Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României EARAR KAMEL Protetică dentară : protezarea fixă : principii actuale de evaluare și tratament /… [307175]

Licență

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României EARAR KAMEL Protetică dentară : protezarea fixă : principii actuale de evaluare și tratament /… [307175]

Byadmin ianuarie 1, 2024

PROTETICĂ DENTARĂ.

PROTEZAREA FIXĂ.

[anonimizat], 2017

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României

EARAR KAMEL
    Protetică dentară : protezarea fixă : principii actuale de evaluare
și tratament / [anonimizat]. – Iași : Editura Gr. T. Popa, 2017
    Conține bibliografie
    ISBN 978-606-544-424-9

I. Cerghizan, Diana

616. 31

Referenți științifici:

Prof. univ. dr. Norina Consuela Forna

Universitatea de Medicină și Farmacie Iași

Prof. univ. dr. Sorin Popșor

Universitatea de Medicină și Farmacie Tg. Mureș

Coperta: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină și Farmacie Iași

Str. Universității nr. 16

Editura „Gr. T. Popa”[anonimizat] „Gr. T. Popa" Iași. Nici o [anonimizat], [anonimizat] a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universității de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa" Iași
str. Universității nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

Cuprins

PREFAȚĂ 5

CAPITOLUL 1.

ISTORICUL PUNTILOR DENTARE 7

[anonimizat] 2

DEFINIȚIE, TERMINOLOGIE, ETIOLOGIE, [anonimizat], EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII ALE

EDENTATIEI PARTIAL REDUSE 17

Kamel Earar

CAPITOLUL 3.

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN PUNTILE DENTARE 51

[anonimizat] 4

TIPURI DE PUNȚI DENTARE. ELEMENTELE COMPONENTE

ALE PUNȚILOR DENTARE 77

[anonimizat] 5

BIOMATERIALE UTILIZATE LA REALIZAREA
PUNTILOR DENTARE 149

Kamel Earar

CAPITOLUL6

EXAMENE CLINICE ȘI PARACLINICE REALIZATE ÎN TERAPIA

PRIN PUNȚI DENTARE 173

Kamel Earar

CAPITOLUL7

ALGORITMUL CLINIC AL TERAPIEI CU PUNȚI DENTARE 241

[anonimizat]8

VARIANTE TERAPEUTICE ÎN EDENTAȚIA PARTIALĂ REDUSA 303

[anonimizat] 9

PUNTILE PE IMPLANTE 371

[anonimizat] 391

PREFAȚĂ

Prezenta publicație este destinată studenților anilor III și IV din cadrul Facultății de Medicină Dentară în vederea însușirii principiilor de tratament ce guvernează protezarea fixă contemporană.

Pe parcursul celor 9 capitole, [anonimizat], [anonimizat], o [anonimizat], precum și în elaborarea variantelor de tratament.

[anonimizat], pentru alegerea tipului de punte în accord cu aspectele de specificitate și individualitate a [anonimizat]-și reamintească anumite noțunii din practica curentă.

Capitolul I

ISTORICUL PUNȚILOR DENTARE

Preocuparea de înlocuire a [anonimizat] a [anonimizat] s-au realizat. Încă din antichitate s-au conturat primele tehnici de înlocuire a dinților absenți, cercetările derulate în acest sens oferă date concludente despre materialele și metodele destinate confecționării și fixării protezelor dentare.

Istoria protezelor parțiale fixe se regăsește adânc în negura timpului, acestea parcurgând un traseu evolutiv în funcție de gradul de tehnicitate al epocii. Aspecte importante legate de începuturile imobilizărilor în protetica dentară sunt identificate în 1914 de Hermann Junker, care descoperea într-un mormânt la Ghizeh (aproximativ 2500 înainte de Hristos) doua structuri dentare, reprezentate de doi molari solidarizați între ei cu sârmă din aur, aspect ce materializează practic imobilizarea unui dinte mobil prin ligaturarea de un dinte cu o implantare mult mai bună (Fig. 1).

Piese asemănătoare, ancorate în același registru al imobilizărilor, au fost descoperite de S. Farid în 1952 în mormintele de la El-Qatta, nord-vest de Cairo. Una dintre aceste piese cuprindea un canin superior cu o ligatură de sârmă sub formă de buclă spre distal ce avea atașat un premolar ca extensie distal, în timp ce o alta piesă cuprindea incisivi, unul central, altul lateral, solidarizat cu sârmă din Ag ce trece prin tuneluri forate în dinte (Fig. 2). (1)

Fig. 1. Molarii descoperiți în mormântul de la Ghizeh

Fig. 2. Piesele fixe descoperite în mormintele de la El-Qatta

Este cunoscut faptul că în America precolumbiană populația Maya practica tehnica incrustațiilor în dinți a unor pietre semiprețioase, practică care a influiențat estetica dento-facială de mai târziu. Atât tehnica în sine, cât și durabilitatea în timp a acestor tipuri de incrustații ridică probleme interesante privind "cimenturile" de fixare utilizate la acea vreme. Incașii practicau incrustații de aur de diferite forme ca semne de distincție ale căpeteniilor. (1)

Fig. 3. Incrustații dentare cu pietre semiprețioase la populația Maya

Etruscii erau recunoscuți ca aurari pricepuți. Punțile dentare aveau obiective de ordin estetic și fonetic, tehnici preluate mai târziu de către romani. (1)

În imperiul islamic, în sec. VII-XII, este consemnat faptul că dinții extrași erau ligaturați cu sarma din Ag, Au și fixați de dinții limitrofi breșelor edentate. dinții absenți erau realizați din os bovin, fildeș, dinți umani ori dinți proveniți de la diferite animale (Abu Quisim). În contextul în care tehnicile de amprentare nu erau cunoscute, diferitele tipuri de proteze se sculptau în fildeș, lemn, dentină de hipopotam. (1)

Cea mai veche lucrare dentară a fost descoperită în Egipt (mijlocul celui de al III-lea mileniu îHr) și era reprezentată de ligatură de sârmă de aur pentru imobilizarea dinților mobili.

Mijloacele de fixare ale dinților artificiali erau reprezentate de: fire de păr de cal sau mătase, fibre de plante sau sârmă de argint sau aur pe care le treceau prin tunele săpate în dinții artificiali și ale căror capete le răsuceau în jurul a 2 – 4 dinți ;

Fig. 4. Ligatură de sârmă de aur pentru imobilizarea dinților mobili.

Inițial, înlocuirea dinților urma să satisfacă exigențele estetice și fizionomia, îmbunătățirea funcției masticatorii s-a impus mult mai târziu, simultan cu evoluția metodelor de ancorare a dinților artificiali de cei naturali.

În Evul Mediu nu se remarcă progrese notabile în domeniul protezării dentare

Dinții artificiali care s-au utilizat pentru confecționarea protezelor în această perioadă au fost:

– dinți din oase bovine (care erau însă poroși și se alterau rapid în mediul bucal)

– dinți de bovine, cai și alte mamifere (erau mai rezistenți în mediul bucal însă și acești dinți din cauza mărimii trebuiau șlefuiți, ajungându-se la stratul de dentină mai puțin rezistent)

– dinți din fildeș (dar din cauza porozității fildeșul devenea urât mirositor, iar rezistența mecanică era redusă)

– dinți de hipopotam, erau mai rezistenți decât cei menționați mai sus.

În sec al XVIII protezele dentare erau realizate din fildeș (fildeșul provenea de la elefanțI, hipopotami).

Dinții folosiți ”Waterloo teeth” (provin din cimitire sau de la soldații de pe câmpurile de luptă) erau introduși în baza protezei

J. Gardette a realizat prima proteză totală menținută prin adeziuni și succiune,

Din 1825 dinții din porțelan încep să fie fabricați pe scară largă.

Fig. 5. Protezări din fildeș

Baza protezelor se confecționa din os prin sculptură, din cositor (erau prea grele), aliaje nenobile (1865, la Londra A Blandy) pe care il turna în tipare din ghips, macheta fiind realizată din ceară. Acest aliaj coroda în cavitatea orală.

În ultimele decenii, asistăm la implementarea unor noi tehnologii în stomatologie, tehnologii care au devenit posibile datorită apariției a noi materiale cu calități performante.

Utilizarea curentă a acestor materiale dentare a fost principalul factor care a imprimat o creștere calitativă rezultatelor tratamentelor stomatologice.

Trecutul medicinii dentare coincide cu primele marturii paleontologice. Preocupările oamenilor pentru modificarea unor aspecte în sfera aparatului dento – maxilar datează de milenii. De la începuturile istoriei omenirii până în Evul Mediu primele civilizații ne lasă moștenire o serie de relicve prețioase în acest sens.

Un singur exemplu este relevant: în 1862, Gaillardot, citat de Baume, a descoperit în Sidonul vechi, de pe teritoriul Libanului, într-o catacombă din secolul 4 i. Hr., o adevărată nu se scrie din start abrevierea ci după ce primul cuvânt este scris normal în întregime și în paranteză se scrie abrevierea RPF în care intermediarii erau un incisiv central și unul lateral, ambii fiind ligaturați cu sârmă de dinții vecini, considerați stâlpi de punte.

Deși în perioada renașterii nu se remarcă progrese deosebite în domeniul protezării dentare, cunoștințele din sfera anatomiei, fiziologiei și fiziopatologiei, primesc deja un contur științific.

Toata această lungă perioadă istorică, din antichitate până în secolul XVIII. poate fi denumită ca perioada empirică a tratamentelor dentare restaurative. Urmează apoi o perioadă tehnicistă, care se caracterizeaza prin îmbunătățirea meșteșugului prin apariția materialelor de amprentare, a dinților de portelan dentar și a primelor proteze dentare. Secolul XIX. pe drept a fost considerat perioada rațională a stomatologiei ortopedice, prin introducerea amprentei funcționale, al articulatorului și sunt studiate mecanismele ocluziei.

Nu poate fi apreciat corect nivelul actual al reabilitărilor orale, fără o succintă trecere în revistă a evoluției de-a lungul timpurilor a acestei ramuri a medicinii, care s-a numit: chirurgia dentară, stomatologie iar azi se cheama medicină dentară. Drumul parcurs de la începuturile istoriei până în vremurile noastre a fost influențat de evoluția științifică și culturală continuă a omenirii ajunsă în pragul unui nou mileniu.

Odată cu progresul științific ce au pus la dispoziția oamenilor materiale și mijloace tehnice moderne în continuă perfecționare pentru confecționarea protezelor dentare se remarca rezolvarea nu doar a efectului estetic ca până atunci ci și problematica masticatorie care devine parte importantă. (1)

Noi orizonturi se deschid în realizarea protezelor parțiale fixe prin dezvoltarea aparaturii și evolutiei tehnologice, dar și a materialelor noi apărute în decursul anilor.

Astfel, între anii 1686-1761 se realizează primul tur manual dentar ce permitea intervenții mecanice pe țesuturi dure dentare, de către P. Fauchard, descoperire cu profunde implicații în practica medicala dentară a acelor vremuri, materializându-se într-un precursor al aparaturii de mai tarziu.

Anul 1711 se leagă de apariția primele modele și machete din ceară, în anul 1728-este realizat primul dinte cu pivot (Fauchard); alternativa lui Bourdet (dispozitiv sub formă de șurub) și a lui Maggiolo.

Alte date deosebit de importante pentru evoluția punților dentare, contribuind în mod decisiv la revoluționarea practicii stomatologice a acelor vremuri, reprezentând reale puncte de plecare pentru tehnicile și tehnologiile actuale sunt după cum urmează:

1746-Prima capă din Au (Monton), idee reluata de Morrison (1870) ;

1756-Primele amprente luate cu ceruri; Primele modele din gips (Philipp Paff) ;

1834-Prima plăcuță de protecție radiculară ce prevenea fractura rădăcinii (C. J. Lindeser) ;

1869-Prima coroană de înveliș metalic din două bucăți, inel și capac ocluzal solidarizate prin lipire;

1871-Primul tur dentar de picior;

1874-Primul tur dentar electric. Comanda fiind la picior, rămâneau libere mâinile;

1884-Prima coroană integral ceramică, prefabricată ce avea adaptat un dispozitiv radicular din Pt și Ir (M. L. Logan) ; Coroana de substituție;

1869-Lansarea punților pe incrustații (B. J. Bing) ;

1888-Prima coroană parțială (N. J. Bennett) perfecționată de P. J. Carmichael (1900) ;

1904-1907-Lansarea și perfecționarea instalațiilor de turnare a aliajelor (A. Ollendorf și W. H. Taggart) ;

1928-Brevet pentru polimerizarea acrilatului, patentul firmei Bauer-Kulzer pentru produsul acrilic Paladon;

1936-Arderea ceramicii pe folie de platină și ulterior în vid. (1)

Istoria modernă a protezelor parțiale fixe este influențată de progrese remarcabile realizate de științele exacte datorită cărora au apărut aparaturi și tehnici noi: instalații complexe de turnare, pe bază de curenți de înaltă și/sau medie frecvență, materiale perfecționate de amprentare, de model, machetare și ambalare.

Competiția dintre două materiale de placare a scheletului metalic a influențat progresul în domeniul protezelor parțiale fixe după 1945. Punerea la punct a ceramicii cu temperatură scazută de sinterizare (Weinstein 1958), ce a permis realizarea restaurării metalo-ceramice pe metale nobile și, din 1970, pe aliaje nenobile, marcheaza debutul erei moderne al tehnicilor metalo-ceramice. Sistemul Golden-Gate (mase ceramice hidrotermale) reprezintă un succes din punct de vedere al temperaturii scăzute de sinterizare și a unui modul de elasticitate corespunzator aliajului din care se confecționeaza componenta metalică. (1)

Apar și sistemele integral ceramice, iar majoritatea studiilor considera că în mileniul III ponderea metalului și a aliajului va scădea din tehnica protezelor parțiale fixe. Prin introducerea informaticii, a computerizarii la sfârșitul mileniului trecut s-au putut astfel realiza proteze parțiale fixe cu ajutorul computerului care preia amprenta optoelectronică. (1)

Sintetizarea datelor de istorie a protezelor partiale fixe aduce în observație descoperirea unui nou tip de agregare (cum este cea adezivă).

De remarcat este faptul că a trebuit ca să treacă un secol pentru acesta și pentru materializarea ideii de înlocuire a amprentei tradiționale cu cea optoelectronică, două secole. (1)

Protetica fixă va câștiga în viitor mult teren în dauna celei mobile, datorita extinderii implantologiei orale, ce permite inserarea unor dinți stâlpi acolo unde aceștia lipsesc cu prognostic favorabil dovedit, grație acceptării implantului de către țesutul osos. (1)

Apariția amprentei este legată de utilizarea cerii pentru înregistrarea unui câmp edentat total de către Mathias Purmann (1711). Câțiva ani mai târziu (1728) Pierre Fauchard a definit pentru prima oară principalele proprietăți ale unui material de amprentă. După ce în 1756 Philipp Pfaff ameliorează tehnicile de utilizare a cerurilor de amprentă, urmează un secol fără progrese remarcabile.

Apropiindu-ne mai mult de protetica fixă, unul dintre pașii mari realizați pe acest tărâm a fost lansarea compound-ului de către Charles Stent (1856) și ulterior de către Robert Kerr (1895) care au oferit o alternativă pentru ceruri.

Alphons Poller a obținut în 1925 un produs pe bază de agar-agar – Negocoll, iar Sears (1937) l-a folosit în amprentarea unui câmp protetic pentru elaborarea unei proteze fixe.

După 1940 Wilding folosește alginatele ca materiale de amprentă iar după cel de-al doilea război mondial apar tehnici și materiale de amprentă mult mai complexe din punct de vedere chimic, cu proprietăți net superioare celor existente anterior. Apariția elastomerilor de sinteză se datorează progreselor remarcabile ale chimiei polimerilor de sinteză.

Din punct de vedere chimic aceste materiale diferă de hidrocoloizi. Numele lor (elastomeri) care datează de prin anii ’50 provine din termenii elastic și (poli) mer. În ordine cronologică (1950–1990), elastomerii de sinteză s-au diversificat și dezvoltat mult în ultimii 40 de ani, devenind materiale de elecție în amprentarea din cadrul protezării fixe.

Materialele de amprentă existente în arsenalul terapeutic de astăzi a specialității permit o amprentare tridimensională a structurilor ce alcătuiesc câmpul protetic. Cu ajutorul lor a fost dezvoltat timp de un secol așa-zisul sistem de amprentare convențional, considerat azi clasic și/sau tradițional (27, 48).

Un concept absolut nou este reprezentat de amprenta optică (opto-electronică din cadrul sistemelor CAD/CAM), care utilizează proprietățile ondulatorii și fotonice ale luminii. În promovarea sistemului de amprentare opto-electronică, un rol decisive l-a avut Francois Duret (1972). În cadrul posibilităților de copiere sau redare tridimensională a unor obiecte (machete) amintim și dispozitivele mecanice și/sau mecano-electronice care utilizează dispozitive speciale – profilometre ce urmăresc în cursul „amprentării” suprafețele structurilor de „amprentat”. Aceste dispozitive nu pot fi utilizate în cavitatea bucală, ele copiază de obicei machetele unor proteze fixe în cadrul diferitelor instalații cum este de exemplu Celay (Mikrona Technologie A. G., Spreitenbach – Elveția).

Cu toate eforturile de perfecționare și de realizare a restaurărilor protetice fixe prin sisteme mecano- și opto-electronice, amprenta clasică chimico-manuală care face apel la diferite suporturi (linguri de amprentă) și materiale de amprentă deține și în prezent cea mai importantă pondere în realizarea protezelor fixe. Perspectivele dispariției acesteia nu aparțin viitorului apropiat.

În istoria reabilitărilor orale au avut loc evenimente notabile care au deschis orizonturi noi acestui domeniu important a medicinii dentare. Enumerarea de mai sus dorește însă să sugereze mai mult, dincolo de acumularea cantitativă a cunoștințelor de specialitate. Prof. Bratu definește această tendință continuă de căutare a calității în toate tehnicile de natură reabilitativă astfel: dacă ideea lui Pfaff a determinat nașterea stomatologiei tradiționale și apariția unei noi profesii – cea de tehnician dentar – care s-a desprins din dentistică, amprenta optoelectronică propusa de Duret a marcat nașterea stomatologiei viitorului și inceputul sfarsitului laboratoarelor tradiționale de tehnică dentară.

Sintetizănd datele de istorie a reabilitărilor orale trebuie sa remarcăm că pentru descoperirea unui nou tip de agregare (cum este de exemplu cea adezivă) a trebuit să treacă un secol de experiență clinică, iar pentru materializarea ideii de înlocuire a amprentei tradiționale cu cea optică, două secole.

Medicina dentară din secolul XXI va fi mult mai dinamică, față de vremurile istorice. Restaurările protetice speciale, datorita extinderii implantologiei orale, care permite inserarea cu siguranță științifică a unor stâlpi acolo unde ei sunt absenți, va promova o tehnică dentară mult mai sofisticată și specialiști de o exigentă instruire.

Capitolul II

DEFINIȚIE, TERMINOLOGIE, ETIOLOGIE, FORME CLINICE, SIMPTOMATOLOGIE,
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
ALE edentațiEI PARȚIAL REDUSE

Edentația se definește ca fiind absența unităților odonto-parodontale de pe arcadă. edentația parțială reprezintă o stare fiziopatologică a sistemului orofacial, caracterizată prin absența unui număr oarecare de dinți la nivelul unei arcade, până la rămânerea unuia singur

Indiferent de etiologia ei, de localizare la nivelul arcadei maxilare sau mandibulare, de topografie, întindere, edentația reprezintă o entitate patologică, care prin complicațiile ei și evoluție, provoacă dezechilibre grave ale sistemului stomatognat, care pot duce la instalarea unui sindrom disfuncțional.

Prima publicație legată de sistematizarea formelor clinice ale edentațiilor parțiale aparține lui Cummer, în 1921, iar până în ziua de astăzi au fost propuse circa 100 de astfel de sistematizări. Miza acestor eforturi este comunicarea profesională, dar mai ales valoarea diagnostică și terapeutică a unui sistem „universal” de clasificare. edentația parțială poate fi definită ca absența a unui dinte până la 15 dinți de pe arcada dento-alveolară. Absența dinților în diverse forme de edentație creează o multitudine de forme clinice ce pot fi de la 65. 000 până la 200. 000. Pentru clasificare s-a utilizat o diversitate de criterii. Conceptual, clasificările au fost grupate în mai multe categorii: anatomice, topografice, legate de capacitatea masticatorie pe care o asigură un anumit tip de proteză, fiziopatologice, biomecanice, mecanice și funcționale.

Caracteristicile ideale ale clasificarii edentației partiale

Să utilizeze o terminologie topografică unanim acceptată

Să țină cont de valoarea intrinsecă (morfologia coronară, rezistenta și integritatea dintelui posibilitățile de retenție pe care acesta le oferă) și extrinsecă (calitatea implantării dintelui, raportul coroană-radăcină, poziția topografică, abraziunea mobilitatea) a dinților prezenți

Să fie o clasificare simplă și ușor de reținut, să permită o vizualizare a cazului

Să nominalizeze dinții restanți

Astfel, clasificarea Friedman, Osborne, Cummer, Kennedy-Applegate, clasificarea Costa, utilizând fiecare câte un criteriu: funcțional, terapeutic, topografic. Friedman clasifică edentația raportându-se la criteriul funcțional: funcția pe care o îndeplinește în actul masticator segmentul edentat, și el descrie 3 clase: I-edentațiile care afectează incizia (zona anterioară a arcadei) ; II-edentații care afectează triturarea (breșe laterale) și clasa III-edentații care afectează și incizia și triturarea.

Clasificările și sistematizarile formelor clinice au la bază două criterii principale:

Clasificarea terapeutică a lui Osborne se referă la edentații ce se tratează cu aparate cu sprijin dento-parodontal, muco-osos și aparate cu sprijin mixt. Kennedy-Applegate, cea mai veche și răaspândită clasificare, recurge la topografia edentației, inițial 4 clase, însă existența unor breșe suplimentare a complicat această clasificare, adăugând modificările claselor de edentație, în final rezultând 6 clase.

Clasificarea lui Edward Kennedy (Fig. 1) :

clasificarea se face totdeauna numai după tratamentul preprotetic;

molarul 3 absent nu se ia în considerare în clasificare;

molarul 2 absent care nu necesită a fii înlocuit nu se ia în considerare;

breșele cele mai posterioare sunt cele care determină clasa de edentație; alte suprafețe edentate adiționale se numesc modificări, sau subclase ale clasei de bază.

cu excepția clasei a IV-a, fiecare clasă poate avea mai multe modificări.

întinderea spațiilor edentate nu se ia în considerare, ci numai numărul suprafețelor edentate.

Însă aceste clasificări aduc detalii doar despre topografia lor, nu și despre starea clinică a dintelui și a parodonțiului sau a suportului muco-osos. Având în vedere acest lucru, este util de adăugat la clasificarea Kennedy, subclasele Lejoyeux, în număr de 4, notate de la A la D, fiecare subclasă caracterizând simultan unitățile odonto-parodontale și suprafața de sprijin muco-periostică. Costa, a grupat formele clinice ale edentației totale în raport de aspectul câmpului protetic în: câmp protetic favorabil, câmp protetic mediu și câmp protetic nefavorabil (Fig. 2). Se mai utilizează o clasificare a câmpurilor protetice în funcție de calitatea mucoasei de acoperire, care poate fi: moale, dură sau medie. Aceste clasificări sunt utile pentru stabilirea diagnosticului, a prognosticului și a planului de tratament.

Fig. 1. Clasificarea lui E. Kennedy

Fig. 2 Clasificarea lui E. Costa

Clasificarea Siebert Este o clasificare utilă de fapt mai mult în tratamentul edentației parțiale prin proteze fixe, dar este aplicabilă și protezării mobilizabile.

Are trei tipuri de deformități ale crestei edentate, la care se adaugă situația normală (N)

Clasa I-a

Creastă edentată cu pierdere de substanță în sens vestibulo-oral, cu înălțime normală in sens apico-coronar

Clasa a II-a

Pierdere de substanță în înălțime la nivelul crestei, cu lățime normală;

Clasa a III-a

Pierdere de substanță la nivelul crestei edentate atât vertical, cât și în lățime.

Clasa a IV-a

Reprezintă configurația normală a crestei

Etiologia edentației parțial reduse este variată, influențând decisiv morfologia câmpului protetic, precum și indicii ce caracterizează suportul odonto-parodontal și muco-osos, constituind un punct de plecare pertinent pentru alegerea soluției terapeutice corecte, precum și în realizarea unei pregătiri specifice.

Sintetizând factorii cauzali, stând de cele mai multe ori sub semnul evoluției, putem vorbi de două categorii mari de factori, împărțite pe mai multe subgrupe:

A : factori determinanți

B : factori favorizanți

Incidența ridicată în rândul populației, explicată prin factorul civilizație – diversificarea alimentației, duce la creșterea incidenței cariilor și parodontopatiilor.

A : factori determinanți :

a) cauze congenitale (hipodonție, oligodonție, anodonție)

b) cauze aparente (incluzia dentară)

c) cauze dobândite (caria și complicațiile ei, parodontopatia marginală, extracția în scop ortodontic, tumori maxilare, boala de focar, nevralgia de trigemen, osteomielitele maxilare).

B : factori favorizanți :

1) factori genetici

2) factori de risc

3) factori socio-demografici și economici

Factorii implicați în etiologia edentației parțial reduse acționează în perioade diferite ale vieții și este strâns legată de cea a edentației parțiale reduse, fiind de obicei o complicație a acesteia din urmă (Fig. 4).

Câmpul protetic edentat parțial cuprinde în componența sa o multitudine de elemente aflate într-o strânsă interdependență morfologică, funcțională și clinică. Astfel, la nivelul câmpului protetic se descriu următoarele elemente, care vor fi studiate și analizate pentru o viitoare proteză parțial întinsă. Acestea sunt : unitățile odonto-parodontale, creasta edentată acoperită de mucoperiost și elementele morfologice periferice câmpului protetic, care vin în contact cu protezarea fixa (Fig. 5).

Fig. 3 Cauze congenitale ele edentației

Fig. 4 Cauze dobindite ale edentației

Fig. 5 Spatiu protetic potential

Examinarea superficială sau nerecunoașterea oricăruia dintre componentele sistemului în care va trebui să se integreze viitoarea restaurare protetica, va conduce la o evaluare eronată a cazului în complexitatea lui, și în consecință la elaborarea unui plan de tratament incorect, cu efecte nedorite în timp, principalii factori care contribuie la apariția edentației fiind: caria dentară și complicațiile ei, parodontopatia, traumatismele accidentale, osteomielita și tumorile oaselor maxilare, disfuncția ocluzală, boala de focar, neglijența sau indiferența pacientului față de tratamentul stomatologic și iatrogenia stomatologică. Factorii locali includ afecțiunile parodontale cronice, extracțiile laborioase, suprasolicitarea sau hiposolicitarea. Factorii generali sunt legati de vârstă, deficiențe nutritiv-metabolice și vasculo-circulatorii cu intense manifestări locale (Fig. 6).

Edentația parțial redusa reprezintă o entitate clinică frecvent întâlnită în practica stomatologică, caracterizată de un tablou clinic complex, cu disfuncții grave la nivel morfologic și funcțional. Tabloul clinic al edentației parțiale pare la prima vedere simplu de studiat. El se compune însă dintr-un complex de simptome obiective și subiective care afectează morfologia arcadelor dento-alveolare, inițiind dishomeostazii ale întregului sistem.

Fig. 6 Aspecte ale factorilor locali implicate în edentația redusa

2. Semne subiective

2. 1. Durerea

Durerea este frecvent întâlnită în edentație și are multiple cauze și manifestări. Se poate prezenta sub forma hiperesteziei alveolare – fenomen dureros produs pe baza modificărilor metabolice, biochimice ale organismului și apare la atingerea crestei edentate cu limba sau cu alimentele, cu baza protezei sau la palpare. Durerea atroce din nevralgia esențială de trigemen nu are un substrat organic. Calitatea, cauza și gravitatea, se stabilesc pe baza anamnezei, a unui examen clinic complet și a unor investigații suplimentare. Durerea fantomă întâlnită destul de des la pacienții edentați – apare o senzație dureroasă în zonele în care s-au efectuat tratamente de canal, rezecții apicale, sau extracții dentare.

Sindromul de bont dureros – o senzație dureroasă datorită dezvoltării unor mici “neurinoame” în cursul procesului de cicatrizare a fibrelor nervoase lezate prin extracția dentară.

Disfuncția sistemului stomatognat – apare în urma complicațiilor loco-regionale care au afectat echilibrul mecanic și biologic al sistemului stomatognat.

Poate debuta ca o tulburare a unui singur element (disfuncție parodontală, articulară, musculară), dar fiecare din aceste tulburări individuale vor antrena alte elemente sistemice.

2. 2. Insuficiența funcțională

Poate afecta una sau mai multe funcții ale sistemului stomatognat, în funcție de amploare și localizare, fiind una din principalele cauze ce constituie motivele de prezentare ale pacientului în cabinetul stomatologic.

Insuficiența funcției masticatorii

Masticația reprezintă procesul de prelucrare mecanică a alimentelor, de insalivare, proces finalizat în formarea bolului alimentar.

Tulburările masticatorii sunt factori predispozanți pentru producerea anomaliilor dento-maxilare prin: malpoziții, ectopii dentare, multiple carii dentare, solicitarea insuficientă a parodonțiului care favorizează apariția parodontopatiilor, reducerea suprafeței de contact ocluzal, limitarea mișcărilor masticatorii prin blocaje, absența unităților odontale, lezarea directă a mucoasei de pe maxilarul antagonist, de către dinți, determină senzația dureroasă care reduce și mai mult forța de contracție. Pierderea chiar a unui singur dinte poate avea un impact major asupra întregului aparat dento-maxilar perturbând toate funcțiile acestuia.

Dinții vecini și omologii dintelui pierdut migrează, și în timp, pot apărea disfuncționalități importante la nivelul articulației temporo-mandibulare, algii faciale și articulare și mobilitatea paradoxală a unor dinți situați la distanță de dintele pierdut datorită suprasolicitării întregii danturi (Fig. 7).

Fig. 7 Complicatii ale edentației partial reduse

Topografia și întinderea edentației influențează ciclul masticator, la fel și incizia în cazul edentației frontale, sau zdrobirea, triturarea alimentelor pentru edentațiile laterale. Numărul de suprafețe de masticație condiționează direct proporțional eficiența masticatorie, astfel încât, în edentația intercalată redusă unilaterală tulburările de masticație sunt discrete, devenind evidente în edentația bilaterală și devenind grave în edentația ambelor maxilare. Alți factori care modulează intensitatea insuficienței masticatorii, sunt obiceiurile alimentare: intensitatea forței masticatorii, triturarea, deglutiția incorectă, solicitarea mai mult sau mai puțin a țesuturilor sistemului oro-facial, astfel încât eficiența masticatorie și tulburările de masticație sunt incorect realizate și suportate de organism într-o edentație parțial întinsă.

Insuficiența funcției fizionomice

Depinde de numărul dinților lipsă și de localizarea spațiului gol rămas. Din aceste considerente, pierderea dinților din zona frontală (incisivi, canini) dar și a premolarilor, poate fi apreciată vizual, în timpul vorbirii și al zâmbetului. Este forma de edentație cea mai deranjantă din punct de vedere psihologic pentru pacient, deoarece denaturează fizionomia și îl poate supune unui stres continuu prin diverse gesturi sau ticuri de ascundere ale defectului.

Fig. 8 Aspecte ale tulburarilor fizionomice

Disfuncția fizionomică apare atunci când există modificări localizate la nivelul dinților frontali, ce antrenează o alterare a armoniei dento-dentare, dento-alveolare și dento-faciale, având consecințe negative asupra propriei imagini, ca și a celei percepute de anturaj (Fig. 8).

Există pacienți care acuză deficient de ordin fizionomic în legatură cu lipsa unui dinte, în timp ce alții nu le amintesc nici în situațiile de edentație parțial întinsă sau subtotală.

În cazul existenței unei edentații, impactul psihologic asupra pacientului este mare. De regulă, orice tip de edentație, frontală, laterală, uni sau pluri dentară, are un impact psihologic asupra pacientului. edentația în zona frontală, face vizibilă dizarmonia gnato-facială care se manifestă ca o suferință acută a subiectului.

Atât timp cât anturajul tolerează infirmitatea pacientului, acesta suportă mai usor lipsa dinților. La fel și gradul de cultură diferit, influențează nivelul conștientizării defectelor fizice ale pacientului. edentațiile parțiale întinse pot modifica fizionomia feței prin asimetrii faciale cauzate de înfundarea obrajilor, modificări ale etajului inferior, afectând astfel starea psihică a subiectului. Totodată, exigențele estetice ale pacientului sunt modelate de structura personalității și de statusul social al acestuia.

Insuficiența funcției fonetice

Funcția fonetică este și ea compromisă, dinții frontali reprezentând locul de articulare pasivă pentru unele consoane, cu participarea concomitentă a buzelor sau limbii. Controlul articulației fonetice se face în principal prin mecanismul de feed-back auditiv: sunetul produs este recaptat la nivelul urechii interne, de unde pornesc impulsuri pentru corectarea și modelarea articulării fonetice. Absența dinților produce modificări fonetice atât prin tulburarea articulării dentalelor cât și prin modificarea plajelor de sensibilitate localizate pe arcada și bolta palatină, la care se adaugă modificarea rezonatorului bucal. Tulburarea fonetică secundară edentației frontale este însoțită frecvent și de proiecție de salivă în cursul exercitării funcției fonetice. edentațiile laterale reduse induc rareori tulburări de fonație, în timp ce edentațiile laterale întinse induc insuficiența funcției prin modificarea rezonatorului bucal, neputând fi compensate decât prin protezare corectă.

Insuficiența funcției de deglutiție

La pacienții edentați, deglutiția este afectată – înghițire anormală, incorectă, diminuă numărul de papile gustative de pe mucoase și depinde de numărul și localizarea contactelor ocluzale pierdute. edentația parțial întinsă induce o instabilitate accentuată a mandibulei față de craniu, determinând eforturi suplimentare în realizarea deglutiției. Datorită presiunilor pe care limba le efectuează în deglutiție, ea va fi comprimată și asupra arcadelor dento-alveolare restante și asupra breșelor. La nivelul breșelor, prin relaxare, limba va pătrunde, ocupând spațiul respectiv. Vidul realizat în timpul deglutiției determină și prolabarea mucoasei jugale în breșa edentată, care se poate datora unor ticuri de succiune.

3. Semne obiective

3.1. Semnele faciale, tulburările morfologiei faciale sunt mai importante și mai vizibile cu cât edentația este mai întinsă, și diferă de la caz la caz, de la tipul de edentație și localizarea ei. Se modifică totodată și indicele facial, anumite distanțe, proporții și unghiuri.

Ex: edentația grupului frontal mandibular poate induce accentuarea treptei labiale, edentația maxilară frontală determină înfundarea buzei superioare cu inversarea treptei labiale.

Modificarea arhitecturii faciale determină și modificarea relațiilor mandibulo-craniene, cu afectarea profilului facial și a simetriei faciale.

Fig. 9 Aspecte ale modificărilor faciale

Modificări faciale apar în edentațiile orale, înainte și după protezare observându-se diferențe majore, atât timp cât protezarea a fost făcută corect. În cazul edentațiilor parțial întinse interesează în ansamblu faciesul pacientului. Mentonul se apropie de vârful nasului-așa numitul profil de “pasăre de pradă”, obrajii și buzele se învaginează producând diminuarea roșului buzelor – buze subțiri, destinderea arcului lui Cupidon, se adâncesc șanțurile periorale și paracomisural apar două șanțuri verticale.

În general, morfologia facială se modifică în funcție de localizarea edentației întinse, putând apărea asimetrii faciale induse de malpoziții mandibulare datorită lipsei contactelor interdentare pe partea edentației, sau micșorarea etajului inferior al feței. Astfel, orice modificare dimensională a etajului inferior este patognomonică pentru malrelațiile mandibulo-craniene, impunându-se folosirea unor metode multiple, cât mai exacte, de măsurare a acestuia: metoda Leonardo da Vinci, Leonardo da Vinci modificată, metoda Boianov, Boianov modificată, metoda Willis care utilizează ocluzometrul Willis, metoda “compasului de aur Appenrodt”, metoda planului Frankfurt. Valorile obținute ajută la restabilirea etajului inferior. Un loc important în aprecierea obiectivă a dimensiunilor etajelor feței și a proporțiilor feței, îl are “proporția de aur” de către Leonardo da Vinci, astfel că, din punct de vedere al esteticii dento-faciale, secțiunea de aur devine proprie noțiunii de “frumos”. La pacientul edentat, diminuarea dimensiunii verticală de ocluzie poate fi determinată de: prăbușirea ocluziei, abrazie generalizată aflată într-un stadiu avansat, sau insuficienta dezvoltare a arcadei dento-alveolare, sau a osului mandibular.

3.2. Semne intraorale: spațiul protetic potențial, bolta palatină, mucoasa de acoperire, modificări parodontale, zonele funcționale.

Spațiul protetic potențial-consecutiv extracției, suferă modificări afectând mai mulți parametri: înălțimea, în plan vertical, amplitudinea, în plan sagital, lățimea, în plan frontal. Ca modificări, înălțimea spațiului protetic potențial poate fi mărită sau micșorată.

Amplitudinea: a) mărită prin migrări sau versii ale dinților limitrofi edentației către dinții vecini, modificări de volum ale substructurilor odontale prin preparare sau distrucție coronară.

b) micșorată prin modificări de volum ale dinților limitrofi prin obturații debordante sau tratamente protetice incorect realizate.

Lățimea: se trasează 2 planuri imaginare, tangente la fețele vestibulare și orale ale dinților limitrofi, sau prin tangentele la versanții vestibulari și orali ai crestei edentate.

Creasta edentată reprezintă osul alveolar restant în urma extracțiilor, delimitând spațiul potențial. Caracteristici: amplitudine, lățime, înălțime, muchie, profil, bază, versanți, formă pe secțiune, orientare. Amplitudinea crestei, similară cu cea a spațiului protetic potențial, poate fi mărită sau micșorată în funcție de migrările și morfologia dinților limitrofi. Lățimea și înălțimea pot fi modificate prin procese de resorbție, atrofie, exostoze, sau a diverselor procese patologice (formațiuni tumorale). Muchia crestei are aspecte variate: ascuțită, rotunjită, convexă, concavă, sau poate deveni doar o suprafată în resorbțiile accentuate. Profilul poate fi regulat sau neregulat, în cazul extracțiilor fără regularizare a suportului osos, incomodând protezarea prin apariția leziunilor de decubit ale mucoasei ce este comprimată între baza șeii și suprafața neregulată a crestei. În mod normal, forma pe secțiune este de triunghi cu baza spre osul maxilar sau mandibular, însă poate fi și trapezoidală.

Bolta palatină : perete osos format din apofizele palatine ale maxilarului și lamele orizontale ale oaselor palatine-desparte cavitatea bucală de fosele nazale. Poate avea formă de semielipsă, trapez, formă de U, iar forma pe secțiune variază de la ogivală sau arcadă gotică, cupolă. Elemente prezente la nivelul bolții palatine: gaura retroincisivă, găurile palatine posterioare, spina nazală posterioară și sutura mediană. și ea și mucoasa de acoperire joacă un rol important și bine definit pentru protezarea edentațiilor, întrucât asigură suport și stabilitate, însă la subiecții edentați reziliența mucoasei se poate modifica datorită resorbției, atrofiei osului subiacent, apărând forme clinice variate de reziliență diferit nuanțată sau reziliență crescută-creasta balantă sau fibromatoza gingivală.

Atât maxilar cât și mandibular apar resorbție și atrofie marcate, provocând reziliență diferită de la o zonă la alta a arcadei-arcada mandibulară cu reziliență foarte mult crescută determină “creasta de cocoș”. La nivelul zonei funcționale de sprijin maxilare, mucoasa are reziliență diferită de la periferia câmpului protetic spre centrul bolții palatine. În cazul acestor situații se recurge la corecție chirurgicală deoarece constucția unui aparat gantoprotetic pe un astfel de câmp este compromisă din start, prin lipsa condițiilor de stabilitate optimă.

Modificări parodontale: vizează structura parodontală a unităților masticatorii restante. Limita superioară a gingiei marginale delimitează extremitatea apicală a coroanei clinice. În cadrul diferitelor afecțiuni parodontale apare migrarea gingiei marginale către apical, generând aspectul de recesiune gingivală. În funcție de integritatea parodonțiului marginal, se pot distinge diferite grade de afectare. Se vor lua în calcul lățimea gingiei atașate, ligamentul parodontal, vitalitatea dentară, leziunile periapicale, ocluzia dentară. Într-o arcadă întreruptă prin edentație, sarcinile nu mai sunt repartizate pe întreaga arcadă, fiind suportate de dinții restanți. Există numeroase metode de apreciere al indexului de competență biomecanică a dinților care se bazează pe diferite criterii: forța maximă de solicitare suportată (Beliard), coeficienții de masticație (Duchange, Leriche, Agapov), suprafețele de inserție parodontală (Ante, Watt, Jepsen). Acești indici sunt valabili în cazul unui dinte indemn, care are o implantare parodontală normală, cu o ocluzie echilibrată. Substructurile odonto-parodontale sunt însoțite de o patologie variată, ce le afectează coeficientul de rezistență biomecanică. Astfel, indicele de competență biomecanică este influențat de: vitalitatea dentară, ocluzia dentară, morfologia dentară, leziunile odonto-parodontale, periapicale și leziuni parodontale marginale. Toate aceste aspecte trebuie analizate și investigate cât mai precis, în scopul evaluării cât mai corecte a rezistenței reale a dinților suport.

Zonele funcționale: pot fi împarțite didactic în: zone funcționale de sprijin, zone funcționale periferice de succiune și zona spatiului protetic. Zonele funcționale de sprijin preiua forțele masticatorii transmise prin baza protezelor, fiind formate din substratul osos acoperit de mucoasa fixă, bolta palatină și tuberozitățile maxilarelor. Zona de succiune este formată din mucoasa pasiv-mobilă și mucoasa mobilă, care se aplică pe fața externă a protezei în vecinătatea marginilor, în timp ce zona spațiului protetic este formată din elemente anatomice din vecinătatea viitoarei proteze totale: buze, mucoasa jugală, mucoasa labială, mușchii masticatori, palatul moale.

Examenul clinic urmăreste valoarea lor protetică și aspectul anatomic: forma crestei edentate, simetria, muchia crestei, versanții, fibromucoasa de acoperire, mucoasa mobilă, pasiv-mobilă, mușchii orofaciali, bolta palatină. Caracteristică pentru edentația parțial întinsă sau subtotală este existența zonelor periferice funcționale ce trebuie analizate cu atenție în vederea înregistrării exacte ai parametrilor dimensionali și calitativi. În sfera edentațiilor parțial întinse ce presupune persistența unui număr variabil de unități odonto-parodontale, se pot decela numai o parte din aceste zone, în funcție de topografia edentației. Zona funcționala periferică maxilară este situată la periferia câmpului protetic intervenind în menținerea aparatului în timpul exercitării funcțiilor.

Arcada maxilară se împarte în mai multe zone: zona retrozigomatică sau punga lui Eisenring (pentru evidențierea acestei zone, pacientul mișcă mandibula spre partea examinată), zona vestibulară laterală (importantă din punct de vedere fonetic), în continuarea pungii lui Eisenring, zona vestibulară frontală (importantă din punct de vedere fizionomic și de obicei este simetrică dreapta-stânga, de o parte și de alta a frenului buzei superioare), unică, plasată median, zona funcțională distală sau zona Ah (face trecerea de la mucoasa palatului dur la palatul moale).

Zona funcțională periferică mandibulară cuprinde atât zonele periferice mandibulare vestibulare cât și zonele funcționale periferice linguale, incluzând și zona tuberculilor piriformi. Arcada mandibulară se împarte în : zona tuberculului piriform (mucoasa acoperitoare are o reziliență bună, groasă, fibroasă, permițând și închiderea marginală distală), punga lui Fisch sau zona vestibulară laterală, zona vestibulară frontală, zona retro-linguală sau nișa lui Ney și Bowen, zona linguală laterală (profunzimea este maximă în zona premolarilor, unde uneori pot apare formațiuni numite torus mandibular care necesită corecție chirurgicală, asemeni maxilarului) și zona linguală centrală, sau zona Schlack și Schreinemakers (întâlnim de o parte și de alta a frenului lingual două pungi parafrenulare ale lui Ackermann și apofizele genii). Se analizează toți parametri funcționali, de la amplitudine, lățime, limitele fiecărei zone, anterioară, posterioară, internă și externă, mucoasa acoperitoare, mușchii mobilizați în deglutiție, apelând, când este necesar la manoperele chirurgicale pentru crearea unui suport muco-osos și dento-parodontal optim pentru protezare.

Constatarea clinică, respectiv paraclinică, a modificărilor ireversibile la nivelul sistemului stomatognat, cu răsunet la nivel local, loco-regional și general, semnifică apariția complicațiilor în aceste compartimente. Complicații care implică reabilitarea complexă cu restabilirea homeostaziei. Ca o consecință a intensificării efortului pentru supleerea insuficienței funcționale consecutivă edentației, apar la nivelul suportului dentar abrazia și malpoziții dentare secundare postextracționale.

În urma apariției malpozițiilor, dinții limitrofi spațiului edentat expun pentru contactul cu antagoniștii alte suprafețe decât cele normale, punctul de contact cu dinții vecini este desființat, deci se va înregistra o perturbare a rapoartelor ocluzale statice și dinamice.

Clinic, migrările orizontale cunosc două forme:

migrare prin basculare (înclinație) – coroana dintelui este înclinată spre edentație iar rădăcina în direcție opusă;

migrarea prin translație axială – coroana și rădăcina dintelui se deplasează în totalitate în același sens, noul ax de implantare fiind sensibil paralel cu cel inițial.

Viteza și amplitudinea migrărilor este mult mai mare la maxilar, datorită structurii spongioase a osului, care opune o rezistență mai mică tendinței de deplasare. Înclinările de peste 30grade duc la pierderea valorii protetice a acestor dinți, deoarece spre partea în care s-a făcut înclinarea se exercită presiuni asupra alveolei și nu tracțiuni prin fibrele parodontale.

Deci, cauza migrărilor orizontale nu poate fi altfel explicată decât prin lipsa de rezintență a dinților la forțele orizontale tangente arcadelor, ca urmare a pierderii punctelor de contact interdentare în zona edentației. Astfel că dintele ajunge să fie izolat, iar solicitările ocluzale funcționale, care pînă acum puteau fi tolerate, ajung să aibă efect patologic asupra impalntării dintelui, creând o traumă primară.

Rotațiile, care sunt tot deplasări orizontale, pun probleme privind plasarea croșetului și impun de multe ori acoperirea dintelui respectiv cu microproteze. Lingualizările pot face dificilă sau imposibilă inserția protezei parțiale, mai ales a barelor linguale, iar vestibularizările creează zone de retenție exegerate, pentru croșete, sau chiar împiedică inserția protezei, croșetele neputând să treacă de aceste zone retentive fără intervenții proprotetice.

Migrările verticale, din punct de vedere morfo-clinic se manifestă sub două aspecte:

egresiunea – migrarea verticală a dintelui împreună cu procesul alveolar, fără a se modifica raportul anatomic coroană-rădăcină; complicația importantă este că dintele egresat poate ocupa în întregime spațiul edentat, dinții migrați vertical venind în contact cu mucoas crestei antagoniste. În aceste situații, tratamentul protetic a întârziat prea mult și nu mai poate fi realizat fără extracția dinților migrați și chiar remodelarea chirurgicală. Egresiunea se poate datora și unei activități exagerate a centrului osteogenic parodontal, lipsit de stimuli inhibitori ocluzali.

extruzia – migrarea verticală a dintelui fără proces alveolar, constând în expulzia dintelui din alveolă.

Ca urmare acestor modificări raportul coroană-rădăcină care normal este 1/3, se modifică în defavoarea rădăcinii, ajungând uneori la 3/1. În paralel, punctul de contact va fi desființat și sub acțiunea forțelor tangențiale ce rezultă prin descompunerea forțelor ocluzale. Consecința acestor complicații o reprezintă și deplasarea spre apical a punctului de contact și poziționarea lui radiculară, cu transformarea contactului punctiform în unul de suprafață.

Fig. 10 Aspecte ale migrarilor dentare în plan vertical

Amploarea acestor modificări variază în funcție de următorii factori: vârsta pacientului, momentul extracției, strctura osului alveolar, malpozițiile primare, contactele statice și dinamice între dinții antagoniști, starea de troficitate generală a întregului organism (Fig. 9).

Evaluarea clinică relevă denivelarea planului de ocluzie cu apariția contactelor premature și interferențelor care constituie obstacole ce se interpun pe traiectoria cinematicii mandibulare; acestea antrenează disfuncții la nivelul elementelor neuro-musculare și articulare temporo-mandibulare. Ocluzia dentară reprezintă “cheia întregii stomatologii”, având rolul de a stabiliza mandibula în pozițiile sale față de craniu, participând la realizarea unor funcții sistemice. Fețele ocluzale ale dinților participă la protecția reciprocă, jucând un rol important în asigurarea unei funcționalități optime la nivel parodontal, muscular, articular.

Orice denivelare a planului de ocluzie sau orice interferență ocluzală poate declanșa modificări patologice la nivelul elementelor sistemului stomatognat.

În special migrările verticale ale dinților au ca și consecință modificarea direcției de transmitere a forțelor masticatorii care solicită nefiziologic dinții stâlpi și dinții restanți, cu denivelarea planului de ocluzie ce antrenează apariția contactelor premature și interferențe propulsive și latero-pulsive active și/sau pasive care pot duce la denivelarea sau limitarea unor mișcări ale mandibulei și instalarea unei ocluzii de necesitate.

După unii autori, prin piederea dinților din zona laterală de sprijin, se poate produce o micșorare a dimensiunii vertical de ocluzie, cu o mărire a gradului de supraocluzie frontală, sau cu vestibularizarea dinților frontali superiori sau lingualizarea celor inferiori. În unele cazuri de edentații termino-terminale bimaxilare, din cauza unei abraziuni exagerate a dinților restanți, se ajunge la o ocluzie cap la cap.

Fig. 11 Complicații ale edentației

Întreruperea sau scurtarea arcadelor dentare modifică solicitările funcționale la care sunt supuse unitățile odonto-parodontale restante, cu implicații directe și asupra structurilor parodontale. Leriche considera că dintele își păstrează nealterată implantarea atâta timp cât se menține un echilibru între forțele care tind să-l deplaseze și forțele care acționează în sensul menținerii lui în alveolă. Aceste forțe sunt dependente de contracția musculară, consistența alimentelor și direcția de acțiune a forței asupra dintelui.

În condițiile edentației întinse netratate. Datorită masticației unilaterale sau segmentare, dinții restanți vor fi suprasolicitați și consecutiv scade rezistența parodonțiului.

Modificarea sau desființarea punctului de contact au un impact direct asupra stării de sănătate a papilei și, implicit a parodonțiului marginal și de susținere. Tot ca efect al solicitărilor mecanice prin preluarea sarcinilor de la nivelul dinților absenți, fibrele desmodontale cresc ca număr, devin mai groase, asigurând dintelui o mai bună implantare. și lamina dura a dinților stâlpi și manșonul epitelial al gingiei marginale suferă procese de adaptare la noile condiții dishomeostatice.

În stadiile de decompensare, produse în cazul unui mecanism local deficitar, protezări nereușite sau în cazul pacienților cu o stare generală tarată, se înregistrează un tablou evolutiv descendent, de decompensare și a sistemului odonto-parodontal: micșorarea spațiului periodontal (aspect evidențiat radiografic), predominența țesutului conjuntiv lax neorientat, subțierea fibrelor desmodontale și distrugerea lor, dintele devine mobil, lamina dura este subțiată, întreruptă, ulterior dispare. Clinic fenomenele de decompensare se traduc prin involuția papilei care poate merge până la atrofia completă, în locul ei apărând o depresiune sau o pungă gingivală, în care sunt retenționate resturi alimentare ce favorizează inflamația parodonțiului marginal. Acest rest de papilă interdentară, lipsit deseori și de stratul de cheratină, trebuie ferit de contactul cu proteza.

Astfel că suprasolicitarea parodontală va conduce la o parodontită de solicitare, prin epuizarea fazei de echilibru parodontal. Valorile crescute ale indicilor de evaluare a statusului parodontal, reflectă realitatea traumatizării directe ocluzale în cazul edentației parțiale întinse.

Indicele de sângerare papilară-PBI:

Grad: 0 Aspect clinic: absența sângerării

sângerare punctiformă

sângerare liniară

V hemoragic umple spațiul papilei

Picătura care curge

Indicele Ramfjord:

inel pericervical sănătos

papilă inflamată

papilă inflamată și inel periodontal inflamat

inflamație, secreție, pungi

1- pungă între2-4mm

2- pungă între 4-6mm

3- pungă peste 6mm

Indicele recesiunii gingivale:

normal

recesiune egală cu 1/4din lungimea rădăcinii

recesiune egală cu 1/2din lungimea rădăcinii

recesiune peste 3/4din lungimea rădăcinii

Indicele CPITN (examinarea vizează dinții 1. 7, 1. 6, 1. 1, 2.. 6, 2. 7, 3. 7, 3. 6, 4. 1, 4. 6, 4. 7)

sănătos

sângerare

tartru

pungi parodontale 4-6mm

pungi parodontale peste 6mm

Cunatificarea mobilității dentare patologice:

normal

mobilitate în sens V-O

mobilitate în sens V-O și M-D

mobilitate în sens V-O, M-D și în plan vertical

Într-o arcadă întreruptă prin edentație, sarcinile nu mai sunt repartizate pe întreaga arcadă, fiind suportate de dinții restanți. Aprecierea capacității de rezistență a arcadei restante în raport cu suprasolicitările din edentație se realizează prin aprecierea clinică și matematică a indicelui de competență biomecanică. Determinarea acestui indice se realizează funcție de criteriile: forța maximă de solicitare suportată (Beliard), coeficienții de masticație (Duchange, Leriche, Agapov), suprafețele de inserție parodontală (Ante, Watt, Jepsen). Clinic însă, substructurile odonto-parodontale sunt însoțite de o patologie variată, ce le afectează coeficientul de rezistență biomecanică. Astfel, acest indice este influențat de: morfologia dentară, prezența leziunilor odonto-parodontale, vitalitatea dentară, leziunile parodontale marginale și periapicale, prezența dinților antagoniști, ocluzia dentară.

Evoluția defavorabilă a parametrilor parodontali va avea drept consecință o dishomeostazie manifestă, avansată a sistemului stomatognat, prin instalarea malpozițiilor consecutive edentației, conducând astfel la malrelații de postură și centrice.

La nivelul suportului muco-osos, complicațiile locale se instalează prin resorbție și atrofie osoasă și a fibro-mucoasei.

Fibromucoasa care acoperă zonele edentate se modifică prin apariția hiperplaziei gingivale în zonele aproximale ale dinților aflați în versie și migrarea liniei muco-gingivale asociată întotdeauna cu îngroșarea fibromucoasei. Aceste modificări sunt elemente ale procesului de compensare realizat de suportul muco-osos în vederea restabilirii homeostaziei perturbate prin edentația parțială întinsă.

Factorii locali care pot influența evoluția mucoasei de acoperire sunt legați și de irigația sanguină terminală a fibromucoasei și comprimarea acesteia de către baza aparatului gnatoprotetic adjunct, ducând la ischemie locală și involuție a mucoasei.

Complicațiile componentei mucoase la edentatul parțial întins sunt în strânsă corelație cu complicațiile suportului osos subiacent, întregind astfel tabloul dishomeostaziei.

Clinic s-a decelat apariția unor zone de mucoasă atrofiată, subțire, friabilă care nu suportă nici un fel de presiune, încât protezarea nu mai este posibilă decât în cazul unei intervenții chirurgicale inițiale, cu adiție de mucoasă. Dar aspectele cele mai frecvente sunt reprezentate de tipul mucoasei balante sau în creastă de cocoș, atunci când se înregistrează atrofia marcată a osului și hipertrofierea mucoasei.

Ca rezultat al proceselor de resorbție și atrofie osoasă, ceea ce determină o scădere a înălțimii crestei alveolare, inserția mucoasei mobile, a plicilor alveolojugale și a frenurilor se apropie de muchia crestei; la nivelul bolții palatine rugile palatine se desfac în evantai, papila bunoidă migrează de asemeni spre muchia crestei; la mandibulă mucoasa tuberculului piriform îmbracă aspectul unei mucoase fibromatoase, deosebit de mobilă.

Procesul normal de ortokeratoză este decompensat prin instalarea hiperkeratozei, ce constă în înmulțirea crestelor papilare, cu evoluție spre hiperpapilita inflamatorie.

Radiologic se constată îngroșarea compactei osoase și a trabeculațiilor, dispoziția regulată, neîntreruptă, paralelă cu muchia crestei. În absența unor stimuli corespunzători, în cazul unor solicitări exagerate sau status general deficitar se constată decompensarea manifestă a suportului osos alveolar prin fenomene de atrofie și resorbție.

Datorită resorbției și atrofiei exagerate a osului subiacent se produc modificări de reziliență a mucoasei, cu apariția formelor clinice cu aspect particular ce prezintă zone asortate de creastă balantă (reziliență crescută) sau fibromatoză gingivală (Fig. 11). Aceste modificări reptezintă complicații ale edentației parțiale întinse ce necesită reabilitare prin intervenții chirurgicale, întrucât construcția unui aparat gnatoprotetic adjunct pe un astfel de câmp protetic este compromisă prin lipsa condițiilor de stabilitatea optimă.

Atrofia crestelor alveolare reziduale constituie un proces care se poate produce mai lent sau mai rapid, cu modificări accentuate sau de mică importanță, depinzând de o serie de factori: etiologia edentației, vechimea ei, vârsta pacientului, strctura osului alveolar, arcada antagonistă, teren. Dintre aceștia, cel mai relavant este factorul etiologic, cunoscut fiind că după pierderea dinților parodontici, crestele se resorb mai accesntuat, devenind înguste, în lamă de cuțit. După extracția unor dinți cu carii complicate, crestele alveolare sunt bine repezentate, rotunjite (Fig. 12)

Fig. 12 Aspecte ale resorbtiei la nivelul crestei alveolare

Fig. 12 Aspecte ale resorbtiei suportului muco-osos

Ținând cont de regulile care guvernează metabolismul osos, edentația modifică echilibrul osteogeneză-osteoliză. Osteogeneza este favorizată de presiunile și tracțiunile intermitente și alternative exercitatea asupra osului alveolar prin intermediul fibrelor desmodontale și prin fibromucoasă. Țesutul osos, odată format suferă în cursul procesul său de dezvoltare și o modelare continuă, asigurând astfel echilibrul necesar. Procesului de remaniere I se pot descrie 3 etape :

remodelarea din timpul vieții intrauterine – cu formarea osului compact sau spongios și secundar;

remodelarea continuă a osului compact – formarea de noi sisteme haversiene și lamele osoase interhaversiene;

remodelarea osului spongios secundar – schimbarea spațială a direcției traveelor în raport cu solicitările biomecanice.

Din punct de vedere morfologic, remodelarea osoasă cuprinde două procese: resorbția osului în special în zonele puțin solicitate mecanic, și un alt proces, de formare a țesutului osos nou în zonele mai mult solicitate mecanic.

În edentațiile intercalate extracția unui dinte sau a unui grup de dinți determină reducerea considerabilă a fibrelor desmodontale; astfel în absența stimulilor funționali, țesutul osos corespunzător spațiului edentat suferă un proces de osteoliză.

În edentațiile terminale transmitarea stimulilor funcționali revine exclusiv fibromucoasei, cu condiția ca ea să fie solicitată prin intermediul șeilor protetice.

La nivelul spațiilor edentate, gradul de atrofie variază, pe lângă factorul etiologic, și în funcție de vechimea edentației. La tineri, raportul de dintre apoziția și atrofie este în favoarea apoziției, în timp ce la adult există un echilibru între aceste fenomene, iar la bătrini predomină fenomenel de atrofie. În absența tratamentului protetic, atrofia de inactivitate a osului alveolar este adesea mai intensă decât cea provocată de presiuni.

Așadar, sindromul de resorbție și atrofie alveolară este considerat ca fiind un aspect particular, deosebit de grav, caracterizat prin creste cu resorbție accentuată, uneori absente. Cauzele instalării sunt atit de tip local cât și general: extracții intempestive, excesul de regularizare a septurilor soase în cadrul extracțiilor alveolo-plastice, hiper sau hiposolicitarea osului restant, tulburări ale metabolismului fosfocalcic, patologia anterioară extracției (boală parodontală, osteite, tumori, traumatisme).

Aceste cauze locale ale modificărilor suportului osos, se complică prin cumularea cu legile metabolismului osos. Conform legii Wolf, o presiune exercitată pe suprafața osului produce atrofia, în timp ce tracșiunea favorizează apoziția osoasă. Mușchii și ligamentele cu inserție proximală osului alveolar au tocmai rolul de a contribui la menținerea unui echilibru între aceste douăa procese. Dar, odată cu pierderea dinților în edetația parâială întinsă, încetează și posibilitatea de a transforma presiunea în tracțiune, predominând deci resorbția.

Arndt, Schultze, Delbveque consideră că forțele de nivel liminar întrețin metabolismul local, cele supraliminare și subliminare favorizează procesele de resorbție și atrofie prin presiunile și tracțiunile exagerate exercitate asupra osului, respectiv prin lipsa gradientului necesar realizării unui stimul.

Totuși, dacă presiunile se exercită o perioadă de timp îndelungată, capătă un potențial de stimulare osteoclastică, produce ischemie locală, împiedicând aportul de substanțe nutritive și favorizând instalarea resorbției și atrofiei (legea Jores). Deci, stimulul mecanic care se exercită asupra osului este activ atunci când se manifestă intermitent, dând posibilitatea refacerii proceselor metabolice și circulației locale.

Legea Leriche explică procesele metabolice locale în raport cu circulația periferică capilară. Dacă circulația locală se accentuează, așa cum se întâmplă în stările inflamatorii ușoare, atunci procesele de atrofie și resorbție cresc; și invers. Deci un proces echilibrat de depunere și remaniere osoasă este asigurat de o circulație periferică capilară normală.

Tiparul evolutiv al resorbției și atrofiei este diferit la maxilar față de cel al mandibulei. Maxilarul se resoarbe mai frecvent pe versantul vestibular al crestei, cu intensitate maximă la nivelul muchiei crestei, înregistrând-se un model de atrofie centripet, tradus prin micșorarea diametrului antero-posterior și transversal. Resorbția de tip centrifug este caracteristică mandibulei: resorbția maximă este la nivelul muchiei crestei și a versantului lingual, determinând astfel creșterea diametrului antero-posterior și cel transversal. Ca urmare a acestor modificări, axul interalveolar vertical în condiții de normalitate, devine oblic. Evaluarea clinică a tipologiilor particulare, nou create în urma proceselor de resorbție și atrofie osoasă, se realizează utilizând clasificările:

Schroder- pentru maxilar:

Clasa I – creste înalte, rotunjite, bolta palatină adâncă, tuberozități proeminente, distanța dintre sinus și creasta edentată mare, cu peretele sinusal gros la polul inferior;

Clasa II – încadrează formele clinice cu creste edentate diminuate, boltă medie spre plană, tuberozități șterse, peretele sinusal redus, apropiat de muchia crestei;

Clasa III – atrofie marcată cu creste alveolare desființate, tuberozități dispărute, boltă plană, sinus foarte aproape de muchia crestei, despărțit de aceasta print-o folie subțire de țesut osos.

Koller și Russov-pentru mandibulă:

ClasaI – creste alveolare înalte, rotunjite, tubercului piriformi proeminenți;

ClasaII – creastă alveolară proeminentă în zona anterioară și cu atrofie accentuată în zona distală;

ClasaIII – atrofie marcată a crestei edentate în zona anterioară, lateral crestele edentate fiind de înălțime medie, cu tuberculi piriformi bine reprezentați;

ClasaIV – resorbția și atrofia osoasă marcate au desființat aproape complet creasta alveolară reziduală.

Deci, complicațiile sistemului muco-osos decelabile clinic în lumina celor prezentate mai sus, sunt reprezentate de instalarea sindromului de resorbție și atrofie alveolară, și apariția exostozelor.

Stimularea osteoblastică exagerată, cu apariția exostozelor împiedică un tratament protetic imediat, necesitând o pregătire chirurgicală. Localizările cele mai frecvente sunt torusul palatin, torusul mandibular, exostoze la nivelul crestei milohioidiene și apofizelor genii.

Hipertrofia alveolară este rară și se localizează cel mai frecvent la nivelul tuberozităților maxilare care devin hipertrofice, cu diametrul vestibulo-oral și vertical crescut, sunt deci retentive sau plonjante, ocupând spațiul protetic potențial și sunt defavorabile protezării.

Totuși, ceea ce frapează prin dezechilibrul instalat este atrofia marcată a câmpului protetic de clasă III Schroder asociat cu clasa IV Koller și Russov:

migrarea liniei oblice interne și externe pe muchia crestei;

migrarea apofizelor genii și găurile mentoniere în zona funcțională de sprijin, evoluând chiar și până la dehiscența canalului mandibular;

atrofia aproape mutilantă în special a osului mandibular care se transformă într-o linie;

deschiderea sinusală și migrarea spinei nazale la nivelul câmpului protetic maxilar.

Dishomeostazia sistemului stomatognat apărută ca o complicație a edentației întinse reprezintă un episod de decompensare a componentei homeostazice de autoreglare, declanșat de dispariția mai mult sau mai puțin rapidă a arcadelor dentare.

Teoria dento-musculară susține că ocluzia traumatizantă nu se manifestă direct asupra articulațiilor, cu prin intermediul mușchilor, fiind de fapt precursoarea teoriei musculare.

Complicațiile edentației întinse prezintă și manifestări la nivelul musculaturii sistemului stomatognat, ca urmare a prezenței dizarmoniilor ocluzale apărute care direcționează mandibula în poziții noi, ce solicită neobișnuit mușchii. Se produce o solicitare inegală, asimetrică, urmată de hipertrofie, spasme și dureri musculare, care pot determina la rândul lor, alte modificări ocluzale. Stereotipul dinamic de masticație se destramă, activitatea neuro-musculară devine haotică, cu pierderea unor reflexe, astefel că dinamica mandibulară se desfășoară pe traiectorii simplificate, devenând necoordonată. Micșorarea etajului inferior însoțesc aceste modificări, prin dezechilibrul creat și între mușchii coborâtori și cei ridicători. Musculatura se poate adapta în timp la noile poziții ale mandibulei și se ajunge la o ocluzie de obișnuință.

Tulburările ocluzale pot determina deci alterări ale relațiilor cranio-mandibulare statice și dinamice, ulterior antrenând și disfuncționalizând și alte elemente sistemice (Fig. 13).

Fig. 13 Aspecte ale tulburarilor ocluzale

Disfuncția articulară de natură funcțională, în cazul edentației parțiale întinse, reprezintă un factor etiopatogenic important în apariția malrelațiilor cranio-mandibulare, acționând prin două mecanisme importante: prin alterarea reflexelor de poziționare mandibulară cu punct de plecare în receptorii articulari, cunoscut fiind că relațiile cranio-mandibulare dinamice sunt coordonate în proporție de paroximativ 10% pe calea acestor reflexe; și prin funcționarea asimetrică și asinergică a celor două articulații cu repercusiuni directe asupra reperului muscular ce definește aceste relații.

Masticația unilaterală generată de edentație va determina contracții musculare inegale dreapta/stânga, solicitare articulară aimetrică, asimetrizând și traiectoriile de dinamică mandibulară cu și fără contact dentar, deci implicit realțiile cranio-mandibulare dinamice. Durerea ce însoțește disfuncția masticatorie (durere musculară sau prin compresiunea alimentelor pe creasta edentată) va fi evitată de pacient prin schimbarea tiparului de masticație, prin stabilirea unor malrelații cranio-mandibulare. Deci, însuși procesul de autoreglare care se instalează în insuficiența masticatorie duce la modificări de dinamică mandibulară în scopul supleeării eventualelor deficiențe funcționale, accelerându-se ritmul de masticație pentru ca pragul de deglutiție să rămână nemodificat. De asemena poate crește numărul de cicluri masticatorii sau se poate prelungi pragul de deglutiție.

Toate aceste aspecte ale insuficienței masticatorii, inclusiv tendința de autoreglare, se reflectă atât asupra aspectelor relaționale cranio-mandibulare statice, dar și mai ales a celor dinamice, întrucât masticația este prin excelență asigurată de contracția musculară și producerea de forță și mișcare.

Instalarea fenomenului de decompensare este evidențiat de elementele: capsula articulară fisurată, cu afectarea meniscului (perforat, plicaturat), cu evoluție spre cracmente, crepitații, până la fenomene de blocaj articular, subluxații, luxații, însoțite de fenomenele dureroase consecutive. În absența dinților se produce colapsul condilian posterior cu o comprimare a elementelor articulare. Dinamica mandibulară nu mai suportă influența determinantului anterior și posterior Astfel că prin contribuția mușchilor și articulației temporo-mandibulare se va realiza ghidajul. În consecință, mișcările articulației devin tot mai ample, capsula articulară și ligamentele devin tot mai laxe, se subțiază, suprafețele articulare s-au deformat, modificări ce afectează și valorile interliniului articular, favorizând subluxația cronică anterioară.

Complicațiile generale se vor manifesta la nivelul sistemului nervos și digestiv, prin complicațiile psihice și digestive.

Edentația parțială întinsă de tip intercalat sau terminal, induce o instabilitate accentuată a mandibulei față de craniu, determinând la eforturi suplimentare în realizarea deglutiției. Amploarea tulburărilor masticatorii este proporțională cu topografia și numărul de unități masticatorii desființate prin extracție. Astfel că prin autoreglare, sistemul stomatognat își va modifica funcționalitatea în vederea adaptării la noile condiții prin : accelerarea ritmului de masticație, creșterea ciclurilor masticatorii sau prelungirea pragului deglutiției.

În general starea de edentație este însușită de pacient ca un sindrom de amputare. În urma extracțiilor dentare imaginea proiectată nu mai corespunde cu realitatea, inducând stări confuzionale ce pot duce la dezechilibre psihice. Patologia nou aparută reprezintă o consecință a modificării de schemă corporală, datorită proiecției la nivelul propriei conșțiințe a morfologiei propriului organism. Tocmai de aceea în cursul dezvoltării somato-psihice se dezvoltă un grad de confort al individului în raport cu alcătuirea corectă a propriului organism, fapt perturbat în condițiile instalării edentației parțiale întinse.

Se poate afirma cu certitudine, iar tulburările consecutive edentației obligă că arcadele dentare joacă rolul primordial în echilibrul bio-funcțional al sistemului stomatognat iar tulburările consecutive edentației obligă întregul ansamblu la eforturi suplimentare de compensare pentru echilibrarea funcțională și de adaptare. Totuși în multe din cazuri, aceste eforturi compensatorii nu reușesc decât o ameliorare parțială, fără o revenire la normal nici după protezare.

Capitolul III

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
ÎN PUNȚILE DENTARE

1. PRINCIPIUL PROFILACTIC

Principiul profilactic impune ca nici un act terapeutic să nu agraveze leziunile deja existente și să nu determine apariția altor leziuni noi. Strategia profilaxiei stomatologice se stabilește pe baza cunoașterii caracteristicilor colectivităților populaționale la care ne referim, cunoaștere care se realizează numai prin studii de evaluare a mortalității, ce vor servi atât drept criteriu de orientare a acțiunilor profilactice, cât și la evaluarea rezultatelor aplicării metodologiei stabilite.

Evaluarea este în mod necesar completată cu identificarea grupelor populaționale expuse și a factorilor de risc din mediu, alimentari etc. care să permită trecerea la următoarea etapă, aceea a aplicării metodologiei profilactice corespunzătoare constatărilor ce decurg din parcurgerea etapei anterioare.

Întreaga activitate profilactică se sprijină pe cunoașterea, prin examen clinic și paraclinic amănunțit, a condițiilor individuale pe care fiecare bolnav le prezintă, urmată de stabilirea unui plan de tratament profilactic și curativ corespunzător.

Efortul de igienizare a cavității orale este obiectivat atât prin examen clinic, relevarea plăcii bacteriene, dar și prin teste microbiologice în cadrul cărora se poate folosi testul Snyder. Bolnavul parcurge programul de pregătire generală și locală în vederea aplicării tratamentului protetic.

În această etapă, se recomandă metodologia modernă de protezare provizorie sau de tranziție strâns legată de protezarea de urgență.

Stabilirea momentului de trecere spre o protezare definitivă se face numai după un examen clinic și paraclinic amănunțit în care se reiau testele de microbism, examenul citologic, stomatoscopic, kineziomandibulografic.

Trecerea la tratamentul definitiv presupune întocmirea unui plan protetic în cadrul căruia profilaxia elementelor componente și a sistemului stomatognat în ansamblul său, este pe prim plan. În ansamblul său, terapia protetică necesită anumite modelări prin sacrificii de substanță vie, fie ea dentară sau parodontală, în scopul creării condițiilor de stabilitate a viitoarului aparat, ceea ce pune sub semnul întrebării valențele biologice ale unei asemenea terapii de extirpare și ablație și a unor țesuturi de multe ori sănătoase în favoarea, este drept, a realizării altor obiective primordiale în contextul inexistenței unei alte soluții. Prin această prismă trebuie privită, de pildă tendința de economisire a țesuturilor dure în terapia protetică prin incrustații, fațete cât și în prepararea morfologică a substructurilor organice.

O altă problemă cu urmări profilactice asupra țesuturilor periprotetice o constituie înscrierea constructiei protetice în limitele spațiului protetic potențial evitând acțiunea secantă a acestuia asupra elementelor învecinate, înregistrarea corectă a spațiului protetic se realizează astăzi prin amprentări specializate de tipul tehnicilor globale cu sau fără ghidaj unitar sau de tipul amprentărilor optice cu lumina laser sintetizate pe computer.

