Deterioarea Relatiilor Sociale In Tulburarea Depresiva la Adolescenti

CUPRINS

INTRODUCERE …………………………………………………………………………………………………… pag.

CAPITOLUL 1. NORMALITATE ȘI PATOLOGIC ÎN PLANUL PSIHIC

Definirea notiunilor de normalitate si sanatate in plan mental……………..pag.

1.2 . Conceptualizarea notiunii de boala in planul psihic………………………………pag.

CAPITOLUL 2. TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPRESIVĂ – IMPLICARE ÎN PLANUL SOCIO-EDUCAȚIONAL

2.1 Conceptualizarea termenilor…………………………………………………………pag.

2.2 Date epistemologice…………………………………………………………………..pag.

2.3. Clinica tulburărilor depresive………………………………………………………pag.

2.4 Clasificare…………………………………………………………………………….pag.

2.5 Diagnosticul conform ICD-10 și DSM-IV………………………………………….pag.

2.6 Suicidul sau actul de abandon suprem………………………………………………pag.

CAPITOLUL 3. PSIHOTERAPIA APLICATĂ ÎN CAZUL TULBURĂRII DEPRESIVE ……………………………………………………………………………………………..pag.

CAPITOLUL 4. METODOLOGIA CERCETĂRII SOCIALE ……………………pag.

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC ȘI EVALUARE CLINICĂ ……………………….pag.

CONCLUZII……………………….…………………………………………………….pag.

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………pag.

ANEXE ……………………………………………………………………………………………………….pag.

Introducere

Tema lucrării mele de disertație este „Deteriorarea relațiilor sociale în tulburarea depresivă“.

Pentru realizarea lucrării de disertație mi-am propus să abordez o tema de actualitate, care are impact direct asupra omenirii.

Am ales această temă deoarece în momentul de față depresia reprezintă una dintre bolile cu o incidență și o frecvență foarte sporită, acest aspect fiind datorat în principiu factorilor de mediu, problemelor de viață generate de către aceștia. Este foarte important faptul că această stare gravează personalitatea premorbidă cu aspecte carențiale în planul emoțional.

În cadrul tulburarilor psihice depresiile au o frecvență în creștere pe parcursul ultimului deceniu. Se preconizează că acestea catre anul 2020 vor fi pe locul doi ca prevalență printre maladii, cedând locul întâi doar bolilor cardiovasculare. Manifestându-se ca o tulburare afectivă acestea, ca regulă provoacă suferinte psihologice, emoționale și fizice care scad evident calitatea vieții bolnavului și nivelul de adaptare socială. Puțini din medici cunosc că depresiile ca și cauză a invalidității se situează pe locul întâi printre maladiile de pe glob.

În ultimele decenii ale secolului nostru bolile depresive au devenit într-un fel boli populare. Nu există o altă tulburare psihică mai răspândită, care să afecteze toate mediile sociale și grupele de vârstă, în egală măsură bărbații și femeile, fiind de asemenea în continua creștere, astfel încât este concepută ca “boală a epocii”.

Depresia poate fi surprinsă ca acționând în aproape toate contextele în care un individ poate să fie implicat, de aceea, aceasta poate fi surprinsă ca și o perturbare a dispoziției bazale, depresivul are o dispoziție tristă, nu se mai poate bucura, nu mai poate spera, nu mai pune preț pe viitorul său.

S-a constatat ca tabloul clinic al manifestărilor somatizate în depresii se prezintă prin simptome diverse, dar cu unele particularităti comune. Bolnavii cu depresii somatizate sunt axați asupra simptomelor expuse și solicită atenție crescută. Adeseori senzațiile somatice implica un comportament hipocondrizat, axat pe investigații suplimentare și diagnostice somatice puțin argumentate. Prezintă importanța în diagnosticare, evidențierea factorilor psihogeni, care au declanșat starea de boală. Din alt punct de vedere, este semnificativ faptul că bolnavii cu depresii mascate somatizate nu conștientizează și evident își expun dezacordul în cazul în care sunt tratați doar ca bolnavi cu tulburari psihice. Se invocă, de altfel și cu argumentare subiectivă, de pildă cazurile de dureri psihogene, inacceptate de pacient în calitate de tulburare psihica.

Este importantă în primul rând conștientizarea acesteia și prezența unor resurse semnificative, astfel încât să poată interveni în tratarea și recadrarea bolnavului.

Capitolul 1

Normalitate și patologic în planul psihic

Definirea noțiunilor de normalitate și sănătate în plan mental

Cu toate că studiile de psihologie și de psihopatologie nu au putut stabili o delimitare a normalului de patologic, între cele două stări existând o insiduoasă și imperceptibilă modificare, cercetarea normalității psihice este invocate actualmente de numeroase motive printer care menționam, calitatea vieții care în epoca noastră se instituie ca un deziderat, presupune în primul rând o bună cunoaștere a stării de normalitate și de sănătate; efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entități psihice după modelul patologiei somatice, a ilustrat ca între normal și pathologic exista o zonă vastă a sociopatiilor, respective a dizarmoniilor care nu pot fi considerate boli psihice; necesitatea de a aprecia cât mai exact eficiența acțiunii numeroaselor substanțe psihotrope intrate în terapia psihiatrică în ultimul sfert de secol, precum și a metodelor de psihoterapie; aprecierea capacității de muncă și a gradului de invaliditate psihică în vederea acordării asistenței sociale și medicale adecvate este imposibilă fără a avea drept criteriu de referință starea de normalitate.

Normalitatea, noțiune folosită în mod frecvent ca sinonimă cu sănătatea, are o sferă mai largă decât aceasta, pe care o și înglobează. Se considera că distincția între cele două concept este necesară, atât sub aspect teoretic cât și operațional, mai ales în epoca noastră când în plan social se militează nu numai pentru evitarea bolii și implicit menținerea sănătății, cât și pentru asigurarea unui nivel înalt calitativ al acesteia. Astfel, normalitatea vizează media și normativitatea, pec and sănătatea plasată deasupra normei, are în vedere calitatea; normalitatea se bazează în primul rând pe adaptare, în timp ce sănătatea poarta în sine elemental și ideea de valoare. (Ionescu, G., 1995, p.89)

“Se poate considera deci, starea de normalitate ca drept posibilitatea unei istorii echilibrate a subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare la mediu, conform mediului general al speciei(posibilităților de răspuns al marii majorități a colectivității). Normalitatea trebuie să apară ca o sumă de ritmuri biochimice, fiziologice afective, relaționale, motivaționale, adaptate armonic solicitărilor din mediu și concordante cu răspunsurile majorității membrilor comunității.”(Tudose, F. 2011, p. 87)

G. Ionescu considera sănătatea ca pe o “stare ideală, ca un deziderat, pe când boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului. Nu orice suferință este patologică, boala psihică se obiectivizează prin fizionomii tipice ale unor tipuri de existențe, conduit, idei, credințe, ce contrastează cu uniformitatea și conformismul celor ale comunității, apărând și celorlalți, nu numai psihiatrului ca fiind deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului îi revine dificila sarcină de a allege pe cele aparținând sferei psihiatriei.” (Ionescu, G., 1995, p115)

1.2 . Conceptualizarea noțiunii de boală în planul psihic

Boala poate apărea ca o paradoxală organizare, în sensul dezorganizării, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizări care proiectează ființa umană dincolo de limitele normalității sunt realități obiective, ca oricare “semne patologice”.

Boala se referă, în genere, la o stare anormală cu o cauzalitate determinată, cu un debut precizabil) apare la un moment dat, mai mult sau mai puțin favorabil apariției sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumită tendință evolutivă și un răspuns terapeutic specific. O persoană devine bolnavă psihic din momentul în care nu își mai este suficient sieși, făcând eforturi pentru a se accepta ori neacceptându-se, neacceptându-i nici pe alții, acordând o atenție și o preocupare crescută pentru propriul corp, propria persoană , interogând fără a-și găsi răspunsul și liniștea în propriile valori ori lipsindu-se de valori.(Cornutiu, G., 1998, p.89)

„În starea de boală, capacitatea subiectului de a se autoadministra rațional diminuează și perturbă libertatea lui interioară. Comunicarea interpersonală, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare a persoanei în plan sociocultural sunt de asemenea grav afectate, iar în formele severe ale bolii psihice, individul apare ca o ființă “alienata”, înstrăinată de viața comunitară socio- spirituală, desprinsă de însăși existența umană. Boala psihică anulează capacitatea de autodepășire și de creație a subiectului și poate conduce la diverse forme și intensități de defect psihic.” (Lăzărescu, M., 1997, p. 115)

Conform literaturii de specialitate, caracteristicile principale ale sănătății mintale sunt: “capacitatea de a produce și de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce într-o formă satisfăcătoare pentru individ, capacitatea de a organiza un plan de viață care să permită satisfacerea periodică și armonioasă a majorității nevoilor și progresul către scopurile cele mai îndepărtate, capacitatea de adaptare a propriilor aspirații la grup, capacitatea de a-și adapta conduita la diferite moduri de relații cu ceilalți indivizi, capacitatea de identificare atât cu forțele conservatoire, cât și cu cele creatoare ale societății”. (Tudose, F., 2002, p. 90)

După Lăzărescu, “sănătatea presupune o perspectivă dinamică prin care se precizează modalitățile normal-sanatoase de structurare și funcționare a individului la diverse vârste, capacitatea sa de măturare, independentizare, complexificare, precum și capacitatea de a depăși sintetic diversele situații reactive și stresante”. (Lăzărescu, M., 1997, p.63)

Anormalitatea reprezintă o abatere de la un model comportamental mediu, fie ca acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societăți determinate în timp și spațiu) , nu se identifică cu patologicul, deși se poate suprapune cu acesta, este în esență o ntiune mult mai largă, care caracterizează o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar așteptărilor și normelor în vigoare.

Anormalitatea poate fi privită ca și “o îndepărtare de normă al cărei sens pozitiv rămâne indifferent în cee ace privește definirea în sine a zonei de referință. Sensul este important în perspectiva calitativă. Astfel, antropologic, în zona pozitivă se afla persoanele excepționale, geniile care joacă un rol creator în istoria omenirii, în instituirea progresului.Invers, patologia, boala, se referă la îndepărtarea de normă în sens negativ, spre minus, spre deficit funcțional și de performanță, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare”. (Ionescu, G., 1997, p.77)

Anormalitatea sau îndepărtarea de la normă poate să se desfășoare în sens pozitiv sau negative. Patologia, boala se referă la “îndepărtarea de normă în sens negative, spre minus, spre deficit funcțional și performanță, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. În patologie, depărtarea de normă se realizează în toate accepțiunile menționate ale normei. De obicei domeniul bolii, ca sic el al anormalității positive, creatoare,este mai puțin frecvent decât cel al normalității sănătoase”. Acest domeniu al bolii se îndepărtează de normă ideală a comunității în sensul deficitului, al neîmplinirii peroanei umane ce eșuează în zona dizarmoniei nefuncționale, necreatoare. Practic subiectul ce devine caz pathologic nu își mai poate realiza rolul funcțional în cadrul sistemului în care este integrat. (Lăzărescu,M., 1997, p.123)

“Boala psihică grevează capacitatea subiectului de a se autoadministra rațional, diminuează și perturbă libertatea lui interioară, comunicarea interpersonală, intersubiectivă, manifestarea și integrarea persoanei în plan socio cultural. Boala psihică anulează capacitatea de autodepășire și de creație a subiectului și poate conduce la diverse forme și intensități de defect psihic. Prin asemănare cu patologia somatică se poate vorbi și de o evoluție spre “moarte psihică”, așa cum se petrece în dementa”.(Tudose, F., 2002, p.42)

Conform aspectelor anterior menționate, normativitatea ideală nu este și nici nu poate fi atinsă niciodată efectiv, în plus ea variază mult în funcție de contextul socio-cultural istoric și geografic. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiată de “generalitatea” normelor, a abordării statistice, a regulilor și a legilor, pe când problematica “bolii” este mai legată de “concretul” cazului dat, normalitatea și boala fiind concepte mai largi decât cele de sănătate și boală.

Capitolul 2

Tulburarea de personalitate depresivă – implicare în planul socio-educațional

2.1 Conceptualizarea termenilor

În ultimele decenii ale secolului nostru bolile depresive au devenit într-un fel boli populare. Nu există o altă tulburare psihică mai răspândită, care să afecteze toate mediile sociale și grupele de vârstă, în egală măsură bărbații și femeile, fiind de asemenea în continuă creștere, astfel încât este concepută că “boală a epocii”.

Depresia poate fi surprinsă că acționând în aproape toate contextele în care un individ poate să fie implicat, de aceea, aceasta poate fi surprinsă că și o perturbare a dispoziției bazale, depresivul are o dispoziție tristă, nu se mai poate bucura, nu mai poate spera, nu mai pune preț pe viitorul său. Lumea își pierde caracterul de provocare, lucrurile devin fade și gri. Unii bolnavi se simt ca și cum ar fi morți și împietriți și se plâng de pierderea sentimentelor, de faptul de a fi uitat chiar să plângă. O mare parte prezintă pe lângă dispoziția depresivă și o teamă difuză, care este trăită în primul rând ca frica în fața vieții și a îndatoririlor. Unii se manifestă apatic, alții sunt disforici, iritabili, morocănoși, prost-dispuși, ceea ce îngreunează raporturile cu ei.

