DEZVOLTAREA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI-CORELAȚII CU APARIȚIA LUXAȚIEI CONGENITALE DE ȘOLD [308379]

[anonimizat] – DISCIPLINA DE ANATOMIE

TEZĂ DE DOCTORAT

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:

PROF. DR. AL. T. ISPAS

DOCTORAND: [anonimizat]. RADU SEBASTIAN BODODEA

BUCUREȘTI

2018

[anonimizat] – [anonimizat]:

PROF. DR. AL. T. ISPAS

DOCTORAND: [anonimizat]. RADU SEBASTIAN BODODEA

BUCUREȘTI

2018

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE:

MOLECULAR MECHANISMS IN EMBRYOFETAL DEVELOPMENT OF THE ACETABULOFEMORAL JOINT

R.S. Bododea1 , G. Lupu2 , V. Pănuș2 , D. Popescu1 , Al.T. Ispas2

* “Carol Davila” [anonimizat]

1. [anonimizat]

2. [anonimizat]- și microscopic și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 1 – 2017

MORPHOLOGY AND MORPHOMETRIC DATA ON THE HIP JOINT DEVELOPMENT

R.S. Bododea1 ,Al.G. Lupu1 , G. Lupu2 , V. Pănuș2 , D. Popescu1 , B.I. Diaconescu2 , Al.T. Ispas2

* “Carol Davila” [anonimizat]

1. [anonimizat]

2. [anonimizat]- și microscopic și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 2 – 2017

THE CALCULATION OF THE ROMANIAN CHILDREN’S WEIGHT AND HEIGHT BASED ON THE SIZE OF THE FOOT: POSSIBLE APPLICATIONS FOR EMERGENCY MEDICINE Al.G. Lupu1 , Laura Stroică2 , R.S. Bododea1 , B.M. Cristea2 , M.Gh. Bănariu2 , Al.T. Ispas2

*“Carol Davila” [anonimizat] 1.[anonimizat] 2. [anonimizat]- și microscopic și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 2 – 2017 ORIGINAL PAPERS

LISTĂ DE ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

A. = artera

AC (abdominal circumference) = [anonimizat] (biparietal diameter) = diametru biparietal

CI ([anonimizat]/OFD) = index cephalic

CRL (crown rump length) = [anonimizat]..

EFW (estimated fetal weight) = greutate fetala estimata

FL (femoral length) = lungimea femurului

HC (head circumference) = circumferinta craniana

HL (humerus length) = lungimea humerusului

Lig. = ligament

LCS=luxația congenitală de șold

M. = mușchi

OFD (occipito-frontal-diameter) = diametrul frontooccipital

V. = vena

CUPRINS

1.INTRODUCERE 7

2.SCOPUL LUCRĂRII 9

PARTEA GENERALĂ

3.ANATOMIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI 12

3.1. SUPRAFETELE ARTICULARE 9

3.2. MIJLOACE DE UNIRE 10

3.3 MIJLOACE DE ALUNECARE 12

3.4. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI 13

3.5 AGENȚII MOTORI AI ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI 17

3.6 VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA ȘOLDULUI 27

4. DEZVOLTAREA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI 31

4.1.APARIȚIA MUGURILOR MEMBRELOR 31

4.2. DEZVOLTAREA ARTICULAȚIILOR SINOVIALE 34

4.3 TIPURI DE CELULE IMPLICATE IN DEZVOLTAREA MEMBRELOR 36

5. MORFOLOGIA SI MORFOMETRIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR PRIN ECOGRAFIE FETALĂ 45

6. ANATOMIA RADIOLOGICA IN LCS 50

PARTEA SPECIALĂ 52

6. MATERIAL ȘI METODĂ 54

6.1 DISECȚIA ȘOLDULUI ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI LA ADULT 55

6.2 MICRODISECȚIA ȘOLDULUI FETAL 62

6.3. REPERE OSTEOARTICULARE IN MORFOMETRIA FETALĂ 73

7. REZULTATELE STUDIULUI 80

7.1. STUDIUL ANATOMIC 80

7.1.1.DISECȚIA ȘOLDULUI LA ADULT ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI 80

7.1.2. DISECȚIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI LA FEȚI 103

7.1.3. CONCLUZIILE STUDIULUI ANATOMIC 123

7.2. STUDIUL IMAGISTIC 124

7.2.1. ASPECTUL ECOGRAFIC, INTRAUTERIN AL ARTICULAȚIEI SOLDULUI 124

7.2.2 CONCLUZIILE STUDIULUI IMAGISTIC 129

7.3. RĂSPÂNDIREA REZULTATELOR STUDIULUI 130

7.3.1. ARTICOLE PUBLICATE 130

7.3.2 PERSPECTIVELE STUDIULUI 132

8.CONCLUZII 134

BIBLIOGRAFIE 136

ANEXA 1 148

ANEXA 2 158

ANEXA 3 159

1.INTRODUCERE

Articulația șolduluieste situată între centura pelvină și membrul inferior liber, având contribuție determinantă în ortostatism, atât static, dar și dinamic în timpul mersului. [ 32,41,85]. Într-o serie de activității obisnuite, cum ar fi poziția așezat, ridicarea în picioare, mersul, practic mai toate activitățile cotidiene, dar și în unele activități profesionale funcționalitatea normală a șoldului este deosebit de importantă.

Comparativ cu celelalte articulații mari ale membrului inferior (articulația genunchiului, sau articula’iatalocrurala, etc) este acoperită și protejată de părti moi; dar datorită brațului mare al eventualelor forțe solicitante (eventual întreaga lungime a membrului inferior liber se poate constitui ca brat al forței), si datorită suprafeței de sprijin redusă, prezintă numeroase particularități de patologie traumatică și ortopedică, în strânsă legătură cu caracterele sale morfologice.Este intens solicitată în statică și locomoție[ 36,45], fapt care grabește uzura elementelor sale, astfel că devine frecvent subiectul investigațiilor medicale, radio-imagistice, artroscopice[3] și deseori chiar a intervențiilor chirurgicale.

Din nefericire, configurația și funcționaliaea ei poate fi afectată de la cele ma fragede vârste, chiar din viața inrauterină, în cazul Luxației Congenitale de Șold, afecțiune cu evoluție natorală severă, invalidantă, cu mare impact asupra evoluției psihomotorii și sociale a pacientului, dar și asupra calității vieții, atât a sa, personal, cât și a celor din jur.

Datorită formei specifice (articulație sferoidală), cele mai mici modificări morfologice determină ample modificări ale presiunilor ce acționează la acest nivel, și în timp, compromit dramatic funcționalitaea articulației. De aceea, orice modificare morfologică remanentă, chiar ulterior tratamentului luxatiei congenitale de șold, poate avea implicații importante în perioada adultă, ce pot duce chiar până la artroză.[18,48].

La ora actuală, frecvent este întalnită intervenție chirurgicală ortopedicăla nivelul articulației șoldului,toate societațile de ortopedie având raportate cifre mare ca procente

Studiile realizate prin disecție pe cadavru sunt esențiale pentru înțelegerea mecanicii articulației șoldului[94], însa în vivo doar metodele imagistice sunt capabile să aducă date exacte morfo-funcționale privind gravitatea leziunii și vechimea acesteiea[40,43,117], permițînd totodată și urmărirea în dinamică a diverselor afecțiuni ce interesează articulația coxofemurală, atât leziuni recente sau vechi ale șoldului[44,64], putându-se vizualiza atat elementele osoase, dar mai ales cartilajul articular, ligamentele, structurile musculo-tendinoase, bursele sinoviale, elemente greu accesibile sau inaccesibile examinării directe sau prin alte metode radioimagistice. Totodată, această metoda poate asigura urmărirea pacientului în cazul afecțiunilor evolutive sau urmărirea post-operatorie.

Rolul aparatului musculoscheletal în aprecierea evoluției sarcinii este unul bine stabilit, protocoalele de determinare a vârstei biologice a sarcinii[15,18], a datei prezumate a nașterii, precum și rolul de semnalizare a unor boli genetice (având ca epifenomen malformații scheletale) fiind recunoscute. Cunoașterea dimensiunilor fătului este un lucru foarte important din punct de vedere al vârstei biologice a acesuiat.

2.SCOPUL LUCRĂRII

Subiectultezeieste abordarea articulatiei soldului dintr-o perspective complexa si multipla, avand in vedere realizareaunui studio morfologic alarticulației coxofemurale peparcursuldezvoltăriiembriofetale.Scopulpropus consta in evidențiereaunorcorelațiiîntreaspectelemorfologice (valorimăsurate digital, prin metode ultrasonografice, momentul de apariție, individualizare sau modificare ca si aspect a unor structure anatomice) accesibileprin ecografie–morfologiefetală[8,25,28]și aspect anatomicecare pot fi evidențiateprin studiu direct, anatomic.

Studiul personal este un studiu comparativ, careîși propune să evidențieze, structuri anatomice ale articulației șoldului, vizibile macroscopic la adult, cât și vizibile mezoscopic la feți de diferite vârste diferite gestationale, atat in vivo cat si pe piese anatomice de diferite varste.

În acest scop va fi folosită metoda disecției anatomice macroscopice directe completată, pentru evidentiere dezvoltarii articulatiei, custudiularticulatiei coxofemurale la feți,de diferite varste, prin tehnici de microdisecție. Structurile evidențiate vor fi urmărite ultrasonograficatat cat permite tehnica digitala actuala (ecografie morfologie fetală).

Toate structurile anatomice accesibile studiului vor fi urmărite din punct de vedere al configurației și al variației acesteia pe parcursul dezvoltării, al variațiilor dimensionale și a aspectului și eventual a vascularizației acestora. Structurile cunoscute vor fi urmărite din punct de vedere al momentului apariției, al momentului vizualizării prin diferite metode de studiu, încercându-se stabilirea unor corelații între variații ale caracteristicilor în aceste momente precoce și apariția ulterioară a unor afecțiuni patologice (malformații membru inferior, luxație congenială de șold, agenezie de rotulă etc).

Lucrarea își propune să urmărească pe etape, prin tehnică fotografică de ultimă generație fazele unui studiu descriptiv clasic centrat pe articulația coxofemurală. Vor fi urmărite etapele disecției șoldului adult în planuri dinspre superficial spre profund cu notarea elementelor anatomice. Aceste elemente vor fi evidențiate înainte de deschiderea spațiului articular prin secționarea capsulei articulare. După secționarea acesteia vor fi evidențiate prin fotografiere, elementele anatomice intraarticulare din cât mai multe unghiuri de vedere.

Disecția articulației șoldului la feți este cea de a doua etapă a studiului, aici urmând a fi valorificată experiența etapei anterioare. Studiul își propune să evidențieze la feți de diferite vârste toate elementele anatomice vizibile și la nivelul șoldului adult, urmărind momentul în care acesta se individualizează și devin vizibile mezoscopic.

Îmi propun ordonarea segmentelor disponibile prin măsurarea distanțelor interarticulare, măsurătoarea macroscopică fiind singurul reper disponibil, deoarecestudiul pe segmente fetale beneficiază de material biologic rămas nedisecat în cadrul altor cercetări și de embrioni cu istoric și vârstă gestațională istorică necunoscută astfel că, într-o etapă premergătoare a studiului. Etapele disecției trebuie urmărite fidel în speranța reconstituirii filmului studiului și, eventual, a realizării unui material itinerant, disponibil (și interesant, sper eu) grupurilor de studenți implicați în activitatea de cercetare a Catedrei de Anatomie.

PARTEA GENERALĂ

3.ANATOMIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

Articulațiașolduluiestearticulațiadintrecenturapelvinășimembrul inferior liber, fiind o articulație de tip sferoidal (enartroza), decitriaxială, aflată la radacinacoapsei. Ea se realizeazăîntrecapulfemuralșiacetabul, fiind o articulație cu conducereligamentară.

3.1. SUPRAFEȚELE ARTICULARE

– capulfemuralface parte dinextremitatea proximală a femurului,estedescrisclasic sub forma a 2/3 de sferașiprezintăîncentru o depresiunenearticulară, numităfosetacapuluifemural. Capul se continuă lateral cu colulfemural. Petoatasuprafațasa, cu excepțiafosetei, capulfemuralesteacoperit de cartilaj articular, hialin, maigrosînporțiuneacentrală.

– acetabulul, este o cavitate hemisferică situată pe față laterală a coxalului la unirea corpurilor celor trei oase componente. Marginea sa proeminenta se numește sprânceanaacetabulara (limbul acetabular). Centrul cavității este nearticular (fosa acetabulară), iar periferia sa numită față lunata este articulară fiind acoperită cu cartilaj articular hialin . În jurul cotilului se află un fibrocartilaj inelar cu rolul de a-i mări adâncimea până la 2/3 de sfera, labrul aceabular.

Rolul sau este de a asigură contenția capului femural în acetabul, sacrificând pentru aceasta amplitudinea mișcărilor. El are formă triunghiulară în secțiune și aderă strâns de periferia cavității trecând însă ca o punte peste incizura acetabulara si lig. transvers al acetabulului. Astfel, incizura este transformată într-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului femural.

De remarcat că marginea liberă a labrului acetabular are o deschidere mai mică decât ecuatorul capului femural participând alături de alte elemente la menținerea lui în acetabul. În cazuri anormale când labrul se osifică este micșorata amplitudinea mișcărilor în articulație.

Fig.3.1 Articulația șoldului – fețele articulare și mijloacele de unire[ ]

3.2. MIJLOACE DE UNIRE

– capsula articulară are forma unui trunchi de con cu baza mare inserată medial pe circumferința acetabulului trecând cu ligamentul transvers peste incizura acestuia. Baza mică situată lateral se inseră anterior pe linia intertrohanterică iar posterior pe față posterioară a colului femural la 1-1,5 cm medial de creasta intertrohanterică. Față de acesta linie de inserție a capsulei, trohanterul mare cu fosa trohanterica și trohanterul mic rămân extracapsular. Capsula este formată din fibre circulare în stratul profund și longitudinale la suprafață. În partea superioară este mai groasă (8-10 mm) și mai subțire anteroinferior (2-3 mm). Ea este mult mai puternică decât capsula articulației umărului. În poziție normală cea mai mare parte a capsulei este în tensiune. De aceea în procesele inflamatorii coapsa ia poziție antalgică de semiflexie și ușoara rotație laterală prin care se realizează relaxarea capsulei cu diminnuarea durerii. Capsula este întarită de urmatoarele ligamente:

-ligamentul iliofemural (ligamentul în Y) se găsește pe față anterioară a articulației dispus în evantai cu vârful inserat sub spina iliacă anteroinferioară, iar baza pe linia intertrohanterica prezintă în grosimea sa două fascicule: unul cu direcție oblică ce se termină pe marginea anterioară a marelui trohantersub inserția micului fesier – lig. intertrohanterian – cu rol în limitarea adducției și rotației externe și altul aproape verical ce coboară și se prinde anterior de micul trohanter. El limitează extensia coapsei pe bazin:

-ligamentul pubofemural este așezat tot anterior dar cu o inserție larga situată medial pe eminenta iliopectinee, creasta pectinee, ramura superioară a pubisului și una îngustă lateral anterior de micul trohanter. El limitează abducția și rotația laterală. Împreuna cu fasciculele ligamentului precedent formează un N ce a fost denumit ligamentul Welcker;

-ligamentul ischiofemural se găsește pe față posterioară a articulatiei. El se inseră în partea posteroinferioara a sprâncenei și incizurii cotilului, îngustându-se lateral și superior și se termină anterior de fosa trohanterică (fasciculul ischiosupracervical). O parte din fibrele acestuui ligament se pierd în capsula, în zona orbiculară (fasciculul ischiocapsular sau ischiozonular). El limitează rotatia medială și adducția femurului.

-zona orbiculară numită și ligamentul inelar Weber este o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei. Fibrele acestui ligament sunt de două tipuri: cu origine osoasă ce pleacă inferior de spina iliacă anteroinferioara, înconjoară ca o ansa colul femural anterior și posterior, și fibre proprii semicirculare paralele cu sprânceana cotilului cu rol de intarire. Zona orbiculara solidarizeaza toate cele trei ligamente descrise mai sus și fiind situata în regiunea capsulei ce corespunde partii celeli mai subtiri a colului femural, contribuie la mentinerea capului în cotil(diametrul său interior este mai mic ca diametrul capului femural)

-ligamentul capului femural este intins între fosa capului femural și fosa acetabulară fiind intraarticular și extrasinovial. Pe capul femural se prinde în partea anterosuperioara a fosei capului iar pe coxal prin trei fascicule pe lig. transvers al acetabulului și pe partea anterioară și posterioară a incizurii cotilului. Fibrele ce se prind în fosa acetabulului ridica plici sinoviale. Ligamentul capului se găsește aplicat pe fundul cotilului de către capul femural. El este rezistent, suportând la adult greutăți de 45 kg și contine vase pentru capul femural. Uneori poate fi foarte slab reprezentat sau chiar absent. Rolul acestui ligament suspensor și hrănitor al capului femural mai curand limitator al adducției și rotației laterale când coapsa este flectată, este încă discutabil. Semnificația sa morfologică este diferit interpretată: rest de casula embrionara după Moser, rest de mușchi ambiens vizibil la cai și strut, unde se continuă cu mușchiul pectineu după Sutton.

3.3 MIJLOACE DE ALUNECARE

Mijloacele de alunecare sunt reprezentate de membrana sinovială și lichidul sinovial, care ocupă spațiul articular. Aceste structuri sunt caracteristice diartrozelor (articulațiilor mobile).

Membrana sinovială este o seroasă ce produce lichidul sinovial (sinovia) și are structural doua straturi:

– stratul limitatnt (lining, intima) care delimitează cavitatea articulară, venind în contact direct cu lichidul articular;

– stratul subsinovial (subintimal) situat sub membrana bazală, format din țesut conjunctiv lax, bogat în vase sangvine și limfatice, sărac în celule (macrofage, fibroblaste etc.), cu mare reactivitate inflamatorie.

Celulele prezente la acest nivel se numesc sinoviocitele și sunt elemente celulare înalt diferențiate, poligonale,cu aspect variat. Cele două tipuri celulare sunt:

– tip A (macrofage-like) – derivate monocitare,

– tip B (fibroblasto-like) – derivate mezenchimale.

Membrana sinovială prezintă următoarele funcții:filtrarea serului pentru constituirea parțială afluidului sinovial, ; secreția unor constituente ale matricei și lichidului sinovial,capacitate macrofagică de debarasare a cavității articulare și reactivitatea imunologică a componentelor celulare .

Sinovialei îi revine rolul de a păstraîn spațiul articular condițiile necesare alunecării articulare. Ea are ăi alte funcții, de reglare a temperaturii și presiunii atmosferice, de resorbție a lichidului sinovial și a deșeurilor articulare, cum ar fi structuri cartilaginoase erodate. Ea nu este o seroasă propriu-zisă, precum pleura, pericardul sau peritoneul, șiare capacitate redusă de a se opune infecției.

3.4. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

Adaptarea la solicitarile mecanice reprezentate de transmisia forțelor dinspre pelvis către femur a necesitat o arhitectură osoasă internă aparte. De-a lungul liniilor de forța osul se dispune sub formă de trabecule osoase formând sisteme de rezistență orientate și intersectându-se pe direcția liniilor de forța pentru a forma zone de maximă rezistență.

Forța de greutate a corpului se transmite la nivelul aparatului locomotor de la extremitatea cefalică de-a lungul coloanei vertebrale, promontoriu către articulațiile sacroiliace. De aici prin pereții pelvisului ajunge la acetabul de unde se transmite prin intermediul structurilor articulare către capul, colul femural și mai departe fiind preluată de metafiza și diafiza femurală.

Substanța osoasă este dispusă în două sisteme trabeculare mai importante, unul situat la nivelul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian.

Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format din două mănunchiuri de raze – cel “de sustinere al lui Delbet” și cel “de sprijin al lui Duhamel”. Încrucișarea celor două “evantaie” în centrul capului femural duce la constituirea “nucleului dur central al capului” (identic cu principiul cheii de bolta din arhitectură) și constituie un solid punct de sprijin pentru implantele folosite în realizarea diferițelor tipuri de osteosinteză.

În fapt, capul femural reprezintă piesa cu rezistența maximă a extremității proximale femurale și își menține acesta rezistență (deși parțial diminuată) chiar și la vârstnici fapt de importanță practică în osteosinteză.

Al doilea sistem trabecular este situat la nivelul zonei trohanteriene și constituie a doua zonă de rezistență crescută. Se situează la unirea colului femural cu marele trohanter fiind format din “ogiva de susținere” cu cei doi pilieri ai săi ce se sprijină pe lama corticală internă și respectiv externa a femurului. Pilierii ogivei susțin corticala superioară a colului de la care pleacă “cheia de bolta a lui Delbet”.

Între cele două sisteme de rezistență ale capului femural și masivului trohanterian se descrie o zonă slabă (triunghiul lui Ward) sărac în trabecule osoase constituind sediul de elecție al fracturilor colului.

Biomecanica articulara

Mobilitatea articulației șoldului este cel mai usor vizualizată ca mișcare a capului femural în concavitatea acetabulară. Capul femural alunecă în interiorul acetabulului, în direcția mișcării capătului distal al femurului.

Articulația coxo-femurală este o articulație specifică de încărcare, femurul fiind relativ fix, mișcarea în aceata articulație fiind realizată prin mișcarea pelvisului în jurul centrului reprezentat de capul femural. În acest context, cavitatea acetabulară are o mișcare în aceeași direcție cu cea a hemipelvisului opus.

Mișcările în articulația șoldului

Articulația șoldului este o articulație sferoidală cu trei grade de libertate și conducere ligamentară. Marea dezvoltare a ligamentelor sale economisește forța musculară, împiedicând căderea trunchiului în special posterior. Din punct de vedere biomecanic șoldul se comportă ca un segment așezat între trunchi și membrul inferior, permițând acestuia să participe atât la oscilație în faza de pendulare a mersului, cât și la stabilizare în faza de propulsie. Mărirea diametrului transversal al pelvisului la om și mărirea lungimii colului femural au dus la îndepartarea celor două tuberozitati ischiadice de capul femural ceea ce a permis creșterea brațului pârghiei și a forței de acțiune, ducând astfel la economie de forță musculară. Lungimea și oblicitatea colului intervin de asemenea în asocierea mișcărilor de rotație la celelalte mișcări. Mișcările ce se fac în jurul acestui ax sunt flexia și extensia. Dacă mișcările ar fi pure axul ar fi transversal și ar trebui să treacă prin marele trohanter și prin fosa capului femural corespunzând astfel axului anatomic al colului și capului. Însă flexia se asociază cu o mișcare de rotație medială iar extensia cu rotația laterală fapt ce face ca axul să corespundă axului central al acetabulului.

