Determinări secundare osoase: [303652]

Determinări secundare osoase:

Abordare terapeutică

Incidența și prevalența metastazelor osoase

Metastazele osoase reprezintă cea mai comună localizarea a [anonimizat]1. Astfel un pacient: [anonimizat] o formă de cancer se poate prezenta la medicul ortoped pentru evaluarea a unei dureri osoase sau a unei fracturi nou apărute1. Evaluarea pacientului trebuie făcută pas cu pas pentru a [anonimizat], astfel evitând apariția complicațiilor și o creștere a calității vieții pacientului1.

Sediul osos ocupă locul trei ca frecvență a [anonimizat]2. Cancerul de sân și cel de prostată sunt responsabile pentru majoritatea determinărilor secundare osoase și pentru o morbiditate ridicată3. [anonimizat]: 65-75% pacienții cu cancer de sân, 65-75% în cancerul de prostată, 60% în cancerul tiroidian, 30-40% în cel pulmonar, 40% în cancerul vezical, 20-25% în cancerul renal și 14-45% în melanom2. Apariția metastazelor la nivel osos sunt semn de boală avansată4.

Societatea Americană pentru Cancer a estimat în anul 1999 o creștere a incidenței cancerului la aproximativ 1,2 milioane de noi cazuri4. [anonimizat], în comparație cu cele aproximativ 8.000 de cazuri noi de cancer osos primar4.

Tabel 1 American Cancer Scoiety 1999

Un studiu efectuat de Blaes și comp. [anonimizat] 2008, pe un lot estimat de 279.679 [anonimizat], diagnosticați în antecedente cu metastaze osoase s-au analizat datele unor tumori primare și au identificat cu o frecvență crescută 3 forme de cancere primare5. [anonimizat] o treime din numărul total de diseminări secundare cu sediu osos (n=90.904 pacienți), al doilea cancer ca frecvență fiind reprezentat de localizarea la nivelul prostatei (n=62.841 pacienți), [anonimizat] (n=35.222 pacienți)5. Astfel cele 3 localizări examinate corespund la 68% din totalul diseminărilor secundare osoase. Din acest studiu putem confirma o incidență general păstrată pentru metastazele cu localizare osoasă.

[anonimizat]6. [anonimizat]6.

Celulele tumorale diseminează prin fluxul sanguin sau pe cale limfatică și se pot localiza la nivelul următoarelor structuri osoase:

Coloana vertebrală;

Pelvis;

Porțiunea proximală a membrelor superioare și inferioare;

Coaste;

Cutia craniană7.

[anonimizat], astfel având un risc crescut în apariția complicațiilor de tip: [anonimizat]6.

Un studiu efectuat în Danemarca de Jensen și comp. a evaluat un lot de 35.912 pacienți diagnosticați cu cancer de sân în perioada 1999-2007, și au observat apariția diseminărilor secundare6. Dintre aceștia 1.557 (5%) prezentau deja afectare secundară osoasă6. Reevaluări periodice au avut loc la un interval de 3,5 ani în cazul apariției complicațiilor evocatoare metastazelor osoase6. În această perioadă aproximativ 712 pacienți acuză apariția unor complicații de tip: fracturi pe os patologic (19%), dureri osoase (55%), simptomatologie asociată compresiei medulare (20%) sau au necesitat tratament chirurgical (6%)6. Aceste complicații iși au incidența cea mai mare în primul an de la diagnosticul primelor leziuni osteolitice și crește odată cu avansarea stadiului tumorii primare6.

Cancerul de prostată

Reprezintă a doua cea mai frecventă tumoră la bărbat după cancerul de piele, fiind estimat un număr de 233.000 de cazuri nou apărute și 30.000 de decese pe an, în SUA (2014)8. Dintre cei diagnosticați cu cancer de prostată 6% prezintă metastaze în momentul diagnosticului, iar dintre aceștia 90% prezintă diseminări secundare osoase8.

Diseminarea celulelor tumorale poate avea loc direct, la structurile osoase de vecinătate (pelvis), sau indirect, prin diseminare vasculară sau limfatică9. Cel mai frecvent pot afecta porțiunea proximală a membrelor inferioare, pelvisul sau coloana vertebrală9.

Un studiu de tip cohortă efectuat în Danemarca de Nørgaard și comp., în perioada 1999-2007, a diagnosticat un număr de 23.087 de pacienți cu cancer de prostată, dintre care 3% prezentau diseminări secundare osoase la prima prezentare10. La o reevaluare de 2,2 ani s-a observat o creștere a incidenței apariției metastazelor osoase la 11,5% dintre pacienții care inițial nu prezentau aceste modificări10. Acolo unde diseminările secundare apar, exprimă o afinitate crescută pentru localizarea osoasă, la aproximativ 90% dintre pacienții cu cancer de prostată11.

Cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar reprezintă cea mai agresivă formă de cancer, cu o morbiditate și o mortalitate crescută12. Deși ratele de supraviețuire au crescut datorită diagnosticului precoce și a tratamentului adecvat, pacienții ce prezintă metastaze osoase au în continuare un prognostic prost, cu o supraviețuire estimată la 1 an de zile din momentul apariției diseminărilor osoase12. Diseminările secundare osoase sunt comune printre pacienții cu stadii avansate de cancer pulmonar, reprezentând 30-40% din totalul metastazelor13.

Diseminarea are loc pe cale vasculară sau limfatică, cu localizare preferențială la nivelul vertebrelor toracale și lombare, coastelor, pelvisului și porțiunea proximală a membrelor superioare și inferioare13. O localizare unică pentru diseminările cancerului pulmonar o reprezintă oasele mâinilor și picioarelor13.

Un studiu retrospectiv efectuat în China de Zhou și comp. în perioada 2005-2016, în care au fost diagnosticați 2.021 de pacienți cu cancer pulmonar dintre care 23,9% prezentau metastaze osoase12. Dintre cei ce prezentau diseminări cu localizare osoasă, 62,1% prezentau subtipul histopatologic de adenocarcinom pulmonar, iar ca localizări la nivelul structurilor osoase prezentau:

62,3% la nivelul coastelor;

53,8% la nivelul vertebrelor toracale;

40,4% la nivelul vertebrelor lombare12.

Cancerul renal

Carcinomul renal reprezintă 3% din totalul cancerelor apărute în tările vestice, cu un vârf al incidenței la 60-70 de ani, mai comună la bărbați față de femei14. Acesta reprezintă cea mai frecventă formă de malignitate a rinichiului, reprezentând 80-90% din totalul neoplaziilor rinichiului, cu o supraviețuire la 5 ani de 45%14. Carcinomul renal cu celule clare este cea mai comună formă histopatologică14.

Apariția metastazelor în carcinomul celular reprezintă un prognostic prost, cu o supraviețuire medie de 8 luni, cu 50% dintre pacienții ce prezintă metastaze decedând în primul an de la diagnostic și doar 10% supraviețuind la 5 ani15. Diseminările celulelor tumorale ajung la nivel pulmonar, osos, țesut limfatic, ficat, glande suprarenale și creier15. Aproximativ o treime dintre pacienții diagnosticați cu un cancer secundar prezintă diseminări localizate la nivel osos, cu mecanism osteolitic, ce duc la o creștere substanțială a morbidității prin apariția durerii, fracturi pe os patologic, compresii medulare și a hipercalcemiei15.

Chen și comp. au efectuat un studiu retrospectiv, în China, pe perioada 2000-2016, în care au urmărit pacienți cu carcinom renal și asociau și apariția unor diseminări secundare ale tumorii primare16. Au fost incluși 372 de pacienți, majoritatea de sex masculin (62,6%), la care forma histopatologică dominantă a fost carcinomul renal cu celule clare (75,3%)16. Dintre aceștia 111 pacienți au fost identificați cu diseminări secundare distribuite astfel:

41 de pacienți prezentau localizare secundară la nivel pulmonar;

38 dintre aceștia aveau metastaze osoase;

37 prezentau localizare secundară în ganglionii limfatici16.

Astfel se poate observa că diseminările secundare osoase reprezintă al doilea sediu preferențial al metastazelor din cancerul renal16.

Cancerul tiroidian

Cancerul glandei tiroidiene reprezintă o formă de cancer curabil prin tehnicile avansate de diagnostic precoce și tratament adecvat17. În momentul diagnosticului inițial 1-3% din pacienți prezintă și localizări secundare la distanță, iar alți 7-23% dintre cei cu cancer tiroidian vor dezvolta metastaze pe parcursul evoluției bolii17. Apariția metastazelor osoase determină o creștere a ratei de mortalitate și scad calitatea vieții pacientului17.

Un studiu efectuat în Taiwan de Wu și comp. pe perioada 1993-2004, a identificat un număr de 887 de pacienți cu cancer tiroidian, dintre care 44 de pacienți (5%), majoritatea de sex feminin (75%) prezentau și afectare secundară osoasă17. 23 de pacienți (52,2%) prezentau metastaze osoase înaintea diagnosticării cancerului tiroidian datorită simptomatologiei sugestive afectării osoase cu 17 (74%) din pacienți acuzând durere, 3 (13%) pacienți cu fracturi pe os patologic și alți 3 (13%) diagnosticați incidental la o scanare cu radioizotopi17. Ca localizare a diseminărilor secundare la nivel osos avem:

Corpul vertebral;

Femur;

Cutia craniană;

Pelvis;

Claviculă17.

Cancerul de col uterin

Cancerul uterin reprezintă una dintre cele mai comune malignități dezvoltate la nivelul sistemului genital feminin, reprezentând 4% din totalul afecțiunilor neoplazice la femei18. De obicei acesta apare postmenopauză cu un risc crescut în rândul celor cu antecendente heredo-colaterale pozitive de cancer de col uterin, cu obezitate, fumătoare sau celor cu tratament hormonal (produse estrogenice sau progesteron-estrogenice)18.

Se consideră ca 1 din 3 femei decedate datorită patologiei sunt diagnosticate cu localizare primară uterină, iar metastastazele pot să apară datorită diseminării pe cale hematogenă, limfatică sau intraperitoneal, iar cele mai frecvente diseminări fiind la nivelul ficatului și al plămânului.19 Incidența la nivel osos nu se cunoaște cu exactitate dar frecvența descoperirii unor metastaze osoase la autopsie este de aproximativ 25%19.

Un studiu efectuat în Statele Unite ale Americii de Uccella și comp., între 1984 și 2001, pe un lot de 1632 de paciente diagnosticate în primă fază cu cancer de col uterin, dintre care 13 paciente au fost diagnosticate cu diseminări secundare osoase, la 3 dintre ele fiind decelate din momentul descoperiri tumori primare uterine19. Toate acestea au prezentat simptomatologie dureroasă la momentul diagnosticului și prezentau modificări osoase decelabile imagistic19. Localizările cele mai frecvent decelate fiind la nivelul șoldului 44,8% și ale coloanei vertebrale 13,8%19.

Localizare metastaze osoase

Formarea și localizarea metastazelor osoase nu ține doar de transportul, fixarea și creșterea celulelor tumorale diseminate din tumora primară la nivel osos. Implică procese fiziopatologice ample, modificări ale structurii adeziunilor celulelor din tumora primitivă, traversarea unor bariere hematologice, migrarea prin fluxul sanguin și evitarea sistemului imun al gazdei, pentru ca apoi să se localizeze la nivel osos20.

Nu se cunoaște pe deplin de ce osul reprezintă un sit preferențial de metastazare a multor tipuri de cancere. O posibilă cauză ar reprezenta-o mediul propice dezvoltării celulelor tumorale în măduva roșie hematogenă. Astfel celulele tumorale profită de fiziologia normală locală pentru a supraviețui la distanță de localizarea tumorii primare21. Un mod prin care celula tumorală determină modificările date de metastaze este alterea echilibrului între celulele de tip osteoblaste și osteoclaste, celule formate în măduva roșie hematogenă, cu producție de factori care stimulează osteoliza. Acest lucru determină resorbția osoasă mediată de osteoclaste ce duce la producția de factori de creștere și secreția de citokine osteolitice22.

Determinările secundare osoase pot să apară la nivelul oricărui os din corpul uman, însă, preferențial, acestea tind mai mult spre porțiunea proximală a oaselor20.

Metastazele osoase afectează de cele mai multe ori scheletul axial (70%) și doar într-o mică proporție oasele lungi (10%)23. Scheletul axial al adultului conține măduva roșie hematogenă ce poate reprezenta o poartă de diseminare pentru formarea metastazelor osoase, iar scheletul periferic conține măduva galbenă, avasculară, cu celule grăsoase.24,25

În studii făcute postmortem, pe pacienți de curând decedați, s-a observat o comunicare pe cale venoasă, de la nivelul sânului și pelvisului, astfel explicând parțial, diseminarea preferențială a acestor tumori primare la nivel osos24.

În cazul metastazelor de oase lungi, cele mai comune localizări sunt în porțiunea proximală a humerusului și porțiunea proximală a femurului26. Cu excepția cancerului pulmonar, marea majoritate a tumorilor solide nu metastazează distal de articulația cotului sau geninchiului, datorită măduvei galbene, de tip avascular, de la acest nivel.25,27 În cazul cancerului pulmonar, datorită vascularizației bogate de la acest nivel, metastazarea se poate face mai răspândit și astfel celulele tumorale diseminate pot ajunge până la nivelul mâinilor și picioarelor27.

Deși majoritatea diseminărilor tumorale au loc la nivelul scheletului axial, fracturile patologice, cele mai frecvente și cu o nevoie chirurgicală importantă, au loc la nivelul oaselor lungi și pelvisului1,28.

Scheletul axial

Coloana vertebrală, mai ales regiunea toracolombară, reprezintă cea mai comună localizare a diseminărilor secundare osoase iar regiunea cervicală este cea mai putin implicată20,25. Acest lucru este explicat de prezența plexului venos paravertebral descris de Batson25. Este estimat că mai mult de 10% din pacienții care dezvoltă tumori solide vor dezvolta cu timpul metastaze localizate la nivel spinal20. Metastazele spinale sunt mai comune la sexul masculin față de cel feminin și în rândul persoanelor cu vârste între 40 și 65 de ani29. Din fericire doar 10% dintre aceștia sunt simptomatici29.

În Algra și comp. este sugerat că localizarea celulelor metastazate are loc preferențial la nivelul porțiunii anterioare a corpului vertebral, ulterior, analizând imagini de CT s-a demonstrat afectarea corpului vertebral înaintea afectării pediculilor vertebrali (deși distrugerea pediculului este cea mai frecventă indicație radiologică a afectării coloanei vertebrale)30.

Peste 50% din pacienții cu metastaze la acest nivel prezintă afectare osoasă în mai multe segmente vertebrale seriate, iar între 10-38% din pacienți prezintă metastaze necontigue pe toată lungimea coloanei20. Aproximativ 70% din leziunile simptomatice se produc la nivelul coloanei toracice, particular la nivelul T4-T7.

Cancerul pulmonar și cancerul de sân diseminează preferențial la nivelul coloanei toracice, datorate fluxului venos prin vena azygos și apoi sângele drenează in plexul venos descris de Batson din regiunea toracică, în timp ce cancerul de prostată se distribuie la nivelul coloanei lombo-sacrate și a pelvisului, deoarece drenează sângele prin plexul venos local20.