Depresia este definită ca o boală mentală caracterizată printr-o modificare profundă a stării timice, a dispoziției în sensul tristeții, a suferinței morale și a încetinirii psihomotorii. Însoțită uneori de anxietate, depresia întreține la pacient o stare dureroasă de neputință globală, de fatalitate, și provoacă uneori meditații subdelirante pe tema culpabilității, a lipsei de merit, a autodeprecierii, putând să îl determine să se gândească la sinucidere și uneori chiar să o facă. (Marele Dicționar al Psihologiei)

În literatura psihiatrică, definiția de cea mai largă generalitate consideră depresia ca o prăbușire a dispoziției bazale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenințătoare. Încă din 1953 Birbing face distincția între depresia că boală și depresia “normală”. Suferința depresivă nu este comparabilă cu naturală, nu numai pentru că ea nu are obiect dar și pentru că ea este o suferință anormală, pervertită, deformată, subiectul devenind obiectul propriei suferințe. (Tellenbach).

Sindromul depresiv are drept elemente definitorii încetinirea proceselor gândirii și lentoare psihomotorie, la care se adaugă o serie de simptome auxiliare de expresie semantică. Dispoziția depresivă este trăită ca o “tristețe vitală” ( K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire și neliniște interioară, nebuloasă. ( Tudose, F., 2011, p.139)

Încetinirea proceselor gândirii este caracterizată prin mono-ideism, incapacitate decizională, ruminații. Lentoarea psihomotorie se referă la încetinirea mișcărilor, scăderea mobilității mimice până la amimie, dificultăți de exprimare. Simptomele auxiliare se traduc prin tulburări ale vitalității- astenie, insomnii, anorexie, tulburări ale dinamicii sexuale. ( Gorgos, E., 1988, p.116).

Depresia de intensitate nevrotică este declanșată psihogen și se manifestă sub aspectul unor stări de tristețe prelungită, lipsa de inițiativă, intolerenața la frustrare, scăderea apetitului alimentar, insomnii, tulburări de dinamică sexuală, iritabilitate, la care se adauga anxietatea. Depresia nevrotică apare în reacțiile de intensitate nevrotică, neurastenie, nevroza depresivă, în decompensările personalităților psihastene, isterice, afective, în stările de epuizare și depresiile simptomatice.

Pacienții cu depresie cronică nu răspund bine la demersurile slab structurate, deoarece acestea le amplifică sentimentele de neajutorare și lipsa de speranță. Acestor pacienți li se potrivește cel mai bine o abordare psihoterapeutică directivă, structurată și limitată în timp, caracteristici pecifice unei terapii cognitive.(Holdevici, I., 2003, p. 237)

Depresia de intensitate psihotică prezintă elemente constitutive care ating intensitate maximă, modificând personalitatea și comportamentul în stil psihotic. Încetinirea proceselor gândirii se manifestă prin bradipsie și sărăcirea conținutului ideativ, incapacitate de evocare și sinteză, hipoprosexie, imaginație săracă și ruminații. Scădrea performanțelor intelectuale îi generează depresivului sentimente de autodepreciere și durere morală, care vor cauza idei de inutilitate și în unele cazuri, idei de suicid.

Atunci când depresia se însoțește de anxietate, tensiunea psihică insuportabilă se poate manifesta printr-o neliniște motorie, agitație, atingând paroxismul în raptusul depresiv, care se însoțește de acte impulsive, auto și mai rar heteroagresive.

Depresia mascată este termenul introdus de Lange pentru depresiile endogene, cu dominanță copleșitoare a simptomelor fizice. Menționăm că depresia mascată nu este un diagnostic clinic sau etiologic, ci doar indică faptul că simptomatologia unui tablou clinic este sugestivă pentru depresii. În fața unui tablou simptomatic somatic următoarele elemente pledează pentru existența unei depresii:

disproporția dintre intensitatea tulburărilor și răsunetul lor asupra activității ( bolnavul se retrage la adăpostul simptomelor – o cefalee ușoara conduce la abandonarea oricărei activități)

pesimismul, scăderea pragului de toleranță la evenimente negative obișnuite

predominanta matinală a acuzelor, cu efort deosebit și neplăcut de a intra în activitate

existentă unor episoade afective anterioare sau a antecedentelor familiale. ( Dobranici, 2011, p.67)

2.2. Date epistemologice

Depresia este fără îndoială una dintre cele mai frecvente tulburări întâlnită în populație; riscul de a dezvolta o tulburare depresivă de-a lungul vieții este de 15%. (Lam Raymond W., Mok Hiram, 2008) Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății), în prezent, tulburarea depresivă este a patra cauză de dizabilitate iar în anul 2020 se preconizează că va ajunge pe locul doi, după bolile cardiovasculare. (Sadock, 2007) Prevalența exactă a acestei tulburări nu este încă stabilită datorită varietății criteriilor de diagnostic utilizate în studiile epidemiologice, fiind estimată a fi de 5-12% la bărbați și 12-20% la femei. (Kanner, 2005) Termenul ”depresie” este inadecvat deoarece acesta se referă la o singură boală, pe când depresia are o serie de manifestări clinice, fiind mai potrivită sintagma ”tulburări depresive”.

În datele American Psychiatric Association (2000), incidența tulburării depresive majore ar fi de 1 % la bărbați și 3 % la femei, vârsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri debutând înainte de 40 ani, iar 10 % după 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13 % pentru rudele de gradul I, cu o rată de concordanță mai mare pentru monozigoți decât pentru dizigoți, dar raportul nu este atât de mare ca cel constatat în tulburarea bipolară.

Psihiatria biologică încearcă să aducă date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural cerebral, care să confirme diagnosticul tulburării depresive pe baza evidențelor biologice. Prima încercare de evaluare epidemiologică pe baze biologice îi aparține lui Lopez Ibor (1988), care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonină cu riscul de dezvoltare a depresiei.

Datele obiective ale psihiatriei biologice sugerează că neurobiochimia și neurobiologia tulburării depresive acționează pe mai multe sisteme de neuromediație, serotonină și disfuncționalitatea sa fiind numai una din modalitățile etiopatogenice ale depresiei ce evoluează în funcție de vârsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorială.

Fig. 1.1. Vulnerabilitatea multiplă implicată în etiopatogenia depresiei.

2.3. Clinica tulburărilor depresive

Stare mintală caracterizată prin simțăminte de tristețe, singurătate, disperare, scăderea stimei de sine și autoreproșuri; semnele asociate includ inhibiția psihomotorie sau, uneori, agitația, scăderea contactelor interpersonale și simptome vegetative cum ar fi insomnia și anorexia. (Kaplan, 2001)

Tabelul 1.1 Clasificare nosografică

În sens general și larg, nevoia de normalitate exprimă ideea generală de ordine. Ea derivă din aprecierea, din valorizarea comună a unor stări și fapte sociale. Criteriile care stau la baza stării de normalitate sunt:

Conștiința clară a eului personal

Capacitate de orientare în viață

Nivel înalt de toleranță la frustrare

Autoacceptare

Flexibilitate în gândire și acțiune

Asumarea responsabilității pentru tulburările sale emoționale

Angajare în activități creatoare

Gândire realistă

Acceptarea incertitudinii și capacitatea de ajustare a acesteia

Îmbinarea plăcerilor imediate cu cele de perspectivă

2.4. Clasificare

Clasificările recente ICD-10 (1992) și DSM-IV (1994) cuprind o serie de criterii specifice (de includere și excludere) pentru toate încadrările nosologice, precum și un sistem multiaxial de înregistrare. Astfel, în ICD-10 s-a renunțat la dihotomia clasică „endogen” și „psihogen”, delimitând tulburarea depresivă în funcție de trei grade de severitate – ușoară, medie și severă, cu sau fără simptome somatice și/sau psihotice congruente sau incongruente cu dispoziția.

Începând cu DSM-IIIR, s-a renunțat la termenul de „affective disorder”, care a fost înlocuit cu cel de „mood disorder”, introdus de Gillespie în 1926. Termenul de „tulburare de dispoziție” din DSM abordează aceeași tematică ca și cel de „tulburare afectivă”, dar prin el se face o delimitare mai precisă a diferitelor forme de depresie.

În cadrul DSM-IV, secțiunea tulburărilor de dispoziție este divizată în 3 părți. În prima parte sunt descrise episoadele dispoziționale. Acestea nu posedă propriul lor cod diagnostic și nu pot fi diagnosticate ca entități separate; totuși ele servesc ca puncte de sprijin pentru diagnosticul de tulburare. Partea a doua cuprinde seturile de criterii pentru tulburările de dispoziție (tulburările depresive, tulburările bipolare, tulburările dispoziționale datorate unei afecțiuni medicale generale, tulburările dispoziționale induse de substanțe psihoactive). Seturile de criterii pentru majoritatea tulburărilor dispoziționale necesită prezența sau absența episoadelor dispoziționale din prima secțiune. În partea a treia se fac precizări referitoare fie la cel mai recent episod dispozițional, fie la evoluția episoadelor recurente.

Simptomatologie

Simptomele tipice ale tulburării depresive sunt:

dispoziție deprimată pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, neinfluențată de circumstanțe, prezentă continuu cel puțin în ultimele două săptămâni.

pierderea interesului sau a plăcerii în activități care în mod normal erau plăcute.

astenie, fatigabilitate.

Simptome adiționale întâlnite frecvent în tulburarea depresivă sunt:

pierderea încrederii în sine;

sentimente de vinovăție, de culpabilitate, de autoreproș;

gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;

diminuarea capacității de concentrare (indecizie, șovăială);

modificarea activității psihomotorii în sensul agitației sau inhibiției psihomotorii

tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, somn superficial, neodihnitor;

modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creșterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate (cel puțin 5% față de greutatea din luna precedentă)

Sindromul somatic conform ICD-10

pierderea interesului sau a plăcerii în activități în mod normal plăcute;

lipsa reacției emoționale la circumstanțe și evenimente externe plăcute;

trezirea matinală (cu 2 ore mai devreme decât de obicei);

exacerbare matinală;

dovezi evidente și obiective de lentoare sau agitație psihomotorie;

scăderea marcată a apetitului;

pierderi în greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporală sau mai mult, în ultima lună);

scăderea marcată a libidoului.

Dispoziția într-un episod depresiv sever este descrisă de către persoana respectivă ca fiind o dispoziție deprimată, tristă, disperată sau ca „fără chef”. Uneori este descrisă ca dispoziție iritabilă sau anxioasă. În episoadele deosebit de severe această dispoziție depresivă capătă conotații somatice, fiind descrisă ca dureroasă, mai severă decât cea mai intensă durere fizică. Dispoziția deprimată din cadrul unui episod depresiv este relatată ca fiind diferită calitativ de tristețe sau de doliu. Există cazuri în care dispoziția depresivă este negată, dar poate fi evidențiată prin interviu. Unii pacienți au un prag scăzut pentru plâns, alții în schimb prezintă o scădere a reactivității emoționale iar alții pun accentul mai curând pe acuzele somatice (cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale care nu au substrat organic) decât pe descrierea sentimentelor de tristețe.

Pierderea interesului sau plăcerii și anhedonia sunt aproape întotdeauna prezente, chiar și în absența dispoziției depresive. Subiecții relatează restrângerea sferei de interese, se simt mai puțin interesați de hobby-uri, nu mai simt nici o plăcere pentru activitățile care anterior îmbolnăvirii erau considerate relaxante, distractive. Pacienții își pierd interesul atât pentru ambianță cât și pentru propria persoană, inclusiv igienă, ținuta fiind în consecință neângrijită. Pacienții depresivi sunt indiferenți față de orice, chiar și față de activitatea sexuală, își pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncționalități și în final la conflicte maritale.” În cazuri extrem de severe, pacienții își pierd sentimentele față de partener, față de copii, așa numita anestezie psihică dureroasă. Bolnavul se plânge că nu se mai poate bucura, înduioșa, întrista, că nu-și mai poate manifesta sentimentele față de persoane apropiate, pacientul suferind, chiar de o manieră dureroasă, deoarece nu mai poate rezona afectiv. Acestei stări de paralizie emoțională i se pot asocia depersonalizarea, derealizarea.” (Tudose, F., 2011, p112)

Fatigabilitatea, energia scăzută, extenuarea, scăderea randamentului, dificultăți în inițierea unor acțiuni, sunt simptome relatate de către pacientul depresiv cu toate că activitățile pe care le efectuează nu necesită multă energie. În episoadele depresive severe, chiar și sarcinile zilnice, cum ar fi spălatul, îmbrăcatul dimineața sau mâncatul sunt epuizante și par a necesita un efort considerabil. În formele severe pacientul descrie un sentiment de greutate în membre, ca și cum ar fi de plumb sau ca și cum s-ar deplasa prin apă.

Apetitul este de obicei redus, majoritatea subiecților afirmă că se străduiesc să mănânce sau, în formele severe aceștia descriu mâncarea ca fiind fără gust. În formele de depresie atipică apetitul este uneori crescut; pacienții pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt dulciurile sau alți hidrați de carbon. Când modificările de apetit sunt severe poate fi observată fie o pierdere a greutății, fie o creștere a acesteia. Hiperfagia, alături de bradikinezie pot duce la obezitate și sindrom metabolic. Ambele tipuri de modificare a greutății pot avea impact asupra imaginii și stimei de sine.

Ritmul somn-veghe este perturbat: cea mai comună tulburare de somn fiind insomnia. Depresivii au de regulă insomnie mediană (se trezesc în cursul nopții și apoi au dificultăți în a readormi) sau insomnie terminală, (se trezesc cu câteva ore mai devreme decât este ora obișnuită și nu mai pot readormi) . Atunci când este prezentă și anxietatea, poate să apară insomnia inițială, de adormire, (pacientul adoarme abea după o jumătate de oră, o oră după ce se așează în pat). În formele de depresie atipică, indivizii pot prezenta hipersomnie nocturnă sau diurnă.

