Descrise pentru prima dată de Rayer în anul 1841 în celebrul Traité des maladies des [606709]

Introducere

1
Introducere

Descrise pentru prima dată de Rayer în anul 1841 în celebrul „Traité des maladies des
reins et des altérations de la sécrétion urinaire etudiées en elles -mêmes et dans leurs rapports
avec les maladies des uretères, de la vessie, de la prostat e, de l'urèthre, etc, ”, tumorile
uroteliale înalte reprezintă leziuni malign e ale uroteliului de la nivelul calicelor până la nivelul
ureterelor terminale.
Carcinomul primar de tract urinar superior, deși este o boală urologică rară,
reprezentând aproximat iv 5% din totalitatea tumorilor uroteliale și 7% din totalitatea
neoplaziilor, prezintă o tendință la multifocalitate , la recidivă și la metastazare. Tumorile
uroteliale înalte prezintă o analogie epidemiologică, diagnostică și terapeutică cu tumorile
vezicale, dar ele sunt mai puțin frecvente decât acestea, iar diagnosticul și tratamentul
endoscopic este mai puțin confortabil decât în cazul vezicii urinare, chiar în condițiile unui
progres formidabil al instrumentarului endoscopic. Istoria naturală a tumor ilor de câmp
urotelial superior este diferită de cea a tumorilor vezicale, ele fiind invazive în 60% din cazuri
în comparație cu 15% pentru tumorile vezicale [1, 6] .
Deși carcinoamele tranziționale de tract urinar înalt sunt relativ rar întâlnite, prezint ă o
gravitate evolutivă deosebită, fapt ce a motivat abordarea acestei teme în prezenta lucrare de
diplomă. Scopul acestui s tudiu este analiza amănunțită a tumorilor uroteliale înalte , în funcție
de o multitudine de factori clinici, anatomopatologici, de d iagno stic, de tratament, precum și
urmărirea, pe o perioadă de 5 ani , a pacienți lor care au luat parte la studiu.
Lucrarea este structurată în două părți: Partea Generală și Partea Specială.
Partea Generală reprezintă stadiul actual al cunoa șterii , fiind elaborat ă pe baza
informațiilor existente în literatura națională și internațională de specialitate cu privire la
tumorile uroteliale înalte și abordează următoarele subiecte: Epidemiologie, Etiologie și
Factori de risc, Noțiuni de anatomie, Noțiuni de his tologie, Anatomie patologică, Localizare
și distribuție tumorală, Evoluție naturală, Stadializare, Diagnostic, Diagnostic diferențial,
Prognostic, Tratament, Monitorizarea postoperatorie.
Partea Specială este un studiu retrospectiv realizat pe un lot de 11 1 pacienți cu tumori
uroteliale înalte, tratați în Clinica de Urologie a Spitalului Universitar de Urgență Militar
Central „Dr. Carol Davila”, București, în perioada ianuarie 2000 – ianuarie 2007 și cupri nde
capitole în care sunt prezentate contribuțiile p ersonale la tema de cercetare: Scop și Obiective ,
Material și Metodă, Rezultate, Discuții, Concluzii.

Partea Generală

2 I. PARTEA GENERALĂ

1. Epidem iologie

Incidență.
Tumorile uroteliale înalte reprezintă leziuni maligne dezvoltate la nivelul mucoasei
caliceale, bazineta lă și ureterală. Sunt relativ rare, fiind întâlnite într -un procent de
aproximativ 7% din totalitatea neoplaziilor. Incidența anuală a tumorilor uroteliale înalte este
estimată la 1 -2 cazuri noi la 100.000 de locuitori. S -a constatat ca incidența este în c reștere
continuă, dar nu se poate aprecia cu certitudine dacă este o creștere reală a incidenței, sau
aceasta este rezultatul unui diagnostic mai precoce, prin metode de screening gene ral, cu
utilizare tot mai largă [1].
Tumorile pielocaliceale reprezintă între 5 și 10% din totalitatea tumorilor renale și
aproximativ 5% din totalitatea tumorilor dezvoltate din epiteliul urotelial al întregului tract
urinar. În ceea ce privește topografia se constată că cel mai frecvent afectate sunt calicele,
bazinetul (66 %) și apoi ureterul (34%) , treimea distală a acestuia fiind de 7 ori mai des
afectată față de cea proximală [2].
Din punct de vedere microscopic 82 -90% din tumorile uroteliale înalte sunt
reprezentate de carcinoame tranziționale, urmate de carcinoamele ep idermoide (scuamoase) în
proporție de 10 -17% și adenocarcinoame în mai puțin de 1% din cazuri [1].
Tumorile uroteliale înalte sunt considerate tumorile decadei a VII -a , vârsta medie la
care sunt diagnosticate fiind de 65 de ani, deși în ultimii ani se obs ervă apariția lor la vârste
tot mai tinere, de mai puțin de 40 -50 de ani. R aportat la sexe , incidenț a este de două pană la
trei ori mai mare în cazul bărbaților decât al femeilor. Afectează de două ori mai frecvent
populația caucazi ană decât pe cea afroame ricană [3 ,4].

Partea Generală

3
2. Etiologie și factori de risc

Etiologia tumorilor uroteliale înalte e ste parțial cunoscută , fiind identificaț i mai mulți
agenți cu rol în iniț ierea si promovarea procesului neoplazic. Durata ș i intensita tea expunerii,
tipul de substanț ă cancerigenă , eventuala asociere a factorilor de risc (fumat si expunere
profesionala) au importanță în inițierea procesului neoplazic.
Mecanismele carcinogenezei:
Modificarea neoplazică a uroteliului este un fenomen complex. Sub acțiunea unui
inițiator sau metabolit al acestuia se produce o alterare a ADN – ului celular, ceea ce permite
transformarea unei celule normale într -o celula malignă. Transferul informației genetice de la
ADN la ARN si forma rea de proteine sunt perturbate [2].
Intervin ulterior promotorii , care se leagă de receptori aflați pe suprafața celulelor deja
transformate neoplazic si determina proliferarea acestora, având astfel efect de extindere a
fenotipului malign.

Figura 1. Cele trei etape ale carcinogenezei chimice (după Barile, 2004) .

Partea Generală

4 Leziunea neoplazica apare pe epiteliul normal, hiperplazic sau metaplazic.
Evenimentele genetice care conduc la aceasta transformare sunt probabil multiple și i mplică
activarea unor oncogene ș i inactivarea sau pierderea unor gene supre soare tumorale. Cancerul
rezultat poate rămâne superficial sau poate progresa spre infiltrație (musculara, structuri
anatomice vecin e) si metastazare. Natura exactă a progresiei neoplazice nu este bine
cunoscuta, deși s -a elaborat o teorie care identifica 3 etape probabile ale acestui proces:
fixarea celulelor tumorale la membrana bazala, degradarea acesteia sub acțiunea unor
proteaze (colagenază tip I V) și motilitatea celulara indusa de citokine, permițând inva zia și,
eventual, metastazarea [5 ].

Factori i ocupaț ionali
În anul 1885 , Rehn a demonstrat caracterul profesional al tumorilor uroteliale, prin
evidențierea numărului mare de tumori pielocaliceale la lucrătorii din industria de coloranț i
(coloranți pe baza de anilină ). Se considera că tumorile piel ocaliceale diseminează în sens
distal, prin vezica urinară, unde acestea determină noi tumori ale mucoasei vezicale, tumori
„fiice” similare celor pielocaliceale . Aceasta teorie clasica (mamă – fiică) a fost ulterior
infirmat ă de către observațiile clinice [5,6].
În anul 1890 Hanseman a imaginat teoria carcinogenezei uroteliale multicentrice ,
conform căreia în întregul tract urinar excretor acoperit cu uroteliu, de la calice și până în
uretra posterioară, supus acelorași agresiuni carcinogenetice, se pot dezvolta, în etape diferite,
tumori ale mucoasei care, recunoscând același mecanism etiopatogenic , au aceeași evoluț ie și
pot fi tratate prin aceleași metode. Din această teorie a rezultat că întregul uroteliu, indiferent
de localizarea la nive lul tractulu i urinar, reprezintă o unitate morfo -funcț ională, un singur
„organ”, cu o fiziologie unică ș i cu aceleași posibile manifestă ri patologice. Astfel relația
etiopatogenică inițială de tumoră „mamă -fiică” se schimbă, în sensul că diversele tumori
uroteliale su nt „surori” de vârstă diferită [7 ].
Expunerea profesională îndelung ată, așa cum se întâmplă în diferite industrii (chimică,
a coloranților si a vopselelor, a textilelor, a cauciucului, a pielăriei, a maselor plastice, a
petrolului, tipografică), este un im portant factor d e risc, semnalat de multă vreme.
Proporția de tumori uroteliale ce po t fi atribuite factorilor ocupaț ionali pare să fie de
circa 15 -35% din totalitatea tumorilor uroteliale la bărbați și circa 1 -6% la femei [2].
Substanțele dovedite a fi la originea apariției tumorilor uroteliale sunt: 2-naftilamina,
benzidina, 4 -aminobifenil, 4,4’- metilendianilin, 4 ,4’-metilen -bis (cloroaniline), orto –

Partea Generală

5 toluidina, 4-cloro -ortotoluidina, diclorobenzidina, ortodianisidina, formaldehida, azbest,
metilenclorid, dioxan, aldehidele.
Cei care prin natura profesiei sunt expuși la derivați de petrol, praf de piatră, gaze,
erbicide, vapori de vopsea, zinc, solvenți au risc sporit de a dezvolta tumori uroteliale. S -a
observat că și muncitorii din industriile de aluminiu , fier, oțel pot fi afectați într -o proporție
mai mare prin expunerea la aminele aromatice și hidrocarburile aromatice policiclice (PAH
= polycyclic aromatic hydrocarbours , în engleză ) ce se gă sesc în gudroanele volatile rezultate
prin arderea cărbunilor . Gazele de eșapament , în special cele emise de motoarele Diesel
conțin cantită ți însemnate de PAH si nitro -PAH, formate prin procese de piroliză , în particular
prin arderea incompletă a materiilor organice [2].
Alte profesii care, prin specificul lor, pun în contact indivizii cu substanțe nocive sunt:
tehnician dentar, frizeri, coafeze, docto ri, lucrători în fabricile de hâ rtie, curățătorii chimice,
industria textilă.

Fumatul
Ca și în cazul tumorilor vezicale , fumatul contribuie în mod substanțial la apari ția
tumorilor uroteliale înalte . În urina fumătorilor se elimină substanțe carcinogene: nitrosamine,
α-naftilamina, β -naftilamina, metaboliț i ai triptofanului endogen , fapt dovedit încă de la
sfârșitul anilor ’60 . Se apreciază că 50% din tumorile urotelial e la bărb ați și 30% din aceeaș i
categorie tumorală la femei, sunt induse de fumat, acesta crescând de circa 3 ori riscul
apariției tumorilor uroteliale [8 ].
Într-un studiu efectuat în Danemarca se evidenț iază că 56% din tumorile uroteliale
înalte au fost c auzate de fumatul de țigarete. Studiul sugerează că asocierea cancerului
urotelial înalt cu fumatul este chiar mai importantă decât în cazul cancerului vezical.
Riscul se corelează cu numărul de țigări fumate, durata expunerii și gradul de inhalare
a fumul ui. Se pare că perioada de latență sau de „inducție” este destul de mare, ajungând la
aproximativ 20 de ani.
Într-un alt studiu efectuat în SUA se demonstrează că 7 din 10 bărbați și 4 din 10 femei
au dezvoltat tumori uroteliale c onsecutiv fumatului de țig arete [9 ]. Astfel, se consideră că
fumatul de țigarete este cel mai semnificativ factor de risc dobândit pe ntru tumorile uroteliale
înalte.

Partea Generală

6 Nefropatia balcanică
Nefropatia endemică balcanică este o nefrită interstițială cronică cu etiologie obscură,
întâlnită într -o zonă geografică limitată la trei țări riverane ale Dunării (România, Bulgaria,
Iugoslavia), cu caracter endemic, familial și evoluție inexorabilă spre insuficiență renală
cronică. Aceasta a fost asociată cu o frecvență crescută a tumorilor uro teliale înalte dar nu și
cu o creștere a incidenței cancerului urotelial vezical. În regiunea balcanică tumorile uroteliale
înalte reprezintă 40% din cancerele renale și în 10% din cazuri pot apărea bilateral. Tumorile
uroteliale înalte, asociate cu nefrop atia endemică balcanică, au tendința de a avea un grad mic
de anaplazie și o creștere lentă, caracteristici ce încurajează o rezolvare conservatoare a
acestor tumori [5,10 ].

Analgezicele
Consumul unor cantități excesive de analgezice conținând fenacetină (amidă aromatică
cu structură chimică asemănătoare coloranților anilinici) poate crește semnificativ riscul de
apariție al tumorilor uroteliale înalte. Fenacetina a fost asociată la 22% dintre pacienții cu
tumori ale pelvisului renal și la 11% dintre cei c u tumori ureterale. Se estimează că o cantitate
de 5-15 Kg din acest tip de analgezice, consumate într -un interval de 10 ani, expun pacientul
acestei patologii tumorale. Abuzul de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) determină
nefrită interstițială, nefr opatie caracterizată prin capilaroscleroză. În anul 1987, într -un studiu
al cazurilor de tumori uroteliale înalte la pacienții consumatori de AINS, Palvio și
colaboratorii au observat capilaroscleroză la 15% din cazuri. Se pare că riscul relativ pentru
tumori uroteliale înalte legat de abuzul de analgezice este mai mare la femei decât la bărbați
[11,12 ].

Ciclofosfamida
Ciclofosfamida este un chimioterapic larg folosit în tratamentul limfoamelor, al
leucemiilor și al altor tumori solide. Se folosește și în tratamentul pacienților cu boli
autoimune ca poliartrita reumatoidă, lupus eritematos dise minat și poliarterita nodoasă.
Administrarea de ciclofosfamidă crește riscul de apariție a tumorilor vezicale, cât și de tract
urinar superior. De fapt se crede că ac roleina , un metabolit al ciclofosfamidei, este toxic
pentru mucoasa urotelială și pare și fie responsabil de leziunile ei de tip degenerativ [1,2].

Partea Generală

7 Factorii infecțioși
Bilharzioza , infecție provocată de Schistosoma Haematobium este corelată cu apariția
tumorilor uroteliale într -o proporție însemnată. Deși mecanismul carcinogenezei nu este
înțeles pe deplin, câteva studii în vitro si în vivo au arătat că, în cazul acestor infecții
parazitare cronice, se produc mutații genetice pe cromozomul 11 și 17p. Se consideră că
formarea nitriților și nitraților în cadrul proceselor metabolice parazitare și bacteriene ale
constituenților normali ai urinii, ar sta la originea acestei agresiuni cromozomiale [1].
Despre implicarea papilomavirusului uman în procesul neopl azic urotelial există date
oarecum contradictorii. Acest ADN virus predispune la apariția carcinomului scuamos al
colului uterin și carcinoamelor vaginului, uretrei, regiunii ano -rectale și penisului dar totuși în
cazul tumorilor uroteliale înalte o astfel de legătură nu a fost demonstrată [2, 6].
Infecția bacteriană cronică de tract urinar superior a fost asociată cu dezvoltarea de
carcinom cu celule scuamoase, dar asocierea cu alte tumori uroteliale nu a fost demonstrată.

Factorii nutriționali
Există o serie de controverse privind legătura dintre tumorile uroteliale înalte și
consumul de alcool, consumul de cafea și consumul de îndulcitori artificiali, dar cu toate
acestea nu există dovezi suficiente care să certifice o relație de cauzalitate între acest ea.
O implicare a dietei în apariția tumorilor uroteliale înalte este plauzibilă atât timp cât
toți produșii de metabolism sunt excretați prin urină. Se consideră produșii de piroliză din
mâncăruri (amine heterociclice), produși care apar la prepararea că rnii pe grătar sau frigerea
în tigaie, au efect mutagenic și carcinogenic. O dietă bogată în fructe și legume are rol
protectiv prin conținutul mare de vitamine A, C, E, retinol și seleniu, compuși cu acțiune
antioxidantă, care „detoxifică” organismul de r adicali liberi, scăzând astfel riscul de cancer
[1].
Persoanele care consumă apă clorinată sunt expuse la riscul apariției de tumori
uroteliale. În timpul procesului de clorinare a apei clorul reacționează cu materialul organic
din apă rezultând o sumă de produși halogenați (trihalometani), cloroform sau bromoform.
Utilizarea de plante medicinale chinezești contaminate cu Aristolochia fangchi a fost
asociată cu apariția carcinomului urotelial, ingredientul nociv fiind acidul aristolochic. Durata
ingestiei ș i cantitatea ingerată sunt direct proporționale cu riscul de apariție a neopl aziei [6 ].

Partea Generală

8
Ereditatea
Au fost raportate câteva cazuri de cancer urotelial înalt familial. Astfel, în cazul
familiilor cu sindrom Lynch II (cancer colonic nepolipoid) sau cu sin drom Muir -Torre (boală
autozomală rară, caracterizată prin tumori sebacee și cel puțin un cancer visceral) există o
asociere frecventă cu cancerul urotelial înalt [13].

Anomalii cromozomiale
Anumite anomalii cromozomiale, cum ar fi de exemplu deleția par țială sau totală a
cromozomului 9, deleția parțială a cromozomilor 10 și 21 au fost corelate cu tumorile
uroteliale înalte dar și c u tumorile uroteliale vezicale [1,2].

Interacțiunea constelație genetică – factori de mediu
Nu toți cei care lucrează în ind ustriile cu risc ( cauciuc, plastic, vopsele, coloranți,
pielărie etc.) și nu toți cei care fumează dezvoltă tumori uroteliale înalte. După cum la unii
pacienți recidivele sunt frecvente iar la alții boala nu recidivează. Aceste constatări au sugerat
o anu mită susceptibilitate a unor indivizi de a face această boală. Astfel, o activitate de
acetilare mai redusă, consecința unei structuri genetice, înseamnă de fapt o încetinire a
proceselor de detoxifiere ce poate fi pusă în corelație cu un risc crescut de a pariție a tumorilor
uroteliale înalte [1,2].
Dacă timpul de expunere la acțiunea compușilor orto -aminofenolici cancerigeni, de
origine endogenă sau exog enă, este de aproximativ 2 ani, intervalul până la manifestarea
clinică a tumorii uroteliale se poate î ntinde între 10 și 45 de ani.

Partea Generală

9 3. Noțiuni de anatomie

3.1. Sistemul pielocaliceal

Sistemul pielocaliceal este compus din bazinet (sau pelvis renal) și calice. Urina de la
nivelul ductelor colectoare (care străbat piramidele renale pentru a se des chide la nivelul
papilelor) este colectată în calicele mici (minore sau secundare). La nivel renal există 8 -18
piramide, dar numai 7 -13 calice minore, unele dintre acestea din urmă prezentând mai mult de
o papilă. Prin unirea acestor calice se formează cal icele mari, care se deschid la rândul lor,
prin tijele sau infundibulele caliceale la nivel bazinetal. Bazinetul renal se continuă prin
intermediul joncțiunii pielo -ureterale, situată în dreptul vertebrei L1, cu ureterul.
În funcție de arhitectura sistemul ui pielocaliceal , Sampaio a propus, următoarea
clasificare [14]:
1. Grupul A : sistemul pielocaliceal are două grupe caliceale principale (superior și inferior),
zona medio -renală fiind dependentă de una dintre acestea.
 Subgrupul A1 : zona medio -renală este drenată prin calicele secundare dependente de
grupele caliceale superioare sau inferioare sau chiar de ambele simultan.
 Subgrupul A2: zona medio -renală este drenată de calice încrucișate, unele către
grupul caliceal superior și altele către cel inferior, î ntre ele și bazinet delimitându -se
un spațiu numit inter -pielo -caliceal.
2. Grupul B: zona medio -renală este drenată independent de grupele caliceale superior și
inferior.
 Subgrupul B1 : zona medio -renală este drenată de un grup caliceal major independent
de calicele superior și inferior
 Subgrupul B2 : zona medio -renală este drenată de 1 -4 calice secundare care se
deschid direct în bazinet.
Graves descrie patru tipuri de sistem pielocaliceal : două primare (tipurile A și C) și
două secundare ( tipurile B și D) .
 Tipul A : tijele calicelui superior și inferior sunt dispuse în forma literei „ Y” , unindu –
se într -un pelvis renal alungit.
 Tipul B: calicele inferior se află în prelungirea calicelui superior, ambele unindu -se cu
bazinetul la un unghi de 90°, în forma literei „T”.

Partea Generală

10  Tipul C prezintă un pelvis tip „balon”, calicele fiind scurte și groase.
 Tipul D prezintă un bazinet mic, rotund și calice proeminente, cu tije lungi.
Bazinetul poate fi situat intrasinusal sau extrasinusal având anterior raporturi cu vena
renală și patru artere segmentare, ramuri ale arterei renale, iar posterior ce cea de a cincea
arteră segmentară.