Tumorile primare ce pot disemina la nivel vertebral sunt enumerate în funcție de frecvența apariției lor la acest nivel, astfel:

Pulmonar (31%);

Glanda mamară (24%);

Tractul gastrointestinal (9%);

Prostată (8%);

Limfom (6%);

Melanom (4%);

Renal (1%);

Alte cauze incluzând si mielomul multiplu (13%)29.

Bazin

Reprezintă cea mai frecventă localizare a metastazelor osoase alături de coloana vertebrală23,31. Această regiune este constant supusă unui stres mecanic, ce predispune la fracturi patologice, iar tratamentul acestora poate fi de multe ori provocator datorită anatomiei locale complexe32.

Enneking et al. a realizat o clasificare ce divide pelvisul în cele 4 regiuni anatomice, astfel creând un limbaj chirurgical comun prin care descrie și localizează tumorile astfel:

Zona 1 (ilion) și 3 (pubis): sunt zone de tensiune minimă, în care se dispersează greutatea corporală;

Zona 2 (ischion): este reprezentată de articulația șoldului, o zonă cu tensiune crescută, ce poartă greutatea corporală(?). Aceasta reprezentând și principala regiune în care pot să apară fracturi patologice;

Zona 4 (osul sacru): reprezintă zona de trasnfer al tensiunii dintre coloana vertebrală și pelvis.23

Figura 1. Regiunile anatomice după Enneking et al.33

Harrington formulează o clasificare specific afectării acetabulare datorită importanței sale anatomice34. Prin această clasificare reușește o evaluare în funcție de structura periacetabulară afectată, astfel:

Tipul 1: osul subcondral este intact;

Tipul 2: porțiunea medială a peretelui este afectată dar cea superioară (plafonul acetabular) rămâne intactă;

Tipul 3: pertele medial, lateral și plafonul acetabular sunt afectate;

Tipul 4: prăbușirea structurii acetabulare.23,34

Figura 2. Prezentare Clasificare Harrington al afectării acetabulului.

Capanna et al. a introdus un algoritm ce divide pacienții în 4 clase în funcție de natura tumorii și a localizării acesteia la nivelul pelvisului:

Clasa 1: leziune metastatică solitară, cu prognostic bun și reevaluare la 3 ani după decelarea tumorii primare;

Clasa 2: fracturi pe os patologic periacetabulare;

Clasa 3: leziuni osteolitice supra-acetabulare;

Clasa 4: multiple leziuni osteblastice cu localizări multiple la nivelul pelvisului, leziuni osteolitice sau mixte la nivelul aripii iliace și pelvisului anterior, leziuni osteolitice periacetabulare35.

Astfel toți pacienții încadrați în clasele 1,2 și 3 ar trebui considerați pentru tratament chirurgical al leziunii pelvine iar cei din clasa 4 ar trebui să urmeze un tratament conservator (chimioterapie, radioterapie sau terapie hormonală) cu efect paliativ35.

Femur

Femurul proximal reprezintă cea mai comună localizare a determinărilor secundare în cazul oaselor lungi și reprezintă un situs frecvent pentru fracturi patologice (>50% din fracturile pe os patologic)2,23. Afectarea femurului are loc cu precădere la nivelul colului femural (50%), urmat de regiunea subtrohanteriană (30%) și regiunea intertrohanteriană (20%)36.

Diseminarea la nivel femural are loc pe cale vasculară după ce celulele tumorale au reușit să străbată bariera hematologică și să se localizeze preferențial la nivelul porțiunii proximale a osului, datorită conținutului său în maduvă roșie hematogenă, restul osului adultului continând măduvă galbenă24–26.

Colul femural reprezintă situsul cel mai frecvent afectat de celulele tumorale și prezintă o vulnerabilitate crescută pentru apariția fracturilor patologice dar și a fracturilor determinate de osteoporoză37. Simptomatologia poate fi nespecifică și de multe ori nu poate diferenția o afecțiune malignă de una benignă, astfel având și repercursiuni în alegerea tratamentului de tip conservativ sau invaziv37.

Localizarea subtrohanteriană este supusă unor forțe de presiune mare datorată greutății corpului, ce poate crește până la de 4-6 ori greutatea corporală23. De aceea tratamentul chirurgical este de primă linie37.

Cancerele care pot metastaza la nivelul femurului proximal sunt următoarele:

Cancerul de prostată;

Cancerul renal;

Cancerul tiroidian;

Cancerul de sân38.

În cazul fracturilor patologice la nivel femural, acestea reduc dramatic gradul de mobilitate și calitatea vieții pacientului datorită durerii, impotenței funcționale și în consecință poate duce si la afectarea psihoemoțională a pacientului39.

Pentru a diagnostica și trata corect un pacient cu metastaze femurale trebuie avut în vedere atât un examen clinic sugestiv, fracturile pe os patologic, ce pot să apară și în cazul unor tumori primare femurale și examenul paraclinic ce poate decela punctul de pornire al metastazelor40.

Humerus

După femur, humerusul reprezintă al doilea sit de localizare a diseminărilor tumorale la nivelul oaselor lungi23. La fel ca și în cazul femurului, principala regiune afectată este cea proximală, urmată apoi de regiunea diafizară23.

Cele mai frecvente tumori care diseminează la acest nivel sunt:

Cancerul de sân;

Cancerul de prostată;

Cancerul renal;

Cancerul tiroidian;

Cancer pulmonar.41

Există o diferență în aspectul tumorilor secundare față de cele primare, însă în cazul diseminărilor din tumorile renale, pulmonare și tiroidiene, acestea tind spre aspectul unei tumori primare, cu zone de osteoliză și tumefacția țesuturilor moi41. Acest lucru poate reprezenta o problemă din punct de vedere al diagnosticului cât și în alegerea tratamentului adecvat23,41.

Procesul metastatic, cu timpul, va duce la leziuni osteolitice sau sclerotice a osului cortical sau spongios. Din acestea pot apărea fracturi patologice, în 10% din cazurile determinărilor secundare la nivelul humerusului proximal42.

Există o diferență a riscului de apariție a unei fracturi patologice între membrele inferioare și cele superioare, datorită tensiunii exercitate de greutatea corporală direct asupra membrelor inferioare, crescând astfel riscul cu 50% față de cele ce se pot forma la nivelul membrului superior43.

Fracturile produse la nivelul membrului inferior duc la imobilizarea pacientului, pe când fracturile membrului superior netratate pot produce durere severă și impotența membrului afectat44.

Tibia

Afectarea tibiei dată de diseminarea celulelor tumorale este rară, însă poate avea un impact major asupra mobilității pacientului și astfel, asupra calității vieții acestuia23. De aceea metastazele de la acest nivel trebuie tratate corect și avută în vedere o abordare chirurgicală mai agresivă45.

Într-un studiu efectuat de Kelly et al. s-a observat o scădere a pragului durerii a pacienților operați față de durerea acuzată preoperator pentru metastaze localizate la nivelul tibiei. De asemenea, s-a observat o mai ușoară mobilizare a pacienților postoperator față de cei netratați chirurgical45. Astfel, se confirmă faptul că tratamentul chirurgical trebuie să reprezinte prima opțiune terapeutică în cazul metastazelor cu localizare tibială45.

Tabel 2. Prezentăm distribuția determinărilor secundare osoase la nivelul unor structuri osoase într-un studiu efectuat de Vahid Reza Dabbagh Kakhki și comp.46

Semne și simptome în metastazele osoase

Durerea, reprezintă cel mai frecvent simptom în cazul afectării osoase și aduce pacientul la medic deoarece scade dramatic calitatea vieții47. Durerea se prezintă ca o durere cronică, și poate fi spontană,sub formă de hiperalgezie sau alodinie, cu perturbarea activității zilnice a pacientului47,48. Aceasta poate fi indusă prin acumulare de substanțe algogene produsă de celulele tumorale și inflamatorii, activitate susținută a osteoclastelor și compresie de nerv sau leziuni nervoase date de creșterea tumorii47.

În cazul durerii din afectarea vertebrala, aceasta reprezintă cel mai frecvent simptom și poate fi primul simptom asociat compresiei radiculare49. Durerea poate să apară și să dispară fără vreun determinism anume50.Durerea indusă de cancer este de obicei entitatea ce aduce bolnavul la spital deoarece asociază o calitate a vieții scăzută, afectarea mobilității pacientului și poate avea un impact psihosocial pentru acesta48. Durerea poate fi împărțită în: localizată, prin afectare periostală a coloanei vertebrale; neuropată, prin afectarea unor structuri nervoase (măduva spinării sau rădăcinile nervilor, unilateral sau bilateral); axială, dată de fracturi patologice la nivelul corpului vertebral, ce asociază și instabilitate posturală49,51

Impotență funcțională2;

Hipercalcemie, reprezintă cea mai frecventă complicație metabolică a unei patologii maligne2. Este frecventă în cazul diseminărilor din cancerul pulmonar, renal și de sân2. Mecanismele apariției pot fi:

Osteoliză locală sau diseminată dată de celulele tumorale diseminate și substanțele secretate de aceasta;

Activarea receptorilor pentru hormonul paratiroidian din diverese țesuturi dat de secreția unui peptid cu activitate prohormonală-PTHrP (secretat în cancerul de sân);

Reabsorbția renală crescută a calciului prin afectarea glomerulare2,52.

Hipercalcemia ușoară poate să fie asimptomatică sau cu apariția oboselii52. În cazul formelor moderat-severe pot să apară simptomatologie gastrointestinală (constipație, greață, vărsături), simptomatologie renală (poliurie, polidipsie), simptome ale sistemului nervos central (iritabilitate, confuzie, comă) și în final poate duce la aritmie cardiacă și insuficiență renală acută2,53.

Fracturi pe os patologic;

În comparație cu fracturile apărute în urma unui traumatism, fracturile apărute pe os patologic sunt rare iar ca mecanism de apariție, apar de obicei în structuri osoase cu afecțiuni benigne sau maligne, în care celularitatea normală osoasă este înlocuită de celule canceroase diseminate din tumori primare la distanță54. Pentru a determina riscul apariției fracturilor pe os patologic, Mirel a descris un sistem de scoruri bazat pe 4 caracteristici: sediul leziunii, natura leziunii, dimensiunea leziunii și durerea produsă55. Astfel prin acest scor se poate determina un tratament adecvat, astfel:

la un scor de ≥9 se va alege tratamentul chirurgical cu fixare profilactică prin tehnici de osteosinteză;

un scor de ≤7 se va alege tratamentul medicamentos și/sau radioterapie;

un scor de 8 reprezintă o dilemă clinică și este lăsat la judecata clinicianului de a alege sau nu un tratament de fixare profilactică55.

Tabel 3. Sistemul de scor al lui Mirel folosit în evaluarea unei fracturi pe os patologic.

Compresie medulară, ce poate determina:

Disfuncții sfincteriene reprezentate de afectarea vezicii urinare (incontinență sau retenție urinară) și a tranzitului intestinal (constipație)56;

Instabilitate spinală4;

Simptome senzoriale reprezentate de parestezii, hipoestezii și amorțeala degetelor ce se pot extinde până la nivelul zonei de compresie medulară49;

Oboseală musculară, de cele mai multe ori precede durerea49;

Durere (detaliată la punctul a).

Un diagnostic corect și complet a unei afecțiuni spinale ar trebui să includă și un examen neurologic care să deceleze simptomatologia dată de aceasta56.

Histopatologie și tipuri de metastaze osoase

Pentru a putea întelege mai bine modificările histopatologice determinate de metastazele osoase trebuie să observăm formarea țesutului osos și structurile ce se pot transforma datorită diseminărilor secundare.

Remodelarea osoasă

Reprezintă un mecanism adaptativ ce controlează structura și funcționalitatea masei osoase pe toată perioada vieții vertebratelor57. Celulele osoase reprezentate de osteocite, osteoblaste și osteoclaste, ce au un rol activ în remodelarea osoasă, urmează niște pași bine controlați în timp și spațiu, descriși astfel:

Faza de activare, reprezentată de obicei de un stimul fiziologic sau patologic ce duce la activarea osteocitelor și a cascadei unor factori ce susțin procesul de remodelare (citokine, IGF, TNF-α, PTH, IL-6);

Faza de resorbție, ce duce la aderarea osteoclastelor la nivelul osului cu începerea procesului de resorbție osoasă (durează aproximativ 2 săptămâni) și se termină prin apoptoza acestor celule, asigurând astfel ca excesul prin acest proces să nu aibă loc;

Faza de reversie, datorită unor celule macrofag-like (celule de reversie osoasă) cu rol în curățarea resturilor formate în faza anterioară, astfel asigurând o activitate fără probleme;

Faza de formare, în care prin eliberarea din procesul de resorbție osoasă apar factori ce duc la activarea ostoblastelor ( BMPs- bone morphogenetic proteins, FGFs- fibroblast growth factors, TGF β). Reprezintă cea mai lungă fază a procesului de remodelare (4 luni) cu finalitate în formarea unei noi matrice osoase, inițial necalcificată (osteoid), apoi cu mineralizarea și calcificarea acesteia. În final osteoblastele pot intra în procesul de apoptoză celulară sau se pot transforma ulterior în osteocite58.

Sistemul RANK-RANKL-OPG

Celulele stem, osteocitele și osteoblastele exprimă RANKL (ligand for the receptor activator of nuclear factor κB)58. RANKL este recunoscut de de receptorul său RANK (receptor activator of nuclear factor κB), ce este exprimat pe suprafața precursorilor osteoclastelor57. RANKL mai este exprimat diverse țesuturi: noduli limfatici, timus, glanda mamară și plămâni, și apare în patologii reumatismale în care avem afectate articulațiile (ex. artrita reumatoidă)59. Un alt factor ce determină formarea și buna funcționare a osteoclastelor este reprezentat de M-CSF (factor de stimulare al coloniilor de macrofage), secretat tot de osteoblaste58.

OPG (osteoprotegerin) reprezintă un inhibitor al RANKL, cu rol de protector al osului, oprind cascada formării osteoclastelor în exces, fiind recunoscut ca un reglator al diferențierii acestora58,59. La nivelul măduvei osoase este produs de celulele B responsabile de 64% din cantitate totală de la acest nivel59. Acesta mai este exprimat în celulele de la nivel cardiac, renal, hepatic și din splină59. Între RANKL/OPG există un echilibru pentru a menține o un proces de remodelare osoasă normal57.

Figura 3. Preluat și adaptat din D. Chappard et al. Bone metastasis: Histological changes and pathophysiological mechanisms in osteolytic or osteosclerotic localizations. A review57.

Factori de creștere și matricea osoasă

Matricea osoasă reprezintă un rezervor de factori de creștere cuplați cu alte proteine non-colagenice57. TGF β (transforming growth factor β), IGF (insuline-like growth factor 1 și 2) și BMPs sunt sintetizate și depozitate de osteoblaste în osteoid pentru a fi refolosite ulterior57. Odată ancorate în matricea osoasă, acești factori pot rămâne inactivi ani de zile pănă la o nouă activare a osteoclastelor care le determină eliberarea din matrice57.

