DEZVOLTAREA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI-CORELAȚII CU APARIȚIA LUXAȚIEI CONGENITALE DE ȘOLD [308378]

[anonimizat] – DISCIPLINA DE ANATOMIE

TEZĂ DE DOCTORAT

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:

PROF. DR. AL. T. ISPAS

DOCTORAND: [anonimizat]. RADU BODODEA

BUCUREȘTI

2017

[anonimizat] – [anonimizat]:

PROF. DR. AL. T. ISPAS

DOCTORAND: [anonimizat]. RADU BODODEA

BUCUREȘTI

2017

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE:

MOLECULAR MECHANISMS IN EMBRYOFETAL DEVELOPMENT OF THE ACETABULOFEMORAL JOINT

R.S. Bododea1 , G. Lupu2 , V. Pănuș2 , D. Popescu1 , Al.T. Ispas2

* “Carol Davila” [anonimizat]

1. [anonimizat]

2. [anonimizat]- și microscopică și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 1 – 2017

THE CALCULATION OF THE ROMANIAN CHILDREN’S WEIGHT AND HEIGHT BASED ON THE SIZE OF THE FOOT: POSSIBLE APPLICATIONS FOR EMERGENCY MEDICINE Al.G. Lupu1 , Laura Stroică2 , R.S. Bododea1 , B.M. Cristea2 , M.Gh. Bănariu2 , Al.T. Ispas2

*“Carol Davila” [anonimizat] 1. [anonimizat] 2. [anonimizat]- și microscopică și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 2 – 2017 ORIGINAL PAPERS

MORPHOLOGY AND MORPHOMETRIC DATA ON THE HIP JOINT DEVELOPMENT

R.S. Bododea1 , Al.G. Lupu1 , G. Lupu2 , V. Pănuș2 , D. Popescu1 , B.I. Diaconescu2 , Al.T. Ispas2

* “Carol Davila” [anonimizat]

1. [anonimizat]

2. [anonimizat]- și microscopică și de Antropologie Vol. XVI – Nr. 2 – 2017

LISTĂ DE ABREVIERI ȘI SIMBOLURI

A. = artera

AC (abdominal circumference) = [anonimizat] (biparietal diameter) = diametru biparietal

CI ([anonimizat]/OFD) = index cephalic

CRL (crown rump length) = [anonimizat]..

EFW (estimated fetal weight) = greutate fetala estimata

FL (femoral length) = lungimea femurului

HC (head circumference) = circumferinta craniana

HL (humerus length) = lungimea humerusului

Lig. = ligament

LCS=luxația congenitală de șold

M. = mușchi

OFD (occipito-frontal-diameter) = diametrul frontooccipital

V. = vena

CUPRINS

1.INTRODUCERE 7

2.SCOPUL LUCRĂRII 9

PARTEA GENERALĂ

3.ANATOMIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI 12

3.1. SUPRAFETELE ARTICULARE 9

3.2. MIJLOACE DE UNIRE 10

3.3 MIJLOACE DE ALUNECARE 12

3.4. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI 13

3.5 AGENȚII MOTORI AI ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI 17

3.6 VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA ȘOLDULUI 27

4. DEZVOLTAREA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI 31

4.1.APARIȚIA MUGURILOR MEMBRELOR 31

4.2. DEZVOLTAREA ARTICULAȚIILOR SINOVIALE 34

4.3 TIPURI DE CELULE IMPLICATE IN DEZVOLTAREA MEMBRELOR 36

5. MORFOLOGIA SI MORFOMETRIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR PRIN ECOGRAFIE FETALĂ 45

6. ANATOMIA RADIOLOGICA IN LCS 50

PARTEA SPECIALĂ 52

6. MATERIAL ȘI METODĂ 54

6.1 DISECȚIA ȘOLDULUI ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI LA ADULT 55

6.2 MICRODISECȚIA ȘOLDULUI FETAL 62

6.3. REPERE OSTEOARTICULARE IN MORFOMETRIA FETALĂ 73

7. REZULTATELE STUDIULUI 80

7.1. STUDIUL ANATOMIC 80

7.1.1.DISECȚIA ȘOLDULUI LA ADULT ȘI ANATOMIA SECȚIONALĂ A ȘOLDULUI 80

7.1.2. DISECȚIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI LA FEȚI 103

7.1.3. CONCLUZIILE STUDIULUI ANATOMIC 123

7.2. STUDIUL IMAGISTIC 124

7.2.1. ASPECTUL ECOGRAFIC, INTRAUTERIN AL ARTICULAȚIEI SOLDULUI 124

7.2.2 CONCLUZIILE STUDIULUI IMAGISTIC 129

7.3. RĂSPÂNDIREA REZULTATELOR STUDIULUI 130

7.3.1. ARTICOLE PUBLICATE 130

7.3.2 PERSPECTIVELE STUDIULUI 132

8.CONCLUZII 134

BIBLIOGRAFIE 136

ANEXA 1 148

ANEXA 2 158

ANEXA 3 159

1.INTRODUCERE

Articulația șoldului este situată între centura pelvină și membrul inferior liber, având contribuție determinantă în ortostatism, atât static, dar și dinamic în timpul mersului. [ 32,41,85]. Într-o serie de activității obisnuite, cum ar fi poziția așezat, ridicarea în picioare, mersul, practic mai toate activitățile cotidiene, dar și în unele activități profesionale funcționalitatea normală a șoldului este deosebit de importantă.

Comparativ cu celelalte articulații mari ale membrului inferior (articulația genunchiului, sau articula’iatalocrurala, etc) este acoperită și protejată de părti moi; dar datorită brațului mare al eventualelor forțe solicitante (eventual întreaga lungime a membrului inferior liber se poate constitui ca brat al forței), si datorită suprafeței de sprijin redusă, prezintă numeroase particularități de patologie traumatică și ortopedică, în strânsă legătură cu caracterele sale morfologice. Este intens solicitată în statică și locomoție[ 36,45], fapt care grabește uzura elementelor sale, astfel că devine frecvent subiectul investigațiilor medicale, radio-imagistice, artroscopice [3] și deseori chiar a intervențiilor chirurgicale.

Din nefericire, configurația și funcționaliaea ei poate fi afectată de la cele ma fragede vârste, chiar din viața inrauterină, în cazul Luxației Congenitale de Șold, afecțiune cu evoluție natorală severă, invalidantă, cu mare impact asupra evoluției psihomotorii și sociale a pacientului, dar și asupra calității vieții, atât a sa, personal, cât și a celor din jur.

Datorită formei specifice (articulație sferoidală), cele mai mici modificări morfologice determină ample modificări ale presiunilor ce acționează la acest nivel, și în timp, compromit dramatic funcționalitaea articulației. De aceea, orice modificare morfologică remanentă, chiar ulterior tratamentului luxatiei congenitale de șold, poate avea implicații importante în perioada adultă, ce pot duce chiar până la artroză. [18,48].

La ora actuală, frecven este întalnită intervenție chirurgicală ortopedică la nivelul articulației șoldului, toate societațile de ortopedie având raportate cifre mare ca procente

Studiile realizate prin disecție pe cadavru sunt esențiale pentru înțelegerea mecanicii articulației șoldului [94], însa în vivo doar metodele imagistice sunt capabile să aducă date exacte morfo-funcționale privind gravitatea leziunii și vechimea acesteiea [40,43,117], permițînd totodată și urmărirea în dinamică a diverselor afecțiuni ce interesează articulația coxofemurală, atât leziuni recente sau vechi ale șoldului [44,64], putându-se vizualiza atat elementele osoase, dar mai ales cartilajul articular, ligamentele, structurile musculo-tendinoase, bursele sinoviale, elemente greu accesibile sau inaccesibile examinării directe sau prin alte metode radioimagistice. Totodată, această metoda poate asigura urmărirea pacientului în cazul afecțiunilor evolutive sau urmărirea post-operatorie.

Rolul aparatului musculoscheletal în aprecierea evoluției sarcinii este unul bine stabilit, protocoalele de determinare a vârstei biologice a sarcinii [15,18], a datei prezumate a nașterii, precum și rolul de semnalizare a unor boli genetice (având ca epifenomen malformații scheletale) fiind recunoscute. Cunoașterea dimensiunilor fătului este un lucru foarte important din punct de vedere al vârstei biologice a acesuiat.

2.SCOPUL LUCRĂRII

Subiectul tezei este realizarea unui studiu morfologic al articulației șoldului pe parcursul dezvoltării embriofetale. Scopul propus este evidențierea unor corelații între aspectele morfologice (valori măsurate, moment de apariție a unor structuri) accesibile prin ecografia de morfologie fetală [8,25,28] și aspecte anatomice ce pot fi evidențiate prin studiu direct.

Studiul personal își propune să evidențieze, comparativ, structuri morfologice ale articulației șoldului atât la adult cât și la feți de diferite vârste diferite. În acest scop va fi folosită metoda disecției macroscopice directe completată pentru evidențierea aspectului șoldului la feți prin tehnici de microdisecții. Structurile evidențiate vor fi urmărite prin metode ultrasonografice (ecografie morfologie fetală).

Toate structurile anatomice accesibile studiului vor fi urmărite din punct de vedere al configurației și al variației acesteia pe parcursul dezvoltării, al variațiilor dimensionale și a aspectului și eventual a vascularizației acestora. Structurile cunoscute vor fi urmărite din punct de vedere al momentului apariției, al momentului vizualizării prin diferite metode de studiu, încercându-se stabilirea unor corelații între variații ale caracteristicilor în aceste momente precoce și apariția ulterioară a unor afecțiuni patologice (malformații membru inferior, luxație congenială de șold, agenezie de rotulă etc).

Lucrarea își propune să urmărească pe etape, prin tehnică fotografică de ultimă generație fazele unui studiu descriptiv clasic centrat pe articulația coxofemurală. Vor fi urmărite etapele disecției șoldului adult în planuri dinspre superficial spre profund cu notarea elementelor anatomice. Aceste elemente vor fi evidențiate înainte de deschiderea spațiului articular prin secționarea capsulei articulare. După secționarea acesteia vor fi evidențiate prin fotografiere, elementele anatomice intraarticulare din cât mai multe unghiuri de vedere.

Disecția articulației șoldului la feți este cea de a doua etapă a studiului, aici urmând a fi valorificată experiența etapei anterioare. Studiul își propune să evidențieze la feți de diferite vârste toate elementele anatomice vizibile și la nivelul șoldului adult, urmărind momentul în care acesta se individualizează și devin vizibile mezoscopic.

Îmi propun ordonarea segmentelor disponibile prin măsurarea distanțelor interarticulare, măsurătoarea macroscopică fiind singurul reper disponibil, deoarece studiul pe segmente fetale beneficiază de material biologic rămas nedisecat în cadrul altor cercetări și de embrioni cu istoric și vârstă gestațională istorică necunoscută astfel că, într-o etapă premergătoare a studiului. Etapele disecției trebuie urmărite fidel în speranța reconstituirii filmului studiului și, eventual, a realizării unui material itinerant, disponibil (și interesant, sper eu) grupurilor de studenți implicați în activitatea de cercetare a Catedrei de Anatomie.

PARTEA GENERALĂ

3.ANATOMIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

Articulația șoldului este articulația dintre centura pelvină și membrul inferior liber, fiind o articulație de tip sferoidal (enartroza), deci triaxială, aflată la radacina coapsei. Ea se realizează între capul femural și acetabul, fiind o articulație cu conducere ligamentară.