Flexia constă în ridicarea și apropierea coapsei de peretele anterior al abdomenului. Dacă flexia coapsei se asociază cu extensia gambei, amplitudinea primei este de 90o, pe când dacă gamba este flectată, amplitudinea coapsei ajungând la 130o. În flexia coapsei se relaxează fibrele anterioare ale capsulei articulare precum și ale ligamentului iliofemural, pe când fibrele posterioare ale capsulei articulare, ligamentul capului femural și mușchii posteriori ai coapsei se opun mișcării. În cazul asocierii acestei mișcări cu flexia gambei, mișcarea este limitată și de contactul feței anterioare a coapsei cu peretele anterior al abdomenului.

Agenții motori ai flexiei sunt mai bime reprezentați ca cei ai extensiei. Mușchii flexori sunt lungi și puternici; ei au suprafața de secțiune totală mai mică decât cea a extensorilor. Cu cea mai mare eficacitate intervin mușchii iliopsoas (cel mai puternic flexor al coapsei), tensor al fasciei lata, croitor și drept femural. Mușchiul psoas intervine în special prin componenta sa de lungime, pe când mușchiul iliac prin forță. Datorită ponderii mari pe care o are față de ceilalti flexori, în paraliziile sale mersul este greoi, sinergiștii lui fiind mai slabi. Între mușchii enumerați el este singurul ce ridică coapsa și peste orizontală. La ridicarea peste orizontală mai participă mușchiul pectineu și fibrele anterioare ale mușchiului fesier mijlociu și mic. În flexia până la orizontală mai participă mușchii adductori și gracilis.

Extensia este mișcarea inversă, amplitudinea sa medie fiind de 115-120o. Este limitată de fibrele anterioare ale capsulei, de ligamentul iliofemural și chiar de ligamentul ischiocapsular. Ligamentul iliofemural are în aceasta privință o comportare deosebită, el fiind cel mai puternic ligament al organismului și împiedicând orice încercare de extensie a coapsei dicolo de verticală (hiperextensia). În mișscările de balet sau patinaj, hiperextensia coapsei este numai aparentă în realitate fiid de fapt o flexie a articulației șoldului opus și o accentuare a lordozei lombare. Mușchii extensori sunt:fesierul mare, (cel mai futernic extensor, mușchi prin excelenta antigravitațional), fibrele fosterioare ale fesierului mijlociu și mușchii posteriori ai coapsei; participare mai slabă au mușchii pelvitrohanterieni. Mușchii adductori și gracilis se comportă ca extensori în flexia dincolo de orizontală. Extensorii sunt în general mușchi scurti, puternici, cu suprafața de secțiune totală mai mare ca a flexorilor.

Adducția și abducția se efectuează în jurul unui ax sagital ce trece prin centrul capului femural.

Adducția de amplitudine mai redusă (10o) este limitată de întalnirea coapselor, iar după încrucișarea lor de către ligamentul capului femural și cel ischiofemural, de către fibrele superioare ale celui iliofemural și de mușchii abductori. Dacă coapsa este flectată, ea poate depăși linia mediană, în caz contrar se oprește aici. Mușchii adductori sunt relativ lungi, foarte puternici fiind reprezentați de: cei trei mușchi adductori, pectineu, iliopsoas, gemenii pelvieni, obturator intern, pătrat femural (cu originea pe tuberozitatea ischiadică), fibrele inferioare situate sub axul mișcării ale fesierului mare și gracilis la membrul extins. Contracția simultană a celor trei adductori de la ambele membre apropie cele două coapse.

Abducția are amplitudinea de 80o când coapsa este extinsa și de 140 o când coapsa este în hiperflexie (la naștere). Este limitată și de ligamentul pubofemural (în special când coapsa este flectată), de fibrele superioare ale ligamentului iliofemural când coapsa este în extensie, de fibrele mușchilor adductori și de contactul colului femural cu marginea acetabulului. Mușchii abductori sunt mai slab reprezentati: fibrele anterioare ale fesierului mijlociu, fesierul mic, tensorul fasciei lata, croitor, dreptul femural, fibrele superioare ce se inseră superior de axul mișcării pe tractul iliotibial al fesierului mare, iar la coapsa flectată, mușchiul piriform. În general abductorii sunt mușchi scurti și relativ puternici.

Rotația se face în jurul unui ax vertical ce trece prin capul femural

Rotația laterală este de 15o la coapsa extinsă și ajunge la 100o la coapsa flectată și abdusă, cu ligamentele relaxate. Ea este frânată de ligamentul capului femural, de ligamentul iliofemural și ligamentul pubofemural și de mușchii antagoniști. Agenții ei motori, mai puternici ca ai rotației mediale sunt:fesierul mare, pectineul, adductorii, croitorul, mușchii pelvitrohanterieni, mușchiul iliopsoas – datorită fibrelor sale spiralate și fesierii mijlociu și mic, prin fibrele lor posterioare.

Rotația medială este de 35o dacă coapsa este extinsă. Ambele tipuri de rotație a coapsei antrenează și mișcări ale restului membrului inferior, prin intermediul articulației genunchiului. Astfel, dacă gamba este flectată, este și ea antrenată în rotația coapsei. Dacă gamba este extinsă, piciorului i se impun mișcări de lateralitate. Rotația medială este limitată de ligamentele ischio și iliofemural și de mușchii antagoniști. Agenții motori sunt mușchii fesieri, mijlociu și mic prin fibrele lor anterioare, gracilis, adductorul mare prin fibrele inserate pe membrana vastoadductorie, dreptul femural și bicepsul. Ultimii doi se comportă ca rotatori mediali sau laterali, după poziția medie în care se află coapsa. În general, mușchii rotatori sunt scurți și relativ slabi.

În circumducție, capul femural se rotește în acetabul, epifiza distală descriind un cerc iar diafiza un con.

3.5 AGENȚII MOTORI AI ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

MUȘCHII BAZINULUI

M. ILIOPSOAS (m.iliopsoas) este format din mm. psoas mare, psoas mic și iliac. Ei sunt inveliți de fascia iliacă

M.psoas mare (m.psoas major) are originea prin arcade tendinoase cu concavitatea medial pe față laterală a corpurilor vertebrale T12, L1 – L4 și pe fețe anterioare ale proceselor transversale ale tuturor vertebrelor lombare. Fasciculele de origine se unesc și formează un corp muscular fuziform cu direcție descendentă spre partea medială a fosei iliace. Trece apoi pe sub ligamentul inghinal și la nivelul acestuia tendonul sau se unește cu cel al muschiului iliac și se inseră pe trohanterul mic.

M.psoas mic (m.psoas minor) asezat anterior de m. psoas mare și are originea pe fețele laterale ale corpurilor vertebrale T12, L1. Fibrele sale se termină într-untendon lung și turtit, ce coboară medial pe față anterioară a m. psoas mare și se inseră pe creasta pectineală a pubisului.

Acest mușchi este inconstant fiind prezent în doar 50% din cazuri.

M.iliac (m.iliacus) are originea în fosa iliaca, pe care o ocupa în intregime. Fibrele sale converg într-uncorp muscular unic, ce trece pe sub ligamentul inghinal și după unirea cu tendonul psoasului mare se inseră pe trohanterul mic.

Psoasul mare și iliacul sunt descrisi ca un singur mușchi numit m.iliopsoas deoarece tendoanele lor se unesc și au inserția comuna pe trohanterul mic.

În traiectul lor descendent spre coapsa, cei doi mușchi inveliti de fascia iliacă trec pe sub ligamentul inghinal împreună cu nervul femural într-unspațiu numit lacuna neuromusculară. La trecerea m. iliopsoas peste marginea anterioară a coxalului se află bursa iliopectinee. Ea comunica inconstant cu cavitatea articulară a articulației șoldului.

Raporturi. M. iliopsoas, învelit în fascia iliacă prezintă raporturi de o importanță practică deosebită.

Originea m.psoas mare se află lateral de inserția stâlpului intermediar al diafragmei, prezentând raporturi antero-medial cu rinichiul, iar anterior cu vasele renale și ureterul. Posterior de m. psoas se găsesc procesele transverse ale vertebrelor lombare, cu mușchii intertransversari și pătrat al lombelor. Ramurile plexului lombar trec printre fasciculele musculare care se prind pe corpurile vertebrale anterior și fasciculele ce se prind pe procesele transversale, posterior.

Mai jos, m. iliopsoas este în raport posterior cu fosa iliacă iar medial cu vasele iliace externe. De asemenea de importanță clinică practică este raportul anterior cu colonul și cu apendicele. Trecând prin lacuna musculară m.iliopsoas are raporturi anterior și medial cu nervul femural care se află sub fascia iliacă.

La coapsă acest mușchi formează prin față sa anterioară versantul lateral al planseului trigonului femural, venind medial în raport cu m. pectineu. Împreuna cu acesta formează un șanț prin care trec artera și vena femurală învelite în teaca vaselor femurale. Posterior m. iliopsoas vine în raport cu capsula articulației șoldului, de care este separată prin bursa iliacă subtendinoasă.

În regiunea anterioară a coapsei se poate exterioriza sub forma unei tumorete, un abces rece al coloanei lombare migrat pe traiectul m.iliopsoas.

Examenul radiologic al regiunii lombare evidentiază totdeauna ca o umbra bine conturată marginea laterală a m. psoas mare.

Inervația: m. iliopsoas este dată de ramuri colaterale ale plexului lombar L1 L3 și de nervul femural.

Acțiune: treacând anterior de axul transversal al mișcării de flexie-extensie din articulația șoldului, cei doi mușchi au în primul rând o puternică acțiune de flexie a coapsei când iau punct fix pe oasele pelvisului.Este cel mai important ridicător al coapsei (peste orizontala, diferit de sinergisti croitorul și dreptul femural , care nu o flectează decât până la acest nivel), de asemenea intervine în mers, propulsând înainte coapsa membrului oscilant. În mișcarea de flexie m. iliac asigura componenta de forță iar psoasul pe cea de lungime. Secundar, m. iliopsoas este un rotator lateral al coapsei și ușor adductor. când ia punct fix pe femur, m. iliopsoas flectează pelvisul și coloana vertebrală.

MUȘCHII REGIUNII FESIERE

M.FESIER MARE (m.glutaeus maximus) este cel mai voluminos mușchi al fesei. Are originea pe fața laterală a aripii osului iliac, posterior de linia fesieră posterioară, pe părțile laterale ale fețelor posterioare ale sacrului și coccisului, pe fascia toracolombară și pe ligg. sacroiliac posterior și sacrotuberos. Inserția se face pe tractul iliotibial, pe ramura laterală a trifurcației liniei aspre și pe al treilea trohanter.

Raporturi. Este acoperit de fascie, de abundent țesut adipos subcutanat și de piele. Mușchiul este format din fascicule separate prin septuri conjunctive care aderă la fascie, făcând decolarea extrem de dificilă. Acoperă parțial m. fesier mijlociu și mm. pelvitrohanterieni, marea incizură ischiadică cu formațiunile ce trec prin ea și partea proximală a m. adductor mare și a mm.posteriori ai coapsei. Superior vine în raport cu m.tensor al fasciei lată sau este încrucișată.

Tendonul de inserție al muschiului determină la trecerea peste trohanterul mare, formarea bursei trohanteriene a mușchiului fesier mare. Între acest tendon și tegument se află bursa trohanterică subcutanată.

Inervație: n.fesier inferior (L5-S2) care pătrunde în mușchi pe față profundă a acestuia

Acțiune: Este un rotator lateral, adductor și extensor al coapsei. Fiind cel mai puternic extensor când ia punct fix pe femur redresează bazinul, având rol important în mentinerea stațiunii bipede. În ortostatism și în mersul obișnuit este inactiv. El intervine numai la aplecarea bazinului inainte, când perpendiculara coborâtă prin centrul de greutate trece anterior de linia bicondiliana (fugă, dans, urcuș, cărat, ridicat greutăți etc.). De asemenea ia parte activă la mișscările din diverse sporturi (gimnastica, volei, înot, călarie, canotaj). în raport cu axul sagital al mișcării de adducție-abducție, fibrele situate superior de acesta intervin în abducție pe când cele situate inferior în adducție.

M. FESIER MIJLOCIU (m.glutaeus medius) are originea pe cele trei patrimi anterioare ale buzei laterale a crestei iliace, pe spina iliacă antero-superioara, pe față laterală a aripii osului iliac, între liniile fesiere anterioare și posterioare, precum și pe fascia fesieră. Se inseră pe față laterală a marelui trohanter.

Raporturi: este acoperit în treimea sa posterioară de m.fesier mare, iar anterior de m.tensor al fasciei lata. Partea sa mijlocie este superficială acoperită de fascia fesieră. El acoperă parțial m. fesier mic, marginile lor anterioare venind în contact. Între marginea sa posterioară și cea superioară a m. piriform trece manunchiul vasculonervos fesier superior.

Ca și fesierul mare, acest mușchi prezintă în dreptul trohanterului mare, bursa trohanterică a fesierului mijlociu.

Inervație: n. fesier superior (L4 – S1)

Acțiune: luând punct fix pe pelvis, fasciculele sale anterioare produc abducție, iar cele posterioare extensie și rotație laterală. Când se contractă în totalitate, acest mușchi este rotator medial și abductor, acțiune dictată de fibrele anterioare, cele mai puternice. luând punct fix pe femur, atât în mers cât și în ortostatism monopodal, sau saritură într-un picior, m. fesier mijlociu menține bazinul orizontal sau îl înclină de partea membrului de sprijin.

M.FESIER MIC (m.glutaeus minimus) are origine ape față laterală a aripii osului coxal între linia fesieră anterioară și inferioară. Fibrele sale converg într-untendon care se inseră pe marginea anterioară a marelui trohanter.

Raporturi. Posterior este acoperit de fesierul mijlociu, între cei doi mușchi trecând vasele și n. fesier superior. Anterior acoperă capsula articulației șoldului și tendonul reflectat al m. drept femural. Între tendonul m.fesier mic și marele trohanter se află bursa trohanterică a fesierului mic. Marginea anterioară a muschiului vine în raport cu marginea corespunzătoare a m. fesier mijlociu. Marginea posterioară este în raport cu marginea superioară a m. piriform.

Inervație: n.fesier superior.

Acțiune: identică cu a m. fesier mijlociu.

M. PIRIFORM (m. piriformis). Este un mușchi triunghiular cu baza în pelvis și vârful pe marele trohanter. Are originea pe față pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrate anterioare II – IV, pe marea incizură ischiadică și pe lig. sacroischiadic. De la origine se îndreaptă lateral. Iese din pelvis prin marea incizura ischiadică și se inseră pe vârful marelui trohanter, tendonul sau fuzionând cu cele ale mm.gemeni și obturator intern.

Raporturi. Mușchiului piriform i se descriu: o porțiune intrapelvină, care are raporturi posterior cu sacrul, iar anterior cu originea plexului sacral, rectul și vasele iliace interne, și o portiune extrapelvina care vine în raport anterior cu articulația șoldului, posterior cu m.fesier mare, superior cu m.fesier mijlociu și inferior cu m.gemen superior. La ieșirea din pelvis împarte incizura ischiadică în două orificii: suprapiriform (pe unde trec n. și vasele fesiere superioare) și infrapiriform (pe unde trec m.ischiadic, cutanat femural posterior și manunchiul vasculonervos rusinos intern și fesier inferior). Prin aceste două orificii se pot produce hernii fesiere.

Inervație: o ramură proprie din plexul sacral ce îl abordează anterior

Acțiune: abductor, rotator lateral și extensor al coapsei.

M. OBTURATOR INTERN (M.OBTURATORIUS INTERNUS) are originea pe connturul găurii obturatorii, pe față medială a membranei obturatorii și pe față medială a coxalului în porțiunea care corespunde acetabulului. Fibrele sale se întreaptă posterior și lateral, trec prin mica incizură ischiadică luând margine acestuia drept hipomoclion și se inseră în partea superioară a fosei trohanterice.

Raporturi: partea sa intrapelvină formează peretele lateral al fosei ischiorectale. Superior de aceasta, pe fascia sa se inseră m.ridicator anal. La coapsă acoperă articulația șoldului și este situat profund de m. mare fesier, între cei doi mușchi găsindu-se elementele vasculonervoase ce trec prin orificiul infrapiriform. M.obturator intern este încadrat superior și inferior de mm. gemeni. La trecerea prin mica incizură ischiadică, sub mușchi se află bursa ischiadică a m.obturator intern.

Inervația: este dată de o ramura a plexului sacral.

Acțiune: este comună cu a celorlalti mm. pelvitrohanterieni, fiind rotator lateral al coapsei.

M. GEMEN SUPERIOR (m. gemelus superior) se află pe marginea superioară a muschiului obturator intern și are originea pe marginea superioară și pe față laterală a spinei ischiadice.

M. GEMEN INFERIOR (m. gemellus inferior) mult mai valoros ca precedentul, se află inferior de m. obturator intern și are originea pe tuberozitatea ischiadică, superior de m. biceps femural

Cei doi mușchi gemeni încadrează superior și inferior m. obturator intern, fiind considerat ca două fascicule extrapelviene ale acestuia.

Fibrele celor doi mușchi se îndreaptă lateral formand un șanț pentru m.obturator intern, pe tendonula căruia se termină, inserându-se împreună cu acesta în fosa trohanterică.

Raporturile sunt asemanatoare cu ale m.obturator intern, anterior cu capsula articulației șoldului iar posterior cu m. fesier mare și mănunchiurile vasculonervoase ce ies prin orificiul infrapiriform. Inferior se află m. pătrat femural.

Inervație: cei doi mușchi sunt inervați de ramuri din plexul sacral sau din nervul m.obturator intern (gemen superior) și din nervul m. pătrat femural (gemen inferior)

Acțiune: rotatori laterali ai coapsei

M. PATRAT FEMURAL (m. qudratus femoris) este un m. mic, patrulater, aflat în profunzimea regiunii fesiere. El are originea pe tuberozitatea ischiadica și se inseră lateral pe femur sub creasta intertrohanterica. Fibrele acestui mușchi sunt orizontale.

Raporturi: anterior cu capsula articulației șoldului iar posterior cu elementele ce trec prin orificiul infrapiriform, cu exceptia pachetului vasculonervos rușinos intern, ce reintră în pelvis prin mica incizură ischiadică.

Inervație: o ramură din plexul sacral

Acțiune: datorită directiei transversale a fibrelor sale, deși este un mușchi relativ scurt, este unul din cei mai puternici rotatori laterali ai coapsei.

M.OBTURATOR EXTERN (m.obturatorius externus) este un mușchi triunghiular, turtit, ce are originea prin trei fascicule pe față externă a conturului osos, al găurii obturate. El nu are origine ape membrana obturatori, de care este despărțit prin țesut adipos. Fibrele celor trei fascicule se unesc într-uncorp muscular, ce trece ca o chingă pe sub colul femural, incrucișează fața posterioară a articulației șoldului și se inseră în fundul fosei trohanterice, posterior de m.obturator intern.

De remarcat că originea fasciculului superior, circumscrie împreună cu o banda fibroasă (dependenta a membranei obturatorii) orificiul anterior al canalului obturator, prin care parasește pelvisul, manunchiul vasculonervos obturator.

Raporturi: în porțiunea medială mușchiul vine în raport posterior cu membrana obturatorie, iar interior cu mm. iliopsoas, gracilis și adductor mare. între mm. obturator extern și pectineu se află ramura anterioară a n.obturator. în partea laterală prezintă raporturi anterior cu capsula articulației soldului, iar posterior cu m. patrat femural.

Inervația este dată de o ramură a nervului obturator, ce se desprine din acesta, de obicei din canalul obturator, înainte de bifurcația sa.

Acțiune: este rotator lateral al coapsei. datorită traiectului sau, de pe față laterală a găurii obturate la trohanterul mare, trecând pe sub colul femural, are rolul de a menține activ capul femural în articulația soldului.

MUȘCHII COAPSEI

M. CVADRICEPS FEMURAL (m. quadriceps femoris) este reprezentat de o voluminoasă masă musculară aflată în regiunea anterioară a coapsei. Este cel mai mare și cel mai puternic mușchi din organism. Este format din patru corpuri musculare, ce au superior origini distincte și se unesc inferior la baza rotulei într-un tendon unic. Cele patru fascicule sunt:

M.drept femural (m.rectus femoris) singurul mușchi biarticular din cele patru capete, are originea prin tendonul direct pe spina iliacă antero-inferioara și prin tendonul reflectat pe o suprafața triunghiulară situată superior de acetabul. Are o structură bipenată și se termină inferior pe rotulă în tendonul unic de inserție.

M. vast lateral (m.vastus lateralis) originea întinsă pe linia de trifurcație laterală a liniei aspre, pe buza externă a acesteia, pe față laterală a marelui trohanter, pe septul intermuscular lateral și pe față laterală a corpului femural. Inferior se termină deasemenea printr-o lamă aponevrotică în tendonul comun.

M. vast medial (m.vastus medialis) mai mic ca precedentul, are originea prin tracturi fibroase pe buza medială a liniei aspre, pe față inferioară a colului femural. porțiunea carnoasă coboară până aproape de marginea medială a rotulei dând pe viu un relief caracteristic și se continuă în tendonul unic printr-o lamă aponevrotică.

M. vast intermediar (m. vastus intermedius) este cel mai profund fascicul al cvadricepsului, fiind situat între cei doi vaști descriși mai sus. Fața lui anterioară formează împreună cu aceștia un șant pentru m. drept femural. Are o origine întinsă pe față anterioară a corpului femural, iar în treimea inferioară și pe buza laterală a liniei aspre împreună cu vastul lateral.

Inferior, tendoanele terminale ale celor patru formează un tendon unic ce se prinde pe baza și pe marginile rotulei.

Raporturi. M.cvadriceps este încrucișat pe față lui anterioară de m. croitor. Dreptul femural are raporturi superior prin marginea lui laterală cu m. tensor al fasciei lată, medial cu m. iliopsoas, iar inferior este superficial, subcutanat. Vaștii, prin poziția lor profundă, vin în raport cu fețele corpului femural cu excepția interstițiului linie aspre. Vastul lateral are raporturi superior cu m.fesier mare și tensor al fasciei lată care îl acoperă. Vastul medial are inferior raporturi cu m. adductor mare; șanțul format între ei, acoperit de o lamă conjunctivă și de m. croitor constituie canalul adductorilor în care se află artera și vena femurală și n. safen.

