Descrierea CIP a Bibliotecii Na ționale a României BĂJENARU, OVIDIU Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie / Coordonator științiﬁ c: Prof…. [630658]

Licență

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ționale a României BĂJENARU, OVIDIU Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie / Coordonator științiﬁ c: Prof…. [630658]

Byadmin ianuarie 1, 2024

GHIDURI
DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
ÎN NEUROLOGIE

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ționale a României
BĂJENARU, OVIDIU
Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie / Coordonator științiﬁ c:
Prof. Dr. Ovidiu B ăjenaru. – Ed. a 2-a, rev. și adăugită. – Bucure ști : Amaltea,
2010
Bibliogr.
ISBN 978-973-162-061-9
I. Băjenaru, Ovidiu (coord.)
616.8-071
GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
EDIȚIA A II-A REVIZUIT Ă ȘI ADĂUGITĂ
Coordonator științiﬁ c Prof. Dr. OVIDIU B ĂJENARU

ISBN 978-973-162-061-9
© EDITURA MEDICAL Ă AMALTEA

EDITURA MEDICAL Ă AMALTEA
www.amaltea.roGhiduri de diagnostic
și tratament în neurologie
Coordonator ști ințiﬁ c
Prof. Dr. OVIDIU BĂJENARU

5Cuvânt înainte …………………………………………………………………………………………………………….. ……….7
Ghid de diagnos ti c și tratament pentru bolile cerebro-vasculare …………………………………………………….8
Ghid de management al accidentului vascular cerebral ischemic și atacului
ischemic tranzitor 2008 ………………………………………………………………………………………………………..10
Ghid de diagnos ti c și tratament pentru accidentele vasculare cerebrale hemoragice ……………………79
Ghidul de management al hemoragiei subarahnoidiene anevrismale ……………………………………….100
Ghid de evaluare și tratament de recuperare dup ă accidentele vasculare cerebrale ……………………148
Ghidul EFNS de recuperare cogni ti vă: Raportul Grupului de Lucru EFNS (2005) …………………………….164
Ghid de diagnos ti c și tratament în demen țe ………………………………………………………………………………185
Ghid de diagnos ti c și tratament în boala Parkinson ……………………………………………………………………201
Ghid de diagnos ti c și tratament în scleroza mul ti plă …………………………………………………………………..218
Directi vele EFNS pentru managementul sclerozei laterale amiotro ﬁ ce: Ghidul de diagnos ti c
și ati tudine terapeu ti că ………………………………………………………………………………………………………239
Epilepsia adultului – Ghid de diagnos ti c și tratament …………………………………………………………………263
Ghidurile EFNS de tratament ale trombozei sinusurilor și venelor cerebrale
(septembrie 2005) …………………………………………………………………………………………………………….. 278
Recomand ări privind testele neuro ﬁ ziologice și procedurile neuroimagis ti ce
în cefaleea non-acut ă ………………………………………………………………………………………………………..287
Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei – Raportul revizuit asupra direc ti velor EFNS …………………296
Ghidurile EFNS pentru tratamentul cefaleei în „ciorchine“ („cluster headache“)
și altor cefalalgii vegeta ti ve trigeminale ………………………………………………………………………………313
Recomand ările AAN-EFNS privind managementul nevralgiei de trigemen ……………………………………328Cuprins

6 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Ghidul EFNS privind terapia prin neuros ti mulare în durerea neuropa ti că ……………………………………..348
Ghidul EFNS de tratament farmacologic în durerea neuropa ti că ………………………………………………….367
Ghidul EFNS/Peripheral Nerve Society pentru managementul polineuropa ti ei cronice
inﬂ amatorii demielinizante: Raportul Grupului Comun de Lucru al EFNS
și al Peripheral Nerve Society – Prima revizuire (2010) …………………………………………………………..387
Ghidul European Federa ti on of Neurological Socie ti es/Peripheral Nerve Society
pentru managementul neuropa ti ei motorii mul ti focale ………………………………………………………..396
Ghidul EFNS/Peripheral Nerve Society pentru managementul neuropa ti ilor
demielinizante paraproteinemice: Raportul Grupului Comun de Lucru al EFNS și Peripheral Nerve Society …………………………………………………………………………………………………404
Ghidul EFNS pentru tratamentul bolilor autoimune neuromusculare …………………………………………..416
Ghidul EFNS pentru u ti lizarea imunoglobulinelor cu administrare intravenoas ă
în tratamentul bolilor neurologice ……………………………………………………………………………………..427
Managementul sindroamelor neurologice paraneoplazice:
Raportul Grupului de Lucru EFNS ………………………………………………………………………………………..446
Ghidul EFNS de diagnos ti c și tratament al metastazelor cerebrale:
Raportul Grupului de Lucru al EFNS …………………………………………………………………………………….457
Ghidul EFNS pentru diagnos ti cul și managementul sindromului post-polio.
Raportul Comitetului EFNS …………………………………………………………………………………………………467
Ghid de diagnos ti c și tratament în distoniile primare și sindroamele distonie-plus ………………………..476
Ghidul EFNS pentru leziunea cerebral ă traumati că ușoară:
Raportul Grupului de Lucru EFNS (2002) ………………………………………………………………………………491
Recomand ări EFNS privind sindromul picioarelor nelini ști te și sindromul mi șcării
periodice a membrelor în somn ………………………………………………………………………………………….507
Raportul Grupului de Lucru EFNS privind managementul tulbur ărilor de somn
la pacienții cu boli neurologice (boli neurodegenera ti ve și accidente vasculare
cerebrale) – august 2007 ……………………………………………………………………………………………………529

7Această nouă ediție a Ghidurilor de di ag-
nosti c și tratament în neurologie este o
reeditare revizuit ă și adăugită a volumului similar
publicat în anul 2005. Aceste documente apar țin
Societății de Neurologie din România (SNR) și nu
autorilor care au avut ca misiune redactarea textelor ghidurilor în concordan ță cu datele actuale bazate
pe dovezi ști ințiﬁ ce obiec ti ve privind aspectele de
diagnosti c și de trata ment ale afec țiunilor respec ti ve.
În egală măsură, SNR își exprimă recunoști nța față
de cei care au redactat aceste ghiduri, care, cu profesionalism și responsabilitate, au inves ti t ti mpul
lor prețios în aceast ă acti vitate uti lă tuturor ne-
urologilor din țară.
În concordan ță cu hotărârea Adun ării Generale
din mai 2009 a Societ ăț
ii de Neurologie din România,
volumul de fa ță conține acele ghi duri redactate de
grupuri de lucru ale Societ ății (care au fost supuse
dezbaterii publice ale acesteia cu prilejul Adun ării
Generale men ționate, dup ă care au fost aprobate
prin vot unanim al acesteia) în raport cu par ti cu la-
ritățile sistemului de asis ten ță medicală actual din
România, dar și cu exigen țele ști ințiﬁ ce unanim ac-
cep tate pe plan interna țional, precum și o serie de
ghiduri deja redactate și adoptate de societ ățile
ști ințiﬁ ce interna ționale cele mai reprezenta ti ve din
dome niul neurologiei (European Federa ti on of Neur-
ol ogical Socie ti es, European Stroke Organiza ti on și
American Heart Associa ti on/American Academy of
Neurology/American Stroke Associa ti on) pen tru a ce-
le afecțiuni față de care Societatea de Neurologie
din România a considerat c ă abor darea medical ă
trebuie realizat ă și în țara noastr ă în concordan ță cu
normele interna ționale deja adoptate de aceste
foruri. În facilitarea procesului de ob ținere a drep-
tului de traducere, publicare și de folosire în
România a acestor ghiduri am bene ﬁ ciat de ajutorul
deschis și necondiționat, oferit cu mult ă prietenie
pentru neurologii din România de c ătre câteva per-
so nalități de primă mărime din neurologia mondial ă, Cuvânt înainte
cărora le exprim și public pe aceast ă cale mulțumirile
noastre: Profesorului Vladimir Hachinski (Pre ședinte
în exercițiu al World Feder a ti on of Neurology și
Editor-Șef al revistei „Stroke”), Profesorului Werner
Hacke (Pre ședinte în exerci țiu al European Stroke
Organizati on), Consiliului execu ti v al European
Federati on of Neurological Socie ti es precum și
conducerii Editurii Karger.
Nu în ulti mul rând doresc s ă mulțumesc co-
legilor mei din Clinica de Neurologie a Spitalului Universitar de Urgen ță București , care au depus un
efort enorm și de mare responsabilitate în tradu-
cerea riguroas ă a textelor ghidurilor origi nale din
limba englez ă, care să respecte cu exac ti tate toate
aspectele și sensurile corespunz ătoare în limba
română medicală: Conf. Dr. Cris ti na Tiu, Dr. Florina
Antochi, Dr. Adina Roceanu, Dr. Doina Marinescu precum și medicilor reziden ți Dr. Elena Teracoasa,
Dr. Atena Mergeani, Dr. Floriana Boghez și Dr. Dan
Popescu. De asemenea, aduc mul țumirile mele Dr.
Bogdan Ovidiu Popescu – Secretar General al Societății de Neurologie din România pentru efor-
turile constante de organi zare și tehnoredactare și
medierea colabor ării cu Editura Amaltea, c ărora
doresc să le mulțu mesc, de asemenea, pentru cola-
borarea constant ă în editarea Romanian Journal of
Neurology și a altor documente ale Societ ății.
Forma ﬁ nală a ghidurilor din acest volum a fost
înaintată și prin Comisia de Neurologie pentru adop-
tarea lor ca documente o ﬁ ciale ale Ministerului
Sănătății (de men ționat faptul c ă Ghidul de diag-
nosti c și tratament pentru bolile cere bro-vasculare,
pre zent și în acest volum, a ob ținut deja acest statut
prin Ordinul Ministrului S ănătății publicat în Moni-
torul O ﬁ cial nr. 608 bis din 3 septembrie 2009).
București , 10 aprilie 2010
Prof. Dr. Ovidiu B ăjenaru
Președintele Societ ății de Neurologie
din România

8GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMÂNIA

9 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Acest ghid general cuprinde 3 ghiduri spe-
ciﬁ ce desti nate diferitelor sub ti puri ma-
jo re de accidente vasculare cerebrale și modului
speci ﬁ c de diagnos ti c și tratament în func ție de
etapa de evolu ție (AVC ischemice și hemo ragice,
prevenție primară, managementul în ti m pul AVC
acut, pre ven ția secundar ă și tratamentul de recupe-
rare ne urologic ă după AVC):
1. Primul ghid este traducerea în limba ro mân ă a
Ghidului European (ESO) pentru atacul is chemic tranzitoriu și AVC ischemic.
Pentru acest ghid, Societatea de Neurologie din
România a primit dreptul de traducere de la autori (ESO) și copyright-ul de la Editura Karger (v. docu-
mentul anexat). Traducerea a fost re alizat ă de către
Conf. Dr. Cris ti na Tiu, Dr. Florina Antochi și Dr. Mihai
Vasile.
Prin hotărârea cu unanimitate de voturi a Adu-
nării Generale a Societ ății de Neurologie din România
din data de 15 mai 2009, la propunerea f ăcută de
către Comitetul Director al Societ ății, s-a hotărât că
prevederile acestui ghid sunt în totalitate valabile pentru diagnos ti cul și trata mentul afec țiunilor ci-
tate și în România.
2. Al doilea ghid se refer ă la AVC hemoragice ș
i are
două părți:
A. HEMORAGIA CEREBRAL Ă INTRAPARENCHI MA-
TOASĂ
B. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN Ă ANE VRIS MAL Ă
A. Proiectul textului acestui ghid a fost redac tat
de un colec ti v alcătuit din Prof. Dr. Ana Câmpeanu și
Prof. Dr. Mihaela Simu; textul ﬁ nal a rezultat în urma
dezbaterilor în adunarea general ă a Societății de
Neurologie din România din data de 15 mai 2009, a proiectului propus de c ătre Comitetul Director al
Societății. Forma ﬁ nală a textului a fost adoptat ă cu
unanimitate de voturi de c ătre Adunarea General ă
a Societății de Neurologie din România la data mai
sus menționată.
B. Ghidul pentru hemoragia subarahnoidian ă
reprezintă traducerea ﬁ delă a Ghidului AHA/ASA
din 2009, pentru care Societatea de Neurologie din România a ob ținut dreptul de copyright de la
American Heart Associa ti on. Traducerea a fost efec-
tuată de către Dr. Florina Antochi și Prof. Dr. Mihaela
Simu. La propunerea Comite tului Director al Socie tății Române de Neurologie, adunarea general ă a
Societății din data de 15 mai 2009 a hot ărât că
prevederile acestui ghid sunt aplica bile ș
i în țara
noastră, moti v pentru care s-a decis aplicarea sa și
în practi ca medical ă din România.
3. Al treilea ghid se refer ă la tratamentul de re cu-
perare și neuroreabilitare dup ă AVC.
Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de
un colecti v alcătuit din Prof. Dr. Cris ti an Dinu
Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valen ti n
Bohoti n, Dr. Bogdan Ignat, Dr. Alexandrina Rotar,
Conf. Dr. Aurora Constan ti nescu, Dr. Doru Baltag;
textul ﬁ nal a rezultat în urma dezbaterilor în Adu-
narea General ă a Societ ății de Neurologie din
România din data de 15 mai 2009, a pro iectului propus. Forma ﬁ nală a textului a fost adoptat ă cu
unanimitate de voturi de c ătre Adunarea General ă
a Societății de Neurologie din România la data mai
sus menționată.
Textul integral al acestor ghiduri a fost ana lizat
și aprobat și de către experți externi din România,
aparținând altor specialit ăți decât neurologia din
România, care au responsabilit ăți în realizarea
unor prevederi limitate în situa ții parti culare, din
aceste ghiduri. To ți acești ex perți externi au asociat
acordului lor și câte o declara ț
ie prin care arat ă că
nu au nici un fel de interese personale par ti culare
în relație cu realizarea acestor ghiduri.
Experții externi care au avizat prezentul ghid
sunt:
Prof. Dr. Mircea Cintez ă – medic primar
cardiolog și medic primar de medicin ă
internă;
Prof. Dr. Ștefan Florian – medic primar
neurochirurg;Conf. Dr. Elena Copaciu – medic primar ATI;Conf. Dr. Delia Cintez ă – medic primar
medicină de recuperare.
Coordonator,
Prof. Dr. Ovidiu B ăjenaru
Președinte al Societ ății de Neurologie din
România•
•
•
•

10Ghid de management al accidentului vascular
cerebral ischemic și atacului ischemic tranzitor 2008
Comitetul Execu ti v al Organiza ției Europene de Accident Vascular Cerebral
(European Stroke Organiza ti on – ESO) și Comitetul de Redactare ESO
Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Marie-Germaine Bousser, Paris, Fran ța; Gary Ford, Newcastle,
Marea Britanie; Philip Bath, No tti ngham, Marea Britanie; Michael Brainin, Krems, Austria; Valeria Caso,
Perugia, Italia; Álvaro Cervera, Barcelona, Spania; Angel Chamorro, Barcelona, Spania;
Charlott e Cordonnier, Lille, Fran ța; László Csiba, Debre țin, Ungaria; Antoni Davalos, Barcelona, Spania;
Hans- Christoph Diener, Essen, Germania; José Ferro, Lisabona, Portugalia; Werner Hacke, Heidelberg,
Germania; Michael Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste, Helsinki, Finlanda; Peter Langhorne,
Glasgow, Marea Britanie; Kennedy Lees, Glasgow, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Fran ța; Jan Lodder,
Maastricht, Olanda; Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; Jean-Louis Mas, Paris, Fran ța;
Heinrich P . Ma tt le, Berna, Elve ția; Keith Muir, Glasgow, Marea Britanie; Bo Norrving, Lund, Suedia;
Victor Obach, Barcelona, Spania; Stefano Paolucci, Roma, Italia; E Bernd Ringelstein, Münster, Germania;
Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlanda; Veronika Skvortsova,
Moscova, Rusia; Katharina S ti brant Sunnerhagen, Göteborg, Suedia; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia;
Danilo Toni, Roma, Italia; Rüdiger von Kummer, Dresda, Germania; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm,
Suedia; Marion F. Walker, No tti ngham, Marea Britanie; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea Britanie
Adresa de coresponden ță:
Werner Hacke MD PhD, Department of Neurology, Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg
Germania
Cuvinte cheie: ghid, accident vascular cerebral
(AVC), preven ție, educa ție, unitate de urgen țe
neurovasculare (Stroke Unit), imagis ti că, tratament
acut, reabilitare
ACI – artera caro ti dă internă
ACM – artera cerebral ă medie
ADC – coe ﬁ cient de difuzie aparent ă (apparent
diﬀ usion coe ﬃ cient)
ADL – acti vitățile vieții curente (ac ti viti es of daily
living)AIT – atac ischemic tranzitor
AOS – apnee obstruc ti vă de somn
AR – risc absolut (absolute risk)
ARM
– C – angiogra ﬁ e RM cu substan ță de contrast
CI – interval de încredere (con ﬁ dence interval)CT – tomogra ﬁ e computerizat ă (computed
tomography) CTA – angiogra ﬁ e prin tomogra ﬁ e computerizat ă
(computed tomography angiography)CV – cardiovascular
DSA – angiogra ﬁ e cu substrac ție digitală (digital
subtracti on angiography)
DTC – examen Doppler transcranian
DU – departamentul de urgen țe
DWI – imagisti că de difuzie prin rezonan ță
magneti că (diﬀ usion-weighted imaging)
EAC – endarterectomie caro ti diană
ECG – electrocardiogra ﬁ e
EEG – electroencefalogra ﬁ e
EFNS – Federația European ă a Societăților de
Neurologie (European Federa ti on of Neurological
Societi es)SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMÂNIA

11 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
EP – embolie pulmonar ă
ESO – Organiza ția European ă de Accident Vascular
Cerebral (European Stroke Organiza ti on)
ETO – ecocardiogra ﬁ e transesofagian ă
ETT – ecocardiogra ﬁ e transtoracic ă
EUSI – Inițiati va European ă pentru Accidentul
Vascular Cerebral (European Stroke Ini ti ati ve)
FA – ﬁ brilație atrială
FLAIR – ﬂ uid att enuated inversion recovery
FOP – foramen ovale patent
GCP – bună practi că clinică (good clinical prac ti ce)
GEP – gastrostom ă enterală percutanat ă
HGMM – heparin ă cu greutate molecular ă mică
HIC – hemoragie intracerebral ă
HNF – heparin ă nefracționată
HR – raport de risc (hazard ra ti o)
INR – raport interna țional normalizat (interna ti onal
normalized ra ti o)
ISRS – inhibitor selec ti v al recapt ării serotoninei
iv – intravenos
LCR – lichid cefalorahidian
LDL – lipoproteine cu densitate mic ă (low density
lipoprotein)mRS – scor Rankin modi ﬁ cat
NASCET – North American Symptoma ti c Caroti d
Endarterectomy TrialNG – nazogastric
NIHSS – Nati onal Insti tutes of Health Stroke Scale
Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008NINDS – Nati onal Insti tute of Neurological
Disorders and StrokeNNH – numărul de pacien ți de tratat pentru a
provoca un efect advers (numbers needed to harm)NNT – numărul de pacien ți necesari a ﬁ tratați
pentru a evita un eveniment (numbers needed to treat)OR – odds ra ti o (raportul cotelor)
PIC – presiune intracranian ă
PUK – pro-urokinaz ă
QTc – interval QT corectat pentru frecven ța
cardiacă
RR – risc rela ti v
rtPA – acti vator ti sular al plasminogenului
recombinatSAC – stentarea arterei caro ti de
SCR – studiu clinic randomizatSMU – servicii medicale de urgen ță
TA – tensiune arterial ă
TVP – tromboz ă venoasă profundă
PREFAȚĂ
Acest ghid reprezint ă
actualizarea Recomad ărilor
de management al accidentului vascular cerebral elaborate de Ini țiati va European ă pentru Accidentul
Vascular Cerebral (EUSI), care au fost ini țial publicate
în această revistă în anul 2000 [1,2] și ulterior tra-
duse în mai multe limbi printre care spaniola, portu-gheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa și chineza mandarin ă. Prima actuali-
zare a recomand ărilor a fost publicat ă în 2003 [2]. În
2006 EUSI a decis ca un grup mai mare de autori s ă
pregătească următoarea actualizare. Între ti mp a
luat ﬁ ință o nouă Societate European ă de Accident
Vascular Cerebral, Organiza ția European ă de Acci-
dent Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. În consecin ță, noile recoman-
dări au fost preg ăti te de membri atât ai fostului
Comitet de Redactare al EUSI cât și ai ESO (vezi
anexa). Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania, pentru 3 zile, în decembrie 2007, pentru a ﬁ naliza noile recomand ări. Membrii
Comitetului de Redactare au fost împ ărțiți în 6
grupuri pentru subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi și a inclus pân ă la încă cinci
experți. Pentru a evita subiec ti vismul sau con ﬂ ictele
de interese niciunul dintre pre ședinți nu a fost im-
plicat major în studii clinice sau alte studii discutate în grupul respec ti v. În plus, un formular detaliat de
declarare a con ﬂ ictelor de interese se a ﬂ ă în dosarul
editorului revistei și este atașat versiunii electronice
a acestui ar ti col. Totuși, datorită numărului mare de
autori, declara țiile detaliate nu se reg ăsesc în ar ti –
colul ti părit.
Aceste ghiduri acoper ă atât accidentul vascular
cerebral ischemic, cât și atacurile ischemice tran-
zitorii (AIT), care sunt acum considerate ca ﬁ ind o
singură enti tate. Dac ă recomand ările diferă pentru
cele două afecțiuni, se va men ționa în mod explicit;
dacă nu, recomand ările sunt valabile pentru ambele
afecțiuni. Exist ă sau sunt în preg ăti re ghiduri sepa-
rate pentru hemoragia intracerebral ă [3] și hemo-
ragia subarahnoidian ă. Clasele de eviden ță și nivelu-
rile de recomand ări folosite în aceste ghiduri sunt
deﬁ nite în func ție de criteriile Federa ției Europene
a Societăților Neurologice (EFNS) (Tabelul 1, Tabelul

12 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
2). Manuscrisul acoper ă adresarea pacien ților și
managementul în urgen ță, serviciile de unitate ne-
urovascular ă, diagnosti cul, preven ția primară și se-
cundară, tratamentul general al accidentului vas-
cular cerebral, tratamentele speci ﬁ ce incluzând
ma na gementul acut, managementul complica țiilor
și recuperarea.
Modi ﬁ cările ghidurilor antrenate de publicarea
de noi date vor ﬁ conti nuu incluse în versiunea on-
line care se g ăsește pe website-ul ESO (www.eso-
stroke.org).
Citi torul este sf ătuit să uti lizeze versiunea on-
line în luarea deciziilor importante.
INTRODUCERE
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint ă
una dintre cauzele principale de morbiditate și
morta litate pe plan mondial [4]. Exist ă diferențe de
prevalență, incidență și mortalitate între țările din
Estul și respecti v Vestul Europei. Aceste diferen țe
pot ﬁ explicate prin diferen țele între factorii de risc,
în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apa-riția unor AVC mai severe în țările din Estul Europei
[5]. Între țările din vestul Europei se observ ă dife-
rențe regionale. AVC reprezint ă cea mai im portant ă
cauză de morbiditate și dizabilitate pe termen lung în
Europa, iar modi ﬁ cările demogra ﬁ ce au dus la o cre ș-
tere atât a inciden ței cât și a prevalen ței acesteia.
AVC reprezint ă a doua cauz ă de apariție a demen-
ței și cea mai frecvent ă cauză de epilepsie la vârstnici,
precum și o cauză frecventă de depresie [6,7].
Mai multe ghiduri și recomand ări cu privire la
managementul AVC sau de management al unor aspecte speci ﬁ ce ale AVC-ului au fost publicate în
ulti mul deceniu [2,8-18]. Mai recent, declara ția re-
vizuită de la Helsingborg s-a focalizat asupra stan-
dardelor de îngrijire și asupra nevoilor de cercetare
din Europa [19]. În viitor, o armonizare global ă a
ghidurilor de AVC va ﬁ în atenția Organiza ției Mon-
diale de AVC, sprijinit ă de ESO și de alte societ ăți
regionale și naționale de AVC.
INFORMAREA ȘI EDUCAREA PUBLICULUI:
Recomand ări:
Programele educa ționale de cre ș
tere a
capacității de identi ﬁ care și recunoaștere a
AVC de către popula ție sunt recomandate
(clasa II, nivel B)•Programele educa ționale de cre ștere a ca-
pacității de iden ti ﬁ care a AVC efectuate în
rândul diferitelor categorii profesionale (pa-ra medici și medici de urgen ță) sunt reco-
mandate (clasa II, nivel B)
Conceptul „ ti mpul înseamn ă creier” înseamn ă
că tratamentul AVC-ului trebuie s ă ﬁ e considerat o
urgență. De aceea, evitarea întârzierilor trebuie s ă
ﬁ e principalul deziderat în faza acut ă prespitaliceasc ă
a managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are mul ti ple implica ții în ceea ce prive ște
recunoașterea semnelor și simptomelor accidentului
vascular cerebral de c ătre pacient, rude sau de c ătre
cei prezen ți, natura primului contact medical și
mijloacele de transport la spital.
Întârzierile în ti mpul managementului acut al
AVC au fost iden ti ﬁ cate la diferite niveluri [20]:
La nivel popula țional – întârzieri în recu-
noașterea simptomelor de AVC și în contac-
tarea serviciilor de urgen ță
La nivelul serviciilor de urgen ță și medicilor
de urgență unde pacien ții cu AVC nu au
prioritateLa nivel spitalicesc din cauza întârzierilor în efectuarea imagis ti cii cerebrale și a îngrijirii
ineﬁ
ciente din spital.
O mare parte din ti mp se pierde în afara spi-
talului [21]: pentru pacien ții cu AVC din Portugalia
ce se prezint ă la spitale universitare, aceste cauze
extraspitalice ști reprezint ă aproxima ti v 82% din
cauzele de întârziere a tratamentului [22]. Studiile au identi ﬁ cat factori demogra ﬁ ci, sociali, culturali,
comportamentali și clinici asocia ți cu o întârziere,
prin prelungirea ti mpului prespitalicesc, factori care
vor trebui s ă reprezinte ținte ale campaniilor edu-
aționale [23, 24].
Intervalul de ti mp scurs de la debutul simpto-
matologiei pân ă la apelarea serviciilor medicale re-
prezintă partea predominant ă a întârzierii de cauz ă
prespitaliceasc ă [25-28]. Principalele mo ti ve pentru
contactarea întârziat ă sunt reprezentate de lipsa de
recunoaștere a simptomelor de AVC, a gradului lor
de severitate, dar și un grad de refuz al bolii și
speranța că simptomele se vor ameliora. Acest lucru
sugerează că acțiunea de educare a popula ției în
recunoașterea simptomelor de AVC și schimbarea
ati tudinilor fa ță de AVC-ul acut, poa te reduce ti mpul
scurs de la debutul simptomatologiei și până la
implicarea serviciilor medicale de urgen ță.•
•
••

13 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
De cele mai multe ori contactul este realizat de
un membru al familiei și mai rar de pacient [28-30].
Astf el, inițiati vele de informare și educare trebuie
sa ﬁ e direcționate atât asupra pacien ților cu risc
crescut de AVC, dar și asupra persoanelor din jurul
acestora.
Recunoașterea AVC-ului depinde atât de factorii
demogra ﬁ ci și socio-culturali cât și de nivelul de
cunoști nțe al personalului medical. Cunoa șterea
semnelor de alarm ă pentru AVC variaz ă foarte mult,
în funcție de simptomatologie și depinde și de
modul de formulare a întreb ărilor (adic ă deschise
sau cu variante mul ti ple) [31, 32].
În ti mp ce majoritatea popula ției consi der ă că
AVC-ul este o urgen ță care necesit ă îngrijire me-
dicală imediată, în realitate doar pân ă la 50% dintre
ei cheamă serviciile medicale de urgen ță. În multe
cazuri primul contact cu aceste servicii medicale de urgență se face printr-un membru al familiei sau
prin medicul de familie. În unele studii, între 45 și
48% dintre pacie ți au fost trimi și prin intermediul
unui medic de familie [29,33-36].
Mai multe studii au ar ă
tat că între 33 și 50%
dintre pacien ți își recunosc propriile simptome de
AVC. Exist ă diferențe importante între cuno ști nțele
teoreti ce privind AVC-ul și reacția acută în caz de
AVC. Unele studii au ar ătat că pacienții cu o bun ă
cunoaștere a simptomelor de AVC nu ajung mai
devreme la spital.
Cele mai frecvent u ti lizate surse de informa ții
sunt mass-media [37-39], rudele sau prietenii cu cunoști nțe în domeniu, foarte rar apelându-se la
surse de informare precum tratatele medicale sau medicii generali ști [40-44]. Sursele de informare
apelate variaz ă cu vârsta; as tf el, vârstnicii ob țin
informații din campaniile de s ănătate sau de la
medicul generalist, în ti mp ce ti nerii prefer ă infor-
mațiile de la TV [38-40].
Studiile interven ționale au m ăsurat efectul
educației în recunoa șterea simptomelor de AVC. 8
studii non-randomizate au m ăsurat impactul m ăsu-
rilor educa ționale asupra întârzierilor prespitalice ști
și asupra efectu ă
rii trombolizei [45-52]. În șase
studii interven ția a fost un program educa țional com-
binat adresat popula ției, cadrelor medicale și para-
medicilor, în ti mp ce în dou ă studii aceste programe
educaționale s-au adresat doar popula ției. Doar
unul dintre proiecte a inclus și un grup de control
(TLL Temple Founda ti on Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au avut un design pre- și post-AVC.
Uti lizarea trombolizei a crescut dup ă desfășurarea
programului educa țional în grupul interven țional al
studiului Temple, dar numai pentru urm ătoarele 6 luni
după ﬁ nalizarea programului [51]. Acest aspect su-
gerează faptul că programele educa ționale popu-
laționale trebuie s ă ﬁ e repetate pentru a men ține o
atenție crescută a populației asupra AVC-ului.
Programele educa ționale trebuie s ă vizeze atât
paramedicii, cât și personalul din departamentul de
urgență, astf el încât să îmbunătățească identi ﬁ carea
și să grăbească transferul c ătre spital [53]. Progra-
mele des ti nate paramedicilor cresc cuno ști nțele
despre AVC, deprinderile clinice și capacitatea de
comunicare și scad întârzierile de cauze prespita-
licești [54].
Programele de educa ție privind no țiunile de
bază în AV des ti nate studen ților la medicin ă din
primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de re ținere a cuno ști nțelor [55]. Valoarea
educațională a programelor postuniversitare este
una general recunoscut ă, dar programele de edu-
cație desti nate speciali ști lor în AVC sunt extrem de
heterogene în țările europene. Cu scopul de a com-
pensa aceast ă heterogenitate și de a crește numărul
de speciali ști în îngrijirea AVC, unele țări precum
Marea Britanie și Franța au dezvoltat și implementat
o curiculă națională. Alte țări au optat doar pentru
o educare în cadrul preg ăti rii generale în specialitate.
În scopul armoniz ării programelor educa ționale au
fost dezvoltate un Program European de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/stroke medicine/index.php) precum și un program anual
de școli de var ă dedicate îngrijirii AVC-ului (h tt p://
www.eso-stroke.org/).
ÎNDRUMAREA ȘI TRANSFERUL PACIEN ȚILOR
Recomand ări:
Contactarea imediat ă și preluarea cu prio-
ritate a apelurilor în dispeceratul serviciului medical de urgen ță (clasa II, nivel B)
Transportul prioritar cu anun
țarea în pre-
alabil a spitalului (extern sau intern) este recomandabil (clasa III, nivel B)Pacienții cu suspiciune de AVC trebuie s ă
ﬁ e transporta ți fără întârziere la cel mai
apro piat centru medical cu unitate de ur-gențe nouro-vasculare și care să poată să îi •
••

14 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
admi nistreze tratamentul cât mai rapid
(clasa III, nivel B)Dispecerii și personalul de pe ambulan ță,
instruiți, trebuie s ă ﬁ e capabili s ă recu-
noască semnele incipiente de AVC, apelând
la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech (clasa IV, GCP)Este recomandabil triajul imediat în depar-tamentul de urgen ță, evaluarea clinic ă, de
laborator și imagisti că, diagnosti cul corect,
decizia terapeu ti că și administrarea trata-
mentului de urgen ță la spitalul primitor
(clasa III,nivel B)În cazul zonelor rurale sau cu acces di ﬁ cil
trebuie să existe posibilitatea unui transfer
aerian pentru îmbun ătățirea accesului la
tratament (clasa III, nivel C)Trebuie s ă ﬁ e disponibile programe de
telemedicin ă pentru zonele rurale (clasa II,
nivel B)Pacienții cu suspiciune de AIT trebuie s ă ﬁ e
transporta ți fără întârziere la o clinic ă
specializat ă în AIT sau la un centru medical
cu unitate de urgen țe neurovasculare care
să poată oferi o evaluare expert ă și un
tratament de urgen ță (clasa III,nivel B)
Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC
trebuie să înceapă prin recunoa
șterea de c ătre
populația general ă cât și de speciali ști a faptului c ă
acesta reprezint ă o urgență medicală, similar cu
infarctul de miocard sau trauma ti smele [56]. În
practi că se cunoa ște că majoritatea pacien ților cu
AVC ischemic nu primesc tratament cu ac ti vator
recombinat de plasminogen ti sular (rtPA) deoarece
nu ajung în ti mp uti l la spital [22, 36,57,58]. Îngrijirea
în urgență a pacien ților cu AVC acut depinde de
funcționarea unui lan ț alcătuit din 4 pa și:
Recunoașterea rapid ă și reacționarea rapid ă
în fața semnelor de AVC sau AIT
Apelarea imediat ă și preluarea prioritar ă la
nivelul serviciilor medicale de urgen ță
Transportul prioritar și anunțarea în prealabil
a spitalului ce va primi pacientulTriajul clinic imediat la camera de gard ă,
evaluarea clinic ă, de laborator și imagisti că,
diagnosti cul corect și tratamentul adecvat la
spitalul primitor
Atunci când pacientul are ni ște simptome ce su-
gerează AVC, pacientul sau familia acestuia trebuie •
•
•
•
•
•
•••să anunțe serviciul medical de urgen ță care trebuie
să aibă un algoritm electronic validat pentru diag-
nosti cul de AVC prin intermediul întreb ărilor din
interviul telefonic [33, 59]. Dispecerii și paramedicii
trebuie să ﬁ e capabili s ă pună diagnosti cul de AVC
apelând la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie s ă identi ﬁ ce și să ofere
ajutor adecvat pacien ților ce necesit ă îngrijiri de
urgență, deoarece pot s ă apară complicații precoce
sau comorbidit ăți precum alterarea st ării de con-
ști ență, convulsii, v ărsături sau instabilitate hemo-
dinamică.
Pacienții cu suspiciune de AVC trebuie s ă ﬁ e
transporta ți fără întârziere la cel mai apropiat cen-
tru medical cu unitate de urgen țe neurovasculare,
capabil să ofere tratamentul de urgen ță. Pacienții
cu debut al simptomelor de mai pu țin de 3 ore
trebuie să
aibă prioritate în evaluare și transport
[20]. În ﬁ ecare comunitate trebuie s ă se organizeze
o rețea de unit ăți de urgen țe neurovasculare sau,
atunci când acestea nu sunt disponibile, o re țea de
centre medicale care s ă ofere îngrijiri pacien ților cu
AVC acut. Aceste re țele trebuie s ă ﬁ e cunoscute atât
de popula ție, cât și de sistemele de transport medical
și de speciali ști i din domeniul sanitar [61, 62].
Dacă un medic prime ște un telefon sau consult ă
un pacient cu suspiciune de AVC, trebuie s ă asigure
un transport preferabil prin sistemul medical de urgență către cel mai apropiat spital cu unitate de
urgențe neurovasculare, ce ofer ă îngrijiri speci ﬁ ce și
tratament precoce. Dispeceratul trebuie s ă infor-
meze unitatea medical ă și să descrie statusul clinic
al pacientului. Membrii familiei sau cunoscu ții paci-
entului care pot s ă descrie debutul simptomatologiei
sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie să însoțească pacientul.
Puține studii interven ționale au examinat im-
pactul scăderii ti mpului scurs de la debutul simpto-
matologiei pân ă la sosirea la spital
și accesibilitatea
la tratament rapid pentru o propor ție mare de
pacienți. Majoritatea acestor studii a avut un design
pre și post interven țional, dar niciunul nu a fost în
orb sau randomizat referitor la interven ție sau la
evaluarea prognos ti cului și nici nu a avut grup de
control [23, 53]. Tipurile de interven ții au inclus
programe educa ționale și programe de de prinderi
practi ce, transfer aerian, telemedicin ă și reorgani-
zarea protocoalelor pre și intraspitalice ști pentru
pacienții cu AVC acut.

15 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Prezentarea direct ă la departamentul de urgen-
ță prin intermediul ambulan ței sau al serviciilor
medicale de urgen ță reprezint ă cel mai rapid mod
de adresare [28, 53, 63-65]. Transportul aerian cu elicopterul poate s ă reducă ti mpul scurs între tri mitere
și sosirea la spital [66, 67] și promoveaz ă accesul la
tromboliză în zonele rurale sau f ără acces [68].
În ariile mixte urban-rural rutele aeriene și te-
restre pot ﬁ comparate cu ajutorul unor reguli
simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru pentru pacien ții cu
AVC acut. Într-un studiu, predominant la pacien ți cu
traumati sme, transportul terestru a fost mai rapid
pentru distan țe mai mici de 16 km de spital, iar
transportul aerian, cu dezavantajul unui dispecerat mai di ﬁ cil, a fost mai rapid în cazul distan țelor mai
lungi de 72 km [70]. Un studiu economic a ar ătat că
transferul aerian al pacien ților cu suspiciune de AVC
ischemic în vederea efectu ării unei eventuale trom-
bolize este cost-e ﬁ cient [71].
Telemedicina cu echipamente de video-confe-
rință bidirecționale ce ofer ă servicii de s ănătate sau
care asistă personalul medical a ﬂ at la distan ță este
o metodă fezabilă, validă și justi ﬁ cat
ă de facilitarea
efectuării trombolizei pentru pacien ții aﬂ ați la
distanță sau în spitale rurale, atunci când transportul
prompt terestru sau aerian nu este posibil. Calitatea tratamentului, frecven ța complica țiilor și prognos-
ti cul pe termen scurt și lung sunt similare pentru
pacienții tratați cu rtPA prin intermediul unei con-
sultații cu ajutorul telemedicinei la nivelul spitalelor
locale cu cei trata ți în spitale universitare [72-81].
Acti varea unui cod de AVC ca o infrastructur ă
specială cu apelarea imediat ă a neurologului spe-
cialist din unitatea de urgen țe neurovasculare și
transferul prioritar al pacientului c ătre acest centru
s-a dovedit a ﬁ o metod ă eﬁ cientă de creștere a
ponderii pacien ților tromboliza ți și, de asemenea, de
scurtare a întârzierii de cauze prespitalice ști [82, 83].
Studiile recente comunitare și spitalice ști au
demonstrat un risc crescut de AVC imediat dup ă un
AIT [6, 84]. Studiile observa ționale au ar ătat că
evaluarea urgent ă în cadrul unei clinici de AIT și
inițierea imediat ă a tratamentului reduce riscul de
AVC dup
ă AIT [85, 86]. Aceast ă observație subliniaz ă
nevoia unui transfer rapid al pacientului cu AIT în vederea evalu ării de specialitate și inițierii trata-
mentului.MANAGEMENTUL DE URGEN ȚĂ
Recomand ări:
Organizarea unor re țele și sisteme de în-
grijire a pacien ților cu AVC acut atât la nivel
pre- cât și intra-spital (clasa III, nivel C)
Sunt recomandate unele teste rezentate în tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP)
Întârzierile intraspitalice ști pot să ocupe 16%
din totalul ti mpului pierdut de la debutul simpto-
matologiei pân ă la efectuarea examenului CT [22].
Cauze de întârziere intraspitaliceasc ă sunt:
Nerecunoa șterea AVC-ului ca o urgen ță
Transport intraspitalicesc ine ﬁ cient
Întârzieri ale evalu ării medicale
Evaluare imagis ti că tardivă
Nesiguran ță în ceea ce prive ște administrarea
tromboliti cului [20,21,24]
Protocoalele de îngrijire pot permite o orga-
nizare mai e ﬁ cientă, chiar dac ă o meta-analiz ă [87]
nu a eviden țiat un efect bene ﬁ c al implement ării lor
în practi ca de ru ti nă. Aceste protocoale pot s ă
reducă ti mpul petrecut de pacient de la prezentare
până la departamentul medical și la imagis ti că
[88,89], cât și până la efectuarea trombolizei, ș
i
atunci când e cazul, ti mpul scurs pân ă la efectuarea
angiogra ﬁ ei.
Îngrijirea accidentului vascular acut trebuie s ă
integreze și serviciile medicale de urgen ță, per-
sonalul de la camera de gard ă și specialiști i din
unitățile de urgen țe neurovasculare. Comunicarea
și colaborarea între personalul din serviciile me-
dicale de urgen ță, departamentul de urgen ță și
radiologi, personalul din laborator și neurologi este
important ă în asigurarea efectu ării unui tratament
foarte prompt [90-92]. Integrarea organizatoric ă a
serviciului medical de urgen ță și a celui din depar-
tamentul de urgen ță a dus la cre șterea uti lizării
trombolizei [93]. În spitalele în care pacien ții nu
sunt direct interna ți în unitățile de urgen țe neuro-
vasculare trebuie introdus un sistem care s ă permită
departamentului de urgen ță prenoti ﬁ carea echipei
din unitatea de urgen țe neurovasculare cât mai
curând posibil. Informarea periodic ă a personalului
din departamentul de urgen ță și a personalului din
unitatea de urgen țe neurovasculare pe toat ă durata
transportului duce la o reducere a întârzierilor de
cauze intraspitalice ști [82,94-96], la cre șterea uti li-
zării trombolizei [93,94], la sc ăderea duratei de •
•
•
••••

16 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
spitalizare [96] și la scăderea mortalit ății intraspita-
licești [93].
Uti lizarea unui instrument de recunoa ștere a
AVC-ului cu o acurate țe diagnos ti că crescută este
necesară pentru un triaj rapid [97]; unele afec țiuni
care mimeaz ă AVC-ul acut, precum migrena și
convulsiile pot reprezenta o problem ă [98,99].
Instrumente de recunoa ștere a unui AVC, precum
testul Face-Arm-Speech și testul Recogni ti on of
Stroke in the Emergency Room (ROSIER) pot s ă ﬁ e
uti le personalului din departamentul de urgen ță în
recunoașterea corect ă a unui AVC [60,98,100].
Un neurolog sau un specialist în îngrijirea AVC-
ului acut trebuie s ă ﬁ e implicat în îngrijirea pa ci-
enților cu AVC acut și trebuie s ă ﬁ e disponibili în
departamentul de urgen ță [99]. Dou ă studii efec-
tuate în SUA, care și-au propus compararea îngriji-
rilor acor date de c ătre neurologi și non-neurologi,
au arătat că neurologii apeleaz ă la teste mai multe
și mai costi sitoare, dar c ă ratele de mortalitate intra-
spitaliceasc ă și la 90 de zile sunt mai mici, la fel ca și
dependen ța la externare [101,102]. Aceste rezultate
nu pot ﬁ extrapolate și pentru țări precum Marea
Britanie unde majoritatea medicilor din unit ățile de
urgențe neurovasculare nu sunt neurologi, dar sunt
instruiți în managementul AVC-ului acut și al AIT.
Reorganizarea unit ăților de îngrijire a AVC-ului
va duce la evitarea aglomera ției în departamentele
de urgență și a transporturilor inu ti le în cadrul
spitalului. Serviciile de imagis ti că cerebrală trebuie
să ﬁ e amplasate în apropierea unit ății de urgen țe
neurovasculare sau a departamentul de urgen ță, iar
pacienții cu AVC-acut trebuie s ă aibă acces prioritar
la aceste servicii [90].
Neuroradiologii trebuie și ei anun țați cât de
curând posibil [90]. Într-un studiu ﬁ nlandez, întâr-
zierile intraspitalice ști au fost reduse semni ﬁ cati v
prin mutarea aparatului de tomogra ﬁ e compute-
rizată lângă departamentul de urgen ță și prin
implementarea unui sistem de preno ti ﬁ care [95].
Tromboliza trebuie ini țiată în camera de tomogra ﬁ e
sau într-o loca ție aropiat ă acesteia. În ﬁ nal, arte-
riogra ﬁ a trebuie s ă ﬁ e accesibil ă atunci când trata-
mentul endovascular este indicat.
Protocoale ti părite de îngrijire a pacien ților cu
AVC acut trebuie s ă ﬁ e disponibile. Centrele care
uti lizează astf el de protocoale au o rat ă mai mare
de uti lizare a trombolizei [93]. Implementarea unor scheme de îmbun ătățire conti nuă a calității îngri-
jirilor poate diminua întârzierile intraspitalice ști [81,
103]. E necesar ă deﬁ nirea și măsurarea unor indica-
tori de calitate a îngrijirii pentru ﬁ ecare ins ti tuție,
indicatori ce au fost de curând elabora ți pentru
rețele regionale sau na ționale de îngrijiri. Un mini-
mum const ă în monitorizarea ti mpului scurs de la
sosirea pacientului la departamentul de urgen ță
până la efectuarea examenului imagis ti c, cât și a
ti mpului scurs între sosirea pacientului cu AVC și
insti tuirea tratamentului.
Deși doar o mic ă parte dintre pacien ții cu AVC
acut se prezint ă într-o stare iminent amenin țătoare
de viață, mulți dintre pacien ți au tulbur ări ﬁ ziologice
sau comorbidit ăți semni ﬁ cati ve. Semnele și simpto-
mele care pot prezice eventuale complica ții ulte-
rioare, cum sunt infarctul cerebral masiv, sângerarea sau un AVC recurent, precum și condițiile medicale
cum sunt criza hipertensiv ă, coexisten ța infarctului
miocardic, pneumonia de aspira ție, insu ﬁ ciența car-
diacă sau renală, trebuie recunoscute cât mai rapid.
Severitatea AVC-ului trebuie s ă ﬁ e evaluat ă de
personal instruit, u ti lizând scala NIHSS (Na ti onal
Insti tutes of Health Stroke Scale) [104].
Examinarea ini țială trebuie să includă:
Observarea respira ției și a funcției pulmo nare
Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate [105]Evaluarea bolii cardiace concomitenteEvaluarea tensiunii arteriale și a ritmului
cardiacDeterminarea satura ț
iei arteriale a oxige-
nului uti lizând pulsoximetria în infraro șu
atunci când este posibil
Simultan trebuie prelevate probe biologice
pentru analizele de biochimie a sângelui, glicemie, coagulogram ă și hemoleucogram ă și trebuie mon-
tată o linie de abord venos. Examinarea clinic ă
trebuie completat ă cu un istoric medical care s ă
includă factorii de risc pentru AVC, boli cardiace,
medicație asociat ă, afecțiuni care predispun la
complicații hemoragice și semne ale unor afec țiuni
care mimeaz ă AVC-ul. Un istoric de consum de
droguri sau de contracep ti ve orale, de infec ții, de
traumati sme sau de migren ă poate da indicii
importante, mai ales la pacien ții ti neri.•
•
•
•
•

17 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
SERVICIILE ȘI UNITĂȚILE DE URGEN ȚE
NEUROVASCULARE
Recomand ări:
Este recomandabil ca to ți pacienții cu AVC
să ﬁ e tratați într-o unitate de urgen țe neuro-
vasculare (clasa I, nivel A)Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale s ă se asigure c ă toți pacienții cu
AVC acut au acces la servicii medicale și
chirurgicale de înalt ă tehnologie atunci când
acestea sunt necesare (clasa III, nivel B)Dezvoltarea unor re țele clinice care s ă inclu-
dă și telemedicina este recomandat ă în ve de-
rea exti nderii accesului la îngrijirile spe cia-
lizate de înalt ă tehnologie (clasa II, nivel B)
Asigurarea serviciilor de îngrijire a AVC-ului
Toți pacienții cu AVC acut necesit ă îngrijiri mul ti –
disciplinare de specialitate în cadrul unei unit ăți de
urgențe neurovasculare, iar o parte selec ționată
dintre ace ști pacienți necesită interven ții supli-
mentare de înalt ă tehnologie. Serviciile de s ănătate
trebuie să stabileasc ă infrastructura necesar ă ofe-
ririi acestor inteven ții tuturor pacien ților care au
nevoie de ele, singurul mo ti v pentru a exclude
pacienți din unitatea de urgen țe neurovasculare
ﬁ ind condi ția lor medical ă care nu garanteaz ă ma-
nagementul ac ti v. Documentele recente de consens
[11,106] au stabilit rolul centrelor primare și multi –
disciplinare, de integrare a îngrijii AVC (Tabelul 4).
Centrele primare de urgen țe neurovasculare
sunt de ﬁ nite ca ﬁ ind centre cu dotarea necesar ă de
personal, infrastructur ă, experien ță și programe
astf el încât s ă asigure metode de diagnos ti c și de
tratament adecvate pentru majoritatea pacien ților
cu AVC. Unii pacien ți cu afecțiuni rare, AVC com-
plicate sau cu afec țiuni multi sistemice ar putea
necesita îngrijiri mai specializate și resurse care nu
sunt disponibile în centrele primare de urgen țe
neurovasculare.
Centrele mul ti disciplinare pentru pacien ții cu
AVC sunt de ﬁ nite ca centre care ofer ă atât servicii
de diagnos ti c și tratament adecvate pentru majo-
ritatea pacien ților cu AVC, cât și acces la tehnologii
medicale și chirurgicale avansate (metode noi de
diagnosti c și reabilitare, teste specializate, monito-
rizare automat ă a unor paramentri ﬁ ziologici, radio-
logie interven țională, chirurgie vascular ă și neuro-
chirurgie). •
•
•Organizarea unor re țele clinice u ti lizând tele-
medicina este recomandat ă pentru a facilita accesul
la opțiuni de tratament nedisponibile în spitalul în
care s-a internat pacientul. Administrarea de rtPA uti lizând consulta ția cu ajutorul telemedicinei este
fezabilă și sigură [107]. Rețelele clinice ce u ti lizează
sisteme de telemedicin ă au dus la cre șterea uti lizării
rtPA-ului [80, 108] și au dus la o mai bun ă îngrijire a
pacienților cu AVC acut și la rezultate clinice mai
bune [80].
Unitatea de urgen țe neurovasculare
O sinteză sistemati că recentă a literaturii ști in-
țiﬁ ce a con ﬁ rmat reducerea semni ﬁ cati vă a dece-
selor (reducere absolut ă de 3%), a dependen ței
(creștere de 5% a supravie țuitorilor independen ți)
și a nevoii de instu ționalizare (reducere de 2%)
pentru pacien ții îngrijiți în unitățile de urgen țe
neurovasculare, compara
ti v cu cei îngriji ți în secții
obișnuite.
Toate ti purile de pacien ți, indiferent de sex,
vârstă, subti p de AVC și severitate a AVC-ului, par s ă
bene ﬁ cieze de îngrijirea în unitatea de urgen țe
neurovasculare [61, 109]. Aceste rezultate au fost conﬁ rmate de studiile observa ționale ample asupra
practi cilor de ru ti nă [110-112]. Chiar dac ă îngrijirile
în unitatea de urgen țe neurovasculare sunt mai
costi sitoare decât tratamentul într-o sec ție de
neurolgie general ă sau de medicin ă internă, ele
reduc costurile de îngrijire spitaliceasc ă postacut
[113,114] și sunt cost-e ﬁ ciente [115-118].
O unitate de urgen țe neurovasculare necesit ă
un spațiu dintr-o sec ție de spital, în care s ă ﬁ e tratați
în exclusivitate sau aproape în exclusivitate pacien ții
cu AVC și care să ﬁ e dotată cu echipe medicale
multi disciplinare [61]. Echipa trebuie s ă ﬁ e compus ă

din medici, asistente medicale, ﬁ zioterapeu ți, spe-
cia liști în terapie ocupa țională, logopezi și asistenți
sociali [119]. Echipa mul ti disciplinar ă trebuie s ă
funcționeze într-un mod coordonat, s ă aibă întâlniri
periodice în care s ă stabileasc ă planul de îngrijiri ce
urmează a ﬁ aplicat. Trebuie puse la dispozi ție pro-
grame periodice de educare și training al perso-
nalului. [119].
În studiile desf ășurate au existat urm ătoarele
componente ti pice ale unit ății de urgen țe neuro-
vasculare [119]:
Metode de diagnos ti c și evaluare, inclusiv
imagisti că (CT, IRM) și metode de stabilire
rapidă a nevoilor de nursing și de tratament•

18 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Îngrijiri medicale ins ti tuite rapid, constând
în mobilizare precoce, prevenirea compli-cațiilor și tratamentul hipoxiei, reabilitare
conti nuă ce implică echipe mul ti disciplinare
coordonate și evaluarea precoce a nevoilor
de îngrijiri dup ă externare
Atât unitățile primare, cât și cele multi disciplinare
internează pacienți în acut și conti nuă tratamentul
pentru câteva zile. Unit ățile de recuperare a AVC-
ului interneaz ă pacienții după 1-2 săptămâni de la
debutul AVC-ului și conti nuă tratamentul și recu-
perarea pentru câteva s ăptămâni dacă este necesar.
Majoritatea dovezilor ști ințiﬁ ce privind e ﬁ ciența
provin din studiile ce au inclus atât centre mul ti dis-
ciplinare de îngrijire, cât și centre de neuro reabilitare
[61, 120]. Echipe mobile de îngrijire a AVC-ului, care să ofere asisten ță în mai multe sec ții probabil c ă nu
îmbunătăț
esc semni ﬁ cati v prognos ti cul și nu pot ﬁ
recomandate [121]. Aceste echipe au fost organizate de obicei în spitale în care nu era disponibil ă o
unitate de urgen țe neurovasculare.
Unitățile de urgen țe neurovasculare trebuie s ă
aibă o suprafa ță suﬁ cientă astf el încât să poată oferi
îngrijiri mul ti disciplinare pe toat ă durata spitaliz ării.
Spitalele mai mici pot îndeplini acest deziderat cu o singură unitate mul ti disciplinar ă, în schimb spitalele
mari pot necesita o re țea de îngrijiri care s ă încor-
poreze unit ăți de urgen ță și de recuperare separate.
DIAGNOSTICUL
Diagnosti cul imagis ti c:
Recomand ări:
La pacienții cu suspiciune de AVC sau AIT se
recomand ă CT cranian de urgen ță (clasa I)
sau alterna ti v IRM (clasa II) (nivel A)
Dacă este uti lizat IRM-ul se recomand ă
includerea în examinare și secvențele de
difuzie (DWI) și secvenț
ele T2-ponderate
cu gradient echo (clasa II, nivel A)La pacien ții cu AIT, AVC minor sau cu
remisiune spontan ă rapidă se recomand ă
efectuarea de urgen ță a investi gațiilor diag-
nosti ce, inclusiv imagis ti că vascular ă de
urgență (ultrasonogra ﬁ e, angiogra ﬁ e CT
sau angiogra ﬁ e IRM) (clasa I, nivel A)
Investi gația imagisti că a creierului și a vaselor
cerebrale este crucial ă în evaluarea pacien ților cu •
•
•
•AVC și AIT. Imagis ti ca cerebral ă diferențiază AVC-ul
ischemic de hemoragiile intracraniene, de afec ți-
unile care mimeaz ă AVC, iden ti ﬁ că ti pul de AVC
ischemic și uneori și eti ologia AVC; poate uneori s ă
disti ngă zonele de țesut cerebral afectate ireversibil
de cele care s-ar putea recupera, ghidând as tf el
tratamentul de urgen ță și pe cel ulterior și ar putea
ajuta la evaluarea prognos ti cului. Imagis ti ca vascu-
lară poate să identi ﬁ ce localizarea și cauza obstruc-
ției arteriale și identi ﬁ că pacienții cu risc crescut de
recurență a AVC.
Principii generale
Pacienții cu AVC trebuie s ă aibă acces prioritar
la imagisti că cerebrală, deoarece ti mpul este crucial.
La pacien ții cu suspiciune de AIT sau AVC, exami-
narea general ă și neurologic ă, urmată de imagis ti ca
cerebrală diagnosti că trebuie s ă ﬁ e efectuat ă ime-
diat la sosirea pacientului la spital as tf el încât trata-
mentul să ﬁ e inițiat prompt. Inves ti garea AIT este la
fel de urgent ă, deoarece pân ă la 10% dintre ace ști
pacienți vor suferi un AVC în urm ătoarele 48 de ore.
Accesul imediat la imagis ti că este facilitat de
anunțarea din faza prespital și de buna comunicare
cu serviciul de imagis ti că: serviciul de urgen ță neuro-
vasculară trebuie s ă lucreze împreun ă cu depar-
tamentul de imagis ti că pentru plani ﬁ carea uti lizării
cât mai e ﬁ ciente a resurselor.
Imagisti ca diagnos ti că trebuie să ﬁ e sensibil ă și
speci ﬁ că în detectarea patologiei AVC, în special în
faza inițială a AVC-ului. Trebuie s ă ofere imagini de
încredere și care să ﬁ e fezabile tehnic pentru pa-
cienții cu AVC acut. Examenul neurologic bine ținti t,
rapid, este necesar în stabilirea ti pului de metod ă
diagnosti că ce va ﬁ uti lizată. Alegerea acesteia tre-
buie să țină cont uneori și de situa ția medical ă a
pacientului [122]. De exemplu, pân ă la 45% dintre
pacienții cu AVC sever pot s ă nu tolereze efectuarea
examenului IRM cerebral datorit ă stării clinice sau
contraindica țiilor [123-125].
Imagisti ca la pacien ții cu AVC acut:
Pacienții internați în primele 3 ore de la debutul
AVC pot ﬁ candidați pentru efectuarea trombolizei
intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obicei su ﬁ cient pentru a ghida tromboliza de ru ti nă.
Pacienții internați mai târziu pot ﬁ candida
ți pentru
studiile clinice care testeaz ă posibilitatea ex ti nderii
ferestrei terapeu ti ce pentru tromboliz ă în AVC sau
testează alte strategii de reperfuzie experimentale.

19 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Examenul CT cerebral este disponibil în general,
identi ﬁ că majoritatea afec țiunilor care mimeaz ă AVC,
disti nge AVC ischemic de cel hemoragic în primele 5-
7 zile[127-129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagis ti că cea mai cost-e ﬁ cientă pentru
pacienții cu AVC acut [130], dar nu este o metod ă
sensibilă pentru hemoragia veche. În general, CT
cerebral este mai pu țin sensibil în com para ție cu IRM
cerebral, dar este la fel de speci ﬁ c pentru detectarea
modi ﬁ cărilor ischemice precoce [131].
Două treimi dintre pacien ții cu AVC moderat sau
sever au modi ﬁ cări ischemice vizibile în primele
câteva ore [131-135], dar nu mai mult de 50% dintre pacienții cu AVC minor au o leziune ischemic ă
vizibilă relevantă la examenul CT cerebral, în special
în primele câteva ore de la debutul AVC [136]. Per-fecționarea în iden ti ﬁ carea modi ﬁ cărilor ischemice
precoce pe examenul CT cerebral [135, 137, 138] și
uti lizarea sistemelor de scor [134] au dus la îmbu-
nătățirea detec ției modi ﬁ cărilor ischemice precoce.
Modi ﬁ cările precoce pe examenul CT cerebral
în AVC ischemic includ sc ăderea atenu
ării razelor X
la nivel ti sular, edem ti sular cu ștergerea spa țiilor li-
chidiene cerebro-spinale și hiperatenuarea arterial ă,
ceea ce indic ă prezența trombului intraluminal cu
mare speci ﬁ citate [139]. CT cerebral este înalt spe-
ciﬁ c pentru iden ti ﬁ carea precoce a leziunilor cere-
brale ischemice [132, 140, 141]. Prezen ța semnelor
precoce de ischemie pe CT nu trebuie s ă excludă
pacieții de la efectuarea trombolizei în primele 3
ore de la debutul AVC, chiar dac ă pacienții cu o le-
ziune hipodens ă ischemică ce depășește mai mult
de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM) bene ﬁ ciază mai puțin de efectele trombolizei
[126, 134, 135, 142, 143].
Unele centre medicale prefer ă de ruti nă uti li-
zarea IRM ca inves ti gație de prim ă intenție pentru
diagnosti cul AVC acut. Examenul IRM cu secven țele
de difuzie are avantajul unei sensibilit ăți crescute în
detectarea modi ﬁ cărilor ischemice precoce com-
parati v cu CT cerebral [131]. Aceast ă sensibilitate
crescut
ă este uti lă mai ales în diagnos ti cul AVC în
teritoriul vascular posterior, infarctelor cerebrale de ti p lacunar sau a infarctelor cor ti cale mici. IRM
poate să detecteze și hemoragiile mici și vechi
pentru o perioad ă mai lung ă de ti mp atunci când
uti lizăm secven țele T2 cu gradient echo [144].
Uneori secven țele de difuzie pot s ă ﬁ e negati ve la
pacienții cu AVC de ﬁ nit [145]. Restricția de difuzie pe secven țele DWI, m ăsu-
rate prin coe ﬁ cientul de difuzie aparent ă (ADC) nu
este 100% speci ﬁ că pentru leziunile cerebrale ische-
mice. Deși țesutul ce apare anormal pe secven țele
de difuzie de cele mai multe ori progreseaz ă către
infarcti zare el se poate totu și recupera, ceea ce de-
monstreaz ă că secvențele de difuzie nu arat ă numai
țesutul afectat de ﬁ niti v [146, 147]. Țesutul cu o
reducere moderat ă a valorilor coe
ﬁ cientului de
difuzie aparent ă poate ﬁ lezat iremediabil, as tf el
încât acest coe ﬁ cient nu poate diferen ția țesutul
cerebral mort de cel viabil [148,149].
Alte secven țe IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai pu țin
sensibile în detectarea precoce a leziunilor cerebrale ischemice.
IRM este în mod deosebit important la pacien ții
cu AVC acut cu prezent ări mai puțin ti pice, variet ăți
de AVC și eti ologii rare sau la pacien ții la care sus-
piciunea unei cauze ce mimeaz ă AVC este b ănuită,
dar nu a putut ﬁ decelată prin efectuarea CT.
Dacă este suspectat ă disecția arterial ă, IRM în
regiunea gâtului cu secven țe T1 cu supresie pentru
grăsime este necesar pentru detectarea hema to-
mului intramural.
IRM cerebral este mai pu țin potrivit pentru
pacienții agitați și pentru cei care vomit ă și pot să
aspire. Dac ă este necesar, îngrijirile de urgen ță
trebuie să ﬁ e conti nuate chiar și în momentele de
efectuare a examenului imagis
ti c, mai ales în cazul
pacienților cu AVC sever și care devin hipoxici în
poziția clinosta ti că din ti mpul examin ării imagisti ce
[125]. Riscul de aspira ție este crescut la cea mai
mare parte a pacien ților care nu î și pot proteja c ăile
respiratorii.
Imagisti ca de perfuzie prin CT sau IRM și angio-
graﬁ a pot să ﬁ e uti lizate la anumi ți pacienți cu AVC
ischemic (de exemplu, cu fereastr ă terapeuti că
neclară, internare tardiv ă), ﬁ ind uti lă în stabilirea
indicației de tromboliz ă, chiar dac ă nu există dovezi
ști ințiﬁ ce care s ă arate dac ă anumite modele de
perfuzie pot bene ﬁ cia mai mult sau mai pu țin de
tromboliză [150-153]. Anumi ți pacienți cu ocluzii
arteriale intracraniene pot ﬁ candidați pentru trom-
boliza intraarterial ă, chiar dac ă sunt puține dovezi
ști ințiﬁ ce care s ă sprijine aceast ă strategie tera-
peuti că [154, 155]. Pacien ții cu obstruc ții combinate
ale arterei caro ti de interne și ale arterei cerebrale
medii au șanse mai mici de restabilire a ﬂ uxului
arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase,

20 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
comparându-i cu pacien ții cu obstruc ție izolată a
ACM [156]. La pacien ții cu obstruc ție a trunchiului
arterei cerebrale medii, frecven ța bolii ocluzive
extra craniene severe în teritoriul de distribu ție caro-
ti diană este mare [157, 158].
Mismatch-ul dintre volumul de țesut cerebral
cu hipoperfuzie cri ti că (ce se poate recupera dup ă
reperfuzie) și volumul de țesut infarc ti zat (care nu
se remite chiar dup ă reperfuzie) poate ﬁ detectat ă
cu secvențele IRM de difuzie/perfuzie, având uneori
Însă validitate moderat ă [159]; aceast ă metodă nu
are dovezi de îmbun ătățire a răspunsului la trom-
boliză în primele 9 ore [160].
Există mai multe p ăreri cu privire la metodele de
identi ﬁ care a leziunilor cerebrale ischemice ire ver-
sibile și la a de ﬁ ni afectarea cri ti că a ﬂ uxului cerebral
[150, 153, 161]. Cuan ti ﬁ carea perfuziei prin examen
IRM este una problema ti că [162], în prezent existând
mai multe asocieri între parametrii de perfuzie și
rezultatele clinice și radiologice [150].
Scăderea ﬂ uxului cerebral la examenul CT cere-
bral este asociat ă cu afectarea ulterioar ă a țesutului
cerebral [151, 152], dar valoarea terapeu ti că a
imaginilor CT de perfuzie nu este înc ă stabilită.
Chiar dac ă exti nderea infarctului cerebral apare
într-o propor ție mare la pacien ții cu mismatch, mai
mult de 50 % dintre pacien ții fără mismatch pot s ă
aibă o creștere a zonei de infarct și astf el ar putea
bene ﬁ cia de salvarea țesutului [153, 163].
Mismatch-ul „imagis ti c/clinic“, adic ă neconcor-
danța dintre extensia leziunilor vizibile la secven țele
de perfuzie sau CT și extensia lezional ă așteptată
prin prisma severit ății de ﬁ citului neurologic, a dus
la rezultate mul ti ple [164, 165]; as tf el, nici imaginile
de perfuzie prin CT sau IRM, nici conceptul de mis-match nu pot ﬁ recomandate pentru deciziile tera-
peuti ce de ruti nă.
Microhemoragiile sunt prezente în secven țele
T2* IRM la mai mult de 60% dintre pacien ții cu AVC
hemoragic și sunt asociate cu vârsta înaintat ă, hiper-
tensiune arterial ă, diabet zaharat, leucoaraioz ă,
accidente lacunare și angiopa ti e amiloid ă [166].
Incidența hemoragiei intracraniene simptoma ti ce
în urma trombolizei la pacien ții cu AVC ischemic nu
a fost mai mare la cei care aveau microhemoragii ce re brale pe secven țele T2* ale IRM înaintea ini țierii
tratamentului [167].
Imagisti ca vascular ă trebuie efectuat ă rapid
pentru iden ti ﬁ carea pacien ților cu stenoze arteriale simptoma ti ce strânse care ar putea bene ﬁ cia de
endarterectomie sau angioplas ti e. Imagis ti ca nein-
vazivă prin ecogra ﬁ e Doppler color a arterelor extra-
craniene și intracraniene, angiogra ﬁ a CT (CTA) sau
angiogra ﬁ a RM cu substan ță de contrast (ARM-C)
sunt disponibile. Aceste inves ti gații sunt rela ti v lipsite
de riscuri, pe când angiogra ﬁ a intraarterial ă are un
risc de 1-3% de a produce AVC la pacien ții cu leziuni
caroti diene simptoma ti ce [168, 169]. Angio gra ﬁ a cu
substracție digitală (DSA) poate ﬁ
necesară în anumite
circumstan țe, de exemplu atunci când alte teste au
fost neconcludente. Ecogra ﬁ a caro ti diană, ARM și
CTA vizualizeaz ă stenoza caro ti diană. Sintezele
arti colelor din literatur ă și meta-analizele informa țiilor
individuale ale pacien ților au indicat c ă ARM cu
substanță de contrast (ARM-C) este cel mai sensibil și
mai speci ﬁ c test imagis ti c non-invaziv pentru stenoza
arterelor caro ti de, urmat îndea proape de ecogra ﬁ a
Doppler și CTA; ARM f ără sub stanță de contrast ﬁ ind
cea mai pu țin concludent ă [170, 171].
Anumite date sugereaz ă că AIT vertebro-bazilar
și AVC minor sunt asociate cu un risc înalt de AVC
recurent [172]. Diagnos ti cul prin ecogra ﬁ e a vaselor
vertebrale extracraniane este u ti l, dar ecogra ﬁ a
intracranian ă a sistemului vertebro-bazilar poate da
rezultate false datorit ă speci ﬁ cității scăzute. Puține
date sugereaz ă faptul că ARM cu substan ță de
contrast și CTA oferă imagini mai bune ale arterelor
vertebrale intracraniene și ale arterei bazilare în
mod non-invaziv [173].
Spre deosebire de alte teste imagis ti ce, ecogra ﬁ a
este rapid ă, non-invaziv ă și poate ﬁ efectuat ă
folosind aparate portabile. De aceea este aplicabil ă
la pacienții care nu pot coopera pentru ARM sau
CTA [158]. Totu și, numai examin ările Doppler ofer ă
de obicei informa ții limitate, sunt dependente de
investi gator și necesită operatori experimenta ți, dar
permit măsurători repetate la patul bolnavului.
Ecogra ﬁ a Doppler transcranian ă (TCD) este u ti lă
în diagnos ti cul anomaliilor arterelor cerebrale mari
de la baza creierului. Totu și între 7 și 20% dintre
pacienții cu AVC acut, mai ales cei în vârst ă și cei din
anumite grupuri etnice nu au o fereastr ă acusti că
adecvată [174, 175]. Aceast ă problem ă poate ﬁ
redusă considerabil prin folosirea agen ților eco-
graﬁ ci de contrast, care permit, de asemenea, și
studii de perfuzie în faza acut ă [176-178], dar și mo-
ni torizarea con ti nuă a răspunsurilor hemodinamice
cerebrale [179].

21 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Combinarea tehnicilor imagis ti ce cerebrale și
ARM dă rezultate excelente similare cu DSA [180].
Reacti vitatea cerebral ă și autoreglarea cerebral ă
sunt afectate la pacien ții cu boală ocluzivă arterială
extracerebral ă (mai ales stenoza și ocluzia caro-
ti diană) și cu perfuzie colateral ă deﬁ citară, acești
pacienți având astf el un risc crescut de AVC recurent
[181, 182]. TCD este singura tehnic ă ce detecteaz ă
embolii circulan ți intracranieni [183], foarte frec-
venți la pacien ții cu boală a arterelor mari. La pa-
cienții cu stenoz ă caroti diană simptoma ti că sunt un
predictor independent puternic al AVC recurent precoce și AIT [184] și au fost folosi ți ca marker
surogat de evaluare a medicamentelor an ti agregante
[185]. Examinarea TCD cu microbule poate ﬁ folosită
pentru iden ti ﬁ carea șuntului dreapta-stânga, frec-
vent întâlnit la pacien
ții cu foramen ovale patent
(FOP) [186].
Imagisti ca cerebral ă în cazul pacien ților cu AIT,
AVC minor și AVC cu remisiune spontan ă
Pacienții care se prezint ă cu AIT au risc ridicat
de AVC recurent precoce (pân ă la 10% în primele 48
de ore) [187]. De aceea ei necesit ă diagnosti cul
clinic urgent pentru a trata afec țiunile generale aso-
ciate, pentru modi ﬁ carea factorilor de risc ac ti vi și
pentru iden ti ﬁ carea cauzelor speci ﬁ ce tratabile, în
special stenoza arterial ă și alte surse de embolie.
Imagisti ca vascular ă este o prioritate la ace ști pa-
cienți cu AIT sau AVC minor, mai mult decât la cei cu
AVC major la care chirurgia nu va ﬁ bene ﬁ că pe
termen scurt. Tratamentul de preven ție imediat va
reduce riscul de AVC, dizabilitate și deces [86, 188].
Sisteme simple de scoruri clinice pot ﬁ folosite pentru
identi ﬁ carea pacien ților cu risc înalt [187]. Pa cien ții
cu AVC minor și recuperare clinic ă spontană rapidă
au, de asemenea, risc înalt de AVC recurent [58].
Pacienți cu patologii cerebrale foarte variate se
pot prezenta cu de ﬁ cite neurologice tranzitorii nedi-
ferențiabile de AIT. CT detecteaz ă cu încredere
unele dintre aceste patologii (de exemplu, hemo-ragia intracerebral ă, hematomul subdural, tumorile)
[130], dar altele (precum scleroza mul ti plă, ence-
falita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt mai bine iden ti ﬁ cate prin IRM; altele (precum pertur-
bările metabolice acute) nu sunt deloc vizibile. He-
moragia intracranian ă este o cauz ă rară de AIT.
Între 20-50% dintre pacien ții cu AIT-uri pot avea
leziuni ischemice acute pe DWI [145, 189, 190]. Acești pacienți au risc crescut de recuren ță precoce
a AVC [190]. Totu și, în prezent nu exist ă dovezi că
DWI anti cipează mai bine riscul de AVC decât
scorurile clinice de risc [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la pacien ții cu AIT și cu
un infarct vizibil pe CT [192].
Capacitatea DWI de a iden ti ﬁ ca leziuni ischemice
de dimensiuni foarte mici poate ﬁ deosebit de u ti lă
în cazul pacien ților care se prezint ă tardiv la medic
sau la pacien ții cu AVC minor la care diagnos ti cul
clinic poate ﬁ diﬁ cil [131]. IRM cu secven țe T2* este
singura metod ă de încredere pentru iden ti ﬁ carea
hemoragiilor dup ă faza acut ă, atunci când sângele
nu mai este vizibil pe CT [144].
Alte teste diagnos ti ce:
Recomand ări:
În cazul pacien ților cu AVC acut și AIT se
recomand ă evaluare clinic ă rapidă, inclusiv
parametrii ﬁ ziologici și analizele sanguine
de ruti nă (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă o serie de analize de labo-
rator pentru to ți pacienții cu AVC și AIT
(Tabelul 3, Tabelul 5).Se recomand ă ca pentru to ți pacienții cu
AVC acut și AIT să se efectueze o ECG cu 12
derivații. În plus înregistrarea con ti nuă ECG
se recomand ă pentru pacien ții cu AVC
ischemic și AIT (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă ca pentru pacien ții cu AVC și
AIT consulta ți după depășirea fazei acute
să se efectueze monitorizare ECG Holter
pentru 24 de ore, atunci când se suspecteaz ă
aritmii și nu se descoper ă alte cauze de AVC
(Clasa I, Nivel A).Ecocardiogra ﬁ a se recomand ă la pacien ți
selecționați (Clasa III, Nivel B).
Evaluarea cardiac ă
:
Anomalile cardiace și ECG sunt frecvente la
pacienții cu AVC acut [193]. Mai ales prelungirea
intervalului QTc, subdenivelarea ST și inversarea
undei T sunt prevalente la pacien ții cu AVC schemic
acut, în special în cazul afect ării cortexului insular
[194, 195]. De aceea la to ți pacienții cu AVC acut și
AIT trebuie s ă se efectueze o ECG cu 12 deriva ții.
Monitorizarea cardiac ă trebuie s ă ﬁ e efectuat ă
de ruti nă după un eveniment cerebrovascular acut
pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar •
•
•
•
•

22 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
dacă înregistrarea con ti nuă ECG la patul bolnavului
este echivalent ă cu monitorizarea Holter pentru
detectarea ﬁ brilației atriale (FA) la pacien ții cu AVC
acut. Monitorizarea Holter este superioar ă ECG de
ruti nă pentru detectarea FA la pacien ții la care se
suspecteaz ă AVC tromboembolic și care sunt în ritm
sinusal [196]; totu și, ECG seriate cu 12 deriva ții ar
putea ﬁ suﬁ ciente pentru detectarea FA nou insta-
late într-o unitate de urgen țe neurovasculare [197].
O sinteză sistemati că recentă a demonstrat c ă FA
nou instalat ă a fost detectat ă prin monitorizare
Holter ECG la 4,6% dintre pacien ții cu AVC ischemic
sau AIT recente, indiferent de aspectul ECG de baz ă
și de examinarea clinic ă [198]. Durata ex ti nsă a mo-
nitorizării, înregistrarea de lung ă durată și moni-
torizarea Holter doar a pacien ților cu AVC non-
lacunar pot îmbun ătăți ratele de detec ție [199].
Ecocardiogra ﬁ a poate detecta multe cauze po-
tențiale de AVC [200], dar exist ă controverse cu pri-
vire la indica ția și la ti pul de ecogra ﬁ e pentru pacien ții
cu AVC și AIT. S-a sus ținut că ecogra ﬁ a trans-eso-
fagiană (ETE) este superioar ă ecogra ﬁ ei trans-toracice
(ETT) pentru detectarea poten țialelor surse cardiace
de embolie [201], indiferent de vârst ă [202].
Ecogra ﬁ a este îndeosebi recomandat ă la pa-
cienții cu:
dovezi de boal ă cardiacă la anamnez ă, la
examinarea clinic ă sau pe ECG;
suspiciune de surs ă cardiacă de embolie (de
exemplu, infarcte în teritorii cerebrale mul-
ti ple sau în teritorii arteriale sistemice);
suspiciune de boal ă aorti că;
suspiciune de embolie paradoxal ă;
atunci când nu se poate iden ti ﬁ ca o altă
cauză de AVC.
ETT este su ﬁ cientă pentru iden ti ﬁ carea tro m-
bilor murali mai ales situa ți la nivelul apexului
ventriculului stâng; aceast ă tehnică are >90%
sensibilitate și speci ﬁ citate pentru trombii ventri-
culari dup ă infarctul miocardic [203]. ETE este su-
perioară pentru evaluarea arcului aor ti c, atriului
stâng și septului interatrial [200]. Permite, de
asemenea, stra ti ﬁ carea riscului de evenimente
tromboembolice ulterioare la pacien ții cu FA [204].
Rolul CT și IRM cardiace în detectarea surselor
de embolie la pacien ții cu AVC nu a fost evaluat sis-
temati c.•
•
•
•
•Analize de laborator:
Analizele de laborator care sunt necesare la in-
ternarea în urgen ță sunt înscrise în Tabelul 3. Testele
ulterioare depind de ti pul de AVC și de eti ologia
suspectată (Tabelul 5).
PREVENȚIA PRIMAR Ă
Scopul preven ției primare este de a reduce
riscul de AVC la persoanele asimptoma ti ce. Riscul
relati v (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor
(odds rati o – OR), num ărul necesar a ﬁ tratat (NNT)
pentru a evita un eveniment vascular major pe an și
numărul necesar a ﬁ tratat pentru a cauza o com-
plicație majoră pe an (numbers needed to harm –
NNH) pentru ﬁ ecare interven ție se reg ăsesc in
Tabelele 6-8.
Managementul factorilor de risc vascular
Recomand ări:
Tensiunea arterial ă ar trebui veri ﬁ cată re-
gulat. Se recomand ă ca hipertensiunea ar-
terială să ﬁ e tratată prin modi ﬁ carea sti –
lului de via ță și terapie medicamentoas ă
individualizat ă (Clasa I, Nivel A) având ca
țintă niveluri de 120/80 mmHg (Clasa IV,
GCP). Pentru pacien ții prehipertensivi
(120-139/80-90 mmHg), cu insu ﬁ ciență
cardiacă congesti vă, infarct miocardic, dia-
bet sau insu ﬁ ciență renală cronică este in-
dicată medicația anti hipertensiv ă (Clasa I,
Nivel A)Glicemia trebuie veri ﬁ cată cu regularitate.
Se recomand ă ca diabetul s ă ﬁ e tratat prin
modi ﬁ carea sti lului de via ță și terapie me-
dicamentoas ă individualizat ă (Clasa IV,
Nivel C). La pacien ții diabeti ci, tensiunea
arterială ridicată trebuie intensiv tratat ă
(Clasa I, Nivel A) având ca țintă niveluri sub
130/80 mm Hg (Clasa IV, Nivel C). Atunci când este posibil, tratamentul ar trebui s ă
includă un inhibitor de enzim ă de conversie
a angiotensinei sau un antagonist de recep-tori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A).Colesterolul sanguin trebuie veri ﬁ cat cu
regularitate. Se recomand ă tratarea hiper co-
lesterolemiei (LDL>150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modi ﬁ carea sti lului de via ță (Clasa IV,
Nivel C) și o stati nă (Clasa I, Nivel A).•
•
•

23 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Se recomand ă descurajarea fumatului (Clasa
III, Nivel B).Se recomand ă descurajarea consumului
cronic de alcool în can ti tăți mari (Clasa III,
Nivel B).Se recomand ă acti vitatea ﬁ zică regulată
(Clasa III, Nivel B).Se recomand ă o dietă cu conținut scăzut de
sare și grăsimi saturate și bogată în fructe,
legume și ﬁ bre (Clasa III, Nivel B).
Se recomand ă scăderea ponderal ă pentru
persoanele cu index de mas ă corporal ă
ridicat (Clasa III, Nivel B).Nu se recomand ă suplimentele vitaminice
anti oxidante (Clasa I, Nivel A).
Terapia de subs ti tuție hormonal ă nu se re-
comandă pentru preven ția primară a ac ci-
dentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A).
Un sti l de viață sănătos, constând din: abs ti nența
de la fumat, index de mas ă corporală la limita de jos
a valorilor normale, consum moderat de alcool, acti vitate ﬁ zic
ă regulată și alimenta ție sănătoasă se
asociază cu o reducere a accidentelor vasculare
cerebrale ischemice (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,63) [205].
Hipertensiunea arterial ă
O tensiune arterial ă (TA) ridicat ă (>120/80 mm
Hg) este un important factor de risc pentru morta-litatea vascular ă și generală fără dovada vreunei
valori-prag [206]. Sc ăderea TA reduce substan țial
riscurile de accident vascular și coronar, în func ție
de magnitudinea sc ăderii [207-209]. TA ar trebui
scăzută la 140/85 mm Hg sau sub aceste valori
[210]; tratamentul an ti hipertensiv trebuie s ă ﬁ e
mai agresiv la pacien ții diabeti ci (vezi mai jos) [211].
Frecvent este necesar ă o combina ție de dou ă sau
mai multe medicamente an ti hipertensive pentru a
ati nge aceast ă țintă.
Majoritatea studiilor care compar ă medicamente
diferite nu sugereaz ă că o anumit ă clasă ar ﬁ supe-
rioară
[207, 208, 212]. Totu și, studiul LIFE (Losartan
Interventi on for Endpoint reduc ti on in hypertension)
a arătat că losartanul a fost superior atenololului la
pacienții hipertensivi cu hipertro ﬁ e ventricular ă
stângă (NNT pentru a preveni AVC = 270) [213, 214].
Similar, studiul ALLHAT (An ti hypertensive and Lipid
–Lowering treatment to prevent Heart A tt ack) a •
•
•
•
••
•arătat că clortalidona a fost mai e ﬁ cientă decât
amlodipina și lisinoprilul [215].
Beta-blocantele pot ﬁ în conti nuare considerate
o opțiune pentru tratamentul ini țial și ulterior al
hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vârst-nice, controlul hipetensiunii sistolice izolate (ten-siune arterial ă sistolică > 140 mm Hg și tensiune
arterială diastolică < 90 mm Hg) este bene ﬁ c [208,
216].
Diabetul zaharat
Nu există dovezi că îmbunătățirea controlului
glicemic scade num ărul accidentelor vasculare
cerebrale [217]. La pacien ții diabeti ci tensiunea
arterială trebuie sc ăzută sub 130/80 mm Hg [211].
Tratamentul cu sta ti ne reduce riscul de evenimente
majore cardiovasculare, inclusiv AVC [218-220].
Hiperlipidemia
Într-o sintez ă a 26 de studii cu sta ti ne (95.000
de pacien ți), inciden ța AVC a fost redus ă de la 3,4%
la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat în principal unei reduceri a AVC non-fatal, de la 2,7% la 2,1%. Trecerea în revist ă a inclus studiul Heart Protec ti on
Study care a fost par țial un studiu de preven ție
secundară [222]; acest studiu a demonstrat un risc
suplimentar de miopa ti e de 1 la 10.000 de pacien ți
trataț
i pe an [222]. Nu exist ă date care s ă sugereze
că stati nele previn AVC la pacien ții cu LDL-colesterol
sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l).
Fumatul
Studiile observa ționale au ar ătat că fumatul de
țigarete este un factor indepenedent de risc pentru
accidentul vascular cerebral ischemic [223] atât la femei cât și la bărbați [224-228]. Dac ă unul dintre
soți fumează, aceasta se poate asocia cu un risc
crescut de AVC pentru partener [229]. O meta-analiză a 22 de studii arat ă că fumatul dubleaz ă
riscul de AVC ischemic [230]. Persoanele care opresc fumatul își scad riscul cu 50% [225]. Transformarea
locurilor de munc ă în spații în care nu se fumeaz ă ar
aduce bene ﬁ cii considerabile din punct de vedere
economic și al sănătății [231].
Consumul de alcool
Consumul masiv de alcool (>60g/zi) cre ște riscul
de AVC ischemic (RR 1,69; 95% CI 1,34-2,15) și AVC
hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48-3,2). Din contr ă,

24 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
consumul u șor (<12 g/zi) este asociat cu o reducere
a tuturor AVC-urilor (RR 0,83; 95% CI 0,75-0,91) și
AVC ischemic (RR 0,80; 95% CI 0,67-0,96) și
consumul moderat (12-24 g/zi) cu o reducere a AVC ischemic (RR 0,72; 95% CI 0,57-0,91) [232]. Con-sumul de vin ro șu este asociat cu riscul cel mai
scăzut compara ti v cu alte b ăuturi [233]. Cre șterea
tensiunii arteriale pare a ﬁ un intermediar important
în relația dintre consumul de alcool și accidentul
vascular cerebral [234].
Acti vitatea ﬁ zică
Într-o meta-analiz ă a studiilor de cohort ă și caz-
control, persoanele cu ac ti vitate ﬁ zică susținută au
avut un risc mai sc ăzut de deces sau AVC compara ti v
cu cei cu ac ti vitate scăzută (RR 0,73; 95% CI 0,67-
0,79). Similar, persoanele cu ac ti vitate ﬁ zică mo-
derată au risc mai sc ăzut de accident vascular cere-
bral față de cele sedentare (RR 0,80; 95% CI 0,74- 0,86)
[235]. Aceast ă asociere este par țial explicat ă de
efectele bene ﬁ ce asupra greut ății corporale, ten-
siunii arteriale, colesterolului seric și toleranței la
glucoză. Ac
ti vitatea ﬁ zică recreati vă (2-5 ore pe
săptămână) a fost independent asociat ă cu o seve-
ritate redus ă a AVC ischemic la internare și prog-
nosti c mai bun pe termen scurt [236].
Dieta
Aportul de fructe, legume și pește
În studiile observa ționale aportul ridicat de
fructe și legume a fost asociat cu un risc sc ăzut de
accident vascular cerebral, compara ti v cu aportul
scăzut (RR 0,96 pentru ﬁ ecare cre ștere de 2 por ții/
zi; 95% CI 0,93-1,00) [237]. Riscul de accident vas-cular cerebral ischemic a fost mai sc ăzut la per-
soanele care consumau pe ște cel puțin o dată pe
lună (RR 0, 69; 95% CI 0,48-0,99) [238]. Aportul de
cereale integrale a fost asociat cu o reducere a bolilor cardiovasculare (OR 0,79; 95% CI 0,73-0,85), dar nu și a AVC [239]. Aportul alimentar de calciu
din produse lactate a fost asociat cu mortalitate mai
scăzută prin AVC la popula ția japonez ă [240]. Totu și
într-un studiu ulterior nu a fost nici o asociere între aportul total de gr ăsimi sau colesterol și riscul de
AVC la bărbați [241].
Într-un studiu controlat randomizat la femei
intervențiile la nivelul dietei nu au redus inciden ța
evenimentelor coronare și a AVC în ciuda sc ă
derii
cu 8,2% a aportului de gr ăsimi și a unui consum
crescut de legume, fructe și cereale [242].Masa corporal ă
Un indice de mas ă corporală crescut (BMI ≥25)
este asociat cu un risc crescut de AVC la b ărbați
[243] și femei [244], mediat în principal de hiper-
tensiunea arterial ă concomitent ă și diabet. Gr ă-
simea abdominal ă este un factor de risc pentru AVC
la bărbați, dar nu și la femei [245]. De și scăderea
ponderală reduce tensiunea arterial ă [246], nu
scade riscul de AVC [247].
Vitaminele
Un aport sc ăzut de vitamina D se asociaz ă cu un
risc crescut de AVC [248], dar suplimentele de calciu cu vitamina D nu reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele de tocoferol și beta-caroten nu reduc
AVC [250]. O meta-analiz ă a studiilor cu suplimentare
de vitamina E a relevat c ă aceasta poate cre ște
mortalitatea atunci când este folosit ă în doze mari
(≥400 UI/zi) [251].
Nivelurile ridicate de homocistein ă sunt asociate
cu un risc crescut de AVC (OR 1,19; 95% CI 1,05-1,31) [252]. De când US Food and Drug Administ-rati on a cerut îmbog ățirea cu acid folic a produselor
cerealiere îmbog ățite a apărut o scădere a morta-
lității prin AVC fa ță de țările în care nu se prac ti
că
această [253]. O meta-analiz ă a conchis c ă supli-
mentarea cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR 0,82; 95% CI 0,68-1,00) [254]; bene ﬁ ciul a fost
cel mai mare în studiile cu durat ă mare a tra ta-
mentului sau efecte mai mari de sc ădere a homo-
cisteinei și în țările în care cerealele nu erau îm-
bogățite.
Terapia de subs ti tuție hormonal ă post-
menopauz ă
Ratele AVC cresc rapid la femei dup ă menopauz ă.
Totuși într-o analiz ă bazată pe urmărirea ti mp de 16
ani a 59.337 de femei post-menopauz ă, parti cipând
în studiul Nurses’ Health Study, a ap ărut doar o
asociere slab ă între AVC și substi tuția estrogenic ă
[255]. Dup ă studiul HERS II, subs ti tuția hormonal ă
la femeile s ănătoase este asociat ă cu un risc crescut
de AVC ischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] a evidențiat că terapia de subs ti tuție hormonal ă este
asociată cu un risc crescut de AVC (RR 1,44; 95% CI
1,10-1,89). O analiz ă secundară a studiului controlat
randomizat Women’s Health Ini ti ati ve sugereaz ă că
riscul de AVC este crescut de terapia de subs ti tuție

25 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
hormonal ă doar la femeile cu terapie de lung ă
durată (>5 ani; RR 1,32; 95% CI 1,12-1,56) [258,
259].
Terapia an ti tromboti că
Recomand ări:
Aspirina în doz ă mică se recomand ă la
femeile peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie intracerebral ă și care
au toleran ță gastrointes ti nală bună; totuși
efectul este foarte mic (Clasa I, Nivel A).Se recomand ă să se ia în considerare
aspirina în doz ă mică la bărbați pentru
prevenția primară a infarctului miocardic;
totuși nu reduce riscul de AVC ischemic
(Clasa I, Nivel A).Agenții anti plachetari, al ții decât aspirina,
nu se recomand ă în preven ția primar ă a
AVC (Clasa IV, GCP).Aspirina poate ﬁ recomandat ă pentru
pacienții cu ﬁ brilație atrială nonvalvular ă,
care sunt mai ti neri de 65 de ani și fără

factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).Dacă nu există contraindica ție se recoman-
dă ﬁ e aspirina, ﬁ e un anti coagulant oral
(raport interna țional normalizat [INR] 2,0-
3,0) pentru pacien ții cu ﬁ brilație atrială
non-valvular ă în vârstă de 65-75 de ani și
fără factori de risc vascular (Clasa I, Nivel
A).Dacă nu există contraindica ție se recoman-
dă un anti coagulant oral (INR 2,0-3,0)
pentru pacien ții cu ﬁ brilație atrială non-
valvulară în vârstă de >75 de ani sau mai
ti neri și cu factori de risc ca hipertensiunea
arterială, disfuncție ventricular ă stângă sau
diabet zaharat (Clasa I, Nivel A)Se recomand ă aspirina pentru pacien ții cu
ﬁ brilație atrială la care nu se pot administra
anti coagulante orale (Clasa I, Nivel A)
Se recomand ă ca pacien ții cu ﬁ brila
ție atri-
ală care au proteze valvulare cardiace meca-
nice să primeasc ă terapie an ti coagulant ă
pe termen lung cu un INR țintă bazat pe
ti pul de protez ă, dar nu mai mic de 2-3
(Clasa II, Nivel B).Aspirina în doz ă mică se recomand ă pentru
pacienții cu stenoz ă asimptoma ti că de
arteră caroti dă internă (ACI) >50% pentru •
••
•
•
•
•
•
•reducerea riscului de evenimente vasculare
(Clasa II, Nivel B).
Persoanele cu risc sc ăzut
Șase studii mari randomizate au evaluat bene-
ﬁ ciile aspirinei în preven ția primară a evenimentelor
cardiovasculare (CV) la b ărbați și femei (47.293 în
grupul de tratament cu aspirin ă, 45.580 în grupul
de control) cu o vârst ă medie de 64,4 ani [260-265].
Aspirina a redus evenimentele coronariene și cardio-
vasculare, dar nu AVC, mortalitatea cardiovascular ă
sau mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC (OR 0,83; 95% CI 0,7-0,97) și
AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) [267]. Într-un studiu separat la 39.876 de femei s ănătoase
în vârstă de 45 de ani și peste, aspirina a redus AVC
(RR 0,83; 95% CI 0,69-0,99) și AVC ischemic (RR
0,76; 95% CI 0,63-0,93) și a dus la o cre ștere nesem-
niﬁ cati vă a AVC hemoragic pe o perioad ă de 10 ani;
nu a redus riscul de infarct miocardic fatal și nonfatal
sau deces de cauz ă cardiovascular ă [268]. Nu exist ă
date disponibile la ora actual ă despre folosirea altor
agenți anti plachetari în preven ția primară la subi-
ecții cu risc sc ăzut.
Persoanele cu factori de risc vascular
O sinteză a studiilor clinice randomizate, com-
parând agen ții anti tromboti ci cu placebo la pacien ț
i cu
hipertensiune arterial ă și fără antcedente cardio-
vasculare, a ar ătat că aspirina nu a redus riscul de AVC
sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267]. În studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Athero-thromboti c Risk and Ischemic Stabiliza ti on, Manag-
ement, and Avoidance) combina ția de aspi rin ă și
clopidogrel a fost mai pu țin eﬁ cientă decât aspirina
singură la subgrupul de pacien ți cu multi pli factori de
risc vascular, dar f ără evenimente ische mice [269].
Ateroscleroza arterelor mari
Pacienții cu boală arterială aterosclero ti că au un
risc crescut de infarct miocardic, AVC și deces de
cauză cardiovascular ă. Aspirina reduce riscul de
infarct miocardic la pacien ții cu boal ă caroti diană
asimptoma ti că [270] și reduce riscul de AVC dup ă
chirurgia caro ti diană [271].
Fibrilația atrială
FA este un puternic factor de risc independent
pentru AVC. O meta-analiz ă a studiilor randomizate

26 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
cu cel puțin 3 luni de urm ărire a arătat că agenții
anti agreganți plachetari au redus AVC (RR 0,78; 95%
CI 0,65-0,94) la pacien ții cu FA nonvalvular ă [272].
Warfarina (INR țintă 2,0-3,0) este mai e ﬁ cientă
decât aspirina în reducerea AVC (RR 0,36; 95% CI 0,26-0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la per-soanele cu FA variaz ă considerabil, trebuie folosit ă
strati ﬁ carea riscului pentru a determina dac ă paci-
enții trebuie s ă primeasc ă anti coagulante orale,
aspirină sau nimic [14]. An ti coagularea oral ă este
mai e ﬁ cientă la pacienții cu FA care au unul sau mai
mulți factori de risc vascular, cum ar ﬁ antecedente
de embolie sistemic ă, vârsta peste 75 de ani,
hipertensiune arterial ă sau disfunc ția ventriculului
stâng [14].
În meta-analiza descris ă mai sus, cre șterea abso-
lută a riscului de hemoragie extracranian ă majoră a
fost mai mic ă decât reducerea absolut ă a riscului de
AVC [272]. Studiile WASPO (Warfarin vs. Aspirin for AVC Preven ti on in Octogenarians) [273] și BAFTA
(Birmingham Atrial Fibrilla ti on Treatment of the
Aged) [274] au ar ătat că warfarina este sigur ă și
eﬁ cientă la persoanele în vârst ă. Studiul ACTIVE W
(Atrial ﬁ brillati on Clopidogrel Trial with Irbesartan
for preven ti on of Vascular Events) a ar ătat că aspi-
rina în combina ție cu clopidogrel a fost mai pu țin
eﬁ cientă decât warfarina și a avut o rat ă similară de
hemoragii [275].
Pacienților cu proteze valvulare cardiace, cu sau
fără ﬁ brilație atrială, trebuie s ă li se administreze
terapie an ti coagulant ă pe termen lung cu un INR
țintă în funcție de ti pul de protez ă (valve bio-
prosteti ce: INR 2,0-3,0; valve mecanice: INR 3,0-4,0)
[276].
Chirurgia caro ti diană și angioplas ti a
Recomand ări:
Chirurgia caro ti diană nu se recomand ă pen-
tru persoanele asimptoma ti ce cu stenoz ă
caroti diană semni ﬁ cati vă (NASCET 60-
99%), cu excep ția celor cu risc mare de AVC
(Clasa I, Nivel C).Angioplas ti a caroti diană, cu sau fără stent,
nu se recomand ă pentru pacien ții cu ste-
noză caroti diană asimptoma ti că (Clasa IV,
GCP).Se recomand ă ca pacien ților să li se admi-
nistreze aspirin ă înainte și după chirurgie
(Clasa I, Nivel A).•
•
•Studiile de chirurgie caro ti diană pentru stenoza
caroti diană asimptoma ti că au conchis c ă, deși
chirurgia reduce inciden ța AVC ipsilateral (RR 0,47-
0,54) și a tuturor AVC, bene ﬁ ciul absolut este mic
(aproxima ti v 1% pe an) [277-279], pe când rata de
AVC sau deces perioperator este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivit ă opțiune pentru
majoritatea persoanelor asimptoma ti ce; numai
centrele cu o rat ă a complica țiilor perioperatorii de
3% sau mai pu țin ar trebui s ă își pună problema
chirurgiei. Pacien ții cu un risc înalt de AVC (b ărbați
cu stenoză mai mare de 80% și o speran ță de viață
de peste 5 ani) pot avea un oarecare bene ﬁ ciu după
chirurgie în centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasi ﬁ cate dup ă metoda NASCET
(stenoza distal ă) [280].
Endarterectomia caro ti diană (EAC) este e ﬁ cientă
la pacienții mai ti neri și posibil și la cei mai în vârst ă,
dar nu pare a
ﬁ bene ﬁ că pentru femei [277]. Paci-
enții cu ocluzie de arter ă caroti dă internă contra-
laterală arterei caro ti de operate nu au bene ﬁ ciu al
EAC [281, 282]. Riscul de AVC ipsilateral cre ște cu
gradul stenozei [281, 283]; EAC pare s ă ﬁ e eﬁ cientă
indiferent de gradul stenozei ipsilaterale între 60-99% [277]. EAC nu este bene ﬁ că pentru pacien ții
asimptoma ti ci care au o speran ță de viață de sub 5
ani. Aspirina nu trebuie oprit ă la pacienții care sunt
tratați prin chirugie caro ti diană [284]. Pacien ții
trebuie să ﬁ e urmăriți postoperator de medicul care
i-a trimis serviciului de chirurgie vascular ă. Nu există
date din studii clinice randomizate cu privire la bene ﬁ ciile și riscurile angioplas ti ei caroti diene, față
de EAC, la pacien ții asimptoma ti ci [285].
PREVENȚIA SECUNDAR Ă
Managementul op ti m al factorilor de risc vascular
Recomand ări:
Se recomand ă ca tensiunea arterial ă să ﬁ e
veriﬁ cată cu regularitate. Sc ăderea tensiunii
arteriale se recomand ă după faza acut ă,
inclusiv la pacien ții cu tensiune arterial ă
normală (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă ca glicemia s ă ﬁ e veri ﬁ cată
cu regularitate. Se recomand ă ca diabetul
să ﬁ e controlat prin modi ﬁ carea sti lului de
viață și terapie farmacologic ă individuali-
zată (Clasa IV, GCP).
După AVC la pacien ții cu diabet de ti p
II care nu necesit ă insulină se recomand ă •
••

27 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
tratamentul cu pioglitazon ă (Clasa III, Nivel
B).La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomand ă terapia cu sta ti ne (Clasa I,
Nivel A)Se recomand ă descurajarea fumatului
(Clasa III, Nivel C)Se recomand ă descurajarea consumului
masiv de alcool (Clasa IV, GCP).Se recomand ă acti vitatea ﬁ zică regulată
(Clasa IV, GCP).Se recomand ă dieta săracă în sare și grăsimi
saturate și bogată în fructe, legume și ﬁ bre
(Clasa IV, GCP).Se recomand ă scăderea ponderal ă pentru
persoanele cu un index de mas ă corporală
ridicat (Clasa IV, Nivel C).Nu se recomand ă suplimentele vitaminice
anti oxidante (Clasa I, Nivel A).
Terapia de subs ti tuție hormonal ă nu se
recomand ă pentru preven ția secundar ă a
AVC (Clasa I, Nivel A).Se recomand ă tratarea tulbur ărilor respira-
torii ale somnului, cum a ﬁ apneea ob-
structi vă de somn prin respira ție cu pre-
siune pozi ti vă conti nuă (CPAP) (Clasa III,
Nivel GCP)
Se recomand ă ca închiderea endovascular ă
a FOP să ﬁ e luată în considerare la pacien ții
cu AVC criptogenic și FOP cu risc înalt (Clasa
IV, GCP).
Hipertensiunea arterial ă
O meta-analiz ă a șapte studii clinice controlate
randomizate a ar ătat că medicamentele an ti hiper-
tensive au sc ăzut recuren ța AVC dup ă AVC sau AIT
(RR 0,76; 95% CI 0,63-0,92) [286]. Aceast ă analiză a
inclus studiile PATS (indapamid ă, un diureti c), HOPE
(ramipril) și PROGRESS (perindopril cu sau f ără
indapamid ă) [287-290]. Reducerea riscului de AVC
apare indiferent de tensiunea arterial ă și de ti pul de
AVC [290]. Deci TA trebuie redus ă și monitorizat ă pe
termen nelimitat dup ă AVC sau AIT.
Nivelul țintă absolut al reducerii TA nu este bine
stabilit și trebuie individualizat, dar bene ﬁ ciul a fost
asociat cu o reducere medie a TA de aproxima ti v
10/5 mm Hg și nivelurile normale TA au fost de ﬁ nite
ca <120/80 mm Hg [291]. Totu și, tensiunea arterial ă
nu trebuie sc ăzută intensiv la pacien ții cu suspiciune •
•
•••
••
•
•
•de AVC hemodinamic sau la cei cu stenoz ă caro-
ti diană bilateral ă. Antagonistul de receptori ai
angiotensinei eprosartan poate ﬁ mai e ﬁ cient decât
blocantul de canale de calciu nitrendipin ă [292].
Diabetul zaharat
Studiul prospec ti v dublu-orb PROac ti ve a ran-
domizat 5238 de pacien ți cu diabet de ti p II și istoric
de boală macrovascular ă în grupul de tratament cu
pioglitazon ă sau placebo. La pacien ții cu AVC în
antecedente (n=486 în grupul cu pioglitazon ă,
n=498 în grupul placebo) a fost o tendin ță către
bene ﬁ ciu cu pioglitazon ă în ceea ce prive ște riscul
combinat de deces și evenimente vasculare majore
(HR 0,78; 95% CI 0,60-1,02; P=0,067). Într-o analiz ă
secundară, pioglitazona a redus AVC fatal și non-
fatal (HR 0,53; 95% CI 0,34-0,85; P=0,0085) și
decesul de cauz ă cardiovascular ă, infarctul mio-
cardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI 0,52-1,00; P=0,0467) [293].
Hiperlipidemia
În studiul SPARCL (Stroke Preven ti on by
Aggressive Reduc ti on in Cholesterol Levels) terapia
cu stati ne respec ti v atorvasta ti nă a redus recuren ța
AVC (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,99) [294], în ti mp ce în
studiul Heart Protec ti on Study simvasta ti na a redus
evenimentele vasculare la pacien ții cu antecedente
de AVC și a redus AVC la pacien ții cu alte boli
vasculare (RR 0,76) [222]. Nici unul dintre studii nu a analizat e ﬁ ciența în funcție de subti pul de AVC și
SPARCL nu a inclus pacien ții cu AVC presupus
cardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a fost ușor crescut în ambele studii [222, 294].
Reducerea absolut ă a riscului a ti nsă cu terapia cu
stati ne este sc ăzută (NNT 112-143 pe un an).
Oprirea tratamentului cu sta ti ne în faza acut ă a AVC
poate ﬁ asociată cu un risc crescut de deces sau
dependen ță [295].
Fumatul
Nu există date speci ﬁ ce în preven ția secundar ă.
Vezi preven ția primară.
Dieta
Supraponderalitatea
Nu există date speci ﬁ ce pentru preven ția se-
cundară. Vezi preven ția primar ă. Scăderea pon-
derală poate ﬁ bene ﬁ că după AVC întrucât scade
tensiunea arterial ă [246].

28 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Vitaminele
Beta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-
vascular într-o meta-analiz ă a studiilor de preven ție
primară și secundar ă (RR 1,10; 95% CI 1,03-1,17)
[296]. Suplimentarea cu vitamin ă E nu previne eve-
nimentele cardiovasculare [297]. Suplimentele an ti –
oxidante liposolubile pot cre ște mortalitatea [298].
Vitaminele care scad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recuren ța AVC și pot crește eveni-
mentele vasculare [299-302], dar sunt în curs studii suplimentare [303].
Tulburările respiratorii în ti mpul somnului
Tulburările respiratorii în ti mpul somnului re-
prezintă atât un factor de risc, cât și o consecin ță a
AVC și se asociaz ă cu prognos ti c mai prost pe termen
lung și mortalitate crescut ă a AVC pe termen lung
[304]. Peste 50% dintre pacien ții cu AVC au tulbur ări
respiratorii în ti mpul somnului, majoritatea sub
forma apneei obstruc ti ve de somn (AOS). Aceasta
se poate ameliora spontan dup ă un AVC, dar poate
necesita tratament. Presiunea respiratorie pozi ti vă
conti nuă este tratamentul de elec ție pentru AOS.
Oxigenul și alte forme de ven ti lație pot ﬁ uti le în
alte forme (de exemplu centrale) de tulbur ări
respiratorii ale somnului.
Foramen ovale patent
Prezentările de cazuri și studiile caz-control au
indicat o asociere între prezen ța FOP și AVC
criptogenic atât la pacien ții ti neri, cât și la cei în
vârstă [305, 306]. Dou ă studii popula ționale au dat
indicații similare, dar nu au con ﬁ rmat o asociere
semni ﬁ cati vă [307, 308]. La pacien ții numai cu FOP
riscul total de recuren ță este scăzut. Totuși, dacă
FOP se asociaz ă cu un anevrism de sept interatrial,
o valvă Eustache, o re țea Chiari sau la pacien ții care
au suferit mai mult de un AVC, riscul de recuren ță
poate ﬁ substanțial [309]. Închiderea endovascular ă
a FOP cu sau f ără anevrism septal este fezabil ă la
acești pacienți [310] și poate sc ădea riscul de AVC
recurent compara ti v cu tratamentul medical [311];
totuși, studiile randomizate controlate înc ă lipsesc.
Terapia de subs ti tuție estrogenic ă post-
menopauz ă
Terapia de subs ti tuție hormonal ă nu protejeaz ă
împotriva evenimentelor vasculare și poate cre ște
severitatea AVC [312].Terapia an ti tromboti că
Recomand ări:
Se recomand ă ca pacien ții să primeasc ă
terapie an ti tromboti că (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă ca pacien ții care nu necesit ă
anti coagulare s ă primeasc ă terapie an ti –
plachetar ă (Clasa I, Nivel A). Acolo unde
este posibil trebuie administrate combi-nația aspirină – dipiridamol sau clopidogrel
singur. Alterna ti v pot ﬁ folosite aspirina
singură sau tri ﬂ usal singur (Clasa I, Nivel A).
Combinația aspirin ă – clopidogrel nu se
recomand ă la pacien ții cu AVC ischemic
recent, cu excep ția pacienților cu indica ții
spe ciﬁ ce (de exemplu, angin ă instabilă sau
infarct miocardic non-Q sau stentare re cen-tă); tratamentul trebuie administrat pân
ă la
9 luni dup ă eveniment (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă ca pacien ții care au un AVC
sub tratament an ti plachetar s ă ﬁ e re-
evaluați pentru pato ﬁ ziologie și factori de
risc (Clasa IV, GCP).Anti coagularea oral ă (INR=2,0-3,0) se reco-
mandă după AVC ischemic asociat cu ﬁ –
brilația atrială (Clasa I, Nivel A). An ti coagu-
larea oral ă nu se recomand ă la pa ci en ții
care asociaz ă comorbidit ăți, ca de exemplu
căderi, complian ță scăzută, epi lepsie ne-
con trolată sau hemoragie gastro intes ti nală
(Clasa III, Nivel C). Vârsta înaintat ă nu re-
prezintă o contraindica ție pen tru an ti coagu-
larea oral ă (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă ca pacien ții cu AVC cardio-
emblic nelegat de FA s ă primeasc ă terapie
anti coagulant ă (INR 2,0-3,0) dac ă riscul de
recurență este ridicat (Clasa III, Nivel C).
Se recomand ă ca anti coagularea s ă nu ﬁ e
folosită după AVC ischemic noncardio em-
bolic, cu excep ția anumitor situa ții spe-
ciﬁ ce ca de exemplu ateroame aor ti ce, ane-
vrisme fusiforme de arter ă bazilară, disecție
de arteră cervicală sau PFO în prezen ța
trom bozei venoase profunde (TVP) dove-dite sau anevrismului de sept atrial (Clasa IV, GCP).Dacă anti coagularea oral ă este contra-
indicată se recomand ă administrarea com-
bi nației aspirin ă în doză mică – dipiridamol
(Clasa IV, GCP).•
•
•
•
•
•
•
•

29 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Terapia an ti plachetar ă
Terapia an ti plachetar ă reduce evenimentele
vasculare inclusiv infarctul miocardic non-fatal, AVC non-fatal și decesul de cauz ă vasculară la pacien ții
cu antecedente de AVC sau AIT (RR 0,78; 95% CI 0,76-0,80) [313].
Aspirina
Aspirina reduce recuren țele indiferent de doz ă
(50-1300 mg/zi) [314-317], de și dozele mari (>150
mg/zi) cresc efectele secundare. La pacien ții cu
ateroscleroz ă intracranian ă simptoma ti că, aspirina
este la fel de e ﬁ cientă ca anti coagularea oral ă și are
mai puține complica ții [318].
Clopidogrel
Clopidogrel este pu țin mai e ﬁ cient decât as-
pirina în prevenirea evenimentelor vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84-0,97) [319]. Poate ﬁ mai e ﬁ cient
la pacien ții cu risc ridicat (de exemplu, cei cu
antecedente de AVC, boal ă arterială periferic ă,
boală coronarian ă simptoma ti că sau diabet) [269].
Dipiridamol
Dipiridamolul reduce recuren ța AVC cu e ﬁ ciență
similară cu aspirina [320].
Triﬂ usal
Tri
ﬂ usal reduce recuren ța AVC cu e ﬁ ciență si-
milară cu aspirina, dar cu mai pu ține efecte
secundare [321].
Dipiridamol plus aspirin ă
Combinația de aspirin ă (38-300 mg/zi) și di-
piridamol (200 mg retard de dou ă ori pe zi) reduce
riscul de deces din cauz ă vasculară, AVC sau IM fa ță
de aspirina singur ă (RR 0,82; 95% CI 0,74-0,91) [320,
322]. Dipiridamolul poate produce cefalee; inci-dența acesteia poate ﬁ scăzută prin creșterea gra-
dată a dozei [323, 324].
Clopidogrel plus aspirin ă
Comparati v cu clopidogrelul singur, combina ția
de aspirin ă și clopidogrel nu a redus riscul de AVC
ischemic, infarct miocardic, deces de cauz ă vasculară
sau respitalizare [325]; în schimb, a crescut num ărul
hemoragiilor amenin țătoare de via ță sau majore. Similar, în studiul CHARISMA, combina ția de aspirin ă
și clopidogrel nu a redus riscul de infarct miocardic,
AVC sau deces de cauz ă cardiovascular ă comparati v
cu aspirina singur ă [269]. La pacien ții care au avut
un eveniment coronarian acut în ul ti mele 12 luni
sau stentare coronarian ă, combina ț
ia clopidogrel și
aspirină reduce riscul de noi evenimente vasculare
[326].
Anti coagularea oral ă
Anti coagularea oral ă după AVC ischemic f ără
cauză cardiacă nu este superioar ă aspirinei, dar pro-
duce mai multe hemoragii [327-329]. An ti coagularea
orală (INR 2,0- 3,0) reduce riscul de AVC recurent la
pacienții cu FA non-valvular ă (ﬁ e ea permanent ă,
cronică sau paroxis ti că) [330] și cu majoritatea
celorlalte surse de embolii cardiace. An ti coagularea
trebuie administrat ă pe termen lung sau pentru cel
puțin 3 luni dup ă AVC cardioembolic datorat unui
infarct miocardic [331]. Momentul op ti m în care s ă
se înceapă anti coagularea este controversat. Dup ă
AIT sau AVC minor se poate începe imediat, dar după AVC major cu infarct semni ﬁ cati v la neuro-
imagisti că (de exemplu, mai mult de o treime din
teritoriul ACM) trebuie a șteptat câteva s ăptămâni
(de exemplu 4). Totu și, această decizie trebuie
individualizat
ă.
La pacien ții cu FA și boală coronarian ă stabilă,
aspirina nu trebuie asociat ă anti coagulării orale
[332]. Anti coagularea poate ﬁ bene ﬁ că la pacien ții
cu aterom aor ti c [333], anevrisme fusiforme ale
arterei bazilare [334] sau disec ție cervical ă [335].
Studiul în curs ARCH compar ă combinația clopidogrel
plus aspirin ă cu anti coagularea oral ă în preven ția
secundară la pacien ții cu plăci aterosclero ti ce ale
arcului aor ti c.
Eveniment vascular recurent în cursul
tratamentului an ti plachetar
Tratamentul pacien ților care au un eveniment
vascular recurent pe durata terapiei an ti plachetare
rămâne neclar. Trebuie c ăutate alte cauze de AVC și
mai ales la ace ști pacienți este obligatoriu controlul
factorilor de risc. Trebuie luate în considerare stra-tegii terapeu ti ce alterna ti ve: menținerea neschim-
bată a tratamentului, schimbarea cu un alt medi ca-
ment anti plachetar, ad ă
ugarea unui alt me di ca ment
anti plachetar sau folosirea an ti coagulării orale.

30 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Chirurgia și angioplas ti a
Recomand ări:
EAC se recomand ă la pacien ții cu stenoz ă
70-99% (Clasa I, Nivel A). EAC trebuie efec-tuată numai în centre cu o rat ă a compli-
cațiilor perioperatorii (AVC totale și decese)
de sub 6% (Clasa I, Nivel A).Se recomand ă ca EAC s ă ﬁ e efectuat ă cât
mai repede posibil dup ă ulti mul eveniment
ischemic, ideal pân ă în 2 săptămâni (Clasa
II, Nivel B).Se recomand ă ca EAC s ă ﬁ e indicat ă anu-
mitor pacien ți cu stenoz ă de 50-69%; b ăr-
bații cu simptome emisferice foarte recente
au cele mai mari șanse de bene ﬁ ciu (Clasa
III, Nivel C). EAC pentru stenoz ă de 50-69%
trebuie efectuat ă doar în centre cu o rat ă a
complicațiilor perioperatorii (AVC totale și
decese) de sub 3% (Clasa I, Nivel A).EAC nu se recomand ă pentru pacien ții cu
stenoză de sub 50% (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă ca pacien ții să primeasc ă
tratament an
ti plachetar atât înainte, cât și
după chirurgie (Clasa I, Nivel A).
Angioplas ti a caroti diană transluminal ă per-
cu tană și/sau stentarea (CAS) sunt recoman-
date la pacien ți selecționați (Clasa I, Nivel
A). Trebuie s ă ﬁ e restrânse la urm ătoarele
subgrupe de pacien ți cu stenoz ă caroti diană
severă simptoma ti că: cei care au contra-
indicații ale EAC, stenoz ă într-o zon ă inac-
cesbilă chirurgical, restenoz ă după CEA
inițială și stenoză post-iradiere (Clasa IV,
GCP). Pacien ții trebuie s ă primeasc ă o com-
binație de aspirin ă și clopidogrel imediat
înainte și pentru cel pu țin o lună după
stentare (Clasa IV, GCP).Se recomand ă ca tratamentul endovascular
s
ă ﬁ e luat în considerare la pacien ții cu
stenoză intracranian ă simptoma ti că (Clasa
IV, GCP).
Endarterectomia caro ti diană
Evaluarea gradului de stenoz ă trebuie f ăcută
după criteriile NASCET. De și ECST (European Caro ti d
Surgery Trialists) și NASCET folosesc metode diferite
de măsurare, este posibil ă converti rea stenozei
procentuale derivate dintr-o metod ă în cealalt ă
[336]. EAC reduce riscul de AVC recurent dizabilitant •
•
•
•
•
•
•sau deces (RR 0,52) la pacien ții cu stenoz ă severă
(70-99%) de arter ă caroti dă internă ipsilateral ă
[280, 337, 338]. Pacien ții cu stenoz ă caroti diană
ipsilateral ă mai puțin severă (50-69%) ar putea, de
asemenea bene ﬁ cia [338]. Chirugia este poten țial
nocivă la pacien ții cu stenoz ă ușoară sau moderat ă
(<50%) [338].
EAC trebuie efectuat ă cât mai curând posibil
(ideal pân ă în 2 săptămâni) dup ă ulti mul eveniment
cerebrovascular [339]. Procedura chirurgical ă este
important ă în preven ția AVC; angioplas ti a caro-
ti diană cu patch poate reduce riscul ocluziei arteriale
perioperatorii și al restenozei [340]. Pacien ții mai
vârstnici (>75 de ani) f ără insu ﬁ ciențe de organ sau
disfuncție cardiac ă severă bene ﬁ ciază în urma EAC
[339]. Femeile cu stenoz ă severă (>70%) simpto-
mati că trebuie s ă ﬁ e tratate prin EAC, pe când
femeile cu stenoz ă mai moderat ă trebuie tratate
medical [341]. Pacien ți cu amaurosis fugax, stenoz ă
severă și pro ﬁ l de risc înalt trebuie evalua ți pentru
EAC; cei cu amaurosis fugax și puțini factori de risc
au rezultate mai bune cu tratament medical. Pacienții cu stenoz ă intracranian ă ușoară până la
moderată și stenoză extracranian ă severă trebuie
evaluați pentru EAC.
Bene ﬁ ciul EAC este mai mic la pacien ții cu AVC
lacunar [342]. Pacien ții cu leucoaraioz ă au risc
periopeator crescut [343]. Ocluzia ACI contralaterale nu reprezint ă o contraindica ție pentru EAC, dar com-
portă un risc perioperator mai ridicat. Bene ﬁ ciul
endarterectomiei este minim la pacien ții cu caroti da
aproape ocluzat ă.
Angioplas ti a
și stentarea caro ti diană
Mai multe studii au comparat SAC și EAC în
prevenția secundar ă a AVC (Tabelul 9) [344-347].
Totuși, studiul SAPPHIRE (Sten ti ng and Angioplasty
with Protec ti on in Pati ents at High Risk for Endar-
terectomy) a inclus peste 70% pacien ți asimptoma ti ci
și de aceea nu trebuie luat în considerare în decizii
asupra preven ției secundare [346]. În CAVATAS
(Caroti d and Vertebral Artery Transluminal Angio-
plasty Study) la majoritatea pacien ților din grupul
de tratament endovascular s-a efectuat angioplas ti e
și numai 26% au fost trata ți cu stent [347]. Cele mai
recente 2 studii au eviden țiat rezultate diferite.
SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Caro ti d
Endarterectomy in symptoma ti c pati ents) a eșuat la
limită să demonstreze non-inferioritatea SAC

31 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
comparati v cu EAC; pentru parametrul de AVC ipsi-
lateral sau deces pân ă la ziua 30, rata de evenimente
după 1200 de pacien ți era 6,8% pentru SAC și 6,3%
pentru pacien ții cu EAC (diferen ță absolută 0,5%;
95% CI –1,9% pân ă la +2,9%; P=0,09) [345]. Studiul
francez EVA3S (Endarterectomy Versus Sten ti ng in
pati ents with Symptoma ti c Severe caro ti d Stenosis)
a fost oprit prematur dup ă includerea a 527 de
pacienți din cauza problemelor de siguran ță și lipsei
de e ﬁ ciență. RR de AVC de orice ti p sau deces dup ă
SAC compara ti v cu EAC a fost 2,5 (95% CI 1.2-5.1)
[344]. O meta-analiz ă actualizat ă a acestor studii a
arătat un risc semni ﬁ cati v mai înalt de AVC de orice
ti p și deces pân ă la 30 de zile de la SAC compara ti v
cu EAC (OR 1.41; 95% CI 1.07-1.87; P=0.016). Totu și
în această analiză a fost observat ă o heterogenitate
semni ﬁ cati vă (P=0,035) [348]. Dup ă perioada
periprocedural ă au survenit câteva AVC ipsilaterale
în cazul ﬁ ecărei proceduri (Tabelul 9).
Boala ocluziv ă arterială intracranian ă și vertebral ă
Anastomoza extracranian ă-intracranian ă
Anastomoza între arterele temporal ă super ﬁ –
cială și cerebral ă medie nu aduce bene ﬁ cii în
prevenția AVC la pacien ții cu stenoz ă sau ocluzie
ACM sau ACI [349].
Stentarea stenozelor arterelor intracraniene sau
vertebrale
Pacienii cu stenoze intracraniene simptoma ti ce
de ≥ 50% au risc înalt de AVC recurente, atât în
circulația anterioar ă cât și posterioar ă (12% dup ă 1
an și 15% dup ă 2 ani în teritoriul arterei stenozate)
[318, 350]. Stenozele severe ( ≥ 70%) au un risc mai
ridicat decât stenozele moderate (50% pân ă la
<70%) [350]. Dup ă stentare AVC recurente sunt
raportate la aproxima ti v 5-7% din pacien ții cu ste-
noze moderate sau severe dup ă un an, și la apro-
ximati v 8% dup ă 2 ani [351, 352]. Totu și incidența
complicațiilor după angioplas ti e sau stentare poate
ﬁ până la 6% [353-355]. Nu exist ă studii ran domizate
controlate care s ă ﬁ evaluat angioplas ti a sau sten-
tarea, sau ambele, pentru stenoza intra cranian ă.
Mai multe studii non-randomizate au ar ătat feza-
bilitate și siguranță acceptabil ă a stentării intra-
craniene, dar riscul de restenozare r ămâne ridicat
[355, 356]. De asemenea, stentarea segmen telor extracraniene ale arterei vertebrale este fezabil ă
din punct de vedere tehnic cu un risc periprocedural moderat, cum s-a demonstrat de exemplu în studiul SSYLVIA; dar mai ales la originea arterei exist ă o rată
ridicată de restenozare [356].
TRATAMENTUL GENERAL AL AVC
Recomand ări:
Monitorizarea intermitent ă a stării ne-
urologice, pulsului, tensiunii arteriale, tem-peraturii și saturației în oxigen este
recomandat ă pentru 72 de ore la pacien ții
cu de ﬁ cite neurologice semni ﬁ cati ve per-
sistente (Clasa IV, GCP).Se recomand ă administrarea de oxigen
dacă saturația în oxigen scade sub 95%
(Clasa IV, GCP) ˝.
Monitorizarea regulat ă a echilibrului hidric
și electroli ților se recomand ă la pacien ții
cu AVC sever sau tulbur ări de deglu ti ție
(Clasa IV, GCP).Serul ﬁ ziologic (0,9%) se recomand ă pentru
reechilibrare hidric ă în primele 24 de ore
după AVC (Clasa IV, GCP).
Scăderea de ru ti nă a tensiunii arteriale nu
se recomand ă după AVC acut (Clasa IV,
GCP).Scăderea cu aten ție a tensiunii arteriale se
recomand ă la pacien ții cu valori extrem de
mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la m ăsurători repetate, sau cu insu-
ﬁ ciență cardiacă severă, disecție de aort ă
sau encefalopa ti e hipertensiv ă (Clasa IV,
GCP).Se recomand ă evitarea sc ăderii brutale a
tensiunii arteriale (Clasa II, Nivel C).Se recomand ă ca tensiunea arterial ă scă-
zută secundar hipovolemiei sau asociate cu
deteriorare neurologic ă în AVC acut s ă ﬁ e
tratată cu soluții de creștere a volemiei
(Clasa IV, GCP).Se recomand ă monitorizarea glicemiei
(Clasa IV, GCP).Se recomand ă tratamentul cu insulin ă (prin
ti trare), a glicemiei >180mg/dl (>10mmol/
l) (Clasa IV, GCP).Se recomand ă ca hipoglicemia sever ă (<50
mg/dl [<2,8 mmol/l]) s ă ﬁ e tratată prin
administrarea de dextroz ă intravenos sau
perfuzie cu glucoz ă 10-20% (Clasa IV,
puncte GCP).•
•
•
•
••
•
•
•
•
•

32 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Se recomand ă evaluarea pentru infec ții
concomitente în prezen ța febrei (tem-
peratură>37,5°C) (Clasa IV, GCP).
Se recomand ă tratarea febrei (temperatur ă
>37,5°C) cu paracetamol și asigurarea unei
temperaturi adecvate a mediului ambiant (Clasa III, Nivel C).Proﬁ laxia anti bioti că nu este recomandat ă
la pacien ții imunocompeten ți (Clasa II,
Nivel B).
Termenul „tratament general” se refer ă la stra-
tegiile terapeu ti ce adresate stabiliz ării pacientului
în stare cri ti că pentru controlul problemelor siste-
mice care pot afecta recuperarea dup ă AVC; mana-
gementul acestor probleme este o parte central ă a
tratamentului AVC [2, 106]. Tratamentul general include îngrijiirea respiratorie și cardiacă, controlul
hidric și metabolic, controlul tensiunii arteriale,
prevenirea și tratarea afec țiunilor cum sunt crizele
convulsive, tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia de aspira ție, alte infec ții, escarele și
ocazional tratarea hipertensiunii intra craniene. Totuși, multe aspecte ale tratamentului general al
AVC nu au fost adecvat evaluate în studii clinice randomizate.
Controlul ac ti v al stării neurologice și funcțiilor
ﬁ ziologice vitale ca tensiunea arterial ă, pulsul,
saturația în oxigen, glicemia și temperatura
reprezintă practi
ca curent ă. Starea neurologic ă
poate ﬁ monitorizat ă folosind scale neurologice
validate ca NIH Stroke Scale [104] sau Scandinavian Stroke Scale [357]. Exist ă puține dovezi directe din
studii clinice randomizate care s ă indice cât de
intensivă trebuie să ﬁ e monitorizarea, dar în studiile
de unități neurovasculare [119] s-a prac ti cat de
obicei observarea periodic ă la minimum 4 ore
interval, pentru primele 72 de ore dup ă AVC.
Studiile clinice folosind telemetria con ti nuă [358,
359] sugereaz ă că din monitorizarea mai intensiv ă
conti nuă poate ap ărea un bene ﬁ ciu în ceea ce
privește îmbunătățirea detect ării complica țiilor și
scăderea duratei de spitalizare, dar rezultatele
clinice sunt neconcludente. În prac ti că, moni-
torizarea mai intensiv ă este frecvent aplicat ă pentru
subgrupuri de pacien ți, cum sunt cei cu tulbur ări ale
stării de conști ență, deﬁ cite neurologice progresive
sau istoric de boli cardiorespiratorii. Monitorizarea strictă este, de asemenea, necesar ă
pentru primele •
•
•24 de ore dup ă tromboliz ă. Proceduri de moni-
torizare mai invazive, cum sunt cateterele venoase centrale sau monitorizarea presiunii intracraniene, sunt folosite numai pentru grupuri supraselec ționate
de pacien ți.
Funcția pulmonar ă și protecția căilor respiratorii
Funcția respiratorie normal ă cu oxigenare nor-
mală a sângelui se crede a ﬁ important ă în perioada
acută a AVC pentru conservarea țesutului cerebral
ischemic. Totu și nu există dovezi conving ătoare că
administrarea de ru ti nă a oxigenului în ﬂ ux scăzut
pentru to ți pacienții este e ﬁ cientă [360]. Se
consideră important ă identi ﬁ carea și tratamentul
hipoxiei la persoanele cu AVC în ti ns de trunchi
cerebral sau emisferic, stare cri ti că sau complica ții
cum sunt pneumonia, insu ﬁ ciența cardiac ă,
embolismul pulmonar sau acu ti zări ale BPOC.
Oxigenarea sângelui este îmbun ă
tățită de obicei
prin administrarea de 2-4 litri de oxigen/min pe sonda nazal ă. Venti lația poate ﬁ necesară la pacienții
cu funcție respiratorie sever compromis ă. Totuși,
înainte de instalarea ven ti lației mecanice trebuie
luate în considerare prognos ti cul general, afec țiunile
medicale coexistente și dorințele pacientului, expri-
mate anterior.
Funcția cardiac ă
Aritmiile cardiace, mai ales ﬁ brilația atrială,
sunt destul de frecvente dup ă AVC și insu ﬁ ciența
cardiacă, infarctul miocardic și moartea subit ă sunt,
de asemenea, complica ții recunoscute [361, 362].
Un număr mic de pacien ți cu AVC au niveluri
crescute ale troponinei sanguine indicând o afectare cardiacă [363].
Fiecare pacient cu AVC trebuie s ă aibă un ECG
inițial. Monitorizarea cardiac ă trebuie efectuat ă
pentru depistarea FA. Op ti mizarea debitului cardiac
cu menținerea tensiunii arteriale în gama înalt ă a
valorilor normale ș
i un ritm cardiac normal este o
component ă standard a managementului AVC.
Folosirea agen ților inotropi pozi ti vi nu este o
practi că de ruti nă, dar umplerea volemic ă este
frecvent folosit ă pentru corectarea hipovolemiei.
Creșterea debitului cardiac poate cre ște perfuzia
cerebrală. Poate ﬁ uneori necesar ă restabilirea
ritmului cardiac normal folosind medicamente, cardioversie sau un pacemaker.

33 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Refacerea volemiei
Mulți pacienți cu AVC sunt deshidrata ți la
internarea în spital și aceasta se asociaz ă cu
prognosti c prost [364]. De și dovezile clinice sunt
limitate, administrarea de ﬂ uide pe cale intravenoas ă
este de obicei considerat ă parte a managementului
general al AVC acut, mai ales la pacien ții cu risc de
deshidratare datorat tulbur ărilor de con ști ență sau
de degluti ție. Experien ța în managementul hiper-
glicemiei sus ține evitarea glucozei în faza precoce
post-AVC [365]. U ti lizarea ﬂ uidelor de umplere
volemică specializate, cu hemodilu ție nu a fost
demonstrat ă a ameliora prognos ti cul AVC [366].
Controlul tensiunii arteriale
Monitorizarea și tratamentul tensiunii arteriale
reprezintă o parte controversat ă a managementului
AVC. Pacien ții cu nivelurile cele mai ridicate și cele
mai scăzute ale tensiunii arteriale în primele 24 de
ore după AVC au o probabilitate mai ridicat ă de
deteriorare neurologic ă precoce și prognosti c mai
prost [367]. O tensiune arterial ă normală sau în
zona de valori sc ăzute ale normalului la debutul
AVC este neobi șnuită [368] și se poate datora unui
infarct cerebral în ti ns, insu ﬁ cienței cardiace, ische-
miei coronariene, hipovolemiei sau sep ti cemiei.
Tensiunea arterial ă poate ﬁ crescută, de obicei, prin
rehidratare corect ă cu soluții cristaloide (saline);
pacienții cu debit cardiac sc ăzut pot necesita uneori
susținere inotrop ă. Totuși studiile clinice de cre ștere
acti vă a tensiunii arteriale în AVC acut au avut
rezultate neconcludente.
O analiză sistemati că a literaturii, acoperind o
varietate de medicamente cu efecte asupra tensiunii arteriale, nu a oferit dovezi conving ătoare că prog-
nosti cul pacientului este in ﬂ uențat de controlul
acti v al tensiunii arteriale dup ă AVC acut [369].
Studiile mici care s-au ocupat de markerii-surogat ai ﬂ uxului sanguin cerebral, cum ar ﬁ SPECT, au indicat
că nici perindopril, nici losartan nu scad ﬂ uxul
sanguin cerebral când sunt administrate în 2-7 zile de la debutul AVC [370]. Mai multe studii a ﬂ ate în
curs evalueaz ă dacă tensiunea arterial ă ar trebui s ă
ﬁ e scăzută după AVC acut și dac
ă terapia
anti hipertensiv ă ar trebui con ti nuată sau oprit ă în
primele câteva zile dup ă AVC [371, 372]. În absen ța
dovezilor ﬁ abile din studiile clinice, mul ți clinicieni
au dezvoltat protocoale pentru managementul tensiunii arteriale extrem de ridicate. În unele centre este o prac ti că curentă să se înceap ă redu-
cerea precaut ă a tensiunii arteriale atunci când
nivelurile TA sistolice dep ășesc 220 mm Hg și TA
diastolice 120 mm Hg. Totu și, în multe centre redu-
cerea tensiunii arteriale este luat ă în considerare
doar în prezen ța insu ﬁ cienței cardiace severe,
insu ﬁ cienței renale acute, disec ției de arc aor ti c sau
hipertensiunii maligne. La pacien ții care bene ﬁ ciază
de tromboliz ă, practi ca curent ă este să nu se
depășească tensiuni arteriale de peste 185 mm Hg.
Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitat ă
din cauza riscului de sc ădere brutal ă a tensiunii
arteriale [373]. Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite în America de Nord. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat.
Controlul glicemiei
Hiperglicemia apare la 60% dintre pacien ții cu
AVC fă
ră diabet cunoscut [374, 375]. Hiperglicemia
după AVC acut este asociat ă cu volume mai mari ale
infarctului și afectare cor ti cală și cu prognos ti c
funcțional prost [376-378]. Exist ă dovezi limitate c ă
reducerea ac ti vă a glicemiei în AVC ischemic acut
îmbunătățește prognos ti cul pacientului. Cel mai
mare studiu randomizat de sc ădere a glicemiei prin
perfuzii de glucoz ă-potasiu-insulin ă [365] compa-
rati v cu serul ﬁ ziologic standard nu a ar ătat diferen țe
în mortalitate sau prognos ti c funcțional la pacien ții
cu creștere ușoară până la moderat ă a glicemiei
(valoare median ă 137 mg/dl [7.6 mmol/l]). U ti lizarea
acestui regim a fost laborioas ă și asociată cu
episoade de hipoglicemie. În prezent, folosirea de ruti nă a regimurilor de perfuzii cu insulin ă la pa-
cienții cu hiperglicemie moderat ă nu poate ﬁ re-
comandat ă. Totuși, reducerea niv elurilor glicemice
care depășesc 180 mg/dl (10 mmol/l) este o prac ti că
obișnuită în AVC [119]. Folosirea serului ﬁ ziologic
intravenos și evitarea solu țiilor glucozate în primele
24 de ore dup ă AVC sunt prac ti ci curente și par a
reduce nivelurile glicemice [365].
Hipoglicemia (<50mg/dl [2.8 mmol/l]) poate
mima un infarct ischemic acut și trebuie tratat ă cu
injectarea intravenoas ă de glucoz ă în bolus sau
perfuzii cu glucoz ă 10- 20% [379].
Controlul temperaturii corporale
În AVC experimental, hipertermia este asociat ă
cu dimensiuni crescute ale infarctului și prognosti c

34 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
prost [380]. Cre șterea temperaturii poate ﬁ de
origine central ă sau poate ﬁ rezultatul unei infec ții
concomitente și este asociat ă cu prognos ti c clinic
mai prost [381-383]. O temperatur ă corporal ă
crescută trebuie s ă determine evaluarea prompt ă
pentru căutarea unei infec ții și tratament atunci
când este cazul. Studiile cu medica ție anti pireti că
au fost neconcludente, dar tratamentul temperaturii crescute (>37,5°C) cu paracetamol este o prac ti că
curentă la pacienții cu AVC.
TRATAMENTUL SPECIFIC ÎN AVC
Recomand ări:
rtPA intravenos (0,9 mg/kg de mas ă
corporală, maximum 90 mg), cu 10% din
doză administrat ă ca bolus, urmat ă de o
perfuzie de 60 de minute, se recomand ă în
primele 4,5 ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A), de și tratamentul între 3 și
4,5 ore nu este inclus în înregistrarea (e ti –
chetarea) european ă a produsului (modi-
ﬁ cat în ianuarie 2009).
Folosirea criteriilor de imagis ti că multi –
modală poate ﬁ
uti lă pentru selec ția pa-
cienților pentru tromboliz ă, dar nu se
recomand ă pentru prac ti ca clinică de ruti nă
(Clasa III, Nivel C).Se recomand ă ca tensiunea arterial ă de
185/110 mm Hg sau mai ridicat ă să ﬁ e
scăzută înaintea trombolizei (Clasa IV, GCP).
Se recomand ă ca rtPA intravenos s ă ﬁ e
folosit la pacien ții cu crize convulsive la
debutul AVC dac ă deﬁ citul neurologic este
datorat ischemiei cerebrale acute (Clasa IV, GCP).Se recomand ă ca rtPA intravenos s ă ﬁ e
folosit și la pacien ți selecționați, sub vârsta
de 18 ani și peste 80 de ani, de și este în
afara reglement ării europene curente
(Clasa III, Nivel C).Tratamentul intraarterial al ocluziei acute ACM într-o fereastr ă de ti mp de 6 ore este
recomandat ca o op țiune (Clasa II, Nivel B).
Tromboliza intraarterial ă este recomandat ă
pentru ocluzia acut ă de arteră bazilară la
pacienț
i selecționați (Clasa III, Nivel B).
Tromboliza intravenoas ă pentru ocluzia de
arteră bazilară este o op țiune acceptabil ă
chiar după 3 ore (Clasa III, Nivel B).•
•
•
•
••
•Se recomand ă ca aspirina (160-325 mg
doză de încărcare) să ﬁ e administrat ă în 48
de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A).Se recomand ă ca în cazul în care terapia
tromboliti că este plani ﬁ cată sau admi-
nistrată, aspirina sau alte tratamente an ti –
tromboti ce să nu ﬁ e începute pân ă după
24 de ore (Clasa IV, GCP).Folosirea altor agen ți anti plachetari (singuri
sau combina ții) nu este recomandat ă în
cazul AVC ischemic acut (Clasa III, Nivel C).Folosirea inhibitorilor de glicoprotein ă IIb-
IIIa nu este recomandat ă (Clasa I, Nivel A).
Administrarea precoce de heparin ă nefrac-
ționată, heparine cu greutate molecular ă
mică sau heparinoizi nu este recomandat ă
pentru tratamentul pacien ților cu AVC
ischemic acut (Clasa I, Nivel A).La ora actual ă, nu există recomand ări de a
trata pacien ții cu AVC ischemic cu substan țe
neuroprotectoare (Clasa I, Nivel A).
Terapia tromboli ti că
Acti vatorul ti sular al plasminogenului administrat
intravenos
Terapia tromboli ti c
ă cu rtPA (0,9 mg/kg de mas ă
corporală, doză maximă 90 mg) administrat pân ă la
3 ore de la debutul AVC îmbun ătățește semni ﬁ cati v
prognosti cul la pacien ții cu AVC ischemic acut [126]:
NNT pentru a a ti nge un prognos ti c clinic favorabil
după 3 luni este de 7. Prin contrast, studiile ECASS
(European Coopera ti ve Acute Stroke Study) și ECASS
II nu au ar ătat rezultate semni ﬁ cati v stati sti c mai
bune pentru rtPA (rezultatele primare) în cazul în care tratamentul a fost administrat pân ă la 6 ore
[384, 385]. Studiile cu rtPA implicând un num ăr de
2889 de pacien ți au arătat o reducere semni ﬁ cati vă
a numărului de pacien ți decedați sau dependen ți
(OR 0,83; 95% CI 0,73-0,94) [386]. O analiz ă grupată
a datelor individuale ale studiilor cu rtPA a ar ătat că
și în cadrul ferestrei terapeu ti ce de 3 ore, atunci
când tratamentul este administrat cât mai precoce, prognosti cul pacien ților este unul mai bun (0-90
min: OR 2,11; 95% CI 1,33-3,55; 90-180 min: OR 1,69; 95% CI 1,09-2,62) [387]. Aceast ă analiz
ă
sugerează un bene ﬁ ciu pentru un interval de ti mp
de până la 4,5 ore. •
•
•
•
•
•

35 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Rezultatele recent publicate ale studiului European
Cooperati ve Acute Stroke Study III (ECASS III) au
arătat că alteplase administrat ă intravenos între 3
ore și 4,5 ore (mediana 3h și 59 min) de la debutul
simptomatologiei amelioreaz ă prognosti cul clinic la
pacienții cu AVC ischemic acut compara ti ve cu
placebo [Hacke 2008]; ameliorarea absolut ă a fost
de 7,2% și OR ajustat al prognos ti cului favorabil
(mRS 0-1) a fost 1.42, 1.02-1.98. Mortalitatea nu a fost semni ﬁ cati v diferită (7,7% versus 8,4%), dar
alteplase a crescut riscul de hemoragie intracerebral ă
simptoma ti că (2,4% vs 0,2%). Bene ﬁ ciul terapeu ti c
este dependent de ti mp. Num ărul necesar a ﬁ tratat
(NNT) pentru a ob ține un prognos ti c mai bun trece
de la 2, în primele 90 de minute, la 7, în primele trei ore și ajunge la 14 între 3 și 4,5 ore [387, Hacke și
colab. 2008].
Investi gatorii SITS au comparat 664 de pacien ți
cu AVC ischemic acut trata ți între 3 și 4,5 ore, dar
altf el compa ti bili cu criteriile din RCP European
(rezumatul caracteris ti cilor produsului), cu 11865
pacienți tratați în primele trei ore [Wahlgren 2008].
În cohorta de 3-4,5 ore, tratamentul a fost ini țiat
în medie dup ă
55 de minute de la debutul simpto-
matologiei. Nu au existat diferen țe semni ﬁ cati ve
între cohorta de 3-4,5 ore și cea de trei ore pentru
niciunul dintre elementele de prognos ti c, con-
ﬁ rmând că alteplase poate ﬁ administrat ă în condiții
de siguran ță între 3 și 4,5 ore dup ă debutul
simptomatologiei la pacien ții care îndeplinesc cri-
teriile RCP European [Wahlgren 2008] (modi ﬁ cat în
ianuarie 2009).
Studiul NINDS (Na ti onal Insti tute of Neurological
Disorders and Stroke) a ar ătat că amploarea modi-
ﬁ cărilor ischemice precoce (folosind scorul ASPECT)
nu in ﬂ uențează răspunsul la tratament în cadrul
ferestrei de 3 ore [388]. Totu și, agențiile europene de
reglementare nu recomand ă trata mentul cu rtPA la
pacienții cu AVC sever (NIHSS ≥25), modi ﬁ cări ische-
mice precoce în ti nse la CT sau vârsta peste 80 de ani
(spre deosebire de regle ment ările din Statele Unite).
Totuși, studiile obser va ționale sugereaz ă că rtPA
administrat pân ă în 3 ore de la debutul AVC este sigur
și eﬁ cient la pacien ții de peste 80 de ani [389-391],
dar se așteaptă mai multe studii randomizate. Efectul
sexului pacien ților asupra r ăspunsului la rtPA este
nesigur [392].
Terapia tromboli ti că pare a ﬁ sigură și eﬁ cientă
în diferitele ti puri de spitale, dac ă diagnosti cul este stabilit de un medic cu experien ță în AVC și CT este
evaluat de un medic cu experien ță [393-395]. Atunci
când este posibil, riscurile și bene ﬁ ciile rtPA trebuie
discutate cu pacientul și familia înaintea ini țierii
tratamentului.
Tensiunea arterial ă trebuie s ă ﬁ e sub 185/110
mm Hg înainte și pentru primele 24 de ore dup ă
tromboliză. Este necesar controlul tensiunii arteriale
ridicate [126]. Înc ălcările protocoalelor se asociaz ă
cu rate mai mari ale mortalit ății [396, 397].
Ecogra ﬁ a Doppler transcranian ă conti nuă a fost
asociată cu o rată mai mare de recanaliz ări precoce
după rtPA într-un studiu randomizat de mici di-
mensiuni [398]; acest efect poate ﬁ facilitat de
administrarea de microbule [399]. Totu și, un studiu
clinic randomizat a fost recent oprit din mo ti ve care
nu au fost f ăcute publice.
rtPA intravenos poate ﬁ bene ﬁ c și în AVC ischemic
acut după 3 ore de la debut, dar nu este recomandat
în practi ca de ruti nă. Folosirea criteriilor imagis ti ce
multi modale poate ﬁ uti lă pentru selec ția pacienților.
Mai multe studii mari observa ționale sugereaz ă sigu-
ranță crescută și posibilă eﬁ ciență crescută la pacienții
tratați cu rtPA intravenos pe baza exa min ărilor ima-
gisti ce avansate [131, 160, 400, 401]. Totu și datele
disponibile asupra zonei de mismatch de ﬁ nite prin
IRM sau CT mul ti modale sunt prea limitate pentru a
ghida tromboliza în prac ti ca de ruti nă (vezi și sec-
țiunea de imagis ti că) [153].
Pacienții cu crize convulsive la debutul AVC au
fost exclu și din studiile de tromboliz ă din cauza
confuziei poten țiale cu fenomenele post-ictale ale
lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat c ă tromboliza
poate ﬁ folosită la astf el de pacien ți dacă există
probe pentru un AVC ischemic nou [389].
Analizele post-hoc au iden ti ﬁ cat următorii fac-
tori poten țial asociați cu riscul crescut de com plica ții
hemoragice intracerebrale dup ă folosirea rtPA
[402]:
Glicemia ridicat ă
Istoricul de diabet zaharatSeveritatea simptomelor de baz ă
Vârsta înaintat ă
Durata crescut ă până la tratament
Folosirea anterioar ă a aspirinei
Istoricul de insu ﬁ ciență cardiacă congesti vă
Acti vitatea sc ăzută a inhibitorului ac ti va-
torului de plasminogenÎncălcarea protocolului NINDS•
•••••••
•

36 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Totuși nici unul dintre ace ști factori nu a contra-
balansat bene ﬁ ciul total al rtPA.
Alte tromboli ti ce administrate intravenos
Streptokinaza administrat ă intravenos a fost aso-
ciată cu un risc inacceptabil de hemoragie și de ces
[403, 404]. Desmoteplaza administrat ă intra venos,
între 3 și 9 ore de la AVC ischemic acut la paci en ți
selectați pe baza discordan ței difuzie/perfuzie
(mismatch), a fost asociat ă cu o rată mai mare de re-
per fuzie și prog nosti c clinic mai bun fa ță de placebo,
în două mici studii clinice randomizate (SCR) [405,
406]. Aceste descoperiri nu au fost con ﬁ rmate în stu-
diul de faz ă III DIAS (Desmoteplase In Acute ischemic
Stroke)-II, dar acest agent va ﬁ în conti nuare evaluat.
Tromboliza intraarterial ă și combinat ă (intravenos
+ intraarterial)
Tratamentul tromboli ti c intraarterial al ocluziei
proximale a ACM folosind pro-urokinaz ă (PUK) pân ă
la 6 ore a fost semni ﬁ cati v asociat cu prognos ti c mai
bun în studiul PROACT II (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154].
Câteva SCR mai mici cu PUK (PROACT I) sau
urokinază (MELT) și o meta-analiz ă a PROACT I,
PROACT II și MELT indic ă un bene ﬁ ciu al terapiei
tromboliti ce intraarteriale la pacien ț
ii cu ocluzie
proximală a ACM [407]. Pro-urokinaza nu este dis-
ponibilă și tromboliza intraarterial ă cu tPA nu este
susținută de SCR, dar exist ă date observa ționale și
comparații nonrandomizate [155,408].
Este în curs un studiu randomizat comparând
rtPA standard intravenos cu o abordare combinat ă
intravenoas ă și intraarterial ă (IMS3) [409].
Tratamentul intraarterial al ocluziei acute de arter ă
bazilară cu urokinaz ă sau rtPA este disponibil de peste
20 de ani, dar nu a fost testat într-un SCR cu putere stati sti că adecvată [410] deși au fost ob ținute rezultate
încurajatoare în studiile observa ționale [411, 412].
O analiză sistemati că a literaturii nu a eviden țiat
diferențe semni ﬁ cati ve între tromboliza intra-
arterială și intravenoas ă pentru ocluzia de arter ă
bazilară [413].
Dispoziti ve de recanalizare intraarterial ă
Studiul MERCI (Mechanical Embolus Removal in
Cerebral Embolism) a evaluat un dispozi ti v care
înlătura trombul dintr-o arter ă intracranian
ă. Reca-
nalizarea a fost ob ținută la 48% (68/141) dintre pacienții la care s-a folosit dispozi ti vul la mai pu țin
de 8 ore de la debutul simptomelor de AVC [414]. Nu există SCR cu date de prognos ti c pentru nici unul
dintre dispozi ti vele de recanalizare.
Terapia an ti plachetar ă
Rezultatele a dou ă studii interven ționale, ran-
domizate, non-orb indic ă aspirina ca sigur ă și eﬁ cientă
atunci când este început ă până la 48 de ore dup ă AVC
[415, 416]. În termeni absolu ți, pentru ﬁ ecare 1000 de
pacienți tratați erau cu 13 pacien ți în plus în via ță sau
independen ți la sfârșitul perioadei de urm ărire. Mai
mult, tratamentul a crescut șan sele de recuperare
completă după AVC (OR 1,06; 95% CI 1,01-1,11):
pentru ﬁ ecare 1000 de pacien ți tratați, 10 pacien ți în
plus au avut o recuperare complet ă. Terapia an ti –
plachetară a fost asociat ă cu un exces mic, dar net de
hemoragii intracraniene simptoma ti ce, două
pentru
ﬁ ecare 1000 de pacien ți tratați, dar acesta a fost mai
mult decât dep ășit de reducerea de șapte recuren țe
ale AVC ischemic și aproxima ti v o embolie pulmonar ă
pentru ﬁ ecare 1000 de pacien ți tratați.
Un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-con-
trolat, a ar ătat că aspirina (325 mg) administrat ă o
dată pe zi pentru 5 zile consecu ti ve și începută la
sub 48 de ore de la debutul AVC nu a redus semni-ﬁ cati v progresia AVC compara ti v cu placebo (RR
0,95; 95% CI 0,62-1,45) la pacien ții cu parez ă in-
completă [417].
Folosirea clopidogrel, dipiridamol sau a com-
binațiilor de medicamente an ti agregante orale în
AVC ischemic acut nu a fost evaluat ă.
Într-un studiu dublu-orb de faza a II-a inhibitorul
de glicoprotein ă IIb-IIIa abciximab a produs o de-
plasare nesemni ﬁ cati vă a prognos ti cului favorabil
măsurat cu scorul Rankin modi ﬁ cat (mRS) la 3 luni,
comparati v cu placebo (OR 1,20; 95% CI 0,84- 1,70)
[418]. Un studiu de faza a III-a evaluând siguran ța și
eﬁ ciența abciximab a fost oprit prematur dup ă in-
cluderea a 808 pacien ți datorită ratei crescute a
hemoragiei intracraniane simptoma ti ce sau fatale la
abciximab compara ti v cu placebo (5,5% fa ță de 0,5%;
P=0,002). Nici acest studiu nu a demonstrat nici o îmbunătățire a prognos ti cului sub tratament cu
abciximab [419].
Anti coagularea precoce
Heparina nefrac ționată (HNF) administrat ă sub-
cutanat în doze sc ăzute sau moderate [415],

37 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
nadroparina [420, 421], certoparina [422], ti nza-
parina [423], dalteparina [424] și danaparoidul intra-
venos [425] nu au demonstrat un bene ﬁ ciu general
al anti coagulării inițiate la 24-48 de ore de la debutul
AVC. Amelior ările prognos ti cului sau reducerile
ratelor de recuren ță a AVC au fost în majoritate con-
trabalansate de un num ăr crescut de complica ții
hemoragice. Într-o meta-analiz ă a 22 de studii,
terapia an ti coagulant ă a fost asociat ă cu aproxima ti v
nouă AVC ischemice recurente mai pu țin, la 1000
de pacien ți tratați (OR 0,76; 95% CI 0,65-0,88), și cu
aproximati v nouă hemoragii intracraniene simpto-
mati ce mai multe la 1000 (OR 2,52; 95% CI 1,92-
3,30) [426]. Totu și calitatea studiilor a variat consi-
derabil.
Anti coagulantele testate au fost HNF, heparine
cu greutate molecular ă mică, heparinoizi, an ti coa-
gulante orale și inhibitori de trombin ă.
Puține studii clinice au evaluat raportul risc-
bene ﬁ ciu al administr ării foarte precoce a HNF în
AVC ischemic acut. Într-un studiu de an ti coagulare
la pacienți cu AVC nonlacunar în primele 3 ore mai
mulți pacienți au fost independen ți (38,9% fa ță de
28,6%; P=0,025), s-au înregistrat mai pu ține decese
(16,8% fa ță de 21,9%; P=0,189) și mai multe he-
moragii cerebrale simptoma ti ce (6,2% fa ță de 1,4%;
P=0,008) [427]. În studiul RAPID (Rapid An ti co-
agulati on Prevents Ischemic Damage) pacien ții
tratați cu HNF au avut mai pu ține AVC recurente
precoce și o inciden ță similară a evenimentelor
hemoragice severe compara ti v cu cei care au primit
aspirină [428]. În grupul HNF, agravarea ischemic ă
sau hemoragic ă a fost asociat ă cu niveluri plasma ti ce
neadecvate ale HNF. În urma acestor descoperiri, valoarea HNF administrat ă la scurt ti mp după de-
butul simptomelor este înc ă în discuție [429, 430].
SCR nu au iden ti ﬁ cat un bene ﬁ ciu net al heparinei
pentru nici unul dintre sub ti purile de AVC. O meta-
analiză restrânsă la pacien ții cu AVC cardioembolic
acut a ar ătat că anti coagulantele administrate în
maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost asociate cu o reducere nesemni ﬁ cati vă în recuren ța
AVC ischemic, dar f ără reducerea substan ț
ială a
deceselor sau dizabilit ății [431]. În ciuda lipsei de
dovezi, unii exper ți recomand ă heparina în doz ă
uzuală la pacienți selecționați, ca de exemplu cei cu
surse cardiace de embolie cu risc înalt de re-em-bolizare, disec ție arterial ă sau stenoz ă de grad înalt
înaintea opera ției. Contraindica țiile tratamentului cu heparin ă includ infarctele de mari dimensiuni
(de exemplu, peste 50% din teritoriul ACM), hiper-tensiunea arterial ă necontrolabil ă și modi ﬁ cări
cerebrale microvasculare avansate.
Neuroprotec ția
Nici un program de neuroprotec ție nu a de-
monstrat ameliorarea obiec ti vului primar prede ﬁ nit.
SCR recente cu agentul de capturare a radicalilor liberi NXY-059 [432] și cu sulfat de magneziu [433]
au fost nega ti ve. Un studiu randomizat placebo-
controlat de faza a III-a de rtPA intravenos urmat de terapie an ti oxidantă cu acid uric este în curs, ur-
mând unui studiu sigur de faza a II-a [433]. O meta-analiză a sugerat un u șor bene ﬁ ciu cu ci ti colină
[435]; un studiu clinic cu acest agent este în curs.
EDEMUL CEREBRAL ȘI HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIAN Ă
Recomand ări
Terapia chirurgical ă decompresiv ă în maxi-
mum 48 de ore de la debutul simptomelor este recomandat ă la pacienții de până la 60
de ani cu infarcte maligne ale ACM în evoluție (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă posibilitatea folosirii osmo-
terapiei în tratamentul tensiunii intra-craniene ridicate înaintea chirurgiei dac ă
aceasta este preconizat ă (Clasa III, Nivel C).
Nu se poate face nici o recomandare în ceea ce prive ște terapia hipotermic ă la pa-
cienții cu infarcte cu efect de mas ă (Clasa
IV, GCP).Se recomand ă ca ventriculostomia sau
decompresia chirurgical ă să ﬁ e luate în
considerare pentru tratamentul infarctelor
cerebeloase care comprim ă trunchiul cere-
bral (Clasa III, Nivel C).
Edemul cerebral cu efect de mas ă este principala
cauză de deteriorare precoce și deces la pacien ții cu
infarcte mari supratentoriale. Edemul cerebral ame-nințător de viață apare între zilele a 2-a și a 5-a de la
debutul AVC, dar pân ă la o treime dintre pacien ți
pot suferi deteriorare clinic ă în primele 24 de ore de
la instalarea AVC [436, 437].
Tratamentul medical
Tratamentul medical la pacien ții cu infarcte mari
cu efect de mas ă și edem cerebral este bazat în •
•
••

38 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
mare parte pe date observa ționale. Tratamentul de
bază include pozi ționarea capului ridicat pân ă la 30
de grade, evitarea s ti mulilor nocicep ti vi, terapia
durerii, oxigenare adecvat ă și normalizarea tem-
peraturii corporale. Dac ă monitorizarea presiunii
intracraniene (PIC) este posibil ă, perfuzia cerebral ă
ar trebui men ținută la peste 70 mm Hg [438].
Glicerolul administrat intravenos (4×250 ml de glicerol 10% în 30-60 de minute) sau manitol (25-50 g la ﬁ ecare 3-6 ore) reprezint ă prima linie de tra-
tament medical dac ă apar semne clinice sau radio-
logice de edem cerebral înlocuitor de spa țiu [439,
440]. Solu țiile saline hipertone administrate intra-
venos sunt probabil la fel de e ﬁ ciente [441]. Solu țiile
hipotone și care con țin glucoză ar trebui evitate ca
ﬂ uide de umplere vascular ă. Dexametazona și
corti costeroizii nu sunt u ti li [442]. Thiopentalul
administrat ca bolus poate reduce rapid și semni-
ﬁ cati v PIC și poate ﬁ folosit pentru tratamentul
crizelor acute. Tratamentul barbituric necesit ă moni-
torizarea PIC, electroencefalogra ﬁ că (EEG) și hemo-
dinamică, deoarece poate ap ărea o scădere semni-
ﬁ cati
vă a tensiunii arteriale.
Hipotermia
Hipotermia u șoară (de exemplu, temperatura
cerebrală între 32-33°C) scade mortalitatea la pa-
cienții cu infarcte severe în teritoriul ACM, dar poate
determina efecte secundare severe inclusiv re curen ța
episoadelor de cre ștere a PIC în ti mpul reînc ălzirii
[443, 444]. Într-un mic SCR, hipotermia u șoară (35°C)
asociată chirurgiei decompresive a dus la o tendin ță
către un prognos ti c clinic mai bun decât chirurgia
decompresiv ă singură (P=0,08) [445].
Chirurgia decompresiv ă
Infactul malign de ACM: O analiză grupată a 93
de pacien ți incluși în studiile DECIMAL (decom-
pressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (decompressive surgery for the treatment of malignant infarc ti on of the
middle cerebral artery) și HAMLET (hemicraniectomy
aft er middle cerebral artery infarc ti on with life-
threatening edema trial) a ar ătat că la un an, mai
mulți pacienți din grupul de chirurgie decompresiv ă
aveau un mRS ≤4 sau mRS ≤3 și mai mul ți au
supraviețuit (NNT 2, 4 și respecti v 2) față de grupul
de control [446, 447]. Nu a existat o cre ș
tere a
proporției pacienților care au supravie țuit chirurgiei în stare vegeta ti vă (mRS=5). Criteriile de includere
în această analiză combinat ă au fost vârsta 18-60 de
ani, NIHSSS >15, sc ăderea nivelului st ării de con-
ști ență cel puțin la scorul de 1 la itemul 1a al NIHSS,
semne de infarct pe CT de 50% sau mai mult din teritoriul ACM sau >145 cm³ la DWI, și includere la
<45 de ore de la debut (chirurgia la <48 de ore). Urmărirea supravie țuirii și statusului func țional
peste un an sunt la ora actual ă în curs în studiile
DECIMAL și DESTINY [447].
O sinteză a 12 studii observa ționale retrospec ti ve
a descoperit c ă vârsta de peste 50 de ani este un
predictor de prognos ti c prost. Intervalul de ti mp
până la interven ția chirurgical ă, lateralitatea infarc-
tului, semnele clinice de herniere înaintea opera ției
și implicarea altor teritorii vasculare nu au afectat
prognosti cul în mod semni ﬁ cati v [448].
Infarctul cerebelos: ventriculostomia și chirurgia
decompresiv ă sunt considerate tratamentele de
elecție ale infarctelor cerebeloase înlocuitoare de
spațiu deși lipsesc SCR. Ca și în infarctul supra tentorial
înlocuitor de spa țiu, opera ția trebuie efec tuat ă
înaintea apari ției semnelor de herniere. Prog nos
ti cul
pentru supravie țuitori poate ﬁ foarte bun, chiar și la
pacienții care sunt în com ă înaintea chirurgiei.
PREVENȚIA ȘI MANAGEMENTUL
COMPLICA ȚIILOR
Recomand ări
Se recomand ă ca infecțiile post-AVC s ă ﬁ e
tratate cu an ti bioti ce adecvate (Clasa IV,
GCP).Administrarea pro ﬁ lacti că de anti bioti ce
nu este recomandat ă, iar levo ﬂ oxacina
poate ﬁ nocivă la pacien ții cu AVC acut
(Clasa II, Nivel B).Rehidratarea precoce și ciorapii de
compresiune gradat ă sunt recomandate
pentru sc ăderea inciden ței tromboem-
bolismului venos (Clasa IV, GCP).Mobilizarea precoce se recomand ă pentru
prevenirea complica țiilor, cum sunt pneu-
monia de aspira ție, TVP și escarele (Clasa
IV, GCP).Se recomand ă luarea în considerare a ad-
ministrării heparinei subcutanate în doz ă scă-
zută sau a heparinelor cu greutate mo lecular ă
mică
pentru pacien ții cu risc înalt de TVP sau
embolie pulmonar ă (Clasa I, Nivel A).•
•
•••

39 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Administrarea de an ti convulsivante se
recomand ă pentru prevenirea crizelor con-
vulsive recurente post-AVC (Clasa I, Nivel
A). Administrarea pro ﬁ lacti că de anti con-
vulsivante la pacien ții cu AVC recent care
nu au avut crize convulsive nu este reco-mandată (Clasa IV, GCP).
O evaluare a riscului de c ădere este reco-
mandată la ﬁ ecare pacient cu AVC (Clasa
IV, GCP).Suplimentele calciu/vitamina D se reco-mandă la pacien ții cu AVC și risc de c ăderi
(Clasa II, Nivel B).Bifosfona ții (alendronat, e ti dronat și rise-
dronat) se recomand ă la femeile cu ante-
cedente de fracturi (Clasa II, Nivel B).La pacien ții cu AVC care au incon ti nență
urinară se recomand ă evaluarea urologic ă
și tratamentul de specialitate (Clasa III,
Nivel C).Evaluarea deglu ti ției este recomandat ă,
dar nu exist ă suﬁ ciente date pentru a
recomanda abord ări terapeu ti ce speci ﬁ ce
(Clasa III, GCP).Suplimentele alimentare orale se reco-mandă numai la pacien ții cu AVC f ără dis-
fagie și care sunt malnutri ți (Clasa II, Nivel
B)
Debutul precoce (în maximum 48 de ore) al alimentării nazogastrice (NG) se recomand ă
la pacienții cu AVC cu tulbur ări de deglu ti ție
(Clasa II, Nivel B).Se recomand ă ca alimentarea pe gastro-
stomă enterală percutanat ă (GEP) să nu se
ia în considerare la pacien ții cu AVC în
primele 2 s ăptămâni (Clasa II, Nivel B).
Aspirația și pneumonia
Pneumonia bacterian ă este una dintre cele mai
importante complica ții la pacien ții cu AVC [449] și
este cauzat ă în principal de aspira ție [450]. Aspira ția
apare frecvent la pacien ții cu tulbur ări ale stării de
conști ență și la cei cu tulbur ări de deglu ti ție. Ali-
mentarea oral ă trebuie s ă ﬁ e amânat ă până când
pacientul demonstreaz ă degluti ție intactă cu can-
ti tăți mici de ap ă
și posibilitatea de a tu și la comand ă.
Alimentarea nazogastric ă (NG) sau prin gastrostom ă
enterală percutană (GEP) poate preveni pneumonia
de aspira ție deși re ﬂ uxul hranei lichide, staza •
•
•••
••••gastrică, diminuarea re ﬂ exului de tuse și imobilizarea
cresc riscul. Schimbarea frecvent ă a poziției pa-
cientului în pat și terapia ﬁ zică pulmonar ă pot
preveni pneumonia de aspira ție. O stare imuno-
depresivă, mediată cerebral, contribuie la infec țiile
post-AVC [451, 452]. Administrarea pro ﬁ lacti că de
levo ﬂ oxacină (500 mg/100 ml/zi pentru 3 zile) nu
este mai bun ă decât îngrijirea op ti mă la pacienții cu
AVC acut nonsep ti c și a fost invers asociat ă cu
prognosti cul la 90 de zile (OR 0,19; 95% CI 0,04-
0,87; P=0,03) [453].
Tromboza venoas ă profundă și embolia
pulmonar ă
Este unanim acceptat c ă riscul de TVP și embolie
pulmonar ă (EP) poate ﬁ scăzut prin hidratarea
precoce și mobilizarea precoce. De și ciorapii de
compresiune gradat ă sunt e ﬁ cienți în prevenirea
tromboembolismului venos la pacien ții chirurgicali,
eﬁ cacitatea lor în AVC nu a fost dovedit ă [454]. La
pacienții cu AVC heparinele cu greutate molecular ă
mică (HGMM) în doz ă scăzută au redus atât
incidența TVP (OR 0,34; 95% CI 0,19-0,59), cât și a
emboliei pulmonare (OR 0,36; 95% CI 0,15-0,87), fără un risc crescut de hemoragie intracerebral ă
(OR 1,39; 95% CI 0,53-3,67) sau extracerebral ă (OR
1,44; 95% CI 0,13-16), NNT: 7 și 38 pentru TVP și
respecti v EP , în ti mp ce HNF în doz ă mică a scăzut
riscul de tromboz ă (OR 0,17; 95% CI 0,11- 0,26), dar
nu a avut nici o in ﬂ uență asupra emboliei pulmonare
(OR 0,83, 95% CI 0,53-1,31); riscul de HIC nu a fost
crescut semni ﬁ cati v stati sti c (OR 1,67; 95% CI 0,97-
2,87) [455].
Cu toate acestea, pro ﬁ laxia cu heparin ă în doză
mică administrat ă subcutanat (5000 UI de dou ă ori/
zi) sau HGMM se indic ă la pacienți cu risc înalt de TVP
sau EP (de exemplu, din cauza imobiliz ării, obezității,
diabetului, AVC în antecedente) [456, 457].
Escarele de decubit
La pacien ții cu risc înalt de a dezvolta escare,
folosirea suprafe țelor speciale de sus ținere, repo-
ziționarea frecvent ă, opti mizarea statusului nutri-
țional și hidratarea pielii din regiunea sacrat ă sunt
strategii preven ti ve adecvate [458].
Pielea pacientului incon ti nent trebuie men ținută
uscată. Pentru pacien ții la risc deosebit de înalt
trebuie folosit ă o saltea cu aer sau ﬂ uid.
Convulsiile

40 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Crizele convulsive par țiale sau generalizate pot
apărea în faza acut ă a AVC ischemic. Medicamentele
anti epilepti ce standard trebuie folosite pe principiile
generale de tratament al crizelor. Nu exist ă dovezi
că tratamentul an ti epilepti c pro ﬁ lacti c ar ﬁ bene ﬁ c.
Agitația
Agitația și confuzia pot ﬁ o consecin ță a AVC
acut, dar se pot datora și complica țiilor cum ar ﬁ
febra, deshidratarea sau infec țiile. Tratamentul
adecvat al cauzei trebuie s ă preceadă orice ti p de
sedare sau tratament an ti psihoti c.
Căderile
Căderile sunt frecvente (pân ă la 25%) dup ă AVC
în faza acut ă [459], în ti mpul recuper ării în spital
[460] și pe termen lung [461]. Factori de risc
probabili pentru c ăderi la supravie țuitorii unui AVC
[462] includ tulbur ările cogni ti ve, depresia, poli-
medicația și tulburările senzoriale [463, 464]. Un
pachet de preven ție multi disciplinar care se con-
centrează pe factori personali și de mediu a fost con-
siderat ca având succes în cadrul departamentelor generale de reabilitare [465, 466]. Inciden ța lezi-
unilor severe este de 5% [459] inclusiv fracturile de șold (care sunt de patru ori mai frecvente decât la
subiecții de control de aceea și vârstă [467]) care
sunt asociate cu prognos ti c prost [468]. Exerci țiile
ﬁ zice [469], suplimentele de calciu [470] și biofos-
fonații [471] cresc duritatea oaselor și scad rata
fracturilor la pacien ții cu AVC. Dispozi ti vele de pro-
tecție a șoldurilor pot reduce inciden ța fracturilor
pentru grupurile de risc înalt în cadrul îngrijirii insti tuționalizate, dar dovezile sunt mai pu țin con-
vingătoare pentru folosirea lor în comunitate [472].
Infecțiile tractului urinar și inconti nența
Majoritatea infec țiilor de tract urinar dobândite
în spital sunt asociate cu folosirea cateterelor à de-meure [473, 474]. Nu s-a demonstrat c ă riscul de
infecție este redus prin cateterizarea intermitent ă.
Odată infecția urinară diagnosti cată, trebuie alese
anti bioti cele adecvate; pentru a evita dezvoltarea
rezistenței bacteriene este mai bine s ă se evite
administrarea pro
ﬁ lacti că a anti bioti celor.
Inconti nența urinară este frecvent ă după AVC,
mai ales la pacien ții mai vârstnici, cu grad mai ridicat
de dizabilitate și cu tulbur ări cogniti ve [475]. Es ti -mările recente sugereaz ă o prevalen ță de 40-60% în
populația cu AVC acut, dintre care 25% sunt înc ă
inconti nenți la externare și 15% rămân incon ti nenți
după un an [476]. Incon ti nența urinară este un
puternic predictor de prognos ti c funcțional prost
chiar dup ă corectarea pentru vârst ă și status
funcțional [477]. Totu și, datele din studiile dispo-
nibile sunt insu ﬁ ciente pentru a ghida îngrijirile de
conti nență ale adulților după AVC [474, 478]. Cu
toate acestea, exist ă dovezi suges ti ve că aportul
profesional prin evaluare structurat ă, tratament și
nursing specializat de con ti nență poate reduce
inconti nența urinară și simptomele asociate dup ă
AVC. Evaluarea structurat ă și tratamentul ﬁ zic au
fost demonstrate a îmbun ătăți ratele de con ti nență
atât la pacien ții internați, cât și la cei din comunitate
[474, 476]. Totu și, studiile interven ționale sunt
insu ﬁ ciente numeric și calitati v pentru a face vreo
recomandare [478].
Disfagia și alimentarea
Disfagia orofaringian ă apare la pân ă la 50%
dintre pacien ții cu AVC cu hemiplegie [479]. Pre-
valența disfagiei este cea mai ridicat ă în fazele acute
de AVC și scade pân ă la aproxima ti v 15% la 3 luni
[480]. Disfagia se asociaz ă cu o inciden ță mai mare
a complica țiilor medicale și cu o mortalitate general ă
crescută [479]. Interzicerea sau limitarea aportului
oral poate agrava starea catabolic ă asociată unei
boli acute cum este AVC. Es ti mările inciden ței
malnutriției variază de la 7-15% la internare [481,
482] la 22-35% la 2 s ăptămâni [483]. Printre
pacienții care necesit ă reabilitare prelungit ă preva-
lența malnutri ției poate a ti nge 50% [484]. Malnu-
triția este un factor de prognos ti c funcțional prost
[485] și mortalitate crescut ă [486, 487]. Totu și supli-
mentele alimentare administrate de ru ti nă la toți
pacienții cu AVC acut nu au îmbun ătățit prognos ti cul
și nu au redus complica țiile [488]. Nu exist ă studii
cu su ﬁ cientă putere axate pe suplimentarea nutri-
ti vă la pacienții cu AVC și risc înalt de malnutri ție.
Pentru pacien ții cu disfagie permanent ă opți-
unile pentru nutri ție enterală includ
alimentarea NG sau GEP . Un studiu de ali-mentare NG precoce (median ă 48 de ore
după AVC), fa
ță de întârziat ă (o săptămână),
nu a eviden țiat un bene ﬁ ciu al aliment ării
precoce, de și a existat o tendin ță către mai
puține decese în grupul NG precoce [488]. •

41 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Într-un studiu înrudit, examinând alimen-
tarea prin GEP și NG în 30 de zile, alimentarea
prin GEP nu a fost mai bun ă decât cea NG și
de fapt a fost poten țial nocivă [488]. Alimen-
tarea prin GEP a fost studiat ă, de asemenea,
în disfagia pe termen lung. Dou ă studii, com-
parând alimentarea prin GEP și NG, au evi-
dențiat o tendin ță de ameliorare a sta tusului
nutrițional cu alimentarea prin GEP , dar nu
au ati ns semni ﬁ cația stati sti că [489, 490].
Studiile care s-au adresat calit ății vieții au
evidențiat că aceasta nu era crescut ă de
alimentarea GEP [491, 492].
Recuperarea
Chiar cu îngrijiri op ti me în unit ăți neuro-vas-
culare, incluzând tromboliza, sub o treime din pacienți se recupereaz ă complet dup ă AVC [387].
Recuperarea medical ă are scopul de a permite
persoanelor cu dizabilit ăți să ati ngă și să mențină
funcția opti mă ﬁ zică, intelectual
ă, psihologic ă și/
sau social ă [493]. Scopurile recuper ării medicale se
pot exti nde de la interven țiile inițiale pentru dimi-
nuarea dizabilit ăților la interven ții mai complexe cu
scopul de a încuraja par ti ciparea ac ti vă.
Cadrul recuper ării medicale
Recomand ări
Internarea în unitatea neurovascular ă este
recomandat ă pentru pacien ții cu AVC acut
spre a bene ﬁ cia de recuperare medical ă mul-
ti disciplinar ă coordonat ă (Clasa I, Nivel A)
Este recomandat ă recuperarea medical ă
precoce (Clasa III, Nivel C).Se recomand ă posibilitatea extern ării pre-
coce din unitatea neurovascular ă pentru
pacienții stabili din punct de vedere medical,
cu afectări ușoare sau moderate în cazul în
care recuperarea medical ă este prac ti cată
în comunitate de o echip ă multi disciplinar ă
cu experien ță în AVC (Clasa I, Nivel A).
Se recomand ă conti nuarea recuper ării me-
di cale dup
ă externare în primul an dup ă
AVC (Clasa II, Nivel A).Se recomand ă creșterea duratei și inten-
sității recuper ării medicale (Clasa II, Nivel
B).
O caracteris ti că-cheie a unit ăților neurovasculare •
•
•
•
•este recuperarea prac ti cată de o echip ă multi dis-
ciplinară specializat ă [494]. Studiul „Stroke Unit
Trialists Collabora ti on” [61] a demonstrat ame-
liorarea supravie țuirii și a prognos ti cului func țional
pentru pacien ții tratați într-un serviciu special
dedicat AVC și existența de bene ﬁ cii funcționale pe
termen lung ale tratamentului în unit ăți neuro-
vasculare; urm ărirea la 5 și la 10 ani a ar ătat persis-
tența eﬁ cacității compara ti v cu subiec ții de control
[495, 496]. Consecin țele ﬁ nanciare și sociale ale
spitalizării prelungite au dus la un interes crescut
pentru facilitarea revenirii precoce în comunitate. În scopul extern ării rapide, o echip ă multi disciplinar ă
cu experien ță în tratamentul AVC, incluzând (cel
puțin) asistent ă medicală, ﬁ zioterapeut și ergo-
terapeut, poate reduce semni ﬁ cati v zilele de spita-
lizare pentru anumi ț
i pacienți cu AVC [497] cu
afectare u șoară sau moderat ă [498]. Totu și serviciile
specializate dup ă externare sunt necesare: morta-
litatea a crescut substan țial atunci când pacien ții au
fost externa ți rapid bene ﬁ ciind ulterior numai de
serviciile de recuperare obi șnuite din comunitate
[498].
O meta-analiz ă a arătat că recuperarea con ti nuă
după externare în primul an dup ă AVC reduce riscul
de deteriorare func țională și îmbunătățește acti vi-
tățile vieții curente [500]. Interven țiile au inclus
ergoterapia, ﬁ zioterapia și echipele mul ti disciplinare
și de aceea nu se poate face o a ﬁ rmație categoric ă cu
privire la modul op ti m de administrare a serviciilor.
Momentul de debut, durata și intensitatea
recuperării
Momentul op ti m de debut al recuper ării este
incert. Sus ținătorii terapiei precoce citeaz ă dovezi
ale neuroimagis ti cii funcționale [501] și studiile pe
animale [502, 503], care de ﬁ nesc perioada peri-
infarct ca momentul crucial de debut al recuper ării.
Inițierea precoce a recuper ării este o component ă-
cheie a îngrijirii în unitatea neurovascular ă [61], dar
nu există un consens în de ﬁ nirea „terapiei precoce”.
Studiile care compar ă inițierea „precoce” și „tardivă”
a recuperării au raportat ameliorarea prognos ti cului
dacă terapia este început ă în primele 20-30 de zile
[504, 505]. Multe dintre complica țiile imediate ale
AVC (TVP , leziunile cutanate, apari ția contracturilor,
consti pația și pneumonia de staz ă) sunt legate de
imo bilizare [506] și deci, mobilizarea este o
component ă fundamental ă a recuper ării precoce.

42 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Momentul op ti m al primei mobiliz ări este incert,
dar mobilizarea în primele câteva zile pare a ﬁ bine
tolerată [507]. Rezultatele preliminare ale studiului
în curs AVERT de recuperare din primele 24 de ore sugerează că terapia ﬁ zică imediată este bine tole-
rată fără creșterea reac țiilor adverse [508].
Există puține studii pentru recuperarea la mai
mult de un an dup ă evenimentul acut și datele sunt
neconcludente pentru a face o recomandare asupra recuperării în aceast ă fază [509].
Intensitatea mai mare a recuper ării, mai ales
par tea concentrat ă pe acti vitățile vieții curente
(ADL), este asociat ă cu prognos ti c funcțional mai
bun [510, 511]. O sintez ă a literaturii privind terapiile
de recuperare a func ției brațului sugereaz ă, de ase-
menea, o rela ție doză-răspuns, deși heterogenicita-
tea studiilor incluse a împiedicat o m ăsurare nor-
mală a efectelor [512]. Cele mai mari bene ﬁ cii au
fost observate în studiile de exerci ții ale membrelor
inferioare ș
i de antrenament al ac ti vităților vieții
curente.
Organizarea și „calitatea” îngrijirii pot ﬁ mai im-
portante decât num ărul absolut de ore de terapie
[513]. Într-o compara ție între o echip ă multi dis-
ciplinară specializat ă în AVC și o echipă de recuperare
obișnuită, echipa specializat ă a obținut rezultate
mai bune cu semni ﬁ cati v mai puține ore de terapie
[514].
Elemente ale recuper ării
Recomand ări:
Fizioterapia este recomandat ă, dar modul
opti m de administrare este incert (Clasa I,
Nivel A).Ergoterapia este recomandat ă, dar modul
opti m de administrare este incert (Clasa I,
Nivel A).Deși evaluarea de ﬁ citelor de comunicare
este recomandat ă, există date insu ﬁ ciente
pentru a recomanda tratamente speci ﬁ ce
(Clasa III, GCP).Se recomand ă oferirea de informa ții pa-
cientului și aparținătorilor, dar dovezile nu
susțin folosirea unui serviciu de leg ătură
specializat în AVC pentru to ți pacienții
(Clasa II, Nivel B).Se recomand ă ca recuperarea s ă ﬁ e luată în
considerare la to ți pacienții, dar exist ă
dovezi limitate care s ă ghideze tratamentul •
••
•
•adecvat pentru cei cu dizabilit ățile cele mai
grave (Clasa II, Nivel B).Deși evaluarea de ﬁ citelor cogni ti ve pare de
dorit exist ă date insu ﬁ ciente pentru a
recomanda tratamente speci ﬁ ce (Clasa I,
Nivel A).Se recomand ă ca pacienții să ﬁ e monitoriza ți
pentru depresie în ti mpul spitaliz ării și al
perioadei de urm ărire (Clasa IV, Nivel B).
Terapia medicamentoas ă și nemedica men-
toasă este recomandat ă pentru ame lio-
rarea dispozi ției (Clasa I, Nivel A).
Terapia medicamentoas ă trebuie luat ă în
considerare pentru tratamentul labilit ății
emoționale post-AVC (Clasa II, Nivel B).
Terapia cu an ti depresive triciclice și anti –
convulsivante este recomandat ă pentru
tratamentul durerii neuropate post-AVC la pacienți selecționați (Clasa III, Nivel B).
Se recomand ă evaluarea toxinei botulinice
în tratamentul spas ti cității post-AVC, dar
bene ﬁ ciile func ționale sunt incerte (Clasa
III, Nivel B).
Rezultatele studiilor de unit ăți neurovasculare
favorizeaz ă echipele coordonate mul ti
disciplinare
alcătuite din personal cu experien ță în îngrijirea
AVC [515].
Alcătuirea acestor echipe nu este formal pre-
scrisă, dar include de obicei medici specializa ți în
AVC, personal de nursing, ﬁ zioterapeu ți, ergotera-
peuți și logopezi.
Fizioterapia
Nu există un model de ﬁ zioterapie net superior
pentru recuperarea post-AVC [516, 517], dar exist ă
anumite dovezi care sus țin interven ții speci ﬁ ce. Câ-
te va grupuri au ar ătat că forța poate ﬁ îmbunătățită
de o manier ă dependent ă de doză, fără creșterea
spasti cității [512]. S ti mularea func țională electrică
poate crește forța, dar efectul asupra prognos ti cului
clinic este incert [518].
O sinteză a literaturii de specialitate nu a de mon-
strat e ﬁ cacitatea antrenamentului pe covor rulant în
ameliorarea mersului [519]. Antrenamentul electro-mecanic al mersului în combina ție cu terapia ﬁ zic
ă
poate ﬁ mai e ﬁ cient decât ﬁ zioterapia singur ă [520].
Există puține date care s ă susțină folosirea pe scar ă
largă a ortezelor și dispoziti velor de asistare [521]. •
•
•••
•

43 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Statusul cardiovascular se poate deteriora în
ti mpul fazei de recuperare post-AVC. Aceast ă decon-
diționare ﬁ zică afectează negati v recuperarea ac ti vă și
este marker de risc pentru evenimente ulte rioare [522]. O meta-analiz ă a arătat că exercițiile aerobice
pot crește capacitatea de exerci țiu la persoanele cu
deﬁ cite ușoare și moderate post-AVC [469].
Tehnicile bazate pe constrângere implic ă exer-
ciții intensive cu scop de ﬁ nit ale membrului pare ti c,
cu imobilizarea membrului non-pare ti c. Studiul
EXCITE a raportat rezultate pozi ti ve ale aceastei me-
tode la 3-9 luni de la AVC într-un grup de supra-viețuitori ai AVC stabili din punct de vedere medical,
cu un oarecare bene ﬁ ciu asupra mi șcărilor brațului,
persistent la un an [523].
Ergoterapia
O sinteză a nouă studii care comparau ergo-
terapia bazat ă pe acti vitățile vieții curente (ADL) cu
terapia obi șnuită a raportat ameliorarea prognos-
ti cului func țional în grupul cu interven ția acti vă

[525]. Aceste date nu jus ti ﬁ că concluzii asupra
modului op ti m de ergoterapie. O meta-analiz ă a
studiilor de ergoterapie din comunitate a descoperit performan țe ameliorate la indicii ADL. Cele mai
mari efecte au fost observate la pacien ții mai în
vârstă și pentru folosirea interven țiilor focalizate
[525]. Ergoterapia bazat ă pe acti vități de relaxare
(loisir) nu a dus la ameliorarea ADL. Un studiu de ergoterapie la pacien ții insti tuționalizați post-AVC a
arătat deteriorare func țională mai mică în grupul cu
intervenție acti vă [526]. Nu exist ă date din studii
controlate care s ă descrie e ﬁ ciența ergoterapiei la
peste un an de la AVC.
Logopedia
Logopedia poate op ti miza deglu ti ția în condi ții
de siguran ță și poate asista comunicarea. Dou ă
studii de logopedie pentru ameliorarea disfagiei nu au arătat diferen țe față de îngrijirile obi șnuite [527].
Un studiu comparând tratamentul prin instruc țiuni
simple în scris pentru pacien ți ș
i aparținători cu
administrarea de niveluri gradate de interven ție
logopedic ă pentru disfagie nu a g ăsit diferen țe în
prognosti cul celor dou ă grupuri [528].
Afazia și dizartria sunt simptome frecvente dup ă
AVC și inﬂ uențează calitatea vie ții [529]. O sintez ă a
literaturii privind logopedia pentru dizartrie în afec-
tarea cerebral ă non-progresiv ă (AVC și traumati sme craniene) nu a g ăsit dovezi de bun ă calitate în ceea
ce privește bene ﬁ ciul [530]. Similar, o sintez ă a
literaturii privind logopedia pentru afazie [531] a raportat insu ﬁ ciente dovezi de bun ă calitate pentru
a recomanda interven ții formale sau informale.
Studiile incluse în aceast ă sinteză se desfășurau în
comunitate și aveau o durat ă medie a terapiei de 3
luni: ofer ă puține informa ții asupra recuper ării
intraspitalice ști în faza acut ă. Două meta-analize
înrudite ale studiilor cu defecte de design au conchis că ameliorarea vorbirii este mai mare dac ă logope-
dia este ini țiată precoce [532, 533]. Dovezi limitate
susțin posibilitatea folosirii terapiei de constrângere
modi ﬁ cate pentru pacien ții cu afazie [534, 535].
Serviciile de leg ătură pentru AVC și informarea
O sinteză de dată recentă a literaturii, comparând
serviciile specializate de leg ătură pentru AVC fa ță
de îngrijirile obi șnuite, nu a g ăsit dovezi de îmbu-
nătățire a ADL, a st ării de sănătate subiec ti ve sau a
sănătății aparținătorilor [536]. La analiza pe sub-
grupuri, succesul serviciilor de leg ătură pentru AVC
a fost determinat de vârsta mai tân ără, deﬁ cite mai
puțin severe și concentrarea asupra educa ției în
cadrul serviciului. Informarea neadecvat ă duce la
scăderea calit ății vieții pacienților cu AVC și a fami-
liilor lor [537]. Exist ă anumite dovezi c ă informarea
combinată cu sesiunile educa ționale amelioreaz ă
cunoști ințele și este mai e ﬁ cientă decât informarea
singură [538]. Pe m ăsură ce pacientul progreseaz ă
de la recuperarea în cadrul spitalului c ătre comu-
nitate, implicarea apar ținătorilor în recuperare de-
vine din ce în ce mai important ă. Educarea formal ă
a aparținătorilor în administrarea de îngrijiri scade
costurile de personal și crește calitatea vie ții [539].
Alte grupuri
În funcție de scopurile speci ﬁ ce ale ﬁ ecărui
pacient poate ﬁ indicat aportul altor terapii. As tf el
de grupuri includ diete ti cieni, opti cieni și asistenți
sociali. De și cercetările formale în acest domeniu
sunt limitate, unii autori au sus ținut că personalul
specializat creeaz ă un „mediu îmbog ățit” care încu-
rajează practi carea acti vităților de recuperare în
afara perioadelor formale de terapie [540].
Deﬁ citele cogni ti ve:
Deﬁ citele cogni ti ve sunt frecvente dup ă AVC și
inﬂ uențează calitatea vie ții. În prezent nu exist ă
dovezi pentru e ﬁ ciența recuperării special dedicate

44 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
memoriei [541]. Antrenamentul cogni ti v pentru
deﬁ citul de aten ție nu a rezultat în îmbun ătățiri
clinic semni ﬁ cati ve pentru m ăsurătorile ADL [542].
Exercițiile pentru neglijen ța spațială au îmbun ătățit
măsurătorile, dar nu a fost demonstrat un efect
asupra ADL [543]. Câteva studii au evaluat strategiile de antrenament de recuperare în inaten ția vizuală
și apraxie: nu se pot trage concluzii speci ﬁ ce [544].
Sexualitatea
Sexualitatea poate ﬁ afectată după un AVC.
Limitările ﬁ zice subiacente și bolile vasculare
concomitente se pot asocia cu efectele secundare ale medicamentelor [545]. Este de dorit s ă se
discute problemele de sexualitate și viață inti mă cu
pacienții [546]. Oferirea de sprijin și informații este
important ă: mulți pacienți se tem pe nedrept c ă
reluarea unei vie ți sexuale ac ti ve poate duce la un
nou AVC [547].
Complicațiile care afecteaz ă
recuperarea
Recuperarea poate ﬁ compromis ă de complica ții
care pot ﬁ puternici predictori de prognos ti c func-
țional prost și mortalitate. Complica ții frecvente în
ti mpul recuper ării intraspitalice ști includ depresia,
durerile de um ăr, căderile, tulbur ările micționale și
pneumonia de aspira ție [548]. Unele dintre acestea
sunt discutate la capitolul „Preven ția complica-
țiilor”
Depresia post-AVC
Depresia post-AVC este asociat ă cu rezultate
slabe ale recuper ării și în ﬁ nal cu un prognos ti c
prost [549, 550]. În prac ti ca clinică, numai o
minoritate a pacien ților depresivi sunt diagnos ti cați
și încă și mai puțini sunt trata ți [551]. Depresia a
fost raportat ă la mai pu țin de 33% dintre supra-
viețuitorii AVC, compara ti v cu 13% dintre subiec ții
de aceeași vârstă și sex [552], dar f ără AVC, ținând
cont însă, că esti mările ﬁ abile ale inciden ței și
prevalenței depresiei în cohortele de AVC sunt
limitate [550]. Factorii de predic ție ai depresiei
post-AVC în unit ățile de recuperare includ dizabili-
tatea ﬁ zică crescută, tulburările cogniti ve și seve-
ritatea AVC [550]. Nu exist ă consens cu privire la
metoda op ti mă de screening sau diagnos ti c pentru
depresia post-AVC. Instrumentele standard de screening pentru depresie pot ﬁ neadecvate pentru pacienții cu afazie sau tulbur ări cogniti ve [553,
554].
Medicamentele an ti depresive, cum sunt in hi-
bitorii selec ti vi ai recapt ării serotoninei (ISRS), și
anti depresivele heterociclice pot ameliora dispozi ția
după AVC [555, 556], dar exist ă mai puține dovezi
că acestea pot duce la remisiunea complet ă a unui
episod depresiv major sau c ă pot preveni depresia.
ISRS sunt mai bine tolera ți decât heterociclicele
[557]. Nu exist ă dovezi de bun ă calitate pentru
recomandarea psihoterapiei în tratamentul sau prevenț
ia depresiei post-AVC [558], de și astf el de te-
rapii pot ameliora dispozi ția. Lipsesc, de asemenea,
dovezile privind efectul trat ării depresiei post-AVC
asupra recuper ării sau prognos ti cului func țional.
Labilitatea emo țională este un simptom deranjant
pentru pacien ți și aparținători. ISRS pot sc ădea
accesele de emo ti vitate, dar efectele asupra calit ății
vieții sunt neclare [559].
Durerea și spasti citatea
Durerile de um ăr post-AVC sunt frecvente [560]
mai ales la pacien ții cu afectarea func ționalității
brațului și status func țional precar, asociindu-se și
cu un prognos ti c mai prost. Mi șcarea pasiv ă a
membrului pare ti c poate ﬁ o metod ă preventi vă
[561]. Sti mularea electric ă este frecvent folosit ă în
tratament, dar e ﬁ ciența sa nu este dovedit ă [562]. O
sinteză Cochrane a descoperit c ă există date insu ﬁ –
ciente pentru a recomand ă folosirea de orteze pentru
subluxația umărului deși există o tendință de e ﬁ ciență
a mobilizării în eșarfă a brațului afectat [563].
Lamotrigina și gabapen ti na pot ﬁ luate în
considerare pentru durerea neuropat ă [564]. Par a
ﬁ bine tolerate, dar trebuie luate în considerare
efectele secundare cogni ti ve. Spasti citatea în faza
cronică poate afecta nega ti v ADL și calitatea vie ții
[565]. Terapia postural ă și dinamic ă, terapia de
relaxare, atelele și suporturile sunt toate frecvent
folosite, dar lipsesc dovezile solide [566]. Farma-coterapia cu toxin ă botulinică s-a dovedit e ﬁ cientă
asupra tonusului muscular al membrelor, dar bene ﬁ ciile funcționale sunt mai pu țin studiate [567-
569]. Medicamentele administrate pe cale oral ă au
o uti litate limitat ă de efectele secundare [570].
Eligibilitatea pentru recuperare
Un predictor important al prognos ti cului recu pe-
rării este severitatea ini ț
ială a AVC [549]. Dizabilitatea

45 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
pre-AVC este de asemenea un predictor puternic al
prognosti cului [571]. Al ți factori cum ar ﬁ sexul
[572], eti ologia AVC [573], vârsta [574] și topogra ﬁ a
leziunii [575] au fost to ți studiați ca predictori ai
prognosti cului recuper ării; totuși, nu exist ă dovezi
că acești factori nemodi ﬁ cabili ar trebui s ă inﬂ u-
ențeze deciziile asupra recuper ării [576]. Internarea
într-o unitate specializat ă neurovascular ă amelio-
rează prognosti cul pentru toate accidentele vascu-
lare indiferent de vârst ă, sex sau severitate [61].
Excluderea de la recuperare pe baza dizabilit ății
pre-AVC r ămâne o problem ă controversat ă [577,
578]. Pacien ții cu cele mai severe de ﬁ cite cogni ti ve
sau ﬁ zice au fost exclu și din majoritatea studiilor de
recuperare și de aceea este necesar ă precauție în
extrapolarea rezultatelor la acest grup [579]. Date limitate sugereaz ă că recuperarea ac ti vă permite
pacienților cu dizabilit ăți grave revenirea la domiciliu
[580, 581]. Pentru cei care nu pot par ti cipa acti v, au
fost recomandate mi șcările pasive pentru prevenirea
contracturilor sau escarelor [2].
ANEXE
Comitetul de redactare a recomand ărilor ESO (EUSI)
Președinte: Werner Hacke, Heidelberg, Germania
Vicepreședinți: Marie-Germaine Bousser, Paris,
Franța; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie
Educație, adresare și camera de gard ă
Vicepreședinți: Michael Brainin, Krems, Austria;
José Ferro, Lisabona, PortugaliaMembri: Charlo tt e Cordonnier, Lille, Fran ța;
Heinrich P . Ma tt le, Berna, Elve ția; Keith Muir,
Glasgow, Marea Britanie; Peter D. Schellinger, Erlangen, GermaniaContribuție important ă: Isabel Henriques,
Lisabona, Portugalia
Unități neurovasculare
Vicepreședinți: Hans-Christoph Diener, Essen,
Germania; Peter Langhorne, Glasgow, Marea BritanieMembri: Antony Davalos, Barcelona, Spania; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Veronika Skvortsova, Moscova, RusiaImagisti că și diagnosti c
Vicepreședinți: Michael Hennerici, Mannheim,
Germania; Markku Kaste, Helsinki, FinlandaMembri: Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; E. Bernd Ringelstein, Münster, Germania; Rüdiger von Kummer, Dresda, Germania; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea BritanieContribuție important ă: Dr. Oliver Müller,
Heidelberg, Germania
Prevenția
Vicepreședinți: Philip Bath, No tti ngham, Marea
Britanie; Didier Leys, Lille, Fran ța
Membri: Álvaro Cervera, Barcelona, Spania; László Csiba, Debre țin, Ungaria; Jan Lodder, Maastricht,
Olanda; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia
Tratamentul general
Vicepre
ședinți: Christoph Diener, Essen, Germania;
Peter Langhorne, Glasgow, Marea BritanieMembri: Antony Davalos, Barcelona, Spania; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia
Tratamentul acut și tratamentul complica țiilor
Vicepreședinți: Angel Chamorro, Barcelona,
Spania; Bo Norrving, Lund, SuediaMembri: Valeria Caso, Perugia, Italia; Jean-Louis Mas, Paris, Fran ța; Victor Obach, Barcelona,
Spania; Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia
Recuperare
Vicepreședinți: Kennedy Lees, Glasgow, Marea
Britanie; Danilo Toni, Roma, ItaliaMembri: Stefano Paolucci, Roma, Italia; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlanda; Katharina S ti brant
Sunnerhagen, Göteborg, Suedia; Marion F. Walker, Notti ngham, Marea Britanie
Contribuție important ă: Dr. Yvonne Teuschl, Dr.
Isabel Henriques, Dr. Terence Quinn
Mulțumiri Dr. Michael Shaw pentru ajutorul
acordat pe durata preg ăti rii acestui manuscris

46 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Schema de clasi ﬁ care a dovezilor pentru o m ăsură diagnosti căSchema de clasi ﬁ care a dovezilor pentru o
intervenție terapeu ti că
Clasa IUn studiu prospec ti v pe un num ăr mare de persoane
cu afecțiunea suspectat ă, folosind o metod ă „gold
standard” pentru de ﬁ nirea cazurilor, unde testul este
aplicat cu evaluare „în orb”, permi țând evaluarea
testelor adecvate de acurate țe diagnosti căUn studiu clinic de putere adecvat ă, prospecti v,
randomizat, controlat, cu evaluare mascat ă a
rezultatelor într-o popula ție reprezenta ti vă sau
o sinteză de putere adecvat ă a studiilor clinice
randomizate controlate cu evaluare mascat ă a
rezultatelor în popula ții reprezenta ti ve.
Sunt necesare urm ătoarele:
a. mascarea randomiz ării;
b. rezultatul(ele) primar(e) este(sunt) clar de ﬁ nit(e);
c. criteriile de includere/excludere sunt clar de ﬁ nite;
d. evidența adecvată a celor care sunt pierdu ți din
studiu și a celor care trec în cel ălalt grup cu numere
suﬁ cient de mici pentru a avea un poten țial minim
de interferen ță cu rezultatele; și
e. caracteris ti cile de baz ă relevante sunt prezentate
și echivalente între grupurile de tratament sau exist ă
ajustare sta ti sti că adecvată pentru diferen țe.
Clasa IIUn studiu prospec ti v al unui spectru îngust de
persoane cu boala suspectat ă sau un studiu
retrospecti v bine proiectat al unui spectru larg
de persoane cu o boal ă diagnosti cată (prin „gold-
standard”) compara ti v cu un spectru larg de subiec ți
de control, în care testul este aplicat cu evaluare „în orb”, permi țând evaluarea testelor adecvate de
acuratețe diagnosti căStudiu prospec ti v de cohort ă cu grup de control într-o
populație reprezenta ti vă cu evaluare mascat ă a
rezultatelor care întrune ște criteriile a-e de mai sus
sau un studiu randomizat, controlat, într-o popula ție
reprezenta ti vă care nu întrune ște unul dintre
criteriile a-e
Clasa IIIDovezi oferite de un studiu retrospec ti v în care ﬁ e
grupul persoanelor cu boala diagnos ti cată, ﬁ e grupul
de control apar țin unui spectru îngust, ș
i în care
testul este aplicat cu evaluare „în orb”Toate celelalte studii controlate (incluzând cazurile
de control bine de ﬁ nite pentru studiile de istorie
naturală a bolii, sau pacien ții servind ca proprii
subiecți de control) într-o popula ție reprezenta ti vă
în care evaluarea rezultatelor este independent ă de
tratament
Clasa IVDovezi din studii necontrolate, serii de cazuri,
prezentări de caz sau opinia exper țilorDovezi din studii necontrolate, serii de cazuri,
prezentări de caz sau opinia exper țilorTabelul 1: Clasi ﬁ carea dovezilor pentru diagnos ti c și măsuri terapeu ti ce (după [582])
Nivel A Stabilit ca folositor/predic ti v sau nefolositor/nepredic ti v pentru o m ăsură
diagnosti că sau stabilit ca e ﬁ cient, ine ﬁ cient sau nociv pentru o interven ție
terapeuti că; necesită cel puțin un studiu conving ător de Clasa I sau cel pu țin
două studii conving ătoare, compa ti bile, de Clasa II
Nivel B Stabilit ca folositor/predic ti v sau nefolositor/nepredic ti v pentru o m ăsură
diagnosti că sau stabilit ca e ﬁ cient, ine ﬁ cient sau nociv pentru o interven ție
terapeuti că; necesită cel puțin un studiu conving ător de Clasa II sau dovezi
covârșitoare de Clasa III
Nivel C Stabilit ca posibil folositor/predic ti v sau nefolositor/nepredic ti v pentru o m ăsură
diagnosti că sau stabilit ca posibil e ﬁ cient, ine ﬁ cient sau nociv pentru o
intervenție terapeu ti că; necesită cel puțin două studii de Clasa III
Aspecte de bun ă practi că clinică
(puncte GCP- good clinical prac ti ce)Practi ca opti mă recomandat ă pe baza experien ței grupului de elaborare a
ghidului. De obicei bazate pe dovezi de Clasa IV indicând incer ti tudine clinic ă
mare, astf el de aspecte de GCP pot ﬁ uti le pentru personalul sanitarTabelul 2: De ﬁ niții pentru nivelurile de recomandare (dup ă [582])

47 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Tabelul 3: Teste diagnos ti ce de urgen ță la pacien ții cu AVC acut
Pentru toți pacienții
1 Imagisti că cerebrală: CT sau IRM
2 ECG
3Analize de laborator
Hemoleucograma complet ă, ti mpul de protrombin ă sau INR, ti mpul parțial de trombin ă
(PTT), electroli ții serici, glicemia
Proteina C reac ti vă (PCR) sau VSH Biochimia hepa ti că și renală
În cazuri selec ționate
4 Ecogra ﬁ e Doppler/ duplex extracranian ă și transcranian ă
5 ARM sau CTA
6 IRM de difuzie și perfuzie sau CT de perfuzie
7 Ecocardiogra ﬁ e (transtoracic ă și/sau transesofagian ă)
8 Radiogra ﬁ e pulmonar ă
9 Pulsoximetrie și analiza gazelor sanguine arteriale
10 Puncție lombară
11 EEG
12 Probe toxicologice
Unități neurovasculare primare Unit ăți neurovasculare specializate
Disponibilitatea CT 24 de ore IRM/ARM/CTA
Ghiduri stabilite de tratament al AVC și proceduri opera ționale,
incluzând protocoale de rtPA intravenos 24/7Ecogra ﬁ e transesofagian ă
Cooperare strâns ă a neurologilor, interni ști lor și experților în
recuperareAngiogra ﬁ e cerebral ă
Personal de nursing cu studii de specialitate Ecogra ﬁ e Doppler transcranian ă
Recuperare precoce interdisciplinar ă în unitatea neurovascular ă
incluzând logopedie, ergoterapie și ﬁ zioterapieEcogra ﬁ e duplex color extracranian ă și
intracranian ă
Investi gații neurosonologice disponibile în 24 de ore (ecogra ﬁ e
Doppler extracranian ă)Consultații de specialitate neuroradiologice,
neurochirurgicale și de chirurgie vascular ă
(incluzând re țele de telemedicin ă)
Ecocardiogra ﬁ a transtoracic ă Chirurgia caro ti diană
Analize de laborator (inclusiv parametrii de coagulare) Angioplas ti e și stentare
Monitorizarea tensiunii arteriale, electrocardiogramei, satura ției
în oxigen, glicemiei, temperaturiiMonitorizare automat ă a pulsoximetriei,
tensiunii arteriale
Monitorizare ECG automat ă la patul
bolnavuluiRețele stabilite de facilit ăți de recuperare pentru
a oferi un proces con ti nuu de îngrijire, incluzând
colaborarea cu centrele de recuperare exterioareTabelul 4: Cerin țe recomandate pentru centrele care trateaz ă pacienți cu AVC acut

48 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Tabelul 5: Analize de laborator ulterioare în func ție de ti pul de AVC și eti ologia suspectat ă
Toți paciențiiHemoleucogram ă completă, electroliți, glucoză, lipide, rea ti nină, PCR
sau VSH
Tromboză venoasă cerebrală,
hipercoagulabilitateScreening de trombo ﬁ lie AT3, muta ții de factor 2, 5, factor 8, proteina
C, proteina S, an ti corpi anti fosfolipidici, D-dimeri, homocistein ă
Tulburare hemoragipar ă INR, aPTT, ﬁ brinogen etc.
Vasculită sau boală de sistemLCR, screening pentru autoan ti corpi, anti corpi speci ﬁ ci sau PCR
pentru HIV, si ﬁ lis, borrelioz ă, tuberculoz ă, fungi, droguri
Hemoculturi
Suspiciune de boli gene ti ce, de ex. mitocondri-
opati i (MELAS), CADASIL, siclemie, boala Fabry,
cavernoame mul ti ple etc.Testare gene ti că
Tabelul 6: Num ărul de pacien ți de tratat (NNT) pentru a preveni un AVC pe an la
pacienții care sunt opera ți pentru stenoz ă de ACI; toate procentajele se refer ă la
metoda NASCET (modi ﬁ cat după [583] și [339])
Boala NNT pentru a evita un AVC/an
Asimptoma ti c (60–99%) 85
Simptoma ti c (70–99%) 27
Simptoma ti c (50–69%) 75
Simptoma ti c (>50%) la b ărbați 45
Simptoma ti c (>50%) la femei 180
Simptoma ti c (>50%) > 75 ani 25
Simptoma ti c (>50%) < 65 ani 90
Simptoma ti c (>50%) < 2 s ăptămâni de la eveniment 25
Simptoma ti c (>50%) > 12 s ăptămâni de la eveniment 625
Simptoma ti c (≤50%) Nici un bene ﬁ ciu
Tabelul 7: Analize de laborator ulterioare în func ție de ti pul de AVC și eti ologia suspectat ă
Boala Tratamentul RRR % ARR % /anNNT pentru a evita un
eveniment pe an
AVC ischemic noncardioembolic sau AITAspirină/PCB 13 1.0 100
Aspirină + DIP/PCB 28 1.9 53
Aspirină + DIP/Aspirin ă 18 1.0 104
Clop/PCB 23 1.6 62
Clop/Aspirin ă 10 0.6 166
Fibrilația atrială (prevenția primară)Warfarină/PCB 62 2.7 37
Aspirină/PCB 22 1.5 67
Fibrilația atrială (prevenția secundar ă)Warfarină/PCB 67 8 13
Aspirină/PCB 21 2.5 40
PCB – placebo, CLOP – clopidogrel, DIP- dipiridamol

49 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Tabelul 8: Reducerea rela ti vă a riscului (RRR), reducerea absolut ă a riscului (ARR) și numărul de
pacienți de tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an la pacien ții cu modi ﬁ cări ai
factorilor de risc (modi ﬁ cat după [288, 2290, 294, 583])
Afecțiune clinic ă Tratament RRR% ARR% pe anNNT pentru a evita un
eveniment pe an
Populația general ă cu tensiune arterial ă
crescutăAnti hipertensiv 42 0,4 250
Populația general ă cu risc vascular crescut IECA 22 0,65 154
Post-AVC/AIT cu tensiune arterial ă crescută Anti hipertensiv 31 2,2 45
Post-AVC/AIT cu tensiune arterial ă normală IECA ± diure ti c 24 0,85 118
Post-AVC/AITStati ne 16 0,44 230
Renunțarea la fumat 33 2,3 43
Tabelul 9: Riscul de AVC sau deces din studii randomizate de mari dimensiuni comparând tratamentul
endovascular și chirurgical la pacien ții cu stenoz ă severă de caroti dă – date de inten ție-de-tratament
[intenti on-to-treat]; nec: necunoscut
RezultatAVC de orice ti p sau
deces la 30 de zileAVC dizabilitant sau
deces la 30 de zileAVC ipsilateral dup ă
30 de zile
CAS
n (%)CEA
n (%)CAS
n (%)CEA
n (%)CAS
n(%)CEA
n (%)
CAVATAS
[347]25 (10,0) 25 (9,9) 16 (6,4) 15 (5,9) 6+ 10+
SAPPHIRE
[346]8 (4,8) 9 (5,4) Nec Nec Nec Nec
SPACE
[345, 584]46 (7,7) 38 (6,5) 29 (4,8) 23 (3,9) 4 (0,7)* 1 (0,2)*
EVA3S
[344]25 (9,6) 10 (3,9) 9 (3,4) 4 (1,5) 2 (0,6) * 1 (0,3)*
+: Durată de urmărire medie 1,95 ani; *: pân ă la 6 luni

50 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
European Stroke Ini ti ati ve:
European Stroke Ini ti ati ve
recommenda ti ons for stroke
management. European Stroke Council, European Neurological Society and European Federati on of Neurological
Societi es. Cerebrovasc Dis
2000; 10:335-351.The European Stroke Ini ti ati ve
Executi ve Commi tt ee and
the EUSI Wri ti ng Commi tt ee:
European Stroke Ini ti ati ve
Recommenda ti ons for Stroke
Management – Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337.Steiner T, Kaste M, Fors ti ng
M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W: Recommenda ti ons
for the management of intracranial haemorrhage – part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Ini ti ati ve
Writi ng Commi tt ee and the
Writi ng Commi tt ee for the
EUSI Execu ti ve Commi tt ee.
Cerebrovasc Dis 2006; 22:294-316.Lopez AD, Mathers CD, Ezza ti
M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systema ti c analysis of
populati on health data. Lancet
2006; 367:1747-1757.Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V: Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000; 7:5-10.Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cuthbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P , Banning AP , Mant D, Mehta Z: Popula ti on-based 1.
2.
3.
4.
5.
6.study of event-rate, incidence,
case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005; 366:1773-1783.O’Brien JT, Erkinjun tti T ,
Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L, Bowler JV,Ballard C, DeCarli C, Gorelick PB, Rockwood K, Burns A, Gauthier S, DeKosky ST:Vascular cogniti ve impairment. Lancet
Neurol 2003; 2:89-98.*** Adams HP , Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bha tt DL, Brass L,
Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Sco tt
PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Associa ti on/American
StrokeAssocia ti on Stroke
Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Interven ti on
Council, and the Atherosclero ti c
Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology a ﬃ rms
the value of this guideline as an educa ti onal tool for
neurologists. Stroke 2007; 38:1655-1711.Albers GW, Hart RG, Lutsep HL, Newell DW, Sacco RL: AHA Scien ti ﬁ c Statement.
Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic a tt acks: A
statement from the Ad Hoc Committ ee on Guidelines for
the Management of Transient Ischemic A tt acks, Stroke
Council, American Heart Associati on. Stroke 1999;
30:2502- 2511.7.
8.
9.Alberts MJ, Hademenos G,
Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P , Walker MD: Recommenda ti ons for the
establishment of primary stroke centers. Brain A tt ack Coaliti on.
JAMA 2000; 283:3102-3109.Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Cro ft
JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O’Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD: Recommenda ti ons for
comprehensive stroke centers: a consensus statement fromthe Brain Att ack Coaliti on. Stroke
2005; 36:1597-1616.Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE, Whitt emore AD, Harbaugh
RE, Dempsey RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP , Jr., Brass LM, Hobson RW, 2nd, Brott TG, Sternau L: Guidelines
for caroti d endarterectomy:
a statement for healthcare professionals from a special writi ng group of the Stroke
Council, American Heart Associati on. Stroke 1998;
29:554-562.Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Fors ti ng F,
Grau AJ, Haberl RL, Hacke W, Hamann GF, Hennerici M, Grond K, Ringelstein B, Ringleb PA. Primär- und Sekundärpräven ti on der
zerebralen Ischämie. In: Diener HC, ed. Leitlinien für Diagnos ti k
und Therapie in der Neurologie. Stutt gart, New York: Thieme;
2005.Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN, 10.
11.
12.
13.
14.BIBLIOGRAFIE

51 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Klein WW, Levy S, McNamara
RL, Prystowsky EN, Wann LS, Wyse DG, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP , Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC, Jr., Alonso-Garcia A, Blomstrom-Lundqvist C, de Backer G, Flather M, Hradec J, Oto A, Parkhomenko A, Silber S, Torbicki A: ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Pati ents With Atrial
Fibrillati on: Execu ti ve Summary
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa ti on Task Force
on Practi ce Guidelines and
the European Society of Cardiology Commi tt ee for
Practi ce Guidelinesand Policy
Conferences (Commi tt ee to
Develop Guidelines for the Management of Pa ti ents With
Atrial Fibrilla ti on) Developed in
Collaborati on With the North
American Society of Pacing and Electrophysiology. Circula ti on
2001; 104:2118-2150.Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, Degraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL: Primary preven ti on of ischemic
stroke: a guideline from the American HeartAssocia ti on/
American Stroke Associa ti on
Stroke Council: cosponsored by the Atherosclero ti c
Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutri ti on, Physical
Acti vity, and M etabolism
Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology a ﬃ rms the value
of this guideline. Stroke 2006; 37:1583-1633.
15.Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European Stroke Ini ti ati ve
(EUSI) recommenda ti ons for
stroke management. The European Stroke Ini ti ati ve
Writi ng Commi tt ee. Eur J
Neurol 2000; 7:607-623.Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P , Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T: Guidelines for preven ti on
of stroke in pa ti ents with
ischemic stroke or transient ischemic a tt ack: a statement
for healthcare professionals from the American Heart Associati on/American Stroke
Associati on Council on Stroke:
co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Interven ti on: the American
Academy of Neurology a ﬃ rms
the value of this guideline. Stroke 2006; 37:577-617.The Nati onal Board of Health
and Welfare: Swedish Na ti onal
Guidelines for the Management of Stroke, Version for Health and Medical Personnel 2000. Available at: wwwsosse/sosmenyehtm 2000:Ar ti cle
number: 2002-2102-2001.Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A: Helsingborg Declarati on 2006 on European
stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007; 23:231-241.Kwan J, Hand P , Sandercock P: A systema ti c review of barriers
to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Ageing 2004; 33:116-121.Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL: Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology 2001; 20:65-76.Ferro J, Melo T, Oliveira V, Crespo M, Canhão P , Pinto A: 16.
17.
18.
19.
20.21.22.An analysis of the admission
delay of acute stroke. Cerebrovasc Dis 1994; 4:72-75.Moser DK, Kimble LP , Alberts MJ, Alonzo A, Cro ft JB, Dracup
K, Evenson KR, Go AS, Hand MM, Kothari RU, Mensah GA, Morris DL, Pancioli AM, Riegel B, Zerwic JJ: Reducing delay in seeking treatment by pa ti ents
with acute coronary syndrome and stroke: a scien ti ﬁ c
statement from the American Heart Associa ti on Council on
cardiovascular nursing and stroke council. Circula ti on
2006;114:168-182.Gil Nunez AC, Vivancos Mora J: Organizati on of medical care in
acute stroke:importance of a good network. Cerebrovasc Dis 2004; 17 Suppl 1:113-123.Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy RE: A clinic inves ti gati on into
prehospital and emergency department delays in acute stroke care. Med Princ Pract 2005; 14:408-412.Chang K, Tseng M, Tan T: Prehospital delay a ft er acute
stroke in Kaohsiung, Taiwan. Stroke 2004; 35:700-704.Yu RF, San Jose MC, Manzanilla BM, Oris MY , Gan R: Sources and reasons for delays in the care of acute stroke pa ti ents. J
Neurol Sci 2002; 199:49-54.Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Kerr F, Dewey H: The impact of ambulance prac ti ce
on acute stroke care. Stroke 2007; 38:2765-2770.Wein TH, Staub L, Felberg R, Hickenbo tt om SL, Chan
W, Grott a JC, Demchuk AM,
Groﬀ J, Bartholomew LK,
Morgenstern LB: Ac ti vati on of
emergency medical services for acute stroke in a nonurban populati on: the T.L.L. Temple
Foundati on Stroke Project.
Stroke 2000; 31:1925-1928.Rosamond WD, Evenson KR, Schroeder EB, Morris DL, 23.
24.
25.
26.
27.
28.29.
30.

52 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Johnson AM, Brice JH: Calling
emergency medical services for acute stroke: a study of 9-1-1 tapes. Prehosp Emerg Care 2005; 9:19-23.Mandelzweig L, Goldbourt U, Boyko V, Tanne D: Perceptual, social, and behavioral factors associated with delays in seeking medical care in pa ti ents
with symptoms of acute stroke. Stroke 2006; 37:1248-1253.Montaner J, Vidal C, Molina C, Alvarez-Sabin J: Selec ti ng
the target and the message for a stroke public educa ti on
campaign: a local survey conducted by neurologists. Eur J Epidemiol 2001; 17:581-586.Porteous GH, Corry MD, Smith WS: Emergency medical services dispatcher identi ﬁ cati on of stroke
and transient ischemic att ack. Prehosp Emerg Care
1999;3:211- 216.DeLemos CD, Atkinson RP , Croopnick SL, Wentworth DA, Akins PT: How e ﬀ ecti ve are
“community” stroke screening programs at improving stroke knowledge and preven ti on
practi ces? Results of a 3-
month follow-up study. Stroke 2003;34:e247-249.Agyeman O, Nedeltchev K, Arnold M, Fischer U, Remonda L, Isenegger J, Schroth G, Matt le HP: Time to admission
in acute ischemic stroke and transient ischemic a tt ack.
Stroke 2006;37:963-966.Harraf F, Sharma AK, Brown MM, Lees KR, Vass RI, Kalra L: A multi centre observa ti onal
study of presenta ti on and early
assessment of acute stroke. BMJ 2002; 325:17-21.Schneider AT, Pancioli AM, Khoury JC, Rademacher E, Tuchfarber A, Miller R, Woo D, Kissela B, Broderick JP: Trends in community knowledge of the warning signs and risk factors for 31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.stroke. JAMA 2003; 289:343-346.
Nedeltchev K, Fischer U, Arnold M, Kappeler L, Ma tt le HP:
Low awareness of transient ischemic a tt acks and risk
factors of stroke in a Swiss urban community. J Neurol 2007; 254:179-184.Müller-Nordhorn J, Nolte C, Rossnagel K, Jungehülsing G, Reich A, Roll S, Villringer A, Willich S: Knowledge about risk factors for stroke. A populati on-base survey with 28
090 parti cipants. Stroke 2006;
37:946-950.Parahoo K, Thompson K, Cooper M, Stringer M, Ennis E, McCollam P: Stroke: awareness of the signs, symptoms and risk factors–a popula ti on-based
survey. Cerebrovasc Dis 2003; 16:134-140.Evci ED, Memis S, Ergin F, Beser E: A popula ti on-based study on
awareness of stroke in Turkey. Eur J Neurol 2007; 14:517-522.Sug Yoon S, Heller RF, Levi C, Wiggers J, Fitzgerald PE: Knowledge of stroke risk factors, warning symptoms, and treatment among an Australian urban popula ti on.
Stroke 2001; 32:1926-1930.Pandian JD, Jaison A, Deepak SS, Kalra G, Shamsher S, Lincoln DJ, Abraham G: Public awareness of warning symptoms, risk factors, and treatment of stroke in northwest India. Stroke 2005; 36:644-648.DuBard CA, Garre tt J, Gizlice
Z: Eﬀ ect of language on heart
att ack and stroke awareness
among U.S Hispanics. Am J Prev Med 2006; 30:189-196.Luiz T, Moosmann A, Koch C, Behrens S, Da ﬀ ertshofer M,
Ellinger K: [Op ti mized logis ti cs
in the prehospital management of acute stroke]. Anasthesiol Intensivmed No tf allmed
Schmerzther 2001; 36:735-741.38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.Schmidt NK, Huwel J, Weisner
B: [Causes of a prolonged prehospital phase in pa ti ents
admitt ed to a stroke unit. Can
it be in ﬂ uenced by campaigns
to educate the public?]. Nervenarzt 2005; 76:181-185.Alberts MJ, Perry A, Dawson DV, Bertels C: E ﬀ ects of public
and professional educa ti on
on reducing the delay in presentati on and referral of
stroke pati ents. Stroke 1992;
23:352-356.Barsan W, Bro tt T, Broderick
J, Haley EC J, Levy D, Marler J: Urgent therapy for acute stroke. Eﬀ ects of a stroke trial
on untreated pa ti ents. Stroke
1994; 25: 2132-2137.Hodgson C, Lindsay P , Rubini F: Can mass media in ﬂ uence
emergency department visits for stroke? Stroke 2007; 38: 2115-2122.Morgenstern L, Staub L, Chan W, Wein T, Bartholomew L, King M, Felberg R, Burgin W, Gro ﬀ
J, Hickenbo tt om S, Saldin K,
Demchuk A, Kalra A, Dhingra A, Grott a J: Improving delivery
of acute stroke therapy: The TLL Temple Founda ti on Stroke
Project. Stroke 2002; 33: 160-166.Morgenstern L, Bartholomew L, Grott a J, Staub L, King M,
Chan W: Sustained bene ﬁ t of
a community and professional interventi on to increase acute
stroke therapy. Arch Intern Med 2003; 163:2198-2202.Wojner-Alexandrov AW, Alexandrov AV, Rodriguez D, Persse D, Gro tt a JC: Houston
paramedic and emergency stroke treatment and outcomes study (HoPSTO). Stroke 2005; 36:1512-1518.Kwan J, Hand P , Sandercock P: Improving the e ﬃ ciency
of delivery of thrombolysis for acute stroke: a systema ti c
review. QJM 2004; 97:273-279.46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.

53 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Behrens S, Da ﬀ ertshofer
M, Interthal C, Ellinger K, van Ackern K, Hennerici M: Improvement in stroke quality management by an educa ti onal
programme. Cerebrovasc Dis 2002; 13:262-266.Billings-Gagliardi S, Fontneau NM, Wolf MK, Barre tt SV,
Hademenos G, Mazor KM: Educati ng the next genera ti on
of physicians about stroke: incorporati ng stroke preven ti on
into the medical school curriculum. Stroke 2001; 32:2854-2859.Wang MY , Lavine SD, Soukiasian H, Tabrizi R, Levy ML, Giannott a SL: Trea ti ng stroke
as a medical emergency: a survey of resident physicians’ atti tudes toward “brain a tt ack”
and caroti d endarterectomy.
Neurosurgery 2001; 48:1109-1115; discussion 1115-1107.Derex L, Adeleine P , Nighoghossian N, Honnorat J, Trouillas P: Factors in ﬂ uencing
early admission in a French stroke unit. Stroke 2002; 33:153-159.Barber PA, Zhang J, Demchuk AM, Hill MD, Buchan AM: Why are stroke pa ti ents excluded
from TPA therapy? An analysis of pati ent eligibility. Neurology
2001; 56:1015- 1020.Camerlingo M, Casto L, Censori B, Ferraro B, Gazzaniga G, Partziguian T, Signore M, Panagia C, Fascendini A, Cesana BM, Mamoli A: Experience with a questi onnaire administered
by emergency medical service for pre-hospital iden ti ﬁ cati on
of pati ents with acute stroke.
Neurol Sci 2001; 22:357-361.Nor AM, McAllister C, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Jenkinson D, Ford GA: Agreement between ambulance paramedic- and physician-recorded neurological signs with Face Arm Speech Test 54.
55.
56.
57.
58.59.
60.(FAST) in acute stroke pa ti ents.
Stroke 2004; 35:1355-1359.***Stroke Unit Trialists’ Collaborati on: Organised
inpati ent (stroke unit) care for
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197.Stroke Unit Trialists’ Collaborati on: A systema ti c
review of the randomised trials of organised impa ti ent (stroke
unit) care a ft er stroke. BMJ
1997; 314:1151-1159.Barsan WG, Bro tt TG, Broderick
JP , Haley EC, Levy DE, Marler JR: Time of hospital presenta ti on in
pati ents with acute stroke. Arch
Intern Med 1993; 153:2558-2561.Harbison J, Massey A, Barne tt
L, Hodge D, Ford GA: Rapid ambulance protocol for acute stroke. Lancet 1999; 353:1935.Sobesky J, Frackowiak M, Zaro Weber O, Hahn M, Moller-Hartmann W, Rudolf J, Neveling M, Grond M,
Schmulling S, Jacobs A, Heiss WD: The Cologne stroke experience: safety and outcome in 450 pati ents treated with
intravenous thrombolysis. Cerebrovasc Dis 2007; 24:56-65.Thomas SH, Kociszewski C, Schwamm LH, Wedel SK: The evolving role of helicopter emergency medical services in the transfer of stroke pa ti ents
to specialized centers. Prehosp Emerg Care 2002; 6:210-214.Svenson JE, O’Connor JE, Lindsay MB: Is air transport faster? A comparison of air versus ground transport ti mes
for interfacility transfers in a regional referral system. Air Med J 2006; 25:170-172.Silliman SL, Quinn B, Hugge tt
V, Merino JG: Use of a ﬁ eld-
to-stroke center helicopter transport program to extend thromboly ti c therapy to rural
residents. Stroke 2003; 34:729-733.61.
62.
63.64.
65.
66.
67.
68.Diaz M, Hendey G, Winters
R: How far is by air? The derivati on of an air: ground
coeﬃ cient. J Emerg Med 2003;
24:199-202.Diaz M, Hendey G, Bivins H: When is helicopter faster? A comparison of helicopter and ground ambulance transport ti mes. J Trauma 2005; 58:148-
153.Silbergleit R, Sco tt PA, Lowell
MJ: Cost-e ﬀ ecti veness of
helicopter transport of stroke pati ents for thrombolysis. Acad
Emerg Med 2003; 10:966-972.Shafqat S, Kvedar JC, Guanci MM, Chang Y , Schwamm LH: Role for telemedicine in acute stroke. Feasibility and reliability of remote administra ti on of the
NIH stroke scale. Stroke 1999; 30:2141–2145.Wiborg A, Widder B: Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS) Project. Stroke 2003; 34:2951-2956.Handschu R, Li tt mann R,
Reulbach U, Gaul C, Heckmann J, Neundorfer B, Scibor M: Telemedicine in emergency evaluati on of acute stroke:
interrater agreement in remote video examina ti on with a novel
multi media system. Stroke
2003; 34:2842-2846.Wang S, Lee SB, Pardue C, Ramsingh D, Waller J, Gross H, Nichols FT, 3rd, Hess DC, Adams RJ: Remote evalua ti on of acute
ischemic stroke: reliability of Nati onal Insti tutes of Health
Stroke Scale via telestroke. Stroke 2003; 34:188-191.Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J, Ickenstein GW, Haberl RL, Horn M: Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: the Telemedical Pilot Project for Integra ti ve Stroke 69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.

54 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Care (TEMPiS) in Bavaria.
Stroke 2005; 36:287-291.Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B, Gotzler B, Schenkel J, Hofer S, Furst A, Haberl RL: Comparison of ti ssue plasminogen ac ti vator
administra ti on management
between Telestroke Network hospitals and academic stroke centers: the Telemedical Pilot Project for Integra ti ve Stroke
Care in Bavaria/Germany. Stroke 2006; 37:1822–1827.Hess DC, Wang S, Hamilton W, Lee S, Pardue C, Waller JL, Gross H, Nichols F, Hall C, Adams RJ: REACH: clinical feasibility of a rural telestroke network. Stroke 2005; 36:2018-2020.Schwab S, Vatankhah B, Kukla C, Hauchwitz M, Bogdahn U, Furst A, Audebert HJ, Horn M: Long-term outcome a ft er
thrombolysis in telemedical stroke care. Neurology 2007; 69:898-903.Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU, Bogdahn U, Haberl RL: E ﬀ ects of
the implementa ti on of a
telemedical stroke network: the Telemedic Pilot Project for Integra ti ve Stroke Care
(TEMPiS) in Bavaria, Germany. Lancet Neurol 2006; 5:742-748.Schwamm LH, Rosenthal ES, Hirshberg A, Schaefer PW, Litt le EA, Kvedar JC, Petkovska
I, Koroshetz WJ, Levine SR: Virtual TeleStroke support for the emergency department evaluati on of acute stroke.
Acad Emerg Med 2004; 11:1193-1197.Bélvis R, Cocho D, Mar tí –
Fàbregas, Pagonabarraga J, Aleu A, García-Bargo M, Pons j, Coma E, García-Alfranca F, Jimémez-Fàbrega X, Martí -Vilalta J: Bene ﬁ ts of a
prehospital stroke code system. Feasibility and e ﬃ cacy in the
ﬁ rst year of clinical prac ti ce in 77.
78.
79.
80.
81.
82.Barcelona//Spain. Cerebrovasc
Dis 2005;19:96-101.de la Ossa NP , Sanchez-Ojanguren J, Palomeras E, Millan M, Arenillas JF, Dorado L, Guerrero C, Abilleira S, Davalos A: In ﬂ uence of the stroke
code acti vati on source on the
outcome of acute ischemic stroke pati ents. Neurology
2008;70:1238-1243. 84. Giles MF, Rothwell PM: Risk of stroke early aft er transient ischaemic
att ack: a systema ti c review and
meta-analysis. Lancet Neurol 2007; 6:1063-1072.Lavallee PC, Meseguer E, Abboud H, Cabrejo L, Olivot JM, Simon O, Mazighi M, Ni ﬂ e
C, Niclot P , Lapergue B, Klein IF, Brochet E, Steg PG, Leseche G, Labreuche J, Touboul PJ, Amarenco P: A transient ischaemic a tt ack clinic with
round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and e ﬀ ects.
Lancet Neurol 2007;6:953-960.** Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, Lovelock CE, Binney LE, Bull LM, Cuthbertson FC, Welch SJ, Bosch S, Carasco-Alexander F, Silver LE, Gutnikov SA, Mehta Z: Eﬀ ect of urgent treatment of
transient ischaemic a tt ack and
minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospecti ve popula ti on-based
sequenti al comparison. Lancet
2007; 370:1432-1442.Kwan J, Sandercock P: In-hospital care pathways for stroke: a Cochrane systema ti c
review. Stroke 2003; 34:587-588.Suzuki M, Imai A, Honda M, Kobayashi K, Ohtsuka S: Role of a cri ti cal pathway for
door-to-CT-comple ti on interval
in the management of acute ischemic stroke pa ti ents in the
emergency room. Keio J Med 2004; 53:247-250.83.
84.
85.
86.
87.Mehdiratt a M, Woolfenden AR,
Chapman KM, Johnston DC, Schulzer M, Beckman J, Teal PA: Reduc ti on in IV t-PA door
to needle ti mes using an Acute
Stroke Triage Pathway. Can J Neurol Sci 2006; 33:214-216.NINDS rt-PA Stroke Study Group: A systems approach to immediate evalua ti on and
management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and implica ti ons
for community prac ti ce and
pati ent care. The Na ti onal
Insti tute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Stroke 1997; 28:1530-1540.Acker JE, 3rd, Pancioli AM, Crocco TJ, Eckstein MK, Jauch EC, Larrabee H, Meltzer NM, Mergendahl WC, Munn JW, Prenti ss SM, Sand C, Saver JL,
Eigel B, Gilpin BR, Schoeberl M, Solis P , Bailey JR, Horton KB, Stranne SK: Implementa ti on
strategies for emergency medical services within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Associa ti on/American
Stroke Associa ti on Expert Panel
on Emergency Medical Services Systems and the Stroke Council. Stroke 2007; 38:3097-3115.Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM,Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Cro ft
JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O`Connor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose- DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD: Recommenda ti ons for
comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain A tt aack Coali ti on.
Stroke 2005; 36:1597-1616Douglas VC, Tong DC, Gillum LA, Zhao S, Brass LM, Dostal J, Johnston SC: Do the Brain Att ack Coaliti on’s criteria for
stroke centers improve care 88.
89.
90.
91.
92.

55 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
for ischemic stroke? Neurology
2005; 64:422-427.Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F, Alijotas J: „Stroke code”. Shortening the delay in reperfusion treatment of acute ischemic stroke. Med Clin (Barc) 1999; 113:481-483.Lindsberg PJ, Happola O, Kallela M, Valanne L, Kuisma M, Kaste M: Door to thrombolysis: ER reorganiza ti on and reduced
delays to acute stroke treatment. Neurology 2006; 67:334-336.Hamidon BB, Dewey HM: Impact of acute stroke team emergency calls on inhospital delays in acute stroke care. J Clin Neurosci 2007; 14:831-834.Goldstein LB, Simel DL: Is this pati ent having a stroke? JAMA
2005;293:2391-2402.Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA: Diagnos ti c accuracy
of stroke referrals from primary care, emergency room physicians and ambulance sta ﬀ
using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-76.Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw JM: Disti nguishing between stroke
and mimic at the bedside: the brain a tt ack study. Stroke
2006;37:769-775.Nor AM, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Ford GA: The Recogni ti on of
Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and valida ti on of a stroke
recogniti on instrument. Lancet
Neurol 2005;4:727-734.Mitchell JB, Ballard DJ, Whisnant JP , Ammering CJ, Samsa GP , Matchar DB: What role do neurologists play in determining the costs and outcomes of stroke pa ti ents?
Stroke 1996;27:1937-1943.93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.Goldstein LB, Matchar DB,
Hoﬀ -Lindquist J, Samsa GP ,
Horner RD: VA Stroke Study: neurologist care is associated with increased tes ti ng but
improved outcomes. Neurology 2003;61:792-796.Tilley B, Lyden P , Bro tt T,
Lu M, Levine S, Welch K: Total Quality improvement method for reduc ti on of
delays between emergency department admission and treatment of acute ischemic stroke. The Na ti onal Insti tute
of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Arch Neurol 2007;64:1466-1474.Lyden P , Bro tt T, Tilley B, Welch
KM, Mascha EJ, Levine S, Haley EC, Grott a J, Marler J: Improved
reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke 1994;25:2220-2226.Trapl M, Enderle P , Nowotny M, Teuschl Y , Matz K, Dachenhausen A, Brainin M: Dysphagia bedside screening for acute-stroke pa ti ents: the
Gugging Swallowing Screen. Stroke 2007;38:2948-2952.Leys D, Ringelstein EB, Kaste M, Hacke W: The main components of stroke unit care: results of a European expert survey. Cerebrovasc Dis 2007;23:344-352. LaMonte MP , Bahouth MN, Hu P , Pathan MY , Yarbrough KL, Gunawardane R, Crarey P , Page W: Telemedicine for acute stroke: triumphs and pi tf alls.
Stroke 2003;34:725-728.Wu O, Langhorne P: The challenge of acute-stroke management: Does telemedicine o ﬀ er a soluti on?
Internati onal Journal of Stroke
2006;1:201-207.Ronning OM, Guldvog B, Stavem K: The bene ﬁ t of an
acute stroke unit in pa ti ents 101.
102.
103.
104.
105.
106.107.108.with intracranial haemorrhage:
a controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:631-634.Seenan P , Long M, Langhorne P: Stroke units in their natural habitat: systema ti c review of
observati onal studies. Stroke
2007;38:1886-1892.Candelise L, Ga tti noni M,
Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A: Stroke-unit care for acute stroke pa ti ents: an
observati onal follow-up study.
Lancet 2007;369:299- 305.Walsh T, Co tt er S, Boland M,
Greally T, O’Riordan R, Lyons D: Stroke unit care is superior to general rehabilita ti on unit care.
Ir Med J 2006;99:300-302.Launois R, Giroud M, Megnigbeto AC, Le Lay K, Presente G, Mahagne MH, Durand I, Gaudin AF: Es ti mati ng
the cost-e ﬀ ecti veness of stroke
units in France compared with conven ti onal care. Stroke
2004;35:770-775.Epifanov Y , Dodel R, Haacke C, Schaeg M, Scho ﬀ ski O,
Hennerici M, Back T: Costs of acute stroke care on regular neurological wards: a comparison with stroke unit setti ng. Health Policy
2007;81:339-349.Patel A, Knapp M, Perez I, Evans A, Kalra L: Alterna ti ve
strategies for stroke care: cost-eﬀ ecti veness and cost-u ti lity
analyses from a prospec ti ve
randomized controlled trial. Stroke 2004;35:196-203.*** Brady BK, McGahan L, Skidmore B: Systema ti c review
of economic evidence on stroke rehabilitati on services. Int J
Technol Assess Health Care 2005;21:15-21.Moodie M, Cadilhac D, Pearce D, Mihalopoulos C, Carter R, Davis S, Donnan G: Economic evaluati on of Australian
stroke services: a prospec ti ve, 109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.

56 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
multi center study comparing
dedicated stroke units with other care modali ti es. Stroke
2006;37:2790-2795.Dewey HM, Sherry LJ, Collier JM: Stroke rehabilita ti on
2007: what should it be? Internati onal Jornal of Stroke
2007;2:191-200.Langhorne P , Pollock A: What are the components of eﬀ ecti ve stroke unit care? Age
Ageing 2002;31:365-371.Teasell R, Foley N, Bhogal S, Bagg S, Jutai J: Evidence-based prac ti ce and se tti ng
basic standards for stroke rehabilitati on in Canada. Top
Stroke Rehabil 2006;13:59-65.Langhorne P , Dey P , Woodman M, Kalra L, Wood-Dauphinee S, Patel N, Hamrin E: Is stroke unit care portable? A systema ti c
review of the clinical trials. Age Ageing 2005;34:324-330.Fryback D, Thornbury J: The eﬃ cacy of diagnos ti c imaging.
Med Decis Making 1991:88-94.Schramm P , Schellinger PD, Klotz E, Kallenberg K, Fiebach JB, Kulkens S, Heiland S, Knauth M, Sartor K: Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images with perfusion-weighted imaging and diﬀ usionweighted imaging in
pati ents with acute stroke of
less than 6 hours’ dura ti on.
Stroke 2004;35:1562-1568.Barber PA, Hill MD, Eliasziw M, Demchuk AM, Pexman JH, Hudon ME, Tomanek A, Frayne R, Buchan AM: Imaging of the brain in acute ischaemic stroke: comparison of computed tomography and magne ti c
resonance di ﬀ usion-weighted
imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1528-1533.Hand PJ, Wardlaw JM, Rowat AM, Haisma JA, Lindley RI, Dennis MS: Magne ti c 117.
118.
119.
120.121.
122.
123.
124.resonance brain imaging in
pati ents with acute stroke:
feasibility and pa ti ent related
diﬃ culti es. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2005;76:1525-1527.*** The Na ti onal Insti tute of
Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen acti vator for acute ischemic
stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587.*** Wardlaw JM, Keir SL, Dennis MS: The impact of delays in computed tomography of the brain on the accuracy of diagnosis and subsequent management in pati ents with minor stroke. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:77-81.*** Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuk AM, Butman JA, Patronas N, Alger JR, Latour LL, Luby ML, Baird AE, Leary MC, Tremwel M, Ovbiagele B, Fredieu A, Suzuki S, Villablanca JP , Davis S, Dunn B, Todd JW, Ezzeddine MA, Haymore J, Lynch JK, Davis L, Warach S: Comparison of MRI and CT for detec ti on of acute
intracerebral hemorrhage. JAMA 2004;292:1823-1830.*** Schellinger PD, Fiebach JB: Intracranial hemorrhage: the role of magne ti c resonance
imaging. Neurocrit Care 2004;1:31-45.Wardlaw JM, Keir SL, Seymour J, Lewis S, Sandercock PA, Dennis MS, Cairns J: What is the best imaging strategy for acute stroke? Health Technol Assess 2004;8:iii, ixx, 1-180.*** Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM, Hill MD, Patronas N, Latour L, Warach S: Magneti c resonance
imaging and computed tomography in emergency assessment of pa ti ents with 125.
126.
127.
128.
129.
130.suspected acute stroke: a
prospecti ve comparison. Lancet
2007;369:293-298.von Kummer R, Bourquain H, Basti anello S, Bozzao L,
Manelfe C, Meier D, Hacke W: Early predic ti on of irreversible
brain damage a ft er ischemic
stroke at CT. Radiology 2001;219:95-100.von Kummer R, Allen KL, Holle R, Bozzao L, Bas ti anello S,
Manelfe C, Bluhmki E, Ringleb P , Meier DH, Hacke W: Acute stroke: usefulness of early CT ﬁ ndings before thromboly ti c
therapy. Radiology 1997;205:327-333.Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM: Validity and reliability of a quan ti tati ve
computed tomography score in predicti ng outcome of
hyperacute stroke before thromboly ti c therapy. ASPECTS
Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet 2000;355:1670-1674.Wardlaw JM, Mielke O: Early signs of brain infarc ti on at
CT: observer reliability and outcome a ft er thromboly ti c
treatment–systema ti c review.
Radiology 2005;235:444-453.Wardlaw JM, West TM, Sandercock PA, Lewis SC, Mielke O: Visible infarc ti on
on computed tomography is an independent predictor of poor func ti onal outcome
aft er stroke, and not of
haemorrhagic transforma ti on.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:452-458.von Kummer R: E ﬀ ect of
training in reading CT scans on pati ent selecti on for ECASS II.
Neurology 1998;51:S50-S52.Wardlaw JM, Farrall AJ, Perry D, von Kummer R, Mielke O, Moulin T, Ciccone A, Hill M: Factors in ﬂ uencing the
detecti on of early CT signs
of cerebral ischemia: an 131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.

57 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
internet-based, interna ti onal
multi observer study. Stroke
2007;38:1250-1256.von Kummer R, Meyding-Lamade U, Fors ti ng M, Rosin
L, Rieke K, Hacke W, Sartor K: Sensiti vity and prognos ti c
value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:9-15; discussion 16-18.Dzialowski I, Weber J, Doer ﬂ er
A, Forsti ng M, von Kummer
R: Brain ti ssue water uptake
aft er middle cerebral artery
occlusion assessed with CT. J Neuroimaging 2004;14:42-48.Dzialowski I, Klotz E, Goericke S, Doer ﬂ er A, Fors ti ng M,
von Kummer R: Ischemic brain ti ssue water content:
CT monitoring during middle cerebral artery occlusion and reperfusion in rats. Radiology 2007;243:720-726.Hill MD, Rowley HA, Adler F, Eliasziw M, Furlan A, Higashida RT, Wechsler LR, Roberts HC, Dillon WP , Fischbein NJ, Firszt CM, Schulz GA, Buchan AM: Selecti on of acute ischemic
stroke pati ents for intra-arterial
thrombolysis with pro-urokinase by using ASPECTS. Stroke 2003;34:1925-1931.Patel SC, Levine SR, Tilley BC, Grott a JC, Lu M, Frankel
M, Haley EC, Jr., Bro tt TG,
Broderick JP , Horowitz S, Lyden PD, Lewandowski CA, Marler JR, Welch KM: Lack of clinical signi ﬁ cance of early
ischemic changes on computed tomography in acute stroke. JAMA 2001;286:2830-2838.** Dimigen M, Keir S, Dennis M, Wardlaw J: Long-term visibility of primary intracerebral hemorrhage on magneti c resonance imaging.
J Stroke Cerebrovasc Dis 2004;13:104-108.Ay H, Oliveira-Filho J, Buonanno FS, Schaefer PW, 138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.Furie KL, Chang YC, Rordorf G,
Schwamm LH, Gonzalez RG, Koroshetz WJ: ‘Footprints’ of transient ischemic a tt acks: a
diﬀ usion-weighted MRI study.
Cerebrovasc Dis 2002;14:177-186.Fiehler J, Knudsen K, Kucinski T, Kidwell CS, Alger JR, Thomalla G, Eckert B, Wi tt kugel O,
Weiller C, Zeumer H, Rother J: Predictors of apparent di ﬀ usion
coeﬃ cient normaliza ti on
in stroke pa ti ents. Stroke
2004;35:514-519.** Oppenheim C, Lamy C, Touze E, Calvet D, Hamon M, Mas JL, Meder JF: Do transient ischemic a tt acks with
diﬀ usion-weighted imaging
abnormali ti es correspond to
brain infarc ti ons? AJNR Am J
Neuroradiol 2006;27:1782-1787.Wardlaw JM, Keir SL, Bas ti n
ME, Armitage PA, Rana AK: Is diﬀ usion imaging appearance
an independent predictor of outcome a ft er ischemic stroke?
Neurology 2002;59:1381-1387.Hand PJ, Wardlaw JM, Rivers CS, Armitage PA, Bas ti n ME,
Lindley RI, Dennis MS: MR diﬀ usion-weighted imaging
and outcome predic ti on aft er
ischemic stroke. Neurology 2006;66:1159-1163.Kane I, Carpenter T, Chappell F, Rivers C, Armitage P , Sandercock P , Wardlaw J: Comparison of 10 di ﬀ erent
magneti c resonance
perfusion imaging processing methods in acute ischemic stroke: eﬀ ect on lesion
size, propor ti on of pati ents
with diﬀ usion/perfusion
mismatch, clinical scores, and radiologic outcomes. Stroke 2007;38:3158-3164.Wintermark M, Reichhart M, Thiran JP , Maeder P , Chalaron M, Schnyder P , Bogousslavsky J, Meuli R: Prognos ti c accuracy 145.
146.
147.
148.
149.
150.of cerebral blood ﬂ ow
measurement by perfusion computed tomography, at the ti me of emergency
room admission, in acute stroke pati ents. Ann Neurol
2002;51:417-432.Lev MH, Gonzalez RG, Schaefer PW, Koroshetz WJ, Dillon WP , Wintermark M: Cerebral blood ﬂ ow thresholds in acute stroke
triage. Stroke 2006;37:1334-1339.*** Kane I, Sandercock P , Wardlaw J: Magne ti c resonance
perfusion di ﬀ usion mismatch
and thrombolysis in acute ischaemic stroke: A systema ti c
review of the evidence to date. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:485-490.** Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, Clark WM, Silver F, Rivera F: Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003-2011.Matt le HP , Arnold M,
Georgiadis D, Baumann C, Nedeltchev K, Benninger D, Remonda L, von Budingen C, Diana A, Pangalu A, Schroth G, Baumgartner RW: Comparison of Intraarterial and Intravenous Thrombolysis for Ischemic Stroke With Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign. Stroke 2008;39:379-383.Rubiera M, Ribo M, Delgado-Mederos R, Santamarina E, Delgado P , Montaner J, Alvarez-Sabin J, Molina CA: Tandem internal caro ti d artery/middle
cerebral artery occlusion: an independent predictor of poor outcome a ft er
systemic thrombolysis. Stroke 2006;37:2301-2305.Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Brekenfeld C, 151.
152.
153.
154.
155.
156.

58 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Ballinari P , Remonda L, Schroth
G, Matt le HP: NIHSS score
and arteriographic ﬁ ndings in
acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:2121-2125.Allendoerfer J, Goertler M, von Reutern G: Prognos ti c
relevance of ultra-early doppler sonography in acute ischaemic stroke: a prospec ti ve
multi centre study. Lancet
Neurology 2005;5:835-840.Coutt s SB, Simon JE, Tomanek
AI, Barber PA, Chan J, Hudon ME, Mitchell JR, Frayne R, Eliasziw M, Buchan AM, Demchuk AM: Reliability of assessing percentage of diﬀ usion-perfusion mismatch.
Stroke 2003;34:1681-1683.*** Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, Skalabrin E, Bammer R, Kakuda W, Lansberg MG, Shuaib A, Coplin W, Hamilton S, Moseley M, Marks MP: Magne ti c
resonance imaging pro ﬁ les
predict clinical response to early reperfusion: the diﬀ usion and perfusion imaging
evaluati on for understanding
stroke evolu ti on (DEFUSE)
study. Ann Neurol 2006;60:508-517.*** Bandera E, Bo tt eri M,
Minelli C, Su tt on A, Abrams KR,
Latronico N: Cerebral blood ﬂ ow threshold of ischemic
penumbra and infarct core in acute ischemic stroke: a systemati c review. Stroke
2006;37:1334-1339.Carpenter TK, Armitage PA, Basti n ME, Wardlaw JM: DSC
perfusion MRIQuan ti ﬁ cati on
and reduc ti on of systema ti c
errors arising in areas of reduced cerebral blood ﬂ ow. Magn Reson Med
2006;55:1342-1349.Rivers CS, Wardlaw JM, Armitage PA, Bas ti n ME,
Carpenter TK, Cvoro V, Hand PJ, Dennis MS: Do acute di ﬀ usion- 157.
158.
159.
160.
161.
162.and perfusion-weighted MRI
lesions iden ti fy ﬁ nal infarct
volume in ischaemic stroke? Stroke 2006;37:98-104.Dávalos A, Blanco M, Pedraza S, Leira R, Castellanos M, Pumar J, Silva Y , Serena J, Cas ti llo J:
The clinical-DWI mismatch: a new diagnos ti c approach to the
brain ti ssue at risk of infarc ti on.
Neurology 2004;62:2187-2192.Kent DM, Hill MD, Ruthazer R, Coutt s SB, Demchuk AM,
Dzialowski I, Wunderlich O, von Kummer R: “Clinical-CT mismatch” and the response to systemic thromboly ti c therapy
in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:1695-1699.Cordonnier C, Al-Shahi Salman R, Wardlaw J: Spontaneous brain microbleeds: systema ti c
review, subgroup analyses and standards for study design and repor ti ng. Brain
2007;130:1988-2003.Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, Derex L, Gass A, Hjort N, Kim JS, Liebeskind DS, Neumann-Haefelin T, Pedraza S, Rother J, Rothwell P , Rovira A, Schellinger PD, Trenkler J: Bleeding risk analysis in stroke imaging before thromboLysis (BRASIL): pooled analysis of T2*-weighted magne ti c
resonance imaging data from 570 pa ti ents. Stroke
2007;38:2738-2744.Forsti ng M, Wanke I:
Funeral for a friend. Stroke 2003;34:1324-1332.Willinsky RA, Taylor SM, TerBrugge K, Farb RI, Tomlinson G, Montanera W: Neurologic complicati ons of cerebral
angiography: prospec ti ve
analysis of 2,899 procedures and review of the literature. Radiology 2003;227:522-528.*** Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, Wartolowska K, Berry E: Non-invasive imaging compared with intra-arterial 163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.angiography in the diagnosis of
symptoma ti c caroti d stenosis:
a meta-analysis. Lancet 2006;367:1503-1512.Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S, Gillard J, Berry E, Young G, Rothwell P , Rodi ti G,
Gough M, Brennan A, Bamford J, Best J: Accurate, prac ti cal
and cost-e ﬀ ecti ve assessment
of caroti d stenosis in the UK.
Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-x, 1-182.Flossmann E, Rothwell PM: Prognosis of vertebrobasilar transient ischaemic a tt ack
and minor stroke. Brain 2003;126:1940-1954.Khan S, Cloud GC, Kerry S, Markus HS: Imaging of vertebral artery stenosis: a systemati c review. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2007;78:1218-1225.Postert T, Federlein J, Przuntek H, Butt ner T: Insu ﬃ cient and
absent acous ti c temporal
bone window: poten ti al and
limitati ons of transcranial
contrast-enhanced colorcoded sonography and contrast-enhanced power-based sonography. Ultrasound Med Biol 1997;23:857-862.Alexandrov AV, Burgin WS, Demchuk AM, El-Mitwalli A, Grott a JC: Speed of intracranial
clot lysis with intravenous ti ssue plasminogen ac ti vator
therapy: sonographic classi ﬁ cati on and short-term
improvement. Circula ti on
2001;103:2897-2902.Droste DW, Jurgens R, Nabavi DG, Schuierer G, Weber S, Ringelstein EB: Echocontrast-enhanced ultrasound of extracranial internal caro ti d
artery high-grade stenosis and occlusion. Stroke 1999;30:2302-2306.Droste DW, Jurgens R, Weber S, Tietje R, Ringelstein EB: Bene ﬁ t 170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.

59 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
of echocontrastenhanced
transcranial color-coded duplex ultrasound in the assessment of intracranial collateral pathways. Stroke 2000;31:920-923.Droste DW, Nabavi DG, Kemeny V, Schulte-Altedorneburg G, Ri tt er
MA, Weber S, Ringelstein EB: Echocontrast enhanced transcranial colour-coded duplex oﬀ ers improved
visualizati on of the
vertebrobasilar system. Acta Neurol Scand 1998;98:193- 199.Ringelstein E, Van Eyck S, Mertens I: Evalua ti on of
cerebral vasomotor reac ti vity
by various vasodila ti ng
sti muli: comparison of CO2 to
acetazolamide. Cereb Blood Flow Metab 1992;12:162-168.*** Nederkoorn PJ, van der Graaf Y , Hunink MG: Duplex ultrasound and magne ti c
resonance angiography compared with digital subtracti on angiography in
caroti d artery stenosis: a
systemati c review. Stroke
2003;34:1324-1332.Markus H, Cullinane M: Severely impaired cerebrovascular reac ti vity
predicts stroke and TIA risk in pati ents with caro ti d artery
stenosis and occlusion. Brain 2001;124:457-467.Blaser T, Hofmann K, Buerger T, Eﬀ enberger O, Wallesch
CW, Goertler M: Risk of stroke, transient ischemic att ack, and vessel occlusion
before endarterectomy in pati ents with symptoma ti c
severe caro ti d stenosis. Stroke
2002;33:1057-1062.Ringelstein EB, Droste DW, Babikian VL, Evans DH, Grosset DG, Kaps M, Markus HS, Russell D, Siebler M: Consensus on microembolus 177.
178.
179.
180.
181.
182.detecti on by TCD.
Internati onal Consensus Group
on Microembolus Detec ti on.
Stroke 1998;29:725-729.Markus HS, MacKinnon A: Asymptoma ti c emboliza ti on
detected by Doppler ultrasound predicts stroke risk in symptoma ti c caroti d artery
stenosis. Stroke 2005;36:971-975.Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M, Ringelstein EB: Dual anti platelet therapy with
clopidogrel and aspirin in symptoma ti c caroti d stenosis
evaluated using doppler embolic signal detec ti on:
the Clopidogrel and Aspirin for Reducti on of Emboli in
Symptoma ti c Caroti d Stenosis
(CARESS) trial. Circula ti on
2005;111:2233-2240.Klötzsch C, Janssen G, Berlit P: Transesophageal echocardiography and contrast- TCD in the detec ti on
of a patent foramen ovale: experiences with 111 pa ti ents.
Neurology 1994;44:1603-1606.Rothwell P , Buchan A, Johnston S: Recent advances in management of transient ischaemic a tt acks and minor
ischaemic strokes. Lancet Neurol 2005;5:323-331.Daﬀ ertshofer M, Mielke
O, Pullwitt A, Felsenstein
M, Hennerici M: Transient ischemic a tt acks are more
than “ministrokes”. Stroke 2004;35:2453-2458.Crisostomo RA, Garcia MM, Tong DC: Detec ti on
of diﬀ usion-weighted MRI
abnormali ti es in pati ents
with transient ischemic att ack: correla ti on with
clinical characteris ti cs. Stroke
2003;34:932-937.Coutt s SB, Simon JE, Eliasziw
M, Sohn CH, Hill MD, Barber 183.
184.
185.
186.
187.188.
189.PA, Palumbo V, Kennedy J, Roy
J, Gagnon A, Sco tt JN, Buchan
AM, Demchuk AM: Triaging transient ischemic a tt ack and
minor stroke pa ti ents using
acute magne ti c resonance
imaging. Ann Neurol 2005;57:848-854.Redgrave JN, Cou tt s SB,
Schulz UG, Briley D, Rothwell PM: Systema ti c review of
associati ons between the
presence of acute ischemic lesions on di ﬀ usion-weighted
imaging and clinical predictors of early stroke risk a ft er
transient ischemic a tt ack.
Stroke 2007;38:1482-1488.Douglas VC, Johnston CM, Elkins J, Sidney S, Gress DR, Johnston SC: Head computed tomography ﬁ ndings predict
short-term stroke risk a ft er
transient ischemic a tt ack.
Stroke 2003;34:2894-2898.Christensen H, Fogh Christensen A, Boysen GG: Abnormali ti es on ECG and
telemetry predict stroke outcome at 3 months. J Neurol Sci 2005;234:99 –103.Fure B, Bruun Wyller T, Thommessen B: Electrocardiographic and troponin T changes in acute ischaemic stroke. J Intern Med 2006;259:592-597.Tatschl C, Stollberger C, Matz K, Yilmaz N, Eckhardt R, Nowotny M, Dachenhausen A, Brainin M: Insular involvement is associated with QT prolonga ti on: ECG
abnormali ti es in pati ents with
acute stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21:47-53.Gunalp M, Atalar E, Coskun F, Yilmaz A, Aksoyek S, Aksu NM, Sivri B: Holter monitoring for 24 hours in pa ti ents with
thromboembolic stroke and sinus rhythm diagnosed in the emergency department. Adv Ther 2006;23:854-860.190.
191.
192.
193.194.
195.

60 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Douen AG, Pageau N, Medic
S: Serial Electrocardiographic Assessments Signi ﬁ cantly
Improve Detec ti on of Atrial
Fibrillati on 2.6-Fold in Pa ti ents
With Acute Stroke. Stroke 2008;39:480-482.Liao J, Khalid Z, Scallan C, Morillo C, O’Donnell M: Noninvasive cardiac monitoring for detecti ng paroxysmal atrial
ﬁ brillati on or ﬂ utt er aft er acute
ischemic stroke: a systema ti c
review. Stroke 2007;38:2935-2940.Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R: Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the detecti on of atrial ﬁ brillati on
and ﬂ utt er aft er acute stroke
and transient ischemic a tt ack.
Stroke 2004;35:1647-1651.Lerakis S, Nicholson WJ: Part I: use of echocardiography in the evalua ti on of pati ents
with suspected cardioembolic stroke. Am J Med Sci 2005;329:310-316.Kapral MK, Silver FL: Preven ti ve
health care, 1999 update: 2. Echocardiography for the detecti on of a cardiac source
of embolus in pa ti ents with
stroke. Canadian Task Force on Preventi ve Health Care. Cmaj
1999;161:989-996.de Bruijn SF, Agema WR, Lammers GJ, van der Wall EE, Wolterbeek R, Holman ER, Bollen EL, Bax JJ: Transesophageal echocardiography is superior to transthoracic echocardiography in management of pa ti ents of
any age with transient ischemic att ack or stroke. Stroke
2006;37:2531-2534.Chiarella F, Santoro E, Domenicucci S, Maggioni A, Vecchio C: Predischarge twodimensional echocardiographic evalua ti on
of left ventricular thrombosis 196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.aft er acute myocardial
infarcti on in the GISSI-3 study.
Am J Cardiol 1998;81:822-827.Zabalgoiti a M, Halperin
JL, Pearce LA, Blackshear JL, Asinger RW, Hart RG:Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial ﬁ brillati on.
Stroke Preven ti on in Atrial
Fibrillati on III Inves ti gators. J
Am Coll Cardiol 1998;31:1622-1626.Kurth T, Moore S, Gaziano J, Kase C, Stampfer M, Berger K, Buring J: Healthy lifestyle and the risk of stroke in women. Arch Intern Med 2006;166:1403-1409.Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R: Age-speci ﬁ c relevance of usual
blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospec ti ve
studies. Lancet 2002;360:1903-1913.Neal B, MacMahon S, Chapman N: Eﬀ ects of ACE inhibitors,
calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospec ti vely
designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collabora ti on. Lancet
2000;356:1955-1964.Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, Bulpi tt CJ, de
Leeuw PW, Dollery CT, Fletcher AE, Forett e F, Leone tti G,
Nachev C, O’Brien ET, Rosenfeld J, Rodicio JL, Tuomilehto J, Zanchetti A: Randomised
double-blind comparison of placebo and ac ti ve treatment
for older pa ti ents with isolated
systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Inves ti gators. 203.
204.
205.
206.
207.Lancet 1997;350:757-764.
Gueyﬃ er F, Bulpi tt C, Boissel JP ,
Schron E, Ekbom T, Fagard R, Casiglia E, Kerlikowske K, Coope J: Anti hypertensive drugs in
very old people: a subgroup metaanalysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet 1999;353:793-796.** Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Ci fk ova R,
Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanche tti A, Vahanian A,
Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P , Zamorano JL, Erdine S, Kiowski W, Agabiti -Rosei E, Ambrosioni
E, Lindholm LH, Manolis A, Nilsson PM, Redon J, Struijker-Boudier HA, Viigimaa M, Adamopoulos S, Bertomeu V, Clement D, Farsang C, Gaita D, Lip G, Mallion JM, Manolis AJ, O’Brien E, Ponikowski P , Ruschitzka F, Tamargo J, van Zwieten P , Waeber B, Williams B, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of H, The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of C: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462-1536.*** Mancia G: Op ti mal control
of blood pressure in pa ti ents
with diabetes reduces the incidence of macro- and 208.
209.
210.

61 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
microvascular events. J
Hypertens Suppl 2007;25 Suppl 1:S7-12.Black HR, Ellio tt WJ, Grandits G,
Grambsch P , Lucente T, White WB, Neaton JD, Grimm RH, Jr., Hansson L, Lacourciere Y , Muller J, Sleight P , Weber MA, Williams G, Wi tt es J, Zanche tti
A, Anders RJ: Principal results of the Controlled Onset Verapamil Inves ti gati on of
Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. JAMA 2003;289:2073- 2082.Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristi ansson K, Lederballe-
Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P , Oparil S, Wedel H: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Interven ti on
For Endpoint reduc ti on in
hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.Kizer JR, Dahlof B, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristi anson K, Lederballe-
Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P , Oparil S, Wedel H, Wachtell K, Edelman JM, Snapinn SM, Harris KE, Devereux RB: Stroke reducti on in hypertensive
adults with cardiac hypertrophy randomized to losartan versus atenolol: the Losartan Interventi on For Endpoint
reducti on in hypertension
study. Hypertension 2005;45:46-52.ALLHAT inves ti gators: Major
outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive pa ti ents
randomized to pravasta ti n
vs usual care: The Anti hypertensive and Lipid-
Lowering Treatment to Prevent 211.
212.
213.
214.Heart Att ack Trial (ALLHAT-LLT).
JAMA 2002;288:2998-3007.Ekbom T, Linjer E, Hedner T, Lanke J, De Faire U, Wester PO, Dahlof B, Schersten B: Cardiovascular events in elderly pati ents with isolated systolic
hypertension. A subgroup analysis of treatment strategies in STOP-Hypertension-2. Blood Press 2004;13:137-141.Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metf ormin, or insulin in
pati ents with type 2 diabetes
mellitus: progressive requirement for mul ti ple
therapies (UKPDS 49). UK Prospecti ve Diabetes Study
(UKPDS) Group. JAMA 1999;281:2005-2012.Colhoun HM, Be tt eridge DJ,
Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH: Primary preventi on of cardiovascular
disease with atorvasta ti n
in type 2 diabetes in the Collaborati ve Atorvasta ti n
Diabetes Study (CARDS): multi centre randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-696.Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, Wedel H, Collins R, Beevers G, Caul ﬁ eld M, Kjeldsen
SE, Kristi nsson A, McInnes
GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J: Reducti on in cardiovascular
events with atorvasta ti n in
2,532 pati ents with type 2
diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–lipid-lowering arm (ASCOTLLA).Diabetes Care 2005;28:1151-1157.*** Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C: Eﬃ cacy of cholesterol-lowering
therapy in 18,686 people with 215.
216.
217.
218.
219.diabetes in 14 randomised
trials of sta ti ns: a meta-
analysis. Lancet 2008;371:117-125.*** Amarenco P , Labreuche J, Lavallee P , Touboul PJ: Sta ti ns in
stroke preven ti on and caro ti d
atherosclerosis: systema ti c
review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004;35:2902-2909.Heart Protec ti on Study
Collaborati ve Group: MRC/
BHF Heart Protec ti on Study
of cholesterol lowering with simvastati n in 20,536 high-risk
individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.Wolf PA, D’ Agos ti no RB,
Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ: Cigarett e smoking as a
risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA 1988;259:1025-1029.Abbott RD, Yin Y , Reed DM,
Yano K: Risk of stroke in male cigarett e smokers. N Engl J Med
1986;315:717-720.Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B,
Speizer FE, Hennekens CH: Cigarett e smoking and risk of
stroke in middle-aged women. N Engl J Med 1988;318:937-941.Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Wille tt WC,
Manson JE, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH: Smoking cessati on and decreased risk
of stroke in women. JAMA 1993;269:232-236.Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M: Smoking cessa ti on and the risk
of stroke in middle-aged men. JAMA 1995;274:155-160.Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Watanabe Y , Kikuchi S, Koizumi A, Wada Y , Kondo T, Inaba Y , Tamakoshi A: Smoking cessa ti on and
mortality from cardiovascular 220.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.

