DETERMINAREA ÎNCĂ RCĂRII CU FIER A RETICULOCITULUI ȘI M ANAGEMENTU L ANEMIE I ÎN BOAL A CRONICĂ DE RIN ICHI Coordonator ș tiințific: Conf. Dr. GENER… [602340]

Universitatea de Medicinӑ și Farmacie
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicinӑ

LUCRARE DE LICENȚĂ
DETERMINAREA ÎNCĂ RCĂRII CU FIER A
RETICULOCITULUI ȘI M ANAGEMENTU L ANEMIE I
ÎN BOAL A CRONICĂ DE RIN ICHI

Coordonator ș tiințific:
Conf. Dr. GENER ISMAIL
Ȋndrumӑtor ș tiințific:
Conf. Dr. GENER ISMAIL

Absolvent: [anonimizat]

2016

CUPRINS

Abrevieri și acronime
Introducere. Importanța subiectului. Motivația temei alese ……… 5

PARTEA GENERALĂ
Capitolul I. Anemia în boala cronicӑ de rinichi
I.1. Cadru general …………………………………………. …………………….. ………… ……….6
I.2.Epidemiologie …………………………………………. …………………………. ……………. .6
I.3.Patogenie …………………………………………………. …………………………. …………… .8
I.4.Manifestӑri clinice ………………………………….. ………………………… …………….. 11
I.5.Investigații paraclinice …………………………………………………………. ………….. .12
I.6.Diagnostic …………………………………………………………………………… ………….. .13
I.7.Tratament ………………………………… …………………………………………. ………….. .14
I.7.1.Tratamentul cu fier …………………………………………………. ………….. ………… ..15
I.7.2.Tratamentul cu agenți de stimulare a eritropoiezei ……… ………. ……………. ..16
I.7.3.Tratamentul cu transfuzii sangvine ……………………………………….. ………… ..18
I.7.4.Alternative de tratament ………………………………….. ……… ………….. ………… ..19
I.8.Complicații ……………. ………… …………………………………………………………… ….20
I.9.Prognostic ………………………… ………… ………………………………………….. ………..22
I.10.Concluzii …………….. ………………………………….. …………. ……………….. ………. ..23

Capitolul II. Fierul în boala cronicӑ de rinichi
II.1.Metabolismul fierului
II.1.1.Metabolismul fierului în condiții normale ……… ………….. …………. ……….. …24
II.1.2.M ecanismele alterӑrii homeos taziei fierului în boala renalӑ
cronicӑ …………………………………………………………….. …………………. …………… ……26
II.1.3.C lasificarea anomaliilor metabolismului f ierului în boala renalӑ
cronicӑ ……………………………………………………………….. ………………………………. …28
II.2.Evaluarea statusului fierului în boala cronicӑ de rinichi
II.2.1. Indicatori ai fierului disponibil pent ru eritropoezӑ …………………………… …31

II.2.2. Indicatori ai d epozitelor de fier din organism …………… …………………….. ..35
II.2.3.Corelații între statusul fierului și terapia cu ESA …………………….. ………… 35
II.3.Rolul noilor biomarkeri în managementul anemiei din boala renalӑ
cronicӑ ……………………………………….. ………………………. ……………… ………………..3 7
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul III . Determinarea încӑrcӑrii cu fier a reticulocitului
III.1. Introducere ……………………………………………. …………………………. ……… …..44
III.2.Obiective ………………………………………………. …………….. ………….. ………. …..45
III.3.Descrierea studiului ………………………………. …………………………. ………. ……45
III.4.Materiale și metode ……………………………………………………………………. ……45
III.5. Rezultate ………………………………………………………….. ……………. ………… ……47
III.6. Discuții …………………………………………………………….. ………………….. ………67
III.7. Limitele studiului ………………………………………………… …………………. ………70
Concluzii ………………………………………………………………. ……………….. …………..71
Bibliografie ………………………………………………………… …….. ………………………. 73

Abrevieri și acronime

BRC=boalӑ renalӑ cronicӑ
OMS=Organizația Mondialӑ a Sӑnӑtӑții
ESA=agenți de stimulare a eritropoiezei
Hb=hemoglobinӑ
Ret-He=echivalentul hemoglobinei din reticulocit
%HYPO=procentul de eritrocite hipocrome
CHr=conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit
TSAT=saturația procentualӑ a transferinei
CTLF=capacitatea totalӑ de legare a fierului
rTfR=receptor solubil pentru tran sferinӑ
ZPP=zinc protoporfirina eritrocitarӑ
MCV=volum eritrocitar mediu (mean cell volume)
MCH=hemoglobinӑ eritrocitarӑ medie (mean cell hemoglobin)
rHuEpo=eritropoietinӑ recombinantӑ umanӑ
KEEP=Kidney Early Evaluation Program
NHANES=National Health and N utrition Examination Survey
NFK -KDOQI =National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative
ERBP= European Renal Best Practice group
KDIGO= Kidney Disease Improving Global Outcome group
TSH=Thyroid Stimulating Hormone
CHOIR=Correction of Hemoglobin in Outcomes and Renal Insuffiency
TREAT =Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy
CREAT=Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin
Beta Trial
HIF-1=Hypoxia Inducible Factor 1
BMP=Bone Morphogenetic Pro tein
USRDS=United States Renal Data System
TRALI=Transfusion -Related Acute Lung Injury
SQUID=Superconducting Quantum Interference Device

5
Intro ducere. Importanța subiectului. Motivația temei alese

Rinichii sunt o componentӑ esențialӑ a organismului uman ce contribuie la menținerea
homeostaziei mediului intern prin eliminarea substanțelor toxice și a produșilor de
metabolism. Importanța acestora nu rezultӑ numai din mecanism ul excretor, ci și prin
implicarea în procese de sintezӑ a unor substanțe precum: renina, eritropoietina, bradikinina,
medulina.
În ultimele decenii, boala cronicӑ de rinichi a devenit din ce în ce mai frecventӑ, având
în vedere etiologia bazatӑ în principal pe diabetul zaharat și hipertensiunea arterialӑ cronicӑ ,
afecțiuni cu o prevalențӑ în continuӑ creștere.
Pierderea capacitӑții de sintezӑ a eritropoietinei intervine în mecanismul renal de
apariție a anemiei în boala cronicӑ de rinichi, însӑ aceasta este doar o verigӑ din complexul
patogenic. Depleția depo zitelor medulare de fier, precum și incapacitatea acestuia de a se
mobiliza la un ritm suficient de rapid pentru a realiza aportul necesar eritropoiezei constituie
un aspect deosebit de important ce trebuie luat în conside rare în managementul pacientului cu
anemie.
Consecințele scӑderii hemoglobinei la pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ sunt multiple și
de o severitate crescutӑ. Printre acestea se numӑrӑ: deteriorarea funcției cognitive, scӑderea
calitӑții vieții, creșterea mortalitӑții și morbiditӑții cardiovasculare. Prin urmare, este esențialӑ
corectarea valorilor scӑzute ale hemoglobinei .
Markerii biochimici standard cu ajutorul cӑrora se evalueazӑ statusul fierului din
organism prezintӑ o serie de limite legate de infl uența inflamației asupra valorilor acestora.
Astfel, deși existӑ carențӑ marțialӑ, bazându -ne pe acești indici putem omite pacienții ce ar
putea fi potențialii beneficiari ai suplimentӑrii cu fier, dat fiind faptul cӑ inflamația duce la
creșterea feritinei și la modificarea transferinei.
Rolul acestui studiu este de a evalua utilitatea echivalentului hemoglobinei
reticulocitare (Ret -He) în aprecierea disponibilitӑții fierului din organism. Acest parametru nu
este influențat de inflamația caracteristicӑ bol ilor cronice. Cu toate acestea, nu se cunoaște o
valoare prag care sӑ poatӑ prezice cu acuratețe deficitul de fier și rӑspunsul la terapie.
Abordarea pacienților cu anemie și boalӑ cronicӑ de rinichi, bazatӑ pe valorile noului
parametru hematologic ar pute a avea drept beneficii scӑderea costurilor, reducerea dozelor de
eritropoietinӑ și analogi ai acesteia, ameliorarea rӑspunsului la terapie și a statusului clinic al
pacienților.

6
Cap. I Anemia în boala cronicӑ de rinichi

I.1.Cadru general

Anemia este o complica ție inevitabilӑ ce apare timpuriu în cadrul bolii renale cronice.
La valoarea creatininei se rice peste 3 mg/dl prezența anemiei este o regulӑ (1). Aceast a
necesitӑ un diagnostic precoce și un trat ament adecvat , întrucâ t are un impact negativ asupra
prognosticul ui cardiovascular, calitӑții vieții individului și speranț ei de viațӑ . Prezint ӑ o
etiologie multifactorialӑ punând î n dificultate clinicianul cu privire la abordarea acesteia.
Anemia este defi nitӑ de Organizația Mondialӑ a Sӑnӑtӑț ii drept o „valoare a hemoglo binei mai
scӑzutӑ decât cea corespunzӑtoare vârstei ș i sexului”, valorile cut -off fiin d preluate din studii
pe populația generalӑ . Astfe l, valorile hemoglobinei mai mici de 13 g/dl la bӑ rbați și mai mici
de 12 g/dl la femei sunt considerate patologice (2). Aceste valori sunt o sursӑ de controverse
întrucât ghidurile de practicӑ de nefrologie diferӑ în ceea ce priveș te valoarea cut -off(Tabel I ).

Tabel I. Definiția anemiei conform OMS
Grupe de vârstӑ, sex Hemoglobinӑ (g/dl)
Copii (0.5 -5 ani) 11.0
Copii (5 -12 ani) 11.5
Adolescenți (12 -15 ani) 12.0
Femei (>15 ani) 12.0
Gravide 11.0
Barbați (>15 ani) 13.0

I.2.Epidemiologie

Boala cronicӑ de rinichi reprezintӑ o problemӑ majorӑ de sӑnӑ tate publicӑ la ni vel
mondial. Aceasta este silențioasӑ clinic în stadii le precoce și se diagnosticheazӑ de seori a bia
în stadii avansate. S tudiile epidemiologice realizate arӑtӑ o prevalențӑ ridicatӑ a acesteia,
valorile ajungând la 18.3% în Australia (AUSDIAB), respectiv 11% în Statele Unite ale
Americii (NHANES III) . De asemenea, s -a constatat o creștere expone nțialӑ a prevalenței cu
aproximativ 50% în perioada 1999 -2004 fațӑ de 1986 -1994. Persoanele ce prezint ӑ factori de
risc au o prevalențӑ mai mare a bolii renale cronice , fapt demonstrat prin studiile WOSCOPS,

7
CARE și LIPID. Studiile NHANES au a rӑtat o prevalențӑ ridicatӑ a stadiilor precoce de
boalӑ renalӑ cronicӑ (1-3) comparativ cu stadiile avansate. Ace st lucru poate fi explicat prin
mortalitatea ridicatӑ în rândul pacienților cu BRC moderatӑ, jumӑtate dintre aceștia decedând
prin complicații cardiovasc ulare. Ȋn stadiul avansat de boalӑ renalӑ cronicӑ , rata mort alitӑții
pentru un pacient cu vârsta între 25 și 34 de ani este similarӑ cu cea a unei persoane f ӑrӑ
afectare renalӑ în vârstӑ de 75 -85 de ani (3).
În ceea ce privește prevalența anemiei, studiile KEEP (Kidney Early Evaluation
Program) și NHANES (National Health and Nutriti on Examination Survey) au analizat
70069, respectiv 15076 de persoane, proporția de afro -americani fiind semnificativ ma i mare
în cadrul KEEP. Bazându -se pe definiția Organizației Mondiale a Sӑnӑtӑții, prevalența
anemiei s -a dovedit a fi de 2.2 ori mai m are în studiul KEEP comparativ cu NHANES,
respectiv 11.8 % fațӑ de 5.3% (4).
Folosind definiția anemiei datӑ de NFK -KDOQI, în studiul KEEP anemia a fost mai
frecventӑ la sexul masculin decât feminin (15.5% versus 13.2%), însӑ pe baza definiției OMS,
anemia se întâlnește la 13.2% dintre femei, respectiv 8.9% dintre bӑrbați. Aceste diferențe se
datoreazӑ valorii cut -off a hemoglobinei de 13.5 g/dl pentru sexul masculin pe baza NKF –
KDOQI, fațӑ de 13 g/dl pe baza definiției OMS, valorile sexului feminin fiind
nemodificate (4).
Luând în considerare sta tutul de fu mӑtor, datele aratӑ o prevalențӑ de 7.8 % (KEEP),
respectiv 2.9% (NHANES) la fumӑtori, comparativ cu nefumӑtori la care valorile sunt 12.3 %
(KEEP), respectiv 6.1% (NHANES). Aceasta se poate datora eritrocitozei secundare
fumatului și modificӑrii curbei de distribuție a hemoglobinei (4).
Ȋn ambele studii, prevalența anemiei este ridicatӑ la rasa afro -americanӑ. Ȋn studiul
KEEP, anemia definitӑ de NKF -KDOQI are o prevalențӑ de 21.7% la afro -americani, 9.9% la
rasa albӑ și 9.1% la hispanici. Valori asemӑnӑtoare au fost observate folosin d criteriile OMS.
Din totalul de 9747 de pacienți anemici, 52.5 % erau afro -americani, 32.9% caucazieni, 8.1%
hispanici, alte rase reprezentând 14.6% (4).
Deși sunt insuficie nte date cu privire la prevalența anemiei la pacienții cu boalӑ renalӑ
cronic ӑ din România, dacӑ ne raportӑm la situația internaționalӑ , constat ӑm cӑ este o
probl emӑ frecventӑ în rândul populaț iei cu afectare renalӑ . Prevalența crește direct
proporț ional cu gradul disfuncției renale, astfel încât î n stadiul cinci al acesteia, aproximativ
70% dintre pacienți prez intӑ anemie (5).
Apariția anemiei este influențatӑ de gen, de vârs tӑ, de etnie (mai frecventӑ la afro –
americani), de afecțiunea renalӑ de bazӑ (mai frecventӑ î n cazul n efropatiei diabetice, mai

8
redusӑ î n boala polichisticӑ autozomal dominantӑ), de statusul nutrițional (frecvențӑ crescutӑ
la malnutriți), de comorbiditӑț i și de caracte risticile terapiei prin dializӑ (2).

I.3.Patogenie

Anemia este o complicație frecventӑ a multor afecțiuni, însӑ rolul aportului redus de
oxigen auspra consecinț elor pe termen lung ale anemiei sunt insuficient cunoscute . Trei
mecanis me principale sunt incriminate în patogenia anemiei de cauzӑ renal ӑ:
 Eritropoietina are o sintezӑ redusӑ concomitent cu un rӑspuns diminuat al eritroblaști-
lor;
 Homeostazia fierului este alteratӑ ;
 Durata de viațӑ a eritrocitelor este scӑzutӑ (2);
Pacientul cu boalӑ cronicӑ de rinichi prezintӑ anemie normocromӑ, normocitarӑ ,
hipoproliferativӑ care apare încӑ din stadiul trei. Una dintre ca uzele acesteia este reprezentatӑ
de prod ucția scӑzutӑ de eritropoietin ӑ. În anul 1957 s -a corelat existența acestui factor
circulant ce stimula eritropoieza cu sinteza de la nivel renal. Ulterior, în 1985, s -a identificat
și s-a clonat gena pentru eritropoietin ӑ(6). S-au realizat ulterior teste imunologice pentru
analiza cantitativӑ a hormonului circulant. Valorile acestuia la pacienții cu boalӑ renalӑ
cronicӑ sunt normale sau scӑzute , fiind inadecvate pentru valoarea hemoglobinei, comparativ
cu pacienții cu anemie, dar fӑrӑ afectare renalӑ care prezintӑ valori de 10 -100 de ori mai mari
decât normalul (7). Eritropoietin a este o glicoproteinӑ sintetizatӑ de fibroblaș tii de l a nivelul
interstiț iului renal ș i de celulele p erisinusoidale hepatice. Producț ia de la nive lul ficatului
joacӑ un rol important în viața intrauterinӑ și în perioada perinatalӑ, însӑ la adulț i rini chiul
este cel care sintetizeazӑ cea mai mare parte din eritropoietin ӑ. Se pare cӑ semnalizarea
celularӑ în condiții de hipoxie este alter atӑ, fapt ce împiedicӑ celula în a rӑspunde în mod
normal prin creșterea transcripției genei pentru eritropoietin ӑ(3).
Ȋn unele cazuri anemia poate sӑ fie hipocromӑ microcitarӑ, mai ales când existӑ o
carențӑ marțialӑ. Homeostazia fierului la pacientul cu boalӑ renalӑ cronicӑ este alteratӑ,
putând lua urmӑtoarele forme: deficit absolut de fi er, deficit funcțional de fier , sechestrarea
fierului în sistemul reticulo -endotelial sau supraîncӑrcarea cu acesta . Cel mai frecvent apare
deficitul absolut de fier, raportat la 2/3 dintre pacienții nedializați și 1/4 -1/3 dintre pacienții
dializați. Carența marțialӑ apare ca urmare a aportului scӑzut, absorbției deficit are sau a
pierderilor crescute . Deficitul absolut se caracterizeazӑ prin lipsa depozitelor de fier din
organism, în timp ce deficitul funcțional reprezintӑ o încorporare insuficientӑ a fierului în

9
precursorii eritrocitari, deși depozitele sunt adecvate. Se chestrarea fierului este consecința
sintezei în exces a hepcidinei ce apare ca urmare statusului inflamator cronic. Aceasta
determinӑ reducerea expresiei feroportinei, singura proteinӑ de export a fierului din celulӑ,
scӑderea absorbției duodenale și redis tribuirea fierului în macrofagele splenice și hepatice.
Prin intermediul citokinelor pro -inflamatorii (TNF -α, IL -1, IL -6) se produce creștere a sintezei
genei pentru feritinӑ, contribuind astfel la blocarea fierului în depozite (2).
Rareori , se poate prezenta sub forma unei anemii cu indici eritrocitari crescuți,
sugerâ nd defi cit de acid folic sau cobalaminӑ , din cauza anorexiei sau pierderilor prin dializӑ.
Aceastӑ situație este însӑ rar întâlnitӑ datoritӑ suplimentӑri i de rutinӑ la pacienții
hemodializați cu minim 50 µg de acid folic administrat zilnic (8)(9).
Durata de viațӑ a eritrocitelor la pacienții cu boa lӑ renalӑ cronicӑ este redusӑ la valori
de aproximativ 70-80 de zile fațӑ de valoarea normalӑ de 120. În acest proces intervin factori
metabolic i și mecanici. Injectarea de globule roșii de la pacienți i uremici la indivizi normali a
dus la normalizarea duratei de viațӑ, iar invers area procesului a condus la scurtarea acesteia .
Prezența factorilor metabolici este sugeratӑ de creșterea duratei de vi ațӑ a eritrocitelor în urma
dializei. S -a constat at afectarea pompei Na -K ATP -aza a cӑrei sintezӑ de cӑtre reticulocite
este deficitarӑ și care prezintӑ o activitate enzimaticӑ scӑzutӑ din cauza mediului uremic.
Stresul mecanic este un alt factor ce deter minӑ scurtarea ciclului de viațӑ a eritrocitelor,
acestea fiind distruse intravascular și fiind mai vulnerabile fațӑ de sechestrarea
macrofagocitarӑ (8).
„Mediul uremic” contribuie la valoarea scӑzutӑ a hemoglob inei în cazul pacienților cu
boalӑ renalӑ cronicӑ în stadiu avansat. Acest termen a fost introdus pentru a explica multiplele
modificӑri fiziopatologice asociate acestei patologii . Uremia presupune existen ța mai multor
„toxine uremice” din clasa poliamine lor: spermidina, cad averina, spermina și putrescei na
(10). Un studiu realizat în 2001 a demonstrat acumularea spermidinei în plasma pacienților
hemodializați și influența negativӑ a acesteia în proliferarea coloniilor formatoare de eritroci te
(11). Ȋn studiile „in vitro” , termenul de uremie a fost utilizat când s -a produs inhibarea
culturilor de celule hematopoietice dupӑ expun erea la serul pacienților cu boalӑ realӑ cronicӑ .
De asemenea, la persoanele în program de hemodializӑ s -a constatat o îmbunӑtӑțire a valorii
hematocrit ului o datӑ cu creșterea numӑrului de ședințe de dializӑ, realizându -se astfel
îndepӑrtarea „mediului uremic” (12). Uremia gene reazӑ inflamație, iar aceasta agraveazӑ
statusul i nsuficienței renale, acționând pe toate cele trei mecanisme principale ale anemiei.
Prevalența inflamației crește o datӑ cu stadiul bolii renale, de la 32% la 72% de la stadiul 1 la
stadiul 5 de boalӑ renalӑ cronicӑ. Un studiu realizat în 2006 -2007 pe 7389 de persoane din

10
ambulator, a cӑ ror analize au fost recoltate în cadrul unui control de rutinӑ, a corelat rata
filtrӑrii glomerulare cu valoarea proteinei C reactive, considerând status inflamator la o
valoare de pest e 3 mg/dl a acesteia . S-a observat cӑ p revalența inflamației este mai crescutӑ cu
cât rata filtrӑrii glomerulare scade, iar din punct de vedere al prezenței anemiei, valoarea
scӑzutӑ hemoglobinei se coreleazӑ independent cu concentrația crescutӑ a proteinei C reactive
la acest lot de pacienți (13). Inflamația presupune o sintezӑ crescutӑ de citokine precum IL -1,
IL-6, TNF -α, IFN -γ care acționeazӑ asupra depozitelor de fier scӑzând eliberarea acestuia,
influențeazӑ negativ sinteza de eritropoietin ӑ și stimuleazӑ captarea fierului de sistemul
reticulo -histiocitar (9).
Alți factori determinanț i ai anemiei sunt: malnutriția, hiperparatiroi dismul secundar,
toxicitatea aluminiul ui în cazul pacienților hemodializați , anumite medicamente precum
inhibitorii enzimei de conversie sau imunosupresoarele. Malnutriția presupune
hipoalbuminemie severӑ care determinӑ un rӑspuns eritropoietic deficitar. Asocierea dintre
inflamație, malnutriție și anemie poartӑ numele de MIA (Malnutrition -Inflammation -Anemia
Syndrome ) (14). Caracterul hipoproliferativ al anemiei din boala renalӑ cronicӑ poate fi
exacerb at de osteodistrofia fibroasӑ ce apare în contextul hiperparatiroidismului secundar (3).
Aluminiul a fost pentru prima oarӑ incriminat în scӑderea hemoglobinei în 1978 la pacienți
cu intoxicație severӑ. Anemia indusӑ de acumularea de al uminiu este hipocromӑ, microcitarӑ.
Aceasta apare prin competiția dintre aluminiu și fier pentru legarea de situsurile transferinei,
fiind reversibilӑ prin administrarea de desferoxaminӑ (15)(16). Anemia se poate agrava ca
urmare a administrӑrii de inhibitori ai enzimei de conversie, dependent de dozӑ, deoarece
determ inӑ o oxigenare crescutӑ în regiunea peritubularӑ datoratӑ vasodilatației arteriolei
eferente și o creștere a apoptozei precursorilor eritrocitari CD 34+ (17). Imunosupresoarele au
un rol important, acționând prin mecanisme diferite. Azatioprina, micofenolatul mofetil și
micofenolatul sodic prezintӑ efect antiproliferativ la nivelul mӑduvei osoa se hematogene.
Ciclosporina A și inhibitorii de mTOR pot cauza sindrom hemolitic uremic și prin urmare
anemie hemoliticӑ (18).
Scӑderea aportului de oxigen cӑtre țesuturi implicӑ mecanisme comp lexe de adaptare
cardiovascularӑ implicit creș terea debitului cardiac, rezis tențӑ perifericӑ scӑzutӑ și creș terea
extracției oxigenului din hemoglobinӑ. Creș terea debitului cardiac duce la hipertrofie
ventricularӑ stângӑ ș i boalӑ cardiacӑ la pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ. Alterarea funcț iei
celul elor endoteliale, lucru des intâlnit la acești pacienți, poate duce la scӑderea rӑspunsului
vasodilatator, la creș terea risculu i de aterosclerozӑ și la scӑ derea angiogenezei (19).