Vascularizația provine din a. femurală profundă.

Inervația este dată de ramuri musculare ale nervului femural

Acțiune: principala acțiune a m.cvadriceps este de extensie a gambei pe coapsă, având o forța de contractie mult mai mare decât a m.flexori. El este astfel indispensabil stațiunii bipede. împreună cu m.fesier mare și triceps sural face parte din lanțul triplei extensii.

Prin m.drept femural cvadricepsul este flexor al coapsei pe trunchi și ușor abductor

Are o mare importanță în mers, ridicând coapsa și deplasând înainte prin extensie bruscă gamba membrului oscilant, stabilizând de asemenea genunchiul în extensie la membrul de sprijin.

M. PECTINEU (M.PECTINEUS) este situat superior între mușchii profunzi ai regiunii fesiere. Are originea în două planuri: superficial, pe creasta pectinee, pe ligamentul pubian superior și pe fascia pectinee și profund pe buza anterioară a șanțului obturator și pe ligamentul pubofemural. Fibrele sale cu direcție infero-laterala se inseră pe linia pectinee (ramura de trifurcatie mijlocia a liniei aspre a femurului)

Raporturi: față anterioară a m. pectineu acoperită de fascie constituie medial planseul trigonului femural. Aici vine în raport cu ligamentul lacunar, cu vena femurală și ganglionii inghinali profunzi de pe traiectul acesteia. Fața posterioară este în raport cu articulația șoldului, cu m. obturator extern și cu pachetul vasculonervos obturator. Marginea sa laterală, împreună cu marginea medială a m. iliopsoas formează un șanț pentru artera femurală.

Vascularizația este dată de o ramură a arterei circumflexe femurale mediale.

Inervația: două surse – n.femural ce da ramuri pe față anterioară și n. obturator pe față posterioară.

Acțiune: principala sa acțiune este de flexie a coapsei, producând de asemenea adducția și rotația laterală. când ia punct fix pe femur, flecteză anterior pelvisul.

M. ADDUCTOR MARE estesituat posterior între mușchii adductori și are originea pe ramura inferioară a pubisului și ischionului și pe porțiunea inferolaterală a tuberozitatii ischiadice. Fibrele musculare ce au originea pe ramura pubisului sunt scurte, au direcție orizontala și se inseră pe linia de bifurcatie a liniei aspre. Fibrele cu originea pe ramura ischionului au direcție oblică, inferolaterală și se inseră pe interstițiul liniei aspre a femurului. Fibrele cu originea pe tuberozitatea ischiadică coboară vertical și se inseră pe față posterioară a extremității inferioare a femurului. Vascularizația acestui mușchi este realizată de ramuri din artera femurală profundă și din ultima perforantă iar inervația de ramura postrioară a nervului obturator și de nervul ischiadic.

Acțiune: este principalul adductor al coapsei

M. ADDUCTOR LUNG originea pe față laterală a ramurii inferioare a pubisului iar inserția se face pe treimea medie a interstițiului liniei aspre a femurului. Este vascularizat de artera circumflexă femurală medială iar inervația provine din ramura anterioară a nervului obturator. Acțiune: este adductor, flexor și rotator lateral al coapsei.

M. ADDUCTOR SCURT are originea pe ramura inferioară a pubisului și inserția prin două fascicule pe creasta adductorului scurt în apropierea liniei pectinee (fasciculul Superior) și pe treimea superioară a interstițiului liniei aspre (fasciculul Inferior) Vascularizatia și inervația sunt aceleași ca la precedentul. Acțiune: adductor, flexor și rotator lateral al coapsei

M. BICEPS FEMURAL are originea prin două capete

– capul lung pe partea laterală a tuberozității ischiadice și pe porțiunea inferioară a ligamentului sacrotuberos.

– capul scurt pe jumatatea inferioară a interstițiului liniei aspre, pe bifurcația laterală a liniei aspre

Inserția este pe vârful capului fibulei. Vascularizația – ramuri din a. fesieră inferioara, circumflexă femurală medială, și din aa. perforante. Inervația provine din n. ischiadic.

Acțiune: extensor al coapsei pe bazin.

M. SEMITENDINOS are originea pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu capul lung al bicepsului femural, iar inserția pe partea superioară a feței mediale a corpului tibiei. Vascularizația: artera circumflexa femurală medială și prima artera perforanta. Inervația este data din n.ischiadic. Acțiune: flexor și rotator medial al gambei pe coapsa, extensor al coapsei pe bazin și al bazinului pe coapsa. Asigură flexia coapsei pe gamba până la 10 garde, apoi devine extensor.

M.SEMIMEMBRANOS situat profund de precedentul, având originea pe tuberozitatea ischiadică. Tendonul sau se divide în trei fascicule de inserție pe condilul medial al tibiei:

– fasciculul direct se inseră pe față posterioară a acestuia

– fascicolul orizontal (tendonul reflectat) se inseră pe față anterioară a condillului medial;

– fasciculul recurent ce se inseră pe condilul lateral al femurului formând ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului.

Cele trei tendoane de pe condilul medial al tibiei formează “laba de gâscă profundă”

Vascularizația este dată de aa. perforante iar inervația de n. ischiadic.

Acțiune are aceași acțiune ca și mușchiul semitendinos.

3.6 VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA ȘOLDULUI

Vascularizația extremității proximale a femurului este asigurată din trei surse arteriale ce provin din artera femurală profundă și artera obturatorie fiind reprezentate de: a. nutritivă, aa. retinaculare și a. ligamentului rotund.

ARTERA NUTRITIVĂ (diafizară) se desprinde din artera perforantă superioară, ramura a arterei femurale profunde și patrunde în grosimea osului prin gaura nutritivă situată la nivelul jumatatii superioare a linie aspre, unde se divide dând o ramură ascendentă și una descendentă ce merge în spirală în jurul sinusului venos central.

Pe parcurs arterele se divid în ramuri paralele toate anastomozându-se cu ramuri terminale metafizare. Pe traiectul lor ramurile paralele longitudinale dau ramuri trasnversale care formează rețeaua endostală. Ele sunt de trei tipuri:

artere scurte ce se distribuie treimii medii a corticalei

artere recurente care pătrund în patrimea interna a cortexului și revin în canalul medular

artere transfixiante care trec prin cortex și se anastomozează cu ramuri periostale.

Arterele periostale ajung și penetrează osul cortical la nivelul inserțiilor fasciale și formează împreună cu sistemul endostal două retele ce se anastomozează între ele: rețeaua longitudinală și rețeaua transversală.

Rețeaua longitudinală reprezintă principalul sistem de irigație al cortexului, fiind formată din capilare uniforme ce se continuă cu rețelele periostale și endostale.

Rețeaua transversală se găsește predominant în treimea medie a corticalei și facilitează fluxul sangvin din sistemul longitudinal și totodată reglează presiunea arterială.

ARTERELE RETINACULARE (capsulare) provin din arcul arterial extracapsular al colului femural format la rândul lui din două artere: artera circumflexă femurală medială și laterală.

A. circumflexă femurală medială, după ce se desprinde din a. femurală profundă la nivelul m. iliopsoas, urmează un traiect sinuos posterior, părăsind trigonul Scarpa și ajunge la mușchiul obturator extern împreună cu care se îndreaptă posterior și lateral. În acesta primă parte a parcursului sau artera se anastomozează cu ramuri din a. obturatorie.

După ce a ajuns la nivelul feței posterioare a colului femural, artera parasește m. obturator extern și se îndreaptă în sus și în afară venind în contact cu capsula posterioară. La nivelul feței posterioare a colului artera primește anastomoze de la vasele ischiadice, cu direcție orizontală în :vergele de scara” care tapetează față posterioară a m. obturator intern, gemen superior și inferior.

Din a. circumflexă femurală medială se desprind:

– o ramura transversă ce patrunde în m. adductor lung și pectineu irigând mm. adductor, gracilis și obturator extern:

– o ramură acetabulară situată pe marginea superioară a m. adductor ce pătrunde apoi în acetabul pe sub ligamentul transvers împreună cu ramura a cetabulara a arterei obturatorii pentru a ajunge la capul femural

A. circumflexă femurală laterală se desprinde de pe față laterală a arterei femurale profunde, trece printre ramurile nervului femural, pe sub m. croitor, apoi înconjoară antero-posterior colul femural trecând posterior de m. drept femural, după care pătrunde între mușchiul vast lateral și femur.

Din ea se desprind trei ramuri:

– ramura ascendentă ce se anastomozează cu ramuri din a. circumflexă femurală medială și a. fesieră inferioară, participând la formarea arcului vascular extracapsular al colului femural;

– ramura descendentă;

– ramura transversală care se anastomozează cu aa. fesieră inf., circumflexa femurală medială și prima perforantă din a. femurală profundă.

Prin anastomozarea a. circumflexa femurală medială cu cea laterală la nivelul fosei trohanterice posterioare se formează arcul arterial extracapsular ce primeste sânge de la aa. obturatorie, fesieră inferioară, ischiatică și perforanta superioară datorită anastomozelor.

De la marginea medială a arcului extracapsular al colului femural se desprind numeroase ramuri arteriale denumite ramuri cervicale ascendente, artere capsulare sau artere retinaculare, care perforează capsula, pe care o iriga și formează arcul arterial intracapsular, situat la baza capului femural. Arterele retinaculare se grupează în trei pediculi principali:

pediculul postero-superior

pediculul postero-inferior

pediculul anterior

Pediculul postero-superior este cel mai important și este format din 2-6 artere retinaculare cu calibru mediu de 0,84 mm ce parcurg subsinovial porțiunea postero-superioară și superioară a colului femural pentru a deveni intraosoase. Devenite artere epifizare laterale au o forma spiralata și o teacă subțire, fibroasă și se îndreaptă în jos și ușor anterior, având o direcție curbă spre suprafața articulară, între foveea capitis și marginea articulară inferioară. La acest nivel vasele epifizare dau ramuri cu o dispoziție caracteristică: pleacă de la un unghi de 90o și cu o direcție perpendiculară pe suprafața articulară realizând un sistem multiarcuat tridimensional denumit “patern epifizar”. Aceste ramuri arteriale epifizare laterale iriga ¾ superioare și laterale ale capului femural

În traiectul lor subsinovial arterele retinaculare postero-superioare dau fiecare 1-2 colaterale ce formează grupul arterelor metafizare superioare. Ele pătrund în colul femural la mica distanță de inserția capsulară externă.

În traiectul lor intraosos arterele metafizare coboară vertical și după ce parcurg un sfert din grosimea colului femural se îndreaptă supero-medial spre placa epifizara. Unele ramuri ajung la corticala inferioară a colului pe care o irigă și altele pleacă în unghi drept în jos și inauntru pentru a se anastomoza cu vasele pediculului postero-inferior. Ramurile colaterale ale arterelor metafizare realizează ramificații de vase de calibru descrescator, cu direcție dreaptă sau angulară spre epifiză, denumit “patern metafizar”

Pediculul postero-inferior e format din 2-4 artere retinaculare care perforează capsula articulară și intră în grosimea repliului pectineo-foveal. Fiind situate la distanță față de os sunt foarte mobile. Aceste artere formează grupul arterelor metafizare inferioare care după ce pătrund la nivelul capului femural dau naștere la două grupuri de ramuri cu paternmetafizar de ramificatie.Grupul ramurilor ce se îndreaptă medial spre capul femural asigură irigarea treimiimediale și inferioare a capului femural. Grupul ramurilor ce se îndreaptă în afară spre colul femural irigă jumatatea laterală și inferioară a acestuia, anastomozându-se cu celelalte ramuri metafizare.

Pediculul inferior este format din artere inconstant prezente și de dimensiuni mici.

A. LIGAMENTULUI ROTUND se desprinde din artera obturatorie și intră în acetabul pe sub ligamentul transvers. Merge în lungul ligamentului rotund spre capul femural și pătrunde în el prin foveea capitis, devenind artera epifizară medială sau foveolară.

După ce patrunde în capul femural merge lateral la același nivel cu fovea capitis până intâlnește principalele vase epifizare laterale. Ramificația lor osoasă se face după același model de arcade suprapuse cu cel al paternului epifizar, asigurând irigarea a 1/5 – 1/3 din capul femural

Este important de menționat însă faptul ca fluxul sangvin prin vasele foveolare poate fi micșorat prin comprimarea ligamentului rotund în cursul mișcărilor capului femural. Astfel, rotația anterioară a capului femural față de acetabul între 115 – 260o, cea posterioară între 60-190o ca și pozitia de valgus extern pot opri circulația sângelui.

Atât la nivelul epifizei cât și al metafizei, datorită sistemului de ramificație se realizează anastomoze între vasele care irigă fiacare teritoriu. Cartilajul de creștere reprezintă o barieră între rețeaua capului femural și cea a colului femural dar după dispariția lui, rețeaua intraosoasă epifizara se anastomozează cu cea metafizară. Se asigură astfel o bună vascularizație la nivelul colului femural și o vascularizație mai redusă la nivelul capului femural. așa se explică vindecarea dificilă cu predispoziție către necroză a leziunilor capului femural.

4. DEZVOLTAREA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

Dezvoltarea normală a membrelor presupune un set complet de interacțiuni dintre ectoderm și mezodermul subiacent. Începerea dezvoltării membrelor este inițiată prin condensarea mezodermală în placa laterală a mezodermului, este dependentă de influențele inductive atât ale țesutului somatic adiacent cât și ale mezonefrosului.

4.1.APARIȚIA MUGURILOR MEMBRELOR

Fig.4.1 – Embrionziua 25 de dezvoltare. Aparitiaprimelorprimordii ‘[ ]

Cele 3 straturi ale embrionuluiincepsadeanastereanumitorprimordii de organe:

Stratulgerminativ ectodermic: sistemnervos central siperiferic,epiteliul sensorial de la nivelulurechii, globilor ocular sicavitățiinazale,fanerele (părul, unghiile)tegumentele,glandelesudoripar, glandelemamare, glandahipofiză cat sismaltuldintilor.

Stratulgerminativmezodermic: acestaesteimpartit in mesoderm paraxial,intermediar sic el al placiilaterale.Cele 3 componentedaunastereresomitomerelor, acestea din urmatransformandu-se in somite. Din somite se dezvoltamiotomul, sclerotomulsidermatomul. Din aceststrat se maidezvoltasplina, zona corticala a glandelorsuprarenale,sistemul vascular sisistemul urogenital exceptiafiindvezicaurinara.

Stratulgerminativ endodermic: stratulepitelial al sistemul digestive, altractului respirator sicel a veziciiurinare. Parenchimulglandeitiroide tot in aceststratisi are originea, împreună cu parenchimulglandelorparatiroidesi al glandeloranexeale tubuluidigestiv, pancreasulșificatul.Tot din endoderm se maiformeazasitesutulepitelialtimpanicsi al tubeiauditive.

În săptămâna a IV-a pe părțile laterale ale embrionului apar crestele lui Wolff (creasta membrelor), care ulterior dispar ramânând numai extremitățile lor sub forma mugurilor toracic și pelvin [46,97].

Mugurele pelvin apare sub inserția cordonului ombilical în dreptul somitelor lombare L1-L5 și sacrale S1, S2, S3. El este format la exterior din ectoderm iar în profunzime din țesut mezenchimal provenit din somatopleură. Din acest țesut iau naștere vasele și articulațiile membrului inferior. Din miotomele somitelor respective iau naștere mușchii șoldului în timp ce mușchii extremității libere ale membrelor inferioare provin din mezodermul somatopleural .

Inițial, mugurele pelvin este perpendicular pe trunchi devenind oblic pe măsura ce se alungește până la un unghi de 45ș.

Fig.4.2 – Imagine ecografica embrion 5 saptamani [ ]

In mod evident, la aceasta varsta a sarcinii nu se pot face aprecieri asupra primordiilor structurilor osteoarticulare prin evaluare ecografica.

La sfârșitul săptămânii a V-a și inceputul săptămânii a VI-a se formează șanțul gleznei, distal de el evidențiindu-se o formațiune lațită – paleta [105].

Fig.4.3– Dezvoltareaprimordiilormembrelor: A – 5 saptamani, B – 6 saptamani, C – 8 saptamani2

În săptămâna a VII-a apar noi fenomene ce modifică morfologia viitorului membru [37, 56]

– apare șanțul genunchiului

– se disting cele trei segmente – coapsa, gamba și paleta

– apare o proeminență pe părțile laterale ale embrionului la nivelul șanțului genunchiului – viitorul genunchi, plasat în poziție laterală.

– Pe marginea liberă a paletei apar șanțuri radiare ce vor delimita degetele, inițial unite prin membrana interdigitală.

În săptămâna a VIII-a genunchiul suferă o rotație de 90ș spre medial și anterior. Tot acum dispare și membrana interdigitala, degetele devenind independente.

Pe față plantară a paletei apar, în dreptul extremității distale a metatarsienelor și în dreptul falangei proximale pernițele tactile care conțin receptori tactili.

La 4 săptămâni după fecundare embrionul are lungimea de 5 mm și pot fi evidențiați mugurii membrelor ca pliuri cutanate pe suprefața antero laterală a corpului, la marginea proximală și distală a cavității peritoneale la nivelul somitelor lombare și ale primelor somite sacrale. Dezvoltarea este craniocaudală, membrul superior facându-și apariția cu 2-3 zile înainte de membrul inferior.

Odată ce mugurele inițial s-a format, prin interacțiuni încă incomplet ințelese ectodermo-mezenchimale, epiteliul de la marginea mugurelui se îngroașă și ia un aspect pseudostratificat cunoscut sub denumirea de creasta ectodermală apicală [47, 76].

Fig. 4.4 – Embrion 7 saptamani: de remarcat dimensiunea extremitatii cefalice [ ]

În continuare alungirea mugurelui membrului apare cu rapiditate sub influența crestei ectodermale apicale și în decurs de câteva zile apare o diferențiere de țesuturi cartilaginoase osoase, musculare și alte țesuturi conjunctive, intricate între ele. În porțiunea proximală și centrală a mugurilor membrului inferior există o condensare de blastem înalt celularizat compus din celule uniforme strâns împachetate. Acesata va forma modelul cartilaginos al articulației șoldului. Modelul cartilaginos primitiv al acetabulului și al capului femural apar la embrionul de 8 săptămâni. Femurul este format prin diferențierea condroblastelor primitive sub forma unui baston. Matricele cartilaginoase ale ilionului, ischionului și pubisului apar ca mase discoide.

Este o perioada de timp importanta in dezvoltarea fatului deoarece acesta are o crestere rapida a corpului cat si maturarea organelor si sistemelor. Fatul creste in lungime aproximativ 5 cm pe luna in special in lunile 3,4 si 5 in schimb cresterea in greutate este accelerata in ultimele 2 luni de sarcina. Pe acesta perioada de timp capul fatului sufera modificari astfel: la sfarsitul saptamanii 9 capul reprezinta jumatate din lungimea totala a corpului.

Fig.4.5- Embrion 12 saptamani de sarcina [ ]

La sfarsitul saptamanii a 12a ritmul de crestere a extremitatii cefalice scade considerabil. Fata este deja larga cu ochii lateralizati, pleoape fuzionate iar urechile inca in pozitie joasa.Membrele superioare sunt scurte cu degete mici dar pana la sfarsitul saptamanii 12 acestea capapa proportii definitive.

Fig.4.6 – Dezvoltareamainiirespectiv a piciorului la embrionulumansuntsimilare ca siprocese, impicandproliferaricelulare, urmate de apoptozasiresorbtie: A – 48 de zileapoptozacelulalaraformeaza o linieceseparadegetele, B – 51 de zile, C – 56 ziledegetelecomplet separate [ ]

Membrele inferioare capata proportii definitive cu o saptamana mai tarziu.Saptamana 13 procesul de crestere este si mai accelerat pana la sfarsitul saptamanii 16. Saptamanile 16 – 20 memebrele inferioare si-au capatat proportii iar miscarile fatului sunt simtite de mama.

Fig. 4.7 – Fat, sarcina saptamana 16 [ ]

4.3 TIPURI DE CELULE IMPLICATE IN DEZVOLTAREA MEMBRELOR

Embriogeneza articulatiilor sinoviale este un proces complex, conditionat de formarea primordiului precondrogenic. Acesta apare prin condensarea celulelor mezenchimale în locul viitoarei articulatii. Celulele implicate în embriogeneza sunt numeroase, fiecare avand o importanta deosebita în cadrul succesiunii evenimentelor morfogenice, în mod special prin secretia secventializata a unor factori de crestere, care induc în cascada evenimentele ce contribuie la acest proces [76, 82]

Aceste celule se aseaza pe trei straturi, dintre care cel mijlociu este suspus unui proces de apoptoza, deteminand separarea componentelor articulare. Acest proces poarta numele de cavitatie. în acelasi timp, capsula articulara și tendoanele incep sa se formeze din celulele mezenchimale inconjuratoare [46]

Mugurii membrelor sunt excrescente (ridicaturi) ale peretelui ventro-lateral al corpului, care apar la sfarsitul saptamanii a 4-a, formate dintr-o masa mezenchimala rezultata prin activarea unui grup de celule mezenchimale din stratul somatic al mezodermului lateral, acoperita de ectoderm. Mugurii membrelor inferioare apar în regiunea lombara și sacrala superioara.

Mugurii membrelor superioare devin vizibili în ziua 26 sau 27 , în timp ce mugurii membrelor inferioare apar o zi sau doua mai tarziu, acest mic avans pentru membrele superioare rămânând permanent în timpul morfogenezei membrelor ; odata formati, mugurii membrelor se alungesc prin proliferarea mezenchimului ; la embrionul de 32 zile mugurii membrelor se aplatizeaza la nivelul segmentului lor distal și iau aspectul de paletă (mugurii membrelor superioare) sau aripioare de pește (mugurii membrelor inferioare) ; în saptamana a 5-a la nivelul mugurilor apar condensari mezenchimale precartilaginoase ; la sfarsitul saptamanii a 6-a pentru membrele superioare și în timpul sapatamanii a 7-a pentru membrele inferioare, tesutul mezenchimal din partea distala a zonelor aplatizate se condeseaza și formeaza razele digitale (mugurii degetelor); la varful fiecarei raze digitale, o parte din AER induce aparitia mezenchimului primordial al osului falangian ; spatiile dintre razele digitale este ocupat de mezenchim lax, care va fi indepartat prin proces de apoptoza reglat de bone morphogenetic proteins (BMPs), molecule de semnalizare din superfamilia TGF alfa, astfel incat prin resorbtia membranelor interdigitale în saptamana a 8-a degetele devin evidente (blocarea acestor mecanisme celulare și moleculare determina aparitia sindactilie); centrii primari de osificare sunt prezenti în tot osul lung din a 12-a sapatamana; celule miogene precursoare din regiunile dermomiotoame ale somitelor, migreaza în mugurele membrului și se diferentiaza în mioblaste, precursoarele celulelor musculare; în fiecare mugure al membrului, mioblastele agrega și formeaza o masa musculara care se separa în doua componente: dorsala (extensoare) și ventrala (flexoare); celulele mezenchimale din mugurele membrului vor da nastere osului, ligamentelor și vaselor de sange; aparitia articulatiilor sinoviale coincide cu diferentierea functionala a mușchilor membrelor și inervatiei membrelor.