62 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
disease among Japanese men
and women: the JACC Study. Am J Epidemiol 2005;161:170-179.Qureshi AI, Suri MF, Kirmani JF, Divani AA: Cigare tt e smoking
among spouses: another risk factor for stroke in women. Stroke 2005;36:e74-76.Shinton R, Beevers G: Meta-analysis of rela ti on between
cigarett e smoking and stroke.
BMJ 1989;298:789-794.Ong MK, Glantz SA: Cardiovascular health and economic e ﬀ ects of smoke-
free workplaces. Am J Med 2004;117:32-38.Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J: Alcohol consump ti on and
risk of stroke: a meta-analysis. JAMA 2003;289:579-588.Mukamal KJ, Ascherio A, Mitt leman MA, Conigrave KM,
Camargo CA, Jr., KawachiI, Stampfer MJ, Wille tt WC,
Rimm EB: Alcohol and risk for ischemic stroke in men: The role of drinking pa tt erns and
usual beverage. Ann Intern Med 2005;142:11-19.Bazzano LA, Gu D, Reynolds K, Wu X, Chen CS, Duan X, Chen J, Wildman RP , Klag MJ, He J: Alcohol consump ti on and risk
for stroke among Chinese men. Ann Neurol 2007;62:569-578.Lee C, Folsom A, Blair S: Physical ac ti vity and stroke
risk: A meta-analysis. Stroke 2003;34:2475-2481.Deplanque D, Masse I, Lefebvre C, Libersa C, Leys D, Bordet R: Prior TIA, lipidlowering drug use, and physical acti vity decrease ischemic
stroke severity. Neurology 2006;67:1403-1410.Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE,Hennekens CH, Spiegelman D, Willett WC: Fruit and 228.
229.
230.
231.232.
233.
234.
235.
236.
237.vegetable intake in rela ti on to
risk of ischemic stroke. JAMA 1999;282:1233-1239.He K, Song Y , Daviglus M, Liu K, Van Horn L, Dyer A, Goldbourt U, Greenland P: Fish consumpti on and incidence
of stroke: A meta-analysis of cohort studies. Stroke 2004;35:1538-1542.Mellen PB, Walsh TF, Herrington DM: Whole grain intake and cardiovascular disease: A meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2007;85:1495-1502.Umesawa M, Iso H, Date C, Yamamoto A, Toyoshima H, Watanabe Y , Kikuchi S, Koizumi A, Kondo T, Inaba Y , Tanabe N, Tamakoshi A: Dietary intake of calcium in rela ti on to
mortality from cardiovascular disease: the JACC Study. Stroke 2006;37:20- 26.He K, Merchant A, Rimm EB, Rosner BA, Stampfer MJ, Wille tt
WC, Ascherio A: Dietary fat intake and risk of stroke in male US healthcare professionals: 14 year prospec ti ve cohort study.
BMJ 2003;327:777-782.Howard BV, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Wassertheil-Smoller S, Kuller LH, LaCroix AZ, Langer RD, Lasser NL, Lewis CE, Limacher MC, Margolis KL, Mysiw WJ, Ockene JK, Parker LM, Perri MG, Phillips L, Pren ti ce RL,
Robbins J, Rossouw JE, Sarto GE, Schatz IJ, Snetselaar LG, Stevens VJ, Tinker LF, Trevisan M, Vitolins MZ, Anderson GL, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black HR, Brunner RL, Brzyski RG, Caan B, Chlebowski RT, Gass M, Granek I, Greenland P , Hays J, Heber D, Heiss G, Hendrix SL, Hubbell FA, Johnson KC, Kotchen JM: Low-fat dietary pa tt ern and
risk of cardiovascular disease: the Women’s Health Ini ti ati ve 238.
239.
240.
241.
242.Randomized Controlled Dietary
Modi ﬁ cati on Trial. JAMA
2006;295:655-666.Kurth T, Gaziano JM, Berger K, Kase CS, Rexrode KM, Cook NR, Buring JE, Manson JE: Body mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern Med 2002;162:2557-2562.Kurth T, Gaziano JM, Rexrode KM, Kase CS, Cook NR, Manson JE, Buring JE: Prospec ti ve
study of body mass index and risk of stroke in apparently healthy women. Circula ti on
2005;111:1992-1998.Hu G, Tuomilehto J, Silventoinen K, Sar ti C,
Mannisto S, Jousilah ti P:
Body mass index, waist circumference, and waist-hip rati o on the risk of total and
type-speci ﬁ c stroke. Arch Intern
Med 2007;167:1420-1427.Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM: Inﬂ uence of weight reduc ti on
on blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;42:878-884.Curioni C, Andre C, Veras R: Weight reduc ti on for primary
preventi on of stroke in adults
with overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006062Marniemi J, Alanen E, Impivaara O, Seppanen R, Hakala P , Rajala T, Ronnemaa T: Dietary and serum vitamins and minerals as predictors of myocardial infarc ti on and
stroke in elderly subjects. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005;15:188-197.Hsia J, Heiss G, Ren H, Allison M, Dolan NC, Greenland P , Heckbert SR, Johnson KC, Manson JE, Sidney S, Trevisan M: Calcium/vitamin D supplementa ti on and
cardiovascular events. Circulati on 2007;115:846-854.243.
244.
245.
246.
247.
248.
249.

63 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Tornwall ME, Virtamo J,
Korhonen PA, Virtanen MJ, Albanes D, Hu tt unen JK:
Posti nterventi on eﬀ ect of
alpha tocopherol and beta carotene on di ﬀ erent strokes: a
6- year follow-up of the Alpha Tocopherol, Beta Carotene Cancer Preven ti on Study.
Stroke 2004;35:1908-1913.*** Miller ER, 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E: Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementa ti on may increase
all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46.The Homocysteine Studies Collaborati on: Homocysteine
and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA 2002;288:2015-2022.Yang Q, Bo tt o LD, Erickson JD,
Berry RJ, Sambell C, Johansen H, Friedman JM: Improvement in stroke mortality in Canada and the United States, 1990 to 2002. Circula ti on
2006;113:1335-1343.Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y , Sun N, Liu L, Xu X: Eﬃ cacy of folic acid
supplementa ti on in stroke
preventi on: a meta-analysis.
Lancet 2007;369:1876- 1882.Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ: Postmenopausal hormone use and secondary preventi on of coronary events
in the nurses’ health study. a prospecti ve, observa ti onal
study. Ann Intern Med 2001;135:1-8.Grady D, Herrington D, Bi tt ner
V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, Hsia J, Hulley S, Herd A, Khan S, Newby LK, Waters D, Vitti nghoﬀ E, Wenger N:
Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/proges ti n
Replacement Study follow-up 250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.(HERS II). JAMA 2002;288:49-
57.*** Gabriel S, Carmona L, Roque M, Sanchez G, Bon ﬁ ll X:
Hormone replacement therapy for preven ti ng cardiovascular
disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002229.Brunner RL, Gass M, Aragaki A, Hays J, Granek I, Woods N, Mason E, Brzyski R, Ockene J, Assaf A, LaCroix A, Ma tt hews
K, Wallace R: E ﬀ ects of
conjugated equine estrogen on health-related quality of life in postmenopausal women with hysterectomy: results from the Women’s Health Ini ti ati ve
Randomized Clinical Trial. Arch Intern Med 2005;165:1976-1986.Rossouw JE, Pren ti ce RL,
Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, Ko M, LaCroix AZ, Margolis KL, Stefanick ML: Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297:1465-1477.Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K, Warlow C, Hafner B, Thompson E, Norton S: Randomised trial of prophylac ti c daily aspirin in
Briti sh male doctors. Br Med J
(Clin Res Ed) 1988;296:313-316.Steering Commi tt ee of the
Physicians’ Health Study Research Group: Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. N Engl J Med 1989;321:129-135.ETDRS Inves ti gators: Aspirin
eﬀ ects on mortality and
morbidity in pa ti ents with
diabetes mellitus. Early Treatment Diabe ti c Reti nopathy
Study report 14. JAMA 1992;268:1292-1300.Hansson L, Zanche tti A,
Carruthers SG, Dahlof B, 258.
259.
260.
261.
262.
263.
264.Elmfeldt D, Julius S, Menard J,
Rahn KH, Wedel H, Westerling S: Eﬀ ects of intensive blood-
pressure lowering and lowdose aspirin in pa ti ents with
hypertension: principal results of the Hypertension Op ti mal
Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755-1762.de Gaetano G: Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: arandomised trial in general practi ce. Collabora ti ve Group of
the Primary Preven ti on Project.
Lancet 2001;357:89-95.Iso H, Hennekens CH, Stampfer MJ, Rexrode KM, Colditz GA, Speizer FE, Wille tt WC, Manson
JE: Prospec ti ve study of aspirin
use and risk of stroke in women. Stroke 1999;30:1764-1771.Bartolucci AA, Howard G: Meta-analysis of data from the six primary preven ti on
trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol 2006;98:746-750.*** Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL: Aspirin for the primary preven ti on
of cardiovascular events in women and men: a sexspeci ﬁ c
meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006;295:306-313.Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE: A randomized trial of low-dose aspirin in the primary preventi on of cardiovascular
disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-1304.*** Bhatt DL, Fox KA, Hacke W,
Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P , Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haﬀ ner SM, Hamm CW, Hankey
GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, 265.
266.
267.
268.
269.
270.

64 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Steg PG, Steinhubl SR, Weber
MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ: Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the preven ti on
of atherothrombo ti c events.
N Engl J Med 2006;354:1706-1717.Hobson RW, 2nd, Krupski WC, Weiss DG: In ﬂ uence of
aspirin in the management of asymptoma ti c caroti d artery
stenosis. VA Coopera ti ve
Study Group on Asymptoma ti c
Caroti d Stenosis. J Vasc Surg
1993;17:257-263; discussion 263-255.Engelter S, Lyrer P: An ti platelet
therapy for preven ti ng stroke
and other vascular events aft er caroti d endarterectomy.
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD001458.*** Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Meta-analysis: Anti thromboti c therapy to
prevent stroke in pa ti ents
who have nonvalvular atrial ﬁ brillati on. Ann Intern Med
2007;146:857-867.*** Rash A, Downes T, Portner R, Yeo WW, Morgan N, Channer KS: A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke preven ti on
in octogenarians with atrial ﬁ brillati on (WASPO). Age
Ageing 2007;36:151-156.Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY , Murray E: Warfarin versus aspirin for stroke preven ti on
in an elderly community populati on with atrial
ﬁ brillati on (the Birmingham
Atrial Fibrilla ti on Treatment
of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493-503.Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeﬀ er M, Hohnloser
S, Chrolavicius S, Yusuf S: Clopidogrel plus aspirin versus oral an ti coagulati on for 271.
272.
273.
274.
275.
276.atrial ﬁ brillati on in the Atrial
ﬁ brillati on Clopidogrel Trial
with Irbesartan for preven ti on
of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-1912.Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJ, Vandenbroucke JP , Briet E: Opti mal oral an ti coagulant
therapy in pa ti ents with
mechanical heart valves. N Engl J Med 1995;333:11-17.••• Chambers BR, Donnan GA: Caroti d endarterectomy for
asymptoma ti c caroti d stenosis.
Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001923.Executi ve Commi tt ee
for the Asymptoma ti c
Caroti d Atherosclerosis
Study: Endarterectomy for asymptoma ti c caroti d artery
stenosis. JAMA 1995;273:1421-1428.••• Halliday A, Mans ﬁ eld A,
Marro J, Peto C, Peto R, Po tt er
J, Thomas D: Preven ti on of
disabling and fatal strokes by successful caro ti d
endarterectomy in pa ti ents
without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-1502.••• North American Symptoma ti c Caroti d
Endarterectomy Trial Collaborators: Bene ﬁ cial eﬀ ect
of caroti d endarterectomy in
symptoma ti c pati ents with
high-grade caro ti d stenosis. N
Engl J Med 1991;325:445-453.Baker WH, Howard VJ, Howard G, Toole JF: E ﬀ ect
of contralateral occlusion on long-term e ﬃ cacy of
endarterectomy in the asymptoma ti c caroti d
atherosclerosis study (ACAS). ACAS Inves ti gators. Stroke
2000;31:2330-2334.Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA: New evidence 277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.for stroke preven ti on: Scienti ﬁ c
review. JAMA 2002;288:1388-1395.The European Caro ti d Surgery
Trialists Collabora ti ve Group:
Risk of stroke in the distribu ti on
of an asymptoma ti c caroti d
artery. Lancet 1995;345:209-212.Mayo Asymptoma ti c Caroti d
Endarterectomy Study Group: Results of arandomized controlled trial of caroti d endarterectomy for
asymptoma ti c caroti d stenosis.
Mayo Asymptoma ti c Caroti d
Endarterectomy Study Group. Mayo Clin Proc 1992;67:513- 518.Derdeyn C: Caro ti d stenti ng for
asymptoma ti c caroti d stenosis:
trial it. Stroke 2007;38:715-720.Rashid P , Leonardi-Bee J, Bath P: Blood pressure reduc ti on
and secondary preven ti on
of stroke and other vascular events: a systema ti c review.
Stroke 2003;34:2741-2748.Group P: Post-stroke anti hypertensive treatment
study. A preliminary result. Chin Med J (Engl) 1995;108:710–717.Yusuf S, Sleight P , Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Eﬀ ects of an angiotensin-
converti ng-enzyme inhibitor,
ramipril, on cardiovascular events in high-risk pa ti ents. The
Heart Outcomes Preven ti on
Evaluati on Study Inves ti gators.
N Engl J Med 2000;342:145-153.Bosch J, Yusuf S, Pogue J, Sleight P , Lonn E, Rangoonwala B, Davies R, Ostergren J, Probstf ield J: Use of ramipril
in preventi ng stroke: double
blind randomised trial. BMJ 2002;324:699-702.PROGRESS collabora ti ve
group: Randomised trial of a perindopril-based bloodpressure- lowering 284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.

65 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
regimen among 6,105
individuals with previous stroke or transient ischaemic a tt ack.
Lancet 2001;358:1033-1041.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr., Roccella EJ: The Seventh Report of the Joint Na ti onal
Committ ee on Preven ti on,
Detecti on, Evalua ti on, and
Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572.Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P , Diener HC: Morbidity and Mortality A ft er
Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Preventi on: principal results
of a prospec ti ve randomized
controlled study (MOSES). Stroke 2005;36:1218-1226.Wilcox R, Bousser MG, Bett eridge DJ, Schernthaner G,
Pirags V, Kupfer S, Dormandy J: Eﬀ ects of pioglitazone in
pati ents with type 2 diabetes
with or without previous stroke: results from PROac ti ve
(PROspecti ve pioglitAzone
Clinical Trial In macroVascular Events 04). Stroke 2007;38:865-873.••• Amarenco P , Bogousslavsky J, Callahan A, Goldstein L, Hennerici M, Rudolph A, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch K, Zivin J: High-dose atorvastati n aft er stroke or
transient ischemic a tt ack. N
Engl J Med 2006;355:549-559.•• Blanco M, Nombela F, Castellanos M, Rodriguez-Yanez M, Garcia-Gil M, Leira R, Lizasoain I, Serena J, Vivancos J, Moro MA, Davalos A, Cas ti llo
J: Stati n treatment withdrawal
in ischemic stroke: a controlled randomized study. Neurology 2007;69:904-910.293.
294.
295.
296.
297.Vivekananthan D, Penn M,
Sapp S, Hsu A, Topol E: Use of anti oxidant vitamins for the
preventi on of cardiovascular
disease: Meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003;361:2017-2023.Eidelman RS, Hollar D, Hebert PR, Lamas GA, Hennekens CH: Randomized trials of vitamin E in the treatment and preventi on of cardiovascular
disease. Arch Intern Med 2004;164:1552-1556.••• Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simone tti RG, Gluud
C: Mortality in randomized trials of an ti oxidant
supplements for primary and secondary preven ti on:
Systemati c review and meta-
analysis. JAMA 2007;297:842-857.Wald DS, Law M, Morris JK: Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis. BMJ 2002;325:1202.Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Petti grew LC, Howard VJ, Sides
EG, Wang CH, Stampfer M: Lowering homocysteine in pati ents with ischemic stroke
to prevent recurrent stroke, myocardial infarc ti on, and
death: the Vitamin Interven ti on
for Stroke Preven ti on (VISP)
randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-575.Bonaa KH, Njolstad I, Ueland PM, Schirmer H, Tverdal A, Steigen T, Wang H, Nordrehaug JE, Arnesen E, Rasmussen K: Homocysteine lowering and cardiovascular events a ft er
acute myocardial infarc ti on.
N Engl J Med 2006;354:1578-1588.Bazzano LA, Reynolds K, Holder KN, He J: E ﬀ ect of folic acid
supplementa ti on on risk of
cardiovascular diseases: a 298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2006;296:2720-2726.VITATOPS Trial Study Group: The VITATOPS (Vitamins to Prevent Stroke) Trial: ra ti onale
and design of an interna ti onal,
large, simple, randomised trial of homocysteinelowering multi vitamin therapy in
pati ents with recent transient
ischaemic a tt ack or stroke.
Cerebrovasc Dis 2002;13:120-126.•• Bassetti CL: Sleep and
stroke. Semin Neurol 2005;25:19-32.Handke M, Harlo ﬀ A,
Olschewski M, Hetzel A, Geibel A: Patent foramen ovale and cryptogenic stroke in older pa ti ents. N Engl J Med
2007;357:2262-2268.Overell JR, Bone I, Lees KR: Interatrial septal abnormali ti es
and stroke: a metaanalysis of case-control studies. Neurology 2000;55:1172-1179.Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Jin Z, Homma S: Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a mul ti ethnic
populati on. J Am Coll Cardiol
2007;49:797- 802.Meissner I, Khandheria BK, Heit JA, Pe tt y GW, Sheps
SG, Schwartz GL, Whisnant JP , Wiebers DO, Covalt JL, Pett erson TM, Chris ti anson
TJ, Agmon Y: Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospec ti ve
populati on-based study. J Am
Coll Cardiol 2006;47:440-445.Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, Coste J: Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;345:1740-1746.Wahl A, Krumsdorf U, Meier B, Sievert H, Ostermayer S, 305.
306.
307.
308.
309.
310.
311.
312.

66 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Billinger K, Schwerzmann M,
Becker U, Seiler C, Arnold M, Matt le HP , Windecker
S: Transcatheter treatment of atrial septal aneurysm associated with patent foramen ovale for preven ti on of
recurrent paradoxical embolism in high-risk pa ti ents. J Am Coll
Cardiol 2005;45:377-380.Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, Arnold M, Schwerzmann M, Seiler C, Matt le HP , Meier B:
Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in pa ti ents with
cryptogenic stroke. J Am Coll Cardiol 2004;44:750-758.••• Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, Sarrel PM, Suissa S, Horwitz RI: A clinical trial of estrogen-replacement therapy aft er ischemic stroke. N Engl J
Med 2001;345:1243-1249.••• Anti thromboti c Trialists’
Collaborati on: Collabora ti ve
meta-analysis of randomised trials of an ti platelet therapy
for preven ti on of death,
myocardial infarc ti on, and
stroke in high risk pa ti ents. BMJ
2002;324:71-86.Algra A, van Gijn J: Aspirin at any dose above 30 mg oﬀ ers only modest protec ti on
aft er cerebral ischaemia. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-199.The Dutch TIA Trial Study Group: A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in pa ti ents aft er a
transient ischemic a tt ack or
minor ischemic stroke. N Engl J Med 1991;325:1261-1266.Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C: The United Kingdom transient ischaemic a tt ack (UK-
TIA) aspirin trial: ﬁ nal results.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044-1054.313.
314.
315.
316.
317.
318.Campbell CL, Smyth S,
Montalescot G, Steinhubl SR: Aspirin dose for the preven ti on
of cardiovascular disease: a systema ti c review. JAMA
2007;297:2018-2024.••• Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett -Smith H, Stern BJ,
Hertzberg VS, Frankel MR, Levine SR, Chaturvedi S, Kasner SE, Benesch CG, Sila CA, Jovin TG, Romano JG: Comparison of warfarin and aspirin for symptoma ti c intracranial
arterial stenosis. N Engl J Med 2005;352:1305-1316.••• CAPRIE Steering Committ ee: A randomised,
blinded trial of clopidogrel versus aspirin in pa ti ents at risk
of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339.••• Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P , Lowenthal A: European Stroke Preven ti on Study. 2.
Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary preventi on of stroke. J Neurol
Sci 1996;143:1-13.•• Costa J, Ferro JM, Ma ti as-
Guiu J, Alvarez-Sabin J, Torres F: Triﬂ usal for preven ti ng serious
vascular events in people at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004296.••• Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone a ft er
cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-1673.Chang YJ, Ryu SJ, Lee TH: Dose ti trati on to reduce
dipyridamole-related headache. Cerebrovasc Dis 2006;22:258-262.Diener H, Davidai G: Dipyridamole and headache. Future Neurology 2007;2:279- 283.••• Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba 319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.L, Kaste M, Leys D, Ma ti as-
Guiu J, Rupprecht HJ: Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone a ft er
recent ischaemic stroke or transient ischaemic a tt ack in
high-risk pa ti ents (MATCH):
randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337.Yusuf S, Zhao F, Mehta S, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox K, and the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Inves ti gators: Eﬀ ects
of clopidogrel in addi ti on to
aspirin in pa ti ents with acute
coronary syndroms without ST-segment eleva ti on. N Engl J
Med 2001;345:494-502.••• Mohr JP , Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, Kistler JP , Albers GW, Petti grew LC, Adams HP , Jr.,
Jackson CM, Pullicino P: A comparison of warfarin and aspirin for the preven ti on of
recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1444-1451.The Stroke Preven ti on in
Reversible Ischemia Trial (SPIRIT) Study Group: A randomized trial of anti coagulants versus aspirin
aft er cerebral ischemia of
presumed arterial origin. Ann Neurol 1997;42:857-865.••• Algra A: Medium intensity oral anti coagulants versus
aspirin aft er cerebral ischaemia
of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007;6:115-124.EAFT (European Atrial Fibrillati on Trial) Study Group:
Secondary preven ti on in
nonrheuma ti c atrial ﬁ brillati on
aft er transient ischaemic
att ack or minor stroke. Lancet
1993;342:1255-1262.Visser CA, Kan G, Meltzer RS, Lie KI, Durrer D: Long-term 328.
329.
330.
331.
332.
333.

67 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
follow-up of le ft ventricular
thrombus a ft er acute
myocardial infarc ti on. A two-
dimensional echocardiographic study in 96 pa ti ents. Chest
1984;86:532-536.Flaker GC, Gruber M, Connolly SJ, Goldman S, Chaparro S, Vahanian A, Halinen MO, Horrow J, Halperin JL: Risks and bene ﬁ ts of combining aspirin
with anti coagulant therapy in
pati ents with atrial ﬁ brillati on:
an exploratory analysis of stroke preven ti on using an oral
thrombin inhibitor in atrial ﬁ brillati on (SPORTIF) trials. Am
Heart J 2006;152:967-973.Dressler FA, Craig WR, Castello R, Labovitz AJ: Mobile aor ti c
atheroma and systemic emboli: eﬃ cacy of an ti coagulati on
and in ﬂ uence of plaque
morphology on recurrent stroke. J Am Coll Cardiol 1998;31:134-138.Echiverri HC, Rubino FA, Gupta SR, Gujra ti M:
Fusiform aneurysm of the vertebrobasilar arterial system. Stroke 1989;20:1741-1747.Engelter ST, Brandt T, Debe tt e
S, Caso V, Lichy C, Pezzini A, Abboud S, Bersano A, Di tt rich
R, Grond-Ginsbach C, Hausser I, Kloss M, Grau AJ, Tatlisumak T, Leys D, Lyrer PA: An ti platelets
versus anti coagulati on in
cervical artery dissec ti on.
Stroke 2007;38:2605-2611.•• Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP , Barne tt HJ:
Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptoma ti c caroti d stenosis.
Lancet 2003;361:107-116.••• European Caro ti d Surgery
Trialists’ Collabora ti ve Group:
Endarterectomy for moderate symptoma ti c caroti d stenosis:
Interim results from the mrc 334.
335.
336.
337.
338.
339.european caro ti d surgery trial.
Lancet 1996;347:1591-1593.••• Cina C, Clase C, Haynes R: Caroti d endarterectomy
for symptoma ti c caroti d
stenosis. Cochrane Database of Systemati c Reviews 1999
•• Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP , Barnett HJ: Endarterectomy for
symptoma ti c caroti d stenosis
in relati on to clinical subgroups
and ti ming of surgery.Lancet
2004;363:915-924.Bond R, Rerkasem K, AbuRahma AF, Naylor AR, Rothwell PM: Patch angioplastyversus primary closure for caro ti d
endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000160.Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP , Barnett HJ: Sex di ﬀ erence
in the eﬀ ect of ti me from
symptoms to surgery on bene ﬁ t
from caroti d endarterectomy
for transient ischemic a tt ack
and nondisabling stroke. Stroke 2004;35:2855-2861.Inzitari D, Eliasziw M, Sharpe BL, Fox AJ, Barne tt HJ: Risk
factors and outcome of pa ti ents
with caroti d artery stenosis
presenti ng with lacunar stroke.
North American Symptoma ti c
Caroti d Endarterectomy Trial
Group. Neurology 2000;54:660-666.Strei ﬂ er JY , Eliasziw M,
Benavente OR, Alamowitch S, Fox AJ, Hachinski VC, Barne tt
HJ: Prognos ti c importance
of leukoaraiosis in pa ti ents
with symptoma ti c internal
caroti d artery stenosis. Stroke
2002;33:1651-1655.••• Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin J-P , Larrue V, Lièvre M, Leys D, Bonneville J-F, Watelet J, Pruvo J-P , Albucher J-F, Viguier A, Piquet 340.
341.
342.
343.
344.
345.
346.P , Garnier P , Viader F, Touzé E,
Giroud M, Hosseini H, Pillet J-C, Favrole P , Neau J-P , Ducrocq X, for the EVA-3S Inves ti gators:
Endarterectomy versus Sten ti ng
in Pati ents with Symptoma ti c
Severe Caro ti d Stenosis. N Engl
J Med 2006;355:1660-1671.••• Ringleb PA, Allenberg JR, Berger J, Brückmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P , Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, S ti ngele R,
Zeumer H, Hacke W: 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus caro ti d endarterectomy
in symptoma ti c pati ents: a
randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239-1247.Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P , Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P , Strickman NE, Jaﬀ MR, Popma JJ, Snead
DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K: Protected caro ti d-artery
stenti ng versus endarterectomy
in high-risk pa ti ents. N Engl J
Med 2004;351:1493-1501.••• Cavatas Group: Endovascular versus surgical treatment in pa ti ents with
caroti d stenosis in the
Caroti d and Vertebral Artery
Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729-1737.Kastrup A, Groschel K: Caro ti d
endarterectomy versus caro ti d
stenti ng: an updated review of
randomized trials and subgroup analyses. Acta Chir Belg 2007;107:119-128.The EC/IC Bypass Study Group: Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an internati onal randomized trial.
N EnglJ Med 1985;313:1191-1200.347.
348.
349.
350.
351.

68 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Kasner SE, Chimowitz MI,
Lynn MJ, Howle tt -Smith H,
Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR, Levine SR, Chaturvedi S, Benesch CG, Sila CA, Jovin TG, Romano JG, Clo ft HJ:
Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptoma ti c
intracranial arterial stenosis. Circulati on 2006;113:555-563.
Jiang WJ, Xu XT, Du B, Dong KH, Jin M, Wang QH, Ma N: Long-term outcome of electi ve stenti ng for
symptoma ti c intracranial
vertebrobasilar stenosis. Neurology2007;68:856-858.Jiang WJ, Xu XT, Du B, Dong KH, Jin M, Wang QH, Ma N: Comparison of elec ti ve
stenti ng of severe vs moderate
intracranial atherosclero ti c
stenosis. Neurology 2007;68:420-426.Marks MP , Wojak JC, Al-Ali F, Jayaraman M, Marcellus ML, Connors JJ, Do HM: Angioplasty for symptoma ti c intracranial
stenosis: clinical outcome. Stroke 2006;37:1016-1020.Fiorella D, Levy EI, Turk AS, Albuquerque FC, Niemann DB, Aagaard-Kienitz B, Hanel RA, Woo H, Rasmussen PA, Hopkins LN, Masaryk TJ, McDougall CG: US multi center experience with
the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease: periprocedural results. Stroke 2007;38:881-887.•• Bose A, Hartmann M, Henkes H, Liu HM, Teng MM, Szikora I, Berlis A, Reul J, Yu SC, Forsti ng M, Lui M, Lim W,
Sit SP: A novel, self-expanding, niti nol stent in medically
refractory intracranial atherosclero ti c stenoses:
the Wingspan study. Stroke 2007;38:1531-1537.•• SSYLVIA Study inves ti gators:
Stenti ng of Symptoma ti c
Atherosclero ti c Lesions in 352.
353.
354.
355.
356.
357.
358.the Vertebral or Intracranial
Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke 2004;35:1388-1392.Lindstrom E, Boysen G, Christi ansen L, Nansen B,
Nielsen P: Reliability of Scandinavian neurological stroke scale. Cerebrosvasc Dis 1991;1:103-107.Sulter G, El ti ng JW, Langedijk
M, Maurits NM, De Keyser J: Admitti ng acute ischemic
stroke pati ents to a stroke
care monitoring unit versus a conventi onal stroke unit: a
randomized pilot study. Stroke 2003;34:101-104.Cavallini A, Micieli G, Marcheselli S, Quaglini S: Role of monitoring in management of acute ischemic stroke pati ents. Stroke 2003;34:2599-
2603.Ronning OM, Guldvog B: Should stroke vic ti ms routi nely
receive supplemental oxygen? A quasi-randomized controlled trial. Stroke 1999;30:2033-2037.Bamford J, Dennis M, Sandercock P , Burn J, Warlow C: The frequency, causes and ti ming of death within 30 days
of a ﬁ rst stroke: the Oxfordshire
Community Stroke Project. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:824-829.Broderick JP , Phillips SJ, O’Fallon WM, Frye RL, Whisnant JP: Relati onship of cardiac
disease to stroke occurrence, recurrence, and mortality. Stroke 1992;23:1250-1256.Barber M, Morton JJ, Macfarlane PW, Barlow N, Roditi G, Stott DJ: Elevated
troponin levels are associated with sympathoadrenal acti vati on in acute ischaemic
stroke. Cerebrovasc Dis 2007;23:260-266.Bhalla A, Sankaralingam S, Dundas R, Swaminathan R, 359.
360.
361.
362.363.
364.
365.
366.Wolfe CD, Rudd AG: In ﬂ uence
of raised plasma osmolality on clinical outcome a ft er acute
stroke. Stroke 2000;31:2043-2048.Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA, O’Connell JE, Johnston DE, Cartlidge NE, Bamford JM, James OF, Alber ti
KG: Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK). Lancet Neurol 2007;6:397-406.Asplund K, Marke LA, Terent A, Gustafsson C, Wester P: Costs and gains in stroke preven ti on:
European perspec ti ve.
Cerebrosvasc Dis 1993;3 (suppl):34-42.Casti llo J, Leira R, Garcia MM,
Serena J, Blanco M, Davalos A: Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke 2004;35:520-526.Leonardi-Bee J, Bath PM, Phillips SJ, Sandercock PA: Blood pressure and clinical outcomes in the Interna ti onal
Stroke Trial. Stroke 2002;33:1315-1320.Blood pressure in Acute Stroke Collabora ti on (BASC):
Interventi ons for deliberately
altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000039.Nazir FS, Overell JR, Bolster A, Hilditch TE, Lees KR: E ﬀ ect
of perindopril on cerebral and renal perfusion on normotensives in mild early ischaemic stroke: a randomized controlled trial. Cerebrovasc Dis 2005;19:77-83.COSSACS inves ti gators:
COSSACS (Con ti nue or Stop
post-Stroke An ti hypertensives
Collaborati ve Study): ra ti onale
and design. J Hypertens 2005;23:455-458.367.
368.
369.
370.
371.372.
373.

69 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Thomas GN, Chan P , Tomlinson
B: The role of angiotensin II type 1 receptor antagonists in elderly pa ti ents with
hypertension. Drugs Aging 2006;23:131-155.Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P: Should a moratorium be placedm on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996;276:1328-1331.Kiers L, Davis SM, Larkins R, Hopper J, Tress B, Rossiter SC, Carlin J, Ratnaike S: Stroke topography and outcome in relati on to hyperglycaemia and
diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:263-270.van Kooten F, Hoogerbrugge N, Naarding P , Koudstaal PJ: Hyperglycemia in the acute phase of stroke is not caused by stress. Stroke 1993;24:1129-1132.Baird TA, Parsons MW, Phanh T, Butcher KS, Desmond PM, Tress BM, Colman PG, Chambers BR, Davis SM: Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome. Stroke 2003;34:2208- 2214.Baird TA, Parsons MW, Barber PA, Butcher KS, Desmond PM, Tress BM, Colman PG, Jerums G, Chambers BR, Davis SM: The inﬂ uence of diabetes mellitus
and hyperglycaemia on stroke incidence and outcome. J Clin Neurosci 2002;9:618-626.Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, Baird TA, Darby DG, Byrnes G, Tress BM, Davis SM: Acute hyperglycemia adversely a ﬀ ects stroke
outcome: a magne ti c
resonance imaging and spectroscopy study. Ann Neurol 2002;52:20-28.Huﬀ JS: Stroke mimics and
chameleons. Emerg Med Clin
North Am 2002;20:583- 595.374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.Fukuda H, Kitani M, Takahashi
K: Body temperature correlates with functi onal outcome and
the lesion size of cerebral infarcti on. Acta Neurol Scand
1999;100:385- 390.Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, Nakayama H, Raaschou HO, Jeppesen LL, Olsen TS: Body temperature in acute stroke: rela ti on to
stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet 1996;347:422-425.Casti llo J, Davalos A, Noya M:
Aggravati on of acute ischemic
stroke by hyperthermia is related to an excitotoxic mechanism. Cerebrovasc Dis 1999;9:22-27.Hajat C, Hajat S, Sharma P: Eﬀ ects of poststroke pyrexia
on stroke outcome: a meta-analysis of studies in pa ti ents.
Stroke 2000;31:410-414.Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki E, Davis S, Donnan G, Scheider D, Diez-Tejedor E, Trouilas P: Randomised double-blind placebo-controlled trial of thromboly ti c therapy with
intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998;352:1245-1251.Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesa ﬀ re E, von Kummer
R, Boysen G, Bluhmki E, Höxter G, Mahagne MH, Hennerici M: Intravenous Thrombolysis With Recombinant Tissue Plasminogen Ac ti vator
for Acute Stroke. JAMA 1995;274:1017- 1025.••• Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E: Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000213.••• Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP , Bro tt 382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.T, Frankel M, Gro tt a JC, Haley
EC, Jr., Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P , Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G: Associa ti on
of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-774.Demchuk AM, Hill MD, Barber PA, Silver B, Patel SC, Levine SR: Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke 2005;36:2110-2115.Sylaja PN, Cote R, Buchan AM, Hill MD: Thrombolysis in pati ents older than 80
years with acute ischaemic stroke: Canadian Alteplase for Stroke Eﬀ ecti veness Study. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:826-829.van Oostenbrugge RJ, Hupperts RM, Lodder J: Thrombolysis for acute stroke with special emphasis on the very old: experience from a single Dutch centre. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:375-377.Ringleb PA, Schwark C, Köhrmann M, Külkens S, Jütt ler E, Hacke W, Schellinger
PD: Thromboly ti c therapy
for acute ischaemic stroke in octogenarians: selec ti on by
magneti c resonance imaging
improves safety but does not improve outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:690-693.Elkind MS, Prabhakaran S, Pitt man J, Koroshetz W,
Jacoby M, Johnston KC: Sex as a predictor of outcomes in pati ents treated with
thrombolysis for acute stroke. Neurology 2007;68:842-848.Hill MD, Buchan AM: Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke 390.
391.
392.
393.
394.
395.

70 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Eﬀ ecti veness Study (CASES).
CMAJ 2005;172:1307- 1312.Bateman BT, Schumacher HC, Boden-Albala B, Berman MF, Mohr JP , Sacco RL, Pile-Spellman J: Factors associated with in-hospital mortality aft er administra ti on of
thrombolysis in acute ischemic stroke pati ents: an analysis
of the nati onwide inpa ti ent
sample 1999 to 2002. Stroke 2006;37:440-446.••• Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Külkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G: Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementa ti on
of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observa ti onal study. Lancet
2007;369:275-282.Katzan IL, Hammer MD, Furlan AJ, Hixson ED, Nadzam DM: Quality improvement and ti ssue-type plasminogen
acti vator for acute ischemic
stroke: a Cleveland update. Stroke 2003;34:799-800.Graham GD: Tissue plasminogen ac ti vator for
acute ischemic stroke in clinical prac ti ce: a meta-
analysis of safety data. Stroke 2003;34:2847-2850.Alexandrov AV, Molina CA, Grott a JC, Garami Z, Ford SR,
Alvarez-Sabin J, Montaner J, Saqqur M, Demchuk AM, Moye LA, Hill MD, Wojner AW: Ultrasoundenhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2004;351:2170-2178.Molina CA, Ribo M, Rubiera M, Montaner J, Santamarina E, Delgado-Mederos R, Arenillas JF, Huertas R, Purroy F, Delgado P , Alvarez-Sabin J: Microbubble administra ti on accelerates 396.
397.
398.
399.
400.
401.clot lysis during con ti nuous
2-MHz ultrasound monitoring in stroke pa ti ents treated with
intravenous ti ssue plasminogen
acti vator. Stroke 2006;37:425-
429.Köhrmann M, Jü tt ler E,
Fiebach JB, Hu tt ner HB,
Siebert S, Schwark C, Ringleb PA,Schellinger PD, Hacke W: MRI versus CT-based thrombolysis treatment within and beyond the 3 h ti me
window aft er stroke onset: a
cohort study. Lancet Neurol 2006;5:661-667.Schellinger PD, Thomalla G, Fiehler J, Kohrmann M, Molina CA, Neumann- Haefelin T, Ribo M, Singer OC, Zaro-Weber O, Sobesky J: MRI-based and CT-based thromboly ti c therapy in
acute stroke within and beyond established ti me windows:
an analysis of 1210 pa ti ents.
Stroke 2007;38:2640-2645.•• Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R, Kemp S, Wijman CA, Marks MP , Albers GW: Risk factors of symptoma ti c
intracerebral hemorrhage a ft er
tPA therapy for acute stroke. Stroke 2007;38:2275-2278.The Multi center Acute Stroke
Trial – Europe Study Group: Thromboly ti c Therapywith
Streptokinase in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 1996;335:145-150.(MAST-I) Group: Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and combinati on of both in
treatment of acute ischaemic stroke. Mul ti centre Acute
Stroke Trial-Italy. Lancet 1995;346:1509-1514.•• Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y , Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, Fischer M, Furlan A, Kaste M, Lees KR, Soehngen M, Warach S: The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 402.
403.
404.
405.
406.
407.9-hour window acute stroke
thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005;36:66-73.•• Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, Al-Rawi Y , Lees KR, Rowley HA, Sachara C, Soehngen M, Warach S, Hacke W: Dose Escalati on of Desmoteplase for
Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and e ﬃ cacy
3 to 9 hours a ft er stroke onset.
Stroke 2006;37:1227-1231.Ogawa A, Mori E, Minematsu K, Taki W, Takahashi A, Nemoto S, Miyamoto S, Sasaki M, Inoue T: Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke: the middle cerebral artery embolism local ﬁ brinolyti c
interventi on trial (MELT) Japan.
Stroke 2007;38:2633-2639.Nedeltchev K, Fischer U, Arnold M, Ballinari P , Haefeli T, Kappeler L, Brekenfeld C, Remonda L, Schroth G, Ma tt le
HP: Long-term e ﬀ ect of intra-
arterial thrombolysis in stroke. Stroke 2006;37:3002-3007.IMS investi gators: The
Interventi onal Management
of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007;38:2127-2135.Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, Gerraty RP , Fi tt G,
Hankey GJ, Stewart- Wynne EG, Rosen D, McNeil JJ, Bladin CF, Chambers BR, Herkes GK, Young D, Donnan GA: Results of a multi centre, randomised
controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circula ti on
ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 2005;20:12-17.Brandt T, von Kummer R, Muller Kuppers M, Hacke W: Thromboly ti c therapy
of acute basilar artery occlusion. Variables a ﬀ ecti ng
recanaliza ti on and outcome.
Stroke 1996;27:875-881.408.
409.
410.
411.
412.
413.

71 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Hacke W, Zeumer H, Ferbert
A, Bruckmann H, del Zoppo GJ: Intra-arterial thromboly ti c
therapy improves outcome in pati ents with acute
vertebrobasilar occlusive disease. Stroke 1988;19:1216-1222.•• Lindsberg PJ, Ma tt le HP:
Therapy of basilar artery occlusion: a systema ti c analysis
comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke 2006;37:922-928.•• Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP , Lutsep HL, Nesbit GM, Grobelny T, Rymer MM, Silverman IE, Higashida RT, Budzik RF, Marks MP: Safety and eﬃ cacy of mechanical
embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005;36:1432-1438.••• Interna ti onal-Stroke-Trial-
Collaborati ve-Group: The
Internati onal Stroke Trial (IST):
a randomised trial if aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 pa ti ents
with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-1581.••• CAST-Collabora ti ve-Group:
CAST:randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 pa ti ents with
acute ischeaemic stroke. Lancet 1997;349:1641-1649.Rödén-Jüllig A, Bri tt on M,
Malmkvist K, Leijd B: Aspirin in the preven ti on of progressing
stroke: a randomized controlled study. J Intern Med 2003;254:584-590. ••• AbESST inves ti gators:
Emergency administra ti on of
abciximab for treatment of pati ents with acute ischemic
stroke: results of a randomized phase 2 trial. Stroke 2005;36:880-890.••• Adams HP , Jr., E ﬀ ron MB,
Torner J, Davalos A, Frayne 414.
415.
416.
417.
418.
419.420.
421.J, Teal P , Leclerc J, Oemar B,
Padgett L, Barnathan ES, Hacke
W: Emergency Administra ti on
of Abciximab for Treatment of Pati ents With Acute Ischemic
Stroke: Results of an Interna ti onal
Phase III Trial. Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial (AbESTT-II). Stroke 2008;39:87-99.••• Kay R, Wong KS, Yu YL, Chan YW, Tsoi TH, Ahuja AT, Chan FL, Fong KY , Law CB, Wong A: Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1588-1593.••• Wong KS, Chen C, Ng PW, Tsoi TH, Li HL, Fong WC, Yeung J, Wong CK, Yip KK, Gao H, Wong HB: Low-molecular-weight heparin compared with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke in Asian pa ti ents with large
artery occlusive disease:a randomised study. Lancet Neurol 2007;6:407-413.••• Diener HC, Ringelstein EB, von Kummer R, Langohr HD, Bewermeyer H, Landgraf H, Hennerici M, Welzel D, Grave M, Brom J, Weidinger G: Treatment of acute ischemic stroke with the low-molecular-weight heparin certoparin: results of the TOPAS trial. Therapy of Pa ti ents With Acute
Stroke (TOPAS) Inves ti gators.
Stroke 2001;32:22- 29.•• Bath PM, Lindenstrom E, Boysen G, De Deyn P , Friis P , Leys D, Mar tti la R, Olsson
J, O’Neill D, Orgogozo J, Ringelstein B, van der Sande J, Turpie AG: Tinzaparin in acute ischaemic stroke (TAIST): a randomised aspirin-controlled trial. Lancet 2001;358:702-710.••• Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, Sandset PM: Low molecular-weight heparin versus aspirin in pa ti ents with
acute ischaemic stroke and 422.
423.
424.
425.
426.atrial ﬁ brillati on: a double-
blind randomised study. HAEST Study Group. Heparin in Acute Embolic Stroke Trial. Lancet 2000;355:1205-1210.••• The Publica ti ons
Committ ee for the Trial
of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investi gators: Low molecular
weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome aft er acute ischemic stroke: a
randomized controlled trial. JAMA 1998;279:1265-1272.••• Gubitz G, Sandercock P , Counsell C: An ti coagulants
for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000024.Camerlingo M, Salvi P , Belloni G, Gamba T, Cesana BM, Mamoli A: Intravenous heparin started within the ﬁ rst 3 hours a ft er onset of
symptoms as a treatment for acute nonlacunar hemispheric cerebral infarc ti ons. Stroke
2005;36:2415-2420.Chamorro A, Busse O, Obach V, Toni D, Sandercock P , Reverter JC, Cervera A, Torres F, Davalos A: The rapid an ti coagulati on
prevents ischemic damage study in acute stroke– ﬁ nal
results from the wri ti ng
committ ee. Cerebrovasc Dis
2005;19:402-404.Chamorro A: Immediate anti coagulati on for acute stroke
in atrial ﬁ brillati on: yes.Stroke
2006;37:3052-3053.Sandercock P: Immediate anti coagulati on for acute stroke
in atrial ﬁ brillati on: no. Stroke
2006;37:3054-3055.••• Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V: E ﬃ cacy
and safety of an ti coagulant
treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2007;38:423-430.427.
428.
429.
430.
431.
432.433.

72 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
•• Shuaib A, Lees KR, Lyden
P , Grott a J, Davalos A, Davis
SM, Diener HC, Ashwood T, Wasiewski WW, Emeribe U: NXY-059 for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2007;357:562-571.••• Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S: Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Eﬃ cacy in Stroke trial):
randomised controlled trial. Lancet 2004;363:439- 445.Amaro S, Soy D, Obach V, Cervera A, Planas AM, Chamorro A: A pilot study of dual treatment with recombinant ti ssue
plasminogen ac ti vator and uric
acid in acute ischemic stroke. Stroke 2007;38:2173-2175.Davalos A, Cas ti llo J, Alvarez-
Sabin J, Secades JJ, Mercadal J, Lopez S, Cobo E, Warach S, Sherman D, Clark WM, Lozano R: Oral ci ti coline in
acute ischemic stroke: an individual pa ti ent data pooling
analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-2857.Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R: ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarcti on: clinical course and
prognosti c signs. Arch Neurol
1996;53:309-315.Qureshi AI, Suarez JI, Yahia AM, Mohammad Y , Uzun G, Suri MF, Zaidat OO, Ayata C, Ali Z, Wityk RJ: Timing of neurologic deteriorati on in massive middle
cerebral artery infarc ti on: a
multi center review. Crit Care
Med 2003;31:272-277.Unterberg AW, Kiening KL, Hartl R, Bardt T, Sarrafzadeh AS, Lanksch WR: Mul ti modal
monitoring in pa ti ents with
head injury: evalua ti on of the
eﬀ ects of treatment on cerebral
oxygenati on. J Trauma 1997;42:
S32-37.434.
435.
436.
437.
438.
439.
440.Righetti E, Celani MG, Can ti sani
TA, Sterzi R, Boysen G, Ricci S: Glycerol for acutestroke: a Cochrane systema ti c review. J
Neurol 2002;249:445-451.Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I: Mannitol for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001153.Schwarz S, Georgiadis D, Aschoﬀ A, Schwab S: E ﬀ ects
of hypertonic (10%) saline in pati ents with raised intracranial
pressure a ft er stroke. Stroke
2002;33:136-140.•• Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM: Corti costeroids for acute
ischaemicstroke. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000064.Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W: Moderate hypothermia in the treatment of pa ti ents
with severe middle cerebral artery infarc ti on. Stroke
1998;29:2461-2466.Steiner T, Ringleb P , Hacke W: Treatment op ti ons for large
hemispheric stroke. Neurology 2001;57(5 Suppl 2):S61-68.Els T, Oehm E, Voigt S, Klisch J, Hetzel A, Kassubek J: Safety and therapeu ti cal
bene ﬁ t of hemicraniectomy
combined with mild hypothermia in comparison withhemicraniectomy alone in pati ents with malignant
ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21:79-85.••• Vahedi K, Hofmeijer J, Jütt ler E, Vicaut E, George
B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P , Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W: Early decompressive surgery in malignant infarc ti on of
the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:215-222.441.
442.
443.
444.445.
446.
447.
448.Jütt ler E, Schwab S, Schmiedek
P , Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, Wi tt e S, Jenetzky
E, Hacke W: Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarc ti on of
the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke 2007;38:2518-2525.Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS: Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarc ti on:
a systema ti c review. Stroke
2004;35:539-543.Weimar C, Roth MP , Zillessen G, Glahn J, Wimmer ML, Busse O, Haberl RL, Diener HC: Complicati ons following acute
ischemic stroke. Eur Neurol 2002;48:133-140.Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN: Aspirati on following stroke:
clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38:1359-1362.Prass K, Meisel C, Hö ﬂ ich
C, Braun J, Halle E, Wolf T, Ruscher K, Victorov IV, Priller J, Dirnagl U, Volk HD, Meisel A: Stroke-induced immunode ﬁ ciency promotes
spontaneous bacterial infecti ons and is mediated by
sympathe ti c acti vati on reversal
by poststroke T helper cell type 1-like immunos ti mulati on. J Exp
Med 2003;198:725-736.Chamorro A, Amaro S, Vargas M, Obach V, Cervera A, Torres F, Planas AM: Interleukin 10, monocytes and increased risk of early infec ti on in ischaemic
stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1279-1281.Chamorro A, Horcajada JP , Obach V, Vargas M, Revilla M, Torres F, Cervera A, Planas AM, Mensa J: The Early Systemic Prophylaxis of Infecti on Aft er Stroke study: a
randomized clinical trial. Stroke 2005;36:1495-1500.449.
450.
451.452.
453.
454.
455.

73 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
•• Mazzone C, Chiodo GF,
Sandercock P , Miccio M, Salvi R: Physical methods for preven ti ng deep vein
thrombosis in stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD001922.Kamphuisen PW, Agnelli G, Sebasti anelli M: Preven ti on
of venous thromboembolism aft er acute ischemic stroke. J
Thromb Haemost 2005;3:1187-1194.••• Diener HC, Ringelstein EB, von Kummer R, Landgraf H, Koppenhagen K, Harenberg J, Rektor I, Csanyi A, Schneider D, Klingelhofer J, Brom J, Weidinger G: Prophylaxis of thromboti c and embolic events
in acute ischemic stroke with the lowmolecular- weight heparin certoparin: results of the PROTECT Trial. Stroke 2006;37:139- 144.••• Sherman DG, Albers GW, Bladin C, Fieschi C, Gabbai AA, Kase CS, O’Riordan W, Pineo GF: The e ﬃ cacy and
safety of enoxaparin versus unfracti onated heparin for
the preven ti on of venous
thromboembolism a ft er
acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison. Lancet 2007;369:1347-1355.Reddy M, Gill SS, Rochon PA: Preventi ng pressure ulcers:
a systema ti c review. JAMA
2006;296:974-984.Forster A, Young J: Incidence and consequences of falls due to stroke: a systema ti c inquiry.
BMJ 1995;311:83-86.Mackintosh SF, Goldie P , Hill K: Falls incidence and factors associated with falling in older, community-dwelling, chronic stroke survivors (> 1 year a ft er
stroke) and matched controls. Aging Clin Exp Res 2005;17:74-81.Mackintosh SF, Hill KD, Dodd KJ, Goldie PA, Culham EG: Balance 456.
457.
458.
459.
460.
461.462.
463.score and a history of falls
in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilita ti on. Arch Phys
Med Rehabil 2006;87:1583-1589.Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP , Guralnik JM: Risk factors for falling in home-dwelling older women with stroke: the Women’s Health and Aging Study. Stroke 2003;34:494-501.Aizen E, Shugaev I, Lenger R: Risk factors and characteris ti cs
of falls during inpa ti ent
rehabilitati on of elderly
pati ents. Arch Gerontol Geriatr
2007;44:1-12.Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardwaj A: The incidence and consequences of falls in stroke pa ti ents during
inpati ent rehabilita ti on: factors
associated with high risk. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:329-333.Vassallo M, Vignaraja R, Sharma JC, Hallam H, Binns K, Briggs R, Ross I, Allen S: The e ﬀ ect
of changing prac ti ce on fall
preventi on in a rehabilita ti ve
hospital: the Hospital Injury Preventi on Study. J Am Geriatr
Soc 2004;52:335-339.Oliver D, Connelly JB, Victor CR, Shaw FE, Whitehead A, Genc Y , Vanoli A, Mar ti n FC,
Gosney MA: Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and eﬀ ect of cogni ti ve impairment:
systemati c review and meta-
analyses. BMJ 2007;334:82.Ramnemark A, Nyberg L, Borssen B, Olsson T, Gustafson Y: Fractures a ft er stroke.
Osteoporos Int 1998;8:92-95.Ramnemark A, Nilsson M, Borssen B, Gustafson Y: Stroke, a major and increasing risk factor for femoral neck fracture. Stroke 2000;31:1572-1577.464.
465.
466.
467.
468.
469.
470.••• Pang MY , Eng JJ, Dawson
AS, Gylfado tti r S: The use of
aerobic exercise training in improving aerobic capacity in individuals with stroke: a meta-analysis. Clin Rehabil 2006;20:97-111.Sato Y , Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K: Low-dose vitamin D prevents muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women a ft er stroke: a
randomized controlled trial. Cerebrovasc Dis 2005;20:187-192.Sato Y , Asoh T, Kaji M, Oizumi K: Bene ﬁ cial eﬀ ect of intermi tt ent
cyclical eti dronate therapy in
hemiplegic pa ti ents following
an acute stroke. J Bone Miner Res 2000;15:2487-2494.Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ: Hip protectors for preventi ng hip fractures in the
elderly. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD001255.Gerberding JL: Hospital-onset infec ti ons: a pati ent
safety issue. Ann Intern Med 2002;137:665-670.Thomas L, Cross S, Barre tt J,
French B, Leathley M, Su tt on C,
Watkins C: Treatment of urinary inconti nence aft er stroke in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004462.Jorgensen L, Engstad T, Jacobsen BK: Self-reported urinary incon ti nence in
noninsti tuti onalized long-term
stroke survivors: A popula ti on-
based study. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:416-420.Thomas LH, Barre tt J, Cross S,
French B, Leathley M, Su tt on
C, Watkins C: Preven ti on
and treatment of urinary inconti nence aft er stroke in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004462.Meijer R, Ihnenfeldt DS, de Groot IJ, van Limbeek J, Vermeulen M, de Haan RJ: Prognos ti c factors for 471.
472.
473.
474.
475.
476.
477.
478.
479.

74 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
ambulati on and ac ti viti es of
daily living in the subacute phase aft er stroke. A systema ti c
review of the literature. Clin Rehabil 2003;17:119-129.Dumoulin C, Korner-Bitensky N, Tannenbaum C: Urinary inconti nence aft er stroke:
does rehabilita ti on make
a diﬀ erence? A systema ti c
review of the e ﬀ ecti veness of
behavioral therapy. Top Stroke Rehabil 2005;12:66-76.Marti no R, Foley N, Bhogal
S, Diamant N, Speechley M, Teasell R: Dysphagia a ft er
stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complica ti ons.
Stroke 2005;36:2756-2763.Mann G, Hankey GJ, Cameron D: Swallowing func ti on
aft er stroke: prognosis and
prognosti c factors at 6 months.
Stroke 1999;30:744-748.Dennis MS, Lewis SC, Warlow C: Routi ne oral nutri ti onal
supplementa ti on for stroke
pati ents in hospital (FOOD):
a multi centre randomised
controlled trial. Lancet 2005;365:755-763.Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Alafuzo ﬀ I: Nutriti onal status
in pati ents with acute stroke.
Acta Med Scand 1988;224:217-224.Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Eriksson S: Ea ti ng problems
and nutriti onal status during
hospital stay of pa ti ents with
severe stroke. J Am Diet Assoc 1989;89:1092-1096.Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW: Malnutri ti on in stroke
pati ents on the rehabilita ti on
service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:310-316.Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW: Prolonged length of stay and reduced 480.
481.
482.
483.
484.
485.
486.
487.functi onal improvement
rate in malnourished stroke rehabilitati on pati ents. Arch
Phys Med Rehabil 1996;77:340-345.Dávalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A, Suner R, Genis D: Eﬀ ect of malnutri ti on
aft er acute stroke on clinical
outcome. Stroke 1996;27:1028-1032.Food trial collabora ti on: Poor
nutriti onal status on admission
predicts poor outcomes a ft er
stroke: observa ti onal data
from the FOOD trial. Stroke 2003;34:1450- 1456.•• Dennis MS, Lewis SC, Warlow C: E ﬀ ect of ti ming
and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke pati ents (FOOD): a mul ti centre
randomised controlled trial. Lancet 2005;365:764-772.Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK: A randomised prospec ti ve
comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding a ft er
acute dysphagic stroke. BMJ 1996;312:13-16.Hamidon BB, Abdullah SA, Zawawi MF, Sukumar N, Aminuddin A, Raymond AA: A prospec ti ve comparison
of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in pa ti ents with
acute dysphagic stroke. Med J Malaysia 2006;61:59-66.Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, Tierney WM, Buchanan NN, Stump TE, Nisi R: Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setti ng. J Am Geriatr Soc
2000;48:1048-1054.Rickman J: Percutaneous endoscopic gastrostomy: psychological e ﬀ ects. Br J Nurs
1998;7:723-729.488.
489.
490.
491.
492.
493.
494.WHO: Interna ti onal
classi ﬁ cati on of func ti oning
disability and Health. Geneva World Health Organisa ti on.
2001Langhorne P , Dennis MS. Stroke units, an evidence based approach. London: BMJ Publishing group; 1998.Lincoln NB, Husbands S, Trescoli C, Drummond AE, Gladman JR, Berman P: Five year follow up of a randomised controlled trial of a stroke rehabilita ti on unit.
BMJ 2000;320:549.Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL: Stroke unit treatment. Long-term e ﬀ ects. Stroke
1997;28:1861-1866.Early Supported Discharge Trialists: Services for reducing durati on of hospital care for
acute stroke pa ti ents. Cochrane
Database Syst Rev 2005:CD000443.Langhorne P , Taylor G, Murray G, Dennis M, Anderson C, Bautz-Holter E, Dey P , Indredavik B, Mayo N, Power M, Rodgers H, Ronning OM, Rudd A, Suwanwela N, Widen-Holmqvist L, Wolfe C: Early supported discharge services for stroke pa ti ents: a meta-
analysis of individual pa ti ents’
data. Lancet 2005;365:501-506.Ronning OM, Guldvog B: Outcome of subacute stroke rehabilitati on: a randomized
controlled trial. Stroke 1998;29:779-784.••• Legg L, Langhorne P: Rehabilita ti on therapy services
for stroke pa ti ents living at
home: systema ti c review of
randomised trials. Lancet 2004;363:352-356.Baron JC, Cohen LG, Cramer SC, Dobkin BH, Johansen-Berg H, Loubinoux I, Marshall RS, Ward NS: Neuroimaging in stroke recovery: a posi ti on paper
from the First Interna ti onal 495.
496.
497.
498.
499.
500.
501.
502.
503.

75 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Workshop on Neuroimaging
and Stroke Recovery. Cerebrovasc Dis 2004;18:260-267.Barbay S, Plautz E, Friel KM, Frost F, Stowe A, Dancause N, Wang H, Nudo RJ: Delayed rehabilitati ve training following
a small ischaemic infarct in non-human primate primary cortex. Soc Neurosci abstr 2001;27:931-934.Biernaskie J, Chernenko G, Corbett D: Eﬃ cacy of
rehabilitati ve experience
declines with ti me aft er focal
ischemic brain injury. J Neurosci 2004;24:1245-1254.Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, Morelli D, Troisi E, Coiro P , Bragoni M: Early versus delayed inpati ent stroke rehabilita ti on:
a matched comparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:695-700.Salter K, Jutai J, Hartley M, Foley N, Bhogal S, Bayona N, Teasell R: Impact of early vs delayed admission to rehabilitati on on func ti onal
outcomes in persons with stroke. J Rehabil Med 2006;38:113-117.Langhorne P , Sto tt DJ,
Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, Dick F, Taylor GS, Murray G: Medical complicati ons aft er stroke:
a multi center study. Stroke
2000;31:1223-1229.Diserens K, Michel P , Bogousslavsky J: Early mobilisati on aft er stroke:
Review of the literature. Cerebrovasc Dis 2006;22:183-190.Bernhardt J, Dewey H, Thri ft A,
Donnan G: Inac ti ve and alone:
physical ac ti vity within the ﬁ rst
14 days of acute stroke unit care. Stroke 2004;35:1005-1009.••• Aziz N, Leonardi-Bee J, Walker M, Phillips M, Gladman 504.
505.
506.
507.
508.
509.
510.
511.J, Legg L: Therapy based
rehabilitati on services for
pati ents living at home more
than one year a ft er stroke – A
Cochrane review. Cochrane database of systema ti c reviews
2007••• Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC, Wood Dauphinee S, Richards C, Ashburn A, Miller K, Lincoln N, Partridge C, Wellwood I, Langhorne P: E ﬀ ects of
augmented exercise therapy ti me aft er stroke: a meta-
analysis. Stroke 2004;35:2529- 2539.••• Langhorne P , Wagenaar R, Partridge C: Physiotherapy aft er stroke: more is be tt er?
Physiother Res Int 1996;1:75-88.••• van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM: Exercise therapy for arm functi on in stroke pa ti ents:
a systema ti c review of
randomized controlled trials. Clin Rehabil 2001;15:20-31.Evans A, Perez I, Harraf F, Melbourn A, Steadman J, Donaldson N, Kalra L: Can diﬀ erences in management
processes explain di ﬀ erent
outcomes between stroke unit and stroke-team care? Lancet 2001;358:1586-1592.Kalra L, Dale P , Crome P: Improving stroke rehabilita ti on.
A controlled study. Stroke 1993;24:1462-1467.••• Stroke Unit Trialists’ Collaborati on: How do
stroke units improve pa ti ent
outcomes? A collabora ti ve
systemati c review of the
randomized trials. Stroke Unit Trialists Collabora ti on. Stroke
1997;28:2139-2144.••• van Peppen RP , Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Van der Wees PJ, Dekker J: The impact of physical therapy on functi onal outcomes a ft er 512.
513.
514.
515.
516.
517.
518.stroke: what’s the evidence?
Clin Rehabil 2004;18:833-862.••• Pollock A, Baer G, Langhorne P , Pomeroy V: Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb functi on following stroke: a
systemati c review. Clin Rehabil
2007;21:395-410.••• Pomeroy VM, King LM, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P: Electros ti mulati on
for Promo ti ng Recovery of
Movement or Func ti onal Ability
Aft er Stroke. Systema ti c Review
and Meta-Analysis. Stroke 2006;37:2441 – 2442.••• Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A: Treadmill training and body weight support for walking aft er stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2005:CD002840.Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M: Electromechanical-assisted training for walking aft er stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2007:CD006185.de Wit DC, Buurke JH, Nijlant JM, Ijzerman MJ, Hermens HJ: The eﬀ ect of an ankle-foot
orthosis on walking ability in chronic stroke pa ti ents: a
randomized controlled trial. Clin Rehabil 2004;18:550-557.Gordon NF, Gulanick M, Costa F, Fletcher G, Franklin BA, Roth EJ, Shephard T: Physical ac ti vity
and exercise recommenda ti ons
for stroke survivors: an American Heart Associa ti on
scienti ﬁ c statement from the
Council on Clinical Cardiology, Subcommi tt ee on Exercise,
Cardiac Rehabilita ti on, and
Preventi on; the Council on
Cardiovascular Nursing; the Council on Nutri ti on, Physical
Acti vity, and Metabolism; and
the Stroke Council. Stroke 2004;35:1230-1240.519.
520.
521.
522.
523.
524.

76 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP ,
Taub E, Uswa tt e G, Morris D,
Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D: E ﬀ ect of constraint-
induced movement therapy on upper extremity func ti on 3 to 9
months aft er stroke: the EXCITE
randomized clinical trial. JAMA 2006;296:2095-2104.••• Legg LA, Drummond AE, Langhorne P: Occupa ti onal
therapy for pa ti ents with
problems in ac ti viti es of daily
living aft er stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2006:CD003585.••• Walker MF, Leonardi-Bee J, Bath P , Langhorne P , Dewey M, Corr S, Drummond A, Gilbertson L, Gladman JR, Jongbloed L, Logan P , Parker C: Individual pati ent data meta-analysis of
randomized controlled trials of community occupa ti onal
therapy for stroke pa ti ents.
Stroke 2004;35:2226-2232.Sackley C, Wade DT, Mant D, Atkinson JC, Yudkin P , Cardoso K, Levin S, Lee VB, Reel K: Cluster randomized pilot controlled trial of an occupa ti onal therapy
interventi onfor residents with
stroke in UK care homes. Stroke 2006;37:2336-2341.Bath PMW, Bath-Hextall FJ, Smithard DG: Interven ti ons
for dysphagia in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML: Dysphagia therapy following stroke: a controlled trial. Neurology 1994;44:1655-1660.Engelter ST, Gostynski M, Papa S, Frei M, Born C, Ajdacic-Gross V, Gutzwiller F, Lyrer PA: Epidemiology of aphasia att ributable to ﬁ rst
ischemic stroke: incidence, severity, ﬂ uency, eti ology,
and thrombolysis. Stroke 2006;37:1379-1384.525.
526.
527.
528.
529.
530.531.••• Sellars C, Hughes T,
Langhorne P: Speech and language therapy for dysarthria due to non-progressive brain damage. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002088.••• Greener J, Enderby P , Whurr R: Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000425.Robey RR: The e ﬃ cacy of
treatment for aphasic persons: a meta-analysis. Brain Lang 1994;47:582-608.Robey RR: A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J Speech Lang Hear Res 1998;41:172-187.Pulvermuller F, Neininger B, Elbert T, Mohr B, Rockstroh B, Koebbel P , Taub E: Constraint-induced therapy of chronic aphasia aft er stroke. Stroke
2001;32:1621-1626.Bhogal SK, Teasell R, Speechley M: Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke 2003;34:987-993.••• Stroke Liaison Workers Collaborati on: Meta-analysis
of stroke liaison workers for pati ents and carers: results
by interven ti on characteris ti c.
Cerebrovasc Dis 2006;21:120.O’Mahony PG, Rodgers H, Thomson RG, Dobson R, James OF: Sa ti sfacti on with
informati on and advice
received by stroke pa ti ents. Clin
Rehabil 1997;11:68-72.••• Forster A, Young J, Langhorne P: Medical day hospital care for the elderly versus alterna ti ve forms of
care. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001730.Kalra L, Evans A, Perez I, Melbourn A, Patel A, Knapp M, Donaldson N: Training carers of stroke pa ti ents:
randomised controlled trial. BMJ 2004;328:1099.532.
533.
534.
535.
536.
537.
538.
539.540.541.Johansson BB: Brain plas ti city
and stroke rehabilita ti on.
The Willis lecture. Stroke 2000;31:223-230.Nair RD, Lincoln NB: Cogni ti ve
rehabilitati on for memory
deﬁ cits following stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2007:CD002293.Lincoln NB, Majid MJ, Weyman N: Cogniti ve rehabilita ti on for
att enti on de ﬁ cits following
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD002842.Bowen A, Lincoln NB: Cogni ti ve
rehabilitati on for spa ti al
neglect following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003586.Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, Ellmo W,
Kalmar K, Giacino JT, Harley JP , Laatsch L, Morse PA, Catanese J: Evidence-based cogni ti ve
rehabilitati on: updated review
of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1681-1692.Marinkovic S, Badlani G: Voiding and sexual dysfunc ti on
aft er cerebrovascular accidents.
J Urol 2001;165:359-370.Sjogren K, Fugl-Meyer AR: Adjustment to life a ft er stroke
with special reference to sexual intercourse and leisure. J Psychosom Res 1982;26:409-417.Muller JE: Triggering of cardiac events by sexual ac ti vity:
ﬁ ndings from a casecrossover
analysis. Am J Cardiol 2000;86:14F-18F.McLean DE: Medical complicati ons experienced by
a cohort of stroke survivors during inpa ti ent, terti ary-level
stroke rehabilita ti on. Arch Phys
Med Rehabil 2004;85:466- 469.Paolucci S, Antonucci G, Pratesi L, Traballesi M, Lubich S, Grasso MG: Functi onal outcome in
stroke inpa ti ent rehabilita ti on: 542.
543.
544.545.546.
547.
548.
549.
550.
551.

77 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
predicti ng no, low and high
response pa ti ents. Cerebrovasc
Dis 1998;8:228-234.Hackett ML, Anderson CS:
Predictors of depression a ft er
stroke: a systema ti c review of
observati onal studies. Stroke
2005;36:2296-2301.Paolucci S, Gandolfo C, Provinciali L, Torta R, Toso V: The Italian mul ti center
observati onal study on post-
stroke depression (DESTRO). J Neurol 2006;253:556-562.Linden T, Blomstrand C, Skoog I: Depressive disorders a ft er
20 months in elderly stroke pati ents: a case-control study.
Stroke 2007;38:1860-1863.Thomas SA, Lincoln NB: Factors rela ti ng to depression
aft er stroke. Br J Clin Psychol
2006;45:49-61.Kauhanen M, Korpelainen JT, Hiltunen P , Brusin E, Mononen H, Maatt a R, Nieminen
P , Sotaniemi KA, Myllyla VV: Poststroke depression correlates with cogni ti ve
impairment and neurological deﬁ cits. Stroke 1999;30:1875-
1880.••• van de Meent H, Geurts AC, Van Limbeek J: Pharmacologic treatment of poststroke depression: a systema ti c review of the
literature. Top Stroke Rehabil 2003;10:79-92.••• Hacke tt ML, Anderson
CS, House AO: Management of depression a ft er stroke:
a systema ti c review of
pharmacological therapies. Stroke 2005;36:1098-1103.••• Bhogal SK, Teasell R, Foley N, Speechley M: Heterocyclics and selecti ve serotonin
reuptake inhibitors in the treatment and preven ti on of
poststroke depression. J Am Geriatr Soc 2005;53:1051-1057.••• Anderson CS, Hacke tt ML,
House AO: Interven ti ons for 552.
553.
554.
555.
556.
557.
558.
559.
560.preventi ng depression a ft er
stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003689.••• House AO, Hacke tt ML,
Anderson CS, Horrocks JA: Pharmaceu ti cal interven ti ons
for emoti onalism a ft er stroke.
Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003690.Lindgren I, Jonsson AC, Norrving B, Lindgren A: Shoulder pain a ft er stroke: a
prospecti ve popula ti on-based
study. Stroke 2007;38:343-348.Vuagnat H, Chantraine A: Shoulder pain in hemiplegia revisited: contribu ti on of
functi onal electrical s ti mulati on
and other therapies. J Rehabil Med 2003;35:49-54.••• Price CI, Pandyan AD: Electrical s ti mulati on for
preventi ng and trea ti ng
poststroke shoulder pain: a systemati c Cochrane review.
Clin Rehabil 2001;15:5-19.Ada L, Foongchomcheay A, Canning C: Suppor ti ve
devices for preven ti ng and
treati ng subluxa ti on of the
shoulder a ft er stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2005:CD003863.••• Wiﬀ en P , Collins S, McQuay
H, Carroll D, Jadad A, Moore A: Anti convulsant drugs for acute
and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD001133.••• Satkunam LE: Rehabilita ti on medicine:
3. Management of adult spas ti city. CMAJ
2003;169:1173-1179.Lannin NA, Herbert RD: Is hand splinti ng eﬀ ecti ve for adults
following stroke? A systema ti c
review and methodologic criti que of published research.
Clin Rehabil 2003;17:807-816.Brashear A, Gordon MF, Elovic E, Kassicieh VD, Marciniak C, Do M, Lee CH, Jenkins S, Turkel C: Intramuscular injec ti on 561.
562.
563.
564.565.
566.
567.
568.
569.of botulinum toxin for the
treatment of wrist and ﬁ nger
spasti city aft er a stroke. N Engl
J Med 2002;347:395-400.van Kuijk AA, Geurts AC, Bevaart BJ, van Limbeek J: Treatment of upper extremity spas ti city in stroke
pati ents by focal neuronal
or neuromuscular blockade: a systema ti c review of the
literature. J Rehabil Med 2002;34:51-61.Pitt ock SJ, Moore AP , Hardiman
O, Ehler E, Kovac M, Bojakowski J, Al Khawaja I, Brozman M, Kanovsky P , Skorometz A, Slawek J, Reichel G, Stenner A, Timerbaeva S, Stelmasiak Z, Zifk o UA, Bhakta B, Coxon
E: A double-blind randomised placebocontrolled evalua ti on
of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of spas ti c
equinovarus deformity a ft er
stroke. Cerebrovasc Dis 2003;15:289-300.Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Johnson A, Brunner RM: Prospecti ve assessment of
ti zanidine for spas ti city due to
acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1155-1163.Shah S, Vanclay F, Cooper B: Eﬃ ciency, e ﬀ ecti veness,
and durati on of stroke
rehabilitati on. Stroke
1990;21:241-246.Wyller TB, Sodring KM, Sveen U, Ljunggren AE, Bautz-Holter E: Are there gender di ﬀ erences
in functi onal outcome
aft er stroke? Clin Rehabil
1997;11:171-179.Chae J, Zorowitz RD, Johnston MV: Func ti onal
outcome of hemorrhagic and nonhemorrhagic stroke pati ents aft er in-pati ent
rehabilitati on. Am J Phys Med
Rehabil 1996;75:177-182.Falconer JA, Naughton BJ, Strasser DC, Sinacore JM: 570.
571.
572.
573.
574.
575.
576.

78 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Stroke inpa ti ent rehabilita ti on:
a comparison across age groups. J Am Geriatr Soc 1994;42:39-44.Katz N, Hartman-Maeir A, Ring H, Soroker N: Func ti onal
disability and rehabilita ti on
outcome in right hemisphere damaged pa ti ents with and
without unilateral spa ti al
neglect. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:379-384.Ween JE, Alexander MP , D’Esposito M, Roberts M: Factors predic ti ve of stroke
outcome in a rehabilita ti on
setti ng. Neurology
1996;47:388-392.Gladman JR, Sackley CM: The scope for rehabilita ti on
in severely disabled stroke pati ents. Disabil Rehabil 577.
578.
579.1998;20:391-394.
Rodgers H: The scope for rehabilitati on in severely
disabled stroke pa ti ents. Disabil
Rehabil 2000;22:199-200.van Peppen RP , Hendriks HJ, van Meeteren NL, Helders PJ, Kwakkel G: The development of a clinical prac ti ce stroke
guideline for physiotherapists in The Netherlands: a systemati c review of available
evidence. Disabil Rehabil 2007;29:767- 783.Kalra L, Eade J: Role of stroke rehabilitati on units in managing
severe disability a ft er stroke.
Stroke 1995;26:2031-2034.Schmidt JG, Drew-Cates J, Dombovy ML: Severe Disability Aft er Stroke: Outcome a ft er
inpati ent rehabilita ti on. 580.
581.
582.
583.Neurorehab Neural Repair
1999;13:199-203.Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, Waldemar G: Guidance for the prepara ti on of neurological
management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces-
-revised recommenda ti ons
2004. Eur J Neurol 2004;11:577-581.Hankey GJ, Warlow CP: Treatment and secondary preventi on of stroke: evidence,
costs, and e ﬀ ects on individuals
and popula ti ons. Lancet
1999;354:1457-1463.Ringleb PA, Hacke W: [Stent and surgery for symptoma ti c
caroti d stenosis. SPACE
study results]. Nervenarzt 2007;78:1130-1137.584.
585.
586.

79SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMÂNIA
Cu ocazia Congresului anual al Societ ății
de Neurologie din România desf ășurat
în Bucure ști , în perioada 13-16 mai 2009, acest
text a fost dezb ătut în detaliu în cadrul adun ării
generale a Societ ății de Neurologie din România,
iar în forma ﬁ nală, rezultată din aceste dezbateri,
care cons ti tuie pre zentul text, a fost adoptat în
unanimitate de c ătre comunitatea profesional ă a
medicilor neurologi din România.
A. GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL
HEMORAGIEI CEREBRALE ΈACCIDENT
VASCULAR HEMORAGIC INTRAPARENCHIMATOS Ή
Acest ghid reprezint ă recomand ările exper ților
din Societatea Român ă de Neurologie pentru diag-
nosti cul și tratamentul hemoragiei intracerebrale
(parenchimatoase).
La baza document ării și formulării acestora au stat
publicații în reviste de specialitate, consensul opinei
experților europeni și americani dup ă analiza trialurilor
clinice publicate în revistele de spe cia litate, sintezele, ghidurile Asocia ției Americane (AHA, ASA) și Europene
de AVC (EUSI, ESO) publicate în anul 2007, actualizate și adaptate la condi țiile din România.
Aceste recomand ări sunt orienta ti ve și vor ﬁ indi-
vidualizate în func ție de parti cularitățile ﬁ ec
ărui caz.
Clasele de recomandare au fost bazate pe nivelele de evidență și sunt de ﬁ nite în func ție de criteriile Fede-
rației Europene a Societ ății de Neurologie.
Accidentul vascular cerebral este una dintre
cauzele principale de morbiditate și mortalitate la Ghid de diagnos ti c și tratament pentru accidentele
vasculare cerebrale hemoragice
Textul proiectului ini țial al acestui ghid a fost redactat de
Prof. Dr. Ana Câmpeanu și Prof. Dr. Mihaela Simu,
la solicitarea Comisiei de Neurologie a Ministerului S ănătății.
nivel mondial. S-au observat mari diferen țe între
Europa de Est și de Vest în ceea ce prive ște inciden ța,
prevalența și mortalitatea din cauza AVC. Acestea
au fost atribuite diferen țelor în ceea ce prive ște
factorii de risc, cu niveluri mai mari ale hipertensiunii, rezultând accidente vasculare cerebrale mai severe în Europa de Est. Au fost, de asemenea, eviden țiate
variații regionale în Europa de Vest. Accidentul
vascular cerebral este cea mai important ă cauză de
morbiditate și dizabilitate pe termen lung și modi-
ﬁ cările demogra ﬁ ce vor determina o cre ștere atât a
incidenței, cât și a prevalen ței accidentului vascular
cerebral. Este, de asemenea, a doua cauz ă de
demență în ordinea frecven ței, cea mai frecvent ă
cauză de epilepsie la vârstnici și o cauză frecventă
de depresie.
DEFINIȚIA hemoragiei intracerebrale (intrapa-
ren chi matoase cerebrale – HIP) se referă la sânge-
rarea spontan ă în parenchimul cerebral sau ventri-
culi datorit ă rupturii unor artere, vene sau altei
structuri vasculare cerebrale. Este important s ă se
disti ngă HIP primar ă de transfomare hemoragic ă a
unui infarct cerebral. În HIP primar ă evenimentul
inițial este ruptura vascular ă, în ti mp ce în transfor-
marea hemoragic ă este ocluzia vascular ă. Este
esențială diferențierea pentru stabilirea e ti ologiei și
tratamentului care sunt total diferite.
EPIDEMIOLOGIE
Hemoragia cerebral ă reprezint ă 10-15% dintre
toate AVC la nivel mondial și în România frecven ța
este mai mare (cca. 30%). Se asociaz ă cu mortalitate

80 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Clasa I
Bene ﬁ ciu >>> Risc
Procedură/tratament
Trebuie (este recomandat) efectuată procedura
/administrat tratamentul.Clasa IIa
Bene ﬁ ciu >> Risc
Sunt necesare studii adiționale
concentrate pe un obiecti v stabilit. Este
considerat ă rezonabilă
efectuarea procedurii sau administrarea tratamentuluiClasa IIb
Bene ﬁ ciu ≥ Risc
Sunt necesare studii adiționale cu
obiecti ve cu spectru
larg – un registru de date adițional ar ﬁ uti l.
Procedura sau tratamentul pot ﬁ
luate în considerare. Clasa III
Bene ﬁ ciu ≥Risc
Procedura sau tratamentul nu ar trebui efectuate sau administrate deoarece nu sunt uti le și pot ﬁ
chiar dăunătoare.
NIVEL A
Au fost evaluate multi ple sectoare de
populație*.
Date obținute din
multi ple studii clinice
randomizate sau meta-analizeExistă recomand ări
care certi ﬁ că faptul
că procedura sau
tratamentul sunt u ti le
sau e
ﬁ cace.
Dovezi su ﬁ ciente din
studii randomizate sau meta-analize multi ple.Există recomand ări în
favoarea procedurii sau tratamentului ca ﬁ ind uti le sau e ﬁ cace.
Câteva dovezi contradictorii din studii randomizate sau meta-analize multi ple.Recomand ările
de uti litate sau
eﬁ cacitate sunt mai
puțin dovedite.
Mai multe dovezi contradictorii din studii randomizate sau meta-analize multi ple.Se recomand ă:
procedura sau tratamentul nu sunt uti le sau e ﬁ ciente
și pot ﬁ chiar
dăunătoare.
Dovezi su ﬁ ciente din
studii randomizate sau meta-analize multi ple.
NIVEL B
A fost evaluat un număr limitat
de sectoare de populație*.
Date obținute dintr-un
singur procedeu clinic aleatoriu sau din studii care nu au fost făcute aleatoriu.Există recomand ări
care certi ﬁ că faptul
că procedura sau
tratamentul sunt u ti le
sau e ﬁ cace.
Dovezi dintr-un singur studiu randomizat sau studiu nerandomizat.Există recomand ări în
favoarea procedurii
sau tratamentului ca ﬁ ind uti le sau e ﬁ cace.
Câteva dovezi contradictorii dintr-un singur studiu randomizat sau studiu nerandomizat.Recomand ările
de uti litate sau
eﬁ cacitate sunt mai
puțin dovedite.
Mai multe dovezi contradictorii dintr-un singur studiu randomizat sau studiu nerandomizat.Se recomand ă:
procedura sau tratamentul nu sunt uti le sau e ﬁ ciente
și pot ﬁ chiar
dăunătoare.
Dovezi su ﬁ ciente
dintr-un singur studiu randomizat sau studiu nerandomizat.
NIVEL C
A fost evaluat un număr foarte limitat
de sectoare de populație*.
Doar păreri general
acceptate ale experților, studii de
caz sau îngrijirile standard.Există recomand ări
care certi ﬁ că faptul
ca procedura sau tratamentul sunt u ti le
sau e ﬁ cace.
Informații obținute
doar din p ărerea
experților, studii de
caz sau îngrijirile standard.Există recomand ări în
favoarea procedurii sau tratamentului ca ﬁ ind uti le sau e ﬁ cace.
Informații strânse
doar din p ă
rerea
experților, studii de
caz sau îngrijirile standard.Recomand ările
de uti litate sau
eﬁ cacitate sunt mai
puțin dovedite.
Informații strânse
doar din p ărerea
experților, studii de
caz sau îngrijirile standard.Se recomand ă:
procedura sau tratamentul nu sunt uti le sau e ﬁ ciente
și pot ﬁ chiar
dăunătoare.
Informații strânse
doar din p ărerea
experților, studii de
caz sau îngrijirile standard.
*Exprimări sugerate
pentru recomand ări
scrisetrebuie
se recomand ă
este indicateste folositor/ eﬁ cient/bene ﬁ c–
–––este rezonabilpoate ﬁ uti l/eﬁ cient/
bene ﬁ c
probabil c ă este
recomandat sau indicat––
–ar putea ﬁ luat în
considerarear putea ﬁ rezonabil
uti litatea/e ﬁ ciența
este necunoscut ă/
neclară/nesigură
sau nu este bine stabilită–
–
–nu se recomand ă
nu este indicatnu ar trebuinu este folositor/eﬁ cient/bene ﬁ c/ar
putea ﬁ dăunător–
–––

81 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
și morbiditate mare, inciden ța reprezint ă 10-15%
dintre toate evenimentele vasculare și este in ﬂ u-
ențată de factori rasiali. Rata mortalit ății în primele
30 de zile de la debutul simptomatologiei este de 35-52%, jum ătate ﬁ ind în primele 2 zile.
Clasiﬁ carea hemoragiilor intraparenchimatoase:
primară (80-85%-50% se asociaz ă cu HTA și 30%
asociate cu angiopa ti a amiloid ă);
secundară (15-20%) și se datoreaz ă rupturii ane-
vrismelor, malforma țiilor arterio-venoa se (MAV),
angioamelor, cavernoamelor ce re brale, trata-
men tului an ti coagulant, an ti trom boti c, cirozei
hepati ce, neoplaziilor, tra uma ti smelor, vascu li-
telor, bolii Moya-Moya, trombozei sinusurilor venoase, eclamp siei, endometriozei cerebrale, coagulopa ti ilor.
Localizarea hemoragiei intracerebrale: 50% profund35% lobar10% cerebeloas ă
6% în trunchiul cerebralMortalitatea în primul an este diferit ă în funcție
de localizare, as tf el:
51% în hemoragia profund ă,
57% în hemoragia lobar ă
42% în hemoragia cerebeloas ă
65% în hemoragia din trunchiul cerebral.Numai 20% dintre bolnavii cu hemoragie cere-
brală sunt independen ți funcțional la 6 luni.
FACTORI DE RISC
Factorii de risc cei mai importan ți sunt:
HTA (70-80%). Rolul HTA și efectul bene ﬁ c al
tratamentului an ti
hipertensiv sunt bine cunos-
cute (studiul PROGRESS – Perindopril Protec ti on
against Recurrent Stroke Study), riscul rela ti v al
hemoragiei cerebrale ﬁ ind redus cu 50% în
comparație cu placebo, dup ă 4 ani. Hemoragia
intracerebral ă din HTA este produs ă de factori
multi pli, încă parțial neelucida ți, la care se aso-
ciază modi ﬁ cările histopatologice ale vaselor
cerebrale și alterarea hemodinamic ă a ﬂ uxului
cerebral;vârsta, etnia, fumatul, consumul de alcool, de droguri, valorile sc ăzute ale colesterolului seric.
De menționat că tratamentul cu sta ti ne nu
crește riscul de hemoragie intracerebral ă.1.
2.
•
•••
•
•••
•
•riscul de hemoragie este mai mare de 2,5% la
fumători (Physicians Health Study, Women‘s
Health Study);creșterea indexului masei corporale este core-
lată cu volumul crescut al hemoragiei;
coagulopa ti ile, tratamentul an ti coagulant și anti –
tromboti c determin ă la 4-20% HIP , cre ște riscul
de 8-11 ori. O meta-analiz ă pe 16 studii clinice
randomizate (55462 bolnavi) eviden țiază că te-
rapia cu aspirin ă crește riscul de hemoragie
cerebrală (12 evenimente la 10000), efect cu
greutate mai mic ă față de riscul infarctului de
miocard (137 de evenimente la 10000) și ac-
cidentul ischemic cerebral (39 de eve nimente la 10000). Riscul crescut de hemoragie este la asocierea aspirinei cu clopidogrel administrate la pacienții cu risc de recuren ță mare dup ă AIT
sau accident ischemic. Toyoda consider ă că
tratamentul an ti tromboti c este un factor
independent în cre șterea hematomului m ăsurat
în a 2-a zi de spitalizare;consumul de droguri (amfetamina, cocaina, fenilpropanolamina) reprezint ă factori de risc la
bolnavii ti neri fără altă cauză de boală vas culară;
tromboliza efectuat ă în infarctul ischemic sau
infarctul miocardic cre ște riscul de hemoragie
cerebrală.
Factorii importan ți în riscul de mortalitate în 30
de zile de la debutul simptomatologiei sunt:
mărimea și localizarea sânger ării inițiale (he-
moragia profund ă este asociat ă cu mortalitate
mai mare). •
•
•
•
•
•
Rata mortalit ății
VolumHemoragia
profundăHemoragia
lobarăHemoragia
cerebeloas ă
30-60 cm364% 60% 75%
<30 cm323% 7% 57%
Studiul retrospec ti v arată că 35-52% decedeaz ă
în prima lun ă, iar tratamenul în unit ățile de urgen țe
neurovasculare scade mortalitatea la 28-38%.
Scor GLASGOW (Glasgow Coma Score) la ad-misie, vârsta mai mare de 80 ani, localizarea infratentorial ă, prezența sângelui în sistemul in-
traventricular, volumul hematomului și hidroce-
falia reprezint ă factori de risc independen ți ai
mortalității la 30 de zile.•

82 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Localizarea cor ti cală, tulburările neurologice
minore și valorile sc ăzute ale ﬁ brinogenului sunt
asociate cu evolu ție mai bun ă.
Cauzele hemoragiei intracerebrale sunt nume-
roase, dar cele mai frecvente sunt:
Ruptura arterelor perforante mici, profunde cu localizare profund ă (ganglioni bazali, talamus,
cerebel, trunchi cerebral), frecvent asociate cu HTA și vârsta >45 ani.
Angiopati a amiloid ă cerebral ă – localizare
lobară, sau multi plă, mai puțin asociată cu HTA,
vârsta >70 ani.Malforma ții arteriovenoase sau cavernoame –
localizare variat ă, aspect ti pic IRM, cea mai
comună cauză la vârsta mai mic ă de 45 ani.
Anevrisme saculare – pa tt ern suges ti v și loca-
lizare lobar ă, asociate cu hemoragie subarah-
noidiană.
Coagulopa ti i sau tratamente an ti coagulante,
terapie an ti tromboti că, tratament tromboli ti c,
trombocitopenie, de ﬁ ciența unor factori ai
coagulării.
Tumori – (melanoame, carcinoame pulmonare, renale, tes ti culare, choriocarcinoame, glioblas-
toa me).Tromboza venoas ă
intracranian ă – vârsta tâ-
nără, frecvență mai mare la femei, se asociaz ă
cu crize epilep ti ce, cefalee, hemoragii mul-
ti ple.
Traumati sme – localizare frecvent ă bifrontală
sau temporal ă, asociată cu hemoragie sub-
arahnoidian ă, subdural ă, contuzii cerebrale,
istoric de trauma ti sm.
Endocardita infec țioasă cu anevrisme mico ti –
ce – semnele clinice de endocardit ă bacterian ă
sunt asociate hemoragiei cerebrale.Administrare de medicamente (amfetamine), alcool, droguri (cocain ă).
Hipertensiune acut ă incluzând IRA, eclampsia.
Complicațiile precoce ale hemoragiei
intracerebrale:
creșterea mărimii hematomului are o frecven ță
ridicată (cauza este neclar ă, resângerarea sau
sângerarea con ti nuă). Creșterea cu 33% a
volumului hematomului (de ﬁ nit CT) apare la
26% dintre cazuri la 4 ore de la debut și la 12%
în următoarele 20 de ore; cre șterea semni ﬁ cati vă
a hematomului se poate produce și în primele 1.
2.
3.4.5.
6.
7.
8.9.
10.
11.
•48 de ore. Se asociaz ă cu deteriorare sem-
niﬁ cati vă a tabloului clinic (3 studii retrospec ti ve).
Factorii predic ti vi ai expansiunii hematomului
sunt: ti mpul dintre debut și momentul efectu ării
CT, volumul ini țial al hematomului, forma nere-
gulată, boala hepa ti că, HTA, hiperglicemia, con-
sumul de alcool, hipo ﬁ brinogenemia;
inundația intraventricular ă (36-50% dintre pa-
cienți) crește rata mortalit ății și probabilitatea
de prognos ti c nefavorabil. Rata mortalit ății la
30 de zile este de 43%, compara ti v cu 9%, f ără
hemoragie intraventricular ă, iar probabilitatea
de mortalitate la 30 de zile este mai mare. Locali-zarea intraparenchimatoas ă, prezența sân gelui
în sistemul ventricular și volumul total re prezint ă
factori predic ti vi ai evolu ției sânger ării, iar ex-
tensia intraventricular ă cu hidrocefalie este fac-
tor independent de mortalitate pre coce;edemul cerebral este observat în faz ă acută și
subacută și se poate accentua pân ă la 14 zile.
Retracția cheagului duce la acumulare de ser.
Trombina și proteinele serice sunt par ti cipante
la reacția inﬂ amatorie din zona perihematomului
cu extensia secundar ă a hematomului pe seama
necrozei parenchimului cerebral înconjur ător și
alterărilor severe în microcircula ția locală peri-
hemati că; factorii proveni ți din eliberarea pla-
che telor la locul sânger ării (de exemplu, factorul
de creștere endotelial) pot reac ționa cu trom-
bină și cresc permeabilitatea vascular ă contri-
buind la cre șterea edemului.
Rolul ischemiei perihemoragice este mic. Studiile
IRM găsesc perfuzie sc ăzută, dar nu ischemie în
zona perihematom, în ti mp ce PET (Positron Emission
Tomography) g ăsește intactă autoreglarea în aria
respecti vă și numai o reducere reac ti vă a ﬂ uxului
cerebral legat ă de oligoemie și diaschizis.
Criterii de diagnos ti c clinic și paraclinic ale
hemoragiei intracerebrale Criterii de diagnos ti c clinic
Tabloul clinic neurologic variaz ă în funcție de
localizare (supratentoriale lobare sau în gan-glionii bazali, subtentoriale cerebeloase sau în trunchiul cerebral – cel mai frecvent pon ti
ne),
de mărimea sânger ării, precum și de prezen ța
sau de absen ța sângelui în sistemul ventricular.
Caracteris ti c este debutul brusc cu cefalee,
grețuri și vărsături, accese de epilepsie și/sau •
•
1.
2.

83 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
apariția unui de ﬁ cit motor. În perioada de stare
există o alterare a st ării de con ști ență (de la
obnubilare la com ă), cu semne de irita ție menin-
geală, deﬁ cite motorii (hemipareze, hemiplegii),
sindroame cerebeloase, pareze ale nervilor cranieni (în special ale oculomotorilor), tulbur ări
vegetati ve, epilepsie.
Din punct de vedere evolu ti v se descriu formele
supraacut ă și acută, subacută, cronică.
Tabloul clinic este completat de examenul general și în special al aparatului cardiovascular,
pentru iden ti ﬁ carea afect ării organelor țintă (în
cazul HTA). Se vor cerceta factorii de risc vascular și metabolici.
Localizarea și simptomatologia clinic ă
Simptomatologia depinde de localizarea, m ări-
mea hematomului și viteza dezvolt ării lui. Corpul
striat (nucleul caudat și mai frecvent putamenul)
este cel mai obi șnuit loc al hemoragiei cerebrale
spontane. Debuteaz ă gradual cu progresie în decurs
de minute sau ore, obi șnuit cu de ﬁ cit motor. Se
datorează rupturii vaselor mici perforante, sub
presiunea arterial ă sau capilar ă. Alt ti p de debut
este brutal, cu modi ﬁ carea rapid ă a st
ării de
conști ență. Dacă hematomul debuteaz ă în putamen
se asociaz ă și hemianestezie sau în talamus, când
tabloul clinic este dominat de tulbur ările de sen-
sibilitate. Dac ă singerarea cre ște, de ﬁ citul devine
sever, apar tulbur ări de vorbire, devierea capului și
globilor oculari cu tulbur ări ale stării de con ști ență
până la comă și moarte. V ărsăturile sunt un semn
obișnuit în hemoragia cerebral ă și se datoreaz ă
hemoragiei înse și, hipertensiunii intracraniene, dis tor-
siunii structurilor creierului, localiz ării infraten toriale;
în hemoragia cerebeloas ă vărsătura este precoce.
Vărsătura asociat ă cu modi ﬁ cări ale stării de conști ență
poate ﬁ singura manifestare a hemoragiei din nucleul
caudat și care se ex ti nde în spa țiul ventricular.
Evaluarea ini țială a pacientului cu hemoragie
cerebrală
Se axează pe cunoa șterea simptomatologiei și
asocierea de semne clinice la debut. Este important ă
cunoașterea momentului debutului, vârsta și alți
factori de risc (diabet zaharat, alte accidente vas-culare cerebrale, consumul de alcool, droguri, anti tromboti ce, tulbur ări hematologice, alte boli
care evolueaz ă cu sângerare – ex: boala hepa ti că).3.
4.Anamneza și examenul clinic, neurologic (aten ție
la semnele de trauma ti sm) sunt concentrate pe
starea de con ști ență (scala st ării de con ști ență
Glasgow, re ﬂ exe de trunchi cerebral), gradul
deﬁ citului neurologic (scor NIHSS), evaluarea c ăilor
respiratorii, a respira ției, circula ției, semnelor vitale,
creșterea TA>180 mmHg – toate se asociaz ă cu
expansiunea hematomului. Febra >37,5, dac ă per-
sistă mai mult de 24 de ore reprezint ă factor de
prognosti c defavorabil la 83% dintre pacien ți și se
corelează cu pătrunderea sângelui în ventriculi.
Investi gațiile biochimice de ru ti nă (glicemie,
uree, crea ti nină, ionograma seric ă, transaminaze
serice, CPK și CPK-MB), hematologice (hemo leuco-
grama, trombocite, coagulograma – INR, PTT), EKG
sunt recomandate, de regul ă, ori de câte ori exist ă
suspiciunea de AVC; în situa ții parti culare, indivi-
dualizate se recomand ă și investi gații toxico logice
și/sau test de sarcin ă. Creșterea glucozei poate ﬁ
răspuns la stres, dar reprezint ă și factor de gravitate
a hemoragiei cerebrale.
Probe biologice în prezent faculta ti ve, dar care
în viitor pot reprezenta factor de prognos ti c: creș-
terea num ărului de neutro ﬁ le și a ﬁ brinogenului,
creșterea matrix-metaloproteinazelor (care sunt
acti vate de factori proin ﬂ amatori; MMP9 la 24 de
ore după debutul hemoragiei este corelat ă cu
edemul cerebral, MMP3 la 24-48 de ore corelat ă cu
riscul de moarte). Nivelul ambelor este corelat cu volumul cavit ății reziduale. Fibronec ti na (o glico-
proteină important ă pentru adeziunea plachetar ă
la ﬁ brină) cu valori crescute reprezint ă marker
pentru leziunile vasculare și nivelul IL-6 (marker de
inﬂ amație – 24 picograme la ml) sunt independent
asociate cu m ărimea hematomulu; TNF-alfa este
corelat cu edemul perihematom, nivelul gluta-matului corelat cu m ărimea cavit ății reziduale.
Uti lizarea acestor markeri r ămâne de stabilit prin
rezultatele studiilor viitoare.
Simptomatologia hemoragiei nu poate ﬁ dife-
rențiată prin criterii clinice de accidentul is chemic.
De aceea este absolut necesar ă investi
gația imagis-
ti că prin examen tomodensitometric (CT) cranio-
cerebral de urgen ță.
Evaluarea clinic ă generală și neurologic ă trebuie
efectuată repetat și parti cularizată la pacientul cu he-
moragie cerebral ă pentru depistarea precoce a
deteriorării neurologice, a complica țiilor hemoragiei, a
complicațiilor medicale pentru interven ția terapeu ti că
promptă.

84 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Creșterea hematomului apare în 20-35% dintre
cazuri și se asociaz ă cu prognos ti c nefavorabil. Apare
în toate localiz ările, de obicei în primele 24 de ore,
mai ales în primele ore dup ă debutul simptomelor.
Poate apărea și tardiv la pacien ții cu coagulopa ti i.
Scăderea agre siv ă a HTAS la <150 mmHg poate
preveni cre șterea hematomului (nedovedit, studii
clinice în derulare). S-a presupus c ă Factorul VII
acti vat recombinat poate preveni cre șterea
hematomului și astf el să amelioreze semni ﬁ cati v
evoluția clinică a pacienților cu hemoragie cerebral ă
primară; s-au realizat în acest scop 2 mari studii
clinice care nu au demonstrat e ﬁ cacitea clinic ă
presupusă, în schimb s-a eviden țiat riscul rela ti v de
complicații tromboembolice: AVC ischemic, infarct
de miocard, embolism. În prezent nu are indica ție în
tratamentul hemoragiei cerebrale primare.
Agravarea este obi șnuită și se datoreaz ă facto-
rilor legați de hemoragie (expansiunea hematomului,
resângerare, apari ția unui AVC ischemic, edem-
cerebral, hidrocefalie, epilepsie, vasospasm) sau de cauze sistemice (40%): infec ții (respiratorii, urinare,
venoase/arteriale la locul de acces), hipoxia (em-
bolism pulmonar, IR ,IC), tulbur ări metabolice
hiponatremia etc.), sindroame coronariene acute.
Recomand ări pentru diagnos ti cul de urgen ță și
evaluarea hemoragiei intracerebrale:
hemoragia este urgen ța medical ă cu proba-
bilitatea deterior ării precoce, con ti nuarea
sângerării și deteriorarea progresiv ă, cu de-
ﬁ cite clinice severe, mortalitate mare și mor-
biditate, deci trebuie recunoscut ă prompt
și diagnosti cată (Clasa 1, Nivel A).
IMAGISTICA ÎN HEMORAGIA
INTRAPARENHIMATOAS Ă
Imagisti ca crucial ă, în evaluarea de urgen ță a
bol navului cu suspiciune de hemoragie cerebral ă,
este examinarea CT și/sau IRM care au aceea și
impor tanță în identi ﬁ carea hemoragiei, m ărimea,
locali zarea și creșterea hematomului.
CT și IRM, în par ti cular secven țele în gradient-
echo (IRM-GRE), au mare sensibilitate pentru hemo-ragia intracerebral ă. Uneori hemoragiile mici și exa-
menul efectuat dup ă câteva zile de la debut pot s ă
nu ﬁ e vizibile, dar produ șii de degradare ai sângelui
ră
mân vizibili pe perioad ă lungă, IRM-GRE ﬁ ind cel •mai bun test pentru a dis ti nge hemoragia de ischemie
la persoanele la care examenul se face târziu.
Sensibilitatea CT în hemoragia cerebral ă este
probată de diferite studii. Hematomul apare hiper-
dens, cu 40-60 unit ăți Houns ﬁ eld (HU), singura si-
tuație când hemoragia apare izodens ă este când
hematocritul este sc ăzut. În evolu ție hematomul
devine izodens, sc ăzând cu 2 HU/zi.
CT poate ﬁ superioar ă în diagnos ti cul hemoragiei
intraventriculare, în ti mp ce IRM este superioar ă în
delimitare, iden ti ﬁ carea edemului perihematomului
și hernierilor intracraniene. CT cu contrast iden ti ﬁ că
anevrismele și MAV. CT poate urm ări evoluția hema-
tomului. Într-un studiu prospec ti v (1999), cre șterea
volumului hematomului cu 33% este detectat la 38% dintre pacien ți în primele 2-3 ore, 2/3 dintre
cazuri cu cre ștere în prima or ă. Creșterea hemato-
mului se asociaz ă cu risc de 5 ori mai mare de
deteriorare clinic ă, evoluție nefavorabil ă și moarte.
Localizarea lobar ă crește riscul de recuren ță a hemo-
ragiei pe termen lung cu 3,8.
Examenul IRM, la fel ca și CT, eviden ț
iază caracte-
risti cile hematomului, dar studii mul ti centrice în sta-
diul acut (în primele 6 ore) și în hemoragiile cronice
au arătat că secvența IRM în gradient-echo are o
mai mare sensibilitate. IRM este superior în iden ti ﬁ –
carea malforma țiilor (în special cavernoame), dar
efectuarea examenului este contraindicat ă la 20%
dintre pacien ți sau nu poate ﬁ efectuat ă din cauza
tulburărilor de con ști ență, tulburărilor hemodina-
mice, vărsăturilor și agitației.
Imaginile IRM depind de variabilele tehnice și
biologice precum și secvențele uti lizate, vârsta he-
ma tomului. Folosind camera magne ti că de 1,5 T,
aspectul imaginilor RM sunt trecute în tabelul următor.
Imagisti c trebuie diferen țiată hemoragia intra-
cerebrală hipertensiv ă de cea nonhipertensiv ă. He-
moragia dezvoltat ă în putamem, globus palidus,
talamus, capsula intern ă, substanță albă periven-
triculară, punte și cerebel sunt obi
șnuite la pacien ții
cunoscuți hipertensivi și este atribuit ă bolii de vase
mici hipertensive. În aceste situa ții nu trebuie
conti nuate inves ti gațiile pentru o alt ă eti ologie
vasculară.
CT și IRM au valoare par ti culară la pacien ții cu
hemoragie intraventricular ă și la cei cu deteriorare
clinică. La pacien ții ti neri necunoscu ți hipertensivi
trebuie con ti nuate inves ti gațiile cu angioTC, angioRM,

85 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
și/sau arteriogra ﬁ e (DSA-Digital Subtrac ti on Angio-
graphy). La bolnavii cu hemoragie lobar ă sau hemo-
ragii multi ple corti cale și subcorti cale (imaginile
T2w) se suspicioneaz ă angiopati e amiloid ă.
Examenele IRM reprezint ă tehnica op ti mală
pentru descoperirea malforma țiilor de ti p cavernom
(low ﬂ ow), hemoragii în tumori și alte cauze de he-
moragie (tromboza sinusurilor venoase durale).
Indicațiile de angiogra ﬁ e în hemoragia intrace-
rebrală sunt: prezen ța și a hemoragiei subarahno-
idiene, calci ﬁ cări anormale, anomalii vasculare pre-
cise, prezen ța sângelui în locuri neobi șnuite, ca
valea silvian ă, sau o cauz ă neobișnuită de sângerare,
ca hemoragiile intraventriculare izolate. Timpul când se efectueaz ă angiogra ﬁ a balanseaz ă între
diag nosti c și necesitatea interven ției neurochirur-
gicale, pacientul cri ti c cu hemoragie și herniere ne-
cesită întâi consult neurochirurgical, în ti mp ce
pacientul stabil cu imagine de anevrism sau MAV va face DSA înaintea interven ț
iei.
DSA reprezint ă metoda op ti mă pentru malfor-
mațiile arteriovenoase (MAV). Hematomul poate
modi ﬁ ca hemodinamica și MAV nu se vizualizeaz ă
decât la DSA.
Recomand ări
Sensibilitatea în vizualizarea hemoragiei intra-craniene acute – incluzând HSA- este aproape egală pentru CT și IRM, dac ă protocolul IRM
include T2* și/sau imagini PD (proton density).
Monitorizarea este mai u șoară dacă se folo-
sește CT (Clasa I, Nivel A).
La pacien ții cu hemoragie intracerebral ă cu
localizare ti pică pentru hemoragia hipertensiv ă
și cu istoric clinic caracteris ti c pentru hemoragia
hipertensiv ă nu sunt necesare explor ări imagis-
ti ce ulterioare (Nivel B). În toate celelalt e cazuri 1.
2.sunt indicate explor ări imagisti ce ulterioare, la
4 săptămâni de la debut.
Dacă se indică evacuarea chirurgical ă de ur-
gență a unei hemoragii intracerebrale non-hi-
pertensive, este necesar ă efectuarea în pre-
alabil a unei explor ări angio CT sau angio RM,
DSA pentru eviden țierea cauzei hemoragiei
(Clasa IIb). Dacă nu se indic ă evacuarea chirurgical ă de
urgență a unei hemoragii intracerebrale pre-
supusă non-hipertensiv ă, atunci explorarea
cauzei ar trebui s ă se facă prin:
IRM, dacă se suspecteaz ă un cavernom sau
anevrism; angio-CT sau angio-IRM, dac ă se suspec-
tează tromboza sinusal ă durală;
DSA dacă se suspecteaz ă ruptura ane-
vrismală sau MAV pial ă sau dural ă.
Aceste explor ări se efectueaz ă ca proceduri de
elecție, cu excep ția rupturii anevrismale (clasa
IIb).
TRATAMENTUL HEMORAGIEI INTRACEREBRALE
În general, bolnavii cu hemoragie cerebral ă tre-
buie tratați în unități de urgen țe neurovasculare sau
în servicii de neurologie cu sec ții de terapie in-
tensivă.
Tratamentele poten țiale ale hemoragiei ce re-
brale includ oprirea și înceti nirea sânger ării inițiale
în primele ore de la debut, scoaterea sângelui din parenchim sau ventriculi prin metode mecanice și
chimice, îndep ărtarea factorilor cauzali, mana-
gementul complica țiilor, incluzând presiunea intra-
craniană crescută și presiunea de perfuzie cerebral ă
scăzută; de asemenea, include terapia complica țiilor
căilor respiratorii, oxigenarea, echilibrul circulator,
controlul nivelului glicemiei și hipertermiei, nutri ția, 3.
4.
•
•
•Vârsta hematomului T1w T2w
Hiperacut Ore, predomin ă oxihemoglobina, edem
în jurHipointens Hiperintens
Acut Zile, predomin ă deoxihemoglobina,
edem în jurHipointens Hipointens înconjurat de margine hiperintens ă
Subacut Săptămâni, predomin ă methemoglobina Hiperintens Hipointens , subacut precoce cu predominent ă
methemoglobinei intracelular hiperintens tardiv
predominent ă methemoglobinei extracelular
Cronic Ani – Hemosiderina sau margine de
hemosiderina în jurul unei cavit ăți ﬂ uideHipointens Hipointens sau margine hipointensa în jurul unei
cavități ﬂ uide hiperintense

86 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
precum și pro ﬁ laxia trombozelor venoase profunde
și tromboembolismului pulmonar.
Din cauza lipsei studiilor clinice randomizate în
ceea ce prive ște tratamentul medical și chirurgical,
me todele de tratament sunt variate și diferite.
MANAGEMENTUL GENERAL AL BOLNAVULUI
CU HE MO RAGIE CEREBRAL Ă ÎN STADIUL ACUT
Faza prespital
Conști enti zarea public ă și educația
Îngrijirea cu succes a unui bolnav cu AVC începe
cu recunoa șterea atât de c ătre popula ție, cât și de
către profesioni ști i din sistemul medical a faptului
că AVC este o urgen ță (conceptul „ ti mpul este
creier”), c ă infarctul miocardic sau trauma ti smele
severe sunt urgen ță și datorită complica țiilor pre-
coce sau co morbidit ăților (tulbur ările stării de
conști ență, crize convulsive, v ărsături sau instabi-
litate hemo di na mic ă).
De aceea, evitarea întârzierilor trebuie s ă ﬁ e
principalul deziderat în faza acut ă prespital a ma-
nagementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multi ple implica ții în ceea ce prive ș
te recunoa ș-
terea semnelor și simptomelor accidentului vascular
cerebral de c ătre pacient, rude sau cei ce sunt de
față, natura primului contact medical și mijloacele
de transport la spital.
Întârzierile în ti mpul managementului acut al
AVC au fost iden ti ﬁ cate la diferite niveluri:
la nivel popula țional, prin nerecunoa șterea
semnelor și simptomelor AVC și lipsa con-
tactului cu serviciile de urgen ță;
la nivelul serviciilor de urgen ță și al medicilor
de urgență, unde pacien ții cu accident vas-
cular cerebral nu au prioritate;la nivel spitalicesc, din cauza întârzierilor în neuroimagis ti că și îngrijiri intraspitalice ști
ineﬁ ciente.
Studiile care iden ti ﬁ că factorii demogra ﬁ ci,
sociali, culturali, comportamentali și clinici asocia ți
cu durata mai mare prespital pot iden ti ﬁ ca țintele
campaniilor educa ționale.
Intervalul de la debutul simptomelor pân ă la
primul telefon, pentru a cere ajutor medical, este partea predominant ă a întârzierilor prespital. Mo-
ti vele majore pentru contactul tardiv includ lipsa
conști enti zării simptomelor AVC și nerecunoa șterea
severității lor, dar și negarea bolii și speranța că
simptomele se vor rezolva. Aceasta sugereaz ă că •
•
•educarea popula ției în recunoa șterea simptomelor
AVC și schimbarea a ti tudinii oamenilor fa ță de
accidentul vascular cerebral acut pot reduce durata de la debutul simptomelor pân ă la implicarea
serviciilor medicale de urgen ță (SMU).
Rareori pacientul va cere ajutor medical, în
multe cazuri contactul ini țial este făcut de un mem-
bru al familiei.
De aceea, informarea și inițiati vele educa ționale
trebuie să ﬁ e direcționată atât către persoanele cu
risc înalt de AVC, cât și către cei din jurul lor.
Conști enti zarea AVC depinde de factori demo-
graﬁ ci și socio-culturali și de cunoști nțele medicale
personale.
Deși majoritatea oamenilor sunt de acord c ă
AVC este o urgen ță și că ar cere ajutor medical
imediat, în realitate numai pân ă la 50% telefoneaz ă
la SMU. În multe cazuri, primul contact este cu un membru al familiei sau cu medicul de familie. Majoritatea studiilor arat ă că numai aproxima ti v
33-50% dintre pacien ți își recunosc propriile simp-
tome ca AVC. Exist ă discrepan țe considerabile între
cunoașterea teore ti că a AVC și reacția în cazul unui
AVC acut.
Cele mai frecvente surse de informare sunt
mass-media, prietenii și rudele care au cuno ști nțe
despre AVC: numai rareori informa ția provine de la
medicul de familie sau din c ărți. Sursele accesate
variază cu vârsta: persoanele în vârst ă obțin
informații din campaniile de s ănătate public ă sau
de la medicul de familie, în ti mp ce persoanele mai
ti nere obțin mai multe informa ții de la televizor.
Educația trebuie, de asemenea, direc ționată
către paramedici și personalul din departamentele
de urgență (DU) pentru a îmbun ătăți acuratețea
identi ﬁ cării AVC și a grăbi transferul c ătre spital.
Educația paramedicilor cre ște cunoști nțele despre
AVC, abilit ățile clinice și de comunicare și scade
întârzierile prespital.
Valoarea educa ției postuniversitare este uni-
versal recunoscut ă, dar programele de preg ăti re
pentru speciali ști i în AVC sunt înc ă eterogene în
Europa.
ADRESAREA ȘI TRANSFERUL PACIEN ȚILOR
Recomand ări
Programele educa ționale pentru cre șterea con-
ști enti zării accidentului vascular cerebral la •

87 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
nivelul popula ției sunt recomandate (Clasa II,
Nivel B).Programele educa ționale pentru cre șterea
conști enti zării accidentului vascular cerebral
printre profesioni ști (paramedici/medici de
urgență) sunt recomandate (Clasa II, Nivel B).
Se recomand ă contactul imediat cu SMU (Clasa
II, Nivel B).Se recomand ă transportul prioritar cu alertarea
în avans a spitalului care va primi pacientul (Clasa III, Nivel B).Se recomand ă ca pacien ții suspecți de AVC s ă
ﬁ e transporta ți fără întârziere la cel mai
apropiat centru medical cu unitate neuro vas-culară sau în servicii de neurologie cu sec ții de
terapie intensiv ă care pot oferi tratament
ultra-rapid (Clasa III, Nivel B).Se recomand ă a ﬁ efectuate imediat la camera
de gardă: evaluarea clinic ă, de laborator și
imagisti că, diagnos ti cul precis, decizia tera-
peuti că și administrarea tratamentelor adec-
vate (Clasa III, Nivel B).Se recomand ă ca în zonele îndep ărtate sau
rurale să se ia în considerare și transportul cu
elicopterul, pentru a îmbun ătăți accesul la
tratament (Clasa III, Nivel C).
FAZA DE SPITAL
Terapia general ă
Obiecti vele tratamentului hemoragiei cerebrale
acute sunt:
tratamentul general, care nu difer ă substanțial
de tratamentul AVC ischemic (v. ghidul cores-punzător). Evaluarea neurologic ă și a funcțiilor
vitale (TA, frecven ța cardiacă, gazele sanguine și
temperatura) trebuie con ti nuu monitorizate și
controlate;prevenirea și tratamentul complica țiilor, care
pot ﬁ neurologice (edemul cerebral, crize) sau
medicale (infec ții, ulcere de decubit, trombo-
embolismul pulmonar);prevenția secundar ă pentru a sc ădea inciden ța
recurenței precoce a hemoragiei (controlul HTA,
controlul altor factori de risc);reabilitarea precoce care nu este diferit ă de
reabilitarea din AVC ischemic;terapie speci ﬁ că direcționată pe creșterea hema-
tomului, op țiuni terapeu ti ce neurochirurgicale.•
•
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.Termenul de tratament general se refer ă la pro-
cedurile clinice și instrumentale, monitorizarea func –
țiilor vitale, terapia de stabilizare a st ării pa cientului
în faza acut ă a hemoragiei cerebrale și are ca scop
echilibrarea st ării bolnavului folosindu-se cuno ș-
ti nțele ﬁ ziologice și ﬁ ziopatologice ale producerii și
evoluția accidentului cerebral hemo ragic, cunoscând
toate complica țiile care pot in ﬂ uența evoluția he-
moragiei.
Bolnavul cu hemoragie cerebral ă trebuie tratat
în secții de urgen țe neurovasculare sau sec ții de
neurologie cu terapie intensiv ă; astf el se reduce
mortalitatea și probabilitatea de evolu ție favorabil ă
este crescut ă. Este general considerat c ă supravie-
țuitorul hemoragiei cerebarale are adesea un
prognosti c neurologic și funcțional mai bun ca dup ă
AVC ischemic.
Componen țele ti pice ale îngrijirii în unitatea
neurovascular ă în diferitele studii au fost:
evaluarea neurologic ă și medicală pentru diag-
nosti c, incluzând și imagisti ca (CT, ima gis ti ca
prin rezonan ță magneti că [IRM]), și evaluarea
precoce a nevoilor de nursing și terapeuti ce;
tratamentul de urgen ță, prevenirea compli ca-
țiilor și tratamentul hipoxiei, hipergli cemiei,
febrei și deshidrat ării;
Atât unitățile neurovasculare acute, cât și cele
specializate interneaz ă pacienții în fază acută și
conti nuă tratamentul, apoi ar trebui transferat în
secții de recuperare neurologic ă după 1-2 săptămâni
unde se con ti nuă tratamentul și recuperarea pentru
câteva săptămâni dacă este necesar (v. Ghidul de
tratament de recuperare dup ă AVC).
Deși numai o parte a pacien ților cu hemoragie
cerebrală ajung la spital într-o situa ție amenințătoare
de viață, mulți au tulbur ări neurologice semni ﬁ cati ve
sau comorbidit ăți. Trebuie recunoscute rapid simp-
tomele și semnele care pot anun ța complica ții ulte-
rioare, cum sunt infarctele cerebrale cu efect de masă, hemoragia sau AVC-ul recurent și afecțiunile
medicale, cum sunt criza hipertensiv ă, infarctul mio-
cardic coexistent, pneumonia de aspira ție, insu ﬁ –
ciența cardiacă sau renal ă.
Managementul general al pacientului cu hemo-
ragie cerebral ă include: tratamentul tulbur ărilor
respiratorii, cardice, controlul TA, reechilibrare hi-dro electroli ti că și metabolic ă.
Măsurile de preven ție se refer ă la tromboza ve-
noasă profundă, embolismul pulmonar, pneumonia
de aspirație și alte infec ții, ulcerul de decubit.•
•

88 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Măsurile generale sunt acelea și, vor ﬁ prezentate
numai procedurile diferite.
Recomand ări pentru tratamentul medical ini țial:
Clasa I
Toți pacienții cu hemoragie intracerebral ă acută
ar trebui trata ți în unitățile de urgen țe neuro-
vasculare sau sec țiile de neurologie cu terapie
intensivă dacă starea pacientului este grav ă,
deoarece hemoragia reprezint ă o urgență me-
dicală de gravitate mare, la care se asociaz ă
frecvent cre șterea presiunii intracraniene și a
presiunii arteriale, necesit ă frecvent intubare și
asistare ven ti latorie, apar numeroase complica ții
medicale (Clasa I, Nivel B). Tratamentul în unitățile de urgen țe neurovasculare scade mor-
ta litatea și crește probabilitatea unui prognos ti c
funcțional bun.
Febra și cauza ei se trateaz ă cu medica ție anti –
pireti că (Clasa I, Nivel C).
Mobilizarea și reabilitarea sunt recomandate la
pacienții cu hemoragie intracerebral ă
care sunt
clinic stabili (Clasa I, Nivel C).
Clasa II
Monitorizarea cardiac ă conti nuă este indicat ă în
primele 48-72 de ore de la debut, în special la pacienții cu cardiopa ti i cunoscute, istoric de
aritmii, TA instabil ă, semne și simptome de in-
suﬁ ciență cardiacă, modi ﬁ cări EKG, hemoragie
ce afecteaz ă cortexul insular (Nivel C).
Hiperglicemia persistent ă >140 mg/l, peste 24h,
se asociaz ă cu evolu ție nefavorabil ă astf el că
trebuie tratat ă cu administrare de insulin ă
(Clasa II a, Nivel C).
MANAGEMENTUL TA
Monitorizarea TA și tratamenul ei r ămân pro-
bleme cri ti ce în tratamentul general al bolnavului
cu hemoragie cerebral ă; controversele r ămân în
legătură cu limita de tratament a HTA dup ă he-
moragie și ischemia din jurul hematomului (nu
există studii clinice randomizate mari).
Nivelul op ti m al TA trebuie s ă se bazeze și pe
fac tori individuali: hipertensiune intracranian ă, vâr-
sta, in tervalul de ti mp de la debut. Teore ti c creșterea
pre si unii arteriale m
ărește riscul con ti nuării sân-
gerării, pre siunii intracraniene, cre șterii volumului •
•
•
•
•hematomului, ﬁ ind di ﬁ cil de găsit cauza real ă a
înrăutățirii stării pacientului. Contrar tratamentul
agresiv al HTA poate reduce presiunea de perfuzie cerebrală (PPC), care poate compromite ﬂ uxul ce-
rebral adecvat în condi ții de presiune intracranian ă
crescută și teoreti c ar accentua leziunile cerebrale.
În general, bolnavul cu accident vascular
cerebral cu HTA are curba autoregl ării debitului
sanguin cerebral spre dreapta, ceea ce înseamn ă că
pacienții hipertensivi pot tolera presiunea arterial ă
mai mare. În mod obi șnuit, presiunea arterial ă
medie trebuie s ă ﬁ e scăzută gradual, sub 120
mmHg, la persoanele hipertensive cronic și scăderea
trebuie făcută lent, cu aproxima ti v 20%. Bazate pe
aceste date, nivelul op ti m al TA la pacien ții cu
hemoragie cerebral ă este de 180/105 mmHg pentru
pacienții cu HTA cunoscut ă sau cu semne de HTA
cronică (EKG, modi ﬁ cări reti niene). Dac ă tratamentul
este necesar, ținta TA trebuie s ă
ﬁ e 160-100 mmHg.
La pacien ții fără HTA cunoscut ă, limita superioar ă
este 160/95 mmHg; dac ă tratamentul este necesar,
ținta TA trebuie s ă ﬁ e 150/90 mmHg. Aceste limite
trebuie adaptate la valori mai mari la pacien ții cu
HTA intracranian ă pentru a garanta presiunea de
perfuzie cerebral ă la cel puțin 60-70 mmHg.
Altă indicație pentru an ti hipertensive este tra-
tamentul adaptat în cazul infarctului de miocard acut concomitent, insu ﬁ ciență cardiacă, insu ﬁ ciență
renală acută, encefalopa ti e hipertensiv ă acută sau
disecție de aort ă când ținta și nivelul tratamentului
HTA sunt mai mici. Trebuie evita ți antagoni ști i de
canale de calciu sublingual pentru riscul de sc ădere
bruscă a TA, posibil furt ischemic și rebound
hipertensiv. Se poate administra captopril 6,25-12,5 mg oral.
Se administreaz ă anti hipertensive intravenos cu
perioada de înjum ătățire scurtă de prima inten ție:
Labetalol 10-80 mg (înc
ă nefolosit în România),
Esmol, Nicardipin, Enalapril, Urapidil, Nitroprusiatul de sodium este uneori necesar, în ciuda unor efecte secundare, ca tahicardia re ﬂ exă, ischemia coro-
nariană, acțiunea anti plachetar ă și creșterea hiper-
tensiunii intracraniene, care pot duce la sc ăderea
PPC.
Recomand ări
Tratamentul an ti hipertensiv imediat este reco-
mandat la pacien ții cu insu ﬁ ciență cardiacă,
disecție de aort ă, infarct miocardic acut și •

89 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
insuﬁ ciență renală acută, dar trebuie aplicat cu
prudență (Clasa IIb).
Scăderea TA de ru ti nă nu este recomandat ă.
Se recomand ă tratament an ti hipertensiv în
următoarele cazuri (Clasa I):
La pacienți cu istoric de HTA sau semne (ECG sau
reti niene) de HTA cronic ă – dacă TAS > 180 mm
Hg și/sau TAD >105 mm Hg. TA ținta ar trebui s ă
ﬁ e 170/100 mm Hg (TA medie 120 mm Hg)
La pacienți fără istoric de HTA – dac ă TAS >160
și/sau TAD >95. TA ținta= 150/90 mm Hg (TA
medie 110 mmHg).Trebuie evitat ă scăderea TA medii cu mai mult
de 20%. În cazul pacien ților monitoriza ți pentru PIC
crescută, valorile țintă ale TA trebuie adaptate
pentru a asigura o CPP> de 70mm Hg. Medicamentele recomandate pentru sc ăderea
TA sunt: labetalol I.V., urapidil, nitroprusiat de Na, nitroglicerina I.V., captopril po. Se evit ă
nifedipina po și scăderea brusc ă a TA.
PREVENIREA TROMBOZEI VENOASE
PROFUNDE ȘI A TROMBOEMBOLISMULUI
PULMONAR
Are o importan ță majoră în îngrijirea bolnavului
cu hemoragie cerebral ă prin administrarea sub-
cutanată a heparinei nefrac ționate sau a heparinelor
cu greutate molecular ă mică care reduc riscul trom-
boembolic, dar este posibil ca efectul lor s ă ﬁ e con-
tra balansat de complica țiile hematomului cerebral
(creșterea hematomului). •
•
a.
b.
c.
d.
•În primele zile ale debutului hemoragiei cere-
brale de regul ă se evită astf el de tratamente, dar se
pot administra numai la pacien ții cu risc înalt de
tromboze venoase profunde și tromboembolism
pulmonar la jum ătate din doza uzual ă recomandat ă.
Trebuie monitorizat nivelul de an ti coagulare.
Rata recuren ței hemoragiei intracraniene în
primele 3 luni dup ă hemoragia acut ă este de 1%,
teoreti c anti coagularea cre ște riscul hemoragiei de
2 ori astf el trebuie cânt ărit riscul apari ției trom-
boembolismului vs riscul recuren ței hemoragiei în
care rata mortalit ății este de 50%.
Riscul recuren ței hemoragiei este dependent de
vârstă și localizare (risc mai mare au pacien ții cu
hemoragia lobar ă, din cauza angiopa ti ei amiloide).
Se pot folosi metode mecanice (compresie me-
canică intermitent ă).
O altă opțiune este plasarea unui ﬁ ltru pe vena
cavă inferioară, dar nu sunt studii clinice.
Recomandarea curent ă este ca la pacientul
stabil neurologic s ă se administreze o doz ă mică de
heparină subcutanat sau heparin ă cu greutate mo-
leculară mică, începând din ziua a doua dup ă de-
butul hemoragiei. (The Seventh ACCP Conference on Anti thromboti c and Thromboly ti c Therapy.)
Recomand ări pentru prevenirea trombozei
venoase și embolismului pulmonar
Pacienților cu hemoragie primar ă li se reco-
mandă să aibă compresie mecanic ă (ciorapi
medicinali, compresie pneuma ti că intermi-
tentă) pentru preven ția trombembolismului, •Anti hipertensive care pot ﬁ folosite în hemoragia intracerebral ă acută
Medicament Doz ă Răspuns Durat ă
Labetalol20-80 mg bolus la ﬁ ecare 10 minute, pân ă la 300mg;
0,5-2,0 mg/min 5-10 min 3-6 ore
Esmolol 250-500µg/kg/min bolus, apoi 50-500µg/kg/min 1-2 min 10-30 minUrapidil12,5-25 mg bolus
5-40 mg/h 3-5 min 4-6 ore
Nitroprusside 0,2-10µg/kg/min 2-5 min
Nicardipine 5-15 mg/h 5-10 min 0,5-4 oreEnalaprilat 1,25-5 mg la ﬁ ecare 6 ore 15-30 min 6-12 ore
Hydralazine 10-20 mg bolus 10-20 min 1-4 ore
Fenoldopam 0,1-0,3 µg/kg/min <5 min 30 min
Diureti ce
Furosemid 20-40 mg bolus 2-5 min 2-3 ore

90 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
mai ales la cei cu de ﬁ cite motorii, imobiliza ți
(opinia exper ților).
După încetarea sânger ării (prin documentare
imagisti că) se recomand ă doze mici de heparin ă
cu greutate molecular ă mică, subcutanat sau
heparină nefracționată la pacienții cu hemi plegie
după 3-4 zile de la debut (Clasa II b, Nivel B).
Decizia de terapie an ti tromboti că pe termen
lung sau plasarea unui ﬁ ltru pe vena cav ă
inferioară trebuie să ﬁ e discutat ă în legătură cu
cauza hemoragiei (amiloidoza are risc crescut de recuren ță a hemoragiei vs hipertensiune),
condițiile asociate riscului crescut de tromboz ă
arterială (ﬁ brilația trială) și alte comorbidit ăți
care modi ﬁ că mobilitatea pacientului (Clasa II
b, Nivel B).
TRATAMENTUL COMPLICA ȚIILOR HEMORAGIEI
CEREBRALE
Tratamentul hipertensiunii intracraniene
Creș terea presiunii intracraniene, edemul ce-
rebral ș
i efectul de mas ă sunt asociate cu morbiditate
și mortalitate mare dup ă hemoragie cerebral ă.
Hiper tensiunea intracranian ă modi ﬁ că starea de
conș ti ență a pacientului cu hemoragie cerebral ă
deci necesit ă monitorizare. Ținta tratamentului pre-
siunii intracraniene crescute este s ă se mențină PPC
în jur de 60-70 mmHg.
Metodele pentru decompresiunea medical ă
includ:
Metode generale (ridicarea capului la 30 de grade îmbun ătățeșe scurgerea jugular ă și scade
hiper ensiunea intracranian ă, trebuie s ă se evite
la bolnavii cu hipotensiune hipovolemic ă, înlătu-
rarea durerii și sedarea).
Hiperventi lație controlat ă, diureti ce osmoti ce și
barbiturice administrate IV. Aceste tehnici sunt folosite mai ales în temporizarea interven ției
neurochirurgicale. Nu se administreaz ă corti co-
steroizi. Pragul de hiperven ti lație terapeu ti că
este să se ajungă PCO2 arterial la 30-35 mmHg.
Efectul hiperven
ti lației controlate este tranzi-
toriu, lipsa reducerii presiunii intracraniene re-prezintă factor de pronos ti c nefavorabil.
Soluțiile hiperosmolare ca manitol 20%, care
produce o sc ădere răpida a presiunii intra-
craniene și este observat în primele 20 de
minute de administrare în bolus iv. Efectul poate ﬁ independent de diureza secundar ă. Doza de •
•
•
•
•manitol 20% este de 0,75-1 g/kg corp administrat
în bolus urmat de 0,25-0,5 g/kg corp la 3-6 ore, în funcție de starea neurologic ă, balanța hidrică
și osmolaritatea serului care poate cre ște la
dozele repetate de manitol. Osmolaritatea tre-buie men ținută între 300-320 mos/litru. Mani-
tolul poate produce insu ﬁ ciență renală și tul-
burări electroli ti ce.
Dacă hipertensiunea intracranian ă nu poate ﬁ
controlată cu terapie osmo ti că și hiperven ti lație
poate ﬁ discutată posibiliatea inducerii comei
barbiturice care reduce ﬂ uxul sanguin cerebral,
scade metabolismul și, secundar, scade presi unea
intracranian ă. Coma se induce cu Pentobarbital
(3-10 mg/kg corp cu rata de administrare 1 mg/kg/minut sau Thiopental 10 mg/kg în perfuzie conti nuă. Dozele sunt adaptate folosind moni-
torizare EEG. Experien ța cu doze mari de barbi-
turice este limitat ă, necesită studii ulterioare.
Recomand ări
Monitorizarea con ti nuă a presiunii intra cra-
niene trebuie luat ă în considerare la pacien ții care
necesită venti lație mecanic ă
(Clasa IIa).
Tratamentul medical al hipertensiunii intra-
craniene trebuie ini țiat dacă deteriorarea clinic ă
poate ﬁ corelată cu creșterea edemului cerebral-
vizualizat CT și IRM (Clasa IIa).
Tratamentul medical al presiunii intracraniene
crescute include – manitol, hiperven ti lația pe ter-
men scurt aplicat ă intermitent (Clasa IIa).
CRIZELE TIP EPILEPTIC
În studiile prospec ti ve, inciden ța crizelor post-
hemoragie cerebral ă s-a găsit mai crescut ă decât în
accidentul vascular ischemic. 28% dintre bolnavii cu hemoragie cerebral ă au modi ﬁ cări EEG compara ti v
cu 6% la cei cu accident ischemic. Crizele pot ap ărea
la 21% dintre hemoragiile subcor ti cale și se asociaz ă
cu agravare neurologic ă (creștere NIHSS).
Vârsta și scorul NIHSS ini țial sunt factori inde-
pendenți de predic ție a evolu ției. În alte studii
prospecti ve, 4,2% dintre pacien ți au crize la debut
sau în primele 24 de ore, 3,8 % au avut crize în primele 29 de zile.
Apariția crizelor este crescut ă în hemoragiile
lobare și hemoragiile cerebrale mici.
Crize non-convulsivante ca status epilep ti cus au
fost detectate la 28% dintre pacien ții aﬂ ați în stupor
sau comă.•

91 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Recomand ări
Tratamentul pro ﬁ lacti c precoce al crizelor epi-
lep ti ce nu este recomandabil tuturor pa-
cienților. Poate ﬁ luat în considerare la pacien ți
cu hemoragie lobar ă.
Tratamentul an ti epilepti c va ﬁ administrat
doar în cazul apari ției crizelor (Nivel C).
Apariția crizelor de ti p epilep ti c necesit ă
folosirea terapiei an ti epilepti ce speci ﬁ ce (Clasa
I, Nivel B).Tratamentul an ti epilepti c trebuie con ti nuat 30
de zile, apoi trebuie întrerupt treptat.Dacă reapar crize, trebuie administrat trata-
ment anti convulsivant cronic.

TRATAMENTUL SPECIFIC AVC HEMORAGIC
Hemoragia intracerebral ă reprezint ă un grup
heterogen de condi ții patologice la care tratamentul
neurochirurgical este diferen țiat în func ție de
localizarea hemoragiei (supra sau infra tentorial ă),
prezența sau absen ța anevrismelor sau altor cauze
ale hemoragiei cerebrale spontane.
De reținut că după producerea hemoragiei cere-
brale, aceasta poate a ti nge dimensiunile maxime în
15-20 de minute, uneori sângerarea con ti nuând pân ă
la 24 de ore. Di ﬁ
cultățile indicațiilor de tratament
(medical sau chirurgical) și mai ales ale tratamentului
chirurgical jus ti ﬁ că unele intern ări și tratarea hemo-
ragiei intracerebrale în sec ții de neurochirurgie
unde exist ă o dotare corespunz ătoare și specialiști
cu experien ță.
Tratamentul palea ti v este cel mai adecvat mana-
genent pentru pacien ții bătrâni cu tulbur ări ale
stării de conști ență și cu volum mare, probabilitatea
de evoluție bună ﬁ ind foarte mic ă.
HEMORAGIA SUPRATENTORIAL Ă FĂRĂ
ANEVRISM
Evidențe
Sunt 12 studii prospec ti ve ale căror rezultate au
fost în favoarea chirurgiei precoce, nediscutându-se hemoragiile cu extensie intraventricular ă. Rezulta-
tele studiului STICH (Interna ti onal Surgical Trial in
Intracerebal Haemorrage) arat ă per global c ă eva-
cuarea chirurgical ă precoce (24 de ore) nu este diferit ă
de tratamentul conservator ini țial. Observa țiile
clinice recomand ă
politi ca conservatoare. Analizele
posthoc din studiul STICH arat ă că în cele 2 sub-
grupuri (pacien ți cu stare de con ști ență cu scala •
•
•
•
•GCS între 9-12 și localizarea profund ă/super ﬁ cială)
există un bene ﬁ ciu semni ﬁ cati v al interven ției
chirurgicale precoce în urm ătoarele situa ții: cra-
niotomia modi ﬁ că starea de con ști ență după scala
GCS de la 9 la 12 și când hematomul este super ﬁ cial,
mai mic de 1 cm. Pornind de la aceste date, în prezent este în desf ășurare un mare studiu inter-
național mul ti centric (STICH II) care urm ărește să
diferențieze mai bine subgrupurile de pacien ți cu
AVC hemoragic care bene ﬁ ciază de evacuare
chirurgical ă precoce de cei care bene ﬁ ciază mai
mult de tratament medical exclusiv.
Hematoamele profunde nu au un bene ﬁ ciu de
craniotomie. Se poate considera aspira ția stero-
taxică, ambele necesit ă studii clinice suplimentare.
HEMORAGIA CEREBELOAS Ă
Determină leziuni directe prin compresiunea sau
distrucția cerebelului sau poate produce hidrocefalie.
Evidențe
Evacuarea hematomului poate ﬁ facută dac
ă
examenul clinic și imagisti c evidențiază obliterarea
spațiilor lichidiene infratentoriale. Sunt raportate
rezultate bune dup ă evacuarea chirurgical ă a hema-
tomului cerebelos, dar perioada op ti mă de inter-
venție nu este stabilit ă și nu sunt studii clinice
prospecti ve.
Este universal acceptat drenajul ventricular
pentru hidrocefalie în orice perioad ă după debut.
Pentru aceasta drenajul ventricular și evacuarea
hematomului cerebelos trebuie efectuate dac ă
hidrocefalia apare sau dac ă hematomul este mai
mare de 2-3 cm în diametru. Vârsta avansat ă și
coma sunt factori de pronos ti c nefavorabil.
HEMORAGIA INTRAVENTRICULAR Ă
Evoluția hemoragiei intracerebrale este mult
mai gravă dacă se asociaz ă cu hemoragia intra-
ventricular ă când hidrocefalia este obi șnuită, iar
cheagul blocheaz ă adesea drenajul LCR. Pentru
aceste mo ti ve se discut ă tromboliza intraventricular ă
cu urokinaza sau rtPA prin drenaj ventricular extern care este mai e ﬁ cient. Sunt necesare mai multe
studii clinice.
TRATAMENTUL HIDROCEFALIEI
Hidrocefalia apare în orice ti p de hemoragie
intracerebral ă, în hemoragia subarahnoidian ă este

92 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
adesea nonobstruc ti vă sau comunicant ă, în ti mp ce
în hemoragia intracerebral ă sau intraventricular ă
este mai sigur obstruc ti vă sau de ti p necomunicant;
în hemoragia cerebeloas ă este totdeauna ob-
structi vă. Metodele de tratament depind de ti pul
hidrocefaliei, de al tf el toate ti purile pot ﬁ tratate cu
acces ventricular. Drenajul extern poate ﬁ ventricular
sau lombar. Calea lombar ă este absolut contra-
indicată pentru toate ti purile de hidrocefalie ob-
structi vă sau dacă eti ologia este dubioas ă. Drenajul
intern se face cu shunt peritoneal.
Ventriculostomia endoscopic ă a ventricului III
este rareori cu succes în hidrocefalia asociat ă he-
moragiei intracraniene cu excep ția nou-născutului.
Sunt studii pu ține pentru alte metode care s ă
compare diferite ti puri de drenaj.
Este necesar ă terapia an ti bioti că în shuntul
LCR.
HEMORAGIA INTRACRANIAN Ă DETERMINAT Ă
DE MALFORMA ȚII ARTERIOVENOASE
Aproximati v jumătate dintre malforma țiile arte-
riovenoase se manifest ă cu hemoragii intracraniene,
iar riscul de resângerare este mare (18% în primul an după hemoragia ini țială). Interven ția chirurgical ă
sau endovascular ă a malforma țiilor nu trebuie
considerat ă urgență în aceeași măsură ca ruptura
anevrismal ă. În afară de cazul când se g ăsește
anevrismul ca surs ă de hemoragie, cea mai bun ă
metodă este stabilizarea pacientului as tf el încât s ă
ﬁ e expus minim la complica țiile perioperatorii acute
și apoi să se efectueze tratamentul MAV în 4-12
săptămâni de la sângerare.
Managementul include observarea, embo li-
zarea, excizia chirurgical ă sau radioterapia stereo-
taxică. Combina ția acestor tratamente a oferit cele
mai bune rezultate îns ă nu sunt studii prospec ti ve,
dar neurochirurgii recomand ă tratamentul chirur-
gical al MAV. În general, embolizarea endovascular ă
este opțională în tratamentul patologiei vasculare
de ti p anevrisme, MAV și MAV durale cu excep ția
cavernoamelor.
Angioamele cavernoase sunt leziuni vasculare
cu rata de sângerare anual ă 0,7% pe leziune.
Pacientul cu o hemoragie în antecedente are un risc de resângerare de 4,45%. Obi șnuit, hemoragia
consecuti vă nu este grav ă pentru angiomul cavernos
(sistemul low ﬂ ow). Opțiunea de tratament în
cavernom depinde de evolu ția natural ă a bolii, localizarea și accesibilitatea chirurgical ă. Indicația
principală pentru tratamentul neurochirurgical este
prevenția hemoragiilor intracerebrale, dar trebuie
evaluat riscul individual de hemoragie, riscul de morbiditate și mortalitate din ti mpul procedurii
chirurgicale.
Chirurgia minim invaziv ă (evacuarea cheagului)
Reduce ti mpul operator, se efectueaz ă cu anes-
tezie local ă, reduce leziunile profunde.
Aspirația endoscopic ă pentru hemoragiile su pra –
tentoriale au fost studiate în studii clinice mici, dar rezultatele evacu ării endoscopice în hema toamele
mici conduc la o semni ﬁ cati vă îmbunătățire a calității
vieții decât cele tratate medical, mai ales dac ă
bolnavii au sub 60 de ani și hematoame lobare.
Terapia tromboli ti că și aspirația hematomului
Zuccarello raporteaz ă un studiu în care pacien ții au
fost trataț
i conservator sau chirurgical în primele
24h de la debut și randomiza ți în primele 3h. Infuzia
stereotaxic ă de urokinaz ă a condus la reducerea
semni ﬁ cati vă a deceselor, dar f ără semni ﬁ cație sta-
ti sti că în evoluția funcțională. Insti larea rtPA intra-
venti cular pentru evacuarea cheagului la pacien ții
cu hemoragie intraventricular ă severă în primele 1-
3 zile, compara ti v cu ventriculostomia singur ă, sca-
de mortalitatea cu 60-90% vs 5%. Trecerea în revist ă
a datelor din literatur ă sugerează că folosirea intra-
ventricular ă a ﬁ brinoliti celor conduce la o inciden ță
scăzută a complica țiilor (infec ții și hemoragie). De
asemenea, administrarea dozelor repetate de rtPA scade edemul perihematom, cre șterea scorului
NIHSS și mortalitatea. Rezultate, studiului mul ti –
centric cu administrarea rtPA în cavitatea hema-tomului vs. tratamentul medicamentos în studiul MISTIE-(minimally invasive stereota ti c surgery rtPa
for ICH evacua ti on) au condus la urm ătoarele
ipoteze:
folosirea chirurgiei minimal invasive plus rtPA pentru 3 zile este sigura pentru tratamentul bolnavilor cu hemoragii intracerebrale;folosirea precoce produce reducerea dimen-siunilor hematomului; aspira ția ghidată CT redu-
ce 71% dintre hematoamele originale și prin
ghidaj ultra sonic reduce cu 81%. Aceste procen-taje variaz ă semni ﬁ cati v cu perioada inter-
venției.1.
2.

93 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Momentul evacu ării hematomului
Decizia în ceea ce prive ște momentul când
trebuie intervenit r ămâne controversat; studii clinice
au raportat date variabile (de la 7h pân ă la 72 h, de
la debutul simptomatologiei), dar nu s-au g ăsit dife-
rențe semni ﬁ cati ve stati sti c în ceea ce prive ște mor-
ta litatea și evoluția între tratamentul chirurgical și
conservator. Unele date clinice au ar ătat că eva-
cuarea ultraprecoce (7h) poate ﬁ bene ﬁ că.
De asemenea, s-a concluzionat c ă hematomul
spontan supratentorial trebuie tratat conservator.
Recomand ări pentru ti mpul operator
Clasa II
Nu există evidențe dacă craniotomia ultra-
precoce îmbun ătățește evoluția sau morta-
litatea. Interven țiile în primele 12h cu metode
puțin invazive arat ă un oarecare bene ﬁ ciu, dar
numărul de pacien ți tratați este foarte mic
(Clasa II b, Nivel B). Craniotomia foarte precoce poate ﬁ asociată cu risc crescut de resângerare
(Clasa II b, Nivel B).
Clasa III
Evacuarea întârziat ă prin craniotomie ofer ă
be-
neﬁ ciu minimal, dar cu un alt grad de nesi-
guranță; la pacien ții în comă și hemoragii pro-
funde, evacuarea hematomului prin cra nio to mie
poate să agraveze evolu ția și nu se recomand ă
(Clasa III, Nivel A).
Terapia hemosta ti că
Folosirea terapiei hemosta ti ce în tratamentul
hemoragiei intracerebrale cu diver și agenți (acid
epsilonaminocaproic) nu a dovedit e ﬁ cacitate,
administrarea rFVIIa (recombinat factor 7A) ca tratament pentru pacien ții cu hemo ﬁ lie și folosit
pentru oprirea sânger ării intracraniene a condus la
efecte trombo ti ce și fără dovezi de bene ﬁ cii clinice
la pacienții cu hemoragie cerebral ă primară.
Recomand ări pentru tratamentul speci ﬁ c al
hemoragiei cerebrale
Craniotomia trebuie luat ă în considerare dac ă
apare deteriorarea st ării de con ști ență (de la
scor GCS 9-12 la mai mic sau egal cu 8), dac ă
hemoragia este super ﬁ cială (subcorti cal la sub
1 cm de la suprafa ță și nu ajunge pân
ă la 1.
1.
•ganglionii bazali) sau dac ă hemoragia este
localizată la nivelul cerebelului și este mai
mare de 3 cm, cu tablou neurologic spre agra-vare sau compresie pe trunchiul cerebral și/sau
hidrocefalie care necesit ă terapie chirurgical ă
evacuatorie cât mai curând posibil (Clasa I, Nivel B).Hematoamele profunde nu au indica ție de
craniotomie (Nivel C). Aspirația stereotac ti că poate ﬁ luată în con-
siderare (Clasa IIb), mai ales dac ă există efect
de masă.
Opțiunile de tratament pentru MAV includ:
monitorizarea, embolizarea, excizia chirurgical ă
sau radioterapia ținti tă. Aceste tratamente pot
ﬁ combinate. În cazul în care se ia în considerare
excizia chirugical ă, aceasta trebuie efectuat ă în
primele 2-3 luni de la debut (Clasa IIb). În cazul în care starea de con ști ență a pacientului este
alterată, iar hematomul este mai mare sau egal
cu 3 cm în diametru, se poate efectua evacuarea în urgență cu excizia MAV în acela și ti mp
operator (Clasa IIb).Nu se recomand ă uti lizarea de factor VII ac ti vat
recombinat (rFVIIa) în afara studiilor clinice de faza III (Nivel B). Hidrocefalia comunicant ă poate ﬁ tratată prin
drenaj extern – ventricular sau lombar (Clasa IIb). Drenajul lombar este contraindicat în
toate ti purile de hidrocefalie obstruc ti vă sau
dacă nu este stabilit ă eti
ologia.
Tromboliza intraventricular ă poate ﬁ luată în
considerare dac ă devine necesar un drenaj
ventricular extern (Clasa IIb), dar nu la sugari.
ASPECTE SPECIALE ÎN MANAGEMENTUL
HEMORAGIEI CEREBRALE
Hemoragia din cauza tratamentului an ti coagulant
și ﬁ brinoliza.
Managementul hemoragiei și reluarea terapiei
anti tromboti ce
Datele recente raporteaz ă că hemoragia cere-
brală apare cu o frecven ță de aproxima ti v 0.3-0.6/
an la pacien ții cu tratament an ti coagulant și condiții
asociate cu: angiopa ti a amiloid ă cerebrală și leuco-
araioza.
Creșterea INR între 2-3 este asociat ă cu riscul
hemoragiei cerebrale, în special peste valorile de •
•
•
•
•
•

94 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
3,5-4,5. Riscul de hemoragie se dubleaz ă cu 0,5
peste INR=4,5. De asemenea, cre șterea INR este
corelată cu expansiunea hematomului și prog-
nosti cul. Leucaraioza reprezint ă un alt factor de risc
de hemoragie la bolnavii an ti coagulați.
În legătură cu reintroducerea an ti coagulantelor
după hemoragia datorit ă anti coagulării, pentru
prevenția embolismului cardiogenic la pacien ții cu
ﬁ brilație adrială non-valvular ă, riscul este de 5%,
12% pe an la cei cu accident vascular cerebral is-chemic și 4% la pacien ții cu proteza mecanic ă
valvulară. Este o decizie di ﬁ cilă și trebuie cânt ărit
riscul de preven ție a emboliei cerebrale și recurența
hemoragiei cerebrale (nu exist ă studii).
Sunt date pu ține care sugereaz ă anti coagularea
și administrarea concentratului de protrombin ă
după hemoragia cerebral ă la pacien ții cu protez ă
valvulară sau
ﬁ brilație cronică non-valvular ă (risc
relati v mic de evenimente embolice dup ă 7-10 zile),
după care se reîncepe an ti coagularea.
La pacienții cu risc sc ăzut de infarct cerebral și
risc crescut de angiopa ti e amiloid ă (pacient vârstnic,
cu hemoragie lobar ă, cu eviden ță imagisti că de
microsânger ări), tratamentul an ti plachetar poate ﬁ
o soluție mai bun ă în preven ția ischemiei cerebrale
decât anti coagularea.
Hemoragia legat ă de ﬁ brinoliză
Tratamentul tromboli ti c pentru infartul cerebral
ischemic se poate complica cu hemoragie cerebral ă
la 3-9% dintre pacien ți.
Debutul hemoragiei dup ă tromboliz ă are un
pronosti c prost pentru c ă hemoragia se dezvolt ă
rapid, poate ﬁ multi focală, iar rata decesului dup ă
30 de zile este mai mare de 60%.
Recomand ările de tratament sunt infuzie de
trombocite 6-8 unit ăți și crioprecipitat care con ține
factor VIII, iar tratamentul chirurgical trebuie ini țiat
numai dup ă ce este stabilizat ă hemoragia cerebral ă
și coagularea.
Recomand ări
Clasa I
Sulfatul de protamin ă se folosește în hemoragia
cerebrală după administrare de heparin ă, doza
depinde de ti mpul de la întreruperea heparinei
(Clasa I, Nivel B);Pacienții cu hemoragie cerebral ă după trata-
ment cumarinic se trateaz ă cu vitamina K
(Clasa I, Nivel B).1.
2.Clasa II
Complexul concentrat de protombin ă, complex
de factor IX și rFVIIa normalizeaz ă INR foarte
rapid, dar are mare risc de tromboembolism (Clasa II b, Nivel B);Decizia de reîncepere a terapiei an ti tromboti ce
după hemoragia secundar ă terapiei an ti trom-
boti ce depinde de riscul de tromboembolism
arterial sau venos, riscul recuren ței hemoragiei
și comorbidit ățile pacientului. Pentru pacien ții
cu risc sc ăzut de embolie cerebral ă (ﬁ brilația
atrială fără alte evenimente ischemice în
antecedente) și cu risc crescut de angiopa ti e
amiloidă (pacient vârstnic cu hemoragie lo-
bară) sau de ﬁ cite neurologice severe, terapia
anti plachetar ă este cea mai bun ă alegere;
La pacien ții cu risc foarte mare de trombo-
embolism, terapia an ti coagulant ă poate ﬁ în-
cepută după 7-10 zile de la debutul hemoragiei
(Clasa II b, Nivel B); Tratamentul pacien ților cu hemoragie dup ă
terapia tromboli ti că include administrarea ur-
gentă a factorilor de coagulare și trombocit ări
(Clasa II b, Nivel B)
Pentru normalizarea INR se folose ște: Plasma
proaspată congelată (FFP) 20ml/kg, vitamina K. Se
efectueaz ă CT imediat și probe de coagulare: INR,
ti mpul de prombin ă, D-dimeri, ﬁ brinogen, CBC. Se
administreaz ă 4 unități și vit. K 10 mgIV la 10 min. și
jumătate din FFP-10ml/kg. Se pot administra di-
ureti ce. Se repet ă INR și 10 ml/kg la ﬁ ecare 20-30
minute pân ă se normalizeaz ă INR.
Hemoragia din cauza heparinei: se opre ște hepa-
rina, se efectueaz ă CT, INR, PTT, num ărătoare de
plachete, CBC, ﬁ brinogen, ti mp trombina, D-dimeri.
Se administreaz ă protamin ă 25 mg doz ă inițială,
PTT> 10 minute și dacă este crescut se administreaz ă
10 mg. și se repetă până PTT se normalizeaz ă.
Folosirea an ti coagulantelor dup ă hemoragia
cerebrală
Recomand ări
Pentru pacien ții care dezvolt ă HIP, SAH sau
HSD, toat ă medicația anti coagulant ă și anti pla-
chetară trebuie întrerupt ă în ti mpul perioadei acu-
te pentru cel pu țin 1-2 săptămâni după evenimentul
hemoragic și efectul an ti coagulant trebuie ne-
utralizat imediat cu agen ți adecvați (ex. vitamina
K, plasma proaspat con gelat ă) (Clasa III, N ivel B). 1.
2.
3.
4.

95 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Pentru pacien ții care necesit ă anti coagulare la
scurt ti mp după hemoragia cerebral ă, heparina
nefracționată în pev poate ﬁ mai sigur ă decât ACO.
ACO pot ﬁ reîncepute dup ă 3-4 săptămâni cu
control riguros al coagul ării și menținerea INR la
limita inferioar ă a intervalului terapeu ti c (Clasa III
b, Nivel C).
În circumstan țe speciale se recomand ă:
nu se reins ti tuie anti coagularea dup ă SAH până
ce anevrismul nu este rezolvat de ﬁ niti v chi-
rurgical (Clasa III, Nivel C);pacienții cu HIP lobar ă sau microsânger ări și
suspiciune de angiopa ti e amiloid ă au un risc
mai mare de resângerare la reins ti tuirea an ti –
coagulării (Clasa II b, Nivel C);
pentru pacien ții cu infarct transformat hemo-
agic se poate con ti nua anti coagularea în func-
ție de tabloul clinic speci ﬁ c și indicaț
ia sub-
iacentă pentru tratamentul an ti coagulant
(Clasa II b, Nivel C).
Managementul hemoragiei cerebrale la purt ătorii
de valvă mecanică și la cei cu ﬁ brilație atrială non-
valvară
1. Oprirea AVK și neutralizarea în urgen ță a efec-
tului anti coagulant indus de AVK
Hematoamele cerebrale sub AVK au par ti cu-
laritatea de a- și crește volumul în ti mpul primelor
48-60 de ore, ceea ce explic ă în mare parte gra-
vitatea lor, în raport cu hematoamele spontane.
Este moti vul pentru care oprirea AVK și neutralizarea
efectului an ti coagulant sunt recomandate în ur-
gență cu toate c ă nu a fost demonstrat c ă INR
corectat aduce un bene ﬁ ciu. Recomand ările actuale
apelează la administrarea de concentrate de PPSB
ce permit o corec ție rapidă a INR și de vitamina K pe
cale intravenoas ă în scopul ob ținerii unui INR < 1,4.
2. Când trebuie reluat ă anti coagularea?
Pentru PV mecanice, anumi ți autori preconizeaz ă
o reluare rapid ă având în vedere complica țiile
embolice din ziua opririi AVK, al ții preferă o reluare
diferită pentru a limita riscul de hemoragie cere-
brală. Nici unul dintre aceste dou ă studii nu poate ﬁ
validat.
În unele studii în care INR n-a fost corectat, s-a
produs recidiva hemoragic ă cerebrală în primele
zile după reluarea precoce a heparinei. Invers, în
alte studii, o reluare tardiv ă a anti coagulării înce-
pând cu ziua de 10-14 este asociat ă de complica ții •
•
•embolice cerebrale. Pacien ții cu PV mecanice mitra-
le sunt mai expu și.
Pentru pacien ții cu FANV nu dispunem decât de
studiul lui T.G. Phan și col. care es ti mează că riscul
de a face un AVC ischemic la 30 de zile este mic (2%), în cazul relu ării tardive a an ti coagulării.
Apare deci obliga ti vitatea cunoa șterii aprofun-
date a ﬁ ecărui caz, deoarece în momentul actual
ati tudinea noastr ă nu poate ﬁ decât empiric ă, în
încercarea de a iden ti ﬁ ca factorii de risc tromboem-
bolici și hemoragici ai ﬁ ecărui pacient. Pentru RTE
(riscul tromboembolic), în special crescut în PV mecanice, principalii factori de risc de luat în con-siderație sunt: vârsta, starea cardiac ă subiacent ă,
evaluată dacă este posibil prin ecocardiogra ﬁ e
transesofagian ă, antecedentele de AVC (în special
cele apărute în an ti coagularea insu ﬁ cientă).
Pentru PV mecanice va trebui ținut seama în
plus de pozi ția protezei, mitral ă sau aorti că, de ti pul
protezei u ti lizate și de o asociere cu FA. Pentru riscul
hemoragic trebuie s ă se determine parametrii ce ar
putea ﬁ predicti vi ai riscului agrav ării precoce.
Printre ace ști factori de gravitate, re ținem tulbur ările
de conști ență, volumul ini țial al hematomului și
eventuala sa extensie intraventricular ă, ca și o HTA
rău controlat ă.
Din punct de vedere prac ti c, putem schema ti za
două ti puri de situa ții:
1. Tulburări de conști ență (hematom de mari
dimensiuni), cu extensie intraventricular ă.
Pacienții cu FANV ce bene ﬁ ciază de tratamentul
anti coagulant au un risc hemoragic important. Un
anumit num ăr de factori sunt martorii unui RTE
crescut și în același ti mp consti tuie factori de risc
hemoragic (vârst ă avansată, HTA, antecedente de
ischemie cerebral ă). Cum este vorba de subiec ții
adesea de vârst ă înaintată, riscul de a avea leziuni
cerebrale predispozante sânger ării, cum sunt leu-
coaraioza, microsânger ările sau o angiopa ti e
amiloidă revelată cu ocazia unui hematom, este de
asemenea mai mare. Este mo ti vul pentru care este
propusă o reluare mai tardiv ă a anti coagulării (14
zile), cu toate c ă riscul de a face un AVC ischemic în
luna ce urmeaz ă opririi AVK pare mic (2% în prima
lună).
Pentru pacien ții purtători de PV mecanice, riscul
de AVC ischemic imediat dup ă oprirea AVK ar putea
ﬁ superior celui în raport cu FANV (20% în prima
lună). Astf el, o reluare precoce a an ti coagulării ar

96 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
putea ﬁ justi ﬁ cată în prima s ăptămână dacă este
vorba de o protez ă mitrală, în plus dac ă se asociaz ă
cu o suferin ță de atriu stâng și/sau cu o FA și/sau
leziuni ischemice recente infraclinice în IRM de difuzie și/sau antecedente de AVC. Pentru pacien ții
purtători de o PV mecanic ă aorti că, potențial mai
puțin emboligen ă decât PV mitral ă, reluarea an ti –
coagulării ar putea ﬁ avută în vedere la dou ă săp-
tămâni, în afar ă de situația asocierii unei disfunc ții
de ventricul stâng sau leziuni ischemice asimpto-mati ce în IRM de difuzie.
2. Absența tulburărilor de con ști ență (hematom
de talie mic ă).
În cazul FANV, pentru pacien ții cu un tromb în
urechiușa stângă, leziunile ischemice silen
țioase
recente la IRM de difuzie, antecedentele de AVC ischemic, o disfunc ționalitate a ventriculului stâng,
ar putea ﬁ propusă o reluare precoce (o s ăptămână).
Pentru al ți pacienți de vârst ă înaintată, anti co-
agularea ar putea ﬁ amânată la 2 săptămâni.
Pentru pacien ții cu PV mecanice mitrale sau aor-
ti ce, anti coagularea precoce poate ﬁ avută în
vedere.
În toate cazurile, reluarea precoce a an ti co-
agulării trebuie s ă se facă o dată ce INR a fost
corectat (< 1,4) și după primele 2 sau 3 zile, când
există riscul cre șterii volumului hematomului. Se
recomand ă o supraveghere clinic ă și imagisti că
(bazată pe IRM pe cât posibil) sistema ti că și in-
dispensabil ă pentru a ne asigura c ă hematomul nu
se mărește ș
i nu apar noi leziuni ischemice în IRM
de difuzie, ce ar putea modi ﬁ ca strategia terapeu ti că
în curs.
Locul chirurgiei poate ﬁ discutat în urgen ță după
corecția INR pentru evacuarea unui hematom
subdural sau drenaj ventricular în cazul inunda ței
ventriculare.
În cazul PV mecanice, în special mitrale, va ﬁ
necesar să reevaluăm boala cardiac ă la distanță de
hemoragia intracranian ă.
Trebuie s ă ne asigur ăm în cazul întreruperii
anti coagulării de absen ța trombozei valvulare prin
ecocardiogra ﬁ e transtoracic ă și transesofagian ă.
Prevenirea recuren ței hemoragiei
Rata mare de mortalitate a hemoragiei cerebrale
impune iden ti ﬁ carea factorilor de risc, tratarea lor,
pentru evitarea recuren ței hemoragiei. Factorii de
risc nemodi ﬁ cabili ca vârst ă – 65 de ani este factor de risc cu OR-2,8 pentru recuren ța hemoragiei.
Hipertensiunea r ămâne cel mai important factor de
risc, cu OR-3,5 pentru pacien ții netrata ți și 1,4
pentru cei trata ți, ceea ce sugereaz ă că tratamentul
hipertensiunii poate preveni hemoragia cerebral ă.
În studiul PROGRESS cu evenimente cerebrovasculare în antecedente, tratamentul cu perindopril reduce riscul de la 2% la 1% în 3,9 ani. Fumatul la ti
neri,
consumul de alcool și cocaina sunt asociate cu risc
crescut de hemoragie și deci trebuie evitate.
Recomand ări
Clasa I
Tratarea hipertensiunii este cel mai important
moment în reducerea riscului de hemoragie și
probabil recurent ă ei (Clasa I, Nivel A)
Fumatul, consumul de alcool, cocaina, factori de risc importan ți pentru hemoragie și se
recomand ă întreruperea lor pentru prevenirea
recurenței (Clasa I, Nivel B).
Prevenția secundar ă în hemoragia cerebral ă
Recomand ări
Diagnosti carea și controlul HTA dup ă hemoragia
intracranian ă este recomandat ă și este con-
siderată a ﬁ cea mai e ﬁ cientă măsură de a
scădea morbiditatea, mortalitatea și recurența
hemoragiei intracerebrale spontane (Nivel A).După o hemoragie intracerebral ă, TA ar trebui
scăzută cu diureti c și inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei cu efect de durat ă
mai lungă, în funcție de toleran ța la tratament
(Nivel A). E ﬁ ciența altor clase de medicamente
anti hipertensive nu a fost dovedit ă prin studii
clinice controlate.Deși nu există dovezi este recomandat ca per-
soanele cu index al masei corporale crescut s ă
urmeze o diet ă pentru sc ăderea în greutate,
cei cu HTA s ă reducă aportul alimentar de sare,
iar fumătorii să renunțe la fumat (opinia ex-
perților).
Nu este recomandat excesul de alcool (opinia experților).
După hemoragie intracerebral ă, tratamentul an-
ti agregant plachetar trebuie individualizat, în
funcție de prezen ța bolii vasculare ischemice,
riscul de evenimente ischemice ulterioare, pe de o parte, și riscul de recuren ță a hemoragiei intra-
cerebrale pe de alt ă parte (opinia exper ților).1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.

97 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Prevenția primară
Scopul preven ției primare este de a reduce
riscul de AVC la persoanele asimptoma ti ce, ges-
ti onând factorii de risc. Sunt acelea și măsuri ca și
pentru accidentul vascular cerebral de ti p is-
chemic.
Durata medie de spitalizare este variabil ă în
funcție de tratamentul conservator sau inter ven-
țional și de factorii individuali care determin ă o
evoluție capricioas ă. Apariția unor complica ții pul-
monare, renale, tro ﬁ ce și infecțioase determin ă
prelungiri ale duratei de spitalizare.
Criterii de externare:
stare de con ști ență bună;
deﬁ cit neurologic în regresie evident ă;
HTA controlat ă sub tratament medicamentos;
lipsa unor complica ții;
bolnavul va ﬁ supravegheat prin dispensarizare
neurologic ă și cardiologic ă, în primele 3 luni,
internare în sec ții de recuparare în primele 3
luni, urmărirea în teritoriu de medicul de fa-
milie.
Recuperarea dup ă hemoragia cerebral ă
Chiar cu îngrijiri op ti me în unit ăți neurovasculare,
mai puțin de o treime dintre pacien ți se recupereaz ă
complet dup ă AVC. Recuperarea medical ă are
scopul de a permite persoanelor cu dizabilit ăți să
ati ngă și să mențină funcția opti mă ﬁ zică, inte-
lectuală, psihologic ă și/sau social ă. Scopurile recu-
perării medicale se pot ex ti nde de la interven țiile
inițiale pentru diminuarea dizabilit ăților la inter-
venții mai complexe cu scopul de a încuraja par ti –
ciparea ac ti vă.
Recomand ări
Internarea în unitatea neurovascular ă este
recomandat ă pentru pacien ții cu AVC acut spre
a bene ﬁ cia de recuperare medical ă multi dis-
ciplinară coordonat ă (Clasa I, Nivel A).
Este recomandat ă recuperarea medical ă pre-
coce cu mobilizare precoce dac ă nu exista HIC.
(Clasa III, Nivel C) și mobilizarea la pacien ții cu
hemoragie intracerebrala care sunt clinic sta-bili (Clasa I, Nivel C)Se recomand ă posibilitatea extern ării precoce
din unitatea neurovascular ă pentru pacien ții •
••••
•
•
•stabili din punct de vedere medical cu afect ări
ușoare sau moderate în cazul în care recu-
perarea medical ă este prac ti cată de o echip ă
multi disciplinar ă cu experien ță în AVC (Clasa I,
Nivel A).Se recomand ă conti nuarea recuper ării medi-
cale după externare în primul an dup ă AVC
(Clasa II, Nivel A).Se recomand ă creșterea duratei și recuperării
medicale (Clasa II, Nivel B).Trebuie urmate acelea și principii ca și în cazul
pacienților cu AVC ischemic.
GLOSAR
ACI – artera caro ti dă internă
ACM – artera cerebral ă medie
ADC – coe ﬁ cient de difuzie aparent ă (apparent
diﬀ usion coe ﬃ cient)
ADL – acti vitățile vieții curente (ac ti viti es of daily
living)AHA (American Heart Associa ti on)
ASA (American Stroke Associa ti on)
AIT – atac ischemic tranzitor
AOS – apnee obstruc ti vă
de somn
ARM – angiogra ﬁ e IRM
AVC – accident vascular cerebral
BPC – bună practi că clinică
CI – interval de încredere (con ﬁ dence interval)
TC – tomogra ﬁ e computerizat ă (computed
tomography)ATC – angiogra ﬁ e prin tomogra ﬁ e computerizat ă
CV – cardiovascular
DSA – angiogra ﬁ e cu substrac ție digitală
DU – departamentul de urgen țe
DWI – imagisti că de difuzie prin rezonan ță
magneti că (diﬀ usion-weighted imaging)
EKG – electrocardiogra ﬁ e
EEG – electroencefalogra ﬁ e
EFNS – Federația European ă a Societăților de
Neurologie (European Federa ti on of Neurological
Societi es)
EP – embolie pulmonar ă
ESO – Organiza ția European ă de Accident Vascular
Cerebral (European Stroke Organiza ti on)
EUSI – Inițiati va European
ă pentru Accidentul
Vascular Cerebral (European Stroke Ini ti ati ve)
FA – ﬁ brilație atrială
FLAIR – ﬂ uid att enuated inversion recovery
FOP – foramen ovale patent•
•
•

98 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
GEP – gastrostom ă enterală percutanat ă
HGMM – heparin ă cu greutate molecular ă mică
HIC – hemoragie intracerebral ă
HNF – heparin ă nefracționată
HR – raport de risc (hazard ra ti o)
INR – raport interna țional normalizat (interna ti onal
normalized ra ti o)
ISRS – inhibitor selec ti v al recapt ării serotoninei
iv – intravenos
LCR – lichid cefalorahidian
LDL – lipoprotein ă cu densitate mic ă (low density
lipoprotein)mRS – scor Rankin modi ﬁ cat
NG – nazogastric
NIHSS – Nati onal Insti tutes of Health Stroke Scale
Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular
Cerebral Ischemic 2008NINDS – Nati onal Insti tute of Neurological
Disorders and StrokeNNH – numărul de pacien ți de tratat pentru a
provoca un efect advers (numbers needed to harm)NNT – numărul de pacien ți de tratat pentru a evita
un eveniment (numbers needed to treat)OR – odds rati o
PIC – presiune intracranian ă
PUK – pro-urokinaz ă
QTc – interval QT corectat pentru frecven ța
cardiacă
RR – risc rela ti v
rtPA – acti vator ti sular al plasminogenului
recombinatSCR – studiu clinic randomizat
SMU – servicii medicale de urgen ță
TA – tensiune arterial ă
TVP – tromboz ă venoasă profundă
BIBLIOGRAFIE
Implementa ti on Strategies for
Emergency Medical Servic-esWithin Stroke Systems of Care.A Policy Statement From the American Heart Associa-ti on/American Stroke Associa-
ti on Expert Panel on Emergency
Medical Services Systems and the Stroke Council.Joe E. Acker III, EMT-P , MPH, MS; Arthur M. Pancioli, MD, FAHA; Todd J. Crocco, MD;Marc K. Eckstein, MD; Edward C. Jauch, MD, MS; Hollynn Larrabee, MD; Neil M. Meltzer, MPH;William C. Mergendahl, JD, EMT-P; John W. Munn, PhD; Susanne M. Prenti ss;Charles Sand, MD,
FAHA; Jeﬀ rey L. Saver, MD,
FAHA; Brian Eigel, PhD; Brian R. Gilpin, MS;Mark Schoeberl; Penelope Solis, JD; JoAnne R. Bailey, MSPH;Ka ti e B. Horton,
RN, MPH, JD; Steven K. Stranne, MD, JD. (Stroke. 2007;38:3097.)Intracerebral Hemorrhage în Adults.2007 Update.A Guide-line From the American Heart Associati on/American Stroke 1.
2.Associati on Stroke Council,
High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes în Research Interdisciplinary Working Group.Joseph Broderick, MD, FAHA, Chair; Sander Connolly, MD, FAHA, Vice-Chair;Edward Feldmann, MD, FAHA; Daniel Hanley, MD, FAHA; Carlos Kase, MD, FAHA;Derk Krieger, MD; Marc Mayberg, MD, FAHA; Lewis Morgenstern, MD, FAHA;Christopher S. Ogilvy, MD; Paul Vespa, MD; Mario Zuccarello, MDStroke-prac ti cal management-
Warlow C,col-Blackwell Publish-ing third edi ti on-2008
Stroke-your ques-ti ons answered-Graeme
j.Hankey,Churchill Living-stone,2002Acute stroke care,Cambridge Medicine,KenUchino,Jennifer Pary,James Gro tt a-2007
Medical management of acute ischaemic and haemorrhagic stroke, Patrick Michael –Six-
3.
4.
5.
6.teenth Mee ti ng of the Euro-
pean Neurological Society,may 27-31,2006, Lausanne, Switzerland.Recommenda ti on for the man-
agement of intracranial haem-orrhage – Part. I: spontaneous intracerebral haemorrhage, T. Steiner, Seventeenth Mee ti ng
of the European Neurological Society – June 16 – 20, 2007. Rhodes Greece Hyperacute Therapy în acute stroke, D.Toni, L. Durastan ti , M.
Prencipe, Seventeenth Mee ti ng
of the European Neurological Society – June 16 – 20, 2007. Rhodes Greece The European Stroke Ini ti a-
ti ve Writi ng Commi tt ee and
the Writi ng Commi tt ee for
the EUSI Execu ti ve Commi tt ee
– Seventeenth Mee ti ng of the
European Neurological Society – June 16 – 20, 2007. Treat-ment of acute stroke, Rhodes Greece Recomand ările privind
managementul AVC (stroke), 7.
8.
9.
10.

99 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Constanti n Popa, A VIII-a
Conferința Națională de Stroke
(AVC) 2005, Asocia ția Națională
Română de Stroke, traducere și
adaptare dup ă recomand ările
Comitetului European de Stroke (AVC) Bologna, Italia, mai 25-28, 2005. Ghid pentru preven ția
secundară a accidentelor
11.vasculare cerebrale, Asocia ția
Națională de Stroke, Constan-
ti n Popa, A X-a Conferin ță
Națională de Stroke (AVC),
2007, traducere aprobat ă după
American Heart Associa ti on,
2006, publicat ă în Stroke, 2006,
37, 577-617.Ghid cu privire la manage-mentul accidentului vascular
12.cerebral ischemic și al atacului
ischemic tranzitor, în 2008, recomand ările EUSI-ESO, a 17-a
Conferință de Stroke, Nice,13-
16 mai 2008.Intracerebral haemorrhage, Adnan Qureshi, A David Men-delow, Daniel F Hanley, The Lancet, vol. 373, May 9,2009, pg. 1632-1644.
13.

100Hemoragia subarahnoidian ă (HSA) este o
condiție patologic ă frecventă și adesea
devastatoare, care reprezint ă aproxima ti v 5% din
totalul AVC-urilor și care afecteaz ă până la 30.000
de americani anual. [1,2] Asocia ția American ă a Ini-
miii (AHA) a publicat în 1994 „Ghidul de management al hemoragiei subarahnoidiene anevrismale” [3]. De atunci, s-au înregistrat progrese considerabile pri vind tehnicile endovasculare, metodele de diag-nosti c precum și controversele de management ope-
rator și perioperator.
Cu toate acestea, prog nos ti cul pacien ților cu
HSA rămâne rezervat, cu rate de mortalitate de
până la 45% și cu o morbiditate semni ﬁ cati vă la
supraviețuitori. [4–9] Mai multe studii mul ti centrice,
prospecti ve, trialuri rando mizate și analize de co-
hortă prospecti ve au in ﬂ u ențat protocoalele de
tratament pentru HSA. Evo lu ția rapidă a noilor mo-
dalități terapeuti ce, precum și diverse considerente
practi ce și eti ce au eviden țiat că există câteva arii
importante ale protocoalelor de tratament ale
acestei patologii neacoperite de o analiz ă clinică
ști ințiﬁ că riguroasă.Pentru a r ăspunde acestor probleme, Consiliul
de AVC al AHA (Stroke Council of the AHA) a format un grup care s ă reevalueze recomand ările pentru
managementul HSA anevrismale. Un comitet de consens a trecut în revist ă datele existente în acest
domeniu și a formulat recomand ări în 1994. [3] În
intenția de a actualiza aceste recomand ări, s-a
efectuat o cercetare sistema ti că a literaturii bazat ă
pe o căutare pe MEDLINE, pentru a iden ti ﬁ ca toate
studiile clinice randomizate relevante, publicate între 30 iunie 1994 și 1 noiembrie 2006 (termeni de
căutare: subarachnoid hemorrhage, cerebral
aneurysm, trial; Tabelul 1). Fiecare ar ti col identi ﬁ cat
a fost parcurs de cel pu țin 2 membri ai grupului de
lucru. Ca s ă ﬁ e selectate ar ti colele au trebuit s ă
îndeplineasc ă unul dintre criteriile urm ătoare: stu-
diu randomizat sau studiu nerandomizat concurent de cohort ă. S-au analizat seriile de cazuri și studiile
de cohort ă nerandomizate dac ă nu a existat pentru
o anumită problemă acoperită în ghiul ini țial un
nivel mai înalt de eviden ță. Acestea au fost alese pe
baza mărimii lotului și relevanța acestor studii
parti culare pentru subiectele care au fost acoperite Ghid de management al hemoragiei subarahnoidiene
anevrismale
Reproduced with permission: Stroke. 2009;40:994-1025
© 2009 American Heart Associa ti on, Inc.Translated from English with permission.
(Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
A Statement for Healthcare Professionals From a Special Wri ti ng Group of the Stroke Council, American
Heart Associa ti on)
Acest ghid are ca referin ță și se bazeaz ă pe ghidul AHA/ASA (American Heart Associa ti on / American
Stroke Associa ti on publicat în revista Stroke 2009; 40:994-1025). El reprezint ă rezultatul colabor ării unui
grup special de lucru al Consiliului pentru AVC și al Asocia ției Americane de Cardiologie (AHA) și
reprezintă punctul de vedere al acestora pentru uzul personalului medical. Acest grup de lucru a fost
alcătuit din urm ătoarele personalit ăți:
Joshua B. Bederson, MD, Chair; E. Sander Connolly, Jr, MD, FAHA, Vice-Chair; H. Hunt Batjer, MD; Ralph G.
Dacey, MD, FAHA; Jacques E. Dion, MD, FRCPC; Michael N. Diringer, MD, FAHA; John E. Duldner, Jr, MD,
MS; Robert E. Harbaugh, MD, FAHA; Aman B. Patel, MD; Robert H. Rosenwasser, MD, FAHA

101 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
în ghidul ini țial. [10] Recomand ările comitetului au
fost conforme cu nivelele de eviden ță standard AHA
[11,12] (Tabelul 2, Tabelul 3). Aceste recomand ări
au ca inten ție să rezume cele mai bune eviden țe
existente referitoare la tratamentul pacien ților cu
HSA anevrismal ă și să identi ﬁ ce, de asemenea, ariile
de cercetare viitoare. În ceea ce prive ște aplicarea
nivelului de eviden ță trebuie men ționat că datele
disponibile din studiile clinice sau registre referitoare la uti litatea/e ﬁ cacitatea în diferite subpopula ții că
de exemplu sex, vârst ă, antecedente de diabet, de
infarct miocardic, de insu ﬁ ciență cardiacă și admi-
nistrare de aspirin ă. O recomandare cu nivel de
evidență B sau C nu implic ă o recomandare de
importanță scăzută pentru aceast ă patologie pentru
că multe probleme clinice importante discutate în
ghid nu se preteaz ă la studii clinice. De și unele
trialuri randomizate nu sunt disponibile poate exista un consens clinic clar c ă un test anume sau o anu-
mită terapie se dovedesc a ﬁ uti le sau e ﬁ ciente.
INCIDEN
ȚA ȘI PREVALEN ȚA A HSA
ANEVRISMAL Ă
Un studiu mul ti național OMS a ar ătat că
incidența anuală ajustată la vârstă a HSA a variat de
până la 10 ori între țări diferite de la 2,0 cazuri/10.000
loc. în China la 22,5 cazuri/100.000 în Finlanda. [13] Studiile în comunit ăți au raportat o inciden ță care a variat de la 8,1/100.000 în Australia și Noua Zeeland ă
la 23/100.000 în Japonia. [14-16] Un studiu japonez a sugerat c ă dacă s-ar include decesele datorate
HSA rata de inciden ță ar crește până la 32/100.000.
[17] Folosind date colectate din spitale nefederale din SUA, în sondajul din 1990 referitor la extern ările
din spitale na ționale [18], s-a dovedit c ă 25.000 de
pacienți au avut HSA în anul anterior. Datele de la
Rochester, Minn. din 1975 pân ă în 1984 arat ă că un
plus de 12% dintre persoanele cu HSA nu bene ﬁ ciază
de atenție medical ă promptă [19] și că multe cazuri
de HSA sunt diagnos ti cate greșit. [20-26] Prevalen ța
anuală a HSA anevrismal ă în SUA poate dep ăși
30.000 de persoane. Unele studii popula ționale au
aratat că incidența HSA nu s-a modi ﬁ cat drama ti c în
ulti mele 4 decade [27-28], în ti mp ce altele su-
gerează o scădere a inciden ței în Noua Zeeland ă din
anii ‘80 în anii ‘90 [29] și o mortalitate sc ăzută prin
HSA în Suedia ca un rezultat al sc ăderii inciden
ței
HSA la bărbați și al decesului prin HSA la femei [30].
Incidența HSA crește cu vârsta, ap ărând mai frecvent
între 40 și 60 de ani (vârsta medie 50), dar HSA
poate apărea din copil ărie până la vârste înaintate
și este de aproxima ti v 1,6 ori mai frecvent ă la sexul
feminin decât la sexul masculin [4,31], de și această
diferență nu se aplic ă la toate popula țiile [13]. Stu-
diile sugereaz ă că diferențele de sex sunt legate de
statusul hor monal, de sexul feminin la premenopauz ă
[32]; vârsta mai înaintat ă la nașterea primului copil,
Clasa I Situațiile în care exist ă dovezi pentru și/sau acceptare general ă că o procedur ă sau tratament se
dovedesc a ﬁ uti le și eﬁ ciente.
Clasa II Situațiile pentru care exist ă dovezi contradictorii și/sau divergen țe de opinii referitoare la
uti litatea/e ﬁ cacitatea unei proceduri sau tratament.
Clasa IIa: dovezile sau opiniile înclin ă în favoarea tratamentului sau procedurii.
Clasa IIb: u ti litatea/ e ﬁ cacitatea nu sunt bine stabilite prin eviden ță sau opinii.
Clasa III Condiții pentru care exist ă dovezi și/ sau acceptare general ă că procedura sau tratamentul nu
este uti lă/ eﬁ cientă, iar în unele cazuri poate ﬁ chiar dăunătoare.
Recomand ări
terapeuti ce
Nivel de eiden ță A Date obținute din mul ti ple studii clinice randomizate.
Nivel de eviden ță B Date obținute dintr-un singur studiu randomizat sau studii nerandomizate.
Nivel de eviden ță C Consens al opiniei exper ților.
Recomand ări diagnos ti ce/prognos ti ce
Nivel de eviden ță A Date obținute din studiii mul ti ple prospec ti ve de cohort ă folosind un standard de referin ță
aplicat de un element evaluator mascat.
Nivel de eviden ță B Date obținute dintr-un singur studiu de grad A sau
1 studiu de caz controlat, sau studii care
folosesc o referin ță standard aplicat ă de un element evaluator nemascat.
Nivel de eviden ță C Consens al opiniei exper ților.

102 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
precum și vârsta mai mare la menarh ă au scăzut
riscul de HSA [33]. Par s ă existe diferen țe rasiale
privitor la riscul de HSA, americanii de culoare au risc mai mare decât cei albi [34]. Popula ția din
Paciﬁ c și Maori au risc crescut de HSA compara ti v
cu neozeelandezii albi [14]. Rata de mortalitate în populație pare să ﬁ scăzut din anii ‘70 în anii ‘80.
[28] Studii mai recente au sugerat c ă această
tendință de scădere conti nuă s-a stabilizat. [27]
Diferențele rasiale în ceea ce prive ște mortalitatea
s-au con turat, americanii albii au o mortalitate mai scăzută decât americanii negri, americanii hispanici,
indieni americani, na ti vii din Alaska și insularii Asia/
Paciﬁ c care trăiesc în SUA. [35]
FACTORI DE RISC A HSA ANEVRISMALE
Factorii de risc pentru HSA au fost studia ți în
mai multe contexte. Modelele mul ti variate au g ăsit
că hipertensiunea, fumatul și consumul serios de
alcool sunt factori de risc independen ți pentru HSA
în SUA [36,37], Japonia [38], Olanda [39,40], Finlanda [41,42] și Portugalia [43]. Drogurile simpatomime-
ti ce, care includ cocaina [44,45] și fenilpropanola-
mina [46], au fost implicate ca și cauză a HSA. HSA
datorată cocainei apare la pacien ți mai ti neri
și are
un prognos ti c similar cu cel al pacien ților cu HSA de
altă cauză. [44] Diabetul nu este un factor de risc
pentru HSA. [47] Interesant, unii dintre factorii de risc pentru HSA s-au dovedit aceia și și pentru riscul
crescut de anevrisme mul ti ple (exemplu: fumatul,
sex feminin, hipertensiune, istoric familial de boal ă
cerebro-vascular ă și statusul post-menopauz ă) [48-
50].
De asemenea, exist ă un interes referitor la in-
ﬂ uența factorilor meteorologici și temporali asupra
incidenței HSA. Studiile au oferit rezultate diferite,
totuși se pare c ă există o oarecare inciden ță mai
crescută în lunile de iarn ă [14,51] și primăvară [52].
Aceste date nu au fost con ﬁ rmate într-un studiu
japonez [53]. Într-un alt studiu s-a g ăsit o corela ție
modestă între presiunea atmosferic ă, modi ﬁ cările
de presiune și numărul de HSA pe zi [54]. Anumite
sindroame gene ti ce au fost, de asemenea, asociate
cu un risc crescut de HSA și susțin conceptul de
suscepti bilitate gene ti că în formarea anevrismelor.
Acestea includ boala polichis
ti că renală autozomal
dominant ă și ti pul IV de sindrom Ehlers-Danlos [55-
60]. Aceste sindroame sus țin teoria fom ării de
anevrisme prin suscep ti bilitate gene ti că [61-76]. Într-o recenzie publicat ă despre rudele bolnavilor
cu HSA, angiogra ﬁ a efectuat ă la rudele asimpto-
mati ce a găsit un anevrism la unul din trei cazuri
[77]. Aceste date sunt în contradic ție cu sindromul
de anevrism intracranian familial, care apare când două dintre rudele de gradul unul pâna la gradul
trei au anevrisme intracraniene [10,78-83]. Aceasta este asociat ă cu HSA la o vârst ă mai tânără, o inci-
dență crescută de anevrisme mul ti ple și hemoragii
cerebrale la fra ți și la pereche de ti pul mam ă-ﬁ ică
[78,83,84]. La membrii familiilor cu sindrom familial de anevrism intracranian, riscul de a avea un ane-vrism nerupt a fost de 8% [73] cu un risc rela ti v de
4,2 [85]. Un studiu f ăcut pe 23 de familii cu HSA
familială a arătat că existența a 3 rude afectate tri-
plează riscul de HSA. Când angiogra ﬁ a prin re-
zonanță magneti că
(angio-IRM) a fost folosit ă
pentru screening-ul a 8680 de indivizi asimptoma ti ci
de anevrism intrancranian, inciden ța globală de ane-
vrism a fost de 7,0%, dar a crescut la 10,5% la cei cu un istoric familial de HSA [86]. Totu și, un alt studiu
IRM a raportat c ă 4% dintre rudele pacien ților cu
HSA sporadic ă au avut anevrisme. [87] Într-un
studiu ex ti ns de cazuri controlate [88] istoricul
familial a fost g ăsit ca un factor independent pentru
HSA. Genele speci ﬁ ce responsabile nu au fost înc ă
identi ﬁ cate, iar când s-a studiat polimor ﬁ smul ge-
nelor pentru metalo-proteinaze nu s-a g ăsit nici o
relație cu dezvoltarea anevrismelor [89].
În ﬁ nal, la pacien ții care au fost trata ți pentru un
anevrism rupt, rata anual ă de formare a unui nou
anevrism este între 1% pân ă la 2% / an [81,84,90-
95]. Pacien ții cu anevrisme intracraniane pot ﬁ în
mod special suscep ti bili pentru formarea unui nou
anevrism [47,93,96]. Nu este clar dac ă aceasta se
datorează unor factori gene ti ci sau dobândi ți.
PREVENȚIA HSA
Pentru că nici un studiu randomizat controlat nu
a cercetat în mod speci ﬁ c dacă tratamentul medical
al factorilor de risc reduce apari ția HSA, eviden țele
disponibile deriv ă din studiile de cohort ă obser-
vaționale. S-a sugerat c
ă impactul controlului
factorilor de risc pentru HSA ar ﬁ mai mare la
pacienții ti neri dacât la cei mai în vârst ă [97].
Hipertensiunea arterial ă este un factor de risc
comun și pentru AVC hemoragic. Într-o recenzie a
lui Collins et. al. [98], o reducere medie cu 6 mm Hg a tensiuni arteriale diastolice cu medica ție hipo-

103 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
tensoare a produs un agregat de 42% reducere în
incidența AVC. Totu și există puține date despre HSA
anevrismal ă în aceste studii, din cauza m ărimii
limitate a e șanti onului de evenimete HSA. De și a
existat o îmbun ătățire semni ﬁ cati vă a controlului
tensiunii arteriale în popula ția general ă, există
modi ﬁ cări reduse ale inciden ței HSA concomitente
[99-101]. Indiferent dac ă controlul hipertensiunii
arteriale reduce inciden ța HSA, acesta poate reduce
severitatea HSA; hipertensiunea arterial ă netratată
pare să ﬁ e un factor de risc independent pentru
prognosti cul rezervat dup ă HSA [102]. Similar, exist ă
numai dovezi indirecte care indic ă faptul că oprirea
fumatului reduce riscul de HSA. Într-un studiu de caz control [103], fo ști i fumători au avut un risc
relati v mai sc ăzut decât fum ătorii ocazionali sau
moderați și s-a găsit o relație inversă între ti mpul de
la ul
ti ma țigară fumata și riscul de HSA. Într-un
studiu prospec ti v pe 117 006 femei s-a observat c ă
fostele fum ătoare au avut un risc rela ti v mai scăzut
de HSA decât fum ătoarele ac ti ve și că durata de la
oprirea fumatului a fost asociat ă cu o scădere a
riscului [104].
Datorită prognosti cului rezervat al HSA și a
frecvenței relati v crescute a anevrismelor intra-
craniene asimptoma ti ce, rolul screening-ul selec ti v
a fost un subiect des discutat în literatur ă. În
evaluările e ﬁ cacității clinice a screening-ului pentru
anevrismele intracraniene asimptoma ti ce costul
screening-ului trebuie es ti mat în compara ție cu
riscurile și consecin țele HSA. Mai multe elemente
trebuie luate în considerare în es ti marea costurilor,
ca de exemplu cum va ﬁ tratat în con ti nuare un
anevrism în caz c ă este descoperit întâmpl ător, deși
aceasta simpli ﬁ că în mod nerealist procesul de
decizie medical ă. Analiza cost e ﬁ ciență pentru
anevrismele asimptoma ti ce nerupte este in ﬂ uențată
de mai mul ți factori, care includ inciden ța ane-
vrismului, riscul de rupere (istorie natural ă) și riscul
indus de tratament [73,85,93,105]. Dintre ace ști
factori, riscul de rupere este cel mai important. Pân ă
în prezent nu au existat studii clinice popula ționale
legate de cost-e ﬁ ciența screening-ului pentru ane-
vrismele intracraniene. As tf el, screening-ul pentru
anevrismele intracraniene asimptoma ti ce în popu-
lația general ă nu are în prezent un suport pe baza
literaturii disponibile. Pacien ții cu factori de risc, ca
fumatul și consumul de alcool, au o inciden ță cres-
cută de HSA, dar aceasta nu s-a asociat cu o incidență crescută de anevrisme intracraniene [94,
103,106-108] și screening-ul general pentru ane-
vrisme nu pare jus ti ﬁ cat nici pentru acest ti p de
populație.
În subpopula ția cu sindrom familial de anevrism
intracranian, de asemenea cost-e ﬁ ciența screening-
ului nu a fost demonstrat ă cu toate c ă se detecteaz ă
o incidență crescută a anevrismelor intracraniene
[40,105]. Pân ă când e ﬁ cacitatea screening-ului va ﬁ
evaluată într-un studiu clinic popula țional, majo-
ritatea studiilor publicate sugereaz ă ca screening-ul
să ﬁ e considerat pe baz ă individual ă. În contrast cu
indivizii asimptoma ti ci, rata anual ă de formare a
unui nou anevrism la pacien ții tratați pentru HSA
anevrismal ă este de 1% pân ă la 2%. Pentru acest
grup, evalu ările radiologice ulterioare sunt consi-
derate rezonabile de c ătre unii autori [91].
Cu toate acestea, cele mai potrivite tehnici de
screening pentru detectarea anevrismelor r ămâne
un subiect de dezbatere. Toate problemele legate de screening-ul pentru anevrismele descoperite incidental cuprind și detectarea anevrismului rupt
și sunt discutate în sec țiunea de diagnos ti c. Deși stu-
dii mai vechi au sugerat c ă angio-IRM nu detecteaz ă
toate anevrismele pe care tehnicele angiogra ﬁ ce
convenționale le eviden țiază [109], exist ă date ce
sugerează că angio-IRM combinat cu tomogra ﬁ e
computerizat ă (CT) și angio-CT sunt comparabile cu
angiogra ﬁ a conven țională în detectarea anevris-
melor. Un alt studiu prospec ti v restrâns sugereaz ă
că angiogra ﬁ a cu substrac ție digital
ă și IRM sunt
complementare [110]. Totu și, într-o recenzie a lite-
raturii disponibile, Wardlaw și White [111] au ajuns
la concluzia c ă: „calitatea de testare a datelor este
limitată pentru angio-IRM și angio-CT”. As tf el, până
când vor ﬁ disponibile alte date, tehnica potrivit ă
pentru screening-ul ini țial trebuie s ă ﬁ e indivi-
dualizată, iar când este clinic impera ti v de a se do-
vedi existen ța unui anevrism, angiogra ﬁ a prin cate-
terizare rămâne inves ti gația standard.
După cum s-a discutat, rata de mortalitate prin
HSA anevrismal ă este crescut ă [4-7] și este recu-
noscut că factorul de prognos ti c determinant îl
reprezintă severitatea sânger ării inițiale [8,112].
Dacă HSA ar putea ﬁ prevenit ă (înainte de ruptura
anevrismal ă), prognos ti cul fatal datorat HSA ar
putea ﬁ , cel puțin teoreti c, evitat. Totu și, pentru c ă
numai o minoritate a anevrismelor asimptoma ti ce
se rup și pentru că tratamentul anevrismelor poart ă

104 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
un grad de risc, managementul pacien ților care au
un anevrism nerupt r ămâne controversat. Au fost
publicate recomand ări referitoare la managementul
anevrismelor intracraniene nerupte în anul 2000. [113] Progresele ulterioare în modalit ățile tera-
peuti ce, precum și mai buna în țelegere a anevris-
melor intracraniene nerupte au determinat dele-garea unui comitet de lucru separat pentru ac tu a li zarea acestor recomand ări.
Prevenția HSA: Concluzii și recomand ări
Relația dintre HSA anevrismal ă și hipertensiunea
arterială nu este clar ă. Totuși, tratamentul HTA
cu medica ție hipotensoare este recomandat
pentru preven ția AVC ischemice și hemoragice,
dar și pentru afect ările celorlalte organe țintă –
rinichi, cord, etc. (Clasa I, Nivel de eviden ță A).
Oprirea fumatului este o indica ție rezonabil ă
în preven ția HSA, de și dovezile pentru aceast ă
asociere sunt indirecte (Clasa IIa, Nivel de evi-dență B).
Screeningul pentru anevrism nerupt în grupurile cu risc crescut are o valoare incert ă (Clasa IIb,
Nivel de eviden ță B); metodele moderne de
neuroimagis ti că pot ﬁ folosite pentru screening,
dar angiogra ﬁ a cu cateterizare r ămâne inves ti –
gația standard când este clinic impera
ti v să se
determine prezen ța unui anevrism.
EVOLUȚIA NATURAL Ă ȘI PROGNOSTICUL HSA
ANEVRISMALE
S-a esti mat că 6700 dintre decesele anuale intra-
spitalicești din SUA sunt cauzate de HSA anevris-
mală, [114] existând dovezi c ă incidența rămâne
relati v stabilă, deși mortalitatea ar ﬁ scăzut în
ulti mele decade în alte arii geogra ﬁ ce. În 1966,
Cooperati ve Study of Intracranial Aneurysms a
stabilit o mortalitate de 50% la 29 de zile de evolu ție.
[115] O analiz ă recentă a deceselor în spital a
pacienților cu HSA interna ți prin servicii de urgen ță
a constatat o mortalitate de 33%. [102] Într-un studiu popula țional condus de Broderick și cola-
boratorii, [8] mortalitatea la 30 de zile la to ți
pacienții cu HSA a fost de 45%, majoritatea deceselor
survenind în primele zile. De asemenea, alte sudii au sugerat mici sc ăderi în mortalitate în SUA și alte
țări. [27,28,30]
Există mulți factori care in ﬂ uențează prognosti cul
și evoluția în HSA, cu mari varia
ții în ratele de •
•
•mortalitate raportate în diferite țări și regiuni. [13]
Acești factori pot ține de pacient, de anevrism și de
unitatea medical ă. Caracteris ti cile legate de pacient
includ amplitudinea hemoragiei ini țiale, vârsta,
sexul, ti mpul scurs pân ă la tratament, comorbidit ăți
ca HTA netratat ă sau tratat ă, ﬁ brilația atrială,
insu ﬁ ciența cardiacă congesti vă, boala coronarian ă,
boala cronic ă renală. [102] Factorii anevrismali
includ mărimea, localizarea în circula ția posterioar ă
și posibil morfologia. [116] Caracteris ti cile unității
medicale includ disponibilitatea interven ției endo-
vasculare, [117] volumul de pacien ți cu hemoragie
subarahnoidian ă tratați [102,117-119] și ti pul ser-
viciului medical în care pacientul a fost evaluat inițial. [120]
Dintre caracteris ti cile pacientului, cel mai im-
portant factor de prognos ti c negati v este efectul
nociv al HSA asupra creierului (detaliat de Sehba și
Bederson) [121]. HSA determin ă reducerea im-
portantă a ﬂ uxului sanguin cerebral, sc ăderea auto-
reglării vasculare cerebrale și ischemie acut ă. [122-
126] Aceste procese ﬁ ziopatologice sunt le gate de
creșterea presiunii intracraniene și de scăderea
presiunii de perfuzie cerebral ă, [122,127,128] sc ă-
derea disponibilit ății oxidului nitric, [126,129] vaso-
constricție acută [123, 130, 131] și agregare pla-
chetară microvascular ă, [132] ac ti varea cola ge na –
ze lor microvasculare, pierderea colage nului mi -cro vascular [133] și a anti genului de barier ă en –
dotelială, ducând la sc ăderea perfuziei micro-
vasculare și la creșterea permeabilit ății. [32,133] În
ciuda progreselor în în țelegerea mecanismelor
distrucției cerebrale indus ă de HSA, exist ă puține
tratamente e ﬁ ciente, ﬁ ind necesare noi studii.
Resângerarea este o complica ție serioasă a HSA,
cu o mortalitate de aproxima ti v 70% în cazurile care
resângereaz ă, ﬁ ind complica ția care poate ﬁ pre-
venită
cel mai e ﬁ cient prin tratament co respunz ător.
Studii anterioare au conturat câteva caracteris ti ci
ale resânger ării. [134,135] în Pros pec ti ve Coope-
rati ve Aneurysm Study, [136] re strângerarea a fost
maximă (4%) în prima zi dup ă HSA, apoi a r ămas
constantă la 1-2%/zi în urm ă toarele 4 s ăptămâni.
Mai multe studii prospec ti ve [137,138] au de-
monstrat c ă riscul de resângerare sub terapia con-
servatoare este 20-30% în prima lun ă, apoi se
stabilizeaz ă la 3% pe an. [139] Prin studii prospec ti ve
și retrospec ti ve au fost iden ti ﬁ cați mai mulți factori
de risc pentru resângerarea acut ă. Au fost corelate

105 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
cu hemoragia recidivat ă în primele dou ă săptămâni
un interval mai lung de la hemoragie pân ă la
internare și tratament, tensiunea arterial ă crescută
la debut, status neurologic precar la internare. Do-vezi recente indic ă faptul că riscul de resângerare
precoce (în primele 24 de ore) ar putea ﬁ de 15%,
mult mai ridicat decât s-a es ti mat inițial, cu
mortalitate ridicat ă. [140,141] Într-un studiu, 70%
dintre resânger ările precoce au survenit în primele
2 ore de la HSA ini țială. [141] În alt studiu, toate
resângerările preoperatorii au survenit în primele
12 ore dup ă HSA inițială. [142] În studii recente,
statusul neurologic precar, [142] scorul Hunt-Hess mare, diametrul mai mare al anevrismului [143] au fost predictori independen ți pentru hidrocefalia
acută, sângerarea intraventricular ă și necesitatea
drenajului ventricular. [137-139,143-147] Date recente sugereaz ă că atunci când ven triculostomia
preoperatorie e urmat ă de tratamentul precoce a
anevrismului rupt, ventriculostomia nu cre ște riscul
de resângerare. [148]
Au fost raportate numeroase sisteme și scale
pentru cuan ti ﬁ carea evolu ției clinice în HSA
anevrismal ă, dar literatura r ămâne substan țial de-
ﬁ cientă mai ales în ceea ce prive ște consisten ța ș
i
comparabilitatea între evaluatori și în cadrul
aceluiași evaluator. [9,149-151] Lucr ările recente
folosesc Glasgow Coma Scale (GCS) sau Glasgow Outcome Scale. [149,150,152-178] Trebuie re ținut
că GCS a fost creat ă pentru a prezice evolu ția în
traumati sme cranio-cerebrale și nu a fost studiat ă
în evoluția HSA. În plus, pacien ții care nu au de ﬁ cit
neurologic semni ﬁ cati v, deseori au semne neuro-
logice sub ti le, cogniti ve și neuro-comportamentale,
care afecteaz ă reintegrarea social ă și în munc ă.
[179-183] Cel pu țin un studiu a comunicat c ă aceste
tulburări nu sunt corelate cu pierderi de țesut
vizibile la IRM [184], de aceea este probabil c ă se
datorează efectului difuz al HSA. În prezent, nu
există nici o metod ă standardizat ă de măsurare a
acestor de ﬁ cite la pacien ții cu HSA, ﬁ ind o mare
varietate de teste neuropsihologice folosite de investi gatori. [179-182,184] În studiul recent
Internati onal Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT),
chesti onare scrise au fost transmise pacien ților
pentru a determina scorul Rankin modi ﬁ cat. [185,
186] Poate cea mai reprezenta
ti vă și simplă măsură
de evaluare a acestor de ﬁ cite neurologice este dac ă
pacientul a putut s ă revină la ocupația premorbid ă. [182] Este rezonabil s ă recomand ăm ca studiile care
tratează HSA să conțină minimum GCS la internare și
detalierea factorilor considera ți a in ﬂ uența
prognosti cul după cum a fost discutat anterior. [150]
Evoluția natural ă și prognosti cul HSA anevrismale:
Rezumat și recomand ări
Severitatea hemoragiei ini țiale trebuie deter-
minată prompt deorece este cel mai u ti l factor
prognosti c al HSA anevrismale, iar scalele care
se bazează pe aceste date sunt u ti le pentru pla-
niﬁ carea îngrijirii ulterioare împreun ă cu familia
și alți medici. (Clasa I, Nivel de eviden ță B)
Studii observa ționale și prospecti ve au arătat
pentru anevrismele cerebrale rupte, netratate, că există o rată de resângerare în primele 24 de
ore de cel pu țin 3-4% (posibil semni ﬁ cati v mai
ridicată); o mare propor ție survenind în
primele 2-12 ore dup ă sângerarea ini ț
ială; de
asemenea, exist ă un risc de 1-2% pe zi în prima
lună, iar după primele trei luni, 3% pe an. De
aceea, evaluarea și tratamentul de urgen ță al
paci enților cu suspiciune HSA sunt necesare.
(Clasa I, Nivel de eviden ță B)
În triajul pacien ților pentru cura chirugical ă a
anevrismului, factori, care ar putea ﬁ luați în
considerare în determinarea riscului de resân-gerare includ severitatea sânger ării inițiale, in-
tervalul de ti mp până la internare, tensiunea
arterială, sexul, caracteris ti cile anevrismului, hi-
dro cefalia, angiogra ﬁ a precoce, prezen ța dre-
najului ventricular. (Clasa I, Nivel de eviden ță B)
MANIFEST ĂRILE CLINICE ȘI DIAGNOSTICUL
HSA ANEVRISMALE
Modul de prezentare al HSA anevrismale este
unul dintre cele mai dis ti ncti ve din medicin ă.
Condiția „sine qua non” la un pacient con ști ent este
cefaleea cea mai intens perceput ă vreodată de el,
des crisă de 80% dintre pacien ții la care se poate
face anamneza, iar aproxima ti v 20% descriu și o
cefalee „san ti nelă” sau de aver ti zare. [187,188]
Cele mai multe anevrisme intracraniene r ămân
asimptoma
ti ce până la rupere. De și ruptura se
produce frecvent în contextul solicit ării ﬁ zice sau
stresului, aceasta nu este o condi ție necesar ă.
[189,190] Debutul cefaleei poate ﬁ asociat cu cel
puțin un simptom adi țional, incluzând grea ța și
vărsăturile, redoarea cefei, o pierdere tranzitorie a 1.
2.
3.

106 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
stării de conști ență sau de ﬁ cite neurologice focale,
incluzând pareze de nervi cranieni. Fontanarosa [191] a studiat retro spec ti v 109 pacien ți cu HSA
dovedită și a documentat cefalee la 74%, grea ță și
vomă la 77%, pierdere de con ști ență la 53%,
redoarea cefei la 35%. [4] Aproxima ti v 12% dintre
pacienți decedeaz ă înainte s ă ﬁ e consulta ți de un
medic. [189]
Contrar tabloului clasic al HSA, simptomele
individuale apar inconsistent și pentru c ă ti pul de
cefalee din HSA este su ﬁ cient de variabil, erorile de
diagnosti c sunt frecvente. Diagnos ti cul greșit de
HSA a fost raportat la 64% dintre cazuri înainte de 1985, date mai recente sugerând un procent de 12%. [4,21,192-195] Lipsa diagnos ti cului corect a
fost asociat ă cu o cre ștere de 4 ori a riscului de
moarte sau dizabilitate neurologic ă la 1 an, la
pacienții cu de ﬁ cit neurologic minimal sau absent la
vizita medical ă inițială. [21] Cea mai comun ă gre-
șeală diagnosti că este nerecomandarea unui CT
cranian. [21,194-196]
Pacienții pot relata simptome suges ti
ve pentru
o hemoragie minor ă care precede ruperea, care a
fost numit ă sângerare san ti nelă. [197] Majoritatea
acestor sânger ări apar cu 2-8 s ăptămâni înainte.
Cefaleea asociat ă cu o sângerare san ti nelă e de
obicei mai pu țin intensă, dar poate dura pân ă la
câteva zile. [198,199] Grea ța și vărsăturile pot
apărea, însă meningismul e rar întâlnit. Dintre 1752
de pacien ți cu ruptur ă de anevrism din 3 serii, 340
(20%, între 15-37%) au avut istoric de cefalee bruscă, severă, care a precedat evenimentul ce a
dus la internare. [187,197,198] Importan ța recu-
noașterii unei sânger ări santi nelă este capital ă.
Cefaleea este un mod de prezentare comun pentru unitatea de primire urgen țe (UPU), iar HSA este
cauza în doar 1% dintre cazuri. [194] De aceea, este necesară ridicarea unei suspiciuni, deoarece diag-
nosti cul unei sânger ări santi nelă poate ﬁ salvator
de viață. [196] Convulsiile apar în pân ă la 20% dintre
cazuri la pacien ții cu HSA, cel mai frecvent în primele
24 de ore, [200] și mai ales la pacien ții cu hemoragie
intracerebral
ă asociată, HTA, anevrism de arter ă
comunicant ă anterioar ă și cerebrală medie. [201]
Cea mai u ti lă metodă în diagnos ti cul HSA este
CT cerebral na ti v. [202] Probabilitatea detect ării
unei hemoragii este propor țională cu gradul clinic și
ti mpul de la sângerare. În primele 12 ore, sensi-
bilitatea CT pentru HSA este 98-100%, sc ăzând la 93% la 24 de ore [203-207] și la 57-85% la 6 zile.
[195,208] Pentru c ă sensibilitatea diagnos ti că a CT-
ului nu este 100%, punc ția lombar ă trebuie prac-
ti cată la toate cazurile cu CT ini țial negati v. Tehnica
procedurii, recoltarea probelor și interpretarea
rezultatelor sunt cri ti ce pentru diagnos ti c. Factorii
cheie pentru examinarea LCR includ în țelegerea
evoluției în ti mp a modi ﬁ cărilor, num ărătoarea le-
ucocitelor și hemati ilor, prezen ța xantocromiei și
detecția bilirubinei. [194,195,209,210] Au fost
publicate ghiduri pentru examinarea și interpretarea
LCR în suspiciunea de HSA. [211] CT cerebral și
puncția lombar ă normale exclud o sângerare
santi nelă în cele mai multe cazuri și dau un prog-
nosti c favorabil pentru o cefalee sever ă și/sau
bruscă. [212,213] S-a recomandat ca pacien ților cu
CT cerebral și LCR normale s ă le ﬁ e oferită consiliere,
tratament simptoma ti c și consulturi de specialitate
corespunz ătoare. [195]
Uti litatea IRM în diagnos ti cul HSA este în cre ș-
tere, secven țele FLAIR și proton-density-weighted
îmbunătățind diagnos ti cul în faz ă acută. [4,214-
218] Totu și, limitările practi ce ale IRM în regim de
urgență sunt disponibilitatea logis ti că (incluzând
diﬁ cultățile în scanarea pacientului cri ti c), sensi-
bilitatea la artefacte de mi șcare, complian ța paci-
enților, durata mai mare de examinare, costul. În
general, ace ști factori limiteaz ă uti lizarea IRM în
pacienții cu HSA acut ă, însă poate ﬁ folosit pentru a
obține mai multe informa ții despre țesutul cerebral
și pentru iden ti ﬁ carea cauzelor de sângerare. IRM și
angiogra ﬁ a RM sunt op țiuni valide în inves ti garea
pacienților cu HSA și angiogra ﬁ e prin cateter
negati vă, și la pacien ții cu CT nega ti v și rezultate
echivoce la punc ția lombară.
Angiogra ﬁ a RM a evoluat în ul ti mii ani, dar nu a
înlocuit angiogra ﬁ a cu cateterizare ca test ini țial
pentru iden ti ﬁ carea și localizarea anevrismelor.
Problemele prac ti ce discutate anterior se aplic ă și
aici, la care se adaug ă alți factori tehnologici. M ări-
mea anevrismului, sec țiunile de achizi ție folosite,
ti pul de procesare al imaginii folosit pentru angi-
ogra ﬁ e pot in ﬂ uența rezultatele. Sensibilitatea
angiogra ﬁ ei RM ti me-of- ﬂ ight tridimensional ă este
de 55-93%. [219-222] V ariațiile observate în studii se
datorează în special diferen țelor în m ărimea ane-
vrismelor. La un anevrism peste 5 mm, sensi bilitatea este de 85-100%, pe când sub 5 mm sen sibilitatea scade la 56%. [219,221,223,224] A ngiogra ﬁ a RM are,

107 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
de asemenea, limit ări în caracterizarea coletului
anevrismal și relației cu vasul principal. Nu necesit ă
mediu de contrast iodat și nici radia ții ionizante, de
aceea este u ti l în examinarea pacientelor gravide.
De asemenea, este o modalitate acceptabil ă de
screening al pacien ților fără HSA. [86,87]
Angiogra ﬁ a CT este o alterna ti vă rapidă și mai
puțin invaziv ă, care a demonstrat sensibilitate
comparabil ă cu angiogra ﬁ a prin cateterizare pentru
anevrisme mai mari. Tehnica folose ște o injec ție
rapidă cu substan ță de contrast iodat ă, cu achizi ție
rapidă în ti mpul fazei arteriale în zona de interes.
Imaginile ar trebui s ă se exti ndă de sub foramen
magnum pân ă deasupra bifurca ției arterei cerebrale
medii. Succesul metodei depinde în parte de reu șita
achiziției în ti mpul fazei arteriale maxime a sub-
stanței de contrast. Tehnici de post-procesare pot
produce reconstruc ții 3D pentru stabilirea strategiei
terapeuti ce, dar interpretarea nu ar trebui s ă ﬁ e
bazată doar pe imaginile de reconstruc ție. Imaginile
sursă ar trebui s ă ﬁ e baza interpret ării, iar re-
construcția să ﬁ e folosită doar pentru a r ăspunde la
întrebări speci ﬁ ce. [225] Angiogra ﬁ a CT are sen-
sibilitate raportat ă pentru anevrisme arteriale de
77-100% și o speci ﬁ citate de 79-100%. [83,226-231]
Acestea depind de loca ția și mărimea anevrismului,
experiența radiologului, achizi ția imaginilor și pre-
zentarea lor. Pentru anevrisme >5mm, angiogra ﬁ a
CT are o sensibilitate de 95-100%, comparat cu 64-83% pentru <5mm. [83,226,227-231] Tortuozitatea vaselor scade speci ﬁ citatea, ducând la confuzii cu
anevrismele, mai ales în regiunea bifuca ției arterei
cerebrale medii, arterei comunicante anterioare și
arterei cerebeloase postero-inferioare. Experien ța
radiologului este un factor important în acurate țea
detectării anevrismelor. Sensibilitatea și speci ﬁ –
citatea metodei a crescut când au fost implica ți
observatori mai mul ți și mai experimenta ți. [83,226]
La anevrismele detectate la angiogra ﬁ a CT care au
fost operate, a fost observat ă o corelație 100% între
angiogra ﬁ a CT ș
i cea prin cateterizare. [226,232]
Velthuis și colaboratorii [232] au observat echi-
valența între cele dou ă metode în 80-83% dintre
cazuri. În 74% dintre pacien ți, angiogra ﬁ a prin
cateterizare, prac ti cată după angiogra ﬁ a CT, nu a
adăugat informa ții noi. [228] Datorit ă acestor date,
mulți neurochirurgi opereaz ă pe baza angiogra ﬁ ei
CT în cazurile în care riscul chirurgical nu permite amânarea opera ției până după angiogra ﬁ a selecti vă. Un număr mai mic de neurochirurgi au sugerat c ă
se poate opera de ru ti nă fără angiogra ﬁ e prin cate-
terizare. [233]
Angiogra ﬁ a CT poate ﬁ folosită și pentru a su-
plimenta informa ția adusă de angiogra ﬁ a selecti vă,
deoarece poate descrie mai bine calci ﬁ cările pe-
retelui anevrismal, tromboza intraanevrismal ă și
relația dintre anevrism ș
i reperele osoase. De ase-
menea, este folosit ă în detectarea vasospasmului
sever, dar este mai pu țin sensibil ă pentru cel mo-
derat și ușor. [234] Exist ă avantaje datorit ă secven-
țelor rapide de achizi ție și disponibilit ății largi, care
o fac ideal ă pentru pacien ții criti ci. Dezavantajele
includ nevoia administr ării substan țelor de contrast
iodate, posibilitatea artefactelor osoase și impo sibi-
litatea studiului vaselor mici, distale. De asemenea, artefactele metalice la pacien ții cu anevrisme rezol-
vate prin coiling sau clip limiteaz ă uti litatea la ace ști
pacienți. Uti litatea angiogra ﬁ ei CT con ti nuă să
crească, iar în viitor aceasta va înlocui treptat angio-
graﬁ a conven țională în managementul HSA acute.
[233,235]
Angiogra ﬁ a cerebral ă selecti vă prin cateterizare
este în acest moment inves ti gația standard pentru
diagnosti cul anevrismelor cerebrale care au deter-
minat HSA. În aproxima ti v 20-25% dintre cazuri
angiogra ﬁ a nu va eviden ția sursa hemoragiei. [236]
Repetarea angiogra
ﬁ ei după o săptămână va evi-
denția locul hemoragiei suplimentar la 1-2% dintre
cazuri. [237] Este controversat dac ă acest mic aport
suplimentar jus ti ﬁ că repetarea inves ti gației. [238]
Manifestările clinice și diagnosti cul HSA:
Rezumat și recomand ări
HSA este o urgen ță medicală care trece deseori
nediagnos ti cată. Un nivel mare de suspiciune
este necesar la pacien ții cu cefalee sever ă.
(Clasa I, Nivel de eviden ță B)
La orice suspiciune de HSA trebuie efectuat CT cerebral na ti v, (Clasa I, Nivel de eviden ță B), iar
puncția lombar ă pentru analiza LCR este
recomandat ă atunci când rezultatul CT este
negati v. (Clasa I, Nivel de eviden ță B)
Angiogra ﬁ a selecti vă prin cateterizare trebuie
efectuată la pacien ții cu HSA pentru a do-
cumenta prezen ța, localizarea și morfologia
anevrismului. (Clasa I, Nivel de eviden ță B)
Angiogra ﬁ a RM și CT trebuie luat ă
în consi-
derare atunci când angiogra ﬁ a conven țională 1.
2.
3.
4.

108 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
nu poate ﬁ efectuat ă în ti mp uti l. (Clasa IIb,
Nivel de eviden ță B)
EVALUAREA DE URGEN ȚĂ ȘI ÎNGRIJIREA
PREOPERATORIE
Atenția acordat ă managementului HSA în con-
textul acut a fost limitat ă. Pentru cel pu țin două
treimi dintre pacien ți, prima evaluare medical ă este
efectuată în unitatea de primire a urgen țelor.
Evaluarea rapid ă și facilitățile de transport adoptate
pe scară largă pentru a facilita terapia tromboli ti că
în cazul unui AVC ischemic acut trebuie regândite și
lărgite pentru hemoragia cerebral ă. Deși nu toți
pacienții cu HSA adu și în UPU au de ﬁ cite neurologice
focale, pacien ții care prezint ă cel puțin un semn sau
simptom, inclusiv cefalee, alterarea nivelului de conști ență, vomă, ar trebui s ă ﬁ e considera ți de
personalul serviciilor de urgen ță ca suspec ți de HSA.
Personalul medical din serviciile de asisten
ță de
urgență trebuie să ﬁ e educat în permanen ță privind
importanța evaluării neurologice rapide a pacien ților
cu nivel de con ști ență alterat. De asemenea, trebuie
întreținut un sistem de transport rapid și de pre-
noti ﬁ care a unit ății de primire a urgen țelor. Întâr-
zierile inu ti le trebuie evitate.
Inițial, obiecti vul principal în evaluarea pacien-
tului cu HSA este asigurarea și menținerea per-
meabilității căilor aeriene, func ției respiratorii și
circulației. Deși în majoritatea cazurilor de HSA
calea aerian ă nu este compromis ă, potențialul de
deteriorare neurologic ă este mare, iar supravegherea
statusului respirator este esen țială. Dacă intubarea
oro-traheal ă este necesar ă din cauza sc ăderii nive-
lului de con ști ență, imposibilit ății protejării căii
respiratorii sau detresei respiratorii, aceasta tre buie practi
cată în concordan ță cu protocoalele în vigoare.
Sunt recomandate secven țele de intubare rapid ă.
Trebuie acordat ă o atenție special ă pre oxigen ării,
prevenției farmacologice a aritmiilor re ﬂ exe și
variațiilor inuti le ale tensiunii arteriale. Intubarea
orotraheal ă trebuie s ă ﬁ e urmată de plasarea unei
sonde nazo sau oro gastrice pentru reducerea riscului de aspira ție. Se recomand ă menținerea
nivelurilor corecte ale gazelor sanguine, f ără
hiperventi lație și cu monitorizarea periodic ă prin
oximetrie și prin dozarea gazelor din sângele
arterial. Trebuie ob ținut un istoric medical complet
și efectuată o examinare ﬁ zică completă. O atenție
specială trebuie acordat ă factorilor de risc pentru HSA și screeningului toxicologic la pacien ții ti neri și
la cei cu istoric de abuz de substan țe. Factori cu-
noscuți a in ﬂ uen
ța prognos ti cul, ca vârsta, HTA
preexisten ța, ti mpul pân ă la internare, TA la in-
ternare, trebuie consemna ți.
S-au comunicat numeroase scale pentru
cuanti ﬁ carea stării clinice a pacien ților cu HSA.
Acestea includ scala Hunt și Hess, scala Fisher, scala
de coma Glasgow și scala Federa ției Mondiale a
Neurochirurgilor. Persist ă un de ﬁ cit substan țial în
literatură în gradingul acestor pacien ți. Cele mai
multe scale au fost alc ătuite retrospec ti v, iar
variabilitățile intra și inter-evaluatorii nu au fost
studiate su ﬁ cient. Deși alegerea unei anumite scale
e controversat ă, se recomand ă evaluarea pacien ților
cu una dintre aceste scale în UPU și consemnarea
acestor date. [150,239] Dac ă la spitalul ce ofer ă
îngrijirile de urgen ță nu există personal experimentat
în managementul pacien ților cu HSA, aceste cazuri
ar trebui transportate cât mai repede în unit ăți
cores punz ătoare.
Evaluarea de urgen ță și îngrijirea preoperatorie:
Rezumat și recomand ări
Stadializarea de ﬁ citului neurologic folosind
una dintre scalele acceptate poate ﬁ uti lă în
triajul și esti marea prognos ti cului pacien ților.
(Clasa IIa, Nivel de eviden ță B)
În acest moment nu exist ă un protocol stan-
dardizat pentru evaluarea în UPU a pacien ților cu
cefalee sau alte simptome care pot sugera HSA și
probabil este necesar ă elaborarea unui asemenea
protocol. (Clasa IIa, Nivel de eviden ță C)
MĂSURI MEDICALE PENTRU PREVENIREA
RESÂNGER ĂRII DUPĂ HSA
Repausul la pat face parte din protocolul de
tratament al HSA, urm ărind să reducă riscul de
resângerare. În ciuda faptului c ă este inclus per-
sistent în protocoalele de tratament, simplul repaus nu reduce riscul de resângerare. [144] El poate ﬁ
inclus ca o component ă a unei strategii terapeu ti ce
mai ample, înso țit de m ăsuri mai e ﬁ ciente.
[138,144,240-244]
Până la ora actual ă, nu există studii bine con trolate
care să dovedeasc ă dacă controlul TA în HSA acut ă
inﬂ uențează riscul de resângerare. O analiz ă re-
trospecti vă a constatat o rat ă mai mic
ă de resân gerare
la pacienții tratați cu medica ție anti hipertensiv ă, dar 1.
2.

109 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
valorile tensiunii arteriale au fost mai mari chiar și
după tratament în grupul tratat. [143] Alterna ti v,
există teorii care sus țin că riscul de resângerare se
corelează mai degrab ă cu varia țiile tensiunii ar-
teriale decât cu valoarea absolut ă a tensiunii [245];
un studiu a constatat cre șteri ale TA înainte de
resângerare.[141] Într-un studiu retrospec ti v al 179
pacienți internați în primele 24 de ore de la HSA,
17% au suferit resângerare care a fost asociat ă cu o
TA sistolic ă de peste 150 mmHg. [246] Interpretarea
acestei constat ări este îngreunat ă de observa ția că
TA este mai mare în prima perioad ă după HSA, la fel
cu inciden ța resânger ării. Alt studiu a raportat o
rată a resânger ării de 13,6% în ambulan ță sau spital,
cu un vârf de inciden ță în primele 2 ore. Resângerarea
a fost mai frecvent ă în grupul cu tensiunea arterial ă
sistolică mai mare de 160 mmHg. [141] Alt studiu
retrospecti v de propor ții a raportat o rat ă de
resângerare de 6,9% dup ă internare, dar f ără nici o
corelație cu tensiunea arterial ă. [247] Interpretarea
rezultatelor acestor studii este limitat ă de varia-
bilitatea perioadelor de observa ție și de folosirea
diferită a anti hipertensivelor, [248] totu și în toate
cazurile s-a încercat repararea anevrismului în primele 24 de ore de la internare. Când tensiunea arterială este crescut ă, sunt indicate medicamente
cu administrare IV con ti nuă, cu durat ă scurtă de
acțiune, cu un r ăspuns previzibil în func ție de doză
și cu un pro ﬁ l favorabil de siguran ță. Pentru a sc ădea
tensiunea arterial ă nicardipin ă, labetalolul și
esmololul îndeplinesc cel mai bine dezideratele de mai sus. Este normal ă evitarea nitroprusiatului de
sodiu în majoritatea urgen țelor neurologice, ddin
cauza tendin ței de creștere a presiunii intracraniene
și de toxicitate la infuzii prelungite.
Rolul terapiei an ti ﬁ brinoliti ce în preven ția re-
sângerării a fost studiat înc ă din 1967. Dintre 30 de
studii publicate, doar jum ătate au fost randomizate
și controlate, 11 având randomizare acceptabil ă.
Adams și colaboratorii [242] au revizuit experien ța
anti ﬁ brinoliti că din 3 studii (dou ă randomizate ș
i
unul prospec ti v în faza IV), constatând o reducere
semni ﬁ cati vă a resânger ării între pacien ții tratați
comparati v cu subiec ții netratați. Totuși, aproape o
treime dintre cei trata ți s-au agravat la 14 zile com-
parati v cu internarea. Un studiu mul ti centric,
randomizat, dublu-orb, placebo controlat, folosind acid tranexamic, a ar ătat că resângerarea s-a redus
cu peste 60%, dar cre șterea ratei de infarct cerebral a anulat orice bene ﬁ ciu terapeu ti c. [144] Rezultate
similare au ob ținut Kassel și colaboratorii [240]
într-un studiu nerandomizat, controlat, cu o redu-cere de 40% în resânger ări și o creștere de 43% a
eve nimentelor ischemice. Într-un studiu dublu-orb, controlat placebo cu acid tranexamic [249], rata de resângerare nu a fost diferit ă pentru cele dou ă gru-
puri, cu o cre ștere a frecven ței ischemiilor în gru pul
tratat, îns ă fără a ati nge semni ﬁ cație stati sti că din
cauza eșanti onului redus. Studii retrospec ti ve
[250,251] au ar ătat rezultate similare, indiferent de
durata terapiei an ti
ﬁ brinoliti ce cu acid epsilon amino-
caproic (36 g/zi) sau acid tranexamic (6-12 g/zi).
Intensi ﬁ carea tratamentului precoce al anevris-
melor combinat cu pro ﬁ laxia vasospasmului pot re-
duce complica țiile ischemice ale agen ților anti ﬁ brino-
loti ci, cu men ținerea efectelor bene ﬁ ce asupra
sân gerărilor preoperatorii. Într-un studiu prospec ti v,
randomizat cu terapie an ti ﬁ brinoliti că cu acid tra-
nexamic, resânger ările precoce și evenimentele
adverse au fost reduse când tratamentul s-a admi-nistrat imediat dup ă diagnosti cul de HSA. [140]
Măsuri medicale pentru prevenirea resânger ării
după HSA: Rezumat și recomand ări
Tensiunea arterial ă trebuie monitorizat ă și con-
trolată pentru a sc ădea riscul de AVC, resân-
gerare legat ă de hipertensiune și pentru men-
ținerea perfuziei cerebrale. (Clasa I, Nivel de
evidență B)
Repausul la pat nu este su ﬁ cient pentru pre-
venirea resânger ării după HSA. Poate ﬁ
considerat o m ăsură în cadrul unu plan mai
complex, împreun
ă cu măsuri mai e ﬁ ciente.
(Clasa IIb, Nivel de eviden ță B)
Deși studii mai vechi au demonstrat un efect glo-
bal negati v al anti ﬁ brinoliti celor, dovezi recente
sugerează că tratamentul precoce pe o perioad ă
limitată cu agenți anti ﬁ brinoliti ci combinat cu
tratarea precoce a anevrismului, urmate de opri-rea anti ﬁ brinoliti cului și de pro ﬁ laxia hipovo-
lemiei și a vasospasmului sunt indica ții rezona-
bile. (Clasa IIb, Nivel de eviden ță B), dar sunt
necesare studii ulterioare. Mai mult, terapia anti ﬁ brinoliti că de preven ție a resânger ării ar
trebui luat ă în considerare în anumite situa ții,
de exemplu la pacien ții cu risc sc ăzut de vaso-
spasm sau/ și cu efect bene ﬁ c de temporizare a
operației. (Clasa IIb, Nivel de eviden ță B)1.
2.3.

110 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Metode chirurgicale și endovasculare pentru
tratamentul anevrismului cerebral rupt.
În 1991, Guglielmi și colaboratorii [252] au
descris tehnica ocluziei anevrismale pe cale endo-vasculară folosind spire de pla ti nă detașabile
electroliti c (spirele deta șabile Guglielmi). Acestea
sunt introduse direct în anevrism printr-un micro-cateter și detașate de un ﬁ r ghidaj din o țel inoxidabil
folosind un curent electric. Anevrismul este umplut cu mai multe spire, care induc tromboza, excluzând astf el anevrismul din circula ție. Pe m ăsură ce
experiența clinică cu această tehnică a crescut și s-au
făcut progrese tehnologice în design-ul spirelor și în
metodele auxiliare, tratamentul endovascular a fost folosit din ce în ce mai frecvent. S-au raportat rezultate superioare în spitalele care dispun de metode endovasculare. [102,117,118,253] Totu și,
chiar în aceste centre, folosirea metodelor variaz ă
larg; unele centre folosesc clipuri chirurgicale doar în cazurile care nu se preteaz ă la abord endovascular,
altele prac ti că acest abord doar în 1% dintre cazurile
tratate sau doar când sunt întrunite anumite criterii angiogra ﬁ ce. [118,254,255]
Riscul procedural al coilingului endovascular a
fost revizuit într-o metaanaliz ă a seriilor de cazuri
publicate între ianuarie 1990 și marti e 1997,
incluzând 1256 de pacien ți. [256] S-a constatat per-
forarea anevrismului la 2,4% dintre pacien ți și com-
plicații ischemice la 8,5%; complica țiile procedurale
au fost permanente în 3,7% dintre cazuri. Prognos-ti cul după HSA e dat în primul rând de severitatea
sângerării ini
țiale, interferând cu interpretarea im-
pactului riscului procedural asupra rezultatului clinic ﬁ nal. Efectul complica țiilor procedurale ale
metodelor endovasculare și chirurgicale deschise
asupra rezultatului clinic e descris mai clar în studiile asupra tratamentului anevrismelor nerupte. În studiul recent publicat – Interna ti onal Study of
Unruptured Intracranial Aneurysms [257] – mor-talitatea procedural ă la 30 de zile dup ă coiling a fost
de 2,0%, iar dizabilitatea 7,4%. În studiul ISAT, [185,258] recent publicat, nu au fost raportate complicații procedurale, dar la 2 luni dup ă metoda
endovascular ă, mortalitatea și dizabilitatea combi-
nate au fost de 25,4%. Desigur, acest num ăr combină
morbiditatea și mortalitatea hemoragiei cu cea a
tratamentului.
Eﬁ cacitatea procedural ă pentru tratamentul
anevrismelor intracraniene este determinat ă de doi factori: rata resânger ării și rata recidivei angiogra ﬁ ce
a anevrismului tratat. Mai multe studii de caz au
documentat frecven ța HSA dup ă embolizarea cu
spire a anevrismelor rupte. Șapte serii de cazuri au
inclus anevrisme rupte din toate localiz ările și au
oferit informa ții adecvate pentru a es ti ma riscul
anual de recuren ță a rupturii. [259-265] Dac ă re-
zultatele acestor serii de cazuri se combin ă, o rată
de recidiv ă tardivă a ruperii anevrismale de 0,9% /
an poate ﬁ esti mată după embolizarea endovascular ă
a anevrismelor rupte cu variate localiz ări. Un studiu
recent pe 431 de pacien
ți la care s-a prac ti cat coiling
pentru anevrism rupt a raportat o rat ă de resân-
gerare de 1,4%, cu mortalitate de 100%. [265] Același studiu a raportat resânger ări la 2 pacien ți cu
obliterare angiogra ﬁ că complet ă. Studiul ISAT,
singurul studiu randomizat care a comparat terapia endovascular ă cu clippingul chirurgical, a raportat o
rată a resânger ărilor la 1 an de 2,9% pentru ane-
vrismele tratate endovascular. [185,258] Mai recent, un studiu sponsorizat de Boston Scien ti ﬁ c a folosit
interviuri telefonice și baze de date publice pentru a
determina num ărul resânger ărilor tardive la paci-
enții la care s-a prac ti cat coiling, în 9 centre mari din
vestul SUA, între 1996 și 1998. De și nu e clar ce
procent dintre pacien ți a fost contactat de fapt, se
pare că toate resânger ările au apărut în primele 12
luni după tratament și că per total resângerarea a
fost mai frecvent ă decât la pacien ții tratați
chirurgical. [266]
Patru alte studii au oferit informa ții despre
hemoragia dup ă embolizarea cu spire a anevrismelor
rupte din circula ția posterioar ă. Într-un studiu pe 34
de pacien ți cu ruptur ă de anevrism bazilar distal, a
existat o singur ă recidivă a rupturii la un anevrism
incomplet ocluzionat, la o urm ărire de 74,8 ani-
pacient, ceea ce corespunde la o rat ă de 1,3% pe
an. [267] În alt studiu pe 61 de pacien ți, urmăriți 1,1
ani după tratament, s-a constatat o rat ă de recidiv ă
a rupturii de 2,9% pe an. [268] Un studiu care a inclus 104 pacien ți cu anevrism rupt în circula ția
posterioar ă a documentat o recidiv ă anuală de
0,9%. [269] Un studiu restrâns pe 23 de pacien ți nu
a observat re-rupturi în cursul unei urm ăriri de ~24
de ani-pacient. [270] Dac ă se combin ă rezultatele
acestor studii, se es ti mează o rată anuală de recidiv ă
a rupturii de 1,4%, la anevrismele din circula ția
posterioar ă tratate cu coiling endovascular.
O parte dintre studiile ce au raportat HSA pe
perioada dispensariz ării post interven ționale nu au

111 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
precizat durata dispensariz ării, iar altele nu au di-
ferențiat între anevrismele rupte sau nerupte la
momentul interven ției terapeu ti ce. [271-278] Cal-
cularea ratei de resângerare în condi țiile diver sit ății
acestor studii este imposibil ă din punct de vedere
stati sti c. Dovezile acumulate incrimineaz ă mai mulți
factori care contribuie la refacerea ane vrismului sau la recidivarea hemoragiei dup ă tratamentul
endovascular. Cei mai importan ți țin de dimensiunile
și forma anevrismului și de antecedentele HSA din
anevrismul respec ti v. Intr-un studiu de cohort ă al
anevrismelor cu mai mult de 2 cm diametru, rupte anterior tratamentului, s-a constatat o reruperea la o urmărire de 36 de ani-pacient, corespunzând unei
rate anuale de recidiv ă de 2,7%. [270] În alt ar ti col,
riscul anual de hemoragie a fost 1,8 % raportat dup ă
coiling efectuat într-o serie de anevrisme rupte și
nerupte. Diametrul anevrismului a fost un factor important de predic ție pentru riscul de resângerare,
acesta ﬁ ind de 33% pentru cele gigant, 4% pentru
cele de dimensiuni mari și nici un anevrism de mici
dimensiuni nu a resângerat într-un interval de apro-ximati v 3,5 ani de urm ărire. Într-o serie similar ă,
rata anual ă a resânger ării a fost de 1,4% pentru o
pe rioadă de 141 ani-pacient, iar gradul ocluziei s-a
dovedit a ﬁ un predictor important. [279]
Mai multe prezent ări de cazuri și de serii de
cazuri publicate au demonstrat c ă recurența și
ruptura pot ap ărea ulterior, chiar dac
ă anevrismul
pare să ﬁ e complet ocluzat dup ă intervenția chi-
rurgicală sau endovascular ă. [93,271,280] Totu și,
majoritatea hemoragiilor produse post-tratament și
evidențiate prin angiogra ﬁ ile de control au fost cel
mai frecvent remarcate în cazurile anevrismelor incomplet obliterate. Cre șterea anevrismal ă pare să
ﬁ e mai frecvent ă dacă nu este realizat ă ocluzia
completă, cu o inciden ță de 49% într-o serie de 178
de anevrisme incomplet obliterate, tratate prin tehnici endovasculare. [281] Într-o propor ție sem-
niﬁ cati vă de anevrisme intracraniene, ocluzia com-
pletă nu este posibil ă după primul tratament endo-
vascular. [256] Într-o meta-analiz ă, numai 54%
dintre anevrisme au fost complet ocluzate și 88% au
fost obliterate cu mai mult de 90% dup ă embolizare
cu spire. [256]
În cea mai larg ă serie publicat ă din America de
Nord, Murayama și colab [282] au urm ărit 818
pacienți cu 916 anevrisme rezolvate prin procedura
de embolizare cu spire, de-a lungul a 11 ani, demonstrând c ă numai 55% dintre anevrisme au
putut ﬁ complet obliterate. Analiza factorilor r ăs-
punzători pentru ocluzia ini țială
incomplet ă și mai
târziu pentru recanalizare au stabilit c ă dimensiunile
și forma anevrismului reprezint ă variabilele de
importanță criti că. După excluderea pacien ților din
primii 5 ani, ce pot ﬁ considera ți parte a perioadei
de învățare necesare acumul ării experien ței, s-au
analizat ul ti mele 665 anevrisme operate la 558 de
pacienți pe o perioad ă de 6 ani. În cazul anevrismelor
de mici dimensiuni (4-10 mm diametru), cu pedicul îngust (≤ 4 mm), ocluzia incomplet ă s-a înregistrat
în 25,5% dintre cazuri, cu recanalizarea a 1,1% dintre anevrismele complet ocluzionate și a 21%
dintre cele incomplet embolizate. În cazul anevris-melor mici cu pedicul larg (< 4 mm), coilingul a fost incomplet în 59% dintre cazuri, cu o rat ă a recuren ței
de 7,5% a anevrismelor complet ocluzionate și de
29,4% a celor par țial ocluzionate. Anevrismele mari
(11-25 mm diametru) au fost incomplet obliterate, în proporție de 56%, cu o rat ă de recuren ță de 30%
a celor embolizate complet și de 44% a celor
incomplet ocluzionate. În cazul anevrismelor gigant (>25 mm diametru), obliterarea incomplet ă apare
în 63% dintre cazuri, cu recurenta a 42% dintre cele com plet embolizate și a 60% în cazul obliter ării
incom plete. [282]
Procentul mare al coilingul incomplet precum și
ratele de recuren ță în cazurile anevrismelor tratate
prin tehnici endovasculare, chiar și în cele mai expe-
rimentate centre, umbresc rata sc ăzută a complica-
țiilor procedurale demonstrate de studiile recente
(vezi mai jos). Oricum, morbiditatea clinic ă ș
i admi-
nistrarea rezultatelor ob ținute s-ar putea s ă nu ﬁ e
pe deplin re ﬂ ectate de discu țiile limitate la re-
zultatele procedurale. De exemplu, cei mai mul ți
pacienți cu ocluzie incomplet ă a anevrismului nu
resângereaz ă. Prin urmare, demonstrarea e ﬁ cacității
necesită urmărirea pe termen lung atât a rezultatelor
clinice, cât și a celor angiogra ﬁ ce. Un raport recent
sugerează că angioRM-ul folosind gadolinium ca
substanță de contrast poate reprezenta o alterna ti vă
la cateterizarea angiogra ﬁ că pentru urm ărirea evo-
luției. [283] Monitorizarea cu ajutorul angiogra ﬁ ei
poate eviden ția recuren ța ulterioar ă a anevrismelor
și poate facilita tratarea acestora înainte s ă devină
simptoma ti ce. [281,284] Riscurile, costurile și incon-
venientul angiogra ﬁ ilor seriate și ale tratamentului
trebuie lua ți în calcul pentru aprecierea e ﬁ cacității

112 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
metodelor endovasculare. De și gradul obliter ării
anevrismale nu pare s ă ﬁ e neapărat direct pro-
porțional cu riscul de hemoragie post tratament,
totuși reprezint ă un obiecti v important atât pentru
tratamentul endovascular de embolizare cu spire, cât și pentru metoda de clipping chirurgical al
anevrismului.
Din cauza morfologiei lor, anevrismele arterei
cerebrale medii sunt di ﬁ cil de rezolvat prin em-
bolizarea cu spire, [117,255,285,286] iar rezultatele intervenției chirurgicale pentru acestea sunt su-
perioare compara ti v cu cele pentru alte localiz ări.
[286–289] Pe de alt ă parte, anevrismele circula ției
posterioare sunt frecvent mai di ﬁ cil de tratat
chirurgical, [73] și studiile observa ționale compa-
rati ve au remarcat rezultate superioare ale embo-
lizării în cazul acestor loca ții. [120,270] Anevrismele
segmentului cavernos și cele de la nivelul arterei
caroti de interne sunt, de asemenea, di ﬁ cil de tratat
chirurgical, dar pot ﬁ tratate rela ti v ușor prin em-
bolizare cu spire, [290] ambele metode de tratament determinând reducerea simptomelor de com-presiune. [291]
Dimensiunea crescut ă a anevrismului a fost
asociată cu un risc crescut al complica țiilor și, de
asemenea, cu o șansă mai mare de ocluzie incom-
pletă. În meta-analiza realizat ă de Raaymakers și
colab. [73], riscul de dizabilitate și mortalitate în
cazul anevrismelor gigant (>25 mm diametru) a fost
evidențiat și prin tehnici endovasculare. A șa cum a
fost descris mai sus, ocluzionarea complet ă a
anevrismelor este mult mai pu țin probabil ă în cazul
anevrismelor mari cu pedicul larg, emboliz ări
repetate ﬁ ind necesare în cadrul perioadei de
urmărire. [282,292–296] Anevrismele foarte mici,
cum sunt cele cu diametru <2 sau 3 mm pot ﬁ diﬁ cil
de tratat din punct de vedere tehnic prin embolizarea cu spire, iar ruperea lor intraoperatorie poate ﬁ
mult mai frecvent ă [271]; totu și nu exist ă studii
com parati ve care să evalueze impactul dimensiunii
asupra rezultatului.
În câteva studii, dimensiunea pediculului ane-
vrismului a reprezentat un factor independent de predicti bilitate a reu șitei ocluziei complete și a
recurenței post embolizare, mai ales când a fost
considerat ă în asociere cu m ărimea anevrismului.
[296–299] Diametrul pedicular >5 mm și raportul
dintre acesta și diametrul maxim al anevrismului cu
valoare <0,5 s-au asociat cu un prognos ti c mai bun referitor la complica ții și la posibilitatea realiz ării
ocluziei complete prin embolizare cu spire. [297]
Comorbidit ățile medicale asociate și compli-
cațiile HSA ini țiale pot in ﬂ uența, de asemenea,
alegerea metodei de tratament chirurgical sau endovascular. De exemplu, prezen ța unui hematom
intraparenchimatos de mari dimensiuni ce exercita efect de mas ă va pleda pentru efectuarea opera ției
deschise pentru a sc
ădea presiunea intracranian ă
prin evacuarea chirurgical ă a hematomului. Din
contră, un scor neurologic mic sau semne de edem
cerebral important f ără efect de mas ă pot crește
riscurile evacu ării chirurgicale [300], dar in ﬂ uențează
mai puțin terapia endovascular ă. [301] Strategiile
combinate care implic ă embolizarea cu spire a
anevrismului și decompresia chirugical ă a edemului
sau hemoragiei cerebrale pot ﬁ uti lizate cu succes.
Evoluția tehnologic ă are șanse să modi ﬁ ce pro-
centul de anevrisme ce pot ﬁ tratate prin tehnici
endovasculare. Introducerea spirelor cu forme com-plexe și structuri tridimensionale, spirelor „ultraso ft ”
[302], tehnicii polimerilor lichizi [303], spirelor bioacti ve sau tapetate, dezvoltarea tehnicilor cu
balonaș [304–307], precum și stenturile intra vas-
culare [308–314] care s ă mențină ocluzia realizat ă
prin embolizare cu spire, sunt exemple ale îmbu-nătățirilor ce au ex ti ns aplicabilitatea emboliz ării cu
spire. Noile tehnici adjuvante ar putea prezenta și
riscuri procedurale mai mari ce pot in ﬂ uența
rezultatul ﬁ
nal.
Atât experien ța medicului curant, cât și a insti –
tuției sunt factori de impact asupra rezultatului, a șa
cum s-a discutat anterior. Abordul endovascular de embolizare se îmbun ătățește odată cu experien ța
medicului, [272] cu reducerea semni ﬁ cati vă a com-
plicațiilor procedurale dup ă primele 5 interven ții,
cel puțin în programele intensive de instruire
academică. [315] Selec ția adecvat ă a candida ților
pentru embolizarea cu spire pe cale endoluminal ă
reprezintă un proces complex care implic ă integrarea
informației despre starea medical ă a pacientului,
caracteris ti cile anevrismului, evolu ția echipa men-
tului și a tehnicii disponibile și experien ța și înde-
mânarea medicilor disponibili.
Repermeabilizarea anevrismului dup ă emboli-
zare cu spire nu este o raritate [256,282] și poate
surveni chiar și în cazul anevrismelor ce par complet
ocluzionate dup ă tratamentul ini țial. [271,280]
Embolizarea suplimentar ă este frecvent posibil ă și

113 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
uneori chiar necesar ă pentru a preveni cre șterea
anevrismului și o potențială HSA. [281,284] Urm ă-
rirea imagis ti că postoperatorie ofer ă posibilitatea
de a iden ti ﬁ ca anevrismele tratate incomplet
înaintea apari ției unei HSA sau a altor simptome
care apar și care trebuie implicit considerate în
cazul incompletei ocluzion ări a anevrismului. Un
număr variabil de anevrisme necesit ă tratament
suplimentar ulterior emboliz ării cu spire. Când
coilingul complet al nidusului prin tehnica endo-vasculară nu este realizabil, poate ﬁ indicată in-
tervenția chirurgical ă deschisă. [316]
Sunt puține date disponibile pentru a stabili
momentele op ti me pentru reevaluarea imagis ti că
postoperatorie. Dup ă ocluzionarea total ă, cel puțin
aparentă, mulți medici curan ți stabilesc reevaluarea
ulterioară prin angiogra ﬁ e la 6 luni postoperator și
reevaluările următoare se bazeaz ă pe aspectul
anevrismului din imaginile ob ținute. Într-un studiu
recent a 501 anevrisme ale 466 pacien ți care au fost
urmăriți postoperator mai mult de 1 an, recidiva
anevrismului a fost eviden țiată în 33,6% dintre ei și
a apărut la un interval mediu de 12,3 luni dup ă
tratamentul endovascular. Aproxima ti v 50% dintre
recurențe nu ar ﬁ fost descoperite printr-un program
de urmărire angiogra ﬁ că la 6 luni dup ă tratament,
prin urmare se consider ă obligatorie monitorizarea
pe termen lung a nidusurilor tratate prin metode endovasculare. [17] Dac ă ocluzia anevrismului este
incomplet ă este necesar ă o monitorizare imagis ti că
postoperatorie mai frecvent ă. [282]
Angiogra ﬁ a pe cateter a fost metoda imagis ti că
preferată pentru monitorizare dup ă embolizarea cu
spire. Având în vedere riscul sc ăzut al complica țiilor
permanente postangiogra ﬁ e (recent es ti mat la
<0,1%) și costul interven ției, o metod ă neinvaziv ă
de identi ﬁ care a pacien ților care au prezentat
repermeabilizarea anevrismului post-ocluzie en-dovascular ă ar ﬁ de dorit, dar este complicat de
obținut din cauza caracteris ti cilor spirelor embo-
lizante de pla
ti nă. Deși angioRM poate iden ti ﬁ ca
pediculul rezidual al anevrismului [318], spirele de plati nă se asociaz ă cu artefacte ce împiedic ă o
evaluare imagis ti că de încredere prin angioRM și
angioCT a anevrismului tratat; progresele recente ale tehnicii de angioRM cu gadolinium ar putea s ă
valideze angioRM-ul neinvaziv ca o variant ă pre-
ferată pentru urm ărirea imagis ti că a anevrismelor
embolizate cu spire. [283] Radiogra ﬁ ile de craniu ar putea iden ti ﬁ ca pacien ții care prezint ă recanalizarea
nidusului. Într-un studiu pe 60 de pacien ți, evidențierea
compactării spirelor s-a corelat bine cu imaginile de
angioRM și cu cele ob ținute prin angiogra ﬁ e. [319]
Studiul Coopera ti ve [320] a evaluat 979 de
pacienți care au suferit doar interven ția chirurgical ă.
[321] Nou ă din 453 (2%) au resângerat post
intervențional, aproape jum ătate (n=4) dintre
aceste hemoragii au ap ărut la pacien ți cu anevrisme
multi ple. În Studiul Randomized Treatment, [1]
tratamentul chirurgical ( ﬁ e prin clipare, ﬁ e prin înfă-
șurarea anevrismului), realizat în primele 3 luni
după HSA, a scăzut sem ni ﬁ cati v rata de resângerare
în ti mpul acestui interval compara ti v cu tratamentul
conservator prin repaos la pat, hipotensiune, sau ligatura caro ti dei. Resângerarea survenit ă pe
termen lung a fost semni ﬁ cati v redusă atât prin in-
ter venție chirugical ă, cât și prin ligatura complet ă a
caroti dei. Într-o serie retrospec ti vă amplă comu-
nicată de Sundt și colab., [9] 11,1% dintre pacien ții
stabili au resângerat înainte de interven ție și 8
dintre cei 644 de pacien ți (1,2%) au prezentat
sângerări postoperatorii. Aceste rezultate,
comparabile cu cele ob ținute pe alte serii largi de
pacienți, [322,323] care au fost recent con ﬁ rmate
prospecti v în era modern ă de Naidech și colab.,
[247] au eviden țiat că 5,5% sângereaz ă înaintea
intervenției chirurgicale în ciuda trata mentului
agresiv. Autorii au observat faptul c ă încadrarea la
internare într-un scor Hunt-Hess mare precum și
dimensiunilor anevrismului prezic inde pendent riscul de resângerare.
Eﬁ cacitatea clip ării anevrismului în reducerea
rezultatelor slabe datorate resânger ării a fost
analizată de Brilsta și colab., [324] care au calculat o
reducere a riscului de 19% pentru pacien ții care au
fost supuși interven ției chirurgicale compara ti v cu
cei ce au urmat tratament conservator. În acest studiu, vârsta >65 ani a reprezentat un factor pre-
dicti v semni ﬁ cati v pentru complica țiile chirur gicale.
Feuerberg și colab. [325] au examinat re trospec ti v
715 pacien ți operați în perioada 1970-1980.
Douăzeci și șapte de pacien ți (3,8%) au pre zentat
obliterarea incomplet ă la angiogra ﬁ ile de control;
numai un pacient a resângerat pe o pe rioad ă de
urmărire postoperatorie echivalent ă cu 266 ani-
pacient. Oricum, într-o alt ă serie de cazuri raportat ă
de Lin și colab, [326] 19 pacien ți cu anevrisme in-
complet ocluzionate au fost reinterna ți pentru reci diva
anevrismului, 17 prezentând hemoragie recurent ă.

114 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Într-un studiu recent de 102 pacien ți cu 160 de
anevrisme tratate chirurgical, care au fost urm ăriți
postoperator în medie 4,4 ani, David și colab. [93]
au observat o rata de ocluzare complet ă pe
angiogra ﬁ ile postoperatorii de control de 91,8%. În
cazul ane vrismelor complet clipate, rata recanaliz ării
a fost 0,5%, f ără resângerare. Pentru cele incomplet
clipate cu restan țe anevrismale de ti p „dog ear”
procentul resânger ărilor anuale a fost de 1,9%.
Această frecvență este similar ă cu rata hemoragiei
globale prezentate mai sus pentru embolizarea en-dovascular ă cu spire. În cazul anevrismelor in-
complet clipate cu pedicul rezidual larg s-a deter-minat o rat ă anuală de recuren ță de 19% și 3,8% risc
de resângerare. Pentru toate anevrismele incomlet clipate riscul anual al recuren țelor a fost 2,9% și
riscul de hemoragie de 1,5%. Pentru toate ane-vrismele clipate, indiferent de prezen ța sau nu a
restanțelor vasculare, riscul anual de resângerare a
fost de 0,26%. [93] În ISAT, [185,258] HSA post-tratament s-a produs cu o frecven ță de 0,9% pentru
pacienții tratați prin cliping, compara ti v cu 2,9%
pentru cei trata ți prin embolizare endovascular ă.
Dovezile disponibile în prezent indic ă faptul că atât
frecvența ocluzion ării incomplete, cât și frecvența
recidivelor sunt semni ﬁ cati v mai scăzute în cazul
abordă
rii chirurgicale prin clipare decât în cazul
embolizării endovasculare.
O serie de cazuri clinice cunoscute au raportat o
reducere a resânger ării după „wrapping” sau „coa ti ng”
extern al anevrismelor intracraniene. [327–329] Într-un studiu recent de urm ărire pe termen lung a
evoluției postoperatorii, [330] riscul de resângerare
a fost 11,7% (cu o limit ă superioar ă a intervalului de
încredere de 19,8%) la 6 luni și 17,8% (limita maxim ă
a intervalului de încredere 28,9%) de la 6 luni la 10 ani. Pe baza acestor dimensiuni ale e șanti onului,
riscul nu a fost semni ﬁ cati v crescut compara ti v cu
cel rezultat în urma tratamentului conservator. O altă serie limitat ă de cazuri cu o medie de urm ărire
de aprox 11,2 ani a demonstrat un risc general de resângerare de 33%. [331] Datele disponibile su-gerează că atât „wrapping”-ul, cât și „coati ng”-ul ane-
vrismelor intracraniene nu previn resângerarea și că
studiile sunt insu ﬁ cient de largi pentru a concluziona
dacă într-adevăr există o diminuare a riscului de re-
sângerare compara ti v cu metodele conservatoare.
Întârzierea a ti tudinii terapeu ti ce se asociaz ă
riscului crescut de sângerare preoperatorie atât în studiile prospec ti ve, cât și în cele retrospec ti ve [32–
334] și recent a fost corelat ă cu riscul mai mare al
unui rezultat nesa ti sfăcător. [116] Studiul „Interna-
ti onal C ooperati ve Study on the Timing of Aneurysm
Surgery” [335] a analizat managementul a 3521 pacienți, 83% dintre ace ști a au suferit interven ție
chirurgical ă de reparare a anevrismelor rupte.
Perioada dup ă HSA la care a fost efectuat ă in-
tervenția a fost strâns corelat ă cu probabilitatea
resângerării preoperatorii (0-3 zile: 5,7%, 4-6 zile:
9,4%, 7-10 zile: 12,7%, 11-14 zile: 13,9%; și 15-32
zile: 21,5%). Resângerarea postoperatorie nu a fost inﬂ uențată de intervalele de mai sus (1,6% în total).
Oricum nu s-a eviden țiat vreo diferen ță în ce
privește rezultatele ﬁ nale ale acestui studiu referitor
la momentul operator. În trialul randomizat de evaluare a nimodipinei condus de Ohman și
Heiskanen, [336] pacien ții care au suferit interven ția
chirurgical ă precoce au prezentat un risc semni ﬁ cati v
scăzut al resânger ării preoperatorii compara ti v cu
cei la care s-a întârziat momentul operator (3% versus 11%). În ul ti mii ani s-a conturat o tendin ță
către un moment cât mai precoce al interven ției în
cazul anevrismelor rupte, în special la pacien ții cu o
stare clinic ă sati sfăcătoare sau bun ă. În plus, mo-
mentul operator precoce faciliteaz ă tratamentul
agresiv al vasospasmului (vezi mai jos). Tratamentele endovasculare pot, teore ti c, să
ﬁ e executate la
momentul ini țial al diagnos ti cului angiogra ﬁ c, eco-
no misind as tf el ti mp și fără creșterea adițională a
riscurilor. Exist ă dovezi c ă ti mpul de la HSA la
momentul tratamentului este semni ﬁ cati v mai scurt
în interven ția endovascular ă. De exemplu, în ISAT,
ti mpul mediu pân ă la tratament a fost de 1,1 zile
pentru coilingul endovascular și de 1,8 zile pentru
intervenția chirurgical ă; în același studiu au fost mai
puține resânger ări preoperatorii în grupul endo-
vascular. [185,258] Aceast ă diferență a ti mpului
scurs până la momentul rezolv ării chirurgicale com-
parati v abordului endovenos explic ă parțial rata
scăzută de resângerare preoperatorie a emboliz ării
față de clipare (2,5% versus 5,5%; P<0.05). [247]
În mod ideal, decizia de a trata un anevrism prin
cliping sau prin ocluzie cu spire este luat ă împreună
de către un neurochirurg experimentat și un spe-
cialist în interven ții endovasculare în ti mpul angio-
graﬁ ei diagnos ti ce inițiale. Când este posibil, trata-
mentul endovascular ar trebui efectuat în acela și
ti mp interven țional cu diagnos ti cul, reducând as tf el

115 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
ti mpul pân ă la tratament și riscul de resângerare cu
multe ore.
Anevrismele pot ﬁ tratate prin obliterarea
arterei mam ă, artera în care anevrismul î și are
originea; oricum, ocluzia arterelor cerebrale poate determina ischemie, mai ales în condi țiile unei HSA
recente. Consecin țele leziunilor ischemice ale
ocluziei arterei de origine pot ﬁ evaluate prin
umﬂ area temporar ă a unui balona ș care să astupe
lumenul vasului și apoi urm ărirea efectelor asupra
funcționalității cerebrale și asupra hemodinamicii.
[337–339] Totu și, sechelele ischemice pot ap ărea
inclusiv la cei care tolereaz ă fără probleme un test
de ocluzie, [338,339] chiar dac ă se realizeaz ă un by-
pass arterial extra-intracranian. [340] Arterele parentale pot ﬁ ocluzate prin clipping chirurgical
sau prin proceduri endovasculare care pot ﬁ efec-
tuate ca o extensie a testului de ocluzie. Acesta implică uti lizarea hepariniz ării sistemice pe durata
procedurii, creând di ﬁ cultăți în condițiile unei HSA
recente. Aceast ă abordare a fost u ti lizată cel mai
frecvent pentru acele anevrisme care nu pot ﬁ
tratate direct prin clipare chirurgical ă sau embolizare
și când riscul de leziune printr-o posibil ă resângerare
este foarte mare. [341,342]
Înainte de 1970, ligatura caro
ti diană era uti lizată
frecvent în tratamentul anevrismelor recent rupte. Un larg studiu retrospec ti v realizat de c ătre Nishioka
[343] a demonstrat un mare num ăr de eșecuri
terapeuti ce și un risc de resângerare de 7,8% pentru
pacienții care au fost supu și acestei metode tera-
peuti ce. În studiul „Coopera ti ve Aneurysm
Randomized Treatment”, [344] ligatura caro ti diană
nu a dus la o îmbun ătățire semni ﬁ cati vă a mortalit ății
sau resânger ării în perioada acut ă (o lună post HSA)
comparati v tratamentului conservator de repaos la
pat în ceea ce prive ște numărul de pacien ți care
trebuie trata ți; oricum numai la 67% dintre pacien ții
selectați aleator pentru ligaturare s-a efectuat pro-
cedura. În cadrul subgrupului tratat prin ligatur ă
caroti diană s-a observat o rat ă semni ﬁ cati v scăzută
a mortalit ății și resânger ării chiar la o lun
ă post
tratament și fără apariția unei noi hemoragii în
acest subgrup, pe perioada urm ăririi, la pacien ții
care au supravie țuit 6 luni. Dispensarizarea înde-
lungată a demonstrat bene ﬁ ciul ligatur ării caroti –
diene asupra reducerii sânger ării la 3 ani și a
mortalității la 5ani. O analiz ă recent efectuat ă de
către Taylor și colab. [345] prin uni ﬁ carea rezultatelor obținute pe termen lung pe mai multe serii ne-
controlate de pacien ți a constatat c ă riscul de
resângerare a fost mai sc ăzut decât cel a șteptat
după ligatura caro ti diană în cazurile anevrismelor
rupte netratate. În concluzie, compara ti v cu terapia
conservatoare, ligaturarea caro ti diană poate scădea
ratei de resângerare; oricum, procentul e șecului
terapeuti c (resângerarea plus complica țiile terapiei)
cel mai probabil îl dep ășește pe cel al tratamentului
chirurgical al anevrismului.
Cel mai important factor de predic ție a
rezultatului interven ției chirurgicale sau a coilingului
endovascular al unui anevrism rupt este reprezentat de statusul clinic neurologic al pacientului, deter-minat de severitatea hemoragiei ini țiale. [8,112] Ar
putea
ﬁ posibilă esti marea consecin țelor clinice ale
complicațiilor atribuibile unei opera ții folosind da-
tele referitoare la interven ția chirurgical ă pentru
anevrismele nerupte. În acest grup de pacien ți, rata
mortalității intraspitalice ști variază de la 1,8% la
3,0% în cadrul unor studii mul ti centrice ample,
incluzând de 0,2% la 1,8% în cadrul Studiului Internațional Asupra Anevrismelor Nerupte (ISUA
II), [257] 2,6% în metaanliza efectuat ă de Raaymakers
și colab. [73] a studiilor publicate între 1966 și 1996,
2.5% după analizarea datelor la externare a 2200 de
pacienți ai statului NY [118] și 3,0% într-o analiz ă a
datelor la externare ale pacien ților din California
[253]. Efectele adverse la supravie țuitori au fost
8,9% în ISUA II, [257] 10,9% în studiul lui Raaymakers și colab, [73] 21,3% în studiul extern ărilor din New
York State, [118] și 22,4% în cel al extern ărilor din
California. [253]
Singurul studiu clinic amplu, prospec ti v, ran-
domizat, care compar ă tratamentul chirurgical și
endovascular este ISAT, [185,258] care a selectat 2143 din 9559 pacien ți cu HSA pentru randomizare
pentru unul sau altul dintre tratamentele pe baza unei esti mări preoperatorii ce a stabilit c ă respec-
ti vele anevrisme rupte puteau ﬁ tratate cu succes
prin oricare dintre cele dou ă metode. Evalu ările la
un an nu au demonstrat diferen țe semni ﬁ cati ve în
rata mortalit ății (8,1% versus 10,1%, endovascular
versus chirurgical). În schimb, rate mai mari de dizabilitate au rezultat prin tratamentul chirurgical versus endoluminal (21,6% versus 15,6%) demon-strând as tf el că asociate, ratele morbidit ății și
mortalității au fost semni ﬁ cati v mai mari în grupul
pacienților tratați chirurgical decât a celor trata ți

116 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
prin metoda de abord intravascular (30,9% versus
23,5%; cu reducerea riscului absolut, 7,4%; P= 0,0001). Aceste rezultate sugereaz ă că pentru ti –
purile de pacien ți selectați în ISAT și pentru chirurgii
și neuroradiologii interven ționiști ce obțin procente
similare de reu șită, embolizarea intravascular ă a
fost asociat ă unor rezultate superioare la un an fa ță
de clippingul chirurgical al anevrismului. Din p ăcate
sunt puține date sau deloc referitoare la criteriile de
randomizare, altele decât situarea la nivelul circulației anterioare, la un pacient tân ăr și con-
ști ent. Autorii ISAT au ar ătat că o perioad ă mai lungă
de urmărire este vital ă pentru a r ăspunde la între-
bări legate de durabilitatea bene ﬁ ciului. În ti mpul
relati v scurt de dispensarizare din ISAT, rata de
resângerare a fost de 2,9% pentru embolizare, fa ță
de 0,9% pentru interven țiile chirurgicale; 139 de
pacienți emboliza ți au necesitat tratament supli-
mentar, com para ti v cu 31 de pacien ți tratați prin cli-
pare. Acest lucru a avut loc în ciuda unui avantaj pentru embolizare, și anume c ă nici unul dintre ane-
vrismele tratate chirurgical nu a fost supus angio gra ﬁ ei
intra operatorii, o prac ti că din ce în ce mai frecvent ă în
centrele cerebrovasculare specia lizate din Statele Unite, și multe dintre acestea nici nu au fost urmate de
reevaluare angiogra ﬁ că post opera torie.
Analizele precendente și recomand ările care
urmează se referă la pacienții cu anevrism rupt. Nu
au existat compara ții randomizate pentru embo-
lizarea și cliparea anevrismelor nerupte și este im-
portant să înțelegem că recomand ările acestui grup
nu trebuie s ă ﬁ e exti nse și la pacien ții cu acest ti p
de leziune.
Metode chirurgicale și endovasculare pentru
tratamentul anevrismului cerebral rupt: Rezumat și recomand ări
Cliparea chirurgical ă sau embolizarea endo-
vasculară trebuie efectuate pentru a reduce rata
de resângerare dup ă HSA anevrismal ă (Clasa I,
Nivel de eviden ță B).
Anevrismele tratate prin wrapping sau coa ti ng și
cele incomplet ocluzionate prin coiling sau clipping au un risc crescut de resângerare compara ti v cu
cele care sunt complet ocluzate și, prin urmare, se
impune urm ărire angiogra ﬁ că de lungă durată.
Obliterarea complet ă a ane vrismului este re co-
mandată ori de câte ori aceasta este posibil ă (Clasa
I, Nivel de eviden ță B). 1.
2.Pentru pacien ții cu anevrism rupt, evalua ți de
o echipă de neurochirurgi și de radiologi din
domeniul endovascular cu experien ță, care pot
realiza din punct de vedere tehnic ambele in-tervenții, atât cliparea cât și abordul endo-
vascular, poate ﬁ bene ﬁ că embolizarea endo-
vasculară cu spire (Clasa I, Nivel de eviden ță
B). Cu toate acestea, este recomandat s ă se ia
în considerare caracteris ti cile individuale ale
pacientului și ale anevrismului pentru a decide
cel mai bun mijloc de tratament și de gesti onare
a pacienților în centre care pot oferi ambele
alternati ve (Clasa a II-a, Nivel de eviden ță B).
Deși studiile anterioare au ar ătat că nu există
diferențe în ceea ce prive ște rezultatele inter-
venției precoce fa ță de cea amânat ă la bolnavii
cu HSA, tratamentul precoce reduce riscul de resângerare post HSA și metodele mai noi pot
crește e ﬁ ciența tratamentului precoce al
anevris mului. Tratamentul precoce al bolii este de dorit și probabil indicat în majoritatea cazu-
rilor (Clasa a II-a, Nivel de eviden ță B).
PROFILUL SPITALULUI ȘI SISTEMUL DE
ÎNGRIJIRE
Studiile care au analizat rezultatul ﬁ nal de dup ă
HSA [102,117,118,253] au demonstrat existen ța
unei relații între rezultatul ﬁ nal și numărul de
pacienți gesti onați de un spital. Într-un studiu de
16399 de pacien ți internați la 1546 de spitale din
SUA, Cross și colab., [102] au constatat c ă 82% dintre
spitale care interneaz ă mai puțin de 19 pacien ți cu
HSA în ﬁ ecare an și 64% dintre spitale interneaz ă
mai puțin de 10 pacien ți cu HSA; rata mortalit ății la
30 de zile a fost semni ﬁ cati v mai mare în spitalele
cu mai pu țin de 10 pacien ți cu HSA interna ți anual
decât în spitalele cu mai mult de 35 de pacien ți cu
HSA interna ți (39% versus 27%; raport probabilis ti c,
1,4). Doi factori s-au asociat cu rezultatele supe-rioare ale spitalelor cu intern ări mai multe: frecven ța
mai mare de u ti lizare a serviciilor endovasculare și
un procent mai mare de pacien ți transfera ți de la
alte spitale. Doar 34% dintre to ți pacienții internați
cu HSA au fost trata ți chirurgical sau endovascular
pentru anevrism în acest studiu.
Într-un studiu de 9534 de cazuri de HSA tratate
în 70 de centre ale University of California Health Systems, din 1994 pân ă în 1997, Johnston [117] a
constatat c ă, deș
i în spitalele cu num ăr mai mare de 3.
4.