TGF β, IGF, BMPs reprezintă factori de diferențiere a celulelor stem ce pot proliferare și diferenția în osteoblaști, localizați în apropierea zonelor de resorbție osoasă57.

Relația dintre remodelarea osoasă și celulele metastatice a fost observată de către Sir Stephan Paget, care a caracterizat predilecția celulelor tumorale diseminate pentru os ca teoria ,,seed and soilˮ 57. Această teorie susține faptul că anumite celule tumorale au caracteristici structurale și funcționale ce pot determina ancorarea acestora în măduva roșie hematogenă, astfel explicând de ce anumite tumori nu diseminează in zone slab reprezentate în măduvă hematogenă46,57. Măduva roșie hematogenă reprezintă un sediu preferat de celulele tumorale diseminate datorită spațiilor vasculare sinusoidale și a ușurinței de penetrare a barierei locale46.

Nu se cunoaște cu exactitate mecanismul fiziopatologic al diseminărilor secundare la nivelul osos, însă există anumiți factori detectați în apariția acestora:

Calea de semnalizare SDF-1/CXCL-12 (stromal-derived factor 1)-CXCR 4: induce invazia celulelor metastatice la nivelul măduvei osoase (acest mecanism se întâlnește mai ales în cancerul de prostată și cel de sân);

Apariția pe suprafața celulei tumorale a integrinelor (α4β1 și αVβ3), caderinelor (caderina E și caderina 11) și a liganzilor selectinelor E și P, care interacționează cu moleculele corespondente de pe suprafața celulelor stromale din măduva osoasă (această interacțiune determină migrarea, proliferarea celulelor tumorale și modificări în structura osoasă);

Proteinele de suprafață a matricei extracelulare (laminina, colagen tip IV, osteopontina, metaloproteinaze) sunt și acestea prezente în migrarea și proliferarea anumitor tipuri de celule tumorale;

VEGFR-1 (vascular endothelial growth factor receptor 1) implicat în migrare și proliferare tumorală;

IGF-1 și TGF-β, eliberate din osteoid, induc proliferarea și scăderea apoptozei celulelor tumorale în cazul cancerului de sân;

Citokinele eliberate de celulele tumorale diseminate duc la activarea osteblastelor și osteoclastelor, cu eliberare în plus de IGF-1 factor de creștere β, și astfel se creează un cerc vicios60.

Figura 4. Preluat și adaptat din D. Chappard et al. Bone metastasis: Histological changes and pathophysiological mechanisms in osteolytic or osteosclerotic localizations. A review57.

Celulele tumorale dispuse la nivelul măduvei osoase pot altera funcția fiziologică a osteoblastelor și osteoclastelor determinând leziuni de tip osteolitic, osteoblastic sau mixte, în funcție de mecanismul patologic care interferă cu remodelarea osoasă normală2:

Leziuni osteolitice, caracterizate de distrucția structurii osoase, prezente în cancerul renal, cancerul pulmonar și cancerul tiroidian2. Această distrucție osoasă este mediată de osteoclaste, nefiind un efect direct al celulelor tumorale diseminate, acestea secretând factori ce stimulează activitatea osteoclastelor (calea RANKL/RANK) și factori ce inhibă diferențierea și activitatea osteoblastelor (activina A, DKK-1, sclerostin și noggin)61. Astfel prin modificarea activității celor două structuri celulare apare un dezechilibru între formare și resorbția osoasă, rezultând creșterea distrucției osoase, cu eliberare de factori de creștere (TGF β și IGF, depozitate la nivel osos de către osteoblaste), astfel stimulând proliferarea celulelor tumorale61.

Eliberarea TGF β determină secreția celulelor tumorale a PTHrP, ce are un rol major în formarea leziunilor de tip osteolitic, prin activarea sistemului RANKL/RANK cu creșterea ctivității osteoclastelor și inhibă diferențierea osteoblastelor2,61. Acest mecanism determină un cerc vicios între celulele osoase normale și celulele tumorale (figura )61.

Osteoblastele au și ele un rol în resorbția osoasă prin stimularea secreției de RANK lingand, care produce diferențierea osteoclastelor prin calea RANK/RANKL61. Atunci când avem metastaze în stadiu incipient la nivel osos acestea determină o activitate mult crescută a osteoclastelor cu o scădere a activității osteoblastice, însă pentru a compensa efectul de resorbție osoasă crescută, factorii de creștere eliberați în urma acestui proces duc la activarea procesului de diferențiere osteoblastică astfel stimulând continuu calea RANK/RANKL și menținerea procesului de resorbție osoasă (cerc vicios)61,62.

Astfel observăm că celulele tumorale diseminate au capacitatea de a induce mai multe modificări structurale osoase cu eliberare de factori specifici creșterii și diferențierii osteoclastelor cu apariția leziunilor de resorbție osoasă62.

Figura 5. A-secțiune histologică (x40) ce prezintă distrucția osoasă indusă de osteoclaste; B- MicroCT cu eroziuni osoase într-o metastază de tip osteolitic. Preluat și adaptat după Advances in the biology of bone metastasis: How the skeleton affects tumor behaviour și din Chappard et al Bone metastasis: Histological changes and pathologiphysiological mechanisms in osteolytic or osteosclerotic localizations. A review.57,62

Leziuni osteoblastice (osteosclerotice), caracterizate prin depunere de matrice osoasă nou formată, prezente în cancerul de prostată, cancerul pulmonar cu celule mici, plus alte forme de cancer2. În acest caz se păstrează cercul vicios (figura 6) observat în cazul leziunilor osteolitice, însă celulele tumorale diseminate la nivel osos secretă factori ce stimulează osteoblastele: BMPs, EGF (epidermal growth factor) și PDGF (platelet derived growth factor) și ET-1 (endothelin-1)61. ET-1 are efect de down-regulation asupra genei DKK-1 (Dickkopf-related protein 1) cu rol în scăderea formării de os nou, astfel stimulând osteoblastogeneza61,63.

PSA (prostate-specific antigen), poate cliva PTHrP, determinând o scădere a resorbției osoase și astfel poate duce la o creștere a formării osoase prin activitate osteoblastică crescută2.

Osteoblastele activate duc la eliberarea de factori de creștere tumorală precum: IL-6 (interleukina-6), MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1), VEGF și MIP-2 (macrophage inflammatory protein-2), ce cresc colonizarea și creșterea tumorală la nivel osos61.

Figura 6. Aceste imagini prezintă formarea de țesut osos nou (asterix) din apropierea zonelor cu celule tumorale (săgeți), și vase de sânge (săgeți scurte). Preluat si adaptat din Roudier et al. Histopathological Assessment of Prostate Cancer Bone Osteoblastic Metastases64.

Leziune mixtă, conține atât leziuni osteolitice cât și osteoblastice , și apare în cancerul de sân, cancerul gastrointestinal, cancerul de col uterin și cancerul scuamos2. În cazul cancerului de sân leziune cea mai frecventă este de tip osteolitic, 15-20% dintre femei prezintă leziuni osteoblastice sau leziune mixtă2.

Figura 7. Cercul vicios. Preluat și adaptat din A. Maurizi et al. The Osteoclast in Bone Metastasis: Player and Target

Investigații imagistice și de medicină nucleară

Luând în considerare că leziunile osoase benigne și cele maligne au caracteristici imagistice asemănătoare, localizarea acestor leziuni poate face diferența între cele două tipuri de leziuni65. De cele mai multe ori diseminările secundare au multiple localizări scheletale, la adulți scheletul axial (regiunea lombară) și alte regiuni bogate în măduvă roșie (porțiunile proximale ale membrelor, pelvis, craniu) au fost identificate ca fiind localizări preferate de celulele tumorale66.

Radiografia

Radiografia reprezintă cea mai simplă metodă de diagnostic la pacienții cu dureri osoase și o formă de evaluare a riscului de fracturi pe os patologic65. O problemă a radiografiei simple în diagnosticul metastazelor osoase o reprezintă gradul de distrugere osoasă, care trebuie să reprezinte o pierdere de 50-70% din masa osoasă65. Aproximativ 40% din leziuni rămân nediagnosticate prin radiografie sau pot apărea rezultate fals-negative67. Leziunile apar de obicei în cavitatea medulară cu distrucții osoase și avansează către corticala osului66.

Metastazele osoase pot determina apariția unor modificări structurale complexe de tip resorbție osoasă asociate formării de țesut osos de novo68. Așadar, acestea pot apărea în una din cele trei forme (figura 8):

Metastaze osteolitice;

Metastaze osteosclerotice;

Metastaze mixte (litice și sclerotice)68.

Figura 8. Leziuni multiple (osteolitice, osteosclerotice și mixte) la nivelul unor structuri osoase.

Leziunile osteolitice pe radiografie apar ca o lipsă de substanță osoasă, cu subțieri ale trabeculelor osoase, cu margini slab definite și apariția unor trabecule anormal formate între leziune și zonele de os normal (figura 9)67.

Figura 9. Leziuni osteolitice la nivelul femurului distal și a metacarpianului I66.

Leziunile osteosclerotice apar ca formațiuni nodulare, densitate crescută față de structurile osoase normale, rotunde și cu margini bine definite, cu o îngroșare a trabeculelor osoase (figura 10)67.

Figura 10. Leziuni osteosclerotice la nivel lombar (L2) și la nivelul tibiei66,69.

Metastazele osoase pot răspunde în cazul unui tratament eficace prin apariția unor zone de scleroză osoasă, ce apar dinspre marginile leziunii și progresează către centru acesteia65. Apariția sclerozei într-o leziune de tip osteolitic are un prognostic bun, în timp ce avansarea osteosclerozei sau apariția osteolizei in leziuni sclerotice/mixte sunt indicatori ai progresiei bolii si asociate cu un prognostic prost65. Dezavantajele folosirii radiografiei ca metodă de urmărire a răspunsului terapeutic sunt date de durata minimă de 3-6 luni pentru ca un tratament să aducă modificări sesizabile radiografic și dau doar informații legate de alterarea structurii osoase și nu a celularității osoase65.

Metastazele apărute la nivel vertebral generează modificări ce pot fi observate radiologic ca distrucția pediculului vertebral, apariția unei formațiuni tumorale în țesutul moale adiacent sau tasări ale corpului vertebral66.

O problemă în diagnosticul corect a leziunilor de tip osteolitic poate fi reprezentată de similitudinea radiologică și clinică între aceasta și o serie de alte leziuni benigne: osteoartrită, noduli Schmorl, chisturi subcondrale, leziunile osoase din amiloidoză și alte leziuni asemănătoare66. Iar în cazul leziunilor sclerotice diagnosticul diferențial poate fi făcut cu scleroza tuberoasă, leziuni osoase din mastocitoză și osteopoikilie66.

Computer tomograf (CT)

Senzitivitatea și specificitatea crescută a tomografiei computerizate, 74% și respectiv 56% fac din această metodă să fie mai des folosită față de radiografia normală65. Acest lucru se întâmplă deoarece nu apar superpoziții ale structurilor învecinate iar rezoluția detaliilor anatomice este crescută70. În plus CT-ul permite examinarea 3D a volumelor structurilor interpretate și poate diferenția structurile ce aparțin de os de cele din țesutul moale adiacent70. Acesta poate diagnostica o leziune metastatică cu 6 luni înaintea unei distrucții osoase evidente, și astfel înaintea unui diagnostic radiografic, conturând structurile osoase normale și delimitându-le de o distrucție corticală67.

Tipurile de leziuni sunt aceleași cu cele din diagnosticul radiografic:

osteolitic,

Figura 11. Leziune osteolitică la nivelul unei vertebre toracice71.

osteosclerotic (figura ),

Figura 11. Leziune sclerotica la nivelul oaselor bazinului72.

mixt70.

Figura 12. Leziune vertebrală mixtă73.

Computer tomografia mai este folosită și în evaluarea extensiei distrucției osoase și în evaluarea riscului de fractură pe os patologic70. Deși CT-ul este limitat în evaluarea țesutului moale adiacent structurilor osoase, versus Imagistica prin Rezonanță Magnetică, acesta poate demonstra afectarea măduvei osoase chiar înaintea unei distrucții a țesutului osos clare, rezultând un diagnostic precoce cu un prognostic mai bun și prevenția apariției complicațiilor asociate diseminărilor seccundare cu localizare axială65. Un alt avantaj îl mai reprezintă și folosirea acestuia în ghidarea biopsiei percutanate pentru diagnosticul morfopatologic65.

Într-un studiu efectuat de Vassiliou și comp., în Cipru, CT-ul a fost utilizat pentru a monitoriza reosificarea și pentru a monitoriza și grupa pacienții în funcție de tipu de leziune metastatică, astfel: litic, sclerotic și mixt74. Un fapt interesant al acestui studiu a fost reprezentat de gradul de reosificare și răspunsul clinic al pacienților, diferite printre cele 3 grupuri de pacienți, astfel pacienții cu leziuni osteolitice având cel mai bun răspuns radiologic și clinic74. Specific, după 10 luni de la începerea tratamentului s-a observat o creștere a densității osoase de aproximativ 3 ori pentru pacienții cu leziuni osoase litice și de aproximativ 2 ori în cazul pacienților cu leziuni mixte (figura 13 )74. În cazul pacienților cu leziuni sclerotice s-a observat o creștere medie a densității osoase cu 138 HU (Hounsfield Unit)74. În cazul răspunsului clinic, s-a observat o îmbunătățire legată de durere (evaluat printr-o notă de la 0 la 10), calitate a vieții (evaluat prin scorul EORTC QLQ-30) și a stastusului de performanță (evaluat prin Karnofsky performance score) în toate cele 3 categorii de pacienți74. Astfel s-a evaluat scorul mediu legat de durere înainte și după tratament și s-a observat: o scădere de la 8,1 la 0,5 la pacienții cu leziuni litice, de la 6,2 la 0,3 în cazul celor cu leziuni mixte și de la 4,4 la 0,7 în cazul celor cu leziuni sclerotice74. Din acest studiu autorii au concluzionat că tomografia computerizată este o metodă bună de localizare și clasificare a diseminărilor secundare osoase, precum și o metodă bună de evaluare a răspunsului la tratament74.

Figura 13. Preluat și adaptat din Vassilious et al. Bone Metastases: Assessment of Therapeutic Response through Radiological and Nuclear Medicine Imaging Modalities75.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Datorită capacității sale exemplare în a detecta afectarea țesutului moale, IRM-ul este modalitatea imagistică de alegere pentru a evalua răspândirea celulelor tumorale la nivelul măduvei și extensia tumorii la structurile din jur65. IRM-ul are o specificitate și sensibilitate între 70-100% în diagnosticul unei diseminări secundare la nivelul măduvei osoase, poate fi folosit în a da informații caracteristice diferitelor niveluri de implicare și în diagnosticul unei compresii medulare67. Astfel IRM-ul este singura tehnică imagistică ce permite o vizualizare directă asupra măduvei osoase și componentelor sale, cu o rezoluție mult crescută celorlalte tehnici radiologice67.