Expresia markerilor moleculari în timpul ontogenezei osteocitului

Osteocitul este descendentul osteoblastelor, celule producatoare de matrice extracelulara, care sunt la randul lor derivate din celula stem mezenchimala. Aceasta din urma exprima markeri cum ar fi Stro1, CD29, CD105, CD166 [17, 22]. Celulele osteoblaste care sintetizeaza matricea exprima Cbfa1 și Osterix, necesare pentru diferentierea osteoblastica, apoi fosfataza alcalina și colagen, necesare pentru producerea osteoidului. Osteocalcina este produsa de osteoblastele batrane și continua sa fie exprimata la nivelul osteocitelor [35, 93]. Printr-un mecanism inca necunoscut, unele dintre celule se inconjoara de osteoid, isi extind prelungirile, pe care le conecteaza cu prelungirile celulelor vecine, deja inglobate în osteoid, dar și cu celulele de la suprafata. Moleculele cu rol important în formarea canaliculelor și dezvoltarea prelungirilor sunt E11/gp38 și MT1-MMP, în timp ce în procesul de dezvoltare a citoscheletului intervin molecule reglatoare diferite, cum ar fi destrina și CapG. PHEX, MEPE și DMP-1 regleaza biomineralizarea și metabolismul mineral, iar FGF-23 regleaza excretia de fosfati [30, 105].

FGF-23 este crescut la nivelul osteocitelor, iar sclerostin este un marker de identificare al osteocitelor mature și un reglator negativ al formarii osului.

Figura 4.4-1 Transformarea celulei mezenchimale în osteocit matur [preluat după10]

Celula mezenchimala embrionara

Este prezenta în principal în tesutul embrionar dar și în tesuturile conjunctive adulte în apropierea vaselor de sange. Au originea în mezodermul embrionar sau în mezoectoderm pentru celulele din extremitatea cefalica.

Celula are urmatorul aspect la microscopul optic:

• celula are 20-30 microni, forma neregulata cu prelungiri

• nucleul ocupa mai mult de jumatate din citoplasma

• blastele au citoplasma bazofila din cauza RE și ribozomilor foarte dezvoltati ca urmare a sintezei intense de proteine

• nucleul este rotund sau ovalar și eucromatic (palid colorat)

• citoplasma este slab bazofila

La microscopul electronic celula mezenchimala apare astfel:

• are prelungiri

• raportul nucleoplasmatic este supraunitar

• nucleul prezinta 1-2 incizuri (identatii). La nivelul lor se dezvolta organitele celulare: RE și mitocondrii

• nucleul este incarcat cu eucromatina și are un nucleol excentric

• in citoplasma apar grupari poliribozomale bine dezvoltate.

• mitocondriile, RE rugos și aparatul Golgi din citoplasma sunt slab reprezentate

Celula mezenchimala are urmatoarele roluri

– Reprezinta originea celor mai multe celule conjunctive fixe. Celule care se formeaza din celula mezenchimala nediferentiata sunt: fibroblastul, adipocitul, condroblastul, condrocitul, osteoblastul, osteocitul, celulele endoteliale (celule epiteliale), celulele mezoteliale (celule epiteliale).

– Secreta matricea conjunctiva extracelulara care este lipsita de fibre în acest stadiu

– Induce diferentierea epiteliilor

Celula osteoprogenitoare este celula cu originea în celula mezenchimala primitiva care sub actiunea unor stimuli moleculari (CBFA1, BMPs) se transforma în osteoblast [10, 75]. Din punct de vedere morfologic este asemanatoare cu osteoblastul în repaus. Se gaseste la nivelul suprafetelor osoase libere (endost, periost, trabecule, cartilaj calcifiat, metafiza osului în crestere).

Osteoblastul este celula osoasa care depune osteoidul (matricea osoasa), localizata exclusiv la suprafata tesutului osului, capabila de diviziune. Este columnara sau cubica, cu citoplasma bazofila atunci cand este angajata în sinteza matricei ososase și scuamoasa, cu citoplasma slab bazofila atunci cand activitatea ei se afla în declin. Stabileste jonctiuni gap cu osteoblastele invecinate, cu care formeaza o structura semanatoare unui epiteliu simplu. în timpul sintezei matricei osoase are caracterele ultrastructurale ale unei celule care sintetizeaza poteine de export. Este o celula polarizata, componentele matricei fiind secretate la suprafata celulara care este în contact cu matricea osoasa preexistenta Atunci cand este inconjurata trepat de matricea nou formata devine osteocit. Osteoblastul intrat în repaus poate fi reactivat. Asigura sinteza componentelor organice ale matricei osoase: colagen I, proteoglicani, proteine care leaga Ca2+ (osteocalcina și osteonectina) și glicoproteine (sialoproteine I și II, osteopontina și trombospontina). Intervine în depozitarea componentelor anorganice ale osului. Produce factori de crestere care actioneaza autocrin sau paracrin. Secreta procolagenaza, potentand activitatea osteoclastelor, produce fosfataza alacalina, intervine în resorbtia osoasa. Prezinta receptori pentru hormoni, vitamine, citokine. Sub actiunea parathormonului produce factori de stimulare a osteoclastelor. Nivelul circulant al fosfatazei alcaline și osteocalcinei sunt utilizati ca markeri ai activitatii osteoblastului.

Osteoclastul

Celula cu diametru de 150 µm, multinucleata (>5-50 nuclei) ramificata și mobila, derivata din fuziunea unor celule mononucleate cu originea în maduva ososasa, care apare în ariile unde are loc resorbtie osoasa, fiind adapaostita intr-o depresiune a matricei (lacuna Howship). Este o celula polarizata: spre frontul osos prezinta o margine în perie (margine dantelata) care în repaus dispare, iar la polul opus nucleii. Contine numerosi lizozomi primari, cu diametrul de 0,5-3 um, la nivelul carora se gasesc diverse enzime proteolitice și fosfataza acida rezistenta la tartrat . Prezinta o zona numita compartiment subosteoclastic, echivalenta unui lizozom secundar, în care, cu ajutorul unei pompe protonice ATP-dependenta protonii obtinuti cu ajutorul anhidrazei carbonice sunt pompati și creaza un mediu puternic acid. Protonii pompati genereaza digestia locala a colagenului și dizolvarea cristalelor de calciu. Acest compartiment este inconjurat de o zona de inchidere. Spre periferie mai exista și o zona “clara” lipsita de organite, dar bogata în filamente de actina considerata zona de adeziune a osteoclastului la matricea osoasa. Secreta colagen și enzime. Activitatea lui este controlata de citokine și hormoni. Are receptori pentru calcitonina tiroidiana , dar nu și pentru hormonii paratiroidieni.

4.4DEZVOLTAREA ȘOLDULUI

La vârsta de 11 saptamani, corespunzatoare unei lungimi fetale de 5 cm, capul femural este pe deplin format, având o conformație sferică, un col femural scurt și un mare trohanter primitiv. Structurile musculo-scheletice ale șoldului sunt în acest moment complet formate.

Analogia remarcabilă dintre diverse specii de vertebrate a permis studierea aprofundată a arhetipului de dezvoltare. Numeroase studii s-au facut pe apariția membrelor la păsări și din aceste studii a reieșit ca idee de baza că toate componentele de creștere potențială a membrelor ce pot fi recunoscute apar dispre proximal spre distal. Acesta înseamnă că, pe masură ce celulele se divid, în funcție de poziționarea diferită a acestora anumite celule adoptă progresiv o identitate mai distală. Pe masură ce femurul și acetabulul iau naștere din acest blastem mezenchimal ca partea proximală a mugurelui membrului el constituie baza pentru diferențierea în continuare a structurilor distale ale membrului.

Pe masură ce diferențierea progreseaza dinspre proximal spre distal, grupuri de celule devin dependente anumitor zone sau regiuni, în timp ce alte grupuri continuă să migreze și să se acrediteze mai distal. Alte studii susțin baza genetică a segmentarii axei antero-posterioare.

Dezvoltarea țesuturilor membrului pelvin

Din somatopleură se desprinde țesut mezenchimal care se dispune în axul lung al membrului sub formă de masă unică.

În săptămâna a VI-a apar puncte de condrificare în diafiza oaselor lungi, iar în luna a II-a se formează modelele cartilaginoase ale oaselor lungi (femur, fibulă, tibie). În aceste modele cartilaginoase apar puncte de osificare ce vor genera formarea diafizelor oaselor lungi. Tot în luna a II-a apare și punctul de osificare pentru corpul osului iliac, urmând ca ulterior să apară și punctele de osificare și pentru restul scheletului ce va deveni astfel cvasi –format la naștere. Centrii de osificare apar astfel:

în luna a III-a apare centrul de osificare pentru – corpul ischionului, metatarsiene și falange

în luna a IV-a centrul de osificare al corpului pubisului

în luna a V-VI-a pentru corpul calcaneului

în luna a VII-a pentru corpul talusului

în luna a IX-a apar două puncte de osificare, unul pentru epifiza proximală a tibiei și altul pentru epifiza distală a femurului.

Dezvoltareaaportuluinutritiv

Irigația extracapsulară a femurului proximal derivă în principal din arterele circumflexe laterală și medială. Anastomoze ale acestor vase sunt prezente în jurul șoldului mai ales în jurul capsulei și în zonele peritrohanteriene anterioară și posterioară. Datorită acestor legături anastomotice, compromiterea unuia dintre vasele intracapsulare majore poate afecta potențial fluxul funcțional în zone adiacente printr-un proces asemănător sifonării.

Dezvoltarea și diviziunea vaselor reflectă în mare masură cerințele biologice. Afectarea unuia din vasele principale poate duce nu numai la perturbarea dinamicii fluxului arterial dar poate de asemenea sa schimbe direcția de curgere.

La embrionul de 2 luni sunt prezente atât arterele circumflexe (pentru femurul proximal), artera acetabulară ca ramură din artera obturatorie (pentru fosa acetabulară) precum și artera ligamentului rotund. Artera circumflexa medială și laterală se anastomozează pentru a forma un inel în jurul bazei colului femural, de la care o rețea capilară periostală îmbracă fața anterioară a regiunii colului la fel ca și o porțiune din diafiza femurului proximal. Porțiunile medială, posterioară și laterală ale acestui inel provin din artera femurală circumflexă medială în timp ce partea anterioară a inelului este formată de artera femurală circumflexa laterală.

Sursa predominantă de vascularizație a femurului proximal, indiferent de stadiul de dezvoltare postnatală derivă din artera femurală profundă. Artera circumflexa laterală prezintă puține variații, luând naștere din artera femurală profundă în 90% din cazuri, în timp ce artera circumflexa medială, chiar dacă ia naștere din artera femurală profundă în 30% din cazuri, mai frecvent ia naștere ca vas independent direct din trunchiul femural principal.

În timpul primului an de viața a circumflexa laterală irigă o porțiune considerabilă din condroepifiza anterioară. După ce trece lateral și anterior de iliopsoas, artera circumflexă femurală laterală se divide în mai multe ramuri terminale ce urcă ca ramuri cervicale laterale și anterioare spre capul și colul femural. Odată cu dezvoltarea și alungirea colului, circumflexa laterală ajunge sa irige din ce în ce mai mult zona marelui trohanter, partea anterioară a colului și a metafizei, scăzându-i contribuția la circulația intracapsulară a capului femural.

Fig. 4.8-Dezvoltarea arborelui arterial la nivelul membrului inferior.

La naștere cele două artere circumflexe irigă porțiuni aproximativ egale din marele trohanter, din cartilajul hialin al capului femural, și din cartilajul de creștere, cu artera circumflexă medială irigând porțiunea posterioară și cea a. circ. laterală irigand porțiunea anterioară.

Inserția capsulei șoldului rămâne relativ constantă, ceea ce duce la o deplasare relativă spre medial a epifizei capului femural ducând la schimbarea modelului circulator. Circumflexa laterală devine din ce în ce mai mult sursa predominantă de irigație pentru partea intracapsulară a metafizei aflată în dezvoltare.

Fig. 4.8-Dezvoltarea arborelui arterial la nivelul epifizei proximal femurale-la nastere [ ].

La vârsta de 3-5 ani ramurile anterioare irigă numai metafiza în timp ce ramurile din circumflexa medială localizate posterior își asuma un rol primordial pentru vascularizația epifizei capului femural în cursul dezvoltării acesteia.Artera medială stabilește două trasee circulatorii importante denumite artere cervicale ascendente.

Artera postero-inferioara ia naștere din circumflexa medială în apropierea micului trohanter, penetrează capsula șoldului și are un traseu de-a lungul părții inferioare a colului femural. Sistemul arterial postero-superior mai important penetrează capsula șoldului și are un traseu de-a lundul marginii superioare a colului femural, deseori fiind alcatuită din două sau mai multe artere. Aceste artere ascendente se anastomozează pentru a forma un inel subsinovial pe suprafața colului femural la marginea cartilajului articular. Chiar și în timpul perioadei perinatale, regiunea superioară este caracterizată prin mai multe vase largi ce penetrează condroepifiza.

Artera postero-inferioară, care spre deosebire de sistemul postero-superior este de obicei format dintr-un singur vas, are un traseu într-o reflexie retinaculară mult mai mobilă, trimițând ramuri mici către epifiza și metafiza, fără a traversa cartilajul de crestere.

5. MORFOLOGIA ȘI MORFOMETRIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR PRIN ECOGRAFIE FETALĂ

Ecografia este o metodă imagistică neinvazivă de investigare a structurilor corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor cu frecvență înaltă. Ultrasunetele sunt emise prin vibrația unui cristal piezoelectric situat la nivelul sondei ecografului (transductor) și transmise către structurile corpului uman pe care le traversează și din care sunt reflectate înapoi către sondă.

Fig. 5.1-Unitate ecografica de mare rezolutie, cu aplicatii 2D,Doppler, 3D

Fasciculele ultrasonice reflectate sunt preluate de către transductor și prelucrate într-un computer astfel încât formează imagini ale structurilor traversate care se pot vizualiza pe ecranul aparatului. Fasciculele de ultrasunete sunt reflectate diferit în funcție de densitatea fiecărui țesut străbătut (de exemplu țesutul osos reflectă ultrasunetele într-o proporție foarte mare, ca urmare examinarea țesuturilor din spatele unui os este aproape imposibilă; în schimb lichidul transmite ultrasunetele ușor ca urmare imaginea din spatele unei zone cu lichid este mai bună) și de distanța față de transductor. În timpul sarcinii examinarea cu ultrasunete este foarte importantă pentru că furnizează informații esențiale despre făt, placentă, cordon ombilical, lichid amniotic, col uterin, uter, ovare etc.

Examinarea cu ultrasunete (ecografia) oferă mari avantaje care o situează pe primul loc în topul investigațiilor screening din sarcină: este neinvazivă, nu are efecte adverse demonstrate la examinările de rutină (nici pentru mamă nici pentru făt), are precizie diagnostică mare, se poate repeta de câte ori este nevoie, nu este dureroasă, oferă un bun raport calitate-preț.

Tehnica ecografiei

In mod obisnuit o ecografie fetala este realizata de catre un medic specialist obstetrician sau radiolog cu competenta ecografie de morfologie fetală.

Ecografia fetala este realizata pentru a evalua dezvoltarea fatului. Informatii distincte sunt obtinute in diferite trimestre pe parcursul sarcinii.

In primul trimestru ecografia fetala este realizata pentru:

– determinarea evolutiei sarcinii

– a determina daca sarcina este multipla sau nu

– estimarea varstei gestationale (varsta fatului)

– estimarea riscului de prezenta a defectelor cromozomiale, ca de exemplu sindromul Down

– identificarea malformatiilor congenitale care afecteaza creierul sau maduva spinarii.

In trimestrul al doilea ecografia fetala este realizata pentru:

– a estima varsta fatului (varsta gestationala)

– aprecierea dimensiunii si pozitiei fatului, placentei si fluidului amniotic

– determina pozitia fatului, cordonului ombilical si a placentei in timpul procedurilor gen amniocenteza sau a recoltarii de sange din cordonul ombilical

– detectarea unei malformatii congenitale, ca de exemplu defectul de tub neural (spina bifida) sau al afectiunilor cardiace.

In al treilea trimestru ecografia fetala este realizata pentru:

– a se asigura ca fatul este viabil si misca

– aprecierea dimensiunii si pozitiei fatului, placentei si lichidului amniotic.

Fig. 5.2– Imagine ecografica biometrie fetala din colecția personală

Indici de biometrie fetala [ ]

DMS (diametrulmediu al sacului) = media aritmetica a dimensiunilorcraniocaudala, anteroposterioarasitrasnversala a sacului gestational, utilizatpentruapreciereavarsteigestationalepana la 5-6 saptamani de amenoree. Valoareaeste de 2-3 mm la 4 saptamani, 5mm la 5 saptamani, 15 mm la 6 saptamani.

CRL (crown rump length) = lungime cap-sezut. Este celmai bun parametrupentru a stabiliivarstagestationala in primultrimestru de sarcina. Dupasaptamana 13 fatul se curbeazaiarvarstagestationalaestestabilitadupadiametrulbiparietal BPD.

BPD (biparietal diameter) = esteparametrul cu ceamaibunaacuratetepentru a stabiliivarstagestationala in trimestrul 2 de sarcina.

OFD (occipito-frontal-diameter) = diametrulfrontooccipital

AC (abdominal circumference) = circumferintaabdominala, estecelmai bun parametrupentru a stabiliivarstagestationalaintresaptamanile 26-31

FL (femoral length) = lungimeafemurului

HL (humerus length) = lungimeahumerusului

HC (head circumference) = circumferintacraniana

CI (cephalic index, BPD/OFD) = index cephalic

FHR (fetal heart rate) = frecventa cardiac fetala

EFW (estimated fetal weight) = greutatefetalaestimata

GS (gestational sac) = sacul gestational

TCD (transverse cerebellar diameter) = diametrultranscerebelos transversal

TTD (transverse thoracic diameter) = diametrul thoracic transversal

APTD (anteroposterior thoracic diameter) = diametrultoracic anteroposterior

FTA (fetal trunk cross-sectional area).

Prin ecografia Doppler se pot vizualiza si fluxurile sanguine fetale si anume: artera ombilicala, aorta, artera cerebrala medie, vena cava inferioara, arterele uterine arcuate.

Fig. 5.3- Imagine ecografica biometrie fetala din colecția personală, unde se poate vizualiza circumferinta craniana si diametrul biparietal al fatului

Fig. 5.4- Ecografie biometrie fetala din colectia persoanala cu datele morfometrice evaluate in protocolul standard

O sarcina normala dureaza aproximativ 266 de zile de la ovulatie, respectiv conceptie. Vorbim despre exact 9 luni sau 38 de saptamani. Dar medicii adauga inca 2 saptamani la sarcina, respectiv cele 14 zile dintre menstruatie si ovulatie. Din punctul lor de vedere, vorbim despre 280 de zile, respectiv 40 saptamani de sarcina.

Mai stim ca ovulatia are loc aproximativ in ziua 14, dar nu toate femeile au un ciclu regulat de 28 de zile. Ce se intampla daca ziua ovolutiei nu este in ziua 14, daca ciclurile sunt mai lungi sau mai scurte? Avem noroc cu ecograful, care in primile saptamani de sarcina poate sa spuna cu exactiate de o zi care este varsta embrionului-bebelus si astfel se va sti cu aproximatie cand a avut loc conceptia.

Uzualpenruapreciereavarsteimorfologicea sarcinii se evalueazaurmatoriiparametrifetali

diametrulbiparietal

circumferintacraniana

diamtrulfronto occipital

circumferintaabdominala

lungimeafemurului

greutateafatului

In plus, ecografia fetala evalueaza în timpul sarcinii pozitia fatului, a placentei și cantitatea lichidului amniotic). Este de asemenea posibil sa se determine cu oarecare exactitate momentul nașterii [118].

Unele anomalii majore pot fi detectate, de asemenea, în aceasta etapa. Intre a 11-a pana la a 14-a saptamana, masurarea grosimii pielii la partea din spate a gatului, poate fi utilizata pentru a calcula riscul ca fatul sa aiba o anomalie cromozomiala.

Incepand de la 18 saptamani, este posibil sa se examineze în detaliu mai multe despre fat. Cele mai multe sisteme de organe pot fi examinate pentru a se asigura ca fatul pare sa fie în curs de dezvoltare în mod normal. Coloana vertebrala, craniul, creierul, inima, plamanii, rinichii, bratele și picioarele pot fi vazute. în cazul în care mama este supraponderala, atunci calitatea examinarii poate fi slaba [51, 72].

Incepand de la 30 saptamani, ecografia este folosita în sarcina pentru a estima cat de bine se dezvolta copilul și daca se incadreaza în parametrii normali de crestere. Este dificil sa fie precisa, dar este utila în cazul în care femeia a avut un copil mic în trecut sau are o boala care poate afecta cresterea copilului, cum ar fi pre-eclampsie .

Fluxul sanguin din cordonul ombilical este, de asemenea, examinat pentru a vedea daca acesta functioneaza suficient de bine pentru a transporta oxigen și nutritie suficiente pentru fat.

De asemenea, este posibila verificarea pozitiei placentei pentru a vedea daca aceasta este situata în mod normal sau daca placenta este situata anormal în interiorul colului uterin

6. ANATOMIA RADIOLOGIICA IN LCS

Luxatia congenitala de șold reprezintă un grup de afecțiuni care afectează epifiza proximală femurală și acetabulul, conducând la luxatia șoldului. Diagnostticul precoce urmat de tratament sunt extrem de importante, deoarece întârzierea poae duce la sechele și invalidiate.]