117 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
pacienți rata de mortalitate a fost mai mic ă, acest
fapt poate ﬁ inﬂ uențat de uti lizarea mai frecvent ă a
abordului endovascular și de rata mare de transfer
de pacien ți de la alte spitale. Ins ti tuțiile care au
folosit mai frecvent embolizarea cu spire au avut rate de mortalitate intraspitaliceasc ă mai mici, cu o
reducere a riscului de 9% pentru ﬁ ecare 10% din
cazuri tratate prin tehnici endovasculare. În plus, s-a constatat o reducere de 16% a riscului de deces intraspitalicesc la ins ti tuțiile ce au folosit angioplas ti a
ca terapie a vasospasmului. Dac ă rezultatele mai
bune se datoreaz ă tratamentului endovascular sau
altor aspecte ale îngrijirilor mul ti disciplinare din
spitalele mari nu se poate aprecia în urma acestei analize. Într-un studiu de 12.804 pacien ți internați
pentru HSA, în 390 de spitale din California, Bardach și colab. [253] au observat c ă rata mortalit ății în
spitalele cu mai pu ține intern ări a fost mai mare
decât în spitalele mari (49% versus 32%, P<0.001). De asemenea, s-a constatat o u ti lizare mai frecvent ă
a tehnicilor endovasculare în spitalele cu num ăr
mai mare de intern ări, dar acest factor nu a
modi ﬁ cat independent rezultatele ﬁ nale. Procentul
de pacienți care a fost tratat pentru anevrism, dintre
toate HSA internate, a fost de doar 29%.
Într-o analiz ă a 13.399 de cazuri de HSA internate
între anii 1995-2000, în 257 de spitale din statul american New York, Berman și colab. [118] și-au
restrâns analiza la cei 5963 de pacien ți care au fost
tratați chirurgical sau prin tehnici endovasculare
pentru anevrism intracranian (2200 de anevrisme nerupte și 3763 de anevrisme rupte). Rata morta-
lității generale în spital pentru anevrismele rupte a
fost de 14%. Spitalele în care aceste proceduri se aplică într-un num ăr mai mare de 35 de proceduri
per an au o rat ă mai scăzută a mortalit ății decât în
spitalele cu num ăr scăzut de anevrisme tratate, dar
efectul a fost modest pentru anevrismele rupte (odds rati o, 0,94; P=0,03) în compara ție cu ane-
vrismele nerupte (odds ra ti o, 0,89; P<0,0001).
Tehnicile endovasculare au fost bene ﬁ ce în cazul
anevrismelor nerupte, neavând îns ă impact asupra
anevrismelor rupte.
Per ansamblu, aceste analize arat ă că numărul
de cazuri tratate în aceste ins ti tuții este un factor
important de predic ție a evolu ției pentru anevris-
mele intracraniene. Acest aspect poate ﬁ mai
important pentru pacien ții cu anevrisme nerupte
decât pentru cei cu anevrisme rupte. În ciuda faptului că pacienții tratați în insti tuții ce pot asigura
tratament endovascular pentru vasospasm-ul post-HSA au cu 16% mai multe șanse pentru o evolu ție
favorabilă, constatarea c ă per ansamblu volumul
anevrismului rupt nu este un factor predic ti v im-
portant re ﬂ ectă importan ța severității hemoragiei
asupra evolu ției [8,112]. Num ărul de cazuri tratate
pare mai important pentru cliparea chirurgical ă

decât pentru coilingul endovascular din nenum ărate
moti ve, dar poate cel mai important mo ti v pentru
această aparentă neconcordan ță derivă din faptul
că rezultatele publicate pentru tratamentul endo-
vascular provin din centre cu un mare num ăr de
cazuri, în ti mp ce rezultatele pentru cliparea
chirurgical ă provin și din aceste centre, dar și din
centre cu num ăr mai mic de cazuri [118].
Deși rezultatele descrise anterior pot sus ține o
politi că ce promoveaz ă regionalizarea îngrijirii
pacienților cu HSA, nu e cert c ă bene ﬁ ciile tratării
acestor cazuri în centre cu mare num ăr de cazuri
depășesc costurile și riscurile transferului [102].
Bardach și colab. [348] au efectuat o analiz ă cost-
uti litate, esti mând că transferând pacien ții cu HSA
de la un spital cu volum redus de cazuri la cele cu rulaj mare rezult ă o prelungire a duratei vie ții cu
1,60 ani-via ță ajustați calitati v, la un cost de
10,548$/an-via ță. În orice caz, transferul interspita-
licesc poate avea un impact nega ti v asupra evolu ției
în cazul unui pacient ce asociaz
ă altă patologie
neurologica [349] sau a pacien ților cu HSA care sunt
suscepti bili la complica țiile asociate transferului
datorită dependen ței de ti mp a evolu ției în direc ția
resângerării și a sensibilit ății anevrismelor la mo-
diﬁ cări ale tensiunii arteriale. În plus, unii pacien ți
cu HSA și cu hidrocefalie acut ă pot bene ﬁ cia de un
tratament precoce în spitalul ini țial prin plasarea
unui dren ventricular [116]. S-a constatat c ă centrele
cu număr scăzut de cazuri trateaz ă cazurile de HSA
cu rezultate acceptabile [350]. Centrele cu num ăr
crescut de cazuri pot ﬁ deja puse la încercare de
severitatea cazurilor și prin disponibilitatea re-
surselor și a personalului. Nu în ul ti mul rând, ar
trebui efectuate studii suplimentare, care s ă includă
studii prospec ti ve de cohort ă mai am ănunțite,
separând diferen țele în rezultate, între spitalele ce
tratează un număr redus de cazuri și cele cu num ăr
crescut și riscurile asociate transferului interspita-
licesc al pacien ților [348]. O problem ă important ă
pentru morbiditatea asociat ă transferului este

118 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
resângerarea anevrismului. În aceast ă privință,
Hillman și colab. [140] au analizat abilitatea acidului
tranexamic, un agent an ti ﬁ brinoliti c de scurt ă
acțiune, de a reduce inciden ța resânger ării precoce
în ti mpul transferului. Studiul lor a cuprins 505
pacienți randomiza ți și a arătat o reducere a resân-
gerării precoce de la 10,8% la 2,4%, precum și o
reducere cu 80% a mortalit ății. Mai mult, îmbun ă-
tățirea scorului pe scara Glasgow Outcome a crescut
de la 70,15% la o medie de 74,8%. Dac ă aceste date
pot ﬁ veri ﬁ cate, uti lizarea acestor strategii poate
salva mai multe vie ți decât tratarea vasospasmului.
După cum a fost men ționat anterior, acumularea
datelor certe sugereaz ă că tratamentul endovascular
este asociat cu o rat ă mai scăzută a complica țiilor și
cu o rată a recuren țelor mai ridicat ă decât cliparea
chirurgical ă. În plus, exist ă o reducere cu 16% a
riscului de deces intraspitalicesc în ins ti tuții ce
uti lizează angioplas ti a în tratamentul vasospasmului
[117]. Prin urmare, în alegerea tratamentului op ti m
pentru tratarea anevrismului în func ție de pacient,
este necesar ă și o bună experien ță a chirurgilor
cerebro(neuro)-vasculari și endovasculari.
Proﬁ lul spitalului și sistemul de îngrjire: Rezumat
și recomand ări
Este recomandabil ă îndrumarea precoce c ătre
centrele cu num ăr mare de cazuri de HSA
internate, ce au echipa de neurochirurgi-vascu-lari și specialiști endovasculari cu experien ță.
(Clasa a II-a, Nivel de eviden ță B).
ANESTEZIA ÎN TIMPUL TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL SAU ENDOVASCULAR
Nenumăratele obiec ti ve ale managementului
anestezic intraoperator în ti mpul tratamentului
anevrismului nu fac obiectul acestui studiu. Acestea includ uti lizarea managementului hemodinamic
(pentru controlul tensiunii arteriale) pentru limi-tarea riscului de ruptur ă intraoperatorie a ane-
vrismului, precum și diverse strategii pentru
protejarea creierului împotriva leziunii ischemice. Hipotensiunea arterial ă indusă a fost u ti lizată
pentru prevenirea rupturii anevrismale intra-operatorii. Cu toate c ă eﬁ cacitatea acestei tehnici
nu a fost studiat ă sistemati c, există dovezi că ar
putea afecta nega ti v ﬂ uxul sanguin cerebral (FSC) în
ti mpul opera ț
iei precum și prognosti cul. FSC a fost
scăzut în ti mpul hipotensiunii induse la pacien ți cu 1.autoreglare insu ﬁ cientă [352]. Într-un studiu
retrospecti v mai recent (n=112), riscul crescut de
dezvoltare a de ﬁ citelor neurologice precoce și
tardive a fost asociat cu o tensiune sistolic ă <60 mm
Hg cu perioade lungi de hipotensiune [353]. Datele existente sugereaz ă că ar putea exista un impact
negati v determinat de hipotensiune arterial ă, fără
dovezi privind bene ﬁ ciul. Numero și agenți far-
macologici și numeroase strategii au fost u ti lizate
pentru a promova protec ția cerebral ă în ti mpul
procedurilor cerebrovasculare intracraniene [354-359], deși nici unul dintre acestea nu a demonstrat
clar o îmbun ătățire a evolu ției [357,360].
Ocluzia vascular ă temporar ă este frecvent
folosită în ti mpul chirurgiei anevrismale pentru a
preveni ruperea intraoperatorie a anevrismelor largi sau cu abordare di ﬁ cilă. Într-un studiu retrospec ti v,
cuprinzând 185 de opera ții cu management anes-
tezic constant, evolu ția nu a diferit în func ție de
clipingul complet sau incomplet [361]. Hiper-tensiunea indus ă e folosită pentru îmbun ătățirea
FSC în vasospasm, precum și în endarterectomia
caroti diană, dar nu a fost foarte bine studiat
ă în
cazul coilingului vascular în chirurgia anevrismal ă.
La pacienții selectați cu anevrisme gigante, în mod
parti cular cele care implic ă artera bazilar ă, s-a
demonstrat c ă hipotermia marcat ă cu oprirea
circulației în ti mpul circula ției cardiopulmonare
extracorporal ă este o tehnic ă acceptabil ă uti lizată
în centre selectate și cu experien ță semni ﬁ cati vă
[362,363].
Hipotermia sistemic ă a fost u ti lizată în mai
multe analize clinice pentru a proteja creierul împotriva leziunilor ischemice și recent a fost stu-
diată într-un trial controlat randomizat, mul ti centric,
de răcire intraoperatorie în ti mpul craniotomiei
deschise pentru anevrismele cerebrale rupte. Acest studiu nu a reu șit să demonstreze nici o in ﬂ uență a
hipotermiei, semni ﬁ cati vă din punct de vedere
stati sti c la pacien ți cu un grad Hunt-Hess bun cu
privire la durata de ședere în unitatea de terapie
intensivă, a
ti mpului total de spitalizare, a ratei de
deces, a urm ăririi clinice, a st ării la externare sau a
prognosti cului neurologic. Cu toate acestea, în
ciuda creșterii inciden ței bacteremiei în grupul cu
hipotermie, aceasta pare a ﬁ sigură în cea mai mare
parte, iar discu țiile privind capacitatea studiului de
a detecta bene ﬁ cii mai pu țin dramati ce ale hipo-
termiei rămân nerezolvate [364].

119 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Managementul anestezic: Rezumat și
recomand ări
Minimalizarea gradului și duratei hipotensiunii
intraoperatorii este probabil indicat ă în ti mpul
intervențiilor chirurgicale pentru anevrism
(Clasa a II-a, Nivel de eviden ță B).
Nu există date su ﬁ ciente asupra strategiilor
farmacologice și hipertensiunii induse din ti m-
pul ocluziei vasculare temporare pentru a putea face recomand ări speci ﬁ ce, însă există
cazuri în care uzul lor ar putea ﬁ considerat
rezonabil (Clasa a II-b, Nivel de eviden ță C).
Hipotermia indus ă în ti mpul chirurgiei ane-
vrismelor ar putea ﬁ o opțiune rezonabil ă în
unele cazuri, îns ă nu este recomandat ă de
ruti nă (Clasa a III-a, Nivel de eviden ță B).
MANAGEMENTUL VASOSPASMULUI CEREBRAL
DUPĂ HSA
Vasospasmul cerebral reprezint ă îngustarea
întârziată a arterelor de capacitate mare situate la
baza creierului dup ă HSA frecvent asociat cu
evidențierea radiologic ă sau eviden ța FSC a
diminuării perfuziei în teritoriul distal al arterei
afectate. Dup ă HSA anevrismal ă, vasospasmul este
observat angiogra ﬁ c la 30% – 70% dintre pacien ț
i,
cu debut ti pic la 3-5 zile dup ă hemoragie, cu o
îngustare maxim ă după 5-14 zile și rezoluție
graduală după 2-4 săptămâni. [365, 366] La
aproximati v jumătate dintre cazuri, vasospasmul se
manifestă prin apari ția unui de ﬁ cit neurologic
ischemic tardiv care se poate rezolva sau poate în aceeași măsură progresa spre AVC ischemic
cerebral. [9, 192, 365] În zilele noastre, 15-20% din astf el de pacien ți suferă un AVC sau decedeaz ă din
cauza vasospasmului, în ciuda terapiei maximale. [367, 368] Dintr-o alt ă perspecti vă, vasospasmul
pare a ﬁ responsabil pentru aproape 50% dintre
decese la pacien ții care au supravie țuit tratamentului
după HSA, resângerarea și complica țiile tratării ane-
vrismului ﬁ ind responsabile în cea mai mare m ăsură.
[241]
Frecvent, dezvoltarea unui nou de ﬁ cit focal care
nu este explicat ă prin prezen ța hidrocefaliei sau a
resângerării este primul semn obiec ti v al vaso-
spasmului simptoma ti c. În plus, cre ș
terea inexpli-
cabilă a tensiunii arteriale medii ar putea ap ărea că
urmare a tenta ti vei de autoreglare a ﬂ uxului
cerebral arterial pentru îmbun ătățirea circula ției 1.
2.
3.cerebrale în scopul prevenirii ischemiei. Tot mai
mulți cercetători au recunoscut faptul c ă vaso-
spasmul „simptoma ti c” care determin ă un AVC
ischemic tardiv poate ap ărea fără simptome evi-
dente la pacien ții comato și. [369] Drept urmare,
indicele de suspiciune trebuie s ă ﬁ e mai mare la
pacienții cu scoruri sc ăzute, chiar cu modi ﬁ cări
subti le ale examenului neurologic.
Monitorizarea vasospasmului cerebral prin
examen Doppler transcranian (TCD), adi țional moni-
torizării clinice în unitatea de terapie intensiv ă, a
fost controversat ă. Datele din literatur ă sunt ne-
concludente asupra senzi ti vității și speci ﬁ cității
acestei metode. Monitorizarea TCD este o examinare dependent ă de operator și necesită stabilirea unor
praguri și controlul calit ății în ﬁ ecare ins ti tuție.
[370–372] Valorile absolute ale interpret ărilor TCD
pot ﬁ derutante în terapia hipertensiunii/hiper-
volemiei/hemodinamic ă („triplul H”), dar raportul
Lindegaard (raportul velocit ății din vasele cerebrale
alese și velocitatea din artera caro ti
dă internă
ipsilateral ă – porțiunea extracranian ă) a fost de-
monstrat a ﬁ uti l în urm ărirea tendin țelor de
evoluție. [373–377] Raporturile de 5-6 pentru
artera caro ti dă internă supraclinoidian ă, artera
cerebrală anterioar ă, artera cerebral ă medie și
sistemul vertebro-bazilar au fost demonstrate a indica spasm sever, trebuind tratate în func ție de
starea clinic ă. [378]. Aceste tendin țe au fost ar ătate
a ﬁ uti le în ghidarea terapiei, îns ă alte modalit ăți de
investi gare, cum ar ﬁ examenul RM cerebral –
secvențele de difuzie-perfuzie și examenul xenon –
CT cerebral – secven ța perfuzie sunt mai avantajoase
în ghidarea managementului, putând ﬁ comple-
mentare. [377, 379, 380] Nu a fost înc ă demonstrat
în mod adecvat dac ă rezultatele folosirii TCD în
tratamentul HSA sunt avantajoase. Multe centre se bazează pe diagnos ti carea prin angiogra ﬁ e cere-
brală, în special de la apari ția tratamentului
intervențional radiologic (vezi mai jos). Oricum,
Comitetul de Exper ți al Academiei Americane de
Neurologie consider ă că folosirea TCD are indica ții
de ti p A, nivel de eviden ță Clasa II deoarece, de și
senziti vitatea și speci ﬁ citatea acestuia sunt variabile
și depind de vasul interesat, spasmul sever poate ﬁ
identi ﬁ cat cu o ﬁ delitate echitabil ă. [381, 382]
S-a demonstrat c ă managementul ti mpuriu al
anevrismelor rupte scade resângerarea din ti mpul
spitalizării și cu siguran ță permite managementul

120 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
mai agresiv și mai ti mpuriu al vasospasmului prin
terapie hemodinamic ă și, dacă este necesar,
abordare interven țională. [383] Scopul manage-
mentului vasospasmului cerebral este de a sc ădea
riscul leziunilor ischemice neuronale prin contro-loarea hipertensiunii intracraniene, sc ăderea ratei
metabolice a consumului de oxigen și îmbunătățirea
circulației cerebrale. Pentru ameliorarea FSC, terapia
hipertensiv ă hipervolemic ă a devenit o abordare de
bază în managementul vasospasmului cerebral.
Totuși, în ciuda raporturilor [383, 384] care indic ă
îmbunătățirea statusului neurologic dup ă insti tuirea
acestui regim, a fost f ăcut doar un singur studiu
randomizat care s ă evalueze e ﬁ cacitatea sa [385].
Aceasta se datoreaz ă probabil din cauza faptului c ă
hipovolemia, hipotensiunea și hemoconcentra ția
sunt în mod clar d ăunătoare și datorită faptului c ă
aceste terapii au devenit rapid o ru ti nă aproape
imediat ce au fost popularizate în literatura aca-demică. [386–388] Totu și, la pacien ții care au suferit
o HSA au fost raportate atât cre șterea, cât și sc
ă-
derea FSC, ceea ce i-a determinat pe cercet ători să
se întrebe dac ă hipervolemia pro ﬁ lacti că este mai
eﬁ cace decât normovolemia pro ﬁ lacti că în preve-
nirea debutului spasmului. [383] U ti lizând o schem ă
randomizat ă de strati ﬁ care a tratamentului, care a
luat în calcul num ărul zilelor de la debutul HSA și
scorul postoperator Hunt-Hess, Lennihan și colabo-
ratorii săi [385] au ar ătat că, deși pacienții cărora li
s-a administrat terapie hipervolemic ă (n = 41) au
primit semni ﬁ cati v mai multe ﬂ uide și au prezentat
presiune arterial ă distolică pulmonar ă și presiune
venoasă centrală mai mari decât pacien ții normo-
volemici (n = 41), între cele 2 grupuri nu a fost nici o diferență în ceea ce prive ște ﬂ uxul sanguin cerebral
global mediu (xenon washout), ﬂ uxul sanguin
cerebral regional minim sau spasmul simptoma ti c
de-a lungul perioadei de tratament. În plus, evolu ț
ia
în zilele 14 și 90 a fost similar ă. Egge și colaboratorii
săi [389] au f ăcut și ei un studiu prospec ti v ran-
domizat (n = 32 pacien ți) pentru a lua în considerare
expansionarea volemic ă proﬁ lacti că și terapia hiper-
dinamică administrate înaintea debutului simpto-
melor; 16 pacien ți au primit terapie hipervolemic ă,
iar restul terapie normovolemic ă. Toți pacienții au
fost monitoriza ți minimum 12 zile și urmăriți prin
„single-photon emission CT” și observație clinică.
Acești cercetători nu au observat nici ei diferen țe
între cele dou ă grupuri privind vasospasmul cerebral monitorizat clinc, la examenul TCD sau prin
monitorizarea FSC. Urm ărirea clinic ă a pacienților
ti mp de 1 an, conform Glasgow Coma Scale, nu a
demonstrat nici o diferen ță semni ﬁ cati vă între cele
2 grupuri. în ti mpul studiului, costurile au fost mai
mari și complica țiile au fost mai frecvente în cadrul
grupului care a primit terapie hiper dinamic ă. Luate
împreună, toate aceste date re zultate din cele 2
mici studii prospec ti ve, rando mizate, unicentrice,
indică faptul că este re co man dabil ă evitarea hipo-
volemiei, îns ă nu există evidențe pentru u ti litatea
terapiei hiperdinamice pro ﬁ lacti ce.
Totuși, din cauza faptului c ă aceste studii mici,
prin lipsa puterii sta ti sti ce, nu au avut abilitatea de
a detecta îmbun ătățiri mici, multe centre din
America de Nord con ti nuă să susțină expansiunea
volumetric ă pro ﬁ lacti că, cu rol de a îmbun ătăți
ﬂ uxul sanguin cerebral, existând multe rapoarte
ști ințiﬁ ce care sus țin implantarea ﬁ e de catetere în
artera pulmonar ă pentru a maximiza randamentul
cardiac și indexul cardiac, ﬁ e de catetere venoase
centrale la pacien ții fără boală cardiacă preexistent ă.
[386, 390-394] Mizuno și colaboratorii s ăi [378] au
raportat date despre terapia hiperdinamic ă pro-
ﬁ lacti că și HTA și au observat valori stabile ale FSC în
primele trei s ăptămâni dup ă HSA. Darby și cola-
boratorii s ăi [395] au observat c ă hipertensiunea
indusă de dopamin ă a determinat cre șterea ﬂ uxului
sanguin cerebral în teritoriile ischemice neinfarc-ti zate, fără a produce o cre ștere a ﬂ uxului sanguin
cerebral global mediu. As tf el, deși pare rela ti v sigur
faptul că hipertensiunea arterial ă indusă poate ﬁ
extrem de u ti lă pentru reversibilitatea de ﬁ citelor
deja apărute, datele în sprijinul ipotezei c ă hiper-
tensiunea pro ﬁ lacti că scade inciden ța spasmului
simptoma ti c sunt mai pu ține. [396] Deoarece
inițierea terapiei hemodinamice este asociat ă cu
riscuri semni ﬁ cati ve, inclusiv posibilitatea insu ﬁ –
cienței cardiace, a tulbur ă
rilor electroli ti ce, a ede-
mului cerebral, a diatezelor hemoragice rezultate din diluția factorilor de coagulare, a poten țialelor
rupturi ale anevrismelor nerupte nesecurizate (rar), se concluzioneaz ă că terapia hemodinamic ă pro-
ﬁ lacti că necesită încă studii înainte de a ﬁ aplicată
de ruti nă [397, 398].
Comparati v cu hipervolemia și hipertensiunea,
hemodiluția a primit în mod direct mai pu țină
atenție. Majoritatea pacien ților prezint ă o relati vă

121 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
hemodiluție din cauza pierderilor de sânge din
ti mpul procedurilor și expansiunii volemice, mul ți
cerce tători ﬁ ind de părere că este ideal ă o valoare a
hematocritului de 0,28-0,32. [383] Totu și, studii
recente au pus la îndoial ă faptul c ă scăderea
intenționată a hematocritului pân ă la un astf el de
nivel este bene ﬁ că. Ekelund și colaboratorii s ăi [399]
au arătat într-un mic studiu unicentric c ă și
hemodiluția izovolemic ă crește ﬂ uxul sanguin
cerebral global pe seama reducerii semni ﬁ cati ve a
capacității de livrare a oxigenului, iar hemodilu ția
hipervolemic ă scade ambii parametrii. As tf el, deși
scăderea inten ționată a hematocritului poate ﬁ
dăunătoare, tot mai multe date rezultate din studii
prospecti ve unicentrice sugereaz ă faptul c ă
transfuziile ar putea ﬁ un predictor independent de
prognosti c nefavorabil. [400] Conform acestei
concluzii, se poate deduce c ă există prea puține
informații asupra hemodilu ției pentru a putea face
recomand ări generale pentru ﬂ ebotomia tera-
peuti că sau transfuzii la pacien ți în general.
Este impera ti vă evitarea insultelor metabolice și
sistemice, cum ar ﬁ hiperglicemia, acidoza, ﬂ uc-
tuațiile electroli ților, hipoxia, hipertermia și tratarea
agresivă a poten țialelor episoade sep ti ce; toate
acestea sunt extrem de importante în managerierea vasospasmului cerebral și a potențialului sau pentru
leziuni cerebrale ischemice ireversibile. [401–405] Mayer și colaboratorii s ăi [391] au raportat c ă, la 43
de pacienți cu HSA care au fost trata ți cu ﬂ uide după
diverse protocoale, albumina 5% probabil a ajutat în prevenirea pierderilor de sodiu și ﬂ uide asociate
cu pierderea neurogen ă de sare. De asemenea, în
cadrul acestui grup, febra a fost g ăsită a ﬁ un factor
independent pentru un prognos ti c nefavorabil, îns ă
nu există trialuri prospec
ti ve de ﬁ niti ve care s ă
susțină aceste recomand ări de bun sim ț. [406]
Același lucru poate ﬁ spus și despre hiperglicemie
[407], în ciuda faptului c ă există recomand ări de ti p
Clasa I privind bene ﬁ ciile insulinei perfuzabile într-o
populație mixtă de terapie intensiv ă. [408] O
excepție o reprezint ă magneziemia. Hipomagne-
ziemia pare a ﬁ frecvent ă după HSA, ﬁ ind asociat ă
atât cu un prognos ti c prost, cât și cu prezen ța
vasospasmului. [409] Mai mult, un studiu placebo larg controlat, privind infuzia intravenoas ă conti nuă
ti mp de 14 zile (64 mmol • L–1 • d–1), pare a sugera
faptul că magneziul ar putea reduce ischemia
cerebrală tardivă cu 34%. Prognos ti cul nefavorabil după 3 luni a fost redus cu 23%, riscul rela ti v pentru
un prognos ti c poziti v a fost 3,4 (95% CI, 1.3 to 8.9)
la pacien ții tratați. [409] Aceste date indic ă

necesitatea unui trial larg de faz ă III.
Blocanții canalelor de calciu, în par ti cular ni-
modipina, au fost aproba ți spre folosire în SUA pe
baza raport ării inițiale a reducerii morbidit ății și
îmbunătățirii prognos ti cului la ace ști pacienți. Ori-
cum, reducerea mortalit ății și îmbunătățirea prog-
nos ti cului se pot datora mai mult protec ției
cerebrale decât efectului asupra vasculariza ției
cerebrale, întrucât nu a fost demonstrat ă reducerea
angiogra ﬁ că a vasospasmului la pacien ții care au
primit acest medicament. [3, 410] Interesant, administrarea nicardipinei, un preparat intravenos similar blocantului de calciu de ti p L, a ar ătat
reducerea cu 30% a vasospasmului, îns ă nu și
îmbunătățirea prognos ti cului. [411]
Folosirea agen ților ﬁ brinoliti ci precum și ad-
ministrarea intratechal ă a promotorilor ﬁ brinolizei
au fost raportate în literatur ă; totuși, complica țiile
asociate acestor proceduri au contrabalansat bene ﬁ ciile obț
inute privind prognos ti cul funcțional,
morbiditatea și mortalitatea la 6 luni. [412, 413]
Studii la scal ă mică au urmărit în plus efectele
scuturării capului, care se presupune c ă ar ajuta la
dizolvarea cheagului. Un studiu recent care a cuprins 230 de pacien ți a arătat reducerea semni-
ﬁ cati vă stati sti c a de ﬁ citului neurologic ischemic
permanent de la 8,8% la 2,5%, cu îmbun ătățiri
asociate a scalei Rankin modi ﬁ cate. [414] Studii
ulterioare sunt necesare.
Deși tratamentul pacien ților cu aspirin ă [415,
416], enoxaparin [417, 418] și ti rilizad [419 – 422] a
fost dovedit a ﬁ ine ﬁ cient în îmbun ătățirea prog-
nosti cului prin reducerea vasospasmului și a
deﬁ citelor neurologice ischemice tardive, ebselen
[423, 424], agoni ști i de endothelin 1a [425, 426] și
nitroglicerin ă [427] s-au ar ătat a ﬁ promițătoare. În
plus, studii preliminare asupra rolului sta ti nelor
(simvastati n și pravasta ti n) au sugerat o poten țial
ă
reducere a vasospasmului și mortalității. [428, 429]
În 1984, Zubkov și colaboratorii [430] au descris
tehnicile de angioplas ti e cu balon. Ei au descris
tehnicile endovasculare pentru dilatarea mecanic ă
a vaselor spas ti ce cerebrale cu ajutorul microcate-
terelor. Angioplas ti a cu balon a fost dovedit ă a ﬁ
eﬁ cace pentru reversibilitatea vasospasmului
cerebral la vasele mari, cu pere ți musculari gro și,

122 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
proximal, în ti mp ce angioplas ti a nu este e ﬁ cientă
sau sigură la nivelul distal al ramurilor perforante
dincolo de segmentele de rangul doi. [268, 431, 432] Teore ti c, scopul angioplas ti ei cu balon este de
a crește ﬂ uxul sanguin cerebral distal de aria
stenozată. Deși au fost făcute progrese în domeniul
procedurilor interven ționale, exist ă încă riscuri
semni ﬁ cati ve asociate cu angioplas ti a vaselor
cerebrale, cum ar ﬁ ocluzia vasului, ruptura vasului,
formarea de trombi și deplasarea clipului anevrismal.
[341, 433 – 435]
Newell și colaboratorii s ăi [436] au descris angi-
oplasti a desti nată tratamentului vasospasmului
apărut după HSA în 1989. Ei au demonstrat feza-
bilitatea, siguran ța și eﬁ cacitatea angiogra ﬁ că. Un
număr mare de studii indic ă faptul că angioplas ti a
este e ﬁ cientă în reducerea spasmului angiogra ﬁ c și
determină creșterea
ﬂ uxului sanguin cerebral,
scăderea de ﬁ citului, angioplas ti a cu balon ﬁ ind
superioară papaverinei în termenii durabilit ății și ai
eﬁ cacității, deși este limitat ă în cazul patologiei
vaselor mici. Ceea ce nu a fost înc ă demonstrat
printr-un studiu prospec ti v, randomizat, este c ă
angioplasti a îmbun ătățește prognos ti cul ﬁ nal în
managementul vasospasmului cerebral. [437] A fost studiat ă, de asemenea, și problema ti mpului în
tratarea vasospasmului cerebral. Rosenwasser et al. [438] au raportat c ă terapia precoce, probabil
administrat ă în primele dou ă ore, ar putea ﬁ
avantajoas ă în termeni de îmbun ătățire nu numai
angiogra ﬁ că, ci și îmbunătățire clinică susținută.
Johnston [117] a f ăcut o analiz ă asupra efectului
terapiei endovasculare și a ti mpului spitaliz ării
asupra prognos ti cului anevrismelor cerebrale. Ana-
liza a demonstrat c ă pacienții tratați cu angioplas ti e
pentru vasospasmul cerebral au prezentat o reducere de 16% a riscului mor ții intraspitalice ști în
comparație cu insti tuțiile în care nu a existat aceast ă
posibilitate.
Odată cu îmbun ătățirea tehnicilor de micro-
cateterizare și avansarea tehnicilor supraselec ti ve
din ulti ma decad ă, a devenit posibil ă cateterizarea
selecti vă a vaselor cerebrale de ordinul al treilea și
al patrulea, precum și administrarea unor doze mari
de vasodilatatoare, cum ar ﬁ papaverina în vasele
care nu pot ﬁ tratate prin angioplas ti e cu balon.
[439–433] Infuzia de vasodilatatoare în mod supraselec ti v și lent a fost raportat ă a reduce
riscurile asociate cu metodele mai vechi, inclusiv deprimarea trunchiului cerebral, hipotensiunea,
agravarea vasospasmului, crizele epilep ti ce, stopul
respirator, hemipareza tranzitorie și hipertensiunea
intracranian ă. [439, 444] Dozele de papaverin ă
raportate în literatur ă sunt infuzate la o concentra ție
de 3 mg/mL la 6-9 L/min pân ă la o doză totală de
300 mg per teritoriu vascular. [445] Este reco-mandată insistent monitorizarea presiunii intra-
craniene precum ș
i a altor parametri ﬁ ziologici și
neuro ﬁ ziologici. Folosirea papaverinei intraarterial
a fost raportat ă de către Kassell și colaboratorii s ăi
[446]; studiul lor a indicat la un num ăr mică de
pacienți îmbunătățirea angiogra ﬁ că a reversibilit ății
vasospasmului și o îmbun ătățire clinică de 50%.
Oricum, în alte studii f ăcute de Polin și colaboratorii
[437] la un subset de pacien ți tratat cu ti rilazad,
deși papaverina a determinat reversibilitatea angi-
ogra ﬁ că a vasospasmului cerebral, nu a fost nici o
corelație între severitatea spasmului, ti mpul în care
a fost făcută intervenția, doza de papaverin ă sau
doza drogului în studiu. Verapamilul [447] și alți
blocanți ai canalelor de calciu [448, 449] au fost
uti lizate din ce în ce mai mult, îns ă cu rezultate
excelente anecdo ti ce. Deși aceste medicamente
par a ﬁ mai sigure decât papaverina, pân ă în prezent
nu a fost demonstrat ă uti litatea lor.
Există numeroase date în literatur ă în care este
raportată combinarea angioplas ti ei cu balon și a
infuziei de vasodilatatoare în tratamentul vaso-spasmului distal de vasele care pot ﬁ tratate prin
angioplasti e mecanic ă. [450] Oricum, nu exist ă
rapoarte care s ă indice faptul c ă cele 2 tratamente
aplicate împreun ă sunt superioare în termeni de
prognosti c. [156] Complica ția majoră asociată cu
administrarea de papaverin ă este hipertensiunea
intracranian ă. Toate rapoartele indic ă faptul c ă
presiunea intracranian ă poate ﬁ controlat ă cu
hiperventi lație de durat ă scurtă, manitol, barbiturice
și/sau drenaj ventricular. Rata complica țiilor majore
a fost raportat ă la 2%-5%. [433, 450, 451]
Managementul vasospasmului cerebral: Rezumat
și recomand ări
Nimodipina administrat ă oral este indicat ă
pentru reducerea prognos ti cului nefavorabil
legat de HSA anevrismala (Clasa I, Nivel de evidență A). Valoarea altor antagoni ști de
calciu, administra ți oral sau intravenos r ămâne
nesigură. 1.

123 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Tratamentul vasospasmului cerebral începe cu
managementul precoce al anevrismului rupt și, în majoritatea cazurilor, men ținerea unui
volum de sânge circulant normal, evitarea hipovolemiei sunt probabil indicate (Clasa a II-a, Nivel de eviden ță B).
O abordare rezonabil ă a vasospasmului simpto-
mati c constă în expansiune volemic ă, inducerea
hipertensiunii și hemodilu ție (terapia triplu H)
(Clasa a II-a, Nivel de eviden ță B).
Alternati v, angioplas ti a cerebral ă și/sau terapia
intraarterial ă selecti vă cu vasodilatatori sunt
considerate rezonabile dup ă, împreun ă sau în
locul terapiei troplu H, în func ție de scenariul
clinic (Clasa a II-b, Nivel de eviden ță B).
MANAGEMENTUL HIDROCEFALIEI ASOCIATE
CU HSA:
Datele din literatur ă privind hidrocefalia din
HSA constau într-un num ăr de studii majoritatea
retrospecti ve. Hidrocefalia acut ă (lărgirea ventri-
culilor într-un interval de 72 de ore) este raportat ă
la aproxima ti v 20%-30% dintre pacien ți. [452 – 455].
Lărgirea ventricular ă este acompaniat ă frecvent,
dar nu întotdeauna, de prezen ța he mo ragiei
intraventriculare [456, 457]; hidrocefalia f ără
hemoragie intraventricular ă este asociat ă cu cuan-
tumul și distribuția sângelui în cisterne. [96, 458]
Hidrocefalia acut ă este mai frecvent ă la pacienții cu
un scor clinic sc ăzut și scoruri ridicate pe scala
Fischer. [452-455] Semni ﬁ cația clinică a ventri-
culomegaliei acute dup ă HSA este neclar ă, întrucât
mulți pacienți sunt aparent asimptoma ti ci, iar
statusul lor nu se deterioreaz ă. [457] Totu și, 40%-
80% dintre pacien ții cu nivel de con ști ență diminuat
prezintă un grad de ameliorare dup ă procedur ă.
[456, 457, 459] Conform a 2 studii pe serii mici de pacienți, plasarea unei ventriculostome poate ﬁ sau
nu [148] asociat ă cu resângerare [146].
Ventriculomegalia cronic ă ce necesit ă proceduri
de șuntare permanent ă a fost raportat ă a apărea la
18%-26% dintre pacien ții care au supravie țuit. [455,
460, 461] Necesitatea șuntării permanente a fost
asociată cu vârsta înaintat ă, ventriculomegalia pre-
coce, hemoragia intraventricular ă, status clinic
prost la internare, sexul feminin. [202, 462-465] Două studii monocentrice au sugerat faptul c ă
fenestrarea laminei terminalis de ru ti nă reduce
inciden
ța hidrocefaliei cronice. [207, 466] Com-2.
3.
4.parati v, nu au fost raportate diferen țe la pacien ții la
care s-a prac ti cat clipare sau tratament endovascular
al anevrismului. [460, 461] Șunturile ventriculoatrial,
ventriculoperitoneal sau lomboperitoneal ar putea îmbunătăți statusul clinic la ace ști pacienți. [467,
468] Totuși, viteza de acomodare la ventriculostomie
nu pare a afecta necesitatea plas ării ﬁ nale a șun-
tului. [469]
Managementul hidrocefaliei asociate cu HSA:
Rezumat și recomand ări
Drenajul temporar sau permanent al LCR este recomandat la pacien ții simptoma ti ci cu
hidrocefalie cronic ă post HSA (Clasa I, Nivel de
evidență B).
Ventriculostomia poate ﬁ bene ﬁ că la pacien ții
cu ventriculomegalie și status de con ști ență
diminuat post SAH acut ă (Clasa a II-a, Nivel de
evidență B).
Managementul crizelor epilep ti ce asociate cu HSA.
Riscurile și implicațiile crizelor epilep ti ce aso-
ciate HSA nu sunt bine de ﬁ nite, iar necesitatea și
eﬁ cacitatea administr ării de ruti nă a medica ției
anti convulsivante dup
ă HSA nu sunt bine stabilite.
Un număr mare de episoade similare crizelor
convulsive au fost asociate cu rupturile anevrismale. [200, 470] Este neclar dac ă aceste episoade au o
origine într-adev ăr epilepti că. [470, 471] Recenziile
retrospecti ve recente raporteaz ă o inciden ță
scăzută a crizelor epilep ti ce (între 6%-18%). [472-
474] Alte recenzii retrospec ti ve au ar ătat că
majoritatea crizelor epilep ti ce precoce au ap ărut
înaintea prezent ării la spital, iar crizele ap ărute la
pacienții internați au fost rare la pacien ții la care s-
au administrat an ti convulsivante în mod pro-
ﬁ lacti c.[473] În alte studii, crizele tardive au ap ărut
la aproxima ti v 7% dintre pacien ți. [475] De ase-
menea, au fost raportate crize epilep ti ce cauzate de
administrarea intraarterial ă de papaverin ă. [476]
Relația între crizele convulsivante și prognosti c este
neclară, deoarece ele au fost raportate a nu avea
nici un impact asupra prognos ti cului [473] sau a ﬁ
asociate cu un prognos ti c nefavorabil [472].
Rapoarte recente indic ă faptul că la pacienții cu
HSA pot ap
ărea crize nonconvulsive. Un studiu
asupra unei serii de pacien ți care au fost monitoriza ți
EEG în mod con ti nuu a demonstrat c ă 19% dintre
pacienții stuporo și sau comato și au prezentat crize 1.
2.

124 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
non-convulsive, în medie la 18 zile de la debutul
HSA. Toți acești pacienți primeau pro ﬁ lacti c me-
dicație anti convulsivant ă și toți au decedat. [477]
Diferite studii au urm ărit administrarea de ru ti nă a
proﬁ laxiei cu an ti convulsivante în perioada perio-
peratorie, îns ă nici unul dintre acestea nu a reu șit să
stabileasc ă cu certi tudine dac ă aceasta este be-
neﬁ că. [478 – 480] Studii nerandomizate la pacien ții
craniotomiza ti au indicat c ă administrarea pro ﬁ lac-
ti că de anti convulsivante este bene ﬁ că [481 – 483],
însă numărul pacien ților cu HSA din aceste studii a
fost foarte mic. Un studiu care a cuprins pacien ți ce
urmau să ﬁ e supuși unei terapii prin embolizare/
„coil“ a anevrismului a raportat lipsa crizelor periprocedural și o rată a crizelor tardive de 3%.
[484] Factorii de risc pentru crize epilep ti ce post
HSA au fost consemna ți în diferite studii retro-
specti ve incluzând: anevrisme ale arterei cerebrale
medii, [485, 486] hematoamele intraparenchi-matoase, [481, 485, 487] AVC ischemic [488] și
istoric de hipertensiune. [201] De și studiile retro-
specti ve au concluzionat c ă terapia an ti convulsivant ă
proﬁ lacti că nu are bene ﬁ cii în HSA, 470, 478 acestea
au avut un num ăr mic de pacien ți, iar nivelul seric al
anti convulsivantelor nu a fost monitorizat de ru ti nă.
Un studiu retrospec ti v care a inves ti gat impactul fo-
losirii pro ﬁ lacti ce a anti convulsivantelor (fenitoin) asu-
pra prognos ti cului cogni ti v a arătat că încărcătura de
fenitoin a fost asociat ă în mod independent cu un sta-
tus cogniti v mai slab la 3 luni dup ă hemoragie. [489]
Managementul crizelor epilep ti ce: Rezumat și
recomand ări
Administrarea pro ﬁ lacti că a anti convulsivan-
telor ar putea ﬁ luată în considerare în perioada
imediat posthemoragic ă (Clasa a II-b, Nivel de
evidență B).
Nu este recomandat
ă folosirea de ru ti nă a
anti convulsivantelor pe termen lung (Clasa III,
Nivel de eviden ță B), însă poate ﬁ luată în
considerare la pacien ții cu factori de risc cum
ar ﬁ crize epilep ti ce prezente anterior, hema-
tom intraparenchimatos, AVC ischemic sau anevrism al arterei cerebrale medii (Clasa a II-ab, Nivel de eviden ță B).
MANAGEMENTUL HIPONATREMIEI ȘI AL
SCĂDERII VOLUMULUI CIRCULANT
Hiponatremia post HSA a fost raportat ă ca
având o inciden ță de 10%-30% dintre cazuri. 1.
2.Hiponatremia este mai frecvent întâlnit ă la pacienții
cu scor clinic sc ăzut, cu anevrisme ale arterei
comunicante anterioare și hidrocefalie, putând ﬁ un
factor de risc independent pentru un prognos ti c
nefavorabil. [401, 490-492] Studii prospec ti ve ne-
controlate sugereaz ă o corelare a hiponatremiei cu
natriureză excesivă și scăderea volumului de ﬂ uide.
[402, 493] Restric ția de ﬂ uide a fost asociat ă cu o
incidență crescută a de ﬁ citelor ischemice tardive,
[402] iar sc ăderea volumului de ﬂ uide a fost asociat ă
cu vasospasmul simptoma ti c. [494] În mai multe
studii necontrolate, sc ăderea volumului de ﬂ uide a
fost ameliorat ă prin administrarea unor can ti tăți
mari de ﬂ uide (terapie hipervolemic ă). [493, 495]
Două trialuri randomizate controlate au evaluat
abilitatea ﬂ udrocorti zonului de a corecta hipona-
tremia și balanța ﬂ uidelor; un studiu a ar ătat că
ﬂ udrocorti zonul a ajutat la îmbun ătățirea balan ței
negati ve de sodiu îns ă nu a corectat sc ăderea
volumului de ﬂ uide sau hiponatremia, [495] iar
celălalt studiu a ar ătat scăderea necesarului de
ﬂ uide și îmbunătățirea nivelurilor de sodiu la
administrarea de ﬂ udrocorti zon. [496] Un studiu
retrospecti v a arătat că soluția salină de 3% este
eﬁ cace în corectarea hiponatremiei. [497] Rapoarte
adiționale sugereaz ă faptul că albumina 5% ar putea
ﬁ , de asemenea, e ﬁ cientă. [391]
Managementul hiponatremiei: Rezumat și
recomand ări
Administrarea unor volume crescute de ﬂ uide
hipotone și scăderea volumului de ﬂ uide intra-
vascular trebuie, în general, evitate în HSA (Clasa I, Nivel de eviden ță B).
Monitorizarea statusului volumetric la anumi ți
pacienți cu HSA recent ă prin combinarea mai
multor metode, cum sunt presiunea venoas ă
centrală, presiunea în artera pulmonar ă, ba-
lanța ﬂ uidelor și greutatea corporal
ă, sunt
rezonabile, precum și tratamentul sc ăderii
volumului de ﬂ uide cu ﬂ uide izotone (Clasa a
II-a, Nivel de eviden ță B).
Administrarea ﬂ udrocorti zonului acetat și a
soluției saline hipertone este rezonabil ă pentru
corectarea hiponatremiei (Clasa a II-a, Nivel de evidență B).
În unele cazuri, ar putea ﬁ rezonabil ă reducerea
ﬂ uidelor administrate pentru a men ține un sta-
tus euvolemic (Clasa a II-b, Nivel de eviden ță B).1.
2.
3.
4.

125 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
COMPLIAN ȚA FAȚĂ DE GHIDURILE
ANTERIOARE PENTRU HSA
În 1994 a fost elaborat Ghidul pentru Mana-
gementul HSA anevrismale [3 ] de c ătre un grup de
lucru al AHA Stroke Council. Aceste ghiduri intenționau să pună la dispoziție o structur ă de bază
pentru managementul pacien ților și pentru cer-
cetare. Traducerea acestui ghid în prac ti ca clinică și
evaluarea in ﬂ uenței ghidului asupra tratamentului
HSA sunt importante pentru furnizorii de servicii sanitare. Dac ă acest ghid a redus variabilitatea
tratamentului HSA sau a determinat îmbun ătățirea
prognosti cului pacien ților sunt, de asemenea,
informații vitale. Recent, un studiu retrospec ti v
multi centric (100 de centre) a evaluat 20 de indici
de complian ță la ghidul din 1994. [498] Ace ști indici
au fost evalua ți înaintea apari ției ghidului și la 4 ani
de la publicarea sa, incluzând și 1 an pentru perioada
de adoptare. Șapte dintre ace ști indici au prezentat
o complian ță de 100% în ti mpul celor 3 perioade ale
studiului. Cinci dintre cei 13 indici r ămași au fost
asociați cu o rată scăzută a complian ț
ei înainte de
apariția ghidului: folosirea pro ﬁ lacti că a anti convul-
sivantelor (27,7%), administrarea nimodipinei (18,5%), cliparea chirurgical ă a anevrismului
(59,2%), repausul la pat (57.9%) și folosirea TCD
(31,8%). Dintre ace ști 5 indici, a fost observat ă creșterea semni ﬁ cati vă a complian ței în perioada
de după apariția ghidului compara ti v cu perioada
dinainte de apari ție la folosirea pro ﬁ lacti că a
anti convulsivantelor (P=0.0002), administrarea de
nimodoipin ă (p<0.0001) și uzul TCD (P=0.01). Nu au
existat modi ﬁ cări semni ﬁ cati ve în rata clip ării
chirurgicale de-a lungul perioadei studiate, îns ă a
fost observat ă reducerea ratei repausului la pat
recomandat la internarea în spital.
REZUMAT ȘI CONCLUZII
Standardele curente de prac ti că implică cliparea
microchirurgical ă sau „coilingul” endovascular în
cazul anevrismelor oricând este posibil. Morbidita-tea asociat ă tratamentului este determinat ă de
nume roși factori, printre care factori lega ți de pa-
cient, anevrism și factori ins ti tuționali. Prognos ti cul
favorabil este mai probabil în cazul ins ti tuțiilor care
tratează un număr mare de pacien ți cu HSA, în cazul
insti tuț
iilor care ofer ă servicii endovasculare și la
pacienții care pot ﬁ selectați pentru „coiling”
endovascular mai curând decât la cei selecta ți
pentru clipare. Tratamentul op ti m necesit ă dispo-
nibilitatea atât a chirurgilor cerebrovasculari experi-mentați, cât și a chirurgilor endovasculari care s ă
colaboreze în evaluarea ﬁ ecărui caz de HSA.
BIBLIOGRAFIE
Graf CJ, Nibbelink DW. Coop-
erati ve Study of Intracranial
Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: report on a randomized treatment study, 3: intracranial surgery. Stroke. 1974; 5: 557–601. King JT Jr. Epidemiology of aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. Neuroimaging Clin N Am. 1997; 7: 659–668. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R, Diringer M, Haley EC, Heros RC, Sternau LL, Torner J, Adams HP Jr, Feinberg W. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special wri ti ng group of the 1.
2.
3.Stroke Council, American Heart
Associati on. Stroke. 1994; 25:
2315–2328. van Gijn J, Rinkel GJ. Subarach-noid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001; 124 (pt 2): 249–278. Hijdra A, van Gijn J, Nagelkerke NJ, Vermeulen M, van Crevel H. Predicti on of delayed cerebral
ischemia, rebleeding, and outcome a ft er aneurysmal sub-
arachnoid hemorrhage. Stroke. 1988; 19: 1250–1256. Hijdra A, Braakman R, van Gijn J, Vermeulen M, van Crevel H. Aneurysmal subarachnoid hem-orrhage: complica ti ons and out-
come în a hospital popula ti on.
Stroke. 1987; 18: 1061–1067. 4.
5.
6.Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van
Gijn J. Changes în func ti onal
outcome and quality of life în pati ents and caregivers a ft er
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. J Neurosurg. 2001; 95: 957–963. Broderick JP , Bro tt TG, Duldner
JE, Tomsick T, Leach A. Ini ti al
and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1994; 25: 1342–1347.Sundt TM Jr, Kobayashi S, Fode NC, Whisnant JP . Results and complicati ons of surgical man-
agement of 809 intracranial aneurysms în 722 cases: related and unrelated to grade of pa-ti ent, type of aneurysm, and 7.
8.
9.

126 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
ti ming of surgery. J Neurosurg.
1982; 56: 753–765.Cook DJ, Guya tt GH, Laupacis
A, Sackett DL. Rules of evidence
and clinical recommenda ti ons
on the use of an ti throm-
boti c agents. Chest. 1992; 102
(suppl): 305S–311S.Gibbons RJ, Smith S, Antman E, for the American College of Cardiology, American Heart Associati on. American College
of Cardiology/American Heart Associati on clinical prac ti ce
guidelines, part I: where do they come from? Circula ti on.
2003; 107: 2979–2986. Gibbons RJ, Smith SC Jr, Antman E, for the American College of Cardiology, American Heart Associati on. American College
of Cardiology/American Heart Associati on clinical prac ti ce
guidelines, part II: evolu ti onary
changes în a con ti nuous quality
improvement project. Circula-ti on. 2003; 107: 3101–3107.
Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. A mul ti nati onal
comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology în the WHO MONICA stroke study. Stroke. 2000; 31: 1054–1061. Epidemiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage în Australia and New Zealand: incidence and case fatality from the Australasian Coopera ti ve
Research on Subarachnoid Hemorrhage Study (ACROSS). Stroke. 2000; 31: 1843–1850. Inagawa T, Shibukawa M, Inokuchi F, Tokuda Y , Okada Y , Okada K. Primary intracerebral and aneurysmal subarachnoid hemorrhage în Izumo City, Japan, part II: management and surgical outcome. J Neurosurg. 2000; 93: 967–975. Inagawa T, Takechi A, Yahara K, Saito J, Moritake K, Kobayashi S, Fujii Y , Sugimura C. Primary intracerebral and aneurysmal subarachnoid hemorrhage în 10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.Izumo City, Japan, part I: inci-
dence and seasonal and diurnal variati ons. J Neurosurg. 2000;
93: 958–966. Inagawa T. What are the actual incidence and mortality rates of subarachnoid hemorrhage? Surg Neurol. 1997; 47: 47–52. Graves EJ. Detailed diagnoses and procedures, na ti onal hospi-
tal discharge survey, 1990. Vital Health Stat 13. 1992: 1–225. Ingall T, Wiebers D. Natural history of subarachnoid hemor-rhage. In: Whisnant JP , ed. Stroke: Popula ti ons, Cohorts,
and Clinical Trials. Boston, Mass: Butt erworth-Heinemann
Ltd; 1993. Fridriksson S, Hillman J, Landt-blom AM, Boive J. Educa ti on of
referring doctors about sudden onset headache în subarach-noid hemorrhage: a prospec ti ve
study. Acta Neurol Scand. 2001; 103: 238–242. Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT, Bates JE, Ostapkovich ND, Connolly ES, Mayer SA. Ini ti al
misdiagnosis and outcome a ft er
subarachnoid hemorrhage. JAMA. 2004; 291: 866–869. Mayer PL, Awad IA, Todor R, Harbaugh K, Varnavas G, Lansen TA, Dickey P , Harbaugh R, Hopkins LN. Misdiagnosis of symptoma ti c cerebral
aneurysm: prevalence and cor-relati on with outcome at four
insti tuti ons. Stroke. 1996; 27:
1558–1563. Mori K, Kasuga C, Nakao Y , Yamamoto T, Maeda M. Intra-cranial pseudoaneurysm due to rupture of a saccular aneurysm mimicking a large par ti ally
thrombosed aneurysm (“ghost aneurysm”): radiological ﬁ nd-
ings and therapeu ti c implica-
ti ons în two cases. Neurosurg
Rev. 2004; 27: 289–293. Polmear A. Sen ti nel headaches
în aneurysmal subarachnoid haemorrhage: what is the true 17.
18.19.
20.
21.
22.
23.
24.incidence? A systema ti c review.
Cephalalgia. 2003; 23: 935–941. Toﬀ ol GJ, Swiontoniowski
M. Stroke în young adults: a conti nuing diagnos ti c chal-
lenge. Postgrad Med. 1992; 91: 123–128. Vannemreddy P , Nanda A, Kelley R, Baskaya MK. Delayed diagnosis of intracranial aneu-rysms: confounding factors în clinical presenta ti on and the
inﬂ uence of misdiagnosis on
outcome. South Med J. 2001; 94: 1108–1111. Harmsen P , Tsipogianni A, Wilhelmsen L. Stroke incidence rates were unchanged, while fatality rates declined, dur-ing 1971–1987 în Göteborg, Sweden. Stroke. 1992; 23: 1410–1415. Ingall TJ, Whisnant JP , Wiebers DO, O’Fallon WM. Has there been a decline în subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. 1989; 20: 718–724. Truelsen T, Bonita R, Duncan J, Anderson NE, Mee E. Changes în subarachnoid hemorrhage mortality, incidence, and case fatality în New Zealand between 1981–1983 and 1991–1993. Stroke. 1998; 29: 2298–2303. Stegmayr B, Eriksson M, Asplund K. Declining mortality from subarachnoid hemor-rhage: changes în incidence and case fatality from 1985 through 2000. Stroke. 2004; 35: 2059–2063. Rinkel GJ, Djibu ti M, Algra A,
van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial an-eurysms: a systema ti c review.
Stroke. 1998; 29: 251–256. Longstreth WT, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Subarachnoid hemorrhage and hormonal factors în women: a populati on-based case-control
study. Ann Intern Med. 1994; 121: 168–173. 25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.

127 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Okamoto K, Horisawa R,
Kawamura T, Asai A, Ogino M, Takagi T, Ohno Y . Menstrual and reproduc ti ve factors for
subarachnoid hemorrhage risk în women: a case-control study în Nagoya, Japan. Stroke. 2001; 32: 2841–2844. Broderick JP , Bro tt T, Tomsick
T, Huster G, Miller R. The risk of subarachnoid and intracere-bral hemorrhages în blacks as compared with whites. N Engl J Med. 1992; 326: 733–736. Ayala C, Greenlund KJ, Cro ft JB,
Keenan NL, Donehoo RS, Giles WH, Kitt ner SJ, Marks JS. Racial/
ethnic dispari ti es în mortality
by stroke subtype în the United States, 1995–1998. Am J Epide-miol. 2001; 154: 1057–1063. Qureshi AI, Suri MF, Yahia AM, Suarez JI, Guterman LR, Hopkins LN, Tamargo RJ. Risk factors for subarachnoid hem-orrhage. Neurosurgery. 2001; 49: 607–612. Taylor CL, Yuan Z, Selman WR, Ratcheson RA, Rimm AA. Cerebral arterial aneurysm for-mati on and rupture în 20,767
elderly pa ti ents: hypertension
and other risk factors. J Neuro-surg. 1995; 83: 812–819. Kubota M, Yamaura A, Ono J. Prevalence of risk factors for aneurysmal subarachnoid haemorrhage: results of a Japa-nese multi centre case control
study for stroke. Br J Neurosurg. 2001; 15: 474–478. van der Schaaf IC, Ruigrok YM, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Study design and outcome measures în studies on aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2002; 33: 2043–2046. Teunissen LL, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: a systemati c review. Stroke. 1996;
27: 544–549. Knekt P , Reunanen A, Aho
K, Heliovaara M, Rissanen 33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.A, Aromaa A, Impivaara O.
Risk factors for subarachnoid hemorrhage în a longitudinal populati on study. J Clin Epide-
miol. 1991; 44: 933–939. Juvela S, Hillbom M, Numminen M, Koskinen P . Cigare tt e smok-
ing and alcohol consump ti on
as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1993; 24: 639–646. Pinto AN, Canhao P , Ferro JM. Seizures at the onset of subarachnoid haemorrhage. J Neurol. 1996; 243: 161–164. Nanda A, Vannemreddy PS, Polin RS, Willis BK. Intracranial aneurysms and cocaine abuse: analysis of prognos ti c indica-
tors. Neurosurgery. 2000; 46: 1063–1067. Oyesiku NM, Colohan AR, Bar-row DL, Reisner A. Cocaine-in-duced aneurysmal rupture: an emergent nega ti ve factor în the
natural history of intracranial aneurysms? Neurosurgery. 1993; 32: 518–525. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, Broderick JP , Bro tt T,
Feldmann E, Morgenstern LB, Wilterdink JL, Horwitz RI. Phen-ylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med. 2000; 343: 1826–1832. Adams HP Jr, Putman SF, Kassell NF, Torner JC. Prevalence of dia-betes mellitus among pa ti ents
with subarachnoid hemor-rhage. Arch Neurol. 1984; 41: 1033–1035. Qureshi AI, Suarez JI, Parekh PD, Sung G, Geocadin R, Bhard-waj A, Tamargo RJ, Ulatowski JA. Risk factors for mul ti ple
intracranial aneurysms. Neuro-surgery. 1998; 43: 22–26. Juvela S. Risk factors for mul-ti ple intracranial aneurysms.
Stroke. 2000; 31: 392–397. Ellamushi HE, Grieve JP , Jager HR, Kitchen ND. Risk factors for the forma ti on of mul ti ple intra-
cranial aneurysms. J Neurosurg. 2001; 94: 728–732. 42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.49.
50.Inagawa T. Seasonal varia ti on
în the incidence of aneurysmal subarachnoid hemorrhage în hospital- and community-based studies. J Neurosurg. 2002; 96: 497–509. Gallerani M, Portaluppi F, Maida G, Chieregato A, Calzo-lari F, Trapella G, Manfredini R. Circadian and circannual rhythmicity în the occurrence of subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1996; 27: 1793–1797. Oyoshi T, Nakayama M, Kuratsu J. Relati onship between aneu-
rysmal subarachnoid hemor-rhage and clima ti c conditi ons
în the subtropical region, Amami-Oshima, în Japan. Neurol Med Chir (Tokyo). 1999; 39: 585–590. Buxton N, Liu C, Dasic D, Moody P , Hope DT. Rela ti onship of
aneurysmal subarachnoid hemorrhage to changes în at-mospheric pressure: results of a prospecti ve study. J Neurosurg.
2001; 95: 391–392. Unruptured intracranial aneurysms: risk of rupture and risks of surgical interven ti on:
Internati onal Study of Unrup-
tured Intracranial Aneurysms Investi gators. N Engl J Med.
1998; 339: 1725–1733. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malforma ti ons. J
Neurosurg. 1966; 25: 321–368. Yasui N, Magarisawa S, Suzuki A, Nishimura H, Okudera T, Abe T. Subarachnoid hemorrhage caused by previously diag-nosed, previously unruptured intracranial aneurysms: a retrospecti ve analysis of 25
cases. Neurosurgery. 1996; 39: 1096–1100. Ferguson GG, Peerless SJ, Drake CG. Natural history of intracra-nial aneurysms. N Engl J Med. 1981; 305: 99. Hsiang JN, Liang EY , Lam JM,
Zhu XL, Poon WS. The role of 51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.

128 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
computed tomographic angiog-
raphy în the diagnosis of intra-cranial aneurysms and emergent aneurysm clipping. Neurosur-gery. 1996; 38: 481–487. Vieco PT, Morin EE 3rd, Gross CE. CT angiography în the examinati on of pati ents with
aneurysm clips. AJNR Am J Neu-roradiol. 1996; 17: 455–457. Ruggieri PM, Poulos N, Masaryk TJ, Ross JS, Obuchowski NA, Awad IA, Braun WE, Nally J, Lewin JS, Modic MT. Occult intracranial aneurysms în poly-cysti c kidney disease: screening
with MR angiography. Radiol-ogy. 1994; 191: 33–39. Black WC. Intracranial aneu-rysm în adult polycys ti c kidney
disease: is screening with MR angiography indicated? Radiol-ogy. 1994; 191: 18–20. Lozano AM, Leblanc R. Cerebral aneurysms and polycys ti c
kidney disease: a cri ti cal review.
Can J Neurol Sci. 1992; 19: 222–227. Fehlings MG, Gen ti li F. The
associati on between polycys ti c
kidney disease and cerebral aneurysms. Can J Neurol Sci. 1991; 18: 505–509. Gabow PA, Schrier RW. Patho-physiology of adult polycys ti c
kidney disease. Adv Nephrol Necker Hosp. 1989; 18: 19–32. Kato T, Ha tt ori H, Yorifuji T,
Tashiro Y , Nakahata T. Intracra-nial aneurysms în Ehlers-Danlos syndrome type IV în early child-hood. Pediatr Neurol. 2001; 25: 336–339. Schievink WI. Gene ti cs and an-
eurysm forma ti on. Neurosurg
Clin N Am. 1998; 9: 485–495. de Paepe A, van Landegem W, de Keyser F, de Reuck J. Asso-ciati on of mul ti ple intracranial
aneurysms and collagen type III deﬁ ciency. Clin Neurol Neuro-
surg. 1988; 90: 53–56. Ruigrok YM, Rinkel GJ, Wij-menga C. Familial intracranial 60.
61.
62.
63.64.65.
66.
67.
68.
69.aneurysms. Stroke. 2004; 35:
e59–60. Wills S, Ronkainen A, van der Voet M, Kuivaniemi H, Helin K, Leinonen E, Frosen J, Niemela M, Jaaskelainen J, Hernesniemi J, Tromp G. Familial intracranial aneurysms: an analysis of 346 multi plex Finnish families.
Stroke. 2003; 34: 1370–1374. Kasuya H, Onda H, Takeshita M, Hori T, Takakura K. Clinical fea-tures of intracranial aneurysms în siblings. Neurosurgery. 2000; 46: 1301–1305; discussion 1305–1306. Stehbens WE. Familial intra-cranial aneurysms: an autopsy study. Neurosurgery. 1998; 43: 1258–1259. Raaymakers TW, Rinkel GJ, Ramos LM. Ini ti al and follow-up
screening for aneurysms în families with familial subarach-noid hemorrhage. Neurology. 1998; 51: 1125–1130. Huang TY , Lin CL, Chang CZ, Howng SL. Familial intracranial aneurysms. Kaohsiung J Med Sci. 1998; 14: 242–246. Schievink WI. Gene ti cs of intra-
cranial aneurysms. Neurosur-gery. 1997; 40: 651–662. Ronkainen A, Hernesniemi J, Ryynanen M, Puranen M, Kuivaniemi H. A ten percent prevalence of asymptoma ti c
familial intracranial aneurysms: preliminary report on 110 magneti c resonance angiog-
raphy studies în members of 21 Finnish familial intracranial aneurysm families. Neurosur-gery. 1994; 35: 208–212. Alberts MJ, Quinones A, Graﬀ agnino C, Friedman A,
Roses AD. Risk of intracranial aneurysms în families with subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1995; 22: 121–125. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa
V, Sivenius J, Kaarsalo E, Narva EV, Salmi K, Torppa J. Epidemiology of subarachnoid 70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.hemorrhage în Finland from
1983 to 1985. Stroke. 1991; 22: 848–853. Asari S, Ohmoto T. Natural history and risk factors of un-ruptured cerebral aneurysms. Clin Neurol Neurosurg. 1993; 95: 205–214. Juvela S, Porras M, Heiskanen O. Natural history of unrup-tured intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. J Neurosurg. 1993; 79: 174–182. Winn HR, Almaani WS, Berga SL, Jane JA, Richardson AE. The long-term outcome în pa ti ents
with multi ple aneurysms:
incidence of late hemorrhage and implica ti ons for treatment
of incidental aneurysms. J Neu-rosurg. 1983; 59: 642–651. Dorsch NW, Young N, Kingston RJ, Compton JS. Early experience with spiral CT în the diagnosis of intracranial aneurysms. Neuro-surgery. 1995; 36: 230–236. Vieco PT, Shuman WP , Also-from GF, Gross CE. Detec ti on of
circle of Willis aneurysms în pa-ti ents with acute subarachnoid
hemorrhage: a comparison of CT angiography and digital subtracti on angiography. AJR
Am J Roentgenol. 1995; 165: 425–430. King JT Jr, Berlin JA, Flamm ES. Morbidity and mortality from electi ve surgery for asymptom-
ati c, unruptured, intracranial
aneurysms: a meta-analysis. J Neurosurg. 1994; 81: 837–842. Ronkainen A, Mie tti nen H, Kar-
kola K, Papinaho S, Vanninen R, Puranen M, Hernesniemi J. Risk of harboring an unruptured intracranial aneurysm. Stroke. 1998; 29: 359–362. Kojima M, Nagasawa S, Lee YE, Takeichi Y , Tsuda E, Mabuchi N. Asymptoma ti c familial cerebral
aneurysms. Neurosurgery. 1998; 43: 776–781. Raaymakers TW. Aneurysms în relati ves of pati ents with 79.
80.81.
82.
83.
84.
85.86.
87.

129 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
subarachnoid hemorrhage: fre-
quency and risk factors: MARS Study Group: Magne ti c Reso-
nance Angiography în Rela ti ves
of Pati ents With Subarachnoid
Hemorrhage. Neurology. 1999; 53: 982–988. Kissela BM, Sauerbeck L, Woo D, Khoury J, Carrozzella J, Pan-cioli A, Jauch E, Moomaw CJ, Shukla R, Gebel J, Fontaine R, Broderick J. Subarachnoid hem-orrhage: a preventable disease with a heritable component. Stroke. 2002; 33: 1321–1326. Zhang B, Dhillon S, Geary I, Howell WM, Ianno tti F, Day IN,
Ye S. Polymorphisms în matrix metalloproteinase-1, -3, -9, and -12 genes în rela ti on to sub-
arachnoid hemorrhage. Stroke. 2001; 32: 2198–2202. Rinne JK, Hernesniemi JA. De novo aneurysms: special multi ple intracranial aneu-
rysms. Neurosurgery. 1993; 33: 981–985. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms. Surg Neurol. 1990; 34: 361–365. Zacks DJ, Russell DB, Miller JD. Fortuitously discovered intra-cranial aneurysms. Arch Neurol. 1980; 37: 39–41. David CA, Vishteh AG, Spetzler RF, Lemole M, Lawton MT, Par-tovi S. Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms. J Neurosurg. 1999; 91: 396–401. Miller CA, Hill SA, Hunt WE. “De novo” aneurysms: a clinical review. Surg Neurol. 1985; 24: 173–180. Peterson EW, Cardoso ER. The blood-brain barrier following experimental subarachnoid hemorrhage, part 2: response to mercuric chloride infusion. J Neurosurg. 1983; 58: 345–351. Hasan D, Tanghe HL. Distri-buti on of cisternal blood în
pati ents with acute hydro-88.
89.
90.
91.
92.93.
94.
95.
96.cephalus a ft er subarachnoid
hemorrhage. Ann Neurol. 1992; 31: 374–378. Broderick JP , Viscoli CM, Bro tt T,
Kernan WN, Brass LM, Feldmann E, Morgenstern LB, Wilterdink JL, Horwitz RI, for the Hemorrhagic Stroke Project Inves ti gators.
Major risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage în the young are modi ﬁ able. Stroke.
2003; 34: 1375–1381. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P , Fiebach NH, Eberlein KA, Godwin J, Qizilbash N, Taylor JO, Hennekens CH. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part 2: short-term reduc ti ons în blood pres-
sure: overview of randomised drug trials în their epidemio-logical context. Lancet. 1990; 335: 827–838. Klag MJ, Whelton PK, Seidler AJ. Decline în US stroke mortal-ity: demographic trends and anti hypertensive treatment.
Stroke. 1989; 20: 14–21. Cooper R, Sempos C, Hsieh SC, Kovar MG. Slowdown în the decline of stroke mortality în the United States, 1978–1986. Stroke. 1990; 21: 1274–1279. Broderick JP , Phillips SJ, Whisnant JP , O’Fallon WM, Bergstralh EJ. Incidence rates of stroke în the eigh ti es: the end
of the decline în stroke? Stroke. 1989; 20: 577–582. Cross DT 3rd, Tirschwell DL, Clark MA, Tuden D, Derdeyn CP , Moran CJ, Dacey RG Jr. Mortal-ity rates a ft er subarachnoid
hemorrhage: varia ti ons accord-
ing to hospital case volume în 18 states. J Neurosurg. 2003; 99: 810–817. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Cigarett e smoking, alcohol use,
and subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1992; 23: 1242–1249. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, 97.
98.
99.
100.101.
102.
103.
104.Rosner B, Speizer FE, Hen-
nekens CH. Smoking cessa ti on
and decreased risk of stroke în women. JAMA. 1993; 269: 232–236. Magneti c Resonance Angiog-
raphy în Rela ti ves of Pati ents
With Subarachnoid Hemor-rhage Study Group. Risks and bene ﬁ ts of screening
for intracranial aneurysms în ﬁ rst-degree rela ti ves of pati ents
with sporadic subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. 1999; 341: 1344–1350. Crawley F, Cli ft on A, Brown
MM. Should we screen for familial intracranial aneurysm? Stroke. 1999; 30: 312–316. Yoshimoto Y , Wakai S. Cost-ef-fecti veness analysis of screen-
ing for asymptoma ti c, unrup-
tured intracranial aneurysms: a mathema ti cal model. Stroke.
1999; 30: 1621–1627. Bonita R. Cigare tt e smoking,
hypertension and the risk of subarachnoid hemorrhage: a populati on-based case-con-
trol study. Stroke. 1986; 17: 831–835. Gouliamos A, Gotsis E, Vlahos L, Samara C, Kapsalaki E, Rologis D, Kapsalakis Z, Papavasiliou C. Magneti c resonance angiogra-
phy compared to intra-arterial digital subtrac ti on angiography
în pati ents with subarachnoid
haemorrhage. Neuroradiology. 1992; 35: 46–49. Jager HR, Mansmann U, Haus-mann O, Partzsch U, Moseley IF, Taylor WJ. MRA versus digital subtracti on angiography în
acute subarachnoid haemor-rhage: a blinded mul ti reader
study of prospec ti vely recruited
pati ents. Neuroradiology. 2000;
42: 313–326. Wardlaw JM, White PM. The detecti on and management
of unruptured intracranial aneurysms. Brain. 2000; 123 (pt 2): 205–221. 105.
106.
107.
108.109.
110.
111.

130 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Hop JW, Rinkel GJ, Algra A,
van Gijn J. Case-fatality rates and functi onal outcome a ft er
subarachnoid hemorrhage: a systemati c review. Stroke. 1997;
28: 660–664. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, Piepgras D, Haley EC Jr, Brott T, Hademenos G, Chya tt e
D, Rosenwasser R, Caroselli C. Recommenda ti ons for the
management of pa ti ents with
unruptured intracranial aneu-rysms: a statement for health-care professionals from the Stroke Council of the American Heart Associa ti on. Stroke. 2000;
31: 2742–2750. Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The burden, trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemor-rhage. Neurology. 1998; 50: 1413–1418. Mount LA. Prac ti cal Applica-
ti ons. Philadelphia, Pa: Lippin-
cott ; 1969.
Schievink WI, Wijdicks EF, Piepgras DG, Chu CP , O’Fallon WM, Whisnant JP . The poor prognosis of ruptured intracra-nial aneurysms of the posterior circulati on. J Neurosurg. 1995;
82: 791–795. Johnston SC. E ﬀ ect of endo-
vascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes. Stroke. 2000; 31: 111–117. Berman MF, Solomon RA, Mayer SA, Johnston SC, Yung PP . Impact of hospital-related factors on outcome a ft er treat-
ment of cerebral aneurysms. Stroke. 2003; 34: 2200–2207. Johnston SC, Dudley RA, Gress DR, Ono L. Surgical and endovascular treatment of un-ruptured cerebral aneurysms at university hospitals. Neurology. 1999; 52: 1799–1805. Johnston SC, Wilson CB, Hal-bach VV, Higashida RT, Dowd CF, McDermo tt MW, Applebury 112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.CB, Farley TL, Gress DR. Endo-
vascular and surgical treatment of unruptured cerebral aneu-rysms: comparison of risks. Ann Neurol. 2000; 48: 11–19. Sehba FA, Bederson JB. Mecha-nisms of acute brain injury a ft er
subarachnoid hemorrhage. Neurol Res. 2006; 28: 381–398. Bederson JB, Germano IM, Guarino L. Cor ti cal blood ﬂ ow
and cerebral perfusion pressure în a new noncraniotomy model of subarachnoid hemorrhage în the rat. Stroke. 1995; 26: 1086–1091. Bederson JB, Levy AL, Ding WH, Kahn R, DiPerna CA, Jenkins AL 3rd, Vallabhajosyula P . Acute vasoconstric ti on aft er sub-
arachnoid hemorrhage. Neuro-surgery. 1998; 42: 352–360. Kamiya K, Kuyama H, Symon L. An experimental study of the acute stage of subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1983; 59: 917–924. Prunell GF, Mathiesen T, Svendgaard NA. Experimental subarachnoid hemorrhage: cerebral blood ﬂ ow and brain
metabolism during the acute phase în three di ﬀ erent models
în the rat. Neurosurgery. 2004; 54: 426–436. Sehba FA, Ding WH, Cheresh-nev I, Bederson JB. E ﬀ ects of
S-nitrosoglutathione on acute vasoconstric ti on and glutamate
release aft er subarachnoid
hemorrhage. Stroke. 1999; 30: 1955–1961. Nornes H. The role of intracra-nial pressure în the arrest of hemorrhage în pa ti ents with
ruptured intracranial aneu-rysm. J Neurosurg. 1973; 39: 226–234. Nornes H. Cerebral arterial ﬂ ow dynamics during aneurysm
haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1978; 41: 39–48. Sehba FA, Schwartz AY , Chereshnev I, Bederson JB. 121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.Acute decrease în cerebral
nitric oxide levels a ft er sub-
arachnoid hemorrhage. J Cereb Blood Flow Metab. 2000; 20: 604–611. Jackowski A, Crockard A, Burn-stock G, Russell RR, Kristek F. The ti me course of intracranial
pathophysiological changes fol-lowing experimental subarach-noid haemorrhage în the rat. J Cereb Blood Flow Metab. 1990; 10: 835–849. Takahashi S. Correla ti on of
vasospasm and intracranial metabolism under experimen-tal subarachnoid hemorrhage, part 1: în reference with the acid-base-balance of cerebral blood and cerebrospinal ﬂ uid
[in Japanese]. No To Shinkei. 1978; 30: 777–787. Sehba FA, Mostafa G, Friedrich V Jr, Bederson JB. Acute micro-vascular platelet aggrega ti on
aft er subarachnoid hemor-
rhage. J Neurosurg. 2005; 102: 1094–1100. Sehba FA, Mostafa G, Knopman J, Friedrich V Jr, Bederson JB. Acute altera ti ons în microvascu-
lar basal lamina a ft er subarach-
noid hemorrhage. J Neurosurg. 2004; 101: 633–640. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malforma ti ons:
based on 6368 cases în the cooperati ve study. J Neurosurg.
1966; 25: 219–239. van Crevel H. Pi tf alls în the
diagnosis of rebleeding from intracranial aneurysm. Clin Neurol Neurosurg. 1980; 82: 1–9. Kassell NF, Torner JC. Aneurys-mal rebleeding: a preliminary report from the Coopera ti ve
Aneurysm Study. Neurosurgery. 1983; 13: 479–481. Richardson AE, Jane JA, Yashon D. Prognos ti c factors în the
untreated course of posterior 130.
131.
132.
133.134.
135.
136.137.

131 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
communica ti ng aneurysms.
Arch Neurol. 1966; 14: 172–176. Henderson WG, Torner JC, Nibbelink DW. Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage: report on a ran-domized treatment study, IV-B: regulated bed rest: sta ti sti cal
evaluati on. Stroke. 1977; 8:
579–589. Winn HR, Richardson AE, Jane JA. The long-term prognosis în untreated cerebral aneurysms, I: the incidence of late hemor-rhage în cerebral aneurysm: a 10-year evalua ti on of 364
pati ents. Ann Neurol. 1977; 1:
358–370. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE. Immediate administra ti on
of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding aft er aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: a prospec ti ve
randomized study. J Neurosurg. 2002; 97: 771–778. Ohkuma H, Tsurutani H, Suzuki S. Incidence and signi ﬁ cance
of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neu-rological management. Stroke. 2001; 32: 1176–1180. Laidlaw JD, Siu KH. Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: outcome a ft er
treatment with urgent surgery. Neurosurgery. 2003; 53: 1275–1280. Wijdicks EF, Vermeulen M, Murray GD, Hijdra A, van Gijn J. The eﬀ ects of trea ti ng hyper-
tension following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg. 1990; 92: 111–117. Torner JC, Kassell NF, Wallace RB, Adams HP Jr. Preop-erati ve prognos ti c factors for
rebleeding and survival în aneurysm pa ti ents receiving
anti ﬁ brinolyti c therapy: report
of the Coopera ti ve Aneurysm 138.
139.
140.
141.
142.143.
144.Study. Neurosurgery. 1981; 9:
506–513. Vermeulen M, Lindsay KW, Murray GD, Cheah F, Hijdra A, Muizelaar JP , Schannong M, Teasdale GM, van Crevel H, van Gijn J. Anti ﬁ brinolyti c treat-
ment în subarachnoid hemor-rhage. N Engl J Med. 1984; 311: 432–437. Pare L, Del ﬁ no R, Leblanc R.
The relati onship of ventricu-
lar drainage to aneurysmal rebleeding. J Neurosurg. 1992; 76: 422–427. Juvela S. Rebleeding from ruptured intracranial aneu-rysms. Surg Neurol. 1989; 32: 323–326. McIver JI, Friedman JA, Wijdicks EF, Piepgras DG, Pichelmann MA, Toussaint LG 3rd, McClel-land RL, Nichols DA, Atkinson JL. Preopera ti ve ventriculos-
tomy and rebleeding a ft er
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. J Neurosurg. 2002; 97: 1042–1044. Rosen DS, Macdonald RL. Grad-ing of subarachnoid hemor-rhage: modi ﬁ cati on of the
World Federa ti on of Neurosur-
gical Socie ti es scale on the basis
of data for a large series of pati ents. Neurosurgery. 2004;
54: 566–575. Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systema ti c
review. Neurocrit Care. 2005; 2: 110–118. Saveland H, Hillman J, Brandt L, Edner G, Jakobsson KE, Algers G. Overall outcome în aneu-rysmal subarachnoid hemor-rhage: a prospec ti ve study from
neurosurgical units în Sweden during a 1-year period. J Neuro-surg. 1992; 76: 729–734. Badjati a N, O’Donnell J,
Baker JR, Huang D, Ayata C, Greer DM, Carter BS, Ogilvy CS, McDonald CT. Achieving normothermia în pa ti ents with 145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.febrile subarachnoid hemor-
rhage: feasibility and safety of a novel intravascular cooling catheter. Neurocrit Care. 2004; 1: 145–156. Boet R, Chan MT, Poon WS, Wong GK, Wong HT, Gin T. Intravenous magnesium sulfate to improve outcome a ft er
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage: interim report from a pilot study. Acta Neurochir Suppl. 2005; 95: 263–264. Chieregato A, Fainardi E, Mor-selli-Labate AM, Antonelli V, Compagnone C, Targa L, Kraus J, Servadei F. Factors associated with neurological outcome and lesion progression în trauma ti c
subarachnoid hemorrhage pati ents. Neurosurgery. 2005;
56: 671–680. Collignon FP , Friedman JA, Piepgras DG, Pichelmann MA, McIver JI, Toussaint LG 3rd, Mc-Clelland RL. Serum magnesium levels as related to symptom-ati c vasospasm and outcome
following aneurysmal subarach-noid hemorrhage. Neurocrit Care. 2004; 1: 441–448. Coyne TJ, Montanera WJ, Macdonald RL, Wallace MC. Percutaneous transluminal angioplasty for cerebral vasospasm a ft er subarachnoid
hemorrhage. Can J Surg. 1994; 37: 391–396. Egge A, Waterloo K, Sjoholm H, Ingebrigtsen T, Forsdahl S, Ja-cobsen EA, Romner B. Outcome 1 year aft er aneurysmal sub-
arachnoid hemorrhage: rela ti on
between cogni ti ve performance
and neuroimaging. Acta Neurol Scand. 2005; 112: 76–80. Juvela S, Siironen J. D-dimer as an independent predictor for poor outcome a ft er aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2006; 37: 1451–1456. Kato Y , Sano H, Dong PT, Panji N, Itezawa Y , Hayashi J, Kanno T. The e ﬀ ect of clipping 153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.

132 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
and coiling în acute severe
subarachnoid hemorrhage a ft er
Internati onal Subarachnoid
Aneurysmal Trial (ISAT) results. Minim Invasive Neurosurg. 2005; 48: 224–227. Klimo P Jr, Kestle JR, MacDon-ald JD, Schmidt RH. Marked re-ducti on of cerebral vasospasm
with lumbar drainage of cere-brospinal ﬂ uid aft er subarach-
noid hemorrhage. J Neurosurg. 2004; 100: 215–224. Kusumi M, Yamada M, Kitahara T, Endo M, Kan S, Iida H, Sagiuchi T, Fujii K. Rerupture of cerebral aneurysms during angiography: a retrospec ti ve study of 13
pati ents with subarachnoid
hemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 2005; 147: 831–837.Lang EW, Diehl RR, Mehdorn HM. Cerebral autoregula-ti on testi ng aft er aneurysmal
subarachnoid hemorrhage: the phase rela ti onship between
arterial blood pressure and ce-rebral blood ﬂ ow velocity. Crit
Care Med. 2001; 29: 158–163. Okten AI, Gezercan Y , Ergun R. Traumati c subarachnoid hemor-
rhage: a prospec ti ve study
of 58 cases [in Turkish]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2006; 12: 107–114.Qureshi AI, Suarez JI, Bhard-waj A, Yahia AM, Tamargo RJ, Ulatowski JA. Early predictors of outcome în pa ti ents receiving
hypervolemic and hyperten-sive therapy for symptoma ti c
vasospasm a ft er subarachnoid
hemorrhage. Crit Care Med. 2000; 28: 824–829.Qureshi AI, Sung GY , Razu-movsky AY , Lane K, Straw RN, Ulatowski JA. Early iden ti ﬁ ca-
ti on of pati ents at risk for
symptoma ti c vasospasm a ft er
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. Crit Care Med. 2000; 28: 984–990. Reinprecht A, Czech T, Asen-baum S, Podreka I, Schmid-160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.bauer M. Low cerebrovascular
reserve capacity în long-term follow-up a ft er subarachnoid
hemorrhage. Surg Neurol. 2005; 64: 116–120. Rosen D, Novakovic R, Gold-enberg FD, Huo D, Baldwin ME, Frank JI, Rosengart AJ, Macdonald RL. Racial di ﬀ er-
ences în demographics, acute complicati ons, and outcomes
în pati ents with subarachnoid
hemorrhage: a large pa ti ent
series. J Neurosurg. 2005; 103: 18–24. Rothoerl RD, Axmann C, Pina AL, Woertgen C, Brawanski A. Possible role of the C-reac ti ve
protein and white blood cell count în the pathogenesis of cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. J Neurosurg Anesthe-siol. 2006; 18: 68–72. Sadamitsu D, Kuroda Y , Nagamitsu T, Tsuruta R, Inoue T, Ueda T, Nakashima K, Ito H, Maekawa T. Cerebrospinal ﬂ uid
and plasma concentra ti ons
of nitric oxide metabolites în postopera ti ve pati ents with
subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2001; 29: 77–79. Sarrafzadeh AS, Sakowitz OW, Kiening KL, Benndorf G, Lanksch WR, Unterberg AW. Bedside microdialysis: a tool to monitor cerebral metabolism în subarachnoid hemorrhage pati ents? Crit Care Med. 2002;
30: 1062–1070. Satoh A, Nakamura H, Ko-bayashi S, Miyata A, Matsutani M. Management of severe subarachnoid hemorrhage: signi ﬁ cance of assessment of
both neurological and systemic insults at acute stage. Acta Neurochir Suppl. 2005; 94: 59–63. Schuiling WJ, de Weerd AW, Dennesen PJ, Algra A, Rinkel GJ. The simpli ﬁ ed acute physiol-
ogy score to predict outcome 167.
168.
169.
170.
171.
172.în pati ents with subarachnoid
hemorrhage. Neurosurgery. 2005; 57: 230–236. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. N Engl J Med. 2006; 354: 387–396. Toussaint LG 3rd, Friedman JA, Wijdicks EF, Piepgras DG, Pichelmann MA, McIver JI, Mc-Clelland RL, Nichols DA, Meyer FB, Atkinson JL. Survival of cardiac arrest a ft er aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2005; 57: 25–31. Weiss N, Sanchez-Pena P , Roche S, Beaudeux JL, Colonne C, Coriat P , Puybasset L. Prognosis value of plasma S100B protein levels aft er subarachnoid aneu-
rysmal hemorrhage. Anesthesi-ology. 2006; 104: 658–666. Wong GK, Chan MT, Boet R, Poon WS, Gin T. Intravenous magnesium sulfate a ft er
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospec ti ve
randomized pilot study. J Neurosurg Anesthesiol. 2006; 18: 142–148. Jennett B. Predic ti ng outcome
aft er head injury. J R Coll Physi-
cians Lond. 1975; 9: 231–237. Jennett B, Teasdale G, Knill-
Jones R. Prognosis a ft er severe
head injury. Ciba Found Symp. 1975: 309–324. Vilkki J, Holst P , Ohman J, Servo A, Heiskanen O. Social outcome related to cogni ti ve
performance and computed tomographic ﬁ ndings aft er sur-
gery for a ruptured intracranial aneurysm. Neurosurgery. 1990; 26: 579–584. Vilkki J, Holst P , Ohman J, Servo A, Heiskanen O. Cogni ti ve
deﬁ cits related to computed
tomographic ﬁ ndings aft er sur-
gery for a ruptured intracranial aneurysm. Neurosurgery. 1989; 25: 166–172. Sonesson B, Ljunggren B, Saveland H, Brandt L. Cogni ti on 173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.

133 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
and adjustment a ft er late and
early opera ti on for ruptured
aneurysm. Neurosurgery. 1987; 21: 279–287.Ropper AH, Zervas NT. Outcome 1 year aft er SAH from cerebral
aneurysm: management morbidity, mortality, and func-ti onal status în 112 consecu ti ve
good-risk pa ti ents. J Neurosurg.
1984; 60: 909–915. Ljunggren B, Sonesson B, Saveland H, Brandt L. Cogni ti ve
impairment and adjustment în pati ents without neurological
deﬁ cits aft er aneurysmal SAH
and early opera ti on. J Neuro-
surg. 1985; 62: 673–679. Romner B, Sonesson B, Ljung-gren B, Brandt L, Saveland H, Holtas S. Late magne ti c
resonance imaging related to neurobehavioral func ti oning
aft er aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Neurosurgery. 1989; 25: 390–396. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P , for the Internati onal Subarachnoid
Aneurysm Trial (ISAT) Collabora-ti ve Group. Interna ti onal Sub-
arachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling în 2143 pati ents with ruptured intracra-
nial aneurysms: a randomised comparison of e ﬀ ects on
survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005; 366: 809–817. Rankin J. Cerebral vascular ac-cidents în pa ti ents over the age
of 60, II: prognosis. Sco tt Med J.
1957; 2: 200–215. Bassi P , Bandera R, Loiero M, Tognoni G, Mangoni A. Warning signs în subarachnoid hemor-rhage: a coopera ti ve study.
Acta Neurol Scand. 1991; 84: 277–281. Weir B. An ti ﬁ brinolyti cs în sub-
arachnoid hemorrhage: do they 182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.have a role? No. Arch Neurol.
1987; 44: 116–118. Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med. 1997; 336: 28–40. Yano K, Reed DM, MacLean CJ. Serum cholesterol and hemor-rhagic stroke în the Honolulu Heart Program. Stroke. 1989; 20: 1460–1465. Fontanarosa PB. Recogni ti on
of subarachnoid hemorrhage. Ann Emerg Med. 1989; 18: 1199–1205. Kassell NF, Kongable GL, Torner JC, Adams HP Jr, Mazuz H. Delay în referral of pa ti ents
with ruptured aneurysms to neurosurgical a tt enti on. Stroke.
1985; 16: 587–590. Mayberg MR. Warning leaks and subarachnoid hemor-rhage. West J Med. 1990; 153: 549–550. Edlow JA. Diagnosis of sub-arachnoid hemorrhage în the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2003; 21: 73–87. Edlow JA. Diagnosis of sub-arachnoid hemorrhage. Neuro-crit Care. 2005; 2: 99–109. Jakobsson KE, Saveland H, Hillman J, Edner G, Zygmunt S, Brandt L, Pelle tti eri L. Warning
leak and management outcome în aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1996; 85: 995–999. Hauerberg J, Andersen BB, Esk-esen V, Rosenorn J, Schmidt K. Importance of the recogni ti on
of a warning leak as a sign of a ruptured intracranial aneurysm. Acta Neurol Scand. 1991; 83: 61–64. Juvela S. Minor leak before rupture of an intracranial aneurysm and subarachnoid hemorrhage of unknown e ti ol-
ogy. Neurosurgery. 1992; 30: 7–11. Leblanc R. The minor leak pre-ceding subarachnoid hemor-189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.rhage. J Neurosurg. 1987; 66:
35–39. 200. Sundaram MB, Chow F. Seizures associated with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1986; 13: 229–231. Ohman J. Hypertension as a risk factor for epilepsy a ft er
aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery. 1990; 27: 578–581.[CrossRef][Medline] [Order arti cle via Infotrieve]
Vale FL, Bradley EL, Fisher WS 3rd. The rela ti onship of
subarachnoid hemorrhage and the need for postopera ti ve
shunti ng. J Neurosurg. 1997;
86: 462–466.Morgenstern LB, Luna-Gon-zales H, Huber JC Jr, Wong SS, Uthman MO, Gurian JH, Cas ti llo
PR, Shaw SG, Frankowski RF, Grott a JC. Worst headache and
subarachnoid hemorrhage: prospecti ve, modern computed
tomography and spinal ﬂ uid
analysis. Ann Emerg Med. 1998; 32 (pt 1): 297–304. van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detec ti on
of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture sti ll needed a ft er a nega ti ve
scan? J Neurol Neurosurg Psy-chiatry. 1995; 58: 357–359. Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage di-agnosis: lumbar puncture is s ti ll
needed when the computed tomography scan is normal. Acad Emerg Med. 1996; 3: 827–831. Sames TA, Storrow AB, Finkel-stein JA, Magoon MR. Sensi ti vi-
ty of new-genera ti on computed
tomography în subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med. 1996; 3: 16–20. Tomasello F, d’ Avella D, de Di-viti is O. Does lamina terminalis
fenestrati on reduce the inci-
dence of chronic hydrocephalus 200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.

134 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
aft er subarachnoid hemor-
rhage? Neurosurgery. 1999; 45: 827–831. van Gijn J, van Dongen KJ. The ti me course of aneurysmal
haemorrhage on computed tomograms. Neuroradiology. 1982; 23: 153–156. Wood MJ, Dimeski G, Nowitzke AM. CSF spectrophotometry în the diagnosis and exclusion of spontaneous subarachnoid haemorrhage. J Clin Neurosci. 2005; 12: 142–146. Shah KH, Edlow JA. Dis ti nguish-
ing trauma ti c lumbar puncture
from true subarachnoid hemor-rhage. J Emerg Med. 2002; 23: 67–74. UK Nati onal External Qual-
ity Assessment Scheme for Immunochemistry Working Group. Na ti onal guidelines
for analysis of cerebrospinal ﬂ uid for bilirubin în suspected
subarachnoid haemorrhage. Ann Clin Biochem. 2003; 40 (pt 5): 481–488. Wijdicks EF, Kerkho ﬀ H, van
Gijn J. Long-term follow-up of 71 pati ents with thunderclap
headache mimicking subarach-noid haemorrhage. Lancet. 1988; 2: 68–70.Markus HS. A prospec ti ve
follow up of thunderclap headache mimicking subarach-noid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991; 54: 1117–1118. Wiesmann M, Mayer TE, Yousry I, Medele R, Hamann GF, Bruckmann H. Detec ti on of
hyperacute subarachnoid hem-orrhage of the brain by using magneti c resonance imaging. J
Neurosurg. 2002; 96: 684–689. Mitchell P , Wilkinson ID, Hoggard N, Paley MN, Jellinek DA, Powell T, Romanowski C, Hodgson T, Gri ﬃ ths PD. Detec-
ti on of subarachnoid haemor-
rhage with magne ti c resonance
imaging. J Neurol Neurosurg 208.
209.
210.
211.
212.
213.214.
215.Psychiatry. 2001; 70: 205–211.
Yuan MK, Lai PH, Chen JY , Hsu SS, Liang HL, Yeh LR, Chen CK, Wu MT, Pan HB, Yang CF. Detec-ti on of subarachnoid hemor-
rhage at acute and subacute/chronic stages: comparison of four magne ti c resonance
imaging pulse sequences and computed tomography. J Chin Med Assoc. 2005; 68: 131–137. van Gijn J, van Dongen KJ. Computed tomography în the diagnosis of subarachnoid haemorrhage and ruptured an-eurysm. Clin Neurol Neurosurg. 1980; 82: 11–24. van Gijn J, van Dongen KJ. Computerized tomography în subarachnoid hemorrhage: dif-ference between pa ti ents with
and without an aneurysm on angiography. Neurology. 1980; 30: 538–539. Huston J 3rd, Nichols DA, Lu-etmer PH, Goodwin JT, Meyer FB, Wiebers DO, Weaver AL. Blinded prospec ti ve evalua ti on
of sensiti vity of MR angiogra-
phy to known intracranial aneu-rysms: importance of aneurysm size. AJNR Am J Neuroradiol. 1994; 15: 1607–1614. Schuierer G, Huk WJ, Laub G. Magneti c resonance angiogra-
phy of intracranial aneurysms: comparison with intra-arterial digital subtrac ti on angiography.
Neuroradiology. 1992; 35: 50–54. Anzalone N, Triulzi F, Sco tti G.
Acute subarachnoid haemor-rhage: 3D ti me-of- ﬂ ight MR an-
giography versus intra-arterial digital angiography. Neuroradi-ology. 1995; 37: 257–261.Horikoshi T, Fukamachi A, Nishi H, Fukasawa I. Detec ti on
of intracranial aneurysms by three-dimensional ti me-of-
ﬂ ight magne ti c resonance
angiography. Neuroradiology. 1994; 36: 203–207. Atlas SW. Magne ti c resonance
imaging of intracranial aneu-216.
217.
218.
219.
220.
221.222.
223.rysms. Neuroimaging Clin N
Am. 1997; 7: 709–720. Wilcock D, Jaspan T, Holland I, Cherryman G, Worthington B. Comparison of magne ti c
resonance angiography with conventi onal angiography în
the detecti on of intracranial an-
eurysms în pa ti ents presen ti ng
with subarachnoid haemor-rhage. Clin Radiol. 1996; 51: 330–334. Vieco PT. CT angiography of the intracranial circula ti on.
Neuroimaging Clin N Am. 1998; 8: 577–592. Korogi Y , Takahashi M, Katada K, Ogura Y , Hasuo K, Ochi M, Utsunomiya H, Abe T, Imakita S. Intracranial aneurysms: detec-ti on with three-dimensional
CT angiography with volume rendering: comparison with conventi onal angiographic and
surgical ﬁ ndings. Radiology.
1999; 211: 497–506. Hope JK, Wilson JL, Thomson FJ. Three-dimensional CT angiography în the detec-ti on and characteriza ti on of
intracranial berry aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: 439–445. Alberico RA, Patel M, Casey S, Jacobs B, Maguire W, Decker R. Evaluati on of the circle of
Willis with three-dimensional CT angiography în pa ti ents with
suspected intracranial aneu-rysms. AJNR Am J Neuroradiol. 1995; 16: 1571–1578. Liang EY , Chan M, Hsiang JH, Walkden SB, Poon WS, Lam WW, Metreweli C. Detec ti on
and assessment of intracranial aneurysms: value of CT angi-ography with shaded-surface display. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165: 1497–1502. Ogawa T, Okudera T, Noguchi K, Sasaki N, Inugami A, Uemura K, Yasui N. Cerebral aneurysms: evaluati on with three-dimen-
sional CT angiography. AJNR 224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.

135 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Am J Neuroradiol. 1996; 17:
447–454. Wilms G, Gu ﬀ ens M,
Gryspeerdt S, Bosmans H, Maaly M, Boulanger T, Van Hoe L, Marchal G, Baert A. Spiral CT of intracranial aneurysms: correlati on with digital subtrac-
ti on and magne ti c resonance
angiography. Neuroradiology. 1996; 38 (suppl 1): S20–S25. Velthuis BK, Rinkel GJ, Ramos LM, Witkamp TD, Berkelbach van der Sprenkel JW, Vander-top WP , van Leeuwen MS. Subarachnoid hemorrhage: aneurysm detec ti on and
preoperati ve evalua ti on with CT
angiography. Radiology. 1998; 208: 423–430. Velthuis BK, Van Leeuwen MS, Witkamp TD, Ramos LM, Berkelbach van Der Sprenkel JW, Rinkel GJ. Computerized tomography angiography în pati ents with subarachnoid
hemorrhage: from aneurysm detecti on to treatment without
conventi onal angiography. J
Neurosurg. 1999; 91: 761–767. Anderson GB, Ashforth R, Steinke DE, Findlay JM. CT an-giography for the detec ti on of
cerebral vasospasm în pa ti ents
with acute subarachnoid hem-orrhage. AJNR Am J Neurora-diol. 2000; 21: 1011–1015. Matsumoto M, Sato M, Nakano M, Endo Y , Watanabe Y , Sasaki T, Suzuki K, Kodama N. Three-dimensional computerized to-mography angiography-guided surgery of acutely ruptured ce-rebral aneurysms. J Neurosurg. 2001; 94: 718–727. Cioﬃ F, Pasqualin A, Cavazzani
P , Da Pian R. Subarachnoid haemorrhage of unknown ori-gin: clinical and tomographical aspects. Acta Neurochir (Wien). 1989; 97: 31–39.Forster DM, Steiner L, Hakan-son S, Bergvall U. The value of repeat pan-angiography în 231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.cases of unexplained subarach-
noid hemorrhage. J Neurosurg. 1978; 48: 712–716. Gilbert JW, Lee C, Young B. Re-peat cerebral pan-angiography în subarachnoid hemorrhage of unknown e ti ology. Surg Neurol.
1990; 33: 19–21. Oshiro EM, Walter KA, Pianta-dosi S, Witham TF, Tamargo RJ. A new subarachnoid hemor-rhage grading system based on the Glasgow Coma Scale: a comparison with the Hunt and Hess and World Federa ti on of
Neurological Surgeons Scales în a clinical series. Neurosurgery. 1997; 41: 140–147. Kassell NF, Torner JC, Adams HP Jr. Anti ﬁ brinolyti c therapy
în the acute period following aneurysmal subarachnoid hem-orrhage: preliminary observa-ti ons from the Coopera ti ve
Aneurysm Study. J Neurosurg. 1984; 61: 225–230. Kassell NF, Boarini DJ, Adams HP Jr, Sahs AL, Graf CJ, Torner JC, Gerk MK. Overall manage-ment of ruptured aneurysm: comparison of early and late operati on. Neurosurgery. 1981;
9: 120–128. Adams HP Jr, Nibbelink DW, Torner JC, Sahs AL. An ti ﬁ bri-
nolyti c therapy în pa ti ents
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the Cooperati ve Aneurysm Study.
Arch Neurol. 1981; 38: 25–29. Nishioka H, Torner JC, Graf CJ, Kassell NF, Sahs AL, Goe tt ler LC.
Cooperati ve Study of Intracra-
nial Aneurysms and Subarach-noid Hemorrhage: a long-term prognosti c study, II: ruptured
intracranial aneurysms man-aged conserva ti vely. Arch
Neurol. 1984; 41: 1142–1146. Nishioka H, Torner JC, Graf CJ, Kassell NF, Sahs AL, Goet-tler LC. Coopera ti ve Study of
Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: a 238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.long-term prognos ti c study, III:
subarachnoid hemorrhage of undetermined e ti ology. Arch
Neurol. 1984; 41: 1147–1151. Stornelli SA, French JD. Sub-arachnoid hemorrhage: factors în prognosis and manage-ment. J Neurosurg. 1964; 21: 769–780. Fujii Y , Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Koike T, Tanaka R. Ultra-early rebleeding în spontaneous subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1996; 84: 35–42. Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT, Ostapkovich ND, Fitzsim-mons BF, Parra A, Commichau C, Connolly ES, Mayer SA. Pre-dictors and impact of aneurysm rebleeding a ft er subarachnoid
hemorrhage. Arch Neurol. 2005; 62: 410–416. Rose JC, Mayer SA. Op ti mizing
blood pressure în neurological emergencies. Neurocrit Care. 2004; 1: 287–299. Tsementzis SA, Hitchcock ER, Meyer CH. Bene ﬁ ts and risks of
anti ﬁ brinolyti c therapy în the
management of ruptured intra-cranial aneurysms: a double-blind placebo-controlled study. Acta Neurochir (Wien). 1990; 102: 1–10. Pinna G, Pasqualin A, Vivenza C, Da Pian R. Rebleeding, isch-aemia and hydrocephalus following an ti -ﬁ brinolyti c
treatment for ruptured cerebral aneurysms: a retrospec ti ve
clinical study. Acta Neurochir (Wien). 1988; 93: 77–87. Wijdicks EF, Hasan D, Lindsay KW, Brouwers PJ, Ha tf ield R,
Murray GD, van Gijn J, Vermeu-len M. Short-term tranexamic acid treatment în aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1989; 20: 1674–1679. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G. Electrothrombo-sis of saccular aneurysms via endovascular approach, part 2: 245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.

136 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
preliminary clinical experience.
J Neurosurg. 1991; 75: 8–14. Bardach NS, Zhao S, Gress DR, Lawton MT, Johnston SC. Associati on between subarach-
noid hemorrhage outcomes and number of cases treated at California hospitals. Stroke. 2002; 33: 1851–1856. Raft opoulos C, Go ﬀ ett e P , Vaz
G, Ramzi N, Scholtes JL, Wit-tebole X, Mathurin P . Surgical clipping may lead to be tt er
results than coil emboliza ti on:
results from a series of 101 consecuti ve unruptured intra-
cranial aneurysms. Neurosur-gery. 2003; 52: 1280–1287. Raft opoulos C, Mathurin P ,
Boscherini D, Billa RF, Van Boven M, Hantson P . Prospec-ti ve analysis of aneurysm
treatment în a series of 103 consecuti ve pati ents when
endovascular emboliza ti on is
considered the ﬁ rst opti on. J
Neurosurg. 2000; 93: 175–182. Brilstra EH, Rinkel GJ, van der Graaf Y , van Rooij WJ, Algra A. Treatment of intracranial aneurysms by emboliza ti on
with coils: a systema ti c review.
Stroke. 1999; 30: 470–476. Wiebers DO, Whisnant JP , Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O’Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kas-sell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC, for the Interna ti onal
Study of Unruptured Intracra-nial Aneurysms Inves ti gators.
Unruptured intracranial aneu-rysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003; 362: 103–110. Molyneux A, Kerr R, Stra tt on
I, Sandercock P , Clarke M, Shrimpton J, Holman R, for the Internati onal Subarachnoid
Aneurysm Trial (ISAT) Col-laborati ve Group. Interna ti onal
Subarachnoid Aneurysm Trial 253.
254.
255.
256.
257.
258.(ISAT) of neurosurgical clipping
versus endovascular coiling în 2143 pati ents with ruptured
intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002; 360: 1267–1274. Koivisto T, Vanninen R, Hur-skainen H, Saari T, Hernesni-emi J, Vapalah ti M. Outcomes
of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms: a prospec-ti ve randomized study. Stroke.
2000; 31: 2369–2377. Byrne JV. Long-term outcomes of Guglielmi detachable coil packing for acutely ruptured cerebral aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 1999; 20: 1184. Cognard C, Weill A, Castaings L, Rey A, Moret J. Intracranial berry aneurysms: angiographic and clinical results a ft er endo-
vascular treatment. Radiology. 1998; 206: 499–510. Uda K, Goto K, Ogata N, Izumi N, Nagata S, Matsuno H. Embo-lizati on of cerebral aneurysms
using Guglielmi detachable coils: problems and treatment plans în the acute stage a ft er
subarachnoid hemorrhage and long-term e ﬃ ciency. Neurol
Med Chir (Tokyo). 1998; 38: 143–152. Graves VB, Strother CM, Du ﬀ
TA, Perl J 2nd. Early treatment of ruptured aneurysms with Guglielmi detachable coils: eﬀ ect on subsequent bleed-
ing. Neurosurgery. 1995; 37: 640–647. Casasco AE, Aymard A, Gobin YP , Houdart E, Rogopoulos A, George B, Hodes JE, Cophi-gnon J, Merland JJ. Selec ti ve
endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with plati num coils. J Neurosurg.
1993; 79: 3–10. Sluzewski M, van Rooij WJ. Early rebleeding a ft er coiling of
ruptured cerebral aneurysms: incidence, morbidity, and risk 259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.factors. AJNR Am J Neuroradiol.
2005; 26: 1739–1743. CARAT Inves ti gators. Rates
of delayed rebleeding from intracranial aneurysms are low aft er surgical and endovascular
treatment. Stroke. 2006; 37: 1437–1442. Bavinzski G, Killer M, Gruber A, Reinprecht A, Gross CE, Richling B. Treatment of basilar artery bifurcati on aneurysms by using
Guglielmi detachable coils: a 6-year experience. J Neurosurg. 1999; 90: 843–852. Eskridge JM, Song JK. Endo-vascular emboliza ti on of 150
basilar ti p aneurysms with
Guglielmi detachable coils: results of the Food and Drug Administra ti on multi center
clinical trial. J Neurosurg. 1998; 89: 81–86. Lempert TE, Malek AM, Hal-bach VV, Phatouros CC, Meyers PM, Dowd CF, Higashida RT. Endovascular treatment of ruptured posterior circula ti on
cerebral aneurysms: clinical and angiographic outcomes. Stroke. 2000; 31: 100–110. Gruber DP , Zimmerman GA, Tomsick TA, van Loveren HR, Link MJ, Tew JM Jr. A compari-son between endovascular and surgical management of basilar artery apex aneurysms. J Neu-rosurg. 1999; 90: 868–874. Raymond J, Roy D. Safety and eﬃ cacy of endovascular treat-
ment of acutely ruptured aneu-rysms. Neurosurgery. 1997; 41: 1235–1245. Malisch TW, Guglielmi G, Vinuela F, Duckwiler G, Gobin YP , Marti n NA, Frazee JG.
Intracranial aneurysms treated with the Guglielmi detachable coil: midterm clinical results în a consecu ti ve series of 100
pati ents. J Neurosurg. 1997; 87:
176–183. Murayama Y , Vinuela F, Duck-wiler GR, Gobin YP , Guglielmi 266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.

137 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
G. Emboliza ti on of incidental
cerebral aneurysms by using the Guglielmi detachable coil system. J Neurosurg. 1999; 90: 207–214. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil emboliza ti on of acute
intracranial aneurysm: periop-erati ve anatomical and clinical
outcome în 403 pa ti ents. J
Neurosurg. 1997; 86: 475–482. Guglielmi G, Vinuela F, Duckwil-er G, Dion J, Lylyk P , Berenstein A, Strother C, Graves V, Halbach V, Nichols D, et al. Endovascular treatment of posterior circula-ti on aneurysms by electro-
thrombosis using electrically detachable coils. J Neurosurg. 1992; 77: 515–524. Makoui AS, Smith DA, Evans AJ, Cahill DW. Early aneurysm recurrence a ft er technically sat-
isfactory Guglielmi detachable coil therapy: is early surveil-lance needed? Case report. J Neurosurg. 2000; 92: 355–358. Manabe H, Fujita S, Hata-yama T, Suzuki S, Yagihashi S. Rerupture of coil-embolized aneurysm during long-term observati on: case report. J Neu-
rosurg. 1998; 88: 1096–1098. Tateshima S, Murayama Y , Gobin YP , Duckwiler GR, Guglielmi G, Vinuela F. Endo-vascular treatment of basilar ti p aneurysms using Guglielmi
detachable coils: anatomic and clinical outcomes în 73 pa ti ents
from a single ins ti tuti on. Neuro-
surgery. 2000; 47: 1332–1339. Kuether TA, Nesbit GM, Barn-well SL. Clinical and angio-graphic outcomes, with treat-ment data, for pa ti ents with
cerebral aneurysms treated with Guglielmi detachable coils: a single-center experi-ence. Neurosurgery. 1998; 43: 1016–1025. Mawad M. Subarachnoid hem-orrhage due to late recurrence 274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.of a previously unruptured
aneurysm a ft er complete
endovascular occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 1998; 19: 1810–1811. Hayakawa M, Murayama Y , Duckwiler GR, Gobin YP , Guglielmi G, Vinuela F. Natural history of the neck remnant of a cerebral aneurysm treated with the Guglielmi detachable coil system. J Neurosurg. 2000; 93: 561–568. Murayama Y , Nien YL, Duckwiler G, Gobin YP , Jahan R, Frazee J, Marti n N, Vinuela F. Guglielmi
detachable coil emboliza ti on of
cerebral aneurysms: 11 years’ experience. J Neurosurg. 2003; 98: 959–966. Farb RI, Nag S, Sco tt JN, Willin-
sky RA, Maro tt a TR, Montanera
WJ, Tomlinson G, Terbrugge KG. Surveillance of intracranial aneurysms treated with detach-able coils: a comparison of MRA techniques. Neuroradiol-ogy. 2005; 47: 507–515. Mericle RA, Wakhloo AK, Lopes DK, Lanzino G, Guterman LR, Hopkins LN. Delayed aneurysm regrowth and recanaliza ti on
aft er Guglielmi detachable coil
treatment: case report. J Neu-rosurg. 1998; 89: 142–145. Regli L, Dehdash ti AR, Uske A,
de Tribolet N. Endovascular coiling compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: an update. Acta Neurochir Suppl. 2002; 82: 41–46. Regli L, Uske A, de Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgical clipping for the treatment of unrup-tured middle cerebral artery aneurysms: a consecu ti ve
series. J Neurosurg. 1999; 90: 1025–1030. Suzuki J, Yoshimoto T, Kayama T. Surgical treatment of middle cerebral artery aneurysms. J 281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.Neurosurg. 1984; 61: 17–23.
Khanna RK, Malik GM, Qureshi N. Predicti ng outcome follow-
ing surgical treatment of unrup-tured intracranial aneurysms: a proposed grading system. J Neurosurg. 1996; 84: 49–54. Rinne J, Hernesniemi J, Nis-kanen M, Vapalah ti M. Analysis
of 561 pati ents with 690 middle
cerebral artery aneurysms: anatomic and clinical features as correlated to management outcome. Neurosurgery. 1996; 38: 2–11. Halbach VV, Higashida RT, Dowd CF, Urwin RW, Balousek PA, Lempert TE, Hieshima GB. Cavernous internal caro ti d
artery aneurysms treated with electrolyti cally detachable coils.
J Neuroophthalmol. 1997; 17: 231–239. Halbach VV, Higashida RT, Dowd CF, Barnwell SL, Fraser KW, Smith TP , Teitelbaum GP , Hieshima GB. The e ﬃ cacy of
endosaccular aneurysm occlu-sion în allevia ti ng neurological
deﬁ cits produced by mass
eﬀ ect. J Neurosurg. 1994; 80:
659–666. Cognard C, Weill A, Spelle L, Pioti n M, Castaings L, Rey A,
Moret J. Long-term angiograph-ic follow-up of 169 intracranial berry aneurysms occluded with detachable coils. Radiology. 1999; 212: 348–356. Gruber A, Killer M, Bavinzski G, Richling B. Clinical and angiographic results of endo-saccular coiling treatment of giant and very large intracranial aneurysms: a 7-year, single-cen-ter experience. Neurosurgery. 1999; 45: 793–803. Casasco A, George B. Endo-vascular treatment of saccular intracranial aneurysm. J Neurosurg Sci. 1998; 42 (suppl 1): 125–126. McDougall CG, Halbach VV, Dowd CF, Higashida RT, Larsen 288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.

138 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
DW, Hieshima GB. Endovas-
cular treatment of basilar ti p
aneurysms using electroly ti cally
detachable coils. J Neurosurg. 1996; 84: 393–399. Turjman F, Massoud TF, Sayre J, Vinuela F. Predictors of aneu-rysmal occlusion în the period immediately a ft er endovascular
treatment with detachable coils: a mul ti variate analysis.
AJNR Am J Neuroradiol. 1998; 19: 1645–1651. Debrun GM, Ale ti ch VA,
Kehrli P , Misra M, Ausman JI, Charbel F. Selec ti on of cerebral
aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils: the preliminary University of Illinois at Chicago experience. Neuro-surgery. 1998; 43: 1281–1295. Hope JK, Byrne JV, Molyneux AJ. Factors in ﬂ uencing suc-
cessful angiographic occlusion of aneurysms treated by coil embolizati on. AJNR Am J Neu-
roradiol. 1999; 20: 391–399. Fernandez-Zubillaga A, Gug-lielmi G, Vinuela F, Duckwiler GR. Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils: correlati on of aneurysm neck
size and treatment results. AJNR Am J Neuroradiol. 1994; 15: 815–820. Yundt KD, Grubb RL Jr, Diringer MN, Powers WJ. Cerebral he-modynamic and metabolic changes caused by brain retrac-ti on aft er aneurysmal subarach-
noid hemorrhage. Neurosur-gery. 1997; 40: 442–450. Kremer C, Groden C, Hansen HC, Grzyska U, Zeumer H. Out-come aft er endovascular treat-
ment of Hunt and Hess grade IV or V aneurysms: comparison of anterior versus posterior circulati on. Stroke. 1999; 30:
2617–2622. Malek AM, Higashida RT, Pha-touros CC, Dowd CF, Halbach VV. Treatment of an intracranial 296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.aneurysm using a new three-
dimensional-shape Guglielmi detachable coil: technical case report. Neurosurgery. 1999; 44: 1142–1144. Yang X, Wu Z, Li Y , Tang J, Sun Y , Liu Z, Yin K. Re-evalua ti on
of cellulose acetate polymer: angiographic ﬁ ndings and his-
tological studies. Surg Neurol. 2001; 55: 116–122. Levy DI, Ku A. Balloon-assisted coil placement în wide-necked aneurysms: technical note. J Neurosurg. 1997; 86: 724–727. Mericle RA, Wakhloo AK, Rodri-guez R, Guterman LR, Hopkins LN. Temporary balloon protec-ti on as an adjunct to endosac-
cular coiling of wide-necked cerebral aneurysms: technical note. Neurosurgery. 1997; 41: 975–978. Aleti ch VA, Debrun GM, Misra
M, Charbel F, Ausman JI. The remodeling technique of balloon-assisted Guglielmi detachable coil placement în wide-necked aneurysms: experience at the University of Illinois at Chicago. J Neurosurg. 2000; 93: 388–396. Malek AM, Halbach VV, Pha-touros CC, Lempert TE, Meyers PM, Dowd CF, Higashida RT. Balloon-assist technique for en-dovascular coil emboliza ti on of
geometrically di ﬃ cult intracra-
nial aneurysms. Neurosurgery. 2000; 46: 1397–1406. Higashida RT, Smith W, Gress D, Urwin R, Dowd CF, Balousek PA, Halbach VV. Intravascular stent and endovascular coil place-ment for a ruptured fusiform aneurysm of the basilar artery: case report and review of the literature. J Neurosurg. 1997; 87: 944–949.Mericle RA, Lanzino G, Wakhloo AK, Guterman LR, Hopkins LN. Stenti ng and secondary coiling
of intracranial internal caro ti d
artery aneurysm: technical case 303.
304.
305.
306.
307.
308.
309.report. Neurosurgery. 1998; 43:
1229–1234. Sekhon LH, Morgan MK, Sorby W, Grinnell V. Combined endo-vascular stent implanta ti on and
endosaccular coil placement for the treatment of a wide-necked vertebral artery aneurysm: technical case report. Neuro-surgery. 1998; 43: 380–383.Lavine SD, Larsen DW, Giannot-ta SL, Teitelbaum GP . Parent vessel Guglielmi detachable coil herniati on during wide-necked
aneurysm emboliza ti on: treat-
ment with intracranial stent placement: two technical case reports. Neurosurgery. 2000; 46: 1013–1017. Lownie SP , Pelz DM, Fox AJ. Endovascular therapy of a large vertebral artery aneurysm using stent and coils. Can J Neurol Sci. 2000; 27: 162–165. Wakhloo AK, Lanzino G, Lieber BB, Hopkins LN. Stents for intracranial aneurysms: the beginning of a new endovas-cular era? Neurosurgery. 1998; 43: 377–379.Phatouros CC, Sasaki TY , Higashida RT, Malek AM, Mey-ers PM, Dowd CF, Halbach VV. Stent-supported coil emboliza-ti on: the treatment of fusiform
and wide-neck aneurysms and pseudoaneurysms. Neurosur-gery. 2000; 47: 107–113. Singh V, Gress DR, Higashida RT, Dowd CF, Halbach VV, John-ston SC. The learning curve for coil emboliza ti on of unruptured
intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2002; 23: 768–771. Thornton J, Dovey Z, Alazzaz A, Misra M, Ale ti ch VA, Debrun
GM, Ausman JI, Charbel FT. Surgery following endovascular coiling of intracranial aneu-rysms. Surg Neurol. 2000; 54: 352–360. Raymond J, Guilbert F, Weill A, Georganos SA, Juravsky L, 310.
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.

139 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Lambert A, Lamoureux J,
Chagnon M, Roy D. Long-term angiographic recurrences aft er selecti ve endovascular
treatment of aneurysms with detachable coils. Stroke. 2003; 34: 1398–1403. Derdeyn CP , Graves VB, Turski PA, Masaryk AM, Strother CM. MR angiography of saccular aneurysms a ft er treatment
with Guglielmi detachable coils: preliminary experience. AJNR Am J Neuroradiol. 1997; 18: 279–286. Cotti er JP , Bleuzen-Couthon
A, Gallas S, Viniko ﬀ -Sonier
CB, Bertrand P , Domengie F, Baranti n L, Herbreteau D.
Follow-up of intracranial aneurysms treated with detach-able coils: comparison of plain radiographs, 3D ti me-of- ﬂ ight
MRA and digital subtrac ti on
angiography. Neuroradiology. 2003; 45: 818–824. Sahs AL, Perret GE, Locksley HB, Nishioka H, eds. Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: A Coopera ti ve
Study. Philadelphia, Pa: JB Lip-pincott Co; 1969.
Skultety FM, Nishioka H. The results of intracranial surgery în the treatment of aneurysms. In: Sahs AL, Perret GE, Locksley HB, Nishioka H, eds. Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage: A Coopera ti ve
Study. Philadelphia, Pa: JB Lip-pincott Co; 1969: 173–193.
Samson DS, Hodosh RM, Reid WR, Beyer CW, Clark WK. Risk of intracranial aneurysm surgery în the good grade pati ent: early versus late
operati on. Neurosurgery. 1979;
5: 422–426.[Medline] [Order arti cle via Infotrieve]
Winn HR, Richardson AE, O’Brien W, Jane JA. The long-term prognosis în untreated cerebral aneurysms, II: late morbidity and mortality. Ann 318.
319.
320.
321.
322.
323.Neurol. 1978; 4: 418–426.
Brilstra EH, Algra A, Rinkel GJ, Tulleken CA, van Gijn J. Eﬀ ecti veness of neurosurgical
clip applica ti on în pati ents with
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. J Neurosurg. 2002; 97: 1036–1041. Feuerberg I, Lindquist C, Lindqvist M, Steiner L. Natural history of postopera ti ve aneu-
rysm rests. J Neurosurg. 1987; 66: 30–34. Lin T, Fox AJ, Drake CG. Regrowth of aneurysm sacs from residual neck following aneurysm clipping. J Neurosurg. 1989; 70: 556–560. Dutt on J. Acrylic investment
of intracranial aneurysms: a report of 12 years’ experience. J Neurosurg. 1969; 31: 652–657. Hugosson R. The value of rein-forcing intracranial aneurysms with plasti c coati ng. Acta Chir
Scand. 1975; 141: 182–186. Mount LA, Antunes JL. Results of treatment of intracranial aneurysms by wrapping and coati ng. J Neurosurg. 1975; 42:
189–193. Todd NV, Tocher JL, Jones PA, Miller JD. Outcome following aneurysm wrapping: a 10-year follow-up review of clipped and wrapped aneurysms. J Neuro-surg. 1989; 70: 841–846.Minakawa T, Koike T, Fujii Y , Ishii R, Tanaka R, Arai H. Long term results of ruptured aneurysms treated by coa ti ng. Neurosur-
gery. 1987; 21: 660–663. Auer LM. Unfavorable outcome following early surgical repair of ruptured cerebral aneu-rysms: a cri ti cal review of 238
pati ents. Surg Neurol. 1991; 35:
152–158. Kassell NF, Drake CG. Timing of aneurysm surgery. Neurosur-gery. 1982; 10: 514–519. Chyatt e D, Fode NC, Sundt TM
Jr. Early versus late intracranial aneurysm surgery în subarach-324.
325.
326.327.
328.329.
330.
331.
332.
333.
334.noid hemorrhage. J Neurosurg.
1988; 69: 326–331. Kassell NF, Torner JC, Jane JA, Haley EC Jr, Adams HP . The Internati onal Coopera ti ve Study
on the Timing of Aneurysm Surgery, part 2: surgical results. J Neurosurg. 1990; 73: 37–47. Ohman J, Heiskanen O. Timing of operati on for ruptured
supratentorial aneurysms: a prospecti ve randomized study. J
Neurosurg. 1989; 70: 55–60.Cloughesy TF, Nuwer MR, Hoch D, Vinuela F, Duckwiler G, Mar ti n
N. Monitoring caro ti d test occlu-
sions with con ti nuous EEG and
clinical examina ti on. J Clin Neuro-
physiol. 1993; 10: 363–369. Brunberg JA, Frey KA, Horton JA, Deveikis JP , Ross DA, Koeppe RA. [15O]H2O positron emis-sion tomography determina ti on
of cerebral blood ﬂ ow during
balloon test occlusion of the internal caro ti d artery. AJNR
Am J Neuroradiol. 1994; 15: 725–732. Linskey ME, Jungreis CA, Yonas H, Hirsch WL Jr, Sekhar LN, Horton JA, Janosky JE. Stroke risk aft er abrupt internal ca-
roti d artery sacri ﬁ ce: accuracy
of preopera ti ve assessment
with balloon test occlusion and stable xenon-enhanced CT. AJNR Am J Neuroradiol. 1994; 15: 829–843. Abruzzo T, Joseph GJ, Owens DS, Dawson RC 3rd, Reid J, Barrow DL. Preven ti on of
complicati ons resulti ng from
endovascular caro ti d sacri ﬁ ce: a
retrospecti ve assessment. Neu-
rosurgery. 2000; 46: 910–916. Higashida RT, Halback VV, Dormandy B, Bell JD, Hieshima GB. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with a new silicone microballoon device: technical considera ti ons
and indica ti ons for therapy.
Radiology. 1990; 174 (pt 1): 687–691. 335.
336.
337.
338.
339.
340.
341.

140 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Larson JJ, Tew JM Jr, Tomsick
TA, van Loveren HR. Treatment of aneurysms of the internal caroti d artery by intravascular
balloon occlusion: long-term follow-up of 58 pa ti ents. Neu-
rosurgery. 1995; 36: 26–30. Nishioka H. Results of the treat-ment of intracranial aneurysms by occlusion of the caro ti d
artery în the neck. J Neurosurg. 1966; 25: 660–704. Sahs AL, Nibbelink DW, Torner JC, eds. Aneurysmal Subarach-noid Hemorrhage: Report of the Coopera ti ve Study. Bal ti –
more, Md: Urban & Schwarzen-berg; 1981. Taylor W, Miller JD, Todd NV. Long-term outcome following anterior cerebral artery liga ti on
for ruptured anterior com-municati ng artery aneurysms. J
Neurosurg. 1991; 74: 51–54. Tang G, Cawley CM, Dion JE, Barrow DL. Intraopera ti ve
angiography during aneurysm surgery: a prospec ti ve evalu-
ati on of eﬃ cacy. J Neurosurg.
2002; 96: 993–999. Harbaugh RE, Heros RC, Hadley MN. More on ISAT. Lancet. 2003; 361: 783–784. Bardach NS, Olson SJ, Elkins JS, Smith WS, Lawton MT, Johnston SC. Regionaliza ti on
of treatment for subarachnoid hemorrhage: a cost-u ti lity
analysis. Circula ti on. 2004; 109:
2207–2212. Gordon HS, Rosenthal GE. Im-pact of interhospital transfers on outcomes în an academic medical center: implica ti ons for
proﬁ ling hospital quality. Med
Care. 1996; 34: 295–309. Naso WB, Rhea AH, Poole A. Management and outcomes în a low-volume cerebral aneu-rysm prac ti ce. Neurosurgery.
2001; 48: 91–99. Matz PG. Editorial comment: spontaneous subarachnoid hemorrhage: volume, experi-342.
343.
344.
345.346.347.
348.
349.
350.
351.ence, and outcome. Stroke.
2003; 34: 2206–2207. Farrar JK, Gamache FW Jr, Fer-guson GG, Barker J, Varkey GP , Drake CG. E ﬀ ects of profound
hypotension on cerebral blood ﬂ ow during surgery for intra-
cranial aneurysms. J Neurosurg. 1981; 55: 857–864. Hitchcock ER, Tsementzis SA, Dow AA. Short- and long-term prognosis of pa ti ents with a sub-
arachnoid haemorrhage în rela-ti on to intra-opera ti ve period
of hypotension. Acta Neurochir (Wien). 1984; 70: 235–242. Bendtsen AO, Cold GE, Astrup J, Rosenorn J. Thiopental loading during controlled hypotension for intracranial aneurysm sur-gery. Acta Anaesthesiol Scand. 1984; 28: 473–477. Batjer HH, Frankfurt AI, Purdy PD, Smith SS, Samson DS. Use of etomidate, temporary arterial occlusion, and intraop-erati ve angiography în surgical
treatment of large and giant ce-rebral aneurysms. J Neurosurg. 1988; 68: 234–240. McDermo tt MW, Durity FA,
Borozny M, Mountain MA. Temporary vessel occlusion and barbiturate protec ti on în
cerebral aneurysm surgery. Neurosurgery. 1989; 25: 54–61. Ravussin P , de Tribolet N. Total intravenous anesthesia with propofol for burst suppression în cerebral aneurysm surgery: preliminary report of 42 pa-ti ents. Neurosurgery. 1993; 32:
236–240. Ogilvy CS, Carter BS, Kaplan S, Rich C, Crowell RM. Temporary vessel occlusion for aneu-rysm surgery: risk factors for stroke în pa ti ents protected
by induced hypothermia and hypertension and intravenous mannitol administra ti on. J Neu-
rosurg. 1996; 84: 785–791. Cheng MA, Theard MA, Tem-pelhoﬀ R. Intravenous agents 352.
353.
354.
355.
356.
357.
358.
359.and intraopera ti ve neuropro-
tecti on: beyond barbiturates.
Crit Care Clin. 1997; 13: 185–199.\ 360. Drummond JC. Brain protecti on during anesthesia: a
reader’s guide. Anesthesiology. 1993; 79: 877–880.[Medline] [Order arti cle via Infotrieve]
Jabre A, Symon L. Temporary vascular occlusion during aneurysm surgery. Surg Neurol. 1987; 27: 47–63. Spetzler RF, Hadley MN, Rigam-onti D, Carter LP , Raudzens
PA, Shedd SA, Wilkinson E. Aneurysms of the basilar artery treated with circulatory arrest, hypothermia, and barbiturate cerebral protec ti on. J Neuro-
surg. 1988; 68: 868–879. Solomon RA, Smith CR, Raps EC, Young WL, Stone JG, Fink ME. Deep hypothermic circulatory arrest for the management of complex anterior and posterior circulati on aneurysms. Neuro-
surgery. 1991; 29: 732–737. Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR, Torner JC, for the Intraop-erati ve Hypothermia for Aneu-
rysm Surgery Trial (IHAST) In-vesti gators. Mild intraopera ti ve
hypothermia during surgery for intracranial aneurysm. N Engl J Med. 2005; 352: 135–145. Heros RC, Zervas NT, Varsos V. Cerebral vasospasm a ft er
subarachnoid hemorrhage: an update. Ann Neurol. 1983; 14: 599–608. Fisher CM, Roberson GH, Oje-mann RG. Cerebral vasospasm with ruptured saccular aneu-rysm: the clinical manifesta-ti ons. Neurosurgery. 1977; 1:
245–248.Haley EC Jr, Kassell NF, Torner JC. The Interna ti onal Coop-
erati ve Study on the Timing of
Aneurysm Surgery: the North American experience. Stroke. 1992; 23: 205–214. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. 360.
361.
362.
363.
364.
365.
366.
367.

141 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Clinical course of spontaneous
subarachnoid hemorrhage: a populati on-based study în King
County, Washington. Neurol-ogy. 1993; 43: 712–718. Claassen J, Hirsch LJ, Kreiter KT, Du EY , Connolly ES, Emerson RG, Mayer SA. Quan ti tati ve
conti nuous EEG for detec ti ng
delayed cerebral ischemia în pati ents with poor-grade
subarachnoid hemorrhage. Clin Neurophysiol. 2004; 115: 2699–2710. R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Dop-pler ultrasound recording of ﬂ ow velocity în basal cerebral
arteries. J Neurosurg. 1982; 57: 769–774.Aaslid R, Huber P , Nornes H. Evaluati on of cerebrovascular
spasm with transcranial Dop-pler ultrasound. J Neurosurg. 1984; 60: 37–41. Aaslid R, Huber P , Nornes H. A transcranial Doppler method în the evalua ti on of cerebrovas-
cular spasm. Neuroradiology. 1986; 28: 11–16. Ekelund A, Saveland H, Romner B, Brandt L. Is transcranial Dop-pler sonography useful în de-tecti ng late cerebral ischaemia
aft er aneurysmal subarachnoid
haemorrhage? Br J Neurosurg. 1996; 10: 19–25. Grosset DG, Straiton J, du Trevou M, Bullock R. Predic ti on
of symptoma ti c vasospasm
aft er subarachnoid hemorrhage
by rapidly increasing transcrani-al Doppler velocity and cerebral blood ﬂ ow changes. Stroke.
1992; 23: 674–679. Lindegaard KF, Nornes H, Bakke SJ, Sorteberg W, Nakstad P . Cerebral vasospasm diagnosis by means of angiography and blood velocity measurements. Acta Neurochir (Wien). 1989; 100: 12–24. Vora YY , Suarez-Almazor M, Steinke DE, Mar ti n ML, Findlay 368.
369.
370.
371.372.
373.
374.
375.JM. Role of transcranial Doppler
monitoring în the diagnosis of cerebral vasospasm a ft er
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 1999; 44: 1237–1247. Klingelhofer J, Dander D, Hol-zgraefe M, Bischo ﬀ C, Conrad B.
Cerebral vasospasm evalu-ated by transcranial Doppler ultrasonography at di ﬀ erent
intracranial pressures. J Neuro-surg. 1991; 75: 752–758. Mizuno M, Nakajima S, Sampei T, Nishimura H, Hadeishi H, Su-zuki A, Yasui N, Nathal-Vera E. Serial transcranial Doppler ﬂ ow
velocity and cerebral blood ﬂ ow measurements for evalu-
ati on of cerebral vasospasm
aft er subarachnoid hemor-
rhage. Neurol Med Chir (Tokyo). 1994; 34: 164–171. Schuknecht B, Fandino J, Yuksel C, Yonekawa Y , Valavanis A. Endovascular treatment of ce-rebral vasospasm: assessment of treatment e ﬀ ect by cerebral
angiography and transcranial colour Doppler sonography. Neuroradiology. 1999; 41: 453–462. Sloan MA, Haley EC Jr, Kassell NF, Henry ML, Stewart SR, Beskin RR, Sevilla EA, Torner JC. Sensiti vity and speci ﬁ city of
transcranial Doppler ultraso-nography în the diagnosis of vasospasm following subarach-noid hemorrhage. Neurology. 1989; 39: 1514–1518. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH, Spencer MP , Caplan LR, Feldmann E, Wechsler LR, Newell DW, Gomez CR, Babikian VL, Le fk owitz D,
Goldman RS, Armon C, Hsu CY , Goodin DS, for the Therapeu ti cs
and Technology Assessment Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology. As-sessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeuti cs and Technology 376.
377.
378.
379.
380.Assessment Subcommi tt ee
of the American Academy of Neurology. Neurology. 2004; 62: 1468–1481. Lysakowski C, Walder B, Costan-za MC, Tramer MR. Transcranial Doppler versus angiography în pati ents with vasospasm due to
a ruptured cerebral aneurysm: a systema ti c review. Stroke.
2001; 32: 2292–2298. Solomon RA, Fink ME, Lennihan L. Early aneurysm surgery and prophylac ti c hypervolemic
hypertensive therapy for the treatment of aneurysmal sub-arachnoid hemorrhage. Neuro-surgery. 1988; 23: 699–704. Awad IA, Carter LP , Spetzler RF, Medina M, Williams FC Jr. Clini-cal vasospasm a ft er subarach-
noid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilu ti on and
arterial hypertension. Stroke. 1987; 18: 365–372. Lennihan L, Mayer SA, Fink ME, Beckford A, Paik MC, Zhang H, Wu YC, Klebano ﬀ LM, Raps EC,
Solomon RA. E ﬀ ect of hypervol-
emic therapy on cerebral blood ﬂ ow aft er subarachnoid hemor-
rhage: a randomized controlled trial. Stroke. 2000; 31: 383–391 Keller TS, McGillicuddy JE, LaBond VA, Kindt GW. Modi ﬁ ca-
ti on of focal cerebral ischemia
by cardiac output augmenta-ti on. J Surg Res. 1985; 39:
420–432.Kosnik EJ, Hunt WE. Postop-erati ve hypertension în the
management of pa ti ents with
intracranial arterial aneurysms. J Neurosurg. 1976; 45: 148–154. Pritz MB, Gianno tt a SL, Kindt
GW, McGillicuddy JE, Prager RL. Treatment of pa ti ents with
neurological de ﬁ cits associated
with cerebral vasospasm by intravascular volume expan-sion. Neurosurgery. 1978; 3: 364–368. Egge A, Waterloo K, Sjoholm H, Solberg T, Ingebrigtsen T, 381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.

142 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Romner B. Prophylac ti c hyper-
dynamic postopera ti ve ﬂ uid
therapy aft er aneurysmal sub-
arachnoid hemorrhage: a clini-cal, prospec ti ve, randomized,
controlled study. Neurosurgery. 2001; 49: 593–605.Levy ML, Gianno tt a SL. Cardiac
performance indices during hy-pervolemic therapy for cerebral vasospasm. J Neurosurg. 1991; 75: 27–31. Mayer SA, Solomon RA, Fink ME, Lennihan L, Stern L, Beck-ford A, Thomas CE, Klebano ﬀ
LM. Eﬀ ect of 5% albumin
soluti on on sodium balance and
blood volume a ft er subarach-
noid hemorrhage. Neurosur-gery. 1998; 42: 759–767. Origitano TC, Wascher TM, Reichman OH, Anderson DE. Sustained increased cerebral blood ﬂ ow with prophylac ti c
hypertensive hypervolemic he-modiluti on (“triple-H” therapy)
aft er subarachnoid hemor-
rhage. Neurosurgery. 1990; 27: 729–739. Maroon JC, Nelson PB. Hypovo-lemia în pa ti ents with subarach-
noid hemorrhage: therapeu ti c
implicati ons. Neurosurgery.
1979; 4: 223–226. Medlock MD, Dulebohn SC, Elwood PW. Prophylac ti c hyper-
volemia without calcium chan-nel blockers în early aneurysm surgery. Neurosurgery. 1992; 30: 12–16.Darby JM, Yonas H, Marks EC, Durham S, Snyder RW, Nemoto EM. Acute cerebral blood ﬂ ow
response to dopamine-induced hypertension a ft er subarach-
noid hemorrhage. J Neurosurg. 1994; 80: 857–864. Muizelaar JP , Becker DP . Induced hypertension for the treatment of cerebral ischemia aft er subarachnoid hemor-
rhage: direct e ﬀ ect on cerebral
blood ﬂ ow. Surg Neurol. 1986;
25: 317–325. 389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.Shimoda M, Oda S, Tsugane R,
Sato O. Intracranial complica-ti ons of hypervolemic therapy
în pati ents with a delayed
ischemic de ﬁ cit att ributed to
vasospasm. J Neurosurg. 1993; 78: 423–429. Trumble ER, Muizelaar JP , My-seros JS, Choi SC, Warren BB. Coagulopathy with the use of hetastarch în the treatment of vasospasm. J Neurosurg. 1995; 82: 44–47.Ekelund A, Reinstrup P , Ryding E, Andersson AM, Molund T, Kristi ansson KA, Romner B,
Brandt L, Saveland H. E ﬀ ects of
iso- and hypervolemic hemo-diluti on on regional cerebral
blood ﬂ ow and oxygen delivery
for pati ents with vasospasm
aft er aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 2002; 144: 703–712. Smith MJ, Le Roux PD, Ellio tt JP ,
Winn HR. Blood transfusion and increased risk for vasospasm and poor outcome a ft er
subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2004; 101: 1–7. Hasan D, Wijdicks EF, Vermeu-len M. Hyponatremia is associ-ated with cerebral ischemia în pati ents with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol. 1990; 27: 106–108. Wijdicks EF, Vermeulen M, ten Haaf JA, Hijdra A, Bakker WH, van Gijn J. Volume deple ti on
and natriuresis în pa ti ents
with a ruptured intracranial aneurysm. Ann Neurol. 1985; 18: 211–216. Wijdicks EF, Vermeulen M, Hij-dra A, van Gijn J. Hyponatremia and cerebral infarc ti on în pa-
ti ents with ruptured intracranial
aneurysms: is ﬂ uid restric ti on
harmful? Ann Neurol. 1985; 17: 137–140. Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson AG. Hyponatremia în intracranial disease: perhaps not the syndrome of inappro-396.
397.
398.
399.
400.401.
402.
403.priate secre ti on of anti diureti c
hormone (SIADH). J Neurosurg. 1981; 55: 938–941. Kraus JJ, Metzler MD, Coplin WM. Criti cal care issues în
stroke and subarachnoid hem-orrhage. Neurol Res. 2002; 24 (suppl 1): S47–S57. Claassen J, Vu A, Kreiter KT, Kowalski RG, Du EY , Ostapkov-ich N, Fitzsimmons BF, Connolly ES, Mayer SA. E ﬀ ect of acute
physiologic derangements on outcome a ft er subarachnoid
hemorrhage. Crit Care Med. 2004; 32: 832–838. Dorhout Mees SM, van Dijk GW, Algra A, Kempink DR, Rinkel GJ. Glucose levels and outcome a ft er subarachnoid
hemorrhage. Neurology. 2003; 61: 1132–1133. van den Berghe G, Wout-ers P , Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P , Lauwers P , Bouillon R. Intensive insulin therapy în the cri ti cally
ill pati ents. N Engl J Med. 2001;
345: 1359–1367. van den Bergh WM, Algra A, van Kooten F, Dirven CM, van Gijn J, Vermeulen M, Rinkel GJ, for the MASH Study Group. Magnesium sulfate în aneurys-mal subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial. Stroke. 2005; 36: 1011–1015. Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ, Batt ye R, Boone SC, Chou
SN, Kelly DL, Weir BK, Crabbe RA, Lavik PJ, Rosenbloom SB, Dorsey FC, Ingram CR, Mellits DE, Bertsch LA, Boisvert DP , Hundley MB, Johnson RK, Strom JA, Transou CR. Cerebral arterial spasm: a controlled trial of nimodipine în pa ti ents
with subarachnoid hemor-rhage. N Engl J Med. 1983; 308: 619–624. Haley EC Jr, Kassell NF, Torner JC, Truskowski LL, Germanson TP . A randomized trial of two 404.
405.
406.
407.
408.
409.
410.

143 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
doses of nicardipine în aneurys-
mal subarachnoid hemorrhage: a report of the Coopera ti ve
Aneurysm Study. J Neurosurg. 1994; 80: 788–796. Zabramski JM, Spetzler RF, Lee KS, Papadopoulos SM, Bovill E, Zimmerman RS, Bederson JB. Phase I trial of ti ssue plasmino-
gen acti vator for the preven ti on
of vasospasm în pa ti ents with
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. J Neurosurg. 1991; 75: 189–196.Suzuki J, Onuma T, Yoshimoto T. Results of early opera ti ons
on cerebral aneurysms. Surg Neurol. 1979; 11: 407–412. Kawamoto S, Tsutsumi K, Yoshi-kawa G, Shinozaki MH, Yako K, Nagata K, Ueki K. E ﬀ ecti veness
of the head-shaking method combined with cisternal irrigati on with urokinase în
preventi ng cerebral vasospasm
aft er subarachnoid hemor-
rhage. J Neurosurg. 2004; 100: 236–243. van den Bergh WM, for the MASH Study Group. Random-ized controlled trial of acetyl-salicylic acid în aneurysmal subarachnoid hemorrhage: the MASH Study. Stroke. 2006; 37: 2326–2330. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, Berkelbach van der Sprenkel JW, van Gijn J. Randomized pi-lot trial of postopera ti ve aspirin
în subarachnoid hemorrhage. Neurology. 2000; 54: 872–878. Wurm G, Tomancok B, Nuss-baumer K, Adelwohrer C, Holl K. Reducti on of ischemic se-
quelae following spontaneous subarachnoid hemorrhage: a double-blind, randomized com-parison of enoxaparin versus placebo. Clin Neurol Neurosurg. 2004; 106: 97–103. Siironen J, Juvela S, Varis J, Porras M, Poussa K, Ilveskero S, Hernesniemi J, Lassila R. No ef-fect of enoxaparin on outcome 411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.of aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: a randomized, double-blind, placebo-con-trolled clinical trial. J Neuro-surg. 2003; 99: 953–959.Lanzino G, Kassell NF. Double-blind, randomized, vehicle-controlled study of high-dose ti rilazad mesylate în women
with aneurysmal subarach-noid hemorrhage, part II: a cooperati ve study în North
America. J Neurosurg. 1999; 90: 1018–1024. Lanzino G, Kassell NF, Dorsch NW, Pasqualin A, Brandt L, Schmiedek P , Truskowski LL, Alves WM. Double-blind, randomized, vehicle-controlled study of high-dose ti rilazad me-
sylate în women with aneurys-mal subarachnoid hemorrhage, part I: a coopera ti ve study în
Europe, Australia, New Zealand, and South Africa. J Neurosurg. 1999; 90: 1011–1017. Haley EC Jr, Kassell NF, Apper-son-Hansen C, Maile MH, Alves WM. A randomized, double-blind, vehicle-controlled trial of ti rilazad mesylate în pa ti ents
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a coopera ti ve
study în North America. J Neu-rosurg. 1997; 86: 467–474.Kassell NF, Haley EC Jr, Ap-person-Hansen C, Alves WM. Randomized, double-blind, vehicle-controlled trial of ti rilazad mesylate în pa ti ents
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a coopera ti ve
study în Europe, Australia, and New Zealand. J Neurosurg. 1996; 84: 221–228. Saito I, Asano T, Sano K, Takakura K, Abe H, Yoshimoto T, Kikuchi H, Ohta T, Ishibashi S. Neuroprotec ti ve eﬀ ect of an
anti oxidant, ebselen, în pa ti ents
with delayed neurological de ﬁ –
cits aft er aneurysmal subarach-
noid hemorrhage. Neurosur-gery. 1998; 42: 269–277. 418.
419.
420.
421.
422.Asano T, Takakura K, Sano K,
Kikuchi H, Nagai H, Saito I, Tamura A, Ochiai C, Sasaki T. Eﬀ ects of a hydroxyl radical
scavenger on delayed ischemic neurological de ﬁ cits follow-
ing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: results of a multi center, placebo-controlled
double-blind trial. J Neurosurg. 1996; 84: 792–803. Vajkoczy P , Meyer B, Wei-dauer S, Raabe A, Thome C, Ringel F, Breu V, Schmiedek P . Clazosentan (AXV-034343), a selecti ve endothelin A receptor
antagonist, în the preven ti on of
cerebral vasospasm following severe aneurysmal subarach-noid hemorrhage: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, mul ti center
phase IIa study. J Neurosurg. 2005; 103: 9–17. Shaw MD, Vermeulen M, Murray GD, Pickard JD, Bell BA, Teasdale GM. E ﬃ cacy
and safety of the endothelin, receptor antagonist TAK-044 în treati ng subarachnoid hemor-
rhage: a report by the Steering Committ ee on behalf of the
UK/Netherlands/Eire TAK-044 Subarachnoid Haemorrhage Study Group. J Neurosurg. 2000; 93: 992–997. Reinert M, Wiest R, Barth L, Andres R, Ozdoba C, Seiler R. Transdermal nitroglycerin în pati ents with subarachnoid
hemorrhage. Neurol Res. 2004; 26: 435–439. Lynch JR, Wang H, McGirt MJ, Floyd J, Friedman AH, Coon AL, Blessing R, Alexander MJ, Graﬀ agnino C, Warner DS, Las-
kowitz DT. Simvasta ti n reduces
vasospasm a ft er aneurysmal
subarachnoid hemorrhage: results of a pilot randomized clinical trial. Stroke. 2005; 36: 2024–2026. Tseng MY , Czosnyka M, Richards H, Pickard JD, Kirkpatrick PJ. 423.
424.
425.
426.
427.
428.

144 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Eﬀ ects of acute treatment
with pravasta ti n on cerebral
vasospasm, autoregula ti on, and
delayed ischemic de ﬁ cits aft er
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage: a phase II randomized placebo-controlled trial. Stroke. 2005; 36: 1627–1632. Zubkov YN, Nikiforov BM, Shusti n VA. Balloon catheter
technique for dilata ti on of
constricted cerebral arteries aft er aneurysmal SAH. Acta
Neurochir (Wien). 1984; 70: 65–79. Eskridge JM, Song JK. A prac ti –
cal approach to the treatment of vasospasm. AJNR Am J Neu-roradiol. 1997; 18: 1653–1660. Eskridge JM, Newell DW, Winn HR. Endovascular treatment of vasospasm. Neurosurg Clin N Am. 1994; 5: 437–447. Higashida RT, Halbach VV, Cahan LD, Brant-Zawadzki M, Barnwell S, Dowd C, Hieshima GB. Transluminal angioplasty for treatment of intracranial ar-terial vasospasm. J Neurosurg. 1989; 71 (pt 1): 648–653. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF, Dormandy B, Bell J, Hieshima GB. Intravascular balloon dilata ti on therapy for
intracranial arterial vasospasm: pati ent selecti on, technique,
and clinical results. Neurosurg Rev. 1992; 15: 89–95. Terada T, Nakamura Y , Yoshida N, Kuriyama T, Isozaki S, Nakai K, Itakura T, Hayashi S, Komai N. Percutaneous transluminal angioplasty for the M2 por ti on
vasospasm following SAH: development of the new mi-croballoon and report of cases. Surg Neurol. 1993; 39: 13–17. Newell DW, Eskridge JM, May-berg MR, Grady MS, Winn HR. Angioplasty for the treatment of symptoma ti c vasospasm
following subarachnoid hemor-rhage. J Neurosurg. 1989; 71 (pt 1): 654–660. 429.
430.
431.432.
433.
434.
435.Polin RS, Coenen VA, Han-
sen CA, Shin P , Baskaya MK, Nanda A, Kassell NF. E ﬃ cacy of
transluminal angioplasty for the management of symptoma ti c
cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. J Neurosurg. 2000; 92: 284–290. Rosenwasser RH, Armonda RA, Thomas JE, Benitez RP , Gannon PM, Harrop J. Therapeu ti c
modaliti es for the management
of cerebral vasospasm: ti ming
of endovascular op ti ons. Neu-
rosurgery. 1999; 44: 975–979. Mathis JM, Jensen ME, Dion JE. Technical considera ti ons
on intra-arterial papaverine hydrochloride for cerebral vasospasm. Neuroradiology. 1997; 39: 90–98. McAuliﬀ e W, Townsend M,
Eskridge JM, Newell DW, Grady MS, Winn HR. Intracra-nial pressure changes induced during papaverine infusion for treatment of vasospasm. J Neu-rosurg. 1995; 83: 430–434. Milburn JM, Moran CJ, Cross DT 3rd, Diringer MN, Pilgram TK, Dacey RG Jr. E ﬀ ect of
intraarterial papaverine on cerebral circula ti on ti me. AJNR
Am J Neuroradiol. 1997; 18: 1081–1085. Milburn JM, Moran CJ, Cross DT 3rd, Diringer MN, Pilgram TK, Dacey RG Jr. Increase în diameters of vasospas ti c intra-
cranial arteries by intraarterial papaverine administra ti on. J
Neurosurg. 1998; 88: 38–42. Cross DT 3rd, Moran CJ, Ang-tuaco EE, Milburn JM, Diringer MN, Dacey RG Jr. Intracranial pressure monitoring during in-traarterial papaverine infusion for cerebral vasospasm. AJNR Am J Neuroradiol. 1998; 19: 1319–1323. Clyde BL, Firlik AD, Kaufmann AM, Spearman MP , Yonas H. Paradoxical aggrava ti on of 436.
437.
438.
439.
440.
441.
442.
443.vasospasm with papaverine
infusion following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: case report. J Neurosurg. 1996; 84: 690–695. Clouston JE, Numaguchi Y , Zoarski GH, Aldrich EF, Simard JM, Zitnay KM. Intraarterial papaverine infusion for cerebral vasospasm a ft er subarachnoid
hemorrhage. AJNR Am J Neuro-radiol. 1995; 16: 27–38. Kassell NF, Helm G, Simmons N, Phillips CD, Cail WS. Treatment of cerebral vasospasm with intra-arterial papaverine. J Neu-rosurg. 1992; 77: 848–852. Feng L, Fitzsimmons BF, Young WL, Berman MF, Lin E, Aagaard BD, Duong H, Pile-Spellman J. Intraarterially administered verapamil as adjunct therapy for cerebral vasospasm: safety and 2-year experience. AJNR Am J Neuroradiol. 2002; 23: 1284–1290. Badjati a N, Topcuoglu MA,
Pryor JC, Rabinov JD, Ogilvy CS, Carter BS, Rordorf GA. Prelimi-nary experience with intra-arte-rial nicardipine as a treatment for cerebral vasospasm. AJNR Am J Neuroradiol. 2004; 25: 819–826. Biondi A, Ricciardi GK, Puybas-set L, Abdennour L, Longo M, Chiras J, Van E ﬀ enterre R.
Intra-arterial nimodipine for the treatment of symptoma ti c
cerebral vasospasm a ft er aneu-
rysmal subarachnoid hemor-rhage: preliminary results. AJNR Am J Neuroradiol. 2004; 25: 1067–1076. Elliott JP , Newell DW, Lam DJ,
Eskridge JM, Douville CM, Le Roux PD, Lewis DH, Mayberg MR, Grady MS, Winn HR. Com-parison of balloon angioplasty and papaverine infusion for the treatment of vasospasm follow-ing aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1998; 88: 277–284. 444.
445.
446.
447.
448.
449.

145 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Bejjani GK, Bank WO, Olan WJ,
Sekhar LN. The e ﬃ cacy and
safety of angioplasty for cere-bral vasospasm a ft er subarach-
noid hemorrhage. Neurosur-gery. 1998; 42: 979–986. Mehta V, Holness RO, Con-nolly K, Walling S, Hall R. Acute hydrocephalus follow-ing aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1996; 23: 40–45. Suarez-Rivera O. Acute hydro-cephalus a ft er subarachnoid
hemorrhage. Surg Neurol. 1998; 49: 563–565. Lin CL, Kwan AL, Howng SL. Acute hydrocephalus and chronic hydrocephalus with the need of postopera ti ve shunti ng
aft er aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Kaohsiung J Med Sci. 1999; 15: 137–145. Sheehan JP , Polin RS, Shee-han JM, Baskaya MK, Kassell NF. Factors associated with hydrocephalus a ft er aneu-
rysmal subarachnoid hemor-rhage. Neurosurgery. 1999; 45: 1120–1127. Rajshekhar V, Harbaugh RE. Results of rou ti ne ventriculos-
tomy with external ventricular drainage for acute hydrocepha-lus following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1992; 115: 8–14. Hasan D, Vermeulen M, Wijdicks EF, Hijdra A, van Gijn J. Management problems în acute hydrocephalus a ft er subarach-
noid hemorrhage. Stroke. 1989; 20: 747–753. Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeu-len M, Tans JT, Hasan D, van Gijn J. Acute hydrocephalus în nonaneurysmal perimesence-phalic hemorrhage: evidence of CSF block at the tentorial hiatus. Neurology. 1992; 42: 1805–1807. Milhorat TH. Acute hydro-cephalus a ft er aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 1987; 20: 15–20. 450.
451.452.
453.
454.
455.
456.
457.
458.Gruber A, Reinprecht A,
Bavinzski G, Czech T, Richling B. Chronic shunt-dependent hydrocephalus a ft er early
surgical and early endovascular treatment of ruptured intracra-nial aneurysms. Neurosurgery. 1999; 44: 503–509. Sethi H, Moore A, Dervin J, Clift on A, MacSweeney JE.
Hydrocephalus: comparison of clipping and emboliza ti on în an-
eurysm treatment. J Neurosurg. 2000; 92: 991–994. Dorai Z, Hynan LS, Kopitnik TA, Samson D. Factors related to hydrocephalus a ft er aneu-
rysmal subarachnoid hemor-rhage. Neurosurgery. 2003; 52: 763–769. Widenka DC, Wolf S, Schurer L, Plev DV, Lumenta CB. Factors leading to hydrocephalus a ft er
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. Neurol Neurochir Pol. 2000; 34 (suppl): 56–60. Schmieder K, Koch R, Lucke S, Harders A. Factors in ﬂ uencing
shunt dependency a ft er aneu-
rysmal subarachnoid haemor-rhage. Zentralbl Neurochir. 1999; 60: 133–140. Yoshioka H, Inagawa T, Tokuda Y , Inokuchi F. Chronic hydro-cephalus în elderly pa ti ents
following subarachnoid hemor-rhage. Surg Neurol. 2000; 53: 119–124. Komotar RJ, Olivi A, Rigam-onti D, Tamargo RJ. Micro-
surgical fenestra ti on of the
lamina terminalis reduces the incidence of shunt-dependent hydrocephalus a ft er aneu-
rysmal subarachnoid hemor-rhage. Neurosurgery. 2002; 51: 1403–1412. Black PM. Hydrocephalus and vasospasm a ft er subarachnoid
hemorrhage from ruptured intracranial aneurysms. Neuro-surgery. 1986; 18: 12–16. van Gijn J, Hijdra A, Wijdicks EF, Vermeulen M, van Crevel 459.
460.
461.462.463.464.465.
466.
467.H. Acute hydrocephalus a ft er
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. J Neurosurg. 1985; 63: 355–362. Klopfenstein JD, Kim LJ, Feiz-Erfan I, Ho tt JS, Goslar
P , Zabramski JM, Spetzler RF. Comparison of rapid and gradual weaning from external ventricular drainage în pa ti ents
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospec ti ve
randomized trial. J Neurosurg. 2004; 100: 225–229. Hart RG, Byer JA, Slaughter JR, Hewett JE, Easton JD.
Occurrence and implica ti ons
of seizures în subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysms. Neuro-surgery. 1981; 8: 417–421. Deutschman CS, Haines SJ. Anti convulsant prophylaxis în
neurological surgery. Neurosur-gery. 1985; 17: 510–517. Butzkueven H, Evans AH, Pit-man A, Leopold C, Jolley DJ, Kaye AH, Kilpatrick CJ, Davis SM. Onset seizures indepen-dently predict poor outcome aft er subarachnoid hemor-
rhage. Neurology. 2000; 55: 1315–1320. Rhoney DH, Tipps LB, Murry KR, Basham MC, Michael DB, Coplin WM. Anti convulsant prophy-
laxis and ti ming of seizures
aft er aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. Neurology. 2000; 55: 258–265. Lin CL, Dumont AS, Lieu AS, Yen CP , Hwang SL, Kwan AL, Kassell NF, Howng SL. Characteriza ti on
of periopera ti ve seizures and
epilepsy following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2003; 99: 978–985. Claassen J, Peery S, Kreiter KT, Hirsch LJ, Du EY , Connolly ES, Mayer SA. Predictors and clinical impact of epilepsy a ft er
subarachnoid hemorrhage. Neurology. 2003; 60: 208–214. Carhuapoma JR, Qureshi AI,
Tamargo RJ, Mathis JM, Hanley 468.
469.
470.
471.
472.
473.
474.
475.

146 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
DF. Intra-arterial papaverine-in-
duced seizures: case report and review of the literature. Surg Neurol. 2001; 56: 159–163. Dennis LJ, Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Connolly ES, Mayer SA. Nonconvulsive status epilepti cus aft er subarachnoid
hemorrhage. Neurosurgery. 2002; 51: 1136–1143. O’Laoire SA. Epilepsy following neurosurgical interven ti on.
Acta Neurochir Suppl (Wien). 1990; 50: 52–54. Sbeih I, Tamas LB, O’Laoire SA. Epilepsy a ft er operati on for an-
eurysms. Neurosurgery. 1986; 19: 784–788. Shaw MD. Post-opera ti ve
epilepsy and the e ﬃ cacy of
anti convulsant therapy. Acta
Neurochir Suppl (Wien). 1990; 50: 55–57. Kvam DA, Lo ft us CM, Copeland
B, Quest DO. Seizures during the immediate postopera ti ve
period. Neurosurgery. 1983; 12: 14–17. Matt hew E, Sherwin AL, Welner
SA, Odusote K, Stra tf ord JG.
Seizures following intracranial surgery: incidence în the ﬁ rst
post-opera ti ve week. Can J
Neurol Sci. 1980; 7: 285–290. North JB, Penhall RK, Hanieh A, Frewin DB, Taylor WB. Phenytoin and postopera ti ve
epilepsy: a double-blind study. J Neurosurg. 1983; 58: 672–677. Byrne JV, Boardman P , Ioannidis I, Adcock J, Traill Z. Seizures aft er aneurysmal subarachnoid
hemorrhage treated with coil embolizati on. Neurosurgery.
2003; 52: 545–552.Rose FC, Sarner M. Epilepsy aft er ruptured intracranial
aneurysm. BMJ. 1965; 5426: 18–21. Ukkola V, Heikkinen ER. Epilep-sy aft er operati ve treatment of
ruptured cerebral aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 1990; 106: 115–118. 476.
477.
478.479.
480.481.
482.
483.
484.
485.Cabral RJ, King TT, Sco tt DF.
Epilepsy a ft er two diﬀ erent
neurosurgical approaches to the treatment of ruptured intracranial aneurysm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976; 39: 1052–1056. Koti la M, Wal ti mo O. Epilepsy
aft er stroke. Epilepsia. 1992;
33: 495–498. Naidech AM, Kreiter KT, Janjua N, Ostapkovich N, Parra A, Commichau C, Connolly ES, Mayer SA, Fitzsimmons BF. Phe-nytoin exposure is associated with functi onal and cogni ti ve
disability a ft er subarachnoid
hemorrhage. Stroke. 2005; 36: 583–587. Brouwers PJ, Dippel DW, Ver-meulen M, Lindsay KW, Hasan D, van Gijn J. Amount of blood on computed tomography as an independent predictor a ft er
aneurysm rupture. Stroke. 1993; 24: 809–814. Sayama T, Inamura T, Matsushi-ma T, Inoha S, Inoue T, Fukui M. High incidence of hyponatre-mia în pati ents with ruptured
anterior communica ti ng artery
aneurysms. Neurol Res. 2000; 22: 151–155. Qureshi AI, Suri MF, Sung GY , Straw RN, Yahia AM, Saad M, Guterman LR, Hopkins LN. Prognosti c signi ﬁ cance of hy-
pernatremia and hyponatremia among pa ti ents with aneu-
rysmal subarachnoid hemor-rhage. Neurosurgery. 2002; 50: 749–755. Diringer MN, Wu KC, Verbalis JG, Hanley DF. Hypervolemic therapy prevents volume contracti on but not hypona-
tremia following subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol. 1992; 31: 543–550. Solomon RA, Post KD, Mc-Murtry JG 3rd. Depression of circulati ng blood volume în
pati ents aft er subarachnoid
hemorrhage: implica ti ons for 486.
487.
488.
489.
490.
491.
492.
493.the management of symptom-
ati c vasospasm. Neurosurgery.
1984; 15: 354–361. Hasan D, Lindsay KW, Wijdicks EF, Murray GD, Brouwers PJ, Bakker WH, van Gijn J, Vermeu-len M. Eﬀ ect of ﬂ udrocorti sone
acetate în pa ti ents with sub-
arachnoid hemorrhage. Stroke. 1989; 20: 1156–1161. Mori T, Katayama Y , Kawamata T, Hirayama T. Improved e ﬃ –
ciency of hypervolemic therapy with inhibi ti on of natriuresis by
ﬂ udrocorti sone în pa ti ents with
aneurysmal subarachnoid hem-orrhage. J Neurosurg. 1999; 91: 947–952. Suarez JI, Qureshi AI, Parekh PD, Razumovsky A, Tamargo RJ, Bhardwaj A, Ulatowski JA. Administra ti on of hypertonic
(3%) sodium chloride/acetate în hyponatremic pa ti ents with
symptoma ti c vasospasm follow-
ing subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg Anesthesiol. 1999; 11: 178–184. Sakowitz OW, Raabe A, Vucak D, Kiening KL, Unterberg AW. Contemporary management of aneurysmal subarachnoid hem-orrhage în Germany: results of a survey among 100 neurosur-gical departments. Neurosur-gery. 2006; 58: 137–145. Schmid-Elsaesser R, Kunz M, Zausinger S, Prueckner S, Brie-gel J, Steiger HJ. Intravenous magnesium versus nimodipine în the treatment of pa ti ents
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study. Neurosurgery. 2006; 58: 1054–1065. Veyna RS, Seyfried D, Burke DG, Zimmerman C, Mlynarek M, Nichols V, Marrocco A, Thomas AJ, Mitsias PD, Malik GM. Magnesium sulfate therapy aft er aneurysmal subarachnoid
hemorrhage. J Neurosurg. 2002; 96: 510–514. Vanninen R, Koivisto T, Saari 494.
495.
496.
497.
498.
499.
500.

147 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
T, Hernesniemi J, Vapalah ti
M. Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electroly ti cally
detachable coils: a prospec ti ve
randomized study. Radiology. 1999; 211: 325–336. Anderson SW, Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR, Torner JC, Tranel D, Yoo B, Weeks J, Manzel KW, Samra S; IHAST Inves ti gators. Eﬀ ects of
intraopera ti ve hypothermia on
neuropsychological outcomes aft er intracranial aneurysm
surgery. Ann Neurol. 2006; 60: 518–527. Karibe H, Sato K, Shimizu H, Tominaga T, Koshu K, Yoshimoto T. Intraopera ti ve mild hypother-
mia ameliorates postopera ti ve
cerebral blood ﬂ ow impairment
în pati ents with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2000; 47: 501.
502.594–601.
Hindman BJ, Todd MM, Gelb AW, Loft us CM, Craen RA,
Schubert A, Mahla ME, Torner JC. Mild hypothermia as a protecti ve therapy during
intracranial aneurysm surgery: a randomized prospec ti ve pilot
trial. Neurosurgery. 1999; 44: 23–33. Diringer MN, Reaven NL, Funk SE, Uman GC. Elevated body temperature independently contributes to increased length of stay în neurologic intensive care unit pa ti ents. Crit Care
Med. 2004; 32: 1489–1495. Moro N, Katayama Y , Kojima J, Mori T, Kawamata T. Prophylac-ti c management of excessive
natriuresis with hydrocor ti sone
for eﬃ cient hypervolemic
therapy aft er subarachnoid
hemorrhage. Stroke. 2003; 34: 2807–2811. 503.
504.
505.Hamada J, Kai Y , Morioka M,
Yano S, Mizuno T, Hirano T, Kazekawa K, Ushio Y . E ﬀ ect
on cerebral vasospasm of coil emboliza ti on followed by
microcatheter intrathecal uro-kinase infusion into the cisterna magna: a prospec ti ve random-
ized study. Stroke. 2003; 34: 2549–2554. Findlay JM, Kassell NF, Weir BK, Haley EC Jr, Kongable G, Ger-manson T, Truskowski L, Alves WM, Holness RO, Knuckey NW. A randomized trial of intraop-erati ve, intracisternal ti ssue
plasminogen ac ti vator for the
preventi on of vasospasm. Neu-
rosurgery. 1995; 37: 168–178. Roos YB, Rinkel GJ, Vermeulen M, Algra A, van Gijn J. An ti ﬁ bri-
nolyti c therapy for aneurysmal
subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2000: CD001245. 506.
507.
508.

148Introducere; epidemiologie
Conținutul terapiei
Momentul ini țierii terapiei
Durata și intensitatea tratamentului
recuperatorTerapia ocupa țională
Recuperarea vorbirii și a limbajului
Recuperarea tulbur ărilor cogni ti ve în AVC
Complicații frecvente în ti mpul recuper ării
Inﬂ uențarea farmacologic ă recuperării
neurologice post AVCEﬁ ciența ﬁ nanciară
Prognosti cul AVC
Bibliogra ﬁ e
INTRODUCERE; EPIDEMIOLOGIE
Accidentul vascular cerebral (AVC) a devenit a
doua cauz ă de mortalitate, afectând în jur de 0,2%
din popula ția lumii. Este a doua cauz ă de deces și
principala cauz ă de dizabilitate; 40% dintre supra-
viețuitorii unui AVC prezint ă grade diferite de afazie
[2] și peste 30% dintre pacien ți mențin de ﬁ cite
grave. Terapia recuperatorie este necesar ă în eta-
pele inițiale pentru 70-80% dintre supravie țuitori,
iar pe termen lung aproxima ti v 50% men țin nece-
sitatea între ținerii sau îmbun ătățirii abilit
ăților și
posibilităților lor (opinia exper ților).
Deoarece în ul ti mii ani abordarea actual ă a ne-
uro recuper ării în bolile cerebro-vasculare se bazeaz ă
în special pe cuno ști nțele recente din domeniul
neuroști ințelor privind mecanismele neuro plas ti -1.
2.3.4.
5.
6.7.8.9.
10.
11.12.cității și comportamentului uman, coroborate cu
experiența și observațiile clinice care au o istorie
mai îndelungat ă, nu s-au desf ășurat deocamdat ă în
lume un num ăr suﬁ cient de mare de studii clinice
controlate, randomizate, ale c ăror date să ne permit ă
recomand ări și nivele de eviden ță de grad înalt în
raport cu de ﬁ nițiile actuale ale medicinei bazate pe
dovezi. De aceea, cu excep ția câtorva principii pre-
văzute în Ghidul ESO pentru AVC ischemice (v. mai
sus) recomand ările care urmeaz ă se bazeaz ă în
momentul de fa ță pe opinia exper ților, urmând ca
în ti mp validitatea lor s ă ﬁ e susținută prin dovezi cu
mai mare putere de eviden ță, funcție de nume-
roasele studii clinice în acest domeniu de mare actualitate ști ințiﬁ că și importan ță majoră pentru
calitatea vie ții pacienților afecta ți de aceste boli
invalidante, care se desf ăș
oară în prezent.

Echipa de recuperare
Pentru realizarea unei recuper ări eﬁ ciente ac-
ționează o echipă multi disciplinar ă. Eﬁ ciența acestei
echipe depinde printre altele și de experien ța
dobândită [18]. Componen ța acestei echipe nu este
strictă, ea putând ﬁ exti nsă în funcție de parti cu-
laritățile cazului. Trebuie s ă cuprindă medici ne-
urologi cu experien ță în terapia recuperatorie a
AVC, medic specialist în balneo ﬁ zioterapie și recu-
perare medical ă, ﬁ zioterapeut, logoped, speciali ști
în terapia ocupa țională, specialist în recuperarea
limbajului (ortofonist), specialist în neuro ﬁ ziologie
clinică, asistente medicale specializate în recupe-
rarea neurologic ă și ocazional/intermitent cardiolog,
dieteti cian, ortoped, urolog, asistent social. SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMÂNIA
Ghid de evaluare și tratament de recuperare
după accidentele vasculare cerebrale
Colecti v de redactare:
Prof. Dr. Cris ti an Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valen ti n Bohoti n, Dr. Bogdan Ignat, Dr.
Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constan ti nescu, Dr. Doru Baltag
Clinica de Neurologie, Spitalul de Recuperare Medical ă, Iași

149 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
CONȚINUTUL TERAPIEI
Se uti lizează printre altele:
terapia ﬁ zicală/ﬁ zioterapia
sti mularea electric ă funcțională
gimnasti ca medical ă
hidroterapiaterapie ocupa țională.
Prin terapie ﬁ zicală se înțelege totalitatea pro-
cedurilor care ampli ﬁ că, conservă sau restabilesc
mobilitatea și abilitatea func țională.
Pot ﬁ folosite diferite metode de kinetoterapie
(posturări, kinetoterapie ac ti vă și pasivă) și aplicarea
de factori ﬁ zici (frig, caldur ă, ultrasunete, diferite
ti puri de curen ți electrici – TENS, curent con ti nuu,
curenți variabili).
Terapia ﬁ zicală este apreciat ă ca e ﬁ cace [41] și
foarte răspândită [42]. Printre metodele kinetotera-
peu
ti ce se reg ăsesc reînv ățarea motorie și tehnica
Bobath, tehnicile Brunnstromm, Rood sau facili-tarea neuromuscular ă. S-a demonstrat c ă asocierea
evoluției naturale cu terapiile ﬁ zicale determin ă un
grad de recuperare suplimentar ă. Uti lizarea terapiei
mișcărilor prin constrângere (imobilizarea mem-
brului sănătos) a adus bene ﬁ cii suplimentare la
persoanele cu de ﬁ cit motor par țial al membrului
pareti c [46]. Kinetoterapia prin constrângere pare a
avea e ﬁ cacitate pe termen mediu și lung (cuprins
între 3-9 luni dup ă AVC).
O posibilitate u ti lă de tratament este folosirea
unei metode de feedback, care furnizeaz ă pacien-
tului date despre rezultatul ac țiunii pe care o
exersează. Sunt folosite frecvent tehnici de feedback
EMG, care permit eviden țierea unei ac ti vități mus-
culare voluntare de mic ă amplitudine. Folosirea
unor astf el de metode s-a asociat cu îmbun ătățirea
performan țelor motorii ale pacientului.
Terapiile care folosesc curentul electric pot ﬁ
uti le în accidentul vascular cerebral. Curentul con-
ti nuu (galvanic) are o intensitate constant ă și poate
ﬁ folosit pentru ioniz
ări medicamentoase (ionofo-
reză) – introducerea unor substan țe farmacologic
acti ve în ariile de interes putând facilita procesul
recuperator prin efectul an ti spasti c, anti sclerozant,
antalgic, an ti inﬂ amator. Curen ții variabili pot avea
proprietăți excitomotorii (curen ți rectangulari, fa-
radici, exponen țiali) și analgeti ce (TENS, diadinamici,
interferan țiali), în func ție de frecven ța și de forma
curentului.1.2.3.4.5.
1.Aplicarea de agen ți termici este u ti lă în terapia
unor complica ții ale accidentului vascular – tempe-
raturile sc ăzute pot avea un efect an ti inﬂ amator, în
ti mp ce aplicarea de c ăldura este u ti lă în combaterea
spasti cității, prin efectul antalgic și vasodilatator.
Ultrasunetele au efect miorelaxant și de încălzire a
țesuturilor, ﬁ ind uti le în terapia local ă a spasti ci tății.
Procedurile ﬁ zicale sunt folosite pe scar ă largă și
se apreciaz ă că au o contribu ție important ă la
ameliorarea prognos ti cului dup ă AVC.
Sti mularea electric ă funcțională implică folo-
sirea unui curent electric pentru declan șarea/
efec tuarea unor acte motorii ﬁ ziologice (mers,
control s ﬁ ncterian etc.). S ti mulul electric supli-
nește acti vitatea de comand ă a sistemului ner-
vos central și este modulat cu ajutorul unui
sistem de senzori. Poate ﬁ uti lizată pentru re-
dobândirea mi șcărilor și creșterea forței de
contracție la membrul superior și inferior. Co-
recția mersului la bolnavii cu AVC poate ﬁ re-
alizată cu dispozi ti ve de ti p neuroproteze [23].
Gimnasti ca de ti p aerobic implic ă folosirea de
exerciții ﬁ zice care vizeaz ă creșterea rezisten ței
ﬁ zice și a capacit ății de efort la pacien ții cu de-
ﬁ cite ușoare sau medii.
Hidroterapia reprezint ă folosirea efectelor apei
în tratamentul diferitelor afec țiuni. Se bazeaz ă
atât pe efectele directe ale submersiei (preluarea parțială a greutății corpului) cât și pe propriet ă-
țile ﬁ zice ale apei (temperatura).
Terapia ocupa țională implică exersarea de ac ti –
vit
ăți uzuale, care permit reinser ția socială și/
sau profesional ă. Include terapia prin joc și
ergoterapia. Terapia ocupa țională practi cată în spital, la do-
miciliu sau într-un centru de zi îmbun ătățește prog-
nosti cul recuperator post-stroke. Reluarea unor ac-
țiuni speci ﬁ ce ti mpului liber (jocuri, hobby-uri)
poate contribui la ameliorarea indexului Barthel (opinia exper ților).
MOMENTUL INI ȚIERII RECUPER ĂRII
Începerea cât mai precoce a recuper ării [19]
poate asigura ob ținerea unor rezultate bune și
foarte bune, existând îns ă și un risc crescut de re-
cidivă [28] sau de agravare a patologiei de acom-
paniament. La pacientul care prezint ă încă schița
unor mișcări acti ve recuperarea poate ﬁ începută
mai devreme.2.
3.
4.
5.

150 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Dacă recuperarea se va desf ășura într-o alt ă
unitate medical ă, intervalul op ti m de ti mp pentru
transfer este de 10-15 zile dup ă debut.
Mai multe trialuri [27, 28] sugereaz ă faptul că
prognosti cul recuper ării după AVC este mai bun
dacă procedurile speci ﬁ ce sunt aplicate dup ă 20-30
de zile de la debut. În acest interval edemul cerebral dispare, iar patologia de acompaniament este echili-brată prin intermediul medica ției speci ﬁ ce.
Începerea recuper ării la mai mult de 3 luni de la
episodul acut mic șorează gradul de corec ție a de ﬁ –
citelor.
DURATA ȘI INTENSITATEA TRATAMENTULUI
RECUPERATOR
Intensitatea tratamentului recuperator trebuie
adaptată ﬁ ecărui caz în parte. Procedurile complexe
pot ﬁ aplicate în mai multe reprize pe parcursul unei
zile, cu pauze de 30-60 de minute între ele. Exist ă
proceduri preg ăti toare ( ﬁ zioterapie an ti algică, ma-
saj, radiații infraroșii, in ﬁ ltrații) care trebuie s ă ﬁ e
urmate de aplicarea modalit ății terapeu ti ce de
bază. Timpul minim și maxim dedicat ﬁ ecărei pro-
ceduri trebuie individualizat în func ție de toleran ță
și suportabilitate.
Conform unor metaanalize rezultate în urma
prelucrării datelor unor studii, durata procedurilor
ar ﬁ variat între 132 de minute și 113 ore în decursul
a 6 luni [36].
Una dintre țintele acestor proceduri a fost
reluarea ortosta țiunii și apoi a mersului, dou ă etape
care se succed, atestând e ﬁ ciența terapiilor recupe-
ratorii aplicate.
Intensitatea și ritmicitatea procedurilor trebuie
realizate de echipa de recuperare condus ă de
medicul neurolog. Un num ăr redus sau moderat de
proceduri și un num ăr insu ﬁ cient de membri ai
echipei de recuperare pot înce ti ni acest proces.
Este dovedit faptul c ă o abordare intensiv ă are
efecte mai bune.
Este recomandat ă efectuarea unui program
zilnic de 2 ore, în una sau doua etape, minim 5 zile/săptămână, cel puțin în perioada imediat urm ătoare
accidentului vascular (2-3 luni). Ulterior, în condi țiile
unei evolu ții favorabile și a efectuării independente
a programului recuperator de c ătre pacient, șe-
dințele supravegheate pot avea loc de 2 ori/s ăpt
ă-
mână, ti mp de minim 1 an (opinia exper ților). Etapizarea cronologic ă a procedurilor terapeu ti ce
Etapa acut ă
Scopurile interven ției în faza acut ă sunt: limi-
tarea sau remiterea de ﬁ citului neurologic, preve-
nirea complica țiilor.
Tromboliza poate ﬁ efectuat ă în primele 3 ore
după accidentul vascular cerebral. Odat ă cu iden-
ti ﬁ carea zonei de penumbr ă din jurul infarctului
cerebral a devenit important conceptul de neuro-protecție.
Reabilitarea nu reprezint ă o etapă separată în
cadrul interven ției în fază acută, ci reprezint ă o
parte integrat ă a unui plan medical con ti nuu care
cuprinde managementul fazei acute, postacute și
cronice. Procedurile recuperatorii din faza acut ă
vizează în principal preven ția apariției escarelor, a
pneumoniei (incusiv de aspira ție), trombo ﬂ ebitei,
contracturilor și posturilor vicioase. În acela și ti mp
se realizeaz ă și evaluarea în vederea alc ătuirii unui
program recuperator pe termen lung.
Etapa postacut ă precoce
În această etapă se poate aprecia restantul
funcțional și apar procesele de reorganizare care
consti tue substratul recuper ării. Pacientul trebuie s ă
parcurgă anumite secven țe esențiale ale reabili t ării:
menținerea pozi ției în șezut cu și fără sprijin
(implică un control e ﬁ cient al musculaturii pos-
turale)realizarea ortosta țiunii care creeaz ă premisele
reluării mersului
reluarea mo ti lității voluntare a membrelor
trecerea spre faza spas ti că
reluarea func țiilor de comunicare
În această etapă pot apărea o serie de com-
plicații. Spati citatea poate genera posturi vicioase,
retracții tendinoase, durere, scheme motorii com-
pensatorii inadecvate. Pot persista tulbur ările cog-
niti ve, s ﬁ ncteriene și de deglu ti ție din faza prece-
dentă.
Procedurile recuperatorii vizeaz
ă promovarea
controlului voluntar al membrelor pare ti ce, reedu-
carea deglu ti ției, vorbirii. Kinetoterapia are un rol
esențial în aceast ă etapă atât prin s ti mularea ne-
uroplasti cității și implementarea unor tehnici com-
pen satorii adecvate, cât și prin reducerea complica-
țiilor speci ﬁ ce (spasti citate, scheme anormale de
mișcare, complica ții de decubit). Pot ﬁ folosite și
alte tehnici ﬁ zioterapeu ti ce.•
•
•
••

151 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Etapa postacut ă – tardivă
Un program intens de reeducare motorie
împreună cu susținerea farmacologic ă a proceselor
de neuroplas ti citate cerebral ă asigură în aceast ă
perioadă câști guri maxime din punct de vedere
motor, psihocogni ti v și al autonomiei pacientului.
Este de dorit ca recuperarea s ă se desfășoare în
centre specializate. Toate metodele terapeu ti ce
sunt e ﬁ ciente în aceast ă etapă. Recuperarea nu
trebuie limitat ă doar la de ﬁ citele motorii; obiec ti vele
acestei etape ﬁ ind nu doar câ ști garea unui nivel
minim de autonomie, cât reintegrarea social ă și
profesional ă a pacientului. Este extrem de impor-
tantă interven ția tuturor membrilor echipei de
recuperare (medici, psiholog, logoped, kineto-terapeut, asistent social). Procedeele aplicate trebuie să prevină și să rezolve complica țiile deja
apărute înainte de cronicizarea acestora.
Etapa cronic ă
Terapia de recuperare trebuie con ti nuată pentru
menținerea și ameliorarea performan țelor obținute
anterior. Lipsa unui tratament recuperator adecvat
va genera apari ția unor complica ții cronice (redori,
anchiloze, retrac ții, posturi vicioase) cu impact
negati v asupra calit ății vieții și creșterea costurilor
sociale.
RECUPERAREA VORBIRII ȘI A LIMBAJULUI
Afazia este un de ﬁ cit cu varietate interindividual ă
mare; este un proces dinamic, un pacient putând trece spontan dintr-o form ă de afazie în alta în
cursul evolu ției. Severitatea afaziei în momentul
accidentului vascular, ca și dimensiunea și localizarea
leziunii sunt strâns corelate cu prognos ti cul [37, 39],
dar și cu posibilitatea de a bene ﬁ cia din terapia
afaziologic ă [15]. Recuperarea spontana începe în
primele dou ă săptămâni, și durează în medie pân ă
la un an [74], putând eventual s ă se exti ndă și mai
târziu, cu mare varietate interindividual ă. Înțele-
gerea și repeti ția sunt de obicei recuperate mai pre-
coce; numirea și recuperarea expresiei orale sunt
de obicei recuperate mai lent și incomplet; limbajul
oral este mai bine recuperat decât cel scris [79].
Momentul începerii recuper ării tulburărilor de
vorbire este diferit de la un bolnav la altul, în func ție
de statusul postacut al acestuia. Recomandarea de
recuperare a vorbirii este facut ă de medicul neurolog, în func ție de tabloul clinic, dar și de pa-
rametrii medicali necesari sus ținerii efortului de
recuperare. Se va ține cont de faptul c ă în cadrul
ședințelor de recuperare a tulbur ărilor de vorbire
(afaziei) bolnavul va ﬁ supus atât efortului ﬁ zic cât
mai ales celui psihic.
Profesorul ortofonist va stabili dac ă bolnavul
răspunde nevoilor recuper ării. Testele aplicate în
momentul contacului cu pacientul afazic ofer ă date
despre recep ția subiectului (în lipsa c ăreia nu se
poate face recuperarea ortofonic ă). Subliniem fap-
tul că primul pas în ac ti vitatea de recuperare orto-
fonică este asigurarea unei recep ții (verbale sau
scrise) de cel pu țin 30-40% din normal. În func ție de
acest indice se va stabili genul de exerci ții uti lizate
în ședințele de recuperare.
Rolul emisferului drept în recuperarea afaziilor
este legat probabil mai mult de în țelegere și teste
semanti ce decât pentru expresie, în special în fazele
precoce [83]. Ariile nelezate sau cele perilezionale din emisferul stâng sunt probabil cele mai relevante pentru rezultatul ﬁ nal, expresie verbal ă, sintaxă sau
probleme lexicale [65].
Eﬁ ciența terapiei logopedice a fost dovedit ă
atât în fazele acute, cât și în cele cronice ale acci-
dentului vascular cerebral [59]. Ini ț
ierea precoce a
terapiei, ca și abordările intensive au efecte mai
bune. De asemenea, direc ționarea terapiei spre
deﬁ citele speci ﬁ ce ale ﬁ ecărui pacient duce la re-
zultate mai bune decât o abordare uniform ă [112].
În funcție de starea bolnavului, ședințele de re-
cuperare ar putea ﬁ începute spre sfâr șitul primei
luni după instalarea accidentului. Ședințele ar trebui
să aibă o durată de 30-60 de minute. Dac ă starea
clinică a bolnavului (toleran ță pentru efort,
oboseală) și condițiile în care se face recuperarea
(în spital sau ambulatoriu) permit, ideal ar ﬁ
efectuarea zilnic ă a două ședințe spațiate în ti mp,
măcar 2-3 săptămâni în ﬁ ecare lun ă.
Abordarea cogni ti v-neuropsihologic ă implică fo-
losirea unor modele cogni ti ve ale func țiilor ling-
visti ce în evaluarea limbajului și în alegerea unui
pro gram de recuperare personalizat pentru ﬁ ecare
pacient. Este folosit ă în special pentru anomie, agra-
mati sm, alexie, agra ﬁ e, cu rezultate bune în cazuri
individuale [69, 71].
Terapia cogni ti vă cu uti lizarea unor aplica ții com-
puterizate s-a dovedit u ti lă în unele cazuri [104]. Este
încurajată recuperarea func țională a componentelor

152 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
afectate; este u ti lă mai ales în cazul afect ărilor mo-
de rate, cu de ﬁ cite circumscrise, ale c ăror compo-
nente pot ﬁ izolate și descompuse.
Se poate recurge la tehnici de îmbun ătățire a
comunicării (creșterea canti tății de informa ție trans-
misă interlocutorului) cu ajutorul unor mijloace
alternati ve, în situa ția în care pacien ții pot codi ﬁ ca
simbolurile (limbaj gestual, desene, imagini). Totu și,
de multe ori pacien ții cu afazie global ă nu au
suﬁ ciente resurse pentru a înv ăța și folosi astf el de
tehnici. O a ti tudine prac ti că poate ﬁ terapia de grup
sau creșterea semni ﬁ cației social-emo ționale a recu-
perării asupra pacientului.
În cazul dizartriei sunt folosite exerci ții de vor-
bire și arti culare (ar ti cularea exagerat ă, vorbirea pe
silabe, cre șterea volumului prin diferite tehnici).
Tulburările de deglu ti ție sunt întâlnite frecvent
în stadiile ini țiale ale accidentului vascular cerebral.
Tratamentul acestora include de obicei asocierea unor tehnici de reeducare comportamental ă (reedu-
carea deglu ti ției) cu adaptare compensatorie a me-
diului (dieta semisolid ă etc). S-a demonstrat e ﬁ –
ciența sti mulării electrice func ționale faringiene în
ameliorarea deglu ti ției.
RECUPERAREA TULBUR ĂRILOR COGNITIVE
Tulburările cogni ti ve întâlnite în accidentul
vascular cerebral (afazie, neglij ări, tulburări ale func-
țiilor execu ti ve), tulbur ările de dispozi ție (depresie
și anxietate) au un impact nega ti v puternic asupra
gradului de autonomie ﬁ nal al pacientului [123].
Acestea sunt dependente de localizarea leziunii și
pot include afectarea memoriei, afazie, dezinhibi ție,
tulburarea ini țiati vei, plani ﬁ cării, ﬂ exibilității men-
tale, abulie, mu ti sm akine ti c, tulburări de schem ă
corporală, neglijări, psihoze, tulbur ări de procesare
a informa țiilor spaț
iale. Obiec ti vele reabilit ării tre-
buie reevaluate periodic în func ție de evolu ția cli-
nică a pacientului.
Funcțiile corti cale simple ti nd să se recupereze
mai repede decât cele complexe (aten ție, memorie,
limbaj, alte func ții integrati ve).
Tratamentul recuperator este dirijat spre s ti –
mularea crescut ă a hemicorpului sau hemispa țiului
afectat, asociat ă cu furnizarea de repere suplimen-
tare controlaterale. Antrenarea sistema ti că a explo-
rării vizuale a spa țiului, furnizarea de repere vizuale,
senziti ve sau propriocep ti ve asociate în special cu
mobilizarea membrelor pot aduce bene ﬁ cii ale funcției antrenate (sensibilitate, percep ția câmpului
vizual). Terapiile vizual-motorii necesit ă dirijarea
atenției asupra unui obiect sau pozi ții în spațiu –
asamblarea unor componente, desenare, indicarea unei locații. Creșterea con ști enti zării de ﬁ citului se
poate face prin feedback verbal sau vizual al acțiunilor la nivelul hemispa ti ului neglijat. [93].
Tulburările de memorie în accidentul vascular
cerebral sunt și ele relati v frecvent întâlnite.
Tehnicile de recuperare nu par s
ă aibă efect
semni ﬁ cati v asupra tulbur ărilor consti tuite și stabile
de memorie. Terapia este dirijat ă spre îmbun ătățirea
codi ﬁ cării informa ției – pacien ții sunt antrena ți să
vizualizeze informa ția și să o codi ﬁ ce repetat, f ără
a-i atașa semni ﬁ cații sau a ghici ce reprezint ă. Aceste
strategii nu poten țează recuperarea memoriei, ci
maximizeaz ă folosirea capacit ăților reziduale. În
situații severe este indicat ă folosirea unor metode
ajutătoare (carnet, pager, computer) care s ă permită
un anumit grad de independen ță funcțională).
Reacția catastrofal ă caracterizeaz ă în special
leziunile emisferice stângi și se referă la izbucniri de
furie, depresie și frustrare în momentul în care pa-
cientul este confruntat cu sarcini pe care nu le poate
rezolva.
AVC poate avea ca și consecin ță declinul cogni ti v
semni ﬁ cati v [123]. La pacien ții cu AVC, demen ța
poate ﬁ rezultatul exclusiv al leziunilor cerebrale
sau ar putea urma coexisten ței unor tulbur ări de ti p
boală Alzheimer cu leziuni vasculare. Studii
populaționale au ar ătat că incidența demenței este
mai mare la persoanele cu istoric cerebrovascular. Studii prospec ti ve ulterioare au demonstrat c ă între
un sfert și jumătate dintre supravie țuitorii AVC vor
dezvolta demen ță. Există o asociere semni ﬁ cati vă
între depresia post AVC și deﬁ citele cogni ti ve [122],
dar încă nu s-a putut preciza exact rela ția dintre
acestea.
Tratamentul recuperator, în special terapia com-
portamental ă, meloterapia, terapie ocupa țională,
terapia în grup sau s ti mularea cogni ti vă au de-
monstrat rezultate pozi ti ve în ceea ce prive ște unii
parametri (cogni ti vi), dar sunt necesare studii mai
aprofundate pentru cer ti ﬁ carea acestora.
COMPLICA ȚII FRECVENTE ÎN TIMPUL
RECUPER ĂRII
Succesul recuper ării după AVC poate ﬁ com-
promis în func ție de complica țiile medicale. Acestea

153 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
au un impact nega ti v asupra progresului recuper ării
și consti tuie factori predic ti vi puternici pentru un
rezultat func țional nefavorabil și pentru morta-
litate.
În ti mpul recuper ării, cele mai frecvente com-
plicații sunt: depresia, demen ța post-stroke, epilep-
sia vascular ă, oboseala, durerea la nivelul um ărului,
căderi accidentale, tulbur ări sﬁ ncteriene, pneumo-
nia de aspira ție.
Depresia dup ă AVC se asociaz ă cu rezultate
slabe ale recuper ării și în ﬁ nal cu evolu ție nefavo-
rabilă. În practi ca curent ă, puțini dintre pacien ți
sunt diagnos ti cați și, chiar și mai puțini, primesc tra-
tament speci ﬁ c. Prevalen ța de aproxima ti v 33% la
supraviețuitorii pacien ților cu AVC compara ti v cu
13% la subiec ții de aceea și vârstă și sex fără AVC.
Variante de tratament: inhibitorii recapt ării sero-
to ninei (tolerabilitate mai bun ă) și heterociclicele.
Psihoterapia poate ameliora dispozi ția fără a avea
efect cura ti v sau pro ﬁ lacti c. Terapia an ti depresivă
poate reduce tulbur ările emoționale, dar nu sunt
clare efectele asupra calit ății vieții.
Demența post-AVC
Mecanismul deriv ă din afectarea vaselor mari
(infarcte mul ti ple sau infarct unic strategic în hipo-
camp, talamus, nuclei bazali, girusul angular) sau a vaselor mici (lacunarism/leucoaraioza). Alte meca-nisme includ hipoperfuzia, tulbur ări hipoxic-ische-
mice și afecțiuni asociate degenera ti ve. Alți factori
de risc includ infarcte cerebrale bilaterale, leziuni de lob frontal, HTA, diabetul zaharat, dislipidemia, ﬁ brilația atrială (FA).

Epilepsia post AVC
AVC este cea mai comun ă eti ologie a epilepsiilor
secundare (30% la pacien ții peste 60 de ani).
Deﬁ niția acceptat ă include prezen ța a cel pu țin 2
crize într-un interval de minim 24 de ore. Crizele cu debut precoce survin în primele 2 s ăptămâni după
AVC; se datoreaz ă acti vităț
ii excitatorii crescute
mediată de glutamat eliberat din țesutul hipoxic.
Crizele tardive sunt consecin ța dezvoltării gliozei și
distrugerii neuronale în aria infarc ti zată.
Crizele apar mai frecvent la pacien ții cu AVC he-
moragic, infarcte venoase și în localizările emisferului
drept, precum și în teritoriul arterei cerebrale medii.
Tratamentul se ini țiază după a doua criz ă. Sunt
de evitat an ti convulsivantele de prima genera ție (Fenitoin) datorit ă pro ﬁ lului farmacocine ti c și inte-
racțiunii cu an ti coagulantele și salicilații. Gabapen ti n
pare a ﬁ eﬁ cient și sigur; Lamotrigin este mai bine
tolerat decât Carbamazepin.
Oboseala
Aproximati v 70% dintre pacien ții cu stroke pot
prezenta fa ti gabilitate „patologic ă“. Reprezint ă un
predictor independent de mortalitate și dizabilitate
funcțională. Apare mai frecvent la femeile în vârst ă,
persoane cu disfunc ții ale acti vităților coti diene,
persoane singure sau ins ti tuționalizate și în prezen ța
unei stări generale afectate, anxiet ății, depresiei.
Tratamentul se bazeaz ă pe opti mizarea factorilor
psiho-soma ti ci (exerci țiu ﬁ zic, igiena somnului,
climat protec ti v socio-familial și terapii cogni ti ve
com portamentale. Terapia farmacologic ă include
agenți sti mulanți (Amantadina, Moda ﬁ nil).
Durerea și spasti citatea
Durerea are o inciden ță de până la 80% în primul
an post AVC.
Spasti citatea este o problem ă frecventă în fază
cronică și poate avea efecte adverse asupra ac ti –
vităților curente și a calității vieții. Sunt folosite frec-
vent terapia postural ă, kinetoterapia și ortezele.
Farmacoterapia cu toxin ă botulinic ă are efecte
asupra hipertoniei membrelor. Al ți agenți, cum ar ﬁ
Tinzadine, au folosire limitat ă din cauza efectelor se-
cundare, în principal cel seda ti v.
Sindromul dureros regional complex
Denumiri mai vechi ale acestei en ti tăți sunt
cauzalgie, distro ﬁ e re ﬂ exă simpati că, sindrom um ăr-
mână. În AVC simtomatologia apare de cele mai
multe ori la 1-4 luni de la debut. A fost eviden țiată
clinic la 12,5% dintre pacien ți (Davis, 1977), dar
asocierea unei metode radiologice de diagnos ti c a
crescut procentul la 25% (Tepperman 1984).
Evoluția clinică este dominat ă de acuzele algice.
Debutul asociaz ă edem distal, vasodilata ție, tul burări
ale sudora ției, modi ﬁ cări ale fanerelor. Pe m ăsură ce
simptomatologia progreseaz ă, apar osi ﬁ cări și dege-
nerări arti culare și tendinoase, osteo poroza. În
stadiul ﬁ nal, mâna se pozi ționează în ﬂ exie, cu impo-
sibilitatea oric ăror mișcări acti ve sau pasive; ulterior
se diminueaz ă treptat și acuzele dure roase.
Abordarea terapeu ti că trebuie să ﬁ e complex ă,
agresivă și precoce, grupând metode farmacologice

154 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
cu cele ﬁ zicale. Sunt folosite analgezice, AINS, an-
ti depresive, an ti convulsivante, anxioli ti ce, narco-
ti ce, vasodilatatoare.
Blocajul simpa ti c chirurgical poate ﬁ uti l (blo-
carea ganglionului stelat). Pot ﬁ folosite TENS sau
intervenții centrale de blocare a durerii. Masajul,
aplicarea de c ăldură alternati v cu scăderea tem-
peraturii pot ﬁ uti le.
Unii autori au ar ătat rezultate favorabile dup ă
corti coterapie (prednison în doz ă mare, pe termen
scurt, cura putând ﬁ reluată eventual mai târziu).
Cea mai important ă intervenție terapeu ti că este
menținerea libert ății de mișcare arti culare a mem-
brului respec ti v; kinetoterapia va ameliora în ﬁ nal
simptomatologia, cu reducerea edemului și scă-
derea riscului de apari ție a modi ﬁ cărilor osteoar ti –
culare.
Umărul dureros hemiplegic
„Umărul dureros hemiplegic“ este o complica ție
frecventă a accidentului vascular cerebral (84% –
Vuagnat și Chantraine, 2003). Cauza este deze-
chilibrul tonusului grupelor musculare situate în jurul arti culației scapulo-humerale, împre un ă cu
tendinița bicipital ă, leziunile coifului rota t orilor,
subluxația inferioar ă și sindromul durerii re gionale
complexe. Sulbuxa ția precede și însoțește sindromul
umărului dureros (30-50% dintre pacien ți).
Poziționarea corect ă a umărului în toate mo-
mentele și în toate situa țiile este extraordinar de
important ă. Reducerea subluxa ției poate ﬁ obținută
prin sti mulare electric ă a mușchilor supraspinos și
deltoid. Acuzele algice pot ﬁ ameliorate prin tra-
tament local, folosirea TENS. Promovarea relu ării
moti lității acti ve a musculaturii um ărului este esen-
țială pentru o evolu ție favorabil ă, prin reluarea unei
biomecanici regionale normale.
Durerea osteoar ti culară a membrului inferior
Este datorat ă
anomaliilor de biomecanic ă apă-
rute la nivelul gleznei, piciorului și genunchiului. Po-
ziția anormal ă de contact cu solul, postura piciorului
în mers, pot duce la suprasolicitarea unor structuri – pot apărea tendinite, leziuni osoase sau ar ti culare
prin microtrauma ti sme repetate. Folosirea de orteze,
AINS, sau aplicarea local ă de gheață și apoi căldură
pot ﬁ uti le pentru controlul durerii, ca și adminis-
trarea local ă a unui an ti inﬂ amator (steroidian sau
nesteroidian). Genu recurvatum apare datorit ă unei stabiliz ări
ineﬁ ciente a genunchiului în mers și ortostati une, și
este de multe ori asociat cu durere prin supra-tensionarea elementelor pasive de stabilizare a arti culației. Folosirea unei orteze de ti p gleznă-
picior poate rezolva situa ția, dar uneori poate ﬁ
necesară o orteză pentru genunchi.
Retracțiile tendinoase și redorile ar ti culare
Mobilizarea insu ﬁ cientă a membrelor pare ti ce/
plegice în contestul unui de ﬁ cit motor sever și a
spasti
cității duce în ti mp la adoptarea unor posturi
vicioase, a retrac țiilor tendinoase sau a redorilor
arti culare. Un program kinetoterapeu ti c corect, ca
și folosirea unor m ăsuri corespunz ătoare de contra-
carare a spas ti cității asigură evitarea unor as tf el de
complicații.
Căderile
Procentul leziunilor severe este mic (5%), dar
semni ﬁ cația clinică este important ă, extrem de
nefavorabil ă privind recuperarea, ca urmare a
imobilizării, hipovitaminozei D, cons ti tuind un factor
suplimentar de cre ștere a morbidit ății și mortalității.
Sunt bene ﬁ ce exercițiul ﬁ zic, suplimentele de calciu
și vitamina D, bifosfona ții, elemente care îmbun ă-
tățesc rezisten ța osoasă.
Protecția șoldului poate reduce inciden ța frac-
turilor la pacien ții insti tuti onalizați, ﬁ ind limitat ă în
afara acestui mediu.
Conti nența sﬁ ncteriană
Inconti nența urinară este frecvent întâlnit ă post
AVC; inciden ța crește cu vârsta și gradul de afectare
cogniti vă (40-60% dintre pacien ții cu AVC acut; 25%
la externare și 15% dup ă 1 an). Reprezint ă un
indicator privind prognos ti cul funcțional.
Eti ologia este mul ti factorială: anomalii ale me-
canismelor de evacuare normal ă, infecții de tract
urinar inferior și „inconti nența emoțională“. Inter-
vențiile ﬁ zice asupra vezicii urinare (reantrenarea
vezicii și exerciții la nivelul etajului pelvin) pot ﬁ
bene ﬁ ce.
Alte procedee mecanice sau ﬁ zice par a ﬁ ine-
ﬁ ciente.
Inconti nența pentru fecale are o prevalen ță de
30% în prima s ăptămână și 11% dup ă 1 an. Pre-
valența în fază cronică de 4-15% este considerat ă
mai mare fa ță de popula ția general ă de aceea și

155 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
vârstă. Medicamentele cu efect cons ti pant, limitarea
accesului la toalet ă și consilierea pot avea un efect
poziti v asupra func ției intesti nale.
Disfagia și alimentarea
Disfagia orofaringian ă apare la 1/3 la pacien ții cu
hemiplegie; frecven ța este mai mare la pacien ții cu
leziuni ale trunchiului cerebral; prevalen ța este mai
crescută în faza acut ă și scade cu 15% la 3 luni. Disfagia
este asociat ă cu inciden ța mai mare a com plica țiilor
medicale și a mortalit ății generale. Refuzul sau limi-
tarea aportului oral poate agrava status-ul metabolic al pacientului, malnutri ția ﬁ ind un factor de prognos ti c
funcțional slab. Supraalimentarea de ru ti nă nu a
îmbunătățit evoluția și nu a redus com plica țiile.
INFLUENȚAREA FARMACOLOGIC Ă
RECUPER ĂRII NEUROLOGICE POST AVC
A fost sugerat ă uti litatea mai multor clase de
medicamente pentru recuperarea diszabilit ăților
după accidental vascular cerebral, în asociere cu
abordările ﬁ zioterapeu
ti ce și ocupaționale.
Amfetamina a fost unul dintre primele medi-
camente inves ti gate pentru aceast ă indicație. A fost
evaluată la voluntari s ănătoși, parametric urm ăriți
vizând facilitarea plas ti cității motorii în contextul
unor acte motorii speci ﬁ ce. Unele studii recente su-
gerează un rol bene ﬁ c al amfetaminei în procesul
de reabilitare al pacien ti lor cu accident vascular
cerebral [36-39].
Inhibitorii selec ti vi ai recapt ării serotoninei
(ISRS), la fel ca și ﬂ uoxeti nă, determin ă o creștere a
nivelului serotoninei în creierul uman. Aceste modi ﬁ cări exercită un efect facilitator aupra exci-
tabilității corti cale inducând atât la voluntarii s ănă-
toși, cât și la pacien ții cu accident vascular cerebral
o facilitare a performan țelor motorii [40-42].
O singură doză de levodop ă, administrat ă în
asociere cu ﬁ zioterapia îmbun ă
tățește recuperarea
motorie în reabilitarea dup ă accidentul vascular
cerebral [42]. Din p ăcate aceste rezultate se bazeaz ă
în principal pe studii de scurt ă durată și care au
inclus un num ăr mic de pacien ți cu diagnos ti c clinic
eterogen.
Rezultate încurajatoare, cu privire la in ﬂ uențarea
farmacologic ă a recuper ării după accident vascular
cerebral, provin din studiile de cercetare clinic ă care
folosesc fragmente ac ti ve de factori neurotro ﬁ ci
derivate din creier porcin [35, 43]. Schema de administrare propus ă este următoa-
rea: perioada de introducere: 20-30 ml/zi, 10 zile, urmată de tratament cronic intermitent (10 ml/zi,
10 zile lunar ti mp de 1 an și apoi 10 ml/zi, 10 zile, o
dată la trei luni pe termen lung).
EGb 761 extras standardizat de Ginkgo Biloba
conține peste 40 de principii ac ti ve printre care:
ginkgolide, bilobalide cu efect favorabil asupra pro-ceselor de neuroreabilitare.
Determină: creșterea tonusului pere ților venoși,
ampli ﬁ carea rezisten ței vasculare. În acela și ti mp
scade permeabilitatea capilar ă, hiperagregabilitatea
plachetară, neutralizeaz ă radicalii liberi, amelioreaz ă
metabolismul energe
ti c bazal, având efecte favora-
bile asupra fenomenelor demen țiale. EGB 761 îmbu-
nătățeste parametri neurologici și psihomotori,
determinând reducerea undelor teta.
Ritm de administrare: 40 mg de 3 ori/zi, pe
termen lung.
Spasti citatea
Benzodiazepinele, baclofenul, dantrolenul, ti za-
ni dina sunt medicamente care pot reduce spas-ti citatea al ături de procedurile ﬁ zicale și o pozi-
ționare corect ă a membrelor cu de ﬁ cit motor. În
funcție de gradul și distribuția spasti cității se poate
apela și la interven ții locale cum ar ﬁ blocarea
nervoasă, toxina botulinic ă sau administrarea de
baclofen intratecal. În unele situa ții speciale se
poate apela la tehnici chirurgicale și neurochirur-
gicale.
Durerea
Durerea dup ă accidentul vascular cerebral este
în general determinat ă de leziunea direct ă a
structurilor cerebrale implicate în controlul durerii, dar există și forme de durere generate de modi ﬁ –
cările musculo-scheletale, ar ti culare sau de cre ștere
excesivă a tonusului muscular. Tratamentul durerii
de origine central ă cuprinde medica ție de ti p:
anti depresive triciclice (nortrip
ti lina, imipramina,
doxepin), inhibitori selec ti vi ai recapt ării serotoninei
(sertralina, ﬂ uoxeti na), anti convulsivant (carbama-
zepina, gabapen ti nul, pregabalinul etc.).
Tulburările de echilibru
Managementul tulbur ărilor de echilibru la pa ci en ții
care au suferit un accident vascular cerebral com bin ă
medicația speci ﬁ că (anti colinergice, benzodiazepine,

156 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
anti emeti ce, vasodilatatoare) cu procedeele de
recuperare ﬁ zicală și combaterea factorilor care
interferă cu mecanismele de control a echilibrului.
Tulburările de deglu ti ție
Nu trebuie uitat c ă anumite medicamente pot
accentua tulbur ările de deglu ti ție cum ar ﬁ medicația
anti depresivă. Strategiile compensatorii în tulbu-
rările de deglu ti ție includ: modi ﬁ cările posturale,
reducerea volumului și evaluarea consisten ței bo-
lului alimentar. De exemplu, pacien ții care prezint ă
o întârziere în ti mpul faringian al deglu ti ției vor pre-
fera alimente solide sau semisolide. Cei care pre-zintă disfuncții crico-faringiene tolereaz ă mult mai
bine inges ti a lichidelor. S ti mularea senzi ti vă și exer-
cițiile de reeducare a mi șcărilor buzelor, obrajilor,
mandibulei sunt elemente care pot ameliora aceste tulburări.Tulburările sﬁ ncteriene
Tulburările s ﬁ ncteriene sunt prezente în primul
an la pacien ții cu accident vascular cerebral într-un
procent de aproxima ti v 50% (Brocklehurst și colab.
1985). Medica ția anti colinergic ă (oxybuti nina) admi-
nistrată în doză de 2,5 mg de dou ă ori pe zi ame-
liorează semni ﬁ cati v problemele de con ti nență ve-
zicală. Pentru tulbur ările de ti p retenție se
re co mand ă autocateterizarea. Cons ti pația reprezin-
tă o complica ție frecvent ă la pacien ții cu accident
vascular cerebral, managementul ei include laxa-ti vele sti mulante, laxa ti vele osmo ti ce, supozitoarele
cu glicerin ă, etc.
ANEXE
Scale func ționale uti le în evaluarea recuper ării
bolnavilor care au avut accidente vasculare cerebrale
Indicele Barthel (gradarea independen ței/dependen ței pacientului cu AVC)
Se sumeaz ă scorurile ob ținute la diferitele sec țiuni; un scor >95 = independent; scor 60-95 = independent,
necesită ajutor minim; scor <60 = dependent)
Realizarea F ără ajutor Cu ajutor
Alimentația (tăierea mânc ării = ajutor) 10 5
Baia 50
Îngrijirea corpului (sp ălarea feței, pieptănatul părului, spălatul dinților) 5 0
Îmbrăcatul 10 5
Controlul intes ti nelor 10 5
Controlul vezicii 10 5
Abilitatea de a u ti liza toaleta (WC) 10 5
Transferul scaun/scaun cu ro ti le/pat (ajutor minimal = 10; poate ședea, dar are nevoie de
ajutor maxim la mutat = 5)15 5-10
Deplasarea (dac ă nu este capabil s ă meargă se evalueaz ă abilitatea de a manevra scaunul cu
roti le)15 10
Urcatul sc ărilor (independent, dar cu obiecte de ajutor = 10) 10 5
Scala Rankin
0 – nici un simptom1 – simptome prezente, dar f ără handicap sem-
ni ﬁ cati v; poate s ă își desfășoare toate ac ti vitățile și
sarcinile;
2 – handicap u șor; nu mai poate desf ășura toate
acti vitățile, dar poate tr ăi independent;3 – handicap mediu; are nevoie de ceva ajutor,
dar poate merge f ără ajutor
4 – handicap mediu pân ă la sever; nu poate
merge fără ajutor, are nevoie de ajutor pentru
nevoile curente
5 – handicap sever; imobilizat la pat, incon ti nent,
are nevoie permanent ă de ajutor și supraveghere

157 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Scala Ashworth (evaluarea spas ti cității)
0 – tonus muscular normal1 – creștere ușoară a tonusului muscular (rezis-
tență minimă la capătul sectorului de mobilizare la
mobilizarea pasiv ă);
1+ – rezisten ță minimă pe mai pu țin de 50% din
sectorul de mobilizare
2 – creștere important ă, permanent ă a tonusului
muscular cu posibilitatea mobiliz ării arti culației
3 – creșterea considerabil ă a tonusului muscular,
mobilizarea ar ti culației este posibil ă, dar di ﬁ cilă
4 – hipertonie, cu ﬁ xarea rigid ă a arti culației în
ﬂ exie/extensieScala Goodglass & Kaplan pentru comunicare
0 – nu exist ă exprimare comprehensibil ă și nici
înțelegerea limbajului vorbit/scris
1 – comunicarea este posibil ă cu ajutorul unor
expresii fragmentare; partenerul de discu ție are
nevoie de efort suplimentar pentru a în țelege și
este responsabil de cea mai mare parte a efortului de comunicare; can ti tatea de informa ție care poate
ﬁ transmis ă este limitat
ă;
2 – este posibil ă o conversa ție asupra unui
subiect familiar, cu ajutorul interlocutorului; unele idei pot ﬁ exprimate; con ținutul conversa ției provine
de la ambii parteneri de discu ție.Nati onal Insti tute of Health (NIH) Stroke Scale
Uti lizare: Gradarea de ﬁ citelor dup ă AVC
Testare/scor 0 1 2 3
Vigilența (0-3) treaz somnolent soporos comatos
Orientarea (0-2)își cunoaște vârsta
și lunadoar una din dou ă nici una
Cooperarea (0-2)deschide, închide
ochii, pumnul la comandădoar una din ele nici una
Mișcările oculare (0-2) normal ă pareză parțială pareză completă
Câmpul vizual (0-3) obi șnuithemianopsie
parțialăhemianopsie
completăorb
Pareza facial ă (0-3) f ără discretă parțială completă
Motricitatea
– m. sup. stâng (0-4)fără deﬁ cit cu de ﬁ citfără inﬂ uența
gravitațieifără mișcări
anti gravitaționale
– m. sup. drept (0-4) f ă
ră deﬁ cit cu de ﬁ citfără inﬂ uența
gravitațieifără mișcări
anti gravitaționale
– m. inf. stâng (0-4) f ără deﬁ cit cu de ﬁ citfără inﬂ uența
gravitațieifără mișcări
anti gravitaționale
– m. inf. drept (0-4) f ără deﬁ cit cu de ﬁ citfără inﬂ uența
gravitațieifără mișcări
anti gravitaționale
Ataxia extremit ăților nici una la dou ă membre la patru membre
Gradul de di ﬁ cultate pe
extremitate (0-2, maximum 8)nici una u șoară important ă
Sensibilitatea (0-2) normal ăparțială, subiecti vă,
cu diferen țe
dreapta-stângacompletă, fără
sesizarea s ti mulării
tacti le
Afazia (0-3) f ără ușoară gravă completă
Disartria (0-2) f ără ușor până la mediuneinteligibil sau
mai rău
Neglijarea (0-2) f ără parțial complet

158 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
3 – pacientul poate sus ține o conversa ție asupra
oricărui subiect obi șnuit, fără să aibă nevoie de
ajutor sau cu ajutor minim, de și tulburarea de ex-
primare sau de în țelegere tulbur ă sau fac imposibil ă
conversația pe anumite subiecte.
4 – ﬂ uiditatea discursului este redus ă sau capa-
citatea de în țelegere este limitat ă. Totuși, nu exist ă
dizabilități substanțiale care s ă afecteze forma sau
conținutul vorbirii.
5 – tulbur ările de vorbire pot ﬁ evidențiate cu
di ﬁ cultate; pacientul poate resim ți diﬁ cultate subiec-
ti vă de exprimare, dar interlocutorul nu este con-
ști ent de aceasta.
Stadiile recuper ării funcțiilor motorii dup ă
Brunnstromm
1 – fără acti vare voluntar ă a musculaturii mem-
brului
2 – apare spas ti citatea; sunt prezente (dar slabe)
sinergii pe baz ă de ﬂ exie sau extensie
3 – spasti citate evident ă; pacientul poate depla-
sa voluntar membrul, dar ac ti vitatea muscular ă nu
depășește granițele ti parelor de sinergie
4 – pacientul începe s ă ﬁ e capabil de ac ti varea
selecti vă a mușchilor, în afara sinergiilor de ﬂ exie
sau extensie
5 – spasti citatea descre ște; cea mai mare parte
a acti vității musculare este selec ti vă și are loc în
afara sinergiilor
6 – mișcări izolate pot ﬁ efectuate într-o manier ă
conti nuă, fazică și bine coordonat ă
Testul MMSE (Mini Mental Testul MMSE – Mini
Mental State Examina ti on – State Examina ti on)
(testarea func țiilor cogni ti ve)
1-10 – Orientare: orientarea în ti mp (se acord ă
câte 1 punct pentru an, ano ti mp, lună, dată, zi a
săptămânii), orientarea în spa țiu (se acord ă 1 punct
pentru localizare, ora ș, județ, etaj, țară).11-13 – Memorie imediat ă – rosti ți tare și clar
numele a trei obiecte, f ără vreo legătură între ele,
cu pauze de câte o secund ă între ele. Cere ți pa-
cientului s ă le repete pe toate trei. Nota ți cu 1 punct
ﬁ ecare cuvânt corect repetat;
14-18 – Aten ție și calcul mental: pacientul tre-
buie să scadă din 7 în 7 pornind de la 100 și să se
oprească după 5 scăderi. Nota ți cu 1 punct ﬁ ecare
scădere corect ă; Alternati v: dacă pacientul nu poate
îndeplini testul anterior, cere ți-i să rostească invers
cuvântul „avion“: A_V_I_O_N. Scorul corespunde numărului de litere a ﬂ ate în pozi ție corectă.
19-21 – Memorie pe termen scurt -,,V ă aminti ți
cele trei cuvinte pe care le-a ț
i repetat pu țin mai
devreme?“ Nota ți cu 1 punct ﬁ ecare cuvânt re-
petat.
22-23 – Limbaj: nota ți cu un punct ﬁ ecare răs-
puns corect – denumire: ceas, creion.
24 – Repetare: cere ți pacientului s ă repete o
propoziție după dumneavoastr ă – repetați „nici un
dacă și sau dar“.
25-27 – În țelegerea unei comenzi: cere ți pacien-
tului executarea a trei comenzi succesive. Nota ți cu
un punct executarea corect ă a ﬁ ecărei comenzi în
parte.
28 – Citi re: arătați pacientului o foaie de hâr ti e
pe care scrie ți cu litere mari ,,Închide ți ochii“. Cere ți-i
să citească în gând și să facă ceea ce este scris pe
foaie. Nota ți cu un punct executarea corect ă a
ordinului.
29 – Scriere: cere ți pacientului s ă scrie o pro-
poziție.
30 – Copiere: ar ătați pacientului o foaie de hâr-
ti e pe care sunt desenate dou ă pentagoane care se
intersecteaz ă, ﬁ ecare având laturile de aproxima ti v
2,5 cm și rugați-l să le reproduc ă.
Scor total: 30
The European Stroke Organisa-ti on (ESO) Execu ti ve Commi tt ee
and ESO Wri ti ng Commi tt ee.
Guidelines for the Management of Ischaemic Stroke and Tran-sient Ischaemic A tt ack 2008.
Presented at the European 1. Stroke Conference, Nice; 2008. Available from: h tt p://www.
eso-stroke.org/recommenda-ti ons.php?cid = 9 last accessed
July 2008]Bornstein NM. Stroke Prac ti cal
guide for clinicians. Karger 2009.
2.Brainin M, Teuschl Y , Kalra L. Acute treatment and long-term management of stroke în devel-oping countries. Lancet Neurol 2007; 6: 553–566.Palmer AJ, Valen ti ne WJ, Roze S,
Lammert M, Spiesser J, Gabriel 3.
4.BIBLIOGRAFIE

159 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
S. Overview of costs of stroke
from published, incidence-based studies spanning 16 industrialised countries. Cur Med Res 2005; 21: 19–26.Atlanti s, ECASS and NINDs
rt-PA study group inves ti gator.
Associati on of outcome with
early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768–774.WHO. Interna ti onal classi ﬁ ca-
ti on of func ti oning disability
and Health ICF. Geneva: WHO; 2001.Barnes MP . Principles of neu-rological rehabilita ti on J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2003; 74 Suppl 4: iv3–iv7.Redfern J, McKevi tt C, Wolfe
CD. Development of complex interventi ons în stroke care: a
systemati c review. Stroke 2006;
37: 2410–2419.Dobkin BH. Clinical prac ti ce. Re-
habilitati on aft er stroke. N Engl
J Med 2005; 352: 1677–1684.Langhorne P , Legg L. Evidence behind stroke rehabilita ti on. J
Neurol Neurosurg Psych 2003; 74 Suppl IV: 18–21.Ballinger C, Ashburn A, Low J, Roderick P . Unpacking the black box of therapy–a pilot study to describe occupa ti onal therapy
and physiotherapy interven-ti ons for people with stroke.
Clin Rehabil 1999; 13: 301–309.Walker MF. Stroke reha-bilitati on: evidence-based or
evidenceti nged? J Rehabil Med
2007; 39: 193–197.Dobkin BH. Confounders în rehabilitati on trials of task-ori-
ented training: lessons from the designs of the EXCITE and SCILT multi center trials. Neurorehabil
Neural Repair 2007; 21: 3–13.van den Ende CH, Steultjens EM, Bouter LM, Dekker J. Clinical heterogeneity was a common problem în Cochrane reviews of physiotherapy and 5.
6.
7.8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.occupati onal therapy. J Clin
Epidemiol 2006; 59: 914–919Naeser MA, Baker EH, Palumbo CI (1998). Lesion site pa tt erns
în severe nonverbal aphasia to predict outcome with a com-puter assisted program. Arch Neurol 55:1438 – 1448Langhorne P , Dennis MS, Kalra L, Shepperd S, Wade DT, Wolfe CD. Services for helping acute stroke pati ents avoid hospital
admission. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2000;
(2): CD000444.Kalra L, Evans A, Perez I. Alternati ve strategies for stroke
care: a prospec ti ve randomised
controlled trial. Lancet 2000; 356: 894–899.How do stroke units improve pati ent outcomes? A collabora-
ti ve systema ti c review of the
randomized trials. Stroke Unit Trialists Collabora ti on. Stroke
1997; 28: 2139–2144.Indradevik B, Slordahl SA, Bakke F, Rosketh R, Haheim LL. Stroke unit treatment: long term eﬀ ects. Stroke 1997; 28:
1861–1866Langhorne P , Dey P , Woodman M, Kalra L, Wood-Dauphinee S, Patel N, et al. Is stroke unit care portable? A systema ti c review
of the clinical trials. Age Ageing 2005; 34: 324–330.Fjaertoft H. Indredavik B. John-
sen R. Lydersen S. Acute stroke unit care combined with early supported discharge. Long-term eﬀ ects on quality of life.
A randomized controlled trial. Clin Rehabil 2004; 18: 580–586.Langhorne P , Taylor G, Murray G, Dennis M, Anderson C, Bautz- Holter E, et al. Early sup-ported discharge services for stroke pati ents: a meta-analysis
of individual pa ti ents’ data.
Lancet 2005; 365: 501–506.Poboroniuc M. Popescu CD, Ignat B, Sti mularea electrica
functi onala – controlul neuro-15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.protezelor. Politechnium, Iasi
2005 (ISBN 973-621-133-9)Legg L, Langhorne P , Drum-mond AE, Gladman JR, Logan PA, Walker MF. Rehabilita ti on
therapy services for stroke pati ents living at home: sys-
temati c review of randomised
controlled trials. Lancet 2004; 363: 352–356.Forster A, Young J, Langhorne P . Medical day hospital care for the elderly versus alterna-ti ve forms of care. Cochrane
Database of Systema ti c Reviews
2000: CD001730.Baron JC, Cohen LG, Cramer SC, Dobkin BH, Johansen-Berg H, Loubinoux I, et al. Neuro-imaging în stroke recovery: a positi on paper from the
ﬁ rst interna ti onal workshop
on neuroimaging and stroke recovery. Cerebrovasc Dis 2004; 18: 260–267.Salter K, Jutai J, Hartley M, Foley N, Bhogal S, Bayona N, et al. Impact of early versus delayed admission to rehabilita-ti on on func ti onal outcomes în
persons with stroke. J Rehabil Med 2006; 38: 113–117.Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, Morelli D, Troisi E, Coiro P , et al. Early versus delayed inpati ent stroke rehabilita ti on:
a matched comparison con-ducted în Italy. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 695–700.Bernhardt J, Dewey H, Thri ft
A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilita ti on trial for
stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke 2008; 39: 390–396. Bernhardt J, Chitravas N, Meslo IL, Thrift AG, Indredavik B. Not
all stroke units are the same: a comparison of physical ac ti vity
patt erns în Melbourne, Aus-
tralia, and Trondheim, Norway. Stroke 2008; 39: 2059–2065.Diserens K, Michel P , Bo-gousslavsky J. Early mobilisa-24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

160 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
ti on aft er stroke: review of
the literature. Cerebrovasc Dis 2006; 22: 183–190.Aziz N, Leonardi-Bee J, Walker M, Phillips, M, Gladman J, Legg L. Therapy based rehabilita ti on
services for pa ti ents livingat
home more than one year a ft er
stroke. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2007:
CD005952.Popescu CD. Imbatrinirea creierului și a sistemului sau
arterial. Polirom 1997van der Lee JH, Smels IAK, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Ex-ercise therapy for arm func ti on
în stroke pa ti ents: a systema ti c
review of randomised con-trolled trials. Clin Rehabil 2001; 15: 20–31.Bernhardt J, Dewey H, Thri ft A,
Donnan G. Inac ti ve and alone:
physical ac ti vity within the
ﬁ rst 14 days of acute stroke
unit care. Stroke 2004; 35: 1005–1009Langhorne P , Wagenaar R, Partridge C. Physiotherapy a ft er
stroke: more is be tt er? Physio-
ther Res Int 1996; 1: 75–88.Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayama H. 1995. Aphasia în acute stroke – incidence, determinance and recovery. AnnNeurol 38:659-666Kwan J, Sandercock P . In-hos-pital care pathways for stroke: a Cochrane systema ti c review.
Stroke 2003; 34: 587–588.Code C (2001). Mul ti facto-
rial processes în recovery from aphasia: developing the foundati ons for a mul ti leveled
framework. Brain Lang 77:25-44World Confedera ti on of Physi-
cal Therapy. What is physio therapy? Available from: htt p://www.wcpt.org/policies/
descripti on/whati s. php last
accessed May 2008]. van Peppen RPS, Kwakkel G, Wood-dauphinee S, Hendriks HJM, van der Wees PHJ, Dekker 32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.J. The impact of physical thera-
py on func ti onal outcomes a ft er
stroke: what’s the evidence? Clin Rehabil 2004; 18: 833–862.Pound P , Bury M, Gompertz P , Ebrahim S. Views of survivors of stroke on the bene ﬁ ts of
physiotherapy. Qual Health Care 1994; 3: 69–74.Pollock A, Baer G, Langhorne P , Pomeroy V. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb func ti on follow-
ing stroke: a systema ti c review.
Clin Rehabil 2007; 21: 395–410.Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two diﬀ erent approaches
of physiotherapy în stroke rehabilitati on: a randomized
controlled study. Clin Rehabil 2000; 14: 361–369.Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A follow-up one and four years post stroke. Clin Rehabil 2003; 17: 731–734.Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP , Taub E, Uswa tt e G, Morris
D, et al. Eﬀ ect of constraint
induced movement therapy on upper extremity func ti on 3 to 9
months aft er stroke: the EXCITE
randomised clinical trial. JAMA 2006; 296: 2095–2104.Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body weight support for walking aft er stroke. Cochrane
Database of Systema ti c Reviews
2005: CD002840.Pomeroy VM, King LM, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P . Electrosti mulati on for promot-
ing recovery of movement for functi onal ability a ft er stroke. Sys-
temati c review and metaanalysis.
Cochrane Database of Systema ti c
Reviews 2006; (2): CD003241.Tong RK, Ng MF, Li LS. E ﬀ ecti ve-
ness of gait training using an electromechanical gait trainer, with and without func ti onal 42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.electric sti mulati on, în subacute
stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 1298–1304.De Wit L, Putman K, Schuback B, Komarek A, Angst F, Baert I, et al. Motor and func ti onal
recovery a ft er stroke: a com-
parison of 4 European Rehabili-tati on Centers. Stroke 2007; 38:
2101–2107.Henderson A, Korner-Bitensky N, Levin M. Virtual reality în stroke rehabilitati on: a systema ti c
review of its e ﬀ ecti veness for
upper limb motor recovery. Top Stroke Rehabil 2007; 14: 52–61.Braun SM, Beurskens AJ, Borm PJ, Schack T, Wade DT. The eﬀ ects of mental prac ti ce în
stroke rehabilita ti on: a sys-
temati c review. Arch Phys Med
Rehabil 2006; 87: 842–852.Stewart KC, Cauraugh JH, Sum-mers JJ. Bilateral movement training and stroke rehabilita-ti on: a systema ti c review and
metaanalysis. J Neurol Sci 2006; 244: 89–95.Gordon NF, Gulanick M, Costa F, Fletcher G, Franklin BA, Roth EJ, et al. Physical ac ti vity and
exercise recommenda ti ons for
stroke survivors. Stroke 2004; 35; 1230–1240.Pang MY , Eng JJ, Dawson AS, Gylfadotti r S. The use of aerobic
exercise training în improving aerobic capacity în individuals with stroke a meta-analysis. Clin Rehabil 2006; 20: 97–111.AOTA Policy 5.3.1: De ﬁ niti on of
occupati onal therapy prac ti ce
for state regula ti on. Am J Occup
Ther 1994; 48: 1072–1073.Legg LA, Drummond AE, Lang-horne P . Occupa ti onal therapy
for pati ents with problems în
acti viti es of daily living a ft er
stroke. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2006:
CD003585.Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM, va der Nes JCM, Cup EHC, van den Ende. CHM 50.
51.
52.53.54.55.56.
57.
58.

161 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
Occupati onal therapy for stroke
pati ents. A systema ti c review.
Stroke 2003; 34: 676–687.Mazzoni M, et al (1995) Com-parison of language recovery în rehabilitated and matched non-rehabilitated aphasic pa ti ents.
Aphasiology 9:553-563Sackley C, Wade DT, Mant D, Copley Atkinson J, Yudkin P , Cardoso K, et al. Cluster randomized pilot controlled trial of an occupa ti onal therapy
interventi on for residents with
stroke în UK care homes. Stroke 2006; 37: 2336– 2341.Walker MF, Drummond AER, Lincoln NB. Evalua ti on of dress-
ing practi ce for stroke pa ti ents
aft er discharge from hospital:
a cross-over design study. Clin Rehabil 1996; 10: 23–31.Logan P , Gladman JRF, Avery A, Walker MF, Dyas J, Groom L. Randomised controlled trial of an occupa ti onal therapy in-
terventi on to increase outdoor
mobility a ft er stroke. BMJ 2004;
329: 1372.Herbert S. A team approach to the treatment of dysphagia. Nursing Times 1996; 92: 26–29.Teasell RW, Bach D, McRae M. Prevalence and recovery of aspirati on poststroke: a retro-
specti ve analysis. Dysphagia
1994; 9: 35–39.Wartburton E, Rice CJ, Swin-burg K, Wisse RJ (1999) Mecha-nisms of recovery from aphasia: evidence from PET studies. J NeurolNeurosurg Psychiatry 66:155-161Bath PM, Bath-Hextall FJ, Smithard DG. Interven ti ons for
dysphagia în acute stroke. Co-chrane Database of Systema ti c
Reviews 2000: CD000323.Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing func ti on aft er
stroke: progress and prognos ti c
factors at 6 months. Stroke 1999; 30: 744–748.DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML. 59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.68.Dysphagia therapy following
stroke: a controlled trial. Neu-rology 1994; 44: 1655–1660.Engelter ST, Gostynski M, Papa S, Frei M, Born C, Ajdacic-Gross V. et al. Epidemiology of aphasia att ributable to ﬁ rst ischemic
stroke: incidence, severity, ﬂ u-
ency, eti ology, and thrombolysis.
Stroke 2006; 37: 1379–1384.Sellars C, Hughes T, Langhorne P . Speech and language therapy for dysarthria due to non-progressive brain damage. Co-chrane Database of Systema ti c
Reviews 2005: CD002088.Greener J, Enderby P , Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database of System-ati c Reviews 2000: CD000425.
Robey RR. Meta-analysis of clinical outcomes în the treat-ment of aphasia. J Speech Lang Hear Res 1998; 41: 172–187. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felice tti T ,
Kneipp S, et al. Evidence-based cogniti ve rehabilita ti on: up-
dated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1681–1692.Basso A (1992) Prognos ti c
factors în aphasia. Aphasiology 6:337-342O’Mahony PG, Rodgers H, Thomson RG, Dobson R, James OFW. Sati sfacti on with informa-
ti on and advice received by
stroke pati ents. Clin Rehabil
2007; 11: 68–72.Forster A, Smith J, Young J, Knapp P , House A, Wright J. Informati on provision for stroke
pati ents and their caregivers.
The Cochrane Library. Cochrane Database of Systema ti c Reviews
2001; (3): CD001919. Marinkovic S, Badlani G. Void-ing and sexual dysfunc ti on aft er
cerebrovascular accidents. J Urol 2001; 165: 359–370. Sjogren K, Fugl-Meyer AR. Adjustment to life a ft er stroke 69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.with special reference to sexual
intercourse and leisure. J Psy-chosom Res 1982; 26: 409–417.Kertesz A, Mc Cabe P (1977). Recovery pa tt erns and progno-
sis în aphasia. Brain 1:1-18.Nair R, Lincoln N. Cogni ti ve
rehabilitati on for memory de ﬁ –
cits following stroke. Cochrane Database of Systema ti c Reviews
2007; (3): CD002293.Lincoln NB, Majid MJ, Weyman N. Cogniti ve rehabilita ti on for
att enti on de ﬁ cits following
stroke. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2000:
CD002842.Bowen A, Lincoln NB. Cogni ti ve
rehabilitati on for spa ti al neglect
following stroke. Cochrane Database of Systema ti c Reviews
2007: CD003586.Musso M, Weiiler C, Kiebel S și
colab (1999). Training induced brain plasti city în aphasia. Brain
122:1781 – 1790Kalra L, Evans A, Perez I, Melbourn A, Patel A, Knapp M, et al. Training carers of stroke pati ents: randomised controlled
trial. BMJ 2004; 328: 1099.Park J, Hopwood V, White AR, Ernst E. E ﬀ ecti veness of
acupuncture for stroke: a sys-temati c review. J Neurol 2001;
248; 558–563.Marti nsson L, Hardemark, H.
Eksborg, S. Amphetamines for improving recovery a ft er
stroke. Cochrane Database of Systemati c Reviews 2003; (3):
CD002090Brady BK, McGahan LSB. Systemati c review of economic
evidence on stroke rehabilita-ti on services. Int J Technol
Assess Health Care 2005; 21: 15–21.Claesson L, Gosman-Hedström G, Johannesson M, Fagerberg B, Blomstrand C. Resource uti lizati on and costs of stroke
unit care integrated în a care conti nuum: A 1-year controlled,
prospecti ve, randomized study 79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.86.
87.88.

162 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
în elderly pa ti ents: the Göte-
borg 70+ Stroke Study. Stroke 2000; 31: 2569–2577.Larsen T, Olsen TS, Sorensen J. Early home-supported discharge of stroke pa ti ents: a
health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care 2006; 22: 313–320.Patel A, Knapp M, Evans A, Perez I, Kalra L. Training care givers of stroke pa ti ents: eco-
nomic evalua ti on. BMJ 2004;
328: 1102–1104.Shah S, Vanclay F, Cooper B. Eﬃ ciency, e ﬀ ecti veness and du-
rati on of stroke rehabilita ti on.
Stroke 1990; 21: 241–246. Chae J, Zorowitz RD, Johnston MV. Functi onal outcome of haemor-
rhagic and nonhemorrhagic stroke pati ents aft er inpati ent
rehabilitati on. Am J Phys Med
Rehabil 1996; 75: 177–182.Katz N, Hartman-Maeir A, Ring H, Soroker N. Func ti onal disabil-
ity and rehabilita ti on outcome
în right hemisphere damaged pati ents with and without uni-
lateral spa ti al neglect. Arch Phys
Med Rehabil 1999; 80: 379–384.Ween JE, Alexander MP , D’Esposito M, Roberts M. Factors predic ti ve of stroke out-
come în a rehabilita ti ve setti ng.
Neurology 1996; 47: 388–392.Kalra L, Eade J. Role of stroke rehabilitati on units în managing
severe disability a ft er stroke.
Stroke 1995; 26: 2031–2034. Rodgers H. The scope for reha-bilitati on în severely disabled
stroke pati ents. Disab Rehabil
2000; 22: 199–200.Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, Wade DT. Mul ti -disciplin-
ary rehabilita ti on for acquired
brain injury în adults of working age. Cochrane Database of Systemati c Reviews 2005; (3):
CD004170.McLean DE. Medical complica-ti ons experienced by a cohort
of stroke survivors during inpati ent, terti ary-level stroke 89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.97.
98.rehabilitati on. Arch Phys Med
Rehabil 2004; 85: 466–469.Hackett ML, Yapa C, Parag V, An-
derson CS. The frequency of de-pression aft er stroke: a systema ti c
review of observa ti onal studies.
Stroke 2005; 36: 1330–1340.Paolucci S, Gandolfo C, Provinciali L, Torta R, Toso V. The Italian mul-ti centre observa ti onal study on
post stroke depression (DESTRO). J Neurol 2006; 253: 556–562.Linden T, Blomstrand C, Skoog I. Depressive disorders a ft er
20 months în elderly stroke pati ents: a case control study.
Stroke 2007; 38: 1860–1863.Kauhanen M, Korpelainen JT, Hiltunen P , Brusin E, Mononen H, Maatt a R, et al. Poststroke
depression correlates with cogniti ve impairment and neu-
rological de ﬁ cits. Stroke 1999;
30: 1875–1880.Hackett ML, Anderson CS,
House AO. Management of depression a ft er stroke: a
systemati c review of pharmaco-
logical therapies. Stroke 2005; 36: 1092–1097Laganaro M, DiPietro M, Schnider A. (2003) Computer-ised treatment of anomia în chronic and acute aphasia. An exploratory study.Aphasiology 17:709-721. Anderson CS, Hacke tt ML,
House AO. Interven ti ons for
preventi ng depression a ft er
stroke. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2004:
CD003689.House AO, Hacke tt ML, Ander-
son CS, Horrocks JA. Pharma-ceuti cal interven ti ons for emo-
ti onalism a ft er stroke. Cochrane
Database of Systema ti c Reviews
2004: CD003690.Lindgren I, Jonsson AC, Nor-rving B, Lindgren A. Shoulder pain aft er stroke: a prospec ti ve
populati on-based study. Stroke
2007; 38: 343–348.Poduri KR. Shoulder pain în stroke pati ents and its e ﬀ ects 99.
100.101.102.
103.
104.105.106.107.
108.on rehabilita ti on. J Stroke Cere-
brovasc Dis 1993; 3: 261–266. Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain în hemiplegia revisited: contribu ti on of func-
ti onal electrical s ti mulati on and
other therapies. J Rehabil Med 2003; 35: 49–54.Price CI, Pandyan AD. Electrical sti mulati on for preven ti ng and
treati ng post-stroke shoulder
pain: a systema ti c Cochrane
review. Clin Rehabil 2001; 15: 5–19.Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. Suppor ti ve devices
for preven ti ng and trea ti ng
subluxati on of the shoulder
aft er stroke. Cochrane Database
of Systema ti c Reviews 2005:
CD003863.Carlomagno S et al (2001). Re-covery from modeate aphasia în the ﬁ rs year post stroke: e ﬀ ect
of type of therapy. Arch Phys Med Rehabil 1982:1073-1080Satkunam LE. Rehabilita ti on
medicine: 3. Management of adult spas ti city. Can Med Assoc
J 2003; 169: 1173–1179.Lannin NA. Herbert RD. Is hand splinti ng eﬀ ecti ve for adults
following stroke? A systema ti c
review and methodological criti que of published research.
Clin Rehabil 2003; 17: 807–816.Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Johnson A, Brunner RM. Prospecti ve assessment of
ti zanidine for spas ti city due
to acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 1155–1163.American Geriatrics Society, Briti sh Geriatric Society,
American Academy Orthopae-dic Surgeons Joint Commi tt ee.
Panel on falls preven ti on.
Guideline for the preven ti on of
falls on older persons. J Am Ger Soc 2001; 49: 664–672Mackintosh SF, Hill KD, Dodd KJ, Goldie PA, Culham EG. Balance score and a history of falls în hospital predict recurrent falls în 109.
110.111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.

163 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO ͳVASCULARE
the six months following stroke
rehabilitati on. Arch Phys Med
Rehabil 2006; 87: 1583–1589.Mackintosh SF, Goldie P , Hill K. Falls incidence and factors associated with falling în older, community dwelling chronic stroke survivors and matched controls. Aging Clin Exp Res 2005; 17: 74–81.Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP , Guralnik JM. Risk fac-tors for falling în home dwelling older women with stroke – the womens health and ageing study. Stroke 2003; 34: 494–501.Aizen E, Shagaev I, Lenger R. Risk factors and characteris ti cs
of falls during inpa ti ent rehabili-
tati on of elderly pa ti ents. Arch
Gerontol Geriatr 2007; 44: 1–12Nyberg L, Gustafson Y . Pa ti ent
falls în stroke rehabilita ti on.
Stroke 1995; 26: 838–842.Eastwood MR, Rifat SL, Nobbs H,, Ruderman J. Mood disor-ders following cerebrovascular accident. 1989. Br J Psychiatry 154: 195 – 200Pohjasvaara T, Mantyla R, Salonen O et al How complex interacti ons of ischemic brain
infarcts, white ma tt er lesions
and atrophy relate to post stroke demen ti a. Arch Neu-
rol57:1259-1300Ramnemark A, Nyberg L, Bors-sen B, Olsson T, Gustafson Y . Fractures a ft er stroke. Osteopo-
ros Int 1998; 8: 92–95.Sato Y , Maruoka H, Oizumi K, Kikuyama M. Vitamin D deﬁ ciency and osteopenia în
the hemiplegic limbs of stroke pati ents. Stroke 1996; 27:
2183–2187.Pang MY , Eng JJ, Dawson AS, Gylfadotti r S. The use of aerobic
exercise training în improving aerobic capacity în individuals with stroke a meta-analysis. Clin Rehabil 2006; 20: 97–111.Sato Y , Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K. Low dose vitamin D prevents muscular atrophy and 118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.reduces falls and hip fractures
aft er stroke a randomised
controlled trial. Cerebrovasc Dis 2005; 20: 187–192.Sato Y , Asoh T, Kaji M, Oizumi K. Bene ﬁ cial eﬀ ect of intermi tt ent
cyclical eti dronate therapy în
hemiplegic pa ti ents following
an acute stroke. J Bone Miner Res 2000; 15: 2487–2494.Parker MJ, Gillespie LD, Gil-lespie WJ. Hip protectors for preventi ng hip fractures în the
elderly. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2001:
CD001255.Jorgensen L, Engstad T, Jacob-sen BK. Self reported urinary inconti nence în non-ins ti tu-
ti onalized long term stroke
survivors – a popula ti on based
study. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 416–420.Thomas LH, Barre tt J, Cross S,
French B, Leathley M, Su tt on C,
et al. Preven ti on and treat-
ment of urinary incon ti nence
aft er stroke în adults. Cochrane
Database of Systema ti c Reviews
2005: CD004462.Dumoulin C, Korner-Bitensky N, Tannenbaum C. Urinary inconti nence aft er stroke does
rehabilitati on make a di ﬀ er-
ence? A systema ti c review of
the eﬀ ecti veness of behavioural
therapy. Top Stroke Rehabil 2005; 12: 66–76.Harari D, Coshall C, Rudd AG, Wolfe CD. New onset faecal inconti nence aft er stroke:
prevalence, natural history, risk factors and impact. Stroke 2003; 34: 144–150.Britt ain K, Perry S, Shaw C,
Matt hews R, Jagger C, Po tt er
J. Isolated urinary, fecal and double incon ti nence: Preva-
lence and degree of soiling în stroke survivors. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1915–1919.Harari D, Norton C, Lockwood L, Swift C. Treatment of cons ti pa-
ti on and faecal incon ti nence în
stroke pati ents – randomised 128.
129.130.
131.
132.
133.
134.
135.controlled trial. Stroke 2004;
35: 2549–2555.Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia în acute stroke. BMJ 1987; 295: 411–414.Marti no R, Foley N, Bhogal
S, Diamant N, Speechley M, Teasel R. Dysphagia a ft er stroke
incidence, diagnosis and pul-monary complica ti ons. Stroke
2005; 36: 2756–2763.Dennis M, Lewis S, Cranswick G, Forbes J. FOOD Trial Collabo-rati on. FOOD: a mul ti centre
randomised trial evalua ti ng
feeding policies în pa ti ents ad-
mitt ed to hospital with a recent
stroke. Health Technol Assess 2006; 10: iii–iv, ix–x, 1–120.Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Eriksson S. Ea ti ng problems
and nutriti onal status during
hospital stay of pa ti ents with
severe stroke. J Am Diet Assoc 1989; 89: 1092–1096.Finestone HM, Greene-Fine-stone LS, Wilson ES, Teasell RW. Prolonged length of stay and reduced func ti onal improvement
rate în malnourished stroke rehabilitati on pati ents. Arch Phys
Med Rehabil 1996; 77: 340–345.Hachinski V, Vascular demen ti a:
a radical rede ﬁ niti on (1994).
Dementi a 5:130-132
Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. FOOD Trial Collabora ti on.
Eﬀ ect of ti ming and method of
enteral tube feeding for dys-
phagic stroke pa ti ents (FOOD):
a multi centre randomised
controlled trial. Lancet 2005; 365: 764–772.Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, Tierney WM, Buchanan NN, Stump TE, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults în a community setti ng. J Am Geriatr Soc 2000;
48: 1048–1054.Perez I, Smithard DG, Davies H, Kalra L. Pharmacological treat-ment of dysphagia în stroke. Dysphagia 1998; 13: 12–16. 136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.

164Cuvinte cheie: acalculie, afazie, apraxie, aten ție,
memorie, recuperare, neglijare unilateral ă.
Tulburările de limbaj, percep ție spațială,
atenție, memorie, calcul și praxie re-
prezintă consecințe frecvent întâlnite dup ă o leziune
cerebrală dobândită în parti cular AVC cerebral (AVC)
sau leziune cerebral ă traumati că (LCT) și reprezint ă
o cauză majoră de dizabilitate. Recuperarea afaziei
și, mai recent, a altor tulbur ări cogniti ve reprezint ă
un domeniu important al recuper ării neurologice.
Acest ghid este o sintez ă a dovezilor existente asu-
pra e ﬁ cacității recuperării cogniti ve. Dat ﬁ ind numă-
rul limitat și calitatea în general sc ăzută a studiilor
clinice randomizate din aceast ă arie de interven ție
terapeuti ca, Grupul de Lucru a luat în considerare,
pe lângă arti colele din libr ăria Cochrane, și dovezi
din clase mai joase, care au fost analizate cri ti c până
la stabilirea unui consens în acest domeniu. În
parti cular, au fost luate în discu ție dovezi provenite
din studii efectuate pe grupuri mici de pacien ți sau
cazuri unice, incluzând o analiz ă stati sti că adecvată
a dimensiunilor efectului lor. Concluzia general ă
este că s-au putut aduna dovezi pentru a stabili
recomand ări de nivel A, B sau C pentru anumite forme de recuperare cogni ti vă a pacien ților cu
deﬁ cite neuropsihologice, în stadiul post-acut al
unei leziuni focale cerebrale (AVC, LCT). Aceste domenii sunt reprezentate de terapia afaziei, recu-perarea neglij ării spațiale unilaterale (NSU), antre-
namentul aten ției în faza post-acut ă după LCT, folo-
sirea dispozi ti velor electronice ajut ătoare de
me morie în cazul de ﬁ citelor de memorie și trata-
mentul apraxiei cu ajutorul strategiilor compen-satorii. În aceast ă arie există o nevoie cert ă de studii
clinice cu design adecvat, care s ă țină seama de
probleme speci ﬁ ce cum ar ﬁ heterogenitatea paci-
enților și standardizarea tratamentului.
OBIECTIVE
Recuperarea tulbur ărilor func țiilor cogni ti ve
(lim baj, percep ție spațială, atenție, memorie, calcul,
praxii) dup ă leziuni neurologice dobândite de
diferite e ti ologii (în mod par ti cular AVC și LCT)
reprezintă un domeniu a ﬂ at în dezvoltare con ti nuă
al recuper ării neurologice, care a mobilizat un in-
teres deosebit în cercetare în ul ti mii ani. În anul 1999,
sub auspiciile Federa ției Europene a Socie t
ăților de
Neurologie (E.F.N.S.), s-a format un Grup de Lucru asupra Recuper ării Cogniti ve. Scopul acestuia a fost Ghidul EFNS de recuperare cogni ti vă:
Raportul Grupului de Lucru EFNS (2005)
Membrii Grupului de Lucru EFNS:
S.F. Cappaa, T. Benkeb, S. Clarkec, B. Rossid, B. Stemmere, C.M. van Heugtenf
aDepartamentul de Psihologie, Neurologie și Neuroști ință, „Vita Salute San Ra ﬀ aele“,
Universitatea „S. Ra ﬀ aele“, Milano, Italia
bClinica de Neurologie, Innsbruck, Austria
cDepartamentul de Neuropsihologie, Laussanne, Elve ția
dSecțiunea Neurologie, Departamentul de Neuro ști ințe, Universitatea din Pisa, Italia
eCentrul de Cercetare, Ins ti tutul de Geriatrie, Montreal și Departamentul Lingvis ti c și de Traducere,
Universitatea din Montreal, Canada
fInsti tutul de Îngrijire Primar ă Medicală, Utrecht, Olanda

165 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
să evalueze dovezile existente asupra e ﬁ cienței
clinice a recuper ării cogniti ve după AVC și LCT și să
elaboreze recomand ări pentru prac ti ca neurologic ă.
Ghidul curent reprezint ă o actualizare și o revizuire
a ghidului anterior, care a fost publicat în 2003 în Revista European ă de Neurologie (Cappa și colab.,
2003).
INTRODUCERE
În elaborarea acestui ghid, autorii s-au limitat la
evaluarea studiilor privind recuperarea tulbur ărilor
neuropsihologice non-progresive datorate AVC și
leziunii cerebrale trauma ti ce (LCT). În consecin ță,
mai multe arii importante ale „recuper ării cogniti ve”,
cum ar ﬁ demențele, bolile psihiatrice și tulburările
de dezvoltare cerebral ă au fost excluse. În plus, nu a
fost luat în considera ție tratamentul farmacologic în
recuperare.
Prevalența și relevanța recuper ării cogniti ve
după AVC sau LCT necesit ă elaborarea unor reco-
man dări de prac ti că medicală în acest domeniu.
Acest lucru a fost recunoscut formal de un sub-comitet al Grupului Interdisciplinar de Interes Special asupra Leziunii Cerebrale al Congresului American de Medicin ă Recuperatorie. Recoman-
d
ările inițiale ale comitetului au fost publicate în
anul 1992 sub forma unui Ghid de Recuperare Cogniti vă (Harley și colab., 1992) și s-au bazat pe
„opinia exper ților în acest domeniu, f ără a lua în
considera ție dovezile empirice privind e ﬁ ciența
recuperării cogniti ve. Mai recent, un ar ti col care a
revizuit toat ă literatura de specialitate asupra
recuperării cogniti ve post LCT ap ărute între ianuarie
1988 – august 1998 (incluzând 11 studii clinice randomizate) a observat c ă eﬁ cacitatea programelor
de recuperare cogni ti ve este limitat ă de hetero-
genitatea pacien ților, a interven țiilor și a obiecti velor
acestor studii (NIH Consensus Development Panel, 1999).
Trebuie subliniat de la începutul ghidului c ă nive-
lul prezent al studiilor asupra e ﬁ cacității recuperării
cogniti ve este nesa ti sfăcător. Membrii acestui Grup
de Lucru sunt convin și de faptul c ă standardele
studiilor ce evalueaz ă intervenții chirurgicale sau
farmacologice se aplic ă și în cazul recuper ării. În
mod special, este necesar s
ă se demonstreze c ă
recuperarea este e ﬁ cientă nu doar în ameliorarea
funcțională, ci are efecte sus ținute la nivel de diza-
bilitate. Din nefericire, majoritatea studiilor clinice randomizate din acest domeniu prezint ă o meto-
dologie slab ă calitati v, nu includ un num ăr suﬁ cient
de subiecți și/sau nu evalueaz ă rezultatele ob ținute
la nivel de dizabilitate. Multe alte studii nu compar ă
intervenția terapeu ti că față de placebo.
STRATEGIA DE C ĂUTARE
Fiecărui membru al Grupului de Lucru i-a fost
reparti zat un domeniu de recuperare cogni ti v (SFC-
afazia, SC-neglijarea unilateral ă, BR-aten ția, BS-
memoria, CvH-apraxia, TB-acalculia) și ﬁ ecare
membru a c ăutat sistema ti c în bazele de date de
Medicină Bazată pe Dovezi: Libr ăria Cochrane,
Medline și PsychInfo, folosind cuvinte cheie adec-
vate, și a revizuit tratatele și ghidurile existente. Con-
sensul general a fost de a include numai ar ti colele
conținând date care pot ﬁ gradate pe nivele de
recomandare, în conformitate cu recomand ările
pentru elaborarea ghidurilor de management neurologic ale EFNS – revizuite (Brainin și colab.,
2004).
METODELE DE ATINGERE A CONSENSULUI
Colectarea datelor și analiza nivelului de evi-
dență a fost realizat ă independent de c ătre ﬁ ecare
membru al Grupului de Lucru, în func ție de repar-
ti zarea descris ă anterior. Pe baza acestor analize,
SFC a elaborat un document ini țial care a fost ana-
lizat de membrii comisiei de redactare a ghidului, până când discrepan țele de viziune asupra ﬁ ecărui
subiect au fost rezolvate și s-a ajuns la un consens.
REZULTATE
Recuperarea afaziei
Recuperarea vorbirii și a tulburărilor de limbaj
după o leziune cerebral ă reprezint ă domeniul cu
cea mai lung ă tradiție al recuper ării de ﬁ citelor cog-
niti ve dobândite, ce dateaz ă încă din secolul al XIX-lea
(Howard și Hatf ield, 1987). Recuperarea afaziei a
bene ﬁ ciat de o varietate de abord ări, de la metode
ce folosesc s ti mularea pân ă la încercările recente
de a stabili programe de tratament bazate pe prin-cipiile neuropsihologiei cogni ti ve (Basso și colab.,
2003). Nevoia de a stabili e ﬁ cacitatea recuper ării
limbajului a dus la numeroase studii, ce dateaz ă
înc
ă din perioada de dup ă cel de-al Doilea R ăzboi
Mondial, studii bazate pe o varietate de metodologii. O meta-analiz ă a studiilor ce trateaz ă eﬁ cacitatea

166 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
recuperării limbajului postAVC a fost f ăcută publică
de către investi gatorii Cochrane. Aceast ă meta-
analiză a inclus studii și arti cole despre recuperarea
vorbirii și limbajului post AVC publicate pân ă în
ianuarie 1999 (Greener și colab., 2000). Concluzia
acestei meta-analize a fost c ă „terapia vorbirii și a
limbajului pentru pacien ții cu afazie dup ă un AVC
nu a fost clar demonstrat ă ﬁ e ca e ﬁ cientă, ﬁ e ca
ineﬁ cientă în cadrul unui studiu clinic randomizat.
Deciziile privind managementul acestor pacien ți
trebuie as tf el luate în func ție de alte ti puri de
dovezi. Trebuie efectuate studii ulterioare care s ă
arate dac ă terapia vorbirii și a limbajului este
eﬁ cientă la pacien ții afazici. Dac ă cercetatorii aleg
să realizeze un studiu clinic, acesta trebuie s ă ﬁ e
suﬁ cient de mare pentru a avea putere sta ti sti că și
trebuie să ﬁ e clar prezentat”. Aceast ă concluzie s-a
bazat pe un num ăr limitat de studii clinice ran-
domizate [12], toate considerate de slab ă calitate.
Altă analiză, efectuată de Cicerone și colab. (2000) a
ajuns la o concluzie diferit ă, și anume c ă „terapiile
cogniti v-lingvisti ce” pot ﬁ considerate ca Standard
de Practi că pentru afazia post AVC; concluziile
poziti ve obținute similar pentru afazia post LCT s-au
bazat pe dovezi mai pu țin consistente. Mo ti vele
pentru care s-a ajuns la as tf el de concluzii con-
tradictorii constau în criteriile diferite u ti lizate de
cele două analize. Mai multe studii incluse de
Cicerone și colab. (2000) nu au fost luate în
considera ție în review-ul Cochrane pentru mo ti vele
expuse în con ti nuare. Un studiu efectuat de Hagen
(1973) a fost exclus pentru faptul c ă nu s-a efectuat
o randomizare real ă a pacien ților (acești a erau
alocați secvențial în grupul cu sau f ără tratament al
studiului). Un alt studiu efectuat de Katz și Wertz
(1997) a fost exclus probabil pentru c ă a evaluat
doar recuperarea asistat ă de calculator a limbajului
citi t. Alte dou ă mici studii clinice randomizate
evaluate de exper ții Cochrane, care au raportat
rezultate pozi ti ve ale tratamentului, au fost excluse
din cauza faptului c ă erau dedicate tulbur ărilor de
comunicare secundare LCT (Hel ﬀ enstein și Wechsler,
1982; Thomas-Stonell și colab., 1994).
Câteva studii clinice randomizate care au com-
parat terapia cu s ti mularea nestructurat ă s-au bazat
pe un num ăr limitat de sesiuni de tratament. O
meta-analiz ă efectuată de Bhogal și colab. (2003) a
arătat că studiile care au raportat un bene ﬁ ciu semni ﬁ cati v al terapiei limbajului aveau incluse un
număr de 8,8 ore de terapie efec ti vă pe săptămână
ti mp de 11,2 s ăptămâni, față de numai 2 ore/
săptămână ti mp de 22,9 s ăptămâni în studiile cu
rezultate nega ti ve. Lungimea total ă a tratamentului
a fost corelat ă semni ﬁ cati v stati sti c și invers pro-
porțional cu modi ﬁ carea medie a scorurilor în
Indexul Porch de Ap ti tudini de Comunicare (IPAC).
Numărul de ore de terapie efectuate pe s ăptămână
a fost corelat semni ﬁ cati v stati sti c cu o mai mare
îmbunătățire în scorul IPAC și la testul token. Aceste
rezultate sugereaz ă că un program intensiv de
terapie a limbajului de-a lungul unei perioade scurte de ti mp poate ameliora semni ﬁ cati v rezultatele
terapiei limbajului și vorbirii la un pacient cu afazie
secundară unui AVC.
Analiza Cochrane nu a inclus dovezi de clasa a
II-a sau a III-a. As tf el, a exclus cele trei studii mari
efectuate de Basso și colab. (1979), Shewan și
Kertesz (1985) și Poeck și colab. (1989), care au
arătat toate bene ﬁ cii semn ﬁ cati ve ale tratamentului.
Un studiu mic de clasa a II-a efectuat de Carlomagno și colab. (2001) a sus ținut uti litatea recuper ării
scrisului pen tru pacien ți în stadiul post-acut. Dovezi
suplimentare privind e ﬁ ciența terapiei provin din
unele studii randomizate recente efectuate pe un număr mic de pacien ți (clasa a II-a). Unul dintre
acestea a ar ătat un bene ﬁ
ciu al terapiei de grup a
limbajului, fa ță de amânarea terapiei, cu efecte
poziti ve atât pe testele limbajului cât și pe cele de
comunicare (Elman și Bernstein-Ellis, 1999). Alt
studiu mic a comparat efectele terapiei comasate în ședințe multi ple cu tratamentul conven țional și a de-
monstrat o supe rioritate semni ﬁ cati vă a primului ti p de
terapie (Pulvermueller și colab., 2000). Un studiu recent,
randomizat, a comparat terapia seman ti că cu terapia
fonologică a anomiei; în ambele cazuri s-a observat o
ameliorare semni ﬁ cati vă a capacității de comunicare
(Doesborgh și colab., 2004).
În mod similar, studiile de caz unic au fost ex-
cluse din evaluarea Cochrane. Acest fapt este în mod special relevant, deoarece majoritatea abord ă-
rilor terapeu ti ce recente, bazate pe metoda neuro-
psi hologic ă cogniti vă fac uz de metodologia cazului
unic. Într-un ar ti col de sintez ă, Robey și colab.
(1999) au discutat cri ti c această abordare și au con-
cluzionat c ă la pacienții afazici se pot ob ține bene ﬁ cii
mari prin terapia limbajului.