11
Aceste mecanisme complexe sunt alte rate în cazul pacienților cu boalӑ renalӑ cronicӑ
în stadiu uremic. Apariț ia hipertensiunii la pacienț ii uremici ce primesc tr atament cu
eritropoietinӑ poate fi datoratӑ creșterii vâscozitӑții sangvine o datӑ cu creșterea
hematocrit ului, creșterii volumului sangvin care nu poa te fi c ompensat prin hemodializӑ și
rӑspuns ului deficitar al sintezei de oxid nitric care pr evine vasodilataț ia ca urmare a unui
volum sangvin c rescut. Ca urmare a reactivitӑții vasculare scӑzute, creșterea bruscӑ a
hematocritului trebuie evitatӑ î n cursu l trata mentului cu eritropoietinӑ . Interacțiunea complexӑ
între anemie ș i uremie duce la imposibilitate a de a determina valoarea optimӑ a hemoglobinei,
de aceea sunt nec esare studii randomizate care sӑ ghideze tratamentul (2).

I.4.Manifestӑ ri clinice

Ȋn stadiile pr ecoce, anemia este asimptomaticӑ, însӑ câ nd hemoglobina s cade sub
10g/dl devine manifestӑ clinic. Poate cӑpӑ ta diverse aspecte ce sunt greu de diferențiat de
comorbiditӑț ile pacienților (2).
Pacienții se pot prezenta cu urmӑtoarele simptome:
 Fatigabilitate;
 Dureri generalizate sau mialgii;
 Simptome de naturӑ ortostaticӑ (amețealӑ, vertij);
 Sincopӑ;
 Scӑderea toleranței la efort;
 Durere toracicӑ, palpitații;
 Intoleranțӑ la frig;
 Tulburӑri de somn;
 Tulburӑri de concentrare;
 Scӑderea apetitului;
La examenul clinic putem observa urmӑtoarele modificӑri:
 Paloarea tegumentelor și mucoaselor;
 Scӑderea funcției cognitive;
 Hipotensiune ortostaticӑ, tahiaritmii;
 Tahipnee (20);
Scӑderea aportului de oxigen la țesuturi duce la hipoxie și activeazӑ mecanisme
compensatorii: la nivel respirat or organismul se adapteazӑ prin hiperventilație, funcția

12
cardiacӑ determinӑ creșterea debitului vascular , se realizeazӑ vasodilataț ie, iar periferic scade
afinitatea hemoglobinei pentru oxigen cu devierea la dreapta a curbei de disociere a
oxihemoglobine i și eliberarea mai facilӑ la nivel tisular (20).
Deteriorar ea stӑrii unui pacient cu anginӑ stabilӑ sau cu boalӑ cerebrovascularӑ ,
fatigabilitate a, retard ul de creșt ere î n cazul pacienților pediatrici , reducerea funcțiilor
cognitive și sexuale sunt doar câ teva dintre sim ptomele nespecifice datorate scӑ derii
hemoglobinei (21).

I.5.Investigaț ii paraclinice

Anemia de cauzӑ renalӑ est e de obicei moderatӑ (valorile hemoglobinei cuprinse î ntre
7-10 g/dl), rareori severӑ. Hemoglobina are o tendințӑ de a se stabiliza la valoarea de 7 g/dl.
Pot exista factori ce a graveazӑ aceastӑ condiți e: sângerӑrile cronice, malnutriț ia sau bolile
hematologice. (19).
Evalu area anemiei la pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ trebuie sa includӑ:
 Hemoglobinӑ și/sau h ematocrit;
 Indici eritrocitari (MCV -Mean Cell Volume; MCH -Mean Cell Hemoglobin) ;
 Numӑrul de reticulocite;
 Frotiu din sângele periferic;
 Parametrii fierului: sideremie, capacitatea totalӑ de legare a fierului, saturația
procentualӑ a transferinei, feritinemia;
 Teste pentru excluderea altor cauze de anemie: acid folic, vitamina B12, Proteina C
reactivӑ, test Hemocult , bilirubinӑ sericӑ totalӑ și fracțiunile acesteia, transaminaze, TSH
(Thyroid Stimulating Hormone) , electroforeza hemoglobinei, concentrații serice ale metalelor
grele (plumb, arsenic) (20)
Aceste inv estigații paraclinice orienteazӑ clinicianul spre etiologia anemiei. Cu toate
acestea, deficitul de fier poate sӑ nu fie decelabil, parametrii fiind în limite normale. Deficitul
de fier funcțional, ade sea întâlnit la pacien ții cu boalӑ renalӑ cronicӑ , se referӑ la situația în
care existӑ un dezechilibru între fierul necesar eritr opoiezei și cantitatea eliberatӑ din
depozite. Concentrația feritinei serice sub 100 ng/ml este caracteristicӑ carenței marțiale, însӑ
feritina este o proteinӑ de fazӑ acutӑ care poate fi crescutӑ secundar inflamației cronice sau
unei infecții. Astfel , nu este un marker de încred ere în rândul persoanelor cu boli cronice .
Testul de rutinӑ la acest moment pentru a pune diagnosticul de deficit de fier es te saturația

13
procentualӑ a transferinei, o valoare sub 20% fiind reprezentativӑ. Pe viitor , procentul de
eritrocite hipocrome și concentrația de hemoglobinӑ din reticulocit ar putea îmbunӑtӑți
diagnosticul anemiei la pacienții cu deficit funcțional de fier (22).
Frotiul de sânge periferic este important în evaluarea iniț ialӑ a pacientului c u boalӑ
renalӑ cronicӑ . Se poate constata anizocitoz ӑ cu prezența schizocitelor și sferocitelor în paralel
cu poikilocitozӑ: eritrocite în formӑ de „cascӑ ” sau cu spiculi. Prezenț a sferocitelor reflectӑ
scӑderea duratei de viațӑ a hematiilor ce se datoreazӑ hemolizei sau care poate apӑrea la
începutul tratamentul ui cu agenț i de stimulare a eritropoiezei (23).
Diagnosticul anemiei de cauzӑ renalӑ trebuie susținut abia dupӑ excluderea altor cauze
la un pacient cu rata filtrӑrii glomerulare scӑzutӑ. Evaluarea este necesar a fi realizatӑ înainte
de începerea tratamentului cu eritropoietinӑ. Medicul trebuie sӑ ia în considerare apariția
anemiei din momentul în care rata filtrӑrii glomerulare scade sub 60 ml/min/1.73 m2.

I.6.Diagnostic

O valoare precisӑ a hemoglobinei este absolut necesarӑ în practica medicalӑ. Conform
The European Renal Best Practice group (ERBP) împreunӑ cu Kidney Disease Improving
Global Outcome group (KDIGO) s-au stabilit valorile hemoglobinei sub 13 g/dl la adulții de
sex masculin și copiii peste 15 ani și sub 12 g/dl pentru femei ca fiind limita pentru anemie.
Aceasta se bazeazӑ pe definiția datӑ de Organizația Mondialӑ a Sӑnӑtӑții. Este foarte
important a ști pragul de la care clinicianul trebuie sӑ ia în discuție un tratament adecvat
pentru a nu administra pacientului medicamente care nu sunt necesare. De asemenea, aceastӑ
valoare prag determinӑ prevalența bolii în studii epidemiologice . Ȋn anul 2004 ghidul revizuit
pentru practica europeanӑ define a anemia ca fiind valoarea hemoglobinei sub 11.5 g/dl pentru
femei, sub 13.5 g/dl pentru bӑrbați i sub 70 de ani și sub 12 g/dl pentru bӑrbații peste 70 de
ani. Aceastӑ definiție prezenta drept avantaj diferențierea pe categorii de vârstӑ a sexului
masculin , bӑrbații vârstnici avân d însӑ un prag destul de scӑzut cu riscul de a omite
diagnosticu l anemiei. Un alt dezavantaj este acela cӑ în rândul femeilor nu se ținea cont de
prezența ori absența menopauzei. Dat fiind faptul cӑ populația caucazianӑ are un nive l al
hemoglobinei cu 1 -2 g/dl mai crescut decât populația afro -americanӑ, iar europenii sunt
predominant caucazieni, ERBP sugereazӑ a ajusta valoarea cut -off la 13.5 g/dl pentru bӑrbații
sub 70 ani, 13.2 g/dl pentru bӑrbații peste 70 de ani și 12 g/dl pent ru femei (Tabel II ) (24).

14
Tabel II . Ghid pentru diagnosticul anemiei de cauzӑ renalӑ bazat pe valoarea
hemoglobinei
KDIGO (2012) ERBP(2013) NKF KDOQI(2006)*
Bӑrbați adulți
și copii>15
ani Hb<13.0 g/dl Bӑrbați
adulți (<70ani)
și copii>15
ani Hb<13.5 g/dl
Bӑrbați adulți Hb<13.5 g/dl
Bӑrbați>70
ani Hb<13.2 g/dl
Femei adulte Hb<12.0 g/dl Femei adulte Hb<12 g/dl Femei adulte Hb<12g/dl
*fӑrӑ deficit de fier definit prin saturația procentualӑ a transferinei <16% sau feritina <25 ng/ml
Abrevieri: KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes; ERBP, European Renal
Best Practice; NKF KDOQI, National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative; Hb, hemoglobinӑ;

Frecvența cu care trebuie testat un pacient cu boalӑ renalӑ cronicӑ fӑrӑ anemie variazӑ
în funcție de stadiul afectӑrii renale astfel: anual pentru cei cu stadiu 3 , de douӑ ori pe an
pentru stadiile 4 și 5 nedializați și cel puțin trimestrial pentru stadiul 5 în program de
hemodializӑ sau dializӑ peritonealӑ. Pentru pacienții cu anemie care nu primesc tratament cu
agenți de stimu lare a eritropoiezei este necesarӑ mӑsurarea hem oglobinei când apare
simptomatologia sau trimestrial pentru cei în stadiile 3 -5 nedializați și stadiul 5 cu dializӑ
peritonealӑ, respectiv lunar pentru cei în stadiul 5 în hemodializӑ (24).

I.7.Tratament

Deși știința a progresat enorm, iar eritropoieza este un subiect din ce în ce mai
cercetat, tratamentul optimal al anemiei de cauzӑ renalӑ rӑmâne o temӑ controversatӑ în ceea
ce privește atingerea echilibrului dintre beneficiu si risc.
Corecția anemiei tr ebuie realiz atӑ precoce întrucât amelioreazӑ calitatea vieții
individu lui și scade costurile. Numeroase studii randomizate, printre care CHOIR (Correction
of Hemoglobin in Outcomes and Renal Insuffiency), TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular
Events with A ranesp Therapy) și CREAT (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia
Treatment with Epoetin Beta Trial) și -au propus sӑ identifice nivelul optim al hemoglobinei

15
ce aduce cele mai mari beneficii la pac ienții cu BRC în stadiile 3 -4 ce prezintӑ comorbiditӑ ți
cardiovasculare , însӑ fӑrӑ succes (25).

I.7.1. Tratamentul cu fier

La inițierea tratamentului cu fier trebuie sӑ se ia în considerare potențialele beneficii
fațӑ de riscurile la care este expus pacientul. Beneficiile constau în evitarea sau diminuarea
administrӑrii de transfuzii, evitarea terapiei cu agenți de stimulare a eritropoiez ei și corectarea
anemiei ce duce la creșterea calitӑții vieții. Riscurile sunt repreze ntate de reacții anafilactoide
și reacții necunoscute pe termen îndelungat (24).
Pentru pacienții cu anemie în cadrul bolii renale cronice se recomandӑ administrarea
de fier intravenos sau per os (în cazul celor care nu sunt în program de dializӑ), timp de 1 -3
luni. Administrarea per os la pacienții nedializați este de preferat pentru a proteja capitalul
vascular pentru a posibilӑ fistulӑ arterio -venoasӑ. Aceasta terapie este recomandatӑ de ERBP
(European Renal Best Practice) dacӑ se dorește o creștere a nivelului de hemoglobinӑ fӑrӑ a
administra agenți de stimulare a eritropoiezei sau dacӑ saturația procentualӑ a transferinei este
sub valoarea de 30%, iar feritina sericӑ sub 500 ng/ml (2C) (24).
Deficitul absolut sau funcțional de fier este des întâlnit la acești pacienți, însӑ indicii
fierului, feritina sericӑ și saturația procentualӑ a transferinei, au o utilizare limitatӑ în ceea ce
privește evaluarea rezervelor organismului în fier. Indicatori ce ar aprecia cu o exactitate mai
mare sunt procentul de eritrocite hipocrome și conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit (26).
Administrarea pe cale intravenoasӑ a preparatelor cu fier este superioarӑ administrӑrii per os
în special în anemia din bol ile cronice fiindcӑ șunteazӑ absorbția deficitarӑ din tractul
gastrointestinal datoratӑ hepcidinei. Trebuie luate mӑsuri de precauție, iar pacientul trebuie
urmӑrit timp de o orӑ la prima administrare de fier intravenos. Crearea de preparate ce conțin
doze mari de fier care permit administrarea unicӑ a dus la optimizarea managementului
anemiei. Aceste doze mari par sӑ depӑșeascӑ blocajul produs de hepcidinӑ și sӑ întârzie
nevoia de agenți de stimulare a eritropoiezei. Formula lui Ganzoni ce se bazeazӑ pe g reutatea
individului, hemoglobina actualӑ și valoarea țintӑ împreunӑ cu cantitatea de fier doritӑ în
depozite ne permite sӑ calculӑm doza necesarӑ. Beneficiile administrӑrii unice a unei doze
ridicate constau în reducerea controalelor medicale, complianțӑ crescutӑ la tratament,
reducerea necesarului de transfuzii, creșterea eficacitӑții și reducerea dozelor de
eritropoietinӑ . Tratamentul cu fier poate crește stresul oxidativ, riscul de infecții și de
evenimente cardiovasculare chiar înainte ca pacientul sӑ prezinte semne ale supraîncӑrcӑrii cu

16
fier. Nu existӑ dovezi pentru o valoare prag maximӑ a feritinei serice la care terapia trebuie
opritӑ. Ȋn urmӑ cu peste 30 de ani, când eritropoietina nu era disponibilӑ pentru tratamentul
anemiei, s -a realizat un stud iu pe 36 de pacienți autopsiați ce fuseserӑ hemodializați. S -a
constatat faptul cӑ feritina sericӑ nu se corela întotdeauna cu depozitele medulare de fier, ci cu
gradul de siderozӑ hepato -splenicӑ. De asemenea, niveluri serice crescute ale feritinei se
asociazӑ cu rӑspuns imun deficitar prin inhibarea monocitelor. Prin urmare, terapia
parenteralӑ cu fier la pacienții hemodializați și feritinemie crescutӑ are o siguranțӑ îndoielnicӑ
(26).
Evaluarea statusului fierului trebuie realizatӑ la fiecare trei luni dacӑ pacientul este în
terapie cu ESA sau mai frecvent în momentul inițierii tratamentului cu ESA, creșterii dozelor
de ESA, pierderilor gastrointestinale sau în cazul altor circumstanțe ce ar put ea duce la
depleția depozitelor de fier (24). Administrare a fierului trebuie întreruptӑ la valoarea feritinei
de peste 800 ng/ml și/sau când TSAT depӑșește 50%. De asemenea, terapia va fi opritӑ dacӑ
doza acumulatӑ în decurs de șase luni este de 3 g sau într -un an de 6 g, iar pacientul nu
prezintӑ sângerӑri (2).
Fierul nu trebuie administrat la persoane cu infecții sistemice active, fierul fiind
esențial în dezvoltarea agenților patogeni precum bacterii, virusuri, fungi, helminți, paraziți.
S-a demonstrat pe modele animale fap tul cӑ administrarea de fier poate agrava infecțiile cu
bacterii sau fungi intracelulari, însӑ datele privitoare la subiecți umani sunt contradictorii (27).

I.7.2. Tratamentul cu agenți de stimulare a eritropoiez ei

Descoperirea eritropoietinei recombina nte umane a deschis noi cӑi de acțiune în
managementul anemiei renale, revoluționând tratamentul pacienților ce primeau pânӑ în acel
moment transfuzii sangvine sau hormoni androgeni. Introducerea rHuEpo în practica
medicalӑ s -a realizat în 1988 în Europa și 1989 în Statele Unite ale Americii. Scӑderea
numӑrului de transfuzii, creșterea nivelului hemoglobinei, prevenirea allosensibilizӑr ii, a
supraîncӑrcӑrii de volum și fier, a hiperkalemiei și a infecțiilor transmise parenteral sunt
câteva dintre avantajele acestui tratament (28).
Pentru inițierea tratamentului cu agenți de stimulare a eritropoiezei trebuie sӑ punem
în balanțӑ potențialele beneficii, dar și riscurile la care este su pus pacientului (accident
vascular cerebral, hipertensiune arterialӑ, evenimente cardiovasculare). Terapia cu
eritropoietinӑ trebuie realizatӑ cu mare precauție la cei cu malignitӑți în prezent sau în

17
antecedente , dat fiind faptul cӑ c elulele neoplazice pr ezintӑ receptori pentru eritropoietinӑ, iar
acest tratament ar putea duce la dezvoltarea tumorii (29).
Atât pentru pacienții nedializați, cât și pentru cei în program de dializӑ se ia în
considerare tratamentul cu agenți de stimulare a eritropoiezei la valoarea hemoglobinei sub
10g/dl. Inițierea terapiei trebuie sӑ fie individualizatӑ, decizia bazându -se pe rata scӑderii
hemoglobinei, rӑspunsul la terapia cu fier, riscul de a necesita transfuzie sangvinӑ, riscurile
tratamentului cu eritr opoietinӑ și prezența simptomatologiei datoratӑ anemiei (2C).
Tratamentul nu este necesar dacӑ existӑ o cauzӑ reversibilӑ a anemiei, precum un proces
inflamator, infecțios, sângerare, deficit de fier sau intervenție chirurgicalӑ. La pacienții tineri,
fӑrӑ comorbiditӑți, la care ameliorarea calitӑții vieții este prevӑzutӑ în urma tratamentului, se
recomandӑ o valoare prag a hemoglobinei mai ridicatӑ, fӑrӑ însӑ a depӑși 12 g/dl (24).
În ceea ce privește menținerea hemoglobinei la valori normale, se recomandӑ a nu
administra eritropoietinӑ pentru valoarea hemoglobin ei peste 11.5 g/dl (2C). Studiile au
demonstrat cӑ valorile hemoglobinei între 9.5 g/dl și 11.5 g/dl se asociazӑ cu un prognostic
mai bun comparativ cu valori de peste 13 g/dl, însӑ intervalul 11.5 -13 g/dl rӑmâne o zonӑ gri
pentru care nu existӑ dovezi. St udiul CHOIR a fost realizat în 2006 pe 1432 de pacienți cu
anemie (Hb<11 g/dl) care nu primiserӑ tratament cu eritropoietinӑ. Aceștia au fost repartizați
aleator în douӑ grupuri, fiecare primind epoetinӑ alfa cu scopul de a atinge un nivel al
hemoglobinei de 11.3 g.dl pentru primul grup și 13.5 g/dl pentru al doilea. Acest studiu a
arӑtat cӑ nivelurile ridicate ale hemoglobinei (>13.5g/dl) nu aduc niciun beneficiu comparativ
cu cele mai reduse (11.3 g/dl), în schimb cresc rata internӑrilor pentu insuficienț ӑ cardiacӑ
congestivӑ (29)(21). Sprijinind concluziile acestui studiu, n u se recoma ndӑ administrarea de
ESA la valo ri ale hemoglobinei de peste 13 g/dl (1A) (24).
Doza recomandatӑ de ESA se calculeazӑ în funcție de concentrația de hemoglobinӑ,
greutate și circumstanțe clinice (1D). Scopul inițial al terapiei cu ESA este de a crește
valoarea hemoglobinei cu 1 -2 g/dl pe lunӑ. Trebuie evitatӑ cre șterea cu mai mult de 2 g/dl în
decurs de o lunӑ. Doza variazӑ în funcție de rӑspunsul la terapie și de tipul de eritropoietin ӑ.
Ajustarea acesteia se realizeazӑ bazându -ne pe valoarea hemoglobinei, pe rata modificӑrii
acesteia, pe doza actualӑ și în raport cu contextul clinic (1B), nu mai devreme de patru
sӑptӑmâni. Frecvența ajustӑrii ulterioare trebuie individualizatӑ, minimul p erioadei fiind de
douӑ sӑptӑmâni pentru a constata efectul modificӑrilor (24).
Administrarea de ESA la pacienții hemodializați este recomandabil a se face
subcutanat sau intravenos (2C), iar la cei nedializați sau cu dializӑ peritonealӑ este sugeratӑ

18
calea subcutanatӑ (2C). Frecvența administrӑrii trebuie sӑ țin ӑ cont de stadiul bolii renale
cronice, eficacitate, toleranța pacientului și tipul de ESA (2C) (24).
Monitorizarea rӑspunsului la terapie se va realiza lunar pe parcursul inițierii acesteia,
prin valoarea hemoglobinei. Ulterior, în timpul fazei de menținere, mӑsurarea hemoglobinei
se va face la interval de trei l uni la pacienții nedializați, respectiv o lunӑ pentru cei
dializați (24).
Un rӑspuns deficitar se poate datora mai multor factori. S -a observat cӑ persoanele ce
tind sӑ aibӑ un grad de hiporesponsivitate aparțin mai degrabӑ sexului feminin, prezintӑ istoric
de boli cardiovasculare, au semne de inflamație, deficit de fier sau sunt supraponderale (30).
Rӑspunsul la tratament depinde și de doza inițialӑ, de frecvența administrӑrii și de calea de
administrare. Trebuie identificate și corectate potențialele cauze de rӑspuns inadecvat precum:
aderența la tratament, deficitul absolut de fier, deficitul de acid folic și vitamina B12,
hipotiroidismul, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie sau sartani, infecțiile,
inflamația, sângerӑrile, hiperparatiroidismul, aplazia medularӑ mediatӑ de anticorpi,
malignitӑțile sau malnutriția. Pacienții pot fi încӑ de la debut hiporesponsivi, neînregistrând
creșteri ale hemoglobinei în prima lunӑ de tratament cu ESA în doze corespunzӑtoare sau pot
deveni hiporesponsivi pe parcursul tratamentului, necesitând creșterea de douӑ ori consecutiv
a doze i de ESA pânӑ la 50% mai mult fațӑ de doza la care hemoglobina se stabilizase. La
ambele categorii de pacienți este s ugeratӑ evitarea creșterii dozei de ESA peste dublul valorii
inițiale, respectiv a valorii la care deveniserӑ stabili (2D) (24).
Terapia simultanӑ cu fier și eritropoietinӑ este preferatӑ pentru a preveni un posibil
deficit de fier secundar eritropoiezei accentuate. Deficitul absolut sau funcțional de fier poate
fi cauza rӑspunsului deficitar la tratamentul cu agenți de stimulare a eritropoiezei, ducând la
administrarea de doze crescute. R educerea dozelor de eritropoietinӑ datoritӑ terapiei marțiale
prezintӑ avantajul de a scӑdea costurile (31).