Fig. 6.1- Radiografie de bazin la varsta de 1 an, în incidență antero-posterioara, aspect normal, în care se remarcă centrii de osificare de la nivelul capului femural bilateral, simetrici, situați ăn acetabul; proiecția sa este în intteriorul cadranului inferomedial format de intersecția liniilor Hilgenreiner (H) și Perkin (P); linia Shenton este continuă (linie punctată); unghiul aceabular este simetric bilateral și mai mic de 28 de grade.

Fig. 6.2-Radiografie de bazin în incidență antero-posterioară la nou născut, realizată înainte de inceperea osificării la nivelul capului femural. Proiectia estimată a capului femural de partea dreaptă este normală, iar de partea stângă este în cadranul inferolateral format de intersecția liniilor Hilgenreiner (H) și Perkin (P)

Fig. 6.3- Radiografie de bazin la un pacient de 1 an, cu LCS de parea dreaptă; osificarea este întârziată la nivelul capului femural drept, ascensionat, in contact cu o cavitate pseudoacetabulară.

Fig. 6.4-Aspectul normal radiologic al bazinului, in incidenta anteroposterioara, la adult comparativ cu copil, cu figurarea liniilor reper in evaluarea imaginii radiologice.Sunt urmarite urmatoarele repere anatomice: conturul acetabular, cu marginea anterioara, respectiv posterioara si spranceana acetabulara, conturul capului femural si raportul sau cu acetabulul:

PARTEA SPECIALĂ

PARTEA SPECIALĂ 52

6. MATERIAL ȘI METODĂ 54

6.1 DISECȚIA ȘOLDULUI ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI LA ADULT 55

6.2 MICRODISECȚIA ȘOLDULUI FETAL 62

6.3. REPERE OSTEOARTICULARE IN MORFOMETRIA FETALĂ 73

7. REZULTATELE STUDIULUI 80

7.1. STUDIUL ANATOMIC 80

7.1.1.DISECȚIA ȘOLDULUI LA ADULT ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI 80

7.1.2. DISECȚIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI LA FEȚI 103

7.1.3. CONCLUZIILE STUDIULUI ANATOMIC 123

7.2. STUDIUL IMAGISTIC 124

7.2.1. ASPECTUL ECOGRAFIC, INTRAUTERIN AL ARTICULAȚIEI SOLDULUI 124

7.2.2 CONCLUZIILE STUDIULUI IMAGISTIC 129

7.3. RĂSPÂNDIREA REZULTATELOR STUDIULUI 130

7.3.1. ARTICOLE PUBLICATE 130

7.3.2 PERSPECTIVELE STUDIULUI 132

8.CONCLUZII 134

BIBLIOGRAFIE 136

ANEXA 1 148

ANEXA 2 158

ANEXA 3 159

6. MATERIAL ȘI METODĂ

Deși studiile care compun lucrarea sunt diametral opuse prin factul că ele se desfășoară in vivo –studiul ultrasonografic, respectiv post mortem – studiul anatomic, atât la feți, prin microdisecție cât și la adult, considerăm că imbinarea între cele două metode este una foarte potrivită.

Rezultatele ce se pot obține prin cele două metode, sunt comparabile cu anumite rezerve, dar nu sunt superpozabile, deoarece nu am putut obține material de studiu care să fi parcurs ambele etape (avort ulterior ecografiei de morfologie fetală) și nu am avut niciun făt sau nounăscut cu diagnostic prealabil, clinic sau imagistic de luxație congenială de șold, disponibil penru studiul anatomic.

De asemenea, pe parcursul anilor de studiu, în cadrul Catedrei de Anatomie nu au fost identificate cadavre cu istoric pozitiv de luxație congenitală de șold, pentru a putea evalua istoricul natural al bolii, până la vârsta adultă sau la vârstnic.

Fiecare studiu beneficiază de metoda proprie, descrisă separat, chiar cele două studii anatomice, pe feți formolizați și la adult, deși au aceeași metodă, adisecției anatomice, plan cu plan, prezinta atâtea particularități, încât apreciez că se justifică, și aici, prezentare individuală.

Întrucât, din motive obiective, baza de studiu nu este foarte mare, mai puțin de 10 cadavre intrând în gestiunea Catedrei de Anatomie anual, studiul anatomic s-a suprapus peste etapa inițială de documentare și evaluare a stadiului actual al cunoașterii.

Studiului anatomic îi lipsește interpretarea statistică, având în vedere numărul redus de cazuri ce au putut fi acumulate în cei patru ani de studiu.

Această limitare a studiului anatomic a fost compensată parțial prin studiul ecografic, dar și aici au fost dificultăți, întrucât protocoalele actuale de ecografie-morfologie fetală, deși se întind pe o durată de 30-60 de minute, în funcție de operator și de particularitățile cazului, nu conțin standard evaluarea articulară, ci doar date minimale de morfometria aparatului locomotor, respectiv a lungimii diafizei femurale (se măsoară strict lungimea calcificată- între cele două inele diafizo-epifizare).

6.1 DISECȚIA ȘOLDULUI ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI LA ADULT

Studiul anatomic a fost desfășurat în cadrul Catedrei de Anatomie, Departamentul Ștințe Morfologice, al Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București. În acest sens, ulterior procesului didactic destinat studenților anului I de studiu, care nu afectează structurile oseo-articulare și inserțiile musculare profunde, au fost disecate atent planurile profunde ale trigonului femural și regiunii fesiere, până la articulația șoldului, cu evidențierea structurilor capsulo-ligamentare, și chiar cu deschiderea spatiului articular și analiza suprafețelor articulare.

Figura 6.1 – Repartiția cadavrelor disponibile pentru studiu pe ani universiari

Au fost utilizate în studiu cadavrele disponibile în perioada 2014-1017, în număr total de 21 de cadavre (42 de articulații disponibile simeric stanga-dreapta, un cadavru de sex masculin cu amputație de gambă stângă, deci fară afectarea regiunilor de interes).

Distribuția pe sexe a fost relativ echilibrată, cu 9 cadavre de sex feminin si 12 de sex masculin, cu istoric medical nedocumentat pentru studiul de față.

Distribuția pe ani didactici a fost după cum urmează:

-2014-2015 – 3 cadavre (2F + 1M)

-2015-2016 – 6 cadavre (2F + 4M)

-2016-2017 – 6 cadavre (3F + 3 M)

-2017-2018 – 6 cadavre (2F + 4 M)

Figura 6.2 – Repartiția pe sexe a cadavrelor disponibile pentru studiu.

Figura 6.3 – Debutul disecției regiunii anterioare a coapsei, pentru evidențierea elementelor profunde ale trigonului femural, respectiv a raporturilor anterioare ale articulației șoldului; cadavru de sex masculin, caucazian, vârsta aproximativ 50 de ani, anul universitar 2014-2015.

Consecutiv procesului didactic, corespunzător semestrului I, anu I, la nivelul membrului inferior, disectia elementelor superficiale este definitivată în proporție de 70-80%, stadiu în care rămân până la incheierea examenelor.

Totuși, de cele mai multe ori elementele profunde sunt conservate și disponibile disecției, ceea ce încadrează materialul didactic rezultat ca excelent material de studiu pentru evaluarea sistemului articular, spre exemplu, dar și a particularităților de inserție a mușchilor, sau a vascularizației elementelor anatomice profunde.

Ocazional, pot fi disponibile și segmente integre de membre, care au fost disecate atent pentru evidențierea planurior superficiale și a celor profunde ale trigonului femural, cu urmărirea atentă a modului de insertie a m. drept femural, cu evidențierea tendoanelor direct și reflectat.

Figura 6.4-Loja anterioară a coapsei-aspectul disecției consecutiv procesului didactic. De la acest nivel începe evidențierea elementelor profunde.

De asemenea s-a urmărit evidențierea burselor sinoviale adiacente articulației șoldului. Disecția a avansat apoi către structurile capsulo-ligamentare.

Ulterior au fost urmărite planurile profunde ale regiunii fesiere, la finalul disecției fiind secționată și capsula articulară, cu evidențierea suprafețelor articulare și a labrumului acetabular

Ultima etapă a studiului anatomic o reprezintă studiul articulației șoldului pe secțiuni anatomice, în cadrul Catedrei de Anatomie, pe secțiuni realizate în cadrul Proiectului de Anatomie Secțională.

În cadrul acestuia, au fost realizate, după prealabilă congelare, în camera frigorifică de mari dimensiuni disponibilă în Serviciul Cadavre al Catedrei de Anatomie, într-un proiect amplu, implicând cadre didactice, doctoranzi și studenți, sectiuni axiale la două cadavre, unul de sex feminin, iar altul de sex masculin. Acestea au fost obținute prin traforare mecanică, folosind un fierastrău cu bandă, de mari dimensiuni, cu pânză cu dantură fină.

Au fost analizate nivelurile de secțiune prin acetabul și epifiza proximală femurală, pentru evidențierea elementelor articulare, dar și a tuturor structurilor adiacente.

Figura 6.5- Exemplu de secțiune anatomica nivel de secțiune ușor oblic, ascendent către dreapta (trohanterul mic), respectiv varful trigonului femural pe stânga.

Pentru realizarea studiului anatomic au fost utilizate trusa de disectie cu alcatuirea clasica: bisturiu, pense Pean, pensa anatomică, foarfecă de disecție, departătoare Farabeuf, iar pentru buna vizualizare a elementelor a fost uilizată o sursa suplimentară de lumină.

Figura 6.6-Trusa de disecție completă de la debutul disecțiilor (ulterior au fost adaugate și alte instrumente de dimensiuni potrivite microdisecției)

Pentru realizarea imaginilor fotografice a fost utilizat un aparat fotografic digital de ultimă generație, cu sursa de lumină sincronizată, în unele cazuri stabilizat pe trepied.

Figura 6.7-Aparat de fotografiat digital de ultimă generație, cu obieciv măritor pentru imagini macro

Imaginile realizate pe parcursul studiului au fost prelucrate apoi sub aspectul luminozității și contrastului, pentru cea mai bună evidențiere a elementelor de interes.

La realizarea secțiunilor anatomice din cadavre congelate a fost utilizată următoarea procedură: cadavrele au fost congelate inegral în cadrul Catedrei de Anaomie-Serviciul Cadavre, în congelatorul de mari dimensiuni, după care diferitele segmente au fost secționate transversal, în secțiuni de 2-3 cm grosime. La realizarea secțiunilor a fost uilizat un fierastrau tip bantzig de mari dimensiuni, cu viteză de tăiere redusă, pentru a nu compromite calitatea țesutirilor adiacent tranșei de secțiune.

Secțiunile realizate rapid, pentru a nu permite decongelarea, au fost depozitate în același congelator și studiate ulterior. Cu această ocazie au fost realizate și imaginile fotografice.

Întrucât baza de studiu nu este foarte mare, mai puțin de 10 cadavre/an intrând în gestiunea Catedrei de Anatomie, și doar două cadavre pentru secțiuni anatomice axiale, studiul anatomic s-a suprapus peste etapa inițială de documentare și evaluare a stadiului actual al cunoașterii.

Din același motiv, studiului anatomic îi lipsește interpretarea statistică, având în vedere numărul redus de cazuri ce au putut fi acumulate.

6.2 MICRODISECȚIA ȘOLDULUI FETAL

Au fost utilizati 32 de fetuși cu vârste cuprinse între 18 săptămâni și 34 de săptămâni, cu dimensiuni ale membrului inferior între 40 mm și 200mm, dintre care 20 de sex masculin și 12 de sex feminin Au fost cunoscute din anamneză vârsta sarcinii și data probabilă a nașterii și a fost evaluată morfometric varsta biologică a fiecărui făt (mai puțin la segmentele fetale cu regiunile de interes intacte, a căror vârstă a fost apreciată numai prin morfomerie).

Repartiția pe ani de studiu a fost :

-2015-2016 – 10 feți (2F + 8M)

-2016-2017 – 14 feți (5F + 9 M)

-2017-2018 – 8 feți (5F + 3 M).

De remarcat că predomină feții de sex masculin, iar aceasta nu corespunde datelor comunicate in literatura de specialitate obstetricală, care precizează că numărul avortonilor de sex feminin este mai mare.

Figura 6.8-Graficul de distribuție pe ani și pe sexe al feților și segmentelor fetale din studiul de microdisecție.

Pentru realizarea disecțiilor a fost utilizată o trusă de microdisecție, cu sursă de lumină și lupă măritoare. Pentru obiectivarea rezultatelor, fotografiile au fost executate raportat la o scală gradată.

Au fost folosite aparate de fotografiat de ultimă generație, de mare rezoluție, cu sursă de lumină încorporată sau cu surse separate și declanșator detașabil.

Distribuția pe ani de studiu a feților și părților fetale a fost relativ aleatorie, dependentă de avansarea altor proiecte din cadrul Catedrei de Anatomie, desfășurate cu prioritate asupra fetușilor respectivi.

Figura 6.9-Repartiția pe ani de cercetare a celor 32 de feți luați în studiu, penultimul fiind cel mai prolific.

Numărul de feți nu este suficient pentru a putea da o interpretare statistică rezultatelor obținute, dar poate fi suplinit de metoda ecografică, ce beneficiază de un număr mult mai mare de cazuri.

Din punct de vedere a mijloacelor de masurare utilizate, comparativ cu alte studii, ele sunt relativ primitive, dar luând în considerare că oricum numărul de cazuri este redus, aprecierea dimensională cu valabilitate statistică rămâne în sarcina masurarilor morfometrice prin metoda ecografică.

Actualmente singurele metode de măsurare acceptate pentru masuratori morfometrice sunt cele noncontact (telemetrie laser sau masurare pe microscop cu program special de măsurare).

Fig. 6.10-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 22 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anerior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (craniocerebral, torace și abdomen)-primul făt luat în studiu

Fig. 6.11-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 20 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anterior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (torace și abdomen)- cel mai mic făt de sex masculin luat în studiu cu disecție reușită

Fig. 6.12-Detaliu din imaginea precedentă (scala = 10 mm)

Fig. 6.13 A-Făt de sex feminin cu vârsta cunoscută de 19 săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anterior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (torace și abdomen)- cel mai mic făt de sex feminin luat în studiu

De remarcat că piesele anatomice disponibile pentru studiu au fost în mare parte rezultate din alte studii desfășurate în cadrul Caedrei de Anatomie, care abordau alte regiuni anatomice de interes, astfel ca membrele erau intacte.

De asemenea, constatăm că dimensiunea redusă a pieselor de disecție și friabiliatea extremă a strucurilor este, de multe ori, peste limita oricărui entuziasm. Indentificarea, izolarea, dar mai ales evidențierea în vederea executarii fotografiilor sunt extre de laborioase, necesitând foarte mult timp, atenție sporită și chiar încercări succesive.

Uneori, o minimă oscilație a acelor de disecție poate ruina munca de câteva ore, făcând elementul vizat imposibil de fotografiat în condiții optime.

Fig. 6.13 B-Detaliu din imaginea precedentă (cel mai mic făt de sex feminin luat în studiu- disecție nereușită)

Chiar dacă nu am avut reușite, la feți mai mici de 20 de săptămâni, nu consider a fi o limitare a studiului, deoarece nu existau date în studiul ecografic ce puteau fi comparate. Practic, ambele metode ce opresc cu furnitarea detaliilor peste această vârstă, studiul prin microdisecție fiind , de fapt, mai precis în descrierea structurilor fine.

Fig. 6.14-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 34 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anerior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice ( torace și abdomen)- cel mai mare făt de sex masculin luat în studiu

Fig. 6.15-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 26 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anterior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (, torace și abdomen)

Fig. 6.16 A-Făt de sex masculin cu vârsta cunoscută de 18 de săptămâni și dezvoltare conform vârstei, utilizat anerior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (torace și abdomen), cu disecție nereușită datorită neadaptării la fragilitatea și dimensiunile extrem de reduse ale structurilor.

Fig. 6.16 B-Detaliu din imaginea precedentă, de remarcat dimensiunile coapsei de aproximatv 15 mm. (disecție nereușită,)

Dimensiunile reduse ale unora dintre feți, sub varsta de 20 de săptămâni au fost o provocare și pentru tehnica fotografică, depășind capacitățile noastre de obiectivare, în ciuda obiectivului macro utiliyat și a surselor suplimenare de lumină.

Considerăm că pentru vărste sub 20 de săptămini, studiul prin disectie devine foarte dificil, iar o soluție pentru depășirea impasului ar fi executarea unor piese fixate în parafină, cu obținerea ulterioară a unor sectiuni examinate la microscopul optic și fotografierea acestora cu aparat montat în sistemul microscopului.

Deși tehnica este accesibilă în cadrul Catedrei de Anatomie, am considerat că pentru scopul lucrării, respectiv trasarea unei paralele între evaluarea morfologică și morfomerică prin microdisecție, respectiv prin ecografie-morfologie fetală, nu este util a se coborâ cu evaluarea la feți mai mici de 20 de săptămâni, întrucâ nici cele mai performante ecografe, de ultimă generație nu reușesc să evidențiaza structuri atât de mici.

Fig. 6.17-Segment fetal de sex masculin cu vârsta necunoscută de aproximaiv 25 de săptămâni conform dezvoltării, utilizat anerior pentru disecție la nivelul altor regiuni anatomice (inclusiv articulația genunchiului, unilateral)-prima articulație cu imagine pe secțiune anatomică.

Fig. 6.18-Organizarea laboratorului în primele etape de lucru

Din punct de vedere al tehnicii de disecție pe feți fixați în soluție de aldehidă formică 2 %, am constatat că cei mai mici feți luați în studiu sunt sub capacitățile personale de microdisecție sau ar necesita o organizare mai laborioasă. Practic, cele mai spectaculoase rezultate au fost obținute pe feți cu membre inferiare de minim 80 mm.

Consistența țesuturilor disecate permite indepărtare tegumentului fară precauții speciale și dilacerarea facila a lamelor de țesut conjunciv lax dintre structuri, practic doar prin aplicarea presiunii sau tracțiunii.

O atenție sporită este necesară pentru păsrarea umidității structurilor, ceea ce duce la obținerea de imagini fotografice de bună calitate. Practic, în timpul disecției se umezesc structurile la răstimpuri scurte, cu ajutoru unei seringi cu ser fiziologic.

Pentru efectuarea măsurătorilor morfometrice au fost utilizate numai metode clasice simple, respectiv o scală printată pe hârtia uilizată drept fond de lucru, respectiv o riglă neomologată, acestea deoarece aspectul morfometric în studiul anatomic a urmărit doar evidențierea ordinului de mărime, și nu obținerea unor valori certe, cu valoare statistică, disponibile de altfel în literatura de specialitate, date ce au fost obținute de colective numeroase, cu dotări de laborator semnificativ mai bune și cu număr mult mai mare de feți disponibili pentru studiu.

Fig. 6.19-Evaluarea dimensională în primele etape de lucru

Riglele și scalele au fost utilizate mai mul pentru aprecierea dimensiunilor strucurior abordate, decât pentru masurarea efectivă și cu acuraețe a structurilor, deoarece numărul mic de feți disponibili nu permite evaluarea datelor cu importanță statistică.

În ceea ce privește evaluarea vârsei fetale, în lipsa datelor medicale privind istoricul sarcinii (situația cel mai frecvent întâlnită), sunt disponibile diferite protocoale, care au fost descrise încă de la începutul secolului 19, de Mall, in manualul sau privind : Determinarea vârstei embrionilor umani [125]

6.3. REPERE OSTEOARTICULARE IN MORFOMETRIA FETALĂ

Studiul ultrasonografic este reprezentat de evaluarea morfometrică a aparatului locomotor, și anume masurarea elementelor scheletului la membru inferior, raportat la vârsta sarcinii evaluată prin alte măsurători cuprinse în protocoalele standard de ecografie-morfologie fetală trimestrul I, respectiv trimestrul II. [15,17,18]

Astfel, în protocolul standard sunt cuprinse măsurători ale extremității cefalice, cum ar fi: Diametrul biparietal, circumferința capului, dar și masurători ale trunchiului, cum ar fi circumferința abdominală [25, 31, 33]. Aceste măsurători au fost efectuate respectând protocolul standard la toate pacientele și au fost suplimentate măsurători osoase și capturi de imagine ale structurilor articulare.

Evaluarea ecografică a fost realizată în urma examenelor de ecografie-morfologie fetala de trimestru I și II, efectuate în mod uzual pentru monitorizarea evoluției sarcinii normale. Prtocolul obișnuit nu cuprinde evaluarea articulară amanunțită, ci numai masurarea lungimii diafizei femurale, atât cât este structură osoasă calcificată.

Tabel 6.20-VALORI UTILIZATE ÎN PROTOCOALELE DE STABILIRE A VARSTEI BIOLOGICE A SARCINII

Tabelul a fost întocmit pe baza studiului realizat de S. Campbell Westerway și Davison, A. (2000), coroborat si cu studiile lui Czubak J, Kotwicki T, Ponitek T, Skrzypek H, din , 1998, [ 45, 198,199]

Tabelul indică modul de realizare a corespondenței între valorile morfologice ale protocoalelor sandard și singurul reper osteoscheletal măsurat, respectiv lungimea diafizei femurale.

Luxatia congenitala de șold reprezintă un grup de afecțiuni care afecteaza epifiza proximală femurală și acetabulul, conducând la luxatia șoldului [110,119]. Diagnostticul precoce urmat de tratament sunt extrem de importante, deoarece întârzierea poate duce la sechele și invalidiate[108].]

Conform unui studiu prospectiv realizat de Mahan [124 ] și alții de la Spitalul de pediatrie din Boston , propun screeningul LCS prin examen clinic la toți nounăscuții și efectuarea ecografiei de șold numai la cei cu factori de risc.

Pentru copii cu varstă mai mică de 6 luni, se preferă diagnosticul ecografic, deoarece oferă imaginea directă a zonelor cartilaginoase, radiotransparente. Ea poate fi efectuată si în dinamică, în timpul manevrelor de provocare a LCS. În funcție de nivelul de osificare al capului femural ecografia de șold poate fi executată cu succes și după vârsta de 6 luni, pâna la 10 sau chiar 12 luni [8, 15, 33 ]La aceste vârste, pentru limitarea expunerii la radiații, de prima intenție se efectuează ecografia de șold, iar în caz de nereusită datorată osificarii avansate, se recomandă și radiografia de bazin.[129 ]

Fig. 6.21-Imagine schematică a șoldului în plan coronar, cu plasarea sondei ecografice pe fața laterală a coapsei

Un ortoped austriac, Reinhard Graf, a realizat in 1980, pentru prima oara, examinarea ecografica a șoldului. Ulterior, Teanby și Paton au realizat în 1997 un studiu amplu [ 142, 143, 177]. Tehnica propusă include calcularea a numeroase unghiuri intre structuri, o clasificare complexa a tipurilor de LCS si repere de orientare in ecografia mod B, pentru asigurarea incidnței coronale.