3.1. SUPRAFEȚELE ARTICULARE

– capul femural face parte din extremitatea proximală a femurului, este descris clasic sub forma a 2/3 de sfera și prezintă în centru o depresiune nearticulară, numită foseta capului femural. Capul se continuă lateral cu colul femural. Pe toata suprafața sa, cu excepția fosetei, capul femural este acoperit de cartilaj articular, hialin, mai gros în porțiunea centrală.

– acetabulul, este o cavitate hemisferică situată pe față laterală a coxalului la unirea corpurilor celor trei oase componente. Marginea sa proeminenta se numește sprânceana acetabulara (limbul acetabular). Centrul cavității este nearticular (fosa acetabulară), iar periferia sa numită față lunata este articulară fiind acoperită cu cartilaj articular hialin . În jurul cotilului se află un fibrocartilaj inelar cu rolul de a-i mări adâncimea până la 2/3 de sfera, labrul aceabular.

Rolul sau este de a asigură contenția capului femural în acetabul, sacrificând pentru aceasta amplitudinea mișcărilor. El are formă triunghiulară în secțiune și aderă strâns de periferia cavității trecând însă ca o punte peste incizura acetabulara si lig. transvers al acetabulului. Astfel, incizura este transformată într-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului femural.

De remarcat că marginea liberă a labrului acetabular are o deschidere mai mică decât ecuatorul capului femural participând alături de alte elemente la menținerea lui în acetabul. În cazuri anormale când labrul se osifică este micșorata amplitudinea mișcărilor în articulație.

Fig.3.1 Articulația șoldului – fețele articulare și mijloacele de unire[ ]

3.2. MIJLOACE DE UNIRE

– capsula articulară are forma unui trunchi de con cu baza mare inserată medial pe circumferința acetabulului trecând cu ligamentul transvers peste incizura acestuia. Baza mică situată lateral se inseră anterior pe linia intertrohanterică iar posterior pe față posterioară a colului femural la 1-1,5 cm medial de creasta intertrohanterică. Față de acesta linie de inserție a capsulei, trohanterul mare cu fosa trohanterica și trohanterul mic rămân extracapsular. Capsula este formată din fibre circulare în stratul profund și longitudinale la suprafață. În partea superioară este mai groasă (8-10 mm) și mai subțire anteroinferior (2-3 mm). Ea este mult mai puternică decât capsula articulației umărului. În poziție normală cea mai mare parte a capsulei este în tensiune. De aceea în procesele inflamatorii coapsa ia poziție antalgică de semiflexie și ușoara rotație laterală prin care se realizează relaxarea capsulei cu diminnuarea durerii. Capsula este întarită de urmatoarele ligamente:

-ligamentul iliofemural (ligamentul în Y) se găsește pe față anterioară a articulației dispus în evantai cu vârful inserat sub spina iliacă anteroinferioară, iar baza pe linia intertrohanterica prezintă în grosimea sa două fascicule: unul cu direcție oblică ce se termină pe marginea anterioară a marelui trohanter sub inserția micului fesier – lig. intertrohanterian – cu rol în limitarea adducției și rotației externe și altul aproape verical ce coboară și se prinde anterior de micul trohanter. El limitează extensia coapsei pe bazin:

-ligamentul pubofemural este așezat tot anterior dar cu o inserție larga situată medial pe eminenta iliopectinee, creasta pectinee, ramura superioară a pubisului și una îngustă lateral anterior de micul trohanter. El limitează abducția și rotația laterală. Împreuna cu fasciculele ligamentului precedent formează un N ce a fost denumit ligamentul Welcker;

-ligamentul ischiofemural se găsește pe față posterioară a articulatiei. El se inseră în partea posteroinferioara a sprâncenei și incizurii cotilului, îngustându-se lateral și superior și se termină anterior de fosa trohanterică (fasciculul ischiosupracervical). O parte din fibrele acestuui ligament se pierd în capsula, în zona orbiculară (fasciculul ischiocapsular sau ischiozonular). El limitează rotatia medială și adducția femurului.

-zona orbiculară numită și ligamentul inelar Weber este o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei. Fibrele acestui ligament sunt de două tipuri: cu origine osoasă ce pleacă inferior de spina iliacă anteroinferioara, înconjoară ca o ansa colul femural anterior și posterior, și fibre proprii semicirculare paralele cu sprânceana cotilului cu rol de intarire. Zona orbiculara solidarizeaza toate cele trei ligamente descrise mai sus și fiind situata în regiunea capsulei ce corespunde partii celeli mai subtiri a colului femural, contribuie la mentinerea capului în cotil(diametrul său interior este mai mic ca diametrul capului femural)

-ligamentul capului femural este intins între fosa capului femural și fosa acetabulară fiind intraarticular și extrasinovial. Pe capul femural se prinde în partea anterosuperioara a fosei capului iar pe coxal prin trei fascicule pe lig. transvers al acetabulului și pe partea anterioară și posterioară a incizurii cotilului. Fibrele ce se prind în fosa acetabulului ridica plici sinoviale. Ligamentul capului se găsește aplicat pe fundul cotilului de către capul femural. El este rezistent, suportând la adult greutăți de 45 kg și contine vase pentru capul femural. Uneori poate fi foarte slab reprezentat sau chiar absent. Rolul acestui ligament suspensor și hrănitor al capului femural mai curand limitator al adducției și rotației laterale când coapsa este flectată, este încă discutabil. Semnificația sa morfologică este diferit interpretată: rest de casula embrionara după Moser, rest de mușchi ambiens vizibil la cai și strut, unde se continuă cu mușchiul pectineu după Sutton.

3.3 MIJLOACE DE ALUNECARE

Mijloacele de alunecare sunt reprezentate de membrana sinovială și lichidul sinovial, care ocupă spațiul articular. Aceste structuri sunt caracteristice diartrozelor (articulațiilor mobile).

Membrana sinovială este o seroasă ce produce lichidul sinovial (sinovia) și are structural doua straturi:

– stratul limitatnt (lining, intima) care delimitează cavitatea articulară, venind în contact direct cu lichidul articular;

– stratul subsinovial (subintimal) situat sub membrana bazală, format din țesut conjunctiv lax, bogat în vase sangvine și limfatice, sărac în celule (macrofage, fibroblaste etc.), cu mare reactivitate inflamatorie.

Celulele prezente la acest nivel se numesc sinoviocitele și sunt elemente celulare înalt diferențiate, poligonale, cu aspect variat. Cele două tipuri celulare sunt:

– tip A (macrofage-like) – derivate monocitare,

– tip B (fibroblasto-like) – derivate mezenchimale.

Membrana sinovială prezintă următoarele funcții: filtrarea serului pentru constituirea parțială a fluidului sinovial, ; secreția unor constituente ale matricei și lichidului sinovial, capacitate macrofagică de debarasare a cavității articulare și reactivitatea imunologică a componentelor celulare .

Sinovialei îi revine rolul de a păstra în spațiul articular condițiile necesare alunecării articulare. Ea are ăi alte funcții, de reglare a temperaturii și presiunii atmosferice, de resorbție a lichidului sinovial și a deșeurilor articulare, cum ar fi structuri cartilaginoase erodate. Ea nu este o seroasă propriu-zisă, precum pleura, pericardul sau peritoneul, și are capacitate redusă de a se opune infecției.

3.4. BIOMECANICA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

Adaptarea la solicitarile mecanice reprezentate de transmisia forțelor dinspre pelvis către femur a necesitat o arhitectură osoasă internă aparte. De-a lungul liniilor de forța osul se dispune sub formă de trabecule osoase formând sisteme de rezistență orientate și intersectându-se pe direcția liniilor de forța pentru a forma zone de maximă rezistență.

Forța de greutate a corpului se transmite la nivelul aparatului locomotor de la extremitatea cefalică de-a lungul coloanei vertebrale, promontoriu către articulațiile sacroiliace. De aici prin pereții pelvisului ajunge la acetabul de unde se transmite prin intermediul structurilor articulare către capul, colul femural și mai departe fiind preluată de metafiza și diafiza femurală.

Substanța osoasă este dispusă în două sisteme trabeculare mai importante, unul situat la nivelul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian.

Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format din două mănunchiuri de raze – cel “de sustinere al lui Delbet” și cel “de sprijin al lui Duhamel”. Încrucișarea celor două “evantaie” în centrul capului femural duce la constituirea “nucleului dur central al capului” (identic cu principiul cheii de bolta din arhitectură) și constituie un solid punct de sprijin pentru implantele folosite în realizarea diferițelor tipuri de osteosinteză.

În fapt, capul femural reprezintă piesa cu rezistența maximă a extremității proximale femurale și își menține acesta rezistență (deși parțial diminuată) chiar și la vârstnici fapt de importanță practică în osteosinteză.

Al doilea sistem trabecular este situat la nivelul zonei trohanteriene și constituie a doua zonă de rezistență crescută. Se situează la unirea colului femural cu marele trohanter fiind format din “ogiva de susținere” cu cei doi pilieri ai săi ce se sprijină pe lama corticală internă și respectiv externa a femurului. Pilierii ogivei susțin corticala superioară a colului de la care pleacă “cheia de bolta a lui Delbet”.

Între cele două sisteme de rezistență ale capului femural și masivului trohanterian se descrie o zonă slabă (triunghiul lui Ward) sărac în trabecule osoase constituind sediul de elecție al fracturilor colului.

Biomecanica articulara

Mobilitatea articulației șoldului este cel mai usor vizualizată ca mișcare a capului femural în concavitatea acetabulară. Capul femural alunecă în interiorul acetabulului, în direcția mișcării capătului distal al femurului.

Articulația coxo-femurală este o articulație specifică de încărcare, femurul fiind relativ fix, mișcarea în aceata articulație fiind realizată prin mișcarea pelvisului în jurul centrului reprezentat de capul femural. În acest context, cavitatea acetabulară are o mișcare în aceeași direcție cu cea a hemipelvisului opus.

Mișcările în articulația șoldului

Articulația șoldului este o articulație sferoidală cu trei grade de libertate și conducere ligamentară. Marea dezvoltare a ligamentelor sale economisește forța musculară, împiedicând căderea trunchiului în special posterior. Din punct de vedere biomecanic șoldul se comportă ca un segment așezat între trunchi și membrul inferior, permițând acestuia să participe atât la oscilație în faza de pendulare a mersului, cât și la stabilizare în faza de propulsie. Mărirea diametrului transversal al pelvisului la om și mărirea lungimii colului femural au dus la îndepartarea celor două tuberozitati ischiadice de capul femural ceea ce a permis creșterea brațului pârghiei și a forței de acțiune, ducând astfel la economie de forță musculară. Lungimea și oblicitatea colului intervin de asemenea în asocierea mișcărilor de rotație la celelalte mișcări. Mișcările ce se fac în jurul acestui ax sunt flexia și extensia. Dacă mișcările ar fi pure axul ar fi transversal și ar trebui să treacă prin marele trohanter și prin fosa capului femural corespunzând astfel axului anatomic al colului și capului. Însă flexia se asociază cu o mișcare de rotație medială iar extensia cu rotația laterală fapt ce face ca axul să corespundă axului central al acetabulului.

Flexia constă în ridicarea și apropierea coapsei de peretele anterior al abdomenului. Dacă flexia coapsei se asociază cu extensia gambei, amplitudinea primei este de 90o, pe când dacă gamba este flectată, amplitudinea coapsei ajungând la 130o. În flexia coapsei se relaxează fibrele anterioare ale capsulei articulare precum și ale ligamentului iliofemural, pe când fibrele posterioare ale capsulei articulare, ligamentul capului femural și mușchii posteriori ai coapsei se opun mișcării. În cazul asocierii acestei mișcări cu flexia gambei, mișcarea este limitată și de contactul feței anterioare a coapsei cu peretele anterior al abdomenului.