Vascularizație
Vascularizația sistemului pielocaliceal este asigurată de ramuri ale arterei ureterale
superioare și ale arterei renale.
Samp aio a studiat raporturile dintre sistemul pilocaliceal și arterele și venele
intrarenale, descriind un model cu implicații endoscopice deosebit de importante [14,15].
Arterele polului superior își au originea în ramura anterioară a arterei segmentare
antero-superioare. Grupul caliceal superior are raporturi strânse, atât pe fața anterioară cât și
pe cea posterioară cu artere segmentare sau interlobulare în 86% din cazuri, precum și cu vene
anastomozate în plexuri în 84,6% din cazuri.
Pentru zona medio -renală, arterele își au originea la nivelul ramurii anterioare a arterei
renale, având în continuare un traiect orizontal la nivelul pelvisului renal, în porțiunea
mijlocie a acestuia. Calicele mijlocii au raporturi anterioare în 65% din cazuri cu o arteră
segmentară sau infundibulară și în 75% din cazuri cu o venă. Posterior, cel puțin un calice
mijlociu prezintă raporturi strânse cu ramura mijlocie a arterei segmentare posterioare (artera
retro -pielică), iar în 21% din cazuri cu un ram venos tributar venei re nale [3].
Sursele arteriale ale polului inferior își au originea în ramul anterior sau posterior al
arterei renale. Calicele inferior prezintă raporturi anterioare cu o ramură a arterei segmentare
inferioare sau antero -inferioare, precum și cu o venă intr arenală. În 32% din cazuri acest grup
caliceal prezintă raporturi posterioare cu o ramură a arterei segmentare posterioare, iar în 21%
din cazuri cu un ram de calibru important al venei renale. De asemenea, Sampaio a descris
intr-un procent important de ca zuri un inel venos în jurul tijelor calicelor secundare inferioare
[14].

Partea Generală

11 3.2. Ureterul

3.2.1. Dimensiuni. Formă. Traiect.

Ureterul, organ pereche, este un conduct musculos prin care urina este transportată din
pelvisul renal până în vezica urinară. Lungi mea lui, apreciată în medie la 22 -30 cm, variază de
la un individ la altul și de la o configurație anatomică la alta – mai scurt la rinichiul în ectopie
joasă, mai lung în stânga, unde rinichiul este fixat sus, în poziție subdiafragmatică etc.
Ureterul dre pt este mai scurt cu circa 1 cm [16].
Organ retroperitoneal , ureterului i se descriu, în general, două porțiuni:
 abdominală – de la pelvisul renal până la strâmtoarea superioară a bazinului;
 pelviană – așezată în întregime în pelvis.
Luând ca reper osul sacru, ureterului i se descriu trei porțiuni :
 superioară – de la pelvisul renal până la marginea superioară a sacrului;
 mijlocie – între marginea superioară și cea inferioară a sacrului;
 inferioară – de la marginea inferioară a sacrului până la vezica urin ară.
Calibrul ureterului nu este uniform, deși el nu prezintă formațiuni anatomice care să
delimiteze aceste diferențe de calibru. Sunt descrise zone cu calibru crescut, denumite „fuse”
ureterale (situate în porțiunea lombară și pelvină), unde diametrul e ste cuprins între 5 -10 mm
și zone mai înguste, numite strâmtori, unde diametrul variază între 2 -4 mm. Sunt descrise trei
strâmtori: superioară, la nivelul joncțiunii pielo -ureterale , mijlocie, la încrucișarea cu vasele
iliace și distală, la nivelul joncțiu nii ureterovezicale [17,18,19].
Pe lângă aceste trei strâmtori se mai descriu două angulări: la nivelul încrucișării
oaselor iliace și la trecerea în spatele vezicii urinare, cu un traiect postero -medial.
Scheletotopic, ureterul se proiectează astfel: în porțiunea abdominală, la nivelul
vârfului apofizelor transverse, iar începutul porțiunii pelviene se proiectează la nivelul
articulației sacro -iliace [20].

Partea Generală

12 3.2.2. Raporturi

La origine ureterul vine în contact cu extremitatea inferioară a rinichiului. În part ea
dreaptă , anterior de ureter, se află duodenul, iar mai jos, vasele colice și ileo -colice și, uneori,
chiar apendicele. În stânga , ureterul este încrucișat de vasele colice stângi, iar la nivelul
marginii superioare a pelvisului, de colonul sigmoid. Ceva mai jos îl încrucișează vasele iliace
și trece anterior de articulația sacro -iliacă.
În partea pelviană rapoartele sunt diferite în funcție de sex.
La bărbat , ureterul vine în raport cu artera hipogastrică și cu ramurile ei (artera
ombilicală și ramura ei – artera vezicală superioară) pe care ureterul le acoperă, aflându -se
imediat sub peritoneu. Ureterul se apropie de fețele laterale ale vezicii urinare unde este
încrucișat anterior de canalul deferent, care trece medial, acoperind ureterul. După ce trece pe
dinaintea veziculelor seminale, ureterul se înfundă în vezica urinară.
La femeie , la originea arterei uterine, ureterul este foarte apropiat de ea ca și cum ar
forma împreună un adevărat pedicul. Treptat, ureterul se îndepărtează, pătrunzând în baza
ligamentelor late. În grosimea ligamentelor late ureterul trece la mică distanță dedesubtul
cârjei pe care o face artera uterină când începe să urce pe laturile corpului uterin. Punctul de
încrucișare se găsește la jumătatea distanței dintre marginea latera lă a colului uterin și peretele
bazinului. Înconjurat de venele care alcătuiesc plexul utero -vaginal, ureterul trece pe dinaintea
vaginului și pătrunde apoi în peretele vezicii urinare [19,20 ].
Ureterului abdominal i se descriu două porțiuni: porțiunea lo mbară , de la bazinet până
la bifurcația vaselor iliace comune, și porțiunea iliacă .
În porțiunea lombară ureterul este înconjurat de grăsimea periureterală, continuarea
grăsimii perirenale. El vine în raport dorsal cu psoasul, care îl separă de apofizele c ostiforme
lombare. Ureterul coboară, la stânga, pe marginea aortei abdominale, iar la dreapta, pe
marginea venei cave inferioare, de care este mai apropiat [16].
Dorsal el mai vine în contact cu lanțul orto -simpatic lombar și cu ganglionii limfatici
lombo -aortici, fiind încrucișat ventral oblic de vasele genitale interne (spermatice sau
ovariene), precum și de vasele colice drepte și stângi.
În porțiunea sa iliacă ureterul abdominal este lung de numai 3 -4 cm. Aici el
încrucișează vasele iliace conform legi i lui Luschka: artera iliacă externă (în dreapta, la 1,5
cm sub bifurcația iliacei comune), respectiv artera iliacă comună (în stânga, la 1,5 cm
deasupra bifurcației) [21].

Partea Generală

13 3.2.3. Vascularizație și inervație

Ureterul are o vascularizație complexă, ramurile arter iolare provenind din artera
renală, din artera spermatica internă (ramuri din aortă), precum și din artera vezicală
inferioară și din artera canalului deferent. La femeie participă la vascularizația ureterului
ramuri și din artera uterină și din cea vagina lă. Există și ramuri din arterele obturatoare,
gluteală și hemoroidală mijlocie.
Fiecare dintre aceste artere se ramifică în câte o porțiune a ureterului, după care se
distribuie în grosimea peretelui organului respectiv.
Venele pornesc din rețeaua submuco asă și din cea musculară și trec de -a lungul
țesutului adventiceal, ajungând în venele care se găsesc paralel cu arterele.
Limfaticele constituie o rețea submucoasă de capilare, iar trunchiurile colectoare se
îndreaptă spre ganglionii lombari.
Nervii provi n din lanțul ganglionar simpatic lombar și din plexul arterelor mezenterice.
În peretele ureterului se găsesc îngrămădiri de celule nervoase vegetative care alcătuiesc
ganglionii intramurali [16,20].

Partea Generală

14
4. Noțiuni de histologie

Structura nor mală a ureterului.
Ureterul este un conduct musculo -membranos întins între extremitatea inferioară a
pelvisului renal și vezica urinară, având circa 25 cm lungime si un diametru de 6 -8 mm.
Structura microscopică a ureterului este reprezentată de următoarel e straturi: tunica internă
(mucoasa), tunica medie (musculara proprie) și tunica externă (adventicea) [6,22 ] .

Figura 2. Structura normală a ureterului: Secțiune transversală prin ureter
(după Henry Gray, 1918).

Mucoasa este format ă din corion și epiteliu cilindric pluristratificat, numit uroteliu,
care superior se continu ă cu mucoasa pelvisului renal, iar inferior cu mucoasa vezicii urinare.

Partea Generală

15 Corionul (lamina proprie) susține uroteliul și este alcătuit din țesut co njunctiv lax
abundent care conține fibre elastice, o rețea vasculară bogată, vase limfatice, fibre nervoase
senzitive și foarte rare leucocite [7].

Figura 3. Structura normală a ureterului: Schemă anatomică: a)uroteliu, b) corion
(lamina pr oprie), c) musculara proprie , d) adventicea

Uroteliul este alcătuit din 5 -7 straturi celulare, clasic împărțite, din suprafață în
profunzime, în: stratul celulelor superficiale „în umbrelă”, stratul celulelor intermediare „în
rachetă” și stratul baza l.
Stratul superficial este alcătuit din celule înalt specializate, mult mai mari decât
celulele din straturile mai profunde, pe care le acoperă ca o umbrelă: o singură celulă
superficială acoperă mai multe celule intermediare și nici una nu atinge membran a bazală
urotelială. Polul lor apical este tapetat de un strat subțire de sialomucine (gicozaminoglica ni),
constituind glicocalix -ul [7,22].
a
b
c
d

Partea Generală

16 Stratul celulelor intermediare „în rachetă” este format din celule uroteliale ovoide, mai
uniforme și mult mai mici decât celulele din stratul superficial, fiind dispuse în 1 -4 straturi, cu
nucleii orientați perpendicular pe suprafețele bazală și laminală [1,17,22].
Stratul bazal este reprezentat de un șir de celule cubice care repauzează pe membrana
bazală.
Musculara proprie asigur ă peristaltismul ureteral și este format ă din fibre musculare
netede a șezate în dou ă pături: una extern ă format ă din fibre longitudinale și una intern ă
format ă din fibre circulare. Por țiunea intramural ă a ureterului nu prezint ă fibre muscula re
longitudinale, deci nu are activitate peristaltic ă [16,18].
Adventicea este o formațiune conjunctivă care adăpostește pe fața sa internă rețeaua
nervoasă și vasculară arteriolară, venoasă și limfatică ce se anastomozează între ele, asigurând
nutriția p eretelui ureteral; pentru acest motiv, disecțiile efectuate pe ureter trebuie să păstreze
intactă această tunică pentru a evita necroza ischemică, urmată de fistulă ureterală. Ca urmare
a rolului ei important în vascularizația, inervația și protecția urete rului, această teacă
conjunctivă a fost denumită „teacă vasculo -neuro -conjunctivă” [22].

Structura sistemului pielocaliceal.
Sistemul pielocaliceal are o structură h istologică similară ureterului. Stratul mucos este
bine definit și gros. Musculara este r elativ subțire, formată din fibre oblice separate de țesut
conjunctiv, fără a fi evidente straturile distincte de la nivel uretral. La nivelul calicelor mici
sunt descrise fibre musculare longitudinale situate profund ce se inseră la baza papilelor. Tot
la acest nivel există fibre musculare circulare, a căror contracție are rol în expulzia urinii de la
nivelul ductelor papilare [15,20].
Toate calicele și o porțiune a bazinetului sunt înconjurate de parenchimul renal și
grăsimea sin sinusul renal. Adventicea de la nivelul porțiunii distale a bazinetului este
continuată de capsula renală [22].

Partea Generală

17
5. Anatomie patologică.

Macroscopic , tumorile uroteliale se prezintă cel mai frecvent ca tumori sesile cu baza
de implantare larga și franjuri scurte sau chiar a bsente (aspect muriform) și mai rar ca tumori
pediculate , ce prezintă un pedicul prin care se inseră pe mucoasă și franjuri lungi , multiple.
Formele infiltrative ce penetrează straturile profunde ale peretelui pielic sau ureteral, eventual
structuri anato mice vecine, precum și formele ulcerate , sunt întâlnite mult mai rar.
Pe suprafața de secțiune pot prezenta zone ferme sau pot fi chiar solide în totalitate.
Cel mai adesea tumorile uroteliale înalte sunt unice dar există și tumori uroteliale multiple,
multicentricitate ce argumentează ,,maladia de câmp urotelial” [21].
Tumorile pelvisului renal și ureterului reprezintă 8% din totalul tumorilor tractului
urinar, peste 90% dintre acestea fiind carcinoame uroteliale. Din punct de vedere
microscopic, formele histopatologice ale tumorilor pelviureterale sunt identice cu cele ale
tumorilor vezicale.
Tumorile pelvisului renal și ureterului reprezintă 8% din totalul tumorilor tractului
urinar, peste 90% dintre acestea fiind carcinoame uroteliale. Din punct de ved ere
microscopic, formele histopatologice ale tumorilor pelviureterale sunt identice cu cele ale
tumorilor vezicale [24].
Tumorile derivate din epiteliul căilor urinare sunt descrise sub diverse denumiri:
tumori uroteliale , excretourinare, paramalpighiene, cu celule tranziționale . Termenul de
„tumoră cu celule tranziționale” este adoptat și utilizat în țările anglo ‐saxone; cel de „tumoră
urotelială” este recomandat de Conferința Consens asupra Neoplasmelor Uroteliale organizată
de WHO (World Health Organiza tion) și de ISUP (International Society of Urologic
Pathology ), în 1998 și acceptată de către WHO în 2004 [23].
Tumorile uroteliale pot fi plate și papilare neinvazive (hiperplazie urotelială plată și
papilară, atipii uroteliale reactive, atipii urotelial e cu semnificație necunoscută, displazie
urotelială, carcinom urotelial in situ , papilom urotelial, papilom urotelial inversat, tumoră
urotelială papilară cu potențial malign scăzut, carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de
malignitate, carcinom urotel ial papilar cu grad înalt de malignitate) sau carcinoame invazive
(cu diferențiere scuamoasă, glandulară sau trofoblastică) [24].

Partea Generală

18

a. b.

c. d.

e. f.

Figura 4( a -f). Aspecte mac roscopice de tumori uroteliale înalte .

Partea Generală

19 Tabelul 1. Clasificarea histologică a tumorilor tractului urinar -WHO (2004)/ISUP:
Tumori
uroteliale Tumori uroteliale non -invazive:
Papilom urotelial
Papilom urotelial inversat
Tumo ră urotelială papilară cu potenț ial malign scăzut
Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate neinvaziv
Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate neinvaziv
Carcinom urotelial in situ
Carcinom urotelial invaziv:
– cu diferenț iere scuamoasă
– cu diferen țiere glandulară
– cu diferenț iere trofoblastică
Variante:
– În cuiburi (nested)
– Microchistic
– Micropapilar
– Limfoepiteliom -like
– Limfom -like
– Plasmocitoid
– Sarcomatoid
– Cu celule gigante
– Nediferenț iat
Tumori
scuamoase Papilom scuamos
Carcinom verucos
Carcinom scuamos
Tumor i
glandulare Adenom vilos
Adenocarcinom:
– enteric
– mucinos
– cu celule în „inel cu pecete”
– cu celule clare

Partea Generală

20 Tumori
neuroendocrine Paragangliom
Carcinoid
Carcinom cu celule mici
Tumori
melanocitice Nevi
Melanom malign
Tumori
mezenchimale Leiomiom
Hemangiom
Rabdomiosarcom
Leiomiosarcom
Angiosarcom
Osteosarcom
Histiocitom fibros malign
Altele
Tumori
limfoide și
hematopoietice Limfom
Plasmocitom
Alte
tumori Carcin omul glandelor Skene, Cowper ș i Littre
Tumori metastatice
Tumori secundare

Tabelul 2 . Clasificarea WHO (2004)/ISUP a leziunilor uroteliale plate :
Normal
Hiperplazie urotelială plată
Leziuni urote liale plate cu atipii:
‐ Atipii uroteliale reactive
‐ Atipii uroteliale cu semnificație necunoscută
‐ Displazia urotelială (neoplazia intraurotelială cu grad scăzut)
‐ Carcinomul urotelial in situ (neoplazia intraurotelială cu grad înalt)

Partea Generală

21
Tabelul 3. Clasificarea WHO (2004)/ISUP a leziunilor uroteliale papilare
Hiperplazie urotelială papilară
Tumori uroteliale papilare:
‐ Papilom urotelial
‐ Tumo ră urotelială papilară cu potenț ial malign scăzut
‐ Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate
‐ Carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate

a. Papilom urotelial (HEx10 ). b. Papilom urotelial inversat (HEx10).

c. Tumoră urotelială papilară cu d. Tumoră urotelială p apilară cu
potențial malign sc ăzut (HEx5). potențial malign scăzut (HEx200).

Partea Generală

22

e. Carcinom urotelial in situ (HEx10). f. Hiperplazie urotelială papilară (HEx50) .

g. Carc inom urotelial papilar cu grad i. Carcinom urotelial papilar cu grad
scăzut de malignitate neinvaziv (HEx5 .) înalt de malignitate neinvaziv (HEx5 ).

j. Carcinom urotelial papilar cu grad k. Carcinom urotelial papilar cu grad
înalt de malignitate (HE x 200) . înalt de malignitate (HE x 400) .

Partea Generală

23

l. Carcinom scuamos al pelvisului m. Adenocarcinom al pelvisului
renal (HEx20). renal (HEx20).

n. Carcinom cu celule mici (HE x20). o. Osteosarcom al pelvisului renal
(HE x 10).

Figura 5 (a-o). Aspecte mi croscopice de tumori uroteliale înalte.

Grading -ul histologic sau gradul de diferențiere celulară, apreciat prin citologie
urinară, dar mai exact prin examen microscopic al specimenului chirurgical extirpat, este
apreciat în trei subdiviziuni sau, după alți autori, în patru: G I, G II, G III, G IV, ultima fiind
reprezentată de tumorile cu anaplazie extremă, care nu -și mai păstrează caracteristicile
tisulare comune cu epiteliul care le generează. Sistemul de gradare pentru tumorile uroteliale
este identi c celui folosit pentru tumorile uroteliale vezicale ( World Health
Organization /Internat ional Society of Urologic Pathology , 2004) [25,26 ].

Partea Generală

24 Tumorile scuamoase sunt rare la nivelul tractului urinar superior. Carcinomul scuamos
este mai frecvent întâlnit la n ivelul pelvisului renal decât la nivelul ureterului și se asociază
adesea cu litiaza renală și metaplazia scuamoasă a uroteliului pelviureteral. Se prezintă
adeseori ca tumoră cu grad înalt de malignitate și în stadiu avansat, supraviețuirea la 5 ani
fiind foarte rară (22% rata de supraviețuire la 2 ani) [1,23 ].
Tumorile glandulare sunt extrem de rare la nivel pelviureteral. De reținut că o leziune
cu histologie de adenom vilos descrisă pe o biopsie limitată nu exclude în totalitate un
adenocarcinom, fiind esențială excizia completă a tumorii [23,25].
Anatomopatologic tumorile uroteliale înalte se clasifică astfel:

I. Primitive:

A. Tumori epiteliale:
1. Benigne :
 Papilom invertit
 Papilom exofitic
 Polipul
2. Maligne :
 Carcinom tranzițional
 Carcinom cu celule scuamoase
 Adenocarcinom

B. Tumori mezenchimale:
1. Benigne:
 Leiomiom
 Hemangiom
 Limfangiom
 Neurofibrom
2. Maligne:
 Leiomiosarcom
 Angiosarcom

Partea Generală

25 C. Tumori mixte:
 Carcinosarcom

II Secundare:
A. Metastaze
B. Limfom

Tumorile uroteliale benigne
1. Papilomul invertit este predominant la se xul masculin, în decada a 6 -a și a 8 -a de
viață, predominant la nivelul ureterului drept în treimea mijlocie și distală.
Macroscopic are aspectul unui polip, nodular sau neted, sesil sau pediculat, de 1 -2 cm.
Microscopic este alcătuit dintr -un uroteliu de suprafață, citologic și histologic normal,
așezat pe o stromă minimă ce poate fi comprimată și de proliferări epiteliale endofitice. În
ureterite apare proliferare urotelială a cuiburilor von Brunn ce trebuie diferențiate de
papilomul invertit. Papilomul invertit al tractului urinar superior cât și al vezicii urinare poate
apare asociat cu alte carcinoame uroteliale și de aceea acești pacienți trebuie urmăriți
îndeaproape.
2. Papilomul exofitic este alcătuit din multiple straturi de celule tranziționale dispu se
pe un ax conjunctivo -vascular, cu celule lipsite de modificări anaplazice, cu caracteristicile
celulelor normale păstrate. Structural nu există modificări cromozomiale. Nu determină
invazie în musculară și nu metastazează. În clasificarea OMS acest tip de leziune este
considerat carcinom tranzițional de grad I din cauza caracterului său de recurență.
3. Polipii ureterali apar mai frecvent la nivelul ureterului stâng și 60% apar la nivelul
joncțiunii pieloureterale și treimea proximală a ureterului, iar 20% la nivelul ureterului distal.
Frecvent sunt unici cu dimensiuni între 1 -5 cm dar pot ajunge până la 10 cm. Sunt proliferări
hamartoase alcătuite dintr -un ax cojunctivo -vascular acoperit de uroteliu normal sau denudat.
Se găsesc fibre musculare netede, cola gen, vase cu pereți subțiri în proporții variabile [3,20 ].