Printre avantajele metodei sunt mentionate că este rapidă, usor de executat și reproductibilă. Răspândirea rapidă în țările Europei de vest a redus incidența LCS nedeectate precoce comparaiv cu incidența la nivel mondial [143, 177 ]. reducând si necesitatea reducerii chirurgicale a LCS diagnosticate tardiv.

Fig. 6.22 – Imagine schematică a șoldului stâng în plan transversar, cu plasarea sondei ecografice transversal, pe fața anterioară, la rădăcina coapsei

Se folosește o sonda ecografică de înaltă rezoluție, de profunzime medie, iar pacientul este examinat în decubit lateral sau ventral,

Fig. 6.23-Ecografie in plan coronal, ce prezintă calculul unghiului acetabular alpha. Un unghi mai mare sau egal cu 60° arata imaturitaea acetabulară.

În mod complementar, aprecierea maturității acetabulare poate fi apreciata distanța de la limita medială a capului femural la linia de orientare acetabulară (d), iar această valoare este raportată la diametrul capului femural (D), sub forma unui procent. Acest procent reprezintă nivelul de acoperire al capului femural de către partea osoasă a acetabulului, în plan frontal. Un grad de acoperire mai mare sau egal cu 58% este considerat normal.Cu cât mai mic este procentul, cu atât mai mare este imaturitatea acetabulară.

Fig. 6.24-Ecografie de șold, incidență coronală, cu calcularea procentului d/D; o valoare peste 58 % este considerată normală.

Fig. 6.25-Ecografie de șold, incidență coronală, cu vizualizarea capului femural și a sprâncenei acetabulare.

Fig. 6.26–Ecografie de șold, incidență coronală, cu calcularea procentului d/D; o valoare sub 58 % arată imaturitate acetabulară.

Fig. 6.27-Ecografie de șold, incidență coronală, cu calcularea procentului d/D; o valoare sub 58 % arată imaturitate acetabulară accentuată

7. REZULTATELE STUDIULUI

Sunt prezentate etapizat, și în ordinea cronologică a obținerii lor, astfel că încep cu aspectul ariculației șoldului la adult, evidențiat prin studiu anatomic, atât la cadavru, cât și prin studiul secțiunilor anatomice realizate în cadrul Catedrei de Anatomie.

Ulterior, tot prin studiu anatomic, de microdisecție, au fost evidențiate elementele morfologice ale articulației șoldului la feți, iar în cele din urmă sunt prezentate studiile de ecografie-morfologie fetală.

7.1. STUDIUL ANATOMIC

7.1.1.DISECȚIA ȘOLDULUI LA ADULTSI EVALUAREA SECTIUNILOR ANATOMICE

În urma disecției laborioase a lojei anterioare a coapsei, respectiv a trigonului femural, a lojei mediale, a regiunii fesiere și a lojei posterioare a coapsei, au fost evidențiate succesiv elementele superficiale, suprafasciale (venele superficiale, nervii cutanați), apoi mușchii și mănunchiurile vasculonervoase profunde.

Astfel, la nivelul trigonului femural au fost evidențiate limiele acestuia (m. croitor –inferolaeral, m. adductor lung inferomedial, lig. inghinal -superomedial), mușchii ce constituie podeaua trigonului (medial-m.pectineu și lateral m. iliopsoas), mvn. femural (dinspre medial spre lateral: v. femurală, artera femurală, n. femural).

Ulterior, aceste elemente au fost îndepărate pentru evidențierea aspectului capsuloligamentar anterior al articulației șoldului, anume ligamentul iliofemural cu cele doua brațe ale sale și ligamentul pubofemural.

Figura 7.1 –Disecția lojei anterioarea coapsei, cu evidențierea elementelor anatomice ale trigonului femural

În urma disecțiilor pe parcursul anilor de studiu, nu am putut evidenția și arhiva fotografic variante anatomice ale aparatului locomotor, respectiv malformații ale membrelor sau variante anatomice de origini sau inserții musculare, la nivelul agenților motori ai articulației șoldului, la nivelul niciuneia din lojele musculare, ale coapsei, respectiv la nivelor regiunii fesiere.

Figura 7. 2–Detaliu cu elementele mvn. femural, la rădăcina coapsei.

Ulterior, mușchiul croitor a fost secționat și reflectat superior, în mod similar m. iliopsoas și pectineu, evidențiindu-se astfel aspectul anterior al articulației șoldului. Apoi, a fost secționată și capsula articulară, devenind vizibile suprafețele articulare, respectiv capul femural, cu ligamentul capului femural și fața semilunară a acetabulului, acoperite de carilaj hialin.În toate fazele de disecție au fost executate fotografii digitale, care au fost apoi selecționate și prelucrate sub aspectul luminozității și contrastului, fiind apoi adnoae elementele de interes.

Figura 7. 3–Aspectul capetelor de origine ale mușchiului iliopsoas, respectiv m. iliac-lateral și m.psoas mare-medial

Disecția lojei anterioare a coapsei a fost continuată firesc și intraabdominal, la nivelul aripii iliace și paravertebral, pentru a urmări originea celui mai puternic flexor ce acționează în articulația coxofemurală.

Figura 7.4 A -Evidențierea elementelor profunde, respectiv a planului osteoarticular al trigonului femural, după secționarea și reflecarea mm. lojei anterioare a coapsei

În cadrul disecției lojei anterioare a coapsei, unule elemene anatomice superficiale au fost fie excizate, fie secționae și reflectate, pentru a pune în cea mai bună lumină elemenele anatomice de interes, respectiv structurile capsulo-ligamentare.

Au fost executate imagini în toate etapele disecției, pentru a avea o bază de selecție largă, iar ulterior, imaginile au fost prelucrate și adnotate.

Figura 7. 4 B–Detaliu din imaginea precedentă, cu evidențierea articulației șoldului, în vedere anterioară; se păstrează numerotarea elementelor din figura precedentă

La acest nivel sunt foarte bine evidențiate raporturile anterioare ale articulației șoldului, precum și inserția distală a m. iliopsoas. O parte dintre elementele anatomice care obturau vizualizarea structurilor capsuloligamentare, au fost îndepărtate.

Figura 7. 5–Disecția planurilor superficiale ale regiunii fesiere, cu evidențierea orientării fibrelor mușchilor fesier mare (superficial) și fesier mic (acoperit parțial de precedentul)

Disecția regiunii fesiere a debutat cu îndepărarea tegumentului, care la acest nivel este deosebit de bine fixat prin numeroase tracturi fibroase la fascia m. fesier mare. Ulterior, m. fesier mare a fost secționat și reflectat lateral, pentru evidențierea m. piriform și a celor două orificii, supra- și infrapiriform

Figura 7.6 -Evidențierea elementelor profunde, ale regiunii fesiere, după secționarea și reflectarea m. fesier mare.

Figura 7.7 A -Evidențierea elementelor profunde, ale regiunii fesiere, după secționarea și reflectarea m. fesier mare. se vizualizează m. piriform ce delimitează orificiile supra și infrapiriform, precum și nervul ischiadic, alături de mvn. fesier inferior, respectiv MVN fesier superior la nivelul orificiului suprapiriform

Figura 7.7 B–Detaliu cu evidențierea orificiilor supra- și infrapiriform, precum și a nervului ischiadic, alături de n. femurocutanat posterior și mvn. fesier inferior

Figura 7. 8–Detaliu cu elementele mvn. femural, la rădăcina coapsei.

După fotografierea etapelor disecției și îndepărarea tuturor elementelor superficiale, a fost secționată și capsula articulației șoldului, putându-se vizualiza structurile intraarticulare, respectiv labrumul aceabular și parțial capul femural acoperit de cartilaj hialin.

Structurile au fost fotografiate imediat după disecție, păstrându-se strălucirea specifică a sinovialei articulare.

Remarcăm contenția aproape completă a capului femural, zona acoperită de cartilaj articurat de tip hialin. Capsua articulară ese secționată la nivelul inserției laterale, pe colul femural, fiind reflectată superior.

Figura 7. 9 A-Detaliu cu elementele mvn. femural, la rădăcina coapsei.

Figura 7. 9 B-Detaliu cu inserția acetabulară a ligamentului capului femural (săgeata lungă), respectiv fosa acetabulară ocupată de țesut adipos, acoperit de membrana sinovială

Figura 7.10 A -Evidențierea elementelor profunde, ale regiunii fesiere, după secționarea și reflectarea m. fesier mare.

Figura 7.10 B–Imagine de detaliu, cu evidențierea elementelor profunde, ale regiunii fesiere.

Figura 7. 11 A – Secțiune anatomică transversală la vârful trigonului femural, la nivelul căreia se vizualizează raporturile vaselor femurale cu mușchii lojelor anterioară și medială ale coapsei, ce mărginesc intrarea în canalul adductorilor.

Figura 7. 11 B – Imagine de detaliu din secțiune anatomică transversală la vârful trigonului femural, la nivelul căreia se vizualizează raporturile vaselor femurale și femurale profunde

Figura 7. 12A – Secțiune anatomică transversală la nivelul trigonului femural, nivel ușor mai sus de partea stânga, respectiv la nivelul trohanterului mic, cu vizualizarea inserției m. iliopsoas

Figura 7.12 B – Imagine de detaliu – secțiune anatomică transversală la nivelul trohanterului mic, cu vizualizarea inserției m. iliopsoas

Figura 7.13 A – Secțiune anatomică transversală la nivelul trigonului femural, nivel ușor mai sus de partea stânga, la nivelul bazei trohanterului mare și colului femural, de partea stângă, respectiv la nivelul metafizei proximale de partea dreaptă

Figura 7. 14 B – Imagine de detaliu la nivelul trigonului femural, metafizei proximale femurale de partea dreaptă

Figura 7. 14 C – Imagine de detaliu ce evidențiază baza trohanterului mare și colul femural, de partea stângă, cu vizualizarea vaselor femurale

Figura 7.15 A – Secțiune anatomică transversală la nivelul trigonului femural, nivel ușor mai sus de partea dreaptă, la nivelul capului femural, , respectiv la nivelul trohanterului mare și colului femural de partea stângă

Figura 7. 15 B–Imagine de detaliu de partea stangă, la nivelul trohanterului mare și colului femural

Figura 7. 15 B–Imagine de detaliu de partea dreaptă, la nivelul capului femural; se vizualizează inserția lig. capului femural la nivelul fosetei capului femural (sageata rosie)

Figura 7. 16 A Secțiune anatomică transversală la 4 cm inferior de nivelul crestei iliace, cu evidențierea stratigrafiei regiunii fesiere

Figura 7. 16 B – Detaliu cu secțiune anatomică transversală la 4 cm inferior de nivelul crestei iliace (săgeata rosie), cu evidențierea stratigrafiei regiunii fesiere.

Figura 7.17 – Sectiune coronala la cadavru prin capul si colul femural, cu evidențierea următoarelor elemente anatomice:

1.m. fesier mijlociu,

2.m. fesier mic,

3.acetabul,

4.cap femural,

5.trohanter mare,

6.col femural,

7.tract iliotibial,

8.m. iliopsoas,

9.m. vast lateral,

10.m. pectineu,

11.m. obturator intern,

12.m. obturator extern,

13.m. adductor mare,

14.m. adductor scurt,

15.m. gracilis

7.1.2. DISECȚIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI LA FEȚI

În acest sens, pe parcursul anilor menționați, in cadrul Catedrei de Anatomie au fost obținute, in cadrul disectiilor amanuntite ale articulatiei șoldului efectuate, imagini fotografice digitale cu evidentierea clara e elementelor anatomice macro si mezoscopice, precum si a vascularizatiei, acolo unde a fost posibil.

Manipularea embrionilor de om a necesitat acordul prealabil al Comisiei de Etică a U.M.F “Carol Davila” București (Nr 128/2008) și s-a realizat în conformitate cu legislația română și europeană privind obținerea și utilizarea organelor umane. Întreaga metodologie de lucru a respectat protocolul recunoscut de convenție.

Pe măsura înaintării în disecție, la fiecare etapă de lucru, s-au realizat fotografii digitale multiple, asupra preparatelor studiate , până la obținerea rezultatelor de calitate deosebită expuse și în lucrarea de față.

În paralel s-a efectuat și culegerea de date de morfologie fetala conform tabelului-chestionar anexat.

Fig. 7.18-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-vedere anterioară a coapsei,cu reflectarea m. croitor după dezinserția inferioară a acestuia.

Fig. 7.19-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Detaliu de vedere anterioară a coapsei,cu evidențierea mvn. femural

Fig. 7.20 A -Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Detaliu de vedere anterioară a coapsei,cu evidențierea n. femural și a ramurii destinate m. croitor

Fig. 7.20 B – -Detaliu de vedere anterioară a coapsei,cu evidențierea n. femural și a ramurii destinate m. croitor, care este reflectat superior

Fig. 7.21-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Progresia disecției către regiunea fesieră și evidențierea m. fesier mare.

Fig. 7.22 -Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Disecției regiunii fesiere și evidențierea inserției m. drept femural

Prin dezinserarea m. fesier mare și reflectarea superioară a acestuia, devin vizibile inserția capetelor direct și reflectat ale m. drept femural, precum și inserția m. piriform, care delimitează cele două orificii, supra- și infrapiriform. La nivelul acestuia din urmă este vizibil n. ischiadic.

Fig. 7.23-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere posterolaterală a articulației șoldului, cu evidențierea celor două capete de inserție ale m. drept femural.

Prin tracționarea anterioară a m. drept femural au fost evidențiate cele două capete de origine ale sale, capătul direct, pe spina iliacă anteroinferioară, respectiv capătul reflectat, deasupra sprâncenei acetabulare.

Fig. 7.26-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere posterosuperolaterală a articulației șoldului,tracționarea anterioară a m. drept femural și cu evidențierea celor două capete de inserție ale acestuia.

Modificarea incidenței de fotografiere îmbunătațește semnificativ calitatea vizualizarii celor două capete de inserție ale m. drept femural. Se remarcă raportul cu capsula articulară intactă, respectiv distanțarea evidentă de ligamentul ischiofemural.

Privitor la tehnica de disecție, pentru acest preparat, timpul de lucru a fost mai îndelungat și, pentru păstrarea calității imaginilor fotografice a fost necesară umectarea în răstimpuri a piesei anatomice cu ser fiziologic; astfel aspectul natural, lamelele conjunctve de acoperire și-au menținut integritatea.

Fig. 7.27-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului, cu evidențierea ligamentului ischio-femural

După această fază a microdisecției a fost secționat ligamentul ischiofemural, devenind accesibil versantul posterior al capsulei articulației șoldului.

Pentru a obține acces la structurile anatomice intracapsulare, a fost secționat și acesta, continuând apoi, circumferențial, incizia și la nivelul versantului anterior au capsulei.

Secționarea a fost realizată cu deosebită atenție pentru a nu leza cartilajul hialin acoperitor a capului femural.

Fig. 7.28-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare, cu vizualizarea cavității articulare și a ligamentului capului femural

Deosebit de interesat de comparat rezultatele studiului propriu cu cele ale lui Corliss din 1976 [42], respectiv Crelin ES: din acelasi an [44], menținând desigur proporția mijloacelor tehnice digiale accesibile astăzi.

Fig. 7.29-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare, cu vizualizarea cavității articulare și a ligamentului capului femural

Fig. 7.30-Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare, și tracțiunea laterală a femurului, cu vizualizarea cavității articulare a labrumului acetabular și a ligamentului capului femural

În urma disecției minuțioase pe feți cu vârste biologice cuprinse între 22 și 24 de săptămâni, după secționarea capsulei articulare, a fost evidențiat ligamentul capului femural; aspectul său intraarticular, cu suprafețele acoperite de membrană sinovială, este vizibil încă din această perioadă.

Configurația sa este aplatizată, având raport lateral cu țesutul adipos din fosa acetabulară, și cu extensie inferioară către ligamentul transvers al acetabulului. Configurașia acetabulară este simetrică, fără o dezvolare suplimentară în partea superioară, practic fară configurarea unei sprâncene acetabulere.

Fig. 7.31 A -Făt de sex masculin de 24 de saptămâni-Vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare și a ligamentului capului femural, cu evidențierea feței laterale, articulare, a acesuia, a labrumului acetabular, respectiv a fosetei capului femural

Fig. 7.31 B -Imagine de detaliu-vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare și a ligamentului capului femural, cu evidențierea feței laterale, articulare, a acesuia, a labrumului acetabular, respectiv a fosetei capului femural

Pentru iluminarea corespunzătoare a acetabulului, urmată de fotografierea ei în condiții excelente, a fost necesară secționarea ligamentului capului femural, urmată de tracționarea laerală a femurului.

Fig. 7.32 -Imagine de detaliu-vedere laterală a articulației șoldului,după secționarea capsulei articulare și a ligamentului capului femural, cu evidențierea feței laterale, articulare, a acesuia, a labrumului acetabular, respectiv a fosetei capului femural-reflectarea ligamenului capului femural, care în acest stadiu de dezvoltare se inseră la nivelul incizurii acetabulare și acoperă fosa acetabulară.

Fig. 7.33 A -Secțiune transversală ca nivelul capului femural, în vedere superioară-segment fetal cu varstă de aproximativ 23 de săptămâni

La vârstă fetală de 22-24 de săptămâni, structurile osoase sunt sleb calcificate, ceea ce permite efectuarea fară dificultăți a secțiunilor la nivelul bazinului, prin simplă congelare si apoi secționarea cu un bistiriu chirurgical clasic (lama este mai groasă și mai rigidă decât la varianta modernă, cu lamă interschimbabilă).

Fig. 7.33 B -Secțiune transversală ca nivelul capului femural, în vedere superioară-segment fetal cu varstă de aproximativ 23 de săptămâni

-articulația șoldului de partea dreaptă în imagine de detaliu,

Fig. 7.33 C – Detaliu de secțiune transversală ca nivelul capului femural, tangent la limita superioară a acestuia, în vedere superioară-segment fetal cu varstă de aproximativ 23 de săptămâni

Operarea cu un segment fetal cu vârstă biologică de aproximativ 22 de săptămâni, secționat axial la nivelul capului femural, bilateral, cu nivel de secțiune ușor mai ridicat de partea stângă. De partea dreaptă, nivelul de secțiune trece la limita superioară a fosei acetabulare, evidențiind ocuparea acesteia cu țesut adipos bogat vascularizat, situație antagonică cu configurația de la adult, unde ramura acetabulară a artetrei circumflexe femurale mediale, care se continuă cu artera capului femurall, nu lasă ramuri semnificative la nivelul structurilor moi acetabulare.

Fig. 7.34-Segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, cu secțiune transversală la limita inferioară a bazinului, ineresând și articulațiile șoldului bilateral.

Fig. 7.35-Măsurarea segmenelor membrului inferior la un segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, cu istoric necunoscut- masurarea longitudinală a coapsei.

Fig. 7.36-Măsurarea segmenelor membrului inferior la un segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, – măsurarea longitudinală a gambei

Fig. 7.37-Imagine de detaliu, în vedere superioară, a unui segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, cu secțiune transversală la limita inferioară a bazinului, interesând și articulațiile șoldului bilateral.

În urma disecției coapsei la un făt cu vârstă de aproximativ 22 de săptămâni, au fost evidențiați mușchii din lojele anterioară și medială ale coapsei, precum și pachetul vasculonervos femural. Remarcăm excelenta vizualizare a spațiilor conjunctive de clivaj, dar și friabilitaea extremă a mușchilor.

Fig. 7.38-Segment fetal cu varstă de aproximativ 24 de săptămâni, cu disecția lojei anterioare a coapsei de partea stângă.

Fig. 7.39-Imagine de detaliu a unui segment fetal cu varstă de aproximativ 22 de săptămâni, cu evidențierea vaselor femurale și a nervului femural la baza trigonului femural, precum și a mușchilor adductor lung și croitor, care delimiează trigonul; se mai observă mușchii gracilis și cvadriceps femural (cu capetele de origine vast medial și drept femural.).

7.1.3. CONCLUZIILE STUDIULUI PRIN DISECȚIE

1. Aspectul fotografic depășește așeptările, de multe ori, puerea măritoare a obiectivului oferind o imagine mai bună decât vizualizarea directă.

2.Aspectul fosei acetabulare, diferă de cel de la adult, vascularizația fiind mai bogată, iar raportul cu ligamentul capului femural este și el diferit. Se evidențiază țesut adipos bogat vascularizat, situație antagonică cu configurația de la adult, unde ramura acetabulară a artetrei circumflexe femurale mediale, care se continuă cu artera capului femurall, nu lasă ramuri semnificative la nivelul structurilor moi acetabulare.

3.Remarcăm excelenta vizualizare a spațiilor conjunctive de clivaj, dar și friabilitaea extremă a mușchilor.

4. Raportul dimensional înre mușchii lojei anterioare diferă de configurația de la adult, cu o puternică evidențiere a m. pectineu.

7.2. STUDIUL IMAGISTIC

7.2.1. ASPECTUL ECOGRAFIC, INTRAUTERIN AL ARTICULAȚIEI SOLDULUI

Fig. 7.33 – Imagine ulrasonografică cu membrul inferior în semiflexie, în incidență sagitală, la un făt de apriximativ 23 de săptămâni

Fig. 7.34 A – Imagine ulrasonografică cu bazinul și coapsele în abducție bilaeral, în incidență axială, la un făt de aproximativ 22 de săptămâni

Fig. 7.34 B – Imagine de detaliu ulrasonografică cu bazinul și coapsa dreaptă în abducție

Fig. 7.35 – Serie de imagini ulrasonografică (secțiuni sagitale seriate) cu membrul inferior în semiflexie, în incidență sagitală, la un făt de apriximativ 23 de săptămâni

Fig. 7.36 – Imagine de detaliu din seria de imagini ulrasonografice (secțiuni sagitale seriate) cu membrul inferior în semiflexie

Fig. 7.37 – Imagine ulrasonografică a coapsei la făt de 23 de săptămâni; vizualizarea genunchiului în partea stângă a imaginii, respectiv a șoldului în dreapta imaginii.