Agenții motori ai flexiei sunt mai bime reprezentați ca cei ai extensiei. Mușchii flexori sunt lungi și puternici; ei au suprafața de secțiune totală mai mică decât cea a extensorilor. Cu cea mai mare eficacitate intervin mușchii iliopsoas (cel mai puternic flexor al coapsei), tensor al fasciei lata, croitor și drept femural. Mușchiul psoas intervine în special prin componenta sa de lungime, pe când mușchiul iliac prin forță. Datorită ponderii mari pe care o are față de ceilalti flexori, în paraliziile sale mersul este greoi, sinergiștii lui fiind mai slabi. Între mușchii enumerați el este singurul ce ridică coapsa și peste orizontală. La ridicarea peste orizontală mai participă mușchiul pectineu și fibrele anterioare ale mușchiului fesier mijlociu și mic. În flexia până la orizontală mai participă mușchii adductori și gracilis.

Extensia este mișcarea inversă, amplitudinea sa medie fiind de 115-120o. Este limitată de fibrele anterioare ale capsulei, de ligamentul iliofemural și chiar de ligamentul ischiocapsular. Ligamentul iliofemural are în aceasta privință o comportare deosebită, el fiind cel mai puternic ligament al organismului și împiedicând orice încercare de extensie a coapsei dicolo de verticală (hiperextensia). În mișscările de balet sau patinaj, hiperextensia coapsei este numai aparentă în realitate fiid de fapt o flexie a articulației șoldului opus și o accentuare a lordozei lombare. Mușchii extensori sunt:fesierul mare, (cel mai futernic extensor, mușchi prin excelenta antigravitațional), fibrele fosterioare ale fesierului mijlociu și mușchii posteriori ai coapsei; participare mai slabă au mușchii pelvitrohanterieni. Mușchii adductori și gracilis se comportă ca extensori în flexia dincolo de orizontală. Extensorii sunt în general mușchi scurti, puternici, cu suprafața de secțiune totală mai mare ca a flexorilor.

Adducția și abducția se efectuează în jurul unui ax sagital ce trece prin centrul capului femural.

Adducția de amplitudine mai redusă (10o) este limitată de întalnirea coapselor, iar după încrucișarea lor de către ligamentul capului femural și cel ischiofemural, de către fibrele superioare ale celui iliofemural și de mușchii abductori. Dacă coapsa este flectată, ea poate depăși linia mediană, în caz contrar se oprește aici. Mușchii adductori sunt relativ lungi, foarte puternici fiind reprezentați de: cei trei mușchi adductori, pectineu, iliopsoas, gemenii pelvieni, obturator intern, pătrat femural (cu originea pe tuberozitatea ischiadică), fibrele inferioare situate sub axul mișcării ale fesierului mare și gracilis la membrul extins. Contracția simultană a celor trei adductori de la ambele membre apropie cele două coapse.

Abducția are amplitudinea de 80o când coapsa este extinsa și de 140 o când coapsa este în hiperflexie (la naștere). Este limitată și de ligamentul pubofemural (în special când coapsa este flectată), de fibrele superioare ale ligamentului iliofemural când coapsa este în extensie, de fibrele mușchilor adductori și de contactul colului femural cu marginea acetabulului. Mușchii abductori sunt mai slab reprezentati: fibrele anterioare ale fesierului mijlociu, fesierul mic, tensorul fasciei lata, croitor, dreptul femural, fibrele superioare ce se inseră superior de axul mișcării pe tractul iliotibial al fesierului mare, iar la coapsa flectată, mușchiul piriform. În general abductorii sunt mușchi scurti și relativ puternici.

Rotația se face în jurul unui ax vertical ce trece prin capul femural

Rotația laterală este de 15o la coapsa extinsă și ajunge la 100o la coapsa flectată și abdusă, cu ligamentele relaxate. Ea este frânată de ligamentul capului femural, de ligamentul iliofemural și ligamentul pubofemural și de mușchii antagoniști. Agenții ei motori, mai puternici ca ai rotației mediale sunt:fesierul mare, pectineul, adductorii, croitorul, mușchii pelvitrohanterieni, mușchiul iliopsoas – datorită fibrelor sale spiralate și fesierii mijlociu și mic, prin fibrele lor posterioare.

Rotația medială este de 35o dacă coapsa este extinsă. Ambele tipuri de rotație a coapsei antrenează și mișcări ale restului membrului inferior, prin intermediul articulației genunchiului. Astfel, dacă gamba este flectată, este și ea antrenată în rotația coapsei. Dacă gamba este extinsă, piciorului i se impun mișcări de lateralitate. Rotația medială este limitată de ligamentele ischio și iliofemural și de mușchii antagoniști. Agenții motori sunt mușchii fesieri, mijlociu și mic prin fibrele lor anterioare, gracilis, adductorul mare prin fibrele inserate pe membrana vastoadductorie, dreptul femural și bicepsul. Ultimii doi se comportă ca rotatori mediali sau laterali, după poziția medie în care se află coapsa. În general, mușchii rotatori sunt scurți și relativ slabi.

În circumducție, capul femural se rotește în acetabul, epifiza distală descriind un cerc iar diafiza un con.

3.5 AGENȚII MOTORI AI ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

MUȘCHII BAZINULUI

M. ILIOPSOAS (m. iliopsoas) este format din mm. psoas mare, psoas mic și iliac. Ei sunt inveliți de fascia iliacă

M. psoas mare (m. psoas major) are originea prin arcade tendinoase cu concavitatea medial pe față laterală a corpurilor vertebrale T12, L1 – L4 și pe fețe anterioare ale proceselor transversale ale tuturor vertebrelor lombare. Fasciculele de origine se unesc și formează un corp muscular fuziform cu direcție descendentă spre partea medială a fosei iliace. Trece apoi pe sub ligamentul inghinal și la nivelul acestuia tendonul sau se unește cu cel al muschiului iliac și se inseră pe trohanterul mic.

M. psoas mic (m.psoas minor) asezat anterior de m. psoas mare și are originea pe fețele laterale ale corpurilor vertebrale T12, L1. Fibrele sale se termină într-un tendon lung și turtit, ce coboară medial pe față anterioară a m. psoas mare și se inseră pe creasta pectineală a pubisului.

Acest mușchi este inconstant fiind prezent în doar 50% din cazuri.

M.iliac (m.iliacus) are originea în fosa iliaca, pe care o ocupa în intregime. Fibrele sale converg într-uncorp muscular unic, ce trece pe sub ligamentul inghinal și după unirea cu tendonul psoasului mare se inseră pe trohanterul mic.

Psoasul mare și iliacul sunt descrisi ca un singur mușchi numit m.iliopsoas deoarece tendoanele lor se unesc și au inserția comuna pe trohanterul mic.

În traiectul lor descendent spre coapsa, cei doi mușchi inveliti de fascia iliacă trec pe sub ligamentul inghinal împreună cu nervul femural într-unspațiu numit lacuna neuromusculară. La trecerea m. iliopsoas peste marginea anterioară a coxalului se află bursa iliopectinee. Ea comunica inconstant cu cavitatea articulară a articulației șoldului.

Raporturi. M. iliopsoas, învelit în fascia iliacă prezintă raporturi de o importanță practică deosebită.

Originea m.psoas mare se află lateral de inserția stâlpului intermediar al diafragmei, prezentând raporturi antero-medial cu rinichiul, iar anterior cu vasele renale și ureterul. Posterior de m. psoas se găsesc procesele transverse ale vertebrelor lombare, cu mușchii intertransversari și pătrat al lombelor. Ramurile plexului lombar trec printre fasciculele musculare care se prind pe corpurile vertebrale anterior și fasciculele ce se prind pe procesele transversale, posterior.

Mai jos, m. iliopsoas este în raport posterior cu fosa iliacă iar medial cu vasele iliace externe. De asemenea de importanță clinică practică este raportul anterior cu colonul și cu apendicele. Trecând prin lacuna musculară m.iliopsoas are raporturi anterior și medial cu nervul femural care se află sub fascia iliacă.

La coapsă acest mușchi formează prin față sa anterioară versantul lateral al planseului trigonului femural, venind medial în raport cu m. pectineu. Împreuna cu acesta formează un șanț prin care trec artera și vena femurală învelite în teaca vaselor femurale. Posterior m. iliopsoas vine în raport cu capsula articulației șoldului, de care este separată prin bursa iliacă subtendinoasă.

În regiunea anterioară a coapsei se poate exterioriza sub forma unei tumorete, un abces rece al coloanei lombare migrat pe traiectul m.iliopsoas.

Examenul radiologic al regiunii lombare evidentiază totdeauna ca o umbra bine conturată marginea laterală a m. psoas mare.

Inervația: m. iliopsoas este dată de ramuri colaterale ale plexului lombar L1 L3 și de nervul femural.

Acțiune: treacând anterior de axul transversal al mișcării de flexie-extensie din articulația șoldului, cei doi mușchi au în primul rând o puternică acțiune de flexie a coapsei când iau punct fix pe oasele pelvisului.Este cel mai important ridicător al coapsei (peste orizontala, diferit de sinergisti croitorul și dreptul femural , care nu o flectează decât până la acest nivel), de asemenea intervine în mers, propulsând înainte coapsa membrului oscilant. În mișcarea de flexie m. iliac asigura componenta de forță iar psoasul pe cea de lungime. Secundar, m. iliopsoas este un rotator lateral al coapsei și ușor adductor. când ia punct fix pe femur, m. iliopsoas flectează pelvisul și coloana vertebrală.

MUȘCHII REGIUNII FESIERE

M.FESIER MARE (m.glutaeus maximus) este cel mai voluminos mușchi al fesei. Are originea pe fața laterală a aripii osului iliac, posterior de linia fesieră posterioară, pe părțile laterale ale fețelor posterioare ale sacrului și coccisului, pe fascia toracolombară și pe ligg. sacroiliac posterior și sacrotuberos. Inserția se face pe tractul iliotibial, pe ramura laterală a trifurcației liniei aspre și pe al treilea trohanter.

Raporturi. Este acoperit de fascie, de abundent țesut adipos subcutanat și de piele. Mușchiul este format din fascicule separate prin septuri conjunctive care aderă la fascie, făcând decolarea extrem de dificilă. Acoperă parțial m. fesier mijlociu și mm. pelvitrohanterieni, marea incizură ischiadică cu formațiunile ce trec prin ea și partea proximală a m. adductor mare și a mm.posteriori ai coapsei. Superior vine în raport cu m.tensor al fasciei lată sau este încrucișată.

Tendonul de inserție al muschiului determină la trecerea peste trohanterul mare, formarea bursei trohanteriene a mușchiului fesier mare. Între acest tendon și tegument se află bursa trohanterică subcutanată.

Inervație: n.fesier inferior (L5-S2) care pătrunde în mușchi pe față profundă a acestuia

Acțiune: Este un rotator lateral, adductor și extensor al coapsei. Fiind cel mai puternic extensor când ia punct fix pe femur redresează bazinul, având rol important în mentinerea stațiunii bipede. În ortostatism și în mersul obișnuit este inactiv. El intervine numai la aplecarea bazinului inainte, când perpendiculara coborâtă prin centrul de greutate trece anterior de linia bicondiliana (fugă, dans, urcuș, cărat, ridicat greutăți etc.). De asemenea ia parte activă la mișscările din diverse sporturi (gimnastica, volei, înot, călarie, canotaj). în raport cu axul sagital al mișcării de adducție-abducție, fibrele situate superior de acesta intervin în abducție pe când cele situate inferior în adducție.