I.7.3. Tratam entul cu transfuzii sangvine

Transfuziile sunt o parte a terapiei la care se face apel doar în situații speciale. Evitarea
pe cât posibil este de dorit pentru a minimiza riscurile la care este supus pacientul (1B).
Persoanele eligibile pentru transplant renal trebuie menajate deoarece existӑ risc de
allosensibilizare (1C). Cu toate acestea, la pacienții la care terapia cu agenți de stimulare a
eritropoiezei este ineficientӑ (hemoglobinopatii, insuficiențӑ medularӑ, rezistențӑ la tratament)
sau la care riscul de a administra stimulatori ai eritropoiezei este mare (pacienți cu accident

19
vascular cerebral sau malignitӑți) este indicatӑ transfuzia sangvinӑ. De asemenea, persoanele
cu valoarea hemoglobinei sub 7g/dl și la cei cu valori sub 8 g/dl în status postoperator sau cu
afecțiuni cardio vasculare ce prezintӑ simptome sunt candidate pentru transfuzie sangvinӑ (24).

I.7.4. Alternative de tratament

Peginesatide este o moleculӑ nou apӑrutӑ în industria medicalӑ ce ar putea fi utilizatӑ
ca alternativӑ la tratamentul cu eritropoietinӑ în cazuri atent selecționate. Este un peptid
sintetic dimeric legat covalent de polietilenglicol, a cӑrui secvențӑ de aminoacizi diferӑ de cea
a eritropoietinei. Aceste caracteristici îi conferӑ o serie de avantaje: legarea de fragmentul de
polietilenglicol îi prelungește timpul de în jumӑtӑțire, astfel încât administrarea se face lunar.
Reducerea numӑrului de injecții fațӑ de tratamentul cu agenți de stimulare a eritropoiezei
crește complianța la tratament. Un alt beneficiu este faptul cӑ nu existӑ reactivitate
imunologicӑ încrucișatӑ cu eritropoietina, putând fi terapia de salvare pentru pacienții care
dezvoltӑ aplazie celularӑ mediatӑ de anticorpi. Ȋn ciuda acestor avantaje, s -a observat apariția
de cazuri de șoc anafilactic la 13 pacienți, dintre care 3 au decedat dup ӑ administrarea acestui
medicament, FDA (Food and Drug Administration) luând decizia de a-l retrage din motive de
siguranțӑ (32)(33).
Se știe faptul cӑ gena eritropoietinei este stimulatӑ de HIF -1 (Hypoxia Inducible
Factor 1) și inhibat ӑ de GATA binding protein -2. Hipoxia determinӑ sinteza de HIF -1 care
crește expresia genei pentru eritropoietinӑ. Ȋn absența hipoxiei, subunitatea alfa a moleculei de
HIF-1 este degradatӑ de enzima prolilhidroxilazӑ. Inhibarea acestei enzime poate constitu i o
terapie de viitor în anemia de cauzӑ renalӑ. Un studiu realizat pe 6 subiecți sӑnӑtoși, 6 pacienți
anefrici și 6 pacienți cu rinichi, ultimele douӑ categorii aflate în program de hemodializӑ a
demonstrat cӑ administrarea unei singure doze din acest med icament crește nivelul de
eritropoietinӑ în ordinea celor trei grupe astfel: de 12.7 ori, de 14.5 ori și de 30.8 ori. Aceastӑ
modificare în sens pozitiv a valorii eritropoietinei la grupul de pacienți anefrici sugereazӑ
faptul cӑ semnalizarea anormalӑ datӑ de oxigen reprezintӑ o verigӑ patogenicӑ la fel de
importantӑ ca producția inadecvatӑ de eritropoietinӑ. De asemenea, s -au realizat studii pe
animale de laborator privind inhibarea GATA binding protein -2, iar rezultatele au arӑtat o
creștere a producției de eritropoietinӑ (26).
Acidul alfa lipoic a fost subiectul unui studiu desfӑșurat în Egipt pe 44 pacienți în
hemodializӑ prin care s -a demonstrat rolul adjuvant al acestuia în tratamentul cu
eritropoietinӑ, ducând la scӑderea dozelor necesare a acesteia și a indicelui de rezistențӑ la

20
tratamentul cu Epoetin alfa. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere numӑrul restrâns de
pacienți din cadrul studiul ui (25).
Antagoniștii hepcidinei reprezintӑ o soluție de viitor în tratamentul anemiei feriprive,
aceștia fiind agenți capabili de a scӑdea producția hepaticӑ a hepcidi nei sau de a interfera cu
axul hepcidinӑ -feroportinӑ, limitând internalizarea feroportinei. Antagoniștii hepcidinei pot
acționa prin neutralizarea citokinelor care stimuleazӑ hepcidina (IL -6, BMP) și a cӑi i lor de
semnalizare ce intervin în transcripția a cestui hormon. Cheia determinantӑ a utilizӑrii
terapeutice a acestora o constituie profilul de siguranțӑ ce ar aduce un avantaj fațӑ de
tratamentele menționate mai sus. La modele murine s -a demonstrat eficacitatea acestora,
câteva dintre aceste substanțe i ntrând în studii preclinice ș i in trialuri pe subiecți umani (34).
Calea BMP (Bone Morphogenetic Protein) este principalul mijloc de reglare a sintezei
hepcidinei. BMP și calea lor de semnalizarea sunt implicate în formarea osoasӑ, vindecarea
rӑnilor, hematopoiezӑ și alte procese esențiale organismului. Numeroși proteogli cani sulfatați
și glicozaminoglicanul heparinӑ leagӑ BMP, constatându -se cӑ tratamentul cu heparinӑ duce
la scӑderea concentrației de hepcidinӑ la pacienții cu trombozӑ venoasӑ profundӑ. Sunt
necesare studii mai aprofundate pentru a stabili profilul de sig uranțӑ al acestor agenți
terapeut ici în cazul anemiei feriprive (35).
Reglarea hepcidinei în context inflamator este în principal datoratӑ IL -6. Anticorpii
monoclonali anti IL -6 folosiți în afecțiuni inflamatorii cronice din sfera reumatismalӑ ar putea
facilita studiul efectelor benefice în cazul anemiei (36).
Anticorpii monoclonali anti -hepcidinӑ sunt încӑ în studii, punându -se problema cost –
eficien ței, având în vedere rata înaltӑ de sintezӑ a hepcidinei în inflamație și cantitatea
crescutӑ de anticorp monoclonal necesarӑ neutralizӑrii acesteia. Existӑ de asemenea studii în
desfӑșurare cu privire la anticorpii monoclonali anti -feroportinӑ. Nu este de mirare efortul
realizat pentru dezvoltarea de noi strategii terapeutice mai eficiente și mai sigure ce implicӑ
axul hepcidinӑ -feroportinӑ, acesta fiind o verigӑ importantӑ în reglarea fierului (34).

I.8.Complicații

Anemia joacӑ un rol major la pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ, ea însӑși reprezentând
o complicație. Prezintӑ numeroase efecte asupra individului printre care se numӑrӑ apariția
hipoxiei, sindromului cardio -renal și a bolii cardiovasculare. Anemia reprezintӑ un factor de
risc independent pentru dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi, fapt demonstrat de un
studiu cross -secțional pe 175 de persoane cu o valoare medie a ratei de filtrare glomerularӑ de

21
25.5 ml/min. Scӑderea cu 1 g/dl a hemoglobinei crește în mod independent șansa de
dezvoltare a hipertrofiei ventriculare stângi cu 6%. Al ți factori precum mediul uremic,
calcificӑrile, hipertensiunea arterialӑ sau supraîncӑrcarea de volum contribuie la rӑspunsul
cardiac fațӑ de anemie. Corecția anemiei la pacienții în stadii avansate ale BRC determinӑ
reducerea indicelui de masӑ muscularӑ a ventriculului stâng, crește fracția de ejecție și
amelioreazӑ modificӑrile ischemice cardiace. Sindromul cardio -renal se referӑ la situația în
care se produce un cerc vicios, anemia determinând hipertrofie ventricularâ stângӑ care poate
duce la insuficien țӑ cardiacӑ cu scӑderea debitului cardiac și implicit a perfuziei rinichilor,
rezultând o afectare și mai severӑ a acestora (20)(24).
Tratamentul poate fi o sursӑ de complicații ce trebuie prevenite printr -o atentӑ
monitorizare. În cazul t erapiei cu fier trebuie luate în considerare: creșterea riscului de
infecție, nivele le ridicate de radicali liberi și afectarea funcției renale. Supraîn cӑrcarea cu fier
determinӑ o scӑdere a chemotaxiei polimorfonuclearelor și puterii acestora de fagocitozӑ.
Scӑderea rӑspunsului TH1 (estimat prin producție redusӑ de TNF -α), cu creșterea TH2
(estimat prin nivel ridicat de IL -4) are un efect nefavorabil în caz de malignitate sau infecție
acutӑ (37). S-a constatat un nivel crescut de radicali liberi de oxigen la pacienții
hemodializați, însӑ studiile realizate sunt contradictorii în privința efectului administrӑrii de
fier și apariția stresului oxidativ (38). În ceea ce privește funcția renalӑ, administrarea de fier
intravenos determinӑ proteinurie tranzitorie și afectare tubularӑ (39). Totuși, un studiu realizat
pe 58 de pacienți ce au primit tratament timp de un an cu fier intravenos a arӑtat cӑ nu existӑ
modificӑri ale funcției re nale, aceasta fiind estimatӑ prin creatininӑ și rata filtrӑrii
glomerulare. De asemenea, pacienții nu au prezentat reacții adverse datorate tratamentului
(40).
Aplazia medularӑ mediatӑ de anticorpi trebuie suspectatӑ la pacienții cӑrora li s-a
administrat un agent de stimulare a eritropoiezei pe o duratӑ mai mare de douӑ luni și care
dezvoltӑ o scӑdere bruscӑ a nivelul hemoglobinei cu 0.5 -1 g/dl pe sӑptӑmânӑ sau necesitӑ
transfuzii sӑptӑmânale și care asociazӑ un numӑr normal de leucocite și trombocite, cu
valoarea reticulocitelor sub 10000/µL. La acești pacienți trebuie oprit imediat tratamentul cu
eritropoietinӑ și administrat peginesatide ca terapie de salvare (21).
O altӑ complicație întâlnitӑ la pacienții tratați cu agenți de stimulare a eritropoiezei o
reprezintӑ creșterea tensiunii datoratӑ rezistenței vasculare sistemice ridi cate și efectului
presor al eritropoietinei. Soluția pentru aceastӑ complicație constӑ în corectarea anemiei cu o
ratӑ de 1 g/dl pe lunӑ și ajustar ea terapiei antihipertensive (24).

22
Transfuziile pot determina complicații severe , dar rare precum supraîncӑrcarea de
volum, hiperpotasemia, toxicitate datoratӑ citrat ului ducând la alcalozӑ metabolicӑ și
hipocalcemie, hipotermie, coa gulopatii, reacții imunologice mediate de transfuzii precum
TRALI (Transfu sion-Related Acute Lung Injury) și supraîncӑrcare cu fier. Riscul de
transmitere a unor infecții reprezintӑ o problemӑ majorӑ. De asemenea, în urma transfuziei
existӑ risc de allosensibilizare, care s -a diminuat în ultimii ani datoritӑ tehnicilor de pregӑtire
a sângelui transfuzat ce fo losesc filtre pentru a scӑdea numӑrul de leucocite. Totuși, un studiu
recent a conchis faptul cӑ pacienții de sex masculin transfuzați în antecedente ce se af lau pe
lista de transplant au avut un risc de patru ori mai mare de a dezvol ta anticorpi anti -HLA
comparativ cu cei care nu primiserӑ tranfuzii . Potrivit datelor din 2010 raportate de USRDS
(United States Renal Data System) privind pacienții de pe listele de transplant din perioada
1991 -2008 din Statele Unite ale Americii s -a constatat o întârziere cu peste douӑ luni a
procedurii chirurgicale la pacienții transfuzați comparativ cu cei netransfuzați. Titrul ridicat
de PRA (Panel Reactive Antibody) s -a asociat cu gӑsirea cu dificultate a unui donator potrivit,
prin urmare cu o ratӑ de supraviețuire mai sc ӑzutӑ (41)(42).

I.9.Prognostic

Rata de progresie a bolii la pacienții cu afectare renalӑ cronicӑ depinde de mai mulți
factori: vârsta, afecțiunea de bazӑ, adoptarea unui tratament corespun zӑtor complicațiilor bolii
și factor i ce țin de pacient. Un studiu realizat în 2011 a validat o serie de analize de rutinӑ ce
pot prezice rata de prog resie la pacienții adulți cu BRC III -V spre insuficiențӑ renalӑ.
Progresia rapidӑ spre stadiul final al afectӑri i renale se asociazӑ cu o ratӑ de fi ltrare
glomerularӑ estimatӑ redusӑ, album inurie cu valori mari, s exul masculin și vârsta tânӑrӑ la
debut (21).
Corecția anemiei la pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ determinӑ un prognostic mai bun
prin reducerea mortalitӑții în primele 24 de luni de la inițierea hemodializei la persoanele
tratate cu eritropoietinӑ în stadiul de predializӑ. Ameliorarea statusului ca rdiac, a capacitӑții
de efort, a funcției neurocognitive, a calitӑții vieții și reducerea ratei de spitalizare reprezintӑ
beneficiile unui tratament adecvat pentru aceastӑ afecțiune. Prin scӑderea necesarului de
transfuzii sangvine se reduce riscul de allo sensibilizare, iar pacienților li se poate gӑsi un
donator compatibil într -o perioadӑ mai scurtӑ de timp . Efectul nefroprotector al eritropoietinei
rӑmâne încӑ incert întrucât studiile realizate pânӑ în acest moment nu pot afirma cu
certitudine acest lucru (43).

23
Ȋn urmӑ cu pest e douӑzeci de ani, prognosti cul pacienților cu boalӑ renalӑ cronicӑ în
stadiul terminal era rezervat, supraviețuirea la cinci ani fiind de aproximativ 20%, mai redusӑ
decât în cazul persoanelor cu cancer de col on sau sân. Ȋn anul 2013 , USRDS (United States
Renal Data System) au preze ntat date care aratӑ o scӑdere a mortalitӑții la acești pacienți.
Aceast fapt se poate datora îmbunӑtӑțirii metodelor de protecție împotriva infecțiilor prin
creșterea ratei de vaccinare, folosirii medicamentelor cardioprotectoare, unei atenții sporite
pentru utilizarea de parametri adecvați și îmbunӑtӑțirii tehnicilor de acces vas cular . Cu toate
acestea, mortalitatea de orice cauzӑ prezintӑ valori ridicate în prim ele luni de hemodializӑ.
Datele au arӑtat o supraviețuire de 52% dintre cei hemodializați și 61% dintre cei cu dializӑ
peritonealӑ la trei ani de la inițierea terapiei de substituție a funcției renale, ilustrând o
vulnerabilitate crescutӑ în rândul acestei populații. Persoanele dializate de peste 65 de ani
prezintӑ o mortalitate de douӑ ori mai mare decât cele cu diabet, cancer sau insuficiențӑ
cardiacӑ. Cea mai frecventӑ c auzӑ de moarte subitӑ la cei aflați în stadiul final de afectare
renalӑ este hiperkalemia, în timp ce afectarea cardiovascularӑ este incriminatӑ la cei dializați
(44).

I.10. Concluzii

Ȋn ciuda evoluției metodelor de diagnostic și tratament, anemia de cauzӑ renalӑ este
deseori subdiagnosticatӑ și insuficient tratatӑ. Imposibilitatea de a stabili o valo are optimӑ a
hemoglobinei, factor decisiv în managementul acestei afecțiuni , rӑmâne o temӑ deschisӑ
pentru cercetare. Pacientul trebuie permanent evaluat pentru complicațiile anemiei, dar și a
bolii renale cronice, întrucât acestea modificӑ s emnificativ prognosticul. O mai bunӑ
întelegere a mecanismelor eritropoiezei poate reprezenta piatra de temelie pentru aceastӑ
categorie de pacienți .

24
Cap. II . Fierul în boala cronicӑ de rinichi

II.1. Metabolismul fierului

II.1.1. Metabolismul fierului în condiții normale

Fierul este un element esențial pentru majoritatea organismelor vii , întrucât
îndeplinește un rol fundamental în procesele biologice ce presupun transport de oxigen și
electro ni, sinteză de ADN și respirație celulară. Fierul este utilizat pentru sinteza
hemoglobinei, mioglobinei și citocromilor (45). 70% din cantitatea de fier este înglobat în
hemoglobinӑ, 20 -23% se aflӑ în depozite (2/3 stocat ca feritinӑ, 1/3 ca hemosiderinӑ), 5% se
gӑsește în mioglobinӑ, iar 2 -3% este conținut de enzimele intracelulare (citocrom oxidaza,
catalaza, citocrom peroxidaza) (46). Având în vedere rolul sӑu important, conce ntrația
plasmatică fierului este menținută într -un interval relativ îngust de 10 -30 µM, asigurându -se
astfel disponibilitatea fierului pentru f uncțiile celulare, fără a exista riscul toxicităț ii (45)(47).
Necesarul zilnic este de 20 -25 mg de fier, aproximativ 80% fiind destinat
eritropoiezei. O mică parte provine prin absorbție duodenală din dietă (1 -2 mg), majoritatea
fiind furnizat prin reciclare din eritrocitele senescente (20 mg) cu ajutorul macrofagelor
hepatice, sple nice și din măduva osoasă. Dieta zilnică a unui adult conține 10 -15 mg de fier
elemental, din care se poate absorbi 7 până la 20%. Femeile la menstruație pot crește aceast ă
cantitate la 3 mg de fier pe zi datorită pierderilor mai mari comparativ cu bă rbații. R eglarea
cantității totale de fier din organism se realizează doar prin intermediul absorbției , neexistând
mecanisme fiziologice de eliminare a fierului . Pierderile de fier (1 -2 mg) sunt rezultatul
descuamării celulelor mucoasei intestinale sau hemorag iei. Fierul este distribuit în organism
astfel : măduva osoasă -300 mg; eritrocite circulante -1800 mg; macrofage splenice -600 mg;
mușc hi-300 mg; ficat -1000 mg (45).
Aproape întreaga cantitate de fier se absoarbe în duoden, parcurgându -se mai multe
etape. Fierul din dietă se gӑsește sub două forme: hem (10%) și non -hem(90%), însă
mecanismele de absorb ție a formei hem sunt incomplet înțelese. Eliberarea formei non -hem
din alimente și solubilizarea fierului se desfășoară în prezența pH -ului gastric acid. Ulterior,
acesta est e redus de la formă ferică (Fe3+) la cea feroasă (Fe2+) de către feroreductazele de la
nivelul marginii în perie a celulelor intestinale împreună cu acidul ascorbic. Fierul feros este
transportat prin polul apical al enterocitelor duodenale legat de DMT1 (Divalent Metal

25
Transporter 1) care funcționează de asemenea într -un mediu acid (48). O dată preluat în
enterocit, fierul poate fi utilizat pentru nevoi proprii, stocat sub formӑ de feritinӑ s au exportat
prin membrana bazo -laterală către circulație pentru uz sistemic. La acest nivel se găseș te
feroportina, singura proteină de export a fierului la mamifere (49). Majoritatea celulelor
prezintă cantități mici din această proteină, prin urmare nu au drept funcție exportul fierului
către plasmă. Însă, macrofagele, hepatocitele , enterocitel e duodenale și sinciț iotrofoblaș tii
placentari exprim ă nivele ridicate de feroportinӑ , asigurând fierul pentru întregul organism.
Transportul este cuplat cu feroxidaze prec um hefaestina și ceruloplasmina care îi redau
fierului formă Fe3+ și facilitează legarea de transferina plasmatică (34)(45).
Concentrația plasmatică a fieru lui este controlată de hepcidinӑ , un hormo n cu structurӑ
peptidicӑ de origine hepatică. Se s intetizează în formă inactivă ca pre -prohepcidinӑ , urmând a
fi scindat. Capătul NH2 terminal este înalt conservat, fiind esen țial pentru activitatea sa
biologi că. Unica țintă a hepcidinei este reprezentată de feroportinӑ . Legarea hepcidine i de
feroportina transmembranarӑ induce endocitoza și proteoliza feroportinei, scăzând astfel
cantitatea de fier exportată către compartimentu l plasmatic. Deși axul hepcidinӑ -feroportinӑ
deține un rol central în menținerea homeostaziei fierului, există mai multe nivele
complementare de reglare. Enterocitele exercită un control local asupra absorbției fierului prin
reglarea proteinelor de transport (DMT1 și feroportina) și prin sechestrarea fierului sub forma
feritinei. Creșterea absorbției fierului printr -un control autonom are loc în condiții de hipoxie
acută, realizându -se cu anticipație și independent de modificarea activității eritropoie tice sau
de nivelul de hepcidinӑ . Pe d e altă parte, administrarea orală de cantități crescute de fier
atenue ază absorbția dozelor administrate u lterior prin scăderea transcripț iei DMT1 și
feroreductazei duodenale (50)(51).
Transferina este o glicoproteinӑ plasmaticӑ ce controleazӑ nivelul de fier l iber. În
forma nelegatӑ de fier poartӑ numele de apotransferinӑ (52). Apotransferina se gӑsește în
cantitӑți mari în plasmӑ, fiind a doua proteinӑ sericӑ dupӑ albuminӑ. Se leagӑ de fierul feric,
limitând astfel conc entrația liberӑ a acestuia. În condiții normale, doar o treime din capacitatea
totalӑ a transferinei este ocupatӑ de fier. Eliberarea fierul ui se realizeazӑ prin endocitoza
complexului transferinӑ -receptor 1 al transferinei. Aceasta cedeazӑ fierul la nivel endozomal
prin scӑderea afinitӑții în condiții de pH acid. Ulterior, complexul apotransferinӑ -receptor 1 al
transferinei va fi transportat la nivelul membranei celulare și se va disocia, receptorul având
afinitate mai crescutӑ pentru transferina legatӑ de fier decât pentru apotransferinӑ . Durata
acestui proces este de 7 -15 minute, depinzând de tipul de celulӑ . O moleculӑ de transferinӑ
participӑ la peste 100 de cicluri înainte de a fi catabolizatӑ (2)(53).

26
Pentru realizarea eritropoiez ei, fierul este captat din plasmӑ unde se aflӑ legat de
transferinӑ. Acest complex se leagӑ de rec eptori specifici de pe suprafața blaștilor. Ciclul
presupune formarea hemului, metalul gӑsindu -se sub formӑ feroasӑ (Fe2+), înglobarea în
hemoglobinӑ, eliberarea structurilor celulare mature, iar ulterior, la senescențӑ, fagocitarea de
cӑtre macrofage cu eliberarea fierului din cadrul struc turii hem. Macrofagele din ficat și splinӑ
vor elibera fierul ce se leagӑ iarӑși de apotransferinӑ, ciclul reluându -se. Zilnic, 30 mg de fier
intrӑ în acest ciclu, fiind reciclat în mod continuu . Având în vedere cantitatea de 3 mg de fier
legat de transfe rinӑ, procesul de reciclare se repetӑ la interval de 2 -3 ore (46).