Tratamentul profilactic de prevenire a tulburărilor funcțiilor sistemului stomatognat este de importanță majoră. În obiectivele sale intră, în primul rând, urmărirea și dirijarea dezvoltării sistemului de la cele mai fragede vârste, prin diagnosticarea și suprimarea factorilor ce interferează dezvoltarea normală a pozițiilor fundamentale ale mandibulei, a ocluziei, articulației temporo-mandibulare și a mușchilor orofaciali. În această fază, profilaxia disfuncțiilor sistemului stomatognat înseamnă de fapt profilaxia anomaliilor dento-maxilare, a anomaliilor de joc muscular, a ticurilor și obiceiurile vicioase, întreaga terapie ortodontică trebuie subordonată principiilor funcționale gnatologice.

O mare importanță o are tratamentul corect și la timp al leziunilor odontale coronare, împiedicân mezializarea și extruzia dinților și evitând apariția contactelor premature și a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de reconstituire coronară prin obturații plastice sau rigide trebuie să asigure punctul de contact cu vecinul și antagonistul. Prezența contactului ocluzal static se cere completată prin asigurarea contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului coronar în subocluzie deși protejează obturația sau pereții cavității față de forțele ocluzale limitează zona de sprijin, supraîncarcă celelalte zone de contact, realizând condițiile apariției unor disfuncții ale întregului sistem. Din această cauză, ori de câte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal corect prin obturații plastice, se recomandă terapia prin incrustații sau coroane de înveliș în interesul refacerii corecte a cuspizilor și zonelor de sprijin.

Terapia parodontală poate preîntâmpina apariția unei disfuncții a sistemului stomatognat prin refacerea stării de sănătate parodontală, micșorarea sau dispariția mobilității, limitarea fenomenelor de migrare dentară și îndepărtarea planurilor înclinate traumatizante.

Reducerea parafuncțiilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor modificări ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot accentua, îmbrăcând forme grave și ireversibile. Prin refacerea protetică a arcadelor dentare se reconstituie relieful ocluzal care preia forțele de masticație și deglutiție, despovărând articulația temporo-mandibulară.

1. 1. Profilaxia generală

Profilaxia generală se adresează atât sănătății sistemice, generale, cât și celei loco-regionale și locale.

● Profilaxia generală cu caracter sistemic nespecific trebuie privită în contextul caracterului integrat al sistemului stomatognat, în viziune bio-psiho-socială. Are în vedere prevenirea îmbolnăvirilor de orice natură (digestive, psihoze, crize de hipertensiune), dar în special a maladiilor contagioase (hepatite, gripe, rubeolă, SIDA) în combaterea cărora este interesat, în mod direct, și medicul stomatolog.

Tratamentul gnatoprotetic conjunct, urmărind acest obiectiv, trebuie să plece de la ideea că etapele clinico-tehnologice de execuție a aparatelor conjuncte, fiind numeroase, aduc frecvent bolnavul în cabinetul stomatologic, în această conjunctură, el poate infecta bonavii în sala de așteptare, personalul medical, precum și tehnicianul dentar, prin intermediul pieselor protetice aflate în faza de verificare clinică.

Astfel, o importanță deosebită se atribuie contaminării încrucișate în etiologia bolilor contagioase, patologie ce trebuie înlăturată prin măsuri de eliminare, limitare și control al transmisiei agenților infecțioși, ce vizează atât protecția medicului cât și a pacientului și întregului personal al cabinetului și laboratorului de tehnică dentară.

Evitarea contaminarii în cabinetul stomatologic se realizează prin respectarea unor reguli de bază ce țin de asepsie și antisepsie, de sterilizarea și dezinfectarea atât a instrumentarului, cât și a celorlalte obiecte și suprafețe din cabinet.

● Profilaxia generală cu caracter specific se referă la crearea premiselor dezvoltării normale a sistemului stomatognat în întreg ansamblul său, încă din perioada intrauterină.

Prin instaurarea unei profilaxii preeruptive, se urmărește prevenirea bolilor foarte grave (precum sifilisul congenital și rubeola prenatală din primele două luni de sarcină, ce dau tulburări extrem de grave și la nivelul altor organe) și o alimentație corectă a mamei, ce oferă un aport suficient de calciu și substanțe proteice necesare dezvoltării armonioase a fătului.

În perioada preeruptivă, asigurarea tuturor principiilor nutritive se reflectă în formarea părții organice și minerale a dintelui. Se impune o profilaxie a rahitismului și tulburărilor digestive (dispepsii), a bolilor infectocontagioase (în mod special a celor însoțite de exantem) a tulburărilor endocrine, a administrării unor antibiotice (tetraciclină), toate aceste tulburări inducând modificări eversibile la nivel dentar, traduse prin defecte în smalț și/sau dentină pe grupele dentare aflate în formare, defecte ale căror mărime și extindere în jprafață indică durata acțiunii factorilor de perturbare.

Profilaxia generală a perioadei posteruptive vizează prevenirea maladiilor din perioada preeruptivă, ce pot interfera dezvoltarea normală a dinților aflați în diferite stadii de evoluție, avându-se în vedere, de asemenea, asigurarea unei alimentații raționale, echilibrate ce trebuie să aducă aportul nutritiv necesar formării structurii normale a unităților odonto-parodontale. Se impune eliminarea sau reducerea dietei cu alimente lipicioase sau cu exces de glucide care, pe lângă efectele negative asupra metabolismului general, favorizează formarea plăcii bacteriene și demineralizarea consecutivă a dinților.

În această perioadă se recomandă și administrarea de substanțe care să asigure protecția smalțului dentar față de atacul cariogen. Fluorizarea apei de băut, a laptelui, a sării de bucătărie, a produselor de panificație asigură ingestia zilnică, treptată a unei cantități suficiente și eficiente de fluor.

1. 2. Profilaxia locală

În ceea ce privește profilaxia locală, va trebui să se realizeze pe mai multe nivele:

Profilaxia primară se adresează dinților indemni și cuprinde o serie de mijloace cum ar fi alimentația rațională, fluorizarea prin mijloace locale și generale, protecția cu lacuri și sigilarea șanțurilor și fisurilor dentare la care se adaugă igienizarea minuțioasă și corectă a cavității orale, în vederea prevenirii îmbolnăvirii prin boala carioasă și boala parodontală.

Profilaxia secundară are în vedere tratarea și prevenirea complicațiilor locale și loco-regionale consecutive bolii carioase și bolii parodontale prin aplicarea unui tratament corect și precoce, insistând, de asemenea, asupra necesității menținerii unei igiene orale riguroase.

Profilaxia terțiară. Terapia gnatoprotetică conjunctă este chemată mai ales să realizeze o profilaxie terțiară la nivelul sistemului stomatognat. Refacerea corectă a morfo-fiziologiei, prevenirea migrărilor dentare, parodontopatiilor și sindromul disfuncțional.

Pentru respectarea acestor deziderate, este necesară dezvoltarea, în cazul medicului stomatolog, a unei anumite conștiințe medicale, precum și asumarea și însușirea unor responsabilități, atât de către medic, cât și de către pacient. Vorbim, astfel despre o conștientizare bilaterală, atât a medicului, cât și a pacientului:

Principiul profilactic impune ca toate actele terapeutice să nu agraveze leziunile deja existente și să nu determine apariția unor leziuni noi. În fiecare etapă de tratament echipa stomatologică formată din medic, cadru mediu, tehnician dentar trebuie să-și subordoneze orice intervenție acestui principiu.

2. PRINCIPIUL CURATIV

Conceperea și realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie să restabilească integritatea morfologică și funcțională corectă a arcadelor dentare în condițiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat.

2. 1. Recuperarea morfologică

Se obține printr-un modelaj anatomic individualizat ce respectă forma naturală a unităților odonto-parodontale (Fig. 1).

Fig. 1 Aspecte ale modelajului anatomic individualizat

Deficiențele de modelare morfologică au un impact direct asupra structurilor locale și de vecinătate. De exemplu, supraconturarea fațetelor duce la afectarea parodonțiului marginal prin retenția de alimente și placă bacteriană; subconturarea acestora favorizează traumatismul direct al parodonțiului marginal; absența modelajului ocluzal duce la suprasolicitarea substructurilor organice prin creșterea forțelor de frecare cu scopul eficientizării masticației; lipsa refacerii punctului de contact duce la scăderea inserției parodontale prin impact direct asupra papilei interdentare și prin suprasolicitarea dintelui ce nu va putea transmite forțele tangențiale la nivelul dinților vecini etc.

2. 2. Recuperarea funcțională

Se adresează individualizat fiecărui act funcțional la nivelul sistemului stomatognat.

Masticația

Funcția masticatorie este restabilită eficient de către protezarea fixa, forțele masticatorii transmițându-se fiziologic osului maxilar, dar numai în condițiile unui modelaj ocluzal individualizat și în relație corectă cu dinții antagoniști (Fig. 2).

Fig. 2 Aspecte ale modelajului ocluzal ce influienteaza eficienta masticatorie

Fizionomia

Realizarea funcției fizionomice este de importanță majoră și recomandă luarea în considerare a unor caracteristici individuale ale bolnavului datorate vârstei, sexului, profesiei etc. Topografia, gradul de vizibilitate al dinților în cazul respectiv ne vor orienta în alegerea formei, culorii, poziției elementelor aparatului gnatoprotetic. Aplicarea de artificii în dimensionarea și modelarea componentei acrilice, compozite sau ceramice pot soluționa cele mai deosebite situații clinice.

Funcția fonetică

Funcția fonetică este satisfăcător restabilită prin restaurări fixe.

Deglutiția

În scopul realizării unei deglutiții corecte, se impune modelarea unor arii ocluzale care să asigure executarea acestui act în relație centrică corectă consecutiv unei bune stabilizări a mandibulei. Neechilibrarea preprotetică a ocluziei corecte, precum și modelarea unor elemente conjuncte generatoare de interferențe ocluzale pot determina tulburări de deglutiție și inducerea unor sindroame disfuncționale.

3. PRINCIPIUL BIOLOGIC

Respectarea principiului biologic trebuie să aibă în vedere realizarea unei multitudini de probleme cum sunt acelea ale integrării design-ului fațetei în spațiul disponibil, ale biocompatibilității materialului din care este executată aceasta, ale stimulării mecanismelor biologice compensatorii capabile să limiteze degringolada morfologică și funcțională produsă la nivelul sistemului stomatognat.

Principiul biologic impune ca piesa protetică să fie construită din materiale netoxice, să nu lezeze țesuturile din jur și să nu-și schimbe proprietățile în timp (Fig. 3).

Fig. 3 Aspecte ale protezarii biologice: ceramic pe support de zirconiu

Piesa protetică trebuie să nu-și modifice forma, volumul, starea de suprafață, păstrând astfel congruența cu țesuturile vecine, conservând starea de normalitate a țesuturilor cu care vine în contact. Pentru a realiza o congruență între piesa gnatoprotetică și sistemul stomatognat va trebui să avem în vedere curba dezvoltării biologice a organismului uman. În prima perioadă, corespunzătoare creșterii și dezvoltării generale a organismului și în particular a sistemului stomatognat, aparatul gnatoprotetic trebuie să respecte vectorii de dezvoltare și să stimuleze creșterea morfologică și funcțională.

Piesa protetica trebuie să păstreze relația de congruență biologică și mecanică cu organismul uman, rezolvând modificările clinice ale sistemului stomatognat în concordanță cu nivelul secvenței biologice la care se află bolnavul.

3. 1. Economia tisulară

Principiul dominant care trebuie să stea la baza pregătirii proprotetice este acela al sacrificiului minim de țesuturi dentare dure și al conservării vitalității pulpare. Piesa protetică trebuie realizată în sensul menținerii vitalității pulpare și al unei economii stricte de țesuturi dure dentare, care să ofere o capacitate reparatorie și un potențial adaptativ superioare și o rezistență mecanică mai bună, toate concurând la succesul final al tratamentului.

3. 2. Protecția parodontală

În aceeași ordine de idei, trebuie menținută integritatea parodonțiului marginal superficial și profund, prin realizarea unor preparații care sa se oprească la 0, 7-1, 0 mm de fundul șanțului gingival și plasarea marginilor microprotezelor, pe cât posibil, supragingival sau juxtagingival.

Marginile plasate subgingival favorizează retenția plăcii bacteriene și inflamația parodonțiului marginal. Cu toate acestea, majoritatea microprotezelor sunt realizate cu marginile cervicale cu pătrundere subgingivală, aceasta din considerente fizionomice, la unitățile odonto-parodontale expuse vederii, și din considerente biomecanice, în căzul coroanelor dentare scurte, al prezenței abraziei sau eroziunilor în treimea cervicală.

De asemenea, la traumatizarea parodonțiului marginal contribuie supraconturarea sau subconturarea fațetelor, prin favorizarea retenției alimentare și a plăcii bacteriene, în primul caz, și prin impactul mecanic al alimentelor asupra festonului gingival, în cel de-al doilea caz. De aceea, conturul microprotezelor trebuie să respecte curburile fiziologice ale dinților naturali, atât în sens ocluzo-cervical, vestibulo-oral, cât și mezio-distal, la nivelul punctelor de contact.

Un alt factor de iritație parodontală este materialul de fixare care, prin rugozitatea sa și prin solubilizare, oferă condiții propice retenționării și dezvoltării plăcii bacteriene, fiind, în același timp, și o spină iritativă mecanică. Astfel, se impune realizarea unei închideri marginale perfecte între fațeta și suprafața preparată, așa încât să se obțină o dispersare omogenă a materialerilor și un film cât mai subțire.

3. Biocompatibilitatea materialelor utilizate

Din punct de vedere al biocompatibilității, materialele utilizate în cursul execuției clinice a diverselor faze, dar mai ales cele utilizate în realizarea puntilor dentare propriu-zise trebuie să fie netoxice, neiritative atât pentru țesuturile sistemului stomatognat, cât și pentru întregul organism.

Unele din materialele utilizate în cursul tratamentului gnatoprotetic vin în contact pe o perioadă scurtă de timp cu țesuturile orale, cum ar fi portamprentele. Portamprentele din mase plastice, la primele utilizări pot elibera produși toxici (monomeri, esteri) ce produc iritația directă cu acțiune mutagenă spre carcinogeneză, impunându-se o curățire și o spălare riguroasă înaintea utilizării lor. Des folosite în tratamentul gnatoprotetic sunt materialele de amprentare, care prin larga lor utilizare se aplică atât pe țesuturi integre cât și pe țesuturi orale cu soluții de continuitate. Se impune prudență în indicația de utilizare în special a materialelor de amprentă siliconate deoarece lichidele activatoare prezintă prin compoziția lor chimică (peroxidul de plumb) un înalt grad de toxicitate, impunându-se limitarea timpului de contact cu țesuturile orale și aplicarea lor numai pe țesuturi integre.

O atenție deosebită din punct de vedere al biocompatibilității trebuie acordată materialelor de uz stomatologic utilizate în tratamentul gnatoprotetic care vin în contact prelungit cu țesuturile orale, cum ar fi: cementurile dentare, aliajele metalice, materialele componentei fizionomice ce intră în construcția protezelor fixe.

În ce privește componentele fizionomice, menționăm toxicitatea acrilatului ce elimină monomer și alți produși toxici în urma polimerizării incorecte având acțiune alergică și carcinogenă.

Porțelanul, fiind considerat un material inert din punct de vedere biologic,
a căpătat o largă utilizare stomatologică fiind admis și în implantologie. Cercetări efectuate în ultima perioadă de timp au relevat că fabricanții diferitelor mărci de porțelan utilizează în rețetă uraniu pentru a conferi transluciditate componentei fizionomice. Deși activitatea radioactivă a porțelanului de uz stomatologic nu este peste norma admisă (norme stabilite arbitrar), trebuie avut în vedere că aceasta se sumează la radioactivitatea mediului înconjurător. În cavitatea orală componenta fizionomică vine în contact direct pe o perioadă lungă de timp cu țesuturi bogat vascularizate, cu mucoasa orală penetrată de radiații.

Aplicarea principiului biologic impune un bilanț al indicilor clinico-biologici locali în coroborare strânsă cu parametrii stării generale a bolnavului, în mod deosebit în cazul protezării conjuncte trebuie analizată temeinic starea generală și adoptată atitudinea cea mai favorabilă adaptării organismului la condițiile impuse de etapele clinice de realizare a puntilor dentare.

4. PRINCIPIUL BIOMECANIC

Principiul biomecanic presupune cunoașterea în detaliu a aspectelor legate de stabilitatea biomecanică a puntilor dentare și rezistența țesuturilor orale.

4. 1. Forțele ce acționează la nivelul arcadelor dentare

Mușchii manducatori au o capacitate variată de a declanșa forță, diferențele individuale fiind evidente.

Intensitatea acestor forțe masticatorii depinde de starea dentației, tipul alimentației, tipul constituțional, prezența sau absența unor lucrări protetice.

Punctul de aplicare al forțelor este la nivelul arcadelor dentare, pe suprafețele ocluzale ce vin în contact în cursul exercitării funcțiilor de masticație și deglutiție.

Aceste forțe prezintă mai multe caracteristici ca:

-direcție,

-sens,

-punct de aplicare,

-mărime vectorială,

-mărime scalară,

ele descompunându-se și compunându-se după regula paralelogramului.

Există mai multe criterii de clasificare a forțelor de la nivelul sistemului stomatognat, clasificarea după direcție fiind cea mai cuprinzătoare.

După acest criteriu, forțele se clasifică în:

a. Forțe verticale

– de presiune;

– de tracțiune;

b. Forțe orizontale (Fig. 4)

– tangențiale, acționând de-a lungul arcadei dentare;

– radiare, cu direcție dinspre arcadă spre exteriorul acesteia. Ele sunt sagitale, pe direcție antero-posterioară, transversale – la nivelul PM și M, și oblice, care se manifestă dinăuntru în afara arcadei acționând la nivelul caninilor.

Fig. 4 Aspecte ale influenței

forțelor orizontale

Forțele verticale apar, mai ales, în timpul masticației și deglutiției, dar pot apărea și în timpul unor parafuncții. Intensitatea acestor forțe depinde de capacitatea de contracție a mușchilor masticatori, de natura alimentului, dar, mai ales, de gradul de sensibilitate al parodonțiului dentar care, prin mecanism reflex, poate sista contracția musculară în cazul interpunerii între arcade a unor corpuri dure.

Forțele orizontale tangențiale se exercită la nivelul punctelor de contact, anihilând tendința de deplasare în general spre mezial a tuturor dinților. Ele fac ca întreaga arcadă dentară să participe la stabilizarea dintelui în timpul efectuării funcțiilor. Aceste forțe se transmit din punct de vedere al intensității în "pată de ulei"; dinții vecini dintelui solicitat suportă un gradient de forță mai crescut, iar pe măsură ce ne îndepărtăm forța scade deoarece este diminuată și anihilată de dinții anteriori. Aceste forțe se pot transmite până pe arcada opusă.

Forțele orizontale radiare au o direcție dinspre arcadă (oral spre vestibular), fiind generate de înclinarea dinților înspre afară la nivelul întregii arcade maxilare și doar în regiunea frontală la nivel mandibular. Ele tind să întrerupă continuitatea arcadei, efectul devenind evident în parodontopatii unde, datorită mobilității dentare, dinții se desfac în evantai, mai ales în zona frontală. Forțele radiare sagitale acționează în sens postero-anterior, cele transversale acționează din interiorul arcadei spre zonele laterale, iar cele oblice dinăuntru spre în afară aproximativ în dreptul caninilor. Forțele ce acționează la nivelul unui dinte pot avea sensuri și direcții diferite. Unitatea dento-parodontală va reacționa însă nu sub acțiunea individuală a acestor forțe ci sub acțiunea rezultantei lor. Această forță rezultantă se obține compunând forțele coplanare după regula paralelogramului, aceasta fiind, de fapt, diagonala acestui paralelogram construit, fiind calculată conform relației:

Frez2= F12 + F22 + 2F1F2cosα

În funcție de valoarea unghiului dintre forțele de acțiune, rezultanta poate fi egală cu suma dintre aceste forțe, atunci când au aceeași direcție și sens (a = O => cos a = 1) sau va fi egală cu diferența dintre acestea, când au direcție

și sens opus (a = 180° => cos a = -1).

Frez2= F12 + F22 + 2F1F2cosα => Frez= F1 + F2

Respectiv:

Frez2= F12 + F22 + 2F1F2cosα => Frez= F1 – F2

Dacă asupra unui dinte acționează mai multe forțe, compunerea lor se face două câte două, până se obține o forță unică, rezultantă.

În sens invers, fiecare forță para-axială se poate descompune în două componente; una orizontală și una verticală. Astfel, se poate studia în ce măsură o forță oarecare determină deplasarea orizontală a unei substructuri organice, ținând cont de componenta orizontală a forței inițiale.

4. 1. Echilibrul biomecanic al structurilor conjuncte

Structurile conjuncte sunt elemente biomecanice complexe constituite din substructuri organice (dinți suport cu parodonțiul lor de susținere și osul alveolar de sprijin) pe de o parte, iar pe de altă parte din suprastructura protetică. Diagrama statica ne indica arcurile de stabilizare, în timp ce diagrama dinamica ne ofera detalii despre legea polinomului (Fig. 5, Fig. 6). Pentru o buna intelegere a principiului biomecanic, Scoala ieseana a elaborat diagramele statice și dinamice, în vederea realizarii conceptuale optime a puntii dentare, în ceea ce priveste tipul de elemente de mentinere, sprijin și stabilizare alese, precum și de tipul de corp de punte ales (Forna, 2011).

Cunoașterea, calcularea forței de rezistenta si a fortei active si a raportului care exista intre acestea sunt obiectivele esențiale ale diagramei dinamice. Etapele diagramei dinamice:

Forta activa constituie suma coeficientilor elementelor dento parodontale absente, inlocuite prin corpul de punte

Forte de rezistenta reprezinta suma coeficientilor elementelor dento-

parodontale incluse in sprijinul constructiei conjuncte, obligatorie fiind inlocuirea cel putin a dintilor limitrofi bresei edentate.

Pentru a echilibra o constructie conjuncta fr>= fa

Pe hartia transparenta se preiau contururile suprafetelor ocluzale de pe modelul de studiu. Se precizeaza centrul fortelor de presiune pe fiecare segment dat

Dupa pozitionarea centrului de presiune si a celui de rezistenta se face o analiza comparativa a presiunii si rezistentei unind centrul rezistentei cu centrul presiunii trasand vectorul RP.

Vectorul RP se caracterizeaza prin marime, sens si orientare.

Vectorul RP indica zona deficitara cerand suploimentarea dintilor pilieri in zona respectiva.

Fig. 5 Diagrama statica

Fig. 6 Diagrama dinamica

4. 1. 1. Factori ce influențează valoarea biomecanică a dinților

A. Morfologia dento-parodontală

Dinții, parodonțiul de susținere și osul de implantare oferă, din punct de vedere mecanic, o rezistență diferită datorată adaptării onto- și filogenetice la eforturile mecanice pe care le suportă.

B. Poziția dinților pe arcadă

Poziția dinților pe arcadă reprezintă un factor determinant în evaluarea competenței biomecanice a fiecărei unități odonto parodontale. Fiecare grup dentar are o funcție bine determinată în dinamica mandibulară, funcție impusă atât de localizarea fiecărui dinte pe arcadă și morfologia lor, cât și de celelalte structuri ce intră în componența sistemului stomatognat (mușchi, articulație temporo-mandibulară, baze osoase etc. ).

Sistemul stomatognat poate fi comparat, din punct de vedere biomecanic, cu un ansamblu de pârghii.

În cazul sistemului stomatognat, se poate vorbi de pârghii duble, cu punctul de sprijin plasat la nivelul condililor, forța de acțiune fiind reprezentată de contracția mușchilor manducatori, iar forța de rezistență fiind dată de rezistența alimentelor.

În acest caz, punctul de sprijin este plasat distal, iar forța de acțiune este plasată spre mezial. În timpul masticației, alimentele se pot plasa în zona molară, deci între punctul de sprijin și forța de acțiune – pârghie dublă de gradul II – sau în zona incisivă, înainte de forța de acțiune și punctul de sprijin – pâ ghie dublă de, gradul III.

Astfel, putem compara actul masticator efectuat în zona molară cu acțiunea unui spărgător de nuci, iar cea din zona incisivă cu cea a unei pensete. Eficiența masticatorie din zona laterală se explică, printre altele, prin mărimea brațului forței de acțiune, fiind mai mare decât cel al forței de rezistență, reducând astfel solicitarea musculaturii manducatoare.

Actul inciziei, desfășurat. În zona frontală, necesită, teoretic, un efort muscular mai mare, efort care, însă este compensat prin forma anatomică a dinților incisivi, adaptați acestei funcții.

C. Leziunile odontale coronare

Leziunile odontale coronare scad rezistența coronară, proporțional cu gradul lor de întindere în suprafață și profunzime.

În general, întreruperea coeziunii dintre prismele de smalț și, în evoluție, a structurilor dentinare sau cementare are implicații directe asupra rezistenței coronare, în condițiile aceleiași solicitări, suprafața care preia și transmite forța masticatorie este mai mică, ceea ce duce la o suprasolicitare a structurilor dentare restante.

În cazul cariilor ocluzale, la distrugerea în suprafață a prismelor de smalț, se adaugă subminarea acestora și prăbușirea lor, consecutivă evoluției în profunzime a leziunii carioase, amplificând pierderea de țesuturi dure dentare. O mențiune specială se poate face pentru creasta transversală a molarilor primi superiori, a cărei desființare scade semnificativ rezistența coronară.

În cadrul evoluției cariilor proximale, un aspect important este reprezentat de întreruperea crestelor marginale. Dacă leziunile carioase plasate sub punctul de contact au un impact mai redus asupra rezistenței coronare, în cazul leziunilor care afectează crestele marginale, afectarea se datorează unui dublu mecanism: reducerea suprafeței de contact cu antagoniștii, aceeași forță fiind preluată de țesuturile dentare restante și desființarea punctului de contact prin care se disipau solicitările la dinții vecini. Astfel, apare o suprasolicitare care, însoțită fiind de evoluția procesului carios, duce inerent la extinderea distrucției coronare și subminarea rezistenței mecanice.

Leziunile de colet practic scad secțiunea la colet a dintelui, suprafața prin care se transmit solicitările la rădăcină fiind mai mică. În leziunile carioase profunde sau circulare, unde afectarea este mai mare, se poate vorbi de o modificare a poligonului de susținere a coroanei, în mod normal, acesta este egal cu diametrul secțiunii radiculare la acel nivel, în cazul acestor pierderi de substanță, secțiunea la nivelul afectării scade proporțional cu gradul de întindere a leziunii. Astfel, cu cât este mai amplă caria de colet, cu atât mai mica va fi suprafața de secțiune, și deci poligonul de susținere. Acest lucru duce la o suprasolicitare a zonei afectate, cu apariția de tensiuni suplimentare la acest nivel care vor duce, în final, la fracturarea dintelui. În evoluție, netratate, cariile profunde vor duce la afectarea pulpară, cupierderea vitalității și apariția complicațiilor periapicale.

D. Vitalitatea dinților

Vitalitatea dinților asigură o oarecare elasticitate dinților stâlpi, conferidu-le o rezistență mai mare față de dinții devitali care sunt friabili. Lipsa de vitalitate poate însemna existența unei gangrene cu infiltrarea dentinei radiculare și coronare ce provoacă subminarea rezistenței, prin diminuarea stratului de dentină sănătoasă.

Și din acest motiv, depulparea dinților în scop protetic se realizează numai în condiții de necesitate, în cazuri bine precizate:

carii profunde;

deschiderea accidentală a camerei pulpare;

când prepararea substructurilor organice impune îndepărtarea dentinei
pe o profunzime mai mare de 2/3 din grosimea totală a stratului dentinar.

volum coronar redus.

Atunci când prepararea în profunzimi mari se face pe dinții persoanelor în vârstă, unde canaliculele dentinare sunt închise, dentină terțiară fiind în cantitate suficientă, iar prepararea realizându-se intermitent, cu răcire cu apă și aer, se poate evita depulparea acestor dinți.

E. Leziunile parodontale

Leziunile parodontale marginale măresc brațul pârghiei extra-alveolare al dintelui prin micșorarea implantării intraosoase, influențând stabilitatea biomecanica a dintelui, în acest caz, se produce și lărgirea spațiului periodontal, micșorarea numărului și degenerescența ligamentelor parodontale. Afectarea evolutivă a suportului gingival, respectiv cel osos și cementar, antrenează un dezechilibru al metabolismului local de la acest nivel, implicit fiind afectate și ligamentele desmodontale, gradientul de presiune fiind influențat de această degradare, astfel încât suportul odontal nu va mai prezenta elasticitatea fiziologică. Aceste aspecte conduc la o instabilitate care se accentuează în timp în funcție de involuția acestor structuri.

Leziunile periapicale cronice influențează rezistența biomecanica a dinților. Leziunile periapicale pot constitui surprize ulterioare prin reacutizări sau dezvoltarea unor procese osteitice. În zonele osteitice periapicale, în urma solicitărilor, se poate produce înfundarea treptată a dintelui, ligamentul parodontal cedând.

Dinții fără antagonist

Dinții extruzați prezintă condiții deficitare de stabilitate biomecanică. Forțele de masticație sunt anihilate la nivelul parodonțiului conform anumitor legi mecanice.

La dinții fără antagonist tracțiunea parodontală nu se mai produce, iar forța masticatorie, neexercitându-se la nivelul coroanei, provoacă diminuarea rezistenței parodontale și afectarea stabilității biomecanice. Acest fapt conduce la extruzia dintelui ca expresie a etapei de decompensare a parodonțiului dintelui respectiv.

Dintele fără antagonist este considerat precar din punct de vedere al rezistenței după o perioadă de aproximativ două săptămâni de la pierderea contactului cu antagonistul, precaritatea datorându-se diminuării numărului ligamentelor parodontale.

Acest principiu se bazeaza pe o serie de criterii cu profund impact în alegerea tipului de protezare fixa:

CRITERIUL MORFOFUNCȚIONAL

→ alegerea unor microproteze care să îmbine calitățile estetice cu rezistența:

Coroane de substituție

Coroane mixte metalo-ceramice

Coroane parțiale

CRITERIUL MECANIC

Retentivitatea

Coroane de înveliș total turnate fără grosime dirijată

Coroanele cu grosime dirijată

Coroana stanțată

Coroana de substituție

Coroanele mixte

Coroanele parțiale

Incrustațiile

Rezistența depinde de

Aliajul utilizat

Forțele la care este supusă reconstrucția

Topografia edentației

Tipul microprotezei

Paralelismul preparațiilor

Criteriile clinice

Topografia edentației

Întinderea edentației

Starea pulpei

Malpozițiile

Anomaliile

Carioactivitatea

Starea parodonțiului

Rapoartele ocluzale

Igiena bucală

Vârsta pacientului

Profesia

Starea generală a pacientului

Condițiile tehnice

Rezistența corpului de punte

Obiectivul morfofuncțional-redarea formei și funcționalitatii

Obiectivul profilactic→menținere stării de sănătate a țesuturilor

Trecerea de la elementele de agregare la corpul de punte – unghiuri rotunjite

Relații dentodentare funcționale

Să se poată realiza curățirea și autocurățirea

Relația corpului de punte cu creasta edentată

5. PRINCIPIUL HOMEOSTAZIC

Conform acestui principiu se va avea în vedere realizarea unor aparate gnatoprotetice conjuncte a căror morfologie să fie în acord cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat: relief ocluzal, curbele ocluzale, înclinarea planului ocluzal, planurile înclinate ale articulației tomporo-mandibulare. Nu trebuie să producă nici o modificare a constantelor de bază ale sistemului: relația de postură, centrică, ocluzia, dinamica mandibulară, deoarece dezorganizează întregul sistem de autoreglare.

Trebuie urmărită redresarea homeostaziei nespecifice sistemului stomatognat – homeostazia ce caracterizează organismul în ansamblu – care se| se realizează prin pregătirea generală a organismului. Asigurarea homeostaziei nespecifice creează condiții generale de sănătate locală a structurilor stomatognatice. În cadrul preocupărilor de conservare sau redresare a homeostaziei specifice se urmărește satisfacerea legilor echilibrului geometric și biomecanic la nivelul sistemului stomatognat, accentuând în special asupra planurilor înclinate ocluzale, unde accesul medicului este facil și direct. De asemenea, în refacerea homeostaziei sistemului stomatognat se vor echilibra constantele de bază ale sistemului stomatognat reprezentate de relația de postură, relația centrică, relația de ocluzie și dinamica mandibulară.

Nu se va pierde din vedere nici cel de-al doilea aspect al homeostaziei biologice, direcția în care se acționează, în special prin redresarea echilibrului neuro-muscular.

Neintegrarea în morfologia sistemului stomatognat a aparatelo gnatoprotetice conjuncte realizează dezacorduri între planuri înclinate, cu repercusiuni grave la nivel neuro-muscular și inducerea de disfuncții ale; întregului sistem stomatognat.

În conceperea aparatelor gnatoprotetice conjuncte este obligatoriu să luăm în considerație și necesitatea realizării unei congruențe cât mai îndelungate între piesa artificială și țesuturile sistemului stomatognat.

În consecința, conceperea tratamentului gnatoprotetic trebuie să aiba în vedere și rata modificărilor sistemului stomatognat raportată la vârsta biologică a bolnavului pentru a evita discordanțe grave între câmpul protetic și piesa protetică ce ar duce la accelerarea ratei de involuție a sistemului stomatognat.

6. PRINCIPIUL ERGONOMIC

Principiul ergonomic stă la baza desfășurării activității umane, ergonomia fiind denumită "preocuparea de a adapta omul la muncă și munca la om".

În protetica dentară, activitatea se desfășoară printr-o sumă enormă de tehnici de lucru determinând, prin activitatea pe câmpul operator foarte mic, o concentrație intelectuala și fizica a practicianului. Instrumentarul cu care se lucrează este foarte complicat, diferit și adaptat tehnicii respective. Lucrul fără deplasare, concentrarea mare aduce în prim plan oboseala fizică și psihică atunci când activitatea nu este coordonată și organizată ergonomic.

Medicul stomatolog, în desfășurarea activității sale, este predispus în contractarea unor maladii cum ar fi: artroza mâinii drepte (a cotului și umărului) datorită suprasolicitării și vibrațiilor, hernie de disc, maladii cardio-vasculare, tulburări de vedere, infecții acute naso-faringiene și infecții generale (hepatita epidemică, gripa, SIDA).

Pentru a evita infecțiile acute este necesară utilizarea măștii de protecție, a halatului lung și a bonetei. Protecția personalului auxiliar se va face prin manipularea cu grijă a instrumentarului sterilizat, realizându-se și o sterilizare periodică a încăperilor.

În urmă cu 30-40 de ani a fost introdusă în activitatea cabinetelor stomatologice "noua poziție ergonomică", pacientul fiind așezat în decubit dorsal. Noua poziție ergonomică impune o organizare de ansamblu a cabinetului încât cavitatea orală devine centrul de activitate a medicului stomatolog, iar instrumentele sunt așezate la îndemână. Cabinetul stomatologic este organizat în zone a căror rază este de 50 cm.

Zona l reprezintă o zonă circulară, cu raza de 50 cm, fiind liberă de orice instrument, în centrul acestei zone se plasează câmpul operator reprezentat de cavitatea orală. Zona este accesibilă mâinilor practicianului și ale asistentei, această zonă fiind controlată de medic cu privirea fără a mișca capul.

Zona II circumscrie prima zonă, aici aflându-se scaunul operatorului și masa cu instrumente imediat în dreapta practicianului, la o distanță convenabilă permisă de alonja brațului. În aceeași zonă se plasează și scaunul asistentei cu masa de instrumentar. Unitul dentar este plasat în culoarul al doilea al acestei zone.

Zona III reprezintă zona în care se plasează dulapuri cu materiale utilizate în cazul unor intervenții neprevăzute, la care se poate ajunge fără ca medicul sau asistenta să se ridice de pe scaun.

Zona IV reprezintă zona periferică unde se plasează chiuveta asistenta medicală, în această zonă se plasează dulapul unde se stochează materialele și instrumentele necesare activității cabinetului.

Poziția șezândă a bolnavului este o poziție de sprijin parțial în care organismul este contractat, suferința și durerea făcându-l pe bolnav crispat, nervos, agitat, fapt ce îngreunează manoperele medicului stomatolog. Bolnavul este sprijinit parțial pe extremitatea cefalică, omoplați, regiunea fesieră, partea dorsală a coapselor și tălpi, rămânând nesusținută ceafa, regiunea lombară, regiunea sacrată, regiunea terminală și proximală a coapselor, mâinile, ceea ce determină un control permanent al segmentelor respective necesitând contracția musculaturii scheletice. Din acest motiv s-a recomandat pentru bolnavi "poziția culcat" pe un fotoliu ce are în mare forma organismului uman în decubit. Înclinarea fotoliului permite așezarea corpului bolnavului la 20° față, de orizontală, toată partea dorsală a capului fiind în contact cu fotoliul, deci susținută. Fotoliul nu este orizontal pe zona de sprijin și realizează o denivelare, astfel că viscerele abdominale sunt ceva mai jos decât restul organismului, fapt ce nu favorizează reflexul de vomă.

Poziția medicului este poziția așezat, când bolnavul este culcat, medicul stând pe un taburet cu rotile și spătar plasat în regiunea lombară, îmbrățișând această zonă. Picioarele medicului ating solul sprijinindu-se fără efort, unghiul dintre coapse și gambe fiind un unghi de 90-130°. Medicul va avea o poziție de lucru comodă, neobositoare, ca atunci când scrie la un birou. Privirea medicului trebuie să cuprindă câmpul protetic care trebuie plasat într-un unghi de 38-40°. Raportat față de bolnav, medicul se va așeza în dreapta pe culoarul orei 9, putând merge spre ora 10-11, când lucrează pe câmpul mandibular sau spre culoarul orei 8-7 când lucrează pe câmpul maxilar.

Poziția asistentei medicale va fi în partea stângă a bolnavului și plasată în diagonală față de poziția medicului, astfel când medicul se așează în poziția 9 asistenta ocupă poziția 3, medicul ocupă poziția 10-11, asistenta 4-5, iar atunci când medicul ocupă poziția 8-7, asistenta se așează în pbziția 2-1.

Un alt domeniu de ultimă oră al ergonomiei practicii gnatoprotetice îl reprezintă informatica. Utilizarea informaticii medicale în stomatologie conduce la eliminarea supraîncărcării specialistului cu activități obositoare care presupun risipă de timp și energie în afara actului medical propriu-zis, oferind posibilitatea canalizării eforturilor sale în direcții cu adevărat curative și profilactice.

Penetrația informaticii în medicină a însemnat în prima etapa rezolvarea unor probleme organizatorice de gestiune pentru ca în etapa a doua să-și dobândească locul cuvenit, intervenind prin sistemele expert în asistarea diagnosticului și recomandarea schemelor; de tratament individualizat. Stomatologia, ca ramură a medicinei, se pretează la computerizare datorită preciziei tehnicii de diagnostic și tratament.

Programele expert sunt utilizate în coordonarea aparaturii de laborator în mare parte automatizată, în ultimii ani au fost achiziționate programe expert pentru examenul clinic și diagnostic, s-au introdus metode computerizate și microrobotizatede amprentare și execuție. Elaborarea computerizată a diagnosticului stomatologic reprezintă o nouă latură a informatizării medicale.

Stabilirea diagnosticului complex se face pe baza datelor examenului clinic și paraclinic, de asemenea complex. Pentru a câștiga timp, programul prezintă operatorului etapele algoritmului examinării bolnavului sub forma unor întrebări standardizate. Capitolele foii de observație clinică sunt astfel codificate, în vederea exploatării acestei baze de întrebări, există un sistem informatic care cuprinde în structura sa un program de creare de întrebări, program de conducere a examenului clinic și paraclinic, program de testare video sau la imprimantă, program de verificare date și program de reorganizare etc.

În tratamentul gnatoprotetic cu aparate conjuncte este obligatorie organizarea riguroasă a ședinței de lucru, într-o singură ședință se vor prepara toate substructurile organice, prepararea fiind definitivată complet. Vor fi abordate în aceeași ședință toate hemiarcadele ce necesită tratament gnatoprotetic, fapt ce va realiza o importantă economie de timp pentru medic, economie de materiale stomatologice și va crea tehnicianului posibilitatea armonizării corecte, a parametrilor morfologici ai sistemului stomatognat, rezolvarea bolnavului făcându-se mult mai ușor și rapid, în cursul preparării substructurii organice medicul va realiza aceeași fază de lucru utilizând același instrumentar, la toți dinții de preparat.

După preparare, în aceeași ședință, se realizează amprentarea substructurilor organice cât și aplicarea tuturor măsurilor de protecție a lor. Ședința de lucru se încheie cu adaptarea șj fixarea cu ajutorul cementurilor
provizorii a protezarilor fixe.

Un lucru foarte important în terapia protetică conjunctă este ca durata tratamentului sa fie scurtă, timpul scurs de la prepararea substructurii organice până la aplicarea restaurării protetice definitive să fie de maximum două săptămâni. În acest sens, o metodă nouă și eficientă o constituie sistemele CAD/CAM care scurtează, simplifică sau chiar desființează unii timpi tehnologici, câștigându-se timp și eficientizându-se actul stomatologic.

Capitolul IV

TIPURI DE PUNȚI DENTARE. ELEMENTELE COMPONENTE ALE PUNȚILOR DENTARE

În cadrul terapiei prin punți dentare, prepararea substructurii organice pentru se realizeaza in scopul crearii spatiului necesar aplicarii coroanei pe dinte si desfiintarii retentivitatilor naturale dentare.

Particularitatile prepararii sunt determinate de tipul de coroana dentară,utilizată ca element de agregare.

Reconstituirea coronară prin incrustații (inlay)

Definiție

Inlay-urile sunt proteze fixe unidentare realizate în laborator și cimentate ulterior în cavități special preparate în prealabil, reconstituind astfel morfologia afectată de unele leziuni ale coroanelor dentare, în special carii, în condiții superioare obturațiilor.

Materiale

Inlay-urile sunt realizate din aliaje metalice în zonele laterale. La frontali, inlay-urile din ceramică și acrilat au fost înlocuite în ultima vreme de obturațiile cu rășini compozite, care sunt mai estetice (nu au filmul de ciment joncțional al inlay-urilor fizionomice) și au aderență net superioară inlay-urilor cimentate.

Recent s-a reluat executarea inlay-urilor fizionomice din mase ceramice (Heraceram, Vita) sau rășini compozite din noua generație, dar pentru zona molar – premolară, având în vedere creșterea exigențelor fizionomice. Inlay-urile din compozit se realizează prin fotopolimerizarea lor pe model, cele din acrilate speciale, prin baropolimerizarea în miniautoclave.

Inlay-urile metalo-ceramice recente sunt reprezentate de o “cupă” metalică turnată, cu pereți de 0, 3 mm grosime, în care se arde ceramica.

Fig. 1 Aspect de inlay metallic (6)

Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice

refac corect morfologia ocluzală

refac corect proximal: punctul de contact, ambrazura ocluzală și cea parodontală

protejează smalțul prin acoperirea zonelor bizotate cavo- superficiale

pot proteja unii cuspizi periclitați, prin acoperirea acestora (= inlay – onlay)

sunt rezistente, fiabile

sunt neutre chimic și biologic.

Dezavantaje

sunt exigente privind execuția clinică și tehnică

au un anumit grad de periclitare a dintelui respectiv, mai ales la premolarii cu pereți restanți subțiri.

Indicații

reconstituire morfo-funcțională a dinților afectați de carii mai puțin extinse sau puțin profunde

retentori (elemente de agregare) pentru punți de întindere mică, în cavități ocluzo – proximale, fie clasic, ca inlay în inlay, fie prin fixarea modernă cu tehnica adezivă

imobilizarea dinților parodontotici (șina de inlay-uri sau inlay-uri în șină complexă, care are și alte elemente de agregare)

sprijin pentru proteze scheletate (lăcaș în inlay pentru pintenul ocluzal al croșetelor turnate )

refacerea ocluziei funcționale sau prevenirea disfuncțiilor ocluzale: oprirea abraziei, prevenirea “plonjării” unui cuspid antagonist în carie sau a migrării orizontale a dintelui adiacent cariei proximale.

Contraindicațiile relative ale inlay-urilor

procese carioase prea extinse sau profunde

predispoziție marcată la carii

pe dinți depulpați, care sunt mai friabili

igienă bucală deficitară

retentori pe stâlpi terminali sau intermediari în edentații intercalate întinse

tineri sub 18 ani, când prepararea poate periclita camera pulpară (mare)

ocluzii nefavorabile

Clasificarea inlay-urilor:

A. După materialul din care se confecționează:

metalice

ceramice

compozite

polisticle (din sticlă polimerică)

combinate (metalo-ceramice)

B. După aspect :

fizionomice

nefizionomice

Fig. 2 Inlay metallic versus nemetalic

C. După complexitate :

simple

compuse:

cu crampoane (pivoturi dentinare) = pinlay

cu pivot radicular=inlay corono-radicular

cu glisieră

cu clavetă

cu șurub

intricate (din două părți) etc.

D. După acces (Le Huche) :

acces simplu

acces dificil

E. După clasificarea cavităților elaborată de Black :

(criterii patogenetice)

Clasa I: cavități carioase ce apar în șanțuri și fosete:

ocluzal la molari și premolari

în cele 2/3 ocluzale ale fețelor vestibulare ale molarilor

pe fețele orale ale molarilor și incisivilor

Clasa a II-a: cavități proximale ale molarilor și premolarilor

Clasa a III-a: cavități pe fețele proximale ale incisivilor și caninilor, care nu afectează unghiul incizal

Clasa a IV-a: cavități pe fețele proximale ale incisivilor și caninilor care afectează și un unghi incizal sau impune refacerea acestuia

Deci clasa a II-a, a III-a și a IV-a sunt carii ce apar pe fețele proximale, dificil de igienizat, ale dinților.

Clasa a V-a: cavități în treimea gingivală (carii de colet), zona coletului având o patogenie specifică (relația smalț-cement, relația colet anatomic-colet clinic, gingivite etc. )

F. După clasificarea lui Hess a cariilor (1969) – citat de Găucan:

Se realizează după numărul de fețe dentare afectate sau cuprinse de carie (inlay).

Hess asimilează coroana dentară cu un cub cu 6 fețe (molarii și premolarii), din care una este joncțiunea corono-radiculară.

Clasa A: carie pe o față (indiferent care)

Clasa B: carie pe două fețe

Clasa C: carie pe trei fețe

Clasa D: carie pe patru fețe

Clasa E: carie pe cinci fețe

Clasa F: lipsa coroanei dentare

Cariile din clasele A, B, C se tratează prin obturații sau inlay-uri.

Cariile din clasele D și E ( dar nu profunde) se pot trata prin coroane de înveliș.

Clasa F necesită tratament prin coroane de substituție.

Aceste indicații terapeutice nu sunt absolut legate de “clasă”, depind și de extinderea în suprafață și mai ales în profunzime a procesului carios.

Uneori și în carii localizate pe trei fețe (clasa C) se indică o coroană de substituție.

Alteori se poate realiza inlay în clasa E (pe cinci fețe) numit “twin-lock” (twin = geamăn, lock = lacăt, zăvor).

Pentru a fi mai ușor acceptată de specialiști, Hess a asociat clasificarea sa cu litere A-F, cu cea clasică a lui Black, cu cifre romane I – IV.

Exemplu :

carie ocluzală = A I

carie mezială = A II

carie vestibulară = A I

carie de colet = A V

carie O M = B II

carie O D = B II

carie O V = B I

carie V O L = C I

carie M O D = C II

Nici această clasificare nu este perfectă, căci existența a două carii, pe două fețe (clasa B Hess) se poate rezolva fie printr-un singur inlay (inlay bifață), fie prin două inlay-uri. Pot exista, cum s-a amintit deja, și inlay-uri cu cinci fețe (twin-lock), deci un inlay poate rezolva cinci carii ( sau chiar șase, dacă au existat două pe fața ocluzală), unindu-le sub forma unei cruci ocluzale, prelungite pe fețele verticale, bineînțeles când rezistența dintelui nu este periclitată prin această preparație de virtuozitate descrisă de Le Huche.

G. Clasificarea inlay-urilor după topografie

Poate fi considerată cea mai utilă, mai sugestivă, litera sau literele indicând nu numai numărul de fețe, ca la clasificarea lui Hess, dar și care anume, litera fiind inițiala denumirii feței respective :

O = ocluzal

M = mezial

D = distal

L = lingual

V = vestibular

Numărul de inițiale ne indică numărul de fețe interesate de leziune, de preparație și de inlay:

OM = ocluzo-mezial

OD = ocluzo-distal

VO = vestibulo-ocluzal

VOD = vestibulo-ocluzo-distal

MOD = inlay în șa

Twin lock-ul = ar fi un dublu inlay în șa : MOD și VOL, etc.

Stabilirea diagnosticului și indicației de tratament

Examenul clinic al dintelui în cauză trebuie să scoată în evidență :

leziunea (carie, eroziune cuneiformă, etc.)

localizarea, întinderea și profunzimea ei

rezistența pereților cavității respective

starea pulpei dentare (sănătoasă, hiperemie pulpară, pulpită)

relațiile leziunii cu parodonțiul marginal (caria este supra- și/sau subgingivală)

statusul parodontal (parodonțiul inflamat trebuie tratat în prealabil)

rapoartele interdentare cu dinții adiacenți și cu cei antagoniști

Examenul radiologic este necesar uneori, pentru a se releva grosimea stratului dentinar cavo-pulpar, care depinde de morfologia dintelui, de profunzimea leziunii, dar și de vârsta și de reactivitatea pulpară (capacitatea de a produce dentină secundară de reacție).

Diagnosticul trebuie să precizeze : leziunea, localizarea (dintele, fața sau fețele afectate) și profunzimea.

Coroane de înveliș nemetalice (coroane estetice)

Definitie

Sunt proteze fixe unidentare ce refac atât morfologia, cât și estetica, deoarece sunt realizate în întregime din materiale nemetalice, (ceramice, polimeri și rășini compozite) de culoare identică, sau foarte apropiată cu a dinților adiacenți. Se mai numesc și coroane fizionomice.

Obiective

reabilitarea fizionomiei;

asigurarea rezistenței bontului (consolidarea lui) și a protezei fixe unidentare;

adaptarea perfectă pe dinte;

rapoarte interdentare corecte cu dinții adiacenți și antagoniști.

Indicații

Coroana estetică se recomandă aproape exclusiv ca element unitar, în unele afecțiuni coronare din zona frontală:

discromii, distrofii, displazii;

nanism dentar sau alte dismorfii;

obturații inestetice sau neretentive;

unele malpoziții (ex. oropoziție) ;

fracturi dentare în 1/3 incizală;

carii clasa a IV-a Black.

În ultimele două cazuri, se intervine modern prin metoda reconstituirii cu materiale din grupa rășinilor compozite, eventual cu retenții suplimentare sub formă de pivoturi dentinare. În caz de insucces, se recurge tot la coroane de înveliș fizionomice. Mai recent, în caz de discromii, oropoziții, fracturi reduse ale marginii incizale și când eroziunea sau displazia interesează numai fața vestibulară, nu se mai recurge la acoperirea totală cu coroane fizionomice (sau mixte) ci la fațetare (acoperirea numai a feței vestibulare cu material fizionomic).

Fig. 3 Aspecte ale coroanelor nemetalice

Coroana fizionomică se poate indica și ca element de agregare în tratamentul unor edentații reduse, dar numai din acrilat (punți provizorii).

Contraindicații

pe molari, premolari și canini;

pe dinți scurți (bonturi neretentive) ;

în ocluzii adânci traumatizante;

în ocluzii cap- la -cap (cele ceramice) ;

în abrazii avansate;

la tineri sub 17 ani (cameră pulpară mare);

carii profunde și extinse sau obturații mari nearmate (cu pereți dentari subțiri).

Referitor la prima contraindicație, coroanele din ceramică realizate pe canini sau premolari se fracturează (sunt casante). Cele din acrilat rezistă un anumit timp, dar se subțiază treptat și se perforează, apoi se fracturează și ele, deci nu pot fi considerate decât coroane provizorii.

Materiale utilizate pentru coroane nemetalice

Primele apărute în practica stomatologică au fost coroanele ceramice arse pe folie de platină. La ora actuală ele sunt înlocuite de coroanele integral ceramice.

În perioada interbelică, odată cu descoperirea polimetacrilatului de metil, s-a inițiat utilizarea polimerilor în stomatologie. Acest tip de acrilat a fost utilizat atât pentru confecționarea bazelor protezelor mobilizabile, a dinților artificiali, cât și a coroanelor de înveliș.

Datorită multiplelor defecte pe care le prezintă (contracție mare la polimerizare, absorbție crescută de apă, rezistență redusă la uzură, modificări cromatice în timp etc. ), rășinile acrilice au pierdut tot mai mult teren în protezarea fixă, coroanele acrilice fiind socotite în perioada actuală, doar lucrări protetice de tranziție.

Proprietățile rășinilor acrilice au fost îmbunătățite prin utilizarea unor monomeri polifuncționali, care au dus la apariția polimetil-dimetacrilatului (PMMD), prezentând o polimerizare reticulată.

O traiectorie importanta evolutiva în realizarea coroanelor estetice se produce odată cu utilizarea RDC (rășinilor diacrilice compozite) fotopolimerizabile, ca o alternativă la coroanele ceramice.

În ultimii ani prin lansarea sistemelor integral ceramice (In – Ceram, Dicor, Optec, IPS – Empress), care elimină jacket-ul ars pe folie de platină, balanța începe să se încline din nou spre utilizarea maselor ceramice, comparativ cu a polimerilor.

Totuși, prin apariția polisticlelor, polimerii oferă proprietăți mult îmbunătățite pentru realizarea coroanelor de înveliș.

In egala masurape piața materialelor dentare exista rășinile armate cu fibre și ceromerii, utilizați pentru obținerea coroanelor de înveliș nemetalice. Ceromerii sunt polimeri speciali (multifuncționali), cu un procent crescut de umplutură anorganică (75–85% din masă), particulele având dimensiuni foarte mici (30nm – 1µm) și fiind silanizate și dispersate în matricea organică. Astfel materialul prezintă o structură tridimensională omogenă, scăzând absorbția de apă și solubilitatea în apă a materialului, crescând totodată rezistența sa mecanică.

Vom prezenta în continuare coroanele de înveliș ceramice (clasice și contemporane), precum și cele acrilice ( utilizate în protezarea provizorie).

Coroana ceramică

Cunoscută sub numele clasic de coroană jacket (Jacket-Crown=coroană jachetă, căci “îmbracă” dintele preparat). Primele coroane din ceramică dentară efectuate în 1887 de către C. H. Land (din Detroit SUA), s-au realizat de la început pe folie de platină și pe dinți preparați cu prag orizontal. S-au îmbunătățit mult masele ceramice, dar prepararea dintelui a rămas cvasi-neschimbată.

Avantajele coroanelor ceramice:

pot reda nuanțele dorite de culoare, care sunt stabile în timp;

dacă sunt bine glazurate, nu sunt placofile și sunt foarte bine tolerate de parodonțiul marginal;

ceramica dentară este rău conducătoare de căldură, oferind protecție pulpei față de agenții termici;

este foarte rezistentă la presiune (de 4 ori mai puțin deformabilă decât oțelul inoxidabil și de 3 ori decât dentina)

Dezavantajele:

nu rezistă la flexiune și tracțiune, fiind fragilă la aceste solicitări;

materialul ceramic este foarte dur, ceea ce reprezintă o dificultate în adaptarea ocluzală, fiind un pericol pentru antagoniști (mai ales zonele retușate rămase neglazurate) ;

Sisteme integral ceramice

Actualmente, medicina dentara este guvernată de tehnicile și tehnologiile nemetalice, în aceasta viziune sistemele integral ceramice sau de ceramică pe suport de zirconiu au ocupat o pondere importanta din cadrul manoperelor practice. O varianta elocventa de clasificare a ceramicii dentare în acord cu temperatura de fuziune, este cea redată mai jos:

De înaltă fuziune 1280-1390 grade C

De medie fuziune 1090-1260 grade C (pentru Jacket- urile arse pe folie de Pt)

De joasă fuziune 870-1065 grade C (metalo-ceramica)

De foarte joasă fuziune 660-780 grade C (emailarea Ti, a aliajelor cu conținut mare de Au)

Proprietățile finale ale unei proteze ceramice (rezistența mecanică, microstructura, precizia adaptării, proprietățile optice) rezultă din natura chimică a materialului și din procedeul de obținere al piesei finite.

Se impune deci o clasificare în funcție de:

Natura chimică a materialului ceramic

Tehnologia de obținere a piesei protetice.

După natura chimică:

Ceramica feldspatică

a. Din vechea generație (utilizată pentru coroane Jacket clasice arse pe Pt)

b. Noua generație include ceramici cu conținut ridicat de leucit, utilizate în realizarea restaurărilor integral ceramice

2. Vitroceramica (procedeele Dicor, Cerapearl) se referă la materialele ceramice obținute în forma sticloasă, care suportă ulterior un tratament termic de cristalizare voluntară, controlată, parțială

3. Ceramica aluminoasă

A fost utilizată pentru prima dată de McLean în 1965 (cea conținând 40% în greutate alumină) pentru acoperirea unei infrastructuri metalice;

În 1983 Riley și Sozio au pus la punct procedeul Cerestore care utilizează ceramică cu conținut de 65% alumină, pentru obținerea unei cape, prin injectarea unei paste de ceramică crudă, termoplastică la temperatură joasă (160-180 grade C) ;

În 1985 Michael Sadoun pune la punct sistemul InCeram, care utilizează o ceramică de infrastructură cu conținut de 85% alumină și o fază sticloasă dispersată secundar în matricea cristalină sinterizată în prealabil.

4. Materiale ceramice noi:

S-a apelat la anumiți oxizi (ZrO2, Al2O3) care găsindu-se sub formă cristalină în masele ceramice, îmbunătățesc parametrii de rezistență mecanică a acestora, permițând realizarea unor construcții plurale integral ceramice în zonele laterale ale arcadei;

Cristalele de oxizi dispuse omogen în masa sticloasă, împiedică propagarea fracturilor (asemănător nodurilor din lemn la încercarea de despicare a unui buștean) ;

În timpul tratamentului termic, o parte din cristalele de ZrO2 suferă o rearanjare a structurii microscopice, cu tendință de clivaj, limitând astfel propagarea unei posibile fisuri apărute, prin apariția unei pierderi localizate de substanță (asemănător cu procedeul de găurire a sticlei la extremitatea unei fisuri, pentru împiedicarea propagării ei) ;

“Tratament termic“ se referă la răcirea care urmează sinterizării, ducând la rearanjarea structurii microscopice.

Evaluarea nevoilor estetice ale fiecărui individ nu ar trebui sa fie niciodată ignorate, deoarece ele permit medicului stomatolog să desăvârșească dorințele pacienților, oferindu-le astfel o satisfacție deosebită. Astfel, medicul trebuie să-și dezvolte o nouă îndemânare “artistică”, care constă în exploatarea luminii, culorii, iluziei optice și formei, în așa fel încât să creeze o situație mai estetică decât cea inițială.

LUMINA și UMBRA: obiectele când sunt luminate prezintă două dimensiuni: lungime și lățime. Lumina naturală este însă multidirecțională, dezvăluind structura obiectelor și aruncând umbre, care permit apariția și celei de-a treia dimensiuni: profunzimea. De asemenea, reprezentarea formei se face cu ajutorul umbrei.

Fig. 4 Aspecte ale reprezentarii formei cu ajutorul umbrei

Restaurările dentare, pot mima umbrele dinților vecini pentru a obține un aspect cât mai apropiat de cel al dinților adiacenți; manipularea cu abilitate a umbrelor poate face ca dinții mai puțin conturați să capete un aspect estetic corespunzător.

Culoarea:

caracteristicile culorii: este caracterizată de trei parametri:

nuanța: exprimă familia din care face parte culoarea (roșu, oranj, galben, verde, albastru, indigo, violet). La dinții tinerilor, cu dentiție permanentă, nuanța tinde să fie aceeași pentru toți dinții. Odată cu înaintarea în vârstă, apar frecvent variații ale nuanței, datorate colorațiilor intrinseci și/sau extrinseci.

intensitatea: este corelată cu nuanța și reprezintă capacitatea de saturare a acesteia sau tăria culorii. În general, intensitatea sau saturarea culori dinților crește odată cu vârsta.

stralucirea: este o proprietate acromatică și exprima luminozitatea unei culori, prin compararea cu o scală care etalează de la maxim la minim luminozitatea acesteia. Strălucirea reprezintă conținutul relativ în alb sau negru al culorii. Totuși strălucirea nu reprezintă cantitatea de “gri” pe care o conține o culoare, ci mai degrabă calitatea strălucirii pe o scală de “gri”; astfel, o culoare (nuanță + saturație) pare deschisă și strălucitoare sau închisă și intunecată. Deci, utilizarea strălucirii în restaurările dentare nu implică adaosul de gri, ci manipularea culorilor în așa fel încât să crească sau să reducă cantitatea de gri.

Strălucirea este cel mai important factor în alegerea culorii; dacă aceasta este corespunzătoare, micile variații de nuanță și saturare vor trece neobservate.

interrelațiile culorilor (nuanțele): nuanțele utilizate în stomatologie reprezintă interrelații care pot fi demonstrate cu ajutorul roții culorilor.

Nuanțele primare (roșu, galben, albastru) formează structura de bază a roții culorilor și alcătuiesc baza sistemului de culori dentare.

Nuanțele secundare se obtin prin amestecarea oricaror doua nuanțe primare. Modificând proporția nuanțelor primare din amestec se obțin variații de nuanță ale culorilor secundare propuse.

Nuanțe complementare sunt culori opuse direct pe roata culorilor. O particularitate a acestui sistem este ca o nuanță primarp este întotdeauna opusă unei nuanțe secundare și invers.

Dacă o nuanță primară este amestecată cu o nuanță secundară complementară, efectul este de anulare al ambelor culori, rezultând gri. Aceasta reprezintă interrelația cea mai importantă în manipularea culorilor dentare.

Dacă nuanțele complementare sunt așezate una lângă alta, ele se intensifica reciproc și apar cu o strălucire mai mare – efect de intensificare.

metamerismul: reprezintă fenomenul prin care două monstre de culoare sunt percepute ca fiind identice atunci când se folosește o anumită sursă de lumină, dar care cu o altă sursă luminoasă par diferite.

sensibilitatea nuanțelor: pentru a putea percepe cu acuratețe nuanțele dinților, raportându-ne la cheia de culori, acestea nu trebuie privite mai mult de cinci secunde. Dacă oricare culoare este privită mai mult, iar apoi privirea este îndreptată spre o suprafață albă sau se închid ochii, vom percepe mental nuanța complementară. Acest fenomen, denumit sensibilitatea nuanțelor, influențează negativ alegerea culorii.

În consecință, după cinci secunde se recomandă îndepărtarea privirii sau privirea pentru scurt timp a unei suprafețe albastre, ceea ce readaptează percepția pentru oranj-galben a spectrului. Aceasta este porțiunea spectrală cea mai implicată în alegerea culorii dentare.

opacitatea și transluciditatea: un material este opac atunci când nu permite trecerea luminii, aceasta fiind în întregime reflectată. Toate restaurările fizionomice, pentru a fi estetice, trebuie să conțina în compoziția lor nuanțe opace, deoarece dentina este opacă. Transluciditatea este caracteristica unor medii de a fi parțial transparente, putând fi străbătute de un fascicol de raze luminoase, pe care le împrăștie parțial, astfel încât privind prin corpul sau prin mediul respectiv, nu pot fi distinse contururile sau detaliile obiectelor aflate pe partea cealaltă.

În consecință, o cantitate prea mare sau un strat prea gros de opac, vor genera un aspect artificial, cretos. Din contra, o cantitate prea mică de opac sau un strat prea subțire, vor permite luminii să le străbată într-o proporție prea mare, scoțând astfel în evidență defectul.

profunzimea: este un concept spațial al îmbinării culorilor.

FORMA: privind un dinte percepem inconștient numeroase particularități legate de: culoare, mărime, formă, vârsta și sexul pacientului. Percepțiile noastre sunt însă influențate de o serie de prejudecăți culturale și artistice.

Astfel, conform prejudecăților culturale, noi percepem (și credem) că dinții de culoare mai închisă și pătrați, cu uzură accentuată și alungiți, aparțin unei persoane mai în vârstă; pe de altă parte formele mai rotunjite, cu delimitări line, sunt specifice sexului feminin, în timp ce formele angulare, aspre, sunt caracteristice sexului masculin. La fel de bine însă, exista femei la care formele masculine le sporesc feminitatea.

O alta percepție, legată de această dată de prejudecățile artistice, este aceea potrivit căreia lumina “apropie”, iar întunericul “îndepărtează”. Astfel se produce iluzia unei a treia dimensiuni –profunzimea.

LINIILE: cea mai armonioasă poziționare a două linii este cea paralelă, pentru că nu generează conflicte; cea mai puternică combinație a liniilor este însă cea perpendiculară.

În mod particular, compoziția dentară și dento-facială, conține o multitudine de linii mai mult sau mai puțin exprimate: la nivelul planului ocluzal, incizal, liniei mediene sau direcției dinților. La acest nivel, liniile paralele și perpendiculare, joacă un rol important în realizarea compoziției prin forțele coezive și segregative pe care le pot genera. Liniile paralele reprezintă importante forte coezive, în timp ce liniile perpendiculare au conotația mai puternică a forțelor segregative.

Utilizarea unor linii orizontale va da iluzia de “lat”, în timp ce liniile verticale vor da iluzia de “lung, inalt”.

Principiile estetice au fost enunțate din necesitatea de a avea repere stabile, care să poată sublinia ideea de frumos, de armonios, de estetic.

Compoziția: reprezintă relația stabilită între diferite obiecte devenite vizibile prin contrast. În stomatologie conceptul de compoziție se referă la: compoziție dentară, compoziție dento-facială și compoziție facială.

Unitatea: este cea care conferă părților componente ale compoziției aspectul de întreg. Unitatea poate fi la rândul ei statică (compusă din forme regulate, geometrice, anorganice, care reușesc să creeze impresia de “întreg” prin repetivitatea unor tipare de bază) sau dinamica (reprezentată de entități vii, care pot crește și se pot dezvolta în timp).

Forțele coezive și segregative: într-o compoziție acționează doua categorii de forte: forțe coezive (care tind să unifice compoziția; în stomatologie se obțin printr-o construcție dentară sau un aranjament al elementelor dentare care dă tărie compoziției) și forțe segregative (care asigură varietatea în unitate, necesară pentru a conferi individualitate compoziției). Într-o compoziție dento-facială, armonia depinde de echilibrul creat între forțele coezive și segregative. Dinții frontali, de exemplu, nu trebuie să fie identici între ei ca formă și mărime (iar alinierea lor perfectă pe orizontală este chiar contraindicată) pentru a da o imagine de ansamblu reușită; este suficient că aranjamentul dentar al unei hemiarcade să fie imaginea în oglinda a celui de pe hemiarcada opusă.

Simetria: se referă la “regularitate în aranjamentul formelor siobiectelor” (Furtwander, 1964). Se diferențiază două feluri de simetrii: simetrie orizontală (se obține atunci când aranjamentul conține elemente similare de la dreapta la stânga, într-o succesiune ordonată) și simetria radiară (este rezultatul unui aranjament în care elementele se extind de la nivelului unui punct central, iar partea dreaptă și stangă reprezintă “imagini în oglindă”).

Simetria orizontala, deși este confortabilă, tinde să fie monotonă; ea este guvernată de forțe coezive. Simetria radiară este guvernată în general de forțe segregative, ceea ce dă compoziției viață și dinamism. Ambele forme se întâlnesc frecvent în aranjamentele dentare.

Principiul simetriei, desi susținut de majoritatea medicilor, nu este întotdeauna conform cu dorințele pacienților, care preferă formele și aranjamentele repetitive; sunt preferați mai degrabă dinți sau aranjamente dentare cu aspect mai puțin natural, dar în conformitate cu concepția individuală despre aspectul estetic ideal. De acest aspect estetic considerat ideal de pacient, trebuie să se țină cont în realizarea compoziției dentare, aceasta reprezentând, de cele mai multe ori, garanția obținerii unui confort psihic, prin raportarea lui la standardele estetice proprii, adoptate de pacientul însuși. În consecință, simetria trebuie introdusă în compoziția dentară și dento-facială pentru a crea un răspuns psihic pozitiv.

Proporțiile și rata de repetitivitate: conceptul de frumusețe se raportează cel mai adesea la armonia proporțiilor. Legea proporțiilor cuprinde o relație de procentaj sau o măsuratoare numerică, care se poate aplica oricărei relații fizice, limbajul matematic fiind întotdeauna considerat singurul unanim înțeles în natură. Elaborarea unei formule de către Pitagora, denumită “numărul de aur” sau “proporția de aur” a permis redarea, în termeni numerici, a armoniei dintre două părți, conform căreia “raportul dintre două elemente mic/mare trebuie sa fie egal cu raportul mare/intreg”.

Rata de repetivitate reprezintă împărțirea satisfăcătoare a unei suprafete în mai multe părți care, deși contrastează între ele ca formă și ca mărime, dau totuși impresia că sunt înrudite unele cu altele.

Armonia proporțiilor este considerată un principiu estetic, parte a frumuseții esențiale, iar numărul de aur s-a dovedit a fi un exemplu de armonie în care forțele coezive și segregative sunt integrate în mod egal.

Echilibrul: poate fi definit ca o stare de stabilitate, care este consecința echilibrării forțelor opuse; compozițiile neechilibrate par neterminate, accidentale și tranzitorii, în timp ce cele echilibrate sugereaza finalitate, stabilitate și implinire pentru ca tensiunea vizuala este înlăturată în totalitate.

În general, echilibrul stânga-dreapta, poate fi apreciat în termeni vizuali sub formă de forțe situate de-o parte și de alta a liniei mediene centrale. Elementele mai îndepărtate de centru vor avea un impact mai mare decât cele mai apropiate asupra organului vizual.

În practica stomatologică se descriu următoarele dezechilibre:

dezechilibre coloristice: atunci când elemente de culori diferite se plasează la distanțe diferite de centru

dezechilibre de marime

dezechilibre de pozitie, dinți divergenți inducand tensiuni vizuale

dezechilibre de formă

dezechilibre complexe

Dominația: reprezintă prima cerință pentru asigurarea unității, iar unitatea este prima cerință pentru asigurarea compoziției ca un întreg; dominația asigură atât unitatea statică cât și unitatea dinamică.

Dominația implică prezența unor elemente alăturate. Cu cât elementul următor, secundar celui dominant, este mai puternic, cu atât sa va accentua și puterea elementului dominant (principal), iar compozitia va fi viguroasă; de aceea, o dominație puternică necesită prezența elementelor consecutive (alăturate) celor centrale viguroase. Astfel, o dominație segmentară este mai puternică decât o dominație individuală. În practica stomatologică, pentru a ameliora aspectul estetic, se obisnuiește frecvent transformarea unei dominante individuale în dominanță segmentară.

Dominația poate fi creată de următorii factori: culoare, forma și linii. Acesti factori pot fi decelați în orice compoziție naturala, dar importanța lor variază în raport cu aspectul de ansamblu.

În stomatologie, evaluarea estetică nu se limitează la compoziția dentară, ci este mai important ca aceasta să se integreze armonios în compoziția dento-facială. Aceasta integrare este posibila doar incorporând în compoziția dento-facială elemente ce aparțin de personalitatea individului, deoarece cavitatea bucală este un element dominant al feței prin dimensiunea sa, mobilitatea sa și semnificatia sa filozofică și psihologică.

Succesul terapeutic depinde, în mare parte, de percepția obiectivă și integrarea acestor parametri în tratamentul restaurator, considerand calitatea tehnică o constantă a actului terapeutic.

FAȚETAREA DINȚILOR

Definiție

Fațetarea este o tehnică recentă în medicina dentară, prin care se tratează unele afecțiuni coronare ale dinților naturali vizibili. Ea constă în fixarea cu tehnici adezive, pe fețele vestibulare preparate, a unor fațete fizionomice realizate de medicul dentist sau de către tehnicianul dentar.

Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parțială), aceste fațete le putem considera ca fiind coroane fizionomice parțiale (1/4) (partial coverage esthetic restorations).

La onlay – care este o proteză fixă unidentară metalică, se prepară mai multe fețe, cele nevizibile ale unui dinte integru, dar care are de obicei un spațiu edentat adiacent.

Dimpotrivă, pentru fațetare – se prepară doar o față, cea vizibilă, a unui dinte afectat, care are însă dinții adiacenți prezenți. Fațetarea este deci o alternativă modernă la coroanele estetice, înlocuindu-le cu succes în multe situații, având multe indicații comune (nu toate), dar având avantaje în plus.

Avantajele fațetării

estetice: reabilitează fizionomia;

biologice – mai conservative, mai puțin invazive, datorită preparării mai reduse și contactului mai redus cu parodonțiul;

pericol mai mic pentru pulpă;

funcțional: nu modifică ghidajul anterior;

mecanic: pericol mai mic de a reduce rezistența dintelui;

ergonomic: timp mai redus de lucru;

economic: mai ieftine pentru pacient.

Dezavantajele fațetării

cer o bună manualitate (modelare, îmbinarea culorilor) ;

finisarea e imperfectă;

deteriorarea posibilă: alterarea culorii, desprinderea;

vizibilitatea joncțiunii dento-protetice;

pot produce gingivite.

Majoritatea acestor dezavantaje sunt însă proprii metodei directe de realizare a fațetării (prima apărută, inspirată din tehnica obturațiilor cu compozite), care este din ce în ce mai mult înlocuită cu metoda indirectă, mult superioară.

Indicațiile fațetării

discromii: – după tratamente cu tetraciclină;

fluoroza – prin cauze alimentare;

vârsta;

dinții depulpați;

fisuri în smalț, fracturi mici (“așchieri” ale smalțului) ;

eroziuni dentare superficiale;

malpoziții (oropoziții, dinți rotați) ;

corectarea diastemei;

refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii laterali superiori) ;

dinții hipoplazici sau decalcifiați.

Contraindicațiile fațetării

igienă bucală precară;

respirație bucală, care favorizează depunerea de “salivă uscată” pe coletul dinților, producând și întreținând gingivite;

dentina liberă pe o suprafață mare (adezivitate redusă, toxicitatea gravării și fixării, dacă nu este corect protejată);

vestibulo-poziții: ele necesită o preparare accentuată, până la dentină;

leziuni coronare medii și extinse (prin carii, fracturi, eroziune etc. ) ;

ocluzii nefavorabile (cap – la – cap, adâncă) ;

bruxism.