M. FESIER MIJLOCIU (m.glutaeus medius) are originea pe cele trei patrimi anterioare ale buzei laterale a crestei iliace, pe spina iliacă antero-superioara, pe față laterală a aripii osului iliac, între liniile fesiere anterioare și posterioare, precum și pe fascia fesieră. Se inseră pe față laterală a marelui trohanter.

Raporturi: este acoperit în treimea sa posterioară de m.fesier mare, iar anterior de m.tensor al fasciei lata. Partea sa mijlocie este superficială acoperită de fascia fesieră. El acoperă parțial m. fesier mic, marginile lor anterioare venind în contact. Între marginea sa posterioară și cea superioară a m. piriform trece manunchiul vasculonervos fesier superior.

Ca și fesierul mare, acest mușchi prezintă în dreptul trohanterului mare, bursa trohanterică a fesierului mijlociu.

Inervație: n. fesier superior (L4 – S1)

Acțiune: luând punct fix pe pelvis, fasciculele sale anterioare produc abducție, iar cele posterioare extensie și rotație laterală. Când se contractă în totalitate, acest mușchi este rotator medial și abductor, acțiune dictată de fibrele anterioare, cele mai puternice. luând punct fix pe femur, atât în mers cât și în ortostatism monopodal, sau saritură într-un picior, m. fesier mijlociu menține bazinul orizontal sau îl înclină de partea membrului de sprijin.

M.FESIER MIC (m.glutaeus minimus) are origine ape față laterală a aripii osului coxal între linia fesieră anterioară și inferioară. Fibrele sale converg într-un tendon care se inseră pe marginea anterioară a marelui trohanter.

Raporturi. Posterior este acoperit de fesierul mijlociu, între cei doi mușchi trecând vasele și n. fesier superior. Anterior acoperă capsula articulației șoldului și tendonul reflectat al m. drept femural. Între tendonul m.fesier mic și marele trohanter se află bursa trohanterică a fesierului mic. Marginea anterioară a muschiului vine în raport cu marginea corespunzătoare a m. fesier mijlociu. Marginea posterioară este în raport cu marginea superioară a m. piriform.

Inervație: n.fesier superior.

Acțiune: identică cu a m. fesier mijlociu.

M. PIRIFORM (m. piriformis). Este un mușchi triunghiular cu baza în pelvis și vârful pe marele trohanter. Are originea pe față pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrate anterioare II – IV, pe marea incizură ischiadică și pe lig. sacroischiadic. De la origine se îndreaptă lateral. Iese din pelvis prin marea incizura ischiadică și se inseră pe vârful marelui trohanter, tendonul sau fuzionând cu cele ale mm.gemeni și obturator intern.

Raporturi. Mușchiului piriform i se descriu: o porțiune intrapelvină, care are raporturi posterior cu sacrul, iar anterior cu originea plexului sacral, rectul și vasele iliace interne, și o portiune extrapelvina care vine în raport anterior cu articulația șoldului, posterior cu m.fesier mare, superior cu m.fesier mijlociu și inferior cu m.gemen superior. La ieșirea din pelvis împarte incizura ischiadică în două orificii: suprapiriform (pe unde trec n. și vasele fesiere superioare) și infrapiriform (pe unde trec m.ischiadic, cutanat femural posterior și manunchiul vasculonervos rusinos intern și fesier inferior). Prin aceste două orificii se pot produce hernii fesiere.

Inervație: o ramură proprie din plexul sacral ce îl abordează anterior

Acțiune: abductor, rotator lateral și extensor al coapsei.

M. OBTURATOR INTERN (M.OBTURATORIUS INTERNUS) are originea pe connturul găurii obturatorii, pe față medială a membranei obturatorii și pe față medială a coxalului în porțiunea care corespunde acetabulului. Fibrele sale se întreaptă posterior și lateral, trec prin mica incizură ischiadică luând margine acestuia drept hipomoclion și se inseră în partea superioară a fosei trohanterice.

Raporturi: partea sa intrapelvină formează peretele lateral al fosei ischiorectale. Superior de aceasta, pe fascia sa se inseră m.ridicator anal. La coapsă acoperă articulația șoldului și este situat profund de m. mare fesier, între cei doi mușchi găsindu-se elementele vasculonervoase ce trec prin orificiul infrapiriform. M.obturator intern este încadrat superior și inferior de mm. gemeni. La trecerea prin mica incizură ischiadică, sub mușchi se află bursa ischiadică a m.obturator intern.

Inervația: este dată de o ramura a plexului sacral.

Acțiune: este comună cu a celorlalti mm. pelvitrohanterieni, fiind rotator lateral al coapsei.

M. GEMEN SUPERIOR (m. gemelus superior) se află pe marginea superioară a muschiului obturator intern și are originea pe marginea superioară și pe față laterală a spinei ischiadice.

M. GEMEN INFERIOR (m. gemellus inferior) mult mai valoros ca precedentul, se află inferior de m. obturator intern și are originea pe tuberozitatea ischiadică, superior de m. biceps femural

Cei doi mușchi gemeni încadrează superior și inferior m. obturator intern, fiind considerat ca două fascicule extrapelviene ale acestuia.

Fibrele celor doi mușchi se îndreaptă lateral formand un șanț pentru m.obturator intern, pe tendonula căruia se termină, inserându-se împreună cu acesta în fosa trohanterică.

Raporturile sunt asemanatoare cu ale m.obturator intern, anterior cu capsula articulației șoldului iar posterior cu m. fesier mare și mănunchiurile vasculonervoase ce ies prin orificiul infrapiriform. Inferior se află m. pătrat femural.

Inervație: cei doi mușchi sunt inervați de ramuri din plexul sacral sau din nervul m.obturator intern (gemen superior) și din nervul m. pătrat femural (gemen inferior)

Acțiune: rotatori laterali ai coapsei

M. PATRAT FEMURAL (m. qudratus femoris) este un m. mic, patrulater, aflat în profunzimea regiunii fesiere. El are originea pe tuberozitatea ischiadica și se inseră lateral pe femur sub creasta intertrohanterica. Fibrele acestui mușchi sunt orizontale.

Raporturi: anterior cu capsula articulației șoldului iar posterior cu elementele ce trec prin orificiul infrapiriform, cu exceptia pachetului vasculonervos rușinos intern, ce reintră în pelvis prin mica incizură ischiadică.

Inervație: o ramură din plexul sacral

Acțiune: datorită directiei transversale a fibrelor sale, deși este un mușchi relativ scurt, este unul din cei mai puternici rotatori laterali ai coapsei.

M.OBTURATOR EXTERN (m.obturatorius externus) este un mușchi triunghiular, turtit, ce are originea prin trei fascicule pe față externă a conturului osos, al găurii obturate. El nu are origine ape membrana obturatori, de care este despărțit prin țesut adipos. Fibrele celor trei fascicule se unesc într-uncorp muscular, ce trece ca o chingă pe sub colul femural, incrucișează fața posterioară a articulației șoldului și se inseră în fundul fosei trohanterice, posterior de m.obturator intern.

De remarcat că originea fasciculului superior, circumscrie împreună cu o banda fibroasă (dependenta a membranei obturatorii) orificiul anterior al canalului obturator, prin care parasește pelvisul, manunchiul vasculonervos obturator.

Raporturi: în porțiunea medială mușchiul vine în raport posterior cu membrana obturatorie, iar interior cu mm. iliopsoas, gracilis și adductor mare. între mm. obturator extern și pectineu se află ramura anterioară a n.obturator. în partea laterală prezintă raporturi anterior cu capsula articulației soldului, iar posterior cu m. patrat femural.

Inervația este dată de o ramură a nervului obturator, ce se desprine din acesta, de obicei din canalul obturator, înainte de bifurcația sa.

Acțiune: este rotator lateral al coapsei. datorită traiectului sau, de pe față laterală a găurii obturate la trohanterul mare, trecând pe sub colul femural, are rolul de a menține activ capul femural în articulația soldului.

MUȘCHII COAPSEI

M. CVADRICEPS FEMURAL (m. quadriceps femoris) este reprezentat de o voluminoasă masă musculară aflată în regiunea anterioară a coapsei. Este cel mai mare și cel mai puternic mușchi din organism. Este format din patru corpuri musculare, ce au superior origini distincte și se unesc inferior la baza rotulei într-un tendon unic. Cele patru fascicule sunt:

M.drept femural (m.rectus femoris) singurul mușchi biarticular din cele patru capete, are originea prin tendonul direct pe spina iliacă antero-inferioara și prin tendonul reflectat pe o suprafața triunghiulară situată superior de acetabul. Are o structură bipenată și se termină inferior pe rotulă în tendonul unic de inserție.

M. vast lateral (m.vastus lateralis) originea întinsă pe linia de trifurcație laterală a liniei aspre, pe buza externă a acesteia, pe față laterală a marelui trohanter, pe septul intermuscular lateral și pe față laterală a corpului femural. Inferior se termină deasemenea printr-o lamă aponevrotică în tendonul comun.

M. vast medial (m.vastus medialis) mai mic ca precedentul, are originea prin tracturi fibroase pe buza medială a liniei aspre, pe față inferioară a colului femural. porțiunea carnoasă coboară până aproape de marginea medială a rotulei dând pe viu un relief caracteristic și se continuă în tendonul unic printr-o lamă aponevrotică.

M. vast intermediar (m. vastus intermedius) este cel mai profund fascicul al cvadricepsului, fiind situat între cei doi vaști descriși mai sus. Fața lui anterioară formează împreună cu aceștia un șant pentru m. drept femural. Are o origine întinsă pe față anterioară a corpului femural, iar în treimea inferioară și pe buza laterală a liniei aspre împreună cu vastul lateral.

Inferior, tendoanele terminale ale celor patru formează un tendon unic ce se prinde pe baza și pe marginile rotulei.

Raporturi. M.cvadriceps este încrucișat pe față lui anterioară de m. croitor. Dreptul femural are raporturi superior prin marginea lui laterală cu m. tensor al fasciei lată, medial cu m. iliopsoas, iar inferior este superficial, subcutanat. Vaștii, prin poziția lor profundă, vin în raport cu fețele corpului femural cu excepția interstițiului linie aspre. Vastul lateral are raporturi superior cu m.fesier mare și tensor al fasciei lată care îl acoperă. Vastul medial are inferior raporturi cu m. adductor mare; șanțul format între ei, acoperit de o lamă conjunctivă și de m. croitor constituie canalul adductorilor în care se află artera și vena femurală și n. safen.

Vascularizația provine din a. femurală profundă.

Inervația este dată de ramuri musculare ale nervului femural

Acțiune: principala acțiune a m.cvadriceps este de extensie a gambei pe coapsă, având o forța de contractie mult mai mare decât a m.flexori. El este astfel indispensabil stațiunii bipede. împreună cu m.fesier mare și triceps sural face parte din lanțul triplei extensii.

Prin m.drept femural cvadricepsul este flexor al coapsei pe trunchi și ușor abductor

Are o mare importanță în mers, ridicând coapsa și deplasând înainte prin extensie bruscă gamba membrului oscilant, stabilizând de asemenea genunchiul în extensie la membrul de sprijin.