II.1.2. Mecanismele alterӑrii homeostaziei fierului în boala renalӑ cronicӑ

Metabolismul fierului este profund alterat în boala cronicӑ de rinichi . Etiologia este
multifactorialӑ incluzând:
 aport inadecvat;
 absorbție deficitarӑ;
 pierderi sangvine;
 necesar crescut prin stimularea eritropoiez ei;
 eliberare scӑzutӑ de la nivelul depozitelor (45);
Dieta pacientului cu boalӑ renalӑ cronicӑ presupune un aport redus de proteine și
fosfați, reducându -se astfel cantitatea de alimente de origine animalӑ, o sursӑ importantӑ de
fier (2).
Absorb ția fierului în rândul acestor pacienți poate fi deficitarӑ ca urmare a alimentelor
bogate în fitați, administrӑrii unor medicamente (antiacide, chelatori de fosfați, tetracicline ) și
a nivelului crescut de hepcidinӑ (54). Un studiu publicat în 2015 a con chis faptul cӑ un
consum bogat în fitați în mod regulat reduce efectul negativ asupra absorbției fierului non –
hem în rândul femeilor cu depozite suboptimale ale acestuia. Studii aprofundate trebuie
realizate pentru a soluționa dilema dietei bogate în fibre, implicit fitați , asupra
biodisponibilitӑții substanțelor minerale (55).
Pierderile sangvine pot apӑrea la pacientul cu boalӑ renalӑ cr onicӑ ca urmare a
hemodializei sau a sângerӑrilor gastrointestinale. Comparativ cu populația cu funcție renalӑ
normalӑ, pacienți i hemodializați pierd de 2 -4 ori mai mult fier. Un studiu realizat pe 249 de
pacienți cu afectarea funcției renale a arӑtat sâng erӑri oculte, 10% dintre aceștia având testul
Hemocult modificat (56).

27
În urma tratamentului cu agenți de stimulare a eritropo iezei apare un n ecesar crescut de
fier pentru realizarea acestui proces. Proliferarea de precursori eritrocitari ș i producția de
eritrocite au un parcurs rapid, iar aportul de fier trebuie realizat în cantitӑți mari pentru a
asigura nivele satisfӑcӑtoare. În aceste condiții, organismul se poate confrunta cu un deficit
funcțional de fier, semnificând incapacitatea de mobilizare rapidӑ a fierului din depozit e,
acestea fiind normal reprezentate (2).
Eliberarea scӑzutӑ a fierului din depozite apare ca urmare a inflamației ce duce la o
sinte zӑ crescutӑ de hepcidinӑ, alӑturi de o eliminare redusӑ. Hepcidina este crescutӑ în b oala
renalӑ cronicӑ ca urmare a inflamației și a funcției renale inadecvate ce nu poate asigura un
clearence corespunzӑtor. Studiile au demonstrat creșteri ale acesteia o datӑ cu progresia bolii
renale. Astfel, pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ în prediali zӑ prezintӑ niveluri de 2 -4 ori mai
mari de hepcidinӑ, iar pacienții dializați de 6 -9 ori mai mari decât lotul control fӑrӑ afectare
renalӑ (57). Inflamația limiteazӑ transferul fierului cӑtre eritroblaș ti și prin sinteza de citokine
proinflamatorii (TNF -α, IL -1, IL -6) care stimuleazӑ sinteza de feritinӑ, realizându -se stocarea
fierului în depozite (2).
Descoperită în urmă cu cincisprezece ani, hepci dina este un element cheie în
homeostazia fierului . Hepcidina este reglatӑ la nivel transcripțional în strânsӑ corelație cu
concentrația plasmaticӑ și depozitele de fier existente în organism. Creșterea aceste ia ca
rӑspuns la nivelul seric ridicat al fieru lui genereazӑ un feedback negativ care limiteazӑ
absorbția intestinalӑ a fierului și îl sechestreazӑ în depozite. Inflamația este un alt factor care
stimuleazӑ expr esia hepcidinei, ducând la hiposideremie , astfel acționând ca un mecanism
protector pentru a crește rezistența gazdei în infecțiile microbiene . IL -6, o citokinӑ
inflamatorie care activeazӑ calea JAK -STAT, duce la creșterea transcripției hepcidinei (58).
Pe de altӑ parte, anemia, hipoxia și deficitul de fier inhibӑ expresia hepcidinei (59). Scӑderea
acestui hormon se observӑ în anemia feriprivӑ, anemiile ere ditare cu eritropoiezӑ ineficientӑ și
în cazul modelelor murine a cӑror anemie este consecința sângerӑrii sau hemolizei
experimentale. Existӑ dovezi care atestӑ prezența unor cӑi reglatoare a hepcidinei cu origine
în precursorii eritrocitari din mӑduva oso asӑ hematogenӑ. Acest factor eritroid a cӑrei
structurӑ biochimicӑ nu se cunoaște, suprimӑ hepcidina în raport cu activitatea eritropoieticӑ
medularӑ , asigurându -se astfel fierul disponibil pentru acest proces (60). Este posibil ca acesta
sӑ fie responsabil de supresia producției de hepcidinӑ în cazul administrӑrii agenților de
stimulare a eritropoiezei (61). Recent s -a demonstrat cӑ unii hormoni steroizi și factori de
creștere inhibӑ expresia genicӑ a hepcidinei la nivel hepatic, printre aceștia numӑrându -se
HGF (Hepatocyte Growth Factor), EGF (Epidermal Growth Factor), estrogenul (62) și

28
testosteronul (63). Influența hormonilor steroizi asupra reglӑrii hepcidinei ar putea explica
diferențele legate de homeostazia fierului la cele douӑ sexe (64).
Clearence -ul hepcidinei se realizeazӑ de cӑtre rinichi și prin endocitoza mediatӑ de
feroportinӑ, urmatӑ de proteolizӑ. Concentrații plasmatice crescute se pot întâlni în cazul
afectӑrii renale care împiedicӑ eliminarea corespunzӑtoare din organism (34).
Hepcidina este implicatӑ în trei cӑi de reglare a homeostaziei fierului: absorbția
duodenalӑ a fierului din dietӑ, eliberarea fierului reciclat din macrofagel e splenice și hepatice
și eliberarea din depozitele hepatocitare (60). Prin l egarea hepcidine i de feroportina
transmem branarӑ se produce endocitoza și proteoliza feroportinei, scăzând astfel cantitatea de
fier exportată către compartimentu l plasmatic. Cu trecerea timpului, în bolile cronice, se
ajunge la deficit absolut de fier, însӑ pe termen scurt , existӑ doar un defic it funcțional, astfel
încât chiar și pacienții cu valori normale ale fierului pot înregistra o eritropo iezӑ deficitarӑ.
Aceastӑ blocadӑ poate fi depӑșitӑ de suplimentarea cu fier intravenos, fapt care nu se poate
afirma despre administrarea oralӑ întrucât feroportina este internalizatӑ la nivel duodenal sub
acțiunea hepcidinei, împiedicând u-se absorbția (47).
Testele pentru determinarea nivelului de hepcidinӑ sunt folosite doar în scop de
cercetare. Acestea se bazea zӑ pe spectro fotometrie și teste imunologice, putând detecta
hepcidina în ser, plasmӑ sau urinӑ. Unul dintre dezavantajele folosirii testelor imunologice de
tip ELISA este determinarea nivelului total de hepcidinӑ , fӑrӑ a diferenția între hepcidina cu
25 aminoacizi și izoformele cu mai puțini aminoacizi (20, 22 și 24). Aceste izoforme ar putea
fi crescute la pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ din cauza clearence -ului inadecvat. Nu se poate
afirma cu certitudine dacӑ acestea se coreleazӑ cu tulburӑri în metabolismul fierului (47).

II.1.3. Clasificarea anomaliilor metabolismului fierului în boala renalӑ cronicӑ

Anemia din bolile cronice este caracterizatӑ în principal prin pr oducția inadecvatӑ de
eritropo ietinӑ, inhibarea proliferӑrii precursorilor eritrocitari și tulburӑri în distribuția fierului.
Aceasta se datoreazӑ activӑrii sistemului imun și inflamației. Apare un deficit funcțional de
fier ce duce la hemoglobinizare inadecvatӑ. Mecanismele sunt intric ate, constatându -se
existenț a urmӑtoarelor tipuri de alterare a metabolismului fierului (65):
 deficitul absolut;
 deficitul funcțional cu/fӑrӑ sechestrarea fierului în depozite;
 supraîncӑrc area cu fier;
În evaluarea deficitului de fier sunt necesare o serie de investigații paraclinice precum:

29
 volumul mediu eritrocitar;
 concentrația medie a hemoglobinei;
 procentul de eritrocite hipocrome (%HYPO) ;
 conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit (CHr) sau echivalentul acestuia (Ret-He);
 concentrația de zinc din eritrocit (ZPP) ;
 feritina sericӑ;
 saturația procentualӑ a transferinei;
 receptorul solubil pentru transferinӑ;
 variația numӑrului de reticulocite;
 biopsie medularӑ (rareori necesarӑ) (66);
Deficitul absolut este definit drept scӑderea conținutului total de fier din organism ,
rezultând în anemie feriprivӑ. Acesta este consecința dez echilibrului dintre aport, absorbție și
pierderi. Având o frecvențӑ crescutӑ, pierderile gastrointestinale trebuie investigate în
momentul stabilirii diagnosticului de deficit absolut de fier la un pacient cu boalӑ renalӑ
cronicӑ. Diagnosticul de carențӑ marțialӑ absolutӑ se stabilește la pacienții care prezintӑ
anemie hipocromӑ, microcitarӑ, hiporegenerativӑ, alӑturi de valori ale saturației transferinei
mai mici de 20 -25% și ale feritinei serice sub 100 -175 ng/ml la pacienții în predializӑ,
respectiv sub 200 ng/ml la cei dializați , asociate cu creșterea receptor ului solubil pentru
transferinӑ peste 18 mg/L , CHr<28 pg , %HYPO>10%. Diagnosticul este sprijinit de creșterea
hemoglobinei în momentul administrӑrii de fier la pacienții tratați cu eritr opoietinӑ. Valoar ea
feritinei la pacienții cu boalӑ cronicӑ de rinichi ce stabilește diagnosticul de anemie feriprivӑ
este de zece ori mai crescutӑ comparativ cu un subiect cu funcție renalӑ normalӑ care dezvoltӑ
anemie feriprivӑ la feritinӑ< 15 ng/ml. Aces t lucru se datoreazӑ statusului inflamator din boala
renalӑ cronicӑ ce determinӑ variații semnificative ale feritine i serice (2).
Deficitul funcțional de fier este caracterizat printr -o mobilizare deficitarӑ a fie rului din
depozite, deși acestea sunt normale sau crescute. Acest mecanism s e observӑ la pacienții
cӑrora li se administreazӑ terapie cu agenți de stimulare a eritropoiez ei și care nu prezi ntӑ
creșteri ale hemoglobinei, cu to ate cӑ depozitele de fier sunt adecvate. Rezistența la
tratamentul cu ESA poate fi depӑșitӑ prin suplimentarea cu fier, cu mare precauție pentru a nu
determina supraîncӑrcarea organismului. În acest caz, anemia este hipocromӑ, normocitarӑ,
saturația transferinei este su b 20-25% (30% pe ntru pacienții dializați), iar feritina are valori de
peste 100 -175 ng/ml în predializӑ (200-500 ng/ml la pacienții dializați), receptorul solubil
pentru transferinӑ fiind mai mare de 18 mg/L , CHr<28 pg, iar %HYPO>10% . Rӑspunsul la

30
terapie se obține în ur ma administrӑrii de fier , fapt dovedit și de studiul DRIVE publicat în
anul 2006 , realizat pe 134 de pacienți hemodializați în tratament cu epo ietinӑ ce înregistrau
urmӑtoarele valori: hemoglobina<11g/dl, TSAT<25%, feritina>500 ng/ml. Aceștia au fost
randomizați în douӑ loturi: lotul control nu a primit tratament cu fier, iar celui de -al doilea lot
s-a administrat 1 g de fier gluconat intravenos divizat în opt doze. Hemoglobina a crescut
semnificativ în cazul ambelor loturi, însӑ cei ce au primit terapie c u fier a u înregistrat o
creștere cu 0.5 g/dl mai mare. Analizând rӑspunsul la terapia cu fier, autorii studiului au
conchis cӑ deficitul funcțional de fier este întâlnit la 15 -66% dintre pacienții hemodializați în
tratament cu ESA (67). Inflamația poate agrava acest proces prin intermediul hepcidinei care
blocheazӑ eliberarea fierului din macrofage sau hepatocite , însӑ nu este mecanismul principal
(2).
Sechestrarea fierului în depozite este rezultatul inflamației ce apare în bolile cronice și
duce la anemia specificӑ acestora. A nemia este normo cromӑ, normo/ microcitarӑ, saturația
transferinei este mai m icӑ de 20 -25% (30% la pacienții d ializați), feritina este crescutӑ la
valori peste 100 -175 ng/ml în predializӑ (200-500 ng/ml la pacienții dializați), receptorul
solubil pentru transferinӑ este sub 10 mg/L , CHr<28 pg, %HYPO>10% . Fațӑ de deficitul
funcțional de fier, în aceastӑ situație , hepcidina joacӑ un rol esențial. Apare o redistribuție a
fierului, acesta acumulându -se în macrofagele splenice și hepatice, în timp ce macrofagele de
la nivelul mӑduvei osoase hematogene sunt lipsite de fier , fapt observat în medie la 48 %
dintre pacienții analizați într-un studiu publicat în anul 2010 . Studiul a fost realizat pe 100 de
pacienți cu anemie aflați în stadiul 3 -5 de boalӑ renalӑ cronicӑ, fӑrӑ tratament cu fier sau
agenți de stimulare a eritropo iezei. S -a realizat aspirat medular și cu ajutorul colorației Perls s –
a constatat cӑ jumӑtate dintre pacienți prezintӑ depleția depozitelor medulare de fier, cu
absența sideroblaștilor (68). Prezența anemiei specifice inflamației se poate asocia cu deficitul
absolut de fier mai ales la pacienții vârstnici și la cei cu boalӑ renalӑ cronicӑ (69). Diferența
între acestea se realizeazӑ cu dificultate la pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ întrucât markerii
disponibili sunt afectați de inflamație. Prin urmare, se ia în considerare gӑsirea unui indicator
ce nu este influențat de statusul infla mator prezent în bolile cronice (70).
Supraîncӑrcarea cu fier a organismului este diagnosticatӑ la valori peste 1000 ng/ml
ale feritinei seric e, respectiv peste 50% ale saturației transferinei, acestea neavând o valoarea
predictivӑ negativӑ satisfӑcӑtoare. Prezintӑ deosebitӑ importanțӑ datoritӑ disfuncțiilor de
organ apӑrute în contextul supradozӑrii de fier sau administrӑrii re petate a transfuz iilor
sangvine . Aceste efecte se pot studia în cazul hemocromatoze i, afecțiune geneticӑ în care
fierul se acumuleazӑ la nivelul țesuturilor. Având în vedere caracteristicile redox care îi

31
permit fierului sӑ fie cofactor în multiple reacții enzimatice , acesta poate deveni dӑunӑtor
organismului prin formarea de specii reactive de oxigen prin reacțiile Haber -Weiss.
Consecințele sunt afectarea ADN -ului, organitelor celulare, proteinelor și nu în ultimul rând a
organelor. Când transferina devine suprasatur atӑ în fier, acesta se leagӑ de citrat, acetat sau
albuminӑ, formӑ denumitӑ NTBI (Non -Transferrin -Bound Iron). NTBI este captatӑ de
celulele parenchimatoase, ducând la afectarea cordului, pancreasului, articulațiil or, ficatului și
a altor organe (47). Factorii care determinӑ redistribuirea fierului din sistemul
reticuloendotelial cӑtre țesuturi nu sunt pe deplin cunoscuți, prin urmare riscul nu se poate
prezice cu exactitate. Lizozomii sunt principala țintӑ de acțiun e a toxicitӑții mediate de fier. În
boala renalӑ cronicӑ, fierul se acumuleazӑ la nivelul celulelor din tubul contort proximal. În
studii experimentale s -a observat fragilitatea lizozomalӑ și creșterea densitӑții posibil datoratӑ
acumulӑrii fierului sau pe roxidӑrii lipidelor membranare de cӑtre radicalii liberi de oxigen .
Aceste modificӑri sunt aparent reversibile, observație importantӑ pentru pacienții cu implicare
renalӑ (71). Rӑspunsul favorabil la adm inistrarea de desferoxaminӑ sau de acid ascorbic poate
fi util în diagnostic și tratament (72).

II.2. Evaluarea stat usului fierului în boala cronicӑ de rinichi

II.2.1. Indicatori ai fierului disponibil pentru eritropoiez ӑ

Monitorizarea statusului fierului este deosebit de importantӑ în boala cronicӑ de rinichi
pentru a depista deficitul acestuia ce apare în bolile inflamatorii cronice, pentru a evita
efectele adverse ale suplimentӑrii medicamentoase cu fier și în vederea conducerii unui
tratament adecvat cu eritropo ietinӑ (73).
Indicato rii biochimici ai fierului precum sideremia, capacitatea totalӑ de legare a
fierului (CTLF), saturația procentualӑ a transferinei (TSAT) și feritina sunt folosiți în mod
uzual, însӑ prezintӑ anumite limite, fiind influențați de rӑspunsul de fazӑ acutӑ. Sunt necesari
markeri mai preciși decât cei utilizați în pre zent pentru a evalua cu exactitate statusul fierului
întrucât deficitul acestui a reprezintӑ cauza principalӑ de rӑspuns suboptimal la eritropo ietinӑ
în cazul pacienților dializați . Noi le alternative includ con ținutul de hemo globinӑ din
reticulocit (CHr ) și ech ivalentul hemoglobinei reticulocitare (Ret -He), procen tul de eritrocite
hipocrome (%H YPO ) și receptorul solubil al transferinei (sTfR) , acestea dovedindu -și
eficiența în studii recente (74).

32
Saturația procentualӑ a transferinei (TSAT) este derivatӑ din sideremie și capacitatea
totalӑ de legare a fierului, fiind cel mai folosit marker dintre aceștia trei. Este cel mai frecvent
utilizat indicator al fierulu i disponibil pentru eritropoiez ӑ. Sideremia reprezintӑ cantitatea de
fier circulant, legat de transferinӑ și conținut în hemoglobinӑ , iar c apacitatea totalӑ de legare a
fierului (CTLF) reprezintӑ concentrația maximӑ de fier care se poate lega de proteinele serice.
CTLF se coreleazӑ cu transferina sericӑ, având în vedere cӑ peste 95% din fierul non -hem
seric este legat de aceasta. În mod normal, doar 30% dintre situsurile de legare a fie rului sunt
ocupate, schimbӑrile în raportul sideremie -CTLF (TSAT) reflectând modificӑri la nivelul
depozitelor (75).
Valorile normale ale TSAT se gӑsesc în intervalul 20 -50%. La persoane cu funcție
renalӑ normalӑ, valori sub 20% indicӑ un deficit absolut de fier, pe când valori peste 50% o
supraîncӑrcare. Fiind vorba de un raport, atât numӑrӑtorul, cât ș i numit orul pot varia în
diferite situa ții. Sideremia prezintӑ o variație circadianӑ de peste 30%, fiind influențatӑ de
aportul zilnic, de activitatea eritropo ieticӑ, de deficitul de acid ascorbic și de inflamație (76).
CTLF se calculeazӑ în funcție de transferina sericӑ. Sinteza acesteia poate sa scadӑ în
malnutriție și boli cronice, fapt ce ar rezulta în valori fals crescute ale raportului, respectiv ale
TSAT . Pot exista valori fals scӑzute în pofida unui nivel constant de fier circulant, deoarece
transferina crește în inflamație . Existӑ fluctuații diurne semnificative (17 pânӑ la 70%) ale
saturației transferinei, ceea ce contribuie la dific ultatea de interpretare a acestui test (77).
Înafarӑ de inflamație, saturația transferinei este influențatӑ de bolile hepatice, bolile cronice,
neoplasme și contraceptivele orale (78).
Receptorul solubil pentru transferinӑ se formeazӑ prin proteoliza receptorului
membranar al transferinei. Acesta este o glicoproteinӑ transmembranarӑ care, în urma legӑrii
transferinei , va transporta fierul intracelular printr -un mecanism de endocitozӑ. Este prezent
pe membrana majoritӑții celulelor, excepție fӑcând eritrocitele mature. Se gӑsește în cantitӑți
crescute în placentӑ, ficat și mӑduva hemat ogenӑ , 80% din cantitatea circulantӑ provenind de
la eritroblaști . Concentrația formei solubile este direct proporționalӑ cu cantitatea celularӑ. În
timpul eritropoiez ei, nivelul receptorului solubil al transferinei atinge valori de opt pânӑ la
douӑzeci de ori mai mari decât normalul. Nivelul fierului influ ențeazӑ acest marker, astfel
încât în deficitul funcțional de fier poate prezenta valori crescute. În timp ce feritina reflectӑ
depozitele de fier din organism, nivelul de receptor solubil al transferinei reflectӑ
disponibilitatea fierulu i (79). Receptorul solubil pentru transferinӑ nu este influențat de
statusul inflamator, astfel încât ar putea fi un marker util în a diferenția deficitul de fier
absolut de cel funcțional (80). Rolul dual al receptorului solubil pentru transferinӑ atât ca

33
marker al eritropoiez ei ineficiente cauzate de carența marțialӑ, cât și al ma sei eritroblastice de
la nivel mӑduvei osoase hematogene, îi limiteazӑ puterea de identificare a deficitului
funcțional în eritropoieza hipoproliferativӑ (81).
Conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit (CHr) reprezintӑ un indicator al
hemog lobinizӑrii și al variațiilor fierului pe termen scurt. Acesta mӑsoarӑ cantitatea absolutӑ
de hemoglobinӑ din reticulocit. Indicatorul își menține valoarea constantӑ pe tot parcursul
ciclului de viațӑ a reticulocitelor circulante. CHr este un parametru mai stabil decât
concentrația de hemoglobinӑ din reticulocit, întrucât în cadrul transformӑrii din reticulocit în
eritrocit, concentrația de h emoglobinӑ crește, iar volumul celular scade (82). S-a observat cӑ
valorile mai mici ale CHr fațӑ de CH (conținutul de hemoglobinӑ eritrocitar) apar la pacienții
ce au primit o d ozӑ mare de eritropoietinӑ, orientându -ne cӑtre un deficit funcțional de fier
recent instalat (83). Concentrația sangvinӑ a reticulocitelor este o analizӑ cantitativӑ a
eritropoiez ei, pe când parametrii reticulocitari reprezintӑ o analizӑ calitativӑ a acesteia.
Întrucât eritrocitele conțin aproximativ douӑ treimi din cantitatea totalӑ de fier din organism și
necesitӑ 90% din fierul funcțional, putem afirma cӑ acest parametru poate f i un indicator
adecvat pentru a estima fierul disponibil pentru eritropo iezӑ. Prezintӑ valori scӑzute când
încorporarea fierului în hemoglobinӑ este ineficientӑ și poate fi un marker mai precis asupra
statusului acestuia , având în vedere persistența de scu rtӑ duratӑ (douӑ zile) a reticulocitelor î n
sângele periferic (84). Importanța a cestuia constӑ în capacitatea de a diagnostica eritropoieza
sideropenicӑ, cât și în monitorizarea rӑspunsul ui la terapia cu fier intravenos și prevenirea
riscului de supraîncӑrcare cu fier a organismului . La paciențiicu deficit de fier, CHr revine la
norma l în maxim douӑ sӑptӑmâni dupӑ inițierea tratamentului marțial (85). Acesta
înregistreazӑ valori scӑzute la pacienții sӑnӑtoși cu deficit funcțional de fier înainte de apariția
reticulocitelor hipocrome și crește o datӑ cu administrarea intravenoasӑ de fier (78)(86).
Un parametru mai recent, echivalentul de hemoglobinӑ din reticulocit (Ret -He)
reprezintӑ o alternativӑ la conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit. Se calculeazӑ ca
logaritm natural din Ret-Y, mӑsurӑ a dispersiei luminii de cӑtre reticulocite, corelându -se cu
volumul și conținutul reticulocitului. Într-un studiu realizat în anul 2004, Ret -Y s-a corelat
strâns cu conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit. Studiul a fost realizat pe un numӑr de 29
de pacienți cu ane mie feriprivӑ care au primit 100 mg de fier intravenos , pe parcursul a douӑ
sӑptӑmâni, de luni pânӑ vineri . Acestora li s -au recoltat probe de sânge înainte de a începe
terapia și ulterior, în zilele 1,2,3,4,7,8,9,10. Diagnosticul definitoriu pentru anemia feriprivӑ a
constat în rӑspunsul la terapia cu fier, însemnând o creștere a hemoglobinei de peste 0.75 g /dl
în ziua a 11 -a. Pentru a calcula intervale le de referințӑ ale acestor parametri s-au analizat