167 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
Recomand ări
Concluziile analizei Cochrane efectuate asupra
recuperării afaziei post AVC nu sunt compa ti bile cu
recomand ări de nivel A pentru terapia afaziei.
Există totusi numeroase dovezi din studii de clasa
a II-a și a III-a, cât și din raport ări riguroase de
cazuri unice, care îi indic ă eﬁ cacitatea probabil ă
(recomandare de grad B). În mod evident exist ă
nevoia de studii supli mentare în acest domeniu. În mod special, dovezile asupra e ﬁ cienței terapiei
pragmati c-con versa ționale dup ă LCT se bazeaz ă pe
un număr limitat de studii cu num ăr mic de pacien ți
și trebuie con ﬁ rmate.
Recuperarea neglij ării spațiale unilaterale
Prezența neglijării unilaterale dup ă episodul
acut este considerat ă un factor de prognos ti c ne-
gati v pentru nivelul de independen ță al pacientului
(Denes și colab., 1982; Stone și colab., 1992); as tf el,
un efort considerabil a fost dedicat recuper ării
acestei tulbur ări. În aceast ă secțiune sunt analizate
principalele studii în acest domeniu, ca și unele
recent publicate (Robertson, 1999; Robertson and Hawkins, 1999; Diamond, 2001; Pierce and Buxbaum, 2002; Kerkho ﬀ
, 2003; Paton și colab.,
2004) ca și o analiz ă Cochrane (Bowen și colab.,
2002). Aceasta din urm ă a analizat 15 studii și a
evidențiat faptul c ă recuperarea cogni ti vă duce la o
îmbunătățire semni ﬁ cati vă și persistent ă la nivelul
deﬁ citului neurologic. Nu exist ă, totuși, dovezi
suﬁ ciente care s ă con ﬁ rme sau s ă inﬁ rme efectul
poziti v al recuper ării cogniti ve la nivelul dizabilit ății
sau în ce prive ște desti nația pacientului dup ă exter-
narea din spital. Au fost folosite diferite ti puri de
abordări pentru recuperarea acestui de ﬁ cit, iar aici
sunt revizuite dovezile existente în privin ța lor.
Antrenamentul combinat de scanare vizual ă,
citi t, copiere și descriere a ﬁ gurilor a dus la o
îmbunătățire semni ﬁ cati vă stati sti c a simptomelor
de neglijare într-un studiu de clasa a II-a (Antonucci și colab., 1995) și în două studii de clasa a III-a
(Pizzamiglio și colab., 1992; Vallar și colab., 1997).
Antrenamentul de scanare a câmpului vizual folosit că singură tehnică de recuperare a ameliorat semni-
ﬁ cati v neglijarea într-un studiu de clasa I (Weinberg
și colab., 1977). Semnalizarea spa țio-motorie sau
vizuo-spațio-motorie a îmbun ătățit semni ﬁ cati v
neglijarea într-un studiu de clasa I (Kalra și colab.,
1997) și în două studii de clasa a III-a (Lin și colab., 1996; Frassine tti și colab., 2001). Semnalizarea vi-
zuală cu sti muli kine ti ci a produs o ameliorare
semni ﬁ cati vă, deși tranzitorie, în trei studii de clasa
a III-a (Pizzamiglio și colab., 1990; Bu tt er și colab.,
1990; Bu tt er și Kirsch,1995). Totu și, sti mularea
optoki neti că nu a ameliorat neglijarea într-un studiu
de clasa I recent (Pizzamiglio ș
i colab., 2004). Fo-
losirea feedback-ului video (Tham și Tegner, 1997)
sau a feedback-ului vizuo-motor (Harvey și colab.,
2003) au ameliorat semni ﬁ cati v performan țele
acti vităților antrenate în dou ă studii de clasa a III-a
și respecti v a II-a. Antrenamentul aten ției susținute,
creșterea nive lu lui de aten ție alertă sau semnalizarea
pentru aten ția spațială au ameliorat semni ﬁ cati v
neglijarea în studii de clasa a III-a (Hommel și colab.,
1990; Ladavas și colab., 1994; Robertson și colab.,
1995; Kerkho ﬀ , 1998).
Mai multe studii au inves ti gat efectele repre-
zentărilor multi -senzoriale cu rol de in ﬂ uențare,
însă efectele acestor metode au fost tranzitorii,
durând doar pu țin mai mult decât perioada s ti –
mulării adecvate. S ti mularea ves ti bulară prin injec-
tarea de ap ă rece în conductul audi ti v extern de
partea stâng ă a avut efecte semni ﬁ cati ve asupra a
diferite aspecte ale neglij ării unilaterale în dou ă
studii de clasa a III-a (Rode și Perenin, 1994; Rode și
colab., 1998). S ti mularea galvanic ă vesti bulară a
ameliorat semni ﬁ cati v simptomele neglij ării într-un
studiu de clasa a III-a (Rorsman și colab., 1999).
Sti mularea electric ă transcutanat ă a musculaturii
cervicale de partea stâng ă a avut rezultate sem-
niﬁ cati ve în 3 studii de clasa a III-a (Vallar și colab.,
1995; Guariglia și colab., 1998; Perennou și colab.,
2001); acela și efect a fost ob ținut după sti mularea
prin vibra ție a musculaturii cervicale într-un
studiu de clasa a II-a, acesta ﬁ ind singurul studiu în
care efectul s-a men ținut și după 2 luni (Schindler și
colab., 2002). Modi ﬁ cările orient ării trunchiului au
avut rezultate pozi ti ve semni ﬁ cati ve într-un studiu
de clasa a II-a (Wiart și colab., 1997).
Introducerea rela ti v recentă a ochelarilor pris-
mati ci deviați cu 10 grade spre dreapta a produs o
îmbunătățire semni ﬁ cati vă, deși tranzitorie, a simp-
tomelor neglij ării în 2 studii de clasa a II-a (Rosse tti
și colab., 1998; Angeli și colab., 2004) și un studiu
de clasa a III-a (Farne și colab., 2002). Folosirea
acestor ochelari pe o perioad ă de 2 săptămâni,
într-un s tudiu de clasa III, a dus la o ameliorare
semni ﬁ cati vă stati sti c, menținută pe termen lung

168 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
(Frassinetti și colab., 2002). U ti lizarea for țată a
hemicâmpului vizual stâng sau a ochiului stâng s-a soldat cu o îmbun ătățire relati vă a neglijării într-un
studiu de clasa a II-a (Beis și colab., 1999) și 2 studii
de clasa a III-a (Bu tt er și Kirsch, 1992; Walker și
colab., 1996).
Antrenamentul ghidat de computer a dat re-
zultate mixte. Un studiu de clasa I (Robertson și
colab., 1990) și un studiu de clasa a III-a (Bergego și
colab., 1997) nu raporteaz ă efecte pozi ti ve semni-
ﬁ cati ve, în ti mp ce un alt studiu mai recent de clasa
a II-a demonstrat o ameliorare semni ﬁ cati vă a moti –
lității cu scaunul cu ro ti le (Webster și colab., 2001).
Recomand ări
Mai multe metode de recuperare a neglij ării au
fost investi gate în studii de clasa I și a II-a. Do vezile
actuale sus țin o recomandare de nivel A pentru
antrenamentul scan ării vizuale și antre namentul
vizuo-spațio-motor, și de nivel B pentru folosirea
combinată a scanării vizuale, ci ti
tului, copiatului și
descrierea unui desen; pentru orien tarea trun-chiului; pentru aplicarea vibra țiilor la nivelul gâtului;
pentru folosirea for țată a ochiului stâng. Ochelarii
cu prismă au indica ție de nivel B pentru efectul lor
tranzitor și de nivel C pentru efectul pe termen lung,
dacă sunt folosi ți pe perioade mai lungi. Exist ă
recomand ări de nivel B pentru feed back-ul video și
nivel B-C pentru antrenamentul aten ției susținute și
al atenției alerte. S ti mularea electric ă transcutanat ă
a mus culaturii cervicale și sti mularea ves ti bulară, ca-
lorică sau galvanic ă au nivel de recomandare C din
cauza efectelor lor tran zitorii. Aten ționarea vizual ă
prin sti muli kine ti ci și folosirea antrena mentului
asistat de computer pen tru recuperarea neglij ării
au valoare contro versat ă.
Recuperarea tulbur ărilor de aten ție
Deﬁ citele de aten ție pot apărea în multe ti puri
de leziuni cerebrale, inclusive AVC și LCT (Bruhn și
Parsons, 1971; Van Zomeren și Van DenBurg 1985).
Un studiu de pionierat în domeniu a fost efectuat în
1978 de c ătre Ben-Yishay și colab. și a explorat
tratamentul de ﬁ citelor de focalizare și menținere a
atenției la 40 de adul ți cu leziuni ale creierului. S-a
observat o îmbun ătățire a efectu ării sarcinilor de
antrenament al aten ției dar și generalizarea bene ﬁ –
ciului pe alte scoruri psihometrice ale aten ției, ce
s-a menținut în ti mp la 6 luni. Pacien ții aﬂ ați la 4-6 ani de la producerea unei LCT au fost inclu și într-un
studiu cu design complex, cu niveluri bazale multi ple, în care s-a constatat c ă reîntărirea prin
semnale con ti ngențe a fost e ﬁ cace în cre șterea
capacității de men ținere a aten ției asupra unei
sarcini (Wood, 1986). Mai multe studii ulterioare (Ponsford și Kinsella 1988; Niemann și colab., 1990;
Novack și colab., 1996) au încorporat explicit și/sau
evaluat interven ții terapeu ti ce asupra aten ției cum
ar ﬁ feedback-ul, reînt ărirea și învățarea strategic ă

în cadrul programelor de recuperare a aten ției.
Analiza Cochrane efectuata de Lincoln și colab.
în 2000, asupra studiilor controlate de antrenament al atenției în AVC a iden ti ﬁ cat un singur studiu care
a arătat e ﬁ cacitatea metodei asupra îmbun ătățirii
atenției susținute (Schoe tt ke 1997).
Cicerone și colab. au evaluat, în anul 2000, 13
studii, dintre care 3 studii prospec ti ve controlate și
randomizate (Niemann și colab., 1990; Gray și
colab., 1992; Novack și colab., 1996), 4 studii
controlate de clasa a II-a (Strache 1987; Ponsford și
Kinsella 1988; Sohlberg și Mateer 1989; Sturm și
Wilmes 1991) și 6 studii clinice de clasa a III-a
(Wood, 1986; Ethier și colab., 1989; Gray and
Robertson, 1989; Gansler and McCa ﬀ rey, 1991;
Wilson and Robertson, 1992; Sturm și colab., 1997).
Majoritatea studiilor controlate a comparat antre-namentul aten ției cu o metod ă alternati vă de
tratament, f ără să includă pacienți care nu au primit
tratament; o dis ti ncție important ă trebuie f ăcută
între studiile efectuate în faz ă acută
și cele de faza
post-acută. Cicerone și colab. (2000) au ajuns la
concluzia c ă dovezile din dou ă studii clinice ran-
domizate ce au inclus 57 de pacien ți (Niemann și
colab., 1990; Gray și colab., 1992) și două studii
controlate (Strache 1987; Sohlberg și Mateer 1989),
ce au inclus 49 de subiec ți, susțin e ﬁ cacitatea
antrenamentului aten ției dincolo de efectele
sti mulării cogniti ve nespe ci ﬁ ce la pacien ții cu LCT
sau AVC în faza post-acut ă de recuperare. Cicerone
și colab. (2000) recomand ă acestă formă de terapie
ca ghid de prac ti că pentru ace ști pacienți. Inter-
vențiile terapeu ti ce nu trebuie s ă includă numai
antrenament prin s ti muli diferi ți și complecși, dar și
acti vități efectuate de un terapeut cum ar ﬁ mo-
nitorizarea performan țelor pacien ților, asi gu rarea
de feedback și de strategii de înv ățare. Antre na-
mentul aten ției pare să ﬁ e mai e ﬁ cace atunci când
este direc ționat spre îmbun ătățirea per for man țelor

169 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
subiectului în efectuarea unor ac ti vități complexe,
funcționale. Cu toate acestea, efectul terapiei poate
ﬁ relati v mic sau doar speci ﬁ c acti vității antrenate;
astf el, este nevoie s ă examinăm impactul terapiei
atenției asupra prognos ti cului func țional și asupra
acti vităților vieții coti diene (ADL).
Studii în perioada acut ă
Un studiu de clasa I și două studii de clasa a II-a
au examinat e ﬁ ciența terapiei aten ției în cursul pe-
rioadei acute de recuperare. Studiul de clasa I efectuat de Novack și colab. (1996) a comparat
eﬁ cacitatea tratamentului ținti t ce a constat în
intervenții secvențiale, ierarhizate, îndreptate asu-
pra unor mecanisme speci ﬁ ce ale aten ției, versus
terapia nestructurat ă ce a constat în ac ti vități
neierarhizate, non-secven țiale ce necesitau abilit ăți
ale memoriei și rațiunii. Ambele grupuri de pacien ți
au avut o evolu ție bună, dar nu au existat diferen
țe
între ele; amelior ările observate s-au datorat
probabil recuper ării spontane. 10 pacien ți cu LCT
severă au fost evalua ți într-un studiu de clasa a II-a
cu design cu niveluri bazale mul ti ple, în care s-a
folosit un program de remediere a de ﬁ citelor vitezei
de procesare la 6-34 de s ăptămâni de la producerea
leziunii (Ponsford și Kinsella, 1988). Autorii au
raportat c ă nu există bene ﬁ cii sau generalizare a
efectelor prin antrenamentul aten ției, deși la unii
pacienți s-a obținut o ameliorare dup ă combinarea
antrenamentului aten ției cu feedback-ul și mecanis-
mele de recompens ă furnizate de un terapeut. Un
alt studiu de clasa a II-a (Sturm și Wilmes, 1991) a
evaluat 35 de pacien ți cu AVC lateralizat și a arătat
efecte bene ﬁ ce ale antrenamentului aten ției asupra
a 5 până la 14 parametri, în special asupra vitezei de
percepție și atenției selecti ve după o leziune a
emisferului stâng.
Studii în perioada post-acut ă
Două studii de clasa I și două studii de clasa a
II-a au stabilit e ﬁ cacitatea terapiei aten ției în
perioada post-acut ă de recuperare. Gray și colab.
(1992) au tratat randomizat 31 de pacien ți cu
disfuncție de aten ție, ﬁ e prin antrenament com-
puterizat al aten ției, ﬁ e printr-o can ti tate echivalent ă
de uti lizare recrea țională a computerului. Imediat
după antrenament, grupul experimental a prezentat
îmbunătățiri marcate ale celor doi parametri ai
atenției (dar când s-au luat în considera ție ca și co-variabile scorul de inteligen ță premorbid și ti mpul
scurs de la producerea leziunii, efectul tratamentului nu a mai fost semni ﬁ cati v); la 6 luni, grupul cu
tratament a prezentat o ameliorare con ti nuă și
performan țe superioare compara ti v cu grupul
control în ceea ce prive ște testele ce implic ă me-
moria de lucru audi ti v-verbală. Autorii au sugerat c ă
îmbunătățirea, ce a con ti nuat de-a lungul perioadei
de urmărire, s-a corelat cu un model de antrenament
strategic ce a devenit din ce în ce mai automa ti zat și
integrat într-o gam ă largă de comportamente (Gray
și colab., 1992). În cel de-al doilea studiu de clasa I
de fază post-acut ă (Niemann și colab., 1990), pa-
cienții cu LCT moderat ă până la severă, aﬂ ați în
comunitate, au fost testa ți pentru de ﬁ cite de
orientare, tulbur ări vizuale, afazie și manifest ări
psihiatrice. Grupul de atrenament experimental al atenției a avut rezultate semni ﬁ cati v mai bune,
comparati v cu grupul de tratament alterna ti v (al
memoriei) la 4 evalu ări ale aten ției administrate de-
a lungul întregii perioade de tratament, de și efectele
nu s-au generalizat la un al doilea set de m ăsurători
neuropsihologice. Sohlberg și Mateer (1989) au
condus un studiu de clasa a II-a cu design cu ni-velurile bazale mul ti ple, cu 4 pacien ți, pentru a
evalua e ﬁ cacitatea unui program de antrenament
speci ﬁ c, ierarhizat al aten ției. Toți pacienții au pre-
zentat o ameliorare pe un singur test de evaluare a atenției, administrat dup ă antre namentul speci ﬁ c
dar nu și după antrenamentul de procesare vizuo-
spațială; această ameliorare s-a generalizat și la
problemele cogni
ti ve și ale vieții coti diene. Strache
(1987) a condus un studiu prospec ti v de clasa a II-a
la pacienți cu leziuni cerebrale de e ti ologie mixt ă
(traumati sm, accidente vasculare) și a evaluat dou ă
intervenții terapeu ti ce strans apro piate pentru îm-
bunătățirea concentr ării cu subiec ți dintr-un grup
de control care au efectuat doar recuperare ge-nerală. După 20 de ședințe de tra tament, amândou ă
terapiile adresate aten ției au dus la o ameliorare
semni ﬁ cati vă a parametrilor m ăsurați, prin com-
parație cu subiec ții control, cu un grad de gene-
ralizare la nivelul memoriei și testelor de inteligen ță.
Rath și colab. (2004) au examinat în trei studii
controlate de clasa a II-a, corelate între ele, constructul de rezolvare a problemelor în rela ția
acestuia cu evaluarea de ﬁ citelor la pacien ți de nivel
mai înalt, ambulatori, cu LCT. Diferen țele dintre cele
două grupuri au fost semni ﬁ cati ve în primul rând la

170 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
nivelul sarcinilor de aten ție efectuate contra crono-
metru, apoi la nivelul inventarului psiho-social și al
capacității de admitere a propriilor probleme realizate
chiar de pacient. Aceasta înseamn ă că sunt necesare o
multi tudine de solu ții diferite de abordare a
constructului de rezolvare a problemelor (abordare multi dimensional ă) pentru a ob ține o recuperare
bună. Au fost făcute mai multe încerc ări de stabilire a
rolului diferen țial privind e ﬁ cacitatea antren ării unor
componente speci ﬁ ce ale aten ției. Rios și colab.
(2004), într-un studiu controlat de clasa a II-a la pacienți cu LCT, au considerat aten ția o func ție
cogniti vă de bază, necesară pentru alte procese
cogniti ve. Ea este împ ărțită în 4 subprocese diferite:
ﬂ exibilitate cogni ti vă, viteză de procesare, memoria
de lucru și de interferen ță, care trebuie luate în
considerație. Rezultatul acestui studiu sus ține punctul
de vedere precum c ă aceste diferite subprocese ale
controlului aten țional pot ﬁ dife rențiate în procese de
nivel înalt
și jos și poate avea importan ță pentru
evaluarea și recuperarea neuro psihologic ă.
Îmbunătățirile vitezei de procesare apar mai
puțin robuste decât îmbun ătățirile sarcinilor ce nu
depind de viteza de lucru (Ponsford și Kinsella 1988;
Ethier și colab., 1989; Sturm și colab., 1997). În plus,
mai multe studii sugereaz ă că există un bene ﬁ ciu
mai mare al antrenamentului aten ției asupra sarci-
nilor mai complexe, ce necesit ă atenție selecti vă
sau divizat ă, decât asupra sarcinilor de baz ă de ti mp
de reacție sau de vigilen ță (Sturm și Wilmes, 1991;
Gray și colab., 1992; Sturm și colab., 1997). Wilson
și Robertson (1992) au implementat o serie de
intervenții individualizate, cu rolul de a facilita con-
trolul voluntar al aten ției în ti mpul acti vităților func-
ționale și au observa sc ăderea efec ti vă a lip surilor
de atenție pe care subiec ții le-au experimentat
atunci când au ci ti t romane și texte.
Recomand ări
În ti mpul perioadei acute de recuperare intra-
spitalicești , nu exist ă dovezi su ﬁ ciente care s ă facă
disti ncția între efectele antrenamentului speci ﬁ c
al atenției și recuperarea spontan ă sau interven ții
de recuperare cogni ti vă mai generale, la pacien ții
cu AVC sau LCT moderate sau severe. As tf el,
intervențiile speci ﬁ ce adresate aten ției în ti mpul
fazei de recuperare acut ă nu sunt recomandate.
Din contră, existența unor dovezi de clasa I privind
eﬁ ciența antrenamentului aten ției în faza post-acută a unui LCT este compa ti bilă cu o recomandare
de grad A.
Recuperarea memoriei
Afectarea memoriei reprezint ă o sechelă bine
documentat ă după LCT și a fost observat ă și după
AVC. Unele studii ce au inves ti gat recuperarea
memoriei au fost orientate spre ameliorarea pro-
blemelor memoriei generale, cum ar ﬁ probleme de
învățare și recuperare a datelor sau probleme legate
de funcționarea co ti diană. Alte studii au fost ori-
entate spre probleme speci ﬁ ce cum ar ﬁ orientarea,
date, nume, ﬁ zionomii, întâlniri și sarcini de ru ti nă.
O altă categorie de studii a inves ti gat tulbur ările
speci ﬁ ce ale memoriei cum ar ﬁ problemele me-
moriei vizuale versus cele ale memoriei verbale. Deoarece memoria nu reprezint ă un concept unitar,
studiile de recuperare se adreseaz ă diferitelor
aspecte ale memoriei cum ar ﬁ memoria de lucru
sau memoria prospec ti vă.
Studiile evaluate aici se împart în trei mari cate-
gorii: studii ce folosesc tehnici de recuperare f ără
ajutoare de memorie externe, studii ce folosesc tehnici cu ajutoare externe non-electronice ale memoriei și studii adresate rolului tehnologiilor
electronice de asistare a memoriei exist ă un review
privind tehnicile și procedurile de recuperare prin
proceduri bazate pe computer sau ajutor exten al memoriei efectuat de Kapur în 2004.
Studii asupra tehnicilor de recuperare f ără
ajutoare externe de memorie
Eﬁ cacitatea acestor tehnici a fost evaluat ă în 3
studii de clasa a III-a. Doornhein și de Haan (1998)
au investi gat tulbur ările de memorie a 12 pacien ți
cu AVC. S-au folosit antrenamente de strategie a me-moriei ti mp de 4 s ăptămâni, cu 2 sesiuni pe s ă
ptă-
mână. Programul de antrenament a constat din 6
strategii de memorie în grupul țintă și din antre-
nament nespeci ﬁ c de sesiuni de exerci țiu repeti ti v
asupra memoriei în grupul de control. La sfâr șitul
tratamentului, s-a observat o diferen ță semni ﬁ cati vă
între cele dou ă grupuri la testul de asociere nume –
ﬁ zionomii. Totu și, diferen ța medie ponderat ă a
arătat că antrenamentul strategiilor de memorie nu
a avut efecte semni ﬁ cati ve asupra tulbur ării de me-
morie sau acuzelor subiec ti ve de pierdere a me-
moriei. Berg și colab. (1991) (studiu de clasa a III-a)
au investi gat antrenamentul strategiilor de memorie

171 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
versus exerci ții și practi ci repeti ti ve versus nici o
intervenție terapeu ti că la 39 de pacien ți cu LCT.
Numai în grupul care a efectuat antrenament cu strategii de memorie a fost observat ă o ameliorare
a funcțiilor memoriei, efectul cel mai important
ﬁ ind observat la 4 luni de la începerea terapiei. Ryan
și Ruﬀ (1988) (studiu de clasa a III-a) a inves ti gat 20
de pacien ți cu LCT, folosind strategii de s ti mulare și
repeti ție vizuală, în asociere cu sarcini în cascad ă
versus un ti p oarecare de tratament alterna ti v.
După 6 săptămâni de antrenament, amândou ă gru-
purile au prezentat o ameliorare func țională a
memoriei. Antrenamentul a fost cel mai e ﬁ cient la
pacienții cu tulburare de memorie u șoară prezentă
înainte de ini țierea tratamentului.
În concluzie, un studiu de clasa a III-a nu a de-
monstrat efecte pozi ti ve asupra tulbur ării de
memorie folosind strategii compensatorii, pe când un alt studiu de clasa a III-a a raportat un efect po-ziti v, iar un altul tot de clasa a III-a a raportat doar
un efect de antrenament pentru tulburarea de memorie u șoară.
Mai multe studii de clasa a III-a au comparat
învă
țarea fără erori (pacien ții au fost impiedica ți să
facă erori) cu înv ățarea în care eroarea a fost
acceptată, la pacien ți cu tulbur ări de memorie;
aceste studii au demonstrat c ă pacienții cu AVC sau
LCT care au bene ﬁ ciat de înv ățare fără erori au avut
cel mai mare bene ﬁ ciu (Baddeley și Wilson, 1994;
Squires și colab., 1997; Hunkin și colab., 1998). O
metaanaliz ă canti tati vă asupra înv ățării implicite și
recuperării memoriei la pacien ți cu LCT, AVC și boală
Altzheimer a fost efectuat ă de către Kessels și de
Haan în 2003 (studiu de clasa IV). Autorii au comparat metoda înv ățării cu împiedicarea erorilor
și metoda înv ățării cu indicii evanescente. Autorii
au descoperit un avantaj al înv ățării cu impiedicarea
erorilor și în plus au ar ătat că superioritatea acestei
tehnici de înv ățare depinde de sarcina exact ă
uti
lizată, ca și de modul în care a fost testat ă me-
moria. Acest lucru a fost exempli ﬁ cat de Riley și
colab. în 2004 (studiu de clasa a III-a) când a com-parat e ﬁ cacitatea înv ățării fără erori și fără atenuare
(errorless learning without fading-ELWF) și metoda
indiciilor evanescente (vanish ing cues-MVC), vizând determinarea supe riorit ății uneia dintre aceste
tehnici asupra performan țelor memoriei explicite
sau implicite. MVC a avut rezultate mai bune decât ELWF în rememorarea reu șită cu efort, sugerând un efect pozi ti v al MVC asupra memoriei explicite. În
cazul memoriei implicite, MVC a fost mai e ﬁ cientă
decât ELWF la u ti lizarea unui test de completare a
unui trunchi, dar nu și în cazul testelor de asociere
liberă sau a testelor de iden ti ﬁ care perceptual ă.
Autorii au ajuns la concluzia c ă eﬁ cacitatea rela ti vă
a celor dou ă metode depinde de modul în care a
fost testat ă memoria. Un alt studiu de clasa a III-a
comparat înv ățatul fără permiterea erorilor
(errorless learning) și învățarea cu permiterea ero-
rilor (errorfull learning) cu sau f ără expunerea ante-
rioară a parti cipan
ților (pacien ți cu LCT și AVC) la
sti mulii țintă (Kalla și colab., 2001). Autorii au ra-
portat un avantaj sem ni ﬁ cati v al învățării cu împie-
dicarea erorilor fa ță de cea de-a doua tehnic ă. Pre-
expunerea la s ti mulii țintă a crescut și mai mult
avantajele înv ățării cu împiedicarea erorilor. Wilson
și colab. (2001) a efectuat un studiu mul ti centric,
folosind nou ă experimente în trei faze, ce au
comparat înv ățarea fără permiterea erorilor și
învățarea cu erori (“trial-and-error”) la pacien ți cu
AVC și LCT. Autorii au descoperit c ă dacă pacienții
cu tulburări de memorie au fost preveni ți pentru a
nu face erori în situa ții în care a fost facilitat ă
recuperarea memoriei implicite pentru materialul învățat (dar nu și în situațiile ce necesitau explicit
asociații noi) a avut un efect pozi ti v asupra înv ățării.
Rezultatele lor sugereaz ă în plus c ă, în anumite
circumstan țe, înv
ățarea cu pre venirea erorilor poate
avea un bene ﬁ ciu mai mare la pacien ții cu afectare
mai severă a memoriei.
În concluzie, diferite serii de studii de clasa a III-a
au raportat un avantaj în folosirea tehnicii de învățare cu prevenirea erorilor asupra tehnicii de
învățare cu erori. Exist ă unele indica ții că bene ﬁ ciul
învățării cu prevenirea erorilor depinde de ti pul de
sarcină folosit, de modul în care memoria este
testată și de severitatea tulbur ării de memorie. Pre-
expunerea la s ti mulii țintă pare să mărească be-
neﬁ ciul învățării cu prevenirea erorilor.
Hillary și colab. (2003) au inves ti gat o tehnic ă
diferită de învățare. Autorii au inves ti gat dacă învă-
țarea la un pacient cu LCT moderat sau sever este
ameliorată prin procedura de spa țiere a repe ti țiilor,
uti lizând drept control sesiuni de înv ățare conse-
cuti ve. Aceast ă tehnică se bazeaz ă pe efectul de
spațiere, efect care s-a dovedit c ă îmbunătățește
învățarea și memoria atunci când sesiuni repetate
sunt distribuite în ti mp (repe ti ții spațiate). Autorii au
descoperit c ă parti cipanții în studiu și-au r eaminti t și

172 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
au recunoscut semni ﬁ cati v mai multe cuvinte spa-
țiate decât cuvinte comasate la testul de înv ățare
prin ascultarea unei liste de cuvinte. Dup ă eliminarea
inﬂ uenței stati sti ce a statusurilor neuropsihologice
diferite ale pacien ților, a persistat o in ﬂ uență sem-
niﬁ cati vă a efectului de spa țiere asupra performan-
țelor de reamin ti re și recunoaștere. Aceste rezultate
conﬁ rmă descoperirile unui studiu de clasa a III-a
precedent (Schacter și colab., 1985), în care tehnica
de recuperare spa țiată a fost folosit ă la 4 pacien ți cu
tulburare de memorie u șoară până la severă. Au
fost raportate rezultate mai bune în înv ățarea
informațiilor noi.
În concluzie, 2 studii de clasa a III-a au raportat
avan tajul tehnicilor de recuperare spa țiată asupra
unor performan țe speci ﬁ ce de memorie.
Studii privind tehnicile de recuperare ce folosesc
ajutoare externe non-electronice ale memoriei
Ajutorul extern al memoriei cum ar ﬁ folosirea
unui notes sau jurnal a fost inves ti gat în dou ă studii
de clasa a III-a și într-o serie de studii de caz unic
(studii de clasa a IV-a). Schmi tt er-Edgecombe și
colab., (1995) (studiu de clasa a III-a) au inves ti gat
antrenamentul memoriei prin folosirea unui caiet-notes la pacien ții cu LCT și au raportat o sc ădere
semni ﬁ cati vă a de ﬁ citelor co ti diene de memorie în
grupul pacien ților care au folosit acest caiet com-
parati v cu grupul de control. Într-un alt studiu de
clasa a III-a, Ownsworth și McFarland (1999) au
inves ti gat e ﬁ ciența folosirii doar a unui jurnal versus
jurnal plus antrenament prin auto-instructare la pacienți cu tulbur ări de memorie de diferite e ti o-
logii, inclusiv AVC și LCT. Compara ti v cu grupul care
a folosit doar jurnalul, cel de-la doilea grup a pre-zentat o folosire mai constant ă în ti mp a jurnalului,
un nivel mai sc ăzut de tulbur ări de memorie și a con-
siderat aceast ă strategie c ă ﬁ ind mai folositoare.
În concluzie, dou ă studii de clasa a III-a sus țin
fo losirea unor proceduri non-electronice de sus ți-
nere a memoriei cum ar ﬁ jurnalul sau caietul de
noti țe. Se pare c ă folosirea combinat ă a unui ajutor
extern de memorie (jurnal) și a unor strategii in-
terne de antrenament cre ște eﬁ cacitatea metodei.
Eﬁ cacitatea metodelor non-electronice externe
de ajutare a memoriei a fost con ﬁ rmată în mai multe
studii de caz sau studii necontrolate (studii de clasa a IV-a; Sohlberg și Mateer, 1989; Zencius și colab.,
1990; Burke și colab., 1994; Squires și colab., 1996). Există un studiu de clasa a IV-a care pare s ă sugereze
că nu toate strategiile de ajutare a memoriei sunt be-
neﬁ ce. Evans și colab., (2003) au inves ti gat ajutoa rele
sau strategiile de memorie la un mare num ăr de
pacienți cu leziuni cerebrale de diferite e ti ologii. Cele
mai folosite ajutoare de memorie au fost mijloacele externe cum ar ﬁ calen dare, liste, caiete și jurnale.
Totuși, pe baza evalu ărilor de e ﬁ cacitate ob ținute de
la rude/persoane independente, cele mai larg folosite ajutoare/strategii nu au fost în mod necesar consi-derate și cele mai e ﬁ ciente.
Folosirea tehnologiilor de asistare electronic ă a
memoriei
Creșterea disponobilit ății calculatoarelor, inter-
netului, dispozi ti velor de comunica ție wireless și a
altor dispozi ti ve electronice deschide o serie larg ă
de posibilit ăți de încorporare a acestor tehnologii în
recuperarea memoriei pentru un review al teh-nologiei de asistare a func țiilor cogni ti ve a se vedea
LoPresti și colab., 2004. Ceea ce este surprinz ător
este faptul c ă în ciuda unui cost rela ti v sc
ăzut și a
unei disponibilit ăți crescute a acestor dispozi ti ve,
sunt încă relati v puține studii bine controlate în
acest domeniu. Între primele studii efectuate a fost un studiu de clasa a III-a de Kerner și Acker (1985)
care a arătat ameliorarea performan ței memoriei la
pacienții cu afectare u șoară sau moderat ă a me-
moriei post LCT, dup ă folosirea unui so ft ware de
antrenament computerizat al memoriei. Dovezi privind e ﬁ ciența antrenamentului memoriei asistat
de computer apar din dou ă studii de clasa a IV-a
(Glisky și Glisky 2002; Kapur și colab., 2004). Un alt
studiu de clasa a III-a a evaluat e ﬁ ciența a patru
strategii de antrenament asistat de calculator al memoriei (ritm propriu, feedback, personalizare, prezentări vizuale) la pacien ți chinezi cu trauma ti sme
cerebrale închise (Tam și Man, 2004). Comparând
memoria pre- și post-testare (ches ti onare compu-
teri zate) a pacien tului și a grupului de studiu s-a
văzut o îmbun ătățire semni ﬁ cati vă la nivelul tuturor
celor patru teste de memorie dar nu și într-o m ă-
surare independent ă a rezultatelor memoriei. Pe
lângă computere, siste mele de pagere portabile au
fost folosite pentru a îmbun ăt
ăți performan țele
memoriei. Wilson și colab. (2001) (studiu de clasa a
III-a) au inves ti gat e ﬁ ciența unui sistem de pager
portabil programat extern (NeuroPage) pe un număr mare de pacien ți cu LCT, AVC și pe alți

173 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
pacienți cu probleme de memorie și/sau de pla-
niﬁ care/organizare. Peste 80% dintre pacien ții care
au efectuat studiul de 16 s ăptămâni și au folosit
sistemul de pager au pre zentat o îmbun ătățire
semni ﬁ cati vă în efectuarea ac ti vităților de zi cu zi
(îngrijire personal ă, adminis trarea medicamentelor,
respectarea întâlnirilor), iar aceast ă îmbunătățire s-
a menținut la 7 s ăptămâni de la returnarea pager-
ului. Merit ă menționat că acest studiu a fost
aprofundat de Inglis și colab. (2002), care au dez-
voltat un ajutor interac ti v al memoriei folosind un
PDA cu transmitere de date c ătre rețeaua de tele-
fonie mobil ă. Neuropage poate as tf el comunica cu
computerul îngrijitorului care la rândul s ău poate
veriﬁ ca de la distan ță folosirea și funcționalitatea
PDA-ului. Nu a fost publicat înc ă nici un studiu
controlat privind e ﬁ cacitatea acestuia. Într-un
studiu de caz LCT de clasa a IV-a s-a ar ătat e ﬁ ca-
citatea unui sistem de paging alfanumeric (Kirsch și
colab., 2004). Un alt dispozi ti v electronic de ajutare
a memoriei este organizatorul vocal portabil (voice organizer-VO). Acest dispozi ti v poate ﬁ programat
să recunoasc ă ti parul individual de vorbire al pa-
cientului, s ă stocheze mesaje dictate de u ti lizator și
să reproduc ă mesaje la intervale de ti mp pre-
stabilite. Hart și colab. (2002) au inves ti gat e ﬁ ca-
citatea unui as tf el de sistem pacien ții cu tulbur ări
de memorie secundare LCT, în a facilita reamin ti rea
scopurilor terapiei și a planurilor, într-un design cu
control intra-subiect (studiu de clasa a III-a). Acest studiu a demonstrat c ă țintele terapeu ti ce înregis-
trate au fost reamin ti te mai bine prin aceste
mijloace decât cele neînregistrate, atât în condi ții
de reamin ti re liberă, cât și cu indicii. Autorii men țio-
nează faptul că rezultatele studiului trebuie inter-
pretate cu grij ă, pentru că studiul a inclus un num ăr
mic de pacien ți, a avut un ti mp de instructaj mic și
nu a existat un sistem independent de eva luare a memoriei. E ﬁ cacitatea folosirii unui dispozi ti v VO a
fost demonstrat ă într-un studiu bine controlat de
clasa a IV-a la pacien ți cu tulbur ări de memorie de
diferite e ti ologii, inclusiv LCT (van den Broek și
colab., 2000). Tehnologia realit ății virtuale a fost
folosită în evaluarea memoriei pentru a furniza o
evaluare controlat ă și mai valid ă ecologic decât este
posibil într-un centru de recuperare. Rolul acestei tehnologii în recuperarea memoriei a fost inves ti gat
în două studii de clasa a III-a a se vedea review-ul
efectuat asupra u ti lizării și potențialului realit ății
virtuale în recuperarea memoriei de Brooks și Rose, 2003. Dou ă studii clinice de clasa a III-a au inves ti gat
performan ța pacienților când sarcini speci ﬁ ce de
memorie au fost efectuate într-un mediu virtual. Efectul par ti cipării acti ve și pasive într-un mediu
virtual non-imersiv asupra memoriei spa țiale la
pacienți cu AVC a fost determinat de c ătre Rose și
colab. (1999) (studiu de clasa a III-a). A fost evaluat ă
performan ța pacienților la testele de memorie de
recunoaștere spațială și a obiectelor, dup ă explo-
rarea acti vă a mediului virtual sau observarea sa
pasivă. Pacienții cu AVC c ă ș
i cei control au avut o
performan ță mai bună la testele de recunoa ștere
spațială acti vă decât la recunoa șterea pasiv ă. Totuși,
subiecții de control pasivi au avut un scor mai bun la
recunoașterea obiectelor decât în mediu ac ti v, pe
când pacien ții cu tulbur ări de memorie nu au avut
nici o diferen ță între scorurile ob ținute la recunoa ș-
terea pasiv ă sau acti vă a obiectelor. Grealy și colab.
(1999) au evaluat într-un studiu de clasa a III-a impactul mediilor de exersare virtuale s ti mulante,
non-imer sive, asupra aten ției, proces ării informa-
țiilor, învăță rii și memoriei la pacien ți cu LCT. Com-
pararea scoru rilor de înainte și de după intervenție
a arătat o îmbun ătățire semni ﬁ cati vă a atenției,
procesării informa ției și învățării verbale și vizuale.
Nu a fost observat ă nici o ameliorare a func ției
memoriei care s ă ﬁ e testată prin testul memoriei
logice și testul ﬁ gurilor complexe.
Cele două studii de clasa a III-a arat ă faptul că
pa cienții pot prezenta o ameliorare a performan țelor
memoriei spa țiale sau a înv ățării verbale sau vizuale
într-un mediu virtual.
Recomand ări
Cicerone și colab. (2000) (u ti lizând un sistem
diferit de cotare decât cel folosit aici) recomanda că practi că standard antrenamentul compensator
al memoriei la pacien ții cu tulbur ări de memorie
ușoare. Ace ști autori subliniaz ă faptul că inde-
pendența în funcționarea zilnic ă, implicarea ac ti vă
în identi ﬁ carea tulbur ării de memorie ce necesit ă
tratament și capacitatea și moti vația de a con ti nua
strategii de tratament ac ti ve și independente
contribuie semni
ﬁ cati v la remedierea efec ti vă a
memoriei. Pe baza dovezilor existente, noi consi-derăm că folosirea unor strategii de ajutare a
memoriei non-electronice poate ﬁ eﬁ cientă (nivel
C), deși rămâne neclar gradul în care nivelul be-
neﬁ ciului depinde de severitatea tulbur ării de

174 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
memorie. Strategiile speci ﬁ ce de învățare cum ar ﬁ
învățarea cu împiedicarea erorilor sunt sus ținute
de o serie de studii de clasa a III-a și sunt astf el
clasiﬁ cate ca probabil e ﬁ cace (nivel B). Totu și,
unele studii sugereaz ă că eﬁ ciența unei tehnici
speci ﬁ ce de înv ățare depinde de ti pul de exerci țiu
folosit, de implicarea memoriei implicite sau ex-plicite și de severitatea tulbur ării memoriei. Dou ă
studii de clasa a III-a și mai multe studii de clasa a
IV-a au ar ătat un posibil efect bene ﬁ c în urma u ti –
lizării unui dispozi ti v non-electronic de ajutare a
memoriei cum ar ﬁ un jurnal sau un caiet de no ti țe
(recomandare de nivel C). Sistemele electronice externe de ajutare a memoriei cum ar ﬁ calcula-
toarele, pager-ele sau organizatoarele vocale por-tabile au fost dovedite a avea e ﬁ ciență în mai
multe studii de clasa a III-a și sunt astf el reco-
mandate ca probabil e ﬁ cace în ameliorarea ac ti –
vităților coti diene ale pacien ților cu AVC și LCT
(nivel de recomandare B). Folosirea sistemelor de realitate virtual ă s-a asociat cu un efect favorabil
asupra înv ățării verbale, vizuale și spațiale la pa-
cienții cu tulbur ări de memorie dup ă un AVC sau
TBI în 2 studii de clasa a III-a. Nu exist ă în acest
moment dovezi privind superioritatea înv ățării și
antrenării memoriei prin sisteme de realitate vir-
tuală versus dispozi ti ve non-virtuale; din acest
moti v nu se poate face o recomandare privind spe-
ciﬁ citatea unei anumite tehnici. În acest mo ment,
antrena mentul memoriei într-un sistem de reali tate virtuală este clasi ﬁ cat ca posibil e ﬁ cient (nivel C).
Deși există un număr mare de studii în do-
meniul recuper ării memoriei, exist ă un număr de
probleme eviden țiate în ghidurile precedente pri-
vind heterogenitatea popula țiilor studiate (ca
vârstă, eti ologie și ti pul leziunilor cerebrale, severi-
tatea acestor leziuni, severitatea de ﬁ citelor func țio-
nale, ti mpul de la apari ție) și diﬁ cultatea interpre-
tării rezultatelor se men ține și în acest ghid. Este
de presupus c ă ti pul și intensitatea strategiilor
terapeu
ti ce au efecte diferite ce depind de ti pul de
circuite neurologice afectate, pro ﬁ lul de afectare
funcțională, vârsta și sexul pacientului, de ti mpul
post-leziune la care se ini țiază terapia, nivelul de
educație al pacientului și alți factori externi (sociali,
vocaționali). Num ărul de variabile implicat face
diﬁ cilă generalizarea și favorizeaz ă elaborarea de
programe de antrenament individuale adaptate circumstan țelor pacientului. Nu se pot face recomand ări speci ﬁ ce pentru diferitele grupe diag-
nosti ce sau stadii de severitate. Înc ă există o lipsă
de studii care s ă compare direct pacien ți cu
patologii diferite (AVC vs. LCT), ti pul și severitatea
leziunii cerebrale, vârst ă, sex sau stadiul de re-
cuperare.
Recuperarea apraxiei
Deși incidența apraxiei dup ă leziuni cerebrale
dobândite este foarte mare, datele din literatur ă
referitoare la tratament și recuperare sunt foarte
puține. Există câteva mo ti ve privind aceasta lipsa de
dovezi (Maher și Ochipa, 1997). În primul rând,
pacienții cu apraxie nu isi con ști
enti zează adesea
deﬁ citul și rareori îl consider ă o problem ă; în al
doilea rând, mul ți cercetători consider ă că recupe-
rarea apraxiei este spontan ă și nu necesit ă tra-
tament; în al treilea rând, unii autori consider ă că
apraxia apare doar atunci când pacientului i se cere să îndeplineasc ă o anumit ă sarcină, iar com por-
tamentul adev ărat este acela din afara test ării.
Totuși există un consens în faptul c ă apraxia scade
scorul ac ti vităților zilnice (ADL). Goldenberg și
colab., (2001) au evaluat ADL complexe la pacien ți
cu apraxie și la subiec ți de control. Autorii au ajuns
la concluzia c ă pacienții cu apraxie au prezentat mai
multe di ﬁ cultăți în îndeplinirea sarcinilor decât
pacienții cu leziuni ale emisferului stâng f ără apraxie
și decât subiec ti i sanatosi de control. În alte dou ă
studii s-au g ăsit rezultate similare: Hanna-Paddy și
colab. (2003) au stabilit o leg ă
tură semni ﬁ cati va
între severitatea apraxiei și dependent în func țio-
narea ﬁ zică. Walker și colab. (2004) au studiat
impactul de ﬁ citului cogni ti v asupra capacit ății de
îmbrăcare a hainelor post AVC folosind analiza
video; pacien ții care nu s-au putut îmbr ăca cu un
tricou au prezentat în cele ce au urmat hemineglijare și apraxie. Aceste rezultate sugereaz ă necesitatea
tratamentului apraxiei, c ă parte a unui program
global de neurorecuperare dup ă leziuni cerebrale.
În acest scurt rezumat, vor ﬁ revizuite studii ce
examineaz ă eﬁ cacitatea trat ării apraxiei; acestea
studii sunt ﬁ e observa ționale, ﬁ e experimentale, iar
calitatea lor va ﬁ descrisă mai jos.
Există două studii clinice randomizate recente
asupra recuper ării apraxiei. Smania și colab., (2000)
au evaluat într-un studiu randomizat controlat eﬁ cacitatea unui program de recuperare la pacien ți
cu apraxia membrelor. În studiu au fost inclu și 13

175 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
pacienți cu leziune cerebral ă dobândit ă la nivelul
emisferului stâng și apraxia membrelor (cu durata
de peste dou ă luni). Grupul studiat a bene ﬁ ciat de
un antrenament experimental de recuperare pentru apraxia membrelor, constând într-un program de antrenament comportamental cu exerci ții de repro-
ducere a anumitor gesturi. Grupul de control a primit tratament conven țional pentru afazie. Eva-
luarea a constat în teste neuropsihologice pentru afazie, în țelegerea verbal ă, inteligen ță generală,
apraxie oral ă, apraxie construc țională, și trei teste
pentru func ția praxică a membrelor (apraxie idea țio-
nală și ideomotorie și recunoa șterea gesturilor).
Acti vitățile de zi cu zi legate de ﬁ ecare test au fost
folosite pentru m ăsurarea rezultatelor ﬁ nale. Paci-
enții din grupul de studiu au prezentat îmbun ătățiri
semni ﬁ cati ve la teste, ca și o scădere semni ﬁ cati vă
a erorilor, atât în ceea ce prive ște apraxia idea țională,
cât și cea ideomotorie. La grupul de control perfor-
manț
ele nu s-au modi ﬁ cat semni ﬁ cati v. Rezultatele
arată deci o posibil ă eﬁ ciență a programelor de
antrenament speci ﬁ c pentru recuperarea apraxiei
membrelor. Donkervoort și colab. (2002) au evaluat
eﬁ cacitatea unei strategii de antrenament la pa-
cienți cu AVC situat în emisferul stâng și apraxie,
printr-un studiu controlat. 113 pacien ți cu AVC de
emisfer stâng și apraxie au fost randomiza ți în două
grupuri de tratament: (i) strategie de antrenament integrată în terapia ocupa țională uzuală și (ii) doar
terapia ocupa țională uzuală. Evaluarea primar ă a
constat într-o observare standardizat ă a ADL de
catre un cercet ător independent. S-au folosit apoi
pentru a m ăsura rezultatele secundare scoruri ADL
adiționale (indexul Barthel ADL, ADL evaluate de
terapeuții ocupaționali și de pacien ți). După 8
săptămâni de tratament, pacien ții care au folosit
recuperarea strategic ă (n=43) au prezentat o
ameliorare semni ﬁ cati vă față
de grupul care a primit
tratament uzual (n=39), cuan ti ﬁ cată prin observarea
scorului ADL. Aceste rezultate re ﬂ ectă un efect u șor
spre moderat (e ﬀ ect size 0,37) al strategiei de
recuperare asupra func ționării zilnice a pacientului.
În ceea ce prive ște rezultatele secundare, s-a m ăsu-
rat un efect mediu (efect size 0,47) la aplicarea inde-xului Barthel ADL. Nu s-au g ăsit efecte bene ﬁ ce ale
antrenamentului strategic dup ă 5 luni de urm ărire.
Recent am efectuat analize secundare ale date-
lor obținute de Donkervoort și colab. (2002) pentru
a examina transferul efectelor antrenamentului prin strategii cogni ti ve la pacien ți cu apraxie post
AVC de la sarcinile pentru care s-a efectuat antre-nament la cele neantrenate. Analiza a ar ătat că în
ambele grupuri de tratament, scorurile ADL pentru cerințele improvizate s-au îmbun ătățit semni ﬁ cati v
după 8 săptămâni de antrenament, în compara ție
cu scorurile ini țiale. Modi ﬁ cările de scor ale ac ti –
vităților improvizate au fost mai mari în grupul cu
strategie de antrenament prin compara ție cu grupul
ce a primit tratament uzual. Aceste rezultate su-gerează că transferul antrenamentului este posibil,
dar sunt necesare alte studii pentru a con ﬁ rma
aceste rezultate (Geusgens și colab., 2005).
Mai multe studii de clasa a II-a sus țin eﬁ cacitatea
recuperării apraxiei. Goldenberg și Hagman (1998)
au studiat un grup de 15 pacien ți cu apraxie, care
prezentau erori fatale în ADL: o eroare a fost ca-talogată drept fatal ă dacă pacientul nu putea
acționa fără ajutor sau dac ă eroarea impiedica
pacientul s ă realizeze cu succes sarcina propus ă.
Studiul s-a desf ășurat în modul urm ător: în ﬁ ecare
săptămână s-a aplicat un test ADL; între teste una
din cele trei ac ti vități a fost antrenat ă, dar nu s-au
oferit sfaturi terapeu ti ce, ci doar sus ținere pentru
celelalte dou ă acti vități. În ﬁ ecare săptămână s-a
efectuat antrenament pentru o alt ă acti vitate, în
ti mp ce celelalte ac ti vități învățate anterior erau
aplicate în via ța de zi cu zi. Dac ă apăreau erori fatale
în cursul ac ti vităților, se prac ti
ca un nou ciclu de
terapie. La sfâr șitul terapiei, 10 pacien ți puteau
practi ca toate cele trei ac ti vități fără a face erori
fatale. Trei pacien ți au făcut doar o eroare fatal ă. Nu
s-a putut efectua o generalizare a efectelor recupe-rării de la ac ti vități învățate la acti vități spontane.
Șapte pacien ți au fost reexamina ți după șase luni;
numai acei pacien ți care au con ti nuat să practi ce
acti vitățile în viața curentă au prezentat rezultate
poziti ve.
Van Heugten și colab. (1998) au f ăcut un studiu
în care au evaluat un program terapeu ti c de învățare
a strategiilor de compensare a apraxiei. Rezultatul a fost studiat pe un model pre-post-test; evalu ările au
fost făcute la debut și după 12 săptămâni de terapie.
33 de pacien ți cu AVC și apraxie au fost trata ți prin
terapie ocupa ț
ională în unități de recuperare, spita-
le generale, centre de recuperare și centre de nur-
sing. Pacien ții au prezentat îmbun ătățiri semni ﬁ ca-
ive în func ționarea ADL și îmbunătățiri mici la testele
de apraxie și funcționare motorie. Dimensiunea

176 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
efectului pentru dizabilit ăți, cuprinsă între 0,92 și
1,06, a fost comparat ă cu dimensiunea efectului
pentru apraxie (0,34) și pentru func ționarea motorie
(0,19). Efectul semni ﬁ cati v al tratamentului a fost
sesizat și când s-au luat în considera ție ameliorarea
individual ă și ameliorarea subiec ti vă. Aceste rezul-
tate sugereaz ă că programul pare a ﬁ bene ﬁ c în
învățarea de c ătre pacien ți de strategii compen-
satoare ce îi ajut ă în funcționarea mai independent ă,
în ciuda prezen ței îndelungate a apraxiei. Poole
(1998) a publicat un studiu în care a examinat abi-litatea par ti cipanților cu AVC de emisfer stâng de a
învăța folosirea unei singure mâini la legarea
șireturilor de la pantof. Pacien ții cu AVC de emisfer
stâng cu sau f ără apraxie și grupul de control au fost
învățați să se lege la șireturi cu o singur ă mână.
Reținerea s-a testat dup ă un interval de 5 minute în
care parti cipanț
ii efectuau alte sarcini. Num ărul de
încercări după care s-a înv ățat sarcina a diferit
considerabil în rândul grupurilor. Totu și, la sarcina
de reținere a grupului de control și grupul pacien ților
cu AVC fără apraxie au avut nevoie de un num ăr
similar de încerc ări, în ti mp ce grupul pacien ților cu
apraxie a necesitat semni ﬁ cati v mai multe încerc ări
față de celelalte dou ă grupuri. Toate grupurile au
necesitat mai pu ține încerc ări la etapa de re ținere
față de etapa de înv ățare.
Alte dovezi provin din studii de caz. Wilson
(1988) a studiat o adolescent ă cu o leziune cerebral ă
exti nsă post accident de anestezie. Una dintre
consecințele cele mai dizabilitante ale leziunii a fost
apraxia, ce a determinat ca pacienta s ă ﬁ e aproape
complet dependent ă în viața de zi cu zi. Wilson a
concluzionat c ă programul ‘’step-by step’’ a fost un
succes în înv ățarea de catre pacient ă a câtorva
sarcini, dar la urm ărirea ulterioar ă nu s-a observat
generalizarea la noi sarcini. Maher și colab. (1991)
au studiat efectele terapiei la un pacient în vârst ă
de 55 de ani cu apraxie ideomotorie și cu păstrarea
recunoașterii gesturilor. Pacientul a primit terapie
zilnic ti mp de dou ă săptămâni, o or ă pe zi. În ti mpul
terapiei i s-au oferit mai multe indicii care au fost retrase sistema ti c în ti mp ce i s-a furnizat și feedback
și i s-au corectat gre șelile făcute de-a lungul terapiei.
Producerea gesturilor s-a îmbun ătățit calitati v.
Echipa și colab. (1995) au formulat ulterior un pro-
gram de terapie menit s ă elimine ti puri speci ﬁ ce de
erori. Praxia a fost studiat ă la doi pacien ți cu AVC.
Se pare c ă ambii pacien ți au obținut îmbun ătățiri importante, dar efectele observate au fost speci ﬁ ce
tratamentului: tratamentul unei anumit ti p de
eroare nu a avut efect pe alte ti puri de gesturi
netratate. Jantra și colab. (1992) a studiat un pacient
în vârstă de 61 de ani cu AVC de emisfer drept urmat
de mers apraxic. Dup ă trei săptămâni de antre-
nament al mersului suplimentat cu indicii vizuale, pacientul a devenit independent, având o ambula ti e
sigură. Pilgrim și Humphreys (1994) au prezentat
cazul unui pacient cu emisfer cerebral drept domi-nant și leziune cerebral ă
cu apraxie ideomotorie pe
membrul superior stâng. Performan ța pacientului
pe 10 sarcini a fost evaluat ă înainte și după recupe-
rare în trei modalit ăți diferite. Un model mixt de
analiză a variantei (ANOVA) a fost aplicat și a aratat
rezultate pozi ti ve ale tratamentului, dar cu pu țină
ameliorare în via ța de zi cu zi. Bulter (1997) a pre-
zentat un studiu de caz care a explorat e ﬁ cacitatea
sti mulării tacti le și kinestezice, ca strategie de
intervenție, în plus fa ță de medierea verbal ă și
vizuală, la un pacient cu apraxie idea ti că și ideo-
motorie post trauma ti sm cerebral. Rezultatele au
indicat o îmbun ătățire după o perioad ă de antre-
nament și dovezi limitate privind e ﬁ cacitatea s ti –
mulării senzoriale adi ționale.
Goldenberg și colab. (2001) au condus un studiu
terapeuti c cu 6 pacien ți apraxici în care au comparat
două metode de tratament: antrenament direct al
acti vității bazat pe realizarea ghidat ă a întregii
acti vități versus antrenament de explorare ținti t
spre a înv ăța pacientul rela țiile structur ă-funcție ce
stau la baza realiz ării corecte a ac ti vității, dar care
nu a implicat realizarea actual ă a acti vității. Antre-
namentul bazat pe explorare nu a prezentat nici un efect bene ﬁ c, în ti mp ce antrenamentul direct al
acti vității a redus erorile și nevoia de asisten ță.
Efectele antrenamentului s-au p ăstrat în ti mp, dar
rata erorilor a crescut când ac ti vitățile învățate s-au
testat cu un set par țial diferit de obiecte. Perfor-
manțele s-au îmbun ătățit inițial cu testarea repetat ă
a acti vităților neantrenate, dar num ărul de erori nu
a scăzut, și aceeași canti tate de asisten ța a fost ne ce-
sară în conti nuare pentru aci ti vitățile neantrenate, în
ti mpul efectu
ării antrenamentului altor ac ti vități.
Întrucât rezultatele terapeu ti ce au fost restrânse la
acti vitățile antrenate și într-un anumit grad la
obiectele de antrenament, autorii au concluzionat că terapia trebuie adaptat ă la nevoile speci ﬁ ce ale
ﬁ ecărui pacient și ale familiei acestuia și trebuie

177 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
legate strâns de ac ti vitățile de ruti nă, normale ale
vieții coti diene.
Recomand ări
Există dovezi de nivel A privind e ﬁ cacitatea
tratamentului apraxiei folosind strategii compen-satorii. Tratamentul trebuie s ă ﬁ e direcționat pe
acti vitățile funcționale, care sunt structurate și
practi cate folosind abord ări de învățare cu împie-
dicarea erorilor. Întrucât transferul antrenamen-tului este di ﬁ cil de obținut, antrenamentul trebuie
să se concentreze pe ac ti vități speci ﬁ ce într-un
context speci ﬁ c apropiat de ru ti na zilnic ă a
pacientului. Recuperarea apraxiei nu ar trebui s ă
ﬁ e ținta te rapiei. Sunt necesare studii ulterioare
asupra inter ven țiilor terapeu ti ce, care trebuie de
asemenea s ă stabileasc ă dacă efectele lor se gene-
ralizează la acti vități neantrenate și în situații noi.
Recuperarea acalculiei
Disfuncții ale proces ă
rii numerelor și de calcul
(DPNC) pot ap ărea după numeroase ti puri de leziuni
cerebrale. Frecven ța tulburărilor legate de calcul la
pacienți cu patologie neurologic ă este între 10% și
90% în func ție de patologia determinant ă și de
localizarea cerebral ă a leziunii (Jackson și Warrington,
1986).
S-au aplicat dou ă ti puri de în țelegere a DPNC.
Prima, tehnica de „recons ti tuire” sau „re-înv ățare”
constă în practi ci extensive pentru pacien ții cu ca-
pacități marcat afectate/pierdute. Cealalt ă, aborda-
rea indirect ă, promoveaz ă folosirea unor strategii
de „back-up“ bazate pe abilit ățile reziduale ale
pacientului (Girelli și colab., 2002). În acest caz,
tratamentul nu se adreseaz ă atât restabilirii
funcționalității componentei lezate, ci mai degrab ă
încearcă să exploateze abilit ățile păstrate pentru a
compensa de ﬁ citul. Ambele ti puri de recuperare
constau în antrenament pas cu pas, de prezentare de probleme cu grad de di ﬁ cultate crescut gradat,
cu indicii ajut ătoare ș
i alte ti puri de asisten ță, care
vor ﬁ uti lizate din ce în ce mai pu țin odată cu
recuperarea; în toate cazurile, pacientul va primi feedback direct asupra acurate ții și/sau a erorilor
făcute.
Rezultatele ﬁ nale post terapie constau în mod
ti pic în compararea performan țelor individuale pre-
și post-tratament la testele de transcodare și de
calcul simplu și complex. Majoritatea modelelor de cercetare și procedurilor de evaluare sta ti sti că sunt
preluate din cercet ările pe un singur subiect
(Kratochwill și Levin, 1992; Randall și colab., 1999).
Gravitatea dizabilit ății funcționale în via ța zilnică
este rar evaluat ă sau esti mată în acest ti p de studii.
Deoarece informa țiile din bazele de date au fost
nesati sfăcătoare, autorii au revizuit ei în șiși datelele
existente în literatur ă și au folosit o sintez ă pre-
existentă despre acest subiect (Girelli și Seron,
2001).
Studiile sunt în principal „cvasi-experimentale”,
folosind cazuri unice sau grupuri mici ș
i abordări
ghidate de principiile neuropsihologiei cogni ti ve
(Shallice, 1979; Caramazza, 1989; Riddoch și
Humphreys, 1994; Seron, 1997) și cercetări pe un
singur subiect (Kratochwill și Levin, 1992; Randall și
colab., 1999) (dovezi de clasa a II-a, a III-a și a IV-a).
Studiile de grup ce folosesc grupuri de control sunt considerate neadecvate de cei mai mul ți autori
datorită moti velor cunoscute (probleme cu selec ția
pacienților, omogenitatea grupului, heterogenitatea
deﬁ citului subiacent și a nivelului func țional pre-
morbid). Grupul de studiu analizat recent de Gauggel și Billino (2002) se confrunt ă cu efectele
moti vării și mai puțin cu tratamentul speci ﬁ c.
Recuperarea DPNC poate ﬁ grupată în mai multe
arii de interven ție. Recuperarea abilit ății de trans-
codare (abilitatea de a traduce s ti muli numerici
între diferitele formate), a fost efectuat ă cu succes
în câteva studii (Deloche și colab., 1989; Deloche și
colab., 1989, 1992; Jacquemin și colab., 1991;
Sullivan și colab., 1996), în principal prin reînv ățarea
de către pacient a setului de reguli necesar. De ﬁ –
citele de calcul aritme ti c (înmulțiri simple, adun ări,
scă
deri sau împ ărțiri făcute în memorie) au fost
ținta mai multor studii de recuperare (Miceli și
Capasso, 1991; Hi tt mair-Delazer și colab., 1994;
Girelli și Delazer, 1996; Whestone, 1998; Girelli și
colab., 2002; Domahs și colab., 2003, 2004). În
toate studiile, prac ti ca susținută pe domeniul de
cunoaștere de ﬁ citar, de exemplu tabla înmul țirii, a
determinat îmbun ătățiri semni ﬁ cati ve. Un rezultat
poziti v a fost ob ținut printr-un program de recupe-
rare bazat pe folosirea strategic ă a cunoști nțelor
reziduale de aritme ti că ale pacientului (Girelli și
colab., 2002). Acest caz speci ﬁ c sugereaz ă că in-
tegrarea cuno ști nțelor declara ti ve, procedurale și
conceptuale au un rol cri ti c în procesul de reachizi ție
a acestei func ții. Miceli și Capasso (1991) au

178 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
recuperat cu succes un pacient cu de ﬁ cit al proce-
durilor aritme ti ce (cunoa șterea necesar ă pentru
rezolvarea calculelor mul ti -digit). De ﬁ citul de
rezolvare a problemelor de aritme ti că (abilitatea de
a obține soluții la probleme de aritme ti că complexe,
cu multe nivele) a fost tratat într-un studiu (Delazer și colab., 1998). Studiul a fost par țial un succes,
întrucât pacien ții au găsit un num ăr crescut de
soluții corecte la probleme bene ﬁ ciind de indicii,
dar nu a avut acela și efect asupra procesului de exe-
cuție actual.
Recomand ări
În general, datele existente sugereaz ă că tehni-
cile de recuperare folosite pentru a trata variante selectate de DPNC au avut succes (cotare de nivel C). Este de notat c ă au fost observate îmbun ătățiri
semni ﬁ cati ve chiar și la pacien ții cronici cu de ﬁ cite
severe. Câteva obiec ții trebuie men ționate în acest
context. În prezent, exist ă puține date despre
prognosti cul și recuperarea spontan ă a DPNC, și
astf el, efectele diferitelor interven ții în stadiile
precoce ale de ﬁ citelor de calcul sunt greu de
evaluat. Mai mult, diferite tulbur ări neurologice
(AVC, demen ță și traumati sm) au fost doar în parte
comparate în ceea ce prive ște efectul lor speci ﬁ c
asupra DPNC. În plus, nu a fost studiat în detaliu în ce măsură deﬁ citele de aten ție sau ale func țiilor
executi ve pot in ﬂ uența recuperarea DPNC.
RECOMAND ĂRI GENERALE
În opinia noastr ă, există dovezi su ﬁ ciente pentru
a da o recomandare de nivel A, B sau C pentru unele forme de recuperare cogni ti vă la pacienții cu de ﬁ cite
neuropsihologice în faza post-acut ă a unei leziuni
cerebrale focale (AVC, LCT). Aceast ă concluzie
generală este bazat ă pe un num ăr limitat de studii
clinice randomizate, și este suținută de un num ăr
considerabil de dovezi provenind din studii de clasa a II-a, a III-a și a IV-a. În par ti cular, folosirea unor
studii riguroase de ti p caz-control a fost luat ă în
considera ție de autori c ă sursă de dovezi acceptabile
în acest domeniu speci ﬁ c, în care aplicarea meto-
dologiei studiilor clinice randomizate este di ﬁ cilă
din moti ve legate de lipsa unui consens asupra
țintei trata mentului, de metodologia interven ției,
ca și de evaluarea rezultatelor.
RECOMAND ĂRI PENTRU VIITOR
În viitor sunt clar necesare studii mari rando-
mizate, controlate care s ă evalueze metodologii de
tratament bine de ﬁ nite pentru situa ții clinice
frecvent întâlnite (de ex.: evaluarea e ﬁ cacității unei
terapii a neglij ării spațiale unilaterale asupra dizabili-
tății motorii pe termen lung la pacien ții cu AVC de
emisfer drept). Principala di ﬁ cultate a acestei
abordări constă în natura extrem de heterogen ă a
deﬁ citelor cogni ti ve. De exemplu, este greu de
crezut că același tratament standardizat al afaziei
poate ﬁ eﬁ cient pentru un pacient cu jargonafazie
ﬂ uentă, cu neologisme ca și pentru unul cu afazie
non- ﬂ uentă cu agrama ti sme. Cercetarea în neuro-
psihologie s-a concentrat pe evaluarea unor terapii speci ﬁ ce, derivate din teorie, pe de ﬁ cite cogni ti ve
bine de ﬁ nite, de obicei prin folosirea metodologiei
de studiu de caz (de exemplu, e ﬁ ciența unei inter-
venții lingvisti ce comparate cu s ti mularea simpl ă a
abilit
ății de a recupera unit ăți lexicale apar ținând
unei clase bine de ﬁ nite). Pentru acest Grup de
Lucru, amândou ă metodele reprezint ă direcții de
cercetare poten țial fructuoase în domeniu.
Studiile viitoare vor trebui s ă deﬁ nească mai
bine pacien ții incluși din punct de vedere clinic și
patologic. Diferen țierea grosier ă între AVC și LCT
uti lizată în prezent este clar insu ﬁ cientă: trebuie
făcută o disti ncție între principalele categorii de boli
cerebrovasculare, ca și o subdivizare pe categorii
patologice a supravie țuitorilor unui LCT, pentru a
îmbunătați calitatea studiilor de recuperare cog-
niti vă.
CONSIDERA ȚII
A. Bellman și C. Bindschaedler au contribuit la
review-urile despre despre ULN. L. Bon ﬁ glio, P .
Bongioanni și S. Chiocca au contribuit la review-
urile despre recuperarea aten ției. M. Delazer și L.
Girelli au contribuit la review-urile despre acalc ulie.

179 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
Angeli V, Benassi MG, Ladavas E
(2004). Recovery of oculomo-torbias în neglect pa ti ents aft er
prism adapta ti on.Neuropsycho-
logia 42:1223–1234.Antonucci A, Guariglia C, Judica A și colab. (1995). E ﬀ ecti venes-
sof neglect rehabilita ti on în a
randomized group study.J Clin Exp Neuropsychol 17:383–389.Baddeley A, Wilson BA (1994). When implicit learning fails:Amnesia and the problem of error elimina ti on. Neuropsy-
chologia32:53–68.Basso A (2003). Aphasia and its therapy. Oxford University-Press, New York.Basso A, Capitani E, Vignolo LA (1979). In ﬂ uence of rehabilita-
ti on on language skills în apha-
sic pati ents. Acontrolled study.
Arch Neurol 36:190–196.Basso A, Cappa SF, Gaino tti G
(2000). Cogni ti ve Neuropsy-
chologyand Language Rehabili-tati on. Psychology Press,Hove.
Beis J-M, AndreÅL J-M, Baumgarten A, Challier B (1999). Eyepatching în unilat-eral spati al neglect: e ﬃ cacy of
twomethods. Arch Phys Med Rehabil 80:71–76.Ben-Yishay Y , Diller L, Ra tt ok J
(1978). A Modular Approachto Opti mizing Orienta ti on, Psycho-
motor Alertness and Purpo-siveBehaviour în Severe Head Trauma Pa ti ents. Rehabilita ti on-
Monograph no. 59. New York University MedicalCentre, New York, 1978:63–67.676 Berg I, Koning-Haanstra M, Deelman B (1991). Long terme ﬀ ects
of memory rehabilita ti on. A
controlled study.Neuropsychol Rehabil 1:97–111.Bergego C, Azouvi P , Deloche G și colab. (1997). Rehabili-
tati onof unilateral neglect: a
controlled mul ti ple-base-
line-acrosssubjectstrial using computerised training proce-1.
2.3.4.
5.
6.
7.
8.
9.dures. NeuropsycholRehabil
7:279–293.Bhogal SK, Teasell R, Speechley M (2003). Intensity ofaphasia therapy,impact on recovery. Stroke 34:987–993.Bowen A, Lincoldn NB, Dewey M (2002). Cogni ti ve rehabilita-
ti onfor spa ti al neglect following
stroke. The CochraneDatabase of Systema ti c Reviews 2002, Is-
sue 2, Art. No.:CD003586. DOI: 10.1002/14651858.CD003586.Brainin MBM, Baron J-C, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K,Waldemar G (2004). Guidance for the prepara ti on ofneuro-
logical management guidelines by EFNS scien ti ﬁ ctask forces
– revised recommenda ti ons
2004. Eur J Neurol 11:1–6.van den Broek MD, Downes J, Johnson Z, Dayus B, Hilton N(2000). Evalua ti on of an elec-
tronic memory aid în theneu-ropsychological rehabilita ti on
of prospec ti ve memoryde ﬁ cits.
Brain Inj 14:455–462.Brooks B, Rose F (2003). The use of virtual reality în memoryrehabilita ti on: current
ﬁ ndings and future direc ti ons.
NeuroRehabilita ti on 18:147–
157.Bruhn P , Parsons O (1971). Con-ti nuous reac ti on ti me în brain-
damage. Cortex 7:278–291.Bulter J (1997). Interven ti on
eﬀ ecti veness: evidence from
acase study of ideomotor and ideati onal apraxia. Br J Occup-
Ther 60:491–497.Burke J, Danick J, Bemis B, Durgin C (1994). A processap-proach to memory book train-ing for neurologicalpa ti ents.
Brain Inj 8:71–81.Butt er CM, Kirsch N (1992).
Combined and separate ef-fectsof eye patching and visual sti mulati on on unilateral ne-
glectf ollowing stroke. Arch Phys
Med Rehabil 73:1133–1139.10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.18.Butt er CM, Kirsch N (1995).
Eﬀ ect of lateralized kine ti cvi-
sual cues on visual search în pati ents with unilateralspa ti al
neglect. J Clin Exp Neuropsy-chol 17:856–867.Butt er CM, Kirsch NL, Reeves G
(1990). The e ﬀ ect o ﬂ ateralized
dynamic s ti muli on unilateral
spati al neglectf ollowing right
hemisphere lesions. Restor Neurol Neurosci2:39–46.Cappa SF, Benke T, Clarke S, Rossi B, Stemmer B, vanHeug-ten C (2003). EFNS guidelines on cogniti ve rehabilita ti on.Eur J
Neurol 10:11–23.Caramazza A (1989). Cogni ti ve
neuropsychology and rehabili-tati on:An unful ﬁ lled promise?
In: Seron X, DelocheG, eds. Cogniti ve Approach în Neuro-
psychological Rehabilita ti on.
Lawrence Erlbaum Associates Ltd, Hillsdale,N.J.Carlomagno S, Pandol ﬁ M,
Labruna L, Colombo A, Raz-zanoC (2001). Recovery from moderate aphasia în the ﬁ rst
yearpost-stroke: e ﬀ ect of type
of therapy. Arch Phys MedRe-habil 82:1073–1080.Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K și colab. (2000).
Evidencebasedcogni ti ve reha-
bilitati on: recommenda ti ons for
clinicalprac ti ce. Arch Phys Med
Rehabil 81:1596–1615.Delazer M, Bodner T, Benke T (1998). Rehabilita ti on ofarith-
meti cal text problem solving.
Neuropsychol Rehabil8:401–412.Deloche G, Seron X, Ferrand I (1989). Reeduca ti on ofnumber
transcoding mechanisms: A procedural approach.In: Seron X, Deloche G, eds. Cogni ti ve
Approach inNeuropsychologi-cal Rehabilita ti on. Lawrence Erl-
baumAssociates, Hillsdale, NJ.Deloche G, Ferrand I, Naud E, Baeta E, Vendrell J, Claros-19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.BIBLIOGRAFIE

180 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Salinas D (1992). Di ﬀ erenti al
eﬀ ects of covert and over tt rain-
ing of the syntac ti c compo-
nent of verbal processingand generalisa ti ons to other tasks: a
single-case study.Neuropsychol Rehabil 2:257–281.Denes G, Semenza C, Stoppa E, Lis A (1982). Unilateralspa ti al
neglect and recovery from hemiplegia: a follow-upstudy. Brain 105:543–552.Diamond PT (2001). Reha-bilitati ve management of post-
strokevisuospa ti al inatt enti on.
Disabil Rehabil 23:407–412.Doesborgh SJ, van de Sandt-Koenderman MW, Dippel DW, van Harskamp F, Koudstaal PJ, Visch-Brink EG (2004).Eﬀ ects of seman ti c treatment
on verbal communica ti on and-
linguisti c processing în aphasia
aft er stroke: a randomizedcon-
trolled trial. Stroke 35:141–146.Domahs F, Bartha L, Delazer M (2003). Rehabilita ti on
ofarithme ti cal abiliti es: dif-
ferent interven ti on strategies
formulti plicati on. Brain Lang
87:165–166.Domahs F, Lochy A, Eibl G, Delazer M (2004). Addingcolour to multi plicati on: rehabilita ti on
of arithme ti cal factretrieval
în a case of traumtaic brain injury. NeuropsycholRehabil 14:303–328.Donkervoort M, Dekker J, Stehmann-Saris J, Deelman BG(2002). E ﬃ cacy of strategy
training în le ft -hemispher-
estroke pa ti ents with apraxia: a
randomized clinical trial.Neuro-psychol Rehabil 11:549–566.Doornhein K, de Haan EHF (1998). Cogni ti ve training
formemory de ﬁ cits în stroke
pati ents. Neuropsychol Reha-
bil8:393–400.Elman RJ, Bernstein-Ellis E (1999). The e ﬃ cacy of group-
communica ti on treatment în
adults with chronic aphasia.28.
29.
30.31.
32.
33.
34.
35.
36.J Speech Lang Hear Res
42:411–419.Ethier M, Braun CMJ, Baribeau JMC (1989). Computerdis-pensedcogni ti ve-perceptual
training of closed headinjury pati ents aft er spontaneous re-
covery. Study 1: speededtasks. Can J Rehabil 2:223–233.Evans JJ, Wilson BA, Needham P , Brentnall S (2003). Who-makes good use of memory aids? Results of a survey ofpeople with acquired brain injury. J Int Neuropsychol Soc9:925–935.Farne A, Rosse tti Y , Toniolo S,
Ladavas E (2002). Ameliora ti ng-
neglect with prism adapta ti on:
visuo-manual andvisuo-verbal measures. Neuropsychologia 40:718–792.Frassinetti F, Rossi M, Ladavas E
(2001). Passive limbmovements improve visual neglect. Neuro-psychologia39:725–733.Frassinetti F, Angeli V,
Meneghello F, Avanzi S, Ladavas E(2002). Long-las ti ng ameliora-
ti on of visuospa ti al neglect
byprism adapta ti on. Brain
125:608–623.Gansler DA, McCa ﬀ rey RJ
(1991). Remedia ti on of chroni-
catt enti on de ﬁ cits în trauma ti c
brain-injured pa ti ents. ArchClin
Neuropsychol 6:335–353.Gauggel S, Billino J (2002). The eﬀ ects of goal-se tti ng onar-
ithmeti c performance of brain
damaged pa ti ents. ArchClin
Neuropsychol 17:283–294.Geusgens C, van Heugten CM, Donkervoort M, van denEnde E, Jolles J, van den Heuvel W (2005). Transfer o ft raining
eﬀ ects în stroke pa ti ents with
apraxia: an exploratorystudy. Neuropsychol Rehabil (in press).Girelli L, Delazer M (1996). Subtracti on bugs în an alcalcu-
licpati ent. Cortex 32:547–555.
EFNS Guidelines on Cogni ti ve
Rehabilita ti on 67737.
38.
39.
40.
41.
42.
43.44.
45.Girelli L, Seron X (2001).
Rehabilita ti on of number
processingand calcula ti on skills.
Aphasiology 15:695–712.Girelli L, Bartha L, Delaz-erM(2002). Strategic learning în therehabilita ti on of seman ti c
knowledge. Neuropsychol Rehabil12:41–61.Glisky EL, Glisky ML (2002). Learning and memory impair-ments.In: Eslinger PJ, ed. Neu-ropsychological Interven ti ons:
Clinical Research and Prac ti ce.
Guilford Press, New York,NY , pp. 137–162.Goldenberg G, Hagman S (1998). Therapy of ac ti viti es
ofdaily living în pa ti ents with
apraxia. Neuropsychol Reha-bil8:123–141.Goldenberg G, Daumuller M, Hagman S (2001). Assess-mentand therapy of complex acti viti es of daily living în
apraxia.Neuropsychol Rehabil 11:147–169.Gray JM, Robertson I (1989). Remediati on of att enti onaldif-
ﬁ culti es following brain injury:
3 experimental single cas-estudies. Brain Inj 3:163–170.Gray JM, Robertson I, Pentland B, Anderson S (1992).Micro-computer-based a tt enti onal
retraining a ft er braindamage:
a randomised group controlled trial. NeuropsycholRehabil 2:97–115.Grealy MA, Johnson DA, Rush-ton SK (1999). Improvingcogni-ti ve functi on aft er brain injury:
the use of exercise andvirtual reality. Arch Phys Med Rehabil 80:661–667.Greener J, Enderby P , Whurr R (2000). Speech and languag-etherapy for aphasia following stroke. The CochraneDatabase of Systema ti c Reviews 1999, Is-
sue 4, Art. No.:CD000425. DOI: 10.1002/14651858.CD000425.Guariglia C, Lippolis G, Piz-zamiglio L (1998). Somato-46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.

181 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
sensorysti mulati on improves
imagery disorders în neglect. Cortex34:233–241.Hagen C (1973). Communica-ti on abiliti es în hemiplegia:
eﬀ ectof speech therapy. Arch
Phys Med Rehabil 54:454–463.Hanna-Paddy B, Heilman KM, Foundas AL (2003). Ecologi-calimplica ti ons of ideomotor
apraxia: evidence fromphysical acti viti es of daily living. Neurol-
ogy 60:487–490.Harley JP , Allen C, Braciszeski TL, Cicerone KD, DahlbergC, Evans S (1992). Guidelines for cogniti ve rehabilita ti on.Neuro-
Rehabilita ti on 2:62–67.
Hart T, Hawkey K, Whyte J (2002). Use of a portable voice-organizer to remember therapy goals în trauma ti c braininjury
rehabilitati on: a within-subjects
trial. J Head TraumaRehabil 17:556–570.Harvey M, Hood B, North A, Robertson IH (2003). Thee ﬀ ects
of visuomotor feedback training on the recovery o fh emispati al
neglects symptoms: assess-ment of a 2-week andfollow-up interventi on. Neuropsychologia
41:886–893.Helﬀ enstein D, Wechsler R
(1982). The use of interper-sonalprocess recall (IPR) în the remediati on of interpersonal
andcommunica ti on skill de ﬁ cits
în the newly brain injured. Clin-Neuropsychol 4:139–143.Hillary FG, Schultheis MT, Chal-lis BH, Millis SR, CarnevaleGJ (2003). Spacing of repe ti ti ons
improves learning andmemory aft er moderate and severe
TBI. J Clin ExpNeuropsychol 25:49–58.Hitt mair-Delazer M, Semenza
C, Denes G (1994). Concept-sand facts în calcula ti on. Brain
117:715–728.Hommel M, Peres B, Pollack P și colab. (1990). E ﬀ ects of
passivetac ti le and auditory 56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.sti muli on le ft visual neglect.
ArchNeurol 47:573–576.Howard D, Ha tf ield FM (1987).
Aphasia Therapy: Historicaland Contemporary Issues. Lawrence Erlbaum Associates,Hove and London.Hunkin NM, Squires EJ, Parkin AJ, Tidy JA (1998). Arethe bene ﬁ ts of errorless learning
dependent on implicitmemory? Neuropsychologia 36:25–36.Inglis E, Szymkowiak A, Gregor P și colab. (2002). Issuessur-
rounding the user-centred development of a new interacti vememory aid. In:
Keates S, Langdon P , Clarkson PJ,Robinson P , eds. Universal Access and Assis ti ve Technol-
ogy.Proceedings of the Cambridge Workshop on UA and AT _02.Cambridge, England, pp. 171–178.Jackson M, Warrington EK (1986). Arithme ti c skills inpa-
ti ents with unilateral cerebral
lesions. Cortex 22:611–620.Jacquemin A, Calicis F, Van der Linden M, Wyns C, NoeÅN lMP (1991). Evalua ti on et prise en
charge des deÅL ﬁ citscogniti fs
dans les eÅLtats deÅLmen ti els.
In: de Partz MP ,Leclercq M, eds. La re´e´ducati on neuropsy-
chologique del’adulte. Edi ti on
de la SocieÅL teÅL de Neuro-psychologie deLangue Franc. aise, Paris.Jantra P , Monga TN, Press JM, Gervais BJ (1992). Manage-mentof apraxic gait în a stroke pati ent. Arch Phys MedRehabil
73:95–97.Kalla T, Downes JJ, van den Broek M (2001). The preexpo-suretechnique: enhancing the eﬀ ects of errorlesslearning în
the acquisi ti on of face-name
associati ons.Neuropsychol
Rehabil 11:1–16.Kalra L, Perez I, Gupta S, Wi tti nk
M (1997). The in ﬂ uence ofvisu-65.
66.67.
68.
69.
70.
71.72.
73.
74.al neglect on stroke rehabilita-
ti on. Stroke 28:1386–1391.
Kapur N, Glisky EL, Wilson BA (2004). Technologicalmemory aids for people with memory deﬁ cits. NeuropsycholRehabil
14:41–60.Katz RC, Wertz RT (1997). The eﬃ cacy of computerprovide-
dreading treatment for chronic aphasic adults.J Speech Lang Hear Res 40:493–507.Kerkhoﬀ G (1998). Reha-
bilitati on of visuospa ti al
cogniti onand visual explora-
ti on în neglect: a cross-over
study. RestorNeurol Neurosci 12:27–40.Kerkhoﬀ G (2003). Modula ti on
and rehabilita ti on of spa ti alne-
glect by sensory s ti mulati on.
Prog Brain Res 142:257–271.Kerner MJ, Acker M (1985). Computer delivery of memo-ryretraining with head injured pati ents. Cogn Rehabil Nov/
Dec:26–31.Kessels RPC, de Haan EHF (2003). Implicit learning inmemory rehabilita ti on: a
meta-analysis on errorless learningand vanishing cues methods. J Clin Exp Neuropsy-chol25:805–814.Kirsch NL, Shenton M, Rowan J (2004). A generic, _in-house_alphanumeric paging system for prospecti ve acti vity impair-
mentsaft er trauma ti c brain
injury. Brain Inj 18:725–734.Kratochwill TR, Levin LR (Eds.) (1992). Single-Case Research-Design and Analysis. Lawrence Erlbaum Associates,Hove.Ladavas E, Menghini G, Umilta C (1994). A rehabilita ti onstudy
of hemispa ti al neglect. Cogn
Neuropsychol 11:75–95.Lin K-C, Cermark SA, Kins-bourne M, Trombly c ă (1996).
Eﬀ ects of left -sided movements
on line bisec ti on în unilateral-
neglect. J Int Neuropsychol Soc 2:404–411.75.
76.77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.85.86.

182 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Lincoln NB, Majid MJ, Weyman
N (2000). Cogni ti vereha-
bilitati on for att enti on de ﬁ cits
following stroke (CochraneRe-view). The Cochrane Database of Systema ti c Reviews2000, Is-
sue 3, Art. No.: CD002842. DOI: 10.1002/14651858.CD002842.LoPresti EF, Mihailidis A, Kirsch
N (2004). Assis ti ve technolo-
gyfor cogni ti ve rehabilita ti on:
state of the art. Neuropsy-cholRehabil 14:5–39.678 S. F. Cappa și colab._ 2005 EFNS
European Journal of Neurology 12, 665–680Maher ML, Ochipa C (1997). Management and treatment oﬂ imb apraxia. In: Rothi LG,
Heilman KM, eds. Apraxia:The Neuropsychology of Ac ti on.
Psychology Press, Hove,UK.Maher LM, Rothi LJG, Green-wald ML (1991). Treatment ofgesture impairment: a single case. Am Speech Hear As-soc33:195.Miceli G, Capasso R (1991). I disturbi del calcolo. Diagnosi e riabilitazione. Masson, Milano.Niemann H, Ru ﬀ RM, Baser c ă
(1990). Computer assistedat-tenti on retraining în head
injured individua1s: a controll-edeﬃ cacy study of an out-
pati ent program. J ConsultClin
Psychol 58:811–817.NIH Consensus Development Panel (1999). Rehabilita ti on
ofpersons with trauma ti c
brain injury. J Am Med As-soc282:974–983.Novack TA, Ca1dwell SG, Duke LW, Bergquist TF (1996).Focused versus unstructured in-terventi on for att enti onde ﬁ cits
aft er trauma ti c brain injury. J
Head Trauma Rehabil11:52–60.Ochipa C, Maher LM, Rothi LJG (1995). Treatment o ﬁ deomotor
apraxia. Int J Neuropsychol Soc 2:149.Ownsworth TL, McFarland K (1999). Memory remedia ti on 87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.inlong-term acquired brain
injury: two approaches în diary-training. Brain Inj 13:605–626.Paton A, Malhortra P , Husain M (2004). Hemispa ti al neglect.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 75:13–21.Perennou DA, Leblond C, Am-blard B, Micallef JP , HerissonC, Pelissier JY (2001). Transcuta-neous electric nerves ti mula-
ti on reduces neglect-related
postural instability a ft erstroke.
Arch Phys Med Rehabil 82:440–448.Pierce SR, Buxbaum LJ (2002). Treatments of unilateralne-glect: a review. Arch Phys Med Rehabil 83:256–268.Pilgrim E, Humphreys GW (1994). Rehabilita ti on of a
case o ﬁ deomotor apraxia. In:
Riddoch J, Humphreys GW, eds.Cogniti ve Neuropsychology
and Cogni ti ve Rehabilita ti on.
Erlbaum, Hove, UK.Pizzamiglio L, Frasca R, Guari-glia C, Incoccia C, AntonucciG (1990). Eﬀ ect of optoki-
neti c sti mulati on în pati ents
withvisual neglect. Cortex 26:535–540.Pizzamiglio L, Antonucci G, Judica A, Montenero P , Razzano C, Zoccolo tti P (1992). Cogni ti ve
rehabilitati on of thehemine-
glect disorder în chronic pati ents with unilateralright
brain damage. J Clin Exp Neuro-psychol 14:901–923.Pizzamiglio L, Faso tti L, Jeh-
konen M și colab. (2004). The
use ofoptokine ti c sti mula-
ti on în rehabilita ti on of the
hemineglectdisorder. Cortex 40:441–450.Poeck K, Huber W, Willmes K (1989). Outcome of inten-sivelanguage treatment în aphasia. J Speech Hear Dis 54:471–479.Ponsford JL, Kinsella G (1988). Evaluati on of a remedialpro-
gramme far a tt enti onal de ﬁ cits 97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.following closed-headin-
jury. J Clin Exp Neuropsychol 10:693–708.Poole J (1998). E ﬀ ect of apraxia
on the ability to learn onehand-edshoe tying. Occup Ther J Res 18:99–104.Pulvermueller F, Neininger B, Elbert T și colab. (2000).
Constraint-induced therapy of chronic aphasia a ft er stroke.
Stroke 32:1621–1626.Randall RR, Schultz MC, Crawford AB, Sinner c ă (1999).
Single-subject clinical outcom research: designs, data, e ﬀ ect-
sizes, and analyses. Aphasiology 13:445–473.Rath JF, Langenbahn DM, Simon D, Sherr RL, Fletcher J,Diller L (2004). The construct of problem solving în higherlevel neuropsychological assessment and rehabilita ti on.Arch Clin
Neuropsychol 19:613–635.Riddoch MJ, Humphreys GW (Eds.) (1994). Cogni ti ve
Neuropsychologyand Cogni-ti ve Rehabilita ti on. Lawrence
ErlbaumAssociates, Hove.Riley GA, So ti riou D, Jaspal
S (2004). Which is more ef-fecti vein promo ti ng implicit and
explicit memory: the method ofvanishing cues or errorless learning without fading? Neu-ropsycholRehabil 14:257–283.Rios M, Perianez JA, Munoz-Cespedes JM (2004). A tt enti on-
alcontrol and slowness of infor-mati on processing a ft ersevere
traumati c brain injury. Brain Inj
18:257–272.Robertson IH (1999). Cogni-ti ve rehabilita ti on: att enti on
andneglect. Trends Cogn Sci 3:385–393.Robertson IH, Hawkins K (1999). Limb ac ti vati on and-
unilateral neglect. Neurocase 5:153–160.Robertson IH, Gray J, Pentland B, Waite LJ (1990). Microcomputer-based rehabilita ti on for unilateral 106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.115.

183 GHIDUL EFNS DE RECUPERARE COGNITIV Ă: RAPORTUL GRUPULUI DE LUCRU EFNS Έ2005Ή
left visualneglect: a random-
ized controlled trial. Arch Phys MedRehabil 71:663–668.Robertson IH, TegneÅL r R, Tham K, Lo A, Nimmo-Smith I(1995). Sustained a tt enti on
training for unilateral neglect:theoreti cal and rehabilita ti on
implicati ons. J Clin ExpNeuro-
psychol 17:416–430.Robey RR, Schultz MC, Crawford AB, Sinner (1999).Single-subject clinical-outcome research: designs, data,e ﬀ ect
sizes, and analyses. Aphasiology 13:445–473.Rode G, Perenin MT (1994). Temporary remission of representa ti onalhemineglect
through ves ti bular sti mulati on.
Neuroreport 5:869–872.Rode G, Tiliket C, Charopain P , Boisson D (1998). Posturala-symmetry reduc ti on by ves-
ti bular caloric s ti mulati on inleft
hemipareti c pati ents. Scand J
Rehabil Med 30:9–14.Rorsman I, Magnusson M, Jo-hansson BB (1999). Reduc ti onof
visuo-spati al neglect with
vesti bular galvanic s ti mula-
ti on.Scand J Rehabil Med
31:117–124.Rose FD, Brooks BM, A tt ree EA
și colab. (1999). A preliminary-
investi gati on into the use of
virtual environments inmemory retraining a ft er vascular brain
injury: indica ti onsfor future
strategy? Disabil Rehabil 21:548–554.Rossetti Y , Rode G, Pisella L și
colab. (1998). Prism adapta ti on-
to rightward op ti cal deviati on
rehabilitates le ft hemispa ti alne-
glect. Nature 395:166–169.Ryan TV, Ru ﬀ RM (1988).
The eﬃ cacy of structural
memoryretraining în a group comparison of head trauma pati ents.Arch Clin Neuropsychol
3:165–179.
Schacter DL, Rich SA, Stampp MS (1985). Remedia ti on 116.
117.
118.
119.
120.121.
122.
123.
124.ofmemory disorders: experi-
mental evalua ti on of the space-
dretrieval techniques. J Clin Exp Neuropsychol 7:79–96.Schindler I, Kerkho ﬀ G, Karnath
HO, Keller I, GoldenbergG (2002). Neck muscle vibra ti on
induces las ti ng recoveryin spa-
ti al neglect. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 73:412–419.Schmitt er-Edgecombe M, Fahy
J, Whelan J, Long C (1995)Mem-ory remedia ti on aft er severe
closed head injury.Notebook training versus suppor ti ve
therapy. J ConsultClin Psychol 63:484–489.Schoett ke H (1997). Rehabilita-
ti on von Aufmerksamkeitss-
toÅN -rungen nach einem Schlagenfall. E ﬀ ekti vitaÅN t
einesverhaltensmedizinisch-neuropsychologischen Aufmerksamkeitstrainings.Verhaltenstherapie 7:21–23.Seron X (1997). E ﬀ ecti veness
and speci ﬁ city în neuropsycho-
logicaltherapies: a cogni ti ve
point of view. Aphasiolo-gy11:105–123.EFNS Guidelines on Cogniti ve Rehabilita ti on
Shallice T (1979). Case-study approach în neuropsychologic-alresearch. J Clin Neuropsychol 1:3–211.Shewan CM, Kertesz A (1985). Eﬀ ects of speech languagetreat-
ment on recovery from aphasia. Brain Lang 23:272–299.Smania N, Girardi F, Domenciali C, Lora E, Aglio ti S (2000).The
rehabilitati on of limb apraxia: a
study în le ft braindamaged pa-
ti ents. Arch Phys Med Rehabil
81:379–388.Sohlberg MM, Mateer c ă
(1989). Training use of compensatorymemory books: a three stage behavioral ap-proach.J Clin Exp Neuropsychol 11:871–891.Squires EJ, Hunkin NM, Parking AJ (1996). Memorynotebook training în a case of severe am-125.
126.
127.
128.
129.
130.131.
132.133.nesia: generalzingfrom paired
associate learning to real life. NeuropsycholRehabil 6:55–65.Squires EJ, Hunkin NM, Parkin AJ (1997). Errorless learningof novel associa ti ons în amnesia.
Neuropsychologia35:1103–1111.Stone SP , Patel P , Greenwood RJ, Halligan PW (1992).Measuring visual neglect în acute stroke and predic ti ng
itsrecovery: the visual neglect recovery index. J NeurolNeuro-surg Psychiatry 55:431–436.Strache W (1987). E ﬀ ecti ve-
ness of two modes of training toovercome de ﬁ cits of
concentra ti on. Int J Rehabil Res
10(S5):141S–145S.Sturm W, Wilmes K (1991). Eﬃ cacy of a reac ti on train-
ing onvarious a tt enti onal and
cogniti ve functi ons în strokepa-
ti ents. Neuropsychol Rehabil
1:259–280.Sturm W, Wilmes K, Orgass B (1997). Do speci ﬁ c att enti on-
deﬁ cits need speci ﬁ c training?
Neuropsychol Rehabil 7:81–103.Sullivan KS, Macaruso P , Sokol SM (1996). Remedia ti on
ofArabic numeral processing în a case of developmentdyscal-culia. Neuropsychol Rehabil 6:27–53.Tam S-F, Man W-K (2004). Evaluati ng computer-assisted-
memory retraining programmes for people with post-headinjury amnesia. Brain Inj 18:461–470.Tham K, TegneÅL r R (1997). Video feedback în the rehabili-tati onof pati ents with unilateral
neglect. Arch Phys MedRehabil 78:410–413.Thomas-Stonell N, Johnson P , Schuller R, și colab. (1994).
Evaluati on of a computer-based
program for cogni ti vecommu-
nicati onskills. J Head Trauma
Rehab 9:25–37.Vallar G, Rusconi ML, Barozzi S și colab. (1995). Improvementof 134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.142.
143.

184 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
left visuo-spa ti al hemineglect
by left -sided transcuta-
neouselectrical s ti mulati on.
Neuropsychologia 33:73–82.Vallar G, Guariglia C, Magno tti
L, Pizzamiglio L (1997).Dissocia-ti on between posi ti on sense
and visual-spa ti alcomponents
of hemineglect through a speci ﬁ c rehabilita ti ontreat-
ment. J Clin Exp Neuropsychol 19:763–771.Van Heugten CM, Dekker J, Deel-man BG, van Dijuk AJ,Stehmann-Saris JC, Kinebanian A (1998). Outcome ofstrategy training în stroke pati ents: a phase-II study.
ClinRehabil 2:294–303.Van Zomeren AH, Van DenBurg W (1985). Residualcomplaints of pati ents two years a ft er
severe head injury.J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:21–28.Walker R, Young AW, Lincoln NB (1996). Eye patching andthe rehabilitati on of visual neglect.
Neuropsychol Rehabil6:219–231.Walker CM, Sunderland A, Sharma J, Walker MF (2004). 144.
145.
146.
147.
148.The impact of cogni ti ve impair-
ments on upper bodydressing diﬃ culti es aft er stroke: a video
analysis of pa tt ernsof recovery.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 75:43–48.Webster JS, McFarland PT, Rapport LJ, Morrill B, RoadesLA, Abadee PS (2001). Computer-assisted training forimproving wheelchair mobility în unilat-eral neglect pa ti ents.Arch Phys
Med Rehabil 82:769–775.Weinberg J, Diller L, Gordon WA și colab. (1977). Visualscanning
training eﬀ ect on reading-
related tasks în acquiredright brain damage. Arch Phys Med Rehabil 58:479–486.Whestone T (1998). The rep-resentati on of arithme ti c facts
inmemory: results from retrain-ing a brain-damaged pa ti ent.
Brain Cogn 36:290–309.Wiart L, Bon Saint Coˆme A, Debelleix X și colab. (1997).
Unilateral neglect syndrome rehabilitati on by trunk rota-
ti onand scanning training. Arch 149.
150.
151.
152.Phys Med Rehabil 78:424–429.
Wilson BA (1988). Sarah: reha-bilitati on of apraxia followingan
anaestheti c accident. In: West,
Spinks, eds. Case Studiesin Clinical Psychology. John Wright, Bristol, UK.Wilson B, Robertson IH (1992). A home based interven ti onfor
att enti onal slips during reading
following head injury: asingle case study. Neuropsychol Reha-bil 2:193–205.Wilson BA, Emslic HC, Quirk K, Evans JJ (2001). Reducing everyday memory and planning problems by means of apaging system: a randomised control crossover study.J Neurol Neuro-surg Psychiatry 70:477–482.Wood RL (1986). Rehabilita ti on
of pati ents with disorders ofat-
tenti on. J Head Trauma Rehabil
1:43–53.Zencius A, Wesolowski MD, Burke WH (1990). A comparisonof four memory strategies with trauma ti cally
braininjuredclients. Brain Inj 4:33–38.680 S. F. Cappa și colab.153.
154.
155.
156.

185GHID DE DIAGNOSTIC
ȘI TRATAMENT ÎN DEMEN ȚE
Acest ghid a fost redactat de c ătre un colec ti v de speciali ști * din Societatea de Neurologie
din România și din Societatea Alzheimer, a fost aprobat în Adunarea General ă a Societății
de Neurologie din România în data de 12 mai 2007 și a fost agreat de c ătre Asocia ti a
Psihiatrică Română și Societatea de Medicin ă Legală din România.
În urma dezbaterilor din Adunarea General ă a Societății de Neurologie din 15 mai 2009,
s-au adoptat cu unanimitate de voturi modi ﬁ cările impuse de actualizarea acestui ghid,
care se reg ăsesc în forma prezent ă.
*Colecti vul de redactare a ghidului:
Ovidiu Băjenaru1, Bogdan O. Popescu1, Cătălina Tudose2
1Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicin ă, U.M.F. „Carol Davila”
2Catedra de Psihiatrie, Facultatea de Medicin ă, U.M.F. „Carol Davila“
#Criteriile McKeith pentru diagnos ti cul demen ței cu corpi Lewy au fost modi ﬁ cate față de
varianta publicat ă inițial a ghidului, în acord cu o variant ă revizuită mai recent ă a acestor
criterii.
Autorii sunt recunosc ători domnului Prof. Dr. Drago ș Marinescu
pentru suges ti ile valoroase.

186Majoritatea demen țelor cons ti tuie o
clasă de afecțiuni neurodegenera ti ve
caracterizate prin alterarea persistent ă și progresiv ă
a funcțiilor cogni ti ve, cu evolu ție către invaliditate și
moarte prematur ă. Din punct de vedere semiologic
însă, demența reprezint ă un sindrom clinic carac-
terizat printr-o deteriorare cogni ti vă globală, care
implică un declin fa ță de nivelul anterior de func-
ționare și care asociaz ă o gamă largă de simptome
psihice, psihologice și comportamentale. Func țiile
cogniti ve afectate în mod obi șnuit în demen țe sunt:
memoria, capacitatea de înv ățare, atenția, orien-
tarea, calculul, limbajul, gândirea și judecata. Aceste
tulburări ale func țiilor cogni ti ve sunt uneori pre-
cedate și aproape întotdeauna înso țite de tulbur ări
ale controlului emo țional, modi ﬁ cări ale perso-
nalității, sau simptome psihiatrice (apa ti e, depresie,
tulburări psihoti ce) și tulburări comportamentale.
Demențele sunt afec țiuni frecvente, inciden ța
celor degenera ti ve crescând cu vârsta, as tf el încât
peste 65 de ani circa 10% din popula ție este afec-
ată.
Din punctul de vedere al e ti ologiei, demen țele
reprezintă un grup heterogen de afec țiuni neuro-
logice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, îns ă trebuie precizat c ă formele de departe
cele mai întâlnite sunt (1): demen ța de ti p Alzheimer,
demența vascular ă, demența din α-sinucleinopa ti i
(demențele cu corpi Lewy și demența asociată bolii
Parkinson) și formele mixte (de exemplu boala
Alzheimer asociat ă cu boală cerebro-vascular ă sau
boala Alzheimer asociat ă cu demen ță cu corpi
Lewy). Celelalte forme de demen ța (alte boli neuro-
degenerati ve care asociaz ă demență, boli in ﬂ ama-
torii/infec țioase, boli metabolice, boli neoplazice)
sunt rare, reprezentând sub 10% din num ărul cazurilor de demen ță. Cu toate acestea, respectarea
protocolului de diagnos ti c și identi ﬁ carea eti ologiei
sunt esen țiale, întrucât anumite forme de demen ță
(de exemplu din hipo ti roidism sau de ﬁ citul de
ti amină, sau cele care mascheaz ă afecțiuni psihi-
atrice, cum ar ﬁ tulburări depresive majore, sindroa-
me de dependen ță față de substan țe) sunt rever-
sibile cu un tratament adecvat, ca și alte afec țiuni
neurologice grave care prezint ă un tablou clinic de
demență (de exemplu tumori maligne, hidro cefalie
internă normotensiv ă, hematoame cronice intra-
craniene sau SIDA) care implic ă tratamente cura ti ve
sau paleati ve speci ﬁ ce.
Tabelul 1 prezint ă cele mai importante afec țiuni
care se manifest ă clinic prin demen ță.
Pentru prac ti ca medical ă curentă consider ăm
uti lă și clasi ﬁ carea de mai jos care se refer ă la
orientarea diagnos ti cului, func ție de datele clinice
și explorările uzuale ob ținute la examenul clinic
curent la patul bolnavului sau în cabinetul de consultații (modi ﬁ cat după 2):
Boli în care demen ța este asociat ă cu semne
cli nice și de laborator ale altor afec țiuni me-
dicale:
Infecția HIV/SIDA
Afecțiuni endocrine: hipo ti roidism, sd.
Cushing, hipopituitarismCarențe nutriționale: sd. Wernicke-Korsakov,
degenerescen ța combinat ă subacută (caren-
ța de vit. B12), pelagra
Meningoencefalite cronice: paralizia gene-rală progresiv ă, siﬁ lisul meningo-vascular,
criptococoz ă
Degenerescen ța hepato-len ti culară familială
(b. Wilson) și dobândit ăI.
A.
B.
C.
D.
E.Ghid de diagnos ti c și tratament
în demențe

187 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DEMEN ȚE
Tabelul 1. Tipuri de demen ță (clasi ﬁ care eti ologică și evoluti vă)
Demențe permanente și progresiveDemențe permanente de
obicei neprogresiveDemențe parțial sau complet reversibile
Boala Alzheimer Demen ța post-trauma ti căDemențele toxice și medicamentoase (alcool,
monoxid de carbon, plumb, mercur, mangan, pesti cide, trihexifenidil, barbiturice, an ti depresive
triciclice, li ti u, digitală, cocaină etc.)
Demența vascular ă (multi infarct,
infarct strategic, boala Binswanger, CADASIL etc.)Demența post-anoxic ă Demențele cauzate de infec ții (meningite, encefalite,
tuberculoz ă, parazitoze, neuroborelioza)
Demența asociată bolii Parkinson Hidrocefalia intern ă normotensiv ă
Demența cu corpi Lewy Hematomul subdural
Forme mixte* Tumorile cerebraleBoala Hun ti ngton Boala Wilson
Demența fronto-temporal ă Afecțiunile metabolice (insu ﬁ ciență renală
cronică, demența de dializ ă, insu ﬁ ciență hepati că,
hipoglicemia cronic ă
)
Boala Hallervorden-Spatz Afec țiunile endocrine (hipo ti roidia, sindromul
Cushing)
Paralizia supranuclear ă progresiv ă Afecțiunile autoimune (LES cu vasculit ă asociată)
Scleroza mul ti plă Afecțiuni caren țiale (sindromul Wernicke-Korsakov,
pelagra, caren ța de vitamin ă B12 și folat)
Complexul SIDA-demen ță Sindroame paraneoplazice (encefalita limbic ă)
Neurosi ﬁ lisul (Paralizia generalizat ă
progresivă)
Boala Creutzfeldt-Jakob
*Cea mai frecvent ă formă mixtă este boala Alzheimer asociat ă cu boală cerebrovascular ă, urmată de asocierea boal ă Alzheimer cu
demența cu corpi Lewy
Intoxicații cronice (inclusiv statusul dup ă in-
to xicație cu CO)
Hipoglicemia sau hipoxia prelungit ă
Encefalita limbic ă paraneoplazic ă
Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, HgDemența dialiti că (rară în prezent, din cauza
evo luției tehnologiilor de dializ ă)
Boli în care demen ța este asociat ă cu alte sem-
ne neurologice, dar f ără alte afecțiuni medicale
evidente:
Invariabil asociate cu alte semne neurolo-gice:Boala Hun ti ngton
Scleroza mul ti plă, boală Schilder, adreno-
leucodistro ﬁ a și alte boli înrudite care
afectează mielina SNCF.
G.
H.I.
J.
II.
A.
1.
2.Lipidozele
Epilepsia mioclonic ă
B. Creutzfeldt-Jacob (clasic ă și noua vari-
antă), boala Gerstmann-Strausler-Scheinker
(demențele mioclonice, prionice)
Degenerescen ța cerebro-cerebeloas ă
Degenerescen țele corti co-bazale
Demența cu paraplegie spas ti că
Paralizia supranuclear ă progresiv ă (PSP)
Boala Parkinson Scleroza lateral ă amiotro ﬁ că și complexul
Parkinson-SLA-demen ța
Alte boli metabolice ereditare rar
Adesea asociate cu alte semne neurologice:
Infarcte cerebrale mul ti ple (trombo ti ce și/
sau embolice) și b. Binswanger3.
4.5.
6.
7.8.9.10.11.
12.B.
1.

188 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Tumorile (primare/secundare) sau abcesele
cerebrale
Leziuni dup ă traumati sme cranio-cerebrale
(de regulă ti puri de leziuni înso țite de dife-
rite forme de sângerare cerebral ă)
Boala difuz ă cu corpi Lewy
Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstruc ti ve
Leucoencefalita mul ti focală progresivă (LEMP)
Boala Marchiafava – BignamiGranulomatozele și vasculitele cerebrale
Encefalitele virale
Boli în care de obicei demen ța este singura ma-
nifestare evident ă a unei afec țiuni neurologice
sau medicale:
Boala AlzheimerUnele cazuri de SIDADementele fronto-temporale și cele de lob
frontal Boli degenera ti ve nespeci ﬁ cate
Ghidul de fa ță își propune ca obiec ti v să stan-
dardizeze în România diagnos ti cul și tratamentul
celor mai întâlnite forme de demen ță (boala
Alzheimer, demen ța vascular ă și mixtă, demența
asociată bolii Parkinson, demen ța cu corpi Lewy,
demența fronto-temporal ă) și se bazeaz ă pe studii
clinice care respect ă principiile medicinei bazate pe
dovezi, cât și pe ghidurile Federa ției Europene a
Societăților de Neurologie (EFNS) și Academiei
Americane de Neurologie (3-5).
Gradele de recomandare a metodelor diag-
nosti ce și terapeuti ce folosite în acest ghid sunt:
de nivel A (folositor/e ﬁ cace sau nefolositor/
ineﬁ cace) – necesit ă cel puțin un studiu de
clasă I sau dou ă studii de clas ă II);
de nivel B (probabil folositor/e ﬁ cace sau pro-
babil nefolositor/ine ﬁ cace) – necesit ă cel
puțin un studiu de clasa a II-a sau multe
studii conving ătoare de clasa a III-a;
de nivel C (posibil folositor/e ﬁ cace sau po-
sibil nefolositor/ine ﬁ cace) necesit ă cel puțin
două studii de clasa a III-a.
Din punct de vedere metodologic, atunci când
foarte multe studii au stabilit un grad de reco-2.
3.
4.
5.
6.
7.8.9.
III.
A.
B.C.
D.
•
•
•mandare agreat de c ătre ghidurile european și ame-
rican, nu au mai fost citate studiile ini țiale, ci numai
aceste ghiduri. În schimb, dac ă recomandarea din
ghidul de fa ță se bazeaz ă pe studii clinice recente
care respect ă principiile medicinei bazate pe dovezi,
au fost citate studiile în cauz ă.
Diagnosti cul demen ței și diagnosti cul diferen țial
al demențelor.
Potrivit consensului interna țional curent, crite-
riile diagnos ti cului de demen ță (6), indiferent de
cauza care o produce, sunt (DSM IV – TR)
Dezvoltarea mai multor de ﬁ cite cogni ti ve, din-
tre care obligatoriu:
Afectarea memoriei (sc ăderea capacit ății de
a învăța informa ții noi sau de a evoca in-
formații învățate anterior) și
Cel puțin una dintre urm ătoarele:
Afazie (tulburare de limbaj)Apraxie (afectarea abilit ății de a executa
acti vități motorii într-o anume secven ță și
care servesc unui scop, în lipsa afect ării
funcției motorii)
Agnozie (incapacitatea de a recunoa ște sau
identi ﬁ ca obiecte în lipsa afect ării func
țiilor
senzoriale)Perturbarea func ționării excuti ve (pla ni ﬁ ca re,
organizare, secven țializare, abstrac ti zare).
Deﬁ citele cogni ti ve menționate mai sus repre-
zintă un declin fa ță de nivelul anterior de func țio-
nare și cauzează, ﬁ ecare, afectarea semni ﬁ cati vă
a funcționării sociale sau ocupa ționale.
Deﬁ citele cogni ti ve menționate mai sus nu apar
exclusiv în cursul unui episod de delirium.Criterii de diagnos ti c speci ﬁ ce se adaug ă pentru
stabilirea diferitelor e ti ologii ale demen ței.
Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s ă ﬁ e
prezentă, însă uneori poate s ă nu ﬁ e simptomul
predominant.Pentru a se putea stabili diagnos ti cul de de men-
ță, deliriumul* și orice alt ti p de tulburare confu-
zională trebuie exclus ă prin diagnos ti c diferen-
țial.
Întrucât este important s ă se facă diagnosti cul
diferențial al demen ței și de a încadra tulbur ările
cogniti ve în categoriile diagnos ti ce corespunz ătoare,
deși nu este obiec ti vul principal al ghidului de fa ță, 1.
a.
b.
i.ii.
iii.
iv.
2.
3.
4.5.
6.
*Atragem aten ția asupra faptului c ă delirium-ul și demența sunt dou ă enti tăți clinice complet diferite, care nu trebuie confundate, dar
care pot ﬁ adesea și asociate.

189 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DEMEN ȚE
se recomand ă folosirea diagnos ti cului de tulburare
cogniti vă ușoară conform criteriilor Petersen (7), și
anume:
Acuze ale bolnavului legate de alterarea memo-riei.Acti vități zilnice normale, f ără afectarea ac ti –
vității sociale sau profesionale.
Funcție cogniti vă în general normal ă.
Scăderea obiec ti vă a performan țelor mnes ti ce
caracteris ti ce vârstei bolnavului (eviden țiată
prin teste neuropsihologice).Absența demenței.
Menționăm că tulburarea cogni ti vă ușoara are
mai multe forme, func ție de ti pul de disfunc ție
cogniti vă implicat (forma monodomeniu amnes ti că
sau non-mnes ti că, forma cu domenii mul ti ple cu
sau fă
ră afectare mnes ti că). Deși nu există o core-
lație certă, identi ﬁ carea corect ă a formei clinice de
tulburare cogni ti vă ușoară este importanta c ă factor
de prognos ti c al formei de demen ță către care
poate evolua (boala Alzheimer, demen ța vascular ă,
demența asociată bolii Parkinson, boala difuz ă cu
corpi Lewy, demen ța fronto-temporal ă, etc.). Un
fapt de extrem ă importan ță practi că este acela c ă
studiile popula ționale au aratat c ă numai cca. 30-
50% dintre pacien ții cu tulburare cogni ti vă ușoară
evoluează spre o forma de demen ță, moti v pentru
care în prezent nu exist ă o indicație terapeu ti că
speci ﬁ că acestei tulbur ări cogniti ve. Studiile în curs
au că scop iden ti ﬁ carea unor markeri clinici, ima-
gisti ci, neuropsihologici și/sau biologici care s ă
crească gradul de predic ție a evoluției către o form ă
de demen ță sau nu, și care astf el să permită intro-
ducerea cât mai precoce a unei forme de tratament cu efect de modi ﬁ care a evolu ției bolii care s ă întâr-
zie sau ideal, s ă prevină evoluția către demen ță.
Diagnosti cul diferen țial al demen țelor se ba-
zează pe examenul clinic și pe investi gații supli men-
tare.
Ar ﬁ de dorit s ă se poată realiza abordarea mul ti –
diciplinară a oricărui pacient cu tulbur ări cogniti ve
la nivelul unor servicii specializate – centre ale memoriei, în cadrul c ărora o echip ă
multi diciplinar ă
să realizeze o evaluare complex ă în vedera stabilirii
corecte a diagnos ti cului.
Stabilirea diagnos ti cului pozi ti v și inițierea trata-
mentului trebuie s ă ﬁ e făcută de către un medic
specialist cu capacitate de exper ti ză în diagnos ti c
(medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri). I.
II.III.
IV.
V.Funcție de taloul clinic dominant, de faz ă evo-
luti vă și de specialitatea medicului curant exami-
nările se pot face într-o ordine diferit ă, dar în ﬁ nal
evaluarea diagnos ti că a unui pacient cu sindrom
demețial trebuie s ă cuprindă:
Istoricul și anamenza – cu insisten ță asupra
modalității de debut, antecedente, eviden țierea
factorilor de risc; obligatoriu trebuie s ă includă,
pe lângă interviul cu pacientul respec ti v, dis-
cuția cu familia acestuia, eventual cu alte per-
soane care pot furniza date compara ti ve despre
nivelul premorbid de func ționare cogni ti vă că
și evoluția în ti mp a simptomelor acestuia (grad
de recomandare de nivel A).Examinarea cogni ti vă clinică și a stării de sănă-
tate mintal ă care trebuie s ă cuprindă exami-
narea aten ției și a capacit ăț
ii de concentrare,
evaluarea capacit ății de orientare, a memoriei
de scurtă și lungă durată, a praxiei, limbajului și
funcțiilor de execu ție. Principalele en ti tăți cli-
nice de care sindromul demen țial ar trebui
diferențiat sunt depresia, delirium-ul, sindromul
de dependen ță față de substante. Apoi se va
stabli cadrul nosologic mai larg, respec ti v ti pul
de demen ță, încercându-se stablirea e ti ologiei
sindromului.Examenul clinic general este obligatoriu, poate
pune în eviden ță semne care s ă orienteze c ătre
diagnsoti cul unei afec țiuni generale care se
însoțește de demen ță (de exemplu o tumor ă
malignă, o afecțiune metabolic ă, SIDA, hipo ti ro-
idism, anemie sever ă, etc.).
Examenul neurologic este obligatoriu, poate
decela semne neurologice speci ﬁ ce care s ă
orienteze diagnos ti cul către boli neurologice
primare care se asociaz ă cu demen ță (de exem-
plu boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o demen ță de ti
p
Alzheimer de o demen ță vasculară.
Examenul psihiatric poate depista tulbur ări non
cogniti ve: simptome psihiatrice și de com porta-
ment adeseori prezente din primele stadii evolu-ti ve, incluzând depresia și fenomene psi ho ti ce,
stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate,
iritabilitate, dezinhibi ție, agitație, în scopul asi-
gurării unui management op ti m al bolii.
Examenul neuropsihologic , trebuie s ă facă par-
te din examinare în mod obligatoriu în cazurile 1.
2.
3.
4.
5.
6.

190 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
de demen ță usoară sau probabil ă, cu aplicarea
de teste pentru aprecierea de ﬁ citului cogni ti v
că și scale speci ﬁ ce pentru evaluarea depresiei
(uneori depresia poate mima o demen ță sau se
poate asocia unei demen țe). Dintre aceste
teste, este recomandabil s ă se efectueze MMSE
(Mini Mental State Examina ti on) că și testul de
desenare a ceasului de c ătre medicul care sta-
bilește diagnos ti cul. Alte teste sunt faculta ti ve,
urmând să ﬁ e efectuate în func ție de speci ﬁ cul
situației în centre specializate cum ar trebuis s ă
ﬁ e Centrele Memoriei. De asemenea inves ti gații
neuropsihologice speciale tebuiesc aplicate la persoanele cu di ﬁ cultăți de învățare instalate
anterior îmboln ăvirii de demen ță. Pentru tulbu-
rările psihiatrice (de dipozi ție, perceptuale și
de gândire) și de comportament cel mai u ti lizat
este inventarul neuropsihiatric (neuro psy-chiatric inventory, NPI). Evaluarea func ției cog-
ni ti ve prin teste neuropsihologice este extrem
de important ă pentru diagnos ti c, având un
grad de recomandare de nivel A. Evaluarea
acti vităților zilnice prin ches ti onare speci ﬁ ce
(de exemplu ches ti onarul ac ti vităților zilnice
funcționale sau echivalente) este esen țială
pentru diagnos ti c, având de asemenea un grad
de recomandare de nivel A.
Prin chesti onarele neuropsihologice (dar în
egală măsură și printr-o anamnez ă minuțioasă
și un examen clinic complet și atent) se poate
di ferenția demen ța de ti p corti cal, în care
predomin ă tulburarea de memorie, afectarea
limbajului și praxiei, de demen ța de ti p sub-
corti cal, caracterizat ă prin bradifrenie și tulbu-
rări de comportament, cu modi ﬁ carea structurii
de personalitate. Boala Alzheimer se manifest ă
întotdeauna clinic c ă o demență de ti p corti cal,
demența vascular ă se poate manifesta atât
corti cal cât și subcorti cal, în ti mp ce demen țele
din afec țiunile metabolice, endocrine și
infecțioase sunt de ti p subcorti cal.
Analize de laborator , și anume obligatoriu cele
uzuale, cum sunt hemoleucogram ă, uree, cre-
ati nină, VSH, glicemie, transaminaze; se reco-
mandă de asemenea, efectuarea ionogramei și
investi garea func ției ti roidiene (TSH). Acestea
au în principal rolul de a iden ti ﬁ ca afecțiunile
metabolice. În cazuri selec ționate de anamnez ă
și examen clinic, pot ﬁ necesare analize 7.speci ﬁ ce, cum ar ﬁ teste serologice pentru boli
infecțioase (de exemplu SIDA, si ﬁ lis, borelioz ă,
encefalita herpe ti că, etc.), teste imunologice
(de exemplu pentru diagnos ti cul vasculitelor, a
lupusului sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru iden ti ﬁ carea intoxica țiilor cu metale
grele), teste gene ti ce (pentru iden ti ﬁ carea bolii
Alzheimer precoce familiale, a demen ței fron to-
temporale, a CADASIL, care au la origine muta ții
geneti ce), alte doz ări (de exemplu nivelul seric
de vitamin ă B12 sau homocistein ă) sau alte
teste speci ﬁ ce.
Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic
și al celularit ății) este indicat în cazuri selec țio-
nate de diagnos ti c diferențial. În boala Alzheimer
pepti dul Aβ42 are un nivel sc ăzut iar protein ă
tau un nivel crescut în LCR compara ti v cu
subiecții non-demen ți de aceea și vârstă (8).
Dozarea acestor markeri în LCR are un grad de recomandare de nivel B, îns ă are un pre ț
crescut și nu este înc ă o metodă disponibil ă în
țara noastr ă. În cazul suspiciunii de boal ă
Creutzfeldt-Jakob (demen ță rapid prograsiv ă
asociată cu mioclonii), dozarea în LCR a pro-
teinei 14-3-3 este important ă pentru diagnos ti c,
având un grad de recomandare de nivel B. Investi gațiile neuroimagis ti ce ar trebui s ă faca
parte dintr-un diagnos ti c complet ﬁ ind uti l în
special pentru excluderea altor patologii cere-brale și pentru a ajuta la stabilirea diagnos ti –
cului de demen ță. Ar ﬁ de dorit efectuarea cel
puțin a unei tomogra ﬁ i computerizate cere-
brale fără contrast (grad de recomandare de
nivel A). În cazuri selec ționate poate ﬁ necesară
rezonanța magneti că cerebrală (grad de reco-
mandare de nivel A), sau examin ări imagisti ce
cu contrast. În cazuri selec ționate poate ﬁ nece-
sară pentru diagnos ti cul eti ologic al demen ței
și SPECT cerebral (diagnos ti c diferen țial între
demență de ti
p Alzheimer și demență vas-
culară), însă SPECT cerebral nu trebuie u ti lizată
niciodată că unică investi gație imagisti că, având
un grad de recomandare de nivel B în acest sens (pentru probabil nefolositor în compara ție
cu CT sau RMN). Inves ti gația imagisti că are în
principal rolul de a exclude alte patologii cere-brale pentru a ajuta la stabilirea ti pului de tul-
burare (spre exemplu tumorile cerebrale, com-plexul SIDA-demen ță,etc.) cât și de a sprijini 8.
9.

191 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DEMEN ȚE
diagnosti cul ti pului de demen ță neurodege-
nerati vă (de exemplu în boala Alzheimer, atro ﬁ a
cerebrală predominant ă la nivelul hipocâm-
pului și a lobului temporal, în demen ța fronto-
temporală atro ﬁ a cerebral ă predominant ă la
nivelul lobilor frontali și temporali, în demen ța
vasculară evidențierea leziunilor vasculare și a
ti pului acestora, etc.). Sunt îns ă și situații în
care simptomatologia este clinic evident ă pen-
tru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modi ﬁ cat
pentru vârsta pacientului. Deasemenea inves ti –
gațiile neuroimgis ti ce nu sunt absolut necesare
pentru diagnos ti cul bolii Alzheimer efectuat
într-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifes-tări clinice severe.
Examenul electroencefalogra ﬁ c (EEG) poate ﬁ
necesar uneori, în cazuri selec ționate, aducând
informații necesare diagnos ti cului eti ologic al
demenței (spre exemplu în suspiciunea de
boală Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite).
Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.Biopsia cerebral ă poate ﬁ necesară
numai în
cazuri rare, selec ționate cu mare grij ă, în care
diagnosti cul eti ologic nu poate ﬁ stabilit prin
alte proceduri. Aceasta trebuie s ă se efectueze
în centre de neurochirurgie cu experien ță, nu-
mai la recomandarea neurologului sau psihia-trului curant și cu acordul scris al familiei sau
reprezentantului legal al bolnavului.
Pentru diagnos ti cul bolii Alzheimer [4,5] trebuie
folosite ﬁ e criteriile DSM-IV-TR ﬁ e criteriile NINCDS-
ADRDA (Na ti onal Insti tute of Neurologic, Com-
municati ve Disorders and Stroke-Alzheimer’s disease
and related Disorders Associa ti on). Pentru diagnos-
ti cul demen ței vasculare (4,5) trebuie folosite scala
ischemică Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS
(Nati onal Insti tute of Neurological Disorders and
Stroke – Associa ti on Interna ti onale pour la Recherche
et l’Enseignement en Neurosciences). Pentru diag-nosti cul demen ței cu corpi Lewy se recomand ă
folosirea criteriilor McKeith. Pentru diagnos ti cul
demenței fronto-temporale se recomand ă folosirea
criteriilor grupurilor din Lund și Manchester. Toate
criteriile de diagnos ti c se refer ă la demen țe „pro-
babile“ întrucât diagnos ti cul de cer ti tudine pentru
demențe rămâne neuropatologic.10.
11.CRITERIILE NINCDS ͳADRDA PENTRU
DIAGNOSTICUL DE BOAL Ă ALZHEIMER
PROBABIL Ă Ί9΋:
Criterii pentru diagnos ti cul clinic de boal ă
Alzheimer probabil ă:
Demență diagnosti cată prin examen clinic și
documentat ă prin testul MMSE, scala de
demență Blessed sau alt test similar și
conﬁ rmată prin examen neuropsihologic;
Deﬁ cite în dou ă sau mai multe arii cog-
niti ve;
Caracter progresiv al afect ării memoriei și
altor func ții cogniti ve;
Stare de con ști ență nealterat ă;
Debut între 40 și 90 de ani, de obicei dup ă
vârsta de 65 de ani;Absența bolilor sistemice sau altor boli
neuropsihiatrice care s ă ﬁ e responsabile
pentru de ﬁ citele cogni ti ve.
Diagnosti cul de boal ă Alzheimer probabil ă este
susținut de:
Deterioarea progresiv ă a funcțiilor cogni
ti ve,
și anume a limbajului (afazie), a execut ării
secvențiale a actelor motorii (apraxie), a
percepțiilor și interpret ării acestora (ag-
nozie);Afectarea ac ti vităților zilnice și apariția tul-
burărilor de comportament;
Istoric familial de demen ță, mai ales con-
ﬁ rmat neuropatologic;
Teste de laborator dup ă cum urmeaz ă:
Examen LCR normalTraseu EEG normal sau cu modi ﬁ cări nespe-
ciﬁ ce (procent crescut de unde lente)
Atro ﬁ e cerebral ă progresiv ă observată prin
examinări de imagerie cerebral ă repetate.
Alte caracteris ti ci care sus țin diagnos ti cul de
boală Alzheimer probabil ă numai dac ă celelalte
cauze de demen ță au fost excluse:
Platouri în cursul progresiei bolii;Prezența de simptome asociate cum sunt:
depresia, insomnia, incon ti nența, idei deli-
rante, halucina ții, agitație cu paroxisme ver-
bale, emo ționale sau motorii, tulbur ări se-
xuale și pierdere ponderal ă;
Prezen
ța altor semne și simptome neurolo-
gice la unii pacien ți, mai ales în fazele avan-
sate de boal ă, inclusiv semne motorii c ă I.
a.
b.
c.d.
e.
f.
II.
a.
b.
c.d.
i.ii.
iii.
III.
a.
b.
c.

192 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de
mers;CT cerebral normal pentru vârsta respec-ti vă.
Caracteris ti ci care fac dubitabil diagnosti cul de
boală Alzheimer probabil ă:
Debut brusc al simptomatologiei;Semne neurologice focale cum sunt hemipa-reza, tulburarea de sensibilitate obiec ti vă,
afectarea câmpului vizual, tulburarea de co-ordonare, ap ărute precoce în cursul evolu ției
bolii;Crizele epilep ti ce sau tulburarea de mers
apărute precoce în cursul evolu ției bolii.
Având în vedere o mul ti tudine de studii recente,
atât clinice cât și de laborator, prin care s-a de-
monstrat c ă boala Alzheimer se asociaz ă frecvent
cu factori de risc vasculari, în ul ti ma vreme este
folosit din ce în ce mai autoritar diagnos ti cul de
boală Alzheimer asociat ă cu boală cerebrovascular ă,
care ti nde să înlocuiasc ă treptat formula diagnos ti că
anterioară de demen ță mixtă (degenera ti vă și vas-
culară). Ghidul de fa ță propune acceptarea ambelor
formule diagnos ti ce, cu acela și sens. Întrucât nu au
fost clar acceptate criteriile de diagnos ti c pentru
boala Alzheimer asociat ă boal
ă cerebrovascular ă,
ghidul de fa ță recomand ă folosirea acestui diag-
nosti c în condi țiile în care se respect ă criteriile de
diagnosti c de boal ă Alzheimer iar imagis ti ca cere-
brală structural ă identi ﬁ că leziuni vasculare cere-
brale sau în condi țiile în care un pacient cu boal ă
Alzheimer diagnos ti cată suferă un accident vascular
cerebral.
CRITERIILE NINDS ͳAIRENS PENTRU
DIAGNOSTICUL DE DEMEN ȚĂ VASCULAR Ă
PROBABIL Ă Έ10Ή
Criterii pentru diagnos ti cul clinic de demen ță
vasculară probabilă:
Demență deﬁ nită printr-un declin cogni ti v
față de un nivel anterior și manifest ă prin
afectarea memoriei și a minim dou ă alte arii
cogniti ve (orientare, aten ție, limbaj, inte-
grare vizual-spa țială, funcție executi vă, con-
trol motor, praxie), eviden țiată prin examen
clinic și documentat ă prin teste neuropsi-
hologice; de ﬁ citele trebuie s ă ﬁ e su ﬁ cient
de severe încât s ă interfere cu ac ti vitățile
zilnice dincolo de de ﬁ citele neurologice d.
IV.
a.
b.
c.
I.
a.majore determinate de accidentele vas culare
cerebrale (de exemplu de ﬁ citul mo tor);
Criterii de excludere de diagnos ti c: alte-
rarea stării de conști ență, delirium, psihoz ă,
afazie sever ă, deﬁ cit senzorial și motor major,
care să împiedice testarea neuropsihologic ă.
De asemenea sunt excluse cazurile cu afec-țiuni sistemice sau alte afec țiuni neuro logice
cu demen ță (de exemplu boal ă Alzheimer)
care pot ﬁ responsabile pentru de ﬁ citele
cogniti ve.
Boală cerebrovascular ă, de ﬁ nită prin pre-
zența semnelor neurologice focale eviden-
țiate prin examenul clinic neurologic, cum
sunt hemipareza, pareza facial ă centrală,
semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic ă de sindrom neurovascular (cu
sau fără istoric clinic de accident vascular
cerebral) și dovadă imagisti că de boală cere-
brovascular ă (CT sau IRM cerebral), sub
forma infarctelor cerebrale mul ti ple în
teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic (girus angular, talamus, par-tea bazală a emisferului cerebral, teritoriul
arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor mul ti ple la nivelul ganglionilor bazali sau
substanței albe, a leziunilor extensive la
nivelul substan ței albe periventriculare sau
a oricăror combina ții de asemenea leziuni.
O relație de cauz ă-efect între demen ță și
boala cerebrovascular ă, manifestat ă printr-
una dintre urm ătoarele variante: 1. debutul
demenței în interval de 3 luni de la un ac-
cident vascular cerebral; 2. deteriorare abrup tă sau ﬂ uctuantă a funcțiilor cogni ti ve
sau progresie „în trepte“ a de ﬁ citelor cog-
niti ve.
Caracteris ti ci care sus țin diagnos ti cul de demen ță
vasculară probabilă:
Apariția precoce a unie tulbur ări de mers
(mers cu pa și mici, magne ti c, apraxic-ataxic
sau de ti p parkinsonian);
Istoric de afectare a stabilit ății și posturii, cu
apariția căderilor frecvente, neprovocate;
Tulburări micționale, cu necesitatea impe-
rioasă de a urina, polaikiurie și alte simptome
neexplicate de o afec țiune urologic ă;b.
c.
II.
a.
b.
c.

193 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DEMEN ȚE
Sindrom psudobulbar;
Modi ﬁ cări ale structurii de personalitate și
ale afectului, abulie, depresie, incon ti nență
emoțională și alte de ﬁ cite de ti p subcorti cal,
inclusiv retard psihomotor și sindrom di-
sexecuti v.
Caracteris ti ci care fac dubitabil diagnos ti cul de
demență vasculară probabilă:
Debut precoce al tulbur ării mnesti ce și agra-
vare progresiv ă a acesteia și a altor tulbur ări
cogniti ve (afazie, agnozie, apraxie) în lipsa
unor leziuni corespunz ătoare eviden țiate
prin imagerie cerebral ă;
Absența semnelor focale neurologice, cu
excepția afectării în ariile cogni ti ve;
Absența leziunilor cerebrovasculare caracte-
risti ce la examenele imagis ti ce cerebrale (CT
sau IRM).
CRITERIILE MCKEITH REVIZUITE PENTRU
DIAGNOTICUL DE DEMEN ȚĂ CU CORPI LEWY
PROBABIL Ă Ί11΋
Criteriul esen țial necesar pentru diagnos ti cul
demenței cu corpi Lewy posibile sau probabile:
Demența de ﬁ nită că un declin cogni ti v pro-
gresiv su ﬁ cient de important pentru a inter-
fera cu ac ti vitatea social ă sau cu ocupa ția
obișnuită.
Afectarea proeminent ă sau persistent ă a
memoriei poate s ă nu apară neapărat în
fazele inițiale ale bolii dar devine evident ă
odată cu progresia acesteia.
Deﬁ cite de aten ție, de func ție executi vă, de
integrare vizual-spa țială pot ﬁ proemi-
nente.
Manifestări clinice esen țiale (două dintre urm ă-
toarele manifest ări clinice sunt obligatorii pen-
tru diagnos ti cul de demen ță cu corpi Lewy pro-
babilă, unul pentru diagnos ti cul de demen ță cu
corpi Lewy posibil ă):
Tulburare cogni ti vă ﬂ uctuantă cu varia ții
pronunțate ale aten ției și ale nivelului st ării
de conști ență;
Halucinații vizuale recurente bine formate și
detaliate; Semne clinice spontane de parkinsonism.
Manifestări clinice suges ti ve (Dacă una sau mai
multe dintre acestea sunt prezente împreun ă cu
una sau mai multe manifest ări clinice esen țiale, d.
e.
III.
a.
b.
c.
I.
a.
b.c.
II.
a.
b.
c.
III.diagnosti cul de demen ță cu corpi Lewy probabil ă
poate ﬁ stabilit. Diagnos ti cul de demen ță cu
corpi Lewy probabil ă nu poate ﬁ stabilit numai
pe baza manifest ărilor clinice suges ti ve):
Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);Sensibilitate sever ă la neurolep ti ce;
Semnal redus al transportorului de dopa-mină la nivelul ganglionilor bazali eviden țiat
prin SPECT sau PET.
Manifestări clinice care sprijin ă diagnosti cul de
demență cu corpi Lewy (de obicei prezente dar
care nu au speci ﬁ citate diagnos ti că):
Căderi repetate și sincope;
Pierderi ale st ării de con ști ență tranzitorii,
neexplicateDisfuncție autonom ă severă, de ex. hipoten-
siune ortosta ti că, inconti nență urinară
Halucinații de alte ti puri decât vizuale
Delir sistema ti zat
DepresieRelati vă prezervare a structurilor de la nive-
lul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)Scăderea generalizat ă a captării SPECT/PET
de perfuzie, cu ac ti vitate occipital ă redusă
Scinti graﬁ e miocardic ă cu captare anormal ă
(redusă) de MIBG
Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuțite tranzitorii temporale.
Diagnosti cul de demen ță cu corpi Lewy este mai
puțin probabil ă
În prezența bolii cerebrovasculare atestate
prin semne clinice focale sau prin imagerie cerebrală
În prezența oricărei alte afec țiuni sitemice
sau cerebrale care ar putea s ă ﬁ e răspun-
zătoare în parte sau în totalitate pentru
tabloul clinicDacă parkinsonismul apare de abia în stadiul
de demen ță severă.
Secvența temporal ă a simptomelor
Demența cu corpi Lewy trebuie diagos ti cată
atunci când demen ța apare înaintea parkinsonis-
mului sau simultan cu acesta (dac ă parkinso-
nismul este prezent). Termenul de demen ță
asociată bolii Parkinson trebuie folosit pentru a
descrie demen ța care apare în contextul unei
boli Parkinson cunoscute. În ac ti vitatea prac ti că a.
b.
c.
IV.
a.
b.
c.d.
e.f.g.
h.
i.j.
V.
a.
b.
c.
VI.

194 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
trebuie folosit termenul care este cel mai
potrivit situa ției clinice și termeni generici cum
ar ﬁ cel de boală cu corpi Lewy pot ﬁ adesea
uti li. În acti vitatea de cercetare, când trebuie
făcută disti ncția între demen ța cu corpi Lewy și
demența asociată bolii Parkinson, se con ti nuă
recomandarea regulii de maxim 1 an între debutul parkinsonismului și debutul demen ței
(în cazul demen ței cu corpi Lewy). În studiile
clinico-patologice sau clinice, ambele feno ti puri
clinice pot ﬁ considerate împreun ă în categorii
cum sunt boala cu corpi Lewy sau α-sinuclei-
nopati i.
CRITERIILE GRUPURILOR DIN LUND ȘI
MACHESTER PENTRU DIAGNOSTICUL DE DEMENȚĂ FRONTO ͳTEMPORAL Ă PROBABIL Ă
Ί12΋
Manifestări clinice esen țiale pentru diagnos ti cul
de demen ță fronto-temporal ă probabilă:
Tulburarea de comportament
debut insidios și progresie lent ă;
pierdere precoce în evolu ție a respectului
de sine (neglijarea igienei personale, etc.);pierdere precoce în evolu ție a comporta-
mentului normal în societate (pierderea tac-tului social, infrac țiuni, cum ar ﬁ furtul din
magazine, etc.);semne precoce de dezinhibi ție (impulsuri se-
xu ale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.);rigiditate mental ă, inﬂ exibilitate;
hiperoralitate (modi ﬁ cări de dietă, consum
excesiv de alimente, manii alimentare, fu-mat sau consum de alcool excesive, explo-rare orală a obiectelor, etc.);
comportament stereo ti p și perseverent (plim-
bare excesiv ă, gesturi manieriste repetate
că bătăi din palme, cântat, dansat, preocu-
pare excesiv ă și rituală pentru îmbr ăcat, te-
zaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.);comportament de u ti lizare (explorare exce-
sivă și conti nuă a obiectelor din mediul în-
conju rător);
tulburare de aten ție, impulsivitate;
lipsa criti cii acțiunilor proprii, lipsa con ști en-
ti zării bolii.I.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•Tulburarea afec ti vă
depresie, anxietate, sen ti mentalism exagerat,
idei ﬁ xe și suicidare, delir (precoce și trecă-
toare);ipohondrie, preocup ări somati ce bizare (pre-
coce și trecătoare);
indiferență emoțională, apati e, lipsa empa-
ti ei și simpati ei;
amimie (lips ă de spontaneitate, iner ție).
Tulburarea de limbaj
reducere progresiv ă a limbajului spontan și
a vocabularului („economie” în exprimare, lipsă de spontaneitate);
stereoti pii verbale (repetarea unui reper toriu
modest de cuvinte, fraze sau locu țiu ni);
ecolalie cu perseverare;muti sm (în stadiul tardiv).
Orientarea spa țială și praxia sunt conservate
Semne clinice la examenul neurologic
reﬂ exe primi ti ve (precoce);
inconti nență (precoce);
akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);hipotensiune arterial ă cu valori oscilante.
Investi gații paraclinice și neuropsihologice
traseu electroencefalogra ﬁ c normal;
imagerie cerebral ă (structural ă ș
i funcțio-
nală) – modi ﬁ cări predominant la nivelul
lobilor frontali și temporali (anterior);
alterarea testelor neuropsihologice „de lob fron tal“, în lipsa amneziei, afaziei severe sau tulbu rării de percep ție spațială.
Caracteris ti ci care sus țin diagnos ti cul de de-
mență fronto-temporal ă probabilă:
Debut înainte de 65 de ani;Istoric familial pentru o afec țiune similar ă la
o rudă de gradul I;
Pareze de nervi bulbari, de ﬁ cit motor, amio-
troﬁ i, fascicula ții (boală de neuron motor).
Elemente de excludere a diagnos ti cului de de-
mență fronto-temporal ă probabilă:
Debut abrupt al simptomatologiei, de ti p
ictal;Traumati sm cranio-cerebral premerg ător
debutului simptomatologiei;Amnezie sever ă precoce;
Dezorientare pa țială precoce, cu r ătăcirea
pa cientului în medii familiare, localizare de-ﬁ citară a obiectelor;
Apraxie sever ă precoce;•
•
•••
•
•
•
•
•••
•
•
•
II.
•
•
•
III.
•••
•
•

195 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DEMEN ȚE
Limbaj logoclonic cu pierderea șirului gândirii;
Mioclonii;Deﬁ cite corti co-bulbare și spinale;
Ataxie cerebeloas ă;
Coreo-atetoz ă;
Modi ﬁ cări patologice precoce și severe ale
traseului electroencefalogra ﬁ c;
Modi ﬁ cări la imageria cerebral ă (leziuni mul-
ti ple eviden țiate prin CT sau IRM sau modi-
ﬁ cări structurale sau func ționale la nivelul
girusului postcentral);Teste paraclinice sau de laborator care s ă
pledeze pentru diagnos ti cul altei afec țiuni
neurologice sau in ﬂ amatorii (scleroz ă multi –
plă, siﬁ lis, SIDA, encefalit ă herpeti că etc.).
Elemente de excludere rela ti vă a diagnos ti cului
de demen ță fronto-temporal ă probabilă:
Istoric ti pic de alcoolism cronic;
Hipertensiune arterial ă cu valori sus ținut
crescute;Istoric de boal ă vasculară (angină pectorală,
claudica
ție, etc.).
TRATAMENTUL DEMEN ȚELOR
Terapia medicamentoas ă a simptomelor cog-
niti ve
Boala Alzheimer
Numai speciali ști i cu exper ti ză diagnosti că pot
iniția tratamentul medicamentos – psihiatri, ne-
urologi, psihogeriatri. Tratamentul speci ﬁ c al bolii
Alzheimer trebuie ini țiat odată cu diagnos ti carea
cazului. Acesta se va stabili în func ție de stadiul
evoluti v al bolii:
Boala Alzheimer – forme u șoare (scor MMSE
20-26):
Inhibitorii de colinesteraze reprezintă medi ca ția
de primă alegere – unul dintre urm ă torii:
Donepezil – doză zilnică 5-10 mg
Rivasti gmină – doza zilnic ă 6-12 mg
Galantamin ă – doza zilnic ă 16-24 mg
Luând în considerare bene ﬁ ciile terapeu ti ce și
proﬁ lurile de siguran ță, toți cei trei inhibitori de
colinesteraze enumera ți bene ﬁ ciază de un grad de
recomandare de nivel A pentru tratamentul bolii Alzheimer recent diagnos ti cate (2,4).
În stadiile incipiente în care inhibitorul de coli-
nesteraz
ă nu este tolerat poate ﬁ recomandat ă
memanti na.•
•••••
•
•
IV.
•
•
•
1.
a.
•
i.
ii.iii.Boala Alzheimer – forme moderate (scor MMSE 11-19) – sunt indica ți inhibitorii de
colinesteraze, asocia ți sau nu cu meman ti nă
(vezi mai jos) sau, c ă alternati vă, memanti nă
în monoterapie.
Pentru pacien ții care evolueaz ă de la forma
ușoară la cea moderat ă (scor MMSE 14-20) se
poate adăuga meman ti na (doză zilnică 10-20
mg) la tratamentul cu inhibitori de ace ti l
colinesteraz ă, mai ales atunci când boala are o
evoluție rapid progresiv ă. Me man ti na poate ﬁ
folosită în această situație și în monoterapie, c ă
alternati vă la terapia de combina ție.
Formele moderate de boal ă Alzheimer (scor
MMSE 10-14) ar trebui tratate cu o combi na ție
de inhibitor de ace ti lcolinesteraz ă și memanti na
(doză zilnică 10-20 mg).
Tratamentul cu meman ti nă
și respecti v cu me-
manti nă și inhibitor de colinesteraze bene ﬁ ciază de
un grad de recomandare de nivel A pentru formele moderate de boal ă Alzheimer [2].
Boala Alzheimer – forme grave (scor MMSE 3-10):
Memanti na reprezint ă medicația de prim ă ale-
gere (doză zilnică 10-20 mg).
Donepezilul reprezintă medicația de a doua ale-
ere, în caz de intoleran ță sau lipsă de răspuns la
memanti nă.
Pentru formele grave de boal ă Alzheimer (scor
MMSE 5-10), terapia combinat ă cu meman ti nă
și inhibitor de colinesteraze este recomandat ă
în cazul în care r ăspunsul clinic la meman ti nă nu
este sati sfăcător. Atât meman ti na cât și aso-
cierea de meman ti nă cu donepezil bene ﬁ ciază
de un grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de boal ă Alzheimer [2].
Inhibitorii de colinesteraze se u ti lizează c
ă
terapie pe termen lung. Se recomand ă conti –
nuarea tratamentului în stadiile severe de
demență doar dac ă medicul specialist, în cola-
borare cu medicul de familie și cu familia, ob-
servă menținerea unui bene ﬁ ciu. Când pacien ții
în stadii terminale de demn ță și-au pierdut
funcționalitatea aproape total și nu mai prezint ă
nici o îmbun ătățire funcțională sau cogni ti vă în
urma tratamentului, medicul specialist poate decide oprirea tratamentului.Trebuie evitate întreruperile terapiei; trata men-tul pentru demen ță trebuie con ti nuat în ti mpul b.
•
•
c.
••
•
•
•

196 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
unor boli acute sau în ti mpul unor spitaliz ări.
Dacă este absolut necesar ă întreruperea trata-
mentului se recomand ă reînceperea lui în cel mai
scurt ti mp. Deși medicamentele pentru de men ță
sunt în general bine toleratede pacien ții cu
comorbiditate soma ti că, se vor face modi ﬁ cările
necesare la pacien ții cu boli hepa ti ce sau renale.
În caz de apari ție a efectelor adverse sau de lip-
să de răspuns la terapie se poate opta pentru
înlocuirea unui preparat cu altul din aceea și
clasă
În cazul sc ăderii scorului MMSE sub 10, trata-
mentul cu inhibitor de colinesteraz ă nu trebuie
întrerupt.
Boala Alzheimer – alte medicamente an ti de-
mențiale care se pot administra:
Cerebrolysin – poate ﬁ uti lizat în forme u șoare
sau medii de boal ă, în monoterapie dac ă
medicația de prim ă și a doua alegere nu poate ﬁ
uti lizată din cauza efectelor adverse sau în
asociere dac ă nu se ob ține un răspuns clinic
sati sfăcător cu medica ția de prim ă sau a doua
alegere. Mai multe studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat e ﬁ ciența
Cerebrolysinului în boala Alzheimer u șoară și
moderată prin ameliorarea tulbur ării cogniti ve
și impresiei clinice globale, dup ă 6 luni de
administrare îm doz ă de 10 ml/zi [12-14].
Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761
(și nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba,
care conțin și componente chimice ce pot de-
termina uneori reac ții adverse semni ﬁ cati ve sau
interacțiuni medicamentoase importante, în
special cu an ti coagulantele) – poate ﬁ uti lizat în
formele u șoare de boal ă, dacă s-au încercat
diferiți inhibitori de colinesteraz ă fără răspuns
clinic sati sfăcător, că medicație de a doua ale-
gere și în formele medii de boal ă, că medicație
de a treia alegere. Studii clinice randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au ar ătat c
ă ex-
tractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 este e ﬁ cient în ameliorarea simptomelor cogni-
ti ve în boala Alzheimer u șoară și moderat ă [16,
17]. În plus, exist ă un studiu clinic de amploare
în desfășurare care urm ărește eﬁ cacitatea aces-
tui tratament în preven ția apariția demenței la
persoane cu tulbur ări de memorie [18].
Tratamentul factorilor de risc – se recomand ă
tratamentul factorilor de risc vasculari la •
•
d.
•
•
•pacienții cu boal ă Alzheimer sau cu boal ă
Alzheimer asociată cu boală cerebro-vascular ă
(anti agregant, an ti hipertensive, sta ti ne, etc.).
Pacienții diagnos ti cați recent trebuie evalua ți
după 2 luni pentru a se determina tolerabilitatea
și apoi monitoriza ți la cel puțin 6 luni. Evalu ările
ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cogn ti ve, funcționale și comporta men-
tale (incluzând stabilizarea sau înce ti nirea evo-
luției), eventualele efecte adverse sau comor-
bidități soamti ce, psihice, neurologice.
Demențele vasculare
Se recomand ă tratamentul de prevenție secun-
dară a accidentelor vasculare cerebrale de toate
ti purile, pentru a limita deteriorarea cogni ti vă
în conti nuare a acestor pacien ți (anti agregante,
stati ne, anti hipertensive, etc.).
Inhibitorii de colinesteraze . Pentru pacien ții cu
demențe vasculare pot ﬁ folosiț
i donepezilul (5-
10 mg doz ă zilnică), rivasti gmina (6-12 mg doz ă
zilnică) sau galantamina (16-24 mg doz ă zilnică).
Acești a vor ﬁ asociați tratamentului de preven ție
secundară. Donepezilul bene ﬁ ciază de cele mai
multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demen ța vascular ă ușoară sau
moderată [3].
Pentru boala Alzheimer asociat ă cu boală cere-
brovascular ă se recomand ă folosirea galanta-
minei (16-24 mg doz ă zilnică), conform unui
studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat [19]. Va ﬁ asociată tratamentului de preven ție
secundară.
Memanti na (10-20 mg doz ă zilnică) se reco man-
dă că medicație de a doua alegere în de men țele
vasculare, asociat ă tratamentului de preven ție
secundară. Două studii randomizate, dublu-orb,
placebo-controlate au demonstrat c ă
meman-
ti na amelioreaz ă tulburarea cogni ti vă și tulbu-
rarea de comportament a pacien ților cu demen-
ță vasculară [20, 21].
Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761
(și nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba,
care conțin și componente chimice ce pot de-
termina uneori reac ții adverse semni ﬁ cati ve sau
interacțiuni medicamentoase importante, în
special cu an ti coagulantele) poate ﬁ recomandat
în asociere cu terapia de preven ție secundar ă,
că medicație de a treia alegere, atunci când •
a.
b.
c.
d.
e.

197 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DEMEN ȚE
inhibitorii de colinesteraze și memanti na nu au
fost e ﬁ cace sau au generat efecte adverse [22].
Alfa-sinucleinopa ti ile (demen ța cu corpi Lewy și
demența asociată bolii Parkinson)
Rivasti gmina (doză zilnică de 6-12 mg) este me-
di cația de prim ă alegere. Rivas ti gmina bene ﬁ –
ciază de grad de recomandare de nivel A pentru
demența din alfa-sinucleinopa ti i [3].
Donepezilul (doză zilnică de 5-10 mg) poate ﬁ
recomandat c ă medicație de a doua alegere,
atunci când rivas ti gmina nu este e ﬁ cace sau
produce efecte adverse. Donepezilul bene ﬁ ciază
de un grad de recomandare de nivel B pentru demența asociată bolii Parkinson [5].
Demența fronto-temporal ă
Inhibitorii de colinesteraze nu și-au dovedit
eﬁ ciența în demen ța fronto-temporal ă (grad de
recomandare de nivel C pentru ine ﬁ cacitate).
Anti depresivele, în special inhibitorii de recap-
tare a serotoninei
, pot ﬁ recomanda ți în demen-
ța fronto-temporal ă, deși nu sunt su ﬁ ciente
studii care s ă stabileasc ă un grad de recomandare
[23].
Demențe de alte e ti ologii
În funcție de eti ologie, se recomand ă terapie
speci ﬁ că (spre exemplu compensarea func ției
ti roidiene în hipo ti roidii, administrarea de vitamin ă
B12 în de ﬁ citul de vitamin ă B12, tratament chelator
de cupru în boala Wilson, tratament an ti bioti c în
siﬁ lis, etc.).
Terapia medicamentoas ă a simptomelor non-
cogniti ve
Evaluarea simptomatologiei non-cogni ti ve, res-
pec ti v a simtomelor psihiatrice și comportamentale
(BPSD- Behavioral and Psychological Symtpms of Dementi a) din demen țe că și monitorizarea trata-
mentelor cu medica ție psihotrop ă ar trebui s ă se
facă de către personal specializat în domeniul psi-
hiatriei sau psiho-geriatriei.
Tratamentul medicamentos al tulbur ărilor non-
cogniti ve se recomand ă numai în situa
țiile în care
abordările non-farmacologice nu sunt posibile sau
nu au fost e ﬁ ciente.
Pentru persoanele cu demen ță Alzheimer în
orice etap ă evoluti vă: ușoară, moderat ă sau sever ă a.
b.
a.
b.
2.care prezint ă simptomatologie non-cogni ti vă și com-
portamental ă intensă sau cu un poten țial de peri-
culozitate crescut o recomandare important ă este
aceea de administrare a unui inhibitor de ace ti l-
colinesteraz ă, mai ales dac ă abordările non-farma-
cologice nu au fost posibile sau au fost ine ﬁ ciente.
Alegerea medica ției psihotrope, mai ales a celei
anti psihoti ce trebuie f ăcută în urma unei analize
individuale, cu consultarea familiei sau a îngrijitorilor privind posibilele bene ﬁ cii sau riscuri ale trata-
mentului.
Tratamentul trebuie s ă ﬁ e limitat, revizuit regu-
lat, îndreptat asupra unor simptome țintă care
trebue iden ti ﬁ cate, determinate sub raport can ti –
tati v, iar schimb ările acestora trebuie evaluate la
intervale regulate.
Pentru agitația pacienților cu demen ță, se re-
comandă că medicație de prim ă alegere
trazodona [26]. c ă medicație de a doua alegere
pentru agita ție, în cazul în care cea de prim ă
alegere nu e e ﬁ
cientă sau genereaz ă reacții ad-
verse, se pot folosi anti epilepti cele că valproatul
[27] sau carbamazepina [28]. Ele pot ﬁ folosite
că monoterapie sau în asocia ție cu un an ti p-
sihoti c ati pic. Benzodiazepinele recomandate
sunt lorazepam sau oxazepam . De evitat Diaze-
pamul , mai ales dac ă este folosit în mod cronic,
putând produce dezinhibi ție sau stări confu-
zionale, cu accentuarea st ării de agita ție. El se
poate totu și folosi în st ările de agita ție acută.
Buspirona este un agent anxioli ti c neben zodia-
zepinic care poate ﬁ eﬁ cient mai ales în st ările
de agitație cu anxietate. Propranololul poate ﬁ
uti l la unii pacien ți cu comportament agresiv.
Inhibitorii selec ti vi ai recapt ării sero toninei pot
de asemenea ameliora agita ția.
În cazul simptomelor psiho ti ce (de exemplu ha-
lu cinații, idei delirante, etc. se recomand ă admi-
nistrarea de anti psihoti ce, începând cu doz ă
mică, care se cre ște treptat la nevoie. Sunt reco-
mandate an ti psihoti cele ati pice, și numai
ocazional cele conven ționale:
Risperidona (doză zilnică 0,5-2 mg) este
medicația de prim ă alegere [24].
Queti apină, ziprasidon, zyprexa și clozapină
pot ﬁ recomandate c ă medicație de a doua
alegere [25], în anumite cazuri, luându-se în considerare posibilele efecte adverse speci-ﬁ ce ﬁ ecărui preparat.a.
b.
•
•

198 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Haloperidolul poate ﬁ recomandat c ă medi-
cație de a doua alegere [25], doar în cazul în
care neurolep ti cele ati pice nu au fost e ﬁ –
ciente sau nu sunt disponibile. În acest caz se vor monitoriza posibilele complica ții ale
tratamentului (cardiovasculare, sindroa me parkinsoniene etc.). Ocazional fenome nele psihoti ce pot ﬁ ameliorate de inhibitori
aselecti vi ai recapt ării serotoninei (SSRI)
Comportamentul violent ar trebui con-
rolat fără prescrierea unor doze mari sau a
unor combina ții de medicamente. Se reco-
mandă uti lizarea celei mai mici doze care se
dovedește eﬁ cientă.
În cazul simptomelor psiho ti ce asociate α-
sinucleinopa ti ilor se pot recomanda cloza-
pină sau queti apină, luându-se în consi-
derare posibilele efecte adverse speci ﬁ ce
ﬁ ecărui preparat. Clozapina bene ﬁ ciază de
un grad de recomandare de nivel B pentru această situație iar queti apina de nivel C [5].
Nu sunt recomandate neurolep ti cele clasice
deoarece ele pot provoca reac ții adverse
spe ciale, cu accentuarea intensit ății fenome-
nelor halucinatorii și agravarea tulbur ărilor
de ti p extrapiramidal.
Anti phihoti cele, chiar și cele ati pice, trebuie ad-
ministrate cu grij ă, întrucât pot determina efecte
adverse semni ﬁ cati ve (nivel de eviden ță A).
Pentru Pacien ții cu demen ță cu corpi Lewy care
prezintă simptomatologie non-cogni ti vă important ă,
cu tulburări comportamentale severe, se recomand ă
un inhibitor de ace ti lcolinesteraz ă.
De asemenea pacien ții cu demen ță vasculară, în
orice etap ă evoluti vă, care prezint ă tulburări psihi-
atrice și comportamentale bene ﬁ ciază de tratament
cu un inhibitor de ace ti lcolinesteraz ă.
Pacienții cu demen ță care asociaz ă și depresie se
recomand ă să ﬁ e tratați cu inhibitori selec ti vi de
recaptare a serotoninei . Ca medica ție de a doua
alegere pot ﬁ folosite an ti depresive cu ca rac ter
dual ( venlafaxina, mirtazapina sau trazo dona ).
Sunt de evitat an ti depresivele triciclice datorit ă
efectelor an ti colinergice. Existen ța hi per intensi-
tăților subcor ti cale sau a imaginilor la cunare se
corelează cu un răspuns terapeu ti c slab la an ti de-
presive că și posibilitatea apari ției confuziei.
Apati a, de tratat numai atunci când este deosebit
de severă. Problema ti că de tratat cu psihos ti mu-•
•
c.
d.lante. Unele an ti depresive ti p SSRI ﬂ uoxeti nă) pot
avea efecte ac ti vatoare; de asemenea inhi bitorii
de aceti lcolinesteraz ă pot ameliora apa ti a.
Insomnia pacienților cu demen ță poate ﬁ rezol va-
tă cu medica ție anti depresivă sedati vă, și în
primul rând trazodon ă, că și cu hipno ti ce seda-
ti ve non-benzodiazepinice zolpidem [29[ sau
zapoplon [30]. Acestea trebuie asociate m ăsu-
rilor de igien ă a somnului cu scopul reducerii
dozelor și a folosirii pe ti mp limitat a medi-
cației.
Comportament sexual agresiv , de obicei la b ăr-
bați se pot recomanda agen ți estrogenici (me-
dro xiprogesteron)
Terapia nemedicamentoas ă
În combina ție cu terapia medicamentoas ă spe-
ciﬁ că, persoanele suferinde de demen ță ar trebui s ă
bene ﬁ cieze de servicii medicale integrate, care s ă le
asigure: îngrijirea primar ă, îngrijirea la domiciliu, ser-
vicii speciale de zi, îngrijre specializat ă în cămin spital,
îngrijrie intermediar ă și de recuperare, îngri jre în
cadrul spitalelor generale, servicii specializate de s ă-
nă tate mintal ă, incluzând echipe comunitare de eva-
luare a sănătății mintale, servicii de evaluare a memo-
riei, terapii psihologice și de îngrijrie la domiciliu.
Persoanelor cu demen ță – forme u șoară și me-
die, li se recomand ă programe structurate de s ti –
mulare cogni ti vă, asigurate de personal medical și
social cu preg ăti re și cali ﬁ care corespunz ătoare.
Persoanele cu demen ță care prezint ă simptoma-
tologie psihiatric ă și comportamental ă, ar trebui s ă
ﬁ e evaluate, printr-o analiz ă comporamental ă și
funcțională condusă de profesioni ști cu abilități spe-
ciﬁ ce, pentru a se iden ti ﬁ ca factorii care ar ﬁ putut
genera, agrava sau ameliora tulbur ările de compor-
tament. Dintre ace ști a de reținut ar ﬁ evaluarea
unei dureri, care adesea determin ă schimbări
neaștep tate comportamentale
Pacienților care prezint ă și agitație, indiferent
de ti pul sau severitatea demen ței ai trebui s ă li se
ofere accesul la interven ții speci ﬁ ce în concordant ă
cu preferin țele, abilitățile și deprinderile personale,
cu istoria lor de via ță. Aceste abord ări includ:
terapia memoriei (amin ti ri), exerci ții psihomotorii,
sti mularea mul ti senzorială, alte forme de terapie
socială, ocupațională, prin muzic ă, dans.
Pentru persoanele cu demen ță care au depresie
și/sau anxietate, terapia cogni ti v-comporamental ă e.
f.
3.

199 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DEMEN ȚE
cu implicarea ac ti vă a îngrijitorilor poate ﬁ eﬁ –
cientă.
În formele medii și grave, pacien ții cu demen ță
au nevoie de supraveghere și îngrijire permanent ă
din partea familiei sau a unui îngirjitor specializat (drept la înso țitor).În fazele evolu ti ve severe, pacien ții cu demen ță
se recomand ă a ﬁ spitalizați în insti tuții medicale
specilizate pentru îngijirea terminal ă a pacienților cu
demență, pe durat ă nelimitat ă, din cauza totalei
dependen țe ﬁ zice și psihice și a multi plelor complica ții
medicale care survin în aceast ă etapă ﬁ nală a bolii.
Lobo A, Lanner LJ, Fra ti gti om
L. Prevalence of demen ti a and
major subtypes în Europe a collaborati ve study of popula-
ti on based cohorts – neurologic
disease în the elderly research group. Neurology 54: S4-S9, 2000.Ropper A.H., Brown R.H.. „Adams and Victor’s principles of neurology” (8-th edi ti on),
McGraw-Hill, 2005tEuropean Handbook of Neuro-logical Management, edited by R. Hughes, M. Brainin and N.E. Gilhus (European Federa ti on of
Neurological Socie ti es), Black-
well Publishing, 2006.American Academy of Neurol-ogy (AAN). Prac ti ce param-
eter: diagnosis of demen ti a
(an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology. Neurol-ogy 56: 1143-1153, 2001.American Academy of Neurol-ogy – Nati onal Guideline
Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimer’s disease and related demen ti as. Rock-
ville (MD), 2006.American Psychiatric Associa-ti on. Diagnos ti c and Stati sti cal
Manual of Mental Disorders, ed. 4, Washington DC American Psychiatric Associa ti on, 2000.
Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos E.G., Kokmen E.. Mild cogni ti ve
impairment: clinical characteri-sati on and outcome. Archives 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.of Neurology 56, 303-308,
1999.Blennow K, Hampel A. Cerebro-spinal ﬂ uid markers for incipi-
ent Alzheimer’s disease. Lancet Neurol 2: 605-613, 2003.McKhann G., Drachman D., Folstein M., Katzman R., Price D., Stadlan E.M. Clinical diag-nosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 34, 939-944, 1984.Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., Cummings J.L.,
Masdeu J.C., Garcia J.H., Amad-ucci L., Orgogozo J.M., Brun A., Hofman A.. Vascular demen ti a:
diagnosti c criteria for research
studies. Report of the NINDS-AIREN Interna ti onal Workshop.
Neurology 43, 250-260, 1993.McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O’Brien JT, Feldman H, Cummings J, Duda JE, Lippa C, Perry EK, Aarsland D, Arai H, Ballard CG, Boeve B, Burn DJ, Costa D, Del Ser T, Dubois B, Galasko D, Gauthier S, Goetz CG, Gomez-Tortosa E, Halliday G, Hansen LA, Hardy J, Iwat-subo T, Kalaria RN, Kaufer D, Kenny RA, Korczyn A, Kosaka K, Lee VM, Lees A, Litvan I, Londos E, Lopez OL, Minoshima S, Mizuno Y , Molina JA, Mukae-tova-Ladinska EB, Pasquier F, Perry RH, Schulz JB, Trojanowski JQ, Yamada M; Consor ti um on 8.
9.
10.
11.DLB. Diagnosis and manage-
ment of demen ti a with Lewy
bodies: third report of the DLB Consorti um. Neurology 65,
1863-1872, 2005.Clinical and neuropathologi-cal criteria for frontotemporal dementi a. The Lund and Man-
chester Groups. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 57, 416-418, 1994.Alvarez X.A., Cacabelos R., Laredo M., Couceiro V., Sampedro C., Varela M., Corzo L., Fernandez-Novoa L., Vargas M., Aleixandre M., Linares C., Granizo E., Muresanu D., Moessler H. A 24-week, double-blind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebro-lysin în pa ti ents with mild to
moderate Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 13:43-54, 2006.Muresanu D.F., Rainer M., Moessler H. Improved global functi on and ac ti viti es of daily
living în pa ti ents with AD: a pla-
cebo-controlled clinical study with the neurotrophic agent Cerebrolysin. J Neural Transm Suppl 62:277-85, 2002.Ruether E., Husmann R., Kinzler E., Diabl E., Klingler D., Spa tt J.,
Ritt er R., Schmidt R., Taneri Z.,
Winterer W., Koper D., Kasper S., Rainer M., Moessler H. A 28-week, double-blind, placebo-controlled study with Cerebrolysin în pa ti ents with
mild to moderate Alzheimer’s disease. Int Clin Psychopharma-col 16:253-63, 2001.12.
13.
14.
15.BIBLIOGRAFIE

200 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo
biloba extract EGb 761 în dementi a: intent-to-treat
analyses of a 24-week, mul ti –
center, double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Pharmacopsychiatry 36:297-303, 2003.Mazza M., Capuano A., Bria P ., Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison în the treatment of Alzheimer’s dementi a în a randomized pla-
cebo-controlled double-blind study. Eur J Neurol 13:981-985, 2006Vellas B., Andrieu S., Ousset P .J., Ouzid M., Mathiex-For-tunet H. The GuidAge study: Methodological issues. A 5-year double-blind randomized trial of the eﬃ cacy of EGb 761(R)
for preven ti on of Alzheimer dis-
ease în pa ti ents over 70 with a
memory complaint. Neurology 67:S6-S11, 2006.Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier
S., Bullock R., Lilienfeld S., Dam-araju C.V. E ﬃ cacy of galan-
tamine în probable vascular de-menti a and Alzheimer’s disease
combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 359:1283-1290, 2002.Wilcock G., Mobius H.J., Stoﬄ er A. A double-blind,
placebo-controlled mul ti centre 16.
17.
18.
19.
20.study of meman ti ne în mild to
moderate vascular demen ti a
(MMM500). Int Clin Psycho-pharmacol 17: 297-305, 2002.Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoﬄ er A., Mobius H.J., Fore tt e
F. Eﬃ cacy and safety of me-
manti ne în pati ents with mild
to moderate vascular demen-ti a: a randomized, placebo-con-
trolled trial (MMM300). Stroke 33:1834-1839, 2002.Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K., Wierich W., Horr R. Proof of e ﬃ cacy of the ginkgo
biloba special extract EGb 761 în outpati ents suﬀ ering from
mild to moderate primary degenerati ve demen ti a of the
Alzheimer type or mul ti -infarct
dementi a. Pharmacopsychiatry
29:47-56, 1996.Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., Darby A.L. Frontotemporal dementi a: treatment response
to serotonin selec ti ve reuptake
inhibitors. J Clin Psychiatry 58:212-216, 1997.Burns A., De Deyn P .P . Ris-peridone for the treatment of neuropsychiatric features în dementi a. Drugs Aging 23:887-
896, 2006.Lacasse H., Perreault M.M., Williamson D.R. Systema ti c
review of an ti psychoti cs for
the treatment of hospital-as-21.
22.
23.
24.
25.sociated delirium în medically
or surgically ill pa ti ents. Ann
Pharmacother 40:1966-1973, 2006.Starkstein S.E., Mizrahi R. Depression în Alzheimer’s disease. Expert Rev Neurother 6:887-895, 2006.Lonergan E.T., Luxenberg J. Valproate prepara ti ons
for agitati on în demen ti a.
The Cochrane Database of Systemati c Reviews, Is-
sue 2. Art. No.: CD003945. DOI:10.1002/14651858. CD003945.pub2.Olin J.T., Fox L.S., Pawluczyk S., Taggart N.A., Schneider L.S. A pilot randomized trial of carba-mazepine for behavioural symp-toms în treatment-resistant outpati ents with Alzheimer’s
disease. Am J Geriatr Psychiatry 9: 400-405, 2001.Shelton P .S., Hocking L.B. Zolpidem for demen ti a-re-
lated insomnia and nigh tti me
wandering. Ann Pharmacother 31:319-322, 1997.Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, Berisford MA, Mahler ME. A double-blind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agita ti on în
pati ents with demen ti a. Am
J Geriatr Psychiatry 5:60-69, 1997.26.
27.
28.
29.
30.

201PARKINSONISMUL ȘI DIAGNOSTICUL BOLII
PARKINSON
Boala Parkinson este a doua boal ă neuro de gene-
rati vă că frecvență după boala Alzheimer. c ă regulă
generală, vârsta de debut a bolii este între 40 și 70 ani,
cu un vârf în decada a 6-a de vârst ă, având o prevalen ță
de circa 1% la vârsta de 65 ani și de 3,5% la 85 ani.
Sindromul parkinsonian, de ﬁ nitoriu din punct
de vedere clinic pentru diagnos ti c, se poate întâlni
în boala Parkinson primar ă și o serie de sindroame
Parkinson-plus (sindroame parkinsoniene a ti pice).
Studiile gene ti ce din ulti mii ani au iden ti ﬁ cat până
în prezent 10 forme diferite monogenice de boal ă
Parkinson, mo ti v pentru care cei mai mul ți specialiști
în domeniu prefer ă termenul de boala Parkinson
primară în locul celui de boala Parkinson idiopa ti că
(încă larg uti lizat).
Parkinsonismul se caracterizeaz ă clinic prin ori-
ce combina ție între tremor de repaus (cu frecven ța
de 4-7 cicli/s), bradi/hipokinezie, rigiditate muscu-lară, posturi în ﬂ exie și fenomenede blocaj motor
(„freezing“). Convențional, categoriile de boli în care apare
parkinsonismul, se pot clasi ﬁ ca în:
Boala Parkinson primar ă
Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism a ti pic)
Paralizia supranuclear ă progresiv ă
Atro ﬁ a multi sistemică
Sindromul Shy-DragerDegenerescen ța strio-nigric ă
Atro ﬁ a olivo-ponto-cerebeloas ă
Boala difuz ă cu corp Lewy
Degenerescen ță corti cobazală
Parkinsonismul din alte boli heredodegenera ti ve
(în care acest sindrom nu este tr ăsătură clinică
primară)
Demența frontotemporal ă cu parkinsonism
Sindromul „overlap“ Alzheimer-ParkinsonSindromul Parkinson-SLA-demen ță Guam
Boala Hun ti ngton – varianta rigid ă
Boala Hallervorden-Spatz
Parkinsonism secundar (consecin ță a unei lezi-
uni cerebrale dobândite)••
–––––––
•
–
––––
•SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMÂNIA
Ghid de diagnos ti c și tratament în boala Parkinson
O. Băjenaru, Lăcrămioara Perju-Dumbrav ă, Cristi na Tiu, B. O. Popescu
Acest ghid a fost redactat la propunerea adun ării generale a Societ ății de Neurologie din
România de c ătre un grup de lucru desemnat de aceasta, alc ătuit din Prof. Dr. Ovidiu
Băjenaru, Prof. Dr. L ăcrămioara Perju-Dumbrav ă, Conf. Dr. Cris ti na Tiu și Sef lucrări Dr.
Bogdan Ovidiu Popescu. Proiectul redactat de c ătre acest grup de lucru a fost ini țial
publicat în Revista Român ă de Neurologie și distribuit spre analiza tuturor membrilor SNR,
care l-au analizat ulterior în dezbatere public ă și l-au aprobat prin vot în unanimitate în
Adunarea general ă a Societății de Neurologie din România din mai 2005. Aceast ă formă a
ghidului, publicat ă în volumul de Ghiduri de prac ti că medicală ale SNR în 2005, a fost
ulterior aprobat ă de către Colegiul Medicilor din România în anul 2006.
În Adunarea general ă a Societății de Neurologie din România din mai 2009, în
concordan ță cu evoluția cunoști nțelor ști ințiﬁ ce și modi ﬁ cările corespunz ătoare din
ghidurile similare interna ționale, în par ti cular cu cele aprobate de c ătre Federa ția
Societăților de Neurologie din Europa (EFNS), s-au dezbatut public și aprobat prin consens
modi ﬁ cările din forma actual ă a ghidului, în varianta prezentat ă mai jos.

202 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Toxic:
MPTP (me ti l-4-fenil-tetrahidropirinina)
ManganMonoxid de carbon
Indus medicamentos:
Neurolepti c
Metoclopramid, proclorperazin ă
Rezerpină
ValproatBlocanți ai canalelor de calciu
Vascular:
Lacune mul ti ple în ganglionii bazali
Boala BinswangerHidrocefaliiTraumati sme cranio-cerebrale
TumoriDegenerescen ța cronică hepatocerebral ă
Boala Wilson
Boli infecțioase:
Parkinsonismul postencefali ti c
Boala Creutzfeldt-JakobInfecția HIV/SIDA
Din punct de vedere e ti opatogenic, boala
Parkinson primar ă este consecin ța unui proces
degenerati v neuronal difuz al sistemului nervos
central, în care primele leziuni apar în trunchiul cerebral inferior și care, progresând, determin ă la
un moment dat o degenerescen ță și a celulelor do-
paminergice din substan ța neagră mezencefalic ă
(pars compacta), su ﬁ cient de mare pentru a de-
zorganiza sistemul de control al ac ti vității motorii
de la nivelul ganglionilor bazali. În acest proces sunt afectate atât calea direct ă cât și, mai ales, cea
indirectă de la nivelul circuitelor cor ti co-strio-pali-
dale, cu implicarea (dezinhibi ția) nucleului subta-
lamic Luys, având drept consecin ță o exacerbare a
fenomenelor inhibitorii în circuitul palido-talamo-corti cal. Fenomenele degenera ti ve celulare care
conduc la aceste modi ﬁ cări func
ționale sunt deter-
minate de alter ări structurale ale unor proteine ce-
lulare, în unele cazuri printrun defect gene ti c
demon strat (ex. a-sinucleina, parkin, ubiqui ti n-car-
boxi-terminal-hidrolaza, DJ-1), alteori printr-un po-sibil factor toxic care conduce printr-o serie de verigi patogenice moleculare (incomplet iden ti ﬁ cate până
în prezent, dar în care stress-ul oxida ti v joacă un rol
important), la moartea celular ă prin apoptoz ă.
Prezența leziunilor degenera ti ve în mod con-
stant și în alte structuri neuronale decât în substan ța –
––
–
––––
–
––––––
–
––neagră pars compacta explic ă de ce boala Parkinson
primară, deși este de ﬁ nită printr-un tablou clinic carac-
teristi c care afecteaz ă comportamentul motor, se
însoțește și de alte tulbur ări neurologice (tul bur ări cog-
niti ve, alterări ale somnului, tulbur ări vegetati ve ș.a.).
Boala Parkinson primar ă este o afec țiune cu evo-
luție progresiv ă, care începe cu mul ți ani înaintea
debutului clinic și care are o evolu ție conti nuă după
aceea în urm ătorii cca. 15 ani sau mai mult. Viteza
de progresie este variabil ă de la pacient la pacient.
Semnele clinice majore ale parkinsonismului
sunt:
tremorul de repaus cu o frecven ță de 4-7 cicli/s.
hipokinezia, de ﬁ nită că o di ﬁ cultate în ini țierea
actelor motorii, mai evident ă atunci când este
necesară trecerea de la un anumit ti p de mișcare
la altul (care adesea nu se poate face decât du-pă o perioad ă de blocaj motor)
și care determin ă
un aspect global de „s ărăcire“ a complexit ății
comportamentului motor; forma extrem ă a
hipokineziei este akinezia.bradikinezia, de ﬁ nită că o scădere a vitezei de
realizare a mi șcărilor (lentoare); deoarece dife-
ren țierea clinic ă a hipokineziei de bradikinezie
este uneori di ﬁ cil de realizat, ele reprezentând
caracteris ti ci ale actului motor care se între-
pătrund în mare m ăsură, în practi ca clinică se
folosește adesea doar termenul de bradikinezie,
cu sens mai larg (care include de fapt și carac-
teristi cile hipokineziei – v. scala UPDRS).
rigiditatea muscular ă caracteris ti că parkinso nis-
mului, cu fenomenul de roat ă dințată.
postura în ﬂ exie și mersul cu pa și mici, cu vitez ă
variabilă, uneori cu fenomene de freezing și
căderi frecvente.
Alte semne clinice suges ti ve pentru parkinsonism
(facies hipomimic, microgra ﬁ e, hipofonie, diminu-
area mișcărilor automate, postura caracteris
ti că a
mâinii ș.a.) sunt suges ti ve pentru diagnos ti c, în
parti cular în formele clinice de debut, dar numai
dacă se asociaz ă unuia sau mai multor semne
majore.
Un aspect extrem de important este acela c ă
debutul clinic al bolii Parkinson este de regul ă uni-
lateral, iar, în ti mp, semnele clinice se ex ti nd și se
agravează și controlateral (as tf el încât ﬁ e un debut
de sindrom parkinsonian simetric, ﬁ e un parkin-
sonism care în ti mp rămâne unilateral, ridic ă serios
problema unei alte e ti ologii). •
•
•
•
•

203 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON
Examenele paraclinice uzuale, în par ti cular ima-
gisti ca conven țională (tomodensitometrie, IRM), nu
pun de regul ă în eviden ță modi ﬁ cări caracteris ti ce
bolii Parkinson, dar ele trebuie obligatoriu efectuate pentru stabilirea diagnos ti cului inițial, deoarece
sunt extrem de u ti le pentru excluderea altor afec-
țiuni care se includ în diagnos ti cul diferen țial (pro-
cese expansive intracraniene, leziuni vasculare, alte boli neurodegenera ti ve ș.a.). În ul ti mii ani, se
folosesc din ce în ce mai multe metode radioizotopice speci ﬁ ce, dar nu în prac ti ca clinică de ruti nă, ci
atunci când examenul clinic șI explorările uzuale nu
reușesc să certi ﬁ ce diagnos ti cul poziti v, respec ti v
PET cu 18F- ﬂ uorodopa și mai ales SPECT cu beta-
CIT. Aceste metode radioizotopice sunt greu acce-sibile în prezent în țara noastr ă.
Pentru diagnos ti cul poziti v al bolii Parkinson,
Societatea de Neurologie din Romania recomanda criteriile „UK Parkinson’s Disease Society Brain
Bank Clinical Diagnos ti c Criteria“ unanim acceptate
în prezent pe plan interna țional:
Criterii de con ﬁ rmare
Bradikinezie
și cel puțin unul dintre:
Rigiditate muscular ă
Tremor cu frecvent ă de 4-6 Hz
Instabilitate postural ă (ne-cauzat ă de o dis-
funcție primară vizuală, vesti bularacerebe-
loasă sau propriocep ti vă)
Criterii de sus ținere (cel puțin 3, pentru BP
deﬁ nită)
debut unilateraltremor de repausevoluție progresiv ă
asimetrie persistent ă (mai accetuat pe par-
tea de debut)răspuns excelent la l-DOPA
coree sever ă indusă de l-DOPA
responsivitate le l-DOPA cel pu țin 5 ani
evoluție clinică >/= 10 ani
Criterii de excludere
AVC repetate cu sd. parkinsonian treptat evoluti v
Istoric de TCC repetateIstoric de ﬁ nit de encefalit ă
Crize oculogireTratament neurolep ti c la debutul simpto-
melorRemisiune sus ținută•
–
–
––
•
–
–––
–
–––
•
–
–
–––
–Simptome strict unilaterale dup ă 3 ani
Paralizie supranucleara a priviriiSemne cerebeloaseAfectare vegeta ti vă severă precoce
Demența severă precoce cu tulb. de limbaj,
memorie și de praxie
Semn BabinskiCT: tumor ă cerebrală/hidrocefalie comuni-
cantă
Răspuns nega ti v la doze mari de levodopa
(dacă se exclude un sd. de malabsorb țti e)
Expunere la MPTP
DIAGNOSTICUL DIFEREN ȚIAL CU
PARKINSONISMUL ATIPIC
Atro ﬁ a multi sistemică este o sinucleinopa ti e
care afecteaz ă mai multe sisteme: nigrostriat,
cerebelul și sistemul vegeta ti v, având drept ma-
ni festări clinice tablourile clasice de degene-
rescență strio-nigric ă (manifestat ă prin parkin-
sonism neresponsiv sau pu țin responsiv la
le vo dopa), ataxie olivo-ponto-cerebeloas ă non-
familială și sindrom Shy-Drager. Aceste manifes-
tări clinice pot s ă apară izolat sau în asociere
între ele în oricare combina ție. Examenul IRM
poate pune în eviden ță modi ﬁ cări caracteris ti ce
acestei afec țiuni.
Boala difuz
ă cu corpi Lewy este o en ti tate care
face parte din spectrul de afec țiuni înrudite cu
boala Parkinson, care asociaz ă tabloului parkin-
sonian tulbur ări cogniti ve cu evolu ții spre de-
mență cu apariție precoce (spre deosebire de
boala Parkinson primar ă în care demen ța poate
să apară după mai mulți ani de evolu ție clinică),
tulburări comportamentale, frecvent halucina ții
vizuale, ﬂ uctuații ale semnelor clinice, tulbur ări
semni ﬁ cati ve de somn.
Paralizia supranuclear ă progresivă (boala Steele-
Richardson-Olszewsky) asociaz ă tulburări de
echilibru și căderi frecvente precoce, tendin ța
la retropulsiune, distonie axial ă, anomalii oculo-
motorii (abolirea precoce a nistagmusului opto-kineti c, abolirea precoce a mi șcărilor conjugate
reﬂ exe – în par ti cular verti cale în jos, cu p ăstra-
rea mai îndelungat ă a mișcărilor conjugate vo-
lun tare).
Degenerescen ța corti co-bazală asociază sindro-
mului parkinsonian manifest ări de ti p corti cal:
apraxie, tulbur ări senziti ve corti cale, mișcări –
––––
–
–
––
1.
2.
3.
4.

204 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
involuntare secundare tulbur ărilor de percep ție
corti cală a schemei corporale.
Din punct de vedere e ti opatogenic unele dintre
aceste afec țiuni sunt sinucleinopa ti i (boala Parkinson,
atro ﬁ a multi sistemică), altele sunt tauopa ti i (parali-
zia supranuclear ă progresiv ă, degenerescen ța cor-
ti co-bazală).
Un test important, de și nu patognomonic, în
diag nosti cul diferen țial al parkinsonismului, îl cons ti –
tuie proba la levodopa, care determin ă întotdeauna
o ameliorare semni ﬁ cati vă a simptomalogiei în
boala Parkinson primar ă. Uneori îns ă ameliorări ale
simptomalogiei pot s ă apară inconstant, dar în șe-
lător și în unele forme de parkinsonism a ti pic (în
parti cular în atro ﬁ a multi sistemică).
O dată stabilit diagnos ti cul de boal ă Parkinson
este recomandabil s ă se facă și o evaluare can ti tati vă
a severității bolii, ceea ce va permite o supraveghere
mai riguroas ă atât a evolu ției, cât și a răspunsului
terapeuti c.
Există în prezent 2 ti puri principale de scale de
evaluare: o categorie realizeaz ă o măsurare can ti ta-
ti vă a modi ﬁ cărilor neurologice și a impactului aces-
tora asupra calit ății vieții zilnice (scala UPDRS), iar o
a doua categorie realizeaz ă o evaluare global ă func-
țională a gradului de severitate a bolii (scala Hoehn
& Yahr modi ﬁ cată ș.a.).
Diagnosti cul de boal ă Parkinson poate ﬁ suspi-
cionat de medicul de medicin ă primară, dar certi ﬁ ca-
rea să trebuie să aparțină medicului neurolog (spe-
cialist sau primar). Pentru aceasta nu este absolut necesară internarea pacientului, medicul neurolog
din ambulatoriu având competen ța necesară; inter-
narea într-o sec ție de neurologie se impune doar
dacă în serviciul ambulatoriu nu exist ă toate dotările
necesare pentru realizarea unui diagnos ti c diferen-
țial și poziti v corect, sau dac ă există alte probleme
medicale (comorbiditate, r ăspuns terapeu ti c inadec-
vat ș.a.) care necesit ă competen ța neurologului de
spital.
O dată diagnosti cul poziti v realizat și după ce s-a
stabilit o schem ă terapeuti că opti mă, pacientul cu
boală Parkinson poate r ămâne în urm ărirea medi-
cului de familie, urmând c ă acesta să îl trimită spre
medicul neurolog atunci când apar modi ﬁ cări în
evoluția bolii care implic ă o reevaluare (agravarea
simptomalogiei, apari ția unor complica ții legate de
boala Parkinson și tratamentul ei, sau probleme de
comorbiditate etc.).TRATAMENTUL BOLII PARKINSON
Opțiunile terapeu ti ce existente în prezent pot ﬁ
clasi ﬁ cate după cum urmeaz ă:
dopaminergice – forme de terapie care cresc
transmiterea dopaminergic ă prin:
creșterea concentra ției dopaminei sinap ti ce
(levodopa);uti lizarea de agoni ști dopaminergici (ergoli-
nici sau nonergolinici, având selec ti vitate
diferită pentru sub ti purile de receptori de
dopamină);
creșterea eliber ării de dopamin ă în fanta
sinapti că;
blocarea recapt ării de dopamin ă;
inhibiția degrad ării dopaminei (inhibitorii
de monoaminoxidaz ă, MAO și inhibitorii de
catecol-O-me ti l-transferaz ă);
nondopaminergice – prin anti colinergice și me-
di camente care modi ﬁ că acti vitatea sinap ti că a
altor neurotransmi țători (serotonin ă, glutamat,
noradrenalina, GABA).neuroprotectoare – unele dintre medicamentele
de mai sus, pot avea, cel pu ț
in teoreti c, și efecte
neuroprotectoare.terapii medicamentoase în dezvoltare (nu vor ﬁ
comentate în acest ghid decât cel mult tan-gențial, deoarece nu sunt înregistrate o ﬁ cial
pen tru prac ti ca medical ă curentă).
intervenții chirurgicale
ablati ve (cu tendin ța de a ﬁ din ce în ce mai
puțin uti lizate).
sti mulare cerebral ă profundă (din ce în ce
mai mult folosit ă, cu rezultate promi ță-
toare).de transplant celular (doar în studii de cer-cetare experimental ă și clinică).
Dintre posibilit ățile terapeu ti ce menționate
mai sus, în prezent în țara noastr ă sunt accesibile
următoarele forme:
Terapia cu inhibitor selec ti v MAO-B (selegilina,
rasagilina)
Selegilina are efecte simptoma ti ce anti parkin-
soniene demonstrate, dar inferioare levodopei și
agoniști lor dopaminergici. Efectele sale neuroprotec-
toare, presupuse teore ti c, nu au fost validate în
studiile clinice pe termen lung. Selegilina este admi-nistrată în doză de 10 mg/zi (5 mg de 2 ori pe zi) și A.
a.b.
c.
d.
e.
B.
C.
D.
E.
a.
b.
c.

205 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON
este în general bine tolerat ă că monoterapie. Fa ță
de această doză opti mă, nu se recomand ă creșterea
dozei, deoarece can ti tăți mai mari de selegilin ă au
efecte inhibitorii și asupra MAO-A, in ﬂ uențând
meta bolizarea și a altor monoamine cerebrale, ceea
ce nu este de dorit. Metaboli ții amfetaminici ai sele-
gilinei pot induce insomnie, mo ti v pentru care, de
obicei, medicamentul nu este indicat a ﬁ administrat
seara. Pe parcursul evolu ției bolii, când selegilina
este combinat ă cu levodopa, mai ales la vârstnici, se
pot dezvolta efecte secundare dopaminergice (diski-nezie și tulburări psihice). Pentru a le evita, se indic ă
uti li zarea de doze reduse. O men țiune aparte tre-
buie făcută cu privire la interac țiunile medicamen-
toase cu risc de reac ții adverse severe în cazul aso-
cierii selegilinei cu meperidina șI cu inhibitorii
se lecti vi de recaptare a serotoninei (an ti depresive
care în afara acestei asocieri pot ﬁ folosite la
parkinsonieni).
Rasagilina este un inhibitor de MAO-B dezvoltat
ulterior selegilinei care are efect simptoma ti c simi-
lar selegilinei (Parkinson Study Group 2002) dar în plus confer ă un declin func țional mai lent, ceea ce
sugerează un efect neuroprotector (Olanow et al.,
2009).
Terapia cu agoni ști
dopaminergici
Studiile clinice cu agoni ști dopaminergici, în spe-
cial nonergolinici, arat ă că inițierea tratamentului
cu agoniști dopaminergici, în special nonergolinici
(pramipexol, ropinirol, ro ti goti nă) pe lângă efectul
potențial neuroprotector (nedemonstrat clinic, ci
nu mai experimental și presupus datorit ă modi ﬁ –
cărilor imagis ti ce radioizotopice din unele studii
clinice) permite amânarea cu luni/ani a introducerii levodopa. Pe parcursul evolu ției bolii, asocierea ago-
niști lor dopaminergici cu preparatele de levodopa
amelioreaz ă funcția motorie și permite reducerea
dozelor de levodopa.
Pentru pacien ții cu boala Parkinson în stadiile 1
și 2 (Hoehn & Yahr), monoterapia cu agonist dopami-
nergic cu via ță plasmati că îndelungat ă sau cu elibe-
rare prelungit ă poate determina efecte an ti parkin-
soniene motorii comparabile cu cele ob ținute prin
administrarea de levodopa cu o durat ă de 3-5 ani
(pentru unii pacien ți chiar mai mult ti mp) și mai
ales reduce semni ﬁ cati v riscul complica țiilor motorii
(care sunt determinate de s ti mularea dopaminergic ă
pulsati lă, discon
ti nuă, produsă de medicamente cu ti mp de înjum ătățire scurt, precum levodopa). Din
acest moti v, agoniști i dopaminergici au în principal
rolul de a contracara efectele pe termen lung ale terapiei cu levodopa. Ei nu necesit ă pentru ac ti vitate
conversia în termina țiile presinap ti ce ale neuronilor
nigrici, scurtcircuitând as tf el neuronii degenera ți,
acționând direct asupra receptorilor dopaminici.
Astf el, agoniști i dopaminergici pot con ti nua să ﬁ e
eﬁ cienți și în boala Parkinson avansat ă, atunci când
complementul normal de neuroni nigrostriatali dopaminici este substan țial distrus.
Mulți dintre agoni ști i dopaminergici au o durat ă
de acțiune mult mai lung ă și clinic mai relevant ă
decât răspunsul de „scurt ă durată“ obținut în tera-
pia cu levodopa, ﬁ ind posibil ă ținti rea, cu medica-
mente selec ti ve, a subpopula țiilor certe de receptori
dopaminergici. Aceasta contrasteaz ă cu sti
mularea
generalizat ă, dar pulsa ti lă, a receptorilor dopami-
nergici realizat ă de administrarea de levodopa.
De menționat faptul c ă agoniști i dopaminergici
nu sunt metaboliza ți pe căi oxidati ve. Din acest mo-
ti v, ei nu genereaz ă metaboliți radicali liberi oxida ti vi
cu potențial toxic. Levodopa, în schimb, este supus ă
atât dezamin ării oxidati ve cât și autooxid ării, având
o contribu ție potențială la stresul oxida ti v (presu-
pusă doar în unele condi ții experimentale diferite
biologic de condi țiile în vivo), dar nedemonstrat ă în
studiile clinice.
În concluzie, argumentele pentru ini țierea tera-
piei anti parkinsoniene cu agoni ști dopaminergici
sunt următoarele:
în stadiile precoce ale bolii Parkinson, agoni ști i
dopaminergici au un efect an ti parkinsonian
com parabil cu levodopa, dar reduc riscul de com plicații motorii compara ti v cu levodopa;
pacienții pot ﬁ capabili s ă mențină monoterapia
cu agonist dopaminergic câ
țiva ani;
pe parcursul evolu ției bolii, suplimentarea cu
levodopa furnizeaz ă bene ﬁ cii comparabile cu
monoterapia cu levodopa, dar cu reducerea riscului de complica ții motorii;
efecte poten țial neuroprotectoare.
Introducerea în tratament a unui agonist
dopaminergic este în strâns ă corelație cu:
vechimea bolii Parkinson,forma de manifestare clinic ă,
evoluția anterioar ă (cu sau fără tratament).
Decizia privind alegerea agentului medicamentos
este individual ă și trebuie s ă țină seama de vârst ă și •
•
•
•
•
••

206 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
de costul tratamentului. Vârsta indicat ă este sub 65-
70 de ani, atât pentru u ti lizarea agoni ști lor do-
paminergici c ă terapie de prim ă intenție cât și în
uti lizarea lor c ă terapie adjuvant ă. Aceasta rezult ă
din faptul c ă, la vârstnici, agoni ști i dopaminergici
pot avea efecte nedorite asupra SNC (îndeosebi fenomene halucinatorii și somnolen ță diurnă).
Inițial, dozele de agonist dopaminergic trebuie s ă
ﬁ e mici, cre șterea lor urmând s ă se facă progresiv.
Dacă dozajul ini țial al agonistului dopaminergic este
extrem de agresiv, se pot declan șa efecte adverse
consecuti ve, intolerabile. În consecin ță, pacientul
poate renun ța la terapie, argumentând „intoleran ța“
la agentul introdus. Totodat ă, dozajul inadecvat al
agonistului dopaminergic nu va putea controla simptomatologia și va crea falsa impresie a lipsei de
eﬁ ciență a agentului introdus. Agoni ști i dopa-
minergici de ul ti mă generație, cu eliberare con-
trolată, au avantajul unei ti trări mai rapide.
Cele mai frecvente efecte secundare ale agoni ș-
ti lor dopaminergici sunt cele mediate de s
ti mularea
receptorilor dopaminergici:
greață,
vărsături,
hipotensiune ortosta ti că,
vise strălucitoare, colorate,
psihoză (cu halucina ții și iluzii),
tendința la adormire brusc ă în ti mpul zilei.
Diskineziile pot s ă apară și la tratamentul cu
agoniști dopaminergici, dar majoritatea au un po-
tențial redus de a induce mi șcări coreice și distonice,
în compara ție cu levodopa. Nu exist ă dovezi evi-
dente că efectele adverse legate de s ti mularea dopa-
minergică diferă între diferi ții agoniști dopaminergici
când sunt u ti lizați în doze echipotente.
Clasa de deriva ți de ti p ergolinic (deriva ți de se-
cară cornută), care include bromocrip ti na și caber-
golina, este asociat ă cu un spectru de sindroame
inﬂ amatoare și ﬁ broti ce (pulmonare, retroperito-
neale, ș.a.). Complica ția pleuro-pulmonar ă în cadrul
terapiei pe termen lung cu un agonist dopaminergic de ti p ergolinic are o inciden ță esti mată la 2-6%. În •
•••••urma întreruperii medica ției, în majoritatea ca-
zurilor, se poate produce rezolu ția simptoma to-
logiei. La pacien ții la care regresia simptomelor este
incomplet ă, simptomele de ﬁ niti ve pot crea de ﬁ –
ciențe respiratorii. Aceste efecte adverse au f ăcut
că agoniști i de ti p ergolinic s ă nu mai ﬁ e prescriși în
mod curent.
Eﬁ ciența agoniști lor dopaminergici scade în
ti mp. În medie, dup ă 1-2 ani de monoterapie, e
posibil că simptomele parkinsoniene s ă nu mai
poată ﬁ controlate sa ti sfăcător, devenind necesar ă
introducerea levodopei. Înainte de a introduce tra-tamentul cu levodopa, e preferabil s ă se maximizeze
efectul ob ținut cu agonistul dopaminergic ins ti tuit.
Se sugereaz ă că e bine c ă tratamentul cu le-
vodopa s ă ﬁ e întârziat cât mai mult posibil la
pacienții mai ti neri, dac ă necesitățile funcționale
impuse de ac ti vitatea socio-profesional ă
o permit,
iar atunci când devine necesar ă introducerea levo-
dopa, aceasta s ă se facă gradat și cu doze mici.
Terapia combinat ă permite ob ținerea unor
efecte anti parkinsoniene adecvate cu doze minime
de levodopa. În acest fel, doza cumula ti vă de levo-
dopa și riscul dezvolt ării complica- țiilor motorii sunt
reduse, fără a se compromite nivelul controlului
parkinsonian.
Dacă introducerea agonistului dopaminergic se
face după inițierea terapiei cu levodopa, doza de
levodopa poate ﬁ redusă în ti mp. Anti cipând efec-
tele adverse ale levodopa, dac ă se reduce doza de
levodopa de la începutul administr ării terapiei com-
binate și tratamentul cu agonist dopaminergic se
inițiază cu doze mici, efectele an ti parkinsoniene pot
ﬁ minime. Din acest mo ti v, ati tudinea cea mai bene-
ﬁ că este de a amâna reducerea dozei de levodopa,
până la apariția efectelor adverse, care în majori-
tatea cazurilor sunt reprezentate de accentuarea diskineziilor (tabelul 1).
Terapia cu agen ți anti colinergici
Agenții anti colinergici exercit ă efect mai ales
asupra tremorului. Din acest mo ti v pot
ﬁ uti lizați la
Tabelul 1. Mo ti ve de eșec al tratamentului cu un agonist dopaminergic
Ati tudine Efect
Inițierea terapiei cu doze mari de AD Efecte adverse intolerabile
Doze de între ținere subterapeu ti ce Lipsa controlului asupra simptomatologiei
Reducerea prematur ă a dozelor de levodopa Lipsa controlului asupra simptomatologiei

207 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON
pacienții ti neri cu BP (în general sub 60 de ani), la
care aspectul clinic este dominat de tremor și func-
țiile cogniti ve sunt intacte. Medicamentele an ti coli-
nergice in ﬂ uențează mai puțin rigiditatea, akinezia,
tulburările de mers sau modi ﬁ cările re ﬂ exelor
posturale. Dozele zilnice obi șnuite de trihexifenidil
(Romparkin) și de biperiden (Akineton) sunt de 4-8
mg/zi. Foarte rar, cre șterea acestor doze este
bene ﬁ că.
Efectele adverse cele mai importante sunt: tul-
burările de memorie, confuzia, halucina țiile, seda-
rea, disforia. De și ele apar mai ales la persoanele
vârstnice, o serie de studii atest ă faptul că și pacienții
ti neri fără tulburări cogniti ve evidente pot prezenta
disfuncții neuropsihiatrice în ti mpul tratamentului
cu medicamente an ti colinergice. Din aceste mo ti ve,
mai ales la pacien ții vârstnici, la care este recoman-
dabil să se evite pe cât posibil aceste medicamente,
înainte de începerea tratamentului sunt considerate uti le evaluarea cogni ti vă, consemnarea anteceden-
telor psihiatrice, determinarea presiunii arteriale în clino- și ortostati
sm.
Efectele adverse periferice ale an ti colinergicelor
sunt: uscăciunea gurii, tulbur ări de vedere, cons ti pa-
ție, grețuri, retenție urinară, tulburări de deglu ti ție,
tahicardie, ur ti carie și rash-uri alergice, reac ții de
fotosensibilitate, cauzând arsuri și roșeață la ex-
puneri la soare minime.
Agenții anti colinergici sunt contraindica ți la pa-
cienții cu glaucom cu unghi închis. Pacien ții cu
glaucom cu unghi deschis trebuie examina ți regulat
din punct de vedere o ft almologic.
La pacienții cu hipertro ﬁ e de prostat ă, adminis-
trarea agen ților anti colinergi poate determina apa-
riția retenției urinare, iar la pacien ții vârstnici sau la
cei cu deteriorare cogni ti vă poate determina st ări
confuzive.
La pacien ții cu astm bron șic sau bronhopne-
umopati e cronică obstructi vă, anti colinergicele pot
crește vâscozitatea secre țiilor bron șice, agravând
diﬁ cultățile respiratorii.
La pacien ții cu tahicardie, disritmii cardiace,
hipo tensiune, hipertensiune, hiper ti roidism, boal ă
coronarian ă sau insu ﬁ ciență cardiacă congesti vă,
anti colinergicele trebuie u ti lizate cu aten ție.
Agenții anti colinergici trebuie u ti lizați cu pre-
cauție la pacien ții cu ulcer gastric, re ﬂ ux esofagian
sau hernie hiatal ă asociată cu esofagit ă de re ﬂ ux,
deoarece aceste medicamente pot prelungi ti mpul de evacuare gastric ă, diminua mo ti litatea gastric ă și
reduce presiunea s ﬁ ncterului esofagian inferior.
Folosirea an ti colinergicelor necesit ă precauție
și la pacien ții cu scaune diareice, deoarece acestea
pot reprezenta un semn posibil de obstruc ție in-
testi nală incomplet ă. Aceeași precauție trebuie
avută și la pacien ții cu colită ulcerati vă moderată.
În concluzie, datorit ă numeroaselor efecte ad-
verse asociate u ti lizării medica ției anti colinergice,
aceasta este tot mai pu țin uti lizată, mai ales la
pacienții vârstnici.
În cazul în care a fost u ti lizată, în momentul de-
ciziei de retragere a terapiei an ti colinergice, aceasta
trebuie făcută treptat. În felul acesta se evit ă
efectele de sevraj și de exacerbare acut ă a semnelor
parkinsoniene, chiar și la pacien ții care par s ă nu
reacționeze clinic.
Terapia cu amantadin ă
Amantadina este e ﬁ cace în special în ceea ce
privește reducerea rigidit ății și bradikineziei, ﬁ ind
uti lizată în tratamentul pacien ților cu boala Parkinson
la debut, pentru a amâna tratamentul cu levodopa și în ideea unei posibilit ățI de a furniza efecte neuro-
protectoare. În plus, este demonstrat ast ăzi că
aman tadina este un medicament foarte u ti l în pre-
venția și tratamentul diskineziilor induse de levo-
dopa. Mecanismele de ac țiune ale amantadinei,
multă vreme incomplet cunoscute, constau în cre ș-
terea eliber ării de dopamin ă din termina țiile pre-
sinapti ce, efecte an ti colinergice (de șI evidențiate
doar în vitro la doze mult mai mari decât cele tera-peuti ce) și mai ales efect de antagonizare a recep-
torilor pentru glutamat de ti p NMDA. În compara ție
cu anti colinergicele, amantadina s-a dovedit mai
eﬁ cientă în ceea ce prive ște reducerea rigidit ății și a
akineziei, dar mai pu țin eﬁ cientă în efectul asupra
tremorului.
Tratamentul se ini țiază cu doze de 100 mg zilnic
ti mp de o s ăptămână, urmat de cre șterea dozei.
Doza medie la adult este de 100 mg de 2 ori pe zi. Dozele mai mari nu par s ă aducă bene ﬁ cii suplimen-
tare și cresc posibilitatea efectelor adverse, mai ales
riscul disfunc țiilor cogni ti ve. Întreruperea tratamen-
tului cu amantadin ă se face treptat, pentru a evita
agravarea simptomelor parkinsoniene.
Cele mai frecvente efecte adverse sunt: grea ță,
anorexie, nervozitate, fa ti gabilitate, depresie, iritabi-
litate, insomnie, psihoze, anxietate, confuzie, tulburări

208 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
de memorie, halucina ții. Confuzia, halucina țiile, in-
somnia și coșmarurile pot determina întreruperea
tratamentului cu amantadin ă. Ele se manifest ă mai
frecvent la pacien ții vârstnici, dar pot ap ărea la
orice vârst ă.
Efectele adverse periferice includ livedo re ti cu-
laris șI edeme la nivelul gleznei. Ele sunt rar su ﬁ cient
de severe pentru a determina întreruperea trata-mentului.
Alte reacții adverse, mai pu țin frecvente, includ
crize epilep ti ce, insu ﬁ ciență cardiacă congesti vă,
hipo tensiune ortosta ti că, edeme, leucopenie, der-
mati tă, fotosensibilitate, gur ă uscată, rash, reten ție
urinară, consti pație și vomă. Se pare c ă uscăciunea
gurii, tulbur ările de vedere și retenția urinară sunt
legate de efectele periferice an ti colinergice ale
amantadinei.
Toxicitatea SNC apare mai probabil când aman-
tadina este u ti lizată în asociere cu alte medicamente
an
ti parkinsoniene. Unii pacien ți pot prezenta o
agravare drama ti că a simptomatologiei parkin so-
niene la întreruperea tratamentului cu amantadin ă.
Aceasta poate ap ărea chiar dac ă nu s-a eviden țiat
nici un bene ﬁ ciu clinic. Din aceste mo ti ve, trata-
mentul cu amantadin ă trebuie întrerupt treptat.
În ti mpul tratamentului cu amantadin ă trebuie
urmărită apariția oricăror reacții adverse în special
din partea SNC (confuzie, tulbur ări de memorie,
halucinații, amețeli, depresie) și orice afectare
renală. Folosirea amantadinei necesit ă precauție la
pacienții vârstnici și la cei cu istoric de insu ﬁ ciență
cardiacă congesti vă, afecțiuni renale, boli hepa ti ce,
tulburări psihice, derma ti tă eczematoid ă recurentă,
crize epilep ti ce.
În asociere cu an ti colinergice, amantadina poate
determina augmentarea efectelor adverse an ti coli-
nergice.
Terapia cu levodopa
Cea mai mare parte a pacien ților parkinsonieni
prezintă la administrarea de levodopa o ameliorare
inițială stabilă a simptomatologiei. În func ție de
inhibitorul de decarboxilaz ă conținut, exist ă două
categorii de produse de levodopa, sub diverse pre-zentări posologice unitare sau galenice (de ex.
forme cu eliberare controlat ă). Astf el, asocierea
ben se razid ă + levodopa în propor ție de 1/4 se g ă-
sește în preparatul Madopar. Acesta este disponibil
în doze de 12,5/50, 25/100 și 50/ 200 mg (prima cifră reprezentând doza de benserazid ă, a doua
cifră reprezentând doza de levodopa). Exist ă și o
formă dispersabil ă de Madopar (25mg bense-
razidă/100 mg levodopa) și o formă cu eliberare
controlată: Madopar HBS (Hydrodynamically Balanced
System – 50 mg benserazid ă/ 200 mg levodopa).
Asocierea levodopa + carbidopa se g ăsește în poso-
logii de 25/100 și 25/250 (prima cifr ă reprezentând
doza de carbidopa, a doua reprezentând doza de levodopa, în preparate c ă Nakom, Sinemet, Zimox).
Administrarea lor se poate ini ția cu doze de 50
mg levodopa p.o, de 3 ori pe zi, înainte de mese. Doza se va cre ște treptat la 100 mg de 3 ori pe zi
după 1-2 săptă
mâni, în func ție de răspuns. Trebuie
acordată o atenție sporită ajustării dozelor. Cre ș-
terea brusc ă a dozelor poate produce complica ții
neuropsihiatrice, în ti mp ce scăderea brusc ă poate
să ducă la un sindrom akine ti c rigid acut, cu pro-
bleme îngrijor ătoare de ti pul imobilit ății șI riscul
precipitării sindromului neurolep ti c malign-like. De
obicei, nu exist ă diferențe între preparatele de
levodopa. La unii pacien ți sunt necesare doze mari
pentru a controla corespunz ător simptomele. Cre ș-
terea dozei totale zilnice și a frecven ței administr ării
lor este necesar ă, în evoluție, la majoritatea pacien-
ților.
Reacțiile adverse produse de levodopa sunt
dependente de doz ă și reversibile. Cele mai frec-
vente sunt manifest ările gastrointes ti nale: grea ță,
vărsături și anorexie. Levodopa poate produce de
ase menea hipotensiune ortosta ti că, precum șI
reacții adverse cardiovasculare mai pu țin frecvente
ca: palpita ții, tahicardie, disritmii și creșteri ale
valorilor tensiunii arteriale. Din punct de vedere biochimic, rar se pot înregistra efecte hematologice, de regulă moderate: leucopenie, granulocitopenie,
trombocitopenie, anemie hemoli ti că, scăderea he-
mo globinei și hematocritului, cre șteri tranzitorii ale
transaminazelor, fosfatazei alcaline, ureei și cre-
ati ninei. Datorit ă faptului c ă levodopa interac țio-
nează semni ﬁ cati v cu aminoacizii alimentari atât în
mecanismul de absorb ție intesti nală cât și în cel de
străbatere a barierei hematoencefalice, la unii pa-
cienți, eﬁ cacitatea s ă poate sc ădea. Astf el, dacă
răspunsul terapeu ti c al pacientului se deterioreaz ă
în mod regulat dup ă mese, acesta trebuie sf ătuit să
reducă ingesti a de proteine la mesele din ti mpul
zilei, concentrându-le la masa de sear ă. De aseme-
nea, în mă
sura în care este tolerat ă, administrarea

209 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON
levodopei e indicat s ă se facă cu o oră înainte sau
după masă. De asemenea, suplimentarea can ti tății
de piridoxin ă (vitamina B6) în regimul de alimenta ție
reduce e ﬁ cacitatea levodopei.
Greața, efect secundar frecvent întâlnit mai ales
la începutul terapiei cu levodopa (sau alt agent dopaminergic precum agoni ști i de receptori), urma-
tă uneori de v ărsături, poate ﬁ evitată prin admi-
nistrarea de domperidon ă, un antagonist de recep-
tor dopaminergic periferic (care nu trece bariera hematoencefalic ă, ﬁ ind lipsit as tf el de efecte cen-
trale), în doze de 10-20 mg, cu 30 de minute înaintea ingerării preparatului de levodopa.
Levodopa necesit ă o urmărire atentă la pacienții
cu: hiperfunc ție ti roidiană, glaucom cu unghi îngust
netratat, disritmii post-infarct de miocard, istoric de ulcer gastric, osteomalacie, psihoz ă, astm bron șic
sau em ﬁ zem pulmonar, boli severe cardiovasculare,
pulmonare, renale, hepa ti ce sau endocrine.
Cele mai serioase interac țiuni ale levodopei apar
în combina ția cu inhibitorii MAO (cu excep ția inhi-
bitorilor selec ti vi MAO-B), existând riscul crizelor hi-
per tensive. Levodopa poate poten ța efectele sim pa ti –
co mime ti celor, mo ti
v pentru care administrarea
con comiten t ă impune pe lâng ă o supraveghere atent ă
și reducerea dozelor agentului simpa ti co mimeti c.
Anti psihoti cele clasice (feno ti azine, buti rofenone
etc.) scad e ﬁ cacitatea levodopei, deoarece sunt
antagoniști ai receptorilor dopaminergici, în general
neselecti vi sau cu o oarecare selec ti vitate chiar asu-
pra receptorilor de ti p D2. Dintre an ti psihoti cele
ati pice, numai clozapina și queti apina și-au demon-
strat uti litatea la pacien ții cu boala Parkinson, de-
oarece au efecte an ti psihoti ce importante (extrem
de importante la pacien ții care fac complica ții psi-
hiatrice de acest fel) f ără să agraveze simptomatologia
parkinsonian ă. Alte neurolep ti ce ati pice precum
olanzapina și risperidona pot agrava simptomatologia
parkinsonian ă, așa cum au demonstrat analizele
studiilor clinice realizate pân ă în prezent.
Cele mai importante probleme pe care le ridic ă
tra tamentul cu levodopa în ti mp sunt reprezentate
însă de ﬂ uctuațiile motorii ( și non-motorii) și diski-
neziile induse de aceast ă substanță.
Complicațiile motorii în boala Parkinson se pot
astf el clasi ﬁ ca după cum urmeaz ă:
În relație cu tratamentul:
Fluctuațiile motorii
fenomenul „wearing-o ﬀ “
fenomenul „on-o ﬀ “•
–
–fenomenul „delayed-on“fenomenul „no-on“ (e șec de doză)
Diskinezii
de vârf de doz ă
difazicedistonia perioadei „o ﬀ “
De asemenea, exist ă o serie de alte efecte se-
cundare dopaminergice motorii care nu se înca-drează în categoria diskineziilor și ﬂ uctuațiilor mo-
torii – ținând seama de mecanismul lor de producere
– dar care, clinic, se pot suprapune peste acestea (mișcări coreice, stereo ti pii motorii, mioclonii, disto-
nie, akati sie); diferen țierea nu este numai teore ti că,
ﬁ ind important ă și din punctul de vedere al solu țiilor
medicale de corectare a lor (vezi mai jos subcapitolul privind tratamentul pacien ților cu boala Parkinson
avansată).
Rezultă de aici c ă trebuie diferen țiate compli-
cațiile bolii induse de tratamentul dopaminergic de
manifestarile datorate extensiei leziunilor degene-rati ve și la alte structuri neuronale din trunchiul
cerebral, în procesul evolu ti v natural al bolii. Mai
mult decât atât, exper ții în domeniu sunt de acord
astăzi că și alte complica ții non-motorii care apar în
ti mp la pacien ții tratați cu levodopa sunt echivalente
din punct de vedere patogenic cu ﬂ uctuațiile mo-
torii; este vorba despre ﬂ uctuaț
ii non-motorii, în
relație cu levodopa: durerea, aka ti sia, depresia,
anxietatea, panica, disfonia, tulburari vegeta ti ve.
Analiza retroac ti vă a experien ței interna ționale
acumulate de la introducerea în terapie a levodopei, în urmă cu peste 40 ani, și până în prezent a putut
pune în eviden ță o serie de factori de risc pentru
apariția complica țiilor motorii și nonmotorii, dintre
care un rol major îl au:
durata bolii: cu cât este mai îndelungat ă, cu atât
riscul de apari ție a ﬂ uctuațiilor și diskineziilor
este mai mare;doze zilnice de levodopa (> 300-600 mg);severitatea bolii: cu cât este mai mare la debut, cu atât riscul este mai mare;debutul precoce al b. Parkinson (40-47 ani).Baza ﬁ ziopatologic ă a ﬂ uctuațiilor de ti p wearing-
oﬀ și on-oﬀ este determinat ă de procesul de degene-
rescență conti nuă a termina țiilor dopaminergice
nigrostriate care, în ti mp, scad din ce în ce mai mult
capacitatea de stocare a levodopei șI transformarea
ei la acest nivel în dopamin ă, astf el că, la un moment
dat, durata efectului clinic al unei doze de levodopa ––
•
–––
–
–
–
–

210 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
se apropie din ce în ce mai mult de par ti cularitățile
farmacologice ale acesteia, respec ti v de ti mpul de
înjumătățire în circula ție, care este în jur de 2,5 ore.
În schimb, ﬂ uctuațiile de ti p delayed-on și no-on
sunt determinate de tulbur ările de mo ti litate diges-
ti vă, manifestate prin prelungirea ti mpului de eva-
cuare gastric ă, ceea ce antreneaz ă o întârziere și o
scădere important ă a absorb ției medicamentului
administrat oral.
Diskineziile induse de levodopa recunosc o cu
totul altă ﬁ ziopatologie, ele ﬁ ind consecin ța unor
alterări metabolice neuronale și de transmisie si-
napti că extrem de complexe, care afecteaz ă și alte
sisteme de neurotransmi țători (în par ti cular cele
glu tamatergice și enkefalinergice) șI modi ﬁ că siste-
mele de semnalizare normal ă la nivelul circuitelor,
direct și mai ales indirect, de la nivelul conexiunilor
strio-palido-talamo-cor ti cale.
Toate aceste modi ﬁ cări structurale și funcționale
responsabile de apari ția ﬂ uctuațiilor și diskineziilor
recunosc drept cauz ă majoră sti mularea discon ti nuă,
pulsati lă, produsă de agenții dopaminergici cu ti mp
scurt de via ță plasmati că, precum levodopa
standard.
Terapia cu inhibitorii de catecol-O-me ti ltransferaz ă
(COMT)
Inhibiția COMT împiedic ă degradarea levodopei
după absorbția intesti nală, ameliorând penetrarea
acesteia prin bariera hematoencefalic ă. Totodată,
crește ti mpul de înjum ătățire a levodopei și prelun-
gește efectul s ău clinic. Datorit ă acestor propriet ăți
ale inhibitorilor COMT, administrarea lor concomi-tentă cu levodopa determin ă creșterea concentra-
țiilor de levodopa dintre doze. Nivelurile de levo-
dopa sunt men
ținute la valori medii, reducându-se
astf el vârfurile nivelurilor maxime. În felul acesta,
curba nivelurilor plasma ti ce de levodopa devine
mai neted ă, mai plană, iar disponibilitatea levodopa
este mărită și conti nuă, compara ti v cu disponi-
bilitatea levodopa în monoterapie. S-a constatat clinic și experimental c ă obținerea unei as tf el de
concentra ții plasmati ce care s ă se apropie de o
sti mulare dopaminergic ă cât mai con ti nuă se poate
realiza prin administrare a cel pu țin 4 prize de
levodopa asociat ă cu entacapone.
Entacapone reprezint ă inhibitorul COMT (I-
COMT) de elec ție. Entacapone se administreaz ă în
doze de 200 mg cu ﬁ ecare doz ă de levodopa, f ără a depăși o doză zilnică totală de 1600 mg. Efectele
adverse asociate sunt în primul rând dopaminergice (diskinezie, diaree, gre țuri, vărsături, hipotensiune
și probleme neuropsihiatrice). Ele re ﬂ ectă creșterea
disponibilit ății de levodopa la nivel cerebral
și ti nd
să apară în primele zile ale tratamentului cu I-COMT,
putând ﬁ în general controlate prin sc ăderea dozei
de levodopa cu aproxima ti v 15-30%.
Preparatul de levodopa care asociaz ă în același
comprimat levodopa+carbidopa+entacapone se numește Stalevo, acesta demonstrând aceea și eﬁ –
ciență clinică că și în cazul asocierii între un preparat
de levodopa standard (+ inhibitor de decarboxilaz ă)
și entacapone.
În caz de agravare a diskineziilor, dup ă intro-
ducerea inhibitorului COMT se poate recurge la:
reducerea uneia sau a tuturor dozelor zilnice de levodopa;scăderea num ărului de doze zilnice de levodopa
(creșterea intervalului dintre doze, dar nu la
peste 6 ore);
ambele metode de mai sus.
Un efect secundar care apare în terapia cu inhi-
bitor COMT este modi ﬁ carea culorii urinei (porto-
caliu), prin acumularea unui metabolit. Aceasta poate ﬁ o sursă de îngrijorare pentru pacien ți, moti v
pentru care ace ști a trebuie, în prealabil, informa ți.
Strategiile terapeu ti ce în boala Parkinson sunt
diferite, în func ție de stadiul evolu ti v al bolii și
relația temporal ă cu momentul stabilirii pentru
prima dat ă a diagnos ti cului de boal ă Parkinson.
Tratamentul în boala Parkinson recent diagnos-
ti cată
După stabilirea diagnos ti cului pozi ti v de boal ă
Parkinson, se impune c ă medicul neurolog s ă explice
detaliat pacientului natura și evoluția bolii, care
sunt posibilit ățile terapeu ti ce existente (insistând
asupra faptului c ă în prezent o as tf el de boal ă
neurodegenera ti vă nu poate ﬁ vindecat ă, dar există
un tratament patogenic și simptoma ti c care poate
ameliora semni ﬁ cati v, din punct de vedere în special
motor, performan țele pacientului și calitatea vie ții
sale zilnice pe termen îndelungat), care sunt posibilele complica ții ale medicamentelor u ti lizate
(riscul de complica ții motorii și non-motorii la
medicamentele dopaminergice, în par ti cular la
levodopa, care în acela și ti mp este cel mai e ﬁ cient
medicament cunoscut, sub aspectul amelior ării •
•
•
A.

211 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON
motorii) și faptul că, sub tratament, boala va con-
ti nua să evolueze, dar c ă această evoluție are o
rapiditate de evolu ție diferită de la individ la individ
și că, prin prisma rezultatelor studiilor clinice, unele
dintre medicamentele u ti izate pot înce ti ni, dar nu
pot opri, aceast ă evoluție, și în acela șI ti mp pot
scădea riscul de apari ție a complica țiilor motorii
(fără că aceste medicamente s ă aibă eﬁ cacitatea
simptoma ti că a levodopei, sub aspect motor).
În cazul depist ării unei forme juvenile de boal ă
Parkinson, trebuie insistat asupra decel ării și a unor
alte semne neurologice, în special fenomene disto-nice. De asemenea, diagnos ti cul de form ă juvenilă
de boală Parkinson trebuie s ă ne determine s ă
insistăm în anamnez ă asupra existen ței eventuale și
a unor alte cazuri de boal ă în aceea
și familie, șansa
de a ne a ﬂ a în fața unei forme gene ti ce cunoscute,
mai rare, de boal ă Parkinson, ﬁ ind mai mare. Într-o
astf el de situa ție se poate recurge la efectuarea de
teste gene ti ce de laborator (inexistente în prezent
în țara noastr ă).
O dată diagnosti cul de boala Parkinson stabilit,
trebuie că medicul s ă insiste că pacientul s ă înțe-
leagă că scopul major al terapiei an ti parkinsoniene
actuale este acela de ameliorare semni ﬁ cati vă a
invalidității motorii și a calității vieții zilnice (chiar
dacă nu dispar toate semnele clinice ale bolii, care
oricum în ti mp se vor accentua mai mult sau mai
puțin lent) și de întârziere a complica țiilor motorii și
nonmotorii (legate de însu și tratamentul dopami-
nergic și/sau evolu ția naturală a bolii).
Tratamentul bolii Parkinson recent diagnos ti cate
și cu debut clinic recent
În aceste condi ții, în situa ția pacientului tân ăr
(sub 65 de ani) recent diagnos ti cat cu boal ă Parkinson,
ținând seama de riscul s ău crescut ca, în ti mp, să
dezvolte complica ții motorii și nonmotorii medica-
men toase, se poate recurge la:
Terapie monodrog cu un inhibitor de MAO-B (rasagilină sau, mai pu țin recomandabil, selegi-
lină, nivel de recomandare A, Hors ti nk et al.,
2006), cu efecte simptoma ti ce mai reduse decât
cele ale levodopei și agoniști lor dopaminergici
dar cu administrare convenabil ă, o dată pe zi și
cu posibil efect de modi ﬁ care favorabila a
evoluti ei bolii pentru rasagilin ă (Olanow et al.,
2009). Terapia monodrog cu inhibitor de MAO-B este de preferat mai ales dac ă simptomatologia a.nu interfer ă deocamdat ă cu funcționalitatea
vieții zilnice.
Terapie monodrog cu un agonist dopaminergic (pramipexol standard sau cu eliberare prelun-gită, ropinirol standard sau cu eliberare prelun-
gită, roti goti nă – toate cu nivel de recomandare
A (Horsti nk et al., 2006, Rascol și Perez-Lloret,
2009) sau, posibil dar mai pu țin recomandabil
din cauza reac țiilor adverse, bromocrip ti nă –
nivel de recomandare B), cu un risc mai sc ăzut
pentru dezvoltarea ulterioar ă a complica țiilor
motorii decât levodopa (eviden țe de nivel A)
dar cu efecte simptoma ti ce mai reduse decât
levodopa (Hors ti nk et al., 2006). Se recomand ă
în prezent evitarea agoni ști lor dopaminergici
ergolinici (deriva ți din secara cornut ă) datorită
riscului rar dar demonstrat semni ﬁ cati v stati sti c
de complica ții ﬁ broti ce severe (valvulopa ti i
cardiace, ﬁ broza pulmonar ă, ﬁ broza retroperito-
neală s.a.).
Terapie monodrog cu amantadin ă sau, mai
puțin recomandabil din cauza reac ț
iilor adverse,
anti colinergic (nivel de recomandare B), cu
efecte simptoma ti ce mai reduse decât cele ale
levodopei (Hors ti nk et al., 2006).
Terapie monodrog cu levodopa (asociat ă cu un
inhibitor de decarboxilaz ă) – nivel de recoman-
dare A (Hors ti nk et al., 2006) – dac ă situația
socio-profesional ă impune o ameliorare motorie
rapidă care nu permite o perioad ă lungă de
ti trare cu agonist dopaminergic. Dintre toate
variantele terapeu ti ce, levodopa are cele mai
importante efecte bene ﬁ ce simptoma ti ce însă
asociază cel mai mare risc de dezvoltare a com-
plicațiilor motorii.
În cazul pacien ților peste 65 de ani terapia se
începe, de regul ă, direct cu levodopa (asociat ă cu
un inhibitor de decarboxilaz ă) în monoterapie.
Niciuna dintre recomand ările de mai sus nu
este absolut obligatorie în rela ție cu vârsta, oricare
dintre opținui ﬁ ind corect ă dacă există argumente
individuale medicale, economice și/sau sociale și
nu există contraindica ții.
Tratamentul bolii Parkinson recent diagnos ti cate
dar într-un stadiu mai avansat de evolu ție
Se începe tratamentul cu rasagilin ă, agonist do pa-
minergic sau levodopa (asociat ă cu un inhibitor de de-
carboxilază), urmărindu-se ameliorarea simptomelor b.
c.
d.

212 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
parkinsoniene prin cre șterea progresiv ă a dozelor și
asocieri între medicamente, dac ă este nevoie (vezi
mai jos, „Tratamentul bolii Parkinson avansate”).
Terapia cu levodopa se poate ins ti tui precoce șI
dacă celelalte alterna ti ve terapeu ti ce menționate
mai sus nu sunt su ﬁ cient de e ﬁ ciente (dar numai
dacă schemele de ti trare au fost corect respectate
până la ati ngerea dozelor recunoscute c ă având
eﬁ cacitate clinic ă) sau dacă induc reac ții secundare
greu de tolerat.
În parti cular pentru tremorul parkinsonian,
studiile clinice au demonstrat o e ﬁ cacitate semni ﬁ –
cati vă a dozelor chiar mai mici decât cele necesare
ameliorării celorlalte simptome parkinsoniene,
pentru pramipexol și ropinirol; de asemenea, opinia
unor exper ți este că pentru tremor poate ﬁ adesea
uti l propranololul în doze de 40-120 mg/zi (evident
doar dacă nu sunt alte contraindica ții de asociere a
unui betablocant, determinate de comorbiditate). Cu toate astea, studiile care au analizat terapia cu beta-blocante pentru tremor în boala Parkinson sunt inconcludente din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi (Crosby et al., 2003).
Tratamentul în boala Parkinson avansat ă
Tratamentul bolii Parkinson este prin de ﬁ niție
un ti p de terapie bazat pe asocieri mul ti ple de
medicamente în stadiile mai avansate de evolu ț
ie,
care necesit ă de la o etap ă la alta reevaluare și in-
dividualizare.
Pe măsură ce boala progreseaz ă în ti mp, tulbur ă-
rile motorii în special, dar și celelalte simptome
parkinsoniene se agraveaz ă și vor afecta calitatea
vieții zilnice și independen ța pacientului pentru
efec tuarea ac ti vităților curente. O a doua mare pro-
blemă care se ridic ă la majoritatea acestor pacien țI
este apari ția complica țiilor medicamentoase induse
de medica ția dopaminergic ă, în mod par ti cular de
levodopa.
De aceea, pe de o parte se impune introducerea
la un moment dat a tratamentului cu levodopa (dacă nu a fost introdus chiar de la început), deoare-
ce acest medicament este în prezent cel mai e ﬁ cient
din punct de vedere al controlului simptomatologiei motorii, dar, pe de alt ă parte, cre ște riscul de apa-
riție a ﬂ uctuațiilor motorii și non-motorii precum și
a diskineziilor induse de levodopa (v. mai sus factorii de risc și mecanismele acestor complica ții, a căror
cu noaștere ghideaz ă modul de conducere a B.tratamentului, care trebuie s ă ﬁ e strict indivi-
ualizat).
Pentru pacien ții tratați inițial cu inhibitor de
MAO-B, an ti colinergice sau amantadin ă sau o
combinație între aceste medicamente, când tulbu-
rările motorii se agraveaz ă și au impact func ti onal
negati v, se va introduce ﬁ e un agonist dopaminergic,
ﬁ e levodopa (Punct bun prac ti c, Horsti nk et al.,
2006). Alegerea între ad ăugarea de agonist dopa-
minergic și levodopa se face punând în balan ță ne-
cesitatea amelior ării simptomelor motorii (mai im-
portantă pentru levodopa) cu riscul de dezvoltare a
complicațiilor motorii (mai redus pentru agoni ști i
do pa minergici). As tf el, în acest stadiu, agoni ști i do-
paminergici ar ﬁ preferabili pentru pacien ții mai
ti neri și levodopa pentru pacien ții mai vârstnici.
Pentru pacien ții tratați inițial cu un agonist
dopa minergic , diminuarea r ăspunsului terapeu ti c
im pune ini țial creșterea progresiv ă a dozelor acelui
medicament pân ă la restabilirea controlului simpto-
matologiei (dac ă nu apar reac ții secundare semni-
ﬁ cati ve) – Punct bun prac ti c, Horsti nk et al., 2006,
dar fără a depăși dozele maxime recomandate (4,5
mg pantru pramipexol, 24mg pentru ropinirol și,
respecti v, 16 mg pentru ro ti goti nă). Este posibil ă de
asemenea și opțiunea schimb ării agonistului dopa-
minergic (nivel de recomandare C, Hors ti nk et al.,
2006), care se face de pe o zi pe alta, respectând echivalențele de doze (Thobois, 2006).
Dacă nu se obține un răspuns terapeu ti c opti m
se asociaz ă levodopa (asociat ă cu un inhibitor de
decarboxilaz ă) la cele mai mici doze e ﬁ ciente (Punct
bun practi c, Horsti nk et al., 2006). Dac ă după aceas-
tă asociere r ăspunsul terapeu ti c devine subop ti mal
se asociaz ă la schema deja existent ă inhibitor de
COMT (entacapone), câte un comprimat de 200 mg la ﬁ ecare priz ă de levodopa, ulterior urmând a se
ajusta doza de levodopa dac ă apar diskinezii medica-
mentoase (nivel de recomandare A, Deane et al., 2004). Dac ă se obț
ine un răspuns stabil sub asoci-
erea de mai sus, comprimatele de levodopa asociat ă
cu un inhibitor de decarboxilaz ă și de entacapone
se pot înlocui cu câte un comprimat de Stalevo (le-vodopa asociat cu carbidopa și entacapone), la doze
echivalente de levodopa; pe perioada ajust ării do-
zelor este îns ă preferabil s ă se foloseasc ă însă
separat comprimate de levodopa și de entacapone.
O altă variantă posibilă de suplimentare a trata-
mentului pentru bolnavul a ﬂ at deja în tratament cu

213 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON
agonist dopaminergic este asocierea de rasagilin ă
(Punct bun prac ti c).
Dacă în oricare dintre etapele de mai sus apar
ﬂ uctuații motorii și non-motorii și/sau diskinezii
medicamentoase, se tenteaz ă reducerea dozei de
levodopa sau divizarea ei în mai multe doze ( ﬁ ecare
doză ﬁ ind de preferat înso țită de 200 mg de enta-
capone) și creșterea dozei sau schimbarea agonis-
tului dopamnergic. Pentru tratamentul dikneziilor este de preferat și asocierea amantadinei (an ti par-
kinsonian moderat dar cu efecte importante de reducere a diskineziilor – nivel de recomandare A, Snow et al., 2000, Luginger et al., 2000).
Pentru pacien ții tratați inițial cu levodopa , la
care simptomatologia se agraveaz ă, se asociaz ă
entacapone, dup ă principiile de mai sus (Punct bun
practi c, Deane et al., 2004). Dac ă răspunsul tera-
peuti c devine insu ﬁ cient, se asociaz ă un agonist
dopaminergic, dup ă principiile prezentate mai sus,
cu eventuala reducere a dozelor zilnice totale de levodopa (Punct bun prac ti c, Horsti nk et al., 2006).
Și în aceast ă situație asocierea amantadinei este
uti lă în prevenția diskineziilor (nivel de recomandare
A, Snow et al., 2000, Luginger et al., 2000).
Pentru pacien ții cu boala Parkinson în stadiu
avansat în care apar ﬂ uctua
ții motorii și/sau non-
motorii asociate sau nu cu diskinezii se păstrează
asocierea medicamentoas ă bazată pe levodopa
asociată cu inhibitor de decarboxilaz ă și entacapone,
cu agonist dopamnergic, eventual și cu rasagilin ă
sau selegilin ă și se tenteaz ă ajustarea dozelor și
ajustarea orarului de administrare a medicamentelor. În acest stadiu, dac ă răspunsul terapeu ti c nu este
sati sfăcător, există indicația majoră de a se recurge
la tratamentul chirurgical (vezi mai jos) sau la ins ti –
tuirea tratamentului cu gel intes ti nal cu levodopa/
carbidopa (Duodopa), cu administrare con ti nuă în
cursul zilei pe dispozi ti v cu sond ă enterală instalată
laparoscopic (Punct bun prac ti c, Devos et al., 2009).
Această manevră va ﬁ efectuată doar în clinici uni-
versitare de neurologie care au competen ța nece-
sară dobândită în urma unei instruiri dedicate.
Uneori se pot observa situa ții în care, de și paci-
entul are o schem ă terapeuti că complexă și com-
pletă, corect u ti lizată, poate să apară o agravare
semni ﬁ cati vă a simptomatologiei parkinsoniene c ă
expresie a instal ării unei rezisten țe terapeu ti ce. În
această situație se recomand ă ﬁ e înlocuirea prepa-
ratului de levodopa u ti lizat cu o form ă orală dispersibil ă de levodopa, ﬁ e, cel mai bine, admi-
nistrarea parenteral ă a unui agonist dopaminergic
(apomor ﬁ na – neînregistrat ă în țara noastr ă de-
ocam dată) pentru un interval de ti mp limitat, dup ă
care adesea se observ ă reapariția răspunsului tera-
peuti c adecvat la reins ti tuirea tratamentului ante-
rior (nivel de recomandare C, Hors ti nk et al., 2006).
Din păcate, mai ales la pacien ții cu boală Parkin-
son care evolueaz ă de mulți ani, chiar sub un regim
medicamentos corect condus de-a lungul anilor, vor apărea într-o propor ție important ă complica țiile
motorii și non-motorii, atât cele induse de medica ție,
cât și cele datorate extensiei leziunilor degenera ti ve
la nivelul SNC, în special în trunchiul cerebral. Tre-buie men ționat faptul c ă aceste ul ti me complica ții
motorii (în special tulbur ările de inițiere a mersului,
de blocaj motor, tulbur ările de echilibru și căderile
frecvente) nu sunt ameliorate semni ﬁ cati v de nici o
formă de tratament medicamentos sau chirurgical.
Pentru pacien ții cu boală Parkinson și depresie
asociată se asociază ﬁ e un anti depresiv triciclic (Punct
bun practi c, Horsti nk et al., 2006), cu supraveghere
cardiologic ă dat ﬁ ind riscul de cardiotoxicitate, ﬁ e
un inhibitor selec ti v de recaptare a serotoninei
(Punct bun prac ti c, Horsti nk et al., 2006) – este total
contraindicat ă însă asocierea acestuia din urm ă cu
un inhibitor de MAO-B (rasagilin ă sau selegilin ă).
Asocierea altor an ti depresive se poate face individu-
alizat în cazuri bine jus ti ﬁ cate, ne ﬁ ind înregistrate
pentru depresia din boala Parkinson dar nici contraindicate. Agoni ști i dopaminergici (pramipexol
și ropinirol) par s ă amelioreze nu numai simptomele
motorii dar și depresia la pacien ți cu boală Parkinson
(Leentjens et al., 2009, Rektorova et al., 2008).
Pentru pacien ții cu boală Parkinson și demență
asociată se folosesc inhibitori de colinesteraze, de
elecție ﬁ ind rivasti gmina (nivel de recomandare A)
dar putându-se folosi, în cazul în care rivas ti gmina
nu este tolerat ă, și donepezilul (nivel de recoman-
dare C) sau galantamina (nivel de recomandare C) – Horsti nk et al., 2006. În acela și ti mp, trebuie elimi-
nate din schema de tratament medicamentele care pot agrava simptomele cogni ti ve (anitcolinergice,
amantadin ă, anti depresive triciclice, oxibu ti nină,
benzodiazepine).
Pentru pacien ții cu boal ă Parkinson care dez-
voltă tulburări psihoti ce se folosește de elec ție clo-
zapina (nivel de recomandare A, Parkinson Study Group, 1999), în doze de 25-100 mg/zi, cu

214 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
monitorizarea strict ă a hemoleucogramei, întrucât
poate induce într-un procent mic (0,38%) de cazuri lecuopenie cu agranulocitoza (Honigfeld et al., 1998). O alt ă alternati vă este folosirea que ti apinei
(nivel de recomandare B, Miyasaki et al., 2006). Alte psihoti ce sunt contraindicate, ﬁ e din cauza efectelor
lor de agravare a parkinsonismului (chiar și pentru
unele neurolep ti ce ati pice), ﬁ e pentru c ă nu există
studii de e ﬁ cacitate, toleran ță și pro ﬁ l de siguran ță
la pacienții cu boal ă Parkinson. Se pot folosi și
inhibitorii de colinesteraz ă – rivasti gmina (nivel de
recomandare B) sau donepezilul (nivel de reco-mandare C, Hors ti nk et al., 2006).
Pentru pacien ții cu boală Parkinson și tulburări
ale somnului , disomnia parkinsonian ă poate ﬁ
parțial prevenit ă prin uti lizarea medica ției anti parkin-
soniene (în par ti cular levodopa cu eliberare contro-
lată, levodopa asociat ă cu inhibitor de decarboxilaz ă
și inhibitor de COMT sau agoni ști dopaminergici cu
eliberare controlat ă). Pentru somnolen ț
a diurnă
(determinat ă de modi ﬁ cări patogenice legate de
însuși procesul neurodegenera ti v dar și de unele
medicamente an ti parkinsoniene, seda ti ve și anti de-
presive) se pot recomanda substan țe sti mulante
precum suplimentarea de cofein ă, medicamente
vigilizante (me ti lfenidat 5-10 mg/zi sau moda ﬁ nil
100-200 mg/zi – înc ă neînregistrate în România).
Tulburarea comportamental ă a somnului REM este
ameliorată prin administrarea, înainte de culcare, a
unei prize unice de clonazepam (0,5-1 mg).
Pentru ameliorarea tulbur ărilor motorii și non-
motorii induse de levodopa , tratamentul trebuie
strict individualizat, având îns ă în vedere unele
recomand ări ale exper ților în domeniu (Jankovic JJ,
2002), modi ﬁ cate și adaptate la posibilit ățile actuale
și de perspec ti vă imediată din țara noastr ă (unde nu
este menționat nivelul de recomandare este vorba
de opinia exper ților):
Tratamentul ﬂ uctuațiilor din boala Parkinson
pentru fenomenul de deteriorare de sfâr șit
de doză („wearing- o ﬀ “):
creșterea frecven ței dozelor de levodopa
(Punct bun prac ti c, Horsti nk et al., 2006)
uti lizarea de preparate de levodopa cu
eliberare controlat ă (nivel de recomandare
C, Horsti nk et al., 2006)
uti lizarea agoni ști lor dopaminergici (prami-
pexol sau ropinirol, nivel de recomandare A, Horsti nk et al., 2006)1.
a.
••
•asocierea inhibitorilor de MAO-B (nivel de
recomandare A, Hors ti nk et al., 2006)
asocierea inhibitorilor de COMT (nivel de recomandare A, Hors ti nk et al., 2006)
uti lizarea apomor ﬁ nei
tratament chirurgical
pentru răspunsul de ti p „delayed-on/no-on“:
administrarea medica ției înainte de mas ă
reducerea can ti tății de proteine din alimen-
tație
asocierea de domperidone 10-30 mg/zi (10 mg cu 20-30 minute ]naintea meselor prin-cipale)uti lizarea de an ti acide
folosirea formelor lichide, dispersibile de levodopa (nivel de recomandare C, Hors ti nk
et al., 2006)uti lizarea apomor ﬁ nei
pentru fenomenele de „o ﬀ “ (motorii și non-
motorii):creșterea dozelor și frecvenței administr ării
de levodopa (Punct bun prac ti c, Horsti nk et
al., 2006)administrarea înainte de mesefolosirea formelor lichide, dispersibile de levodopauti lizarea apomor ﬁ nei
tratament chirurgical – s ti mularea cerebral ă
profundă la nivelul nucleului subtalamic
(nivel de recomandare B, Hors ti nk et al.,
2006)pentru fenomenele de „on-o ﬀ “:
folosirea agoni ști lor dopaminergici
folosirea medica ției dopaminergice parente-
rale (apomor ﬁ na) sau a formelor de infuzie
conti nuă cu levodopa (duodopa)
pentru fenomenul de „freezing“ (care nu în-totdeauna este determinat de terapia cu levodopa):creșterea dozelor de levodopa
folosirea agoni ști lor dopaminergici
folosirea inhibitorilor de MAO-B
reeducare func țională a mersului
tratament chirurgical
Tratamentul diskineziilor din boala Parkinson
pentru diskinezia de vârf de doz ă:
reducerea ﬁ ecărei doze de levodopa (nivel
de recomandare C, Hors ti nk et al., 2006)
uti lizarea agoni ști lor dopaminergici, cu sc ă-
de rea dozelor de levodopa•
••
•
b.
••
•
•
•
•
c.
•
•
•
•
•
d.
••
e.•
••••
2.
a.•
•

215 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON
uti lizarea amantadinei (nivel de recomandare
A, Horsti nk et al., 2006)
uti lizarea clozapinei (nivel de recomandare
A, Horsti nk et al., 2006)
uti lizarea antagoni ști lor de glutamat (doar
în studii clinice)uti lizarea toxinei botulinice
tratament chirurgical – s ti mularea cerebral ă
profundă la nivelul nucleului subtalamic (ni-
vel de recomandare B, Hors ti nk et al., 2006)
pentru diskineziile difazice:creșterea ﬁ ecărei doze de levodopa
uti lizarea agoni ști lor dopaminergici
uti lizarea toxinei botulinice
tratament chirurgical
Tratamentul efectelor secundare proprii induse de levodopa
periferice:greață, vărsături, anorexie:
domperidone (nivel de recomandare B, Horsti nk et al., 2006)
hidroxizin, ciclizin ă
ondansetronsuplimentarea dozelor de carbidopa (inexis-tentă în prezent în România c ă medicament
separat de preparatele cu levodopa)eliminarea medica ției anti colinergice
hipotensiune ortosta ti că:
midodrină (nivel de recomandare A, Jankovic
et al., 1993, Low et al., 1997)ﬂ udrocorti zon (Punct bun prac ti c, Hoehn,
1975)suplimentarea clorurii de sodiu în alimen-tație
suplimentarea dozelor de carbidopa (inexis-tentă în prezent în România c ă medicament
separat de preparatele cu levodopa)uti lizarea ciorapilor elas ti ci medicali
centrale:coree, stereo ti pii:
reducerea dozelor de levodopa
reducerea sau excluderea eventualelor anti colinergice
introducerea amantadineiasocierea yohimbineiasocierea de antagoni ști de glutamat
tratament chirurgical distonie (nu întotdeauna determinat ă de
levodopa, uneori face parte din tabloul bolii înseși):•
•••
•
b.
••••
3.
a.
•–
–
––
–
•–
–––
–
b.•––
–
–––
•reducerea dozelor de levodopa (dac ă disto-
nia apare c ă manifestare a diskineziei difa-
zice, se cre ște doza)
preparate de levodopa cu eliberare contro-lată
uti lizarea de an ti colinergice
uti lizarea de an ti depresive triciclice
uti lizarea baclofenului, ti zanidinei sau mexil-
eti nei
uti lizarea de agoni ști dopaminergici
liti u (sub controlul riguros al litemiei)
uti lizarea toxinei botulinice
tratament chirurgical mioclonusul (nu întotdeauna este deter mi-nat de levodopa)reducerea dozelor de levodopauti lizarea clonazepamului
uti lizarea valproatului
akathisia (nu întotdeauna este determinat de levodopa)uti lizarea anxioli ti celor
uti lizarea propranololului
halucinațiile (determinate de levodopa sau
alte medicamente sau st ări comorbide)
reducerea dozelor de levodopauti lizarea clozapinei
uti lizarea ondansetronei
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentele chirurgicale prezente și posibile în
boala Parkinson constau în:
Leziuni abla ti ve și/sau sti mulare cerebral ă
profundă la nivelul talamusului, globus palli-
dus intern, nucleu subtalamic.Transplantul de mezencefal fetal uman, me-zencefal fetal porcin, alte surse (celule stem sau celule din corpul caro ti dian), cu sau f ără
factori tro ﬁ ci.
Pentru boala Parkinson, tratamentul chirurgical
de elecție practi cat astăzi este s
ti mularea cerebral ă
profundă la nivelul nucleului subtalamic, care este
considerat superior celorlalte ti puri de interven ții
(opinia exper ților). Tratamentul chirurgical trebuie
rezervat pacien ților mai ti neri, cu complica ții motorii
severe, cu complica ții motorii severe (perioade pre-
lungite de „o ﬀ ”, diskinezii) care nu mai pot ﬁ con-
trolați corespunz ător prin metode farmacologice,
care sunt levodopa-responsivi și care nu prezint ă
afectare cogni ti vă și psihologic ă. De asemenea, –
–
–
––
–
–––•
–
––•
–
–•
–
––
•
•

216 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
acesta trebuie efectuat numai în clinici specializate
în care exist ă echipe medicale complexe (neurolog,
neurochirurg, neuro ﬁ ziolog, neuroimagist, neuropsi-
holog ș.a.) cu mult ă experiență atestată în acest ti p
de terapie și în care rata de succes este mare și
complicațiile sunt reduse. Efectul an ti parkinsonian
al sti mulării subtalamice poate ﬁ spectaculos, unii
pacienți putând renun ța complet la tratamentul cu
levodopa, la al ții ﬁ ind posibil ă reducerea semni ﬁ –
cati vă a dozei zilnice totale și a numărului de doze
de levodopa. Efectul asupra semnelor axiale c ă vor-
birea, instabilitatea postural ă și freezing-ul nu este
însă evident. Pentru ameliorarea perioadelor de
„oﬀ ” și a diskineziilor, s ti mularea nucleului subtala-
mic bene ﬁ ciază de un nivel de recomandare B
(Horsti nk et al., 2006).
O analiză recentă a e ﬁ cacității și a raportului
risc/bene ﬁ ciu realizat ă de Movement Disorders
Society cu privire la diferitele procedee chirurgicale uti lizate în boala Parkinson a ar ătat că în prezent
există tendința de a se face din ce în ce mai rar
intervenții lezionale ( ﬁ e și foarte selec ti ve) deoarece
efectele lor bene ﬁ ce inițiale dispar în ti mp și, mai
mult, favorizeaz ă apariția diskineziilor (extrem de
greu de controlat terapeu ti c ulterior), c ă intervențiile
de transplant celular r ămân deocamdat ă doar
rezervate studiilor clinice (se impun în prezent o serie de clari ﬁ cări în principal de ordin biologic în
acest domeniu), în ti mp ce interven țiile de sti mulare
cerebrală profund ă bilateral ă (cu respectarea
extrem de riguroas ă a indicațiilor și contraindica țiilor),
mai ales asupra nucleului subtalamic, r ămân deo-
cam dată singurele a c ăror indicație pare să se men-
țină, acestea ﬁ ind din ce în ce mai mult folosite, de și
se pun în discu ție o serie de efecte adverse, cum ar
ﬁ tulburarea cogni ti
vă și modi ﬁ cările comporta-
mentale (Benabid et al., 2009).
Benabid AL, Chabardes S, Mi-trofanis J, Pollak P . Deep brain sti mulati on of the subthalamic
nucleus for the treatment of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2009;8:67-81.Crosby NJ, Deane KH, Clarke CE. Beta-blocker therapy for tremor în Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003361.Deane KH, Spieker S, Clarke CE. Catechol-O-methyltransferase inhibitors for levodopa-induced complicati ons în Parkinson’s
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004554.Devos D; French DUODOPA Study Group. Pa ti ent pro ﬁ le, in-
dicati ons, eﬃ cacy and safety of
duodenal levodopa infusion în advanced Parkinson’s disease. Mov Disord. 2009;24:993-1000.Harris JM, Fahn S – Gene ti cs
of Movement Disorders, in: Rosenberg RN, Prusiner SB, DiMauro S, Barchi RL, Nestler EJ (eds.). The molecular and geneti c basis of neurologic
and psychiatric disease, 3-rd 1.
2.
3.
4.5.editi on, 351-368, Bu tt erworth
Heinemann, Philadelphia, 2003.Hoehn MM. Levodopa-induced postural hypotension. Treat-ment with ﬂ udrocorti sone.
Arch Neurol. 1975;32:50-1.Honigfeld G, Arellano F, Sethi J, Bianchini A, Schein J. Reducing clozapine-related morbidity and mortality: 5 years of experience with the Clozaril Na ti onal Reg-
istry. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 3:3-7.Horsti nk M, Tolosa E, Bonuc-
celli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P , Larsen JP , Lees A, Oertel W, Poewe W, Rascol O, Sampaio C; European Federa-ti on of Neurological Socie ti es;
Movement Disorder Society-European Sec ti on. Review of
the therapeu ti c management of
Parkinson’s disease. Report of a joint task force of the European Federati on of Neurological
Societi es and the Movement
Disorder Society-European Secti on. Part I: early (uncompli-
cated) Parkinson’s disease. Eur J Neurol. 2006;13:1170-85.6.
7.
8.Horsti nk M, Tolosa E, Bonuc-
celli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P , Larsen JP , Lees A, Oertel W, Poewe W, Rascol O, Sampaio C; European Federa-ti on of Neurological Socie ti es;
Movement Disorder Society-European Sec ti on. Review of
the therapeu ti c management
of Parkinson’s disease. Review of the therapeu ti c manage-
ment of Parkinson’s disease. Report of a joint task force of the European Federa ti on of
Neurological Socie ti es (EFNS)
and the Movement Disorder Society-European Sec ti on
(MDS-ES). Part II: late (compli-cated) Parkinson’s disease. Eur J Neurol. 2006;13:1186-202. Jankovic J, Gilden JL, Hiner BC, Kaufmann H, Brown DC, Cogh-lan CH, Rubin M, Fouad-Tarazi FM. Neurogenic orthosta ti c
hypotension: a double-blind, placebo-controlled study with midodrine. Am J Med. 1993;95:38-48.Jankovic J, Tolosa E (eds.) – Parkinson’s disease & move-9.
10.
11.BIBLIOGRAFIE

217 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON
ment disorders, 4-th edi ti on,
Lippincott , Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2002.Leentjens AF, Koester J, Fruh B, Shephard DT, Barone P , Houben JJ. The eﬀ ect of pramipexole on
mood and mo ti vati onal symp-
toms în Parkinson’s disease: a meta-analysis of placebo-controlled studies. Clin Ther. 2009;31:89-98.Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligo tt MA.
Eﬃ cacy of midodrine vs pla-
cebo în neurogenic orthosta ti c
hypotension. A randomized, double-blind mul ti center study.
Midodrine Study Group. JAMA. 1997;277:1046-51.Luginger E, Wenning GK, Bösch S, Poewe W. Bene ﬁ cial eﬀ ects
of amantadine on L-dopa-in-duced dyskinesias în Parkin-son’s disease. Mov Disord. 2000;15:873-8.Miyasaki JM, Mar ti n W,
Suchowersky O et al – Prac ti ce
parameter: Ini ti ati on of treat-
ment for Parkinson’s disease: An evidence-based review: Report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology. Neurol-ogy, 58(1):11-7, 2002.Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, Ravina B, Kleiner-Fisman G, Anderson K, Shulman LM, Gronseth G, Weiner WJ; Qual-12.
13.
14.
15.
16.ity Standards Subcommi tt ee
of the American Academy of Neurology. Prac ti ce Parameter:
evaluati on and treatment of
depression, psychosis, and dementi a în Parkinson disease
(an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology. Neurol-ogy. 2006;66:996-1002.Olanow CW, Wa tt s RL, Koller
WC – An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurol-ogy, 56 (11 Suppl 5):S1-S88, 2001.Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO Study Inves ti gators. A double-
blind, delayed-start trial of rasa-giline în Parkinson’s disease. N Engl J Med. 2009;361:1268-78.Parkinson Study Group. Low-dose clozapine for the treat-ment of drug-induced psychosis în Parkinson’s disease. N Engl J Med. 1999; 340:757-763.Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline în early Parkinson’s disease. The TEMPO study. Arch Neurol. 2002; 59:1937-1943.Rascol O, Perez-Lloret S. Ro ti –
goti ne transdermal delivery for 17.
18.
19.
20.21.the treatment of Parkinson’s
disease. Expert Opin Pharmaco-ther. 2009;10:677-91.Rektorova I, Balaz M, Svatova J, Zarubova K, Honig I, Dostal V, Sedlackova S, Nestrasil I, Mas ti k
J, Bares M, Veliskova J, Dusek L. Eﬀ ects of ropinirole on nonmo-
tor symptoms of Parkinson dis-ease: a prospec ti ve multi center
study. Clin Neuropharmacol. 2008;31:261-6.Snow BJ, Macdonald L, Mcauley D, Wallis W. The e ﬀ ect of aman-
tadine on levodopa-induced dyskinesias în Parkinson’s dis-ease: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neuro-pharmacol. 2000;23:82-5. Starr PA, Vitek JL, Bakay RA – Ablati ve surgery and deep
brain sti mulati on for Parkin-
son’s disease. Neurosurgery, 43:989-1013, 1998.Sudarsky LR – Movement disorders, in: Samuels MA (ed.). Manual of neurologic thera-peuti cs, 7-th edi ti on, 388-409,
Lippincott , Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2004.Thobois S. Proposed dose equivalence for rapid switch between dopamine receptor agonists în Parkinson’s disease: a review of the literature. Clin Ther. 2006;28:1-12.22.
23.
24.
25.
26.

218Scleroza mul ti plă (SM) este cea mai frec-
ventă afecțiune neurologic ă a adultului
tânăr care determin ă invalidități majore, cel pu țin
în țările Europei și Americii de Nord [1,2]. În țara
noastră se esti mează că această boală are o preva-
lență de cca. 35-40 la 100.000 locuitori, a șa cum
rezultă dintr-o serie de evalu ări epidemiologice efec-
tuate în anii ’80, a c ăror analiză sistemati că a fost
realizată ulti ma dată în urmă cu peste 10 ani de
către Prof. Dr. I. Stamatoiu și colab. [3].
Este o boal ă care debuteaz ă la adultul tân ăr (20-
40 ani), și este de 2-3 ori mai frecvent ă la femei
decât la bărbați. Ca dispunere geogra ﬁ că predomin ă
în regiunile nordice, prevalen ța mergând de la 1 la
100.000 locuitori în zonele ecuatoriale la 80 la
100.000 locuitori în nordul Europei și Americii de
Nord [1,2].
Scleroza mul ti plă este o afec țiune cronic ă a siste-
mului nervos central (SNC), caracterizat ă prin epi-
soa de de in ﬂ amație și demielinizare focal ă cu loca-
lizări multi ple diseminate în ti mp (având cel mai
pro babil la baz ă mecanisme autoimune îndreptate
împotriva proteinelor mielinei, mediate de limfoci-tele T și declanșate de factori exogeni înc ă incomplet
elucidați, la care se asociaz ă un proces de degeneres-
cență și o funcție oligodendrocitar ă anormală) și
printr-un proces de degenerescen ță axonală (care
se desfășoară în paralel, având îns ă o evoluție
progresivă) la o persoan ă cu suscep ti bilitate gene-
ti că pentru boal ă. În prezent nu se poate stabili cu
certi tudine dac ă leziunile in ﬂ amatoare reprezint ă
procesul patogenic primar, iar degenerescen ța axo-
nală
este secundar ă, sau dacă leziunile caracteris ti ce
bolii sunt cele neurodegenera ti ve, în ti mp ce pro-
cesele in ﬂ amatoare sunt doar epifenomene, sau dacă ambele ti puri de leziuni sunt primare și au o
evoluție relati v independent ă, dar intercondi ționată.
Din punct de vedere al corela țiilor între aceste pro-
cese patogenice și clinică, episodele de in ﬂ amație/
demielinizare focal ă se manifest ă prin puseele
clinice (rec ăderi urmate cel mai adesea de remisiuni,
cel puțin în prima parte a evolu ției bolii la majori-
tatea pacien ților), în ti mp ce degenerescen ța axo-
nală este cauza major ă a invalidit ăț ii progresive și
ireversibile, ﬁ ind procesul dominant în formele pro-
gresive de boal ă (primară și secundar ă), dar prezent
încă din stadiile cele mai precoce în toate formele
cunoscute ale afec țiunii (inclusiv în forma cu
recăderi și remisiuni) [2,4].
FIZIOPATOLOGIE
Argumentele în favoarea componentei patoge-
nice autoimune a SM includ inciden ța crescută la
femei, asocierea cu anumite an ti gene de histocompa-
ti bilitate (în special HLA DR), agregarea familial ă a
cazurilor și asocierea altor boli autoimune la
pacienți sau la rudele acestora și, nu în ulti mul rând,
răspunsul favorabil la tratamentul imunomodulator
sau imunosupresor. Condi ția obligatorie și necesară
pentru a se produce atacul in ﬂ amator/imun asupra
structurilor SNC este o modi ﬁ care complex ă, focală
la nivelul barierei hematoencefalice care duce la mo di ﬁ carea permeabilit ății acesteia, permi țând
astf el pasajul din circula ția sistemic ă în parenchimul
SNC al mediatorilor celulari ai atacului imun (limfo-cite T sensibilizate) [1-4].
Consecința inﬂ amației și baza ﬁ ziopatologic ă a
puseelor clinice de SM sunt reprezentate de pro-cesul de demielinizare cu perturbarea transmiterii
impulsului nervos la nivelul ﬁ brelor nervoase Ghid de diagnos ti c și tratament în scleroza mul ti plă
O. Băjenaru, R. T ănăsescu, C. Tiu, S. Petrescu, F.A. Antochi, C.D. Popescu, D. Marinescu, Gh. Iana
În numele Grupului de Lucru al SNR pentru scleroza mul ti plă

219 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
afectate, la care se adaug ă suferința neuronal ă axo-
nală și glială (în principal oligodendrocitar ă) în grade
variate. Demielinizarea se cons ti tuie clinic în leziuni
localizate oriunde la nivelul substan ței albe a SNC
(dar și a ﬁ brelor mielinizate care traverseaz ă sub-
stanța cenușie, inclusiv scoar ța cerebral ă și gan-
glionii bazali) și aﬂ ate în diferite stadii de evolu ție,
care pot coexista cu focare de remielinizare incom-pletă, disfuncțională, și al căror stadiu ﬁ nal este
cicatricea astroglial ă (de unde provine termenul
mai vechi de „scleroz ă în plăci“, dar și cel actual de
„scleroză multi plă“) [1-4].
DIAGNOSTIC CLINIC ȘI CLASIFIC ĂRI
A. Criterii de diagnos ti c
Diagnosti cul de SM se bazeaz ă pe asocierea de
semne clinice și paraclinice, întrucât nu exist ă un
singur semn clinic sau rezultat de inves ti gație cu
valoare patognomonic
ă.
În prezent diagnos ti cul de scleroz ă multi plă este
stabilit folosind criteriile Mc Donald (publicate în 2001) revizuite în 2005 de catre un comitet de experți reuniți în Amsterdam [5,6]. Baza diagnos-
ti cului råmâne obiec ti varea diseminårii în ti mp și
spati u a leziunilor cu caracter in ﬂ amator. Criteriile
Mc Donald nu pot ﬁ aplicate decât în condi țiile
evaluării clinice a pacientului. Majoritatea exper ților
ce au par ti cipat la întâlnirea de la Amsterdam au
fost reti cenți în a stabili diagnos ti cul în lipsa unor
evidente clinice, chiar dac ă examenul RMN eviden-
țiază o patologie compa ti bilă, cel puțin până cand
această schemă va ﬁ evaluată în mod prospec ti v.
Manifestările clinice cele mai suges ti ve pentru
diagnosti cul de scleroz ă multi plă pot ﬁ grupate
după cum urmeaz ă (2,4):
anomalii senzi ti ve
parestezii, adesea sub form ă
de amorțeli
durerisemnul Lhermi tt e
anomalii motorii
deﬁ cit motor de ti p piramidal
spasti citate
contracții spasti ce (în ﬂ exie, în extensie)
anomalii vizuale
nevrită opti că (pierderea monocular ă a ve-
de rii, înso țită eventual de durere și scotom
central)
anomalii cerebeloase
ataxie, incoordonarea.
–––
b.
–––
c.
–
d.
–tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)dizartrie cerebeloas ă
anomalii ale func țiilor trunchiului cerebral
diplopiedizartrie, disfagie, disfonieparestezii la nivelul fe ței
pareză facială
oft almoplegie internuclear ă
nevralgie trigeminal ă
verti j
alte anomalii (mai rare la debutul bolii)
crize paroxis ti ce (cu durata de secunde/
minute, dar care apar repetat ti mp de mai
multe săptămâni pentru a avea semni ﬁ cație
de puseu SM)anomalii vezicaledisfuncții sexuale
tulburări cogniti ve
Un atac (puseu, recadere) este de ﬁ nit că o tul-
burare neurologic ă sugesti vă pentru SM (relatare
subiecti vă sau observa ție obiecti vă), cu durat ă de
minimum 24 ore, în absen ța febrei. Trebuie excluse
pseudoatacurile sau episoadele paroxis ti ce singula-
re. Se consider ă prin conven ție durata de 30 de zile
ca interval minim de ti mp între dou ă pusee dife-
rite.
Sunt posibile 3 variante de diagnos ti c:
SM certă
SM posibil ă: pacient cu tablou clinic suges ti v
pentru dg. de SM, care nu a fost complet evaluat sau a cărui evaluare întrune ș
te o parte, dar nu
toate criteriile necesare pentru diagnos ti c.
SM absent ă.
Modi ﬁ cările LCR suges ti ve pentru diagnos ti cul
de SM sunt: pleiocitoz ă moderat ă sub 50/mmc,
discretă hiperproteinorahie, dar sub 0,8 g/l, can ti –
tate crescut ă de IgG cu un index mai mare de 0,7
(față de canti tățile de IgG și albumină din ser), distri-
buție oligoclonal ă a IgG la electroforez ă în gel de
agaroză în LCR, nu și în ser. De și sugesti ve în context
clinic, aceste modi ﬁ cări nu sunt patognomonice
pentru SM. în noile criterii revizuite, analiza LCR nu mai consti tuie o necesitate pentru a stabili diag-
nosti cul, dar prezenta modi ﬁ cărilor LCR cre ște ni-
velul de „confort” pentru diagnos ti c în cazul unui
pacient cu boala progresiva de la debut.
Măsurarea poten țialelor evocate, în special a
celor vizuale, poate eviden ția o alungir e semni ﬁ cati vă –
–
e.
–––––––
f.
–
–
––
1.
2.
3.