Imagistica prin rezonanță magnetică este mult superioară radiografiei și computer tomografiei în cazul dezvoltării tumorale în afara structurii osoase și datorită avansării acestei tehnici imagistice se pot detecta intr-un timp mult mai scurt (aproximativ 20 de minute) aceste modificări față de celelalte modalități imagistice67,76.

Secvențele IRM oferă informații asupra structurilor normale, ca de exemplu măduva osoasă ce conține atât apă cât și grăsime (măduva roșie- 40% apă, 40% țesut grăsos iar măduva galbenă- 80% țesut grăsos și 15% apă), astfel în cazul unei patologii infiltrative, țesutul grăsos dispare într-un mod difuz, solitar sau diseminat67.

Secvența T1-weighted (W) spin-echo (SE) are o preferință pentru țesutul grăsos ce apare bine semnalizat pe imagine, astfel cum structura osului conține grăsime, prin comparație, acesta poate diferenția o leziune cu un semnal scăzut față de structura grăsoasă adiacentă67,76. Măduva hematopoietică normală are un semnal hiperintens (datorită procentului crescut în țesut grăsos)65. Un semnal hipointes al măduvei față de structurile adiacente (mușchi și discuri intervertebrale) este anormal76. Leziunile metastatice au un semnal hipointens, ce corespunde înlocuirii țesutului grăsos cu celule metastatice65.

Secvența T2-weighted, poate fi convențională spin echo (SE) sau mai nou, fast spin echo T2, ambele forme putând detecta același număr de leziuni, dar a doua tehnică fiind mult mai rapidă67. Într-o astfel de secvențiere, metastazele osoase au un semnal hiperintens, datorită conținutului crescut de apă și a vascularizației intense (observată cu substanță de contrast- gadolinium)65. Diseminările secundare prezintă de obicei un halou clar perilezional67. Haloul clar și semnalul hiperintens sunt un indicator puternic al prezenței diseminărilor secundare la nivel osos67.

Secvența short tau inversion recovery (STIR) este o tehnică folosită pentru supresia semnalului dat de țesutul grăsos (folosind un puls de inversie de 180˚)76. Această secvențiere se poate folosi pe orice unitate IRM, însă consumă foarte mult timp pentru realizarea ei76. De aceea, mai nou, a apărut o tehnică rapidă de secvențiere STIR (fast STIR), care scade timpul de efectuare a acesteia76. Dezavantajul folosirii acestei secvențializări îl reprezintă anularea oricărui semnal asemănător țesutului grăsos (ex. hematom)76.

Figura 14. a-secvență T1-W cu substanță de contrast, descrie multiple structuri difuze hipointense la nivelul măduvei (săgețile galbene); b-imagine sagitală T2-W IRM unde se observă un halou clar perilezional săgeata galbenă); c-imagine IRM cu secvențiere STIR ce prezintă o fractură de compresie la nivelul coloanei toracice superioare. Preluat și adaptat din Shah et al. Imaging of Spinal Metastatic Disease67.

Secvența de difuzie IRM (DWI) investighează mișcarea browniană a moleculelor de apă din interiorul țesuturilor70. Astfel o perturbare al acestei mișcări produce modificări de semnal, ce se traduce prin perturbarea structurii normale a țesuturilor (tumori sau în evaluarea post-tratament din cancere)70. Utilitatea DWI în diferențierea tumorilor vertebrale benigne de cele maligne este încă un subiect discutabil în literatura de specialitate67. În cazul DWI-ului cantitativ s-a arătat un potențial crescut în a prezice răspunsul tumorii la chemoterapie și în a evalua răspunsul la tratament, chiar înainte ca modificări în structura tumorii să apară70.

Răspunsul la tratamentul prin chimioterapie sau radioterapie poate fi evaluat ușor prin această tehnică76. Post radioterapie, apariția de noi leziuni pot fi decelate rapid și ușor datorită semnalului crescut al măduvei iradiate în secvențierea T1-W SE, iar post chimioterapie pot să apară semnale grăsoase periferice (rar) indicând eficacitatea tratamentului (figura 15)76.

Figura 15. Eficacitatea tratamentului chimioterapeutic76.

Imagistica prin Rezonanță Magnetică poate fi folosită în evaluarea pacienților tratați chirurgical cu proteze metalice, pentru a observa dacă fixarea a fost corectă și nu există probleme legate de dispozitivul implantat76.

Astfel IRM-ul este o tehnică imagistică eficace, de încredere și sigură (din punct de vedere al gradului de iradiere), în identificarea și evaluarea periodică al efectului terapeutic la pacienții cu metastaze osoase75. Un avantaj al IRM-ului este identificarea precoce a modificărilor apărute la nivel osos, iar un dezavantaz este imposibilitatea acestei tehnici de a discerne tipul de leziune (osteolitic, osteosclerotic sau mixt) față de CT și radiografie75.

Scintigrafia

Scintigrafia scheletală reprezintă una dintre principalele tehnici imagistice folosite atât în diagnosticul tumorilor primare osoase cât și în vizualizarea diseminărilor secundare osoase, prin evidențierea turn-over-ului celular osos77. Agentul radioizotopic cel mai folosit în scintigrafia osoasă este technetium 99 difosfonat împreună cu methilen difosfonat (Tc 99m-MDP)65. Acesta prezintă un cost redus, efectivitate crescută, disponibilitate largă și o dozimetrie favorabilă postiradiere65.

Avantajele scintigrafiei sunt reprezentate de:

Cost redus;

Efectivitate crescută;

Disponibilitate la scară largă;

Dozimetrie favorabilă;

Posibilitatea scanării complete a scheletului osos (important datorită diseminării tumorale la orice structură osoasă);

Sesitivitate crescută 78% (astfel poate permite o detecție precoce a metastazelor la nivel osos);

Specificitate relativ crescută 48% (dificil de a deosebi de alte patologii cu procese hipercatabolice)65,77.

Dezavantajele sunt reprezentate de:

Scintigrafia poate fi folosită doar în cazul în care pacientul nu a început radioterapia (deoarece crește susceptibilitatea apariției rezultatelor fals pozitive);

Apariția unor leziuni benigne multiple (pot genera rezultate fals pozitive);

Rezoluția spațială slabă (precizie scăzută în localizarea metastazelor osoase);

Limitat datorită specificității pentru leziuni osteoblastice de tipul celor din cancerul de prostată sau cancerul mamar (astfel poate prezenta rezultate fals negative în cazul leziunilor osteolitice)65.

Datorită acestor limitări se poate opta pentru folosirea tomografiei cu emisie de fotoni individuali (SPECT), ce folosește același radioizotop (Tc99m-MDP) în combinație cu secțiunile transversale generate de computer tomograf, astfel generând imagini cu o rezoluție mai bună cât și o localizare a diseminărilor secundare osoase mai bună65.

Figura 16. Scintigrafie osoasă cu prezentarea unor lezini secundare osase în cazul unui cancer de prostată78.

Figura 17. SPECT al unor leziuni secundare osoase multiple65.

Tratament chirurgical în diseminările secundare

Decizia asupra unui tratament trebuie luată în funcție de mai mulți factori: dacă este vorba de o formațiune unică sau multiple metastaze la nivel osos, dacă există și alte diseminări secundare extrascheletale, tipul de cancer și caracteristicile lui, tratamente anterioare și răspunsul clinic la acestea, alte comorbidități asociate, simptomatologia și starea generală de sănătate2. Tratamentele pot determina micșorarea sau încetinirea creșterii tumorale, astfel ajutând la îmbunătățirea simptomatologiei, însă fără un efect curativ2.

În prezent, majoritatea leziunilor maligne osoase sunt tratate prin rezecții localizate și reconstrucția segmentului rezecat33. Înainte de a rezeca segmentul lezat se vor lua biopsi pentru stabilirea tipului de tumoră și rezultatele se vor corela cu tumora primară. Scopul rezecției unei leziuni maligne este acela de a obține margini chirurgicale largi, în cazul în care este posibil33. Dacă nu este posibilă rezecția, din cauza unor particularități anatomice, atunci se poate opta pentru o rezecție tip marginal adăungând și un tratament neoadjuvant (ex. radioterapie, chimioterapie)33.

Speranța de viață a pacienților, localizarea leziunilor, complicațiile osoase și răspunsul la tratament ghidează medicul în alegerea tehnicilor chirurgicale adecvate fiecărei situații:

Figura 18. Strategia de tratament în cazul determinărilor secundare osoase. Preluat și interpretat din Vicenzo Denaro et al. Management of bone metastases79.

În cazul leziunilor metastatice unice, a complicațiilor determinate de aceastea (cea mai comună fiind fractura pe os patologic) sau leziuni inoperabile (diseminări secundare multiple) se poate opta pentru o rezecție marginală și folosirea procedeelor de ostesinteză:

Șuruburi;

Osteosinteză cu placă și șuruburi;

Osteosinteză centromedulară.

Iar în cazul leziunilor diseminate sau leziuni ce afectează regiunile articulare se poate opta pentru rezecții largi asociate cu protezare33. Majoritatea tehnicilor de reconstrucție cu proteze își propun menținerea mobilității unei articulații, pentru care există 3 opțiuni valabile:

Reconstrucție osteoarticulară cu alogrefă;

Reconstrucție cu endoproteze;

Reconstrucție cu proteze ce conțin compuși autologi33.

Reconstrucția din patologia oncologică prezintă complicații mai frecvente datorită naturii extensive a procedeelor chirurgicale, pierderii de țesut și datorită efectului compromițător al asocierii unei terapii adjuvante (radioterapie/chimioterapie)33.Acest procedeu este indicat de obicei perosanelor active și tinerilor33. Necroza țesutului afectat și infecțiile reprezintă complicații universale pentru reconstrucția osoasă33.

Rezecție și reconstrucție a metastazelor osoase unice/multiple

Afectarea humerală

Tehnica chirurgicală folosită pentru diseminările osoase la nivelul humerusului proximal prezintă o abordare deltopectorală, cu formarea unei clape de țesut în jurul musculaturii deltoidiene, pentru a putea permite o expunere a întregii porțiuni proximale a humerusului și a fosei axilare80. Se separă structurile musculare inserate la nivelul osului și se rezecă porțiunea lezată folosind un fierăstrău oscilant, cu un minim de 2 cm între porțiunea diafizară și leziunea de la nivelul humerusului proximal80.

Pentru reconstrucție se folosesc materiale cu o durabilitate lungă astfel încât pacientul își poate relua activitatea fizică imediat după procedură44. Opțiunile constau în folosirea osteosintezei cu tijă centromedulară și osteosinteza cu plăci și șuruburi (în cazul fracturilor apărute pe os patologic), la care se poate asocia cimentarea acestor dispozitive, cu un ciment înglobat cu substanțe citostatice sau a unei proteze (în cazul unei rezecții largi în os patologic)44.

Afectarea femurului

În acest caz tehnica de rezecție folosită este descrisă de către Lewis și Chekofsky și prezintă un abord postero-lateral la nivelul șoldului81. Se separă musculatura de la acest nivel, astfel: mușchiul fesier mare este separat la 2 cm de linia aspră de pe fața posterioară a femurului, musculatura ce determină rotația externă este separată împreună cu porțiunea proximală a mușchiului adductor mare la 2 cm de femur, mușchiul fesier mijlociu și fesier mic sunt separați de inserția lor la nivelul trohanterului mare și mușchiul drept femural este separat la originea lui81. În același timp se identifică și protejează nervul sciatic81. Apoi se incizează capsula articulară pentru a se putea începe rezecția porțiunii proximale a femurului și îndepărtarea porțiunii rezecate81.

Reconstrucția se face cu endoproteze, fiind cea mai sigură metodă atât pentru o stabilitate de lungă durată postoperatorie cât și pentru o recuperare mult mai rapidă a pacientului33. În cazul în care pacientului nu i se poate realiza reconstrucția prin protezare datorită: diseminări secundare multiple osoase, vărsta avansată a pacientului, alte patologii ce contraindică amplitudinea unei operații de protezare, atunci, în cazul unui risc crescut de fractură pe os patologic se poate opt pentru osteosinteză33.

Afectarea bazinului

Tratamentul depinde de prognosticul pacientului ( Clasificarea Capanna descrisă ), situsul tumorii (folosind clasificarea anatomică a lui Enneking descrisă) și cantitatea de substanță osoasă dezlocuită la nivel periacetabular (clasificarea Harrigton descrisă)35. Astfel pacienții din clasele Capanna 1-3 au indicație operatorie per prima, iar cei din clasa 4 au indicație de tratament conservator inițiat cu radioterapie, hormonoterapie și/sau chimioterapie35.

Pacienți clasa 1 Capanna

Aceștia au indicație de rezecție largă a metastazei unice asociate cu tratamentul adjuvant, și au un prognostic favorabil35.

Metastazele localizate la nivelul zonelor Enneking 1 și 3 nu necesită reconstrucție deoarece capacitatea de ambulație este păstrată. Rezecțiile realizate în zona 2 și/sau în combinație cu celelalte zone necesită reconstrucție pentru a evita apariția complicațiilor legate de mers și/sau a dizabilității35. Reconstrucția se va realiza prin tehnici de protezare alese în funcție de gradul de afectare locală35.

Pacienți clasa 2-3 Capanna

Fracturile apărute la acești pacienți sunt localizate în principal în regiunea periacetabulară (zona 2 după clasificarea Enneking)35. Principalul scop al tratamentului chirurgical este de a împiedica apariția unei fracturi patologice (clasa 3 Capanna) sau pentru a reface integritatea mecanică și functională (Capanna 2) dacă s-a produs deja fractura35.

Cantitatea de os dezlocuit dictează tehnica chirurgicală necesară, acest lucru fiind indicat prin clasificarea lui Harrington28.

Tabel 4. Clasificarea Harrigton corelată cu diverse tehnici de reconstrucție.

Afectarea coloanei vertebrale

Pentru tratarea unui pacient cu metastaze la nivel vertebral trebuie avută în vedere o evaluare multidisciplinară, fiind o patologie complexă82. Literatura de specialitate conține multipli algoritmi pentru planificarea unui tratament însă nu există studii care să fi concluzionat vreo procedură ca fiind optimă în această patologie82. Tokuhashi a propus un sistem de scoruri bazat pe 6 variabile individuale, cu recomandarea ca la un scor ≥9 să se aleagă tratamentul chirurgical prin rezecți radicală a tumori vertbrale iar în cazul unui scor ≤5 să se înceapă tratamentul paliativ (tabel 5).82

În cazul pacienților cu metastază solitară la nivelul coloanei vertebrale ce prezintă o stare generală bună și cu o speranță de viață ridicată, tratamentul chirurgical este reprezentat de rezecția tumorii pe cale ventrală (spondilectomie en bloc/ vertebrectomie totală) plus mijloace de stabilizare a coloanei vertebrale82. Aproximativ 90% din metastazele osoase diseminează la nivelul porțiunii anterioare a vertebrei și de aceea abordul anterior este indicat82. Pentru metastazele provenite din tumori primare bine vascularizate, cum ar fi carcinomatoza renală și cea tiroidiană, se indică embolizare preoperatorie a vaselor ce hrănesc diseminările secundare pentru a reduce gradul de sângerare, astefl determinând o precizie chirurgicală mai bună și scade riscul tehnici chirurgicale per total82.