Modificările psihomotorii includ agitația sau lentoarea. Agitația este rar întâlnită în depresie și se manifestă prin incapacitatea de a sta liniștit, mersul de colo-colo, frântul mâinilor, frecarea tegumentelor, a hainelor sau a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de agitație extremă numită raptus melancolic poate să apară brusc, la pacienții aparent liniștiți. Lentoarea este considerată unul dintre simptomele principale ale depresiei, manifestându-se în vorbire, în gândire sau în mișcările corpului. Astfel este prezentă bradilalia, bradipsihia și bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate extremă în cazul episoadelor depresive severe, manifestându-se prin stupor sau catatonie (în cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). În acest caz pacientul este incapabil să îndeplinească până și necesitățile primare. Lentoarea psihomotorie poate fi evaluată cu precizie de către o scală dezvoltată de Daniel Widlocher și colaboratorii săi, scală numită Salpêtrière Retardation Scale.

Sentimentul de inutilitate sau de culpă include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realității sau ruminații în legătură cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate fi de intensitate delirantă (când un individ este convins că este răspunzător de „nenorocirile” lumii). Pacientul poate prezenta hiperprosexie pentru evenimentele negative ale vieții cu hipoprosexie pentru evenimentele pozitive, alimentându-și astfel ideile prevalente negative.

Ideile suicidare. Gândurile de moarte se referă atât la ideile prevalente de inutilitate, când pacientul nu-și mai găsește rostul, găsind moartea o soluție posibilă și o alternativă rezonabilă (fără planuri specifice sau intenționale), cât și la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc, timp) cu pregătirea activă a suicidului. În depresiile de intensitate severă, chiar dacă gândurile de suicid sunt permanente, adesea pacientul nu dispune de energia necesară pentru a le duce la bun sfârșit. Perioada cu risc maxim de suicid este perioadă inițială a terapiei antidepresive: energia ameliorându-se mai rapid comparativ cu dispoziția depresivă și ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil să ducă la bun sfârșit planul său suicidar.

Mulți subiecți acuză “deteriorarea capacității de a gândi, de a se concentra sau de a lua decizii. Secundar scăderii capacității de concentrare a atenției apare hipomnezia, drept urmare cei care desfășoară activități intelectuale sunt adesea incapabili să realizeze performanțele anterioare. La elevi, scăderea notelor poate demonstra concentrarea redusă a atenției. La vârstnicii cu episod depresiv major, dificultățile mnezice pot fi acuza principală, ceea ce face posibil stabilirea dignosticului eronat de demență. Aceste tulburări cognitive se remit după tratamentul antidepresiv”.(Enachescu, C., 2007, p.77)

Tulburări ale instinctului sexual. Scăderea dorinței sexuale apare atât la femei cât și la bărbați, sub formă de frigiditate, respectiv impotență; tulburările pot avea consecințe maritale. Adițional, femeile pot prezenta amenoree. Frecvent, depresia este greșit considerată o consecință a tulburărilor sexuale, pacienții urmând tratamente hormonale, temporizându-se astfel tratamentul antidepresiv. Un număr mic de pacienți diagnosticați cu depresie atipică, prezintă creșterea dorinței sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.

Simptomele psihotice apar în cadrul episoadelor depresive severe și sunt reprezentate îndeosebi de ideile delirante și mai puțin de halucinații. Ideile delirante pot fi congruente cu dispoziția (idei delirante care sunt în concordanță cu tema depresivă) sau noncongruente cu dispoziția (idei delirante care nu sunt în concordanță cu tema depresivă), iar halucinațiile pot fi de orice natură.

Simptomele somatice de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, plapitații, dureri genito-urinare, parestezii, etc, apar în cadrul depresiei mascate, dominând tabloul clinic.

2.5. Diagnosticul conform ICD-10 și DSM-IV

Elemente de diagnostic pozitiv:

Dispoziție: depresivă, iritabilă sau anxioasă.

Manifestări psihologice asociate: lipsă de încredere în sine, stimă de sine scăzută, deficit de concentrare, pierderea interesului față de activitățile obișnuite, expectații negative, idei legate de moarte și sinucidere.

Manifestări somatice: inhibiție psihomotorie (sau agitație), anorexie cu pierdere în greutate (sau creștere în greutate), oboseală, insomnie (sau hipersomnie), anhedonie, pierderea dorinței sexuale.

Simptome psihotice: deliruri de devalorizare și păcat, de referință și persecuție, de modificare negativă a sănătății, de sărăcie, halucinații depresive.

Criterii de excludere: absența unei condiții somatice și/sau cerebrale, precum și posibilitatea inducerii simptomatologiei de către o substanță psihoactivă.

Evaluare

Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale:

Hamilton Depression Scale (HAM-D);

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS);

Global Assessment Scale (GAS);

Clinical Global Impressions (CGI).

Se mai utilizează evaluarea cognitivă.

Evaluare clinică

istoria familială și antecedente heredocolaterale;

istoria psihiatrică, istoricul tratamentului (probleme de complianță, responsivitate la tratament, durata tratamentului;

factori de rezistență somatici (anemie feriprivă, hipoproteinemie, disfuncție tiroidiană), adicție și consum de alcool, lipsa suportului socio-familial.(Udristoiu, Marinescu, Prelipceanu, 2011)

Fig. 2 Evoluția episodului depresiv (după Malhi și Bridges, 1998)

2.6. Suicidul sau actul de abandon suprem

Suicidul semnifică “ orice caz în care moartea rezultă direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, făcut de victima însăși, care știe că trebuie să producă acest rezultat.” (Durkheim, E.)

Suicidul are și o definiție operațional- psihologică în virtutea căreia este un “act uman de încetare din viață, autoprodus și cu intenție proprie” ( Shneidman, 1980)

Deoarece omul este guvernat, din punct de vedere biologic, de instinctul de conservare, rezultă că sinuciderea veritabilă vine în opoziție cu acest instinct primar, fiind deci o manifestare patologică.

Instanțe ale fenomenului suicidar

Ionescu G. descrie mai multe “instanțe ale fenomenului:

ideea de suicid veleitară, ce reprezintă o dorință tranzitorie, ce nu se pune în pactică;

șantajul cu suicidul, întâlnit mai ales la femei și adolescenți, dar și la personalitățile labile emoțional;

tentativele de suicid, ce par a avea mai adesea semnificația unui strigăt după afecțiune din partea anturajului. Sunt sinucideri ratate din motive tehnice ( mijloace inadecvate, intervenția unor persoane străine). Tentavile suicidare se desfășoară ales vesperal, spre deosebire de suicidul autentic, acesta fiind mai frecvent matinal ( Tudose,2011, pag 241)

sindromul presuicidar a fost caracterizat prin restrângerea câmpului de conștiință și afectivității.

suicidul disimulat reprezintă acoperirea sub pretextul unui accident; astfel, victima alege să își protejeze anturajul.

raptusul suicidar este rezultatul unui impuls de nestăpânit, cu o puternică încărcătură emoțională.

suicidul cronic (parasuicidul) reprezintă o autoagresiune deliberată prin conduite de risc(automutilările, refuzul alimentar, ingestia de alcool, intoxicațiile cu medicamente).

conduita suicidară presupune un întreg ritual pe care persoana îl parcurge, este minuțios planificat și deliberat.”

D. Cosman descrie „suicidul non patologic, care pleacă de la alegerea liberă și rațional motivată ( aici se încadreză suicidul efectuat de persoanele cu afecțiuni incurabile, mutilări, emigrări) și suicidul patologic ( riscul de suicid determinat de dispoziția depresivă reprezintă a 8-a cauză de deces în Europa). De menționat că în acest tip de tulburare suicidul este mai frecvent în perioada de afundare a depresiei și în „ coada depresiei” când simptomele încep să se mai reducă.” ( Cosman, 2006, p. 47)

În ceea ce privește partea de inhibiție a gândirii depresivilor, procesele de gândire sunt neproductive și monotone, inhibiția ideativă este prezentă, se rezumă de regulă la propria boală, fantezia și bogăția ideativă sunt mult reduse. Depresivul se poate concentra doar cu mare dificultate asupra unui lucru.

Apar aspecte deficitare în ceea ce privește inițiativa, pregnante sunt scăderea inițiativei și inhibiția psihomotorie. Forța inițiativei depresivului este clar diminuată. Nu are elan, energie, nu are chef să întreprindă nimic, spectrul intereselor se îngustează, totul devine prea mult pentru el, cel mai mic efort este de temut. Scăderea generală a forței se exprimă și în stilul de mișcare, toate mișcările sunt îngreunate, încetinite, fără spontaneitate și elan. Ca și fenomen contrastant, s-a observant la un anumit tip de depresie o psihomotricitate agitată. Pacienții respectivi sunt neliniștiți și agitați, nu pot să stea liniștiți, mâinile sunt într-o continuă mișcare. Un imbold golit de conținut îi împinge pe cei în cauză spre activități fără sens.

Un alt set de tulburări sunt cele legate de somn, oscilații diurne, suicidalitate. Una dintre cele mai frecvente manifestări asociate ale bolii depresive poate fi considerată tulburarea somnului. Adesea această marchează debutul unui episod depresiv și se află printre principalele acuze ale bolnavilor. Plângerile se referă la adormire sau la perioada ulterioară atunci când se trezesc în mijlocul nopții și nu mai pot să readoarmă. Dimineața se simt ca și cum nu ar fi dormit deloc și foarte obosiți. Este vorba în general de o indispoziție matinală care se referă la faptul că depresivul se simte deosebit de prost și de copleșit mai ales dimineața după trezire și la prânz, manifestare caracteristică a stării depresive. (McCarthy, P., 2008, p.18)

Depresia se caracterizează prin următoarele caracteristici: “trăirea sentimentului de tristețe, plâns frecvent, sentimente de culpabilitate, iritabilitate, anxietate, tensiune psihică, subiectul nu se mai bucură de activitățile normale, nivelul energiei psihice este redus și orice acțiune, cât de mică, presupune efort, tendința de retragere, pacienții petrec mai mult timp în pat sau în fotoliu, activități agreabile, devin dificile și plictisitoare pentru că subiectul nu se mai poate concentra, subiectul este absorbit de starea sa proastă sau de dificultățile insolubile cu care se va confrunta, somnul este dificil, apetitul scade, nevoile sexuale sunt diminuate, în cazul depresiei psihotice, apar sentimente puternice de inutilitate, culpabilitate și autodevalorizare, precum și idei și tentative de suicid.” (Holdevici, I., 2011, 349)

Depresia este „rezultanta unui cumul de factori biologici, de dezvoltare ontogenetică, sociali, de predispoziții psihologice și de variabile precipitatoare. Cogniția are însă o prioritate, în timp, în declanșarea depresiei și poate acționa ca declanșator, factor de întărire și menținere a simptomelor. Din acest motiv, cogniția reprezintă un punct ideal de intervenție psihoterapeutică.” (Ogodescu, S., 2000, p 45)

Individul se caracterizează prin gânduri și comportamente depresive. Dispoziția obișnuită este dominată de amărăciune, lipsă de bucurii, de veselie și de spontaneitate. Are cvasipermanent un aer posomorât, nefericit. Are o stimă de sine scăzută, simțindu-se inadecvat și lipsit de valoare. Este critic și acuzator față de sine, prezintă frecvent ruminații anxioase și depresive. Este negativist și critic în legătură cu alții. Este pesimist și are predispoziție către sentimente de vinovăție și remușcare. (Tudose, F., 2011, p.123)

În cadrul terminologiei medicale de specialitate îmbolnăvirile depresive sunt desemnate sub conceptul de sindrom depresiv. Prin acesta se exprimă faptul că în cadrul acestei boli este vorba de un complex simptomatic, astfel încât, de regulă, apar asociate anumite simptome (dispoziție tristă, inhibiția gândirii, psihomotricitate diminuată sau agitate, tulburări vegetative. Asocierea unui întreg ansamblu de manifestări conduce la diagnosticul de depresie. Existența izolată a unei dispoziții depresive nu este suficientă în sensul celor ce descrie pentru a diagnostica o depresie. Este necesar să se regăsească întotdeauna mai multe semne caracteristice de boală la unul și același pacient, iar experiența a condus la concluzia că există în cazul depresiei trei forme diferite, care se diferențiază prin următoarele simptome principale:

Sindromul depresiei inhibate (dispoziție tristă, inhibiție psihomotorie, inhibiția gândirii)

Sindromul depresiei cu afectare a vitalității (dispoziție tristă, inhibiție sau agitație psihomotorie, tulburări ale vitalității, simptome vegetative)

Sindromul depresiei agitat- anxioase (dispoziție depresivă, anxietate, agitație psihomotorie)

Descoperirea substratului și a condiționărilor acestei boli reprezintă punctul central al majorității eforturilor de cercetare care studiază acest fenomen. Se disting trei grupe de cauze care sunt luate în considerare în legătură cu apariția și evoluția acestei tulburări sufletești și se clasifică în depresii cu fond somatic, endogen și psihogen.

Factorii organici cauzatori de depresii se regăsesc într-o multitudine de tulburări somatice, care pot fi diagnosticate de către interniști, neurologi sau psihiatri.

Depresiile endogene se deosebesc de cele somatice și de cele nevrotice printr-o modalitate tipică de evoluție și printr-o mai mare încărcătură ereditară. În ceea ce privesc depresiile condiționate sufletește despre a căror frecvență de apariție în lume s-a spus că a crescut mult, acestea se diferențiază în variante aparte.

Deosebim depresia nevrotică pe baza structurării nevrotice a personalității de depresia reactivă concretizată într-o traumă existențială severă până la media care afectează “un psihic sănătos “ în rest și de dispoziția depresivă cronică pe care o întâlnim adesea la oameni cu structuri pregnant depresive de personalitate. Terapia unui sindrom depresiv se face după investigarea cauzei.