220 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
a anumitor unde bine de ﬁ nite. În SM, examinarea
electro ﬁ ziologică arată creșterea latentei undei P
100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec), cu o u șoară scădere a amplitudinii acesteia,
forma undei ﬁ ind relati v bine păstrată. Anomaliile
PEV pot ﬁ tranzitorii, în sensul c ă amplitudinea
răspunsului poate reveni la normal odat ă cu recă-
pătarea vederii, îns ă modi ﬁ carea latentei undei este
permanent ă, ceea ce serve ște diagnos ti cului retro-
specti v al unei nevrite op ti ce subclinice sau ignorate
în contextul sclerozei mul ti ple.
Valoarea lor are o importan ță mai mare la paci-
enții la care manifest ările clinice sugereaz ă diagnos-
ti cul de SM, dar la care examenul RMN cerebral
este normal (pentru afectarea nervilor op ti ci, spre
deosebire de celelalte structuri encefalice, sensibili-tatea poten țialelor evocate vizuale este mai mare
decât examenul RMN realizat cu aparatur ă aﬂ ată în
uzul clinic curent) sau la cei la care primele manifes-tări sunt de ti p mieliti c.
Criteriile Barkhof de diagnos ti c prin RM Sunt
criterii cu valoare predic ti vă
, ce se aplic ă pacienților
care se prezint ă pentru prima oar ă la neurolog,
având sindroame clinice izolate, suges ti ve pentru
diagnosti cul de SM [7].
Întrunirea a 3 dintre urm ătoarele 4 criterii are
valoare predic ti vă pentru instalarea la un pacient a
SM de ﬁ nite clinic („IRM pozi ti v pentru SM”):
1 leziune cerebral ă sau spinal ă Gd-captanta
sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale și/
sau spinale dac ă nu există nici o leziune Gd-
captantă
1 sau mai multe leziuni cerebrale infraten-toriale sau spinale1 sau mai multe leziuni juxtacor ti cale
3 sau mai multe leziuni periventriculare
Nota: Leziunile spinale individuale pot contribui
împreună cu leziunile individuale cerebrale la
ati ngerea num ărului de leziuni T2 cerute.
Criteriile RMN incluse în criteriile Mc Donald – 2001, sunt cele propuse de Barkhof, modi ﬁ cate
de Tintore, pentru a eviden ția diseminarea în
spațiu și ti mp [7,8]
Noile criterii, revizuite, au schimbat recoman-dările de uti lizare a criteriilor de diseminare în
ti mp și de asemeni includ leziunile maduvei
spinării în criteriile imagis ti ce [6]
Modi ﬁ cările făcute setului de criterii elaborat în
2001 au întrunit un larg consens, bazându-se pe –
–
–
–
•••evidențierea disemin ării în ti mp și în spațiu, dar
într-o manier ă ierarhică, astf el demonstrarea
riguroasă a disemin ării în ti mp poate ﬁ mai
important ă decât cea a disemin ării în spațiu.
[6]Criteriile RMN de diseminare în ti mp a lezi-
unilorComitetul Interna țional pentru diagnos ti cul scle-
rozei multi ple întrunit la Amsterdam în 2005 a
stabilit urm ătoarele criterii pentru diseminarea
în ti mp, astf el:
O nouă leziune T2 care apare la orice moment,
comparat cu un scan de referin ță, ce este achi-
ziționat în cel pu țin 30 de zile de la debutul clinic
al evenimentului neurologic ini țial;
Detecția unei leziuni captante de gadolinium,
după cel puțin trei luni de la debutul clinic al eve-
nimentului ini țial, dacă nu are aceeasi localizare
cu cea ce a cauzat evenimentul ini țial.
Criteriile RMN de diseminare în spa țiu
Pentru diseminarea în spa țiu din punct de ve-
dere imagis ti c se men țin criteriile Barkhof și
Tintore, dar sunt încorporate leziunile m ăduvei
spină
rii, astf el:
Prezența a trei din urm ătoarele:
Cel puțin o leziune captant ă de Gd sau nou ă
leziuni T2 hiperintense, dac ă nu există nici o
leziune captant ă
Cel puțin o leziune infratentorial
Cel puțin o leziune juxtacor ti cală (implică afec-
tarea ﬁ brelor arcuate, în U, subcor ti cale)
Cel puțin trei leziuni periventriculare.
Leziunile luate în calcul trebuie s ă masoare
minimum 3 mm.O leziune a m ăduvei spinarii poate ﬁ considerat ă
echivalent ă pentru o leziune infratentorial ă, dar
nu pentru o leziune juxtacor ti cală sau periven-
triculară. O leziune captant ă a măduvei spin ării
poate ﬁ considerat ă echivalent ă cu o leziune
captantă la nivel cerebral, iar leziunile de la ni-
velul măduvei pot contribui al ături de cele cere-
brale la contabilizarea num ărului de leziuni T2.
Leziunile m ăduvei spinării trebuie s ă ﬁ e focale pen-
tru a ﬁ considerate în diagnos
ti cul SM (leziu nile
difuze ale m ăduvei spinării apar în SM, în special în
formele progresive, dar aceste modi ﬁ cări nu sunt
incorporate în criteriile de diagnos ti c).
Apariția a noi tehnologii va ﬁ de folos pentru a stabili
diagnosti cul, cu cer ti dune și mai devreme, as tf el:•
•
––•
•
–
1.
2.
3.
4.
–
–
•
•

221 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
se pot vizualiza leziunile intracor ti cale, prin u ti –
lizarea unui câmp magne ti c mai puternic,
se poate analiza „substan ța albă aparent nor-
mală” și „subsțantă cenușie aparent normal ă”
(evidența leziunilor oculte) prin tehnici spe-
ciale:
transfer de magne ti zare,
imagini de difuziespectroscopie
(necesare pentru a face diagnos ti cul diferen ti al cu
alte boli demielinizante de exemplu cu: encefalo-mielită acută diseminat ă, neuromielit ă opti că)
Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe
obiecti varea clinic ă a leziunilor și oferă evidența di-
se minării în ti mp și spațiu. Criteriile u ti lizează exa-
mene paraclinice supor ti ve, pentru a gr ăbi stabilirea
diagnosti cul și pentru a elimina diagnos ti ce fals-
poziti ve sau fals-nega ti ve. Ele pun accent asupra
speci ﬁ cității și mai pu
țin a sensibilit ății metodelor
de diagnos ti c, precum și a necesit ății de a elimina
conceptul de: „cea mai bun ă explicație pentru –
–
–
––diagnosti c pentru clinic ă”. Totodat ă, ele „liberali-
zează“ realizarea anumitor criterii paraclice (IRM și
LCR) considerate anterior absolut necesare.
Diagnosti cul diferen țial
O serie de afec țiuni foarte diverse preteaz ă
adesea la confuzii cu SM. De aceea, etapa de diagnosti c diferențial este extrem de important ă. În
acest sens trebuie luate în discu ție cel pu țin
următoarele ti puri de maladii:
Boli considerate a ﬁ variante ale SM
scleroză concentric ă Balo
demielinizarea subpial ă diseminat ă
neuromielit ă opti că
variantă Marburg a SM acute
SM pseudotumoral ă
leucoencefalopa ti a lacunar ă concentric ă
scleroză mielinoclas ti că difuză (boala Schilder)
Boli care seam ănă clinic cu SM
alte boli in ﬂ amatoare (infec țioase și non-
infecțioase)A.
•••••••B.•Tabelul 1. Criteriile de diagnos ti c McDonald revizuite 2005 dup ă [6]: Polman et al. Diagnos ti c Criteria
for Multi ple Sclerosis: 2005 Revisions to the „McDonald” Criteria. Ann Neurol. (2005) 58:840-846]
Nr. crt. Prezentare clinic ă Date adiționale necesare diagnos ti cului de scleroz ă multi plă
1. >=2 pusee; semne clinice obiec ti ve pentru
>= leziuniNici una
2. >= 2 pusee; semne clinice obiec ti ve pentru
1 leziuneDiseminarea în spa țiu, demonstrat ă prin:
1. RM sau2. >= 2 leziuni suges ti ve la ex. RM + LCR pozi ti v, sau
3. se așteaptă alte pusee clinice cu alte localiz ări
3. 1 puseu; semne clinice obiec ti ve pentru
>= 2 leziuniDiseminarea în ti mp, demonstrat ă prin:
1. RM sau2. Al doilea puseu
4. 1 puseu; semne clinice obiec ti ve pentru 1
leziune (prezentarea monosimptoma ti că;
sd. izolat clinic)Diseminarea în spa țiu, demonstrat ă prin:
1. RM sau2. >= 2 leziuni suges ti ve la ex. RM + LCR pozi ti v
și
Diseminarea în ti mp, demonstrat ă prin:
1. RM sau2. Al doilea puseu
5. Progresie neurologic ă insidioasă sugesti vă
pentru SMProgresie a bolii ti mp de 1 an (documentata retrospec ti v sau
prospecti v)
SI2 din urmatoarele:a.RM pozi ti v (9 leziuni T2 sau >=4 leziuni T2 și PEV modi ﬁ
cate)
b.RM medular pozi ti v (>=2 leziuni focale)
c.LCR pozi ti v

222 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
encefalitele/encefalomielitele pos ti nfecțioase
(postvaccinale)encefalomielit ă acută diseminat ă (ADEM)
leucoencefalit ă acută hemoragic ă
mielită acută transvers ă
infecții spirochetale (neuroborelioza, si ﬁ lis)
infecții cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-1)
infecții cu virusuri herpe ti ce
metastaze sep ti ce
infecții cu Chlamydia pneumoniae
bruceloză
meningită cronică
boala Behçetsarcoidoză
lupusul eritematos diseminat și alte boli de colagen
sindromul an ti fosfolipidic
sindroame paraneoplazice
tulburări metabolice și endocrine:
disfuncții ti roidiene
deﬁ citul de vitamin ă B12
deﬁ citul de vitamin ă E
deﬁ citul de fola ți
homocisteinemiamielinoliză osmoti că (mielinoliz ă centrală
pon ti nă)
boli geneti
ce și neurodegenera ti ve
leucodistro ﬁ ile (în parti cular adrenoleucodis-
troﬁ a)
ataxiile primaresindromul malforma țiilor cerebrovasculare
vasculopa ti a cerebrore ti niană hereditar ă
bolile enzima ti ce lizozomale
bolile peroxizomaleboala Wilsonboala neuronului motorboli neoplazicelimfomul intravascular (angioendotelio mato-za neoplazic ă)
metastazele din SNCtumori cerebrale primareanomalii structurale cranio-cerebrale și ale
coloanei vertebralechisturi arahnoidienearahnoiditemalforma ția Arnold Chiari
discopati ile vertebrale
siringomielia/siringobulbiaboli toxice
leucoencefalopa ti a postchimioterapie
leziuni de iradiere–
–
––––––––––––––
•––––––
•
–
–
––––––•–
–
–•
–
––––•
––nevrita subacut ă mielo-opti că (toxicitatea la clio-
quinol)intoxicația cu triclore ti len
Boli sau anomalii structurale ale c ăror modi-
ﬁ cări RMN seam ănă cu cele din SM
leucoencefalita mul ti focală progresiv ă (LEMP)
cele mai multe dintre bolile in ﬂ amatoare de mai
sus și leucodistro ﬁ iile
boala de vase mici (cel mai adesea determinat ă
de HTA cronic ă) cu diferitele ei forme anatomo-
clinice: lacunarism cerebral, boal ă Binswanger
embolii cerebrale mul ti ple
migrenă
vasculite ale SNCleucomalacia periventricular ă
CADASILlărgirea spa țiilor Virchow-Robin (în afec țiunile
de mai sus, în îmb ătrânirea normal ă sau izolat)
Criterii de improbabilitate a diagnos ti cului
Prezența oricăruia dintre urm ătoarele criterii nu
exclude diagnos ti cul de SM, dar îl face foarte impro-
babil și impune inves ti gații suplimentare de diagnos-
ti c diferențial:
antecedente heredo-colaterale de suferin ță
neurologic ă
debut la sub 15 sau peste 55 de anisimptome și semne suges ti ve pentru leziune
unic
ă a sistemului nervos
leziune spinal ă cu nivel clinic cert
sd. spinal pur (f ără afectare supraspinal ă)
semne de afectare de neuron motor periferictablou clinic pur psihiatrictablou clinic de hemiplegieboală conti nuu progresiv ă de la debut
absența benzilor oligoclonale în LCR
Clasi ﬁ carea formelor de SM func ție de evolu ția
clinică
Forma recurent-remisiv ă (SMRR)
Se caracterizeaz ă prin pusee clinic certe, cu recu-
perare clinic ă completă sau incomplet ă (cu sechele).
Unele pusee pot s ă nu aibă deloc recuperare clinic ă.
Între pusee, de ﬁ citele neurologice se datoreaz ă
acumulării sechelelor, f ără progresie clinic ă.
Recidivă (recurență, recăderea sau puseul): sem-
ne clinice noi sau reapari ția celor anterioare, cu du-
rată de minim 24 de ore. Recidivele ti pice se insta-
lează de obicei în câteva zile, dureaz ă câteva –
–
C.
•
•
•
•
•••••
1.
2.
3.
4.
5.6.7.8.9.10.

223 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
săptămâni/ luni și apoi sunt urmate de remisiune.
Dintre posibilele variante clinice men ționate mai
sus, 3 ti puri de rec ăderi sunt aproape ti pice în SM:
nevrita op ti că, mielopati a (adesea manifestat ă doar
prin sindrom senzi ti v cu nivel superior, la care se
asociază în formele mai severe de ﬁ cit motor de ti p
parapareti c, mai rar tetrapare ti c, cu tulbur ări de
mers și instabilitate) și anomalii de trunchi cerebral.
Remisunea: recuperarea complet ă sau parțială
(cu de ﬁ cite reziduale), dar caracterizat ă prin lipsă
de progresie a semnelor clinice.
După mai multe rec ăderi, cei mai mul ți pacienți
pot prezenta unele de ﬁ cite reziduale, precum: redu-
cere moderat ă a acuității vizuale la un ochi, diplopie,
imperfecțiuni ale mi șcărilor conjugate ale globilor
oculari, prezen ța reﬂ exelor patologice caracteris ti ce
sindromului piramidal, di ﬁ cultăți de mers, sc ăderea
sensibilității propriocep ti ve la membrele inferioare
(în parti cular cea vibratorie), disurie.
Forma recurent-remisiv ă de SM (SMRR) este
cea mai frecvent ă formă clinică (60-70% cazuri); ea
apare mai frecvent la femei (F:B = 1,8) și debuteaz ă
cel mai adesea în jurul vârstei de 30 ani.
Forma secundar progresiv ă (SMSP)
Se caracterizeaz ă prin recuperare par țială după
pusee și progresie con ti nuă întrerupt ă sau nu de
pusee, ocazional cu faze de platou. Reprezint ă trans-
for marea ti pului recurent-remisiv, dup ă în medie 10
ani de evolu ție. Unele caracteris ti ci ale formelor de
SMRR pot iden ti ﬁ ca riscul crescut al anumitor
pacienți de a evolua c ătre o form ă de SMSP: vârsta
mai înaintat ă la debut (peste 35 ani) și debutul cu
determinări multi ple (în special cu tulbur ări motorii
și sﬁ ncteriene); mai mult de dou ă recăderi în primul
an; creșterea frecven ței recăderilor în ul ti mii ani de
evoluție a bolii; remisiune slab ă după recăderi; ati n-
gerea unui scor EDSS > 3,5 la un moment dat al evoluției; scor EDSS > 3 dup ă primii 3 ani de evolu ție;
deﬁ cite moderate de ti p piramidal; prezen ța unui
mare num ăr de leziuni la examenul IRM. În sfâr șit,
s-a constatat c ă eti cheta de SM benigna (pacien ți cu
boala evoluând de peste 10 ani și care au EDSS 2)
este temporar ă de cele mai multe ori, deoarece 50-
70% din pacien ții considera ți a aparține acestei
enti tăți dezvoltă faza secundar progresiv ă.
Forma primar progresiv ă (SMPP)
Se caracterizeaz ă prin progresie con ti nuă de la
debut, ocazional cu faze de platou și ameliorări mi-
nore, temporare. Acest ă formă are distribu ție relati v egală între sexe, debuteaz ă în jurul vârstei de
40 ani și afectează mai frecvent și mai sever, înc ă de
la debut, m ăduva spinării.
Forma progresiv ă cu recuren țe (SMPR)
Caracterizat ă prin progresie con ti nuă de la de-
ut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului clinic, cu sau f ără recuperare complet ă. Este de fapt
o formă parti culară în care poate evolua forma pri-
mar progresiv ă, dar important ă din punct de vedere
terapeuti c (v. mai jos).
În funcție de severitatea clinic ă, se mai descriu,
că forme par ti culare de SM, o variant ă malignă (for-
mă rapid progresiv ă, cu invaliditate sever ă sau
deces în ti mp relati v scurt de la debut) și una benig-
nă (mai mult o apreciere prognos ti că decât o form ă
clinică propriu-zis ă, diagnos ti cată atunci când la
peste 10 ani de la debut nu exist ă agravare clinic ă
sau nu s-a dep ășit scorul EDSS de 3).
După stabilirea diagnos ti cului pozi ti v de scleroz ă
multi plă
și a formei sale evolu ti ve, astăzi este obli-
gatoriu pentru orice medic neurolog, s ă facă eva-
luarea gradului de invaliditate a pacientului conform scorului EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale), aceast ă evaluare ﬁ ind necesar ă atât pentru
aprecierea prognos ti cului evolu ti v al pacientului,
dar cel pu țin în egală măsură pentru că reprezint ă
un criteriu important în stabilirea unei conduite te-ra peuti ce opti me.
Sindromul clinic izolat (“Clinically Isolated
Syndrome”, CIS)
Sindromul Clinic Izolat se de ﬁ neste un prim epi-
sod neurologic care dureaza cel pu țin 24 de ore,
avind substrat in ﬂ amator/demielinizant la nivelul
SNC. CIS poate ﬁ monofocal (un singur semn sau
symptom neurologic – ex. nevrit ă opti că – datorat
unei singure leziuni SNC) sau mul ti focal (mai multe
semne sau simptome neurologice – ex. nevrit ă op-
ti că însoțită de hemiparez ă – datorate mai multor
leziuni SNC) [9-11].
Pacienții cu sindrom clinic izolat (CIS) pot dez-
volta SM clinic de ﬁ nită (SMCD); majoritatea paci-
enților cu CIS evalua ți prin RMN lunar au dezvoltat
SM îndeplinind criteriile Mc Donald în urm ătoarele
3 luni de la evaluarea ini țială.
Forme clinice mai frecvente de CIS sunt: nevrit ă
opti că retrobulbar ă, mielita, o ft almoplegia internu-
cleară, parapareza, simptome sensi ti ve, diplopie, di-
zartrie, hemipareza, crize comi ti ale, semnul Lhermi tt e.
Studii clinice au ar ătat că pacienții cu CIS se prezint ă

224 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
cu nevrită opti că în 21% dintre cazuri, semne de
tracturi lungi în 46% dintre cazuri, 10% cu semne de trunchi și 23% cu afectare mul ti focală.
Pacienții cu CIS manifestat c ă nevrita op ti că re ro-
bulbară sau mielit ă transvers ă au un risc speci ﬁ c (ca
forme de CIS) de a evolua spre SMCD în func ție de
elementele de context clinic și demogra ﬁ c speci ﬁ ce
pacientului respec ti v. Astf el, risc crescut de evolu ție
spre SMCD pentru nevrita op ti că vor avea adul ții
ti neri, femeile, cei cu nevrita op ti că unilateral ă, du-
rere ocular ă și papila op ti că normală, în ti mp ce
nevrita op ti că apărută la copii, b ărbați, localizat ă
bilateral, nedureroas ă și însoțită de edem papilar va
avea un risc mai mic de evolu ție spre SMCD. În ceea
ce privește mielita transvers ă, risc crescut de con-
ersie spre SMCD vor avea pacien ții cu mielita
transversa incomplete, simptome asimetrice și le-
ziune spinal ă mai mică și fără edem, iar risc sc ăzut
pacienții cu mielita transvers ă completă, simptome
simetrice, mul ti segmentar ă și însoțită de edem.
Elementul important de apreciere a riscului de
conversie spre SMCD în cazul unui CIS este aspectul IRM. În cazul nevritei op ti ce, normalitatea RMN se
asociază cu un risc de a face SMCD de 22%, în ti mp
ce prezenta semnelor RMN cre ște riscul la 56%. CIS
însoțit de semne RMN suges ti ve pentru SM fac 83%
SMDC la 10 ani, în ti mp ce CIS f ără modi ﬁ cări RMN
sugesti ve de SM doar 11% SMDC la 10 ani.
Diagnosti cul diferen țial al CIS
Ocazional CIS, avand chiar și modi ﬁ cări RMN
asemănătoare celor din SM, poate ﬁ manifestarea
de debut a altor boli: LES, sd. de an ti corpi anti fos-
folipidici (APS), sindromul Sjogren etc. De aceea se
impun pentru diagnos ti cul diferen țial teste serolo gice
speci ﬁ ce (ANA, C3, C4, an ti corpi anti fosfolipidici – de și
nici acestea nu sunt discrimina ti ve deoarece pozi ti –
vitatea unora dintre ele (ANA) este întâlnit ă și în SM)
sau ex. LCR imunologice (benzile oligoclonale în l.c.r. ± expansiunea intratecal ă clonală a limfocitelor
B). Pentru diferen țiere se recomand ă urmărire cli-
nică și radiologic ă conform criteriilor de diseminare
în ti mp și spațiu revizuite și elucidarea prin examene
speci ﬁ ce clinice și paraclinice a altor manifest ări
care ar sugera diagnos ti ce alterna ti ve.
Privind diseminarea în ti mp și spațiu IRM, au
fost propuse noi criterii (Swanton, 2007) care sim-pliﬁ ca DIS (prezenta a ≥1 leziune T2 în 2 regiuni –
periventricular, juxtacor ti cal, infratentorial, spinal) și cresc ﬂ exibilitatea preciz ării DIT (presupun apa-
riția unei singure noi leziuni T2, f ără necesitatea
prizei de Gd, fa ță de RMN baseline realizat oricind
față de CIS, dar ele necesit ă a ﬁ
validate pe termen
lung înainte de a ﬁ adoptate.
Tratamentul precoce al SM ini țiat în stadiul de
CIS are că și scop scăderea acti vității inﬂ amatorii și
reducerea afect ării axonale – prezen ța frecvent înc ă
din stadiile ti mpurii ale bolii. Tratamentul imunomo-
dulator în stadiul de CIS se ini țiază (după demonstra-
rea disemin ării sub-clinice RMN și eventual a
proﬁ lului oligoclonalal IgG în LCR, acestea în
ABSENTA altor afec țiuni ce ar putea ﬁ responsabile
de tabloul clinic) conform criteriilor Mul ti ple Sclerosis
Consorti um Group (2004, 2008) de ini țiere a terapiei
imunomodulatoare în stadiul de CIS: simptome clinice cu impact func țional care nu regreseaz ă suﬁ –
cient după două luni de la tratamentul cu cor ti coizi;
încărcatură lezională (IRM cerebral) cu mai mult de
6 leziuni; noi leziuni in ﬂ amatorii RMN (priza de Gd
sau creștere num ăr leziuni T2) demonstrat ă cu
ajutorul unei noi examin ări RMN peste șase luni de
la CIS [22,23].
În prezent exist ă mai multe studii de faza III care
au demonstrat e
ﬁ cacitatea tratamentului imunomo-
dulator în a sc ădea rata de conversie a CIS la SM CD:
CHAMPS (Avonex), BENEFIT (Betaferon, Betaseron), PRECISE (Copaxone), ETOMS (Rebif). Medicamentele imunomodulatoare ce se pot prescrie la pacien ții cu
CIS sunt listate mai jos (in func ti e de stadiul înre-
gistrării).
În ceea ce prive ște reevaluarea periodic ă a pa-
cienților cu CIS, conform Ghidului Pla tf ormei Europene
pentru SM (EMSP), exist ă recomandarea faculta ti vă
că CIS să bene ﬁ cieze de supraveghere clinic ă și ima-
gisti că mai frecvent ă că SM CD, aceasta având c ă
scop determinarea cât mai precoce a elementelor ce ar semnala conversia CIS la SM [24].
Neuromielita Op ti că (boala Devic)
Dintre afec țiunile considerate pân ă de curând
variante de scleroza mul ti plă neuromielit ă opti că
(NMO, boala Devic) cons ti tuie o en ti tate aparte
[12]. Odat ă cu progresele în domeniul imunologic și
histo-patologic s-au de ﬁ nit noi criterii de diagnos ti c.
Este o afec țiune rară, inﬂ amatorie demielinizanta,
idio pati că
, cu mecanism autoimun, caracterizat ă
prin nevrita op ti că bilaterală și dezvoltarea subsec-
venta a mielitei transverse într-un interval de câteva zile sau s ăptămâni. Raportul femei: b ărbați (9:1)

225 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
este mai crescut compara ti v cu cel din scleroza
multi pla (2:1). Boala Devic poate ﬁ monofazic ă,
adică având un singur episod urmat de remisiune
permanent ă. Cercetările au dovedit îns ă că mai
mult de 85% dintre cazurile de neuromielita op ti că
(NMO) au o evolu ție cu recăderi, exprimat ă prin
atacuri recurente de nevrit ă opti că sau de mielita
transversă. Acestea survin în aproxima ti v 55% dintre
cazuri în primul an și în 90% în primii 5 ani. Evolu ția
secundar progresiv ă este neobi șnuită. Aspectul RM
al măduvei spin ării reprezint ă cea mai important ă
metodă de a stabili diagnos ti cul de NMO: la debutul
mielitei acute examenul RM releva o leziune hiperintens ă T2 ce se ex ti nde de-a lungul a mai mult
de trei segmente vertebrale, atunci este foarte probabil c ă pacientul are o boal ă ce apar ține
spectrului de boli al NMO. Leziunea ocupa aproape toată aria transvers ă a măduvei, se poate ex ti nde
de-a lungul mai multor segmente vertebrale (pân ă
la 15 segmente), cu edem al m ăduvei și poate capta
Gd, variabil. An ti genul țintă în NMO este canalul de
apa aquaporina-4, iar markerul speci ﬁ c al bolii este
prezentă anti corpilor IgG împotriva canalului de ap ă
AQ4, marker ce este 73% sensibil și 90% speci ﬁ c
pentru diagnos ti cul de ﬁ nit de NMO. Prezen ța
anti corpilor IgG an ti AQ4 are rol atât în con ﬁ rmarea
diagnosti cului de NMO cât și în aprecierea
prognosti cului, prezen ța lor ﬁ ind un indiciu pentru
posibile rec ăderi. Criteriile revizuite de diagnos ti c
(Clinica Mayo, 2006) impun prezen ța a 2 criterii
absolute și a cel puțin 2 din cele 3 criterii supor ti ve
[12]:
Criterii absolute: 1. nevrita op ti că; 2. mielita
transversă.
Criterii supor ti ve: 1. leziune spinal ă conti gua cu
lungime de mai mult de 3 segmente vertebrale, vizibil ă
la examenul IRM spinal; 2. IRM cerebral la debut ce nu îndeplinește criteriile pentru scleroza mul ti plă; 3. test
poziti v al anti corpilor împotriva AQP-4.
Aceste criterii sunt 99% sensibile și 90% speci ﬁ ce
în a diferen ț
ia NMO de SM ce debuteaz ă cu nevrită
opti că sau sindrom mieli ti c. În 2008, la WCTRIMS
(Montreal) a fost propus c ă nou criteriu absolut
excluderea unei afec țiuni imunologice (ex. LES, Sd
Sjogren, sindromul de an ti corpi anti fosfolipidici) care
ar putea explica clinic ă și imagisti că. Acest criteriu
NU exclude asocierea, rar ă, a celor dou ă enti tăți
(NMO și boala autoimun ă). Susținerea acestei
asocieri necesit ă însă documentare sus ținută.Odată cu dezvoltarea testului de iden ti ﬁ care a
anti corpilor speci ﬁ ci NMO-IgG, spectrul tulbur ărilor
reunite sub denumirea de boal ă Devic s-a ex ti ns. În
prezent, se descriu urm ătoarele forme clinice:
Boala Devic standard (complet ă) care respect ă
toate criteriile de diagnos ti c: prezența simultan ă
sau afectarea consecu ti vă a nervilor op ti ci a
măduvei spin ării cu status pozi ti v al anti corpilor
împotriva canalului de ap ă AQP-4, iar în absen ța
anti corpilor vor ﬁ uti lizate aspectele clinice și
radiologice pentru a stabili diagnos ti cul;
Forme limitate (incomplete) de boala Devic: eve-nimente repetate de nevrit ă opti că sau mielit ă
acută transvers ă cu status pozi ti v al anti corpilor
împotriva canalului de ap ă AQP-4;
Nevrita op ti că sau mielita acut ă asociată cu boli
sistemice autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogreen, sindrom de an ti corpi anti
fos-
fo lipidici, s.a); Nevrita op ti că sau mielita asociat ă cu leziuni
spe ci ﬁ ce în anumite zone ale substan ței cere-
brale – cum ar ﬁ hipotalamusul, nucleii periven-
tricu lari sau trunchiul cerebral.
TRATAMENT
Deoarece, în po ﬁ da volumului enorm de cer-
cetări făcut în ulti mii 10-15 ani cu scopul de a
elucida eti ologia SM, cuno ști nțele noastre actuale
sunt încă destul de departe de a preciza o cauz ă a
acestei maladii, nu exist ă încă un tratament e ti ologic
care să determine vindecarea afec țiunii. Cunoa ș-
terea lanțului complex de evenimente patogenice,
în conti nuă dezvoltare, a putut îns ă să stea la baza
dezvoltării unor posibilit ăți terapeuti ce care, în anu-
mite condi ții (formă evoluti vă, momentul intro-
ducerii terapiei), cresc șansele unei bune p ărți
dintre pacien ți de a li se modi ﬁ ca evoluția naturală
a bolii, în sensul alungirii distan ței dintre rec
ăderi, a
scurtării duratei și diminuării severității puseului, a
reducerii acumul ării de leziuni cerebrale (obiec ti vată
imagisti c prin IRM), întârzierii virajului spre form ă se-
cundar progresiv ă a SMRR și uneori a înce ti nirii invali-
dării neurologice (v. mai jos). În prezent, posibilit ățile
terapeuti ce pe care le avem la dispozi ție se pot grupa
în următoarele categorii [14-18, 22-24]:
A. Tratamente care modi ﬁ că evoluția bolii
A.1. ImunomodulatorA.2. Imunosupresor1.
2.
3.4.

226 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
B. Tratamentul puseului
C. Tratamentul simptoma ti c și recuperator
Recomand ările de tratament se bazeaz ă pe da-
tele curente de e ﬁ cacitate provenind din studii
clinice, acestea stând la baza înregistr ării de către
diferitele autorit ăți medicale a diferitelor produse.
Aceste date se clasi ﬁ că în „Nivele de eviden ță” în
funcție de ti pologia și complexitatea metodologic ă
a studiului clinic (Tabel 2).
A. Tratamente care modi ﬁ că evoluția bolii
În prezent, pe plan interna țional sunt acceptate
că ﬁ ind medicamente care modi ﬁ că evoluția bolii
următoarele:
imunomodulatoare:interferonul beta 1a (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe s ăptămână
interferonul beta 1a (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz ă pe săptămână
interferonul beta 1b (BETAFERON), cu adminis-trare s.c. 1 doz ă la 2 zile
glati ramerul acetat (COPAXONE) cu administrare
s.c. câte 1 doz ă în ﬁ ecare zi
anti corpi monoclonali:
natalizumab (TYSABRI) cu administrare în piv, 1 cura la 4 saptamaniimunosupresoare: – mitoxantrona (Novantrone)a.–
–––b.
–
c.Alte forme de tratament imunomodulator sau
imunosupresor care pot ﬁ folosite în tratamentul
sclerozei mul ti ple în situa ții parti culare (v. mai jos)
nu sunt încadrate și înregistrate de c ătre autorit ățile
naționale și internaționale, în concordan ță cu rezul-
tatele studiilor clinice desf ășurate pân ă în prezent,
că agenți care modi ﬁ că evoluția bolii.
Datorită proprietăților complexe, care privesc
atât bene ﬁ ciile terapeu ti ce cât și reacțiile secundare
și limitele de u ti lizare ale medicamentelor de mai
sus, exper ții în domeniu au stabilit o serie de prin-
cipii care s ă ghideze folosirea lor, adoptate în forme
speci ﬁ ce de unele societ ăți naționale de scleroz ă
mul ti plă precum cele din SUA (NMSS), Canada,
Austria, Germania, Elve ția, care sunt formulate du-
pă cum urmeaz ă (adaptate de Societatea de Neuro-
logie din România la par ti cularitățile țării noastre):
evaluarea diagnos ti că și stabilirea indica țiilor te-
ra peuti ce trebuie f ăcută numai de c ătre medici
neurologi cu experien ță în îngrijirea pacien ților
cu scleroz ă multi plă (de preferat în centre medi-
cale specializate, acolo unde acestea exist ă!);
inițierea terapiei cu un imunomodulator este
recomandat ă cât mai curând dup ă stabilirea
diagnosti cului de cer ti tudine conform criteriilor
McDonald de scleroz ă multi plă având evolu ție •
•Nivel de Recomandare:
A – stabilit că efecti v/inefecti v/nociv – în func ție de parametru și populație
(necesită cel puțin 1 studiu Clasa I sau 2 studii concludente Clasa II)
B – probabil că efecti v/inefecti v/nociv – în func șie de parametru și populație
(necesită cel puțin 1 studiu de Clasa II sau 3 studii Clasa III concludente)
C – posibil că efecti v/inefecti v/nociv – în func ție de parametru și populație
(necesită cel puțin 2 studii concludente Clasa III)
U – nedovedit (dovezi insu ﬁ ciente sau neconcludente)
Încadrarea ti purilor de studii în Clase:
Clasa I – studiu clinic prospec ti v, randomizat, controlat, cu evaluare „mascat ă” a parametrilor de evolu ție, în o
populație reprezenta ti vă. Necesită: a. De ﬁ nirea clar ă a parametrilor urm ăriți de evaluare a evolu ției (“primary
outcome”); b. de ﬁ nirea clar ă a criteriilor de includere/excludere; c. num ărul de pacien ți „dropouts” sau „crossover” s ă
ﬁ e su ﬁ cient de mic pentru a avea un impact de in ﬂ uență (bias) poten țial minim asupra rezultatelor; d. caracteris ti cile la
baseline sunt echivalente între diferitele grupuri de tratament, sau prin ajustarea sta ti sti că a diferențelor.
Clasa II: Studiu prospec ti v de cohort ă în o popula ție reprezenta ti vă, cu evaluare „mascat ă” a parametrilor de evolu ție,
care îndepline ște criteriile a-d de mai sus, SAU studiu clinic randomizat în o popula ție reprezenta ti vă căruia îi lipse ște
unul dintre criteriile a-d.Clasa III: oricare alt studiu controlat (incluzând studii de istorie natural ă bine de ﬁ nită ale popula ției martor, sau
pacienții că ﬁ ind propriul grup control) în o popula ție reprezenta ti vă, în care evaluarea evolu ției este independen ța de
tratamentul pacientului.Clasa IV: studii necontrolate, serii de cazuri, prezent ări de cazuri, sau opinia exper ților.Tabelul 2. Nivele de Recomandare în func ție de ti pul de studiu clinic, modi ﬁ cat după (14)

227 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
cu recuren țe, și poate ﬁ luată în discuție la
pacienți selecti onați după criterii suplimentare
(v. mai jos) – pacien ții care au suferit un prim
puseu care au risc crescut pentru a dezvolta scle-roză multi plă;
accesul pacien ților nu trebuie limitat de frec-
vența recăderilor, vârst ă și nivel de disabilitatate
(însă în limitele pentru care sunt înregistrate de
către autorit ățile naționale indica țiile și contra-
indicațiile ﬁ ecărui ti p de medicament);
pacientul trebuie s ă ﬁ e de acord cu suprave-
gherea medical ă pe termen lung;
pacientului trebuie s ă i se explice în detaliu avan-
tajele, dar și limitele și riscurile unui as tf el de
tratament;medicul curant trebuie s ă monitorizeze posibi-
lele reacții adverse;
toate preparatele medicamentoase demonstrate că ﬁ ind modi ﬁ catoare ale evolu ției bolii trebuie
să
ﬁ e accesibile, as tf el încât decizia de a folosi
unul sau altul dintre medicamente s ă se facă
strict individualizat pe criterii medicale; exist ă
unele studii clinice care au demonstrat c ă pentru
unele dintre aceste medicamente exist ă un
efect doză/bene ﬁ ciu stati sti c semni ﬁ cati v, ceea
ce însă nu exclude individualizarea tratamen-
tului;tratamentul nu trebuie oprit atâta ti mp cât asi-
gu ratorul evalueaz ă că poate acoperi cheltuielile
legate de tratament;terapia trebuie con ti nuată ti mp îndelungat,
nede ﬁ nit, cu excep ția următoarelor circumstan țe
(oprirea tratamentului poate conduce la o reve-nire a acti vității bolii că înainte de tratament):
apare o lips ă clară a bene ﬁ ciului terapeu ti c,
apar efecte secundare intolerabile,date noi pun în eviden ță alte rațiuni de înce-
tare a tratamentului,devin accesibile forme terapeu ti ce mai
bune;
se recomand ă că toate aceste forme tera peu ti ce
să ﬁ e incluse în programe terapeu ti ce acoperite
ﬁ nanciar de un ter ț (sistem de asigur
ări de
sănătate), astf el încât medicul și pacientul s ă
determine împreun ă, pe o baz ă individual ă,
medicația cea mai adecvat ă;
trecerea de la un medicament la altul este permis ă
și trebuie s ă ﬁ e posibilă dacă există o rațiune
medicală pentru a o face (v. mai sus);•
•
•
•
•
•
•
–
––
–
•
•terapia imunosupresoare cu mitoxantron ă poate
ﬁ luată în discuție doar la pacien ți selectați
riguros, care fac o form ă de boală agresivă cu
recăderi cu evolu ție netă spre agravare sau la
cei care nu r ăspund la imu nomodulatoare;
cele mai multe condi ții medicale concurente nu
contraindic ă folosirea medicamentelor imuno-
modulatoare;nici una dintre formele de terapie de mai sus nu este aprobat ă pentru a ﬁ folosită de către femei
care doresc o sarcin ă, sunt îns ărcinate sau
alăptează.
A.1. Tratamentul imunomodulatorCriterii de indicare a tratamentului imuno mo-dulator: diagnos ti c de certi tudine de SM, form ă
recurent-remisiv ă sau form ă secundar progre-
sivă (această din urmă formă având indica ția
înregistrat ă doar pentru unele dintre medicamen-
tele menționate mai sus); sindrom clinic izolat
(CIS) (acesta are indica ția înregistrat ă doar pen-
tru unele dintre medicamentele men ționate).
Studii recente au demonstrat faptul c ă initi erea
cât mai rapida a terapiei imunomodulatoare (in stadiul de CIS) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt și lung [9-11,23].
Contraindica
ții ale tratamentului imunomodu-
lator:lipsa criteriilor de cer ti tudine a diagnos ti cului
de SM
SM formă primar-progresiv ă
tulburări psihiatrice, în special depresia medie
sau severă (pentru interferon)
sarcină în evoluție
alte afecțiuni: afec țiuni hematologice grave,
afecțiuni hepati ce grave, neoplazii
intoleranță la unul dintre medicamentele imuno-
mo dulatoareEsecul terapeu ti c din punct de vedere clinic la o
forma de tratament imunomodulator a fost ini ti al
deﬁ nit că 2 sau 3 rec ăderi în 6 luni sau cel pu țin 4
recăderi într-un an. Puseele singure sunt insa un
criteriu mai pu țin speci ﬁ c, pierderea unui punct
EDSS la 6 luni avind o speci ﬁ citate mai mare pentru
lipsa de răspuns la tratament.
Interferonul-Beta
Indicații:
formă recurent-remisiv ă a SM (la pacien ți cu
recidive clinice): (Nivel de Recomandare A) [14]•
•
•
1.
2.
••
•
•
•
•
1.

228 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
formă secundar progresiv ă a SM (la pacien ți cu
recidive clinice) doar pentru interferonul beta 1b, iar în cazul interferonului beta 1a cu admi-nistrare s.c. de 3 ori pe s ăptămâna, doar în cazul
formei de SMSP cu rec ăderi (Nivel de Recoman-
dare A); în form ă fără recidive, e ﬁ cacitatea
interferonului-beta este incert ă (Nivel de
Recomandare U) [14]sindroame clinice izolate cu mare risc de a se con verti în SM certa (indica ție înregistrat ă în
prezent pentru Avonex, Betaferon și Copaxone
– Nivel de Recomandare A; pentru Rebif exist ă
în derulare studii clinice avansate pentru aceast ă
indicație) [23,25].
Efecte:scade frecven ța puseelor (m ăsurate clinic sau
prin IRM) (Nivel de Recomandare A) [14];scade severitatea bolii (apreciat ă că „încărcare“
de leziuni în secven ța T2 a examenului IRM)
(Nivel de Recomandare A) [14];înceti nește rata de progresie a invalidit ății (Nivel
de Recomandare B) [14].Eﬁ cacitatea ar putea ﬁ mai mare la pacien ți cu
boală la debut sau la cei cu pusee frecvente.
Preparate, doze și cale de administrare: Inter-
feron beta-1b (Betaferon, Betaseron):
studiile clinice au demonstrat e ﬁ ciența să clinică
pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,5 și pentru
SMSP cu scor EDSS ≤ 6,5
25 mcg (8 milioane UI) subcutan o dat ă la 2 zile
este înregistrat la pacien
ții cu SM dup ă vârsta
de 12 ani
Interferon beta-1a (Avonex)
studiile clinice au demonstrat e ﬁ ciența să clinică
pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,030 mcg (6 milioane UI) intramuscular o dat ă pe
săptămână
este înregistrat la pacien ții cu SM dup ă vârsta
de 12 ani
Interferon beta-1a (Rebif)
studiile clinice au demonstrat e ﬁ ciența să clinică
pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,044 mcg subcutan de 3 ori pe s ăptămână (se re-
comandă că începerea tratamentului s ă se facă
în prima lun ă cu 22 mcg subcutan de 3 ori pe
săptămână, pentru a minimiza efectele secun-
dare inerente ini țial)2.
3.
1.
2.
3.
•
•
•
•
••
•
•este înregistrat la pacien ții cu SM dup ă vârsta
de 12 aniCalea de administrare nu in ﬂ uențează funda-
men tal e ﬁ cacitatea tratamentului, dar poate in-
ﬂ uența pro ﬁ lul reacțiilor adverse (Nivel de Reco-
man dare B) [14]; în schimb, exist ă rezultate din mai
multe studii clinice care demonstreaz ă existența
unei relații doză/efect și mai ales o cre ștere a e ﬁ ca-
cității în relație cu frecven ța dozelor, ceea ce pare s ă
favorizeze administrarea unor doze mai mari și mai
frecvente (Nivel de Recomandare B) [14,19]. Aceste considera ții sunt îns ă orientati ve și nu exclud nici
unul dintre preparatele medicamentoase a c ăror
eﬁ cacitate clinic ă față de placebo a fost dovedit ă
prin studii clinice (toate cele 3 medicamente au evidențe de ti p I A în acest sens), în cele din urm ă
criteriul fundamental în conduita terapeu ti că ﬁ ind
individualizarea tratamentului în cadrul indica țiilor
admise și înregistrate la Agen ția Națională a Medica-
mentului, în func ție în primul rând de e ﬁ cacitatea
sa; trebuie avute în vedere și intensitatea reac țiilor
secundare și complian ța pacientului.
Apariția anti corpilor la interferon beta este mai
frecventă cu folosirea interferonului ti p 1b decât cu
ti pul 1a, și la doze mai mari (ceea ce de fapt din
punct de vedere biologic este de a șteptat), dar
semni ﬁ cația lor clinic ă este incert ă deoarece studiile
au demonstrat c ă, în ti mp, nivelul ti trului seric de
anti corpi are tendin ț a să scadă, chiar semni ﬁ cati v
pe măsură ce tratamentul con ti nuă să se desfășoare
neschimbat și că medicamentele care sunt mai
eﬁ ciente clinic au și imunogenitate mai mare,
neexistând o rela ție stati sti că absoluta între pre-
zența anti corpilor și eﬁ cacitatea clinic ă (criteriul
major care de fapt primeaz ă în modul de realizare a
tratamentului). Evaluarea nivelului de an ti corpi este
justi ﬁ cată a ﬁ luată în discuție doar în cazuri indivi-
duale par ti culare în care la un moment dat se
constată o scădere obiec ti vă a eﬁ cacității clinice a
unei anumite forme de interferon beta.
În alte condi ții, recomandarea actual ă a exper-
ților în domeniu este c ă nu se jus ti ﬁ că ti trarea de
ruti nă, sistemati că, a anti corpilor la interferonul
beta, indiferent de ti pul său, ceea ce cons ti tuie și
recomandarea Societa ti i de Neurologie din România
(la fel că și în recomandarile actuale ale American
Academy of Neurology).
Privind an ti corpii neutralizan ti ai interferonului
beta, Ghidul EFNS (al carui punct de vedere nu este •

229 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
și al actualului Ghid al Societ ății de Neurologie din
România, deoarece presupune costuri mari nejus ti –
ﬁ cate de cer ti tudinea semni ﬁ cației clinice și nici de
modul în care aceste rezultate pot in ﬂ uența decizia
terapeuti că) are urm ătoarele recomand ări: 1. tre-
buie realizat screening pentru an ti corpi ce se leag ă
de IFN beta (biding an ti bodies BABs) anterior doz ării
anti corpilor neutralizan ți (neutralizing an ti bodies
NABs) (recomandare de nivel A); 2. M ăsurarea BABs
și a NABs trebuiesc f ăcute în laboratoare speciale
(recomandare de nivel A); 3. Testarea pentru NABs trebuie efectuat ă în primele 24 luni de terapie cu
IFN beta (recomandare de nivel A); 4. dac ă sunt
detectați NABs atunci dozarea lor trebuie repetat ă
după 3-6 luni (recomandare de nivel A); 5. Terapia
cu IFN-beta trebuie întrerupt ă la cei cu ti truri cres-
cute de NABs, mai ales dac ă se mențin la o nou ă
dozare (recomandare de nivel A), dac ă eﬁ ciența
medicamentului a sc ăzut semni ﬁ cati v față de răspun-
sul terapeu ti
c inițial [26]
Glati ramer acetat
Studiile clinice au demonstrat e ﬁ ciența să clinică
pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0. Are ca efecte:
scăderea frecven ței puseelor (m ăsurate clinic
sau prin IRM) (Nivel de Recomandare A) [14]scăderea severit ății bolii (apreciat ă că „încăr-
care“ de leziuni în secven ța T2 a examenului
IRM) (Nivel de Recomandare A) [14]înceti nirea ratei de progresie a invalidit ății (Nivel
de Recomandare C) [14]Spre deosebire de interferonul beta, gla ti ramerul
acetat poate ﬁ folosit la pacien ții cu depresie deoarece
nu induce, de regul ă, o astf el de reac ție secundar ă.
Dacă însă, la un moment dat în cursul trata men-
tului (precoce sau tardiv), apar reac ții urti cariene
exti nse se recomand ă oprirea gla ti ramerului acetat
și înlocuirea cu un alt imunomodulator (inclusiv o
formă de interferon beta). Nu exist ă dovezi certe
asupra e ﬁ cacității sale în formele progresive de SM.
Preparatul Copaxone se administreaz ă în doze de
20 mg zilnic, subcutan.
Imunoglobulinele g administrate intravenos re-
pre zintă o altă formă de tratament imunomodulator,
neînregistrat
ă oﬁ cial de nici o autoritate na țională
sau interna țională în domeniul terapeu ti cii că modi-
ﬁ catoare a evolu ției bolii; de aceea pot ﬁ indicate la
pacienți doar în situa ții parti culare, cu asumarea de
către medicul curant a responsabilit ății indicației, 1.
2.
3.posibil jus ti ﬁ cată când nici una dintre formele de
tratament imunomodulator aprobate și înregistrate
că atare de c ătre autoritatea na țională (ANM și MS)
nu poate ﬁ folosită din moti ve medicale obiec ti ve.
În parti cular, aceast ă terapie poate sc ădea riscul
recidivelor în primele 3-6 luni postpartum (perioada de risc crescut) în forma SMRR (scad frecven ța pu-
seelor și numărul leziunilor ce capteaz ă gadolinium
la IRM) (Nivel de Recomandare C) (14); exist ă de
asemenea rezultate ale unor studii care, în situa ții
parti culare, ar putea jus ti ﬁ ca uti lizarea lor în forma
secundar progresiv ă (bene ﬁ cii mici în ameliorarea
tabloului clinic și scăderea progresiei bolii com-
parati v cu placebo) (Nivel de Recomandare C) [14].
Urmărirea evolu ției sub tratament a pacien ților
cu SM a ﬂ ați sub o form ă de tratament imunomo-
dulator este recomandabil a se face prin:
examen clinic o dat ă la 3 luni (sau ori de câte ori
evoluția clinică o impune)
evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de câte ori evoluția clinic
ă o impune)
evidența anuală a numărului de rec ăderi clinice
examen IRM cerebral anual (cel pu țin în primii 2
ani de tratament, apoi doar atunci când exist ă
argumente medicale care s ă justi ﬁ ce indicația).
Eșecul tratamentului imunomodulator [27] (v.
deﬁ niția de mai sus a e șecului terapeu ti c), progresia
conti nuă a bolii sau reac ții adverse severe – în
aceste condi ții se iau în considerare:
întreruperea tratamentului imunomodulatorschimbarea medicamentului imunomodulatorasocierea altor medicamente simptoma ti ce
asocierea cor ti coterapiei de scurt ă durată
administrarea unui medicament imunosupresor.
Natalizumab (Tysabri) este un an ti corp monoclo-
nal umanizat dirijat împor ti va α4-integrinei, un
component al an ti genului leucocitar VLA-4. Natali-
zumab-ul ac ționează blocând p ătrunderea celulelor
imune în parenchimul SNC [20-23].
Aprobat în tratamentul SM în Comunitatea Eu-
ropeana din iulie 2006, natalizumab-ul reduce ac ti –
vitatea bolii m ăsurată atât clinic (frecven ța puseelor)
cât și radiologic (leziunile care ﬁ xează Gd sau
leziunile T2 noi) (Nivel de Recomandare A) [20-24]. Natalizumab-ul amelioreaza parametrii de m ăsura
a dizabilita ț
ii (progresia EDSS și incarcatura lezionala
IRM (hiperintensita ti T2 și hipointensit ăți T1) (Nivel
de Recomandare A) [20].•
••
•
–
––––

230 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Natalizumabul este inregistrat c ă monoterapie
în SM recurent remitent ă – forma foarte ac ti vă,
pentru urm ătoarele grupuri de pacien ți având
vârsta de cel pu țin 18 ani:
pacienți cu SM recurent remitent ă cu 2 sau mai
multe pusee producind dizabilitate pe parcursul unui an, și una sau mai multe leziuni captante
de gadolinium sau o cre ștere semni ﬁ cati vă a
încăr căturii lezionale T2 compara ti v cu o exa-
minare IRM anterioar ă.
pacienți cu acti vitate a bolii important ă deși se
aﬂ ă sub tratament imunomodulator: cel pu țin
un puseu în ul ti mile 12 luni sub tratament și cel
puțin 9 leziuni hiperintense T2 la IRM cerebral ă
sau cel pu țin o leziune gadolino ﬁ lă (răspuns sub-
opti m la terapie cu interferon beta sau gla ti ramer
acetat).Nu este clari ﬁ cat efectul natalizumab în SM-SP
(nivel U), și de aceea nu este recomandat a ﬁ uti lizat
în această formă [20]. Natalizumab-ul se administrea-
z
ă prin perfuzie i.v. o dat ă pe lună, într-un centru
medical specializat în tratamentul SM.
În cazuri rare (risc 1/1000 persoane tratate un
ti mp mediu de 17.9 luni) exist ă riscul că la pacienții
tratați cu natalizumab s ă apara leucoencefalita
multi focală progresiv ă (LEMP) [20,21,24]. Aceast ă
afecțiune datorat ă infecției cu virusul JC apare de
obicei pe parcursul tratamentului, dup ă ce mai
multe perfuzii lunare au fost realizate. De aceea, pacienții tratați cu natalizumab necesita evaluare în
centru specializat, periodic sau pentru orice agra-vare sub tratament.
Având în vedere riscul de infec ții cu oportunis ti ,
inclusiv cu virusul JC, exper ții recomand ă un număr
de măsuri care s ă scadă acest risc [34, 35]. Acestea
cuprind trei direc ti i, care vor ﬁ detaliate mai jos: 1.
selectarea corecta a pacientului; 2. teste pre-trata-ment; 3. perioada de „washout” dup ă terapiile imu-
no modulatoare sau imunosupresoare anterioa re [34, 35].
Astf el, în afara criteriilor de selec ti e pentru tra-
tament care țin de acti vitatea bolii enumerate
mai sus, pacientul selectat pentru tratament trebuie să ﬁ e imunocompetent, cu o hemo-le-
uco gramă normală, iar prezen ța infecțiilor tre-
buie exclus ă. Prezenta datelor anamnes
ti ce de
malignități hematologice sau infec ție HIV con-
traindică tratamentul cu natalizumab. Pacientul
trebuie informat cu privire la riscurile și –
–
1.bene ﬁ ciile tratamentului cu natalizumab, inclu-
siv asupra riscului de infec ții cu oportuni ști .
Înainte de începerea tratamentului, trebuie revazute criteriile diagnos ti ce pentru SM și tre-
buie realizat un examen IRM. Acesta are c ă și
scop obținerea unei examin ări de referin ță îna-
inte începerii tratamentului, cât mai ales exclu-derea altor en ti tăți ce ar putea ﬁ responsabile
de „leziuni a ti pice” cerebrale și ar putea mima
SM. În general, examenul hematologic sanguin standard este su ﬁ cient înaintea ini țierii trata-
mentului, îns ă în cazuri selectate pot ﬁ realizate
și dozari ale limfocitelor CD4 și CD8.
dacă pacientul a fost anterior tratat cu IFN- β sau
glati ramer acetat, natalizumab-ul poate ﬁ admi-
nis trat numai dup ă un interval liber de 14 zile
de la aceste tratamente. Dac ă pacientul a fost
an terior tratat cu imunosupresoare, intervalul de ti mp liber de tratament pân ă la prima admi-
nistrare de natalizumab trebuie s ă ﬁ e 3 luni
(pentru imunosupresoarele echivalente cu aza ti –
oprina) și de 6 luni dup ă tratamentul cu mitoxan-
tronă sau ciclofosfamid ă.
Odată ce tratamentul cu natalizumab a fost ini-
țiat, pacien ții trebuie reevalua ți periodic, în principiu
o dată
la 3 luni interval, în cadrul centrului specializat
în diagnos ti cul și tratamentul SM. În cadrul evalu ării
clinice, o aten ție specială trebuie acordat ă funcțiilor
cogniti ve și neuropsihologice: prezen ța unor simpto-
me că afazia, apraxia, cecitatea cor ti cală trebuie să
reprezinte elemente clinice de alarm ă privind posi-
bila existen ță a LEMP . În cazul în care aceasta este
suspectată pe baze clinice sau radiologice, trata-
mentul cu natalizumab necesit ă a ﬁ întrerupt și o
evaluare imagis ti că (IRM) și biologică (puncție lom-
bară pentru inves ti garea prin realizarea PCR de ADN
viral a eventualei infec ții cu virusul JC în LCR). Dac ă,
în po ﬁ da suspiciunii ferme de LEMP , examenul PCR
este nega ti v, biopsia cerebral ă trebuie luat ă în dis-
cuție.
Dacă, pe parcursul tratamentului cu natalizumab,
pacientul prezint ă o agravare clinic ă, trebuie clari-
ﬁ cat de către specialistul neurolog dac ă aceasta
este compa ti bilă cu un puseu. În cazul în care este
vorba de puseu în cadrul SM, acesta va ﬁ tratat cu
corti coizi iv că un puseu obi șnuit în cadrul bolii cu-
nos cute (SM).
Deoarece exist ă dată recente care sugereaz ă, în
cazuri rare, o posibilitate a apari ției puseului in ﬂ amator 2.
3.

231 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
la începerea tratamentului cu natalizu mab, se re-
comandă că pacientul ce va ﬁ tratat cu natalizumab
să se a ﬂ e în afara unei rec ăderi la debu tul acestui
tratament [28]. As tf el, dacă pacientul candidat la
tratamentul cu natalizumab a prezentat recent re-cadere în cadrul SM, este recomandat c ă aceasta să
ﬁ e tratată conform protocolului de tratament al
puseului (cor ti coizi iv) înainte de începerea trata-
mentului cu natalizumab [29].
La 6% dintre pacien ții tratați cu natalizumab pot
apărea anti corpi neutralizan ți, iar ti trul acestora
poate persista [21]. Prezen ța acestor an ti corpi s-ar
asocia cu o e ﬁ cacitate mai mic ă a tratamentului și
cu apariția reacțiilor adverse legate de perfuzie. În
contextul actual logis ti c al țării noastre, recoman-
darea prezentului ghid este aceea de a realiza teste pentru an ti corpii neutralizan ți pentru natalizumab
numai în cazul în care exista o e ﬁ cacitate sc ăzută a
tratamentului (rec ăderi ale bolii la pacientul tratat).
De la înregistrarea sa, noi date privind e ﬁ ca-
citatea și pro ﬁ lul de siguran ță completeaz ă în mod
constant aspectele privind raportul risc-bene ﬁ ciu
pentru natalizumab [20]. Exist ă
, în prezent, în curs
mai multe programe de farmacovigilenta și de ma-
nagement al pro ﬁ lului de risc în Comunitatea Euro-
peană și SUA, care contribuie la completarea datelor
privind acest medicament. Medicii implica ți în pre-
scrierea tratamentului cu natalizumab trebuie s ă
revadă periodic noile date de farmacovigilen ță și
monitorizare clinico-farmacologic ă pentru aceast ă
terapie [24].
Aceste studii de urm ărire de mare anvergur ă
vor clari ﬁ ca în viitor:
incidență, factorii de risc și metodele de diag-
nosti c precoce ale LEMP la pacien ții tratați cu
natalizumab în monoterapie;stabilirea unor predictori ai r ăspunsului tera-
peuti c la natalizumab;
stabilirea perioadei op ti me și necesare de
tratament;evaluarea terapiilor adaptate dup ă oprirea tra-
tamentului cu natalizumab (din mo ti ve de into-
leranță sau lipsă de răspuns);
evaluarea metodelor op ti me de de ﬁ nire a sta-
tutului de imunocompetent înainte și în ti mpul
terapiei cu natalizumab;relația răspunsului la tratament cu prezen ța anti –
corpilor neutralizan ți, frecvența și efectele lor
clinice, validarea unor metode de testare pentru –
–
––
––acești a.
Nu există în prezent modalitatea de a prezice
care dintre pacien ții tratați cu natalizumab se a ﬂ ă la
risc pentru a dezvolta LEMP , în afara celor cu un grad de imunodepresie. De asemenea, în lipsa unor teste care ar determina apari ția LEMP în stadii inci-
piente, vigilen ța clinică este elementul recomandat
pentru a diferen ția simptomatologia apar ținând LEMP
de cea în cadrul SM [30-35].
Testarea de ru ti nă pentru ADN viral JC în lichidul
cefalorahidian al pacien ților cu SM nu se jus ti ﬁ că
[30-32].
Testarea PCR pentru ADN viral JC este consi derat ă
a avea o speci ﬁ citate apropiat ă de 100%, îns ă o sen-
sibilitate de doar 60-80%; de aceea, în cazul în care LEMP este suspectat ă pe baze clinice și radiologice
și primul PCR de ADN viral este nega ti v, se reco-
mandă repetarea acestuia în evolu ție. Uneori, PCR
pentru virusul JC poate ﬁ poziti v în LCR-ul pacien ților
cu SM în absen ța LEMP , de aceea diagnos ti cul de
LEMP nu poate ﬁ precizat decât prin coroborarea
cri te riilor clinice, radiologice și biologice [32]. Tra-
tamentul LEMP implic ă folosirea plasmaferezei pen-
tru eliminarea natalizumabului (metod ă care ar pu-
tea duce și la eliminarea an ti corpilor an ti virali
scă
zând astf el reacția imună la prezen ța virusului;
totuși, în cazurile raportate prezen ța anti corpilor
anti -virus JC în ti tru mare nu este protec ti vă îm-
potriva infec ției); recunoa șterea și tratamentul cu
corti coizi al sindromului de recons ti tuiție imună,
dacă el există (complica ție care poate ap ărea la opri-
rea tratamentului imunosupresor la pacientul imu-nodeprimat); tratamentul cu cor ti coizi iv și imuno-
globuline iv. [33]. Acestea trebuie realizate numai sub supraveghere în centru specializat.
A.2. Tratamentul imunosupresor
Indicații: în forma secundar progresiv ă a SM sau
în cazul eșecului tratamentului imunomodulator.
Mitoxantrona este în prezent singurul imuno-
supresor demonstrat și înregistrat o ﬁ cial de către
FDA în SUA ( și de către alte autorit ăți naționale) că
modi ﬁ cator al evolu ției SM; acest imunosupresor
scade frecven ța puseelor și/sau invaliditatea clinic ă
și amelioreaz ă aspectul RMN al leziunilor în formele
foarte ac
ti ve de SM recurent ă, SM secundar pro gre-
sivă și SM progresiv-recurent ă (Nivel de Reco man-
dare B), dar cu riscul reac țiilor adverse importante

232 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
hematologice și al cardiotoxicit ății severe. În general
însă, dacă indicația terapeu ti că și evaluarea clinic ă
și biologic ă sunt riguros realizate, mitoxantrona
este un medicament bine tolerat. Doza este de 12 mg/m2 suprafa ță corporală, intravenos o dat ă la 3
luni, cu o doz ă maximă cumulati vă de 140 mg/m2,
sub monitorizarea atent ă (începând din perioada
pre-tratament pentru stabilirea indica ției!) a func ției
cardiace, hemogramei și funcției hepati ce (în total
8-12 doze în 2-3 ani) [24].
Alte tratamente imunosupresoare nu au de-
monstrat pân ă în prezent prin studii controlate, e ﬁ –
cacitatea în sensul modi ﬁ cării favorabile a evolu ției
SM. De aceea, ele pot ﬁ folosite doar în cazuri indivi-
duale în care medicul curant î și asumă responsa-
bilitatea indica ției și a supravegherii siguran ței și
eﬁ cacității tratamentului.
Azati oprina în doze de 100-200 mg/zi scade mo-
dest rata recuren țelor SM, f ără a in
ﬂ uența semni ﬁ –
cati v progresi ă bolii (Nivel de Recomandare C) [14].
Nu se recomand ă uti lizarea ei de ru ti nă în aceast ă
boală, ﬁ ind un medicament de linia a doua. Este
uti lizat și că medicație de asociere la un regim de
bază de interferon beta sau gla ti ramer acetat, f ără
însă că această uti lizare să se bazeze pe eviden țe de
clasa I sau II.
Metotrexatul în administrare oral ă în doze cu-
prinse între 7,5 și 20 mg o dat ă pe săptămână ar
putea in ﬂ uența favorabil evolu ția bolii în formele
progresive de SM (amelioreaz ă modest afectarea la
nivelul membrelor superioare la pacien ții care
folosesc c ăruciorul, f ără a in ﬂ uența totuși scorul
EDSS sau leziunile vizibile în secven ța T2 a examin ării
IRM) (Nivel de Recomandare C) [14]. Este u ti lizat
adesea că medicație de asociere la un regim de
bază de interferon beta sau gla ti ramer acetat, f ără
însă că această uti lizare să se bazeze pe eviden țe de
clasa I sau II.
Ciclofosfamida în administrare i.v. ar putea ﬁ
uti lă la pacienți ti neri cu forme ac ti ve progresive de
SM, în puls-terapie repetat ă lunar (perfuzie unic ă
cu 800 mg/m2 sau mai mult, pân ă la o scădere con-
tro labilă a numărului total de leucocite). Problema
majoră a unei astf el de terapii este pro ﬁ lul de sigu-
ranță, la ﬁ ecare administrare ap ărând greață, anore-
xie, căderea părului; pe termen lung, riscul major
este metaplazia și eventual apari ția neoplaziilor de
mucoasă vezicală. Administrarea oral ă a ciclo fos-
famidei nu este recomandat ă deoarece pe termen lung este grevat ă de un risc crescut de apari ție a
altor neoplasme, ceea ce nu s-a observat pân ă în
prezent la pacien ții tratați pe cale i.v. De asemenea,
există frecvent o afectare a func ției testi culare și
ovariene (induc ția la femeile ti nere a menopauzei
precoce). Administrat ă în puls-terapie, ciclofosfa-
mida nu modi ﬁ că evoluția SM progresive.
Cladribina scade captarea de gadoliniu a lezi-
unilor IRM, atât în forma recurent ă cât și în cea pro-
gresivă a SM (Nivel de Recomandare A) (14). Date
recente dintr-un studiu de faza III (CLARITY) su-gereaza o reducere cu aproxima ti v 50% a ratei pu-
seelor compara ti ve cu placebo. Avantajul faptului
că este vorba de o terapie oral ă trebuie modulat de
necesitatea urm ăririi pe termen lung pentru efecte
adverse poten țiale.
Fingolimodul (FTY720) reprezinta o alta medica-
ție orală de viitor, cu rezultate promi țătoare în stu-
diile preliminare. Studii de faza II sunt în desf ășurare,
existând, c ă și în cazul cladribinei, necesitatea moni-
to rizării pe termen lung în privin ța aprecierii pro ﬁ –
lului de siguran ță.
Teriﬂ unomidul și Laquinimodul sunt alte prepa-
rate orale a ﬂ ate în curs de studiu clinic.
Ciclosporina are un efect bene ﬁ c modest asupra
evoluției formei progresive de SM, ce este net
dep
ășit de reac țiile sale adverse severe (în special
nefrotoxicitate).
Alte terapii:mycophenolat-ul mofe ti l: datele actuale sunt
încă insu ﬁ ciente pentru a jus ti ﬁ ca folosirea sa în
afara unor protocoale de studii sau în cazuri individuale.linomid – imunomodulator ce prezint ă un grad
de e ﬁ cacitate în SM progresiv ă; dar induce un
risc crescut de infarct miocardic; nu are înc ă
înregistrat ă oﬁ cial indica ția pentru tratamentul
sclerozei mul ti ple.
schimbul plasma ti c – e ﬁ cacitate minim ă în SM
progresivă; ar putea ﬁ uti lă în tratamentul epi-
soadelor acute severe de demielinizare la pa-cienți fără invalidare anterioar ă; uneori poate ﬁ
folosită cu succes, în cazuri individuale la pa-
cienții aﬂ ați sub o terapie cu un imunomodulator
care fac un nou puseu neresponsiv la cor ti co-
terapie.iradierea limfoid ă totală sau iradierea corporal ă
totală cu doze mici urmat ă de transplant de m ă-
duvă hematogen ă deși scade progresia clinic ă
și •
•
•
•

233 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
acti vitatea RM a leziunilor, nu este indicat ă în
mod curent deoarece realizarea ei este grevat ă
de riscul complica țiilor infecțioase, percum și de
necesitatea efectu ării sale în faze de ac ti vitate a
bolii (forma RR) pentru care exist ă și alte terapii
(v. mai sus).
B. Tratamentul puseului
Glucocorti coizii reprezint ă indicația majoră de
tratament al rec ăderilor în orice form ă clinico-evo-
luti vă de scleroz ă multi plă, în doze mari administrate
i.v. (Nivel de Recomandare A) În acest mod este demonstrat c ă tratamentul cor ti zonic amelioreaz ă
viteza de recuperare func țională a pacienților, scă-
zând durata și severitatea puseului și numărul de
leziuni captante de gadolinium la examenul IRM cerebral. Folosirea lor îns ă nu diminueaz ă invali-
ditatea acumulat ă prin pusee repetate (Nivel de
Recomandare B) [14].
Preparate și doze:
Meti lprednisolon în doze mari: 1 gr în p. i.v. în
1-2 h zilnic ti mp de 3-5 zile. Cele mai multe pro-
tocoale întrerup apoi brusc cor ti coterapia.
Există însă
și autori care recomand ă scăderea
progresivă ulterioară a dozelor cu prednison per
os 60-80 mg/zi, 7 zile, cu sc ăderea a 10 mg la
ﬁ ecare 4 zile, ti mp de 1 lun ă.
Prednisolon oral – studii recente au ar ătat că și
dozele mari administrate per os ar avea e ﬁ ca-
citate similar ă.
Dexametazona – 8-12 mg p. i.v. la 8-12 ore ti mp
de 3-7 zile, urmat ă de administrare oral ă.1.
2.
3.Prednison – 60-80 mg/zi 7 zile, cu sc ăderea a 10
mg la ﬁ ecare 4 zile, ti mp de 1 lun ă.
Eﬁ cacitatea lor se manifest ă doar pe termen scurt
și nu este in ﬂ uențată semni ﬁ cati v de ti pul prepa-
ratului, doza sau calea de administrare (Nivel de Recomandare C) [14].
Din punct de vedere al a ti tudinii terapeu ti ce în
func ție de evolu ția clinică a unui pacient cu SM RR tra-
tat, scopul pastr ării sau schimb ării terapiei este acela
de a controla cât mai bine ac ti vitatea bolii [22, 23].
Tratmentul neuromielitei op ti ce (NMO)
Tratamentul NMO implic ă folosirea cor ti coizilor
IV în perioada de ac ti vitate a bolii, urmat de pro-
ﬁ laxia recăderilor cu cor ti coizi po [12]. Dac ă corti –
coizii IV sunt ine ﬁ cienți, schimbul plasma ti c (7 șe-
dinte, ~55 ml/kg ﬁ ecare), sau, în cazuri in di vi du ali –
zate, imunoglobulinele G iv. Nu exist ă date care s ă
susțină eﬁ cacitatea tratamentului imunomodulator
din SM în prevenirea recuren țelor NMO. Pentru
prevenția rec
ăderilor, se poate folosi aza ti oprina
(2.5–3 mg/kg/zi), singur ă sau în combina ție cu pred-
nisonul administrat oral (1 mg/kg/zi). Rituximabul, anti corp monoclonal împotriva limfocitelor CD20,
ar putea ﬁ eﬁ cace în sc ăderea frecven ței recăderilor
în NMO. În func ție de abordarea individual ă, mai
pot ﬁ folosite imunosupresoarele (mitoxantrona,
ciclofosfamida) [12].
C. Tratamentul simptoma ti c și recuperatoriu
Tratamentul de recuperare și cel simptoma ti c re-
prezintă elemente capitale în cadrul managementului 4.
DIAGNOSTIC
Informarea pacientului privind
boala și opțiunile terapeu ti ce
1. Examinarea clinic ă (EDSS, MSFC)
2. RMN + Gd* (PEV)
3. Instruirea pacientului de c ătre specialist
4. Ac anti -IFN
(dacă sub IFNbeta și non-responder la tratament)
Terapie ini țială „Escalada terapeu ti că“EȘEC TERAPEUTIC?
pusee
progresia bolii
Evaluare periodic ă
(an I: la 3 luni; > an 2: la 6 luni)
anamneză
efecte adverse
calitatea vie țiiBoală stabilă
Figura 1. Algoritm de a ti tudine terapeu ti că în funcție de evaluare (modi ﬁ cat după Wiendl, 2008)

234 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
terapeuti c al pacientului cu SM, și necesită a ﬁ luate
în considerare înc ă de la momentul diagnos ti cului.
Societatea Român ă de Neurologie ader ă la în
totalitate la recomand ările privind tratamentul
recuperatoriu al Pla tf ormei Europene pentru SM
[36]. Mai jos sunt listate câteva principii privind aspecte ale terapiei simptoma ti ce și de recuperare
privind pacientul cu SM.
Tratamentul simptoma ti c și recuperatoriu are
că scop general ameliorarea calit ății vieții pacienților
cu SM, cu men ținerea integr ării lor sociale cât mai
mult ti mp posibil. El este adaptat în func ție de
stadiul clinic al bolii și de gradul de invalidare carac-
teristi c ﬁ ecărui pacient și se adreseaz ă diferențiat
ﬁ ecărui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie,
disfuncția sﬁ ncteriană, diﬁ cultățile de comunicare,
afectarea cogni ti vă, disfuncțiile emoționale etc.
Obiecti vele acestor m ăsuri sunt: prevenirea
complica
ț iilor bolii, diminuarea handicapului și limi-
tarea dependen ței pacientului prin op ti mizarea u ti –
lizării resurselor ﬁ zice și psihologice restante.
Fizioterapia are c ă scop: men ținerea stabilit ății
posturale, conservarea și ameliorarea mo ti lității prin
exerciții regulate de cultur ă ﬁ zică medicală, preve-
nirea contracturilor, men ținerea unor posturi corec-
te, uti lizarea corect ă a ortezelor, bastoanelor etc., și
gimnasti că respiratorie.
Terapia ocupa țională se adreseaz ă tuturor ac ti –
vităților vieții coti diene a pacientului, având c ă scop
menținerea acestuia angrenat în ac ti vități sociale și
independent, în îngrijirea propriei persoane, cât mai mult ti mp posibil. Necesit ă o echipă multi disci-
plinară, care să combine abordarea aspectelor mo-
torii cu cele cogni ti
ve și cu integrarea în via ța paci-
entului a diferitelor dispozi ti ve și echipamente care
îi asigură un grad crescut de independen ță la domi-
ciliu și în comunitate.
Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei
multi ple înregistrate la ace ști pacienți sunt: tulbu-
rările s ﬁ ncteriene și de tranzit intes ti nal, oboseal ă
cronică, spasti citatea și contracțiile spasti ce, dure-
rea, disfunc țiile cogniti ve, depresia, tremorul și tul-
bu rările de echilibru, disfunc țiile sexuale, simpto-
mele paroxis ti ce și tulburările motorii.
Tulburările s ﬁ ncteriene necesit ă un barem mi im
de investi gații constând în anamneza ob ținută de la
pacient și de la partenerul de via ță, uro ﬂ uxmetrie și
determinarea can ti tății de urină reziduală. Disfunc-
țiile vezicale la pacien ții cu scleroz ă multi plă pot avea mai multe forme, important de recunoscut,
pentru a g ăsi soluția terapeu ti că cea mai adecvat ă:
vezică mică spasti că (se amelioreaz ă la oxibuti nină,
tolterodin ă), vezică mare ﬂ ască (necesită drenaj
mecanic ﬁ e prin autosondare intermitent ă, ﬁ e prin
sondă vezicală ﬁ xă) și vezică neurogen ă prin dissi-
nergie între s ﬁ nctere și detrusor (di ﬁ cil de tratat,
prin combina ție între autosondare intermitent ă și
anti colinergice, sau injectare de toxin ă botulinică).
Tulburările de tranzit intes ti nal se pot manifesta
prin consti pație, inconti nență fecală sau diaree. Se
tratează prin modi ﬁ carea ti pului de alimenta ție
(creș terea canti tății de ﬁ bre vegetale în cazul cons ti –
pației sau, dimpotriv ă, eliminarea alimentelor și
bău tu rilor care produc diaree etc.), folosirea medica-
mentelor și manevrelor medicale adecvate (supozi-
toare, clisme, an ti diareice – de la caz la caz) la care
se asociaz ă manevrele de îngijire și igienă cores-
punzătoare.
Oboseala cronic ă întâlnită la bolnavii cu SM
poate ﬁ primară (de mare intensitate, nu este de-
clan șată de un factor precipitant, este adesea in ﬂ u-
ențată de căldură și umiditate, nu dispare la repaus,
apare adesea în cursul zilei și se accentueaz ă în pri-
ma parte a dup ă-amiezei), secundar ă (determinat ă
de o proast ă igienă a somnului, de eforturile ﬁ zice
mai mari decât normal implicite de ﬁ citului motor,
de efectele secundare ale unor medicamente sau de prezen ța comorbidit ății), asociat ă unei depresii,
determinat ă de o stare de decondi ționare ﬁ zică sau
poate ﬁ o oboseal ă normală. De aceea, pentru o a ti –
tudine terapeu ti că corectă, este esen țial să se sta-
bilească ti pul de oboseal ă (în care iden ti ﬁ carea unei
comorbidit ăți este extrem de important ă: sindrom
anemic, disfunc ție ti roidiană, boli infec țioase inter-
curente, dar care în aceste cazuri pot avea o evolu ție
severă etc.) și să se facă un tratament adecvat în
con secință. De asemenea se impun adesea modi-
ﬁ cări în sti lul de viață, uti lizarea tehnicilor celor mai
potrivite apar ținând medicinei de recuperare,
consiliere psihologic ă.
Dintre medicamentele care pot ﬁ uti lizate în
ameliorarea simptoma ti c
ă a oboselii la pacien ții cu
SM sunt recomandate: moda ﬁ nilul (încă neînre gis-
trat o ﬁ cial în România; dozele recomandate sunt
100 mg/zi ini țial apoi se cre ște până la 200-400 mg/
zi în priză unică dimineața), amantadin ă (100 mg de
2 ori pe zi), ﬂ uoxeti nă (20 mg o dat ă pe zi), 4 –
aminopiridin ă (neînregistrat ă oﬁ cial în România),

235 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
suplimentarea aportului de cafein ă (dacă nu sunt
contraindica ții); uneori s-au observat amelior ări la
anti inﬂ amatoare nesteroidiene (necon ﬁ rmate prin
studii controlate), în par ti cular la aspirin ă.
Spasti citatea cauzat ă la acești pacienți de însăși
afectarea frecvent ă a căilor corti co-spinale poate ﬁ
uneori agravat ă de o recădere în evolu ția bolii, de o
infecție urinară, de tulbur ările de tranzit intes ti nal,
de prezen ța escarelor, de tratament ortopedic ina-
decvat (orteze nepotrivite etc.), de îmbr ăcăminte
sau încălțăminte prea strâmte; o men țiune parti –
culară trebuie făcută cu privire la faptul c ă, uneori,
s-a observat c ă interferonul beta poate produce o
accentuare tranzitorie a spas ti cității mai ales la
pacienții sensibili la c ăldură, dar care nu implic ă
opri rea medica ț iei, ci, la nevoie, asocierea de medi-
camente care scad spas ti citatea și/sau anti inﬂ a ma-
toare nesteroidiene. Tratamentul spas ti cității impli-
că măsuri generale care au c ă punct de plecare
i den ti ﬁ carea aspectelor mai sus men ționate, ﬁ zio-
terapie și insti tuirea medica ției adecvate. Medica-
mentele care diminu ă spasti citatea pot ﬁ grupate în:
medicamente de prim ă alegere: baclofen 20-
100 mg/zi, ti zanidină inițial 2 mg/zi apoi se
crește lent pân ă la maximum 16-20 mg/zi (cu
prudență se pot folosi aceste dou ă medicamente
și în asociere);
medicamente de a doua alegere: benzodiazepine, gabapenti nă;
medicamente de a treia alegere: toxin ă botu-
linică, clonidină, dantrolenum (cu pruden ță în
tratamentul cronic datorit ă hepatotoxicit ății
sale);alte medicamente cu u ti lizare limitat ă și/sau
strict controlat ă (tetrahidrocanabinol, opioizi,
fe no ti
azine, glucocor ti coizi, ciproheptadnia),
unele dintre acestea deocamdat ă doar în cadrul
unor studii strict controlate conform regulilor de bună practi că clinică.
În caz de e șec, în cazuri individuale a c ăror indi-
cație poate ﬁ riguros jus ti ﬁ cată medical, se poate
recurge și la proceduri simptoma ti ce chirurgicale
(u nele doar în cadrul unor studii clinice strict con-trolate conform regulilor de bun ă practi că clinică):
instalarea unei pompe cu baclofen;proceduri abla ti ve periferice:
rizotomie posterioar ă
neurectomie periferic ă (blocuri nervoase cu
fenol/alcool)•
•
•
•
•
•
––modi ﬁ cări ale inser țiilor tendinoase;
proceduri abla ti ve centrale:
cordotomiemielotomieproceduri stereotaxice
instalarea de s ti mulatoare cerebeloase sau
spinale.Disfuncțiile sexuale la pacien ții cu SM pot rezulta
din localizarea leziunilor caracteris ti ce bolii înse și la
nivel spinal și/sau cerebral, se pot datora unor
factori psihologici (în cadrul depresiei, anxiet ății),
spas ti cității, oboselii, durerilor sau efectelor secun-
dare ale unor medicamente. De aceea, iden ti ﬁ carea
atentă a cauzei acestor tulbur ări consti tuie calea
principală pentru o abordare terapeu ti că speci ﬁ că,
adecvată. Dintre medicamentele care pot ﬁ uti le la
bărbații cu SM a ﬂ ați în astf el de situa ții se pot folosi:
sildena ﬁ lul citrat, prostaglandina E1, papaverina
injectabilă.
Durerea este un simptom rela ti v comun la pa-
cienții cu SM. Poate ﬁ acută sau cronic ă, profundă
sau sub form ă de arsur
ă, cu localizare greu de
delimitat sau segmentar ă; uneori, poate ﬁ lancinant ă
și când este localizat ă în teritoriul fe ței poate ﬁ chiar
confundat ă cu o nevralgie esen țială de trigemen.
Alteori, durerea nu este neurogen ă, ea datorându-
se unei infec ții de căi urinare inferioare, sau s ă ﬁ e o
durere musculoscheletal ă indusă de spasti citate,
imobilizare, de decubit, de un viciu de postur ă etc.
ca și în cazul celorlalte simptome, și în cazul durerii
trebuie iden ti ﬁ cată exact cauza ei pentru a corecta
condițiile generatoare. Fiziokinetoterapia joac ă un
rol deosebit în tratamentul acestor simptome, procedeele speci ﬁ ce ﬁ ind adaptate de la caz la caz.
Medicamentele folosite depind, de asemenea, de ti pul de durere. În cazul durerii neurogene pot ﬁ uti –
lizate: gabapen ti na (până la maximum 3600 mg/zi),
carbamazepina (400-1000 mg/zi), amitrip ti lina (50-
75 mg/zi), nortrip ti lina (100- 150 mg/zi), valproatul
(500-1500 mg/zi) sau alte medicamente an ti epilep-
ti ce care adesea au în spectrul lor terapeu ti c și
această indicație.
Tremorul în SM se datoreaz ă
în general afect ării
căilor cerebeloase și a trunchiului cerebral, poate ﬁ
postural sau inten țional, uneori foarte invalidant și
poate avea orice localizare (membre, trunchi, extre-mitate cefalic ă). În general, tratamentul s ău este
diﬁ cil și cu e ﬁ cacitate limitat ă. Se pot folosi dispo-
ziti ve medicale (greut ăți, dispoziti ve speciale de –
•
–––
•

236 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
asistență a mișcării, suporturi pentru membre etc.)
speci ﬁ ce terapiei ocupa ționale și de recuperare. Din-
tre medicamentele care pot ﬁ indicate în aceast ă
situație pot ﬁ uti lizate, de la caz la caz: propranololul,
clonazepamul, primidona, ondansetrona, gabapen-ti na, lamotrigina, carbamazepina, valproatul.
Recuperarea vorbirii necesit ă o evaluare ini țială
a funcției respiratorii și a nervilor cranieni și se adre-
sează atât dizartriei cât și performan țelor lingvis ti ce.
Dizartria se amelioreaz ă prin gimnas ti că respiratorie
însoțită de sti mulare velofaringian ă, rezonatorie și
arti culatorie. Tulbur ările cogniti v-lingvisti ce necesit ă
exerciții lexicale și semanti ce, atât orale cât și
scrise.
Tulburările de deglu ti ție sunt minore, dar frec-
vente în stadiile ini țiale ale bolii ș
i trebuie evaluate
precoce pentru a preveni complica ții ulterioare se-
vere. Se u ti lizează tehnici de ac ti vare a re ﬂ exelor de
masti cație și de deglu ti ție, tehnici compensatorii și
posturi speciale.
Simptomele paroxis ti ce sunt reprezentate de un
grup de manifest ări (senziti ve sau motorii) care
apar brusc, se ex ti nd în câteva secunde, dureaz ă se-
cun de minute, apar de mai multe ori în cursul unei zile și nu lasă deﬁ cite reziduale. Se consider ă că
aceste manifest ări sunt consecin ța unei transmiteri
efapti ce a impulsurilor nervoase la nivelul axonilor
în zonele de demielinizare. Aceste simptome pot ﬁ
uneori declan șate de căldură, de sti muli senzi ti vi
sau de anumite mi șcări. Clinic, ele pot îmbr ăca
aspecte foarte diferite, precum: distonii paroxis ti ce,
spasme tonice, de ﬁ cit motor tranzitoriu, miokimii
faciale, singultus, parestezii paroxis ti ce, semnul
Lhermitt e, nevralgii paroxis ti ce, prurit paroxis ti c.
Tratamentul simptoma ti c se poate face uneori în
funcț
ie de ti pul de simptom.
Nu în ulti mul rând, tulbur ările cogniti ve și depre-
sia reprezint ă unele dintre cele mai di ﬁ cile probleme
de abordat la pacien ții cu scleroz ă multi plă.
Tulburările cogniti ve, care pot evolua pân ă la
stadiul de demen ță multi scleroti că, sunt în cea mai
mare măsură consecința leziunilor primare de dege-
ne res cență axonală și pierderii neuronale carac-
teristi ce însăși progresiei bolii urmate de atro ﬁ a
cerebrală. De aceea în momentul de fa ță, cea mai
important ă cale de preven ție a acestor manifest ări
este uti lizarea cât mai precoce și mai susținută a
tera piei modi ﬁ catoare a evolu ției bolii (v. mai sus).
Evaluarea lor implic ă examen clinic și neuropsihologic periodic, precum și examen RMN cerebral cu m ăsu-
rarea riguroas ă a unor indici de atro ﬁ e cerebral ă
precum și o cooperare permanent ă cu familia paci-
entului. Asociat tratamentului mai sus men ționat se
re comand ă o serie de m ăsuri de tratament psihologic.
Abordarea neuropsihologic ă trebuie f ăcută de
specialistul antrenat în problema ti ca bolii, ținând
cont de nevoile emo ționale, cogni ti ve și sociale ale
pacienților, care difer ă în ﬁ ecare stadiu de boal ă,
începând cu momentul diagnos ti cului.
Depresia s-a observat la cel pu țin jumătate din-
tre pacien ții cu scleroz ă multi plă, de obicei în stadiile
precoce de boal ă, când invaliditatea ﬁ zică este mică
sau aproape absent ă. Asociat depresiei se pot obser-
va o iritabilitate crescut ă, tulburări de somn, sc ăde-
rea sti mei față de sine. Tratamentul ideal const ă în
combinația între psihoterapie și medicația anti de-
presivă.
Din aceast ă din urmă categorie de medicamente
se pot folosi cu bune rezultate an ti depresivele
triciclice (amitrip ti lina 25-75 mg/zi, nortrip ti lina 50-
150 mg/zi), având îns ă riscul cardiotoxicit ății în
uti lizarea pe ti mp îndelungat; inhibitorii de recaptare
a serotoninei ( ﬂ uoxeti na 10-80 mg/zi, paroxe ti na
10-50 mg/zi, sertralina 25-200 mg/zi, citalopramul 10-60 mg/zi), inhibitorii de recaptare a noradrena-linei și serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/zi admi-
nis trată în două doze zilnice).
În concluzie, sinte ti zând toate aspectele discu-
tate mai sus, prin prisma datelor ști ințiﬁ ce actuale
privind scleroza mul ti plă (afecțiune pentru care în
mod parti cular toate normele privind diagnos ti cul
și tratamentul au un caracter istoric, limitat în ti mp,
datorită multelor aspecte necunoscute înc ă, dar
care vor ﬁ descifrate o dat ă cu progresul rapid al cu-
noașterii ști ințiﬁ ce) putem a ﬁ rma în acest moment
următoarele principii de diagnos ti c și tratament:
Diagnosti cul poziti v de scleroz ă multi pl
ă se face
în principal pe baza datelor clinice și a aspectului
IRM conform criteriilor stabilite de McDonald și colab. și revizuite. Celelalte inves ti gații para-
clinice devin necesare doar dac ă pe baza aces-
tor date nu se poate stabili cer ti tudinea de diag-
nosti c și pentru realizarea diagnos ti cului
di fe ren țial.
Stabilirea diagnos ti cului de SM cert ă implică
sta bilirea formei clinice și a gradului de inva-
lidare prin folosirea unor scale de evaluare speci ﬁ ce (EDSS).1.
2.

237 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN SCLEROZA MULTIPL Ă
Tratamentul puseului de SM (rec ădere, recidiv ă)
se face de elec ție cu doze mari de glucocor ti coizi
administrate i.v. pe termen scurt.Este demonstrat faptul c ă inițierea cât mai ra-
pidă a terapiei imunomodulatoare (în stadiul
de CIS) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt și lung.
Toate cazurile de SMRR au indica ție de tra-
tament imunomodulator de lung ă durată pe
termen nelimitat.SM este o boal ă cronică, pe toată durata vie ții
și nu este cunoscut ă în prezent nici o ra țiune de
întrerupere a unui as tf el de tratament, o dat ă
început; dac ă un anumit ti p de tratament
modi ﬁ cator al evolu ției nu este tolerat sau
eșuează, trebuie s ă se recurg ă la o altă terapie
cunoscută din aceea și categorie.3.
4.
5.
6.Evoluția pacienților trebuie s ă ﬁ e supravegheat ă
clinic și prin IRM. Modi ﬁ cările sau ad ăugirile la
tratament trebuie începute înainte de pierderea ireversibil ă a unei func ții neurologice.
Cazurile de SMSP necesit ă tratament agresiv
precoce. Tratamentul ins ti tuit tardiv la ace ști
pacienți (mai mul ți ani de la virajul formei RR
spre SP) aduce bene ﬁ cii clinice mult mai mici.
Nu este de a șteptat că formele primar pro gre-
sive de boal ă (SMPP) să răspundă semni ﬁ cati v
la un tratament modi ﬁ cator al evolu ției bolii
cunoscut în prezent.Tratamentul simptoma ti c și recuperator este
tot atât de important c ă și tratamentul modi-
ﬁ cator al evolu ției bolii din perspec ti va amelio-
rării calității vieții zilnice a pacientului și familiei
sale.7.
8.9.10.
Coyle PK, Hammad MA – Atlas
of multi ple sclerosis. Science
Press, London 2003.Compston A, Coles A. Mul ti ple
sclerosis. Lancet. 2008 372: 1502-1517.Stamatoiu IC (sub red.) – Scleroză multi plă, Editura
Medicală, București , 1989.
Victor M, Ropper AH – Adams and Victor’s Principles of Neu-rology, 9-th edi ti on, McGraw-
Hill, New York, 2009.McDonald WI et al – Recom-mended diagnos ti c criteria for
multi ple sclerosis: guidelines
from the interna ti onal panel
on the diagnosis of mul ti ple
sclerosis. Ann Neurol, 2001; 50: 121-127.Polman et al. Diagnos ti c Criteria
for Multi ple Sclerosis: 2005
Revisions to the „McDonald” Criteria. Ann Neurol. (2005) 58:840-846.Barkhof et al. Comparison of MR imaging criteria at ﬁ rst pre-
sentati on to predict conversion
to clinically de ﬁ nite MS. Brain
(1997) 120:2059-2069.1.
2.3.4.
5.
6.
7.Tintoré et al. Isolated demyelin-
ati ng syndromes: comparison
of diﬀ erent imaging criteria to
predictconversion to clinically deﬁ nite MS. Am J Radiology
(2000) 21:702-706.aMiller D et al. Clinically isolated syndromes sugges ti ve of mul ti –
ple sclerosis, part I: natural his-tory, pathogenesis, diagnosis, and prognosis. Lancet Neurol. 2005;4(5):281-8.Miller D et al. Clinically isolated syndromes sugges ti ve
of multi ple sclerosis, part 2:
non-conven ti onal MRI,recovery
processes, and management. Lancet Neurol. 2005;4(6):341-8.Korteweg T et al. MRI criteria for dissemina ti on în space în
pati ents with clinically isolated
syndromes: a mul ti centre fol-
low-up study. Lancet Neurol. 2006;5(3):221-7.Wingerchuk DM, Weinshen-ker BG. Neuromyeli ti s opti ca.
Curr Treat Op ti ons Neurol.
2008;10(1):55-66.Freedman MS et al – Interna-ti onal consensus statement on 8.
9.10.11.12.
13.the use of disease-modifying
agents în mul ti ple sclerosis.
Multi ple Sclerosis, 2002; 8;
19-23.Goodin DS et al – Disease modi-fying therapies în mul ti ple scle-
rosis. Report of the Therapeu-ti cs and Technology Assessment
Subcommitee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Prac ti ce
Guidelines. Neurology, 2002; 58: 169-178.Nati onal Multi ple Sclerosis
Society (NMSS) – Disease man-agement consensus statement, Treatments > Medica ti ons Used
în MS, site accesibil pe Internet la www.nmss.orgPanitch H et al – Randomized, comparati ve study of interferon
beta-1a treatment regimens în MS. The EVIDENCE Trial, Neu-rology, 2002; 59: 1496-1506.PRISMS Study Group – Ran-domized double-blind placebo-controled study of interferon b-1a în relapsing-remi tti ng
multi ple sclerosis. Lancet, 1998;
352: 1498-1504.14.
15.
16.
17.BIBLIOGRAFIE

238 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Samuels MA (edit.) – Manual
of neurologic therapeu ti cs, 7-th
editi on, Lippinco tt Williams &
Wilkins, Philadelphia 2004.Sharief MK – Dose and fre-quency of administra ti on of
interferon-b a ﬀ ect its eﬃ cacy
în multi ple sclerosis. Clin Drug
Invest 2003; 23: 551-559.Goodin DS et al. Assessment: The use of natalizumab (Tysabri) for the treatment of mul ti ples-
clerosis (an evidence-based re-view): Report of the Therapeu-ti cs and Technology Assessment
Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology. Neurol-ogy 2008;71;766-773NICE technology appraisal guid-ance 127: Natalizumab for the treatment of adults with highly acti ve relapsing–remi tti ng
multi ple sclerosis. 2007
Multi ple Sclerosis Therapy
Consensus Group: Escala ti ng
immunotherapy of mul ti ple
sclerosis. New aspects and practi cal applica ti on. J Neurol
(2004) 251: 1329–1339Multi ple Sclerosis Therapy Con-
sensus Group (MSTCG): Basic and escala ti ng immunomodu-
latory treatments în mul ti ple
sclerosis: Current therapeu ti c
recommenda ti ons. J Neurol
(2008) 255:1449–1463EMSP – European MS Pla tf orm
2003, 2005, 2008 – Basic and 18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.escalati ng immunomodula-
tory treatments în Mul ti ple
Sclerosis. Current therapeu ti c
recommenda ti ons.
Comi G et al. E ﬀ ect of glat-
iramer acetate on conver-sion to clinically de ﬁ nite
multi ple sclerosis în pa ti ents
with clinically isolated syn-drome (PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009;31;374(9700):1503-11.Burks JS et al. Guidelines on use of anti -IFN-B an ti body
measurements în mul ti ple scle-
rosis: report of an EFNS Task Force on IFN-B an ti bodies în
multi ple sclerosis. Eur J Neurol.
2007;14(6):e8-9Rudick RA, Polman CH. Current approaches to the iden ti ﬁ cati on
and management of break-through disease în pa ti ents
with multi ple sclerosis. Lancet
Neurol. 2009;8(6):545-59Centonze D et al. Early relapses a ft er the ﬁ rst dose of
natalizumab în ac ti ve multi ple
sclerosis pa ti ents. Mult Scler.
2008.14(8):1137-8Rinaldi F et al. Severe relapses aft er the ﬁ rst infusion of natali-
zumab în ac ti ve relapsing-re-
mitti ng multi ple sclerosis. Mult
Scler. 2009 Oct 15. Epub ahead of print]25.
26.
27.
28.
29.Iacobaeus E et al.Analysis
of cerebrospinal ﬂ uid and
cerebrospinal ﬂ uid cells from
pati ents with mul ti ple sclerosis
for detecti on of JC virus DNA.
Mult Scler. 2009;15(1):28-35Chen Y et al.Asymptoma ti c
reacti vati on of JC virus
în pati ents treated with
natalizumab. N Engl J Med. 2009;10;361(11):1067-74Lindå H et al. Progressive multi focal leukoencepha-
lopathy aft er natalizumab
monotherapy. N Engl J Med. 2009;10;361(11):1081-7Wenning W et al. Treatment of progressive mul ti focal leukoen-
cephalopathy associated with natalizumab. N Engl J Med. 2009;10;361(11):1075-80Boster A et al. Intense im-munosuppression în pa ti ents
with rapidly worsening mul ti ple
sclerosis: treatment guidelines for the clinician. Lancet Neurol. 2008;7(2):173-83L Kappos et al. Natalizumab treatment for mul ti ple sclero-
sis: recommenda ti ons for pa-
ti ent selecti on and monitoring,
Lancet Neurol 2007;6,431–441EMSP – European-wide Recom-mendati ons on Rehabilita ti on
for People a ﬀ ected by Mul ti ple
Sclerosis. 2004. R.I.M.S. – Re-habilitati on în Mul ti ple Sclerosis30.
31.
32.33.34.
35.
36.

239Deși este una dintre cele mai devastatoare
boli, exist ă puține modalit ăți de diag-
nosti care și tratament al pacien ților cu scleroz ă la-
terală amiotro ﬁ că (SLA). În ciuda faptului c ă nu
există o terapie speci ﬁ că, diagnosti cul corect și ti m-
puriu precum și inițierea tratamentului speci ﬁ c,
simptoma ti c poate avea o in ﬂ uență majoră asupra
calității vieții pacientului și poate cre ște supra-
viețuirea.
Acest document propune o abordare clinic ă
opti mă a SLA, ul ti mele cercet ări în acest domeniu
ﬁ ind făcute în primavara anului 2005. Recomand ările
unanime sunt f ăcute în acord cu îndrum ările regu-
lamentare ale EFNS. Acolo unde nu exist ă evidențe
concrete dar exist ă un consens clar, am hot ărât că
aces tea să reprezinte indica ții de practi că clinică co-
rectă. Pacienții suspecta ți de SLA trebuie examina ți
cât de curând posibil de un neurolog cu experien ță. Boala trebuie diagnos ti cată precoce și anumite
investi gații trebuie efectuate cu prioritate. Pacientul
trebuie informat despre diagnos ti c de către un
consultant care cunoa ște bine atât pacientul cât și
boala. Dup ă diagnosti care pacientul și persoanele
înrudite acestuia trebuie s ă primeasc ă sprijin din
partea unei echipe mul ti disciplinare de îngrijire. Me-
di cația cu riluzol trebuie ini țiată precoce. Gastro-
stoma endoscopic ă percutan ă trebuie efectuat ă
ti mpuriu și este asociat ă cu îmbun ătățirea nutriției.
Acesta opera țiune este îns ă primejdioas ă la pacienții
cu capacitate vital ă sub 50%. Ven ti lația non-invaziv ă
cu presiune pozi ti vă îmbunătătește supravie țuirea
și calitatea vie ții dar este pu țin folosită. Pe tot
parcursul bolii, toate eforturile trebuie f ăcute pen-
tru a men ține autonomia pacientului. An ti ciparea
indicațiilor pentru îngrijirea palia ti vă în ulti mul
stadiu al bolii este important ă și trebuie discutat ă Directi vele EFNS pentru managementul sclerozei
laterale amiotro ﬁ ce: ghidul de diagnos ti c și ati tudine
terapeuti că
O analiză bazată pe dovezi, cu indica ții de bună practi că medicală.
P .M. Andersena, G.D. Borasiob, R. Denglerc, O. Hardimand, K. Kollewec,
P .N. Leighe, P .-F. Pradatf, V. Silanig and B. Tomikh
aDepartment of Neurology, Umea ˚ University Hospital, Umea ˚, Sweden;
bInterdisciplinary Center for Pallia ti ve Medicine and Department of Neurology,
Munich University Hospital, Grosshadern, Munich, Germany;
cDepartment of Neurology, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany;
dDepartment of Neurology, Beaumont Hospital, Dublin, Ireland;
eDepartment of Clinical Neuroscience, King’s College London, Ins ti tute of Psychiatry,
De Crespigny Park, London, UK;
fFederati on des Maladies du Systeme Nerveux, Hopital de la Salpetriere, Paris, France;
gDepartment of Neurology and Laboratory of Neuroscience, _Dino Ferrari_ Center – IRCCS Is ti tuto
Auxologico Italiano – University of Milan Medical School, Milan, Italy;
hDepartment of Neurology, Ins ti tute of Neurology, Collegium Medicum,
Jagiellonian University, Krakow, Poland

240 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
amplu, din ti mp, cu pacientul și persoanele înrudite
respectând fondul social și cultural al pacientului.
INTRODUCERE
Screloza lateral ă amiotro ﬁ că (SLA), deasemenea
cunoscută că boala neuronului motor este un sin-
drom fatal caracterizat de instalarea simptomelor și
semnelor de degenerare a neuronilor motori cen-trali (NMC) și periferici (NMP), ce conduce la sc ăde-
rea progresiv ă a forței musculare la nivelul muscula-
turii bulbare, a membrelor, toracale și abdominale.
Alte funcții cerebrale incuzând oculomotricitatea
și funcțiile s ﬁ ncteriene sunt cru țate deși acestea
pot ﬁ alterate în unele cazuri. Deteriorarea cogni ti vă
apare în 20-50% dintre cazuri și 3-5% dintre pacien ți
dezvoltă demență de obicei de ti p fronto-temporal
(Abrahams et al., 1996). Decesul datorat insu ﬁ cienței
respiratorii survine în medie la 2-4 ani de la debut, doar o mic ă parte din pacien ți pot supravie țui pen-
tru o decad ă sau mai mult (Forcegren et al., 1983).
Vârsta medie de debut este de 47-52 de ani în cazu-rile familiale (SLAF) și 58-63 ani în cazurile sporadice
(SLAS) (Haverkamp et al., 1995). Riscul de a dezvolta SLA este de aproxima ti v 1:1000 (aproape jum ătate
din riscul de dezvolta scleroz ă multi plă), sexul mas-
culin, vârsta înaintat ă
și predispozi ția ereditar ă ﬁ ind
principalii factori de risc (Bobowik and Brody, 1973). În dignosti carea și supravegherea pacien ților cu SLA este important de luat în considerare c ă SLA este un
sindrom heterogen care se suprapune cu o serie de alte boli ( ﬁ gura 1; Ince et al., 1998; Brugman et al.,
2005). Aceast ă analiză sistemati că analizeaz ă dove-
zile privind diagnos ti cul și supravegherea clinic ă a
pacienților cu SLA. Scopul a fost s ă stabileasc ă ghi-
duri bazate pe dovezi, centrate pe pacient și persoa-
na care îl îngrije ște, având c ă țintă secundară identi ﬁ –
carea domeniilor unde este necesar ă cercetare
su limentar ă.

METODE
Doi cercet ători au selectat datele bibliogra ﬁ ce
potențial relevante, independent. Au fost analizate:
the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library pân ă în prezent);
MEDLINE-OVID (Ianuarie 1966 pân ă în prezent);
MEDLINE-ProQuest; MEDLINE-EIFL; EMBASE-OVID (Ianuarie 1990 pân ă în prezent); Science Cita ti on
Index (ISI); The Na ti onal Research Register; Oxford
Centre for Evidenced-based Medicine; American Speech Language Hearing Associa ti on (ASHA); the
World Federa ti on of Neurology ALS Page of reviews
of published research; the Oxford Textbook of
Palliati ve Medicine, and the UK Department of
Health Na ti onal Research Register (h tt p://www.
update-so ft ware.com/Na ti onal/). Deasemenea au
fost studiate bazele de date neurologice na ționale
Figura 1. Ilustrarea schema ti că a relației între SLA și alte sindroame de neuron motor și neuropa ti i
motorii. În partea stâng ă sunt reprezentate sindroamele ce presupun afectarea neuronului motor
periferic (NMP) și/sau axonii motori periferici. În partea dreapt ă sunt reprezentate sindroamele de
neuron motor central, ce implic ă afectarea tractului cor ti cospinal/cor ti cobulbar. Sunt reprezentate
mutațiile genelor implicate în aceste sindroame. În prezent exist ă 44 de gene implicate în apari ția
sindroamelor de neuron motor și a neuropa ti ilor. CMT= Charcot-Marie-Tooth, HMN = neuropa ti i
motorii ereditare distale, PMA= atro ﬁ e spinală progresiv ă, ALS=SLA, PLS= sindrom de scleroz ă
laterală primiti vă, HSP= paraplegie spas ti că ereditară

241 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
(htt p://www.alsa.org și htt p://www.alsod.org) și
colecțiile personale de recomand ări precum și regis-
trul arti colelor de referinta. Nu au existat constrân-
geri în ceea ce priveste limba sau statusul publica-țiilor. Orice neîn țelegere, la orice nivel al analizelor,
a fost rezolvat ă prin discu ții.
REZULTATE
Au existat zece obiec ti ve în ceea ce prive ște ma-
nagementul SLA. În con ti nuare va ﬁ prezentat ă o
versiune prescurtat ă a raportului. Întregul raport cu
toate tabelele și recomand ările este disponibil nu-
mai la htt p://www.efns.org c ă tabele S1-S7. Ghidu-
rile au fost redactate în conformitate cu criteriile EFNS (Brainin et al., 2004) iar nivelul de eviden ță și
de recomandare este în concordan ță cu acestea.
Acolo unde nu au existat dovezi su ﬁ ciente dar s-a
ajuns la un consens, recomand ările au fost consi-
derate indica ții de practi că clinică corectă.
1. Diagnos ti cul SLA/BNM
Diagnosti carea SLA în cazul în care pacientul
prezintă o simptomatologie clar ă și pe o perioad ă
îndelungat ă de ti mp nu este o problem ă, îns
ă
diagnosti cul precoce al bolii în cazul în care pacientul
prezintă doar semne neurologice focale la nivelul a
una sau dou ă regiuni (la nivel bulbar, membre
superioare, trunchi, membre inferioare) poate ﬁ
diﬁ cil și depinde de prezen ța altor tulbur ări precum
și de o serie de inves ti gații (Wilbourn, 1998;
Meininger, 1999). Intervalul de ti mp mediu de la
debutul simptomatologiei și până la diagnos ti cul
SLA este de 13-18 luni (Chio, 1999). Întârzierea diagnosti cării poate ﬁ o consecin ță a faptului c ă
simptomele ti mpurii sunt de obicei intermitente,
nespeci ﬁ ce și pot ﬁ negate sau uneori neobservate
de către pacient. Trei studii au aratat c ă cele mai
multe întârzieri în diagnos ti carea SLA apar defapt,
după ce pacientul a fost consultat de un neurolog
(Chio, 1999). Exist ă patru mo ti ve conving ătoare
pentru a diagnos ti ca boala cât mai curând posibil:
Din moti ve psihologice, deoarece pe m ăsură ce
progreseaz ă simptomatologia motorize, aceasta
determină anxietate și discomfort alterând via ța
socială
și profesional ă a pacientului; din mo ti ve et-
nice, pacientul î și poate plănui mai bine restul vie ții;
din moti ve economice, deoarece pacien ții pornesc
într-un tur prin sistemul sanitar ﬁ ind supu și unei
serii de inves ti gații inuti le (costi sitoare); din mo ti ve neurologice având în vedere c ă este necesar ă ini-
țierea tratamentului de neuroprotec ție înainte de
apariția disfunc ției și pierderii neuronale. De și nu
există evidențe solide în ceea ce prive ște cineti ca
pierderii neuronale în SLA, este rezonabil s ă admi-
tem faptul c ă inițierea precoce a tratamentului de-
ter mină un efect mai bun de neuroprotec ție
(Bromberg, 1999). Studiile experimentale pe mo-dele animale și umane cu muta ția genei SOD1 indic ă
faptul că pierderea neuronilor motori este precedat ă
de o perioad ă de disfunc ție celulară (Aggarwal și
Nicholson, 2002). Atât pe modelele experimentale animale cât și umane, efectul riluzolului pe cre șterea
supravie
țuirii este cu atât mai mare, cu cât trata-
mentul este ini țiat mai precoce. Deasemenea, admi-
nis trarea precoce a medica ției poate avea și un
profund efect psihologic asupra pacientului și apar-
ținătorilor.
Obiecti vul acestui ghid este c ă diagnosti cul să
ﬁ e corect și să ﬁ e făcut cât mai curând posibil. Deoarece
nici o inves ti gație nu este speci ﬁ că, diagnosti cul
trebuie să ﬁ e făcut pe baza simptomatologiei, a
unui examen clinic am ănunțit, studiilor electro diag-
nosti ce, neuroimagis ti cii și analizelor de laborator
(tabelele 1 și 2, Lima et al., 2003). Trebuie f ăcut cu
grijă un diagnos ti c diferențial cu boli care pot mima
SLA (Tabel S1; Evangelista et al., 1996; Traynor et al., 2000). În prac ti ca clinic, 2-8% dintre cazurile apa-
rente de SLA au un alt diagnos ti c, boală care poate
ﬁ tratată în jumătate din cazuri (Belsh și Schiﬀ man,
1990; Davenport et al., 1996; Taynor et al., 2000). Evoluția simptomelor a ti pice sau o evolu
ție nefavo-
rabilă a pacientului sunt cele mai importante „ste-
gulețe roșii”, acestea sugerând c ă diagnosti cul poate
ﬁ eronat (Traynor et al., 2000). Criteriile revizuite El
Escorial sunt criterii de diagnos ti c folosite în cerce-
tare, în studiile clinice (Tabelul 3, adaptat dup ă
Brooks et al., 2000).
Aceste criterii sunt prea restric ti ve pentru a ﬁ
uti lizate în prac ti ca clinică și sunt necorespunz ătoare
în cazul în care obiec ti vul este un diagnos ti c precoce
(Ross et al., 1998). În prac ti ca clinică nu este reco-
mandat că diagnosti cul de SLA s ă ﬁ e comunicat paci-
entului că ﬁ ind precis, probabil sau posibil. Clini-
cianul trebuie s ă decidă dacă un pacient are sau nu
SLA chiar și în absența unor semne clare de NMC și
NMP (Leigh et al., 2003).

242 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
INDICAȚII DE PRACTIC Ă CLINICĂ CORECTĂ
Diagnosti carea trebuie f ăcută cât mai precoce.
Pacienții la care se suspecteaz ă SLA trebuie con-
sultați cu prioritate de un neurolog cu expe-
riență.
Toate cazurile noi în care se suspecteaz ă diag-
nos ti cul de SLA trebuie ﬁ e investi gați prin exa-
mene clinice și paraclinice detaliate (Tabelele 1
și 2)
În unele cazuri pot ﬁ necesare inves ti gații supli-
mentare (Tabelul 2)Repetarea inves ti gațiilor poate ﬁ necesară în ca-
zul în care seria de teste ini țiale nu pune diagnos-
ti cul.
Este recomandat ă revizuirea diagnos ti cului în
cazul în care nu exist ă dovada progresiei bolii
sau pacientul dezvolt ă simptome a ti pice.1.
2.3.
4.
5.Tabel 1. Criterii de diagnos ti c în SLA
Diagnosti cul SLA necesit ă prezența (criterii pozi ti ve)
– Semnelor de NMP (inclusiv caracteris ti cile EMG la
nivelul musculaturii neafectate)– Semnelor de NMC– Progresia simptomelor și semnelor
Diagnosti cul SLA necesit ă absența: (diagnos ti c prin
excludere)– Semnelor senzi ti ve
– Tulburărilor s ﬁ ncteriene
– Tulburărilor vizuale
– Disfuncției autonome
– Disfuncției ganglionilor bazali
– Demenței de ti p Alzheimer
– Sindroamelor ce ‘mimeaz ă’ SLA
Diagnosti cul SLA este sprijinit de:
– Fascicula ții într-una sau mai multe regiuni
– Modi ﬁ cări neurogene la EMG
– Viteze de conducere nervoas ă senziti ve și motorii
normale– Absența blocului de conducere
Tabelul 2. Diagnos ti cul SLA/BNM: inves ti gații recomandate
Teste paraclinice TestulClasa de
evidențăTeste obligatorii
recomandateTeste suplimentare
recomandate în
cazuri selectate
Sânge Viteza de sedimentare a hema ti ilor IV X
Proteina C reac ti vă (PCR) IV X
ASAT, ALAT, LDH IV XTSH, FT3, FT4 IV XVitamina B12 și folat IV X
Electroforez ă proteinelor serice IV X
Imunelecroforez ă serică IV X
Creati n-kinaza (CK) IV X
Creati nină IV X
Electroliți (Na, K, Cl,Ca,PO4) IV X
Glicemie IV X XAngiotensin convertaza IV X
Lactat IV X
Hexoaminidaza A și B IV X
Anti corpi anti -gangliozid GM-1 IV X
Anti corpi anti -Hu, anti -MAG IV X
FR, ANA, an ti -ADN IV X
Anti -AChR, an ti -MUSK IV X
Serologie (Borrelia, virusi inclusiv HIV IV X

243 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
Teste paraclinice TestulClasa de
evidențăTeste obligatorii
recomandateTeste suplimentare
recomandate în
cazuri selectate
LCR Celularitate IV X
Citologie IV X
Proteinorahie IV X
Glicorahie, lactat IV XElectroforeza proteinelor inclusiv Index IgG IV XSerologie (Borellia, virusi)
Anti corpi gangliozidici IV X
Urina Cadmiu IV X
Plumb (secre ti e pe 24 ore) IV X
Mercur IV X
Mangan IV X
Neuro ﬁ ziologie EMG III X X
Viteze de conducere nervoas ă III X
Potențiale evocate motorii IV X
Radiologie RMN,CT (cerebral, cervical, toracic, lombar) IV X
Radiogra ﬁ e cord-pulmon IV X
Mamogra ﬁ eI V X
Biopsie Muscular ă III X
De nerv IV X
Maduva osoas ă IV X
Ganglioni limfa ti ci IV X
Tabelul 3. Criteriile El Escorial revizuite, pentru diagnos ti cul SLA
SLA clinic de ﬁ nită
Semne și simptome de NMP și NMC în trei regiuni.
SLA clinic de ﬁ nită-sprijinită pe date paraclinice
Semne și simptome de NMP și NMC într-o regiune și prezența unei muta ții geneti ce
SLA probabil ă clinic
Semne și simptome de NMP și NMC în dou ă regiuni, cu unele semne de NMC rostral de cele de NMP
SLA probabil ă clinic- sprijinit ă pe date paraclinice
Semne de NMC în una sau mai multe regiuni și semnele de NMP de ﬁ nite prin EMG în cel pu țin 2 regiuni
SLA posibil ă clinic
Semne și simptome de NMP și NMC într-o regiune,sau
Semne de NMC în cel pu țin două regiuni, sau
Semne și simptome de NMP și NMC în dou ă regiuni, fără semne de NMC rostral de cele de NMP
2. Comunicarea diagnos ti cului
Comunicarea diagnos ti cului atât pacientului cât
și familiei este o sarcin ă destul de grea pentru
clinician și dacă nu este îndeplinit ă adecvat poate
avea efecte devastatoare asupra pacientului cât și a relației medic-pacient (Lind et al.,1996). Studiul
altor boli fatale (Damian și Tatt ersall, 1991; Doyle,
1996; Davies și Hopkins, 1997) a demonstrat avan-
tajele uti lizării unor tehnici speciale (Tabelul 4).
Sonda jele efectuate în cazul pacien ților cu SLA și a

244 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
însoțitorilor acestora au demonstrat c ă modul în
care este comunicat diagnos ti cul este mai pu țin de-
cât sati sfăcător în jum ătate din cazuri (Borasio et
al., 1998., McCluskey et al,. 2004). O performan ță
mai bună în acest caz este atribuit ă unei comunic ări
eﬁ ciente precum și unui ti mp mai îndelungat petre-
cut de către medic cu pacientul și este corelat ă cu o
sati sfacție crescut ă a pacientului/inso țitorului
(McCluskey et al,. 2004). Un sondaj efectuat în cen-trele medicale de SLA a aratat c ă medicii din 44%
din centre petrec de obicei 30 de minute sau chiar mai puțin pentru a discuta diagnos ti cul (Borasio et
al., 2001a). O expunere insensibil ă a diagnos ti cului
poate afecta adaptarea psihologic ă a pacien tului.
(Ackerman și Oliver, 1997)
Indicații de practi că clinică corectă
Diagnosti cul trebuie comunicat de c ătre un
consilier care cunoa ște bine pacientul.
Medicul trebuie s ă înceapă consultația prin a
întreba pacientul ceea ce ști e deja sau b ănu-
iește.
Trebuie respectat ă condiția socială și culturală a
pacientului, ches ti onând pacientul dac ă acesta
dorește să primeasc ă informații sau dore ște că
acestea să ﬁ e comunicate unui membru al fa-
miliei.Medicul trebuie s ă comunice diagnos ti cul paci-
en tului și să discute treptat implica țiile acestuia,
să veri ﬁ ce dacă pacientul în țelege ceea ce i se
spune, să reacționeze adecvat la replicile paci en-
tului.Diagnosti cul trebuie întotdeauna comunicat per-
sonal și niciodată prin poșta sau prin telefon, cu
acordarea unui ti mp su ﬁ cient (cel pu țin 45-60
minute).Este necesara furnizarea materialelor imprimate despre boal ă, despre organiza ții care ofer ă spri-
jin și despre site-uri informa ti ve pe internet. Op-
țio nal o scrisoare sau band ă înregistrat ă audio
care sinte ti zeaz
ă ceea ce medicul a discutat cu
pacientul poate ﬁ foarte folositoare pentru
pacient și familie.
Asigurarea pacientului c ă acesta precum și fa-
milia acestuia, nu sunt pe cont propriu (aban-donați) și vor ﬁ sprijiniți de o echip ă specializat ă
în îngrijirea pacien ților cu SLA (acolo unde este
disponibil ă) cu vizite periodice la neurolog și
pro gramarea la vizite ulterioare care se va face 1.
2.
3.
4.5.
6.
7.înainte de sfâr șitul consulta ției, ideal în 2-4 s ăp-
tămâni (sau mai devreme dac ă este necesar).
Vor ﬁ evitate urm ătoarele: ascunderea diagnos ti –
cului; furnizarea unor informa ții insu ﬁ ciente; ex-
pu nerea insensibil ă a informațiilor; neîncrederea
în speranța de mai bine.
Discuția cu pacientul trebuie s ă aibă loc într-un
spati u liniști t, fără întreruperi (Tabelul 4).
3. Îngrijirea mul ti disciplinar ă în management-ul
SLA
Clinicile mul ti disciplinare specializate asigur ă
asis tență medicală secundar ă și terțiară pacienților
cu SLA. Aceste servicii includ o gam ă largă de profe-
sioniști în domeniu cu experien ță în SLA. În cazul
ideal, aceste clinici asigur ă servicii atât de diagnos ti c
cât și de management și faciliteaz ă conti nuitatea în-
gri jirilor prin asigurarea leg ăturilor între medicul ce
asigură asistență medicală primară și serviciile ba-
zate pe comunitate (Chio et al., 2001; Howard and Orrell, 2002; Leigh et al., 2003; Traynor et al., 2003). Intensitatea îngrijirilor trebuie lasat ă la lati tudinea
pacientului. Pacien ții care apeleaz ă la îngrijiri în
clinici mul ti disciplinare specializate sunt mai ti neri
și au avut simptomatologie pentru o perioad ă mai
lungă de ti mp decât aceia care nu o fac (Lee et al.,
1995; Traynor et al., 2003). Compara ția între cohor tele
de pacienți bazate pe clinic ă și cele bazate pe popula ție
a con ﬁ rmat diferen țele (Lee et al., 1995; Traynor et al.,
2003). Însă un bene ﬁ ciu independent asupra supravie-
țuirii a fost iden ti ﬁ cat în dou ă studii, acesta ﬁ ind inde-
pendent fa ța de alți factori de prog nos ti c precum vâr-
sta, durata bolii, debutul bulbar al bolii și rata progresiei
bolii (Taynor st al., 2003; Chio et al., 2004a).
Este important faptul c ă pacienții care apeleaz ă
la o astf el de clinic ă multi disciplinar ă au mai pu ține
inter nări în spital și o perioada mai scurt
ă a internării
decât cei care apeleaz ă la clinici nespecializate (Chio
et al., 2004a). Folosirea ven ti lației non-invazive, o
atenție crescută asupra nutri ției și îndrumarea paci-
enților către servicii de îngrijire palia ti vă contribuie
probabil la o cre ștere a supravie țuirii în cazul paci-
enților care se adreseaz ă clinicilor mul ti disciplinare
specializate (Leigh et al., 2003; Traynor et al.,).
Indicații de practi că clinică corectă
Asistența medical ă multi disciplinar ă trebuie s ă
ﬁ e disponibil ă pentru pacien ții diagnosti cați cu
SLA deoarece îngrijirea într-o clinic ă multi disci-8.
1.

245 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
plinară îmbunătățește asisten ța medical ă și
poate crește supravie țuirea.
Următorii speciali ști trebuie s ă facă parte sau s ă
ﬁ e disponibili imediat în echipa mul ti disciplinar ă:
neurolog, pneumolog, gastroenterolog, medici de recuperare medical ă, consilier social, tera-
peut ocupa țional, logoped, asistent specializat,
dieteti cian, psiholog, den ti st.
Vizitele clinice trebuie programate la 2-3 luni sau mai frecvent dac ă este necesar, mai ales în
prima jum ătate a anului în care boala a fost 2.
3.diagnosti cată și în stadiile avansate ale bolii.
Pacienții cu boală lent progresiv ă pot ﬁ consultați
o dată sau de dou ă ori pe an.
Este important c ă între vizite, echipa ce asigur ă
sprijin medical pacientului s ă mențină legatura
periodică cu pacientul sau rudele acestuia (ex
prin telefon, po ștă sau poșta electronic ă).
Ideal este, c ă încă de la început, pacientul s ă ﬁ e
urmărit de un singur neurolog care s ă lucreze în
strânsă legatură cu medicul de asisten ță primară
(medic de familie).4.
5.Tabelul 4. Cum ar trebui medicul s ă aducă la cunosti nță pacientului diagnos ti cul de SLA- modi ﬁ cat de
Miller et al., 1999
Tema Recomand ări
Locația Linis ti tă, comfortabil ă, inti mă
În persoan ă, față în față
Acordarea perioadei de ti mp necesare (45-60 minute)
Timp sufucient pentru a asigura pacientul c ă nu există grabă, fară întreruperi
Medicul va avea contact vizual cu pacientul și va sta aproape de pacient
Parti cipanți Cunoaste ți pacientul înainte de întâlnire, inclusiv familia, situa ția socială și emoțională, istoricul bolii și
toate rezultatele relevante ale inves ti gațiilor.
Trebuie să ﬁ e prezent ă toată rețeaua de îngrijire a pacientului (rude), de asemenea trebuie s ă ﬁ e
prezent un specialist în îngrijiri medicale.
Ce este spus A ﬂ ați ceea ce pacientul ști e deja despre aceast ă boală
Asigurați-vă cât de mult vrea s ă ști e pacientul despre SLA și informați pacientul în concordan ță cu
acest lucru.
Averti zați pacientul c ă urmează o veste proast ă.
Folosiți termenii corec ți pentru a de ﬁ ni SLA, în nici un caz c ă reprezintă „uzură a neuronilor motori“
Explicați anatomia bolii (scheme simple)
Dacă pacienții vor să aﬂ e cursul bolii, ﬁ ți sinceri asupra progresiei bolii și asupra prognos ti cului, dar
acordați o perioad ă mai lungă de ti mp și recunoaste ți limita oricarei predic ții
Nu există tratament, simptomatologia ti nde să se înrăutateasca iar prognos ti cul este foarte variabil
Unii pacien ți supravietuiesc 5-10 ani sau mai mult
Observați reacția pacientului și permiteți-i exprimarea emo țiilor
Sinteti zați discuția verbal, în scris sau/ și pe o band ă înregistrat ă
Acordați ti mp su ﬁ cient întreb ărilor
Încurajarea Lua ți în seamă că aceasta este o veste devastatoare și redați pacientului speran ța că există cercetări în
domeniu, studii clinice și o variabilitate a bolii
Explicați că există tratament pentru complica țiile bolii
Asigurați pacientul c ă vor ﬁ luate toate m ăsurile necesare pentru a-l men ține într-o stare cât mai bun ă,
iar în ceea ce prive ște tratamentul decizia îi va ﬁ respectat ă
Asigurați-vă că pacientul va ﬁ îngrijit în con ti nuare și nu va ﬁ abandonat
Informați pacientul asupra grupurilor de sprijin pentru pacien ți (oferiți detalii de contact și pliante)
Informați pacientul asupra tratamentului neuroprotector (riluzol) și asupra cercet ărilor în desf ășurare
Discutați oportunitatea de a par ti cipa la tratamente care sunt în cerecetare (dac ă sunt disponibile)
Luați în seama dorin ța pacientului de a mai avea și o a doua opinie
Cum se spune Într-o manier ă emoțională: caldă, grijulie, cu empa ti e, respect
Fiți onești , compăti mitori dar nu sen ti mentali
Dați vestea treptat, permite ți-i pacientului s ă înteleagă ceea ce i se spune
Limbajul Ve ți alege cu grij ă cuvinte simple, îns ă directe; fără eufemisme sau limbaj medical

246 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Canalele e ﬁ ciente de comunicare și coordonare
între echipa mul ti disciplinar ă, echipa de asisten-
ță medicală primară, cea de îngrijire palia ti vă și
serviciile comunitare sunt esen țiale.
4. Tratamentul neuroprotector
În prezent doar riluzolul, un presupus antagonist
al eliberării de glutamat a ar ătat întârzierea cursului
bolii în dou ă studii de clasa I (Bensimin et al., 1994;
Lacomblez et al., 1996; Cohrane review by Miller et al., 2002).
Pacienții cu stadii incipiente de boal ă (cu suspi-
ciune sau posibilitate de SLA conform cu criteriile El Escorial) nu au fost inclu și. Administrarea oral ă de
100 mg riluzol pe zi prelunge ște supravie țuirea cu
aproximati v 3 luni dup ă 18 luni de tratament. A
existat clar un efect de doz ă. În practi ca clinic, stu-
diile retrospec ti ve de faza IV din 3 baze de date
clinice arat ă că bene ﬁ ciul asupra supravie țuirii (pe
tot parcursul bolii) se poate ex ti nde de la aproxima ti v
6 luni pan ă la 20 de luni, îns ă aceste es ti mări sunt
aproape sigur supuse controverselor sta ti sti ce (Brooks
et al., 2001; Turner et al., 2002; Traynor et al., 1003b). Acest medicament este sigur, cu câteva efecte secundare serioase. Au fost publicate ghiduri pentru monitorizare (h tt p://www.nice.org.uk/search.
aspx?search-mode=simple&ss=ALS). De și pacienții
cu atro
ﬁ e muscular ă spinală progresiv ă (AMP) sau
scleroză laterală primară (SLP) nu au fost inclu și în
studiile clinice cu riluzol, studiile legate de patologie și geneti ca arată că unele cazuri de AMP și SLP se
încadrează în sindromul SLA ( ﬁ g. 1; Andersen et al.,
2003; Brugman et al., 2005). Riluzolul are efect redus în stadiile avansate ale SLA și încă nu este clar
momentul în care tratamentul trebuie oprit. O serie de noi medicamente au fost testate în SLA îns ă cu
rezultate nega ti ve (Tabelul 5).
Indicații de practi că clinică corectă
Pacienților cu SLA trebuie s ă li se recomande tra-
tamentul cu riluzol 50 mg de dou ă ori pe zi
(Clasa IA)Pacienții aﬂ ați în tratament cu riluzol necesit ă
monitorizare regulat ă pentru siguran ța (Clasa
IA).Tratamentul cu riluzol trebuie in țiat cât mai pre-
coce după ce pacientul a fost informat de diag-
nosti c luând în considerare bene ﬁ ciile terape-
uti ce și potențialele probleme de siguran ța 6.
1.
2.3.(Clasa IA). Efectele terapeu ti ce precum și poten-
țialele efecte secundare trebuie discutate cu
pacientul și cu cei care îi asigur ă îngrijirea.
Tratamentul cu riluzol trebuie luat în considerare la pacienții cu AMP și SLP care au o rud ă de
gradul I cu SLA.5. Ca regul ă general, pacien ții cu AMP sporadic ă,
SLP sporadic ă sau PSH, nu trebuie trata ți cu rilu-
zol.Indiferent de predispozi ția familială, tuturor pa-
cienților cu boal ă de neuron motor simpto ma-
ti că, care prezint ă mutația genei SOD1 trebuie
să li se recomande tratamentul cu riluzol.
În prezent exist ă dovezi insu ﬁ ciente pentru a
recomanda tratamentul cu vitamine, testoste-ron, anti oxidanți, coenzima Q10, gingko biloba,
terapie intravenoas ă cu iumnoglobuline, ciclo-
spo rină, interferoni, copaxone, ce ft riaxonă, mi-
no ciclină, VEGF, celule stem. (Tabelul 5)
5. Tratamentul simptoma ti c
Ținta tratamentului simptoma ti c este s ă
îmbunătățească calitatea vie ții pacienților și a celor
care îi îngrijesc. Simptomele trebuie tratate pe măsură
ce ele devin evidente și invalidante.
Sialoreea
Sialoreea (secre ția excesiv ă de salivă) este un
simptom invalidant din punct de vedere social. Aceasta rezult ă din faptul c ă există mai degrab ă o
tulburare de a manevra saliva, decât o produc ție în
exces a acesteia. Sialoreea este tratabil ă, însă cele
mai multe dovezi provin din studii f ăcute în alte
boli. De obicei este folosit ă amitripti lina cu o e ﬁ ci-
ență rezonabil ă și cost sc ăzut (Forshew and
Bromberg, 2003). Doze administrate per os nu mai mult de 25-50 mg de 2-3 ori pe zi sunt de obicei suﬁ ciente.
Picături de atropin ă pot ﬁ administrate sub-
lingual. Un studiu de clasa IV f ăcut pe 7 pacien ți cu
boală Parkinson au demonstrat sc ăderea produc ției
de salivă (Hyson et al., 2002). În cazul pacien ților cu
SLA se recomand ă empiric 0,26-0,75 mg de trei ori
pe zi (Leigh at al., 2003).
Glycopyrrolat-ul (în forma nebulizat ă sau iv) s-a
arătat a ﬁ eﬁ cace în cazul pacien ților cu paralizie
cerebrală sau anomalii de dezvoltare într-un studiu
de clasa I (Mier et al., 2000), îns ă nu există sudii în
ceea ce prive ște pacien
ții cu SLA.4.
5.6.
7.

247 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
Tabelul 5. Rezumatul celor mai importante studii terapeu ti ce controlate în SLA
Studii complete – N-acetylcysteina*
– Brain-derived neurotrophic factor (BDNF)*– Branched-chain amino acids*– Celecoxib*– Ciliary neurotrophic factor (CNTF)* (doua studii)– Creati na* (trei studii)
– Ciclosporin*– Dextromethorphan*– Gabapen ti n*
– Glial-derived neurotrophic factor (GDNF)*– Indinavir*– Interferon beta-1a*– Insulin-like growth factor (IGF-1)*– Lamotrigina* (two trials)– Iradierea limfa ti că*
– Nimodipina*– ONO-2506*– Pentoxi ﬁ llin*
– Riluzol– Selegilina*– TCH-346*– Topiramat*– Verapamil*– Vitamina E* (dou ă studii)
– Xaliproden*
Studii de faza II/III în desf ășurare (vara 2005) – Arimoclomol
– Ceft riaxona
– Polipep ti dul IGF-1
– Minociclina
Studii de faza III ce sunt plani ﬁ cate sau luate în
considerare– AEOL 10150
– Celastrol– Coenzima Q10– Copaxone– IGF-1 – viral delivery– Meman ti n
– Inhibitori de NAALADaza– Nimesulida– Scriptaid– Sodium phenylbutyrate– Talampanel– Tamoxifen– Thalidomida– Trehalose
*Nu au fost observate bene ﬁ cii terapeu ti ce.
Hioscina (scopolamina) poate ﬁ administrat ă oral
sau sub form ă de plasturi transdermici. Dou ă studii
de clasa IV (Talmi et al., 1989,1990) au ar ătat
reducerea ﬂ uxului salivar cu scopolamin ă transdermic
(1,5 mg la 3 zile), iar pacien ții cu scurgere de saliv ă
excesivă pot necesita doi plasturi transdermici.Benztropina a demonstrat într-un studiu de
clasa I la pacien ții cu tulbur ări de dezvoltare o sc ă-
dere a scurgerii salivei de pân ă la 70% (Camp-Bruno
et al., 1989).
O alternati vă la medica ția anti colinergic ă o re-
prezintă toxina botulinic ă: într-un studiu de clasa IV

248 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
la pacienții cu SLA, Giess și colab., 2000 au ar ătat
reducerea sialoreei prin injectarea toxinei botulinice de ti p A la nivelul glandelor salivare. Efectul acesteia
a scăzut în câteva luni și a fost necesar ă administrarea
repetată. Studii cu rezultate similare au fost f ăcute
și în cazul pacien ților cu alte boli neurologice (Porta
et al., 2001; Dogu et al., 2004) îns ă au fost raportate
efecte secundare serioase (Tan et al., 2001, Winterholler et al., 2001). Nu exist ă studii în ceea ce
privește uti lizarea toxinei botulinice de ti p B.
O altă alternati vă o reprezint ă intervențiile radio-
logice. Trei studii de clasa IV la pacien ții cu SLA au
arătat rezultate sa ti sfacătoare în tratamentul scur-
gerii de saliv ă prin iradierea extern ă a glandei pa-
roti de precum și submandibulare (Andersen et al.,
2001; Harriman et al., 2001; Stalpers and Moser, 2002). Doze mici de radia ții paliati ve într-o singur ă
ședință de 7-8 Gy pe glanda paro ti dă este o procedur ă
rapidă, simplă, sigură și necosti sitoare pentru a
reduce scurgerea de saliva la pacien ții cu SLA.
Intervențiile chirurgicale cum ar ﬁ nervectomia
transti mpanică, ligaturarea ductelor paro ti de și relo-
carea și excizia glandei submandibulare au avut re-
zultate sa ti sfacatoare la copii cu exces de saliv ă
(Burton, 1991; Hockstein et al., 2004). Studii de caz sugerează o eﬁ cacitate mai mic ă la pacienții cu SLA cu
secreție crescută de mucus gros și efecte secun dare
cum ar ﬁ dislocarea mandibulei și inﬂ amația arti culati ei
(Janzen et al., 1988; Winterholler et al., 2001).
Indicații de practi că clinică corectă
Tratamentul sialoreei în SLA se va face cu hios-
cina oral sau transdermic, pic ături de atropin ă,
gycopyrrolat sau amitrip ti lină.
Pacienților li se va asigura un dispozi ti v mecanic
portabil de suc țiune.
Injectarea toxinei botulinice la nivelul glandei paroti de poate ﬁ încercată, însă nu există date
suﬁ ciente pentru siguran ța și eﬁ cacitatea
acesteia pe termen lung și este încă considerat ă
o manevra experimental ă.
Iradierea glandelor salivare poate ﬁ încercat ă
atunci când e șuează tratamentul farmacologic.
Intervențiile chirurgicale nu sunt recomandate.
Secrețiile bronșice
Curățarea secre țiilor trenante poate ﬁ diﬁ cilă
pentru pacientul cu insu ﬁ ciență respiratorie deter-
minând o mare suferint ă pentru pacient. Mucoasa 1.
2.
3.
4.
5.cavității nazale, laringelui, traheei, c ăile aeriene
bron hice și plămânul contribuie la existen ța unui
ﬂ ux constant de ﬂ uide seroase și în special mucoase.
Sti mularea receptorilor colinergici produce secre ții
ﬁ ne seroase în ti mp ce sti mularea receptorilor beta-
adrenergici produce secre ții groase, bogate în mu-
cus și proteine. Un dispozi ti v portabil de suc țiune al
secrețiilor este foarte folositor pentru a îndeparta
secrețiile din căile aeriene superioare (si excesul de
saliva de la nivelul cavit ății bucale). Îns ă îndepărtarea
secrețiilor din căile aeriene inferioare este greu de
îndeplinit. Tratamentul cu mucoli ti ce cum ar ﬁ
guaife nesina sau N-ace ti lcisteina, un antagonist al
receptorilor beta (cum ar ﬁ metoprololul sau propra-
nololul) și/sau un bronhodilatator precum ipatro-
piumul și/sau teo ﬁ lina sau chiar furosemidul poate
ﬁ de valoare îns ă nu există studii controlate în SLA
(Newall et al., 1996). Dispozi ti vele mecanice de asis-
tare a tusei (insu ﬂ ator/exu ﬂ ator) compara ti v cu
măș ti le faciale, au fost foarte e ﬁ ciente la pacien ții
cu SLA, în studii necontrolate (Hanayama et al.,
1997; Sancho et al., 2004).
Indicații de practi că clinică corectă
Învătați pacientul și pe cei care îl îngrijesc teh-
nica asistării mișcărilor expiratorii folosind un
manual de asisten ță a actului de tuse (poate ﬁ
făcut și de un terapeut).
Asigurați-i pacientului un dispozi ti v portabil de
sucțiune a secre țiilor precum și un umidi ﬁ cator
de cameră.
Luați în considerare folosirea unui agent muco-
liti c precum N-ace ti lcisteina 200-400 mg de
două ori pe zi.
Dacă aceste măsuri nu sunt su ﬁ ciente, încerca ți
cu un nebulizator cu solu ție salină și antagonist
de beta receptor și/sau cu bronhodilatator an ti –
colinergic și/sau mucoli ti c și/sau furosemid în
combinati e.
Folosirea unui insulator/exu ﬂ ator mecanic poate
ﬁ folositor mai ales în cazul în care exist ă o in-
fecție acută de căi aeriene.
Miotomia cricofaringian ă poate ﬁ de ajutor în
cazuri rare în care exist ă episoade frecvente de
spasme cricofaringiene și secreții bronșice seve re.
Labilitatea emo țională pseudobulbar ă
Semnele pseudobulbare cum ar ﬁ plânsul pato-
logic, râsul sau c ăscatul pot invalida pacientul din 1.
2.
3.4.
5.
6.

249 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
punct de vedere social. Labilitatea emo țională
apare în cel pu țin 50% dintre pacien ții cu SLA și
poate apărea la acei pacien ți care nu prezint ă simp-
tome motorii bulbare (Gallagher,1989). Ocazional izbucnirile emo ționale sunt mult mai sup ărătoare
pentru rude și personalul de îngrijire decât pentru
pacient și tratamentul poate s ă nu ﬁ e necesar. Un
studiu randomizat, controlat pentru o combina ție
de dextrometorphan și quinidina a ar ătat că aceasta
este e ﬁ cientă în îmbunătățirea labilit ății emoționale
și a calității vieții (Brooks et al., 2004). Efectele se-
cundare au ap ărut la 89% dintre pacien ți și 24%
dintre pacien ți au urmat tratamentul intermitent pe
parcursul studiului cu durat ă de 4 sapt ămâni.
Fluvoxamina (Iannaccone and Ferini-Strambi,
1996), amitrip ti lina, citalopramul și chiar dopamina
și liti ul au fost testate, cu efecte sa ti sfăcătoare în
alte boli neurologice (Schi ﬀ er et al., 1985; Andersen
et al., 1993). Se pare c ă
nu există un avantaj pentru
un anume tratament a șa că trebuie luat ă în consi-
derare tolerabilitatea, siguran ța și costul.
Indicații de practi că clinică corectă
Informați pacientul și rudele acestuia despre faptul
că labilitatea emo țională nu este un semn al
tulburării dispoziției ci este datorat ă unei leziuni
organice la nivelul creierului (Poeck, 1996).Va ﬁ tratată numai labilitatea emo țională supă-
rătoare. Dac ă tratamentul este considerat nece-
sar este su ﬁ cientă administrarea unui an ti de-
presiv precum amitrip ti lina, ﬂ uvoxamina sau
citalopram.O combina ție de dextrometorphan și chinidina
s-a aratat a ﬁ eﬁ cientă într-un studiu de clasa IA,
dar trebuie acumulat ă experiență asupra efec-
telor pe termen lung și tolerabilitate.
Crampele
Crampele pot ﬁ un simptom precoce și supără
tor
în SLA, în special înainte c ă pacientul s ă adoarmă.
Studiile de clasa I cu chinin ă sulfat și vitamina E
(Connolly et al., 1992; Dener et al., 2002) la pacien ții
cu crampe la nivelul membrelor inferioare, dar f ără
SLA, au ar ătat un efect pozi ti v al chininei. În mod
empiric masajul, exerci țiul ﬁ zic (efectuat seara),
hidroterapia, Mg 2+, carbamazepina, diazepamul, fenitoinul, verapamilul, gabapen ti nul pot diminua
crampele musculare.1.
2.
3.Indicații de practi că clinică corectă
Crampele din SLA vor ﬁ tratate cu ﬁ zioterapie,
exercițiu ﬁ zic și/sau hidroterapie
Dacă este necesar crampele din SLA vor ﬁ tratate
cu chinina sulfat.Mg2+, carbamazepina, fenitoinul, verapamilul, gabapenti nul reprezint ă o alternati vă.
Spasti citatea
Spasti citatea poate ﬁ un simptom incomfortabil
la pacienții cu SLA. Terapia ﬁ zică este vital ă și ajută
la reducerea spas ti cității conform studiilor de clasa
II B (Drory et al., 2001). Alte modalit ăți precum
hidro terapia, c ăldura, frigul, ultrasunetele, s ti mu-
larea electric ă și în cazuri rare chirurgia, pot ﬁ folo-
site deși nu exista studii controlate în ceea ce pri-
vește folosirea acestor metode în SLA. Într-un studiu
de clasa III în care au fost înrola ți 20 de pa cien ți cu
leziuni la nivelul m ăduvei spinale cervicale, folosirea
hidroterapiei în bazine înc ălzite, de trei ori pe
săptămână a determinat o sc
ădere semni ﬁ cati vă a
severității spasti cității și o reducere a dozei zilnice
de baclofen (Kesiktas et al., 2004). Crioterapia mu ș-
chi lor faciali a redus spas ti citatea și a facilitat îngri-
jirea dentar ă în cazul a 24 de pacien ți cu paralizie
cerebrală (dos Santos and Oliveira, 2004). Într-un
studiu mic, baclofenul administrat oral (pân ă la 80
mg zilnic) a ar ătat un efect nesemni ﬁ cati v în cazul
spasti cității din SLA (Norris et al., 1979).
Baclofenul administrat intratecal în cazul a doi
pacienți cu SLA ce prezentau spas ti citate refractar ă
la tratament a fost mult mai e ﬁ cient decât admi-
nistrat oral și a îmbunat ățit cu mult calitatea vie ții
pacientului (Marquardt and Seifer, 2002). Alte tratamente nu au fost testate o ﬁ cial în SLA, dar în
practi ca clinică gabapen ti nul (900-2400 mg/zi),
ti zanidina (6-24 mg/zi), meman ti na (10-60 mg/zi),
dantrolenul (25-100 mg/zi) și diazepamul (10-30
mg/zi) au fost folosite având și rezultate.
În studii de caz toxina botulinic ă de ti p A a fost
folosită cu succes în tratamentul trismusului și al
stridorului (Winterholler et al., 2002).
Indicații de practi
că clinică corectă
Terapia ﬁ zică trebuie s ă ﬁ e disponibil ă în mod
regulat în cazurile în care exist ă spasti citate sem-
niﬁ cati vă.1.
2.3.
1.

250 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Hidroterapia cu exerci ții în bazine înc ălzite cu
apă caldă până la 32-34 grade și crioterapia
trebuie luate în considerare.Se poate încerca medica ție anti spasti că precum
baclofenul și ti azinidina.
Depresia, anxietatea și insomnia
Depresia precum și insomnia apar frecvent în
toate stadiile bolii la pacien ții cu SLA (Dengler,1999).
Anxietatea poate deveni marcat ă când apare insu-
ﬁ ciența respiratorie. Cele 4 an ti depresive cel mai
frecvent folosite în SLA sunt amitrip ti lina, sertralina,
ﬂ uoxeti na și paroxeti na. Amitrip ti lina are cel mai
bun efect terapeu ti c și cele mai mici costuri. Pentru
insomnie în cazul pacien ților cu SLA cele mai folosite
sunt amitrip ti lina și zolpidemul (Foreshew and
Bromberg, 2003). Nu exist ă studii sistema ti ce în
ceea ce prive ște anxioliti cele în SLA, dar diazepamul
oral și lorazepamul sublingual sunt folositoare.
Indicații de practi că clinică corectă
Tratamentul depresiei în SLA se va face cu un an ti –
depresiv adecvat, ex. Amitrip ti lin
ă sau un SSRI.
Tratamentul insomniei se va face cu amitrip ti lină
sau un hipno ti c adecvat (ex. zolpidem, difen hi-
dramina).Tratamentul anxieta ții se va face cu bupropion
sau benzodiazepine cum ar ﬁ diazepamul ta-
blete sau supozitoare, temesta tablete de 0,5 mg de 2-3 ori pe zi sau lorazepam sublingual.
Durerea
Durerea apare frecvent în SLA. Unele forme fami-
liale SLA includ durere de ti p neuropa ti c. Nu exist ă
tratament speci ﬁ c și trebuie urmate principiile accep-
tate. Pot ﬁ folosite opioidele în conformitate cu ghi-
durile WHO-1990, atunci când medica ția non-narco ti că
eșuează (Miller,2001). Tratamentul se începe cu anal-
gezice simple cum ar ﬁ paracetamolul, urmat de opi-
oide simple precum tramadolul, apoi opioide puternice precum mor ﬁ na sau ketobemidon. Folosirea opioidelor
poate ﬁ adecvată când non-narco ti cele eșuează și are
avantajul c ă diminuă dispneea și anxietatea, îns ă
consti pația poate deveni o problem ă.
Indicații de practi că clinică corectă
Tratati durerea din SLA conform ghidurilor accep-
tate.2.
3.
1.
2.
3.Tromboza venoas ă
Pacienții cu paralizii ale membrelor inferioare
au un risc crescut de a face tromboza venoas ă.
Indicații de practi că clinică corectă
Pot ﬁ folosite ﬁ zioterapia, ridicarea membrelor,
șosetele compresive. Nu este recomandat trata-
mentul pro ﬁ lacti c cu anti coagulante.
6. Testarea gene ti că și consilierea
În popula ții diferite frecven ța formei familiale
de SLA este raportat ă că ﬁ ind de 5-10% din toate
cazurile de SLA (Tabelul 6) dar poate ﬁ subesti mată
dintr-o serie de mo ti ve (Tabel S2). În prezent au fost
decoperite c ă ﬁ ind implicate în apari ția SLA (Fig. 1 și
2), mutațiile genei SOD1, VAPB, SETX și ALSIN. În
pre zent muta țiile la nivelul ul ti melor trei gene men-
ționate sunt foarte rare și analizarea acestora se
face în scopuri pur ști ințiﬁ ce.
Începând cu anul 1993 s-au descoperit 119 mu-
tații ale genei SOD1 cu 5 modalit ăți de transmitere
(Fig. 2; h tt p://www.ALSOD.org; Andersen et al.,
2003). Cea mai frecvent ă mutație este D90A care în
cele mai multe țări este cu transmisie recesiv ă, cu
un fenoti p cu caracter lent progresiv (Andersen et
al., 1996). 12 pân ă la 23% dintre formele familiale
de SLA și 2-7% dintre formele sporadice de SLA
prezintă o mutație SOD1 (Tabel 7). Trebuie subliniat
faptul că penetranța diminuat ă a bolii nu este rar ă și
că mutația SOD1 poate ﬁ găsită și în cazurile aparent
sporadice de SLA (Tabelul S3 și S4; Jones et al.,
1995). Un test diagnos ti c la ADN-SOD1 gr ăbește
procesul de diagnos ti c și poate ﬁ de ajutor paci en-
ților cu caracteris ti ci ati pice (Andersen et al., 2003)
precum și pentru furnizarea unor informa ții despre
prognosti cul bolii (Tabelul S5 și S6; Andersen et al.,
1996). Testarea gene ti că pre-simptoma ti ca (predic-
ti vă) trebuie f ăcută numai rudelor de sânge de gra-
dul I ale pacien ților ce prezint ă mutația genei SOD1,
testarea ﬁ ind făcută strict voluntarilor. Sunt necesar
precauții suplimentare în cazul formei familiale de
SLA unde muta ția este asociat ă cu o penetran ță
scăzută a bolii (Tabel S3) sau cu un prognos ti c va-
riabil (Tabel S5), înainte de a efectua testarea pre-simptoma ti că.

251 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
Tabelul 6. Frecven ța formei familiale de SLA în câteva studii epidemiologice
Zona de studiu% formă familială
de SLAn Anul Bibliogra ﬁ e
Germania 13,5 251 1959 Haberlandt (1959)
Finlanda central ă 11.6 36 1983 Murros and Fogelholm (1983)
SUA 9.5 1200 1995 Haverkamp et al. (1995)
Belgia 8.6 140 2000 Thijs et al. (2000)
Nova Scoția, Canada 5.8 52 1974 Murray et al. (1974)
Wärmland, Suedia 5.6 89 1984 Gunnarsson and Palm (1984)
Anglia 5.0 580 1988 Li et al. (1988)
SUA 4.9 668 1978 Rosen (1978)Suedia de nord 4.7 128 1983 Forsgren et al. (1983)Sardinia, Italia 4.4 182 1983 Giagheddu et al. (1983)
Jutland, Danemarca 2.7 186 1989 Højer-Pedersen et al. (1989)
Hong Kong 1.2 84 1996 Fong et al. (1996)Finlanda 0.8 255 1977 Jokelainen (1977)
Tabelul 7. Frecven ța mutațiilor genei CuZn-SOD
(SOD1) în SLA
În formele sporadice de SLA– 7.3% (3/41) în Italia (Corrado L. et al., personal
communica ti on June 2005)
– 7% (4/56) în Sco ti a (Jones et al., 1995)
– 6% (3/48) în Italia (Gellera, 2001)– 4% (14/355) în Scandinavia (Andersen et al., 1997)– 3% (5/175) în UK (Shaw et al., 1998)– 3% (5/155) în Anglia (Jackson et al., 1997)– 1.2% (1/87) în Spania (Garcia-Redondo et al., 2002)– 0% (0/225) în Italia (Ba tti sti ni et al., 2005)
În formele familiale de SLA– 23.5% (12/51) în Scandinavia (Andersen et al., 1997)– 23.5% (68/290) în SUA (Cudkowicz et al., 1997)– 21% (8/38) în UK (Shaw et al., 1998)– 19.7% (14/71) în UK (Orrell et al., 1997)– 18% (2/11) în Spania (Garcia-Redondo et al., 2002)– 18% (7/39) în Italia (Ba tti sti ni et al., 2005)
– 14.3% (10/70) în Francta (Bouka ft ane et al., 1998)
– 12% (9/75) în Germania (Niemann et al., 2004)
Fară clasi ﬁ carea dispozi ției ereditare:7,2% (148/2045) în
America de Nord (Andersen et al., 2003)
Indicații de practi că clinică corectă
Analiza clinic ă a ADN pentru muta ția genei SOD
1 trebuie efectuat ă în cazurile în care exist ă
istoric clar de SLA sau în cazurile sporadice de SLA cu feno ti pul caracteris ti c al muta ției D90A
Analiza clinic ă a ADN pentru muta ția genei
SOD1 nu trebuie efectuat ă în cazurile de SLA
sporadică cu un feno ti p clasic ti pic.1.
2.Înainte de recoltarea sângelui pentru analiza ADN,
pacientul trebuie s ă primească consiliere gene ti că.
Acordați pacientului ti mp pentru a lua în consi-
derare toate oportunit ățile. Analiza ADN nu
trebuie facut ă fără consimțământul pacientului.
Testarea gene ti că pre-simtoma ti că trebuie efec-
tuată la rudele adulte de sânge de gradul I ale
pacienților cu o muta ție a genei SOD1 cunoscut ă.
Testarea trebuie f ăcută numai pe baza volunta-
riatului (Tabelul S7). Rezultatul analizei ADN efectuate asupra paci-enților și a rudelor acestora c ă parte a unui pro-
iect de cercetare nu trebuie folosite în prac ti că
clinică sau relatate unei rude neafectate. De
asemenea rezultatele trebuie ținute într-un
dosar separat, nu în ﬁ șa medicală a pacientului.
7. Venti lația non-invaziv ă și invazivă la pacien ții
cu SLA.
Insu ﬁ ciența respiratorie la pacien ții cu SLA este
determinat ă în principal de paralizia musculaturii
respiratorii sau bulbare
și poate ﬁ agravată de
aspirație și bronho-pneumonie (Howard and Orrell,
2002). Unii pacien ți se prezint ă cu paralizie toracic ă
și insu ﬁ ciență respiratorie (Tabel 8). Capacitatea
vitală (CV) este unul dintre testele cele mai larg
disponibile pentru evaluarea func ției mușchilor
respiratori și trebuie m ăsurată regulat în paralel cu
evaluarea simptomelor suges ti ve pentru insu ﬁ ciența
respiratorie (Leigh et al., 2003). Presiunea de aspirație nazală (PAN) poate ﬁ un predictor mult 3.
4.5.

252 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
mai precis al insu ﬁ cienței respiratorii decât CV, dar
nici CV nici PAN nu sunt factori de predic ție sensibili
pentru insu ﬁ ciența respiratorie cu implicare bulbar ă
severă (Lyall et al., 2001). Oximetria nocturn ă poate
identi ﬁ ca hipoven ti lația pe parcursul nop ții și se
poate monitoriza și la domiciliu. Anomaliile la
nivelul schimburilor gazoase sanguine (cre șterea
PCO2) sunt în general depistate în stadiu avansat. Venti lația noninvaziv ă cu presiune pozi ti vă (VNIPP)
și venti lația mecanic ă invazivă prin traheostoma
(VT) sunt folosite pentru a u șura simptomele res-
iratorii, a îmbun ătăți calitatea vie ții și a prelungi
supraviețuirea. Nu exist ă dovezi clare în ceea ce
privește momentul sau criteriile de folosire a VNIPP
sau VT la pacien ții cu SLA (Tabelul 9). Folosirea
venti lației mecanice variaz ă de la o țară la alta în
funcție de diferen țele culturale și etnice (Miller et al
1999., Bourke and Gibson., 2004). Posibilitatea de a
alege ven ti lația depinde de simptomele legate de
hipoventi lație și simptomele date de obstruc ția căilor aeriene superioare, secre țiile bronșice și de
factori precum disponibilitatea, costul sau preferin ța
pacientului.
VNIPP a devenit terapia ini țială preferată pentru
a ușura simptomatologia respiratorie la pacien ții cu
SLA înaintea VT (Miller et al., 1999; Annane et al., 2000; Leigh et al.,2003; Bourke and Gibson 2004). Este de obicei folosit ă inițial pentru suport nocturn
intermitent pentru a diminua simptomele hipo-venti lati ei nocturne (Tabelul 8).
Studii observa ționale sugereaz ă că VNIPP îmbu-
nă tațește supravie țuirea și calitatea vie ții (Bourke
et al., 2003). Management-ul secre țiilor este un
factor major în succesul VNIPP (Leigh et al., 2003, vezi secțiunea secre țiile bronșice). Pe masur ă ce
scade forța musculaturii respiratorii VNIPP devine
de obicei necesar ă și pe parcursul zilei și pacienții
pot deveni dependen ți de ven ti lația con
ti nuă.
Pacienții ce nu pot folosi VNIPP ar trebui informa ți
de faza terminal ă a bolii în care pot folosi VT, de
Fig. 2 Diferite ti puri de transmitere gene ti că în SLA. Este important de ști ut că în multe familii cu SLA
există o transmitere cu penetran ță scăzută a bolii. Unele cazuri diagnos ti cate că SLAS sunt de fapt forme
de SLAF cu penetran ță foarte scăzută, transmitere recesiv ă sau transmitere oligogenic ă prin modalit ăți
complexe care nu sunt pe deplin în țelese. CuZn-SOD=cupru-zinc-superoxiddismutaz ă.

253 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
azile și de îngrijirea palia ti vă. Pacienții cu parez ă
ﬂ ască a musculaturii faciale pot avea di ﬁ cultăți în
folosirea VNIPP , îns ă această metodă trebuie pro-
pusă pacienților cu parez ă bulbară de ti p central și
cu atro ﬁ i ușoare.
VT poate ﬁ propusă atunci când tratamentul cu
VNIPP nu mai este e ﬁ cient datorit ă progresiei bolii
sau când pacientul nu poate coopera pentru VNIPP din cauza pierderii tonusului bulbar și a di ﬁ cultății
de a evacua secre țiile (Fig. 3; Miller et al.,1999). VT
poate prelungi supravie țuirea cu mul ți ani și poate
ﬁ convenabil ă pentru unii pacien ți și pentru cei care
oferă asistență medicală și în aceste cazuri, poate
îmbunătăți calitatea vie ții pacienților, deși unii
pacienț
i devin incapabili de a comunica, într-un
status de ‘locked-in’ (Leigh et al., 2003). Totu și, VT
la domiciliu este cos ti sitoare și are un impact
semni ﬁ cati v emoțional și social asupra pacien ților și
a însoțitorilor (Cazzolli and Oppenheimer, 1996.,
Miller et al., 1999). Avantajele și inconvenientele
sunt sinte ti zate în tabelul 10. O problem ă diﬁ cilă
este oprirea suportului ven ti lator. Dimor ﬁ na admi-
nistrată parenteral, o benzodiazepin ă și un
anti emeti c trebuie folosite când pacientul decide
îndepărtarea suportului ven ti lator (Miller et al.,
1999). Pentru tratamentul simptoma ti c al dispneei,
cu opioide și/sau oxigen, exist ă evidențe de clasa IA în cazul cancerului sau bolii pulmonare obstruc ti ve
cronice (Jennings et al., 2002; Bruera et al., 2003) însă nu există studii controlate în cazul SLA.

Indicații de practi că clinică corectă
Simptomele și semnele de insu ﬁ ciență respira-
torie (inclusiv simptomele de hipoven ti lație noc-
turn
ă) trebuie veri ﬁ cate la ﬁ ecare vizit ă la me dic.
CV este cel mai disponibil și practi c test pentru
monitorizarea func ției respiratorii. Dac ă este
posibil CV trebuie m ăsurată în decubit, în șezut
și în ortosta ti sm.
PAN poate ﬁ folosită pentru monitorizarea
forței musculaturii respiratorii, mai ales în cazul
pa cienților cu afectare bulbar ă care nu pot
efectua cu acurate țe CV.
Oximetria nocturn ă, disponibil ă la domiciliu
este recomandat ă pacienților cu simptome de
hipoventi lație nocturn ă.
Semnele și simptomele de insu ﬁ ciență respira-
torie trebuie s ă determine ini țierea discu țiilor
despre toate posibilit ățile de tratament cum ar
ﬁ VNIPP , VT și despre faza terminal ă a bolii.
Discuțiile începute într-un stadiu precoce al
bolii permit o mai bun ă plani ﬁ care a inter-
vențiilor terapeu ti ce. Pacientul trebuie informat
asupra caracterului temporar al VNIPP (care 1.
2.
3.4.
5.
Figura 3. Managementul tulbur ărilor respiratorii în SLA.

254 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
este în principal direc ționat spre îmbun ătățirea
calității vieții decât spre prelungirea supra-
viețuirii (contrar cu VT). Asigurarea asisten ței
medicale trebuie adaptat ă la necesit ățile
pacientului, în con ti nuă schimbare pe parcursul
bolii.VNIPP trebuie luat ă în considerare înaintea VT
la pacienții cu insu ﬁ ciență respiratorie.
VT poate s ă prelungeasc ă supravie țuirea cu
mai multe luni și poate să îmbunătățească ca-
litatea vie ții pacientului, dar are un impact
major asupra înso țitorilor, și va ﬁ luată în con-
siderare numai dup ă discutarea cu pacientul și
însoțitorii acestuia a argumentelor pro și contra.
VT neplani ﬁ cată (de urgen ță) trebuie evitat ă
până la discutarea în prealabil a problemelor ce 6.
7.
8.țin de ulti ma fază a bolii și de îngrijirea palia ti vă.
Oxigenoterapia trebuie evitat ă deoarece poate
exacerba reten ția de CO2 și uscăciunea gurii.
Tratamentul medicamentos al dispneei intermitente:
în cazul episoadelor scurte: calmarea anxie-tății, tratament cu lorazepam 0,5-2,5 mg
sub lingualîn cazul episoadelor lungi de dispnee (>30 minute): se va administra mor ﬁ nă.
Tratamentul medical al dispneei cronice: se începe cu mor ﬁ na 2,5 mg administrat ă oral de
4-6 ori pe zi. În cazul dispneei severe se va admi-nistra mor ﬁ na subcutan sau intravenos. Se
începe cu 0,5 mg/h și se ti trează.9.
10.
–
–
11.
Tabelul 8. Semne și simptome de insu ﬁ ciență respiratorie la pacien ții cu SLA
Simptome Semne
Dispnee la încercarea de a vorbi
OrtopneeaTrezirile nocturne frecventeSomnolen ța diurnă excesivă
Fati gabilitate diurn ă
Diﬁ cultatea de a elimina secre țiile
Cefalee la trezireNicturie Depresie Apeti t scăzut
Scăderea capacita ții de concentrare și/sau a memorieiTahipnee
Folosirea musculaturii respiratorii auxiliareMișcări paroxisti ce ale abdomenului
Scăderea mișcărilor toracice
Tuse ușoară
Transpirație
TahicardieScădere în greutate
Confuzie, halucina ții, amețeală
Edem papilar (rar)SincopaUscăciunea gurii
Tabelul 9. Criteriile propuse pentru VNIPP
(modi ﬁ cate după Leigh et al., 2003)
1. Simptome legate de epuizarea musculaturii
respiratorii, cel pu țin unul dintre urm ătoarele:
A DispneeB OrtopneeC Tulburări de somn ce nu apar din cauza durerii
D Cefalee în cursul dimine ții
E Scăderea capacit ății de concentrare
F Pierderea ape ti tului
G Somnolen ța diurnă excesivă (ESS>9)
2. Semne și simptome de epuizare a musculaturii
respiratorii (CV for țată<80% sau SNP<40 cm H
2O)
3. Existența a uneia dintre urm ătoarele:
A Desaturare nocturn ă semni ﬁ cati vă evidențiată prin
oximetrie nocturn ă, sau
B Gazele sanguine în cursul dimine ții pCO2>6,5 KpaTabelul 10. Avantajele și dezavantajele ven ti lației
invazive prin traheostoma
1. AvantajePrevine aspira ția
Interfață venti lator-pacient mai sigur ă
Capacitatea de a asigura presiuni mai mari de ven ti lație
2. DezavantajeGenerează mai multe secre ții
Tulburări de deglu ti ție
Crește posibilitatea de aspira ție
Risc crescut de infec ții
Fistula traheoesofagian ă
Stenoza traheal ă și traheomalacie
CosturileAsistenta medical ă pe 24 ore

255 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
8. Nutriția enteral ă la pacien ții cu SLA
Management-ul ini țial al disfagiei la pacien ții cu
SLA presupune consiliere asupra dietei, modi ﬁ carea
consistenței alimentelor și lichidelor (amestecarea
alimentelor, ad ăugarea de agen ți care diminu ă con-
sistența lichidelor), prescrierea suplimentelor ali-
men tare bogate în proteine și calorii precum și
educarea pacientului și a celor care îi ofer ă îngrijire
în ceea ce prive ște tehnicile de înghi țire și hrănire,
cum ar ﬁ înghițitul supraglo ti c și modi ﬁ cările postu-
rale (Miller et al., 1999; Desport et al., 2000; Heﬀ ernan et al., 2004). Flectarea gâtului înainte și
înghițitul în acest ti mp pentru a proteja c ăile aeriene
(manevra de ascundere a b ărbiei) poate ﬁ folosi-
toare. Unii pacien ți care au di ﬁ cultăți la înghițirea
apei plate pot folosi apa carbogazoas ă sau lichide
reci sau calde. În mod empiric, acesta este în mod parti cular cazul pacien ților cu disfagie spas ti că.
Aportul su
ﬁ cient de lichide este de asemenea
important pentru a îmbun ătăți exprimarea, pentru
a menține o igiena oral ă corespunz ătoare și pentru
a reduce riscul de cons ti pație. Pe masur ă ce disfagia
progreseaz ă aceste m ăsuri devin ine ﬁ ciente și este
necesară introducerea unui tub pentru hr ănire.
Trei proceduri preîntâmpin ă necesitatea pentru
intervenții chirurgicale majore și anestezie general ă:
gastrostoma endoscopic ă percutan ă (GEP), gastro-
stoma radiologic ă percutană (GRP sau GIR, gastrosto-
ma introdus ă radiologic) și sonda nazo-gastric ă.
GEP este procedura standard pentru nutri ție ente-
rală în SLA și este disponibil ă la scara larg ă (Despot
et al., 2000; He ﬀ ernan et al., 2004). Procedura
necesită sedare u șoară și este, din aceast ă cauză,
primejdioas ă la pacien ții cu disfunc ție respiratorie
și/sau într-un stadiu avansat al bolii (Miller et al.,
1999; Despot et al., 2000; He ﬀ ernan., 2004). Ven-
ti lația non-invaziv ă pe parcursul procedurii PEG
poate ﬁ convenabil ă în cazul pacien ților cu SLA, care
prezintă și tulburare respiratorie (He ﬀ ernan et al.,
2004). Momentul în care se prac ti că GEP , este în
principal bazat pe simptomatologie, statusul nutrițional și funcția respiratorie (Miller et al 1999;
Heﬀ ernan et al., 2004). Pentru a minimaliza riscurile,
datele existente sugereaz ă că GEP trebuie s ă ﬁ e
efec tuată înainte c ă CV să scadă sub 50% din
valoarea prezis ă (Mathus-Vliegen et al., 1994).
GRP este o alterna ti vă nouă la GEP la pacien ți cu
SLA (Chio et al., 2004b; He ﬀ ernan et al., 2004; Shaw
et al., 2004). Un avantaj major al GRP este acela c ă nu necesit ă sedare as tf el ﬁ ind mult mai potrivit ă la
pacienți cu tulburare respiratorie sau a ﬂ ați într-o
stare alterat ă. Rata de suces al procedurii este mai
mare decât în cazul GEP (Thoron et al., 2002; Chio et al., 2004B). Îns ă aceasta procedur ă, nu este dispo-
nibilă la scar
ă largă și este mai pu țin documentat ă
decât GEP .
Introducerea SNG este o procedur ă minoră și
non-invaziv ă care poate ﬁ efectuată în cazul tuturor
pacienților cu SLA îns ă prezintă numeroase deza-
vantaje care îi limiteaz ă uzul (Scott and Austi n,1994;
Heﬀ ernan et al.,2004). Prezenta SNG duce la
creșterea secre țiilor orofaringiene și este asociat ă
cu disconfort nazofaringian, durere și chiar
ulcerație.
Indicții de practi că clinică corectă
Disfuncția bulbară și statusul nutri țional, sau cel
puțin greutatea corporal ă trebuie veri ﬁ cate la
ﬁ ecare vizit ă.
Pacientul și soțul/soția acestuia trebuie îndru-
mați către un diete ti cian îndat ă ce a apărut dis-
fagia. Un terapeut specializat poate sf ătui paci-
entul în ceea ce prive ște tehnicile de înghi țire.
Momentul potrivit pentru GEP/GRP depinde de o abordare individual ă luându-se în considerare
simptomatologia bulbar ă, malnutri ția (scadere
în greutate mai mult de 10%), func ția respiratorie
și starea general ă a pacientului. Totu și inter-
venția precoce este recomandat ă.
Când GEP este recomandat ă, pacientul și înso-
țitorii acestuia trebuie informa ți despre: (i)
bene ﬁ ciile și riscurile procedurii; (ii) faptul c ă se
va hrăni pe cale bucal ă atâta ti mp cât este po-
sibil; (iii) faptul c ă GEP efectuat ă în stadii avan-
sate ale bolii poate cre ște riscul procedurii.
Gastrostoma radiologic ă percutan ă (GRP;GIR)
este o alterna ti vă corespunzatoare la GEP . Aceas-
ta procedur ă poate ﬁ folosită că alternati vă la
GEP în cazul în care aceasta este primejdioas ă.
Tuburile cu diametrul rela ti v mare (Ex.18-22
Charriere) sunt recomandate atât în cazul GEP cât și în cazul GRP pentru a preveni obstruc ția
tubului.
Tratamentul pro
ﬁ lacti c cu anti bioti ce în ziua
intervenției poate reduce riscul de infec ție.
SNG poate ﬁ folosită pentru alimenta ția pe ter-
men scurt când GRP sau GEP nu sunt adecvate.1.
2.
3.
4.5.
6.7.
8.

256 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
9. Comunicarea în cazul pacien ților cu SLA.
Cele mai mari di ﬁ cultăți în comunicare la pa-
cienții cu SLA sunt rezultatul dizartriei progresive,
limbajul ramânând intact îns ă uneori pot apare și
tulburări de limbaj mai ales la pacien ții cu tulburare
cogniti vă de ti p frontal. Aceasta debuteaz ă cu
scăderea ﬂ uenței verbale, în cazuri rare ducând la
muti sm, scăderea abilit ății de a silabisi, di ﬁ cultate
în găsirea cuvintelor și înțelegerea unor construc ții
lexicale complexe (Bak and Hoges, 2004). În cazul altor pacien ți aceste de ﬁ ciențe sunt sub ti le și apar
numai în cazul test ărilor formale (Cobble,1998).
Tulburarea de limbaj poate avea efecte d ăunătoare
asupra calit ății vieții pacientului și asupra celor din
jur și poate face managementul clinic al pacientului,
diﬁ cil (Cobble 1998; Murphy, 2004).
Limbajul trebuie evaluat periodic de un logoped.
Scopul managementu-lui tulbur ărilor de comunicare
la pacienți cu SLA este s ă opti mizeze e ﬁ cacitatea
comunicării pentru cât mai mult ti mp și să se con-
centreze nu numai asupra pacientului ci și asupra
comunicării personale de la partener la partener.
Când dizartria progreseaz ă uti lizarea unui sistem
de comunicare alterna ti vă este necesar ă.
Tratamentele de protezare (ridcarea palatului
și/sau augmentarea pala ti nă cu proteza) pot ﬁ folo-
sitoare în reducerea vocii nazonate și îmbunătățirea
arti culării. Pentru pacien ții venti lați, dispoziti vele
de comunicare de înalt ă tehnologie sunt folosi-
toare.
Interfețele computer-creier, metodele EEG & EP
(SCP) prin dispozi ti ve de traducere pot ﬁ folosite c ă
noi modalit ăți de comunicare.
Indicații de practi că clinică corectă
Este recomandat ă evaluarea periodic ă (la ﬁ e-
care 3-6 luni) a comunic ării de către un logo-
ped.Folosirea unor sisteme de comunicare potrivite (începând de la tabele cu cifre și cuvinte, pân ă
la sinteti zatorii computeriza ți) trebuie s ă ﬁ e
asigurat
ă.
10. Îngrijirea palia ti vă și în stadiul terminal
Abordarea îngrijirii palia ti ve trebuie înglobat ă
într-un plan de asisten ță medicală pentru pacient și
cei din jur, înc ă de la momentul diagnos ti cului
(Borasio etal., 2001b; recomandare de clasa III). 1.
2.Îndrumarea precoce a pacientului spre o echip ă
specializat ă în asisten ță medicală paliati vă este de
obicei adecvat ă. Îngrijirea palia ti vă în comunitate
sau prin intermediul unit ăților specializate poate
conti nua într-un parteneriat cu asisten ța medical ă
multi disciplinar ă neurologic ă. Scopul asisten ței
paliati ve este s ă crească calitatea vie ții pacientului
și a familiei acestuia prin ameliorarea simptoma-
tologiei, precum și de a asigura suportul emo țional,
psihologic și spiritual dac ă este necesar, îndep ărtând
obstacolele c ătre un sfâr șit liniști t și sprijinind fami-
lia îndurerat ă (Oliver et al., 2000). Alte aspecte ale
asistenței medicale în stadiul terminal al bolii au
fost dezbătute în sec ti unile 5,7,8 și 9.
Indicații de practi că clinică corectă
Oricând este posibil, oferi ți pacientului infor ma ții
despre îngrijirea palia ti vă și îndrumați-l pe parcursul
bolii către o echip ă specializat ă în domeniu.
Deschideți discuția despre deciziile din stadiul
terminal al bolii de ﬁ ecare dat ă când pacientul
dorește acest lucru
Discutați opțiunile în ceea ce prive ște suportul
respirator și problemele ce apar în stadiul termi-
nal al bolii, în cazul în care pacientul a prezentat dispnee, alte simptome de hipoven ti lație (Tabe-
lul 8) sau CV for țată <50%.
Informați pacientul asupra situa ției legale și a
deciziilor ce trebuie luate precum și despre
numirea unui împuternicit.Rediscuta ți cu pacientul despre modalit ățile de
menținere în via ță la ﬁ ecare 6 luni.
Indrumarea precoce a pacientului c ătre unități
specializate în îngrijirea pacientului sau c ătre
echipe specializate în îngrijiri la domiciliu, înainte de stadiul terminal al SLA.Luați în considerare importan ța problemelor
spirituale în ceea ce prive ște calitatea vie ții și
opțiunile de tratament.
Pentru tratamentul simptoma ti c al dispneei și/
sau durerii rezistente folosi ți opioizi sau com-
binații ale acestora cu benzodiazepine dac ă
paci entul prezint ă și anxietate. Titrarea dozelor
în po ﬁ da simptomatologiei clinice, nu va avea
aproape niciodat ă că rezultat depresie respira-
torie amenin țătoare de via ță (Sykes and Thorns,
2003, recomandare de clasa IA).Pentru tratarea oboselii și confuziei datorate
hiper capniei din stadiile terminale, pot ﬁ 1.
2.3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

257 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
folosite neurolep ti ce (clorpromazina 12,5 mg
la 4-12 ore po, iv, ir).Se va folosi oxigenoterapie doar dac ă este pre-
zenta hipoxia.
Evoluția ulterioar ă
Fiind un sindrom cu inciden ță scăzută și supra-
viețuire scurtă, cele mai multe recomand ări sunt in-
icații de practi că clinică corectă bazate pe consensul
experților în domeniu. Sunt de preferat studiile
clinice randomizate dublu-orb și acestea sunt nece-
sare urgent pentru a îmbun ătăți managementul
SLA.
Recomand ări de cercetare
Sunt necesare studii suplimentare pentru a de-
pista mijloace de diagnos ti c speci ﬁ ce, mai ales
în ceea ce prive ște legătura cu mielopa ti a cer-
vicală, miozita cu incluziuni și neuropa ti ile
motorii.Nu există date în ceea ce prive ște efectul cli-
nicilor mul ti disciplinare asupra calit ății vieții sau
a povarei asupra asisten ței medicale.
Sunt necesare studii suplimentare pentru a conﬁ rma bene ﬁ ciile clinicilor mul ti disciplinare
și care să identi
ﬁ ce factorii care in ﬂ uențează
rezultatul.Studii suplimentare sunt necesare pentru a op-ti miza tratamentul simptoma ti c, în special trata-
mentul crampelor musculare, sialoreei și al
secrețiilor bronșice.
Sunt necesare urgent criterii mai riguroase pen-tru folosirea GEP și GRP , VNIPP și VT.
Studii suplimentare care s ă evalueze efectele
GEP/GRP , dispozi ti velor de asistare a tusei și 10.
1.
2.
3.
4.5.
6.suportului ven ti lator asupra calit ății vieții și su-
pra viețuirii.
Sunt necesare studii suplimentare care s ă eva-
lueze tulburarea de limbaj și tratamentul aces-
teia la pacien ții cu SLA.
Sunt necesare studii asupra impactului medico-economic al multor proceduri cos ti sitoare (VNIPP ,
VP , dispozi ti ve de asistare a tusei, echipamente
avansate de comunicare)
Aceste ghiduri vor ﬁ actualizate când va ﬁ ne-
cesar, dar în nici un caz în mai pu țin de 3 ani de la
publicare.Conﬂ icte de interes
Ghidurile prezente au fost redactate f ără sprijin
ﬁ nanciar extern. Nici unul dintre autori nu a raportat
existența con ﬂ ictelor de interes.
Material suplimentar
Următorul material este diponibil online la
htt p:// www. Blackwell-synergy.com
Tabelul S1 Bolile care pot mima SLA/BNMTabelul S2 Factori care in ﬂ uenteaza reprezentarea
cazurilor de SLA familial ă.
Tabelul S3 Penetranta bolii în cazul SLA asociat ă cu
mutația genei SOD1
Tabelul S4 Muta ția genei SOD1 raportat ă în
cazurile de SLA aparent sporadic ă.
Tabelul S5 Timpul de supravie țuire în cazul
mutației genei SOD1 (f ără venti lație arti ﬁ cială; het,
heterozigo ti ; hom, homozigo
ti )
Tabelul S6 Muta ția genei SOD1 asociat ă cu
trăsături ati pice pentru SLA (sindromul de durere
neuropati că, tulburări ale vezicii urinare)
Tabelul S7 Ghidurile pentru testarea gene ti că
presimptoma ti că în SLA.7.
8.
Abrahams S, Goldstein LH, Kew
JJ et al. (1996). Frontal lobe dysfuncti on în amyotrophic
lateral sclerosis. A PET study.Brain 119:2105–2120.Ackerman GM, Oliver D (1997). Psychosocial support în an outpati ent clinic. Palliat Med
11:167–168.1.
2.Aggarwal A, Nicholson G
(2002). Detec ti on of preclinical
motor neurone loss în SOD1 mutati on carriers using motor
unit number es ti mati on. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 73:199–201.Andersen G, Vestergaard K, Riis JO (1993). Citalopram for 3.
4.post-stroke pathological crying.
Lancet 342:837–839.Andersen PM, Forsgren L, Binzer M et al. (1996). Autoso-mal recessive adult-onset ALS associated with homozygosity for Asp90Ala CuZn-superoxide dismutase muta ti on. A clinical
and genealogical study of 36 5.BIBLIOGRAFIE

258 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
pati ents. Brain 119:1153–1172.
Andersen PM, Nilsson P , Kera¨nen M-L et al. (1997). Phenotypic heterogene-ity în MND-pa ti ents with
CuZn superoxide dismutase mutati ons în Scandinavia. Brain
10:1723–1737.Andersen PM, Gronberg H, Franzen L, Funegard U (2001). External radia ti on of the
paroti d glands signi ﬁ cantly
reduces drooling în pa ti ents
with motor neurone disease with bulbar paresis. J Neurol Sci 191:111–114.Andersen PM, Sims KB, Xin WW et al. (2003). Sixteen novel mutati ons în the gene encoding
CuZn-superoxide dismutase în ALS. Amyotrop Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2:62–73.Annane D, Chevrolet JC, Chevret S, Raphael JC (2000). Nocturnal mechanical ven ti la-
ti on for chronic hypoven ti lati on
în pati ents with neuromuscular
and chest wall disorders. Co-chrane Database Syst Rev (2):CD001941.Bak TH, Hodges JR (2004). The eﬀ ects of motor neurone dis-
ease on language: further evi-dence. Brain Lang 89:354–361.Batti sti ni S, Giannini F, Greco
G et al. (2005). SOD1 muta-ti ons în amyotrophic lateral
sclerosis: results from a mul-ti center Italian study. J Neurol
252:782–788.Belsh JM, Schi ﬀ man PL (1990).
Misdiagnosis în pa ti ents with
amyotrophic lateral sclerosis. Arch Intern Med 150:2301–2305.Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V et al. (1994). A controlled trial of riluzole în amyotrophic lateral sclerosis. ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med 330:585–591.Bobowick AR, Brody JA (1973). Epidemiology of motorneu-6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.ron diseases. N Engl J Med
288:1047–1055.Borasio GD, Sloan R, Pongratz DE (1998). Breaking the news în amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 160(Suppl.1):S127–S133.Borasio GD, Shaw PJ, Hardiman O, Ludolph AC, Sales Luis ML, Silani V, for the European ALS Study Group (2001a). Standards of palliati ve care for pa ti ents
with amyotrophic lateral sclerosis: results of a European survey. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2:159–164.Borasio GD, Voltz R, Miller RG (2001b). Pallia ti ve care în amyo-
trophic lateral sclerosis. Neurol Clin 19:829–847.Boukaft ane Y , Khoris J, Moulard
B et al. (1998). Iden ti ﬁ cati on of
six novel SOD1 gene muta-ti ons în familial amyotrophic
lateral sclerosis. Can J Neurol Sci 25:192–196.Bourke SC, Gibson GJ (2004). Non-invasive ven ti lati on în ALS:
current prac ti ce and future
role. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 5:67–71.Bourke SC, Bullock RE, Williams TL, Shaw PJ, Gibson GJ (2003). Noninvasive ven ti lati on în
ALS: indica ti ons and e ﬀ ect on
the quality of life. Neurology 61:171–177.Brainin M, Barnes M, Baron J-C et al. (2004). Guidance for the prepara ti on of neurologi-
cal management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces – re-
vised recommenda ti ons 2004.
Eur J Neurol 11:577–581.Bromberg M (1999). Ac-celerati ng the diagnosis of
amyotrophic lateral sclerosis. Neurologist 5:63–74.Brooks BR, Belden DS, Roelke K et al. (2001). Survival în Non-Riluzole treated ALS pa ti ents is
identi cal before and since 1996: 15.
16.
17.
18.
19.20.21.
22.
23.a clinic-based epidemiological
study. Amyotrophic lateral scle-rosis and other motor neuron disorders 2(Suppl. 2):60–61 (abstract P15).Brooks BR, Miller RG, Swash M et al. (2000). El Escorial re-visited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 1:293–299.Brooks BR, Thisted RA, Appel SH et al. (2004). Treatment of pseudobulbar a ﬀ ect în ALS with
dextromethorphan/quinidine: a randomized trial. The AVP-923 ALS Study Group. Neurology 63:1364–1370.Bruera E, Sweeney C, Willey J et al. (2003). A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air în cancer pati ents with dyspnea. Palliat
Med 17:659–663.Brugman F, Wokke JH, Vianney de Jong JM, Franssen H, Faber CG, Van den Berg LH (2005). Primary lateral sclerosis as a phenotypic manifesta ti on
of familial ALS. Neurology 64:1778–1779.Burton MJ (1991). The surgical management of drooling. Dev Med Child Neurol 33:1110–1116.Camp-Bruno JA, Winsberg BF, Green-Parsons AR, Abrams JP (1989). Eﬃ cacy of benztropine
therapy for drooling. Dev Med Child Neurol 31:309–319.Cazzolli PA, Oppenheimer EA (1996). Home mechanical ven-ti lati on for amyotrophic lateral
sclerosis: nasal compared to tracheostomy-intermi tt ent
positi ve pressure ven ti lati on.
J Neurol Sci 139(Suppl.):123–128.Chio A (1999). Survey: an inter-nati onal study on the diagnos ti c
process and its implica ti ons în
amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 246(Suppl. 3):III1–5.24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

259 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
Chio A, Silani V, Italian ALS
Stud Group (2001). ALS care în Italy: a na ti onwide study în
neurological centres. J Neurol Sci 191:145–150.Chio A, Moral G, Balzarino C, Mutani R (2004a). Interdis-ciplinary ALS Centres: e ﬀ ect
of survival and use of health services în a popula ti on-based
survey. Neurology 62(5):S23.003 (Abstract).Chio A, Galle tti R, Finocchiaro
C et al. (2004b). Percutaneous radiological gastrostomy: a safe and e ﬀ ecti ve method of
nutriti onal tube placement în
advanced ALS. J NeurolNeurosurg Psychiatry 75:645–647.Cobble M (1998). Language impairment în motor neurone disease. J Neurol Sci 160(Suppl. 1):S47–52.Connolly PS, Shirley EA, Wasson JH, Nierenberg DW. (1992). Treatment of nocturnal leg cramps. A crossover trial of qui-nine vs vitamin E. Arch Intern Med 152:1877–1880.Cudkowicz ME, McKenna-Yasek D, Sapp PE et al. (1997). Epidemiology of muta ti ons
în superoxide dismutase în amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol 41:210–221.Damian D, Ta tt ersall MHN
(1991). Le tt ers to pati ents:
improving communica ti on în
cancer care. Lancet 338:923– 925.Davenport RJ, Swingler RJ, Chancellor AM, Warlow CP (1996). Avoiding false posi ti ve
diagnoses of motor neuron dis-ease: lessons from the Sco tti sh
Motor Neuron Disease Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:147–151.Davies E, Hopkins A (1997). Good prac ti ce în the manage-
ment of adults with malig-nant cerebral glioma: clinical guidelines. Working Group. Br J 32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.39.
40.
41.Neurosurg 11:318–330.
Dengler R (1999). Current treatment pathways în ALS: a European perspec ti ve. Neurol-
ogy 53:S4–10.Desport JC, Preux PM, Truong CT, Courat L, Vallat JM, Courati er P (2000). Nutri ti onal
assessment and survival în ALS pati ents. Amyotroph Lateral
Scler Other Motor Neuron Dis-ord 1:91–96.Diener HC, Dethlefsen U, Dethlefsen-Gruber S, Verbeek P (2002). Eﬀ ecti veness of quinine
în treati ng muscle cramps:
a double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multi center trial. Int J Clin Pract
56:243–246.Dogu O, Apaydin D, Sevim S et al. (2004). Ultrasound-guided versus _blind_ intraparo ti d
injecti ons of botulinum toxin-A
for the treatment of sialorrhoea în pati ents with Parkinson’s
disease. Clin Neurol Neurosurg 106:93–96.Doyle D (1996). Breaking bad news. J R Soc Med 89:590–591. Drory VW, Goltsman E, Renik JG et al. (2001). The value of muscle exercise în pa ti ents with
amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 191:133–137.Evangelista T, Carvalho M, Conceicao I, Pinto A, de Lurdes M, Luis ML (1996). Motor neuropathies mimicking amyo-trophic lateral sclerosis/motor neuron disease. J Neurol Sci 139(Suppl.):95–98.Fong KY , Yu YL, Chan YW et al. (1996). Motor neuron disease în Hong Kong Chinese: Epidemi-ology and clinical picture. Neu-roepidemiology 15:239–245. Forsgren L, Almay BG, Holmgren G, Wall S (1983). Epidemiology of motor neuron disease în northern Sweden. Acta Neurol Scand 68:20–29.Forshew DA, Bromberg MB (2003). A survey of clinicans_42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.50.practi ce în the symptoma ti c
treatment of ALS. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neu-ron Disord 4:258–263.Gallagher JP (1989). Pathologic laughter and crying în ALS: a search for their origin. Acta Neurol Scand 80:114–117.Garcia-Redondo A, Bustos F, Juan Y , Seva B et al. (2002). Molecular analysis of the superoxide dismutase 1 gene în Spanish pa ti ents with spo-
radic or familial amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve 26:274–278.*Gasser T, Dichgans M, Fin-sterer J et al. (2001). EFNS task force on molecular diagnosis of neurologic disorders. Part 1. Eur J Neurol 8:299–314.Gellera C (2001). Genet-ics of ALS în Italian families. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2(Suppl. 1):S43–46.Giagheddu M, Puggioni G, Masala C et al. (1983). Epide-miologic study of amyotrophic lateral sclerosis în Sardinia, Italy. Acta Neurol Scand 68:394–404.Giess R, Naumann M, Werner E et al. (2000). Injec ti ons of botu-
linum toxin A into the salivary glands improve sialorrhoea în amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 69:121–123.Gunnarsson L-G, Palm R (1984). Motor neuron disease and heavy labour: an epidemiologi-cal survey of Varmland county, Sweden. Neuroepidemiology 3:195–206.Højer-Pedersen E, Christensen PB, Jensen NB (1989). Incidence and prevalence of motor neuron disease în two Danish counti es. Neuroepidemiology
8:151–159.Haberlandt WF (1959). Gene ti c
aspects of amyotrphic lateral sclerosis and progressive bulbar 51.
52.
53.
54.55.
56.
57.
58.59.

260 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
paralysis. Acta Genet Med
Gemellol (Roma) 8:369–373.Hanayama K, Ishikawa Y , Bach JR (1997). Amyotrophic lateral sclerosis: successful treatment of mucous plugging byme-chanical insu ﬄ ati on-exsuﬄ a-
ti on. Am J Phys Med Rehabil
76:338–339.Harriman M, Morrison M, Hay J et al. (2001). Use of radiother-apy for control of sialorrhea în pati ents
with amyotrophic lateral sclero-sis. J Otolaryngol 30:242–245.Haverkamp LJ, Appel V, Appel SH (1995). Natural history of amyotrophic lateral sclerosis în a database popula ti on. Valida-
ti on of a scoring system and a
model for survival predic ti on.
Brain 118:707–719.Heﬀ ernan C, Jenkinson C, Hol-
mes T et al. (2004). Nutri ti onal
management în MND/ALS pati ents: an evidence based
review. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 5:72–83.Hockstein NG, Samadi DS, Gendron K, Handler SD (2004). Sialorrhea: a management challenge. Am Fam Physician 69:2628–2634.*Howard RS, Orrell RW (2002). Management of motor neurone disease. Postgrad Med J 78:736–741.Hyson HC, Johnson AM, Jog MS (2002). Sublingual atropine for sialorrhea secondary to par-kinsonism: a pilot study. Mov Disord 17:1318–1320.Iannaccone S, Ferini-Strambi L (1996). Pharmacologic treat-ment of emo ti onal lability. Clin
Neuropharmacol 19:532– 535.Ince PG, Lowe J, Shaw PJ (1998). Amyotrophic lateral sclerosis: current issues în classi ﬁ cati on,
pathogenesis andmolecular pathology. Neuropathol Appl Neurobiol 24:104–117.Jackson M, Al-Chalabi A, Enayat 60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.ZE, Chioza B, Leigh PN, Mor-
rison KE (1997). Copper/zinc superoxide dismutase 1 and sporadic amyotrophic lateral sclerosis: analysis of 155 cases and identi ﬁ cati on of a novel
inserti on mutati on. Ann Neurol
42:803–807.Janzen VD, Rae RE, Hudson AJ (1988). Otolaryngologic mani-festati ons of ALS. J Otolaryngol-
ogy 17:41–42.*Jennings AL, Davies AN, Hig-gins JP , Gibbs JS, Broadley KE (2002). A systema ti c review of
the use of opioids în theman-agement of dyspnoea. Thorax 57:939–944.Jokelainen M (1977). Amyo-trophic lateral sclerosis în Fin-land.II: Clinical characteris ti cs.
Acta Neurol Scand 56:194–204.Jones CT, Swingler RJ, Simpson SA, Brock DJ (1995). Super-oxide dismutase muta ti ons
în an unselected cohort of Scotti sh amyotrophic lateral
sclerosis pa ti ents. J Med Genet
32:290–292.Kesiktas N, Paker N, Erdogan N, Gulsen G, Bicki D, Yilmaz H (2004). The use of hydro-therapy for the management of spasti city. Neurorehabil Neural
Repair 18:268–273.Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN et al. (1996). Doseranging study of riluzole în amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Sclerosis/Riluzole Study Group II. Lancet. 347:1425–1431.Lee JRJ, Annegers JF, Appel S (1995). Prognosis of ALS and the eﬀ ects of referral selec ti on.
J Neurol Sci 132:207–215.*Leigh PN, Abrahams S, Al-Chalabi A et al. (2003). The management of motor neurone disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 70(Suppl. IV):iv32–iv47.Li TM, Day SJ, Alberman E, Swash M (1986). Di ﬀ erenti al 71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.diagnosis of motoneurone
disease from other neurological conditi ons. Lancet 2:731–733.
Li T-M, Alberman E, Swash M (1988). Comparison of sporadic and familial disease amongst 580 cases of motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51:778–784.Lima A, Evangelista T, de Carv-alho M (2003). Increased cre-ati ne kinase and spontaneous
acti vity on electromyography,
în amyotrophic lateral sclerosis. Electromyogr ClinNeurophysiol 43:189–192. Lind SE, Good MD, Seidel S, Csordas T, Good BJ (1989). Telling the diagnosis în cancer. J Clin Oncol 7:583–589.Lyall RA, Donaldson N, Polkey MI, Leigh PN, Moxham J (2001). Respiratory muscle strength and venti latory failure în amyo-
trophic lateral sclerosis. Brain 124:2000–2013.Marquardt G, Seifert V (2002). Use of intrathecal baclofen for treatment of spas ti city în
amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 72:275–276.Mathus-Vliegen LM, Louwerse LS, Merkus MP , Tytgat GN, Vian-ney de Jong JM (1994). Percuta-neous endoscopic gastrostomy în pati ents with amyotrophic
lateral sclerosis and impaired pulmonary func ti on. Gastroin-
test Endosc 40:463–469.McCluskey L, Casare tt D,
Siderowf A (2004). Breaking the news: a survey of ALS pa ti ents
and their caregivers. Amyo-troph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 5:131–135.Meininger V (1999). Ge tti ng
the diagnosis right: beyond El Escorial. J Neurol 246(Suppl. 3):III10–III15.Mier RJ, Bachrach SJ, Lakin RC, Barker T, Childs J, Moran M (2000). Treatment of sialorrhea with glycopyrrolate: a double-80.
81.82.
83.
84.
85.86.
87.
88.
89.

261 DIRECTIVELE EFNS PENTRU MANAGEMENTUL SCLEROZEI LATERALE AMIOTROFICE
blind, dose-ranging study.
Arch Pediatr Adolesc Med 154:1214–1218.Miller RG (2001). Examining the evidence about treatment în ALS/MND. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Dis-ord 2:3–7.*Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF et al. (1999). Practi ce parameter: the care of
the pati ent with amyotrophic
lateral sclerosis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommit-tee of the American Academy of Neurology: ALS Prac ti ce
Parameters Task Force. Neurol-ogy 52:1311–1323.Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH (2002). Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). Cochrane Database Syst Rev (2):CD001447.Murphy J (2004). Communica-ti on strategies of people with
ALS and their partners. Amyo-troph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 5:121–126.Murray TJ, Pride S, Haley G (1974). Motor neuron disease în Nova Sco ti a. CMAJ
110:814–817.Murros K, Fogelholm R (1983). Amyotrophic lateral sclerosis în middle-Finland: an epidemio-logical study. Acta Neurol Scand 67:41–47.Newall AR, Orser R, Hunt M (1996). The control of oral secreti ons în bulbar ALS/MND. J
Neurol Sci 139(Suppl.): 43–44.Niemann S, Joos H, Meyer T et al. (2004). Familial ALS în Germany: origin of the R115G SOD1 muta ti on by a founder
eﬀ ect. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 75:1186– 1188.Norris FH Jr, U KS, Sachais B, Carey M. (1979). Trial of baclofen în amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol 36:715–716.90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.Oliver D, Borasio GD, Walsh D,
eds. (2000). Pallia ti ve Care în
Amyotrophic Lateral Sclerosis. Oxford University Press, Oxford.Orrell RW, Habgood JJ, Gar-diner I et al. (1997). Clinical and functi onal inves ti gati on
of 10 missense muta ti ons and
a novel frameshi ft inserti on
mutati on of the gene for cop-
perzinc superoxide dismutase în UK families with amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 48:746–751.Poeck K (1996). Pathologisches lachen und weinen bei bulber amyotrophischer lateralskle-rose. Dtsch Med Wochenschr 94:310–314.Porta M, Gamba M, Bertacchi G, Vaj P (2001). Treatment of sialorrhoea with ultrasound guided botulinum toxin A injec-ti on în pati ents with neurologi-
cal disorders. J Neurol Neuro-surg Psychiatry 70:538–540.Rosen AD (1978). Amyotrophic lateral sclerosis. Clinical features and prognosis. Arch Neurol 35:638–642.Ross MA, Miller RG, Berchert L et al. (1998). Towards earlier di-agnosis of ALS. Revised criteria. Neurology 50:768–772.Sancho J, Servera E, Diaz J, Marin J (2004). E ﬃ cacy of me-
chanical insu ﬄ ati on-exsuﬄ a-
ti on în medically stable pa ti ents
with amyotrophic lateral sclero-sis. Chest 125:1400–1405.dos Santos MT, de Oliveira LM (2004). Use of cryotherapy to enhance mouth opening în pa-ti ents with cerebral palsy. Spec
Care Denti st 24:232–234.
Schiﬀ er RB, Herndon RM,
Rudick RA (1985). Treatment of pathological laughing and weeping with amitriptyline. N Engl J Med 312:1480–1482.Scott AG, Austi n HE (1994).
Nasogastric feeding în the mana-ge ment of severe dysphagia în motor neurone disease. Palliat
Med 8:45–49.99.
100.
101.
102.
103.
104.105.
106.
107.108.Shaw CE, Enayat ZE, Chioza BA
et al. (1998). Muta ti ons în all
ﬁ ve exons of SOD-1 may cause
ALS. Ann Neurol 43:390– 394.Shaw AS, Ampong MA, Rio A, McClure J, Leigh PN, Sidhu PS (2004). Entristar skin-level gas-trostomy tube: primary place-ment with radiologic guidance în pati ents with amyotrophic
lateral sclerosis. Radiology 233:392–399.Stalpers LJ, Moser EC (2002). Results of radiotherapy for drooling în amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 58:1308.Sykes N, Thorns A (2003). The use of opioids and seda ti ves
at the end of life. Lancet Oncol 4:312–318.Talmi YP , Finkelstein Y , Zohar Y (1989). Reduc ti on of salivary
ﬂ ow în amyotrophic lateral
sclerosis with Scopoderm TTS. Head Neck 11:565.Talmi YP , Finkelstein Y , Zohar Y . (1990). Reduc ti on of salivary
ﬂ ow with transdermal scopol-
amine: a four-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg 103:615–618.Tan EK, Lo YL, Seah A, Auchus AP (2001). Recurrent jaw dislocati on aft er botulinum
toxin treatment for sialorrhoea în amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 190:95–97.Thijs V, Peeters E, Theys P , Mat-thijs G, Robberecht W (2000). Demographic characteris ti cs
and prognosis în a Flemish amyotrophic lateral sclerosis populati on. Acta Neurol Belg
100:84–90.Thornton FJ, Fotheringham T, Alexander M, Hardiman O, Mc-Grath FP , Lee MJ (2002). Amyo-trophic lateral sclerosis: enteral nutriti on provision–endoscopic
or radiologic gastrostomy?Radiology 224:713–717.Traynor BJ, Codd MB, Corr B, Forde C, Frost E, Hardiman O (2000). Amyotrophic Lateral 109.
110.
111.
112.113.
114.
115.116.
117.
118.
119.

262 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
sclerosis mimic syndromes.
Arch Neurol 57:109–113.Traynor BJ, Alexander M, Corr B et al. (2003a). E ﬀ ects of a
multi disciplinary ALS clinic on
survival. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:1258–1261.Traynor BJ, Alexander M, Corr B, Frost E, Hardiman O (2003b). An outcome study of riluzole în amyotrophic lateral sclerosis – a popula ti on-based study în
Ireland, 1996–2000. J Neurol 250:473–479.120.
121.Turner MR, Bakker M, Sham P ,
Shaw CE, Leigh PN, Al-Chalabi A (2002). Prognos ti c modelling
of therapeu ti c interven ti ons în
amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 3:15–21.Wilbourn AJ (1998). Clinical neurophysiology în the diag-nosis of amyotrophic lateral sclerosis: the Lambert and the El Escorial criteria. J Neurol Sci 160(Suppl. 1):S25–29.
Winterholler MG, Erbguth FJ, 122.
123.
124.Wolf S, Kat S (2001). Botuli-
num toxin for the treatment of sialorrhoea în ALS: serious side eﬀ ects of a transductal
approach. J Neurol Neurosurg Psychiatry 70:417–418.Winterholler MG, Heckmann JG, Hecht M, Erbguth FJ (2002). Recurrent trismus and stridor în an ALS pati ent: successful treat-
ment with botulinum toxin. Neurology 58:502–503.
125.

263MOTIVAȚIE, METODOLOGIE
Pentru elaborarea recomand ărilor au fost stu-
diate, analizate și consultate informa țiile din litera-
tura de specialitate, bazele de date MEDLINE, Cochrane Trials Register, documentele de specialitate ale Internati onal League Against Epilepsy, Na ti onal
Insti tute for Clinical Excellence, Quality Standards
Subcommi tt ee of the American Academy of Neuro-
logy and the American Epilepsy Society, European Federati on of Neurological Societes.
Prezentul ghid se doreste a ﬁ o recomandare în
abordarea diagnos ti că și terapeuti că a cazurilor de
epilepsie a adultului, dar nu limiteaz ă și nu absolv ă
specialistul de responsabilitatea individualiz ării ca-
zului.
Nivele de recomandare
A = a ﬁ rmație certa privind e ﬁ cientă sau uti litatea
unui test diagnos ti c sau tratament într-o afec țiune
speci ﬁ cată. Aﬁ rmația se bazeaz ă pe concluziile a
minimum 1 metaanaliz ă sau 2 studii de clasa I
B = a ﬁ rmație de probabilitate privind e ﬁ ciența sau
uti litatea unui test diagnos ti c sau tratament într-o
afecțiune speci ﬁ cată
. Aﬁ rmația se bazeaz ă pe
concluziile a minimum 1 studiu de clasa I sau 2 studii de clasa IIC = a ﬁ rmație de posibilitate privind e ﬁ cientă sau
uti litatea unui test diagnos ti c sau tratament într-o
afecțiune speci ﬁ cată. Aﬁ rmația se bazeaz ă pe
concluziile a minimum 1 studiu de clasa II sau 2 studii de clasa IIID = a ﬁ rmație nedovedit ă despre diagnos ti c,
tratament, test datorit ă existenței unor date
insu ﬁ ciente sau contradictorii. A ﬁ rmația se
bazează pe studii ce nu întrunesc criteriile de clasa
I–IIIOE = recomandare ce se bazeaz ă pe opinia
experților în domeniu
Recomand ările sunt valabile în cazul a ﬁ rmațiilor
cu conținut poziti v (bene ﬁ c) sau nega ti v (daunător).
Nivele de eviden ță
Clasa I: lot de pacien ți reprezenta ti vi pentru
popu lația studiată, semni ﬁ cati v stati sti c, evaluați la
același moment din evolu ția bolii (de obicei pre-
coce). Toți pacienții experimenteaz ă problema stu-
diată. Rezultatul, dac ă nu este obiec ti v, este deter-
minat printr-o evaluare mascat ă în ti mpul examin ării
pacientului – pentru evaluare diagnos ti că. Studiu
prospecti v, randomizat, dublu-orb, într-o popula ție
reprezenta ti vă care îndepline ște toate criteriile de
studiu controlat, cu dovada de e ﬁ cacitate versus
comparător adecvat – pentru tratament
Clasa II: lot de pacien ți semni ﬁ cati v stati sti c, eva-
luați la același moment din evolu ția bolii (de obicei
precoce). Majoritatea pacien ților experimenteaz ă
problema studiat ă. Rezultatul, dac ă nu este obiec ti v,
este determinat printr-o evaluare mascat ă în ti mpul
examinării pacientului – pentru evaluare diagnos-
ti că. Studiu prospec ti v, dublu-orb, într-o popula ție
reprezenta ti vă, randomizat sau cu o omisiune în
criteriile de studiu controlat – pentru tratament
Clasa III: lot de pacien ți evaluați evoluția bolii (de
obicei precoce). O parte a pacien ților experimen teaz ă
problema studiat ă. Rezultatul, dac ă nu este obiec ti v,
este determinat printr-o evaluare efectuat ă de altă per-
soană decât medicul curant – pentru evaluare diag-
nosti că. Orice alt studiu controlat, într-o popula ție repre-
zentati vă, al carui rezultat este evaluat inde pendent de
tratamentul pacientului – pentru tra tament.
Clasa IV: Opinia exper ților, raportari de cazuri,
serii de cazuri sau alte studii care nu întrunesc
criteriile de clasa I-III – pentru evaluare diagnos ti ca. Epilepsia adultului – Ghid de diagnos ti c și tratament
Prezentul ghid a fost elaborat de Grupul de Lucru pentru Epilepsie al Societ ății de Neurologie din
România, sub conducerea Conf. Dr. Cris ti na Panea, și a fost adoptat de Societatea de Neurologie din
România în cadrul Adun ării Generale din luna mai a anului 2009.

264 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Studii necontrolate, serii de cazuri, raport ări de ca-
zuri, opinia exper ților – pentru tratament
DEFINIȚII, TERMINOLOGIE, ABREVIERI
Epilepsia – suferin ță cronică cerebrală manifes-
tată prin crize epilep ti ce recurente, spontane.
Criza epilep ti că – episod brusc, stereo ti p de ma-
ni festare motorie, senzi ti vă, senzorial ă, compor-
tamentală și/sau modi ﬁ care a st ării de con ști ență
ce se datoreaz ă acti vării bruște, neprovocate, a unei
populații neuronale.
Crize epilep ti ce repetate = apar la intervale
scurte de ti mp (minute, ore) separate de intervale
de ti mp în care pacientul revine la starea normala
anterioara (interval liber)
Stare de r ău epilepti c (status epilep ti c) = crize
re petate neântrerupte de revenire la starea normal ă
anterioară (fără interval liber).
Crize epilep ti ce morfeice (hipnice) = crizele care
apar în ti mpul somnului.
Sindromul epilep ti c = manifestare epilep ti că
deﬁ nită de elemente clinice ( ti pul semiologic de cri-
ză epilepti că) și electroencefalogra ﬁ ce, la care statu-
sul neurologicsi e ti ologia contribuie în es ti marea
unui prognos ti c și unui răspuns terapeu ti c.
Abrevieri
CBZ – carbamazepin
CT – examen tomogra ﬁ c computerizat
EEG – electroencefalogram ă
ESM – etosuximida
GBP – gabapen ti n
HLG – hemoleucograma
IRM – imagisti că prin rezonan ță magneti că
LCR – lichid cefalorahidian
LEV – leveti racetam
LSM – lacosamida
LTG – lamotrigina
MAE – medicament an ti -epilepti c
OXC – oxcarbazepina
PB – fenobarbital
PHT – fenitoin
PIV – perfuzie intra-venoas ă
TPM – topiramat
VPA – acid valproic/valproat
DIAGNOSTICUL PRIMEI CRIZE EPILEPTICE
NEPROVOCATE
Se realizeaz ă prin analiza aspectului clinic al ma-
nifestării paroxis ti ce obținut prin: observație directă – dacă se petrece în prezen ța
examinatorului relatarea pacientului relatarea unor martori oculariEsențial pentru diagnos ti c este, deci, aspectul clinic,
deși nu se poate înc ă preciza ponderea unui element
sau altul: istoric, examen clinic, neurologic (OE).
Elementele de diagnos ti c oferite de observa ția
directă sau anamnez ă sunt:
Circumstan țele de apari ție (unde, când, starea
de acti vitate?)
Modul de debut și posibile manifest ări premerg ă-
toareSemnele clinice și/sau simptomele ce caracteri-
zează atacul
Durata total ă a manifest ării
Modul de încetare a manifest ării
Starea clinic ă reziduală
Manifestarea crizei
Simptome preictale (descrise de pacient sau
mar tori)
Aura: senza ții subiecti ve
Tulburare de dispozi ție sau comportamental ă
înainte de criz ă
Semne ictale:Vocale: ti pat sau inspir zgomotos, vorbire neinte-
ligibilă
Motorii: versia ochilor sau capului, posturi anor-male, rigiditate, mi șcări ritmice, automa ti sme;
mișcări focale sau generalizate
Respiratorii: modi ﬁ cări ale ritmului respirator,
apnee, cianoz ă
Autonome: dilata ție pupilară, hipersaliva ție, tul-
burări de ritm respirator sau cardiac, incon ti –
nență sﬁ ncteriană, paloare, v ărsături
Pierderea con ști enței, incapacitatea de comu-
nicare verbal ă
Semne și simptome pos ti ctale
Amnezia evenimentelorConfuzieLetargieSomnolen ță
CefaleeDureri musculareGreață, vărsături
Semne de trauma ti sm al limbii prin mu șcare
Deﬁ cit motor focal (paralizie Todd)•
•
•
•
•••
••
•
•
•
•
•
•
••
••••••••

265 EPILEPSIA ADULTULUI ͵ GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
În sprijinul diagnos ti cului primei crize epilep ti ce
sunt necesare informa ții aditi onale furnizate de
anam neza și examenul clinic general și neurologic al
pacientului:
VârstaIstoricul medical: episoade similare sau alt ti p
de crize epilep ti ce, accidente vasculare cere bra-
le, tumori cerebrale, boli sistemice, boli psihia-trice, consum de alcool sau droguriIstoric familial suges ti v
Dezvoltarea psiho-motorieComportamentStatus clinic în momentul debutului clinic: febra, alte afecțiuni neurologice sau sistemice, trauma-
ti sme, stare general ă modi ﬁ cată, privare de
somnFactori precipitan ți, alții decât cei medicali: con-
sum de alcool, medicamente, droguri Pe de o parte, aceste informa ții aditi onale sus ti n
diagnosti cul diferen țial al crizei epilep ti ce cu
alte manifest ări paroxisti ce ce denot ă o suferință
cerebrală primară (ex. vasculara) sau afec țiuni
sistemice ce se pot manifesta prin accese paro-xisti ce de afectare a st ării de conști ență (sincopă,
hipoglicemia) sau tulbur ări vegetati ve, motorii,
etc. (anexa 1).Pe de altă parte, odat ă stabilit caracterul epilep-
ti c din punct de vedere semiologic, informa țiile adi-
ționale furnizate de istoricul medical, examenul cli-
nic și testele paraclinice pot contribui la diferen
țierea
dintre criza epilep ti că – prima manifestare a unei
epilepsii și:
Criza unică – eveniment unic, înc ă sau niciodat ă
repetat
5-7% dintre indivizi prezint ă o criză epilepti că
în viață manifestarea epilep ti că unică are
caracter benign
recurența apare la 50% în urm ătorii 4 ani și este
facilitată de următorii factori de risc:
status neurologic patologic (leziune cerebral ă)
aspect eeg patologic (mai ales de ti p epilepti c)
caracterul focal al crizeiSe recomand ă:
în absența factorilor de risc – nici o m ăsură
în prezența factorilor de risc – monitorizare cli-
nică și eeg ti mp de 3-5 ani (controale anuale) și
tratament numai în caz de recuren ță
Crize acute – sunt crizele epilep ti ce care înso țesc
o suferință organică cerebrală sau sistemic ă în
limita a 2 s ăptămâni de la debutul acesteia:•
•
•
•••
•
•
•
•
–
–
––
–
–
•Boli sistemice: intoxica ții exogene, insu ﬁ ci-
ențe grave de organ (respiratorii, hepa ti ce,
renale, car diace), eclampsia Boli cerebrale acute: vasculare (malforma ție
vas culară ruptă, trombo ﬂ ebita cerebral ă, ac-
cidentul ischemic/hemoragic acut), infec ți-
oase (encefa lita, meningoencefalita), tra uma-ti ce (în primele s ăptămâni de la pro du cerea
traumati smului cranio-cerebral)
Investi gații paraclinice recomandate în evaluarea
primei crize epilep ti ce
EEG este recomandat în evaluarea primei crize epilepti ce neprovocate având în vedere pro-
centul de anomalii detectate (27%) ce poate ﬁ
asociat cu riscul de recuren ță, precum și aportul
investi gației clasi ﬁ carea crizelor epilep ti ce (B)
Investi gația imagisti că – CT sau IRM cerebral –
este recomandat ă în evaluarea primei crize epi-
lepti ce dat ﬁ ind faptul c ă identi ﬁ carea ano ma-
liilor structurale (în 10% dintre cazuri) se aso ciaz ă
cu riscul de recuren ță (B)
Testele biochimice (glicemie, HLG, ionograma sanguină), examenul LCR și testele toxicologice
nu sunt recomandate a ﬁ efectuate de ru ti na ci
numai în situa ții clinice speciale (D)
Riscul de recuren ță semni ﬁ cati v și necesitatea
inițierii unor m ăsuri terapeu ti ce adecvate impun
un diagnos ti c de acurate țe bazat pe:
aspectul clinic (B) EEG (B) CT sau IRM cerebral (B) moti v pentru care este recomandat ă evaluarea
primei crize epilep ti ce neprovocate într-un ser-
viciu de neurologie într-un interval de maxi mum 2 săptămâni de la producerea acesteia (OE)
DIAGNOSTICUL EPILEPSIEI
Se realizeaz ă în etape standardizate, pe baza ele-
mentelor clinice, electroencefalogra ﬁ ce, a inves ti ga-
țiilor de laborator și neuroimagis ti ce (anexa 2)
Conﬁ rmarea diagnos ti cului de epilepsie se reali-
zează de către medicul specialist neurolog (C) pe
baza con ﬁ rmării existen ței a:
Minimum 2 crize cert epilep ti ce neprovocate
separate de un interval de minimum 2 s ăptămâni
(înafara unei afec țiuni acute)
1 criza + istoric alt ti p manifestare epilep ti că•
•
•
••
•
•••
•
•

266 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Diagnosti cul epilepsiei con ti nuă cu determinarea
formei semiologice de criz ă – pe criterii clinice și
electroencefalogra ﬁ ce.
Tipul de criz ă epilepti că este de ﬁ nit, potrivit
noilor propuneri ale Ligii Interna ționale de Lupt ă
Împotriva Epilepsiei (ILAE) c ă având un mecanism
ﬁ ziopatologic și un substrat anatomic bine precizate
și unice, cons ti tuind punctul de plecare pentru un
diag nosti c eti ologic, de ﬁ nirea unui sindrom și sta-
bilirea conduitei terapeu ti ce.
În majoritatea cazurilor, medicul specialist ne-
uro log este în m ăsură să identi ﬁ ce ti pul de criz ă (pe
baza descrip ției personalului medical, martorilor
sau pacientului) și sa-l încadreze, conform clasi ﬁ cării
de specialitate (anexa 3) în:
Crize cu debut focal/par țiale (termen dezavuat
datorită implicării sensului de incomplet sau mi-
nor):
simptome sau semne clinice suges ti ve pentru
localizarea focarului (motor, senzi ti v, senzorial,
discogniti v, autonom), dar f ără pierderea st ării
de conști ență sau cu afectarea ei par țială
anomalie focal ă EEG la debut
evoluție posibilă catre extensie ipsi/contro-late-
rală sau generalizare
evoluție posibilă către stare de r ău epilepti c
focalCrize cu debut generalizat:pierdere de con ști ență cu/fără manifestări moto-
rii bilaterale (tonice, clonice, mioclonice, asta-ti ce, absente), având drept consecin ța amnezia
crizeianomalii electroencefalogra ﬁ ce generalizate, cu
posibil debut unilateral și extensie bilateral ă
sincronă – în criză; intercriti c se pot descrie as-
pecte speci ﬁ ce
evoluție posibilă către stare de r ău epilepti c ge-
ne ralizat motor/non-motorDemersul de diagnos ti c conti nuă, sub suprave-
gherea direct ă a specialistului neurolog, prin iden ti ﬁ –
carea eti ologiei epilepsiei.
Trebuie men ționat că, deș
i la vârsta adult ă majo-
ritatea epilepsiilor au cauze dobândite, exist ă multe
situații în care pacien ții deruleaz ă boala cu debut în
copilărie (anexa 5).
Metodele de stabilirea e ti ologiei, asociate isto-
ricului și examenului clinic, sunt:
tehnici de monitorizare video și EEG, EEG cu
teste de provocare (C) (înregistrare de somn, –
–
–
–
–
––
•înregistrare dup ă privare de somn, chimic ă, etc)
– efectuate în laboratoare specializate
în situațiile în care natura sau aspectul semi-
ologic al crizelor, frecven ța acestora sunt du-
bitabile/neclare
imagisti ca cerebral ă prin IRM (C)
în epilepsiile focale sau debutate la vârsta adultă
examenul CT cerebral va ﬁ uti lizat numai
când IRM nu este disponibil sau este contra-indicatîn situații speciale se poate u ti liza, când este
disponibil ă, examinarea imagis ti ca funcțio-
nală în completarea ex IRM
Analiza eti ologică permite încadrarea epilepsiilor
în:
Idiopati ce: subintelege o anomalie gene ti că (din
această grupă fac parte majoritatea epilepsiilor
primar generalizate și epilepsiilor focale benigne
ale copilului)Criptogenice/probabil simptoma ti ce: datorate
unei suferin țe cerebrale dobândite (inclusiv o
anomalie de dezvoltare din perioada prenatal ă)
care nu a fost înc ă identi ﬁ cată sau este de cauz ă
necunoscut ă.
Simptoma ti ce: datorate unei leziuni cerebrale
cunoscute sau iden ti ﬁ cabile
Diagnosti cul epilepsiei este realizat de catre
medicul specialist neurolog (C) pe baza con ﬁ rmării
a cel pu
țin 2 crize epilep ti ce și susținute de evaluare
standard sau specializat ă EEG (C), imagis ti că IRM
cerebrală (C). Aceste evalu ări permit formularea
diagnosti cului complet:
certi ﬁ carea bolii: epilepsie
eti ologia: simptoma ti că/criptogenic ă/idiopati că
forma semiologic ă a crizelor: focal ă/genera-
lizată
descripția crizelor (ex. Crize tonice)
eventual gradul de dizabilitate și identi ﬁ carea
sindromului epilep ti c electro-clinic
Monitorizarea evolu ției epilepsiei se realizeaz ă
printr-o strâns ă comunicare între pacient și eventual
familia acestuia, medicul specialist neurolog și
medicul de familie. Pacientul trebuie s ă primeasc ă
informații corecte și complete privitoare la toate
aspectele evolu ti ve ale bolii, modul de via ță,
tratamentul efectuat (anexa 7) (A).
Cu excepția unor cazuri individualizate (sarcina,
comorbidit ăți), pacienții cu evolu ție favorabil ă nu –
•
–
–
–
–
–
–
–
––
–
–

267 EPILEPSIA ADULTULUI ͵ GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
necesită evaluare clinic ă și EEG la intervalle mai mici
de 1 an. (OE)
În cazurile cu evolu ție nesati sfăcătoare frecven ța
și complexitatea evalu ărilor este individualizat ă.
TRATAMENTUL EPILEPSIEI
Tratamentul epilepsiei se refer ă la:
tratamentul crizei epilep ti ce și al stării de
rău epilepti c
tratamentul cronic medicamentos al epilep-sieitratamentul chirurgical al epilepsieialte tehnici terapeu ti ce
În prezentul ghid se fac recomand ări numai cu
privire la MAE aprobate în România în momentul elaborării acestuia.
Tratamentul crizei epilep ti ce și al stării de rău
epilepti c
Criza epilep ti că are durat ă foarte scurt ă și de
obicei se încheie înainte de a ins ti tui un tratament,
caz în care se ins ti tuie obligatoriu m ăsurile de
proﬁ laxia repet ării crizei.
În cazul crizelor generalizate (tonice, clonice,
tonico-clonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este obligatorie ins ti tuirea urm ătoarelor m ăsuri:
Asigurarea libert ății căilor respiratorii
Prevenirea producerii trauma ti
smelor secundare
crizei Aceste m ăsuri pot ﬁ asigurate și de membrii
familiei pacientului, dup ă o instruire prealabil ă
Proﬁ laxia repet ării crizei se realizeaz ă prin:
administrarea unui an ti epilepti c cu acțiune
rapidă: diazepam
pe cale iv. diluat în 10 ml ser ﬁ ziologic sau
glucoză: 0,15-0,25mg/kgc
pe cale rectal ă: 0,2mg/kgc.
Administrarea pe cale venoas ă se poate repet ă
după min. 20 minute, iar cea pe cale rectal ă după
min. 4 ore.
Combaterea factorilor precipitan ți: febră,
hipoglicemie, etc
Starea de r ău epilepti c reprezintă o complica ție
severă în evolu ția unei epilepsii cunoscute sau
poate să reprezinte chiar modalitatea de debut a
unei epilepsii sau a unor crize epilep ti ce acute.
După aspectul clinic – convulsivant (tonico-
clonic, clonic, tonic, mioclonic sau par țial motor) –
––
–
•
•
•
–
––
–sau nonconvulsivant (absen ță, focală) – și vârsta
pacientului se poate aprecia orienta ti v cauza cea
mai probabil ă, în absen ța unui diagnos ti c rapid de
certi tudine:tratament insu ﬁ cient sau întrerupt
brusc, comorbidita ti infecti oase, vasculare, hipoxiee,
metabolice, toxice (alcool)
Starea de r ău epilepti c convulsivant generalizat
reprezintă o urgență neurologic ă datorită morbidi-
tă ții și mortalității pe care o antreneaz ă.
Principalele obiec ti ve ale tratamentului
vizează:
Oprirea crizelorSusținerea func țiilor vitale
Tratamentul cauzei sau al factorilor declan șa-
toriPrevenirea, tratarea complica țiilor statusului:
Cerebrale: – leziuni hipoxice/metabolice
leziuni secundare crizeloredem cerebral, hipertensiune intracranian ă
tromboză venoasă cerebrală
hemoragii și infarcte cerebrale
Cardiovasculare, respiratorii, vegeta ti ve
Hipo- și hipertensiune
Insu ﬁ ciență cardiacă
Tahi- și bradiaritmii, stop cardiac
Insu ﬁ ciență respiratorie
Edem, hipertensiune, embolie pulmonar ă
Pneumonie de aspira ție
HipertermieHipersecre ție traheobron șică și obstrucție
Metabolice
Deshidratare Tulburări electroli ti ce: hiponatremie, hiper-
po ta semie, hipoglicemieInsu ﬁ ciență renală și hepati că acută
Pancreati tă acută
Altele:
Coagulare intravascular ă diseminat ă
Rabdomioliz ă
FracturiInfecții (pulmonare, cutanate, urinare)
Tromboze venoase profunde
Tratamenul presupune internare de urgen ță,
de preferin ță direct într-o unitate de terapie inten-
sivă, și insti tuirea imediat ă a unor măsuri de terapie
standardizate, etapizate, de c ătre medicul specialist
neurolog în colaborare cu medicul specialist de •••
•
–
––––
–
––––––––
–
––
–
–
–
–––––

268 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
terapie intensive (anexa 7) și monitorizare eeg, dac ă
este posibil, pentru urm ărirea dispari ției acti vității
electrice irita ti ve conti nue (OE)
Tratament medicamentos an ti epilepti c:
diazepam – pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg) pe cale rectal ă: 0,2 mg/kgc
administrarea se poate repeta 1 data (A)Daca statusul nu este stopat se con ti nua cu
fenitoin – în bolus 18 mg/kgc, pân ă la 50mg.
min, ti mp de 20 minute; se poate repeta dup ă
20 min în doz ă de 10mg/min.
Necesită monitorizarea func ției respiratorii
și cardiace. (A)
midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/or ă în piv
acid valproic: 20 mg/kgc în PIV cu o rata de 30-50 mg/min (C)În cazul statusului refractar:anestezie general ă iv (C), pentru stoparea cri-
zelor, cu unul din preparatele:ti opental: piv 50-150mg/or ă
pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/or ă
propofol: piv 6-12mg/kgc/or ă, apoi 1-3mg/kgc/
oră
Anestezia general ă este men ținută până la dis-
pariția traseului EEG de criz ă sau maxim 24 de ore,
după care se face reevaluare clinic ă și electro-
encefalogra ﬁ că. Reapariția crizelor impune reluarea
algoritmului, insistând asupra factorilor e ti ologici
Starea de r ău epilepti c focal motor sau non-con-
vulsivant se trateaz ă într-o manier ă asemănătoare,
ținând însă cont de faptul c ă și complica țiile care
pot apare sunt mai reduse.
Măsurile care se iau vizeaz ă în primul rând sto-
parea crizelor și prevenirea reapari ției lor:
monitorizarea și susținerea func țiilor vitale
combaterea factorilor declan șatori: febr ă
(anti termice), hipoglicemia (glucoz ă 25% I.V.
2ml/kgc, chiar dac ă nu se poate determina
valoarea glicemiei), diagnosti cul și tratamentul bolilor asociate
Tratament speci ﬁ c:
diazepam – pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg) pe cale rectal ă: 0,2 mg/kgc
administrarea se poate repeta 1 data (A)
Dacă statusul nu este stopat se con ti nua cu
Fenitoin – în bolus 18 mg/kgc, pân ă la 50mg.
min, ti mp de 20 minute; se poate repeta dup ă •
•
•
•
–
•
•
•
•
••
–
–
–
––
–
–20 min în doz ă de 10mg/min.
Necesită monitorizarea func ției respiratorii și
cardiace. (A)Tratamentul recuren ței: administrarea an ti epi-
lep ti cului oral speci ﬁ c formei de epilepsie.
Tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei
Tratamentul trebuie s ă aibă în vedere:
Tratamentul cauzelor (atunci când este po-sibil) și evitarea factorilor declan șatori
Tratamentul medicamentos
Evitarea factorilor declan șatori presupune apli-
carea unor m ăsuri generale în ce prive ște dieta și
regimul de ac ti vitate, care s ă prevină apariția crize-
lor și a complica țiilor lor (anexa 8).
Aceste măsuri se pot ins ti tui de la început și se
pot aplica și crizelor acute. Uneori, pe perioade limi-
tate de ti mp, aceste masuri pot cons ti tui singurul
tratament al crizelor unice cu teren ereditar epilep-ti c, în ideea pro ﬁ laxiei pân ă la o următoare posibil ă
criză.
Tratamentul medicamentos
Potrivit nivelului actual al cunos ti ntelor și mijloa-
celor terapeu ti ce, scopul tratamentului medica mentos
al epilepsiei este dispari ția sau macar redu cerea sem-
niﬁ cati v
ă a crizelor și o calitate co respunz ătoare a
vieții, în condi țiile unor efecte se cun dare m inime ale
medicamentelor an ti epilepti ce.
Principiile tratamentului medicamentos sunt:Tratamentul medicamentos se ini țiază:
După a 2-a criză
După prima criz ă dacă:
diagnosti c epilepsie este sugerat de antecedente,
IRM, EEGpacientul consider ă că riscul recuren ței este
inac ceptabil Inițierea tratamentului poate ﬁ :
Rapidă – în epilepsia cu risc mare de recurent ă
Epilepsii simptoma ti ce cu crize generalizate,
focaleEpilepsii idiopa ti ce generalizate
Amânată – atunci când:
Diagnosti cul este incert
Crizele sunt provocateDezacordul pacientului în po ﬁ da inform ării
corecteInițierea tratamentului se face cu doz ă minimă
terapeuti că și se crește progresiv pân ă la ati ngerea –
–
–
–
•
•–
–
•
–
–
•–––

269 EPILEPSIA ADULTULUI ͵ GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
eﬁ cacității terapeuti ce sau a dozei maxime tolerate/
recomandate. Aceasta cre ște se realizeaz ă în pla-
touri, evaluând pe rând e ﬁ cacitatea terapeu ti că a ﬁ e-
cărei concentr ății serice stabile (orienta ti v se apreciaz ă
că se ati nge concentra ția serică stabilă după ce drogul
se administreaz ă constant o perioad ă de ti mp egală cu
de 5 ori ti mpul de înjum ătățire al drogului).
Terapie monodrog: vizează controlul crizelor
prin uti lizarea unui singur medicament an ti epilepti c
(MAE) Avantajele sunt:
Mai puține efecte secundare
Lipsa interac țiunilor medicamentoase
Reducerea costului medica ției
Reducerea efectelor teratogeneComplianță și calitate a vie ții mai bune
Alegerea MAE se face potrivit sindromului epi-
lepti c sau formei semiologice de criz ă.
În alegerea MAE se ține cont și de parti cularităț
ile
pacientului și calitățile produsului:
vârsta pacientuluiterenul pacientuluicomorbidit ăți
complianța pacientului
efectele secundare și idiosincrazice ale MAE
interacțiuni medicamentoase
costul produsului și accesibilitatea nu sunt crite-
rii în alegerea MAE în raport cu e ﬁ cacitatea tera-
peuti că și tolerabilitate
Terapia polidrog este recomandat ă cazurilor
selectate de esecul la dou ă terapii monodrog conse-
cuti ve: epilepsie cu crize polimorfe (mul ti ple), epi-
lepsie rezisten ță la tratament alegerea MAE de
asociere se face ținând cont de:
eﬁ cacitatea terapeu ti că recomandat ă și cea an-
terior testat ă
mecanismul de ac țiune al AE: se recomand ă ale-
gerea unor MAE cu mecanisme diferite de ac țiune–
––––
–
––––––
–
–interacțiunile medicamentoase farmacocine ti ce
și farmacodinamice
riscul cumulat de reac ții adverse în condi țiile
individualizate ale cazuluiSchimbarea unui MAE cu un altul se realizeaz ă
prin suprapunere: cre șterea progresiv ă a dozei MAE
nou adaugat și apoi retragerea progresiv ă a MAE
înlocuit.
Întreruperea tratamentului an ti epilepti c se poate
încerca numai dup ă ce ti mp de 2-5 ani pacientul nu
a mai prezentat nici o criz ă clinică.
analiza individualizat ă ce ține cont de de par ti cu-
la ritățile de evolu ție și prognosti c a sindromului
epilepti c, caracteris ti cile pacientului (vârst ă,
teren patologic, complian ță), ti pul tratamentului
urmatse realizeaz ă treptat, într-un interval de s ăp-
tămani – luni, func ție de farmacocine ti că MAE
și tolerabilitatea pacientului
necesită monitorizare clinic ă și eeg
reapariția crizelor impune reluarea tratamen-
tuluiÎntreruperea tratamentului polidrog se reali-
zează pe acelea și principii dar etapizat: suprimare
inițială treptată a medicamentelor cu efect seda ti v,
a celor de asociere și apoi a celor cu doze sau
niveluri plasma ti ce mici.
Tratamentul chirurgical al epilepsiei
Obiecti ve
control mai bun al crizelor
reducerea efectelor adverse ale terapiei medica-mentoasereducerea handicapului psihosocialreducerea morbidit ății medicale
deﬁ cit neurologic rezidual minim–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Tipul epilepsiei Terapie monodrog Terapie de asociere
Focală CBZ, PHT, LEV (A)
VPA (B)GBP , LTG, OXC, TPM (C)CBZ, PHT, LEV, VPA, GBP , LTG, OXC, TPM, PGB, LSM
Tonico-clonic ăVPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM (C) VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM
GBP , PGB
Absență ESM, VPA, LTG (C) VPA, LTG
Mioclonic ă VPA, CZP , LEV, LTG (C) VPA, CZP , LEV, LTGÎn conformitate cu clasi ﬁ carea eviden țelor te rapeu ti ce și forma de epilepsie, recomand ările de
tratament cu MAE sunt urm ătoarele:

270 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Indicații
Epilepsia refractar ă la tratament medica men-
tos:
> 1 criza/luna> 18 luni> 2 monoterapii esuate
Tratamentul chirurgical se efectueaz ă în centre
specializate, cu preg ăti re adecvat ă și experien ță în
domeniu.
Succesul tratamentului chirurgical al epilepsiei
este corelat cu existen ța și colaborarea unei echipe
specializate formate din medicul neurolog specia-lizat în diagnos ti cul și tratamentul epilepsiei, elec-
tro ﬁ ziolog, neurochirurg cu experien ță în chirurgia
epilepsiei, psiholog, specialist în recuperare neuro-logică.
Evaluare preoperatorie corect ă este esen țială
pentru reu șita terapiei prin iden ti ﬁ carea focarului
epileptogen, a bene ﬁ ciilor și consecin țelor actului
operator. Ea este efectuat ă de către medicul neuro-
log specializat în diagnos ti cul și tratamentul epilep-
siei, electro ﬁ ziolog și psiholog și presupune:
evaluarea formei de epilepsie și a statusului
neurologicTehnici EEG – video monitorizare, electrocor-ti cogra ﬁ e, EEG cu electrozi de profunzime,
magnetoEEGTehnici imagis ti ce: IRM, IRM func țional, spectro-
scopie, Evaluare neuropsihologic ă: limbaj, mo ti litate,
cogniti v, comportament
Tehnica operatorie op ti
mă se stabile ște pe
baza evalu ării preoperatorii, în urma unei analize
complexe efectuate de c ătre neurochirurg și echipa
de evaluare preoperatorie.
Categoriile de tehnici u ti lizate sunt de ti p
Rezecții
Disconecții
Radio-chirurgie laser
Iar abordarea chirurgical ă necesită individuali-
zare.
Alte tehnici terapeu ti ce
Sti mularea vagal ă
Indicații:
Epilepsia refractar ă la tratament cronic medi-
camentosTratament chirurgical inaplicabil–––
–
–
–
–
–
––
–
–Mecanismul de ac țiune ce fundamenteaz ă această
tehnică este incomplet elucidat, dar e ﬁ cacitatea
terapeuti că în reducerea frecven ței crizelor (D) re-
comandă aceasta alterna ti va terapeu ti că în cazuri
bine selec ționate.
Aplicarea procedurii se efectueaz ă în centre spe-
cializate și implică colaborarea între specialistul
neurolog cu experien ța în diagnos ti cul și tratamentul
epilepsiei (pentru stabilirea indica ției) și neuro chi-
rurg (pentru aplicarea dispozi ti vului de s ti mulare),
electro ﬁ ziolog (pentru ajustarea și controlul parame-
trilor de sti mulare).
SITUAȚII CLINICO ͳTERAPEUTICE PARTICULARE
Epilepsia și sarcina
Crizele epilep ti ce cu debut tardiv ce apar în ti m-
pul sarcinii sunt:
debut de epilepsie epilepsia gesta țională (idio pati că, cu debut în
sar cină)
epilepsie simptoma ti că (malforma ții vasculare
sau meningioame cu receptori pentru estrogeni, acuti zate de sarcin ă
)
crize epilep ti ce acute:
boli vasculare cerebrale (trombo ﬂ ebite cere-
brale, embolii amnio ti ce sau paradoxale)
eclampsiehiponatremie datorit ă oxitocinei ce favorizeaz ă
retenția de apă
sincopă (mec.vasodepresor)
reacție la lidocaina u ti lizată pentru anestezie
pseudocrize, psihogene (mai ales peripartum)Epilepsia cre ște riscul materno-fetal datorit ă
bolii și tratamentului an ti epilepti c:
matern: inconsistent sângerare (B); preeclam-psie, HTA, avort spontan (C)făt: prematuritate (B) greutate mic ă la naștere,
asﬁ xie neonatal ă, malforma ții, făt mort, de ﬁ cit
cogniti v
Inﬂ uența sarcinii asupra epilepsiei:
posibilă creștere a frecven ței crizelor (D), mai
ales în ulti mul trimestru, datorit ă:
scăderii nivelelor terapeu ti ce anti convulsivante
(crește clearance-ul, cre ște volumul de ap ă,
etc.)nivel crescut de estrogeniretenția hidrică
privare de somn, stres, anxietate•–
–
•
–
–
–
–
––
•
•
–
–
–
––

271 EPILEPSIA ADULTULUI ͵ GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
Tratamentul an ti epilepti c în sarcin ă
conti nuarea tratamentului în ti mpul sarcinii
pentru a evita riscul asociat crizelor epilep ti ce
cunoașterea riscului teratogen este limitat ă
(mai ales pentru MAE de genera ție nouă)
datorită lipsei studiilor din mo ti ve eti ce (cu-
noscut din registrele de sarcina și raportări de
caz)în condițiile unei e ﬁ cacități terapeuti ce similare
se opteaz ă pentru un MAE cu teratogenitate
redusă (CBZ,) dac ă înlocuirea se poate realize
înainte de sarcin ă
se vor evita, mai ales în primul trimestru, MAE care au risc mai mare de malforma ții și deﬁ cit
cogniti ve: VPA, LTG, PHT, PB (B) sau, dac ă nu se
pot înlocui, se va opta pentru un regim sc ăzut
de doze (B)se va evita politerapia pentru a limit ă riscul
malforma țiilor și deﬁ citului cogni ti ve (B)
administrare de acid folic 0,4 mg/zi înaintea concepției și pe durata sarcinii diminu ă riscul de
malforma ții (C)
nu este clar efectul pro ﬁ lacti c al hemoragiei
prin administrare de vitamina K prepartum (D)se recomand ă ală
ptare normal ă independent
de penetran ța AE, măsurile necesare ﬁ ind luate
individual–
–
–
–
–
–
–
–Tratamentul eclampsiei:
sulfat de magneziu: ini țial 4g iv în ti mp de 5 min
apoi piv 1g/or ă ti mp de 24 ore
monitorizare: excre ția de urin ă (peste 100ml/
oră), respirație>12/min, re ﬂ exe osteotendinoase
păstrate
stare de r ău epilepti c: fenitoin iv 10 mg/kgc în
20 min, posibil înc ă 5 mg/kgc dup ă 2-6 ore sau
diazepam 10 mg iv
Epilepsia vârstniculuiParti cularități
Incidența mare: 1,5% din totalul persoanelor
peste 65 aniEpilepsie majoritar simptoma ti că focală, legată
de patologia vârstei (vascular ă, tumorală, dege-
ne rati vă)
Comorbidit ăți și interacțiuni medicamentoase
multi ple
Farmacocine ti ca MAE modi ﬁ cată, compliant ă
redusă
Risc crescut de reac ții adverse, mai ales psiho-
cogniti ve
Tratament medicamentos recomandat:
GBP , LTG (A)
CBZ (C)–
––
–
–
–
–
––
–
–
A.Krumholz, S. Wiebe, G. Gronseth, S. Shinnar, P . Levisohn, T. Ting, J. Hopp, P . Shafer, H. Morris, L. Seiden, G. Barkley, and J. French. Report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology and the American Epilepsy SocietyAdams R.D., Victor M., Ropper A.H., Principles of Neurology, sixth ed., McGraw-Hill, 1997: 313-344Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a ﬁ rst unprovoked seizure: a
quanti tati ve review. Neurology
1991;41:965–972.Berkovic S.F., Familial Temporal Lobe Epilepsy, Epilepsia, vol. 40, suppl. 2, 1999: 301-3021.
2.
3.
4.Cockerell C.O., Shorvon S.D.
Epilepsy – Current Concepts, Current Medical Literature Ltd., London, 1996Commission on Classi ﬁ ca-
ti on and Terminology of the
Internati onal League Against
Epilepsy. Proposal for revised classi ﬁ cati on of epilepsies and
epilepti c syndromes. Epilepsia
1989;30:389–399. Commission on Classi ﬁ cati on
and Terminology of the Interna-ti onal League Against Epilepsy.
Proposal for revised clinical and electroencephalographic clas-siﬁ cati on of epilep ti c seizures.
Epilepsia 1981;22:489–501. Fisher RS, Boas WvE, Blume W, et al. Epilep ti c seizures and
epilepsy: De ﬁ niti ons proposed 5.
6.
7.
8.by the Interna ti onal League
Against Epilepsy (ILAE) and the Interna ti onal Bureau
for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46:470–472. Gates J.R., Hempel A., Nonepi-lepti c Seizures, Epilepsia, vol.
40, suppl. 2, 1999: 289-290Guberman A.H., Bruni J. Essen-ti als of Clinical Epilepsy, Second
Editi on, Butt erworth-Heine-
mann, 1999: 11-50, 167-181Hauser WA, Hesdor ﬀ er DC.
Epilepsy: frequency, causes, and consequences. New York: Demos Publica ti ons; 1990.
Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Prac ti ce parameter:
evaluati ng a ﬁ rst nonfebrile
seizure în children. Neurology 2000;55:616–623. 9.
10.
11.
12.BIBLIOGRAFIE

272 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Kramer G. Epilepsy în the
Elderly – Clinical Aspects and Pharmacotherapy, Thieme, 1999: 20-69, 112-142Luders H.O., Soheyl N., Epilep ti c
Seizures – Pathophisiology and Clinical Semiology, Churchill Livingstone, 2000: 261-507, 679-723, 747-774Matt son R.H. New An ti epilep-
ti c Drugs: From Discovery to
Practi cal Use, Clinical Direc ti ons
for the Future, Epilepsia vol 37, suppl.6, 1996: s4-s4513.
14.
15.Meierkord H, Boon P , Engelsen
B, Gocke K, Shorvon S, Tinuper P , Holtkamp M. Status epilep ti cus:
în Europea Handbook of Neuro-logical Management. Blackwell Piblishing 2006;443-451 Ried S., Beck-Mannage tt a G.
Epilepsy, Pregnancy and the Child, Blackwell Science Ltd, 1996: 5-13, 35-69Skodda S., Kramer I., Spitler J.F., Gehlen W., Non-convul-sive status epilep ti cus în two
pati ents receiving ti agabine 16.
17.
18.add on treatment, Journal of
Neurology, vol 248, no. 2, 2001: 109-113Spatt J., Chaix R., Mamoli B.,
Epilepti c and non-epilep ti c
seizures în mul ti ple sclerosis,
Journal of Neurology, vol 248, no 1, 2001: 2-10Zunker P ., Hohenstein C., Deuschl G., Pathophysiology of Pre-eclampsia/eclampsia Syn-drome, Journal of Neurology, vol. 248, no. 5, 2001: 437-43919.
20.
Anexa 1: Diagnos ti cul diferen țial al crizei epilep ti ceANEXE
Boli cerebrale
primareAtacul ischemic tranzitor Vârst ă înaintată
Teren vascular cunoscut sau probabilDurată lungă (15 min – ore)
Semne neurologice teritoriu vascularTulburări cardiovasculare asociate
Migrena neurologic ă Istoric familial sau personal
Cefalee, premerg ătoare, ti pică
Fenomene asociate: v ărsături, fotofobie,
fonofobieDurată mai lungă
Distonii, diskinezii, mioclonii Durat ă lungă
Semne neurologice antecedente sau asociate sugesti ve
Boli psihiatrice Durat ă variabilă
Teren psihiatric cunoscutManifestări polimorfe, nesistema ti zate
Tulburări
hemodinamice sistemice: sincopa1. Cardiac ă:
– insu ﬁ ciență cardiacă
– blocuri de conducere– tulburări paroxisti ce de ritm
– obstruc ti ve (cardio-miopa ti e obstructi vă, stenoză
aorti că, mixom atrial)
2. Ortosta ti că:
– idiopati că
– hipovolemic ă
– neurologic ă (neuropati e autonom ă)
– medicamentoas ă (beta-blocante)
3. Vaso-vagal ă:
– re ﬂ ex vaso-vagal (mic țiune, durere)
– boală de sinus caro ti dian
5. Hiperven ti lațieDebut rela ti v brusc, legat de schimbarea
poziției
Fenomene premerg ătoare prezente:
slăbiciune muscular ă generalizat ă, scăderea
globală a acuității vizuale
Manifestări asociate: paloare, tulbur ări
vegetati ve, hipotensiune arterial ă
Dezechilibre
metabolice– Criza hipoglicemic ă
– Dezechilibre electroli ti ce

273 EPILEPSIA ADULTULUI ͵ GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
Anexa 2: Algoritmul de diagnos ti c al epilepsiei
Eveniment paroxis ti c
Criză epilepti că
Aspect semiologic al crizeiRecurență
Teren patologicElectroencefalogram ă
Imagisti că (CT)Altă manifestare paeoxis ti că
Sincopă
Migrenă
AITTulburare de mo ti litate
Tulburare psihiatric ă
Epilepsie
Eti ologie
Clinică
Vârstă
EegUnică Febrilă
RecurentăAcută
Metabolic ă
Traumati că
Toxică
Vasculară
Sindrom epilep ti cCriză epilepti căAspect clinic
Teren patologicExamen clinic general
Anexa 3: Clasi ﬁ carea semiologic Ă a crizelor
epilepti ce (ILAE, 2006)
Crize cu debut par țial sau focal
LocalNeocorti cal
fără extensie local ă
crize focale clonicecrize focale mioclonicecrize motorii inhibitoriicrize focale senzoriale cu simptome elemen-tarecrize afazicecu extensie local ă
crize cu extensie jacksonian ă
crize focale senzoriale cu simptome expe-riențial
Hipocampic sau parahipocampicCu propagare ipsilaterala spre:arii neocor ti cale (inclusiv crize hemicor ti cale)
arii limbice (inclusiv crize gelas ti ce)
Cu propagare controlaterala spre:arii neocor ti cale (crize hiperkine ti ce)
arii limbice (crize discogni ti ve cu sau f ără auto-
mati sme – psihomotorii)I.
A.1.
a.1.2.3.4.
5.
b.1.2.
2.
B.1.2.C.1.2.Secundar generalizate
crize tonico-cloniceabsentespasme epilep ti ce
Crize cu debut generalizat
Crize cu manifestari tonice si/sau clonicetonico-cloniceclonicetoniceAbsenteti pice
absente miocloniceabsente a ti pice
Mioclonicecrize mioclonicecrize mioclonic-asta ti ce
mioclonia palpebral ă
Spasme epilep ti ce
Crize atone
Crize epilep ti ce neclasi ﬁ cabile
Crizele neonataleD.1.2.3.
II.
A.1.2.3.B.1.2.3.C.1.2.3.D.E.
III.

274 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Anexa 5: Diagnos ti cul diferen țial al crizelor
generalizate
Sincopa (vezi diagnos ti cul de criz ă)
Boli cerebrovasculare:
pierdere de con ști ență prin suferin ță cel mai
adesea în teritoriul vertebro-bazilar; manifestări clinice care asociaz ă și alte de ﬁ –
ite speci ﬁ ce teritoriului vascular;
durată mai lungă (zeci de minute – ore)
Migrena bazilar ă
afectare a st ării de conști ență precedată de
cefaleeasociază greață, vărsături, verti j, tulburări
de vedere antecedente pesonale și/sau heredocolate-
rale de migren ă
traseu eeg normal
Alte ti puri de crize asociate bolilor cerebrale
Crize de rigiditate prin decor ti care sau dece-
re brare din leziuni vasculare, trauma ti ce, tu-
morale – apar pe fondul st ării de com ă an-
trenată de astf el de suferin țe exti nse, supra
sau subtentoriale•
•
•
••
•
•
•••
•
•Anexa 4. diagnos ti cul diferen țial al crizelor cu debut focal
Debut Durata Manif. Clinic ă Semne asociate E ti ologie Aspect eeg
Ticuri Brusc, la
orice vârst ă,
accentuat emoționalLungă
(săptămâni
– ani)Mișcări sau
vocalizări
stereoti pe repetateAbsente sau
comportamentale (boala ti curilor) Psihogenă sau geneti că
(boala ti curilor)Normal
Distonii,
diskineziiBrusc (acute)
sau insidiosMinute – ani,
conti nueBlefaro-spasm,
hemi-spasm fa-cial, torti colis, alte
posturi distoniceAbsente sau ale bolii
generatoare Idiopati ce sau
se-cundare: toxic medicamentoase (psihotrope, metoclopra-mid) sau cerebrale (vasculare, tumorale, traumati ce)Normal
sau speci ﬁ c
suferinței
cerebrale cauzatoare
Mioclonii Brusc (la
trezirea din somn) sau insidios (secundareMinute – ore,
aniMioclonii localizate
sau generalizate la nivelul membrelor, feței Absente sau ale cauzei
generatoareBenigne (ereditare),
secundare (ex. tulburări electroli ti ce,
anoxie cerebral ă,boli
degenerati ve)Normal sau
modi ﬁ
cări
difuze (secundare)
Migrenă Lent (minute) Minute Parestezii de ﬁ cit
motor, tulbur ări
vizualeCefalee sub form ă de
hemicranie, v ărsăturiEreditară Normal,
rareori patologic
Accident
vascular ischemic tranzitorBrusc Minute – ore Parestezii de ﬁ cit
motor, ver ti j,
deﬁ cite senzorialeTulburări circulatorii,
cardiaceBoala vascular ă
cerebrală (atero-
tromboti că), boala
cardiacă emboligen ăNormal sau
modi ﬁ care
diferită de
cea epilep ti că
Tulburări
somnBrusc Minute Bruxism,
verbalizare, distonii, miocloniiInsomnie, somnolen ță
diurnă, tulb afec ti veIdiopati că, secundar ă Con ﬁ rmare
polisomno-graﬁ că
Crizele tonice de fos ă posterioar ă – criză
tonică dar cu păstrarea stării de conști ență
Cataplexia – apare izolat ă sau mai ales în cadrul
narcolepsiei, al ături de somnolen ță excesivă,
halucinații hipnagogice și paralizii de somn
Atacul este adesea declan șat de emo ții po-
ziti ve, râs
Debut brusc, cu pierderea par țială sau totală
a tonusului muscular și cădere, dar p ăstrarea
stării de conști ență
Dezechilibrele metabolice (glicemice, electroli ti –
ce) se înso țesc de semne asociate speci ﬁ ce; uneori
pot asocia manifest ări epilepti ce în evolu ție
Crizele psihogene neepilep ti ce
Apar la orice vârst ă, dar mai ales la ado-
lescenți de sex feminin
Precipitate de emo ții, mai ales cu con ținut
negati v
Debut în stare de veghe, cu parestezii ale extremităților și gurii, respira ție neregulat
ă
și rapidă, senzație de lipsă de aer, ame țeli,
cefalee, tulbur ări de vedere•
•
•
•
••
•
••

275 EPILEPSIA ADULTULUI ͵ GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
infecții meningoencefali ti ce bacteriene (he-
mo ﬁ lus, listeria) sau virale (herpes)
dereglări metabolice (hipoglicemie, hipocal-
ce mie, etc)encefalopa ti i toxice datorate consumului de
medicamente de c ătre mamă
Postnatale
Infecții cerebrale:
parenchimatoase:
encefalite virale (herpe ti ce)
abcese cerebrale (bacteriene, tuberculoase) – risc că 70% să dezvolte epilepsie
parazitare (cis ti cercoza)
boli prionice (Jakob-Kreutzfeldt)
meningeale:
bacteriene (risc c ă 10% să dezvolte epilep-
sie)asociate SIDA prin: infec ții oportuniste, lim-
fom cerebral, infarct cerebral, encefalopa ti e,
droguri, sevraj la alcool, tulbur ări electro-
liti ce; risc crescut de recuren ță
Traumati sme
risc de apari ție a crizelor epilep ti ce postt rauma-
ti ce tardive (dup ă minim 1 s ăptămână de la
traumati sm): 9-40% în popula ția civilă și 40-50%
în cea militar ă, cu debut în primii 5 ani de la
traumati sm
factori de risc crescut pentru:
traumati smul sever: contuzie cerebral ă,
hematom subduralîn mai mic ă măsură
: pierderea de con ști ență,
amnezia dup ă 24 de ore, vârsta peste 65 de
ani, prezen ța crizelor epilep ti ce precoce
apariția crizelor pos tt raumati ce tardive nu este
inﬂ uențată de tratamentul an ti convulsivant
cronic insti tuit cu ocazia crizelor precoce
Tumorile cerebralela originea a 40% dintre crizele epilep ti ce cu
debut focal, tardivcrizele epilep ti ce variaz ă că risc de apari ție,
frecvență și aspect clinic func ție de:
ti pul histologic al tumorii – mai frecvente în
tumori cu evolu ție lentă: disembrioplazice,
meningioame, oligodendroglioamelocalizarea tumorii – mai frecvent în tumori supratentoriale din vecin ătatea cortexului,
mai ales frontal și temporal
manifestare clinic ă ce asociaz ă ti mp îndelungat
crize epilep ti ce focalele sau secundar g eneralizate –
––
3.
a.
–
––
–
–
–
–
–
b.
–
–
–
–
–c.
–
–
–
–
–Pierdere aparent ă a stării de conști ență
Manifestări motorii nesistema ti zate sub for-
mă de: cădere fără risc de lovire, rigiditate a
trunchiului, mi șcări neregulate, aritmice ale
extremităților, pendul ări ale capului și ale
bazinului în plan orizontal, strângere for țată
a ochilor, vovaliz ări sub form ă de strigăt
Traseu eeg de aspect normal sau patologic (în crizele psihogene intricate cu cele epilep-ti ce ce apar în epilepsia cu evolu ție înde-
lungată)
Un aspect asem ănător au și crizele voluntare ce
vizează obținerea unor avantaje (simul ările); în
funcție de gradul de preg ăti re, experien ța anterioar ă
personală sau colateral ă, ele imită mai mult sau mai
puțin criza real ă.
Anexa 6: Principalele cauze ale epilepsiilor
Ereditare:
Anomalii cromozomiale (trisomii, dele ții parțiale
cromozomiale, cromozom inelar, sindrom de cromozom X fragil)Anomalii ale ADN mitocondrial (MERF. MELAS)Anomalii metabolice (leucodistro ﬁ i, mucopoli-
zaharidoze, galactozemia, lipidoze, amino aci-dopati i, por
ﬁ ria acută intermitent ă, de ﬁ cit de
piridoxină, boala Wilson, pseudohipo para ti roi-
dismul)Boli neurocutanate (scleroza tuberoas ă, neuro ﬁ –
bro matoza, sindromul Sturge-Weber)
Dobândite
Prenatale
displaziile cor ti cale sau tulbur ările de migrare
neuronală (schizencefalia, lisencefalia, pahi-
giria, polimicrogiria, displazii cor ti cale focale,
heterotopii neuronale), malforma ții cerebrale
complexeleziuni ischemice cerebrale intrauterineinfecții intrauterine ale sistemului nervos
central (rubeol ă, toxoplasmoza, infec ții cu
citomegalovirus)intoxicații medicamentoase materno-fetale
Neonatale
encefalopa ti i hipoxice sau ischemice dup ă
nașteri distocice
hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau în contextul unor contuzii trauma ti ce ob-
stetricale••
•
I.
•
•
•
•
II.
1.
–
–
–
–
2.
–
–

276 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
cu un examen neurologic posibil normal
diagnosti c imagis ti c urmat de tratament
chirurgical, cu excizia tumoriiIntoxicații:
alcool
la 5-15% dintre alcoolicicircumstan țe:
intoxicația alcoolic ă acută, gravă
sevraj la marii b ăutori (crize repetate în
primele 48 de ore de la încetarea aportului, chiar stare de r ău epilepti c)
crize recurente legate de intoxica ția alcoolic ă
cronică
poate ﬁ asociată cu trauma ti sme craniene și
poate agrava evolu ția altor forme de epilep-
sie
medicamente:
aport crescut (sau eliminare redus ă) de ne-
urolepti ce, anti depresive, feno ti azine, ami-
noﬁ lină, anti diabeti ce orale sau insulin ă, pe-
nicilină, anti histaminice (ocazional ci-
clo spo rină, anestezice locale, substan țe de
contrast radiologic, etc)sevraj la an ti convulsivante (benzodiazepine,
barbiturice), amfetamine, opiacee, baclo-fendroguri: consum de cocain ă, amfetamin ă,
canabis, acid die ti lamidlisergic
alte toxice: insec ti cide (organo-fosforice sau
clorurate), oxid de carbon, soven ți organici,
anti gel (e
ti lglicol), metale, venin de insecte
Boli vasculare cerebrale
crizele epilep ti ce recurente tardive (spre
deosebire de cele acute), adev ărata epi-
lepsie de cauz ă vasculară apar mai frecvent
la copii dar cons ti tuie principala cauz ă de
epilepsie simptoma ti că la vârstnic
apar, în majoritatea cazurilor, în primii doi ani ce urmeaz ă suferinței cerebrale vas-
cularesecundare infarctelor cerebrale (în 5-10% din cazuri, mai ales în cele din teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragiilor cerebrale (în 2-25% dintre ele)posibili factori de risc crescut: existen ța
crizelor acute, gradul de ﬁ citului neurologic
sechelar, repetarea accidentelor vasculareclinic: crize par țiale cu posibil ă generalizare–
d.
–
––––
–
–
–
–
–
–
–
e.
–
–
–
–
–Boli ale sistemului imunitar: lupus eritematos
diseminat, miastenia gravis, de ﬁ cit primar de Ig
A, scleroza mul ti plă (prin mecanisme diferite);
alte vasculite cerebrale (eclampsie)Boli degenera ti ve
până la 14% dintre crizele cu debut tardiv
apar asociate bolii Alzheimer (corespunz ător
15% dintre pacien ții cu aceast ă boală)
pot debuta cu miocloniiapar tardiv în evolu ția bolii și sunt un factor
de prognos ti c rezervat
corea cu acantocitoz ă, etc
Anexa 7: tratamentul starii de rau epilep ti c
generalizat convulsivant
Primele 10 minute
Asigurarea permeabilit ății căilor aeriene supe-
rioare (preferabil intuba ție orotraheal ă), admi-
nis trare de oxigen, monitorizarea și stabilizarea
funcțiilor vitale
Montarea unei linii venoase pentru analize hematologice și biochimice de urgen ță și pentru
administrarea tratamentuluiAnamneză, examen clinic general și neurologic
(rapide, concomitent cu m ăsurile terapeu ti ce),
electrocardiogram ă – pentru stabilirea e ti o-
logieiCombaterea posibililor factori precipitan ți:
glucoză iv (chiar și în absen ța determin ării
glicemiei): adult 50%, 25-50 ml, copil 25% 2ml/kgccombaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace ﬁ zice)
ti amină 100 mg iv
corecția tulbur
ărilor hidroelectroli ti ce: ser
ﬁ ziologic iv+/- bicarbonat
Tratament medicamentos an ti epilepti c:
diazepam – pe cale iv. diluat în 10 ml ser: 0,15 mg/kgc (1f a 5mg) pe cale rectal ă: 0,2 mg/kgc
administrarea se poate repeta 1 data (A)
Dacă statusul nu este stopat se con ti nuă cu
fenitoin – în bolus 18 mg/kgc, pân ă la 50mg.
min, ti mp de 20 minute; se poate repeta
după 20 min în doz ă de 10mg/min.
Necesită monitorizarea func ției respiratorii
și cardiace. (A)f.
g.
–
–
–
–
I.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

277 EPILEPSIA ADULTULUI ͵ GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
Următoarele 20 minute
monitorizarea func țiilor vitale
conti nuarea inves ti gațiilor în vederea preci-
zării diagnos ti cului eti ologic: CT cerebral ă,
puncție lombară
conti nuarea tratamentului de corectare a
tulburărilor metabolice (acidoz ă, diselectro-
litemie), tratamentului adresat cauzelor sta-tusuluiconti nuarea tratamentului medicamentos
anti convulsivant:
repetarea administr ării fenitoinului în piv IV:
10 mg/kgcsau, dacă nu a stopat crizele convulsive
midazolam: 0,1-0,4 mg/kgc/or ă în piv
acid valproic: 20 mg/kgc în PIV cu o rata de 30-50 mg/min (C)
Următoarele 30 minute, dac ă statusul nu s-a
oprit (status refractar):
transferare obligatorie în unitatea de terapie intensivă
intubație orotraheal ă obligatorie și respirati e
asistata mecanicanestezie general ă iv (C), pentru stoparea
crizelor, cu unul din preparatele:ti opental: piv 50-150mg/or ă
pentobarbital: piv 1-4mg/kgc/or ă
propofol: piv 6-12mg/kgc/or ă, apoi 1-3mg/
kgc/oră
monitorizare eeg, dac ă este posibil, pentru
urmărirea dispari ției acti vității electrice
iritati ve conti nue
Anestezia general ă este men
ținută până la dis-
pariția traseului eeg de criz ă sau maxim 24 de ore,
după care se face reevaluare clinic ă și electro-II.
––
–
–
––
––
III.
––––
––
–encefalogra ﬁ că. Reapariția crizelor impune reluarea
algoritmului, insistând asupra factorilor e ti ologici
Anexa 8: regimul igieno-diete ti c al pacientului cu
epilepsie
Evitarea hipoglicemiei prin respectarea unui regim
regulat al meselor și evitarea abuzului de dulciuri
concentrate (pentru a evita hiperinsulinemia reac ti vă)
Evitarea consumului sau abuzului de produse
alimentare cu efect excitant sau toxic nervos: cafea, ciocolată, alcool
Evitarea fumatului, consumului de droguri, abu-
zului de medicamente (automedica ția)
Evitarea priv ării de somn prin respectarea oblig-
atorie a orelor de somn în ti mpul nop ții; în acest
sens sunt de evitat profesiunile sau locurile de muncă ce presupun ture de noapte (legisla ția
muncii trebuie s ă conțină o prevedere în acest
sens)
Evitarea ac ti vităților profesionale sau recrea ti ve
care presupun condi ții ce ar genera accidente în
cazul producerii unei crize: lucrul la înal țime, cu
surse de foc sau electricitate, cu arme de foc, în condiții cu temperaturi sau zgomote excesive,
conducera mijloacelor de transport, sporturi c ă
alpinism sau ski, etc.
Evitarea factorilor declan șatori din epilepsia
reﬂ exă, în special iluminarea intermitent ă. Chiar și
în afara acestei forme se recomand ă evitarea
expunerii pe ti mp îndelungat la as tf el de surse:
televizor, monitor de calculator, discotec ă, etc
Evitarea ac ti vităților ce se înso ț
esc de hiper-
venti lație, mai ales la copiii de vârst ă școlară la care
acti vitățile sporti ve trebuie s ă evite as tf el de
forme.