Adezivele recente, de excelentă calitate și unele restricții respectate de pacient, pot elimina aceste ultime contraindicații.

Un element cheie pentru asigurarea succesului utilizării fațetelor este îndepărtarea cu atenție controlată a țesutului dentar, dar corespunzătoare (atât cât este necesar). Obiectivele preparării dinților sunt:

• Realizarea unui spațiu în care tehnicianul să poată modela fateta fără supraconturarea dintelui;

• Realizarea unei preparații finale care să fie netedă și care nu are unghiurile interne ascuțite ce ar oferi o concentrare a ariilor de stress în restaurație;

• Menținerea preparației în smalț pe cât posibil;

• Trasarea unei linii finale pe care tehnicianul să poată lucra.

Este posibil ca prepararea pentru fațete să se facă fără anestezie locală. Totuși, experiența clinică demonstrează utilitatea acesteia în cazul plasării subgingivale a marginilor, expunerea accidentală a dentinei și senzația neplăcută de la spray-ul de apă și de la aspirator.

Profunzimea preparării

Este de dorit ca limitele preparării să rămână în smalț, deci este important controlul atent al profunzimii preparației. Grosimea smalțului variază de la marginea incizală la marginea cervicală, prin urmare, profunzimea preparării va trebui să varieze pe lungimea dintelui și să evite ( pe cât posibil) expunerea dentinei. Profunzimea preparației variază de la 0, 4mm la nivelul marginii incizale, la 0, 7mm la nivelul părții mai voluminoase a dintelui. O tehnică de realizare îmbunătățită presupune utillizarea unor freze de înfundare (Fig 1) ; șanțurile de ghidaj obținute vor fi simetrice și vor avea o profunzime limitată în această zonă deoarece există tendința ca freza să agațe și să alunece în șanț în timpul reducerii vestibulare, accentuând astfel șanțul. Varianta alternativă este relizarea unor „gropițe” de ghidaj preparate pe suprafața dintelui utilizând o freză sferică de înfundare cu diametrul de 1mm, până la jumătate din diametrul său. Reducerea suprafeței trebuie să imite curbura naturală a dintelui, să furnizeze o grosime uniformă a stratului de ceramică pe toată suprafața dintelui preparat, deci va fi în cel puțin două planuri.

Când dintele implicat este puternic colorat, se va încerca o reducere mai accentuată pentru a oferi tehnicianului posibilitatea de a masca acest defect fără a supracontura dintele. Acest lucru va avea evident dezavantaje, cum ar fi extinderea preparației în dentină odată cu creșterea profunzimii reducerii dentare.

Nattarass și colab. au demonstrat că și în cazul practicienilor experimentați și chiar a unui control atent al instrumentelor tăietoare există o tendință ca dentina să fie expusă în regiunile cervicale și proximale ale preparațiilor, atunci când smalțul este subțire. Trebuie să avem în vedere acest lucru atunci cănd decidem tipul agentului de colare ce va fi utilizat în plasarea fațetei.

Reducerea marginei incizale

O decizie importantă, ce se va lua înaintea începerii preparării, este dacă se va reduce sau nu marginea incizală a dintelui. Există descrise în literatură patru modele de bază pentru prepararea maginei incizale:

• Fereastră („windows”), în care fațeta este aproape de marginea incizală dar nu o depășește. Aceast tip de preparare are avantajul că păstrează smalțul natural la nivelul marginii incizale, dar are dezavantajul ca acest smalț este redus în grosime în urma preparării. De asemenea, marginea fațetei va deveni vizibilă dacă va apare o abrazie a marginei incizale, iar materialul de lipit poate fi dificil de mascat la nivel incizal.

Patru tipuri de preparări incizale pentru fațete:

a) fereastră, b) pană, c) cu înclinare, d) supraacoperire incizală

• Pană („ feather”), în care fațeta se întinde pâna la nivelul marginei incizale dar aceasta nu este redusă. Are avantajul că direcția dintelui natural este menținută, dar fațeta este posibil să fie fragilă la nivelul marginei incizale și poate fi cauza apariției forțelor de desprindere în timpul mișcării de protruzie.

• Cu înclinare („bevel”), în care înclinarea vestibulo-palatinală se prepară peste întrega lățime a marginei incizale, obținându-se astfel și o reducere a acesteia. Tehnica oferă un control mai bun a esteticii incizale și un lăcaș pozitiv în timpul inserției și lipirii fațetei. Marginea nu este într-o poziție ce o va supune la forțele directe de forfecare, mai puțin în protruzie. Totuși, acest mod de preparare implică o reducere mai amplă a țesutului dentar.

• Supraacoperirea incizală („overlap”), în care marginea incizală este redusă și apoi prepararea se extinde și pe fața palatinală a dintelui. Acesta oferă un lăcaș pozitiv pentru lipire deși implică o preparare mai mare a dintelui. Acest mod de preparare va modifica traiectoria de inserție a fațetei ce va fi poziționată mai mult din direcție vestibulo-incizală decât vestibulară. Se va lucra cu grija pentru a ne asigura că nu se va produce nici o abatere de la traiectoria de inserție dorită. Poate să fie necesar să se rotească fațeta în lăcaș astfel încât să se plaseze întâi marginea incizală, apoi se rotește marginea cervicală pentru a fi poziționată.

Există puține date disponibile pe baza cărora să se ia decizia preparării și a merginii incizale. Hui și colab. au demonstrat că aceste preparări în fereastră au fost mai rezistente în timpul solicitării marginii incizale, iar desing-ul cu supraacoperire incizală s-a fracturat la solicitări mai reduse. Totuși, amplitudinea solicitării la care fațetele cu design în overlap s-au deteriorat a fost mai mare decât cea întâlnită în mod clinic la acești dinți. În plus, există studii clinice care nu au distins nici o diferență între rata de eșec dintre diferitele design-uri incizale după doi ani și jumătate de utilizare. Dacă medicul intenționează să îmbunătățească estetica marginii incizale sau lungimea dintelui poate să folosească oricare din preparările overlap și bevel. Dacă nu este necesară extinderea marginii incizale, poate fi posibilă utilizarea modelului marginii în pană ( feather), chiar dacă medicul are un control mai redus asupra esteticii marginii incizale prin această preparare. Nordbo și colab. nu raportează nici un eșec de desprindere la trei ani în cazul fațetelor plasate pe preparările tip pană și la o reducere vestibulară a dintelui de 0, 3-0, 5mm.

Unii autori nu recomandă prepararea în fereastră deoarece este foarte dificil de mascat linia de terminare incizală a preparației. Atâta vreme cât această metodă de restaurare este utilizată pentru a îmbunătăți aspectul dinților, introducerea unui defect estetic ar fi neadecvată. Dacă se dorește prepararea marginei incizale, aceasta se va reduce cu 0, 5-0, 75mm pentru a permite o rezistență adecvată a marginii incizale, fără a se alungi dintele. Șanțurile de ghidaj pot fi utilizate pentru a controla precizia reducerii marginii incizale.

Reducerea axială a dintelui (prepararea vestibulară)

Prepararea feței vestibulare a dintelui se realizează utilizând freze diamantate pentru turbină sau piesa de mână accelerată cu un micromotor convențional. Este mai eficient să se prepare dintele utilizând o freza cu marginile paralele sau efilate decât cu o freză flacără (Fig 4). Unii clinicieni pledează pentru prepararea subgingivală, utilizând inițial o freză sferică diamantată cu diametru adecvat, care va produce în mod automat o linie finală chamfreinată. Poate fi utilizată ca variantă alternativă o freză torpedo pentru a realiza atât reducerea axială cât și linia finală gingivală, aceasta fiind de cele mai multe ori și metoda preferată.

Deasemenea sunt indicate și truse specializate pentru a optimiza aceste tipuri de preparări (ex: trusa Keramik. Veneers. de).

Frezele diamantate convenționale lasă o suprafață macroscopică rugoasă pe smalț. Urmează prepararea dintelui utilizând o freză diamantată cu granulații mici sau o freză de finisat din tungsten-carbid ce va netezi suprafața preparației. În această etapă țesuturile gingivale pot fi protejate de lezare utilizând un instrument plat din plastic sau un fir retractor gingival, acesta din urmă având și rolul de a facilita amprentarea.

Reducerea fețelor proximale

O prepare optimă se obține dacă limitele proximale nu se întind dincolo de puncul de contact în 1/3 incizală a dintelui, cu alte cuvinte punctul de contact trebuie să fie menținut. Dacă situația clinică cere ca prepararea să depășească aria de contact, atunci vor fi necesare unele forme de restaurare provizorie pentru a împiedica deplasarea fațetei pe dinte. Cervical, poate fi necesar ca preparația să se extindă în ambrazura gingivală pentru a masca discontinuitatea substanței dentare în zona proximală din imediata apropiere a papilei interdentare.

De obicei este necesar ca la nivelul marginii preparației smalțul să fie îndepărtat cu ajutorul unei dalte pentru a evita formarea de muchii ascuțite ce rezultă frecvent prin utilizarea frezei.

Un alt aspect al preparării proximale este legat de tehnica aleasă în vederea realizării fațetelor. Spre deosebire de tehnica modelului refractar, cea cu foițe de platină necesită secționarea modelului principal și prelucrarea individuală a bonturilor mobile. De aceea, anterior înregistrării amprentelor, este necesară o ușoară modificare a punctelor de contact, în sensul plasării unei benzi abrazive, de mare finețe, între dinții vecini. Această bandă abrazivă, de forma literei S, va realiza, prin latura sa abrazivă, mai degrabă o remodelare decât o separare a punctelor de contact. Un fir dentar trecut printre aceste puncte de contact va trebui să fie doar ușor agățat, astfel încât să nu se perturbe integritatea și stabilitatea arcadei. Zona de contact va fi reprodusă fidel la nivelul modelului principal, ceea ce va facilita separarea acestuia în bonturi mobile, fără afectarea preparațiilor.

Reducerea cervicală

Limitele cervicale ale preparațiilor pentru fațete ar trebui să fie un chamfrein cu adâncimea maximă de 0, 4mm. Unghiurile interne rotunjite vor ajuta la reducerea stress-ului la nivelul marginii fațetei, ce se va dezvolta în timpul arderii, la adaptarea și la modelarea mai ușoară a ceramicii în timpul prelucrării.

Limitele fațetei trebuie să fie la nivelul marginii libere gingivale, iar atunci când fațetele se utilizează pentru a masca colorații severe este necesară extensia subgingivală din motive estetice. Această poziție pentru extensia subgingivală a fațetei de obicei dă cele mai bune compromisuri dintre controlul estetic al restaurației finisate și confortul cu care clinicianul poate controla umezeala din timpul colării.

Este de folos să avem o margine cervicală bine definită astfel încât tehnicianul să poată identifica clar dimensiunea dorită a fațetei. Totuși, există o tendință ca marginile cervicale să fie mai voluminoase pentru a oferi fațetei o duritate mai mare în timpul manipulării, considerente ce pledeaza pentru reducerea și finisarea marginilor ulterior colarii fațetei.

Dinți cu obturații din compozit

Unii dinți ce necesită fațete au obturații fizionomice cu rășini compozite. Există două modalități:

• „Legarea” la o suprafață din rășină compozită

În această situație este dificil de acoperit dintele cu o fațetă din ceramică, mai ales dacă restaurația compozită este de o perioadă mare de timp. Absorbția de apă, expune suprafețele particulelor de umplutură și limitează posibilitățile ulterioare de polimerizare a rășinilor utilizate pentru lipirea fațetelor și determină o forță de legare redusă.

• „Legarea” la o suprafață cu obturație înlocuită

Aceasta poate fi făcută relativ ușor dar trebuie să se realizeze o inspecție atentă atunci când fațeta va fi lipita la dinte, noul compozit având șanse bune de legare la fațetă, asemănătoare cu a țesuturilor dentare, făcând chiar ca legatura să fie mai complexă. Vechea obturație necesită să fie îndepărtată înainte ca fațeta să fie atașată la dinte. Fațeta este apoi cimentata utilizând sistemul necesar de adeziune și ulterior obturația din rașină compozită va fi realizată în aceeași manieră ca într-o clasa a-III-a sau a-IV-a. Utilizând această tehnică este dificil de evitat obținerea unor margini voluminoase, deci va fi nevoie de o atenție sporită pentru a le identifica și a le elimina.

Una din cauzele de eșec a aplicării fațetelor pe care au identificat-o Dunne și Miller a fost aceea că fațetele erau atașate la restaurații preexistente. Se pare că înlocuirea unor astfel de obturații în timpul plasării fațetei ar reduce acea posibilă cauză de fractură a fațetei. Ca alternativă, dacă este prezentă o obturație întinsă este mai potrivit să se utilizeze o coroană de înveliș.

Înregistrarea amprentei

In cazul solutiilor terapeutice reprezentate de fațete se impune obținerea unui model, care să reproducă fidel toate detaliile câmpului protetic și ale preparațiilor. Ca materiale de amprentă se utilizează polisulfurile, polieterii și vinil-polixilosanii elastomerici, la fel ca și în realizarea altor microproteze sau a aparatelor gnatoprotetice conjuncte.

Înainte de a alege tipul de material de amprentă ce urmează a fi utilizat, se stabilește tehnica de realizare a fațetelor în laborator.

Pentru tehnica cu foiță de platină, metoda predilecta realizarii fatetelor ceramice trebuie să se țină cont de faptul că modelul principal urmează a fi secționat în vederea obținerii bonturilor mobile, ceea ce necesită aplicarea interdentară a benzilor abrazive de mare finețe Compo-Strip (Premier), Soft-Lex Strips (3M), Enhance strips (Dentsply) sau VisionFlex Diamond Strips (Brasseler) în cavitatea orală, premergător amprentării, după tehnica descrisă la prepararea interproximală. Modelul va fi turnat cu ușurință în oricare din materialele de amprentă menționate mai sus.

În tehnica cu model refractar, se preferă materialele elastomerice de tip vinil-polixilosani. În această tehnică, zonele interproximale linguale inferioare se izolează cu ceară ortodontică. Nu se încearcă niciodată această procedură pentru tehnica cu foiță metalică, pentru că pune tehnicianul în imposibilitatea de a secționa modelul, în cazul tehnicii refractare, se poate chiar recurge la îndepărterea marginii linguale a suportului și înregistrarea unei amprente doar vestibulo-incizale.

Limita cervicală a preparației este, de obicei, plasată la nivel juxtagingival, delimitând periferia fațetei.

Etalarea sulcusului gingival se realizează cu ajutorul firului retractor sau cu o meșă de vată fină impregnată cu un agent astringent, cum ar fi sulfatul de aluminiu (Hemodent). În timpul plasării firului retractor nu trebuie folosite forțe mai mari de 5 g, pentru a nu afecta integritatea epiteliului de joncțiune. Firul trebuie să se întindă dinspre mezial spre distal, în jurul coletului la nivel vestibular. Firul trebuie lăsat să acționeze timp de 5 minute, după care se îndepărtează – ud – pentru a evita lezarea epiteliului de joncțiune friabil și sângerarea.

Tehnica de înregistrare a amprentei este cea obișnuită, realizându-se cu un material de consistență vâscoasă și unul fluid, plasat la nivel sulcular prin injectare.

Restaurările provizorii

De cele mai multe ori nu este necesară utilizarea fațetelor provizorii deoarece acest tip de preparare se oprește în smalț, sensibilitatea este redusă iar compromisul estetic este minim.

Au fost descrise o variatate de tehnici directe și indirecte pentru obținerea fațetelor provizorii atunci când ele sunt solicitate. Frecvent se utilizează fațetele din rășini compozite și acrilice obținute într-o amprentă transparentă din material termopastic ce va permite obținerea simultană a mai multor fațete.

Unele fațete provizorii necesită să fie atașate la suprafața de smalț și singurul mod practic de a face acest lucru este utilizarea tehnicii gravajului acid. Evident, smalțul se va grava numai pe o suprafață foarte mică, în centrul preparației, puntiform pentru a oferi atașament rășinii compozite care apoi se va putea îndepărta ușor fără a deterioara periferia preparației.

Restaurările provizorii se vor realiza cu grijă, evitând excesul gingival, deoarece un exces oricât de mic poate cauza o iritație gingivală, urmată de modificarea poziției marginii gingivale și sângerări în timpul lipirii. Fațetele provizorii prefigurează aspectul final și vor permite pacientului să experimenteze modificările realizate la nivelul dinților (mai ales atunci când se intenționează modificarea culorii ) și să aprobe aspectul lor înainte ca restaurările definitive să fie realizate.

Prescrierea pentru laborator și realizarea fațetelor

Pentru a exista o bună comunicare între medicul stomatolog și tehnicianul dentar sunt necesare:

Fotografia dinților preparați

Selectarea nivelului de opacitate

Determinarea nuanței și caracterizarea

Determinarea dimensiunii fațetei și a terminației

Selectarea tipului anatomic

1. Se vor realize fotografii ale dinților înainte de preparare și după preparare.

2. Alegerea nivelului de opacitate. Dacă nuanța dorită în final este A-1, atunci este necesară opacitate de 100% pentru dinții preparați ce sunt pe nivelul 4 sau mai sus pe scara de nuanțe. O opacitate de 75% (moderată) este necesară pentru dinții situați între 3 și 4; opacitatea de 50% (minimă) este suficientă pentru dinții situați sub nivelul 3.

3. Se va comunica laboratorului nuanța dorită pentru fațetele finale.

Deasemenea, se va descrie nuanța dinților preparați și diagrama localizării ariilor colorate.

4. Se vor specifica dimensiunea fațetei și limitele acesteia (ex. Overlap incizal).

5. Este necesară descrierea anatomica a suprafeței, dacă este netedă, moderată sau neregulată.

O atenție deosebită trebuie acordată alegerii nuanței, în special dacă se intenționează modificarea nunaței fațetei prin intermediul agentului de colaj. Pentru a asigura spațiul necesar pentru rășina de colaj se va utiliza o portamprentă spațiată astfel încât stratul de ceramică să nu fie foarte subțire și să se fisureze datorită grosimii compozitului. În plus, dacă s-a utilizat o macheta din ceară pentru diagnostic se va trimite se ea laboratorului. Dacă se dorește păstrarea formei inițiale a dinților, se va utiliza o amprentă de studiu prealabil preparării dinților.

Tehnici de laborator

Fațetele sunt fabricate mai ales din porțelan feldspatic, finisat la temperatură joasă. Au fost descrise două metode pentru fabricarea acestor fațete: tehnica modelului refractar și tehnica foiței de platină, în prezent tehnica modelului refractar fiind preferată tehnicii foiței de platină în majoritatea laboratoarelor.

A. Tehnica modelului refractar

1. Confecționarea modelului principal din gips dur, dar după prealabila tratare a amprentei.

2. Aplicarea spacer-ului, pentru a creea spațiul necesar rășinii de colaj, cu respectarea periferiei preparației. Trebuie ținut cont de faptul că spațiul alocat materialului de adeziune (între 15-20 um) va fi obținut și în următoarele etape de confecționare a fațetei (cum ar fi aplicarea unui izolator ceramic, abraziunea cu aer, demineralizarea suprafeței interioare a fațetei). Prin urmare, utilizarea spacer-ului este cu atât mai indicată, cu cât stratul de rășină compozită urmează a fi mai gros (0, 1 mm), de exemplu în discromii severe, la care opacizarea se va realiza și în momentul inserției. O grosime prea mare a stratului de rășină va submina reconstituirea definitivă, din cauză că rășina este mai puțin rigidă decât porțelanul. Din acest motiv, există o tendință generală de a obține un spațiu cât mai subțire pentru rășina compozită.

3. Confecționarea modelului refractar dintr-un material, care să aibă un coeficient de dilatare termică similar cu cel al ceramicii utilizată pentru fațete.

4. Prepararea modelului refractar cu sau fără bonturi mobile, prin îndepărtarea materialului dinspre cervical către apical cu 13-19 mm, cu eliminarea zonelor gingivale și a papilelor interdentare și expunerea limitei cervicale a preparației.

5. Eliminarea gazului din materialul refractar pentru a evita contaminarea ceramicii. Gazele amoniacale se elimină conform unor proceduri recomandate de fabricant, funcție de natura materialului refractar.

Procedura de bază cuprinde următoarele etape:

introducerea modelului refractar în cuptorul preîncălzit la 540°C și 650°C,
timp de 15-30 minute.

plasarea modelului în vid, la temperaturi între 1040°C și 1066°C, cu ridicarea temperaturii într-un ritm de 25°C pe minut.

menținerea acestor valori (între 1040°C și 1066°C), timp de 2-6 minute.

reducerea treptată a temperaturii până la 540°C.

scoaterea din cuptor și răcirea treptată a modelului.

Aplicarea izolatorului pentru ca modelul refractar să nu absoarbă lichidul
din amestecul de porțelan. Se poate utiliza orice tip de izolator existent pe piață
sau se poate realiza un amestec păstos de porțelan.

Aplicarea porțelanului se realizează, în general într-un prim strat de 0, 3 – 0, 4 mm și un al doilea strat ce are rolul de a acoperi toate imperfecțiunile primului. Pentru un rezultat estetic foarte bun, porțelanul se aplică în patru trepte: în treimea gingivală, apoi porțelanul pentru corp, pentru suprafața incizală și cel de reproducere a smalțului.

8. Arderea modelului refractar corespunzător ciclului de ardere a porțelanului utilizat, după fiecare strat nou aplicat.

9. Finisarea fațetelor cu pietre abrazive foarte fine (cu asperități de la 15 la 45) la viteze de 150000 rpm sau preferabil, cu freze diamantate, la viteze mici, de 45000 rpm, deoarece cantitatea de căldură degajată în timpul lucrului este mai scăzută.

10. Glazurarea se realizează într-un strat subțire, ce va izola orice microporozitate și va conferi fațetei un luciu asemănător smalțului natural.

11. Desprinderea fațetelor de pe suprafața modelului refractar, după glazurare și răcire treptată, prin modelare cu ajutorul unei freze corespunzătoare, până ce în jurul fațetei va rămîne o cantitate mică de material refractar. Pentru îndepărtarea materialului refractar de la interfața cu fațeta se poate recurge la supunerea modelului refractar abraziunii cu aer, cu ajutorul oxidului de aluminiu, cu particule între 20-50 um.

12. Aplicarea și adaptarea pe modelul principal, după o prealabilă pregătire a acestuia cu o freză rotundă nr. l, cu care se îndepărtează toate obstacolele ce împiedică inserția corectă a fațetei.

B. Tehnica foiței de platină

1. Alegerea foiței de platină, care se comportă ca un substrat pe care se
construiește fațeta și servește la emiterea de căldură în timpul arderii, aducând
întreaga cantitate de porțelan la maturitate uniformă, în același timp.

2. Realizarea modelului cu bonturi mobile, pornind de la o amprentă elastomerică de bună calitate.

3. Realizarea matricii din folie de platină prin decuparea foiței cu ajutorul
unui șablon special conceput pentru fațetare, cu ajutorul unui dispozitiv de încovoiere sau prin simpla eliminare a excesului de foiță, începând cu marginile proximale. Se decontaminează și se călește prin introducere în flacăra unui arzător Bunsen, până când capătă nuanța oranj aprins. Se adaptează pe bonturile mobile și se fixează cu ceară adezivă, aplicată la periferie.

4. Construirea fațetei prin amestecarea și aplicarea pe foița de platină a nuanțelor de porțelan alese anterior.

5. Arderea porțelanului, respectând instrucțiunile de fabricație.

6. Finisarea porțelanului, într-o manieră asemănătoare cu cea descrisă anterior.

7. Glazurarea fațetelor, prin aplicarea unui amestec păstos de glazură peste
suprafața vestibulară și, eventual, a unor pigmenți care să individualizeze restaurarea. Urmează ultima ardere.

8. Adaptarea și aplicarea pe modelul principal va fi mai exactă decât pentru tehnica cu model refractar, dacă etapele anterioare au fost corect realizate.

Urmează etapa de demineralizare a fațetelor, cu acid fluorhidric 7, 5%, timp de 10 minute. Se neutralizează în soluție de bicarbonat de sodiu 10 % și apă, resturile ceramice demineralizate se îndepărtează prin abraziune cu aer ( particule de oxid de aluminiu 50μm, la o presiune de 20psi), se purifică într-o baie de ultrasunete și se usucă.

Proba plasării

Fațetele trebuie să fie returnate de la laborator, de preferat într-o cutie căptușită cu un material spumos și nu pe modelul de lucru al pacientului. Este important ca fațeta sa nu fie contaminată cu diverse pulberi. Swift și colab. au aratat că această contaminare va determina o reducere a forței de legare dintre fațetă și rășină și că este foarte dificil să se curețe o suprafață de porțelan gravată ce a fost contaminată.

Manipularea fațetelor poate fi dificilă deoarece ele sunt de dimensiuni mici și delicate. Există dispozitive sub forma unor ventuze de succiune sau sub forma unor mici tije ce au la un capat o rașină lipicioasă. Ca variantă alternativă poate fi folosit un plugger ca are la un capăt o bandă fină de ceară.

Se verifică calitatea adaptării (mai ales la nivel gingival) fațetei lipite de dinte, ce ar trebui curățată în apă cu o piatră ponce, înainte de probă. Dacă adaptarea este bună se trece la etapa de evaluare a potrivirii culorii. Culoarea fațetei de porțelan nu poate fi apreciată dacă aceasta este plasată pur și simplu pe suprafața dintelui și va fi nevoie de un agent de legătură colorat ce va fi plasat între fațetă și dinte.

În forma simplistă, apa va permite culorii dintelui să fie exprimată prin intermediul fațetei și oferă un aspect mulțumitor esteticii generale dacă s-a utilizat o rășină de colaj de culoare neutră.

Dacă este necesar să se încerce modificarea culorii finale prin utilizarea rășinii de colaj, atunci fațeta trebuie să fie probată cu o pastă de culoare apropiată cu cea a rășinii. Aceasta poate fi oricare din agenții de colaj sau, ca alternativă, unele firme oferă paste pentru probă, care nu vor fixa fațeta, dar au proprietăți optice similare rășinii de lipire și care sunt solubile în apă, făcând ca îndepărtarea lor să fie relativ simplă. După îndepărtarea fațetei, urmele de pastă de probă vor fi eliminate prin intermediul unui solvent organic. Swift și colab. au demonstrat că acetona, agent care este foarte des utilizat în acest scop, determină o reducere considerabilă a forței de legare și oferă ca alternativă etanolul. Odată ce calitatea adaptării fațetei și nuanța pastei de lipit au fost apreciate, suprafața gravată a porțelanului va fi acoperită cu un agent de cuplare- silan, urmând instrucțiunile fabricantului pentru produsul ales. Silanizarea este o etapă importantă, deoarece silanul îmbunătățește legarea rășinii compozite la porțelan cu aproximativ 25% (ex: RelayX Ceramic Primer-3M ESPE, Silane Bond Enhancer – Pulpdent Corporation, Porcelain primer- Bisco, Monobond-S- Vivadent).

Colajul fațetei

Având stabilit că fațeta are o nuanță apropiată de cea cerută sau o nuanță ce poate fi modificată cu o rășină de lipit pentru a fi satisfacatoare, fațeta este gata pentru a fi colată pe suportul de smalț sau pe dentină. În vederea stabilirii unui bun contact între dentină și fațete este indicată folosirea în mod regulat a unui agent de legatură pentru dentină.

Controlul umezelii este important dacă se folosesc tehnicile pe bază de adeziv, deoarece contaminarea suprafeței preparate a dintelui sau a fațetei cu salivă, sânge sau fluid crevicular va duce la reducerea forței de lipire. Controlul umezelii poate fi obținut prin folosirea digăi, dar acolo unde acesta este impracticabilă foate fi folosit un fir retractor pentru a preveni contaminarea cu fluid crevicular. Smațul rezidual trebuie curățat folosind piatra abrazivă (ponce) și apă și apoi decapat, spălat și uscat. Demineralizarea se realizează cu acid fosforic gel 37% ( 35-40%) timp de 15-30 sec, ce va fi îndepărtat prin spălare cu apă timp de 30 sec și apoi uscat cu spray-ul de aer.

Dacă a avut loc o contaminare cu salivă este nevoie de o nouă demineralizare cu acid fosforic 37% timp de 10-15 sec.

Se aplică agentul adeziv pe suprafața dentară demineralizată, iar dacă există dentină expusă este necesară aplicarea în prealabil a unui primer dentinar (ex Optibond) pentru protecția acestor suprafețe; urmează aplicarea adezivului la nivelul fațetei demineralizate și silanizate, se uniformizează cu un jet fin de aer pentru câteva secunde și apoi se polimerizează adezivul de la nivelul dintelui, nu și cel de pe fațetă.

După aplicarea sistemul de adeziune de tip smalț/dentină, fațeta trebuie încărcată cu rășină compozită, se aplică pe suprafața dinților separați prin intermediul unor matrici, printr-o mișcare de rotație, primul contact realizându-se la nivel cervical. Nu se plaseză fațeta printr-o mișcare de alunecare dinspre incizal pentru a evita înglobarea unor goluri de aer. În această fază excesul brut de rășină din jurul periferiei fațetei poate fi îndepărtat cu un instrument metalic (fig. 7) sau cu o perie înmuiata în rășină de curațare. Îndepărtarea necesită atenție deoarece rășina are tendința de a ieși de sub zona periferică a spațiului de etanșare lăsând o margine sesizabilă mai ales atunci când se folosește ața dentară.

Odată ce tot excesul este înlăturat, rășina compozită poate fi polimerizată folosind un dipozitiv cu lumină de activare vizibilă. Este esențial ca să se asigure o expunere adecvată pentru a se trata în întregime rășina prin fațeta de porțelan. Se polimerizează timp de 20 sec (5-10 sec după unii autori) porțiunea dinspre marginea incizală a feței vestibulare, se îndepărtează matricile și excesul de rășină parțial polimerizată cu ajutorul unui fir sau a unor strips-uri Mylar ( curățate cu alcool ) trecute prin fețele proximale, dinspre vestibular spre oral. Se verifică apoi dacă nu s-a modificat poziția fațetei și realizează polimerizarea finală timp de 60sec din toate direcțiile. Unii autori recomandă următoarea secvență de polimerizare: în 1/3 gingivală, oral, incizal și în final întreaga suprafață vestibulară.

Fotoactivarea unui agent de lipire printr-o fațetă opacă sau una de grosime mai mare de 0. 7mm nu este eficientă. În aceste circumstanțe va trebui folosită o rașină cu tratare duală, care este inițiată prin amestecarea pastelor pentru a obține starea chimică și activată pe bază de lumină vizibilă. Asemenea agenți cu tratare duală nu trebuie folosiți în cazul fațetelor subțiri deoarece ei nu vor fi polimerizați la fel de bine ca în cazul echivalentului cu activare simplă, pe baza de lumină vizibilă și poate fi posibilă și o schimbare a culorii în timp, aceasta fiind rezultatul sistemului de inițiere chimică.

Se vor verifica apoi suprafețele proximale și orice exces se va îndeparta cu o lamă de bisturiu nr. 12; se va evita utilizarea stripsurilor abrazive la acest nivel.

Finisarea fațetei

Etapa finală pentru orice restaurație o reprezintă finisarea marginilor și a oricăror contacte funcționale pentru a oferi o trecere fină și armonioasă de la dinte la restaurație. Este important să eliminăm orice interferențe ocluzale. Procesul de finisare pentru fațetele de porțelan implică folosirea unor freze diamantate cu granulații mici sau a frezelor din tungsten- carbid cu lame tăietoare multiple utilizate cu dispozitive airotor sau cu viteza accelerată (fig. 8). Frezele sunt disponibile într-o varietate de dimensiuni ale granulațiilor, iar pentru a lustrui marginile progresiv și ideal acestea trebuiesc urmate de folosirea unei paste diamantate de lustruire pe bază de particule cu dimensiuni de 10mm pentru a optimiza lustrul pe suprafața de porțelan și pe suprafața de etanșare (fig. 9). Finisarea poate fi de asemenea atinsă prin folosirea unor discuri rotative abrazive utilizabile și pentru restaurații pe bază de rașini compozite (ex. discuri Soflex, Super-Snaps, etc.). Se începe cu fața orală, se finisează marginile utilizând o freză diamantată flacără (ex: Nixon 368F, Nixon 368EF, LSV nr. 8) ; se îndepărtează excesul de rășină de la nivelul marginii gingivale cu o lamă de bisturiu nr. 12, se ajustează profilul de emergeță (conturul) cu freze diamantate (Nixon ET6EF sau ET3EF), iar fețele vestubulare se finiseză cu freze diamantate LSV nr. 7. Dacă este necesar se pot folosi și stripsurile Compo-Strips (Premier) albastre, roșii și galbene, urmate de stripsurile 3M Sof- Lex, Enhance strips (Dentsplay). Se finalizează cu freze din tungsten cu 30 lame taietoare și cu paste de lustruit (Truluster – Brasseler) pe o cupă de cauciuc.

Atunci când se finisează extensia gingivală a fațetei este indicată folosirea unui instrument plat din plastic pentru protejarea țesutului gingival. Mulți operatori preferă să întârzie finisarea pâna când orice exces de material este ușor de identificat.

Aspecte ale finisarii (9)

Fațete non-standard

Fațetele sunt în general prescrise pentru aspectele vestibulare ale dinților anteriori maxilari, dar există un numar de aplicații non-standard. Acestea includ fațete pentru:

Aspectul palatinal/lingual al dinților care au fost abrazați sau fracturați

Eliminarea diastemei folosind alunecari care sunt restricționate la aspectele proximale ale dinților

Incisivii inferiori

“onlays” ocluzale posterioare

Toate aceste aplicații necesită atenție pentru a se asigura un rezultat satisfacător.

Fațetele palatinale

Există 2 probleme principale cu fațetele palatinale. În primul rând nu este posibil să ajustăm contactele ocluzale pe fațetă până când aceasta nu este etanșată. Acest lucru va determina în mod inevitabil necesitatea de a ajusta porțelanul în “situ”. Când este necesar, este esențial ca suprafața de porțelan ajustată să fie lustruită cu granulații abrazive gradate, urmată de folosirea pastei diamantate pentru a ne asigura că dinții antagoniști nu sunt în pericol să se deterioreze din cauza porțelanului nefinisat.

În al doilea rând, limitele fațetelor adesea se extind pe suprafața vestibulară a dintelui. Poate fi foarte dificil să se mascheze acestă linie deoarece agentul de lipit pe bază de rașină poate fi foarte vizibil la joncțiunea dintre porțelan și dinte. O opțiune este de a ascunde linia de finisare atât cât este posibil. Există 3 modalități pentru a îmbunătăți acest lucru:

Niciodată linia de finisare să nu fie o linie dreaptă. Ochiul identifică foarte bine liniile drepte și mai puțin pe cele ondulate. Dacă linia de finisare este realizată ondulată folosindu-se anatomia normală a dintelui pentru a ridica mameloanele și a cobori între ele, atunci va fi greu de văzut.

Extinzând semnificativ linia de finisare peste suprafața vestibulară a dintelui. Apoi se va cere tehnicianului să crească în mod gradual cantitatea de porțelan transparent în zona de îmbinare în așa fel încât culoarea restaurației să fie mai mult de la dinte și mai puțin de la fațetă. Prin aceasta se evită schimbările bruște ale proprietăților optice dintre dinte și restaurația de porțelan.

Se va folosi un agent de lipire neutru, la culoare cu dintele în așa fel încât acesta să se amestece cât mai bine.

Glisele laterale din porețelan

Există 2 probleme cu acest tip de adăugare de porțelan, utilizate frecvent pentru a estompa o diastemă.

Trebuie să se evite un profil gingival de ieșire voluminos. Nu se acceptă supraconturările “overhangs” artificiale care nu se pot fi igienizate și clatite și sunt predispuse să acționeze ca locuri de retenție pentru placa bacteriană.

Joncțiunea dintre porțelan și dinte trebuie să fie mascată. Aceasta se ascunde cel mai bine folosindu-se anatomia naturală a dintelui, prin plasarea liniei de finisare în șanțul dintre mameloane cele mai apropiate și prin folosirea acelorași concepte de trecere de la dintele la porțelan. În această circumstanță e posibil să se obțină o linie de finisare dreaptă și în cel mai rau caz va arăta ca o fisură în suprafața coroanei.

Ca alternativă e simplu să extindem fateța peste întreaga suprafață vestibulară cu o extensie limitată în spațiul proximal.

Fațete pentru incisivii mandibulari

Incisivii mandibulari pot fi tratați cu fațete de porțelan, dar prepararea de obicei trebuie să se extindă peste marginea incizală a dintelui, mai ales dacă dintele se află în contact funcțional. Acoperirea incizală cu porțelan trebuie să fie suficient de groasă pentru a fi durabilă în timp, deoarece este supusă continuu la contact cu dinții antagoniști. Marginea incizală va fi redusă cu 0. 75 – 1mm. Evident dacă dintele nu este acoperit cu fațete provizorii există riscul de egresie a dintelui antagonist sau a dintelui preparat care se află în perioada dintre preparație și adaptare a fațetelor. Păstrarea spațiului se obține cel mai bine prin adăugarea de compozit pe bază de rășini pe suprafața palatinală a dintelui superior pentru a produce o stopare ocluzală stabila între cele două arcade, decât să riscăm să distrugem suprafața de smalț preparată a dintelui inferior.

Incrustații ocluzale posterioare

Incrustațiile ocluzale posterioare au potențialul de a oferi metode elegante și estetice de reconstrucție a suprafețelor ocluzale ale dinților abrazați sau rupți. Oricum, în ciuda entuziasmului inițial al unor autori, rezultatele utilizării porțelanului aluminos sau feldspatic s-au dovedit dezamăgitoare. S-au întâlnit efectele de dezlipire și fracturare mai ales atunci când restaurațiile sunt lipite mai mult pe dentină și sunt cauza apariției a bruxismului. Se pare ca materiale ceramice cu duritate mare pot fi potrivite pentru aceasta dar este prea devreme să se facă orice recomandare fermă.

Concluzii

Fatețele de porțelan reprezintă un mijloc eficient aflat la dispoziția stomatologului pentru a ajuta la tratarea problemelor inestetice ale pacienților, tineri sau batrâni. Atenție deosebită se va acorda preparării dintelui și în mod particular în timpul fazei de etanșare pentru a se asigura rezultate maxime.

COROANELE MIXTE

Definiție

Sunt proteze fixe unidentare de acoperire totală, formate dintr-o componentă metalică și una fizionomică, (ce o acoperă parțial sau chiar total pe cea metalică), ele îmbinând avantajul principal al coroanelor de înveliș metalice, rezistența, cu avantajul estetic al celor fizionomice.

Alte denumiri:

coroane semifizionomice

coroane metalo-ceramice

coroane metalo-acrilice

coroane metalo-polimerice

limba franceză:

couronne avec incrustation vestibulaire

couronne céramo-métalique

limba germană:

Facettenkrone

Verblendkrone

limba engleză:

porcelain – fused – to – metal – crown

metal – ceramic crown

metal – polymeric crown

Indicații

Se poate afirma cu certitudine, de la bun început, că aplicarea coroanelor mixte este una din cele mai frecvente soluții protetice la ora actuală, atât sub formă de proteze unidentare, cât și ca retentori pentru punți :

pe dinți cu afecțiuni coronare: carii, fracturi, displazii, discromii, etc. care nu mai beneficiază de metoda reconstituirii sau fațetării;

ca element de agregare pentru punți (retentori), chiar și pe dinți integri;

cu precădere pe dinții frontali și premolari, dar tot mai frecvent și pe molari;

în ocluzii adânci, unde coroanele fizionomice nu rezistă (cele de porțelan se fracturează, cele de acrilat se perforează) ;

pe dinți în oropoziție, pentru alinierea lor estetică (necesită preparare vestibulară minimă, sau chiar fără preparare vestibulară) ;

ca element component al unor atele (șine) de imobilizare a dinților parodontotici;

pentru ancorarea unor proteze mobilizabile, mai ales ca suport pentru culise;

pe dinți inapți pentru pragul lat cerut de coroana ceramică (incisivi inferiori, incisivi laterali superiori) ;

element component al coroanelor de substituție din două piese: reconstituire corono-radiculară turnată + coroana mixtă, care sunt preferate clasicelor coroane Richmond, putând fi ablate la nevoie.

Contraindicații

pe dinți scurți, cu retenție redusă;

pe dinți cu distrucții mari (contraindicație temporară, până la realizarea unui dispozitiv corono-radicular) ;

la tineri sub 20 de ani, din cauza camerei pulpare mari.

Dezavantaje

pretind preparări accentuate ale feței vestibulare, în special (și ocluzale deseori), unde se aplică și stratul fizionomic, peste scheletul metalic. Aceste preparări accentuate pot periclita pulpa, impunând uneori (sau deseori) biopulpectomii prealabile cu armare (sau reconstituire) corono-radiculară, sau necesitând biopulpectomii ulterioare din cauza complicațiilor.

au retentivitate mai redusă din cauza preparării accentuate impuse (scurtare, reducerea circumferinței) ;

deseori sunt supraconturate, mai ales când se păstrează vitalitatea dintelui, deci nu se poate face preparare reducțională suficientă;

pot afecta parodonțiul marginal prin margini groase, supraconturate, când pragul nu s-a putut realiza suficient de lat;

cele metalo-ceramice sunt scumpe;

cele metalo-acrilice suferă frecvent deteriorări ale componentei fizionomice: uzură, fisurări, fracturări, desprindere, discromie.

Deși dezavantajele enumerate sunt numeroase, CM sunt impuse de un avantaj evident: îmbinarea rezistenței scheletului metalic cu estetica componentei nemetalice.

Clasificarea coroanelor mixte

Ținând cont de cele expuse mai sus, facem o clasificare a coroanelor mixte, folosind ca și criteriu tipul de material fizionomic utilizat, precum și procedeul tehnologic de realizare a componentei metalice, respectiv a celei estetice.

Dorim să precizăm că există și alte criterii de clasificare a coroanelor mixte (ex. după modalitatea de legare a componentei fizionomice de cea metalică, după aspect etc. ), pe care însă nu le vom prezenta aici, ci vom face referire la ele în cursul subcapitolelor care urmează în expunere.

După materialul din care se realizează componenta estetică :

coroane mixte metalo- ceramice

coroane mixte metalo- polimerice:

metalo – acrilice

metalo – diacrilice (compozite)

După procedeul de realizare a componentei metalice :

prin turnare:

din aliaje nobile

din aliaje nenobile

din titan pur sau aliaje de titan

prin ambutisare (ștanțare) = abandonată;

prin sinterizare;

prin ambutisare și sinterizare (tehnica foliilor) ;

prin galvanizare;

prin frezare computerizată.

După procedeul de realizare a componentei fizionomice :

prin sinterizare;

prin polimerizare:

termopolimerizare;

clasică (căldură umedă) ;

modernă;

cu căldură umedă și presiune;

cu căldură uscată;

fotopolimerizare;

fototermobaropolimerizare

Aspecte tehnologice în cadrul realizarii constructiilor protetice metalo-ceramice

prima fază de laborator este reprezentată de confecționarea modelului, copia fidelă a câmpului protetic amprentat anterior, modelul servind la confecționarea machetei viitorului schelet metalic al coroanei mixte metalo-ceramice și apoi la realizarea componentei fizionomice și a corpului de punte. Modelele s-au realizat prin turnare din gipsuri dure/extradure cu bonturi mobilizabile.

montarea modelelor de lucru în simulator, pe baza datelor înregistrate în acest scop cu ajutorul arcului facial;

se modelează apoi din ceară macheta componentei metalice a aparatului gnatoprotetic metalo-ceramic, macheta reproducând viitorul schelet metalic pe care se va aplica componenta fizionomică

transformarea machetei în schelet metalic se realizează prin operațiile de:

pregătire pentru ambalare: aplicarea machetelor canalelor de turnare, cu o lungime de 10-15 mm și un diametru de 3, 5-4 mm, aplicarea canalelor de evacuare a gazelor, detensionarea machetei și degresarea cu WAXIT sau un solvent al acizilor grași;

ambalarea propriu-zisă;

topirea și turnarea aliajului dentar în tipar;

dezambalarea, prelucrarea mecanică utilizând freze dure din oțel sau diamantate și finisarea cu pietre abrazive ceramice;

în etapa de prelucrare mecanică un rol important îl are și sablarea componentei metalice prin proiectarea unui jet de granule de trioxid de aluminiu;

spălarea componentei metalice se face sub jet de apă și uscarea prin tamponare cu o pânză curată.

scheletul metalic trebuie condiționat prin oxidare termică pentru optimizarea legăturii metalo-ceramice, componenta metalică se introduce în cuptor, în atmosferă de aer, la temperaturi variabile în funcție de aliaj (960ș-980ș C pentru aliaje nobile și 1035ș C pentru aliaje nenobile) și se menține timp de 8-10 minute, în cazul aliajelor nobile și 30 secunde, în cazul aliajelor nenobile;

depunerea, modelarea și arderea straturilor de mase ceramice, grosimea componentei fizionomice fiind în final de 1, 8-2 mm.

Sortimentele de pulberi, alese cu ajutorul unei chei de culori, se amestecă cu lichidul în godeuri de porțelan sau pe plăci de sticlă, până se obține o pastă cremoasă.

Aplicarea masei ceramice pe scheletul metalic condiționat prin oxidare termică se face prin depunerea, modelarea și arderea succesivă a următoarelor straturi:

opaquer (grund) ;

strat de dentină +strat de smalț (straturi de bază) ;

strat superficial de masă transparentă (pentru glazurare) ;

Arderea maselor ceramice pe componenta metalică se face în cuptoare

speciale. În timpul arderii au loc următoarele fenomene:

– etapa de preîncălzire, de uscare la gura cuptorului;

– etapa de ardere la 900ș-980ș C.

Depunerea și arderea opaqerului

În funcție de masa ceramică și aparatura aferentă, stratul de opaquer (Eroare! Fără sursă de referință.) prezintă următoarele caracteristici:

grosime de 0, 2 mm;

temperatură de ardere de 970ș-980ș C;

timp de ardere de aproximativ 6 minute;

arderea se face în condiții de vid;

stratul de opaquer trebuie să acopere în totalitate scheletul metalic;

stratul de opaquer ars are în final culoarea alb-gălbuie.

Depunerea și arderea pastei pentru dentină și smalț

Pe o placă de sticlă se prepară pastele cu o consistență cremoasă și se depun peste stratul de opaquer, succesiv, cu ajutorul pensulelor sau al spatulelor.

Se aplică masa de colet, apoi pasta pentru dentină și la urmă cea pentru smalț (Eroare! Fără sursă de referință.).

Preîncălzirea se face la „gura cuptorului” cel puțin 5 minute. Urmează arderea în condiții de vid timp de 6-7 minute la 980ș C, după care are loc o răcire progresivă.

În această etapă se pot realiza corecții privind culoarea sau morfologia, urmate de o ardere de corectură.

Pentru a obține efectul cromatic dorit, este necesar să acoperim aproximativ o treime din dinte cu pastă pentru smalț. Se prepară prin răzuire spațiul necesar pentru aplicarea smalțului.

Întreaga suprafață trebuie uniform șlefuită cu un instrument abraziv fin, iar după șlefuire, coroana se curăță sub jet de apă.

După arderea de corectură se fac șlefuirile necesare în vederea obținerii unor raporturi ocluzale corecte cu antagoniștii.

Glazurarea

Glazurarea se realizează prin aplicarea și arderea unui strat final superficial de masă transparentă, operațiunea desfășurându-se timp de 3 minute la 930ș C în condiții atmosferice normale (Eroare! Fără sursă de referință.).

Înainte de glazurare sau chiar în cursul desfășurării acestei etape se mai pot face o serie de artificii cromatice, cu efecte deosebite.

Aspecte ale depunerii glazurii

Trebuie evitate tendințele de a efectua „supraglazurări”, care crează frecvent imaginea de „dinte fals”.

După glazurare, interiorul coroanei se poate sabla, după ce placajul ceramic a fost acoperit cu ceară. În final se lustruiesc marginile metalice.

Examinați în lumina lui Wood, dinții naturali prezintă o flourescență alb-albăstruie. Se înțelege mai bine de aici noțiunea de albeață atribuită dinților luminați de lumina solară, bogată în ultraviolete și care, în timpul examenului clinic sub lumina lămpii cu incandescență pare galbenă sau galben-portocalie. Opacitatea reprezintă proprietatea pe care o are un obiect de a reflecta lumina care este difuzată pe el. Din paleta extrem de largă și diversă de materiale restaurative estetice, ceramica rămâne "regina neîncoronată a materialelor restaurative", oferind acea impresie de natural prin transluciditatea asemănătoare cu smalțul dentar. În restaurările estetice este obligatorie aplicarea unui strat de material opac care să împiedice transparența materialelor subiacente, ca, de exemplu, metalul în construcțiile metalo-ceramice. Stratul de material opac nu trebuie însă să fie exagerat ca grosime, deoarece un strat prea gros ar duce la un aspect cretos.

Transluciditatea este proprietatea pe care o au obiectele de a absorbi lumina. Caracterul translucid conferă naturalețe unei reconstrucții dentare artificiale. Cu ajutorul modificărilor de opac sau a pigmențilorminerali, se vor regla cele trei atribute ale culorii: -tonalitatea, adaugând pigmenți de pastă intensă; -saturația, mărind cantitatea de colorant sau adăugând culoarea gri; -luminozitatea: pentru a închide culoarea este ușor să se utilizeze pigmentațiile neutralizante ale culorii complementare (de exemplu, pentru a micșora galbenul se va utiliza violetul, pentru portocaliu, albastrul). Pentru a deschide culoarea, vomadăuga alb, dar va trebui să se țină cont de efectul denaturant și, eventual, se vor adăuga pigmenți coloranți. După coacerea stratului opac se face o primă apreciere. Dacă diferența de culoare este mică, se va putea reduce în"machiaj" stratul de opac într-o ardere separată. Pe acest strat opac se va realiza ceramica cosmetică. În acest stadiu de elaborare intervine o altă variabilă, transluciditatea, care influențează culoarea. Reușita echilibrului dintre culoare și transluciditate nu este în întregime dependentă de tehnician, ci depinde în cea mai mare parte de grosimea acordată ceramicii (depinde de preparație). Pe de altă parte, dacă se adaugă ceramicii translucide o culoare neopacă, pentru luminozitate, saturația va fi diminuată. Această situație se poate remedia amestecând ceramica cu pigmenți ai culorii considerate. În cursul coacerilor succesive, se reduc diferențele de tentă. În final, machiajul de suprafață poate fi util, dacă diferența de culoare nu este importantă. Prin acest mijloc nueste posibilă decât închiderea sau saturarea artificiului, dar nuși creșterea luminozității sau spălarea culorii.

Incapabili de a imita structura dentară, vom căuta săcreem iluzia, prin "machiajul" atât în profunzime, cât și în suprafață

Aspecte tehnologice în cadrul realizarii constructiilor protetice metalo-ceramice

Materialul compozit utilizat a fost reprezentat de Ceramage, ce conduce la rezultate de în inalta exigenta în teritoriul refacerilor estetice.

prima etapă de laborator este confecționarea modelelor de lucru din gipsuri dure/extradure cu bonturi mobilizabile;

montarea modelelor de lucru în simulator, pe baza datelor înregistrate în acest scop cu arcul facial, în scopul verificării rapoartelor aparatului gnatoprotetic cu modelul arcadei antagoniste, în ocluzie statică și în dinamică mandibulară;

macheta componentei metalice a aparatului gnatoprotetic metalo-compozit se modelează din ceară;

Pentru retenția mecanică a componentei fizionomice sunt utilizate diferite macroretenții: perle, butoni, cavități retentive. Tehnicile moderne beneficiază de perle prefabricate. Dintre firmele care produc retenții perlate pot fi amintite: IVOCLAR, BREDENT, ASTAR (Cluj-Napoca). Dimensiunile la care se livrează sunt: 0, 2; 0, 4; 0, 6 și 0, 8 mm. Procedeul de aplicare constă în pensularea unui adeziv pe suprafața machetei din ceară. Perlele se aplică cu un instrument cu vârf subțire. Adezivul își păstrază calitățile aderente până în momentul iradierii (timp de 5 secunde) cu o lampă ce produce un flux luminos în spectrul vizibil.

transformarea machetei în schelet metalic: pregătirea pentru ambalare, ambalarea propriu-zisă, topirea și turnarea aliajului dentar în tipar, dezambalare și prelucrare mecanică;

placarea scheletului metalic – tehnica Glass Composite Dentine (Major) :

suprafața scheletului metalic care urmează să fie placată, prevăzută cu retenții perlate, se sablează cu dioxid de aluminiu, se finisează și se lustruiește cu jet de vapori;

se aplică stratul de opaquer

se aplică încă un strat cu Adhesive Opaquer GCD Opaquer Colour;

modelarea masei dentinare cu intensitate crescută a culorii în treimea cervicală a elementului;

datorită diferenței de fluiditate a maselor, putem efectua o polimerizare unică;

realizarea individualizării deasupra dentinei, cu ajutorul culorilor de machiaj și aplicarea apoi a unui strat de Transparent T-O;

piesa, scufundată în glicerină, este polimerizată o singură dată, în aparatulde polimerizare, timp de 16 minute, la o presiune de 6 bari, la 100ș C;

prelucrarea și lustruirea aparatului conjunct.

Aspectele finale ale constructiei protetice fixe

Etapa următoare va fi reprezentata de protezare mobila realizata din acrilat flexibil, decizie terapeutica în deplin acord cu particularitatea cazului clinic reflectata la nivelul indicilor clinico-biologici.

Intermediarii protezelor fixe (corpuri de punte)

Dinții și arcadele integre – componente ale sistemului stomatognat sunt de–a lungul vieții într–un echilibru funcțional. Între dinții arcadelor naturale integre funcționează un sistem de contacte dento–dentare atât interarcadice cât și în cadrul aceleiași arcade prin ariile de contact. și unele și altele din contactele punctiforme evoluează în timp spre contacte de suprafață datorită proceselor de uzură dentară.

Funcțiile unei proteze parțiale fixe sunt:

închiderea breșei edentate cu refacerea consecutivă a continuității arcadei dentare și a posibilității de transmitere sagitală a forțelor, imitând existența ariilor de contact;

împiedicarea apariției migrărilor și basculărilor dentare;

protecția crestei edentate și a parodonțiului dinților stâlpi de impactul alimentar din cursul masticației;

refacerea planului de ocluzie denivelat.

Realizarea protezelor parțiale fixe necesită prepararea dinților stâlpi sub formă de bonturi, reclamând adeseori chiar devitalizarea acestora, ceea ce reprezintă un traumatism operator pe care nu–l suportă toate categoriile de pacienți. În timp, prepararea dinților stâlpi a suferit modificări. Odată cu apariția restaurărilor protetice cu agregare adezivă sacrificiile de țesuturi dure au fost diminuate mult. Au apărut preparațiile peliculare care se efectuează doar în grosimea smalțului, iar implantele, uneori le–au suprimat complet.

Elemente componente și categorii de proteze parțiale fixe

Diversitatea mare a designurilor corpurilor de punte, ca și materialele din care acestea pot fi realizate, aspectul mai mult sau mai puțin estetic, precum și raportul pe care intermediarii restaurărilor fixe îl pot avea cu mucoasa crestei alveolare sunt câteva din criteriile ce permit clasificare protezelor parțiale fixe în general și a intermediarilor în special.

După material protezele parțiale fixe pot fi confecționate dintr–un singur material sau din două materiale (ultimele fiind cunoscute și sub numele de mixte) :

dintr–un singur material:

integral – metalice

– ceramice

– polimerice

din două materiale:

mixte – metalo – polimerice

– metalo – compozite

– metalo – ceramice

din mai multe materiale: în cadrul protezelor parțiale mixte din două bucăți, când pe lângă aliajele din care este confecționat scheletul și materialele de placare, apare un al treilea material folosit la solidarizarea elementelor de agregare cu intermediarii cunoscut sub numele de lot sau lipitură.

După raportul intermediarilor cu creasta:

suspendate,

punctiforme,

tangențiale,

în semișa

în șa

intramucoase

intraalveolare

După tehnologia de elaborare ele pot fi obținute prin:

turnare (punți exclusiv metalice, schelete metalice ale protezelor parțiale mixte)

frezare – computerizată

– prin copiere

polimerizare (proteze fixe exclusiv polimerice și/sau din materiale compozite)

turnare și coacere (proteze mixte metalo–ceramice)

turnare și polimerizare (proteze mixte metalo–polimerice și/sau metalo–compozite)

electroeroziune

Intermediari dintr–un singur material

În această categorie de restaurări fixe intră protezele fixe realizate din metale și aliaje, polimeri, și materiale compozite precum și cele din ceramică, ele fiind cunoscute și sub numele de restaurări fixe integral metalice, polimerice sau ceramice.

Punti fixe cu intermediari exclusiv metalici

Construcțiile protetice fixe metalice se confecționează din cele mai vechi timpuri. În literatura de specialitate mai sunt cunoscute sub denumirea de integral metalice deoarece atât elementele de agregare cât și intermediarii sunt realizate din același aliaj. Există aliaje cu destinație specială pentru coroane și punți (nenobile și nobile). O perioadă lungă de timp elementele de agregare au fost confecționate separat de intermediar, care, ulterior, era lipit sau sudat la primele. Odată cu dezvoltarea și perfecționarea procedeelor de topire–turnare, s–a extins tot mai mult procedeul punților metalice turnate dintr–o singură bucată (monolit). Ele se pot realiza din diferite aliaje destinate restaurărilor protetice fixe (nenobile și nobile: cu conținut sărac, mediu sau bogat în metale nobile).

Este cunoscut faptul că o perioadă lunga de timp, la nivelul zonelor de sprijin punțile metalice au fost dominate de concepția suspendării corpului de punte. După o experiență considerabilă s–a observat că forma intermediarilor suspendați nu este chiar cea mai optimă, deoarece, deși în timpul igienizării, periuța pătrunde sub ei, zonele de trecere între corpul de punte și elementele de agregare sunt dificil de curățit, la acest nivel acumulându–se placa bacteriană. Un alt dezavantaj ce se regasește la nivelul intermediarilor suspendați apare dacă spațiul dintre ei și creasta alveolară nu este suficient de mare, mucoasa avînd posibilitatea sa prolifereze la acest nivel și sa umple spațiul gol. Această proliferare începe la nivelul papilelor, deci în zonele proximale ale corpului de punte, unde se acumulează de altfel și mai multă placă bacteriană (63).

Din aceste motive, precum și datorită faptului că unii pacienți percep spațiul de sub intermediari cu un oarecare disconfort, și la punțile metalice turnate se recomandă în prezent realizarea unui contact tangent liniar cu creasta alveolară, iar la nivelul trecerii dintre intermediari și elementele de agregare se modelează ambrazuri cervicale largi. Intermediarii trebuie conformați convex în toate sensurile, astfel încât o periuță înclinată la 45° să aibă acces, permițând o igienizare optimă.

Restaurările fixe integral metalice au o indicație limitată, acestea limitindu-se doar în zona de sprijin, având premolarul doi stâlpul cel mai mezial, la pacienții la care exigențele estetice nu sunt foarte mari, în favoarea funcționalitații. Aceste restaurări se încadrează foarte bine în cadrul armoniei sistemului stomatognat, nu necesită preparații dentare cu sacrificii importante fiind cele mai economice, la acest capitol nefiind depășite de nici un alt fel de proteze fixe.

Punți dentare cu intermediari integral polimerici

Restaurările protetice fixe integral polimerice de tipul punților dentare sunt destinate reabilitării zonei frontale, în deceniile imediat următoare lansării polimetilmetacrilatului. Euforia și optimismul declanșat de către acest material a fost de scurtă durată (câteva decenii) până când fenomenele de îmbătrânire a rășinilor acrilice cu polimerizare liniară și faptul că integritatea stopurilor ocluzale nu putea fi păstrată s–au făcut simțite. De aceea, aceste tipuri de punți dentare nu se mai întrebuințează astăzi decât pentru restaurări provizorii și eventual pentru restaurări provizorii de lungă durată 2 – 5 ani, deși în aceasta situație clinica se utilizeaza restaurările din PMMA, cu alta rezistența la solicitarile biomecanice.

Dezavantajele rasinilor aclice au fost parțial suplinite de RDC, care opimizează în mod considerabil manoperele clinice. Apariția RDC fotopolimerizabile și introducerea lor în laboratorul de tehnică dentară avind ca scop placarea suprafețelor metalice, a condus la utilizarea acestor materiale și pentru realizarea „restaurărilor integral compozite” cu precădere în zona frontală.

Deși efectul estetic obținut este optim totuși s–a constatat că nici aceste materiale nu păstrează stopurile ocluzale, respectiv nu au o rezistență mecanică satisfăcătoare, în timp suferind și o serie de modificări cromatice.

Pentru a compensa aceste neajunsuri și în dorința de a realiza restaurări protetice fără componentă metalică s–a încercat îmbunătățirea proprietăților mecanice a RDC prin creșterea procentului de umplutură anorganică, armarea lor cu fibre de sticlă (de exemplu: sistemele Targis–Vectris, Vectris–Bellglass) sau cu fibre de polietilenă (de exemplu sistemul Artglass–Ribbond).

Armarea cu fibre a diferitelor materiale polimerice este un procedeu des utilizat în special când asupra unei structuri sunt aplicate ciclic forțe de intensitate crescută (de exemplu, în construcția de nave, aeronautică etc. ). În ultimele decenii acest procedeu a fost adoptat și în stomatologie pentru armarea rășinilor folosite la realizarea de restaurări fără componentă metalică. Astfel au apărut două clase noi de materiale dentare:

FRC – rășinile armate cu fibre de sticlă;

Ceromerii – polimeri cu procent crescut de umplutură anorganică. Bazându–se pe aceste principii, firma IVOCLAR (Liechtenstein) a lansat sistemul Targis–Vectris care promovează două astfel de materiale:

Vectris o rășina armată cu fibre de sticlă (diametrul fibrelor de 5–11μm), material dezvoltat special pentru realizarea de infrastructuri. Fibrele de sticlă sunt silanizate, realizând o legătură optimă cu matricea polimerică. Acest material este utilizat atât pentru coroane de înveliș în zona frontală și la premolari, cât și pentru punți de întindere mică, atât în zona frontală, cât și în zona laterală (cu precădere în edentațiile de premolar prim).

Targis – ceromer cu un procent de umplutură anorganică de 75–85% (procente de masă) și o dimensiune a microparticulelor de până la 1 μm reprezintă materialul de placare. Particulele de umplutură anorganică (sticlă bariu–alumino–silicatică) sunt silanizate, dispersate în matricea organică cu, care realizează o legătură strânsă. Se obține astfel o structură tridimensională omogenă. Procentul crescut de încărcătură anorganică și variabilitatea nuanțelor ceromerului conferă restaurării un aspect fizionomic comparabil cu cel al reconstituirilor ceramice. S–a urmărit totodată și o creștere a rezistenței la abrazie care prezintă valori comparabile cu ale țesuturilor dure dentare.

Rezistența la încovoiere a complexului schelet nemetalic – material de placare a crescut considerabil prin înglobarea fibrelor în masa polimerică și prin optimizarea legăturilor chimice dintre matrice, fibre și infrastructură material de placare (Targis). Silanul utilizat pentru silanizarea fibrelor conține grupări funcționale metacrilice, care copolimerizează cu dimetacrilatul din matricea organică realizând legătura matrice–fibre.

Legătura chimică care se stabilește între scheletul nemetalic (Vectris) și materialul de placare (Targis) este pusă tot pe seama matricei organice din compoziția celor două materiale, aceasta fiind o legătură care se bazează pe două mecanisme:

legătura matrice Vectris – matrice Targis

legăturile fibre Vectris – silan – matrice Targis

Spre deosebire de aliajele metalice, materialul Vectris a fost astfel conceput încât coeficientul lui de dilatare termică și modulul de elasticitate sunt corespunzătoare materialului de placare Targis. Mai mult, aceste proprietăți sunt comparabile cu cele ale dentinei umane, astfel încât sunt reduse la minimum eventualele tensiuni care pot apare la nivelul unei astfel de restaurări protetice.

Din punct de vedere clinic, o restaurare protetică fixă realizată cu sistemul Targis/Vectris prezintă numeroase avantaje, precum:

erori minime de manipulare și prelucrare;

adaptarea marginală optimă;

nu provoacă iritații în contact cu țesutul gingival,

realizează un efect fizionomic deosebit.

Punți dentare cu intermediari integral ceramici

Punțile integral ceramice au apărut odată cu dezvoltarea unor mase ceramice noi care nu mai necesită infrastructuri metalice (ceramică aluminoasă, magnezică cu un conținut crescut de apatită etc. ). Înglobarea în masele ceramice moderne a oxizilor de aluminiu și zirconiu le–a crescut semnificativ rezistența mecanică la valori comparabile cu restaurările metalo–ceramice.

Astfel au apărut în cascadă o serie de sisteme integral ceramice: Hi–Ceram, Cerestore, în – Ceram Alumina și Spinel, Procera, Precident, Optec Mirage II, Dicor, Cerapearl Empress, Celay, Cerec, Procera etc.

Sistemele integral ceramice ating performanțe estetice superioare celor metalo–ceramice, în primul rând datorită eliminării scheletului metalic, care în timp determină apariția coroziunii și a galvanismului, ceea ce imprimă acestor restaurări o biocompatibilitate mai redusă.

Din SIC însă se pot realiza doar punți de mică amplitudine, deoarece aceste materiale au o rezistență încă limitată la forțe de rupere și în special de forfecare.

În cadrul SIC trebuiesc amintite sistemele substractive care permit elaborarea unor punți cu unul, maximum doi intermediari, fie prin tehnici de frezare computerizată (CAD/CAM), sau prin tehnici de frezare prin copiere exclusiv mecanică (Celay, Ceramatic).

Așadar corpurile de punte integral ceramice trebuie să fie de amplitudine cât mai redusă, fiind indicate deocamdată pentru zona frontală și în regiunea premolarilor.

Intermediari micști (din două materiale)

Coroanele mixte și intermediarii micști reprezintă la ora actuală soluțiile cele mai frecvent adoptate în clinica protezelor fixe. Intermediarii micști presupun confecționarea unui schelet metalic (din diverse aliaje) care ulterior se plachează cu polimeri, materiale compozite sau ceramică pentru ca restaurarea protetică să se apropie cât mai mult de aspectul dinților naturali.

La începutul secolului XX, când tehnica metalo–ceramică nu era pusă încă la punct, cele mai răspândite corpuri de punte mixte erau cele cu fațete ceramice prefabricate. Pe un schelet metalic special conformat se adaptau dinți sau fațete ceramice (fațete Steel). Alteori dinții sau fațetele din porțelan se adaptau la breșă, ulterior machetându–se componenta metalică. După terminarea acesteia se fixau dinții tubulari sau fațetele ceramice. Dezvoltarea tehnicii metalo–ceramice a marginalizat acest tip de intermediari, care aparțin în prezent istoriei și se mai folosesc doar episodic.

De–a lungul anilor au fost utilizate diverse materiale de placare:RA, RDC, și ceramica dentară. Dintre toate, s–a impus ceramica atât ca estetică cât și ca rezistență mecanică. Intermediarii micști formați dintr–un schelet metalic placat cu RA sau RDC nu s–au impus în zonele de sprijin. Ele se confecționează în zona frontală, cu menținerea ca stopurile ocluzale să fie metalice și doar din rațiuni economice.

Scheletele metalice ale intermediarilor placate cu polimeri și materiale compozite trebuie astfel concepute, încât să retenționeze materialele de placaj, stopurile ocluzale fiind asigurate de suprafețele metalice. Deoarece în țara noastră asemenea restaurări protetice se mai practică pe scară destul de largă, în cele ce urmează vom detalia câteva aspecte clinico–tehnice legate de ele.

Intermediarii protezelor fixe, poziționați corect între elementele de agregare sunt modelați din ceară; iar suprafețele ocluzale sunt realizate conform tehnicii de adiție. Apoi se realizează o cheie orală din gips care trebuie să ajungă până la marginile incizale, respectiv suprafețele ocluzale. În cheia de gips izolată cu vaselină se adaptează o plăcuță de ceară albastră de 0, 5–0, 7 mm, care se îngroașă la nivelul ariilor de contact cu elementele de agregare. Trecerea dintre corpul de punte și elementele de agregare trebuie realizată astfel încât să se formeze ambrazuri cervicale profilactice.

Intermediarii pot fi astfel conformați, încât să redea doar suprafața funcțională sau pot fi modelați în funcție de dimensiunile dinților de înlocuit, încât să vină în contact cu mucoasa crestei edentate. Totuși, interfața metal – polimer nu trebuie să ia contact niciodată direct cu mucoasa crestei. Pentru retenția polimerului se pot realiza anse din fire de ceară sau polimeri, cu diametru de 0, 9 – 1, 4 mm.

Este o greșeală ca polimerul sau materialul compozit să acopere complet scheletul metalic al corpului de punte, stopul ocluzal realizându–se la nivelul acestuia. Această dispoziție deși are efecte estetice bune, se contraindică datorită lipsei de rezistență la abrazie a acestor materiale. Tot greșeală se considera și contactul acestor materiale cu creasta breșei edentate.

O altă variantă a restaurărilor fixe metalo–polimerice pornește de la utilizarea dinților artificiali polimerici, care vor fi montați și adaptați în spațiul dintre elementele de agregare. Pentru aceasta se pot folosi dinți artificiali, care sunt adaptați în breșă și eventual modificați și fixați cu ceară. Realizarea scheletului metalic al corpului de punte se face tot cu ajutorul cheii de gips, după metoda descrisă anterior.

În altă variantă, intermediarii sunt modelați după reguli anatomice dintr–un bloc de ceară, refăcându–se și morfologia ocluzală. Apoi, prin răzuire se îndepărtează surplusul de ceară vestibular, realizându–se mijloace de retenție. Se păstrează o protecție a marginii incizale, polimerul trebuind să fie înconjurat de scheletul metalic și dinspre bază. La folosirea tehnicii Silicoater se poate renunța la retenții. Această variantă de realizare este indicată în special pentru corpuri de punte înguste, la care scheletul metalic se condiționează prin silanizare.

Realizarea machetei intermediarilor metalo–polimerici este posibilă și cu ajutorul elementelor preformate (prefabricate), care pot fi din ceară sau din materiale sintetice ce ard fără reziduuri. Elementele preformate pot avea trei mărimi diferite, cu profil lenticular, permițând conformarea igienică a ambrazurilor cervicale. Nervura în formă de U plasată pe fața interioară asigură retenția polimerului și sporește rezistența sistemului. Machetele intermediarilor sunt așezate și adaptate pe model cu ajutorul unei benzi de ceară.. Viitorul corp de punte se adaptează pe model astfel încât mereu, contactul cu mucoasa să fie realizat de metal., De asemenea corpul de punte trebuie să fie poziționat întotdeauna paralel cu axul dinților, deoarece altfel se formează spații greu de igienizat.

Atunci când vorbim despre longevitatea restaurărilor protetice fixe trebuie să ținem cont de mai mulți factori:

proteză parțială fixă, cu doi stâlpi are un prognostic mai bun decât una cu mai mulți sau cu un singur stâlp;

cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât longevitatea restaurării fixe este mai mică;

cu cât intermediarii sunt mai mulți cu atât durata de funcționalitate a restaurării este mai scurtă;

factorii de risc la maxilar sunt cu ceva mai crescuți (1, 36) față de mandibulă (1);

factorii ce țin de realizarea scheletului metalic (aliaj, ambalare, topire/turnare etc. ) influențează longevitatea

factori ce țin de placaj (cu precădere de cel ceramic) pot și ei la rândul lor influența longevitatea restaurării.

Vom detalia în cele ce urmează ultimii doi factori, deoarece cel mai mare procent de insuccese, eșecuri și stări conflictuale sunt generate de către ei. Indiferent de materialele folosite la placare, desprinderea parțială sau totală a placajului de pe scheletul metalic rămâne cel mai neplăcut incident și creează medicului daune materiale și/sau cel puțin morale. Accidentele la interfața celor două materiale dar și fracturile scheletului sunt alte evenimente neplăcute.

Fisurile și fracturile placajelor sunt de cele mai multe ori urmarea deformărilor elastice excesive de la nivelul scheletului metalic.

De aceea medicul trebuie să acorde o atenție deosebită conceperii intermediarilor.

Dacă din motive estetice se crește grosimea stratului de ceramică, crește distanța dintre zona neutrală și marginea inferioară, respectiv la același grad de îndoire crește tensiunea de tracțiune.

Din observațiile experimentale anterioare se pot trage următoarele concluzii practice:

scheletul metalic poate fi placat pe toate fețele doar dacă există un spațiu suficient între creasta alveolară și antagoniști.

dacă spațiul este mai mic, înălțimea poate fi compensată prin lățime dar, deoarece astfel o igienizare optimă devine imposibilă se recomandă placarea scheletului metalic doar pe două suprafețe. La mandibulă, de regulă, va rămâne neplacată baza corpului de punte iar la maxilar se va alege între suprafața bazală și cea ocluzală ;

dacă spațiul este și mai redus, se va placa cu ceramică o singură suprafață, respectiv cea vestibulară la maxilar și cea ocluzală la mandibulă

dacă spațiul nu permite decât realizarea dimensiunilor optime pentru scheletul metalic, acesta nu va fi placat de loc;

în nici un caz nu se recomandă scăderea dimensiunilor scheletului metalic, pentru a putea obține o grosime optimă a stratului de ceramică, deoarece intermediarii se fracturează;

la lungimi reduse, trebuie evitată conformarea prea gracilă a corpului de punte;

stratul de ceramică este de dorit să aibă o grosime uniformă pe toate suprafețele;

dacă se impun dimensiuni diferite ale stratului de ceramică, grosimile mai mari trebuiesc realizate doar în zonele de presiune.

De multe ori se afirmă că nu poate fi comparat un test în vitro la care punctele de sprijin sunt rigide cu stâlpii naturali care prezintă o anumită reziliență parodontală. Pentru rezistențele la încovoiere care se impun, încovoierea maximă abia depășește o valoare de 0, 05 mm, ceea ce determină o deplasare similară a apexului rădăcinii, dimensiune care se înscrie în lățimea spațiului periodontal.