Fig. 7.38 – Imagine de detaliu ECO 4D, cu vizualizarea membrelor inferioare în semiflexie, bilateral, incidență de față, la un făt de 23 săptămâni, de sex masculin

Se remarcă lipsa detaliilor, mai ales la nivelul bazinului. Deși impresionantă, vizualizarea 4D nu oferă acuraețea necesară efectuării măsurătorilor la nivelul sistemului oseoarticular.

Fig. 7.39 Seria de imagini ulrasonografice (secțiuni perpendiculare) cu membrul inferior în semiflexie.

Fig. 7.40 – Imagine de detaliu cu secțiune axială la nivelul coapsei

7.3. DISEMINAREA REZULTATELOR STUDIULUI

7.3.1. ARTICOLE PUBLICATE

Pe parcursul cercetării, din două teme de mare actualitate, au fost elaborate și publicate în limba engleză, în Revista Romana de Anatomie functională și clinică, macro- si microscopică, si de Antropologie, Iași.

Astfel, un prim articol a fost dezvoltat din studiul literaturii de specialitate privitoare la Mecanismele moleculare implicate în dezvoltarea embriofetală articulației șoldului.

Formarea articulațiilor sinoviale la nivelul scheletului membrelor este un proces complex în relație cu procese anterioare condrogenezei. Condrogeneza apare prin condensarea celulelor mezenchimale la locul viitoarelor elemente structurale. Articulația genunchiului începe sa se dezvolte în a patra saptămană de sarcină individualizandu-se c structură din a șasea săptămană de sarcină [2, 50]. Prima fază este inducția, prin care diferite semnale moleculare determină mărirea de volum la locul predestinat genetic viitoarei articulații. Dezvoltarea viitoarelor articulații este prefigurată de arii cu densitate celulară mare, numite interzone.

Celulele interzonale iși pierd caracteristicile condrogenice prin degenerarea unor componente ale matricei celulare [61]. Ulterior, interzona se divide în trei straturi distincte, iar celulele din stratul mijlociu (lamina intermediară centrală) suferă apoptoză progresivă, dispar și duc la separarea celor două componente ale articulației (procesul se numește cavitație) [47, 61, 82].

Concomitent, se formează din celulele mezenchimale adiacente capsula articulară și inserțiile tendinoase ale mușchilor adiacenți [37].

În a șaptea saptămână de sarcină condilii femurali și tibiali sunt clar evidențiați, iar patela este, de asemenea, prezentă sub forma unei densificări celulare de formă caracteristică. Ligamentele încrucișate se constituie și ele. În a opta saptamână de sarcină, articulația genunchiului capătă aspect de adult.

Femurul, tibia și fibula au formă distinctă și aspect cartilaginos. Tendoanele sunt clar diferențiate ca aspect celular, iar ligamentele încrucișate și ambele meniscuri se pot identifica. De asemenea sunt prezente ligamentele colaterale medial și lateral [56]

Formarea țesutului cartilaginos este crucială pentru dezvoltarea și menținerea funcționalității scheletului. Acest proces este foarte important întrucât determină forma viitoarelor oase, precum și localizarea articulațiilor. Moleculele implicate în acest proces fac parte din următoarele grupe: BMP (proteine ale morfogenezei osoase), CDMP (proteine ale morfogenezei derivate din cartilaje), receptorii acestora și grupul IL17; acestea din urmă având rol de menținere a homeostaziei țesutului cartilaginos format. Formarea cartilajului este un proces complex, cu echilibru între factorii anabolici (BMP, CDMP) și factorii catabolici (IL1, IL17, TNFalfa) [29, 55, 75].

Inducția articulației apare la locația prezumată genetic. Semnalele inițiale ale inducției nu se cunosc, dar, ulterior, sunt implicate Wnt14 și Gdf5 [34]. După studiile lui Hartmann și colaboratorii Wnt-14, are un profil de exprimare fluctuant în dezvoltarea precoce a articulațiilor, și ar fi semnalul care induce dezvoltarea articulațiilor [46]. Acest studiu concluzionează că nu se știe dacă acest factor este suficient și, deci, singurul [96]. Având în vedere complexitatea dezvoltării articulațiilor, este puțin probabil ca Wnt-14 sa fie singurul factor inductor.

Locația viitoarelor articulații este, probabil, deteerminată de gene implicate în dezvolatrea membrelor. Unele din aceste gene sunt specifice pentru perioada inițială de apariție a interzonei Gdf5, Wnt4, Wnt9a, Gli1, Gli3, CD44 [55]. Expresia acestor gene coincide cu diminuarea markerilor condrogenici, cum ar fi Col2alpha1 și Sox9. Aceasta indică faptul că transformarea ulterioară a celulelor mezenchimale în condrocite este esențială pentru dezvoltarea articulațiilor [100].

Mai multe studii arată că, pentru dezvoltarea articulațiilor, este foarte importantă sinteza de hyaluronan, interacțiunea lui cu receptori specifici ca CD44 precum și mișcarea membrelor. Aceasta este esențială pentru apariția cavității. Mecanismele moleculare sunt esențiale astfel că disfuncții ale căilor de transmitere ale acestor mesaje pot determina malformații. Unele semnale sunt recunoscute ca vitale pentru segmentarea membrelor. Câteva tipuri din subgrupul GDF al TGF (factori de creștere) se regăsesc pe parcursul formării articulațiilor [30].Unul dintre acestea este Gdf5 la șoareci; mutație care duce la apariția brachzpodism-ului [96, 17]. Mutațiile genei omoloage la om (CDMP1) sunt asociate, de asemenea, cu malformații ale skeletului, inclusiv ale articulației genunchiului [22, 55].

Diverse gene Wnt au fost implicate în condrogeneza diferitelor tipuri de articulații, dar una dintre acestea, Wnt-4, este implicată în mod special, în dezvoltarea articulației genunchiului.

Înca se stiu putine despre moleculele și caile de transmitere moleculara implicate în inductia articulatiilor și faza precoce a interzonei, precum și despre formarea ulterioara a sinovialei. Intelegerea acestor procese ar putea duce la o mai buna abordare a diagmosticului și tratamentului malformatiilor membrelor în general și al malformatiilor articulare în special.

Cel de-al doilea articol publicat conține Date morfologice și morfometrice privind dezvolarea articulației șoldului, public publicat tot în limba engleză, în aceeași Revistă Romană de Anatomie functională și clinică, macro- si microscopică, si de Antropologie de la Iași.

7.3.2 PERSPECTIVELE STUDIULUI

ARTICOLE ÎN PUBLICARE

În plus fața de articoleledeja publicate, am considerat că tema trebuie valorificată și către alte domenii ale medicinei, în acest sens având în pregătire alte două articole, unul adresat comunității medicilor legisti având ca titlu: Utilitatea morfometriei articulației șoldului fetal în determinarea vârstei avortonilor, iar cel de-al doilea, adresat comunitații medicilor radiologi-imagiști și ginecologi care desfășoară ecografie-morfologie fetală, cu titlul: Morfometriei articulației genunchiului un posibil atuu în evaluarea varstei biologice fătului.

7.3.3 CONTRIBUȚII LA DEZVOLAREA PLATFORMEI INTERNET PENTRU UZUL STUDENȚILOR -DEZVOLTAREA ARTICULAȚIILOR

Având în vedere utilitattea posibilă în activitatea didacticăa materialelor rezultate în acest studiu, am participat la platforma online destinată studenților http://dezvoltareaarticulatiilor.blogspot.ro/, , dezvoltată tot sub îndrumarea Domnului Profesor Al.T Ispas, într-un studiu anterior.

Figura 7. –Platforma destinată studenților: dezvoltareaarticulatiilor

8.CONCLUZII

Deși concluziile rezultate din eleborarea lucrării au fost expuse separat la fiecare subcapitol reprezentând câte o direcție de dezvoltare a prezentului studiu, în final este necesar să evidențiem și legătura dintre acestea. Astfel, în ceea ce privește stadiile precoce ale dezvoltării, respectiv perioada embrionară și dezvoltarea membrelor, niciuna dintre metodele descrise nu își pot aduce aportul pentru evidențierea dezvoltării structurilor articulare. Deși anumite noțiuni sunt descrise cu multe amănunte, inclusiv sub aspectul lor molecular, totuși mecanismul primordial al debutului dezvoltării articulațiilor nu este elucidat.

De asemenea, mecanisme ulterioare, de pildă formarea, dezvoltarea și configurarea fetală a fețelor articulare ale epifizelor, în condițiile în care la acest nivel nu sunt prezente inserții musculare (iar tracțiunea pe os se arată a fi osteogenă, pe când compresiunea pe os, osteolitică) nu este nici ea explicată. Aceste aspecte așteaptă clarificări, iar în preocupările cercetătorilor din întreaga lume, subdomeniul dezvoltării articulațiilor ocupă un loc de frunte.

Aspectul morfologic al articulației șoldului, ca temă definită a acestei lucrări, chiar dacă nu reprezintă nici începutul (molecular) și nici finalitatea preocupărilor medicale cu privire la articulația șoldului (anume tratamentul unei afecțiuni), este un segment intermediar al cunoașterii fundamentale a articulației șoldului, în diferite stadii de dezvoltare din perioada fetală, realizată prin metoda studiului anatomic macro și mezoscopic, precum și prin studiu ultrasonografic in vivo.

Studiul anatomic, care în momentul de față aduce cele mai multe detalii morfologice și morfometrice comparativ cu orice altă metodă, este dificil de realizat, consumă foarte mult timp, deși nu necesită o utilare costisitoare. Marele său dezavantaj este că nu are semnificație statistică, deoarece un număr mare de feți omogen repartizați pe grupe de vârstă și sexe este foarte greu de realizat.

Totodată, evoluția dinamică nu poate fi urmărită (dezavantaj major), și nici concluzii cu privire la biomecanica in vivo nu pot fi formulate. Cu toae acestea, studiul anatomic, efectuat nemijlocit, prin disecție, nu poate fi substituit și rămâne goldstandard pentru evaluarea aspectelor morfologice și morfometrice ale articulației șoldului.

Studiul ultrasonografic, pe de altă parte, areavantajul numărului foarte mare de cazuri evaluate, deoarece ecografiile de trimestru I si II sunt cuprinse în protocolul minimal de evaluare al unei sarcini cu evoluție normală. Astfel, valorile măsurate pot fi interpretate statistic, și pot fi chiar incluse în protocolul de stabilire a vârsei biologice a sarcinii.

Deși acuratețea detaliilor morfologice lasă de dorit, este de așteptat ca progresul tethnic să aducă îmbunătățiri și sub acest aspect. Actualmente, singurele valori morfometrice ale aparatului locomotor incluse în protocoalele de stabilire a vârstei sarcinii sunt dimensiunile diafizelor oaselor lungi, cu aspec calcic, usor de diferențiat de ecogenitatea structurilor din jur.

Practic, în cadrul trimestrului I, aportul ecografiei pentru stabilirea aspectului morfologic al articulației șoldului este neglijabil. Odată cu creșterea performanțelor tehnice ase staților de lucru, este de așteptat ca evaluarea morfometrică a articulațiilor mari ale membrelor să contribuie cu acuratețe la protocoelele de stabilire a varstei biologice a sarcinii, întrucât lungimea diafizelor oaselor lungi este influențată semnificativ de talia (programată genetic)individului.

Aportul studiului personal la cunoasterea dezvoltării articulației șoldului constă în realizarea de microdisecții ale coapsei, regiunii fesiere și șoldului fetal, la feți avortați la diferite vârste gestaționale, cu obținerea de imagini fotografice de foarte bună calitate, prelucrate și adnotate. Astfel de imagini asupra articulației șoldului sunt relativ rare și au mare utilitate în desfășurarea cercetării fundamentale, respectiv a activității didactice.

BIBLIOGRAFIE

C.W Archer, B Caterson, J Ralphs, M Benjamin (Eds.), The Biology of the Synovial Joint, Harwood Academics, London (1999) 41–61.pp.

A.M Nalin, T.K Greenlee Jr., L.J Sandell Collagen gene expression during development of avian synovial joints: transient expression of types II and XI collagen genes in the joint capsule Dev. Dyn., 203 (1995), pp. 352–362

Albinana J, Dolan LA, Spratt KF, Morcuende J, Meyer MD, Weinstein SL. Acetabular dysplasia after treatment for developmental dysplasia of the hip. Implications for secondary procedures. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:876-86.

Alexiev VA, Harcke HT, Kumar SJ. Residual dysplasia after successful Pavlik harness treatment: early ultrasound predictors. J Pediatr Orthop. 2006;26:16-23.

Ali AM, Angliss R, Fujii G, Smith DM, Benson MK. Reliability of the Severin classification in the assessment of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop B. 2001;10:293-7.

Alkner BA, Tesch PA. Knee extensor and plantar flexor muscle size and function following 90 days of bed rest with or without resistance exercise. European Journal of Applied Physiology 2004; 93:294-305

Andersen H: Histochemical studies of the development of the human hip joint. Acta Anat (Basel) 48:258-292, 1962

Anderson JE, Funnemark PO. Neonatal hip instability: screening with anterior-dynamic ultrasound method. J Pediatr Orthop 1995;15(3):322-4.

Angielczyk A, Bronarski J. Electromyographic analysis of the gluteus medius muscle in osteoarthritis of the hip. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedica Polska 1982; 47:201-204

Archer CW, Morrison H, Pitsillides AA (1994) Cellular aspects of the development of diarthrodial joints and articular cartilage.J Anat 184(Pt 3), 447–456.

Arokoski MH, Arokoski JPA, Haara M, Kankaanpaa M, Vesterinen M, Niemitukia LH, et al. Hip muscle strength and muscle cross sectional area in men with and without hip osteoarthritis. Journal of Rheumatology 2002; 29:2185-95

Avisse C, Gomes H, Delvinquiere V, Ouedraogo T, Lallemand A, Delattre JF, Flament JB, Anatomic study of the pre- and neonatal hip. Physiopathologic considerations on dysplasia and congenital dislocation of the hip, Surg Radiol Anat, 1997, 19(3):155–159.

Badgley CE, Etiology of congenital dislocation of the hip, J Bone Joint Surg Am, 1949, 31A:341–356.

Beck M, Sledge J, Gautier E, Dora C, Ganz, R. The anatomy and function of the gluteus minimus muscle. Journal of Bone and Joint Surgery British 2000; 82B(2):358-363.

Berman L, Klenerman L. Ultrasound screening for hip abnormalities: Preliminary findings in 1001 neonates. BMJ 1986;293(6549):719-22.

Bialik V, Bialik GM, Blazer S, Sujov P, Wiener F, Berant M. Developmental dysplasia of the hip: a new approach to incidence. Pediatrics 1999;103(1):93-9.

Boere-Boonekampe MM, Kerkhoff THM, Schuil PB, Zielhuis GA. Early detection of developmental dysplasia of the hip in the Netherlands: the validity of a standardized assessment protocol in infants. Am J Public Health 1998;88(2):285-8.

Boeree NR, Clarke NMP. Ultrasound imaging and secondary screening for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1994;76(4):525-33.

Bradley J, Wetherill M, Benson MKD. Splintage for congenital dislocation of the hip: Is it safe and reliable? J Bone Joint Surg Br 1987;69(2):257-62.

Broughton NS, Brougham DI, Cole WG, Menelaus MB. Reliability of radiological measurements in the assessment of the child's hip. J Bone Joint Surg Br 1989;71(1):6-8.

Brunet LJ, McMahon JA, McMahon AP, et al. (1998) Noggin, cartilage morphogenesis, and joint formation in the mammalian skeleton. Science 280, 1455–1457.

Burger BJ, Burger JD, Bos CFA, Obermann WR, Rozing PM, Vandenbroucke JP. Neonatal screening and staggered early treatment for congenital dislocation or dysplasia of the hip. Lancet 1990;336:1549-53.

Byrd JWT, Jones KS. Prospective analysis of hip arthroscopy with 2-year follow up. Arthroscopy 2000; 16(6):578-587

Caffey J, Armes R, Silverman W, et al: Contradiction of the congenital dysplasia predislocation hypothesis of congenital dislocation of the hip through study of normal variation in acetabular angles of successive periods in infancy. Pediatrics 17:632-641, 1956

Calonge N, Petitti D. Screening for developmental dysplasia of the hip: in reply. Pediatrics. 2007;119:653-4.

Cashman JP, Round J, Taylor G, Clarke NM. The natural history of developmental dysplasia of the hip after early supervised treatment in the Pavlik harness. A prospective, longitudinal follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:418-25.

Castelein RM, Sauter AJM. Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns: its value. J Pediatr Orthop 1988;8(6):666-70.

Catterall A. The early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1994;76(4):515-6.

Chan A, Cundy PJ, Foster BK, Keane RJ, Byron-Scott R. Late diagnosis of congenital dislocation of the hip and presence of a screening programme: South Australian population-based study. Lancet. 1999;354:1514-7.

Chen IH, Kuo KN, Lubicky JP. Prognosticating factors in acetabular development following reduction of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 1994;14:3-8.

Cheng JCY, Chan YL, Hui PW, Shen WY, Metreweli C. Ultrasonographic hip morphometry in infants. J Pediatr Orthop 1994;14(1):24-8.

Cheynel J, Huet R: Anatomie comparee de la hanche du nouveau-ne blanc et noir. Rev Orthop 38:279-286, 1952

Clarke NMP, Clegg J, Al-Chalabi AN. Ultrasound screening of hips at risk for CDH. Failure to reduce the incidence of late cases. J Bone Joint Surg Br 1989;71 (1):9-12.

Clarke NMP, Role of ultrasound in congenital hip dysplasia, Arch Dis Child, 1994, 70(5):362–363.

Clarke NMP. Diagnosing congenital dislocation of the hip. BMJ 1992;305:435-6.

Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000;105(4 Pt 1):896-905.

Coleman SS. Congenital dysplasia of the hip in the Navajo infant. Clin Orthop Relat Res. 1968;56:179-93.

Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 2000;105(4 Pt 1):896-905.

Connolly P, Weinstein SL, The natural history of acetabular development in developmental dysplasia of the hip, Acta Orthop Traumatol Turc 2007, 41(Suppl 1):1–5.

Contrib Embryol 11:143-170, 1920

Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD. Acetabular dysplasia in the adult. Clin Orthop Relat Res. 1983;175:79-85.

Corliss CE: Patten's Human Embryology. Elements of Clinical Development. New York, McGrawHill, Inc, 1976, p 111

Craig F. M., G Bentley, C.W Archer The spatial and temporal pattern of collagens I and II and keratan sulphate in the developing chick metatarsophalangeal joint Development, 99 (1987), pp. 383–391.

Crelin ES: An experimental study of hip stability in human newborn cadavers. Yale J Biol Med 49:109-121, 1976

Czubak J, Kotwicki T, Ponitek T, Skrzypek H, Ultrasound measurements of the newborn hip. Comparison of two methods in 657 newborns, Acta Orthop Scand, 1998, 69(1):21–24.

Dias JJ, Thomas IH, Lamont AC, Mody BS, Thompson JR. The reliability of ultrasonographic assessment of neonatal hips. J Bone Joint Surg Br 1993;75(3): 479-82.

Dodenhoff RM. Role of ultrasound and harness treatment in the management of developmental dysplasia of the hip. Ann R Coll Surg Engl 1996;79:157-8.

Donaldson JS. The use of sonography in screening for developmental dysplasia of the hip. AJR Am J Roentgenol 1994;162(2):399-400.

Dunn PM, Evans RE, Thearle MJ, Griffiths HED, Witherow PJ. Congenital dislocation of the hip: early and late diagnosis and management compared. Arch Dis Child 1985;60(5):407-14.

Düppe H, Danielsson LG. Screening of neonatal instability and of developmental dislocation of the hip. A survey of 132,601 living newborn infants between 1956 and 1999. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:878-85.

Dwyer NS. Congenital dislocation of the hip: To screen or not to screen? Arch Dis Child 1987;62(6):635-7.

E. E Storm, D.M Kingsley Joint patterning defects caused by single and double mutations in members of the bone morphogenetic protein (BMP) family Development, 122 (1996), pp. 3969–3979

E.E Storm, D.M Kingsley Joint patterning defects caused by single and double mutations in members of the bone morphogenetic protein (BMP) family Development, 122 (1996), pp. 3969–3979

Eidelman M, Katzman A, Freiman S, Peled E, Bialik V. Treatment of true developmental dysplasia of the hip using Pavlik's method. J Pediatr Orthop B. 2003;12:253-8.

Feldman W. Well baby care in the first 2 years of life. In: Goldbloom R, editor. The Canadian guide to clinical preventive health care. Vol 1. Ottawa: Canada Communications Group; 1994:258-66.

Felts WJL: The prenatal development of the human femur. Am J Anat 94:1-44, 1954

Ferrer-Torrelles M, Ceballos T, Ferrer-Loewinsohn A, Development of the hip joint in relation to congenital dislocation, Acta Orthop Belg, 1990, 56(1 Pt A):13–22.

Finnbogason T, Dynamic ultrasonography in neonatal hip instability and acetabular dysplasia, Department of Woman and Child Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, 2008, 9–10.

Francis-West PH, Abdelfattah A, Chen P, Allen C, Parish J, Ladher R, et al. Mechanisms of GDF-5 action during skeletal development. Development. 1999a;126:1305–1315.

Frigo C, Pedotti A (1978) Determination of muscle length during locomotion. In: Asmussen E, Jorgensen K (eds) Biomechanics VI-A. University Park Press, Baltimore, pp 355-360

Fukunaga T, Roy RR, Shellock FG, Day MK, Lee PL, Kwong-Fu H, Edgerton VR. Physiological cross-sectional area of human leg muscles based on magnetic resonance imaging. Journal of Orthopedic Research 1992; 10(6):926-934

Fulton MJ, Barer ML. Screening for congenital dislocation of the hip: an economic appraisal. CMAJ 1984;130(9):1149-56.

Gage JR, Winter RB. Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis as a complication of closed reduction of congenital dislocation of the hip. A critical review of twenty years' experience at Gillette Children's Hospital. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:373-88.

Gardiner HM, Dunn PM. Controlled trial of immediate splinting versus ultrasonographic surveillance in congenitally dislocatable hips. Lancet 1990;336:1553-6.

Gardner E, Gray DJ: Prenatal development of the human hip joint. Amer J Anat 87:163-191, 1950

Garvey M, Donoghue VB, Gorman WA, O'Brien N, Murphy JFA. Radiographic screening at four months of infants at risk for congenital hip dislocation. J Bone Joint Surg Br 1992;74(5):704-7.