278Cuvinte cheie: tromboz ă venoasă cerebral ă,
diag nosti c, heparin ă, tromboliz ă, prognosti c.
Tromboza sinusurilor și venelor cerebrale
(Cerebral Venous and Sinus Thrombosys-
CVST) este o boal ă rară responsabil ă pentru mai
puțin de 1% din totalul accidentelor vasculare cere-
brale. Diagnos ti cul corect este frecvent trecut cu
vederea din cauza spectrului larg de manifest ări
clinice și adesea din cauza debutului subacut și evo-
luției trenante. M ăsurile terapeu ti ce actuale folosite
în practi ca medical ă includ administrarea de hepa-
rină ajustată funcție de APTT și heparine cu greutate
molecular ă mică (LMWH) ajustate func ție de
greutatea corporal ă; tratament tromboli ti c; trata-
ment simptoma ti c ce const ă în controlul crizelor
epilepti ce și al hipertensiunii intracraniene. Grupul
de lucru al acestui ghid a folosit baza de date MEDLINE (Nati onal Lybrary of Medicine), Registrul Cochrane al
trial-urilor randomizate (CENTRAL-Cochrane Central Register of Controlled Trials) și Libraria Cochrane,
studii care s ă confere semni ﬁ cație stati sti că interven-
țiilor terapeu ti ce și să elaboreze recomand ări de
tratament pe baz ă de dovezi. Deasemenea, s-a
f
ăcut revizuirea unor capitole din tratate importante
și arti cole publicate în reviste de mare impact.
Recomand ările au fost f ăcute pe baza consenului
experților. În situa țiile în care nu exist ă dovezi semni ﬁ cati ve dar a existat un consens al exper țior
s-au elaborat recomand ări de bună practi că medi-
cală. Pacienții cu CVST, f ără contraindica ții pentru
anti coagulante, trebuie s ă primeasc ă ﬁ e heparine
cu greutate moleculara mic ă (LMWH) ajustate pe
kg/corp, ﬁ e heparin ă ajustată pe baza APTT-ului
(conform recomand ărilor de bun ă practi că medi-
cală). Hemoragia cerebral ă secundar ă trombozei
venoase sau ale sinusurilor cerebrale nu reprezint ă
o contraindica ție de anti coagulare cu heparin ă.
Durata op ti mă a tratamentului an ti coaculant oral
după episodul acut r ămâne o controvers ă în
conti nuare. Tratamentul an ti coagulant oral poate ﬁ
prescris ti mp de 3 luni la pacien ții cu un factor de
risc tranzitor, 6-12 luni la un pacient cu CVST idiopati că și la cei cu trombo ﬁ lie „ușoară“. Trata-
mentul pe termen nede ﬁ nit poate ﬁ prescris la un
pacient cu dou ă sau mai multe episoade de CVST
sau la pacien ții cu un episod de CVST și trombo ﬁ lie
severă (recomandare de bun ă practi că medicală).
Nu există dovezi consistente care s ă justi ﬁ ce folo-
sirea de tromboli ti ce ﬁ e local ﬁ e sistemic în trom-
boza sinusurilor și venelor cerebrale. Dac ă starea
clinică a unui pacient se deterioreaz ă sub tratament
anti coagulant corect condus și eﬁ cient și alte cauze
de deterioare decât CVST au fost excluse se poate incerca tromboliza la pacien ți atenț selecționați fără

hemoragie intracranian ă (recomandare de bun ă GRUPURILE DE LUCRU EFNS
Ghidurile EFNS de tratament ale trombozei
sinusurilor și venelor cerebrale (septembrie 2005)
EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis
K. Einhaupla, M.-G Bousserb, S.F.T.M. de Brujinc, J.M. Ferrod, I. Marti nellie, F. Masuhra and J. Stamf
aDepartment of Neurology, Charite, Humboldt-University Berlin, Berlin, Germany;
bDepartment of Neurology, Hopital Lariboisiere, Paris, France; cDepartment of Neurology,
Haga Hospital The Hague and LUMC, Leiden, The Netherlands; dDepartment of Neurology,
Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal; eBianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center,
IRCCS Maggiore Hospital, University of Milan, Milan, Italu; and fDepartment of Neurology,
Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands

279 GHIDURILE EFNS DE TRATAMENT ALE TROMBOZEI SINUSURILOR ȘI VENELOR CEREBRALE
practi că medicală). Nu exist ă date din studii con-
trolate care s ă evalueze riscurile și bene ﬁ ciile unor
masuri terapeu ti ce asupra hipertensiunii intra-
craniene (cu herniere secundar ă) la un pacient cu
CVST sever ă. Tratamentul edemului cerebral (hiper-
venti lație, diureti ce osmoti ce și craniotomie de de-
compresiune) trebuie folosit c ă prima inten ti e la
pacienții ce prezint ă hipertensiune intracranian ă
(recomandare de bun ă practi ca medical ă).
INTRODUCERE ȘI OBIECTIVE
Tromboza sinusurilor și venelor cerebrale re-
prezintă o boală rară responsabila pentru sub 1%
din totalul cauzelor de accidente vasculare cere-brale. Inciden ța reală a bollii în popula ția general ă
nu este cunoscut ă pentru c ă nu exist ă studii
populaționale dar într-un centru ter țiar ne putem
aștepta la aproxima ti v cinci-opt cazuri pe an [1,2].
Un studiu efectuat în Canada arat ă o inciden ță de
0,67 cazuri la 100.000 copii sub 18 ani, ș
i dintre
acești a 43% din cazuri au ap ărut în perioada
neonatală [3]. Vârful de inciden ță la adulți este în a
treia decad ă cu un raport b ărbați/femei de 1,5/5 pe
an [2,4]. Diagnos ti cul reprezint ă în conti nuare o
provocare din cauza manifest ărilor clinice mul ti ple
și din cauza debutului subacut și evoluției trenante.
Cefaleea este cea mai frecvent ă manifestare a unei
tromboze a sistemului venos cerebral și apare la
aproximati v 90% din pacien ți [5]. Debutul cefaleei
poate ﬁ supraacut (‘’thunderclap headache’’) în
acest caz diferen țierea fața de o hemoragie sub-
arahnoidian ă ﬁ ind practi c imposibil ă [6]. Crizele
epilepti ce focale sau generalizate din tromboza
sistemului venos cerebral (CVST) apar cu o frecven ță
mai mare decât într-un accident vascular cerebral de cauza arterial ă, în procent de 40% dintre cazuri,
putând cre ște până la 76% la pacientele a ﬂ ate în
perioada perinatal ă [5]. De ﬁ citele neurologice
focale (incluzând crize epilep ti ce focale) sunt cele
mai frecvente semne întâlnite în tromboza siste-mului venos cerebral. Aceste semne neurologice includ de ﬁ cite motorii sau senzoriale, afazie și he-
mianopsie și apar în 40-60% dintre cazuri. La un
pacient cu de ﬁ cite neurologice focale
și crize epi-
lepti ce focale înso țite de cefalee și modi ﬁ cări ale
stării de conști ență trebuie să ne gândim intotdeauna
și la o tromboz ă în sistemul venos cerebral. Un
sindrom de hipertensiune intracranian ă manifestat
prin cefalee, vom ă și vedere înce țoșată reprezintă o simptomatologie u șor de recunoscut în cazul trom-
bozei sistemului venos cerebral și reprezint ă apro-
ximati v 20-40% din totalul manifest ărilor acestei boli.
Alterarea st ării de conști ență manifestat ă prin stupor
cu evoluti e până la coma poate ap ărea la 15-19% din
pacienți la momentul intern ării [5,7] și apare de
obicei în cazurile severe cu tromboz ă ex ten sivă sau în
tromboza sistemului venos profund cu afectarea bilaterală a talamusului [4,5]. Dintre toate
manifestările trombozei sistemului venos cerebral,
starea de com ă la momentul intern ării reprezint ă cel
mai important factor de prognos ti c negati v [4,5].
Angiogra ﬁ a cerebral ă ‘’4 vase’’ s-a impus înc ă
de la dezvoltarea metodei c ă ‘’gold-standard’’ pen-
tru diagnos ti cul bolli, dar ast ăzi imagisti ca prin re-
zonanță magneti că (MRI) și angiogra ﬁ a prin re-
zonanță magneti că (MRA) sunt considerate c ă cele
mai bune metode imagis ti ce pentru diagnos ti cul și
evaluarea trombozei sistemului venos cerebral [8]. Tomogra ﬁ a computerizat ă cerebrală nu este su ﬁ –
cientă pentru stabilirea diagnos ti cului însă în com-
binație cu angio-CT-ul poate de ﬁ ni un diagnos ti c
poziti v; folosirea substan țelor de contrast iodate și
ex pu nerea la radia ții limiteaz ă examinarea prin to-
mogra ﬁ e computerizat ă pentru urmarirea în ti mp.
Măsurile terapeu ti ce actuale cuprind admi nis-
trarea de heparin ă sau heparine cu greutate mole-
culară mică, tromboli ti ce
și tratament simptoma ti c
ce constă în controlul crizelor epilep ti ce și al hiper-
tensiunii intracraniene. În mod par ti cular folosirea
heparinei a stârnit multe controverse. Cu toate c ă
anti coagulantele sunt e ﬁ ciente în tratamenul trom-
bozelor venoase intracraniene, rata crescut ă de
transfor mare hemoragic ă spontană întâlnită la acești
pa cienți a făcut pe mul ți clinicieni s ă ezite în a
administra heparina din mo ti ve de siguran ță. Re cent
introducerea tratamentului tromboli ti c local a
complicat și mai mult discu țiile privind mana ge mentul
opti m al trombozelor venoase intracraniene [9].
Scopul acestui grup de lucru a fost acela de a
cauta dovezile care sus țin acest tratament și de a
elabora recomand ări bazate pe cele mai puternice
evidente de e ﬁ ciență și siguranță ale tratamentului
anti coagulant, tromboli ti c și simptoma ti c.
MATERIALE ȘI METODE
Strategia de c ăutare
S-a efectuat o cercetare în baza de date MEDLINE
și EMBASE între 1996 și 2004 cu urm ătorii termeni:

280 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
1, tromboz ă venoasă cerebrală și sinusuri; 2, trom-
boză venoasă cerebrală; 3, tromboz ă venoasă cor-
ti cală; 4, tromboz ă intracranian ă. Termenii de la 1-4
au fost combina ți cu următorii termeni de c ăutare:
7, tratament; 8, medicamente; 9, terapie; 10 studiu clinic controlat; 11, studiu clinic randomizat; 12, stu-diu multi centric; 13, meta-analiz ă; 14, anti coagulare;
15, tromboliz ă; 16, tromboliz ă locală; 17, tratament
anti epilepti c; 18, presiune intracranian ă; 19, ste-
roizi; 20, hiperven ti lație; 21 diure ti ce osmoti ce; 22,
craniectomie; 23, chirurgie decompresiv ă.
De asemenea s-a efectuat o c ăutare în Registrul
Cochrane al trial-urilor randomizate (CENTRAL-Cochrane Central Register of Controlled Trials) și în
Libraria Cochrane pentru ar ti cole legate de subiectul
acestui ghid. Au fost examinate ar ti colele și capito-
lele de cărti dedicate acestui subiect, dac ă s-a consi-
derat că acestea con țin informa ții importante și
exhausti ve. C
ăutarea informa țiilor necesare s-a efec-
tuat numai în literatura publicat ă în limba englez ă și
au fost vizate numai studiile cu subiec ți umani. Re-
vizuirea literaturii a fost efectuat ă de către K.E. și
F.M. care au elaborat un document, care mai de-parte a fost transmis tuturor membrilor grupului de lucru. Ace ști a din urm ă au reexaminat documentul
și au trimis complet ările și sugesti ile lor. Recoman-
dările acestui ghid au fost elaborate prin consensul
tuturor membrilor, ﬁ ecare membru al comisiei a
con tribut personal conform experien ței clinice acu-
mulate. Dac ă nu au existat dovezi clare, recoman-
darea a fost f ăcută prin consens și clasi ﬁ cată că ﬁ ind
de bună practi că medicală. Documentul ﬁ nal poartă
semnătura și avizul tuturor membrilor grupului de
lucru.
Clasarea eviden țelor privind tratamentul s-a
făcut conform ghidului de elaborare a recomand ărilor
de tratament neurologic emis de c ătre un grup de
lucru desemnat de c ătre EFNS10].
TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE
INTRACRANIENE
Tratamentul cu heparin ă
Moti vele administr
ării tratamentului an ti coagu-
lant în tromboza venoas ă intracranian ă sunt: preve-
nirea exti nderii trombului, favorizarea resorb ției
spon tane a trombului și prevenirea unui eveniment
embolic pulmonar în special la cei cu tromboze ve-noase profunde extracraniene. Pe de alt ă parte
admi nistrarea de an ti coagulante în trombozele venoase intracraniene pot agrava sau induce o even-
tuală sângerare intracranian ă, aceasta din urm ă
poate apărea la aproxima ti v 40-50% din pacien ți
[5,11] și este principalul mo ti v pentru care se opre ș-
te tratamentul an ti coagulant. În plus administrarea
de anti coagulante se asocieaz ă cu creșterea riscului
de sângerare extracranian ă.
Pentru analiza e ﬁ cienței și siguranței adminis-
trării de anti coagulante în tromboza venoas ă intra-
craniană s-au efectuat pân ă în prezent doar dou ă
studii randomizate mici. E ﬁ cacitatea acestor dou ă
studii a fost evaluat ă folosind c ă și criteriu principal
evoluția nefavorabil ă a pacientului și nu s-a folosit
drept criteriu de evaluare evolu
ția favorabil ă (scorul
Rankin 0-1, de exemplu), criteriu care s-ar ﬁ putut
dovedi mult mai bun mai ales c ă tromboza venoas ă
intracerebral ă are un prognos ti c mai bun decât un
eveniment cerebro-vascular arterial. Pe lâng ă această
deﬁ ciență, urmarirea pacien ților s-a facut pe o peri-
oadă de trei luni, o durat ă mult prea scurt ă având în
vedere faptul c ă ameliorarea și recuperarea dup ă
un asemenea eveniment poate depasi un interval de trei luni.
Primul studiu evaluat [12] a comparat heparina
ajustată funcție de APTT versus placebo la dou ăzeci
de pacien ți (câte 10 pacien ți în ﬁ ecare grup). Opt
pacienți din grupul celor care au primit heparin ă și-
au revenit complet la starea ini țială și nu a fost
raportat nici un deces, pe când în grupul celor care au primit placebo numai un pacient din zece și-a
revenit complet și trei au decedat. E ﬁ cacitatea
tratamentului a fost evaluat ă folosind o scal ă special
dezvoltată pentru acest studiu, scal ă care evalua
cefaleea, de ﬁ citele neurologice focale, crizele epilep-
ti ce și starea de con ști ență
. Folosind aceast ă scală
s-a observat un bene ﬁ ciu semni ﬁ cati v la pacien ții
care au primit medica ție acti vă la trei zile de la
debut, iar acest bene ﬁ ciu a rămas semni ﬁ cati v după
trei luni de evolu ție. În grupul pacien ților ce au
primit medica ție acti vă au existat trei pacien ți care
aveau hemoragie intracerebral ă încă de la debutul
bolii și nici un alt eveniment hemoragic intracerebral
nou nu a ap ărut, pe când în grupul placebo doi pa-
cienți cu hemoragie cerebral ă la debut au murit și
încă alte dou ă noi evenimente hemoragice intra-
cerebrale au ap ărut. Nu a existat nici un episod de
sângerare extracerebral ă în grupul farmacologic
acti v, iar în cadrul grupului placebo a ap ărut un eve-
niment probabil de trombembolism pulmonar fatal.

281 GHIDURILE EFNS DE TRATAMENT ALE TROMBOZEI SINUSURILOR ȘI VENELOR CEREBRALE
Evaluarea obiec ti velor studiului a fost cri ti cată
[13] pentru c ă această nouă scală de severitate nu
și-a dovedit u ti litatea în evaluarea prognos ti cului la
pacienții cu tromboz ă venoasă intracranian ă. Folo-
sind gradul de invaliditate și mortalitatea c ă princi-
pale obiec ti ve ale studiului diferen țele semni ﬁ cati ve
dintre cele dou ă grupuri nu s-au men ținut. Cu toate
aceste inconveniente studiul a demonstrat un oare-care bene ﬁ ciu al anti coagulantelor în tromboza ve-
noasă intracerebral ă, și poate cel mai important
lucru a demonstrat siguran ța administr ării heparinei
nefracționate la ace ști pacienți.
Un al doilea studiu randomizat a comparat hepa-
rinele cu greutate molecular ă mică (LMWH) cu pla-
cebo la 60 pacien ți cu tromboz ă venoasă intra-
cerebrală [11]. Evolu ția nefavorabil ă în studiu a fost
deﬁ nită că num
ărul de decese și un index Barthel
mai mic de 15 evaluat la trei s ăptămâni și la trei luni
de la inițierea studiului. La trei s ăptămâni la șase
din 30 pacien ți din grupul ac ti v terapeu ti c s-a
observat un prognos ti c prost (20%) compara ti v cu
un prognos ti c prost la șapte pacien ți din totalul de
29 (21%) ai grupului de control. La trei luni de urmărire trei pacien ți din bratul ac ti v (10%) și șase
pacienți din grupul placebo (21%) au avut un
prognosti c prost ceea ce corespunde unei sc ăderi
nesemni ﬁ cati ve a riscului absolut de 11% în favoarea
LMWH. Nu a ap ărut nici o hemoragie intracerebral ă
sau agravarea unei hemoragii preexistente la cei 15 pacienți cu hemoragie intracerebral ă (apărută îna-
intea inițierii tratamentului) din bra țul acti v. În bra-
țul acti v a existat o hemoragie extracerebral ă majo-
ră iar în grupul de control a existat un posibil
eve ni ment tromboembolic fatal.
O meta-analiz ă a acestor dou ă studii a ar ătat c
ă
folosirea an ti coagulantelor heparinice a dus la o
scădere absolut ă a riscului de deces și invaliditate
de 13% (CI:-30-+3) cu o reducere rela ti vă a riscului
de moarte și invaliditate de 54% [14]. Cu toate c ă
diferența nu a ati ns semni ﬁ cație stati sti că amândou ă
studiile au demonstrat e ﬁ ciență și un efect clinic
important al an ti coagulantelor, în plus au dovedit
că anti coagulantele sunt sigure în tromboza venoas ă
intracerebral ă. Astf el anti coagulantele pot ﬁ folosite
la pacien ții cu tromboz ă venoasă intracerebral ă
deoarece ele ar putea s ă reducă riscul de deces și
de invaliditate și nu cresc riscul de hemoragie
intracerebral ă, cel puțin așa au demonstrat aceste
studii. La pacien ții cu sindrom de hipertensiune intracranian ă și tromboz ă venoasă intracerebral ă
care au risc de pierdere pemanent ă a vederii trebuie
adoptată o ati tudine prudent ă. Acești pacienți nece-
sită puncții lombare repetate pentru extragerea de
lichid cefalorahidian în vederea scaderii presiunii intracerebrale și tratamentul an ti coagulant cu hepa-
rină nu trebuie administrat decât dup ă 24 ore de la
ulti ma puncție.
Nu există dovezi clare care s ă precizeze dac ă
heparina nefrac ționată sau LMWH sunt egal e ﬁ ci-
ente în tratamentul trombozelor venoase intra-craniene. O meta-analiz ă care a comparat e ﬁ ciența
dozelor ﬁ xe de LMWH versus heparin ă nefracționată
ajustată după valoarea APTT-ului în tromboembo-
lismul venos extracranian a demonstrat superio-ritatea heparinelor cu mas ă molecular ă mică și un
risc mai mic de complica ții hemoragice fa ță de
heparina nefrac ționată [15]. Avantajele LMWH con-
stau într-o mobilitate mai mare a pacientului dato-
rit
ă căii de administrare subcutanate și lipsa nevoii
de monitorizare și ajustare permanent ă a dozelor.
Avantajul heparinelor nefrac ționate apare în special
la pacienții gravi la care normalizarea APTT-ului
după 1-2 ore de la oprirea infuziei poate ﬁ bene ﬁ că
mai ales în caz de sângerare sau nevoia unei inter-venții chirurgicale.
INDICAȚII DE BUN Ă PRACTIC Ă MEDICAL Ă
Dovezile actuale sus ti n că la pacien ții cu trom-
boză venoasă intracerebral ă fără contraindica ții de
tratament an ti coagulant se poate administra ﬁ e
LMWH ajustate func ție de greutate, ﬁ e heparin ă
nefracționată ajustată până la de cel pu țin două ori
valoarea APTT-ului. Hemoragia intracerebral ă secun-
dară trombozei venoase intracraniene nu este o
contraindica ție pentru tratamentul an ti coagulant al
trombozei. Din cauza mo ti velor men ționate mai sus
LMWH sunt preferate la pacien ții cu tromboz
ă
venoasă cerebrală necomplicat ă.
TRATAMENTUL TROMBOLITIC
În prezent nu exist ă dovezi provenite din studii
randomizate care s ă evalueze e ﬁ cacitatea și sigu-
ranța tratamentului tromboli ti c administrat ﬁ e siste-
mic ﬁ e local la pacien ții cu tromboz ă venoasă
cerebrală. Tratamentul tromboli ti c are poten țialul
de a restabili rapid ﬂ uxul venos cerebral iar acest
efect a fost eviden țiat recent în diverse serii de
cazuri [16-19]. Ace ști pacienți au primit heparin ă

282 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
nefracționată combinat ă ﬁ e cu urokinaz ă ﬁ e cu acti –
vator recombinant al plasminogenului ti sular (rtPA),
acesta din urm ă având mai pu ține complica ții
hemoragice datorit ă selecti vității crescute și a ti m-
pului de înjum ătățire plasma ti c redus.
Două studii nerandomizate ce au folosit hepa-
rină nefracționată și rtPA au fost facute pân ă în pre-
zent pe un total de 21 pacien ți [17,18]. Primul studiu
făcut în Corea [17] a inclus șapte pacien ți și a folosit
o doză medie de 135 mg rtPA (doza a variat între
50-300 mg) pe când cel de-al doilea studiu efectuat în Statele Unite [18] a folosit o doz ă medie de 46 mg
(23-128 mg) și a inclus 12 pacien ți. În amândou ă
studiile s-a folosit un microcateter introdus în siste-mul venos intracerebral în zona trombozei, prin abordul venei femurale, prin care s-a administrat rtPA inițial în bolus ulterior folosindu-se infuzie
conti nuă. În urma analizei celor dou ă studii s-a ob-
servat că reperfuzia complet ă a fost obținută la 15
pacienți din totalul de 22 într-un ti mp rapid ( ti mpul
mediu a fost de 20 ore în primul studiu și 29 ore în
al doilea studiu) urmat ă de imbunat ățire clinică
completă. Cu toate c ă rezultatul a fost foarte bun au
apărut două complica ții hemoragice extracraniene
în studiul corean, iar în studiul american la doi pa-cienți cu hemoragie cerebral ă prezentă anterior
trombolizei a urmat o deterioare clinic ă important ă
prin expansiunea hematomului intracerebral. As tf el
deși recanalizarea vasului a fost ob ținută rapid,
tromboliza local ă se asociaz ă cu un risc crescut de
complicati i hemoragice mai ales la pacien ții care se
prezintă cu hemoragie intracerebral ă secundar ă
trom bozei venoase [9]. Nu exist ă studii randomizate
care să compare tromboliza local ă intracerebral ă cu
administrarea de an ti coagulante heparinice și nu
avem dovezi care s ă con ﬁ rme că tratamentul trom-
boliti c produce o îmbun ătațire clinică mai impor-
tantă
decât anti coagulantele. Actual tromboliza se
poate folosi în cazurile la care administrarea de heparină nu a îmbun ătățit starea clinic ă a pacien-
tului.
Colaborarea Interna țională pentru Studiul Trom-
bozei Venoase intracerebrale (ISCVT) a iden ti ﬁ cat
două noi criterii de prognos ti c negati v pe lâng ă ca-
uza primar ă a trombozei venoase și anume trom-
boze concomitente în sistemul venos profund extra-cerebral și coma că manifestare la debutul trombozei
intracerebrale. Se pare c ă aceste dou ă criterii sunt
cei mai importan ți factori de prognos ti c negati v în tromboza venoas ă intracerebral ă [5]. În cadrul
acestui studiu mai mult de 80% din totalul de 624 pacienți adulți au primit tratament an ti coagulant și
pacienții comatosi au alc ătuit un subgrup cu risc
crescut de mortalitate [7]. În cazul acestui subgrup efectul an ti coagulantelor nu a putut preveni lezi-
unile cerebrale ireversibile și acești pacienți ar
putea bene ﬁ cia de administrarea tratamentului
trom boliti c. O analiz ă sistemati că a folosirii trombo-
liti celor în tromboza venoas ă intracerebral ă sugerea-
ză că acestea pot avea un efect bene ﬁ c la pacien ții
gravi a ﬂ ați în comă [20]. 38% dintre cazurile anali-
zate au fost în stare de com ă la debutul tratamentului
tromboliti c, din ace ști a șase (13%) au murit chiar în
conditi ile administr ării tratamentului tromboli ti c.
Hemoragia intracerebral ă a apărut la 17% dintre
cazuri și a avut o evolu ție negati vă la 5% dintre ace ș-
ti a. Prin compara ție o analiz
ă retrospec ti vă efectuată
la pacienți aﬂ ați în comă la debut și care au primit
tratament an ti coagulant arat ă că opt pacien ți (53%)
din totalul de 15 au murit în condi ti ile administr ării
heparinei [7]. În studiul ISCVT 12 pacien ți (38%) din
totalul de 31 au decedat [5]. Cu toate c ă au fost
rezultate favorabile, aceast ă analiză retrospec ti vă
nu poate stabili cu cer ti tudine bene ﬁ ciul trombolizei
pentru că au fost analizate studii de caz, serii de
cazuri necontrolate placebo și nu a fost stabilit ă o
indicație precisă pentru folosirea trombolizei. Pen-
tru a demonstra e ﬁ ciența și siguranța trombolizei în
tromboza venoas ă intracerebral ă este necesar ă
efectuarea de studii clinice randomizate controlate placebo. Cu toate c ă este necesar acest studiu, el nu
poate ﬁ realizat într-un singur centru din cauza
numărului mic de cazuri grave în special în centrele
unde se asigur ă un diagnos ti c rapid. Numai un stu-
diu interna țional mul ti centric poate s
ă tranșeze
rolul trombolizei în tromboza venoas ă intracere-
brală.
INDICAȚII DE BUN Ă PRACTIC Ă MEDICAL Ă
Există dovezi insu ﬁ ciente care s ă speci ﬁ ce rolul
trombolizei la pacientul cu tromboz ă venoasă intra-
cerebrală. Dacă un pacient se agraveaz ă în ciuda
folosirii e ﬁ ciente și corecte a heparinei și alte cauze
de deterioare nelegate de tromboz ă au fost excluse
se poate incerca tromboliz ă în special la pacien ții
care nu au hipertensiune intracranian ă. Nu se cu-
noaște ce tromboli ti c se poate folosi (urokinaz ă sau
rtPA), dozele, calea de administrare (sistemic ă sau

283 GHIDURILE EFNS DE TRATAMENT ALE TROMBOZEI SINUSURILOR ȘI VENELOR CEREBRALE
locală) și nici metoda de administrare (bolusuri
repetate sau bolusuri urmate de infuzie con ti nuă).
ANTICOAGULAREA ORAL Ă
Nu există date din studii controlate placebo care
să arate bene ﬁ ciul și durata op ti mă a anti coagulării
orale dup ă o tromboz ă venoasă intracranian ă, insă
majoritatea exper ților recomand ă acest tratament
după faza acut ă a bolii. În studiul ISCVT durata
medie de an ti coagulare oral ă a fost de 7,7 luni [5].
Un studiu publicat recent, în care 33 de pacien ți cu
tromboze venoase intracraniene au fost evalua ți
folosind imagis ti ca prin rezonan ță magneti că (IRM),
a arătat că recanalizarea trombului apare la o durat ă
de aproxima ti v 4 luni indiferent dac ă anti coagulantul
a fost con ti nuat și după această perioadă. Aceste
date pot ﬁ folosite pentru a opta pentru durata
tratamentului an ti coagulant oral dar nu se ști e dacă
absența recanaliz ării sau recanalizarea incomplet ă
cresc riscul de retromboz ă. Nu a ap ărut nici o
recidivă a trombozei la pacien țiii din cele dou ă studii
de urmarire, care aveau semne de recanalizare incomplet ă sau absent ă în mai mult de 40% dintre
cazuri [21,22].
În mod asem ănator trombozelor venoase extra-
craniene, intervalul INR țintă trebuie s ă ﬁ e situat
între 2-3. Durata tratamentului an ti coagulant oral
poate ﬁ de 3 luni dac ă tromboza venoas ă intra-
cerebrală a fost secundar ă unui trigger tranzitor sau
reversibil și ti mp de 6-12 luni dac ă a fost idiopa ti că
[23]. Riscul de recidiv ă poate ﬁ mai mic dec ăt la
pacienții cu tromboz ă venoasă extracerebral ă.
Studiul ISCVT arat ă că 2,2% dintre pacien ți au avut o
recidivă a trombozei intracraniene în ti mpul unui
interval mediu de urmarire de 16 luni [5]. Prelungirea tratamentului an ti coagulant oral cre ște riscul unor
evenimente hemoragice îns ă conform ISCVT paci-
entul cu tromboz ă venoasă intracerebral ă are un
risc de 4,3% de a dezvolta alte evenimente trom-boti ce extracraniene și asociază un risc de 2,5% de
a dezvolta tromboz ă venoasă profundă la nivelul
membrelor inferioare și venele pelvisului și un risc
de 0,5% de a dezvolta trombo-embolism pulmonar. Tratamentul an ti coagulant oral este folosit ti mp de
6-12 luni la un pacient cu tromboz ă venoasă extra-
cerebrală și o tulburare de coagulare de ti pul de ﬁ –
citului de protein ă C și S, heterozigot pentru factorul
V Leiden și mutație de ti pul G20210A a trombinei.
Anti coagularea pe termen nede ﬁ nit se folose ște la un pacient care asociaz ă un de ﬁ cit sever de coagu-
lare cum ar ﬁ deﬁ citul de an ti trombină III și fenoti pul
homozigot pentru factorul V Leiden precum și la un
pacient cu dou ă sau mai multe episoade de trom-
boză venoasă extracerebral ă idiopati că
[23]. Decizia
de anti coagulare oral ă și durata acestui tratament
trebuie să ﬁ e una individualizat ă și trebuie s ă țină
cont de factorii precipitan ți, de ﬁ citele ereditare de
coagulare și de riscul hemoragic al pacientului. Un
pacient cu tromboz ă venoasă intracerebral ă trebuie
urmarit frecvent dup ă un asemenea episod și
trebuie să ﬁ e averti zat asupra semnelor incipiente
ale unui nou episod (cefaleea).
INDICAȚII DE BUN Ă PRACTIC Ă MEDICAL Ă
Nu există dat e car e s ă arate durata op ti mă de
anti coagulare oral ă după un episod de tromboz ă
venoasă intracerebral ă. În mod similar trombozelor
venoase extracraniene, an ti coagulantul oral poate
ﬁ folosit ti mp de 3 luni la un pacient cu un factor
favorizant tranzitor, 6-12 luni la un pacient ce aso-ciază deﬁ cite ușoare de coagulare. An ti coagularea
orală pe termen nede
ﬁ nit trebuie ini țiată la un
pacient ce asociaz ă două sau mai multe episoade
de tromboz ă venoasă sau care asociaz ă un de ﬁ cit
ereditar sever de coagulare.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Acesta presupune u ti lizarea an ti epilepti celor,
mana gementul hipertensiunii intracraniene și trata-
mentul an ti algic.
CONTROLUL CRIZELOR EPILEPTICE
Nu există d a t e c a r e s ă arate e ﬁ ciența uti lizării
proﬁ lacti ce a anti epilepti celor la un pacient cu trom-
boză venoasă intracerebral ă. Unii autori recomand ă
uti lizarea pro ﬁ lati că a anti epilepti celor 24] din cauza
incidenței crescute a crizelor epilep ti ce (crize mul-
ti ple sau chiar status epilep ti c), pe când al ții nu
recomanda asocierea acestui tratament [25]. Un studiu recent publicat demonstreaz ă că prezența de
edem localizat sau infarcte ischemice sau hemo-ragice la examinarea prin tomogra ﬁ e computerizat
ă
sau RM reprezint ă un important predictor pentru
crizele epilep ti ce aparute precoce [26]. Cu toate c ă
acest studiu are dovezi insu ﬁ ciente pentru a da reco-
mandări de tratament, el sugereaz ă un bene ﬁ ciu al
proﬁ laxiei crizelor la un pacient cu leziunile descrise

284 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
mai sus. Dac ă nu există astf el de leziuni și nici de ﬁ –
cite neurologice focale nu putem lua în considerare o concluzie privind ini țierea pro ﬁ laxiei crizelor. Dac ă
nu a fost ini țiat un tratament an ti epilepti c pro ﬁ lacti c,
acesta trebuie ini țiat și trebuie a ti nse concentra ții
plasmati ce efecti ve în mod rapid dup ă prima criz ă.
Riscul de a dezvolta crize epilep ti ce recurente dup ă
o tromboz ă venoasă intracerebral ă este mic com-
parati v cu riscul crescut din ti mpul episodului de
boală. Incidența epilepsiei simptoma ti ce după un
asemenea episod a fost raportat de la 5% pân ă la
10% [5,26,27]. Un studiu de urm ărire arată că
aceste crize apar în primul an dup ă episodul acut
[26]. Cel mai important predictor al epilepsiei simp-tomati ce a fost prezen ța revărsatelor hemoragice la
internare. În toate cele trei serii de cazuri epilepsia simtomati că a apărut dacă
crizele epilep ti ce din
cadrul episodului acut au fost precoce în evolu ția
bolii. Astf el tratamentul an ti epilepti c prelungit mai
mult de un an dup ă o tromboz ă venoasă se poate
justi ﬁ ca doar dac ă pacientul a prezentat crize
precoce în evolu ția bolii sau dac ă a prezentat
revărsate hemoragice la internare. La pacientul care
nu are factorii de risc descri și mai sus, tratamentul
anti epilepti c poate ﬁ intrerupt gradat dup ă episodul
acut.
INDICAȚII DE BUN Ă PRACTIC Ă MEDICAL Ă
Proﬁ laxia crizelor epilep ti ce poate ﬁ începută la
un pacient cu de ﬁ cite neurologice focale sau în
cazul prezen ței leziunilor focale la imagis ti ca cere-
brală în momentul intern ării. Durata op ti mă de
tratament la ace ști pacienți nu este cunoscut ă.
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII
INTRACRANIENE
Edemul cerebral apare la aproxima ti v 50% din-
tre pacien ții cu tromboz ă venoasă cerebrală, însă
edemul cerebral minim nu necesit ă tratament întru-
cât prin îmbun ătățirea ﬂ uxului sangvin venos dup ă
administrarea de an ti coagulante, hipertensiunea
intra cranian ă poate ﬁ redusă la majoritatea paci-
enților [24,25]. La un pacient cu hipertensiune intra-
craniană și tulburări de vedere secundare trebuie
efectuată o puncție lombar ă și trebuie extras
suﬁ cient lichid cefalorahidian pentru a ob ține o
presiune la inchidere normal ă. După efectuarea
acestei manevre, an ti coagulantele injectabile nu trebuie ini țiate într-un interval de ti mp mai mic de
24 ore de la manevr ă. Deși nu există date su ﬁ ciente
acetazolamida poate ﬁ administrat ă dacă pacientul
are edem papilar. La unii pacien ți deteriorarea ve-
derii conti nuă chiar dac ă s-a administrat acetazo-
lamidă și s-au efectuat punc ții lombare evacuatorii
repetate. În aceste cazuri trebuie luat ă în considerare
oportunitatea plas ării unui șunt (lombo-peritoneal,
ventriculo-peritoneal sau fenestrarea nervului opti c).
Tratamentul an ti edematos cerebral trebuie ini-
țiat doar la aproxima ti v 20% dintre pacien ții cu
trom boze venoase intracerebrale și el trebuie admi-
nistrat conform principiilor generale de tratament ale acestei afec țiuni: ridicarea capului la 30 de
grade, hiperven ti lație cu ati ngerea unei PaCO2 de
30-35 mmHg, diure ti ce osmoti ce administrate intra-
venos. Trebuie avut în vedere faptul c ă diureti cele
osmoti ce pot ﬁ dăunatoare în cazul unei obstruc ții a
ﬂ uxului sangvin venos doarece eliminarea din
circulația intracerebral ă poate ﬁ deﬁ citară. Uti lizarea
tri-hidroxi-me ti l-aminometanul (THAM) cu adminis-
tra rea intravenoas ă la un pacient ven ti lat mecanic
scade presiunea intracranian ă prin vasoconstric ție
mediată de alcaloz ă. Restricția de lichide pentru
tratamentul edemului cerebral trebuie evitat ă
pentru că poate determina o cre ștere adițională a
vâscozității sângelui. Tratamentul cu cor ti costeroizi
nu se recomand ă
în general la ace ști pacienți de-
oarece e ﬁ cacitatea lor nu este dovedit ă și în plus
pot avea efect protrombo ti c. Recent în cadrul ISCVT,
într-o serie de cazuri nu a fost observat nici un bene ﬁ ciu al adminstr ării de steroizi [28]. În cazurile
foarte grave cu hemoragii cerebrale masive și
semne de herniere transtentorial ă, craniectomia
decompresiv ă poate salva via ța pacientului. În acest
caz tromboliza local ă nu poate ﬁ efectuată din cauza
rscului mare de expansiune a hematomului. Ste ﬁ ni
a raportat o serie de trei cazuri cu pupile cu midriaz ă
ﬁ xă datorată unei hernieri transtentoriale la care a
efectuat craniotomie de decompresiune; doi din acești pacienți și-au revenit cu de ﬁ cite neurologice
minime [29]. Hematomul intracranian secundar unei tromboze venoase cerebrale nu trebuie înde-părtat chirurgical deoarece distruc ția neuronal ă
este adesea mai mic ă decăt într-o hemoragie cu
sursă arterială ceea ce explic ă reversibilitatea
deﬁ citelor neurologice chiar și în cazurile grave
[30].

285 GHIDURILE EFNS DE TRATAMENT ALE TROMBOZEI SINUSURILOR ȘI VENELOR CEREBRALE
INDICAȚII DE BUN Ă PRACTIC Ă MEDICAL Ă
La pacien ții cu tromboz ă venoasă cerebrală și
hipertensiune intracranian ă manifestat ă prin pier-
derea acuit ății vizuale se poate incerca extragerea
de lichid cefalo-rahidian prin punc ții lombare repe-
tate, administrare de acetazolamid ă și proceduri
chirurgicale de drenare a LCR-ului.Nu exist ă date
care să con ﬁ rme e ﬁ ciența și siguranța administr ării
de corti costeroizi sau efectuarii craniotomiei de
decompresiune la un pacient cu hipertensiune intra-craniană. Tratamentul hipertensiunii intracraniene
trebuie condus dup ă principiile generale de mana-gement ale acestei afec țiuni. La pacien ții cu hemo-
ragii intracerebrale masive și semne de herniere,
craniotomia de decompresiune trebuie privit ă că
una experimental ă, și este nevoie de cercetare
suplimentar ă.
Conﬂ icte de interese
Nici unul declarat.Einhanupl KM a fost principalul inves ti gator al
studiului privind e ﬁ ciența LMWH [12]. J. Stam și S.
T.F.M. de Bruijn au fost principalii inves ti gatori ai
CVST Study Grup Trial [11].
Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne P . Cerebral venous thrombosis a review of 38 cas-es. Stroke 1985; 16: 199–213.Einhanupl KM, Villringer A, Haberl RL et al.. Clinical spec-trum of sinus venous thrombo-sis. In: EinhaÅN upl K, Kempski O, Baethmann A, eds. Cerebral Sinus Thrombosis. Experimental and Clinical Aspects. New York: Plenum Press, 1990: 149–155.deVeber G, Andrew M, Adams C for the Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study Group. Cerebral sinovenous thrombo-sis în children. New England Journal of Medicine 2001; 345: 417–423.De Bruijn SFTM, de Haan RJ, Stam J for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Clinical features and prognosti c factors of cerebral
venous and sinus thrombosis în a prospec ti ve series of 59
pati ents. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 2001; 70: 105–108.Ferro JM, Canha˜o P , Stam J, Bousser MG, Barinagarremen-teria F for the ISCVT Inves ti ga-
tors. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Results of the Interna ti onal
Study on Cerebral Vein and 1.
2.
3.
4.
5.Dural Sinus Thrombosis (ISCVT).
Stroke 2004; 35: 664–670.De Bruijn SFTM, Stam J, Kapelle LJ for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Thunderclap headache as ﬁ rst
symptom of cerebral venous sinus thrombosis. Lancet 1996; 348: 1623–1625.Mehraein S, Schmidtke K, Villringer A, Valdueza JM,Masuhr F. Heparin treat-ment în cerebral sinus and venous thrombosis: pa ti ents
at risk of fatal outcome. Cere-brovascular Diseases 2003; 15: 17–21.Masuhr F, Mehraein S, EinhaÅN upl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. Journal of Neurology 2004; 251: 11–23.Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Nothing, heparin, or local thrombolysis? Stroke 1999; 30: 481–483.Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparati on of neurological
management guidelinesby EFNS scien ti ﬁ c task forces – re-
vised recommenda ti ons2004.
European Journal of Neurology 2004; 11:577–581.De Bruijn SFTM, Stam J for the Cerebral Venous SinusThrom-bosis Study Group. Random-6.
7.
8.
9.10.
11.ized, placebo-controlledtrial of
anti coagulant treatment with
low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke1999; 30: 484–488.EinhaÅN upl KM, Villringer A, Meister W, et al.. Heparintreat-ment în sinus venous thrombo-sis. Lancet 1991; 338:597–600.Stam J, Lensing AWA, Vermeu-len M, Tijssen JGP .Heparin treatment for cerebral venous and sinus thrombosis.Lancet 1991; 338: 1154.Stam J, de Bruijn SFTM, deVeber G. An ti coagulati on
forcerebral sinus thrombosis. The Cochrane Database ofSys-temati c Reviews 2001; issue 4.
art. no.: CD002005.Van Dongen CJJ, van den Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA. Fixed dose subcutaneous low molecular weightheparins versus adjusted dose unfrac-ti onated heparin forvenous
thromboembolism. The Co-chrane Database of Systema ti c
Reviews 2004; issue 4. art. no.: CD001100.Horowitz M, Purdy P , Unwin H, et al.. Treatment ofdural sinus thrombosis using selec ti ve
catheterisa ti on andurokinase.
Annals of Neurology 1995; 38: 58–67.12.
13.
14.
15.
16.BIBLIOGRAFIE

286 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Kim SY , Suh JH. Direct endovas-
cular thromboly ti ctherapy for
dural sinus thrombosis: infusion of alteplase.American Journal of Neuroradiology 1997; 18: 639–645.Frey IL, Muro GJ, McDougall CG, Dean BL, Jahnke HK. Cerebral venous thrombosis. Combined intrathrombusrtPA and intra-venous heparin. Stroke 1999; 30:489–494.Wasay M, Bakshi R, Kojan S, Bobustuc G, Dubey N,Unwin DH. Nonrandomized compari-son of local urokinasethrom-bolysis versus systemic heparin anti coagulati onfor superior
sagitt al sinus thrombosis.
Stroke 2001;32: 2310–2317.Canha˜o P , Falca˜o F, Ferro JM. Thromboly ti cs for cerebralsinus
thrombosis. A systema ti c re-
view. CerebrovascularDiseases 2003; 15: 159–166.Strupp M, Covi M, Seelos K, Dichgans M, Brandt T.Cerebral venous thrombosis: correla ti on
between recanaliza ti onand
clinical outcome – a long-term 17.
18.
19.
20.
21.follow-up of40 pa ti ents. Journal
of Neurology 2002; 249: 1123–1124.Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D.Recanalisa ti on of cerebral
venous thrombosis. Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003; 74: 459–461.BuÅN ller HR, Agnelli G, Hull RH, Hyers TM, Prins MH,Raskob GE. Anti thromboti c therapy for
venous thromboembolicdis-ease. The seventh ACCP confer-ence onan ti thromboti c and
thromboly ti c therapy. Chest
2004;126: 401S-428S.EinhaÅN upl KM, Masuhr F. Ce-rebral venous and sinusthrom-bosis – an update. European Journal of Neurology1994; 1: 109–126.Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis.Neurologi-cal Clinics 1992; 10: 87–111.Ferro JM, Correia M, Rosas MJ, Pinto AN, Neves Gfor the Cerebral Venous Thrombosis Portuguese Collabora ti veStudy
Group. Seizures în cerebral 22.
23.
24.
25.
26.vein and dural sinus thrombo-
sis. Cerebrovascular Diseases 2003;15: 78–83.Preter M, Tzourio C, Ameri A, Bousser MG. Long-termprog-nosis în cerebral venous throm-bosis – follow-up of 77pa ti ents.
Stroke 1996; 27: 243–246.Canha˜o P , Cortesa˜o A, Cabral M, et al.. Are steroidsuseful for the treatment of cerebral ve-nous thrombosis?ISCVT results. Cerebrovascular Diseases 2004; 17(Suppl.5): 16.Steﬁ ni R, Latronico N, Cornali
C, Rasulo F, Bolla ti A.Emergent
decompressive craniectomy în pati ents with ﬁ xed dilated pupils
due to cerebral venous and dural sinusthrombosis: report of three cases. Neurosurgery 1999; 45:626–629.Villringer A, Mehraein S, EinhaÅN upl KM. Pathophysio-logicalaspects of cerebral sinus venous thrombosis.Journal of Neuroradiology 1994; 21: 72–80.Cerebral sinus and venous thrombosis 559 200627.
28.
29.
30.
31.

287Cuvinte cheie: EEG, poten țiale evocate, reco-
man dări (ghiduri), sensibilitate muscular ă, neuroima-
gisti că, investi gații neuro ﬁ ziologice, cefalee non-
acută.
Uti lizarea examin ărilor instrumentale la
pacienții cu cefalee variaz ă în limite largi.
Pentru a stabili u ti litatea lor, cele mai comune proce-
duri instrumentale au fost evaluate, pe baza dove-zilor din literatur ă, de către Un Grup de Lucru EFNS
(TF) referitor la testele neuro ﬁ ziologice și procedurile
imagisti ce la pacien ții cu cefalee non-acut ă. Conclu-
ziile Grupului de Lucru referitoare la ﬁ ecare tehnic ă
sunt exprimate în urm ătoarele recomand ări pentru
uzul clinic.
Electroencefalograma interictal ă (EEG) nu este
indicată de ruti nă pentru evaluarea diagnos ti că
a pacienților cu cefalee. EEG interictal ă este însă
recomandat ă dacă istoricul clinic sugereaz ă un
posibil diagnos ti c de epilepsie (diagnos ti c
diferențial). EEG ictal ă ar putea ﬁ uti lă la anumiți
pacienți cu migren ă hemiplegic ă și bazilară.
Înregistrarea poten țialelor evocate nu este reco-
mandat
ă pentru diagnos ti cul afecțiunilor cefalal-
gice.1.
2.Nu există dovezi care s ă justi ﬁ ce recomandarea
testelor func ției autonome pentru evaluarea
clinică de ruti nă a pacienților cu cefalee.
Palparea manual ă a mușchilor pericranieni, cu o
presiune standardizat ă de palpare, poate ﬁ reco-
mandată pentru a împ ărți pacienții în grupuri,
dar nu pentru diagnos ti c. Algometria bazat ă pe
presiune și electromiogra ﬁ a (EMG) nu pot ﬁ
recomandate c ă teste clinice de diagnos ti c.
La pacien ții adulți și copii, cu migren ă, fără
modi ﬁ cări recente ale aspectului atacurilor, f ără
istoric de crize epilep ti ce și fără alte semne sau
simptome neurologice de focar, u ti lizarea de ru ti –
nă a tehnicilor neuroimagis ti ce nu este jus ti ﬁ cată.
La pacienții cu un aspect a ti pic al cefaleei, cu istoric
de crize epilep ti ce și/sau cu semne sau simptome
neurologice de focar imagis ti că prin rezonan ță
magneti că nucleară (RMN) poate ﬁ indicată.
Dacă episoadele dureroase pot ﬁ încadrate într-
una din categoriile clasi ﬁ cării standard a cefaleei
Societatea Interna țională a Cefaleei [IHS], efectu-
area tomogra ﬁ ei cu emisie de pozitroni (PET) sau
a tomogra ﬁ ei computerizate cu emisie de fo toni
(SPECT) nu are, în general, valoare diagnos ti că
suplimentar ă.3.
4.
5.
6.Recomand ări privind testele neuro ﬁ ziologice și
procedurile neuroimagis ti ce în cefaleea non-acut ă
G. Sandrinia, L. Fribergb, W. Jänigc, R. Jensend, D. Russelle, M. Sanchez del Riof, T. Sandg,
J. Schoenenh, M. van Buchemi, and J.G. van Dijkj
aUniversity Centre for Adap ti ve Disorders and Headache, IRCCS C. Mondino Founda ti on, Pavia, Italy;
bDepartment of Clinical Physiology and Nuclear Medicine, Bispebjerg Hospital, Copenhagen, Denmark;
cPhysiologisches Ins ti tut, Chris ti an-Albrechts-Universitat, Kiel, Germany; dDepartment of Neurology,
Glostrup Hospital, University of Copenhagen, Glostrup, Denmark; eDepartment of Neurology,
Rikshospitalet, Oslo, Norway; fDepartment of Neurology, Hospital Ruber Internacional, Madrid, Spain;
gDepartment of Neurology, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway;
hUniversity Department of Neurology, CHR Citadelle, Liege, Belgium; iDepartment of Radiology,
Leiden University Medical Centre, Leiden, The Netherlands; and jDepartment of Neurology and Clinical
Neurophysiology, Leiden University Medical Centre, Leiden, The Netherlands

288 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Examinările circula ției cerebrale și metabolis-
mului cerebral, prin tehnici de imagis ti că nu-
cleară, pot ﬁ efectuate la subgrupuri de pacien ți
cu cefalee pentru diagnos ti c și evaluare a
complicațiilor, atunci când pacien ții au atacuri
neobișnuit de severe sau atunci când aspectul
sau severitatea atacurilor s-au schimbat.Examinarea Doppler transcranian ă nu este
folositoare pentru diagnos ti cul cefaleei.
Deși multe din examin ările descrise au o valoare
mică sau nu au valoare în prac ti ca clinică, cele mai
multe au un vast poten țial pentru explor ările viitoa-
re privind ﬁ ziopatologia cefaleei și efectele trata-
mentului farmacologic.
INTRODUCERE
Cele mai importante instrumente în diagnos ti cul
și tratamentul afec țiunilor cefalalgice sunt, f ără
îndoială, examinarea clinic ă neurologic ă atentă și
investi garea detaliat ă a istoricului pacientului și a
simptomatologiei. Aplicând criteriile de diagnos ti c
ale Societății Internaționale de Cefalee (Clasi ﬁ carea
IHS, 1988), poate ﬁ formulat un diagnos ti c probabil
care duce la un tratament adecvat. Totu și, în multe
cazuri, în special atunci când cefaleea este a ti pică
cu caracteris ti ci clinice schimb ătoare sau când este
un simptom al unei alte boli primare, neurologii consideră necesar s ă suplimenteze evaluarea clinic ă
a pacientului cu teste paraclinice. Diagnos ti cul dife-
rențial al cefaleei acute (ex: cefaleea primar ă
thunderclap) versus cefalee simptoma ti că are mai
multe di ﬁ cultăți și investi gațiile neuroimagis ti ce
sunt obligatorii. Acest raport reprezint ă o analiză
criti că a literaturii de specialitate referitoare la
uti lizarea testelor neuro ﬁ ziologice și a procedurilor
neuroimagis ti ce la pacien ții cu cefalee non-acut ă.
Alături de aprecierea u ti lității clinice a acestor teste
și proceduri în scop diagnos ti c, am încercat s ă
conturăm ghiduri pentru u ti lizarea lor, a șa cum au
încercat și diferiți autori (Silberstein, 2000; Lewis et
al., 2002). Dintre toate tehnicile disponibile,
neuroimagis ti ca, în special rezonan ța magneti că
nucleară (RMN), este metoda paraclinic ă de testare
cea mai potrivit ă și avantajoas ă din punct de vedere
cost-e ﬁ ciență la pacien ții cu cefalee, cu cea mai
mare rată de diagnos ti c. În ﬁ nal, luăm în considerare
potențiala uti lizare a acestor metode în studiile de
cercetare asupra cefaleei. O analiz ă extensivă a
principalelor referin țe din literatur ă, împreun ă cu o 7.
8.actualizare a celor mai importante contribu ții pri-
vind patogeneza cefaleei primare aduse de studiile de neuro ﬁ ziologie, este publicat ă în altă parte
(Friberg et al., 2003)
SCOPURI ȘI METODE
Intenția evaluării informa țiilor și alcătuirii
acestui document a fost de a formula recomand ări
care să ajute medicii s ă facă cele mai potrivite
alegeri referitoare la u ti lizarea testelor instrumentale
la pacienții cu cefalee non-acut ă. Au fost evaluate
analizele dovezilor clinice publicate (din 1988 pân ă
în 2002). Datele din literatur ă publicate anterior
Clasi ﬁ cării IHS (1988) au fost analizate cu deosebit ă
atenție întrucât aceste studii au aplicat diferite
criterii de diagnos ti c pentru cefalee. Aceste
recomand ări au fost formulate în conformitate cu
criteriile EFNS (Hughes et al., 2001) iar nivelul de evidență și gradul de recomandare au fost exprimate
în conformitate cu aceast ă referință.
PRINCIPALELE DOVEZI PENTRU DIFERITE
TEHNICI
Electroencefalogra ﬁ a
Uti litatea electroencefalogra ﬁ ei (EEG) în diag-
nosti cul cefaleei este dezb ătută. Deși studii EEG
ti mpurii referitoare la migren ă au eviden țiat înregis-
tr
ări frecvent anormale, autori contemporani le-au
criti cat pe cele mai multe dintre ele din cauza unor
variate omisiuni metodologice și defecte (Sand,
1991). Societatea American ă de Neurologie conclu-
zionează „EEG nu este u ti lă pentru evaluarea de
ruti nă a pacienților cu cefalee (recomandare)”, ad-
mi țând insă că EEG poate ﬁ uti lizată la pacien ții cu
cefalee și simptome asociate ce sugereaz ă o afec-
țiune epilep ti că (Rosenberg et al., 1995).
Electroencefalogra ﬁ a este cea mai bun ă tehnică
de laborator în sus ținerea diagnos ti cului clinic de
epilepsie, având o sensibilitate bun ă (80-90% în înre-
gistrări seriate) și o speci ﬁ citate bun ă (rate fals pozi ti ve
la 0,2-3,5% dintre subiec ții sănătoși) (Walcyak and
Jazakar, 1998). Are de asemenea un rol important în evaluarea altor afec țiuni focale sau difuze ale
sistemului nervos central (CNS).
Analiza can ti tati vă a frecven ței EEG (QEEG), cu
sau f
ără mapping topogra ﬁ c, este o metod ă mai
obiecti vă decât interpretarea EEG conven țională,
deși există un num ăr de posibile capcane
metodologice care ar trebui evitate. U ti lizarea QEEG

289 RECOMAND ĂRI PRIVIND CEFALEEA NON ͳACUTĂ
este în general recomandat ă numai împreun ă cu
interpretarea vizual ă a EEG de c ătre un observator
experimentat (Nuwer, 1997).
Potențialele evocate
Potențialele evocate (EPs) sunt poten țiale EEG
corti cale asociate temporal unui s ti mul senzorial
speci ﬁ c. Deși toți sti mulii senzoriali contribuie la
acti vitatea EEG general ă, EPs nu pot ﬁ identi ﬁ cate
pe EEG normal ă din cauză că nu sunt separabile de
acti vitatea EEG în desf ășurare. Totu și, atunci când
este posibil ă deﬁ nirea temporal ă clară a sti mulului
(ex: în cazul unui debut brusc), scurte înregistr ări
ale EEG post-s ti mul pot ﬁ mediate. Orice ac ti vitate
care nu este corelat ă temporal cu s ti mulul dispare
în urma medierii, în ti mp ce r ăspunsul EEG la
sti mulul rspec ti v rămâne. În acest mod, r ăspunsul
corti cal la sti muli foarte speci ﬁ ci poate ﬁ investi gat
în detaliu spa țial și temporal. În migren ă, multă
atenție a fost acordat ă sti mulilor vizuali, ceea ce nu
este surprinz ător, dată ﬁ ind prezen ța aurei vizuale și
a fotofobiei în aceast ă afecțiune. EPs au f ăcut
posibilă documentarea excitabilit ății corti cale, a
fenomenelor de habituare și „gati ng” (control de
poarta) în migren ă (Ambrosini et al., 2003).
Răspunsurile re ﬂ exe
S-au uti lizat diferite tehnici electro ﬁ ziologice
pentru a urm ări re ﬂ exele polisinap ti ce la pacien ții
cu cefalee. Re ﬂ exul de clipit (BR) și reﬂ exul cornean
(CR) constau în închiderea bilateral ă a pleoapelor c ă
răspuns la un s ti mul, de obicei, în condi ții de labo-
rator, sti mularea electric ă a nervului supraorbital.
Reﬂ exul de clipit const ă în trei componente: o com-
ponentă precoce ipsilateral ă (R1), o component ă
tardivă bilaterală (R2) și o component ă foarte tar-
divă bilaterală (R3). Natura precis ă a R1 și R2 este
încă dezbătută, R3 ﬁ ind considerat ă o component ă
nocicepti vă. Reﬂ exul cornean este alc ătuit din dou ă
componente bilaterale tardive simetrice, probabil echivalente componentei R2.
La pacienții cu cefalee au fost descrise mai mu te
anomalii ale re ﬂ exelor de clipit și cornean, dar
datele care s ă ateste speci ﬁ citatea și sensibilitatea
acestor teste (Sandrini et al., 1991, 2002, 2003; Proietti Cecchini et al., 2003) sunt insu ﬁ ciente. Su-
presia exterocep ti vă (ES) a acti vității mușchilor mas-
ti catori este un re ﬂ ex trigemino-trigeminal ce
constă în inhibiția bifazică (ES1 și ES2) a contrac ției voluntare (de durat
ă variabilă) ce apare bilateral c ă
răspuns la s ti muli exterocep ti vi variați. Efectul inhi-
bitor este mediat de interneuroni localiza ți în forma-
țiunea reti culată propriobulbar ă și ponti nă, în apro-
pierea nucleului motor al nervului trigemen de ﬁ ecare parte. Literatura de specialitate con ține date
contradictorii referitoare la anomaliile ES la pacien ții
cu cefalee tensional ă (Schoenen și Bendtsen, 2000).
Reﬂ exele de ﬂ exie la sti muli nocicep ti vi (NFRs),
evocate la nivelul mu șchiului biceps femural prin
sti mu larea electric ă a nervului sural, sunt consi de-
rate un instrument folositor pentru studierea siste-mului de control al durerii la oameni, dar au fost făcute numai câteva studii referitoare la NFR la
pacienții cu cefalee (Sandrini et al., 1993).
Teste ale func ției autonome
Sistemul nervos vegeta ti v (“autonomic nervous
system” – ANS) const ă din trei părți: sistemul nervos
simpati c, sistemul nervos parasimpa ti c și sistemul
nervos enteric. Fiecare din acestea este divizat în subsisteme în func ție de organul efector inervat de
neuronii terminali. Neuronii „simpa ti ci“ și „parasim-
pati ci“ sunt de fapt de ﬁ niț
i mai degrab ă pe baza
unor criterii anatomice decât a unora func ționale;
de aceea, neuronii aferen ți ce inerveaz ă organele
viscerale nu sunt numi ți simpati ci sau parasimpa ti ci,
ci viscerali (Jänig și McLachlan, 1999; Jänig, 2003a).
Când luăm în considerare rolul ANS în diferitele
ti puri de cefalee trebuie s ă avem în minte trei
întrebări (Jänig, 2003b):
Este ANS implicat în generarea și menținerea du-
rerii? Ipoteze privind mecanismele unei posibile implicări a sistemului nervos simpa ti c în gene-
rarea și menținerea durerii au fost formulate și
testate în modele experimentale umane și ani-
male. (Jänig, 1999; Jänig și Baron, 2001, 2002).
Disfuncțiile funcționale autonome asociate dife-
ritelor ti puri de cefalee sunt consecin ța, și prin
urmare secundare, cefaleei? Aceast ă întrebare
s-a născut în urma observa ției că orice durere
este însoțită de reacții autonome care se bazea-
ză pe căi reﬂ exe centrale nevraxiale și pe inte-
grarea central ă a sistemelor nocicep ti ve cu
sistemele vegeta ti ve. În condi ț
ii biologice nor-
male, astf el de reac ții vegetati ve sunt în primul
rând protec ti ve pentru organism, dar aceast ă
situație s-ar putea s ă nu ﬁ e adevărată și în cazul
unor condi ții biopatologice.1.
2.

290 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Cefaleea și disfuncțiile autonome sunt eveni-
mente paralele și prin urmare consecin ța unei
posibile disfunc ții centrale? Dac ă sunt, atunci ar
putea ﬁ uti lă evaluarea disfunc țiilor sistemului
autonom în încercarea elucid ării unor modi ﬁ cări
ﬁ ziopatologice centrale care ar putea sta la baza
atât a cefaleei cât și a disfunc țiilor autonome.
Diagnosti cul și managementul tulbur ărilor auto-
nome sunt strâns dependente de procedurile de testare uti lizate (Mathias și Bannister, 1999). Tehni-
cile neuro ﬁ ziologice au relevat câteva tulbur ări auto-
nomice în cefaleea primar ă și în parti cular în cefa-
leea de ti p cluster (Saunte et al., 1983; Salvesen et
al., 1988), dar importan ța clinică a acestor desco-
periri rămâne să ﬁ e stabilită (Schoenen și Thomsen,
2000).
EVALUAREA SENSIBILIT ĂȚII MUSCULATURII
PERICRANIENE
Cefaleea tensional ă (TTH) a fost divizat ă în două
subgrupuri în clasi ﬁ carea IHS, pentru a aprecia rele-
vanța ﬁ ziopatologic
ă a musculaturii pericraniene în
această afecțiune. Aceast ă subdivizare a fost impus ă
de anumite observa ții clinice c ă o mare parte din
pacienții cu TTH au tensiune crescut ă, sensibilitate
dureroasă și contractur ă la nivelul mu șchilor gâtului
și umerilor, în ti mp ce un grup mai restrâns, dar
mult mai di ﬁ cil de tratat, nu prezint ă această sen-
sibilitate mucular ă. Clasi ﬁ carea IHS nu a impus me-
to de diagnos ti ce speci ﬁ ce și, la ti mpul respec ti v, nu
au fost stabilite bazele ști ințiﬁ ce ale acestei sub-
divizări. Deși de atunci au fost efectuate câteva
studii (Schoenen et al., 1991; Jensen et al., 1993, 1994; Jensen și Rasmussen, 1996), r ămâne în con ti –
nuare neclar dac ă mecanismele ﬁ ziopatologice ale
cefaleei sunt diferite în aceste dou ă subgrupuri.
Demonstrarea sensibilit ății musculare a fost un
subiect larg dezb ătut având în vedere di ﬁ cultatea
comparației rezultatelor unor observatori diferi ți.
Un studiu metodologic rela ti v recent a ar ă
tat că
palparea manual ă este o metod ă simplă și de încre-
dere în studierea sensibilit ății dureroase miofas-
ciale în prac ti ca clinică, plecând de la premiza unei
intensități controlate a presiunii aplicate. (Bendtsen
et al., 1995).
Înregistrarea pragului presiunii dureroase (PPT)
este deasemenea recomandat ă în clasi ﬁ carea IHS
(1988), de și nu sunt speci ﬁ cate metodologia de
uti lizat și nici locul de examinare. Algometria bazat ă 3. pe presiune, care nu necesit ă abilități speci ﬁ ce și nu
are nici cerin țe tehnice par ti culare, este o metod ă
ușoară și sigură pentru uzul clinic. Metoda PPT, c ă o
evaluare can ti tati vă a durerii, poate ﬁ efectuată ﬁ e
într-un punct dureros localizat, ﬁ e într-un punct ﬁ x
la toți subiecții indiferent de rezultalele palp ării.
Studii anterioare au demonstrat c ă această ulti mă
metodă oferă rezultate de încredere și reproduc ti bile
în cazul aceluia și subiect, îns ă variind considerabil
când este luat ă în discuție compara ția între mai
mulți subiecți (Jensen et al., 1993).
NEUROIMAGISTIC Ă
Examinările radiologice sunt adesea luate în
calcul la pacien ții cu cefalee. Cei mai mul ți din cei
care sufer ă de cefalee și se adreseaz ă unui centru
medical se tem de posibilitatea unei afec țiuni severe
și solicită adeseori inves ti gații radiologice. Cum
examinarea radiologic ă nu este în mod par ti cular
invazivă sau inconfortabil ă și este uti lă în detecția
unei patologii intracraniene pragul solicit ării aces-
teia este foarte sc ăzut. Totuși, când se decide efectu-
area sau nu a unei evalu ări radiologice trebuie luat ă
în considerare probabilitatea detec ției unei patologii
subiacente la pacien ții cu cefalee (Mitchell et al.,
1993). În literatura medical ă studiile care au u ti lizat
tehnici radiologice la pacien ții cu cefalee pot ﬁ
împărțite în trei categorii. Prima, studiile care inves-
ti ghează eti ologia și mecanismele ﬁ ziopatologice
ale cefaleei; a doua, studii concentrate asupra seche-lelor patologice ale cefaleei; a treia, studii asupra rolului tehnicilor radiologice în evaluarea pacien ților
cu cefalee. Cum obiec ti vul lucrării de față este acela
de a oferi un ghid referitor la u ti litatea metodelor
ra diologice în evaluarea cefaleei la pacien ții cu exa-
men neurologic normal am luat în considerare un subset de studii din cea de a treia categorie.
A fost analizat ă literatura de specialitate cu sco-
pul stabilirii unor recomand ări privind u ti lizarea pe
viitor a metodelor radiologice la pacien ții cu cefalee
(Frishberg, 1994) și până la momentul actual sunt
anumite limit ări. Deși este necesar ă efectuarea
unor studii speci ﬁ c orientate asupra acestui subiect,
din datele existente pot ﬁ trase câteva concluzii
(Frishberg, 1994).
Uti lizarea tehnicilor roentgen conven ționale (ra-
diogra ﬁ i de craniu) în evaluarea pacien ților cu cefa-
lee nu este u ti lă, având în vedere c ă patologia sub-
iacen tă cefaleei la ace ști subiecți este localizat ă în

291 RECOMAND ĂRI PRIVIND CEFALEEA NON ͳACUTĂ
interiorul craniului și prin urmare nu este detectabil ă
prin astf el de mijloace. Angiogra ﬁ a cu substrac ție
digitală (DSA) este o procedur ă invazivă asociată cu
o morbiditate și mortalitate semni ﬁ cati vă. DSA pare
a ﬁ superioar ă altor tehnici radiologice în detectarea
malformațiilor arterio-venoase intracraniene (AVMs)
și ﬁ stulelor. Totu și, este rela ti v rar că una din aceste
condiții să ﬁ e cauza cefaleei și, mai mult, anumite
leziuni de acest ti p sunt deasemnea vizibile folosind
tehnici non-invazive cum ar ﬁ tomogra ﬁ a compute-
rizată (CT) sau RMN]. De aceea nu este recomandat ă
uti lizarea DSA în screening-ul pentru afectare intra-
craniană la pacienții cu cefalee.
Atât CT cât și RMN pot ﬁ efectuate cu sau f ără
administrare intravenoas ă de substan ță de contrast.
RMN este mai sensibil ă în detectarea unei afect ări
intracraniene în compara ție cu CT, iar sensibilitatea
ambelor tehnici cre ște atunci când se u ti lizează
agenți de contrast administra ți pe cale intra ve-
noasă.
Depistarea unei hemoragii intracraniene recente
este ușor de făcut cu ajutorul unui CT. Totu și s-a
demonstrat c ă RMN este cel pu țin la fel de sensibil
în detectarea hemoragiei în spa țiul subarahnoidian,
dacă se folosesc secven țe adecvate precum FLAIR
(„ﬂ uid att ended inversion recovery”) (Noguchi et
al., 1997). Recent, RMN func țională cerebrală (fRMN)
a permis studii foarte interesante ale ti mpului de
perfuzie cerebral ă, difuziei moleculare a apei și acti –
vării corti cale cerebrale. Totu și, aceste tehnici și
aplicația lor prac ti că sunt încă în stadiu de evolu ție.
Măsura în care acestea pot ﬁ folosite în examinarea
pacienților cu cefalee nu este clar ă, deși s-ar putea
dovedi uti le în diferen țierea dintre leziunea ische-
mică și aură prelungit ă a migrenei la anumi ți
pacienți în ti mpul atacurilor migrenoase. (Ay et al.,
1999).
SPECT ȘI PET
Tomogra ﬁ a computerizat ă cu emisie de fotoni
(SPECT) și tomogra ﬁ a cu emisie de pozitroni (PET)
sunt metode de imagis ti că nucleară (De Deyn et al.,
1997), amândou ă necesitând administrarea de tra-
sor radioac ti v. Metoda SPECT implic ă evaluarea
radiației emise prin intermediul unei camere gamma
ale cărei capete de captare sau colimatoare se
deplaseaz ă în jurul capului subiectului în ti mpul
achiziției semnalului. Deoarece camerele SPECT
sunt versa ti le, mai pu țin costi sitoare și procedura în întregul ei mai ie ft ină decât o metod ă PET, tehnica
SPECT este u ti lizată îm majoritatea spitalelor mari.
Tipul de SPECT cerebral efectuat cel mai frecvent
relevă modi ﬁ cările ﬂ uxului sangvin cerebral regional
(rCBF). Prin administrarea inhalatorie sau i.v. de Xe133 este posibil ă cuanti ﬁ carea rCBF, de și în detri-
mentul rezolu ției spațiale (Croft , 1990). Aprecierea
rCBF cu ajutorul radionuclizilor marca ț
i cu Tc99m
sunt cea mai u ti lizată în practi că deoarece trasorul
Tc99m este larg r ăspândit în toate departamentele
de medicin ă nucleară.
Evaluarea rCBF prin SPECT poate furniza infor-
mații despre modi ﬁ cările acute în perfuzia regional ă
ce apar adeseori în rela ție cu simptomele neuro-
logice asociate fazei de aur ă a migrenei (Friberg,
1999; Friberg et al., 2003). Mai mult, SPECT în combi-nație cu examinarea Doppler transcranian (TCD)
poate furniza informa ții privind schimb ările în dia-
me trul arterelor intracraniene de calibru mai mare. (Friberg et al., 1991).
Tomogra ﬁ a cu emisie de pozitroni este o tehnic ă
greoaie și mai scump ă decât SPECT. Cu excep ția
radiotrasorului marcat cu F18 (t½=110 min) majori-tatea izotopilor u ti lizați în PET au ti mp de degradare
foarte scurt. De aceea PET necesit ă ciclotron local și
unitate ac ti vă de produc ție radiochimic ă (Saha et
al., 1992). Izotopii cu emitere de pozitroni precum C11, O15 și F18 sunt în mod natural încorpora ți în
molecule biologic ac ti ve. Aceasta a facilitat sinteza
unui număr mare de trasori marca ți radioacti v desti –
ați pentru PET, cum ar ﬁ liganzi receptor-speci ﬁ ci ș
i
markeri de metabolism. Totu și doar o mic ă parte
din acești a sunt uti lizați în practi ca clinică. Datorită
costului ridicat al cre ării și menținerii unei unit ăți
PET disponibilitatea acestei tehnici este limitat ă.
Majoritatea țărilor din Europa bene ﬁ ciază de un
număr redus de centre cu acces la PET, localizate în
spitale universitare.
EXAMINAREA DOPPLER TRANSCRANIAN Ă
Principiul Doppler este u ti lizat în medicin ă în
mo dul urm ător: un semnal ultrasunet este transmis
în organism iar ulterior se capteaz ă modi ﬁ cările în
frecvența sunetului ce apar datorit ă reﬂ exiei sau
împrăști erii de către elementele sangvine a ﬂ ate în
mișcare. Acurate țea înregistr ării velocit ăților TCD
este in ﬂ uențată de unghiul expunerii la ultrasunete
care, la rândul s ău, este determinat de tehnica adop-
tată și de anatomia local ă a vaselor. Presupunând c ă

292 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
unghiul expunerii este constant, velocitatea (V) este
dependent ă de volumul ﬂ uxului (F) prin vas și de
aria transversal ă a vasului (A), conform formulei F =
V x A. că urmare va ﬁ inﬂ uențată de factori care
modi ﬁ că CBF, diametrul vaselor sau ambele.
Efectuarea simultan ă de TCD și de măsurători ale
rCBF poate contribui la determinarea modi ﬁ cărilor
vasculare la pacien ții cu cefalee, ținând cont c ă
ﬁ ecare vas cerebral irig ă un volum ti sular cerebral
deﬁ nit (Dahl et al., 1990). TCD este u ti lizată în
principal în evaluarea reac ti vității vasculare în
migrenă (Friberg et al., 2003).
RECOMAND ĂRI ȘI GHIDURI
Electroencefalograma
EEG de ru ti nă cu interpretare vizual ă standard
EEG interictal ă nu este indicat ă de ruti nă în
evaluarea diagnos ti că a pacienților cu cefalee. EEG
interictală este indicat ă numai atunci când istoricul
clinic sugereaz ă un posibil diagnos ti c de epilepsie,
de ex. în cazul: (i) episoade neobi șnuit de scurte de
cefalee; (ii) simptome neobi șnuite ale aurei (ex.
senzații gastrice/olfac ti ve, imagini vizuale circulare);
(iii) cefalee asociat ă cu aure sau fenomene aura-like
neobișnuit de scurte; (iv) cefalee asociat ă cu de ﬁ cite
neurologice severe; și (v) alți factori de risc pentru
epilepsie. EEG ictal ă este indicat ă în ti mpul
episoadelor ce sugereaz ă aură complicat ă și în
ti mpul episoadelor de aur ă asociată cu alterarea
conști enței sau confuzie.
Metode EEG can ti tati ve (analiz ă de frecven ță cu
sau fără mapping topogra ﬁ c)
Metodele EEG can ti tati ve nu sunt indicate de
ruti nă în evaluarea diagnos ti că a pacien ților cu
cefalee. Analiza can ti tati vă a frecven ței EEG trebuie
întodeauna înregistrat ă împreun ă cu datele EEG
neprocesate și interpretat ă de către un medic
antrenat pentru a ﬁ evitate erorile de interpretare
ale artefactelor tehnice, ﬂ uctuațiilor normale ale
statusului și variatelor ritmuri ﬁ ziologice.
Analiza răspunsului la s ti mulare luminoas ă
Răspunsul la s ti mularea fo ti că poate ﬁ exagerat
la pacienții cu migren ă și cefalee tensional ă în com-
parație cu subiec ții fără cefalee. Speci ﬁ citatea
acestei metode nu este înc ă suﬁ cient documentat ă.
Nu sunt su ﬁ ciente dovezi care s ă ateste că metodele de sti mulare vizual ă care se folosesc în mod curent
pot disti nge cu acurate țe ﬁ e între pacien ții cu
cefalee primar ă migrenoas ă și non-migrenoas ă, ﬁ e
între pacien ții cu cefalee primar ă și cei fără cefalee.
Aceste recomand ări se bazeaz ă pe un nivel de
dovezi de clasa II și gradul de recomandare este B.
Potențiale evocate
Datele din literatur ă, adesea controversate, au
eșuat în a demonstra u ti litatea EPs c ă metodă de
diagnosti c în migren ă. Rezultatele raportate pân ă în
prezent vor trebui con ﬁ rmate înainte c ă potențialele
evocate vizuale (VEPs) s ă ﬁ e recomandate în diag-
nosti cul migrenei (nu sunt su ﬁ ciente date referitoare
la alte ti puri de cefalee). În concluzie, nu recoman-
dăm folosirea EP în diagnos ti cul cefaleei.
Aceste recomand ări se bazeaz ă pe un nivel de
dovezi de clasa II, dar literatura con ține date con-
troversate și semni ﬁ cația clinică a modi ﬁ cărilor este
puțin înțeleasă. Gradul de recomandare este B.
Răspunsurile re ﬂ exe
Majoritatea tehnicilor de inves ti gare neuro ﬁ zio-
logică au doar u ti litate limitat ă în diagnos ti cul
cefaleei. Sunt necesare cercet ări în popula ții largi
pentru a stabili care markeri electro ﬁ ziologici pot ﬁ
relevanți în practi ca clinică.
Aceste recomand ări se bazeaz ă pe dovezi de
clasa IV în privin ța re ﬂ exului de ﬂ exie la s ti muli
nocicepti vi (studii deschise) și de clasa III în priin ța
reﬂ exului cornean și de clipire. Gradul de recoman-
dare este C și, respecti v, B. Referitor la supresia exte-
rocepti vă a acti vității mușchilor mas ti catori câteva
studii oarbe (clasa III) nu au con ﬁ rmat concluziile
investi gațiilor anterioare: gradul de recomandare
este C.
Teste ale func ției autonome
Studiile func țiilor autonome în migren ă și cefa-
leea de ti p cluster au fost concentrate în majoritatea
cazurilor asupra sistemelor autonome ce inerveaz ă
organe țintă speci ﬁ ce care, anatomic și funcțional,
nu sunt în mod necesar legate de presupusa origine vegetati va a durerii. Parametrii autonomici sunt
inﬂ uențați de caracteris ti cile răspunsului organului
efector. Prin urmare nu exist ă dovezi clare care s ă
justi ﬁ ce recomandarea u ti lizării testelor func țiilor
autonome în examinarea de ru ti nă a pacienților cu
cefalee.

293 RECOMAND ĂRI PRIVIND CEFALEEA NON ͳACUTĂ
Aceste recomand ări se bazeaz ă pe un nivel de
dovezi de clasa IV și gradul recomand ării este C.
Teste clinice, PPT și EMG (cu referire în special la TTH)
Sensibilitatea dureroas ă la palparea manual ă
este cel mai sensibil și speci ﬁ c test la pacien ții cu
TTH și de aceea este recomandat ă că test de ru ti nă,
spre deosebire de EMG și PPTs. Totu și, această
palpare manual ă este nespeci ﬁ că și nu poate ﬁ
uti lizată pentru diferen țierea între diferitele ti puri
de cefalee primar ă sau secundar ă coexistente.
Aceste recomand ări se bazeaz ă pe un nivel de
dovezi de clasa IV și gradul recomand ării este C
(puține studii oarbe, majoritatea implicând subiec ți
voluntari s ănătoși).
Neuroimagis ti ca
În situațiile în care se impune evaluarea neuro-
imagisti că, trebuie u ti lizată metoda cea mai sensi-
bilă, prin urmare în aceste cazuri recomand ăm
recurgerea la RMN și nu la CT.
Gradul de recomandare este C, având în vedere
că majoritatea studiilor sunt non-anali ti ce și, deși
există câteva studii clinice randomizate, parte din
ele nu sunt direct relevante pentru aceste recoman-dări (clasa IV).
Recomand ările noastre speci ﬁ ce sunt:
La pacien ții adulți sau copii cu migren ă, fără
modi ﬁ cări recente ale pa tt ern-ului tabloului
clinic, fără istoric de crize epilep ti ce și fără
semne sau simptome neurologice de focar, u ti –
lizarea de ru ti nă a neuroimagis ti cii nu se
impune.La pacien ții cu aspectei clinice a ti pice ale ce-
faleei, istoric de crize epilep ti ce și/sau semne
sau simptome neurologice sau afec țiuni simpto-
mati ce precum tumori, sindromul imunode-
ﬁ cienței dobândite (SIDA) și neuro ﬁ bromatoz ă,
explorarea prin RMN poate
ﬁ indicată (indicația
trebuie evaluat ă de la caz la caz).
SPECT și PET
Dacă atacurile pot ﬁ încadrate conform cla-
siﬁ cării standard a cefaleei (IHS), evaluarea prin
SPECT sau PET de obicei nu are în general valoare diagnosti că suplimentar ă.1.
2.Metodele imagis ti ce nucleare referitoare la
circulația cerebral ă și metabolismul cerebral pot ﬁ
efectuate la subgrupuri de pacien ți cu cefalee în
vederea diagnos ti cului și evaluării complica țiilor.
rCBF poate avea o u ti litate par ti culară la pacien ții
care nu se încadreaz ă pe deplin într-o categorie a
clasi ﬁ cării standard (IHS), care prezint ă atacuri
neobișnuit de severe, sau la care ti pul sau severitatea
atacurilor a suferit modi ﬁ cări. Înregistrarea rCBF ar
trebui efectuat ă atât în ti mpul unui episod dureros
(daca este posibil înregistr ări repetate) cât și
interictal (la un interval >5 zile dup ă un atac).
Măsurătorile can ti tati ve ale rCBF sunt preferabile
imaginilor de distribu ție.
Aceste recomand ări se bazeaz ă pe un nivel de
dovezi de clasa IV, i.e. majoritatea studiilor sunt rapoarte de cazuri sau serii de cazuri, și de aceea
gradul de recomandare este C. Sunt dovezi insuﬁ ciente pentru a face recomand ări speci ﬁ ce.
Examinarea Doppler transcranian ă
Examinarea Doppler transcranian ă nu este u ti l
ă
în diagnos ti cul cefaleei. Totu și, este o modalitate de
evaluare non-invaziv ă cu rezolu ție temporal ă exce-
lentă care se dovede ște uti lă în aprecierea aspec-
telor vasculare are ﬁ ziopatologiei cefaleei și a efec-
telor vasculare ale medica ției anti -cefalee
In for mațiile obținute prin aceast ă metodă sunt mai
ușor de interpretat dac ă se fac compara ții prin
alăturarea datelor în paralel („side-to-side”) sau
dacă se combin ă cu măsurători ale rCBF.
Aceste recomand ări se bazeaz ă pe un nivel de
dovezi de clasa IV și gradul recomand ării este C.
Mulțumiri
Aducem mul țumiri Dr. Alberto Proie tti Cecchini,
și secretarelor Heidi Ulm și Cristi na Rivieccio pentru
ajutorul deosebit acordat în preg ăti rea acestui
raport, și Dnei Catherine Wrenn pentru revizuirea
lingvisti că a manuscriptului. Suntem deasemenea
recunoscători pentru comentariile și sugesti ile
făcute de către Prof. Jes Olesen și Prof. Peer Tfelt-
Hansen. Mul țumim ﬁ rmelor P ﬁ zer, Inc. și Glaxo
SmithKline, Inc. pentru suportul ﬁ nanciar acordat în
realizarea acestei lucr ări.

294 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Ambrosini A, Maertens de
Noordhout A, Sandor P , Schoenen J (2003). Electrophys-iological studies în migraine: a comprehensive review of their interest and limita ti ons. Cepha-
lalgia 23 (Suppl. 1):13–31.Ay H, Buonanno FS, Rordorf G et al. (1999). Normal di ﬀ u-
sion-weighted MRI during stroke-like de ﬁ cits. Neurology
52:1784–1792.Bendtsen L, Jensen R, Jensen NK, Olesen J (1995). Pressure-controlled palpa ti on: a new
technique which increases the reliability of manual palpa ti on.
Cephalalgia 15:205–210.Croft BY (1990). Instrumenta-
ti on and computers for brain
single photon emission com-puted tomography. J Nucl Med 20:281–289.Dahl A, Russell D, Nyberg-Hansen R, Rootwelt K (1990). Cluster headache: transcranial Doppler ultrasound and rCBF studies. Cephalalgia 10:87–94.De Deyn PP , Nagels G, Pickut BA et al. (1997). SPECT în neurol-ogy and psychiatry. In: De Deyn PP , Dierckx RA, Alavi A, Pickut BA, eds. SPECT în Headache with Special Reference to Migraine, vol. 54, 1st edn. John Libbey & Co. Ltd, London, pp. 455–466.Friberg L (1999). Migraine pathophysiology and its rela-ti on to cerebral hemodynamic
changes. In: Edvinsson L, ed. Migraine and Headache Patho-physiology. Mar ti n Dunitz Ltd,
London, pp. 133–140.Friberg L, Olesen J, Iversen HK, Sperling B (1991). Migraine pain associated with middle cerebral artery dilata ti on:
reversal by sumatripan. Lancet 338:13–17.Friberg L, Sandrini G, Janig W et al. (2003). Instrumental inves-1.
2.
3.
4.
5.6.
7.
8.
9.ti gati ons în primary headache.
An updated review and new perspecti ves. Funct Neurol
8:27–44.Frishberg BM (1994). The uti lity of neuroimaging în the
evaluati on of headache în
pati ents with normal neurologi-
cal examina ti ons. Neurology
44:1191–1197.Hughes RAC, Barnes MP , Baron JC, Brainin M (2001). Guidance for the prepara ti on of neuro-
logical management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces.
Eur J Neurol 8:549–550.IHS Classi ﬁ cati on (1988).
Classi ﬁ cati on and diagnos ti c
criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classi ﬁ cati on
Committ ee of the Interna ti onal
Headache Society. Cephalalgia 8(Suppl. 7): 1–96.Jänig W (1999). Pain and the sympathe ti c nervous system:
pathophysiological mecha-nisms. In: Bannister R, Mathias CJ, eds. Autonomic Failure, 4th edn. Oxford University Press, Oxford, pp. 99–108.Jänig W (2003a). The auto-nomic nervous system and its co-ordinati on by the brain.
In: Davidson RJ, Scherer KR, Goldsmith HH, eds. Handbook of Aﬀ ecti ve Sciences. Part II
Autonomic Psychophysiology. Oxford University Press, New York, pp. 135–186.Jänig W (2003b). Rela ti onship
between pain and autonomic phenomena în headache and other pain syndromes. Cepha-lalgia 23(Suppl. 1):43–48Jänig W, Baron R (2001). The role of the sympathe ti c nervous
system în neuropathic pain: clinical observa ti ons and animal
models. In: Hansson PT, Fields HL, Hill RG, Marche tti ni P , eds.
”Neuropathic Pain: Pathophysi-10.
11.12.
13.
14.
15.
16.ology and Treatment”. Progress
în Pain Research and Manage-ment, Vol. 21. IASP Press, Seatt le, WA, pp. 125–149.
Jänig W, Baron R (2002). Com-plex regional pain syndrome is a disease of the central nervous system. Clin Auton Res 12:150–164.Jänig W, McLachlan EM (1999). Neurobiology of the autonomic nervous system. In: Bannister R, Mathias CJ, eds. Autonomic Failure, 4th edn. Oxford Univer-sity Press, Oxford, pp. 3–15.Jensen R, Rasmussen BK (1996). Muscular disorders în tension-type headache. Cephalalgia 16:97–103.Jensen R, Rasmussen BK, Peder-sen B, Olesen J (1993). Muscle tenderness and pressure pain thresholds în headache. A popu-lati on study. Pain 52:193–199.
Jensen R, Fuglsang-Frederiksen A, Olesen J (1994). Quan ti ta-
ti ve surface EMG of pericranial
muscles în headache. A popula-ti on study. Electroencephalogr
Clin Neurophysiol 93:335–344.Lewis DW, Ashwal S, Dahl G et al. (2002). Prac ti ce parameter.
Evaluati on of children and ado-
lescents with recurrent head-aches: report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the
American Academy of Neurol-ogy and the Prac ti ce Commi tt ee
of the Child Neurology Society. Neurology 59:490–498.Mathias CJ, Bannister R (1999). Investi gati on of autonomic dis-
orders. In: Bannister R, Mathias CJ, eds. Autonomic Failure, 4th edn. Oxford University Press, Oxford.Mitchell CS, Osborn RE, Grosskreutz SR (1993). Computed tomography în the headache pa ti ent: is rou ti ne
evaluati on really necessary?
Headache 33:82–86.17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.BIBLIOGRAFIE

295 RECOMAND ĂRI PRIVIND CEFALEEA NON ͳACUTĂ
Noguchi K, Ogawa T, Seto H et
al. (1997). Subacute and chron-ic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with ﬂ uid att enuated
inversion-recovery MR imaging. Radiology 203:257–262.Nuwer M (1997). Assessment of digital EEG, quan ti tati ve EEG
and EEG brain mapping. Report of the American Academy of Neurology and the American Clinical Neurophysiology Soci-ety. Neurology 49:277–292.Proietti Cecchini A, Sandrini G,
Fokin IV, Moglia A, Nappi G. (2003). Trigemino-facial re ﬂ exes
în primary headaches. Cepha-lalgia 23(Suppl. 1):33–42.Rosenberg J, Alter M, Byrne TD et al. (1995). Prac ti ce param-
eter: the electroencephalogram în the evalua ti on of headache.
Report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology. Neurol-ogy 45:1411–1413.Saha GB, MacIntyre WJ, Go RT (1992). Cyclotrons and positron emission tomography radiopharmaceu ti cals for clini-
cal imaging. Semin Nucl Med 22:150–161.Salvesen R, Sand T, Sjaastad O (1988). Cluster headache: combined assessment with 25.
26.
27.
28.
29.
30.pupillometry and evaporimetry.
Cephalalgia 8:211–218.Sand T (1991). EEG în migraine: a review of the literature. Funct Neurol 6:7–22.Sandrini G, Alfonsi E, Ruiz L et al. (1991). Impairment of cor-neal pain percep ti on în cluster
headache. Pain 3:299–304.Sandrini G, Arrigo A, Bono G, Nappi G (1993). The nocicep-ti ve ﬂ exion re ﬂ ex as a tool
for exploring pain control systems în headache and other pain syndromes. Cephalalgia 13:21–27.Sandrini G, Proie tti Cecchini A,
Milanov I, Tassorelli C, Buzzi MG, Nappi G (2002). Elec-trophysiological evidence for trigeminal neuron sensi ti za-
ti on în pati ents with migraine.
Neurosci Le tt 317:135–138.
Sandrini G, Friberg L, Schoenen J, Nappi G (2003). Exploring pathophysiology of headache. Cephalalgia 23(suppl 1):1–52.Saunte C, Russell D, Sjaastad O (1983). Cluster headache: on the mechanisms behind a tt ack-
related swea ti ng. Cephalalgia
3:175–185.Schoenen J, Bendtsen L (2000). Neurophysiology of tension-type headache. In: Olesen J, 31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.Tfelt-Hansen P , Welch KMA,
eds. The Headaches, 2nd edn. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, PA.Schoenen J, Thomsen LL (2000). Neurophysiology and autonom-ic dysfunc ti on în migraine. In:
Olesen J, Tfelt-Hansen P , Welch KMA, eds. The Headaches, 2nd edn. Lippinco tt Williams &
Wilkins, Philadelphia, PA.Schoenen J, Gerard P , de Pasqua V, Sianard-Gainko J (1991). Mul ti ple clinical and
paraclinical analyses of chronic tension-type headache as-sociated or unassociated with disorder of pericranial muscles. Cephalalgia 11:135–139.Silberstein SD (2000). Prac ti ce
parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the
American Academy of Neurol-ogy. erratum appears în Neurol-ogy 2000 Jan 9;56(1):142]. Neurology 55:754–762.Walczak T, Jayakar P (1998). Interictal EEG în epilepsy. In: Engel J, Pedley T, eds. A Com-prehensive Textbook. Lippinco tt
Raven, Philadelphia, New York, pp. 831–848.38.
39.
40.
41.
NOTĂ
În ti mp ce lucrarea prezent ă era dată spre
ti părire, a fost publicat ă noua Clasi ﬁ care a
sindroamelor cefalalgice a Interna ti onal Headache
Society (Cephalalgia 2004, vol. 24, Suppl. 1). Aceast ă
referință de bază include criterii clinice și instru-
mentale pentru diferen țierea între cefaleea primar ă
și secundar ă iar consultarea ei este imperios reco-
mandată.
Prezentul ghid și recomand ările incluse au
intenția de a oferi ci ti torului informa ții bazate pe
dovezile existente în literatur ă cu privire la u ti litatea
evaluării instrumentale în cefaleea non-acut ă; este
clar totu și că judecata clinic ă unui caz este
responsabilitatea ﬁ ecărui medic în parte. Această lucrare de sintez ă are la baz ă un număr
vast de publica ții, chiar dac ă numai referin țele cheie
au putut ﬁ incluse. Urm ătoarele ar ti cole furnizeaz ă
liste de referin țe exhausti ve:
– Friberg L, Sandrini G, Jänig W et al. (2003).
Instrumental inves ti gati ons în primary headache.
An updated review and new perspec ti ves. Funct
Neurol 8:27–44
– Sandrini G, Friberg L, Schoenen J, Nappi G
(2003). Exploring pathophysiology of headache. Cephalalgia 23(suppl 1):1–52

296OBIECTIVE
Scopul acestor ghiduri este de a elabora reco-
man dări bazate pe dovezi în ceea ce prive ște tra-
tamentul medicamentos al atacurilor migrenoase precum și în ceea ce prive ște tratamentul pro ﬁ –
lacti c.
Tratamentul non-farmacologic (terapie compor-
ta mentală) nu va ﬁ inclus.
Deﬁ nițiile urmăresc criteriile de diagnos ti c ale
Internațional Headache Society (IHS).ISTORIC
A doua edi ție a clasi ﬁ cării IHS a furnizat o nou ă
subclasi ﬁ care a diferitelor sindroame migrenoase
[1]. Criteriile de baz ă pentru atacul migrenos au
rămas neschimbate. Îns ă diferitele sindroame
migrenoase cu anumite tras ături ale aurei au fost
clasi ﬁ cate într-un nou sistem. Criteriile de diagnso ti c
pentru sindroamele migrenoase sunt publicate pe pagina de internet a IHS (h tt p://www.i-h-s.org).Ghidul EFNS pentru tratamentul migrenei – raportul
revizuit asupra direc ti velor EFNS
S. Eversa, J. Afrab, A. Fresea,c, P .J. Goadsbyd,e, M. Lindef, A. Mayg and P .S. Sandorh
aDepartment of Neurology, University of Munster, Munster, Germany; bNati onal Insti tute of Neurosurgery,
Budapest, Hungary; cAcademy of Manual Medicine, Munster, Germany; dHeadache Group, Department of
Neurology, University of California, San Francisco CA, USA; eUCL, Insti tute of Neurology Queen Square,
London, UK; fCephalea Headache Centre, Lakarhuset Södravägen, Gothenburg, Sweden; gDepartment of
Neurology, University of Hamburg, Germany; and hDepartment of Neurology, University of Zurich,
Switzerland
Istoric: Migrena este una dintre cele mai invalidante afec țiuni neurologice cu un impact major
asupra calita ții vieții pacienților.
Obiecti ve: elaborarea unor recomand ări bazate pe dovezi sau pe opiniile exper ților în ceea ce pri-
veste tratamentul medicamentos și non-farma cologic în anumite sindroamele migrenoase, bazate
pe cercetări în literatura și pe consensul exper ților.
Metode: Toate sistemele bibliogra ﬁ ce medicale disponi bile au fost cerecetate penru o gam ă de
studii în ceea ce prive ște migrena cu și fără aură precum și sindroamele migrena-like. Concluziile
aces tor studii au fost evaluate în concordan ță cu recomand ările EFNS (European Federa ti on of
Neurological Socie ti es) astf el rezultând recomand ări de nivel A, B sau C și indicații de practi că clinică
corectă.
Recomand ări: Pentru tratamentul acut al atacurilor migrenoase sunt recomandate ani ti –
inﬂ amatoarele non-steriodi ene (AINS) și triptanii. Administrarea trebuie s ă ur me ze conceptul de
tratament stra ti ﬁ cat. Inainte de administrarea AINS și a triptanilor este recomandat ă administrarea
orală de metoclopramid și domperi don. În atacurile severe acidul ace ti lsalicilic adminis trat
intravenos sau sumatriptanul administrat sub cutan sunt de elec ti e. Statusul migrenos poate ﬁ
tratat cu cor ti costeroizi, de și acești a nu s-au dovedit universal folositori, sau cu dihidroergotamin ă.
Pen tru pro ﬁ laxia migrenei betablocantele (propranolol și metoprolol), ﬂ unarizina, acidul valproic și
topi ramatul sunt de prima alegere, îns ă pot ﬁ folosite c ă alternati vă și amitripti lina, naproxenul,
extractul din radacin ă de brusture și bisoprololul.

297 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL MIGRENEI
Recomand ările se bazeaz ă pe dovezi ști ințiﬁ ce
rezultate în urma studiilor clinice și pe consensul
făcut de exper ții în domeniu, conform direc ti velor
EFNS. Aspectele legale în ceea ce prive ște pre scri-
erea anumitor tratamente și disponibilitatea aces-
tora în diferite țări europene nu vor ﬁ luate în consi-
derare. De ﬁ nirea nivelului de recomandare este în
acord cu criteriile EFNS [2].
STRATEGIA DE CERCETARE
Cerecetarea în literatura în domeniu a fost f ăcu tă
folosindu-se bazele de date bibliogra ﬁ ce MedLine,
Science Cita ti on Index, și Cochrane Library; cuvintele
cheie folosite ﬁ ind „migrena“ și „aura“ (ul ti ma căutare
în Ianuarie 2009). Toate documentele publi cate în engleză, franceză, germană au fost luate în considerare
atunci când acestea au prezentat un studiu clinic controlat sau o serie de cazuri în ceea ce prive ște
tratamentul a cel pu țin cinci pacien ți. În plus, a fost
luat în considerare un volum revizuit [3] și recoman-
dările germane de tratament pentru migren ă [4].

METODELE PRIN CARE S ͳA AJUNS LA UN
CONSENS
Toți autorii au f ăcut cercet ării în literatur ă. Pri-
ma schiță a manuscrisului a fost facut ă de pre
șe-
intele comietului de lucru. To ți ceilalți membrii ai
comitetului au ci ti t prima schi ță și au discutat
modi ﬁ carea acesteia prin po șta electronic ă. O a
două schiță a fost redactat ă de către președinte și
rediscutat ă. Toate recomand ările au fost aprobate
de toți membrii în unanimitate.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL ATACULUI
MIGRENOS
Câteva studii randomizate, placebo-controlate
au fost publicate în ceea ce prive ște managementul
acut al migrenei. În cele mai multe dintre aceste studii succesul tratamentului atacului migrenos a fost de ﬁ nit prin urmatoarele criterii [5]:
Absența durerii dup ă un interval de dou ă ore
Îmbunătățirea cefaleei de la o form ă moderată
sau severă până la ușoară sau absent ă după un
interval de dou ă ore [6]
Eﬁ caciate bun ă în două din trei atacuri
Absența recurentelor în lipsa tratamentului me-
di camentos la 24 ore dup ă tratament (a șa numitul
interval liber de durere).••
•
• Analgezicele
Analgezicele reprezint ă medicație de elec ție în
tratamentul atacurilor migrenoase u șoare- mode-
rate. Dovada e ﬁ cacitații acestora a fost ob ținută în
cel puțin un studiu pacebo-controlat, administrându-
se acid ace ti lsalicilic (ASA) 1000mg [7-10], ibuprofen
200-800 mg [8,10-12], diclofenac 50-100 mg [13-15], fenazon ă 1000mg16], metamizol 1000 mg 17],
acid tolfenamic 200 mg [18], paracetamol 1000 mg [19]. În plus combina ția ﬁ xă de ASA, paracetamol și
cafeina este e ﬁ cientă în tratamentul migrenei acute
și este mult mai e ﬁ cientă decât ﬁ ecare compus
singur sau în combina ție dar fără cafeina [20-22].
ASA administrat ă intravenos a fost mai e ﬁ cientă
decât ergotamina subcutan [23]; metamizolul intra-venos a fost superior fa ță de palcebo în migrena cu
aură și fără aură [24]. ASA-lizina în combina ție cu
me toclopramidul au e ﬁ ciență comparabil ă cu suma-
triptanul [9]. ASA efervescent ă în doza de 1000 mg
este probabil la fel de e ﬁ cientă că și ibuprofenul în
doz
ă de 400 mg și că sumatriptanul în doza de 50
mg [10,25,26].
De asemenea inhibitorii COX-2 au fost inves ti gați
în câteva studii clinice. Valdecoxibul 20-40 mg și
rofecoxibul 25-50 mg, ul ti mul ne mai ﬁ ind disponibil
pe piața, și-au arătat e ﬁ cacitatea în tratamentul
acut al migrenei [27-30]. În tabelul 1 este facut ă o
pre zentare general ă a anlgezicelor e ﬁ ciente în tra-
tamentul acut al migrenei. Pentru a prevenii apari ția
cefaleei prin exces medicamentos, folosirea analge-zicelor trebuie restric ționată la 15 zile pe luna iar
cea a analgezicelor combinate la 10 zile pe lun ă.
(Tabelul 1).
Anti emeti cele
Folosirea an ti emeti celor în atacurile migrenoase
este recomandat ă pentru a trata grea ța și vărsătura
precum și deaorece acestea îmbun ătățesc absorția
analgezicelor [31-33], îns ă nu există studii prospec-
ti ve placebo-controlate randomizate pentru a sus-
ține aceast ă aﬁ rmație. Metoclopramidul are de
asemenea un u șor efect analgezic când este admi-
nistrat oral [34], îns ă o e ﬁ
ciență mult mai mare
atuni când este administrat intravenos [35].
Nu există dovezi că o combina ție ﬁ xa între un
anti emeti c și un analgezic este mult mai e ﬁ cientă
decât analgezicul singur. Metoclopramidul în doza de 20 mg este recomandat pentru adul ți și adoles-
cenți, iar în cazul copiilor se foloseste domperidon

298 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
10 mg, datorit ă efectelor extrapiramidale ale meto-
clopramidului. Tabelul 2 prezint ă anti emeti cele re-
co mandate în tratamentul atacului migrenos.
Alcaloizii de ergot
Există doar câteva studii clinice randomizate,
placebo-controlate în ceea ce prive ște eﬁ cacitatea
alcaloizilor de ergot în tratamentul acut al migrenei [36]. În studii compara ti ve triptanii au ar ătat o e ﬁ –
ciență superioar ă față de alcaloizii de ergot [37-40].
Avantajul alcaloizilor de ergot este reprezentat de rata de recuren ță scazută la unii pacien ți. De aceea
uzul acestor compu și trebuie restric ționat la paci-
enții cu atacuri cu durat ă foarte lung ă sau cu recu-
rențe frecvente. Singurul compus cu su ﬁ ciente do-
vezi de e ﬁ ciență este tartratul de ergotamina și
dihi dro ergo tamina 2 mg (oral și respecti v supozi-
toare). Alcaloizii de ergot pot induce foarte rapid și
în doze mici cefalee prin exces medicamentos [41] asfel încât uzul lor ar trebui restric ționat la 10 zile
pe luna. Efectele advese majore ale acestora sunt greață, vărsătură, parestezii și ergoti sm. Sunt con-
traindicați în bolile cardio și cerebrovasculare, sin-
drom Raynaud, hipertensiune arterial ă, insu ﬁ cientă
renală, sarcină și lactația.
Triptanii (agonis ti 5HT1B/1D)
Agoniști i de receptori 5HT 1B/1D și anume su-
matriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan și frovatriptan (enumera ți în
funcție de anul în care s-au lansat pe pia ță), așa-zișii
triptani, reprezint ă medicație anti migrenoas ă și nu
va ﬁ folosită în tratamentul altor ti puri de cefalee cu
excepția cefaleei în „ciorchine”. Triptanii folosi ți în
tratamentul migrenei sunt prezenta ți în tabelul 3.
Eﬁ cacitatea triptanilor a fost demonstrat ă în trei
studii largi placebo-controlate ale c ăror metaanalize
au fost publicate [42,43]. Exist ă studii compara ti ve Substanța Doza, mg Nivel de
recomandareComentarii
Acid aceti lsalicilic (ASA)
ASA ivIbuprofenNaproxenDiclofenacParacetamol
ASA
plus paracetamol plus cafeinaMetamizol
Fenazona
Acid tolfenamic1000 (oral)
1000 (i.v)
200-800
500-1000
50-100
1000 (oral)
1000 (sup)
250 (oral)
200-250
50
1000 (oral, i.v)
1000 (oral)
200 (oral)A
AAAAAAA
B
BBBEfecte adverse gasto-intes ti nale
Risc de sângerareLa fel ca la ASALa fel că la ASA
Inclusiv diclofenac-KAtenție în insu ﬁ ciența renală și hepati că
La fel ca la ASA și paracetamol
Risc de agranulocitoz ă
Risc de hipotensiune Vedeți paracetamol
Efecte secundare c ă la ASATabelul 1. Analgezice folosite în tratamentul acut al migrenei, ce prezint ă dovezi de e ﬁ ciență în cel
puțin un studiu, nivelul de recomandare ține seama atât de efectele secundare cât și de consiten ța
studiilor
Tabelul 2. An ti emeti cele recomandate pentru tratamentul atacurilor migrenoase
Substanța Doza, mgNivel de
recomandareComentarii
Metoclopramid
Domperidon 10-20 (oral)
20 (supozitoare)10 (intramuscular, intravenos, subcutan)20-30 (oral)B
BEfecte secundare: dischinezii, contraindicat la copii și în
sarcină; are și efecte analgezice.
Efecte secundare mai pu țin severe decât metoclopramidul,
poate ﬁ administrat la copii

299 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL MIGRENEI
pentru sumatriptan [9,44] și zolmitriptan [45] cu
ASA și metoclopramid. Triptanii au fost e ﬁ cienți în
aproximati v 60% din cazurile neresponsive la AINS
[46]. Sumatriptanul 6 mg administrat subcutan este mai e ﬁ cient decât 1000 mg ASA administrate intra-
venos, îns ă are mai multe efecte secundare [47].
Triptanii pot ﬁ eﬁ cienți în orice moment pe parcursul
atacului migrenos, îns ă există dovezi că administrarea
lor în faza ini țială a atacului le cre ște eﬁ ciența [48-
52]. Este înc ă în dezbatere dac ă administrarea lor
după debutul alodiniei este mai pu țin eﬁ cientă, însă
studiile controlate randomizate nu arat ă o diferență
în acest sens [52,54]. Strategia de a se administra triptani precoce poate s ă ducă în cazul unor pacien ți
la o folosire frecvent ă a acestora. Conform criteriilor
IHS folosirea triptanilor este restric ționată la maxi-
mum 9 zile pe lun ă; în studii epidemiologice riscul
de cronicizare devine semni ﬁ cati v după adminis-
trarea triptanilor 12 zile pe lun ă [55]. Inducerea
cefaleei prin exces medicamentos este posibil ă în
cazul tuturor triptanilor [41-56,57].
O problem ă ti
pică în ceea ce prive ște tratamentul
atacului migrenos este reprezentat ă de recuren ța
cefaleei de ﬁ nită ca o cefalee agravat ă după un in-
terval liber de durere sau durere u șoară obținute
prin tratament medicamentos, ce apare în 24 ore [58]. Aproxima ti v 15-40% (în func ție de e ﬁ ciența
tratamentului) dintre pacien ții care sunt trata ți cu
triptani oral prezint ă o recuren ță. O a două doză de
triptan este e ﬁ cientă în cele mai multe cazuri [59].
Dacă prima doz ă de triptan nu este e ﬁ cientă, o a
două doză este inuti lă. Combinarea unui triptan cu AINS (naproxen cu sumatriptan) reduce recuren ța
cefaleei [60].
Au fost raportate efecte adverse severe cum ar
ﬁ infarctul de miocard, aritmii cardiace, atac cerebral
după administrarea sumatriptanului. Inciden ța aces-
tor evenimente a fost de 1 la 1.000.000 [61,62]. Există raportări ale unor efecte adverse severe și în
cazul altor triptani și pentru tartratul de ergotamin ă,
însă toți ace
ști pacienți care au fost raporta ți aveau
contraindica ții pentru administrarea de triptani,
ﬁ ind diagnos ti cați în mod eronat cu migren ă. În
studii popula ționale nu a putut ﬁ evidențiat un risc
crescut de evenimente vasculare la pacien ții ce
folosesc triptan compara ti v cu popula ția sănătoasă
[63,64]. Contraindica țiile pentru folosirea triptanilor
sunt: hipertensiunea arterial ă netratată, boala coro-
nariană, boala Raynauld, istoric de accident vascular
cerebral ischemic, sarcina, lacta ția, insu ﬁ ciență re-
nală și hepati că severă.
Având în vedere siguran ța tratamentului, trip-
tanii nu trebuie administra ți în ti mpul aurei migre-
noase deși nu s-au raportat efecte adverse severe în
acest caz. Momentul oportun pentru administrarea acestora este la debutul cefaleei, ace ști a ne ﬁ ind
eﬁ cienți dacă sunt administra ți în ti mpul aurei îna-
inte de apari ția cefaleei [65,66].
Comparație între triptani
Exist
ă diferențe minore între triptani îns ă aces-
tea vor ﬁ discutate pentru a v ă putea ghida ce
triptan trebuie ales în cazul ﬁ ecărui pacient. Un
triptan poate ﬁ eﬁ cient chiar dac ă un altul a fost
ineﬁ cient [67,68]. Tabelul 3. Diferite ti puri de triptani folosi ți în tratamentul atacului migrenos (ordinea în func ție de
momentul apari ției pe piață), nu toate dozele și formele de administrare sunt disponibile în țările
europene.
Substanța Doza, mg Nivel Comentarii
Sumati ptan
Zolmitriptan
Naratriptan
RizatriptanAlmotriptanEletriptanFrovatriptan25,50,100 (oral inclusiv cu eliberare
prelungită)
25 (supozitoare)10, 20 spray intranazal6 (suncutan)2,5; 5 (oral)2,5; 5 (spray intranazal)2,5 (oral)10 (oral)12,5 (oral)20; 40 (oral)2,5 (oral)A
A
AAAAAAAAA100 mg sumatriptan este de referin ță pentru to ți triptanii
Eﬁ cacitate mai mic ă, dar mai îndelungat ă decât sumatriptanul
Probabil mai pu ține efecte adverse ca sumatriptanul
Se pot administa 80 mg, dac ă 40 mg nu sunt e ﬁ ciente
Eﬁ cacitate mai mic ă, dar mai lung ă ca a sumatriptanului

300 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Sumatriptanul administrat subcutan are cel mai
rapid efect e ﬁ cient, în aproxima ti v 10 minute [69].
Rizatriptanul și eletriptanul administra ți oral nece-
sită aproxima ti v 30 minute iar sumatriptanul oral,
almotriptanul și zolmitriptanul necesit ă aproxima ti v
45-60 minute pân ă la instalarea efectului [42], iar
naratriptanul și frovatriptanul au nevoie de apro-
ximati v 4 ore pentru a deveni e ﬁ cienți [70,71]. Zol-
mitriptanul spray intra-nazal are o durat ă mai scurtă
până ce devine e ﬁ cient decât zolmitriptanul
administrat oral [72]. Nu exist ă dovezi că formulele
administrate oral cum ar ﬁ cele cu eliberare sau
dizolvare rapid ă [73] acti onează mai rapid decât
altele.
Cel mai important parametru de e ﬁ cacitate este
reprezentat de dispari ția durerii la dou ă ore, acest
lucru ﬁ ind îndeplinit de c ătre sumatriptan admi-
nistrat subcutan în 80% dintre cazurile ce r ăspund
la tratament [74]. Sumatriptanul spray intra-nazal are aceea și eﬁ cacitate c ă și cel administrat oral în
doze de 50-100 mg administrarea doar a 25 mg având efecte secundare mai pu ține dar ﬁ ind și mai
puțin e ﬁ cient [42]. Sumatriptan supozitoare este
aproape la fel de e ﬁ
cient că cel administrat oral în
doză de 50-100 mg și este de elec ție în cazul
pacienților care prezint ă vărsături [75-77]. Naratrip-
tanul și frovatriptanul (2,5 mg) sunt mai pu țin eﬁ –
ciente decât sumatriptanul 50-100 mg îns ă au efec-
te secundare mai pu ține, având și cu un efect
întâr ziat fa ță de ceilal ți triptani. Rizatriptanul în
doze de 10 mg este mai pu țin eﬁ cient decât 100 mg
sumatriptan. Zolmitriptanul oral în doze de 2,5-5 mg, almotriptanul în doz ă de 12,5 mg și eletriptanul
în doze de 40 mg au e ﬁ ciență și efecte secundare
similare [78-80].
Cea mai mare rat ă a recuren ței este observat ă
în cazul sumatriptanului administrat subcutanat. Naratriptanul și frovatriptanul au cele mai sc ăzute
rate de recuren ță dar și o rată scăzută de răspuns la
începutul tratamentului. Frovatriptanul a fost comparat cu sumatriptanul dar ratele de recuren ță
nu au fost f ăcute publice și pune sub întrebare dac ă
întradevăr există o recuren ță scăzut
ă. Se poate c ă
triptanii care au un ti mp de înjum ătățire mai lung s ă
aibă și o rată de recuen ță mult mai sc ăzută [81],
deși dacă frovatriptanul nu are o rat ă de recuren ță
scazută acestă ipoteză nu poate ﬁ susținută. O altă
problemă întâlnită în practi ca clinică este incon-
sistența eﬁ cacității. Așadar e ﬁ cacitatea în dou ă din trei atacuri este privit ă că ﬁ ind bună, rizatriptanul în
combinație cu dexametazona se pare c ă este mult
mai e ﬁ cientă decât rizatriptanul singur, de și aceasta
combinație este asociat ă cu un risc crescut de reac ții
adverse [82].
Alte tratamente
Există dovezi că tratamentul intravenos cu acid
valproic în doza de 300-800 mg este e ﬁ cient în
tratamentul acut al atacurilor migrenoase [83,84], în mod similar exist ă un studiu mai vechi pentru
administrarea ﬂ unarizinei intravenos [85]. Îns ă nu
există dovezi solide în acest sens. Tramadolul în
com binație cu paracetamolul și-au arătat de ase-
menea e ﬁ ciența în atacurile migrenoase [86], îns ă
opioizii au o e ﬁ ciență scazută și nu există studii con-
trolate pentru acestea; opioizii și tranchilizantele nu
ar trebui folosi ți în tratamentul acut al migrenei.
PROFILAXIA MIGRENEI
Agenții farmacologici folosi ți în tratamentul
proﬁ lacti c al migrenei și care au dovedit e ﬁ ciență și
tolerabilitate sunt betablocantele, blocantele de canale de calciu, an ti
epilepti cele, AINS, an ti de pre-
sivele și combina țiile medicamentoase. Folosirea
aces tora se bazeaz ă mai mult pe date empirice
decât pe un concept ﬁ ziopatologic dovedit. Decizia
de a introduce un tratament pro ﬁ lacti c trebuie dicu-
tată cu atenție cu pacientul. Trebuie luate în consi-
derare e ﬁ ciența tratamentului, efectele secundare
ale acestuia, interac țiunile medicamentoase pentru
ﬁ ecare pacient în parte. Nu exist ă o indicație comun
acceptată în ceea ce prive ște inițierea tratamentului
proﬁ lacti c.
În opinia Comitetului de lucru tratamentul pro-
ﬁ lacti c al migrenei trebuie luat în considerare și dis-
cutat cu pacientul atunci când:
Caliatea vie ții, prezentarea la locul de munc ă
sau la școala sunt sever afectate
Frecvența atacurilor în decursul unei luni este
de cel puțin două sau mai multe
Atacurile migrenoase nu r ăpund la tratamentul
acutProﬁ laxia anti migrenoas ă este considerat ă de
succes atunci când frecven ța atacurilor în decurs de
o lună scade cu cel pu țin 50% pe parcursul a trei
luni. Pentru evaluarea r ăpunsului la tratament este
extrem de folositor un jurnal al migrenei. În urm ă
–
toarele paragrafe sunt însumate câteva studii clinice •
••

301 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL MIGRENEI
placebo-controlate în ceea ce prive ște pro ﬁ laxia
migrenei. Medica ția de prim ă intenție este reco-
mandată conform cu consensul Comitetului de
lucru (tabelele 4, 5 și 6). Medica ția recomandat ă că
ﬁ ind de alegere secund ă sau terțiară, va ﬁ folosită
atunci când medica ția de prim ă intenție nu este
eﬁ cientă, sau este contraindicat ă, sau comorbidit ățile
pacientului indic ă tratamentul cu medica ție de
alegere secundar ă sau terțiară.Betablocantele
Betablocantele sunt în mod clar e ﬁ ciente în pro-
ﬁ laxia migrenei și au fost foarte bine studiate într-o
multi tudine de studii clinice randomizate placebo-
controlate. Cele mai bune dovezi au fost ob ținute în
ceea ce prive ște metoprololul [87-91] și propra-
nololul [87,88,92-97]. Deasemenea bisoprololul [91,99], ti mololul [93,100] și atenololul [101] pot ﬁ
eﬁ ciente dar dovezile sunt mai pu țin conving ătoare
decât în cazul metoprololului și propranololului.
Blocantele de canale de calciu
Frunarizina, un blocant de canale de calciu ne-
speci ﬁ c s-a dovedit a ﬁ eﬁ cientă în pro ﬁ laxia migre-
nei în câteva studii [90,98,102-111]. Doza folosita este de 5-10 mg, pacien ți de sex feminin având
bene ﬁ ciu de la doze mai mici decât pacien ți de sex
masculin [112]. Un alt blocant de canale de calciu nespeci ﬁ c, ciclandelatul, a fost deasemenea studiat
însă are rezultate contradictorii [107, 113-116] pe
masură ce studiile mai bine puse la punct vor ﬁ
negati ve, ciclandelatul nu va mai ﬁ recomandat.

Medicația anti epilepti că
Acidul valproic în doz ă de cel puțin 600 mg [117-
120] și topiramatul în doze cuprinse între 25-100mg
[121-124], au dovezi de e ﬁ cacitate în mai mult de
un studiu clinic placebo-controlat. Rata de e ﬁ ca-
citate este comparabil ă cu a metoprolorului, pro-
pranololului și ﬂ unarizinei. Topiramatul este de
asemenea e ﬁ cace în pro ﬁ laxaia migrenei cronice și
poate avea unele efecte și în migrena prin exces
medicamentos [125, 126]. Alte tratamente an ti con-
vulsivante studiate în pro ﬁ laxia migrenei sunt
lamotrigina și gabapen ti nul. Lamotrigina nu a redus
frecvența atacurilor migrenoase îns ă poate ﬁ
eﬁ cientă în reducerea frecven
ței aurei migrenoase
[127,128]. Gabapen ti nul și-a arătat e ﬁ ciența într-un
studiu placebo-controlat în doze cuprinse între 1200-1600 mg folosind analiza de ti p „fără-intenție-
de-a-trata“ [129]. Folosirea oxcarbazepinei nu a demonstrat nici un bene ﬁ ciu într-un studiu foarte
recent.
AINS
În unele studii compara ti ve folosirea ASA a fost
echivalată sau chiar cu rezultate mai slabe decât un
comparator (cu e ﬁ ciență cunoscut ă în migren ă) și
niciodată nu au avut o e ﬁ ciență mai bun ă decât Tabelul 4. Substan țe recomandate pentru
tratamentul pro ﬁ lacti c la migrenei
Substanța Doza zilnic ă (mg) Nivel
Betablocante
Metoprolol 50-200 APropranolol 40-240 ABocante de canale de calciuFlunarizine 5-10 AMedicație anti epilepti că
Acid valproic 500-1800 ATopiramate 25-100 A
Tabelul 5. Tratamentul pro ﬁ lacti c de alegere
secundară (dovezi de e ﬁ cacitate, dar mai pu țin
eﬁ ciente și cu reacții adverse mai multe decât
medicația din tabelul 6)
Substanța Doza zilnic ă (mg) Nivel
Amitripti lina 50-150 B
Venlafaxina 75-150 BNaproxen 2 x 250-500 BPetasites(extract de radacina de brusture) 2 x75 BBisoprolol 5–10 B
Tabelul 6. Tratamentul pro ﬁ lacti c de alegere
terțiară (eﬁ ciența probabil ă)
Substanța Doza zilnic ă Nivel
Acid aceti lsalicilic 300 mg C
Gabapenti n 1200–1600 mg C
Magnesium 24 mmol CTanacetum parthenium 3 x6.25 mg CRibo ﬂ avina 400 mg C
Coenzima Q10 300 mg CCandesartan 16 mg CLisinopril 20 mg CMethisergida 4–12 mg C

302 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
placebo într-o compara ție directă. În două studii
cohorta ASA 200-300 mg a redus frecven ța atacurilor
migrenoase [131-132]. Naproxenul 1000 mg a avut rezultate mai bune decât placebo în trei studii clinice controlate [133-135]. Deasemenea acidul tol-fenamic și-a arătat e ﬁ ciența în două studii placebo-
controlate [136-137].
Anti depresivele
Singurul an ti depresiv cu e ﬁ ciență consistent ă în
ceea ce prive ște pro ﬁ laxia migrenei este amitrip ti lina
cu doze cuprinse între 10 și 150 mg. Aceasta a fost
studiată în trei studii placebo-controlate, toate cu
rezultate pozi ti ve [138-141]. Având în vedere c ă
studiile cu amitrip ti lină au fost studii mici și au arătat
existența efectelor secundare, acest trata ment are o
indicație de nivel B. În cazul femoxe ti nei s-au realizat
două studii mici placebo-controlate cu rezultate
poziti ve [142,143]. Fluoxe ti na în doze cuprinse între
10 și 40 mg a fost e ﬁ cientă în trei studii placebo-
controlate [144-146] și ine ﬁ cientă într-un altul [147].
Venﬂ axina cu eliberare prelungit ă (doze între
75-150 mg) și-a arătat e
ﬁ ciența într-un studiu
placebo-controlat și două studii deschise [149,150]
astf el aceasta poate ﬁ recomandat ă că un anti de-
presiv de a doua alegere în pro ﬁ laxia migrenei.
Alte medicamente
Lisinoprilul și candesartanul, agen ți anti hi perten-
sivi, și-au arătat e ﬁ ciența în pro ﬁ laxia migrenei, în
câte un studiu clinic placebo-controlat, îns ă aceste
rezultate trebuie con ﬁ rmate înainte c ă acestea s ă
ﬁ e de ﬁ niti v recomandate. Acela și lucru este valabil
și în cazul dozelor crescute de ribo ﬂ avina și coenzima
Q10 [153,154]. Pentru magneziu administrat oral există studii controversate (unul pozi ti v și unul
negati v) [155, 156]. Un medicament provenit din
plante este extractul din r ădăcina de brusture
(petasites hybridus). Acesta administrat în doza de 75 mg în dou ă studii placebo-controlate a ar ătat un
remediu [157, 158]. Un alt remediu din plante, extractul de iarb ă moale (tanaceum parthenium) a
fost studiat în câteva studii placebo-controlate având rezultate controversate. Deasemenea dou ă
studii recente și bine puse la punct au ar ătat un
rezultat nega ti v [159] ș
i unul pozi ti v [160]; iar din
revizuirea Cochrane a rezultat o metaanaliza nega-ti vă a tuturor studiilor controlate în ceea ce prive ște
tanacetum [161].În studiile mai vechi clonidina, pizo ti fenul și
meti l sergida au fost e ﬁ ciente în pro ﬁ laxia migrenei.
Studiile mai recente și mai bine concepute asupra
clonidinei nu au con ﬁ rmat e ﬁ ciența acesteia. Me ti l-
sergida care este clar e ﬁ cientă și poate ﬁ recoman-
dată pentru tratamentul pro ﬁ lacti c pe termen scurt
(maxim 6 luni) datorita efectelor secundare [163]. Pizoti fenul nu este recomandat în mod uzual de-
oarece e ﬁ ciența acestuia nu este mai bun ă decât a
substanțelor sus men ționate iar efectele advese
sun considerate severe (ame țeală, scădere în gre-
utate) și de aceea uzul acestuia a fost limitat [164],
însă unii exper ți îl găsesc uti l în tratamentul migrenei
la copii. Deriva ții de ergot au fost deasemenea folosi ți
în pro ﬁ laxia migrenei, îns ă dovezile pentru folosirea
dihidroergotaminei sunt insu ﬁ ciente, câte va studii
având atât rezultate pozi ti ve cât și negati ve.
Toxina botulinic ă a fost studiat ă în patru studii
placebo-controlate [165-168], îns ă
numai unul
dintre ele i-a ar ătat e ﬁ ciența în doză mică (dar nu și
în doză mare) [165]. Într-un alt studiu o analiza
„post hoc“ a unui subgrup de pacien ți cu migren ă
cronică fără alt tratament pro ﬁ lacti c s-a demonstrat
prezența bene ﬁ iilor prin administrarea toxinei
botulinice de ti p A [168], aceasta indica ție ﬁ ind în
prezent evaluat ă într-un studiu.
Remediile homeopa ti ce [169-171], montelu-
kastul [172], acetazolamida 500 mg pe zi [173], lanepitant-ul [174] nu sunt e ﬁ ciente în pro ﬁ laxia
migrenei.
SITUAȚII SPECIALE
Situații de urgen ță
Pacienții cu atacuri migrenoase severe, a ﬂ ați
într-o situa ție de urgen ță de cele mai multe ori
încearcă medicația orală însă fără nici un succes. În
această situație tratmentul de prim ă intenție este
ASA 1000mg intravenos cu/f ăr
ă metoclopramid
[47]. Alterna ti v poate ﬁ administrat sumatriptan 6
mg subcutan. Pentru tratamentul statusului migre-nos exper ții în domeniu recomanda administrarea
de prednison 50-100 mg sau dexametazon ă 10 mg
deși în studiile placebo-controlate, nu exist ă dovezi
ale unei e ﬁ cacități consistente [175] sau în preve-
nirea recuren țelor [176-179].
Deasemenea avand în vedere consensul la care
au ajuns exper ții și rezultatele studiilor deschise
dihidroergotamina în doza de 2 mg (spray intranazal sau supozitoare) este recomandat ă în atacurile

303 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL MIGRENEI
migrenoase severe [29]. Metamizolul administrat
intravenos este superior fa ță de palcebo îns ă poate
determina hipotensiune sever ă și reacții alergice
[24,180]. Administrarea intravenoas ă de paraceta-
mol în atacurile migrenoase nu a fost e ﬁ cientă în
studiile placebo-controlate [181].
Migrena menstrual ă
Au fost studiate o serie de tratamente pentru
migrena menstrual ă. Pe de o parte, au fost studia ți
triptanii demonstrându-se aceea și eﬁ cacitate c ă și
în cazul atacurilor din cadrul migrenei non-menstruale, pe de alt ă parte a fost studiat ă proﬁ laxia
migrenei menstruale pe termen scurt. Naproxenul (550 mg de dou ă ori pe zi) reduce cefaleea din
sindromul pre-menstrual [182], evaluându-se și
efectele sale asupra migrenei menstruale [182]. În două studii placebo-controlate, naproxenul adminis-
trat în săptămâna premergatoare și cea de dup ă
menstruație, a dus la diminuarea cefaleei premen-
struale; într-unul nu a fost redus ă severitatea cefa-
leei [185] iar în cel de-al doilea a fost redus ă atât
severitatea cât și necesitatea de tratament an ti algic
[184]. Chiar și triptanii au fost folosi ți pe temen
scurt în pro ﬁ laxia migrenei menstruale. Exist ă
superioritate fa ță de placebo pentru naratriptan (2x
1 mg pe zi ti mp de 5 zile începând cu dou ă zile
înainte de debutul menstrei) și frovatriptan (2 x
2,5mg pe zi pentru 6 zile perimenstrual [186-188], însă
se poate întâmpla c ă atacul de migrena
menstrual ă să ﬁ e întârziat și să apară într-o alt ă
perioadă a ciclului menstrual.
Un alt tratament pro ﬁ lacti c este terapia de sub-
sti tuție estrogenic ă. Cele mai bune dovezi exist ă
pentru estradiol transdermic (nu< 100 microg pentru 6 zile, perimenstrual) îns ă acesta nu este la
fel de e ﬁ cace că betablocantele sau medica ția de
primă intenție în pro ﬁ laxia migrenei [189-192]. Un
studiu recent nu a eviden țiat nici un bene ﬁ ciu al
substi tuției hormonale în ceea ce prive ște frecven ța
atacurilor migrenose pe perioada întregului ciclu menstrual.
Migrena în sarcin ă
Nu există studii clinice speciale care s ă evalueze
tratamentul migrenei în sarcina, având în vedere c ă
marea majoritate a medicamentelor sunt contra-indicate în sarcin ă. Dacă apare migrena, pe tot
percursul sarcinii este permis ă doar admistrarea de paracetamol. AINS pot ﬁ administrate doar în tri-
mestrul al doilea. Aceste recomand ări sunt făcute
de către autorit ățile de reglementare în cele mai
multe țări europene, dar pot exista diferen
țe în
anumite privin țe, între țări (AINS pot ﬁ folosite și în
trimestrul I).
Triptanii și alcaloizii de ergot sunt contraindica ți
în sarcină. În ceea ce priveste sumatriptanul s-a
întoc mit un mare registru pe baza c ăruia s-a stabilit
că nu există efecte adverse sau complica ții deter-
minate de sumatriptan administrat pe parcursul sar-cinii [194-198]. Rezultate similare au fost publicate și pentru rizatriptan [199]. Bazându-se pe datele pu-
blicate, administrarea triptanilor în primul trimestru de sarcină este recomandat ă de experți dacă copilul
este supus unui risc mai mare prin atacuri migre-noase severe înso țite de vărsături decât de poten-
țialul efect al triptanilor. Pentru pro ﬁ laxia migrenei
se poate folosi doar magneziul și metoprololul
(nevel B de recomandare)
Migrena la copii și adolescen ți
Singurele analgezice cu dovezi de e ﬁ ciență în
tratamentul acut al migrenei la copii și adolescen ți
sunt ibuprofenul 10 mg pe Kg corp și paracetamolul
15 mg pe Kg corp [201]. Singurul medicament an ti –
emeti c ce poate ﬁ folosit la copii pân ă la 12 ani este
demperidonul. Sumatriptanul spray intra-nazal în doză de 5-20 mg este singurul triptan cu studii
pacebo-controlate pozi ti ve în tratamentul acut al
migrenei la copii și adolescen ți [202-204], doza
recomandat ă pentru adolescen ții peste 12 ani ﬁ
ind
de 10 mg. Triptanii administra ți oral nu au ar ătat o
eﬁ ciență semni ﬁ cati vă în primele studii placebo-
controlate pentru copii și adulți 205-[207]. Acest
lucru s-a întâmplat datorit ă răspunsului crescut la
placebo, de aproxima ti v 50% în cadrul acestei grupe
de vârstă. Însă în analizele ‘post hoc’, zolmitriptanul
în doze de 2,5-5 mg a fost e ﬁ cient la adolescen ții cu
vârsta cuprinsa între 12-17 ani [208, 209]. În studii recente, zolmitriptanul administrat oral în doza de 2,5 mg [210], 5 mg intra-nazal și rizatriptanul admi-
nistrat oral în doza de 5-10 mg [212] au fost su-perioare administr ării placebo în tratamentul acut
al migrenei. Ergotamina nu trebuie folosit ă în cazul
copiilor și adolescen ților. Atât copii cât și adolescen ții
pot dezvolta cefalee indus ă medicamentos în cazul
excesului de analgezice, ergotamin ă sau triptani.

304 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Pentru pro ﬁ laxia migrenei la copii și adolescen ți
cele mai e ﬁ ciente s-au dovedit a ﬁ ﬂ unarizina 10 mg
și propranololul 40-80 mg [206,213]. Recent s-a
dovedit că și topiramatul în doze cuprinse între 15-
200 mg este e ﬁ cient atal la copii cât și la adolescen ți
[214, 215]. Alte medicamente nu au fost studiate sau nu și-au arătat e ﬁ ciența.
Necesitatea de reactualizare
Aceste recomand ări trebuie s ă ﬁ e reactualizate
în 3 ani și trebuie completate cu recomand ările
pentru tratamentul non-farmacologic.
CONFLICTE DE INTERES
Ghidul prezent a fost redactat f ără sprijin ﬁ nan-
ciar extern. Autorii au raportat sprijinul ﬁ nanciar
după cum urmeaz ă: Stefan Evers: Salariu de la
University of Munster; onorarii și burse pentru
cercetare pl ăti te de Addex Pharm, AGA Medical, Allergan, Almirall, AstraZeneca, Berlin Chemie,
Boehringer, CoLucid, De șiti n, Eisai, GlaxoSmithKline,
Ipsen Pharma, Janssen Cilag, MSD, Novar ti s, P ﬁ zer,
Pharm Allergan,Pierre Fabre, Recki tt -Benckiser, UCB.
Judit Afra: Salariu pl ăti t de Hungarian Ministry of
Health. Achim Frese: Private Praxis; onorariu de la Berlin Chemie. Peter J. Goadsby: Salariu de la University of California, San Francisco; onorarii și burse pentru
cercetare în 2008 pl ăti te de Almirall, Boston Scien ti ﬁ c,
Colucid, Eli-Lilly, GSK, J&J, MAP Pharmaceu
ti cals MSD,
Medtronic and Neuralieve. Ma tti as Linde: Salariu
plăti t de Swedish government; onorarii de la
AstraZeneca, Glaxo-SmithKline, MSD, Nycomed, P ﬁ zer.
Arne May: Salariu de la University Hospital of Hamburg; onorarii de la Almirall, AstraZeneca, Bayer Vital, Berlin Chemie, GlaxoSmith Kline, Janssen Cilag, MSD, P ﬁ zer.
Peter S. Sandor: Salariu de la University Hospital of Zurich; Onorarii de la AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Janssen Cilag, P ﬁ zer, Pharm Allergan.
Headache Classi ﬁ cati on Com-
mitt ee of the Interna ti onal
Headache Society. The interna-ti onal classi ﬁ cati on of headache
disorders, 2nd edi ti on. Cephalal-
gia 2004;24(Suppl 1): 1–160.Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guidance for the prepara-ti on of neurological manage-
ment guidelines by EFNS scienti ﬁ c task forces – revised
recommenda ti ons 2004. Eur J
Neurol 2004; 11: 577–581.Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P , Welch KMA, eds. The Headaches, 3rd edn. Philadelphia, PA: Lippin-cott , Williams & Wilkins, 2006:
553–566.Evers S, May A, Fritsche G, et al. Akutt herapie und Prophy-
laxe der Migra¨ ne. Leitlinie der Deutschen Migra neund Kopfschmerzgesellscha ft und
der Deutschen Gesellscha ft fur
Neurologie. Nervenheilkunde 2008; 27: 933–949.Tfelt-Hansen P , Block G, Dahlof C, et al. Guidelines 1.
2.
3.
4.
5.for controlled trials of drugs
în migraine: second edi ti on.
Cephalalgia 2000; 20: 765–786.Pilgrim AJ. The methods used în clinical trials of sumatriptan în migraine. Headache 1993; 33: 280–293.Chabriat H, Joire JE, Danchot J, Grippon P , Bousser MG. Com-bined oral lysine acetylsalicy-late and metoclopramide în the acute treatment of migraine: a multi centre double-blind
placebo- controlled study.Cephalalgia 1994; 14: 297–300.Nebe J, Heier M, Diener HC. Low-dose ibuprofen în self-medicati on of mild to moderate
headache: a comparison with acetylsalicylic acid and placebo. Cephalalgia 1995; 15: 531–535.Tfelt-Hansen P , Henry P , Mulder LJ, Scheldewaert RG, Schoenen J, Chazot G. The e ﬀ ecti veness of
combined oral lysine acetyl-salicylate and metoclopramide compared with oral sumatrip-tan for migraine. Lancet 1995; 346: 923–926.6.
7.
8.
9.
10.Diener HC, Bussone G, de Liano
H, et al. Placebocontrolled comparison of e ﬀ ervescent
acetylsalicylic acid, sumatriptan and ibuprofen în the treatment of migraine a tt acks. Cephalalgia
2004; 24: 947–954.Havanka-Kanniainen H. Treat-ment of acute migraine a tt ack:
ibuprofen and placebo compared. Headache 1989; 29: 507–509.Kloster R, Nestvold K, Vilming ST. A double-blind study of ibuprofen versus placebo în the treatment of acute migraine att acks. Cephalalgia 1992; 12:
169–171.Karachalios GN, Fo ti adou A,
Chrisikos N, Karabetsos A, Ke-hagioglou K. Treatment of acute migraine a tt ack
with diclofenac sodium: a double-blind study. Headache 1992; 32: 98–100.Dahlof C, Bjorkman R. Diclof-enac-K (50 and 100 mg)and placebo în the acute treatment of migraine. Cephalalgia 1993; 13: 117–123.11.
12.
13.
14.
15.
16.BIBLIOGRAFIE

305 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL MIGRENEI
The Diclofenac-K/Sumatrip-
tan Migraine Study Group. Acute treatment of migraine att acks: eﬃ cacy and safety of a
nonsteroidal an ti inﬂ ammatory
drug, diclofenacpotassium, în comparison to oral sumatriptan and placebo. Cephalalgia 1999; 19: 232–240.Gobel H, Heinze A, Nieder-berger U, Wi tt T, Zumbroich V.
Eﬃ cacy of phenazone în the
treatment of acutemigraine at-tacks: a double-blind, placebo-controlled, randomized study. Cephalalgia 2004; 24: 888–893.Tulunay FC, Ergun H, Gulmez SE, et al. The e ﬃ cacy and safety
of dipyrone (Novalgin) tablets în the treatment of acute migraine a tt acks: a double-
blind, crossover,randomized, placebo-controlled, mul ti -cen-
ter study. Funct Neurol 2004; 19: 197–202.Myllyla VV, Havanka H, Herrala L, et al. Tolfenamic acid rapid release versus sumatriptan în the acute treatment of migraine: comparable e ﬀ ect
în a double-blind,randomized, controlled, parallel-group study. Headache 1998; 38: 201–207.Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, Codispo ti JR, Fu M. E ﬃ cacy
and safety of acetaminophen în the treatment of migraine: results of a randomized, double-blind,placebo-con-trolled, popula ti on-based study.
Arch Intern Med 2000; 160: 3486–3492.Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, Saper J, Silberstein S, She ft ell F.
Eﬃ cacy and safety of acetamin-
ophen, aspirin, and ca ﬀ eine în
alleviati ng migraine headache
pain – three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch Neurol 1998; 55: 210–217.Diener H, Pfa ﬀ enrath V, Pageler
L. The ﬁ xed combina ti on of
acetylsalicylic acid, paracetamol 17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.and caﬀ eine is more e ﬀ ecti ve
than single substances and dual combinati on for the treatment
of headache: a mul ti -centre,
randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. Cephalal-gia 2005; 25: 776– 787.Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, Ryan RE Jr, Lipton RB. Acetaminophen, aspirin, and caﬀ eine in combina ti on versus
ibuprofen for acute migraine: results from a mul ti center,
double-blind, randomized, parallelgroup, single-dose, placebo-controlled study. Head-ache 2006; 46: 444–453.Limmroth V, May A, Diener HC. Lysine-acetylsalicylic acid în acute migraine a tt acks. Eur
Neurol 1999; 41: 88–93.Bigal ME, Bordini CA, Tepper SJ, Speciali JG. Intravenous di-pyrone în the acute treatment of migraine without aura and migraine with aura: a random-ized, double blind, placebo controlled study. Headache 2002;42: 862–871.Diener HC, Eikermann A, Gess-ner U, et al. E ﬃ cacy of 1000 mg
eﬀ ervescent acetylsalicylic acid
and sumatriptan în trea ti ng
associated migraine symptoms. Eur Neurol2004; 52: 50–56.Lampl C, Voelker M, Diener HC. Eﬃ cacy and safety of 1000 mg
eﬀ ervescent aspirin: individual
pati ent data meta-analysis of
three trials în migraine head-ache and migraine accompany-ing symptoms. J Neurol 2007; 254:705–712. Kudrow D, Thomas HM, Ruoﬀ G, et al. Valdecoxib for
treatment of a single, acute, moderate to severe migraine headache. Headache 2005; 45: 1151–1162.Misra UK, Jose M, Kalita J. Rofecoxib versus ibuprofen for acute treatment of migraine: a randomised placebo controlled 24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.trial. Postgrad Med J 2004; 80:
720–723.Saper J, Dahlo¨f C, So Y , et al. Rofecoxib în the acute treat-ment of migraine: a random-ized controlled clinical trial. Headache 2006; 46: 264–275.Silberstein S, Tepper S, Brandes J, et al. Randomised placebo-controlled trial of rofecoxib în the acute treatment of migraine. Neurology 2004; 62: 1552–1557.Ross-Lee LM, Eadie MJ, Heazle-wood V, Bochner F, Tyrer JH. Aspirin pharmacokine ti cs în mi-
graine. The e ﬀ ect of metoclo-
pramide. Eur J Clin Pharmacol 1983; 24: 777–785.Waelkens J. Dopamine block-ade with domperidone: bridge between prophylac ti c and abor-
ti ve treatment of migraine? A
dose- ﬁ nding study. Cephalalgia
1984; 4: 85–90.Schulman E, Dermo tt K. Sumat-
riptan plus metoclopramide în triptan-nonresponsive migraineurs. Headache 2003; 43: 729–733.Ellis GL, Delaney J, DeHart DA, Owens A. The e ﬃ cacy of meto-
clopramide în the treatment of migraine headache. Ann Emerg Med 1993; 22: 191–195.Friedman BW, Corbo J, Lipton RB, et al. A trial of metoclo-pramide vs sumatriptan for the emergency department treat-ment of migraines. Neurology 2005; 64: 463–468.Tfelt-Hansen P , Saxena PR, Dahlo¨f C, et al. Ergotamine în the acute treatment of mi-graine. A review and European consensus. Brain 2000; 123: 9–18.The Multi nati onal Oral Sumat-
riptan Cafergot Compara ti ve
Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and Cafergot în the acutetreatment of migraine. Eur Neurol 1991; 31: 314–322.31.
32.
33.34.35.
36.37.
38.39.

306 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Christi e S, Go¨ bel H, Mateos
V, et al. Crossover comparison of eﬃ cacy and preference for
rizatriptan 10 mg versus ergota-mine/caﬀ eine în migraine. Eur
Neurol 2003;49: 20–29.Diener HC, Reches A, Pascual J, et al. Eﬃ cacy, tolerability and
safety of oral eletriptan and ergotamine plus ca ﬀ eine (Cafer-
got) în the acute treatment of migraine: a mul ti centre,
randomised, double-blind, placebo-controlled comparison. Eur Neurol 2002; 47: 99–107.Lainez MJ, Galvan J, Heras J, Vila C. Crossover, double-blind clini-cal trial comparing almotriptan and ergotamine plus ca ﬀ eine
for acute migraine therapy. Eur J Neurol 2007; 14: 269–275.Evers S, Gralow I, Bauer B, et al. Sumatriptan and ergotamine overuse and drug-induced headache: a clinicoepidmiologic study. Clin Neuropharmacol 1999; 22: 201–206.Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) în acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001; 358: 1668–1675.Goadsby PB, Lipton RB, Ferrai MD. Migraine: current under-standing and management. N Engl J Med 2002; 346: 257–270.The Oral Sumatriptan and Aspirin plus Metoclopramide Comparati ve Study Group. A
study to compare oral sumat-riptan with oral aspirin plus oral metoclopramide în the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1992; 32:177–184.Geraud G, Compagnon A, Rossi A. Zolmitriptan versus a combina ti on of acetyl-
salicylic acid and metoclo-pramide în the acute oral treatment of migraine: a doubleblind,randomised, three-att ack study. Eur Neurol 2002;
47: 88–98.40.
41.
42.
43.44.45.
46.
47.Diamond M, He tti arachchi
J, Hilliard B, Sands G, Ne tt R.
Eﬀ ecti veness of eletriptan în
acute migraine: primary care for Excedrin nonresponders. Headache 2004; 44:209–216.Diener HC, for the ASA-SUMAMIG Study Group. Eﬃ cacy and safety of intrave-
nous acetylsalicylic acid lysinate compared to subcutaneous sumatriptan and parenteral placebo în the acute treatment of migraine. A double-blind, double-dummy, randomized, multi center,parallel group
study. Cephalalgia 1999; 19: 581–588.Pascual J, Cabarrocas X. Within-pati ent early versus delayed
treatment of migraine a tt acks
with almotriptan: the sooner the bett er. Headache 2002; 42:
28–31.Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Defeati ng migraine pain with
triptans: a race against the devel-opment of cutaneous allodynia. Ann Neurol 2004; 55: 19–26.Dowson A, Massiou H, Lainez J, Cabarrocas X. Almotriptan improves response rates when treatment iswithin 1 hour of migraine onset. Headache 2004; 44: 318–322.Cady R, Mar ti n V, Mauskop A,
et al. Eﬃ cacy of rizatriptan 10
mg administered early în a mi-graine att ack.Headache 2006;
46: 914–924.Goadsby PJ, Zanchin G, Geraud G, et al. Early versus non-early interventi on în acute migraine
– _Act when Mild – AwM_. A double-blind placebo-con-trolled trial of almotriptan. Cephalalgia 2008; 28: 383–391.Linde M, Mellberg A, Dahlo¨ f C. Subcutaneous sumatriptan provides symptoma ti c relief
at any pain intensity or ti me
during the migraine a tt ack.
Cephalalgia 2006; 26: 113–121.48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.Cady R, Mar ti n V, Mauskop A,
et al. Symptoms of cutane-ous sensiti vity pre-treatment
and post-treatment: results from the rizatriptan TAME studies. Cephalalgia 2007; 27: 1055–1060.Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB. Acute migraine medica ti ons
and evolu ti on from episodic to
chronic migraine: a longitudinal populati on-based study. Head-
ache 2008; 48: 1157–1168.Limmroth V, Kazarawa S, Frit-sche G, Diener HC. Headache aft er frequent use of new
serotonin agonists zolmitriptan and naratriptan. Lancet 1999; 353: 378.Katsarava Z, Fritsche G, Mues-sig M, Diener HC, Limmroth V. Clinical features of withdrawal headache following overuse of triptans and other headache drugs. Neurology 2001; 57: 1694–1698.Ferrari MD. How to assess and compare drugs în the manage-ment of migraine: success rates în terms of response and recurrence. Cephalalgia 1999; 19(Suppl 23): 2–8.Ferrari MD, James MH, Bates D, et al. Oral sumatriptan: e ﬀ ect
of a second dose, and incidence and treatment of headache recurrences. Cephalalgia 1994; 14: 330–338.Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, et al. Sumatriptannaproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA 2007; 297: 1443–1454.O¢Quinn S, Davis RL, Gut-termann DL, et al. Prospec-ti ve large-scale study of the
tolerability of subcutaneous sumatriptan injec ti on for the
acute treatment of migraine. Cephalalgia 1999; 19: 223–231.Welch KMA, Mathew NT, Stone P , Rosamond W, Saiers J, Gutt erman D. Tolerability of 57.
58.
59.
60.
61.
62.63.
64.
65.

307 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL MIGRENEI
sumatriptan: clinical trials and
post-marke ti ng experience.
Cephalalgia 2000; 20: 687–695.Velentgas P , Cole JA, Mo J, Sikes CR, Walker AM. Severe vascular events în migraine pa ti ents.
Headache 2004; 44: 642–651.Hall G, Brown M, Mo J, MacRae KD. Triptans în migraine: the risks of stroke, cardiovascular disease, and death în prac ti ce.
Neurology 2004; 62: 563–568.Bates D, Ashford E, Dawson R, et al. Subcutaneous sumat-riptan during the migraine aura. Neurology 1994; 44: 1587–1592.Olesen J, Diener HC, Schoenen J, Hetti arachchi J. No e ﬀ ect of
eletriptan administra ti on during
the aura phase of migraine. Eur J Neurol 2004; 11: 671–677.Diener HC, Gendolla A, Gebert I, Beneke M. Almotriptan în migraine pa ti ents who respond
poorly to oral sumatriptan: a double-blind, randomized trial. Headache 2005; 45: 874–882.Tfelt-Hansen P . Sumatriptan for the treatment of migraine att acks – a review of controlled
clinical trials. Cephalalgia 1993; 13: 238–244.Stark S, Spierings EL, McNeal S, Putnam GP , Bolden- Watson CP , O_Quinn S. Naratriptan e ﬃ cacy
inmigraineurs who respond poorly to oral sumatriptan. Headache 2000; 40: 513–520.Goadsby PJ. Role of naratriptan în clinical prac ti ce.Cephalalgia
1997; 17: 472–473.Markus F, Mikko K. Frovatriptan review. Expert Opin Pharmaco-ther 2007; 8: 3029–3033.Charlesworth BR, Dowson AJ, Purdy A, Becker WJ, Boes-Hansen S, Fa¨ rkkila¨ M. Speed of onset and e ﬃ cacy of
zolmitriptan nasal spray în the acute treatment of migraine: a randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-rang-ing study versus zolmitriptan 66.
67.
68.69.70.
71.
72.
73.
74.75.tablet. CNS Drugs 2003; 17:
653–667.Dahlo¨ f C, Cady R, Poole AC. Speed of onset and e ﬃ cacy of
sumatriptan fast-disintegra ti ng/
rapid release tablets: results of two replicate randomised, pla-cebocontrolled studies. Head-ache Care 2004; 1: 277–280.The Subcutaneous Sumatriptan Internati onal Study Group.
Treatment of migraine a tt acks
with sumatriptan. N Engl J Med 1991; 325: 316–321.Becker WJ, on behalf of the Study Group. A placebocon-trolled, dose-de ﬁ ning study of
sumatriptan nasal spray în the acute treatment of migraine. Cephalalgia 1995; 15(Suppl 14): 271–276.Ryan R, Elkind A, Baker CC, Mul-lican W, DeBussey S, Asgharne-jad M. Sumatriptan nasal spray for the acute treatment of migraine. Neurology 1997; 49: 1225– 1230.Tepper SJ, Cochran A, Hobbs S, Woessner M. Sumatriptan suppositories for the acute treatment of migraine. Int J Clin Pract 1998; 52: 31–35.Goldstein J, Ryan R, Jiang K, et al. Crossover comparison of rizatriptan 5 mg and 10 mg ver-sus sumatriptan 25 and 50 mg în migraine. Headache 1998; 38: 737– 747.Tfelt-Hansen P , Teall J, Rodri-guez F, et al. Oral rizatriptan versus oral sumatriptan: a direct compara ti ve study în the
acute treatment of migraine. Headache 1998; 38: 748–755.Tfelt-Hansen P , Ryan RE. Oral therapy for migraine: com-parisons between rizatriptan and sumatriptan. A review of four randomized, double-blind clinical trials. Neurology 2000; 55(Suppl 2): S19–S24.Geraud G, Keywood C, Senard JM. Migraine headache recur-rence: rela ti onship to clinical, 76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.83.
84.pharmacological, and pharma-
cokineti c properti es of triptans.
Headache 2003; 43: 376–388.Bigal M, She ft ell F, Tepper S,
Tepper D, Ho TW, Rapoport A. A randomized double-blind study comparing rizatriptan, dexamethasone, and the combinati on of both în the
acute treatment of menstrually related migraine. Headache 2008; 48: 1286–1293.Edwards KR, Norton J, Behnke M. Comparison of intravenous valproate versus intramuscular dihydroergotamine and meto-clopramide for acute treatment of migraine headache. Head-ache 2001; 41: 976–980.Leniger T, Pageler L, Stude P , Diener HC, Limmroth V. Comparison of intravenous valproate with intravenous ly-sine-acetylsalicylic acid în acute migraine a tt acks. Headache
2005; 45: 42–46.Soyka D, Taneri Z, Oestreich W, Schmidt R. Flunarizine i.v. în the acute treatment of the migraine a tt ack. A double-
blind placebo-controlled study. Cephalalgia 1988; 8(Suppl 8): 35–40.Silberstein SD, Freitag FG, Rozen TD, et al. Tramadol/ ac-etaminophen for the treatment of acute migraine pain: ﬁ ndings
of a randomized, placebo-con-trolled trial. Headache 2005; 45: 1317–1327.Kangasniemi P , Hedman C. Metoprolol and propranolol în the prophylac ti c treatment of
classical and common migraine. A double-blind study. Cephalal-gia 1984; 4: 91–96.Olsson JE, Behring HC, Forss-man B, et al. Metoprolol and propranolol în migraine prophylaxis: a double-blind multi center study. Acta Neurol
Scand 1984; 70: 160–168.Steiner TJ, Joseph R, Hedman C, Rose FC. Metoprolol în the 85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.92.

308 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
prophylaxis of migraine: parallel
group comparison with placebo and dose-ranging follow-up. Headache 1988; 28: 15–23.Sorensen PS, Larsen BH, Ras-mussen MJK, et al. Flunarizine versus metoprolol în migraine prophylaxis: a double-blind, randomized parallel group study of e ﬃ cacy and toler-
ability. Headache 1991; 31: 650–657.Worz R, Reinhardt-Benmalek B, Grotemeyer KH. Bisoprolol and metoprolol în the prophylac ti c
treatment of migraine with and without aura – a randomized double-blind cross-over mul ti –
center study. Cephalalgia 1991; 11(Suppl 11): 152–153.Diamond S, Medina JL. Double blind study of propranolol for migraine prophylaxis. Headache 1976; 16:24–27.Tfelt-Hansen P , Standnes B, Kangasniemi P , Hakkarainen H, Olesen J. Timolol vs. pro-pranolol vs. placebo în common migraine prophylaxis: a double-blind multi center trial. Acta
Neurol Scand 1984; 69: 1–8.Nadelmann JW, Stevens J, Saper JR. Propranolol în theprophy-laxis of migraineHavanka-Kanniainen H, Hok-kanen E, Myllyla¨ VV. Long acti ng propranolol în the pro-
phylaxis of migraine. Compari-son of the daily doses of 80 mg and 160 mg. Headache 1988; 28: 607–611.Ludin H-P . Flunarizine and propranolol în the treatment of migraine. Headache 1989; 29: 218–223.Holroyd KA, Penzien DB, Cord-ingley GE. Propranolol în the management of recurrent mi-graine: a meta-analy ti c review.
Headache 1991; 31: 333–340.Gawel MJ, Kree ft J, Nelson RF,
Simard D, Arno tt WS. Compari-
son of the e ﬃ cacy and safety of
ﬂ unarizine to propranolol în the 93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.prophylaxis of migraine. Can J
Neurol Sci 1992; 19: 340–345.van de Ven LLM, Franke CL, Koehler PJ. Prophylac ti c
treatment of migraine with bisoprolol: a placebo-controlled study. Cephalalgia 1997; 17: 596–599.Stellar S, Ahrens SP , Meibohm AR, Reines SA. Migraine preven-ti on with ti molol. A double-
blind crossover study. JAMA 1984; 252: 2576–2580.Johannsson V, Nilsson LR, Wide-lius T, et al. Atenolol în migraine prophylaxis a double-blind cross-over mul ti centre study.
Headache 1987; 27: 372–374.Louis P . A double-blind placebo-controlled prophylac ti c study of
ﬂ unarizine în migraine. Head-
ache 1981; 21: 235–239.Diamond S, Schenbaum H. Flunarizine, a calcium channel blocker, în the prophylac ti c
treatment of migraine. Head-ache 1983; 23: 39–42.Amery WK, Caers LI, Aerts TJL. Flunarizine, a calcium entry blocker în migraine prophylaxis. Headache 1985; 25: 249–254.Bono G, Manzoni GC, Martucci N, et al. Flunarizine în common migraine: Italian coopera ti ve
trial. II.Long-term follow-up. Cephalal-gia 1985; 5(Suppl 2): 155–158.Centonze V, Tesauro P , Magrone D, et al. Eﬃ cacy and tolerability
of ﬂ unarizine în the prophylaxis
of migraine. Cephalalgia 1985; 5(Suppl 2): 163–168.Nappi G, Sandrini G, Savoini G, Cavallini A, de Rysky C, Micieli G. Compara ti ve eﬃ cacy of
cyclandelate versus ﬂ unarizine
în the prophylac ti c treatment of
migraine. Drugs 1987; 33(Suppl 2): 103–109.Freitag FG, Diamond S, Dia-mond M. A placebo controlled trial of ﬂ unarizine în migraine
prophylaxis. Cephalalgia 1991; 11(Suppl 11): 157–158.102.
103.
104.105.
106.
107.
108.109.
110.
111.
112.Bassi P , Bruna ti L, Rapuzzi B,
Alberti E, Mangoni A. Low dose
ﬂ unarizine în the prophylaxis of
migraine. Headache 1992; 32: 390–392.Diamond S, Freitag FG. A double blind trial of ﬂ unarizine
în migraine prophylaxis. Head-ache Q 1993; 4:169–172.Balkan S, Aktekin B, O¨ nal Z. Eﬃ cacy of ﬂ unarizine în the
prophylac ti c treatment of
migraine. Gazi Med J 1994; 5: 81–84.Diener H, Ma ti as-Guiu J, Har-
tung E, et al. E ﬃ cacy and toler-
ability în migraine prophylaxis of ﬂ unarizine în reduced doses:
a comparison with propranolol 160 mg daily. Cephalalgia 2002; 22: 209–221.Gerber WD, Schellenberg R, Thom M, et al. Cyclandelate versus propranolol în the pro-phylaxis of migraine – a double-blind placebo-controlled study. Funct Neurol 1995; 10: 27–35.Diener HC, Fo¨ h M, Iaccarino C, et al. Cyclandelate în the prophylaxis of migraine: a randomized, parallel, double-blind study în comparison with placebo and propranolol. Cephalalgia 1996; 16: 441–447.Siniatchkin M, Gerber WD, Vein A. Clinical e ﬃ cacy and central
mechanisms of cyclandelate în migraine: a double- blind placebo-controlled study. Funct Neurol 1998;13: 47–56.Diener H, Krupp P , Schmi tt T, et
al. Cyclandelate în the prophy-laxis of migraine: a placebo-controlled study. Cephalalgia 2001; 21: 66–70.Kaniecki RG. A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without aura. Arch Neurol 1997; 54: 1141–1145.Klapper J, on behalf of the Dival-proex Sodium în Migraine Pro-phylaxis Study Group. Divalproex sodium în migraine prophyla xis: 113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.122.

309 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL MIGRENEI
a dose-controlled study. Cepha-
lalgia 1997; 17: 103–108.Silberstein SD, Collins SD, Carlson H. Safety and e ﬃ cacy of
once-daily, extended-release di-valproex sodium monotherapy for the prophylaxis of migraine headaches. Cephalalgia 2000; 20: 269.Freitag F, Collins S, Carlson H, et al. A randomized trial of divalproex sodium extended-release tablets în migraine prophylaxis. Neurology 2002; 58: 1652–1659.Brandes J, Saper J, Diamond M, et al. Topiramate for migraine preventi on: a randomized
controlled trial. JAMA 2004; 291: 965–973.Diener H, Tfelt-Hansen P , Dahlo¨f C, et al. Topiramate în migraine prophylaxis: results from a placebo-controlledtrial with propranolol as an ac ti ve
control.J Neurol 2004; 251: 943–950.Mei D, Capuano A, Vollono C, et al. Topiramate inmigraine prophylaxis: a randomised double-blind versus placebo study. Neurol Sci 2004; 25: 245–250.Silberstein SD, Neto W, Schmi tt
J, Jacobs D. Topiramate în migraine preven ti on: results
of a large controlled trial. Arch Neurol 2004; 61: 490–495.Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, et al. Topiramate reduces headache days în chronic migraine: a random-ized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007; 27: 814–823.Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, et al. E ﬃ cacy and
safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Head-ache 2007; 47: 170–180.Steiner TJ, Findley LJ, Yuen AWC. Lamotrigine versus 123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.placebo în the prophylaxis of
migraine with and without aura. Cephalalgia 1997; 17: 109–112.Lampl C, Buzath A, Klinger D, Neumann K. Lamotrigine în the prophylac ti c treatment of
migraine aura – a pilot study. Cephalalgia 1999; 19: 58–63.Mathew NT, Rapoport A, Saper J, et al. Eﬃ cacy of gabapen ti n în
migraine prophylaxis. Headache 2001; 41: 119–128.Silberstein S, Saper J, Berenson F, Somogyi M, McCague K, D_Souza J. Oxcarbazepine în migraine headache: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Neurology 2008; 70: 548–555.Peto R, Gray R, Collins R, Wheatly K, Hennekens C, Jamrozik K. Randomised trial of prophylac ti c daily aspirin în
male Briti sh doctors. BMJ 1988;
296: 313–316.Buring JE, Peto R, Hennekens CH. Low-dose aspirin for mi-graine prophylaxis. JAMA 1990; 264: 1711–1713.Ziegler DK, Ellis DJ. Naproxen în prophylaxis of migraine. Arch Neurol 1985; 42: 582–584.Welch KMA, Ellis DJ, Keenan PA. Successful migraine prophylaxis with naproxen sodium. Neurol-ogy 1985; 35:1304–1310.Bellavance AJ, Meloche JP . A comparati ve study of naproxen
sodium, pizotyline and placebo în migraineprophylaxis. Head-ache 1990; 30: 710–715.Mikkelsen BM, Falk JV. Prophy-lacti c treatment of migraine
with tolfenamic acid: a com-parati ve double-blind crossover
study between tolfenamic acid and placebo. Acta Neurol Scand 1982; 66: 105–111.Mikkelsen B, Pedersen KK, Christi ansen LV. Prophylac ti c
treatment of migraine with tolfenamic acid, propranolol and placebo. Acta Neurol Scand 1986; 73: 423– 427.132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.Gomersall JD, Stuart A. Amitrip-
tyline în migraine prophylaxis: changes în pa tt ern of att acks
during a controlled clinical trial. J Neurol Neurosurg Psychchia-try 1973; 36: 684–690.Couch JR, Hassanein RS. Ami-triptyline în migraine prophy-laxis. Arch Neurol 1979; 36: 695–699.Ziegler DK, Hurwitz A, Has-sanein RS, Kodanaz HA, Preskorn SH, Mason J. Migraine prophylaxis. A comparison of propranolol and amitriptyline. Arch Neurol 1987; 44: 486–489.Ziegler DK, Hurwitz A, Preskorn S, Hassanein R, Seim J. Pro-pranolol and amitriptyline în prophylaxis of migraine: phar-macokineti c and therapeu ti c
eﬀ ects. Arch Neurol 1993; 50:
825–830.Orholm M, Honore´ PF, Zeeberg I. A randomized general prac-ti ce group-compara ti ve study
of femoxe ti ne and placebo în
the prophylaxis of migraine. Acta Neurol Scand 1986; 74: 235–239.Zeeberg I, Orholm M, Nielsen JD, Honore PLF, Larsen JJV. Femoxeti ne în the prophy-
laxis of migraine – a randomised comparison with placebo. Acta Neurol Scand 1981; 64: 452–459.Adly C, Straumanis J, Chesson A. Fluoxeti ne prophylaxis of
migraine. Headache 1992; 32: 101–104.Steiner TJ, Ahmed F, Findley LJ, MacGregor EA, Wilkinson M. S-ﬂ uoxeti ne în the prophylaxis
of migraine: a phase II double-blind randomized placebocon-trolled study. Cephalalgia 1998; 18: 283–286.d_Amato CC, Pizza V, Marmolo T, Giordano E, Alfano V, Nasta A. Fluoxeti ne for migraine pro-
phylaxis: a double-blind trial. Headache 1999; 39: 716–719.Saper JR, Silberstein SD, Lake AE, Winters ME. Double- blind 142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.

310 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
trial of ﬂ uoxeti ne: chronic daily
headache and migraine. Head-ache 1994; 34: 497–502.Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, Yucel B, Ertas M, Disci R. The ef-ﬁ cacy and safety of venlafaxine
în the prophylaxis of migraine. Headache 2005; 45: 144–152.Adelman LC, Adelman JU, von Seggern R, Mannix LK. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and ten-sion-type headache: a retrospec-ti ve study în a clinical se tti ng.
Headache 2000; 40: 572–580.Bulut S, Berilgen MS, Baran A, Tekatas A, Atmaca M, Mungen B. Venlafaxine versus amitrip-tyline în the prophylac ti c treat-
ment of migraine: randomized, doubleblind, crossover study. Clin Neurol Neurosurg 2004; 107: 44–48.Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylac ti c
treatment of migraine with an-giotensin conver ti ng enzyme in-
hibitor (lisinopril): randomised, placebo-controlled, crossover trial. BMJ 2001; 322: 19–22.Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylac ti c
treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 289: 65–69.Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Eﬀ ecti veness of highdose ri-
boﬂ avin în migraine prophylaxis
– a randomized controlled trial. Neurology 1998; 50: 466–470.Sandor PS, di Clemente L, Coppola G, et al. E ﬃ cacy of
coenzyme Q10 în migraine prophylaxis: a randomised con-trolled trial. Neurology 2005; 64: 713–715.Pfaﬀ enrath V, Wessely P , Meyer
C, et al. Magnesium în the pro-phylaxis of migraine – a double-blind, placebocontrolled study. Cephalalgia 1996; 16: 436–440.Peikert A, Wilimzig C, Ko¨ hne-Volland R. Prophylaxis of 152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.migraine with oral magnesium:
results from a prospec ti ve,
multi -center, placebo-con-
trolled and double-blind randomized study. Cephalalgia 1996; 16: 257–263.Diener HC, Rahlfs VW, Danesch U. The ﬁ rst placebocontrolled
trial of a special bu tt erbur root
extract for the preven ti on of
migraine: reanalysis of e ﬃ cacy
criteria. Eur Neurol 2004; 51: 89–97.Lipton RB, Go¨ bel H, Einha¨ upl KM, Wilks K, Mauskop A. Pet-asites hybridus root (bu tt erbur)
is an eﬀ ecti ve preven ti ve treat-
ment for migraine. Neurology 2004; 63: 2240–2244.Pfaﬀ enrath V, Diener HC,
Fischer M, Friede M, Hen-neicke-von Zepelin HH, Inves ti –
gators. The e ﬃ cacy and safety
of Tanacetum parthenium (fe-verfew) în migraine prophylaxis – a double-blind, mul ti centre,
randomized placebo-controlled dose–response study. Cephalal-gia 2002; 22: 523–532.Diener HC, Pfa ﬀ enrath V,
Schnitker J, Friede M, Hen-neicke-von Zepelin HH. E ﬃ cacy
and safety of 6.25 mg t.i.d. feverfew CO2-extract (MIG-99) în migraine preven ti on
– a randomized, double-blind, multi centre, placebo-controlled
study. Cephalalgia 2005; 25: 1031–1041.Pitt ler MH, Ernst E. Feverfew
for preven ti ng migraine.Co-
chrane Database Syst Rev 2004; 1: CD002286.Evers S, Mylecharane E. Nonsteroidal an ti inﬂ amma-
tory and miscellaneous drugs în migraine prophylaxis. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan N, Tfelt-Hansen P ,Welch KMA, eds. The Headaches, 3rd edn. Philadelphia, PA: Lippinco tt ,
2006: 553–566.Silberstein SD. Methysergide. Cephalalgia 1998; 18: 421–435.161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.Mylecharane EJ. 5-HT2 receptor
antagonists and migraine thera-py. J Neurol 1991; 238(Suppl 1): S45–S52.Silberstein S, Mathew N, Saper J, Jenkins S. Botulinum toxin type A as a migraine preven ti ve
treatment. Headache 2000; 40: 445–450.Brin MF, Swope DM, O_Brian C, Abbasi S, Pogoda JM.Botox_ for migraine: double-blind, pla-cebo-controlled, region-speci ﬁ c
evaluati on. Cephalalgia 2000;
20: 421–422.Evers S, Vollmer-Haase J, Schwaag S, Rahmann A,Husstedt IW, Frese A. Botuli-num toxin A în the prophylac ti c
treatment of migraine – a ran-domized, doubleblind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2004; 24:838–843.Dodick DW, Mauskop A, Elkind AH, et al. Botulinum toxin type A for the prophylaxis of chronic daily head- ache: subgroup analysis of pa ti ents not receiv-
ing other prophylac ti c medica-
ti ons: a randomized double-
blind, placebo-controlled study. Headache 2005; 45: 315–324.Whitmarsh TE, Coleston-Shields DM, Steiner TJ. Double-blind randomized placebo-controlled study of homoeopathicprophy-laxis of migraine. Cephalalgia 1997;17: 600–604.Walach H, Haeusler W, Lowes T, et al. Classicalhomeopathic treatment of chronic head-aches. Cephalalgia 1997; 17: 119–126.Straumsheim P , Borchgrevink C, Mowinckel P , KierulfH, Hafslund O. Homeopathic treatment of migraine: a double blind, placebo controlled trial of 68 pati ents. Br Homeopath J 2000;
89: 4–7.Brandes JL, Visser WH, Farmer MV, et al. Montelukast for mi-graine prophylaxis: a random-ized, double-blind, placebo-168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.

311 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL MIGRENEI
controlled study. Headache
2004; 44: 581–586.Vahedi K, Taupin P , Djomby R, et al. Eﬃ cacy and tolerability
of acetazolamide în migraine prophylaxis: a randomised pla-cebo-controlled trial. J Neurol 2002; 249: 206–211.Goldstein DJ, O ﬀ en WW, Klein
EG, et al. Lanepitant, an NK-1 antagonist, în migraine preven-ti on. Cephalalgia 2001; 21:
102–106.Friedman BW, Greenwald P , Ba-nia TC, et al. Randomized trial of IV dexamethasone for acute migraine în the emergency department. Neurology 2007; 69: 2038–2044.Baden EY , Hunter CJ. Intrave-nous dexamethasone to pre-vent the recurrence of benign headache a ft er discharge from
the emergency department: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. CJEM 2006; 8: 393–400.Donaldson D, Sundermann R, Jackson R, Bastani A. Intra-venous dexamethasone vs placebo as adjunc ti ve therapy
to reduce the recurrence rate of acute migraine headaches: a multi center, double-blinded,
placebo-controlled randomized clinical trial. Am J Emerg Med 2008; 26: 124–130.Innes GD, Macphail I, Dillon EC, Metcalfe C, Gao M. Dexa-methasone prevents relapse aft er emergency department
treatment of acute migraine: a randomized clinical trial. CJEM 1999; 1: 26–33.Rowe BH, Colman I, Edmonds ML, Blitz S, Walker A, Wiens S. Randomized controlled trial of intravenous dexamethasone to prevent relapse în acute migraine headache. Headache 2008; 48: 333–340.Bigal ME, Bordini CA, Spe-ciali JG. Intravenous metamizol (Dipyrone) în acute migraine 177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.treatment and în episodic
tension-type headache – a pla-cebo-controlled study. Cepha-lalgia 2001; 21: 90–95.Leinisch E, Evers S, Kaempfe N, et al. Evalua ti on of the e ﬃ cacy
of intravenous acetaminophen în the treatment of acute mi-graine att acks: a double-blind,
placebo-controlled parallel group mul ti center study. Pain
2005; 117: 396–400.Facchinetti F, Fioroni L, Sances
G, Romano G, Nappi G, Genaz-zani AR. Naproxen sodium în the treatment of premenstrual symptoms: a placebo-con-trolled study. Gynecol Obstet Invest 1989; 28: 205–208.Sargent J, Solbach P , Damasio H, et al. A comparison of naproxen sodium to propranolol hydro-chloride and a placebo control for the prophylaxis of migraine headache. Headache 1985; 25: 320–324.Sances G, Mar ti gnoni E, Fioroni
L, Blandini F, Facchine tti F ,
Nappi G. Naproxen sodium în menstrualmigraine prophylaxis: a double-blind placebo controlled study. Headache 1990; 30: 705–709.Szekely B, Merryman S, Cro ft H,
Post G. Prophylac ti c eﬀ ects of
naproxen sodium on perimen-strual headache: a double-blind, placebo-controlled study. Cepha-lalgia 1989; 9(Suppl 10): 452–453.Newman L, Mannix LK, Landy S, et al. Naratriptan as short-term prophylaxis în menstrually asso-ciated migraine: a randomised, double-blind, placebo-con-trolled study. Headache 2001; 41: 248–256.Silberstein SD, Elkind AH, Schreiber C, Keywood C. A ran-domized trial of frovatriptan for the intermi tt ent preven ti on of
menstrual migraine. Neurology 2004; 63: 261–269.Mannix LK, Savani N, Landy S, et al. Eﬃ cacy and tolerability 185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.of naratriptan for short-term
preventi on of menstrually
related migraine: data from two randomized, double-blind, pla-cebo-controlled studies. Head-ache 2007; 47: 1037–1049.De Lignieres B, Mauvais-Javis P , Mas JML, Mas JL, Touboul PJ, Bousser MG. Preven ti on of
menstrual migraine by percu-taneous oestradiol. BMJ 1986; 293: 1540.Dennerstein L, Morse C, Bur-rows G, Oats J, Brown J, Smith M. Menstrual migraine: a dou-ble blind trial of percutaneous oestradiol. Gynecol Endocrinol 1988; 2:113–120.Smits MG, van den Meer YG, Pfeil JPJM, Rijnierse JJMM, Vos AJM. Perimenstrual migraine: eﬀ ect of Estraderm_ TTS and
the value of con ti ngent nega ti ve
variati on and exterocep ti ve tem-
poralis muscle suppression test. Headache 1994; 34: 103–106.Pradalier A, Vincent D, Beaulieu PH, Baudesson G, Launay J-M. Correlati on between estradiol
plasma level and therapeu ti c
eﬀ ect on menstrual migraine.
Proc 10th Migraine Trust Symp 1994; 129–132.MacGregor EA, Frith A, Ellis J, Aspinall L, Hackshaw A. Preventi on of menstrual a tt acks
of migraine: a double-blind placebo-controlled crossover study. Neurology 2006; 67: 2159–2163.O_Quinn S, Ephross SA, Wil-liams V, Davis RL, Gu tt erman
DL, Fox AW. Pregnancy and perinatal outcomesin mi-graineurs using sumatriptan: a prospecti ve study. Arch Gynecol
Obstet 1999; 263: 7–12.Olesen C, Ste ﬀ ensen FH,
Sorensen HT, Nielsen GL, Olsen J. Pregnancy outcome following prescripti on for sumatriptan.
Headache 2000; 40: 20–24.Kallen B, Lygner PE. Delivery outcome în women who used 194.
195.196.
197.
198.
199.
200.
201.

312 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
drugs for migraine during preg-
nancy with special reference to sumatriptan. Headache 2001; 41: 351–356.Fox AW, Chambers CD, Ander-son PO, Diamond ML, Spierings EL. Evidence-based assessment of pregnancy outcome a ft er su-
matriptan exposure. Headache 2002; 42:8–15.Loder E. Safety of sumatriptan în pregnancy: a review of the data so far. CNS Drugs 2003; 17: 1–7.Evans EW, Lorber KC. Use of 5-HT1 agonists în pregnancy.Ann Pharmacother 2008; 42: 543–549.Goadsby PJ, Goldberg J, Silberstein SD. The pregnant migraineur: what can be done? Br Med J 2008; 336:1502–1504Evers S, Kropp P , Pothmann R, Heinen F, Ebinger F. Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindesund Jugendalter. Nervenheilkunde 2008; 27: 1127– 1137.Uberall MA, Wenzel D. Intranasal sumatriptan for the acute treatment of migraine în children. Neurology 1999; 52: 1507–1510.Winner P , Rothner AD, Saper J, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of sumatriptan nasal spray în the treatment of acute migraine în adolescents. Pediat-rics 2000; 106: 989–997.202.
203.
204.205.206.
207.
208.Ahonen K, Ha¨ma¨ la¨ inen
M, Rantala H, Hoppu K. Nasal sumatriptan is e ﬀ ecti ve în
treatment of migraine a tt acks
în children: a randomized trial. Neurology 2004; 62: 883– 887.Ha¨ma¨ la¨ inen ML, Hoppu K, Santavuori P . Sumatriptan for migraine a tt acks în children: a
randomized placebocontrolled study. Do children with mi-graine att acks respond to oral
sumatriptan di ﬀ erently from
adults? Neurology 1997; 48: 1100–1103.Evers S. Drug treatment of migraine în children. A com-parati ve review. Paediatr Drugs
1999; 1: 7–18.Winner P , Lewis D, Visser H, et al. Rizatriptan 5 mg for the acute treatment of migraine în adolescents: a randomized, double-blind, placebo-con-trolled study. Headache 2002; 42: 49–55.Solomon GD, Cady RK, Klapper JA, Earl NL, Saper JR, Ramadan NM. Clinical e ﬃ cacy and toler-
ability of 2,5 mg zolmitriptan for the acute treatment of migraine. Neurology 1997; 49: 1219–1225.Tepper SJ, Donnan GA, Dowson AJ, et al. A long-term study to maximise migraine relief with zolmitriptan. Curr Med Res Opin 1999; 15: 254–271.Evers S, Rahmann A, Kraemer C, et al. Treatment of childhood 209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.migraine a tt acks with oral
zolmitriptan and ibuprofen. Neurology 2006; 67: 497–499.Lewis DW, Winner P , Hershey AD, Wasiewski WW, Adolescent Migraine Steering Commi tt ee.
Eﬃ cacy of zolmitriptan nasal
spray în adolescent migraine. Pediatrics 2007; 120: 390–396.Ahonen K, Ha¨ma¨ la¨ inen ML, Eerola M, Hoppu K. A randomized trial of rizatrip-tan în migraine a tt acks în
children. Neurology 2006; 67: 1135–1140.Lewis D, Ashwal S, Hershey A, et al. Prac ti ce parameter:
pharmacological treatment of migraine headache în children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommi tt ee and the Prac ti ce
Committ ee of the Child Neurol-
ogy Society. Neurology 2004; 63: 2215–2224.Winner P , Pearlman EM, Linder SL, Jordan DM, Fisher AC, Hulihan J. Topiramate for mi-graine preven ti on în children: a
randomized, double-blind, pla-cebo-controlled trial. Headache 2005; 45: 1304–1312.Winner P , Gendolla A, Stayer C, et al. Topiramate for migraine preventi on în adolescents: a
pooled analysis of e ﬃ cacy and
safety. Headache 2006; 46: 1503–1510.216.
217.218.
219.
220.

313Cefaleea în „ciorchine” și alte cefalalgii
vegetati ve trigeminale (hemicrania paro-
xisti că, atacurile de cefalee unilateral ă de ti p ne-
vralgic, de scurt ă durată, cu hiperemie conjunc ti vală
și lăcrimare (sindromul SUNCT)] reprezint ă boli rare
dar încapacitante, având un impact major asupra calității vieții pacientului. Obiec ti vul acestui studiu
este să elaboreze recomand ări bazate pe dovezi
pentru tratamentul tuturor acestor ti puri de cefalee
bazându-se pe cercet ările în literatura de specialitate
și pe consensul la care au ajuns exper ții în domeniu.
Toate sistemele bibliogra ﬁ ce medicale disponibile
au fost cercetate pentru o gam ă de studii în ceea ce
privește cefaleea în „ciorchine“, hemicrania paro xis ti că
și sindromul SUNCT. Concluziile acestor studii au fost
evaluate în concordan ță cu recomand ările EFNS
(European Federa ti on of Neurological Socie ti es) astf el
rezultând recomand ări de nivel A, B sau C și indicații
de bună practi că clinică („good prac ti ce points”).
Pentru tratamentul acut al atacurilor de cefalee
în „ciorchine”, oxigenul 100% cu un ﬂ ux de cel pu
țin
7l/min ti mp de 15 minute sau sumatriptanul ad-
ministrat subcutanat sunt de elec ție. În pro ﬁ laxia
cefaleei în „ciorchine” este indicat verapamilul în doză zilnică de cel pu țin 240 mg (doza maxima
depinde de e ﬁ cacitate și tolerabilitate). De și nu sunt
disponibile studii clinice de clasa I sau II steroizii sunt în mod clar e ﬁ cienți în tratamentul cefaleei în „ciorchine”. A șadar este recomandat ă folosirea
meti lprednisolonului în doz ă de cel pu țin 100 mg
(sau un cor ti costeroid echivalent) administrat oral
sau până la 500 mg intravenos pe zi ti mp de 5 zile
sau mai mult (apoi dozele se scad progresiv). c ă
alternati vă la tratament se recomand ă folosirea
meti sergidei, li ti ului și topiramatului. Interven țiile
chirurgicale, de și promițătoare, necesit ă evaluări
ști ințiﬁ ce suplimentare. În cazul hemicraniei paro-
xisti ce, tratamentul cu indometacin în doz ă zilnică
de până la 225 mg este de prima inten ție. În ceea ce
privește sindromul SUNCT studii largi au ar ătat că
lamotrigina este cel mai e ﬁ cient tratament de
prevenție, însă este uti l și tratamentul cu topirama
și gabapen ti n. În tratamentul acut se poate folosi și
lidocaina administrat ă intravenos în cazul pacien ților
pentru care atacurile frecvente sunt extrem de încapacitante și supăr
ătoare.
OBIECTIVE
Scopul acestor ghiduri este de a elabora reco-
mandări bazate pe dovezi în ceea ce prive ște tra-
tamentul medicamentos al cefaleei în „ciorchine”, hemicraniei paroxix ti ce și sindromului SUNCT. Este
inclusă, de asemenea, o descriere scurt ă a tuturor
acestor tulbur ări. Cefalalgiile sunt de ﬁ nite pe baza
criteriilor de diagnos ti c ale Interna ti onal Headache
Society (IHS) [1].Ghidurile EFNS pentru tratamentul cefaleei în
„ciorchine“ („cluster headache“) și a altor cefalalgii
vegetati ve trigeminale
A Maya, M. Leoneb, J. Afrac, M. Linded, P .S. Sandore, S. Eversf and P .J. Goadsbyg
aDepartment of Systems Neuroscience, University of Hamburg, Hamburg, Germany;
bInsti tuto Neurologico Carlo Besta, Milan, Italy; cNati onal Insti tute of Neurosurgery, Budapest, Hungary;
dCephalea Pain Centre and Ins ti tute of Neuroscience and Physiology, Sahlgren Academy,
Göteborg University, Goteborg, Sweden; eDepartment of Neurology, University of Zurich, Zurich,
Switzerland; fDepartment of Neurology, University of Munster, Munster, Germany; and gIns ti tute of
Neurology, Queen Square, London, UK

314 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
ISTORIC
A doua edi ție a clasi ﬁ cării IHS a furnizat un nou
grup al cefaleelor primare denumit cefalalgii vege-tati ve trigeminale (TACs), care presupune ac ti varea
căilor trigeminovasculare nocicep ti ve și acti vare
cerebrală autonom ă reﬂ exă [1]. Toate aceste sin-
droame cefalalgice au în comun dou ă trăsături:
atacuri de cefalee unilateral ă de ti p nevralgic, de
scurtă durată și simptome craniene vegeta ti ve ti pice
de însoțire. Aceste sindroame variaz ă în durat ă,
frecvență și ritmicitatea atacurilor precum și în in-
tensitatea durerii și a simptomatologiei vegeta ti ve.
În prezent urm ătoarele sindroame fac parte din gru-
pul TACs:
Cefaleea în „ciorchine” episodoc ă și cronică
Hemicrania paroxis ti că episodică și cronică
Sindromul SUNCT.Aceste sindroame variaz ă în durată, frecvență ș
i
ritmicitatea atacurilor [2] precum și în intensitatea
durerii și a simptomatologiei vegeta ti ve dar și în
ceea ce prive ște opțiunile de tratament (vezi tabelul
4). Într-o serie de studii de caz, bine documentate, ce au prezentat trei ti puri de cefalee în „ciorchine“
ati pică, autorul sugereaz ă că pe masur ă ce spe-
cialiști i în cefalee v ăd mai multe cazuri de cefalee
cluster vor ﬁ identi ﬁ cate noi forme de as tf el de
sindroame cefalalgice primare bine de ﬁ nite [3]. Con-
ceptul de sindroame vegeta ti ve trigeminale este în
mod sigur folositor pentru clinicienii ce sunt în c ă-
utarea unor explica ții ﬁ ziopatologice pentru grupul
cefaleelor neurovasculare primare, și permit abor-
darea unor strategii variate în tratamentul și pro ﬁ –
laxia acestor cefalee în func ție de context.
Scopul acestei lucr ări a fost s ă eleboreze reco-
mandări bazate pe dovezi în ceea ce prive ște tra-
tamentul diferitelor ti puri de cefalee vegeta ti vă
trigeminal ă. Aceste recomand ări sunt bazate pe
dovezi ști ințiﬁ ce rezultate în urma studiilor clinice
precum și pe exper
ti za comitetului European Federa ti on
of Neurological Socie ti es (EFNS). Aspectele legale în
ceea ce prive ște prescrierea anumitor tratamente și
disponibilitatea acestora în diferite țări europene
nu vor ﬁ luate în considerare. De ﬁ nirea nivelelor de
recomandare este în acord cu criteriile EFNS [4]
STRATEGIA DE CERCETARE
Cerecetarea în literatura în domeniu a fost f ă-
cută folosindu-se bazele de date bibliogra ﬁ ce Med-•
••Line, Science Cita ti on Index, și Cochrane Library;
cuvintele cheie folosite ﬁ ind „cefaleea cluster“ și
„hemicrania paroxis ti ca“ și „sindromul SUNCT“ (ul ti –
ma căutare în Ianuarie 2006). Toate documentele
publicate în englez ă, franceză, germană au fost
luate în considerare atunci când acestea au pre-zentat un studiu clinic controlat sau o serie de cazuri în ceea ce prive ște tratamentul a cel pu țin cinci pa-
cienți (sau mai pu țini în cazul hemicraniei paroxis ti ce
și sindromului SUNCT). În plus, a fost consultate
volume revizuite [5,6] și recomand ările germane de
tratament pentru cefaleea cluster [7] precum și
arti cole cu informa ții noi de la cele mai recente
congrese ale IHS (Kyoto, 25 octombrie 2005).
Metodele prin cares-a ajuns la un consens
Toți autorii au f ăcut cercet ări în literatur ă. Toți
membrii comitetului au ci ti t prima schi ță și au
discutat modi ﬁ carea acesteia prin po șta electronic ă.
O a doua schi ță a fost redactat ă de către președinte
și rediscutat ă. Toate recomand ările au fost aprobate
de toți membrii în unanimitate. Istoricul strategiei
de cercetare ș
i prin care s-a ajuns la un consens
precum și deﬁ nirea dozelor recomandate folosite în
acest raport este în concordan ță cu ghidurile EFNS.
Sindroame clinice
Clasi ﬁ carea interna țională a tulburărilor cefalal-
gice (Interna ti ona Classi ﬁ cati on of Headache Disorders)
[1] folose ște criterii de diagnos ti c explicite (vezi
tabelele 1-3). O singur ă investi gație (ex. imagis ti că)
nu poate diagnos ti ca și diferenția diferitele ti puri de
sindroame cefalalgice idiopa ti ce [8]. Folosirea ne-
uro magisti cii (computer tomograf cerebral, IRM,
angiogra ﬁ a-RM) variaz ă larg în cazul pacien ților cu
cefalee. Inves ti gațiile electro ﬁ ziologice și de labora-
tor inclusiv examenul lichidului cefalorahidian sunt inuti le. Pentru diagnos ti cul inițial și în cazul unui
examen neurologic anormal se va lua în considerare explorarea imagis ti ca prin tomogra ﬁ e computerizat ă
cerebrală și IRM cerebral pentru a exclude alte
anomalii cerebrale. În mod par ti cular, la pacien ții în
vârstă
procesele expansive sau malforma țiile situate
pe linie median ă se asociaz ă cu cefaleea „cluster”
simptoma ti că [9,10], iar sindromul SUNCT poate
aparea în cazul leziunilor ce implic ă fosa posterioar ă
sau o zona a glandei pituitare [11].

315 GHIDURILE EFNS PENTRU TRATAMENTUL CEFALEEI ÎN „CIORCHINE“
Tabelul 1. Criteriile de diagnos ti c pentru cefaleea
în „ciorchine”
Clasi ﬁ carea interna țională a tulburărilor cefalalgice
A: cel puțin cinci atacuri ce îndeplinesc criteriile B și D
B: atacuri severe și foarte severe de cefalee cu localizare
unilarerală orbitală, supraorbital ă și/sau temporal ă, care
netratate au o durat ă de 15-180 minute. Pe parcursul
ti mpului (dar mai pu țin de jumătate din aceast ă)
atacurile pot ﬁ mai puțin severe, mai pu țin frecvente sau
de durată mai scurt ă.
C: cefaleea este acompaniat ă de cel puțin unul dintre
următoarele simptome ipsilaterale cu durerea
1. conges ti e conjunc ti vală sau lacrimare
2. conges ti e nazală și/sau rinoree
3. edem al pleoapei 4. transpira ție la nivelul frun ții și feței
5. mioză și/sau ptoz ă
6. stare de nelini ște și agitație
D: atacurile pot avea o frecven ță de unu pân ă la opt
atacuri pe zi
E: anamneza, examenul ﬁ zic și neurologic nu sugereaz ă
o altă boală sau aceasta este exclus ă de investi gații
adecvateCefaleea „cluster“ episodic ă: cel puțin două perioade de
cefalee cluster cu durata de 7 zile pân ă la un an separate
de perioade f ără cefalee cu durata >1 an
Cefaleea „cluster” cronic ă: atacuri cu durata de mai mult
de un an f ără remisiune sau cu remisiune< 1 lun ă
Cefaleea „cluster” probabil ă: atacuri cu caracteris ti c ce
îndeplinesc criteriile pentru cefaleea cluster cu excep ția
unuia dintre ele.
Tabelul 2 Criteriile de diagnos ti c pentru
hemicrania paroxis ti că
A: cel puțin 20 atacuri ce îndeplinesc criteriile B și D
B: atacuri severe și foarte severe de cefalee cu localizare
unilarerală orbitală, supraorbital ă și/sau temporal ă, care
netratate au o durat ă de 2-30 minute
C: cefaleea este acompaniat ă de cel puțin unul dintre
următoarele simptome
1. conges ti e conjunc ti vală sau lacrimare, ipsilateral
2. conges ti e nazală și/sau rinoree, ipsilateral
3. edem al pleoapei, ipsilateral 4. transpira ție la nivelul frun ții și feței, ipsilateral
5. mioză și/sau ptoz ă, ipsilateral
D: atacurile pot avea o frecven ță de cinci sau mai multe
atacuri pe zi, în mai mult de jum ătate din ti mp, deși pot
apărea perioade în care frecven ța este mai sc ăzută
E: atacurile sunt prevenite complet prin administrarea de indometacin în doz ă terapeuti că
F: simptomele nu pot ﬁ atribuite altor boliTabelul 3. Criteriile de diagnos ti c pentru
sindromul SUNCT
A: cel puțin cinci atacuri ce îndeplinesc criteriile B și D
B: atacuri de cefalee cu caracter de junghi sau pulsa ti l,
cu localizare unilareral ă orbitală, supraorbital ă și/sau
temporală, cu durată de 5-240 secunde
C: cefaleea este acompaniat ă de conges ti e conjunc ti vală
sau lacrimare ipsilateral ă
D: atacurile pot avea o frecven ță de 3 până 200 atacuri
pe ziE: simptomele nu pot ﬁ atribuite altor boli
Cefaleea „cluster” episodic ă și cronică (IHS 3.1)
Criteriile de diagnos ti c pentru cefaleea în „cior-
chine“ sunt prezentate în tabelul 1. Cefaleea „cluster“ este de ﬁ nită că cefalee paroxis ti că, strict unilateral ă,
foarte sever ă, durerea maxim ă ﬁ ind localizat ă la
nivel retroorbital. Simptomele vegeta ti ve unilaterale
cum ar ﬁ ptoza, mioza, lacrima ția, conges ti a conjunc-
ti vală, rinoreea, conges ti a nazală, sunt prezente
doar pe parcursul atacului dureros și sunt ipsilaterale
cu durerea, indicând hiperac ti vitate parasimpa ti că
și tulburare simpa ti că. Aproxima ti v 3% dintre pa-
cienți nu prezint ă simptome vegeta ti ve [12], și în
cazuri rare, la pacien ții la care cefaleea cluster î și
schimbă sediul tulbur ările simpa ti ce persist ă pe
acea parte a fe ței anterior afectat ă [6]. O altă trăsă
–
tură clinică marcantă a sindromului este ritmicitatea
circadiană a atacurilor dureroase de scurt ă durată
(15-180 minute). În forma episodic ă, atacurile apar
zilnic pentru câteva s ăptămâni urmate de o perioad ă
de remisiune. În forma cronic ă atacurile apar f ără
perioade semni ﬁ cati ve de remisiune, îns ă pot exista
perioade de cre ștere a frecven ței că și cum ar exista
un moti v de ciclicitate sezonier ă. În medie o
perioadă de „cluster” dureaz ă 6-12 săptămâni în
ti mp ce remisiunea poate avea o durat ă de până la
12 luni. Cefaleea „cluster” este considerat ă o tulbu-
rare a bioritmului deoarece atacurile apar uneori cu o periodicitate mare și crizele apar de obicei pe
parcursul prim ăverii și toamnei. Mai mult, au fost
detectate tulbur ări în eliberarea diurn ă a hormonilor
implicați în bioritmicitate. Compara ti v cu migrena,
cefaleea în „ciorchine” este mai rar întâlnit ă [13-
15]. Prevalen ța cefaleei „cluster” este de mai pu țin
de 1% 16] și afectează
în principal barba ții [17], cu
raportul între sexul masculin și cel feminin între 2,5
la 1 și 7,1 la 1 [18]. Recent num ărul pacien ților de

316 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
sex feminin a crescut 19]. Nu este clar dac ă aceasta
schimbare este natural ă sau de fapt a crescut
capacitatea de a recunoa ște tulburarea 20]. Nu a
fost descris un fond gene ti c pentru cefaleea
„cluster”, dar este posibil s ă existe [16]. Cefaleea
„cluster” este rar ă dar cu siguran ță întâlnită și la
copii, existând cazuri familiale într-un procent de 2-7%. Medie de vârst ă la care apar atacurile este între
28 și 30 de ani (îns ă acestea pot s ă apara la orice
vârstă). După 15 ani, 80% din pacien ții cu cefalee
„cluster” înc ă vor mai prezenta atacuri [18].

Hemicrania paroxis ti că periodică și cronică
Hemicrania paroxis ti ca a fost descris ă pentru
prima dat ă în 1974 în form ă cronică [21,22].
Atacurile paroxis ti ce de cefalee, caracterul și loca-
lizarea durerii, și simptomele vegeta ti ve sunt
similare cu cele observate în cefaleea „cluster”. În contrast cu cefaleea „cluster”, atacurile sunt mai scurte (2-30 minute) și mai frecvente (mai mult de 5
atacuri pe zi). Simptomatologia vegeta ti vă este de
obicei mai pu țin severă decât în cefaleea cluster.
Criteriile de diagnos ti c pentru hemicrania paroxis ti că
sunt prezentate în tabelul 2. O parte a pacien ților
relateaz
ă că atacurile survin dup ă o iritare a zonei
gâtului, în principal în segmentele cervicale C2 și
C3. Există forme episodice și forme cronice de
hemicranie paroxis ti că. Criteriile de diferen țiere
între acestea sunt acelea și că și pentru cefaleea
„cluster” (vezi mai sus). Cel mai important criteriu pentru diagnos ti cul hemicraniei paroxis ti ce este
răspunsul complet la administrarea de indometacin.
La o săptămână (uneori 3 zile) dup ă inițierea
tratamentului cu indometacin în doz ă adecvată,
atacurile dispar și acest efect se men ține pe termen
lung. Prevalen ța este foarte mic ă; însă nu se ști u
cifrele exacte. Se es ti mează că hemicrania paroxis-
ti că reprezint ă aproxima ti v 3-6 % din toate cefalal-
giile vegeta ti ve trigeminale. Cefaleea debuteaz ă de
obicei între 20 și 40 ani, de și s-au descris cazuri cu
debut în copil ărie cu răpuns bun la indometacin
[23,24].
În contrast cu cefaleea cluster raportul între
sexul masculin și cel feminin este de 1:3.
Sindromul SUNCT (IHS 3.3)
Numele acestui sindrom (“Atacuri de cefalee
unilaterală de ti p nevralgic, de scurt ă durată, cu
hiperemie conjunc ti vală și lăcrimare”) descrie trăsăturile sale caracteris ti ce. A fost descris pentru
prima dat ă în 1989 25, 26]. Criteriile de diagnos ti c
sunt prezentate în tabelul 3. Sindromul SUNCT este caracterizat de atacuri foarte scurte (5-240 secunde) cu durere de ti p nevralgic și intensitate sever ă.
Atacurile au o frecven ță medie de 60 (3-200) pe zi,
sunt strict unilaterale (periorbitale) și sunt de obicei
declanșate de a ti ngere, mestecat sau de actul
vorbirii, iar în momentul în care au fost declan șate
nu exista perioad ă refractară. Simptomele vegeta-
ti ve sunt limitate la conges ti e conjunc ti vală și
lacrimare. Formele dis ti ncte de SUNCT episodice și
cornice, nu sunt înc ă incluse în clasi ﬁ carea interna-
țională formală, dar acestea sunt recunoscute clinic.
Cel mai important diagnos ti c diferențial îl reprezint ă
nevralgia trigeminal ă. În nevralgia trigeminal ă spre
deosebire de SUNCT simptomele vegeta ti ve nu sunt
atât de proeminente iar atacurile declan șate de un
„trigger“ au o perioad ă refractară clară [27]. Sin-
dromul SUNCT este rar și adevărata lui frecven ță nu
este clară. Raportul sex masculin la sex feminin este
de 1:4. diagnos ti
cul sindromului SUNCT urmeaz ă
același ti par că în cazul cefaleei „cluster”.
TRATAMENTUL CEFALEEI CLUSTER
Tratamentul cefaleei „cluster“ se bazeaz ă mai
mult pe date empirice decât pe un mecanism ﬁ zio-
patologic al bolii 20,28,29]. De și atacurile dureroase
sunt de obicei cumplite tratamentul cu placebo pre-zintă rate similare de e ﬁ cacitate cu cele observate
în tratamentul migrenei [30], de aproxima ti v 30%.
În general tratamentul cefaleei „cluster“ poate
ﬁ împărțit în terapia acut ă menită să înlăture
atacurile și terapia pro ﬁ lacti că menită să prevină
recurența atacurilor în perioada de ‘cluster’ [11,
31,32]. Tratamentul non-farmacologic este ine ﬁ cient
la aproape to ți pacienții (tabelul 4).
Tratamentul atacului
Inhalarea de oxigen pur (100%) prin masc ă
facială cu un ﬂ ux de 7l/min (uneori mai mult de 10l/
min) este e ﬁ cientă în oprirea atacului [33,34] și
trebuie făcută în poziție șezândă. Nu există contra-
indicații cunoscute în ceea ce prive
ște oxigenoterapia
(tabelul 5), acesta ﬁ ind sigur și fără efecte secundare.
În cazul unora dintre pacien ți oxigenoterapia este
eﬁ cientă și atunci când durerea a a ti ns intensitatea
maximă, în ti mp ce în cazul altora atacul este mai
degrabă amânat cu minute, ore – decât stopat

317 GHIDURILE EFNS PENTRU TRATAMENTUL CEFALEEI ÎN „CIORCHINE“
complet. În cel din urm ă caz oxigenoterapia trebuie
restricționată, deoarece poate s ă crească sem-
niﬁ cati v frecven ța atacului [20]. Aproxima ti v 60%
dintre pacien ții cu cefalee cluster r ăspund la acest
tratament, cu o reducere semni ﬁ cati vă a intensit ății
durerii în aproxima ti v 30 minute [35,36]. Un studiu
placebo-controlat, dublu-orb a con ﬁ rmat fără
îndoială că oxigenul hiperbar este ine ﬁ cient în pre-
venirea atacurilor de cefalee cluster [37]. În studiile placebo-controlate dublu-orb, sumatriptanul, un agonist 5HT 1B/1D, injectat subcutanat în doz ă de 6
mg este e ﬁ cient în aproxima ti v 75% dintre cazuri
(dispariția durerii dup ă 20 minute) [38-40]. Doze
mai mici de 6 mg au fost deasemenea descrise c ă
ﬁ ind e ﬁ ciente [41]. La majoritatea pacien ților
tratamentul este sigur, f ără dovezi de tahi ﬁ laxie sau
rebound, chiar și după folosirea s ă frecventă [42-
44], deși dovezi recente sugereaz ă că pacienții cu
cefalee cluster ș
i migrenă pot prezenta rec ădere a
cefaleei [45]. Contraindica țiile sunt reprezentate de
bolile cardio și cerebrovasculare și hipertensiunea
arterială netratat ă. Cele mai nepl ăcute efecte
adverse sunt toracalgiile și paresteziile [46]. În studii
clinice dublu-orb placebo-controlate recente, suma-triptanul spray intra-nazal 20 mg [47,48] și zolmitrip-
tanul 10 mg 49] au fost e ﬁ ciente în aproxima ti v 30
minute. Autorii au decoperit c ă zolmitriptanul spray
intra-nazal 5 mg are e ﬁ cența crescută, un studiu
clinic bine conceput ce tocmai a fost ﬁ nalizat [50].
Tratamentul preven ti v cu agoni ști 5HT1B/1D
(triptani) pentru cefaleea „cluster” r ămâne contro-versat. Într-un studiu pacebo-controlat sumatrip-
tanul administrat oral în doza de 100 mg nu a fost eﬁ cient [51]. În studii clinice deschise, 40 mg/zi de
eletriptan [52] sau 2,5-5 mg pe zi de naratriptan 53] au redus num ărul atacurilor la pacien ții cu cefalee
„cluster”. Ergotamina administrat ă oral a fost
folosită în tratamentul atacurilor de cefalee „clus-
ter” pentru mai mult de 50 de ani [54-56] și este
eﬁ cientă atunci când este administrat ă faza inițială
atacului, ﬁ ind recomandat ă sub form ă de aerosoli
[57,58], îns ă nu există studii recente. Într-un singur
studiu dihidroergotamina administrat ă intranazal în
atac nu a fost superioar ă făr
ă de placebo [59].
Foarte recent, administrarea intravenoas ă a 1 mg
dihidrergotamin ă ti mp de 3 zile s-a dovedit e ﬁ cientă
în atenuarea atacurilor severe, într-un studiu retro-specti v deschis [60], aceasta ﬁ ind și experien ța
noastră în cazul unor pacien ți.
Ergotamina a fost luat ă în considerare și pentru
tratamentul pro ﬁ lacti c pe termen scurt, adminis-
trându-se seara pentru a preveni atacurile pe par-cursul nop ții [28,61].
Administrarea intra-nazal a lidocainei (1 ml cu o
concentra ție de 4-10%, ipsilateral cu durerea, cu
capul înclinat la 45 grade și rotat spre partea afec-
tată cu 30-40 grade) este e ﬁ cientă în cel pu țin o
treime din cazuri [62-64]. Se pare c ă aceasta blo-
chează regiunea fosetei ganglionului pterigopala ti n
(sfenopala ti n). Folosirea lidocainei s-a bazat pe
observația ti mpurie c ă, în stoparea atacurilor de
cefalee „cluster” cocaina este e ﬁ cientă, deși este Tabelul 4. Compara ție clinică între cefaleea cluster cu sindroame cefalalgice înrudite
Cefalee „cluster”Hemicrania
paroxisti caSindrom SUNCT
Epidemiologie
Sex Prevalen ța
Vârstă de debut
Durerea Calitatea Intensitatea Localizare Durata atacului Frecven ța atacului
Simptome vegeta ti ve
Ritmicitatea circadian ă
Declanșarea de către alcool3:1
0,9%28-30 ani
Sfredelitoare, pulsa ti lă
Foarte crescut ă
Periorbital15-120 min1-8/zi+++++1:3
0,02%20-40 ani
Sfredelitoare
Crescută
Orbital, temporal2-45 min1-40/zi++(-)(+)8:1
Foarte rar ă
20-50 ani
Junghi
Moderat-crecut ă
Orbital, temporal5-240 secunde1/zi până la 30/ora
+-(-)
– =fără, (-) =rar, (+) =mai pu țin frecvent, + = modest, ++ =puternic

318 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
greu de determinat dac ă efectul clinic al cocainei
pentru a stopa atacurile [65] este determinat de proprietățile sale anestezice sau euforizante.
Foarte recent, octreo ti dul în doza de 100 μg
admi nistrat subcutan s-a dovedit e ﬁ cient în trata-
mentul atacului din cefaleea „cluster”, într-un studiu dublu-orb, placebo-controlat 66], con ﬁ rmând const-
tările anterioare asupra e ﬁ cacității administr ării
parenterale a somatosta ti nei în cefaleea „cluster”
[67].
Tratamentul medicamentos de preven ție
Importanța unui tratament pro ﬁ lacti c eﬁ cient
nu trebuie ignorat ă. Deoarece mare parte a pa-
cienților au între 1-8 atacuri cu durat ă scurtă pe zi,
încercările repetate de a folosi medica ție pentru a
le stopa poate s ă ducă la exces medicamentos și
toxicitate. Scopul primar al terapiei de preven ție
este de a determina o supresie a atacurilor și de a
menține remisiunea peste durata presupus ă pentru
o perioada „cluster”.
Verapamilul în doz ă zilnică de 240-960 mg este
considerat de elec ție în pro ﬁ laxia cefaleei „cluster” periodice sau cronice 11, [68], de și sunt disponibile
puține studii dublu-orb placebo-controlate. Studiile
controlate care au comparat verapamilul și liti ul cu
placebo au demonstrat e ﬁ cacitatea ambelor sub-
stanțe, cu un debut mai rapid al ac țiunii în cazul
verapamilului 69]. Compara ția între verapamil 360
mg și placebo, a aratat deasemenea superioritatea
verapamilului [70]. În unele cazuri poate ﬁ necesară
o doză zilnică mai mare de 720 mg [11,71]. Sunt
necesare evalu ări electrocardiogra ﬁ ce (ECG) pentru
a evalua cre șterea ti mpului de conducere cardiac ă
refelectată în alungirea intervalului PR [72]. Uneori
ECG-ul poate ﬁ necesar datorit ă efectelor inotrop
negati ve ale verapamilului. Efectele secundare ale
verapamilului sunt bradicardia, edeme gambiere, consti pație, tulburări gastrointes ti nale, hiperplazie
gingivală [73] și cefalee surd ă. Însă este bine tolerat
în general și poate ﬁ folosit în combina ție cu
sumatriptan, ergotamina, cor ti costeroizi și alte
substanțe folosite în pro ﬁ laxie. Nu exist ă date clare
despre doza op ti mă de verapamil. O cre ș
tere a
dozei cu 80 mg la ﬁ ecare 14 zile este recomandat ă,
eﬁ ciența maximă ﬁ ind la 2-3 s ăptămâni de la Tratament de elec ție
Terapie Cefalee cluster Hemicranie paroxis ti că Sindrom SUNCT
Acute Oxygen100%, 15 l/min (A) f ără fără fără
Sumatriptan 6 mg s.c. (A)Sumatriptan 20 mg intranazal (A)Zolmitriptan 5 mg intranazal (A/B)Zolmitriptan 10 mg intranazal (A/B)
Zolmitriptan 10 mg oral (B)
Zolmitriptan 5 mg oral (B)Lidocaina intranazal (B)Octreoti d (B)
Preventati ve Verapamil (A) Indomethacin (A) Lamotrigina (C)
Steroizi (A) Verapamil (C) Carbonat de li ti u (B) AINS (C)
Meti lsergida (B)
Topiramate (B)Ergotamin tartrat (B)
Acid valproic (C)
Melatonina (C)Baclofen (C)
Pentru dozele exacte vezi textul (A = e ﬁ cient, B =probabil e ﬁ cient, C = posibil e ﬁ cientTabelul 5. Recomand ările de tratament pentru cefaleea „cluster”,
hemicrania paroxis ti că și sindromul SUNCT

319 GHIDURILE EFNS PENTRU TRATAMENTUL CEFALEEI ÎN „CIORCHINE“
inițierea tratamentului. Atât comprimatele standard
cât și cele cu eliberare prelungit ă sunt uti le, însă nu
au existat studii clinice care s ă le compare e ﬁ ca-
citatea. În primele dou ă saptămâni de tratament cu
verapamil este admis ă de către unii clinicieni și
administrarea de cor ti costeroizi.
Nu există studii adecvate randomizate, placebo-
controlate pentru uzul cor ti costeroizilor în cefaleea
cluster. Câteva studii deschise și serii de cazuri au
fost publicate și revizuite de Ekborn și Hardebo 19].
Toate studiile deschise au demonstrat bine-cunos-cută eﬁ ciență a steroizilor administra ți în diferite
scheme terapeu ti ce (30 mg prednison/zi sau chiar
mai mult, 2×4 mg dexametazona/zi). Acestea sunt opțiuni terapeu ti ce foarte e ﬁ ciente, care suprim ă
rapid atacurile pân ă ce intră în acțiune un medica-
ment cu durat ă lungă de acțiune. Unii pacien ți nu
prezintă atacuri atunci când se a ﬂ ă în tratament cu
corti costeroizi, în acest caz ﬁ ind necesar ă adminis-
trarea con ti nuă
. că și în cazul verapamilului nu
există un regim special de administrare a steroizilor.
La începutul tratamentului se poate administra prednison în doze de 60-100 mg o dat ă pe zi pentru
cel puțin 5 zile, apoi se scade doza cu 10 mg în
ﬁ ecare zi. Aproxima ti v 70-80% dintre to ți pacienții
cu cefalee cluster r ăspund la tratamentul cu steroizi.
Se poate administra și terapie combinat ă cu steroizi
administra ți oral și intravenos.
Liti ul (carbonatul de li ti u) a fost studiat în doze
cuprinse între 600-1500 mg în mai mult de 20 de studii deschise, revizuite de Ekborn [75]. O îmbu-nătățire în cefaleea cluster cronic ă a apărut în mai
mult de 78% dintre cazuri (63% în cefaleea cluster episodică). Însă un studiu recent placebo-controlat
nu a demonstrat acela și bene ﬁ ciu al liti ului adminis-
trat în cefaleea cluster periodic ă 76], dar un studiu
comparati v, transversal, dublu-orb, li ti ul și verapa-
milul au avut e ﬁ cacitate similar ă (cu îmbun ătățire
mai rapidă a simptomatologiei dup ă administrarea
de verapamil)69]. Nivelul plasma ti c trebuie m ăsurat
și ținut la 0,6-1,2 mmol/l [77]. Este necesar controlul
periodic al func ției hepati ce, renale și
ti roidiene
precum și al elecroli ti lor. Efectele secundare majore
sunt hiper ti roidie, tremor și insu ﬁ ciență renală.
Deoarece li ti ul are o fereastr ă terapeuti că îngustă
este recomandat în principal pentru pro ﬁ laxia cefa-
leei cluster cronic ă când alte tratamente sunt ine ﬁ –
ciente sau contraindicate. Me ti lsergida a fost reco-
man dată pentru formele episodice de cefalee „cluster” [19,20,78,79], îns ă nu există studii clinice
dublu-orb, placebo-controlate. Ratele de e ﬁ ciență
fost raportate în studii clinice deschise și revizuite
de Ekborn [5]. Num ărul de pacien ți care au r ăspuns
poziti v la administrarea de me ti lsergida variaz ă
între 20 și 73%, ﬁ ind mai e ﬁ cientă în formele episo-
dice de cefalee cluster. Dozele folosite în studiile deschise au variat de la 4 la 16 mg. De obicei me ti l-
sergida se admninistreaz ă în doză de 4-8 mg zilnic,
doza poate ﬁ crescută până la 12 mg (se începe cu 1
mg zi). Me ti lsergida trebuie u ti lizată cu precau
ție
când pacien ții primesc deriva ți de ergotamina sau
triptani. Deoarece folosirea pe termen lung cre ște
riscul de ﬁ broza pulmonar ă și retroperitoneal ă,
tratamentul este limitat la 6 luni [80,81]. Medica ția
anti serotoninergic ă, cum ar ﬁ pizoti fenul (3 mg/zi)
și-a demonstrat e ﬁ ciența în pro ﬁ laxia cefaleei
„cluster“ într-un studiu simplu-orb, pacebo-contro-lat mai vechi [82]. Pe baza analizei a șapte studii
clinice mici s-a concluzionat c ă pizoti fenul are doar
efecte modeste [83], folosirea acestuia ﬁ ind limitat ă
de reacțiile sale adverse cum ar ﬁ oboseala și
creșterea în greutate. Acidul valproic a fost studiat
în două studii clinice deschise având rezultate
acceptabile [84, 85] și într-un studiu controlat în
care nu s-au eviden țiat diferen țe fața de placebo
[86]. Aceste studii sugereaz ă că acidul valproic este
în general ine ﬁ cient în cefaleea „cluster”, dar poate
ﬁ încercat c ă medicație de alegere ter țiară în doze
zilnice între 5 și 20 mg/kg corp. Studiile deschise
arată că topiramatul este e
ﬁ cient în pro ﬁ laxia
cefaleei „cluster” [87-90]. Doza recomandat ă este
de cel puțin 100 mg zilnic, cu doza de ini țiere de 25
mg. Reacțiile adverse ale acestuia sunt tulbur ările
cogniti ve, paresteziile și scăderea în greutate, ﬁ ind
contraindicat în li ti aza renal ă. În ceea ce prive ște
administrarea intranazal ă a capsaicinei de partea
afectată au fost publicate dou ă studii deschise
[91,92] și un studiu dublu-orb, placebo-controlat
[93], acestea demonstrand e ﬁ cacitatea acesteia în
cazul a dou ă treimi din pacien ți, după administr ări
repetate. Administrarea intranazal ă de civamida a
demonstrat e ﬁ cacitate modest ă într-un studiu
recent dublu-orb, placebo-controlat [94]. De aceste studii susțin că sunt studii orb, acest lucru este greu
de realizat având în vedere efectul iritant al administrării intranazale.
Melatonina în doz ă de 10 mg, administrat ă oral
și-a dovedit e ﬁ ciența într-un studiu dublu-orb,

320 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
placebo-controlat [95], îns ă în cefaleea „cluster’
refractară nu prezint ă eﬁ cacitate suplimentar ă
[96].
Nu există dovezi că baclofenul în doze de 15-30
mg [97], toxina botulinic ă [98] sau clonidina
administrat ă transdermic [99] au vreun efect în
tratamentul pro ﬁ lacti c al cefaleei cluster. De și nu
există dovezi concrete care s ă ateste superioritatea
combinațiilor medicamentoase în tratamentul pro-
ﬁ lacti c al cefaleei cluster, este important de re ținut
că unii pacien ți pot avea un bene ﬁ ciu mai mare prin
administrarea unei combina ții medicamentoase
decât de pe urma administr ării unor doze crescute
dintr-un singur medicament [20]. În prac ti ca clinică,
este foarte des necesar ă o combina ție medicamen-
toasă, folosind în general, verapamilul (240-480
mg) că medicație standard la care se adaug ă oricare
din medicamentele folosite în pro ﬁ laxia cefaleei
„cluster”, sus men ționate. Pe baza consensului la
care s-a ajuns la cel de al-X-lea seminar Interna țional
de Cercetare al Cefaleei, se pot recomanda combinații medicamentoase în cazul pacien ților cu
cefalee „cluster” refractar ă la administrarea unui
singur medicament [100].
TRATAMENTUL INTERVENTIONAL ȘI
CHIRURGICAL
S-a observat c
ă blocul anestezic al nervului oc-
cipital mare a determinat o reducere semni ﬁ cati vă
a atacurilor de cefalee „cluster” la aproxima ti v două
treimi dintre pacien ți [101,102], ﬁ ind con ﬁ rmate
observațiile anterioare, ﬁ ind însă necesare studii
controlate.
De asemenea, injectarea suboccipital ă de ste-
roizi cu durat ă lungă de acțiune s-a demonstrat a ﬁ
eﬁ cientă în pro ﬁ laxia cefaleei „cluster”, într-un
studiu dublu-orb, placebo-controlat [103, 104]. Dacă toate variantele de tratament medicamentos
sunt ine ﬁ ciente și a fost exclus ă o cauză secundar ă
pentru cefaleea „cluster’, op țiunea de tratamentul
chirurgical trebuie prezentat ă pacientului. Proce-
durile chirurgicale trebuie luate în considerare, îns ă
cu precau ție deoarece nu exist ă date pe termen
lung disponibile și deoarece ele pot induce nevralgie
trigeminal ă sau anaesthesia dolorosa. Au fost su-
gerate diferite modalit ăți de preven ție pentru cefa-
leea „cluster”: aplica țiile de glicerol sau anestezice
locale la nivelul cisternei trigeminale a ganglionului Gasser [105]; rizotomia cu radiofrecven ța a ganglionului Gasser [106] sau a nervului trigemen [107]; decom-
presia microvascular ă [108]; rezec ția sau blocarea
nervului pietros super ﬁ
cial 109] sau a ganglionului
pterigopala ti n [110]. Exist ă, de asemenea raport ări
de cazuri cu cefalee „cluster” și sindroame înrudite
în care tratamentul chirurgical a fost complet ineﬁ cient [111-114]. În unele circumstan țe, cefaleea
„cluster” cronic ă trebuie judecat ă cu precau ție,
deoarece cursul natural al bolii presupune și pe-
rioade de remisiune. Pe de alt ă parte, exist ă dovezi
clare că denervarea trigeminal ă completă nu este
eﬁ cientă în prevenirea atacurilor de cefalee cluster
sau a simptomelor vegeta ti ve [111]. Foarte recent,
a fost demonstrat ă eﬁ ciența sti mulării cerebrale
profunde a hipotalamusului postero-inferior [115, 116] în cazul unor pacien ți cu cefalee „cluster”
rezistentă la tratament [117-119], ﬁ ind publicate
recomand ări pentru selectarea pacien ților ce pot
efectua aceast ă procedur ă.
Recomand ări
Nivel A de recomandare
Prima opțiune de tratament în atacul de cefalee
„cluster” trebuie s ă ﬁ e oxigenoterapia cu oxigen
100% cu ﬂ ux de 7l/min ti mp de 15 minute (studii de
clasa II) sau injectarea subcutan ă de sumatriptan 6
mg (studii clinice de clasa I). O alterna ti vă poate ﬁ

reprezentat ă de sumatriptan în doz ă de 20 mg,
administrat intra-nazal sau zolmitriptan în doz ă de 5
mg spray intranazal ( ﬁ ecare având câte un studiu
clinic de clasa I), cu dezavantajul unui ti mp de
intrare în ac țiune mai lung și avantajul de a putea
trata mai multe atacuri pe parcursul a 24 ore decât cu sumatriptan injectat subcutan.
Proﬁ laxia cefaleei „cluster” trebuie f ăcută inițial
cu verapamil în doz ă zilnică de cel pu țin 240 mg
(doza maxim ă depinde de e ﬁ cacitate și tolerabilitate,
monitorizarea prin ECG ﬁ ind obligatorie în cazul în
care se cresc dozele). De și nu sunt diponibile studii
clinice de clasa I și II, steroizii sunt în mod clar
eﬁ cienți în tratamentul cefaleei cluster. A șadar, este
recomandat ă administrarea oral ă a cel puțin 100
mg meti lprednisolon (sau un cor ti costeroid echi-
valent) sau 500 mg i.v pe zi ti mp de cinci zile (cu
scăderea progresiv ă a dozelor).
Nivel B de recomandare
Lidocaina (4%) administrat ă intranazal și octre-
oti dul (100 microg) administrat subcutan pot ﬁ

321 GHIDURILE EFNS PENTRU TRATAMENTUL CEFALEEI ÎN „CIORCHINE“
încercate în tratamentul acut al atacurilor de cefalee
„cluster” dac ă medicația de nivel A de recomandare
este ine ﬁ cientă sau contraindicat ă. Administrarea
orală de zolmitriptan în doze de 5-10 mg este
eﬁ cientă în cazul unor pacien ți (studiu de clasa I)
însă dozele mari pot determina mari reac ții adverse
și îi pot limita uzul. Me ti lsergida și liti ul reprezint ă
medicație de alegere secundar ă în cazul în care
verapamilul este ine ﬁ cient sau contraindicat. Cor ti –
costeroizii pot ﬁ uti lizați pe perioade scurte când
crizele sunt scurte sau pentru a ajuta la stabilirea unei alte medica ții. Topiramantul este promi țător,
însă în acest moment exist ă doar studii deschise.
Melatonina este u ti lă în cazul unor pacien ți. Cu
excepția liti ului, doza maxim ă depinde de e ﬁ ciență
și tolerabilitate. Tartratul de ergotamina este reco-
mandat pentru pro ﬁ laxia pe termen scurt (studii de
clasa III). În ciuda studiilor de clasa II cu rezultate
poziti ve, pizoti fenul și capsaicina trebuie u ti lizate
doar în cazuri rare datorit ă efectelor adverse.
Nivel C de recomandare.
Baclofenul administrat în doze de 15-30 mg și
acidul valproic au probabil e ﬁ ciență și pot ﬁ încer-
cate că medicație de terță-alegere. La majoritatea
pacienților cu cefalee „cluster” nu sunt indicate
intervențiile chirurgicale. Pacien ții cu cefalee „clus-
ter” cronic ă refractară la tratament trebuie îndru-
mați către centre cu experien ță atât în interven țiile
neurodistruc ti ve cât și neuromodulatorii pentru a li
se prezenta toate alterna ti vele înainte c ă intervenția
să ﬁ e efectuat ă, această recomandare ﬁ ind privit ă
că o indica ție de bun ă practi că clinică (“good
practi ce point”).
TRATAMENTUL HEMICRANIEI PAROXISTICE
Prin de ﬁ niție indometacinul în doz ă zilnică de
225 mg este e ﬁ cient [121-124], ﬁ ind clar superior
față de placebo la pacien ții cu hemicranie paroxis ti că
ti pică [125]. Indometacinul trebuie administrat în
trei sau mai multe doze pe zi datorit ă ti mpului de
înjumătățire de doar 4 ore. Mul ți pacienți necesită
o doză mare de indometacin doar pe parcursul pri-
melor sapt ămâni de tratament, apoi se pot încerca
doze mai mici. Foarte rar sunt necesare doze mai mari de 200 mg/zi. Un inhibitor de pomp ă de pro-
toni trebuie asociat atunci când apar reac ții adverse
precum tulbur ări gastrointes ti nale și sângerare
digesti vă. Indometacinul administrat intramuscular în doză de 50 mg poate determin ă încetarea atacului
în 30 de minute.
Nu există un alt medicament pentru tratamentul
hemicraniei paroxis ti ce cu efecte similare cu ale
indometacinului, de și studiile deschise (de clasa IV)
evidențiază o eﬁ cacitate moderat ă altor tratamente
în cazul în care indometacinul nu este tolerat. Cea mai bună alternati vă o reprezint ă conform acestor
studii deschise, verapamilul [124,126]. Au fost publi-cate puține raport ări cu rezultate pozi ti ve pentru
acetazolamida [127] și anti inﬂ amatoare nestero-
idiene (AINS)-piroxicam [128] precum și pentru acid
ace
ti lsalicilic 21, [124]. Sumatriptanul administrat
subcutan este ine ﬁ cient [129]. Raport ări limitate
ale efectelor pozi ti ve al coxibilor au fost considerate
nefolositoare din mo ti ve de siguran ță în ceea ce
privește uti lizarea acestora pe termen lung [130,
131]. Blocul anestezic al nervilor pericranieni [132] pare să ﬁ e ine ﬁ cient deși un membru al grupului de
experți a observat r ăspuns excelent la blocarea
anes tezică a nervului occipital mare [133].
În concluzie, hemicrania paroxis ti că trebuie
tratată cu indometacin în doze de pân ă la 200 mg
(nivel A de recomandare). c ă alternati vă de trata-
ment se poate folosi verapamilul și alte AINS (nivel
C de recomandare).
TRATAMENTUL SINDROMULUI SUNCT
Până nu demult, nu a existat un tratament
cunoscut a ﬁ eﬁ cient în sindromul SUNCT, incluzând
și indometacinul în doze mari sau blocul anestezic
[134]. Nu au fost publicate studii controlate, iar raritatea cu care se întâlne ște acest sindrom face c ă
acesta să ﬁ e di ﬁ cilă efectuarea acestor studii. Îns ă,
au fost publicate studii de caz pentru anumite medicamente și recent serii largi de 52 de pacien ți
dintr-un centru medical, care au dus la de ﬁ nirea
sindromului și a posibilit ăților de tratament. Dato-
rită dizabilit
ății semni ﬁ cati ve indusă de SUNCT ar
trebui încercate toate op țiunile de tratament.
Dintre toate medicamentele folosite în sindro-
mul SUNCT, lamotrigina este cea mai e ﬁ cientă [136]
acest lucru ﬁ ind în concordan ță cu studiile de caz
precedente [26, 134, 137, 138]. Alte op țiuni de
tratament sunt gabapen ti nul [139,140], topiramatul
141, lidocaina intravenos [142] și fenitoin intravenos
[143]. În unele circumstan țe aceste medicamente
au fost administrate în combina ție.
În concluzie, rezultatele recente ale unor serii
de cazuri largi sugereaz ă că lamotrigina este

322 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
tratamentul de elec ție în SUNCT, urmat de topiramat
și gabapen ti n.
NECESITATEA DE ACTUALIZARE
Aceste recomand ări trebuie s ă ﬁ e reactualizate
în 3 ani, în principal în ceea ce prive ște e ﬁ ciența
noilor tratamente an ti epilepti ce în pro ﬁ laxia cefa-
leei cluster precum și în ceea ce prive ște eﬁ cacitatea,
tolerabilitatea și rezultatele pe termen lung pentru
sti mularea hipotalamic ă.
CONFLICTE DE INTERES
Ghidurile prezente au fost redactate f ără sprijin
ﬁ nanciar extern. Autorii au raportat sprijinul ﬁ nan-
ciar după cum urmeaz ă: Arne May: Salariu pl ăti t de
University Hospital of Hamburg; onorarii și burse de
cercetare oferite de Almirall, AstraZeneca, Bayer Vital, Berlin Chemie, Glaxo-SmithKline, Janssen Cilag, MSD, P ﬁ zer. Massimo Leone: Salariu pl ăti t de Isti tuto
Nazionale Neurologico C. Besta; onorarii oferite de GlaxoSmithKline, Almirall, Medtronic.
Judit Afra: Salariu pl ăti t de Hungarian Ministry
Health; onorariu pl ăti t de GlaxoSmithKline.
Matti as Linde: Salariu pl ăti t de Swedish govern-
ment; onorarii pl ăti te de AstraZeneca, GlaxoSmith
Kline, MSD, Nycomed, P ﬁ zer.
Peter S. Sandor: Salariu pl ăti t de University
Hospital of Zurich; onorarii de la AstraZeneca, Glaxo SmithKline, Janssen Cilag, P ﬁ zer, Pharm Allergan.
Stefan Evers: Salariu de la The government of
the State Northrhine-Westphalia; onorarii și burse
de cercetare de la Almirall, AstraZeneca, Berlin
Chemie, Boehringer,GlaxoSmithKline, Ipsen Pharma, Janssen Cilag, MSD, P ﬁ zer, Novar ti s, Pharm Allergan,
Pierre Fabre.
Peter J. Goadsby: Salariu de la University College
of London; onorarii de la Almirall, AstraZeneca, Glaxo SmithKline, MSD, P ﬁ zer, Medtronic, Advanced Bionics.
Headache Classi ﬁ cati on
Committ ee of the Interna-
ti onal Headache Society. The
Internati onal Classi ﬁ cati on
of Headache Disorders, 2nd editi on. Cephalalgia 2004;
24(Suppl. 1): 1–160.Goadsby PJ, Lipton RB. A review of paroxysmal hemicranias,SUNCT syndrome and other short-las ti ng head-
aches with autonomic feature, including new cases. Brain 1997; 120: 193–209.Rozen TD. Atypical presenta-ti ons of cluster headache.
Cephalalgia 2002; 22: 725–729.Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guidance for the preparati on of neurological
management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces – re-
vised recommenda ti ons 2004.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Olesen J, Tfelt-Hansen P , Welch K. The Headaches, 2nd edn. Philadelphia: Lippinco tt Wil-
liams & Wilkins, 1999.1.
2.
3.
4.
5.Sjaastad O (ed.). Cluster Head-
ache Syndrome. London: W B Saunders Company Ltd, 1992.May A, Evers S, Straube A, Pfaﬀ enrath V, Diener H.
Therapie und Prophylaxe von Cluster Kopfschmerzen und anderen Trigemino-Autonomen Kopfschmerzen. Uberarbeitete Empfehlungen der Deutschen Migra¨ neund Kopfschmerzge-sellschaft . Nervenheilkunde
2004; 23: 478–490.Sandrini G, Friberg L, Janig W, et al. Neurophysiological tests and neuroimaging procedures în non-acute headache: guide-lines and recommenda ti ons.
European Journal of Neurology 2004; 11: 217–224.Hannerz J. A case of parasellar meningioma mimicking cluster headache. Cephalalgia 1989; 9: 265–269.Purdy RA, Kirby S. Headaches and brain tumors. Neurologic Clinics 2004; 22: 39–53.Matharu MS, Boes CJ, Goadsby PJ. Management of trigeminal 6.
7.
8.
9.
10.
11.autonomic cephalalgias and
hemicrania con ti nua. Drugs
2003; 63: 1637–1677.Ekbom K. Evalua ti on of clinical
criteria for cluster headache with special reference to the classi ﬁ cati on of the Interna ti on-
al Headache Society. Cephalal-gia 1990; 10: 195–197.D’ Alessandro R, Gamberini G, Benassi G, Morgan ti G, Cortelli
P , Lugaresi E. Cluster headache în the Republic of San Marino. Cephalalgia 1986; 6: 159–162.Ekbom K, Ahlborg B, Schele R. Prevalence of migraine and cluster headache în Swedish men of 18. Headache 1978; 18: 9–19.Kudrow L. Cluster Headache, Mechanism and Management, 1st edn. New York: Oxford University Press, 1980.Russell MB. Epidemiology and geneti cs of cluster headache.
Lancet Neurology 2004; 3: 279–283.Sjaastad O, Bakketeig LS. Cluster headache prevalence. 12.
13.
14.15.
16.
17.BIBLIOGRAFIE

323 GHIDURILE EFNS PENTRU TRATAMENTUL CEFALEEI ÎN „CIORCHINE“
Vaga study of headache epide-
miology. Cephalalgia 2003; 23: 528–533.Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospec ti ve
clinical study with diagnos ti c
implicati ons. Neurology 2002;
58: 354–361.Ekbom K, Hardebo JE. Cluster headache: ae ti ology, diagnosis
and management. Drugs 2002; 62:61–69.May A. Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet 2005; 366: 843–855.Sjaastad O, Dale I. Evidence for a new (?), treatable headache enti ty. Headache 1974; 14:
105–108.Dodick DW. Indomethacin-re-sponsive headache syndromes. Current Pain and Headache Reports 2004; 8: 19-26.Broeske D, Lenn N, Cantos E. Chronic paroxysmal hemicra-nia în a young child: possible relati on to ipsilateral occipital
infarcti on. Journal of Child Neu-
rology 1993; 8: 235–236.De Almeida D, Cunali P , Santos H, Brioschi M, Prandini M. Chronic paroxysmal hemicrania în early childhood: case report. Cephalalgia 2004; 24: 608–609.Sjaastad O, Saunte C, Salvesen R, et al. Shortlas ti ng unilateral
neuralgiform headache a tt acks
with conjunc ti val injecti on,
tearing, swea ti ng, and rhinor-
rhea. Cephalalgia 1989; 9: 147–156.Matharu MS, Cohen AS, Boes CJ, Goadsby PJ. Shortlas ti ng uni-
lateral neuralgiform headache with conjunc ti val injecti on and
tearing syndrome: a review. Current Pain and Headache Reports 2003; 7: 308–318.Goadsby PJ, Matharu MS, Boes CJ. SUNCT syndrome or trigemi-nal neuralgia with lacrima ti on.
Cephalalgia 2001; 21: 82–83.Dodick D, Rozen T, Goadsby P , Silberstein S. Cluster headache. 18.
19.
20.21.22.23.
24.
25.
26.
27.
28.Cephalalgia 2000; 20: 787–803.
Goadsby PJ. Pathophysiology of cluster headache: a trigeminal autonomic cephalalgia. Lancet Neurology 2002; 1: 251–257.Nilsson Remahl AI, Laudon Meyer E, Cordonnier C, Goadsby PJ. Placebo response în cluster headache trials: a review. Cephalalgia 2003; 23: 504–510.May A, Leone M. Update on cluster headache. Current Opinion în Neurology 2003; 16: 333–340.Leone M. Chronic cluster headache: new and emerging treatment op ti ons. Current Pain
and Headache Reports 2004; 8: 347–352.Kudrow L. Response of cluster headache a tt acks to oxygen
inhalati on. Headache 1981;
21: 1–4.Fogan L. Treatment of cluster headache. A double-blind comparison of oxygen v air in-halati on. Archives of Neurology
1985; 42: 362–363.Ekbom K. Treatment of cluster headache: clinical trials, design and results. Cephalalgia 1995; 15: 33–36.Gallagher RM, Mueller L, Ciervo CA. Analgesic use în cluster headache. Headache 1996; 36: 105–107. Nilsson Remahl AI, Ansjon R, Lind F, Waldenlind E. Hyperbar-ic oxygen treatment of ac ti ve
cluster headache: a double-blind placebo-controlled cross-over study. Cephalalgia 2002; 22: 730–739.The Sumatriptan Cluster Head-ache Study Group. Treatment of acute cluster headache with sumatriptan. New England Journal of Medicine 1991; 325: 322–326.Ekbom K, Monstad I, Prusinski A, Cole JA, Pilgrim AJ, Noronha D. Subcutaneous sumatriptan în the acute treatment of cluster headache: a dose comparison 29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.37.
38.
39.study. The Sumatriptan Cluster
Headache Study Group. Acta Neurologica Scandinavica 1993; 88: 63–69.Stovner LJ, Sjaastad O. Treat-ment of cluster headache and its variants. Current Opinion în Neurology 1995; 8: 243–247.Gregor N, Schlesiger C, Akova-Ozturk E, Kraemer C, Husstedt IW, Evers S. Treatment of cluster headache a tt acks with
less than 6 mg subcutaneous sumatriptan. Headache 2005; 45: 1069–1072.Wilkinson M, Pfa ﬀ enrath V,
Schoenen J, Diener HC, Steiner TJ. Migraine and cluster head-ache – their management with sumatriptan: a cri ti cal review of
the current clinical experience. Cephalalgia 1995; 15:337– 357.Ekbom K, Krabbe A, Micelli G, et al. Cluster headache a tt acks
treated for up to three months with subcutaneous sumatriptan (6 mg). Sumatriptan Cluster Headache Long-term Study Group. Cephalalgia 1995; 15: 230–236.Go¨ bel H, Lindner V, Heinze A, Ribbat M, Deuschl G. Acute therapy for cluster headache with sumatriptan: ﬁ ndings of
a one-year long-term study. Neurology 1998; 51: 908–911.Paemeleire K, Bahra A, Evers S, Matharu M, Goadsby P . Medicati on-overuse headache
în cluster headache pa ti ents.
Neurology 2006; 67: 109–113.Dodick DW, Mar ti n VT, Smith
T, Silberstein S. Cardiovascular tolerability and safety of trip-tans: a review of clinical data. Headache 2004; 44(Suppl. 1): S20–S30.Schuh-Hofer S, Reuter U, Kinze S, Einhaupl KM, Arnold G. Treatment of acute cluster headache with 20 mg sumatriptan nasal spray – an open pilot study. Journal of Neurology 2002; 249: 94–99.Van Vliet JA, Bahra A, Mar ti n V,
et al. Intranasal sumatriptan în 40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.48.

324 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
cluster headache: randomized
placebocontrolled double-blind study. Neurology 2003; 60: 630– 633.Bahra A, Gawel MJ, Hardebo JE, Millson D, Breen SA, Goadsby PJ. Oral zolmitriptan is e ﬀ ecti ve
în the acute treatment of clus-ter headache. Neurology 2000; 54: 1832– 1839.Citt adini E, May A, Straube A,
Evers S, Bussone G, Goadsby P . Zolmitriptan nasal spray is eﬀ ecti ve în the acute treatment
of cluster headache: a double-blind placebo-controlled crossover study. Cephalalgia 2005; 25: 921.Monstad I, Krabbe A, Micieli G, et al. Preemp ti ve oral treat-
ment with sumatriptan during a cluster period. Headache 1995; 35: 607–613.Zebenholzer K, Wober C, Vigl M, Wessely P . Eletriptan for the short-term prophylaxis of cluster headache. Headache 2004; 44: 361–364.Mulder LJ, Spierings EL. Naratriptan în the preven ti ve
treatment of cluster headache. Cephalalgia 2002; 22: 815–817.Horton B, Ryan R, Reynolds J. Clinical observa ti ons of the use
of E.C. 110, a new agent for the treatment of headache. Mayo Clinic Proceedings 1948; 23: 104–108.Kunkle EC, P ﬁ eﬀ er J, Wilhoit
WM, Hamrick J. Recurrent brief headache în cluster pa tt ern.
Transacti ons of the American
Neurological Associa ti on 1952;
27: 240–243.Friedman AP , Mikropoulos HE. Cluster headaches. Neurology 1958; 8: 653–663.Graham JR, Malvea BP , Gramm HF. Aerosol ergotamine tartrate for migraine and Horton’s syn-drome. New England Journal of Medicine 1960; 263: 802–804.Ekbom K, Krabbe AE, Paalzow G, Paalzow L, Tfelt- Hansen P , 49.
50.
51.
52.53.
54.
55.56.
57.
58.Waldenlind E. Op ti mal routes
of administra ti on of ergotamine
tartrate în cluster headache pati ents. A pharmacokine ti c
study. Cephalalgia 1983; 3: 15–20.Andersson PG, Jespersen LT. Di-hydroergotamine nasal spray în the treatment of a tt acks of clus-
ter headache. A double-blind trial vs. placebo. Cephalalgia 1986; 6: 51–54.Magnoux E, Zlotnik G. Outpa-ti ent intravenous dihydroer-
gotamine for refractory cluster headache. Headache 2004; 44: 249–255.Ekbom K. Ergotamine tartrate orally în Horton’s histaminic cephalalgia (also called Harris’s ciliary neuralgia). Acta Psychiat-rica Scandinavica 1947; 46: 106.Robbins L. Intranasal lidocaine for cluster headache see com-ments]. Headache 1995; 35: 83–84.Mills TM, Scoggin JA. Intranasal lidocaine for migraine and cluster headaches. Annals of Pharmacotherapy 1997; 31: 914–915.Markley HG. Topical agents în the treatment of cluster headache. Current Pain and Headache Reports 2003; 7: 139–143.Costa A, Pucci E, Antonaci F, et al. The e ﬀ ect of intranasal
cocaine and lidocaine on nitroglycerin-induced a tt acks în
cluster headache. Cephalalgia 2000; 20: 85–91.Matharu MS, Levy MJ, Meeran K, Goadsby PJ. Subcutaneous octreoti de în cluster headache:
Randomized placebo-controlled double-blind crossover study. Annals of Neurology 2004; 56: 488–494.Sicuteri F, Geppe tti P , Mara-
bini S, Lembeck F. Pain relief by somatosta ti n în att acks of
cluster headache. Pain 1984; 18: 359–365.59.
60.
61.62.
63.
64.65.
66.
67.May A. Headaches with (ipsi-
lateral) autonomic symptoms. Journal of Neurology 2003; 250: 1273–1278.Bussone G, Leone M, Peccarisi C, et al. Double blind compari-son of lithium and verapamil în cluster headache prophylaxis. Headache 1990; 30: 411–417.Leone M, D’ Amico D, Fredi-ani F, et al. Verapamil în the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study vs. placebo. Neurology 2000; 54: 1382–1385.Gabai IJ, Spierings EL. Pro-phylacti c treatment of cluster
headache with verapamil. Headache 1989; 29: 167–168.Cohen A, Matharu M, Goadsby P . ECG abnormali ti es on
verapamil în cluster headache. Cephalalgia 2005; 25: 1200.Matharu MS, van Vliet JA, Fer-rari MD, Goadsby PJ. Verapamil induced gingival enlargement în cluster headache. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 124–127.Mir P , Alberca R, Navarro A, et al. Prophylac ti c treatment of
episodic cluster headache with intravenous bolus of meth-ylprednisolone. Neurological Science 2003; 24: 318–321.Ekbom K. Lithium for cluster headache: review of the litera-ture and preliminary results of long-term treatment. Headache 1981; 21: 132–139.Steiner TJ, Hering R, Couturier EGM, Davies PTG, Whitmarsh TE. Double-blind placebo-controlled trial of lithium în episodic cluster headache. Cephalalgia 1997; 17: 673–675.Manzoni GC, Bono G, Lanfran-chi M, Micieli G, Terzano MG, Nappi G. Lithium carbonate în cluster headache: assessment of its short- and long-term therapeuti c eﬃ cacy. Cephalal-
gia 1983; 3: 109–114.68.
69.
70.
71.
72.73.
74.
75.
76.
77.

325 GHIDURILE EFNS PENTRU TRATAMENTUL CEFALEEI ÎN „CIORCHINE“
Curran D, Hinterberger H, Lance
J. Methysergide. Research and Clinical Studies în Headache 1967; 1: 74–122.Dodick DW, Capobianco DJ. Treatment and management of cluster headache. Current Pain and Headache Reports 2001; 5: 83–91.Graham J, Suby H, LeCompte P , Sadowsky N. Fibro ti c disorders
associated with methysergide therapy for headache. New England Journal of Medicine 1966; 270:67–72.Muller R, Weller P , Chemaissani A. Pleural ﬁ brosis as a side ef-
fect of years-long methysergide therapy. Deutsche Medizinische Wochenschri ft 1991; 116:
1433–1436.Ekbom K. Prophylac ti c treat-
ment of cluster headache with a new serotonin antagonist, BC 105. Acta Neurologica Scandi-navica 1969; 45: 601–610.Speight TM, Avery GS. Pizo ti fen
(BC-105): a review of its phar-macological proper ti es and its
therapeuti c eﬃ cacy în vascular
headaches. Drugs 1972; 3: 159–203.Gallagher RM, Mueller LL, Freitag FG. Divalproexsodium în the treatment of migraine and cluster headaches. Journal of the American Osteopathic As-sociati on 2002; 102: 92–94.
Hering R, Kuritzky A. Sodium valproate în the treatment of cluster headache: an open clinical trial. Cephalalgia 1989; 9: 195–198.El Amrani M, Massiou H, Bousser MG. A nega ti ve trial
of sodium valproate în cluster headache: methodological issues. Cephalalgia 2002; 22: 205–208.McGeeney BE. Topiramate în the treatment of cluster headache. Current Pain and Headache Reports 2003; 7: 135–138.78.
79.
80.
81.82.
83.
84.85.
86.
87.Forderreuther S, Mayer M,
Straube A. Treatment of cluster headache with topiramate: eﬀ ects and side-e ﬀ ects în ﬁ ve
pati ents. Cephalalgia 2002; 22:
186–189.Rozen TD. An ti epilepti c drugs
în the management of cluster headache and trigeminal neuralgia. Headache 2001; 41(Suppl. 1): 25–33.Leone M, Dodick D, Rigamon ti
A, et al. Topiramate în cluster headache prophylaxis: an open trial. Cephalalgia 2003; 23: 1001–1002.Sicuteri F, Fusco BM, Marabini S, et al. Bene ﬁ cial eﬀ ect of cap-
saicin applica ti on to the nasal
mucosa în cluster headache. Clinical Journal of Pain 1989; 5: 49–53.Fusco BM, Marabini S, Maggi CA, Fiore G, Geppe tti P . Pre-
ventati ve eﬀ ect of repeated
nasal applica ti ons of capsaicin
în cluster headache. Pain 1994; 59: 321–325.Marks DR, Rapoport A, Padla D, et al. A double-blind placebo-controlled trial of intranasal capsaicin for cluster headache. Cephalalgia 1993; 13: 114–116.Saper JR, Klapper J, Mathew NT, Rapoport A, Phillips SB, Ber-nstein JE. Intranasal civamide for the treatment of episodic cluster headaches. Archives of Neurology 2002; 59: 990–994.Leone M, D’ Amico D, Mos-chiano F, Fraschini F, Bussone G. Melatonin vs. placebo în the prophylaxis of cluster head-ache: a double-blind pilot study with parallel groups. Cephalal-gia 1996; 16: 494–496.Pringsheim T, Magnoux E, Dobson CF, Hamel E, Aube M. Melatonin as adjunc ti ve
therapy în the prophylaxis of cluster headache: a pilot study. Headache 2002; 42: 787–792.Hering-Hanit R, Gadoth N. The use of baclofen în cluster 88.
89.
90.91.
92.93.
94.
95.
96.
97.headache. Current Pain and
Headache Reports 2001; 5: 79–82.Evers S, Rahmann A, Vollmer-Haase J, Husstedt IW. Treatment of headache with botulinum toxin A – a review according to evidence-based medicine criteria. Cephalalgia 2002; 22: 699–710.Leone M, A tt anasio A, Grazzi L,
et al. Transdermal clonidine în the prophylaxis of episodic clus-ter headache: an open study. Headache 1997; 37: 559–560.Tfelt Hansen P . Prophylac ti c
pharmacotherapy of cluster headache. In: Olesen J, Goads-by P , eds. Cluster Headache and Related Condi ti ons. Oxford,
New York: Oxford University Press, 1999: 257–263.Anthony M. Arrest of a tt acks
of cluster headache by local steroid injec ti on of the occipital
nerve. In: Rose C, ed. Migraine. Basel: Karger, 1985: 169–173.Peres MF, S ti les MA, Siow
HC, Rozen TD, Young WB, Silberstein SD. Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002; 22: 520–522.Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P , et al. Suboccipital injecti on with a mixture of
rapid- and longac ti ng steroids
în cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005; 118: 92–96.Magnoux E. Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2004; 24: 239.Ekbom K, Lindgren L, Nilsson BY , Hardebo JE, Waldenlind E. Retro-Gasserian glycerol injec-ti on în the treatment of chronic
cluster headache. Cephalalgia 1987; 7: 21–27.Taha JM, Tew JM Jr. Long-term results of radiofrequency rhizotomy în the treatment of 98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.

326 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
cluster headache. Headache
1995; 35: 193–196.Ford RG, Ford KT, Swaid S, Young P , Jennelle R. Gamma knife treatment of refractory cluster headache. Headache 1998; 38: 3–9.Lovely TJ, Kotsiakis X, Janne tt a
PJ. The surgical management of chronic cluster headache. Headache 1998; 38: 590–594.Onofrio BM, Campbell JK. Surgi-cal treatment of chronic cluster headache. Mayo Clinic Proceed-ings 1986; 61: 537–544.Sanders M, Zuurmond WW. Eﬃ cacy of sphenopala ti ne
ganglion blockade în 66 pati ents suﬀ ering from cluster
headache: a 12- to 70-month follow-up evalua ti on. Journal
of Neurosurgery 1997; 87: 876–880.Matharu MS, Goadsby PJ. Persistence of a tt acks of cluster
headache a ft er trigeminal
nerve root sec ti on. Brain 2002;
125: 976–984.Black D, Dodick DW. Two cases of medically and surgically intractable SUNCT: a reason for cauti on and an argument for a
central mechanism. Cephalalgia 2002; 3: 201–204.Jarrar RG, Black DF, Dodick DW, Davis DH. Outcome of trigeminal nerve sec ti on în the
treatment of chronic cluster headache. Neurology 2003; 60: 1360–1362.Donnet A, Valade D, Regis J. Gamma knife treatment for refractory cluster headache: prospecti ve open trial. Journal
of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 218–221.Leone M, Franzini A, Bussone G. Stereotac ti c sti mulati on of
posterior hypothalamic gray matt er în a pa ti ent with intrac-
table cluster headache. New England Journal of Medicine 2001; 345: 1428–1429.107.
108.
109.110.
111.
112.
113.
114.
115.Franzini A, Ferroli P , Leone M,
Broggi G. S ti mulati on of the
posterior hypothalamus for treatment of chronic intrac-table cluster headaches: ﬁ rst
reported series. Neurosurgery 2003; 52: 1095–1101.Leone M, Franzini A, Broggi G, May A, Bussone G. Long-term follow-up of bilateral hypotha-lamic sti mulati on for intractable
cluster headache. Brain 2004; 127: 2259–2264.Schoenen J, Di Clemente L, Vandenheede M, et al. Hypo-thalamic s ti mulati on în chronic
cluster headache: a pilot study of eﬃ cacy and mode of ac ti on.
Brain 2005.May A, Leone M, Boecker H, et al. Hypothalamic deep brain sti mulati on în PET. Journal
of Neuroscience 2006; 26: 3589–3593.Leone M, May A, Franzini A, et al. Deep brain s ti mulati on
for intractable chronic cluster headache: proposals for pa ti ent
selecti on. Cephalalgia 2004; 24:
934–937.Sjaastad O, Stovner LJ, Stolt Nielsen A, Antonaci F, Fredrik-sen TA. CPH and hemicrania conti nua: requirements of high
indomethacin dosages – an ominous sign? Headache 1995; 35: 363–367.Sjaastad O, Apfelbaum R, Caskey W, et al. Chronic paroxysmal hemicrania (CPH). The clinical manifesta ti ons.
A review. Uppsala Journal of Medical Sciences. Supplement 1980; 31: 27–33.Boes CJ, Dodick DW. Re ﬁ ning
the clinical spectrum of chronic paroxysmal hemicrania: a re-view of 74 pa ti ents. Headache
2002; 42: 699–708.Evers S, Husstedt IW. Alterna-ti ves în drug treatment of
chronic paroxysmal hemicrania. Headache 1996; 36: 429– 432.116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.Matharu MS, Cohen AS, Frack-
owiak RS, Goadsby PJ. Posterior hypothalamic ac ti vati on în par-
oxysmal hemicrania. Annals of Neurology 2006; 59: 535–545.Shabbir N, McAbee G. Adoles-cent chronic paroxysmal hemi-crania responsive to verapamil monotherapy. Headache 1994; 34: 209–210.Warner JS, Wamil AW, McLean MJ. Acetazolamide for the treatment of chronic parox-ysmal hemicrania. Headache 1994; 34: 597–599.Sjaastad O, Antonaci F. A piroxicam deriva ti ve partly
eﬀ ecti ve în chronic paroxysmal
hemicrania and hemicrania conti nua. Headache 1995; 35:
549–550.Dahlof C. Subcutaneous sumat-riptan does not abort a tt acks of
chronic paroxysmal hemicrania (CPH). Headache 1993; 33: 201–202.Lisott o C, Maggioni F, Mainardi
F, Zanchin G. Rofecoxib for the treatment of chronic paroxys-mal hemicrania. Cephalalgia 2003; 23: 318–320.Mathew N, Kailasam J, Fischer A. Responsiveness to celecoxib în chronic paroxysmal hemicra-nia. Neurology 2000; 55: 316.Antonaci F, Pareja JA, Caminero AB, Sjaastad O. Chronic parox-ysmal hemicrania and hemi-crania con ti nua: anaesthe ti c
blockades of pericranial nerves. Functi onal Neurology 1997; 12:
11–15. Afridi S, Shields K, Bhola R, Goadsby P . Greater occipital nerve injec ti on în primary
headache syndromes – pro-longed eﬀ ects from a single in-
jecti on. Pain 2006; 26:126–129.
Pareja JA, Caminero AB, Sjaastad O. SUNCT syndrome: diagnosis and treatment. CNS Drugs 2002; 16: 373–383.Cohen A, Matharu M, Goadsby P . Revisiti ng the Interna ti onal 125.
126.127.128.
129.
130.131.
132.
133.
134.
135.

327 GHIDURILE EFNS PENTRU TRATAMENTUL CEFALEEI ÎN „CIORCHINE“
Headache Society Criteria for
SUNCT and SUNA: a case series of 52 pati ents. Cephalalgia
2005; 25: 1194.Cohen A, Matharu M, Goadsby P . Suggested guidelines for treati ng SUNCT and SUNA.
Cephalalgia 2005; 25: 1200.D’ Andrea G, Granella F, Cadaldi-ni M. Possible usefulness of lamotrigine în the treatment of SUNCT syndrome. Neurology 1999; 53: 1609. 136.
137.D’ Andrea G, Granella F, Ghio tt o
N, Nappi G. Lamotrigine în the treatment of SUNCT syn-drome. Neurology 2001; 57: 1723–1725.Hunt CH, Dodick DW, Bosch EP . SUNCT responsive to gabapen ti n.
Headache 2002; 42: 525–526.Porta-Etessam J, Benito-Leon J, Marti nez-Salio A, Berbel A.
Gabapenti n în the treatment
of SUNCT syndrome. Headache 2002; 42: 523–524.138.
139.
140.Matharu MS, Boes CJ, Goadsby
PJ. SUNCT syndrome: prolonged att acks, refractoriness and
response to topiramate. Neu-rology 2002; 58: 1307.Matharu MS, Cohen AS, Goadsby PJ. SUNCT syndrome responsive to intravenous lidocaine. Cepha-lalgia 2004; 24: 985–992.Schwaag S, Frese A, Husstedt IW, Evers S. SUNCT syndrome: the ﬁ rst German case series.
Cephalalgia 2003;23: 398–400.141.
142.
143.

328Cuvinte cheie: nevralgie de trigemen, diagnos ti c,
contact neurovascular, IRM, re ﬂ ex trigeminal, trata-
ment, medicamente an ti epilepti ce, decompresie
microvasculara, gamma-knife.
Diferite probleme privind diagnos ti cul,
tratamentul medicamentos și tratamen-
tul chirurgical al nevralgiei de trigemen (TN) sunt incă nerezolvate. Societatea American ă de Neuro-
logie și Federati a European ă a Societati lor Neurolo-
gice a inves ti t un grup de lucru pentru a preg ăti
recomand ările generale referitoare la aceast ă
afecti une. Dup ă o cercetare sistema ti că a literaturii
de specialitate grupul de lucru a alc ătuit o serie de
recomand ări bazate pe dovezi. La pacien ții cu ne-
vralgie de trigemen ar trebui s ă ﬁ e uti lizată exami-
narea prin rezonan ță magneti că pentru a iden ti ﬁ ca
pacienții ce prezint ă modi ﬁ cari structurale. Prezen ța
tulburărilor de sensibilitate în sfera nervului trige-
men, implicarea bilateral ă și reﬂ exele trigeminale
anormale ar trebui considerate u ti le pentru diagnos-
ti cul nevralgiilor trigeminale simptoma ti ce, în ti mp
ce vârsta tî nără
de instalare a simptomelor, impli-
carea primei diviziuni, lipsa r ăspunsului la tratament
și potențialele evocate trigeminale anormale nu
sunt uti le pentru diferen țierea între nevralgiile tri-
geminale clasice și cele simptoma ti ce. Carbama-zepina (clas ă de eviden ță superioar ă) sau oxcarba-
zepina (tolerabilitate mai bun ă) ar trebui ad-
mi nis trate c ă primă linie terapeu ti că pentru
con trolul durerii. Pentru pacien ții cu NT refractar ă
la tratament medicamentos ar putea ﬁ luată în
considerare terapia chirurgical ă precoce. Ar putea ﬁ
încercate abordul percutan al Ganglionului Gasser, gamma knife și decompresia microvascular ă. Decom-
presia microvascular ă ar putea ﬁ considerat ă su-
perioară celorlalte tehnici, ea oferind cea mai lung ă
durată de control al durerii. Superioritatea trata-
mentului chirurgical sau a celui medicamentos la pacienții cu scleroz ă multi plă rămâne incă incertă.
INTRODUCERE
Societatea American ă de Neurologie și Federati a
European ă a Societa ti lor Neurologice au decis s ă
formuleze recomand ări cu o baz ă ști ințiﬁ că solidă,
relevante clinic care s ă
ajute atât medicii speciali ști
cât și pe cei de alte specialit ăți, să trateze nevralgia
de trigemen (TN), recomand ări ce privesc diagnos-
ti cul, tratamentul medicamentos și tratamentul
chirurgical.
Asociația Interna țională pentru Studiul Durerii
(IASP) de ﬁ nește TN că episoade dureroase recurente
severe, cu debut brusc, de obicei unilaterale, de Recomand ările AAN-EFNS privind managementul
nevralgiei de trigemen
G. Cruccua, G. Gronsethb, J. Alksnec, C. Argoﬀ d, M. Brainine, K. Burchielf, T. Nurmikkog and J.M. Zakrzewskah
aDepartment of Neurological Sciences, La Sapienza University, Rome, Italy; bDepartment of Neurology,
University of Kansas, Kansas City,USA; cDivision of Neurosurgery, School of Medicine,
University of California, San Diego, USA; dNew York University School of Medicineand Cohn Pain
Management Center, North Shore University Hospital, Manhasset, USA; eClinical Neurosciences,
Department of ClinicalMedicine and Preven ti on, Donau-Universitat Krems, Krems, Austria;
fDepartment of Neurological Surgery, Oregon Health & ScienceUniversity, Portland, USA;
gPain Research Ins ti tute, Division of Neurological Science, School of Clinical Sciences,
University of Liverpool,Liverpool, UK; hUniversity College London Hospitals Eastman Dental Hospital,
London, UK

329 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
scurtă durată, lancinante, în teritoriul de distribu ție
al uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigemen [54]. Inciden ța anuală a TN este de 4-5 cazuri la
100.000 [34]. TN este cea mai frecvent ă nevralgie.
În ulti ma clasi ﬁ care a Societ ății Internaționale a
Cefaleei [29] se face o diferen țiere între TN clasic ă și
cea simptoma ti că: TN clasic ă (CTN) include toate
cazurile la care nu s-a g ăsit o eti ologie, adic ă
idiopati ce, ﬁ ind incluși și pacienții cu o poten țială
compresie vascular ă a nervului cranian V, în ti mp ce
diagnosti cul de TN simptoma ti că (STN) este rezervat
cazurilor secundare tumorilor, sclerozei mul ti ple,
anomaliilor structurale de baz ă de craniu și altor
afecțiuni. Subliniem c ă TN sunt considerate forme
ti pice sau a ti pice be baza constela ției simptomelor
și nu a eti ologiei, iar acest subiect nu este discutat
în prezentul document.
Primul lucru cu care se confrunt ă clinicianul ce
are în față
un pacient cu TN este diferen țierea între
forma simptoma ti că și cea clasic ă a TN, mo ti v
pentru care se vor în considerare urmatoarele intrebari:
Cât de des iden ti ﬁ că examinările neuroimagis ti ce
obișnuite (CT, IRM) o cauz ă (excluzând contactul
neurovascular) a TN?Ce trăsătură clinică sau imagis ti că identi ﬁ că cu
acuratețe pacienții cu TN?
La pacienții cu TN clasic ă, examinarea prin IMN
de înaltă rezoluție îi identi ﬁ că cu acurate țe pe
cei cu contact neurovascular? Prima linie de tratament în nevralgia de trige-
men este farmacologic ă, chiar dac ă nu din alt mo ti v
decât acela c ă în cele mai multe cazuri este cea mai
la îndemân ă și este de obicei e ﬁ cace. Descoperirea
fenitoinei în anul 1940 și a carbamazepinei în anul
1960 a schimbat în mod considerabil op țiunile de
tratament în TN, op țiuni care anterior erau aproape
exclusiv chirurgicale. Urmatoarele intrebari sunt de
luat în evidenta:
Care medicamente s-au dovedit e ﬁ ciente în
tratamentul CTN?Care medicamente s-au dovedit e ﬁ ciente în
tratamentul STN?Există dovezi ale e ﬁ cacității medicamentelor de
uz parenteral în exacerb ările acute ale TN?
Atunci când tratamentul medicamentos e șuează,
ﬁ e din cauza amelior ării insu ﬁ ciente a durerii, ﬁ e
din cauza efectelor adverse intolerabile, urm ătoarea
opțiune de tratament ce trebuie avut ă în vedere 1.
2.
3.
4.
5.
6.este chirurgia. Ulterior trebuie determinate momen-
tul opti m al efectu ării unei interven ții chirurgicale și
care tehnic ă chirurgical ă este cea mai potrivit ă.
Există diferite ti puri de interven ții chirurgicale care
sunt cel mai bine clasi ﬁ cate în func ție de ținta
principală: tehnici periferice ce țintesc segmente
ale nervului trigemen distal de ganglionul Gasser; tehnici percutanate ce țintesc ganglionul Gasser;
radiochirurgia gamma knife ce țintește trunchiul
nervului trigemen și tehnici de decompresie vascu-
lară la nivelul fosei posterioare.
Când ar trebui efectuat ă una dintre aceste
tehnici?Care tehnic ă oferă cea mai lung ă perioadă fără
durere, cu cele mai pu ține complica ții și cu o
calitate bun ă a vieții?
Care tehnic ă ar trebui u ti lizată la pacien ții cu
scleroză multi plă?
METODE DE CERCETARE
AAN și EFNS au cons ti tuit un panel de exper ț
i
compus din speciali ști în domeniul NT și neurologi
generaliști cu exper ti za metodologica. Au fost
dezvăluite con ﬂ ictele de interese. Membrii panelului
nu au fost remunera ți.
S-au cercetat bazele de date MEDLINE, EMBASE
și biblioteca COCHRANE. C ăutarea a cuprins docu-
mente publicate între momentul în ﬁ ințării și anul
2006. Pentru c ăutare s-au u ti lizat următoarele sino-
nime pentru TN: nevralgie de trigemen, ti c dou-
loureux, durere facial ă sau neuropa ti e trigeminal ă.
Termenii de c ăutare au fost u ti lizați că text word sau
că antet MESH. Prima c ăutare a fost suplimentat ă
de o a doua care a folosit bibliogra ﬁ a ce includea
arti cole actualizate și datele suplimentare cunoscute
de membrii panelului de exper ți. Nu au fost ac-
ceptate decât comunic ările originale complete.
Mem brii panelului au veri ﬁ cat relevan ța rezumatelor
și ti tlurilor. Ulterior, cel pu țin doi membri ai panelului
au veri ﬁ cat lucrările ce întruneau criteriile de inclu-
dere. Un membru adi țional al panelului a arbitrat
neînțelegerile.
Metodele AAN și EFNS de clasi ﬁ care a dovezilor
sunt foarte asem ănătoare; acelea ce vizeaz ă reco-
mandările – deși în mare propor ție compati bile –
diferă în privința câtorva aspecte. Appendixu-ul 1
prezintă comparația detaliat ă a celor dou ă metode
de clasi ﬁ care și stadializare (material suplimentar).
Atât autorii americani cât și cei europeni au fost de 7.
8.
9.