M. PECTINEU (M.PECTINEUS) este situat superior între mușchii profunzi ai regiunii fesiere. Are originea în două planuri: superficial, pe creasta pectinee, pe ligamentul pubian superior și pe fascia pectinee și profund pe buza anterioară a șanțului obturator și pe ligamentul pubofemural. Fibrele sale cu direcție infero-laterala se inseră pe linia pectinee (ramura de trifurcatie mijlocia a liniei aspre a femurului)

Raporturi: față anterioară a m. pectineu acoperită de fascie constituie medial planseul trigonului femural. Aici vine în raport cu ligamentul lacunar, cu vena femurală și ganglionii inghinali profunzi de pe traiectul acesteia. Fața posterioară este în raport cu articulația șoldului, cu m. obturator extern și cu pachetul vasculonervos obturator. Marginea sa laterală, împreună cu marginea medială a m. iliopsoas formează un șanț pentru artera femurală.

Vascularizația este dată de o ramură a arterei circumflexe femurale mediale.

Inervația: două surse – n.femural ce da ramuri pe față anterioară și n. obturator pe față posterioară.

Acțiune: principala sa acțiune este de flexie a coapsei, producând de asemenea adducția și rotația laterală. când ia punct fix pe femur, flecteză anterior pelvisul.

M. ADDUCTOR MARE este situat posterior între mușchii adductori și are originea pe ramura inferioară a pubisului și ischionului și pe porțiunea inferolaterală a tuberozitatii ischiadice. Fibrele musculare ce au originea pe ramura pubisului sunt scurte, au direcție orizontala și se inseră pe linia de bifurcatie a liniei aspre. Fibrele cu originea pe ramura ischionului au direcție oblică, inferolaterală și se inseră pe interstițiul liniei aspre a femurului. Fibrele cu originea pe tuberozitatea ischiadică coboară vertical și se inseră pe față posterioară a extremității inferioare a femurului. Vascularizația acestui mușchi este realizată de ramuri din artera femurală profundă și din ultima perforantă iar inervația de ramura postrioară a nervului obturator și de nervul ischiadic.

Acțiune: este principalul adductor al coapsei

M. ADDUCTOR LUNG originea pe față laterală a ramurii inferioare a pubisului iar inserția se face pe treimea medie a interstițiului liniei aspre a femurului. Este vascularizat de artera circumflexă femurală medială iar inervația provine din ramura anterioară a nervului obturator. Acțiune: este adductor, flexor și rotator lateral al coapsei.

M. ADDUCTOR SCURT are originea pe ramura inferioară a pubisului și inserția prin două fascicule pe creasta adductorului scurt în apropierea liniei pectinee (fasciculul Superior) și pe treimea superioară a interstițiului liniei aspre (fasciculul Inferior) Vascularizatia și inervația sunt aceleași ca la precedentul. Acțiune: adductor, flexor și rotator lateral al coapsei

M. BICEPS FEMURAL are originea prin două capete

– capul lung pe partea laterală a tuberozității ischiadice și pe porțiunea inferioară a ligamentului sacrotuberos.

– capul scurt pe jumatatea inferioară a interstițiului liniei aspre, pe bifurcația laterală a liniei aspre

Inserția este pe vârful capului fibulei. Vascularizația – ramuri din a. fesieră inferioara, circumflexă femurală medială, și din aa. perforante. Inervația provine din n. ischiadic.

Acțiune: extensor al coapsei pe bazin.

M. SEMITENDINOS are originea pe tuberozitatea ischiadică printr-un tendon comun cu capul lung al bicepsului femural, iar inserția pe partea superioară a feței mediale a corpului tibiei. Vascularizația: artera circumflexa femurală medială și prima artera perforanta. Inervația este data din n.ischiadic. Acțiune: flexor și rotator medial al gambei pe coapsa, extensor al coapsei pe bazin și al bazinului pe coapsa. Asigură flexia coapsei pe gamba până la 10 garde, apoi devine extensor.

M.SEMIMEMBRANOS situat profund de precedentul, având originea pe tuberozitatea ischiadică. Tendonul sau se divide în trei fascicule de inserție pe condilul medial al tibiei:

– fasciculul direct se inseră pe față posterioară a acestuia

– fascicolul orizontal (tendonul reflectat) se inseră pe față anterioară a condillului medial;

– fasciculul recurent ce se inseră pe condilul lateral al femurului formând ligamentul popliteu oblic al articulației genunchiului.

Cele trei tendoane de pe condilul medial al tibiei formează “laba de gâscă profundă”

Vascularizația este dată de aa. perforante iar inervația de n. ischiadic.

Acțiune are aceași acțiune ca și mușchiul semitendinos.

3.6 VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA ȘOLDULUI

Vascularizația extremității proximale a femurului este asigurată din trei surse arteriale ce provin din artera femurală profundă și artera obturatorie fiind reprezentate de: a. nutritivă, aa. retinaculare și a. ligamentului rotund.

ARTERA NUTRITIVĂ (diafizară) se desprinde din artera perforantă superioară, ramura a arterei femurale profunde și patrunde în grosimea osului prin gaura nutritivă situată la nivelul jumatatii superioare a linie aspre, unde se divide dând o ramură ascendentă și una descendentă ce merge în spirală în jurul sinusului venos central.

Pe parcurs arterele se divid în ramuri paralele toate anastomozându-se cu ramuri terminale metafizare. Pe traiectul lor ramurile paralele longitudinale dau ramuri trasnversale care formează rețeaua endostală. Ele sunt de trei tipuri:

artere scurte ce se distribuie treimii medii a corticalei

artere recurente care pătrund în patrimea interna a cortexului și revin în canalul medular

artere transfixiante care trec prin cortex și se anastomozează cu ramuri periostale.

Arterele periostale ajung și penetrează osul cortical la nivelul inserțiilor fasciale și formează împreună cu sistemul endostal două retele ce se anastomozează între ele: rețeaua longitudinală și rețeaua transversală.

Rețeaua longitudinală reprezintă principalul sistem de irigație al cortexului, fiind formată din capilare uniforme ce se continuă cu rețelele periostale și endostale.

Rețeaua transversală se găsește predominant în treimea medie a corticalei și facilitează fluxul sangvin din sistemul longitudinal și totodată reglează presiunea arterială.

ARTERELE RETINACULARE (capsulare) provin din arcul arterial extracapsular al colului femural format la rândul lui din două artere: artera circumflexă femurală medială și laterală.

A. circumflexă femurală medială, după ce se desprinde din a. femurală profundă la nivelul m. iliopsoas, urmează un traiect sinuos posterior, părăsind trigonul Scarpa și ajunge la mușchiul obturator extern împreună cu care se îndreaptă posterior și lateral. În acesta primă parte a parcursului sau artera se anastomozează cu ramuri din a. obturatorie.

După ce a ajuns la nivelul feței posterioare a colului femural, artera parasește m. obturator extern și se îndreaptă în sus și în afară venind în contact cu capsula posterioară. La nivelul feței posterioare a colului artera primește anastomoze de la vasele ischiadice, cu direcție orizontală în :vergele de scara” care tapetează față posterioară a m. obturator intern, gemen superior și inferior.

Din a. circumflexă femurală medială se desprind:

– o ramura transversă ce patrunde în m. adductor lung și pectineu irigând mm. adductor, gracilis și obturator extern:

– o ramură acetabulară situată pe marginea superioară a m. adductor ce pătrunde apoi în acetabul pe sub ligamentul transvers împreună cu ramura a cetabulara a arterei obturatorii pentru a ajunge la capul femural

A. circumflexă femurală laterală se desprinde de pe față laterală a arterei femurale profunde, trece printre ramurile nervului femural, pe sub m. croitor, apoi înconjoară antero-posterior colul femural trecând posterior de m. drept femural, după care pătrunde între mușchiul vast lateral și femur.

Din ea se desprind trei ramuri:

– ramura ascendentă ce se anastomozează cu ramuri din a. circumflexă femurală medială și a. fesieră inferioară, participând la formarea arcului vascular extracapsular al colului femural;

– ramura descendentă;

– ramura transversală care se anastomozează cu aa. fesieră inf., circumflexa femurală medială și prima perforantă din a. femurală profundă.

Prin anastomozarea a. circumflexa femurală medială cu cea laterală la nivelul fosei trohanterice posterioare se formează arcul arterial extracapsular ce primeste sânge de la aa. obturatorie, fesieră inferioară, ischiatică și perforanta superioară datorită anastomozelor.

De la marginea medială a arcului extracapsular al colului femural se desprind numeroase ramuri arteriale denumite ramuri cervicale ascendente, artere capsulare sau artere retinaculare, care perforează capsula, pe care o iriga și formează arcul arterial intracapsular, situat la baza capului femural. Arterele retinaculare se grupează în trei pediculi principali:

pediculul postero-superior

pediculul postero-inferior

pediculul anterior

Pediculul postero-superior este cel mai important și este format din 2-6 artere retinaculare cu calibru mediu de 0,84 mm ce parcurg subsinovial porțiunea postero-superioară și superioară a colului femural pentru a deveni intraosoase. Devenite artere epifizare laterale au o forma spiralata și o teacă subțire, fibroasă și se îndreaptă în jos și ușor anterior, având o direcție curbă spre suprafața articulară, între foveea capitis și marginea articulară inferioară. La acest nivel vasele epifizare dau ramuri cu o dispoziție caracteristică: pleacă de la un unghi de 90o și cu o direcție perpendiculară pe suprafața articulară realizând un sistem multiarcuat tridimensional denumit “patern epifizar”. Aceste ramuri arteriale epifizare laterale iriga ¾ superioare și laterale ale capului femural

În traiectul lor subsinovial arterele retinaculare postero-superioare dau fiecare 1-2 colaterale ce formează grupul arterelor metafizare superioare. Ele pătrund în colul femural la mica distanță de inserția capsulară externă.

În traiectul lor intraosos arterele metafizare coboară vertical și după ce parcurg un sfert din grosimea colului femural se îndreaptă supero-medial spre placa epifizara. Unele ramuri ajung la corticala inferioară a colului pe care o irigă și altele pleacă în unghi drept în jos și inauntru pentru a se anastomoza cu vasele pediculului postero-inferior. Ramurile colaterale ale arterelor metafizare realizează ramificații de vase de calibru descrescator, cu direcție dreaptă sau angulară spre epifiză, denumit “patern metafizar”

Pediculul postero-inferior e format din 2-4 artere retinaculare care perforează capsula articulară și intră în grosimea repliului pectineo-foveal. Fiind situate la distanță față de os sunt foarte mobile. Aceste artere formează grupul arterelor metafizare inferioare care după ce pătrund la nivelul capului femural dau naștere la două grupuri de ramuri cu paternmetafizar de ramificatie.Grupul ramurilor ce se îndreaptă medial spre capul femural asigură irigarea treimii mediale și inferioare a capului femural. Grupul ramurilor ce se îndreaptă în afară spre colul femural irigă jumatatea laterală și inferioară a acestuia, anastomozându-se cu celelalte ramuri metafizare.

Pediculul inferior este format din artere inconstant prezente și de dimensiuni mici.

A. LIGAMENTULUI ROTUND se desprinde din artera obturatorie și intră în acetabul pe sub ligamentul transvers. Merge în lungul ligamentului rotund spre capul femural și pătrunde în el prin foveea capitis, devenind artera epifizară medială sau foveolară.