34
probe de la 80 de subiecți sӑnӑtoși, stabilindu -se urmӑtoarele valori medii: CHr=31pg;
MCV r=111.3fL; procentul de reticulocite hipocrome ( CHr<27 pg ) 10.5%; Re t-Y=1741.
Începând cu ziua a doua de terapie cu fier, s-a observat o modificare semnificativӑ a tuturor
parametrilor , în sensul creșterii pentru CHr, MCV r și Ret -Y și în sensul reducerii în cazul
procentului de reti culocite hipocrome. Modificarea parametri lor în sens opus s-a identificat în
zilele 8 -9 de tratament posibil din cauza opr irii tratamentului în zilele de sâmbӑtӑ și duminicӑ .
Perioada de latențӑ a acestui fen omen a fost de 2 -3 zile, astfel încât ar putea exista mai multe
explicații: eliberarea de reticulocite hipocrome formate anterior suplimentӑrii cu fier sau
reducerea bruscӑ a sintezei de hemoglobinӑ în stadiul final al maturӑrii din cauza unui aport
insuficient de fier. Administrarea de dozӑ dublӑ în zilele ce preced sfârșitul de sӑptӑmânӑ nu
previne aceasta modificare, în timp ce neîntreruperea tratamentului o poate împiedica (78).
În contrast cu conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit, procentul de hematii
hipocrome (%HYPO) aduce informații referitoare la hemoglobinizarea desfӑșuratӑ pe
parcursul mai multor luni, ținând cont de durata de viațӑ de 120 de zile a globulelor roșii (84).
Se considerӑ hipocrome globulele roșii ce au concentrația medie a hemoglobinei mai micӑ de
28 g/dl. A cest marker este influențat de activitatea eritropoietic ӑ, scӑzând o datӑ cu
administrarea de fier sau agenți de stimulare a eritropoiez ei. Se știe faptul cӑ reticulocitele
prezintӑ un volum mai mare și o concentrație mai micӑ de hemoglobinӑ, prin urmare
reticulocitoza crește acest procent. Recent s -a crescut acuratețea acestui test prin detectarea
exclusiv a eritrocitelor mature hipocrome (2). O valoare mai mare de 5% și -a dovedit
superioritatea fațӑ de feritinemia<100ng/ml și saturația transferinei<20% în depistarea
eritropoiezei deficitare prin carența marțialӑ (87). Limitӑrile tehnice ale acestui marker sunt
legate de sensibilitatea sa la temperaturӑ și depozitare (în timp celulele suferӑ un proces de
degradare, iar concentrația medie a hemoglobinei scade , crescând procentul de eritrocite
hipocrome) (88).
Zinc-protopo rfina eritrocitarӑ este un produs al sintezei hemului. Când sinteza hemului
scade, cantitatea de zinc -protoporfirinӑ din eritrocit crește. Aceasta înregistreazӑ valori
crescute indiferent dacӑ fierul este în deficit absolut sau funcțional. Valorile normale sunt mai
mici de 40 µmoli/mol hem la pacienții fӑrӑ afectarea funcției renale și 90 µmoli/mol hem la
pacienții dializați (89).
Lipocalina asociatӑ gelatinazei neutrofilelor (NGAL) este o proteinӑ ce leagӑ
sideroforii și îi transferӑ intracelular. Sideroforii s unt molecule hidrofobe cu mare afinitate
pentru fier. Prin legarea acestora, NGAL protejeazӑ celula de stresul oxidativ. NGAL se
sintetizeazӑ rapid de cӑtre celulele tubulare în caz de injurie acutӑ. O altӑ sursӑ este

35
reprezentatӑ de macrofagele și neutrofilele activate. Acest mark er poate fi un indicator al
inflamației prezente în boala renalӑ cronicӑ alӑturi de hepcidinӑ. De asemenea, creșterea sa în
urinӑ detectatӑ prin teste imunologice ar putea fi un marker de progresie al bolii renale
(90)(91).

II.2.2 Indicatori ai depozitelor de fier din organism

Feritina sericӑ este una dintre cele douӑ componente principale de stocare a fierului în
organism. Prezintӑ 8 situsuri de legare a acestuia și 3 -24 situsuri de oxidare la forma fericӑ. În
condiții normale, majoritat ea celulelor somatice conțin o cantitate redusӑ de feritinӑ
comparativ cu celulele responsabile de depozitarea fierului care dețin multӑ feritinӑ (92).
Aceasta înregistreazӑ diferențe între sexe, fiind în mod normal mai scӑzutӑ la femei. Valorile
de referințӑ se gӑsesc în intervalul: 30 -300 ng/ml pentru bӑrbați, 15 -200 ng/ml pentru femei
(93).
Aceastӑ proteinӑ de fazӑ acutӑ crește în inflamație ca urmare a translației stimulate de
IL-1 (94). La pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ, valorile serice sunt crescute comparativ cu
populația cu funcție renalӑ normalӑ, reflectând stocarea fierului în sistemul reticulo -endotelial
și prezența statusului inflamator (95). Prin urmare , prezintӑ sensibilitate redusӑ în
diagnosticarea deficitului de fier. Totuși, specificitatea acestui marker este ridicatӑ. Bazâ ndu-
se pe aceleași considerente, stabilirea unei limite superioare pentru tratamentul cu fier este
dificilӑ, feritina putând fi crescutӑ din cauza inflamației sau ca urmare a supraîncӑrcӑrii cu fier
a organismului. Având în vedere sensibilitatea scӑzutӑ, l a o valoare limitӑ de 500 ng/ml este
posibil ca parte din pacienți sӑ aibӑ deficit de fier (96).
Hemosiderina provine din degradarea feritinei în lizozomi. Fierul stocat sub formӑ de
hemosiderinӑ este mai puțin accesibil. În condiții normale, aceasta reprezintӑ doar o micӑ
parte din cantitatea totalӑ de fier aflat în depozite, gӑsindu -se cu precӑdere la nivelul
macrofagelor. Cu toate acestea, când existӑ supraîncӑrcare cu fier a organismului,
hemosiderina se acumuleazӑ în viscere precum ficat, inimӑ, pancreas (2).

III.2. 3. Corelații între statusul fierului și terapia cu ESA

Una dintre cele mai mari inovații în tratamentul anemiei la pacienții cu boalӑ cronicӑ
de rinichi a reprezentat -o terapia cu agenți de stimulare a eritropoiezei (ESA). Fiind o
stimulare nefiziologicӑ, aceasta poate duce la instabilitatea valorilor hemoglobinei, observatӑ

36
în rândul pacienților hemodializ ați. Acest lucru se explicӑ prin prisma stimulӑrii intermitente
ce produce peak -uri de eritropoietinӑ plasmaticӑ, spre deosebire de eritropoietin a endogenӑ
care are o concentrație mai stabilӑ (97).
O provocare pentru clinicieni o reprezintӑ administrarea dozei corespunzӑtoare de
eritropoietinӑ și managementul tratamentului anemiei. La pacienții cu boalӑ cronicӑ de rinichi
se întâlnește frecvent hiporesponsivitate la terapia cu ESA. Rӑspunsul deficitar se poate datora
triadei patogenice : eritropoiezӑ ineficientӑ prin deficit de fier, inflamație și supresie medularӑ
(98).
În trecut, hiporesponsivitatea la ESA se definea ca imposibilitatea de a atinge valoarea
țintӑ de 10 -12 g/dl pentru hemoglobinӑ în ciuda unor doze mari de eritropoietinӑ (99). Ghidul
actual pent ru anemie KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2012 nu mai
specificӑ o valoare țintӑ, îngreunând și mai mult situația. Rӑspunsul deficitar la ESA se
asociazӑ cu un risc crescut de mortalitate prin prisma valorilor persistent scӑzute ale
hemogl obinei alӑturi de creșterea dozei de ESA ce poate duce la accident vascular cerebral.
De asemenea, dozele crescute administrate la pacienți hiporesponsivi cresc costurile în
sistemul de sӑnӑtate, fӑrӑ a aduce un beneficiu real pacienților (99).
Deficitul de fier ce determinӑ eritropoieza ineficientӑ constituie principalul factor ce
contribuie la rezistența la tratamentul cu agenți de stimulare a eritropoiezei. Ghidurile actuale,
NKF -NDOQI (National Kidney Foundation -Kidney Disease Outcome s Quality Initiative),
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2012 și Best Practice Guidelines of
the European Renal Association recomandӑ suplimentarea cu fier în paralel cu tratamentul cu
eritropoietinӑ sau derivați ai acesteia (100) . La inițierea terapiei cu agenți de stimulare a
eritropoiezei, depozitele de fier scad dramatic din cauza producției accelerate de eritrocite.
Este unanim acceptatӑ terapie parenteralӑ cu fier, însӑ doza optimalӑ și monitorizarea
tratamentului nu sunt bine stabilite. Valorile ce determinӑ inițierea terapiei de repleție cu fier
în cazul pacienților hemodializați sunt saturația transferinei<20% și feritina sericӑ<100ng/ml,
acestea fiind deseori insuficiente pentru a detecta deficitul fu ncțional. Depozitele medulare
pot fi scӑzute chiar și la valori de 30%, respectiv 500 ng/ml, pacienții înregistrând beneficii
ale suplimentӑrii cu fier. Prin urmare, se ridicӑ urmӑtoarele întrebӑri: La ce valori ale acestor
parametri putem considera repleț ia completӑ a depozitelor de fier ? Existӑ alți parametri care
detecteazӑ deficitul funcțional și pe care i -am putea fo losi în a ghida terapia cu fier (101) ?
Diagnosticul deficitului de fier, atât absolut, cât și funcțional, se reali zeazӑ cu dificultate la
pacienții cu boli inflamatorii acute sau cronice întrucât markerii biochimici sunt influențați de
reacțiile de fazӑ acutӑ. Markerii biochimici sunt de preferat în evaluarea statusului fierului

37
când nu existӑ inflamație, în timp ce markerii hematologici (CHr, %HYPO) sunt propuși
pentru identificarea carenței marțiale când existӑ status inflamator (88).
Biopsiile hepatice sau medulare sunt proceduri invazive și inadecvate pentru practica
medicalӑ curentӑ, astfel încât cei mai utilizați markeri pentru evaluarea fierului sunt feritina
sericӑ și sa turația transferinei, aceștia având însӑ anumite limite de diagnostic. Aplicarea
metodelor de suplimentare cu fier variazӑ foarte mult de la un stat la altul, ghidurile medicale
având valori prag diferite pentru feritinӑ și saturația transferinei (102) . Nu existӑ suficiente
studii care sӑ confirme faptul cӑ suplimentarea cu fier la doze mari nu prezintӑ efecte pe
termen îndelungat (mortalitate, risc cardiovascular, infecț ii, depozite tisulare), astfel încât
trebuie a dministrat cu prudențӑ. Totuși, administrarea fierului ce duce la scӑderea dozelor de
ESA are efecte favorabile în ceea ce privește costurile și posibil riscul cardiovascular asociat
cu doze le mari de ESA (102) .
Un studiu randomizat realizat pe 42 de pacienți hemodializați a arӑtat cӑ administrarea
parenteralӑ de fier pentru menținerea unei valori de peste 30% a saturației transferinei a redus
necesarul de agenți de stimulare a eritropoiezei cu 40% (101) . De asemenea, u n studiu realizat
în 2003 pe un lot de pacienți în hemodializӑ la care s -a administrat eritropoietinӑ a constatat
un beneficiu la cei care primiserӑ fier dextran intravenos. Prin comparație cu valoarea feritinei
de 200 ng/ml, înregistrarea unei valori de 400 ng/ml s -a asociat cu o valoare mai rid icatӑ a
hemoglobinei obținutӑ cu doze mai mici de eritropoietin ӑ (103) . Datele furnizate sugere azӑ cӑ
rӑspunsul hemoglobinei se poate îmbunӑtӑți semnificativ la valori ale feritinei și saturației
transferinei ce depӑșesc recomandӑrile propuse de ghiduri.
Acidul ascorbic este util pentru a determina creșterea disponibilitӑții fierului stocat în
organism. Acesta favorizeazӑ eliberarea fierului din depozite și încorporarea sa în hem. De
asemenea, poate crește rӑspunsul la eritropoietin ӑ prin acțiunea sa antioxidantӑ. Administrarea
timp de 2 -3 luni a 300 mg de trei ori pe sӑptӑmânӑ la pacienți cu feri tinӑ sericӑ >500 -800
ng/ml s -a soldat cu înregistrarea unui rӑspuns pozitiv estimat prin creșterea valorii
hemoglobinei, a TSAT și scӑderea feritinei și a rezistenței la ESA (104) .

II.3.Rolul noilor biomarkeri în managementul anemiei din boala renalӑ cronicӑ

Având în vedere cӑ hemoleucograma este una dintre cele mai uzuale investigații de
laborator, este un mare progres faptul cӑ noile analizatoare automate pot furniza informații
privind caracteristicile celulelor, precum conținutul de hemoglobinӑ din reticulo cit, conținutul

38
de hemoglobinӑ din eritrocit, procentul de eritrocite mi crocitare și procentul de eritrocite
hipocrome (105) .
Diferențierea anemiei din bolile cronice de anemia feriprivӑ și de situația în care cele
douӑ sunt intricate este principalul potențial obiectiv al introducerii markerilor reticulocitari în
evaluarea pacienților cu boalӑ renalӑ cronicӑ.
Noii biomarkeri ai statusului fierului sunt (106) :
 Conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit (CHr)/echivalentul hemoglobinei
reticulocitare (Ret -He);
 Procentul de eritrocite hipocrome cu o concentrație medie de hemoglobinӑ<28 g/dl
(%HYPO);
 Procentul de eritrocite hipocrome cu un conținut de hemoglobinӑ<17 pg (%HYPO –
He);
 Zinc-protoporfirina eritrocitarӑ (ZPP);
 Receptorul solubil al transferinei (sTfR);
 Hepcidina;
 SQUID (Superconducting Quantum Interference Device);

Markerii standard de apreciere a statusului fierului sunt (106):
 Sideremia;
 Saturația transferinei (TSAT);
 Capacitatea totalӑ de legare a fierului (CTLF);
 Feritina sericӑ;
 Depozitele medulare de fier;
Se pun în discuție urmӑtoarele întrebӑri :
 Care este acuratețea de diagnostic a deficitului de fier a noilor markeri comparativ cu
cei standard ?
 Care este impactul privind prognosticul pacienților rezultat în urma managementului
fierului bazat pe noii markeri fațӑ de cei standard?
 Ce factori influențeazӑ performanța și utilitatea clinicӑ a noilor marker i în evaluarea
statusului fierului (106)?
Un studiu publicat în anul 2002, realizat pe 78 de pacienți cӑrora li s -a efectuat biopsie
medularӑ a comparat sensibilitatea și specificitatea CHr fațӑ de parametrii standard de
evaluare a metabolismului fierului (TSAT, feritinӑ, MCV) cu scopul de a identifica pacienții

39
cu depozite medulare de fier absente. Valorile cut -off folosite au fost urmӑtoarele: feritina<50
mg/L, TSAT<13%, MCV<81 fL, CHr<28 pg. Motivele biopsiei erau variate incluzând
diagnostic al anemiei (34%), boli hematologice benigne (22 %), boli hematologice maligne
(19%), mielom multiplu și limfoame (19%) și alte malignitӑți (6%). Din numӑrul total de
pacienți, 28 au prezentat depozite absente, 17 dintre aceștia având valori ale CHr sub 28 pg.
Media CHr la p acienții cu deficit de fier a fost de 28.3+/ – 5.2 pg, în timp ce la pacienții fӑrӑ
deficit de fier s -a înregistrat o valoare mai ridicatӑ: 30.2+/ – 3.4 pg. La valoarea cut -off de 28
pg sensibilitatea testului este de 60.7% pentru populația analizatӑ. Din totalul de 50 de
pacienți cu dep ozite adecvate de fier, 38 au înre gistrat o valoare a CHr peste 28 pg, ceea ce
asigurӑ testului o specificitate de 76%. S -a observat cӑ excluzând pacienții cu volum
eritrocitar mediu de peste 100 fL, sensibilitatea acestui marker crește la 73.9%, fiind
superioarӑ feritinei (42.3%, respectiv 52.4% dupӑ excluderea MCV peste 100 fL), saturației
transferinei (62.5%, respectiv 65%) și volumului eritrocitar mediu (25.9%, respectiv 31.8%).
Cu toate acestea, specificitatea cea mai ridicatӑ s -a întâlnit la MCV (94%, respectiv 93.3%) și
feritinӑ (93.6%, respectiv 92.9%) fațӑ de CHr (76%, respectiv 73.3%). În paralel, s -a studiat
valoarea medie a CHr la 34 de studenți la medicinӑ, aceștia fiind fӑrӑ anemie. Nu s -au gӑsit
diferențe semnificative între cele douӑ sexe, ia r valoarea obținutӑ este de 30.8+/ -0.9 pg (82).
Totuși , existӑ un nivel scӑzut de evidențӑ al faptului cӑ CHr este similar sau superior
biomarkerilor uzuali în a prezice rӑspunsu l la tratamentul parenteral cu fier la pacienții
hemodializați. Datele provenite din douӑ studii au sugerat cӑ CHr cu valori cut -off de 27,
respectiv 28 pg au o sensibilitate și specificitate superioare fațӑ de TSAT<20% și feritina<100
ng/ml (107) (108) .
Acuratețea CHr și %HYPO în a diferenția anemia feriprivӑ de anemia din bolile
cronice a fost studiatӑ pe un eșantion de 250 de pacie nți la care s -a examinat mӑduva osoasӑ
hematogenӑ prin aspirat medular din creasta iliacӑ. Aceastӑ investigație a fost necesarӑ din
diferite considerente clinice, precum anemie de etiologie neprecizatӑ, excluderea de metastaze
sau evaluarea depozitelor de fier. Obiectivul secundar a constat în a compara valorile
respectivilor parametri cu cele ale lotului control, fӑrӑ anemie. Din totalul de pacienți, 58 au
avut anemie feriprivӑ, 129 anemie datoratӑ bolilor cronice, iar lotul control a fost alcӑtuit din
63 de subiecți. S-au observat valori semnificativ mai scӑzute ale CHr, respectiv mai crescute
ale %HYPO la pacienții cu anemie de orice naturӑ fațӑ de lotul control, cu mențiunea cӑ
pacienții cu anemie feriprivӑ au înregistrat valori mai reduse ale conținutul ui de hemoglobinӑ
din reticulocit și mai crescute pentru procentul de eritrocite hipocrome comparativ cu cei cu
boli cronice. Puterea diagnosticӑ în a diferenția anemia feriprivӑ de anemia bolilor cronice a

40
fost estimatӑ prin curba ROC și a înregistrat val oarea de 0.88 pentru %HYPO, respectiv 0.83
pentru CHr. Totuși la valori cut -off cu specificitate ridicatӑ, sensibilitatea parametrilor a fost
scӑzutӑ, astfel: %HYPO<2% a înregistrat o specificitate de 92.3%, dar o sensibilitate de
61.2%, iar CHr>31.8 pg a înregistrat o specificitate de 91.4, respectiv o sensibilitate de 55%.
Totuși, trebuie sӑ luӑm în considerare valorile reduse ale CHr, respectiv crescute ale %HYPO
ce pot apӑrea la pacienții cu anemie din boli cronice și sӑ nu administrӑm un tratament
intempestiv cu fier întrucât ar putea duce la creșterea stresului oxidativ (109) .
În ceea ce privește echivalentul hemoglobinei din reticulocit (Ret -He) și capacitatea sa
diagno sticӑ a deficitului de fier, un studiu realizat în 2006 pe un lot de 1500 de pacienți
dializați cronic a comparat acest parametru cu markerii tradiționali (sideremie, TSAT,
feritinӑ). La valoarea cut -off de 27.2 pg, deficitul de fier, caracterizat prin sid eremie<40µg/dl,
TSAT<20%, feritinӑ<100 ng/ml și hemoglobinӑ<11g/dl, a fost diagnosticat cu o sensibilitate
de 93.3% și o specificitate de 83.2%, la o valoare a ariei de sub curbӑ de 0.913 (p<0.0001). S –
a determinat ulterior puterea diagnosticӑ a Ret -He în a depista deficitul funcțional de fier,
caracterizat prin TSAT<20%, feritina 100 -800 ng/ml și hemoglobinӑ<11g/dl. La valoarea cut –
off de 27.9 pg, sensibilitatea testului a fost 40.2%, specificitatea 80.3%, iar aria de sub curbӑ
0.657 (p<0.0001). Comparativ cu parametrii standard de evaluare a statusului fierului, Ret -He
și-a dovedit utilitatea în diagnosticul deficitului absolut de fier, în timp ce în cazul deficitului
funcțional de fier rӑmâne un parametru de eficacitate limitatӑ (110) .
Un studiu publicat în 2010, realizat pe 69 de pacienți hemodializați a comparat indicii
reticulocitari (CHr și Ret -He), respectivi eritrocitari (%HYPO, %HYPO -He) cu parametrii
standard ai fierului cu scopul de a depista pacienții tratați cu eritropoietinӑ ce ar avea nevoie
de suplimentare cu fier. Toți pacienții au primit fier, în cantitӑți diferite în funcție de nivelul
hemoglobinei, CHr, %HYPO, TSAT. La fi nalul sӑptӑmânii a treia de terapie , aceștia au fost
împӑrțiți în douӑ grupuri: responsivi (hemoglobinӑ crescutӑ cu cu minim 1g/dl) și
neresponsivi . S-a constatat cӑ nivelurile bazale de hemoglobinӑ, CHr și TSAT erau mai
reduse la subiecții responsivi, iar %HYPO mai ridicat, în timp ce feritina nu înregistra
diferențe majore. Valorile ce au putut diagnostica deficitul de fier au fost urmӑ toarele: 5.8%
pentru %HYPO (sensibilitate 45%, specificitate 87% , AUC=0.72 ), 2.7% pentru %HYPO -He
(sensibilitate 34%, specificitate 87% , AUC=0.68 ), 31.2 pg pentru CHr (sensibilitate 47%,
specificitate 83% , AUC=0.74 ), 30.6 pg pentru Ret -He (sensibilitate 45 %, specificitate 83% ,
AUC=0.72 ). Puterea diagnosticӑ (estimatӑ prin aria de sub curbӑ AUC) în a prezice deficitul
de fier a feritinei a înregistrat valoarea de 0.53, iar pentru saturația procentualӑ a transferinei
0.56. Astfel, autorii studiului au conchi s cӑ cei mai buni predictori ai carenței marțiale sunt