330 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
acord cu clasi ﬁ carea studiilor iden ti ﬁ cate (deataliile
pot ﬁ văzute în tabelele de dovezi 1-9). Nu s-a întâm-
plat acela și lucru și cu clasi ﬁ carea recomand ărilor.
Prezentul ar ti col, scris pentru European Journal of
Neurology, se bazeaz ă pe clasi ﬁ carea EFNS a re-
comandărilor.
REZULTATE
1. Diagnos ti c
Întrebarea num ărul 1
La pacienții cu nevralgie de trigemen, f ără alte
semne sau simptome neurologice decât cele din sfera nervului trigemen, cât de des iden ti ﬁ că explo-
rările neuroimagis ti ce (CT, IRM) o cauz ă (excluzând
contactul neurovascular)?
Dovezi. Cinci arti cole (unul inclus în clasa IV) au
raportat rezultatele explor ărilor imagis ti ce cerebrale
la pacienți consecuti vi diagnos ti cați cu TN (Tabelul
1). Patru studii au inclus cohorte de pacien ți diag-
nosti cați cu TN, din centre universitare și terțiare
oarecum specializate în TN. Din cauz ă că în aceste
centre ti nd să
ﬁ e tratați pacienți cu o patologie mai
complexă și în consecin ță mai puțin reprezenta ti vi,
aceste studii au fost considerate cu risc pentru stabilirea gradului de evidenta, și de aceea au fost
catalogate drept studii de clas ă III [16,27,50,69].
Limitele studiilor de imagis ti ca cerebral ă s-au
încadrat între 10% și 18%. Combinarea studiilor de
clasa III coduce la o es ti mare globala în limita a 15%
(CI 95%, între 11-20).
Concluzii. La până la 15% dintre pacien ții cu
nevralgie de trigemen, f ără simptome neurologice
în alte sfere decât cea trigeminal ă, explorarea
neuroimagis ti că de ruti nă poate iden ti ﬁ cata o cauz ă
(patru studii de clas ă III).
Întrebarea num ărul 2
La pacienții cu nevralgie de trigemen, ce tr ăsă-
tură clinică sau de laborator îi iden ti ﬁ că cu acurate țe
pe cei cu STN?
Dovezi. S-au găsit șapte lucrări (una inclus ă în clasa
IV) care au studiat acurate țea trăsăturilor clinice în
diferențierea între STN și CTN (Tabelul 2). Poten țialele
manifestări clinice incluse în studii au fost: prezen ța
tulburărilor de sensibilitate, vârsta de debut, implicarea
primei diviziuni a nervului trigemen, afectarea trige-minală bilaterală, lipsa răspunsului la tratament.
Un studiu a fost inclus în clasa III din cauza
designului de ti p caz-control și a unui spectru îngust de pacien ți (DeSimone et al. 2005) [19]. Din cauza
unui design de ti p cohortă pe un spectru larg de
pacienți patru studii au fost considerate a avea un
risc moderat sc ăzut de alterare sta ti sti ca. Totuși, dat
ﬁ ind că aceste studii au colectat datele în mod
retrospecti v, au fost incluse în clasa II [27,59,62,69].
Am găsit un studiu prospec ti v de clas ă I [16]. În
aceste studii, implicarea primei diviziuni a nervului trigemen și lipsa răspunsului la tratament nu s-au
asociat cu un risc crescut de STN. Vârsta mai tân ără
s-a asociat semni ﬁ cati v cu un risc crescut de STN.
Totuși, în aceste studii grupele de vârst ă ale pa-
cienților cu CTN și STN s-au suprapus în mare
măsură. Astf el, de
și vârsta mai tân ără crește riscul
de STN, acurate țea diagnos ti că a vârstei c ă predictor
a STN a fost prea sc ăzută pentru a ﬁ semni ﬁ cati vă
clinic. Tulbur ările de sensibilitate și afectarea trige-
minală bilaterală au fost semni ﬁ cati v mai frecvente
la pacienții cu STN. Totu și, la mulți pacienți fără
tulburări de sensibilitate, cu afectare unilateral ă a
nervului trigemen s-a g ăsit o cauză a TN (Figura 1).
Nouă studii au urm ărit acurate țea diagnos ti că a
explorărilor electro ﬁ ziologice în diferen țierea STN
de CTN. Cinci studii au vizat acurate țea testării
reﬂ exului trigeminal (Tabelul 3); un studiu a avut un
design prospec ti v și a fost inclus în clasa I [16];
celelalte studii ﬁ e au avut un design caz-control cu
un spectru îngust de pacien ți, ﬁ e au fost retro-
specti ve, moti v pentru care au fost incluse în clasele
II și III [17,37,38,63]. Acurate țea diagnos ti că a re ﬂ e-
xelor trigeminale pentru iden ti ﬁ carea pacien ților cu
STN a fost, în cele mai multe studii, ridicat ă
(sensibilitate între 59 și 100%, speci ﬁ citate între 93
și 100%); sensibilitatea medie 94% (95% CI, 91-97);
speci ﬁ citatea medie 87% (95% CI, [77-93). Patru
studii s-au adresat acurate ții potențialelor evocate
(Tabelul 4), dou ă ﬁ ind incluse în clasa II și două în
clasa III [17,18,41,58]. Acurate țea diagnos ti că a
potențialelor evocate în iden ti ﬁ carea pacien ților cu
STN a fost moderat ă (sensibilitate între 60 și 100%,
speci ﬁ citate între 49 și 76%); sensibilitate medie
84% (95% CI, 73-92) ș speci ﬁ citate medie 64% (95%
CI; 56-71).
Concluzii. La pacien ții cu TN, afectarea primei
diviziuni a nervului trigemen și lipsa răspunsului la
tratament probabil nu sunt asociate cu un risc crescut de STN (un studiu de clas ă I, doi studii de
clasă
II). Vârsta mai tân ără de debut (un studiu clas ă
I, trei studii clas ă II) și potențialele evocate

331 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
trigeminale anormale (dou ă studii de clas ă II și două
studii de clas ă III) sunt probabil asociate cu un risc
crescut de STN. Totu și, există o prea mare supra-
punere a acestor caracteris ti ci la pacien ții cu CTN și
STN pentru a ﬁ considerate semni ﬁ cati ve clinic.
Prezența tulburărilor se sensibilitate și implicarea
bilaterală a nervilor trigeminali probabil cre ște
riscul de STN. Totu și, absența acestor manifest ări
clinice nu exclude STN (un studiu de clas ă I, două
studii de clas ă II). Având o speci ﬁ citate mare (94%)
și o sensibilitate mare (87%), re ﬂ exele trigeminale
anormale sunt probabil u ti le în diferen țierea STN de
CTN (un studiu de clas ă I și două studii de clas ă II).
Întrebarea num ărul 3
La pacien ții cu nevralgie de trigemen clasic ă,
examinarea prin IRM de înalt ă rezoluție identi ﬁ că
cu acurate țe pacienții cu compresie neurovascu-
lară?
Dovezi. Șaisprezece lucr ări au studiat rezultatele
explorării pacienților cu nevralgie de trigemen prin
IRM de înalt ă rezoluție că explorare efectuat ă de
obiecei anterior decompresiei microvasculare. Nou ă
studii au fost incluse în clasa IV din cauz ă că s-au
bazat pe abilitatea chirurgului de a detecta prezen ța
contactelor vasculare; în aceste studii, chirurgul a găsit intotdeauna un vas în contact cu nervul trige-
men. În tabelul 5 sunt prezentate șapte studii de
calitate înalt ă și caracteris ti cile lor metodologice.
Un studiu a fost de ti p caz-control pe un spectru
îngust de pacien ți și un altul a fost retrospec ti v
(clasa III) [23,50]. Cinci studii au fost de ti p cohortă
prospecti vă (clasa I) [1,60,40,52,79]. Cea mai co-
mună referire standard a acestor studii a fost
comparația între aspectul RM al p ărții ipsilaterale
simptomelor cu cel contralateral. Analiza sta ti sti că
a arătat o asociere foarte semni ﬁ cati vă între pre-
zența imaginii RM suges ti ve pentru contactul
vascular și prezen
ța TN (p<0,0001). Speci ﬁ citățile și
sensibilitățile au variat îns ă mult în studiile de clas ă
I-III (sensibilitate între 52 și 100%; speci ﬁ citate între
29 și 93%) iar în trei studii de clas ă I asocierea a fost
nesemni ﬁ cati vă. Heterogenitatea rezultatelor se
poate datora diferen ței între variatele tehnici RM
uti lizate. Deocamdat ă nu putem stabili care tehnic ă
RM este mai de încredere.
Concluzii. Din cauza inconsecven ței rezultatelor,
nu există dovezi su ﬁ ciente pentru a accepta sau a
respinge u ti litatea examin ării IRM în iden ti ﬁ carea contactelor vasculare la pacien ții cu CTN sau pentru
a indica cea mai de încredere tehnic ă. Totuși, având
în vedere rezultatele analizei sta ti sti ce, suger ăm că
orice pacient la care se inten ționează efectuarea
decompresiei vasculare s ă se efectueze o examinare
RM.
Recomand ări privind diagnos ti cul
La pacienții cu nevralgie de trigemen, f ără alte
simptome neurologice decât cele din sfera trige-minală
, ar trebui efectuat ă de ruti nă o explorare
imagisti că pentru a iden ti ﬁ ca STN (nivel C). Vârsta
tânără de debut, afectarea primei diviziuni a
nervului trigemen, lipsa r ăspunsului la tratament și
potențialele evocate trigeminale anormale nu ar
trebui să ﬁ e luate în considerare pentru a detecta
STN (nivel B). Prezen ța tulburărilor de sensibilitate
în teritoriul trigeminal sau afectarea bilateral ă a
nervului trigemen ar trebui considerate folositoare în diferen țierea între STN și CTN. Totu și, absența
acestor manifest ări clinice nu ar trebui considerat ă
uti lă în diferen țierea celor dou ă ti puri de nevralgie
(nivel B). M ăsurarea re ﬂ exelor trigeminale într-un
laborator cali ﬁ cat de electro ﬁ ziologie ar trebui de
asemenea considerat ă uti lă în diferen țierea celor
două ti puri de nevralgie de trigemen (nivel B). Nu
există suﬁ ciente dovezi pentru a accepta sau a
respinge u ti litatea examin ărilor RM în iden
ti ﬁ carea
pacienților cu CTN care au șanse de a r ăspunde la
decompresie vascular ă.
2. Tratamentul medicamentos
Întrebarea num ărul 4
Care medicamente s-au dovedit e ﬁ ciente în tra-
tamentul nevralgiei clasice de trigemen (CTN), în general?
Dovezi. Cercetarea noastr ă a identi ﬁ cat 15 studii
randomizate controlate care au studiat e ﬁ cacitatea
diferitelor medicamente în TN. În trei dintre acestea numărul de pacien ți (de la 3 la 6) a fost prea mic.
Din cele 12 r ămase, opt au fost studii placebo contro-
late și trei au folosit carbamazepina c ă termen de
comparație (Tabelele 6 și 7).
Fenitoina este primul medicament e ﬁ cient folo-
sit în CTN, dar nu au fost niciodat ă publicate studii
controlate randomizate (patru studii deschise de clasă III, cf. Sindrup și Jensen) [71].
Patru studii placebo-controlate (de clas ă I sau
II), pe un total de 147 de pacien ți, au demonstrat

332 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
eﬁ cacitatea carbamazepinei (CBZ) [14,36,58,68]. În
aceste studii, r ăspunsul la tratament a fost robust, cu
un număr de pacien ți tratați (NNT) pentru a ob ține o
ameliorare important ă a durerii de 1,7-1,8 [71,77,78].
CBZ a redus atât frecven ța cât și inten sitatea
paroxismelor dureroase și a fost la fel de e ﬁ cientă în
atacurile spontane și în cele declan șate de factori
speci ﬁ ci [14]. E ﬁ cacitatea CBZ este dimi nuat ă de
tolerabilitatea sc ăzuta, astf el că numărul pacien ti lor
tratați la care au aparut efecte adverse a fost de 3,4
pentru cele minore și de 24 pentru cele serioase
[53,77,78]. U ti lizarea an ti epilepti celor mai vechi, cum
este carbamazepina, este adesea com plicat ă de factori
farmacocine ti ci și de frecvente efecte adverse [77,78].
Balanța între efectul tera peu ti c și efectele adverse
este în mod par ti cular important ă la vârstnici.
Oxcarbazepina (OXC) este des u ti lizată în trata-
mentul ini țial al TN [32]. Preferin ța ei, în detrimentul
CBZ, se datoreaz ă în principal e ﬁ cacității documen-
tate în epilepsie, tolerabilit ății superioare și poten-
țialului scăzut de interac țiune cu alte medicamente
(clasa I) [41]. Trei studii randomizate controlate (RCTs), toate dublu orb, pe un total de 130 de pa-cienți, au comparat oxcarbazepina 600-1800 mg/zi
cu CBZ, la pacien ți cu CTN (clas ă II și meta-analize)
7,8,45]. Reducerea num ărului atacurilor și amelio-
rarea durerii au fost bune atât pentru CBZ cât și
pentru OXC (la 88% dintre pacien ți s-a redus nu-
mărul atacurilor cu peste > 50%). Aceste studii au
folosit CBZ drept compara ție și nu placebo și de
aceea nu poate ﬁ calculat NNT pentru OXC.
Au fost cercetate și alte medicamente în studii
singulare: baclofenul a fost superior placebo în reducerea num ărului de paroxisme dureroase (clasa
II) 26]; lamotrigina (400 mg/zi) a fost e ﬁ cientă că
terapie adjuvant ă conform unui indice compozit de
eﬁ cacitate (clasa II) 81]; pimozide a fost mai e ﬁ cient
decât CBZ (clasa II) [44]; tocainida a fost mai eﬁ cientă decât CBZ (clasa III) [46]. Într-un studiu pe
un grup mic de pacien ți (majoritatea suferiser ă deja
o procedur ă chirurgical ă în sfera trigeminal ă sau
primeau alta medica ti e), ti zanidina a fost superioar ă
placebo dar efectul ei s-a atenuat dup ă 1-3 luni
(clasa III) [25].
Studii mici deschise (de clas ă IV) au sugerat c ă
și
alte clase de medicamente au efecte bene ﬁ ce
(clonazepam, gabapen ti n, valproat); în general îns ă
proporția pacienților a căror stare s-a îmbun ătățit a
fost mai mic ă decât cea ob ținută cu CBZ.Într-un studiu randomizat placebo-controlat de
clasă I anestezicele o ft almice topice s-au dovedit
ineﬁ ciente [39].
Concluzii. S-a stabilit c ă CBZ este e ﬁ cientă în
ameliorarea durerii la pacien ții cu TN (mai multe
studii de clas ă I și II). Oxcarbazepina (o meta-analiz ă
și un studiu de clas ă II) este probabil e ﬁ cientă iar
baclofenul, lamotrigina și pimozidul sunt posibil
eﬁ ciente în ameliorarea durerii la pacien ții cu TN
(clasă II). Anestezicele o ft almice topice sunt probabil
ineﬁ ciente în controlul durerii la pacien ții cu TN. Nu
sunt su ﬁ ciente dovezi pentru a a ﬁ rma sau a nega
eﬁ ciența clonazepamului, gabapen ti nului, fenito-
inei, ti zanidinei, capsaicinei topice și valproatului în
controlul durerii la pacien ții cu TN.
Având în vedere mecanismul rela ti v îngust de
acțiune al medicamentelor disponibile, tratamentele
combinate ar putea ﬁ uti le. Totuși, nu sunt studii
publicate care s ă compare în mod direct politerapia
cu monoterapia [61].
Întrebarea num ărul cinci
Ce medicamente s-au dovedit e ﬁ ciente în tra-
tamentul STN?
Dovezi. Nu există studii placebo-controlate pen-
tru pacien ți cu STN. Toate studiile existente sunt de
mici dimensiuni, deschise și au în vedere TN asociat ă
cu scleroza mul ti plă (clasa IV). S-a raportat c ă lamo-
trigina a fost mai e ﬁ cientă decât CBZ la 18 pacien ți
[43]. Trei studii pe un total de 19 pacien ți au raportat
un efect al gabapen ti nului, administrat singur sau în
asociere cu CBZ [35,72,73]. Un studiu a raportat eﬁ ciența topiramatului la șase pacien ți 86]. Dou ă
studii de clas ă IV au raportat e ﬁ ciența misoprostolului
(analog de prostaglandin ă E1) la un total de 25 de
pacienți [21,26].
Concluzii. Nu sunt su ﬁ ciente dovezi pentru a a ﬁ r-
ma sau a nega e ﬁ ciența gabapen ti nului, lamotriginei,
misoprostolului și topiramatului în tratamentul
durerii la pacien ții cu STN (studii de clas ă
IV).
Întrebarea num ărul 6
Există dovezi de e ﬁ ciență ale medicamentelor
de uz parenteral în exacerb ările acute ale TN?
Dovezi. Nu am găsit studii randomizate contro-
late publicate despre u ti lizarea parenteral ă a opio-
idelor, TCAs, benzodiazepinelor, medicamentelor an ti –
epilepti ce și analgeti celor non-opioide. Tratatele fac
remarci pasagere despre administrarea intravenoas ă

333 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
a medicamentelor an ti epilepti ce în tratamentul
urgent al TN, iar Cheshire [15] a raportat c ă trei
pacienți au răspuns rapid la administrarea intra-
venoasă a fosfenitoinului (clasa IV).
Concluzii. Nu există suﬁ ciente dovezi pentru a
aﬁ rma sau a nega e ﬁ ciența fosfenitoinului adminis-
trat intravenos sau a altor medicamente i.v. în tratamentul acut al durereii din TN (clasa IV).
Recomand ări referitoare la tratamentul
medicamentos
S-a stabilit c ă CBZ este e ﬁ cientă (nivel A) iar
oxcarbazepina probabil e ﬁ cientă (nivel B) în
controlul durerii la pacien ții cu CTN. Pot ﬁ luate în
considerare în controlul durerii la pacien ții cu CTN și
baclofenul, lamotrigina și pimozidul (nivel C). Anes-
tezicele oft almice topice sunt probabil ine ﬁ ciente în
controlul durerii la pacien ții cu CTN (nivel B). Nu
există suﬁ ciente dovezi pentru a a ﬁ rma sau a nega
eﬁ cacitatea altor medicamente la pacien ții cu CTN,
a oricărui ti p de medicament la pacien ții cu STN și a
medicamentelor de uz parenteral în tratamentul acut al pacien ților cu TN.
Dovezi transpuse în context clinic. În conformitate
cu recentele ghiduri EFNS [3], cele dou ă medica-
mente ce pot ﬁ uti lizate c
ă primă linie de tratament
sunt CBZ (200-1200 mg/zi) și OXC (600-1800 mg/zi).
Deși CBZ bene ﬁ ciază de dovezi mai puternice, OXC
pune mai pu ține probleme legate de siguran ță.
Dacă niciunul dintre ace ști blocanți ai canalelor de
Na nu este e ﬁ cient, atunci urm ătorul pas de urmat
este consultarea unui chirurg. Dac ă intervenția chi-
rurgicală este improbabil ă (de ex. din cauza fragi-
lității pacientului), nu exist ă suﬁ ciente dovezi pentru
a sugera care ar trebui s ă ﬁ e următorul pas. Dovezi
limitate sus țin terapia suplimentar ă cu lamotrigin ă
sau înlocuirea medicamentului ini țial cu baclofen
(pimozidul nu mai este în uzul curent). Efectul altor medicamente folosite frecvent pentru durerea neuropata c ă gabapenti nul, pregabalinul, SSRIs sau
anti depresivele triciclice este necunoscut.
Pacienții ar trebui încuraja ți să ajusteze dozele
în funcție de frecven ța atacurilor, dat ﬁ ind că ame-
liorarea spontan ă în CTN este rar ă și că această
afec
țiune este ciclic ă, cu perioade de remisiune
parțială sau complet ă și recurențe.
3. Tratamentul chirurgical
Din analiza literaturii am g ăsit trei studii rando-
mizate controlate prospec ti ve de clas ă I, un studiu de ti p cohortă prospecti vă de clasă II și numeroase
studii de clas ă III în care rezultatele au fost analizate
independent (explicit men ționate). Marea majori-
tate a dovezilor a fost de clas ă IV.
Întrebarea num ărul șapte
Când ar trebui s ă se recurg ă la chirurgie?
Dovezi. Nu exist ă studii care s ă se ﬁ ocupat
exclusiv de acest ă problem ă. S-au găsit unele
îndrumări în două studii (clas ă III) în care pacien ții
au fost întreba ți în mod explicit dup ă operație dacă
ar ﬁ ales interven ția chirurgical ă [82,83]. Zakrzewska
și Patsalos [83] au urm ărit pe o perioad ă de 15 ani o
cohortă de 15 pacien ți care inițial au fost trata ți cu
medicamente și ulterior, când acestea nu au mai
fost e ﬁ ciente în controlul durerii, li s-a propus inter-
venția chirurgical ă. Doisprezece pacien ți au suferit
diferite ti puri de interven ții chirurgicale și opt dintre
acești a au declarat c ă ar ﬁ preferat s ă facă operația
mai devreme. Într-un studiu larg pe pacien ți supuși
inervențiilor chirurgicale la nivelul fosei posterioare,
mai mult de 70% din cei 245 de pacien ți tratați prin
decompresie vascular ă au declarat c ă ar ﬁ preferat
să facă operația mai devreme [82].
Concluzii. Este posibil c ă pacienții cu TN refrac-
tară la tratamentul medicamentos s ă prefere o
intervenție chirurgical ă precoce. (dou ă studii de
clasă III).
Întrebarea num ărul opt
Care tehnic ă chirurgical ă oferă cea mai lung ă
perioadă fără durere, cu cele mai pu ține complica ții
și o calitate bun ă a vieții?
Dovezi. Dovezile provenite din compara ția direc-
te între diferite tehnici chirurgicale sunt insu ﬁ ciente
2,13,30]. Datele demogra ﬁ ce ale pacien ților incluși
în analiza noastr ă pot ﬁ găsite în Tabelul 8 iar
complicațiile în Tabelul 9 și Figura 2.
Tehnici periferice. Aceste tehnici implic ă blocul
sau distruc ția unor segmente ale nervului trigemen
distal de ganglionul Gasser. Dou ă studii mici rando-
mizate controlate (clas ă I) au arătat că uti lizarea
streptomicinei și lidocainei compara ti v cu uti lizarea
lidocainei singure nu are nici un efect asupra durerii [9,74]. Sunt r aportate serii de cazuri în care s-au
studiat alte tehnici periferice (ce includ: crioterapia, neurectomiile, injectarea de alcool, injectarea de fenol, acupunctura periferic ă, termocoagularea prin
radiofrecven ță), dar nu exist ă o evaluare independenta

334 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
a rezultatelor. (clas ă IV). Aceste studii au ar ătat că la
50% dintre pacien ți durerea a reap ărut după un an.
Morbiditatea asociat ă tehnicilor periferice a fost
mică. Nu exist ă date despre calitatea vie ții paci-
enților.
Tehnici percutanate ce vizeaz ă ganglionul
Gaseer. Aceste tehnici [48] (denumite și rizotomii
percutane) implic ă traversarea foramen ovale cu o
canulă și ulterior lezarea controlat ă a ganglionului
trigeminal sau a r ădăcinii cu diverse mijloace: ter-
mice (termoacoagularea prin radiofrecven ță, RFT)
[75], chimice (injectarea de glicerol) [28] sau mecanice (compresia cu un balon um ﬂ at în cavitatea
Meckel) [56]. În ciuda faptului c ă există mii de
pacienți care au efectuat sau efectueaz ă aceaste
proceduri percutane, nu am g ăsit decât serii necon-
trolate de cazuri. Doar dou ă rapoarte despre RFT,
unul despre injectarea de glicerol și unul despre
compresia cu balon, au publicat rezultate indepen-dente (clas ă III) [20,55,60,84]. La 90% dintre pacien ți
procedurile au dus la ameliorarea durerii. E șecul se
datorează de obieci di ﬁ cultăților tehnice. La urm ă-
rirea pe o perioad ă de un an, 68-85% dintre pacien ți
nu prezentau durere dar dup ă trei ani acest procent
a scă
zut la 54-64%. Dup ă o perioad ă de cinci ani,
aproximati v 50% dintre pacien ți nu prezentau înc ă
durere. Dup ă efectuarea acestor proceduri, pierde-
rea sensibilit ății apare la aproape jum ătate din
pacienți (Figura 2). Mai pu țin de 6% dezvolt ă dises-
tezii supărătoare. Incinden ța anesteziei dure roase
(anesthesia dolorosa) este de aproxima ti v 4%. Post
operator, 12% dintre pacien ți au a ﬁ rmat un dis-
comfort cu caracter de arsur ă, apăsare, durere
ușoară sau oboseal ă. La 4% dintre pacien ți apare
pierderea sensibilit ății la nivelul corneei, cu risc de
apariție a chera ti tei. Afect ările în sfera celorlal ți
nervi cranieni sunt rare. Complica ția perioperatorie
majoră este meningita, în principal asep ti că (0,2%).
Până la 50% dintre pacien ții care sufer ă o tehnică
prin compresie cu balon prezint ă probleme de mas-
ti cație temporare și rareori cronice [20]. Mortalitatea
este extrem de mic ă [80].
Chirurgia gamma-knife. Aceasta este singura
tehnică neinvaziv ă, tehnică ce constă în focalizarea
unui fascicul de radia ții pe rădăcina nervului la
nivelul fosei posterioare. Exist ă un studiu controlat
randomizat de clas ă I ce compar ă două regimuri
diferite [24]. Acest studiu a ar ătat că nu există dife-
rențe majore între cele dou ă tehnici gamma-knife
folosite. S-au g ăsit și trei serii de cazuri (clas ă III) care au evaluat rezultate independente și au urmărit
pacienții pe termen lung [49,64,67]. La un an dup ă
terapia prin gamma-knife 69% din pacien ți, care nu
luau nici un medicament, nu aveau durere. Acest procent a sc ăzut la 52% la trei ani. Ameliorarea
durerii poate ap ărea și la o lună (în medie) dup ă
terapia prin gamma-knife [47]. Într-un studiu de clasă III, tulbur ările de sensibilitate apar în medie la
6% dintre pacien ți. Totuși, într-o serie larg ă de cazuri
(clasa IV) sunt raportate parestezii la nivelul fe ței la
9-37% dintre pacien ți (care ti nd să se amelioreze în
ti mp) și pierderea sup ărătoare a sensibilit ăț
ii sau/și
parestezii sup ărătoare la 6-13% din pacien ți (totuși
anestezia dureroas ă este prac ti c absentă) [30,47,
70,76]. Nu au fost raportate complica ții în alte
teritorii decât cel al nervului trigemen. Calitatea vieții s-a îmbun ătățit și 88% dintre pacien ți au fost
mulțumiți de rezultat.
Decompresia microvascular ă. Aceasta este o
pro cedură neurochirurgical ă majoră ce impune cra-
niotomie pentru a aborba nervul trigemen în fosa posterioar ă. Sunt iden ti ﬁ cate și mutate vasele ce
comprimă nervul. Procedura presupune p ăstrarea
funcției nervului trigemen. Au fost iden ti ﬁ cate cinci
rapoarte care au evaluat rezultate independente (clasă III) [4,11,65,82,85]. La 99% dintre pacien ți se
obține ameliorarea durerii. La un an dup ă operație
peste 80% dintre pacien ți nu au durere, la trei ani
75% și la cinci ani 73%. Mortalitatea medie asociat ă
acestei opera ții este de 0,2%, de și în unele rapoarte
crește până la 0,5% 33,80]. Cea mai mic ă
morbiditate
postoperatorie se înregistreaz ă în centrele medicale
mari [33]. Pân ă la 4% din pacien ți prezintă probleme
majore că ﬁ stule ale lichidului cefalo-rahidian, in-
farcte sau hematoame. Meningita asep ti că este cea
mai comun ă complica ție (11%). Diplopia datorat ă
lezării nervilor abducens sau trohlear este tranzitorie
iar pareza facial ă este rară. Pierderea sensibilit ății
apare la 7% dintre pacien ți [5]. Hipoacuzia ipsilate-
rală este complica ția majoră pe termen lung și
poate apărea la pân ă la 10% dintre pacien ți, în
funcție de modul de evaluare (audiometrie sau
acuze subiec ti ve) (Figura 2).
Recurența durerii dup ă procedurile chirurgicale.
Recurența durerii la cinci ani dup ă diferitele opera ții,
în special proceduri abla ti ve, este o acuz ă comună
la până la 50% dintre pacien ți. S-au găsit câteva
studii referitoare la aceste recuren țe dar au fost de
calitate slab ă și nici unul nu a folosit observatori
independen ți [80].

335 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
Concluzii. Tehnicile percutanate ce țintesc gan-
glionul Gasser, gamma knife și decompresia micro-
vasculară sunt posibil e ﬁ ciente în tratamentul TN
(multe studii de clas ă III). Decompresia micro-
vasculară oferă cea mai lung ă perioadă fără durere,
comparati v cu alte tehnici chirurgicale (multe studii
de clasă III). Dovezile despre tehnicile periferice par
să ﬁ e negati ve (două studii de clas ă I referitoare la
uti lizarea streptomicinei/lidocainei), ﬁ e insu ﬁ ciente
(studii de clas ă IV pentru toate celelalte tehnici
chirurgicale periferice).
Întrebarea num ărul nouă
Ce tehnici chirurgicale ar trebui u ti lizate la paci-
enții cu scleroz ă multi plă?
Dovezi. Există numai serii mici de cazuri care au
raportat rezultatele tratamentului la pacien ții cu
scleroză multi plă, rezultate care arat ă o tendin ță
generală de e ﬁ cacitatete mai sc ăzută la acești pa-
cienți. Dacă la examinarea RM nu este iden ti ﬁ cată o
compresie vascular ă permanent ă a nervului trige-
men, atunci majoritatea autorilor recomand ă uti liza-
rea procedurilor ce vizeaz ă ganglionul Gasser. Ra-
poar tele de cazuri referitoare la bene ﬁ ciul de-
com pre siei microvasculare la pacien ții cu scleroz ă
multi plă sugerează o e ﬁ cacitate mai sc ăzută decât
în cazul pacien ților fără scleroză multi plă [12,22].
Concluzii. Nu există dovezi su ﬁ ciente pentru a
aﬁ rma sau a nega e ﬁ cacitatea tratamentului chirur-
gical la pacien ții cu scleroz ă multi plă. Datorită incer-
ti tudinii rezultatului postoperator, consider ăm că la
acești pacienți terapia medicamentoas ă trebuie
evaluată cu atenție și cei cu dovezi de rezisten ță la
medicamente trebuie îndruma ți către proceduri
chirurgicale.
RECOMAND ĂRI REFERITOARE LA
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
La pacienții cu nevralgie de trigemen refractar ă
la tratamentul medicamentos poate ﬁ luată în con-
siderare terapia chirurgical ă precoce (nivel C). Pot ﬁ
luate în considerare tehnicile percutane ce vizeaz ă
ganglionul Gasser, gamma knife și decompresia
microvascular ă (nivel C). Decompresia microvas-
culară poate ﬁ considerat ă superioar ă celorlalte
tehnici chirurgicale, oferind cea mai lung ă perioadă
fără durere (nivel C). De și există dovezi insu ﬁ ciente
referitoare la tratamentul chirurgical al TN la paci-enții cu scleroz ă multi plă, recomand ăm o explorare
amănunțită a mijloacelor farmacologice înainte de
tratamentul chirurgical (recomandare de bun ă
practi că medicală).CONCLUZII ȘI RECOMAND ĂRI PENTRU
CERCETĂRILE VIITOARE
În ceea ce prive ște diagnos ti cul, concluzion
ăm
că tulburările de sensibilitate, afectarea bilateral ă
sau re ﬂ exele trigeminale anormale sunt indicatori
uti li pentru STN, în ti mp ce vârsta tân ără de debut,
afectarea primei diviziuni, lipsa r ăspunsului la tra-
tament și potențialele evocate trigeminale anormale
nu sunt. Recomand ăm în nevralgia clasic ă de trige-
men uti lizarea carbamazepinei sau oxcarbazepinei
că medicamente de prim ă linie și a baclofenului și
lamotriginei c ă medicamente de linia a II-a. De și
tehnicile chirurgicale bene ﬁ ciază de dovezi de nivel
scăzut, rezultatele ob ținute la mii de pacien ți arată
că aceste tehnici sunt e ﬁ cace în nevralgia de
trigemen și că au un nivel de siguran ță acceptabil.
Este deocamdat ă imposibil ă o compara ție directă
bazată pe dovezi între diferitele tehnici chirurgicale.
Totuși, pentru a le diferen ția succint, putem spune
că tehnicile percutane ce vizeaz ă ganglionul Gasser
pot ﬁ efectuate în siguran ță la vârstnici dar duc
frecvent la amor țirea feței, decompresia micro-
vasculară oferă cea mai lung ă perioadă de ame-
liorare a durerii dar are un risc de complica ții ne-
urologice majore, gamma knife este tehnica cea mai puțin invaziv ă și cea mai sigur ă dar efectul
asupra durerii poate întârzia s ă apară cu până la o
lună.
Pentru a îmbun ătăți managementul TN ar ﬁ uti l
un număr de studii: studii popula ționale pe pacien ți
cu TN pentru a determina adev ărata prevalen ță a
STN la cei cu TN f ără simptome în alt ă sferă decât
cea trigeminal ă; mai multe studii de ti p cohort ă
prospecti vă pe pacien ți cu TN pentru a determina
care caracteris ti ci clinice și care studii electro ﬁ zio-
logice iden ti ﬁ că pacienții cu STN; studii de cohort ă
pe pacien ți cu STN la care se inten ționează efec-
tuarea unei decompresii microvasculare, cu descri-
erea contactului vascular (dac ă există unul) eviden-
țiat de examinarea RM anterioar ă operației; studii
randomizate controlate referitoare la noi medica-mente comparate cu CBZ, cu o sensibilitate adecvat ă
a probelor, și cu urmărire pe toate rezultatele re-
levante, ce includ: tolerabilitatea, siguran ța, calita-
tea vieții; studii care s ă se adreseze direct de ﬁ nirii
farmacorezisten ței și a selectarii pacien ti lor pentru
indrumare catre chirurgie; studii randomizate con-trolate pe pacien ți cu nevralgie de trigemen simpto-
mati că; studii randomizate controlate care s ă com-

336 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
pare diferitele tehnici chirurgicale; studii de cohort ă
pe termen lung care s ă determine cît de repede
devine ine ﬁ cient tratamentul medicamentos.
În ﬁ nal, privim aceast ă primă încercare de for-
mulare a unor recomand ări comune AAN-EFNS
drept un succes. Toate aspectele speci ﬁ ce legate de
nevralgia de trigemen și toate rezultatele c ăutării
speci ﬁ cate în acest document au fost agreate atât
de autorii americani cât și de cei europeni. Au
apărut divergen țe legate de nivelul recomand ărilor,
dar în ﬁ nal, acestea au dus la formularea a dou ă
documente ce difer ă puțin. Credem c ă AAN și EFNS
ar trebui s ă facă eforturi suplimentare pentru a
preîntâmpina problemele r ămase nerezolvate.
DECLARA ȚIA CONFLICTELOR DE INTERESE
Următorii autori (ini țiale) au conferen țiat sau au
oferit consultan ță pentru urm ătoarele companii
farmaceuti ce: GC: Lundbeck, Novar ti s, P ﬁ zer; GC:
Bohringer, GlaxoSmithKline, P ﬁ zer; TN: Allergan,
Astra-Zeneca, GlaxoSmithKline, GWPharma, Napp, Novarti s, P ﬁ zer, Renovis, SchwaryPharma, Wyeth;
JMZ: UCB Pharma.
Autorii nu au alte con ﬂ icte de interese de declarat.
MATERIAL SUPLIMENTAR
Următorul material suplimentar este disponibil
pentru arti colul online:
Appendix S1. Comparația între metodele AAN
și EFNS de clasi ﬁ care a dovezilor și de formulare a
claselor de recomad ări.
Appendix S2. Bibliogra ﬁ a complet ă.
Acest document este disponibil online c ă parte
a arti colului online la adresa: h tt p://www.blackwell-
synergy.com/doi/
abs/10.1111/j.1468-1331.2008.02185.x
Notă: Blackwell Publishing nu sunt responsabili
pentru con ținutul sau func ționalitatea oric ărui
material suplimentar al autorilor. Orice nel ămuriri
(mai puțin lipsa materialului) trebuie adresate
autorului corespunz ător al arti colului.
Primul autor
AnulClasa Esan ti on Popula țiaColectarea
datelorCriterii TN ModalitateNr. total
de pacien ți
cu TNPacienți cu STN
(CI)
Cruccu 2006 [16] III Pacien ți
consecuti vi
cu TNCentre de
adresareprospecti v IHS RMN 120 16 cu SM
6 cu tumori
Sato 2004 69] III Pacien ți
consecuti vi
cu TN și RMNUniversitate retrospec ti v IASP RMN sau CT 61 7 cu tumori
Goh 2001 [27] III Pacien ți
consecuti vi
cu TN și RMNCentrul
național
dentarretrospecti v Nu sunt
menti onateRMN 40 a4
Majoie 1998 [50] III Pacien ți
consecuti vi
cu TNUniversitate retrospec ti v Nu sunt
menționateRMN 22 3 cu tumori
1 cu anevrism
Nomura 1994
[59]IV Pacien ți
consecuti vi
cu TNUniversitate retrospec ti v Nu sunt
menti onate
(sgn. ne-
urologice
în alta sfer ă
decât cea
trigeminal ă)RMN sau CT 164 22 leziuni cu
efect de mas ă
Toate datele din studiile
de clasa IIILimite 37/243 15%
(11-20)
apacienți cu simptome sau semne în alta sfera decât cea trigeminal ă excluse; CI: 95% interval de incredere; SM scleroza mul ti plăTabelul 1. Diagnos ti c: Frecventa cu care tehnicile neuroimagis ti ce au iden ti ﬁ cat pacien ții cu TN
simptoma ti că

337 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
Primul
autor
AnulClasa Design SpectruCTN/
STNNumărVârsta
medie
±SDTulburări
de sensi-
bilitatePrima
divi-
ziuneBila-
teralRăs-puns
slab la
radioterapie
Cruccu 2006
[16]I CO P larg CTN
STN96
24 (mixt)62±12
51±100/96
2/2428/136
9/330/96
0/24-
De Simone
2005 [19]III CC P ingust CTN
STN13
15 (MS)60±12
43±114/13
10/158/25
3/230/13
0/15-
Sato 2004
[69]II CO R larg CTN
STN43
7 (cu tumori)3/43
2/7
Ogutcen-
Toller 2004 [62]II CO R larg CTN
STN31
7 (leziuni cu
efect de masa)0/31
1/7
Goh 2001
[27]II CO R larg CTN
STN36
6 (leziuni cu
eﬀ ect de masa)60±13
54±110/36
2/60/36
0/610/35
3/6
Hooge 1995
[31]IV CS R îngust CTN
STN0
35 (MS)-
51-
3/35 –
5/35-
2/20
Nomura
1994 [59]II CO R larg CTN
STN142
22 (leziuni cu
eﬀ ect de masa)47±13
(n=58)
48±161/142
11/2211/58
6/220/58
0/22
Analiza Claselor I-III P assoc
Sen % (CI)
Spe% (CI)
Pos LR<0,0001
–<0,001
37 (27-49)
98(96-99)
18,5NS
23 (15-
34)
79(73-
84)
1,1<0,001
1,4 (0-7)
100 (98-
100)
largNS
39(18-65)
83(74-9)
2,3
CO: studiu de cohorta. CC:caz control. CS:serii de cazuri. P prospec ti v. R retrospec ti v sau nedescris. CI: 95% interval de incredere. P
assoc: probabilitatea unei asocieri semni ﬁ cati ve stati sti c între prezen ța caracteris ti cilor și prezența TN simptoma ti că. Sen: sensibilitate.
Spe: speci ﬁ citate. Sensibilit ăți calculate pentru prezen ța caracteris ti cilor în TN simptoma ti că. Speci ﬁ cități calculate pentru absen ța
caracteristi cilor în TN clasic ă. Pos LR: posi ti ve likelihood ra ti oTabelul 2. Acuratetea diagnos ti că a maniferst ărilor clinice în diferen țierea TN simptoma ti ce de TN
clasică
Primul autor Anul Clasa Design Spectru Ref. standard STN A/T CTN A/T P assoc Spe (CI) Sen (CI)
Kimura 1970 [38] III CC P îngust Clinic 1/1 1/14 NS 93% 100%
Ongerboer de
Visser 1974 [63]III CC R îngust Clinic 16/16 0/11 <0,0001 100% 100%
Kimura 1983 [37] II CC P larg Clinic 10/17 4/93 <0,0001 96% 59%
Cruccu 1990 [17] II CC P larg Clinic
imagisti c4/4 2/30 <0,0003 93% 100%
Cruccu 2006 [16] I CC P larg Clinic RMN 23/24 7/96 <0,0001 93% 96%
Analiza claselor I-III 54/62 14/244 <0,0001 94%
(91-97)87%
(77-23)
Testarea re ﬂ exelor trigeminale: R1 clipit precoce dup ă sti mulare supraorbital ă (ptr ram o Ō almic), SP1 re ﬂ ex inhibitor masseterian
precoce dup ă sti mulare infraorbital ă (ptr ram maxilar), SP1 re ﬂ ex inhibitor masseterian precoce dup ă sti mulare mental ă sau re ﬂ exul
tendonului mandibular (ptr ram mandibular). A/T:anormal/total. CO: studiu de cohort ă. CC caz control. P: colectare prospec ti va a
datelor. R: colectare retrospec ti vă sau nedescris ă a datelor. CI: 95% interval de încredere. Sen: sensibilitate. Spe: speci ﬁ citate. P assoc:
probabilitatea unei asocieri semni ﬁ cati ve stati sti c între prezen ța caracteris ti cilor și prezența TN simptoma ti că. Sensibilit ăți calculate
pentru prezenta re ﬂ exelor trigeminale anormale la pacien ții cu TN simptoma ti că. Speci ﬁ cități calculate pentru absen ța reﬂ exelor
trigeminale anormale la pacien ții cu TN clasic ă.Tabelul 3. Acurate țea diagnos ti că a testării reﬂ exelor trigeminale pentru diferen țierea între TN
simptoma ti că și TN clasic ă

338 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Tabelul 4. Acurate țea diagnos ti că a potențialelor evocate pentru diferen țierea
între TN simptoma ti că și TN clasic ă
Autor Anul Clasa Metoda Design Spectru Ref. Standard STN A/T CTN A/T P assoc Sen (CI) Spe (CI)
Leandri
1988 [43]III Electric-
TEPsCC P îngust imagis ti c 18/23 9/38 <0,0001 78% 76%
Cruccu
1990 [17]III Electric-
TEPsCC P larg imagis ti c 4/4 9/30 <0,05 100% 70%
Cruccu
2001 [18]II Laser-
TEPsCC P larg RMN 20/20 24/47 <0,0001 100% 49%
Mursch
2002 [57]II Electric-
TEPsCO R larg nespeci ﬁ cat 6/10 13/37 NS 60% 65%
Analiza claselor I-III 48/57 55/152 <0,0001 84%
(73-92)64%
(56-71)
TEPs, poten țiale evocate trigeminale; A/T: anormal/total. CO: studiu de cohorta. CC caz control. P: colectare prospec ti vă a datelor. R:
colectare retrospec ti vă sau nedescris ă a datelor. CI: 95% interval de încredere. Sen: sensibilitate. Spe: speci ﬁ citate. P assoc: probabilitatea
unei asocieri semni ﬁ cati ve stati sti c între prezen ța caracteris ti cilor și prezența TN simptoma ti că. Sensibilit ăți calculate pentru prezen ța
potențialelor evocate anormale la pacien ți cu TN simptoma ti că. Sensibilit ăți calculate pentru absen ța potențialelor evocate anormale
la pacienți cu TN clasic ă.
Tabelul 5. Acurate țea diagnos ti că a explorării RMN pentru iden ti ﬁ carea contactelor vasculare
anormale la pacien ții cu TN clasic ă
Autor Anul Clasa Metoda Design Spectru Mascate Ref. StandardSimpto-
mati c
NVC/TAsimpto-
mati c
NVC/TP asoc.Sen
(CI)Spe
(CI)
Korogi
1995 40]I 3D-TOF CO P larg Da Partea
simptoma ti că12/16 4/16 <0,012 75% 75%
Masur
1995 52]I 3D-FLASH CO P larg Da Partea
simptoma ti că12/18 10/18 NS 67% 44%
Majoie
1997 51]III 3D-FISP
MP-RAGECC P îngust Da clinic 10/13 8/113 <0,0001 77% 93%
Yamakami
2000 79]I CISS-3D-TOF CO P larg Da Partea
simptoma ti că14/14 7/30 <0,0001 100% 77%
Benes
2005 6]I 3D –Fiesta
3D-FSPGRCO P larg Da Partea
simptoma ti că11/21 10/21 NS 52% 52%
Anderson
2006 1]I 3D-TOF
3D-GadCO P larg Da Partea
simptoma ti că42/48 34/48 NS 88% 29%
Erbay 2006
23]III CISS-MPR CO P larg Da Partea
simptoma ti că30/40 10/40 <0,0001 75% 75%
Analiza claselor I-III 131/170 83/286 <0,0001 77%
(70-83)71%
(65-76)
NVC/T:neurovascular contact/total. CO: studiu de cohort ă. CC caz control. P: colectare prospec ti vă a datelor. R: colectare retrospec ti vă
sau nedescris ă a datelor. CI: 95% interval de încredere. P assoc: probabilitatea unei asocieri semni ﬁ cati ve stati sti c între prezen ța
caracteristi cilor și prezența TN. Sen: sensibilitate. Spe: speci ﬁ citate. Sensibilit ăți calculate pentru prezen ța contactului neurovascular pe
partea simptoma ti că. Sensibilit ăți calculate pentru absen ța contactului neurovascular pe partea asimptoma ti că.

339 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMENTabelul 6. Tratamentul medicamentos. Studii placebo controlate
Autor/an Clasa Nr. pacien ți Interven ție Design Tip de alocare Nr. de renun țări RezultateAmeliorări
cu acti vAmeliorări cu
placeboDurata
tratamentului
și urmărirea pe
termen lung
Campbell et al.
1966 [14]I 70 (77 de pacien ți
recrutați); vârste între
20-84CBZ
300-800 mg/ziR,D-B, dublu C-O Nespeci ﬁ cată Nespeci ﬁ căt,
posibil nici unaSeveritatea
durerii
Lipsa
paroxismelor
Trigger inac ti v58%
68%68%26%
26%40%4 săptămâni
Fara F/U
Killian&Fromm
1968 36]II 24 (30 de pacien ți
recrutați); vârste intre
36-83CBZ
400-1000 mg/ziR,D-B,inițial C-O,
urmat de extensie
„closed label”Nespeci ﬁ cat 3 la ac ti v,
la placebo
nemenționatRaspunsul global
la durere24/24
(complet sau
f bun)0/24 (“la
toti raspuns
minim sau
absent”)C-O, 5 zile
Extensie, 2
luni-36 de
săptămâni
Nicol 1969 [58] II 44 (din 54 inclu și) CBZ
100-2400 mg/ziR,D-B, modi ﬁ cat C-O,
urmat de extensie
„closed label”Nespeci ﬁ cat 10 urm ărire
insu ﬁ cientăRaspunsul global
la durere15/20 (bun
sau excelent)6/7 (bun sau
excelent)C-O, 2
săptămâni
F/U până la 46
de luni
Rockcliﬀ et al.
1984 [26]II 9; vârste între 37-81 CBZ
600 mg/ziR,D-B, C-O, design
secvențialFarmacist
independentNici o renun țare Preferinta
pacientului8/9 0/9 3 zile
F/U 7-10 luni,
media 9 luni
Fromm et al.
1984 26]II 10; vârste între 59-78 Baclofen
40-80 mg/ziRandomizare
neclară, D-B, C-ONespeci ﬁ cat Nici o renun țare Fara paroxisme 7/10
reducere1/10
reducereO săptămână
Fara F/U
Zarkrzewska et
al. 1997 [81]II 14; vârste între 44-75 Lamotrigina
400 mg/ziR,D-B, C-O,
“add on”Nespeci ﬁ cat 1 la placebo Index compozit,
raspuns global7/13 1/14 2 s ăptămâni
Fara F/U
Fromm 1993
[25]III 11; vârste între 41-83;
majoritatea pacien ților
fuseseră operați sau
luau medicamente concomitenteTizanidina
12 mg/ziRandomizare
neclară, D-B, C-ONespeci ﬁ cat 1 la placebo Frecventa
paroxismelor8/10
reducere4/10
reducere0 săptămână
F/U șase
pacienți
(dispariția
efectului în 1/3
luni)
Kondziolka et
al. 1994 [39]I 47; vârste între 26-82 Proparacaina
0,5% picături
oculareR,D-B, C-O Nespeci ﬁ cat Nici o renun țare Scorul durerii,
frecventa6/25 6/25 30 de zile,
Fara F/U
R, randomizat; D-B, dublu orb; C-O cross-over; PG, grup paralel; CBZ, carbamazepina; NK, necunoscut

340 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIETabelul 7. Tratamentul medicamentos. Studii ce folosesc compara ția cu CBZ
Autor/an Clasa Nr. de pa-
ciențiIntervenție De-signTip de
alocareNr. de
renunțăriRezultateÎmbunătățiri în
cazul medica-
mentului de
studiuÎmbunătațiri
în cazul
comparatoruluiDurata
tratamentului
și urmărirea pe
termen lung
Lindstrom&Lindstrom
1987 [46]III 12; vrâste
între 41-78Tocainida
20 mg/kg/ziR,
D-B, C-ONespeci ﬁ cat TOC 0
CBZ 0Durerea
globală9/12 10/12 2 s ăptămani
fără F/U
Lechin et. Al. 1989 [44] II 48; vârste
între 48-68Pimozid
4-12 mg/zi vs. CBZ
0,3-1,2 g/ziR,
D-B, C-ONespeci ﬁ cat PMZ 0
CBZ
nespeci ﬁ cat“Scorul
compozit TN”48/48 27/48 8 s ăptămâni
durata F/U
nespeci ﬁ cată
Liebel 2001 [45] II 48; vârste
între 38-83OXC 600 mg/zi
crescută la doza
„opti mă” vs. CBZ
400 mg/zi pân ă la
„opti mă”R,
D-B, PGNespeci ﬁ cat OXC 0
CBZ 2Reducerea
atacurilor cu
50%24/24 19/20 6-32 s ăptămâni
Beydoun et al. 2000,
2002 7, [8]II 130 (meta
ana-liza a 3
studii)OXC 700-900
mg/zi vs. CBZ 500-
1200 mg/ziR,
D-B, PGNespeci ﬁ cat Nr. de atacuri
săptămânăle
(eﬁ cacitatea
globală pe
durerea
evocata)63/69 54/61 6-8 s ăptămâni
R, randomizat; D-B, dublu orb; C-O cross-over; PG, grup paralel; CBZ carbamazepina; OXC, oxcarbazepina; PMZ, pimozid; TOC, toca inida; NK, necunoscut.

341 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMENTabelul 8. Tratament chirurgical: date demogra ﬁ ce ale pacien ti lor inclusi în studiile de clasa III
Mitt al et al.
1986 [55]Zakrzewska et
al.1999 [84] North et
al.1990 [60] de Siqueira
2006 [20]Barker et
al.1996 [4] Broggi et al.
2000 [11]Piatt at al.
1984 [65] Zakrzewska et
al. 1993 [85]Zakrzewska et
al. 2005 [82]Maesawa et
al. 2001 [49]Peti t et al.
2003 [64] Regis et al.
2006 [67]
Tehnica RFT RFT GR BC MVD MVD MVD MVD MVD GKS GKS GKS
Nr. pacien ților 229 48 85 105 1185 250 104 65 245 220 112 110
Nr. interven țiilor 280 48 109 105 1204 105 66 245
Bărbați % 42,9 40 42 40 48,6 42 37 34 42 37,5 57
Femei % 57,1 60 57 60 51,4 63 63 66 66 62,5 43
Partea dreapt ă % 57 58 59 69 61 54,7 60 65 60,9 48 53
Partea stâng ă % 43 38 41 29 37 45,3 43 33 39,1 49 47
Bilateral % 2,8 4012 1 , 4 12 30
Durata medie (ani) 7,5 9,2 9,5 8 8,5 4 6,7 8 6Durata 1-5 ani% 50 65Durata > 6 ani% 50 35
limitele duratei
(ani)0,4-32 1-50 .05-30 1-44 1-44 0,4–47 0,2–40 0,7–44
Media/mediana
vârstei op60,5 62 61 57 56 56,7 54 59 70 64 68
limitele de vârst ă 18-91 30-89 35-85 5-87 20-74 25-78 21-75 26–92 24–95 29–90
Ati pic % 0 35,4 12,9 0 0 ns 7,3 30
SM % 5,6 0 4,7 0 4 0 0 0 7Simptoma ti c % 5 0 0 6 0
Interv. chirurgical ă
anterioară%ns 0 39 28 45 32 ns 20 61,4 31 44
Tulburari de sensib
pre op%ns ns 37 ns ns 37,8 64
Media/median ă
perioadei de urmărire (luni)44 30 36 7 74 48,3 45 5,3 22 30
limitele duratei de
urmărire (luni)4-96 7-55 0,5-4,5 0-7 26-246 12-94 37-53 6–240 6–78 8–66 12–?
pierduți în perioada
de urmărire (%)7 10 ns 10 10 4,8 8 5 10 0 14 8
Colectarea datelor interoga ti v interoga ti v interviu
Interogati v
interviuinterogati v telefonic interoga ti v interoga ti v interoga ti v telefonic telefonicInterogati v
examinare

342 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE

Frecvența normalizat ă (%)
sau vârsta de debut (ani)
Vârsta de debut
Bilateral
Unilateral
Tulburare de sensibilitate
Sensibilitate normal ă
TR modi ﬁ cate
TR normaleFigura 1. Diagnos ti cul diferen țial între nevralgia
de trigemen clasic ă (CTN) și cea simptoma ti că
(STN). Răspunsul la tratament și implicarea primei
diviziuni a nervului trigemen sunt similare în cele
două populații. Vârsta de debut este mai sc ăzută la
cei cu CTN decât la cei cu STN (**p<0,0001).
Nevralgia bilateral ă și tulburările de sensibilitate
apar doar la cei cu STN (*p<0,001). Re ﬂ exele
trigeminale (TR) sunt modi ﬁ cate la cei cu STN
(87%) și sunt normale la cei cu CTN (94%)
(**p<0,0001). Date culese din 10 studii (Clasele I-
III) pe 628 pacien ți, detaliate în tabelele 2 si 3.
% pacienti operati
Perioperaor
Leziuni cerebeloase
Fistulă LCR
Meningită asepti că
Meningită bacterian ă
Nervul 5 senzi ti v
Disestezii
Anestezie dureroas ă
Tulb. sensibilitate cornean ă
Probleme oculare
Nervul 5 motor
Diplopie
Nervul 8
Altă durere
Altele minoreFigura 2. Complica țiile procedurilor chirurgicale.
Frecvența (%) complica țiilor tehnicilor chirurgicale
uti lizate în nevralgia de trigemen. PGL: tehnici
percutanate ce vizeaz ă Ganglionul Gasser (include
termocoagularea prin radiofrecven ța, rizotomia cu
glicerol, compresia cu balon). MVD: decompresie
micrivascular ă; GKS: chirurgie gamma Knife. Date
obținute din 14 studii (clasa III) pe 2785 de pacien ți
operați, detaliate în tabelul 9. *:multe studii de
clasa IV raporteaz ă tulburarări de sensibilitate în
sfera trigeminal ă la 9-37% dintre pacien ți.

343 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMENReferinte
Procedura
Nr.
Mortalitate
Perioperator
Edem/hematom cerebelos
Tromboza de sinus
Fistula LCR
Reinterven ti e pt. ﬁ stula LCR
Meningita asep ti ca
Meningita bacteriana
Nerv trohlear
Nerv abducens
Diplopie
Nerv facial
Altele
Deﬁ cit senziti v n.acust.-ves ti b.
Sensibilitate
Disestezii
Ad
Nerv 5 motor
Tulb. sensib. corneana
Ochi
Alta durere faciala
Alte complica ti i minore
Mitt al Thomas
1985 [55]RFT 265 1 1 2 1 1 135 15 22 2 16 10 28
Zakrzewska et
al. 1999 [84]RFT 31 0 2 24 2 0 2 0 2 3
Zakrzewska et
al. 1999 [84]RFT 17 0 1 14 4 0 4 0 4 12
North et al.
1990 [60]GR 85 0 4 1 3 3 0 5 33
de Siqueira et
al. 2006 [20]B C 1 0 5 010000 1 0000037?502 3?6
t o t a l P G L 5 0 3 150000 1 002113 1 1 1 7 8 2 9 2 2 1 0 2 1 1 9 4 8 3 4
procent 0,2 10000 0 , 2 00 0 , 5 0 , 2 0 , 2 0 , 6 2 4 5 5 , 8 4 , 4 2 4 , 2 3 , 8 1 2 6 , 8
Barker 1996
[4]MVD 1185 2 31 82 0 17 198 4 13 2 6 1 15 7 0
Barker 1997
[5]MVD 78 48 39
Broggi et al.
1999 [11]M V D 2 5 0 0 1 4 11 1 2 5 6318 1 6 02 ?
Piatt & Wilkins
1984 [65]MVD 104 1 13 2 2 2 3 0 0 0 2 4 15 9 2 0 0 0 0 ? 1
Zakrzewska
1993 [85]MVD 66 0 6 12 3 0 4 0 2 7 25
Zakrzewska
2005 [82]MVD 245 0 24 9 10 0 5 0 10 57
total MVD 1850 3 58 11 3 31 5 201 4 13 2 6 11 6 68 124 70 2 9 0 12 46 83
procent 0.2 3.1 0.6 0.2 1.7 0.3 10.9 0.2 0.7 0.1 0.3 0.6 0.3 3.7 6.7 3.8 0.1 0.5 0 0.6 3.1 4.5
Maesawa et
al. 2001 [49]GKS 220 0 17 1 0 0
Peti t 2003
[64]GKS 112 7
Regis 2006
[67]GKS 100 0 0 6 4 0 0
total GKS 432 0 0 30 5 0 0
procent 0 0 6.9 0.3 0 0
BC: compresie cu balon; GKS:chirurgie gamma-knife; GR: rizoliza cu glicerol; MVD: decompresie microvascular ă; PGL: tehnici percutanate
ce țintesc Ganglionul Gasser; RFT: termocoagulare prin radiofrecvent ă; ad: anestezie dureroas ă; complica țiile perioperatorii include:
pneumonia, tromboza venoas ă profundă; sângerare gastrointes ti nală, acele complica ții așteptate dup ă orice manevr ă chirurgical ă și nu
sunt speci ﬁ ce acestor tehnici; num ărul 0 în căsuțe =textul speci ﬁ că absența oricărei complica ții; căsuțele libere = complica țiile nu sunt
menționate în text; am presupus ca Autorii au raportat toate complica țiile; în calcululul procentelor am considerat casutele goale egale
cu 0; căsuțele ce conțin”?”=nu le-am luat în considerare în calculul procentelor întrucât textul las ă loc îndoieliiTabelul 9. Tratament chirurgical: complica ții

344 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Anderson VC, Berryhill PC,
Sandquist MA, et al. Highreso-luti on three-dimensional mag-
neti c resonance angiography
and three-dimensional spoiled gradient-recalled imaging în the evalua ti on of neurovascular
compression în pa ti ents with
trigeminal neuralgia: a double-blind pilot study. Neurosurgery 2006; 58: 666–673.Aryan HE, Nakaji P , Lu DC, Alksne JF. Mul ti modality treat-
ment of trigeminal neuralgia: impact of radiosurgery and high resoluti on magne ti c resonance
imaging. J Clin Neurosci 2006; 13: 239–244.Att al N, Cruccu G, Haanpaa
M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13: 1153–1169.Barker FG, Janne tt a PJ, Bis-
sonett e DJ, et al. The longterm
outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996; 334: 1077–1083.Barker FG, Janne tt a PJ, Bis-
sonett e DJ, et al. Trigeminal
numbness and ti c relief aft er
microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia. Neurosurgery 1997; 40: 39–45.Benes L, Shiratori K, Gurschi M, et al. Is preopera ti ve high-
resoluti on magne ti c resonance
imaging accurate în predic ti ng
neurovascular compression în pati ents with trigeminal
neuralgia? A single-blind study. Neurosurg Rev 2005; 28:
131–136.Beydoun A. Clinical use of
tricyclic an ti convulsants în pain-
ful neuropathies and bipolar disorders. Epilepsy Behav 2002; 3: S18–S22. Beydoun A. Safety and eﬃ cacy of oxcarbazepine:
results of randomized, double-blind trials. Pharmacotherapy 1.
2.
3.
4.
5.6.
7.2000; 20: 152S–158S.
Bitt ar GT, Gra ﬀ -Radford SB.
The eﬀ ects of streptomycin/li-
docaine block on trigeminal neuralgia: a double blind cross-over placebo controlled study. Headache 1993; 33: 155–160.Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guideline Standards Subcommi tt ee of the EFNS Sci-
enti ﬁ c Committ ee. Guidance for
the prepara ti on of neurological
management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces–re-
vised recommenda ti ons 2004.
Eur J Neurol 2004; 11: 577–581.Broggi G, Ferroli P , Franzini A, et al. Microvascular decompres-sion for trigeminal neuralgia: Comments on a series of 250 cases, including 10 pa ti ents
with multi ple sclerosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 59–64.Broggi G, Ferroli P , Franzini A, et al. Opera ti ve ﬁ ndings and
outcomes of microvascular decompression for trigemi-nal neuralgia în 35 pa ti ents
aﬀ ected by mul ti ple sclero-
sis. Neurosurgery 2004; 55: 830–839.Burchiel KJ, Steege TD, Howe JF, et al. Comparison of percutane-ous radiofrequency gangliolysis and microvascular decompres-sion for the surgical manage-ment of ti c douloureux. Neuro-
surgery 1981; 9: 111–119.Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbamaze-pine (tegretol) în trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1966; 29: 265–267.Cheshire WP Jr. Fosphenytoin:
an intravenous op ti on for
the management of acute trigeminal neuralgia crisis. J Pain Sympt Manage. 2001; 21: 506–510.Cruccu G, Biasio tt a A, Galeo tti F ,
et al. Diagnos ti c8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.accuracy of trigeminal re ﬂ ex
testi ng în trigeminal neuralgia.
Neurology 2006; 60: 139–141.Cruccu G, Leandri M, Feli-ciani M, et al. Idiopathic and symptoma ti c trigeminal pain.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 1034–1042.Cruccu G, Leandri M, Ianne tti
GD, et al. Small- ﬁ ber dysfunc-
ti on în trigeminal neuralgia:
carbamazepine e ﬀ ect on laser-
evoked poten ti als. Neurology
2001; 56: 1722–1726.De Simone R, Marano E, Brescia Morra V, et al. A clinical com-parison of trigeminal neuralgic pain în pa ti ents with and
without underlying mul ti ple
sclerosis. Neurol Sci. 2005; 26(Suppl 2): s150–151.de Siqueira SR, da Nobrega JC, de Siqueira JT, et al. Frequency of postopera ti ve complica ti ons
aft er balloon compression for
idiopathic trigeminal neuralgia: prospecti ve study. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Ra-diol Endod 2006; 102: e39–e45.DMKG study group. Misoprostol în the treatment of trigeminal neuralgia associated with mul-ti ple sclerosis. J Neurol 2003;
250: 542–545.Eldridge PR, Sinha AK, Javad-pour M, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia în pa ti ents with mul-
ti ple sclerosis. Stereotact Funct
Neurosurg 2003; 81: 57–64.Erbay SH, Bhadelia RA, Ries-enburger R, et al. Associa ti on
between neurovascular contact on MRI and response to gamma knife radiosurgery în trigeminal neuralgia. Neuroradiology 2006; 48: 26–30.Flickinger JC, Pollock BE, Kondziolka D, et al. Does increased nerve length within the treatment volume improve trigeminal neuralgia radiosur-16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.BIBLIOGRAFIE

345 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
gery? A prospec ti ve double-
blind, randomized study Int J Radiati on Oncol Biol Physics
2001; 51: 449–454.Fromm GH, Aumentado D, Terrence CF. A clinical and experimental inves ti gati on
of the eﬀ ects of ti zanidine în
trigeminal neuralgia. Pain 1993; 53: 265–271.Fromm GH, Terrence CF, Chat-tha AS. Baclofen în the treat-ment of trigeminal neuralgia: double-blind study and long-term follow-up. Ann Neurol 1984; 15: 240–244.Goh BT, Poon CY , Peck RH. The importance of rou ti ne
magneti c resonance imaging în
trigeminal neuralgia diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 424–429.Hakanson S. Trigeminal neu-ralgia treated by the injec ti on
of glycerol into the trigeminal cistern. Neurosurgery 1981; 9: 638–646.Headache Classi ﬁ cati on
Subcommi tt ee of the Interna-
ti onal Headache Society. The
Internati onal Classi ﬁ cati on
of Headache Disorders, 2nd editi on. Cephalalgia 2004;
24(Suppl 1): 9–160.Henson CF, Goldman HW, Rosenwasser RH, et al. Glycerol rhizotomy versus gamma knife radiosurgery for the treatment of trigeminal neuralgia: an analysis of pa ti ents treated at
one insti tuti on. Int J Radia ti on
Oncology Biol Phys 2005; 63: 82–90.Hooge JP , Redekop WK. Trigeminal neuralgia în mul ti ple
sclerosis. Neurology 1995; 45: 1294–1296.Jensen TS. An ti convulsants în
neuropathic pain: ra ti onale
and clinical evidence. Eur J Pain 2002; 6(Suppl A): 61–68.Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, et al. Microvascular 25.
26.27.
28.
29.
30.
31.
32.33.decompression surgery în the
United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the eﬀ ects of hospital and
surgeon volumes. Neurosurgery 2003; 52: 1251–1261.Katusic S, Williams DB, Beard CM, et al. Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glosso-pharyngeal neuralgia: similari-ti es and diﬀ erences, Rochester,
Minnesota, 1945-1984. Neuroepidemiology 1991; 10: 276–281.Khan OA. Gabapen ti n relieves
trigeminal neuralgia în mul ti ple
sclerosis pa ti ents. Neurology
1998; 51: 611–614.Killian JM, Fromm GH. Carba-mazepine în the treatment of neuralgia. Arch Neurol 1968; 19: 129–136.Kimura J. Clinical uses of the electrically elicited blink re ﬂ ex.
Adv Neurol 1983; 39: 773–786.Kimura J, Rodnitzky RL, Van Allen MW. Electrodiagnos ti c
study of trigeminal nerve. Orbicularis oculi re ﬂ ex and
masseter re ﬂ ex în trigeminal
neuralgia, paratrigeminal syndrome, and other lesions of the trigeminal nerve. Neurology 1970; 20: 574–583.Kondziolka D, Lemley T, Kestle JR, et al. The e ﬀ ect of single-
applicati on topical ophthalmic
anesthesia în pa ti ents with
trigeminal neuralgia. A random-ized double-blind placebo-con-trolled trial. J Neurosurg 1994; 80: 993–997.Korogi Y , Nagahiro S, Du C, et al. Evaluati on of vascular compres-
sion în trigeminal neuralgia by 3D ti me-of- ﬂ ight MRA. J
Comput Assist Tomogr 1995; 19: 879–884.Kutluay E, McCague K, D_Souza J, et al. Safety and tolerability of oxcarbazepine în elderly pati ents with epilepsy. Epilepsy
Behav 2003; 4: 175–180.34.
35.
36.37.
38.
39.
40.
41.Leandri M, Lundardi G, Inglese
M, et al. Lamotrigine în trigeminal neuralgia secondary to multi ple sclerosis. J Neurol
2000; 247: 556–558.Leandri M, Parodi CI, Favale E. Early trigeminal evoked potenti als în tumours of the
base of the skull and trigeminal neuralgia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988; 71: 114–124.Lechin F, van der Dijs B, Lechin ME, et al. Pimozide therapy for trigeminal neuralgia. Arch Neurol 1989; 46:960–963.Liebel JT, Menger N, Langohr H. Oxcarbazepine în der Behand-lung der Trigeminusneuralgie. Nervenheilkunde 2001; 20: 461–465.Lindstrom P , Lindblom U. The analgesic e ﬀ ect of tocainide în
trigeminal neuralgia. Pain 1987; 28: 45–50.Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrze-wska JM. Stereotac ti c radio-
surgery for primary trigeminal neuralgia: state of the evidence and recommenda ti ons for
future reports. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1019–1024.Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzews-ka JM. Systema ti c review of ab-
lati ve neurosurgical techniques
for the treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2004; 54: 973–982.Maesawa S, Salame C, Flick-inger JC, et al. Clinical outcomes aft er stereotac ti c radiosur-
gery for idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg 2001; 94: 14–20.Majoie CB, Hulsmans FJ, Casteli-jns JA, et al. Symptoms and signs related to the trigeminal nerve: diagnos ti c yield of MR
imaging. Radiology 1998; 209: 557–562.Majoie CB, Hulsmans FJ, Verbeeten B, et al. Trigeminal neuralgia: comparison of two 42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.50.51.

346 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
MR imaging techniques în the
demonstra ti on of neurovas-
cular contact. Radiology 1997; 204: 455–460.Masur H, Papke K, Bongartz G, et al. The signi ﬁ cance of
three-dimensional MR-de ﬁ ned
neurovascular compression for the pathogenesis of trigeminal neuralgia. J Neurol 1995; 242: 93–98.McQuay H, Carroll D, Jadad AR, et al. An ti convulsant drugs
for management of pain: a systemati c review. BMJ 1995;
311: 1047–1052.Merskey H, Bogduk N. Clas-siﬁ cati on of chronic pain.
Descripti ons of chronic pain
syndromes and de ﬁ niti ons of
pain terms, IASP Press, Sea tt le
1994, pp. 59–71.Mitt al B, Thomas DG. Con-
trolled thermocoagula ti on în
trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 932–936.Mullan S, Lichtor T. Percutane-ous microcompression of the trigeminal ganglion for tri-geminal neuralgia. J Neurosurg 1983; 59: 1007–1012.Mursch K, Schafer M, Steinho ﬀ
BJ, et al. Trigeminal evoked po-tenti als and sensory de ﬁ cits în
atypical facial pain—a compari-son with results în trigeminal neuralgia. Funct Neurol 2002; 17: 133–136.Nicol CF. A four year double blind study of tegretol în facial pain. Headache 1969; 9: 54–57.Nomura T, Ikezaki K, Matsu-shima T, et al. Trigeminal neu-ralgia: diﬀ erenti ati on between
intracranial mass lesions and ordinary vascular compression as causati ve lesions. Neurosurg
Rev 1994; 17: 51–57.North RB, Kidd DH, Piantadosi S, et al. Percutaneous retrogas-serian glycerol rhizotomy. Predictors of success and fail-ure în treatment of trigeminal 52.
53.
54.
55.
56.57.
58.
59.
60.neuralgia. J Neurosurg 1990;
72: 851–856.Nurmikko TJ, Eldridge PR. Tri-geminal neuralgia–pathophysi-ology, diagnosis and current treatment. Br J Anaesth 2001; 87: 117–132.Ogutcen-Toller M, Uzun E, Incesu L. Clinical and magne ti c
resonance imaging evalua ti on
of facial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97:652–658.Ongerboer de Visser BW, Goor C. Electromyographic and re ﬂ ex study în idiopathic
and symptoma ti c trigeminal
neuralgias: latency of the jaw and blink re ﬂ exes. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1974; 37: 1225–1230.Peti t JH, Herman JM, Nagda S,
et al. Radiosurgical treatment of trigeminal neuralgia: evaluat-ing quality of life and treatment outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56: 1147–1153.Piatt JH Jr, Wilkins RH. Micro-
vascular decompression for ti c douloureux. Neurosurgery
1984; 15: 456.Reder AT, Arnason BG. Trigemi-nal neuralgia în mul ti ple sclero-
sis relieved by a prostaglandin E analogue. Neurology 1995; 45: 1097–1100.Regis J, Metellus P , Hayashi M, et al. Prospec ti ve controlled
trial of gamma knife surgery for essenti al trigeminal neuralgia. J
Neurosurg 2006; 104: 913–924.Rockcliﬀ BW, Davis EH.
Controlled sequen ti al trials od
carbamazepine în trigeminal neuralgia. Arch Neurol 1996; 15: 129–136.Sato J, Saitoh T, Notani K, et al. Diagnos ti c signi ﬁ cance of
carbamazepine and trigger zones în trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2004; 97:18–22.Shehan J, Pan H-C, Stroila M, et al. Gamma knife surgery for 61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.68.69.
70.trigeminal nerulagia: outcomes
and prognos ti c factors. J Neuro-
surg 2005; 102: 434–441.Sindrup SH, Jensen TS. Phar-macotherapy of trigeminal neuralgia. Clin J Pain 2002; 18: 22–27.Solaro C, Lunardi GL, Capello E. An open-label trial of gabap-enti n treatment of paroxysmal
symptoms în mul ti ple sclerosis
pati ents. Neurology 1998; 51:
609–611.Solaro C, Messmer Uccelli M, et al. Low-dose gabapen ti n com-
bined with either lamotrigine or carbamazepine can be useful therapies for trigeminal neu-ralgia în mul ti ple sclerosis. Eur
Neurol. 2000; 44: 45–48.Stajcic Z, Juniper RP , Todorovic L. Peripheral streptomycin/lidocaine injec ti ons versus lido-
caine alone în the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia. A double blind controlled trial. J. Craniomaxillofac. Surg 1990; 18:243–246.Sweet WH, Wepsic JG. Con-trolled thermocoagula ti on of
trigeminal ganglion and rootlets for diﬀ erenti al destruc ti on
of pain ﬁ bers. 1. Trigeminal
neuralgia. J Neurosurg 1974; 40: 143–156.Tawk RG, Du ﬀ y-Fronckowiak
M, Scott BE, et al. Stereotac-
ti c gamma knife surgery for
trigeminal neuralgia:detailed analysis and treatment re-sponse. J Neurosurg 2005; 102: 442–449.Wiﬀ en P , Collins S, Carroll D,
et al. Anti convulsant drugs for
acute and chronic pain. The Cochrane Database of System-ati c Reviews 2005, Issue 3. Art.
No.:CD001133. -pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD001133.Wiﬀ en P , McQuay H,
Moore R Carbamazepine for acute and chronic pain. The Cochrane Database for Systemati c Reviews 2005, 71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.

347 RECOMAND ĂRILE AANͳEFNS PRIVIND MANAGEMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
Issue 3. Art. No.: CD005451.
DOI:10.1002/14651858.CD005451.Yamakami I, Kobayashi E, Hirai S, et al. Preopera ti ve assess-
ment of trigeminal neuralgia and hemifacial spasm using constructi ve interference în
steady state-threedimen-sional Fourier transforma ti on
magneti c resonance imaging.
Neurol Med Chir (Tokyo) 2000; 40: 545–556.Zakrzewska JM. Trigeminal neuralgia. In: Zakrzewska JM, Harrison SD, eds. Assessment and management of orofacial pain. Amsterdam: Elsevier, 2002: 267–276.79.
80.Zakrzewska JM, Chaudhry Z,
Nurmikko TJ, et al.Lamotrigine (Lamictal) în refractory trigeminal neuralgia:results from a double-blind pla-cebo controlled crossover trial. Pain 1997; 73: 223–230.Zakrzewska JM, Lopez BC, Kim SE, et al. Pa ti ent reports of
sati sfacti on aft er microvascular
decompression and par ti al sen-
sory rhizotomy for trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2005; 56: 1304–1311.Zakrzewska JM, Patsalos PN. Long-term cohort study com-paring medical (oxcarbazepine) and surgical management of intractable trigeminal neuralgia. 81.
82.
83.
84.Pain 2002; 95: 259–266.
Zakrzewska JM, Sawsan J, Bulman JS. A prospec ti ve,
longitudinal study on pa ti ents
with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency ther-mocoagula ti on of the Gasserian
ganglion. Pain 1999; 79: 51–58.Zakrzewska JM, Thomas DG. Pa-ti ent_s assessment of outcome
aft er three surgical procedures
for the management of trigemi-nal neuralgia. Acta Neurochir (Wien) 1993; 122: 225–230.Zvartau-Hind M, Din MU, Gilani A, et al. Topiramate relieves re-fractory trigeminal neuralgia în MS pati ents. Neurology 2000;
55: 1587–1588.85.
86.
87.

348Cuvinte cheie: sindromul durerii regionale com-
plexe, sti mulare cerebral ă profundă, sindromul post-
chirurgical (failed back surgery syndrome), s ti mula-
rea cortexului motor, durere neuropa ti că, terapie
prin neuros ti mulare, s ti mularea repe ti ti vă magneti –
că transcranian ă, sti mularea m ăduvei spin ării, sti –
mulare electric ă nervoasă transcutanat ă
Ameliorarea farmacologic ă a durerii ne-
uro pati ce este deseori insu ﬁ cientă.
Neurosti mularea electric ă este e ﬁ cientă în durerea
neuropati că cronică și în alte afec țiuni neurologice.
Federația European ă a Societ ăților Neurologice
(EFNS) a în ﬁ ințat un Grup de Lucru pentru a evalua
datele referitoare la aceste tehnici și pentru a for-
mula recomand ări relevante. Am cercetat literatura
dintre anii 1968 și 2006, căutând date despre neuro-
sti mulare în durerea neuropa ti că și am clasi ﬁ cat
studiile conform schemei EFNS de nivele de eviden ță
a interven țiilor terapeu ti ce. Sti mularea m ăduvei spi-
nării (SCS) este e ﬁ cientă în sindromul postchirurgical
(failed back surgery syndrome) (FBSS) și în sindromul
durerii regionale complexe (CRPS) de ti pul I (nivel
de recomandare B). S ti mularea electric ă nervoasă
transcutanat ă de înaltă frecvență (TENS) poate ﬁ mai bună decât placebo (nivel de recomandare C),
dar mai pu țin eﬁ cientă decât electro-acupunctura
(nivel B). Un anumit ti p de sti mulare repe ti ti vă
magneti că transcranian ă (SMTr) prezint ă o eﬁ ciență
tranzitorie în durerile neuropa ti ce centrale și peri-
ferice (nivel B). S ti mularea cortexului motor (MCS)
este e ﬁ cientă în durerea post accident vascular
cerebral și în durerea facial ă. Sti mularea cerebral ă
profunda (DBS, deep brain s ti mulati on) ar trebui
aplicată numai în centrele cu experien ță. Dovezile
pentru sti mulările periferice implantate sunt inadec-
vate. TENS și rTMS nu sunt invazive și sunt potrivite
că interven ții preliminare sau complementare.
Studii controlate ulterioare sunt jus ti ﬁ cate pentru
SCS și în alte afec țiuni decât sindromul postchirurgical
sau CRPS și deasemenea, pentru MCS și DBS. Aceste
tehnici de implant cronic ofer ă în general o ame-
liorare sati sfăcătoare a durerii în cazul multor paci-
enți, inclusiv în cazul acelora rezisten ți la medica ție
sau la alte mijloace.
CONTEXT ȘI OBIECTIVE
Deși cercetarea farmaceu ti că face eforturi ma-
jore în domeniul durerii neuropa ti ce, la un num ăr
considerabil de pacien ți nu se ob ține o ameliorare Ghidul EFNS privind terapia prin neuros ti mulare
în durerea neuropa ti că
G. Cruccua,b, T.Z. Azizc, L. Garcia-Larreaa,d, P . Hanssona,e, T.S.Jensenaf, J.-P Lefacheurg,
B.A. Simpsonh și R.S. Taylori
aGrupul de lucru EFNS pentru Durerea Neuropa ti că, Viena, Austria;
bDepartamentul de Ști ințe Neurologice, Universitatea La Sapienza, Roma, Italia;
cNeurochirurgia Func țională Oxford, Departamentul de Neurochirurgie, Radcli ﬀ e Inﬁ rmary, Oxford, UK;
dINSERM „Integrarea central ă a durerii“ (U879), Bron, Universitatea Lyon I, Fran ța;
eDepartamentul de Neurochirurgie, Centrul Durerii, Spitalul Universitar și Departamentul Durere
Karolinska, Departamentul de Medicin ă Molecular ă și Chirurgie, Ins ti tutul Karolinska, Stockholm, Suedia;
fCentrul Danez de Cercetare a Durerii, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus, Danemarca;
gDepartamentul de Fiziologie, Spitalul Henri Mondor, AP-HP, Créteil, Fran ța;
hDepartamentul de Neurochirurgie, Spitalul Universitar din Wales, Heath Park, Cardi ﬀ , UK;
iȘcoala Medical ă Peninsula, Universit ățile din Exeter și Plymouth, UK

349 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
suﬁ cientă a durerii doar cu terapie medicamentoas ă.
În viața reală, un nivel su ﬁ cient de u șurare a durerii
este probabil acela, care permite pacientului s ă
ducă o viață de o calitate acceptabil ă. În studiile
despre durere bazate pe dovezi, sunt considera ți în
mod uzual „responden ți“ la tratament acei pacien ți
care raporteaz ă o ameliorare a durerii cu mai mult
de 50%. Având în vedere aceast ă observație, cele
mai recente analize și Ghidurile Federa ției Europene
a Societăților Neurologice (EFNS) arat ă că numai
30-40% dintre pacien ții cu durere cronic ă neuro-
pati că ati ng acest procent de ameliorare prin terapie
medicamentoas ă [1,2]. Totu și, regula de 50% este
din ce în ce mai controversat ă pentru că, la mulți
dintre pacien ți markerii obiec ti vi ai amelior ării dure-
rii pot co-exista cu nivele nominale de ameliorare pe scalele de evaluare a durerii mult sub 50% [3,4]. S-a propus as tf el că o reducere semni ﬁ cati vă clinic a
durerii cronice în studiile placebo controlate s ă ﬁ e o
descreștere cu 2 puncte sau cu 30% pe o scal ă
numerică între [0-10 5].
Tratamentele complementare care sunt inofen-
sive, cum ar ﬁ terapiile ﬁ zicale și psihologice, sunt
aplicate deseori. De și îi pot ajuta s ă reziste, ele nu
sunt deseori su ﬁ ciente pentru pacien ții cu dureri
severe. Printre alterna ti ve un num ăr de câteva teh-
nici chirurgicale uzuale înainte, care aveau scopul de a ușura durerea neuropa ti că (cum ar ﬁ neuroto-
miile), au fost acum abandonate.
Terapia prin neuros ti mulare se folose ște din ce
în ce mai mult ﬁ e că substi tut al tehnicilor chirur-
gicale ﬁ e adițional la terapia medical ă actuală, în
cazul câtorva afec țiuni ce includ boala Parkinson,
distoniile, tulburarea obsesiv-compulsiv ă și durerea
refractară. Există studii în desf ășurare privind e ﬁ ci-
ența neurosti mulării în alte afec țiuni că tulburările
de moti litate (movement disorders), afec țiuni psihia-
trice, epilepsie și migrenă
. Tehnicile de neuros ti –
mulare propuse pentru tratarea durerii sunt: s ti –
mularea electric ă nervoasă transcutanat ă (TENS),
sti mularea nervoas ă periferică (PNS), sti mularea r ă-
dă cinei nervoase (NRS), s ti mularea m ăduvei spin ării
(SCS), sti mularea cerebral ă profundă (DBS), sti mu-
larea epidural ă a cortexului motor (MCS) și sti mu-
larea repe ti ti vă magneti că transcranian ă (rTMS).
Aceste tehnici sunt foarte diferite c ă grad de
invazivitate, structuri s ti mulate și indicații, dar sunt
toate ajustabile și reversibile.
Grupul nostru de lucru a încercat s ă furnizeze
neurologului recomand ări bazate pe dovezi care ar putea ajuta s ă determine când anume un pacient
cu durere neuropa ti că ar trebui s ă încerce o
procedură neurosti mulatoare. Pentru a furniza o
înțelegere mai bun ă, rezultatele sunt precedate de
o descriere a procedurii și a presupusului mod de
acțiune.
METODE DE CERCETARE
Membrii Grupului de Lucru au fost împ ărțiți în
subgrupuri și au fost îns ărcinați cu cercetarea pro-
cedurilor speci ﬁ ce de neuros ti mulare, câte dou ă
persoane desf ășurând o cercetare independent ă
pentru ﬁ ecare procedur ă. S-a implementat o abor-
dare bifazic ă a literaturii de specialitate. Ini țial s-au
căutat analize sistema ti ce în bazele de date MED-
LINE, EMBASE și Cochrane, de la data în ﬁ ințării până
în Mai 2006. C ăutările detaliate sunt listate în Anexa
1. Tratate recente cunoscute autorilor au fost de ase-menea studiate pentru referin țe relevante. Aces te
analize sistema ti ce și tratate, s-au folosit pentru a
identi ﬁ ca literatura primar ă. Ulterior, cu ajutorul
datelor ob ținute, s-a desf ășurat o cercetare actuali-
zată a studiilor primare (studii controlate randomi-
zate, studii controlate nerandomizate, studii compa-ra ti ve observa ționale și serii de cazuri). Studiile
identi ﬁ cate prin aceast ă cercetare s-au ad ăugat do-
vezilor pentru ﬁ ecare procedur ă de neuros ti mulare.
Au fost incluse toate formele de studii, excep-
tând raporturile de caz și seriile de cazuri foarte
mici (<8). Mai mult, am exclus acele serii de cazuri cu indicații multi ple fără rezultate separate rapor-
tate. Fiecare dintre cele dou ă persoane responsabile
de cercetarea unei anumite proceduri a efectuat selecția studiilor. Pentru ﬁ ecare indica ție, au fost
menționate num ărul și ti pul studiilor și un sumar al
eﬁ cacității și reacțiilor adverse. Unde a existat mai
mult de o analiz ă sistemati că sau publica ție inițială
pe aceeași serie de pacien ți, am extras cea mai
cuprinzătoare analiz ă. Dovezile au fost notate și s-a
formulat o recomandare pentru ﬁ ecare indica ție, în
conformitate cu regulile EFNS [6]. Lista complet ă de
referințe ale tuturor studiilor evaluate poate ﬁ
consultată în Anexa 2 (Material suplimentar).
REZULTATE
Sti mulările periferice (TENS, PNS și NRS)
Derivată
din tradiția popular ă, noțiunea conform
căreia frecarea unei zone dureroase alin ă durerea a
găsit suport ști ințiﬁ c în teoria controlului intr ării

350 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
propusă de Melzack și Wall [7]. De atunci, s ti mulările
electrice pentru ameliorarea durerii s-au ex ti ns în
toată lumea. Cea mai cunoscut ă tehnică este TENS.
Electrozi de suprafa ță sunt aplica ți pe aria dureroas ă
sau pe nervul care o inerveaz ă și apoi se folose ște
sti mulare de înalt ă frecvență și intensitate sc ăzută
(sub pragul de durere), pentru a produce o ac ti vare
intensă a aferențelor Aß și parestezii care acoper ă
aria dureroas ă. O abordare complet diferit ă este
aceea a folosirii s ti mulilor de frecven ță joasă și in-
tensitate mare, care provoac ă senzații dureroase
(această tehnică este numit ă „acupuncture-like“
sau – când sunt u ti lizați electrozi cu ace – „electro-
acupunctur ă“). În ambele cazuri, sesiunile de s ti –
mulare cu durat ă variabilă (deseori 20-30 minute)
sunt repetate la intervale variabile. Pentru c ă ame-
liorarea durerii este imediat ă dar de scurt ă durată,
mulți pacienți folosesc un s ti mulator portabil, care
poate ﬁ purtat câteva ore sau pornit în cazul
agravărilor intermitente. Pentru a oferi o s ti mulare
mai stabilă și mai e ﬁ cientă, electrozii pot ﬁ implanta ți
percutanat pentru a face contact cu nervul (de obicei nervii principali ai membrelor dar și ramurile
nervilor trigemen sau occipital), și conectați sub-
cutanat la o unitate de s ti mulare (PNS). Pentru a
acoperi zonele dureroase inaccesibile de la su-prafață, cum ar ﬁ viscerele pelvine, un conductor
pentru SCS poate ﬁ implantat profund, la ie șirea
rădăcinii din m ăduva spinarii (NRS) sau în cavitatea
lui Meckel, pentru a s ti mula ganglionul Gasser.
În cazul tuturor acestor tehnici, când curen ții
sunt aplica ți cu frecven ță înaltă și intensitate joas ă,
mecanismul acceptat este acela al inhibi ției homo-
topice exercitat ă prin aferen țele de dimensiuni mari
din tracturile spinotalamice. Nu are importan ță din
punct de vedere prac ti c dacă această inhibiție este
exercitată predominant pe termina țiile presinap ti ce
sau pe neuroni de ordin II, dac ă implică circuite
lungi, sau dac ă este mai e ﬁ cientă pe neuronii lami-
nei I sau laminei V. Este important s ă ști m că inhibiția
este strict homotopic ă (adică sti mularea ﬁ brelor
mari trebuie s ă genereze parestezii care s ă acopere
întreaga zon ă dureroas ă) și că ameliorarea durerii
încetează repede dup ă ﬁ nalul sti mulării. Cea mai
puțin folosită tehnică de sti mulare cu frecven ță
joasă și intensitate ridicat ă (acupuncture-like) se
presupune c ă acti vează, printr-un circuit lung, siste-
mele anti nocicepti ve; Efectul analgezic se presupune
că este mediat și de sistemul opioid, pentru c ă este, cel puțin parțial, naloxon-reversibil [8.9]. As tf el,
teoreti c, această tehnică poate ﬁ eﬁ cientă și în cazul
durerii centrale. Este important de re ținut că sti –
mularea periferic ă trebuie să ﬁ e dureroas ă, poate ﬁ
heterotopic ă și are efecte de lung ă durată. Indicațiile
principale sunt stabilite mai pu țin în func ție de
diagnosti c și mai degrab ă din rațiuni terapeu ti ce. În
sti mularea electric ă nervoasă trancutanat ă stan-
dard, durerea trebuie restrâns ă la o zon ă relati v
mică sau la un teritoriu inervat de un nerv rela ti v
accesibil. Alt ă condiție important ă se refer ă la
conservarea func ției ﬁ brelor Aß: pacien ții cu
pierderi severe ale acestor ﬁ bre (ușor de evaluat
prin senza țiile evocate TENS) nu sunt potrivi ți
pentru acest ti p de terapie. În sfâr șit, din cauz ă că
sti mulările transcutanate sunt virtual inofensive
(exceptând posibile interferen țe cu pacemaker-ele
cardiace), TENS este folosit ă deseori c ă suport
adițional la medicamente sau la alte terapii ﬁ zicale,
într-o gam ă largă de boli. În schimb, s ti mularea
nervoasă periferică și sti mularea r ădăcinii nervoase
au indicații mai restrânse și sunt folosite pentru
pacienții rezistenți tratamentul medicamentos.
Dovezile iden ti ﬁ cate
În ti mp ce exist ă multe studii controlate și meta-
analize privind durerea nocicep ti vă, căutările despre
durerea neuropa ti că au avut rezultate dezam ăgi-
toare. Am iden ti ﬁ cat o analiz ă sistemati că în servi-
ciile ambulatorii pentru durerea cronic ă [10], care
analiza 38 de studii controlate randomizate (doar două studii analizau durerile neuropa ti ce) și am
ajuns la concluzia clar ă că efectul TENS de ameliorare
a durerii cre ște odată cu doza (durata sesiunii x
frecvența sesiunilor x durata total ă).
Analiza noastr ă privitoare la s ti mularea electric ă
nervoasă transcutanat ă în durerea neuropa ti că
(Tabel 1) a scos la iveal ă nouă studii controlate
(clasele II-IV) care, de și nu analizau exclusiv durerea
neuropati că, ne-au permis s ă extragem date despre
aproximati v 200 de pacien ți cu durere iden ti ﬁ cată
că ﬁ ind de origine neuropa ti că. Patru studii analizau
neuropati a diabeti că dureroasă: un studiu de clasa
II a arătat că sti mularea la frecven ță foarte înalt ă
a
mușchilor membrilor inferioare este mai e ﬁ cientă
decât TENS standard [11]; celelalte (toate de clas ă
III) au arătat că TENS de frecven ță joasă sau tehnica
acupuncture- like sunt mai e ﬁ ciente decât s ti mularea
simulată [12-14]. Dou ă studii de clasa III au analizat

351 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
mononeuropa ti ile periferice: ambele au g ăsit că
TENS standard este mai bun ă decât placebo [15,16].
Un mic studiu controlat, randomizat, a ar ătat că la
pacienții cu nevralgie post-herpe ti că (PHN) TENS
convențională are un efect sc ăzut în ti mp ce
electroacupunctura are efecte mult mai bune [17]. Un studiu crossover, cu pu țini pacien ți (clasa III) a
arătat că, la cei cu radiculopa ti e cervical ă dureroasă,
TENS standard aplicat ă în regiunea cervical ă are
efecte mai bune decât placebo, dar c ă o TENS cu
variație aleatorie a frecven ței era superioar ă (Tabel
1) [18]. În ce prive ște PNS, am g ăsit 6 studii clinice
(nici unul controlat randomizat), cu 202 pacien ți cu
diferite ti puri de neuropa ti i periferice sau dureri
mixte. Aceste studii, niciunul controlat adecvat, au raportat o rat ă de succes medie de 60%. În ce prive ște
NRS, am g ăsit doar dou ă studii de clasa IV pe pacien ți
cu dureri pelvine sau cis ti tă intersti țială (Tabel 1).
Recomand ări
Nu putem trage nici o concluzie în cazul PNS și
NRS. Chiar și pentru TENS, este di ﬁ cil să emitem
recomand ări concluzive. Num ărul total de pacien ți
cu dureri neuropa ti ce identi ﬁ cate a fost în jur de
200, cu boli, comparatori și rezultate care au variat
considerabil de la studiu la studiu. Parametrii de sti mulare variaz ă de asemenea considerabil în stu-
dii, folosind unde pulsate diferite și o gamă variată
de frecven țe, fără a mai men ționa numărul și durata
sesiunilor. În concluzie, TENS standard de frecven ță
înaltă este posibil mai bun ă decât placebo (nivel C),
deși probabil inferioar ă tehnicii acupuncture-like
sau sti mulării electrice de alt ti p (nivel B).
Sti mularea m ăduvei spin ării
Această tehnică constă în introducerea electro-
zilor în spa țiul epidural posterior al m ăduvei toracice
sau cervicale, ipsilateral cu durerea (dac ă este uni-
laterală) și la un nivel rostro-caudal adecvat pentru
a provoca parastezii corespondente topogra ﬁ
c, pa-
restezii ce reprezinta condi ții premerg ătoare ale
succesului s ti mulării (dar nu îl garanteaz ă). Cateterul
sau electrozii cu ﬁ r pot ﬁ introduși percutanat sub
anestezie local ă sau general ă; sistemele de electrozi
placă („chirurgicali“) necesit ă operație deschis ă dar
pot ﬁ mai e ﬁ cienți. Puterea este furnizat ă printr-un
generator de puls implantat (IPG).
Introducerea SCS a urmat teoriei por ții de con-
trol [7] a „transmiterii durerii“, dar SCS nu are o simplă acțiune anti nocicepti vă. Ea poate modula
elementele spontane și evocate ale durerii neuro-
pati ce, inclusiv allodinia, are o ac țiune anti ischemică
și cardiacă și periferic ă, și are și alte efecte auto-
nome, inclusiv normalizarea manifest ărilor auto-
nome în sindroamele durerii regionale complexe (CRPS). Contribu țiile relati ve ale ac țiunilor locale
segmentale asupra m ăduvei spin ării și efectele
asupra circuitelor lungi nu au fost înc
ă elucidate. Se
ști e că efectul SCS este mediat de ﬁ brele aferente
bine mielinizate Aß, ale c ăror colaterale urc ă în
coloanele dorsale. În ti mp ce pierderea senzorial ă
datorată axonopati ei distale sau leziunilor nervului
periferic nu este un criteriu de excludere, integritatea coloanelor dorsale este probabil necesar ă [19].
Selecția pacienților se bazeaz ă în principal pe
diagnosti c. Se ști e că SCS poate ﬁ eﬁ cientă în mai
multe sindroame dureroase ischemice și speci ﬁ c
neuropate. Teste adi ționale pot ﬁ folositoare pentru
a con ﬁ rma indica țiile SCS, cum ar ﬁ potențialele
evocate somatosenzoriale (SEP-uri) [19], în ti mp ce
răspunsul la TENS nu pare a ﬁ un ghid de încredere.
Sti mularea de prob ă prin conductoare externalizate
este larg folosit ă: va iden ti ﬁ ca pacien ții care nu
tolerează senzația produsă de SCS și pe aceia la care
nu poate ﬁ obținut
ă sti mularea adecvat ă. Totuși,
această testare nu poate garanta succesul pe
termen lung în durerea neuropa ti că.
Dovezile iden ti ﬁ cate
Am identi ﬁ cat un num ăr de analize sistema ti ce
și meta-analize [20-22] și câteva analize nara ti ve,
dar detaliate [23-25]. Majoritatea analizelor sistema-ti ce, că și studiile primare, pân ă la ora actual ă s-au
concentrat pe pacien ții cu sindrom postchirurgical
(failed back surgery syndrome FBSS) sau cu sindro-mul durerii regionale complexe (CRPS). În ce pri-vește FBSS exist ă două studii controlate randomizate
de clasă II, primul ar ătând că SCS este mai e ﬁ cientă
decât reinterven ția chirurgical ă [26] și al doilea c ă
este mai e ﬁ cientă decât terapia medical ă conven-
țională singulară [27,28]. În aceste studii, respon-
denții (ameliorare a durerii cu > 50%) la SCS au fost
47-48% vs 9-12% la loul compara ti v, la 6-24 luni. Din
datele extrase din seriile de cazuri, ce cuprind 3307 de pacien ți cu FBSS, propor ția responden ț
ilor a fost
de 62%. În CRPS ti p I rezultatele și nivelurile de
evidență sunt de asemenea bune, cu un singur
studiu controlat randomizat de clas ă II ce compar ă

352 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
SCS cu îngrijirea conven țională [29,30]. În acest
studiu, SCS a redus scorul vizual analog cu o medie de 2,6 cm la 6 luni și 1,7 cm la 5 ani mai mult decât
cei din lotul compara ti v. În datele extrase din seriile
de cazuri (n=561) cu CRPS I și II, propor ția respon-
denților a fost de 67%. Atât studiile controlate
randomizate cât și cazurile serie au consemnat
îmbunătățiri semni ﬁ cati ve în capacitatea func țională
și în calitatea vie ții. Dintr-o analiz ă de siguran ță a
SCS referitoare la toate indica țiile, efectele nedorite
au fost cu prec ădere disfunc ții ale aparatul s ti mu-
lator: migrarea conductorului (13,2%), ruperea con-ductorului (9,1%) și alte probleme minore de hard-
ware [20]. De asemenea complica țiile medicale au
fost minore și niciodată amenințătoare de via ță, de
obicei ﬁ ind rezolvate, c ă și problemele hardware,
prin înlăturarea dispozi ti vului. Rata general ă de
infecție a fost de 3,4%.
Efectul SCS a fost de asemenea studiat în cazul
multor altor afec țiuni. Am g ăsit dovezi pozi ti ve în
seriile de cazuri pentru CRPS II, leziuni nervoase periferice, neuropa ti a diabeti că, nevralgia post-
herpe
ti că, leziunea plexului brahial, amput ări
(durere la nivelul bontului și la nivelul membrului
fantomă) și leziuni par țiale ale m ăduvei spin ării, și
dovezi nega ti ve în cazul durerii centrale de origine
cerebrală, avulsiei r ădăcinii nervoase și secțiunii
medulare complete. În orice caz, toate rapoartele sunt de clas ă IV, neputând s ă tragem as tf el, nici o
concluzie clar ă. Eﬁ ciența și siguranța rezultatelor
SCS sunt detaliate per indica ție în Tabelul 2.
Recomand ări
Am găsit dovezi de nivel B cu privire la e ﬁ ciența
SCS în FBSS și CRPS I. Exist ă de asemenea dovezi
disponibile pentru CRPS II, leziunile nervoase peri-ferice, neuropa ti a diabeti că, nevralgia postherpe ti că,
leziunile plexului brahial, amputa ții (durere la
nivelul bontului și durere la nivelul membrului
fantomă) și leziuni par țiale ale măduvei spin ării, dar
sunt necesare studii compara
ti ve de con ﬁ rmare
înainte că SCS să poată ﬁ recomandat ă fără rezerve
în aceste afec țiuni.
Sti mularea cerebral ă profundă
Sti mularea cerebral ă profundă în tratamentul
durerilor cronice refractare a precedat teoria por ții
de control în transmisia durerii [31]. Țintele cere-
brale profunde folosite actualmente includ talamusul senzorial (ventral posterior) și substanța
cenușie periventricular ă (PVG) contralateral ă durerii
(dacă durerea este unilateral ă), sau bilateral ă dacă
este indicat. Ambele loca ții au fost țintele sti mulării
cerebrale profunde cu scop analgezic ti mp de trei
decenii [32,33]. Dup ă o localizare precis ă a țintelor
folosind rezonan ța magneti că nucleară, tomogra ﬁ a
stereotacti că computerizat ă și co-înregistrarea
hărții cerebrale (co- registra ti on of brain atlas), un
electrod este inserat stereotac ti c subcorti cal, sub
anestezie local ă. Electrozii sunt conecta ți la un
generator de puls implantat subcutanat (IPG), plasat la nivel toracic sau abdominal.
Mecanismele prin care DBS u șurează durerea
rămân neclare. Experimentele pe animale au de-
monstrat c ă sti mularea talamic ă a atenuat durerea
prin dezaferentare, cel mai probabil prin c ăile des-
cendente talamo-cor ti cofugale. Efectele autonomice
ale sti mulării substan ței cenușii periventriculare
sunt în curs de cercetare, demonstrându-se pâna acum la oameni o corela ție poziti vă între e ﬁ cacitatea
analgezică și magnitudinea reducerii tensiunii
arteriale [34]. Se presupune c ă sti mularea substan ței
cenușii periventriculare anterioare produce anal-
gezie non-opioid dependent ă (apreciat ă prin com-
portamentul de cooperare pasiv ă) în ti mp ce sti –
mularea substan ței cenușii periventriculare dorsale
produce analgezie opioid-dependent ă de ti p „luptă
sau fugi” și efecte autonomice asociate. Efectul
frecven
ței (frecven țele joase de 5-50 Hz ﬁ ind
analgezice și frecvențele înalte >70Hz provocând
durere) sugereaz ă un model dinamic prin care
oscilațiile sincrone moduleaz ă percepția durerii.
Ca și în cazul oric ărei tehnici de neuros ti mulare
implantate, ce are c ă scop ameliorarea durerii, se-
lecția pacienților este o provocare major ă. Sti mu-
larea de prob ă prin conductoare externalizate poate
identi ﬁ ca persoanele la care DBS nu este e ﬁ cientă
sau este pu țin tolerată [35,36]. Totu și, sti mulările
de probă de succes nu au avut rezultate pe termen
lung în aproape jum ătate din cazuri. Contraindica țiile
includ boal ă psihiatric ă, coagulopa ti e incorectabil ă
și ventriculomegalie care împiedic ă tranziția directă
a electrozilor c ătre ținta chirurgical ă [37].
Dovezile iden ti ﬁ cate
Am identi ﬁ cat mai multe analize și o meta-
analiză [37], care concluzioneaz ă că DBS este mai
eﬁ cientă în durerea nocicep ti vă decât în cea

353 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
neuropati că (63% vs 47% rezultate pozi ti ve pe
termen lung). La pacien ții cu durere neuropa ti că s-
au observat rate moderat mai mari de succes în cazul în care pacien ții aveau leziuni periferice
(durere la nivelul membrelor fantom ă, radiculopa ti i,
plexopati i și neuropa ti i) [37]. Am iden ti ﬁ cat un
număr de studii primare, pentru 623 de pacien ți și o
rată medie de succes pe termen lung de 46% (Tabel
3). Totuși, majoritatea studiilor au fost de clas ă IV.
Dintre acestea, dou ă studii (Tabel 4) ținteau
talamusul somatosenzorial sau PAG/PVG, folosind standardele actuale RMN în localizarea țintei și
actualele dispozi ti ve DBS: unul dintre studii, pe 15
pacienți cu durere central ă post-accident vascular
cerebral (CPSP- central post-stroke pain), considera DBS de succes (u șurarea durerii cu > 30%) la 67%
dintre pacien ții urmăriți pe termen lung [36%];
celelalte, pe 21 de pacien ți cu durere neuropa ti că
de diferite e ti ologii, au concluzionat c ă DBS are
eﬁ ciență scăzută, cu doar 24% dintre pacien ți
menț
ionând o ameliorare pe termen lung (dac ă au
fost dispu și să foloseasc ă DBS ti mp de 5 ani), nici
unul dintre ace ști pacienți neavând CPSP [38]. Alt
studiu, comparând e ﬁ ciența SCS, DBS ( ținti nd
talamusul) și MCS la 45 de pacien ți cu CPSP , a
raportat succesul DBS în doar 25% dintre cazuri [39]. Celelalte studii erau mai vechi de 10 ani și
aveau obiec ti ve variate; rezultatele lor sunt grupate
în funcție de indica ția clinică în Tabelul 5 și per țintă
de sti mulare în Tabelul 6.
Recomand ări
Pentru folosirea DBS exist ă puține probe pozi ti ve
în ce prive ște durerea neuropa ti că periferic ă,
incluzând durerea dup ă amputare și durerea facial ă
(opinia exper ților necesit ă studii de con ﬁ rmare). În
CPSP , rezultatele DBS sunt echivoce și necesită
studii compara ti ve.
Sti mularea cortexului motor
În ulti mii 10 ani, MCS a ap ă
rut că un instrument
promițător pentru tratamentul pacien ților cu durere
rezistentă la medicamente. Aceast ă tehnică presu-
pune implantarea electrozilor epidurali suprajacent ariei motorii. Electrozii se introduc de obicei printr-o craniotomie frontoparietal ă (40x50mm) deasupra
zonei centrale, sub anestezie general ă, sau printr-o
simplă zonă circulară de mici dimensiuni, sub
anestezie local ă. Craniotomia minimizeaz ă riscul de hematom epidural și face mai u șoară folosirea teh-
nicilor electro ﬁ ziologice pentru localizarea sulcu-
sului central, de obicei cu SEP-uri concomitente cu ‘neuronavigarea’ ghidat ă prin rezonan ță magneti că
nucleară. Sti mularea cor ti cală intraoperatorie cu
evaluare clinic ă sau cu înregistr ări EMG pot ajuta la
determinarea pozi ției electrozilor. Unul sau doi elec-
trozi cvadripolari sunt implanta ți peste reprezentarea
motorie a zonei dureroase, ﬁ e paralel ﬁ e ortogonal
față de șanțul central. Electrodul este conectat la un
generator de puls implantat (IPG) subcutan. Para-metrii de s ti mulare sunt op ti mizați postoperator,
men ținând intensitatea sub pragul motor, și sti mu-
larea este de obicei setat ă pe modul ciclic (perioade
alternati ve de on și oﬀ ).
Mecanismul de ac țiune a MCS r ămâne ipote ti c.
Tsubokawa și colab. [40] au ar ătat că MCS atenueaz ă
la pisici hiperac ti vitatea talamic ă anormală după
secționarea tracturilor spinotalamice ghidat ă tomo-
graﬁ c, și au considerat c ă un asemenea efect implic ă
acti varea retrogad ă a cortexului somatosenzorial
prin axoni cor ti co-corti cali [41]. Totu și, tomogra ﬁ a
cu emisie de pozitroni (PET) și SEP-urile nu au ar ătat
o acti vare semni ﬁ cati vă a cortexului somatosenzorial
în ti mpul MCS, în ti mp ce o ac ti vare focal ă puternică
s-a observat în talamus, insul ă, joncțiunea cingular ă-
orbitofrontal ă și la nivelul trunchiului cerebral
[42,43], sugerând c ă ameliorarea durerii indus ă de
MCS poate ﬁ legată de (i) acti varea descendent ă a
sistemelor de control al durerii plecând de la cor-texul motor la talamus, și posibil la nucleii motori ai
trunchiului cerebral și de (ii) diminuarea reac țiilor
afecti ve la durere prin ac ti varea cortexului cingular
anterior, orbitofrontal [43]. Ambele ipoteze au fost susținute recent de studiile pe animale și pe oameni
[44-46]. Faptul c ă multe regiuni ac ti vate prin MCS
conțin canti tăți mari de receptori opioizi sugereaz ă
că efectele MCS de lung ă durată pot implica de
asemenea secre ția de opioizi endogeni.
Pacienții eligibili trebuie s ă ﬁ e rezisten ți sau into-
leranți la principalele medicamente u ti lizate în dure-
rea neuropa ti că [1,2]. Anumite studii includ sesiuni
preoperatorii de s ti mulare magne ti că transcranian ă,
metodă ce se presupune c ă prezice rezultatul MCS
(vezi Sti mularea repe ti ti vă magneti că transcranian ă).
Unii dintre candida
ții la MCS au suferit deja un e șec
la alte proceduri neurochirurgicale, cum ar ﬁ radice-
lec tomia (leziune DREZ), cordotomia anterolateral ă,
chirurgia nervului trigemen sau SCS.

354 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Dovezile iden ti ﬁ cate
Cercetarea noastr ă nu a descoperit nici o analiz ă
sistemati că sau meta-analiz ă, dar a găsit un num ăr
relati v mare de studii (majoritatea serii de cazuri)
despre CPSP și durerea facial ă neuropat ă. Pentru
CPSP am selectat 143 pacien ți diferiți din 20 de serii
de cazuri: rata medie a succesului a fost de apro-ximati v 50%. Rezultate pu țin mai bune (60%
responden ți, bazat pe 60 de pacien ți din 8 serii) s-
au obținut referitor la durerea facial ă neuropati că,
centrală sau periferic ă. Majoritatea acestor serii de
cazuri au fost de clas ă IV. Două studii pot ﬁ incluse
în clasa III, pentru c ă au dispus de un comparator
(rezultatele altor tratamente, chirurgicale sau farma-ceuti ce) iar evaluarea rezultatelor și tratamentului
au fost disociate: Katayama et al. [39] au avut o rat ă
de succes de 48% la pacien ții cu CPSP iar Nu ti et al.
[4] o rată de succes de 52% la 31 de pacien ți cu
durere neuropa ti că de diferite origini, majoritatea
CPSP . Una dintre aceste lucr ări a furnizat rezultatele
urmăririi pe termen lung pân ă la 4 ani [4]. Despre
durerea la nivelul membrelor fantom ă, leziunile ple-
xului brahial, leziunile trunchiurilor nervoase, leziu-nile măduvei spin ării sau CRPS, am g ăsit doar rapor-
turi de cazuri. Majoritatea evenimentelor adverse nedorite obi șnuite s-au referit la anumite nefunc țio-
nări ale aparatului s ti mulator (ex. desc ărcarea ne-
aștep tată a bateriei). Au fost de asemenea raportate
crize epilep ti ce, infecția rănilor, sepsisul, hematomul
extradural și durerea indus ă de MCS. Aproxima ti v
20% dintre pacien ți au suferit una sau mai multe
complicații, în general de natur ă benignă. Detaliile
cercetării cu rezumatul bene ﬁ ciilor/reac țiilor adver-
se se găsesc în Tabelele 7 și 8.
Recomand ări
Există nivel C de eviden ță (două studii convin-
gătoare de clas ă III, 15-20 serii convergente de clas ă
IV) că MCS este u ti lă în cazul a 50-60% dintre
pacienții cu CPSP și durere facial ă neuropat ă cen-
trală sau periferic ă, cu risc sc
ăzut de complica ții
medicale. Dovezile referitoare la alte afec țiuni sunt
insu ﬁ ciente.
Sti mularea repe ti ti vă magneti că transcranian ă
(rTMS)
Folosirea rTMS la pacien ții cu durere cronic ă
este menit ă să producă efecte analgezice prin inter-
mediul unei s ti mulări corti cale noninvazive [47]. Sti mularea se produce prin aplicarea pe scalp,
deasupra unei regiuni cor ti cale țintă, a unei bobine
ce aparține unui s ti mulator magne ti c. O sti mulare
focală folosind o bucl ă cu formă de 8 este obligatorie.
Intensitatea s ti mulării se exprim ă că procentaj al
pragului motor al unui mu șchi relaxat din teritoriul
dureros. S ti mularea se produce imediat sub acest
prag motor. Frecven ța și numărul total de pulsuri
depind de protocolul ﬁ ecărui studiu. O singur ă
sesiune ar trebui s ă dureze cel pu țin 20 de minute și
să includă cel puțin 1000 pulsuri. Sesiunile zilnice
pot ﬁ repetate ti mp de una sau mai multe s ăptămâni.
Nu există durere indus ă și nu este nevoie de anes-
tezie sau de internare în ti mpul tratamentului. Ra țio-
namentul este acela și că în cazul MCS implantat.
Sti mularea se crede c ă acti vează anumite ﬁ bre care
traverseaz ă cortexul motor și se proiecteaz ă către
structuri implicate în procesarea durerii neuropate (componente emo ționale sau senzorial-discrimi-
nati ve). Metoda este neinvaziv ă și poate ﬁ aplicată
oricărui pacient rezistent la medicamente, cu durere
cronică neuropati că, care poate ﬁ eligibil pentru
implantarea s ti mulatorului cor ti cal. Din moment ce
efectele clinice sunt mai degrab ă modeste și de
scurtă durată după
o singură sesiune de s ti mulare,
această metodă nu poate ﬁ considerat ă o terapie,
doar dacă sesiunile sunt repetate mai multe zile sau
săptămâni.
Dovezile iden ti ﬁ cate
Am identi ﬁ cat anumite analize, nici una siste-
mati că și 14 studii controlate care au folosit s ti mu-
larea „aparent ă” în grupuri intersectate sau paralele,
280 de pacien ți cu durere neuropa ti că deﬁ nită
(CPSP , leziuni ale m ăduvei spin ării, leziuni ale
nervului trigemen, plexului brahial sau leziuni ale nervilor membrelor, durere la nivelul membrelor fantomă și CRPS II). E ﬁ ciența, depinde de cele mai
multe ori de parametrii de s ti mulare, mai degrab ă
decât de variatele condi ții ale durerii. Exist ă un
consens derivat din dou ă studii randomizate,
controlate, la pacien ții cu CPSP sau diferite leziuni
nervoase periferice, care arat ă că rTMS a cortexului
motor primar, aplicat ă la frecven ță joasă (1 Hz sau
mai puțin), este ine ﬁ
cientă (clasa II) 48,49]. S ti mu-
lările focale cu rat ă înaltă (5-20 Hz), de durat ă lungă
(cel puțin 1000 de pulsuri) și probabil sesiunile
repetate, induc ameliorarea durerii (>30%) pentru aproximati v 50% dintre pacien ți (clasa II/III) [50-52].

355 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Efectul începe câteva zile mai târziu și durează
puțin, mai pu țin de o săptămână după o singură
sesiune. Alt aspect important este acela c ă răspunsul
poziti v la rTMS de frecven ță înaltă prezice probabil
un rezultat pozi ti v al MCS epidural ă cronică (clasa II)
[49].
Nu există suﬁ ciente dovezi pentru alte indica ții
sau tehnici, inclusiv s ti mularea magne ti că a corte-
xului dorsolateral prefrontal sau a cortexului parie-tal, precum și sti mularea transcranian ă directă prin
curent. E ﬁ ciența și siguranța sti mulării magne ti ce
transcraniane sunt detaliate în Tabelele 9 și 10.
Recomand ări
Există dovezi de nivel moderat c ă rTMS a
cortexului motor, folosind o bucl ă în formă de opt și
frecvență înaltă (5-20 Hz) induce o ameliorare sem-
niﬁ cati vă a durerii în CPSP și alte dureri neuropa ti ce
(nivel B). Totu și, pentru c ă efectul este modest și de
scurtă durată, rTMS nu trebuie folosit ă că tratament
singular în durerea cronic ă neuropati că. Poate ﬁ
propusă pentru dureri de scurt ă durată sau pentru
identi ﬁ carea candida ților potrivi ți la implanturile
epidurale (MCS). Prin contrast, în acelea și condiții
de durere, rTMS de frecven ță joasă este probabil
ineﬁ cientă (nivel B).
COMENTARII GENERALE
Majoritatea studiilor privind procedurile de
neurosti mulare pentru ameliorarea durerii nu au
corespuns cerin țelor medicinei bazate pe dovezi,
deseori din cauza di ﬁ cultății de a folosi un com-
parator adecvat pentru aceste s ti mulări. Recoman-
dări de nivel B au putut ﬁ emise totu și pentru
anumite proceduri în durerea de anumite origini. Firește, anumite proceduri neuros ti mulatoare sunt
relati v noi, as tf
el că dovezile disponibile nu sunt
consolidate înc ă și ar ﬁ prematur s ă tragem concluzii
negati ve (Fig 1).
Sti mulările periferice s-au folosit foarte pu țin în
durerea neuropa ti că. Sti mulările acupuncture-like
sunt probabil mai e ﬁ ciente decât TENS de înalt ă
frecvență, dar nu avem dovezi clare. Spre deosebire
de alte câteva proceduri de neuros ti mulare, TENS
este extrem de u șor de aplicat și lipsită de orice fel
de risc. De aceea TENS este atât de folosit ă la
pacienții cu durere acut ă și cronică, deși este posibil
că ameliorarea s ă se datoreze unui efect placebo.
Acest lucru poate ﬁ adevărat și în cazul pacien ților cu durere neuropa ti că. SCS bene ﬁ ciază de studii
controlate randomizate de clas ă II. E ﬁ ciența să a
fost demonstrat ă până acum în dou ă afecțiuni, care
nu sunt „cu cer ti tudine neuropa ti ce”: FBSS și CRPS
ti p I. Durerea în FBSS este deseori mixt ă și este
diﬁ cil de delimitat componenta neuropa ti că, iar
CRPS I este înc ă o durere „presupus neuropa ti că“.
Sti mularea m ăduvei spin ării, DBS și MCS sunt
folosite în mod ti pic când alte tratamente au e șuat.
Acest context trebuie luat în considerare atunci când sunt emise recomand ări. Noi am analizat doar
dovezile publicate. Mii de s ti mulatori sunt implanta ți
în ﬁ ecare an și numai o mic ă parte apare în studiile
publicate. Lipsa dovezilor nu înseamn ă lipsa efec-
tului, iar dovezilor de nivel sc ăzut (cazurile serie)
trebuie să li se acorde o anumit ă credibilitate. Pen-
tru anumite indica ții au existat multe descoperiri
„poziti ve” în cazurile serie, uneori pe perioade lungi
de ti mp. Mai mult, întregul domeniu a fost caracte-
rizat pe larg c ă ﬁ ind foarte dependent de procentul
de 50% de ameliorare a durerii c ă indicator al
succesului, dup ă ambele sti mulări, test și deﬁ niti vă
,
ceea ce poate distorsiona adev ăratul tablou. Altele
au găsit că o reducere cu 30% nivelului de durere
este un succes clinic [5], și că factorii post-schimbare
a intensității durerii sunt de asemenea relevan ți.
Deși nu este o terapie nou ă, DBS s-a schimbat
considerabil în ul ti mii 10 ani, concomitent cu pro-
gresele în tehnologia s ti mulatoarelor și tehnicilor
neuroimagis ti ce, ducând la o e ﬁ ciență crescută și la
complicații reduse. DBS trebuie implementat ă în
centre cu experien ță, specializate, folosind scale
prestabilite de evaluare a rezultatelor iar ulterior aceste rezultate ar trebui publicate. În ti mp ce e ﬁ ciența
în CPSP este controversat ă, DBS apare c ă ﬁ ind mai
promițătoare în durerea la nivelul mem brelor fantom ă
și în durerea neuropa ti că trigeminal ă.
Sti mularea cortexului motor este folositoare în
CPSP și în durerea facial ă centrală sau periferic ă. În
mod interesant, propor ția rezultatelor bune și
excelente cre ște considerabil la pacien ții cu durere
facial
ă în compara ție cu alte clase. Mo ti vul nu a fost
încă stabilit. Candida ții pentru MCS au durere
neuropati că rezistentă la medicamente și deseori la
alte interven ții. În vederea dezvolt ării potențiale a
acestei metode, este foarte important c ă studiile de
ti p dublu-orb placebo-controlate s ă crească nivelul
dovezilor, mai ales pentru c ă MCS, neperceput ă de
pacient, permite un placebo perfect.

356 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
În ce prive ște TENS, e ﬁ ciența rTMS pare a cre ște
odată cu doza: cu cât este mai înalt ă frecvența, cu
cât cresc durata sesiunii și numărul sesiunilor, ti nde
să producă rezultate mai bune. Pentru c ă efectele
clinice sunt mai degrab ă modeste și de scurt ă
durată, rTMS nu poate ﬁ considerat ă o metod ă
terapeuti că pe termen lung, doar dac ă sesiunile de
sti mulare sunt repetate pe parcursul mai multor zile
sau săptămâni. Actualmente, rTMS poate ﬁ propusă
că test terapeu ti c noninvaziv pre-operator pentru
pacienții cu durere cronic ă rezistent ă la medica-
mente care sunt candida ți la MCS implantat cronic
chirurgical.
În ce prive ște riscurile (detaliate în Tabele),
TENS și rTMS sunt virtual inofensve. SCS, DBS și
MCS pot avea efecte adverse în propor ție mare
(până la 20% din cei cu MCS și 40% din cei cu SCS
întâmpină una sau mai multe complica ții). Totuși,
majoritatea sunt simple migr ări ale conductorului
sau descărcări ale bateriei, care nu produc r ău ﬁ zic
și se pot rezolva de obicei. Adev ăratele efecte nega-
ti ve sunt pu ține, de obicei infectarea r ănii (3,4% la
cei cu SCS, 7,3% la cei cu DBS și 2,2% la cei cu MCS)
și sunt cazuri foarte rare – de obicei cazuri singulare
– meningit ă asepti că, paraparez ă tranzitorie, hema-
tom epidural, crize epilep ti ce și reacții cutanate,
niciuna punând via ța în pericol. Cercetarea noastr ă a descoperit doar un caz de moarte pre-operatorie
în urmă cu 20 de ani [53]. Într-adev ăr, unul dintre
moti vele pentru folosirea terapiei de neuros ti mulare
este acela c ă aplicarea curen ților electrici de inten-
sitate joas ă nu este asociat ă cu nici unul dintre
efectele secundare provocate de medicamente.
În sfârșit, credem c ă terapia prin neuros ti mulare
se va dovedi folositoare pentru indica ții mai largi
decât cele sugerate de cercetarea noastr ă. Sperăm
că studiile viitoare s ă ﬁ e proiectate luând în consi-
derare cerin țele medicinei bazate pe dovezi. De și
este di ﬁ cil să se găsească un placebo credibil pentru
terapia prin neuros ti mulare, cercet ătorii pot compa-
ra procedurile cu alte ti puri de tratamente. Mai
mult, recomand ăm investi gatorilor s ă acorde aten-
ție de ﬁ nițiilor de diagnos ti c, criteriilor de includere,
evaluării „în orb” a rezultatelor și impactului asupra
variabilelor legate de pacient cum ar ﬁ calitatea
vieții și acti vitățile zilnice.
DECLARA ȚIA CONFLICTELOR DE INTERESE
RST are un contract de consultan ță cu Medtronic,
în calitate de expert în Poli ti ca Îngrijirilor Medicale
și Designul Testelor Clinice. PH, LGL, JPL și BS au
primit onorariu din partea Medtronic pentru confe-rințe sau comitete de consultan ță. Ceilalți autori nu
au nimic de declarat.
Tehnica/
afecțiunea Dovezi disponibile Nr.
paciențiSumar privind
eﬁ cientăSumar
privind
efectele
adverseComparator Orb Random Clasa EFNS Comentarii
TENS/ durere
cronicăO metaanaliz ă [10] ce
analizează 38 RCTs,
doar două privitoare la
durerea neuropa ti că:
Thorsteinsson 1977 și
Rutgers 1988 16,[17] – Nu exist ă
dovezi; dar este
clar că efectul
crește cu doza
(durata sesiunii
x frecvența
sesiunilor x durata
totală)Practi c
fără efecte
adverseVariate Da Da I
ENS/NeP
neuropati e
diabeti că
dureroasăReichstein 2005 [11] 25 TENS comparat ă
cu sti mularea
musculară HF:
25% succes cu
TENS și 69% cu HFPracti c
fără efecte
adverseSti mularea
musculară cu
frecvență înaltă Da Da II Reichstein 11] nu
are placebo, TENS
este de departe
mai ine ﬁ cienta
decât sti mularea
musculara HF
Neuropati e
diabeti că Forst 2004 [14] 19 LF TENS a
redus VAS cu
23%, diferen ța
semni ﬁ cati vă față
de placeboPracti c
fără efecte
adversePlacebo Da Da III Tabelul 1. Sumar privind e ﬁ ciența și siguranța sti mulărilor periferice (TENS, PNS, NRS)

357 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Tehnica/
afecțiunea Dovezi disponibile Nr.
paciențiSumar privind
eﬁ cientăSumar
privind
efectele
adverseComparator Orb Random Clasa EFNS Comentarii
Neuropati e
diabeti că
dureroasăHamza 2000 [13] 50 PENS dureroas ă
a redus VAS cu
60%, diferen’a
semni ﬁ cati vă față
de sti mularea
simulată, și a
îmbunătățit QoLPracti c
fără efecte
adverseSti mularea
simulată Da III Crossover cu
un comparator
inadecvat (ace f ără
curent)
Neuropati e
diabeti căKumar 1997 [12] 35 LF TENS cu
sti mulare bifazic ă
exponențial
descrescătoare a
fost semni ﬁ cati v
mai e ﬁ cientă
decât sti mularea
simulata în
reducerea
simptomelor
neuropati eiPracti c
fără efecte
adverseSti mularea
simulată Da III S ti mulare simulat ă
inadecvată
și raportarea
ameliorarii tuturor
simptomelor
Neuropati e
traumati căCheing 2005 [15] 19 Semni ﬁ cati v
mai bine decât
placeboPracti c
fără efecte
adversePlacebo Da Da II
Radiculopa ti e Bloodworth 2004 18] 11 TENS aleator și
TENS în regiunea
cervicala
posterioara au
fost semni ﬁ cati v
mai bune decât
placebo, cu R-
TENS mai buna
decât TENSPracti c
fără efecte
adversePlacebo și TENS
random Da Da III Pu ti ni pacienți și
crossover
Durere de
eti ologie mixt ă CT Tulgar 1991 (control
intern)8 La doi nu s-
a obținut o
ameliorare
suﬁ cientă a
durerii; La unul
s-a obținut
ameliorarea de
durată a durerii;
la trei a fost
superioară TENS
cu „salve”, la unul
TENS modulat ă
cu frecven ță
înaltă, la unul
TENS modulat ă cu
frecvență joasăPracti c
fără efecte
adverse Patru moduri de
sti mulare TENSDa Nu IV Pu țini pacienți care
au ales modul de
sti mulare TENS
preferat
PHN RCT Rutgers 1988 [17] câ țiva Prac ti c
fără efecte
adverseAcupunctura Vezi
Mc
Quay
et al.
1997
[10]
Neuropati e
perifericăRCT Thorsteinsson
1977 [16] 24 Semni ﬁ cati v
mai bine decât
placeboPracti c
fără efecte
adversePlacebo Da Da III
PNS/ NeP
CRPS II
Periferic (n)
Post trauma ti c
Mixt (variat)Mixt (variat)
Radiculopa ti e
periferică (n),
amputati e
TotalFără meta-analize,
fără RCTs
Buschmann 1999
Nashold 1982
Law 1980
Picaza 1977
Campbell 1976
Picaza 1975 52
3522373323
202De succes la 47
De succes la 15De succes la 13De succes la 18
De succes la 8
De succes la 20
De succes la 121
(60%)Uneori
necesitatea
reoperăriiFără Nu Nu IV – f ără
suﬁ ciente
dovezi
pentru
orice
recoman –
dareDocumente foarte
puține și foarte
vechi, se pare c ă
această tehnică nu
devine popular ă

358 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Tehnica/
afecțiunea Dovezi disponibile Nr.
paciențiSumar privind
eﬁ cientăSumar
privind
efectele
adverseComparator Orb Random Clasa EFNS Comentarii
NRS/ NeP
Durere
neuropati că
pelvină
Cisti tă
intersti țialăFără meta-analize,
fără RCTs
CT Everaert 2001
Whitmore 2003,
fără control36
33De succes la 16
Îmbunătățire
semni ﬁ cati văUneori
necesitatea
reoperăriiFără Nu Nu IV – f ără
suﬁ ciente
dovezi
pentru
orice reco-
mandare
TENS, sti mulare electric ă nervoasă transcutanat ă; LF TENS, TENS cu intensitate înalt ă și frecvență joasă, așa numita acupuncture-like; PNS, s ti mulare
nervoasă periferică cu electrozi implanta ti ; NRS, sti mularea r ădăcinii nervoase cu electrozi implanta ți; QoL, calitatea vie ții; CT, studiu controlat; HF,
frecvență înaltă; PENS, sti mulare electric ă nervoasă percutanata, VAS – scal ă vizuală analogă.
Tabelul 2. Sumar privind e ﬁ ciența și siguranța sti mulării măduvei spin ării (SCS)
IndicațiaVolumul dovezilor nr de
studii (nr. de pacien ți)Clasa
EFNSSumar privind e ﬁ cacitateaSumar privind efectele
adverseGrad EFNS Comentarii
FBSS Analiza sistema ti că și
meta-analizaTaylor et al. 2005 [21] și Cameron 2004 [20]
RCT (60)] (SCS vs. reoperare)1 studiu de cohorta (44)]72 serii de cazuri (2956)] Noi studii primare1 RCT (100)] (SCS vs. CMM)“PROCESS” Kumar et al. (2005, 2007) [27,28]6 serii de cazuri (361)]Kumar et al. 2006;North et al. 2005i&ii [26]; Spincemaille et al. 2005; Van Buyten et al, 2003; May et al. 2002 II RCTs
Ameliorarea durerii > 50%:SCS 9/24 (37,5%) vs. reop. 3/26 (11,5%) (P=0,475) la 2 aniSCS 24/48 (48%) vs. CMM 4/52 (9%) P<0,0001 la 6 luniUti lizarea opioidelor:
SCS 3/23 vs. reop. 11/16 (P=0,0005) la 2 aniSCS 25/48 (50%) vs. CMM 31/52 (70%) (P=0,058) la 6 luniSerii de cazuriAmeliorarea durerii > 50%:62% (95% CI: 56-72) Dizabilitate
Analiza rezultatelor cumulate din două serii de cazuri arat ă
îmbunătățirea ODI dup ă SCS, la o
urmărire medie de 6 luni
Calitatea vie ții
Analiza rezultatelor cumulate din două serii de cazuri arat ă o
îmbunătățire semni ﬁ cati vă a SIP
după SCS, la o urm ărire medie
de 6 luniCele mai comune complica ții
au fost:Migrarea electrozilor 361/2753 (13,2%)Infecti a 100/2972 (3,4%)
Ruperea ﬁ relor 250/2753
(9,1%)Defect hardware 80/2753 (2,9%)Terminarea bateriei 35/2107 (1,6%)Sti mulare nedorit ă 65/2753
(2,4%)„Majoritatea complica țiilor
nu au fost amenin țătoare
de viață și s-au rezolvat de
obicei prin îndep ă
rtarea
dispoziti vului”.
În ansamblu, 43% dintre pacienți au prezentat una sau
mai multe complica ții B PROCESS study:
Protocolul studiului publicat [27]Prima prezentare orală la EFIC Istanbul,
sept 2006Rezultatele ﬁ nale
publicate [28]
Failed neck
surgery syndrome Nu au fost g ăsite dovezi Ca și FBSS
CRPS Analiza sistema ti că/
meta-analizaTaylor et al. 2006 și
Cameron 2004 [20,21] 1 RCT (54)] – CRPS ti p I
În ansamblu 25 de serii de cazuri (500)] (12 serii de cazuri pentru ti pul I, 8
serii de cazuri pentru ti pul
II, 5 serii de cazuri pentru ti pul I și II)
Noi studii primareUrmărirea pe 5 ani în RCT
Kembler et al. 2006 [30]2 serii de cazuri (61)]Kumar et. Al. 2006;Harke et al. 2005Tipul I: II
Tipul II: IVRCT (la 6 luni, la 12 luni și la 5 ani)
Schimbarea durerii conform VAS:SCS+terapie ﬁ zicală – 2,4 (SD
2,5) vs. terapie ﬁ zicală: 0,2 (1,6)
P<0,0001 la 6 luniCalitatea vie ții:
(EQ-5D)L – 2,7 (SD 2,8) vs 0,4 (1,8) P<0,001 la 6 luniSerii de cazuri:Ameliorarea durerii ≥ 50: 67%
(95% CI: 51-74)Dizabilitate : 3/3 studii au ar ătat
o îmbunătățire semni ﬁ cati vă a
capacității funcționale dup ă SCS
Calitatea vie ții: 2/2 studii au ar ătat
o îmbunătățire semni ﬁ cati vă a
HRQoL dup ă SCS
Câteva dovezi c ă gradul de
ameliorare a durerii la pacien ții cu
CRPS ti p II > la cei cu CRPS ti p ICa și FBSS
În ansamblu, 33% dintre pacienți au prezentat una sau
mai multe complica țiiCRPS ti p
I: B
CRPS ti p
II: D

359 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
IndicațiaVolumul dovezilor nr de
studii (nr. de pacien ți)Clasa
EFNSSumar privind e ﬁ cacitateaSumar privind efectele
adverseGrad EFNS Comentarii
Leziuni
nervoase perifericeO serie de cazuri
retrospecti va din dou ă
centre [n=152]Lazorthes et al. 1995IV 85% bine și excelent la ≥ 2 ani F ără rezultate individualizate.
Parapareza temporar ă la
1/692 (toate seriile)D Evaluare NRS, a
durerii, ac ti vității
și consumului de
analgezice
Neuropati e
diabeti căO serie prospec ti vă de
cazuri [n=8]Tesfaye et al. 1996;Daousi et al. 2004O serie de cazuri mixte
restrospec ti vă [n=14]
Kumar et al. 2006IV
IVAmeliorarea durerii
>50% ameliorare a durerii la 6/8 la 14 luni (6/7: un pacient a murit la 2 luni)>50% ameliorare la 5/6 la 3 ani (durere permanent ă și exacerbări)
>50% ameliorare la 4/4 la 7 ani (exacerbări)
Toleranta la efortCrescuta cu 150% la 6/6Ameliorarea durerii>50% ameliorare la 12/14 „pe termen lung”Migrarea ﬁ relor la 2/8
Infecții super ﬁ ciale la 2/8
Reacții cutanate la 1/8D VAS + McGill
prospecti ve
Evaluare separate a elementelor dureriiPăstrarea ﬁ brelor
lungi (simt vibrator ș
i
mioartrokine ti ) a fost
esențială
Cinci obiec ti ve ale
studiuluiExistența unui al
treilea evaluatorUrmărire pe termen
lung neclar ă
Alte
neuropati i
perifericeO serie mixt ă de cazuri
retrospecti vă [n=23]
Kim et al. 2001IV Ameliorarea durerii
>50% ameliorare la 10/23 (43,5%) la un anNu au fost raportate separat D
Nevralgie
post-herpeti c[Patru serii de cazuri
retrospecti ve (3 mixte)
10;28;8;4 (50)]Kumar et al. 2006Harke et al. 2002 Meglio et al. 1989Sanchez-Ledesma et al. 1989 IV Ameliorarea durerii
Semni ﬁ cati vă pe termen lung la
38/50 (rezultate cumulate)Medicație întrerupt ă la 21/31
Opiozi întrerup ți la 18/19Ruperea ﬁ relor la unul
Receptor defect la unulFire înlocuite la trei pentru a îmbunătăți acoperireaD Succesul variaz ă
între serii din cauza raportării separate a
rezultatelor
Nevralgie
intercostal ăNu au fost g ăsite dovezi
referitoare la acest diagnosti c
Avulsia/
Leziunea plexului brahialDouă serii retrospec ti ve
de cazuri (2 mixte) 8; 8 (16)]Simpson et al. 2003Hood; Siegfried 1984IV Ameliorarea durerii
Ameliorare semni ﬁ cati
vă la 8/16Absențe sau neraportate
separatD Diferite metode de
clasi ﬁ care
Dovada avulsiei complete a unor rădăcini nervoase
speci ﬁ ce relevante
nu a existat întotdeauna
Durere post
amputație
(la nivelul membrului fantomă sau
bontului)Trei serii retrospec ti ve de
cazuri 25; 9; 61 (95)] Lazorthes et al. 1995; Simpson 1991 Krainick + Thoden 1989; Krainick et al. 1975IV Durere fantom ă
Ameliorare semni ﬁ cati vă la 7/14
Durere la nivelul bontuluiAmeliorare semni ﬁ cati vă la 5/9
Durere mixt ă – nespeci ﬁ cat dacă
la nivelul bontului sau fantom ă
Seria Krainick’s56% din 61 a u avut o ameliorare > 50% (precoce), sc ăzând la 43%
(tardiv)- corelat cu reducerea dozelor de medica ție
Lazorthes : 60% din 25 bine sau
excelent pe termen lung ( ≥ 2 ani)Infecție 1,6%
Revizuiri chirurgicale 31%D Durerea fantom ă și
durerea la nivelul bontului nu au fost întotdeauna diferențiate
Durere
facială (trige-
minopati că)
Durere centrală
de origine spinalăDovezi insu ﬁ ciente
Cinci serii retrospec ti ve
de cazuri (4 mixte) 19; 11;
101; 9; 35 (175)] Kumar et al. 2006; Barolat et al. 1998; Lazorthes et al. 1995; Cioni et al. 1995; Meglio et al. 1989; Tasker et al. 1992IV Ameliorarea durerii
a) leziune spinal ă: în ansamblu
ameliorare a durerii pe termen incompletă: 11/33 ameliorare
semni ﬁ cati vă completă: 0/11
ameliorare semni ﬁ cati vă
b) MS: ameliorarea durerii pe
termen lung la cinci m ăsuratori ale
rezultatelor la 15/19 (Kumar)funcția intesti nală/sﬁ ncteriană
ameliorată la 16/28 îmbun ătățirea
mersului la 15/19 (f ără detalii)
c) mixta incl traume chirurgie oncologică, viral etc: 34% bine/Nementi onate/ nu au fost
raportate separat în patru studiiMeningita asep ti că 1/9
Infecții super ﬁ ciale 1/9
Dislocarea electrozilor 1/9D Detalii despre gradul
leziunii nespeci ﬁ cate
întotdeaunaSucces mai mare în leziuni clinic incomplete Succesul se coreleaz ă cu
tulburările de
sensibilitate: cu cât afectarea sensibilității a fost
mai mică cu atât
au fost mai bune rezultatele

360 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
IndicațiaVolumul dovezilor nr de
studii (nr. de pacien ți)Clasa
EFNSSumar privind e ﬁ cacitateaSumar privind efectele
adverseGrad EFNS Comentarii
excelent la ≥2 ani (Lazorthes;
n=101). Ameliorarea durerii, administrarea de analge ti ce și
acti vitate
Durere
centrală
de origine cerebralăDouă serii de cazuri
retrospecti ve (1 mixta)
45; 10 (55)] Katayama et al. 2001; Simpson 1991 39]IV Ameliorarea durerii
Semni ﬁ cati va la 6/55
> 60% reducere a VAS la 3/45Nemenționate/ nu au fost
raportate separatD
CMM, management medical conven țional; ODI, Oswestry Disability Index; SIP , pro ﬁ l al impactului bolii; VAS, scala vizual ă analoagă; HRQoL, calitatea vie ții
raportată la sănătate; NRS, scala de evaluare numeric ă; MS, scleroza mul ti plă.
Tabelul 3. Sumarul studiilor referitoare la s ti mularea cerebral ă profundă
StudiulTipul studiului
Serii de cazuri
prospecti veNr. de pacien ți
la care s-a facut
implantareaNr. la care s-a
dovedit e ﬁ ciența
pe termen lung (%)Urmărire
Timp (luni);
Interval (medie)Clasa
EFNS
Richardson & Akil (1977) [33] 30 18 (60) 1-46 IV
Plotkin (1980) 10 40 36 IVShulman et al. (1982) 24 11 (46) (>24) IV
Young et al. (1985) 48 35 (73) 2-60 (20) IV
Hasobuchi (1986) 122 94 (77) 24-168 IVLevy et al. (1987) [53] 141 42 (12) 24-168 (80) IVSiegfried (1987) 89 38 (43) <24 IV
Gybels et al. (1993) 36 11 (31) 48 IV
Kumar et al. (1997) [12] 68 42 (62) 6-180 (78) IVKatayama et al. (2001) [39] 45 11 (25) N/A III
Hamani et al. (2006) [38] 21 5 (24) 2-108 (24) IV
Owen et al. (2006) [35] 34 12 (35) 1-44 (19) IV
Tabelul 4. Sumar al e ﬁ cienței și siguranței sti mularii cerebrale profunde
în funcție de indica ție, conform celor mai recente și aplicabile studii
IndicațieVolumul dovezilor:
nr. de studii (nr. de
pacienți)Clasa
EFNSSumar al e ﬁ cienței
(%)Sumar al siguran ței
Durere post-amputa ti e (fantoma și
la nivelul bontului)2 (5;1) IV 100; 100 Nu sunt indicate
complicații speci ﬁ ce:
patru infec ții la nivelul
inciziei, dou ă rupturi ale
ﬁ relor, o criz ă epilepti că
intraoperator, o eroziune la nivelul g ăurii de trepanPost – AVC 2 (16;8) IV 69; 0
Durere faciala (trigeminopa ti ca) 2 (4;4) IV 100; 25
Cefalalgie, f ără a include durerea
trigeminopa ti că2 (3;1) IV 100; N/A
Durere central ă de origine spinal ă 2 (2;4) IV 0; 25
Durerea dat. sclerozei mul ti ple 1 (2) IV 50
Altele și traume 2 (4;1) IV 75; 100
Pentru evaluarea durerii s-a folosit cel pu țin o VAS (scala vizual ă analoagă); MPQ (Ches ti onarul McGill referitor la
durere); N1T (N al unui studiu); HRQoL, calitatea vie ții referitoare la s ănătate; NRS, scala de evaluare numeric ă; Sunt
prezentate aici doar rezultatele pe o VAS ce arat ă o îmbunătățire peste 50%.

361 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Tabelul 5. Sumar al e ﬁ cienței și siguranței sti mulării cerebrale profunde în func ție
de indicație, conform altor studii mai vechi (dup ă Bitt ar et al. 2005) [37]
IndicațieVolumul dovezilor
(nr. de pacien ti )Succesul s ti mulării
inițialeSuccesul s ti mulării
croniceProcentul
succesului pe
termen lung
Durere post amputa ti e (fantoma, la
nivelul bontului)974 4 4
Durere post AVC 45 24 14 31
FBSS 59 54 46 78
Leziuni ale nervilor periferici 44 36 31 70
Nevralgie post-herpe ti ca 11 6 4 36
Nevralgie intercostala 4 3 1 25
Avulsia/Leziunea plexului brahial 12 9 6 50
Durerea din neoplazii 23 19 15 65Durerea faciala (trigeminopa ti c a ) 3 22 11 23 8
Durere centrala de origine spinala 47 28 20 43
Altele 35 28 22 63
Tabelul 6. Sumar al e ﬁ cienței și ti ntelor anatomice, conform altor studii mai vechi
(după Bitt er et al. 2005) [5]
Localizarea anatomic ă a
DBSVolumul dovezilor
(nr. de pacien ți)Numărul succeselor pe
termen lungProcentul de succes
PVG 148 117 79
PVG și ST sau IC 55 48 87
ST 100 58 58
ST sau IC 16 6 38
PVG, substan ță cenușie periventricular ă; ST, talamusul senzi ti v; IC, capsula intern ă.
Tabelul 7. Sumar al e ﬁ cienței și siguranței MCS în CPSP
IndicațieVolumul dovezilor nr de
studii (nr. de pacien ți)Clasa EFNS Sumar al e ﬁ ciențeiSumar al efectelor
adverseComentarii
CPSP Analize sistema ti ce sau
meta-analize nici una
Studii primare (1991-2006)Nici un RCT20 de serii de cazuri, cu multe suprapuneri (143 de pacienți ce nu se
suprapun)]Rasche et al. 2006,Nuti et al. 2005 4]
(+ Mertens et al. 1999+ G-Larrea et al. 1999) 43]Saitoh et al. 2003 (+ Saitoh et al. 2001)Fukaya et al. 2003Toate de
clasa IV (doar dacă
nu este indicat altf el)
IIISerii de cazuri (8-45
cazuri)Ameliorarea sati sfăcătoare a
durerii (≥ 50%)
raportată la 0-100%
din cazuri (toate seriile)În seriile de cazuri cu n > de 20 de cazuriameliorarea sati sfăcătoare a
durerii la 48-52% dintre pacien țiCele mai multe,
complicații
comune: 26% (terminarea bateriei, crize epilepti ce, infecții
la nivelul inciziei și
sepsis)Durere indus ă de
MCSDurere fantom ă
Hematom extraduralCrize epilep ti ce
Disfuncții
hardwareMulte duplic ări
de pacienți și
reinterven ții, ceea
ce face di ﬁ cil de
calculat nr. total de
cazuri. Rapoartele
cu date duplicate au
fost cumulate.Eﬁ ciența datorată
răspunsului
preoperator la medicamente? (Yamamoto 1997, n=28)Eﬁ ciența referitoare
la tlburările de

362 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
IndicațieVolumul dovezilor nr de
studii (nr. de pacien ți)Clasa EFNS Sumar al e ﬁ ciențeiSumar al efectelor
adverseComentarii
+ Katayama et al. 2001
39]+Katayama et al. 1998+ Yamamoto et al. 1997Nguyen et al. 2000+Nguyen et al. 2000+Nguyen et al. 1999+Nguyen et al. 1997Nandi et al. 2002Carroll et al. 2000Fujii et al. 1997Katayama et al. 1994Tsubokawa et al. 1993+Tsubokawa et al. 1991Drouot et al. 2002III
În ansamblu, 20% dintre pacien ți
au prezentat una sau mai multe complicații, în
general de natura benignăsensibilitate? (Druot
2002, n=11)Eﬁ ciența referitoare
la simptomele motorii? (Katayama 1998, n=31)
CPSP , durere central ă post AVC; MCS, s ti mularea cortexului motor.
Tabelul 8. Sumar al e ﬁ cienței și siguranței sti mulării cortexului motor în durerea facial ă
IndicațieVolumul dovezilor
nr. de studii (nr. de
pacienți)Clasa EFNS Sumar al e ﬁ ciențeiSumar al efectelor
adverseComentarii
Durere
facialăAnalize sistema ti ce și
meta-analize : Niciuna
Studii primare (1991-
2006) Nici un RCTSerii de cazuri (60 pac)
Rasche et al. 2006 (3/50)Brown Pti liss 2005
(10/60)Nuti et al. 2005 4] (5/60)
Drouot et al. 2002 (15)Nguyen et al. 2000a (12/83)+ Nguyen et al. 2000b+Nguyen et al. 1999+Nguyen et al. 1997 (7/100)Ebel et al. 1996 (7/43)Katayama et al. 1994 (3/66)Meyersonl 1993 (5/100)Toate de
clasa IVSerii de cazuri
Ameliorarea sati sfăcătoare a
durerii (≥50%)
raportata la 43-100% dintre cazuri (toate seriile)Toate seriile cu cu n < 20 de cazuriProcentul mediu al pacienților
cu ameliorare sati sfăcătoare a
durerii: 66%Cele mai multe,
complicații comune:
26% (terminarea bateriei, crize epilepti ce, infecții
la nivelul inciziei, sepsis)Durere indus ă de
MCSHematom extraduralCrize epilep ti ce
Disfuncti i hardware
În ansamblu, 20% dintre pacien ți
au prezentat una sau mai multe complicații, în
general de natur ă
benignă.Multe duplic ări
de pacienți și
reinterven ț
ii, ceea
ce face di ﬁ cil de
calculat nr total de cazuri. Rapoartele cu date duplicate au fost cumulate. Serii mici dar uneori urm ărire de
lungă durată: 72 m
MCS, sti mularea cortexului motor

363 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Tabelul 9. Sumar al e ﬁ cienței și siguranței rTMS, s ti mularea cortexului
motor primar, 1Hz sau mai pu țin
IndicațieVolumul dovezilor
nr. de studii (nr. de
pacienți)Clasa
EFNSSumar al e ﬁ ciențeiSumar al
efectelor
adverseGrad
EFNSComentarii
AVC (n=32), Leziuni
ale măduvei spin ării
(n=4), Leziunea nervului trigemen (n=1), Leziunea plexului brahial sau a unui nerv al membrelor (n=8), Durere la nivelul membrului fantoma (n=14) Noi studii primare
Trei studii „sham-controlled”Toate nega ti ve (59
p.)Lefaucheur et al. 2001aAndre-Obadia et al. 2006Irlbacher et al. 2006II
II
IIIFără eﬁ ciență
Ameliorarea durerii ≥ 30% : 5%
(ameliorare medie a durerii: 4%)Nu au fost
raportate
complicațiiBFără efect
semni ﬁ cati v
comparati v
cu sti mularea
simulată
Tabelul 10. Sumar al e ﬁ cienței și siguranței rTMS, s ti mularea cortexului motor primar,
5Hz sau mai mult
IndicațieVolumul dovezilor
nr de studii (nr de
pacienți)Clasa
EFNSSumar al e ﬁ ciențeiSumar al
efectelor
adverseGrad
EFNSComentarii
AVC (n=98), Leziuni ale
măduvei spin ării (n=24),
Leziuni ale nervului trigemen (n=60), Leziunea plexului brahial sau a unui nerv al membrelor (n=36), CRPS (n=10)Studii primare noi
11 studii „sham-controlled” (281 p.)Studii pozi ti ve (228 p.)
Lefaucheur et al. 2001aLefaucheur et al. 2001bLefaucheur et al. 2004aPleger et al. 2004Khedr et al. 2005Hirayama et al. 2006Lefaucheur et al. 2006aLefaucheur et al. 2006bII
IIIIII
III
IIII
IIAmeliorarea durerii ≥ 30%: 46%
(ameliorare medie a durerii: 26%)104 responden ți/ 206 pacien ți.
Eﬁ ciența în funcție de indica ție: idem
ptr AVC vs. leziune a nerv trigemen (Lefaucheur et al. 2004; Khedr et al. 2005) sau leziune a plexului brahial (Lefaucheur et al. 2004); superioar ă
ptr AVC talamic vs. AVC de trunchi cerebral (Lefaucheur et al. 2004); rezultate mai slabe pentru leziuni ale măduvei spin ării (Lefaucheur et al.
2004)CRPS: fără diferența semni ﬁ cati vă față
de celelalte cauze (Pleger et al. 2004)Nu au fost
raportate complicațiiB Nici un efect
semni ﬁ cati v
comparati v
cu sti mularea
simulată în cazul
dispoziti vului
circular (Rollnik et
al. 2002) sau 5Hz-rTMS (Irlbacher et al. 2006) și < 1000
de pulsuri per sesiune (Rollnik et al. 2002; Irlbacher et al. 2006)Ameliorare superioară a
durerii în cazul sesiunilor repetate (Khedr et al. 2005) sau sti mulării
ariilor corti cale
adiacente (Lefaucheur et al. 2006b)Durata amelior ării
durerii: < o săpt. după o
singură sesiune;
aproximati v două
săptămâni după
o săptămână de
sti mulare

364 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
MATERIALE SUPLIMENTARE
Următoarele materiale suplimentare sunt dispo-
nibile pentru acest ar ti col:
Anexa 1 – Strategii de cercetare pentru SCSAnexa 2 – Lista complet ă a studiilor
Acest material este disponibil c ă parte a
arti colului online la:http://www.blackwell-synergy.com/doi/
abs/10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x
(Acest link v ă va duce la extrasul ar ti colului).
Notă: Blackwell Publishing nu este responsabil
pentru con ținutul sau func ționalitatea niciunui ma-
te rial suplimentar al autorilor. Orice probleme (alte-le decât material lips ă) trebuie adresate autorului
corespunz ător al arti colului. IndicațieVolumul dovezilor
nr de studii (nr de
pacienți)Clasa
EFNSSumar al e ﬁ ciențeiSumar al
efectelor
adverseGrad
EFNSComentarii
AVC (n=20), Leziuni
ale maduvei spinarii (n=6), Leziuni ale nervului trigemen (n=1), Leziunea plexului brahial sau a unui nerv al membrelor (n=8), Durere la nivelul membrului fantom ă
(n=15)CRPS (n=2), non-neuropati că (n=1)Studii nega ti ve (53 p.):
Rollnik et al. 2002Andre Obadia et al. 2006Irlbacher et al. 2006III
II
III
rTMS, sti mulare magne ti ca transcranian ă repeti ti vă; CRPS, sindromul durerii regionale complexe.
Finnerup NB, O tt o M, McQuay
HJ, et al. Algorithm for neu-ropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118: 289–305.Att al N, Cruccu G, Haanpaa
M, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology 2006; 13: 1153–1169.Cruccu G, Anand P , A tt al N,
et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. European Journal of Neurology 2004; 11: 153–162.Nuti C, Peyron R, Garcia-Larrea L,
et al. Motor cortex s ti mulati on for
refractory neuropathic pain: four year outcome andpredictors of eﬃ cacy. Pain 2005; 118: 43–52.
Farrar JT, Young JP Jr, LaMor-eaux L, et al. Clinical impor-tance of change în chronic pain intensity measured on an 1.
2.
3.
4.5.11-point numerical pain ra ti ng
scale. Pain 2001; 94:149–158.Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guideline Standards Subcommi tt ee of the EFNS
Scienti ﬁ c Committ ee.Guidance
for the prepara ti on of neuro-
logical management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces
– revised recommenda ti ons.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory.Sci-ence (NY) 1965; 150: 971–979.Fukazawa Y , Maeda T, Hamabe W, et al. Ac ti vati on of spinal
anti -analgesic system following
electroacupuncture s ti mulati on
în rats. Journal of Pharmacolog-ical Science 2005; 99: 408–414.Zhang GG, Yu C, Lee W, et al. Involvement of peripheral opioid mechanisms în electro-6.
7.
8.
9.acupuncture analgesia. Explore
(NY) 2005; 1: 365–371.McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, et al. Systema ti c review of
outpati ent services for chronic
pain control. Health Technology Assessment 1997; 1: 1–135.Reichstein L, Labrenz S, Ziegler D, et al. Eﬀ ecti ve treatment
of symptoma ti c diabeti c poly-
neuropathy by highfrequency external muscle s ti mula-
ti on. Diabetologia 2005; 48:
824–828.Kumar D, Marshall HJ. Diabe ti c
peripheral neuropathy: amelio-rati on of pain with transcutane-
ous electros ti mulati on.Diabetes
Care 1997; 20: 1702–1705.Hamza MA, White PF, Craig WF, et al. Percutaneous electri-cal nerve s ti mulati on: a novel
analgesic therapy for diabe ti c
neuropathic pain. Diabetes Care 2000; 23: 365–370.10.
11.
12.
13.BIBLIOGRAFIE

365 GHIDUL EFNS PRIVIND TERAPIA PRIN NEUROSTIMULARE ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Forst T, Nguyen M, Forst S, et
al. Impact of low frequency transcutaneous electrical nerve sti mulati on on symptoma ti c
diabeti c neuropathy using the
new salutaris device. Diabetes, Nutriti on and Metabolism
2004; 17: 163–168.Cheing GL, Luk ML. Transcuta-neous electrical nerve s ti mula-
ti on for neuropathic pain. The
Journal of Hand Surgery 2005; 30: 50–55.Thorsteinsson G, Ston-nington HH, S ti llwell GK, et
al.Transcutaneous electrical sti mulati on: a double-blind trial
of its eﬃ cacy for pain. Archives
of Physical Medcine and Reha-bilitati on 1977; 58: 8–13.
Rutgers MJ, Van Romunde LKJ, Osman PO. A small randomized comparati ve trial of acupunc-
ture versus transcutaneous electrical neuros ti mulati on în
postherpe ti c neuralgia. Pain
Clinic 1988; 2: 87–89.Bloodworth DM, Nguyen BN, Garver W, et al. Comparison of stochas ti c vs. conven ti onal
transcutaneous electrical s ti mu-
lati on for pain modula ti on în
pati ents with electromyograph-
ically documented radiculopa-thy. American Journal of Physi-cal Medicine and Rehabilita ti on
2004; 83: 584–591.Sindou MP , Mertens P , Bendavid U, et al. Predic ti ve
value of somatosensory evoked potenti als for long-las ti ng pain
relief aft er spinal cord s ti mula-
ti on: practi cal use for pa ti ent
selecti on. Neurosurgery 2003;
52: 1374–1383.Cameron T. Safety and e ﬃ cacy
of spinal cord s ti mulati on for
the treatment of chronic pain: a 20-year literature review. Journal of Neurosurgery 2004; 100(3 Suppl. Spine): 254–267.Taylor RS, Van Buyten JP , Bu-chser E. Systema ti c review and
meta-analysis of the e ﬀ ecti ve-14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.ness of spinal cord s ti mulati on
în the management of failed back surgery syndrome. Spine 2005; 30: 152–160.Taylor RS, Van Buyten JP , Buchser E. Spinal cord s ti mula-
ti on for complex regional
pain syndrome: a systema ti c
review of the clinical and cost eﬀ ecti veness literature and as-
sessment of prognos ti c factors.
European Journal of Pain 2006; 10: 91–101.Simpson BA. Spinal cord s ti mu-
lati on. Pain Reviews 1994; 1:
199–230.Simpson BA. Spinal cord and brain sti mulati on. In: Wall PD,
Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th edn. London: Churchill Livingstone, 1999: 1253–1381.Simpson BA, Meyerson BA, Linderoth B. Spinal cord and brain sti mulati on. In: McMahon
SB, Koltzenburg M, eds.Wall and Melzack’s Textbook of Pain, 5th edn. Elsevier Churchill Livingstone, 2006: 563–582.North RB, Kidd DH, Farrokhi F, et al. Spinal cord s ti mulati on
versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2005; 56: 98–106.Kumar K, North R, Taylor R, et al. Spinal cord s ti mulati on
versus conven ti onal medical
management: a prospec ti ve,
randomised, controlled, mul-ti centre study of pa ti ents with
failed back surgery syndrome (PROCESS study). Neuromodu-lati on 2005; 8: 213–218.
Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. Spinal cord s ti mulati on versus
conventi onal medical manage-
ment for neuropathic pain: a multi centre randomised con-
trolled trial în pa ti ents with failed
back surgery syndrome. Pain 2007; accepted for publica ti on.
Kemler MA, Barendse GAM, Van Kleef M, et al. Spinal cord 22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.sti mulati on în pati ents with
chronic re ﬂ ex sympathe ti c
dystrophy. The New England Journal of Medicine 2000; 343: 618–624.Kemler MA, de Vet HC, Barendse GA, et al. Spinal cord sti mulati on for chronic
reﬂ ex sympathe ti c dystrophy
–ﬁ ve-year follow-up. The New
England Journal of Medicine 2006; 354: 2394–2396.Heath RG, Mickle WA. Evalua-ti on of seven years’experience
with depth electrode studies în human pa ti ents. In: Ramey ER,
O’Doherty DS, eds. Electrical Studies on the Unanesthe ti zed
Brain. New York: Paul B. Hoe-ber, 1960: 214–247.Hosobuchi Y , Adams JE, Rutkin B. Chronic thalamic s ti mulati on
for the control of facial anes-thesia dolorosa. Archives of Neurology 1973; 29: 158–161.Richardson DE, Akil H. Long term results of periventricular gray self-s ti mulati on. Neurosur-
gery 1977; 1: 199–202.Green AL, Wang S, Owen SL, et al. Sti mulati ng the human mid-
brain to reveal the link between pain and blood pressure. Pain 2006; 124: 349–359.Owen SL, Green AL, Nandi D, et al. Deep brain s ti mulati on for
neuropathic pain. Neuromodu-lati on 2006; 9: 100–106.
Owen SL, Green AL, Stein JF, et al. Deep brain s ti mulati on for
the allevia ti on of post-stroke
neuropathic pain. Pain 2006; 120: 202–206.Bitt ar RG, Kar-Purkayastha I,
Owen SL, et al. Deep brain sti mulati on for pain relief: a
meta-analysis. Journal of Clinical Neuroscience 2005; 12: 515–519.Hamani C, Schwalb JM, Rezai AR. Deep brain s ti mulati on
for chronic neuropathic pain: long-term outcome and the incidence of inser ti onal eﬀ ect.
Pain 2006; 125: 188–196.30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.38.

366 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Katayama Y , Yamamoto T,
Kobayashi K, et al. Motor cortex sti mulati on for post-stroke pain:
comparison of spinal cord and thalamic s ti mulati on. Stereo-
tacti c Functi onal Neurosurgery
2001; 77: 183–186.Tsubokawa T, Katayama Y , Yamamoto T, et al. Treatment of thalamic pain by chronic motor cortex sti mulati on. Pacing and
Clinical Electrophysiology 1991; 14: 131–134.Tsubokawa T, Katayama Y , Yamamoto T, et al. Chronic motor cortex s ti mulati on în
pati ents with thalamic pain.
Journal of Neurosurgery 1993; 78: 393–401.Peyron R, Garcia-Larrea L, Deiber MP , et al. Electrical sti mulati on of precentral cor ti –
cal area în the treatment of central pain: electrophysiologi-cal and PET study. Pain 1995; 62: 275–286.Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P , et al. Electrical sti mulati on of motor cortex for
pain control: a combined PET-scan and electrophysiological study. Pain 1999; 83: 259–273.Rusina R, Vaculin S, Yamamoto-va A, et al. The e ﬀ ect of motor
cortex sti mulati on în dea ﬀ eren-39.
40.
41.42.
43.
44.tated rats. Neuro Endocrinology
Lett ers 2005; 26: 283–288.
Senapati AK, Hunti ngton PJ,
Peng YB. Spinal dorsal horn neuron response to mechanical sti muli is decreased by electri-
cal sti mulati on of the primary
motor cortex. Brain Research 2005; 1036: 173–179.Peyron R, Faillenot I, Mertens P , et al. Motor cortex s ti mulati on
în neuropathic pain. Correla-ti ons between analgesice ﬀ ect
and hemodynamic changes în the brain. A PET study. Neuro-image 2007; 34: 310–321.Lefaucheur JP . The use of repeti ti ve transcranial magne ti c
sti mulati on (rTMS) în chronic
neuropathic pain. Neuro-physiologie Clinique 2006; 36: 117–124.Lefaucheur JP , Drouot X, Keravel Y , et al. Pain relief induced by repeti ti ve transcranial mag-
neti c sti mulati on of precentral
cortex. Neuroreport 2001; 12: 2963–2965.Andre-Obadia N, Peyron R, Mertens P , et al. Transcranial magneti c sti mulati on for pain
control. Doubleblind study of diﬀ erent frequencies against
placebo, and correla ti on with
motor cortex s ti mulati on ef-45.
46.
47.
48.49.ﬁ cacy. Clinical Neurophysiology
2006; 117: 1536–1544.Khedr EM, Kotb H, Kamel NF, et al. Longlas ti ng antalgic e ﬀ ects
of daily sessions of repe ti ti ve
transcranial magne ti c sti mula-
ti on în central and peripheral
neuropathic pain. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 833–838.Lefaucheur JP , Drouot X, Nguyen JP . Interven ti onal neu-
rophysiology for pain control: durati on of pain relief following
repeti ti ve transcranial magne ti c
sti mulati on of the motor cor-
tex. Neurophysiologie Clinique 2001; 31: 247–252.Lefaucheur JP , Drouot X, Menard-Lefaucheur I, et al. Neurogenic pain relief by repeti ti ve transcranial magne ti c
corti cal sti mulati on depends on
the origin and the site of pain. Journal of Neurology, Neurosur-gery and Psychiatry 2004; 75: 612–616.Levy RM, Lamb S, Adams JE. Treatment of chronic pain by deep brain s ti mulati on: long
term follow-up and review of the literature. Neurosurgery 1987; 21: 885–893.50.
51.
52.
53.

367Cuvinte cheie: durere central ă, durere neuropat ă,
simptome de durere, neuropa ti e dureroas ă, trata-
ment farmacologic, nevralgie postherpe ti că, calita-
tea vieții, nevralgie trigeminal ă.
Tratamentul durerii neuropa ti ce rămâne
nesati sfăcător deși a crescut mult num ă-
rul studiilor în acest domeniu. Comitetul de Redac-ționare EFNS a urm ărit să evalueze dovezile deja
existente despre tratamentul farmacologic al durerii neuropati ce. Studiile au fost clasi ﬁ cate după eti olo-
gia afecțiunilor. S-a apelat la studii de clasa I și II, dar
s-au luat în considerare și studii de clasa mai mic ă în
condițiile în care nu existau alte dovezi. Au fost eva-
luate doar terapiile realizabile pentru un pacient ambulator. Au fost c ăutate efectele asupra semnelor
și simptomelor durerii, calit ății vieții și comorbidi-
tăților. Majoritatea studiilor randomizate controlate
au inclus pacien ți cu nevralgie postherpe ti că și poli-
neuropati e dureroas ă în special de cauz ă diabeti că.
Aceste studii au oferit dovezi de nivel A pentru eﬁ cacitatea an ti depresivelor triciclice, gabapen ti nei,
pregabalinei și opioidelor, cu un num ăr mare de studii de clasa I, urmate de Lidocaina topica și anti –
depresivele mai noi, Venlafaxina și Duloxeti na. Un
număr mic de studii controlate s-au concentrat asu-
pra durerii centrale, nevralgiei trigeminale, altor cauze periferice de durere neuropat ă și durerii
neuropate de e ti ologie mul ti pla. Principalele cauze
periferice de durere neuropat ă răspund similar la
anti depresive triciclice, gabapen ti nă și pregabalin ă,
dar unele afec țiuni, cum ar ﬁ neuropa ti a HIV sunt
mai refractare. Sunt prea pu ține studii despre dure-
rea central ă, terapia de combinare și compara ții
directe. Pentru studiile viitoare, noi recomand ăm
urmărirea calității vieții și a semnelor și simptomelor
durerii cu metode standardizate.
GENERALIT ĂȚI ȘI OBIECTIVE
În ciuda num ărului în cre ștere de studii rando-
mizate placebo-controlate despre durerea neuropa-tă în ulti mii ani, tratamentul medical al acesteia es-
te departe de a ﬁ sati sfăcator, mai pu țin de jumătate
din pacien ți ati
ngând un bene ﬁ ciu semni ﬁ cati v sub
terapie farmacologic ă [1,2]. Studiile controlate ran-
do mizate (RC) în general au inclus pacien ți clasi ﬁ căți Ghidul EFNS de tratament farmacologic
în durerea neuropa ti că
N. Att ala,b, G. Cruccua,c, M. Haanpääa,d, P . Hanssona,e, T.S. Jensena,f, T. Nurmikkog,
C. Sampaioh, S. Sindrupi and P . Wi ﬀ enj
aEFNS Panel Neuropathic Pain; bINSERM U-792, Centre d’Evalua ti on et de Traitement de la Douleur,
Hôpital Ambroise Paré, AP-HP and Université Versailles-Saint-Quen ti n, Boulogne-Billancourt, France;
cDepartment of Neurological Sciences, La Sapienza University, Rome, Italy;
dDepartments of Anaesthesiology and Neurosurgery, Pain Clinic, Helsinki University Hospital, Helsinki,
Finland; eDepartment of Molecular Medicine and Surgery, Sec ti on of Clinical Pain Research and Pain
Center, Department of Neurosurgery, Karolinska Ins ti tute, University Hospital, Stockholm, Sweden;
fDepartment of Neurology and Danish Pain Research Center, Aarhus University Hospital, Aarhus,
Denmark; gPain Research Ins ti tute, Division of Neurological Science, School of Clinical Sciences,
University of Liverpool, Liverpool, UK; hInsti tuto de Farmacologia e Terapeu ti ca Geral,
Lisbon School of Medicine, University of Lisbon, Lisbon, Portugal; iDepartment of Neurology,
Odense University Hospital, Odense, Denmark; and jCochrane Pain & Pallia ti ve Care Review Group,
Oxford, UK

368 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
în funcție de eti ologie. Majoritatea studiilor s-au
concentrat pe nevralgia postherpe ti că și polineuro-
pati a dureroas ă, în ti mp ce foarte pu ține s-au ocu-
pat de alte dureri neuropate, cum ar ﬁ : nevralgia
trigeminal ă, durerea central ă, radiculopa ti i dure-
roase (despre aceast ă ulti mă patologie nu exist ă
nici un studiu randomizat controlat). Recent au fost propuse terapii care vizeaz ă mecanismele durerii
[3,4], dar r ămân în con ti nuare destul de di ﬁ cil de
aplicat în prac ti ca clinică [5-7].
Deși metaanalizele sau bilanturile sistema ti ce
despre tratamentul în durerea neuropat ă au fost
recent publicate [1,2,8-11], exist ă încă o lipsă a con-
sensurilor privind ghidurile de terapie în durerea neuropată. Acest lucru se poate datora heterogeni-
tati i acestui ti p de durere datorit ă eti ologiei, simpto-
melor, semnelor și mecansimelor de producere.
Obiecti vele Comitetului de Redac ționare au
fost: (1) să examineze toate studiile randomizat con-
trolate efectuate în diferite condi ții privind durerea
neuropată; (2) să evalueze efectele drogurilor asu-
pra simptomelor, calit ății vieții și somnului deter-
minate de durere, precum și reacțiile adverse; (3) s ă
propună recomand ări bazate pe rezultatele acestor
studii cu scopul de a ajuta clinicienii în alegerea lor terapeuti că pentru diferite ti puri de durere
neuropată; (4) să propună noi studii care ar putea
clari ﬁ ca aspectele nerezolvate.
METODE
Am consultat bibliotec ă Cochrane, iar atunci
când aceasta nu ne-a putut furniza informa țiile
necesare legate de o anumit ă condiție a durerii
neuropate sau un drog presupus a ﬁ acti v în durerea
neuropată, am exti ns căutările cu MEDLINE veri ﬁ –
când meta-analize, ar ti cole și raportări clinice.
Pentru a ne folosi de cele mai noi informa ții, am
cerut companiilor farmaceu ti ce produc ătoare de
medi camente cu importan ță în această patologie s ă
ne furnizeze studii înc ă nepublicate (Anexa A).
Pentru a putea furniza neurologilor indica ții
clare privind tratamentul pentru cele mai studiate ti puri de durere neuropat ă, Comitetul de Redac țio-
nare a decis s ă redacteze capitole separate pentru
polineuropa ti ile dureroase, nevralgia postherpe ti că,
nevralgia trigeminal ă, durerea de ti p central, inju-
riile măduvei spin ării, durerea post-stroke și scleroză
multi plă, dar să furnizeze informa ții și despre cele-
lalte ti puri de durere neuropat ă mai puțin studiate (postt raumati că, postchirurgical ă, durerea mem-
brului fantoma, sindromul Guillan-Barre). Fiecare capitol a fost atribuit pentru doi autori ai Comitetului de Redacționare.
Clasiﬁ carea dovezilor
Clasi ﬁ carea dovezilor și recomand ărilor au fost
în acord cu standardele EFNS [12]. În par ti cular,
clasa I se refer ă nu doar la studii adecvate prospec-
ti ve randomizate controlate, ci și la bilanțuri siste-
mati ce.
Criterii de includere și excludere
Studiile incluse au îndeplinit urm ătoarele crite-
rii: (1) studii randomizate sau non-randomizate con-trolate de clasa I sau II; (2) diminuarea durerii a fost considerat ă scopul primar și a fost evaluat ă cu scale
de validitate; (3) minim 10 pacien ți incluși; (4)
durata tratamentul și urmărirea pacien ților clar spe-
ci ﬁ cate; (5) evaluarea tratamentului pentru cel
puțin 1 săptămână; (6) tratament fezabil pentru un
pacient ambulator (administrarea intravenoas ă,
subcutanat ă sau intratecal ă sau blocurile nervoase
nu au fost luate în considerare); (7) evaluarea medi-camentelor u ti lizate curent sau a celor a ﬂ ate în faza
clinica III de dezvoltare; (8) includerea pacien ților
cu durere secundar ă unei leziuni/boli de ﬁ nite a
sistemului nervos [13] sau nevralgie trigeminal ă
idiopati că; (9) traducerea complet ă a lucrării în
engleză, franceză, daneză, ﬁ nlandeză, german ă,
italiană, portughez ă, spaniolă.
Criteriile de excludere au fost: serii duplicate de
pacienți, studii necontrolate, durere f ără eviden-
țierea unei leziuni nervoase (cum ar ﬁ durerea
facială ati pică, CRPS ti p I sau lombalgia), rezultate
nevalidate sau neconven ti onale, interven ții non-
farmacologice, terapii care ac ționează direct asupra
bolii.
Informații selectate din studii
Am extras din ar
ti colele care au îndeplinit crite-
riile noastre de cautare, informa ții depre e ﬁ cacitatea
terapiilor și reacțiile adverse, dar și efectele lor
asupra simptomelor și semnelor durerii, calit ății
vieții, stării afecti ve. Am f ăcut referin ță la meta-
analizele recente atunci când aceste studii nu au furnizat informa ții legate de aceste aspecte. Am
folosit num ărul necesar de pacien ți ce trebuie tra-
tați (NNT) pentru a ob ti ne raspunsul la un drog, cu

369 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
un interval de con ﬁ denta de 95% pentru studiile de
clasa I sau II pentru a câ ști ga informa ții privind
eﬁ cacitatea unui drog. Aceste valori au fost calculate
pentru noile studii sau extrase din metaanalizele recente realizate de membrii Comitetului de Redacti onare [2,9,14] sau din baza de date Cochrane
[11,15-17]. Nu am u ti lizat și numărul de pacien ți ce
trebuie vătămați datorită lipsei de criterii uniforme
pentru stabilirea evenimentelor de lezare [2].
REZULTATE
Polineuropa ti a dureroas ă
Polineuropa ti a dureroas ă este o cauz ă comună
de durere neuropat ă. Polineuropa ti a diabeti că este
exemplul clasic. Pacien ții se prezint ă în general cu
dureri spontane sau provocate de diver și sti muli cu
o distribu ție simetric ă și distală [18]. Deși unul sau
mai multe simptome dureroase caracteris ti ce neuro-pati ei apar la majoritatea pacien ților, cel mai frec-
vent simptom a fost durerea profund ă [18]. Poli-
neuro pati a dureroas ă diabeti că și non-diabe ti că au
simptomatologie și răspuns terapeu ti c asemănă-
toare (clasa I) [19]. Singurele excep ții sunt neuro-
pati a HIV și neuropa ti a indusă de chimioterapie,
care sunt descrise separat.
Anti depresivele
Anti depresivele au fost recent revizuite în dou ă
metaanalize de clasa I pentru durerea neuropat ă,
incluzând polineuropa ti a dureroas ă. Ovei legate de
eﬁ cacitatea an ti depresivelor triciclice (Amitrip ti lina,
Clomipramina, Desipramina, Imipramina, Tabelul 1) există încă de acum 30 de ani când au fost introduse
pentru prima dat ă în terapia plineuropa ti ei dure-
roase. Majoritatea datelor survin din studii mici încrucișate de clasa I sau II, care pot supraes ti ma
Medicament Mecanism de ac țiune
Amitripti lina An ti depresiv triciclic, inhib ă recaptarea de monoamine
Capsaicina (topic) Depolarizeaza membran ă nervoasă printr-un receptor vaniloid de ti p 1, inițial sti mulează apoi
blochează ﬁ brele nervoase din piele
Carbamazepina Blocheaz ă canalele de sodiu voltaj-dependente
Clomipramina An ti depresiv triciclic, inhib ă recaptarea de monoamine
Desipramina An ti depresiv triciclic, inhib ă recaptarea de noradrenalina
Dextrometorfan Antagonist NMDADuloxeti na Inhib ă recaptarea de serotonin ă-noradrenalin ă
Gabapenti na Se leag ă de subunitatea α
2δ a canalelor presinap ti ce de calciu voltaj-dependente cu reducerea
eliberării presinap ti ce de mediatori
Imipramina An ti depresiv triciclic, inhib ă recaptarea de monoamine
Lidocaina (topic) Blocheaz ă canalele de sodiu periferice
Lamotrigina Inhib ă canalele de sodiu voltaj-dependente presinap ti ce și reduce eliberarea presinap ti că de
mediatori
Memanti na Antagonist NMDA
Nortripti lina Inhib ă recaptarea de noradrenalin ă
Oxcarbazepina Blocheaz ă canalele de sodiu și calciu voltaj-dependente
Oxicodona Agonist al receptorilor opioizi µ
Pregabalina Se leag ă de subunitatea α2δ a canalelor presinap ti ce de calciu voltaj-dependente cu reducerea
eliberării presinap ti ce de mediatori
Tetrahidrocanabinol Agonist al receptorilor canabinoizi CB1 și CB2
Topiramat Blocheaz ă canalele de sodiu voltaj-dependente și inhibă eliberarea glutamatului prin ac țiune
asupra receptorilor AMPA/kainat
Tramadol Agonist al receptorilor opioizi µ și inhibitor al recapt ării de monoamine
Valproat Cre ște eliberarea de GABA la nivelul creierului
Venlafaxina SNRI, inhib ă recaptarea de serotonin ă-noradrenalin ăTabelul 1. Mecanismele de ac țiune predominante ale principalelor medicamente

370 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
eﬁ cacitatea lor. NNT pentru an ti depresivele triciclice
în polineuropa ti a dureroas ă este 2.1 (CI 1.8-2.6)
pentru droguri care inhib ă recăptarea de serotonin ă
și noradrenalin ă și 2.5 (CI 1.9-3.6) pentru droguri
care inhib ă recăptărea de noradrenalin ă [14]. Într-
un studiu, Amitrip ti lina a fost u șor dar semni ﬁ cati v
mai e ﬁ cientă decât Mapro ti lina (clasa I) [20], în
ti mp ce un alt studiu a e șuat să arate diferente între
Clomipramina și Desipramina (clasa I) [21].
Inhibitorii selec ti vi de rec ăptare a serotoninei
(SSRI) sau Mianserina determin ă efect clinic minor sau
insuﬁ cient de diminuare a durerii în 4 studii de clasa I
[11,14], în ti mp de inhibitorii de rec ăptare de
serotonină-noradrenalin ă (SNRI), cum ar ﬁ Venlafaxina
(150-225mg/zi)(clasa I:22,23) sau Duloxe ti na (60-
120mg/zi)(clasa I:24,25), sunt e ﬁ cienți, deși efectele
lor sunt moderate. Într-un studiu compara ti v de 33 de
pacienți, Venlafaxina a fost mai pu țin eﬁ cientă decât
Imipramina în ceea ce prive ște proporția de pacien ți
ce au răspuns (clasa I: 23). Cu doze adec vate, NNT a
fost 4.6 (CI 2.9-10.6) pentru Venlafaxina (150-225mg/zi) și 5.2 (CI 3.7-8.5) pentru Duloxe ti na (60-120mg/zi).
Anti epilepti cele
Două studii mici dublu-orb încruci șate, publicate
acum 30 de ani, au raportat un important efect al Carbamazepinei în polienuropa ti a dureroas ă diabe-
ti că, dar metodele nu se ridic ă la standardele de
astăzi (clasa III: 26,27). Un studiu mic dublu-orb cu
16 pacien ți raporteaz ă eﬁ cacitate similar ă între
Carbamazepina și Nortripti lin-Flufenazina, dar nu-
mă rul de pacien ți este prea mic pentru a ărata o
diferența (clasa II: 28).
Datele despre Oxcarbazepina au fost evazive în
polineuropa ti a dureroas ă judecând dup ă abstractele
congresului EFNS din 2004, cu câteva studii nega ti ve
nepublicate. Cu toate acestea, un studiu recent dublu-orb controlat placebo cu durata de 16 s ăptă-
mâni, arata c ă Oxcarbazepina (300-1800mg/zi) a
avut un efect bene ﬁ c modest dar semni ﬁ cati v pen-
tru pacien ții cu polineuropa ti e dureroas ă diabeti că
cu NNT=5.9 (CI 3.2-42.2) (clasa II:29).
Lamotrigina are e ﬁ ciență semni ﬁ cati vă cu NNT=
4.0 (CI 2.1-42) la pacien ții cu polineuropa ti e dure-
roasă diabeti că (clasa I: 30).
Topiramatul a e șuat în a ameliora durerea din
polineuropa ti a diabeti că în 3 studii controlate mari
(clasa I: 31), iar un altul a ar ătat un efect modest cu
NNT=7.4 (4.2-28.5) (clasa I: 32).Pentru că datele depre Valproat sunt contro-
versate cu 2 studii pozi ti ve (NNT=1.5; CI 1.2-2.2) (clasa
II: 33,34) și unul nega ti v (clasa I: 35), poten țialul lui în
polineuropa ti a dureroas ă trebuie clari ﬁ cat.
Anti epilepti cele cu cele mai bune ovei pentru
eﬁ cacitatea în polineuropa ti a dureroas ă sunt Gaba-
penti nul (1200-3600mg/zi) și Pregabalinul (150-
600mg/zi) (clasa I:36-39]. Aceste droguri amelio-rează durerea din polineuropa ti a diabeti că con-
sis tent de-a lungul mai multor studii (NNT=3.9, CI 3.2-5.1). Majoritatea studiilor ini țiale despre
Pregabalin au fost nega ti ve pentru c ă ele au inclus
pacienți neresponsivi la Gabapen ti n, dar alte 2
studii recente de clasa I randomizate controlate, fără
acest criteriu, au raportat e ﬁ cacitate similar ă
[40,41]. Un singur studiu a comparat Gabapen ti nul
(1800mg/zi) cu Amitrip ti lina (75mg/zi). Datorit ă nu-
mă rului prea mic de pacien ți, diferența de e ﬁ cacitate
și tolerabilitate între aceste dou ă droguri nu a putut
ﬁ stabilită (clasa II: 42). Într-un studiu nepublicat
care a comparat Pregabalinul și Amitripti lina cu
placebo, Amitrip ti lina, și nu Pregabalinul, a fost
semni ﬁ cati v mai e ﬁ cientă decât placebo (clasa II).
Opioidele
Oxicodona (doza medie 37-60mg/zi cu limte 10-
99mg/zi), singurul opioid folosit în polineuropa ti a
dureroasă, este e ﬁ cient cu NNT=2.6 (CI 1.9-4.1)
(clasa I: 43,44). pacien ții care au mai primit opioide
în antecedente au putut par ti cipa la aceste studii,
ceea ce e posibil s ă ﬁ crescut propor ti a de raspunsuri
poziti ve și să ﬁ redus rata efectelor adverse. Trama-
dolul 200-400mg/zi, cu efecte opioide și monoami-
ner gice, are e ﬁ cacitate în polineuropa ti a dureroas ă
cu NNT=3.4 (CI 2.3-6.4) (clasa I: 45,46).
Altele
Mexileti na (anti aritmic) nu a ar ătat un efect
sem ni ﬁ cati v în 4 studii de clasa I-II în polineuropa ti a
dureroasă. Capsaicina aplicat ă local a furnizat
rezultate discrepante de-a lungul a 5 studii de clasa I-II care nu au eviden țiat ameliorarea durerii semni-
ﬁ cati v [2]. Senza ția intensă de arsură la locul aplic ării
scade destul de mult complianta. Meman ti na (anata-
gonist NMDA) nu a ar ătat e ﬁ cacitate conving ătoare
în polineuropa ti a dureroas ă (clasa I: 47), în ti mp ce
amelioare în durere a ar ătat Dextrometorfanul în 2
studii mici (clasa II: 47,48). E ﬁ cacitatea Levodopei a
fost raportat ă într-un s tudiu mic randomizat controlat

371 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
(clasa II: 49). Alte droguri încercate în polineuropa ti a
dureroasă (Aspirina, AINS, Clonidina aplicat ă local)
au e ﬁ cacitate limitat ă sau absent ă pe baza studiilor
e clasa I-II.
Neuropati a asociat ă cu infecția HIV și neuropati a
indusă de chimioterapie
Două studii randomizate controlate, nu au ar ă-
tat bene ﬁ ciu terapeu ti c din parte Lamotriginei
(300-600mg/zi) la pacien ții cu neuropa ti e HIV-aso-
ciată, exceptând subgrupurile de pacien ți care
primeau concomitent agent an ti retroviral (clasa I/II:
50,51): studiul cu cel mai mare num ăr de pacien ți
(227) care a folosit randomizare stra ti ﬁ cată, a arătat
eﬁ cacitate pentru grupul care primea agent an ti re-
troviral și a arătat efect placebo înalt în grupul care
nu primea agent an ti retroviral [51], în ti mp ce stu-
diul mai mic a demonstrat efecte bene ﬁ ce în grupul
care nu primea agent an ti retroviral [50].
Într-un studiu încruci șat randomizat controlat,
Gabapenti nul (până la 2400mg/zi) a ameliorat dure-
rea și somnul în aceea și măsură că și placebo (clasa
II: 52).
Există ovei, din studii de clasa I/II, c ă Amitripti lina
[53,54], Lidocaina local ă [55], Mexile ti na [54,56] și
Capsaicina nu au e ﬁ cacitate.
Un studiu de clasa II randomizat controlat, efec-
tuat pentru pacien ții cu neuropa ti e indusă de Cis-
plati n, a raportat un mic bene ﬁ ciu din partea Notrip-
ti linei (100mg/zi) asupra durerii și paresteziilor, dar
marea limitare a acestui studiu este dis ti ncția diﬁ cilă
între durere și parestezii [58].
Terapii combinate
Două studii randomizat controate au studiat
terapia combinat ă. Cel mai mare, care a inclus și pa-
ci enți cu nevralgie postherpe ti ca, a demonstrat efec-
tele sinergice ale Gabapen ti nului și Mor ﬁ nei, cu
instalarea analgeziei la doze mai mici din ﬁ ecare
medicament, dar efectul adi țional al combina ției a
fost scăzut (clasa I: 59). Un alt studiu a ar ătat superio-
ritatea combina ției Gabapen ti n-Venlafaxina asupra
durerii, st ării afecti ve și calității vieții în compara ție
cu Gabapen ti n plus placebo, dar studiul a avut un
număr prea mic de pacien ți (11) (clasa II: 39).
Recomand ări
Terapiile cu e ﬁ cacitate stabilit ă pe baza studiilor
de clasa I în polineuropa ti a dureroasa (exceptând neuropati a HIV-asociat ă) sunt an ti depresivele tri-
ciclice, Duloxe ti na, Venlafaxina, Gabapen ti nul, Pre-
ga balinul, opioidele și Tramadolul (nivel A de
recomandare). An ti depresivele triciclice (Amitrip-
ti lina și Imipramina) în doze adecvate par s ă aibă
cea mai mare e ﬁ cacitate pe baza NNT, dar multe din
studiile mici pot supraaprecia e ﬁ cacitatea. Noi reco-
man dăm anti depresivele triciclice sau Gabapen ti nul
că prima alegere. SNRI (Duloxe ti na și Venlafaxina)
sunt considerate terapii de linia a doua pentru c ă au
eﬁ cacitate moderat ă, dar sunt mai sigure și au mai
puține contraindica ții decât an ti depresivele triciclice
și ar trebui preferate acestora la pacien ții cu factori
de risc cardiovascular. Opioidele și Lamotrigina sunt
terapii de linia a doua sau a treia. Terapiile cu e ﬁ ca-
citate minim ă sunt: Capsaicina, Mexile ti na, Oxcarba-
zepina, SSRI, Topiramatul (nivelul A), Meman ti na,
Mianserina și Clonidina local ă (nivelul B). În ceea ce
privește Carbamazepina, oveile sunt limitate (nivelul
C), la fel și pentru Dextrometorfan și Levodopa.
Pentru Valproat pân ă acum s-au ob ținut rezulate
discrepante.
Polineuropa ti a HIV-asociat ă a fost refractar ă la
majoritatea acestor droguri. Acest aspect probabil că se datoreaz ă unui mecanism aparte de producere
a durerii sau unui r ăspuns placebo înalt, observat în
majoritatea studiilor. Doar Lamotrigina a fost raportata c ă ﬁ ind e ﬁ cienta la pacien ții care primesc
agent anti retroviral într-un studiu de clasa I, dar un
alt studiu mai mic de clasa II a raportat rezultate total opuse (nivel B).
Nevralgia postherpe ti că
Nevralgia postherpe ti că este o consecin ța du-
reroasă a herpesului zoster. Cei mai importan ți
factori de risc pentru nevralgia postherpe ti că sunt
vârsta înaintat ă și durerea acut ă severă. Pacienții
cu nevralgie postherpe ti că descriu durere cu carac-
ter de arsura, constant ă, durere intermitent ă cu
caracter lancinant și alodinie (în peste 90% dintre
cazuri). Pentru ﬁ ecare individ, oricare din compo-
nente poate
ﬁ mai evident ă [60].
Anti depresivele
Amitripti lina (65-100mg/zi), Nortrip ti lina (89
mg/zi), Desipramina (65-73mg/zi) sunt e ﬁ ciente în
nevralgia postherpe ti că pe baza a trei studii de clasa
I-II placebo-controlate cu NNT=2.6 (CI 2.1-3.5) (clasa I: 8,9). În dou ă studii mici compara ti ve, anti depresivul

372 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Maproti lina a fost g ăsit că ﬁ ind mai pu țin eﬁ cient decât
Amitripti lina (clasa II: 61) și Nortripti lina la fel de
eﬁ ciența că Amitripti lina, dar mai bine tolerat ă (clasa
II: 62). Nu exist ă studii randomizate controlate despre
eﬁ cacitatea SSRI sau SNRI în nevralgia postherpe ti că.
Anti epilepti cele
Gabapenti nul (1800-3600mg/zi) (clasa I: 63,64)
și Pregabalinul (150-600mg/zi) (clasa I: 65,66) s-au
arătat constant a ﬁ eﬁ ciente în nevralgia postherpe-
ti că cu un NNT de 4.4 (CI 3.3-6.1) pentru Gabapen ti n
și 4.9 (CI 3.7-7.6) pentru Pregabalin (clasa I: 9).
Recent, au fost raportate foarte bune rezultate cu Valproatul cu un NNT=2.1 (CI 1.4-4.2) (clasa II:66).
Terapii topice
Aplicații repetate de Lidocaina patch (5%) au de-
monstrat e ﬁ cacitate în nevralgia postherpe ti că cu
alodinie în trei studii placebo-controlate, toate cu durată scurtă de desfășurare (pân ă la 3 săptămâni)
(clasa II: 68-70). Un studiu cu 32 de pacien ți nu a
raportat nivelele bazale de durere și a uti lizat o în-
rolare îmbog ăț
ită (doar pacien ții cu ameliorare cli-
nică la tratamentul deschis („open-label”) cu lidoca-
ină topică au fost și recrutați). Două studii [69,70]
au fost analize post-hoc cu informa ții provenite din
studii mai largi care au inclus mul ti ple eti ologii de
durere neuropat ă (clasa II: 71) inclusiv nevralgia
postherpe ti că [68].
Capsaicina aplicat ă topic 0.075% a fost g ăsită că
ﬁ ind e ﬁ cientă, deși într-un grad mic, în dou ă studii
paralele randomizate controlate și cauzează frecvent
senzație de arsur ă (clasa I: 72,73).
Opioide
Oxicodona, Mor ﬁ na și Metadona au avut e ﬁ caci-
tate în nevralgia postherpe ti că în doua studii încru-
cișate placebo-controlate randomizate (clasa I:
74,75). Un studiu paralel necontrolat placebo a rapor tat e ﬁ cacitate mai mare a dozelor mari de
Levorfanol compara ti v cu dozele mici la pacien ții cu
nevralgie postherpe ti că (clasa I:76). NNT pentru
opioidele puternice în nevralgia postherpe ti că este
2.7 (CI 2.1-3.7) (clasa I: 9). Într-un studiu care a comparat Mor ﬁ na cu eliberare lent
ă (91mg/zi, li-
mite 15-225mg/zi) și Metadon ă (15mg/zi) cu an ti –
depresivele triciclice și placebo, ameliorarea durerii
a fost semni ﬁ cati v mai mare cu Mor ﬁ na compara ti v
cu Nortrip ti lina, în ti mp ce efectul analgezic al Metadonei a fost asem ănător cu al an ti depresivelor
triciclice [75]. Au fost mai multe întrerupri de tratament pentru opioide decât pentru an ti depresive
triciclice, dar deteriorarea cogni ti vă a fost observat ă
doar pentru an ti depresivele triciclice.
Tramadolul (doz ă medie 275mg/zi pân ă la
400mg/zi) a ar ătat e ﬁ cacitate moderat ă cu NNT=4.8
(CI 2.6-26.9) (clasa I: 77), studiu în care au fost incluși doar pacien ții cu durere de mai pu țin de un
an, de aceea unii pacien ți s-au ameliorat spontan
ceea ce a crescut rata de r ăspuns placebo.
Alte terapii
Antagonis ti i NMDA (Dextrometorfan, Meman ti –
na) și benzodiazepinele (Lorazepam) sunt ine ﬁ ciente
în nevralgia postherpe ti că (clasa I/II: 47,48,78,79).
Recomand ări
Drogurile e ﬁ ciente în nevralgia postherpe ti că
sunt: anti depresivele triciclice, Gabapen ti
nul, Prega-
balinul și opioidele (nivel A, clasa I). Droguri cu e ﬁ ca-
citate mai mic ă sunt: Capsaicina, Tramadolul, Lido-
caina topic și Valproatul (nivel B). Noi recomand ăm
anti depresivele triciclice sau Gabapen ti nul/Pregaba-
linul că prima linie terapeu ti ca. Lidocaina aplicat ă
topic a fost evaluat ă doar la pacien ții cu alodinie în
studii de scurt ă durată, care au u ti lizat o recrutare
îmbogățită sau au fost analize post-hoc derivate din
studii mai mari. Datorit ă tolerabilit ății foarte bune,
acest tratament poate ﬁ preferat la vârstnici, mai
ales la cei cu alodinie și arie restrans ă de durere.
Opioidele ar trebui recomandate c ă terapie de linia
a două datorită reacțiilor adverse. Mexile ti na,
Lorazepamul și antagoni ști i NMDA au e ﬁ cacitate
slabă sau sunt ine ﬁ ciente (nivel A).
Nevralgia trigeminal ă
Nevralgia trigeminal ă (NT) ti pică se caracte rizeaz ă
prin durere paroxis ti că cu atacuri scurte, ap ărute
brusc, asem ănătoare șocurilor electrice. Du rerea
poate ﬁ spontană sau determinat ă de dife riți sti muli
care acționează la nivel facial sai intraoral (zone
trigger). NT se împarte în: clasic ă (când este secundar ă
unei compresii vasculare a nervului trige men la nivelul unghiului cerebelopon ti n sau când nu se poate depista
o cauză a durerii) și simptoma ti că (când exist ă o leziune
la nivelul unghiului cerebelo pon ti n: masa tumoral ă,
scleroză multi plă). Pacienții cu NT simptoma ti că
răspund mai pu țin la terapie [80].

373 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Anti epilepti cele
Fenitoina a fost primul medicament folosit în
NT, cu rezultate pozi ti ve, dar exist ă doar studii de
clasa IV despre acest aspect [81].
Carbamazepina (200-1200mg/zi) a fost studiat ă
în urma cu 40 de ani în trei studii placebo-controlate, care au inclus un total de 150 de pacien ți, cu un
NNT=1.8 (1.3-2.2), studii de clasa II-III [16,81] și a
avut efect atât pe frecven ța cât și pe intensitatea
paroxismelor [82]. U ti lizarea Carbamazepinei este
complicat ă de farmacocine ti că ei și uneori de
reacțiile adverse severe, în special la vârstnici. Cu
toate acestea, e ﬁ cacitatea ei foarte bun ă în NT
compenseaz ă tolerabilitatea sc ăzută.
Oxcarbazepina este folosit ă că tratament ini țial
în NT [83]. Este preferat ă Carbamazepinei datorit ă
tolerabilit ății mai mari (clasa I: 84). Trei studii dublu-
orb randomizate controlate au comparat Oxcarba-zepina (doza medie 1083mg/zi) cu Carbamazepina (doza medie 734mg/zi) (Novar ti s, Basel, Switzerland).
Doar unul din ele a fost publicat în extenso (clasa II: 85). în metaanalizele acestor studii, incluzând 130 de pacien ți, rezultatele au fost similare pentru cele
două droguri (88% dintre pacien ți au obținut o
reducere a atacurilor cu > 50%) (clasa II: 86). Aceste studii nu au fost controlate placebo și doar unul
publicat în extenso este în acord cu criteriile EFNS.
Eﬁ cacitatea Carbamazepinei și Oxcarbazepinei
scade cu ti mpul (clasa I: 81).
Lamotrigina (400mg/zi) a fost e ﬁ cientă că tera-
pie adi
țională pe un index compozit de e ﬁ caci tate la
14 pacien ți (clasa II: 87). Nu s-au ob ținut rezultate
stati sti ce în ceea ce prive ște intensitatea și frecvența
paroxismelor.
Alte anti epilepti ce (Clonazepam, Gabapen ti n,
Valproat) au fost raportate c ă ﬁ ind e ﬁ ciente în studii
mici necontrolate de clasa IV.
Alte medicamente
Studii mici de clasa II (10-15 pacien ți) au arătat
că Baclofenul reduce num ărul de atacuri [88,89].
Tocainida și Pimozida au fost raportate c ă ﬁ ind la fel
de e ﬁ ciente sau mai e ﬁ ciente decât Carbamazepina
(clasa II: 90,91), dar ele nu se mai folosesc.
Terapii ine ﬁ ciente
Include anestezia topic ă oft almică (clasa I: 92) și
Capsaicina topic ă (clasa III: 93). Tizanidina este mai
puțin e ﬁ cientă decât Carbamazepina (clasa II/III:
94,95).Terapii de combinare
Terapiile combinate pot ﬁ eﬁ ciente dar nu exista
studii care s ă compare politerapia cu monoterapia
[96].
Nevralgia trigeminala simptoma ti că
Lamotrigina, Gabapen ti na și Topiramatul au fost
raportate c ă ﬁ ind e ﬁ ciente în studii de clasa IV în NT
asociată cu SM. Toate studiile legate de NT secun-
dară unei tumori de unghi cerebelopon ti n au indicat
tratamentul chirurgical.
Recomand ări
Cele două medicamente cel mai frecvent folo-
site în NT idiopa ti ca sunt Carbamazepina (200-
1200mg/zi) (nivel A) și Oxcarbazepina (600-1800
mg/zi) (nivel B). Oxcarbazepina are mai pu ține ovei
decât Carbamazepina, dar este mai sigur ă. Baclo-
fenul și Lamotrigina au doar ovei de nivel C. Noi
recomand ăm că primă opțiune terapeu ti că Carba-
mazepina sau Oxcarbazepina. Pentru c ă NT de
obicei dureaz ă toată viața cu perioade de remisiune
completă sau parțială și perioade de recurent ă,
pacienții trebuie educa ți să-și adapteze dozele
frecvenței atacurilor. Nu exist ă dovezi că terapia de
combinare este avantajoas ă. La pacien ții non-res-
ponsivi la tratamentul medical, interven țiile chirur-
gicale au avut rezultate excelente. Mul ti pacienți nu
tolerează testarea farmacologic ă cu durata de câ teva
săptămâni și au nevoie de tratament neurochi rur gical.
Baclofenul și Lamotrigina sunt recomandate atunci
când pacien ții sunt refractari la Carbamazepina sau Ox-
car bazepina sau cand refuz ă intervenția chirurgical ă.
Încurajăm studiile controlate în NT simpto-
mati că.
Durerea central ă
Durerea central ă sau durerea neuropa ti că de
ti p central se datoreaz ă unei leziuni în sistemul ner-
vos central. Poate ﬁ consecin ța unui accident vas-
cular cerebral, sclerozei mul ti ple, trauma ti smelor
spinale sau altor e ti ologii [97]. Durerea poate avea
diferite caractere: arsur ă, înțepătură, apasare și
deseori se înso țește de disestezie, hiperalgezie sau
alodinie, mai ales la periat sau rece [97,98].
Anti depresivele triciclice
Amitripti lina a fost studiat ă în durerea post-AVC
și post-trauma ti sme spinale. La 15 pacien ți cu

374 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
durere post-AVC, Amitrip ti lina 75mg/zi a fost
superioară efectului placebo (NNT=1.7; CI 1.2-3.1)
și Carbamazepinei (800mg/zi), aceasta din urm ă
având efect asem ănător cu cel placebo (clasa I:99).
Într-un studiu larg de pacien ți cu durere pos tt rauma-
ti sme spinale (n=84), Amitrip ti lina (doza medie de
55mg/zi) a fost ine ﬁ cientă, dar lipsa efectului se
poate datora evalu ării inadecvate a durerii neuro-
pati ce (clasa I: 100): scopul primar a fost durerea
globală, și doar analiza prin regresie s-a u ti lizat
pentru a aprecia dac ă efectul amitrip ti linei a fost
inﬂ uențat de prezen ța durerii neuropa ti ce.
Anti epilepti cele
Într-un studiu de clasa I cu 30 de pacien ți cu
durere post-AVC, Lamotrigina (200mg/zi) a redus semni ﬁ cati v intensitatea durerii compara ti v cu
placebo [101]. La pacien ții cu trauma ti sme ale
măduvei spin ării, Lamotrigina (pân ă la 400mg/zi)
nu a determinat un efect semni ﬁ cati v asupra durerii
spontane sau provocate, dar un efect a fost observat într-o analiz ă post-hoc la pacien ții cu trauma ti sme
incomplete ale m ăduvei spin ării (clasa I: 102).
Într-un studiu mic încruci
șat de 20 de pacien ți
cu durere în urma trauma ti smelor m ăduvei spin ării,
Gabapenti na (până la 3600mg/zi) a avut e ﬁ ciență
semni ﬁ cati vă (clasa II: 103). Pregabalina (doza
medie 460mg/zi) a fost semni ﬁ cati v eﬁ cient într-un
studiu larg (n=137) de clasa I paralel randomizat controlat (P ﬁ zer).
Într-un studiu randomizat controlat legat de tra-
umati smele măduvei spin ării, nu a fost vreo dife-
rență între Valproat (pân ă la 2400mg/zi ti mp de 3
săptămâni) și placebo (clasa II: 104).
Opioidele
Există un singur studiu randomizat controlat
despre opioide, în afec țiuni ale sistemului nervos
central sau periferic care determin ă durere (eti ologii
multi ple); Levorfanol în doz ă mare (8.9mg/zi) a fost
mai e ﬁ cient decât în doza mic ă (2.7mg/zi) la
pacienții cu durere central ă, dar nu a existat un grup
placebo (clasa I: 76). Nu au existat diferen țe pentru
pacienții cu trauma ti sme spinale, scleroza mul ti plă,
nevralgia postherpe ti c
ă sau polineuropa ti a dure-
roasă, dar pacien ții cu leziuni cerebrale au renun țat
mai frecvent la medica ție datorit ă efectelor
adverse.Altele
Într-un studiu mic încruci șat cu 11 pacien ți cu
traumati sme spinale, Mexile ti na (450mg/zi) nu a
fost mai bun decât placebo (clasa II: 105). Dozele prea mici și numărul redus de pacien ți ar putea juca
un rol în rezultatele acestui studiu.
Tratamentul canabinoid a fost studiat recent în
două studii randomizate controlate despre durere
la pacienții cu scleroz ă multi plă. Într-un studiu cu 24
de pacien ți, Dronabinol (tetrahidrocanabinol, THC)
5-10mg/zi ti mp de 3 s ăptămâni, a fost superior efec-
tului placebo cu un NNT=3.4 (CI 1.8-23.4) (clasa I: 106) asupra durerii și paroxismelor dureroase, dar
nu și asupra mecanismelor alodiniei. Canabinoidele
administrate sub forma de spray oral (2.7 mg THC și
2.5mg Canabidiol) sunt într-un studiu clinic de faza III pentru durerea din SM. Un studiu paralel placebo-controlat care a inclus 66 de pacien ți a arătat efecte
bene ﬁ ce asupra durerii și somnului (doza medie de
administrări ale spray-ului 9.6, limite 2-25) cu un
NNT=3.7 (CI 2.2-13) (clasa I: 107). Pacien ții incluși
au avut ﬁ e durere neuropa ti că ﬁ e durere determi-
nată de spasm, iar analizele post-hoc au indicat un
efect mai bun pentru pacien ții cu spasme musculare
dureroase.
Recomand ări
Luand în considerare numarul mic de studii ran-
domizat-controlate în durerea centrala și numărul
mic de pacien ți incluși, tratamentul se bazeaz ă pe
principii generale ale durerii neuropa ti ce periferice.
Există dovezi de nivel B pentru u ti lizarea Lamotri-
ginei, Gabapen ti nei, Pregabalinei (studiu nepublicat)
sau anti depresivelor triciclice pentru durerea post-
AVC sau durerea din trauma ti sme spinale. Nivelul
de eviden ță este scăzut pentru opioide în lipsa
studiilor cu control placebo (nivel C). Exist ă dovezi
de nivel B în ceea ce prive ște ine ﬁ ciența Valproatului
și Mexileti nei în durerea din trauma ti smele spinale.
În durerea central ă asociată cu SM, canabinoidele
au arătat e ﬁ ciența semni ﬁ cati vă (nivel A), dar pot
ridica probleme legate de siguran ță. De aceea, noi
recomand ăm încercarea ini țială a altor droguri
eﬁ ciente în durerea central ă.
Condiții de durere neuropa ti că mai puțin studiate
Studiile randomizat controlate despre condi țiile
neuropati ce mai pu țin studiate, s-au referit la can-
cere in ﬁ ltrati ve, membrul fantom ă, leziune nervoas ă

375 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
postchirurgicala sau pos tt raumati că, sindromul
Guillan-Barre sau e ti ologii mul ti ple ale durerii
neuropati ce.
Deși multe studii randomizate controlate au fost
efectuate în domeniul lombalgiei, niciunul nu a considerat durerea radicular ă că obiecti v primar. În
ceea ce prive ște sindroamele cronice de durere
radiculară, majoritatea studiilor au inclus pacien ți
cu CRPS I sau au u ti lizat blocada nervilor simpa ti ci
clasa I: 108].
Durerea neuropa ti că datorată inﬁ ltrării canceroase
Gabapenti na (până la 1800mg/zi) asociat ă cu
opioide au indus efecte bene ﬁ ce modeste asupra
durerii și disesteziei într-un studiu mare (n=121) de
clasa I randomizat controlat 109]; Gabapen ti na a
fost în general bine tolerat ă, fără diferente fa ță de
placebo atunci când a fost retras ă. Un studiu RC cu
doză mică de Amitrip ti lina (30-50mg/zi) în combi-
nație cu opioide pentru 10 zile, a raportat un efect
modest asupra durerii maxime dar nu și asupra
durerii medii.
Durerea neuropa ti că postchirurgical ă sau
postt
raumati că
Trei studii au fost efectuate în durerea postmas-
tec tomie și unul în durerea mixt ă postchirurgical ă
legată de cancer. Un studiu mic (n=15) de clasa II a
arătat e ﬁ ciența Amitrip ti linei (25-100mg/zi) în
durere, somn și acti vități zilnice [111]; efectele
adverse au cauzat patru retrageri și majoritatea
pacienților au întrerupt tratamentul dup ă studiu.
Într-un studiu mic (n=13) de clasa II RC, carac-
terizat printr-un remarcabil r ăspuns placebo, doze
mici de Venlafaxina (37.5-75mg/zi) a avut efect pe durerea maximal ă, dar nu pe durerea medie [112].
Capsaicina topic ă (0.075%) a fost raportat ă că ﬁ ind
în general e ﬁ cientă într-un studiu larg de clasa I în
durerea postchirurgical ă [113], în ti mp ce într-un
studiu mic de clasa II cu pacien ți cu durere post-
mastectomie, a avut efecte nega ti ve asupra durerii
persistente și efecte pozi ti ve asupra durerii exa-
cerbate și intensit ății durerii [114]. Amandou ă
studiile au folosit placebo, ceea ce poate determina o eroare sistema ti că datorită senzației de arsura pe
care o induce Capsaicina.
Există dovezi în ceea ce prive ște ine ﬁ ciență

Propranololului în leziunile nervoase pos tt raumati ce
(clasa II: 115) sau a spray-ului canabinoid în durerea din leziunile prin smulgere a plexului brahial (clasa I:
116).
Durerea membrului fantom ă
Într-un studiu mic (n=19) de clasa II TC, Gaba-
penti na ti trată până la 2400mg/zi a fost e ﬁ cienta pe
durere dar nu și pe starea afec ti vă, somn sau
acti vități zilnice [117]. Mor ﬁ na sulfatat ă (70-300mg/
zi) a fost e ﬁ ciența într-un studiu mic (n=12) de clasa
II RC, dar majoritatea pacien ților și terapeuților au
recunoscut tratamentul ac ti v, ceea ce a descoperit
controlul orb al studiului.
Există dovezi în ceea ce prive ște ine ﬁ ciență
Memanti nei 30mg/zi (clasa I: 119) sau Amitrip ti linei
125mg/zi (clasa II: 120).
Sindromul Guillan-Barre
Două studii de clasa II RC de duar ă scurtă (7 zile)
au uti lizat Gabapen ti na combinat ă cu opioidele.
Gabapenti na a fost superioar ă efectului placebo
într-un studiu (n=18; 121) și superior Carbamazepinei
într-un altul (n=36; 122), cu reducere rapid ă (2-3
zile) a durerii și consumului de opioide. O cercetare
sistemati că a unui grup de consens, sus ține uti lizarea
Gabapenti nei sau Carbamazepinei în unit ățile de
terapie intensiv ă în fază acută a bolii, în ti mp ce
opioidele pot ﬁ folosite dar necesit ă monitorizare
atentă a efectelor adverse [123].
Durerile neuropa ti ce de eti ologie mul ti plă
Studii despre durerea neuropa ti că de eti logie
multi plă au inclus o propor ție mare de pacien ți cu
CRPS (complex regional pain syndrome) sau radi-culopati e. Pentru pacien ții cu durere neuropa ti că
peri fe rică, există dovezi pentru e ﬁ cacitatea an ti –
depresivelor Bupropion 150mg (clasa I: 124), Clomi-pramina (clasa II: 125,126), Nortrip ti lina (clasa II:
125); Carbamazepina (clasa II: 127) și Lidocaina
topica 71]. Rezultate discrepante au fost raportate pentru Mexile ti na (clasa I: 128,129) cu efecte pozi-
ti ve asupra mecanismelor alodiniei [129]. Rezulta-
tele cu anatagonistul NMDA, Riluzol, au fost nega ti ve
într-un studiu (clasa II: 130). Un alt studiu a ar ătat
rezultate nega ti ve pentru doze ﬁ xe de Mor ﬁ na
(clasa II: 127).
Patru studii RC au examinat efectele opioidelor
[76], Dextromorfanului (rezulate nega ti ve; clasa II:
131), Gabapen
ti nei (clasa II: 132) sau canabinoidului
CT3 (rezultate pozi ti ve; clasa I: 133) la pacien ții cu

376 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
durere neuropa ti că de eti ologie mul ti plă periferică
sau central ă. Studiul cu Gabapen ti na a fost pozi ti v
doar în unele aspecte ale durerii cu caracter de arsura și hiperalgeziei, dar nu și asupra durerii
lancinante; aceste rezultate slabe se pot datora includerii unui grup larg de pacien ți fără dovezi de
leziune nervoasa (CRPS ti p I), care pot ﬁ refractari la
acest drog.
În două studii de clasa III, în care e ti ologia nu
afost men ționată deloc, unul cu Lamotrigina 200mg
/zi a fost nega ti v, iar celălalt cu Capsaicina singura
sau în combina ție cu Doxepina topic ă a avut rezul-
tate poziti ve pe câteva din simptomele dureroase
[134,135].
Recomand ări
Cele câteva condi ții neuropati ce mai pu țin studiate
(durerea membrului fantoma, durerea neuropa ti ca
postchirurgicala, sindromul Guillan-Barre) par s ă aibă
răspuns terapeu ti c similar pentru majoritatea medica-
mentelor folosite în celelalte condi ții neuropa ti ce (ex:
anti depresivele triciclice, Gabapen ti na, opioidele), dar
rezultatele se bazeaz ă pe un num ăr mic de studii de
clasa IIRC cu pu
țini pacienți (nivel B). Durerea neuro-
pati că datorată inﬁ ltrării canceroase pare a ﬁ cea mai
refractară la terapia medicamentoas ă, probabil pentru
că este o afec țiune progresiv ă.
Efecte asupra semnelor și simptomelor durerii
Deși majoritatea studiilor ini țiale au considerat
durerea neuropa ti că că ﬁ ind o enti tate uniform ă,
studiile noi au evaluat diferite simptome și semne
ale durerii provocate. An ti depresivele triciclice și
SNRI au ac țiune similar ă asupra durerii persistente
și paroxisti ce în polineuropa ti a dureroas ă și ne-
vralgia postherpe ti că (clasa I/II: 23,24,61,62). Efec-
tele anti depresivelor asupra semnelor și simpto-
melor durerii provocate sunt controversate, cu efecte slabe asupra alodiniei compara ti v cu durerea
spontană (clasa I/II: 23,25,136,137), dar efecte
poziti ve asupra durerii provocate de periat (clasa II:
61,62) sau presiune (clasa I: 23).
Oxicodona și Tramadolul au fost raportate c ă
ameliorand durerea con ti nu
ă, durerea paroxis ti că și
simptomele durerii provocate (de a ti ngere) în trei
studii controlate în polineuropa ti a dureroas ă și
nevralgia postherpe ti că (clasa I: 43,46,74).
Lamotrigina a fost raportat ă că ﬁ ind e ﬁ ciența pe
alodinia provocat ă de frig, dar nu și asupra alodiniei mecanice din durerea central ă post-AVC (clasa I:
101). Efectele Gabapen ti nei asupra simptomelor
disti ncte de durere au fost inves ti gate într-un studiu
larg cu pacien ți cu multi ple eti ologii de durere
neuropată, dar studiul a avut mai multe limit ări
(vezi condi țiile de durere neuropat ă mai puțin
studiate). În nevralgia trigeminal ă, Carbamazepina
a fost e ﬁ cientă atât în atacurile spontane cât și în
cele provocate (clasa II: 82), iar Carbamazepina și
Oxcarbazepina au avut e ﬁ ciența egală asupra durerii
determinat ă de triggeri cum ar ﬁ mâncatul sau
băutul (clasa I: 138). Un bilan ț sistemati c al studiilor
RC, raporteaz ă că deși Oxcarbazepina a redus num ă-
rul de atacuri spontane la majoritatea pacien ților,
nu a in ﬂ uentat durerea provocat ă de triggeri în 42%
din cazuri (clasa I SR: 139).
Eﬁ cacitatea Lidocainei topice a fost raportat ă
pentru diverse simptome (arsur ă, durere surd ă,
durere provocat ă de sti muli tacti li) (clasa II: 69), cu
un efect slab pe semnele alodiniei mecanice com-parati v cu durerea în desfasurare (clasa II: 71).
Surprinzător, acest medicament s-a dovedit recent
că ﬁ ind mai e ﬁ cient în alodinia pacien ților cu ne-
vralgie postherpe ti că și afectarea func ției nocicep-
toare compara ti v cu cei fără afectare senzi ti vă (clasa
II: 70).
Din moment ce numeroase medicamente par
să aibă eﬁ cacitate diferit ă pe variate simptome și
semne ale durerii neuropa ti ce (date ob ținute în
general din studii mici), aceste date trebuie con-ﬁ rmate de studii largi cu metode de validare stan-
dardizate [140].
Efecte asupra calit ății vieții și comorbidit ăților
În general, calitatea vie
ții este afectat ă la pa-
cienții cu durere neuropa ti că. Doar studii recente
au examinat adecvat efectele diferitelor droguri asupra calit ății vieții, somnului și comorbidit ăților
(Fig.1). Efecte semni ﬁ cati ve asupra calit ății vieții,
inclusiv somnul, au fost raportate pentru Gaba-penti na și Pregabalina într-un studiu larg de clasa I
în polineuropa ti a dureroas ă, nevralgia postherpe ti că
sau trauma ti smele spinale 36-39,59,63-66,132;
Pﬁ zer], pentru Duloxe ti na în polineuropa ti a dure-
roasă 24, clasa [I] și pentru canabinoide în SM 106,
clasa [I] (nivel A). Un alt studiu nu a înregistrat efecte semni ﬁ cati ve asupra calit ății vieții prin uti li-
zarea Pregabalinei, dar a notat efecte pozi ti ve
asupra somnului 40, clasa [I]. Pregabalina și

377 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Gabapenti na au avut efecte pozi ti ve asupra st ării
afecti ve (clasa I: 36,38,63,66) (nivel A).
Opioidele puternice sau Tramadolul nu au îm-
bunătățit calitatea vie ții sau starea afec ti vă în studii
RC (clasa I: 44,45,74,76,77) cu excep ția a două studii
(clasa I: 43,59) (nivel B). Un studiu cu Oxico dona în polineuropa ti a dureroas ă nu a raportat efecte asu-
pra calității vieții sau stării afecti ve, dar a avut efecte
poziti ve asupra somnului 29, clasa [II]. Un s tudiu cu
Lidocaina topic ă 71, clasa [II] nu a înregistrat efecte
bene ﬁ ce asupra calit ății somnului în durerea neuropa-
ti că de eti ologie mul ti plă (nivel B).
Reacții adverse și indicații de uti lizare
În acesta sec țiune, am prezentat cele mai impor-
tante efecte adverse ale drogurilor u ti lizate obser-
vate în mai multe studii despre durerea neuropa ti că
și indicații practi ce pentru u ti lizare.
Anti depresivele triciclice
Cele mai comune reac ții adverse sunt: usc ă-
ciunea mucoasei bucale, cons ti
pație, transpira ție,
amețeală, tulburări de vedere, palpita ții, hipoten-
siune ortosta ti că, sedare și tulburări de micțiune.
Anti depresive triciclice mai selec ti ve, cum ar ﬁ Nor-
tripti lina, sunt mai bine tolerate decât cele neselec-
ti ve, cu mai pu ține efecte an ti colinergice și sedati ve (clasa II: 62). A fost semnalat ă o posibilă legatură
între anti depresivele triciclice și moartea subit ă
cardiacă; un studiu epidemiologic recent a ar ătat o
ușoară creștere a riscului de moarte subit ă la cei
care au primit an ti depresive triciclice peste 100mg/
zi [141]. De aceea, se recomand ă atenție în uti lizarea
acestora la vârstnici și cei cu factori de risc cardio-
vascular [1,14]. An ti depresivele triciclice ar trebui
inițiate la doze mici (10-25mg/zi în doz ă unică seara
la culcare) și ti trate lent, pe m ăsura toleran ței.
Dozele e ﬁ ciente variaz ă de la un pacient la altul,
doza medie pentru Amitrip ti lina ﬁ ind de 75mg/zi.
Există controverse în ceea ce prive ște dozarea nive-
lului plasma ti c al anti depresivelor triciclice (clasa I
SR: 14,137, clasa II: 142).
SNRI
Inhibitorii recapt ării de serotonin-noradrenalina
(Duloxeti na, Venlafaxina) sunt mai siguri decât an ti –
depresivele triciclice și sunt o op țiune mai bun ă
decât acestea la pacien ții cu boală cardiacă. Riscul
relati v pentru efecte adverse este mai mic și nu este
nevoie de monitorizarea nivelului plasma ti c. Cele
mai comune reac ții adverse ale Duloxe ti nei au fost:
greața, vărsătură, consti pație, somnolen ță, uscăciu-
nea mucoasei bucale, transpira ție, anorexie, slabiciu-
ne 24,25, clasa I]. De și imediata eliberare a Venlafa-
xinei este asociat ă cu reacții adverse ale SNC și
simp tome soma ti ce, cum ar ﬁ agitație, diaree, cre ș-
terea enzimelor hepa ti ce, hipertensiune, hipona-
tremie (clasa I SR: 143), formulele cu eliberare prelungită sunt mai u șor de tolerat, principalele
reacții secundare ﬁ ind cele gastrointes ti nale (clasa
I: 22,23). Într-un studiu de compara ție, Venlafaxina
(225mg/zi) nu a fost superioar ă Imipraminei (150
mg/zi) ținând cont de tolerabilitate și reacții adverse
[23].
Doza opti mă pentru Duloxe ti na este 60mg/zi;
doza de 120mg/zi nu este mai e ﬁ cientă decât cea
de 60mg/zi, iar doza de 20mg/zi este ine ﬁ cientă
[24,25]. Doze mari de Venlafaxina (150-225mg/zi) au fost raportate c ă ﬁ ind e ﬁ ciente în ti mp ce dozele
mici (75mg/zi) nu au e ﬁ cientă (clasaI/II: 76,112).
Carbamazepina/Oxcarbazepina
Carbamazepina determin ă frecvent reac ții ad-
verse care include sedare, ame țeală, tulburări de
mers. Enzimele hepa ti ce, celulele sangiune, plache-
tele și natremia trebuie monitorizate cel pu țin Pregabalin GBP
Cannabinoids
Duloxeti ne
Opioids
Oxcarbayepine
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Number of RCTsNegati ve
Positi ve
Figura 1. Calitatea vie ții/comorbidit ăți. Numărul
studiilor randomizate, controlate de clasa I și II care
au arătat rezultate pozi ti ve (alb) sau nega ti ve (negru)
cu privire la m ăsurători ale calit ății vieții/dispoziției.
Două studii cu pregabalina (40) sau oxcarbazepina
(29) au avut rezultate nega ti ve privind cele mai multe
modalități de măsurare ale calit ății vieții/dispoziției,
dar au arătat efecte pozi ti ve asupra somnului. Trei
studii adiționale cu lidocaina aplicat ă topic (71),
pregabalin ă (41) sau canabinoizi (107) au evaluat
doar somnul (nu sunt ar ătate aici).

378 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
primul an de terapie datorit ă riscului de hepa ti tă,
de reacții anaplazice sau de hiponatremie. Induc ția
sistemului enzima ti c microzomal poate in ﬂ uența
metabolizarea altor droguri.
În contrast cu Carbamazepina, Oxcarbazepina
nu determin ă inducție enzima ti că și există risc
scăzut de alergie cutanat ă încrucișată. În primele
luni de tratament trebuie monitorizat ă natremia,
pentru că și Oxcarbazepina induce hiponatremie,
mai ales la b ătrâni (6% din 54 de pacien ți) (clasa I
SR: 84). În ceea ce prive ște alte efecte adverse, de și
Oxcarbazepina are o toleran ță mai bună [86,138,
139], nu exist ă ovei consistente de clasa I. Într-un
studiu recent cu pacien ți cu polineuropa ti e dure-
roasă diabeti că, 27.5% dintre pacien ții care primeau
Oxcarbazepina au întrerupt tratamentul datorit ă
efectelor secundare centrale și gastrointes ti nale
(comparati v cu 8% în grupul placebo) (clasa II: 29).
Ambele droguri trebuie ini țiate în doze mici și
lent crescute pân ă devin e ﬁ ciente sau nu mai pot ﬁ
tolerate. Dozele e ﬁ ciente sunt: 200-1200mg/zi
pentru Carbamazepina și 600-1800mg/zi pentru
Oxcarbazepina.
Gabapenti na/Pregabalina
Cele mai comune reac ții adverse sunt: ame țeală,
somnolen ță, edemul periferic, usc ăciunea mucoa-
selor (frecven ța similară pentru ambele droguri). În
ti mp ce Gabapen ti na este tolerat ă și la doze mari
(>2400mg/zi) (clasa I SR: 15,17), efectele secundare ale Pregabalinei se schimb ă mult cu doza: la 150-
300mg/zi are acela și efect că și placebo (clasa I:
37,40), în ti mp ce la 600mg/zi, rata de întrerupere a
terapiei ajunge la 20% (clasa I: 42,65). Dozele eﬁ ciente pentru Gabapen ti na sunt 1200-3600mg/
zi, iar pentru Pregabalina 150-600mg/zi. Gabapen-ti na necesit ă ti trare individual ă lentă cu o doz ă
inițială de 300mg/zi (sau mai pu țin la vârstnici), în
ti mp ce Pregabalina poate ﬁ ti trată mai rapid și are
un debut mai precoce al efectului (<1 s ăptămâna).
Gabapenti na se administreaza de 3 ori/zi, în ti mp
de Pregabalina se administreaza de 2 ori/zi.
Lamotrigina
Lamotrigina este în general bine tolerat ă
.
Reacțiile adverse includ: ame țeală, greață, cefalee
și oboseală (clasa I:30,39,101,102). Poate produce
reacții alergice cutanate severe. Într-o metaanaliz ă
ce a colectat informa ții de la 572 de pacien ți, 9% au întrerupt medica ția datorit ă efectelor adverse
majore (cel mai comun rash-ul) (clasa I: 144). Pentru a minimaliza apari ția rash-ului cutanat, se reco-
mandă ti trarea lent ă a dozelor și trebuie evitat ă
asoci erea cu Valproatul. Terapia se începe cu 25mg/zi și se crește cu 25mg/s ăptămână. Dozele analgezice
ale Lamotriginei sunt 200-400mg/zi.
Opioidele/Tramadolul
Cele mai comune reac ții adverse ale opioidelor
sunt consti pația, sedarea, grea ță, amețeală și vărsă-
tură. Riscul de deteriorare cogni ti vă a fost raportat
că ﬁ ind neglijabil (clasa I: 75,76), de și Mor ﬁ na afec-
tează atenția la doze foarte mari (pân ă la 300mg/zi)
(clasa II: 118). Pro ﬁ
lul reacțiilor adverse ale opioi-
delor în durerea neuropat ă a fost raportat c ă ﬁ ind
bun, mai ales pentru Oxicodona (clasa I: 43,44,74-76), uneori, în mod surprinz ător, cu o rat ă de întreru-
pere a medica ției similară cu cea a grupului placebo.
Cu toate acestea, mai pu țin de 20% dintre pacien ți
conti nuă opioidele dup ă 1 an, datorit ă balanței
nefavorabile între e ﬁ cacitate și efecte adverse (clasa
I SR: 5), iar studiile RC au fost prea scurte pentru a furniza ovei despre toleran ță și dependen ță. În
acord cu recomand ările europene recente, opioidele
trebuie considerate terapie de a doua linie pentru pacienții cu durere cronic ă non-canceroas ă [145].
Dozele trebuie ti trate individual în func ție de
eﬁ ciență și reacții secundare. Dozele e ﬁ ciente au
fost de 10-120mg/zi pentru Oxicodona și 15-
300mg/zi pentru Mor ﬁ na.
Tramadolul poate determina ame țeală, uscă-
ciunea mucoaselor, grea ță, consti pație, somnolen ță,
cu mult mai multe întreruperi de terapie decât placebo (clasa I: 46,76). Exist ă un risc crescut de
crize epilep ti
ce la pacien ții cu istoric de epilepsie
sau cei care primesc medica ție anti epilepti că. Sin-
dro mul serotoninergic (variate combina ții de mioclo-
nus, rigiditate, hiperre ﬂ exie, tremor, confuzie, agita-
ție, comă, instabilitate autonom ă, febră, greața,
diaree, ﬂ ush și rar rabdomioliza și moarte) poate
apărea dacă Tramadolul este u ti lizat în combina ție
cu alte medicamente serotoninergice (în par ti cular
SSRI). Tramadolul trebuie ini țiat în doze mici, mai
ales la pacien ții varstnici (50mg/zi) și apoi ti trat în
limita toleran ței. Dozele e ﬁ ciente sunt de 200-
400mg/zi.
Uti lizarea Lidocainei patch este foarte sigur ă cu
absorbție sistemic ă redusă și efecte adverse locale

379 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
ușoare (reac ții cutanate) (clasa II: 68,69). Pentru a
acoperi aria dureroas ă pot ﬁ folosite pân ă la 4
patchuri/zi. Titrarea nu este necesar ă.
Canabinoidele au fost în general bine tolerate în
doze mici (10mg/zi pentru Dronabinol) și cu ti trare
lentă. Reacțiile adverse sunt ame țeală, uscăciunea
mucoaselor și sedarea (clasa I: 106,107). Exist ă un
studiu care a înregistrat afectarea semni ﬁ cati vă a
memoriei dup ă uti lizarea canabinoidelor sub form ă
de spray [107]. Prin u ti lizarea pe termen lung, cre ște
riscul de dependen ță ﬁ zică și toleranță.
Recomand ări ﬁ nale
Alegerea medica ției de prim ă linie în durerea
neuropată trebuie s ă țină seama nu numai de
eﬁ cacitatea rela ti vă bazată pe studiile de compara ție
directă între medicamente, dar și de raportul e ﬁ –
ciență/siguranță. Efectul asupra diferitelor simpto-
me ale durerii, comorbidit ăților și calității vieții
trebuie documentat. Aceste aspecte au fost studiate în puține studii și pentru pu ține droguri, iar evalu-
area semnelor și simptomelor a folosit uneori me-
tode inadecvate și nevalidate [140].
Efectele medicamentelor în afec țiuni periferice
neuropate diferite, pot avea similarit ăți, exceptând
polineuropa ti a HIV și nevralgia trigeminal ă. Durerea
centrală a fost mai pu țin studiată. De aceea, urm ă-
toarele recomand ări se refer ă în special la durerea
neuropati că periferică. Recomand ările privind alte
condiții pot ﬁ găsite în Tabelul 2.
Medicamentele recomandate c ă primă linie de
terapie sunt an ti depresivele triciclice, gabapen ti na
și pregabalin ă (nivel A, mai multe studii de clasa I).
Anti depresivele triciclice par mai e ﬁ ciente judecând
după NNT, dar este posibil c ă aceste date s ă ﬁ fost
supraesti mate, iar superioritatea lor nu a fost con ﬁ r-
mată de studii compara ti ve. Ele pot avea efecte
secundare cardiace și trebuie folosite cu aten ție la
pacienții vârstnici. Terapia de linia a doua include:
Lidocaina topic ă, SNRI (Venlafaxina și Duloxeti na),
Lamotrigina și Tramadolul. Lidocaina topic ă poate ﬁ
preferată la unii pacien ți cu nevralgie postherpe ti că
sau neuropa ti e focală, mai ales la vârstnici. Contrar
aspectelor legate de e ﬁ cacitatea lor slab ă în durerea
neuropati că [147], opioidele s-au dovedit e ﬁ ciente
în mai multe studii de clasa I în diferite condi ții
neuropate (nivel A), dar ar trebui propuse doar c ă
terapie de linia a doua sau a treia în durerea cronic ă
non-canceroas ă [145]. Nu exist ă suﬁ ciente dovezi despre uti lizarea Carbamazepinei, Oxcarbazepinei
(cu excep ția nevralgiei trigeminale), Capsaicinei
(exceptând nevralgia postherpe ti că), Mexileti nei,
anatgonis ti lor NMDA, SSRI, Topiramatului. În ciuda
folosirii de lung ă durată a Valproatului în epilepsie,
studii RC recente de clasa II au prezentat rezultate controversate despre u ti lizarea lui în durerea ne-
uropată. Valproatul are nevoie de alte studii pentru
a stabili nivelurile de recomandare.
În ceea ce prive ște comorbidit ățile și calitatea
vieții, doar Gabapen ti na, Pregabalina și Duloxeti na
au fost adecvat studiate cu efecte pozi ti ve și de
aceea, ar putea ﬁ recomandate pacien ților cu im-
pact sever al durerii asupra calit ății vieții sau comor-
bidităților (nivel A). Opioidele nu au avut efect
asupra acestor aspecte. În ceea ce prive ște semnele
și simptomele durerii, doar an ti depresivele și opi-
oidele/Tramadolul au fost e ﬁ ciente pe durerea
conti nuă sau paroxis ti că, în ti mp ce efecte pe alo-
dinia indus ă de periaj au fost raportate pentru
Lidocaina topic ă și opiozi/Tramadol (nivel B). U ti li-
zarea Lidocainei topice poate ﬁ preferată la pacienții
cu alodinie mecanic ă.
Terapiile combinate pot ﬁ propuse atunci când
monoterapia nu este sa ti sfăcătoare și trebuie pre-
ferate drogurile cu mecanisme de ac țiune comple-
mentare. Pân ă acum s-a dovedit e ﬁ ciența combi-
nația Gabapen ti n/Mor ﬁ na (nivel A).
Am propus urm ătoarele strategii pentru studiile
viitoare: (1) E ﬁ cacitatea ar trebui urm ărită prin cri-
terii standardizate și acceptate interna țional [138];
(2) trebuie ob ti nute criterii universale și identi ce în
ceea ce prive ște efectele d ăunătoare; (3) studii
comparati ve pentru diferite medicamente și diferite
mecanisme și ti puri de durere permit alc ătuirea
unui algoritm pentru terapia durerii; (4) ra țiunea
terapiei combinate urmeaz ă a ﬁ stabilită.
Vrem să mulțumim urm ătoarelor companii pen-
tru că ne-au furnizat documentare despre studiile
efectuate pentru diverse droguri: Cephalon, Endo, Forest Pharmaceu ti cals, Janssen&Johnson, Lund-
beck, Novar ti s, P ﬁ zer, Schwartz Pharma, UCB
Pharma și Wyeth.
Avem la cuno ști ință că mai multe studii impor-
tante sunt în curs de desf ășurare și se așteaptă apa-
riția unor noi droguri cu dovezi adecvate. Pl ănuim
să
reînnoim aceste ghiduri peste 2 ani.

380 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Tabelul 2. Clasi ﬁ carea dovezilor despre medicamentele folosite în polineuropa ti a dureroas ă, nevralgia
postherpe ti că, nevralgia trigeminal ă și durerea central ă, cu recomand ările de prim ă și a două linie
terapeuti că
Condiția
durereoas ăNivelul A Nivelul BNivelul C sau
rezultate slabe/
discrepante pentru
nivelul A/BRecoamnădri
de primă linie
terapeuti căRecomand ări
de linia a dou ă
terapeuti că
Polineuropa ti a
dureroasăGabapenti na
Opioide Pregabalina SNRI ATC Tramadol Lamotrigina Capsaicina topic
Carbamazepina Levodopa Mexile ti na
Antagonis ti NMDA
Oxcarbazepina SSRI Topiramat ValproatGabapenti na
Pregabalina ATCLamotrigina
Opioide SNRI Tramadol
Nevralgia
postherpe ti căGabapenti na
Opioide Pregabalina ATCCapsaicina topic
Lidocaina topic Tramadol ValproatAntagonis ti NMDA
Lorazepam Mexile ti naGabapenti na
Pregabalina Lidocaina topic ATCCapsaicina
Opioide Tramadol Valproat
Nevralgia
trigeminal ăCarbamazepina Oxcarbazepina Baclofen Lamotrigina Oxcarbazepina
CarbamazepinaChirurgie
Durerea
centralăCanabinoide
Gabapenti na
Pregabalina Amitripti lina
LamotriginaMexileti na Opioide Amitrip ti lina
Gabapenti na
PregabalinaCanabinoide
Lamotrigina Opioide
DECLARA ȚII
Următorii autori au efectuat studii sau au fost
consultați de următoarele companii farmaceu ti ce:
NA: GlaxoSmithKline, Grunenthal, Novar ti s, P ﬁ zer,
Pierre Fabre, Sano ﬁ -Aventi s; GC: GlaxoSmithKline,
Lundbeck, Janssen, Novar ti s, P ﬁ zer; MH: Janssen-
Cilag, Merck, Mundipharma, Organon, Orion, P ﬁ zer,
Sano ﬁ ; PH: Bioschwartz, GlaxoSmithKline, Lundbeck,
Pﬁ zer; TSJ: Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Grunenthal,
Lundbeck, Neurosearch, P ﬁ zer; TN: Allergan, Astra-
Zenaca, GlaxoSmithKline, GWPharma, Napp, Novarti s, P ﬁ zer, Renovis, SchwartzPharma; SS: Eli
Lilly, GlaxoSmithKline, Grunenthal, Lundbeck, Novarti s, Pierre Fabre, UCB Pharma.
Ceilalți autori nu au nimic de declarat.
Anexa A: Monitorizarea companiilor farmace-
uti ce care au fost contactate (v. metodologie):
Cephalon, Elan, Endo, Forest Pharmaceu ti cals,
GSK, GW Pharma, Janssen & Johnson, Lilly, Lund beck, Newron, Novar ti s, Pﬁ zer, Schwarz Pharma, SigmaTau,
UCB Pharma, Wallace Laboratories, Wyeth.
Companii care au savut materiale relevante pe
care le-au trimis autorilor:Cephalon, Endo, Forest Pharmaceu ti cals,
Janssen&Johnson, Lundbeck, Novar ti s, P ﬁ zer,
Schwarz Pharma,
UCB Pharma, Wyeth.
Anexa B: Lista de acronime
AIDS, acquired immunode ﬁ ciency syndrome;
CBZ,carbamazepine; CI, con ﬁ dence intervals; CP ,
central pain; CRPS, complex regional pain syndrome; EMLA, eutec ti c mixture of local anaesthe ti cs (lido-
caine and prilocaine); GABA, gamma-aminobutyric acid; GBP , gabapen ti n; LTG, lamotrigine; MS, mul ti –
ple sclerosis; NMDA, N-methyl-D-aspartate; NNH, number needed to harm; NNT, number needed to treat; NSAID, nonsteroidal an ti -inﬂ ammatory drug;
OXC, oxcarbazepine; PHN, postherpe
ti c neuralgia;
PPN, painful polyneuropathy;
RCT, randomized controlled trial; SCI, spinal
cord injury; SNRI, serotonin-noradrenalin reuptake inhibitor an ti depressants; SR, systema ti c review or
metaanalysis; SSRI, selec ti ve serotonin reuptake
inhibitor an ti depressants; TCA, tricyclic an ti de-
pressants; TN, trigeminal neuralgia; VAS, visual
analogue scale.

381 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Dworkin RH, Backonja M,
Rowbotham MC, et al. Ad-vances în neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommenda ti ons.
Archives of Neurology 2003a; 60: 1524–1534.Finnerup NB, O tt o M, McQuay
HJ, et al. Algorithm for neu-ropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118: 289–305.Baron R. Neuropathic pain. The long path from mechanisms to mechanism-based treat-ment. Anaesthe ti st 2000; 49:
373–386.Woolf CJ, Max MB. Mechanism-based pain diagnosis: issues for analgesic drug development. Anesthesiology 2001; 95: 241–249.Att al N. Chronic neuropathic
pain: mechanisms and treat-ment. Clinical Journal of Pain 2000; 16(Suppl. 3): S118–S130.Hansson P . Di ﬃ culti es în
strati fying neuropathic pain by
mechanisms. European Journal of Pain 2003; 7: 353–357.Jensen TS, Baron R. Transla ti on
of symptoms and signs into mechanisms în neuropathic pain. Pain 2003; 102: 1–8.Dubinsky RM, Kabbani H, El-Chami Z, et al. Quality Standards Subcommi tt ee of
the American Academy of Neurology. Prac ti ce parameter:
treatment of postherpe ti c
neuralgia: an evidence-based report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology. Neurol-ogy 2004; 63: 959–965.Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, et al. Analgesic therapy în postherpe ti c neural-
gia: a quan ti tati ve systema ti c
review. PLoS Medicine 2005; 2: 628–644.Adriaensen H, Plaghki L, Mathieu C, et al. Cri ti cal review 1.
2.
3.4.5.
6.7.8.
9.
10.of oral drug treatments for dia-
beti c neuropathic pain-clinical
outcomes based on e ﬃ cacy and
safety data from placebo-con-trolled and direct compara ti ve
studies. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2005; 21: 231–240.Saarto T, Wi ﬀ en P . Anti depres-
sants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systemic Reviews 2005; 20: CD005454.Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guideline Standards Subcommi tt ee of the EFNS
Scienti ﬁ c Committ ee. Guidance
for the prepara ti on of neuro-
logical management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces
– revised recommenda ti ons.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, et al. Symptoms and signs în pa ti ents with suspected
neuropathic pain. Pain 2004; 110: 461–469.Sindrup SH, O tt o M, Finnerup
NB, et al. An ti depressants în
the treatment of neuropathic pain. Basic and Clinical Pharma-cology and Therapy 2005; 96: 399–409.Wiﬀ en P , McQuay H, Edwards
J, et al. Gabapen ti n for acute
and chronic pain. Cochrane Database Systema ti c Reviews
2005a; 20: CD005452.Wiﬀ en P , McQuay H, Moore
R. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database Systema ti c Reviews
2005b; 20: CD005451.Wiﬀ en P , Collins S, McQuay
H, et al. An ti convulsant drugs
for acute and chronic pain. Cochrane Database Systema ti c
Reviews 2005c; 20: CD001133.Ott o M, Bak S, Bach FW, et al.
Pain phenomena and possible mechanisms în pa ti ents with
painful polyneuropathy. Pain 2003; 101: 187–192.11.
12.
13.
14.
15.
16.17.18.Sindrup SH, Jensen TS. Phar-
macologic treatment of pain în polyneuropathy. Neurology 2000; 55: 915–920.Vrethem M, Boivie J, Arn-qvist H, et al. A comparison a amitriptyline and mapro ti line
în the treatment of painful polyneuropathy în diabe ti cs
and nondiabe ti cs. Clinical Jour-
nal of Pain 1997; 13: 313–323 (class I).Sindrup SH, Gram LF, Skjold T, et al. Clomipramine vs desipramine vs placebo în the treatment of diabe ti c neuropa-
thy symptoms. A double-blind cross-over study. Bri ti sh Journal
of Clinical Pharmacology 1990; 30: 683–691 (class I).Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, et al. Venlafaxine extended release în the treatment of painful diabe ti c neuropathy:
a double-blind, placebo-con-trolled study. Pain 2004; 110: 697–706 (class I).Sindrup SH, Bach FW, Madsen C, et al. Venlafaxine versus imipramine în painful polyneu-ropathy. A randomized,controlled trial. Neurology 2003; 60: 1284–1289 (class I).Goldstein DJ, Lu Y , Detke MJ, et al. Duloxe ti ne versus placebo în
pati ents with painful diabe ti c
neuropathy. Pain 2005; 116: 109–118 (class I).Raskin J, Pritche tt YL, Wang F, et
al. A double-blind, randomized multi center trial comparing
duloxeti ne with placebo în the
management of diabe ti c pe-
ripheral neuropathic pain. Pain Medicine 2005; 6: 346–356 (class I).Rull JA, Quibrera R, Gonzalez-Millan H, et al. Symptoma ti c
treatment of peripheral dia-beti c neuropathy with carbam-
azepine (Tegretol): double blind crossover trial. Diabetologia 1969; 5: 215–218 (class III).19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.BIBLIOGRAFIE

382 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Wilton TD. Tegretol în the treat-
ment of diabe ti c neuropathy.
South African Medical Journal 1974; 48: 869–872 (class III).Gomez-Perez FJ, Choza R, Rios JM, et al. Nortriptyline- ﬂ u-
phenazine vs. carbamazepine în the symptoma ti c treatment of
diabeti c neuropathy. Archives
of Medical Research 1996; 27: 525–529 (class II).Dogra S, Beydoun S, Mazzola J, et al. Oxcarbazepine în painful diabeti c neuropathy: a random-
ized, placebocontrolled study. European Journal of Pain 2005; 9: 543–554 (class II).Eisenberg E, Lurie Y , Braker C, et al. Lamotrigine reduces painful diabe ti c neuropathy: a
randomized, controlled study. Neurology 2001; 57: 505–509 (class I).Thienel U, Neto W, Schwabe SK, et al. Topiramate Diabe ti c
Neuropathic Pain Study Group. Topiramate în painful diabe ti c
polyneuropathy: ﬁ ndings from
three double-blind placebo-con-trolled trials. Acta Neurologica Scandinavica 2004; 110: 221–231.Raskin P , Donofrio PD, Rosen-thal NR, et al. Topiramate vs placebo în painful diabe ti c
polyneuropathy: analgesic and metabolic e ﬀ ects. Neurology
2004; 63: 865–873 (class I).Kochar DK, Jain N, Agarwal RP , et al. Sodium valproate în the management of pain-ful polyneuropathy în type 2 diabetes – a randomized placebo controlled study. Acta Neurologica Scandinavica 2002; 106: 248–252 (class II).Kochar DK, Rawat N, Agrawal RP , et al. Sodium valproate for painful diabe ti c neuropathy:
a randomised double-blind placebo-controlled study. The Quarterly Journal of Medicine 2004; 97: 33–38 (class II).Ott o M, Bach FW, Jensen TS, et
al. Valproic acid has no e ﬀ ect 28.
29.
30.
31.32.
33.
34.
35.
36.on pain în polyneuropathy: a
randomized controlled trial. Neurology 2004; 62: 285–288 (class I).Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapen ti n
for the symptoma ti c treat-
ment of painful neuropathy în pati ents with diabetes mellitus:
a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Associa ti on 1998; 280:
1831–1836 (class I).Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, et al. Pregabalin relieves symptoms of painful diabe ti c
neuropathy. Neurology 2004; 63: 2104–2110 (class I).Rosenstock J, Tuchmann M, LaMoreaux L, et al. Pregabalin for the treatment of painful diabeti c peripheral neuropathy:
a double-blind, placebo-con-trolled trial. Pain 2004; 110: 628–638 (class I).Simpson DA. Gabapen ti n and
venlafaxine for the treatment of painful diabe ti c neuropathy.
Journal of Clinical Neuromus-cular Disease 2001; 3: 53–62 (class II).Richter RW, Portenoy R, Sharma U, et al. Relief of diabe ti c
peripheral neuropathy with pregabalin: a randomised pla-cebo-controlled trial. Journal of Pain 2005; 6: 253–260 (class I).Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, et al. E ﬃ cacy of
pregabalin în neuropathic pain evaluated în a 12-week, randomised, double-blind, multi centre, placebo-controlled
trial of ﬂ exible- and ﬁ xed-dose
regimens. Pain 2005; 115: 254–263 (class I).Morello CM, Leckband SG, Stoner CP , et al. Randomized double-blind study compar-ing the eﬃ cacy of gabapen ti n
with amitriptyline on diabe ti c
peripheral neuropathy pain. Archives of Internal Medicine 1999; 159: 1931–1937 (class II).37.
38.
39.
40.
41.42.
43.Watson CP , Moulin D, Wa tt –
Watson J, et al. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a random-ized ontrolled trial în painful diabeti c neuropathy. Pain 2003;
105: 71–78 (class I).Gimbel JS, Richrds P , Portenoy RK. Controlled-release oxy-codone for pain în diabe ti c
neuropathy.Arandomized con-trolled trial. Neurology 2003; 60: 927–934 (class I).Harati Y , Gooch C, Swenson M, et
al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of diabeti c neuropathy. Neurology
1998; 50: 1842–1846 (classI).Sindrup SH, Andersen G, Madsen C, et al. Tramadol relieves pain and allodynia în polyneuropathy: a randomised, double-blind, controlled trial. Pain 1999; 83: 85–90 (class I).Sang CN, Booher S, Gilron I, et al. Dextromethorphan and memanti ne în painful diabe ti c
neuropathy and postherpe ti c
neuralgia. E ﬃ cacy and dose-
response trials. Anesthesiology 2002; 96: 1053–1061 (class I).Nelson KA, Park KM, Robinovitz E, et al. High-dose oral dextro-methorphan versus placebo în painful diabe ti c neuropathy and
postherpeti c neuralgia. Neurology
1997; 48: 1212–1218 (class I).Ertas M, Sagduyu A, Arac N, et al. Use of levodopa to relieve pain from painful symmetrical diabeti c polyneuropathy. Pain
1998; 75: 257–259 (class II).Simpson DM, Olney R, McArthur JC, et al. A placebo-controlled trial of lamotrigine for painful HIVassociated neuropathy. Neurology 2000; 54: 2115–2119 (class II).Simpson DM, McArthur JC, Olney R, et al. Lamotrigine for HIV-associated painful sensory neuropathies: a placebo-con-trolled trial. Neurology 2003; 60: 1508–1514 (class I).44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.

383 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
Hahn K, Arendt G, Braun JS.
German Neuro-AIDS Working Group. A placebo-controlled trial of gabapen ti n for painful
HIV-associated sensory neu-ropathies. Journal of Neurology 2004; 251: 1260–1266 (class II).Shlay JC, Chaloner K, Max MB, et al. Acupuncture and amitrip-tyline for pain due to HIV-re-lated peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. Terry Beirn Community Pro-grams for Clinical Research on AIDS. The Journal of American Medical Associa ti on 1998; 280:
1590–1595 (class I).Kieburtz K, Simpson D, Yi-annoutsos C, et al. A random-ized trial of amitriptyline and mexileti ne for painful neuropa-
thy în HIV infec ti on. Protocol
Team. Neurology 1998; 242: 1682–1688 (class I).Estanislao L, Carter K, McArthur J, et al. The Lidoderm-HIV Neuropathy Group. Lidocaine gel for HIV-associated distal symmetric polyneuropathy. Journal of Acquired Immune Deﬁ ciency Syndromes 2004; 5:
1584–1586 (class II).Kemper CA, Kent G, Burton S, Deresinski SC. Mexile ti ne for
HIV-infected pa ti ents with painful
peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled, cross-over treatment trial. Journal of Acquired Immune De ﬁ ciency Syn-
dromes and Human Retrovirology 1998; 19: 367– 372 (class I).Paice JA, Ferrans CE, Lashley FR, et al. Topical capsaicin în the management of HIV-associated peripheral neuropathy. Journal of Pain and Symptom Manage-ment 2000; 19: 45–52 (class I).Hammack JE, Michalak JC, Loprinzi CL, et al. Phase III evaluati on of nortriptyline for
alleviati on of symptoms of
cis-plati num-induced peripheral
neuropathy. Pain 2002; 98: 195–203 (class II).54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.Gilron I, Bailey JM, Tu D, et al.
Morphine, gabapen ti n, or their
combinati on for neuropathic
pain. New England Journal of Medicine 2005; 352: 1324–1334 (class I).Nurmikko T, Bowsher D. Somatosensory ﬁ ndings în
postherpe ti c neuralgia. Journal
of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1990; 53: 135–141.Watson CP , Chipman M, Reed K, et al. Amitriptyline versus mapro ti line în posther-
peti c neuralgia: a randomized,
double-blind, crossover trial. Pain 1992; 48: 29–36 (class II).Watson CP , Vernich L, Chipman M, et al. Nortriptyline versus amitriptyline în postherpe ti c
neuralgia: a randomized trial. Neurology 1998; 51: 1166–1171 (class II).Rowbotham MC, Harden N, Stacey B, et al. Gabapen ti n for
treatment of postherpe ti c neu-
ralgia. The Journal of American Medical Associa ti on 1998; 280:
1837–1843 (class I).Rice ASC, Maton S. Post Her-peti c Neuralgia Study Group.
Gabapenti n în postherpe ti c
neuralgia; a randomised, dou-ble-blind, controlled study. Pain 2001; 94: 215–224 (class I).Dworkin RH, Corbin AE, Young JP Jr, et al. Pregabalin for the treatment of postherpe ti c
neuralgia: a randomized, pla-cebo-controlled trial. Neurology 2003b; 60: 1274–1283 (class I).Sabatowski R, Galvez R, Cherry DA, et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances în pa ti ents
with post-herpe ti c neural-
gia: results of a randomised, placebo-controlled clinical trial. Pain 2004; 109: 26–35 (class I).Kochar DK, Garg P , Bumb RA et al. Divalproex sodium în the management of post-her-peti c neuralgia: a randomized
double-blind placebo-con-61.
62.
63.
64.65.66.67.68.
69.trolled study. Quarterly Journal
of Medicine 2005; 98: 29–34 (class II).Galer BS, Rowbotham MC, Per-ander J, et al. Topical lidocaine patch relieves postherpe ti c
neuralgia more e ﬀ ecti vely than
a vehicle topical patch: results of an enriched enrollment study. Pain 1999; 80: 533–538 (class II).Galer BS, Jensen MP , Ma T, et al. The lidocaine patch 5% eﬀ ecti vely treats all neuro-
pathic pain quali ti es: results of
a randomized, double-blind, vehicle-controlled, 3-week eﬃ cacy study with use of
the neuropathic pain scale. Clinical Journal of Pain 2002; 5: 297–301 (class II).Wasner G, Kleinert A, Binder A, et al. Postherpe ti c neuralgia:
topical lidocaine is e ﬀ ecti ve
în nociceptordeprived skin. Journal of Neurology 2005; 252: 677–686 (class II).Meier T, Wasner G, Faust M, et al. Eﬃ cacy of lidocaine patch
5% în the treatment of focal peripheral neuropathicpain syndromes: a randomized, double-blind, placebocon-trolled study. Pain 2003; 106: 151–158 (class II).Bernstein JE, Korman NJ, Bick-ers DR, et al. Topical capsaicin treatment of chronic posther-peti c neuralgia. Journal of the
American Academy of Der-matology 1989; 21: 265–270 (class II).Watson CP , Tyler KL, Bick-ers DR, et al. A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin în the treat-ment of postherpe ti c neuralgia.
Clinical Therapeu ti cs 1993; 15:
510–526 (class I).Watson CP , Babul N. E ﬃ cacy of
oxycodone în neuropathic pain: a randomized trial în posther-peti c neuralgia. Neurology
1998; 50: 1837–1841 (class I).70.
71.
72.
73.
74.75.
76.
77.

384 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Raja SN, Haythornwaite JA, Pap-
pagallo M, et al. Opioids versus anti depressants în postherpe ti c
neuralgia. Neurology 2002; 59: 1015–1021 (class I).Rowbotham MC, Twilling L, Da-vies PS, et al. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. New England Journal of Medicine 2003; 348: 1223–1232 (class II).Boureau F, Legallicier P , Kabir-Ahmadi M. Tramadol în post-herpe ti c neuralgia: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2003; 104: 323–331 (class I).Eisenberg E, Kleiser A, Dortort A, et al. The NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor antagonist memanti ne în the treatment
of postherpe ti c neuralgia: a
doubleblind, placebo-controlled study. European Journal of Pain 1998; 2: 321–327 (class II).Max MB, Schafer SC, Culnane M, et al. Amitriptyline, but not lorazepam, relieves postherpet-ic neuralgia. Neurology 1988; 38: 1427–1432 (class II).Cruccu G, Truini A. Trigeminal neuralgia and orofacial pains. In: Pappagallo M, ed. The Neurological Basis of Pain. New York: McGraw-Hill, 2005: 401–414.Sindrup SH, Jensen TS. Phar-macotherapy of trigeminal neuralgia. Clinical Journal of Pain 2002; 18: 22–27.Campbell FG, Graham JG, and Zilkha KJ. Clinical trial of carbamazepine (tegretol) în trigeminal neuralgia. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1966; 29: 265–267.Jensen TS. An ti convulsants în
neuropathic pain: ra ti onale
and clinical evidence. European Journal of Pain 2002; 6(Suppl. A): 61–68.Kutluay E, McCague K, D’Souza J, et al. Safety and tolerability of oxcarbazepine în elderly 78.
79.
80.81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.pati ents with epilepsy. Epilepsy
& Behavior 2003; 4: 175–180. Liebel JT, Menger N, Langohr H. Oxcarbazepine în der Behand-lung der Trigeminus neuralgie. Nervenheilkunde 2001; 20: 461–465 (class II).Beydoun A. Safety and e ﬃ cacy
of oxcarbazepine: results of randomized, double-blind trials. Pharmacotherapy 2000; 20: 152S–158S.Zakrzewska JM, Chaudhry Z, Nurmikko TJ, et al. Lamotrigine (lamictal) în refractory trigemi-nal neuralgia: results from a double-blind placebo controlled crossover trial. Pain 1997; 73: 223–230 (class II).Fromm GH, Terrence CF, Chatt ha AS. Baclofen în the
treatment of trigeminal neu-ralgia: double-blind study and long-term follow-up. Annals of Neurology 1984; 15: 240–244 (class II).Fromm GH, Terrence CF. Comparison of L-baclofen and racemic baclofen în trigeminal neuralgia. Neurology 1987; 37: 1725–1728 (class II).Lindstrom P , Lindblom U. The analgesic e ﬀ ect of tocainide în
trigeminal neuralgia. Pain 1987; 28: 45–50 (class II).Lechin F, van der Dijs B, Lechin ME, et al. Pimozide therapy for trigeminal neuralgia. Archives of Neurology 1989; 46: 960–963 (class II).Kondziolka D, Lemley T, Kestle JR, et al. The e ﬀ ect of single-
applicati on topical ophthal-
mic anesthesia în pa ti ents
with trigeminal neuralgia. A randomized doubleblind placebo-controlled trial. Journal of Neurosurgery 1994; 80: 993–997 (class I).Epstein JB, Marcoe JH. Topical applicati on of capsaicin for
treatment of oral neuropathic pain and trigeminal neuralgia. Oral Surgery, Oral Medicine, 88.
89.90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.and Oral Pathology 1994) 77:
135–140 (class III).Vilming ST, Lyberg T, Lataste X. Tizanidine în the manage-ment of trigeminal neuralgia. Cephalalgia 1986; 6: 181–182 (class III).Fromm GH, Aumentado D, Terrence CF. A clinical and experimental inves ti gati on
of the eﬀ ects of ti zanidine în
trigeminal neuralgia. Pain 1993; 53: 265–271 (class I).Nurmikko TJ, Eldridge PR. Tri-geminal neuralgia –pathophysi-ology, diagnosis and current treatment. Bri ti sh Journal of
Anaesthesia 2001; 87: 117–132.Boivie J. Central pain. In: MacMahon SB, Koltzenburg M (eds), Wall and Melzack’s Textbook of Pain. Churchill Livingstone: Elsevier, 2005: 1057–1075.Att al N, Bouhassira D. Central
neuropathic pain. In: Pappa-gallo M, ed. The Neurological Basis of Pain. McGraw-Hill, New York, 2005: 301–319.Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain – a controlled trial of amitriptyline and carbam-azepine. Pain 1989; 36: 27–36 (class I).Cardenas DD, Warms CA, Turner JA, et al. E ﬃ cacy of
amitriptyline for relief of pain în spinal cord injury: results of a randomized controlled trial. Pain 2002; 96: 365–373 (class I).Vestergaard K, Andersen G, Gott rup H, et al. Lamotrigine
for central poststroke pain: a randomized controlled trial. Neurology 2001; 56: 184–190 (class I).Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, et al. Lamotrigine în spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. Pain 2002; 96: 375–383 (class I).Levendoglu F, Ogun CO, Ozerbil O, et al. Gabapen ti n is a ﬁ rst 97.
98.
99.
100.
101.
102.103.
104.
105.
106.

385 GHIDUL EFNS DE TRATAMENT FARMACOLOGIC ÎN DUREREA NEUROPATIC Ă
line drug for the treatment of
neuropathic pain în spinal cord injury. Spine 2004; 29: 743–751 (class II).Drewes AM, Andreasen A, Poulsen LH. Valproate for treatment of chronic central pain aft er spinal cord injury. A
double-blind cross-over study. Paraplegia 1994; 32: 565–569 (class II).Chiou-Tan FY , Tuel SM, Johnson JC, et al. E ﬀ ect of mexile ti ne on
spinal cord injury dysesthe ti c
pain. American Journal of Physi-cal Medicine and Rehabilita ti on
1996; 75: 84–87 (class I).Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW. The cannabinoid dronabi-nol reduces central pain în Mul-ti ple Sclerosis. A randomised
double-blind placebo controlled cross-over trial. Bri ti sh Medical
Journal 2004; 329: 253–261 (class I).Rog DJ, Nurmikko TJ, Friede T, et al. Randomized, controlled trial of cannabis-based medi-cine în central pain în mul ti ple
sclerosis. Neurology 2005; 65: 812–819 (class I).Kingery WS. A cri ti cal review
of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. Pain 1997; 73: 123–139.Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C, et al. Gabapen ti n for neuro-
pathic cancer pain: a random-ized controlled trial from the Gabapenti n Cancer Pain Study
Group. Journal of Clinical On-cology 2004; 22: 2909–2917.Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Amitriptyline în neuro-pathic cancer pain în pa ti ents
on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002; 88: 239–242 (class II).Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ. Amitriptyline e ﬀ ecti vely 107.
108.
109.
110.
111.112.
113.
114.relieves neuropathic pain
following treatment of breast cancer. Pain 1996; 64: 293–302 (class II).Tasmuth T, Hartel B, Kalso E. Venlafaxine în neuropathic pain following treatment of breast cancer. European Journal of Pain 2002; 6: 17–24 (class II).Ellison N, Loprinzi CL, Kugler J, et al. Phase III placebocon-trolled trial of capsaicin cream în the management of surgical neuropathic pain în cancer pati ents. Journal of Clinical
Oncology 1997; 15: 2974–2980 (class I).Watson CP , Evans RJ. The postmastectomy pain syn-drome and topical capsaicin: a randomized trial. Pain 1992; 51: 375–379 (class II).Scadding JW, Wall PD, Parry CB, et al. Clinical trial of propranolol în post-trauma ti c neuralgia. Pain
1982; 14: 283–292 (class II).Berman JS, Symonds C, Birch R. Eﬃ cacy of two cannabis based
medicinal extracts for relief of central neuropathic pain from brachial plexus avulsion: results of a randomised controlled trial. Pain 2004; 112: 299–306 (class I).Bone M, Critchley P , Buggy DJ. Gabapenti n în postamputa ti on
phantom limb pain: A random-ized, doubleblind, placebo-controlled, cross-over study. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2002; 27: 481–486 (class II).Huse E, Larbig W, Flor H, Birbaumer N. The e ﬀ ect of
opioids on phantom limb pain and cor ti cal reorganiza-
ti on. Pain 2001; 90: 47–55.
Journal of Clinical Oncology; 22: 2909–2917 (class II).Maier C, Dertwinkel R, Man-sourian N, et al. E ﬃ cacy of the
NMDA-receptor antagonist memanti ne în pati ents with
chronic phantom limb pain 115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.– results of a randomized
double-blinded, placebo-con-trolled trial. Pain 2003; 103: 277–283 (class I).Robinson LR, Czerniecki JM, Ehde DM, et al. Trial of amitriptyline for relief of pain în amputees: results of a randomized controlled study. Archives of Physical Medicine and Rehabilita ti on 2004; 85:
1–6 (class II).Pandey CK, Bose N, Garg G, et al. Gabapen ti n for the treat-
ment of pain în Guillain–Barre syndrome: a doubleblinded, placebo-controlled, crossover study. Anesthesia and Analgesia 2002; 95: 1719–1723 (class II).Pandey CK, Raza M, Tripathi M, et al. The compara ti ve evalua-
ti on of gabapen ti n and carbam-
azepine for pain management în Guillain-Barre syndrome pati ents în the intensive care
unit. Anesthesia and Analgesia 2005; 101:220–225 (class II).Hughes RA, Wijdicks EF, Benson E, et al. Mul ti disciplinary Con-
sensus Group. Suppor ti ve care
for pati ents with Guillain-Barre
syndrome. Archives of Neurol-ogy 2005; 62: 1194–1198.Semenchuk MR, Sherman S, Davis B. Double-blind, random-ized trial of bupropion SR for the treatment of neuropathic pain. Neurology 2001; 57: 1583–1588 (class I).Panerai AE, Monza G, Movilia P , et al. A randomized, within-pati ent, cross-over, placebo-
controlled trial on the e ﬃ cacy
and tolerability of the tricyclic anti depressants chlorimip-
ramine and nortriptyline în central pain. Acta Neurologica Scandinavica 1990; 82: 34–38 (class II).Langohr HD, Stohr M, Petruch F. An open and doubleblind cross-over study on the e ﬃ cacy of
clomipramine (Anafranil) în pa-ti ents with painful mono- and 123.
124.
125.
126.
127.128.
129.

386 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
polyneuropathies. European
Neurology 1982; 21: 309–317 (class II).Harke H, Gretenkort P , Ladleif HU, Rahman S, Harke O. The response of neuropathic pain and pain în complex regional pain syndrome I to carbam-azepine and sustained-release morphine în pa ti ents pretreat-
ed with spinal cord s ti mulati on:
a double-blinded randomized study. Anesthesia and Analgesia 2001; 92: 488–495 (class II).Chabal C, Jacobson L, Mariano A, et al. The use of oral mexi-leti ne for the treatment of
pain aft er peripheral nerve
injury. Anesthesiology 1992; 76: 513–517 (class I).Wallace MS, Magnuson S, Ridgeway B. E ﬃ cacy of oral
mexileti ne for neuropathic pain
with allodynia: a doubleblind, placebo-controlled, crossover study. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25: 459–467 (class I).Galer BS, Twilling LL, Harle J, et al. Lack of e ﬃ cacy of riluzole
în the treatment of peripheral neuropathic pain condi ti ons.
Neurology 2005; 55: 971–975 (class II).McQuay HJ, Carroll D, Jadad AR, et al. Dextromethorphan for the treatment of neuropathic pain: a doubleblind randomised controlled crossover trial with integral n-of-1 design. Pain 1994; 59: 127–133 (class II).Serpell MG. Neuropathic pain study group. Gabapen ti n în
neuropathic pain syndromes: a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Pain 130.
131.
132.
133.
134.
135.2002; 99: 557–566 (class II).
Karst M, Salim K, Burstein S, Conrad I, Hoy I, Schneider U. Analgesic e ﬀ ect of the synthe ti c
cannabinoid CT-3 on chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Associa ti on
2003; 290: 1757–1762.McCleane GJ. 200 mg daily of lamotrigine has no analgesic eﬀ ect în neuropathic pain: a
randomised, double-blind, pla-cebo controlled trial. Pain 1999; 83:105–107 (class III).McCleane G. Topical applica-ti on of doxepin hydrochloride,
capsaicin and a combina ti on
of both produces analgesia în chronic human neuropathic pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Briti sh Journal of Clinical Phar-
macology 2000; 49: 574–579 (class III).Max MB, Kishore-Kumar R, Schafer SC, et al. E ﬃ cacy of
desipramine în painful diabe ti c
neuropathy: a placebocon-trolled trial. Pain 1991; 45: 3–9 (class I).Kishore-Kumar R, Max MB, Schafer SC, et al. Desipramine relieves postherpe ti c neuralgia.
Clinical Pharmacology and therapeuti cs 1990; 47: 305–312
(class II).Beydoun A. Clinical use of tricyclic an ti convulsants în pain-
ful neuropathies and bipolar disorders. Epilepsy & Behavior 2002; 3: S18–S22.Carrazana E, Mikoshiba E. Rati onale and evidence for the
use of oxcarbazepine în neuro-pathic pain. Journal of Pain and 136.
137.
138.
139.
140.141.
142.Symptom Management 2003;
25: S31–S35.Cruccu G, Anand P , A tt al N,
et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. European Journal of Neurology 2004; 11: 153–162.Ray WA, Meredith S, Thapa PB, et al. Cyclic an ti depressants
and the risk of sudden cardiac death. Clinical Pharmacology and Therapeu ti cs 2004; 75:
234–241.Watson CP , Evans RJ, Reed K, et al. Amitryp ti line versus placebo
în post-herpe ti c neuralgia.
Neurology 1982; 32: 671–673 (class II).Degner D, Grohmann R, Kropp S et al. Severe adverse drug reac-ti ons of an ti depressants: results
of the German mul ti center drug
surveillance program AMSP . Pharmacopsychiatry 2004; 37(Suppl. 1): S39–S45.Bett s T, Goodwin G, Withers
RM, et al. Human safety of lamotrigine. Epilepsia 1991; 32(Suppl. 2): S17–S21.Kalso E, Allan L, Dellemijn PL et al. Recommenda ti ons for using
opioids în chronic non-cancer pain. European Journal of Pain 2003; 7: 381–386.Sindrup SH, Jensen TS. E ﬃ cacy
of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and eﬀ ect related to mecha-
nism of ac ti on. Pain 1999; 83:
389–400.McQuay HJ. Neuropathic pain: evidence ma tt ers. European
Journal of Pain 2002; 6(Suppl. A): 11–18.143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.