Partea Generală

26 Tumori epiteliale maligne
1. Carcinomul tranzițional
a. Carcinom tranzițional de grad I – tumora bine diferențiată. Mucoasa urotelială
înconjurătoare este normală sau hiperplazică. Vegetațiile tumorale sunt
arborescente cu anomalii citoarhitecturale minime sau focale. Nucleii au o
neregularitate discretă a taliei. Activitatea mitotică este minimă, evaluată la mai
puțin de o figură mitotică pe câmpul de mărire de 400 ori.
b. Carcinomul tranzițional de grad II – tumora cu potențial evolutiv ambiguu.
Mucoasa urotelială înconjurătoare poate prezenta hiperplazie, displazie sau
carcinom in situ. Dispoziția arhitecturală a vegetațiilor este similară tumorilor de
grad I sau mai neregulată, cu un aspect dezorganizat și pe alocuri rarefiat al
proliferării tumorale. Anomaliile citoarhitecturale sunt manifeste. Activitatea
mitotică este crescută la 1 -3 mitoze pe câmpul de mărire de 400 ori.
c. Carcinom tranzițional de grad III – prezintă semne evidente de deferențiere, cu
atipii citonucleare importante și dezorganizare arhitecturală în întreaga grosime a
proliferării. Nucleele sunt voluminoase, cu contur neregulat cu cromatina dispusă
în bulgări mari și nucleoli proeminenți. Celulele își pierd coeziunea și au tendința
să se descuameze. Mucoasele de vecinătate prezintă displazie și carcinom in situ.
Mitozele sunt numeroase, uneori multipolare evaluate la mai mult de 3 pe un câmp
de mărire de 400 ori.
2. Carcinom cu celule scuamoase afectează preponderent pacienții de sex mascu lin
(70%) cu afectarea egală a celor două uretere. Este de șase ori mai frecvent la nivelul
bazinetului decât la nivelul ureterului, iar când este localizat la nivelul ureterului este
afectată în special treimea distală. E ste frecvent asociat cu calculii coraliformi infectați
care au fost prezenți în pelvisul renal timp îndelungat. Macroscopic leziunea tinde să
fie infiltrativă și ulcerată. Pacienții se prezintă de obicei într -un stadiu avansat de
boală. Decesul se înregistrează într -un an de la diagnostica re în majoritatea cazurilor.
3. Adenocarcinomul este rar la nivelul pelvisului renal și mai rar la nivelul ureterului.
Frecvența maximă de apariție este în decadele a 6 -a și a 7 -a, mai ales la bărbați și
localizarea de predilecție este ureterul stâng, 45% fi ind găsite în treimea distală a
ureterului. Este în mod uzual asociat cu prezența calculilor, obstrucției urinare cronice
și inflamației. Histologic sunt tipice adenocarcinoamelor moderat diferențiate cu

Partea Generală

27 configurație papilară. Se poate evidenția, de asemen ea, producția de mucină sau se
poate constata metaplazie de tip glandular a uroteliului ureteral adiacent [3,6,20,26 ].

Tumori mezenchimale benigne:
1. Leiomiomul se dezvoltă în majoritatea cazurilor în treimea medie sau cea
proximală a ureterului drept, l a femei în decadele a 4 -a și a 6 -a de viață. Se prezintă ca mase
de consistență fermă, sferică, de 2 -5 cm, intramurale. Este format din fibre musculare netede
cu nuclee alungite și capete rotunjite; celulele sunt dispuse în fascicule cu orientări diferite,
adesea formând vârtejuri.
2. Hemangioamele primitive ureterale sunt rare. Sunt localizate în treimea inferioară
a ureterului. Hemangiomul se prezintă ca o masă exofitică bogat vascularizată, periureterală
sau intraureterală.
3. Limfangiomul este alcătuit din va se de tip limfatic, cu un conținut proteic colorabil,
interpretat drept limfă coagulată. Canalele limfatice sunt localizate în lamina proprie a
peretelui ureteral producând denudarea mucoasei ureterale supraiacente.
4. Neurofibromul . Localizarea ureterală a neurofibromului este rară. Macroscopic se
observă o îngroșare nodulară sau difuză a peretelui ureteral. Nodulii au dimensiuni de
milimetri și apar ca excrescențe exofitice netede, acoperite de o mucoasă ureterală intactă.
Microscopic, neurofibromul se cara cterizează prin benzi de celule fuziforme delicate,
prezentând focal un aranjament palisadic caracteristic al nucleelor [3,6,20,26 ].

Tumori mezenchimale maligne .
1. Leiomiosarcomul este o masă solidă ce prezintă pe suprafețe de secțiune un aspect
caract eristic de vârtejuri. Se constată zone de necroză și hemoragie intratumorală. Culoarea
variază de la roz albicios la alb cenușiu. Ureterul proximal și pelvisul renal pot prezenta
obstrucții determinate de masa tumorală. Aspectul histologic caracteristic es te acela de celule
alungite, aranjate în fascicule, uneori cu dispoziție palisadică; celulele sunt mai slab
diferențiate, polimorfe, cu monstruozități nucleare, fiind uneori de talie gigantă. Diagnosticul

Partea Generală

28 de malignitate se bazează pe celularitate, număr cr escut de mitoze atipice, polimorfismul
celular, ariile de necroză și hemoragie, prezența unor celule cu aspect bizar.
2. Angiosarcomul este constituit din vase de tip capilar, tapetată cu celule endoteliale
atipice, dispuse unistratificat sau pluristratificat , precum și plaje de celule fuziforme
polimorfe, cu caracter sarcomatos.
3. Carcinosarcomul se localizează frecvent în treimea medie și distală a ureterului
drept și mai rar în treimea distală a ureterului stâng. Se constată o predominanță masculină.
Histologic, componenta epitelială (carcinomatoasă) a fost reprezentată de carcinomul
tranzițional cu celule scuamoase, moderat și slab diferențiat. Componenta stromală
(sarcomatoasă) a fost variabil descrisă ca fibroasă, mixoidă, în unele cazuri prezentând ch iar o
diferențiere condrosarcomatoasă [3,6,20,26 ].

Tumorile secundare:
Metastazele sunt rare. S -au descris metastaze de carcinom renal cu celule clare,
seminoame testiculare, adenocarcinoame prostatice, carcinoame ovariene, cancer de sân,
cancer de st omac etc. limfomul poate determina obstrucția ureterului prin compresiune
extrinsecă (adenopatie). Invazia peretelui se asociază cu infiltrarea adenomatoasă
periureterală. Obstrucția apare mai mult în limfoamele non -Hodgkiniene decât în boala
Hodgkin [3,20 ].

Partea Generală

29 6. Localizare și distribuție tumorală

În procesul neoplazic, pelvisul renal este afectat de două până la patru ori mai frecvent
decât ureterul. În ceea ce privește ureterul, acesta este mai frecvent afectat în porțiunea distală
decât în cea proximală: 73% din tumorile utreterale sunt la nivelul ureterului distal și 27% la
nivelul ureterului proximal [27].
Tumorile uroteliale înalte sunt bilaterale sincrone într -un procent de 1,5% până la 2%
și bilaterale metacrone într -un procent de 6% până la 8%.
Tumorile de tract urinar superior apar într -un procent de 2% până la 4% la pacienții cu
cancer urotelial vezical în antecedente. Intervalul de timp de la diagnosticul de cancer vezical
la diagnosticul de cancer urotelial înalt variază în medie de la 17 la 170 de luni [28].
Carcinomul vezical in situ crește probabilitatea de cancer urotelial înalt de la 13,4%
până la 21%. În acest caz, intervalul mediu de la diagnosticul cancerului urotelial vezical la
diagnosticul cancerului urotelial înalt se scurte ază până la 62 -88 de luni. Deși în cazul
cancerului urotelial vezical instilațiile vezicale cu BCG au un rezultat foarte bun, acești
pacienți au risc important de a dezvolta tumori uroteliale înalte toată viața și trebuie evaluați
permanent atât pentru tum ori vezicale, cât și pentru tumori uroteliale înalte [25,28 ].
Riscul de a dezvolta tumori vezicale după tumori uroteliale înalte este semnificativ mai
mare decât viceversa. Incidența în acest caz este estimată la 20% până la 48%. Incidența
tumorilor urote liale cu localizare vezicală la pacienții cu tumori uroteliale înalte variază în
limite largi 15 -75%, într -un interval de 5 ani de la apariția tumorilor uroteliale înalte [25].
Există numeroase controverse legate de impactul diagnosticului de cancer vezica l la un
pacient cunoscut cu cancer urotelial înalt asupra supravieț uirii. În unele studii s-a arătat că
diagnosticul adițional de tumoră vezicală nu modifică supravieț uirea. Alte studii sugerează că
diagnosticul adițional de tumoră vezicală scade semnific ativ supraviețuirea [29].
În anumite studii se indică prezența unor anomalii uroteliale întinse în întreg uroteliul
înalt (sistemul pielocaliceal și ureter). Astfel, s -a dovedit că întreg uroteliul este susceptibil de
a dezvolta evenimente precanceroase și canceroase. În plus, pare să fie o corelație între
grading -ul tumoral și intensitatea modificărilor din uroteliul aparent netumoral . Tumorile cu
grading 1 nu prezintă modificări asociate ale uroteliului, în timp ce tumorile cu grading 2 sau
3 prezintă mo dificări semnificative ale mucoasei peritumorale, mergând de la diverse
anomalii celulare nucleo -citoplasmatice până la carcinom in situ [31].

Partea Generală

30 7. Evoluție naturală

Căi de diseminare .
Tumorile uroteliale înalte pot disemina prin următoarele mecanisme: extens ie directă ,
invazie limfatică și invazie vasculară .
Extensia locala se face mai ales în profunzime, prin invazia celorlalte straturi ale
peretelui pielo -caliceal sau ureteral, apoi a structurilor anatomice vecine (parenchim renal,
grăsime perirenală sau p eriureterală etc. ).
Diseminarea la distanță se face preferențial pe cale limfatică și depinde de localizarea
tumorii primare, cel mai des fiind afectați ganglionii paraaortici, paracavi și pelvini.
Diseminarea pe cale venoasă este posibilă pentru tumorile pielo -caliceale dar este mai
rar întâlnită. Extensia venoasă în vena renală și vena cavă inferioară a fost raportată și este
asociată cu un prognostic defavorabil. Cele mai frecvente organe metastazate hematogen la
distanță sunt: plămânul (31%), osul (22%) și ficatul [27].

Diseminarea epitelială .
După o opera ție conservatoare pentru cancer urotelial înalt modificările globale de
câmp urotelial predispun la recuren ță. Mahadevia și colaboratorii au demonstrat prin
mapping ‐ul ureteral al piesei de nefroureterectom ie că există anomalii ale întregului uroteliu
concomitent cu diagnosticul de cancer urotelial înalt [29]. McCarron și colaboratorii au
confirmat aceste rezultate [30]. Aceștia au demonstrat, de asemenea, că gradul de modificări
patologice de câ mp urotelial este direct proporț ional cu grading -ul leziunii primare.
Anomaliile ureterale difuze pot furn iza o explicație pentru incidenț a crescută a recidivei
uroteliale pe bontul ureteral restant. Alți cercetători susț in că tumorile uroteliale înalte sunt
însămânț ate din vezică prin lavajul tractului ureteral superior datorită unui orificiu ureteral
incompetent. Unele studii au demonstrat că pacienț ii cu cancer vezical și reflux vezico –
ureteral dezvoltă canc er urotelial înalt cu o frecvenț ă de 1 6 până la 22 de ori m ai mare față de
pacienț ii cu cancer vezical la care nu există reflux vezico -ureteral.

Partea Generală

31 8. Stadializare

Stadializarea tumorilor uroteliale înalte utilizează sistemul TNM acceptat de
AJCC/UICC 2002:

T – Tumoră primară
Tx – tumora nu poate fi evaluată
T0 ‐ tumora primară nu se evidențiază
Tis – carcinom in situ
Ta – carcinom papilar neinvaziv (fără interesarea membranei bazale)
T1 – tumora invadează țesutul conjunctiv subepitelial
T2- tumora invadează musculara proprie
T3 – tumora invadează țesutul c elulo -grăsos periureteral (pentru umorile ureterale) sau
țesutul adipos peripelvic sau parenchimul renal (pentru tumorile pelvice)
T4 – tumora invadează organe înveci nate sau, prin rinichi, ț esutul adipos perinefric.

N – Ganglionii limfatici regionali
Nx – ganglionii limfa tici regionali nu pot fi evaluaț i
N0 – fără metastaze în ganglionii regionali
N1 – metastază într ‐un singur ganglion regional, cu diametrul ≤ 2 cm
N2 – metastaze într ‐un singur ganglion regional cu dimensiuni între 2 și 5 cm
sau în mai mulți ganglioni regionali, niciunul > 5 cm.
N3 – metastaze într ‐un ganglion regional având diametrul maxim > 5 cm.

M – Metastaze la distanț ă
Mx ‐ metastazele la distanț ă nu pot fi evaluate
M0 –nu există metastaze la distanț ă
M1 –metastaze la distanț ă prezente (plă mân, ficat, oase, creier, ganglioni etc.)

Aprecierea corectă a simbolurilor sistemului TNM presupune efectuarea investigaț iilor
minim necesare pentru studiul acestora, iar adăugarea simbolului ” p” înainte de iniț ialele
TNM semnifică certificar ea prin examen histopatologic al stadierii [6].

Partea Generală

32 Concomitent cu aprecierea acestora, se precizează, tot prin examen histologic și
grading -ul tumoral „G” :
GX Nu a fost evaluat gradingul histologic
G1 Tumoră bine diferențiată
G2 Tumoră mediu diferențiat ă
G3 – 4 Tumoră slab diferențiată / nediferențiată

Figura 6. Stadializarea tumorilor uroteliale înalte după elementul T
(The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, AJR:192, June 2009) .

Partea Generală

33
Tabelul 4. Stadializarea leziunilor tumorale
(adaptat de Greene LF, Page DL, Fleming D et al.: American Joint Committee on
Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 6th Edition, New York, 2002).

Descriere Stadiu Tumoră Ganglioni Metastaze
Limitat la mucoasă 0a Ta N0 M0
Carcinom in situ 0is Tis N0 M0
Invazie în lamina proprie I T1 N0 M0
Invazie în musculară II T2 N0 M0
Extensie în musculară sau în
parenchimul renal III T3 N0 M0
Extensie la organele
adiacente
Extensie limfatică regională

Metastaze la distanță

IV T4

orice T

orice T N0

N1, N 2 ,N3

orice N M0

M0

M1

Oarecum similară clasificării TNM pentru tumorile uroteliale înalte, cu o răspândire
destul de largă, este utilizată clas ificarea Grabstald. În tabelul 5 este redată corespondența
dintre cele două clasificări.

Partea Generală

34
Tabelul 5. Core spondența între sistemele TNM și Grabstald ale clasificării
tumorilor uroteliale înalte.

Descriere

Sistem
Grabstald
Sistem
TNM

Tumoră limitată la mucoasă
0
Ta, Tis

Invazia laminei propria
A
T1

Invazia muscularei
B
T2

Extensia în țesutul celulo -grăsos
peripielo – ureteral sau
în parenchimul renal
C
T3

Extensia la organele adiacente
D
T4

Metastaze ganglionare
D
N(+)

Metastaze la distanță
D
M(+)

Partea Generală

35 9. Diagnostic

Protocol de diagnostic al tumorilor uroteliale înalte ( Ordin nr. 1323/2010 privind
aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea urologie , Anexa 9, publicat în
Monitorul Oficial al României, nr. 794 din 26/11/2010 ) :

I. Protocol de diagnostic obligatoriu:

 Anamneză și examen clinic
 Investigații bi oumorale
 Radiografie reno -vezicală simplă și urografie intravenoasă sau/și tomografie
computerizată cu substanță de contrast abdominală și pelvină
 Ecografie reno -vezico -prostatică , hepatică și retroperitoneo -pelvică
 Cistoscopie sub rahianestezie
 Radiograf ie pulmonară
 Examen histopatologic

II. Protocol de diagnostic opțional:

 Cistoscopie
 Ureteropielografie retrogradă
 Citologie urinară exfoliativă spontană și /sua provoquât
 Ureteropieloscopie retrogradă
 Biopsie endoscopică
 IRM abdomino -pelvin
 Ecografie Dopp ler vene renale și venă cavă abdominală
 Scintigrafie osoasă
 Tomografie computerizată toracică
 Fosfatază alcalină

Partea Generală

36 9.1. Tabloul clinic

Tumorile de tract urinar superior sunt adesea descoperite incidental, în cursul urmăririi
pacienților cu tumori vezic ale și sunt asimptomatice la 29% dintre pacienți. Pacienții
simptomatici adesea prezintă hematurie macroscopică sau semne de obstrucție urinară precum
hidronefroză sau pielonefrită ispilaterale. Numai 10% dintre pacienți se prezintă cu triada
clasică: dure re lombară, masă tumorală abdominală și hematurie macroscopică, triadă care de
obicei den otă un stadiu avansat al bolii [7,31 ].
Hematuria macroscopică totală este cel mai frecvent semn care domină
simptomatologia clinică și conduce la efectuare investigați ilor diagnostice. Este întâlnită la
70-90% dintre pacienții cu tumori uroteliale înalte. Aceasta poate avea toate caracteristicile
hematuriei neoplazice: poate fi macroscopică, totală, spontană, capricioasă, unică sau repetată,
abundentă sau slabă, indolor ă sau dureroasă, izolată sau asociată altor semne. Durerile
asociate sunt frecvente și intense, consecutiv pasajului cheagurilor sau fragmentelor tumorale
prin conductul ureteral de la rinichi la vezică. Din aceste motive, durerea îmbracă aspectele
clinice ale colicii renale, deși aproape 50% din pacienți se prezintă cu nefralgie persistentă,
rebelă, urmare a hidronefrozelor prin infiltrație neoplazică. Hematuria este mai frecventă în
carcinoamele superficiale și mai rară în tumorile epidermoide sau adenoca rcinoamele căilor
urinare [31].
Tumora lombară sau în flanc , reprezintă un semn mult mai rar întâlnit comparativ cu
incidența acestora din cadrul tumorilor Grawitz. Tumora urotelială înaltă se dezvoltă, o lungă
perioadă de timp, endocavitar, mărirea de vo lum nefiind decelabilă. Infiltrația țesuturilor
perirenale survine mult mai târziu, după care extensia tumorală se face predominant limfatic,
producând astfel celuluita retroperitoneală neoplazică difuză, foarte gravă, dar nepalpabilă.
Masa tumorală palpa bilă în lombă sau în flanc este mai frecvent cauzată de hidronefroza
secundară obstrucției ureterale, decât consecutiv tumorii propriu -zise, și se întâlnește la 10 –
20% din pacienți.
Febra este rar asociată cu tumorile uroteliale înalte, fiind mai frecvent întâlnită în
cazurile cu stază și infecții urinare asociate. Staza urinară indusă de tumoră face ca litiaza
urinară secundară să reprezinte o asociere relativ frecventă, asociere deosebit de nefavorabilă
diagnosticului, pentru ca atât hematuria cât și d urerea pot fi puse pe seama calculului vizibil
radiografic.

Partea Generală

37 Aproximativ 10% până la 15% dintre pacienții cu tumori uroteliale înalte prezintă
asociat scădere ponderală, anorexie, astenie, paloare, anemie etc., semne generale de
intoxicație neoplazică, sug erând pe de o parte agresivitatea clinică a acestei varietăți tumorale,
iar pe de altă parte, stadii avansate de evoluție, cu metastaze limfoganglionare sau viscerale în
momentul diagnosticului. În aceste stadii evolutive, la examenul clinic se pot decela
adenopatii inghinale sau supraclaviculare, sau hepatomegalii metastatice la un procentaj redus
de pacienți [1,31 ].
Din toate acestea prezentate mai sus, rezultă că examenul obiectiv al pacienților cu
tumori uroteliale înalte nu furnizează foarte multe date care să orienteze diagnosticul.

9.2. Investigații de laborato r

Analizele de laborator uzuale sunt necesare oricărui pacient cu tumori uroteliale înalte,
pentru evaluarea echilibrului biologic general. Astfel, se poate evidenția hematuria
microscopică la marea majoritate a pacienților. Probele hematologice, indicând anemia
consecutivă intoxicației neoplazice, sunt cvasiconstante în stadiile tumorale avansate. Teste
hepatice sugestive de metastaze vor fi decelate la un număr redus de pacienți. Piuria și
bacteriuria sunt evidențiate la pacienții cu infecții urinare asociate consecutiv stazei urinare
prin obstrucție tumorală.
Evaluarea biochimică și imunologică. Mai mulți markeri biologici și imunologici au
fost studiați, dar nici unul dintre aceștia nu of eră un diagnostic precis. Lactat -dehidrogenaza și
fosfataza alcalină nu sunt specifice pacienților cu tumori uroteliale tranziționale. Antigenul
carcinoembrionar are niveluri mai mari decât normalul, dar nu este specific tumorilor
uroteliale înalte [32].
Citologia urinară și ploidia ADN. Studiul sedimentului urinar, ca și pentru tumorile
vezicale, poate evidenția citologia urinară exfoliativă de tip malign. Specimenul urinar pentru
acest studiu poate fi obținut direct, prin intermediul unui cateter uretera l sau provocat, cu
ajutorul unor catetere speciale – brush -catheter, care recoltează suficient material celular

Partea Generală

38 necesar diagnosticului. Diagnosticul citologic depinde de experiența citologistului, de
specimenul studiat și de gradul de anaplazie al tumorilo r uroteliale [32].
O citologie pozitivă la pacienții fără leziuni tumorale vezicale adesea duce la
descoperirea unor leziuni asimptomatice de tract urinar superior. Citologia urinară are o mare
importanță mai ales în diagnosticul carcinomului in situ când are o sensibilitate de peste 90%.
Din păcate această metodă are 65% rezultate fals negative în diagnosticul tumorilor uroteliale
înalte și 96% în cazul tumorilor uroteliale cu grad scăzut de malignitate.
Sensibilitatea citologiei urinare este direct propo rționată cu grading -ul tumoral, variind
de la 20% pentru tumorile cu G1, la 45% pentru tumorile cu G2 și 75% pentru tumorile cu G3
[32].
Dacă citologia este pozitivă și nu există evidența imagistică a unor leziuni de tract
urinar superior, se poate face ci tologie urinară prin lavaj selectiv ureteral, examinare căreia
unii autori îi conferă o acuratețe de 80% în detecția carcinomului in situ de tract urinar
superior.
Rezultatele fals negative pot apărea prin: tehnică defectuoasă de recoltare, secundar
catet erismelor uretrovezicale sau contaminării vaginale, cervicale sau endometriale, infecțiilor
urinare, patologiei inflamatorii sau litiazice.
Ploidia ADN a fost utilizată în evaluarea conținutului de ADN din celulele tumorale
tranziționale prin două metode: flowcitometrie și tehnici cantitative în fluorescență.
Citometria în flux presupune colorarea celulelor din sedimentul urinar cu un colorant
pentru ADN (fluocrom) și examinarea sub laser. Cu ajutorul unui citometreu se calculează
fluorescența emisă de ADN. În raport de aneuploidie sau de gradul de hiperploidie se definesc
grupele de celule ca: negative, suspecte sau posibil maligne.
Evaluarea citogenetică constă în stabilirea numărului de cromozomi și aprecierea
morfologiei lor în celulele țesutului tumora l, identificarea ADN -ului anormal, dar mai ales
permite stabilirea criteriilor de prognostic în ceea ce privește supraviețuirea și progresia bolii.
Tumorile cu mulți cromozomi au prognostic defavorabil, iar cromozomii anormali (forme
gigante, în inel, cu b rațe inegale, cu centromer localizat atipic) indică tendința la recidivă și
prognostic nefavorabil [1].