Capitolul 3

Psihoterapia aplicată în cazul tulburării depresive

“În cursul terapiei psihanalitice la pacienți cu depresii nevrotice, medicamentele psihotrope nu sunt de bune, deorece efectele lor sedative atenuează și psihodinamica bazala și nu o lasa să se dezvolte. De aceea este oportun ca un pacient cu o depresie nevrotică acută, greu de stăpânit în ambulatoriu să fie internat într-o clinică și să-și înceapă analiza abia după aceea, atunci când este într-o oarecare măsură stabilizat. Din contră, unui pacient care se afla într-o terapie analitică și se decompensează depresiv, în funcție de gradul de gravitate al bolii sale, i se oferă două posibilități:

psihoterapia să va fi întreruptă, pacientul va fi referit unei secții de psihiatrie, sau pacientul își continua terapia, desigur într-o altă formă că terapia suportiva, în poziție așezată, primind în același timp și antidepresive pentru o perioadă limitată.” (Stienerling, D., 2006, p.37)

Este necesar a se deosebi afectul depresiv de așa numitele depresii. Conceptul de “depresie” cuprinde o mai complexă configurație sufletească și implică manifestări emoționale, cognitive, motivaționale și somatice. Prin aceasta se exprima faptul că aceste forme de boala cuprind toate teritoriile și structurile psihismului (pulsiuni, emoții, voința, gândire), inclusiv funcționarea corporală. Este necesar să se facă diferența dintre impulsurile afective, reacțiile emoționale la un stimul extern sau intern și așa numitele dispoziții “stări afective generalizate ale Eului” care durează peste un anumit interval de timp. Afectul depresiv ca reacție sufletasca la o diminuare a stării de bine, durează la modul ideal doar minute sau ore, apoi se stinge. Atunci când motivul pentru o reactivă de mâhnire depășește totuși o anumită mărime critica sau datorită caracteristicilor sale zdruncina echilibrul sufletesc, persista sau activează din nou o mâhnire din copilăria precoce până atunci refulata, afectul depresiv se transformă într-o emoție de durată, care apoi se poate impune ca parte componentă esențială a unei îmbolnăviri depressive de durata de zile și săptămâni.

Tulburările depresive staționare, pot să apară ca un ecou și reflectare a emoțiilor actuale și pot dura mai mult decât prilejul actual și emoțiile evocate de acesta.

O așa numita situație de eșec întărește trebuințele pulsionale nesatisfăcute din cauză că au fost refulate, “activează conflicte cronice, stări de frustrare sau anumite frici, mobilizează predispoziții afective până atunci respinse sau refulează emoții traumatice, lezează sentimental valorii de sine sau pune în discuție o identitate menținută cu greu până atunci. Afectul depresiv este una dintre numeroasele posibiliatati de reactive fata de un astfel de prejudiciu sufletesc acut, iar depresia nevrotică este un răspuns și o elaborare mai gravă prelungit, adică durabilă, a aceleiași tulburări. De ce o persoană devine depresiva ca reactive la o pierdere a echilibrului sufletesc și nu alege o altă modalitate de elaborare, este un fapt care depinde de factori constituționali și de structura sa nevrotica particulară, adică de istoria învățării sale sociale.” (Stiemerling, D., 2006, p.44)

Cu ajutorul așa numitei regresii din timpul fiecărei ședințe, psihanaliza ca forma de terapie pentru pacienții nevrotici depresivi, îl readuce pe depresiv în copilăria mică la situația traumatică și starea de perturbare familială din copilărie, de la care a început atunci structurarea nevrotică a personalității sale. Pe lângă această, ceea ce se întâmpla cu regularitate este ca pacientul își transferă de la părinții de odinioară înspre analist nevoile, iubirea, fricile, sentimentele de vinovăție sau agresiune și în acest context poate elabora acele probleme pe care nu le-a rezolvat el însuși, copil fiind, din cauza imaturității sale și a lipsei suportului puterii și capacitaților adulților.

Tratamentul psihanalitic cuprinde trei procese întrețesute unul cu celălalt, care se pot descrie după cum urmează:

Prezentarea nevrozei și adâncirea posibilităților de autocunoaștere emoțională, pacientului i se aduc în plan conștient perturbările sale comportamentale, tendințele nevrotice și inhibițiile nevrotice, conștiința sa foarte severă, idealul Eului supradimensionat, încercările patologice de depășire a suferințelor sale nevrotice, afectarea testării realității, îngustarea percepției și a posibilităților de acțiune, imaginea să eronata despre lume, problemele relaționale și dificultățile sale sociale precum și multe altele.

Demontarea nevrozei, aspectele personalității enumerate mai sus, complexele și trăsăturile nevrotice trebuie să fie acum demontate, integrate, modificate sau atenuate efectele lor patologice.

Construcția unei noi structuri funcționale, pacientul dobândește noi modele existențiale și capacitate emoționale de exemplu sentimental propriei valori, exersează anumite deprinderi sociale, își schițează un plan de viață pentru sine, afla lucruri noi, începe să dezvolte interese până atunci abia schițate, îndrăznește să abordeze noi domenii ale vieții și să facă noi experiențe.

În cazul intervenției terapeutice din perspectiva psihanalitică, analistul este atent la respectarea regulii de bază și a alianței terapeutice, se străduiește să înțeleagă materialul oferit și să comunice această înțelegere, interpretează, oglindește experiențele din viața pacientului și exprima prin aceasta faptul că a luat la cunoștință de ele, clarifica, explica, stabilește conexiuni între conținuturi psihice până atunci nelegate, exprima compătimire, emotiem grijă, mirare, bucurie sau supărare, arata clar contradicțiile, indica lacunele din inventarul existențial.

“Exacerbarea simțului etic, rigizi, neînduplecați, tăcuți, îmbrăcați sobru, oameni ai datoriei, severi, lucrează mult, se îndoiesc de eficacitate și se îngrijesc de aspect minore pierzând din vedere ansamblul.” (Holdevici, I., 1997, p. 288)

Tulburări comportamentale determinate de episodul depresiv major.

În acest episod elemental îl constituie perioada de minim 2 săptămâni în cursul căreia exista fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau placerii pentru aproape toate activitățile. “Episodul trebuie să fie acompaniat de deteriorarea în domeniul social, profesional, în alte domenii de funcționare. Persoana se descrie ca fiind tristă, disperată, descurajată, fără chef, anxioasa. Ei remarca o stare de iritabilitate crescută, stare coleroasa persistentă, tendința de a răspunde prin accese de furie, prin blamarea altora, printr-un accentuat sentiment de frustrare. Nu-I atrage nimic, nici propriul lor hobby, poate apărea chiar o reducere de la nivelul anterior a interesului sau dorinței sexuale. În cursul unui episode depresiv major, unii indivizi au atacuri de panică survenind într-un pattern ce satisfice criteriile pentru panica. Riscul de suicid este extrem de mare la indivizii cu elemente psihotic, cu istoric de tentative de suicide anterioare, cu un istoric familial”.(Holdevici, I., 2003, p.235)

În ceea ce privește literatura de specialitate, anxietatea este definită ca fiind o frică de forțe ostile sau chiar distructive asupra propriului eu, iar primul răspuns al acestei anxietăți este depresia. Răspunsul depresiv este adesea caracterizat de melancolie și supărare. Este de fapt un răspuns dureros la o gamă de stimuli dureroși. Depresia poate fi surprinsă că fiind caracterizată de sentimente de durere sau chiar o durere psihică. Asociate acesteia ca și răspunsuri indirecte, sunt anxietatea și starea de ostilitate, transpuse în diferite situații din contextele sociale. Un alt aspect generat de durere și rejecție este blamarea de sine. Sentimentele de neacceptare resimțite în copilărie pot fi asociate cu o stare de vină din partea acestuia ceea ce îi dezvolta și un sentiment de neacceptare. Dacă aceste sentimente sunt atât de puternice încât o să se sedimenteze în structura sa de personalitate, în conceptual sau de sine ca și sentimente de incapacitate. Aceste sentimente își lasa amprenta pe parcursul dezvoltării copilului , mai apoi adultului în sfera asertivității. Aceste frici generatoare de anxietate, îl fac pe copil, apoi pe viitorul adult să își păstreze de cele mai multe ori pentru el aspectele care țin de idei, păreri sau și le satisfacă în alte moduri. “Este nevoie de dezvoltarea unor noi moduri și strategii de copping care să aibă valoare adaptativă pentru copil, deoarece cele pe care le are sunt de cele mai multe ori inadecvate și fac parte din patternuri comportamentale”. (Grecu, G., 2000, p.116)

În ceea ce privesc caracteristicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale în cazul depresiilor, pot fi amintite următoarele accepțiuni:

Are la bază o concepție teoretică coerentă și nu este o simplă colecție de tehnici, este scurtă și limitată în timp încurajând pacientul să dezvolte abilități de autoreglare, este structurată și directivă, este orientată pe problemă și pe factorii, cauzele care o mențin, mai mult decât pe originile acestora, are la bază un proces de chestionare care să dirijeze descoperirea aspectelor simptomatologice, se bazează pe metode inductive astfel încât pacienții învață să considere gândurile și convingerile ca pe niște ipoteze care trebuie verificate, are un caracter educațional, considerând tehnicile cognitiv- comportamentale ca pe niște deprinderi care trebuie achiziționate de subiect prin exercițiu și transferate în viața cotidiană prin intermediul temelor pentru acasă.

Pentru a încuraja speranța și angajarea pecientului în psihoterapie este important ca, atât în cadrul ședințelor de psihoterapie, cât și al temelor pentru acasă să fie obținute unele succese, oricât de mici, pe care pacientul trebuie să și le atribuie lui însuși și care să demonstreze că depresia poate fi controlată prin efort personal. Acest lucru este important îndeosebi la începutul tratamentului. (Holdevici, I., 2011, p.355)

Strategiile cognitive sunt prezentate ca și modalități de a stopa “ruminațiile” depresive care nu fac decât să înrăutățească situația, în loc să contribuie la o rezolvare constructivă a problemei.

„Tehnicile de distragere sunt concretizate în concentrarea pe un obiect – pacienților li se cere să se concentreze asupra unui obiect și să-l descrie pentru ei înșiși cu cât mai multe detalii, conștientizarea senzorială prin intermediul căreia pacienții sunt învățați să se concentreze asupra mediului înconjurător ca un tot unitar, utilizând văzul, auzul, gustul, pipăitul și mirosul, exerciții mentale, activități care îl absorb pe subiect, este important să fie selectate acele activități care ocupă atât mintea cât și trupul, o altă strategie este numărarea gândurilor care are menirea să producă o anumită distanță față de gândurile negative.” (Holdevici, I., 2002, p.113)

„Subiectul este învățat să noteze apariția gândurilor negative, dezavantajul acestei tehnici constă în aceea că ea poate avea ca efect imediat intensificarea gândurilor negative, ceea ce duce la accentuarea depresiei, mai ales dacă pacientul nu și-a format încă deprinderile de a le modifica, identificarea gândurilor negative automate prin intermediul acestei tehnici pacienții învața să identifice aceste gânduri inatai împreună cu psihoterapeutul, apoi dezvolta aceste capacitate prin intermediul unor teme pentru acasă. Aceștia învața să identifice emoțiile neplăcute, să recunoască situațiile în care acestea apar, să identifice gândurile automate asociate.” (Holdevici, I., 2011, p.368)

O primă tehnică utilizată este cea de identificare a gândurilor negative, astfel subiectul este instruit să conștientizeze gândurile cu conținut depresiv de îndată ce acestea se manifestă.

Trasarea de sarcini în sfera comportamentală, subiectul va fi solicitat și totodată încurajat să realizeze acele activități pe care are tendința să le evite, întâlniri cu prietenii, participarea la diverse evenimente culturale.

Testarea validității gândurilor și convingerilor negative prin selectarea și trasarea unor sarcini menite să infirme veridicitatea gândurilor și convingerilor negative, de exemplu a telefona un prieten pentru a verifica gândul că nimeni nu dorește să vorbească cu persoana depresivă.

Repetarea cognitivă, antrenament cognitiv, subiectul va repovesti terapeutului toate etapele unei activități pe care are tendința să o evite, evidențiind gândurile și sentimentele pe care le încearcă. Obiectivul acestei tehnici constă în identificarea blocajelor, găsirea unor eventuale soluții pentru depășirea acestora și imaginarea unor succese viitoare.

Tehnici terapeutice alternative, relaxarea, hipnoza, antrenamentul mintal, astfel subiectul este pus să își imagineze o situație care îl supără și să genereze strategii de a îi face față. Tehnicile respective se dovedesc și mai eficiente dacă se realizează în stare de relaxare.

„Psihoterapia cognitiv comportamentală are ca și obiectiv principal contracararea gândurilor, amintirilor și convingerilor care mențin depresia și fac persoana vulnerabilă la următoarele episoade depresive. Tehnicile au ca scop ajutarea individului în ceea ce privește restructurarea gândurilor, amintirilor și convingerilor negative. Gândurile automate, au această denumire deoarece se declanșează uneori fară un fundament și din senin, fără a fi întotdeauna legate direct de evenimente externe.” (Holdevici, I., 2003, p.324)

Acestea sunt percepute ca adevărate de subiectul în cauză fără o analiză minuțioasă, efectul lor fiind alterarea dispoziției și generarea altor gânduri și imagini cu conținut negativ, care conduc la o stare de disperare.

Schemele cognitive de tip depresiv

Reprezintă supoziții și atitudini disfuncționale de bază care se mențin, pe termen lung, se formează încă din copilărie, constituie modalități prin intermediul cărora subiectul își organizează și își structurează experiențele trecutului și prezente și evaluează informațiile legate de lumea înconjurătoare.