41
parametrii reticulocitari, urmați de cei definitorii pentru eritrocite hipocrome, în timp ce
indicii biochimi ci (feritina, TSAT) au o valoare limitatӑ . Este de precizat faptul cӑ acest
studiu a determi nat o valoare prag mai ridicatӑ a CHr fațӑ de cea menționatӑ în ghiduri (29
pg), însӑ în cazul procentului de eritrocite hipocrome valoarea cut -off gӑsitӑ de 5.8% se
apropie de valoarea de 6% din ghiduri (111) .
În ceea ce privește receptorul solubil al transferinei, nu se poate afirma cӑ prezintӑ o
performanțӑ similarӑ cu TSAT și feritina sericӑ, datele fiind contradictorii și insuficiente
(107) .
Zinc-protoporfirina eritrocitarӑ a fost comparatӑ cu markerii standard (TSAT, feritina)
într-un studiu realizat în anul 1995 care a conchis faptul cӑ o valoare a ZPP>90 µmoli/mol
hem prezintӑ o specificitate și sensibilitate superioare fațӑ de markerii sta ndard pentru a
prezice deficitul de fier la pacienții hemodializați (89). Cu toate acestea, nu existӑ suficiente
dovezi pentru a afirma rolul esențial al acestui marker (106) .
Un studiu prospectiv a evaluat performanța de diagnostic a deficitului de fier cu ajutorul
celor douӑ izoforme ale hepcidinei în rândul a 56 de pacienț i hemodializați. Nu existӑ date
suficiente care sӑ susținӑ importanța acestui marker în diagnosticul carenței marțiale (112) .
Douӑ studii randomizate realizate pe un total pe 354 de pacienți hemodializați au analizat
prognosticul pacienților ca urmare a manageme ntului fierului ghidat de markerii standard
(TSAT, feritinӑ) comparativ cu markerii recenți (CHr). Acestea au arӑtat o reducere a
numӑrului de teste de evaluare a statusului fierului și a numӑrului de tratamente parenterale cu
fier la cei la care managemen tul s -a bazat pe CHr. Unul dintre studii a înregistrat valori
similare ale dozelor de eritropoietin ӑ administratӑ, în timp ce celӑlalt a înregistrat o scӑdere cu
36% a dozei de eritropo ietinӑ la pacienții ghidați de TSAT, fӑrӑ a observa modificӑri
semnific ative în rândul celor ghidați de CHr (106). Nu existӑ niciun studiu centrat pe
prognosticul pacienților (mortalitate, morbiditate, calitatea vieții, efecte adverse) care sӑ fi
utilizat noii parametri în locul celor standard pentru evaluarea statusului fierului și
managementul deficitului de fier la pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ în stadiile 3 -5 în
predializӑ, dializӑ și transplantați (106) .
Un studiu publicat în anul 2003, realizat pe 65 de pacienți aflați în tratament cu
eritropoietinӑ de 6 luni, cu valori ale feritinei serice <500 µg/l și -a propus a evalua rӑspunsul
înreg istrat de CHr în urma tratamentului cu fier intravenos prin comparație cu variația
indicilor biochimici standard (feritinӑ, TSAT). 42 dintre pacienț i au avut o ameliorare
semnificativӑ, cu o creștere a valorii medii a hematocritului de 13.5% și reducerea cu 38% a
necesarului de eritropoietinӑ. Valoarea cut -off cu cea mai bunӑ sensibilitate și specificitate

42
pentru a diagnostica deficitul de fier și a prezice rӑspunsul la terapia cu fier a fost CHr<28 pg
(sensibilitate 78%, specificitate 87%, VPP 91%, VPN 69%). Valoarea cut -off pentru feritinӑ a
fost mai micӑ de 300 µg/l cu sensibilitate 83%, specificitate 57 %, VPP 78%, VPN 65%.
Variațiile CHr la douӑ și la patru sӑptӑmâni s -au corelat strâns cu rӑspunsul la suplimentarea
cu fier (p<0.001), înregistrându -se o creștere semnificativ statisticӑ a conținutului de
hemoglobinӑ din reticulocit. Variația în sens pozit iv a CHr cu 1.2 pg a fost cea mai specificӑ
analizӑ în estimarea rӑspunsului la suplimentarea cu fier. Combinând cei doi parametri s -a
înregistrat o valoare predictivӑ pozitivӑ de 96%, prin urmare autorii studiului recomandӑ
suplimentarea cu fier când CHr< 28 pg, iar feritina<300 µg/l. La valori CHr>28pg și
feritina>300 µg/l, administrarea de fier nu este recomandatӑ întrucât existӑ o probabilitate de
non-responsivitate în 92% cazuri. Acest studiu a demonstrat superioritatea conținutului de
hemoglobinӑ din reticulocit fațӑ de feritinӑ în prezicerea rӑspunsului la terapia cu fier (113) .
Un singu r studiu a furnizat date privind factorii de influențӑ asupra performanței noilor
markeri. Acesta a observat o legӑturӑ între tratamentul cu fier și ESA și acuratețea de
diagnostic a CHr. O valoare ridicatӑ a nivelului bazal de CHr a putut prezice rӑspuns ul la
tratament la pacienții ce primeau fier intravenos și ESA, însӑ nu și la cei fӑrӑ suplimentare cu
fier. Sunt necesare studii ulterioare care sӑ evalueze influența mai multor factori asupra
acestor parametri. Elemente ce ar putea fi luate în considerar e drept cauzӑ a vari ației valorilor
noilor markeri sunt: variații biologice, nivele de referințӑ diferite, tipul de dializӑ, subgrupuri
de pacienți cu anumite comorbiditӑți, calea de administrare a fierului, modul de administrare a
acestuia, interacțiuni î ntre diferitele tipuri de tratament (106).
Un potențial indicator al statusului fierului este Delta -He, calculat prin diferența dintre
conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit sau echivalentul acestuia (Ret -He) și conținutul de
hemoglobinӑ din eritrocit (RBC -He). Ret -He reflectӑ încorporare a fierului în celulele
precursoare în ultimele 2 -4 zile, fiind un marker al fierului disponibil pentru eritropoiezӑ. Pe
de altӑ parte, RBC -He reflectӑ încorporarea fierului în eritrocit, pe o duratӑ de 90 -120 de zile,
adicӑ durata de viațӑ a globulelor ro sii. În condiții normale, Delta -He înregistreazӑ o valoare
pozitivӑ datoritӑ faptului cӑ eritrocitele au mai puținӑ hemoglobinӑ decât precursoarele lor,
declin datorat îmbӑtrânirii. În condiții de inflamație acutӑ va exista o redistribuție a fierului
plasm atic mediatӑ de hepcidinӑ rezultând în hiposideremie, ceea ce va duce la scӑderea Ret –
He și a valorii Delta -He. Prin urmare, Delta -He este un marker al eritropoiezei, cât și al
inflamației (114) (115) . În deficitul absolut de fier, valorile Delta -He pot fi scӑzute sau
normale, întrucât ambele sale componente se modificӑ în sens descrescӑtor (115) . Un studiu
publicat în anul 2014 și -a propus a evalua p osibila legӑturӑ între Delta -He și rӑspunsul la ESA

43
la 82 de pacienți aflați în program de dializӑ peritonealӑ. Grupul de control a fost reprezentat
de 87 de subiecți sӑnӑtoși. Valorile scӑzute ale Delta -He s -au corelat foarte bine cu
hiporesponsivitatea l a ESA. De asemenea, acest indicator poate prezice riscul mortalitӑții. O
creștere cu o unitate a Delta -He s -a soldat cu reducerea riscului cu 30%. Delta -He prezintӑ
avantajul cost -eficienței, mӑsurӑrii automate și rapide o datӑ cu hemoleucograma. Cu toate
acestea, prezintӑ o mare variabilitate între indivizi, de aceea trebuie realizate studii
suplimentare (116) .
Coroborând aceste date, se poate afirma cӑ nu existӑ un parametru ideal, lipsit de limite,
însӑ este posibil ca noii markeri reticulocitari sӑ aibӑ capacitatea de a diagnostica deficitul de
fier și de a prezice rӑspunsul la terapia cu fier intravenos la un nivel superior fațӑ de feritinӑ
sau saturația procentualӑ a transferinei . Beneficiile potențial e s-ar putea datora scӑderii
riscurilor asociate cu dozele mari de eritropoietinӑ alӑturi de reducerea frecvenței de t estare a
statusului fierului. Sunt necesare studii suplimentare care sӑ confirme performanța noilor
biomarkeri, utilizați individual sau în combinație.

44
Cap. III. Determinarea încӑrcӑrii cu fier a reticulocitului

III.1. Introducere
Anemia din cadrul bolii cronice de rinichi este o afecțiune care complicӑ evoluția
acestor pacienți în mod frecvent. Prima asociere între anemie și boala cronicӑ de rinichi a fost
fӑcutӑ de Richard Brigh în urmӑ cu peste 170 de ani . Frecvența acestei comp licații a BCR
crește odatӑ cu scӑderea ratei filtrӑrii glomerulare, ajungând în stadiul V de boalӑ sӑ afecteze
aproape toți pacienții. Prezența anemiei la pacientul cu BCR se asociazӑ cu scӑderea calitӑții
vieții, a funcției cognitive și creșterea morbidit ӑții și mortalitӑții cardiovasculare (117) (118) .
Tipic, anemia pacientului cu BCR este normocromӑ, normocitarӑ, hiporegenerativӑ,
însӑ, în condițiile unui deficit de fier, a bsolut sau funcțional, poate deveni hipocromӑ,
microcitarӑ.
Prin prisma faptului cӑ boala renalӑ cronicӑ este însoțitӑ de o stare de inflamație,
anemia se poate datora blocӑrii fierului în depozite, acesta nemaifiind disponibil unei
eritropoieze normale. A ceastӑ situație caracterizeazӑ anemia prin deficit funcțional de fier. Pe
de altӑ partӑ, depozitele de fier pot fi epuizate, situație ce duce la anemie feriprivӑ prin deficit
absolut.
Un alt mecanism ce contribuie la apariția anemiei este scӑderea eritropo ietinei prin
afectarea parenchimului renal. De asemenea, mediul uremic duce la scurtarea duratei de viațӑ
a eritrocitelor prin acțiunea factorilor metabolici (toxine uremice) și a stresului mecanic.
Existӑ situații mult mai rare în care anemia se datoreazӑ hiperparatiroidismului secundar,
deficitului de vitaminӑ B12 și acid folic sau malnutriției.
Markerii tradiționali de diagnostic și monitorizare a statusului fierului sunt sideremia,
saturația procentualӑ a transferinei, capacitatea totalӑ de legare a fie rului, feritina. Aceștia sunt
utilizați pe scarӑ largӑ, însӑ valorile lor suportӑ modificӑri ce țin de reacția de fazӑ acutӑ. Sunt
necesari markeri mai exacți decât cei utilizați în prezent pentru a evalua cu precizie statusul
fierului întrucât deficitul a cestuia reprezintӑ cauza principalӑ de rӑspuns suboptimal la
eritropoietinӑ în cazul pacienților dializați. Noile alternative includ conținutul de hemoglobinӑ
din reticulocit (CHr) și echivalentul hemoglobinei reticulocitare (Ret -He), procentul de
eritroci te hipocrome (%HYPO) și receptorul solubil al transferinei (sTfR), acestea dovedindu –
și eficiența în studii recente.

45
Acest studiu își propune sӑ testeze potențialul echivalentului hemoglobinei
reticulocitare (Ret -He) ca predictor al deficitului marțial cu scopul de a realiza un
management corect al pacientului cu boalӑ renalӑ cronicӑ și anemie.

III.2. Obiective

Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a analiza și identifica valorile
echivalentului hemoglobinei reticulocitare (Ret -He) în depistar ea anemiei prin deficit de fier,
absolut sau funcțional.
Obiectivul secundar al studiului a fost corelarea valorilor Ret -He cu ceilalti markeri ai
statusului fierului din organism.

III.3. Descrierea studiului

Este un studiu cross -sectional efectuat pe un lot de pacienți cu boalӑ renalӑ cronicӑ
internați în Clinica de Nefrologie, Institutul Clinic Fundeni, în perioada ianuarie 2015 –
decembrie 2016.
Criterii de includere în studiu
 Pacienții cu boalӑ renalӑ cronicӑ;
 RFG<60 ml/min/1.73 m2 (MDRD);
 Hemoglobin ӑ<12 g/dl (femei)/ <13 g/dl (b ӑrbați);

Criterii de excludere din studiu
 Pacienți cu comorbiditӑți ce modificӑ statusul fierului:
1. Pierderi cronice de sânge;
2. Nevoi fiziologice crescute;
3. Malabsorbție;
 Pacienți cu evidențӑ clinic de boli inflamatorii cronice (neoplazii, boli autoimune,
infecții, etc.)

III.4. Materiale și metode

Parametrii clinici evaluați pentru fiecare pacient aflat în studiu au fost:

46
 Vârsta;
 Sexul;
 Tipul de tratament substitutiv al funcției renale;
 Tratamentul anemiei ;
 Etiologia bolii cronice de rinichi;
 Prezența/absența diabetului zaharat;

Parametrii paraclinici evaluați pentru fiecare pacient aflat în studiu au fost:
 Hemoglobina;
 Feritina;
 Echivalentul hemoglobinei reticulocitare (Ret -He);
 Procentul de eritrocite hipocrome (%HYPO);
 Diferența d intre conținutul de hemoglobinӑ din reticulocit și conținutul de
hemoglobinӑ din eritrocit (Delta -He);
 Fibrinogenul;
 Parathormonul;
 Calciul;
 Fosforul;
 Produsul calciu -fosfor;
 Proteinemia;
 Albuminemia;
 Creatinina sericӑ;
 Rata filtrӑrii glomerulare (MDRD);

Caracteristicile pacienților

Am analizat 95 de pacienti cu boalӑ cronicӑ de rinichi, dintre care doar 84 au
îndeplinit criteriile de includere în studiu. Dintre aceștia, 39 au înregistrat un procent mai
mare de 6% de eritrocite hipoc rome, restul de 45 prezentând normocromie. Diagnosticul de
anemie de cauzӑ renalӑ s -a bazat pe nivelul scӑzut al hemoglobinei, nivelul scӑzut al ratei
filtrӑrii glomerulare, pe acuzele pacienților și pe lipsa comorbiditӑților ce ar fi putut determina
anemi e. Diferențierea între anemia hipocromӑ și normocromӑ am realizat -o cu ajutorul
parametrului %HYPO, cu o valoare cut -off de 6%.

47
Analiza statisticӑ

Datele colectate au fost stocate în format electronic într -un fișier SPSS. Pentru analiza
statistică și crea rea bazei de date s -a folosit un program computerizat SPSS pentru Windows
varianta 20.
Variabilele continue au fost exprimate ca medie ± deviație standard, iar cele
discontinue ca numӑr (procent). Variabilele non -parametrice au fost exprimate ca valoare
medianӑ și quartile.
Analiza curbei ROC (Receiver operating characteristic) a fost utilizatӑ pentru a evalua
puterea de diagnostic și valorile cut -off pentru parametrii statusului fierului.
Pentru evidențierea unor asocieri am calculat coeficienții de core lație prin metoda
Pearson. Probabilitatea “p” de respingere a ipotezei nule (pragul de semnificație statisticӑ) a
fost stabilitӑ la 0.05. Valori ale p<0.05 au fost considerate ca fiind semnificative statistic.

III.5. Rezultate
Vârsta medie a pacienților a fost 59.4±16.2 ani, iar hemoglobina medie 9.35±1.5 g/dl.
În rândul pacienților analizați, Ret -He a înregistrat o valoare medie de 30.3±2.6 pg, în timp ce
feritina sericӑ a avut valoarea medianӑ de 315 ng/ml, (IQR 138.1; 617.5 ng/ml). Mediana
ratei filtrӑrii glomerulare a fost 10 ml/min/1.73m2 (IQR 8;18 ml/min/1.73m2), iar valoarea
creatin inei serice de 4.97±2.5 mg/dl.
Fig. 1. Repartiția pacienților în funcție de vârstӑ și sex

Vârsta medie femei
57.1±17.14 ani;
Vârsta medie bӑrbați
63.03±14.08 ani;

48

Lotul de subiecți analizați a fost alcӑtuit din 51 de femei și 33 de bӑrbați. Se observӑ o
distribuție gaussianӑ a pacienților în funcție de vârstӑ și sex. Vârsta medie a categoriei
masculine este ușor mai ridicatӑ fațӑ de cea femininӑ ( 63.03±14.08 ani vs 57.1±17.14 ani ).

Tabel III . Caracteristicile clinico -biologice ale pacienților analizați
Parametrii monitorizați Valoarea medie Nr. cazuri
Sex 51F/33B 84
Vârsta (ani) 59.4±16.2 81
Hb (g/dl) 9.35±1.5 84
Ret-He (pg) 30.34 ±2.61 84
Fibrinogen (mg/dl) 409.4 ±117.3 80
Creatinina sericӑ (mg/dl) 4.97±2.5 81
Calciu (mg/dl) 9.16±1.09 79
Fosfor (mg/dl) 5.56±1.67 72
Proteinemie (g/dl) 6.56±0.82 79
Albuminemie (g/dl) 3.64±0.58 79

49

Fig.2.Distribuția pacienților în funcție de terapia de substituție a funcției renale

Dintre paci enții analizați în studiu, 39 erau în predializӑ , 37 în program de hemodializӑ, iar 7
erau in program de dializa peritoneala continua ambulatorie. Datele nu au fost disponibile la
un pacient din to tal de 84. 36 dintre subiecți nu au primit niciun tratament pentru anemie, 30
urmau terapie cu eritropoietinӑ sau analogi ai acesteia, în timp ce doar 8 aveau tratament
combinat (eritropoietinӑ și fier). De asemenea, au lipsit date cu privire la tratament urmat
pentru anemie în cazul a 6 subiecțî.

50
Fig.3. Distribuția pacienților în funcție de tratamentul primit pentru anemie

Fig. 4. Distribuția valorilor hemoglobinei la pacienții cu anemie în cadrul BCR

Hemoglobina medie
9.35±1.5 g/dl ;

51
Fig. 5 . Distribuția feritinei serice la pacienții studiați

Feritina sericӑ a fost analizatӑ ca valoare non -parametricӑ, având mediana 315 ng/ml, (IQR
138.1; 617.5). Datele cu privire la aceasta au lipsit în cazul a trei pacienți. Minimul a fost
înregistrat la 10.4 ng/ml, iar maximul la 1650 ng/ml. Existӑ douӑ valori ale feritinei (1537.2,
respectiv 1650 ng/ml) care ies în evidențӑ, acestea fiind marcate pe grafic cu numerele
corespunzӑtoare din baza de date (43, respectiv 93). Este un semnal de alarmӑ pentru a
verifica supraîncӑrcarea cu fier a organismului în rândul acestor doi pacienți.
Fig.6. Distribuția valorilor hemoglobinei în funcție de absența/prezența anemiei hipocrome

52
Valoarea medie a hemoglobinei a fost mai ridicatӑ în rândul celor 45 de pacienți fӑrӑ anemie
hipocromӑ (9.74 ±1.53 g/dl) comparativ cu cei 39 de pacienți ce au prezentat anemie
hipocromӑ (8.9 ±1.33 g/dl).

Fig.7. Distribuția valorilor Ret -He la pacienții cu anemie normocromӑ, respectiv hipocromӑ

Ret-He a înregistrat o valoare medie mai scӑzutӑ (28.8 ±2.5 pg) la pacienții cu hipocromie
comparativ cu 31.6 ±1.92 pg la cei cu normocromie. De asemenea, mediana feritinei la
pacienții cu deficit de fier a fost mai redusӑ fațӑ de cei cu anemie normocromӑ (295.3 ng/ml
vs. 368 ng/ml). Totuși, e xistӑ valori ridicate ale feritinei și la pacienții cu deficit de fier,
percentila 75 încadrându -se la 534.4 ng/ml, iar maximul fiind 1000 ng/ml.

53
Fig.8. Distribuția valorilor feritinei la pacienții cu anemie normocromӑ, respectiv hipocromӑ

Tabel IV. Valorile feritinei serice la pacienții cu anemie normocromӑ, respectiv hipocromӑ
Anemie normocromӑ Anemie hipocromӑ
Feritina sericӑ (ng/ml) 368 (IQR: 159.5; 693.4) 295.3 (IQR: 96.7; 534.4)
Nr cazuri 42 39
Date absente 3 0

54
Fig.9. Distribuția valorilor Ret -He în funcție de tratamentul recomandat pentru anemie

Cea mai mare valoare medie a echivalentului hemoglobinei reticulocitare a înregistrat -o
categoria care primea tratament cu fier, la diferențӑ de douӑ unitӑți comparativ cu celelalte. În
cazul celor 8 pacienți ce primeau tratament combinat (fier și eritropoietinӑ) nu se observӑ o
creștere a încӑrcӑrii cu fier a reticulocitului .

Fig.10 . Corelație pozitivӑ între Ret -He și hemoglobinӑ la pacienții cu anemie

r=0.284; p=0.009

55
Fig.11 . Corelație pozitivӑ între Ret -He și feritinӑ la pacienții cu anemie hipocromӑ

Fig.12 .Curba ROC pentru puterea diagnosticӑ a Ret -He, respectiv a feritinei în cazul anemiei
hipocrome

Valoare cut -off Ret -He=30.25 pg 
Sensibilitate 74%; Specificitate 78%;

Valoare cut -off Feritinӑ=534 ng/ml 
Sensibilitate 74%; Specificitate 30%;
AUC –Ret-He=0.840; p value=0.000;
AUC –Feritinӑ=0.595;p value=0.140; r=0.346; p=0.031;

56
Fig,13 . Curba ROC pentru puterea de diagnostic a Ret -He în depistarea anemiei hipocrome la
pacienții diabetici

La valori apropiate de 30 pg se mențin sensibilitatea și specificitatea superioare atât în cazul
tuturor pacienților, cât și la subiecții cu diabet zaharat și nefropatie diabeticӑ. Aria de sub
curbӑ mai mare de 0.8 susține valoarea ridicatӑ a parametrului Ret -He în depistarea deficitului
de fier.
Fig.14 . Cuantificarea pacienților în funcție de valoarea prag a Ret -He (30.25 pg) și
prezența/absența anemiei hipocrome

Valoare cut-off Ret -He 30.05 pg 
Sensibilitate 86%; Specificitate 67%;

AUC –Ret-He=0.802;
p value=0.017;

57
Repartizând pacienții în funcție de valoarea prag a Ret -He gӑsitӑ cu ajutorul curbei ROC, se
observӑ cӑ anemia hipocromӑ este prezentӑ la 29 dintre subiecți când Ret -He este sub 30.25
pg fațӑ de n umai 10 subiecți când depӑșește aceastӑ limitӑ. În cazul anemiei normocrome se
observӑ o distribuție inversӑ: 10 pacienți sub valoarea prag, respectiv 35 peste valoarea de
30.25 pg.

Fig.15 . Cuantificarea pacienților în funcție de valoarea prag a feritinei serice (534 ng/ml) și
prezența/absența anemiei hipocrome

Reluând aceastӑ analizӑ, dar în funcție de valoarea prag a feritinei serice, se poate observa cӑ
nu existӑ o diferențӑ semnificativӑ statistic la valoare cut off de 534 ng/ml, astfel încât sub
aceastӑ valoare, este un numӑr egal de subiecți cu anemie hipocromӑ, respectiv normocromӑ,
iar peste aceastӑ limitӑ, cuantificarea pacienților înregistreazӑ valori apropiate.

58
Fig.16 . Corelație negativӑ î ntre Ret -He și fibrinogen la pacie nții cu inflamație (Fbg≥ 400
mg/dl)

Fig.17. Corelație negativӑ între Ret -He și fibrinogen la pacienții anemici aflați în program de
hemodializӑ

r= – 0.409; p=0.013 r = – 0.449; p=0.006

59
Fig.18 . Curba ROC pentru puterea diagnosticӑ a Ret -He a anemiei hipocrome la pacienții fӑrӑ
status inflamator (fibrinogen<400 mg/dl)

Fig.19 . Curba ROC pentru puterea diagnosticӑ a Ret -He a anemiei hipocrome la pacienții cu
status inflamator (fibrinogen≥400 mg/dl)

Valoare cut -off Ret -He=30.1 pg 
Sensibilitate 84%; Specificitate 92 %;

Valoare cut -off Ret -He=30.35 pg 
Sensibilitate 67%; Specificitate 61 %;

AUC –Ret-He=0.911; p value=0.000

AUC –Ret-He=0.722; p value=0.023

60
Fig.20 . Distribuția valorilor hemoglobinei la pacienții fӑrӑ tratament pentru anemie

Fig.21 . Distribuția valorilor hemoglobinei în funcție de absența/prezența hipocromiei la
pacienții fӑrӑ tratament pentru anemie

Valoarea medie a hemoglobinei a fost mai ridicatӑ în rândul celor 16 de pacienți fӑrӑ anemie
hipocromӑ (10.08 ±1.67 g/dl) comparativ cu cei 20 de pacienți ce au prezentat anemie
hipocromӑ (9.37±1.25 g/dl).
Hb medie
9.68±1.47 g/dl;

61
Fig.22 . Valorile feritinei serice la pacienții fӑrӑ tratament pentru anemie

Mediana feritinei serice la pacienții fӑrӑ tratament pentru anemie a fost 340.8 ng/ml (IQR:
142.5; 637.1). Datele au fost analizate la 36 de pacienți, valoarea feritinei lipsind doar la un
pacient dintre aceștia.