Partea Generală

39

a. Aspect normal . b. Carcinom urotelial grad 1.

c . Carcinom urotelial gra d 2. d. Carcinom urotelial grad 3.

Figura 7 (a -d). Citologie urinară .

.

Partea Generală

40 9.3. Investigații imagistice

Erorile de diagnostic radiologic în tumorile tranziționale de tract urinar superior apar în
15% dintre cazuri. Cea mai frecventă confuzie este cu tumorile renale parenchimatoase în
24% dintre cazuri, apoi cu litiaza renală în 16% dintre cazuri, cu hidronefrozele în 13% dintre
cazuri, cu pionefrozele în 10% dintre cazuri și cu tuberculoza urogenitală în 9% dintre cazuri.

9.3.1. E cografia

Ecografia de suprafață, metodă de apreciere a morfologiei unor organe și structuri,
fiziologice sau patologice, este o investigație neinvazivă în evaluare a tractului urinar
superior, care nu depinde de funcția renală. Ecografia căilor urinare în alte este dificil de
realizat și interesul său este limitat în diagnosticul tumorilor uroteliale înalte.
Tumorile de câmp urotelial înalt pot fi diagnosticate ec ografic ca mase solide, mai
mult sau mai puțin omogene, cu ecogenicitate intermediară între cea a grăsimii și cea a
lichidului, în general fără calcificări. Vizibilitatea lor depinde de mărime, de topografie, de
prezența sau nu a unei dilatații de căi urinare și de asemenea de condițiile de examinare [6].
Tumorile uroteliale înalte, dezvoltate mai ales în 1/3 inferioară a ureterului pot fi
diagnosticate ecografic în caz de obstrucție ureterală cu ureterohidronefroză consecutivă,
situație în care ureterul se poate observa de la joncțiunea pieloureterală până la locul
obstacolului [33]. Utilitatea ecografiei în cazul absenței hidronefrozei este limitată, la fel și în
cazul pacienților obezi sau meteorizați. Ecografia este folosită adesea de primă intenție în caz
de hematurie macroscopică totală, pentru a orienta d iagnosticul. Dacă examenul este nega tiv,
bilanțul clinic trebuie îndreptat către o urografie intravenoasă și o cistoscopie. Dacă ecografia
arată o anomalie (dilatare sau sindrom de masă), ea orientează diagnosticul spre realizarea
unei urografii intravenoase și a unei tomografii computerizat e [6].
Ecografia poate fi realiza în completarea unui examen urografic. În cazul
diagnosticului unui rinichi puțin funcțional sau chiar nefuncțional, ecografia poate detecta o
eventuală dilatare a căilor urinare. În acest caz detectarea tumorii poate fi f acilitată de
existența lichidului peritumoral. În absența dilatației, diagnosticul este foarte dificil, putându –
se evidenția o infiltrație masivă a parenchimului cu un rinichi de talie normală sau

Partea Generală

41
subnormală. In cazul prezenței unei lacune atipice la
exame nul urografic, ecografia poate elimina existenț a unui
calcul radiotransparent. Gradul infiltra ției nu poate fi
evaluat prin ecografia de suprafață și este într -o mare
măsură operator dependentă [34].
Pentru a obține mai multe informații prin ecografie
a fost dezvoltată ecografia intraluminală . Un transducer
de 20 de MHz este plasat într -un cateter ureteral 6 Ch,
care este avansat retrograd în calea urinară înaltă sub
control fluoroscopic. Astfel, se pot obține informații
despre localizare, mărime și gradu l de infiltrare al
formațiunii tumorale. În plus, face diagnosticul diferențial
cu alte cauze de defect de umplere (calculi, bule de aer, cheaguri de sânge) și localizează
vasele adiacente leziunii înainte de rezecția endoscopică [35-37].

9.3.2. Radi ografia reno -vezicală

Radiografia reno -vezicală simplă (RRVS) poate furniza informații privitoare, în
special, la sistemul osos adiacent segmentelor de căi urinare tumorale, eventual sediu al
metastazelor, tradu se prin imagini de liză osoasă. La nivelul t umorilor uroteliale înalte RRVS
poate evidenția calcificări produse în masa tumorală , induse de hemoragii tumorale vechi [6].

9.3.3. Urografia

Urografia intravenoasă (UIV) este o metodă radiologică, destul de fidelă, de
investigație a tumorilor urotelia le înalte. Ea are ca inconveniente principale posibilele reacții
adverse, întâlnite la substanțele de contrast iodate administrate intravenos, iradierea relativ Figure 8. Tumoră urotelială
caliceală – aspect ecogr afic.

Partea Generală

42 importantă datorită efectuării unui număr relativ mare de clișee radiologice, precum și
necesit atea unei pregătiri adecvate a pacientului [6].
În cazul tumorilor uroteliale înalte cele mai frecvente semne radiologice sunt
reprezentate de defecte de umplere intraluminale, hidronefroze sau ureterohidronefroze,
stenoze de conducte, rinichi nefuncțional i consecutiv obstrucțiilor tumorale complete etc.

Figura 9 . Tumoră de ureter Figura 10 . Multiple leziuni
pelvin drept – aspect UIV. tumorale – aspect UIV.

Semnul urografic clasic pentru tumorile tranziționale de tract urinar superior este
reprezentat de semnul Bergmann ( lacună sub formă de „cupă de șampanie”). Defectele de
umplere pot rezulta datorită implantării parietale tumorale, franjurilor tumorale sau obstruc ției
cu ureter proximal dilatat [2].
Tumorile pielice și ureterale trebuie diferențiate urografic de calculii radiotransparenți,
cheagurile sanguine, necroza papilar ă sau leziunile inflamatorii ca: uretrita chistică, infecțiile
fungice sau tuberculoase [7].

Partea Generală

43

Figura 11 . Tumoră de ureter Figura 12. Tumoră pielocaliceală
lombar stâng – aspect UIV. dreaptă – aspect U IV.

Evaluarea UIV este modificată la 4% până la 98% dintre pacienți. Aproximativ 50%
dintre pacienți prezintă defecte de umplere la nivel pielic sau ureteral, cu sau fără semne de
obstrucție asociată. Absența funcției renale apare într -o etapă mai ava nsată a bolii și este de
multe ori asociată cu invazia parenchimatoasă. Dacă UIV este normală și tumora este prezentă
la alte evaluări imagistice, în 85% dintre cazuri această leziune are un grad mic de anaplazie
[38].

Partea Generală

44

Figura 13. Tumoră urotelială Figura 14 . Tumoră de ureter
pielică stângă – aspect UIV. stâng – aspect UIV.

9.3.4. Ureteropielografia

Ureteropielografia retrogradă (UPR) vine în completarea evaluării urografice prin
delimitarea leziunii sau poate fi folosită la pacienții la care evaluarea UIV nu a evidențiat în
totalitate morfologia aparatului urinar superior, ori la pacienții cu insuficiență renală. La
pasajul sondei ureterale se poate evidenția semnul Marion : hematurie în aval de tumoră și
urină lim pede în amonte [2,39 ].
Pielografia anterogradă prin puncția pelvisului renal nu este recomandată. Deși puncția
bioptică cu ac fin a fost raportată ca metodă de diagnostic a defectelor de umplere ale
sistemului pielocaliceal, totuși aceasta nu este recomand ată datorită riscului de însă mânțare pe
traiectul d e puncție [1,34 ].

Partea Generală

45

Figura 17 . Tumoră urotelială Figura 18 . Tumoră urotelială
ureterală dreaptă – aspect UPR. ureteral ă stângă – aspect UPR.

Figura 15 . Tumoră urotelială
caliceală superioară dreaptă –
aspect UPR Figura 16 . Tumoră urotelială
caliceală superioară stângă –
aspect UPR.

Partea Generală

46 9.3.5 Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Examinarea CT presupune o evaluare nativă și cu contrast în fază nefrografică,
obligatoriu în fază tardivă pentru opacifierea sistemelor pielocaliceale (SPC), uret erelor și
vezicii urinare [40].
Examinarea IRM se face nativ în ponderație T1 și T2 cu secvențe de uro -RM ssFSE
(Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt și TE lung, urmate de examinarea postcontrast în
fază nefrografică și tardivă urografică .
Stadiile T1 ( invazie subepitelială) și T2 (invazia muscularei) sunt frecvent imposibil de
diferențiat imagistic. Invazia parenchimului renal apare ca masă localizată central care
distorsionează conturul renal. Semnele de invazie în parenchim sunt margini tumorale prost
definite și dispariția grăsimii din sinusul renal. Infiltrația grăsimii periureterale sau din sinusul
renal nu este specifică doar pentru leziunile tumorale T3, putând fi întâlnită și în leziunile de
tip inflamator.
Adenopatiile pot fi fals pozitive sau f als negative utilizând doar criteriul dimensional.
Creșterea în dimensiuni a ganglionilor, ca semn de invazie, are o specificitate de până la 87%
și o senzitivitate de până la 87%.
Imagistic sunt descrise forme unice vegetante de dimensiuni variabile, form e multiple
și forme difuze cu leziuni confluente . Au tendința la bilateralitate și multicentricitate.
Bilateralitatea este întâlnită la aproximativ 10% din cazuri (leziuni sincrone și metacrone).
Aproximativ 1/2 din pacienții cu carcinom tranzițional la ni velul ureterului și bazinetului vor
dezvolta carcinom cu localizare la nivelul vezicii urinare. 1/4 din pacienții cu papiloame la
nivelul bazinetului vor dezvolta un carcinom. 1/2 din pacienții cu papiloame multiple vor
dezvolta un carcinom. 1/3 din pacien ții cu neoplasme tranziționale la nivelul ureterului sau
vezicii urinare au deja un alt carcinom cu celule tranziționale [6].
Tumorile scuamoase sunt asociate cu infecțiile și cu litiaza. Majoritatea sunt solitare,
pot fi papilare sau sesile, invazive cu m etastaze la distanță în momentul diagnosticării. Mai
frecvent sunt extralumenale, dar pot fi și sub formă de leziuni stenozante infiltrative [41].
Diagnosticul diferențial al unei imagini lacunare localizate în sistemul co lector sau în
ureter se face cu: calcul, cheag hematic, neoplasm, acumulare aerică, vas ce amprentează
SPC, peristaltică, pielită / uretrită cistică, infecții / detritusuri necrotice, papilă aberantă [42].

Partea Generală

47 CT permite diferențierea între un calcul transparent care apare în CT hiperdens
spontan, un cheag hematic materializat printr -o mică acumulare discret hiperdensă spontan,
neiodofilă, și o leziune tumorală urotelială înaltă, densă, ce se încarcă discret -moderat cu
contrast [33].

Figura 19 (a, b). Tumoră bazinetală stângă – evaluare CT cu contrast în fază
corticomedulară și timp excretor: masă densă slab iodofilă dezvoltată la nivelul bazinetului
stâng, ce determină îngroșare asimet rică neregulată la nivelul pereț ilor bazinetului .

Figura 20 (a,b). Diateză de câmp urotelial – evaluare RM cu secvențe ssFSE cu TE
TE lung : mici leziuni polipoide cu semnal tisular atașate pereților ureterului stâng cu
obstrucție totală prin nodul tumoral în segmentul pelvin.

Partea Generală

48 CT permite, mai ales în cazul achizițiilor multislice cu ref ormatări în plan coronal, de a
aprecia localizarea și extensia masei în SPC, eventuala invazie parenchimatoasă și eventualele
leziuni tumorale uroteliale multiple etajate întâlnite în diateza de câmp urotelial.
CT multislice postcontrast intravenos și uro -RM post Gadolinium în achiziție 3D cu
deformatări MIP și MPR oferă o evaluare globală a SPC, ureterelor și a vezicii urinare, fiind
alternative ale UIV în diagnosticul tumorilor uroteliale [33].
IRM. În general, tumorile uroteliale sunt în discret hipersem nal T1, hiposemnal T2 și
se încarcă discret postcontrast.

Figura 21 (a,b) . Tumoră bazinetală stângă – eval uare RM cu secvențe de ssfSE
cu TE scurt: mici vegetații atașate pereților bazinetului stâng cu hidronefroză
moderată secundară.

9.3.6. Cistoscopia

Evaluarea cistoscopică trebuie să fie o investigație de rutină în cazul unei suspiciuni de
tumoră urotelială înaltă, deoarece poate evidenția tumori uroteliale vezicale posibil asociate
(20% până la 48% din cazuri), sediul sângerării î nalte (dreapta sau stânga) sau chiar tumori
ale ureterului terminal prolabând prin orificiul ureteral în vezica urinară. Pentru toate tumorile
de câmp urotelial înalt este obligatorie efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile
vezicale este obligat orie UIV [31,38 ].

Partea Generală

49

Figura 22 (a,b) . Sânge la nivelul meatului ureteral – aspect cistoscopic .

9.3.7. Ureteropieloscopia.

Ureteropieloscopia este o metodă utilă de diagnostic a tumorilor uroteliale înalte în
cazurile în care există defect de umplere la examinarea ureteropielografică sau computer
tomografică, dar citologia este negativă. Pasajul ureteroscoapelor, rigide sau flexibile, se
poate face retrograd, transuretral , în vezica urinară și apoi, prin orificiul ureteral, ascendent,
explorând vizua l calea urinară și permițând efectuarea biopsiilor. Explorarea descendentă,
anterogradă a calicelor, bazinetului și ureterului se poate realiza prin abordul percutanat al
rinichiului [35-38,43 ].
Indicațiile de ureteroscopie sunt impuse de defecte de umpler e la examenele
urografice, imprecis încadrate ca semiologie imagistică, la pacienții cu hematurie totală
unilaterală și / sau citologie urinară exfoliativă malignă. De asemenea, ureteropieloscopia
ascendentă este foarte utilă ca metodă de reevaluare evolut ivă la pacienții cu operații
conservatoare efectuate pentru tumori uroteliale înalte. Evaluarea ureteroscopică a tumorile
uroteliale înalte are o senzitivitate de 86% pentru localizările pielice și de 90% pentru
localizările ureterale [38,43 ].
Utilizarea ureteroscoapelor flexibile și de dimensiuni scăzute a dus la rate mici ale
complicațiilor ureteropieloscopiei, astfel că perforația ureterală a fost raportată în 4,6% din
cazuri, iar cea mai importantă complicație pe termen lung, strictura ureterală, are o incidență
de 0,5% până la 1,4% [35-38].

Partea Generală

50 Diagnosticul, biopsia și eventual rezecția completă a tumorilor uroteliale înalte,
fulgurarea sau vaporizarea cu laser a acestora, transformă ureteropieloscopia, din metodă de
diagnostic, în metodă terapeutică [36].

a. b.

c. d.

Figura 23 (a -d). Tumor i uroteliale înalte – aspect endoscopic.

Partea Generală

51 9.4. Biopsia

Examenul histopatologic al țesutului recoltat fie prin biopsierea endoscopică, fie prin
biopsier ea prin periere a leziunilor uroteliale înalte, este cel care pune diagnosticul de
certitudine.
Biopsia endoscopică, realizată cu ajutorul ureteroscopului flexibil a crescut acuratețea
diagnosticului tumorilor uroteliale înalte dar și riscul de perforație a căilor urinare superioare.
Biopsia prin periere a leziunilor tractului urotelial superior se realizează prin trecerea
unui ghid metalic, ce are o perie fină în capăt, printr -un cateter ureteral până la nivelul
defectului de umplere. Sub control fluoros copic peria se este mișcată ușor la nivelul defectului
de umplere. Peria este apoi îndepărtată și trimisă la examen citologic. În unele studii, atât
sensibilitatea, cât și senzitivitatea ajung la 100% pentru biopsia periată corect efectuată.
Complicațiile după astfel de proceduri sunt rare, putând apărea hematurie și durere în flanc.
Hematuria este în general autolimitantă, deși s -au descris cazuri de hematurie severă. Există o
preocupare legată de posibilitatea implantării celulelor tumorale în zonele de u roteliu
denudate; oricum, într -un studiu retrospectiv pe 45 de pacienți, la nici un pacient nu s -a putut
demonstra aceasta [34,36 ].

a. b. c.

Figura 24 (a -c). Tumori ur oteliale înalte – biopsie ureteroscopică.

Partea Generală

52 9.5. Evaluarea leziunilor metastatice.

Cele mai frecvente metastaze la distanță, provocate de tumorile uroteliale înalte, sunt
localizate în plămâni (31%), oase (22%) și ficat. Evaluarea imagistică a leziunilor metastatice
cuprinde radiografia toraco -pulmonară, care la nevoie poate fi completată cu examen CT
toracic, respectiv CT abdominal pentru metastazele hepatice și eventualele invazii în organele
adiacente ale tumorii primitive. Scintigrafia osoasă este util ă pentru punerea în evidență a
determinărilor secundare osoase deoarece aceasta poate depista metastazele osoase cu 9 -12
luni mai devreme decât radiografiile standard [44-47].

Figura 25 (a,b). Radiografii pulmonare. Metastaze pulmonare: a) metastaze
miliare, b) metastaz e nodulare .

Figura 26 . Scintigrame osoase – metastaze osoase.

Partea Generală

53 10. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al tumorilor uroteliale înalte comportă relativ puține afecțiuni
care pot fi luate în discuț ie, următoarele entități potologice fiind mai frecvent întâlnite:
 Tumorile renale parenchimatoase : în leziunile limitate la cavități, neinvazive în
parenchim, diagnosticul se face pe criterii urografice sau tomografice. În cazul
invaziei parenchimatoase sa u perirenale, diagnosticul diferențial se mai poate face prin
computer tomograf.
 Litiaza radiotransparentă: diagnosticul diferențial se face prin ecografie sau
tomografie
 Hidronefroza congenitală sau secundară unor compresii extrinseci, poate fi
diferenția tă de tumorile uroteliale înalte prin urografie, ureteropielografie retrogradă,
tomografie sau rezonanță magnetică nucleară.
 Tuberculoza urogenitală : aspecte urografice, ureteropielografice, tomografice și
cistoscopice pot face diagnosticul diferențial.
 Patologie intrinsecă : bilharzioza ureterală, stenoze post -traumatice sau post -radice,
hematoame submucoase, amiloidoză primară, sarcoidoză, infecții, corpi străini
organici , bule de aer, pieloureterita chisti că. În aceste cazuri, tomografia
computerizată, r ezonanța magnetică nucleară, precum și istoricul clinic al pacientului
pot tranșa diagnosticul [3,7,22 ].

Partea Generală

54 11. Prognostic

Tumorile uroteliale înalte au o gravitate evolutivă deosebită, astfel că aproximativ 25%
din pacienți decedează în primul an d e la descoperirea tumorii, iar aproximativ 35% din
pacienți mai sunt în viață la 5 ani după diagnostic și tratament [47].
Deși tumorile uroteliale de la nivel ureteral și cele de la nivel pielic sunt histologic
similare, totuși evoluția lor clinică este di ferită. Localizările ureterale au un prognostic
nefavorabil datorită invaziei transparietale, în timp ce pentru localizările pielice parenchimul
renal reprezintă o barieră în calea extensiei locale [48]. Astfel, o tumoră ureterală sau
localizată în bazinet ul extrarenal devine rapid infiltrativă, având de străbătut un perete foarte
subțire, pentru ca din T 1 să devină T 3, în timp ce tumorile localizate în calice au de străbătut
întreaga grosime a parenchimului renal pentru a invada țesuturile perirenale [49].
Prin posibilitățile de penetrație rapidă a peretelui căii urinare superioare, care este
foarte subțire, tumorile uroteliale înalte evoluează mult mai agresiv decât cele vezicale.
Cel mai important factor de prognostic este stadiul tumoral, iar pentru tu morile
invazive – profunzimea invaziei (trebuie avut în vedere că invazia parenchimului renal este
considerată stadiu pT3 și nu este identică extensiei pagetoide sau intramucosale în tubuli
renali a unei tumori pT2, invazive în musculară) [48,50].
Supravie țuirea pentru pacienții cu leziuni pTa / pTis este de 100%, iar pentru cei cu
tumori pT2 este de 75%. Prognostic nefavorabil au pacienții cu tumori pT3 și pT4,
limfoganglioni pozitivi și tumoră reziduală după intervenția chirurgicală.
Alți factori de prog nostic pentru tumorile uroteliale înalte sunt vârsta pacientului, tipul
de tratament și severitatea neoplaziei uroteliale concurente.
Studii retrospective au arătat implicarea grading -ului tumoral, multifocalității
leziunilor, existenței concomitente a tum orilor vezicale și a ploidiei ADN în prognosticul
tumorilor uroteliale înalte [25].
Se apreciază că tumorile cu grad mic de anaplazie și neinfiltrative, indiferent de
localizare, dau supraviețuiri la 5 ani între 60% și 90%, comparativ cu valori de 0% și 33 %
pentru tumorile cu grad înalt de anaplazie sau invazive în grosimea sau în afara peretelui
căilor urinare. În același timp, pacienții cu tumori în stadiile T 2 (B) furnizează un procentaj de
adenopatii și metastaze de circa 40%, în timp ce leziunile în st adiile T 3 (C) determină
adenopatii și metastaze la distanță în circa 70% din cazuri [25,50 ].