În opinia lui Beck, „schema cognitivă reprezintă o structură menită să selecteze, să codifice și să evalueze, stimulii ambianței, realizându-se astfel organizarea psihologică a realității în elemente semnificative sub aspect psihologic. Pe baza acestor scheme sau mătrici cognitive, individul va reuși să se orienteze în raport cu realitatea și să confere o semnificație experiențelor sale. Conform acestor teorii, schemele cognitive de tip depresiv se dezvoltă de-a lungul multor ani.” (Holdevici, I., 2003, p244)

O serie de simptome ale tulburării depresive pot fi tratate prin intemediul tehnicilor cognitive, cu sau fără tratament psihiatric. Dintre acestea pot fi amintite: lipsa de speranță, ideațiile suicidare, stima de sine scăzută, stilul deficitar de rezolvare a unor probleme de viață, precum și stilul evitant de relaționare.

Studiile asupra depresiei unipolare, au evidențiat faptul că lipsa suportului social, relațiile maritale sau de familie necorespunzătoare, trăirea unor situații cu puternică încărcătură emoțională, precum și frecvența evenimetelor negative, care apar după un episod depresiv pot conduce la cronicizarea acesteia.

Identificarea gândurilor negative automate

Pacienții învață să identifice aceste gânduri întâi împreună cu psihoterapeutul, apoi dezvoltă aceste capacități prin intermediul unor teme pentru acasă, aceștia trebuie să învețe să identifice emoțiile neplăcute, să recunoască situațiile în care acestea apar, să identifice gândurile automate asociate.

Modificarea dispoziției este un semnal că gândurile automate sunt prezente, este mai ușor la început ca pacientul să evalueze dispoziția decât gândurile negative, aceste gânduri nu se referă numai la cuvinte, deasemena la imagini care etse necesar a fi detaliate în descriere.

Ca și probleme-simptom care pot fi identificate în cazul depresie

Simptome comportamentale – neglijare, igiena personală redusă, restrângerea activităților, izolare socială

Simptome în sfera motivaționala – absența interesului și sentimentului plăcerii, totul se realizează cu un effort prea mare, indecizie

Simptome afective – depresie, lipsa de speranță, anxietate, dispoziție iritabilă,

Simptome cognitive – scăderea capacității de concentrare a atenției, obsesii legate de starea de sănătate, stima de sine scăzut, imagine de sine proastă, idei tranzitorii legate de faptul că ar fi mai bine ca pacientă să dispară, expunând faptul că familiei acesteia i-ar fi mai bine fără ea, “nu mai este nimic de făcut”, “nimic nu mă poate salva”, am eșuat ca soție și ca mama.

Simptome fiziologice – lipsa de energie, se trezește la ora trei dimineața, inapetenta, scăderea în greutate. (Holdevici, I., 2003, p.240)

“Modificarea dispoziției este un semnal ca gândurile negative automate sunt prezente. Se urmărește astfel care ar fi alternative unei convingeri cu character mai moderat, care să aibă doar avantajele, nu și dezavantajele convingerii disfuncționale. Convingerile disfuncționale sunt formulate în termini extremi, că necesitați absolute. Formularea unor alternative care să țină seama și de unele nuanțe de cenușiu, ajută subiectul să facă față unor situații care până atunci conduceau la eșecuri, și în consecință la depresie.” (Holdevici, I., 2011, p. 364)

Capitolul 4

Metodologia cercetării sociale

4.1 Obiectivele cercetării

4.2 Lotul de subiecți

4.3 Metodele folosite în cadrul cercetării

4.4 Prezentarea studiilor de caz

Concluzii

Obiectivele cercetării

Surprinderea manierei în care dispoziția spre depresie afectează dinamica socio-educațională la adolescenți.

Surprinderea modului în care gândurile obsesive afectează activitatea rutinieră a persoanelor depresive.

Lotul de subiecți

Subiecții prezentați în cadrul cercetării, respectiv prin intermediul studiilor de caz sunt reprezentați de adolescenți cu vârste cuprinse între 15 și 18 ani. Perioada de participare în cadrul cabinetului psihologului clinician și psihoterapeutului a fost reprezentată de trei ședințe.

Metode folosite:

Scala Hamilton

Această scală este una din primele instrumente de măsurare a anxietății și a fost dezvoltată de Hamilton (1959) pentru a evalua severitatea nevrozei anxioase, diagnostic la modă în acel timp . Ea furnizează o evaluare globală a anxietății și identifică atât simptome psihice cât și cele somatice. Scala și-a dovedit utilitatea și valoare de-a lungul timpului și ea a supraviețuit deși conceptele din categoria tulburărilor anxioase au evoluat mult de atunci de când scala a fost produsă. Scala nu măsoară o anumite entitate clinică ci mai degrabă poate fi folosită pentru a face detecta simptomele de anxietate sau de a evalua severitatea lor.

Oferă informații despre schimbări în gradul de severitate al depresiei. Scala HDRS are 21 de întrebări, fiecare întrebare poate primi între 0 și 4 puncte (numărul maxim de puncte este 66).

În ceea ce privește partea de metodologie, aspectele vizate în cadrul studiilor de caz au fost cele legate de datele de identificare, motivele prezentării la cabinet, antecedentele heredocolaterale, istoricul afecțiunii actuale, istoricul personal, examenul psihologic, nivelul subiectiv emoțional, nivelul cognitiv, conceptualizarea cazului, factori declanșatori, factori predispozanți, factori de menținere, cogniții și comportamente, recomandări. Întrebările din cadrul interviului au fost aferente testului Hamilton.

Hubert W afirmă că în studiul de caz este vorba de observație aprofundată și prelungită a cazurilor individuale. Materialul de bază constă în ceea ce vede și ce aude clinicianul în timpul convorbirilor sale cu pacientul, observațiile acestea putând fi îmbogățite cu informații provenind din alte surse: mărturii ale altor persoane, documente. Aceste date sunt apoi organizate în funcție de problemele ridicate de pacient și de scopurile urmărite de clinician.

Metoda observației

Observația – este cea de a doua metodă aleasă de cercetare, ea permițând înregistrarea comportamentului subiecților pe parcursul derulării studiului.

Ion Dafinoiu (2002) definea observația că fiind „acțiunea de a privi cu atenție ființele, lucrurile, evenimentele, fenomenele pentru a le studia, supraveghea și a trage concluzii asupra acestora.” A observa dincolo de a vedea înseamnă a înțelege, a analiza și a organiza realitatea.

Observația are drept scop înțelegerea comportamentelor subiecților, este o înțelegere parțiala deoarece ea depinde de elementele pe care le putem observa. În ceea ce privește partea de observație, am avut în vedere surprinderea următoarelor aspecte: maniera în care se prezintă din punct de vedere al igienei, dacă prezintă o dispoziție iritabilă, dacă apare indecizia în cee ace privesc răspunsurile pe care le oferă, prezența unei atitudini de dezinteres în raport cu intreabarile terapeutului, prezintă întotdeauna o stare de oboseala accentuate în momentul în care ajunge la cabinet, are o capacitate de concentrare scăzută, prezintă idei tranzitorii de suicid, prezintă o stare de distractibilitate sporită, Evita abordarea unor subiecte, realizează suprageneralizari și personalizări.

Metoda interviului:

Evaluarea calitativă face parte dintre strategiile de completare a tabloului de date furnizat de testele psihologice. Ca strategie poate fi realizată în diferite moduri. Dintre taxonomiile actuale din perspectiva psihodiagnosticului ne apare cea realizată de N. Denzin și Y. Lincoln, 1994, care diferențiază între paradigme de cercetare, strategii de cercetare și metode de adunare și analiză a datelor.

Interviul folosit a avut 10 întrebări, care au avut în vedere preluarea de informații în raport cu familia, motivul pentru care a ales să vorbească cu un specialist, persoanele resursă pe care le are în momentul de față în viața sa, dispoziția emoțională, relațiile pe care le are cu colegii, respectiv profesorii, care este considerația în raport cu propria viață în acest moment, prezența unor stări de teamă în ultima perioadă, care sunt situiațiile care îi generează aceaste stări, ce simte când se întâmplă să apară aceste stări.

Raport de psihodiagnostic și evaluare clinică

Studiul de caz 1

DATE DE IDENTIFICARE: Maria, f, 18 de ani, elevă la un liceu din București, în prezent locuiește cu mama ei.

MOTIVELE PREZENTĂRII LA CABINET: Maria se prezintă la cabinet pentru că are „o tulburare de panică” și pentru că vrea să renunțe la tratamentul medicamentos pentru atacurile de panică și anxietate. Dorește să își trateze tulburarea cu psihoterapie și să renunțe la medicamente.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE – Mama diagnosticată cu depresie de mai mult de 10 ani, merge în fiecare lună la rețeta, dar nu ia pastilele, cu o internare la psihiatrie.

Mătușa și bunica ei au fiecare o stuctura de personalitate depresivă, conform afirmațiilor Mariei.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: – refuza să se alimenteze din cauza temerii că face atacuri de panică atunci când are stomacul plin, și prin urmare este subponderala;

Sugestibilitate crescută , cu efect psihosomatic – a făcut numeroase atacuri de panică, cu stare de rău și dureri multiple când a luat prima oară anticoncepționale prescrise de medic pentru chisturi ovariene, din cauză că mama ei i-a spus că anticoncepționalele îi dau o stare de rău;

Prima încercare de terapie a fost „traumatizantă” pentru pacientă, după cum declară ea, pentru ca terapeutul i-a spus brusc, fără avertizări, ca „aceasta este ultima ședință”. Avea 10 ședințe de terapie asigurate de centru și ea nu a știut dinainte limita, astfel încât terapia s-a încheiat exact când pacienta începuse să facă relație și să se simtă confortabil, având rezultate. Din nou a rămas afectată.

ISTORICUL AFECȚIUNII ACTUALE : A avut o internare la psihiatrie la vârsta de 11 ani din cauza atacurilor de panică. Acestea au fost confundate de pacientă cu senzație de greață și dureri de stomac și a ajuns la spital după ce a luat mai mult de 10 pastile pentru stomac. Primește tratament în spital, dar nu i se explica ce înseamnă atacurile de panică.

A doua perioadă marcată de anxietate și atacuri de panică a fost în clasa a VIII-a la liceu, când a mers la psihoterapie pentu tratarea acestora.

În urmă cu 3 ani față de momentul venirii la cabinet a fost diagnosticată cu tulburare de panică, făcea atacuri de panică și avea anxietate generalizată, primind tratament de la psihiatru cu Xanax (alprazolam – anxiolitic) și Seroxat (paroxetina – antidepresiv). Tot atunci a încercat din nou psihoterapia.

La momentul prezentării la cabinet, pacienta avea atacuri de panică frecvente (aproximativ 1 pe zi), asociate cu senzație de stomac plin și de greață, motiv pentru care refuza să mănânce ; anxietate generalizată, fobie de insecte, diferite comportamente din spectrul obsesiv-compulsiv (curățenie și spălat compulsiv) și tendințe de izolare. S-a prezentat la cabinetul de psihoterapie la 2 săptămâni după ce a renunțat voluntar, fără recomandarea medicului, la tratamentul medicamentos .

ISTORIC PERSONAL :

Pacienta provine din București și este al doilea copil la părinți, având un frate mai mare cu 7 ani.

La vârsta de 8 ani este înscrisă în centru de părinți din cauza situației materiale precare. Urmează cu rezultate medii cursurile școlii generale și intră la liceu.

La 15 ani îl cunoaște pe actualul prieten și își începe viața sexuală.Dorește să-și găsească un job pe timpul verii, însă are o stima de sine foarte scăzută și o părere foarte proastă despre propriile calități și abilități, încât este convinsă că nu va reuși. Toate acestea, împreună cu o frică paralizantă că seamănă cu mama ei care nu a muncit „pentru a se sacrifica pentru copii” – însă s-a plâns tot timpul, o determina pe pacienta să nici nu încerce să își caute un loc de muncă.

EXAMEN PSIHOLOGIC:

În urma interviului de evaluare, pe baza informațiilor obținute prin metoda observației și a următoarelor teste și chestionare aplicate: Chestionarul de depresie Hamilton, chestionarul de anxietate Hamilton și testul proiectiv Rotter s-au constatat următoarele:

NIVEL SUBIECTIV-EMOȚIONAL

Inventarul de depresie Hamilton indică prezența unei depresii severe (scor 58) iar chestionarul de anxietate Hamilton – indică anxietate severă – scor 24.

Descrierea dată de pacientă: “Mi se întâmplă numai lucrurile rele”, “Sunt o ratată”, “Mintea mea lucrează împotriva mea”- așadar, cel mai probabil, starea depresivă este susținută de propriile cogniții disfuncționale.

Sentimente de culpabilitate

NIVELUL COGNITIV

Funcția prceptivă: Fără tulburări perceptive declarate în cadrul evaluării

Orientare temporo-spațială, auto și allo psihică: prezente

Atenție: normoprosexie spontană și voluntară (acuză hipoprosexie în anumite situații – când i se vorbește – se poate datora ruminațiilor specifice depresiei)

Funcția mnezică: fără modificări la nivelul memoriei

Ritm verbal: normal

Capacitate de generalizare și abstractizare: nemodificate

Numeroase cogniții distorsionate care îi afectează funcționalitatea și îi accentuează anxietatea:

NIVEL COMPORTAMENTAL: cooperantă, contact vizual prezent, receptivitate, compliantă (arată interest pentru sugestii și sarcini date de psiholog); nu manifestă comportamente atipice.

NIVEL PSIHOFIZIOLOGIC – lipsa poftei de mâncare, libido scăzut, manifestări specifice anxietății (încordare, oboseala), tremor, senzație de sufocare, plâns fácil

NIVEL DE PERSONALITATE: trăsături depresive accentuate și dependentă

DIAGNOSTIC POZITIV

Axa I: Tulburare de panică în antecendente, primește medicație pentru aceasta

Axa ÎI: Tulburare de personalitate dependentă

Axa III: Nivel somatic: pierdere în greutate

Axa IV: Stresori psihosociali: lipsa unui loc de muncă, relație percepută ca fiind intruzivă cu mama, considerată dominatoare și toxica, izolare socială

Axa V: Nivel al funcționării: 65

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Tulburare afectivă depresiva – nu prezintă tablou psihotic și nici schimbări de dispoziție.