Dacă dezideratele de mai sus se respectă atunci fracturi la nivelul scheletului metalic al unei restaurări metalo–ceramice nu ar trebui să se producă. Totuși, în practica curentă ele apar uneori, datorită unor erori de conformare, îndeosebi atunci când legătura intermediarilor cu scheletul elementelor de agregare este subdimensionată de către tehnician, situații care trebuiesc evitate cu orice preț.

Intermediarii micști pot îmbrăca designuri diferite. De–a lungul anilor au fost descrise mai multe tipuri care au apărut fie datorită imaginației autorilor, fie progreselor făcute pe tărâmul unor materiale de placaj (casete cu fațete, cupe, bare cu bonturi etc. ) sau datorită acumulărilor de placă, dezavantajul etern care se impută restaurărilor fixe de tipul protezelor parțiale fixe.

Rapoartele intermediarilor cu creasta edentată

Nu există reguli precise după care să se contureze intermediarii. În materie de design este dificil să fii dogmatic. Există totuși două reguli de bază:

a. Contactul cu țesuturile moi trebuie să fie minim;

b. Trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare.

Diferite aspecte ale contactelor corpurilor de punte

Spre deosebire de restaurările protetice unidentare, cum ar fi o coroană de înveliș, protezele parțiale fixe au o influență cu mult mai mare asupra țesuturilor înconjurătoare. Nu este vorba doar de solicitările care se exercită asupra parodonțiului de susținere a dinților stâlpi. Trebuiesc avute în vedere toate structurile care mărginesc zona edentată: limbă, obraji și creastă reziduală. Intermediarii trebuiesc să restabilească funcția dintelui pierdut, pe care–l înlocuiesc, să fie confortabili, să aibă aspect estetic și din punct de vedere biologic să fie tolerați de țesuturile din jur.

Este esențial ca proteza parțială fixă să aibă o anumită rigiditate, deoarece asupra ei se exercită multiple solicitări. Această cerință este condiționată de scheletul metalic, care trebuie să aibă un volum corespunzător. Condiția este foarte evidentă la restaurările metalo–ceramice. Uneori se fac concesii la grosimea scheletului metalic pentru a satisface cerințele estetice.

Proteza fixă trebuie să asigure ambrazuri interproximale largi, atât pe fața orală cât și pe cea vestibulară. Ele vor asigura lăcașul necesar pentru papila interdentară. În același timp ambrazurile asigură condiții de igienizare adecvate, fără de care țesuturile se vor inflama inevitabil. Chiar în condițiile unor ambrazuri de formă adecvată și igienă foarte bună se pot produce hiperplazii ale papilelor interdentare.

În zona frontală imperativele estetice sunt pe prim plan. Ca urmare accesul pentru igienizare poate fi sacrificat. Trebuie să fie reprodusă forma dinților naturali. Există totuși speranța că în această zonă accesul pentru igienizare este mai bun și placa bacteriană poate fi îndepărtată.

În zonele laterale este posibil să se devieze de la forma naturală a dinților și intermediarii să fie astfel conformați încât să permită o bună igienizare.

Pentru a putea înțelege design–ul intermediarilor dintr–o proteză fixă trebuie avute în vedere următoarele variabile:

1. Lungimea, lățimea și înălțimea spațiului edentat;

2. Forma crestei edentate;

3. Starea țesuturilor moi ce acoperă creasta edentată;

4. Pretențiile estetice ale pacientului (doleanțele).

În cadrul acestor variabile se înscriu cerințele formulate mai sus: asigurarea confortului, a sprijinului, esteticii și accesului pentru igienizare.

În ceea ce privește posibilitățile de menținere corespunzătoare a igienei, alegerea designului corpului de punte este mult mai importantă decât materialul din care el va fi realizat. Pentru ca proteza parțială fixă să asigure condițiile de igienă și neutralitate față de țesuturile moi este necesară crearea unei anumite morfologii a intermediarilor, deosebită de cea a dinților naturali.

Contact în șa cu creasta edentată

reabilitarea zonei frontale

reabilitarea diametrului vestibulo- oral al zonei cervicale

reabilitare estetică – fonetică

formarea consoanelor dentare ( d, t, n, z…)

se mai utilizează și în cazul crestelor inferioare late

Suprafață extinsă care contactează cu mucoasa, prezintă o igienizare deficitară, inflamație, ulcerații ale mucoasei

Nu se mai utilizează în prezent

Contact în semișa cu creasta edentată

reabilitarea zonei frontale superioare

în cazul crestelor inferioare late

reabilitarea diametrului vestibulo- oral al zonei cervicale

igienizare mai bună, dar ineficientă

Acest corp de punte este contraindicat în practica medicala dentară.

Corp de punte ovalar (ovate pontic)

contact extins, convex cu mucoasa crestei

imitarea destul de fidelă a dinților frontali superiori

corespunzător atât din punct de vedere estetic și funcțional

corpul de punte imită foarte bine emergența dinților naturali

(emergence profil)

pentru realizare – cantitate și calitate corespunzătoare a țesuturilor moi (la nevoie pregătire chirurgicală)

igienizare accesibilă, fără probleme în cazul unui pacient bine educat

Contact tangențial liniar la versantul vestibular al crestei

Zona molară superioară (mai rar inferioară)

Rezolvarea de tip casetă

Nu reabilitează diametrul vestibulo-oral cervical

Corespunzător din punct de vedere al igienei și esteticii

Contact tangențial liniar la mijlocul crestei

Zona molară inferioară

Suprafața vestibulară a corpului de punte redă conturul vestibular al fiecărui dinte lipsă

Lingual nu redă conturul fiecărui dinte lipsă (monobloc)

Suprafața vestibulară și linguală se unesc liniar deasupra crestei

Contact punctiform cu creasta

Dinți frontali și premolari inferiori

Suprafața vestibulară și linguală redă conturul dinților care lipsesc

Contact punctiform cu creasta

Nu se poate utiliza în cazul crestelor late

Corp de punte suspendat

Numai în cazul edentației din zona molară

Distanța dintre corpul de punte și mucoasa crestei edentate min. 3-4 mm

În zone vizibile din punct de vedere estetic sunt inacceptabile

Igienizare ușoară (ață dentară, periuță interdentară)

Condițiile confecționării:

Distanța dintre creasta edentată și planul de ocluzie min 7-8 mm

( 3-4 mm pentru grosimea corpului de punte, 3-4 mm pentru spațiu)

Suprafața corpului de punte care contactează cu mucoasa să fie, finisată, lustruită

Corp de punte convențional

Corp de punte modificat

Capitolul V

BIOMATERIALE IMPLICATE
ÎN PROTEZĂRILE FIXE

I. Rășinile acrilice (RA)

Rășinile acrilice au evoluat lent pâna în formele utilizate astăzi în stomatologie. În 1843 s fost descoperit acidul metacrilic. În 1873 Caspary și Tollens reușesc sa obțină primele mase plastice acrilice, iar în 1924 se reușește sintetizarea acestora, pentru ca în 1935 utilizarea lor să se extindă în tehnica dentara. Ulterior, aceste rășini au suferit perfecționări multiple, ajungând la marea varietate din prezent și rămânând susceptibile în continuare la noi imbunatațiri.

Rășinile acrilice destinate confecționării RPP s-au diversificat mult în ultimele decenii. Ele se prezintă în cele două variante cunoscute (auto- și termopolimerizabile), fiind utilizate fie în tehnica directă, fie în tehnica indirectă.

Rășinile autopolimerizabile sau chemopolimerizabile sunt utilizate în clinică sau laboratoare în special datorită manipulării lor ușoare. Pusă la punct în cursul anilor 1960, „tehnica turnării acrilatului" a pierdut mult din popularitate, în special datorită deficiențelor care apar în urma prelucrării lor incorecte (în special dozarea empirică a pulberii și a lichidului).

Marele avantaj al rășinilor acrilice termopolimerizabile față de cele autopolimerizabile îl reprezintă difuziunea puternică a monomerului și a agentului de reticulare în grosimea perlelor prepolimerizate. Se asigură astfel un coeficient redus de monomer rezidual, o duritate, rigiditate și rezistență la fracturare superioare.

1. Proprietățile fizice

– Structura este identică cu cea a acrilaților termopolimerizabili, putând fi, de asemenea, și șarjați cu umpluturi minerale.

– Solubilitatea și absorbția apei sunt identice cu cele ale acrilaților termopolimerizabili. De aceea, este necesară o uscare prealabilă a zonelor cu care pasta de acrilat vine în contact.

În cazul utilizării produselor care conțin tributilboran este necesar un anumit grad de umiditate, care determină activarea acestuia și grefarea, în urma formării unui radical liber, de lanțurile polipeptidice ale aminoacizilor de la nivelul tramei organice dentinare (în special alanina). Această polimerizare centripetă asigură, în afară de un anumit grad de adeziune, și o barieră protectoare la nivelul interfeței dentină/acrilat care rămâne în urma polimerizării (Masuhara).

Conform normelor ADA, creșterea în greutate a eșantionului menținut în apă distilată timp de 24 ore trebuie să fie inferioară valorii de 0, 7 mg/cm2.

– pH-ul, cuprins între 4 și 5, este minim (4) după a doua zi de la polimerizare, atingând valoarea stabilă (5) abia după două luni (Custagnola).

-Variațiile volumetrice din timpul polimerizării sunt asemănătoare cu cele înregistrate la rășinile termopolimerizabile:

contracție de polimerizare concomitent cu dilatarea termică datorată exotermicității reacției de polimerizare și apoi,

contracție termică datorată răcirii.

Contracția de polimerizare (diminuată de tributilboran), crește cu mărimea excesului de monomer.

Proprietățile termice sunt identice cu cele ale rășinilor termopo-limerizabile. Diferența importantă dintre coeficientul de dilatare termică a dintelui și cel al rășinii explică penetrarea fluidului bucal – perco-larea – între obturațiile efectuate din rășini acrilice și cavitate (Nelson, Wolcott și Pfaffenbarger). De aceea, acest tip de material de obturație a fost înlocuit cu rășinile diacrilice compozite.

Proprietăți mecanice:

duritatea Knoop este 16, ușor inferioară celei măsurate la rășinile termopolimerizabile;

rezistența la solicitările transversale este inferioară rășinilor termopolimerizabile, conform datelor ADA. Rezistenta la abrazie este redusă, ca și la acrilații termopolimerizabili;

aderența este zero, de aceea sunt necesare retentii mecanice pe diferitele substraturi heterogene.

Proprietățile optice sunt analoge cu cele ale rășinilor termopolimerizabile, însă stabilitatea cromatică este mai slabă, dacă are loc o oxidare a activatorului (dimetil paratoluidină). Se poate preveni această oxidare prin adăugarea unui agent stabilizator sau prin utilizarea acidului paratoluen-sulfinic.

2. Proprietăți chimice

– Coroziunea este similară cu cea a rășinilor autopolimerizabile.

– Polimerizarea poate fi inhibată de particule grase și de fenoli, de unde necesitatea degresării cu alcool a câmpului de lucru și contraindicatia utilizării unei baze de eugenat sub o obturație din rășină acrilica.

– Proprietățile biologice sunt analoge celor ale rășinilor termopolimerizabile. De notat faptul că monomerul este foarte toxic pentru mucoasa cavității bucale, manipularea în cavitatea bucală impunând de cele mai multe ori utilizarea digii.

3. Forme de prezentare

Asemănător cu rășinile termopolimerizabile, se prezintă sub formă de pulbere și lichid.

Pulberea are aceeași compoziție ca și la rășinile termopolimerizabile. Tributilboranul, în proporție de 5%, înlocuiește peroxidul de benzoil. De asemenea, unele produse conțin până la 50% încarcături minerale, silanizate, care le conferă o structură compozită (Masuhara).

Lichidul este analog cu cel utilizat la rășinile termopolimerizabile, însă conține, în plus, un activator dimetilparatoluidina sau paratoluen-sulfmic. Concentrația agentului de reticulare variază înt 9%. Interesant este faptul că o concentrație mare de agent de reticulare este asociată cu o vîscozitate scăzută a pastei de acrilat.

4. Polimerizarea

Sub acțiunea activatorului din lichid se declanșează reacția de polimerizare a pastei, rezultată prin omogenizarea pulberii cu lichidul. Polimerizarea are loc asemănător cu cea înregistrată la rășinile termopolimerizabile, însă radicalii liberi iau naștere pornind de la peroxidul de benzoil sub acțiunea chimică a dimetilparatoluidinei. Astfel se explică dependența vitezei de polimerizare de raportul activator/inițiator.

Gradul de polimerizare a pastei este mai scăzut față de cel atins la rășinile termopolimerizabile. Reacția de polimerizare este exotermă, cantitatea de căldură degajată fiind cu atât mai mare cu cât particulele din pulbere sunt mai mici; temperatura atinsă poate fi chiar de 100 °C. Timpul de priză reprezintă intervalul scurs de la începutul omogenizării pastei, până în momentul în care se atinge temperatura maximă. Acesta poate fi influențat de:

temperatură – timpul de priză creste cu scăderea temperaturii mediului în care are loc polimerizarea pastei;

mărimea particulelor pulberii – timpul de priză crește cu mări mea particulelor;

– volumul pastei care se polimerizează – nu are o influență notabilă asupra timpului de priză.

Alte produse consacrate avizate de ADA sunt: Dura Lay (Dental Mfg. ), care se livrează în sistem bicomponent (pulbere/lichid), în patru culori; Trim II (Bosworth) ; Texton ZI, TAB 2000 etc.

Pe lângă RA tradiționale au fost dezvoltate sisteme metacrilice superioare în care pulberea este reprezentată de poli (etilmetacrilat), iar lichidul poate fi un butilmetacrilat sau un izobutilmetacrilat. Aceste rășini asigură un timp de lucru prelungit.

Produsul Luxatemp-Automix al firmei DMG Hamburg, care se prezintă într-un sistem perfecționat de ambalare și care se manipulează foarte ușor (pistol cu două seringi), a câștigat tot mai mult teren și datorită proprietăților sale.

Rășini acrilice autopolimerizabile, compoziție, denumire comercială

Un alt produs de dată mai recentă, experimentat de către D. Denie este Unifast LC -rășină fotopolimerizabilă care se prezintă în sistem bicomponent: pulbere/lichid. Pulberea este un polimetacrilat de metil, iar lichidul un amestec de metilmetacrilat cu un metilmetacrilat D 1-2 metacriloiloxietilen cu rol de reticulare finală. Amestecul celor două componente (lg pulbere cu 0, 5 ml lichid) trece prin patru faze: lichidă (35-40 sec. ), vâscoasă (3 sec. ), pastă (l min. și 30 sec. În cavitatea bucală) și elastică (care se menține astfel la fotopolimerizare). În cursul acestei ultime faze, restaurarea protetică se poate dezinseră de pe câmpul protetic și se poate verifica calitatea integrității marginale. De asemenea, se pot îndepărta eventualele excese de material. Temperatura degajată în timpul reacției de polimerizare a produsului Unifast LC depășește cu puțin 8° C. Avantajul acestui produs fiind acela că se poate asocia cu un compozit fotopolimerizabil (de exemplu, Silux-3M), ceea ce permite confecționarea unor restaurări protetice provizorii mai estetice.

Rășinile acrilice termopolimerizabile sunt indicate pentru RPP de durată mai lungă, calitățile estetice (în principal stabilitatea cromatică) și mai ales mecanice (rezistență la uzură și la fractură) fiind mai bune decât ale rășinilor autopolimerizabile.

Rășinile termopolimerizabile – cu toate că majoritatea produselor se prezintă în sistem bicomponent pulbere și lichid, unii fabricanți au lansat pe piață paste de PMMA, cu o durată scurtă de conservare a produsului. Pastele se depozitează în conglomerate, iar în ziua când urmează a fi folosite se mențin în frigidere. Marele avantaj al PMMA-ului sub formă de pastă îl constituie faptul că pulberea și lichidul sunt predozate, raportul de malaxare fiind optim, asigurând calități superioare produsului finit de polimerizare.

Pulberea: este constituită în principal din polimer (polimetacrilat de metil) însoțit de un peroxid (peroxid de benzoil – 0, 5-2 Procente de masă), care are rolul de donor de radicali liberi. Particulele au o formă sferică. Coalescența din timpul formării lor a fost evitată prin adăugarea de talc sau gelatină ceea ce explică prezența în pulbere a acestor substanțe inerte. De asemenea, se mai adaugă un plastifiant – de obicei ftalat de butil, care scade temperatura de înmuiere și coeziunea inter-moleculară. Cantitatea de plastifiant trebuie să fie sub 8% (procente de masă), astfel încât să nu influențeze în mod negativ stabilitatea polimerului în cavitatea bucală. În fine, pulberea poate să mai conțină coloranți minerali sau organici.

Lichidul: este incolor, inflamabil, foarte volatil și este constituit din monomer metacrilatul de metil – la care se adaugă un antioxidant (hidrochinonă 0, 006 procente de masă) cu rol și de inhibitor de polimerizare, permițând conservarea lichidului.

Formarea pastei: Prin amestecarea lichidului cu pulberea se formează o masă nisipoasă, care cu timpul se transformă într-o masă omogenă.

Din punct de vedere didactic se deosebesc patru stadii principale:

stadiul l sau stadiul de sedimentare: pulberea (polimerul) adăugată în lichid (monomerul) și sedimentată – aspect nisipos;

stadiul 2 sau stadiul de dizolvare: lichidul (monomer) difuzează între particulele de polimer – aspect cremos;

stadiul 3 sau stadiul saturației: pulberea a saturai monomerul -aspect păstos.

În această fază amestecul este pregătit pentru a fi introdus în tipar fie prin compresiune – procedeul clasic, fie prin injecție – procedeul modern. De menționat că în afară de PMMA se pot injecta și rășini polivinilice (sub formă de pastă) sau polistiren (polivinilbenzen), în prealabil ramolit la cald. Echipamentul necesar și parametrii tehnici impuși par să limiteze procedeul de injectare. De asemenea, rezultatele nu par a fi superioare celor obținute prin procedeele clasice.

stadiul 4 sau stadiul evaporării: dacă se întârzie cu introducerea pastei în tipar monomerul se evapora conferind pastei un aspect elastic. Astfel, pasta nu mai poate fi introdusă în toate detaliile tiparului.

1. Proprietăți fizice

Dintre proprietățile fizice ale produsului de polimerizare, cele mai importante sunt următoarele:

– Structura. Din punct de vedere structural, polimetacrilatul de metil este constituit în general din lanțuri macromoleculare polimerizate liniar. Se întâlnește însă și rețeaua tridimensională, structurile liniare fiind reticulate în diferite porțiuni ale lanțului (cross-lihks), zone în care putem întâlni mai multe configurații.

Porozitatea. În structura rășinii pot apare uneori „incluzii de aer" de dimensiuni mai mari sau mai reduse, decelabile macroscopic. Aceste porozități sunt determinate de cele mai multe ori de greșeli de dozare, manipulare sau prelucrare a PMMA-ului.

Incluziuni de formă sferică, mici, în interiorul PMMA-ului. Ele apar în urma unei încălziri prea rapide a pastei de acrilat, antrenând o creștere. a temperaturii peste 100 °C. Astfel, fierberea și evaporarea monomerului determină apariția bulelor în interiorul PMMA-ului și nu la suprafață, unde evacuarea căldurii (în urma reacției exoterme de polimerizare) se face destul de rapid, neatingându-se temperatura de fierbere a monomerului.

Incluziuni de diferite forme, mici, numeroase, repartizate în toată grosimea acrilatului, astfel încât acesta pare a fi decolorat. Acest tip de porozitate se datorează unei umpleri incomplete a conformatorului (compresie insuficientă a pastei de acrilat).

Incluziuni de diferite forme, mari, repartizate în toată grosimea acrilatului. Cauzele formării lor sunt următoarele: lipsa omogenizării pastei de acrilat, repartiția defectuoasă a monomerului sau variația prea mare a masei moleculare a polimerului.

Absorbția apei. Fenomenul este evaluat prin creșterea greutății eșantionului de acrilat, apreciată per unitate de suprafață de rășină, imersată în apă, la 37 °C, timp de 24 ore.

Solubilitatea se evaluează prin determinarea scăderii greutății per unitate de suprafață de rășină imersată în apă timp de 24 ore și apoi bine uscată.

Variațiile volumetrice, în cursul procesului de polimerizare au loc succesiv următoarele fenomene fizice: la început, o dilatare termică urmată de o contracție de polimerizare, iar în final are loc o contracție termică.

Dilatarea termică se datorează diferenței dintre temperatura ambiantă (la care se află chiuveta, tiparul și pasta de acrilat) și temperatura de 60 °C a apei în care urmează să se efectueze polimerizarea.

Contracția de polimerizare este generată de metacrilatul de metil care suferă în timpul polimerizării o contracție în volum de 21%. Pasta conține monomer în proporție de 23% de volum. Astfel, contracția globală este de 5% volum, căreia îi corespunde o contracție liniară de 1, 75%. De fapt, valorile reale, înregistrate în practică sunt mai reduse, fiir cuprinse între 0, 2 și 0, 5%, contracția de polimerizare fiind compensat pe de o parte de dilatarea termică, care acționează concomitent (polimerizarea este foarte exotermă), iar pe de altă parte de aderenta acrilatului de pereții tiparului.

O soluție mai bună este cea hibridă: se declanșează polimerizarea în mod deliberat la un capăt, în timp ce la celălalt capăt se introduce pasta nepolimerizată. Pe măsură ce polimerizarea progresează se menține spațiul din tipar tot timpul plin cu pastă de acrilat, evitându-se astfelsupradimensionările posibile (utilizând tehnica clasică).

Contracția termică are loc în faza de răcire a tiparului. Este limitată de aderența PMMA-ului de pereții tipar.

2. Proprietăți termice

Coeficientul de dilatare termică este evaluat la 81×10-6/grd. Conductivitatea termică a PMMA-ului este redusă.

3. Proprietăți mecanice

– Duritatea. Duritatea Knoop este de 20, net inferioară față de cea a dentinei – de ordinul a 65 – și al smalțului – 300.

– Rezistența la încovoiere. Rezistența la încovoiere scade cu reducerea gradului de polimerizare.

De asemenea, scăderea rezistenței PMMA-ului este generată de ducerea timpului de polimerizare, de diminuarea grosimii a PMMA-ului (Hlarman) și de prezența „bulelor" în structura polimerului sau de absorbția apei (Swanney, Pfaffenbarger și Gaul) :

Rezistența la compresiune: de aproximativ 75 MPa

Rezistența la tracțiune: de aproximativ 52, 5 MPa

Rezistența la abrazie: este redusă, fiind un inconvenient major pentru aceste rășini.

Cele trei rezistențe sporesc prin adăugarea în structură a unui agent de copolimerizare, cum ar fi de exemplu dimetacrilatul de etilenglicol.

4. Proprietăți chimice

-Coroziunea. PMMA prezintă o mare inerție chimică, fiind foarte stabil în cavitatea orala. Totuși este posibilă o evoluție defavorabilă în timp: rășina, inițial translucidă, se opacifiază și se îngălbenește. Deasemenea, datorită microfisurilor care apar în timp, se reduce și rezistența mecanică. Aceste fenomene „de îmbătrânire" se datorează unor cauze fizice și mai puțin chimice.

-Copolimeri. Copolimerizarea poate influența pozitiv unele proprietăți, în special temperatura de înmuiere și rezistența mecanică.

Cei mai utilizați copolimeri sunt clorura de vinil, acetatul de vinil și acrilatul de etil care, de asemenea, reduc și timpul de formare a pastei.

-Proprietăți biologice. Manifestările orale de intoleranță (stomatopatia protetică) față de aceste rășini sunt destul de rare (Brunei).

S-a crezut într-o perioadă că aceste manifestări sunt de natură alergică, datorate unor plastifianți (Castagnola) sau utilizării unor coloranți organici. De aceea, este indicat să se utilizeze numai coloranți minerali.

În realitate, aceste manifestări orale par a fi generate mai mult de o igienă deficitară din partea pacientului.

II. Rășinile compozite (RC)

În trecut polimerii tradiționali (RA) erau folosiți pentru realizarea coroanelor de înveliș din zona frontală, cât și în scop de placare a coroanelor și a protezelor parțiale fixe mixte. Dezavantajele majore ale polimerilor observate de-a lungul timpului (rezistență slabă la uzură, deficiențe cromatice etc. ) au făcut ca ei să fie înlocuiți cu RC și masele ceramice.

Din punct de vedere clinic, la ora actuală cele mai indicate materiale chiar și pentru lucrări provizorii par a fi RC, care ne sunt cunoscute într-o compoziție similară cu materialele pentru obturații fizionomice și metacrilatele cu masă moleculară superioară. Compozitele prezintă avantaje evidente datorită posibilității individualizării cromatice și reparării defectelor cu ajutorul RC fotopolimerizabile. Pe de altă parte, dacă nu se prelucrează corect suprafața lor, sau nu se aplică un strat fin de RC fotopolimerizabile, există pericolul depunerii de placă dentară și colorarea restaurării în cavitatea bucală, în cazul metacrilatelor, unele produse prezintă o polimerizare defectuoasă la nivelul unor margini subțiri. Acest lucru este dezavantajos atât în timpul prelucrărilor, cât și după inserarea protezelor în cavitatea bucală.

RC se bucură de un succes crescând în acest domeniu de aplicare intrând în competiție directă cu tehnica metalo-ceramică (considerată în prezent soluția optimă), deoarece:

• Prezintă o polimerizare reticulată

Sunt alcătuite dintr-o fază organică (continuă sau matrice) și alta anorganică (discontinuă sau umplutură) ; care poate depăși 70 % (procente de masă) ceea ce le imprimă proprietăți mecanice superioare RA.

Faza organică este formată din monomeri și copolimeri.

În lanțul polimerului sunt incluse grupări aromatice (nu numai alifatice) care
augumentează duritatea și rezistența lor chimică.

Reacția de polimerizare a RC se poate iniția nu numai chimic, ci și „foto",
desfașurându-se în funcție de produs și la căldură, sub presiune sau în condiții de vacuum. Fotopolimerizarea le-a permis accesul în laboratoarele de tehnică dentară, deoarece a crescut timpul de manipulare, permițând astfel tehnicienilor un timp util de modelare.

Structura chimică complexă determină următoarele caracteristici:

– legarea chimică a RC la straturile intermediare depuse pe suprafețele metalice, ceea ce împiedică percolarea fluidelor din cavitatea bucală și alterările consecutive;

legarea chimică diminuează efectele forțelor tangențiale, de forfecare de la nivelul interfețelor;

rezistență la abrazie, cu precădere la RDC hibride;

rezistență la factorii agresivi din mediul bucal;

coeficient scăzut de contracție la polimerizare;

duritate mare;

modul de elasticitate mare;

absorbție scăzută de apă (în general toate RDC conțin o grupare terminală hidrofobă) ;

rezistență electrică crescută;

comparativ cu masele ceramice nu produc fațete de abrazie pe antagoniștii naturali;

componentele fizionomice ale CMMP pot fi ușor reparate în cavitatea orală și nu necesită aliaje speciale ca substrat.

Faza organică reprezintă 15-30% (maxim 50%) din masa totală, fiind alcătuită din monomeri de bază (circa 21%), monomeri de diluție (circa 9%), sisteme de inițiere, acceleratori și inhibitori de polimerizare, stabilizatori UV, coloranți, alți aditivi.

Monomerii de bază sunt compuși diacrilici (mai exact, dimetacrilici), cu masă moleculară mare, contracție la polimerizare mică și o bună capacitate de umectare. Majoritatea lor sunt dimetacrilați aromatici. Cel mai cunoscut este Bis-GMA sau rășina Bowen, după numele celui care a sintetizat-o.

Monomerii de diluție sunt compuși monofuncționali (cu o singură grupă polimerizabilă) sau difuncționali (cu două grupe polimerizabile), cu masă moleculară mică și vîscozitate redusă, fiind incluși în faza organică pentru a „dilua" monomerii de bază, care au o vâscozitate crescută.

Sistemele de inițiere asigură radicalii liberi necesari primei etape de polimerizare în funcție de sistemul de inițiere există patru categorii de RC, cu inițiere: chimică, prin radiație UV, prin radiație vizibilă și laser.

RC utilizate la ora actuală în laboratorul de tehnică dentară prezintă, de obicei, sisteme de inițiere prin radiație vizibilă. La unele produse finalizarea polimerizării necesită un regim termic și de presiune.

Pentru inițierea polimerizării prin radiație vizibilă se folosesc o serie de dispozitive și aparate care furnizează o radiație cu o lungime de undă de 450-490 nm, deci în domeniul luminii vizibile.

Sistemul de inițiere prin radiație vizibilă conține o alfa-dicetonă (de obicei camforchinonă) în proporție de aproximativ 0, 2% și un agent de reducere (metacrilat de N, N-dimetilaminoetil). Dicetona absoarbe radiația vizibilă, trece într-o stare excitată (triplet) și se combină cu amina, formând un complex care ulterior se descompune în radicali liberi. Aceștia declanșează prima fază a polimerizării.

Faza anorganică reprezintă în general 50-80% din greutatea unei RDC. Cele mai frecvent utilizate umpluturi sunt: cuarțul cristalin, silicea coloidală, alumino- și borosilicații de litiu, bariu, zirconiu (sticle), particule sinterizate din fibre de sticlă. Aceste particule au forme și mărimi diferite ( 0, 04-30 jam). Este necesar ca RC utilizate în laboratorul de tehnică dentară să fie cât mai fluide pentru a se putea depune în straturi subțiri (10-25 μm) pe suprafața metalică spre deosebire de cele utilizate în cabinet unde straturile pot avea o grosime de circa 60 μm. De aceea, mărimea ideală a particulelor anorganice pentru RC destinate realizării placajelor sau a coroanelor jacket trebuie să fie între l și 5 μm.

Proprietățile fizico-mecanice ale RC, precum și rezistența în timp la factorii agresivi din cavitatea bucală sunt asigurate doar dacă între faza organică și cea anorganică se stabilește o legătură suficient de puternică și stabilă. Acest lucru se obține prin silanizarea particulelor anorganice.

Ponderea RC în confecționarea protezelor fixe a crescut spectaculos în ultimii 15 ani, în special în ceea ce privește protezele unidentare. Produse inițial doar pentru utilizarea în cabinet, astăzi RC au o pondere ridicată și în laboratoarele de tehnică dentară. În cazul placării cu materiale compozite trebuie cunoscute câteva aspecte care limitează indicațiile acestora.

Toate materialele compozite utilizate în laborator (la fel ca și cele folosite în cabinet) indiferent de clasa lor -RDC, CPM, OC, polisticle – atrag puternic bacteriile, răspunzătoare de formarea plăcii bacteriene. Din acest punct de vedere este total contraindicată plasarea subgingivală a marginilor coroanelor placate astfel (trebuie executată o coleretă metalică de protecție, iar materialul să nu vină în contact direct cu parodonțiul marginal).

O altă problemă întâlnită la aceste materiale este rezistența mecanică mai redusă pentru a realiza din ele stopuri ocluzale, ceea ce face ca placarea suprafețelor ocluzale să se facă cu prudență. Cu toate că mulți producători indică utilizarea RC și pe suprafețele purtătoare de stopuri ocluzale, în literatura de specialitate nu există o opinie unanimă în acest sens. În timp ce, de exemplu, Prof. Lutz (Ziirich) indică placarea ocluzală cu compozit, cu excepția stopurilor (ceea ce înseamnă deja un compromis estetic), Prof. Hickel (Miinchen) apreciază că uzura compozitelor este încă inacceptabilă (conform unui studiu efectuat cu ajutorul unui simulator al masticației de tipul ACTA). Pentru o mai mare încredere în sistemele compozite de placare ar fi necesară o garanție totală din partea producătorilor, care să îndepărteze rezervele care mai există la ora actuală în rândul tehnicienilor și stomatologilor în ceea ce privește placarea ocluzală cu aceste materiale.

III. Masele ceramice

În literatura de specialitate nu este stabilită o terminologie unică, fiind deopotrivă folosiți termenii de ceramică dentară și porțelan dentar. După Schiiler și Hennicke ceramica se definește printr-un complex de materiale care includ argile, sticle și lianți organici. Ferrari J. L. a definit ceramica drept un material pe bază de oxizi, modelarea sa necesitând un tratament termic la temperaturi înalte și a cărui microstructură prezintă două faze (sticlă și cristal). Același autor atribuie legăturilor chimice ionice, biocompatibilitatea și efectul estetic al materialelor ceramice. Porțelanul industrial este un material cu o compoziție asemănătoare ceramicii, în care faza sticloasă include faza cristalină.

La ora actuală se consideră ceramică toate materialele anorganice, nemetalice, obținute la temperaturi înalte cu punct de plecare de la o pulbere, a căror consolidare se face prin sintetizare, cristalizare sau priza unui liant.

Dezvoltarea maselor ceramice constituie la ora actuală unul din capitolele cele mai interesante și mai dinamice din studiul materialelor dentare. Deoarece biocompatibilitatea și estetica maselor ceramice nu sunt puse la îndoială, singurul punct slab al acestora îl constituie rezistența mecanică redusă. De aceea ceramica se utilizează încă cu precădere pentru placarea scheletelor metalice, care asigură rezistența mecanică necesară. Biocompatibilitatea îndoielnică a aliajelor dentare și manifestarea unui interes crescând pentru restaurările protetice fixe nemetalice au determinat în ultima perioadă impunerea în practica stomatologică curentă a sistemelor integral ceramice.

Indicații

Masele ceramice au o largă aplicabilitate în stomatologie datorită proprietăților lor precum și a facilităților pe care le oferă tehnologiilor de laborator. La ora actuală masele ceramice se pot utiliza în stomatologie în următoarele situații:

pentru confecționarea protezelor unidentare;

incrustații;

coroane de înveliș jacket – din ceramică aluminoasă. În Ceram, ceramică turnată (Dicor), Optec, Empress, Hi Ceram etc. ;

pentru placarea unor suprafețe metalice (tehnica metalo-ceramică) ;

la o serie de proteze unidentare (coroane mixte) și corpuri de punte;

realizarea implantelor ceramice;

Bioceram;

Cerapore (ceramică aluminoasă poroasă) ;

Frialit;

Biolax;

Tubingen;

Cerasiv.

dispozitive corono-radiculare ceramice;

punți total ceramice (deocamdată pentru rezolvarea unor edentații reduse) :

In Ceram;

Miraj;

Optec;

HSP;

dinți artificiali din ceramică:

dinți frontali cu crampoane;

dinți pentru zona laterală, diatorici prevăzuți cu cavități retentivc;

dinți tubulari (ele domeniul istoriei) ;

fațete ceramice prefabricate:

cu crampoane lungi sau scurte (de domeniul istoriei).

Alte utilizări: pulberi ceramice de adaos pentru diferite cimenturi, mase ele ambalat, abrazivi, materiale de obturație, umpluturi anorganice pentru rășinile compozite.

Compoziție

Masele ceramice dentare au o structură heterogenă compusă dintr-o fază amorfă (sticlă transparentă) și o fază cristalină (opacă). Cristalele dispersate în faza amorfa au un rol dublu, de a modifica transparența prin reflecție, refracție și absorbție, care să-i asigure ceramicii un aspect cât mai apropiat de cel al smalțului și de a crește rezistența la arderile din cuptor, respectiv rezistența la solicitările mecanice din cavitatea orala.

Masele ceramice pentru placare se prezintă în sistem bicomponent pulbere/lichid. Pulberea este ambalată în flacoane de sticlă care poartă pe ele o serie de însemne specifice destinației lor (opaquer, dentină, smalț, colet etc. ) precum și un număr care indică culoarea sau nuanța.

Lichidul compus din apă distilată și alte adaosuri care-i cresc vâscozitatea este ambalat în flacoane (din polietilenă sau alte mase plastice), prevăzute de obicei cu sisteme de picurare. În compoziția pulberilor ceramice pentru placaj se disting componente principale și adaosuri. Componentele principale ale pulberii (fritei) sunt reprezentate de:

feldspat (ortoclaz, albit, anortit),

cuarț,

caolin.

1. Feldspatul- reprezintă un produs natural de origine minerală fiind, din punct de vedere chimic, un aluminosilicat anhidru. Constituenții principali (SiO2, Al2O3, CaO, Na2O) și fluorurile fuzionează la l 400 °C. Dintre cele trei componente, ortoclazul se găsește în cantitatea cea mai mare și contribuie la scăderea temperaturii de ardere a masei ceramice. Feldspații menționați se găsesc foarte rar în forma pură, de obicei sunt cristale compuse. După ardere, feldspatul devine sticlos în totalitate păstrându-și totodată forma, caracteristică importantă din punct de vedere al restaurărilor ceramice dentare.

Fierul și mica sunt impurități frecvent intâlnite în compoziția feldspatului. Este foarte importantă eliminarea fierului deoarece el reprezintă un agent puternic de colorare al ceramicii. Din acest motiv, fiecare bucată de feldspat este spartă cu un ciocan de oțel, se aleg numai fragmentele uniform colorate și se macină pâna se transformă într-o pulbere fină. În final sunt controlate particulele fine, iar prin procedeul de flotație sunt eliminate particulele excesiv de mici. Pulberea uscată este vibrată pe un plan înclinat, prevăzut cu diferite trepte în care acționează inducția magnetică.

2. Cuarțul- SiOi (15-25%) reprezintă masa refractară la temperatura de ardere. Dilatarea sa termică compensează contracția caolinului la încălzire, asigurând rezistența masei la variațiile termice. Cuarțul contribuie la transluciditatea masei ceramice. Cristalele de silice pură sunt cele ce intră în constituția maselor ceramice, fiind un compus foarte rezistent și stabil. Ele constituie componenta predominantă a materialelor silicatice ce prezintă o matrice sticloasă amorfă, cu structură poroasă bine reprezentată.

Ca și în cazul feldspatului, fierul trebuie eliminat pentru a nu produce colorări. Modul de eliminare este similar cu cel de la feldspat numai că măcinarea este mult mai dificilă.

3. Caolinul- este un aluminosilicat hidratat: Al2O3• 2SiO2• 2H2O, fiind considerat componenta plastică a masei ceramice la care participă în proporție de 2-3%. Caolinul dă opacitate porțelanului. Atunci când este amestecat cu apa, devine lipicios și ajută la formarea unei mase ușor de prelucrat (de porțelan) în timpul modelării. Atunci când este supus unor temperaturi foarte ridicate, el aderă la baza de particulele de cuarț și se micșorează considerabil.

Componentele principale și adaosurile sub formă de pulberi sunt amestecate de producători m proporții bine stabilite (constituind secrete de fabricație) și se topesc. Răcirea se face brusc prin turnare în recipiente cu apă rece, proces care duce la fisurări și fracturări ale masei de ceramică. Operațiunea este cunoscută sub numele de fritare. Majoritatea producătorilor combină două frite: o frită sticloasă fuzibilă la temperaturi joase și o frită înalt fuzibilă formată din cristale de leucit, care prezintă o simetrie tetragonală. Frită (produsul fritării) se fragmentează și apoi se macină, obținându-se una dintre componentele inițiale ale maselor ceramice: pulberea. Cristalele care se găsesc în matricea sticloasă pot să crească în următoarele condiții de laborator: timp prelungit de ardere (sau arderi succesive) la temperaturi joase și răcire lentă. Dimpotrivă, la un regim termic opus, faza cristalină scade în favoarea matricei sticloase.

Proprietăți

1. Proprietăți fizice

– Densitatea: Masele ceramice prezintă o densitate diferită, în raport cu modul de prezentare. Atunci când se prezintă sub formă de pulbere densitatea este de 2, 42 g/cm3. După ardere, valorile densității variază în funcție de tipul de masă ceramică utilizată:

• mase ceramice convenționale – 2, 5 g/cm3;

• mase utilizate în tehnica metalo-ceramică – 2, 52 g/cm3;

• ceramică aluminoasă – 2, 95 g/cm3.

– Greutatea specifică: Este ușor influențată de manipulare, variația mică a indicelui specific de greutate apare doar între diferitele tipuri de ceramică (inclusiv între ceramica înalt fuzionată și jos fuzionată).

– Duritatea: Este mai mare comparativ cu duritatea diferitelor materiale utilizate în stomatologie, dar și în raport cu țesuturile dure dentare coronare.

– Porozitatea: Depinde de:

• tipul de ardere efectuat (arderea în vacuum determină eliminarea porilor) ;

• arderea în prezenta unui gaz care este capabil să difuzeze în afara masei ceramice;

• răcirea sub presiune (determină o reducere a dimensiunilor porilor).

2. Proprietăți termice

– Intervalele de topire: Masele ceramice se clasifică:

• mase ceramice cu fuziune înaltă: l200 °C-1400 °C;

• mase ceramice cu fuziune medie: l050 °C-1200 °C;

• mase ceramice cu fuziune joasă: 800 °C-1050 °C.

– Dilatarea termică: Fenomenul de dilatare termică este în funcție de compoziția chimică complexă, fiecare component prezentând un coeficient de dilatare diferit. Depinde de asemenea și de tipul de masa ceramică:

• masele ceramice tradiționale-au coeficientul de dilatare 8, 5 • 10-6/○C;

• ceramică aluminoasă — coeficient de dilatare 7, 5 • 10-6/°C;

• ceramică de placare, care are o teratură de fuziune joasă, are coeficientul de dilatare de 15, 5 • l0-6/○C.

Conductivitatea termică: Din cauza absenței electronilor liberi, conductivitatea termică a maselor ceramice este slabă și situează masele ceramice în cadrul biomaterialelor izolante, de protecție termică a structurilor dentare.

Contracția: Se caracterizează prin micșorarea volumului piesei din masă ceramica în timpul arderii. Volumul contracției globale pare să fie de 30-40%. fiind principalul mod de eliminare a golurilor în timpul sinterizării. Din punctul de vedere al condensării și al tehnicii de ardere, se cere o compensare a indicilor de contracție în cursul procesului de elaborare a restaurării ceramice.

3. Proprietăți optice

– Izotropia: Ceramica este izotropă, în timp ce smalțul dentar, prin structura sa cristalină, este anizotrop. Acest lucru explică imposibilitatea imitării perfecte a dinților naturali, diferențele apărând doar în incidențe tangențiale și nu sunt evidente în incidențele normale.

– Transluciditatea: Masele ceramice arse intr-un vid relativ sunt aproape de 20 de ori mai translucide decât masele ceramice arse la presiune atmosferică.

– Cromatica: Masele ceramice au o gamă de culori care prezintă o stabilitate absolută, datorită introducerii coloranților oxidici în frite. Nuanța și saturația culorii pot varia în funcție de temperatura de ardere a maselor ceramice. Este foarte important ca alegerea culorii să se facă la lumină naturală sau la o sursă de lumină apropiată de cea naturală.

4. Proprietăți mecanice

– Rezistența: Masele ceramice prezintă o rezistență mare la rupere și încovoiere, în tip ce rezistența la tracțiune este foarte mică.

5. Proprietăți chimice

Masele ceramice sunt materiale inerte, nefiind atacate de acizi obișnuiți și nici de alți agenți chimici, cu excepția acidului fluorhidric. În timpul arderii pe aliaje, ele pot altera suprafața prin oxidarea elementelor mai puțin nobile și absorbția unei părți din oxizii formați. Ceramica sticloasă prezintă o stabilitate chimică deosebită.

6. Proprietăți biologice

Masele ceramice nu sunt atacate de salivă, sunt foarte bine tolerate de parodonțiul de înveliș, precum și de țesuturile dentare. Masele ceramice glazurate nu rețin placa bacteriană datorită configurații de suprafață excelente. Ceramica este un material izolant termic pentru dentină și pulpă, împiedicănd transmiterea variațiilor termice din cavitatea orală. Gradul de abrazie al antagoniștilor este mai mare în cazul maselor ceramice comparativ cu alte materiale stomatologice.

Aliaje pentru turnarea scheletului coroanelor metalo-ceramice

Încercările de a se arde porțelan pe metal au fost numeroase și cu multe eșecuri. Despre metalo-ceramică se poate vorbi doar după 1962, când Weinstein a lansat porțelanul leucitic. S-a constatat că fixarea celor două componente, metalică și ceramică, depinde de calitățile ambelor, că ele trebuie să fie „compatibile”.

Aliajele pentru metalo-ceramică trebuie să îndeplinească o serie de condiții:

rigiditate – pentru a permite ca metalul, în strat subțire (0, 2–0, 4 mm), să reziste la flexiune, deci să fie neelastice, altfel s-ar fisura ceramica!;

duritate : să fie rezistente la abraziune, la forțele masticatorii;

compatibilitate între modificările volumetrice ale metalului și masei de ambalat la turnare, și între cele ale metalului și ceramicii în timpul arderilor;

posibilitatea de a obține turnături de precizie și ușor de prelucrat mecanic;

punct de topire cu 150o-200oC mai ridicat decât temperatura de ardere a ceramicii;

capacitatea de a produce oxizi necesari legăturii metalo-ceramice;

neutre chimic și biologic;

să nu modifice culoarea porțelanului;

să fie ieftine.

Aceste aliaje sunt nobile (seminobile) sau nenobile, în care procentajul diferitelor elemente diferă foarte mult de la un produs la altul. La cele nobile, principalul component este aurul (între 40-86%) sau paladiul (până la 80%). Argintul (până la 30%, dar de obicei mai puțin 3-20%) și platina (5-12%) sunt întotdeauna al doilea component după Au sau Pd. Aliajele nobile mai conțin și cantități mici de elemente nenobile: indiu, staniu, galiu, cupru, iridiu. În funcție de jocul procentajelor diferă și calitățile aliajului: duritatea (extradur, dur, moale) și culoarea: galben, alb sau alb-gălbui etc.

Aliajele nenobile (NEM) apte pentru metalo-ceramică au ca și compuși de bază nichelul, cromul și cobaltul + cantități mici de alte elemente: fier, molibden etc.

Sunt două grupe principale:

Aliaje Ni-Cr: 60-76% Ni, 12-26% Cr + Mo, etc

Aliaje Co-Cr: Co 53-63%, Cr 27-32% + altele

De curând se studiază aliajele de titan.

Dintre aliaje, unele sunt exclusiv pentru metalo-ceramică, altele exclusiv pentru lucrări metalo-polimerice, iar unele dintre ele au destinație dublă.

Aliajele nenobile sunt ieftine, au o greutate specifică mai redusă, conductibilitatea termică de 10 ori mai mică decât a celor nobile. Au duritate foarte mare (ceea ce este și un dezavantaj la prelucrarea și ablația ulterioară). Elementele care vor forma stratul de oxizi, necesar legăturii metalo-ceramice, sunt părți componente ale aliajelor nenobile, pe când la cele nobile aceste elemente (In, Sn, Fe etc) sunt adăugate special. Intervalul de topire la aliajele pentru ceramică este între 1070o – 1400o C, pe când la cele pentru placarea polimerică este mai mic: 800o – 1200o C. Denumirea comercială a aliajelor este extrem de variată.

Ex. Aliaje nobile:

Degudent, Degubond, Primallor, Pallidor, Herador, Micro-Bond, Palliag, Pagalin, Maingold etc.

Aliaje nenobile:

Wiron, Dentalit, Wisil, Ney-oro, Biosil.

Firme producătoare:

Degussa, Heraues, Krupp (Germania) ; Metalor (Elveția) ; Ney (SUA)

Masele ceramice pentru placarea coroanelor mixte se deosebesc de cele clasice, utilizate la arderea coroanelor jacket. Folia de platină cu punct de topire 1770o C, permite folosirea maselor ceramice cu punct înalt de ardere.

Pentru coroanele mixte sunt necesare mase ceramice care pot fi arse pe metal la temperaturi medii 1. 000o – 1. 100o C. Japonezii au produs o ceramică care se arde la 850oC. Important este de reținut că temperatura de ardere a ceramicii, trebuie să fie cu 150o-200oC mai joasă decât intervalul de topire a aliajului. Având în vedere acest aspect primordial, dar și alte motive tehnologice (modificări volumetrice) și posibil și comerciale, fie că firma producătoare livrează împreună aliajul, masa de ambalat și ceramica, fie că specifică la fiecare dintre ele cu ce produs comercial este compatibil. Este deci importantă respectarea cu acuratețe de către tehnician, a tuturor instrucțiunilor tehnice, pentru obținerea rezultatului optim.

Legătura ceramo-metalică

Având în vedere că macroretențiile utilizate (necesare, obligatorii) la coroanele metalo-acrilice nu există aici, dovedindu-se a fi contraindicate, s-au emis diferite ipoteze privind mecanismul intim de legătură metalo-ceramică.

Ipoteza legăturii mecanice: – de fixare a ceramicii pe microretențiile oferite de suprafața metalului (scheletului) turnat. S-a încercat chiar să se creeze astfel de microretenții prin sablare, sau chiar din faza de machetare – microretenții pozitive sau negative, care sunt azi utilizate mult în tehnica coroanelor metalo-polimerice. Mulți autori le contestă valoarea și chiar le contraindică.

Ipoteza legăturii fizice : prin forțe Van der Waals = de atracție intermoleculară, prin fluctuațiile spontane ale sarcinilor electrice care apar numai la distanțe extrem de mici, până la 5 Å (Angströmi).

Ipoteza legăturii chimice: – bazată pe schimb de ioni și electroni și atracție între ioni, între oxizii din ceramică și cei ai metalului (oxidare prin tratament termic). Se pare că legătura chimică este cea mai eficientă.

În cazul coroanelor metalo-ceramice legătura este fizico-chimică.

Capitolul VI

EXAMENE CLINICE ȘI PARACLINICE
REALIZATE ÎN TERAPIA PRIN PUNȚI
DENTARE

Pentru a obține succes în realizarea tehnică exactă, conformă cu solicitările domeniului, trebuie acordata multă meticulozitate fiecărui detaliu din cadrul evaluării inițiale și diagnosticării pacientului și fiecărei etape active de tratament.

Dificultățile întâlnite în timpul sau după tratament sunt generate des de erori sau omisiuni din timpul înregistrării istoricului și examinării primare a pacientului.

Punerea diagnosticului corect este solicitată pentru a putea formula un plan de tratament corespunzător. Aceasta implică obținerea tuturor informațiilor pertinente. Un istoric medical corespunzător include o evaluare completă cu înțelegerea stării de sănătate generală și orală a idividului, a nevoilor, solicitărilor sale și a circumstanțelor personale. Acest capitol trece în revistă aspectele fundamentale ale unei anamneze și unui examen clinic corespunzătoare ,o atenție deosebită fiind acordată obținerii informațiilor necesare pentru realizarea unui tratament protetic adecvat, biologic integrat, de care pacientul să fie complet satisfăcut. Fișa medicala cuprinde urmatoarele entități clinice:

Anamneza

Examinarea exoorală

Examenul endoorală

Examinările paraclinice

Formularea diagnosticului

Planul de tratament

Prognosticul

Dispensarizarea pacientului

După colectarea datelor de ordin general (date de identitate, vârstă, domiciliu, profesie), se trece la colectarea datelor particulare situației, definite în lucrarea prezentă drept date de istoric.

Datele de istoric

Istoricul unui pacient ar trebui să includă toate informațiile pertinente referitoare la motivele solicitării tratamentului, alte informații personale, inclusiv experiențele medicale și dentare anterioare relevante. Acuza principală a pacientului trebuie consemnată, preferabil cu propriile cuvinte ale subiectului. Un chestionar de screening este util în preluarea istoricului; trebuie revizuit în fața pacientului pentru a fi siguri că acesta a înțeles cerințele. Dacă pacientul este diagnosticat cu probleme psihice sau este minor chestionarul e completat și semnat de tutorele legal sau de părinte.

Acuzele pacientului

În primul rând trebuie analizate acuzele primare ale pacientului, motive care îl aduc pe acesta la medicul dentist. Motivul primar poate fi doar vârful iceberg-ului, examinarea minuțioasă ducând adesea la descoperirea unor probleme și afecțiuni de care pacientul nu este conștient. Pacientul fiind preocupat de ceea ce îl deranjează, planul tratamentului trebuie sa aduca, obligatoriu, rezolvarea acuzei reclamate de acesta. Un clinician neexperimetat poate omite dolențele pacientului în încercarea de a prescrie un plan de tratament ideal, acest gest putând genera frustrarea pacientului.

Motivul prezentării pacientului la medic se înscrie, de regulă, într-una dintre categoriile:

Confort (durere, sensibilitate, tumefacție) ;

funcționalitate (dificultăți în masticație sau vorbire) ;

Social (gust sau miros neplăcut) ;

Estetică (dinți sau restaurări fracturate sau inestetice, discolorații).

Confort

Dacă este prezentă durerea trebuie notată locația, caracterele, severitatea și frecvența precum și debutul (factori declanșatori- cald, rece, dulce). Ne interesează orice modificare a caracterului durerii, localizarea sau generalizarea simptomului. De multe ori este util gestul pacientului de indicare a zonei dureroase.

Dacă apare tumefacția ne interesează localizarea, dimesiunea, consistența și culoarea, precum și timpul de evoluție, creșterea sau micșorarea formațiunii.

Funcționalitate

Dificultățile în masticație pot proveni de la o problemă locală- dinți absenți sau cuspizi fracturați, dar pot fi și indicațiile unei disfuncții sau malocluzii generalizate.

Social

Un gust sau miros neplăcut indică, de regulă, compromiterea igienei orale și afectarea parodonțiului. Adesea presiunea socială trimite pacientul la medic.

Estetica

Un fapt incontestabil este acela că aspectul estetic al unei persoane,în mod special in societatea actuală in care standardele de frumusețe sunt bine statuate reprezintă un factor motivant pentru pacienți de a căuta sfaturi medicale. Indivizii pot avea dinți absenți, afectați sau incongruențe, malpoziții, tulburări de formă, discolorații sau defecte de dezvoltare.

ANAMNEZA

Istoricul medical general

Un istoric medical general actualizat și corect ar trebui să includă orice tip de medicație pe care pacientul o consumă, precum și toate condițiile medicale relevante. Dacă este necesar trebuie contactat medicul de familie al pacientului pentru eventuale clarificări.

Următoarea clasificare poate fi utilă:

Condiții ce pot interfera cu metodologia de tratament : orice patologie care

necesită premedicație cu antibiotic, sau utilizarea steroizilor sau anticoagulantelor, sau orice reacție alergică anterioară la tratamentul sau materialele dentare.

Condiții ce afectează planul de tratament: radioterapie, dicrazii sangvine, vârste

extreme, boli terminale. Aceste afecțiuni pot modifica răspunsul pacienților la tratament afectând prognosticul. De exemplu, pacienții care au primit radioterapie în zona unei extracții planificate necesită măsuri speciale (oxigen hiperbaric) pentru prevenirea complicațiilor.

Condiții sistemice cu manifestări orale: de exemplparodonțiul poate fi modificat

de diabet, menopauză, sarcină sau de consumul de anticonvulsivante; în condițiile unei hernii hiatale, bulimiei sau anorexiei nervoase dinții pot prezenta eroziuni datorate acidului regurgitat. Unele medicamente pot genera efecte secundare ce mimează tulburări ale articulației temporo-mandibulare sau ce reduc fluxul salivar.

Codiții ce reprezintă factori de risc pentru medic și personalul auxiliar: purtători ai virusurilor hepatice B, C, HIV, sifilis. Necesită aplicarea masurilor de precauție și control al infecțiilor pentru toți pacienții.

Istoricul medical stomatologic

Clinicienii trebuie să fie precauți în exprimarea comentariilor înainte de a realiza o analiză amănunțită.

Istoricul medical stomatologic cuprinde descrierea cronologică a simptomelor ce trebuie să includă informații despre durată, localizare, caracter și tratamentele anterioare.

Practicianul trebuie să obțină informații despre afecțiune utilizând un set de întrebări despre simptome.Întrebarile utile pot fi reprezentate de:

Când a aparut pentru prima oară problema?

Aveți anumite probleme și simptome asociate?

Ce vă agravează sau ce vă înbunătățește situația?

Ați consultat un alt specialist?

Ce ați făcut pentru a vă rezolva problema?

Istoricul parodontal

Se discută statusul de igienă orală al pacientului și se indică acestuia măsuri de control și prevenție a placii bacteriene, cu explicarea tehnicilor corecte de igienizare. Se notează frecvența igienizărilor și eventualele intervenții de chirurgie parodontală suportate în antecedente.

Istoricul restaurărilor

Acesta poate include simple obturații rașinice sau metalice sau poate implica proteze fixe sau mobile extensive. Durata restaurărilor poate face posibilă estimarea duratei de viață a următoarelor tipuri de protezare.

Istoricul endodontic

De regulă pacienții uită ce dinți au fost tratați endodontic, de aceea se impune examenul radiografic. Monitorizarea acestor dinți trebuie facută periodic pentru a preveni complicațiile periapicale.

Istoricul ortodontic

Analiza ocluzală trebuie să fie o parte integrantă a oricărui examenului clinic., uneori impunându-se necesitatea slefuirilor selective pentru a prelungi stabilitatea dentară sau pentru a elimina activitatea parafuncțională.

Istoricul protetic

Trebuie evaluată experiența pacientului cu protezele fixe sau mobile, durata purtării lor și dacă au existat inconveniente.

Istoricul chirurgical

Sunt importante datele referitoare la extracțiile dentare (gradul de dificultate și momentul extracțiilor), intervenții ortognate sau alte intervenții chirurgicale la nivel cervico-facial.

Alte modificări

Durerea sau modificările ATM, tratate sau netratate trebuie obligatoriu consemnate în vederea restabilirii funcționalității la acest nivel.

Pe lângă toate acestea, medical dentist are datoria de a investiga antecedentele heredocolaterale generale și stomatologice și condițiile de viață și muncă ale pacientului ce pot orienta diagnosticul sau tratamentul afecțiunilor în cauză.

Examenul clinic

Examinarea constă în utilizarea, de către medic, a simțului tactil, vizual și auditiv pentru detectarea condițiilor din sfera patologicului. Pornind de la un citat al medicinei engleze, în 1996: “ Atunci când medicina este practicată la tropice, fără ajutorul testelor de laborator, perspicacitatea clinică este cea mai importantă unealtă folosită în diagnosticarea corectă” ne dam seama de importanța corelarii datelor clinice cu cele paraclinice pentru un diagnostic precis si un plan de tratament adaptat fiecărui caz clinic în parte.

Examinarea generală

Pacientul trebuie observat înca de la intrarea în cabinet, studiindu-se aspectul general, postura și greutatea. Starea afectiv emoțională – comportament este deosebit de importantă cu profunde implicații in cadrul viitoarei colaborări medic-pacient.Se conturează 5 categorii de pacienți ce influiențează colaborarea cu echipa medicală:

Receptiv cooperant

Receptiv necooperant

Indiferent

Ostil

Sceptic

Se notează culoarea pielii în caz de anemie sau icter. Sunt înregistrate semnele vitale precum respirație, puls, temperatură și tensiune arterială.

Examinarea extraorală

Care sunt tehnicile de examinare fizică a pacientului? Cum sunt utilizate acestea în medicina dentară?

Inspecția – se bazează pe evaluarea vizuală a pacientului;

Palparea – atingerea și aprecierea senzitivă (consistenta și forma formațiunilor oro-faciale);

Percuția – implică diferențe de transmitere a sunetului de structuri (aplicabilitate limitată la nivelul structurilor capului și gâtului)

Auscultarea – tehnica de ascultare a diferențelor de transmitere a sunetului realizată deobicei cu stetoscopul – în medicina dentară articulația temporomandibulară și determinarea tensiunii arteriale .

In cadrul acestei secvențe din cadrul foii de observație, este acordată o atenție deosebită asimetriei faciale care ne poate sugera modificări ale structurilor subiacente. Se face palparea grupelor ganglionare, a structurilor musculare și osoase și a articulației temporomandibulare. Conturul geometric facial se apreciază de la zona orbitară în jos , din normă frontală:

Ovală

Pătrată

Triunghiulară

Rotundă – incidență crescută la copii

Pentagon/trapez:

Pentagon drept – diametrele bizigomatic și bigoniac relativ egale

Pentagon cu baza în sus – predomină diametrul bizigomatic

Pentagon cu baza în jos – predomonă diametrul bigoniac.

Simetria facială:

Din normă frontală

Se utilizează planul median care trece prin nasion – subnazale

Pacientul este așezat astfel: coloana vertebrală verticală perpendiculară pe sol și scaunul dentar, orizontalele de la Frankfurt paralele cu solul și linia mediană perpendiculară pe sol.

Față de planul median

Se analizează deplasarea la dreapta/stânga a punctului pogonion/gnahtion.Deplasarea acestui punct indică o laterodeviație mandibulară sau chiar o laterognație

Se compară simetria unei jumătăți a feței față de cealată. Se obervă:

Accentuarea sau ștergerea unor șanțuri

Apariția unor tumefacții, bombări

Aplatizarea unor contururi anatonice

Inegalitatea unor zone topografice

Din normă laterală

Se trasează:

Orizontala de la Frankfurt

Orbitale – tragion

Planul orbito-frontal al lui Simon – perpendiculara în punctul orbitale pe orizontala de la Frankfurt

Planul nazo-frontal Dreyfuss – perpendiculara din nasion pe orizonatale de la Frankfurt

Câmpul de profil facial – delimitat de planul Dreyfuss și al lui Simon.

Elementele morfologice cuprise sunt:

Buzele

Șanțul labio-mentonier

Mentonul cu punctul pogonion

Examinarea ATM

Clinicianul localizează ATM prin palpare bileterală pretragiană în timp ce pacientul deschide și închide gura. Aceasta manevră permite compararea duratei mișcărilor condiliene stângi și drepte. Mișcările asincrone pot indica o luxație sau subluxație discală ce poate împiedica mișcările normale de translație ale condilului. Palparea auriculară cu presiune moderată ajută la identificarea potențialelor tulburări ale formațiunilor posterrioare discale. Sensibilitatea sau durerea în timpul mișcărilor poate indica un proces inflamator la nivelul țesuturilor retrodiscale bogat vascularizate și inervate.

La nivelul ATM pot apărea și modificări de tipul cracmentelor și crepitațiilor ce trebuie menționate în fișa pacientului, monitorizarea evoluției lor impunându-se chiar și după protezare.

Un alt parametru ce se analizează este amplitudinea deschiderii cavității orale măsurate interincizal care, dacă are o valoare mai mică de 35mm duce cu gândul la existența unei restricții în mișcarea mandibulară (modificări intracapsulare), media normala a acestei valori fiind mai mare de 50mm.

Examinarea clinică a ATM:

Amplitudinea maximă a deschiderii cavității bucale

Amplitudinea blocată – valori sub 20 mm.

Excursia mentonului

Din normă laterală – formă arc de cerc

Din normă frontală – fără abateri de la linia mediană

Excursia condililor – prin palpare

Normală (amplă) a condililor în fosa mandibulară;

Limitată (redusă);

Blocată în fosa mandibulară.

Similar se înregistrează orice deviație a mentonului de pe linia mediană în timpul mișcării de închidere-deschidere. Se pot măsura și amplitudinile din lateralitate, normalul fiind de 12mm.

Examinarea mușchilor masticatori

Mușchii maseteri, temporali și alți mușchi relevanți posturali sunt palpați cautându-se semne de sensibilitate. Palparea se face bilateral simultan și comparativ. dacă se descoperă un disconfort pacientul este rugat să-l clasifice ca ușor, moderat sau sever.

Pe lângă aceste elemente la examenul extraoral se urmărește și imaginea de profil a pacientului la care se urmăreste treapta labială, unghiul nazo-labial și forma profilului.

Din punct de vedere estetic pacientului îi este analizat gradul de vizibilitate dentară în timpul zâmbetului (important pentru limita viitoarei protezări). Atunci când pacientul râde mandibula coboară și adesea este vizibil un spațiu inchis la culoare între dinții maxilari și mandibulari. Acest spațiu e denumit “spațiu negativ” .Absența dinților, diastemele și fracturile dentare duc la distrugerea armoniei “spațiului negativ”, fapt ce necesita corectare.

Examinarea intraorală

Importanța unui zambet sanatos și strălucitor contează, indiferent de varstă, atât în viață personală, cât și în cea profesională.

Examenele clinice și paraclinice în edentația parțial redusa constituie bazele fundamentale în realizarea și elaborarea unui diagnostic precis, care va conduce la alegerea unei soluții terapeutice în conformitate cu individualitatea și gravitatea cazului.

Un prim pas în realizarea investigațiilor clinice și paraclinice îl reprezintă foaia clinică de observație, care trebuie să fie redactată corect și complet și sa permită, în orice împrejurare, stabilirea corectă a diagnosticului, ea fiind totodată un document de o deosebita valoare din punctele de vedere stiințific și juridic.

Foaia de observație trebuie să conțină date asupra:

Nume

Prenume

Vârsta

Sex

Motivele prezentării

Anamneza

Istoricul afecțiunii

Antecedentele generale și stomatologice

Antecedentele heredocolaterale și personale

Istoricul

Profesia

Condiții de viață

Vârsta are o importanță deosebită deoarece necesită o atenție sporită asupra modalitatății de abordare a pacientului, în special asupra evaluării, etapizării planului de tratament și alegerii variantei terapeutice de elecție. Patologia stomatologică geriatrică ridică numeroase probleme, deoarece aspectele patologice ale imbatranirii se reflectă asupra terenului pacientului, edentația partial întinsă fiind prezentă frecvent la această grupă de varsta. Totodată, vârsta poate da indicații importante asupra prognosticului bolii (tumori maligne la tineri), asupra unor perioade critice (menopauză, pubertate) sau momentului unor intervenții chirurgicale (anomalii dento-maxilare, despicături labio-maxilo-palatine, defecte estetice Aceste date sunt relevante și constituie totodată un criteriu de selectare a soluției terapeutice ideale, exigențele crescand odată cu statulul social, profesia și mai ales sexul pacientului (la sexul feminin primand exigențele fizionomice, spre deosebire de sexul masculin, în care esențiale s-au dovedit a fi criteriile funcționale).

Motivul prezentării pacientului este variat, durerea și modificarea funcției estetice fiind printre principalele cauze care îndrumă cel mai frecvent pacientul să se prezinte la medicul stomatolog. Pe lângă acestea, alterarea masticației, – deglutiției, – fizionomiei, – fonației, parafuncțiile, zgomotele articulare, subluxațiile, oboseala musculară, spasmele musculare sunt aspecte care îndruma pacientul catre serviciul stomatologic. Un alt motiv îl reprezintă apariția unor leziuni în cavitatea orală, de etiologie variată, cu diverse localizări (limbă, planșeu, mucoasă jugală, boltă palatină). Totodată, pacienții sunt preocupați de reoptimizarea unor restaurări protetice vechi, necorespunzătoare din punct de vedere morfo-funcțional și estetic.

Anamneza are un rol deosebit în evaluarea examenului clinic al pacientului edentat parțial întins, aceasta cuprinzand următoarele etape:

Istoricul afecțiunii este important deoarece ne poate oferi date referitoare la debutul și evoluția edentației, la succesiunea apariției diferitelor simptome, evoluția lor, tratamentele urmate și rezultatele obținute. precum și a intervalului de timp de la pierderea dinților. În general bolnavul se prezintă pentru următoarele cauze: durere, tumefacție sau tumoră, tulburări funcționale asociate locale sau generale. În cadrul istoricului importantă este deasemenea și etiologia pierderii dinților, cronologia extracțiilor și momentul în care pacientul și-a realizat prima protezare mobilă și capacitatea acestuia de acomodare.

Durerea este un fenomen ce îl analizăm din mai multe puncte de vedere: din punct de vedere al împrejurărilor în care a apărut, sediul (localizată, difuză, iaradiantă), debutul (brusc, gradat) caracterul (spontană sau provocată), intensitea, dacă iradiază sau nu, precum și factorii declanșatori ai durerii (rece, cald, dulce), dacă aceasta este continuă sau în crize, diurnă sau nocturnă. Totodată, în cadrul istroricului afecțiunii analizăm tulburările asociate și modul de reacție la analgezicele uzuale sau la alte medicamente. În cazul în care se depistează tumefacție sau tumoră, anamneza trebuie condusă în sensul identificării evoluției (rapidă sau lentă) progresivă sau în pusee. când sunt prezente ulcerații și fistulele, acestora li se precizează sediul, debutul, aspectul și evoluția.

Tulburările funcționale locale mai des incriminate de bolnav se pot referi la mobilitatea anormală a articulației temporo-mandibulare, masticația unilaterală, deglutiție și fonație anormale, precum și mimică modificată. Tulburările subiective, obiective sau funcționale se însoțesc adesea de simptome sau semne generale ce se manifestă prin: cefalee, febră, insomnii și alterarea stării generale.

Antecedente personale generale

Starea generală este esențială pentru elaborarea corecă a planului de tratament.

Antecedentele personale stomatologice

Se cercetează în ordine cronologică pe perioade de vârstă, interesandu-ne în mod special obiceiurile vicioase din copilărie (supt deget, deglutiție infantilă).

Printr-o identificare corecta și minuțioasă se obține istoricul stomatologic al pacientului, precum și date importante referitoare la:

– gradul de igienă orală, principalele tipuri de afecțiuni orale și capacitatea pacientului de conștientizare a acestora;

– tratamentele stomatologice efectuate în trecut și corectitudinea realizării lor, numarul și cronologia extracțiilor, manifestări ale parodontopatiei, alte tratamente stomatologice (ortodontice, chirurgicale) ;

– eventuale parafuncții (respirația orală, bruxismul).

În cazul în care pacientul edentat parțial întins este purtător de proteză parțial mobilizabilă, se vor obține date referitoare la modul în care a debutat edentația, la tipul de proteză parțial mobilizabilă realizat, precum și la gradul de adaptabilitate al pacientului.

Antecedente heredo-colaterale generale

Sunt reprezentate de boli sistemice ce afectează ultimele 3 generații, astefel se acordă o atenție sporită bolilor precum: tuberculoza, hemofilia, sifilisul, SIDA, afecțiunile mamei înainte de sarcina, (metabolice; endocrine, neuropsihice), afecțiunile mamei din timpul sarcinii (bolile infecto-contagioase – rubeola, carențele alimentare, avitaminozele, în special avitaminoza B incriminată în etiologia despicaturilor labio-velo-palatine-, tulburările digestive, stările toxice). Toate aceste afecțiuni duc la perturbarea organogenezei, manifestandu-se clinic prin anomalii dentare de număr, formă, volum culoare și poziție).

Antecedente heredo-colaterale stomatologice

Includ afecțiuni cu transmitere genetică precum: prognatismul mandibular anatomic, ocluzia adancă acoperit, dizarmonia dento-alveolara, amelogeneza imperfectă ereditara, dentinogeneza imperfecta ereditară, maladia Cap de Pont, tulburari de ocluzie, predispozitie la carie, afectiuni parodontale.

Condiții de viață și muncă

Sunt reprezentative deoarece se face o diferențiere între numărul de afecțiuni stomatologice din mediul rural și cel din mediul urban. Populația rurală tinde să ajungă mai repede la stadiul de edentat parțial întins, din cauza dependentei medico-sociale foarte grave.

Persoanele care au lucrat în medii cu toxicitate crescută, au o predispoțiție crescută la carii, parodontopatii și implicit la pierderea dinților.

Exemenul clinic al edentatului pațial întins se continuă cu examenul clinic al sistemului stomatognat care constă în examenul extraoral șiexamen intraoral. În examinarea extraorală se va realiza investigarea clinică cervico-facială a regiunilor învecinate prin cele patru metode clasice: inspecție, palpare, percuție și ascultare.

Examenul cervico-facial are ca scop evaluarea stării tegumetelor și se relizează în următoarele etape :

Inspecția

Prin inspecție se examinează expresia feței, eventual exoftalmie sau anoftalmie, inegalitatea pupilară, respirația orală, prezența unor eventuale ticuri, simetria feței atât în repaus cât și în timpul mișcărilor mimicii, reliefurile și șanțurile naturale, modificările de colorație ale tegumentului, deformații evidente, prezența de escoriații, hematoame, plăgi, fistule, cicatrici sau erupții.

În edentațiile parțial întinse, inspecția se realizează bilateral, atât din față, cât și din profil constatandu-se modificări ale indicilor faciali, cauzate de micșorarea etajului inferiori, înfundarea obrajilor cu accentuarea sanțurilor naturale.

Inspecția din față are ca scop evaluarea aspectului static și dinamic, morfologia feței care este în raport cu tipul constituțional, astfel existand șase stereotipuri (față ovală, rotundă, trapezoidală, rotundă, triunghiulară și dreptunghiulară).

Forma feței și tipul constituțional au o importanță deosebită, întrucat dictează forma dinților ce vor fi incluși în viitoarea restaurare protetică.

Expresia feței, fizionomia, simetria facială, precum și proporția etajelor pot fi modificate prin hemipareze, prin pierderi de substanță posttraumatică sau postoperatorii, precum și prin micro sau macrostomii, despicături congenitale sau cicatrici.

Tegumentul se examineză cu atenție și se urmărește temperatura, turgorul și colorația. Paloarea feței reflectă o anemie, culoarea icterică este semnul unei hepatite sau al unei anemii feriftrive, hiperpigmentarea feței reflectă o hemocromatoză, cianoza este semnul unei afecțiuni pulmonare sau cardiace iar petele sunt determinate de trombocitopenii.

Totodată, în cadrul examenului extraoral se vor analiza și simetria ochilor, intergritatea pleapelor, colorația și integritatea buzelor, nasului, comisurilor, mentonului, poziționarea normală a urechilor și se examineză conductul auditiv extern.

Simetria facială se analizează atât în plan vertical, cât și în plan tranversal:

În plan transversal, simetria se calculează în raport cu axul vertical al feței. Astfel se trasează planul de simetrie median ce trece prin punctele craniometrice Trichion-Nasion-Subnasale, plan ce trebuie să corespundă cu liniile interfrenulare și interincisive atât ale maxilarului, cât și ale mandibulei. Paramedian, bilateral, se identifică punctele craniometrice Zzgion și Gonion, și se raportează distanța de la acestea la planul median, prin comparație dreapta, stanga, în mod fiziologic distanțele fiind egale. Devieri de la normal pot interveni în situații patologici, afectand atât fizionomia, cât și funcționalitatea sistemului stomatognat:

Afectarea sistemului articulației temporo-mandibulare poate fi cauzată în majoritatea cazurilor de politraumatisme în regiunea pretragiană, cu afectarea capsulei articulare, de afecțiuni dobandite precum poliartrita reumatoidă, osteoporoza, care produc modificări în grosimea corticalei osoase mandibulare, dar și de malrelații cranio-mandibulare. T oate aceste afecțiuni se traduc clinic prin laterodeviație cu modificarea funcției fizionomice.