Fig.23 . Distribuția valorilor Ret -He la pacienții cu anemie normocromӑ, respectiv hipocromӑ
la pacienții fӑrӑ tratament pentru anemie

În rândul celor 36 de pacienți care nu au primit tratament pentru anemie, Ret-He și feritina
sericӑ au înregistrat valori mai reduse la cei cu anemie hipocromӑ fațӑ de cei cu

62
normocromie.Valoarea medie Ret -He la subiecții fӑrӑ deficit de fier a fost 31.83 ±1.78 pg
comparativ cu 29.17 ±3.04 pg la cei cu hipocromie. La pacienții cu anemie normocromӑ,
feritina sericӑ a avut mediana 423 ng/ml (IQR 185.8; 717.9 ng/ml) fațӑ de mediana 318.05
ng/ml (IQR 139.2; 612.9 ng/ml) la cei cu carențӑ marțialӑ.
Fig.24 . Distribuția valorilor feritinei serice la pacienții cu anemie normocromӑ, respectiv
hipocromӑ la pacienții ce nu primesc tratament

Tabel V. Valorile feritinei serice la pacienții cu anemie normocromӑ, respectiv hipocromӑ la
pacienții ce nu primesc tratament
Anemie normocromӑ Anemie hipocromӑ
Feritina sericӑ (ng/ml) 423 (IQR: 185.8 ; 717.9 ) 318.05 (IQR: 139.2 ; 612.9 )
Nr cazuri 15 20
Date absente 1 0

63
Fig.2 5. Curba ROC pentru puterea diagnosticӑ a Ret -He, respectiv a feritinei în depistarea
hipocromiei la pacienții fӑrӑ tratament pentru anemie

Fig.26 . Distribuția valorilor hemoglobinei la pacienții cu anemie tratați cu eritropo ietinӑ

Valoare cut -off Ret-He 30.75 pg 
Sensibilitate 75%; Specificitate 60%;

Valoare cut -off Feritinӑ 601.35 ng/ml 
Sensibilitate 75%; Specificitate 33%;
AUC –Ret-He=0.773; p value=0.006;
AUC –Feritinӑ=0.562; p value=0.537 ;
Hb medie
9.05±1.19 g/dl;

64
Fig.27 . Distribuția valorilor hemoglobinei în funcție de absența/prezenț a anemiei hipocrome
la pacienții tratați cu eritropo ietinӑ

Valoarea medie a hemoglobinei la pacienții tratați cu eritropoietinӑ a fost mai ridicatӑ în
rândul celor 17 pacienți cu anemie normocromӑ (9.41 ±1.26 g/dl) comparativ cu cei 13 de
pacienți ce au prezentat anemie hipocromӑ (8.57±0.94 g/dl).
Fig.28 .Valorile feritinei serice la pacienții cu anemie în tratament cu eritropoietinӑ

65
La pacienții tratați cu eritropoietinӑ, mediana feritinei serice a fost 281.3 ng/ml (IQR: 91.1;
706.05). Datele au lipsit în cazul unui pacient din totalul de 30. Minimul a fost înregistrat la
10.4 ng/ml, iar maximul la 1650 ng/ml.
Fig.29 . Distribuția valorilor Ret -He la pacienții cu anemie nor mocromӑ, respectiv hipocromӑ
la pacienții ce primesc eritropoietinӑ

Fig.30 . Distribuția valorilor feritinei serice la pacienții cu anemie normocromӑ, respectiv
hipocromӑ la pacienții ce primesc eritropoietinӑ

66
Tabel VI. Valorile feritinei serice la pacienții cu anemie normocromӑ, respectiv hipocromӑ la
pacienții ce primesc eritropoietinӑ
Anemie normocromӑ Anemie hipocromӑ
Feritina sericӑ (ng/ml) 472.7 (IQR: 167.8 ; 961.2 ) 228.8 (IQR: 30.5; 453.3 )
Nr cazuri 16 13
Date absente 1 0

Valorile mai reduse ale Ret -He și ale feritinei serice în cazul pacienților cu anemie hipocromӑ
se mențin și la subiecții ce au primit tratament cu eritropoietinӑ. O diferențӑ de aproximativ
trei unitӑți apare în cazul Ret -He (31.51 ±2.36 pg vs. 28.76 ±1.93 pg). Mediana feritinei este
mult mai redusӑ la cei cu carențӑ marțialӑ comparativ cu pacienții cu normocromie (228.8
ng/ml vs. 472.7 ng/ml). Cu toate acestea, se observӑ în rândul pacienților cu deficit de fier
valori ale feritinei serice cr escute, percentila 75 fiind înregistratӑ la valoarea de 453.3 ng/ml,
cu o valoare maximӑ în cadrul acestei categorii de 938.8 ng/ml.
Fig.31 . Curba ROC pentru puterea diagnosticӑ a Ret -He, respectiv a feritinei în depistarea
anemiei hipocrome la pacienți i tratați cu eritropoietinӑ

Valoare cut -off Ret -He 29.85 pg 
Sensibilitate 77%; Specificitate 81%;

Valoare cut -off Feritinӑ 453 ng/ml 
Sensibilitate 77%; Specificitate 50%; AUC –Ret-He=0.856; p value=0.001;
AUC –Feritinӑ=0.731;p value=0.035;

67
III.6. Discuții

Boala cronicӑ de rinichi reprezintӑ o problemӑ de sӑnӑtate publicӑ la nivel mondial, a
cӑrei gravita te decurge din lipsa diagnosticӑrii în stadii incipiente, având î n vedere cӑ pacienț ii
sunt de multe ori asimptomatici. Anemia este o co mplicație ce modificӑ prognosticul acestor
pacienți și duce la scӑderea calitӑții vieții. Prin urmare, trebuie diagnosticatӑ și tratatӑ
corespunzӑtor pentru a evita efectele adiționale ale scӑderii hemoglobinei la acești pacienți ce
prezintӑ deja multiple comorbiditӑți.
Printre cauzele frecvente ale anemiei în cadrul bolii cronice de rinichi se numӑrӑ
deficitul de fier care poate fi absolut sau funcțional. Markerii biochimici tradiționali sunt
impreciși astfel încât, luând drept etalon feritina sericӑ sau saturația procentualӑ a transferinei
este posibil sӑ supraestimӑm rezervele de fier ale organismului întrucât valorile acestor indici
cresc odatӑ cu inflamația. Actualii parametrii hematologici, printre care și echivalentul de
hemoglobinӑ din reticulocit ( Ret-He) sunt mai puțin influențați de statusul inflamator al
bolnavilor cronici, dovedindu -și utilitatea în managementul terapiei pacienților anemici.
Împreunӑ cu procentul de eritrocite hipocrome (%HYPO), Ret -He furnizeazӑ informații
despre disponibilitat ea fierului pentru eritropoiezӑ.
În concordanțӑ cu valorile gӑsite de Butarello în studiul realizat pentru predicția
rӑspunsului la suplimentarea cu fier la pacienții hemodializați, am împӑrțit lotul studiat în
douӑ categorii pe baza %HYPO de 6%: 45 de p acienți cu anemie normocromӑ , respectiv 39
cu anemie hipocromӑ . Aceastӑ valoare prag este susținutӑ de un alt studiu ce a demonstrat
superioritatea acestui parametru hematologic în diagnosticarea deficitului de fier și prezicerea
rӑspunsului la terapia par enteralӑ (111) (119) .
Studiul actual a analizat puterea diagnosticӑ a Ret -He în depistarea deficitului de fier,
cea mai bunӑ valoare fiind 30.25 pg în rândul tuturor pacienților cu anemie (AUC=0.840;
Sensibilitate=74%; Specificitate=78%), mai redusӑ decât limita propusӑ de Miwa de 33 pg
(AUC=0.776; Sensibilitate=74.3%; Specificitate=68.3%) (120) . Comparativ cu alte studii
realizate de Brugnara sau Maconi, valoarea cut -off gӑsitӑ este mai ridicatӑ. Brugnara a
conchis cӑ la valori mai mici de 27.2 pg, Ret -He are cea mai înaltӑ sensibilitate (93.3%),
respectiv specificitate (8 3.2%) în evaluarea carenței marțiale (121) . De asemenea, Maconi,
luând ca limitӑ a deficitului de fier valori ale procentului de eritrocite hipocrome mai mari de
10% , a gӑsit valoarea prag de 29.4 pg pentru echivalentul de hemoglobinӑ din reticulocit
(122) . Actuala limitӑ este apropiatӑ de cea propusӑ de Butarel lo de 30.6 pg

68
(Sensibilitate=45%; Specificitate=83%). Acesta a observat cӑ respectiva valoare are cea mai
mare acuratețe în predicția rӑspunsului la administrarea de fier la pacienții hemodializați
(111) .
Analizând subgrupul de pacienți cu diabet zaharat, Ret -He și -a menținut puterea de
diagnostic a hipocromiei, la o valo are ușor mai redusӑ: 30.05 pg (AUC=0.802;
Sensibilitate=86%; Specificitate=67%). În rândul pacienți lor fӑrӑ tratament pentru anemie,
valoarea Ret -He de 30.75 pg a înregistrat cea mai mare acuratețe de diagnostic (AUC=0.773;
Sensibilitate=75%; Specificitate=60%), în timp ce la pacienții tratați cu eritropoietinӑ,
valoarea a fost ușor mai scӑzutӑ de 29.85 pg (AUC=0.856; Sensibilitate=77%;
Specificitate=81%), apropiindu -se de cea propusӑ de Maconi (122) .
Comparativ cu feritina sericӑ, Ret -He și -a dovedit superioritatea în diagnosticul
carenței marțiale. La valori prag de 534 ng/ml, testul a avut AUC=0.595, sensibilitate 7 4% și
specificitate 30%. La pacienții fӑrӑ tratament fațӑ de cei ce luau eritropoietinӑ, feritina a avut
valori mai ridicate, pragul fiind stabilit la 601.35 ng/ml (AUC=0.562; Sensibil itate=75%;
Specificitate=33%), respectiv 453 ng/ml(AUC=0.731; Sensibilita te=77%; Specificitate=50%).
Folosind valorile cut -off gӑsite pentru întregul lot (Ret -He 30.25 pg; feritina sericӑ 534
ng/ml) s -a încercat realizarea distincției anemiei prin deficit de fier (hipocromӑ) fațӑ de cea
din boli cronice(normocromӑ). Pe baza ec hivalentului hemoglobinei din reticulocit, 29 din
totalul de 39 de pacienți cu anemie hipocromӑ au avut Ret -He<30.25 pg, în timp ce doar 10
subiecți din totalul de 35 de pacienți cu anemie normocromӑ au avut Ret -He≥30.25 pg. În
ceea ce privește feritina, 2 9 din totalul de 42 pacienți cu anemie normocromӑ au avut valori
sub 534 ng/ml, iar 29 din totalul de 39 de pacienți cu anemie normocromӑ au avut valori peste
534 ng/ml. Având în vedere cӑ s -a înregistrat un numӑr aproximativ egal de pacienți de
ambele pӑr ți ale valorii cut -off indiferent de prezența sau absența deficitului de fier, feritina
rӑmâne un marker biochimic ce nu poate discrimina cu exactitate statusul fierului la pacienții
cu boalӑ cronicӑ de rinichi.
S-a observat corelația slab pozitivӑ , dar semnificativӑ statistic între Ret -He și feritinӑ
la pacienții cu anemie hipocromӑ ( r=0.346; p =0.031), dar absența oricӑrei corelații
semnificative statistic în subgrupul pacientilor cu anemie normocromӑ. Studiul susține ipoteza
lui Miwa care a demonstrat p rezența corelației pozitive între acești doi parametri, legӑtura
devenind ușor mai strânsӑ odatӑ cu scӑderea valorilor feritinei, deci cu reducerea depozitelor
de fier. La pacienții analizați de Miwa, la valoarea feritinei serice sub 500 ng/ml, coeficient ul
de corelație a fost 0.309 (p<0.01), iar sub 100 ng/ml coeficientul de corelație a fost 0.355
(p<0.01) (120) .

69
La pacienții cu status inflamator, sugerat prin valori crescute ale fibrinogenulu i seric
(≥400 mg/dl), s -a observat corelația negativӑ semnificativӑ statistic între Ret -He și fibrinogen
(r= – 0.449, p=0.006), cu toate cӑ studiile nu susțin influența inflamației asupra acestui
parametru hematologic, fiind unul dintre avantajele ce îl d iferențiazӑ de markerii biochimici.
Aceastӑ corelație negativӑ s -a menținut la cei 37 de pacienți aflați în program de hemodializӑ
(r= – 0.409, p=0.013).
Analizând pacienții în funcție de statusul inflamator, luând drept valoare prag
fibrinogenul seric de 400 mg/dl, s -a observat o putere de diagnostic mai ridicatӑ la pacienții
cu fibrinogen < 400 mg/dl la o valoare cut -off a Ret -He de 30.1 pg (AUC=0.911;
Sensibilitate 84%; Specificitate 92%) fațӑ de cealaltӑ categorie în care cea mai mare acuratețe
de diagnostic s -a înregistrat la valoarea cut -off de 30.35 pg (AUC=0.722; Sensibilitate 67%;
Specificitate 61 %). Totuși, Ret -He își menține poziția în depistarea carenței marțiale la
ambele categorii, dovedindu -și superioritatea fațӑ de feritinӑ. În rândul acestor douӑ categorii,
feritina nu și -a dovedit utilitatea, parametrul având aria de sub curbӑ redusӑ.
S-a observat o distribuție a valorilor Ret -He în funcție de prezența sau absența
deficitului de fier dupӑ cum urmeazӑ: la cei cu hipocromie valoarea med ie Ret He a fost
28.8±2.5 pg fațӑ de 31.6 ±1.92 la cei cu anemie normocromӑ. Aceastӑ diferențӑ s -a menținut
atât la cei fӑrӑ tratament pentru anemie, cât și la cei tratați cu eritropoietinӑ. Analizând
pacienții în funcție de tratamentul primit pentru anem ie, s-a observat cӑ cea mai ridicatӑ
valoare medie a Ret -He au avut -o aceia la care s -a administrat fier, aflându -se la douӑ unitӑți
diferențӑ fațӑ de restul categoriilor. Pe de altӑ parte, categoria ce a primit tratament combinat
(fier și eritropoietinӑ) a avut cea mai redusӑ valoare medie, o explicație posibilӑ fiind
necesitatea crescutӑ de fier în rândul acestor 8 pacienți prin activitatea eritropoieticӑ intensӑ.
Având în vedere cӑ acest parametru hematologic corespunde încӑrcӑrii cu fier a
reticulocitu lui, este de la sine înțeleasӑ creșterea valorii sale la subiecții la care s -a suplimentat
aportul de fier.
Echivalentul hemoglobinei eritrocitare s -a corelat slab pozitiv cu hemoglobina la
pacienții incluși în studiu ( r=0.284, p=0.009). Creșterea fierulu i disponibil pentru eritropoiezӑ
va duce la încorporarea acestuia în structura hemului, în timp ce lipsa acestuia, prin blocarea
sa în depozite, prin incapacitatea de a se mobiliza suficient de repede pentru a satisface
nevoile organismului sau prin defici t absolut duce la scӑderea hemoglobinei cu prezența de
eritrocite hipocrome. Nu s -a înregistrat vreo corelație semnificativa statistic între feritina
sericӑ și hemoglobinӑ ( p=0.496).

70
Distribuția valorilor hemoglobinei în funcție de prezența sau absența hip ocromiei a
fost analizatӑ în rândul tuturor pacienților, ulterior pe subgrupuri: pacienții fӑrӑ tratament
pentru anemie și cei care primesc eritropoietinӑ. Valorile hemoglobinei la pacienții cu
hipocromie, prin urmare cu deficit de fier, au fost mai reduse în toate cele trei situații. De
asemenea, analiza distribuției hemoglobinei a înregistrat o valoare medie de 9.35±1.5 g/dl în
cadrul întregului lot, fiind ușor mai crescutӑ la cei fӑrӑ tratament ( 9.68±1.47 g/dl) comparativ
cu cei care primeau eritropoieti nӑ (9.05±1.19 g/dl). Prin prisma valorilor mai reduse, este
susținutӑ decizia de a administra agenți de stimulare a eritropoiezei la ultima categorie,
dorindu -se creșterea valorilor hemoglobinei pentru a asigura o calitate superioarӑ a vieții.

III.7. Limi tele studiului

Rezultatele obținute trebuie interpretate ținând cont de numӑrul redus de pacienți
incluși în studiu.
Una dintre limitele acestui studiu este reprezentatӑ de aprecierea statusului fierului pe
baza unui alt parametru hematologic, procentul d e eritrocite hipocrome (%HYPO), a cӑror
valori prag pentru diagnosticarea deficitului de fier sunt discutabile și variazӑ în funcție de
caracteristicile clinice ale pacienților înrolați în diferite studii. Acest parametru este influențat
și de timpul într e recoltare și analiza probei, o valoare peste patru ore ducând la balonizarea
celulei cu creșterea %HYPO (107) . O apreciere cât mai corectӑ a statusului fierului medular
este de dorit și s -ar fi putut realiza prin puncție medularӑ, însӑ aceasta este o manevrӑ invazivӑ
ce nu trebuie folositӑ la pacienții fӑrӑ indicație.
O altӑ limitӑ ar consta în lipsa echitӑții în cazul analizei pacienților în funcție de
tratamentul pentru anemie primit, categoriile fiind alcӑtuite dintr -un numӑr inegal de subiecți.
Anumiți parametri nu s -au regӑsit în rândul tuturor pacienților, astfel încât analiza
statisticӑ s -a realizat doar pe baza valorilor existente.

.

71
Concluzii

Acest studiu realizat pe 84 de pacienți cu anemie și boalӑ cronicӑ de rinichi a
demonstrat superioritatea indicelui reticulocitar Ret -He fațӑ de feritina sericӑ, cu toate cӑ acest
parametru biochimic este cel mai utilizat indicator al statusului fierului d in organism.
Obiectivul principal al studiului de a analiza utilitatea echivalentului hemoglobinei
reticulocitare (Ret -He) în diagnosticul deficitului de fier la pacienții anemici cu boalӑ cronicӑ
de rinichi a fost îndeplinit. Valoarea prag gӑsitӑ de 30. 25 pg corespunde cu unele studii
realizate pe loturi mai mari de pacienți.
Studiul a demonstrat corelarea acestui parametru cu valorile hemoglobinei. Mai mult
decât atât, cu ajutorul curbei ROC s -a observat sensibilitatea și specificitatea crescute ale Ret –
He comparativ cu feritina sericӑ în depistarea anemiei hipocrome în rândul întregului lot de
pacienți, cât și la cei cu nefropatie diabeticӑ, la subgrupul de pacienți fӑrӑ tratament pentru
anemie și la cei tratați cu eritropoietinӑ.
Corelarea negativӑ a R et-He cu fibrinogenul la pacienții cu status inflamator
(fibrinogen≥400 mg/dl), cât și la cei hemodializați ridicӑ un semn de întrebare cu privire la
gradul de influențӑ a inflamației asupra acestui parametru. Astfel, utilitatea i -ar putea scӑdea
la pacien ții cu boli cronice, implicit boalӑ renalӑ cronicӑ. Totuși, Ret -He a avut capacitatea de
a depista prezența deficitului de fier atât la pacienții cu inflamație, cât și la cei cu
fibrinogen<400 mg/dl, cu o mai mare acuratețe în rândul ultimei categorii.
Obiectivul secundar al acestui studiu a constat în evaluarea unei posibile legӑturi între
unul dintre parametrii standard de evaluare a statusului fierului (feritina sericӑ) și Ret -He. La
pacienții cu anemie hipocromӑ, acești doi indici se coreleazӑ pozitiv, susținând diagnosticul
de carențӑ marțialӑ.
Distribuția valorilor Ret -He în funcție de prezența sau absențӑ hipocromiei a
demonstrat o valoare mai redusӑ la pacienți cu carențӑ de fier comparativ cu cei ce prezintӑ
anemie din bolile cronice. Pe de altӑ par te, analizând distribuția feritinei, deși se constatӑ o
diferențӑ între pacienții cu deficit de fier și cei fӑrӑ carențӑ, în ambele categorii existӑ valori
cu mult peste limita propusӑ de ghiduri în diagnosticul depleției depozitelor de fier din
organism.
În concluzie, bazându -ne pe Ret -He în evaluarea utilizӑrii fierului din organism putem
îmbunӑtӑți managementul pacienților cu anemie și boalӑ cronicӑ de rinichi, realizând o triere
între cei care ar putea beneficia de suplimentare cu fier. Nefiind o asoci ere concretӑ și bine

72
stabilitӑ între inflamație și Ret -He, nu existӑ riscul supraîncӑrcӑrii cu fier a organismului
printr -un tratament intempestiv la pacienți ce nu necesitӑ acest lucru, fiind unul dintre
avantajele acestuia fațӑ de feritina sericӑ. Scӑder ea costurilor în sistemul de sӑnӑtate prin
utilizarea de doze mai reduse de eritropoietinӑ alӑturi de creșterea calitӑții vieții pacienților
reprezintӑ principalele beneficii ale acestui nou parametru hematologic.