CONCEPTUALIZAREA CAZULUI

Factori declanșatori: relația cu părinții, faptul că îi percepe ca fiind un fel de “stăpâni”, supracontrolul perceput din partea acestora , sufocarea percepută din partea mamei, mama care este femeia-martir, o victimă perpetua, centrata doar pe ea; lipsa unei direcții și a unui loc de muncă, lipsa validărilor și a încurajărilor din partea celor din jur; relația inexistenta cu tatăl absent;

Factori predispozanți – depresia mamei și a celorlalte două figuri feminine din viața ei, alcoolismul tatălui.

Factori favorizanți: experienta dificilă de a-și vizita mama într-un spital de psihiatrie

Factori de menținere: lipsa prietenilor, a unui sistem de suport, a inițiativei în a-și căuta un loc de muncă pe propriul plac, descurajarea că ceilalți cunoscuți au un loc de muncă, teama de autoritate; anumite gânduri automate legate frica de eșec.

Cogniții și comportamente: scheme cognitive centrate pe teama de eșec, teama de a rămâne fără loc de munca toată viața , de a nu reuși ca psiholog; catastrofizare, suprageneralizare: „ Nimeni nu o să mă angajeze”, „Eu nu o să reușesc niciodată”

Comportamental: Are o tendință spre retragere, prefera să stea în casă și să urmărească seriale decât să iasă, evita să se întâlnească cu alți colegi, manifestă deyinteres pentru școală.

RECOMANDĂRI (IMPLICAȚII ALE CONCLUZIILOR PENTRU OBIECTIVUL PSIHODIAGNOSTICULUI ȘI EVALUĂRII)

Terapie cognitiv comportamentală centrată pe învățarea unor deprinderi de self-help, tratarea atacurilor de panică, ameliorarea și controlul simptomelor anxioase și depresive, modificarea schemelor cognitive disfuncționale, ameliorarea tonusului general, învățarea unor tehnici de comunicare asertivă pentru gestionarea conflictelor din cadrul familiei, ruperea cercului vicios comportamental care alimentează stările depresive (obiective care vor fi în continuare negociate cu pacienta urmând să fie abordate pe rând).

Încurajări, normalizări și validări pentru a diminua anxietatea și pentru creșterea stimei de sine ; învățarea pacientei să își reevalueze succesele și rezultatele pozitive.

Explicarea unor concepte legate de terapie transgenerationala, cu accent pe ceea ce se poate schimba.

Implicare psihanalitică pentru înțelegerea preluării anumitor comportamente, analizarea propriei personalități și ajutarea pentru desprinderea de familia de origine.

Simptomatologie (lista de probleme) :

M. prezintă anxietate generalizată, numeroase temeri, agitație, ritmul vorbirii accentuat, exagerarea tuturor problemelor

Cognitiv: gândul că nu se va descurca „eu nu mă descurc la școală și nici nu am serviciu”, „eu nu o să fac nimic cu viața mea”, suprageneralizare și gândul că „nimeni nu ar angaja-o”, ca ea „nu știe să facă nimic”, catastrofizarea și gândul că „nu va scăpa niciodată de boala ei” și ca sigur „are ceva mult mai grav decât atacurile de panică, este o boală gravă”

Comportamental : lipsa apetitului, insomnii, tendința de izolare –prefera să nu iasă din casă, comportamente de evitare – evită să spună ce o deranjează, evita să se implice la școală, plâns facil

Afectiv: teama de expunere, teama de critică, de autoritate,

Fiziologic: tremor, nod în gât, senzație de sufocare, dureri de stomac, transpirații, palpitații, senzație de greață și de stomac plin.

Disponibilități și resurse ale pacientei: capacitatea de introspecție, disponibilitate să facă schimbări, investirea energiei în schimbări, dorința și eforturile de a se cunoaște, dar și a-și depăși limitele, capacitatea de a face relație/transfer pozitiv; complianta la psihoterapie și la toate sarcinile cerute, deschiderea către interpretări psihologice.

Obiective:

managementul anxietății, gestionarea și eliminarea atacurilor de panică, cu obiective specifice de creșterea autonomiei și eliminarea comportamentelor de evitare prin exerciții de respirație, relaxare și expunere;

modificarea gândurilor disfuncționale și schemelor cognitive prin restructurare cognitivă, prin învățarea clientei care este lista de distorsiuni și cum le recunoaște și le modifica.

creșterea încrederii, a stimei și a afirmării de sine și eliminarea fricii de eșec prin expunere,

creșterea capacității de a-și gestiona problemele de viață și creșterea obiectivității prin exerciții continue, prin angajarea de activități care îi fac plăcere.

Îmbunătățirea abilitaților interpersonale și mărirea rețelei sociale

În ceea ce privește partea de derulare a terapiei, interviul preliminar s-a desfășurat cu dificultate, deoarece a dezvoltat o stare generală de inhibiție, fiindu-o destul de greu să înceapă să vorbească despre starea actuală. Interviul s-a realizat în cadrul a două ședințe de terapie, pe parcursul căror au fost identificate următoarele probleme – simptome:

Simptome comportamentale – tendința de izolare – preferă să nu iasă din casă, comportamente de evitare – evită să spună ce o deranjează, evită să se implice la școală, plâns facil, restrângerea activităților, izolare socială.

Simptome în sfera motivațională – absența interesului și sentimentului plăcerii, pleacă de la ideea că fiecare lucru se realizează cu un efort mult prea mare, îi este greu să ducă la capăt diferite sarcini, dezvoltând sentimente de neputință, incapacitate, lipsă de resurse.

Simptome afective – prezența unei stări de anxietate destul de frecventă, lipsa de speranță, dezvoltarea de gânduri automate frecvente și de personalizări „din cauza mea s-a întâmplat”, „doar eu am fost de vină pentru ceea ce s-a întâmplat”, având un locus of control intern, minimalizând factorii externi care au fost implicați în diferite contexte.

Simptome cognitive – scăderea capacității de concentrare a atenției, nu se concentrează în realizarea activităților nici în sfera educațională, obsesii legate de starea de sănătate, prezența unei ipohondrii, stima de sine scăzuta, se caracterizează ca fiind o persoană slabă, neputincioasă în diferite contexte, este foarte axată pe partea de trecut, imagine de sine proastă, este nemulțumită și de aspectul fizic, prezintă idei tranzitorii de genul că ar fi mai bine că aceasta să dispară, „nimic nu mai este de făcut în anumite situații”, gândul că nu se va descurca „eu nu mă descurc la școală și nici nu am serviciu”, „eu nu o să fac nimic cu viața mea”, suprageneralizare și gândul că „nimeni nu ar angaja-o”, că ea „nu știe să facă nimic”, catastrofizarea și gândul că „nu va scăpa niciodată de boala ei” și că sigur „are ceva mult mai grav decât atacurile de panică, este o boală gravă”

Simptome fiziologice – lipsa poftei de mâncare, libido scăzut, manifestări specifice anxietății (încordare, oboseală), tremor, senzație de sufocare, plâns facil, lipsa de energie, se trezește în fiecare noapte pentru a mânca, deoarece are o imagine de sine foarte scăzută, inapetență în timpul zilei, scăderea în greutate.

Pe parcursul interviului, aceasta a fost cooperantă, contact vizual prezent, receptivitate, complianță (arată interest pentru sugestii și sarcini date de psiholog), însă tot timpul expune faptul că nu crede că o să poată să realizeze propunerile făcute de către terapeut, este refractară uneori la ideea de a realiza diferite activități din teamă de a nu apărea eșecul ulterior.

În ceea ce privesc răspunsurile oferite de către clientă pentru întrebările din ghidul de interviu, este foarte dezamăgita de situația familiară, de faptul că a trăit în condiții precare din cauza imposibilității părinților de a o susține, este foarte rușinată, anxioasă și de starea membrilor familiei, astfel mama prezintă tulburare depresivă, iar tatăl este alcoolic, aspect care îi îngreunează și acceptarea apartenenței la o astfel de familie. Este conștientă de prezența unor probleme în viața acesteia, date fiind și internările anterioare, expunând că acesta este motivul pentru care a ales să apeleze și la un sepcialist din nou, pentru a diminua stările anxioase frecvente în ultima perioadă de timp și maniera în care se raportează la viață.

În ceea ce privesc persoanele importante în viața acesteia, nu poate identifica unele aparte, deoarece și-ar fi dorit foarte mult ca acestea să fie reprezentate de către părinți, de aceea consideră că și resurse dorința și eforturile de a se cunoaște, dar și a-și depăși limitele, capacitatea de a face relație/transfer pozitiv; complianța la psihoterapie și la toate sarcinile cerute, deschiderea către interpretări psihologice.

Clienta vorbește despre o stare generală de teamă, frecventă în mai tot timpul zilei, expune că îi este teamă tot timpul când i se oferă sarcini de realizat, îi este teamă să dezvolte activități cu persoane din jurul acesteia, este foarte inhibată, nu reușește să dezvolte relații cu personele cu care intra în contact, este prezentă aproape tot timpul o stare de incapacitate de a putea rezolva diferite proobleme și de aceea apelează la alte persoane.

Relația dintre profesori și colegi nu este una apropiată, deoarece nu este interesată de a dezvolta relații cu aceștia, de a colabora, are tot timpul părerea că profesorii o privesc cu alți ochi, că este mai protejată și se simte vulnerabilă că aceștia îi cunosc problemele de viață cu care s-a confruntat.

Clienta expune faptul că starea de teamă prezentă o constrânge să realizeze foarte multe dintre activitățile pe care și le propune, este o teamă pe care o simt ca fiind generală, „simt că nu o să pot face față diferitelor lucruri care mi se propun și o las baltă”

Studiu de caz 2

DATE DE IDENTIFICARE: Adolescenta, Ioana, 16 ani, elevă în clasa a X-a la un liceu din București, în prezent locuiește cu mama, într-un apartament de 2 camere.

MOTIVELE PREZENTĂRII LA CABINET: se prezintă la insistențele unei mătuși la cabinet acuzând o stare de tristețe, deznădejde și disperare provocată de hotărârea pe care a luat-o de a se despărți de prietenul său. De asemenea, are vise care o înspăimântă și pe care le consideră premonitorii. Dorește să înceapă un program de psihoterapie pentru a depăși momentul despărțirii și pentru a se cunoaște mai bine pe sine.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Tatăl – alcoolic, violent

Mama – depresie cronică, cu internări repetate în clinica de psihiatrie

Bunicul matern – decedat la 74 de ani, infarct miocardic

Bunica maternă – decedată la 68 de ani, accident vascular cerebral

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

Clientă a fost un copil sănătos, cu o dezvoltare fizică și psihică corespunzătoare vârstei.

ISTORICUL PROBLEMEI ACTUALE

Clienta s-a despărțit de iubitul ei în urmă cu 2 luni, după o relație care a durat aprox. 8 luni. Acest prieten este un bărbat de 20 ani, pe care l-a iubit foarte mult. Pentru a-i dovedi dragostea a acceptat să își înceapă viața sexuală cu el, lucru care s-a întâmplat în urmă cu 3 luni. După primul contact sexual bărbatul a pus la îndoială virginitatea ei, fapt care a jignit-o profund. La scurt timp relația a început să se deterioreze. El nu mai părea că o iubește așa de mult. Ea a trăit tot acest timp o stare de confuzie, nu a înțeles de ce comportamentul și atitudinea lui față de ea s-au schimbat. „Oare m-a iubit sau nu?” .

La un moment dat a realizat că gestul ei de a-i oferi virginitatea nu a fost apreciat la adevărata lui valoare și a devenit furioasă, s-a simțit frustrată și păcălită. Atunci a luat hotărârea de a rupe această relație. Plânge mai tot timpul și nu se mai poate concentra asupra altor activități. Are multe întrebări la care nu găsește răspuns. Nu poate discuta aceste probleme cu mama. I-a spus doar unei colege și s-a dus vestea în liceu că ar fi prostituată. Acum nu mai are încredere în nimeni, toți cei apropiați au dezamăgit-o.

ISTORIC PERSONAL :

Părinții clientei au divorțat când ea avea 14 ani. În prezent, tatăl locuiește separat împreună cu fratele mai mare care este necăsătorit. Relația clientei cu tatăl este proastă, ea evită orice contact cu acesta. Nu-l poate ierta pentru faptul că bea și devine agresiv. Înainte de divorțul și separarea părinților, atât ea cât și mama erau bătute și agresate verbal de către tată. Este supărată pe el și îl consideră principalul vinovat pentru destrămarea familiei. Acum nu mai vrea să aibă nici o relație cu el, „nu mai vrea să știe nimic despre soarta lui”.

Pe mamă o consideră o femeie slabă pentru că a acceptat atâția ani violențele soțului și pentru că acum, „când a devenit liberă” nu vrea să își refacă viața alături de un alt bărbat. „Trăiește tot în trecut” – spune clientă. Nu se consideră foarte apropiată de mamă, nu poate discuta cu ea tot ceea ce o doare și o frământă. A avut câteva încercări și a constatat că nu primește decât reproșuri și critici. Acum a renunțat, relația lor este ușor tensionată și se rezumă doar la comunicarea de informații strict necesare traiului în comun. La ultima internare mama a stat în spital o lună și ea a fost nevoită să se descurce singură cu toate treburile casei. I-a fost cel mai greu noaptea, pentru că îi e frică de întuneric. A dormit cu lumina aprinsă sau a chemat la ea o colegă sau pe prietenul său.

Cu fratele său, clienta are contacte foarte rare, la fel ca și cu tatăl, de obicei vorbesc la telefon.