Modificări la nivelul osos pot surveni în urma traumatismelor condilului articular sau prin procese patologice precum osteofiți, artroliți, exostoze, formațiuni tumorale sau pseudotumorale. Totodată, asimetriile la nivelul osos pot fi datorate formării anormale a calosului osos în urma fracturilor incorect tratate. La nivel muscular, modificarea facială poate avea ca etiologie hipo sau hipertofii musculare, traumatisme cu pierderi de substanță, hipo sau hipertonii musculare, dar poate fi cauzată și alte patologii precum paralizia facială centrală. Aceasta se observă în cursul leziunilor vasculare cerebrale și este adesea asociata cu o hemiplegie ce afectează în special etajul inferior al feței, pleoapele și fruntea fiind neafectate în general de paralizie. Asimetria facială se observă atunci când fața se afla în repaus, trasăturile fiind deviate de partea sănatoasă. În partea afectată, fața este atonă, comisura buzelor cazuta, șanțul nazogenian mai puțin profund, buzele mai larg deschise și ridurile frontale cazute.

Modificări la nivel ocluzal apar ca urmare a contactelor nefuncționale, fiziologice sau patologice ca urmare a edentației întinse netratate sau a restaurărilor protetice incorect realizate și adaptate, dar și de malformațiile dento alveolare primare.

Asimetriile la nivelul părților moi rezultă în urma supurațiilor, arsurilor (termice, chimice, electrice), cicatricilor, retracțiilor cicatriciale, keloizilor sau a tumorilor maligne și benigne, în urma unor plăgi ulcerate și a altor leziuni.

În plan vertical, egalitatea feței se măsoară prin metode antroprometrice specifice (în relație de postură și în relație centrică).

Estetic, etajul inferior trebuie să fie egal cu etajele superior și mijlociu. Cel mai frecvent afectat este etajul inferior al feței cu micșorarea dimensiunii, ceea ce crează un aspect îmbatranit. Absența contactelor dentare în zona laterală duce la suprasolicitarea dinților frontali cu repercursiuni asupra acestora, rezultand abrazia și vestibularizarea lor. Prin subdimensionarea etajului inferior se produc modificări fizionomice printr-o falsă hipertrofie cu lațirea feței, la nivel muscular se produce un colaps muscular prin scurtarea fibrelor nervoase cu prabușirea parților moi la comisuri, accentuarea șanțurilor perilabiale, vizibilitatea redusă a roșului buzelor, profil concav.

Funcțional, apare oboseală în masticație prin suprasolicitarea mușchilor ridicători ai mandibulei, disfunctii ale ATM-ului (dureri articulare)

Relația de postură reprezintă poziția de ușoară inocluzie intre arcadele dentare cu dinții la o distanță de 2 până la 4 mm măsurată la nivelul incisivilor ce creează spațiul de inocluzie fiziologica, spațiul liber interdentar sau spatiul minim de vorbire. (free way space). Spațiul interocluzal este la nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1, 8-2, 7 mm (Barrelle- numit și clearance interocluzal.

Determinarea spațiului interocluzal se face trasând cu creionul chimic pe fața vestibulară a incisivilor mandibulari nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari în relație centrică și în relație de postură. Diferența dintre cele două linii se măsoară cu un compas și este de 2-4 mm. Un alt mod de măsurare a spațiului interocluzal constăîn determinarea dimensiuni iverticale de postură și a dimensiunii verticale în relație centrică la nivelul etajului inferior (Sn-Gn). Diferența dintre valorile acestor dimensiuni este tocmai spațiul minim de vorbire, denumit și în acest fel datorită interpretării sale drept un spațiu necesar articulării fonetice. Determinarea free way space-ului și a dimensiunii verticale de postură se dovedeștea fi de mare importanță în cazul pierderii rapoartelor intermaxilare prin edentații parțiale întinse, dar mai ales în dishomeostaziile decompensate. Refacerea înălțimii etajului inferior în acestesituații creează condițiile unui spațiu interocluzal funcțional și ale unei relații de postură corecte.

Relația de postură este considerată primul reflex de poziție prezent incă de la naștere care se stabilizează la varsta de aproximativ 3 luni și se menține până la sfarșit. Este poziția de echilibru tonic al complexului muscular de la care pleaca și la care ajung toate miscarile mandibulei.

După Lejoyeux, poziția de postură (de repaus) este poziția de echilibru tonic al complexului muscular, de la care pleacă și la care ajung toate mișcările mandibule.

Relația de postură, prin suma rapoartelor mandibulo-craniene, mandibula se află în poziție posturală față de craniu sub efectul echilibrului tonic anti gravific al musculaturii manducătoare. În vederea obținerii relației de postură bolnavul va fi așezat cu capul nesprijinit, lăsând mandibula sub influența reflexului de poziționare a mandibulei antigravific.

Metode funcționale de determinare a relației de postură

Testul Wild – pronunțarea cuvintelor ce conțin fonema „A”: mama, Ema, Ohio, deoarece la sfârșitul pronunțărilor între arcade apare spațiul minim de articulare fonetică.

Testul Silvermcmn- utilizarea cuvintelor ce conțin fonema „S”: pas. dus-întors, Mississippi;

Testul Robinson –pronunțarea cuvintelor ferfeniță și a fonemelor fe, ve;

Numărătoarea de la 60 la 70.

După deglutiție sau după utilizarea unuia din testele de| mai sus. În condițiile menționate, bolnavul rămâne în relație de postură.

Metode antroprometirce fără repere preextracționale

Metoda Leonardo da Vinci compară dimensiunea etalon măsurată nasion-subnazale cu dimensiunea modificată Subnazale-Gnation. Acestea trebuie să fie egale. Metoda Leonardo da Vinci modificată adaugă la dimensiunea etalon 1 cm, sau se măsoară de la punctele Ophrion la Subnazale.

Metoda Boianov – calculează distanța intercomisurală care se raportează la distanța măsurată între punctul plasat la intersecția liniei mediane cu linia cutaneo-mucoase a roșului buzelor și Gnation.

Metoda Willis se determină cu ajutorul ocluzometrului Willis și calculează distanța între fanta labială și unghiul extern al ochiului, distanță care se compară cu distanța Gnation-Subnazale.

Metoda planului de la Frankfurt (metoda Landa) – urmărește egalitatea perfectă între segmentul superior măsurat din vertex la planul lui Frankfurt și segmental inferior măsurat de la planul lui Frankfurt la planul bazilar mandibular.

Metoda compasului de aur Appenrodt

– utilizează un compas special construit care determină distanța corectă a etajului inferior care, după acest autor, reprezintă3/5 din distanța Subnazale-Gnation măsurată când bolnavul ține gura deschis.

În relație de postură, mărirea dimensiunii etajului inferior poate fi cauzată de hipotonia mușchilor ridicători (muschii maseter, temporal și pterigoidieni interni) și hipertonia mușchilor coboratori (muschii pterigoidieni externi, milohioidian, geniohioidian și pântecele anterior al digastricului).

Micșorarea dimensiunii etajului inferior în relația de postură se produce prin hipertonia mușchilor ridicători și hipotonia mușchilor coboratori, prin spasme sau paralizii pațiale.

Relația centrică- relația centrică se dovedește a fi de cea mai mare importanță ca poziție fundamentală de referință în determinarea stării de echilibru a sistemului stomatognat, dar și în reabiltarea edentațiilor parțial întinse. Una din cele mai vechi definiții ale relației centrice aparține Societății Naționale de Protetică din Statele Unite ale Americii și datează din 1930: „Mandibula este în relație centrică atunci când condilii se află în poziția lor cea mai retrudată din care maxilarele pot face mișcări laterale" Griffin, susține această definiție, fiind de părere că relația centrică este cea mai posterioară poziție mandibulară neforțată din care mandibula poate exercita mișcări laterale libere.

Saadoun consider relația centrică drept "raportul mandibulo-cranian cu condilii mandibulari în poziția cea mai posterioară, cea mai înaltă și mediană, de la care se pot efectua toate mișcările mandibulare" . Prin relație centrică mandibulo-craniană se înțelege acea poziție mandibulară obținută prin contracția echilibrată a mușchilor manducatori, care determină corespondența planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune verticală corectă (în ocluzie pentru pacientul dentat), cu condiții centrați în cavitatea glenoidă. Un rol important în determinarea precisă a relației centrice îl reprezintă îndepărtarea oricărei acțiuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular care ar putea modifica poziționarea mandibulară corectă. Relaxarea musculară se realizează pentru fiecare caz în mod individual, prin antrenament, miogimnastică, medicație antispastică și inhibitori de ocluzie. Pentru paciențiil edentați parțial întins pe unul sau ambele maxilare, înregistrarea relației centrice se realizează cu ajutorul machetelor de ocluzie pentru optimizarea stabilirii poziției mandibulo-craniene în cele treiplanuri.

Metode de determinare a relației centrice

Metoda Ramfjord – pacientul este așezat în fotoliu, relaxat, cu tetiera așezată suboccipital, iar spătarul la un unghi de 60-70° Pentru a obține o relaxare musculară cât mai bună, se recomandă pacientului să realizeze mișcări de deschidere largă a gurii și menținerea poziției 1-2 minute pentru a induce oboseala musculară.

Metoda Barrelle – Lauritzen- pentru a induce relațai centrică, Barrelle recomandă exercitarea unei presiuni pe mandibulă, în direcție supero-posterioară, cu o singură mână. Policele este așezat prementonier, iar indexul sub menton. Pacientul este așezat în fotoliu cu capul sprijinit în tetieră, iar medicul așezat în dreapta și în fața acestuia, cu mana dreapta susținand mentonul acestuia, indexul sub acesta, iar policele așezat prementonier. Presinea exercitată va fi constantă, dirijată spre articulația temporo-mandibulară, imprimand mișcări de închidere și deschidere, cu amplitudine din ce în ce mai redusă, urmărind plasarea centrică a mandibulei în raport cu craniul. Pentru a nu realiza compresiune în articulația temporo-mandibulară este recomandată scăderea presiunii. pe măsură ce amplitudinea

Metoda Peter Dawson – poziția pacientului este culcată, cu capul în ușoară extensie, în timp ce medicul se află în poziție așezată, postero-lateral, fixand capul pacientului bine între antebrațul stâng și cutia toracică. Ultimele 4 degete ale ambelor mâini sunt poziționate sub marginea bazilară, fără a exercita presiuni pe țesuturile moi ale gâtului, orientând mandibula în sus și înapoi. Policele ambelor mâini sunt situate în dreptul sirnfizei mentoniere, fără a produce presiuni dureroase pe părțile moi și se exercită o presiune ușor în jos și înapoi. Se imprimă mandibulei mișcări de deschidere și închidere, de amplitudine redusă (2-3 mm. Se repetă mișcarea până se simte absența oricărei opoziții din partea pacientulu Determinarea relației centrice are un rol în examenul clinic al edentatului parțial întins deoarece este un caracter constant la pacientul normal și totodată este posibilă aprecierea mișcărilor și a devierilor frecvente ale mandibulei de la relația centrică mandibulo-craniană de etiologie dento-parodontală, articulară, musculară, devieri ce afectează morfologia și funcționalitatea sistemului stomatognat.

Relația centrică este afectată frecvent în disfuncțiile stomatognatice ca urmare a unui complex de factori care țin de ocluzie, parodonțiu, articulație temporo-mandibulară, sistem neuromuscular. În relația centrică, modificările apărute ce produc micșorarea etajului inferior pot avea ca etiologie unele anomalii dento maxilare (infraalveolii ale zonei laterale și ocluzie adancă), fie pot fi de etiologie odontală și parodontală, prin pierderea stopurilor centrice laterale, leziuni odontale coronare și ocluzie prăbușită.

Mărirea etajului inferior în relație centrică poate avea ca și cauză principală anomaliile dento-maxilare primare cu supraalveolie și lucrărire protetice realizate defectuos, supradimensionat.

Inspecția de profil la pacientul edentat parțial întins va evidenția 3 tipuri de profiluri concav, drept sau convex. Anomaliile dento-maxilare au atât o componentă genetică, dar există și o serie de afectiuni aparute pe parcursul vietii ce pot induce secundar o astfel de anomalie (anchiloza temporo-mandibulară în perioada de crestere, despicăturile labio-maxilo-palatine: buza de iepure, gura de lup) Aceste anomalii sunt datorate unor traumatisme, tumori sau a unor infectii care au afectat structurile moi și parțile osoase.

Pacienții cu prognatism mandibular sau anomalii asociate prezintă un profil concav al feței, cu proeminena mentonului, care poate fi modificat și etajul inferior al fetei mărit, disproporționat, aspectul fiind de ("long face"). Dimpotrivă, în cazul retrognatismului mandibular, profilul facial este accentuat concav, în situatii severe prezentand chiar un "profil de pasare". Indiferent de tipul anomaliei, tulburarile estetice și funcționale (de masticatie, fonatie) au un impact negativ major. Modificarea unghiului labio-nazal poate fi cauzată de edentații în zona anterioară, proalveolodonții. Analiza poziției buzelor se realizează în funcție de tangenta gurii, aceasta putand fi protruzivă sau retrotruzivă. În continuarea examenului clinic se va analiza treapta labială care poate accentuată în cazul proalveolodonțiilor, retrognațiiolor și edentațiilor parțial întinse și diminuată în cazul edentațiilor frontale, prognațiilor, ocluziilor inverse frontale. Inspecția de profil se continuă cu analiza șanțului labio-mentonier care poate fi accentuat în cazul unor traumatisme, poate fi șters sau absent, în funcție de prezența sau absența unitătilor dento parodontale. Unghiul goniac este raportat la profilul feței, fiind în mod normal cuprins între 110-125 grade și este influențat de apariția edentației, ajungand la 135-140 grade în cazul varstnicilor.

Palparea este examenul clinic ce completează inspecția și se realizează atât superficial cât și profund.

Palparea superficială se realizează controlateral și se constată mai întai temperatura locală, o eventuală transpirație anormală, sensibiliatatea subiectivă sau hiperestezia cutanată a unor regiuni ale feței și include o serie de etape, apreciind sensibilitatea tactilă, termică și dureroasă, acasta fiind afectată în parestezii sau stări de hipersensibilitate. În cadrul palpării superficiale se realizează și palparea prin pensare care evidențiază grosimea țesutului subcutanat și gradul de elasticitate al tegumentului.

În cadrul palpării profunde se urmărește palparea mușchilor intraoral și extraoral, static și dinamic, analizand inserția, modificările patologice în volum și capacitatea de contracție. Totodată, prin palpare se evaluează sensibilitatea, punctele dureroase și zonele de iradiere ale durerii, consistența și tonicitatea muscular.

În poziția de repaus postural, mușchii se caracterizează printr-o stare de ușoară contracție, care determinăo stare de ușoară tensiune denumită tonus muscular de postură.

Palparea începe cu palparea mușchilor mobilizatori ai mandibulei. Mușchiul temporal se palpează în zona temporală, pentru fiecare fascicul în parte simetric, comparativ, intraoral se poate palpa inserția pe apofiza coronoidă. Pacientul este cu gura ușor întredeschisă iar medicul introduce indexul de la mâna opusă părții de examinat cu pulpa degetului în afară avansând spre vestibulul maxilar în dreptul tuberozității.

În cazul unui spasm al temporalului poate apărea sensibilitate dureroasă în timpul palpării. Palparea maseteruluise poate face extraoral, cu primele degete ale mâinii, apoi prin pensare între police și index a masei musculare, dar se poate realiza și palparea intraoră prin presiunea cu indexul pe marginea anterioară a ramului montant.

Mușchiul sternocleidomastoidian se palpează de-a lungul masei sale musculare la inserțiile superioare și inferioare, palparea începand prin ușoară presiune și apoi se continuă prin pensare. Odată cu aceștia se palpează și examinează examinează mușchii digastrici, burta anterioară și posterioară inserția inferioară a pterigoidianului intern milohioidianul. Se palpează în continuare mușchiul pterigoidian extern, inserția anterioară imediatretrotuberozitar. Marginea anterioară a pterigoidianului intern se palpează în partea internă a marginii anterioare a ramului montant al mandibulei. Se continuă cu palparea mușchilor mimicii, mușchii oribiculari, mușchii buccinatori și mușchii narinari. Tonicitatea mușchilor buzelor și obrazului se poate aprecia prin manevra Netter sau prin umflarea obrajilor.

Palparea planului osos și relieful masivului facial :

– se examinează simetric, comparativ descendent, contururile osose ale rebordurilor orbitale, osul zigomatic și oasele nazale, oasele maxilare, reliefurile mandibulei acordand o importanță mai mare marginii bazilare, unghiului mandibular și marginii posterioare a ramului asecendent, precum și condilului articular. În cadrul acestui examen se evaluează integritatea osoasă, sensibilitatea, atrofia osoasă, crepitații, cracmente, deformațiile sau soluțiile de continuitate, fracurile, mobilitatea anormală a unor segmente osoase, tumefacțiile cărora li se vor preciza:localizarea, dimensiunile precizate în centimetri, forma, suprafața, consistența (dură, depresibilă, renitentă, fluctuentă, păstoasă) raporturile cu tegumentul și cu planurile profunde.

Palparea grupelor ganglionare se realizează comparativ, simetric, pe grupe ganglionare. În mod fiziologic, ganglionii sunt nepalpabili, dar în afecțiuni de etiologie inflamatorie sau tumorală aceștia îsi modifică volumul, devenind decelabili la palpare. În astfel de situații se precizează numărul acestora, sediul, forma, dimensiunea, suprafața, mobilitatea la palpare, dacă sunt sau nu dureroși, dacă sunt izolați sau se formază în bloc.

Ordinea examinării : palparea ganglionilor genieni, preauriculari, retroauriculari, parotidieni, submentali, submandibulari, retroangulomandibulari, cervicali superficiali, cervicali profunzi, supraclaviculari în fosa supraclaviculară. Odată cu palparea climfonodulilor se palpează și delimitează glandele parotide și submandibulare, sublinguale.

Palparea zonelor de emergență trigeminală Valley se realizează prin presiune simetrică supraorbitar, dureros în sinuzite frontale și nevralgii, suborbitar, dureros în sinuzite maxilare și mentonier, sensibil în nevralgii.

Palparea și examinarea articulației temporo-mandibulare se realizează static și dinamic în stransa legătură cu examenul mușchilor și a examenul ocluziei și constă în inspecție, palpare, asculație și urmărește amplitudinea mișcărilor de deschidere precum și modificări de formă și dimensiuni ale condililor mandibulari și sensibilitatea lor.

Static, examinarea articulației temporo-mandibulare se realizează la nivelu regiunii pretragiene și mentoniere, comparativ, din față și din profil, stanga, dreapta.

Dinamic, se relizează prin introducerea indexurilor în conductul auditiv extern și aplicarea policelor pretragian. Deseori ele se execută dificil sau deloc din cauza durerilor, a blocajelor articulare. Sensibilitatea la presiune a elementelor componente ale articulației temporo-mandibulare se va depista prin ușoară compresiune pe menton.

Ascultația se face cu sau fără stetoscop, și poate identifica prezența cracmentelor sau a crepitațiilor, asociindu-le cu patologia pacientului.

Examenul intraoral se realizează cu o mare precizie, în condiții bune de iluminare.

Examenul orificiului bucal și al buzelor se apreciază culoarea și textura buzelor, a fantei labiale, simetria arcului lui Cupidon și a buzei care pot fi mărite în cazul edentațiilor frontale paramediene, în ectopiile caninilor, dar poate fi și infundată în cazul edentației succesive. Examinarea dinamică a orificiului bucal poate identifica o amplitudine variată a deschiderii gurii, care poate fi mărită în cazul hiperlaxității capsulo ligamentare, limitată în cazul prezenței unui trismus de masetere sau a unei fracturi condiliene, infecții, disfuncții articulare, tumori, constricții și imposibilă în anchiloză temporo mandibulară.

Examenul vestibulului bucal și a mucoasei labio jugale se examinează aspectul și colorația mucoasei, profunzimea șanțurilor vestibulare, inserția frenurilor labiale prezența amprentei dinților și a interliniului artcicular, gradul de acoperire a spațiului edentat de către mucoasa, ticurile de succiune, precum și aspectul și permeabilitatea canalului Stenon aspectul salivei care poate fi limpede, oplescentă, cu flocoane de fibrină, purulentă în cazul unor afecțiuni. În afecțiuni inflamatorii acute ale glandei cât și în hipo și asialii, saliva poate fi diminuată cantitativ sau chiar absentă. În cadrul inspecției vestibului bucal se va acorda o atenție sporită aspectelor patologice precum abcese, tumori, fistule, cicatrici.

Inspecția cavității bucale propriu zisă va începe prin exeminarea bolții palatine, vălului palatin, în care se va consemna profunzimea, prezența sau absența torusului palatin, mobilitatea vălului palatin și amigdalele. În continuare se va examina versantul linguial și rebordul alveolar inferior cu prezența sau absența torusului mandibular.

Examenul limbii și al planșeului bucal: Limba va fiu examinată atât static cât și dinamic, conservandu-se volumul, inserția frenului, existența unor devieri de poziție, tremurături sau prezența unor leziuni de suprafață. Examinarea planșeului bucal urmărește examinarea integrității mucoasei, aspectul carunculelor sublinguale cu orificiile canalelor Warton și glandei sublinguale. Patologic, acestea pot fi proeminente, edematoase, congestive, ulcerate.

Limba se palpează dinamic prin tracționarea cu o compresă aplicată pe varful său și se urmăresc eventuale leziuni profunde interstițiale precum abcesul, goma sau leziuni tumorale.

Examinarea zonelor funcționale se va realiza din punct de vedere dimensional dar se va aprecia totodată și calitatea suportului mucoosos. Se analizează limitele anatomice, amplitudinea, înălțimea, zona de mucoasă masiv mobilă, prezența unor eventuale formațiuni patologice precum bridele cicatricilale. Examinarea zonelor periferice vestibulare se face prin inspecție și palpare de la dreapta la stanga, static și dinamic prin mobilizarea țesuturilor de la peiriferia câmpului protetic.

Punga Eisenring

Limite: anterior – creasta zigomato-alveolară; posterior- sanțul retrotuberozitar pterigomaxilar; intern- versantul vestibular al crestei edentate și al tuberozității maxilare; extern- fibrele orizontale ale mușchiului buccinator, paralele cu periferia câmpului protetic; superior- mușchiul buccinator;. Apofiza coronoida a mandibulei are raport anatomic cu acest spațiu, iar în timpul mișcarilor de închidere sau deschidere a cavitații orale, la o tuberozitate retentivă vestibular, proteza poate fi dislocata. Se va examina cu atenție la acest nivel, îndepărtând țesuturile la acest nivel, și se apreciază corect dimensiunile prin palpare cu degetul sau fuloaru. Pentru a măsura corect înălțimea se va bascula mandibula spre zona examinată, iar pentru aprecierea lățimii se va bascula mandibula de partea opusă examinării. Zona mucoasei pasiv-mobilă se va aprecia prin inspecție și prin palpare cu fuloarul. Se impune ca grosimea protezei sa fie redusă la acest nivel. Lărgimea acestui spațiu crește pe măsura atrofiei osului alveolar. Uneori prezența marginii anterioare a muschiului pterigoidian intern poate mobiliza proteza, mai ales la mișcarea de inchidere a gurii.

Zona vestibulara laterala. Limite: anterior- plica alveolo-jugala sau frenul bucal lateral; posterior- punga lui Eisenring; intern- versantul vestibular al crestei; extern- peretele jugal; superior mucoasa mobilbordarea clinica se face prin tractiuneaspre posterior a buzei superioare Amplitudinea este de 3-4 mm. îinăltimea redusa, cu probleme de delimitare clinică corectă, iar în timpul manoperelor de amprentare pentru aceasta zona, se folosesc testele fonetice.

Zona vestibulara frontala.

Limite: posterior- frenurile bucale laterale dreapta și stanga; intern- versanții vestibulari ai crestelor; anterior- mucoasa buzelor cu muschii orbiculari; superior- fundul de sac vestibular. Examinarea clinică se face prin îndepărtarea usoara a buzei superioare față de creasta edentată, cu o ușoară eversiune. Resorbția determină largimea spațiului, iar zona de mucoasa pasiv mobilă poate fi ușor sau greu decelabilă din cauza mobilități mari a mușchiului orbicularul. Versantul vestibular al crestei edentate este acoperit de o mucoasă care alunecă cu ușurință pe planul osos și frenul buzei superioare care are o mobilitate în sens vertical. Frenul poate reprezenta o problemă, realizandu-se adesea manopere de frenoplastie dacă insertia lui este pe creasta.

Zona distala sau zona Ah este limita posterioară a câmpului protetic maxilar care face trecerea de la palatul dur la palatul moale. Este o zonă cheie periferică de închidere marginală cu rol în realizarea succiunii. Limite: lateral- de la nivelul santurilor retrotuberozitare; median- spina nazala posterioară.

– pozitie orizontală care prelungeste palatul dur. La acest nivel rezilientă mucoasei este bună iar inchiderea distală se realizează corect.

– pozitie oblică, în perdea, limita posterioară se reduce la o simplă linie, foveele palatine nu sunt acoperite de baza protezei, delimitarea se realizează mai greu. Permite realizarea unei succiuni interne și externe bune. – pozitie intermediară, zona are o lătime medie.

Examinarea dinamică a zonei Ah se va face prin punerea în tensiune a vălului palatin, prin manevra Valsalva, prin tuse ușoară și prin emiterea vocalei A.

Zonele funcționale ale câmpului protetic mandibular:

a). Zonele vestibulare

b). Zonele linguale.

Zona tuberculului piriform. Clinic, inspecția și palparea se fac cu gura deschisa larg când se pune în tensiune ligamentul pteriogomandibular. Posterior se continuă cu nisa linguală retromolară, zona retrolinguală sau nisa lui Ney și Bowen. Pe masura atrofiei crestei edentate suportul osos se atrofiază și poziția tuberculului devine din ce în ce mai verticală, iar mobilitatea lui creste în toate direcțiile.

Zona retromolară. Examinarea se relizează prin inspecție și palpare, îndepărtând buza limbii cu o oglindă. Gradul de retentivitate a ei vor dicta posibilitățile de extindere ale protezei parțial mobilizabile.

Zona vestibulara laterala sau punga lui Fisch. Examinarea clinică se face prin gura întredeschisă, îndepărtând ușor cu oglinda țesuturile moi și punaându-se în evidență limita neta de demarcație dintre mucoasa fixa și mucoasa mobilă. Se analizează amplitudinea antero-posterioară, largimea și adâncimea în funcție de gradul de resorbție și atrofie li delimitarea mucoasei pasiv-mobilă.

Zona vestibulara centrala. Se evidențiază clinic prin tracționarea ușoară și rasfrângerea buzei inferioare, punându-se în evidența mucoasă pasiv mobilă și versantul vestibular al crestei acoperită de o mucoasă ce glisează pe suportul osos. Această zonă are o importanță mare datorită prezenței mediene a frenului labial, unic sau divizat, a fundului de sac vestibular foarte îngustat, și a inserțiilor musculare de la nivelul nodulului comisural (mușchiul orbicular, mușchiul pătratul mentonului, moțul barbiei și triunghiularul buzelor) care pot mobiliza proteza parțial mobilizabilă în timpul functiilor.

Zona linguala laterală se examinează indicand pacientului mișcări de ridicare și balansare a limbii spre dreapta și stanga. Importanța aceste zone este dată de următoarele caracteristici: insertia muschiului milohioidian pe linia oblică internă, în acest caz creasta milohioidiană putând fi ascuțită și dureroasă și marginea protezei parțial mobilizabilă se va opri la acest nivel; creasta milohioidiana rotunjită și nedureroasă la palpare, marginea protezei parțial mobilizabilă poate fi extinsa cu cel putin 2 mm sub creastă, prezenta uneori a torusului mandibular. În cazul pacientului edentat parțial întins, neprotezat o perioadă mare de timp limba se lațește și creează în zona linguală laterală dificultați în amprentare.

Zona linguala centrala, zona Slack și Schreinemakers-Este o zonă cheie de închidere marginală, similară zonei"Ah" de la maxilar și este dominată de inserția mușchiului genioglos.

Caracteristicile acestei zone sunt:

– frenul lingual cu cele doua pungi parafrenulare (ale lui Ackermann)

– apofizele genii superioare pe care se inseră mușchiul genioglos, tendonul mușchiului genioglos poate fi osificat.

În starea de repaus, limba, situată anterior sau posterior în mișcarea sa de protracție influențează adâncimea fundului de sac. Inserția anterioară micșorează dimensiunile zonei și crește gradul de mobilitate prin tracțiunea frenului lingual. Când inserția este posterioară, se micșorează dimensiunile zonei.

Examenul arcadelor dento alveolare Se examinează arcadele din punct de vedere al formei, simetriei și continuițății lor, urmat de realizarea apelului dinților.

Examinarea suportului odontal se realizează prin inspecție, palpare și percuție, analizând culoarea, morfologia coronară, tratamentele odontale, vitalitatea dinților, gradul de implantare și poziția pe arcadă ai acestor și punctele de contact.

Percuția în ax urmărește starea parodonțiului, răspunsul pozitiv sau negativ conducând la diagnosticarea unor afecțiuni periapicale acute sau cronice. Percuția transversală pozitivă conduce medicul spre diagnosticarea unei afecțiuni parodontale. Examenul continuă cu examinarea puctelor de contact, dacă aceste sunt în contact punctiform sau în suprafață, dacă prezintă diastema sau treme sau ednetație, examinarea papilei, adesea inflamată în edentații parțial întinse.

Testele de vitalitate reprezintă metode de determinare a sensibilitătții pulpare, examinarea facandu- se în raport cu dinții sănătoși.

Testele de vitalitate pot fi: cu stimuli termici, electrici sau mecanici. Teste de vitalitate la cald se realizează cu fuloarul încălzit sau gutapercă încălzită și se plasează pe fața vestibulară a dintelui în treimea cervicală. În cazul dinților acoperiți cu coroane se va realiza testul cu ajutorul unui polipant cu turație mare pe fața orală a acestei.

Testele de vitalitate la rece se realizează cu ajutorul clorurii de etil, freon sau batoane de gheață, aplicată la fel ca testele la cald, pe fața vestibulară a dintelui examinat, în treimea cervicală.

Testele de vitalitate electrice- testarea se face cu ajutorul unor curenți continui rectangulari, dispozitive de tip pulpatest, testarea făcându-se prin creșterea treptată a intensității curentuluzi electric, de două sau de trei ori, dar nu se vor ultiliza aceste teste pe dinții acoperiți de coaroane metalice. Forajul explorator se realizează prin trepanarea dintelui la locul de elecție în turație redusă și fără răcire, pacientul acuzând o durere intensă în cazul unui dinte sănătos sau va fi asimptomatic în cazul unei pulpite cronice sau a unei necroze pulpare.

Examinarea spațiului protetic potențial :Este spațiul care apare la nivelul arcadei dentare ca urmarea extrecțiilor, avand următoarele limite: mezial și distal: fețele proximale ale dinților restanți; ocluzal: planul de ocluzie sau suprafața ocluzală a arcadei antagoniste sau suprafața ocluzală a dinților limitrofi edentației în cazul dinților antagonisți absenți; inferior:muchia crestei alveolare edentate.

Analiza spațiului protetic potențial:

Înălțimea – se calculează în plan vertical și poate fi mărită în cazul atrofiilor accentualte ale crestei alveolare, extruziei sau egresiei dinților limitrofi atunci când lipsesc dinții antagoniști breșei edentate, în cazul ocluziei deschise. Înălțimea poate fi redusă în cazul abraziunii sau a distrucțiilor coronare întinse a dinților limitrofi breșei edentate, în cazul subocluziei dinților limitrofi breșei, precum și în cazul egresiunii sau extruziei dinților antagoniști.

Amplitudinea spațiului potențial protetic poate fi mărită în cazul migrării sau versiilor dinților limitrofi edentației sau în cazul preparării sustructurii odontale restate sau a distrucțiilor coronare. Micșorarea amplitudinii spațiului potențial protetic se produce în cazul versiilor sau migrării dinților vecini către breșa edentată, sau din cauza supramării de volum a adinților prin obturații debordante sau lucrări protetice incorect realizate și adaptate.

Lățimea spațiului potențial protetic poate fi mărită în cazul înclinării vestibulo-orale a dinților limitrofi edentației, a tratamentelor necorespunzătoare pe aceștia sau a modificărilor crestei edentate prin apariția exostozelor.

Pentru analiza crestei osoase alveolare se vor urmări înălțimea, lățimea, profilul și orientarea crestei alveolare, orientarea, forma pe secțiune direcția și retentivitatea versanților vestibular și oral.

Pentru aprecierea aspectelor crestei edentate se vor utiliza clasificările Atwood.

Clasificările Atwood

Examinarea fibromucoasei orale a pacientului edentat parțial întins se va analiza utilizand indici Lejoyeux:

Micșorarea spațiului se produce în cazul rotației în a x a dinților limitrofi, a preparării acestora sau a modificării crestei edentate prin atrofie.

În cazul edentației maxilare aprecierea suportului mosos se realizează utilizand indicii de atrofie maxilară Schroder.

Indicii Lejoyeux

Indicii de atrofie maxilară Schroder

Indicii de atrofie manduibulară Köller și Russov

În situațiile în care există lucrări protetice, acestora li se vor analiza adaptarea cervicală și cea ocluzală, și raportul corpului de punte cu creasta alveolară. În cazul restaurărilor protetice mobile, acestea vor fi analizate din punct de vedere al materialului din care sunt concepute, se va aprecia corectitudinea realizării lor, rapoartele pe care îl au cu dinții limitrofi și totodată stabilitatea statică și dinamică.

Examinarea suportului parodontal cuprinde examenul gingival, în care se apreciază aspectul gingiei, colorația acesteia, conturul, volumul, forma forma și consistența, precum și poziția gingiei marginale. Examinarea mobilității dentare se apreciază în funcție de direcția și amploarea deplasării dinteui și poate fi:

– Tranzitorie fiziologică sau iatrogenă – când s-au produs modificări ca rezultat al extracțiilor laborioase, al restaurărilor protetice ample. sau a presiunii excesive în urma tratamentelor ortodontice.

– Reversibilă : poate fi rezultatul unei inflamații sau a unei adaptări incorecte a lucrărilor protetice o perioadă îndelungată.

– Ireversibilă-în sindromul de insuficiență parodontală.

Parodonțiul de susținere nu-și poate menține structura normală, trauma ocluzală fiind favorizantă instalării parodontopatiei marginale în absența forțelor de ocluzie. Evaluarea parodonțiului de susținere se realizează cu ajutorul sondei parodontale și evaluează gradul de afectare al parodonțiului de susținere.

Examenul ocluziei: Se vor aprecia parametrii morfologiei ocluzale și rapoartele ocluzale statice și dinamice.

Pacienților protezați mobil li se vor analiza inițial separat protezele parțial mobilizabile existente, calitatea suportului restant, după care se va efectua examinarea cu protezele parțial mobilizabile aplicate în cavitatea orală, pentru a aprecia sprijinul, susținerea și stabilitatea acestora și se vor înregistra situațiile patologice.În continuarea exameninării ocluziei, se vor urmări parametrii ocluzali ce includ:

Analiza morfologiei ariei ocluzale. Ambele arii ocluzale au o formă identică cu cea a arcadelor dentare și pot fi naturale, absente, mixte sau artificiale. La edentații parțial întise ariile ocluzale sunt incomplete (continue au discontinue), scurtate sau întrerupte, cuspizii de sprijin și cei de ghidaj sunt reduși ca număr, curba sagitală poate fi accentuată, orizontală, întreruptă, neregulată sau inversată, curburele transversală și frontală fiind totodată afectate.

Planul de ocluzie este reprezentat de un plan imaginar, cu o înclinare variabilă, formând cu orizontala un unghi de 17 grade. În cazul edentațiilor întinse, pierderea punctului de contact, migrările dentare în sens vertical sau orizontal secundare pot conduce la un plan de ocluzie denivelat. Refacerea armoniei planului ocluzal în reabilitările protetice reprezintă o etapă obligatorie a algoritmului terapeutic.

Examenul ocluziei se continuă cu analiza rapoartelor ocluzale interarcadice, ocluzia statică și ocluzia dinamică. În cazul unei ocluzii centrice normale există o localizare exactă a contactelor dento-dentare, fiecare dinte intrand în contact cu doi antagoniști, exceptând incisivul central mandibular și molarul 3 maxilar.

Prin fenomenele de atriție și abraziune secundare estenației întinse netratate forma reliefului ocluzal se poate schimba până la aplatizarea completă a cuspizilor și chiar inversarea înclinării feței ocluzale, relieful ocluzal devine asimetric.

Examenul clinic al pacientului edetant partial redus se incheie cu examinarea funcțiilor masticatorii și de deglutiție și a funcției fizionomică și funcțională, care sunt afectate prin desființatea punctelor de contact, a migrărilor excesive a dinților limitrofi edentației, a masticației unilaterale și nu în ultimul rând din cauza traumatizării articulației termporo mandibulare. În vederea examinării stării de igienă se vor utiliza revelatori de placă bacteriană.

Metode paraclinice non-invazive de investigare și implicațiile acestora în evaluarea pacienților edentați parțial redus

1. Evaluarea stării generale a pacientului

Examenele paraclinice de apreciere a stării generale completează un diagnostic corect, impunându-se atunci când bolnavul prezintă afecțiuni sistemice ce includ și manifestări la nivelul cavității orale (boli hematologice, vasculopatii, tulburări endocrine, ale metabolismelor calcic și glucidic etc. ), dar și în cazul unor maladii cu risc vital pentru bolnav sau care ar putea determina complicații ulterioare. În anumite cazuri, când afecțiunea sistemică este manifestă, este necesară colaborarea interdisciplinară cu medical specialist. Depistarea eventualelor afecțiuni care pot interfera cu tratamentul stomatologic se realizează cu ajutorul metodelor invazive (teste biochimice și de laborator) și non-invazive de investigare (electrocardiogramă, ecografie, termografie, etc. ). Dintre toate metodele de investigare generală ne vom opri la capitolul celor non-invazive și dintre acestea vom emfaza asupra ecografiei și termografiei.

1. 1 Ecografia

Termenul de ecografie provine din grecescul ekho = ecou, sunet repetat și graphein = a scrie și reprezintă explorarea unui organ sau a unei regiuni din organism cu ajutorul ultrasunetelor.

Ultrasunetele (US) sunt oscilații ale unui mediu elastic, oscilații care se propagă în spațiu sub formă de unde longitudinale și au o frecvență cuprinsă între 20 kHz și 200 MHz, frecvența situată dincolo de cea a spectrului audibil. În orice mediu elastic, propagarea undelor ultrasonore se face printr-o succesiune de comprimări și destinderi, care corespund frecvenței undei.

Ultrasunetele sunt folosite în diverse domenii de interes (industria metalurgică, alimentară, biologie marină, medicină, etc. ), existând chiar și animale care le emit și recepționează folosindu-le pentru comunicare (delfinii, greierii, liliecii și fluturii). În medicină ultrasunetele sunt folosite atât pentru diagnostic cât și pentru tratament (ultrasonoterapia, ultrasonoforeza etc. ), multe dintre manopere având indicație și în medicina dentară (antiseptizare, detartraj, prepararea serurilor și vaccinurilor).

Ecografia utilizează fasciculul de US care este dirijat în zona de investigat prin impulsuri scurte, succesive, iar ecourile provenite de la diferite structuri ale zonei abordate sunt culese și proiectate pe ecranul uui osciloscop catodic.

Sistemele de explorare cu US (ecografe) funcționează în trei moduri de bază de reprezentare (la ecografele cele mai perfecționate fiind asimilate toate cele trei moduri) :

Modul A (amplitude) -deflexia verticală observată la osciloscop reprezintă amplitudinea ecoului, iar cea orizontală, timpul. Ecourile se înscriu cu linii a căror spațiere măsoară distanțele care separă diverse structuri ale unui organ sau ale mai multor organe. (Fig. 5)

Modul TM (time-motion) – se înregistrează variațiile în timp ale ecourilor punctuale provenind de la una sau mai multe structuri mobile, ceea ce permite studiul mișcării acestor structuri, sonda fiind imobilă sau pivotând în jurul unui punct fix. Deplasarea unghiulară a fasciculului de US explorează succesiv diversele zone ale organului examinat. (Fig. 6)

Imagine preluată de pe www. sjtrem. com/content/17/1/34/figure/F10

Modul B (brightness) – dispozitivul de afișare reconstituie în două dimensiuni secțiunile din organism, pe baza ecourilor rezultate din investigarea regiunii respective cu o serie de fascicule ultrasonice. Punctele care dau ecouri sunt marcate prin modularea intensității spotului osciloscopului (Fig. 7). Este modul cel mai răspândit de reprezentare.

În toate cele trei cazuri ecografia este uni- sau monodimensională. Ecografia bidimensională (eco2D, tomografie cu ultrasunete), se practică cu o sondă rectangulară cu elemente multiple (multiscom) sau cu o sondă cu un singur element care, pivotând, permite un baleiaj angular sau sectorial (sectoscom).

Ecografia bidimensională oferă o imagine în secțiune, statică și dinamică, a organului explorat. Ea permite studiul în spațiu când secțiunile sunt repetate, urmând mai multe planuri paralele longitudinale, apoi transversale. Secțiunile pot fi studiate pe ecran, pe fotografii sau pe baza unor înregistrări magnetice.

Ecografia poate fi, de asemenea, endocavitară dacă sonda este plasată în tubul digestiv, vagin sau peritoneu (ecoendoscopie, ecolaparoscopie). Ecografia endovasculară se află într-un stadium inițial. Procedeele ecografice se află în continuă perfecționare, de ultimă generație fiind eco3D și

Rudă cu ecografia este velocimetria Doppler reprezentată de modificarea frecvenței ecoului când o undă ultrasonoră se reflectă pe un corp în mișcare. Utilizarea efectului Doppler permite măsurarea vitezei corpului studiat (ex. sângele dintr-un vas).

Imagine preluată de pe naveenballal. tripod. com/id3. html

Ecografia este uzitată adesea în domeniul de diagnostic obstetrical, insă se folosește și pentru investigarea cardiacă, renală, hepatică, musculo-scheletală, ligamentară și tendinoasă, oftalmică, tiroidiană, a glandelor salivare și nodulilor limfatici. Datorită faptului că oferă imagini în timp real, ecografia este utilizată pentru ghidarea procedurilor chirurgicale precum aspirația și biopsia.

În medicina dentară se poate folosi ecografia pentru scanarea glandelor salivare principale, iar ecografia Doppler se poate utiliza pentru investigarea fluxului sanguin de la nivelul cavității orale, știindu-se ca o irigație corespunzătoare a mucoaselor oferă un răspuns favorabil tratamentelor dentare. Indicația majoră a examenului ecografic rămâne însă evaluarea pacientului pentru depistarea patologiei generale, sistemice, cu o importanța deosebită pentru medical dentist.

4. 1. 1 Termografia

Termografia a apărut în medicină de patru decenii și poate fi considerată o metodă modernă de diagnostic prin noile tehnici de apreciere a gradului de îmbolnăvire prin înregistrarea temperaturii pielii care se folosește încă din antichitate (Hipocrate).

Primul dispozitiv de măsurare a temperaturii a apărut la începutul secolului al-XVII-lea pe vremea lui Galileo Galilei (1564-1642). Termometrul cu mercur în forma de astăzi a fost dezvoltat de fizicianul german Fahrenheit (1686-1736).

Prima utilizare a diagnosticului termografic are loc în anul 1957 de către R. Lawson, care a descoperit că temperatura pielii din jurul cancerului de sân era mărită comparativ cu temperatura din alte zone ale corpului.

De-a lungul timpului termografia a înregistrat o dezvoltare atât din punct de vedere a modalităților de înregistrare a temperaturii cât și a cunoștințelor acumulate de practicieni, în scopul instituirii unui diagnostic corect, anterior manifestărilor clinice caracteristice unei anumite patologii. Astfel, în literatura de specialitate sunt descrise termografia cu cristale lichide, termografia prin microunde, computer termografia.

Model de înregistrare termografică

Utilizată de peste 1500 practicieni din Europa, termografia reglatorie computerizată (TCR) se bazează pe scanarea neinvazivă a oragnismului, precum și pe prelucrarea computerizată a informațiilor fiziologice, rezultatele fiind la fel de concludente ca și celelalte exameme paraclinice cunoscute. Datorită acurateței acestei metode de diagnostic termografia reglatorie computerizată s-a impus în fața celorlalte metode de înregistrare a temperaturii corpului și stabilirii unui di agnostic termic.

Prin intermediul TCR este facilitată depistarea precoce a informațiilorlegate de disfuncția celulară și metabolică, putându-se observa disfuncționalitatea organismului cu mult înainte ca modificările să devină ireversibile. Astfel se poate institui un tratament precoce, țintit și eficient în același timp. Aceasta este cu adevărat o metodă care ajută la identificarea conexiunilor interne biologice și homeostazice cu patologia organismului. Cu ajutorul termografiei computerizate medicul poate diagnostica reactivitatea organismului, deci posibilitatea acestuia de reglare, și răspunsul organismului la stress, la nivelul organic, creând astfel o hartă a statusului general de sănătate. Se pot depistate boli acute, boli cronice, boli autoimune, putându-se controla termografic succesul tratamentului aplicat, precum și folosirea profilactică, în scop de depistare precoce a unei eventuale patologii.

Termografia computerizată pune în evidență un mecanism neurofiziologic normal al organismului și trebuie susținută de aparatură adecvată. Este o metodă profilactică și adjuvantă de diagnostic, fiind de elecție pentru simplitatea, ușurința de utilizare, precum și neinvazivitatea ei. Metoda pune în evidență detaliile sistemului reglator la nivel mezenchimal, prin înregistrarea temperaturii corpului în diferite puncte stabilite. Modificările hormonale, prezența mercurului și a altor metale grele în organism, precum și urmărirea eficacității tratamentelor instituite reprezintă aspecte care propulsează termografia computerizată în cadrul examenelor paraclinice de elită.

Termografia computerizată s-a folosit inițial pentru depistarea neoplaziilor de la nivel mamar și apoi utilitatea sa s-a extins, această tehnică gasindu-și aplicabilitatea în varii domenii medicale, inclusiv în cel stomatologic.

Evaluarea stării locale a pacientului

Examenele paraclinice ale pacienților edentați parțial întins au rolul de a completa examenul clinic și de a susține diagnosticul și planul de tratament ulterior. Starea generală trebuie evaluată atunci când pacientul prezintă afecțiuni sistemice ce au repercursiuni la nivelul cavității orale (tulburări endocrine, boli hematologice, tulburări ale metabolismului, alergii). Unele examene complementare se pot realiza în cabinetul stomatologic (de exemplu, măsurarea tensiunii arteriale, determinarea nivelului de glucoză în sânge, testul la vitamina C). Printre examenele paraclinice generale se enumeră termografia reglatorie computerizată care oferă informații despre patologia generală a pacientului, dar și despre situația dentară. Astfel, termografia este o metodă profilactică și adjuvantă de diagnostic, poate cuantifica evoluția bolii, obținerea de detalii valoroase privind calitatea tratamentului efectuat. Totodată, cu ajutorul termografiei computerizate se poate face o legătură între apariția edentației și starea de sănătate generală a pacientului, precum și aprecierea capacității de reactivitate a organismului. Un alt examen paraclinic îl constituie dopplerul vascular, pentru a determina parametrii vasculari la nivelul arterei faciale, realizându-se o corelare a datelor înregistrate cu patologia generală a pacientului.

Dopplerul vascular este un examen nedureros, care nu necesită spitalizare și nu antrenează vreun efect secundar, fiind introdus în premieră în medicina dentară în anul 2010 de către. Prof. Dr. Norina Forna.

Examenele paraclinice locale și loco-regionale ale pacientului edentat parțial întins sunt:

– examenul citologic: din diferite zone ale câmpului protetic, apreciază gradul de keratinizare al mucoasei.

– examenul anatomo-patologic al mucoasei în cazurile de leziuni mucozale cronice vechi, colorații intravitale ale mucoasei cu albastru de toluidină.

– examenul salivei: pH-ul, vâscozitatea. Se poate utiliza în acest scop testul "Saliva Check Buffer" de la GC, care permite o analiză obiectivă a parametrilor fluxului salivar. Testul este simplu de utilizat și rapid, oferind informații importante ce pot ajuta medicul să aleagă cea mai potrivită soluție de tratament, conform caracteristicilor pacientului.

Studiul de model este necesar pentru stabilirea unui diagnostic complet, orientarea intervențiilor chirurgicale preprotetice, realizarea unor rapoarte artificiale interarcadice corecte, precum și pentru aprecierea mai bună a unora dintre elementele pozitive și negative ale câmpului protetic. Pentru pacienții edentați parțial întins se va realiza analiza la paralelograf. În cazul în care edentația este terminală, se vor examina cu atenție tuberozitățile maxilare și tuberculii piriformi mandibulari, la care se vor urmări volumul, sensul și gradul de retentivitate.

Fig. 12 Kitul "Saliva Check Buffer"

http://www. gcamerica. com/products/preventive/Saliva_Check_BUFFER/left_image. jpg

Examenul radiologic este foarte important în protezarea ulterioară, deoarece poate aprecia factorul osos, gradul de densitate al structurii osoase. În mod normal, structura osoasă sănătoasă apare radiologic cu aspect dens, cu trabecule compacte, cu cortex solid și bine delimitat, capacitatea redusă a osului apare cu trabeculele translucide și subțiri, creasta alveolară ascutită, cortex dificil de delimitat. Factorul osos depinde atât de vârsta pacientului, cât și de starea generală a organismului, în cazul edentațiilor acesta fiind redus calitativ. Radiografia retro-dento-alveolară este necesară pentru evaluarea stării dinților limitrofi breșei edentate, pentru evaluarea înălțimii și lățimii procesului alveolar, a laminei dura, a rădăcinii și integrității de la nivelul dinților stâlpi. Totodată, radiografia retro-dento-alveolară oferă informații despre afectarea spațiului periodontal, despre obturațiile și tratamentele endodontice ale dinților limitrofi edentației ce urmează a fi protezați și nu în ultimul rând este foarte utilă pentru a analiza crestele edentate, gradul de resorbție și atrofie, precum și gradul de acoperire a acestora de către corticala externă.

Radiografia digitală oferă o imagine mai precisă asupra situației osoase și permite analiza și stocarea computerizată a imaginii.

Ortopantomografia oferă o imagine per total a situației arcadelor dento-alveolare, a spațiilor protetice potențiale, a structurilor osoase învecinate, a rapoartelor dinților din zona laterală maxilară cu sinusurile maxilare, forma și structura condililor și poziționarea acestora în cavitatea glenoidă.

Radiografia cefalometrică permite depistarea anomaliilor primare și secundare, precum și a asimetriilor cranio-faciale. Analiza cefalometrică s-a dovedit a fi foarte utilă și în determinarea corectă a dimensiunii verticale de ocluzie la pacienții edentați. Se cunoaște faptul că analizele cefalometrice manuale sunt predispuse la erori de identificare, de măsurare și că necesită mult timp pentru calcule. Astfel, odată cu dezvoltarea tehnologiilor computerizate, s-a introdus o nouă metodă de analiză cefalometrică, precum cea asistată de computer, care contribuie la stabilirea unui diagnostic mai precis prin reducerea timpului de calcul și de măsurare, dar și a erorilor datorită instrumentelor calibrate. Analiza cefalometrică computerizată folosește identificarea și localizarea manuală a reperelor anatomice sau a punctelor construite pe imaginea cefalometrică digitală și apoi le transferă într-un program pe calculator, care completează analiza cefalometrică cu distanțe și unghiuri măsurate automat, pe baza reperelor trasate

Ortopantomografie

Examene paraclinice locale și loco-regionale, cuprind: evaluarea mucoasei orale, a unităților odontale și parodontale, ATM, examinarea musculaturii, cinematica mandibulară, ocluzia dentară și relațiile mandibulo-craniene. Pentru examinarea mucoasei orale, în cabinetul dentar, medicul stomatolog are o serie de teste pe care le poate efectua: testul citologic, stomatoscopic, testul la vitamina C, examene bacteriologice, colorații intravitale. Teste salivare: analiza cantitativă se face prin determinarea fluxului salivar de repaus și stimulat, iar cea calitativă se face prin determinarea capacității tampon a salivei sau prin măsurarea pH-ului. Testele salivare sunt importante atât în etapa preclinică, cât și în elaborarea tentativei de proiect. Unitățile odonto-parodontale: examen complementar necesar în terapie, deoarece vizează în mod particular leziunile din cavitatea orală, care vor primi tratament sau care vor avea rol în întocmirea unui plan protetic de restaurare grefat pe diagnosticul de stare generală. Se realizează prin studiu de model și examen radiografic.

2. 1 Studiu de model: reprezintă un examen complementar ce ajută la vizualizarea unor zone greu accesibile în cavitatea orală. El confirmă și completează datele clinice. Crearea modelului de studiu implică participarea medicului care este obligat să ia o amprenta bună și a tehnicianului dentar care toarnă modelul din gips și îl soclează. Există modele documentare (gips dur sau acrilat autopolimerizabil, ) care ajută la stabilirea diagnosticului și a planului de tratament pre- și proprotetic, are caracter didactic-pedagogic, este un document medico-legal cu valoare științifică și un mijloc de educare sanitară a pacienților. Există și modele de studiu, din gips obișnuit, care ajută la examinarea formei arcadelor dentare și a dinților restanți, la analiza topografică a spațiilor edentate, aprecierea relațiilor intermaxilare, analiza la paralelograf, la executarea protezelor parțiale provizorii cu rol fizionomic și de testare a unei noi dimensiuni verticale de ocluzie și de protecție a bonturilor vitale, executarea lingurii individuale pentru amprentarea finală a câmpului protetic edentat parțial și confecționarea șablonului de ocluzie pentru determinarea relațiilor intermaxilare. Modelele sunt examinate separat, în ocluzie și montate în simulator. În cazul în care lipsesc molarii de minte, se vor analiza zonele biostatice și anume tuberozitățile maxilare și tuberculii piriformi, la care se vor urmări volumul, formă, sensul, gradul de retentivitate și inserția ligamentului pterigo-mandibular. Se examinează fiecare dinte, de la 1. 8 la 2. 8, apoi de la 3. 8 la 4. 8, luând în calcul: prezența sau absența dintelui, integritatea coronară, poziția dintelui, uzura dentară fiziologică și patologică, prezența sau absența punctului de contact cu dinții vecini, migrările dentare, estimarea lucrărilor protetice existente, raportul cu creasta edentată.

Analiza studiului de model maxilar începe cu forma arcadelor dentare, parabolă la maxilar și semielipsă la mandibulă, sau pot exista cauri în care regiunea frontală este îngustată și atunci are formă în „V”, trapez când zonele laterale sunt divergente spre distal cu zona anterioară aplatizată, sau formă de „U” când zonele laterale ale arcadelor sunt paralele, sau în formă de lambda cu arcadă frontală în semicerc dar ingustată în regiunea premolarilor, acestea din urmă reprezentând situații patologice.

Model de studiu

Se urmărește dezvoltarea arcadelor urmărind simetria, lățimea și lungimea față de linia mediană, în toate cele trei sensuri: sagital, transversal și vertical. Se apriciază simetria față de linia mediană dată de repere: maxilar: rafeul median când este bine exprimat, centrul celei de-a doua perechi de rugi palatine, spina nazală posterioară, iar la mandibulă reperul este dat de frenul lingual care are inserție constantă. Pentru măsurători de precizie se utilizează simetroscop și compas. Se continuă cu examenul vestibulului de la dreapta spre stânga.

Se notează prezența sau absența formațiunilor patologice, inserțiile frenulare raportate la muchia crestei, se examinează zonele funcționale periferice în corelație cu datele obținute în urma examenului clinic, fie direct de la pacient. Unitățile odonto-parodontale vor fi examinate atât odontal cât și parodontal, apreciind forma, volumul, relieful feței ocluzale, poziția dintelui pe arcadă, absența sau prezența punctelor de contact, leziuni odontale netratate, obturațiile, microprotezele și corectitudinea lor. Parodontal se stabilește poziția fiecărui dinte și implantarea acestuia, notarea fisurilor Stillman sau a bureletului McCall. Se face analiza spațiului protetic potențial ca și la examenul clinic, și se continuă cu bolta palatină apreciind forma, dimensiunile în sens sagital, transversal și vertical, papila retroincisivă, rugile palatine, indicând forma și aspectul lor, volumul și simetria.

Modelele de studiu reprezintă totodată și importante documente medico-judiciare. Ele se confecționează în laborator din gipsuri dure care redau cu fidelitate detalii de finețe. Este recomandabil ca soclurile modelelor să fie paralele cu planurile de ocluzie. Acestea se realizeză cu ajutorul conformatoarelor prefabricate.

Pentru ca rezultatele examenului modelelor de studiu să fie optime, acestea vor fi montate în simulatoare parțial programabile.

După poziționarea cu ajutorul unui arc facial și programarea simulatorului cu ajutorul inregistrării ocluziei și mișcărilor de lateralitate, va fi posibilă simularea satisfăcătoare a mișcărilor mandibulei. Valorile înregistrate pe articulator trebuie notate în fișa pacientului pentr a facilita posibile programări ulterioare ale articulatorului. Astfel, modelele de studiu montate în articulator, pot oferi, pe lângă un set de informații statice și o serie de informații în dinamică, utile atât în elaborarea diagnosticului, cât și a planului de tratament.

În general, pe un model de studiu se analizează atât forma arcadelor dentare, cât și dinții restanți (număr, poziție, fațete de uzură, migrări, raporturi de angrenare, etc.). Tot pe modele vom analiza topografic breșele edentate (formă, grad de atrofie, profil pe secțiune, înălțime, lățime, versanți, etc).

Modelele vor fi privite dinspre ocluzal (pe masa), dinspre vestibular, se va aprecia overbite-ul și overjet-ul, în ușoară dezangrenare, în angrenaj static și dinamic (după ce au fost montate în simulatoare).

Examenul ocluziei presupune analiza parametrilor morfologiei ocluzale, stabilind toate modificările survenite. Pentru ocluzia statică modelele sunt montate în simulator, apreciindu-se rapoartele în toate cele 3 sensuri pentru fiecare grup de dinți după reperele ocluzale ale lui Angle. Este obligatorie completarea examenului ocluziei statice cu examinarea rapoartelor ocluzale dinamice în propulsie, lateralitate dreapta-stânga, având ocazia depistării mai rapide a interferențelor ce apar în aceste situații de edentații parțial întinse. Se apreciază stopurile ocluzale calitativ și cantitativ în intercuspidare maximă și relație centrică, stabilindu-se diagnosticul de ocluzie.

2.2. Articulația temporo-mandibulară: este formată din 2 elemente majore, asociind elemente ca: scheletul temporomandibular, complexul menisco-capsulo-ligamentar și mușchii. Este cea mai evoluată și complexă articulație a organismului, cu mobilitate dublă în două etaje, care recepționează indirect dar continuu presiunile ocluzale. Explorarea ATM-ului se face bilateral și trebuie să aibă în vedere toate elementele articulare și relația acestora cu sistemul articular dentar. Se palpează fie bimanual, fie bidigital, prin plasarea unui deget în conductul auditiv extern, când se observă simetria mișcărilor condililor, amplitudinea și prezența sau absența cracmentelor și ulterior se apelează la examene radiografice.

Examenul radiografic este principalul examen complementar utilizat în stomatologie, iar în protetica dentară, alături de studiul de model, formează suportul paraclinic al diagnosticului. În prezent se apelează la radiografia panoramică, OPT, tehnica Dentascan, computer-tomografia și R. M. N.

Radiografia panoramică (pantomografia concentrică) a arcadelor dento-alveolare ne oferă o imagine de ansamblu, permițând observarea multitudinii spațiilor protetice potențiale cu stadiile evolutive ale complicațiilor locale, comparativ, la nivelul fiecărui spațiu protetic potențial, respectiv al zonelor învecinate. Artrografia articulației temporo-mandibulare este utilizată pentru a obține informații despre părțile moi, articulare, în special meniscul articular, dar are două dezavantaje: este dureroasă pentru pacient, fiind invazivă și dificilă pentru medic. Se injectează o substanță de contrast radio-opacă la nivelul articulației. Tomografia reprezintă o altă metodă utilizată în diagnosticarea sistemului stomatognat, care permite studiul pe secțiuni în plan sagital. Se are în vedere forma cavității glenoide, a condilului mandibular și temporal, centrarea condilului în cavitatea glenoidă, forma pantei articulare și structura circumferințelor osoase. Rezonanța mangentică nucleară-nu folosește raze ionizante, neraportându-se până în prezent efecte negative asupra stării de sănătate a pacienților investigați.

Aspecte ale tomografiei de articulație temporo-mandibulară gura inchisa/gura deschisă

Aspecte CBCT de articulație temporo-mandibulară

În comparație cu CT-ul, investigațiile prin RMN redau țesuturile moi, fiind superior din acest punct de vedere, dezavantajul constă în aceea că imaginile structurilor osoase și dentare sunt irelevante sau nule. Scintigrafia osoasă: este un indicator fidel al zonelor în care au loc procese de remaniere osoasă.

Examinarea paraclinică a musculaturii: tonometria și electromiografia. Tonometria ne dă informații asupra tonusului muscular, evaluând inegalitatea tensiunilor musculare în fazele de repaus și în fazele funcționale de masticație-deglutiție, fonație, evidențiind prezența unor dezechilibre neuro-musculare. Metodele variază în funcție de grupele musculare, fiind diferită la mușchii orbiculari și ai limbii față de mușchii manducători. Electromiografia este o metodă bazată pe recoltarea biocurenților de la nivelul mușchilor sistemului stomatognat, utilizând electrozi de suprafață sau de profunzime și investighează în paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreaptă comparativ cu partea stângă. Spasmele musculare și contracțiile inegale apar pe E. M. G cu amplitudini și frecvențe ridicate. Analiza componentei neuro-musculară este utilă nu numai în diagnosticul și evoluția disfuncțiilor, ci și în restabilirea terapeutică a planului de ocluzie.

Mandibulokineziografia: metodă care permite înregistrarea tridimensională a dinamicii mandibulare și se realizează prin: teste de mișcare mandibulară (deschidere, închidere, lateralitate dreapta-stânga, propulsie), diagrama Posselt, investigarea mișcărilor funcționale (masticație, deglutiție). Investigarea mișcărilor funcționale se face pentru masticație utilizând un aliment cu densitate constantă, gumă de mestecat, iar pentru deglutiție se roagă pacientul să înghită o linguriță cu apă. Deglutiția este vizualizată pe un ecran sub forma unui punct.

În cazul existenței unor tulburări de deglutiție, imprecizia mișcărilor mandibulei se traduce prin apariția pe ecran a unui traseu cu amplitudine variabilă în general redusă, cu aspect ovoidal și aplatizat.

2. 3 Ocluzia dentară: examen gnatosonic, înregistrează zgomotele normale și anormale rezultate din contactele ocluzale sau la nivelul ATM-ului, examenul gnatofonic ce reprezintă analiza clinică prin control auditiv a sunetelor vorbite reprezintă o metodă subiectivă atât pentru medic cât și pentru bolnav, deoarece este influențată de acuitatea auditivă, parametru fiziologic variabil în funcție de individ și vârstă. Metoda constă în aplicarea analizei spectrale a sunetelor și cuvintelor în stomatologie, în scop de diagnostic corect al modificărilor cantitative și calitative ale vorbirii și al orientării tratamentului recuperator.

Analiza T-scan, numită și analiză ocluzală computerizată, investighează contactele dento-dentare, permițând echilibrarea planului de ocluzie la nivelul dinților naturali sau artificiali, prin înregistrarea forțelor ocluzale. Tehnologia T-scan e bazată pe o rețea de scanare și măsurare a forței și evoluției în timp a contactului ocluzal, fiind singura modalitate de a măsura cu precizie ocluzia dentară. Fig. 3.

Examinarea paraclinică a relațiilor mandibulo-craniene: se poate face cu ajutorul simulatoarelor mecanice sau electromecanice, articulatoarelor (neprogramabile, semiadaptabile sau individuale), cheilor de ocluzie, arcurilor faciale. Simulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul anilor și pot fi semi-adaptabile sau total programabile (Stuart, Protar, Quick-Fag). Simulatoarele electromecanice reprezintă o combinație între un simulator mecanic și un electromotor care servește la realizarea automată și repetată a anumitor mișcări ale brațului mobil al articulatorului, operatorul observând rapoartele între cele două.

Se pot folosi de asemeni și arcurile faciale pentru programarea cât mai exactă a articulatoarelor și pentru a stabili rapoartele spațiale exacte ale poziției arcadei maxilare în raport cu articulația temporo-mandibulară, este necesar a se repera poziția exactă a axei șarnieră, a punctului suborbitar și distanța dintre acestea.

Din punct de vedere al scopului utilizării, arcurile faciale se împart în:

arcuri faciale pentru determinarea axei șarnieră

arcuri faciale de transfer

arcuri faciale pentru înscrierea cinematicii mandibulare

Examenul gnatofotostatic: se utilizează atât în examinarea ocluziei cât și a relațiilor mandibulo-craniene ce se însoțesc de dizarmonii dento-maxilare. Se practică sub forma fotografiei intra-orale în intercuspidare maximă și relație centrică și a fotografiei extra-orale de față și de profil.

Scopul principal al reabilitării orale complexe este de a reface funcțiile naturale ale sistemului stomatognat, iar materializarea lui constă în: cunoașterea în profunzime a mecanismelor dinamicii mandibulare, reproducerea exactă a originii mișcărilor mandibulare, înregistrarea cu acuratețe a parametrilor dinamicii mandibulare și reproductibilitatea fidelă la nivelul simulatoarelor sistemului stomatognat a diferitelor valori înregistrate. Aceste investigații paraclinice au o deosebită valoare documentar-științifică și medico-legală, oferind date suplimentare și fundamentale stabilirii unui diagnostic corect și complet. Utilizarea unor sisteme de calcul moderne care gestionează cu ușurință baze de date impresionante și realizează aplicații grafice de un înalt nivel calitativ s-a dovedit utilă în susținerea procesului decizional complex pe care medicul trebuie să îl parcurgă din momentul stabilirii unui diagnostic până la elaborarea unui plan de tratament. Starea de sănătate este asociată subiectiv cu afectarea aspectului estetic, a stării de sănătate în general, a stării psihice și a relațiilor sociale, iar tratamentul protetic îmbunătățește percepția subiectivă a aspectului estetic, a stării psihice, a relațiilor sociale, dar nu este asociat subiectiv cu o îmbunătăție a stării generale de sănătate.

Sistemele expert pot fi dezvoltate și pe componenta de soluții terapeutice specifice reabilitării orale și pot asista medicul în luarea unor decizii complexe.

Inteligența artificială reprezintă un domeniu din știința calculatoarelor care încearcă să simuleze, cu ajutorul tehnologiilor informatice, caracteristicile inteligenței umane-receptarea unei sume de inofrmații pe baza cărora trebuie luată o decizie. Informatica medicală are drept obiectiv stocarea, regăsirea, utilizarea optimă pentru rezolvarea problemelor și luare deciziilor pornind de la cunoștințe, date și informații biomedicale.

Sistemele extert reprezină o sub-clasă a inteligenței artificiale care caută să dezvolte mijloacele prin care un sector limitat din cunoștințele unui specialist este păstrat într-o formă computerizată, permițând astfel unui nespecialist să obțină opiniile expertului în domeniul de referință. Aceste programe de calculator încearcă să încorporeze caracteristici pe care, în mod obișnuit, șe atribuim inteligenței umane- de exemplu elaborarea unui diagnostic sau unui plan de tratment individualizat. În ultimă instanță, sistemele expert încearcă să adauge valoare informațiilor conținute în baza de cunoștințe, date pe care o manipulează.

În domeniul medical, sistemele de asistare a deciziei sunt în general elaborate pentru a asigura sprijin în elaborarea diagnosticului și a planului de tratament. Scopul principal al sistemelor computerizate pentru asistarea deciziei îl reprezintă îmbunătățirea calității asistenței medicale, prin ajutorul oferit medicului în a-și forma opinii diagnostice și/sau terapeutice mai bune. Mijloacele ce calcul software și hardware sunt apte pentru a face acest transfer de informație prin capacitatea lor de a manipula volume mari de date în timp relativ scurt. Pentru a fi utile sistemele de asistare a deciziei trebuie să ofere medicului ne-specialist recomandările având specificitatea și acuratețea pe care i le-ar oferi consultul unui expert în domeniu. Deci, sistemul de asistare a deciziei încearcă să ofere unui singur practician experiența acumulată de mai mulți. Practica medicală se caracterizează prin necesitatea, devenită imperativ, de a învăța mai mult din greșelile altora decât din cele proprii. Experiența umană, în unele domenii de specialitate, este nu numai rară, dar și greu sau incomplet documentată ori comunicată. O parte din logica diagnosticului elaborat de un clinician experimentat se bazează, ăntr-o oarecare măsură, pe date epidemiologice cum ar fi: aria de răspândire, prevalența bolii, frecvența pe grupe de vârstă, și în final, pe informația clinică propriu-zisă – sensibilitatea și specificitatea simptomelor cu valoare în diagnosticul diferențial.

Mecanismul prin medicul ajunge la o decizie clinică ar putea fi simplificat astfel: mai întâi se acumulează date-prin anamneză, examen clinic direct și explorări paraclinice, apoi medicul evaluează importanța semnelor și simptomelor alcăuind o listă de diagnostice posibile. La sfârșit sunt excluse elementele din acestă listă, pentru a se ajunge la diagnosticul final. Sistemul de asistare a deciziei încearcă să modeleze acest proces, prin care se ajunge de la date la diagnostic, spre deosebire de tratatele de specialitate care, în mod obișnuit, tratează informațiile pe un traseu invers, pornind de la diagnostic pentru a expune datele caracteristice. Acest sistem prezintă, în general trei componente: un modul ce conține cunoștințe medicale-bază de cunoștințe, un modul de colectare a datelor-semne și simptome-bază de fapte-provenite de la utilizator, interfață și un modul care asigură deducșia logică-motor de inferență. Procesul de achiziție a informațiilor la nivelul interfeței programului poate fi pasiv, necesitând intervenția clinicianului, sau activ, prin prelucrarea automată a unordate provenite dintr-o fișă medicală stocată digital. Motorul de inferență, deducție face joncțiunea dintre informația referitoare la pacient și cea conținută în baza de fapte a programului, permițând astfel elaborarea unui diagnostic. Modalitățile comune de lucru ale motorului de interferență sunt reprezentate de sistemele algoritmice, sistemele statistice, sistemele bazate pe regului sau de rețele neurale.

În conceperea proiectului protezelor parțiale scheletizate, au fost dezvoltate mai multe sisteme de asistare a deciziei; unul din acestea, RaPiD, folosește atât o generare automată cât și un sistem critic. Acest sistem permite corectarea, selectarea și configurarea sub-componetelor în stil 2D CAD iar design-ul incorect este criticat. Utilizatorului i se prezintă o fereastră în care este reprezentată arcada dentară și o bară de instrumente; el indică breșele edentate care vor fi protezate; ulterior i se cere să precizezem dacă dorește, forma conectorului principal, apoi poziția pintenilor ocluzali pe dinții stâlpi. Modul automat construiește apoi proiectul. Cu toate acestea însă design-urile realizate cu ajutorul PaPiD sunt elaborate pe baza unui set generic de tipuri de dinți și cu toate că programul poate permite rotații și translații ale imaginilor dinților, acest lucru rămâne inadecvat și insuficient pentru proiectarea design-ul individualizat al fiecărui caz în parte. În mod critic, programul folosește un sistem bazat pe regului care elaborează comentarii critice la adresa proiectului propus de utilizator. Sistemul critic inițiază un dialog cu utilizatorul, oferind justificări pentru diverse opțiuni și dirijând astfel realizarea proiectului. Proiectul astfel conceput poate fi tipărit și expediat, sub această formă în laboratorul tehnicianului dentar.

Un sistem asemănător este MacRPD, având drept obiectiv tot realizarea proiectului pentru proteze parțiale scheletizate. Astfel că în acest caz, proiectul propus de aplicație poate fi modificat pornind de la informația specifică fiecărui pacient. Programul folosește un motor de inferență bazat pe un arbore logic. O a treia aplicație cere utilizatorului să furnizeze informații legate de dinții absenți, starea de sănătate parodontală a celor restanți, statusu-ul crestelor edentate, inserțiile bridelor sau frenurilor aflate în raport de vecinătate cu câmpul protetic, considerente estetice și ocluzale. Pe baza acestor informații sistemul propune un proiect de proteză parțială ce poate fi tipărit și expediat în laboratorul de tehnică dentară. Ca și în cazul precedent, inferența se face după un arbore logic.

Utilizarea clinică directă a sistemelor de asistare a deciziei în protetica adjunctă presupune în primul rând integrarea cu aplicațiile electronice pentru realizarea fișelor clinice, analiza automată aimaginilor radiologice, monitorizarea pacientului, analiza interacțiunilor medicamentoase, elaborarea planului de tratament specific, evaluarea bazei socio-economice a pacienților, prelucrarea informațiilor referitoare la asigurarea medicală, prezentarea automată a referințelor din literatura de specialitate referitoare la cazul tratat, farmacopeea specifică planului de tratament propus. În situații clinice dificile, sistemele de asistare a deciziei pot fi de ajutor sugerând clinicianului întrebările pertinente ce pot facilita diagnosticul diferențial.

Unul din cele mai mari beneficii anticipate în legătură cu fișele clinice eletronice este considerat a fi tocmai încorporarea în aceste aplicații a unor module de tipul sistemelor de asistare a deciziei legate de asigurarea calității tratmentului. Prin asigurarea acestei calității se înțelege o serie activități ciclice cu rol de monitorizare a performanței, dirijare a acțiunilor corective și evaluare a rezultatelor. Aceste sisteme, adăugate programelor pentru evidența clinică a pacienților, pot realiza în timp real un control de calitate al intervențiilor terapeutice, cu previzibile beneficii pentru pacient; se poate controla în același mod și reintervenția asupra aceluiași dinte sau regiuni anatomice. În plus, prin acest procedeu se îmbunățățește standardizarea modului în care se face colectarea datelor în cursul exmenului medical.

Dar aplicația cea mai importantă a sistemelor de asistare a deciziei în protetica stomatologică rămâne cea din cadrul elaborării planului de tratament, optimizând serviciul terapeutic în funcție de factorii economici, clinici, predispozanți.