Tabel 5. Sistemul de scor a lui Tokuhashi.

După vertebrectomie, se realizează o reconstrucție a corpului vertebral prin folosirea unor spațiatoare metalice (figura ), în locul unei vertebroplasti normale, deoarece tratamentul postchirurgical necesită efectuarea de sedințe de radioterapie pentru a scădea riscul de recurență metastatică82. Folosirea de ciment osos în cazul reconstrucției postvertebrectomie este indicată în tehnicile minim invazive din tratamentul paliativ, atât timp cât nu există compresie asupra structurilor neuronale sau o distrucție dureroasă a corpurilor vertebrale82. Ambele tehnici au beneficiul de a scădea gradul durerii și cresc calitatea vieții pacientului82.

Figura 19. Folosirea de spațiatoare metalice în urma vertebrectomiei, în cazul unor leziuni secundare datorate unui cancer pulmonar83.

Afectarea tibiei

Rezecția folosită în afectarea tibiei, necesită rezecție largă la nivelul genunchiului ceea ce înseamnă o perioadă lungă de recuperare, de aceea este rezervată pacienților tineri33. Procedura de rezecție a capătului proximal al tibiei trebuie să ia în considerare afectarea structurilor osoase ce formează articulația genunchiului, astfel determinând amplitudinea rezecției33. Rezecția începe cu incizia la nivelul porțiunii distale a femurului și continuă distal de porțiunea proximală a tibiei, cu îndepărtarea musculaturii locale la nivelul de inserție, îndepărtarea structurilor ligamentare și rectracția pachetelor neurovasculare locale, cu ligatura și exereza ramurilor acestora dacă este nevoie33. Se disecă cavitatea articulației și se inspectează porțiunea distală a femurului (se rezecă și aceasta dacă a fost cuprinsă de tumoră), plus porțiunea proximală a tibiei și a fibulei (se rezecă porțiunea proximală a tibiei sau/și fibulei, putând face o rezecție en bloc)33. Disecția trebuie continuată 3 cm proximal și distal de regiunea unde s-a efectuat rezecția33.

Pentru reconstrucția tibiei se poate opta pentru diferite tehnici în funcție de localizarea leziunilor, numărul lor și extensia lor la nivelul articulației45:

Tabel 6. Opțiuni de tratament chirurgical în leziunile tibiei.

Osteosinteza internă în metastazele osoase

Indicația de reconstrucție în cazul oaselor lungi este rezervată patologiilor cu un risc crescut de apariție a complicațiilor, de tipul fracturilor patologice și a durerii refractare79. Tehnicile de ostesinteză permit o recuperare rapidă prin capacitatea de a susține greutatea proprie a pacientului într-un timp mult mai scurt în cazul membrului inferior și stabilitate în cazul membrului superior79. Structura constructului de osteosinteză trebuie să asigure stabilitate pentru a permite o recuperare rapidă a pacientului și cu o durabilitate crescută pentru a se putea utiliza pe toată durata supraviețuirii pacientului79.

Osteosinteza cu placă și suruburi

Aceasta este indicată în afectările epifizare și cele metafizare, în cazul unei suprafețe articulare intacte și a unei structuri osoase adiacente suficiente (atât proximal cât și distal de leziune) pentru realizarea acestui procedeu chirurgical79.

Fixarea plăcilor se realizează în regiuni care nu sunt supuse unei greutăți considerabile (ex. diafiza humerală, diafiză femur) sau în regiunile unde este dificilă realizarea unei osteosinteze centromedulare (figura 20)79.

Figura 20. Fractură pe os patologic la nivelul femurului, în cazul căruia s-a efeectuat osteosinteză cu placă și șuruburi79.

Osteosinteza cu tijă centromedulară

Această tehnică poate fi folosită pentru leziunile metastatice unice de la nivelul diafizei oaselor lungi sau în cazul apariției fracturilor patologice, oferind stabilitate membrului afectat44. În cazul determinărilor secundare de la nivelul humerusului proximal, tija este introdusă la nivelul gâtului humeral și are capătul distal la 5-6 cm superior de porțiunea intercondiliană a osului44. Aceasta trebuie să aibă un diametru cât mai mare, cu zăvorâre statică proximal și distal cu șuruburi pentru un control al tensiunilor de torsiune și pentru o recuperare mai rapidă44. Tija prezintă un ax neutru, asemănător osului, la nivelul căruia este montată, astfel putând să reziste încărcăturilor mecanice și să sprijine întreaga lungime a osului afectat44. Cimentată sau nu, cu alezare sau fără, tija centromedulară trebuie să fie destul de lungă pentru a consolida osul pe întreaga lui lungime și pentru a preveni apariția altor fracturi44.

Osteosinteza cu tijă centromedulară anterogradă este recomandată în cazul fracturilor la nivelul regiunii intertrohanteriene și colului femural, fiind atât un procedeu profilactic cât și pentru a stabiliza structura osoasă44. În acest caz putându-se asocia zăvorâre proximală și distală sau folosirea de cui gamma, acestea fiind superioare în cazul leziunilor de col femural, oferind o stabilitate mult mai bună acestei regiuni anatomice.

Figura 21. Tipuri de tijă centromedulară (zăvorâtă proximal și distal, cui gamma) în leziuni osoase secundare la nivelul femurului proximal84.

Osteosinteza centromedulară rămâne un construct preferat în reconstrucția ortopedică a complicațiilor date de diseminările secundare osoase datorită ușurinței inserției tijei, este mai puțin invazivă față de celelalte tehnici de osteosinteză internă, poate susține o greutate considerabilă și este mai puțin costisitoare79.

Asocierea osteosintezei interne cu cimentare osoasă este indicată pacienților cu prognostic bun dar care au un răspuns slab la terapia neoadjuvantă79. Cimentarea ososă crește stabilitatea osoasă și permite membrului afectat să suporte stresul generat de mișcare după extirparea tumorii79. Structural, cimentul osos trebuie să aibă o vâscozitate scăzută, să determine o presurizare minimă ,iar local canalele formate chirurgical să nu prezinte depuneri79. Dezavantajul acestui procedeu chirurgical îl reprezintă: timpii chirurgicali prelungiți, compromiterea vindecării leziunii și riscul de sângerare79.

Tabel 7 Osteosinteza în cazul leziunilor secundare ale oaselor lungi.

Protezare în neoplazii

În trecut abordarea chirurgicală în cazul disemoinărilor secundare avea ca scop rezolvarea problemelor legate de biomecanică deoarece pacienții decedau din cauza progresiei tumorii primare și a complicațiilor date de aceasta85. Osteosinteza centromedulară în cazul oaselor lungi sau alte tehnici de osteosinteză în alte localizări aveau ca scop stabilitatea pacientului pe perioada supraviețuirii lui85. Cu timpul, datorită progresiei terapiei neoadjuvante, supraviețuirea pacienților a crescut iar apariția de noi tehnici a fost necesară, astfel protezarea devenind o tehnică necesară și de primă intenție, mai ales în cazul tumorilor unice cu rezecții largi85.

Reconstrucția osteoarticulară cu structuri alogrefate, oferă un avantaj datorită abilității de a înlocui ligamente, tendoane și alte sturcturi intraarticulare, astfel fiind preferată și indicată de mulți autori în cazul leziunilor localizate strict intraarticular33. Dezavantajele raportate sunt reprezentate de: neconsolidarea grefei, fracturi instabile, infecții, colabarea articulației, disclocări, boală articulară degenerativă și rupturi ale ligamentelor sau tendoanelor grefate33. Acest procedeu este indicat în cazul imaturității osoase pentru a conserva regiunile diafizare pănă la definitivarea maturării osoase, când apoi se poate face o reconstrucție cu endoproteză33.

Reconstrucția cu endoproteze, poate oferi o păstratre a funcționalității membrelor pe o perioadă mai lungă de timp, aduce o mai bună stabilitate imediat după implant, astfel permitând o recuperare mai rapidă și poate fi folosită la pacienții cu imaturitate osoasă, permițând dezvoltarea normală osoasă33. Implantarea cu compuși noi a determinat o creștere a durabilității endoprotezelor osoase, însă atât compușii noi cât si cei clasici pot determina apariția complicațiilor în timp33.

Reconstrucție cu o proteză cu structuri alogrefate , reprezintă cea mai utilizată metodă de reconstrucție deoarece se poate utiliza pe o perioadă mai lungă de timp și evită apariția complicațiilor de tipul artrozei post reconstrucție articulară și distrucției articulației în timp33. Prin această tehnică avem posibilitatea de atașare a structurilor musculare învecinate astfel revenind la o funcționalitate normală post reconstrucție și păstrând structurile osoase nemodificate în structura protezei33.

În cazul leziunilor diseminate localizate la nivelul porțiunii proximale a humerusului (porțiunea intraarticulară) artroplastia este tratamentul chirurgical indicat (figura 22)86. Aceasta se poate realiza prin folosirea de diverse dispozitive de reconstrucție: endoproteze sau proteze ce conțin compuși alogrefați86. Astfel pentru selecția unui tip de proteză trebuie avut în vedere vârsta pacientului, tipul tumorii primare și agresivitatea ei, speranța de viață a pacientului și riscul de apariție al complicațiilor post protezare86.

Endoprotezele modulare reprezintă cele mai folosite dispozitive de reconstrucție atât din perspectiva tehnică, deoarece există o varietate de dimensiuni ce pot fi integrate cu ușurință fiecărui pacient, dar și din punct de vedere al ușurinței montării protezei, adaptabilității și prețului mai mic, astfel, acestea fiind mai folosite decât aloprotezele osoase. Proteza este compusă dintr-o componentă intraarticulară, una centrală și o tijă centromedulară, de obicei cimentată cu PMMA86. Se pot asocia tuburi din componente biocompatibile (Trevira) pentru a putea obține reinserția structurilor musculare, astfel crescând gradul de mobilitate al articulației86.

Protezele acoperite cu componente omologe de la cadavru au un beneficiu prin faptul că pot atașa structurile musculare dezinserate în timpul rezecției, astfel oferind o mai bună mobilitate și stabilitate a articulației protezate86. Componentele acestor proteze sunt acoperite cu structuri alogrefate mai puțin componenta intraarticulară86. În cazul metastazelor osoase acest tip de protezare este rar folosit deoarece nu ne așteptăm la o uniune osoasă, și astfel acest lucru poate predispune la eșec86.

Reconstrucția chirurgicală prin artroplastie trebuie să aducă stabilitate funcțională pacientului pe toată perioada supraviețuirii acestuia86. Complicațiile ce pot să apară sunt reprezentate de: infecții postprotezare, slăbirea componentei fixe, luxații articulare sau scăderea mobilității articulației datorită rezecțiilor extinse osoase și a musculaturii (deltoid, coafa rotatorilor sau capul lung al bicepsului)86. Din punct de vedere clinic nu există diferențe între tipurile de proteze legate de o analgezie mai bună, o dexteritate manuală mai bună un coping emoțional al pacientului mai bun sau vreo îmbunătățire legată de structura posterioară a articulației umărului86. Astfel protezarea postrezecție a humerusului proximal este indicată folosind endoproteze, iar pe plan secund protezarea cu alogrefă86.

Figura 22. Leziune unică a porțiunii proximale a humerusului stâng, la o pacientă cu cancer renal, tratată prin reconstrucție cu endoproteză.

În cazul leziunilor femurului proximal, mai ales localizările la nivelul capului sau colului femural, au indicație de reconstrucție cu protezare folosind endoproteze. Endoprotezele modulare trebuie să aibă o lungime egală cu piesa de rezecție osoasă. Protezarea suprafeței acetabulare se realizează doar în cazul pacienților tineri, cu o speranță de viață crescută, pentru a scădea riscul apariției durerii în cazul în care și segmentul acetabular este compromis de tumoră. Apariția unor multiple leziuni metastatice indică folosirea unei componente centromedulare a protezei (osteosinteză de comfort) destul de lungi pentru a putea consolida și stabiliza femurul. Prin localizarea la nivelul capului sau colului femural se evită rezecția micului și marelui trohanter, păstrând astfel inserția musculaturii locale.

Folosirea protezelor în cazul leziunilor unice de șold prezintă o operație de o amplitudine ridicată, ea fiind indicată în cazul leziunilor secundare ce au determinat apariția unor fracturi pe os patologic sau în cazul riscului iminent de apariție a acestor fracturi datorită stabilității alterate datorate metastazelor osoase87. Acesta începe prin măsurarea structurilor osoase ce trebuiesc înlocuite, acest lucru fiind efectuat prin tehnici imagistice seriate sau intraoperator ale acetabulului, capului femural și porțiunii dezlocuite din femur87. Astfel megaproteza este alcătuită din:

Componenta acetabulară (cupa acetabulară), această structură fiind folosită în stabilizarea acetabulului, ea putând fii cimentată sau nu, folosindu-se plăcuțe metalice speciale (cușcă acetabulară din titanium, polietilen ș.a.) atașate cu șuruburi și/sau cimentate. În cazul cupelor cimentate acestea prezintă o mai bună adaptabilitate la suprafața acetabulului și sunt mai ușor de montat intraoperator, astfel fiind frecvent utilizate în cazul leziunilor înlocuitoare de spațiu;

Componenta femurală, este formată dintr-o componentă fixă, ce înlocuiește porțiunea de femur rezecată, colul protezei, reglabil, în funcție de lungimea necesară, înlocuind colul femural și capul protezei femurale (turnate sau metalic, din diferite aliaje). Fixarea acestor componente se realizează în majoritatea cazurilor prin cimentare87.

Componentele alese în cazul protezelor de șold trebuie să îndeplinească mai multe criterii pentru a putea fi folosite: trebuie să stabilizeze șoldul, să aibă o mobilitate cât mai apropiată de normal, revizia componentelor să fie cât mai ușor de făcut și să țină cont de nevoile și prognosticul pacientului tratat prin această tehnică87.

O proteză modulară ideală ar trebui să permită o rezecție minimă, armarea întregului femur când necesar, și ar trebui să fie cimentată pentru a asigura aderența. Complicațiile cele mai frecvente sunt reprezentate de infecții și luxații postprotezare. Pacienții care se supun unei astfel de operații prezintă o funcționalitate mai bună a segmentului operat față de cei supuși unei osteosinteze centromedulare, așadar, acest tip de chirurgie este de preferat.

Figura 23. Pacient cu cancer pulmonar ce prezintă metastază unică la nivelul acetabulului drept. Se decide reconstrucția cu endoproteză, cu folosirea unei cuști acetabulare atașată cu șuruburi și cimentată

Leziunile femurului distal și porțiunea proximală a tibiei, au indicație de protezare împreună prin folosirea unor megaproteze articulare, de cele mai multe ori o endoproteză, ce păstrează mișcarea articulației, stabilizează genunchiul și permite pacientului o reluare a activității de zi cu zi33. Datorită amplitudinii operației, rezecților largi cu pierdere mare de structură osoasă această tehnică este indicată în cazuri selecționate.