Bunicii materni au fost cei care au crescut-o. Au decedat în urmă cu 2 ani la interval de câteva luni unul de altul. A fost marcată de moartea bunicilor la care clientă a ținut foarte mult și cu care a locuit împreună cu mama după divorț.

Tânăra a urmat cursurile gimnaziale fără evenimente deosebite, a fost o elevă bună, chiar printre cei mai buni din clasă. Când era în clasa a VIII-a a survenit divorțul părinților. La liceu, performanțele sale școlare au început să scadă treptat. În prezent este în clasa a X-a și este corigentă la 2 materii. Nu-și face temele, nu învață și în general nu este interesată de nicio activitate școlară. Integrarea în colectivul clasei de elevi este deficitară. Nu are decât o colegă de care este mai apropiată și pe care o consideră prietena sa.

Scurta observație la prezentare:

Tânăra este îmbrăcată îngrijit, prezintă o dispoziție tristă, plâns facil. Are un ușor tremor al mâinilor, pe care și le freacă des. Este orientată auto și allo psihic, conștiință lucidă. Postură, mimică și gesturi care confirmă tristețea (umerii căzuți, spatele încovoiat, privirea îndreptată în jos, ofteză).

EXAMEN PSIHOLOGIC:

În urma interviului de evaluare, pe baza informațiilor obținute prin metoda observației și a următoarelor teste și chestionare aplicate: Chestionarul de depresie Hamilton, și testul proiectiv Rotter s-au constatat următoarele:

NIVEL SUBIECTIV-EMOȚIONAL

Dispoziție tristă, sentimente de mânie și frustrare, teamă de abandon.

Inventarul de depresie Hamilton indică prezența unei depresii moderate (scor 19);

Descrierea dată de pacientă „m-am săturat să plâng ca o proastă”; „Ei mă consideră proastă și vorbesc cu mine ca să mă facă de râs” (gânduri apărute atunci când colegii i-au solicitat diferite informații sau soluții pentru temele de la școală, ca eveniment activator); „mi-e greu să mai discut cu cineva, mă simt trădată”.

NIVELUL COGNITIV

– aspectul general

Are o ținută curată și îngrijită, este cooperantă.

– funcția perceptivă

Neagă tulburări calitative de percepție.

– este orientată temporo-spațial, auto și allo psihic

– atenția (spontană, distributie-concentrare, labilitate, fatigabilitate)

Tânăra acuză dificultăți de atenție și concentrare, spune că îi este greu să urmărească lecțiile predate de profesori, rămâne în urmă cu notițele mai ales dacă în clasă nu este liniște. Atenția îi este distrasă foarte ușor de colegii care vorbesc și în final abandonează urmărirea lecției.

– funcția mnezică – normală

– nu prezintă tulburări ale conștienței

– nu prezintă tulburări de gândire, nu prezintă idei suicidare

Ritm verbal: normal

Capacitate de generalizare și abstractizare: nemodificate

NIVEL COMPORTAMENTAL: cooperantă, contact vizual prezent, receptivitate, compliantă (arată interest pentru sugestii și sarcini date de psiholog); nu manifestă comportamente atipice.

NIVEL PSIHOFIZIOLOGIC: plâns facil, coșmaruri, insomnii de adormire, , energie psihică scăzută

Diagnostic pozitiv:

AXA I: episod depresiv (reacție la despărțirea de prieten)

AXA ÎI: niciun diagnostic

AXA III: niciun diagnostic

AXA IV: – probleme cu grupul primar de sprijin: conflicte în familie, lipsa sprijinului și a afecțiunii părinților, comunicare deficitară în familie

probleme educaționale: lipsa interesului pentru școală și studiu

probleme sociale: dificultăți de integrare în colectivul de elevi, situație financiară precară

AXA V: nivel al funcționării 80

Obiective:

Restructurare cognitivă prin identificarea și analizarea gândurilor negative automate și apoi înlocuirea lor cu gânduri alternative mai realiste.

Abordarea anxietății de abandon, ca temă centrală a ședinței

Creșterea încrederii, a stimei și a afirmării de sine și eliminarea fricii de eșec prin expunere.

În ceea ce privește partea de derulare a terapiei, interviul preliminar s-a desfășurat cu dificultate, existând carențe în ceea ce privește fluența în procesul comunicațional din partea acestei cliente.

Simptome comportamentale – tendința de izolare, comportamente de evitare – evită să se implice la școală, plâns facil, restrângerea activităților, dificultăți de integrare în colectivul de elevi, dezvolta situații conflictuale cu mama sa, cu profesorii, cu colegii și inclusiv cu gașca de prieteni pe care o avea, Tânăra este îmbrăcată îngrijit, Are un ușor tremor al mâinilor, pe care și le freacă des. Este orientată auto și allo psihic, conștiință lucidă. Postură, mimică și gesturi care confirmă tristețea (umerii căzuți, spatele încovoiat, privirea îndreptată în jos, ofteză).

Simptome în sfera motivationala- absenta interesului și sentimentului plăcerii, lipsa interesului pentru școală și studiu,

Simptome afective – prezintă o dispoziție tristă, plâns facil, este neliniștită, însă nu oferă o cauză clara a acestei stări de neliniște,

Simptome cognitive – Tânăra acuză dificultăți de atenție și concentrare, spune că îi este greu să urmărească lecțiile predate de profesori, rămâne în urmă cu notițele mai ales dacă în clasă nu este liniște. Atenția îi este distrasă foarte ușor de colegii care vorbesc și în final abandonează urmărirea lecției. Tinerei îi este dificil să realizeze temele pe care le are în contextul școlar, acuzând imposibilitatea de a se concentra, ceea ce i-a creat și aspecte deficitare în procesul educațional, având o situație precară în acest context. Ei mă consideră proastă și vorbesc cu mine ca să mă facă de râs” (gânduri apărute atunci când colegii i-au solicitat diferite informații sau soluții pentru temele de la școală, ca eveniment activator); „mi-e greu să mai discut cu cineva, mă simt trădată”.

Simptome fiziologice – lipsa poftei de mâncare, libido scăzut, manifestări specifice anxietății (încordare, oboseala), tremor, senzație de sufocare, plâns facil, lipsa de energie, , deoarece are o imagine de sine foarte scăzută, inapetenta în timpul zilei, scăderea în greutate, insomnii de adormire, , energie psihică scăzută.

Pe parcursul interviului, aceasta a fost cooperantă, contact vizual prezent, receptivitate, compliantă (arată interest pentru sugestii și sarcini date de psiholog), tânăra este îmbrăcată îngrijit, prezintă o dispoziție tristă, plâns facil. Are un ușor tremor al mâinilor, pe care și le freacă des. Este orientată auto și allo psihic, conștiință lucidă. Postură, mimică și gesturi care confirmă tristețea (umerii căzuți, spatele încovoiat, privirea îndreptată în jos, ofteză).

În ceea ce privesc răspunsurile oferite de către tânăra pentru ghidul de interviu, aceasta a expus faptul că este nemulțumită de situația pe care o are în cadrul familiei, de situația școlară prezenta care îi crează foarte multe situații problematice și de despărțirea de iubitul ei, peste care încă nu poate să treacă, moment pe care nu îl poate depăși cu ușurință. Pe mamă o consideră o femeie slabă pentru că a acceptat atâția ani violențele soțului și pentru că acum, „când a devenit liberă” nu vrea să își refacă viața alături de un alt bărbat. „Trăiește tot în trecut” – spune clientă. Nu se consideră foarte apropiată de mamă, nu poate discuta cu ea tot ceea ce o doare și o frământă.

Considera că este necesar să apeleze la un specialist, fiind conștientă că este nevoie de o persoană care să o ghideze pentru a depăși cumulul de probleme pe care le are în momentul de fată.

Considera că bunicii erau persoanele cele mai importante din viața acesteia, moartea acestora afectând-o foarte puternic, bunicii materni au fost cei care au crescut-o. Au decedat în urmă cu 2 ani la interval de câteva luni unul de altul. A fost marcată de moartea bunicilor la care clientă a ținut foarte mult și cu care a locuit împreună cu mama după divorț. Cu mama aceasta nu se înțelege, considera că nici aceasta la rndul ei nu i-a oferit sprijinul specific unui părinte, fiind dezamagiat de familia pe care o are.

În ceea ce privește partea de dispoziție din ultima perioadă, aceasta expune faptul că se simte foarte neputincioasă în a putea face fața diferitelor situații care apar în maniera neprevăzută, se simte tot timpul foarte neliniștită.

În ceea ce privește relația acesteia cu profesorii și colegii, expune faptul că este una destul de precară, în prezent este în clasa a X-a și este corijentă la 2 materii. Nu-și face temele, nu învață și în general nu este interesată de nicio activitate școlară. Integrarea în colectivul clasei de elevi este deficitară. Nu are decât o colegă de care este mai apropiată și pe care o consideră prietena sa.

În ceea ce privește opinia în raport cu propria viață, aceasta este nemulțumită, considera că nu mai are persoane importante și speciale totodată pentru ea, cele mai importante persoane fiind reprezentate de către bunicii acesteia care au decedat și iubitul de care s- despărțit.

Tânăra expune faptul că stările de teamă sunt prezente tot timpul în ultima periada, însă de cele mai multe ori nu înțelege ce îi oferă aceste stări, de ce se simte panicată, nefiind elocvent vre-un motiv anume.

Studiu de caz 3

DATE DE IDENTIFICARE: Adolescent, m, Mario, 15 ani, elev în clasa a VIII-a la o școală generală din București

MOTIVELE PREZENTĂRII LA CABINET: se prezintă împreună cu unchiul, fratele mamei la cabinetul de psihoterapie acuzând o stare de tristețe, deznădejde, iritabilitate și dificultăți de concentrare, provocate aparent de obținerea unor rezultate școlare slabe. De asemenea, e convins că n-o să poată face față examenului pe care îl va susține peste doar câteva luni.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Tatăl – alcoolic, violent, ciroză hepatică

Mama – crize de violență verbală și fizică îndreptate asupra tatălui și copiilor.

Fratele cel mai mare – alcoolic

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

Clientul a fost un copil sănătos, cu o dezvoltare fizică și psihică corespunzătoare vârstei.

ISTORICUL PROBLEMEI ACTUALE

Starea emoțională a clientului se menține de 2-3 luni, manifestată prin tristețe, pesimism, prezența sentimentului eșecului, nemulțumire, dificultăți în activitatea școlară, imagine de sine scăzută, iritabilitate, rezistență scăzută la frustrare. În ultimele săptămâni simte că toate aceste simptome s-au accentuat și este îngrijorat de perspectiva unui eșec școlar.

Nu are sprijinul părinților și nu poate discuta despre probleme cu nimeni altcineva din familie.

ISTORIC PERSONAL :

Mario este copilul cel mai mic dintr-o frăție de 6; mai are încă 3 frați și 2 surori, toți căsătoriți, plecați din căminul părintesc, mai puțin fratele cel mai mare care locuiește împreună cu mama și are 29 ani. Părinții s-au despărțit când el avea 10 ani. În prezent, nu are o locuință stabilă, stă când la mama, când la una dintre surori, iar pe tatăl său îl vizitează rar, în special în weekend-uri. Singura persoană din familie de care se simte mai apropiată este o soră mai mare, care l-a și crescut și cu care locuiește sporadic. Mama este o fire energică, autoritară și critică la adresa tuturor „se enervează repede și ajungem să ne certăm”. Tatăl este „un om slab”, care în ultimii ani a devenit dependent de alcool, iar de câteva luni se pare că este bolnav de ciroză. Scandalurile din casă erau frecvente, provocare de consumul de alcool al tatălui și starea de nervozitate a mamei. De remarcat faptul că mama era cea care se comporta violent fizic față de tată și copii și mai puțin tatăl, care folosea mai mult violența verbală. Despărțirea părinților a survenit în urmă cu 4 ani, prilej cu care tatăl a părăsit căminul și s-a mutat singur într-o comună din apropierea Bucureștiului. Nici unul dintre părinți nu s-a recăsătorit până în prezent.

EXAMEN PSIHOLOGIC:

În urma interviului de evaluare, pe baza informațiilor obținute prin metoda observației și a următoarelor teste și chestionare aplicate: Chestionarul de anxietate Hamilton și testul proiectiv Rotter s-au constatat următoarele:

NIVEL SUBIECTIV-EMOȚIONAL

Inventarul de depresie Hamilton indică prezența unei depresie moderată (scor 21) iar chestionarul de anxietate Hamilton – indică anxietate ușoară – scor 14. : dispoziția tristă, plâns frecvent, tensiune psihică, energie psihică scăzută, lipsa interesului pentru activitățile normale, frica de abandon, insomnie.

NIVELUL COGNITIV

– aspectul general

Are o ținută curată și îngrijită, este cooperant.

– funcția perceptivă

Neagă tulburări calitative de percepție

– atenția (spontană, distributie-concentrare, labilitate, fatigabilitate)

Tânăra acuză dificultăți de atenție și concentrare

– funcția mnezică – normală

– este orientată temporo-spațial, auto și allo psihic

– nu prezintă tulburări ale conștienței

– nu prezintă tulburări de gândire, nu prezintă idei suicidare

– afectivitatea

Dispoziție tristă, sentimente de mânie și frustrare, teamă de abandon

– ritmul nictemeral

insomnii de adormire

NIVEL COMPORTAMENTAL: cooperant, contact vizual existent, gesturi care trădează tristețea (, privirea îndreptată în jos, ofteză).