Măsurarea coordonatelor tridimensionale computerizată optică se distinge prin capacitatea de stocare a unei cantități impresionante de informații în timp scurt și prin punerea lor la dispoziție în formă digitală pentru prelucrare în calculator. În acest fel apar posibilități noi de determinare a diverșilor parametri și în cazul modelului de studiu.

O alternativă la procedura trigonometrică cu laser, sistemul bazat pe profilometria decalajului de fază permite realizarea de măsurători în peste 400000de puncte/imagine în timp de 10s. De la nivelul computerului se proiectează franje de lumină, benzi paralele alternative, luminoase și întunecate, utilizându-se o grilă de transmisie dreptunghiulară. Modelul de franje proiectat pe modelul tradițional prezintă un profil de intensitate sinusoidal și trebuie analizat în secțiune transversală. Procedeul decalajului de fază se repetă de minim trei ori pentru ca fiecare model de franje să fie filmat de o cameră situată perpendicular pe modelul clasic, iar imaginile rezultate astfel vor fi stocate de un dispozitiv de prelucrare în formă digitală. Această procedură presupune că fiecărei franje obținută prin acest sistem complex de analiză computerizată, îi corespunde o caracterizare dată de o succesiune de valori pentru raportul de combinație alb/negru.

Realitatea virtuală poate îmbunătăți decisiv calitatea diagnosticului funcțional și al ocluziei, cu condiția ca ea să însemne nu numai simulare în sensul de imitare, ci și reprezentarea computerizată a unor valori și mărimi reale. Se deschid perspective care nu pot fi obținute cu instrumente mecanice convenționale.

Odată realizată amprentarea optică a câmpului protetic, practicianului îi este oferită posibilitatea de importare a datelor culese în programele de grafică avansată de tip CAD, ce au menirea de a realiza modelul virtual pe baza informațiilor obținute la amprentare.

Modelul astfel obținut poate fi vizualizat tridimensional și poate fi rotit pentru a fi studiat din diverse perspective. În funcție de rezultatele simulărilor – reconstrucția protezelor, forme și culori variate și individualizate a dinților, studierea comportamentului soluției protetice alese la diferite tipuri de solicitări- se vor realiza modificări ale design-ului viitoarei proteze până la obțținerea unui profil corespunzător datelor oferite de câmpul protetic.

Diagnodent

Diagnodentul reprezintă o piesă sub formă de sondă-laser care folosește lumină cu lungime de undă de 1mWatt, 655 nm, pentru detectarea cariilor. Dispozitivul, care este un adjuvant în diagnosticarea cariilor alături de examenul clinic și radiografic, funcționează prin emiterea de lumină pulsată cu lungime de undă cunoscută asupra suprafeței dentare cu ajutorul unor inserturi special create (Fig. 9). După măsurătorile de bază ale sănătății structurilor dentare, vârful sondei aparatului este plasat la nivelul ariei dentare de examinat și se realizează cu acesta mișcări de rotație pendulare. Procesorul dispozitivului interpretează modificările nivelelor de fluorescență a luminii emise înapoi către receptor indicând existența unor procese distructive carioase. Pe display-ul aparatului este afișată o valoare numerică și concomitent este emis un semnal sonor. (Fig. 10). Firma americană KaVo susține că dispozitivul funcționează și pe structurile non-cavitare dentare putând fi folosit, în timp, pentru monitorizarea gradului de decalcifiere a ariilor suspectate.

Imagine preluată de pe http://caringsmiles. com

Evaluările clinice au arătat ca Diagnodent-ul are o acuratețe crescută, fiind foarte apreciată datorită faptului că este o metodă non-invazivă de diagnostic al leziunilor carioase. Inserturile de mici dimensiuni permit analizarea minime. În pofida faptului că Diagnodent-ul necesită timp pentru utilizare pentru calibrarea aparatului și numărul de inserturi este limitat, mulți clinicieni susțin utilitatea sa datorită asigurării unui diagnostic cert. Aparatul este foarte ușor de utilizat, rezultatele sale sunt însă nesatisfăcătoare în cazul evaluării cariilor secundare asociate restaurărilor dentare.

Imagine preluată de pe http://caringsmiles. com

Electromiografia

Tabloul complex al edentației parțiale întinse, prin multitudinea fațetelor de afectare a integritații componentelor sistemului stomatognat, constituie o traiectorie esențială de declanșare a sindromului disfuncțional. Electromiografia este o investigație non-invazivă utilă în diagnosticarea gradului de disfuncționalitate bazată pe studiul și culegerea biopotențialelor de repaus și de acțiune ale unitații motorii. Electromiografia permite distingerea originii centrale de cea periferică a unui deficit motor, precum și stabilirea topografiei și evoluției aceasteia.

În scopul recoltării biocurenților de la nivelul mușchilor sistemului stomatognat se utilizează electrozi de suprafață (există și elecrozi de profunzime dar tehnica este considerată invazivă), plați, confecționați din argint. Cu ajutorul acestor electrozi se culec potențialele din întreaga masă musculară obținându-se electromiografia globală (electromiografia elementară se obține cu ajutorul electrozilor de profunzime).

Traseul EMG

Cu ajutorul dispozitivului putem înregistra elemente patognomonice pentru dezechilibrul neuro-muscular al sistemului stomatognat: prezența activității bioelectrice în repaus, creșterea amplitudinii și frecvenței descărcărilor bioelectrice mult peste valoarea obișnuită, prezența unei asimetrii valorice a parametrilor electromiografici, contracția neconcordantă, dezordonată a mușchilor mobilizatori. Aceste modificări se pot întâlni atât în ocluzia de efort cât și în deglutiție.

În activitatea obișnuită, contracția izometrică apare sub forma activitații de menținere a posturii sau a unei sarcini exterioare. În cazul sistemului stomatognat, efortul muscular static prin contracție izometrică se întâlnește în cazul poziției de postură a mandibulei, precum și în exercitarea unor funcții cum ar fi masticația și deglutiția.

Contracția izometrică în masticație se limitează la perioade foarte scurte de 0, 15sec, la sfârșitul ciclului de masticație și este nocivă în cazul interferențelor pe partea activă și de balans.

Deglutiția prezintă principala fază funcțională în care contracția izometrică atinge valori de 1, 5 sec, precum și maximum de efort muscular.

Contracția izometrică este întâlnită și în cazul unor manifestări nefiziologice, parafuncționale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxismul, obiceiurile vicioase, etc.

În prezent există multiple modele de electromiografe, de la cele mai simple de dimensiuni mai mari, până la cele mai sofisticate, mici, portabile (Fig 11, 12).

Imagini preluate de pe magbaneurodigital. com/webalizer/usage_200901. htm

DiFOTI

Transiluminarea sau diafanoscopia este un procedeu de explorare care constă în iluminarea prin transparență a anumitor părți, cavitare sau solide, ale organismului (sinusurile feței, unități dentare, testicule, degete), subiectul găsindu-se într-o încăpere obscură.

Transiluminarea cu fibră opică (FOTI) este o procedură simplă, ușor repetabilă, lipsită de hazard, care poate suplimenta examinarea clinică. Utilizează un fascicul de lumină albă care se proiectează la nivelul suprafețelor de contact interdentare. Modificările rezultante ale distribuției luminii la trecerea prin suprafețele dentare produc imaginea pentru analiză. Studiile au arătat că această tehnică conduce către un nivel înalt de variabilitate a rezultatelor la același examinator sau la examinatori diferiți, fapt ce a dus la dezvoltarea unei noi metodologii, cea DIFOTI.

Imagine preluată de pe www. dentalcompare. com

DIFOTI (Digital Imaging Fiber-Optic Trans-Illumination) este o metodă imagistică de diagnostic dentar și este capabilă leziunile carioase incipiente, chiar și marginale, înainte ca acestea să poată fi vizibile radiographic. Dispozitivul (Fig 13) poate fi utilizat atât la monitorizarea leziunilor carioase, cât și la discernerea fracturilor și fisurilor.

Aceast procedeu oferă imagini în timp real fiind util în monitorizarea tratamentului înainte și după aplicarea materialelor restaurative.

Fiind o tehnică nou implementată, DIFOTI necesită validare prin sensibilitate și specificitate pentru anumite situsuri carioase.

Imagini preluate de pe www. dentalcompare. com

Avantajele acestei tehnici în detrimental radiografierii includ: absența radiațiilor ionizante, inexistența filmelor, diagnostic în timp real, sensibilitate crescută în depistarea leziunilor incipiente neobservabile radiografic, monitorizarea clară a evoluției afecțiunii.

Dezavantajele sunt reprezentate volumul dispozitivului ce trebuie aplicat și manipulat în cavitatea orală, mai ales la pacienții tineri și de faptul ca metoda are o sensibilitate mai mică în depistarea cariilor de la nivel aproximal.

Spectrofotometria

Spectrul este reprezentat de intervalul de valori pe care le poate lua o mărime fizică. Spectrele pot fi continue și discrete:

Spectrul continuu – marimea fizica poate lua orice valoare, intr-un interval

Spectru discret – marimea fizica poate lua doar anumite valori discrete în interiorul unui interval.

Spectrofotometria este măsurarea cantitativa a spectrelor de absorbție / emisie ale unei substanțe.

Absorbtia radiației electromagnetice :

➔ Apare la orice substanță

➔ Este maximă la o anume lungime de undă (specifică substanței analizate)

Emisia radiației electromagnetice:

➔ Emisia anumitor lungimi de undă, în funcție de moleculă, ca rezultat al excitării moleculei (transfer de energie).

Spectrul electromagnetic cuprinde frecvențe cuprinse în intervalul 1024 – 100 Hz, cu lungime de undă cuprinsă între
10-16 și 108 nm, ăn aceste intervale având, în ordine, următoarele tipuri de radiații: raze gamma, raze X, ultraviolete, radiații vizibile, radiații IR, microunde, unde radio.

Spectrofotometria este o metodă optică de determinarea a concentrațiilor constituenților existenți într-o probă dată. Această metodă se bazează pe iradierea probei de analizat cu un fascicol de radiații electromagnetice, a cărui putere radiantă se micșorează la ieșirea din sistem funcție de natura și concentrația speciilor absorbante. (Fig. 16)

Imagine preluată de pe www. adinstruments. com/solutions/experiments

Substanțele care absorb radiații aparținând domeniului vizibil se vor colora în culori complementare. Acest fapt face posibilă determinarea cantității de lumină absorbită de către soluție, intensitatea radiației transmise fiind proporțională cu concentrația speciilor absorbante din soluția analizată.

Spectrofotometria implică utilizarea unui spectrofotometru (Fig, 17). Spectrofotometrul este un fotometru (dispozitiv de nasurare a intensității luminoase), care poate cuantifica intensitatea ca o funcție a lungimii de undă a sursei luminoase. Caracteristicile importante ale spectrofotometrelor sunt intervalul spectral și măsurătorile liniare ale gradului de absorbție

Utilitatea spectrofotometriei este cuprinsă în diverse domenii științifice precum chimia, fizica, biochimia și biologia moleculară. Sunt folosite pe larg în cadrul industriei cernelurilor și în cadrul examinării medico-legale. În stomatologie spectrofotometria poate fi utilizată pentru analiza compoziției diferitelor fluide de la nivelul cavității orale..

Imagine preluată de pe http://en. wikipedia. org/wiki/Spectrophotometry

Capitolul VII

ALGORITM TERAPEUTIC
ÎN PROTEZAREA FIXĂ

Terapia edentației parțiale reduse prin punți dentare cuprinde o serie de etape ce constau în: pregătirea organismului și a cavității orale, tratamentul protetic propriu-zis și tratamentul postprotetic conform algoritmului clinic alăturat. Acest algoritm clinic nu poate fi disociat de fazele tehnologice de elaborare și realizare a restaurărilor fixe.

Pregătirea organismului și a cavității orale

Educația sanitară

Pregătirea generală a organismului

Pregătirea locală (preprotetică + proprotetică)

Pregătirea preprotetică nespecifică = igienizare și asanarea cavității orale

Suport odontal: extracția resturilor nerecuperabile, extracția dinților cu mobilitate de gr. III, extracția dinților incluși, tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale, tratamentul leziunilor carioase simple și complicate;

Suport parodontal: detartraj, chiuretaj parodontal, tratament antiinflamator, eliminarea focarelor de iritație parodontală, chirurgie parodontală de asanare;

Suport muco-osos: leziuni inflamatorii cronice, leziuni tumorale;

Părți moi: leziuni inflamatorii cronice, leziuni tumorale.

Pregătirea proprotetică specifică = obținerea unui câmp protetic favorabil pentru protezarea în condiții optime și reechilibrarea sistemului stomatognat

Dinții pilieri și suportul lor parodontal: tratamentul leziunilor odontale simple și complicate, depulpări în scop protetic, redresarea ortodontică a axelor dinților pilieri, chirurgie corectivă parodontală și RTG;

Suportul muco-osos al crestei: excizii și plastii modelante;

Restabilirea echilibrului ocluzal și al relațiilor cranio-mandibulare;

Suprimarea disfuncțiilor sistemului stomatognat.

I. Tratamentul protetic propriu-zis

Prepararea substructurilor organice

Amprentarea;

Înregistrarea relațiilor mandibulo-craniene și transferul pe simulator;

Verificarea clinică, adaptarea și fixarea prin cimentare provizorie a punții dentare

Fixarea prin cimentare definitivă a punții dentare.

II. Tratamentul post-protetic (dispensarizare)

1. Etapa de pregătire preprotetică și proprotetică în tratamentul prin punți dentare

Importanța acestei etape constă în crearea prin pregătire locală și generală a bolnavului, a tuturor condițiilor necesare terapiei protetice fixe. intervențiile de pregătire generală și locală vor fi precedate, însoțite și urmate de o activitate intensă de educație sanitară.

Educația sanitară

Debutul acestei etape se realizează cu o discuție sondaj prin care se stabilește nivelul de educație sanitară a bolnavului și, în funcție de acesta, succesiunea acțiunilor de educație sanitară individualizată. Un alt obiectiv urmărește să realizeze conștientizarea bolnavului în legătură cu starea sa de sănătate, a întregului organism, raportată la condițiile de viață, de muncă, odihnă.

Bolnavul trebuie să cunoască riscurile și posibilitățile de prevenire a bolilor cronice și a celor infecto-contagioase.

Etapizarea terapiei protetice propuse și acceptate se va stabili împreună cu bolnavul, întocmindu-se un grafic de activitate ce antrenează întreaga echipă stomatologică, fiecare component având sarcini precise privind: educația sanitară, igienizarea, pregătirea pre- și proprotetică, rezolvarea etapelor clinice protetice, postprotetice, dispensarizarea.

Pregătirea generală

Marea diversitate a situațiilor clinice ce se creează în abordarea bolnavilor din punct de vedere al stării lor generale impune o manieră individualizată de lucru, cu acordarea de priorități în pregătirea pentru terapia conjuncta. În cadrul pregătirii generale, o atenție deosebită o acordăm pregătirii psihice. Din acest punct de vedere, situațiile clinice sunt foarte variate. Bolnavii ce se prezintă la stomatolog pot fi fără afecțiuni psihice, cu ușoare psihoze sau cu suferințe grave sub forma psihopatiilor latente. Dacă în primele două cazuri pregătirea psihică o poate efectua singur, în cea de a doua situație medicul stomatolog apelează la sprijinul psihiatrului

Comunicarea nonverbală se realizează prin impresia ce o creează ținuta medicului și a întregului personal, propria lui igienă corporală. Aspectul serviciului prin curățenie și ordine, liniștea din cabinet și atmosfera de lucru calmă și sigură vor contribui la apropierea bolnavului de echipa stomatologică, la câștigarea totală a încrederii lui.

Comunicarea verbală se realizează în mod mai complex și depinde de nivelul de pregătire și preocupările bolnavului. Pentru a putea găsi cu ușurință subiecte comune de conversație cu bolnavul, medicul trebuie să fie la curent cu probleme de cultură generală, literatură și artă, să aibă un nivel intelectual care să-i permită abordarea discuțiilor în orice domeniu.

În situația unui organism sănătos, pregătit din punct de vedere general, cu un minim de măsuri pregătitoare, se poate trece imediat la celelalte etape de tratament protetic. Dar sunt și cazuri când starea generală a bolnavului contraindică sau temporizează terapia protetica. Contraindicațiile absolute apar numai în situații cu totul deosebite. Contraindicațiile temporare, mai precis situațiile de temporizare a terapiei protetice până la stabilizarea stării generale, sunt mai frecvente și pot apare în cazul bolilor acute, cronice și degenerativ proliferative

Pregătire locală și loco-regională

Intervențiile de pregătire locală în vederea terapiei protetice fixe sunt rezultatul aplicării principiilor curativo-profilactice în întocmirea planului de tratament. Ele sunt complexe și, în funcție de situația clinică, pot interesa întregul sistem stomatognat. Întotdeauna vor avea un caracter nespecific și unul specific.

În acest context, o discuție aparte trebuie făcută asupra sindromului disfuncțional al sistemului stomatognat.

Tratamentul disfuncțiilor sistemului stomatognat constituie o etapă de importanță fundamentală, urmărind refacerea echilibrului biologic, morfologic și funcțional pierdut Din această cauză, tratamentul disfuncțiilor sistemului stomatognat urmărește în primul rând reechilibrarea psihică, relaxarea musculară, tratamentul durerii, repoziționarea mandibulo-craniană, reechilibrarea ocluzo-articulară etc., utilizând metode medicamentoase, fizioterapice, protetice, chirurgicale.

A. Pregătirea nespecifică (preprotetică)

Cuprinde ansamblul de măsuri necesare pentru igienizarea și asanarea cavității orale. Ca o primă atitudine terapeutică, obligatorie în cadrul acestei etape preprotetice, o reprezintă igienizarea și detartrajul, chiar dacă nu există o afectare parodontală.

Igienizarea cavității orale se va efectua de către medic și asistenta medicală, bolnavul continuând-o în conformitate cu regulile și indicațiile primite în cadrul educației sanitare.

Suportul odontal

Decelarea plăcii bacteriene dentare și verificarea calității igienizării, cu ajutorul revelatorilor de placă și testul Snyder, trebuie să se realizeze încă din etapa de educație sanitară (care trebuie să însoțească toate etapele planului de tratament), când pacientul este conștientizat asupra stării de igienă pe care o prezintă și asupra tehnicilor de periaj pe care trebuie să le realizeze.

Detartrajul trebuie efectuat cu minuțiozitate, urmărind îndepărtarea factorilor de iritație parodontală locală și urmărind evidențierea zonei cervicale a dinților.

În paralel cu etapa de igienizare și detartraj, se procedează la eliminarea celorlalți factori de iritație parodontală: tratamentul leziunilor de colet, îndepărtarea obturațiilor debordante, îndepărtarea restaurărilor fixe incorect adaptate.

Concomitent, se vor realiza toate tratamentele coronare simple și complicate, în funcție de forma lor anatomo-clinică.

Suportul parodontal

Rezecția apicală reprezintă o tehnică ce se poate aplica atât la nivelul dinților monoradiculari, cât și pluriradiculari, fiind diferită în funcție de gradul de dificultate a acestor situații clinice. Ea poate fi realizată pe un suport odonto-parodontal pe care s-a realizat în prealabil obturația endodontică corectă și completă la care persistă un proces periapical care nu s-a resorbit pe parcursul etapelor intermediare de tratament; atunci când obturația nu corespunde din punctul de vedere al etanșeității și procesele periapicale persistă; atunci când procesele apicale sunt situate pe dinți neobturați sau obturați incomplet, la care se asociază și o incrustație corono-radiculară care nu poate fi îndepărtată sau când există corpi străini pe canalele radiculare și se dorește conservarea dintelui pe arcadă (ace rupte pe canal, denticuli).

Hemisecționarea (premolarizarea) – această tehnică constă în separarea rădăcinilor, realizând o secțiune coronară a dintelui pentru a transforma spațiul interradicular inaccesibil în spațiu interdentar controlabil. Dintele este apoi restaurat sub forma a două unități odonto-parodontale monoradiculare identice. Trebuie să se asigure tratamentul endodontic al ambelor rădăcini și posibilitățile de restaurare (ancorare radiculară etc. ). Această tehnică se adresează în special molarilor mandibulari.

Amputarea radiculară: rădăcina cea mai afectată sau cea mai puțin fiabilă este separată de partea coronară a dintelui. O coronoplastie permite apoi să se creeze o zonă adaptată unui control eficace al plăcii. Coroana dintelui rămâne intactă și nu necesită restaurarea. Tratamentul endodontic trebuie realizat în prealabil. Această tehnică este aplicabilă cu un prognostic bun rădăcinilor vestibulare ale molarilor maxilari.

Amputarea corono-radiculară constă în eliminarea unei rădăcini cu partea coronară corespondentă. Apoi se realizează o restaurare protetică respectând formele conturului radicular și permițând controlul plăcii. Practicianul trebuie să se asigure de tratamentul endodontic prealabil.

Hiperplaziile gingivale se tratează chirurgical când persistă după tratamentul inflamației. Tehnica de elecție este gingivectomia cu bizou (margine tăiată oblic) intern.

B. Pregătirea specifică (proprotetică)

Reprezintă ansamblul terapiilor adresate structurilor dure și moi, destinate pregătirii suportului odontal, parodonțiului, în scopul de a favoriza realizarea și integrarea restaurărilor protetice.

Dinții pilieri și suportul lor parodontal

Tratamentul leziunilor odontale simple și complicate:

Tratamentul acestor leziuni se adresează pierderilor de substanță amelo-dentinară existente la nivelul dinților pilieri. În funcție de profunzimea acestora, tratamentul se poate realiza în etape diferite. Astfel, în cazul leziunilor superficiale, acestea vor fi desființate în timpul preparării substructurilor organice; în cazul cavităților medii, se începe prepararea cavității încă din etapa preprotetică și se obturează provizoriu, astfel încât, în etapa proprotetică se reevaluează cavitatea restantă urmând obturarea definitivă sau folosirea ei ca retenție suplimentară; în cazul cavităților profunde se impune o evaluare exactă a distanței față de camera pulpară, impunându-se, atunci când este necesar, efectuarea pulpectomiei.

Depulparea în scop protetic:

Există o serie de situații care impun depulparea dinților stâlpi:

volum coronar redus al dinților ce vor fi acoperiți prin coroane mixte metalo-ceramice sau metalo-compozite sau coroane total ceramice sau total compozite;

modificări ale axului de implantare ce nu coincid cu axul de inserție al punții dentare (versii, rotații) ;

modificări de poziție de tipul translațiilor ce duc, uneori, chiar la amputarea coronară;

modificări de poziție în sens vertical, de tipul extruziilor și egresiilor ce impun aducerea la nivelul planului de ocluzie prin sacrificiu mare de țesut amelo-dentinar, făcând obligatorie depulparea acestor dinți.

Necesitatea depulpării substructurilor organice trebuie să fie foarte riguros stabilită, pe baza examenului clinic și radiografic, încă din etapa premergătoare preparării dinților stâlpi.

Instituirea acestei faze ulterior în timpul preparării sau în urma deschiderii accidentale a camerei pulpare, duce la contaminarea intrapulpară sau la realizarea unor căi false, compromițând evoluția în timp a tratamentului endodontic realizat.

2. Etapa protetică propriu-zisă în tratamentul prin punți dentare

Se realizează conform planului de tratament rezultat din tentativa de proiect consolidată de tratamentul pre- și proprotetic ce a cuprins: educația sanitară, pregătirea generală, pregătirea loco-regională și locală.

Prepararea dinților

Algoritmul realizării punților dentare se derulează într-o succesiune de faze clinice și de laborator bine determinate, începând cu amprentarea câmpului protetic și terminând cu adaptarea punții dentare în cavitatea orala.

Fiecare tip de proteză parțială fixă are indicații și contraindicații proprii, impune o anumită tehnică de preparare a bonturilor sau a cavităților, prezentând particularități legate de situația clinică.

Există însă niște principii care sunt comune tuturor preparațiilor și care influențează prognosticul în timp al protezării. Ele sunt:

BIOMECANICE

Conservarea țesuturilor dentare restante

Asigurarea formei de retenție și stabilitate

Rezistența structurală

Integritate marginală

BIOLOGICE

Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului

Protecția psihicului pacientului

Integrarea ocluzală a restaurării

Protecția biologiei pulpare

Protecția parodonțiului marginal

ESTETICE

Vizibilitatea minimă a metalului (când acesta există)

Suprafețe ocluzale din ceramică

Grosime maximă a materialului de placare

Margini subgingivale

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra principiilor de mai sus. Optimizarea unuia dintre ele influențează frecvent în mod negativ pe altul. Tendința spre perfecțiune într-un anumit sens poate conduce de la un eșec la altul. De exemplu, la confecționarea coroanei metalo-ceramice pentru a crea un aspect natural este necesară o anumită grosime a placajului ceramic. Dacă se îndepărtează însă prea multă substanță dură (din motive estetice), va fi afectată vitalitatea țesutului pulpar (considerent biologic) și rezistența dintelui va fi diminuată (considerent mecanic).

O preparare optimă a bontului, de obicei presupune un compromis. Unul sau altul dintre principiile menționate trebuie să dea prioritate altora. Asemenea compromisuri se fac după o matură chibzuință. Raționamentul va ține cont de particularitățile fiecărui caz în parte.

Conservarea structurilor dure dentare

Unul din principiile de bază ale preparării dinților pentru o RPF este conservarea unei cantități cât mai mari de țesuturi dure dentare și protejarea acestora, în limitele respectării principiilor biomecanice, biologice și estetice.

Scurtarea excesivă a bontului și/sau crearea unei convergențe ocluzale exagerate a pereților săi axiali reduc inutil retenția și stabilitatea. Hipersensibilitatea dinților la agenți termici, inflamația și necroza pulpară pot fi consecința unei grosimi insuficiente a dentinei restante.

Conservarea structurilor dure dentare în cursul preparării bonturilor se realizează respectând următoarele recomandări:

1. Se alege acel tip de restaurare care necesită o preparare cu un sacrificiu cât mai mic de substanță dură dentară. Se va evita aplicarea nejustificată a unei coroane de înveliș metalo-ceramice în cazurile când se indică o coroană parțială metalică. Medicii preferă adeseori coroanele de înveliș din cauza designului mai simplu al preparației acestora. Ca regulă generală, un dinte se prepară pentru o coroana de înveliș numai atunci când coroana parțială este contraindicată, din cauza retenției sale mai reduse sau a aspectului estetic nesatisfăcător.

2. Pereții axiali opozanți ai bontului vor avea o convergență ocluzală minimă

3. Este necesară prepararea uniformă a suprafețelor axiale ale dintelui. În acest scop se recomandă:

trasarea unor șanțuri de orientare cu freze calibrate din carbură de tungstensau folosirea unei chei din silicon chitos pentru controlul adâncimii preparării

repoziționarea ortodontică a dinților migrați, vertical sau orizontal, înainte de prepararea bontului

alegerea unei axe de inserție a restaurării care să coincidă cu axul lung al dintelui. O greșeală frecventă apare în cazul premolarului mandibular, care este înclinat cu 9° spre lingual

4. Se realizează prepararea anatomică a suprafeței ocluzale a bontului, urmărindu-se pantele cuspidiene astfel asigurându-se și o grosime uniformă a restaurării.

5. Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel încât să fie cât mai conservatoare, dar compatibilă cu celelalte principii de preparare. Chanfrein-ul conservă țesuturile dentare mai bine decât pragul

6. Zona terminală a coroanelor de înveliș va intra în contact cu țesuturi dentare sănătoase, nu cu suprafețele unor restaurări (de exemplu obturații). Se previn astfel posibilele fracturi dentare, carii secundare, etc.

7. Se va evita extinderea inutilă a preparării în șanțul gingival Prepararea dinților cu un suport parodontal redus presupune reducerea considerabilă de țesuturi dentare dacă marginile restaurării se plasează subgingival din motive estetice. Ori de câte ori este posibil se preferă marginile supragingivale.

8. Principiul de conservare al structurilor dentare înseamnă mai mult decât simpla evitare a preparării exagerate a bontului. Restaurarea va fi concepută astfel încât să consolideze și să protejeze smalțul și dentina restantă. În acest scop este uneori necesară îndepărtarea intenționată a unei cantități suplimentare de substanță dură pentru a evita pierderea necontrolabilă a unor cantități mai mari. De exemplu în cazul onlay-ului MOD se reduc 1-1, 5mm din înălțimea cuspizilor de sprijin pentru a-i proteja ulterior cu metalul restaurării. S-a demonstrat experimental că dinții tratați endodontic și restaurați printr-un onlay MOD, confecționat din aliaj de Cr-Ni, au o rezistență la fractură mai mare decât cei restaurați cu amalgam (13).

Retenția și stabilitatea

Restaurările protetice fixe trebuie să se adapteze intim pe bont pentru a satisface criteriile funcționale, biologice și estetice. Retenția și stabilitatea asigurate de bont trebuie să fie suficient de mari pentru a se opune forțelor care tind să desprindă sau să disloce restaurarea.

Retenția și stabilitatea depind la rândul lor în mod decisiv de forma geometrică a bontului, aceasta fiind controlată de medic în timpul preparării dintelui.

Forma de retenție se opune îndepărtării restaurării de-a lungul axei de inserție sau axei lungi a preparării dentare (59).

Forma de stabilitate previne dislocarea restaurării de-a lungul unui ax diferit de axa de inserție, de către forțe ce acționează în sens apical sau în direcție oblică (59). Se previne astfel mobilizarea protezei fixe sub acțiunea forțelor ocluzale.

Elementele de agregare ale unei RPF necesită o retenție și o stabilitate mai mare decât Retenția și stabilitatea se condiționează adeseori reciproc.

Retenția

Elementul fundamental al retenției constă în conformarea a 2 suprafețe opozante. Ele pot fi:

două suprafețe externe, cum ar fi pereții vestibulari și orali ai bontului preparat pentru o coroană de înveliș (retenție de manșon)

două suprafețe interne, cum ar fi pereții vestibulari și orali ai unei cavități ocluzale preparate pentru un inlay (retenție prin încastrare;

Se poate realiza combinarea celor două modalități de retenție, cum este cazul bontului preparat pentru un onlay MOD. Retenția deficitară a restaurării constituie o cauză frecventă a eșecului tratamentului protetic, fiind plasată pe locul trei după leziunile carioase și fracturile placajelor ceramice. Restaurarea este descimentată sub acțiunea solicitărilor funcționale.

Retenția unei proteze fixe este condiționată de următorii factori:

Intensitatea forțelor care tind să desprindă restaurarea

Geometria bontului:

paralelismul sau gradul de convergență ocluzală al pereților axiali opozanți;

mărimea suprafeței bontului;

numărul posibilelor axe de inserție;

zonele de ciment aflate sub influența forțelor de forfecare;

concentrarea de stress la interfața bont-ciment-restaurare.

Rugozitatea suprafeței bontului

Rugozitatea suprafeței interne a restaurării

Materialul din care este confecționată restaurarea

Tipul fixării

Grosimea stratului de ciment

Dintre factorii de mai sus în acest capitol vor fi discutați pe larg cei legați de prepararea bontului.

Retenția unei proteze parțiale fixe se bazează mai mult pe geometria bontului decât pe adeziune. Majoritatea cimenturilor tradiționale nu aderă la structurile dure dentare. Ele acționează prin creșterea rezistenței fricționale dintre dinte și restaurare. Granulele de ciment împiedică suprafețele aflate în contact să alunece una pe cealaltă, dar nu și separarea lor. Fenomenul este asemănător cu efectul particulelor de praf care au pătruns într-un mecanism de ceasornic. Ele nu aderă la metal, dar cresc fricțiunea dintre suprafețele tangente și pot provoca practic blocarea mecanismului.

Cimentul este eficient doar dacă există un ax unic de inserție. Prin urmare forma bontului trebuie să limiteze mișcarea liberă a restaurării

Mecanica analitică apreciază că un corp (bontul) poate să limiteze mișcările altuia (restaurarea cimentată) doar atunci când are formă cilindrică. Se creează astfel o pereche de suprafețe cilindrice care sunt constrânse să alunece una pe cealaltă Un bont va fi cilindric dacă suprafețele axiale sunt preparate cu o freză cilindrică ținută într-un unghi constant. Acest bont va asigura un ax unic de inserție al restaurării. Cimentul va crește rezistența fricțională dintre pereții axiali, aproape paraleli, și restaurare. Stratul de ciment va fi supus numai la forfecare O convergență ocluzală exagerată a pereților axiali opozanți dă naștere la multiple axe de inserție. Particulele de ciment au tendința de a se desprinde de pe suprafețele aflate în contact. Tensiunile care iau naștere în stratul de ciment prejudiciază retenția. Majoritatea cimenturilor posedă o rezistență redusă la tensiune).

În concluzie, pentru retenție contează mai ales zonele în care cimentul este supus la forfecare și nu la tensiune. De aceea motiv se recomandă ca pereții opozanți să fie aproape paraleli între ei și cu axul de inserție al restaurării.

Convergența ocluzală a pereților axiali

Pereții opozanți externi ai bontului se vor prepara convergenți spre ocluzal. Termenul de unghi de convergență este utilizat pentru a cuantifica mai precis respectivul raport. În schimb în cazul cavităților este vorba de un unghi de divergență, întrucât pereții lor opozanți interni se vor prepara divergenți spre ocluzal.

Teoretic retenția bontului este maximă atunci când pereții axiali opozanți sunt paraleli.

Cu instrumentele și tehnica existentă la ora actuală în practica clinică este imposibil să se obțină un asemenea bont. Acuitatea vizuală a medicului creează și ea dificultăți în prepararea clinică a unor bonturi cu pereții axiali paraleli. Există riscul apariției unor retentivități. care nu permit inserarea restaurării pe bont. Probleme apar și la fixare, când cimentul nu are posibilitatea de a reflua, ceea ce prejudiciază adaptarea marginală a restaurării.

Din aceste motive se preferă realizarea unei convergențe ocluzale a pereților opozanți externi ai bontului. Care este valoarea optimă a acestui unghi de convergență?

Corelația dintre unghiul de convergență și mărimea retenției bontului a fost demonstrată experimental de Jörgensen (22) încă din anul 1955). Retenția scade pe măsură ce unghiul de convergență crește. Autorul a cimentat cape din alamă pe conuri cu diferite convergențe ocluzale a pereților axiali. Retenția oferită de conuri a fost evaluată cu ajutorul unui dispozitiv care măsoară tensiunea. Diagrama care reflectă corelația convergență-retenție a avut forma unei hiperbole. Din interpretarea diagramei rezultă că cea mai bună retenție este oferită de pereți opozanți paraleli.

Kent și colab. (23) au evaluat unghiul de convergență a 418 bonturi preparate timp de 12 ani de un medic stomatolog cu experiență. S-a obținut o valoare medie de 14, 3°. Unghiul de convergență a fost mai mare între pereții opozanți mezio-distali (15, 8°) decât între cei vestibulo-orali (13, 4°). Cea mai mică valoare medie a fost obținută pentru 145 de bonturi frontale preparate pentru coroane metalo-ceramice (9, 2°), iar cea mai mare pentru 88 bonturi mandibulare preparate pentru coroane de înveliș (22, 2°).

Annerstedt și colab. (2) au măsurat un unghi de convergență de 22° pe bonturile preparate de către medici și de 19° pe preparările realizate de studenți.

Weed și colab. (62) au observat că studenții stomatologi pot prepara pe model bonturi pentru coroane de înveliș cu un unghi de convergență de 12, 7°. Acest unghi a crescut însă la 22, 8° atunci când prepararea s-a făcut în cavitatea bucală pacientului.

Într-un alt studiu, Noonan și Goldfogel (35) au măsurat un unghi de convergență mediu de 19, 2° între suprafețele axiale opozante ale bonturilor preparate de studenții ultimului an de studiu.

Orice retentivitate a pereților axiali ai bontului trebuie îndepărtată, deoarece împiedică adaptarea restaurării pe bont. Gradul de convergență ocluzală a pereților axiali ai bontului se evaluează cu un singur ochi de la o distanța de 30 cm. Toți pereții axiali care posedă o convergență de 6° spre ocluzal trebuie să fie vizibili simultan din această incidență, diametrul maxim al bontului fiind la colet. Vederea binoculară nu permite aprecierea corectă a existenței unor eventuale retentivități. Chiar și o divergență ocluzală de 8° a pereților axiali ai bontului poate trece neobservată.

În situația când examinarea vizuală directă a bontului este dificilă, se recomandă folosirea oglinzii dentare. O înclinare corectă a pereților axiali ai bontului există atunci când întreaga zonă terminală a bontului este vizibilă, fiind dispusă imediat în afara circumferinței suprafeței ocluzale. Întreaga zonă terminală a bontului trebuie să fie vizibilă cu un singur ochi dintr-o poziție fixă, fără interferența unui perete axial al bontului sau a unui dinte vecin. Pentru a verifica paralelismul axelor de inserție a mai multor elemente de agregare se centrează în oglindă imaginea unui bont. Apoi se ia un sprijin ferm al degetelor și se mișcă oglinda fără a-i modifica angulația, până când imaginea celui de-al doilea bont este centrată în oglindă. Dacă trebuie modificată angulația oglinzii pentru a vedea întreaga zonă terminală a celui de-al doilea bont, există o lipsă de paralelism între axele de inserție ale celor două bonturi. Realizarea unui model de studiu este benefică.

Cavitatea ocluzală (clasa I Black,
A I Hess)

Caracteristici: este ușor de abordat și de preparat, dar în funcție de extinderea procesului carios în suprafață și profunzime, pot interveni probleme pe parcursul preparării cavității, necesitând adaptarea tehnicii operatorii la situațiile care apar (șlefuirea unui cuspid pentru a-l acoperi cu metal sau desființarea unui perete dentinar prea subțire, unirea cu o altă cavitate, de pe altă față a dintelui, etc. ).

Prepararea cavității trebuie realizată în așa fel încât să nu deschidem camera pulpară. Ne vom ghida după datele anatomice:

un molar de 20 ani are grosimea stratului dur ocluzal de aproximativ 5 mm (din care 1, 5 mm smalț și 3, 5 mm dentină)

un premolar: între 2, 8 – 4, 3 mm.

Uneori este necesară radiografia, care pentru a fi utilă, este necesar a fi executată corect, cu fascicolul RX perpendicular pe axul dintelui.

Deschiderea cavității – constă în lărgirea orificiului de deschidere din smalț, al cărui diametru este de obicei mult mai mic decât al cavității carioase dentinare. Această manoperă se poate realiza:

cu freze globulare diamantate sau din oțeluri extradure, fie cu diametrul mai mare decât al orificiului carios din smalț, acționând axial spre cavitate, fie cu diametrul mai mic, introduse în cavitate, și care acționează în momentul scoaterii prin înclinarea poziției piesei (frezei).

cu freze cilindrice – diamantate sau din oțel, cu diametrul egal sau mai mic decât al orificiului carios, (sau cu diametrul mai mare, dar cu vârf conic), și cu care se acționează lateral și circular. Lărgind deschiderea se realizează totodată și conturarea primară a cavității.

Exereza dentinei afectate – se face cu freze globulare mai mari (cât permite cavitatea), sau cu instrumente de mână din trusa Black (excavatoare, linguri), indicate mai ales în apropierea camerei pulpare.

Controlul acestei manopere se face prin inspecție (culoarea dentinei), palparea cu sonda (“strigătul dentinar“), sau cu substanțe cario-test care colorează numai dentina afectată (decalcifiată). Se elimină astfel riscul recidivei de carie.

Extensia preventivă = definitivarea conturului se referă la înglobarea în preparație a unor fisuri și fosete intercuspidiene, zone hipoplazice din vecinătatea preparației, considerate – prin inspecție și palpare cu sonda –“zone de risc”.

De asemenea extensia preventivă se referă și la plasarea marginilor cavității în zone de autocurățire, de risc minim, pe pantele cuspidiene și în afara punctelor (suprafețelor) de contact.

Tot cu această ocazie se face și unirea cavităților carioase foarte apropiate, desființând punțile de smalț dintre ele, unind două carii ocluzale, sau transformând cavitatea ocluzală simplă în cavitate compusă (ocluzo-vestibulară, ocluzo-proximală, etc. ).

Asigurarea rezistenței pereților cavității se obține prin păstrarea unor pereți cât mai groși posibil, dar cu îndepărtarea prismelor de smalț subminate de procesul carios al dentinei subiacente

Această manoperă se începe sau chiar se realizează deodată cu deschiderea cavității și cu extensia preventivă. Când grosimea stratului de smalț subminat este mai mare și sprijinit pe un strat de dentină, el se poate păstra, dar se face deretentivizarea zonei subminate prin căptușirea cu ciment

Prepararea unor unghiuri ușor rotunjite la locul de întâlnire între peretele pulpar (orizontal) al cavității și cei verticali, contribuie de asemenea la asigurarea rezistenței pereților (Black cerea ca aceste unghiuri să fie foarte bine exprimate).

Asigurarea retenției și stabilității – se realizează prin prepararea cu freze cilindrice a pereților verticali aproape paraleli, doar cu 2 – 4˚ divergență spre ocluzal, pentru a permite inserția O divergență mai accentuată scade retenția Retenția depinde și de mărimea suprafețelor de fricțiune, deci cavitățile cu pereți verticali mai înalți sunt mai retentive decât cele cu adâncimea mai mică

Bizotarea marginilor cavității se face obligatoriu la inlay-ul metalic ocluzal, cu o înclinație de 45˚ față de axul de inserție și pe 1/3 – 1/2 din grosimea smalțului. La obturațiile de amalgam, bizotarea se face la 30˚, căci marginile subțiri din amalgam s-ar fractura.

Le Huche precizează că bizotarea ocluzală și gradul ei de înclinare depinde și de direcția prismelor de smalț, cu dispoziție perpendiculară pe suprafața dintelui.

Acolo unde prepararea le secționează oblic nu e necesară bizotarea, dar ea se impune în zonele unde suprafața preparată este paralelă sau aproape paralelă cu axul prismelor – recomandă ca la cavitățile ocluzale mici, bizotarea pentru inlay să se facă pe toată înălțimea smalțului, dar cu o înclinare de doar 15˚.

Bizotarea se face cu freze cilindrice din oțeluri extradure, care produc suprafețe mai netede decât cele diamantate.

La inlay-urile fizionomice, fixate prin tehnici adezive, nu se face bizotare. Recent însă (1988) sunt descrise tehnici de bizotare și pentru inlay-urile ce se fixează prin tehnici adezive. Se recomandă o bizotare concavă a smalțului (cu excepția zonei cervicale), cu ajutorul unor freze sferice din oțeluri extradure. Această bizotare vizualizează mai bine locul de aplicare a gelului colorat cu care se face gravarea acidă a smalțului, înainte de fixarea prin colaj (adezivă).

Verificarea cavității În final cavitatea ocluzală realizată și numită “casetă simplă” (box – în engleză), are teoretic o formă de paralelipiped cu: 5 pereți:

un perete orizontal

patru pereți verticali:

vestibular;

distal;

oral;

mezial

Există 8 linii angulare (unghiuri) la unirea între pereți:

4 linii verticale (V-D; O-D;O-M;V-M)

4 linii orizontale (V-P; D-P; O-P; M-P)

Sunt și patru puncte angulare (colțuri), la locul de întâlnire dintre câte trei pereți ai cavității (D-V-P; D-O-P; M-O-P; M-V-P).

În practică nu se obține o astfel de cavitate, liniile angulare verticale putând lipsi, devenind foarte rotunjite prin conturul secundar (final) al cavității, cu diverse forme, în funcție de extensiile preventive

Locul de întâlnire dintre peretele pulpar, și cei verticali nu mai este în acest caz sub formă de patrulater (4 linii pulpo-verticale), ci de forma conturului ocluzal al cavității, dar cu dimensiuni puțin mai reduse, căci între peretele pulpar orizontal și cei verticali există un unghi puțin mai mare de 90˚, necesar inserției inlay-ului.

Se verifică corectitudinea acestor unghiuri. Ele trebuie să fie foarte ușor rotunjite, căci în caz contrar macheta poate prinde bule de aer, iar tiparul se poate fractura la nivelul unghiurilor prea exprimate.

Se controlează să nu existe zone retentive care ar dăuna machetării. Acest control se face:

prin inspecție directă sau cu oglinda

pe o amprentă sau model de studiu

ultramodern cu sistemul computerizat “Cerec”, studiind și măsurând tridimensional, pe un monitor, imaginea preluată din cavitatea bucală de o cameră video. Unii autori recomandă finisarea cavității, deoarece instrumentele diamantate, chiar cele cu granulație fină, lasă rugozități care impietează machetarea sau amprentarea (Dociu). Manopera este dificil de realizat, căci discurile de hârtie sau gumele nu au acces total. Frezele de oțel produc însă suprafețe mult mai netede decât cele diamantate. Instrumentele Black pot fi utile (bizotatoare de dentină și de smalț).

Cavitatea de clasa I Black – situată pe fețele vestibulare sau orale ale molarilor și cele orale ale frontalilor (în gropițele cingulare), se prepară asemănător. Peretele pulpar va fi plat, iar ceilalți cât mai paraleli, căci adâncimea cavității nu poate fi mare.

Prepararea cavităților de clasa a II-a Black pentru inlay:

Sunt cele de pe fețele proximale ale molarilor și premolarilor.

Situații posibile :

a) Dacă leziunea este situată pe fața mezială lângă un spațiu edentat, nu prea aproape de fața ocluzală, se poate prepara o casetă simplă mezială cu 5 pereți: vestibular, oral, ocluzal, gingival și axial (parapulpar) (fig. 9. 13). Această tehnică se practică pentru obturații, dar pentru inlay are justificare numai dacă edentația respectivă se rezolvă prin implant endoosos.

Fig. 9. 13.

b) Caseta simplă proximală deschisă ocluzal

Este o modalitate utilizată obligatoriu pentru acces în cavitate, în toate cavitățile proximale distale, dar și în cele meziale cu dintele adiacent prezent, chiar dacă plafonul (peretele ocluzal ) este gros.

Se prepară o casetă simplă verticală cu 4 pereți: 3 verticali: vestibular, oral, și axial (parapulpar) și unul orizontal (peretele gingival).

Peretele gingival poate fi înclinat puțin spre interior, în scopul creșterii stabilității inlay-ului

Peretele axial trebuie să fie ușor convergent (2-4˚) cu axul dintelui, înspre ocluzal, în vederea inserției.

Pereții vestibular și oral sunt divergenți între ei spre ocluzal pentru inserție și convergenți spre dintele adiacent pentru retenția orizontală (după Black). Acest fapt contravine însă principiului extensiei preventive enunțat tot de el, care cere ca pe fețele proximale joncțiunea dento-protetică să fie plasată în zone igienizabile. În același timp, în cavitățile mai mari, o astfel de preparare poate fractura pereții vestibular și oral

Rezolvarea este posibilă în aceste cazuri prin tehnica Ward sau prin tehnicile slice-cut

c) Caseta dublă (cavitate compusă) – este modalitatea cea mai utilizată de preparare a unei cavități de clasa a II-a Black, realizând două casete unite:

una proximală, verticală

una ocluzală, orizontală, deci inlay-ul va avea două fețe din două motive posibile:

fie că există două carii – una proximală și una ocluzală, pe care le unim

fie că realizăm o casetă ocluzală în smalț integru, cu scopul de a oferi prin ea retenția orizontală pentru inlay-ul din cavitatea verticală (fig. 9. 15).

În acest caz pereții verticali vestibulari și orali ai cavității proximale, pot fi divergenți nu numai spre ocluzal pentru inserție, dar și spre dintele adiacent (tehnica Ward – citat de Le Huche), fie că ne obligă procesul carios proximal, fie pentru realizarea extensiei preventive și pentru asigurarea rezistenței pereților verticali.

Dimensiunile cavității verticale sunt dictate deci de procesul carios și de profilaxie.

Dimensiunile cavității ocluzale în smalț sănătos sunt dictate de cerințe de retenție, stabilitate și rezistență. Pentru inlay-ul metalic adâncimea cavității ocluzale poate fi mai mică (2-3 mm) decât la obturația de amalgam.

Forma retenției (casetei) ocluzale – poate fi diferită în funcție de starea feței ocluzale (carii, fisuri, gropițe) și anume: coadă de rândunică, trapez cu baza mică spre proximal, Y, T, dublu T, F, cârlig, treflă etc.

Istmul casetei duble ocluzo-proximale este locul îngust de unire a celor două casete, în dreptul muchiei (treptei) centrale, loc în care obturațiile din amalgam se fracturează frecvent. Clasic se recomandă ca lățimea istmului să fie de 1/3 din diametrul ocluzal.

Timpii de preparare a unei cavități de clasa a II-a pentru inlay (simplu sau dublu) sunt aceiași ca la clasa I, cu unele diferențe. Bizotarea peretelui gingival se face de obicei mai fin (0, 5 mm), căci smalțul se subțiază înspre colet. De asemenea marginile cavității verticale se bizotează mai puțin decât cele ale cavității ocluzale.

Treapta centrală trebuie și ea rotunjită fin, pentru a nu periclita modelul, macheta sau inlay-ul. În final, fiind o cavitate dublă ocluzo- proximală, i se pot descrie în scop didactic mai mulți pereți și unghiuri

Cavitățile (inlay-urile) MOD = inlay “în șa”.

S-ar părea că problema este numai cu puțin mai complexă decât la cele duble : MO sau OD, sau că dimpotrivă, unirea lor simplifică și perfectează problema retenției și stabilității (fig. 9. 20 a). Rămânând însă doar doi pereți (vestibular și oral ), mai ales când sunt subțiri și cavitatea este profundă, apare pericolul de fracturare al acestor pereți, la solicitările laterale, mai ales la premolari.

Pereții periclitați se scurtează, pentru a-i proteja prin metalul care-i va acoperi. Se poate utiliza aceasta tehnică atât la cuspizii de ghidaj superiori cât și la cei de sprijin inferiori (fig. 9. 20 d). Proteza fixă unidentară astfel realizată are caractere și de inlay („în”) și de onlay („pe”), de aceea este numită și inlay-onlay sau chiar overlay (Le Huche). Alții le numesc onlay 3/5.

La prepararea cavităților MOD se folosește deseori tehnica “slice”cu convergență corespunzătoare (2 – 4˚) spre ocluzal.

Cavitățile de clasa a III- a și a IV- a Black

În ultimii ani ele nu se mai rezolvă protetic cu inlay-uri fizionomice. Inlay-urile de clasa a III- a ridicau probleme de acces și inserție. Inlay-urile de clasa a IV-a aveau ca deficiențe vizibilitatea cimentului de fixare și retenția deficitară, cu toate artificiile imaginate: puțuri, șanțuri, inlay-uri intricate, etc.

Obturarea acestor cavități cu rășini compozite este practica actuală de reconstituire a cariilor dinților frontali ; ele nu mai cer macroretenții, deci fac economie de substanță dentară.

Cavitățile de clasa a V- a (de colet)

Se tratează atât prin obturații (cu amalgam sau cu materiale compozite), cât și prin inlay.

Dimensiunile reduse ale cavităților respective, mai ales distanța mică față de camera pulpară, ridică probleme la ambele tipuri de rezolvare.

Pentru obturațiile cu RC (rășini compozite) a cariilor de colet, există două dificultăți, create de faptul că smalțul este foarte subțire la acest nivel:

adezivitatea redusă a compozitelor pe dentină (gravajul acid nu este permis în dentină, iar limfa dentinară împiedică adeziunea materialului compozit).

toxicitatea materialului compozit: tehnicile de “protecție dentinară” sunt dificil de aplicat la acest nivel.

Cimenturile ionomer de sticlă (CIS) preparate în 1972 de Wilson și Kent din acid poliacrilic și pulbere de sticlă, și cermeturile (1985 Mc Lean și Gasser), care au în plus pulbere metalică, sunt utilizate cu mai mult succes ca material de obturație în cavitățile de clasa a V-a, căci aderă și la dentină, sunt biocompatibile și cario-preventive, eliberând fluor.

Prepararea cavității pentru inlay clasa a V-a Black

Cavitatea preparată va avea de obicei un aspect reniform (de rinichi) privită vestibular a). Baza cavității (peretele parapulpar) se realizează convex, nu plan, pentru a nu periclita camera pulpară

Shillinburg recomandă o bizotare fină (0, 5 mm).

INLAY-URI COMPUSE

În această categorie sunt cuprinse inlay-urile cu mijloace suplimentare de retenție:

cu crampoane (pivoturi) intradentinare = pinlay

inlay-onlay = overlay

cu nervuri (glisiere) în șanțuri

inlay cu clavetă

cu pivoturi radiculare (inlay corono- radicular)

Pinlay – este un inlay prevăzut cu 2-3 “pin”-uri (în engleză pin = ac). Ele oferă o retenție și stabilitate când acestea nu s-au putut realiza prin prepararea clasică a cavității. Se utilizează de obicei pentru cavități ocluzo- proximale și de colet.

Inlay-onlay – Le Huche afirmă că “ toate inlay-urile sunt puțin și onlay, iar toate onlay -urile sunt puțin și inlay- uri”.

Se pot deci încadra aici inlay-urile MOD pe care unii le numesc onlay 3/5. La fel inlay-urile care acoperă cuspizii periclitați În cariile ocluzale extinse, dar mai ales în abrazii de gradul 3 Broca, inlay-ul poate lua forma unui capac ocluzal, având pentru retenție 4 nervuri (glisiere) corespunzând cu 4 șanțuri preparate pe fețele verticale ale dintelui ca la “twin-lock”, sau 4 pivoturi intradentinare la periferia feței ocluzale Acestea sunt mai mult onlay-uri sau overlay-uri.

Inlay-ul cu glisiere (nervuri în șanțuri) – sunt inlay-uri ce împrumută mijloace de retenție ale onlay-ului. Inlay-urile realizate în cavități ocluzo-proximale (tehnicile “slice-lock” și “slice-channel”).

Inlay cu clavetă – descris în subcapitolul „ preparări atipice ale cavităților pentru inlay”.

Pe monoradiculari depulpați se pot realiza așa zisele inlay-uri corono- radiculare (fig. 9. 23), care de fapt sunt onlay-uri 1/4 agregate intraradicular. Ele erau indicate în scopul de imobilizare a dinților parodontotici, sub formă de șine de inlay-uri corono- radiculare, clasica “șină Mamlock”.

Au dezavantajul că obligă la depulpări “în scop protetic”, ceea ce scade rezistența dinților respectivi (devin friabili) și duc la discromii. Ablația lor e practic imposibilă.

Metoda modernă a imobilizărilor cu șine de contenție adezive (colaje) le-a eliminat.

“Inlay-ul în inlay” este indicat ca retentor în punți mici, mai ales când dinții stâlpi au axe nefavorabile inserției punții (prea convergenți). Inlay-ul primar are dimensiuni ceva mai mari și se va cimenta în cavitatea preparată cu o retenție adecvată, iar inlay-ul secundar care aparține de punte, se inseră în cavitatea creată în primul inlay, rămânând necimentat (se cimentează celălalt retentor major al punții).

Fixarea modernă a inlay-urilor cu tehnici adezive sau cimenturi ionomer de sticlă, tinde să înlocuiască multe din aceste preparații complicate.

AMPRENTAREA PENTRU INLAY

Se poate folosi atât metoda directă (machetarea intrabucală), cât și cea indirectă (realizarea machetei pe model, în laborator). În ultimul timp, calitatea materialelor de amprentă tinde să elimine total metoda directă.

Metoda directă = machetarea

Se utilizează ceara albastră (incoloră pentru inlay-urile fizionomice), introdusă și presată în cavitatea uleiată (vârful unui baton de ceară plastifiată prin încălzire). Pentru cavitățile ocluzo-proximale se indică aplicarea unei matrice.

După sculptarea și verificarea reliefului ocluzal, se detașează în ax vertical, cu ajutorul unei tije metalice încălzite moderat și aplicată în centrul machetei (la inlay MOD o sârmă în “U”). Se controlează exactitatea machetei și se trimite la laborator pentru ambalare și turnare. Atenție să nu se deformeze marginile subțiri ce corespund bizotării cavo-superficiale.

Machetarea cu rășini acrilice autopolimerizabile (Le Huche folosea Duralay). Este necesar ca materialul să nu aibă contracții în timpul polimerizării. Se consideră că izolarea cavității cu o peliculă de ulei de parafină și contactul de scurtă durată, urmat de spălare abundentă, elimină pericolul toxicității monomerului restant.

La ambele metode directe, în caz de incrustații proximale, se adaugă pe fața respectivă a machetei o peliculă fină de ceară, pentru a compensa matricea, deci pentru a reface corect punctul de contact.

Metoda indirectă – este similară cu cea descrisă la amprentarea pentru coroane de înveliș (și punți).

Nu pretinde dilatarea șanțului gingival, dar pretinde a se introduce materialul fluid cu spatule mici sau cu seringa în detaliile cavității, înainte de amprentarea globală (cu portamprentă) a arcadei dentare.

De asemenea, la metoda amprentării propriu-zise nu se uleiază cavitatea, ci se usucă.

Metoda ultramodernă (amprenta optică) – se bazează pe o tehnică de vârf pusă la punct de Morman și Brandestini. O cameră video permite analizarea corectitudinii preparației pe monitor. Pe urmă, pe baza dimensiunilor memorate de computer, printr-o apăsare de buton, se comandă unui mini-strung cu discuri diamantate, executarea inlay-ului prin sculptarea lui, în câteva minute (sub jet de apă) dintr-un bloc de ceramică, compozit sau sticlă, (sticla care se va ceramiza ulterior). Procedeul nu constă deci într-o machetare și apoi turnare a inlay-ului, ci în sculptarea lui. Precizia este de ± 50 microni. Cimentarea se va realiza tot cu tehnica adezivă.

PROBA, ADAPTAREA ȘI CIMENTAREA INCRUSTAȚIILOR

Controlul extrabucal – se face întâi pe model, deci se verifică adaptarea în cavitate și punctul de contact. Verificarea ocluzală încă nu se poate face, deoarece inlay-ul metalic se trimite împreună cu o tijă, (tija de turnare), care să permită manevrarea lui (inserția și desinserția) în timpul verificării extra – și intrabucale.

Se detașează apoi de pe model și se controlează cu lupa execuția tehnică : să nu existe plusuri (sferule datorate unor porozități nedorite sau fisurilor masei de ambalat), dar nici minusuri, în special să nu lipsească din marginile subțiri corespunzând bizotării.

Controlul intraoral – se face după înlăturarea materialului de obturație provizorie (gutaperca este cea mai indicată, căci se detașează în bloc, nu aderă de pereți). Se inseră inlay-ul în ax, să intre prin fricțiune, prin lovituri ușoare cu un instrument adecvat. Dacă nu intră inlay-ul ocluzo-proximal, se verifică cu hârtie indicatoare sau cu spray de praf colorat dacă nu este prea strâns punctul de contact, și se retușează dacă este cazul.

Cimentarea:

Se curăță, se degresează și se usucă inlay-ul.

Se izolează dintele (rulouri de vată sau diga, aspirator de salivă).

Se degresează ( cu eter, cloroform, alcool, benzină ) cavitatea și se usucă cu un jet de aer călduț.

Cimentul fluid cu granulație fină, corect preparat, se aplică în strat subțire pe pereții cavității (nu se umple).

Pe inlay se aplică ciment doar pe margini. Se introduce în ax și se presează cu mișcări vibratorii, batere cu ciocănelul pe un instrument adecvat.

Se șterge obligatoriu cu o buletă de vată umezită și stoarsă, excesul de ciment. Se presează puternic pe margini circular, cu un instrument rotunjit.

Unii recomandă a se face acum perfectarea brunisării, înainte de priza cimentului, care se produce în 3-5 minute. Alții, cu scopul de a nu dăuna procesului de priză a cimentului de fixare, amână brunisarea și finisarea finală până a doua zi. În această ședință de control și finisare, unii pacienți acuză discrete senzații de disconfort ocluzal. Hârtia de ocluzie ne obiectivează zona ce necesită mici retușuri. Se procedează apoi la finisarea finală cu gume de mici dimensiuni.

La inlay-urile ocluzo-proximale se finisează joncțiunea dento-protetică proximală cu benzi abrazive fine, introduse pe sub punctul de contact.

Prepararea dintelui (incisiv central maxilar) pentru coroane nemetalica

Obiectiv final: – obținerea unui bont de 2/3 din lungimea coroanei dentare naturale, neretentiv, cu reducerea aproximativ uniformă (1 mm) din toate fețele, cu muchii rotunjite, dar nu desființate, cu prag orizontal ușor rotunjit.

Principii generale: – având în vedere prepararea accentuată necesară rezistenței protezei fixe unidentare, scade rezistența bontului mai ales la dinții depulpați și cu obturații mari, nearmate. De aceea mulți autori indică aceste coroane fie pe dinți vitali, fie pe reconstituiri corono-radiculare turnate.

Prepararea dinților vitali ridică probleme de protecție tisulară și pulpară, deci principiile biomecanice vin în contradicție cu cele biofuncționale. După Hugel la un incisiv central al unui pacient adult, straturile de smalț și de dentină au următoarele dimensiuni (grosime) :

la jumătatea feței vestibulare:

smalț = 0, 84 mm

dentina = 1, 48 mm

total = 2, 32 mm (maxim 2, 32 mm, minim 1, 86 mm, deci în medie 2 mm)

incizal: – maxim (total) = 4, 91 mm

minim = 3, 5 mm, în medie 4 mm.

Prepararea se va face deci în zona mijlocie și cervicală până la 1, 3 – 1 mm de pulpă.

Ordinea de abordare a diferitelor fețe ale dintelui diferă de la autor la autor. Prepararea clasică se face începând cu reducerea marginii incizale și continuând cu fețele proximale (separarea), fața vestibulară, orală, rotunjirea muchiilor, definitivarea pragului și finisarea.

Autorii moderni încep cu șanțuri de ghidare trasate pe marginea incizală, fața vestibulară și orală. Se definitivează apoi prepararea marginii incizale, feței vestibulare și a celei orale, prin ablația punților de smalț dintre șanțurile de ghidare. Urmează separarea (fețele proximale) și finisarea.

Reducerea marginii incizale

Clasic: se realizează cu pietre roată sau cilindrice, aplicate în piesa dreaptă convențională, sau în piesa cu micromotor sau turbină. Se poate prepara din aproape în aproape, ghidându-ne după dinții adiacenți.

Modern: se trasează, (mai ales când lipsesc dinții adiacenți), 1-3 șanțuri de ghidare a adâncimii preparării șanțuri care corespund (se continuă) cu șanțurile de ghidare de pe fața vestibulară.

Din marginea incizală se prepară 2-3 mm, în funcție de mărimea dintelui și mai ales de volumul camerei pulpare, constatat pe radiografie. Alți autori recomandă 1/3 din lungimea coroanei dintelui (exemplu: un central are aproximativ 10 mm, deci se prepară incizal 3 mm). Marginea incizală se prepară oblic 45o, spre oral la incisivii superiori, și spre vestibular, la cei inferiori. Rosenstiel indică a se prepara marginea incizală a superiorilor tot cu direcție oblică spre oral, direcție perpendiculară pe axul dinților inferiori. Este necesar ca marginea incizală a bontului să sprijine marginea incizală a coroanei ceramice.

Diametrul vestibulo-oral al incisivilor este foarte important în acest sens. Când dintele este foarte îngust în 1/3 incizală, preparând vestibular și oral câte 1 mm, cât este necesar pentru coroana ceramică, există trei riscuri:

apropierea periculoasă de camera pulpară;

marginea incizală a bontului prea subțire se poate fractura împreună cu coroana ceramică;

bontul preparat este prea scurt, deci nu susține marginea incizală a coroanei ceramice, din care cauză aceasta se poate fractura ușor.

În astfel de situații, cerința estetică este pe primul plan, cea mai bună soluție este depulparea dintelui și aplicarea coroanei ceramice pe o reconstituire corono-radiculară

Fețele proximale: – clasic se prepară prin desființarea punctului de contact cu discuri, progresiv sau slice-cut (ultima este cea mai periculoasă!), oprindu-ne la 0, 5 mm de papilă și schițându-se două praguri – mezial și distal de 0, 5 mm lățime.

Separarea este mai ușoară decât la molari, căci accesul este mai simplu, iar punctul de contact se află la incisivi și canini în 1/3 incizală și vestibulară Se indică o convergență discretă spre incizal pentru ușurarea inserției. Convergența va fi cu atât mai mică, cu cât dinții sunt mai scurți.

Modern separarea se face cu freze cilindrice diamantate cu vârf plat, freze cu care se prepară și fața vestibulară și cu care se realizează și pragul. Unii autori (Shillingburg) recomandă separarea proximală cu freze diamantate foarte subțiri (flacără), evitând desigur atingerea dintelui adiacent, apoi definitivarea preparării acestor fețe cu freze cilindrice.

Cantitatea (grosimea) de substanță dentară preparată din fețele proximale depinde de indicele mezio-distal. Acesta reprezintă diferența în mm între diametrul mezio-distal la nivel incizal, și cel la nivel cervical.

La dinții triunghiulari, indicele este mai mare, deci necesită preparări mai accentuate.

Fețele vestibulară și orală

Clasic: se începe cu schițarea pragului cu muchia unei pietre lenticulare sau con invers (fig. 9. 29), paralel cu gingia, la 0, 5 mm de ea vestibular și la 1-1, 5 mm oral.

Oral există condiția ca această plasare a viitoarei joncțiuni coroană-dinte să nu coincidă cu stopul dento-dentar realizat cu marginea incizală antagonistă. Lățimea acestui prag este de 0, 5 mm, căci se va perfecta ulterior atât lățimea cât și plasarea acestuia. Se prepară apoi cele două fețe cu pietre mici roată sau cilindrice, aproximativ 1 mm (0, 8 mm spre cervical, 1-1, 2 mm spre incizal).

Fața vestibulară preparată va fi ușor convexă, atât mezio-distal, cât și gingivo-incizal. În prepararea ei ne vom ghida după dinții adiacenți.

Fața orală se va prepara conform morfologiei sale, dată de existența cingulumului, deci va avea în final 2 zone

a.) o zonă plană cingulo-gingivală, paralelă cu 1/3 –mea gingivală a feței vestibulare, pentru a asigura o bună retenție (se utilizează pietre cilindrice plasate adecvat).

b.) o zonă concavă cingulo-incizală, în vederea integrării coroanei ce se va efectua, în morfologia normală și ocluzia funcțională, deci pentru a nu perturba ghidajul anterior corect. Se prepară cu pietre roată mici sau “pară”, o grosime de 1 mm.

Modern: se folosesc freze diamantate aplicate în piesa de turbină sau în piesa cu micromotor, cilindrice sau cilindro-conice cu vârf plat. Se practică trasarea prealabilă a unor șanțuri de ghidare a adâncimii preparării. Grosimea frezei (1 mm) poate fi reperul.

Shillingburg recomandă 3 șanțuri de 1 mm adâncime în zona vestibulo-cervicală și 2 șanțuri de 1, 5 mm adâncime în zona vestibulo-incizală tot în două planuri, pentru a rezulta în final convexitatea gingivo-incizală a feței preparate, prin desființarea progresivă a punților amelo-dentinare dintre șanțuri. Se definitivează întâi jumătatea incizală, apoi cea gingivală, ocazie cu care se realizează și pragul, plasat direct la nivelul dorit (discret subgingival 0, 3 –0, 5 mm).

Rosenstiel realizează trei șanțuri de ghidaj pe fața vestibulară, de la colet până la șanțurile incizale de 0, 8-1 mm adâncime, urmând curbura feței vestibulare.

Armand începe prepararea cu un șanț de ghidaj cervical, juxtagingival vestibular și supragingival pe fața orală, paralel cu gingia, cu freze globulare diamantate: adâncimea 0, 8 mm. Continuă apoi cu trei șanțuri verticale adânci de 1 mm (1, 2 mm spre incizal), urmând curbura feței vestibulare.

Pentru prepararea feței orale ne putem ghida după morfologie și antagoniști (ocluzie), fără a fi necesare șanțuri de ghidare. Unii autori recomandă totuși și aici un șanț (Lennon indică trei șanțuri) de ghidare a profunzimii preparării (1 mm). Este însă important să existe spațiul necesar atât în IM, cât și în mișcări de propulsie și să nu se desființeze cingulumul.

Rotunjirea muchiilor – este necesară, căci orice muchie sau unghi ascuțit rămas, constituie o zonă de concentrare de stress, care poate duce la fisurarea coroanei. Aceste muchii nerotunjite ar împiedica și aplicarea corectă a foliei de platină pe bontul mobil. Muchiile se rotunjesc, dar nu se desființează, pentru a nu periclita stabilitatea coroanei. Această rotunjire a muchiilor doar se verifică și se perfectează acum, căci de fapt ea s-a realizat, mai ales prin metoda modernă, în timpul preparării fețelor.

Definitivarea pragului – care a fost schițat inițial prin metoda clasică, înseamnă adâncirea, finisarea și înfundarea (vestibular) subgingival, după adaptarea inelului de cupru. Prin metoda modernă el se plasează de obicei de la început în zona stabilită și se realizează concomitent cu prepararea fețelor.

Coroanele ceramice actuale nu se mai fac din ceramică feldspatică, ci din ceramică aluminoasă, magnezică, sticlă ceramizată etc., care au calități superioare și permit realizarea unui prag rotunjit (sfert de arc de cerc, deep-chamfer, congé large).

Pragul trebuie înfundat (sau realizat) subgingival în zona vestibulară, din motive estetice (0, 3-0, 5 mm). Oral rămâne, mai ales la dinții lungi, supragingival 1-1, 5 mm, iar proximal va trece progresiv de la o zonă la alta, deci va fi juxtagingival. Proximal, de obicei lățimea pragului este mai mică (0, 4-0, 5 mm). Pragul urmează deci conturul gingival (“peaks and valleys”).

Armand și Verge propun ca trecerea de la zona de prag subgingivală vestibular, la cea supragingivală de pe fața orală, să fie scurtă, clară

Marginile pragului trebuie bizotate foarte fin, de preferință cu bizotatoare manuale de smalț, sau cu freze diamantate cu granulație mică.

Nuttal insistă asupra necesității realizării pragului cu adâncimea necesară de la început, înainte de prepararea fețelor, pentru a preveni prepararea prea accentuată în dentină cu ocazia perfectării lui.

Verificarea bontului

Se procedează ca și la bonturile preparate pentru coroane metalice. Inspecția (privirea directă sau în oglindă) este de obicei concludentă, dar se poate face și palparea cu latul sondei sau dentimetrie pe prag.

Shillingburg recomandă înregistrarea unei amprente mici (segmentare) cu gura deschisă, cu material siliconat vâscos (tip Optosil), înainte de prepararea dintelui, sau pe model, după corectarea morfologiei dintelui, când el este cariat. Amprenta detașată se secționează cu o lamă de bisturiu în dreptul marginii incizale, iar pe fragmentul vestibular se practică încă o secțiune orizontală mezio-distală aproximativ la nivelul mijlocului feței respective. Se obțin trei fragmente: oral, vestibulo-gingival și vestibulo-incizal. După prepararea dintelui, aplicându-le alternativ în cavitatea bucală (dinții adiacenți nepreparați permit poziționarea corectă), se poate observa prin inspecție dacă spațiul protetic creat prin preparare este suficient.

Amprentarea – se face clasic cu inel de cupru (amprentă unitară) și supraamprentă, sau cu materiale siliconate, după evidențierea sulcusului.

Protecția dintelui – se face cu coroane provizorii prefabricate sau realizate “pe loc” de către medic, coroane care asigură și fizionomia.

Prepararea dinților pentru coroane mixte

Există, așa cum s-a văzut și la prepararea pentru coroana metalică, argumente pentru fiecare succesiune a timpilor de preparare:

reducând întâi din marginea incizală, se ușurează prepararea fețelor axiale, devenind mai puțin înalte;

începând cu fețele proximale, mai ales prin separarea cu discuri monoactive, se reduce riscul de a prepara accidental dinții adiacenți, în timpul fazelor următoare;

fața vestibulară este cea mai importantă pentru coroanele mixte, de aceea unii (ex. Knellesen) încep cu prepararea reducțională a acesteia, sau numai cu realizarea șanțurilor de ghidare a profunzimii de preparare și de prefigurare a formei (curburilor) feței vestibulare preparate.

Clasic: exista o fază de „schițare a pragului”, supragingival, înainte de prepararea fețelor vestibulară și orală (proximal se schița cu discul diamantat în momentul separării), prag ce se definitivează și înfundă după adaptarea inelului de cupru (Ene, Prelipceanu).

Modern: toate fețele (inclusiv cele proximale) se prepară cu freze diamantate, iar prepararea fețelor vestibulară, ocluzală (marginea incizală) și orală se bazează pe “șanțuri de ghidare” (orientare).

Ordinea de preparare propusă de Shillingburg :

șanțuri de orientare pe fața vestibulară, marginea incizală și fața orală;

reducerea incizală;

prepararea jumătății incizale a feței vestibulare;

prepararea jumătății gingivale a feței vestibulare + realizarea pragului cervical vestibular;

prepararea zonelor vestibulare a fețelor proximale, până la 1 mm oral față de punctele de contact;

prepararea feței orale + pragul oral + jumătatea orală a fețelor proximale;

verificarea, finisarea, bizotarea pragului.

Această ordine de preparare este acceptată de Rosenstiel, Borel și mulți alții, eventual cu mici modificări.

Marginea incizală: se reduce 2-3 mm, realizând întâi 1-3 șanțuri de ghidare, ca la prepararea pentru coroane fizionomice Reducând 2-3 mm, se va putea obține o margine incizală translucidă, fără metal incizal la coroanele metalo-ceramice și a unei margini incizale metalice de protecție, la cele metalo-polimerice.

Fața ocluzală: – la molari și premolari, se prepară după unii autori prima, dar este mai bine a se prepara după separare, pentru a nu atinge crestele marginale ale fețelor ocluzale ale dinților adiacenți.

Ea se va prepara în funcție de obiectiv:

a) când va fi aplicat material fizionomic și pe fața ocluzală, se va prepara 2-2, 5 mm, homotetic

b) când ocluzal va fi numai metal ceea ce este obligatoriu la coroanele metalo-acrilice, se va prepara ca pentru coroana metalică:

1, 5 mm din cuspizii principali (de sprijin) ;

1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj).

c) preparare combinată 2-2, 5 mm din cuspizii vestibulari (pentru ambele componente), și doar 1 mm din cuspizii linguali mandibulari și 1, 5 mm din cei orali maxilari (care vor fi acoperiți numai cu metal).

