichidul amniotic deține un loc primordial în complexul proces de dezvoltare a organelor fetale, incluzând nu doar stomacul și plămânii ci și rinichii și tractul gastrointestinal.

O cantitate prea mare sau prea mică de lichid amniotic poate reprezenta un semnal al potențialelor probleme semnalate în dezvoltarea normală a fătului și implicit complicații ale sarcinii.

Polyhydramnios-ul, respectiv o cantitate prea mare de lichid amniotic în timpul sarcinii, se remarcă în aproximativ 1 % din cazuri, factorii determinanți fiind diverși, respectiv:

Factori materni – diabetul mamei

Factori fetali diverși – unele anomalii de tip gastro-intestinal, anomalii cromozomiale, unele probleme la nivelul sistemului nervos central, insuficiență cardiacă sau infecții congenitale (ce sunt dobândite pe perioada sarcinii)

În cazul prezenței polyhydramnios există un risc crescut de naștere prematură, ca și riscul unei rupturi premature a membranelor, afecțiunea fiind deseori asociată cu diferse malformații congenitale ale fătului.

În cazul rupturii membranelor, se poate constata, datorită lichidului amniotic eliminat, o creștere a riscului de desprindere a placentei, dar și un prolaps al cordonului ombilical.

La polul opus se găsește oligohidramnios-ul, ce este semnalat în aproximativ 5% din numărul total al sarcinilor, acesta fiind caracterizat de o cantitate mult mai redusă de lichid amniotic, din cauze diverse, cum ar fi:

O ruptură prematură ce este semnalată la nivelul membranelor

Unor malformații congenitale – cele mai des întâlnite sunt cele renale și malformațiile tractului urinar

O slabă dezvoltare intrauterină

Etc

Oligohidramnios poate fi diagnosticat prin intermediul examenului specializat cu ultrasunete, cu ajutorul cărora se poate estima și cantitatea de lichid amniotic.

Oligohidramnios poate genera în timp anomalii majore la nivelul plămânilor, cea mai cunoscută fiind hipoplazia pulmonară. De asemenea, există un risc destul de mare la naștere, când se poate constata creșterea riscului de compresie al cordonului ombilical.

Numeroasele studii realizate de-a lungul timpului în domeniu au evidențiat condițiile de semnalare a polyhydramnios-ului și implicit a unei mărimi anormale a stomacului fetal, acestea fiind diverse:

Diverse tumori nazo-faringiene

Diverse sindroame de tip cranio-facial

Palatoschizisul

Stenoză laringiană

Diverse afecțiuni ale sistemului nervos central

Afecțiuni diverse ale sistemului nervos periferic

Diverse afecțiuni neuromusculare

Rinichi multichistici

Trisomia 18, 13, 21

Anomalii cardiace

Anomalii ale anusului

De regulă, cele mai multe problemele sunt semnalate când cantitatea de volum a lichidului amniotic depășește valoarea de 2000 ml, ecografia fetală fiind cea care poate face diferențierea clară între diferitele tipuri de Polyhydramnios (ușor, moderat ori sever).

În situația în care indicele lichidului amniotic este mai mare de 25 de cm se semnalează frecvent macrosomia, diverse anomalii congenitale.  

Etiologia polyhydramnios-ului include deseori numeroase malformații de tip congenital – cele mai frecvente fiind:

Malformațiile sistemului nervos central

Malformațiile de tip gastro-intestinal

Malformații ale tractrului urinar

Malformații ale sistemului circulator

Numeroasele studii realizate de-a lungul anilor în domeniu a evidențiat faptul că în situația în care nu se poate identifica stomacul fătului la examenul ecograf, în 17 % dintre cazuri este diagnosticat ulterior oligohydnamnios-ul (datorat de cele mai multe ori cantității de lichid înghițit), numărul situațiilor de polyhydramnios fiind de aproximativ 10 %.

Deseori, în cazul unor anomalii ale sistemului nervos central, se poate constata și diverse tulburări de înghițire ale fătului, specialiștii nereușind însă să identifice cu certitudine toate motivele care sau la baza corelației dintre polyhydramnios, osteogeneza imperfectă și lipsa lichidului din stomacul fetal.