Partea Generală

55 Invazia ganglionară, cea a organelor adiacente sau prezența metastazelor la distanță
implică un prognostic deosebit de nefavorabil, majoritatea pacienților decedâ nd la 3 ani, iar
supraviețuirea la 5 ani fiind 0% în pofida tratamentelor adjuvante ( vezi Tabelul 6) [48].

Tabelul 6. Supraviețuirea la 5 ani în funcție de stadiul tumoral
(după Campbell’ s 9th Edition) .
Stadiul Supraviețuirea la 5 ani
Ta, T1, CIS 60 -90%
T2 40-75%
T3 16-33%
T4 0-5%
N+ 0-4%
M+ 0%

Partea Generală

56 12. Tratament

Tratamentul tumorilor uroteliale înalte se decide în funcție de stadiul, grading -ul,
localizarea și multiplicitatea tumorilor pielice și ureterale. De asemenea, starea
morfofuncți onală a rinichiului opus trebuie corect evaluată. Tratamentul de bază al tumorilor
uroteliale înalte este chirurgical. Aceste tumori sunt radiorezistente, iar chimioterapia și
imunoterapia au rezultate inconstante, apreciate prin remisiuni parțiale și temp orare.
Dat fiind probabilitatea leziunilor multiple la nivelul tractului pieloureteral ipsilateral,
nefroureterectomia totala cu cistectomie perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical
standard. Pentru tumorile ureterale distale poate fi suficientă uret erectomia segmentară cu
reimplantare ureterovezicală, dar absența leziunilor tumorale suprajacente trebuie sa fie certa.
Rezecția tumorii, endoscopică sau prin operație deschisă, are indicație absolută în tumorile
uroteliale înalte bilaterale sau pe rinich i unic, când conservarea rinichiului se impune.
Rezecția, electrocoagularea sau vaporizarea endoscopică a unei tumori superficiale unice este
de asemeni posibilă, dar tendința la substadiere trebuie avută în vedere. Probabilitatea
recidivelor după tratamen tul conservator (15 -42%) impune monitorizarea atentă a pacienților
și profilaxia prin instilații endoureterale (BCG, Mitomicin C) [38].
Radioterapia are un rol limitat în tratamentul acestor tumori. Iradierea postoperatorie
este indicata pentru a preveni recidiva locala si a ameliora supraviețuirea la pacienții cu
tumori infiltrative (T2 -4).
In combinații bazate pe cisplatinium, similare celor aplicate pentru tumorile vezicale
(M-VAC), chimioterapia se administrează pacienților cu carcinoame tranziționale în stadiu
metastatic (M+).

12.1. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al tumorilor uroteliale de tract urinar superior are drept scop
excizia întregului țesut tumoral, asigurând margini oncologic negative. Nefroureterectomia
ipsilaterală tota lă asociată cu cistectomie perimeatică este considerată “gold-standard -ul„ de
tratament pentru tumorile de dimensiuni mari, invazive, multifocale, sau în cazul recurențelor
după trata mentul conservator. În condițiile unui rinichi unic congenital, funcționa l sau

Partea Generală

57 chirurgical se poate lua în considerare păstrarea funcționalității renale sau ureterale, ceea ce
presupune excizia parțială renală sau ureterală. În ultimul timp, acestor metode standard le
sunt asociate pe scară tot mai mare tehnici minim invazive. Alegerea tehnicii chirurgicale este
influențată de biologia tumorală și de istoria progresiei naturale tumorale [51].
Prognosticul este direct proporț ional cu grading -ul tumoral și cu stadializarea tumorală
la momentul diagnosticului. Tumorile invazive cu grad înalt de anaplazie sunt asociate cu un
prognostic defavorabil, mai ales în condițiile peretelui subțire al ureterului sau bazinetului ce
permite extensia limfatică sau diseminarea hematogenă rapidă. Drept urmare, excizia tumorii
primare este obiectivu l primordia l al tratamentului chirurgical [27].
Multifocalitatea lezională este un alt factor important în alegerea terapiei excizionale.
Modificările de câmp urotelial observate la pacienții cu tumori uroteliale înalte pot fi punctul
de plecare al unor no i tumori. Fenomenul de însămânțare la distanță pare a fi funcțional într -o
oarecare măsură, deoarece s -a observat că recurențele distale de o tumoră urotelială înaltă sunt
mai frecvente decât cele proximale.
Toate aceste constatări influențează alegerea te hnicii chirurgicale. Un abord
conservator poate fi făcut pentru tumorile cu grad mic de anaplazie sau pentru tumorile
papilare. Este de menționat că o substadiere a tumorilor uroteliale ureterale sau pielice apare
în 35% dintre cazuri, ca urmare a temerii de perforație ori rezecție la biopsie sau datorită
limitelor (specificitate și senzitivitate) metodelor de diagnostic radiologic [22].

12. 1.1. Nefroureterectomia

Opțiunea chirurgicală clasică pentru tumorile uroteliale înalte este nefroureterectomia
totală. Aceasta constă în îndepărtarea rinichiului și a ureterului, asociată cu cistectomie
perimeatică pe cale extravezicală sau transvezicală și limfodisecție loco -regională.
Operația poate fi realizată prin una sau prin două incizii. Dacă leziunea este u reterală
se pot inversa timpii operatori cu excizia inițială de ureter. Se poate lua în discuție excizia
laparoscopică, dar trebuie avut în vedere necesitatea unui timp operator dublu și dificultățile
tehnice. În această variantă se poate începe cu rezecți a transuretrală a ureterului intramural
[6,7,27 ]. Limfadenectomia se va realiza atât pentru stadializare tumorală, cât și pentru
beneficiul terapeutic.

Partea Generală

58 Nefroureterectomia totală prin incizie unică.
Toracele este ridicat și rotit la 30° -45° și pelvisul la orizontală. Se practică cateteris m
uretrovezical. Incizia se face pe coasta a XI -a iar în cazul leziunilor tumorale mari inci zia se
poate face pe coasta a X -a sau a IX -a. Se poate utiliza un abord extrapleural în condiț iile
exciziei coastei a XI -a, sau unu l transpleural în condițiile exciziei coastei a X -a sau a IX -a.
Incizia diafragmului se va face cu prezervarea nervului frenic [22].
Se mobilizează anterior peritoneului acordând atenție sporită pancreasului, splinei sau
ficatului pe partea dreaptă și men ținând permanent calea extraperitoneală. Urmează apoi
disecția venei renale, ligatura și secțiunea colateralelor acesteia (vena gonadică și vena
centrală a suprarenalei); pe partea dreaptă nu este necesar acest lucru.
În planul interaorticocav se identifi că și se ligaturează cisterna Chili situată sub artera
renală dreaptă. Limita inferioară a limfodisecției o constituie bifurcația marilor vase
abdominale. Limita medială a limfodisecției este reprezentată de vena gonadică dreaptă în
cazul tumorilor, cu loc alizare pe partea stângă și, respectiv, artera mezenterică inferioară în
cazul tumorilor cu localizare pe partea dreaptă [6].
Se disecă ureterul în pelvis, cu identificarea, ligatura și secțiune a arterei vezicale
superioare și s e practică limfodisecție il iacă externă, internă și obturatorie. Se izolează și
secționează pediculele ureterale inferioare cu expunerea peretelui vezical, se umple vezica
urinară cu ser fiziologic și se practică cistotomia mediană. Disecția ureterului intramural este
urmată de extr agerea lui și exteriorizarea piese i de nefroureterectomie totală [6,22,26 ].

Nefroureterectomia totală prin două incizii
Se utiliz ează abordul renal prin incizie lombară cu rezecț ia coastei a XII -a sau a XI -a.
Se mobilizează anterior peritoneul și se prac tică nefrectomie perifascială , limfodisecție și
disecția ureterului învelit în cât mai multă grăsime, disecție care se face până la nivelul
vaselor iliace.
Se izolează rinichiul, ganglionii reg ionali și ureterul disecat într -un câmp Mikulicz și
lomba se închide în mod obișnuit, după drenajul acesteia. Pacientul va fi repoziționat în
decubit dorsal și drapat ca pentru incizie mediană pubosubombilicală, sau ca pentru incizie
Gibson. Se dezvoltă planul retroperitoneal, prin mobilizarea medială a peritoneului și
evidențiere a ureterului la vasele iliace și s e aduce în câmpul operator piesa de
nefroureterectomie anterior disecată, și, apoi, se va proceda pentru restul disecției ureterale ca
la nefroureterectomia prin incizie unică [6,22,26 ].

Partea Generală

59 12.1.2. Nefrectomia p arțială

Nefrectomia parțială este rareori indicată ca metodă de tratament pentru tumorile
uroteliale înalte, deoarece există un risc foarte mare de recidivă tumorală la nivelul sistemului
colector restant. Chiar în condițiile unui rinichi unic sunt de pre ferat alte tehnici operatorii,
endoscopice sau percutanate. Înainte de intervenția chirurgicală este obligatorie evaluarea
imagistică a aparatului urinar superior atât radiologic, cât și endoscopic [6].
Înainte de a deschide sistemul colector este necesar ă izolarea rinichiului, pentru a
preveni eventuala contaminare tumorală a organelor vecine.
Abordul este clasic prin lobotomie cu rezecț ia coastei a XII -a, sau chiar a coastei a XI –
a în situația unei poziții mai înalte a rinichiului. Se izolează rinichiul de rest ul organelor
retroperitoneale, se va scădea temperatura renală cu gh eață sterilă dispusă perirenal și s e va
realiza apoi clamparea vasculară. Se deschide sistemul colector, urmată de inspecția acestuia,
după care se definitivează nefrectomia parția lă. Va fi necesar drenajul cavităților rena le cu
sondă Cook sau cu sondă de nefrostomie [6,22,26 ].

12.1.3. Ureteroureterostomia

Excizia segmentară a ureterului urmată, de sutura capetelor ureterale, poate fi luată în
considerare în anumite situații, țin ând cont permanent de posibila recidivă distal de
anastomoză. Abordul depinde de localizarea tumorală. Abordul lombar este utilizat pentru
tumorile localizate pe ureterul superior, iar incizia Gibson pentru cele cu localizare pe ureterul
mijlociu. Ureterul distal poate fi abordat prin talie hipogastrică sau prin incizie Gibson.
Abordul ureterului este întotdeauna extraperitoneal [6,26 ]. În disecția ureterului va trebui să
se țină cont de prezervarea adventicei ureterale, ce asigură vascularizația longitudi nală
ureterală. Mobilizarea ureterului se va face pe o distanță suficient de mare, astfel încât să se
asigure o anastomoză ureteroureterală fără tensiune. Zona tumorală este de obicei identificată
prin palpare. Excizia acesteia se va face în condiții de se curitate oncologică și acordând o
atenție deosebită necontaminării tumorale a țesuturilor înconjurătoare. Timpul reconstructiv
începe cu poziționarea în continuitate și netorsionată a celor două capete ureterale [7,22,26 ].
Sutura ureteroureter ală se face cu fire separate resorbabile începând de la vârful ”V” –
ului, trecute la 3 mm distanță de tranșa de secțiune, după plasarea unui stent dublu J. Se va
sutura inițial tranșa posterioară și apoi cea anterioarăl. Se va face drenajul plăgii, urmat de

Partea Generală

60 parietoraf ie anatomică. Cateterismul uretrovezical cu sondă Foley se menține 3 -4 zile, iar
sonda Cook se va extrage după 4 săptămâni [4,6,7,26].

12.1.4. Ureterectomia distală și ureterocistoneostomia

Tumorile uroteliale de ureter distal pot beneficia de ureterect omie segmentară și
reimplantare ureterovezicală. Această operație asigură prezervarea funcției renale, în
condițiile existenței unui grad de risc de recurență tumorală la nivelul uroteliului supraiacent
restant. Ca urmare, această operație poate fi utiliza tă numai la pacienții cu tu mori papilare de
ureter distal. Segmentul de ureter afectat trebuie excizat împreună cu ureterul intramural.
Ureterul proximal va fi mobilizat cranial, disecția lui făcându -se cu prezervarea pediculelor
mijlociu și superior, prec um și cu prezervarea circulației adventiceale. Dacă ureterul ajunge la
vezica urinară fără tensiune se va putea realiza ureterocistoneostomia, fără alt artificiu tehnic.
În orice alte condiții se va aplica tehnica „ psoas bladder hitch ” sau „ Boari flap ” [6,7,22,26].

12.1.5. Nefroureterectomia laparoscopică

Indicațiile nefroureterectomiei laparoscopică sunt aceleași cu chirurgia deschisă, fiind
utilizat abordul retro sau transperitoneal, cel din urmă fiind preferat la pacienții obezi. Nu este
indicat ca me toda să se aplice la pacienții care pot dezvolta recurențe mari sau multifocale sau
la cei cu boală progresivă [52].
Acest abord se aplică pacienților cu tumori uroteliale cu grad mic de anaplazie, situate
la nivel pielic. Se va începe cu timpul cistoscop ic. Se introduce un ghid până la nivelul
bazinetului și apoi pe el se ascensionează un stent ureteral cu balon dilatator până la nivelul
ureterului distal și se va inciza circumferențial ureterul intramural . Vezica va fi drenată cu
sondă Foley [6].
Se trec e la timpul 2 care constă în realizarea nefrectomiei. Pacientul este poziționat în
decubit dorsal. Se inseră un trocar ombilical pentru ca meră. Al doilea trocar se plasează pe
linia medioclaviculară la 2 cm sub rebordul costal , iar al treilea trocar este p lasat pe aceeași
linie dar subombilical la 4 cm. Pacientul este rotit în decubit later al. Al patrulea port se

Partea Generală

61 plasează pe linia axilară anterioară la vârful coastei a XII -a, iar ultimul pe aceeași linie, la 5
cm sub e l. Se secționează peritoneul posterior, de-a lungul liniei Toldt, incluzând disecția
unghiului splenic sau hepatic cu decolarea colică și expunerea fasciei Gerota [6,7,26].
Ureterul va fi urmărit prin disecție ascendentă până la nivel renal. Aici prin disecție la
nivelul hilu lui se evidențiază vasele renale . Se continuă izolarea rinichiului învelit în grăsimea
perirenală , excizând și glanda suprarenală.
Se trece la ultimul timp, prin i ntroducerea unui trocar la jumătatea distanței între
ombilic și pubis, prin care se introduce un stapler „Endo Gia” cu care se sigilează tranșele
vezicale rezultate în urma disecției ureterului juxtavezical. Piesa de nefroureterectomie se
introduce într -o „Endobag ” și se extrage intactă printr -o incizie sau morcelată [26].
Pentru nefroureterectomia totală se poate utiliza o combinație de tehnici endoscopice,
laparoscopice și abord clasic. Operația începe cu timpul transuretral când se coagulează
orificiul ureteral, după care se circumscrie orificiul ureteral, disecția făcându -se până la nivel
extravezical.
Timpul l aparoscopic constă în abordul retroperitoneal prin care se realizează
nefrectomia perifascială și disecția ureterului până la vasele iliace. Ultimul timp operator
constă în realizarea unei incizii Gibson prin care se disecă ureterul pelvin și se extrage pi esa
de nefroureterectomie [6].

12.1.6. Tratamentul ureteroscopic

În cazul tumorilor uroteliale înalte, tratamentul ureteroscopic conservator este rezervat
pacienților cu rinichi unic, afectare bilaterală, insuficiență renală, prezența unei singure
formaț iuni tumorale într -un stadiu superficial sau bolnavilor tarați [22].
Tratamentul ureteroscopic se poate aplica tumorilor ureterale și nu prezintă riscurile
tratamentului percutan, de diseminare și de însămânțare a traiectului percutan și poate fi
efectuată de obicei în aceeași ședință cu ureteroscopia inițială diagnostică. Se pot utiliza
ureteroscoape semirigide sau flexibile [3,34].
Neajunsurile acestei metode constau în dificultatea prelevării de țesut pentru examenul
histologic, accesibilitatea scăzută a tumorilor de ureter înalt și cavități renale, monitorizarea
eventualelor recurențe la nivelul tractului urinar superior este dificilă și, nu în ultimul rând,
administrarea cu dificultate a unui tratament adjuvant imunoterapic sau chimioterapic.

Partea Generală

62 Utilizare a ureteroscopului rigid are avantajul unei vizualizări mai bune și un canal de lucru
mai mare, dar are dezavantajul pasajului cu dificultate la nivelul ureterului distal și la vasele
iliace. De aceea pentru tumorile cu localizare joasă se va folosi uretero scopul flexibil [35-37].
Riscurile procedurilor endoscopice pentru tractul urinar superior includ: perforația cu
extravazarea retroperitoneală, reflux pielovenos sau pielolimfatic, explozia intrapelvică,
sângerare, embolie, nefrectomie, sepsis [46].
Aspec tul ureteroscopic al tumorii este de mare importanță. Tumorile cu grad mic de
anapalzie au aspect papilar, caracteristic, cu o mică bază de implantare. Obținerea de țesut din
baza tumorii, pentru stadializarea histologică, este dificilă și se realizează pr in biopsii la rece.
Tumorile mici, de 1 cm, se pretează tratamentului endoscopic. Hemostaza se obține prin
electrocoagulare sau energie laser. La finalul intervenției se montează sondă dublu J [36].
Alternativ poate fi utilizată distrugerea tumorală cu la ser Nd: YAG. Recent utilizarea
laserului Nd: YAG este folosită pentru coagularea profundă a tumorilor. Fibra laser este
flexibilă și se poate folosi cu ureteroscoapele flexibile. Coagularea este realizată prin mișcarea
vârfului fibrelor deasupra suprafeței tumorale, evitând contactul direct ce poate determina
carbonizarea vârfului. Țesutul tumoral este penetrat pe o suprafață de 2 -3 mm. Țesutul astfel
coagulat este îndepărtat folosind coșulețele endoscopice. Recent a fost introdus laserul
Holmium, care spre deosebire de laserul Nd: YAG, produce coagulare și ablație tumorală
până la o adâncime de 0,5 mm. Se folosește în contact cu țesutul, determinând o hemostază
excelentă și nu determină stricturi ureterale care reprezintă o complicație frecventă pentru
electrocauterizare și pentru laserul Nd: YAG [35-38,46 ].
În concluzie, tratamentul ureteroscopic nu este indicat în cazul tumorilor G3
multifocale, dar această atitudine terapeutică este benefică în cazul pacienților G1 și G2
superficiale, unice, care prezintă insuficiență renală sau au risc mare operator.

Partea Generală

63

Figura 27. Tehnici de ablație a tumorile de tract urinar superior : rezecție
cu coșuleț (A), foto vaporizare laser (B) și clește biopsic. (după Olivier Traxer :
„Ureteroscopic Management of Patients wit h Upper Tract Transitional Cell Carcinoma”,
European Urology Supplements 6/2007).

Partea Generală

64
Abordul percutanat

Pentru tratamentul tumorilor uroteliale de la nivelul cavităților renale , abordul
percutanat are avantaj față de ureterorenoscopie prin introducerea uno r instrumente de calibru
mai mare ce permit o vizualizare mai bună a leziunilor și au un canal de lucru mai mare ce
îngăduie utilizarea mai multor tipuri de energii pentru distruc ția tisulară [6].
Tumorile bazinetale vor fi abordate prin calicele inferioa re sau mijlocii. Tumorile
ureterului superior trebuie abordate prin calicele superolateral. Metoda presupune
introducerea unei sonde ureterale cu balonaș destins ca să închidă joncțiunea pieloureterală și
să împiedice astfel migrarea celulelor tumorale [53].
Tumorile mici pot fi rezecate cu pensa de biopsie, baza lor fiind ulterior coagulată.
Tumorile mai mari pot fi reze cate cu un rezectoscop introdus prin teaca de lucru. De
asemenea, tumorile pot fi distruse prin folo sirea laserelor (Holmium, Nd: YAG ). Pentru
vaporizarea tumorilor mari, vascularizate, poate fi folosit electrodul cu bilă. Se poate repeta
examinarea peste 3 -5 zile pentru definitivarea rezecției. La 2 săptămâni de la externare se
poate realiza o ureteropielografie anterogradă pentru a eviden ția eventualele semne de
obstrucție sau de extravazare, pentru a putea fi început tratamentul adjuvant local (
mitomicina sau BCG ). Momentul extragerii tubului de nefrostomie va fi ales în funcție de
administrarea sa u nu a terapiei locale [35 -38,53 ].
Com plicațiile abordului percutanat pot fi reprezentate de diseminarea la distanță prin
circulația sistemică a celulelor tumorale, ca rezultat a unei presiuni de spălare ridicate (mai
mare de 40 cm H 2O ). Alte complicații sunt similare cu ale celorlalte proce duri cu abord
percutanat: hemoragia, infecția, hidrotoraxul, perforația colonică și extravazarea. Se
recomandă utilizarea ca lichid de spălare a apei sterile, cunoscut fiind efectul ei citolitic, dar
cu riscul crescut al hiponatremiei de diluție. În abordu l percutanat există riscul însămânțării
tumorale a traiectului de nefrostomie. Astfel s -a sugerat ideea iradierii locului de acces cu o
sârmă de iridiu, dar cu riscul apariției fistulei urinare lombare [53].