Figura 24. Fractură pe os patologic, la o pacientă cu determinări secundare osoase, la care s-a efectuat rezecția porțiunii distale a femurului și reconstrucție cu protezare a articulației genunchiului.

Parte specială

Obiectivele studiului

Obiectivele studiului sunt:

Analiza structurii lotului de pacienți studiat în funcție de vârstă, sex, mediu de proveniență și corelarea lor cu tumora primară și diseminările secundare datorate acesteia;

Corelarea simptomatologiei de debut cu determinările secundare osoase;

Corelarea localizărilor determinărilor secundare osoase cu tumora primară;

Utilitatea examenului histopatologic și/sau scintigrafic în obiectivarea metastazelor osoase;

Utilitatea rezultatelor examenului scintigrafic, imagistic sau histopatologic în bilanțul metastazelor cu localizare diferită față de cea osoasă;

Utilizarea tehnicilor de osteosinteză de comfort sau reconstrucții în tratamentul diseminărilor secundare osoase în funcție de localizare și numărul de leziuni la nivel osos;

Corelarea numărului de zile de spitalizare cu tehnica chirurgicală efectuată.

Materiale și metode de studiu

Lotul de studiu

Studiul realizat este de tip observațional, retrospectiv și a fost realizat pe un lot de 32 de pacienți, suspicionați cu diseminări secundare osoase la care s-a realizat examenul histopatologic pentru a confirma diagnosticul, ca apoi să se realizeze tratamentul chirurgical adecvat. Pacienții au fost internați pe secția de Ortopedie a Spitalului Universitar de Urgență București în perioada 1 iunie 2016 – 28 aprilie 2019.

Criterii de includere:

-Existența unei etiologi tumorale primare, dovedită clinic și paraclinic;

-Semne și simptome sugestive unei diseminări secundare osoase;

-Examen histopatologic și/sau scintigrafic ce atestă apariția unor determinări secundare osoase.

Criterii de excludere:

-Tumorile primare ale sistemului osos;

-Investigații neconcludente pentru susținerea diagnosticului.

Metodologie de studiu

Datele au fost obținute prin consultarea arhivei clinicii, sistemului informațional de stocare a datelor pacienților internați în clinică, a foilor de observație, a investigațiilor paraclinice a pacienților și registrele de protocol operator. Pentru fiecare pacient au fost procesate următoarele date:

-sexul;

-vârsta;

-mediul de proveniență;

-simptomatologia pacientului;

-diagnostic anterior al unei tumori primare;

-localizarea diseminărilor secundare osoase;

-diagnosticul histopatologic și/sau scintigrafic al determinărilor secundare osoase;

-evaluarea imagistică, histopatologică sau prin medicină nucleară a apariție altor metastaze cu localizări diferite;

-tipul de tratament.

Datele au fost stocate și prelucrate folosind programul Microsoft Excel Office 360.

Rezultate obținute și interpretate

Date demografice

Tabel 7. Repartiția pacienților pe sexe

Figura 25. Repartiția pacienților pe sexe.

Din totalul de 32 de pacienți din lotul studiat, 16 au fost de sex masculin (50%), și 16 au fost de sex feminin (50%), raportul dintre cele două sexe fiind de 1:1.

Figura 26. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă.

Pacienții au avut vârste cuprinse între 36 și 78 de ani, cu o medie de vârstă de 59,38 de ani. Repartiția pe grupe de vârstă s-a efectuat astfel:

30-39 de ani: 1 pacient (3,13%);

40-49 de ani: 4 pacienți (12,50%);

50-59 de ani: 11 pacienți (34,38%);

60-69 de ani: 11 pacienți (34,38%);

70-79 de ani: 5 pacienți (15,63%).

Se observă că mai mult de jumătate din pacienți au vârste mai mari de 50 de ani, acest lucru fiind corelat cu o incidență crescută a cancerelor la vârste 50±10 ani.

Figură 27. Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență.

Se observă din figura 27, din cei 32 de pacienți, 17 provin din mediul urban (53,13%) și 15 provin din mediul rural (46,88%). Astfel putem observa că populația din mediul urban are un risc puțin mai ridicat față de populația din mediul rural, acest lucru fiind explicat datorită unor factori de risc în plus găsiți în mediului urban: poluare, stres, tipul de alimentație ș.a.

Incidența tumorilor primare

Tabel 8. Distribuția pacienților în funcție de tumora primară.

Figura 28. Distribuția tumorilor primare în lotul studiat.

Din graficul de mai sus (figura 28) și din tabelul se poate observa că cel mai frecvent cancer este cancerul de prostată- 6 pacienți (18,75%), urmat de cancerul pulmonar, cel renal, cancerul de col uterin și cancerul de glandă mamară- fiecare cu câte 5 pacienți (15,63%). Cancerul tiroidian fiind cel mai putin frecvent, cu un număr de 3 pacienți (9.38%) în lotul studiat, iar un număr de 3 pacienți (9,38%) neavând o etiologie precizată.

Figura 29. Raportul pacienților cunoscuți cu tumoră primară și a celor prim-diagnosticați la internare în clinică.

Acest grafic prezintă procentul de pacienți cunoscuți cu tumora primară în momentul diagnosticului metastazelor osoase (78%) și a pacienților care nu se cunoșteau cu vreo patologie precedentă diagnosticului de determinări secundare osoase (22%). Din acest grafic putem observa cum un număr mai mare de pacienți acuză apariția metastazelor osoase după diagnosticul de tumoră primară, astfel stabilind temporalitatea apariției acestor modificări patologice.

Figura 29. Distribuția tumorilor primare în funcție de sex (sexul F).

În graficul de mai sus avem distribuția tumorilor primare la sexul feminin în care se poate observa ca etiologie frecventă în rândul tumorilor primare avem cancerele legate de gen- cancerul de col uterin cu 5 paciente (31%), cancerul de glandă mamară cu 5 paciente (31%). Aceste cancere sunt urmate apoi de cancerul pulmonar- 3 paciente (19%), și cancerul renal- 1 pacientă (6%). Ca etiologie neprecizată avem un număr de 2 paciente (13%). Astfel se observă o corelare a datelor din literatură în legătura cu incidența crescută a cancerelor de glandă mamară, cancerul pulmonar și a cancerului de col uterin.

Figura 30. Distribuția tumorilor primare în funcție de sex (sexul M).

În cazul sexului masculin putem observa din figura , ca etiologie frecventă cancerul de prostată- 6 pacienți (38%), urmat apoi de cancerul renal- 4 pacienți (25%) și mai puțin frecvent cancerul tiroidian- 3 pacienți (19%) și cancerul pulmonar- 2 pacienți (13%). Având un singur pacient cu etiologie neprecizată (6%). Acest lucru confirmând datele din literatură în legătură cu frecvența și agresivitatea crescută a cancerului de prostată și cel tiroidian.

Figura 31. Prezența altor metastaze în momentul diagnosticului.

Acest grafic prezintă localizarea altor metastaze, în afara celor osoase, la pacienții lotului studiat. Dintre aceștia 34,38% prezintă o altă localizare a tumorii primare, iar 65,63% nu prezintă alte determinări secundare.

Figura 32. Utilizarea testelor paraclinice în decelarea altor metastaze organice.

Dintre cei diagnosticați si cu alte localizări ale diseminărilor secundare a tumorii primare, 72,73% din pacienți au fost identificați prin utilizarea computer tomografiei (CT), 45,45% prin scintigrafie și 36,36% prin biopsie și examen histopatologic. Pentru a determina cu exactitate dacă etiologia este cea a tumorii primare, asociate leziunilor osoase, aceste teste au fost grupate (CT+biopsie, scintigrafie+biopsie sau CT+biopsie+scintigrafie) pentru un diagnostic cât mai precis.

Determinări secundare osoase

Figura 33. Clasificarea determinărilor secundare osoase în funcție de numărul leziunilor osoase.

În graficul din figura 32 se poate observa un procent mai mare al leziunilor unice (68,75%) față de leziunile multiple (31,25%) în rândul pacienților din lotul studiat.

Figura 34. Distribuția leziunilor secundare osoase unice.

Acest grafic prezintă distribuția leziunilor unice la nivel osos printre pacienții incluși în studiu, astfel:

Humerusul proximal este cea mai frecventă localizare a leziunilor unice (40,91%). Această localizare la nivelul membrului superior fiind confirmată și în literatura de specialitate;

Pe locul doi ca frecvență avem femurul proximal și bazinul (18,18% ambele), fiind corelate cu literatura de specilaitate ca fiind cele mai frecvente la nivelul membrului inferior;

Porțiunea proximală a tibiei urmează ca frecvență (13,64%) în rândul locațiilor de la nivelul membrului inferior;

Ultima ca frecvență este localizarea la nivelul porțiunii distale a humerusului (9,09%).

Astfel se poate observa că leziunile cele mai frecvente date de diseminările secundare osoase sunt la nivelul porțiunilor proximale ale memebrelor, o frecvență mai crescută a localizărilor la nivelul membrului inferior iar localizările distale au o frecvență scăzută, astfel corelându-se cu literatura de specialitate.

Figura 35. Distribuția leziunilor secundare osoase multiple.

În cazul diseminărilor cu localizări multiple la nivelul structurilor osoase, putem observ următoarele:

Frecvența cea mai crescută a localizărilor multiple este la nivelul bazinului și al femurului proximal (40%);

Leziunile multiple la nivelul oaselor bazinului fiind pe locul al doilea ca frecvență (30%);

Iar cu o frecvență mai redusă fiind localizările de la nivelul humerusului proximal cu leziuni multiple ale coloanei vertebrale, al femurului distal și porțiunii proximale a tibiei și ale coloanei lombare și femurului proximal.

Aceste date pot fi corelate cu cele din literatura de specialitate și confirmă în cazul unor leziuni multiple asociate, o afectare destul de constantă a coloanei vertebrale.

Figura 36. Distribuția leziunilor secundare unice în funcție de tumora primară.

În cazul distribuției leziunilor secundare unice în funcție de tumora primară se pot observa următoarele:

Diseminările secundare unice de etiologie neprecizată au avut ca localizări frecvente humerusul proximal (50%) și bazinul (50%);

Cancerul de col uterin cu metastaze unice la nivelul bazinului (25%), femurului proximal (25%), humerusului proximal (25%) și la nivel tibial proximal (25%);

Cancerul tiroidian a avut o frecvență maximă (100%) la nivelul humerusului proximal;

Cancerul de prostată a fost distribuit la nivelul bazinului (20%), humerusului distal (20%), humerusului proximal (40%) și tibial proximal (20%);

Cancerul pulmonar se distribuie la nivelul bazinului (20%), femurului proximal (40%), humerusului distal (20%) și la nivelul humerusului proximal (20%);

Cancerul de glandă mamară are o distribuție egală între localizarea la nivelul humerusului proximal și cea de la nivelul porțiunii proximale a tibiei (50%);

În cazul cancerului renal distribuția leziunilor este împărțită între femurul proximal și cea de la nivelul humerusului proximal.

Astfel anumite date se pot corela cu datele din literatura de specialitate, spre exemplu cele din cazul cancerului pulmonar, cancerul de glandă mamară, cancerul de prostată iar în cazul cancerului tiroidian, datorită lotului mic de pacienți rezultatele studiului nu se pot corela cu cele de specialitate. În cazul nostru rezultatul a fost că un procent maxim de pacienți cu cancer tiroidian au avut localizare unică la nivelul porțiunii proximale a humerusului.

În cazul localizărilor multiple putem observa în cazul cancerului de col uterin și a cancerului de prostată cea mai frecventă localizare a fost asocierea dintre diseminările multiple de la nivelul bazinului și femurului proximal (100%), în cancerul tiroidian frecvența leziunilor multiple se împarte între localizările de la nivelul coloanei lombare și femurului proximal (50%), și cele de la nivelul femurului distal și tibial proximal (50%). În cazul cancerului de glandă mamară leziunile multiple de la nivelul oaselor bazinului au o frecvență mai mare (67%) față de cele de la nivelul humerusului proximal asociat cu leziuni multiple de coloană vertebrală (33%). Iar cancerul renal împarte localizarea diseminărilor între leziunile de la nivelul oaselor bazinului și cele de la nivelul femurului proximal și bazin. Aceste rezultate nu se pot corela cu datele din literatura de specialitate datorită lotului mic de pacienți.

Diagnostic clinic și paraclinic

Tabel 9. Semnele și simptomele la prezentare în clinică

În tabelul 9 și graficul fig. 37 avem reprezentați numărul pacienților cu semne și simptome la prezentare în clinica de ortopedie. Din totalul de 32 de pacienți putem observa următoarele:

30 de pacienți au prezentat durere asociată semnelor și simptomelor de debut;

28 de pacienți au prezentat impotență functională asociată semnelor și simptomelor de debut;

7 pacienți au asociat fractură pe os patologic;

1 pacient nu a prezentat semne și simptome la internare.

Figura 37. Repartiția semnelor și simptomelor de debut.

Figura 38. Distribuția pacienților în funcție de localizările diseminărilor secundare unice și semnele și simptomele de debut.

În cazul leziunilor unice putem observa că durerea ți impotența funcțională apar la mai mult din majoritatea pacienților, 78% în cazul leziunilor situate la nivelul humerusului proximal, iar în rest 100% în cazul celorlalte localizări unice. Fractura pe os patologic apare la 50% din pacienții cu afectare a femurului proximal și a humerusului distal, și la 22% din cei cu leziuni ale humerusului proximal. Fără simptomatologie fiind un procent de 11% din cei cu localizarea leziunilor unice la nivelul humerusului proximal. Aceste date pot fi corelate cu cele din literatura de specialitate și indică durerea și impotența funcțională ca fiind simptome cvasiconstante în leziunile unice osoase. Aceste simptome se asociză și astfel nu pot fi reduse la entități singulare.

În cazul leziunilor multiple putem observa (figura ) durera și impotența funcțională ca fiind simptomele constante în cazul tuturor leziunilor, cu incidență maximă în majoritatea leziunilor multiple, iar în cazul fracturilor pe os patologic, datorită lotului mic de pacienți, apar cu o incidență maximă (100%) în cazul leziunilor de humerus proximal și leziuni multiple de coloană vertebrală. În acest caz nu putem confirma datele din literatura de specialitate datorită lotului mic de pacienți cu acest tip de leziuni.

Figura 40. Utilitatea tehnicilor de imagistică în decelarea tipului de leziuni secundare osoase.

Acest grafic prezintă utilitatea asocierii tehnicilor imagistice în diagnosticul paraclinic al determinărilor secundare osoase. Astfel observăm atât în cazul leziunilor unice (68%) cât și a celor multiple (70%), computer tomografia reprezintă gold standardul de identificare a leziunilor secundare osoase, fiind cel mai frecvent folosit, astfel confirmând datele din literatură legate de utilitatea acestei tehnici. Radiografia simplă sau imagistica prin rezonanță magnetică sunt secundare și mai rar folosite, IRM-ul fiind de obicei folosit pentru extensia metastazelor asupra țesutului din jur.