Prepararea feței ocluzale: este recomandabil a se începe cu șanțurile de ghidare, descrise la coroana metalică.

Fața vestibulară, va fi desigur acoperită întotdeauna de ambele componente, de aceea se va prepara mai mult.

Se începe cu șanțuri de ghidare a profunzimii:

1 șanț pe mijlocul feței vestibulare (Jüde) ;

3 șanțuri incizo-coletale (Rosenstiel, Bratu) ;

3 șanțuri spre colet și 2 spre incizal (Shillingburg, Borel) ;

2 șanțuri spre colet și 1 spre incizal.

Adâncimea lor (a preparării) :

1, 2 mm spre colet;

1, 5 mm spre incizal, deci mai mult ca la coroana jacket (Shillingburg).

Bratu indică chiar mai mult (tabelul A).

Se utilizează freze diamantate cilindrice sau cilindro-conice, cu vârf corespunzător pragului dorit. Sunt autori (Armand) care prepară șanțurile de ghidare a preparării cu freze diamantate sferice, iar alții, cu freze roată de dimensiuni mici.

Tabelul A.

Adâncimea preparării

Dacă fața vestibulară se va prepara insuficient:

va fi vizibil, inestetic, stratul opac la coroanele metalo-ceramice, sau retențiile, la cele metalo-acrilice;

se supraconturează coroana (vestibulo-poziție iatrogenă, inestetică).

Dacă fața vestibulară se va prepara plat, se poate periclita vitalitatea pulpei dentare.

În final, fața vestibulară va avea o discretă convexitate gingivo-incizală (proiectată prin realizarea în două planuri a șanțurilor de ghidare a profunzimii) și o convexitate mezio-distală.

Fețele proximale – se reduc 1 mm spre colet, iar spre incizal, în funcție de indicele mezio-distal, atât cât este necesar pentru ca fețele proximale preparate să fie convergente 2-6o spre ocluzal (incizal), în funcție de înălțimea coroanei (convergență cu atât mai redusă, cu cât bontul este mai scurt, în vederea unei retenții cât mai bune).

Se utilizează fie discul monoactiv, fie tehnica „slice-cut”.

Modern separarea se realizează cu freze cilindro-conice subțiri, pentru turbină sau micromotor, manevrându-le cu precauțiile adecvate, pentru a nu atinge dinții adiacenți. Aceste freze cilindrice realizează la nivelul fețelor proximale o formă specială, necesară coroanelor metalo-ceramice. Din jumătatea vestibulară a fețelor proximale se prepară mai mult, în continuarea feței vestibulare; jumătatea orală a fețelor proximale se prepară mai puțin, similar cu prepararea feței orale. În acest fel, la zona de trecere între aceste preparări de profunzimi diferite, apar două “aripioare” (“wing” sau „flare” – după Shillingburg și Rosenstiel). Ele corespund cu pragul de lățimi diferite, proximo-vestibular și proximo-oral.

Fața orală – se începe de obicei cu un șanț de ghidaj.

Se prepară: 0, 7 mm pentru metal

1, 5 mm, dacă va fi acoperită atât cu metal, cât și cu ceramică.

Pentru fața orală, Bratu indică mai puțin: 0, 5 mm și respectiv 1 – 1, 2 mm.

Este de dorit ca ocluzia să fie pe metal, căci dacă se vor face retușări din porțelan după cimentare, el devine abraziv.

La incisivi și canini, se creează prin preparare două zone, conforme cu morfologia feței respective:

cingulo-gingivală, paralelă cu fața vestibulară preparată, în vederea unei bune retenții;

cingulo-incizală, concavă, necesară pentru ghidajul anterior sau antero-lateral corect.

Rotunjirea muchiilor – se face moderat și se obține de obicei simultan cu prepararea fețelor.

Pragul cervical – se realizează prin tehnica modernă, deodată cu prepararea fețelor respective, atât ca plasare, cât și ca formă și adâncime. În final, el trebuie verificat și finisat.

Lățimea (adâncimea) : mai lat vestibular (deep-chamfer), 1-1, 2 mm după Jüde și Rosenstiel, și 1, 3–1, 5 mm după Bratu. Palatinal pragul va avea 0, 5 mm lățime.

Plasarea:

– subgingival 0, 5 mm în zonele vizibile, pentru a se ascunde colereta metalică intrasulcular (fig. 9. 44 a) ;

– în celelalte zone, mai ales la dinții cu înălțime adecvată unei bune retenții, se poate plasa juxta- sau chiar supragingival (fig. 9. 44 b).

Forma:

înclinat (obtuz, în bizou) ;

rotunjit (sfert de arc de cerc sau de elipsă, chamfer, chanfrein) ;

dublu: rotunjit și bizotat.

Pragul mai lat vestibular, se continuă de obicei pe fețele proximale cu un prag puțin mai îngust, apoi oral devine prag îngust, excavat (chanfrein, long-chamfer), tipic coroanelor metalice. Bratu atrage atenția asupra acestei treceri: pragul oral excavat trebuie să continue bizotarea pragului vestibular, nu pragul propriu zis. Acest prag circular format din două semicercuri – unul mai lat vestibular și unul mai îngust oral – este tipic pentru coroanele metalo-ceramice. Joncțiunea celor două semicercuri corespunde cu “aripioarele” proximale.

Preparări atipice pentru coroane mixte

Preparare tangențială subgingivală pe fața orală, pentru economie mai mare amelo-Prepararea dentinară, la dinții cu volum mic și pentru o retenție mai bună. În acest caz, pragul vestibular se pierde treptat pe fețele proximale. = prag semilunar Se poate realiza numai pentru coroanele metalo-acrilice.

Prag proximal asimetric – mai lat pe fața mezială decât pe cea distală, (la canini și premolari), din motive fizionomice, pentru o grosime mai mare a componentei estetice la acest nivel.

Prag mai lat circular – când se va realiza o capă metalică, acoperită pe toate fețele cu ceramică (prototip coroană DRUMM). Mathé a încercat în 1953 să adapteze această tehnică pentru acrilat, peste o capă metalică cu perforații, dar fără rezultate care să o impună. Recent s-a reluat această tehnică, dar cu rășini compozite, cu rezultate mai bune.

Prag orizontal (90o) vestibular mai lat (shoulder, épaulement). Metalul capei se va opri pe prag, la acest nivel (vestibular), și numai ceramica va realiza închiderea, ca la coroana jacket. Sunt descrise și metode prin care în 1/3 gingivală a feței vestibulare coroana mixtă să aibă numai strat ceramic, ceea ce impune o tehnică combinată, de aplicare pe model (bontul mobilizabil) și a unei mici folii de platină, în zona respectivă.

Prag excavat îngust circular – indicat la persoane tinere și posibil la coroanele la care ceramica acoperă în întregime metalul, pe toate fețele (tehnica Ceraplatin a lui Körber, care are multe caractere comune coroanelor mixte, dar și celor fizionomice).

După verificarea corectitudinii preparării, se face amprentarea și se realizează protecția bontului prin coroane provizorii.

Deoarece unele din etapele următoare de realizare în laborator a coroanelor mixte diferă mult, în funcție de tipul de coroană metalo-ceramică, metalo-acrilică (clasică) sau metalo-polimerică, vor fi descrise în continuare separat.

Precizăm de asemenea că, deși coroanele metalo-acrilice fac parte din coroanele metalo-polimerice, având în vedere că încă le folosim pe scară largă (și prezintă anumite particularități, specifice acrilatelor clasice).

Tehnici de realizare:

Efectuarea componentei metalice prin ștanțare (coroana Belkin) sau prin ștanțare și turnare nu au dat rezultate și în prezent sunt abandonate.

Coroana metalo-acrilică cu componentă metalică turnată

Are mai puține deficiențe de adaptare pe dinte, de retenție a componentei acrilice și a coroanei pe bontul dentar. Se utilizează acolo unde nu a pătruns metalo-ceramica.

Prepararea dintelui se face ca pentru o coroană metalică turnată, cu excepția feței vestibulare din care se prepară mai mult.

Pragul va fi rotunjit, lat de 1-1, 2 mm și bizotat (prag dublu) vestibular și în zona vestibulară a feței meziale, iar în rest va fi excavat (chanfrein). Bizotarea (și deci colereta metalică) va fi intrasulculară. Acrilatul se va aplica numai vestibular și pe jumătatea vestibulară a feței meziale sau a ambelor fețe proximale, după caz. Retenția acestuia pe metal se asigură încă în faza de machetă, când se realizează vestibular diferite sisteme de retenție: solzi, ciupercuțe, perle (fig. 9. 48).

Perlele sunt cele mai utilizate, căci sunt ușor de realizat. Se folosesc perle din polimeri cu dimensiuni: 0, 2; 0, 4; 0, 6; 0, 8 mm, care se aplică peste macheta-capă din ceară.

Este necesară protecția incizală (9. 48 a) a fațetei acrilice la incisivi și canini, și protecție cuspidiană (fig. 9. 48 b) la premolari, de către componenta metalică, printr-o “ramă”, similară cu cea a casetelor corpului de punte semifizionomic.

Deoarece perlele oferă retenție numai prin zona lor subecuatorială, după turnarea scheletului coroanei mixte, se polizează zonele supraecuatoriale Se reduce astfel riscul ca aceste retenții să fie vizibile, când fațeta de acrilat are o culoare mai deschisă sau când, din cauza preparării vestibulare insuficiente, este prea subțire.

Medicul verifică pe model și intrabucal corectitudinea scheletului și adaptarea lui cervicală și ocluzală. Se cere refacerea lui dacă protecțiile incizale sau cuspidiene și macroretențiile perlate nu sunt corect realizate.

Coroanele metalo-polimerice

Prepararea dintelui este ca pentru coroanele metalo-ceramice sau metalo-acrilice, adică în funcție de fețele ce vor fi acoperite cu ambele materiale, metalic și estetic.

Deși rășinile diacrilice compozite au calități superioare celor acrilice clasice, se preferă totuși ca ele să fie placate doar pe fața vestibulară, deci prepararea se va face ca pentru coroana mixtă metalo-acrilică.

Machetarea – impune crearea unor macroretenții, deși spre deosebire de coroanele metalo-acrilice, la cele metalo-polimerice intervin în fixarea compozitului și legături chimice, atât prin calitatea materialului compozit, cât și prin tehnologii suplimentare: sablare, gravare electrolitică, silanizare etc.

Macroretențiile – pot fi “pozitive”, prin adăugarea peste capa machetei a unor retenții prefabricate: perle (fig. 9. 40), butoni, anse, plase, fire, cristale. Aceste macroretenții pot fi din polimeri, din ceară sau chiar din metal (exemplu: cristalele care vor rămâne după turnare pe suprafața scheletului).

Macroretenții negative – se realizează prin sculptare în ceara machetei, (este necesar în acest caz să fie mai groasă), sau prin înfundare în machetă a unor cristale hidrosolubile, care vor lăsa deci microcavități, după scufundarea machetei în apă.

Prepararea suprafețelor metalice (după Bratu) :

Ale scheletului turnat în vederea placării cu compozit:

sablarea cu corindon sau cuarț – curăță metalul, dar și creează microretenții prin microzone de topire în punctele de impact și chiar prin inclavarea unor cristale de corindon sau cuarț, în metalul “bombardat”;

gravare electrolitică, urmată de

oxidare;

silanizare: “agenți de cuplare” care asigură o legătură chimică între stratul de oxizi metalici și compozitul de placare;

ceramizarea – arderea pe metal a unui strat ceramic de 0, 1 mm, care formează microretenții, dar este și opaquer în același timp;

metalizarea – prin particule din același metal, topite și pulverizate pe metalul coroanei.

Coroanele de ceramica pe suport de Zirconiu

Coroanele din ceramica pe baza de oxid de aluminiu ,oxid de zirconiu, in loc de unele pe baza de metal, au fost folosite pe scara larga datorita avantajului estetic, biocompatibilitatii si durabilitatii chimice.

Zirconiul, un material policristalin stabilizat parțial de către oxidul de itriu (aproximativ 3 mol %) și fără o matrice de sticlă a devenit o opțiune cu o mare popularitate din moment ce protezele dentare fixe cu infrastructura din zirconiu arată caracteristici tehnice și biologice similare celor cu schelet metalic.

Pentru cei care sunt mai puțin familiarizați cu zirconia, există o îngrijorare în privința faptului că duritatea sa poate cauza uzura excesivă a dinților antagoniști.

Deși poate părea că rezistența crescută la fracturare a zirconiei și duritatea de suprafață ar cauza un grad mai mare de uzură pe smalțul antagonist, studiile au demonstrat că gradul de uzură de la nivelul dintelui opozant este de fapt de câteva ori mai mare în cazul porțelanului dentar decât în cazul zirconiei neglazurate și lustruite.

Dimensiunea redusă a particulelor de zirconia simplifică lustruirea intraorală cu ajutorul kiturilor obișnuite de lustruire a porțelanului; astfel, se simplifică aplicarea unui luciu de suprafață după efectuarea oricăror ajustări necesare.

Prepararea dentară ideală pentru zirconia monolitică prevede un spațiu ocluzal de 1mm până la 1,5mm, o înălțime a pereților axiali de 3-4mm și o închidere marginală cu un chamfer de 0,5mm. Întrucât nu este necesară o reducție suplimentară pentru a crea mai mult spațiu pentru porțelanul de fațetare, se poate realiza o preparație mai conservatoare decât în cazul coroanelor metalo-ceramice sau alte restaurări integral ceramice stratificate.

Marginile cu muchie în formă de pană sunt acceptabile în funcție de abilitățile laboratorului, dar există un potențial mai mare de a supracontura restaurarea.

O preparare fundamentală, integră, realizată cu o conicitate de 4-8 grade și cu margini consistente, ușor de identificat vor face mai predictibilă forma, inserția și longevitatea.

Coroanele din zirconiu monolit au o rezistență suficientă la fracturi pentru restaurările coroanei dentare datorită rezistenței ridicate a materialului. S-a sugerat că coroanele din zirconiu monolit au o rezistență mare la fractură suficientă pentru a fi aplicate în regiunile molare, chiar dacă grosimea coroanei este mai subțire decât coroanele convenționale din ceramică și colab. Coroanele subțiri din zirconiu monolit se așteaptă să fie o nouă alternativă ca tratament mai puțin invaziv.

Etalarea sulcusului gingival

Relația dintre proteza fixă și țesuturile înconjurătoare dure și moi trebuie considerată un factor crucial al succesului clinic pe termen lung. Marea majoritate a eșecurilor restaurărilor turnate se datorează unei adaptări marginale deficitare. Adesea cauza principală a unei adaptări marginale deficitare este reprezentată de reproducerea incompletă în amprentă a detaliilor marginale. Chiar și cel mai priceput tehnician, care utilizează cele mai noi și performante materiale nu poate învinge problemele cauzate de o amprentă infidelă.

O proteză fixă necesită o amprentă precisă, care să înregistreze cu acuratețe zona terminală a dintelui preparat.

Materialele elastice de amprentare se introduc în cavitatea bucală în stare semifluidă. Ele fiind puțin compresibile nu reușesc să îndepărteze gingia liberă și papila interdentară. Însăși elasticitatea țesuturilor moi contribuie la transformarea șanțului gingival într-un spațiu virtual. Dacă totuși masa de amprentare reușește să pătrundă puțin în sulcus, marginile vor fi subțiri, friabile, cu tendință la deformare.

Pentru reproducerea fidelă a zonei terminale a bontului, se impune pregătirea prealabilă a șanțului gingival, urmărind obiective precise:

îndepărtarea temporară a țesuturilor gingivale de pe suprafețele dentare pentru a evidenția zona cervicală și o parte din suprafața subiacentă; se asigură astfel acces în plan vertical pentru elastomerul fluid.

crearea unui spațiu în plan orizontal care să asigure grosime suficientă marginilor amprentei, evitându-se astfel distorsionările, condiție prealabilă a acurateței; distanțarea gingiei trebuie menținută pe toată durata întăririi amprentei;

spațiul creat pentru materialul de amprentare trebuie să fie uscat, fără salivă, secreții sulculare sau hemoragie și trebuie să se mențină uscat în perioada polimerizării intrabucale, pentru a nu influența negativ calitățile mecanice ale elastomerului.

Materialele de amprentă sunt hidrofobe, deci în vederea înregistrării cu acuratețe a detaliilor este nevoie să se îndepărteze toate urmele de sânge, secreții salivare și gingivale.

Condiția prealabilă a lărgirii temporare a șanțului gingival este integritatea parodonțiului marginal. Dacă s-a produs traumatizarea lui, în timpul preparării bontului, se va temporiza amprentarea până în momentul când parodonțiul marginal este complet vindecat.

Lărgirea temporară a șanțului gingival este indispensabilă deoarece limita cervicală a preparațiilor este situată la nivelul crestei gingivale sau în șanțul gingivo-dentar.

Există la ora actuală o multitudine de metode pentru lărgirea temporară a șanțului gingival: mecanice, mecano-chimice, electrochirurgicale, chiuretajul gingival rotativ (gingirotajul).

Lezarea gingiei poate apare chiar și în condițiile în care zona terminală se prepară cu multă precauție. Dacă nu se tratează aceste țesuturi inflamate înainte de amprentare, zona terminală nu va fi reprodusă cu acuratețe.

Dacă gingia este sănătoasă înainte de a se începe tratamentul restaurator protetic, după lărgirea temporară a șanțului gingival ea se va regenera, permițând adaptarea corectă a restaurării la nivelul zonei terminale.

Tehnica de inserare a șnurului impregnat în șanțul gingival.

Timpii operatori sunt următorii:

anestezia locală este necesară doar în anumite situații;

izolarea câmpului protetic;

se secționează o lungime suficientă de șnur pentru a putea încercui dintele;

se îmbibă șnurul în soluție astringentă;

se aplică șnurul de-a lungul dintelui și se împinge ușor la nivelul șanțului cu un instrument adecvat.

Pentru a putea începe operațiunea de lărgire temporară a șanțului gingival în vederea amprentării avem nevoie de un câmp operator uscat. Se va utiliza un aspirator de salivă, iar cadranul în care urmează să se aplice șnurul se va izola cu rulouri de vată.

Pornind de la muchia meziolinguală se continuă inserarea șnurului spre lingual, până la muchia distolinguală. Vârful instrumentului trebuie înclinat ușor de-a lungul zonei unde șnurul a fost deja plasat, în caz contrar șnurul se poate deplasa și se poate chiar disloca.

Este bine să se plaseze mai multe comprese în cavitatea bucală, atât pentru menținerea unui câmp operator uscat cât și pentru a-i crea pacientului o senzație de confort.

După 10 minute se îndepărtează ușor șnurul, evitând să se producă sângerarea. Înainte de a scoate șnurul din șanț se va umecta cu spray-ul de apă, pentru a nu apărea leziuni la nivelul mucoasei de căptușire (asemănătoare arsurilor ce apar în momentul când rulourile de vată aderă la nivelul mucoasei bucale desicate).

Materialul de amprentă se va injecta cu siringa direct în șanț, după ce acesta a fost spălat cu jet de apă și uscat. Dacă persistă sângerarea, se va temporiza amprentarea.

Soluția de sulfat feric, în contact cu sângele determină precipitarea instantanee a proteinelor formând un coagul. Prin îndepărtarea coagulului cu un jet de apă, suprafața subiacentă prezintă sângerare, care nu va permite amprentarea.

Pentru a preveni acest aspect, a fost propusă utilizarea Dento-Infusorului ce permite infuzia soluției hemostatice Astringedent (Ultradent Products, USA) la nivelul șanțului gingival. Acest sistem constă dintr-un tub de metal sau plastic cu un vârf de pensulare la un capăt (fig. 14. 100).

ETAPE ALE TERAPIEI PRIN PUNȚI DENTARE: AMPRENTAREA

Amprenta, etapă eminamente clinică deține un rol important în reușita elaborării unei restaurări protetice fixe. De-a lungul anilor atât tehnicile cât și materialele de amprentă au evoluat mult, astfel încât o serie de procedee utilizate cu succes multe decenii au devenit azi istorie.

Amprenta este o reproducere în negativ a unui relief. De obicei, în amprentarea clasică un material în stare plastică se aplică, acoperind câmpul protetic așteptându-se să se întărească. După întărire se îndepărtează și este folosit pentru confecționarea replicii pozitive, care devine modelul de lucru, pe care tehnicianul dentar va macheta viitoarea proteză. Modelele se obțin prin diferite procedee: turnare de materiale în amprentă (gipsuri, materiale compozite, mase ceramice), îndesare de cimenturi sau amalgame și depunere de metale (galvanizare, pulverizare). Executarea unei amprente ridică de la început câteva condiții demne de remarcat:

câmpul protetic care se amprentează trebuie să aibă o consistență cât mai fermă, pentru a putea produce modificări materialelor de amprentare;

pentru ca înregistrarea să aibă loc, obiectul de amprentat nu trebuie să-și schimbe forma în cursul amprentării;

materialul de amprentă trebuie să fie plastic în cursul operațiunii, adică să-și modifice forma sub acțiunea obiectului și să nu mai revină la forma inițială după îndepărtarea de pe obiectul de amprentat;

materialul de amprentă trebuie să-și păstreze forma înregistrată, faptul realizându-se prin creșterea consistenței acestuia, până la valori care să nu mai permită modificarea formei sale sub acțiunea factorilor mecanici externi. Acest proces – de natură exclusiv chimică – poartă numele de priză – și are o durată variabilă, de la material la material.

În protetica fixă amprentele sunt utilizate în diferite scopuri pentru:

confecționarea modelelor de lucru, pe care tehnicianul dentar realizează macheta. Aceste modele permit transferul celor mai fine detalii ale câmpului protetic în laboratorul de tehnică dentară;

obținerea unor modele de studiu, care ușurează diagnosticul și planul de tratament;

obținerea modelelor document, cu ajutorul cărora se pot demonstra condițiile inițiale ale câmpului protetic sau de-a lungul diferitelor etape de tratament;

realizarea modelelor duplicat, foarte utile în cursul tehnologiilor moderne de laborator.

Amprentarea în protezarea fixă se poate face prin mai multe metode:

convențională prin procedeul direct, când machetarea protezei unidentare se face direct în cavitatea bucală și prin metoda indirectă cu diverse materiale de amprentă în diferite linguri de amprentă (standard sau individuale), cunoscute și sub numele de portamprente.

mecanică sau mecano-electronică, cu ajutorul unor dispozitive speciale – profilometre care urmăresc în cursul „amprentării” suprafața machetei protezei. Informațiile culese de către acestea sunt transmise fie direct unui dispozitiv de frezare amprentă mecanică, fie indirect unui computer care le analizează, reproducând câmpul protetic.

opto-electronică (amprenta optică) care utilizează proprietățile ondulatorii și fotonice ale luminii. Proiectarea pe calculator a viitoarei solutii de tratament reprezinta o actualitate in practica medicala dentara actuala.

Amprenta convențională domină și la ora actuală practica stomatologică, amprentele mecanice, mecano-electronice și opto-electronice având o extindere mai redusă.

Trebuie acceptată ideea că este iluzoriu să se obțină o replică riguros exactă. Dar este indispensabil ca opțiunile clinice să realizeze în final o precizie optimă, compatibilă cu toleranța mediului biologic al restaurării.

Pentru asta clinicianul trebuie să cunoască indicațiile clinice ale fiecărui tip de amprentă precum și caracteristicile și proprietățile fizice esențiale ale materialelor. În funcție de acești doi parametri se va alege tehnica, materialul și protocolul de lucru.

Experiența, maturitatea, tropismul pentru un material sau o tehnică nu trebuie să intervină decât pentru alegerea de ultimă instanță între soluții sensibil egale.

Alegerea materialelor și metodelor de amprentare în tehnica convențională se face pe baza anumitor criterii. Amintim câteva dintre acestea:

gradul fidelității materialului de amprentă sau a instalațiilor moderne de omogenizare și dozare a componentelor materialelor de amprentare;

intervalul de timp care stă la dispoziția practicianului pentru realizarea amprentei;

stabilitatea dimensională a materialului de amprentă;

particularitățile câmpului protetic în strânsă interrelație cu particularitățile protezei fixe pe care dorim să o realizăm;

posibilitatea de conservare și de confecționare repetată a modelului;

specificul metodelor și materialelor de care dispunem pentru realizarea modelului.

În timpul amprentării unui câmp în protetica fixă se pun mai multe probleme cu implicații practice.

O amprentă corectă trebuie să redea cât mai fidel detaliile și dimensiunile câmpului protetic. Ea trebuie să permită realizarea unui model corect care la rândul lui să reproducă cât mai exact fidelitatea câmpului protetic.

Obiectivele amprentei în protetica fixă sunt:

redarea cât mai fidelă a formei, detaliilor și dimensiunilor preparației (cu precădere limita cervicală a acesteia) ;

preluarea și redarea cu fidelitate maximă a rapoartelor preparației cu parodonțiul marginal;

înregistrarea și redarea cât mai corectă a reliefului dinților antagoniști;

redarea exactă a rapoartelor preparației cu dinții vecini;

să ofere posibilitatea obținerii unui model de lucru cât mai exact, pe care să se poată realiza macheta viitoarei proteze fixe.

Obiectivul final al oricărei amprente este obținerea unui model de lucru cât mai apropiat de câmpul protetic.

Materiale de amprentă utilizate în protezarea fixă

În protetică în general și în cea fixă în special, obținerea unei amprente tradiționale chimico-manuale perfecte este și în prezent un obiectiv îndepărtat.

Complexitatea tehnologiei majorității restaurărilor protetice fixe presupune realizarea lor prin metoda indirectă în cursul căreia piesa protetică se confecționează înafara cavității bucale (în laboratorul de tehnică dentară) fiind repoziționată succesiv de mai multe ori pe model și pe câmpul protetic, până la fixarea ei pe preparații.

De asemenea, reamintim că în protetica fixă pe baza amprentelor preliminare și finale se realizează modele de studiu, documentare, de lucru și duplicat și că între materialele utilizate în cursul acestor tehnologii trebuie să existe o compatibilitate perfectă.

Condițiile esențiale pe care trebuie să le îndeplinească un material de amprentă în protezarea fixă sunt plasticitatea, fidelitatea, elasticitatea, rezistența mecanică bună, stabilitatea dimensională, timpul de priză corespunzător și compatibilitatea cu materialele din care se confecționează modelele (19).

Pe lângă acestea există și o serie de condiții secundare pe care materialele de amprentă este de dorit să le îndeplinească (19).

De-a lungul anilor au fost efectuate mai multe clasificări ale materialelor de amprentă (Falk 1948, J. Poggioli 1959, L. Ieremia 1981, R. Nussbaum 1986, D. Munteanu și D. Bratu 1993). Ultima dintre cele menționate recunoaște patru grupe de materiale:

A. Rigide și semirigide ireversibile (gipsuri, polimeri acrilici, paste ZOE) ;

B. Rigide reversibile (termoplastice) (compounduri Stents, gutaperca, ceruri, materiale bucoplastice) ;

C. Elastice reversibile (hidrocoloizi agar-agar) ;

D. Elastice ireversibile (hidrocoloizi ireversibili: alginate, elastomeri de sinteză: polisulfuri, siliconi, polieteri, poliuretano-dimetilmetacrilați).

În 1992 Combe (28) simplifică mult lucrurile și împarte materialele de amprentă în elastice (hidrocoloizi și elastomeri) și rigide.

În protetica fixă, gipsurile, cerurile și compoundurile Stents ca materiale de amprentă aparțin de domeniul trecutului, fiind contemporane cu utilizarea inelelor de cupru. La ora actuală, în acest domeniu se folosesc cu precădere doar materialele de amprentă elastice din grupele C și D.

Practicianului care efectuează o restaurare protetică complexă, obținerea unei amprente exacte îi solicită un anumit efort și timp. Orice eșec în amprentare, care trebuie reluată, conduce la cheltuieli materiale suplimentare.

Alegerea unui tip de material sau al altuia se poate face ținând cont de anumite criterii dintre care amintim:

1. timpul de păstrare al amprentei până la realizarea modelului;

2. necesitatea realizării succesive a mai multor modele exacte după aceeași amprentă;

3. manipulare facilă adaptată la cazul clinic;

4. toleranța la umiditate, umectabilitatea și caracteristicile reologice influențează abilitatea materialului de a înregistra exact detaliile câmpului protetic;

5. prețul de cost (în anumite situații).

La modul general se poate spune că toate materialele de amprentă sunt bune dacă se folosesc la indicații corecte și se respectă instrucțiunile fabricantului. Totuși, la ora actuală, elastomerii sunt socotiți drept materiale de elecție în protezarea fixă. Dintre aceștia siliconii cu reacție de adiție (polivinil siloxanii) și polieterii sunt preferați de cele mai multe ori.

Deși nu sunt elastomeri, hidrocoloizii reversibili sunt și ei utilizați frecvent, datorită proprietăților lor hidrofile și umectabilității reduse. Aceste materiale, relativ inextensibile au o rezistență slabă la deformare și necesită turnarea imediată a modelului. Mai mult, cu un hidrocoloid reversibil nu se pot obține mai multe modele exacte.

Polisulfurile (primii elastomeri de sinteză), pe bază de mercaptani sunt materiale mai rar folosite datorită mirosului lor neplăcut precum și a manipulării lor mai dificile. Amprentele luate cu polisulfuri sunt exacte, dar nu depășesc pe cele cu elastomerii moderni.

Dezavantajele polisulfurilor (tiocauciucuri) au determinat apariția elastomerilor siliconici (organosiloxani). Ei sunt obținuți fie prin reacții de policondensare, fie prin reacții de poliadiție. Aceștia din urmă sunt cele mai populare materiale de amprentă în protetica fixă.

Siliconii cu reacție de adiție sunt elaborați în diferite vâscozități, putând fi utilizați în mai multe tehnici. Ei sunt extrem de exacți și prezintă o rezistență la deformare adecvată, stabilitate dimensională foarte bună (0, 05 în 24h), gust și miros neutral. Dezavantajele lor includ faptul că sunt hidrofobi și prezintă unele susceptibilități la o polimerizare inadecvată, ca rezultat al contaminării latexului. Mai mult s-a constatat că metilmetacrilatul și sulfatul feric (agent hemostatic) inhibă reacția de priză a polivinil siloxanilor. Adăugarea unor surfactanți pentru ameliorarea umectabilității a determinat apariția polivinilsiloxanilor hidrofili.

Fiind unele dintre materialele de amprentă cele mai rigide, polisiloxanii cu vâscozitate ridicată (putty) nu se folosesc niciodată singuri, ci în asociere cu polivinilsiloxanii cu vâscozitate redusă (wash) care prezintă o rigiditate scăzută. Așadar cu excepția unor situații clinice cu bonturi extrem de divergente, modelul de lucru poate fi recuperat și amprenta utilizată pentru o nouă turnare.

Siliconii cu reacție de condensare au scăzut în popularitate datorită unei stabilități dimensionale și a revenirii elastice mai reduse. Modificările volumetrice semnificative din timpul polimerizării impune utilizarea tehnicilor în doi timpi (putty și wash), pentru menținerea unei valori minime a vâscozității scăzute a acestor materiale.

Siliconii cu reacție de condensare nu oferă avantaje față de polivinilsiloxani, utilizarea lor în prezent datorându-se unui preț de cost mai redus.

Polieterii (ESPE, Norristown, PA) datorită naturii lor hidrofile și a umectabilității lor scăzute absorb apa. După ce amprenta se scoate din cavitatea bucală, se indică spălarea și uscarea ei, apoi păstrarea la adăpost de umezeală.

Amprentele cu polieteri realizează o exactitate și stabilitate dimensională bună; aceste materiale au o rezistență crescută la deformare și o revenire elastică optimă. Deoarece prezintă un grad crescut de rigiditate, necesită un efort mai mare la dezinserarea amprentei de pe câmp. Polieterii au un gust destul de neplăcut. Fiind elaborați în consistențe diferite ei pot fi utilizați atât în tehnici de unul sau doi timpi. Ca o noutate a ultimului deceniu menționăm vibromalaxarea în vid a multor materiale de amprentare. Astfel un polieter cu viscozitate mare (Permadyne PentaH Tray, ESPE, Norristown, PA) și un polieter (light-bodied) în seringă (Permadyne Garant, ESPE, Norristown, PA) pot fi utilizați într-o amprentare într-un singur timp, cu sistemul de malaxare (Pentamix, ESPE, Norristown, PA) care asigură o malaxare fără incluziuni de aer; mai mult polieterul cu vâscozitate crescută prezintă proprietăți reologice superioare.

Orice material de amprentă are un timp de lucru caracteristic, care include la rândul lui alți timpi conform schemei de mai jos.

În protetica fixă nu este de ajuns să obții o amprentă exactă. Este foarte important momentul turnării modelului.

Amprenta convențională

Odată lansat un nou tip de amprentă: amprenta optică (Francois Duret – 1972) s-a simțit nevoia nominalizării amprentelor clasice. Autorii francezi au propus denumirea de amprente chimico-manuale pentru toate amprentele care se iau cu materiale de amprentă și portamprente. În lucrarea de față le vom denumi amprente convenționale. Aceste amprente se iau în scopuri diverse și prin tehnici diferite. Fiecare tehnică are avantajele și dezavantajele ei.

La ora actuală nu există un procedeu ideal, fiecare având avantajele și dezavantajele sale. De aceea tehnica de amprentare se individualizează la fiecare caz în parte. Indiferent de metoda preconizată, elementele câmpului protetic trebuie să fie curate (fără sânge și/sau salivă).

Amprentari cu siliconi de condensare/respectiv de aditie

Pentru amprentarea cu materiale elastice este necesară o portamprentă (lingură) care poate fi standard, individuală sau specială.

Mult timp protetica fixă a fost dominată de amprentarea cu inel de cupru și masă termoplastică. Această amprentă era cunoscută și sub numele de amprentă unitară. Pentru ca tehnicianul să aibă o viziune de ansamblu și mai ales pentru ca restaurarea protetică să se integreze în contextul sistemului stomatognat peste amprenta unitară se lua o supraamprentă cunoscută și sub numele de amprentă de situație. Aceasta înregistrează o hemiarcadă când vorbim de o amprentă segmentară sau o arcadă integră când amprenta poartă numele de globală.

Amprenta segmentară (cu sau fără amprentă unitară) a avut și ea o perioadă de glorie, care a dăinuit câțiva ani buni, chiar după apariția primilor elastomeri de sinteză (amprenta rigid-elastică). La ora actuală amprentele segmentare au pierdut teren în favoarea celor globale.

Procedeele de amprentare a câmpului protetic în protetica fixă se pot clasifica în funcție de mai multe criterii după cum urmează:

a) în funcție de timpii de lucru:

– într-un singur timp (monofazică) ;

– în doi timpi (bifazică) ;

b) în funcție de numărul componentelor folosite:

– amprenta cu o componentă;

– amprenta cu două componente (ale aceluiași material).

Amprente într-un singur timp (monofazice)

Amprentele monofazice (într-un singur timp) sunt utilizate frecvent în protetica fixă: amprentarea arcadelor antagoniste, amprentele preliminare în vederea realizării modelelor pe care se confecționează portamprentele individuale și nu în ultimul rând amprentele (finale) cu elastomeri de sinteză în linguri individuale.

Amprentele monofazice se pot lua cu o gamă variată de materiale de amprentă, în portamprente standard (hidrocoloizi ireversibili), în portamprente individuale (elastomeri de sinteză) sau în portamprente speciale (hidrocoloizi reversibili.

Pe lângă o multitudine de tehnici de amprentare monofazică cu diferite materiale de amprentă, vom descrie amprentarea preparațiilor pentru coroane parțiale cu crampoane (pinledge-uri), deoarece poartă câteva particularități distincte.

Amprente cu hidrocoloizi ireversibili (alginate)

Amprenta globală este de tip monofazic cu o componentă (un singur material) și se ia de obicei cu o lingură standard.

Obținerea unui model de studiu se realizează pe baza unei amprente. De obicei se ia la începutul tratamentului dar poate fi repetată și de-a lungul etapelor terapeutice. Vizează mereu ambele arcade.

Pe modelul de studiu se poate confecționa și o lingură individuală care va servi ulterior pentru alte tehnici de amprentare. Acest tip de amprentă mai poate fi folosit și în amprentarea arcadelor antagoniste.

Materiale și instrumente necesare:

compas pentru alegerea portamprentei;

portamprentă standard;

material de amprentă (alginat) ;

leucoplast;

anestezie de contact (spray).

Tehnică

Cu ajutorul unui compas se măsoară distanța dintre cele două puncte ekm (ectomolare superior sau inferior după caz) care precizează lățimea maximă a celor două arcade. În funcție de aceasta se alege portamprenta (care va avea un gabarit transversal mai mare cu 3 mm de fiecare parte, spațiu care va asigura grosimea materialului de amprentă). Dacă lingura nu este prevăzută cu retenții, atunci se vor utiliza benzi de leucoplast sau se vor picura din loc în loc picături de stents, în interiorul lingurii. Se prepară alginatul. Dozarea pulberii și apei se face cu ajutorul unor dozatoare anexate la ambalajul produsului. Înainte de prelevarea pulberii, cutia se agită. Lingurița se încarcă cu puțin exces, care se îndepărtează apoi cu spatula, fără presiune (pentru eliminarea aerului, fără tasarea materialului).

Inregistrarea relatiilor mandibulo-craniene cu arcul facial Dacă se urmărește doar o analiză statică a ocluziei, utilizarea arcului facial nu este indispensabilă. În schimb, în cazul unei analize dinamice a mișcărilor convenționale sau funcționale, utilizarea unui arc facial permite montarea modelelor într-o poziție și orientare asemănătoare cu cele ale maxilarului în raport cu articulația temporo-mandibulară.

Montarea modelelului maxilar în articulator. Înainte de montarea modelului maxilar în articulator se inseră un calibru de montaj pentru a obține o poziție stabilă și repetitivă. Arcul facial este apoi poziționat pe articulatorul Reverse® în sprijin posterior pe lăcașurile cu 2 pene specifice de lemn, și în sprijin anterior pe brațul anterior al arculuifaacial cu ajutorul unei tije de montaj.

Montarea modelului mandibular. Montarea se realizează în poziție de intercuspidare maximă, dacă aceasta este în echilibru neuro-muscular și bine evidențiată. Montarea se realizează cu ajutorul unei piese de sprijin și a unei borduri de ocluzie dacă poziția de intercuspidare maximă este instabilă pentru efectuarea unei analize ocluzale sau în cazul unei reabilitări unde ocluzia sau poziția mandibulo-craniană trebuie verificate sau modificate.

Etape clinice.

Înainte de a adăuga ceara de înregistrare pe modelele aflate deja în articulator, acestea trebuie pregătite pentru a ușura manipularea și reglarea cu ajutorul cerii.

Principii de înregistrare în ocluzia laterală.

Înregistrarea funcției masticatorii reale fiind adesea imposibil de realizat pe reglajul articulatorului, se realizează în mod clasic în ocluzie laterală (în sensul invers masticației) dar este însoțită de o conducere manuală din partea operatorului, pe unghiurile mandibulei pentru a stimula acțiunea mușchilor ridicători și apropierea dinților posteriori pe care o determină. Dificultatea acestei tehnici constă în stăpânirea tehnicii de conducere.

Tehnica înregistrărilor în ocluzia laterală.

Există 2 căi principale pentru efectuarea acestor înregistrări: fie prin interpunerea directă a materialului de amprentă între cele două arcade; fie prin utilizarea unui reper anterior pentru obținerea unui spațiu mai mare pentru materialul de amprentă între dinții posteriori. Se pot utiliza o multitudine de materiale de amprentare, cum ar fi rășinile termoplastice, plăcile din rășini fotopolimerizabile, siliconi specifici, ceara dură.

Realizarea fețelor ocluzale protetice.

În înregistrările induse, zonele posterioare trebuie să fie bine reprezentate în contact static și dinamic. Modelele trebuie montate în așa fel încât cuspizii de sprijin și cei de ghidaj să fie în contact în timpul stimulării masticației în articulator. Dacă în acest stadiu se reglează articulatorul cu valori neinduse și înregistrate ca simple deducții, trebuie să avem o inocluzie a sectoarelor posterioare în timpul mișcărilor de ocluzie laterală și de propulsie.

Această dublă procedură permite echilibrarea ansamblului mișcărilor voluntare și funcționale. Reglajul MTI și MTP pe articulator se face cu ajutorul unui set de aripioare interșanjabile. Pe un articulator semi-adaptabil de generația a doua generație, posedând un set de aripioare de reglaj independente, etapele reglajului MTI și MTP sunt puțin diferite.

Reglajul pantei condiliene funcționale: ceara de 7mm pe care s-a înregistrat ocluzia laterală indusă este utilizată pentru reglarea pantei de partea opusă contactului canin. Operatorul trebuie să apese delicat pe dintele de angrenaj până când se obține contact.

Această ceară cu care s-a înregistrat mișcarea de lateraliate de la canin la canin, va putea facilita raglajul microparametrilor, în cazul în care înregistrarea s-a realizat simultan.

Capitolul VIII

VARIANTE TERAPEUTICE
ÎN PROTEZAREA FIXĂ

Orice situație clinică se poate rezolva prin mai multe soluții terapeutice, în funcție nu doar de condițiile locale și loco–regionale, ci și de vârsta, sexul, ocupația starea fizică, psihică și condițiile materiale ale pacientului.

În cele ce urmează vom propune diferite scheme de restaurări protetice în funcție de topografia breșelor edentate, de numărul dinților absenți precum și de alte condiții. Nu vom preciza strict tipul elementelor de agregare, care pot fi și altele decât coroana de înveliș în funcție de diferiți factori.

Prezentul subcapitol a fost elaborat pentru a veni în ajutorul practicienilor mai tineri și mai lipsiți de experiență.

Vom propune în continuare diverse soluții pentru diferite tipuri de edentații care se pretează la restaurări fixe mai ales în funcție de topografia breșelor.

RESTAURĂRI FIXE ÎN ZONA LATERALĂ MAXILARĂ

Atât dinții naturali cât și cei ce urmează a fi înlocuiți participă intens la procesul de triturare al alimentelor. Ei au un rol important în asigurarea funcției de calaj a mandibulei stabilizând ocluzia în PIM. Asfel condițiile estetice trec pe locul trei. Așadar restaurările protetice din această zonă și mai ales materialele din care sunt elaborate trebuie să răspundă în ordine la următoarele cerințe:

masticație;

menținerea stopurilor ocluzale și DVO;

igienă bună (inclusiv autocurățiere) ;

fizionomie (mai ales la anumite profesii).

● edentație de molar secund permanent superior (clasa a III–a Kennedy)

Este o situație clinică mai rar întâlnită. Atunci când molarul de minte este corect poziționat pe arcadă, iar dinții antagoniști există se va realiza o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe cei doi dinți stâlpi, mezial și distal. Dacă molarul de minte prezintă o implantare vicioasă, fiind inclinat mezio–distal, vor apărea dificultăți în confecționarea elementului de agregare de la acest nivel și la stabilirea axului de inserție al restaurării, de aceea mai ales atunci când dinții antagoniști lipsesc, nu se indică închiderea breșei edentate printr–o restaurare protetică fixă.

Dacă molarul de minte este neerupt, se va indica o radiografie pentru a confirma existența lui și pentru a vizualiza axul său de erupție. În acest caz este posibil ca breșa edentată să se închidă parțial, după erupția molarului trei. Trebuie însă avut grijă ca de–a lungul acestei perioade antagoniștii să nu egreseze și să destabilizeze rapoartele ocluzale.

● edentație de molar prim permanent superior (clasa a III–a Kennedy

Edentația molarului de șase ani în general poate fi considerată urgență stomatologică. edentația de molar prim superior se situează pe locul doi după edentația de molar prim permanent mandibular. Expectativa bazată pe capacitatea de adaptare a organismului tânăr trebuie abandonată. Protezarea fixă a edentației de molar prim permanent superior previne tulburările ocluzale, parodontale și articulare care apar aproape constant și inevitabil în timp.

Amplitudinea deplasării dinților limitrofi breșei este cu atât mai mare cu cât a avut loc la o vârstă mai mică, fiind mai mare la arcada superioară și mai pronunțată pentru dinții distali breșei. Dacă edentația este foarte timpurie (6–8 ani), există posibilitatea deplasării corporale a dinților (translație simultană a coroanei și rădăcinii). Cu cât pierderea molarului este mai tardivă deplasarea dinților se face sub forma basculării cu precădere a molarului secund permanent. Temporizarea protezării până la 18–20 ani nu este justificată, tratamentul protetic precoce constituind garanția prevenirii întregului cortegiu de tulburări (14–16 ani).

În funcție de vârsta la care a survenit edentația și de mărimea spațiului edentat, de integritatea dinților limitrofi breșei edentate și de axul lor de implantare se va opta pentru o anumită variantă de protezare fixă. Dacă edentația a survenit în copilărie (6–8 ani), breșa poate fi închisă prin migrarea dinților limitrofi. Dacă aceștia sunt integri iar ocluzia nu este destabilizată, restaurarea protetică nu–și are rostul. Dacă pierderea molarului de minte a survenit la adolescență sau la vârsta adultă, se recomandă restaurarea breșei, pentru a evita bascularea dinților și egresia/extruzia antagoniștilor.

În afară de vârsta la care a fost pierdut molarul de șase ani ne interesează existența sau absența molarului trei, prin existență înțelegând și incluzia lui. Dacă el există atunci foarte importantă este direcția axului său de implantare.

Dacă executăm o restaurare protetică fixă aceasta va fi alcătuită mereu din două elemente de agregare (fie pe molarul secund permanent și pe premolarul doi, fie în mod excepțional pe molarul de minte și pe molarul secund permanent cu un intermediar sub formă de extensie mezială). Ultima variantă nu este unanim acceptată.

Dacă restaurarea se va sprijini pe molarul și pe premolarul secund iar molarul de minte va rămâne necuprins în lucrare, între stâlpul distal (molarul secund) și molarul de minte se poate dezvolta aproape constant o pungă parodontală. Așadar dacă adoptăm această variantă și mai ales dacă nu are nici un antagonist, molarul de minte este mai bine să fie extras. Ipoteza prin care îl păstrăm pentru a deveni vreodată un viitor stâlp distal nu are mereu acoperire. Dacă premolarul secund și molarul doi sunt integri și rezerva osoasă permite, cu asentimentul pacientului se poate insera unul, sau două implante, dar numai după vârsta de 18–20 ani.

● edentație de molar prim și secund permanenți superiori (clasa a III–a Kennedy)

Dacă molarul trei există și are un ax acceptabil de implantare se va realiza o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe premolarul doi și molarul trei În situația existenței unor dinți stâlpi cu valoare funcțională mai slabă, restaurarea poate avea trei elemente de agregare prin cuprinderea și a premolarului prim

Dacă molarul de minte nu există, nu are un ax de implantare favorabil și prezintă o leziune coronară întinsă în suprafață și profunzime și necesită a fi extras (tratamentul endodontic fiind imposibil de realizat), nu ne rămâne decât să propunem inserarea a două sau chiar trei implante.

Cum de obicei pierderea celor doi molari atrage după sine coborârea planșeului sinusal (care plonjează spre vârful crestei proporțional cu vechimea edentației) este nevoie de o intervenție de elevare a sinusului. Toate aceste ultime soluții se fac doar cu acceptul pacientului și în funcție de posibilitățile sale materiale ale acestuia.

● edentație de premolar secund și molar prim superior (clasa a III–a Kennedy)

Cea mai frecvent adoptată variantă terapeutică care se pretează la acest caz este restaurarea protetică fixă care se întinde de la premolarul prim la molarul secund, fiind prototipul de lucrare protetică fixă cu doi stâlpi, mezial și distal Desigur în funcție de prezența, absența și/sau axul de implantare al molarului de minte, acesta poate fi uneori prins în restaurare Când premolarul secund și molarul secund permanent sunt integri și pacientul refuză utilizarea lor ca stâlpi de punte, i se poate propune inserarea a 2–3 implante.

● edentație de premolar secund superior (clasa a III–a Kennedy)

Pierderea premolarilor superiori (primul, al doilea sau ambii) este o edentație cu o frecvență ridicată la tineri. La aceasta contribuie evoluția rapidă de la carie simplă la cea complicată cât și incongruențele dento–alveolare de la acest nivel datorate migrațiilor molarilor de șase, doisprezece ani și ulterior a celor de minte.

Restaurarea protetică fixă cu agregare pe doi stâlpi domină rezolvarea acestei situații. Premolarul unu și molarul prim permanent sunt stâlpi tradiționali, mai ales când acești dinți prezintă carii sau oburații. În situația când premolarul prim este indemn se pot folosi drept stâlpi cei doi molari permanenți asociați cu un intermediar în extensie mezială În mod excepțional dacă atât primul premolar cât și molarul secund permanent sunt indemni, putem realiza o restaurare cu un stâlp distal (molarul prim permanent) și un intermediar în extensie mezială Dacă dinții limitrofi breșei sunt integri, condițiile ocluzale favorabile și nu există o hiperfuncție musculară iar igiena este foarte bună și condițiile materiale permit, se poate propune pacientului inserarea unui implant endoosos.

● edentație de premolar prim superior (clasa a III–a Kennedy)

Premolarul prim superior este un dinte care se pierde ușor și precoce. Utilizarea necorespunzătoare a unor materiale de obturație periclitează vitalitatea acestui dinte. Fractura pereților axiali ca și modalitățile greșite de abordare a cariei complicate la acest dinte sunt doar câteva cauze care grăbesc pierderea lui.

Deoarece are o variabilitate mare cromatică și este situat la curbura arcadei, cea mai comună rezolvare a acestei situații clinice este o restaurare cu două elemente de agregare (pe canin și primul premolar) cu un intermediar.

Dezavantajul ei major este prepararea caninului. Alegerea elementelor de agregare de pe canin va fi bine cântărită și vor prevala: coroanele parțiale, incrustația în incrustație, culisa intracoronară, etc. Coroana mixtă și în general coroanele de înveliș riscă apariția unor tulburări estetice. Pentru a evita aceasta se poate realiza un sprijin distal pe doi stâlpi (premolarul secund și molarul prim permanent) la care se atașează o extensie mezială.

Soluțiile vor fi adoptate ținând cont atât de statusul dento–parodontal al dinților stâlpi cât și de tipul de ghidaj existent.

La copii și adolescenți intră în discuție și o restaurare adezivă, cu pregătiri peliculare, ale caninului și premolarului secund dacă aceștia sunt indemni de proces carios. Dacă dinții limitrofi breșei sunt întregi și rezerva osoasă corespunzătoare, inserarea unui implant endoosos rezolvă problema fără sacrificii de țesuturi dure dentare (după vârsta de 18–20 ani).

● edentație de premolar unu și doi superior (clasa a III–a Kennedy)

În această situație clinică rezolvarea de elecție în protetica tradițională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare și doi intermediari.

Dezavantajul acestui tip de restaurare este prepararea caninului, când vor fi preferate elemente de agregare care lasă fața vestibulară neatinsă și păstrează ghidajul canin.

Elementul de agregare trebuie astfel preparat încât să refacă ghidajul canin, dacă acesta a existat anterior preparației. Acest tip de edentație se pretează și la inserarea a două implante, în situația unei rezerve osoase favorabile și mai ales când dinții care delimitează breșa sunt integri.

● edentație de premolar doi și molar doi superior (clasa a III–a Kennedy cu o modificare)

Pentru rezolvarea acestei situații există mai multe soluții terapeutice care variază în funcție de integritatea dinților limitrofi breșelor edentate și de axele lor de implantare.

Astfel dacă premolarul prim este integru și molarul trei are o poziție normală pe arcadă, se va realiza o restaurare cu elemente de agregare pe molarul prim și pe molarul trei, un intermediar pentru molarul secund absent și o extensie mezială ce va înlocui premolarul secund. Datorită mișcărilor de frecare între extensie și fața distală a premolarului prim este posibilă apariția unor leziuni carioase la acest nivel.

Dacă premolarul prim prezintă leziuni carioase sau obturații, se va realiza o restaurare protetică fixă cu trei elemente de agregare (pe premolarul prim, molarul prim și molarul trei) care vor încadra cei doi intermediari ce restaurează breșele edentate.

Atunci când molarul trei prezintă o implantare vicioasă și nu există antagoniști, se va realiza o punte care se agregă pe premolarul prim și molarul prim, breșa distală rămânând neprotezată Există practicieni care, în funcție de integritatea hemiarcadei antagoniste adaugă ultimei variante o extensie distală. Dacă arcada antagonistă este scurtată și molarul de minte superior se află în poziție vicioasă, acest molar poate fi extras.

Desigur în situații de rezervă osoasă optimă, de dinți stâlpi integri, igienă bucală bună, condiții ocluzale și materiale favorabile se pot insera două sau trei implante corespunzător celor două breșe. Un planșeu sinusal coborât poate fi elevat.

● edentație de premolar prim și molar prim permanent superior (clasa a III–a Kennedy cu o modificare)

Cea mai simplă soluție de a nu ne atinge de un canin integru, dacă dinții stâlpi prezintă o implantare bună este restaurarea protetică fixă cu două elemente de agregare (premolar și molar secund) și doi intermediari unul între cele două elemente de agregare și celălalt în extensie mezială.

În sfârșit în situația unor stâlpi cu un anumit grad de insuficiență parodontală vom efectua o restaurare cu patru stâlpi (canin, premolar și molar secund și molarul trei). Este posibilă și o terapie implantară cu inserarea unor implante intraosoase în cele două breșe cu condiția unei rezerve osoase acceptabile sau perfectibile și cu dorința pacientului în situația existenței unor dinți integri cu o igienă corespunzătoare.

● edentație de premolar prim și molar secund permanent superior (clasa a III–a Kennedy cu o modificare)

Situație clinică mai deosebită dar care apare destul de frecvent. Variantele de restaurare sunt legate de integritatea stâlpilor, vârstă, prezența molarului de minte etc.

Cea mai comună rezolvare lasă caninul neatins Restaurarea va avea trei elemente de agregare (premolarul secund, molarul prim și molarul trei). Alte două variante sunt: restaurare protetică extinsă cu patru stâlpi (canin, premolar doi, molar prim, molar de minte) la care se apelează de obicei în scop de stabilizare și alta care apelează la aceeași stâlpi dar se fac două restaurări separate

Variantele d și e lasă breșa distală nerezolvată atunci când axul molarului de minte este altul decât cel normal, dacă el este semiinclus sau dacă este compromis și trebuie extras.. În sfârșit combinarea unui implant care se inseră în breșa premolarului prim și o restaurare cu două elemente de agregare pe molarul prim și cel de minte cu un intermediar, pot completa soluțiile multiple ale acestei situații destul de frecvent întâlnite

● edentație de premolar secund, molar prim și molar secund permanenți superiori (clasa a III–a Kennedy).

Pentru rezolvarea acestei edentații este indicată realizarea unei restaurări protetice fixe ancorată pe doi stâlpi, mezial pe premolarul prim și distal pe molarul trei cu trei intermediari. dinții limitrofi breșei edentate trebuie să aibă un status parodontal foarte bun (premolarul prim să aibă două sau trei rădăcini iar molarul trei rădăcini cât mai divergente) și să nu prezinte risc de carie sau complicații endodontice… De asemenea, pentru aprecierea forțelor la care va fi supusă restaurarea se va lua în considerare și configurația arcadei antagoniste, solicitările fiind mult mai mari dacă sunt prezenți dinți naturali, comparativ cu o proteză totală sau parțială.

Pentru a realiza o agregare mai rezistentă, când este necesar, se va include și caninul ca stâlp, mai ales dacă acesta prezintă leziuni carioase sau obturații. În situația unor dinți integri și corespunzător unei rezerve osoase corespunzătoare se pot insera trei sau patru implante endoosoase.

● edentație de premolari (prim, secund) și molar prim permanent (clasa a III–a Kennedy).

Similar situației precedente, se va realiza o restaurare protetică fixă de pe canin pe molarul doi și dacă se consideră necesar, se va include și molarul trei în restaurare. În caz contrar el se va extrage deoarece prezența lui în vecinătatea elementului de agregare distal poate genera o pungă parodontală. Se poate opta și pentru varianta unor restaurări sprijinite pe implante dacă condițiile locale, generale și materiale o recomandă, situație în care dinții integri limitrofi breșei rămân neatinși.

● edentație de premolar prim, de molar prim și molar secund permanenți

Situația clinică recunoaște doar două variante. Una tradițională, adică o restaurare protetică fixă cu trei elemente de agregare (pe canin, premolarul secund și molarul trei) și trei intermediari corespunzător breșelor edentate și alta modernă care se pretează la situația când caninul este integru și există ghidaj canin. În această variantă se inseră un implant endoosos în breșa primului premolar și se face o restaurare fixă de pe premolarul secund pe molarul trei.

Utilizarea molarului trei este posibilă când poziția, axul și implantarea sa permit acest lucru. În situația prezenței unei arcade antagoniste scurtate și a lipsei sau imposibilității utilizării molarului de minte se poate încerca executarea unei restaurări de pe canin pe premolarul secund cu o extensie distală pe „post”de molar prim. Este o soluție mai fragilă pe care o recomandăm doar când arcada antagonistă este o proteză parțială mobilizabilă (care protezează o edentație de clasa I sau II Kennedy) sau o proteză.

● edentație de premolari și de primii doi molari permanenți (clasa a III–a Kennedy).

Această situație clinică generează uneori discuții controversate în relațiile medic–pacient. În literatura de specialitate orice breșă edentată ce rezultă în urma pierderii a mai mult de trei dinți nu beneficiază de o terapie protetică fixă.

Pacienții care prezintă astfel de breșe insistă să fie protezați fix, afirmând că „indiferent cât ține, dar să nu devină purtătorii unei restaurări mobilizabile”. Trebuie să recunoaștem că în situații destul de rare când caninul și molarul de minte au rădăcini puternice, când arcada antagonistă este reprezentată de o restaurare mobilă sau mobilizabilă etc., în practică se pot descoperi restaurări fixe care se agregă de pe canin pe molarul de minte cu o longevitate de peste 10 ani.

Dacă totuși vom executa o astfel de restaurare fixă trebuie foarte bine analizate câteva aspecte: statusul parodontal și axele de implantare ale celor doi stâlpi, direcția crestei edentate, arcada antagonistă, prezența sau absența unei hiperfuncții musculare etc. Dacă cea mai mare parte a acestor condiții sunt favorabile și pacientul confirmă în scris opțiunea pentru o restaurare fixă, aceasta se poate realiza cu rezerve.

A doua variantă este o agregare mixtă dento–implantară cu două implante endoosoase pe poziția premolarilor și utilizarea ca stâlpi naturali a caninului și molarului trei cu implantare și ax corespunzător soluția nu este agreată în unanimitate. Atunci când totuși se apelează la ea inserarea unor ruptori de forțe este benefică. De asemenea în condiții favorabile se pot insera 4 implante endoosoase lăsând neatinși cei doi dinți naturali integri care delimitează breșa. Adoptând această ultimă soluție, molarul trei poate fi și extras, dacă această manoperă se impune.

Restaurări fixe în zona frontală maxilară

Zona frontală maxilară este o zonă privilegiată a figurii în general și a feței în special. Dispunerea dinților frontali, forma contururilor, particularitățile axelor de implantare și nuanțele cromatice contribuie la alcătuirea unui ansamblu estetic individual.

În această zonă elaborarea restaurărilor fixe este dominată de refacerea fizionomiei, a fonației, de stabilitatea ocluziei și de conducerea mandibulară.

● edentație de incisiv central superior (clasa a III-a Kennedy)

Soluția tradițională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe incisivul central de pe hemiarcada opusă și pe incisivul lateral de pe partea edentației cu un intermediar În funcție de integritarea dinților limitrofi breșei, gabaritul breșei (prezența sau absența unei diasteme) rezerva osoasă etc. se poate apela la o punte adezivă sau la inserarea unui implant

Desigur că existența unei insuficiențe parodontale la nivelul frontalilor superiori presupune suplimentarea stâlpilor care poate merge până la cuprinderea într–o șină de imobilizare a tuturor celor 5 dinți frontali restanți. Această conduită este contrazisă în ultimul deceniu de către mulți autori, care susțin că o punte adezivă care se sprijină pe mai mult de doi dinți, cu mobilități diferite este sortită eșecului.

● edentație de incisiv lateral superior (clasa a III-a Kennedy)

Unul din principiile de bază ale esteticii zonei frontale este ori păstrarea integrității ambilor incisivi centrali, ori cuprinderea ambilor într–o restaurare protetică (mai concret se va evita pe cât posibil ca un central să fie natural și celălalt acoperit de un element de agregare). De aceea cea mai comună rezolvare este puntea cu un element de agregare pe canin și cu o extensie mezială ce înlocuiește lateralul lipsă. Soluția se adoptă de obicei când cei doi centrali sunt integri. Dacă primul premolar prezintă leziuni carioase sau obturații, poate fi cuprins și el în restaurare.

Dacă incisivul central de partea edentației prezintă leziuni carioase, obturații sau o coroană de înveliș, restaurarea poate avea două elemente de agregare canin și incisiv lateral. Ca și în situația precedentă în cazul existenței unor condiții favorabile se poate opta pentru o punte adezivă cu pregătiri peliculare ale stâlpilor sau pe un implant endoosos.

● edentație de incisivi centrali superiori (clasa a IV–a Kennedy)

Doar incisivii laterali nu reprezintă întotdeauna o garanție suficientă pentru sprijinul unei restaurări fixe când lipsesc ambii centrali, cu toate că în literatura de specialitate soluția este descrisă nu de puține ori (29). De aceea ideal este să fie cuprinși și caninii. În situația când aceștia sunt integri, elementele de agregare pot fi două coroane parțiale. Dacă condițiile ocluzale sunt favorabile, morfologia radiculară și valoarea parodontală a lateralilor sunt corespunzătoare se poate apela doar la agregarea pe incisivii laterali. La anumite vârste și în anumite condiții se poate opta ca soluție provizorie de lungă durată și la o punte adezivă. În sfârșit, cu acceptul pacientului și dacă condițiile locale, generale și materiale permit se pot insera două implante endoosoase.

Ultimele două soluții vin în discuție cu precădere atunci când incisivii laterali sunt integri și au un parodonțiu de susținere integru.

● edentație de incisiv central și lateral superior (clasa a III–a Kennedy)

Varianta standard este o restaurare cu două elemente de agregare (pe caninul de aceeași parte cu edentația și pe incisivul central de pe hemiarcada opusă) și doi intermediari. În situația când incisivul lateral prezintă procese carioase sau obturații iar incisivul central prezintă un anumit grad de insuficiență parodontală sau are în antecedente o rezecție apicală este indicată suplimentarea stâlpilor cu incisivul lateral. Soluțiile terapeutice pot fi completate cu o punte adezivă sau cu inserarea a două implante în situația unor condiții favorabile pentru acest tip de restaurări.

● edentație de incisivi centrali și un incisiv lateral superiori

Rezolvarea de elecție este o restaurare fixă cu trei elemente de agregare (cei doi canini și incisivul lateral prezent) și un corp de punte cu trei intermediari. În situația când nu se dorește prepararea caninului se poate apela la inserarea unui implant endoosos și ulterior la o agregare mixtă pe 2 stâlpi naturali și pe unul artificial. Soluția nu este unanim agreată dar dă rezultate bune și poate fi aplicată în situațiile când pacientul nu–și poate permite sau rezerva osoasă este de așa natură încât nu se pot insera trei implante, ceea ce este de preferat când dinții sunt integri.

● edentația unui incisiv central și a ambilor incisivi laterali superiori

Soluția unanim acceptată este restaurarea tradițională cu trei elemente de agregare și două corpuri de punte cu unul respectiv doi intermediari. În situația prezenței unor dinți integri inserarea a trei implante endoosoase poate oferi satisfacții deosebite

.

● edentația de canin superior

În caz de edentație singulară de canin se poate alege ca soluție de tratament restaurarea fixă cu două elemente de agregare (mezial pe incisivul lateral și distal pe primul premolar) și un corp de punte cu un intermediar. Dacă incisivul lateral este integru și premolarii prezintă leziuni carioase sau obturații, se va confecționa o restaurare cu două elemente de agregare. pe ambii premolari și cu o extensie mezială. Această variantă nu este unanim acceptată și se preferă la pacienții cu conducere de grup, deoarece la cei cu conducere canină extensia mezială ar trebui să suporte ghidajul antero–lateral. Cea mai convenabilă rezolvare mai ales la tineri peste 18 ani, cu dinți integri este inserarea unui implant endoosos, rezerva osoasă fiind de obicei suficientă. Este de altfel soluția care se recomandă cu precădere după odontectomiile de canini incluși (când aceștia nu pot fi redresați prin procedee ortodontico–chirurgicale). Autotransplantele cu sau fără transfixații nu depășesc la tineri o longevitate de 3–4 ani.

● edentație de incisivi centrali și laterali superiori (clasa a IV–a Kennedy

Soluția cea mai comună este restaurarea fixă cu două elemente de agregare (pe canini) și un corp de punte cu patru intermediari. În funcție de statusul parodontal al caninilor și de integritatea premolarilor mai există trei variante tradiționale. Două care beneficiază de suplimentarea unilaterală a câte unui stâlp dintre premolarii primi (fie cel de pe hemiarcada stângă fie cel de pe hemiarcada dreaptă) și una în care restaurarea are 4 stâlpi (cei doi canini și premolarii primi) și un corp de punte cu patru intermediari. Soluția se preferă mai ales când premolarii primi sunt afectați de carie, sau prezintă obturații mari.

Acest tip de edentație se pretează și la o restaurare pe patru implante endoosoase, în funcție de condițiile locale, generale și de posibilitățile materiale. Ca restaurare provizorie care uneori se transformă într–o provizorie, de lungă durată, menționăm proteza mobilizabilă.

RESTAURĂRI FIXE FRONTO – LATERALE LA MAXILAR

Prezente destul de frecvent în practica curentă, aceste edentații mixte care afectează atât zona frontală cât și cea laterală merită să li se acorde o oarecare atenție datorită multiplelor variante terapeutice ce ne stau azi la dispoziție.

● edentație de incisiv central, premolar prim și molar prim de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III-a Kennedy cu două modificări).

Prezenta asociere de breșe edentate pe aceeași hemiarcadă se pretează la mai multe rezolvări. Criteriile de departajare a soluțiilor vor impune realizarea a două restaurări separate sau a uneia singure care să aibă și rol de imobilizare a tuturor stâlpilor situați în planuri diferite. Atunci când caninul este integru și suntem în fața unei protecții canine (cuspid protected oclusion) se poate adopta varianta cu două restaurări separate care lasă caninul neatins. Varianta „b” constă tot din două restaurări și trebuie luată în considerare când se pun probleme de paralelism a stâlpilor, fiind cunoscut faptul că o restaurare de amploare mai redusă are o precizie mai mare. A treia variantă, (c) se deosebește de precedenta (b) doar prin prezența pe arcadă a molarului de minte care este folosit drept stâlp distal suplimentar. Varianta d se adoptă în situația unor stâlpi cu insuficiență parodontală, când restaurarea joacă și rol de șină de imobilizare.

O soluție modernă, mult uzitată (noi o recomandăm pe baza unei experiențe semnificative) rezolvă breșa rezultată prin pierderea incisivului central printr–un implant endoosos. În această situație atât incisivul central de pe hemiarcada opusă cât și lateralul (de pe hemiarcada cu breșa edentată) integri rămân ca atare, celelalte două breșe rezolvându–se printr–o singură restaurare cu trei elemente de agregare și două corpuri de punte cu câte un intermediar. Inserarea a două implante (în breșa centralului și a primului premolar) se face atunci când dinții vecini breșelor sunt integri; spațiul edentat rezultat prin pierderea molarului de șase ani rezolvându–se printr–o restaurare fixă cu două elemente de agregare și un intermediar Această variantă de rezolvare ne–a dat satisfacții deosebite la multe cazuri.

● edentație de incisiv central, lateral, premolar prim și molar prim de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III–a Kennedy cu două modificări)

Soluția tradițională pentru această situație clinică este restaurarea cu patru elemente de agregare și trei corpuri de punte cu doi, respectiv cu câte un intermediar. În eventualitatea când incisivul lateral de pe hemiarcada opusă are o leziune coronară sau este nanic și /sau distrofic va fi utilizat ca stâlp suplimentar. Două implante în breșa frontală simplifică rezolvarea în sensul posibilităților mai mari de individualizare a incisivului central și lateral, urmând ca breșele din zona de sprijin să fie rezolvate printr–o restaurare cu trei elemente de agregare și doi intermediari.

● edentația celor patru incisivi și a premolarului prim superior (clasa a III-a Kennedy cu o modificare)

Cele două variante de restaurări protetice fixe tradiționale pot prezenta trei respectiv patru elemente de agregare (în funcție de valoarea parodontală și integritatea dinților stâlpi) și două corpuri de punte unul pentru incisivii superiori și celălalt pentru premolarul prim. Soluția care prevede inserarea a patru implante între cei doi canini și o punte cu două elemente de agregare pentru edentația de premolar prim este cea mai optimă și modernă. Dorința de a păstra cu orice preț o conducere canină pe hemiarcada stângă poate lăsa caninul în afara celor două modalități de restaurare. În funcție de condiții se poate insera un implant și în locul primului premolar superior, permițând astfel ca toți dinții limitrofi breșelor integri să rămână ca atare.

● edentație de incisivi și premolari superiori de pe o hemiarcadă asociată sau nu cu edentația de molar prim (clasa a III–a Kennedy cu o modificare).

Primele soluții terapeutice. constau în restaurări fixe extinse, de la premolarul prim de pe o hemiarcadă la molarul prim, respectiv al molarul secund de pe hemiarcada opusă. Aceste tipuri de restaurări au rol stabilizator asupra dinților restanți care sunt cuprinși într–o proteză fixă extinsă. Astfel, restaurarea va avea patru elemente de agregare (pe premolarul prim, ambii canini și molarul prim respectiv secund de partea opusă). Soluția „c” apelează la restaurarea breșei frontale cu ajutorul a patru implante endoosoase și la rezolvarea breșei laterale printr–o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe canin și molarul prim respectiv secund, cu un corp de punte cu doi respectiv trei intermediari

● edentație de incisiv lateral și canin, de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III–a Kennedy).

Soluția comună, dar cu indicații restrânse, este restaurarea protetică cu două elemente de agregare (pe un central și pe premolarul prim) și un corp de punte cu doi intermediari. Dacă creasta edentată prezintă o curbură mai accentuată și pacientul are o conducere canină, primul stâlp care va ceda va fi incisivul central. De aceea este mai corectă adoptarea soluției „b” cu patru elemente de agregare (cei doi incisivi centrali și cei doi premolari) și corp de punte cu doi intermediari. În situația prezenței pe arcadă a unor dinți limitrofi breșei integri, a unei rezerve osoase acceptabile și a posibilităților și dorinței pacientului, inserarea a două implante endoosoase este o soluție ideală, după douăzeci de ani. Tehnicile de RTG pot extinde indicația variantei „c”și la cazuri cu rezervă osoasă deficitară.

● edentație de canin și premolar prim superior de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III–a Kennedy).

Terapia edentației de canin și premolar prim superior este dificilă cel puțin din două motive: primul este acela că ambii dinți (viitori stâlpi) care delimitează breșa au suprafețe radiculare și valoare funcțională relativ mai reduse și al doilea că de multe ori viitorul corp de punte va realiza conducerea mandibulei. De aceea soluția a trebuie privită cu rezerve iar soluția b poate fi adoptată când morfologia radiculară și implantarea incisivului lateral sunt favorabile. Cea mai sigură soluție este varianta c (cu patru elemente de agregare). dar are dezavantajul că elementul de agregare de pe incisivul central se va învecina cu omologul său natural de pe hemiarcada opusă.

Pentru a evita acest dezavantaj este recomandabilă folosirea pe incisivul central ales ca stâlp elemente de agregare care lasă suprafața vestibulară neatinsă: coroane parțiale sau pinledge–uri.

Inserarea a două implante în condiții favorabile acestui procedeu poate fi adoptată după 18 ani dacă dinții limitrofi breșei sunt integri, ocluzia și rezerva osoasă favorabile.

● edentație de canin și a vecinilor săi (meziali și/sau distali) – clasa a III–a Kennedy

Prezenta variantă de edentație poate fi rezolvată printr–o soluție tradițională: restaurare fixă cu patru elemente de agregare și un corp de punte cu trei intermediari. Această soluție prezintă o rezistență și longevitate optimă. În situația când incisivul lateral de pe hemiarcada opusă edentației este afectată de carie sau prezintă obturații mari, restaurarea poate să–l cuprindă și pe acesta. Nu agreem varianta c cu toate că este descrisă în literatura de specialitate (29). Inserarea a trei implante endoosoase de stadiul I sau II, când condițiile generale, locale și materiale o permit, rezolvă această situație fără sacrificii de țesuturi dure dentare.

Pentru această situație clinică cea mai indicată soluție este cea de punte cu patru elemente de agregare și trei intermediari, mai ales la bolnavii cu hiperfuncție musculară soluția b nu este agreată decât în situații excepționale: rădăcini cu o morfologie accentuată, implantare foarte bună, ocluzie favorabilă, eventual pe arcada antagonistă o rezolvare mobilizabilă sau mobilă. Inserarea a trei implante endoosoase în condiții adecvate pentru acest gen de rezolvare poate aduce satisfacții deosebite atât pacientului cât și medicului.

Extinderea restaurării și pe acesta din urmă este posibilă dacă prezintă obturații mari. Soluția inserării a trei implante endoosoase ne poate scuti de sacrificii dentare inutile

RESTAURĂRI FIXE LA MANDIBULĂ

Ca și în zona de sprijin maxilară și la mandibulă atât dinții naturali cât și restaurările fixe participă predominant la funcția masticatorie, în procesul de triturare al alimentelor. Prin stopurile ocluzale stabilizează ocluzia în PIM. Corpurile de punte trebuie să favorizeze autocurățirea și igienizarea artificială, suprafețele ocluzale ale restaurărilor trebuind să păstreze integritatea stopurilor ocluzale și DVO. Condițiile fizionomice trec pe un loc secundar; există totuși unele profesii în care trebuie să se respecte estetica chiar și în această zonă.