Partea Generală

65 12.2. Terapia adjuvantă

Datorită ratei ri dicate de recidivă, chimioterapia și imunoterapia adjuvantă reprezintă o
opțiune atractivă în tratamentul adjuvant al tumor ilor de tract urinar superior. Odată ce tumora
a depășit bariera renală și a invadat atmosfera perirenală durata supraviețuirii pacie nților
scade drastic, indiferent de tactica terapeutică adoptată [54].

12.2.1. Imunoterapia.

Bacilul Calmette – Guerin reprezint ă cea mai de succes imunoterapie utilizat ă în
tratamentul neoplasmelor. El ac ționeaz ă prin eradicarea tumorilor existente, re duce frecven ța
recuren țelor tumorale, împiedic ă sau întârzie progresia tumoral ă spre forme infiltrative,
determinând astfel îmbun ătățirea supravie țuirii și a calit ății vie ții pacien ților [54].
Imunoterapia cu vaccin BCG se poate executa:
 pe cale generală, intradermic: această metodă se bazează pe stimularea sistemului
imun general, deci implicit a răspunsului antitumoral celular și umoral. Practica a
demonstrat însă că stimularea generală cu BCG nu influențează semnificativ evoluția
tumorii uroteliale.
 pe cale topică, locală: este metoda cu cele mai bune rezultate pe plan mondial,
folosind diverse sușe de vaccin BCG (Pasteur, Tice, Cougnaud).

Substanța instilată ajunge în sistemul pielocaliceal pe mai multe căi: retrograd printr –
un cateter ureteral, instil ația directă pe sonda de nefrostomie sau rezecția orificiului ureteral ce
induce reflux în sistemul pielocaliceal. Deși o serie de clinicieni raportează rezultate bune prin
aceste instilații locale, totuși nu există trialuri randomizate care să demonstreze fără echivoc
beneficiul metodei, deoarece ea se aplică foarte rar pentru tumorile uroteliale înalte. Patel și
Fuchs au arătat că BCG poate fi instilat într -o manieră retrogradă prin montarea unui cateter
ureteral dublu J și instilația în vezică a substanț ei active ca pentru tumori vezicale . După un an
de urmărire, 15 din 17 unități renale tratate astfel sunt „ free of cancer ”. Cele mai bune
rezultate au fost obținute prin instilarea directă în sistemul pielocaliceal a substanței active
[54,55 ].

Partea Generală

66 12.2.2. C himioterapia de contact.

Experiența cu mitomicina C și tiothepa este redusă. În cazul tratamentului cu tiothepa a
fost raportat un caz de trombocitopenie apărută în timpul tratamentului cu o severitate ce a
determinat oprirea acestuia. Deși acest pacient , după 6 instilații cu tiothepa pe sonda de
nefrostomie este „ tumor free ”, după o perioadă de 6,5 luni de la rezecția unei tumori
bazinetale, trombocitopenia este o reacție adversă care trebuie luată în calcul [54,56 ].
Alți autori susțin că, în absența uno r studii comparative, pentru tratamentul topic al
tumorilor uroteliale înalte, între BCG, mitomicin și tiothepa utilizarea mitomicin pentru
tratamentul tumorilor reziduale postrezecție și pentru profilaxia recidivelor după rezecții
complete ale tumorilor c u grading înalt la pacienții cu indicația de operație conservatoare, este
imperativă. Protocolul lor constă în 6 instilații săptămînale a 30 mg de mitomicin în 60 de ml
de soluție salină instilată pe sonda de nefrostomie, continuu, la un ritm de 30 ml/oră timp de
două ore. Sonda de nefrostomie este clampată între două ședințe reducând la minim
disconfortul pacientului. Reevaluarea pacientului se va face la 6 săptămâni după ultima
instilație, cu repetarea rezecției dacă este necesar. Dacă pacientul este reze cat la acest control,
tratamentul topic va fi repetat cu BCG. Dacă pacientul este „ tumor free ” la acest control se
suprimă nefrostomia [55,57].

12.2.3. Chimioterapia sistemică.

Curele de chimioterapie bazate pe cisplatin (metotrexat, vinblastină, adria micină și
cisplatin – MVAC) au fost folosite atât în tratamentul neoadjuvant, cât și în tratamentul
adjuvant al tumorilor uroteliale înalte [6].
Într-un studiu a 28 de pacienți cu tumori uroteliale înalte infiltrative, s-a obținut un
răspuns complet la 18 % din pacienți și un răspuns incomplet la 36 % din pacienți la
regimurile bazate pe cisplatin, însă 89% dintre acești pacienți au decedat în cele din urmă prin
cauză neoplazică [56]. Acest studiu sugerează că rezultatul final este mai bun dacă pacientul
poate tolera întreaga cură fără scăderea dozelor. Datorită insuficienței renale apărute după
nefroureterectomie, toți acești pacienți au necesitat scăderea dozei de chimioterapic. Mai
recent, s -au raportat rate de succes similare celor obținute cu MVAC folos ind o combin ație de

Partea Generală

67 cisplatin și paclitaxel. Toxicitatea asociată cu această combinaț ie include mialgii, artralgii,
alopecie și neutropenie; per total, acestea apar mai rar decât la cura MVAC [56-58].
În ciuda rezultatelor promiț ătoare, timpul mediu până la progresia bolii după un
răspuns complet este de 7 luni și de 5,9 luni după un răsp uns incomplet. Alț i clinicieni
raportează un rezultat mai bun cu combinaț ia gemcitabin cu cisplatin. Gemcitabina, un analog
de citozină, pare să fie activă în tratamentul tumorilor uroteliale înalte, chiar în monoterapie.
În combinaț ie cu cisplatinul, gemcitabina oferă o rată de răspuns ce merge până la 52%.
Toxicita tea asociată cu această combinaț ie a fost în primul rând hematologică. Timpul mediu
de progresie a bolii a fo st de la 5,5 la 7,2 luni și supravieț uirea medie a fost de 14,3 luni [6].
Deși aceste noi combinaț ii reprezintă o op țiune în tratamentul tumorilor uroteliale
înalte infiltrative, totuși, prognosticul acestor pacienț i pe termen lung rămâne foarte rezervat .

12.2.4. Radioterapia

Radioterapia are un rol limitat în tumorile uroteliale ale tractului urinar superior. În
intenția de a reduce recidivele locale -regionale consecutive extirpării chirurgicale, unii
investigatori au folosit radioterapia adjuvantă. Un ele studii pe serii mici de pacienți au
raportat o scădere a recurenței locale, la 5 ani postoperator, de la 25% la 10% după
radioterapie. Această îmbunătățire a controlului local nu a fost urmată și de îmbunătățirea
ratei metastazelor la distanță sau a su praviețuirii [44,59 ].

Partea Generală

68 13. Monitorizarea postoperatorie

Toți pacienții ar trebui urmăriț i la interval de 3 luni în primul an după ce au fost
declaraț i „tumor -free“ prin metode endoscopice sau deschise. Această concluzie se bazează pe
modelul carcin oamelor tranziț ionale vezicale ca re arată că majoritatea recurenț elor după
rezecț ie apar în primul an. Tractul urinar superior este mai greu de monitorizat și recurenț a
tumorală se asociază cu progresia tumorală, soldându -se în acest fel cu rezultate slabe la
distanț ă [6].

Protocolul de urmărire include metode generale (anamneza, examenul fizic, citologia
urinară – cu un marker specific tumorilor uroteliale înalte respectiv gena Hmsh2, cistoscopia)
și metode specifice (UIV, UPR, ecografia, examenul CT, nef roscopia, ureteroscopia,
ureteropieloscopia) și este prezentat mai jos:

A. Examen fizic, citologie urinară (doar pentru tumori cu grading crescut),
cistoscopie :
 primul an – la trei luni
 al doilea an, al trei lea an – la șase luni
 anual în continuare.

B. UIV/U PR al rinichiului contralateral – anual.

C. Endoscopie la nivelul căii uri nare ipsilateral (pentru pacienț ii care au suferit
intervenț ii conservatoare):
 bianual în primii ani
 anual în continuare.

D. Evalua re metastatică – necesară la toți pacienț ii cu risc în alt de progresie
tumorală (grading crescut, tumora infiltrativă):
 examen fizic, radiografie pulmonară, enzime hepatice:
– trimestrial în primul an

Partea Generală

69 – bianual în al 2 -lea și al 3 -lea an
– anual în al 4 -lea și al 5 -lea an
– evaluarea uroteliului în continuare .
 CT/RMN abdominal și de pelvis:
– bianual în primul și al 2 -lea an,
– anual în al 3 -lea, al 4 -lea și al 5 -lea an
 scintig ramă osoasă :
– doar pentru pacienț ii simptomatici sau care prezintă niveluri
serice c rescute ale fosfatazei alcaline .

Se definesc c a citologie urinară înaltă pozitivă izolată determinările pozitive repetate
ale citologiei urinare la pacienț ii care prezintă urografie negativă, UPR negativă, cistoscopie
negativă și biopsii negative din vezică și uretră. Aceasta poate sugera carcinomul in situ .
Ureteropieloscopia este indicată în astfel de cazuri cu biopsierea și confirmarea
diagnosticului. Dacă nu se confirmă diagnosticul și citologia pozitivă persistă este necesară
reevaluarea prin examen de urină, citologie urinară, cistoscopie la 3 lu ni, UPR,
ureteropieloscopie la 6 luni – cu o p erioadă totală de urmărire de 1 -2 ani [6,7,22,26 ].

Partea Specială

70
II. PARTEA SPECIALĂ

1. Scop și Obiective

Scopul prezentului studiu este analiza retrospectivă a tumorilor uroteliale înalte , în
funcție de o multi tudine de factori clinici, anatomopatologici, de diagno stic, de tratament,
precum și urmărire a pe o perioadă de 5 ani a pacienților care au luat parte la acest studiu.
Obiectivele acestui studiu au fost următoarele:
 Analiza criteriilor demografice (vârst ă, sex, mediu de rezidență) ale pacienților cu
tumori uroteliale înalte ;
 Depistarea factorilor de risc pentru tumorile uroteliale înalte;
 Evidențierea localizării și distribuției tumorale cel mai frecvent întâlnite;
 Evidențierea formelor histopatologice, stadializării și grading -ului cel mai frecvent
diagnosticate;
 Evidențierea manifestărilor clinice cel mai des întâlnite;
 Studierea metodelor de diagnostic utilizate;
 Analiza metodelor de tratament;
 Analiza ratei de recidivă tumorală ;
 Analiza ratei de supra viețuire la 5 ani de la diagnostic și tratament.

Partea Specială

71 2. Material ș i metodă

Acesta este un studiu observațion al, descriptiv , longit udinal, retrosp ectiv, realizat pe o
perioadă de 7 ani. Studiul a inclus 111 de pacienți cu tumori uroteliale înalte, tra tați în Clinica
de Urologie a Spitalului Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”,
București, în perioada ianuarie 2000 – ianuarie 2007. Perioada de urmărire a pacienților a fost
de 5 ani. Criteriul de includere a fost diagnosticul histopa tologic de carcinom de câmp
urotelial înalt.
Datele au fost culese din condicile de operații și din foile de observație ale pacienților,
aflate în arhiva spitalului. Colectarea și prelucrarea datelor s -au realizat folosind programul
Microsoft Office Excel . Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate în
studiu. Corelațiile între mai multe caracteristici patologice al e tumorilor uroteliale înalte,
recidiva tumorală și supraviețuirea la 5 ani au fost evaluate folosind co eficientul d e corelație
Pearson . Nivelul de semnificație a fost stabilit la p < 0,05. Pe ntru prezentarea rezultatelor s -au
folosit tabele, diagrama de structură și graficul tip coloană .
Variabilele colectate în studiu au fost: data internării, sexul, vârsta, mediul de
rezidență , rezultatul examenului histopatologic, manifestările clinice, metoda de diagnostic,
metoda de tratament, rezultatul tratamentului, supraviețuirea la 5 ani de la diagnostic și
tratament .
Protocolul de investigații a cuprins examen clinic, biou moral și metode imagistice
(ecografia, urografia intravenoasă, ureteropielografia retrogradă, computer tomografia sau
rezonanța magnetică nucleară). Intervenția chirurgicală practicată la majoritatea pacienților a
fost nefroureterectomia cu cistectomie per imeatică. Examenul histopatologic a stabilit
diagnosticul de certitudine.
Urmărirea postoperatorie , realizat ă pe o perioadă de 5 ani , a inclus metode generale
(anamneză, examen fizic) și metode speciale ( ecografie, UIV /UPR, cistoscopie, CT/IRM,
radiograf ie pulmonară, scintigrafia osoasă ).

Partea Specială

72 3. Rezultate

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s -a optat pentru prezentarea
datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

3.1. Distribuția pe sexe

Din cei 111 pacienți incluși în acest studi u, 84 de pacienți au fost de sex masculin
(75,67%) și doar 27 de pacienți au fost de sex feminin (24,32%), rezultând că un raport
bărbați/femei=3,11/1.

Grafic 1 . Distribuția pe sexe a pacienților.

Distribuția pe sexe

Partea Specială

73 3.2. Vârsta și distribuți a pe grupe de vârstă

Pacienții au fost cu vârste cuprins e între 38 și 83 ani, cu o medie de 64,14 ani. Cel mai
tânăr pacient inclus în acest studiu a fost un bărbat în vârstă de 38 ani, iar cel mai vârstnic
pacient, în vârstă de 83 ani, a fost tot de sex masculin. Vârsta medie la pacienții de sex
masculin a fost 63,45 ani, respectiv 69,25 ani la pacienții de sex feminin.
În Tabelul 1 și în Graficele 2 -4 sunt prezentate atât distribuția generală pe grupe de
vârstă cât și distribuția pe grupe de vârstă în funcție de sex. Se observă că la ambele sexe,
tumorile uroteliale înalte au fost diagnosticate cel mai frecvent la pacienții cu vârsta cuprinsă
între 65 și 74 de ani (41,44 %). Categoria de vârstă 35 – 44 ani a fost cel mai puțin afectată de
tumorile urote liale înalte, cu un procent de 2,70 % din totalul pacienților incluși în studiu.

Tabelul 1 . Repartiția pacienților pe grupe de vârs tă în funcție de sex.

Vârsta Bărbați Femei Total
35 – 44 ani 2 ( 2,38 % ) 1 ( 3,70 % ) 3 ( 2,70 % )
45 – 54 ani 13 ( 15,48 % ) 5 ( 18,52 % ) 18 ( 16,21 % )
55 – 64 ani 25 ( 29,77 % ) 7 ( 25,92 % ) 32 ( 28,82 % )
65 – 74 ani 36 ( 42,85 % ) 10 ( 37,05 % ) 46 ( 41,44 % )
75 – 84 ani 8 ( 9,52 % ) 4 ( 14,81 % ) 12 ( 10,83 % )
Total 84 27 111

Partea Specială

74

Grafic 2. Distribuția generală a pacienților pe grupe de vârstă.

Grafic 3 . Distribuția pe grupe de vârstă pentru bărbați.

Partea Specială

75

Grafic 4. Distrib uția pe grupe de vârstă pentru femei.

3.3. Distribuția în funcție de mediul de rezidență

În funcție de mediul de rezidență, 87 din pacienții incluși în studiu (78,37%) locuiau în
mediul urban, iar 24 pacienți (21,62 %) locuiau în mediul rural (Grafic 5 ). Această
disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din
mediul rural, din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic , dar și a p osibilităților materiale
reduse. De asemenea, d iferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu
cel al oamenilor din mediul rural ar putea fi o altă explicație posibilă.

Partea Specială

76

Grafic 5. Distribuția pacienților în funcție de mediul de rezidență.

3.4. Etiologie și factori de risc

Din tabelul 2 și graficul 6 reiese faptul că fumatul contribuie în mod evident la apariția
tumorilor uroteliale înalte, acest factor de risc fiind întâlnit la 88 de pacienți (79,30%).
Factori i ocupaționali au fost incriminați în apariția tumorilor uroteliale înalte în 13 cazuri
(11,70% din totalul pacienților): 6.30 % lucrau în industria chimică, 2,70% lucrau în industria
textilelor, 0,90% lucrau în industria cauciucului, 0,90% lucra u în industria petrolului și 0,90%
lucra u în industria tipografiei . Șase pacien ți (5,40%) au fost tratați cronic cu ciclofosfamidă
pentru diverse afecțiuni: 4 femei (3,60%) au fost tratate pentru lupus eritematos, 1 bărbat
(0,90%) tratat cu ciclofosfamidă pentru leucemie și 1 bărbat (0.90%) tratat pentru limfom
Hodgkin. Doi pacienți (1,80%) aveau diagnosticul de nefropatie balcanică în stadiul de
insuficiență renală cronică. Din antecedentele personale ale unui pacient (0,90%) a reieșit
faptul că își autoadministrase analgezice în doze mari, mulți ani la rând. Un pacient ( 0,90%)
provenea dintr -o familie cu sindromul Lynch II.

Partea Specială

77 Factori de risc Pacienți
Fumat 88 ( 79,30 % )
Factori ocupaționali Industria chimică 7 ( 6,30 % )
Industria textilelor 3 ( 2,70 % )
Industria cauciucului 1 ( 0,90 % )
Industria petrolului 1 ( 0.90 % )
Industria tipografiei 1 ( 0,90 % )
Ciclofosfamida Lupus eritematos 4 ( 3,60 % )
Leucemie 1 ( 0,90 % )
Limfom Hodgkin 1 ( 0,90 % )
Nefropatia balcanică 2 ( 1,80 % )
Analgezice 1 ( 0,90 % )
Sindrom Lynch II familial 1 ( 0,90 % )
Tabelul 2. Repartiția factorilor de risc.

Grafic 6. Distribuția pacienților după factorul de risc. Distribuția după factorul de risc

Partea Specială

78 3.5. Localizare și distribuție tumorală

Tumorile uroteliale înalte au fost localizate cel mai frecvent la nivelul bazinetului
renal, la 61 pacienți (55,57%), urmat de ureter, la 36 pacienți (32,43%) iar în 14 cazuri (12%)
au avut localizare multiplă, la nivelul bazinetului și ureterului. Localizarea tumorilor la
nivelul ureterului a fost distribuită astfel: 61,11 % ( 22 pacienți) la nivelul tr eimii distale a
ureterului, 22,22 % ( 8 pacienți) la nivelul treimii medii a ureterului ș i 16,66 % (6 pacienți) la
nivelul treimii proximale a ureterului (Grafic 7).
Tumorile uroteliale înalte au fost descoperite pe partea stângă î n 48,64% din cazuri (54
pacienți), pe partea dreaptă în 46,84% din cazuri (52 pacienți) si doar în 4,5% din cazuri (5
pacienți) au fost descoperite bilateral (Grafic 8).
În 77,47% din cazuri (86 pacienți) tumorile au fost unifocale, în 17,11% din cazuri ( 19
pacienți) au fost bifocale și în 5,42% din cazuri (6 pacienți) au fost multifocale (Grafic 9).

Grafic 7 . Repartiția tumorilor în funcție de localizare.

Partea Specială

79

Grafic 8 . Distribuția tumorală.

Grafic 9. Repartiția tumorilor în funcție de număr.

Partea Specială

80 3.6. Examen histopatologic

Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliale înalte au fost în 82,88% din cazuri
(92 pacienți) carcinom tranzițional , în 16,21% din cazuri (18 pacienți) carcinom
epidermoid și în 0, 91% din cazuri (1 pacient) adenocarcinom (Grafic 10).
În funcție de stadiu, tumorile uroteliale înalte au fost repartizate astfel: stadiul 0a/is
2,70% (3 pacienți), stadiul I 18,91% (21 pacienți), stadiul II 30,63% (34 pacienți), stadiul
III 26,13% (29 pacienți), stadiul IV 21,63% (24 pacienți) (Grafic 1 1).
Clasificate după grading -ul tumoral, tumorile uroteliale înalte diagnosticate la cei 111
pacienți incluși în studiul de față, au fost în proporție de 6,3% (7 cazuri) G1, 47,74% (53
cazuri ) G2 și 45,94% (51 cazuri) G3 (Grafic 1 2).

Grafic 10 . Distribuția tumorilor în funcție de tipul histopatologic.

Partea Specială

81

Grafic 11 . Distribuția tumorilor uroteliale înalte în funcție de stadializare.

Grafic 1 2. Distribuția tumorilor uroteliale înalte în funcție de grading -ul tumoral.

Partea Specială

82 3.7. Diagnosticul tumorilor uroteliale înalte

Pacienții incluși în acest studiu s -au prezentat la medic acuzând hematurie (84 pacienți,
75,67%) și durere abdominală joasă sau în flanc (23 pacienți, 20,72%). La doi pacienți
(1,80%) s -a palpat o masă tumorală în flanc , iar alți doi pacienți (1,80%) au fost
asimptomatici , prezentându -se la medic pentru un control de ruti nă (Grafic 1 3).
Pacienții au fost internați în clinică și investigați conform protocolului de diagnostic al
tumorilor uroteliale înalte. La toți pacienții s -au realizat investigații uzuale de sânge și urină,
UIV, cistoscopie, ecografie abdominală și radio grafie pulmonară. Pentru stabilirea
diagnosticului, la o parte din pacienți s -au realizat investigații suplimentare: citologie urinară,
ureteropielografie retrogradă, ureteropieloscopie, CT sau RMN toraco -abdominal, scintigrafie
osoasă (Grafic 1 4).

Grafic 13 . Distribuția pacienților în funcție de tabloul clinic.

Partea Specială

83

Grafic 1 4. Distribuția pacienților în funcție de investigațiile imagistice și de
laborator efectuate pentru stabilirea diagnosticului.