Gerscovich EO. A radiologist's guide to the imaging in the diagnosis and treatment of developmental dysplasia of the hip. Skeletal Radiol 1997;26(8):447-56.

Getz B: The hip joint in the Lapps, and its bearing on the problem of congenital dislocation. Acta Orthop Scand (Suppl) 22:46-47, 1955

Gottschalk F, Kourosh, S, Leveau, B. The functional anatomy of tensor fascia latae and gluteus medius and minimus. Journal of Anatomy 1989; 166: 179-189.

Graf R, Hip sonography: diagnosis and management of infant hip dysplasia, 2nd edition, Springer–Verlag, Berlin– Heidelberg, 2006, 28–30.

Graf R, New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography, J Pediatr Orthop, 1983, 3(3):354–359.

Graf R, The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic Combound treatment, Arch Orthop Trauma Surg, 1980, 97(2):117–133.

Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J Pediatr Orthop 1984;4(6):735-40.

Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J Pediatr Orthop. 1984;4:735-40.

Graf R. New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography. J Pediatr Orthop. 1983;3:354-9

Gregoire L, Veeger HE, Huijing PA, Ingen Schenau GJ van (1984) Role of mono- and biarticular muscles in explosive movements. Int J Sports Med 5:301-305

Grieve DW, Pheasant S, Cavanagh PR (1978) Prediction of gastrocnemius length from knee and ankle joint posture. In: Asmussen E, Jorgensen K (eds) Biomechanics VI-A. University Park Press, Baltimore, pp 405-412

Grill F, Bensahel H, Canadell J, Dungl P, Matasovic T, Vizkelety T. The Pavlik harness in the treatment of congenital dislocating hip: report on a multicenter study of the European Paediatric Orthopaedic Society. J Pediatr Orthop. 1988;8:1-8.

Grimaldi AM, Richardson CA , Hides JA, Donnelly W, Durbridge G. The association between degenerative hip joint pathology and size of the gluteus maximus and tensor fascia lata muscles. Manual Therapy, In Press.

Hansson G, Jacobsen S. Ultrasonography screening for developmental dysplasia of the hip joint. Acta Paediatr 1997;86(9):913-5.

Harcke HT. Developmental dysplasia of the hip: a spectrum of abnormality. Pediatrics 1999;103(1):152.

Harcke HT. Screening newborns for developmental dysplasia of the hip: the role of sonography. AJR Am J Roentgenol 1994;162(2):395-7.

Harding ML, Harding L, Goodfellow JW (1977) Technical note: a preliminary report of a simple rig to aid study of the cadaver human knee joint. J Biomech 10:517-523

Hartmann C1, Tabin CJ. Wnt-14 plays a pivotal role in inducing synovial joint formation in the developing appendicular skeleton. Cell. 2001 Feb 9;104(3):341-51.

Hernandez R, Hensinger RN. Developmental dysplasia of the hip and ultrasound: More is less? Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(6):641-2.

Hernandez RJ, Cornell RG, Hensinger RN. Ultrasound diagnosis of neonatal congenital dislocation of the hip. A decision analysis assessment. J Bone Joint Surg Br 1994;76(4):539-43.

Herneth A, Philip M, Pretterklieber M, Balassy C, Winkelbauer F, Beaulieu C. Asymmetric closure of ischiopubic synchondrosis in pediatric patients: correlation with foot dominance. American Journal of Radiology 2004; 182(2):361-5

Hogervorst T, Eilander W, Fikkers J, et al. (2012) Hip ontogenesis: how evolution, genes, and load history shape hip morphotype and cartilotype. Clin Orthop Relat Res 470, 3284–3296.

Holen KJ, Tegnander A, Bredland T, Johansen OJ, Saether OD, Eik-Nes SH, Terjesen T. Universal or selective screening of the neonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15,529 newborn infants. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:886-90.

Holen KJ, Terjesen T, Tegnander A, Bredland T, Saether OD, Eik-Nes SH. Ultrasound screening for hip dysplasia in newborns. J Pediatr Orthop 1994;14 (5):667-73.

Honig P. A case report of the treatment of piriformis syndrome: Applying modalities of therapeutic bodywork. Massage Today 2007; 7(1): 11-15

Howell G, Biggs, R, Bourne, R. Prevalence of abductor mechanism tears of the hips in patients with osteoarthritis. Journal of Arthroplasty 2001;16(1): 121-123

Humphry GM: The angle of the neck with the shaft of the femur at different periods of life and under different circumstances. J Anat Physiol 23:273-282, 1888-9

Hurley A, DDH: causes and examination: embryology, risk factors and identification of developmental dysplasia of the hip (DDH, Community Practitioner, September 1, 2009.

Ianakova OM, Demidov VI, Gashimova SA, Use of ultrasound in the study of the hip joints of fetuses during different periods of intrauterine development, Ortop Travmatol Protez, 1990, 10:14–18

Jandric S. Muscle parameters in coxarthrosis. Medicinski Pregled 1997; 50(7-8), 301-304

Johnson AH, Aadalen RJ, Eilers VE, Winter RB. Treatment of congenital hip dislocation and dysplasia with the Pavlik harness. Clin Orthop Relat Res. 1981;155:25-9.

Jomha NM, McIvor J, Sterling G. Ultrasonography in developmental hip dysplasia. J Pediatr Orthop 1995;15(1):101-4.

Jones DA, Powell N. Ultrasound and neonatal hip screening. A prospective study of “high risk” babies. J Bone Joint Surg Am 1990;72(3):457-9.

Jones DA. Importance of the clicking hip in screening for congenital dislocation of the hip. Lancet 1989;1:599-601.

Jouve JL, Glard Y, Garron E, Piercecchi MD, Dutour O, Tardieu C, Bollini G, Anatomical study of the proximal femur in the fetus, J Pediatr Orthop B, 2005, 14(2):105–110.

K.J Ballard, S.J Holt Cytological and cytochemical studies on cell death and digestion in the foetal rat foot: the role of macrophages and hydrolytic enzymes J. Cell Sci., 3 (1968), pp. 245–262

Kalamchi A, MacEwen GD. Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1980;62(6):876-87.

Kalamchi A, MacFarlane R 3rd. The Pavlik harness: results in patients over three months of age. J Pediatr Orthop. 1982;2:3-8.

Karen A. Roddy,Patrick J. Prendergast,Paula Murphy Mechanical Influences on Morphogenesis of the Knee Joint Revealed through Morphological, Molecular and Computational Analysis of Immobilised Embryos, Published: February 28, 2011,

Kellgren J, Lawrence J. Radiological assessment of osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 1957; 16:494-502

Khan IM1, Redman SN, Williams R, Dowthwaite GP, Oldfield SF, Archer CW The development of synovial joints Curr Top Dev Biol. 2007;79:1-36

Kim HT, Kim JI, Yoo CI. Acetabular development after closed reduction of developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 2000;20:701-8.

Klisic PJ, Congenital dislocation of the hip – a misleading term: brief report, J Bone Joint Surg Br, 1989, 71(1):136.

Kocher MS. Ultrasonographic screening for developmental dysplasia of the hip: an epidemiologic analysis (part I). Am J Orthop. 2000;29:929-33.

Krebs DE, Robbins CE, Lavine L, Mann RW. Hip biomechanics during gait. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy 1998; 28(1): 51-59

Krikler SJ, Dwyer NSP. Comparison of results of two approaches to hip screening in infants. J Bone Joint Surg Br 1992;74(5):701-3.

Kumagai M, Shiba N, Higuchi F, Nishimura H, Inoue A. Functional evaluation of hip abductor muscles with use of magnetic resonance imaging. Journal of Orthopaedic Research 1997;15: 888-893

Kuntz KM, Weinstein MC. Modelling in economic evaluation. In: Drummond MF, McGuire A, editors. Economic evaluation in health care: merging theory with practice. Oxford: Oxford University Press; 2001. p 141-71.

Langkamer VG, Clarke NMP, Witherow P. Complications of splintage in congenital dislocation of the hip. Arch Dis Child 1991;66(11):1322-5.

Laurenson RD: Development of the acetabular roof. J Bone Joint Surg (Am) 47:975-983, 1965

Le Damany P, La cavité cotyloïde, In: Le Damany P, La luxation congénitale de la hanche, Félix Alcan, Paris, 1912, 187.

Le Damany P: Congenital luxation of the hip. Am J Orthop Surg 11:541-567, 1914

Lee J, Jarvis J, Uhthoff HK, Avruch L, The fetal acetabulum. A histomorphometric study of acetabular anteversion and femoral head coverage, Clin Orthop Relat Res, 1992, 281: 48–55.

Lehmann ECH, Street DG. Neonatal screening in Vancouver for congenital dislocation of the hip. CMAJ 1981;124(8):1003-8.

Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J. Developmental dysplasia of the hip practice guideline: technical report. Committee on Quality Improvement, and Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics. 2000;105:E57.

Lennox IAC, McLauchlan J, Murali R. Failures of screening and management of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1993;75(1):72-5

Macnicol MF. Results of a 25-year screening programme for neonatal hip instability. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:1057-60.

Mahan ST, Katz JN, Kim Y-J. To Screen or Not to Screen? A Decision Analysis of the Utility of Screening for Developmental Dysplasia of the Hip. The Journal of Bone and Joint Surgery American volume. 2009;91(7):1705-1719. doi:10.2106/JBJS.H.00122.

Mall FP: Determination of the age of human embryos and fetuses. In Manual of Human Embryology I. Edited by F Keibel, FP Mall. Philadelphia, JB Lippincott, 1910, pp 180-201

Malvitz TA, Weinstein SL. Closed reduction for congenital dysplasia of the hip. Functional and radiographic results after an average of thirty years. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1777-92.

March LM, Bagga H. Epidemiology of osteoarthritis in Australia. Medical Journal of Australia 2004; 180(Supplement):S6-S17

Marks DS, Clegg J, al-Chalabi AN. Routine ultrasound screening for neonatal hip instability. Can it abolish late-presenting congenital dislocation of the hip? J Bone Joint Surg Br. 1994;76:534-8.

McKibbin B: Anatomical factors in the stability of the hip joint in the newborn. J Bone Joint Surg (Br) 52:148-159, 1970

Mellbin T: The children of Swedish nomad Lapps. A study of their health, growth and development. Acta Paediatr Scand (Suppl) 131:1-97, 1962

Mooney JF, Emans JB. Developmental dislocation of the hip: a clinical overview. Pediatr Rev 1995;16(8):299-303.

Moore FH. Examining infants' hips — Can it do harm? J Bone Joint Surg Br 1989;71(1):4-5.

Murray MP, Sepic SB. Maximum isometric torque of hip abductor and adductor muscle. Physical Therapy 1968; 48:1327-35

Nakamura J, Kamegaya M, Saisu T, Someya M, Koizumi W, Moriya H. Treatment for developmental dysplasia of the hip using the Pavlik harness: long-term results. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:230-5. Erratum in: J Bone Joint Surg Br. 2007;89:707.

Nemeth G (1985) In vivo moment arm lengths for hip extensor muscles at different angles of hip flexion. J Biomech 18:129- 140

Nevitt MC, Xu L, Zhang Y, Lui LY, Yu W, Lane NE, Qin M, Hochberg MC, Cummings SR, Felson DT. Very low prevalence of hip osteoarthritis among Chinese elderly in Beijing, China, compared with whites in the United States: the Beijing osteoarthritis study. Arthritis Rheum. 2002;46:1773-9.

Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatr Clin North Am 1996;43(4):829-48.

O'Rahilly R, Gardner E: The embryology of moveable joints. In The Joints and Synovial Fluid I. Edited by L Sokoloff. New York, Academic Press, 1978, p 82

Pacifici M, Koyama E, Iwamoto M (2005) Mechanisms of synovial joint and articular cartilage formation: recent advances, but many lingering mysteries. Birth Defects Res C Embryo Today 75, 237–248.

Painter E, Ogle M, Tehyen D. Lumbopelvic dysfunction and stress urinary incontinence: A case report applying rehabilitative ultrasound imaging. Journal of Sport and Physical Therapy 2007; 37(8): 499-504

Patel H; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001 update: screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns. CMAJ. 2001;164:1669-77.

Paton RW, Hossain S, Eccles K. Eight-year prospective targeted ultrasound screening program for instability and at-risk hip joints in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop. 2002;22:338-41

Paton RW, Srinivasan MS, Shah B, Hollis S. Ultrasound screening for hips at risk in developmental dysplasia. Is it worth it? J Bone Joint Surg Br. 1999;81:255-8.

Pearson K, Bell J: A study of the long bones of the English skeleton. Drapers' Company Research memoirs, Biometric Series X and XI, Part 1 (Text). London, Cambridge University Press, 1919

Pfirrmann CWA, Notzli HP, Dora C, Hodler J, Zanetti. Abductor tendons and muscle assessed at MR imaging after total hip arthroplasty in asymptomatic and symptomatic patients. Radiology 2005; 235:969-976

Place MJ, Parkin DM, Fritton JM. Effectiveness of neonatal screening for congenital dislocation of the hip. Lancet 1978;2(8083):249-50.

Pomikal C, Streicher J (2010) 4D-analysis of early pelvic girdle development in the mouse (Mus musculus). J Morphol 271,116–126

Poul J, Bajerova J, Sommernitz M, Straka M, Pokorny M, Wong FYH. Early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br 1992;74(5):695-9.

Poul J, Garvie D, Grahame R, Saunders AJS. Ultrasound examination of neonates' hip joints. J Pediatr Orthop B 1998;7(1):59-61.

R Merino, D Macias, Y Ganan, A.N Economides, X Wang, Q Wu, N Stahl, K.T Sampath, P Varona, J.M Hurle Expression and function of Gdf 5 during digit skeletogenesis in the embryonic chick leg bud Dev. Biol., 206 (1999), pp. 33–45.

Ralis Z, McKibbin B: Changes in shape of the human hip joint during its development and their relation to its stability. J Bone Joint Surg (Br) 55B: 780-785, 1973

Ramsey PL, Lasser S, MacEwen GD. Congenital dislocation of the hip. Use of the Pavlik harness in the child during the first six months of life. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:1000-4

Rasche PJ, Burke RK (1976) Kinesiology and applied anatomy. Lea and Febiger, Philadelphia, p 368

Reddi A. H. Cartilage morphogenic proteins: role in joint development, homeostasis and regeneration Ann Rheum Dis 2003; 62 (Suppl II):ii73-ii78.

Rembold CM. Number needed to screen: development of a statistic for disease screening. BMJ 1998;317(7154):307-12.

Riboni G, Bellini A, Serantoni S, Rognoni E, Bisanti L. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip. Pediatr Radiol. 2003;33:475-81.

Rogers SP: Observations on torsion of the femur. J Bone Joint Surg (Am) 16:284-289, 1934

Rooker GD, The embryological congruity of the human hip joint, Ann R Coll Surg Engl, 1979, 61(5):357–361.

Rosendahl K, Markestad T, Lie RT, Sudmann E, Geitung JT. Cost-effectiveness of alternative screening strategies for developmental dysplasia of the hip. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(6):643-8.

Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound in the early diagnosis of congenital dislocation of the hip: the significance of hip stability versus acetabular morphology. Pediatr Radiol 1992;22(6):430-3.

Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: the effect on treatment rate and prevalence of late cases. Pediatrics 1994;94(1):47-52.

S Kimura, K Shiota Sequential changes of programmed cell death in developing fetal mouse limbs and its possible roles in limb morphogenesis J. Morphol., 229 (1996), pp. 337–346.

Sawada K: Histological observation on glenoid labrum of the hip joint in human embryo and fetuses, adolescents and adults. Sapporo Med J 33:252-266, 1%8 (Japanese)

Scammon RE, Calkins LA: The Development and Growth of the External Dimensions of the Human Body in the Fetal Period. Minneapolis, The University of Minnesota Press, 1929, p 48

Schoenecker PL, Flynn JM. Screening for developmental dysplasia of the hip. Pediatrics. 2007;119:652-3; author reply 3-4.

Schwend RM, Pratt WB, Fultz J. Untreated acetabular dysplasia of the hip in the Navajo. A 34 year case series followup. Clin Orthop Relat Res. 1999;364:108-16.

Standing Medical Advisory Committee, Standing Nursing and Midwifery Advisory Committee Working Party for the Secretaries of State for Social Services and Wales. Screening for the detection of congenital dislocation of the hip. Arch Dis Child 1986;61(9):921-6.

Stanisavljevic S: Diagnosis and Treatment of Congenital Hip Pathology in the Newborn. Baltimore, Williams & Wilkins, 1964, 94 pp

Stiegler H, Hafner E, Schuchter K, Engel A, Graf R, A sonographic study of perinatal hip development: from 34 weeks of gestation to 6 weeks of age, J Pediatr Orthop B, 2003, 12(6):365–368

Stokes M, Hides J, Nassiri, D. Musculoskeletal ultrasound imaging:diagnostic and treatment aid in rehabilitation. Physical Therapy Reviews; 1997: 2(2), 73-92

Storer SK, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip. Am Fam Physician. 2006;74:1310-6

Strayer LW Jr: Embryology of the human hip joint. Yale J Biol Med 16:13-26, 1943

Streeter GL: Weight, sitting height, head size, foot length and menstrual age of the human embryo.

Suzuki S. Ultrasound and the Pavlik harness in CDH. J Bone Joint Surg Br 1993;75(3):483-7.

Tachdjian MO. Congenital dysplasia of the hip. In: Tachdjian MO, editor. Pediatric orthopedics. 2nd ed. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders; 1990. p. 297-526.

Taylor HL, Jacobs DR, Schucker B, Knudsen J, Leon AS, Debacker G. A questionnaire for the assessment of leisure time activities. Journal of Chronic Diseases 1978; 31:741-755

Teanby DN, Paton RW. Ultrasound screening for congenital dislocation of the hip: a limited targeted programme. J Pediatr Orthop. 1997;17:202-4.

Tepper S, Hochberg MC. Factors associated with hip osteoarthritis: data from the First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES-I). Am J Epidemiol. 1993;137:1081-8.

Teshima K. Hip abduction force in osteoarthritis of the hip. Acta Medica Nagasakiensia 1994; 39(3):21-30

Tonnis D, Storch K, Ulbrich H. Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. J Pediatr Orthop 1990;10 (2):145-52.

Tredwell SJ, Bell HM. Efficacy of neonatal hip examination. J Pediatr Orthop 1981;1(1):61-5.

Tuci JJ, Kumar SJ, Guille JT, Rubbo ER. Late acetabular dysplasia following early successful Pavlik harness treatment of congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 1991;11:502-5.

Uçar DH, Ișiklar ZU, Kandemir U, Tümer Y. Treatment of developmental dysplasia of the hip with Pavlik harness: prospective study in Graf type IIc or more severe hips. J Pediatr Orthop B. 2004;13:70-4.

US Preventive Services Task Force. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement. Pediatrics. 2006;117:898-902.

Von Rosen S. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip joint. Acta Orthop Scand 1956;26:136.

Wagner UA, Gembruch U, Schmitt O, Hansmann M, Standard values for the intrauterine ultrasonography of hip joint development, Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1996, 134(4):337–340

Walker JM, Histological study of the fetal development of the human acetabulum and labrum: significance in congenital hip disease, Yale J Biol Med, 1981, 54(4):255–263.

Walker JM, Morphological variants in the human fetal hip joint. Their significance in congenital hip disease, J Bone Joint Surg Am, 1980, 62(7):1073–1082.

Walker JM. Congenital hip disease in a Cree-Ojibwa population: a retrospective study. CMAJ 1977;116(5):501-4.

Walker JM: A preliminary investigation of congenital hip disease in the Island Lake reserve population, Manitoba. Univ Manitoba Anthropol Papers 7:82-87, 1973

Wallwork TL, Hides JA, Stanton WR. Intrarater and interrater reliability of assessment of lumbar multifidus muscle thickness using rehabilitative ultrasound imaging. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy 2007; 37(10): 608-612

Walters J, Solomons M, Davies J. Gluteus minimus:observations on its insertion. Journal of Anatomy 2001; 198: 239-242

Warwich R, Williams PL: Gray's Anatomy., Edinburgh, Longman Group Ltd, 1973

Watanabe RS: Embryology of the human hip. Clin Orthop 98:8-26, 1974

Watelain E, Dujardin F, Babier F, Dubois D, Allard, P. Pelvic and lower limb compensatory actions of subjects in an early stage of hip osteoarthritis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; 82: 1705-1711

Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital disease of the hip. J Bone Joint Surg Br 1979;61(3):334-8.

Wedge JH, Wasylenko MJ. The natural history of congenital disease of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1979;61:334-8.

Weinstein SL. Developmental hip dysplasia and dislocation. In: Morrissy RT, Weinstein SL, editors. Lovell and Winter's pediatric orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: Lippincott–Raven; 1996. p. 903-43.

Weinstein SL. Natural history of congenital hip dislocation (CHD) and hip dysplasia. Clin Orthop 1987;225:62-76.

Whitby EH, Bell MJ, Rigby AS, Burton M, Measuring hip development using magnetic resonance imaging, J Pediatr Orthop, 2007, 27(8):898–902.

Wiberg G. Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint. With special reference to the complication of osteoarthritis. Acta Chir Scand. 1939;83:58.

Williams P, Warwick R, Dyson M, Bannister L. Grays anatomy (37th ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989

Woolf SH, Battista RN, Anderson GM, Logan AG, Wang E, Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Assessing the clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principles and systematic methods in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. J Clin Epidemiol 1990;43(9):891-905.

Wosko I: Obserwacje makroskopowe i mikroskopowe dachu panewki w biodrach normalnych. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 39:753-763, 1974

Yoshitaka T, Mitani S, Aoki K, Miyake A, Inoue H. Long-term follow-up of congenital subluxation of the hip. J Pediatr Orthop. 2001;21:474-80

Zieger M, Hilpert S, Schulz RD. Ultrasound of the infant hip. Part I: Basic principles. Pediatr Radiol 1986;16(6):483-7.

Zieger M, Schulz RD. Ultrasonography of the infant hip. Part III: Clinical application. Pediatr Radiol 1987;17(3):226-32.

Zieger M. Ultrasound of the infant hip. Part II: Validity of the method. Pediatr Radiol 1986;16(6):488-92.

ANEXA 1

ARTICOLELE PUBLICATE

ANEXA 2

Arhiva personală cu imagini de microdisecție a șoldului și structurilor adiacente pe feți formolizați – CD FEȚI.

ANEXA 3

Arhiva cu imagini ecografice si măsurători în timp real la nivelul sisemului osteoarticular in vivo – CD ECO