Figura 41. Testele paraclinice utilizate în confirmarea diagnosticului de diseminări secundare osoase

După cum putem observa în graficul din figura scintigrafia reprezintă un prim test de diagnostic frecvent utilizat (53%) în context clinic, acesta fiind asociat de fiecare dată cu biopsie și examinare histopatologică pentru confirmare. Folosirea biopsiei și examenului histopatologic după un examen imagistic (46%) ce suspicionează apariția unor leziuni secundare osoase, este gold standard-ul testelor de confirmare a determinărilor secundare cu sediu osos. Astfel folosirea biopsiei osoase în context clinic sau imagistic este permanent necesară pentru diagnosticul metastazelor osoase.

Figura 42. Tipul leziunilor histolopatologice ale diseminărilor secundare osoase în lotul studiat.

Putem observa că leziunile de tip osteolitic au avut o incidență mai mare (46,88%), fiind urmate de leziunile de tip mixt (31.25%) și de cele prin osteocondesare de (21.88%). Astfel se observă o tendință mai mare a apariției leziunilor de tip liză osoasă, aceste date fiind corelate cu numărul crescut al tumorilor ce determină astfel de leziuni, în lotul studiat.

Tratamentul chirurgical al metastazelor osoase și complicațiile acestora

Figura 43. Distribuția tratamentului chirurgical folosit în lotul studiat

După cum putem observa în graficul din figura 43, tratamentul cel mai folosit a fost cel de rezecție și osteosinteză de comfort (38%), urmat de rezecție și reconstrucție cu endoproteză (31%), iar la restul pacienților nu a fost realizat (31%). În cazul pacienților la care nu se realizează vreo formă de tratament chirurgical, aceștia ori aveau o formă avansată de boală cu prezența de determinări secundare și în alte organe, ori prezentau contraindicații la tratamentul chirurgical datorită altor tare asociate, ori aceștia au refuzat tratamentul iar evoluția lor nu a mai fost urmărită de clinică.

Figura 44. Tratamentul ales în funcție de numărul leziunilor secundare osoase.

Putem observa în cazul osteosintezei de comfort că leziunile multiple au o pondere mai mare (50%) față de leziunile unice (32%) tratate prin această tehnică chirurgicală. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că indicația tratamentului în caz de leziuni multiple este osteosinteza de comfort, după cum se poate observa și în cazul reconstrucției cu endoproteză folosită doar în leziunile unice (45%). Raportul pacienților netratați a fost 50% în cazul leziunilor unice și 23% în cazul celor multiple.

Figura 45. Tehnici de osteosinteză de comfort folosite în cadrul lotului de pacienți.

În cazul tratamentului prin osteosinteză de comfort la 92% din pacienții lotului studiat au asociat folosirea osteosintezei prin placă și șuruburi, la 25% folosindu-se tija centromedulară, iar 67% dintre aceaștia au asociat cimentare la tehnicile de osteosinteză folosite. Aceste tehnici au fost grupate în așa fel încât să poată îndeplini cerințele structurale și funcționale asociate structurilor osoase afectate.

Figura 46. Tratamentul de reconstrucție cu endoproteză în cazul leziunilor unice.

În cazul reconstrucției cu endoproteză se poate observa asocierea acestei tehnicii cu leziunile unice. Dintre acestea:

Leziunile femurului au fost tratate cel mai frecvent folosind această tehnică (34%);

Pe loc secund situându-se leziunile unice ale bazinului și cele ale humerusului proximal (22% fiecare);

Mai puțin frecvent, tehnica de reconstrucție prin endoproteză, a fost folosită în cazul leziunilor de humerus distal și tibial proximal (11% fiecare).

Putem observa că leziunile unice femurale proximale și de bazin au o indicație ridicată în folosirea endoprotezelor, fiind în concordanță cu literatura de specilaitate.

Figura 47. Timpul de spitalizare în funcție de tratamentul chirurgical efectuat.

Se poate observa din figura 47, în cazul pacienților tratați prin osteosinteză de comfort, 66% dintre aceștia au avut o perioadă maximă de spitalizare de 10 zile, acest lucru fiind observat și în cazul pacienților tratați prin reconstrucție cu endoproteză (80%). Doar 25% dintre pacienții cu osteosinteză de comfort au necesitat o perioadă de 11-15 zile de spitalizare, și un procent și mai mic-8% mai mult de 15%. Aceste procente scăzute a spitalizărilor de lungă durată se pot observa și în cazul recosntrucției cu endoproteză (10%-11-15 zile și 10%- mai mult de 15 zile). Aceste procente crescute ale spitalizărilor de relativ scurtă durtată pot fi explicate prin tehnicile noi dezvoltate din cadrul operațiilor metastazelor osoase ce se bazează pe o recuperare cât mai rapidă a pacientului și o rată cât mai mică a complicațiilor post-chirurgicale.

Figura 48. Apariția complicațiilor în lotul pacienților netratați

Figura 49. Apariția complicațiilor în lotul de pacienți tratați chirurgical

Analizând figurile 48 și 49 putem observa un procent mult crescut al pacienților tratați chirurgical ce nu prezintă complicații (86%) față de un procent mai redus al paciențiilor netratați (50%). În cazul apariției fracturilor pe os patologic, cei neoperați au avut un procent crescut de 40% iar din cei tratați chirurgical, un procent mult mai mic (5%). Infecțiile locale au avut un procent apropiat de apariție, 9% în cazul paciențiilor operați și 10% în cazul celor netratați.

Discuții

Datorită lotului mic de pacienți rezultatele studiului în cazul Distribuției diseminărilor secundare multiple în funcție de tumora primară, Distribuția pacienților în funcție de localizările secundare osoase multiple și semnele și simptomele de debut, Distribuția tratamentului în lotul studiat, Tratamentul ales în funcție de tipul leziunilor secundare osoase, Tehnici de osteosinteză de comfort folosite în cadrul lotului de pacienți studiat și Distribuția complicațiilor în lotul de pacienți tratați/netratați, nu se pot corela cu datele din literatura de specialitate sau prezintă procentaje modificate;

Frecvența etiologiilor cancerelor primare în lotul pacienților cu determinări secundare osoase este în concordanță cu literatura de specialitate și depinde de sexul pacienților diagnosticați. Cel mai frecvent la sexul feminin a fost cancerul de sân și cel de col uterin (31% în ambele cazuri), iar în cazul sexului masculin a fost cancerul de prostată (38%);

Aproximativ toți pacienții lotului studiat au prezentat durere (93,75%) ca prim-simptom, urmat de impotență funcțională (88%), fractură pe os patologic (22%) iar 3,13% dintre pacienți nu au prezentat semne sau simptome la internare. Astfel durerea și impotența funcțională au fost constantele ce au determinat în majoritatea cazurilor, prezentarea pacienților în clinică;

Localizarea determinărilor secundare a avut în cazul leziunilor unice un procent crescut la nivelul humerusului proximal (40,91%), urmat de bazin și femur proximal (18,18%), iar în cazul leziunilor multiple situl preferențial a fost la nivelul bazinului și femurului proximal (40%) și multiple leziuni la nivelul oaselor bazinului (30%). Apariția unor leziuni la nivelul coloanei vertebrale a putut fi asociată în cazul mai multor leziuni multiple, astfel reprezentând un sit ce trebuie evaluat în astfel de patologii;

Diagnosticul metastazelor osoase suspicionate datorită contextului clinic sau imagistic a fost confirmat prin biopsie și examen histopatologic în cazul tuturor pacienților din lotul studiat. Numărul și localizarea determinărilor secundare osoase au fost decelate cel mai frecvent, utilizând computer tomografia (68% în cazul leziunilor unice și 70% în cazul celor multiple);

Tratamentul chirurgical de tipul osteosintezei de comfort a fost indicat atât în cazul leziunilor multiple (50%) cât și a leziunilor unice (32%). În cazul reconstrucției cu endoproteză s-a putut observa indicația exclusivă a acestei tehnici pentru metastazele unice osoase;

Folosirea tehnicilor de osteosinteză de tipul placă și șuruburi, tijă centromedulară au trebuit asociate cu cimentare (67% din cazuri), iar în cazul leziunilor multiple aceste tehnici au fost asociate pentru necesitatățile structurale și funcționale locale a structurilor osoase afectate;

Tratamentul chirurgical de tipul reconstrucției cu endoproteză a fost folosit frecvent în localizările determinărilor secundare osoase la nivelul femurului proximal (34%) și ale bazinului (22%);

Timpul de spitalizare în funcție de tratamentul chirurgical efectuat a fost frecvent sub 10 zile datorită tehnicilor noi de osteosinteză și recosntrucție care permit o mai bună recuperare a pacienților și o rată cât mai mică de apariție a complicațiilor post-chirurgie ortopedică;

Complicațiile de tipul infecțiilor sau fracturilor pe os patologic au avut o frecvență mai crescută în rândul pacienților netratați chirurgical față de cei tratați. Astfel riscul apariției fracturilor pe os patologic trebuie frecvent evaluat și tratat în cazul pacienților cu determinări secundare osoase;

Apariția altor metastaze organice a fost evaluată prin computer tomografie (72,73%) și confirmată prin biopsia acestor entități (36,36% din pacienți), astfel apariția leziunilor de acest tip determină un prognostic prost în cazul acestor pacienți.

Concluzii

Apariția determinărilor secundare la nivel osos reprezintă o problemă de sănătate publică, fiind o localizare preferențială a multor tipuri de cancere, și determină un prognostic prost în cazul acestor pacienți.

Localizarea preferențială a acestor diseminărilor secundare se poate corela cu literatura de specialitate și prezintă siturile proximale a structurilor osoase ca fiind situsul ales de acestea.

Riscul apariției unor leziuni secundare organice în afara sistemului osos este ridicat și trebuie evaluat și corelat clinic cu tehnicile de medicină nucleară, imagistică și biopsie cu examen histopatologic de confirmare.

Prin analiza datelor clinice și paraclinice am putut stabili ca metodă de diagnostic unic folosită în cazul confirmării acestor leziuni biopsia și examenul histopatologic, și în anumite cazuri folosirea scintigrafiei cu corelare clinică și paraclinică anterioară și confirmare histopatologică. În cazul determinării tipului, numărului și localizării determinărilor secundare osoase imagistica a avut un rol important, mai ales folosirea examenului computer tomografic și/sau ragiografic.

În cazul tratamentului leziunilor unice s-au folosit atât tehnici de osteosinteză de comfort cât și reconstrucție cu endoproteză, iar în cazul celor multiple indicația absolută a fost de osteosinteză de comfort.

Datorită noilor tehnici și metode de diagnostic și tratament perioada de spitalizare negrevată de apariția unor complicații post terapeutice, a fost scurtată, în majoritatea cazurilor fiind sub 10 zile de spitalizare.

Complicațiile au avut un procent ridicat în cazul pacienților care nu au efectuat tratament chirurgical (de tipul infecțiilor sau fracturilor pe os patologic), astfel indicația evaluării riscului de apariție al fracturilor pe os patologic trebuie făcut de fiecare dată când suspicionăm o astfel de leziune.

Bibliografie

1. Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM. INCIDENCE, LOCATION, AND DIAGNOSTIC EVALUATION OF METASTATIC BONE DISEASE. Orthop Clin North Am. 2000;31(4):515-528. doi:10.1016/S0030-5898(05)70171-1

2. Macedo F, Ladeira K, Pinho F, et al. Bone metastases: An overview. Oncol Rev. 2017;11(1). doi:10.4081/oncol.2017.321

3. Coleman RE. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies. Cancer Treat Rev. 2001;27(3):165-176. doi:10.1053/ctrv.2000.0210

4. Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM. INCIDENCE, LOCATION, AND DIAGNOSTIC EVALUATION OF METASTATIC BONE DISEASE. Orthop Clin North Am. 2000;31(4):515-528. doi:10.1016/S0030-5898(05)70171-1

5. Blaes AH, Stryker S, Pinzone JJ, Arneson TJ. Estimated number of prevalent cases of metastatic bone disease in the US adult population. 2012:87-93.

6. Jensen AØ, Jacobsen JB, Nørgaard M, Yong M, Fryzek JP, Sørensen HT. Incidence of bone metastases and skeletal-related events in breast cancer patients : A population- based cohort study in Denmark. 2011:2-7.

7. Secondary breast cancer in the bone. https://www.breastcancercare.org.uk/information-support/secondary-metastatic-breast-cancer/secondary-breast-cancer-diagnosis/secondary-breast-cancer-in-bone. Accessed December 7, 2018.

8. Gartrell BA, Coleman R, Efstathiou E, et al. Metastatic Prostate Cancer and the Bone: Significance and Therapeutic Options. Eur Urol. 2015;68(5):850-858. doi:10.1016/j.eururo.2015.06.039

9. Prostate Cancer: Prognosis and Life Expectancy for Bone Metastases. https://www.healthline.com/health/prostate-cancer-prognosis-life-expectancy-bone-metastases. Accessed December 7, 2018.

10. Nørgaard M, Jensen AØ, Jacobsen JB, Cetin K, Fryzek JP, Sørensen HT. Skeletal Related Events, Bone Metastasis and Survival of Prostate Cancer: A Population Based Cohort Study in Denmark (1999 to 2007). J Urol. 2010;184(1):162-167. doi:10.1016/j.juro.2010.03.034

11. Briganti A, Suardi N, Gallina A, et al. Predicting the risk of bone metastasis in prostate cancer. Cancer Treat Rev. 2014;40(1):3-11. doi:10.1016/j.ctrv.2013.07.001

12. Zhou Y, Yu Q-F, Peng A-F, Tong W-L, Liu J-M, Liu Z-L. The risk factors of bone metastases in patients with lung cancer OPEN. doi:10.1038/s41598-017-09650-y

13. Tamiya M, Tamiya A, Inoue T, et al. Metastatic site as a predictor of nivolumab efficacy in patients with advanced non-small cell lung cancer: A retrospective multicenter trial. Ahmad A, ed. PLoS One. 2018;13(2):e0192227. doi:10.1371/journal.pone.0192227

14. Umer M, Mohib Y, Atif M, Nazim M. Skeletal metastasis in renal cell carcinoma: A review. Ann Med Surg. 2018;27:9-16. doi:10.1016/j.amsu.2018.01.002

15. Chen S-C, Kuo P-L, Desiderio MA. Molecular Sciences Bone Metastasis from Renal Cell Carcinoma. doi:10.3390/ijms17060987

16. Chen X-Y, Lan M, Zhou Y, et al. Risk factors for bone metastasis from renal cell cancer. J Bone Oncol. 2017;9:29-33. doi:10.1016/j.jbo.2017.10.004

17. Wu K, Hou S-M, Huang T-S, Yang R-S. Thyroid carcinoma with bone metastases: a prognostic factor study. Clin Med Oncol. 2008;2:129-134. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21892275. Accessed December 10, 2018.

18. Bray F, Dos I, Silva S, Moller H, Weiderpass E. Endometrial Cancer Incidence Trends in Europe: Underlying Determinants and Prospects for Prevention. Vol 14.; 2005. http://cebp.aacrjournals.org/content/cebp/14/5/1132.full.pdf. Accessed June 18, 2019.