Partea Specială

84 3.8. Tratament

Nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică a fost tratamentul standard aplicat la
majoritatea pacienților, la 78 pacienți (70,27%). La un număr de 12 pacienți (10,82%) care
prezentau tumori uroteliale la nivelul ureterului distal, s -a efectuat ureterectomie segmentară
cu anastomoză termino -terminală după excluderea unor e ventuale leziuni tumorale
suprai acente. Tratamentul ureteroscopic, prin coagulare laser s-a impus în 3,61% din cazuri,
la 3 pacienți cu insuficiență renală și la un pac ient cu rinichi unic chirurgical. În 15,31 % din
totalul cazurilor de tumori uroteliale înalte (17 pacienți), respectiv la 8 pacienți cu tumori în
stadiu avansat (7,20%) , 5 pacienți cu mu ltiple comorbidități (4,50%) și la cei 4 pacienți care
au refuzat tra tamentul chirurgical (3,60%) , s-a efectuat chimioterapie și radioterapie (Grafic
15).

Grafic 15 . Distribuția pacienților în funcție de tratamentul aplicat.

Partea Specială

85 La cei 78 de pacienți la care s -a efectuat nefroureterectomie cu ci stectomie perimeatică
stadializarea pT a tumorilor uroteliale a fost următoarea: pTa/is 5,12% (4 cazuri), pT1
34,62% (27 cazuri), pT2 29,49% (23 cazuri), pT3 26,92% (21 cazuri), pT4 3,85% (3 cazuri)
(Grafic 1 6).
Grading -ul tumoral la acești pacienți a fost astfel: G1 în 6,41% din cazuri (5 pacienți),
G2 în 52,56% din cazuri (41 pacienți) și G3 în 41,03% din cazuri (32 pacienți) (Grafic 17 ).

Grafic 16 . Distribuția tumorală în funcție de stadiul pT la pacienții la care s -a efectuat
nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică.

La lotul de pacienți tratați prin ureterectomie segmentară cu anastomoză termino –
terminală, stadializarea pT a tumorilor uroteliale diagnosticate la nivelul ureterului distal a
fost: pTa/is la un pac ient (8,33% din cazuri), pT1 la 5 pacienți (41,67% din cazuri) și pT2 la
6 pacienți (50% din cazuri). La acești pacienți nu au fost descoperite tumori în stadiul pT3 sau
pT4 (Grafic 18 ).

Partea Specială

86 Grading -ul tumoral al acestor tumori a fost : G1 la 1 pacient (8,33%), G2 la 4 pacienți
(33,33%), G3 la 7 pacienți (58,34%) (Grafic 19 ).

Grafic 17 . Distribuția tumorală în funcție de grading -ul tumoral la pacienții la care s -a
efectuat nefroureterectomie cu cistectomie perimeatică.

Partea Specială

87

Grafic 1 8. Distribuția tumorală în funcție de stadiul pT la pacienții la care s -a efectuat
ureterectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală.

Grafic 19 . Distribuția tumorilor în funcție de gr ading -ul tumoral la pacienții la care s -a
efectuat ureterectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală.

Partea Specială

88

Grafic 20 . Distribuția tratamentului adjuvant.

Chimioterapia și radioterapia au fost utilizate în 17 cazuri, la 1 5,31% din totalul
pacienților incluși în studiu: 8 pacienți (7,20%) cu tumori uroteliale înalte diagnosticate în
stadiu avansat, 5 pacienți (4,50%) cu multiple comorbidități și 4 pacienți (3,61%) care au
refuzat tratamentul chirurgical (Grafic 20).

3.9. Recidivele tumorale.

În perioada de urmărire postoperatorie a pacienților, recidivele tumorale au fost
diagnosticate în 52,25% din cazuri (58 pacienți). În 50% din cazuri (29 pacienți) recidivele au
fost la nivelul vezicii urinare iar în 29,31% din cazuri (17 pacienți) recidivele au fost la
distanță (ficat, plămâni, oase, ganglioni limfatici). În 12,07% din cazuri (7 pacienți) recidivele
au fost locale, retroperitoneale și doar în 8,62% din cazuri (5 pacienți) recidivele au fost la
nivelul ureterului ipsil ateral sau contralateral (Grafic 2 1).

Partea Specială

89 Raportat la vârsta pacienților recidivele tumorale au fost diagnosticate în 39,66% din
cazuri (23 pacienți) la pacienți cu vârstă mai mică de 70 de ani și în 60,34% din cazuri (35
pacienți) la pacienți cu vârstă mai m are de 70 de ani. În cazul pacienților cu vârsta mai mică
de 70 de ani recidivele tumorale au aparut în 37,09% din cazuri, iar la pacienții cu vârstă mai
mare de 70 de ani în 71,42% din cazuri (Grafic 2 2).
Recidivele tumorale au fost diagnosticate la 40,7 4% (11 cazuri) din pacienții de sex
feminin și la 55,95% (47 cazuri) la pacienții de sex masculin (Grafic 2 3). Din cei 58 de
pacienți cu recidive tumorale 81,03% erau de sex masculin și 18,97% de sex feminin.
În ceea ce privește simptomatologia paciențilo r prezentă la internare, a rezultat că
recidivele tumorale au apărut la 50% (1 caz) din pacienții asimptomatici, la 72% (18 cazuri)
din pacienții care acuzau durere abdominală joasă sau în flanc și la 46,42% (39 cazuri) din
pacienții internați pentru hemat urie (Grafic 2 4).

Grafi c 21. Distribuția recidivelor tumorale.

Partea Specială

90

Grafic 22 . Distribuția recidivelor tumorale în funcție de vârsta pacienților la
momentul diagnosticului.

Grafic 2 3. Distribuția recidivelor tumorale în funcție de sex.

Partea Specială

91
Grafic 2 4. Distribuția recidivelor tumorale în funcție de simptomatologia
pacienților prezentă la internare.

Privind localizarea tumorilor, a rezul tat că recidivele tumorale au fost distribuite astfel:
în 39,65% din cazuri (23 pacienți) la nivelul bazinetului, în 50% din cazuri (29 pacienți) la
nivelul ureterului și doar în 10,36% din cazuri (6 pacienți) concomitent la nivelul bazinetului
și ureterul ui. La nivelul ureterului recidivele au fost diagnosticate cel mai frecvent la nivelul
treimii inferioare a ureterului, în 20,68% din totalul cazurilor de recidivă (12 pacienți), urmată
de treimea medie a ureterului cu un procent de 18,97% (11 cazuri) și d e treimea superioară a
ureterului cu un procent de 10,35% (6 cazuri) (Grafic 2 5). În funcție de localizarea tumorală
inițială, recidivele tumorale au fost diagnosticate în 37,70% din cazurile de tumori localizate
la nivetul bazinetului, în 80,55% din cazur ile de tumori localizate la nivelul ureterului (în
16,66% din cazuri în treimea superioare a ureterului, în 30,55% din cazuri în treimea medie a
ureterului, în 33,33% în treimea inferioară a ureterului) și în 42,85% din cazurile de tumori
localizate la niv elul bazinetului și ureterului concomitent .

Partea Specială

92

Grafic 25. Distribuția recidivelor tumorale în funcție de localizarea tumorală inițială.

Recidivele tumorale au fost diagnosticate la 33,33% din pacienții cu tumori pTa/is, la
28,57% din pacienții cu tumori pT1, la 61,76% din pacienții cu tumori pT2, la 31,03% din
pacienții cu tumori pT3 și la 45,83% din pacienții cu tumori pT4. Din totalul de 58 de cazuri
de recidivă tumorală, 1 caz a fost pTa/is (1,72%), 16 cazuri pT1 (27,58 %), 21 cazuri pT2
(36,21%), 9 cazuri pT3 (15,53%) și 11 cazuri pT4 (18,96%) (Grafic 2 6).
În funcție de stadiul tumoral, 33,33% din pacienții cu tumori stadiul 0a/is, 22,72% din
pacienții cu tumori stadiul I , 33,33% din pacienții cu tumori stadiul II , 70,37% din pacienții
cu tumori stadiul III și 91,30% din pacienții cu tumori stadiul IV au dezvoltat recidive
tumorale în perioada de urmarire postoperatorie, de 5 ani. Recidivele tumorale au fost
stadializate astfel: în 1,72% din cazuri (1 pacient) stadiul 0 a/is, în 8,62% din cazuri (5

Partea Specială

93 pacienți) stadiul I , în 20,69% din cazuri (12 pacienți) stadiul II , în 32,76% din cazuri (19
pacienți) stadiul III și în 36,21% din cazuri (21 pacienți) stadiul IV (Grafic 2 7).
În ceea ce privește grading -ul tumoral, 85,71% di n pacienții cu tumori G1, 66,03% din
pacienții cu tumori G2 și 33,33% din pacienții cu tumori G3 au dezvoltate recidive tumorale
în perioada de urmărire posttratamet, de 5 ani. Recidivele tumorale au fost în 10,34 % din
cazuri (6 pacienți) cu grading -ul G1, în 60,34% din cazuri (35 pacienți) cu grading -ul G2 și în
29,32% din cazuri (17 pacienți) cu grading -ul G3 (Grafic 2 8).

Grafic 2 6. Distribuția recidivelor tumorale în funcție de stadiul pT .

Partea Specială

94

Grafic 27 . Distribuția recidivelor tumorale în funcție de stadializarea tumorală.

Grafic 2 8. Distribuția recidivelor tumorale în funcție de grading -ul tumoral.

Partea Specială

95 În urma tratamentului chirurgical radical, recidivele tumo rale au apărut la 42,30% din
pacienți. La pacienții tratați prin chirurgie conservatoare recidivele tumorale au fost
descoperite în 62,50% din cazuri iar la pacienții la care s -a folosit altă metodă de tratament,
recidivele au apărut în 88,24% din cazuri (Grafic 2 9).

Grafic 2 9. Distribuția recidivelor tumorale în funcție de tratamentul aplicat.

Partea Specială

96 Variabile % p
Vârsta 0.7323
< 70 ani 37.09
> 70 ani 71.42

Sexul 0.9461
Bărbați 55.95
Femei 40.74

Simptomatol ogie 0.3458
hematurie 46.42
durere 72
asimptomatic 50

Localizarea tumorală 0.1726
Bazinet 37.70
Treimea superioară a ureterului 16.66
Treimea medie a ureterului 30.55
Treimea inferioară a ureterului 33.33
Bazinet și ureter 42.85

pT 0.2727
pTa/is 33.33
pT1 28.57
pT2 61.76
pT3 31.03
pT4 45.83

Stadiul 0.0003
0a/is 33.33
I 22.72
II 33.33
III 70.37
IV 91.30

Garding 0.0018
1 85.71
2 66.03
3 33.33

Partea Specială

97 Tipul tratamentului 0.0001
Tratament radical 43.58
Tratament conservator 62.50
Alte tratamente 82.35

Tabe lul 3. Analiza potențialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală.

Din analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală, a
rezultat că doar stadiul tumoral (p = 0.0003), grading -ul tumoral (p = 0.0018) și tipul
tratamentului aplicat ( p = 0.0001) pot fi considerați factori de prognostic semnificativi pentru
recidiva tumorilor uroteliale înalte. În cazul celorlalte variabile ( vârstă, sex, simptomatologie,
localizare tumorală, pT) nu a rezultat o corelație semnific ativă din punct de vedere statistic ( p
> 0.05 ) între aceste variabile si recidiva tumorală. Deci, vârsta, sexul, simptomatologia,
localizarea tumorală și stadiul pT nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva tumorilor
uroteliale înalte (Tabelul 3).
Recidivele tumorale la lotul de pacienți tratați prin nefroureterectomie cu cistectomie
perimeatică au fost distribuite astfel: în 54,54% din cazuri (18 pacienți) la nivelul vezicii
urinare, în 27,27% din cazuri (9 pacienți) metastaze la distanță ( oase, ficat, plămâni, ganglioni
limfatici), în 12,12% din cazuri (4 pacienți) la nivelul retroperitoneului și în 6,06% din cazuri
(2 pacienți) la nivelul ureterului contralateral (Grafic 30).
La lotul de pacienți tratați prin ureterectomie segmentară cu an astomoză termino –
terminală recidivele tumorale au fost în 50% din cazuri (5 pacienți) la nivelul vezicii urinare,
în 30% din cazuri (3 pacienți) la nivelul ureterului ipsilateral și în 20% din cazuri (2 pacienți)
au fost metastaze la distanță (Grafic 3 1).
Metastazele tumorale la distanță au fost localizate la nivelul ficatului în 36,36% din
cazuri (4 pacienți), la nivelul osos în 36,36% din cazuri (4 pacienți), la nivel pulmonar în
18,19% din cazuri (2 pacienți) și la nivelul ganglionilor limfatici în 9.09% din cazuri (1
pacient) (Grafic 3 2).

Partea Specială

98

Grafic 30 . Distribuția recidivelor tumorale la pacienții tratați prin nefroureterectomie
cu cistectomie perimeatică.

Grafic 31 . Distribuția recidivelor tum orale la pacienții tratați prin
ureterectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală.

Partea Specială

99

Grafic 3 2. Distribuția metastazelor tumorale.

3.10 . Supraviețuirea la cinci ani.

La cinci ani de la diagnosticul tumorilor ur oteliale înalte, supraviețuiau 37,83% din
pacienții incluși în studiu (42 pacienți), 31,53% din pacienți au decedat din cauză oncologică
(35 de pacienți), 6,32% din pacienți au decedat de cauză neoncologică (7 pacienți) iar 24,32%
din pacienți au fost pier duți din vedere (27 pacienți) (Grafic 3 3).
Raportat la vârsta pacienților la momentul diagnosticării tumorilor, supraviețuirea la
cinci ani a fost: 72,92% din pacienții cu vârstă mai mică de 70 de ani și 63,13% din pacienții
cu vârstă mai mare de 70 de an i (Grafic 3 4).
La 5 ani supraviețuiau 32,14% din pacienții de sex masculin, respectiv 55,55% din
pacienții de sex feminin. Din cei 42 de pacienți, care au supraviețuit la 5 ani postoperator,
64,28% erau bărbați (27 pacienți) și 35,72% erau femei (15 pacien ți) (Grafic 3 5).

Partea Specială

100

Grafic 33 . Supraviețuirea pacienților la 5 ani de la diagnosticul tumorilor
uroteliale înalte .

Grafic 3 4. Supraviețuirea la 5 ani în funcție de vârstă.

Partea Specială

101

Grafic 3 5. Supraviețuirea la 5 ani în funcție de sex.

La pacienții care s -au prezentat în stadiu asimptomatic supraviețuirea la 5 ani a fost de
100% (2 pacienți) . Pentru pacienții care prezentau hematurie , supraviețuirea la 5 ani a fost de
34,52 % (29 pacienți) iar pentru pacienții care acuzau durere la internare, supraviețuirea la 5
ani a fost de 47,82% (11 pacienți) (Grafic 3 6).
Supraviețuirea în funcție de pT a fost următoarea: 100% pentru pTa/is (3 pacienți),
66,66% pentru pT1 (14 pacienți), 5 0% pT2 (17 pacienți), 20,51% pentru pT3 (8 pacienți) și
0% pentru pT4. Pentru cei 42 de pacienți, care au supraviețuit la 5 ani de la diagnostic și
tratament, stadializarea pT a fost următoarea: pTa/is în 7,14% din cazuri, pT1 în 33,33% din
cazuri, pT2 în 40,48% din cazuri și pT3 în 19,05% din cazuri (Grafic 3 7).
Raportat la stadiul tumoral s -a observat că supraviețuirea la cinci ani a fost: 100 %
pentru stadiul 0a/is (3 pacienți), 80,10% pentru stadiul I (20 pacienți), 52,92% pentru stadiul
II (17 pacienț i), 13,72% pentru stadiul III (2 pacienți) și 0% pentru stadiul IV. Stadializarea
tumorală pentru cei 42 de pacienți a fost: stadiul 0a/is în 7,14% din cazuri, stadiul I în
47,62% din cazuri, stadiul II în 40,48% din cazuri și stadiul III în 4,76% din cazu ri (Grafic
38).
La cinci ani de la diagnostic și tratament supraviețuiau 100% din pacienții cu G1 (7
pacienți), 43,40% din pacienții cu G2 (23 pacienți) și 28,57% din pacienții G3 (12 pacienți).

Partea Specială

102 Pentru cei 42 de pacienți, care au supraviețuit la 5 ani, grading -ul tumoral a fost G1 în 16,66%
din cazuri, G2 în 54,76% din cazuri și G3 în 28,58% din cazuri (Grafic 3 9).

Grafic 3 6. Supraviețuirea la 5 ani în funcție de simptomatologia prezentă la internare.

Pentru pacienți i cu tumori localizate la nivelul bazinetului, supraviețuirea la cinci ani a
fost de 36,06%, pentru tumorile localizate la nivelul bazinetului și ureterului 57,14%, pentru
tumorile treimii superioare a ureterului 11,11%, pentru tumorile treimii medii a ure terului
2,78% și pentru tumorile treimii inferioare a ureterului 19,44%. Localizarea tumorală pentru
cei 42 de pacienți care au supraviețuit la 5 ani a fost la nivelul bazinetului în 52,38% din
cazuri (22 pacienți), la nivelul treimii superioare a ureterul ui în 9,52% din cazuri (4 pacienți),
la nivelul treimii medii a ureterului în 2,38 % din cazuri (1 pacient), la nivelul treimii
inferioare a ureterului în 16,67% din cazuri (7 pacienți) și concomitent la nivelul bazinetului
și ureterului în 19,04% din caz uri (8 pacienți) (Grafic 40 ).

Partea Specială

103

Grafic 3 7. Supraviețuirea la 5 ani în funcție de stadiul pT.

Grafic 38 . Supraviețuirea la 5 ani în funcție de stadializarea tumorală.

Partea Specială

104
Grafic 3 9. Supraviețuire la 5 ani în funcție de grading -ul.

Grafic 40. Supraviețuirea la 5 ani în funcție de localizarea tumorală.

Partea Specială

105 În ceea ce privește supraviețuirea în funcție de tratamentul aplicat, s -a constatat că din
totalul de 42 de pacienți care au supraviețuit la 5 ani de la tratament, 88,10% proveneau din
lotul pacienților care au primit tratament radical și doar 11,90% din lotul celor tratați
conservator. În urma tratamentului chirurgical radical supraviețuirea a fost de 47,44% iar în
urma tratamentului chirurgical conservator supraviețuirea la cinci ani a fost 31,25%.
Supraviețuirea pacienților supuși altor tratamente a fost de 0% (Grafic 4 1).

Grafic 41 . Supraviețuirea la 5 ani în funcție de tratamentul aplicat.

Partea Specială

106 Variabile % p
Vârsta 0.1822
< 70 ani 72.92
> 70 ani 63.13

Sexul 0.5848
Bărbați 32.14
Femei 55.55

Simptomatologie 0.1945
hematurie 34.52
durere 47.82
asimptomatic 100

Localizarea tumorală 0.0958
Bazinet 36.06
Treimea superioară a ureterului 11.11
Treimea medie a ureterului 2.78
Treimea inferioară a ureterului 19.44
Bazinet și ureter 57.14

pT 0.0018
pTa/is 100
pT1 66.60
pT2 50
pT3 20.51
pT4 –

Stadiul 0.0001
0a/is 100
I 80.10
II 52.92
III 13.72
IV –

Garding 0.0014
1 100
2 43.40
3 28.57

Partea Specială

107 Tipul tratamentului 0.0001
Tratament radical 47.44
Tratament conservator 31.25
Alte tratamente –

Tabelul 4. Analiza potențialilor factori prognostici pentru supraviețuire.

Analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru supraviețuirea pacienților cu
tumori uroteliale înalte a arătat că stadiul pT (p = 0.0018), stadiul tumoral (p = 0.0001),
grading -ul tumoral (p = 0.0014) și tipul tratamentului (p = 0.0001) pot fi considerați fac tori de
prognostic semnificativi pentru supraviețuire. Din această analiză nu a rezultat o corelație
semnificativă din punct de vedere statistic între celelalte variabile (vârsta, sex,
simptomatologie, localizare tumorală) și supravietuire, indicele Pearso n având în toate aceste
cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificație stabilit de 0.05. Deci, vârsta, sexul,
simptomatologia și localizarea tumorală nu reprezintă factori de prognostic pentru
supraviețuirea pacienților cu tumori uroteliale înalte (Tabelul 4).