73
Bibliografie

1. Mota E. Compendiu de nefrologie. Craiova: Editura Medicala Universitara; 2010. 330 -331 p.
2. Mircescu G, Crichton RR, Geisser P. Iron therapy in renal anemi a. Bremen: UNI -MED; 2013.
54-56; 66 -80 p.
3. Covic A. Nefrologie -principii teoretice si practice. Casa editoriala Demiurg; 2010. 580, 594 p.
4. McFarlane SI, Chen S -C, Whaley -Connell AT, Sowers JR, Vassalotti JA, Salifu MO, et al.
Prevalence and associations of anemia of CKD: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999 -2004. Am J Kidney Dis.
Elsevier; 2008 Apr 4;51(4 Suppl 2):S46 –55.
5. McFarlane S. No Title. Am J Kidney Dis. 2008;51:S46 –55.
6. https://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89rythro po%C3%AF%C3%A9tine
7. Cotes PM. Immunoreactive erythropoietin in serum. I. Evidence for the validity of the assay
method and the physiological relevance of estimates. Br J Haematol. 1982 Mar;50(3):427 –38.
8. Diseases of the Kidney and Urinary Tract. Lip pincott Williams & Wilkins; 2007. 3776 p.
9. Zadrazil J, Horak P. Pathophysiology of anemia in chronic kidney diseases: A review. Biomed
Pap Med Fac Univ Palack ý, Olomouc, Czechoslov. Biomedical Papers; 2015 Jun 28;159(2):197 –
202.
10. Macdougall IC. Role of uremic toxins in exacerbating anemia in renal failure. Kidney Int Suppl.
2001 Feb;78:S67 –72.
11. Galli F, Beninati S, Benedetti S, Lentini A, Canestrari F, Tabilio A, et al. Polymeric protein –
polyamine conjugates: a new class of ur emic toxins affecting erythropoiesis. Kidney Int Suppl.
2001 Feb;78:S73 –6.
12. Ly J, R. M, S. D. Red Blood Cells Survival in Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis.
2004;44:715 –9.
13. Chonchol M, Lippi G, Montagnana M, Muggeo M, Targher G. Association of inflammation with
anaemia in patients with chronic kidney disease not requiring chronic dialysis. Nephrol Dial
Transplant. 2008 Sep 1;23(9):2879 –83.
14. Gaweda AE, Goldsmith LJ, Brier ME, Aronoff GR. Iron, inflammation, dialysis adequacy,
nutritional status, and hyperparathyroidism modify erythropoietic response. Clin J Am Soc
Nephrol. 2010 Apr;5(4):576 –81.
15. Elliott HL, Macdougall AI. Aluminium studies in dialysis encephalopathy. Proc Eur Dial
Transplant Assoc. 1978 Jan;15:157 –63.
16. Altmann P, Plowman D, Marsh F, Cunningham J. Aluminium chelation therapy in dialysis

74
patients: evidence for inhibition of haemoglobin synthesis by low levels of aluminium. Lancet
(London, England). 1988 May 7;1(8593):1012 –5.
17. Hess E, Sperschneider H, Stein G. D o ACE inhibitors influence the dose of human recombinant
erythropoietin in dialysis patients? Nephrol Dial Transplant. 1996 Apr 1;11(4):749 –51.
18. Malyszko J, Oberbauer R, Watschinger B. Anemia and erythrocytosis in patients after kidney
transplantation . Transpl Int. 2012 Oct;25(10):1013 –23.
19. Eckardt KU. Anaemia in end -stage renal disease: pathophysiological considerations. Nephrol
Dial Transplant. 2001;16 Suppl 7:2 –8.
20. Lerma VE, Stein R. Anemia of Chronic Disease and Renal Failure. 2015.
21. Reilly RFJ, M.A. P. Nephrology in 30 days. McGraw -Hill Medical Publishing Division; 2005. 265 –
266 p.
22. Davis -Ajami ML, Wu J, Downton K, Ludeman E, Noxon V. Epoetin zeta in the management of
anemia associated with chronic kidney disease, differential p harmacology and clinical utility.
Biologics. 2014;8:157.
23. Ursea N., Mircescu G. CC et al. Practical Guide of Dialysis. Bucuresti: Kidney Romanian
Foundation Publishing House; 2003. 54 -56;66 -80 p.
24. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2012;2(4):283, 308, 312 –
4.
25. Foley RN. Treatment of anemia in chronic kidney disease: known, unknow n, and both. J Blood
Med. 2011;2:104 –5.
26. Locatelli F, Barany P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L, Goldsmith D, et al. Kidney
Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney
disease: a European Renal Best Pra ctice position statement. Nephrol Dial Transplant.
2013;28(6):1346 –59.
27. Mencacci A, Cenci E, Boelaert JR, Bucci P, Mosci P, Fè d’Ostiani C, et al. Iron overload alters
innate and T helper cell responses to Candida albicans in mice. J Infect Dis. 1997
Jun;175(6):1467 –76.
28. Toblli JE, Angerosa M. Optimizing iron delivery in the management of anemia: patient
considerations and the role of ferric carboxymaltose. Drug Des Devel Ther. 2014;8:2475.
29. Teehan G, Benz RL. An Update on the Controversies i n Anemia Management in Chronic Kidney
Disease: Lessons Learned and Lost. Anemia. 2011;2 –3.
30. Solomon SD, Uno H, Lewis EF, Eckardt K -U, Lin J, Burdmann EA, et al. Erythropoietic response
and outcomes in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2010 Sep
16;363(12):1146 –55.

75
31. Gozzard. When is high -dose intravenous iron repletion needed? Assessing new treatment
options. Drug Des Devel Ther. 2011;51 –8.
32. Kaushik T, Yaqoob MM. Lessons learned from peginesatide in the treatment of anemia
assoc iated with chronic kidney disease in patients on dialysis. Biologics. 2013;7:245.
33. El-Nakib GA, Mostafa TM, Abbas TM, El -Shishtawy MM, Mabrouk MM, Sobh MA. Role of
alpha -lipoic acid in the management of anemia in patients with chronic renal failure
undergoing hemodialysis. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2013;6:162 –6.
34. Ganz T, Nemeth E. The Hepcidin -Ferroportin System as a Therapeutic Target in Anemias and
Iron Overload Disorders. Hematology. 2011;2011:538 –42.
35. Poli M, Girelli D, Campostrini N, M accarinelli F, Finazzi D, Luscieti S, et al. Heparin: a potent
inhibitor of hepcidin expression in vitro and in vivo. Blood. American Society of Hematology;
2011 Jan 20;117(3):997 –1004.
36. Song J, Tomosugi N, Kawabata H, Ishikawa T, Nishikawa T, Yoshizaki K. Down -regulation of
hepcidin resulting from long -term treatment with an anti -IL-6 receptor antibody (tocilizumab)
improves anemia of inflammation in multicentric Castleman disease. Blood.
2010;116(18):3627 –34.
37. Weiss G, Meusburger E, Radacher G, Garimorth K, Neyer U, Mayer G. Effect of iron treatment
on circulating cytokine levels in ESRD patients receiving recombinant human erythropoietin.
Kidney Int. 2003 Aug;64(2):572 –8.
38. Hörl WH. Iron therapy for renal anemia: how much needed, how much harmful? Pediatr
Nephrol. 2007;22(4):480 –9.
39. Agarwal R, Vasavada N, Sachs NG, Chase S. Oxidative stress and renal injury with intravenous
iron in patients with chronic kidney disease. Kidne y Int. 2004 Jun;65(6):2279 –89.
40. Mircescu G, Gârneata L, Capusa C, Ursea N. Intravenous iron supplementation for the
treatment of anaemia in pre -dialyzed chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant.
2006 Jan;21(1):120 –4.
41. Balasubramani am GS, Morris M, Gupta A, Mesa IR, Thuraisingham R. Allosensitization rate of
male patients awaiting first kidney grafts after leuko -depleted blood transfusion.
Transplantation. 2012;93:418 –22.
42. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, Tighiouart H. A predic tive model for progression of chronic
kidney disease to kidney failure. J Am Med Assoc. 2011;305(15):1553 –9.
43. States Renal Data System: Annual Data Report V: Patient mortality and survival. Am J Kidney
Dis. 1998;32 [Suppl]:S69 –80.
44. United States Renal Data System: Annual Data Report II: Mortality. Am J Kidney Dis.
2013;264 –5.

76
45. Zumbrennen -Bullough K, Babitt JL. The iron cycle in chronic kidney disease (CKD): from
genetics and experimental models to CKD patients. Nephrol Dial Transplant. 2014;2 9(2):263 –
73.
46. Khurana. Textbook Of Medical Physiology. Elsevier India; 2005. 1000 p.
47. Arezes J, Nemeth E. Hepcidin and iron disorders: new biology and clinical approaches. Int J
Lab Hematol. 2015;37:92 –8.
48. Winter WE, Bazydlo L a. L, Harris N S. The Molecular Biology of Human Iron Metabolism. Lab
Med. 2014;45(2):92 –102.
49. McKie AT, Marciani P, Rolfs A, Brennan K, Wehr K, Barrow D, et al. A Novel Duodenal Iron –
Regulated Transporter, IREG1, Implicated in the Basolateral Transfer of Iron to th e Circulation.
Mol Cell. 2000 Feb;5(2):299 –309.
50. Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J, Vaughn MB, Donovan A, Ward DM, et al. Hepcidin regulates
cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization. Science. 2004 Dec
17;306(5704): 2090 –3.
51. Mastrogiannaki M, Matak P, Peyssonnaux C. The gut in iron homeostasis: role of HIF -2 under
normal and pathological conditions. Blood. 2013 Aug 8;122(6):885 –92.
52. Crichton RR, Charloteaux -Wauters M. Iron transport and storage. Eur J Bioche m. 1987 May
4;164(3):485 –506.
53. Morgan EH, Baker E. Role of Transferrin Receptors and Endocytosis in Iron Uptake by Hepatic
and Erythroid Cells. Ann N Y Acad Sci. 1988 Jun 21;526(1 Hemochromatos):65 –82.
54. Muñoz M. An update on iron physiology. Worl d J Gastroenterol. Baishideng Publishing Group
Inc; 2009 Oct 7;15(37):4617.
55. Regular Consumption of a High -Phytate Diet Reduces the Inhibitory Effect of Phytate on
Nonheme -Iron Absorption in Women with Suboptimal Iron Stores. – PubMed – NCBI.
56. The prevalence and significance of occult blood loss in patients with predialysis advanced
chronic renal failure (CRF), or receiving dialytic therapy. – PubMed – NCBI.
57. Young B, Zaritsky J. Hepcidin for clinicians. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(Figure 1 ):1384 –7.
58. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, Keller C, Taudorf S, Pedersen BK, et al. IL -6 mediates
hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone
hepcidin. J Clin Invest. 2004 May 1;113(9):1271 –6.
59. Nicolas G, Chauvet C, Viatte L, Danan JL, Bigard X, Devaux I, et al. The gene encoding the iron
regulatory peptide hepcidin is regulated by anemia, hypoxia, and inflammation. J Clin Invest.
2002 Oct;110(7):1037 –44.
60. Ganz T, Nemeth E. Hepcidin and disorders of ir on metabolism. Annu Rev Med. 2011
Jan;62:347 –60.

77
61. Ashby DR, Gale DP, Busbridge M, Murphy KG, Duncan ND, Cairns TD, et al. Erythropoietin
administration in humans causes a marked and prolonged reduction in circulating hepcidin.
Haematologica. 2010 Mar; 95(3):505 –8.
62. Hou Y, Zhang S, Wang L, Li J, Qu G, He J, et al. Estrogen regulates iron homeostasis through
governing hepatic hepcidin expression via an estrogen response element. Gene. 2012 Dec
15;511(2):398 –403.
63. Latour C, Kautz L, Besson -Fournier C, Island M -L, Canonne -Hergaux F, Loréal O, et al.
Testosterone perturbs systemic iron balance through activation of epidermal growth factor
receptor signaling in the liver and repression of hepcidin. Hepatology. 2014 Feb 16;59(2):683 –
94.
64. Harrison -Findik DD. Gender -related variations in iron metabolism and liver diseases. World J
Hepatol. 2010 Aug 27;2(8):302 –10.
65. Thomas C, Thomas L. Biochemical Markers and Hematologic Indices in the Diagnosis of
Functional Iron Deficiency. Clin Chem. 2002 Jul 1;48(7):1066 –76.
66. Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C, Macdougall IC, Littlewood T, Cavill I. Guideline for the
laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol. 2013 Jun;161(5):639 –48.
67. Coyne DW, Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, Dahl N V, et al. Ferric gluconate is highly
efficacious in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin
saturation: results of the Dialysis Patients’ Response to IV Iron with Ele vated Ferritin (DRIVE)
Study. J Am Soc Nephrol. 2007 Mar;18(3):975 –84.
68. Stancu S, Stanciu A, Zugravu A, Bârsan L, Dumitru D, Lipan M, et al. Bone marrow iron, iron
indices, and the response to intravenous iron in patients with non -dialysis -dependent C KD.
Am J Kidney Dis. 2010 Apr;55(4):639 –47.
69. Longo DL, Camaschella C. Iron -Deficiency Anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832 –43.
70. Urrechaga E, Borque L, Escanero J. Assessing iron status in CKD patients: new Laboratory
parameters. Chronic Kidney Dis. 2012;
71. Dimitriou E, Kairis M, Sarafidou J, Michelakakis H. Iron overload and kidney lysosomes.
Biochim Biophys Acta – Mol Basis Dis. 2000;1501(2 -3):138 –48.
72. Attallah N, Osman -Malik Y, Frinak S, Besarab A. Effect of intravenous ascorbic acid in
hemodialysis patients with EPO -hyporesponsive anemia and hyperferritinemia. Am J Kidney
Dis. 2006 Apr;47(4):644 –54.
73. Kletzmayr J. High dose intravenous iron: a note of caution. Nephrol Dial Transplant. 2002 Jun
1;17(6):962 –5.
74. Goodnough LT, N emeth E, Ganz T. Detection, evaluation, and management of iron -restricted
erythropoiesis. Blood. American Society of Hematology; 2010 Dec 2;116(23):4754 –61.

78
75. Siek G, Lawlor J, Pelczar D, Sane M, Musto J. Direct Serum Total Iron -binding Capacity Assay
Suitable for Automated Analyzers. Clin Chem. 2002 Jan 1;48(1):161 –6.
76. Bross R, Zitterkoph J, Pithia J, Benner D, Rambod M, Kovesdy CP, et al. Association of serum
total iron -binding capacity and its changes over time with nutritional and clinical outc omes in
hemodialysis patients. Am J Nephrol. 2009 Jan;29(6):571 –81.
77. Wish JB. Assessing iron status: beyond serum ferritin and transferrin saturation. Clin J Am Soc
Nephrol. 2006 Sep 1;1 Suppl 1(Supplement_1):S4 –8.
78. Buttarello M, Temporin V, Cera volo R, Farina G, Bulian P. The New Reticulocyte Parameter
(RET -Y) of the Sysmex XE 2100: Its Use in the Diagnosis and Monitoring of Posttreatment
Sideropenic Anemia. Am J Clin Pathol. 2004;121(4):489 –95.
79. Yoon SH, Kim DS, Yu ST, Shin SR, Choi DY. The usefulness of soluble transferrin receptor in the
diagnosis and treatment of iron deficiency anemia in children. Korean J Pediatr. Korean
Pediatric Society; 2015 Jan 1;58(1):15.
80. Skikne BS, Punnonen K, Caldron PH, Bennett MT, Rehu M, Gasior GH, et al . Improved
differential diagnosis of anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: A prospective
multicenter evaluation of soluble transferrin receptor and the sTfR/log ferritin index. Am J
Hematol. 2011 Nov 2;86(11):923 –7.
81. Beguin Y, Clemons GK, Pootrakul P, Fillet G. Quantitative assessment of erythropoiesis and
functional classification of anemia based on measurements of serum transferrin receptor and
erythropoietin. Blood. American Society of Hematology; 1993 Feb 15;81(4):1067 –76.
82. Mas t AE, Blinder MA, Lu Q, Flax S, Dietzen DJ. Clinical utility of the reticulocyte hemoglobin
content in the diagnosis of iron deficiency. Blood. 2002 Feb 15;99(4):1489 –91.
83. Fishbane S, Galgano C, Langley RC, Canfield W, Maesaka JK. Reticulocyte hemoglo bin content
in the evaluation of iron status of hemodialysis patients. Kidney Int. 1997 Jul;52(1):217 –22.
84. Semmelrock MJ, Raggam RB, Amrein K, Avian A, Schallmoser K, Lanzer G, et al. Reticulocyte
hemoglobin content allows early and reliable detection of functional iron deficiency in blood
donors. Clin Chim Acta. Elsevier B.V.; 2012;413(7 -8):678 –82.
85. Brugnara C, Laufer MR, Friedman AJ, Bridges K, Platt O. Reticulocyte hemoglobin content
(CHr): early indicator of iron deficiency and response to the rapy. Blood. 1994 May
15;83(10):3100 –1.
86. Major A, Mathez -Loic F, Rohling R, Gautschi K, Brugnara C. The effect of intravenous iron on
the reticulocyte response to recombinant human erythropoietin. Br J Haematol. 1997
Aug;98(2):292 –4.
87. Katodritou E, Terpos E, Zervas K, Speletas M, Kapetanos D, Kartsios C, et al. Hypochromic
erythrocytes (%): a reliable marker for recognizing iron -restricted erythropoiesis and

79
predicting response to erythropoietin in anemic patients with myeloma and lymphoma. Ann
Hematol. 2007 May;86(5):369 –76.
88. Brugnara C. Iron Deficiency and Erythropoiesis: New Diagnostic Approaches. Clin Chem. 2003
Oct 1;49(10):1573 –8.
89. Fishbane S, Lynn RI. The utility of zinc protoporphyrin for predicting the need for intravenous
iron therapy in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1995 Mar;25(3):426 –32.
90. Avci Çiçek E, Rota S, Dursun B, Kavalci E. Evaluation of serum NGAL and hep cidin levels in
chronic kidney disease patients. Ren Fail. 2015 Dec 1;1 –5.
91. Patel ML, Sachan R, Misra R, Kamal R, Shyam R, Sachan P. Prognostic significance of urinary
NGAL in chronic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2015 Jan;8:139 –44.
92. Barton HA, Eisenstein RS, Bomford A, Munro HN. Determinants of the interaction between
the iron -responsive element -binding protein and its binding site in rat L -ferritin mRNA. J Biol
Chem. 1990 Apr 25;265(12):7000 –8.
93. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti S V. Serum ferritin: Past, present and
future. Biochim Biophys Acta. 2010 Aug;1800(8):760 –9.
94. Rogers JT. Ferritin translation by interleukin -1and interleukin -6: the role of sequences
upstream of the start codons of the heavy and light subunit genes. Blood. 1996 Mar
15;87(6):2525 –37.
95. IV. NKF -K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update
2000. Am J Kidney Dis. 2001 Jan;37(1 Suppl 1):S182 –238.
96. Fishbane S, Kalantar -Zadeh K, Nissenson AR. Serum ferritin in chronic kidney disease:
reconsidering the upper limit for iron treatment. Semin Dial. Jan;17(5):336 –41.
97. Berns JS, Elzein H, Lynn RI, Fishbane S, Meisels IS, Deoreo PB. Hemoglobin variability in
epoetin -treated hemodialysis patients. Kidn ey Int. 2003 Oct;64(4):1514 –21.
98. Elliott J, Mishler D, Agarwal R. Hyporesponsiveness to erythropoietin: causes and
management. Adv Chronic Kidney Dis. 2009 Mar;16(2):94 –100.
99. Sibbel SP, Koro CE, Brunelli SM, Cobitz AR. Characterization of chronic and acute ESA
hyporesponse: a retrospective cohort study of hemodialysis patients. BMC Nephrol. 2015 Aug
18;16(1):144.
100. Locatelli F, Nissenson AR, Barrett BJ, Walker RG, Wheeler DC, Eckardt KU, et al. Clinical
practice guidelines for anemia in chron ic kidney disease: problems and solutions. A position
statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2008
Nov;74(10):1237 –40.
101. Besarab A, Amin N, Ahsan M, Vogel SE, Zazuwa G, Frinak S, et al. Optimization of epoetin
therapy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2000

80
Mar;11(3):530 –8.
102. How to Supplement Iron in Patients with Renal Anemia. – PubMed – NCBI.
103. DeVita M V, Frumkin D, Mittal S, Kamran A, Fishbane S, Michelis MF. Ta rgeting higher ferritin
concentrations with intravenous iron dextran lowers erythropoietin requirement in
hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2003 Nov;60(5):335 –40.
104. Deved V, Poyah P, James MT, Tonelli M, Manns BJ, Walsh M, et al. Ascorbic acid for anemia
management in hemodialysis patients: a systematic review and meta -analysis. Am J Kidney
Dis. Elsevier; 2009 Dec 12;54(6):1089 –97.
105. Torino ABB, Gilberti MDFP, da Costa E, de Lima GAF, Grotto HZW. Evaluation of erythrocyte
and reticulocyte param eters as indicative of iron deficiency in patients with anemia of chronic
disease. Rev Bras Hematol Hemoter. Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e
Terapia Celular; 2015;37(2):77 –81.
106. Chung M, Moorthy D, Hadar N, Salvi P, Iovin RC, Lau J . Biomarkers for Assessing and Managing
Iron Deficiency Anemia in Late -Stage Chronic Kidney Disease. Boston; 2012.
107. Bovy C, Gothot A, Delanaye P, Warling X, Krzesinski J -M, Beguin Y. Mature erythrocyte
parameters as new markers of functional iron def iciency in haemodialysis: sensitivity and
specificity. Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2007;22(4):1156 –62.
108. Mittman N, Sreedhara R, Mushnick R, Chattopadhyay J, Zelmanovic D, Vaseghi M, et al.
Reticulocyte hemoglobin content predicts functional i ron deficiency in hemodialysis patients
receiving rHuEPO. Am J Kidney Dis. 1997;30(6):912 –22.
109. Rehu M, Ahonen S, Punnonen K. The diagnostic accuracy of the percentage of hypochromic
red blood cells (%HYPOm) and cellular hemoglobin in reticulocytes (C Hr) in differentiating iron
deficiency anemia and anemia of chronic diseases. Clin Chim Acta [Internet]. Elsevier B.V.;
2011;412(19 -20):1809 –13.
110. Brugnara C, Schiller B, Moran J. Reticulocyte hemoglobin equivalent (Ret He) and assessment
of iron-deficient states. Clin Lab Haematol [Internet]. 2006 Oct [cited 2015 Nov 1];28(5):303 –
308
111. Buttarello M, Pajola R, Novello E, Rebeschini M, Cantaro S, Oliosi F, et al. Diagnosis of Iron
Deficiency in Patients Undergoing Hemodialysis. Am J Clin Pa thol [Internet]. 2010;133(6):949 –
54.
112. Tessitore N, Girelli D, Campostrini N, Bedogna V, Pietro Solero G, Castagna A, et al. Hepcidin is
not useful as a biomarker for iron needs in haemodialysis patients on maintenance
erythropoiesis -stimulating agent s. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(12):3996 –4002.
113. Chuang C -L, Liu R -S, Wei Y -H, Huang T -P, Tarng D -C. Early prediction of response to
intravenous iron supplementation by reticulocyte haemoglobin content and high -fluorescence

81
reticulocyte count in h aemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant [Internet].
2003;18(2):370 –7.
114. Ganz T. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood. 2011 Apr 28;117(17):4425 –33.
115. de Mast Q, van Dongen -Lases EC, Swinkels DW, Nieman A -E, Roestenberg M, Druilhe P, et al.
Mild increases in serum hepcidin and interleukin -6 concentrations impair iron incorporation in
haemoglobin during an experimental human malaria infection. Br J Haemat ol. 2009
Jun;145(5):657 –64.
116. Danielson K, Beshara S, Qureshi AR, Heimbürger O, Lindholm B, Hansson M, et al. Delta -He: a
novel marker of inflammation predicting mortality and ESA response in peritoneal dialysis
patients. Clin Kidney J. 2014 Jun 1;7(3 ):275 –81.
117. Bright R. Cases and observations: Illustrative of renal disease accompanied by the secretion of
albuminous urine. Guys Hosp Rep 1. 1836.
118. KDOQI National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice
Reco mmendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2006;47[Suppl
3:S11 –145.
119. Tessitore N, Solero GP, Lippi G, Bassi A, Faccini GB, Bedogna V, et al. The role of iron status
markers in predicting response to intravenous iron in haemodi alysis patients on maintenance
erythropoietin. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(7):1416 –23.
120. Miwa N, Akiba T, Kimata N, Hamaguchi Y, Arakawa Y, Tamura T, et al. Usefulness of measuring
reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodial ysis patients with iron
deficiency. Int J Lab Hematol [Internet]. 2010;32(2):248 –55.
121. Brugnara C, Schiller B, Moran J. Reticulocyte hemoglobin equivalent (Ret He) and assessment
of iron -deficient states. Clin Lab Haematol [Internet]. 2006;28(5):303 –8.
122. Maconi M, Cavalca L, Danise P, Cardarelli F, Brini M. Erythrocyte and reticulocyte indices in
iron deficiency in chronic kidney disease: comparison of two methods. Scand J Clin Lab Invest
[Internet]. 2009 Jan [cited 2015 Nov 1];69(3):365 –70.