După ce patrunde în capul femural merge lateral la același nivel cu fovea capitis până intâlnește principalele vase epifizare laterale. Ramificația lor osoasă se face după același model de arcade suprapuse cu cel al paternului epifizar, asigurând irigarea a 1/5 – 1/3 din capul femural

Este important de menționat însă faptul ca fluxul sangvin prin vasele foveolare poate fi micșorat prin comprimarea ligamentului rotund în cursul mișcărilor capului femural. Astfel, rotația anterioară a capului femural față de acetabul între 115 – 260o, cea posterioară între 60-190o ca și pozitia de valgus extern pot opri circulația sângelui.

Atât la nivelul epifizei cât și al metafizei, datorită sistemului de ramificație se realizează anastomoze între vasele care irigă fiacare teritoriu. Cartilajul de creștere reprezintă o barieră între rețeaua capului femural și cea a colului femural dar după dispariția lui, rețeaua intraosoasă epifizara se anastomozează cu cea metafizară. Se asigură astfel o bună vascularizație la nivelul colului femural și o vascularizație mai redusă la nivelul capului femural. așa se explică vindecarea dificilă cu predispoziție către necroză a leziunilor capului femural.

4. DEZVOLTAREA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

Dezvoltarea normală a membrelor presupune un set complet de interacțiuni dintre ectoderm și mezodermul subiacent. Începerea dezvoltării membrelor este inițiată prin condensarea mezodermală în placa laterală a mezodermului, este dependentă de influențele inductive atât ale țesutului somatic adiacent cât și ale mezonefrosului.

4.1.APARIȚIA MUGURILOR MEMBRELOR

Fig.4.1 – Embrion ziua 25 de dezvoltare. Aparitia primelor primordii ‘[ ]

Cele 3 straturi ale embrionului incep sa dea nastere anumitor primordii de organe:

Stratul germinativ ectodermic: sistem nervos central si periferic,epiteliul sensorial de la nivelul urechii, globilor ocular si cavității nazale, fanerele (părul, unghiile) tegumentele,glandele sudoripar, glandele mamare, glanda hipofiză cat si smaltul dintilor.

Stratul germinativ mezodermic: acesta este impartit in mesoderm paraxial,intermediar sic el al placii laterale.Cele 3 componente dau nasterere somitomerelor, acestea din urma transformandu-se in somite. Din somite se dezvolta miotomul, sclerotomul si dermatomul. Din acest strat se mai dezvolta splina, zona corticala a glandelor suprarenale,sistemul vascular si sistemul urogenital exceptia fiind vezica urinara.

Stratul germinativ endodermic: stratul epitelial al sistemul digestive, al tractului respirator si cel a vezicii urinare. Parenchimul glandei tiroide tot in acest strat isi are originea, împreună cu parenchimul glandelor paratiroide si al glandelor anexe ale tubului digestiv, pancreasul și ficatul. Tot din endoderm se mai formeaza si tesutul epitelial timpanic si al tubei auditive.

În săptămâna a IV-a pe părțile laterale ale embrionului apar crestele lui Wolff (creasta membrelor), care ulterior dispar ramânând numai extremitățile lor sub forma mugurilor toracic și pelvin [46,97].

Mugurele pelvin apare sub inserția cordonului ombilical în dreptul somitelor lombare L1-L5 și sacrale S1, S2, S3. El este format la exterior din ectoderm iar în profunzime din țesut mezenchimal provenit din somatopleură. Din acest țesut iau naștere vasele și articulațiile membrului inferior. Din miotomele somitelor respective iau naștere mușchii șoldului în timp ce mușchii extremității libere ale membrelor inferioare provin din mezodermul somatopleural .

Inițial, mugurele pelvin este perpendicular pe trunchi devenind oblic pe măsura ce se alungește până la un unghi de 45ș.

Fig.4.2 – Imagine ecografica embrion 5 saptamani [ ]

In mod evident, la aceasta varsta a sarcinii nu se pot face aprecieri asupra primordiilor structurilor osteoarticulare prin evaluare ecografica.

La sfârșitul săptămânii a V-a și inceputul săptămânii a VI-a se formează șanțul gleznei, distal de el evidențiindu-se o formațiune lațită – paleta [105].

Fig.4.3– Dezvoltarea primordiilor membrelor: A – 5 saptamani, B – 6 saptamani, C – 8 saptamani2

În săptămâna a VII-a apar noi fenomene ce modifică morfologia viitorului membru [37, 56]

– apare șanțul genunchiului

– se disting cele trei segmente – coapsa, gamba și paleta

– apare o proeminență pe părțile laterale ale embrionului la nivelul șanțului genunchiului – viitorul genunchi, plasat în poziție laterală.

– Pe marginea liberă a paletei apar șanțuri radiare ce vor delimita degetele, inițial unite prin membrana interdigitală.

În săptămâna a VIII-a genunchiul suferă o rotație de 90ș spre medial și anterior. Tot acum dispare și membrana interdigitala, degetele devenind independente.

Pe față plantară a paletei apar, în dreptul extremității distale a metatarsienelor și în dreptul falangei proximale pernițele tactile care conțin receptori tactili.

La 4 săptămâni după fecundare embrionul are lungimea de 5 mm și pot fi evidențiați mugurii membrelor ca pliuri cutanate pe suprefața antero laterală a corpului, la marginea proximală și distală a cavității peritoneale la nivelul somitelor lombare și ale primelor somite sacrale. Dezvoltarea este craniocaudală, membrul superior facându-și apariția cu 2-3 zile înainte de membrul inferior.

Odată ce mugurele inițial s-a format, prin interacțiuni încă incomplet ințelese ectodermo-mezenchimale, epiteliul de la marginea mugurelui se îngroașă și ia un aspect pseudostratificat cunoscut sub denumirea de creasta ectodermală apicală [47, 76].

Fig. 4.4 – Embrion 7 saptamani: de remarcat dimensiunea extremitatii cefalice [ ]

În continuare alungirea mugurelui membrului apare cu rapiditate sub influența crestei ectodermale apicale și în decurs de câteva zile apare o diferențiere de țesuturi cartilaginoase osoase, musculare și alte țesuturi conjunctive, intricate între ele. În porțiunea proximală și centrală a mugurilor membrului inferior există o condensare de blastem înalt celularizat compus din celule uniforme strâns împachetate. Acesata va forma modelul cartilaginos al articulației șoldului. Modelul cartilaginos primitiv al acetabulului și al capului femural apar la embrionul de 8 săptămâni. Femurul este format prin diferențierea condroblastelor primitive sub forma unui baston. Matricele cartilaginoase ale ilionului, ischionului și pubisului apar ca mase discoide.

Este o perioada de timp importanta in dezvoltarea fatului deoarece acesta are o crestere rapida a corpului cat si maturarea organelor si sistemelor. Fatul creste in lungime aproximativ 5 cm pe luna in special in lunile 3,4 si 5 in schimb cresterea in greutate este accelerata in ultimele 2 luni de sarcina. Pe acesta perioada de timp capul fatului sufera modificari astfel: la sfarsitul saptamanii 9 capul reprezinta jumatate din lungimea totala a corpului.

Fig.4.5- Embrion 12 saptamani de sarcina [ ]

La sfarsitul saptamanii a 12a ritmul de crestere a extremitatii cefalice scade considerabil. Fata este deja larga cu ochii lateralizati, pleoape fuzionate iar urechile inca in pozitie joasa.Membrele superioare sunt scurte cu degete mici dar pana la sfarsitul saptamanii 12 acestea capapa proportii definitive.

Fig.4.6 – Dezvoltarea mainii respectiv a piciorului la embrionul uman sunt similare ca si procese, impicand proliferari celulare, urmate de apoptoza si resorbtie: A – 48 de zile apoptoza celulalara formeaza o linie ce separa degetele, B – 51 de zile, C – 56 zile degetele complet separate [ ]

Membrele inferioare capata proportii definitive cu o saptamana mai tarziu. Saptamana 13 procesul de crestere este si mai accelerat pana la sfarsitul saptamanii 16. Saptamanile 16 – 20 memebrele inferioare si-au capatat proportii iar miscarile fatului sunt simtite de mama.

Fig. 4.7 – Fat, sarcina saptamana 16 [ ]

4.3 TIPURI DE CELULE IMPLICATE IN DEZVOLTAREA MEMBRELOR

Embriogeneza articulatiilor sinoviale este un proces complex, conditionat de formarea primordiului precondrogenic. Acesta apare prin condensarea celulelor mezenchimale în locul viitoarei articulatii. Celulele implicate în embriogeneza sunt numeroase, fiecare avand o importanta deosebita în cadrul succesiunii evenimentelor morfogenice, în mod special prin secretia secventializata a unor factori de crestere, care induc în cascada evenimentele ce contribuie la acest proces [76, 82]

Aceste celule se aseaza pe trei straturi, dintre care cel mijlociu este suspus unui proces de apoptoza, deteminand separarea componentelor articulare. Acest proces poarta numele de cavitatie. în acelasi timp, capsula articulara și tendoanele incep sa se formeze din celulele mezenchimale inconjuratoare [46]

Mugurii membrelor sunt excrescente (ridicaturi) ale peretelui ventro-lateral al corpului, care apar la sfarsitul saptamanii a 4-a, formate dintr-o masa mezenchimala rezultata prin activarea unui grup de celule mezenchimale din stratul somatic al mezodermului lateral, acoperita de ectoderm. Mugurii membrelor inferioare apar în regiunea lombara și sacrala superioara.

Mugurii membrelor superioare devin vizibili în ziua 26 sau 27 , în timp ce mugurii membrelor inferioare apar o zi sau doua mai tarziu, acest mic avans pentru membrele superioare rămânând permanent în timpul morfogenezei membrelor ; odata formati, mugurii membrelor se alungesc prin proliferarea mezenchimului ; la embrionul de 32 zile mugurii membrelor se aplatizeaza la nivelul segmentului lor distal și iau aspectul de paletă (mugurii membrelor superioare) sau aripioare de pește (mugurii membrelor inferioare) ; în saptamana a 5-a la nivelul mugurilor apar condensari mezenchimale precartilaginoase ; la sfarsitul saptamanii a 6-a pentru membrele superioare și în timpul sapatamanii a 7-a pentru membrele inferioare, tesutul mezenchimal din partea distala a zonelor aplatizate se condeseaza și formeaza razele digitale (mugurii degetelor); la varful fiecarei raze digitale, o parte din AER induce aparitia mezenchimului primordial al osului falangian ; spatiile dintre razele digitale este ocupat de mezenchim lax, care va fi indepartat prin proces de apoptoza reglat de bone morphogenetic proteins (BMPs), molecule de semnalizare din superfamilia TGF alfa, astfel incat prin resorbtia membranelor interdigitale în saptamana a 8-a degetele devin evidente (blocarea acestor mecanisme celulare și moleculare determina aparitia sindactilie); centrii primari de osificare sunt prezenti în tot osul lung din a 12-a sapatamana; celule miogene precursoare din regiunile dermomiotoame ale somitelor, migreaza în mugurele membrului și se diferentiaza în mioblaste, precursoarele celulelor musculare; în fiecare mugure al membrului, mioblastele agrega și formeaza o masa musculara care se separa în doua componente: dorsala (extensoare) și ventrala (flexoare); celulele mezenchimale din mugurele membrului vor da nastere osului, ligamentelor și vaselor de sange; aparitia articulatiilor sinoviale coincide cu diferentierea functionala a mușchilor membrelor și inervatiei membrelor.