În principiu soluțiile de tratament prin restaurări fixe în zona de sprijin la mandibulă seamănă cu cele de la maxilar. Trebuie totuși să remarcăm că mandibula este un os mobil. În cursul dinamicii mandibulare (spre deosebire de maxilar), molarii inferiori se apropie sau se îndepărtează unii de ceilalți cu aproximativ 500 μm. De asemenea ramura orizontală a mandibulei parcurge mișcări de rotație în jurul unei axe sagitale, ceva mai pronunțată spre distal decât spre mezial. De aceea o restaurare fixă extinsă la mandibulă are mereu șanse mai mari de descimentare de pe stâlpii distali. Astfel ori de câte ori o edentație de incisivi inferiori se asociază cu lipsa a doi sau trei dinți din zona de sprijin se recomandă ca restaurarea protetică fixă să fie confecționată din „două bucăți” sau să fie prevăzută cu ruptori de forță.

● edentație fronto–laterală (clasa a III-a Kennedy cu o modificare).

● edentație latero– fronto– laterală (clasa a III a Kennedy cu două modificări)

Concepțiile mai recente de restaurare a edentațiilor întinse la mandibulă contraindică restaurările fixe totale (extinse). Astfel fie se confecționează trei punți prevăzute cu ruptori de forțe, fie în zona frontală se inseră patru implante endoosoase și o restaurare protetică sprijinită exclusiv implantar, iar în zona de sprijin se fac două restaurări cu câte trei elemente de agregare și trei intermediari.

În zona frontală mandibulară dinții sunt doar parțial vizibili, ei participând alături de frontalii superiori la formarea consoanelor. Există un procent de aproximativ 15% dintre indivizi care dezgolesc (în cursul diferitelor funcții) în întregime frontalii inferiori. Așadar în zona frontală mandibulară primează cerințele fonetice, estetice de stabilizare a ocluziei și de conducere anterioară a mandibulei (ghidaj anterior).

În continuare vom reda câteva variante pentru unele situații de restaurări protetice în zona frontală mandibulară.

Edentația de incisiv central inferior se rezolvă de obicei (când implantarea dinților limitrofi breșei este corespunzătoare) printr–o restaurare cu două elemente de agregare gen coroane de înveliș mixte și un corp de punte cu un intermediar. Poate fi adoptată și varianta b care nu se deosebește de prima decât prin suplimentarea unui dinte stâlp. Până la aproximativ 40 ani, pentru ca restaurarea să îndeplinească o serie de cerințe estetice (de cele mai multe ori), stâlpii necesită a fi devitalizați. În variantele c și d se prezintă două tipuri de restaurări adezive care nu necesită decât preparații peliculare dar longevitatea lor este discutabilă dacă dinții stâlpi au grade diferite de mobilitate, mai ales pentru varianta d. În situația când spațiul edentat are o dimensiune mezio–distală corespunzătoare se poate încerca inserarea unui implant rădăcină cu un diametru care să nu depășească 3, 2 mm).

● edentație de patru incisivi mandibulari ( clasa a IV–a Kennedy)

Cei patru incisivi mandibulari pot fi adeseori pierduți mai ales prin procese de parodontopatie marginală sau traumatisme dento–alveolare.

Soluția tradițională este o restaurare fixă cu două elemente de agregare pe cei doi canini și un corp de punte cu patru intermediari, de obicei din metalo–ceramică.

Dacă premolarii prezintă obturații mari sau caninii prezintă un anumit grad de mobilitate (gradul I și I/II VMP) se poate apela la suplimentarea stâlpilor (soluția a și b). În sfârșit la o arcadă cu dinți integri unde condițiile de inserare a patru implante (cu diametru redus) sunt îndeplinite, se poate apela la varianta c, zona interforaminală fiind cea mai propice pentru acest procedeu.

Desigur, situațiile de edentații parțiale rezolvabile prin restaurări fixe se pretează la mult mai multe discuții și interpretări. Ele singure ar putea face obiectul unui atlas de care ar putea beneficia mulți practicieni. Abordarea acestui subiect s–a făcut în limita unui spațiu restrâns destinat acestui subcapitol.

Capitolul IX

PROTEZAREA PE IMPLANTE

Un implant dentar este un dispozitiv din titan (asemănător unui șurub) care se inseră în os în locul unui dinte lipsă. Implantul dentar are de fapt rol de rădacină dentară artificială.

Componentele implantului:

Corpul implantului – este realizat din titan pur

Capa de vindecare – rolul de a proteja structura internă a implantului până la integrarea osoasă.

Bontul de vindecare – dispozitiv transfixiant gingival cu rolul de a conforma un inel gingival periimplantar sănătos. Se monteaza în corpul implantului și se lasa pe loc aproximativ 10-14 zile.

Bontul de transfer – este folosit pentru a reproduce poziția exactă a implantului în os atunci când se ia amprenta pentru realizarea coroanelor dentare.

Implantul analog – este un dispozitiv asemănător implantului dentar, care este folosit de tehnicianul dentar pentru a fixa poziția exactă a implantului în modelul de ghips.

Bontul protetic – este un dispozitiv ce înlocuiește partea coronară a dintelui. Se fixează pe implant prin înșurubare. Pot fi pentru lucrări cimentate clasic sau pentru lucrări înșurubate. Pentru anumite tipuri de lucrări complexe se pot folosi bile sau capse, sisteme de bare-călăreți etc.

Șurubul de fixare – face legătura între componentele implantului.

Coroana dentară – se realizează în laborator după frezarea bontului protetic.

În general, implantul dentar dispune de mai puține bariere anatomice și funcționale decât dintele natural. Un dinte natural are o inserție epitelio-conjuctiv care reprezintă o barieră în calea invaziei bacteriene. Rețeaua vasculara din jurul implantului dentar este mai puțin reprezentată decât în jurul unui dinte natural. Aceasta condiție anatomică (reducerea vasculară) face țesuturile periimplantare mai vulnerabile la invazia microbiană.

Deci, implantologia reprezintă o însumare de intervenții traumatice în urma cărora nu se elimină factori iritativi ci se aplică un străin în os, care poate fi acceptat sau nu de organism pentru o perioadă variabila de timp, declanșand procesul de apărare și regenerare a țesuturilor.

Este foarte important ca medicul stomatolog să cunoască, să lucreze pe os, nerezumându-se doar la tratarea afecțiunilor dentare

La ora actuală se pune mare accent pe contraindicațiile generale ale implantării endoosoase, care au o importanță deosebită atât din punct de vedere al reușitei actului terapeutic cât și al vieții pacientului

De multe ori starea generală a organismului poate constitui o contraindicație pentru anumite sunstanțe anestezice locale.

Diverse rapoarte ce arătau dificultatea obținerii unei rate ridicate de succes a implantării la anumite categorii de pacienți (de ex. fumători și diabetici) au fost confirmate de rapoartele inițiale. Cauza eșecurilor, deși nu a fost determinată cu exactitate, a fost atribuită în mare parte nereușitei osteosintezei ca sprijin pentru osteointegrare. Abordarea osteointegrării prin noi protocoale cum ar fi plasarea imediată și încărcarea imediată poate necesita un control sporit al osteosintezei și osteointegrării. Nereușita obținerii osteointegrării la o rată ridicată se poate datora mai multor factori cum ar fi implantul, anatomia locală, biologia

locală sau unor factori sistemici sau funcționali.

Aspecte ale osteointegrarii implantelor orale

Succesul implantologiei actuale a evoluat din rezultatele modeste de la jumătatea secolului trecut. De la sfârșitul anilor 1960 eforturile concertate ale lui PI Branemark au dus la caracterizarea microscopică detaliată a osteosintezei interfaciale la implantele endoosoase din titan.

Controlul clinic al tuturor acestor factori este reprezentat de procedurile multidisciplinare de planificare a tratamentului. Deși în prezent se recunoaște că acești factori, ca și cei care țin de medic sunt determinanți importanți în succesul implantului endoosos, este evident un interes major în designul implantului iar eforturile clinice de îmbunătățire a succesului implantar s-au concentrat pe creșterea cantității osoase ce se formează la suprafața implantului endoosos.

Aceste concepte despre osteointegrare au îndreptat atenția asupra unei tehnici chirurgicale proscrise și naturii biocompatibile a suprafeței titaniului. Osteosinteza la nivelul

suprafeței implantului endoosos a fost considerată un rezultat pozitiv ce contrasta cu încapsularea fibroasă, un rezultat negativ și nedorit. Avantajul clinic principal al osteointegrării era rezultatul clinic predictibil ce apărea când interfața osoasă era formată repetat și menținută la suprafața de titan a implantelor dentare suport.

Traumatismul chirurgical al osului cu ocazia pregătirii lui, ce primește implantul, joacă de altfel un rol determinant. In principiu, capacitatea de reacție a țesutului și partea dinamică a implantului, constituie datele intangibile ale unui proces de integrare.

Două decenii mai târziu, osteointegrarea este acceptată pe scară largă în stomatologie drept bază pentru succesul implantului dentar. Rata scăzută de eșec a implantării în osul dens a parasimfizei mandibulare nu a fost confirmată pe deplin de datele ulterioare din studiile cu situații clinice mai dificile.

Raportul implantului de titan cu structurile gingivo-osoase

Chirurgia modernă pare a se orienta în fiecare zi spre o medicină a înlocuirii de organe. La ora actuală, practic toate organele sau sistemele de organe pot fi înlocuite prin transplant sau implant. Substituția ideală ar fi în apariția transferului tisular autolog. în același timp, anumite organe asemenea inimii, rinichiului, plămânilor și ficatului constituie obiectul unei asemenea înlocuiri, imunologia modernă permițând transplanturi de țesuturi omoloage.

Aspecte ale osteintegrarii in accord cu diferite tipuri de implante

Forma teoretică cea mai simplă de înlocuire tisulară prin intermediul materialelor inerte, implantologia, nu a dat dovadă până acum decât de succese limitate de-a lungul timpului. Care ar putea fi atunci problema la originea dificultăților de implantare a corpurilor străine în organismul uman?

Conform legilor fundamentale ale patologiei generale, toate materialele străine introduse în țesut declanșează o reacție inflamatorie, care antrenează respingerea sa. Atunci când condițiile clinice sunt satisfăcătoare, un strat de țesut conjunctiv intermediar de o lățime variabilă, slab vascularizat și conținând un anumit număr de tipuri de celule, izolează corpul străin. Un țesut osos, puțin diferențiat, sclerozat și sărac în celule poate tot așa de bine să-și asume, în cadrul osului, funcția de capsulă a implantului. Ajustarea intimă implant – os se obține prin înșurubare, blocare și încastrare mecanică.

In practica clinică, materialele moderne sunt pe de o parte la fel de refractare unei uniri chimice, atunci când țesutul din jur este supus la solicitări. Reacțiile chimice nu conduc la integrarea materialului din care e făcut implantul ci din contra la un proces de dezintegrare în vederea aceleiași disoluții.

Implant –bont-coroana zirconiu

Comportamentul satisfăcător al unui implant intraosos într-un caz concret de integrare maxilară, este rezultatul interacțiunii dintre un proces chimic și un stimul funcțional, conducând la inducția să în mediul biologic și în cel înconjurător. Reacția tisulară depinde pe de o parte de răspunsul țesutului de la nivel local și, pe de altă parte, de materialul de implant utilizat și de configurația de data trecută, dar înainte de toate de valoarea funcțională.

Osteointegrarea implantelor de titan

Ca urmare aceasta nu poate varia decât în funcție de tehnica de implant utilizată, selecția materialului și structura geometrică a implantului. Alegerea materialului și a formei implantului nu pot fi arătate pentru un model izolat, dar global în vederea unui sistem ferm integrat.

În 1987, Misch și Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentațiilor cu diferite grade de atrofie a osului alveolar restant, făcând-o astfel utilizabilă în reconstrucțiile protetice prin sau pe implante. Astfel, aceste edentații partiale reduse și întinse au fost împărțite în patru diviziuni de la A la D. Clasificarea a fost facută în funcție de înălțimea, lățimea și lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizează oferta osoasă cantitativă.

Pentru clasele Kennedy I și II :

diviziunea A – dimensiunea verticală a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15mm, iar lățimea (vestibulo-orala) de 5mm

diviziunea B – patul osos este mai atrofiat, cu dimensiune verticală de peste 10 mm și cu o lățime de aproximativ 5 mm

diviziunea C – atrofia osoasă este accentuată, suportul osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante șurub sau cilindrice

diviziunea D – atrofie osoasă extremă, care interesează și baza oaselor maxilare; la mandibulă atrofia poate fi atât de avansată încât canalul mandibular și gaura mentonieră să se afle pe creastă.

Pentru clasele III și IV Kennedy sunt valabile următoarele diviziuni :

diviziunea A – substratul osos la mandibulă are următoarele dimensiuni : înălțime de peste 20 mm și lățime de peste 5 mm; la maxilar substratul osos este ceva mai redus în sens vertical: înălțimea este de peste 15 mm și lățimea de peste 5 mm.

diviziunea B – dimensiunea osului restant la clasa a II-a Kennedy este, în sens vertical, de peste 10 mm și în sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm ; la clasa a IV-a Kennedy, la mandibulă înălțimea depășește 15 mm și lățimea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar înălțimea depășește 10 mm și lățimea este de aproximativ 5 mm.

diviziunile C și D – prezintă un grad avansat de atrofie osoasa, inserarea unui implant nefiind posibilă, decât în cazuri exceptionale.

Succesul unei refaceri protetice pe implante depinde de mai multi factori. Unul dintre aceștia este și cel de evaluare corecta a condiției pacientului. În principiu, nu trebuie omise următoarele:

edificarea pacientului despre utilitatea sau inutilitatea inserării implantelor sau a eventualelor riscuri;

anamneza minuțioasă medicală, stomatologică și socială;

consultul unui medic internist pentru aprecierea stării generale;

examen clinic extra- și intraoral riguros;

evaluarea localizării implantelor.

Dintre criteriile de selecție a pacienților în vederea inserării implantelor dentare se numară:

igiena orală bună;

oferta osoasă suficientă;

potențial de cicatrizare normal;

conștiinciozitatea pacientului.

Pacienții trebuie sa fie capabili să realizeze și sa mențina o igienă orală optimă, pentru a preveni apariția gingivitelor.

O importanță deosebită se va acorda aspectului mucoasei ce acoperă zona în care va fi inserat implantul dentar. Trebuie să se precizeze dacă există sau nu mucoasa fixa și dimensiunile acesteia în sens vertical și orizontal. Grosimea mucoasei fixe va influența lungimea componentelor transepiteliale; dacă aceasta grosime este mai mare de 3,5 mm, se reduce accesul necesar pentru asigurarea unei igiene orale bune. Un parodonțiu subțire, festonat, e mai pretențios și are tendința de a se retrage după inserarea implantului, în timp ce un parodonțiu dens e mult mai tolerant.

Un țesut mobil poate mări riscul de pătrundere a resturilor alimentare și particulelor străine. Aceasta s-ar putea evita prin recurgerea la unul din procedeele de grefare pentru a asigura o zonă de țesut fix grefat în regiunea intervenției. Este preferabil ca procedeul de grefare să fie utilizat după inserarea aparatului gnato-protetic, deoarece acesta va proteja grefa în perioada de vindecare.

Examenul clinic dublat de explorarile radiologice permit evaluarea câmpului protetic în vederea implantării. Este important să se evidențieze înălțimea și grosimea patului osos (bone mapping) în vederea alegerii sistemului de implante, a lungimii și diametrului acestora, dar și a locului lor de inserare. Oferta osoasă cantitativă se măsoară în lățime, înălțime, lungime, angulație precum și în raportul implant-coroană.

În general trebuie să existe minimum doi milimetri de os în jurul fiecărui implant. Acest deziderat este valabil în special în cazul canalului mandibular. Lungimea corespunde ofertei osoase în sens sagital, înălțimea corespunde ofertei osoase în sens vertical, iar lățimea corespunde ofertei osoase în sens vestibulo-oral. Cu cât suprafața de contact os-implant este mai mare cu atât scade concentratia fortelor transmise osului, iar prognosticul în timp al implantului ca stâlp este mai bun.

Computertomografia (oferta osoasă în lungime și înălțime)

Oferta osoasă în înălțime se măsoară de la nivelul crestei alveolare până la limita opusă, care este reprezentată de sinusul maxilar, în zona posterioară maxilară și de canalul mandibular la mandibula. Anterior, limitele sunt date de fosele nazale și de marginea inferioară a mandibulei. Bosa canină la maxilar oferă o înălțime osoasă mai mare decât zona anterioara și laterală mandibulară. Caninul și premolarul 1 inferior prezintă o înălțime osoasă inferioară față de regiunea anterioara mandibulară, datorită traectului canalului mandibular.

La maxilar este necesar uneori, să se facă intervenții chirurgicale (lifting sinusal) pentru a mări oferta osoasă verticală, care trebuie sa fie minim 10 mm, pentru a susține un implant viabil. Această dimensiune poate fi redusă în zona densă a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescută la osul poros al zonei posterioare maxilare.

Oferta osoasă în lățime se masoară între suprafețele vestibulare și orale ale osului maxilar și ale mandibulei la nivelul crestei edentate în dreptul locului de inserție a implantului. Secțiunea osoasă are formă triunghiulară și permite osteoplastia pentru a putea crește oferta în lățime, creasta edentată având o bază mai largă. Dimensiunea vestibulo-orala minimă trebuie să fie de 5-6 mm pentru a se asigura o distanță de siguranță de 1-2mm între implant și tabliile osoase vestibulare și orale.

Edentația de incisiv central inferior se rezolvă de obicei (când implantarea dinților limitrofi breșei este corespunzătoare) printr–o restaurare cu două elemente de agregare gen coroane de înveliș mixte și un corp de punte cu un intermediar. Poate fi adoptată și varianta b care nu se deosebește de prima decât prin suplimentarea unui dinte stâlp. Până la aproximativ 40 ani, pentru ca restaurarea să îndeplinească o serie de cerințe estetice (de cele mai multe ori), stâlpii necesită a fi devitalizați. În variantele c și d se prezintă două tipuri de restaurări adezive care nu necesită decât preparații peliculare dar longevitatea lor este discutabilă dacă dinții stâlpi au grade diferite de mobilitate, mai ales pentru varianta d. În situația când spațiul edentat are o dimensiune mezio–distală corespunzătoare se poate încerca inserarea unui implant rădăcină cu un diametru care să nu depășească 3, 2 mm.).

Computertomografia (oferta osoasă în lățime la maxilar)

Computertomografia (oferta osoasă în lățime la mandibulă)

Angulația osoasă este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal, ea este aliniată fortelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafețele ocluzale ale dinților urmează curba lui Spee și curba lui Wilson.

Astfel, rădăcinile dinților maxilari converg spre un punct comun situat la nivelul apofizei Crista Galli. Angulația osoasă urmează traectoria osoasă a rădăcinilor spre planul ocluzal.

Frontalii superiori sunt cel mai puțin perpendiculari pe planul de ocluzie, de aceea la inserarea implantului în această zona angulația acestuia față de planul de ocluzie va trebui sa fie mai mare.

În zona laterală, datorită atrofiei, fosa submandibulară determină o inserție a implantelor cu angulație tot mai mare spre distal, astfel, va fi de 10 grade în zona premolarilor 2 inferiori, de 15 la primul molar și de 20 la al doilea molar, datorită rezorbției centrifuge la mandibulă.

Amprentarea pe implanturi are ca scop principal înregistrarea detaliilor țesuturilor moi și dure cu ajutorul unui material de amprentă stabil dimensional. Aspectele de bază ale amprentării pe implanturi sunt similare cu amprentarea pentru coroane și punți. Cu toate acestea, la cazurile cu implanturi, amprentarea are un scop suplimentar de a transfera relațiile dintre implant și bont. De aceea este imperativ ca materialul de amprentă să fie suficient de rigid pentru a reține stabil poziționarea bonturilor de transfer și de a le putea transmite laboratorului, pentru a putea fi turnat modelul din gips. Materialul de amprenta trebuie să fie stabil în lingura de amprentă, dar să și aibă o fluiditate suficientă la inserarea în cavitatea bucală. După polimerizare, contracția trebuie să fie minimă. Siliconii de adiție de ultimă generație au rigiditatea și duritatea necesară înregistrării unei amprente excelente, chiar și pe implanturi.

Etapa de amprentare a câmpului protetic marchează debutul realizării suprastrucurii protetice. Ea se rezumă în esență la transferarea statusului clinic pe modelul de lucru. Tehnica de amprentare diferă în funcție de de suprastructura pentru care se optează (mobilizabilă, demontabilă sau cimentată), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante și dinți naturali), precum și de sistemul de implante folosit

Tipul de suprastructură determină numărul amprentelor sau, mai bine spus, fazele clinico-tehnologice în funcție de care se stabiliesc și tipurile și categoriile de amprente

Aproape toate sistemele moderne de implante oferă dispozitive de amprentare și transfer. În funcție de sistemul utilizat, diferă și tehnica de amprentare, respectiv posibilitățile de transfer a situației clinice pe modelul de lucru. În practica implantologică au devenit uzuale următoarele tehnici de amprentare:

amprenta clasică, atunci când pe model este redată direct situația implantului (a capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei mucosale prin intermediul unui dispozitiv de transfer înșurubat, fix, care după amprentare se îndepărtează odată cu amprenta

amprenta indirectă, atunci când modelul redă situația stâlpului protetic al implantului sau situația implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp de amprentare fixat în prealabil pe implant

amprenta convenționala a stâlpului protetic definitiv

Tehnica de amprentare indirectă necesită dispozitive de transfer indirecte de tipul capelor metalice sau plastice care se adaptează pe stâlpul implantului. Alte sisteme de implant ofera un stâlp de amprentare și transfer care se înșurubează. Catacteristic metodei indirecte este faptul că, dispozitivul de amprentare înșurubat în implant rămâne la locul lui, pe câmpul protetic în momentul îndepărtării amprentei. Când se folosește o capă de transfer, aceasta rămâne în amprentă. După îndepărtarea amprentei din cavitatea orală, se deșurubează dispozitivul de amprentare de pe implant, se atașează la stâlpul analog și se repune în amprentă. În cazul utilizariăi unei cape care a rămas fixată în amprentă se introduce stâalpul analog în capă.

Amprenta se poate realiza cu o lingură standard sau cu o lingură individuală confecționată pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloid (reversibil sau ireversibil)

Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauție pentru evitarea eventualelor deformări. Dezinfecția amprentei se efectuează obligatoriu înaintea repoziționării ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer în lingură. Turnarea modelului este de asemenea dictată de clasa de material de amprentare, iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele utilizate în tehnica directă.

Ansamblul implant – dispozitiv de transfer indirect – capa de transfer. (MIS, Israel)

Avantajele tehnicii indirecte sunt:

este asemănătoare tehnicilor de amprentare clasică (deoarece stâlpul implantului, în cazul capelor și dispozitivul de transfer rămân pe loc)

prezintă posibilitatea verificării la vedere a repoziționării ansamblului dispozitiv de transfer indirect și stâlpul analog.

Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:

tehnica nu se aplică în cazul implantelor cu diferențe de paralelism mari

poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă la dezinserțtia lingurii de pe câmpul protetic

există dificultăți la repoziționarea ansamblului dispozitiv indirect de transfer-stâlp analog

O tehnica indirectă imbunătățită presupune utilizarea unor cape de transfer din material plastic. Aceasta prezintă retenții, se adapteaza perfect pe stâlpii de transfer indirect, putând fi inserate într-o singură poziție. Stâlpii de transfer se montează pe implante în cavitatea orală a pacientului și pe aceștia se poziționează capele de transfer având grijă ca acestea să fie inserate până ajung în poziția finală.

Amprenta se ia cu lingura individuală (de preferință) și cu polieter sau silicon cu reacție de adiție. Capele vor rămâne în materialul de amprenta datorită retențiilor. Stâlpii de transfer se fixează în implantele analog și se repoziționează în amprentă.

Această tehnică este mai precisă decât metoda clasică datorită faptului că, stâlpii de transfer se pot repoziționa într-o singură poziție în capele de transfer, nepermițând apariția erorilor, capele putându-se refolosi de maxim 5 ori.

Tehnica directă de amprentare se utilizează la ora actuală numai pentru amprentarea finala. Necesită dispozitive de transfer directe. Forma acceptată a acestor dispozitive la ora actuală este paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu șuruburi lungi care le permite atașarea la stâlpul implantului.

Lingura va fi perforată la nivelul șuruburilor de fixare a dispozitivului. Șuruburile trebuie sa depășeasca lingura. Materialele folosite în amprentare trebuie să fie de tipul siliconilor de consistență chitoasă (cu reacție de adiție sau de policondensare) sau a polieterilor.

După priza materialului de amprentare se deșurubează șuruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel, desinserția amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează stâlpii analogi prin intermediul șuruburilor de fixare.

Această manoperă se va executa cu mare grijă pentru a nu mișca dispozitivul de transfer în materialul de amprentă și pentru a nu provoca deformări ale amprentei. Ulterior, înteregul ansamblu este trimis în laborator în vederea turnării modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a. Utilizarea materialelor din rășini epoxi nu se recomandă astăzi datorită contracției de priză a acestora

Momentul turnării modelului este dictat de clasa materialului de amprentă. În situația când amprenta se dezinseră, această operațiune se va face înainte de introducerea stâlpului analog. Se recomandă atenție la compatibiliatea materialului de confecționare a capei de substanțe antiseptice utilizate la dezinfecția amprentei.

Această tehnică este mai precisă decât metoda clasica datorita faptului că stâlpii de transfer se pot repoziționa într-o singură poziție în capele de transfer nepermițând erori. Capele se pot refolosi de maxim 5 ori.

Aspecte ale amprentării pe implante cu portamprenta deschisă

Poziționarea capelor pe stâlpii de transfer și imaginea capelor de transfer în materialul de amprentă

Repoziționarea stâlpilor de transfer în amprenta și pozitia finala în care trebuie sa ajunga aceștia

Avantajele tehnicii directe sunt:

Risc scăzut de deformare a amprentei dupa îndepărtarea din cavitatea bucală

Tehnica se poate aplica și în cazul implantelor cu diferențe de paralelism

Obținerea unui model de lucru mai facil

Dezavantajele acestei tehnici sut reprezentate de:

posibilitatea de deformare la montarea stâlpilor analogi

procesul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacă pacientul prezintă o amplitudine de deschidere mică a cavității orale

în cazul mai multor implante, în zonele laterale, necesită timp îndelungat pentru îndepărtarea șuruburilor de fixare înaintea dezinserției amprentei

În cazul restaurațiilor fixe pe implante fazele protetice parcurse pentru confecționarea suprastructurii încep după perioada de vindecare de 3-4 zile de la montarea bonturilor de vindecare gingivala sau a stâlpilor implantelor, în funcție de sitemul implantar utilizat. După amplasarea acestora se verifică dacă proteza provizorie a pacientului se adaptează la noua situație clinică. În cazul în care acesta nu se poate adapta se realizează o nouă proteză provizorie.

Amprenta preliminară

Amprenta preliminară constituie prim fază protetică pentru realizarea tratamentului cu restaurații protetice pe implante și este necesară pentru confecționarea modelului preliminar. Se folosesc linguri standard pentru amprentare și materiale de amprentă elastice de tipul hidrocoloizilor ireversibili, siliconilor sau polieterilor.

Tehnica de amprentare utilizată depinde de sistemul implantar, de tipul de suprastructură (demontabilă, cimentată sau mobilizabilă) și de tipul suprastructurii (pe implante sau pe implante și dinți naturali).

În mod curent, amprenta preliminară se ia direct peste bonturile de vindecare gingivală, fără a se utiliza dispozitive de transfer direct sau indirect. Numai în cazuri speciale, în care implantele au axe divergente, se folosește tehnica indirectă de amprentare, cu dispozitive de transfer indirect

Pentru aceasta se folosesc dispozitive de transfer indirect sau cele de tipul capelor metalice ori din material plastic care se atașează pe implant. Caracteristica tehnicii indirecte este aceea că dispozitivul de transfer indirect rămâne pe câmpul protetic, în momentul îndepărtării amprentei, dispozitivul de transfer indirect fiind înșurubat în stâlpul sau în corpul implantului. când se realizeaza o capă de transfer, în momentul îndepărtării amprentei, aceasta rămâne în amprentă.

Tehnica de amprentare cuprinde următoarele etape:

se poziționeaza dispozitivele de transfer indirect pe implante sau se aplică capele de transfer

se alege lingura standard care se poate individualiza astfel încât să corespundă înălțimii dispozitivelor de transfer indirect

se aplică adeziv pe toată suprafața internă a lingurii.

se prepară aliginatul și se încarcă în lingură, se netezește suprafața lui cu palma umezită

se introduce lingura în cavitatea orală, se centrează și se aplică pe câmpul protetic

în momentul amprentării, lingura va fi menținuta fără presiune pe câmpul protetic

după priza completă a materialului, amprenta preliminară se îndepărtează, dispozitivele de transfer rămânând fixate pe câmpul protetic. Aceastea se deșurubează de pe implante și se repoziționează în amprentă.

confecționarea lingurii individuale

Amprenta individuală

În funcție de edentația prezentă, lingura individuală prezintă la nivelul dinților restanți, respectiv a stâlpilor implantelor o casetă. Marginile lingurii se adaptează la nivelul crestelor edentate și la nivelul dinților restanți, respectiv a stâlpilor implantelor. Limitele până la care ajung marginile lingurii individuale sunt următoarele: zona Ah distal, zona de reflexie a mucoasei mobile frontal. La mandibulă, marginile lingurii se opresc înaintea ligamentului pterigo-mandibular, iar în zona vestibulară ajunge până la zona de reflexie a mucoasei. La nivelul zonei linguale laterale, lingura se oprește la creasta milohioidiană, iar în zona linguală centrală la 1 mm de planșeul bucal.

Materialele de amprentă folosite pentru amprenta funcțională sunt elastomerii de sinteză de consistență moale. Din grupa elastomerilor de sinteză pentru restaurările protetice pe implante se folosesc în special polivinilxiloxanii (siliconii de aditie) și polieterii de consistență medie datorită calităților acestora (lipsa modificărilor volumetrice)

Polivinixiloxanii se caracterizează prin faptul ca au o stabilitate volumetrică foarte bună și, din acest motiv, modelele pot fi turnate și după câteva zile. De asemenea, pătrund în toate detaliile câmpului protetic, având o elasticitate deosebită și pot amprenta zone foarte retentive

Polieterii se caracterizează prin stabilitate volumetrică bună, amprenta fiind destul de rigidă, ceea ce o face adecvată pentru menținerea în amprentă a coroanelor, sistemelor speciale și a dispozitivelor de transfer direct, respectiv a capelor de transfer.

Poliesterii sunt elastomeri cu priza cea mai rapidă și necesită un adeziv pentru a adera de lingură individuală. Polieterii se folosesc numai în lingura individuală și necesită deretentivizarea spațiilor retentive interdentare.

Pentru restaurările protetice pe implante amprenta funcționala se ia lingura individuala cu un elastomer de sinteză de consistență medie. În funcție de sistemul de implante folosit, pentru amprenta funcțională se utilizează două tehnici de amprentare: directă și indirectă.

Tehnica directă de amprentare este cea mai precisă și necesită dispozitive de transfer directe. Lingura este perforată la nivelul stâlpilor implantelor prevăzuți cu dispozitive de transfer directe și din acest motiv aceasta metoda se numește și amprentare deschisă. În cazul punților mixte cu sprijin implantar și pe dinți naturali, aceștia se șlefuiesc înainte de amprenta funcțională.

Caracteristica tehnicii directe este aceea că dispozitivul de transfer direct rămâne în amprentă în momentul îndepărtării amprentei din cavitatea orală, iar analogii implantelor se fixează la dispozitivelor de transfer direct în amprentă.

Tehnica propriu-zisa cuprinde următoarele etape:

îndepărtarea bonturilor de vindecare gingivală și înșurubarea dispozitivelor de transfer direct pe implante cu ajutorul șuruburilor de fixare lungi

se pregătește materialele de amprentă și se introduce cu o seringă în jurul diaspozitivelor de transfer direct, se poziționează lingura individuală care a fost în prealabil încărcată cu material de consistență moale

se centrează pe câmpul protetic și se aplică pe câmpul protetic astfel încât șuruburile de fixare să depășească suprafața externă a lingurii

se îndepărteaza excesul de material de la capetele șuruburilor de fixare a dispozitivelor de transfer direct

se menține lingura pe câmp fără presiune și se fac mișcări de modelaj marginal

după priza materialului se deșurubează șuruburile de transfer direct și se scoate amprenta din cavitatea orala, dispozitivele rămânând în amprentă

se monteaza bonturile de vindecare gingivală

se introduc analogii implantelor în amprentă și se fixeaza la dispozitivele de transfer direct prin înșurubarea șuruburilor de fixare

Tehnica indirectă de amprentare funcțională se folosește în cazul sistemelor de implantare care oferă dispozitive de transfer indirecte pentru amprentare sau în anumite situații particulare: pacienți care au o deschidere mică a cavității orale.

Amprentarea se ia în lingura funcțională și cu un elastomer de sinteză de consistență medie. Lingura individuală are doar orificii de retenție pentru materialul de amprentă și nu este perforată la nivelul stâlpilor implantelor

Tehnica indirecta cu stâlp de amprentă și transfer cuprinde următoarele etape:

se scot bonturile de vindecare gingivală

se poziționeaza dispozitivele de transfer indirect pe implante

se ia amprenta funcțională cu silicon de adiție sau polieter

dupa priza materialului de amprentă se scoate amprenta din gură, iar dispozitivul de transfer direct rămâne în cavitatea orală

se deșurubează dispozitivele de transfer indirect de pe implante

se montează bonturile de vindecare gingivală

dispozitivul de transfer indirect se atașează la analogul implantului și se repoziționează în amprentă

Tehnica indirectă cu cape de transfer este indicată sistemelor de implante care furnizează cape de transfer metalice sau din material plastic. Capele de transfer se monteaza pe stâlpii implantelor. Se ia amprenta funcțională cu un elastomer de sinteză de consistență medie. După ce se îndepărtează amprenta din cavitatea orală, capele de transfer rămân fixate în amprentă.

Se montează apoi stâlpii implantelor în capele de transfer și se toarna modelele de lucru.

În cazul supraprotezelor pe implante, amprenta preliminară se ia după 3-4 zile de la montarea bonturilor de vindecare gingivala sau a stâlpilor implantelor, în lingura standard, cu alginat. Amprenta se ia direct peste bonturile de vindecare gingivala. Se confecționează lingura individuală, iar apoi se înșurubeaza pe implante dispozitivele de transfer direct sau indirect în funcție de sistemul implantar și se aplică lingura în cavitatea orală.

În concluzie, amprenta preliminară se ia cu ajutorul unei linguri standard umplută cu material siliconat. Lingura standard se așează peste proteza acrilică preimplantară autoechilibrată sau peste șablonul chirurgical.

Pe modelul realizat după amprenta preliminară, tehnicianul va confecționa o lingură individuală din acrilat roz sau transparent, lingură care va fi adaptată la câmpul protetic și la planul de ocluzie. Lingura individuală va fi încărcată cu material siliconat de înaltă precizie și va fi aplicată pe câmpul protetic în ocluzie, cu plasarea unui material siliconat de înregistrare a ocluziei statice pe suprafața ocluzală a portamprentei.

Pacientul va fi amprentat cu gura închisă în relație ocluzală corectă. Dacă practicianul nu beneficiază de o astfel de portamprentă care să înregistreze și relațiile ocluzale, ocluzia va fi luată separat, cu un rulou din material siliconat, cu condiția să fie suficiente contacte stabile între dinții celor două arcade, iar amprentarea arcadei de lucru se va face cu silicon fluid de înaltă precizie, în lingura individuală.

După amprentarea prin una din cele două metode se va amprenta și arcada antagonistă cu alginat sau prin intermediul unei amprente de spălare (wash technique): silicon solid + silicon fluid (amprentă în 2 timpi).

Prin tehnica clasică se realiza apoi demontarea bonturilor protetice și așezarea lor în amprentă. Pe aceste bonturi se montau apoi analogii implanturilor.

Prin demontarea bontului protetic, această tehnică prezintă dezavantajul distrugerii inelului periimplantar.

În prezent se utilizează șuruburi speciale de amprentă și transfer, montate peste bonturile protetice.

După luarea amprentei, aceste șuruburi se demontează și se fixează corect în lăcașul din amprentă. Pe acest șurub se montează analogul bontului protetic la care se montează apoi analogul implantului. Analogul implantului și al bontului protetic sunt dispozitive identice ca dimensiuni cu cele din cavitatea bucală și sunt utilizate în laborator pentru confecționarea lucrării protetice.

Amprenta împreună cu toate aceste dispozitive fixate în ea este trimisă la laborator pentru turnarea modelului din gips. Acest model va cuprinde câmpul protetic cu implanturile analoage fixate în ghips, împreună cu analoagele bonturilor protetice situate pe creastă. Conturul gingival al viitoarei restaurări va fi imitat cu ajutorul unei colerete din sislicon.

Modelul de lucru împreună cu cel al arcadei antagoniste sunt montate în articulator în funcție de relațiile ocluzale înregistrate anterior.

Bibliografie

ADAMS, D. F., WALRATH, D. E., Exp. Mech., 27, no. 2, 1983, p. 113.

AKOWUAH, E. F., DAVIES, W., OLIVER, S., STEPHENS, J., RIAZ, I., ZADIK, P., COOPER, G., Heart, 89, 2003, p. 269.

Al-ZAHRANI, S. M., Chem. Eng., 6, no. 1-2, 2008, p. 101.

Anderson D. C., Osteoporosis în men, BMJ 305 (1992), pp. 489–490.

ASSAD, M., CHERNYSHOV, A. V., JARZEM, P., LEROUX, M. A., COILLARD, C., CHARETTE, S., RIVARD, C. H., J. Biomed. Mater. Res. B, 64B, 2003, p 121.

ASTM D 5379-93, Test method for shear properties of composite materials by the V-notched beam method. Philadelphia, PA: American Society for Testing and Materials, 1993.

Bassi F., M. Procchio, C. Fava, G. Schierano and G. Preti, Bone density în human dentate and edentulous mandibles using computed tomography, Clin Oral Impl Res 10 (1999), pp. 356–361.

BELLUSSI, G., în Abstracts of the 14th International Zeolite Conference, 25-30 April, 2004, Cape Town, South Africa, p. 55.

Benson B. W., T. J. Prihoda and B. J. Glass, Variations în adult cortical bone mass as measured by a panoramic mandibular index, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 71 (1991), pp. 349–356.

BHAN, A., DELGASS, W. N., Catal. Rev. Sci. Eng., 50, no. 1, 2008, p. 19.

BISCARDI, J. A., IGLESIA, E., Catal. Today, 31, 1996, p. 207; J. Phys. Chem., B 102, 1998, p. 9284.

Bollen A. M., A. Taguchi, P. P. Hujoel and L. G. Hollender, Case-control study on self reported osteoporotic fractures and mandibular cortical bone, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90 (2000), pp. 518–524.

Bollen A. M., A. Taguchi, P. P. Hujoel and L. G. Hollender, Number of teeth and residual ridge height în subjects with a history of self reported osteoporotic fractures, Osteoporos Int 15 (2004) (12), pp. 970–974.

BRANTLEY W. A., T. ELIADES (Eds. ), Orthodontic Materials: Scientific and Clinical Aspects, Thieme, New York 2001.

Bras J., C. P. van Ooij, L. Abraham-Inpijn, G. J. Kusen and J. M. Wilmink, Radiographic interpretation of mandibular angular cortex: a diagnostic tool în metabolic and tooth loss. Part I. Normal state, Oral Surg Oral Med Oral Path 53 (1982), pp. 541–545.

C Lindh., M. Nilsson, B. Klinge and A. Petersson, Quantitative computed tomography of trabecular bone în the mandible, Dentomaxillofac Radiol 25 (1996), pp. 146–150.

CAEIRO, G. CARVALHO, R. H., WANG, X., LEMOS, M. A. N. D. A., LEMOS, F., GUISNET, M., RIBEIRO, F. R., J. Molec. Catal. A: Chemical, 255, no. 1-2, 2006, p. 131.

Cao T., T. Shirota, K. Ohno and K. I. Michi, Mineralized bone loss în partially edentulous trabeculae of ovariectomized rabbit mandibles, J Periodontal Res 39 (2004), pp. 37–41.

Cao T., T. Shirota, M. Yamazaki, K. Ohno and K. Michi, Bone mineral density în mandibles of ovariectomized rabbits, Clin Oral Impl Res 12 (2001), pp. 604–608.

CAZACU, M., RACLES, C., VLAD, A., ANTOHE, M., FORNA, N., Journal of Composite Materials, 43, no. 19, 2009, p. 2045.

CHECHERITA, L., FORNA, N. C., MACOVEI SURDU, A., RACOVITA. S., FILIP. F., CHIRIAC, A., Rev. Chim. (Bucharest), 64, no. 11, 2013, p. 1312.

CHECHERITA, L., FORNA, N. C., STAMATIN, O., COBZARU, R, LEON, M. M., CIOLOCA, D., Rev. Chim. (Bucharest), 64, no. 10, 2013, p. 1172.

Civitelli R., T. K. Pilgram and M. Dotson, Hormone/estrogen replacement therapy improves alveoler and postcranial bone density în postmenopausal women, Arch Intern Med 162 (2002), pp. 1409–1415.

CORMA, A. A., MARTINEZ, A., Stud. Surf. Sci. Catal., vol. 157, 2005, p. 337.

Corten F. G., M. A. Van't Hof, W. C. Buijs, P. Hoppenbrouwers, W. Kalk and F. H. Corstens, Measurement of mandibular bone density ex vivo and în vivo by dual energy x-ray absorptiometry, Arch Oral Biol 38 (1993), pp. 215–219.

CSICSERY, S. M., J. Catal., 17, no. 2, 1970, p. 207; 216-; J. Catal., 17, no. 3, 1970, p. 315; J. Catal., 18, no. 1, 1970, p. 30.

CUCURUZ, A. T., ANDRONESCU, E., GHITULICA, C. D., ILIE A., Revista Romana de Materiale, 44, no. 1, 2014, p. 54.

Cummings S. R., D. Bates and D. M. Black, Clinical use of bone densitometry, JAMA 288 (2002) (15), pp. 1889–1897.

DEHERTOG, W. J. H., FROMEN, G. F., Appl. Catal. A: General, 189, no. 1, 1999, p. 63.

Devlin H. and K. Horner, Mandibular radiomorphometric indices în the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density, Osteoporos Int 13 (2002), pp. 373–378.

DOOTZ, E. R., KORAN, A., CRAIG, R. G., J. Prosthet. Dent., 67, 1992, p. 707. 20. KAWANO, F., OHGURI, T., KORAN, I. A., MATSUMOTO, N., ICHIKAWA, T., J. Oral Rehabil., 26, 1999, p. 962.

DOOTZ, E. R., KORAN, A., CRAIG, R. G., J. Prosthet. Dent., 71, 1994, p. 379.. KAWANO, F., TADA, N., NAGAO, K., MATSUMOTO, N., J. Prosthet. Dent., 65, 1991, p. 567.

DYER, A., Zeolites, in: Encyclopedia of Inorganic Chemistry, KING R. B. (Ed. ), John Wiley & Sons, Chichester, 1994, vol. 8, p. 4363

EARAR, K., CERGHIZAN, D., SANDU, A. V., MATEI, M. N., LEATA, R., SANDU, I. G., BEJINARIU, C., COMAN, M., The Role of funcțional Polymers în the Optimization of the Acrylic Biomaterials Used în Removable Prosthetic Restoration II. Assessment of traction test and antifungal activity, Mat. Plast., 52, no. 4, 2015, p. 487.

EARAR, K., MATEI, M. N., SANDU, A. V., HRISTIAN, L., BEJINARIU, C., SANDU, I. G., The Role of funcțional Polymers în the Optimisation of Acrylic Biomaterials used în Amovable Prosthetic Restoration I. The experimental protocol using the Iosipescu test, Mat. Plast., 52, no. 1, 2015, p. 98.

Eddy D. M., C. C. Johnston, S. R. Cummings, B. Dawson-Hughes, R. Lindsay and L. J. Melton et al., Osteoporosis: Review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Status report, Osteoporos Int 4 (1998) (Suppl), pp. 1–80.

Elders P. J., L. L. Habets, J. C. Netelenbos, L. W. van der Linden and P. F. van der Stelt, The relation between periodontitis and systemic bone mass în women between 46 and 55 years of age, J Clin Periodontal 19 (1992), pp. 492–496.

European Standard (2004) EN 302: Adhesives for load bearing timber structures – Tests methods – Part 1: Determination of longitudinal shear strength.

FORNA N. Protetica Dentara 2011, Editura Enciclopedica, Bucuresti, 2011

FRICKE, R., KOSSLICK, H., LISCHKE, G., RICHTER, M., Chem. Rev., 100, no. 6, 2000, p. 2303.

Fujita T., T. Kawata, C. Tokimasa, M. Kaku, S. Kawasoko and K. Tanne, Influences of overiectomy and orchiectomy on the remodeling of mandibular condyle mice, J Craniofac Genet Dev Biol 18 (1998), pp. 164–170.

GEETHA, M., SINGH, A. K., ASOKAMANI, R., GOGIA, A. K., Prog. Mater. Sci. 54, 2009, p 397 2.

GIANNETTO, G., MONQUE, R., GALIASSO, R., Catal. Rev. Sci. Eng., 36, no. 2, 1994, p. 73. GUISNET, M., GNEP, N. S., ALARIO, F., Appl. Catal. A: General, 89, no. 1, 1992, p. 1.

Grodstein F., G. A. Colditz and M. J. Stampfer, Postmenopausal hormone use and tooth loss: a prospective study, J Am Dent Assoc 127 (1996), pp. 370–377.

Gruber H. E. and J. Gregg, Subchondral bone resorption în temporomandibular joint disorders, Cells Tissues Organs 174 (2003), pp. 17–25.

Gur A., K. Nas, O. Kayhan, M. B. Atay, G. Akyuz and D. Sindal et al., The relation between tooth loss and bone mass în postmenopausal osteoporotic women în Turkey: a multicenter study, J Bone Miner Res 21 (2003), pp. 43–47.

Liang and D. Tyndall, Accuracy of mandibular cross-sectional imaging with tuned-aperture computed tomography (TACT), iteratively reconstructed TACT, and multidirectional, linear, and transverse panoramic tomography, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91 (2001), pp. 594–602.

HAGEN, A., ROESSNER, F., Catal. Rev., 42, no. 4, 2000, p. 403.

Halling A., G. R. Persson, J. Berglund, O. Hohansson and S. Renvert, Comparison between the Klemetti index and heel DXA BMD measurements în the diagnosis of reduced skeletal bone mineral density în the elderly, Osteoporos Int (2004 Dec 17) (Epub ahead of print).

Hara T., T. Sato, M. Oka, S. Mori and H. Shirai, Effects of ovariectomy and/or dietary calcium deficiency on bone dynamics în the rat hard palate, mandible and proximal tibia, Arch Oral Biol 46 (2001), pp. 443–451.

HARPER, C. A., Handbook of Plastic Processes, John Wiley & Sons, 2005

Hildebolt C. F., R. C. Rupich and M. W. Vannier, Interrelationships between bone mineral content measures, J Clin Periodontol 20 (1993), pp. 739–745.

Hildebolt C. F., T. K. Pilgram, M. Dotson, N. Yokoyama-Crothers, J. Muckerman and J. Hauser et al., Attachment loss with postmenopausal age and smoking, J Periodont Res 32 (1997), pp. 619–625.

Hildebolt C. F., T. K. Pilgram, M. Dotson, R. Armamento-Vilareal, J. Hauser and S. Cohen et al., Estrogen and/or calcium plus vitamin D increase mandibular bone mass, J Periodontal 75 (2004), pp. 811–816.

Horner K. and H. Devlin, Clinical bone densitometric study of mandibular atrophy using dental panoramic radiography, J Dent 20 (1992), pp. 33–37.

Horner K. and H. Devlin, The relationship between mandibular bone mineral density and panoramic radiographic measurements, J Dent 26 (1998), pp. 337–343.

Horner K. and H. Devlin, The relationships between two indices of mandibular bone quality and bone mineral density measured by dual energy X-ray absorptiometry, Dentomaxillofac Radiol 27 (1998), pp. 17–21.

Horner K., H. Devlin, C. W. Alsop, I. M. Hodgkinson and J. E. Adams, Mandibular bone mineral density as a predictor of skelatal osteoporosis, Br J Radiol 6 (1996), pp. 1019–1025.

INUI, T., MAKINO, Y., OKAZUMI, F., MIYAMOTO, A., Stud. Surf. Sci. Catal., 37, 1987, p. 487.

INUI, T., MAKINO, Y., OKAZUMI, NAGANO, S., MIYAMOTO, A., Ind. Eng. Chem. Res., 26, no. 4, 1987, p. 647.

IOSIPESCU, N., J. Mater., 2, no. 3, 1967, p. 537.

IOSIPESCU, N., Studii și cercetari de mecanica aplicata, 13, no. 1-3, 1962, p. 473. XAVIERA, J. C., GARRIDOB, N. M., OLIVEIRAB, M., MORAISA, J. L., CAMANHOC, P. P., PIERRON, F., Composites: Part A, 35, 2004, p. 827.

Jacobs R., J. Ghyselen, P. Koninckx and D. van Steenberghe, Long-term mass evaluation of mandible and lumbar spine în a group of women receiving hormone replacement therapy, Eur J Oral Sci 104 (1996), pp. 10–16.

Jiang G., H. Matsumoto and A. Fujii, Mandible bone loss în osteoporosis rats, J Bone Miner Metabol 21 (2003), pp. 388–395.

KALISKE, M., ROTHERT, H., Formulation and implementation of three-dimensional viscoelasticity at small and finite strains, Comput. Mech., 19, 1997, p. 228.

KANG, D. H., KIM, Y. J., KIM, S. H., et al., N. Engl. J. Med., 366, no. 26, 2012, p. 2466. CERNAT, R. I., MOCANU, R. D., POPA, E., SANDU, I., OLARIU, R. I., ARSENE, C., Rev. Chim. (Bucharest), 61, no. 11, 2010, p. 1130.

Kanis J. A., Diagnosis of osteoporosis, Ostoporos Int 7 (1997), pp. 108–116.

KIM, J. -K., MAI, Y. -W. (Editors), Engineered Interfaces în Fiber Reinforced Composites, Elesevier Science Ltd., Oxford, 1998.

Kirk Jr. W. S., Risk factors and initial failures of TMJ arthrotomy and arthroplasty: a four to nine year evaluation of 303 surgical procdures, Cranio 16 (1998), pp. 154–161.

KITAGAWA, H., SENDODA, Y., ONO, Y., J. Catal., 101, 1986, p. 12. 30.

Klemetti E., P. Vainio and H. Kroger, Craniomandibular disorders and skelatal mineral status, Cranio 13 (1995), pp. 89–92.

Klemetti E., P. Vainio, A. Lassila and E. Alhava, Cortical bone mineral density în the mandible and osteoporosis status în postmenopausal women, Scand J Dent Res 101 (1993), pp. 219–223.

Klemetti E., P. Vainio, V. Lassila and E. Alhava, Trabecular bone mineral density of mandible and alveolar height în postmenopausal women, Scand J Dent Res 101 (1993), pp. 166–170.

Klemetti E., S. Kolmakov and H. Kroger, Pantomography în assessment of the osteoporosis risk group, Scand J Dent Res 102 (1994), pp. 68–72.

Klemetti E., S. Kolmakov, P. Heiskanen, P. Vainio and V. Lassila, Panaromic mandibular index and bone mineral densities în postmenopausal women, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75 (1993), pp. 774–779.

KOCH, S., Elastisches Kleben im Fahrzeugbau – Beanspruchungen und Eigenschaften. Dissertation, Technische Universitat Munchen, 1996.

KONNERTH, J., GINDL, W., MUELLER, U., Elastic properties of adhesive polymers. I. Polymer films by means of electronic speckle pattern interferometry, J. Appl. Polym. Sci., 103, 2007, p. 3936.

Kral E. A., B. Dawson-Hughes, A. Papas and R. I. Garcia, Tooth loss and skelatal bone density în healthy postmenopausal women, Osteoporos Int 4 (1994), pp. 104–109.

Kral E. A., C. Wehler, R. I. Garcia, S. S. Haris and B. Dawson-Hughes, Calcium and vitamin D supplements reduce tooth loss în the elderly, Am J Med 111 (2001), pp. 452–456.

Kral E. A., R. I. Garcia and B. Dawson-Hughes, Increased risk of tooth loss is related to bone loss at the whole body, hip and spine, Calcif Tissue Int 59 (1996), pp. 433–437.

Krall E. A., B. Dawson-Hughes, M. T. Hannan, P. W. Wilson and D. P. Kiel, Postmenopausal estrogen replacement and tooth retention, Am J Med 102 (1997), pp. 536–542.

Kribbs P. J., C. H. Chesnut 3rd, S. M. Ott and R. F. Kilcoyne, Relationships between mandibular and skeletal bone în an osteoporotic population, J Prosthet Dent 62 (1989), pp. 703–707.

Kribbs P. J., C. H. Chesnut 3rd, S. M. Ott and R. F. Kilcoyne, Relationships between mandibular and skeletal bone în a population of normal women, J Prosthet Dent 63 (1990), pp. 86–89.

Kribbs P. J., Comparison of mandibular bone în normal and osteoporotic women, J Prosthet Dent 63 (1990), pp. 218–222.

Kribbs P. J., D. E. Smith and C. H. Chesnut 3rd, Oral findings în osteoporosis. Part I: measurement of mandibular bone density, J Prosthet Dent 50 (1983), pp. 576–579.

LALANI, T., et al., Circulation, 121, 2010, p. 1005.

LANGE J. P., Economics of Alkanes Conversion, in: Sustainable Strategies for the Upgrading of Natural Gas: Fundamentals, Challenges and Opportunities, Springer, DEROUANE, E. G., PARMON, V., LERNOS, F., RIBEIRO, F. R., (Eds. ), 2005, p. 51.

Law A. N., A. M. Bollen and S. K. Chen, Detecting osteoporosis using dental radiographs: a comparison of four methods, J Am Dent Assoc 127 (1996), pp. 1734–1742.

Ledgerton D., K. Horner, H. Devlin and H. Worthington, Radiomorphometric indices of the mandible în a British female population, Dentomaxillofac Radiol 28 (1999), pp. 173–181.

Lerouxel E., H. Libouban, M. F. Moreau, M. F. Basle, M. Audran and D. Chappard, Mandibular bone loss în an animal model of male osteoporosis (orchidectomized rat) : a radiographic and densitometric study, Osteoporos Int 15 (2004), pp. 814–819.

Lewiecki E. M., D. L. Kendler, G. M. Kiebzak, P. Schmeer, R. L. Prince and G. El-Hajj Fuleihan et al., Special report on the official positions of the international society for clinical densitometry, Osteoporos Int 15 (2004), pp. 779–784.

LU, H., YOU, H., Petroleum Sci. Technol., 28, no. 8, 2010, p. 816.

Lundström A., J. Jendle, B. Stenström, G. Toss and N. Ravald, Periodontal conditions în 70-year-old women with osteoporsis, Swed Dent J 25 (2001), pp. 89–96.

MARCILLY, C., Evolution of Refining and Petrochemicals: What is the place of zeolites, Oil&Gas Sci. Technol., Rev. IFP, 56, nr. 5, 2001, p. 499; Zeolites în Petroleum Industry, Encyclopedia of Supramolecular Chemistry, 1, 2004, p. 1599.

MARECI, D., CHELARIU, R., SUTIMAN, D., GORDIN D. M., GLORIANT T., Mater. Corros., 62, 2011, p 1117.

MATAR, S., HATCH, L. F., Chemistry of Petrochemical Processes, 2nd Edition, Gulf Publishing (Butterworth – Heinemann) USA, 2001, p. 262.

MATEI, M. N., CHISCOP, I., EARAR, K., MOISEI, M., MARECI, D., TRINCA, L. C., STAN T., MUNTEANU, C., PACURAR, M., ILIE M., Rev. Chim. (Bucharest), 66, no. 12, 2015, p. 2009 BARCA, E. S. M. N., TRINCA, L. C, FILIPESCU, M., DINESCU, M., PLAIASU, A. G., ABRUDEANU, M., LEATA, R., Rev. Chim. (Bucharest), 67, no. 1, 2016, p 177

MATEI, M. N., EARAR, K., MARECI, D., TRINCA, L. C., MARECI, D., FOTEA, L., PEPTU,, C. A., BICA, C., Rev. Chim. (Bucharest), 67, no. 4, 2016 p. 800 25.

MATTHEWS, DE F. L., RAWLINGS, R. D., Composite Materials: Engineering and Science, Woodhead Publishing Limited and CRC Press LLC, Cambridge, 2008.

May H., R. Reader, S. Murphy and K. T. Khaw, Self-reported tooth loss and bone mineral density în older men and women, Age Ageing 24 (1995), pp. 217–221.

McDONOUGHA, W. G., ANTONUCCIA, J. M., HEA, J., SHIMADAB, Y., CHIANGA, M. Y. M., SCHUMACHERC, G. E., SCHULTHEISZ, C. R., Biomaterials, 23, no. 17, 2002, p. 3603.

MERIAUDEAU, P., NACCACHE, C., Catal. Rev. Sci. Eng., 39, no. 1-2, 1997, p. 5.

MESSER, R. L. W., LUCAS, L. C., Dental Materials, 16, 2000, p 207

Miller S. C., J. Hunziker, M. Mecham and T. J. Wronski, Intermittent parathyroid hormone administration stimulates bone formation în the mandibles of aged ovariectomized rats, J Dent Res 76 (1997), pp. 1471–1476.

MINACHEV, K. M., DERGACHEV, A. A., Russ. Chem. Bull., 47, no. 6, 1998, p. 1037.

Mohajery M. and S. L. Brooks, Oral radiographs în the detection of early signs of osteoporosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73 (1992), pp. 112–117.

Mohammad A. R., M. Brunsvold and R. Bauer, The strength of association between systemic postmenopausal osteoporosis and periodontal disease, Int J Prosthodont 9 (1996), pp. 479–483.

Mohammed A. R., R. L. Bauer and C. K. Yeh, Spinal bone density and tooth loss în a cohort of postmenopausal women, Int J Prosthodont 10 (1997), pp. 381–385.

MOHSEN, Q., FADL-ALLAH, S. A., Mater. Corros., 62, 2011, p 310.

Moriya Y., K. Ito and S. Murai, Effects of experimental osteoporosis on alveolar bone loss în rats, J Oral Sci 40 (1998), pp. 171–175.

MULLANY, C. J., CHUA, Y. L., SCHAFF, H. V., STECKELBERG, J. M., ILSTRUP, D. M., ORSZULAK, T. A., DANIELSON, G. K., PUGA, F. J., MAYO., Clin. Proc., 70, 1995, p. 517. HABIB, G. C., Eur. Heart. J., 30, 2009, p. 2369.

Nair M. K., A. Seyedain, S. Agarwall, R. L. Webber, U. P. Nair and N. P. Piesco et al., Tuned aperture computed tomography to evaluate osseous healing, J Dent Res 80 (2001), pp. 1621–1624.

Nakamoto T., A. Taguchi, M. Ohtsuka, Y. Suei, M. Fujita and K. Tanimoto et al., Dental panoramic radiograph as a tool to detect postmenopausal women with low bone mineral density: untrained general dental practitioners' diagnostic performance, Osteoporos Int 14 (2003), pp. 659–664.

NIH Consensus Development Panel, Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy, JAMA 285 (2001), pp. 785–795.

NIINOMI, M., Mater. Sci. Eng. A, 243, 1998, p 231.

Nishida M., S. G. Grossi, R. G. Dunford, A. W. Ho, M. Trevisan and R. J. Genco, Calcium and the risk for periodontal disease, J Periodontal 71 (2000), pp. 1057–1066.

Norderyd O. M., S. G. Grossi, E. E. Machtei, J. J. Zambon, E. Hausmann and R. G. Dunford et al., Periodontal status of women taking postmenupausal estrogen supplementation, J Periodontal 64 (1993), pp. 957–962.

O’BRIEN, W. J., Polymers and polymerization: denture base polymers, în Dental Materials and Their Selection, Quintessence, Chicago, Ill, USA, 3rd edition, 2002, pp. 74–89, LADIZESKY, N. H., HO, C. F., CHOW, T. W., Reinforcement of complete denture bases with continuous high performance polyethylene fibers, The Journal of Prosthetic Dentistry, 68, no. 6, 1992, pp. 934.

O’CONNOR, C. T., Aromatization of Light Alkanes, in: Handbook of Heterogeneous Catalysis, Wiley-VCH Verlag GmbH&Co, 2008, p. 3123.

ONO, Y., Catal. Rev. Sci. Eng., 34, no. 3, 1992, p. 179.

ONO, Y., KITAGAWA, H., SENDODA, Y., J. Chem. Soc., Faraday Trans., 83, no. 1, 1987, p. 2913.

Paganini-Hill A., The benefits of estrogen therapy on oral health. The Leisure World cohort, Arch Intern Med 155 (1995), pp. 2325–2329.

PARK, S. E., CHAO, M., RAJ, P. A., International Journal of Dentistry, 2009, Article ID 841431. http://dx. doi. org/10. 1155/2009/841431.

Payne J. P., N. R. Zachs, R. A. Reinhardt, P. V. Nummikoski and K. Patil, The association between estrogen status and alveolar bone density changes în postmenopausal women with a history of periodontitis, J Periodontal 68 (1997), pp. 24–31.

Payne J. P., R. A. Reinhardt, P. V. Nummikoski and K. Patil, Longitudinal alveolar bone loss în postmenopausal osteoporotic/osteopenic women, Osteoporos Int 10 (1999), pp. 34–40.

Peck W. A., P. Burkhardt and C. Christensen, Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, Am J Med 94 (1993), pp. 645–650.

Persson R. E., L. G. Hollender, L. V. Powell, M. I. MacEntee, C. C. L. Wyatt and H. A. Kiyak et al., Assessment of periodontal conditions and systemic disease în older subjects. I. Focus on osteoporosis, J Clin Peridontal 29 (2002), pp. 796–802.

PIERRON, F., J. Compos. Mater., 32, no. 22, 1998, p. 1986.

PIERRON, F., New Iosipescu fixture for the measurement of the in-plane shear modulus of laminated composites: design and experimental procedure. Technical Report, No. 940125, Ecole des Mines de Saint-Etienne, 1994.

PIERRON, F., VAUTRIN, A., Compos. Sci. Technol., 57, no. 12, 1997, p. 1653. PIERRON, F, VAUTRIN, A., J. Compos. Mater., 31, no. 9, 1997, p. 889.

PINDERA, M. -J., IFJU, P., POST, D., Iosipescu Shear Characterization of Polymeric and Metal Matrix Composites, Experimental Mechanics, 3, 1990, p. 101.

PIPER, C., KÖPFER, R., HORSKOTTE, D., Heart, 85, 2001, p. 590.

PODARIU, A. C., POPOVICI, A. R., ROSIANU, R. S., OANCEA, R., Rev. Chim. (Bucharest), 64, no. 9, 2013, p. 971.

PRYMAK, O., BOGDANSKI, D., KOLLER, M., ESENWEIN, S. A., MUHR, G., BECKMANN, F., DONATH, T., ASSAD, M., EPPLE, M., Biomaterials, 26, 2005, p 5801.

QUE, Y. A., Nature, 8, 2011, p. 322. 11. PRENDERGAST, B. D., TORNOS, P., Circulation, 121, 2010, p. 1141.

Reginster J. Y., N. Sarlet and M. P. Lecart, Fractures în osteoporosis: the challenge for the new millennium, Osteoporos Int 16 (2005) (Suppl 1), pp. 1–13.

Reinhardt R. A., J. B. Payne, C. A. Maze, K. D. Patil, S. J. Gallagher and J. S. Mattson, Influence of estrogen and osteopenia/osteoporosis on clinical periodontitis în postmenopausal women, J Periodontal 70 (1999) (8), pp. 823–828.

RIGUTTO, M. S., VAN VEEN, R., HUVE, L., Zeolites în Hydrocarbon Processing, in: Stud. Surf. Sci. Catal., 168, Chapter 24, 2007, p. 855.

ROCHER P., L. EL MEDAWAR, J. C. HORNEZ, M. TRAISNEL, J. BREME, H. F. HILDEBRAND, Scr. Mater. 50, 2004, p 255

ROCHER, P., MEDAWAR, L. EL, HORNEZ, J. C., TRAISNEL, M., BREME, J., HILDEBRAND, H. F., Scripta Mater., 50, 2004, p 255.

RODFORD, R., The development of high impact strength denturebase materials, Journal of Dentistry, 14, no. 5, 1986, p. 214.

ROMERO, F. J., ROLDAN, R., JIMENEZ, C., BORAU, V., MARINAS, J. M., Appl. Catal. A: General, 266, 2004, p. 203.

RONDELLI G., Biomaterials, 17, 1996, p 2003. 8. SHABALOVSKAYA, S. A., Biomed. Mater. Eng. 6, 1996, p 267.

RONDELLI, G., TORRICELLI, P., FINI, M., RIMONDINI, L., GIARDINO, R., J. Biomed. Mater. Res., B, 79B, 2006, p 320.

RONDELLI, G., VICENTINI, B., Biomaterials, 23, 2002, 639-644.

ROSU, S. FLAVIUS, P., TATU, R. F., Mat. Plast., 51, no. 3, 2014, p. 290.

SECHE, E., CRACIUNESCU, E. L., SINESCU, C., NEGRUTIU, M. L., LERETTER, M., ROMINU, M., Mat. Plast., 50, no. 2, 2014, p. 221.

SEDDON, D., Catal. Today, 6, 1990, p. 351.

SHABALOVSKAYA S. A., G. C. RONDELLI, A. L. UNDISZ, J. W. ANDEREGG, T. D. BURLEIGH, M. E. RETTENMAYR, Biomaterials, 30, 2009, p 3662.

SHABALOVSKAYA, S. A., Biomed. Mater. Eng., 1, 2002, p 69.

SHIH, C. C., LIN, S. J., CHEN, Y. L., SU, Y. Y., LAI, S. T., WU, G. J., KWOK, V., CHUNG, K. H., J. Biomed. Mater. Res. A, 52, 2000, p 395.

Solar P., C. W. Ulm, B. Thornton and M. Matejka, Sex-related differences în the bone mineral density of atrophic mandibles, J Prosthet Dent 71 (1994), pp. 345–349.

Southard K. A., T. E. Southard, J. A. Schlechte and P. A. Meis, The relationship between the density of the alveolar processes and that of postcranial bone, J Dent Res 79 (2000), pp. 964–969.

Southard T. E. and K. A. Southard, Detection of simulated osteoporosis în maxillae using radiographic texture analysis, IEEE Trans Biomed Eng 43 (1996), pp. 123–132.

Southard T. E., K. A. Southard and A. Lee, Alveolar process fractal dimension and postcranial bone density, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91 (2001), pp. 486–491.

Southard T. E., K. A. Southard, J. R. Jakobsen, S. L. Hillis and C. A. Najim, Fractal dimension în radiographic analysis of alveolar process bone, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82 (1996), pp. 569–576.

Southard T. E., K. A. Southard, K. E. Krizan, S. L. Hillis, J. W. Haller and J. Keller et al., Mandibular bone densty and fractal dimension în rabbits with induced osteoporosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89 (2000), pp. 244–249

Taguchi A., K. Tanimoto, Y. Akagawa, Y. Suei, T. Wada and M. Rohlin, Trabecular bone pattern of the mandible. Comparison panoramic radiography with computed tomography, Dentomaxillofac Radiol 26 (1997), pp. 85–89.

Taguchi A., K. Tanimoto, Y. Suei, K. Otani and T. Wada, Oral signs as indicators of possible osteoporosis în elderly women, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 80 (1995), pp. 612–616.

Taguchi A., M. Sanada, E. Krall, T. Nakamoto, M. Ohtsuka and Y. Suei et al., Relationship between dental panoramic radiographic findings and biochemical markers of bone turnover, J Bone Miner Res 18 (2003), pp. 1689–1694.

Taguchi A., S. Fujiwara, N. Masunari and G. Suzuki, Self reported number of remaining teeth is associated with bone mineral density of the femoral neck, but not of the spine, în Japanase men and women, Osteoporos Int 15 (2004), pp. 842–846.

Taguchi A., Y. Suei, M. Ohtsuka, K. Otani, K. Tanimoto and M. Ohtaki, Usefulness of panoramic radiography în the diagnosis of postmenopausal osteoporosis în women. Width and morphology of inferior cortex of the mandible, Dentomaxillofac Radiol 25 (1996), pp. 263–267.

Tanaka M., S. Ejiri, E. Toyooka, S. Kohno and H. Ozawa, Effects on ovariectomy on trabecular structures of rat alveolar bone, J Periodontal Res 37 (2002), pp. 161–165.

Tanaka M., S. Ejiri, M. Nakajima, S. Kohno and H. Ozawa, Changes of cancellous bone mass în rat mandibular condyle following ovariectomy, Bone 25 (1999), pp. 339–347.

Tanaka M., S. Ejiri, S. Kohno and H. Ozawa, The effects of aging and ovariectomy on mandibular condyle în rats, J Prosthet Dent 79 (1998), pp. 685–690.

Tezal M., J. Wactawski-Wende, S. G. Grossi, A. W. Ho, R. Dunford and R. J. Genco, The relationship between bone mineral density and periodontitis în postmenopausal women, J Periodontal 71 (2000), pp. 1492–1498.

TRINCÃ L. C., MARECI D., CIMPOEăU N., CALIN M., STAN T., Mater. Corr., DOI:10. 1002/maco. 201508785, 2016

VAN KREVELEN, D. W., Properties of Polymers, Elsevier, 2003

VASILESCU E., DROB, P., VASILESCU, C., DROB, S. I., BERTRAND, E., GORDIN, D. M., GLORIANT, T., Mater. Corros. 61, 2010, p 947.

VENUTO, P. B., HABIR, E. T., Catal. Rev. Sci Eng., 18, no. 1, 1978, p. 1.

VENUTO, P. B., Micropor. Mat., 2, 1994, p. 297.

VERMESAN, D., PREJBEANU, R., HARAGUS, H., AHMADI, M., DAMIAN, G., Rev. Chim. (Bucharest), 63, no. 9, 2012, p. 953

VERMESAN, D., PREJBEANU, R., HARAGUS, H., AHMADI, M., DAMIAN, G., Rev. Chim. (Bucharest), 63, no. 9, 2012, p. 953.

Wactawski-Wende J., Periodontal diseases and and osteoporosis: association and mechanisms, Ann Periodontal 6 (2001), pp. 197–208.

Wactawski-Wende J., S. G. Grossi, M. Trevisan, R. J. Genco, M. Tezal and R. G. Dunford et al., The role of osteopenia în oral bone loss and periodontal diseases, J Periodontal 67 (1996), pp. 1076–1084.

WALRATH, D. E., ADAMS, D. F., Exp. Mech., 23, no. 1, 1983, p. 105.

WANG, B. L., ZHENG, Y. F., ZHAO, I. C., Mater. Corros. 60, 2009, p 330.

Webber R. L. and J. K. Messura, An în vivo comparison of diagnostic information obtained from tuned-aperture computed tomography and conventional dental radiographic imaging modalities, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 88 (1999), pp. 239–247.

WEISSERMEL, K., ARPE, H. J., Industrial Organic Chemistry, Aromatics – Production and Conversion, 4th ed. VGH, Weinheim, 2003, Chap. 12 p. 313.

White S. C. and D. J. Rudolph, Alterations of the trabecular pattern of the jaws în patients with osteoporosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 88 (1999), pp. 628–635.

White S. C., A. Taguchi, D. Kao, S. Wu, S. K. Service and D. Yoon et al., Clinical and panoramic predictors of femur bone mineral density, Osteoporos Int 16 (2005), pp. 339–346.

WONG, M. H., CHENG, F. T., MAN, H. C., J. Alloys Compd. 466, 2008, L5.

Wowern N. von, B. Klausen and G. Kollerup, Osteoporosis: a risk factor în periodontal disease, J Periodontal 65 (1994), pp. 1134–1138.

Wowern N. von, Dual-photon absorptiometry of mandibles: în vitro test of a new method, Scand J Dent Res 93 (1985), pp. 169–177.

Wowern N. von, General and oral aspects of osteoporosis: a review, Clin Oral Invest 5 (2001), pp. 71–72.

Wowern N. von, în vivo measurement of bone mineral content of mandibles by dualphoton absorptiometry, Scand J Dent Res 93 (1985), pp. 162–168.

Wowern N. von, T. L. Storm and K. Olaard, Bone mineral content by dualphoton absorptiometry of the mandible compared with that of the forearm and lumbar spine, Calcif Tissue Int 42 (1988), pp. 157–161.

Yang J., D. Farnell, H. Devlin, K. Horner and J. Graham, The effect of ovariectomy on mandibular cortical thickness în the rat, J Dent 33 (2005), pp. 123–129.

Yang J., S. M. Pham and D. L. Crabbe, Effects of estrogen deficiency on rat mandibular and tibial microarchitecture, Dentomaxillofac Radiol 32 (2003), pp. 247–251.

ZINK, A. G., DAVIDSON, R. W., HANNA, R, B., J. Adhesion., 56, 1996, p. 217. doi: 10. 1080/00218469608010509.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României EARAR KAMEL Protetică dentară : protezarea fixă : principii actuale de evaluare și tratament /… [307175] (ID: 307175)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României EARAR KAMEL Protetică dentară : protezarea fixă : principii actuale de evaluare și tratament /… [307175]

Copyright Notice

I.GENERALITĂȚI DESPRE LITURGICĂ + „ LITURGICA GENERALĂ ” II.CĂRȚI DE CULT ȘI EDIȚII CRITICE ALE ACESTORA III.TIPIC BISERICESC ȘILAUDELE BISERICEȘTI… [616152]

I.1. Promoting Cultural Literacy in the EFL Class 6 [311057]

Dispozitivele de prehensiune sunt atașate la capătul unui robot industrial. Ele sunt în mod normal concepute cu fălci pentru a prinde obiecte și… [308334]

Capitolul I . Prop unerea unei idei inovative in af aceri și prezentarea ei. Capitolul II. Evidențiati efortul inovațional necersar pentru punerea în… [610870]

Direcția Generală de Asistență Socială și Protecția Copilului [610940]

FACUL TATEA DE ELECTRONICĂ , TELECOMUNICAȚII ȘI TEHNOLOGIA INFORMAȚIEI [632010]

Copyright Notice

Similar Posts