19. Uccella S, Morris JM, Bakkum-Gamez JN, Keeney GL, Podratz KC, Mariani A. Bone metastases in endometrial cancer: Report on 19 patients and review of the medical literature. Gynecol Oncol. 2013;130(3):474-482. doi:10.1016/j.ygyno.2013.05.010

20. Maccauro G, Spinelli MS, Mauro S, Perisano C, Graci C, Rosa MA. Physiopathology of Spine Metastasis. Int J Surg Oncol. 2011. doi:10.1155/2011/107969

21. Tsuzuki S, Park SH, Eber MR, Peters CM. Skeletal complications in cancer patients with bone metastases Shunsuke. Lancet. 1901;158(4066):333-335. doi:10.1016/S0140-6736(01)85316-2

22. Review A. Multidisciplinary Approach for Bone Metastasis : 2018:1-10. doi:10.3390/cancers10060156

23. Soeharno H, Povegliano L, Choong PF. Multimodal Treatment of Bone Metastasis — A Surgical Perspective. 2018;9(September):1-15. doi:10.3389/fendo.2018.00518

24. Coleman RE, Roodman, Smith, Body, Suva, Vessella. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res. 2006;12(20 PART 2):6243-6250. doi:10.1158/1078-0432.CCR-06-0931

25. Kenan S, Mechanick JI. Skeletal Metastases. 2003. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK12348/. Accessed October 29, 2018.

26. Ashford RU, Benjamin L, Pendlebury S, Stalley PD. The modern surgical and non-surgical management of appendicular skeletal metastases. Orthop Trauma. 2012;26(3):184-199. doi:10.1016/j.mporth.2012.02.002

27. Sherry HS, Levy RN SR. Metastatic disease of bone in orthopedic surgery. 1982.

28. Quinn RH. Metastatic disease to the hip and pelvis: Surgical management. Tech Orthop. 2007;22(2):78-87. doi:10.1097/BTO.0b013e31812233a2

29. Victor Tse, MD, PhD; Chief Editor: Stephen A Berman, MD, PhD M. Spinal Metastasis. 2016:10.

30. Algra PR, Heimans JJ, Valk J, Nauta JJ, Lachniet M, Van Kooten B. Do metastases in vertebrae begin in the body or the pedicles? Imaging study in 45 patients. Am J Roentgenol. 1992. doi:10.2214/ajr.158.6.1590123

31. Chandra Kumar Krishnan M, Ilkyu Han, MD*, Han-Soo Kim M. Outcome after Surgery for Metastases to the Pelvic Bone: A Single Institutional Experience. 2017. doi:10.4055/cios.2017.9.1.116

32. Enneking W, Dunham W, Gebhardt M, Malawar M, Pritchard D. A system for the classification of skeletal resections. Chir Organi Mov. 1990;75(1 Suppl):217-240. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2249538. Accessed November 17, 2018.

33. Patrick C. Toy • Robert K. Heck J. Chapter 24 General Principles of Tumors. In: Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th ed. ; 2013:804-806.

34. Kevin D. Harrington MD. SF. The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease. http://sci-hub.tw/https://insights.ovid.com/crossref?an=00004623-198163040-00017. Accessed November 17, 2018.

35. Müller DA, Capanna R. The Surgical Treatment of Pelvic Bone Metastases. 2015. doi:10.1155/2015/525363

36. Feng H, Wang J, Xu J, Chen W, Zhang Y. The surgical management and treatment of metastatic lesions in the proximal femur A mini review. 2016. doi:10.1097/MD.0000000000003892

37. Kim Y-I, Kang HG, Lee JM, Kim JH, Kim S-K, Kim HS. Percutaneous Palliative Surgery for Femoral Neck Metastasis Using Hollow Perforated Screw Fixation and Bone Cement. doi:10.2106/JBJS.OA.16.00018

38. Bădilă A, Rădulescu R, Sajin M, Terinte S, Japie I. Immunohistochemistry in diagnosis and surgical treatment of femoral bone metastasis. Rom J Morphol Embryol. 2014;55(1):135-139. http://www.rjme.ro/. Accessed November 16, 2018.

39. Toliušis V, Kalesinskas R, Kiudelis M, Maleckas A, Grikšas M. Surgical treatment of metastatic tumors of the femur. Medicina (B Aires). 2010;46(5):323. doi:10.3390/medicina46050045

40. Ormsby NM, Leong WY, Wong W, Swaminathan V. The current status of prophylactic femoral intramedullary nailing for metastatic cancer. 2016. doi:10.3332/ecancer.2016.698

41. M. GEBHART1, D. DEQUANTER2, E. VANDEWEYER3. METASTATIC INVOLVEMENT OF THE HUMERUS : A RETROSPECTIVE STUDY OF 51 CASES. https://pdfs.semanticscholar.org/a40e/1714ec89cf70b78861196e216a3939dc5bbb.pdf. Accessed November 17, 2018.

42. Lewallen RP, Pritchard DJ, Sim FH. Treatment of pathologic fractures or impending fractures of the humerus with Rush rods and methylmethacrylate. Experience with 55 cases in 54 patients, 1968-1977. Clin Orthop Relat Res. 1982;(166):193-198. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7083672. Accessed November 17, 2018.

43. C. Scotti · F. Camnasio · G.M. Peretti · F. Fontana · G. Fraschini. Modular prostheses in the treatment of proximal humerus metastases: review of 40 cases. doi:10.1007/s10195-008-0097-0

44. Frassica FJ, Frassica DA. Evaluation and Treatment of Metastases to the Humerus. Clin Orthop Relat Res. 2003;415:S212-S218. doi:10.1097/01.blo.0000093052.96273.a7

45. Kelly CM, Wilkins RM, Eckardt JJ, Ward WG. Treatment of Metastatic Disease of the Tibia. Clin Orthop Relat Res. 2003;415:S219-S229. doi:10.1097/01.blo0000093843.72468.3a

46. Reza V, Kakhki D, Anvari K. Pattern and distribution of bone metastases in common malignant tumors. 2013:66-69.

47. Zhu X-C, Zhang J-L, Ge C-T, et al. Advances in cancer pain from bone metastasis. Drug Des Devel Ther. 2015;9:4239-4245. doi:10.2147/DDDT.S87568

48. Smith HS, Mohsin I. Painful Boney Metastases. Korean J Pain. 2013;26(3):223-241. doi:10.3344/kjp.2013.26.3.223

49. CG75FullGuideline-Spinal Cord Compression. 2008:1-150. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55007/pdf/Bookshelf_NBK55007.pdf. Accessed October 31, 2018.

50. Finding Bone Metastases. https://www.cancer.org/treatment/understanding-your-diagnosis/advanced-cancer/finding-bone-metastases.html. Accessed November 10, 2018.

51. Kassamali RH, Ganeshan A, Hoey ETD, Crowe PM, Douis H, Henderson J. Pain management in spinal metastases: the role of percutaneous vertebral augmentation. Ann Oncol. 2011;22(4):782-786. doi:10.1093/annonc/mdq605

52. Palliative Care Files Cancer-Related Hypercalcemia Dori Seccareccia MD CCFP(EM) MClSc. www.cfp.ca. Accessed December 6, 2018.

53. Hypercalcemia and Bone Cancer | Texas Oncology. https://www.texasoncology.com/types-of-cancer/bone-cancer/hypercalcemia. Accessed December 6, 2018.

54. Maurer F, Ambacher T, Volkmann R, Weller S. [Pathologic fractures: diagnostic and therapeutic considerations and results of treatment]. Langenbecks Arch Chir. 1995;380(4):207-217. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7674795. Accessed January 28, 2019.

55. Jawad MU, Scully SP. In Brief Classifications in Brief Mirels’ Classification: Metastatic Disease in Long Bones and Impending Pathologic Fracture. doi:10.1007/s11999-010-1326-4

56. Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P. The Diagnosis and Treatment of Metastatic Spinal Tumor. Vol 4.; 1999. http://theoncologist.alphamedpress.org/. Accessed November 14, 2018.

57. Chappard D, Bouvard B, Baslé MF, Legrand E, Audran M. Bone metastasis: Histological changes and pathophysiological mechanisms in osteolytic or osteosclerotic localizations. A review. Morphologie. 2011;95(309):65-75. doi:10.1016/j.morpho.2011.02.004

58. Maurizi A, Rucci N. The Osteoclast in Bone Metastasis: Player and Target. Cancers (Basel). 2018;10:218. doi:10.3390/cancers10070218

59. Boyce BF, Xing L. Functions of RANKL/RANK/OPG in Bone Modeling and Remodeling. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2413418/pdf/nihms50780.pdf. Accessed December 13, 2018.

60. Cotta C V., Konoplev S, Medeiros LJ, Bueso-Ramos CE. Metastatic tumors in bone marrow: histopathology and advances in the biology of the tumor cells and bone marrow environment. Ann Diagn Pathol. 2006;10(3):169-192. doi:10.1016/j.anndiagpath.2006.04.001

61. Ottewell PD. The role of osteoblasts in bone metastasis. 2016. doi:10.1016/j.jbo.2016.03.007

62. Sterling JA, Edwards JR, Martin TJ, Mundy GR. Advances in the biology of bone metastasis: How the skeleton affects tumor behavior. Bone. 2011;48(1):6-15. doi:10.1016/j.bone.2010.07.015

63. Guise TA, Mohammad KS, Clines G, et al. Basic Mechanisms Responsible for Osteolytic and Osteoblastic Bone Metastases. Clin Cancer Res. 2006;12(20):6213s-6216s. doi:10.1158/1078-0432.CCR-06-1007

64. Roudier MP, Morrissey C, True LD, Higano CS, Vessella RL, Ott SM. Histopathological Assessment of Prostate Cancer Bone Osteoblastic Metastases. J Urol. 2008;180(3):1154-1160. doi:10.1016/j.juro.2008.04.140

65. Sullivan GJO, Carty FL, Cronin CG, Sullivan GJO, Carty FL, Cronin CG. Imaging of bone metastasis: An update. 2015;7(8):202-212. doi:10.4329/wjr.v7.i8.202

66. Wilfred CG Peh, MD, MHSc, MBBS, FRCP(Glasg), FRCP(Edin), FRCR Clinical Professor, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore; Senior Consultant and Head, Department of Diagnostic Radiology, Khoo Teck Puat Hospital, Alexandra Health S. Imaging in Bone Metastases: Practice Essentials, Radiography, Computed Tomography. https://emedicine.medscape.com/article/387840-overview. Accessed December 30, 2018.

67. Shah LM, Salzman KL. Imaging of Spinal Metastatic Disease. Int J Surg Oncol. 2011;2011(Figure 2):1-12. doi:10.1155/2011/769753

68. Dr Bruno Di Muzio, A.Prof Frank Gaillard ◉ ◈ et al. Skeletal metastasis. https://radiopaedia.org/articles/skeletal-metastasis-1.

69. Park SK, Lee IS, Cho KH, et al. Systematic Approach of Sclerotic Bone Lesions Basis on Imaging Findings. J Korean Soc Radiol. 2014;71(1):39. doi:10.3348/jksr.2014.71.1.39

70. Bäuerle T, Semmler W. Imaging response to systemic therapy for bone metastases. Eur Radiol. 2009;19(10):2495-2507. doi:10.1007/s00330-009-1443-1

71. Kang H, Lee HY, Lee KS, Kim J-H. Imaging-Based Tumor Treatment Response Evaluation: Review of Conventional, New, and Emerging Concepts. Korean J Radiol. 2012;13(4):371. doi:10.3348/kjr.2012.13.4.371

72. Salapura V, Zupan I, Seruga B, Gasljevic G, Kavcic P. Osteoblastic bone metastases from renal cell carcinoma. Radiol Oncol. 2014;48(3):243-246. doi:10.2478/raon-2013-0034

73. Calmels V, Vallée J-N, Rose M, Chiras J. American Journal of Neuroradiology. Am J Neuroradiol. 2007;27(1):217-223. http://www.ajnr.org/content/28/3/570. Accessed January 4, 2019.

74. Vassiliou V, Kalogeropoulou C, Giannopoulou E, Leotsinidis M, Tsota I, Kardamakis D. A novel study investigating the therapeutic outcome of patients with lytic, mixed and sclerotic bone metastases treated with combined radiotherapy and ibandronate. Clin Exp Metastasis. 2007;24(3):169-178. doi:10.1007/s10585-007-9066-x

75. Vassiliou V, Andreopoulos D, Frangos S, Tselis N, Giannopoulou E, Lutz S. Bone Metastases: Assessment of Therapeutic Response through Radiological and Nuclear Medicine Imaging Modalities. Clin Oncol. 2011;23(9):632-645. doi:10.1016/j.clon.2011.03.010

76. Vanel D. MRI of bone metastases: the choice of the sequence. 2003:30-35. doi:10.1102/1470-7330.2003.0029

77. Heindel W, Gübitz R, Vieth V, Weckesser M, Schober O, Schäfers M. The Diagnostic Imaging of Bone Metastases. 2014:741-747. doi:10.3238/arztebl.2014.0741

78. Metastatic prostate cancer (bone scan) | Radiology Case | Radiopaedia.org. https://radiopaedia.org/cases/metastatic-prostate-cancer-bone-scan. Accessed June 19, 2019.

79. Daolio, Primo, Vincenzo Ippolito, Barbara Rosssi, Eleonora Marini SB. Chapter 12 Osteosynthesis in Metastatic Disease of Long Bones. In: Vicenzo Denaro, Alberto Di Martino AP, ed. Management of Bone Metastases. Springer; :125-134.

80. Van De Sande MAJ, Dijkstra PDS, Taminiau AHM. Proximal humerus reconstruction after tumour resection: biological versus endoprosthetic reconstruction. doi:10.1007/s00264-010-1152-z

81. Lewis MM, Chekofsky KM. Proximal femur replacement for neoplastic disease. Clin Orthop Relat Res. (171):72-79. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7140091. Accessed January 28, 2019.

82. Delank K-S, Wendtner C, Eich HT, Eysel P. The Treatment of Spinal Metastases. doi:10.3238/arztebl.2011.0071

83. R.E. C, Coleman RE. Management of Bone Metastases. Vol 5.; 2000. doi:10.1634/theoncologist.5-6-463

84. Heck RK. Chapter 27. In: Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th ed. Elsevier Ltd; 2012:909-940.

85. Zoccali, Carmine, Dario Attala, Alessandra Scotto RB. Chapter 14 Megaprothesis for Metastasis of the Lower Limb. In: Vicenzo Denaro, Alberto Di Martino AP, ed. Management of Bone Metastases. Springer; :149-156.

86. Vicenzo Denaro ADM. Chapter 16 Megaprosthesis in Metastases of the shoulder. In: Management of Bone Metastases. Springer; :167-172.

87. Harkess, James W., John R. Crockarell J. Chapter 3 Arthroplasty of the hip. In: Campbell’s Operative Orthopaedics. 12th ed. Elsevier Ltd; 2012:159-300.