Expresia markerilor moleculari în timpul ontogenezei osteocitului

Osteocitul este descendentul osteoblastelor, celule producatoare de matrice extracelulara, care sunt la randul lor derivate din celula stem mezenchimala. Aceasta din urma exprima markeri cum ar fi Stro1, CD29, CD105, CD166 [17, 22]. Celulele osteoblaste care sintetizeaza matricea exprima Cbfa1 și Osterix, necesare pentru diferentierea osteoblastica, apoi fosfataza alcalina și colagen, necesare pentru producerea osteoidului. Osteocalcina este produsa de osteoblastele batrane și continua sa fie exprimata la nivelul osteocitelor [35, 93]. Printr-un mecanism inca necunoscut, unele dintre celule se inconjoara de osteoid, isi extind prelungirile, pe care le conecteaza cu prelungirile celulelor vecine, deja inglobate în osteoid, dar și cu celulele de la suprafata. Moleculele cu rol important în formarea canaliculelor și dezvoltarea prelungirilor sunt E11/gp38 și MT1-MMP, în timp ce în procesul de dezvoltare a citoscheletului intervin molecule reglatoare diferite, cum ar fi destrina și CapG. PHEX, MEPE și DMP-1 regleaza biomineralizarea și metabolismul mineral, iar FGF-23 regleaza excretia de fosfati [30, 105].

FGF-23 este crescut la nivelul osteocitelor, iar sclerostin este un marker de identificare al osteocitelor mature și un reglator negativ al formarii osului.

Figura 4.4-1 Transformarea celulei mezenchimale în osteocit matur [preluat după 10]

Celula mezenchimala embrionara

Este prezenta în principal în tesutul embrionar dar și în tesuturile conjunctive adulte în apropierea vaselor de sange. Au originea în mezodermul embrionar sau în mezoectoderm pentru celulele din extremitatea cefalica.

Celula are urmatorul aspect la microscopul optic:

• celula are 20-30 microni, forma neregulata cu prelungiri

• nucleul ocupa mai mult de jumatate din citoplasma

• blastele au citoplasma bazofila din cauza RE și ribozomilor foarte dezvoltati ca urmare a sintezei intense de proteine

• nucleul este rotund sau ovalar și eucromatic (palid colorat)

• citoplasma este slab bazofila

La microscopul electronic celula mezenchimala apare astfel:

• are prelungiri

• raportul nucleoplasmatic este supraunitar

• nucleul prezinta 1-2 incizuri (identatii). La nivelul lor se dezvolta organitele celulare: RE și mitocondrii

• nucleul este incarcat cu eucromatina și are un nucleol excentric

• in citoplasma apar grupari poliribozomale bine dezvoltate.

• mitocondriile, RE rugos și aparatul Golgi din citoplasma sunt slab reprezentate

Celula mezenchimala are urmatoarele roluri

– Reprezinta originea celor mai multe celule conjunctive fixe. Celule care se formeaza din celula mezenchimala nediferentiata sunt: fibroblastul, adipocitul, condroblastul, condrocitul, osteoblastul, osteocitul, celulele endoteliale (celule epiteliale), celulele mezoteliale (celule epiteliale).

– Secreta matricea conjunctiva extracelulara care este lipsita de fibre în acest stadiu

– Induce diferentierea epiteliilor

Celula osteoprogenitoare este celula cu originea în celula mezenchimala primitiva care sub actiunea unor stimuli moleculari (CBFA1, BMPs) se transforma în osteoblast [10, 75]. Din punct de vedere morfologic este asemanatoare cu osteoblastul în repaus. Se gaseste la nivelul suprafetelor osoase libere (endost, periost, trabecule, cartilaj calcifiat, metafiza osului în crestere).

Osteoblastul este celula osoasa care depune osteoidul (matricea osoasa), localizata exclusiv la suprafata tesutului osului, capabila de diviziune. Este columnara sau cubica, cu citoplasma bazofila atunci cand este angajata în sinteza matricei ososase și scuamoasa, cu citoplasma slab bazofila atunci cand activitatea ei se afla în declin. Stabileste jonctiuni gap cu osteoblastele invecinate, cu care formeaza o structura semanatoare unui epiteliu simplu. în timpul sintezei matricei osoase are caracterele ultrastructurale ale unei celule care sintetizeaza poteine de export. Este o celula polarizata, componentele matricei fiind secretate la suprafata celulara care este în contact cu matricea osoasa preexistenta Atunci cand este inconjurata trepat de matricea nou formata devine osteocit. Osteoblastul intrat în repaus poate fi reactivat. Asigura sinteza componentelor organice ale matricei osoase: colagen I, proteoglicani, proteine care leaga Ca2+ (osteocalcina și osteonectina) și glicoproteine (sialoproteine I și II, osteopontina și trombospontina). Intervine în depozitarea componentelor anorganice ale osului. Produce factori de crestere care actioneaza autocrin sau paracrin. Secreta procolagenaza, potentand activitatea osteoclastelor, produce fosfataza alacalina, intervine în resorbtia osoasa. Prezinta receptori pentru hormoni, vitamine, citokine. Sub actiunea parathormonului produce factori de stimulare a osteoclastelor. Nivelul circulant al fosfatazei alcaline și osteocalcinei sunt utilizati ca markeri ai activitatii osteoblastului.

Osteoclastul

Celula cu diametru de 150 µm, multinucleata (>5-50 nuclei) ramificata și mobila, derivata din fuziunea unor celule mononucleate cu originea în maduva ososasa, care apare în ariile unde are loc resorbtie osoasa, fiind adapaostita intr-o depresiune a matricei (lacuna Howship). Este o celula polarizata: spre frontul osos prezinta o margine în perie (margine dantelata) care în repaus dispare, iar la polul opus nucleii. Contine numerosi lizozomi primari, cu diametrul de 0,5-3 um, la nivelul carora se gasesc diverse enzime proteolitice și fosfataza acida rezistenta la tartrat . Prezinta o zona numita compartiment subosteoclastic, echivalenta unui lizozom secundar, în care, cu ajutorul unei pompe protonice ATP-dependenta protonii obtinuti cu ajutorul anhidrazei carbonice sunt pompati și creaza un mediu puternic acid. Protonii pompati genereaza digestia locala a colagenului și dizolvarea cristalelor de calciu. Acest compartiment este inconjurat de o zona de inchidere. Spre periferie mai exista și o zona “clara” lipsita de organite, dar bogata în filamente de actina considerata zona de adeziune a osteoclastului la matricea osoasa. Secreta colagen și enzime. Activitatea lui este controlata de citokine și hormoni. Are receptori pentru calcitonina tiroidiana , dar nu și pentru hormonii paratiroidieni.

4.4 DEZVOLTAREA ȘOLDULUI

La vârsta de 11 saptamani, corespunzatoare unei lungimi fetale de 5 cm, capul femural este pe deplin format, având o conformație sferică, un col femural scurt și un mare trohanter primitiv. Structurile musculo-scheletice ale șoldului sunt în acest moment complet formate.

Analogia remarcabilă dintre diverse specii de vertebrate a permis studierea aprofundată a arhetipului de dezvoltare. Numeroase studii s-au facut pe apariția membrelor la păsări și din aceste studii a reieșit ca idee de baza că toate componentele de creștere potențială a membrelor ce pot fi recunoscute apar dispre proximal spre distal. Acesta înseamnă că, pe masură ce celulele se divid, în funcție de poziționarea diferită a acestora anumite celule adoptă progresiv o identitate mai distală. Pe masură ce femurul și acetabulul iau naștere din acest blastem mezenchimal ca partea proximală a mugurelui membrului el constituie baza pentru diferențierea în continuare a structurilor distale ale membrului.

Pe masură ce diferențierea progreseaza dinspre proximal spre distal, grupuri de celule devin dependente anumitor zone sau regiuni, în timp ce alte grupuri continuă să migreze și să se acrediteze mai distal. Alte studii susțin baza genetică a segmentarii axei antero-posterioare.

Dezvoltarea țesuturilor membrului pelvin

Din somatopleură se desprinde țesut mezenchimal care se dispune în axul lung al membrului sub formă de masă unică.

În săptămâna a VI-a apar puncte de condrificare în diafiza oaselor lungi, iar în luna a II-a se formează modelele cartilaginoase ale oaselor lungi (femur, fibulă, tibie). În aceste modele cartilaginoase apar puncte de osificare ce vor genera formarea diafizelor oaselor lungi. Tot în luna a II-a apare și punctul de osificare pentru corpul osului iliac, urmând ca ulterior să apară și punctele de osificare și pentru restul scheletului ce va deveni astfel cvasi –format la naștere. Centrii de osificare apar astfel:

în luna a III-a apare centrul de osificare pentru – corpul ischionului, metatarsiene și falange

în luna a IV-a centrul de osificare al corpului pubisului

în luna a V-VI-a pentru corpul calcaneului

în luna a VII-a pentru corpul talusului

în luna a IX-a apar două puncte de osificare, unul pentru epifiza proximală a tibiei și altul pentru epifiza distală a femurului.

Dezvoltarea aportului nutritiv

Irigația extracapsulară a femurului proximal derivă în principal din arterele circumflexe laterală și medială. Anastomoze ale acestor vase sunt prezente în jurul șoldului mai ales în jurul capsulei și în zonele peritrohanteriene anterioară și posterioară. Datorită acestor legături anastomotice, compromiterea unuia dintre vasele intracapsulare majore poate afecta potențial fluxul funcțional în zone adiacente printr-un proces asemănător sifonării.

Dezvoltarea și diviziunea vaselor reflectă în mare masură cerințele biologice. Afectarea unuia din vasele principale poate duce nu numai la perturbarea dinamicii fluxului arterial dar poate de asemenea sa schimbe direcția de curgere.

La embrionul de 2 luni sunt prezente atât arterele circumflexe (pentru femurul proximal), artera acetabulară ca ramură din artera obturatorie (pentru fosa acetabulară) precum și artera ligamentului rotund. Artera circumflexa medială și laterală se anastomozează pentru a forma un inel în jurul bazei colului femural, de la care o rețea capilară periostală îmbracă fața anterioară a regiunii colului la fel ca și o porțiune din diafiza femurului proximal. Porțiunile medială, posterioară și laterală ale acestui inel provin din artera femurală circumflexă medială în timp ce partea anterioară a inelului este formată de artera femurală circumflexa laterală.

Sursa predominantă de vascularizație a femurului proximal, indiferent de stadiul de dezvoltare postnatală derivă din artera femurală profundă. Artera circumflexa laterală prezintă puține variații, luând naștere din artera femurală profundă în 90% din cazuri, în timp ce artera circumflexa medială, chiar dacă ia naștere din artera femurală profundă în 30% din cazuri, mai frecvent ia naștere ca vas independent direct din trunchiul femural principal.

În timpul primului an de viața a circumflexa laterală irigă o porțiune considerabilă din condroepifiza anterioară. După ce trece lateral și anterior de iliopsoas, artera circumflexă femurală laterală se divide în mai multe ramuri terminale ce urcă ca ramuri cervicale laterale și anterioare spre capul și colul femural. Odată cu dezvoltarea și alungirea colului, circumflexa laterală ajunge sa irige din ce în ce mai mult zona marelui trohanter, partea anterioară a colului și a metafizei, scăzându-i contribuția la circulația intracapsulară a capului femural.

Fig. 4.8-Dezvoltarea arborelui arterial la nivelul membrului inferior.

La naștere cele două artere circumflexe irigă porțiuni aproximativ egale din marele trohanter, din cartilajul hialin al capului femural, și din cartilajul de creștere, cu artera circumflexă medială irigând porțiunea posterioară și cea a. circ. laterală irigand porțiunea anterioară.