NIVEL PSIHOFIZIOLOGIC : insomnii de adormire, agitație psihomotorie urmată de apatie

Diagnostic pozitiv:

Pe axa I, episod depresiv

Pe axa ÎI, nici un diagnostic

Pe axa III, nici un diagnostic

Pe axa IV, – probleme cu grupul primar de sprijin: conflicte în familie, lipsa sprijinului și a afecțiunii părinților, comunicare deficitară în familie, educație inadecvată

probleme educaționale: lipsa interesului pentru școală și studiu

Pe axa V- scor 70

Demersul terapeutic:

Obiective

managmentul anxietății, prin eliminarea fricii de eșec

creșterea încrederii în forțele proprii prin activarea resurselor interioare

modificarea gândurilor disfuncționale și schemelor cognitive prin restructurare cognitivă

însușirea abilităților de comunicare asertivă

În ceea ce privește partea de derulare a terapiei, interviul preliminar s-a desfășurat în condiții optime, însă tânărul a manifestat o dispoziție tristă pe tot parcurul acestuia, prezentând totodată și o lentoare ideativă, în special și o lentoare a ritmului vorbirii.

simptome comportamentale – starea emoțională a clientului se menține de 2-3 luni, manifestată prin tristețe, pesimism, prezența sentimentului eșecului, nemulțumire, dificultăți în activitatea școlară, imagine de sine scăzută, iritabilitate, rezistență scăzută la frustrare. În ultimele săptămâni simte că toate aceste simptome s-au accentuat și este îngrijorat de perspectiva unui eșec școlar,

simptome afective – prezintă o stare de neliniște, tensiune internă, tremur al mâinilor, imposibilitate de a-și gestiona starea de emotivitate, dispoziția tristă, plâns frecvent, tensiune psihică, energie psihică scăzută, lipsa interesului pentru activitățile normale, frica de abandon, insomnie.

simptome în sfera motivaționala – lipsa de interes pentru diferite activități, dezvolta o stare de apatie în raport cu sarcinile școlare și cele oferite către terapeut, nu dezvolta inițiativa și creativitate, îi este destul de dificil să ofere răspunsuri concrete, fiind destul de evaziv în ceea ce privește oferirea de răspunsuri pentru întrebările din cadrul interviului.

simptome fiziologice – lipsa poftei de mâncare, manifestări specifice anxietății (încordare, oboseala), tremor, senzație de sufocare, plâns facil, lipsa de energie, , deoarece are o imagine de sine foarte scăzută, inapetenta în timpul zilei, scăderea în greutate, insomnii de adormire, energie psihică scăzută, tristețe, deznădejde, iritabilitate și dificultăți de concentrare, în ceea ce privește aspectul vestimentar acesta este unul optim, nu prezintă neglijentă, se trezește cu câteva ore mai devreme decât este ora obișnuită și nu mai pot readormi

În ceea ce privesc aspectele care țin de membrii familiei și în general de contextul familial este foarte nemulțumit, în primul rând de aspectul instabilității într-un anumit context încă din copilărie, este foarte dezamăgit și de calitatea morală a părinților acestuia.

Este conștient că se simte neputicios în foarte multe dintre situații și de aceea a ales să și apleze la un specialist fiind deacod cu unchiul său să vină la cabinet.

Se simte foarte confuz în ceea ce privesc persoanele importante din viața acestuia, simte că este apropiat doar de sora lui și de unchiul acestuia cărora se mai poate confesa, fiind dezamăgit de părinții lui.

În ceea ce privește partea de dispoziție care îl caracterizează, acesta expune faptul că se simte destul de nesigur în ultima perioadă, vulnerabil, capacitate scăzută de concentrare.

Are probleme și în ceea ce privește relația cu colegii și profesorii, având și multe absente și rezultate scăzute datorate în principiu imposibilității de a realiza temele.

Concluzii

Conform rezultatelor aferente studiilor de caz, simptomatologia specificată în planul teoretic este prezentă și în planul practic, respectiv în viața social a indivizilor. Este de remarcat faptul că, descrierile expuse de către subiecți implică aspecte maximizate în manieră negativă, astfel aceștia se simt neputincioși, Descrierea dată de pacientă: “Mi se întâmplă numai lucruri rele”, “Sunt o ratată”, “Mintea mea lucrează împotriva mea”- așadar, cel mai probabil, starea depresivă este susținută de propriile cogniții disfuncționale, sentimente de culpabilitate, apar aspecte psihofiziologice precare, precum lipsa poftei de mâncare, libido scăzut, manifestări specifice anxietății (încordare, oboseală), tremur, senzație de sufocare, plâns facil, comportamental : lipsa apetitului, insomnii, tendința de izolare –preferă să nu iasă din casă, comportamente de evitare – evită să spună ce o deranjează, evită să se implice la școală, plâns facil, nivelul subiectiv emoțional „m-am săturat să plâng ca o proastă”; „Ei mă consideră proastă și vorbesc cu mine ca să mă facă de râs” (gânduri apărute atunci când colegii i-au solicitat diferite informații sau soluții pentru temele de la școală, ca eveniment activator); „mi-e greu să mai discut cu cineva, mă simt trădată”, în ceea ce privește atenția, apar dificultăți de atenție și concentrare, spune că îi este greu să urmărească lecțiile predate de profesori, rămâne în urmă cu notițele mai ales dacă în clasă nu este liniște, probleme cu grupul primar de sprijin: conflicte în familie, lipsa sprijinului și a afecțiunii părinților, comunicare deficitară în familie, probleme educaționale: lipsa interesului pentru școală și studiu, probleme sociale: dificultăți de integrare în colectivul de elevi, situație financiară precară, dispoziția tristă, plâns frecvent, tensiune psihică, energie psihică scăzută, lipsa interesului pentru activitățile normale, frica de abandon, insomnie.

Este important de surprins faptul că implicațiile cele mai mari ale prezenței unei tulburări depresive implică multe carențe în sfera vieții sociale, familiale și totodată în planul propriilor cogniții, acest aspect fiind concretizat într-o manieră defectuoasă de raportare la propria viață, maximizând aspectele negative și minimalizându-le pe cele pozitive. Factorii care susțin această stare sunt cei legați de starea socio emoțională și totodată de implicațiile acesteia în cazul ritmurilor cicardiene ale individului de zi cu zi.

Potrivit rezultatelor obținute prin intermediul interviului, al chestionarului Hamilton și al testului proiectiv Rotter se poate identifica în cazul persoanelor cu o predispoziție depresivă o perspectivă asupra evenimentelor vieții cu o coloratură afectivă tulbure, foarte aproape de tristețe, sunt mereu pesimiști, în cel mai bun caz sceptici, incapabili de a se bucura de viață.

Caracteristicile specifice fiecărei arii sunt următoarele în cazul lotului de subiecți avuți în vedere:

Din punct de vedere al simptomatologiei comportamentale – “starea emoțională a clientului se menține de 2-3 luni, manifestată prin tristețe, pesimism, prezența sentimentului de eșec, nemulțumire, dificultăți în activitatea școlară, imagine de sine scăzută, iritabilitate, rezistență scăzută la frustrare. În ultimele săptămâni simte că toate aceste simptome s-au accentuat și este îngrijorat de perspectiva unui eșec școlar”, „tendința de izolare, comportamente de evitare – evită să se implice la școală, plâns facil, restrângerea activităților, dificultăți de integrare în colectivul de elevi, dezvoltă situații conflictuale cu mama sa, cu profesorii, cu colegii și inclusiv cu gașca de prieteni pe care o avea. Tânăra este îmbrăcată îngrijit, are un ușor tremor al mâinilor, pe care și le freacă des. Este orientată auto și allo psihic, conștiință lucidă. Postură, mimică și gesturi care confirmă tristețea (umerii căzuți, spatele încovoiat, privirea îndreptată în jos, ofteză)”, „prefera să nu iasă din casă, comportamente de evitare – evită să spună ce o deranjează, evită să se implice la școală, plâns facil, restrângerea activităților, izolare socială”

Simptome cognitive – scăderea capacității de concentrare a atenției, nu se concentrează în realizarea activităților nici în sfera educațională, obsesii legate de starea de sănătate, prezența unei ipohondrii, stima de sine scăzută, se caracterizează ca fiind o persoană slabă, neputincioasă în diferite contexte, este foarte axată pe partea de trecut, imagine de sine scăzută, este nemulțumită și de aspectul fizic, prezintă idei tranzitorii de genul că ar fi mai bine că aceasta să dispară, „nimic nu mai este de făcut în anumite situații”, gândul că nu se va descurca „eu nu mă descurc la școală și nici nu am serviciu”, „eu nu o să fac nimic cu viața mea”, suprageneralizare și gândul că „nimeni nu ar angaja-o”, că ea „nu știe să facă nimic”, catastrofizareă și gândul că „nu va scăpa niciodată de boala ei” și că sigur „are ceva mult mai grav decât atacurile de panică, este o boală gravă”

Simptome fiziologice – lipsa poftei de mâncare, libido scăzut, manifestări specifice anxietății (încordare, oboseală), tremur, senzație de sufocare, plâns facil, lipsă de energie, , deoarece are o imagine de sine foarte scăzută, inapetenta în timpul zilei, scăderea în greutate, insomnii, energie psihică scăzută.

Simptome în sfera motivațională- absența interesului și sentimentului plăcerii, pleacă de la ideea că fiecare lucru se realizează cu un efort mult prea mare, îi este greu să ducă la capăt diferite sarcini, dezvoltând sentimente de neputință, incapacitate, lipsa de resurse.

Simptome afective – prezența unei stări de anxietate destul de frecventă, lipsa de speranță, dezvoltarea de gânduri automate frecvente și de personalizări „din cauza mea s-a întâmplat”, „doar eu am fost de vină pentru ceea ce s-a întâmplat”, având un locus of control intern, minimalizând factorii externi care au fost implicați în diferite contexte.

Prezentând toate aceste aspecte, se ajunge la concluzia că o persoană care are o tulburare depresivă, ajunge să rupă legătura cu persoanele din jur, viața i se schimbă, deoarece nu mai comunică cu nimeni, se retrage din cercul de prieteni, nu mai are dorința de a face anumite activități, nu mai are energia pe care o avea înainte, iar aceste lucruri duc la o deteriorare a relațiilor sociale.

Conform acestor aspecte se poate afirma că cele două obiective au fost validate, astfel, prezența unei dispoziții depresive afectează dinamica socio-educațională la adolescenți și prezența unor gânduri obsesive afectează activitatea rutinieră în planul social a persoanelor depresive.

Bibliografie

Ackerman A.D., Lyons, J., Hammer J.S., 1988, The impact of coexisting depression and timing of psichiatric consultation, Hospital Community Psihiatry

Azorin J.M , Management of somatization in depression, 1995 Encephale

Botezat, Antonescu, Suicidul in romania, 1992, Menthal Health, Societies and Cultures, Bucuresti,

Dafinoiu, Ion, Psihologie sociala clinica, 2014, Editura Polirom, Iasi

Dafinoiu, Ion, Personalitatea – Metode calitative de abordare, Observatia si interviul, 2002, Editura Polirom, Iasi

Dafinoiu, Ion, Psihoterapii scurte, 2005, Editura Polirom, Iasi

David, Daniel, Psihologie clinica si psihoterapie, 2006, Editura Polirom, Iasi

David, Daniel, 2006, Tratat de psihoterapii cognitive si comportamentale, Editura Polirom, Iasi

Enachescu, Constantin, Tratat de psihanaliza si psihoterapie, 2003, Editura Polirom, Iasi

Enachescu, Constantin, Tratat de psihopatologie, 2001, Editura Polirom, Iasi

Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitive comportamentala, 2011, Editura Trei, Bucuresti

Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, 1997, Editura All, Bucuresti

Holdevici, Irina, Psihoterapia anxietatii. Abordari cognitive si comportamentale, 2002 Editura Dual Tech, Bucuresti

Holdevici, Irina, Psihoterapia tulburarilor anxioase, 1998, Editura Ceres, Bucuresti

Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte, 2000, Editura CERES, Bucuresti

Ionescu, George, Tratat de psihologie medicala si psihoterapie,1995, Editura ASKLEPIOS, Bucuresti

Ionescu, George, Tulburarile personalitatii, 1997, Editura ASKLEPIOS, Bucuresti

Lazarescu, Mircea, Psihopatologie clinica, 1997, Editura Helicon, Timisoara

Mitrofan, Iolanda, Psihopatologia, psihoterapia si consilierea copilului, 2001, Editura SPER, Bucuresti

McCarthy, The psyhic costs of empathic engagement, 2008

Stiemerling, Dietmar, 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei, Editura Trei, Bucuresti

Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, 2002, Editura Info medica, Bucuresti

Baze de date utilizate: springerlink, sciencedirect, proquest

Anexe

Ghid de interviu

Te rog să îmi expui câteva aspecte legate de membrii familiei tale?

Care este motivul pentru care ai ales să apelezi la un specialist?

Care sunt pentru tine persoanele cele mai importante din viața ta?

Care a fost dispoziția ta în ultima vreme?

Cum ai putea caracteriza relația ta cu colegii și profesorii?

Cum consideri viața ta în acest moment?

Ai prezentat stări de teamă în ultima vreme?

Ce simți când îți este teamă?

Te rog să imi expui care sunt situațiile care îți generează starea de teamă?

Cât de des apar momentele în care apare această teamă

Grila de observație

Prezintă neglijență în igiena personală

Da Nu

Prezintă o dispoziție iritabilă

Da Nu

Este indecis/ă în ceea ce privesc răspunsurile pe care le oferă

Da Nu

Prezintă dezinteres în raport cu întrebările adresate de către terapeut

Da Nu

Prezinta o stare de oboseală accentuată în momentul în care ajunge la cabinet

Da Nu

Are o capacitate de concentrare scăzută

Da Nu

Prezintă idei tranzitorii de suicid

Da Nu

Prezintă o stare de distractibilitate sporită

Da Nu

Este evitant/ă în abordarea anumitor subiecte

Da Nu

Realizează suprageneralizări și personalizări

Da Nu