Partea Specială

108
4. Discuții

Raportat la sexul pacienților a rezultat o predominență a tumorilor uroteliale înalte la
sexul masculin , cu u n raport bărbați/femei = 3,11/1 . Rezultatele obținute fiind astfel conforme
cu datele din literatura de special itate, ce menționează o incidență de două până la trei ori ,
chiar patru ori mai mare a acestor neoplazii în cazul bărbaților.
Pacienții incluși în studiu au fost cu vârste cuprinse între 38 și 83 ani, media de vârstă
fiind de 64,14 ani. La ambele sexe, tu morile uroteliale înalte au fost diagnosticate cel mai
frecvent la pacienții cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani (41,44 %). Categoria de vârstă 35
– 44 ani a fost cel mai puțin afectată de tumorile uroteliale înalte, cu un procent de 2,70 % din
totalu l pacienților incluși în studiu.
În ceea ce privește mediul de rezidență, rezultatele au arătat că mai mult de trei sferturi
(78,37%) din pacienții diagnosticați cu tumori uroteliale înalte proveneau din mediul urban.
Acest fapt ar putea fi explicat atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul
rural, din cauza nivelului de cultură sanitară mai scăzut, dar și a posibilităților materiale
reduse. Disproporția rezultată ar putea fi explicată și de diferența dintre stilul de viață al celor
din mediul urban comparativ cu cel al oamenilor din mediul rural. De asemenea, tipul
particular de unitate sanitară ( spital militar ), poate să influențeze adresabilitatea fără a reflecta
diferențele epidemiologice din populație.
Rezultatele , privind poten țialii factori de risc pentru tumorile uroteliale înalte, au arătat
că tabagismul este prezent la un număr foarte mare de pacienți, la aproximativ 80% din
cazuri, fiind astfel, principalul factor de risc incriminat în această patologie. Realizând un
studiu retrospectiv, supus erorilor sistematice de colectarea a datele (biais de memorie, biais
de declarare) , nu s -a putut evidențierea o corelații între tumorile u roteliale și numă rul de
tigarete fumate sau durata expunerii la toxic.
Alți potențiali factori d e risc, depistați în rândul pacienților incluși în studiu, au fost
reprezentați de factorii ocupaționali, de expunerea profesională la diverse noxe, precum cele
din industria chimică, industria textilelor, industria cauciucului , industria petrolului sau
industria tipografiei. La un număr redus de pacienți (5,40%) , s-a identificat în antecedente, un
tratament cronic cu ciclofosfamidă pentru diverse afecțiuni: lupus eritematos, leucemie și

Partea Specială

109 limfom Hodgkin. 1,80% din pacienți aveau diagnosticul de nefropatia ba lcanică, în stadiul de
insuficiență renală cronică, la momentul depistării tumorilor uroteliale înalte.
Localizarea tumorală cel mai frecvent întâlnită, la pacienții incluși în acest studiu, a
fost, în 55,57% din cazuri , la nivelul bazinetului renal. Într -un procent mai redus, în 32,43%
din cazuri, tumorile au fost localizate la nivelul ureterului și doar în 12% din cazuri au avut
localizare multiplă, interesând atât bazinetului renal cât și ureterului. Localizarea ureterală a
fost net predominantă la nive lul treimii distale a ureterului (61,11%) . Distribuția tumorală
bilaterală a fost diagnosticată într -un număr redus de cazuri , la doar 4,5% din totalul
pacienților.
Rezultatele examenului histopatologic au arătat că tumorile uroteliale înalte cel mai
des d ezvoltate, sunt de tipul carcinom tranzițional, acesta fiind diagnosticat în mai mult de
80% din cazuri.
Un procent ridicat din tumorile uroteliale înalte se aflau într-un stadiu avansat local în
momentul diagnosticului, cel mai adesea în stadiul II (30,6 3%), stadiul III (26,13%) sau
stadiul IV (21,63%) . În ceea ce privește grading -ul tumoral, majoritatea tumorilor
diagnosticate au fost slab diferențiate sau nediferențiate: G2 în 47,74% din cazuri și G3 în
45,94% din cazuri. În foarte puține cazuri, 6,3%, s-au diagnosticat tumori uroteliale bine
diferențiate.
Cel mai frecvent pacienții incluși în acest studiu s -au prezentat la medic acuzând
hematurie (75,67%) sau durere abdominală joasă sau în flanc (20,72%) și doar la un număr
mic de pacienți (1,80%) s -a palpat o masă tumorală în flanc . În rândul pacienților
diagnosticați cu tumori uroteliale înalte, numărul pacienților asimptomatici, care s -au
prezentat la medic pentru un control de rutină a fost redus (1,80%). Hematuria este constant
cel mai frecvent sim ptom întâlnnit la pacienții cu tumori uroteliale înalte, deoarece reprezintă
în general un eveniment brusc, dramatic și anxiogen, care obligă pacientul să se prezinte la
medic.
Pacienții au fost internați în clinică și investigați conform protocolului de diagnostic al
tumorilor uroteliale înalte. La toți pacienții s -au realizat investigații uzuale de sânge și urină,
UIV, cistoscopie, ecografie abdominală și radiografie pulmonară. Pentru stabilirea
diagnosticului, la o parte din pacienți s -au realizat inves tigații suplimentare: citologie urinară,
ureteropielografie retrogradă, ureteropieloscopie, CT sau RMN toraco -abdominal, scintigrafie
osoasă .

Partea Specială

110 Tratamentul tumorilor uroteliale înalte s -a dezvoltat și s -a schimbat pe măsura
avansării tehnologiei, evoluând de la nefroureterectomii radicale deschise la rezecții
laparoscopice, sau la tratamente ureteroscopice. Tratamentul adjuvant a fost de asemenea
dezvoltat, incluzând imunoterapia topică, chimoterapia sau radioterapia.
În prezentul studiu, n efroureterectomia c u cistectomie perimeatică a fost metoda de
elecție, cu in tenție de radicalitate, aplicată la majoritatea pacienților, în 70,27% din cazuri. La
10,82% din pacienți i, în cazurile de tumori uroteliale localizate la nivelul ureterului distal, s -a
efectuat uret erectomie segmentară cu anastomoză termino -terminală după excluderea unor
eventuale leziuni tumorale suprai acente. Tratamentul ureteroscopic, prin coagulare laser s-a
impus în 3,61% din cazuri, la pacienți i cu insuficiență renală și la un pacient cu rinich i unic
chirurgical. Tratamentul conservator este justificat la pacienții cu tumorile uroteliale înalte
superficiale unice sau la pacienții tarați, cu funcție renală alterată. Aceste tumori sunt
radiorezistente, iar chimioterapia și imunoterapia au rezultat e inconstante, apreciate prin
remisiuni parțiale și temporare . În 15,30 % din cazuri s -a apl icat tratamentul chimioterapic ș i
radioterapic în scop paliativ, la pacienții cu tumori în stadiu avansat sau cu multipl e
comorbidități, precum și la pacienții care au refuzat tratamentul chirurgical.
Aplicată pentru prima data în anul 1929, nefroureterectomia cu cistectomie perimeatică
este considerată tratamentul chirurgical radical ce oferă rezultatele cele mai bune, fără riscul
recidivei locale și cu complicații reduse, indiferent de stadiul tumoral [25].
În perioada de urmărire postoperatorie a pacienților, rata recidivele tumorale a fost
mare, acestea fiind diagnosticate în 52,25% din cazuri . În 50% din cazuri recidivele au fost la
nivelul vezicii urinare iar î n 29,31% din cazuri recidivele au fost la distanță (ficat, plămâni,
oase, ganglioni limfatici). În 12,07% din cazuri recidivele au fost locale, retroperitoneale și
doar în 8,62% din cazuri recidivele au fost la nivelul ureterului ipsilateral sau contralate ral.
Din analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru recidivă tumorală, a
rezultat că doar stadiul tumoral (p = 0.0003), grading -ul tumoral (p = 0.0018) și tipul
tratamentului aplicat ( p = 0.0001) pot fi considerați factori de prognostic semnificativi pentru
recidiva tumorilor uroteliale înalte. În cazul celorlalte variabile ( vârstă, sex, simptomatologie,
localizare tumorală, pT) nu a rezultat o corelație semnificativă din punct de vedere statistic ( p
> 0.05 ) între aceste variabile si recidiva tumorală. Deci, vârsta, sexul, simptomatologia,
localizarea tumorală și stadiul pT nu reprezintă factori de prognostic pentru recidiva tumorilor
uroteliale înalte.

Partea Specială

111 La cinci ani de la diagnosticul tumorilor uroteliale înalte, supraviețuirea pacienț ilor
incluși în studiu a fost mică, de doar 37,83%. Un număr important de pacienți, 31,53% din
totalul pacienților, au decedat din cauză oncologică și doar 6,32% din pacienți au decedat de
cauză neoncologică. Numărul pacienților pierduți din vedere a fost semnificativ, 27 pacienți,
reprezentând 24,32% din totalul pacienților incluși în studiu.
Analiza statistică a potențialilor factori prognostici pentru supraviețuirea pacienților cu
tumori uroteliale înalte a arătat că stadiul pT (p = 0.0018), stadiul tu moral (p = 0.0001),
grading -ul tumoral (p = 0.0014) și tipul tratamentului (p = 0.0001) pot fi considerați factori de
prognostic semnificativi pentru supraviețuire. Din această analiză nu a rezultat o corelație
semnificativă din punct de vedere statistic î ntre celelalte variabile (vârsta, sex,
simptomatologie, localizare tumorală) și supravietuire, indicele Pearson având în toate aceste
cazuri valori mai mari decât nivelul de semnificație stabilit de 0.05. Deci, vârsta, sexul,
simptomatologia și localizarea tumorală nu reprezintă factori de prognostic pentru
supraviețuirea pacienților cu tumori uroteliale înalte.
Scopul și obiectivele acestui studiu retrospectiv au fost atinse. Rezultatele obțin ute
sunt comparabile cu rezultatele altor studii similare, privi nd tumorile uroteliale înalte,
publicate în literatur a națională și internațională de specialitate . Având în vedere limitările
acestui studiu, date de natura retrospectivă a studiului și de posibilele erori sistematice: bias
de colectare a datelor, bias de memorare, bias de declarare , numărul mare de pacienți pierduți
din vedere , consider că ar fi utilă realizarea unui studiu prospectiv, cu o validitate superioară,
pentru compararea rezultatelor.

Partea Specială

112 5. Concluzii

Studiul de față a arătat că tumorile uroteliale înalte sunt net predominante în decada a
VI-a de viață, precum și existența unei tendințe de apariție la vârste tot mai tinere, la mai puțin
de 50 de ani, chiar și la mai puțin de 40 de ani. Sexul masculin este mai frecvent interesat.
Principa lul factor de risc incriminat este fumatul, întâlnit la aproximativ 80% din
pacienții incluși în acest studiu.
Rezultatele studiului au arătat că tumorile uroteliale înalte sunt mai frecvent întâlnite la
nivelul bazinetul renal față de ureter . În ceea ce p rivește ureterul, treimea distală a acestuia a
fost afectată de trei ori mai des decât treimea medie a ureterului.
Principala manifestare clinică a fost hematuria macroscopică prezentă în 75,67% din
cazuri. Valoarea urografiei, ureteropielografiei, CT și e ndoscopiei este incontestabilă pentru
diagnosticul și stadializarea tumorilor uroteliale înalte. Ecografia oferă criteriile de excludere
a altor afecțiuni. Examenul histopatologic a pus diagnosticul de certitudine: 82,88% dintre
tumorile diagnosticate au f ost carcinoame tranziționale. La momentul diagnosticului
majoritatea pacienților s -au prezentat cu tumori în stadiul II sau III, având grading -ul tumoral
G2 sau G3.
Tratamentul tumorilor uroteliale înalte se decide în funcție de stadiul, grading -ul,
locali zarea și multiplicitatea tumorilor pie lice și ureterale. De asemen ea, înaintea orică rei
decizii terapeutice, starea morfofuncțională a rinichiului opus și comorbiditățile pacientului
trebuie corect evaluate . Indiferent de stadiu, t ratamentul chirurgical r adical al tumorilor
uroteliale înalte oferă rezultatele cele mai bune, fără riscul recidivei locale, cu complicații
reduse . Există riscul evolutiv al maladiei de câmp urotelial motiv pentru care pacienții trebuie
atent monitorizați și complementați terape utic.
Prognosticul tumorilor uroteliale înalte la 5 ani de la diagnostic și tratament, este
semnificativ influențat de stadializarea și grading -ul tumoral, precum și de tratamentul aplicat.

Bibliografie

113 Bibliografie

[1]. Pricop C, Mischianu D – Urologie, Ed itura Tehnopress, Iași, 2005, p.180 – 196.
[2]. Mischianu D – Urologie – Note de curs pentru studenți, București, 2000.
[3]. Persu S, Ambert V, Jinga V – Urologie pentru rezidenți, Editura Universitară
“Carol Davila” , București, 2007, p. 275 -298.
[4]. Ambert V., Braticevici B., Bengus F., Calin C., Hainagiu L ., Jinga V., Persu
S. Salahhedin Y. – Tumorile uroteliale ale bazinetului renal si ureterului –
experienta Clinicii „Prof. Dr. Th. Burghele“ , Revista Română de Urologie, nr.
2/2008 .
[5]. Liotta LA ., Tumor invasion and metastases: role of the extracellular matrix,
Cancer Res 1986; 46:1 -7.
[6]. Sinescu I, Glück G – Tratat de Urologie, Editura Medicală, București, vol. I –
IV, 2009, p. 1915 -1945.
[7]. Sinescu I, Glück G, Popa F, Manu MA, Șerbănescu B, Voinea N S – Urologie:
curs pentru studenți, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2005.
[8]. Hoffmann D. – α-Naphthylamine and β -Naphthylamine in Cigarette Smoke,
Nature 221, 254 – 256 (18 January 1969).
[9]. McLaughlin JK, Silverman DT, Hsi ng AW, et al. ‐ Cigarette smoking and
cancers of the renal pelvis and ureter. Cancer Res 1992;52(2):254.
[10]. Ciocâlteu A – Tratat de Nefrologie, Editura Național, București, 2006, p. 533 –
562.
[11]. Palvio DH, Andersen JC, Falk E ‐ Transitional cell tum ors of the renal pelvis
and ureter associated with capillarosclerosis indicating analgesic abuse. Cancer
59(5):972.
[12]. Jensen OM, Kamby C ‐ Intra ‐uterine exposure to saccharin and risk of bladder
cancer in man. Int J Cancer 1983;29(5):507.
[13]. Lynch HT. – The risk of extra -colonic, extra -endometrial cancer in the Lynch
syndrome. Int J Cancer. 123(2):444 -9., 1990.
[14]. Sampaio FJB. – Anatomical relationship between the renal venous
arrangement and the hidney collecting system. – The Anatomical Rec ord:

Bibliografie

114 Advances in Integrative Anatomy and Evolutionary Biology – Vol. 290.
p.1017 -1022. 2007.
[15]. Sampaio FJB. – Anatomical relationship between the renal venous
arrangement and the hidney collecting system. – The journal of urology – vol.
144, November.1 990.
[16]. Popescu E – Urologie clinică, Editura Olimp, București, 1994.
[17]. Proca E – Tratat de patologie chirurgicală, vol. III, Editura Medicală,
București, 1984.
[18]. Proca E, Iliescu L – Urologie: curs universitar, Editura Universității “Titu
Maiorescu”, București, 2004.
[19]. Braticevici B., Mihaela Onu, Marina Budau, Calin C., Hainagiu L., Bengus F.,
Anda Bostan, Ambert V., Jinga V. – Evaluarea tumorilor tractului urinar
superior prin endoscopie virtuala cu ajutorul CT: experienta initiala. R evista
Română de Urologie nr. 2/2008.
[20]. Persu S, Braticevici B, Gălesanu M, Jinga V, Noica N – Curs de urologie,
Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2001.
[21]. Popescu E, Geavlete P – Urologie clinică, vol.II, Editura Olimp, București,
1997.
[22]. Angelescu N, Sinescu I, Glück G – Tratat de patologie chirurgicală, Editura
Medicală, București, 2001, p. 2767 -2780.
[23]. Eble JN, Young RH ‐ Tumors of urinary tract. În: Diagnostic Histopathology
of Tumors, edited by Christopher D.M. Fletc her, Second Edition, Churchill
Livingstone 2000, vol. I, 12:512 ‐516.
[24]. Babaian RJ, Johnson DE. Primary carcinoma of the ureter. J Urol
1980;123(3):357.
[25]. Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP ‐ Tumor grade and stage as prognostic
variables in upper tra ct urothelial tumors. Cancer 1988;62(9):2016.
[26]. Sinescu I, Glück G, Harza M – Urologie Oncologică, Editura Universitară
„Carol Davila”, București, 2006, vol.1, p. 87 -121.
[27]. Zungri E, Chechile G, Algaba F – Treatment of transitional cell carcino ma of
the ureter: is the controversz justified? Europe Urology, 1990; 17(4):276.

Bibliografie

115 [28]. Solsona E, Iborra I, Rirus JV et al. – Upper urinary tract involvement in patient
with bladder carcinoma insitu (CIS): its impact on management. Urology,
1997;49:347.
[29]. Mahadevia PA, Karwa GL, Koss LG ‐ Mapping of urothelium in carcinomas
of the renal pelvis and ureter. A report of nine cases. Cancer 1983;51(5):890.
[30]. McCarron JP Jr, Chasko SB, Gray GF Jr. ‐ Systematic mapping of
nephroureterectomy specimens r emoved for urothelial cancer: pathological
findings and clinical correlations. J Urol 1982;128(2):243.
[31]. Geerdsen J ‐ Tumours of the renal pelvis and ureter. Symptomatology,
diagnosis, treatment and prognosis. Scand J Urol Nephrol 1979;13(3):287.
[32]. Kotney BR, Getzenberg RH – Urine based markers of urologic malignancy. J
Urol 2001;165:600.
[33]. Chang SD, H. H. (2007) ‐ Computed Tomography and Magnetic Resonance
Imaging. Diseases of theKidney and Urinary Tract. S. RW. Philadelphia,
Lippincott Wil liams & Wilkins. 1: 269 ‐283.
[34]. Persu S, Ambert V, Jinga V – Urologie pentru rezidenți, Editura Universitară
“Carol Davila” , București, 2007, p. 275 -298.
[35]. Geavlete P – Compendiu de patologie urologică, Editura Copertex SRL,
București, 1997.
[36]. Geavlete P – Ureteroscopia, Editura Universitară „Carol Davila ”, București,
2008.
[37]. Niță Gh., Arabagiu I., Mulț escu R., Dr ăguțescu M., Mihai B., Persu C,
Geavlete B. , Alexandrescu E., Geavlete P. – Tratamentul endoscopic cu laser a
tumoril or uroteliale de cale urinară superioară , Clinica de Urologie, Spitalul
Clinic „Sfântul Ioan”, Bucureøti. Revista Rom ână de Urologie n r.1 /2012.
[38]. Geavlete P – Urologie (vol. I și II), Editura Copertex SRL, București, 1999.
[39]. Reuter VE ‐ The Uro thelial Tract: Renal Pelvis, Ureter, Urinary Bladder and
Urethra. În: Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology, edited by S.E.Mills,
Fourth Edition, Lippincot Williams and Wilkins 2004, vol.2, 44:2066 ‐2067.
[40]. Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M – Multi -detector row CT urography
in the evaluation of hematuria – Radiographics, 2003 Nov -Dec; 23(6):1441 -55;
discussion 1455 -6. Review.

Bibliografie

116 [41]. Rothpearl A, Frager D – MR urography: tehnique and application – Radiology,
1995, Jan; 194(1):125 -30.
[42]. Smelka RC, Kelekis NL – Computed Body Tomography With Mri Correlation
– Radiology 1997;205:513 -518.
[43]. Igawa M, Urakami S, Shiina H, et al. ‐ Limitations of ureteroscopy in the
diagnosis of invasive upper tract urothelial cancer. Urol Int 1996;56(1):13.
[44]. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED – Campbell’s Urology, IV ed,
WB Saunders Company, Philadelphia, 2002.
[45]. M. Rouprêt, R. Zigeuner, J. Palou, A. Boehle, E. Kaasinen, R. Sylvester, M.
Babjuk, W. Oosterlinck – European Associati on of Urology 2012 , Guidelines
on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas .
[46]. Tawfiek ER, Bagley DH ‐ Upper tract transitional cell carcinoma. Urology
1997;50(3):321.
[47]. Park S, Hong B, Kim CS, Ahn H – The impact of tumor localization on
prognosis of t ransitional cell carcinoma of the upper urinary tract. J Urol
2004;171:621.
[48]. Reitelman C, Sawczuk IS, Olsson CA, et al. ‐ Prognostic variables in patients
with transitional cell carcinoma of the renal pelvis and proximal ureter. J Urol
1987;138(5):11 44.
[49]. Krogh J, Kvist E, Rye B ‐ Transitional cell carcinoma of the upper urinary
tract. Prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Br J Urol
1988;67(1):32.
[50]. Badalament RA, O'Toole RV, Kenworthy P, et al. Prognostic factors in
patien ts with primary transitional cell cancer of the upper urinary tract. J Urol
1990;144(4):859.
[51]. Gittes RF ‐ Management of transitional cell carcinoma of the upper tract: case
for conservative local excision. Urol Clin North Am 1980;7(3):559.
[52]. El Fettouh HA, Rassweiller JJ, Schulze M et al. – Laparoscopic radical
nephroureterectomy: Results of an international multicenter study. Eur Urol
2002; 42:447 ‐452.

Bibliografie

117 [53]. Jabbour ME, Desgrandchamps F, Cazin S, et al. ‐ Percutaneous management of
grade II up per urinary tract transitional cell carcinoma: the long ‐term outcome.
J Urol 2000;163(4):1105.
[54]. Kwak C, Lee SE, Jeong IG, Ku JH. Adjuvant systemic chemotherapy in the
treatment of patients with invasive transitional cell carcinoma of the upper
urina ry tract. Urology 2006; 68:53 –7.
[55]. Patel A, Fuchs GJ ‐ New techniques for the administration of topical adjuvant
therapy after endoscopic ablation of upper urinary tract transitional cell
carcinoma. J Urol 1998; 159(1):71.
[56]. Lerner SE, Blute ML, Richardson RL, et al. ‐ Platinum based chemotherapy for
advanced transitional cell cancer of the upper urinary tract. Mayo Clin Proc
1996; 71(10):945.
[57]. Redman BG, Smith DC, Flaherty L, et al. ‐ Phase II trial of paclitaxel and
carboplatinum in the t reatment of advanced urothelial carcinoma. J Clin Oncol
1998; 16(5):1844.
[58]. Nocks BN, Heney NM, Dally JJ, et al. ‐ Transitional cell carcinoma of the
renal pelvis. Urology 1982;19(5):472.
[59]. Cozad SC, Smalley SR, Austenfeld M, et al. ‐ Transitiona l cell carcinoma of
the renal pelvis or ureter: patterns of failure. Urology 1995; 46(6):796.