Inserția capsulei șoldului rămâne relativ constantă, ceea ce duce la o deplasare relativă spre medial a epifizei capului femural ducând la schimbarea modelului circulator. Circumflexa laterală devine din ce în ce mai mult sursa predominantă de irigație pentru partea intracapsulară a metafizei aflată în dezvoltare.

Fig. 4.8-Dezvoltarea arborelui arterial la nivelul epifizei proximal femurale-la nastere [ ].

La vârsta de 3-5 ani ramurile anterioare irigă numai metafiza în timp ce ramurile din circumflexa medială localizate posterior își asuma un rol primordial pentru vascularizația epifizei capului femural în cursul dezvoltării acesteia.Artera medială stabilește două trasee circulatorii importante denumite artere cervicale ascendente.

Artera postero-inferioara ia naștere din circumflexa medială în apropierea micului trohanter, penetrează capsula șoldului și are un traseu de-a lungul părții inferioare a colului femural. Sistemul arterial postero-superior mai important penetrează capsula șoldului și are un traseu de-a lundul marginii superioare a colului femural, deseori fiind alcatuită din două sau mai multe artere. Aceste artere ascendente se anastomozează pentru a forma un inel subsinovial pe suprafața colului femural la marginea cartilajului articular. Chiar și în timpul perioadei perinatale, regiunea superioară este caracterizată prin mai multe vase largi ce penetrează condroepifiza.

Artera postero-inferioară, care spre deosebire de sistemul postero-superior este de obicei format dintr-un singur vas, are un traseu într-o reflexie retinaculară mult mai mobilă, trimițând ramuri mici către epifiza și metafiza, fără a traversa cartilajul de crestere.

5. MORFOLOGIA ȘI MORFOMETRIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR PRIN ECOGRAFIE FETALĂ

Ecografia este o metodă imagistică neinvazivă de investigare a structurilor corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor cu frecvență înaltă. Ultrasunetele sunt emise prin vibrația unui cristal piezoelectric situat la nivelul sondei ecografului (transductor) și transmise către structurile corpului uman pe care le traversează și din care sunt reflectate înapoi către sondă.

Fig. 5.1-Unitate ecografica de mare rezolutie, cu aplicatii 2D,Doppler, 3D

Fasciculele ultrasonice reflectate sunt preluate de către transductor și prelucrate într-un computer astfel încât formează imagini ale structurilor traversate care se pot vizualiza pe ecranul aparatului. Fasciculele de ultrasunete sunt reflectate diferit în funcție de densitatea fiecărui țesut străbătut (de exemplu țesutul osos reflectă ultrasunetele într-o proporție foarte mare, ca urmare examinarea țesuturilor din spatele unui os este aproape imposibilă; în schimb lichidul transmite ultrasunetele ușor ca urmare imaginea din spatele unei zone cu lichid este mai bună) și de distanța față de transductor. În timpul sarcinii examinarea cu ultrasunete este foarte importantă pentru că furnizează informații esențiale despre făt, placentă, cordon ombilical, lichid amniotic, col uterin, uter, ovare etc.

Examinarea cu ultrasunete (ecografia) oferă mari avantaje care o situează pe primul loc în topul investigațiilor screening din sarcină: este neinvazivă, nu are efecte adverse demonstrate la examinările de rutină (nici pentru mamă nici pentru făt), are precizie diagnostică mare, se poate repeta de câte ori este nevoie, nu este dureroasă, oferă un bun raport calitate-preț.

Tehnica ecografiei

In mod obisnuit o ecografie fetala este realizata de catre un medic specialist obstetrician sau radiolog cu competenta ecografie de morfologie fetală.

Ecografia fetala este realizata pentru a evalua dezvoltarea fatului. Informatii distincte sunt obtinute in diferite trimestre pe parcursul sarcinii.

In primul trimestru ecografia fetala este realizata pentru:

– determinarea evolutiei sarcinii

– a determina daca sarcina este multipla sau nu

– estimarea varstei gestationale (varsta fatului)

– estimarea riscului de prezenta a defectelor cromozomiale, ca de exemplu sindromul Down

– identificarea malformatiilor congenitale care afecteaza creierul sau maduva spinarii.

In trimestrul al doilea ecografia fetala este realizata pentru:

– a estima varsta fatului (varsta gestationala)

– aprecierea dimensiunii si pozitiei fatului, placentei si fluidului amniotic

– determina pozitia fatului, cordonului ombilical si a placentei in timpul procedurilor gen amniocenteza sau a recoltarii de sange din cordonul ombilical

– detectarea unei malformatii congenitale, ca de exemplu defectul de tub neural (spina bifida) sau al afectiunilor cardiace.

In al treilea trimestru ecografia fetala este realizata pentru:

– a se asigura ca fatul este viabil si misca

– aprecierea dimensiunii si pozitiei fatului, placentei si lichidului amniotic.

Fig. 5.2– Imagine ecografica biometrie fetala din colecția personală

Indici de biometrie fetala [ ]

DMS (diametrul mediu al sacului) = media aritmetica a dimensiunilor craniocaudala, anteroposterioara si trasnversala a sacului gestational, utilizat pentru aprecierea varstei gestationale pana la 5-6 saptamani de amenoree. Valoarea este de 2-3 mm la 4 saptamani, 5mm la 5 saptamani, 15 mm la 6 saptamani.

CRL (crown rump length) = lungime cap-sezut. Este cel mai bun parametru pentru a stabilii varsta gestationala in primul trimestru de sarcina. Dupa saptamana 13 fatul se curbeaza iar varsta gestationala este stabilita dupa diametrul biparietal BPD.

BPD (biparietal diameter) = este parametrul cu cea mai buna acuratete pentru a stabilii varsta gestationala in trimestrul 2 de sarcina.

OFD (occipito-frontal-diameter) = diametrul frontooccipital

AC (abdominal circumference) = circumferinta abdominala, este cel mai bun parametru pentru a stabilii varsta gestationala intre saptamanile 26-31

FL (femoral length) = lungimea femurului

HL (humerus length) = lungimea humerusului

HC (head circumference) = circumferinta craniana

CI (cephalic index, BPD/OFD) = index cephalic

FHR (fetal heart rate) = frecventa cardiac fetala

EFW (estimated fetal weight) = greutate fetala estimata

GS (gestational sac) = sacul gestational

TCD (transverse cerebellar diameter) = diametrul transcerebelos transversal

TTD (transverse thoracic diameter) = diametrul thoracic transversal

APTD (anteroposterior thoracic diameter) = diametrul toracic anteroposterior

FTA (fetal trunk cross-sectional area).

Prin ecografia Doppler se pot vizualiza si fluxurile sanguine fetale si anume: artera ombilicala, aorta, artera cerebrala medie, vena cava inferioara, arterele uterine arcuate.

Fig. 5.3- Imagine ecografica biometrie fetala din colecția personală, unde se poate vizualiza circumferinta craniana si diametrul biparietal al fatului

Fig. 5.4- Ecografie biometrie fetala din colectia persoanala cu datele morfometrice evaluate in protocolul standard

O sarcina normala dureaza aproximativ 266 de zile de la ovulatie, respectiv conceptie. Vorbim despre exact 9 luni sau 38 de saptamani. Dar medicii adauga inca 2 saptamani la sarcina, respectiv cele 14 zile dintre menstruatie si ovulatie. Din punctul lor de vedere, vorbim despre 280 de zile, respectiv 40 saptamani de sarcina.

Mai stim ca ovulatia are loc aproximativ in ziua 14, dar nu toate femeile au un ciclu regulat de 28 de zile. Ce se intampla daca ziua ovolutiei nu este in ziua 14, daca ciclurile sunt mai lungi sau mai scurte? Avem noroc cu ecograful, care in primile saptamani de sarcina poate sa spuna cu exactiate de o zi care este varsta embrionului-bebelus si astfel se va sti cu aproximatie cand a avut loc conceptia.

Uzual penru aprecierea varstei morfologice a sarcinii se evalueaza urmatorii parametri fetali

diametrul biparietal

circumferinta craniana

diamtrul fronto occipital

circumferinta abdominala

lungimea femurului

greutatea fatului

In plus, ecografia fetala evalueaza în timpul sarcinii pozitia fatului, a placentei și cantitatea lichidului amniotic). Este de asemenea posibil sa se determine cu oarecare exactitate momentul nașterii [118].

Unele anomalii majore pot fi detectate, de asemenea, în aceasta etapa. Intre a 11-a pana la a 14-a saptamana, masurarea grosimii pielii la partea din spate a gatului, poate fi utilizata pentru a calcula riscul ca fatul sa aiba o anomalie cromozomiala.

Incepand de la 18 saptamani, este posibil sa se examineze în detaliu mai multe despre fat. Cele mai multe sisteme de organe pot fi examinate pentru a se asigura ca fatul pare sa fie în curs de dezvoltare în mod normal. Coloana vertebrala, craniul, creierul, inima, plamanii, rinichii, bratele și picioarele pot fi vazute. în cazul în care mama este supraponderala, atunci calitatea examinarii poate fi slaba [51, 72].

Incepand de la 30 saptamani, ecografia este folosita în sarcina pentru a estima cat de bine se dezvolta copilul și daca se incadreaza în parametrii normali de crestere. Este dificil sa fie precisa, dar este utila în cazul în care femeia a avut un copil mic în trecut sau are o boala care poate afecta cresterea copilului, cum ar fi pre-eclampsie .

Fluxul sanguin din cordonul ombilical este, de asemenea, examinat pentru a vedea daca acesta functioneaza suficient de bine pentru a transporta oxigen și nutritie suficiente pentru fat.

De asemenea, este posibila verificarea pozitiei placentei pentru a vedea daca aceasta este situata în mod normal sau daca placenta este situata anormal în interiorul colului uterin

6. ANATOMIA RADIOLOGIICA IN LCS

Luxatia congenitala de șold reprezintă un grup de afecțiuni care afectează epifiza proximală femurală și acetabulul, conducând la luxatia șoldului. Diagnostticul precoce urmat de tratament sunt extrem de importante, deoarece întârzierea poae duce la sechele și invalidiate.]

Fig. 6.1- Radiografie de bazin la varsta de 1 an, în incidență antero-posterioara, aspect normal, în care se remarcă centrii de osificare de la nivelul capului femural bilateral, simetrici, situați ăn acetabul; proiecția sa este în intteriorul cadranului inferomedial format de intersecția liniilor Hilgenreiner (H) și Perkin (P); linia Shenton este continuă (linie punctată); unghiul aceabular este simetric bilateral și mai mic de 28 de grade.

Fig. 6.2-Radiografie de bazin în incidență antero-posterioară la nou născut, realizată înainte de inceperea osificării la nivelul capului femural. Proiectia estimată a capului femural de partea dreaptă este normală, iar de partea stângă este în cadranul inferolateral format de intersecția liniilor Hilgenreiner (H) și Perkin (P)

Fig. 6.3- Radiografie de bazin la un pacient de 1 an, cu LCS de parea dreaptă; osificarea este întârziată la nivelul capului femural drept, ascensionat, in contact cu o cavitate pseudoacetabulară.

Fig. 6.4- Aspectul normal radiologic al bazinului, in incidenta anteroposterioara, la adult comparativ cu copil, cu figurarea liniilor reper in evaluarea imaginii radiologice. Sunt urmarite urmatoarele repere anatomice: conturul acetabular, cu marginea anterioara, respectiv posterioara si spranceana acetabulara, conturul capului femural si raportul sau cu acetabulul:

PARTEA SPECIALĂ