387Cuvinte cheie: poliradiculoneuropa ti e cronică
inﬂ amatorie demielinizant ă, de ﬁ niție, diagnos ti c,
ghid, tratament
OBIECTIVE
Intenția este de a adapta ghidul EFNS de mana-
gement al polineuropa ti ei cronice in ﬂ amatorii demi-
e linizante (PCID) (2005) prin noi date de eviden ța
disponibile.
GENERALIT ĂȚI
Au fost create mai multe seturi de criterii de
diagnosti c pentru PCID dar sensibilitatea și speci ﬁ –
citatea lor variaz ă 1). pacien ții care îndeplinesc
criteriile Academiei Americane de Neurologie 2) au cu siguran ță PCID, dar mul ți pacienți diagnosti cați cu PCID nu îndeplinesc aceste criterii. Ghidul de
diagnosti c EFNS a fost creat pentru a balansa spe-
ciﬁ citatea (care trebuie s ă ﬁ e mai mare în cercetare
decât în prac ti ca medical ă) și sensibilitatea (care
dacă este prea mare poate determina pierderea
diagnosti cului în unele cazuri).
De la primul studiu cu Prednison în PCID al lui
Dyck et al. 4), s-au acumulat su ﬁ ciente date bazate
pe dovezi pentru a putea face recomand ări de
tratament în PCID. Studiile randomizate au fost su-biectul analizi Cochrane pe care s-a bazat elaborarea
recomand ărilor terapeu ti ce.
STRATEGIE DE C ĂUTARE
Am căutat în MEDLINE și biblioteca Cochrane
din august 2004 pân ă în iulie 2009, ar ti cole despre Ghidul EFNS/Peripheral Nerve Society pentru
managementul polineuropa ti ei cronice in ﬂ amatorii
demielinizante: raport al grupului comun de lucru al
EFNS și al Peripheral Nerve Society – prima revizuire
(2010)
P .Y .K. Van den Bergha, R.D.M. Haddenb, P . Bouchec, D.R. Cornblathd, A. Hahne, I. Illaf, C.L. Koskig, J.M.
Legerh, E. Bobile-Orazioi, J. Pollardj, C. Sommerk, P .A. van Doornl, I.N. van Schaikm
aCentre de Référence Neuromusculaire, Cliniques Universitaires St-Luc, Brussels, Belgium;
bDepartment of Neurology, King’s College London School of Medicine, London, UK;
cConsultati on de Pathologie Neuromusculaire, Groupe Hospitalier Pi ti é Salpêtriére, Paris, France;
dDepartment of Neurology, Johns Hopkins University, Bal ti more, MD, USA; eDivision of Neurology,
London Health Sciences Centre, London, ON, Canada; fServei Neurologia, Hospital Universitari
de la Sta Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain; gDepartment of Neurology, School of Medicine,
University of Maryland, Bal ti more, MD, USA; hConsultati on de Pathologie Neuromusculaire Groupe
Hospitalier, Pi ti é Saltpêtriére, Paris, France; iDepartment of Transla ti onal Medicine,
University of Milan IRCCS Humanitas Clinical Ins ti tute, Milan, Italy; jNeurology Department,
University of Sydney, Sydney, NSW, Australia; kDepartment of Neurology, University of Würzburg,
Würzburg, Germany; lErasmus Medical Centre Ro tt erdam, Department of Neurology, Ro tt erdam,
The Netherlands; and mDepartment of Neurology, Academic Medical Center, University of Amsterdam,
Amsterdam, The Netherlands

388 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
PCID care au con ținut cuvintele „diagnos ti c”, „tra-
tament” sau „ghid”.
METODE
Comitetul autor a colectat declara țiile legate de
deﬁ niții, diagnos ti c și terapie în PCID. Dovezile și
recomand ările au fost clasi ﬁ cate conform ghidurilor
EFNS 5). Când doar clasa IV de dovezi a fost dis-ponibilă, comitetul autor a oferit recomand ări de
bună practi că medicală 5).
REZULTATE
Criterii de diagnos ti c în PCID
În aproape toate seturile de criterii diagnos ti ce
pentru PCID, diagnos ti cul se bazeaz ă pe o combina ție
de caracteris ti ci clinice, electrice și de laborator,
excluzând alte afec țiuni care pot simula PCID. În
practi că, criteriile pentru diagnos ti cul PCID sunt
foarte asem ănătoare cu cele de demielinizare ner-
voasă periferic ă. Au fost publicate cel pu țin 12
seturi de criterii electrodiagnos ti ce în PCID pentru a
detecta demielinizarea primar ă [1]. Criteriile EFNS
[3], care includ criterii clinice și electrice, propun
noi criterii electro ﬁ ziologice care au fost u ti lizate cu
succes în studii clinice [6]. Rajabally et al. [7] a aplicat criteriile EFNS la 151 de pacien ți cu PCID din
4 centre europene și a raportat o sensibilitate de
81% și speci ﬁ citate de 96%.
Koksi et al. [8] a stabilit recent alte criterii de
diagnosti c. Experții au revizuit cazurile, incluzând
urmărirea longitudinal ă a pacienților diagnos ti cați
cu PCID, excluzându-I pe cei cu paraproteinemii, neuropati i geneti ce, polineuropa ti e cronică demieli-
ni zantă secundar ă. Două seturi de criterii au fost
stabilite: unul include criteriile electrice (înregis-trarea poten țialului de ac țiune compus motor în
peste 75% din nervi și ﬁ e latentă distală anormală
sau viteză de conducere motorie anormal ă sau
latentă undei F anormal ă în peste 50% din nervi),
iar celălalt include criterii clinice (debut simetric,
slăbiciune muscular ă în toate membrele, sl ăbiciune
proximală în cel puțin un membru). Criteriile diag-
nosti ce au fost validate și ele au putut s ă diferenti eze
PCID de sindromul Lewis-Summer, neuropa ti a moto-
rie multi focală și alte neuropa ti i cronice. Autorii
raporteaz
ă o sensibilitate de 83% și o speci ﬁ citate
de 97%. De și criteriile Koski et al. au avantajul diag-
nosti cării PCID când nu sunt înc ă prezente criteriile electrice, toate seturile de criterii anterioare include
criteriile electrice în diagnos ti c.
Deși majoritatea pacien ților cu PCID au o
evoluție cronică progresiv ă a bolii sau perioade de
recădere cu durat ă de peste 8 s ăptămâni, exist ă
pacienți cu debut acul al bolii, simulând sindromul
Guillan-Barre (ceea ce poate ap ărea în pân ă la 16%
dintre pacien ți). Un pacient cu debut acut al bolii,
diagnosti cat inițial cu sindrom Guillan-Barre, are
probabil PCID dac ă deteriorarea clinic ă conti nuă
peste 2 luni de la debut sau apar peste 3 episoade de ﬂ uctuații în răspunsul terapeu ti c [9]. PCID cu
debut acut trebuie suspicionat la pacien ții diagnos-
ti cați cu sindrom Guillan-Barre cu predominanta
semnelor și simptomelor senzoriale la prezentare
[10]. Diferite prezent ări de caz au asociat PCID cu
afectarea nervoas ă pur motori sau pur senzi ti vă.
Comitetul autor consider ă aceste forme c ă
ﬁ ind
ati pice. Atât formele ti pice cât și cele ati pice de
PCID, se asociaz ă rar cu demielinizare mul ti focală a
sistemului nervos central, simulând scleroza mul ti –
plă [11,12].
Bazându-se pe raport ări de caz, numeroase boli
au fost asociate cu PCID: diabetul zaharat, gamapa ti a
monoclonal ă IgG sau IgA cu semni ﬁ cație nedeter-
minată, gamapati a monoclonal ă IgM fără anti corpi
anti -glicoproteina asociat ă mielinei, infec ția HIV,
hepati tă cronică acti vă, lupusul eritematos sistemic
și alte boli de țesut conjunc ti v, sarcoidoz ă, boala
ti roidiană, boala in ﬂ amatorie intes ti nală [13], glome-
rulonefrita membranar ă [14], transplantul de orga-
ne sau măduvă osoasă [15]. Nu exist ă date su ﬁ ciente
pentru a considera PCID asociat ă cu aceste boli
diferită de PCID idiopa ti că.
Strategia recomandat ă pentru diagnos ti cul PCID
PCID trebuie luat ă în considerare pentru orice
pacient care se prezint ă cu poliradiculoneuropa ti e
progresivă simetrică sau asimetric ă la care evolu ția
clinică este cu perioade de recadere și remisiune ori
progresivă peste 2 luni, mai ales dac ă sunt simptome
senziti ve poziti ve, slabiciune proximal ă, are ﬂ exie,
afectarea sensibilit ății vibratorii și mioartrokine ti ce.
Testele electrodiagnos ti ce sunt foarte importante și
ele sunt rezumate în Tabelul 1. Sensibilitatea cri-teriilor electrice pentru nervii motori, poate ﬁ cres-
cută dacă se examineaz ă peste 4 nervi, incluzand și
sti mularea proximal ă în membrele superioare [7,18]
și examinand și nervii senzi ti vi [19,20]. Poten țialele

389 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL POLINEUROPATIEI CRONICE INFLAMATORII DEMIELINIZANTE
evocate somatosenzi ti ve pot ﬁ uti le pentru a de-
monstra conducerea senzi ti vă proximală anormală,
mai ales în form ă senziti vă de PCID [21,22] (reco-
mandare de bun ă practi că medicală). În cazul în
care criteriile electrice pentru diagnos ti cul de PCID
sigura nu sunt întrunite, un alt studiu electro ﬁ ziologic
mai tardiv trebuie luat în considerare. Examinarea LCR, rezonan ță magneti că cu gadoliniu pentru r ădă-
cinile spinale și plexurile nervoase brahial și lombar,
precum și testarea r ăspunsului la imunoterapie
[23], pot sus ține diagnos ti cul de PCID. Biopsia de
nerv poate ﬁ un suport de diagnos ti c, dar aspectele
poziti ve nu sunt speci ﬁ ce, iar cele nega ti ve nu
exclud diagnos ti cul. Nervul ales pentru biopsie
trebuie să ﬁ e afectat clinic și electro ﬁ ziologic (în
general este nervul sural, dar pot ﬁ și: peronier,
radial super ﬁ cial, gracil motor). Aspecte care sus țin
diagnosti cul sunt: demielinizarea asociat
ă cu macro-
fage, forma țiuni în „bulb de ceap ă”, ﬁ bre nervoase
demielinizate și remielinizate, edem endoneurial,
inﬁ ltrat celular mononuclear endoneurial și variații
între fascicule. Toate aceste caracteris ti ci fac parte
din clasa IV de eviden ță. Trebuie luate în considerare
și investi gații pentru descoperirea posibilelor boli
asociate cu PCID (Tabelul 2) (recomandare de bun ă
practi că medicală).Tabelul 2: Inves ti gații ce trebuie luate în considerare
Pentru a diagnos ti ca PCID
– Studiu electrodiagnos ti c de conducere senzi ti vă și
motorie, care poate ﬁ repetat, se face bilateral sau poate
include sti mularea proximal ă pentru nervii motori
– Examinarea LCR (celule+proteine)- RM de rădăcini spinale și plexuri nervoase (brahial și
lombar)- Biopsie nervoas ă
Pentru a detecta boli concomitenteStudii recomandate:- Paraproteine serice și urinare (detectate prin
imuno ﬁ xare)
– Glicemia a jeun- Hemoleucogram ă
– Funti a renala și hepati că
– Factorul an ti nuclear
– Funcția ti roidiană
Studii efectuate dac ă există indicație clinică:
– Examinare osoas ă
– Test de toleran ța la glucoz ă
– Serologia Borrelia burgdorferi- Proteina C reac ti vă
– Anti corpi anti nucleari
– Radiogra ﬁ e pulmonara
– Enzima de conversie a angiotensinei- HIVStudii pentru a detecta neuropa ti i ereditare:
– Examinarea familiei- Teste gene ti ce (mai ales duplicarea PMP22 și mutațiile
conexinei 32)- Biopsia de nerv
Tabelul 1. Criterii electro ﬁ ziologice
(1) De ﬁ nită: cel puțin unul dintre urm ătoarele
(a) Prelungirea latentei motorii distale >/= 50% peste limita superioar ă a normalului în 2 nervi (excluzând neuropa ti a
de median din sd. de tunel carpian), sau(b) Reducerea vitezei de conducere motorie cu >/= 30% sub limita inferioar ă a normalului în 2 nervi, sau
(c) Prelungirea latentei undei F >/= 30% peste limita superioar ă a normalului în 2 nervi (>/= 50% dac ă amplitudinea
varfului nega ti v distal al CMAP < 80% fata de limita inferioara a normalului), sau
(d) Absenta undelor F în 2 nervidaca ace ști nervi au amplitudini ale vârfurilor nega ti ve distale ale CMAP >/= 20% fa ță
de limita inferioar ă a normalului + >/= 1 alt parametru de demielinizarea în >/= 1 alt nerv, sau
(e) Bloc par țial de conducere motorie: >/= 50% reducere a amplitudinii a vârfului nega ti v proximal al CMAP fa ță de
distal. Dac ă vârful nega ti v distal al CMAP >/= 20% fa ță de valoarea inferioar ă a normalului în 2 nervi, sau în 1 nerv +
>/= 1 alt parametru de demielinizare în >/= 1 alt nerv, sau(f) Dispersie temporala anormal ă (>30% cre șterea duratei între vârful nega ti v proximal și cel distal al cMAP în >/= 2
nervi, sau(g) Durata CMAP distal (intervalul între începutul primului vârf nega ti v și revenirea la linia de baz ă a ulti mului vârf
negati v) crescut ă în >/= 1 nerv (median >/= 6,6 ms, ulnar >/= 6,7 ms, peronier >/= 7,6 ms, ti bial >/= 8,8 ms) b + >/= 1
alt parametru de demielinizarea în >/= 1 alt nerv
(2) Probabil ă
Reducerea cu >/= 30% a amplitudinii vârfului nega ti v proximal al CMAP fa ță de cel distal, excluzând n. ti bial posterior,
dacă vârful nega ti v distal al CMAP este cu >/= 20% fa ță de limita inferioar ă a normalului, în 2 nervi, sau în 1 nerv + >/=
1 alt parametru de demielinizare a în >/= 1 alt nerv
(3) Posibil ă
Ca la (1) dar numai într-un singur nerv

390 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Tratamentul în PCID
Corti costeroizii
Într-un studiu controlat randomizat non-orb cu
28 de par ti cipanți, Prednisonul a fost superior fa ță
de lipsa terapiei [4,24] (clasa II de eviden ță). Nu s-
au remarcat diferen țe semni ﬁ cati ve între terapia de
șase săptămâni de Prednison oral începând cu
60mg/zi și o singură cură de IgIv 2g/kg [25,26] (clasa
II de eviden ță). Multe studii observa ționale raportea-
ză un efect bene ﬁ c al steroizilor exceptând forma
pur motorie de PCID, în care pot agrava boala [27, 28]. Nu exist ă evidente sau consens care terapie
este mai e ﬁ ciente: oral ă zilnică, orală în zile alter-
nati ve sau pulsterapia. În general, Prednisonul se
administreaz ă în doze de 60mg/zi (1-1.5mg/kg la
copii) inițial, urmând a se sc ădea dozele pân ă la
doza de men ținere ti mp de luni sau ani [29].
Plasmafereza
Două studii mici dublu-orb cu un total de pa-
cienți de 47, au ar ătat că plasmaferez ă a adus
bene ﬁ ciu pe temen scurt în 2/3 din pacien ți urmat
însă de deteriorare rapid ă până la urmă
[30-32]
(clasa I de eviden ță). Plasmafereza poate ﬁ consi de-
rată tratament in țial întrucât dizabilitatea neurolo-
gică se îmbun ătățește rapid (nivelul A de recoman-
dare). Pentru stabilizarea bolii, plasma fe reza trebuie combinată cu alte terapii. Deoarece reac ții adverse
legate de di ﬁ cultatea accesului ve nos sau reac ții
hemodinamice date de u ti lizarea citratului, nu sunt
rare, trebuie luate în considerare cor ti coterapia sau
IgIv (recomandare de bun ă prac ti că medicală).
Imunoglobulinele administrate intravenos
Metaanaliza a 4 studii randomizate dublu-orb,
cu un num ăr de 235 pacien ți, a arătat că IgIv 2g/kg
produc ameliorare importan ță ce dureaz ă 2-6
săptămâni [26,33-37] (clasa I de eviden ță) (nivelul A
de recomandare). Un studiu recent interna țional cu
117 parti cipanți din 33 de țări, a arătat că eﬁ cacitatea
IgIv (2g/kg în 2-4 zile, urmat de 1g/kg în 1-2 zile la ﬁ ecare 3 s ăptămâni) s-a men ținut 24-48 de
săptămâni cu reducerea dizabilit ății și a rec
ăderilor,
în compara ție cu placebo [38]. Pentru c ă efectul IgIv
este de scurt ă durată, curele trebuie repetate, iar
dozele stabilite individual [29]. Studii încruci șate au
arătat că nu există diferența pe termen scurt între
IgIv și plasmaferez ă [39] sau între IgIv și Prednisolon
[25], dar au fost prea mici pentru a stabili echivalen ța
(clasa II de evident ă).Agenții imunosupresori
Au fost raportate studii controlat randomizate
pentru Aza ti oprina și Metotrexat. Aza ti oprina (2mg/
kg) nu s-a ar ătat a avea bene ﬁ cii atunci când a fost
adăugată terapiei cu Prednison pentru 14 pacien ți
ti mp de 9 luni [40,41], dar studiul a fost probabil
prea scurt și doza prea mic ă pentru a se înregistra
un bene ﬁ ciu. Nu s-au observat efecte bene ﬁ ce ale
Metotrexatului administrat 15mg/zi 24 de s ăptă-
mâni în compara ție cu placebo, pentru 62 de pa-
cienți tratați cu IgIv sau steroizi [6]. Agen ții imuno-
supresori (Tabelul 3) sunt frecvent folosi ti împreun ă
cu steroizii pentru a reduce nevoia de IgIv sau plasmafereza sau sunt folosi ți la pacien ții care nu au
răspuns la IgIv sau plasmafereza (clasa IV de evi-
dentă) [29,41]. De aceea, este nevoie de mai multe
date de cercetare pentru a face recomand ări în
această direcție. Între ti mp, tratamentul imunosupre-
sor poate ﬁ luat în considerare când r ăspunsul la
corti costeroizi, IgIv sau plasmaferez ă este inadecvat
(recomandare de bun ă practi că medicală).
Tabelul 3. Medicamente imunosupresoare și
imunomodulatoare raportate a ﬁ bene
ﬁ ce în PCID
(clasa IV de evidenta)
AlemtuzemabAzati oprina
CiclofosfamidaCiclosporinaEtanerceptInterferon α
Micofenolat mofe ti l
MetotrexatRituximabTransplant de celule stem
Interferonii
Un studiu încruci șat al Interferonului β1a ti mp
de 12 săptămâni, nu a detectat un bene ﬁ ciu sem-
niﬁ cati v [42], dar studiul a inclus doar 10 pacien ți.
Într-un studiu mai recent non-randomizat de admi-nis trare intramuscular ă de Interferon β1a 30µg
săptămânal, a ar ătat îmbun ătățire clinică la 7 din 20
de pacien ți, 10 au rămas stabili, iar 3 s-au agravat
[43]. Un studiu al Interferonului α a arătat bene ﬁ ciu
la 9 din 14 pacien ți rezistenți la alte terapii [44]. În
absența eviden țelor, tratamentul cu interferon
poate ﬁ luat în considerare doar când r ăspunsul la
corti costeroizi, IgIv sau plasmaferez ă este inadecvat
(recomandare de bun ă practi că medicală).

391 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL POLINEUROPATIEI CRONICE INFLAMATORII DEMIELINIZANTE
Management ini țial (recomandare de bun ă
practi că medicală)
Pacienții cu simptome foarte u șoare care nu
interferă sau interfer ă foarte pu țin cu acti vitățile
zilnice, pot ﬁ doar monitoriz ăți, fără tratament. Tra-
tamentul cu cor ti costeroizi sau IgIv trebuie aplicat
pacienților cu dizabilitate moderat ă sau sever ă.
Plasmafereza are efect similar dar este mai pu țin
tolerată. IgIv sunt de multe ori prima op țiune
terapeuti că pentru c ă ameliorarea poate surveni
rapid. Prima doza de IgIv este de 2g/kg ( ti mp de 2-5
zile). Contraindica țiile la cor ti costeroizi vor înclina
balanța catre terapia cu IgIv și vice versa. Pentru
forma pur motorie de PCID, IgIv trebuie s ă ﬁ e prima
opțiune, iar dac ă sunt administra ți steroizii, pacien-
tul trebuie îndeaproape monitoriza ți pentru c ă o
eventuală deterioare este posibil ă.
Terapia pacien ților cu PCID necesit ă individu-
alizare în func ție de răspunsul terapeu ti c. Pentru
pacienții care încep cu cor ti costeroizi, o perioad ă de
tratament de 12 s ăptămâni este necesar ă înainte
de a decide dac ă exista bene ﬁ cii sau nu. Dac ă există
răspuns pozi ti v, atunci se începe sc ăderea lent ă a
dozelor pân ă la doza minima e ﬁ cientă menținută
ti mp de 1-2 ani, dup ă care oprirea medica ției poate
ﬁ luată în considerare. Pacien ții care încep cu IgIv
trebuie monitoriza ți pentru a aprecia durata și
amploarea amelior ării clinice și astf el a decide dac ă se mai con ti nuă tratamentul. Între 15 și 30% dintre
pacienți au nevoie doar de o singur ă cura de IgIv.
Managementul pe termen lung (recomandare de
bună practi că medicală)
Nu există ghiduri bazate pe evidente în aceasta
situație. IgIv administrate în doza de 1g/kg 1-2 zile
la ﬁ ecare 3 săptămâni s-au ar ătat e ﬁ ciente în peste
24 de săptămâni (uneori 48) cu reducerea dizabi-
lității și creșterea calit ății vieții [38,45], dar doza
trebuie individualizat ă (0.4-1.2g/kg la ﬁ ecare 2-6
săptămâni) [29]. Dac ă un pacient devine stabil cu
un regim intermitent de IgIv, atunci trebuie încercat ă
reducerea periodic ă a dozelor pentru a stabili dac ă
pacientul are nevoie în con ti nuare de IgIv. Într-un
studiu recent interna țional, IgIv au putut ﬁ reduse
cu 20% fără deteriorare clinic ă în aproape jum ătate
din pacien ți [6]. Dac ă sunt necesare doze mari
frecvențe de IgIv, atunci trebuie luat ă în considerare
asocierea cor ti costeroizilor sau imunosupresoarelor
(nu există suﬁ ciente evidente pentru un anumit
drog). Pacien ții care bene ﬁ ciază de pe urma terapiei
de lungă durată cu IgIv și care devin refract ări la IgIv,
pot răspunde din nou dup ă o scurtă cură de
plasmaferez ă [46]. Aproxima ti v 15% dintre pacien ți
nu răspund la nici unul din tratamentele men-
ționate.
Tabelul 4. Criterii clinice de diagnos ti c
1. Criterii de includere
(a) PCID ti pică
Slăbiciune muscular ă cronic progresiv ă sau recurent ă, simetrică, proximal ă și distală asociată cu disfunc ție senziti vă la
nivelul tuturor extremit ăților, care a se dezvolt ă de peste 2 luni; nervii cranieni pot ﬁ implicați;
Absența sau reducerea re ﬂ exelor osteotendinoase în toate extremit ățile
(b) PCID a ti pică
Predominant distal ă (neuropati e demielinizant ă distală simetrică)
Asimetrică (neuropati e senziti vă și motorie demielinizant ă multi focală, sindromul Lewis-Summer)
Focală (implicarea plexului brahial sau ombosacrat sau unul sau mai mul ti nervi periferici într-un membru)
Pur motoriePur senziti vă (incluzând polineuropa ti a senziti vă imună cronică ce afecteaz ă procesul central al neuronului senzi
ti v
primar)
2. Criterii de excludere
Infecție cu Borrelia burgdorferi, di ft erie, expunere la medicamente sau toxine care pot cauza neuropa ti e
Neuropati e demielinizanta ereditar ă
Disfuncție sﬁ ncteriană important ă
Diagnosti cul de neuropa ti e motorie mul ti focală
Gamapati e monoclonala IgM cu ti tru mare de an ti corpi anti -glicoproteina asociat ă mielinei
Alte cauze de neuropa ti e demielinizant ă: sindromul POEMS, mielomul osteosclero ti c, radiculopa ti i lombosacrate
diabeti ce sau nondiabe ti ce, amiloidoz ă

392 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Tratamentul general
Nu există evidente în ceea ce prive ște aspectele
generale legate de simptomele din PCID, cum ar ﬁ
fati gabilitatea sau durerea. De asemenea, exist ă o
lipsă de informa ție legată de terapia ﬁ zică și ocupa-
țională în managementul PCID. În ceea ce prive ște
imunizările, datele sunt de asemenea limitate.
RECOMAND ĂRI
Recomand ări de bună practi că medicală pentru
deﬁ nirea criteriilor de diagnos ti c în PCID:
Clinic: PCID ti pic sau ati pic (Tabelul 4)
Electrodiagnos ti c: PCID de ﬁ nită, probabil ă sau
posibilă (Tabelul 1)
Suporti v: LCR, RM, biopsie nervoas ă, răspuns
terapeuti c (Tabelul 5)
Categorii: PCID de ﬁ nită, probabil ă sau posibil ă
(Tabelul 6)1.2.
3.4.Recomand ări de tratament
Pentru începerea tratamentului:
IgIv (nivelul A de recomandare) sau cor ti coste-
roizii (nivelul C de recomandare) trebuie considera ți în PCID senzi ti vă și motorie în pre-
zența simptomelor dizabilitante. Plasmafereza
are un efect similar (nivelul A de recomandare) dar este mai greu tolerat ă. Prezența contraindi-
cațiilor relati ve, in ﬂ uentează alegerea (recoman-
dare de bun ă practi că medicală). Avantajele și
dezavantajele trebuie explicate pacientului care trebuie să ﬁ e implicat în luarea deciziei terape-
uti ce (recomandare de bun ă practi că medi-
cală).
Avanatajele și dezavantajele trebuie explicate
pacientului care trebuie s ă ﬁ e implcat în decizia
terapeuti că (recomandare de bun ă practi că
medicală).
IgIv trebuie considerate c ă prima linie tera-
peuti că în forma pur motorie de PCID (reco-
mandare de bun ă practi că medicală).
Pentru men
ținerea tratamentului:
Dacă prima linie de tratament este e ﬁ cientă,
conti nuarea trebuie considerat ă până se ati nge
bene ﬁ ciul maxim, dup ă care doza este lent
redusă până la doza minim ă eﬁ cientă (reco-
mandare de bun ă practi că medicală).
Dacă răspunsul este inadecvat ori dozele de
menținere ale tratamentului in țial IgIv, steroizi
sau plasmafereza) declan șează reacții adverse,
se încearc ă alt tratament de prim ă linie tera-
peuti că înainte de a încerca combinarea lor și
înainte de a adauga un imunosupresor (reco-mandare de bun ă practi că medicală).1.
2.
3.
1.2.Tabelul 5: Criterii supor ti ve
1. Proteinorahie crescut ă cu celularitate,10mm3 (nivelul A de recomandare)
2. RM cu capatare de gadoliniu și/sau hipertro ﬁ a la nivel de coad ă de cal, rădăcini lombosacrate sau cervicale, plexul
brahial sau lombosacrat (nivelul C de recomandare)3. Studii electro ﬁ ziologice anormale în cel pu țin un nerv (recomandare de bun ă practi că medicală):
a) Sural normal cu median anormal (excluzând neuropa ti a de nerv median datorat ă sindromului de tunel carpian) sau
amplitudini anormale ale poten țialelor de ac țiune sensi ti ve ale nervului radial; sau
b) Viteza de conducere <80% din limita inferioar ă a normalului (<70% dac ă amplitudinea SNAP <80% din limita
inferioară a normalului)
c) Potențiale somatosenzi ti ve întârziate f ără boala de sistem nervos central
4. Ameliorare clinic ă important ă după terapia imunomodulatoare (nivelul A de recomandare)
5. Biopsia nervoas ă care arată semne de demielinizare și/sau remielinizare la microscopia electronic ă (recomandare de
bună practi că medicală)
Tabelul 6. Categorii de diagnos ti c
PCID de ﬁ nită
Criteriu clinic 1 (a sau b) și 2 cu criteriu
electrodiagnos ti c 1 sau
PCID probabil ă + cel puțin un criteriu supor ti v sau
PCID posibil ă + cel puțin 2 criterii supor ti ve
PCID probabil ă
Criteriu clinic 1 (a sau b) și 2 cu criteriu
electrodiagnos ti c 2 sau
PCID posibil ă + cel puțin 1 criteriu supor ti v
PCID posibila
Criteriu clinic 1 (a sau b) și 2 cu criteriu
electrodiagnos ti c 3
PCID (de ﬁ nită, probabilă sau posibil ă) asociată cu boli
concomitente

393 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL POLINEUROPATIEI CRONICE INFLAMATORII DEMIELINIZANTE
Trebuie luate în considerare sfaturi legate de die-
tă, exerciții ﬁ zice, îngrijirea picioarelor, condus
și sti l de viață. Durerea neuropat ă trebuie tra-
tată conform ghidurilor EFNS [47]. În func ție de
necesitățile pacientului, pot ﬁ luat în considerare:
orteze, ﬁ zioterapie, terapie ocupa țională, psiho-
terapie (recomandare de bun ă practi că medi-
cală).
Trebuie oferite informa țiile legate de ajutorul
pacienților (recomandare de bun ă practi că me-
di cală).
CONFLICTE DE INTERESE
Urmatorii autori au raportat con ﬂ icte de inte-
rese: D.Cornblath onorariu personal de la Merck, Pﬁ zer, Mitsubishi, Pharma, Sangamo, Bristol-Myers
Squibb, Eisai, Octapharma, Sun Pharma, Acorda, DP Clinical, Geron, Exelixis, Johnson&Johnson, Genzyme, Cebix, Abbo tt , CSL Behring, P ﬁ zer, Scwartz Bio-
sciences, Avigen, FoldRx; R.D.M. onorariu personal de la Janssen-Cilag și Talecris; A. Hahn onorariu
personal de la Baxter, Bayer, Biogen-Idec, Talecris; I.Illa personal nimic, departamentul de cercetare onorariu de la Grifols; C.Kpski, onorariu personal de 3.
4.la Biogen-Idec, Baxter, LFB, Octapharma; E.Nobile-
Orazio, onorariu personal de la Kedrion, Grifols, Baxter și LFB; J.Pollard, personal nimic, departa-
mentul de cercetare onorariu de la Biogen-Idec, Schering; P .van Doorn personal nimic, departamentul de cercetare onorariu de la Baxter, Talecris și Bayer.
Pentru a aplica aceste criterii se testeaz ă nn.
median, ulnar (s ti mulare sub cot), peronier (s ti –
mulare sub capul ﬁ bulei) și ti bial de aceea și parte.
Dacă nu se îndeplinesc criteriile, acee și nervi se
testează și de cealalt ă parte, și/sau nn. ulnar și
median sunt s ti mulați bilateral în axil ă și în punctul
Erb. Nu se consider ă bloc de conducere motorie în
n. ulnar la cot și trebuie să ﬁ e cel puțin 50% reducere
a amplitudinii între punctul Erb și arti culația
pumnului pentru un bloc de conducere probabil. Temperatura trebuie men ținută la cel puțin 33°C la
nivelul palmei și 30°C la nivelul maleolei externe
(dovezi de bun ă practi că).
CMAP: poten țial compus de ac țiune muscular
a Orice nerv care îndepline ște criteriile (a-g)
b Isose S, et al
Van den Bergh PYK, Pie´ ret F. Electrodiagnos ti c criteria for
acute and chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyradiculoneu-
ropathy. Muscle Nerve 2004; 29: 565–574.Ad Hoc Subcommi tt ee of the
American Academy of Neurol-ogy AIDS Task Force. Research criteria for the diagnosis of chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy
(CIDP). Neurology 1991; 41: 617–618.Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federa-ti on of Neurological Socie ti es/
Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy.
Report of a joint task force of the European Federa ti on of 1.
2.
3.Neurological Socie ti es and the
Peripheral Nerve Society. Eur J Neurol 2006; 13: 326–332 and J Peripher Nerv Syst 2005; 10: 220–228.Dyck PJ, O_Brien PC, Ovia tt
KF, et al. Prednisone improves chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy
more than no treatment. Ann Neurol 1982; 11: 136–141.Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the prepara-ti on of neurological manage-
ment guidelines by EFNS scienti ﬁ c task forces – revised
recommenda ti ons 2004. Eur J
Neurol 2004; 11: 577–581.RMC Trial Group. Randomised controlled trial of methotrex-ate for chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyradiculo-
neuropathy (RMC trial): a pilot, 4.
5.
6.multi centre study. Lancet
Neurol 2009; 8: 158–164.Rajabally YA, Nicolas G, Pie´ ret F, Bouche P , Van den Bergh PYK. Validity of diagnos ti c criteria for
chronicin ﬂ ammatory demy-
elinati ng polyneuropathy: a
multi centre European study. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 1364–1368.Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, et al. Deriva ti on and
validati on of diagnos ti c criteria
for chronic in ﬂ ammatory de-
myelinati ng polyneuropathy. J
Neurol Sci 2009; 277: 1–8.Ruts L, van Koningsveld R, van Doorn PA. Dis ti nguishing acute-
onset CIDP from Guillain–Barre´ syndrome with treatment-re-lated ﬂ uctuati ons. Neurology
2005; 65: 138–140.7.
8.
9.BIBLIOGRAFIE

394 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Dionne A, Nicolle MW, Hahn AF.
Clinical and electrophysiologi-cal parameters dis ti nguishing
acute-onset CIDP from acute inﬂ ammatory demyelina ti ng
polyneuropathy. Muscle Nerve 2009; Oct 30 Epub ahead of print].Thomas PK, Walker RW, Rudge P , et al. Chronic demyelina ti ng
peripheral neuropathy associ-ated with mul ti focal central
nervous system demyelina ti on.
Brain 1987; 110: 53–76.Ze´phir H, Stojkovic T, Latour P , et al. Relapsing demyelinat-ing disease a ﬀ ecti ng both the
central and peripheral nervous systems. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 1032–1039.Gondim FA, Brannagan TH III, Sander HW, Chin RL, Latov N. Peripheral neuropathy în pati ents with in ﬂ ammatory
bowel disease. Brain 2005; 128: 867–879.Smyth S, Menkes DL. Coincident membranous glomerulonephri-ti s and chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyradiculoneu-
ropathy: ques ti oning the auto-
immunity hypothesis. Muscle Nerve 2008; 37: 130–135.Echaniz-Laguna A, Anheim M, Wolf P , et al. Chronic in ﬂ amma-
tory demyelina ti ng polyradicu-
loneuropathy (CIDP) în pa ti ents
with solid organ transplanta-ti on: a clinical, neurophysiologi-
cal and neuropathological study of 4 cases. Rev Neurol (Paris) 2005; 161: 1213–1220.Isose S, Kuwabara S, Kokubun N, et al. U ti lity of the distal
compound muscle ac ti on
potenti al durati on for diagnosis
of demyelina ti ng neuropathies.
J Peripher Nerv Syst 2009; 14: 151–158.Rajabally YA, Jacob S, Hbahbih M. Opti mizing the use of
electrophysiology în the diag-nosis of chronic in ﬂ ammatory 10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.demyelina ti ng polyneuropathy:
a study of 20 cases. J Peripher Nerv Syst 2005; 10: 282–292.Rajabally YA, Jacob S. Proximal nerve conduc ti on studies în of
chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy.
Clin Neurophysiol 2006; 117: 2079–2084.Rajabally YA, Narasimhan M. The value of sensory elec-trophysiology în of chronic inﬂ ammatory demyelinat-
ing polyradiculoneuropathy. Clin Neurophysiol 2007; 118: 1999–2004.Bragg JA, Benatar MG. Sensory nerve conduc ti on slowing is a
speci ﬁ c marker for CIDP . Muscle
Nerve 2008; 38: 1599–1603.Sinnreich M, Klein CJ, Daube JR, Engelstad J, Spinner RJ, Dyck PJB. Chronic immune sensory polyradiculoneuropathy: a possibly treatable sensory ataxia. Neurology 2004; 63: 1662–1669.Yiannikas C, Vucic S. U ti lity of
somatosensory evoked poten-ti als în chronic acquired demy-
elinati ng neuropathy. Muscle
Nerve 2008; 38: 1447–1454.French CIDP Study Group. Recommenda ti ons on diagnos ti c
strategies for chronic in ﬂ amma-
tory demyelina ti ng polyradiculo-
neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 115–118.Mehndira tt a MM, Hughes RAC.
Corti costeroids for chronic
inﬂ ammatory demyelina ti ng
polyradiculoneuropathy. Co-chrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002062.Hughes RAC, Bensa S, Willison HJ, et al.; and the In ﬂ amma-
tory Neuropathy Cause and Treatment Group. Randomized controlled trial of intrave-nous immunoglobulin versus oral prednisolone în chronic inﬂ ammatory demyelina ti ng
polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 2001; 50: 195–201.18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.25.Eft imov F, Winer JB, Vermeulen
M, de Haan R, van Schaik IN. In-travenous immunoglobulin for chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy.
Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD001797.Sabatelli M, Madia F, Mignogna T, Lippi L, Quaranta L, Tonali P . Pure motor chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyneuropathy. J
Neurol 2001; 248: 772–777.Molenaar DS, van Doorn PA, Vermeulen M. Pulsed high dose dexamethasone treatment în chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyneuropathy: a pilot
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 388–390.Kuitwaard K, van Doorn PA. Newer therapeu ti c opti ons for
chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy.
Drugs 2009; 69: 987–1001.Dyck PJ, Daube J, O_Brien P , et al. Plasma exchange în chronic inﬂ ammatory demyelina ti ng
polyradiculoneuropathy. N Engl J Med 1986; 314: 461–465.Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, et al. Plasma-exchange therapy în chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyneuropathy (CIDP): a
double-blind, sham-controlled, cross-over study. Brain 1996; 119: 1055–1066.Mehndira tt a MM, Hughes RAC,
Agarwal P . Plasma exchange for chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy
(Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD003906.van Doorn PA, Brand A, Strengers PF, Meulstee J, Vermeulen M. High-dose intra-venous immunoglobulin treat-ment în chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyneuropathy:
a double-blind, placebo-con-trolled, crossover study. Neurol-ogy 1990; 40: 209–212.Vermeulen M, van Doorn PA, Brand A, Strengers PFW, 26.
27.
28.
29.
30.31.
32.
33.
34.

395 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL POLINEUROPATIEI CRONICE INFLAMATORII DEMIELINIZANTE
Jennekens FGI, Busch HFM.
Intravenous immunoglobulin treatment în pa ti ents with
chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyneuropathy: a double
blind, placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 36–39.Hahn AF, Bolton CF, Zochodne D, Feasby TE. Intravenous immunoglobulin treatment (IVIg) în chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyneuropathy
(CIDP): a double-blind placebo-controlled cross-over study. Brain 1996; 119: 1067–1078.Mendell JR, Barohn RJ, Freimer ML, et al. Randomized con-trolled trial of IVIg în untreated chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy.
Neurology 2001; 56: 445–449.Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P , et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin în treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin în treatment of neurological diseases. Eur J Neurol 2008; 15: 893–908.35.
36.
37.Hughes RA, Donofrio P , Bril
V, et al. Intravenous immune globulin (10% caprylate-chromatography puri ﬁ ed) for
the treatment of of chronic inﬂ ammatory demyelina ti ng
polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2008; 7: 136–144.Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al. A plasma exchange versus immune globulin infusion trial în chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy.
Ann Neurol 1994; 36: 838–845.Dyck PJ, O_Brien P , Swanson C, Low P , Daube J. Combined azathioprine and prednisone în chronic in ﬂ ammatory-demy-
elinati ng polyneuropathy. Neu-
rology 1985; 35: 1173–1176.Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Cytotoxic drugs and interferons for chronic in ﬂ am-
matory demyelina ti ng polyra-
diculoneuropathy (Update). Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003280.Hadden RD, Sharrack B, Bensa S, Soudain SE, Hughes RAC. Randomized trial of interferon 38.
39.
40.41.
42.beta-1a în chronic in ﬂ amma-
tory demyelina ti ng polyradicu-
loneuropathy. Neurology 1999; 53: 57–61.Vallat JM, Hahn AF, Leger JM, et al. Interferon beta-1a as an investi gati onal treatment
for CIDP . Neurology 2003; 60: S23–S28.Gorson KC, Ropper AH, Clark BD, Dew RB III, Simovic D, Allam G. Treatment of chronic in ﬂ am-
matory demyelina ti ng polyneu-
ropathy with interferon-alpha 2a. Neurology 1998; 50: 84–87.Merkies IS, Bril V, Dalakas MC, et al. Health-related quality-of-life improvements în CIDP with immuneglobulin IV 10%: the ICE Study. Neurology 2009; 72: 1337–1344.Berger AR, Herskovitz S, Scelsa S. The restora ti on of IVIg ef-
ﬁ cacy by plasma exchange
în CIDP . Neurology 1995; 45: 1628–1629.Cruccu G, Anand P , A tt al N,
et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004; 11: 153–162. EFNS/PNS CIDP guideline – ﬁ rst
revision 36343.
44.
45.46.
47.

396În ulti mii ani, au fost propuse câteva criterii
de diagnos ti c pentru neuropa ti a motorie
multi focală (MMN) iar bene ﬁ ciile administr ării
intravenoase a imunoglobulinelor (IgIV) și a altor
tratamente imunomodulatorii au fost demonstrate în câteva studii clinice cu sau f ără lot de control.
Acestea au avut c ă obiecti ve prezentarea unor ghi-
duri pentru de ﬁ nirea, modul de inves ti gare și trata-
mentul neuropa ti ei motorii mul ti focale. Exper ții în
domeniu și un reprezentant al pacien ților au luat în
considerare bibliogra ﬁ a extrasă din MEDLINE și
Cochrane Library, în anul 2004 și au făcut propuneri
care au fost acceptate în mod itera ti v. Comitetul a
ajuns la concluzia c ă indicațiile de prac ti că clinică
corectă să deﬁ nească criteriile clinice și electro ﬁ zio-
logice pentru neuropa ti a motorie mul ti focală, iar
investi gațiile necesare trebuie luate în considerare.
Principalele recomand
ări că indicații de prac ti că
clinică corectă au fost: (i) administrarea IgIV (2g/Kg
administrate pe parcursul a 2-5 zile) trebuie consi-derată că tratament de prim ă intenție (nivel A de
re co mandare) atunci când dizabilitatea este su ﬁ cient
de severă pentru a jus ti ﬁ ca tratamentul. (ii) Cor ti coizii nu sunt recomanda ți (indicație de prac ti că clinică
corectă). (iii) dacă tratamentul cu IgIV este e ﬁ cient,
trebuie luat ă în considerare administrarea repetat ă
a acestuia (nivel C de recomandare). Frecven ța de
administrare a IgIV trebuie s ă ﬁ e ghidată după răs-
punsul individual (indica ții de bună practi că clinică
– „good prac ti ce points”). Regimul ti pic de tratament
este de 1g/Kg corp la ﬁ ecare 2-4 s ăptă mâni sau 2g/
Kg administrate la ﬁ ecare 4-8 s ăptămâni (indica ții
de practi că clinică corectă). (iv) dacă tratamentul cu
IgIV nu este sau este insu ﬁ cient e ﬁ cient trebuie luat
în considerare tratamentul imuno su presor. Ciclo-fosfa mida, ciclosporina, aza ti oprina, interferon beta
1a și rituximabul se pot folosi în tra ta mentul neuro-
pati ei motorii mul ti focale (indica ții de practi că
clini-
că corectă), (v) datorit ă toxicității sale, ciclofosfamida
este mai pu țin uti lizată.
OBIECTIVE
Obiecti vele sunt de a construi ghiduri pentru de ﬁ –
nirea, diagnos ti cul și tratamentul neuropa ti ei motorii
multi focale (NMM) pe baza dovezilor exis tente și pe
consens acolo unde nu exist ă dovezi adecvate.Ghidul EFNS/Peripheral Nerve Society pentru
managementul neuropa ti ei motorii mul ti focale
I. N. van Schaika, P . Boucheb, I. Illac, J-M. Legerb, P . Van den Berghd, D.R. Cornblathe, E.M.A. Eversf,
R.D.M. Haddeng, R.A.C. Hughesh, C.L. Koskii, E. Nobile-Orazioj, J. Pollardk, C. Sommerl and P .A. van Doornm
aDepartment of Neurology, Academic medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam,
The Netherlands; bDepartment of Neurology, Hopital de la Salpetriere, Paris, France;
cDepartment of Neurology, Hospital Sta Creu i Sant Pau, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona,
Spain; dDepartment of Neurology, Cliniques Universitaires St-Luc, Universite Catholique de Louvain,
Brussels, Belgium; eDepartment of Neurology, Johns Hopkins University School of Medicine, Bal ti more,
MD, USA; fGuillain-Barre´ Syndrome Support Group, Leicester, UK; gDepartment of Neurology, Charing
Cross Hospital, London, UK; hDepartment of Neurology, Guy’s, King’s and St Thomas School of Medicine,
London, UK; iDepartment of Neurology, University of Maryland, School of Medicine, Bal ti more, MD, USA;
jDepartment of Neurological Sciences Dino Ferrari Center, University of Milan
IRCCS Humanitas Clinical Ins ti tute, Milan, Italy; kDepartment of Medicine, University of Sydney, Sydney,
Australia; lDepartment of Neurology, University of Wurzburg, Wurzburg, Germany;
and mDepartment of Neurology, Erasmus Medical Center, Ro tt erdam, The Netherlands

397 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIEI MOTORII MULTIFOCALE
ISTORIC
A fost raportat ă prezența paciențiilor cu neuro-
pati e pur motorie, asimetric ă, cu blocuri de condu-
cere multi focale (BC), înc ă din 1986 [1-3]. Pestronk
și colabolatorii, a introdus pentru prima dat ă ter-
menul de neuropa ti e motorie mul ti focală și a subli-
niat ascocierea acesteia cu an ti corpi anti ganglio-
zidaza GM1, de ti p IgM și răspunsul la tratamentul
imunomodulator. Diagnos ti cul NMM se bazeaz ă pe
caracteris ti cile clinice, de laborator și electro ﬁ zio-
logice [5-8]. Au fost propuse câteva criterii de diag-nos ti c pentru aceast ă neuropa ti e [9-11]. Aceste
criterii includ: sc ăderea forței musculare, lent pro-
gresivă, asimetric ă, predominant distal ă, fără tul-
burare obiec ti vă de sensibilitate în teritoriul de
distribuție a doi sau trei nervi periferici, și absența
semnelor de neuron motor central. Tr ăsătura carac-
teristi că a bolii este reprezentat ă
de prezenta blocu-
rilor de conducere, mul ti focale (BC) la testarea elec-
tro miogra ﬁ că, în afara locurilor obisnuite de
com presie ale nervului [5,12-15]. BC reprezint ă o
scăderea a ampitudinii sau ariei (sau ambele) poten-
țialului de ac țiune muscular combinat (CMAP) ob ți-
nut prin sti mularea nervilor motori proximal versus
distal în absen ța dispersiei temporale anormale/sau
în prezența numai a unei anomalii focale a dispersiei
temporale [7,12,16]. Gradul de sc ădere a ampitudinii
și/sau ariei CMAP necesar pentru a determina BC
reprezintă o problem ă ce necesit ă a ﬁ dezbătută. În
aceste ghiduri sunt prezentate criteriile clinice și
electro ﬁ ziologice de diagnos ti c bazate pe criteriile
publicate și pe consensul f ăcut de către comitetul
de lucru.
Neuropati a motorie mul ti focală reprezint ă o
boală tratabilă. Câteva studii necontrolate, analizate
în „Cochrane systema ti c review“ [26] au demonstrat
efectul bene ﬁ c al terapiei imunomodulatorii [4,17-
25]. Patru studii clinice, și acestea analizate în „Cochrane
systemati c review“ [31] au ar ătat că tratamentul cu
doze mari de imunoglobuline administrate intrave-nos (IgIV) este e ﬁ cient în NMM ﬁ ind considerat
tratament standard [27-30]. Toate aceste dovezi au permis anumite a ﬁ
rmații bazate pe dovezi în ceea
ce privește tratamentul.
STRATEGIA DE CERCETARE
A fost cerecetat ă baza de date MEDLINE din
1980 până în 24 iunie 2004 pentru ar ti cole despre
neuropati a motorie mul ti focală („multi focal motor neuropathy“) și diagnosti cul acesteia („diagnosis“)
sau tratamentul („treatment“) sau ghiduri („guide-lines“) îns ă bazele de date personale ale membrilor
comitetului de lucru nu au fost u ti le.
METODE DE A AJUNGE LA UN CONSENS
Echipe formate din membrii comitetului de lu-
cru au schi țat enunțuri despre de ﬁ niția, diagnos ti cul
și tratamentul NMM, toate acestea ﬁ ind luate în
considerare la o întâlnire în septembrie 2004. Do-vezile au fost clasi ﬁ cate în clase de eviden ță de la I
la IV iar recomand ările că nivel de la A la C, conform
schemei agreate de EFNS [32]. Când au existat doar evidențe de clasa IV dar membrii comitetului de
lucru au ajuns la un consens, acestea au fost con-siderate indica ții de prac ti că clinică corectă. Toate
aceste propuneri au fost anlizate și comparate într-
un singur document care ulterior a fost analizat în repetate rânduri pân ă ce s-a ajuns la un consens.
REZULTATE
Criterii de diagnos ti c
Comitetul de lucru a formulat propriile criterii
de diagnos ti c bazate pe criteriile publicate anterior
[5-11]. Criteriile clinice sunt prezentate în tabelul 1. Trasăturile clinice caracteris ti ce sunt reprezentate
de scăderea de for ță musculară
fără tulburare obiec-
ti vă de sensibilitate, cu instalare progresiv ă, asime-
trică, cu implicarea a dou ă sau mai multe teritorii
nervoase și absența semnelor de neuron motor
central. Au fost propuse criterii clinice suplimentare: nu mai mult de opt regiuni periferice afectate, sc ă-
dere de for ță muscular ă predominant la membrele
superioare, re ﬂ exe osteotendinoase absente sau
diminuate, vârsta de debut între 20 și 65 ani [6].
Aceste caracteris ti ci suplimentare au fost asociate
cu o frecven ță crescută de răspuns la tratamentul
cu imunoglobuline îns ă este neclar dac ă acestea au
inﬂ uențat acurate țea diagnos ti cului, iar absen ța
unora dintre aceste tras ături este obi șnuită la
pacienții care deal tf el prezint ă neuropati e motorie
multi focală ti pică [8]. Comitetul de lucru a decis s ă
nu includă în criterii limita de vârst ă. Prezenta blo-
cului de conducere nervoas ă reprezint ă trăsă
tura
deﬁ nitorie a bolii. Primele lucr ări ști ințiﬁ ce de ﬁ nesc
BC că o reducere cu 20-30% a amplitudinii sau ariei
și durata CMAP distal nu este cu 15% mai mare fa ță
de normal. Într-una dintre lucr ările ști inti ﬁ ce princi-
pale în ceea ce prive ște criteriile de diagnos ti c a

398 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
NMM gradul blocului de conducere nervoas ă a fost
deﬁ nit că putând ﬁ sigur sau probabil, iar într-o alta
că ﬁ ind sigur, probabil sau posibil [9-11]. Exist ă doar
evidențe de clasa IV în ceea ce prive ște aceste
probleme. Cu toate acestea comitetul de lucru a considerat c ă indicațiile de prac ti că clinică corectă
să deﬁ nească criteriile clinice și electro ﬁ ziologice
pentru NMM (tabelele 1 și 2).
Tabelul 1 Criteriile clinice de diagnos ti c pentru
NMM
Criterii majore (ambele sunt obligatorii)1. Scădere progresiv ă de forță musculară la nivelul
membrelor, asimetric ă, sau afectare motorie cu
distribuție teritorial ă în cel puțin două teritorii nervoase,
cu durată mai mare de o lun ă
a.
2. Nu pot ﬁ obiecti vate tulbur ări de sensibiltate cu
excepția unor tulbur ări ușoare de sensibilitate vibratorie
la nivelul membrelor inferioareCriterii clinice de sus ținere a diagnos ti cului
3. Afectare predominant la nivelul membrelor superioare
b
4. Re ﬂ exe osteotendinoase diminuate sau absente la
nivelul extremit ăților afectatec
5. Absența afectării nervilor cranienid
6. Crampe și fasciculații la nivelul extremit ăților afectate
Criterii de excludere7. Semne de neuron motor central8. Afectare bulbar ă marcată
9. Tulburări de sensibilitate marcate, ce implic ă mai
mult decât tulburare sensibilitate vibratorie la nivelul membrelor inferioare10. Scădere de for ță musculară, simetrică, difuză pe
parcursul primelor sapt ămâni
11. Analize de laborator: proteinorahie>1g/l
aDe obicei mai mult de 6 luni. bla debut, afectarea predominant
deﬁ nită a membrelor inferioare se întâlneste în aproxima ti v 10%
dintre cazuri. cs-a raportat prezen ța refelexelor osteotendinoase
ușor mai vii, în principal la nivelul membrului afectat și nu exclud
diagnosti cul de NMM. ds-a reportat prezen ța parezei de nerv XI
Tabelul 2 Criteriile electro ﬁ ziologice pentru blocul
de conducere (a)
1. BC motor sigur: reducerea ariei nega ti ve CMAP la
sti mularea proximal ă față de cea distal ă cu cel puțin 50%
indiferent de lungimea segmentului nervos (median, ulnar, peronier). Amplitudinea nega ti vă a CMAP la
sti mularea p ărții distale a segmentului cu BC trebuie s ă
ﬁ e cu > 20% fa ță de limita inferioar ă a normalului și >1
mV (vârful nega ti v de bază) și creșterea duratei vârfului
negati v CMAP proximal trebuie s ă ﬁ e ≤30%
2. BC motor probabil: reducerea ariei nega ti ve CMAP cu cel puțin 30% pe un traiect nervos in ti ns de la nivelul
membrului superior cu o cre ștere a duratei vârfului
negati v CMAP proximal ≤ 30%; sau reducerea ariei
negati ve CMAP cu cel pu țin 50% (la fel c ă în cazul BC
sigur) cu o cre ștere a duratei vârfului nega ti v CMAP
proximal >30%3. Conducere nervoas ă senziti vă normală la nivelul
membrelor superioare la care exist ă BC și amplitudinea
potențialului de ac țiune nervoas ă senziti v normală (vezi
criterii de excludere)
(a) Dovada pentru existen ța blocului de conducere
trebuie găsită în afara zonelor obi șnuite de
încarccerare.
Investi gațiile necesare pentru NMM
Bazându-ne pe consensul exper ților, pentru a
lua în considerare diagnos ti cul de NMM, trebuie
făcut diagnos ti c diferen țial pentru orice sc ădere
progresivă de forță muscular ă la nivelul membrelor,
asimetrică fără o tulburare obiec ti vă de sensibilitate
și fără semne sau simptome de implicare a neuro-
nului motor central. NMM trebuie diferen țiată de
boala de neuron motor, neuropa ti i de încarcerare,
neuropati i ereditare, sindrom Lewis-Sumner și
polineuropa ti a demielinizant ă inﬂ amatorie cronic ă
în varianta motorie [1,3,9,33-43]. Examenul clinic și
testele electro ﬁ ziologice sunt obligatorii pentru
întrunirea criteriilor de diagnos ti c pentru NMM.
Alte investi gații ce pot sus ține diagnos ti cul de NMM
sunt examenul LCR cu o proteinorahie >1g/l, pre-zența anti corpilor an ti gangliozidaz ă GM1 [46-48] și
creșterea intensit ății în secven ț
ele ponderate T2 la
examenul IRM, la nivelul plexului brahial [6,9,22]. Examenul LCR, prezen ța anti corpilor an ti ganglio-
zidază GM1 și examinarea prin IRM a plexului bra-
hial nu sunt necesare în cazul în care se îndeplinesc criteriile clinice și electro ﬁ ziologice de diagnos ti c.
Biopsia nervoas ă nu se efectueaz ă de ruti nă în
NMM dar este u ti lă în determinarea unei cauze al-
ter nati ve [47,48]. EMG-ul cu ac, detec ția parapro-
teinelor urinare și serice prin imuno ﬁ xare [49],
explorarea func ției ti roidiene [50], a crea ti n kinazei
[6,20], analiza citologic ă a LCR și proteinorahia
[6,51] sunt inves ti gații uti le pentru a determina
prezența unor afec țiuni concomitente sau pentru a
exclude alte cauze posibile. Aceasta list ă nu este
completă, investi gații suplimentare ﬁ ind necesare
în funcție de constat ările clinice.

399 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIEI MOTORII MULTIFOCALE
Tratamentul NMM
Există foarte pu ține opțiuni de tratament în
ceea ce prive ște NMM. Spre deosebire de CIDP ,
NMM nu r ăspunde de obicei la administrarea de
steroizi, plasmafereza, acestea pot s ă agraveze
boala [7,53-54]. E ﬁ cacitatea IgIV a fost demonstrat ă
într-o serie de studii deschise, necontrolate. S-au efectuat patru studii dublu-orb controlate în ceea ce privește tratamentul cu IgIV în NMM [27-30].
Aceste patru studii au inclus un num ăr de 45
pacienți cu NMM și au fost prezentate sumar în
„Cochrane systema ti c review“ [31]. Tratamentul cu
IgIV este superior fa ță de placebo în ceea ce prive ște
îmbunătățirea forței musculare la pacien ții cu NMM
(NNT 1,4; 95% CI 1,1-1,8).
Deoarece sc ăderea de for ță muscular ă
reprezintă singura cauz ă a diza bilit ății la pacien ții cu
NMM, este de a șteptat că în cazul pacien ților la
care forța muscular ă se îmbu n ătățeste dup ă
tratamentul cu IgIV s ă se amelioreze și dizabilitatea.
Într-un studiu larg, retrospec ti v prezența anti corpilor
anti gangliozidat ă
GM1 și a blocului de conducere
nervoasă au fost corelate cu un r ăspuns favorabil la
administrarea de IgIV [6]. În aproxima ti v o treime
din pacien ți remisiunea pre lungit ă (>12 luni) a fost
obținută doar prin tratament cu IgIV, aproxima ti v o
jumătate dintre pacien ți au necesitat cure repetate
de IgIV și dintre ace ști a ju mă tate au necesitat
tratament suplimentar imuno supresor [25]. Eﬁ ciența scade pe parcursul tratamen tului prelungit,
chiar și în cazul administr ării unor doze crescute,
probabil datorit ă degenerescen ței axonale con ti nue
[55,56]. Îns ă, într-un studiu retro spec ti v, tratamentul
cu doze mai mari de IgIV decât cele de între ținere
(1,6-2 g/Kg corp pe parcursul a 4-5 zile) a determinat apariția reinervării, a scăzut numarul BC și a prevenit
degenerescen ța axonală cu până la 12 ani, în cazul a
zece pacien ți [57]. Studii necontrolate sugereaz ă un
efect bene ﬁ c al ciclo fosfamidei [4,17,18,20-22],
interferonului beta 1a [23,24] și azati oprinei [19,25].
Există dovezi contro versate în ceea ce prive ște
tratamentul cu rituximab [58,59]. Ciclofosfamida nu a fost recomandat ă de către grupul de exper ți
deoarece exist ă preocup ări în ceea ce prive ște
toxicitatea acesteia și lipsa dove zilor de e ﬁ cacitate
în tratamentul NMM 10].RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE PRACTIC Ă
CLINICĂ CORECTĂ
Criterii de diagnos ti c (indicații de practi că clinică
corectă)
Clinic: trebuie întrunite dou ă criterii majore și
toate criteriile de excludere (tabelul 1)Diagnosti cul electro ﬁ ziologic: BC probabil sau
sigur la nivelul a cel pu țin doi nervi (tabelul 2)
Criterii de sus ținere a diagnos ti cului: anti corpi
anti -GM1, IRM, LCR și răspunsul la tratament
Categorii: NMM sigur ă sau probabil ă (tabelul 4)
Tabelul 3. Criterii de sus ținere
1. Titruri crescute de an ti corpi anti -GM1 IgM (nivel A de
recomandare)2. Imagisti ca prin rezonan ță magneti că evidențiază priza
de contrast gadolino ﬁ lă și/sau hipertro ﬁ a plexului brahial
(indicații de bună practi că clinică)
3. Îmbunătățirea clinică după administrarea IgIV (indica ții
de bună practi că clinică)
Tabelul 4. Forme de NMM
NMM sigur ă
Criteriile clinice 1,2 și 7-11 și criteriile elecro ﬁ ziologice
1 și 3 la nivelul unui nerv
NMM probabil ă
Criteriile clinice 1,2 și 7-11 și criteriile elecro ﬁ ziologice
2 și 3 la nivelul a dou ă teritorii nervoase
Criteriile clinice 1,2 și 7-11 și criteriile elecro ﬁ ziologice
2 și 3 la nivelul unui nerv, sau cel pu țin un criteriu de
susținere 1-3 (tabelul 3)
Investi gații pentru sus ținerea diagnos ti cului
(indicații de practi că clinică corectă)
Examinarea clinic ă și testele electro ﬁ ziologice
trebuie efectuate la to ți pacienții
Determinarea an ti corpilor an ti glicozidaz ă GM1,
IRM a plexului brahial, examinarea LCR trebuie luate în considerare la anumi ți pacienți
Investi gațiile necesare pentru a diagnos ti ca o
boală concomitent ă sau pentru a exclude alte
cauze posibile trebuie efectuate îns ă alegerea
acestora se face în func ție de circumstan țele
individuale
Tratament
Tratamentul cu IgIV (2g/Kg corp ti mp de 2-5
zile) este de elec ție (nivel A de recomandare)
atunci când dizabilitatea este su ﬁ cient de sever ă
încât să justi ﬁ ce tratamentul.1.
2.3.4.
1.
2.
3.
1.

400 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Corti costeroizii nu sunt recomanda ții (indicație
de bună practi că clinică).
Dacă tratamentul ini țial cu IgIV este e ﬁ cient, în
cazul unora dintre pacien ți se pot administra
cure repetate (nivel C de recomandare). Frec-vența administr ării tratamentului de între ținere
cu IgIV depinde de r ăspunsul terapeu ti c (indi-
cație de prac ti că clinică corectă). Regimul ti pic
de tratament este de 1g/Kg corp la ﬁ ecare 2-4
săptămâni sau 2 g/Kg corp o dat ă la 1-2 luni
(indicație de prac ti că clinică corectă).
Dacă tratamentul cu IgIV nu este e ﬁ cient se va
lua în considerare tratamentul imunosupresor. Ciclofosfamida, ciclosporina, aza ti oprina, interfe-
ronul beta 1a sau rituximabul reprezint ă o
alternati vă (indicație de bună practi că clinică).
Datorită toxicit
ății ciclofosfamida reprezint ă o
alternati vă mai puțin oportun ă (indicație de
bună practi că clinică).
ANTICIPAREA MOMENTULUI DE
REACTUALIZARE A GHIDULUI
Nu mai târziu de octombrie 2008.2.
3.
4.
5.CONFLICTE DE INTERES
Următorii autori au raportat con ﬂ icte de interes:
RAC Hughes niciunul personal, burse de cercetare și
onorarii oferite de Bayer, Biogen-Idec, Schering-LFB și Kedrion, D Cornblath onorarii personale oferite
de Aventi s Behring and Baxter, C Koski onorarii
oferite de American Red Cross, Baxter, Bayer, ZLB-Behring, JM Leger nici unul personal, burse de cer-cetare și onorarii oferite de Biogen-Idec, Baxter,
Laboratoire Francais du Biofrac ti onnement (LFB),
Octapharma, E Nobile-Orazio onorarii personale oferite de Kedrion, Grifols, Baxter, LFB (a fost desemnat de Kedrion și Baxter să ofere opinia unui
expert Ministerului de S ănătate Italian în ceea ce
privește folosirea IgIV în neuropa ti ile disimune, J
Pollard burse de cercetare oferite de Biogen-Idec, Schering, P van Doorn niciunul personal, burse de cercetare și onorarii oferite de Baxter and Bayer.
Ceilalți autori nu au nimic de declarat.
Chad DA, Hammer K, Sargent
J. Slow resolu ti on of mul ti focal
weakness and fascicula ti on:
a reversible motor neuron syndrome. Neurology 1986; 36: 1260–1263.Roth G, Rohr J, Magistris MR, Ochsner F. Motor neuropa-thy with proximal mul ti focal
persistent conduc ti on block,
fasciculati ons and myokymia.
Evoluti on to tetraplegia.
European Neurology 1986; 25: 416–423.Parry GJ, Clarke S. Mul ti fo-
cal acquired demyelina ti ng
neuropathy masquerading as motor neuron disease. Muscle and Nerve 1988; 11: 103–107.Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, et al. A treatable mul ti fo-
cal motor neuropathy with anti bodies to GM1 ganglioside.
Annals of Neurology 1988; 24: 1.
2.
3.
4.73–78.
Parry GJ, Sumner AJ. Mul ti fo-
cal motor neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, Gri ﬃ n JW, eds.
Neurologic Clinics. Peripheral Neuropathy: New Concepts and Treatments, 1st edn. Philadel-phia: WB Saunders company, 1992: 671–684.Van den Berg-Vos RM, Franssen H, Wokke JHJ, Van Es HW, Van den Berg LH. Mul ti focal motor
neuropathy: diagnos ti c criteria
that predict the response to immunoglobulin treatment. Annals of Neurology 2000; 48: 919–926.Nobile-Orazio E. Mul ti focal
motor neuropathy. Journal of Neuroimmunology 2001; 115: 4–18.Nobile-Orazio E, Cappellari A, Priori A. Mul ti focal motor
neuropathy: current concepts 5.
6.
7.
8.and controversies. Muscle and
Nerve 2005; 31: 663–680.Van den Berg-Vos RM, Van den Berg LH, Franssen H, et al. Multi focal in ﬂ ammatory demy-
elinati ng neuropathy: a dis ti nct
clinical en ti ty? Neurology 2000;
54: 26–32.Hughes RAC. 79th ENMC Inter-nati onal Workshop: mul ti focal
motor neuropathy: 14–15 April 2000, Hilversum, The Nether-lands. Neuromuscular Disorders 2001; 11: 309–314.Olney RK, Lewis RA, Putnam TD, Campellone JVJ. Consensus criteria for the diagnosis of multi focal motor neuropathy.
Muscle and Nerve 2003; 27: 117–121.Cornblath DR, Sumner AJ, Daube J, et al. Conduc ti on block
în clinical prac ti ce. Muscle and
Nerve 1991; 14: 869– 871.9.
10.11.
12.BIBLIOGRAFIE

401 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIEI MOTORII MULTIFOCALE
Kaji R, Kimura J. Nerve conduc-
ti on block. Current Opinion în
Neurology and Neurosurgery 1991; 4: 744–748.Parry GJ. Motor neuropathy with multi focal conduc ti on
block. Seminars în Neurology 1993; 13: 269–275.Van Asseldonk JTH, Van den Berg LH, Van den Berg-Vos RM, Wieneke GH, Wokke JHJ, Franssen H. Demyelina ti on and
axonal loss în mul ti focal motor
neuropathy: distribu ti on and
relati on to weakness. Brain
2003; 126: 186–198.Kaji R. Physiology of conduc ti on
block în mul ti focal motor neu-
ropathy and other demyelinat-ing neuropathies. Muscle and Nerve 2003; 27: 285–296.Krarup C, Stewart JD, Sumner AJ, Pestronk A, Lipton SA. A syndrome of asymmetric limb weakness with motor conduc-ti on block. Neurology 1990; 40:
118–127.Feldman EL, Bromberg MB, Albers JW, Pestronk A. Im-munosuppressive treatment în multi focal motor neuropathy.
Annals of Neurology 1991; 30: 397–401.Hausmanowa-Petrusewicz I, Rowinska-Marcinska K, Kopec A. Chronic acquired demyelinat-ing motor neuropathy. Acta Neurologica Scandinavica 1991; 84: 40–45.Chaudhry V, Corse AM, Cornb-lath DR, et al. Mul ti focal motor
neuropathy: response to human immune globulin. Annals of Neurology 1993; 33: 237–242.Meucci N, Cappellari A, Barbieri S, Scarlato G, Nobile- Orazio E. Long term e ﬀ ect of intravenous
immunoglobulins and oral cyclophosphamide în mul ti focal
motor neuropathy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997; 63: 765–769.Van Es HW, Van den Berg LH, Franssen H, et al. Magne ti c res-13.
14.15.
16.
17.
18.19.20.
21.
22.onance imaging of the brachial
plexus in pa ti ents with mul ti fo-
cal motor neuropathy. Neurol-ogy 1997; 48: 1218–1224.Marti na ISJ, Van Doorn PA,
Schmitz PIM, Meulstee J, Van der Meche´ FGA. Chronic motor neuropathies: response to interferon-b1a a ft er failure of
conventi onal therapies. Journal
of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1999; 66: 197–201.Van den Berg-Vos RM, Van den Berg LH, Franssen H, Van Doorn PA, Merkies ISJ, Wokke JHJ. Treatment of mul ti focal motor
neuropathy with interferon-b1A. Neurology 2000; 54: 1518–1521.Le´ger JM, Viala K, Cancalon F, et al. Are intravenous immuno-globulins a long-term therapy of multi focal motorneuropathy
? A retrospec ti ve study of re-
sponse to IVIg and its predic ti ve
criteria în 40 pa ti ents. Neurol-
ogy 2005; 64(Suppl. 1):A412.Umapathi T, Hughes RAC, Nobile-Orazio E, Le´ger JM. Im-munosuppressant and immu-nomodulatory treatments for multi focal motor neuropathy
(review). Cochrane Database Systemati c Reviews 2005;
Issue 3:Art.- No.:CD003217.pub2.DOI:10.1002/14651858.CD003217.pub2.Azulay J-P , Blin O, Pouget J, et al. Intravenous immunoglobulin treatment în pa ti ents with mo-
tor neuron syndromes associ-ated with an ti -GM1 anti bodies:
a double-blind, placebo-con-trolled study. Neurology 1994; 44: 429–432.Van den Berg LH, Kerkho ﬀ H,
Oey PL, et al. Treatment of multi focal motor neuropathy
with high dose intravenous immunoglobulins: a double blind, placebo controlled study. Journal of Neurology, Neurosur-gery, and Psychiatry 1995; 59: 248–252.23.
24.
25.
26.
27.
28.Federico P , Zochodne DW,
Hahn AF, Brown WF, Feasby TE. Multi focal motor neuropathy
improved by IVIg: randomized, double-blind, placebo-con-trolled study. Neurology 2000; 55: 1256–1262.Le´ger JM, Chassande B, Mus-set L, Meininger V, Bouche P , Baumann N. Intravenous immu-noglobulin therapy în mul ti focal
motor neuropathy: A double-blind, placebocontrolled study. Brain 2001; 124: 145–153.van Schaik IN, Van den Berg LH, de Haan R, Vermeulen M. Intra-venous immunoglobuline for multi focal motor neuropathy.
Cochrane Database Systema ti c
Reviews 2005; Issue 2:art. No.:CD004429.pub2. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004429.pub2.Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparati on of neurological
management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces – re-
vised recommenda ti ons 2004.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Pestronk A, Chaudhry V, Feld-man EL, et al. Lower motor neuron syndromes de ﬁ ned by
patt erns of weakness, nerve
conducti on abnormali ti es,
and high ti ter of anti glycolipid
anti bodies. Annals of Neurology
1990; 27: 316–326.Veugelers B, Theys P , Lammens M, Van Hees J, Robberecht W. Pathological ﬁ ndings în a pa-
ti ent with amyotrophic lateral
sclerosis and mul ti focal motor
neuropathy with conduc ti on
block. Journal of the Neurologi-cal Sciences 1996; 136: 64–70.Beydoun SR. Mul ti focal motor
neuropathy with conduc ti on
block misdiagnosed as mul ti ple
entrapment neuropathies. Muscle and Nerve 1998; 21: 813–815.Saperstein DS, Amato AA, Wolfe GI, et al. Mul ti focal acquired 29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

402 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
demyelina ti ng sensory and mo-
tor neuropathy: the Lewis–Sumner syndrome. Muscle and Nerve 1999; 22: 560–566.Parry GJ. Are mul ti focal motor
neuropathy and Lewis–Sumner syndrome dis ti nct nosologic
enti ti es? Muscle and Nerve
1999; 22: 557–559.Ellis CM, Leary S, Payan J, et al. Use of human intravenous immunoglobulin în lower motor neuron syndromes. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1999; 67: 15–19.Lewis RA. Mul ti focal motor
neuropathy and Lewis– Sumner syndrome: two dis ti nct enti ti es
comment]. Muscle and Nerve 1999; 22: 1738–1739.Molinuevo JL, Cruz-Mar ti nez
A, Graus F, Serra J, Ribalta T, Valls-Sole J. Central motor con-ducti on ti me in pati ents with
multi focal motor conduc ti on
block. Muscle and Nerve 1999; 22: 926–932.Mezaki T, Kaji R, Kimura J. Multi focal motor neuropathy
and Lewis Sumner syndrome: a clinical spectrum comment]. Muscle and Nerve 1999; 22: 1739–1740.Visser J, Van den Berg-Vos RM, Franssen H, et al. Mimic syndromes în sporadic cases of progressive spinal muscular atrophy. Neurology 2002; 58: 1593–1596.Oh SJ, Claussen GC, Kim DS. Motor and sensory demyelinat-ing mononeuropathy mul ti plex
(multi focal motor and sensory
demyelina ti ng neuropathy): a
separate en ti ty or a variant of
chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyneuropathy? Journal
of the Peripheral Nervous System 2005; 2: 362–369.37.
38.
39.
40.
41.
42.43.van Schaik IN, Bossuyt PMM,
Brand A, Vermeulen M. The diagnosti c value of GM1
anti bodies în motor neuron
disorders and neuropathies: a meta-analysis. Neurology 1995; 45: 1570–1577.Taylor BV, Gross L, Windebank AJ. The sensi ti vity and speci ﬁ city
of anti -GM1 anti body testi ng.
Neurology 1996; 47: 951–955.Willison HJ, Yuki N. Peripheral neuropathies and an ti glycolipid
anti bodies. Brain 2002; 125:
2591–2625.Bouche P , Moulonguet A, Younes-Chennou ﬁ AB, et al.
Multi focal motor neuropathy
with conduc ti on block: a study
of 24 pati ents. Journal of
Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1995; 59: 38–44.Corse AM, Chaudhry V, Craw-ford TO, Cornblath DR, Kuncl RW, Griﬃ n JW. Sural nerve
pathology în mul ti focal motor
neuropathy. Annals of Neurol-ogy 1996; 39: 319–325.Noguchi M, Mori K, Yamazaki S, Suda K, Sato N, Oshimi K. Multi focal motor neuropathy
caused by a B-cell lymphoma producing a monoclonal IgM autoanti body against peripheral
nerve myelin glycolipids GM1 and GD1b. Bri ti sh Journal
of Haematology 2003; 123: 600–605.Toscano A, Rodolico C, Ben-venga S, et al. Mul ti focal motor
neuropathy and asymptoma ti c
Hashimoto’s thyroidi ti s: ﬁ rst
report of an associa ti on. Neu-
romuscular Disorders 2002; 12: 566–568.Taylor BV, Wright RA, Harper CM, Dyck PJ. Natural history of 46 pati ents with mul ti focal mo-
tor neuropathy with conduc ti on 44.
45.
46.47.
48.
49.
50.
51.block. Muscle and Nerve 2000;
23: 900– 908.Van den Berg LH, Lokhorst H, Wokke JH. Pulsed highdose dexamethasone is not e ﬀ ecti ve
în pati ents with mul ti focal
motor neuropathy comment]. Neurology 1997; 48: 1135.Carpo M, Cappellari A, Mora G, et al. Deteriora ti on of mul ti fo-
cal motor neuropathy a ft er
plasma exchange. Neurology 1998; 50: 1480–1482.Claus D, Specht S, Zieschang M. Plasmapheresis în mul ti fo-
cal motor neuropathy: a case report. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000; 68: 533–535.Van den Berg LH, Franssen H, Wokke JHJ. The longterm e ﬀ ect
of intravenous immunoglobulin treatment in mul ti focal motor
neuropathy. Brain 1998; 121: 421– 428.Terenghi F, Cappellari A, Bersano A, Carpo M, Barbieri S, Nobile-Orazio E. How long is IVIg eﬀ ecti ve in mul ti focal
motor neuropathy? Neurology 2004; 62: 666–668.Vucic S, Black KR, Chong PST, Cros D. Mul ti focal motor neu-
ropathy. Decrease în conduc-ti on blocks and reinnerva ti on
with long-term IVIg. Neurology 2004; 63: 1264–1269.Rojas-Garcia R, Gallardo E, de Andres I, Juarez C, Sanchez P , Illa I. Chronic neuropathy with IgM anti ganglioside an ti bodies:
lack of long term response to rituximab. Neurology 2003; 61: 1814–1816.Ru¨ egg SJ, Fuhr P , Steck AJ. Rituximab stabilizes mul ti focal
motor neuropathy increasingly less responsive to IVIg. Neurol-ogy 2004; 63: 2178–2179.52.
53.
54.
55.56.57.58.
59.

403 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIEI MOTORII MULTIFOCALE
ANEXA: GHIDURI
Scopul ghidurilor
Acest ghid a fost efectuat de c ătre membrii co-
mitetului de lucru al EFNS care sunt de asemenea și
membrii ai Peripheral Nerve Socie ti ey. Au par ti cipat
de asemenea și membri non-europeni pe baza
recomandarilor f ăcute de comitetul director al Peri-
pheral Nerve Socie ti ey. Comitetul de lucru a adoptat
metodele și schema de clasi ﬁ care EFNS (vezi
tabelele). Când au existat doar evidente de clasa IV, consensul a fost exprimat c ă indicație de prac ti ca
clinica corect ă [32]. Scopul ghidului EFNS de
management neurologic, este de a furniza îndrum ări
bazate pe dovezi în ceea ce prive ște aspectele
importante în managementul bolii neurologice, pen-tru neurologi și alți specialiști implicați în asisten ță
medicală. Acest ghid furnizeaza viziunea unui
comitet de lucru, expert în domeniu, numit de catre comitetul ști ințiﬁ c al EFNS. Acest ghid reprezint ă o
analiză nobilă a standardelor minime necesare pen-
tru îndrumarea prac ti cii medicale pe baza celor mai
bune dovezi disponibile. Acest ghid nu inten ționează
să aibă implicații legale în cazuri individuale (Brainin
et al. 2004). Acest ghid nu inten ționează să aibă
implicații în ceea ce prive ște rambursarea.
Tabelul 1. Schema de clasi
ﬁ care a dovezilor
pentru o interven ție terapeu ti că
Clasa I: Un studiu clinic de capacitate adecvat ă,
prospecti v, randomizat, controlat, cu evaluarea
mascată a rezultatului pe o popula ție reprezenta ti vă
sau o evaluare sistema ti că de capacitate adecvat ă a
studiilor clinice prospec ti ve cu evaluarea mascat ă a
rezultatului pe o popula ție reprezenta ti vă. Cerințele sunt
următoarele:
a. Ascunderea randomiz ării
b. Rezultatele primare sunt clar de ﬁ nite
c. Criteriile de includere/excludere sunt clar de ﬁ nite
d. Justi ﬁ care adecvat ă pentru cei retra și și o încrucișare
cu numere su ﬁ cient de sc ăzute pentru avea un
potențial minim de abatere
e. Caracteris ti cile de baz ă, relevante sunt prezentate
și sunt substan țial echivalente între grupurile de
tratament sau exist ă o ajustare sta ti sti că potrivită în
ceea ce prive ște diferențele.
Clasa II: Studiu prospec ti v de cohort ă grup-pereche
într-o popula ție reprezenta ti vă cu evaluarea mascat ă
a rezultatului ce întrune ște criteriile a-e de mai sus
sau un studiu randomizat, controlat într-o popula ție
reprezenta ti vă care nu îndepline ște unul din criteriile
a-e.Clasa III: Toate celelate studii controlate (inclusiv grupuri de control cu o istorie natural ă bine de ﬁ nite sau
pacienți care își asigură propriul control) într-o popula ție
reprezenta ti vă unde evaluarea rezultatului se face
independent de tratamentul pacien ților
Clasa IV: Dovezi din studii necontrolate, serii de cazuri, rapoarte de cazuri sau opiniile exper ților
Deﬁ niti i pentru nivelele de recomandare
Nivel A: (stabilit c ă ﬁ ind e ﬁ cient, ine ﬁ cient, sau d ăunător)
necesită cel puțin un studiu de clas ă I convingător sau cel
puțin două studii de clasa II consistente, conving ătoare
Nivel B: (stabilit c ă ﬁ ind probabil e ﬁ cient, ine ﬁ cient,
sau dăunător) necesit ă cel puțin un studiu de clas ă II
convingător sau dovezi covâr șitoare de clasa III
Nivel C: (stabilit c ă ﬁ ind posibil e ﬁ cient, ine ﬁ cient, sau
dăunător) necesit ă cel puț
in două studii conving ătoare
de clasa III
Tabelul 2. Schema de clasi ﬁ care a dovezilor
pentru o masur ă diagnosti că
Clasa I: Un studiu prospec ti v pe un spectru larg de
persoane suferind de boala suspectat ă, folosind un
„standard de aur“ pentru de ﬁ nirea cazului, unde testul
este aplicat într-o evaluare oarb ă, și permițând evaluarea
testelor potrivite pentru acurate țea diagnos ti cului
Clasa II: Un studiu prospec ti v, cu un spectru îngust
de persoane, cu boala suspectat ă, sau un studiu
retrospecti v bine proiectat pe un spectru larg de
persoane cu o boal ă suspectat ă (prin-un „standard de
aur“) comparate cu un spectru larg de cazuri control unde testul este aplicat într-o evaluare oarb ă și
permite evaluarea testelor potrivite pentru acurate țea
diahnosti cului
Clasa III: Dovezi furnizate de un studiu retrospec ti v
în care ﬁ e perosanele cu boal ă stabilită, ﬁ e grupul de
control, se încadreaz ă într-un spectru îngust, și unde
testul se aplic ă într-o evaluare oarb ă
Clasa IV: Dovezi din studii necontrolate, serii de cazuri, rapoaarte de aczuri sau opiniile exper ților
Deﬁ niții pentru nivele de recomandare
Nivel A: (stabilit c ă ﬁ ind folositor/predic ti v sau
nefolositor/predic ti v) necesit ă cel puțin un studiu de
clasa I conving ător sau cel pu țin două studii de clasa II
consistente, conving ătoare
Nivel B: (stabilit c ă
ﬁ ind probabil folositor/predic ti v sau
nefolositor/predic ti v) necesit ă cel puțin un studiu de
clasa II conving ător sau dovezi covâr șitoare de clasa III
Nivel C: (stabilit c ă ﬁ ind posibil folositor/predic ti v sau
nefolositor/predic ti v) necesit ă cel puțin două studii
convingătoare de clasa III

404Cuvinte cheie: demielinizare, ghiduri, MAG (gli-
coproteina asociat ă mielinei), gamapa ti e monoclo-
nală, neuropati e, paraprotein ă, POEMS, tratament.
GENERALITATI
Neuropati ile asociate cu paraproteine au hetero-
genitate clinic ă, neuro ﬁ ziologică, neuropatologic ă
și hematologic ă. Obiecti ve: Redactarea ghidurilor
de consens bazate pe dovezi pentru managementul clinic al pacien ților cu neuropa ti e demielinizant ă
paraproteinemic ă. Metode: C ăutarea în MEDLINE și
bibioteca Cochrane pentru revizuirea datelor de evidență și consens despre acest subiect.
RECOMAND ĂRI
În absența datelor adecvate, recomand ările
bazate pe eviden țe nu s-au putut stabili, dar au fost emise recomand ări de bună practi că medicală: (1)
pacienții cu NDP trebuie inves ti gați pentru o dis-
crazie celular ă plasmati că malignă. (2) Paraproteina
este mai probabil s ă cauzeze neuropa ti a dacă este
IgM, iar an ti corpii sunt prezen ți în ser sau la biopsie
sau dacă fenoti pul clinic este de neuropa ti e senziti vă
distală cronică. (3) pacien ții cu NDP IgM de obicei
au afectare predominant distal ă și senziti vă, cu
prelungirea latentelor motorii distale și frecvent
anti corpi anti MAG. (4) NDP IgM uneori r ăspunde la
imunoterapie. Bene ﬁ ciul trebuie pus în balan ță cu
reacțiile adverse și progresia de obicei lent ă a bolii.
(5) NDP IgG și IgA nu poate ﬁ diferențiată de poli-
neuropati a cronică inﬂ amatorie demielinizant ă (PCID)
din punct de vedere clinic, electro ﬁ ziologic și al
răspunsului terapeu ti c. (6) Pentru sindomul POEMS,
trebuie luate în considerare iradierea local ă sau
rezecția unui plasmocitom izolat și administrarea Ghidul EFNS/Peripheral Nerve Society pentru
managementul neuropa ti ilor demielinizante
paraproteinemice: raport al grupului comun de lucru
al EFNS și Peripheral Nerve Society
R.D.M. Haddena, E. Nobile-Oraziob, C. Sommerc, A. Hahnd, I. Illae, E. Morraf, J. Pollardg, R.A.C. Hughesh,
P . Bouchei, D. Cornblathj, E. Eversk, C. L. Koskil, J. M. Legerm, P . Van den Berghn, P . van Doorno
and I. N. van Schaikp
aDepartment of Neurology, King’s College Hospital, London, UK; bDepartment of Neurological Science,
University of Milan, Milan, Italy; cDepartment of Neurology, University ofWürzburg,Würzburg, Germany;
dDepartment of Clinical Neurological Sciences, University ofWestern Ontario, London, Canada;
eDepartment of Neurology, Hospital Sta. Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain; fDepartment of Haematology,
Niguarda Hospital, Milan, Italy; gDepartment of Medicine, University of Sydney, Sydney, Australia;
hDepartment of Clinical Neurosciences, King’s College, London School of Medicine, London, UK;
iDepartment of Neurophysiology, CHU Pi ti é-Salpêtrière, Paris, France; jDepartment of Neurology,
Johns Hopkins University, Bal ti more, MD, USA; kLay Member, Guillain-Barré Syndrome Support Group
of the UK, Sleaford, UK; lDepartment of Neurology, University of Maryland, Bal ti more,MD, USA;
mDepartment of Neurology, Faculté de Médecine Pi ti e-Salpetriere, Paris, France;
nDepartment of Neurology, Clinique Universitaire St-Luc, Brussels, Belgium; oDepartment of Neurology,
Erasmus Medical Centre, Ro tt erdam, The Netherlands; and pDepartment of Neurology,
Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands

405 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIILOR DEMIELINIZANTE PARAPROTEINEMICE
de Melfalan cu sau f ără corti costeroizi, împreun ă cu
sfatul hemato-oncologic.
OBIECTIVE
Conceperea ghidurilor clinice de diagnos ti c, in-
vesti gații și tratament pentru pacien ții cu neuropa ti e
demielinizant ă și paraproteinemie (neuropa ti e de-
mi elinizant ă paraproteinemic ă, NDP) bazate pe date
de eviden ță, iar unde acestea lipsesc, pe con-
sensuri.
GENERALIT ĂȚI
Neuropati ile asociate cu prezen ța parapro-
teinelor (gamapa ti e monoclonal ă, imunoglobulin ă
monoclonal ă) sunt di ﬁ cil de clasi ﬁ cat datorit ă hete-
ro genităților clinice și electro ﬁ ziologice ale neuro-
pati ei, datorit ă clasei, imunoreac ti vității și patoge-
nicității paraproteinei și datorită malignității dis cr a ziei
plasmati ce celulare [1-3]. În absen ța unei clasi ﬁ cări
diagnosti ce recunoscute, nu este înc ă posibil de a
furniza criterii speci ﬁ ce de diagnos ti c și tratament.
Mulți pacienți cu NDP au o neuropa ti e care nu
poate ﬁ diferențiată de polineuropa ti a cronică
inﬂ amatorie demielinizant ă (PCID) și nu există un
consens dac ă aceste dou ă afecțiuni ar trebui con-
siderate aceea și boală sau nu. Am concentrat acest
ghid pe neuropa ti ile demielinizante. Neuropa ti ile
axonale asociate cu paraproteinemie nu fac parte din scopul acestui ghid, dar sunt men ționate pe
scurt la alte neuropa ti i cu paraprotein ă. Pentru c ă
paraproteinele și neuropa ti ile sunt frecvente, este
incert dac ă paraproteina cauzeaz ă neuropati a sau
este o simpl ă coinciden ță.
STRATEGIA DE C ĂUTARE
Am căutat în MEDLINE din 1980 pân ă în iulie
2004 arti cole despre NDP (diagnos ti c, tratament,
ghiduri) și în biblioteca Cochrane în septembrie
2004.
METODE PENTRU STABILIREA CONSENSULUI
Membrii Comitetului de Redac ționare au pre-
găti t declara țiile despre clasi ﬁ care, inves ti gații și
tratament, care au fost luate în considerare la șe-
dința din septembrie 2004. Eviden țele au fost
clasi ﬁ cate în clasele I-IV, iar recomand ările în
nivelurile A-C [4]. Când doar clasa IV de eviden ță a
fost disponibil ă, s-au oferit recomand ări de bun ă practi că medicală. Declarațiile au fost colectate într-
un singur document, care a fost revizuit pân ă când
a putut ﬁ stabilit un consens unanim.
REZULTATE
Orice clasi ﬁ care de diagnos ti c a NDP trebuie s ă
țină cont de: feno ti pul clinic, clasa de imunoglobu-
line, prezen ța malignit ății, prezen ța anti corpilor
anti MAG, feno ti pul electro ﬁ ziologic și relația ca-
uzală între paraprotein ă și neuropa ti e (Tabelul 1).
Nu există consens în literatur ă care să indice o
clasi ﬁ care precedent ă menită a ﬁ luată în consi-
derare. În aceast ă lucrare, facem dis ti ncție între
NDP cu IgM și NDP cu IgG sau IgA, pentru c ă NDP cu
IgM ti nde să aiba feno ti p clinic ti pic, anti corpi pato-
geni, o rela ție cauzală între paraproteina și neuro-
pati e, iar eviden țele despre tratament sunt diferite.
Cu toate acestea, exist ă numeroase tr ăsături comu-
ne clinice și electrice între neuropa ti ile cu diferite
ti puri de paraproteina. Site-urile Web furnizeaz ă un
tabel care rezum ă evidențele publicate despre
investi gațiile în NDP (Anexa S1).
Tabelul 1. Aspecte în clasi ﬁ carea neuropa ti ilor
paraproteinemice
Fenoti pul clinic
Clasa de ImunoglobulineGamapati a monoclonal ă de semni ﬁ cație nedeterminat ă
sau discrazia plasma ti că celulară malignă
Prezența anti corpilor an ti MAG
Electro ﬁ ziologia
Probabilitatea c ă paraproteina s ă cauzeze neuropa ti e
Investi gații și clasi ﬁ carea paraproteinelor
Generalități
Deși unele paraproteine pot ﬁ detectate prin
electroforez ă serică a proteinelor, imunoelectro-
foreza seric ă și electroforez ă serică prin imuno ﬁ xare
sunt tehnici mult mai sensibile în a detecta con-centrații mici de paraprotein ă [5,6]. Trebuie iden-
ti ﬁ cate lanțurile grele și ușoare. Prezen șa parapro-
teinei indic ă a afectare a celulelor plasma ti ce din
măduva osoas ă, care poate ﬁ malignă (și să necesite
la rândul ei tratament) sau gamapa ti e monoclonal ă
cu semni ﬁ cație nedeterminat ă (Tabelul) [2 7].
Pentru detectarea leziunilor de mielom, examinarea osoasă cu raze X are sensibilitate asem ănătoare cu
examinarea cu Tc99m sesta-2-metoxiizobu ti l-izoni-
tril și amândou ă sunt superioare scin ti graﬁ ei cu

406 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
radionuclid conven țional [8-10], de și aceste inves-
ti gații nu au putut diferen ția forma osteoli ti că de
cea osteosclero ti că a mielomului.
Tabelul 2. Clasi ﬁ carea afec țiunilor hematologice
asociate cu paraproteinemie
(1) Gamapa ti e monoclonal ă malignă
(a) Mielom mul ti plu (evident, asimptoma ti c, nesecretant
sau osteosclero ti c)
(b) Plasmacitom (solitar, extramedular, solitar mul ti plu)
(c) Boala limfoprolifera ti va malign ă
(i) Macroglobulinemia Waldenstrom(ii) Limfomul malign(iii) Leucemia limfa ti că cronică
(d) Boala lan țurilor grele
(e) Amiloidoza primar ă (cu sau fără mielom)
(2) Gamapa ti e monoclonal ă de semni ﬁ cație
nedeterminat ă
Investi gații recomandate
Tabelul 3 recomand ă investi gațiile ce trebuie
luate în considerare la pacien ții cu paraproteinemie.
Electroforeza seric ă prin imuno ﬁ xare trebuie efec-
tuată pentru to ți pacienții cu paraproteinemie cu-
nos cută pentru a de ﬁ ni ti pul de lan ț greu și ușor, în
toate neuropa ti ile demielinizante dobândite, sau
dacă paraproteinemia este suspectat ă dar nu a fost
detectată prin electroforez ă serică.
Deﬁ niția gamapa ti ei monoclonale cu semni ﬁ cație
nedeterminat ă (GMSN)
Deﬁ niția GMSN este diferit ă pentru IgM și IgG
sau IgA (Tabelul 4). Pacien ții cu GMSN IgM au fost
clasi ﬁ cați că având afec țiune IgM rela ționată dacă
au caracteris ti ci clinice ce pot ﬁ atribuite parapro-
teinei (exemplu: neuropa ti a) sau gamapa ti e mono-clo nală asimptoma ti că cu IgM [11].
Factori de bun prognos ti c care sugereaz ă un risc
scăzut de transformare malign ă sunt urm ătorii:
GMSN cu IgM: HLG normal ă (Hb>12.5g/dl,
limfocite<4×109/l), absen ța sau doar urme de
proteine Bence-Jones în urin ă, VSH<40mm/h,
proteine monoclonale<30g/l [12]GMSN cu IgG sau IgA: absen ța sau doar
urme de protein ă Bence-Jones în urin ă,
absența diminuării concentra țiilor serice de
imunoglobuline policlonale, VSH<40mm/h, <5% in ﬁ ltrat celular plasma ti c în măduva
osoasă, proteine monoclonale<20g/l [13,
14]
Sindroamele ti pice de NDP
Cele mai comune ti puri de NDP sunt cele care
asociază neuropati a demielinizant ă și GMSN f ără
simptome nonneurologice. Neuropa ti a este consi-
derată de ti p demielinizant dac ă sati sface criteriile
electro ﬁ ziologice pentru PCID [15]. Dac ă sunt
semne de demielinizare, dar nu sunt întrunite cri-teriile, trebuie luate în calcul alte inves ti gații pentru
a con
ﬁ rma demielinizarea (examinarea LCR și biop-
sia nervoas ă).
NDP cu IgM
Fenoti pul clinic: Majoritatea pacien ților cu NDP
IgM au feno ti pul clinic cu predominan ță distală
simetrică a demieliniz ării, cu evolu ție cronică (peste
6 luni), lent progresiv ă, cu afectare predominant
senziti vă, cu ataxie și slăbiciune muscular ă ușoară
sau absen ță și frecvent tremor (clasa IV de eviden ță)
[1,16-20]. Acest feno ti p se asociaz ă mai ales cu IgM
anti MAG și unii pacien ți au mai ales ataxie cu
afectarea sensibilt ății vibratorii și mioartrokine ti ce. i.
ii.
Tabelul 3: Inves ti garea paraproteinemiei
(a) Electroforeza prin imuno ﬁ xare seric ă
(b) Examinare ﬁ zica pentru limfadenopa ti e, hepatoslenomegalie, macroglosie sau semne de sindrom POEMS (vezi Alte
neuropati i asociate cu paraproteinemie)
(c) Hemoleucograma, func ția renală și hepati că, calciul, fosforul, VSH, proteina C reac ti vă, acidul uric, beta2-
microglobulin ă, lactat-dehidrogenaz ă, factorul reumatoid, crioglubulinele serice
(d) Concentra ti a de IgG, IgA și IgM
(e) Detectarea proteinei Bence-Jones în urin ă pe 24 de ore (lan țuri ușoare) și proteinuria din urin ă pe 24 ore
(f) Examinarea scheletal ă cu raze X (craniu, pelvis, coloan ă vertebrală, coaste și oase lungi) pentru a cauta leziuni li ti ce
sau sclero ti ce. Dacă aceasta este nega ti vă, atunci se recomand ă scanarea cu Tc99m sestaMIBI, dac ă există suspiciune
de mielom (IgA lamda și IgG lamda sunt mai frecvent asociate cu mielomul osteosclero ti c)
(g) Ecogra ﬁ e abdominal ă sau tomogra ﬁ e computerizat ă de abdomen și torace (pentru a detecta limfadenopa ti a sau
hepatoslenomegalia)(h) Consult hematologic și examinarea m ăduvei osoase (morfologie, imunofeno ti pare și biopsie)

407 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIILOR DEMIELINIZANTE PARAPROTEINEMICE
Caracteris ti cile clinice nu corespund în totalitate cu
ti pul paraproteinei: o minoritate de pacien ți cu NDP
IgM au slăbiciune muscular ă proximală (cu fenoti p
asemanător NDP IgG/IgA), iar al ții cu fenoti p clinic
ti pic de NDP IgM nu au paraproteinemie și de aceea
sunt clasi ﬁ cați că având PCID [21].
Electro ﬁ ziologie: pacienții cu fenoti pul clinic de
demielinizare dobândit ă distală simetrică, de obicei
întrunesc criteriile electro ﬁ ziologice propuse pentru
PCID. Ei pot avea caracteris ti ci electro ﬁ ziologice
adiționale care indic ă scăderea vitezei de conducere
predominant distal simetric și uniform, de obicei
fără blocuri de conducere (Tabel 5) [17,22,23].
Anti corpi anti MAG și alte an ti gene neurale:
Aproape 50% dintre pacien ții cu NDP IgM au ti truri
mari de an ti corpianti MAG [24], mai frecvent asoci-
ate cu lanțuri ușoare ti p kappa și acesta este cel mai
bine de ﬁ nit sindrom de NDP [25]. Testarea an ti cor-
pilor anti -anti gene neurale trebuie luata în conside-
rare la pacien ții cu NDP IgM (Tabelul 6).Tabelul 4. De ﬁ nirea gamapa ti ei monoclonale cu semni ﬁ cație nedeterminat ă
(1) GMSN cu IgM:
(a) Nu exist ă inﬁ ltrare limfoplasmacitar ă la biopsia de m ăduva osoas ă sau in ﬁ ltrare nega ti vă cu studii feno ti pice
negati ve
(b) Nu exist ă semne sau simptome care s ă sugereze in ﬁ ltrare tumoral ă (exemplu: simptome cons ti tuționale, sindrom
de hipervascozitate sau organomegalie)(c) Nu exist ă evoluție către boala limfoprolifera ti vă care să necesite tratament în 12 luni de la detectarea paraproteinei
(2) GMSN cu IgG sau IgA:(a) Componen ța monoclonala ≤ 30g/l
(b) Proteinurie ≤ 1g/24 ore
(c) Fără leziuni liti ce osoase
(d) Fără anemie, hipercalcemie sau insu ﬁ ciență renală cronică
(e) In ﬁ ltrare medular ă cu celule plasma ti ce < 10%
(f) Fără evoluție catre mielom sau alt ă boală limfoprolifera ti vă în primele 12 luni de la detectarea paraproteinei
Tabelul 5. Caracteris ti ci electro ﬁ ziologice asociate
cu fenoti pul clinic de demielinizare dobândit ă
distală simetrică
(a) Reducerea uniform ă și simetrică a vitezelor de
conducere (afectarea senzi ti vă mai important ă decât cea
motorie)(b) Latente distale motorii prelungite dispropor ti onat
(indexul latentei ﬁ nale≤0.25)
(c) Afectarea sever ă a nervilor peronieri
(d) Absența potenti alului sural (pu ti n probabil s ă avem
potențial de acti une senzi ti v „median anormal și sural
normal”)(e) Blocul motor de conducere par țial (indexul CMAP
amplitudine proximal ă/distală <0.5) este foarte rar.
Tabelul 6: An ti corpi anti -anti gene neurale la pacien ții cu NDP IgM
(A) La pacien ții cu NDP IgM, trebuie efectuat ă testarea pentru an ti corpi anti MAG. Ace ști Ac pot ﬁ considera ti a ﬁ :
(i) De ﬁ niți dacă ti trul Western Blot an ti MAG uman ă este > 1/6400
(j) Probabili ti trul ELISA an ti MAG umana sau paraglobozid ă glucuronil-sulfatat ă > 1/6400
(k) Posibili dac ă: complementul ﬁ xează Ac; IgM care leag ă mielina detectate prin imunohistochimie sau
imuno ﬂ uorescen ța în secțiunile nervoase (nu sunt metode speci ﬁ ce și pot ﬁ poziti ve și la cei cu ti tru mare de Ac an ti –
sulfati de ti p IgM) sau ti truri joase de (i) sau (ii)
(B) La pacien ții cu NDP IgM dar f ără anti copri anti MAG, trebuie luat ă în considerare pentru an ti corpi anti -anti gene
neurale (gangliozidele GQ1b, GM1, GD1a, GD1b și sulfati dele). Prezen ța acestor Ac cre ște probabilitatea (dar nu o
dovedește) unei leg ături patogene între paraproteinemie și neuropati e.
(C) În suspiciunile de CANOMAD, trebuie luat ă în considerare testarea pentru Ac an ti -gangliozide (preferabil prin
cromatogra ﬁ e în strat sub țire sau ELISA pentru Ac an ti GQ1b)NDP cu IgG sau IgA
Pacienții cu NDP cu IgG sau IgA, de obicei au
slabiciune muscular ă proximală și distală cu afectare
senziti vă și motorie ce nu poate ﬁ diferențiată de
cea din PCID ti pică. De obicei, au progresie mai

408 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
rapidă decât cei cu demielinizare simetric ă distală
dobândită [19,20,26]. La pacien ții cu paraproteina
IgG sau IgA, nu s-a înregistrat un an ti copr speci ﬁ c
asociat cu neuropa ti a demielinizant ă și de aceea nu
se face testare de Ac.
Alte neuropa ti i asociate cu paraproteinemie
Această secțiune men ționează pe scurt alte
ti puri de neuropa ti e asociate cu paraproteine, inclu-
zându-le pe cele cu afectare maligna hemato logic ă,
simptome sistemice sau electro ﬁ ziologie axonal ă,
deși acestea nu fac parte din ghidurile discutate
detaliat în aceast ă lucrare.
POEMS
Polineuropa ti e, organomegalie, afectare endo-
crină, banda m și modi ﬁ cări cutanate, toate repre-
zintă componentele sindromului POEMS, care de
obicei se asociaz ă cu un mielom mul ti plu osteo-
scleroti c (cu paraproteina lamda IgG sau IgA) sau cu
boala Castleman. Neuropa ti a POEMS seamana cu
PCID. Mul ți dintre pacien ții cu POEMS sunt diag-
nosti cași inișial că având PCID sau NDP , pân ă cand
devin evidente manifest ări sistemice, cum ar ﬁ :
leziuni osoase sclero ti ce, hepatosplenomegalie, lim-
fa denopati e, endocrinopa ti e, edem papilar, afectare
cutanată (hipertricoza, hiperpigmentare, îngro șare
difuză a pielii, hemangioame, pat unghial alb, rigidi-
zarea degetelor) și edem [27].
Deseori, electro ﬁ ziologia arat ă un tablou mixt de-
mie linizant și axonal [28]. Aspecte care ajut ă la
diferențierea între POEMS și PCID sunt: reducerea
vitezelor de conducere motorie mai mult în seg-mentele intermediare decât distale (indexul latentei ﬁ nale=0.35-0.5, exact invers decât în feno ti pul cu
demielinizare dobândit ă simetrică distală); raritatea
blocurilor de conducere; amplitudine CMAP mai mic ă
la nivelul membrelor inferioare decât supe rioare [29].
Nu există un test diagnos ti c speci ﬁ c pentru
POEMS, dar în cazul în care acesta este suspectat, trebuie efectuate urm ătoarele inves ti gații: teste
serice endocrinologice (hormoni ti roidieni, FSH, LH,
glucoză, prolacti nă, corti zol); ecogra ﬁ e sau tomogra-
ﬁ e abdominal ă și toracală (organomegalie și limfa-
denopati e); biopsie de piele (poate eviden ția
hemangioame glomeruloide în derm) [30]; factorul de creștere endotelial vascular în ser [31]; biopsie
nervoasă (poate eviden ț
ia lamele necompactate de
mielină) [32].Macroglobulinemia Waldenstrom
Macroglobulinemia Waldenstrom este de ﬁ nită
de prezența unei paraproteine IgM (de obicei kappa)
(independent de concentra ție) și de limfom limfo-
plasmociti c in ﬁ trati v cu patt ern predominant intra-
trabecular la biospia m ăduvei osoase (sus ținut de
testele imunofeno ti pice) [11]. Neuropa ti a asociat ă
este heterogen ă, dar uneori se caraterizeaz ă prin
reacti vitate anti MAG și fenoti p clinic de neuropa ti e
IgM cu an ti corpi anti MAG [33].
CANOMAD
CANOMAD (Chronic Ataxic Neuropathy with
Ophtalmoplegia, IgM Monoclonal gammopathy, cold Agglu ti nins and Disialoganglioside an ti bodies)
este o neuropa ti e rară similară sindromului cronic
Fisher, cu electro ﬁ ziologie mixt ă demielinizant ă și
axonală [34].
Alte neuropa ti i cu paraproteine
Neuropati a axonală este frecvent prezent ă la
pacienții cu GMSN, dar patogenez ă
și relația cauzală
variază și nu vor ﬁ discutate în acest capitol. Câ țiva
pacienți cu crioglobulinemie [35] sau amiloidoz ă
primară [36] au neuropa ti e demielinizant ă, deși mai
mulți au neuropa ti e axonală. Amiloidoza primar ă
trebuie suspectat ă când predomin ă durerea neuro-
pată sau disautonomia, și poate ﬁ demonstrat ă prin
biopsia de rect, m ăduva osoas ă, nerv sau aspirat de
tesut adipos.
La pacienții cu mielom mul ti plu liti c (în general
asociat cu paraproteina IgA sau IgG kappa sau lambda), neuropa ti a poate ﬁ cauzată de mecanisme
heterogene, inclusiv amiloidoz ă, toxice, afec țiuni
metabolice, compresii de r ădăcini spinale sau m ă-
duva spin ării (prin colaps vertebral datorit ă leziu-
nilor liti ce) [37]. In ﬁ ltrarea ex ti nsă a nervilor sau
răd
ăcinilor nervoase din limfom sau leucemie poate
determină slabiciune muscular ă subacută asemănă-
toare cu cea din sindromul Guillan-Barre [38].
Paraproteina cauzeaz ă neuropati a?
O relație cauzală între paraproteina și neuropati e
este mai probabil ă cu paraproteina IgM decât cu
IgG sau IgA [15]. Comitetul de Redac ționare a
clasi ﬁ cat PCID cu paraproteina separat de PCID f ără
paraproteina, dar nu exist ă un consens printre ex-
perți dacă NDP IgG/IgA reprezint ă PCID cu parapro-
teina. Paraproteinele maligne pot cauza neuropa ti e,

409 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIILOR DEMIELINIZANTE PARAPROTEINEMICE
dar mecanismul este incomplet elucidat. Singurele
criterii publicate legate de cauzalitatea paraproteina-neuropati e, a fost într-un studiu în care to ți pacienții
aveau feno ti pul cu demielinizare distal ă simetrică și
GMSN IgM sau IgG [23]. Noi am modi ﬁ cat aceste
criterii și am propus factori care sugereaz ă dacă
paraproteina poate cauza neuropa ti e (Tabelul 7).
Tabelul 7. Rela ția cauzală între paraprotein ă și
neuropati a demielinizant ă:
(1) Foarte probabil ă dacă se eviden țiază paraproteina
IgM (GMSN sau macroglobulinemie Waldenstrom) și
(a) Titruri mari de an ti corpi anti MAG sau an ti GQ1b
(b) Biopsia nervoas ă arată depozite de IgM sau
complement pe mielina sau lamele de mielina larg spati ate la microscopia electronic ă
(2) Probabila dac ă
(a) Paraproteina IgM cu ti truri mari de an ti corpi
IgM anti -alte anti gene neurale (GM1, GD1a, GD1b,
GM2, sulfa ti de) și neuropati e senziti vă simetrică
predominant distal ă progresiv ă
(b) Paraproteina IgG sau IgA și biopsie nervoas ă că în
1(b) da fără depozite de IgG sau IgA
(3) Puțin probabil ă cand unul dintre urm ătoarele aspecte
sunt prezente la un pacient cu GMSN f ără anti corpi
anti MAG (diagnos ti cul poate ﬁ descris că PCID cu
coincidență prezentei de paraprotein ă)
(a) Timpul pân ă la vârful neuropa ti
ei < 6 luni
(b) Evoluție recurent-remisiv ă sau monofazic ă
(c) Implicarea nervilor cranieni (excep ție CANOMAD)
(d) Asimetrie(e) Istoric de infec ție
(f) Potențial de acțiune senzi ti v anormal median și
normal sural(g) Paraproteina IgG sau IgA f ără caracteris ti ci de
biopsie 2(b).
LCR și biopsia nervoas ă
Examinarea LCR și biopsia nervoas ă pot ﬁ de
ajutor în anumite circumstante (Tabelul 8, reco-mandare de bun ă practi că medicală), dar în general
nu sunt necesare dac ă ﬁ ziologia demielinizant ă este
clară și asociază GMSN. Proteinorahia este crescut ă
în 75-86% dintre pacien ții cu NDP [17,23]. Prezen ța
lamelelor de mielin ă spati ate la microscopia elec-
tronică este înalt suges ti vă și speci ﬁ că pentru
neuropati e anti MAG. Depozitele de imunoglobuline
pot ﬁ identi ﬁ cate la nivelul structurilor nervoase
[39,40].Tabelul 8. Examinarea LCR și biopsia nervoas ă:
(1) Examinarea LCR poate ﬁ de ajutor în urm ătoarele
situații
(a) La pacien ții cu patologie borderline
electro ﬁ ziologică demielinizant ă sau axonal ă sau
fenoti p ati pic, unde prezen ța proteinorahiei crescute ar
putea indica patologia imun-mediat ă a neuropa ti ei
(b) Prezen ța celulelor maligne care ar con ﬁ rma
inﬁ ltrarea limfoprolifera ti vă
(2) Biopsia nervoas ă (de obicei nervul sural) poate ﬁ de
ajutor în urm ătoarele situa ții
(a) Amiloidoza(b) Vasculita (Ex: datorata crioglobulinemiei)(c) In ﬁ ltrare limfoprolifera ti va malign ă a nervilor
(d) NDP IgM cu an ti corpi anti MAG nega ti vi sau NDP
IgG sau IgA cu progresie cronic ă, unde eviden țierea
lamelelor de mielina spa țiate la microscopia
electronic ă sau a depozitelor de imunoglobuline si/sau
complement legate de mielina ar putea sus ține relația
cauzală între paraproteina și neuropati e.
De cele mai multe ori, decizia clinic ă și terapeuti că se fac
fă
ră biopsie.
Tratamentul neuropa ti ilor demielinizante
paraproteinemiceMonitorizarea bolii hematologice
Pacienții cu GMSN sau macroglobulinemie
Waldenstrom asimptoma ti că nu au nevoie de trata-
ment decât dac ă este necesar ă tratarea neuropa ti ei
sau a altor condi ții legate de IgM, conform unui
consens de ghiduri [41]. Indiferent dac ă au sau nu
neuropati e, acești pacienți trebuie evalua ți frecvent
din punct de vedere hematologic pentru detectarea precoce a unei transform ări maligne, care apare la
aproximati v 1.3% pe an. Trebuie m ăsurate urm ătoa-
rele: concentra ția de paraprotein ă, proteina Bence-
Jones în urin ă, concentra ția de imunoglobuline
serice, VSH, crea ti nina, calciu, beta2-microglobulina
și hemoleucograma complet ă, cu o frecven ță de o
dată pe an pentru GMSN și o dată la 6 luni pentru
macroglobulinemia Waldenstrom asimptoma ti că
sau la ﬁ ecare 3 luni dac ă există risc crescut de
transformare malign ă [12-14] (recomandare de
bună practi că medicală).
NDP IgM
Un bilanț recent Cochrane al neuropa ti ilor para-
proteinemice an
ti MAG a concluzionat c ă nu există
date de eviden ță suﬁ ciente pentru a recomanda un
anumit ti p de imunoterapie [42]. Aceea și concluzie

410 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
poate ﬁ exti nsă la neuropa ti ile paraproteinemice
fără anti corpi anti MAG. Bazându-se pe eviden țele
privind patogenicitatea an ti corpilor an ti MAG,
terapia a fost direc ționată pentru a îndeparta din
circulație acești anti corpi (plasmafereza), a-i inhiba
(imunoglobuline iv) sau a reduce sinteza lor (cor-ti costeroizi, imunosupresoare, agen ți citi toxici sau
interferon alfa). Au fost efectuate doar 5 studii con-trolate cu un total de 97 de pacien ți [42].
Plasmafereza: Prin revizuirea studiilor necontro-
late și raportarilor de caz [43] s-a constatat c ă plas-
mafereza a fost e ﬁ cientă la aproxima ti v jumătate
din pacien ți (singură sau în combina ție cu altă
terapie) (clasa IV de eviden ță). Cu toate acestea, nu
s-a con ﬁ rmat și în 2 studii controlate. Unul a fost un
studiu compara ti v randomizat cu 44 de pacien ți cu
neuropati e asociată cu gamapa ti e monoclonal ă IgM
(33 aveau an ti corpi anti MAG) și a demonstrat c ă

asocierea plasmafereza-Clorambucil nu a fost mai eﬁ cientă decât monoterapia cu Clorambucil [44]
(clasa III de eviden ță). Într-un studiu controlat
dublu-orb cu 39 de pacien ți cu neuropa ti e (axonal ă
și demielinizant ă) asociată cu toate clasele de
GMSN, plasmaferez ă a fost semni ﬁ cati v eﬁ cientă în
subgrupurile cu IgG și IgA, dar nu și pentru cei 21 de
pacienți cu IgM [45] (clasa II de eviden ță). În acest
studiu, reac ti vitatea an ti MAG nu a fost examinat ă.
Corti costeroizii: O analiză a studiilor necontro-
late și raportărilor de caz [43], aproxima ti v jumătate
din pacien ți au răspuns la cor ti costeroizii administra ți
în asociere cu alte terapii, dar în monoterapie au fost rareori e ﬁ cienți (clasa IV de evident ă).
Imunoglobuline iv în doza mare: IgIv au fost
eﬁ ciente la 2 din 11 pacien ți dintr-un studiu rando-
mizat dublu-orb placebo-controlat [46] (clasa II de evidență). Un studiu mul ti centric încruci șat dublu-
orb care a inclus 22 de pacien ți cu NDP IgM (din care
jumătatea aveau an
ti corpi an ti MAG) a ar ătat
ameliorare semni ﬁ cati vă la 4 săptămâni dup ă IgIv
comparati v cu placebo 47] (clasa II de eviden ță). Din
pacate, intervalul prea scurt de urm ărire a pacien ților
nu permite a se stabili dac ă ameliorarea a fost u ti lă
din punct de vedere clinic. Într-un alt studiu, 20 de parti cipanti au fost randomiza ți pentru IgIv sau
Interferon alfa și doar 1 din 10 pacien ți tratați cu IgIv
s-a ameliorat [48] (clasa II de evi den ță).
Interferonul alfa: Într-un studiu compara ti v
împotriva IgIv, 8 din 10 pacien ți cu NDP și anti corpi
anti MAG s-au ameliorat cu Interferon alfa [48], dar ameliorarea s-a rezumat doar la simtomele senzi ti ve
(clasa II de eviden ță). Aceste rezultate nu au fost
conﬁ rmate de aceea și autori într-un studiu rando-
mizat placebo-controlat cu 24 de pacien ți cu NDP și
anti corpi anti MAG IgM [49] (clasa II de evidenta).
Terapii imunosupresoare: Într-o analiz ă a stu diilor
necontrolate și raportarilor de caz [42,43], Cloram-
bucilul a fost e ﬁ cient la o treime din pacien ți când a
fost u
ti lizat singur și la o propor ție ușor mai mare când
a fost uti lizat în combina ție cu alte terapii (clasa IV de
evidență). Ciclofosfamida a fost rar e ﬁ ciență când a
fost uti lizată în monoterapie, dar a fost e ﬁ cientă la 40-
100% dintre pacien ți în două studii care au u ti lizat
doze mari ciclice de Ciclofos famida (oral sau intravenos) împreună cu plasma fereza [51] sau cor ti costeroizi [50]
(clasa IV de eviden ță).
Există raportari recente despre e ﬁ cacitatea altor
terapii: Fludarabina [52,53], Cladribina 54], chimiote-
rapie în doza mare urmat ă de transplant autolog de
măduva osoas ă [55] la pacien ții cu NDP IgM. Aceste
studii au fost limitate la un num ăr foarte mic de pa-
cienți și trebuie să ﬁ e con ﬁ rmate de studii mai largi.
Rituximab: Anti corpul monoclonal an ti CD20 a
fost testat în mai multe studii pilot. Într-un studiu prospecti v, peste 80% dintre cei 21 de pacien ți cu
neuropati e cu IgM an ti -anti gene neurale (inclusiv
anti MAG) au prezentat cre șterea forței musculare
dup
ă 1 și 2 ani, compara ti v cu niciunul dintre cei 13
pacienți netratați [56] (clasa III de eviden ță). Rata
de îmbunătățire a forței a fost de 13% în primul an
și 23% în al doilea an. Nu s-a raportat câ ți pacienți
cu anti corpi anti MAG s-au ameliorat sau dac ă Ritu-
ximab a îmbun ătățit ataxia senzi ti vă (cea mai dizabi-
litantă trasătura a bolii). Nu s-a înregistrat r ăspuns
la Rituximab la 2 pacien ți, din care unul cu neuro-
pati e motorie cronic ă cu gamapa ti e monoclonal ă
IgM cu an ti corpi anti -gangliozide [57]. Șase din nou ă
pacienți cu polineuropa ti e cronică cu gamapa ti e
mono clonal ă IgM și IgM anti MAG trata ți cu Ritu-
ximab într-un studiu deschis de faza II au avut ameliorare clinic ă (≥2 puncte pe scala de ameliorare
în neuropa ti e), doi au r ămas stabili și unul s-a înr ă
–
utățit [58]. Doar 2 au avut ameliorare clinic ă semni-
ﬁ cati vă (≥10 puncte) iar 4 ameliorare moderat ă (≤5
puncte) (clasa IV de eviden ță).
Recomand ări de buna prac ti că medicală în
tratamentul NDP IgM:
La pacien ții fără dizabilitate semni ﬁ cati vă,
se recomand ă tratament simptoma ti c pentru i.

411 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIILOR DEMIELINIZANTE PARAPROTEINEMICE
tremor și parestezii, informând pacientul c ă
este puțin probabil c ă starea lui s ă se înră-
utățească semni ﬁ cati v următorii ani (se amâ-
na terapia imunosupresoare sau imunomodu-latoare).La pacienții cu dizabilitate semni ﬁ cati vă sau
înrăutățire rapidă, trebuie luate în consi-
derare că terapie de prima linie IgIv sau
plasmaferez ă, deși eﬁ cacitatea lor nu a fost
demonstrat ă.
La pacien ții cu dizabilitate moderat ă sau
severă, tratamentul imunosupresor trebuie
luat în considerare, de și eﬁ cacitatea pe ter-
men lung nu a fost demonstrat ă. Rapoarte
preliminarii sugereaz ă că Rituximab poate ﬁ
o terapie promi țătoare.
Este nevoie de alte studii de cercetare.
NDP IgG și IgA
Într-o analiz ă a studiilor necontrolate cu serii
mici e pacien ți, 80% dintre cei cu neuropa ti e PCID-
like au răspuns la acelea și terapii că și cele u
ti lizate
în PCID (cor ti costeroizi, plasmafereza și IgIv) compa-
rati v cu 20% dintre cei cu neuropa ti e axonală [59]
(clasa IV de eviden ță). Singurul studiu randomizat
controlat, cu 39 de pacien ți cu neuropa ti e asociată
cu GMSN (18 cu IgG sau IgA, iar 21 cu IgM) [45], a arătat că plasmafereza a fost e ﬁ cientă comparati v
cu placebo doar la pacien ții cu IgG sau IgA (clasa II
de eviden ță). Nu au existat diferente între patologia
demielinizant ă sau axonal ă a neuropa ti ei în răspuns
la terapie.
Recomand ări de bună practi că medicală în
tratamentul NDP IgG sau IgA:
La pacien ții cu neuropa ti e PCID-like, detec ția
IgG sau IgA nu jus ti ﬁ că o altă abordare terapeu ti că
decât în PCID f ără paraproteina.
POEMS
Nu există studii controlate despre tratamentul
neuropati ei din POEMS. Pacien ții cu plasmocitom
solitar pot bene ﬁ cia de iradiere local ă
sau excizie
chirurgical ă. Într-un studiu retrospec ti v recent cu
99 de pacien ți cu sindrom POEMS (inclusiv o
revizuire a studiilor precedente) [27], 74% dintre pacienți au avut oarecare r ăspuns la terapie (clasa
IV de eviden ță). Iradierea local ă, aplicată pacienților
cu plasmocitom local sau dominant, a fost e ﬁ cientă
în 58% dintre 70 de pacien ți (54% s-au îmbun ătățit ii.
iii.
iv.iar 4% au r ămas stabili) (clasa IV de eviden ță). O
combinație de Melfalan și corti costeroizi a fost
eﬁ cientă în 56% dintre 48 de pacien ți (44% s-au
îmbunătățit și 12% au r ămas stabili) în ti mp ce
corti costeroizii în monoterapie au fost e ﬁ cienți la
22% dintre 41 de pacien ți (clasa IV de eviden ță).
Plasmafereza, Aza ti oprina și Ciclosporina au fost
eﬁ ciente doar în combina ție cu corti costeroizii. Nu
există evidențe că plasmafereza, IgIv sau alte droguri
imunosupresoare sunt e ﬁ ciente în monoterapie.
Tamoxifenul, Interferonul alfa, agen ții alchilan ți și
acidul trans-re ti noic au fost u ti lizați dar datele de
evidență sunt insu ﬁ ciente. Transplantul autolog de
celule stem sanguine periferice a indus ameliorare sau stabilizare la 14 dintre 16 pacien ți dar s-a asociat
cu morbiditate important ă [60].
Recomand ări de bună practi că medicală în
tratamentul POEMS:
Pacienții trebuie manageria ți împreun ă cu
un hemato-oncolog.Iradierea local ă sau chirurgia trebuie luate
în considerare c ă tratament ini țial la cei cu
plasmacitom izolat.Melfalanul (cu sau f ără corti costeroizi)
trebuie luat în considerare la pacien ții cu
leziuni mul ti ple sau fără leziuni detectabile
osoase.
Alte sindroame
În neuropa ti a asociat ă cu mielom mul ti plu, nu
există studii controlate și evidențele legate de r ăs-
punsul terapeu ti c sunt prea pu ține. Nu exist ă studi
controlate despre tratamentul pacien ților cu neuro-
pati e asociată cu macroglobulinemie Waldenstrom.
MATERIAL SUPLIMENTAR
Următorul material este disponibil online: www.
blackwell-synergy.com. Este disponibil ă Anexa S1
de eviden ță a investi gațiilor în neuropa ti a demielini-
zantă paraproteinemic ă.
ANTICIPAREA DATEI DE UPDATARE A ACESTUI
GHID
Nu mai devreme de Octombrie 2008.
CONFLICTE DE INTERES
Următorii autori au raportat con ﬂ icte de interes:
D. Cornblath onorariu personal de la Aven ti s Behring i.
ii.
iii.

412 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
și Baxter; R. Hughes niciun onorariu personal, de-
partamentul de cercetare onorariu de la Bayer, Biogen-Idec, Schering-LFB și Kedrion; C. Koski
onorariu personal de la American Red Cross, Baxter, Bayer, ZLB-Behring; J.M. Leger nici un onorariu personal, departamentul de cercetare onorariu de la Biogen-Idec, Baxter, Laboratoire Francais du Biofracti onnement (LFB), Octapharma; E. Nobile-
Orazio onorariu personal de la Kedrion, Grifols, Baxter, LFB (a fost renumerat de Kedrion și Baxter pentru opinii acordate Ministerului Italian de S ănă-
tate despre u ti lizarea IgIv în neuropa ti ile autoimune);
J. Pollard onorariu în numele departamentului de cercetare de la Biogen-Idec, Schering; P .van Doorn niciun onorariu personal, departamentul de cerce-tare onorariu de la Baxter și Bayer. Ceilal ți autori nu
au nimic de declarat.
Îi mulțumim Dr. Michaeal Lunn pentru comen-
tariile asupra textului.
Yeung KB, Thomas PK, King RHM, Waddy H, Will RG, Hughes RAC, et al. The clinical spectrum of peripheral neurop-athies associated with benign monoclonal IgM, IgG and IgA paraproteinaemia. Compara-ti ve clinical, immunological and
nerve biopsy ﬁ ndings. Journal
of Neurology 1991; 238: 383–391.Latov N. Pathogenesis and therapy of neuropathies associated with monoclonal gammopathies. Annals of Neurology 1995; 37 (Suppl. 1): S32–S42.Ropper AH, Gorson KC. Neuropathies associated with paraproteinemia Review]. New England Journal of Medicine 1998; 338: 1601–1607.Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, et al. Guidance for the prepara-ti on of neurological
management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces–re-
vised recommenda ti ons 2004.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Keren DF. Procedures for the evaluati on of monoclonal
immunoglobulins. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 1999; 123: 126–132.Vrethem M, Larsson B, von Schenck H, Ernerudh J. Immu-1.
2.
3.
4.
5.
6.7.noﬁ xati on superior to plasma
agarose electrophoresis în detecti ng small M-components
în pati ents with polyneuropa-
thy. Journal of the Neurological Sciences 1993; 120: 93–98.Internati onal Myeloma Working
Group. Criteria for the clas-siﬁ cati on of monoclonal gam-
mopathies, mul ti ple myeloma
and related disorders: a report of the Interna ti onal Myeloma
Working Group. Bri ti sh Journal
of Haematology 2003; 121: 749–757.Ludwig H, Kumpan W, Sinzinger H. Radiography and bone scin-ti graphy în mul ti ple myeloma:
a compara ti ve analysis. Bri ti sh
Journal of Radiology 1982; 55: 173–181.Alper E, Gurel M, Evrensel T, Oz-kocaman V, Akbunar T, Demiray M. 99mTc-MIBI scin ti graphy
în untreated stage III mul ti ple
myeloma: comparison with X-ray skeletal survey and bone scinti graphy. Nuclear Medicine
Communica ti ons 2003; 24:
537–542.Balleari E, Villa G, Garre S, Ghirlanda P , Agnese G, Carle tt o
M, et al. Techne ti um-99m-ses-
tamibi scin ti graphy în mul ti ple
myeloma and related gam-mopathies: a useful tool for the identi ﬁ cati on and follow-up of
myeloma bone disease. Haema-8.
9.
10.
11.tologica 2001; 86: 78–84.
Owen RG. Developing diagnos-ti c criteria în Waldenstrom’s
macroglobulinemia. Seminars în Oncology 2003; 30: 196–200.Morra E, Cesana C, Klersy C, Barbarano L, Vare tt oni M,
Cavanna L, et al. Clinical charac-teristi cs and factors predic ti ng
evoluti on of asymptoma ti c IgM
monoclonal gammopathies and IgM-related disorders. Leuke-mia 2004; 18: 1512–1517.Gregersen H, Mellemkjaer L, Ibsen JS, Dahlerup JF, Thomas-sen L, Sorensen HT. The impact of M-component type and immunoglobulin concentra-ti on on the risk of malignant
transforma ti on în pati ents with
monoclonal gammopathy of undetermined signi ﬁ cance.
Haematologica 2001; 86: 1172–1179.Cesana C, Klersy C, Barbarano L, Nosari AM, Crugnola M, Pungo-lino E, et al. Prognos ti c factors
for malignant transforma ti on
în monoclonal gammopathy of undetermined signi ﬁ cance and
smoldering mul ti ple myeloma.
Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 1625–1634.Hughes RAC, Bouche P , Cornblath DR, Evers E, Hadden RDM, Hahn A, et al. European Federati on of Neurological Soci-
eti es/Peripheral Nerve Society 12.
13.
14.
15.
16.BIBLIOGRAFIE

413 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIILOR DEMIELINIZANTE PARAPROTEINEMICE
guideline on management of
chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy.
Journal of Peripheral Nervous System 2005; 10: 220–228.Chassande B, Leger JM, Younes-Chennou ﬁ AB, Bengoufa D,
Maisonobe T, Bouche P , et al. Peripheral neuropathy associ-ated with IgM monoclonal gam-mopathy: correla ti ons between
M-protein an ti body acti vity and
clinical/electrophysiological fea-tures în 40 cases. Muscle and Nerve 1998; 21: 55–62.Capasso M, Torrieri F, Di MA, De Angelis MV, Lugaresi A, Uncini A. Can electrophysiology diﬀ erenti ate polyneuropathy
with anti -MAG/SGPG an ti bod-
ies from chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyneuropathy?
Clinical Neurophysiology 2002; 113: 346–353.Maisonobe T, Chassande B, Ve´rin M, Jouni M, Le´ger JM, Bouche P . Chronic dysimmune demyelina ti ng polyneuropathy:
a clinical and electrophysiologi-cal study of 93 pa ti ents. Journal
of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996; 61: 36–42.Simovic D, Gorson KC, Ropper AH. Comparison of IgM-MGUS and IgG-MGUS polyneuropathy. Acta Neurologica Scandinavica 1998; 97: 194–200.Magy L, Chassande B, Mai-sonobe T, Bouche P , Vallat JM, Leger JM. Polyneuropathy asso-ciated with IgG/IgA monoclonal gammopathy: a clinical and electrophysiological study of 15 cases. European Journal of Neurology 2003; 10: 677–685.Katz JS, Saperstein DS, Gronseth G, Amato AA, Barohn RJ. Distal acquired demyelina ti ng sym-
metric neuropathy. Neurology 2000; 54: 615–620.Kaku DA, England JD, Sumner AJ. Distal accentua ti on of
conducti on slowing în poly-
neuropathy associated with 17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.anti bodies to myelin-associated
glycoprotein and sulphated glucuronyl paragloboside. Brain 1994; 117: 941– 947.Notermans NC, Franssen H, Eurelings M, van der Graaf Y , Wokke JH. Diagnos ti c criteria
for demyelina ti ng polyneuropa-
thy associated with monoclonal gammopathy. Muscle and Nerve 2000; 23: 73–79.Nobile-Orazio E, Manfredini E, Carpo M, Meucci N, Monaco S, Ferrari S, et al. Frequency and clinical correlates of an ti -neural
IgM anti bodies în neuropathy
associated with IgM monoclo-nal gammopathy. Annals of Neurology 1994; 36: 416–424.Van den Berg LH, Hays AP , Nobile-Orazio E, Kinsella LJ, Manfredini E, Corbo M, et al. Anti -MAG and an ti – SGPG an ti –
bodies în neuropathy. Muscle and Nerve 1996; 19: 637–643.Di Troia A, Carpo M, Meucci N, Pellegrino C, Allaria S, Gemig-nani F, et al. Clinical features and anti -neural reac ti vity în
neuropathy associated with IgG monoclonal gammopathy of undetermined signi ﬁ cance.
Journal of the Neurological Sci-ences 1999; 164: 64–71.Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, Larson DR, et al. POEMS syndrome: de ﬁ niti ons and long-
term outcome. Blood 2003; 101: 2496–2506.Kelly JJ. The electrodiagnos ti c
ﬁ ndings în peripheral neuropa-
thy associated with monoclonal gammopathy. Muscle and Nerve 1983; 6: 504–509.Sung JY , Kuwabara S, Ogawara K, Kanai K, Ha tt ori T. Patt erns of
nerve conduc ti on abnormali ti es
în POEMS syndrome. Muscle and Nerve 2002; 26: 189–193.Chan JK, Fletcher CD, Hicklin GA, Rosai J. Glomeruloid hemangioma. A dis ti ncti ve cu-
taneous lesion of mul ti centric 24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.31.Castleman’s disease associated
with POEMS syndrome. Ameri-can Journal of Surgical Pathol-ogy 1990; 14: 1036–1046.Watanabe O, Maruyama I, Arimura K, Kitajima I, Arimura H, Hanatani M, et al. Overpro-ducti on of vascular endothe-
lial growth factor/vascular permeability factor is causa ti ve
în Crow-Fukase (POEMS) syndrome. Muscle and Nerve 1998; 21: 1390–1397.Vital C, Vital A, Bouillot S, Favereaux A, Lagueny A, Ferrer X, et al. Uncompacted myelin lamellae în peripheral nerve biopsy. Ultrastructural Pathol-ogy 2003; 27: 1–5.Baldini L, Nobile-Orazio E, Guf-fanti A, Barbieri S, Carpo M, Cro
L, et al. Peripheral neuropathy în IgM monoclonal gam-mopathy and Waldenstrom’s macroglobulinemia: a frequent complicati on în elderly males
with low MAG-reac ti ve serum
monoclonal component. Ameri-can Journal of Hematology 1994; 45: 25–31.Willison HJ, O’Leary CP , Veitch J, Blumhardt LD, Busby M, Donaghy M, et al. The clinical and laboratory features of chronic sensory ataxic neu-ropathy with an ti -disialosyl IgM
anti bodies. Brain 2001; 124 (Pt
10): 1968–1977.Vital A, Lagueny A, Julien J, Ferrer X, Barat M, Hermosilla E, et al. Chronic in ﬂ ammatory de-
myelinati ng polyneuropathy as-
sociated with dysglobulinemia: a peripheral nerve biopsy study în 18 cases. Acta Neuropatho-logica 2000; 100: 63–68.Vital C, Vital A, Bouillot-Eimer S, Brechenmacher C, Ferrer X, Lagueny A. Amyloid neuropa-thy: a retrospec ti ve study of
35 peripheral nerve biopsies. Journal of Peripheral Nervous Systems 2004; 9: 232–241.Kelly JJ, Kyle RA, Miles JM, 32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

414 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
O’Brien PC, Dyck PJ. The spec-
trum of peripheral neuropathy în myeloma. Neurology 1981; 31: 24–31.Diaz-Arras ti a R, Younger DS,
Hair L, Inghirami G, Hays AP , Knowles DM, et al. Neurolym-phomatosis: a clinicopathologic syndrome re-emerges. Neurol-ogy 1992; 42: 1136–1141.Vallat JM, Tabaraud F, Sindou P , Preux PM, Vandenberghe A, Steck A. Myelin widenings and MGUSIgA: an immunoelectron microscopic study. Annals of Neurology 2000; 47: 808–811.Mehndira tt a MM, Sen K, Tatke
M, Bajaj BK. IgA monoclonal gammopathy of undetermined signi ﬁ cance with peripheral
neuropathy. Journal of the Neu-rological Sciences 2004; 221: 99–104.Kyle RA, Treon SP , Alexanian R, Barlogie B, Bjorkholm M, Dhodapkar M, et al. Prognos ti c
markers and criteria to ini ti ate
therapy în Waldenstrom’s macroglobulinemia: consen-sus panel recommenda ti ons
from the Second Interna ti onal
Workshop on Waldenstrom’s Macroglobulinemia. Seminars în Oncology 2003; 30: 116–120.Lunn MP , Nobile-Orazio E. Immunotherapy for IgM an ti –
Myelin-Associated Glycoprotein paraprotein-associated periph-eral neuropathies. Cochrane Database of Systema ti c Reviews
2003; 1: CD002827.Nobile-Orazio E, Meucci N, Baldini L, Di TA, Scar-lato G. Long-term prognosis of neuropathy associated with anti -MAG IgM M-proteins and
its relati onship to immune
therapies. Brain 2000; 123 (Pt 4): 710–717.Oksenhendler E, Chevret S, Le´ger JM, Loubou ti n JP ,
Bussel A, Brouet JC. Plasma exchange and chlorambucil în polyneuropathy associated with 39.
40.41.
42.
43.
44.
45.monoclonal IgM gammopathy.
Journal of Neurology, Neurosur-gery and Psychiatry 1995; 59: 243–247.Dyck PJ, Low PA, Windebank AJ, Jaradeh SS, Gosselin S, Bourque P , et al. Plasma exchange în polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined signi ﬁ cance.
New England Journal of Medi-cine 1991; 325: 1482–1486.Dalakas MC, Quarles RH, Farrer RG, Dambrosia J, Soueidan S, Stein DP , et al. A controlled study of intravenous immuno-globulin în demyelina ti ng neu-
ropathy with IgM gammopathy. Annals of Neurology 1996; 40: 792–795.Comi G, Roveri L, Swan A, Wil-lison H, Bojar M, Illa I, et al. A randomised controlled trial of intravenous immunoglobulin în IgM paraprotein associated demyelina ti ng neuropathy.
Journal of Neurology 2002; 249: 1370–1377.Mariett e X, Chastang C,
Clavelou P , Loubou ti n JP ,
Le´ger J-M, Brouet JC, et al. A randomised clinical trial comparing interferon-a and intravenous immunoglobulin în polyneuropathy associated with monoclonal IgM. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1997; 63: 28–34.Mariett e X, Brouet JC, Chevret
S, Leger JM, Clavelou P , Pouget J, et al. A randomised double blind trial versus placebo does not con ﬁ rm the bene ﬁ t of al-
pha-interferon în polyneuropa-thy associated with monoclonal IgM. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000; 69: 279– 280.Notermans NC, Lokhorst HM, Franssen H, van der Graaf Y , Teunissen LL, Jennekens FG, et al. Intermi tt ent cyclophos-
phamide and prednisone treatment of polyneuropathy 46.
47.
48.
49.
50.
51.associated with monoclonal
gammopathy of undetermined signi ﬁ cance. Neurology 1996;
47: 1227–1233.Blume G, Pestronk A, Good-nough LT. An ti -MAG anti body-
associated polyneuropathies: Improvement following immunotherapy with monthly plasma exchange and IV cyclo-phosphamide. Neurology 1995; 45: 1577–1580.Sherman WH, Latov N, Lange DE, Hays RD, Younger DS. Fluda-rabine for IgM an ti body-medi-
ated neuropathies. Annals of Neurology 1994; 36: 326–327. Ref. type: Abstract.Wilson HC, Lunn MP , Schey S, Hughes RA. Successful treat-ment of IgM paraproteinaemic neuropathy with ﬂ udarabine.
Journal of Neurology, Neurosur-gery and Psychiatry 1999; 66: 575–580.Ghosh A, Li tt lewood T, Donaghy
M. Cladribine în the treatment of IgM paraproteinemic poly-neuropathy. Neurology 2002; 59: 1290–1291.Rudnicki SA, Harik SI, Dhodap-kar M, Barlogie B, Eidelberg D. Nervous system dysfunc ti on în
Waldenstrom’s macroglobu-linemia: response to treat-ment. Neurology 1998; 51: 1210–1213.Pestronk A, Florence J, Miller T, Choksi R, Al-Lozi MT, Levine TD. Treatment of IgM an ti body
associated polyneuropathies using rituximab. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003; 74: 485–489.Rojas-Garcia R, Gallardo E, de Andres I, de Luna N, Juarez C, Sanchez P , et al. Chronic neuropathy with IgM anti -ganglioside an ti bodies:
lack of long term response to rituximab. Neurology 2003; 61: 1814–1816.Renaud S, Gregor M, Fuhr P , Lorenz D, Deuschl G, Gratwohl 52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.

415 GHIDUL EFNS/PNS PENTRU MANAGEMENTUL NEUROPATIILOR DEMIELINIZANTE PARAPROTEINEMICE
A, et al. Rituximab în the treat-
ment of polyneuropathy associ-ated with an ti -MAG anti bodies.
Muscle and Nerve 2003; 27: 611–615.Nobile-Orazio E, Casellato C, Di Troia A. Neuropathies associated with IgG and IgA
60.monoclonal gammopathy. Re-vue Neurologique (Paris) 2002; 158 (10 Pt 1): 979–987.Dispenzieri A, Moreno-Aspi-ti a A, Suarez GA, Lacy MQ,
Colon-Otero G, Te ﬀ eri A, et
al. Peripheral blood stem cell transplanta ti on în 16 pa ti ents 61.with POEMS syndrome, and a
review of the literature. Blood 2004; 104: 3400–3407.

416Cuvinte cheie: miastenia gravis, sindromul mi-
ste nic Eaton-Lambert, boli cu transmitere neuromus-culară, neuromiotonie
În ulti mii ani s-au f ăcut progrese importante
în ceea ce prive ște înțelegerea mecanis-
melor celulare și moleculare care stau la baza bolilor
joncțiunii neuromusculare de natura autoimun ă
(miastenia gravis – MG), sindromul miastenic Eaton-Lambert (LEMS) și neuromiotonia (hiperexcita-
bilitatea nervoas ă periferică, sindromul Isaac). Pen-
tru a preg ăti ghidurile de tratament în bolile
auto imune ale jonc țiunii neuromusculare, s-au
făcut referin țe la materialele publicate în MEDLINE,
EMBASE și Biblioteca Cochrane și la declara ții
pregăti te și acceptate de exper ții în domeniu și de
reprezentan ții pacienților. Ghidurile terapeu ti ce au
fost stabilite în consens de comitetul de autori: (i) anti colinesterazicele sunt de prima inten ție în
managementul MG (good prac ti ce point); (ii) plas-
ma fereza este recomandat ă că terapie de scurt ă
durată în MG, mai ales în cazurile severe pentru a
induce remisiunea sau a preg ăti pacientul pentru
chi rurgie (nivelul B de recomandare); (iii) imu-noglobulinele administrate intravenous (IvIg) și plas-
mafereza sunt echivalente ca e ﬁ cacitate terape u ti că
în tratamentul exacerb ărilor MG (nivelul A de recomandare); (iv) pentru pacien ții cu miastenie
gravis autoimun ă fără patologie ti mică (ti mom)
asociată, ti mectomia este recomandat ă că opțiune
pentru a cre ște probabilitatea de remisiune sau
ameliorare (nivelul B de recomandare); (v) dac ă a
fost diagnos ti cată o tumoră ti mică, ti mectomia tre-
buie practi cată indiferent de severitatea MG (nivelul
A de recomandare); (vi) cor ti costeroizii administra ți
oral sunt de prima linie atunci când se impune imunosupresia în MG (good prac ti ce point); (vii)
pentru pacien ții la care este necesar ă imunosupresia
de lungă durată, se recomand ă asocierea Aza ti o-
prinei cu cor ti coterapia, ceea ce permite sc ăderea
treptată a dozei de steroizi pân ă la doza minim ă
eﬁ cientă (nivelul A de recomandare); (viii) 3,4-
diaminopiridina este recomandat ă că tratament
simp toma ti c, iar IgIv au efect pozi ti v pe termen
scurt în sindromul miastenic Eaton-Lambert (good
practi ce point); (ix) to ti pacienții cu neuromiotonie
trebuie trata ți simptoma ti c cu droguri an ti epilepti ce
care reduc hiperexcitabilitatea nervoas ă periferică;
(x) managementul de ﬁ niti v al neuromiotoniei para-
neoplazice și al sindromului miastenic Eaton-Lambert
este tratamentul cancerului subiacent (good prac ti –
ce point); (xi) pentru tratamentul imunosupresor al sindromului miastenic Eaton-Lambert și a afecțiu-
nilor de jonc țiune neuromuscular ă se poate face o Ghidul EFNS pentru tratamentul bolilor autoimune
neuromusculare
G.O. Skeiea, S. Apostolskib, A. Evolic, N.E. Gilhusd, I.K. Harte, L. Harmsf, D. Hilton-Jonesg,
A. Melmsh, J. Verschuureni and H.W. Horgej
aDepartment of Neurology, University of Bergen, Bergen, Norway; bInsti tute of Neurology,
School of Medicine, University of Belgrade, Serbia and Montenegro; cNeuroscience Department,
Catholic University, Rome, Italy; dDepartment of Neurology, University of Bergen, Bergen, Norway;
eUniversity Department of Neurological Science, Walton Centre for Neurology and Neurosurgery,
Liverpool, UK; fUniversita¨tsmedizin Berlin Charite´, Neurologische Klinik Berlin, Germany;
gRadcliﬀ e Inﬁ rmary, Oxford, UK; hNeurologische Klinik, Universitat Tubingen, Germany;
iDepartment of Neurology, LUMC, Leiden, The Netherlands; and jPati ent advocate,
The Norwegian Muscularly Disorders Associa ti on, Norway

417 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL BOLILOR AUTOIMUNE NEUROMUSCULARE
analogie terapeu ti că între acestea și tratamentul
MG (good prac ti ce point).
GENERALIT ĂȚI ȘI OBIECTIVE
Bolile cu transmitere neuromuscular ă (NMT) de
natură autoimun ă sunt afec țiuni destul de rare, dar
cu grad mare de handicap. Miastenia gravis (MG) este determinat ă de autoan ti corpi direc ti onați
împotriva receptorilor de ace ti lcolină de la nivelul
joncțiunii neuromusculare (AChR). Atacul autoimun
de la nivelul pl ăcii motorii determin ă transmitere
neuromuscular ă deﬁ citară și slăbiciune muscular ă
consecuti vă. Sindromul miastenic Eaton-Lambert
(LEMS) este cauzat de an ti corpi direc ti onați împo-
triva canalelor de calciu voltaj-dependente (VGCC) situate la nivelul membranei presinap ti ce din jonc-
țiunea neuromuscular ă. Acești anti corpi inhib ă
eliberarea ace ti lcolinei în fanta sinap ti că ceea ce
determină transmitere neuromuscular ă deﬁ citară
și
slăbiciune muscular ă. Neuromiotonia (hiperexcita-
bilitatea nervoas ă periferică, sindromul Isaacs) este
cauzată de anti corpi direc ti onați împotriva canalelor
de potasiu voltaj-dependente (VGKC) ceea ce deter-mina hiperexcitabilitate și hiperacti vitate spontan ă
și conti nuă la nivelul mu șchiului striat care se tra-
duce clinic prin crampe musculare dureroase și
rigiditate.
Înțelegerea mecanismelor ﬁ ziopatologice ale
transmiterii neuromusculare și autoimune a crescut
posibilitatea dezvolt ării unor noi posibilit ăți terape-
uti ce. De aceea, în prezent bolile neuromusculare
sunt tratabile și au prognos ti c bun. Metodele de tra-
tament folosite în alte boli autoimune cu patogenie asemănătoare bolilor neuromusculare, au fost
aplicate și în acestea din urm ă. Deși strategiile de
terapie sunt în cre ștere prin elucidarea mecanismelor
neuro ﬁ ziopatologice, ele se bazeaz ă însă în special
pe experien ța clinică. În aceast ă lucrare, am revizuit
literatura despre tratamentul bolilor neuromusculare autoimune și ghidurile din medicina bazat ă pe
dovezi.
MATERIALE ȘI METODE
Strategie de c ă
utare
S-a făcut documentare în MEDLINE 1966-2004 și
EMBASE 1966-2004 dup ă următorii termeni: 1- mi-
astenie; 2- miastenie gravis; 3- Eaton-Lambert; 4- sindromul miastenic Eaton-Lambert; 5- neuromiotonie; 6- sindromul Isaacs. Termenii 1-6 au fost combina ti
cu termenii: 7- tratament; 8- medica ti e; 9- terapie;
10- studiu clinic controlat; 11- studiu clinic rando-mizat; 12- studiu clinic; 13- studiu mul ti centric; 14-
metaanaliza; 15- studii incrucisate (cross-over); 16- ti mectomie; 17- imunosupresie.
Au fost incluse și arti cole în englez ă găsite în
CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials) în leg ătură cu managementul terapiei bolilor
neuromusculare. S-au luat în considerare ar ti cole
scrise în englez ă care au putut ﬁ evaluate conform
ghidurilor EFNS.
S-au folosit informa ții ale pacien ților sau ale
altor organiza ții voluntare și ghiduri de tratament
deja existente (inclusiv cele ale Academiei Ame-ricane de Neurologie).
S-a apelat la datele Cochrane din proiectele
ﬁ nalizate sau în desf ășurare în ceea ce prive ște tra-
tamentul sindromului Eaton-Lambert, tratamentul imunosupresor din miastenia gravis, u ti lizarea
imunoglobulinelor în MG, plasmafereza în MG, asocierea între cor ti coterapie și ti mectomie în MG.
Metode pentru a ti ngerea consensului
Patru membri ai comitetului autor au preg ăti t
părțile acestei lucr ări și principiile de tratament ale
MG, sindromului miastenic Eaton-Lambert și neuro-
miotoniei. Eviden țele au fost clasi ﬁ cate de la I la IV
și recomand ă
rile de la nivelul A la C, în acord cu
schema stabilit ă de ghidurile EFNS [1]. Atunci când
au fost disponibile numai dovezi de clasa IV, co-mitetul a recomandat sfaturi c ă – recomand ări de
bună prcati că medicală – „good prac ti ce points“.
Declarațiile au fost revizuite și colectate într-un sin-
gur document, care a fost revizuit în mod repetat până s-a obținut un consens.
Conﬂ icte de interese
Nu au existat.
MIASTENIA GRAVIS
Miastenia gravis(MG) este caracterizat ă de slă-
biciune muscular ă scheletală ﬂ uctuantă cu remisiuni
și exacerbări [2]. În 85% dintre pacien ții cu MG,
boala este cauzat ă de anti corpi contra receptorilor
de aceti lcolină (AchR) situa ți pe membrana post-
sinapti că a joncțiunii neuromusculare care afecteaz ă
transmiterea impulsului la acest nivel și distrugerea
plăcii motorii. Din cei 15% dintre pacien ții care nu

418 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
au acești anti corpi AchR, 20-50% au an ti corpi MuSK,
directi onați contra ti rozinkinazei muscular speci ﬁ ce
[3]. Restul pacien ților, cel mai probabil, au an ti corpi
directi onați contra unor an ti gene necunoscute de la
nivelul jonc țiunii neuromusculare. MG se a ﬂ ă în
strânsă corelație cu patogenie ti mică. 15% dintre
pacienții cu MG au o tumor ă ti mică și frecvent au
anti corpi direc ti onați împotriva unor an ti gene adițio-
nale din mu șchiul striat, cum ar ﬁ țiti nă sau receptorii
rianodinici [5]. Ace ști anti corpi sunt mai frecven ți la
pacienții cu ti moame și MG sever ă și sunt considera ți
markeri uti li pentru aceste condi ții [6,7]. 60% dintre
pacienții cu MG, au hipertro ﬁ e de ti mus, în special
femeile ti nere, în compara ție cu pacien ții cu debutul
bolii la peste 50 ani, care au un ti mus normal sau
atro ﬁ c.
În trecut, miastenia gravis a cauzat frecvent diza-
biliate cronic ă și severă și mortalitate destul de
mare. În prezent, datorit ă îmbunătățirii strategiilor
terapeuti ce și a terapiei intensive, prognos ti cul și
speranța de viață se apropie de normal [8].
Tratamentul simptoma ti c
Inhibitorii de ace ti lcolinesteraza (dintre care Piri-
dos ti g mina este cea mai folosit ă) inhibă liza aceti l-
colinei (Ach) la nivelul jonc țiunii neuromusculare,
ceea ce cre ște disponibilitatea Ach de a s ti mula
receptorii pentru Ach (AchR) și astf el este facilitat ă
transmiterea impulsului la nivelul pl ăcii motorii și
mai departe contrac ția muscular ă. Aceste preparate
fac parte din tratamentul simptoma ti c și sunt
folosite la debutul bolii (la pacien ții nou diagnos ti cați
cu MG) și în formele u șoare, lent progresive mai
ales oculare.
Aceste medicamente sunt de obicei bine tole-
rate la dozele standard de pân ă la 60 mg împ ărțite
în 5 doze zilnice. Reac țiile adverse sunt cauzate de
creșterea concentra ției de Ach la nivelul sinapselor
muscarinice și nicoti nice. Efectele muscarinice cele
mai frecvente sunt reprezentate de hipermo ti litate
gastrointes ti nală (epigastralgii, diaree), cre șterea
secreției sudorale, cre șterea secre țiilor bronșice și
gastrointes ti nale [9,10] și bradicardie. Cel mai im-
portant efect advers nico ti nic este reprezentat de
fasciculații și crampe musculare.
Nu există studii placebo controlate-randomizate
ale acestor medicamente, dar raport ările de cazuri,
seriile de cazuri și experien ță clinică demonstreaz ă
că au un efect clinic important (clasa IV de eviden ță). Comitetul autor a hot ărât că anti colinesterazicele
trebuie să ﬁ e medicamentele de prima linie tera-
peuti că în toate formele de MG (clasa IV de evi-
dență).
Doza opti mă este determinat ă de balanță între
îmbunătățirea clinic ă și efectele adverse și poate
varia cu ti mpul și cu medica ția asociată. Există un
raport despre efectul adi țional al Piridos ti gminei
adiministrat ă intranazal, de și acest preparat nu este
disponibil în comer ț [11] (clasa III de eviden ță).
Un alt agent simptoma ti c, Efedrina, care cre ște
eliberarea de Ach, are ac țiune mai slab ă și reacții
adverse mai multe decât Piridos ti gmina [12] (clasa
III de eviden ță). Piridosti gmina este preferat ă Efedri-
nei în tratamentul simptoma ti c al MG (nivelul C de
recomandare).
3,4-diaminopiridina elibereaz ă Ach din por ți-
unea terminal ă a nervului și se folose ște în trata-
mentul sindromului Eaton-Lambert. Într-un studiu dublu-orb placebo-controlat, acest drog s-a demon-strat a ﬁ eﬁ cient la pacien ții cu miastenie congenital ă
(ereditară
și non-imun ă). Pacienții cu MG juvenil ă
nu au răspuns [13] (clasa III de eviden ță). Produsul
nu este recomandat pacien ților cu MG autoimun ă
deși poate ﬁ folositor în unele forme de miastenie
congenital ă (nivelul C de recomandare).
Tratamentul imunomodulator
Terapia în MG urm ărește supresia produc ției de
anti corpi sau a efectelor acestora. Scopul imuno-
terapiei este de a induce și menține remisiunea.
Pacienții cu MG și ti moame sau cei cu an ti corpi anti –
ti ti na sau an ti -RyR, de obicei, au o boal ă severă
[6,14] (clasa III de eviden ță) și astf el, ei au nevoie de
un tratament mai agresiv (nivelul C de recoman-dare).
Majoritatea studiilor despre tratamentul MG
sunt insu ﬁ ciente. Nu se poate cunoaste câ ți pacienți
au avut ti moame și nu se poate extrage din datele
studiului – pe bra țul de tratament – câ ți dintre pa-
cienți au avut ti mom și câți nu. La pacien ții neopera ti

nu se cunoa ște câți dintre ei au avut ti mom.
În studiile efectuate ânainte de 1980, nu se
cunoaște câți pacienți aveau AchR și câți nu, iar
anti corpii anti MuSK au fost detecta ți foarte recent.
Nu există studii controlate sau prospec ti ve în ceea
ce privește imunosupresia la copii și adolescen ți.
Datele de pân ă acum sugereaz ă că ﬁ ecare sub ti p
imunologic de MG are un spectru clinic diferit de

419 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL BOLILOR AUTOIMUNE NEUROMUSCULARE
manifestări clinice și asociază patologii ti mice dife-
rite care trebuiesc luate în considerare în stabilirea tratamentului op ti m.
Plasmafereza
Anti corpii pot ﬁ îndepărtați din serul pacien ților
prin ﬁ ltrare membranar ă sau centrifugare. Debutul
ameliorarii clinice apare din prima s ăptămână și
durează 1-3 luni. Bene ﬁ ciile pe termen scurt ale
plasmaferezi au fost revizuite de Gajdos [15] care a concluzionat: „Nu exist ă studii randomizate adec-
vate, dar multe serii de cazuri raporteaz ă bene ﬁ cii
pe termen scurt ale plasmaferezei în MG, mai ales în criza miastenic ă.” Numeroase rapoarte sus țin
această aﬁ rmație [16-18] (clasa IV). Consensul NIH
din 1986 a stabilit c ă „plasmafereza e u ti lă a se
efectua la pacien ții cu MG înainte de ti mectomie și
postoperator” și că „poate avea valoare în amelio-
rarea simptomelor în ti mpul perioadei de ini țiere a
terapiei imunosupresoare și în criza miastenic ă”
(clasa IV de eviden ță). Plasmafereza este recoman-
dată în cazurile severe pentru inducerea remisiunii
și în pregăti
rea pentru chirurgie (nivelul B de reco-
mandare).
Există un raport despre folosirea repetat ă a
plasmaferezi pentru o lung ă perioadă de ti mp în
MG refractar ă. Nu a reușit să ﬁ e demonstrate efecte
bene ﬁ ce pe termen lung ale plasmaferezei în
combinație cu imunosupresia fa ță de imunosupresie
în monoterapie [19] (clasa II de eviden ță). Rezumatul
Cochrane concluzioneaz ă că: „nu există studii rando-
mizate adecvate pentru a determina dac ă plasma-
fereza îmbun ătățește prognos ti cul pe termen lung
în MG” [15] (clasa I de eviden ță). De aceea, plasma-
fereza nu este recomandat ă pentru ob ținerea imu-
no supresiei de lung ă durată în MG (nivelul B de
recomandare).
Imunoglobuline intravenos
Imunoglobulinele administrate intravenos au
un efect pozi ti v în mai multe studii ale fazei acute
de MG [20] (clasa IV de eviden ță). Au fost folosite
pentru aceleasi indica ții că și plasmafereza: boal ă
rapidă progresiv ă, pregăti rea pacien ților severi
pentru ti mectomie și adjuvant în minimalizarea
reac țiilor adverse pe termen lung ale terapiei
imunosupresoare [21]. Un studiu recent Cochrane a
comparat e ﬁ cacitatea IgIv cu plasmafereza, alte
terapii sau placebo. Concluzia a fost c ă nu există diferente semni ﬁ cati ve intre IgIv și plasmaferez ă în
tratamentul exacerb ărilor MG. Studii non-rando-
mizate ar ăta că ele au e ﬁ cacitate egal ă în aceste
situații [22] (clasa I de eviden ță) (nivelul A de reco-
mandare). Dou ă studii randomizate mul ti centrice
sugerează că, deși eﬁ cacitatea este egal ă, IgIv au
efecte adverse mai reduse. De aceea, sunt de preferat [23] (clasa I de eviden ță). Studiul controlat
al lui Gajdos, a u ti lizat un volum de plasm ă pentru
plasmafereza mai mic decât de obicei pentru trata-mentul crizelor MG și concluzia a fost c ă îmbună-
tățirea clinic ă a apărut prea târziu pentru a putea
stabili corect care terapie este mai e ﬁ cientă. Există
rezumate (dar nu și arti cole în extensor) publicate
care men ționează că plasmafereza ar ac ționa mai
rapid în criza miastenic ă.
În formele u șoare sau moderate de MG, nu
exist
ă diferența între IgIv și placebo dup ă 6
săptămâni. În exacerb ările ușoare, nu s-au eviden țiat
diferente între IgIv și Meti lprednisolon. Studii
controlate-randomizate nu au ar ătat o ameliorare
funcțională semni ﬁ cati vă pe termen lung prin
uti lizare repetat ă a IgIv în formele moderate sau
severe de MG [22] (clasa I de eviden ță).
Experiența clinică, însă, sugereaz ă că IgIv pot ﬁ
folositoare pacien ților cu forme severe de MG care
nu răspund la doze maxime de steroizi sau imuno-
supresoare.
Timectomia
Există mai multe tehnici chirurgicale pentru
ti mectomie: sternotomie total ă sau parțială, trans-
cervicală sau toracoscopic ă. Nu există studii contro-
ate-randomizate pentru ti mectomie în MG. Este
diﬁ cil de a face o compara ție între rezultatele dife-
ritelor tehnici chirurgicale. Cu toate acestea, ti mec-
tomia se prac ti că frecvent în MG atât la pacien ții cu
ti moame cât și la cei fără ti moame. Ameliorarea
clinică postoperatorie apare în luni sau ani, ceea ce
face di ﬁ cil de diferen țiat efectele ti mectomiei de
cele ale imunosupresiei (de obicei, se prac ti că con-
comitent). Într-un studiu controlat, s-a ob ținut o
rată de remisiune de 34% și o rată de ameliorare de
32% după ti mectomie, în compara ție cu 8% și
respecti v 16% la pacien ții fără intervenție chirurgi-
cală [24] (clasa III de eviden ță). Pentru c ă ti mectomia
să se poată practi ca, pacientul cu MG trebuie s ă ﬁ e
într-o fază clinică stabilă de boală. Morbiditatea
peri operatorie este foarte sc ăzută și constă în

420 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
probleme legate de cicatrizare, bronhopneumonie,
afectarea nervului frenic, instabilitatea sternului după procedurile transsternale.
Subcomitetul de Calitate Standard al Asocia ției
Americane de Neurologie [25,26] a analizat 28 de arti cole publicate în perioada 1953-1998 care
descriu rezultatele în 21 de cohorte de pacien ți cu
MG care asociaz ă sau nu ti mectomia (clasa II de
evidență). În majoritatea cazurilor s-au folosit pro-
ceduri transsternale și s-au urm ărit pacien ții ti mp
de 3-28 ani. Sunt numeroase probleme metodologice în aceste studii care includ de ﬁ niția remisiunii,
criteriile de selec ti e, terapia aplicat ă și datele legate
de prezen ța anti corpilor. În orice caz, 18 din cele 21
de cohorte au demonstrat ameliorarea clinic ă a
pacienților cu MG care au fost supu și ti mectomiei în
comparație cu cei care nu au suferit aceast ă proce-
dură. Se pare c ă acești pacienți cu MG și ti mectomie,
au șanse de 2 ori mai mari de a a ti nge remisiunea
bolii, de 1,6 ori mai mari de a deveni asimptoma ti ci
și de 1,7 ori mai mari de a se îmbun ătăți clinic. Nici
un studiu nu a demonstrat in ﬂ uența negati vă a
ti mec tomiei asupra cursului bolii. Un alt studiu a
ar
ătat următoarele: pacien ții cu miastenie ocular ă
pură nu au bene ﬁ ciat de pe urma ti mectomiei;
prognosti cul pacien ților ti neri cu ti mectomie nu a
fost diferit fa ță de al celor f ără ti mectomie; MG
usoara (gradul 1-2 Osserman) nu bene ﬁ ciază de
chirurgie, în ti mp ce cazurile severe (gradul 2b-4
Osserman) cu ti mectomie au avut probabilitate de
3.7 ori mai mare de a a ti nge remisiunea decât cele
fără ti mectomie (p<0.0077).
Opinia general ă este că ti mectomia precoce
crește șansele de remisiune rapid ă în cursul bolii
(acest lucru îns ă nu a putut ﬁ veri ﬁ cat prin meta-
analiza). Din considerente patogenice, se prefer ă o
ti mectomie precoce uneia tardive.
Gronseth et al. men ționează că „pentru pacien ții
cu MG autoimun ă ce nu asociaz ă patologie ti mică,
ti mectomia este recomandat ă că opțiune terape-
uti că de a cre ște probabilitatea de remisiune sau
ameliorare”. Recomand ările lor sunt sus ținute de
comitetul autor al acestei lucrur ări cu speci ﬁ cația că
pacienții cu MG și anti corpi AchR reprezint ă grupul
care bene ﬁ ciază cel mai mult de pe urma unei as tf el
de interven ții (nivelul B de recomandare).
Un studiu randomizat viitor urmeaz ă să stabi-
lească eﬁ cacitatea ti mectomiei în diferite subgrupuri
clinice și imunologice de pacien ți cu MG. Indica ția ti mectomiei la pacien ții cu MG dar f ără anti corpi
AchR este controversat ă. Un studiu retrospec ti v
care a urm ărit pacien ții ti mp de minim 3 ani, a
arătat rezultate similare la cei cu Ac-AchR pozi ti vi
sau negati vi supusi ti mectomiei [27]. Remisiunea
sau ameliorarea clinic ă au apărut în 57% dintre cei
AcAchR pozi ti vi și la 51% dintre cei AcAchR nega ti vi.
Un alt studiu [28] nu a putut demonstra vreun efect al ti mectomiei la pacien ții cu anti copri anti MuSK,
dar aceste date nu au fost su ﬁ ciente pentru a putea
face o recomandare în prezent în ceea ce prive ște
ti mectomia la pacien ții cu MG fără AcAchR.
La pacien ții cu MG și o tumor ă ti mică, are
prioritate tratarea tumorii. Odat ă ce ti momul a fost
diagnosti cat, ti mectomia este indicat ă indiferent de
severitatea MG. Timomul este o tumor ă cu grad de
creștere lent și de aceea înainte de ti mectomie tre-
buie ati nsă o fază de stabilitate a MG. Dup ă ti mec-
tomie, în general ti trul AcAchR scade (mai pu țin la
pacienții cu ti moame decât la cei cu hiperplazie
ti mica) [29]. Prognos ti cul acestor pacien ți este legat
de prococitatea și completa rezec ție a tumorii [30].
Corti costeroizii
În studiile observa ționale, remisiunea sau îmbu-
nătățirea clinică apare la 70-80% dintre pacien ții cu
MG tratați cu corti coizi, de obicei prednisolon [31]
(clasa IV de eviden ță), dar e ﬁ cacitatea nu a fost stu-
diată în studii controlate dblu-orb. Steroizii au nu-
meroase efecte adverse: cre ștere în greutate, reten-
ție de lichide, HTA, diabet zaharat, anxietate/
depresie/insomnie/psihoz ă, glaucom, cataract ă, he-
moragii sau perfora ții gastrointes ti nale, miopa ti e,
suscepti bilitate crescut ă la infecții, necroză avascu-
lară arti culară. Riscul de osteoporoz ă este redus
prin adiminstrarea concomitent ă de bifosfona ți [32]
(clasa IV de eviden ță), iar anti acidele pot preveni
complicațiile digesti ve. Comitetul autor a fost de
acord că Prednisolonul trebuie s ă ﬁ e prima op țiune
terapeuti că atunci când imunosupresia este nece-
sară în MG. Unii pacien ți prezintă o înrăutățire a
tabloului clinic dac ă Prednisolonul se începe în doze
mari. Amelioarea simptomatologiei începe s ă apară
după 4-10 zile și uneori poate ﬁ urmată de o criză
miastenică. De aceea, se recomand ă că tratamentul
corti zonic să se înceap ă cu doze mici, 10-25 mg în
zile alterna ti ve, care sunt apoi crescute lent pân ă la
60-80 mg în zile alterna ti ve. dacă însă pacientul
este într-o stare grav ă, se începe terapia cor ti zonică

421 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL BOLILOR AUTOIMUNE NEUROMUSCULARE
cu doze mari zilnice. Când apare remisiunea (de
obicei dup ă 4-16 săptămâni), dozele sunt sc ăzute
lent până la doza minim ă eﬁ cientă administrat ă în
zile alterna ti ve.
Azati oprina
Azati oprina este unul din principalele droguri
folosite în imunosupresie. Este metabolizat ă la 6-
mercaptopurina, care inhib ă sinteza AND și ARN și
interferă cu funcția limfocitelor T. R ăspunsul tera-
peuti c poate ﬁ întârziat ti mp de 4-12 luni, iar efectul
maximal apare dup ă 6-24 luni. Aza ti oprina este în
general bine tolerat ă dar pot ap ărea reacții idiosin-
crazice de ti p pseudogripal sau complica ții gastro-
intesti nale (cum ar ﬁ : pancrea ti ta în 10% dintre
cazuri, apare în primele zile de tratament sau hepa-ti tă). Leucopenia, anemia, trombocitopenia sau
pancitopenia, atunci când apar, r ăspund la sc ăderea
dozelor sau oprirea Aza ti oprinei. Efectele adverse
hematologice și hepati ce, de obicei, nu reapar dup ă
reintroducerea medicamentului în schema terape-uti că
. Monitorizarea hemoleucogramei și a enzi-
melor hepa ti ce este obligatorie în ti mpul terapiei și
în funcție de ele se stabile ște doza op ti mă. Aproxi-
mati v 11% din popula ție sunt heterozigo ți și 0,3%
sunt homozigo ți pentru muta ții ale genei ti opurin-
meti l-transferazei și acești a au un risc crescut de
mielosupresie indus ă de Azati oprina.
Un studiu larg dublu-orb randomizat a demon-
strat e ﬁ cacitatea mai mare a combina ției Azati opri-
na – steroizi fa ță de monoterapia cu steroizi [33]
(clasa I de eviden ță). Efectul imunosupresor este
pre zent și în monoterapia cu Aza ti oprină [34] (clasa
III de eviden ță). Într-un studiu randomizat de mici
dimensiuni, Prednisonul s-a asociat cu o ameliorarea mai semni ﬁ cati vă și mai precoce a fortei musculare
decât Azati oprina [35] (clasa III de eviden ță). Pentru
pacienții la care este necesar ă imunosupresia de
lungă durată, noi recomand ăm că Azati oprina s
ă se
asocieze cu steroizii (care ulterior vor ﬁ scăzuți până
la doza minim ă eﬁ cientă, menținând Aza ti oprina)
(nivelul A de recomandare).
Metotrexatul
Metotrexatul poate ﬁ folosit la pacien ții cu MG
care nu răspund la imunosupresorul de prim ă in-
tenție. Este o medica ție bine studiat ă în alte boli
autoimune, dar exist ă puține date despre u ti lizarea
lui în MG.Ciclofosfamida
Ciclofosfamida este un agent alchilant cu pro-
prietăți imunosupresoare. Are un efect supresor
important asupra limfocitelor B și sintezei de an ti –
corpi, iar în doze mari afecteaz ă și limfocitele T. Într-
un studiu randomizat dublu-orb care a inclus 23 de pacienți cu MG, cei care au primit Ciclofosfamida
aso
ciată cu steroizi au prezentat o ameliorare
semni ﬁ cati vă a forței muscular ă în compara ție cu
cei care au primit placebo. Pulsurile intravenoase de Ciclofosfamida au permis sc ăderea dozelor de
steroizi cu p ăstrarea efectelor clinice și de asemenea,
au scăzut riscul reac țiilor adverse [36] (clasa II de
evidență). Efectele secundare ale Ciclofosfamidei
(mielosupresie, infec ții oportuniste, toxicitate la
nivelul vezicii urinare, sterilitate, neoplazii) limiteaz ă
destul de mult u ti lizarea ei la pacien ții cu MG (se
folosește la pacien ții care nu au r ăspuns la asocierea
steroizilor cu alte droguri imunosupresoare: Aza ti o-
prina, Metotrexat, Ciclosporina sau Micofenolat mofeti l (nivelul B de recomandare).
Ciclosporina
Ciclosporina este un imunosupresor folosit în
transplantul de organe și boli autoimune. Este un
inhibitor al celulelor T prin inhibarea calcineurinei [37]. Tindall et al. a condus un studiu randomizat dublu-orb care a inclus 20 de pacien ți ti mp de 6 luni
[38] (clasa II de eviden ță) [39,40] (clasa III de eviden-
ță). Grupul care a primit Ciclosporina a prezentat în
comparație cu cel care a primit placebo, o impor-
tanță ameliorare a for ței musculare și o reducere a
ti trului de AcAchR. Alte doua studii în desf ășurare și
unul retrospec ti v susțin efectul bene ﬁ c al Ciclo-
sporinei [41-44] (clasa III de eviden ță). Efectele ad-
ver se sunt reprezentate de nefrotoxicitate și hiper-
ten siune arterial
ă, de aceea trebuie luat ă în
con si derare c ă opțiune terapue ti că atunci când pa-
cientul nu r ăspunde la Aza ti oprina (nivelul B de
recomandare).
Micofenolatul mofe ti l
Metabolitul sau ac ti v, acidul micofenolic, este
un inhibitor al sintezei de purine ceea ce intervine cu proliferarea selec ti vă a limfocitelor. Un studiu
dublu-orb placebo controlat care a inclus 14 pacien ți
a arătat că acest drog este e ﬁ cient la pacien ții cu
MG slab controlat ă terapeuti c și a permis sc ăderea
dizelor de steroizi [45-51] (clasa III, IV de eviden ță).

422 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Micofenolatul mofe ti l poate ﬁ încercat la pacien ții
care nu r ăspund la Aza ti oprină (nivelul B de
recomandare).
FK506 (Tacrolimus)
Tacrolimus este un macrolid molecular din
aceeași clasă cu Ciclosporina. Inhib ă proliferarea
celulelor T ac ti vate pe calea calcium-calcineurina.
FK506 modi ﬁ ca eliberarea calciului din re ti culul
sarcoplasmic (prin ac ti varea receptorilor ryanodinici)
potențând astf el cuplarea excita ției cu contrac ția și
crescând consecu ti v forța muscular ă [52]. Un studiu
restrâns a ar ătat o imbun ătățire clinică semni ﬁ cati v
cu reacții advese minime la pacien ții cu MG [53-56]
(clasa III de eviden ță). pacienții cu anti corpi anti RyR
au avut un r ăspuns terapeu ti c rapid [53]. FK506
poate ﬁ încercat la pacien ții cu MG insu ﬁ cient
controlată terapeuti c și în special la cei cu prezen ța
în ser de an ti corpi anti -RyR (nivelul C de recoman-
dare).
Anti corpi direc ti onați împotriva an ti genelor
leucocitare
Au fost raportate cazuri de îmbun ătățire clinică
a pacienților cu MG refractar ă în urma terapiei cu
anti corpi monoclonali direc ti onați împotriva mai
multor seturi de an ti gene leucocitare, cum ar ﬁ
CD20 (Rituximab) (inhibitor al celulelor B) 57] (clasa IV de eviden ță) sau CD4 (inhibitor al celulelor T0
[58] (clasa IV de eviden ță). Deocamdat ă însă nu
există date su ﬁ eciente pentru a stabili recomand ări
ale terapiei cu an ti corpi monoclonali în MG.
Educația, controlul greut ății și sti lul de via ță
S-a sugerat sc ăderea greut ății pacienti lor cu MG
și modi ﬁ carea acti vităților zilnice pentru a sus ține
ameliorarea clinic ă, dar nu exist ă date concludente
care să susțină aceste ipoteze. Exist ă raport
ări care
susțin efectul bene ﬁ c al gimnas ti cii respiratorii [59]
(clasa III de eviden ță) și generale [60] (clasa III de
evidență) în MG. Exerci ti ul ﬁ zic ușor practi cat zilnic
îmbunătățește forța muscular ă (nivelul C de
recomandare).
MG este asociat ă cu o rată ușor crescut ă față de
populația general ă a complica țiilor în ti mpul trava-
liului și în ti mpul nterven ti ilor chirurgicale [61]
(clasa II de eviden ță). 10-20% dintre nou-n ăscuții
mamelor cu MG, prezint ă simptome tranzitorii de
miastenie. Prezen ța bolii la mam ă crește riscul de artrogrifoz ă congenital ă și avorturi spontane [62].
Inhibitorii de ace ti lcolinesteraz ă și drogurile imuno-
supresoare ar trebui con ti nuate și pe parcursul
sarcinii atunci când este necesar (exceptând Meto-trexatul și Micofenolatul mofe ti l, precum și drogurile
nou apărute pentru care înc ă nu există date în ceea
ce privește folosirea lor la gravide) [63]. Imuno-
upresia poate ameliora MG fetal ă severă (clasa III
de eviden ță). Femeile cu MG nu trebuie descurajate
în ceea ce prive ște concep ția, iar sarcina nu agra-
vează prognosti cul bolii pe termen lung [64] (clasa II
de eviden ță).
Recomand ări pentru miastenia gravis
După ce diagnos ti cul de MG este stabilit, se
începe terapia cu un inhibitor de ace ti lcolinesteraza.
Pacienții cu ti moame trebuie supusi ti mectomiei.
pacienții AcAchR pozi ti vi cu debutul bolii la vârst ă
tânară, cu boala generalizat ă care nu r ăspunde la
Piridosti gmina, trebuie lua ți în considerare pentru
ti mectomie în primul an de la debut. Medica ția
imunosupresoar ă trebuie ini
țiata la toți pacienții cu
boală progresiv ă. Noi recomand ăm să se înceap ă cu
Prednisolon asociat cu bifosfona ți și anti acide. Dac ă
rezultatele nu sunt sa ti sfăcătoare, atunci se asociaz ă
și Azati oprina. Pacien ții care nu r ăspund sau nu
tolerează Azati oprina pot încerca unul din celelalte
imunosupresoare.
SINDROMUL MIASTENIC EATON ͳLAMBERT
85% dintre pacien ții cu acest sindrom au an ti –
corpi anti canale de c ă voltaj-dependente ti p P/Q
[65]. Boala se caracterizeaz ă prin slăbiciune muscu-
lară predominant proximal ă asociată cu simptome
senziti ve și autonome. Ptoza palpebral ă și oft almo-
plegia sunt mai u șoare decât în MG [66]. Rareori
cauzează insu ﬁ ciența respiratorie [66]. În jum ătate
din cazuri, boala este de fapt o manifestare paraneo-plazică
a cancerului pulmonar cu celule mici [67].
Tratamentul simptoma ti c și imunomodulator
S-a demonstrat c ă 3.4-diaminipiridina și IgIv îm-
bu nătățesc forța muscular ă și aspectul poten ti alelor
compuse de unitate motorie în sindromul Eaton-Lambert [68] (clasa I de eviden ță).
Prima op țiune terapue ti că este 3,4-diamino-
piridina [69]. Uneori poate ﬁ obținut un efect
terapeuti c mai bun dac ă se asociaz ă Piridosti gmina.
Când tratamentul simptoma ti c nu este su ﬁ cient, se

423 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL BOLILOR AUTOIMUNE NEUROMUSCULARE
începe terapia imunosupresoare (de obicei o
combinație între Prednison și Azati oprina). Pot ﬁ
încercate și alte droguri, cum ar ﬁ Ciclosporina sau
Micofenolatul mofe ti l, deși există puține date
despre bene ﬁ ciul lor în sindromul miastenic (clasa
IV de eviden ță) (nivelul C de recomandare).
Pentru pacien ții la care sindromul Eaton-Lambert
reprezintă un sindrom paraneoplazic, tratarea tumo-
rii este esen țială. Chimioterapia este de prima inten-
ție în cancerul pulmonar cu celule mici. Prezen ța
sindromului miastenic la un pacient cu neoplasm pulmonar cu celule mici, cre ște speran ța de viață
[70]. Pentru o mai bun ă informare asupra sindro-
mului Eaton-Lambert poate ﬁ consultat Ghidul EFNS
de Management al Afec țiunilor Paraneoplazice.
NEUROMIOTONIA ΈHIPEREXCITABILITATEA
NERVOAS Ă PERIFERIC ĂΉ/SINDROMUL ISAACS
Cea mai comun ă formă de hiperexcitabilitate
nervoasă periferică este de natur ă autoimun ă și
este cauzat ă de anti corpi direc ti onați contra
canalelor de K voltaj-dependente [71], de și acești
anti
corpi apar doar la 30-50% dintre pacien ți [71].
Neuromiotonia poate ﬁ paraneoplazic ă în 25%
dintre cazuri și poate preceda diagnos ti cul tumorii
(de obicei de ti mus sau pulmonar ă) cu până la 4 ani
[72]. Se manifest ă clinic prin hiperac ti vitate mus-
culară scheletal ă spontană și conti nuă care deter-mină crampe musculare dureroase, rigiditate, pse-
udo mio tonie, pseudotetanie și slăbiciune muscular ă
[73]. O treime dintre pacien ți au și simptome sen-
iti ve și până la 50% au hiperhidroz ă ceea ce su-
gerează afectare autonom ă. Pot apărea și mani-
festări nervoase centrale (sindromul Morvan)
[72,74].
Tratamentul simptoma ti c și imunomodulator
În general, neuromiotonia se îmbun ătățește sub
tratament simptoma ti c [73] (clasa IV de eviden ță).
Carbamazepina, Fenitoina, Lamotrigina și Valproatul
de sodiu pot ﬁ folosite, dac ă este necesar chiar în
combinație.
Neuromiotonia se amelioreaz ă în urma trata-
mentului cancerului subiacent [73]. Pentru pacien ții
cu boală refractară la tratamentul simptoma ti c, se
poate încerca terapia imunomodulatoare. [73,75]. Plasmafereza poate produce ameliorarea simpto-matologiei pentru 6 s ăptămâni asociat ă cu o redu-
cere a acti vității electromiogra ﬁ ce [73] și a scăderii
ti trului de an ti corpi anti VGKC [76]. Un singur studiu
de caz a ar ătat că IgIv pot avea e ﬁ ciență [77]. Nu
există studii pe termen lung în ceea ce prive ște
imunosupresia în neuromiotonie. Cu toate acestea, Prednisolonul asociat cu Aza ti oprina sau Metotrexat,
s-a demonstrat a ﬁ uti l pentru pacien ții selectați
[78] (clasa IV de eviden ță).
Brainin M, Barnes M, Baron
JC, et al. Guidance for the preparati on of neurological
management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces – re-
vised recommenda ti ons 2004.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Vincent A. Unravelling the pathogenesis of myasthenia gravis. Nature Reviews. Immu-nology 2002; 2: 797–804.Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A, Vincent A. Auto-an ti bodies to
the receptor tyrosine kinase MuSK în pa ti ents with myasthe-
nia gravis without acetylcholine 1.
2.
3.receptor an ti bodies. Nature
Medicine 2001; 7: 365–368.Aarli JA, Stefansson K, Marton LS, Wollmann RL. Pa ti ents
with myasthenia gravis and thymoma have în their sera IgG autoanti bodies against ti ti n.
Clinical and Experimental Im-munology 1990; 82: 284–288.Mygland A, Tysnes OB, Matre R, Volpe P , Aarli JA, Gilhus NE. Ryanodine receptor autoan-ti bodies în myasthenia gravis
pati ents with a thymoma.
Annals of Neurology 1992; 32: 589–591.Skeie GO, Mygland A, Aarli JA, Gilhus NE. Ti ti n anti bodies în 4.
5.
6.pati ents with late onset myas-
thenia gravis: clinical correla-ti ons. Autoimmunity 1995; 20:
99–104.Somnier FE, Skeie GO, Aarli JA, Trojaborg W. EMG evidence of myopathy and the occurrence of ti ti n autoanti bodies în pa-
ti ents with myasthenia gravis.
European Journal of Neurology 1999; 6: 555–563.Gerber NL, Steinberg AD. Clini-cal use of immunosuppressive drugs: part II. Drugs 1976; 11: 90–112.Szathmary I, Magyar P , Szobor A. Air- ﬂ ow limita ti on în my-
asthenia gravis. The e ﬀ ect of 7.
8.
9.BIBLIOGRAFIE

424 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
acetylcholinesterase inhibitor
therapy on air- ﬂ ow limita ti on.
The American Review of Respi-ratory Disease 1984; 130: 145.Shale DJ, Lane DJ, Davis CJ. Air-ﬂ ow limita ti on în myasthenia
gravis. The e ﬀ ect of acetylcho-
linesterase inhibitor therapy on air- ﬂ ow limita ti on. The
American Review of Respiratory Disease 1983; 128: 618–621.Sghirlanzoni A, Pareyson D, Benvenuti C, et al. E ﬃ cacy of
intranasal administra ti on of
neosti gmine în myasthenic
pati ents. Journal of Neurology
1992; 239: 165–169.Sieb JP , Engel AG. Ephedrine: eﬀ ects on neuromuscular trans-
mission. Brain Research 1993; 623: 167–171.Anlar B, Varli K, Ozdirim E, Ertan M. 3,4-diaminopyridine în childhood myasthenia: double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Child Neurology 1996; 11: 458–461.Romi F, Skeie GO, Aarli JA, Gilhus NE. The severity of myasthenia gravis correlates with the serum concentra ti on
of ti ti n and ryanodine receptor
anti bodies. Archives of Neurol-
ogy 2000; 57: 1596–1600.Gajdos P , Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for myasthe-nia gravis. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2002; 4:
CD002275.Perlo VP , Shahani BT, Huggins CE, Hunt J, Kosinski K, Po tt s F.
Eﬀ ect of plasmapheresis în my-
asthenia gravis. Annals of the New York Academy of Sciences 1981; 377: 709–724.Dau PC. Plasmapheresis therapy în myasthenia gravis. Muscle and Nerve 1980; 3: 468–482.Olarte MR, Schoenfeldt RS, Penn AS, Lovelace RE, Rowland LP . Eﬀ ect of plasmapheresis în
myasthenia gravis 1978–1980. Annals of the New York Acad-10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.emy of Sciences 1981; 377:
725–728.Gajdos P , Simon N, de Rohan-Chabot P , Raphael JC, Goulon M. Long-term e ﬀ ects of plasma
exchange în myasthenia. Results of a randomized study. Presse Medicale 1983; 12: 939–942.Fateh-Moghadam A, Wick M, Besinger U, Geursen RG. High-dose intravenous gamma-globulin for myasthenia gravis. Lancet 1984; 1: 848–849.Dalakas MC. Intravenous im-munoglobulin în the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: present status and practi cal therapeu ti c guidelines.
Muscle and Nerve 1999; 22: 1479–1497.Gajdos P , Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systema ti c Reviews
2003; 2: CD002277.Gajdos P , Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous immunoglobulin în myasthe-nia gravis. Myasthenia Gravis Clinical Study Group. Annals of Neurology 1997; 41: 789–796.Buckingham JM, Howard FM Jr, Bernatz PE, et al. The value of thymectomy în myasthenia gravis: a computerassisted matched study. Annals of Sur-gery 1976; 184: 453–458.Gronseth GS, Barohn RJ. Thy-mectomy for myasthenia gravis. Current Treatment Op ti ons în
Neurology 2002; 4:203–209.Gronseth GS, Barohn RJ. Prac-ti ce parameter: thymectomy for
autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommi tt ee of the American
Academy of Neurology. Neurol-ogy 2000; 55: 7–15.Guillermo GR, Tellez-Zenteno JF, Weder-Cisneros N, et al. 19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.Response of thymectomy:
clinical and pathological char-acteristi cs among seronega ti ve
and seroposi ti ve myasthenia
gravis pati ents. Acta Neuro-
logica Scandinavica 2004; 109: 217–221.Evoli A, Tonali PA, Padua L, et al. Clinical correlates with an ti –
MuSK anti bodies în generalized
seronegati ve myasthenia gravis.
Brain 2003; 126(Pt 10):2304–2311.Reinhardt C, Melms A. Normaliza ti on of elevated
CD4)/CD8) (double-nega ti ve) T
cells aft er thymectomy parallels
clinical remission în myasthenia gravis associated with thymic hyperplasia but not thymoma. Annals of Neurology 2000; 48: 603–608.Chen G, Marx A, Wen-Hu C, et al. New WHO histologic classi ﬁ cati on predicts prognosis
of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 200 thymoma cases from China. Cancer 2002; 95: 420–429.Pascuzzi RM, Cosle tt HB, Johns
TR. Long-term cor ti costeroid
treatment of myasthenia gravis: report of 116 pa ti ents.
Annals of Neurology 1984; 15: 291–298.Saag KG. Preven ti on of gluco-
corti coid-induced osteoporosis.
Southern Medical Journal 2004; 97: 555–558.Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B. A randomized double-blind trial of prednisolone alone or with azathioprine în myasthe-nia gravis. Myasthenia Gravis Study Group. Neurology 1998; 50: 1778–1783.Witt e AS, Cornblath DR,
Parry GJ, Lisak RP , Schatz NJ. Azathioprine în the treatment of myasthenia gravis. Annals of Neurology 1984; 15: 602–605.BrombergMB, Wald JJ, Forshew DA, Feldman EL, Albers JW. Randomized trial of azathio-28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

425 GHIDUL EFNS PENTRU TRATAMENTUL BOLILOR AUTOIMUNE NEUROMUSCULARE
prine or prednisone for ini ti al
immunosuppressive treatment of myasthenia gravis. Journal of the Neurological Sciences 1997; 150: 59–62.De Feo LG, Scho tt lender J,
Martelli NA, Mol ﬁ no NA. Use of
intravenous pulsed cyclophos-phamide în severe, generalized myasthenia gravis. Muscle and Nerve 2002; 26: 31–36.Matsuda S, Koyasu S. Mecha-nisms of ac ti on of cyclosporine.
Immunopharmacology 2000; 47: 119–125.Tindall RS, Rollins JA, Phil-lips JT, Greenlee RG, Wells L, Belendiuk G. Preliminary results of a double-blind, random-ized, placebo-controlled trial of cyclosporine în myasthenia gravis. New England Journal of Medicine 1987; 316: 719–724.Tindall RS. Immunointerven ti on
with cyclosporin A în autoim-mune neurological disorders. Journal of Autoimmunity 1992; 5(Suppl. A):301–313.Tindall RS, Phillips JT, Rollins JA, Wells L, Hall K. A clinical therapeuti c trial of cyclosporine
în myasthenia gravis. Annals of the New York Academy of Sci-ences 1993; 681: 539–551.Goulon M, Elkharrat D, Gajdos P . Treatment of severe myas-thenia gravis with cyclosporin. A 12-month open trial. Presse Medicale 1989; 18: 341–346.Goulon M, Elkharrat D, Lokiec F, Gajdos P . Results of a one-year open trial of cyclosporine în ten pati ents with severe myas-
thenia gravis. Transplanta ti on
Proceedings 1988; 20(Suppl. 4):211–217.Bonifati DM, Angelini C. Long-
term cyclosporine treatment în a group of severe myasthenia gravis pati ents. Journal of Neu-
rology 1997; 244: 542–547.Ciafaloni E, Nikhar NK, Massey JM, Sanders DB. Retrospec ti ve
analysis of the use of cyclo-36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.sporine în myasthenia gravis.
Neurology 2000; 55: 448–450.Ciafaloni E, Massey JM, Tucker-Lipscomb B, Sanders DB. Myco-phenolate mofe ti l for myasthenia
gravis: an open-label pilot study. Neurology 2001; 56: 97–99.Chaudhry V, Cornblath DR, Griﬃ n JW, O’Brien R, Drachman
DB. Mycophenolate mofe ti l: a
safe and promising immuno-suppressant în neuromuscular diseases. Neurology 2001; 56: 94–96.Schneider C, Gold R, Reiners K, Toyka KV. Mycophenolate mofeti l în the therapy of severe
myasthenia gravis. European Neurology 2001; 46: 79–82.Hauser RA, Malek AR, Rosen R. Successful treatment of a pati ent with severe refractory
myasthenia gravis using myco-phenolate mofe ti l. Neurology
1998; 51: 912–913.Meriggioli MN, Rowin J. Single ﬁ ber EMG as an outcome
measure în myasthenia gravis: results from a double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Neurophysiology 2003; 20: 382–385.Meriggioli MN, Rowin J. Treat-ment of myasthenia gravis with mycophenolate mofe ti l: a case
report. Muscle and Nerve 2000; 23: 1287–1289.Meriggioli MN, Ciafaloni E, Al-Hayk KA, et al. Mycophenolate mofeti l for myasthenia gravis:
an analysis of e ﬃ cacy, safety,
and tolerability. Neurology 2003; 61:1438–1440.Timerman AP , Ogunbumni E, Freund E, Wiederrecht G, Marks AR, Fleischer S. The cal-cium release channel of sarco-plasmic re ti culum is modulated
by FK-506-binding protein. Dissociati on and recons ti tu-
ti on of FKBP-12 to the calcium
release channel of skeletal muscle sarcoplasmic re ti culum.
Journal of Biological Chemistry 45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.1993; 268: 22992–22999.
Takamori M, Motomura M, Kawaguchi N, et al. An ti ry-
anodine receptor an ti bodies
and FK506 în myasthenia gravis. Neurology 2004; 62: 1894–1896.Konishi T, Yoshiyama Y , Takamori M, Yagi K, Mukai E, Saida T. Clinical study of FK506 în pati ents with myasthenia
gravis. Muscle and Nerve 2003; 28: 570–574.Yoshikawa H, Mabuchi K, Yasu-kawa Y , Takamori M, Yamada M. Low-dose tacrolimus for intractable myasthenia gravis. Journal of Clinical Neuroscience 2002; 9: 627–628.Evoli A, Di Schino C, Marsili F, Punzi C. Successful treatment of myasthenia gravis with tacro-limus. Muscle and Nerve 2002; 25: 111–114.Wylam ME, Anderson PM, Kuntz NL, Rodriguez V. Suc-cessful treatment of refractory myasthenia gravis using ritux-imab: a pediatric case report. Journal of Pediatrics 2003; 143: 674–677.Ahlberg R, Yi Q, Pirskanen R, et al. Treatment of myasthenia gravis with an ti -CD4 anti body:
improvement correlates to decreased T-cell autoreac-ti vity. Neurology 1994; 44:
1732–1737.Weiner P , Gross D, Meiner Z, et al. Respiratory muscle training în pati ents with moderate to
severe myasthenia gravis. Ca-nadian Journal of Neurological Sciences 1998; 25: 236–241.Lohi EL, Lindberg C, Andersen O. Physical training e ﬀ ects în
myasthenia gravis. Archives of Physical Medicine and Rehabili-tati on 1993; 74: 1178–1180.
Hoﬀ JM, Daltveit AK, Gilhus NE.
Myasthenia gravis: consequenc-es for pregnancy, delivery, and the newborn. Neurology 2003; 61: 1362–1366.53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.

426 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Vincent A, Newland C, Brueton
L, et al. Arthrogryposis mul ti –
plex congenita with maternal autoanti bodies speci ﬁ c for a
fetal anti gen. Lancet 1995; 346:
24–25.Ferrero S, Pre tt a S, Nicole tti A,
Petrera P , Ragni N. Myasthenia gravis: management issues during pregnancy. European Journal of Obstetrics, Gynecol-ogy, and Reproduc ti ve Biology
2005; 121: 129–138.Batocchi AP , Majolini L, Evoli A, Lino MM, Minisci C, Tonali P . Course and treatment of myas-thenia gravis during pregnancy. Neurology 1999; 52: 447–452.Motomura M, Johnston I, Lang B, Vincent A, Newsom-Davis J. An improved diagnos ti c assay
for Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Journal of Neurol-ogy, Neurosurgery and Psychia-try 1995; 58: 85–87.Wirtz PW, Sotodeh M, Nijnuis M, et al. Di ﬀ erence în distribu-
ti on of muscle weakness
between myasthenia gravis and the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Journal of Neurol-ogy, Neurosurgery and Psychia-try 2002; 73: 766–768.Wirtz PW, Willcox N, van der Slik AR, et al. HLA and smoking în predicti on and prognosis
of small cell lung cancer în 62.
63.
64.
65.
66.
67.autoimmune Lambert-Eaton
myasthenic syndrome. Journal of Neuroimmunology 2005; 159: 230–237.Maddison P , Newsom-Davis J. Treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Co-chrane Database of Systema ti c
Reviews 2003; 2: CD003279.McEvoy KM, Windebank AJ, Daube JR, Low PA. 3,4-Diami-nopyridine în the treatment of Lambert-Eaton myasthenic syndrome. New England Jour-nal of Medicine 1989; 321: 1567–1571.Maddison P , Newsom-Davis J, Mills KR, Souhami RL. Favour-able prognosis în Lambert-Eaton myasthenic syndrome and small-cell lung carcinoma. Lancet 1999; 353: 117–118.Hart IK, Maddison P , New-som-Davis J, Vincent A, Mills KR. Phenotypic variants of autoimmune peripheral nerve hyperexcitability. Brain 2002; 125(Pt 8): 1887–1895.Hart IK, Waters C, Vincent A, et al. Autoan ti bodies detected
to expressed K+ channels are implicated în neuromyotonia. Annals of Neurology 1997; 41: 238–246.Newsom-Davis J, Mills KR. Immunological associa ti ons
of acquired neuromyotonia 68.
69.
70.
71.72.73.(Isaacs_ syndrome). Report of
ﬁ ve cases and literature review.
Brain 1993; 116(Pt 2):453–469.Liguori R, Vincent A, Clover L, et al. Morvan’s syndrome: periph-eral and central nervous system and cardiac involvement with anti bodies to voltage-gated po-
tassium channels. Brain 2001; 124(Pt 12):2417–2426.Hayat GR, Kulkantrakorn K, Campbell WW, Giuliani MJ. Neuromyotonia: autoimmune pathogenesis and response to immune modula ti ng therapy.
Journal of the Neurological Sci-ences 2000; 181: 38–43.Shillito P , Molenaar PC, Vincent A, Leys K, Zheng W, van den Berg RJ, et al. Acquired neuro-myotonia: evidence for auto-anti bodies directed against K+
channels of peripheral nerves. Annals of Neurology 1995; 38: 714–722.Alessi G, De Reuck J, De Bleeck-er J, Vancayzeele S. Successful immunoglobulin treatment în a pati ent with neuromyotonia.
Clinical Neurology and Neuro-surgery 2000; 102: 173–175.Nakatsuji Y , Kaido M, Sugai F, et al. Isaacs_ syndrome success-fully treated by immunoad-sorpti on plasmapheresis. Acta
Neurologica Scandinavica 2000; 102: 271–273.74.
75.
76.
77.
78.

427Cuvinte cheie: encefalomielita acut ă diseminat ă,
scleroza concentric ă Balo, epilepsia refractar ă a co-
pilului, polineuropa ti e cronică inﬂ amatorie demieli-
ni zantă, dermatomiozit ă, sindromul Guillan-Barre,
imunoglobuline intravenoase, neuropa ti e motorie
multi focală, scleroză multi plă, miastenie gravis, ne-
uro mielita op ti că, encefalita Rasmussen, sindromul
sti ﬀ man, sindromul post-polio.
Deși doze mari de IgIv sunt larg folosite în
tratamentul a numeroase boli neurolo-
gice mediate imun, i consensul în ceea ce prive ște
uti lizarea lor op ti mă este insu ﬁ cient. E ﬁ cacitatea
IgIv a fost demonstrat ă în sindromul Guillan-Barre
(nivelul A), mononeuropa ti a multi focală (nivelul A),
exacerbări acute ale miasteniei gravis sau forme
severe de MG pe termen scurt (nivelul A) și unele
neuropati i paraneoplazice (nivelul B). IgIv se
recomand ă că terapie de linia a doua în combina ție
cu Prednisonul în dermatomiozita (nivelul B) și
polimiozita (nivelul C). IgIv trebuie considerate ca terapie de linia a doua sau a treia în scleroza mul ti plă recurent-remisiv ă, dacă terapia conven țională imu-
no modulatoare nu este tolerat ă (nivelul B) și în recă-
derile din ti mpul sarcinii sau postpartum (recoman-
dare de bun ă practi că medicală). IgIv par a avea
efect favorabil în bolile neurologice paraneoplazice (nivelul A), sindromul s ti ﬀ man, unele boli demieli-
nizante acute și epilepsia refractar ă a copilului
(recomandare de bun ă practi că medicală).
GENERALIT ĂȚI
Imunoglobulinele adiministrate intravenos (IgIv)
au fost uti lizate cu succes în tratamentul a nume-
roase boli autoimune care intereseaz ă sistemul
nervos central sau periferic. De și mecanismele de
acțiune ale Imunoglobulinelor nu au fost pe deplin
elucidate, se ști e că ele interfer ă cu sistemul imu-
nitar la mai multe niveluri. Efectul lor într-o anumit ă
boală nu apare printr-un singur mecanism de
acțiune, ci prin mai multe. IgIv reprezint ă terapia de
primă linie în sindromul Guillan-Barre, polineuropa ti a
cronică inﬂ amatorie demielinizant ă, neuropa ti a
motorie focal ă și dermatomiozit ă
. De asemenea, Ghidul EFNS pentru u ti lizarea imunoglobulinelor cu
administrare intravenoas ă în tratamentul bolilor
neurologice
I. Elovaaraa, S. Apostolskib, P . van Doornc, N.E. Gilhusd, A. Hietaharjue, J. Honkaniemif, I.N. van Schaikg,
N. Scoldingh, P . Soelberg Sorenseni, B. Uddj
aDepartment of Neurology and Rehabilita ti on, Tampere University Hospital and Medical School,
University of Tampere, Tampere, Finland; bInsti tute of Neurology, School of Medicine,
University of Belgrade, Belgrade, Serbia; cDepartment of Neurology, Erasmus Medical Centre, Ro tt erdam,
The Netherlands; dDepartment of Neurology, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway;
eDepartment of Neurology and Rehabilita ti on, Tampere University Hospital, Tampere, Finland;
fDepartment of Neurology, Vaasa Central Hospital, Vaasa, Finland; gDepartment of Neurology,
Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands;
hUniversity of Bristol Ins ti tute Of Clinical Neuroscience, Frenchary Hospital UK Bristol, UK; iDepartment of
Neurology, Na ti onal University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark;
and jDepartment of Neurology and Rehabilita ti on, Tampere University Hospital and Medical School,
University of Tampere, Tampere, Finland

428 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
pot ﬁ folosite în bolile neuromusculare, scleroza
multi plă și boli rare neurologice ale adultului sau
copilului, cum ar ﬁ encefalita Rasmussen, sindromul
„sti ﬀ -man”, sindromul post-polio. În acest capitol
am reviziuit toat ă literatura în ceea ce prive ște
uti lizarea IgIv în bolile neurologice și astf el am
stabilit recomand ările uti lizării lor în aceste boli,
recomand ări bazate pe dovezi.
MATERIAL ȘI METODE
Strategia de c ăutare
S-au efectuat c ăutari sistema ti ce în MEDLINE.
Documentarea ﬁ nală s-a făcut în decembrie 2007.
Au fost revizuite ar ti cole relevante recente. Consen-
sul a fost stabilit în urma unei ședinte a comitetului
autor. Eviden țele au fost clasi ﬁ cate în clase de la I la
IV, iar recomand ările în nivele de la A la C în acord
cu ghidurile EFNS [1]. Când doar clasa IV de eviden ță
a fost disponibil ă, s-au oferite sfaturi din prac ti ca
clinică.
MECANISMELE DE AC ȚIUNE ALE IGIV ÎN BOLILE
NEUROLOGICE
Desi IgIv sunt u ti lizate de peste 25 ani, efectele
lor clinice nu sunt cunoscute pe deplin. De și au
multe mecanisme poten ti ale de ac țiune [2], nu se
ști e dacă importan ța terapeuti că au unul, toate sau
doar câteva din aceste mecanisme. Cel mai probabil, diferite efecte au importan ța în diferite boli. În
această lucrare am luat în considerare mecanismele
de acțiune ale IgIv cu relevan ță în bolile neuro-
logice.
Posibilitatea c ă IgIv să acționeze și prin mecanis-
me non-imune [3] – legarea și îndepărtarea toxinelor
microbiene sau interac țiunea cu an ti genele de
suprafața a acestora – are importan ța mai mic ă în
bolile neurologice. Ac țiunea direct ă asupra precurso-
rilor oligodendrocitelor poate explica inducerea remieliniz ării [4,5], de și au fost descise și mecanisme
alternati ve [6-9].
Relevante din punct de vedere neurologic sunt
în special efectele imunomodulatoare. IgIv reduc proliferarea celulelor T [10], suprim ă acti vitatea
cito kinelor proin ﬂ amatorii (Il-1, TNF α, IFNγ), induc
apop toza limfocitelor și monocitelor [11], scad
producția endogen ă de Ig, accelereaz ă catabolismul
Ig [3], suprima diferen țierea celulelor B. Imunoglobu-
linele terapeu ti ce exercit ă un efect de inhibare a
producției de anti corpi mediat de regiunea Fc; de asemenea, moduleaz ă retelele an ti -idioti pice vitale
în toleranță imună.
IgIv conțin anti corpi anti idioti pici care se leag ă
de regiunea F(ab) pentru a neutraliza autoan ti corpii
(mecanism implicat în neuropa ti a GM1 și probabil
sindromul Guillan-Barre) [12,13]. IgIv sunt conside-rate efectori imuni citopa ti ci care interfer ă cu
sistemul complementului: efectele bene ﬁ ce ale IgIv
se asociaz ă cu dispari ția complementului din mu șchi
[14], supresia macrofagelor prin inducerea expresiei de ф FCγRII-B și reducerea ac ti vității fagocitare.
SINDROMUL GUILLAN ͳBARRE
Eti ologia autoimun ă a bolii a permis introducerea
în prac
ti ca a imunoterapiei. Înainte c ă aceasta să ﬁ e
introdusă, 10% dintre pacien ți mureau și 20% rămâ-
neau cu dizabilit ăți semni ﬁ cati ve [15]. Plasmafereza
a fost introdus ă în 1978 și s-a dovedit a avea un
bene ﬁ ciu important într-un studiu randomizat
publicat în 1985 [16,17]. De atunci a devenit un standard de m ăsurarea a e ﬁ cacității altor metode
terapueti ce [18].
Imunoglobulinele au început s ă ﬁ e folosite în
sindromul Guillan-Barre în 1988 [19]. În 1992, un studiu randomizat a comparat IgIv cu plasmafereza, arătând efecte terapeu ti ce similare [20]. În 5 studii
cu un total de 582 de pacien ți, îmbunătățirea
gradului de dizabilitate a fost foarte asem ănător
comparând terapia cu IgIv și plasmafereza, WMD
20.02 (95% CI 20.25-0.20) [20-24]. E ﬁ cacitatea IgIv
a fost demonstrat[ la pacien ții cu sindrom Guillan-
Barre incapabili s ă meargă fără sprijin (scor de
dizabilitate ≥3) care au început s ă primeasc ă IgIv în
primele 2 s ăptămâni de la debutul bolii. Plasmafereza
este și ea e ﬁ cientă atunci când este aplicat
ă
pacienților moderat-sever afecta ți [25] și celor a ﬂ ați
în primele 4 s ăptămâni de la debut [17]. Acest
aspect nu a fost studiat pentru terapia cu IgIv. Exista un studiu care a comparat terapia cu plasmafereza și cea cu plasmafereza urmat ă de administrarea de
IgIv: cei 128 de pacien ți care au primit a doua
variantă de terapie nu au avut un bene ﬁ ciu semni-
ﬁ cati v după 4 săptămâni de tratament în compara ție
cu cei 121 care au fost trata ți doar prin plasmaferez ă
[22].
La copii, care au de obicei un prognos ti c mai
bun al bolii decât adul ti i, datele de eviden ță se
bazează pe trei studii în desf ășurare care sugereaz ă
că IgIv grăbesc recuperarea în compara ție cu

429 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
tratamentul supor ti v [26-28], ceea ce este sus ținut
de un studiu observa țional [29].
Un studiu recent raporteaz ă posibile efecte
bene ﬁ ce minore ce pot ﬁ obținute din asocierea
Meti lprednisolonului intravenos în doze mari la
terapia cu IgIv [30]. Semni ﬁ cația acestui studiu a
fost controversat ă [31].
Comparațiile între IgIv și plasmafereza nu au
arătat vreo diferen ța nici în prognos ti cul pe termen
lung al bolii. Nici IgIv, nici plasmafereza și nici alte
terapii nu reduc semni ﬁ cati v mortalitatea, care este
de la 5 la 15% în spital [32].
Prea puține informa ții sunt disponibile în ceea
ce privește dozajul IgIv. Doza uzual ă este de 0,4g/
kg/zi ti mp de 5 zile. Într-un studiu francez, s-a ar ătat
că terapia de 3 zile de 0,4g/kg/zi IgIv a avut e ﬁ ciență
ușor mai mic ă (dar nu semni ﬁ cati v stati sti c) decât
terapia de 6 zile de 0,4g/kg/zi IgIv [25].
În studiile retrospec ti ve, pacien ții cu anti corpi
anti gangliozide (GM1 sau GM1b) trata ți cu IgIv au
avut o recuperare mai rapid ă decât cei trata ți cu
plasmafereza [33-35]. Nu exist ă date de eviden ță
care să susțină că este mai bine a se administra IgIv
(2g/kg) în 2 sau 5 zile. Exist ă unele date care sus țin
că administrarea IgIv în 2 zile ar cre ște rata de
recădere [28].
Deocamdat ă lipsesc informa țiile despre cum
trebuie trata ți pacienții care nu r ăspund la IgIv sau
plasmaferez ă. În general, în cazurile în care pacien ții
prezintă o îmbunătățire sau stabilizare a bolii și apoi
o recadere, se incearc ă retratarea lor cu IgIv (2g/kg
în 2-5 zile) sau cu plasmafereza. Exist ă date care
susțin că o recădere care apare dup ă 9 săptămâni
reprezintă debutul acut al polineuropa ti ei cronice
inﬂ amatorii demielinizante [36]. Unele centre
tratează pacienții care nu prezint ă ameliorare clinica
după 2-3 săptămâni cu o nou ă cură de IgIv [37]. Nu
s-au făcut studii despre u ti lizarea sau nu a IgIv în
formele u șoare de sindrom Guillan-Barre sau
sindromul Miller-Fisher. De asemenea, nu exist ă
studii care s ă indice dac ă o noua cura de IgIv pentru
pacienții neresponsivi la prima cura, este jus ti ﬁ cată.
Recomand ări:
IgIv 0.4g/kg/zi 5 zile sau plasmafereza sunt
terapii de prim ă linie și sunt considerate a avea
eﬁ ciență similară (nivel A). IgIv au mai pu ține efecte
secundare decât plasmafereza, ceea ce ar favoriza terapia cu IgIv (nivel B). Adiministrarea de IgIv dup ă plasmafereza nu aduce bene ﬁ cii suplimentare și de
aceea nu este recomandat ă (nivel B). Combina ti a
între Meti lprednisolon iv în doze mari și IgIv poate
aduce un bene ﬁ ciu minor pe termen scurt (nivel C).
Copii, care în general au un prognos ti c mai bun,
trebuie trata ți cu IgIv că prima op ti une terapeu ti ca
(nivel C). Pacien ții care prezint ă ameliorare clinic ă
după IgIv iar apoi fac o recadere, ar trebui s ă
primească a doua cur ă de IgIv (recomandare de
bună practi că medicală). Pentru pacien ții care nu
răspund la o prim ă cură de IgIv, ar trebui încercat ă a
două cură, dar nu exist ă date care s ă susțină acest
lucru (recomandare de bun ă practi că medicală). Nu
există recomand ări în ceea ce prive ște administrarea
de IgIv pacien ților cu forme u șoare de boal ă sau cu
sindrom Miller-Fisher.
POLINEUROPATIA CRONIC Ă INFLAMATORIE
DEMIELINIZANT Ă
Șapte studii controlat-randomizate care au in-
clus 284 pacien ți tratați cu IgIv au fost rezumate în
bilanțul sistema ti c Cochrane [38-44]. Patru studii au
comparat 2g/kg IgIv administrate în 2 sau 5 zile cu placebo, unul a comparat IgIv cu o terapie de 6 săptămâni de Prednison oral (sc ăzut treptat de la
60 la 10mg) zilnic [41], iar unul a comparat terapia cu IgIv 1,8g/kg cu plasmaferez ă de 2 ori pe
săptămână ti mp de 3 s ăptămâni și apoi o dat ă pe
săptămână ti mp de 3 s ăptămâni [38].
Metaanaliza a cinci studii placebo-controlate cu
un total de 232 de pacien ți au arătat că IgIv produc
o ameliorare semni ﬁ cati vă pentru dizabilita ti le cu
durată de 2-6 săptămâni cu un bene ﬁ ciu relati v de
2.0, 95% CI 1,48-2,71 (clasa I de eviden ță) [39].
Diferența de bene ﬁ ciu este de 27% ceea ce
determină un număr de tratat de 3,7, 95% CI 2,36-
6,4. Două studii încruci șate au comparat plasma-
fereza asociat ă cu IgIv cu Prednisolonul asociat cu
IgIv și nu au ar ătat o diferen ță semni ﬁ cati vă, dar
numărul de pacien ți nu a fost su ﬁ cient (clasa II de
evidență) [39]. Cele dou ă studii au avut tehnici
metodologice diferite. Oricum exist ă multe studii
observaționale care raporteaz ă un efect bene ﬁ c
prin uti lizarea cor ti costeroizilor exceptând forma
pur motorie a PCID (în care s-a ar ătat că pot avea
efect nega ti v) (clasa III și IV de eviden ță) [46,47]. În
afară de tratamentul formei pur motorie de PCID,
nu există date care s ă justi ﬁ ce o altă abordare
terapeuti că în celelalte variante PCID [46].

430 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Datele de control de lung ă durată în ceea ce
privește dizabilitatea sunt disponibile dintr-un stu-
diu larg de 117 pacien ți [45]. Doza ini țială de în-
cărcare a fost de 2g/kg urmat ă de o doză de 1g/kg
la ﬁ ecare 3 s ăptămâni. Dup ă 24 de s ăptămâni,
media diferen ței față de linia de baz ă a dizabilit ății a
fost -1.1 (SD 1.8) în grupul tratat cu IgIv și -0.3 (SD
1.8) în grupul tratat cu placebo (diferen ța medie de
-0,8 (95% CI -1,37 la -0,23). În a doua parte a studiului, dup ă ce pacien ții au fost re-randomiza ți
pentru IgIv sau placebo, s-a constatat un efect si-milar. Un studiu de lung ă durată în desfășurare care
a inclus 84 de pacien ți cu PCID responsivi la IgIv a
raportat remisiunea la majoritatea pacien ților. 73
de pacien ți (87%) au avut nevoie de dou ă cure.
Timpul mediu pentru remisiune a fost de 2.1 ani, iar 10% dintre pacien ți au avut nevoie de IgIv peste 8,7
ani [48].
Recomand ări
Pacienții cu forme foarte u șoare de boal ă care
interferă foarte pu țin cu acti vitățile zilnice pot ﬁ
doar monitoriza
ți, fără terapie (recomandare de
bună practi că medicală). Tratamentul trebuie luat
în considerare pentru pacien ții cu forme moderate
sau severe de boal ă. IgIv (2g/kg în 2-5 zile) (nivelul
A) sau cor ti costeroizii (1mg/kg sau 60mg/zi) (nivelul
B) pot ﬁ uti lizați că prima linie terapeu ti că în formele
senziti vo-motorii de PCID. Prezen ța contraindica țiilor
relati ve ar trebui s ă indice care dintre cele dou
opțiuni terapeu ti ce trebuie aplicat ă (recomandare
de bună practi că medicală). Pentru forma pur
motorie de PCID, trebuie alese IgIv, iar dac ă pacienții
primesc deja cor ti costeroizi, pacien ții trebuie mo-
nitorizați atent pentru o posibil ă deteriorare clinic ă
(recomandare de bun ă practi că medicală). Dacă un
pacient răspunde la IgIv, la urm ătoarele administr ări
trebuie făcute tenta ti ve de a sc ădea doza pentru a
descoperi dac ă pacientul mai are nevoie de IgIv și în
ce doză (recomandare de bun ă practi că medicală).
Este important de evitat deteriorarea clinic ă ce
apare înaintea urm ătoarei cure de IgIv. Intervalele
dintre curele de IgIv trebuie stabilite as tf el încât
această deteriorare s ă nu apară. Dacă un pacient cu
PCID devine stabil în ti mpul terapiei cu IgIv, întâi se
încearcă scăderea dozei de IgIv și apoi frecven ța
administrării (recomandare de bun ă practi că
medicală). Aceste recomand ări sunt în acord cu
ghidurile EFNS de tratament în PCID publicate [46].NEUROPATIA MOTORIE MULTIFOCAL Ă
Există puține opțiuni terapeu ti ce pentru paci-
enții cu neuropa ti e motorie mul ti focală (NMM).
NMM, de obicei, nu r ăspunde la steroizi sau plas-
mafereză și pacienții chiar pot prezenta înr ăutățirea
bolii dacă aceste terapii sunt aplicate [49-52].
Eﬁ cacitatea IgIv în NMM a fost sugerat ă de mai
multe studii deschise necontrolate; în 94 de cazuri raportate, publicate între 1990 și 2004, o îmbu-
nătățire a forței musculare a fost observat ă la 81%
dintre pacien ți și o ameliorare a dizabilit ății în 74%
(clasa IV de eviden ță) [53]. Exist ă patru studii
controlat randomizate care au studiat administrarea IgIv în NMM [54-57], care au inclus 45 de pacien ți.
34 de pacien ți au fost randomiza ți să primeasc ă IgIv
sau placebo [53]. Au fost u ti lizate scale diferite de
dizabilitate. Tratamentul cu IgIv a fost superior celui cu placebo în inducerea cre șterii de for ță muscular ă
și diferența a fost semni ﬁ cati vă (P=0.0005; NNt 1.4,
95% CI 1.1-1.8) (clasa I de eviden ță). Pentru c
ă
slabiciunea muscular ă este singurul factor deter-
minant al dizabilit ății la pacien ții cu NMM, se poate
presupune c ă ameliorarea for ței musculare va
determina și scăderea dizabilit ății după tratamentul
cu IgIv.
Titrul mare de an ti corpi anti gangliozide GM1 și
evidențierea blocurilor de conducere bine de ﬁ nite
s-au corelat cu r ăspunsul favorabil la administrarea
IgIv (clasa IV de eviden ță) [58]. Aproxima ti v o treime
din pacien ți au o remisiune sus ținută (>12 luni) sub
tratamentul cu IgIv; aproxima ti v jumătate din
pacienți au nevoie de infuzii repetate de IgIv, iar, din
ei, jumătate au nevoie și de tratament imunosupresor
[59]. Efectul bene ﬁ c al IgIv scade dup ă folosirea
îndelungat ă, chiar și atunci când dozele sunt cres-
cute, probabil datorit ă degenerarii axonale con ti nue
[60,61]. Cu toate acestea, într-un studiu retrospec ti v,
terapia cu doze de men ținere mai mari de IgIv decât
normal (1,6-2g/kg 4-5 zile) a promovat reinervarea, a scăzut numărul de blocuri de conducere și a
prevenit degenerarea axonal ă pentru 10 pacien ți cu
NMM ti mp de 12 ani [62].
Recomand ări
Cum nu exist ă alte posibilit ăți terapeuti ce cu
efect bene ﬁ c demonstrat, se recomand ă că prima
linie de tratament IgIv (2g/kg în 2-5 zile) (nivelul A). În cazul în care prima cur ă este e ﬁ cientă, trebuie
luate în considerare și alte cure (nivelul C). Un

431 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
număr considerabil de pacien ți au nevoie de tra-
tament prelungit, dar trebuie f ăcute încerc ări de a
scădea dozele pentru a a ﬂ ă dacă pacientul are într-
adevăr nevoie de IgIv (recomandare de bun ă prac-
ti că medicală). Frecven ța administr ărilor trebuie
reglată în funcție de răspunsul individual, în ti mp ce
regimul ti pic de tratament este de 1g/kg la ﬁ ecare
2-4 săptămâni sau 2g/kg la ﬁ ecare 4-8 s ăptămâni
(recomandare de bun ă practi că medicală). Un ghid
recent european de tratament despre manage-mentul NMM precizeaz ă și alte opțiuni terapeu ti ce
[63].
NEUROPATIA DEMIELINIZANT Ă
PARAPROTEINEMIC Ă
Paraproteinemia sau gamapa ti a monoclonal ă
se caracterizeaz ă prin prezen ța în ser de imunoglo-
buline anormale (proteina M) produse de m ăduva
osoasă. Diferitele ti puri de imunoglobuline sunt
clasi ﬁ cate în func ție de ti pul de lant greu: IgG, IgA
sau IgM. Paraproteinemiile non-maligne sunt nu-mite gamapa ti i monoclonale cu semni ﬁ cație necu-
nos cută (GMSN).
Paraproteinele apar la 10% dintre pacien ții cu
neuropati e periferic ă ce nu este secundar ă unei boli
primare [64]. În 60% dintre pacien ții cu neuropa ti e
legată de GMSN, paraproteina face parte din clasa
IgM [65]. În aproape 50% dintre pacien ții care au
paraproteina IgM și neuropati e periferic ă, proteina
M reacționează împotriva glicoproteinei mielin-
asociate [66]. Cea mai comun ă neuropati e periferic ă
cu GMSN ti p IgM are manifestare distal ă și este de
ti p demielinizant cu distribu ție simetric ă. Pacienții
cu neuropa ti e paraproteinemic ă cu IgG sau IgA au,
de obicei, afectare proximal ă și distală, imposibil de
disti ns de PCID.
Există două studii randomizate placebo-con-
trolate în care s-au administrat IgIv la 33 de pacien ți
cu neuropa ti e demielinizant ă paraproteinemic ă

IgM [67,68] (clasa II de eviden ță). Un alt studiu
randomizat care a inclus 20 de pacien ți, a comparat
IgIv și intereronul α [69] (clasa II de eviden ță).
Rezultatele acestor studii au fost rezumate în bilantul Cochrane [70], care a concluzionat c ă IgIv
sunt relati v sigure și pot aduce bene ﬁ ciu pe termen
scurt. Exist ă 6 studii de clasa IV [71-76] care
totalizează 56 de pacien ți tratați cu IgIv. Din ace ști a,
26 au avut o amelioare clinic ă semni ﬁ cati vă. În
ghidurile EFNS de tratament, IgIv au fost indicate în neuropati a demielinizant ă paraproteinemica IgM
doar pacien ților cu dizabilitate importan ța sau
deteriorare clinic ă rapidă [77].
Nu există studii controlate despre terapia cu IgIv
în neuropa ti a paraproteinemic ă IgG sau IgA. Exist ă
un singur studiu retrospec ti v de 20 de pacien ți cu
neuropati e IgG trata ți cu IgIv; bene ﬁ ciu terapeu ti c a
fost înregistrat la 8 din ei [78] (clasa IV de eviden ță).
Un studiu prospec ti v a demonstrat ameliorare
clinică la 2 din 4 pacien ți cu neuropa ti e paraprotei-
nemică IgG [72] (clasa IV de eviden
ță). Într-o analiz ă
care a inclus 124 de pacien ți cu neuropa ti e para-
proteinemic ă IgG, 81% dintre cei 67 de pacien ți cu
neuropati e predominant demielinizant ă au răspuns
la imunoterapiile u ti lizate în PCID (inclusiv IgIv) în
comparație cu 20% dintre cei cu neuropa ti e axonală
[79] (clasa IV de eviden ță). O analiz ă Cochrane a
stabilit că există un suport limitat pentru imuno-
terapie (inclusiv IgIv) la pacien ții cu neuropa ti e para-
proteinemica IgG sau IgA [80]. Ghidurile de trata-ment EFNS concluzioneaz ă că detecția IgG sau IgA
nu justi ﬁ că o abordare terapeu ti că diferită de cea
din PCID f ără paraproteinemie [77].
Recomand ări
IgIv trebuie considerate c ă tratament ini țial în
neuropati a demielinizant ă paraproteinemica IgM
(nivelul B de recomandare). Atât ti mp cât efectele
pe termen lung și raportul cost-bene ﬁ ciu nu se cu-
nosc, nu se recomand ă uti lizarea IgIv pacien ților fă-
ră dizabilitate semni ﬁ cati vă (recomandare de bun ă
practi că medicală). Pentru pacien ții cu dizabilitate
important ă sau deteriorare rapid ă, IgIv pot ﬁ
încercate, de și eﬁ cacitatea lor nu a fost demonstrat ă
(recomandare de bun ă practi că medicală). Pentru
pacienții cu neuropa ti e PCID-like, detec ția para-
proteinemiei nu jus ti ﬁ că o abordare terapeu ti că
diferită de cea a pacien ților cu PCID f ără para-
proteină.
SINDROAMELE PARANEOPLAZICE
Sindroamele paraneoplazice reprezentate de
sindromul miastenic Eaton-Lambert și neuromio-
tonia sunt considerate cele care r ăspund cel mai
bine la terapie imunosupresoare. Exist ă un singur
raport care arat ă bene ﬁ ciul pe termen scurt al IgIv
în ceea ce prive ște forța muscular ă [81] (clasa II de
evidență). O analiz ă Cochrane recent ă a arătat că
date limitate dintr-un studiu placebo-controlat au

432 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
indicat îmbun ătățirea forței musculare dup ă IgIv
[82]. Răspunsul la IgIv probabil nu este diferit la
pacienții cu sindrom Eaton-Lambert paraneoplazic
și la cei cu sindrom Eaton-Lambert non-paraneo-
plazic. Un singur raport de caz descrie îmbun ătățirea
clinică după IgIv în neuromiotonie [83], în ti mp ce
altul demonstreaz ă înrăutățirea bolii dup ă IgIv [84].
Simptomele din sindromul paraneoplazic opso-clonus-ataxie la copii cu neuroblastom se pare c ă se
îmbunătățesc la terapia cu IgIv, de și nu există date
despre bene ﬁ ciile pe termen lung [85] (clasa IV de
evidență). La pacien ții adulți, răspunsul imunosu-
presor este mai diminuat, de și se pare c ă IgIv gră-
besc recuperarea (clasa IV de eviden ță) [86]. Exist ă
prea puține date despre u ti lizarea IgIv în degene-
rescentă cerebeloas ă paraneoplazica, encefalit ă
limbică sau neuropa ti ă senziti vă paraneoplazic ă. În
rapoartele publicate, pacien ț
ii au fost trata ți cu o
combinati e de imunosupresoare sau imnunomo-
dulatoare, inclusiv IgIv, cu r ăspuns slab [87] (clasa IV
de eviden ță).
Recomand ări
IgIv pot ﬁ încercate în sindromul miastenic
Eaton-Lambert paraneoplazic și în sindromul opso-
clonus-ataxie la pacien ții pediatrici cu neuroblastom
(recomandare de bun ă practi că medicală). Nu se
pot face recomand ări clare despre u ti lizarea IgIv în
neuromiotonia paraneoplazic ă, degenerescent ă
cerebeloas ă paraneoplazic ă, encefalita limbic ă sau
neuropati a senziti vă paraneoplazic ă.
MIOPATIILE INFLAMATORII
Trei categorii de miopa ti i inﬂ amatorii sunt revi-
zuite în ceea ce prive ște terapia cu IgIv: derma-
tomiozita, polimiozit ă și miozită cu corpi de in-
cluzie.
Dermatomiozita
Datele publicate aici se bazeaz ă pe un studiu
randomizat controlat, pe un studiu nonrandomizat controlat, unul retrospec ti v și patru serii de cazuri.
Un studiu randomizat pe 3 luni a comparat terapia cu IgIv și Prednison cu placebo și Prednison la 15
pacienți rezistenti terapeuti c [88]. Pacien ții care au
primit IgIv au prezentat o ameliorare semni ﬁ
cati vă
pe scara simptomelor (P=0.035) și o modi ﬁ care a
scalei MRC (P=0.018) (clasa II de eviden ță). Un
studiu retrospec ti v [89] și două serii de cazuri [90,91] au încercat IgIv c ă terapie adi țională (clasa
III de eviden ță), 82% dintre ace ști pacienți prezen-
tând ameliorare clinic ă. Un studiu non-randomizat
și o serie de caz au inclus pacien ți cu dermatomiozita
sau polimiozita [92,93]. Rezultatele au fost pozi ti ve
în ambele situa ții (clasa IV de eviden ță).
Recomand ări
IgIv sunt recomandate c ă opțiune terapeu ti că
secundară în combina ție cu Prednisonul la pacien ții
cu dermatomiozita care nu au r ăspuns su ﬁ cient la
terapia cu steroizi (nivelul B de recomandare). IgIv sunt recomandate împreun ă cu medica ția imunosu-
presoare c ă o măsură de a putea sc ădea doza de
corti costeroizi în dermatomiozita (nivelul C de reco-
mandare). IgIv nu sunt recomandate c ă monoterapie
în dermatomiozita (recomandare de bun ă practi că
medical
ă). În formele severe de dermatomiozita,
IgIv pot ﬁ considerate ca op țiune terapeu ti că de
prima linie în asociere cu medica ție imunosupresoare
(recomandare de bun ă practi că medicală).
MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIE
Trei studii randomizat controlate cu num ăr mic
de pacien ți au fost publicate. Dou ă au fost studii
încrucișate care au comparat IgIv cu placebo la 19
pacienți [94] și 22 pacien ți [95] (clasa II de eviden ță).
Rezultatele au fost nega ti ve chiar dac ă efecte
poziti ve simptoma ti ce au fost înregistrate. Într-un
alt studiu randomizat controlat, IgIv plus prednison au fost comparate cu placebo plus Prednison la 35 de pacien ți [96] (clasa II de eviden ță). Rezultatele
au fost de asemenea nega ti ve.
Recomand ări
IgIv nu sunt recomandate în tratamentul
miozitei cu corpi de incluzie sporadica (nivelul A de recomandare).
POLIMIOZITA
Un singur studiu non-randomizat [97] (clasa III de
evidență) și două serii de caz (clasa IV de eviden ță)
despre terapia IgIv în polimiozita au fost publicate. Doar primul a folosit IgIv exclusiv la pacien ții cu
polimiozita. Acest studiu a raportat ame liorare clinic ă
la 71% dintre pacien ți cu îmbun ătățirea semni ﬁ cati vă
a forței musculare, a dizabilit ăț
ii musculare și a
nivelului de CK (P<0.01). Dozele de steroizi au putut ﬁ scăzute după terapia cu IgIv (P<0.05).

433 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
IgIv pot ﬁ considerate c ă terapie alterna ti vă la
pacienții care nu răspund la terapia imunosupresoare
convențională. Dozele și durata sunt cele recoman-
date pentru dermatomiozita.
Recomand ări
IgIv pot ﬁ considerate o op țiune terapeu ti că pentru
pacienții cu polimiozita care nu r ăspund la tratamentul
imunosupresor (nivelul C de recoman dare).
MIASTENIA GRAVIS
Miastenia gravis este cauzat ă de autoan ti corpi
directi onați împotriva unor an ti gene situate pe
mebrană postsinap ti ca a joncțiunii neuromusculare;
pentru majoritatea pacien ților, acești anti corpi sunt
directi onați contra receptorilor de ace ti lcolina
(AchR), în 5% dintre cazuri sunt direc ti onați contra
ti rozin-kinazei muscular speci ﬁ ce (MuSK), iar în alte
5% împotriva unor an ti gene necunoscute. S-a
demonstrat c ă acești anti corpi au o in ﬂ uența directă
asupra sl ăbiciunii musculare. Plasmafereza cu
îndepărtarea autoan ti corpilor are un efect pozi ti v
bine documentat [98].
O ameliorare a sl ăbiciunii musculare în MG a
fost indus ă de IgIv, fapt documentat de 5 studii
controlate, prospec ti ve, cuprinzând 338 de pacien ți
(cele 3 studii mai mari reprezint ă clasa I de eviden ță
[99-101], iar cele 2 mai mici reprezin ă clasa II de
evidență [102,103]). Un singur studiu placebo-
controlat care a inclus 51 de pacien ți cu evolu ție
progresivă, a studiat efectul IgIv pe termen scurt.
S-a obținut o îmbun ătățire canti tati vă important ă a
forței musculare. Efectul pozi ti v a apărut după 2
săptămâni și a durat 4 s ăptămâni. Celelalte patru
studii au ar ătat că IgIv au aceea și eﬁ cacitate
terapeuti că în faza acut ă de exacerbare a bolii, c ă și
plasmaferez ă (clasa I de eviden ță). S-a înregistrat o
ușoară întârziere a instal ării efectului în terapia cu
IgIv față de plasmaferez ă, dar cu mai pu ține reacții
adverse. Nu s-a dovedit a ﬁ o diferen ță importan ță
între doza de 2g/kg ti mp de 2 zile fata de 1g/kg într-
o zi (doză mai mare are îns ă o ușoară superioritate)
[100]. Varia ția ti trului de an ti corpi anti AchR nu a
fost semni ﬁ cati vă [99,102].
Există câteva rapoarte retrospec ti ve sau
prospecti ve la pacien ții cu MG trata ți cu IgIv în
fazele de exacerbare, unele dintre ele f ăcând
comparația cu alte terapii (clasa III de eviden ță și
clasa IV de eviden ță). Doza uti lizată cel mai frecvent a fost de 2g/kg. Aceste studii au aratat o importan ță
ameliorare clinic ă după IgIv în toate grupele
musculare, ameliorarea începând dup ă 3-6 zile
[104-109].
Există raportări despre efectul pozi ti v al IgIv și la
pacienții cu MG și anti corpi anti MuSK [110,111]. În
singurul studiu prospec ti v placebo-controlat, au
fost incluși 14 pacien ți cu anti corpi anti MuSK și 13
pacienți fără anti corpi decelabili [101]. Nu au fost
raportate rezultatele în func ție de ti pul de an ti corpi,
dar s-a demonstrat c ă IgIv au avut efect bene ﬁ c la
pacienții cu an ti corpi nonAchR (clasa IV de
evidență).
Un ghid EFNS recent și două analize Cochrane
au concluzionat c ă uti lizarea IgIv este bine
documentat ă în terapia de scurt ă durată pentru
exacerbările acute și formele severe de MG [98,112].
S-a pus în discu ție dacă plasmafereza are un efect
mai rapid decât IgIv în criza miastenic ă, dar acest
lucru nu a putut ﬁ dovedit în studiile controlate.
IgIv sunt frecvent folosite la pacien ții cu MG
înainte de ti mectomie sau alte interven ții chirur-
gicale. Aceast ă terapie se recomand ă celor cu
slăbiciune muscular ă severă, simptome bulbare,
funcție respiratorie deprimat ă sau cu ti moame. Nu
există însă studii controlate pentru aceast ă practi că.
Efectul pozi ti v bine documentat al IgIv în exacerb ările
acute de boal ă, este uti l și în stările postoperatorii
(recomandare de bun ă practi că medicală). IgIv sunt
recomandate în MG sever ă sau în exacerb ările
acute ale MG la gravide sau înainte de na ștere. IgIv
au fost recomandate și pentru MG neonatal ă [113]
(recomandare de bun ă practi că medicală).
IgIv au fost propuse și pentru terapia de lung ă
durată a MG severe. Exist ă însă prea puține studii
care au inclus un num ăr prea mic de pacien ți; aceste
studii au înregistrat îmbun ătățire clinică important ă
care a apărut după câteva zile și s-a menținut până
la 2 ani [114-116] (clasa IV de eviden ță). Doza de
întreținere de IgIv a fost administrat ă la 1-4 luni.
Majoritatea pacien ților din aceste studii au primit
simultan și terapie imunosupresoare sau simpto-
mati că. De aceea, se consider ă că nu există suﬁ ciente
date pentru a recomanda u ti lizarea IgIv în terapia
de lungă durată a pacienților cu MG 98, [112,113].
Recomand ări
IgIv au efect pozi ti v în tratamentul exacerb ărilor
acute ale MG și în formele severe de boal ă (nivelul

434 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
A de recomandare). Au efect similar cu plasmafereza.
Terapia cu IgIv este sigura a se folosi la copii, gravide și vârstnici cu alte patologii importante. Nu exist ă
suﬁ ciente date pentru a recomanda IgIv în terapia
cronică a MG (asociate sau nu cu alte imunomodu-
latoare).
SINDROMUL POST ͳPOLIO
Sindromul postpolio (SPP) se caracterizeaz ă prin
slbiciune muscular ă nouă, atro ﬁ e muscular ă, fati ga-
bilitate și durere, ap ărute la câ țiva ani dup ă polio-
mielita acut ă. Alte cauze de sl ăbiciune muscular ă
nou instalat ă trebuie excluse [117,118]. Prevalen ța
sindromului postpolio la pacien ții cu antecedente
de poliomielita a fost de 20-60% (depinde de regiunea geogra ﬁ că). În Europa, ul ti ma mare
epidemie a fost în anii ’50 și a afectat mai ales copii
mici. Prevalen ța sechelelor poliomielitei este de 50-
200/100.000.
Sindromul post-polio este cauzat de degenerarea
unităților motorii, iar neuronii motori nu pot
menține toate termina țiile lor nervoase. Markeri
imunologici și inﬂ amatori au fost depista ți în LCR și
țesutul nervos central [119].
Există două studii randomizate controlate în
ceea ce prive ște tratamentul cu IgIv în SPP (clasa I
de eviden ță) [120,121] care au inclus 155 de
pacienți. În plus, mai exist
ă un studiu necontrolat
de 14 pacien ți [122] și un raport de caz [123] (clasa
IV de eviden ță). În studiul cel mai important, s-a
remarcat îmbun ătățirea forței musculare în 8.3%
dintre cazuri dup ă două cure de IgIv ti mp de 3 luni.
S-a înregistrat, de asemenea, cre șterea acti vității
ﬁ zice și îmbunătățirea clinic ă subiecti vă [121]. Cel
mai mic studiu a inclus 20 de pacien ți și un singur
ciclu de IgIv care a sc ăzut durerea dar nu a
îmbunătățit forța muscular ă și fati gabilitatea [120].
Există un raport de caz al unui pacient cu progresie
rapidă a slăbiciunii musculare care a prezentat o
ameliorare marcat ă după administrarea de IgIv
[123]. IgIv reduc citokinele proin ﬂ amatorii din LCR
[119,120].
Sindromul post-polio este o afec țiune cronic ă.
Deși a fost descris efectul modest al IgIv în evolu ția
bolii pe termen scurt, nu se ști e nimic depre efectul
lor pe termen lung. Nu se cunosc rela țiile dintre
răspunsul clinic la tratamentul cu IgIv și severitatea
SPP , modi ﬁ cările in ﬂ amatorii din LCR sau modi ﬁ cările
LCR după administrarea IgIv. Doza op ti mă de IgIv și frecvența administr ării nu au putut ﬁ stabilite. Nu a
putut ﬁ evaluat raportul cost/bene ﬁ ciu. În ghidurile
EFNS au fost evaluate terapii non-IgIv pentru SPP 117].
Recomand ări
IgIv au un efect pozi ti v minor pân ă la moderat
asupra for ței musculare și calității vieții în SPP (clasa
I de eviden ță). Efectul de lung ă durată, doza și
raportul cost/bene ﬁ ciu nu se cunosc, de aceea u ti li-
zarea de ru ti nă a IgIv în SPP nu este recomandat ă
(recomandare de bun ă practi că medicală). La câțiva
pacienți cu o progresie rapid ă a slăbiciunii și atro ﬁ ei
musculare (mai ales dac ă s-a eviden țiat o in
ﬂ amație
la nivelul m ăduvei spin ării) IgIv pot ﬁ încercate în
cazul în care pot ﬁ urmărite riguros for ța muscular ă
și calitatea vie ții (recomandare de bun ă practi că
medicală).
SCLEROZA MULTIPL Ă
Până recent, patru studii randomizate dublu-
orb au arătat un efect bene ﬁ c pe acti vitatea bolii în
scleroză multi plă forma recurent-remisiv ă (SMRR)
[124-127]. Toate cele 4 studii au fost incluse în clasa II de eviden ță datorită limitărilor în metodologie
sau dimensiune. IgIv în doza de 0.15-0.2g/kg la ﬁ ecare 4 s ăptămâni ti mp de 2 ani au determinat o
scădere pronun țată în rata de rac ădere în dou ă
studii placebo-controlate (59% în studiul lui Fazekas et al. [125] și 63% în studiul lui Achion et al.) [124].
Cel mai mare studiu, cu o durat ă de 2 ani, care a
inclus 150 de pacien ți, a arătat un efect bene ﬁ c
semni ﬁ cati v pe scala EDSS fa ța de baza comparând
cu placebo (P=0.008) [125]. Un studiu mic ce a
uti lizat două doze diferite de IgIv (0,2g/kg și 0,4g/kg
la ﬁ ecare 4 s ăptămâni) a ar ătat o scădere semni ﬁ –
cati vă a ratei de rec ădere în compara ție cu placebo,
dar nicio diferen ță între cele dou ă doze de IgIv
[126]. Un studiu încruci șat ce a inclus pacien ți cu
SMRR a ar ătat un efect bene ﬁ c al IgIv (2g/kg la
ﬁ ecare 4 s ăptămâni) față de placebo, pe leziunile
captatante de gadoliniu eviden țiate la RM [127].
O metaanaliz ă ce a cuprins 4 studii a ar ătat o
reducere important ă a ratei anuale de rec ădere
(P=0.00003) și a progresiei bolii (P=0.04) (clasa I de
evidență) [128].
Bazându-ne pe aceste date, recomand ăm uti li-
zarea IgIv c ă opțiune terapeu ti că secundar ă, dacă
alte terapii injectabile nu au fost tolerate [129]. IgIv

435 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
nu au putut ﬁ incluse în terapia de prim ă linie
datorită datelor limitate de eviden ță a e ﬁ cacității
clinice și pentru că doza opti mă de IgIv nu a putut ﬁ
stabilită.
Recent, studiul PRIVIG (127 de pacien ți cu SMRR)
de preven ti e a recăderilor prin terapia cu IgIv 0.2g/
kg și 0.4g/kg lunar, a e șuat să demonstreze efectul
pozti v asupra ratei de rec ădere și a acti vității leziu-
nilor eviden țiate prin RM [130].
Într-un studiu cu 91 de pacien ți cu sindroame
clinice izolate, IgIv au redus semni ﬁ cati v rata de
conversie la scleroza mul ti plă clinic de ﬁ nită (P=0.03)
și au scăzut leziunile noi T2 eviden țiate la RM,
comparati v cu placebo (clasa II de eviden ță) [131].
În scleroza mul ti plă secundar-progresiv ă, un
studiu larg placebo-controlat cu 318 pacien ți care
au primit IgIv 1g/kg lunar, a e șuat să demonstreze
un efect pozi ti v asupra ratei de rec ădere, deterior ării
scalei EDSS și volumului leziunilor T2 (clasa I de
evidență). Singurul efect bene ﬁ c a fost reducerea
atro ﬁ ei cerebrale [132]. Foarte recent, un studiu
placebo-controlat cu 231 de pacien ți (cu scleroza
multi plă primar-34 sau secundar-197 progresiv ă)
care au primit 0,4g/kg lunar ti mp de 2 ani, a ar ătat
o întârziere în progresia EDSS (P=0.04) de și efectul a
fost limitat la pacien ții cu scleroz ă multi plă primar
progresivă (clasa II de eviden ță) [133]. Studii mici au
arătat că IgIv pot reduce rata de rec ădere la femei
după naștere (clasa IV de eviden ță) [134-136].
Două studii de 76 și 19 pacien ți cu exacerb ări
acute de boal ă au arătat că IgIv nu au avut efect
asupra recuper ării din fazele acute de boal ă când au
fost asociate Me ti lprednisolonului iv. (clasa II de
evidență) [137,138]. De ﬁ citele cronice vizuale sau
motorii nu au fost afectate de adiministrarea de IgIv comparati v cu placebo (clasa I de eviden ță) [139-
141].
Recomand ări
IgIv pot ﬁ considerate ca op țiune terapue ti că
secundară sau terțiară în SMRR dac ă terapia con-
vențională imunomodulatoare nu este tolerat ă din
cauza efectelor adverse sau patologiei asociate (ni-velul B de recomandare) și, în mod par ti cular, în
sarcină, unde alte terapii nu pot ﬁ uti lizate (reco-
mandare de bun ă practi că medicală). IgIv nu sunt
recomandate pentru tratamentul SM secundar pro-gresive (nivelul A de recomandare). IgIv nu par s ă
aibă valoare ca terapie adi țională Meti lprednisolo-nului în exacerb ările acute (nivelul B de reco-
mandare) și nu sunt recomandate pentru simpto-
mele cronice ale SM (nivelul A de recomandare). Pentru sindroamele clinice izolate și SM primar
progresivă, nu există suﬁ ciente date pentru a face
recomand ări.
ALTE BOLI DEMIELINIZANTE ALE SISTEMULUI
NERVOS CENTRAL
Neuromielita op ti că (boala Devic) este o boal ă
demielinizant ă a măduvei spin ării și nervilor op ti ci
care se manifest ă prin atacuri recurente și tendință
la prognos ti c prost. Exist ă un singur studiu de caz
care sugereaz ă că administrarea lunar ă de IgIv a
fost asociat ă cu reducerea rec ăderilor (clasa IV de
evidență) [142].
Scleroza concentric ă Balo este o boal ă severă
demielinizant ă cu prognos ti c prost. Exist ă un raport
de caz care sugereaz ă că IgIv (0.4g/kg/zi ti mp de 5
zile) și Interferonul beta-1a administrat postpartum
pot determin ă ameliorare neurologic ă parțială
(clasa IV de eiden ță
) [143].
Encefalomielita acut ă diseminat ă (EMAD) este
o boală demielinizant ă monofazic ă mediată imun
care afecteaz ă sistemul nervos central și se asociaz ă
cu morbiditate și mortalitate importante. Studii
controlate despre terapia în EMAD nu exist ă. Tra-
tamentul standard este cu cor ti costeroizi în doze
mari. Uti lizarea IgIv (0.4g/kg/zi ti mp de 5 zile sau
1g/kg/zi ti mp de 2 zile) a fost raportat ă că putând
avea efect favorabil când este terapie ini țială, atât la
adult cât și la copil (clasa IV de eviden ță) 144-148].
IgIv pot avea efecte bene ﬁ ce că terapie de a doua
linie (clasa IV de eviden ță) [149-152] mai ales la
pacienții care nu au r ăspuns la terapia cu steroizi
(clasa IV de eviden ță) [153-155] sau la pacien ții cu
implicarea sistemului nervos periferic și eșuarea
terapiei cor ti zonice (clasa IV de eviden ță). Combi-
nația alterna ti vă de IgIv și steroizi (clasa IV de
evidență) [156-161] sau de IgIv, plasmafereza și
steroizi ar putea avea efect favorabil dac ă este
adminstrat ă precoce în cursul bolii (clasa IV de
evidență) [162,163].
Recomand ări
IgIv pot avea efect favorabil în EMAD și de aceea
ar trebui încercate (0,4g/kg/zi ti mp de 4-5 zile) la
pacienții care nu r ăspund la doze mari de steroizi
(recomandare de bun ă practi că medicală). Curele

436 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
pot ﬁ repetate. Plasmafereza trebuie și ea luată în
considerare la pacien ții care nu r ăspund la cor ti co-
terapie.
SINDROMUL STIFF ͳMAN
Date publicate sunt valabile dintr-un studiu
randomizat dublu-orb, placebo-controlat, încruci șat
(clasa I de eviden ță) [164], din opiniile unor exper ți
naționali (clasa IV de eviden ță) [165], din 3 studii
necontrolate (clasa IV de eviden ță) [166-168], dou ă
serii de caz (clasa IV de eviden ță) [169,170], 16
raportări de caz (clasa IV de eviden ță) și 5 analize
retrospecti ve din studii clinice randomizate contro-
late (clasa I de eviden ță) [171-175].
Studiul randomizat [164] a înrolat 16 pacien ți
care au fost trata ți cu 2g/kg de IgIv (împ ărțite în
două doze ti mp de 2 zile) sau placebo pentru 3 luni.
După o lună fără terapie, ﬁ ecare pacient a trecut la
terapia alterna ti vă pentru înc ă 3 luni. To ți pacienții
au fost urm ăriți cel puțin 3 luni dup ă infuzii. Rezul-
tatele au ar ătat un declin semni ﬁ cati v al scorului de
rigiditate pentru cei care au primit IgIv și rebound
când au fost trecu ți la terapia cu placebo. 11 dintre
cei 16 pacien ți care au primit IgIv au fost capabili s ă
meargă fără ajutor. Durata bene ﬁ ciului a fost de 6-
12 săptămâni până la un an. Titrul seric de an ti corpi
anti GAD a scăzut după administrarea de IgIv, dar nu
și după placebo. Acest studiu a demonstrat c ă
terapia cu IgIv este sigura și eﬁ ciență pentru pa-
cienții cu sindrim s ti ﬀ man.
Studiile necontrolate au ar ătat că IgIv au îmbu-
nătățit calitatea vie ții la 6 pacien ți cu sindrom
sti ﬀ man [166], iar la alte 2 grupuri (compuse ﬁ ecare
din 3 pacien ți) au determinat ameliorare obiec ti vă
[167,168]. Dou ă serii de caz au ar ătat ameliorare
clinică la 5 din 6 pacien ți tratați cu IgIv [169,170].
Recomand ări
Se recomand ă a se folosi IgIv (2g/kg în 2-5 zile)
la pacien ții cu sindrom s ti ﬀ man care r ăspund
incomplet la Diazepam sau Baclofen și au dizabilitate
important ă din cauza rigidit ății trunchiului (nivelul
A de recomandare) (clasa I de eviden ță).
EPILEPSIA REZISTENT Ă LA TRATAMENT
Epilepsia infan ti lă rezistentă la tratament inclu de
mai multe boli, cum ar ﬁ : sindromul Landau-Kle ﬀ ner,
sindromul West, sindromul Lennox-Gast aut, epilepsia mioclonica sever ă sau epilepsii rezistente care se
manifestă ti pic în copil ărie sau adolescen ță și se
caracterizeaz ă prin disfunc ție neurologic ă pro-
gresivă. Tratamentul standard pentru epilepsia
rezistentă constă în anti epilepti ce, doze ari de
steroizi sau plasmafereza. Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare. Raport ări de cazuri au
arătat că uneori epilepsia rezistent ă poate răspunde
la IgIv (clasa IV de eviden ță) [176,177].
Aproximati v 100 de pacien ți cu sindrom West
sau Lennox-Gastaut au fost trata ți cu IgIv cu rezultate
variabile [177,178]. Terapia a determinat reducerea
crizelor cu îmbun ătățirea aspectului EEG în aproape
jumătate dintre cazuri. Efectele pozi ti ve au durat de
la câteva zile la câteva s ăptămâni sau luni. Rec ăderile
au fost frecvente.
Uti lizarea cu succes c ă monoterapie ini țială în
sindromul Landau-Kle ﬀ ner a fost raportat ă în câteva
studii de caz [179,180], iar la câ țiva pacien ți după
terapia ini țială cu steroizi sau an ti epilepti ce cu
steroizi [182,183,184].
Studiile de caz despre folosirea IgIv în epilepsia
rezistentă au sugerat c ă administrarea lunar ă de
IgIv (0,4g/kg pentru 5 zile la interval de 4 s ăptămâni)
poate ameliora boala în cazul pacien ților refractari
la anti epilepti ce, steroizi sau plasmaferez ă [186].
Recomand ări
IgIv par s ă aibă un efect favorabil în epilepsia
rezistentă și pot ﬁ încercate la pacien ții refractari la
alte terapii (recomandare de bun ă practi că
medicală). IgIv au fost administrate în doze de 0,4g/
kg/zi ti mp de 4-5 zile, iar curele pot ﬁ repetate la
2-6 săptămâni.
EFECTE SECUNDARE ALE IGIV
Efectele secundare ale plasmaferezei și terapiei
cu IgIv au fost raportate în mai multe studii. Acestea au eviden țiat mai frecvent pneumonia, atelectazia,
tromboza și efectele hemodinamice în terapia prin
plasmaferez ă. Reacțiile adverse ale IgIv au inclus:
hipotensiunea, dispneea, febra, hematuria, grea ța,
vărsătura, meningismul, acu ti zarea insu ﬁ cienței
renale cronice, infactul miocardic acut, eritemul dureros.
Efectele adverse ale IgIv în tratamentul bolilor
autoimune neurologice au fost studiate prospec ti v
în ti mpul a 84 de cure terapeu ti ce cu un total de
341 de administr ări în condi ții clinice de ru ti nă

437 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
[187]. Cefaleea a ap ărut în 30% dintre cazuri. Efecte
adverse severe care s ă nu permit ă conti nuarea
terapiei au ap ărut în 4% dintre cazuri. Acestea au
inclus: tromboza de vena jugular ă, reacții alergice și
senzație de presiune retrosternal ă. Modi ﬁ cările de
laborator au inclus: anomalii ale enzimelor hepa ti ce
și modi ﬁ cări de hemoleucograma (leucocite, eritro-
cite, hematocrit, hemoglobin ă). Nici una dintre
acestea nu a avut relevan ță clinică. Pe baza acestor
date, se consider ă terapia cu IgIv c ă ﬁ ind relati v sigură. Pentru a evita complica țiile, se recomand ă
monitorizarea atent ă a hemoleucogramei, func ției
hepati ce și funcției renale [187].
CONFLICTE DE INTERESE
Irina Elovaara a par ti cipat la un studiu despre
eﬁ cacitatea IgIv în exacerb ările sclerozei mul ti ple
sponsorizat de Baxter. Nici un alt membru al comi-tetului autor nu a raportat vreun con ﬂ ict de
interese.
Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparati on of neurological
management guidelines by EFNS scien ti ﬁ c task forces – re-
vised recommenda ti ons 2004.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Kazatchkine MD, Kaveri SV. Immunomodula ti on of
autoimmune and in ﬂ amma-
tory diseases with intravenous immune globulin. New England Journal of Medicine 2001; 345: 747–755.Masson PL. Elimina ti on of infec-
ti ous anti gens and increase
of IgG catabolism as possible modes of ac ti on of IVIG. Journal
of Autoimmunity 1993; 6: 683–689.Asakura K, Miller DJ, Murray K, Bansal R, Pfei ﬀ er SE, Rodriguez
M. Monoclonal autoan ti body
SCH94.03, which promotes central nervous system remy-elinati on, recognizes an an ti gen
on the surface of oligodendro-cytes. Journal of Neuroscience Research 1996; 43: 273–281.Ciric B, Van Keulen V, Paz Soldan M, Rodriguez M, Pease LR. An ti body-mediated
remyelina ti on operates through
echanism independent of immunomodula ti on. Journal of
Neuroimmunology 2004; 146: 153–161.1.
2.
3.
4.
5.Asakura K, Pogulis RJ, Pease
LR, Rodriguez M. A monoclonal autoanti body which promotes
central nervous system remy-elinati on is highly polyreac ti ve
to multi ple known and novel
anti gens. Journal of Neuroim-
munology 1996; 65: 11–19.Miller DJ, Rodriguez M. A monoclonal autoan ti body
that promotes central nervous system remyelina ti on în a
model of mul ti ple sclerosis is a
natural autoan ti body encoded
by germline immunoglobulin genes. Journal of Immunology 1995; 154: 2460–2469.Stangel M, Compston A, Scold-ing NJ. Oligodendroglia are pro-tected from an ti body-mediated
complement injury by normal immunoglobulins (‘‘IVIG’’). Journal of Neuroimmunology 2000; 103: 195–201.Stangel M, Compston DAS, Scolding NJ. Polyclonal immu-noglobulins for intravenous use do not in ﬂ uence the behaviour
of cultured oligodendrocytes. Journal of Neuroimmunology 1999; 96: 228–233.Aktas O, Waiczies S, Grieger U, Wendling U, Zschender-lein R, Zipp F. Polyspeci ﬁ c
immunoglobulins (IVIG) sup-press prolifera ti on of human
(auto)anti gen-speci ﬁ c T cells
without inducing apoptosis. 6.
7.
8.
9.
10.Journal of Neuroimmunology
2001; 114: 160–167.Prasad NK, Papo ﬀ G, Zeuner
A, et al. Therapeu ti c prepara-
ti ons of normal polyspeci ﬁ c
IgG (IVIG) induce apoptosis în human lymphocytes and monocytes: a novel mechanism of acti on of IVIG involving the
Fas apopto ti c pathway. Journal
of Immunology 1998; 161: 3781–3790.Yuki N, Miyagi F. Possible mechanism of intravenous immunoglobulin treatment on anti -GM1 anti body- mediated
neuropathies. Journal of the Neurological Sciences 1996; 139: 160–162.Buchwald B, Ahangari R, Weishaupt A, Toyka KV. Intravenous immunoglobulins neutralize blocking an ti bodies
in Guillain-Barre syndrome. Annals of Neurology 2002; 51: 673–680.Basta M, Dalakas MC. High-dose intravenous immunoglob-ulin exerts its bene ﬁ cial eﬀ ect
în pati ents with dermatomyo-
siti s by blocking endomysial
depositi on of acti vated comple-
ment fragments. Journal of Clinical Inves ti gati on 1994; 94:
1729–1735.Winer JB, Hughes RAC, Osmond C. A prospec ti ve study of acute
idiopathic neuropathy. I. Clinical 11.
12.
13.
14.
15.BIBLIOGRAFIE

438 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
features and their prognos ti c
value. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1988; 51: 605–612.Brett le RP , Gross M, Legg NJ,
Lockwood M, Pallis C. Treat-ment of acute polyneuropathy by plasma exchange. Lancet 1978; 2: 1100.The Guillain-Barre´ Syndrome Study Group. Plasmapher-esis and acute Guillain-Barre´ syndrome. Neurology 1985; 35: 1096–1104.Consensus Conference. The uti lity of therapeu ti c plas-
mapheresis for neurological disorders. NIH Consensus De-velopment. The Journal of the American Medical Associa ti on
1986; 256: 1333–1337.Kleyweg RP , Van der Meche´ FGA, Meulstee J. Treatment of Guillain-Barre´ syndrome with high-dose gammaglobulin. Neu-rology 1988; 38: 1639–1641.Van der Meche´ FGA, Schmitz PIM, The Dutch Guillain- Barre´ Study Group. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange în Guillain-Barre´ syndrome. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1123–1129.Bril V, Ilse WK, Pearce R, Dha-nani A, Su tt on D, Kong K. Pilot
trial of immunoglobulin versus plasma exchange în pa ti ents
with Guillain-Barre´ syndrome. Neurology 1996; 46: 100–103.Plasma Exchange/Sandoglobu-lin Guillain-Barre´ Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments în Guillain-Barre´ syndrome. Lancet 1997; 349: 225–230.Nomura K, Hamaguchi K, Hatt ori T, et al. A randomized
controlled trial comparing intravenous immunoglobulin and plasmapheresis în Guillain-16.
17.18.
19.
20.
21.
22.
23.Barre´ syndrome. Neurological
Therapeuti cs 2001; 18: 69–81.
Diener HC, Haupt WF, Kloss TM, et al. A preliminary, randomized, mul ti center study
comparing intravenous immu-noglobulin, plasma exchange, and immune adsorp ti on în Guil-
lain-Barre´ syndrome. European Neurology 2001; 46: 107–109.Raphael JC, Chevret S, Harboun M, Jars-Guincestre MC, French Guillain-Barre´ Syndrome Cooperati ve Group. Intravenous
immune globulins în pa ti ents
with Guillain-Barre´ syndrome and contraindica ti ons to plasma
exchange: 3 days versus 6 days. Journal of Neurology, Neurosur-gery and Psychiatry 2001; 71: 235– 238.Gu¨ rses N, Uysal S, Ce ti nkaya F,
Icslek I, Kalayci AG. Intravenous immunoglobulin treatment în children with Guillain-Barre´ syndrome. Scandinavian Jour-nal of Infec ti ous Diseases 1995;
27: 241–243.Wang R, Feng A, Sun W, Wen Z. Intravenous immunoglobulin în children with Guillain-Barre´ syndrome. Journal of Applied Clinical Pediatrics 2001; 16: 223–224.Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J, Mo¨ ntning JS. Intravenous immunoglobulin în the treatment of childhood Guillain-Barre´ syndrome. Pedi-atrics 2005; 116: 8–14.Kanra G, Ozon A, Vajsar J, Cast-agna L, Secmeer G, Topaloglu H. Intravenous immunoglobulin treatment în children with Guil-lain-Barre´ syndrome. European Journal of Paediatric Neurology 1997; 1: 7–12.van Koningsveld R, Schmitz PIM, Van der Meche´ FGA, et al. Eﬀ ect of methylprednisolone
when added to standard treat-ment with intravenous immu-noglobulin for Guillain-Barre´ syndrome: randomised trial. 24.
25.
26.
27.
28.29.
30.Lancet 2004; 363: 192–196.
Hughes RAC. Treatment of Guillain-Barre´ syndrome with corti costeroids: lack of bene ﬁ t?
Lancet 2004; 363: 181.Hughes RAC, Cornblath DR. Guillain-Barre´ syndrome. Lancet 2005; 366: 1653–1666. 33. Jacobs BC, Van Doorn PA, Schmitz PI, et al. Campylo-bacter jejuni infec ti ons and
anti -GM1 anti bodies în Guil-
lain-Barre´ syndrome. Annals of Neurology 1996; 40: 181–187.Yuki N, Ang CW, Koga M, et al. Clinical features and response to treatment în Guillain-Barre´ syndrome associated with an-ti bodies to GM1b ganglioside.
Annals of Neurology 2000; 47: 314–321.Kuwabara S, Mori M, Ogawara K, Hatt ori T, Yuki N. Indicators of
rapid clinical recovery în Guil-lain-Barre´ syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2001; 70: 560–562.Ruts L, van Koningsveld R, Van Doorn PA. Dis ti nguishing acute-
onset CIDP from Guillain-Barre´ syndrome with treatment related ﬂ uctuati ons. Neurology
2005; 65: 138–140.Hughes RAC, Swan AV, Raphael JC, Annane D, van Koningsveld R, Van Doorn PA. Immuno-therapy for Guillain-Barre´ syndrome:a systema ti c review.
Brain 2007; 130: 2245–2257.Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al. A plasma exchange versus immune globulin infusion trial în chronic in ﬂ ammatory demy-
elinati ng polyradiculoneuropa-
thy. Annals of Neurology 1994; 36: 838–845.van Schaik IN, Winer JB, de Haan R, Vermeulen M. Intravenous immunoglobu-line for chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyradiculoneu-
ropathy. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2004; 2:
CD001797.31.
32.
33.
34.
35.36.37.
38.

439 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
Hahn AF, Bolton CF, Zochodne
DW, Feasby TE. Intravenous immunoglobulin treatment în chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyneuropathy.
A doubleblind, placebo-con-trolled, cross-over study. Brain 1996; 119: 1067–1077.Hughes RA, Bensa S, Wil-lison HJ, et al. Randomized controlled trial of intravenous immunoglobulin versus oral prednisolone în chronic in ﬂ am-
matory demyelina ti ng polyra-
diculoneuropathy. Annals of Neurology 2001; 50:195–201.Mendell JR, Barohn RJ, Freimer ML, et al. Randomized con-trolled trial of IVIG în untreated chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy.
Neurology 2001; 56: 445–449.Thompson N, Choudhary PP , Hughes RAC, Quinlivan RM. A novel trial design to study the eﬀ ect of intravenous immuno-
globulin în chronic in ﬂ amma-
tory demyelina ti ng polyra-
diculoneuropathy. Journal of Neurology 1996; 243: 280–285.Vermeulen M, Van Doorn PA, Brand A, Strengers PFW, Jennekens FGI, Busch HFM. Intravenous immunoglobulin treatment în pa ti ents with
chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyneuropathy. Journal
of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1993; 56: 36–39.Hughes RA, Donofrio P , Bril V, et al. Intravenous immune globulin (10% caprylate-chro-matography puri ﬁ ed) for the
treatment of chronic in ﬂ amma-
tory demyelina ti ng polyra-
diculoneuropathy (ICE study): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2008; 7: 136–144.Hughes RAC, Bouche P , Cornblath DR, et al. EFNS/PNS guideline on management of chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyradiculoneuropathy. 39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.Report of a joint task force
of the European Federa ti on
of Neurological Socie ti es and
the Peripheral Nerve Society. European Journal of Neurology 2006; 13: 326–332.Donaghy M, Mills KR, Boniface SJ, et al. Pure motor demyelin-ati ng neuropathy: deteriora ti on
aft er steroid treatment and
improvement with intravenous immunoglobulin. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1994; 57: 778–783.Van Doorn PA, Dippel DWJ, Vermeulen M. Longterm iv immunoglobulin treatment în chronic in ﬂ ammatory demyelin-
ati ng polyneuropathy. Journal
of the Peripheral Nervous System 2007; 12(Suppl.): 89.Nobile-Orazio E. Mul ti focal
motor neuropathy. Journal of Neuroimmunology 2001; 115: 4–18.Carpo M, Cappellari A, Mora G, et al. Deteriora ti on of mul ti fo-
cal motor neuropathy a ft er
plasma exchange. Neurology 1998; 50: 1480–1482.Claus D, Specht S, Zieschang M. Plasmapheresis în mul ti fo-
cal motor neuropathy: a case report. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000; 68: 533–535.Van den Berg LH, Lokhorst H, Wokke JH. Pulsed highdose dexamethasone is not e ﬀ ecti ve
în pati ents with mul ti focal
motor neuropathy comment]. Neurology 1997; 48: 1135.van Schaik IN, Van den Berg LH, de Haan R, Vermeulen M. Intravenous immunoglobuline for multi focal motor neu-
ropathy. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2005; 2:
CD004429.Azulay J-P , Blin O, Pouget J, et al. Intravenous immunoglobulin treatment în pa ti ents with mo-
tor neuron syndromes associ-ated with an ti -GM1 anti bodies: 46.
47.
48.
49.
50.
51.52.
53.a double-blind, placebo-con-
trolled study. Neurology 1994; 44:429–432.Federico P , Zochodne DW, Hahn AF, Brown WF, Feasby TE. Multi focal motor neuropathy
improved by IVIG: randomized, double-blind, placebo-con-trolled study. Neurology 2000; 55: 1256–1262.Le´ger JM, Chassande B, Mus-set L, Meininger V, Bouche P , Baumann N. Intravenous immu-noglobulin therapy în mul ti focal
motor neuropathy: a double-blind, placebocontrolled study. Brain 2001; 124: 145–153.Van den Berg LH, Kerkho ﬀ H,
Oey PL, et al. Treatment of multi focal motor neuropathy
with high dose intravenous immunoglobulins: a double blind, placebo controlled study. Journal of Neurology, Neurosur-gery and Psychiatry 1995; 59: 248–252.Van den Berg-Vos RM, Franssen H, Wokke JHJ, Van Es HW, Van den Berg LH. Mul ti focal motor
neuropathy: diagnos ti c criteria
that predict the response to immunoglobulin treatment. Annals of Neurology 2000; 48: 919–926.Le´ger JM, Viala K, Cancalon F, et al. Intravenous immunoglob-ulin as short- and long-term therapy of mul ti focal motor
neuropathy: a retrospec ti ve
study of response to IVIG and of its predic ti ve criteria în 40
pati ents. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 2008; 79: 93–96.Terenghi F, Cappellari A, Bersano A, Carpo M, Barbieri S, Nobile-Orazio E. How long is IVIG eﬀ ecti ve în mul ti focal
motor neuropathy? Neurology 2004; 62: 666–668.Van den Berg LH, Franssen H, Wokke JHJ. The longterm e ﬀ ect
of intravenous immunoglobulin treatment în mul ti focal motor 54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.

440 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
neuropathy. Brain 1998; 121:
421–428.Vucic S, Black KR, Chong PST, Cros D. Mul ti focal motor neu-
ropathy. Decrease în conduc-ti on blocks and reinnerva ti on
with long-term IVIG. Neurology 2004; 63: 1264–1269.van Schaik IN, Bouche P , Illa I, et al. EFNS/PNS guideline on management of mul ti focal
motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federati on of Neurological Soci-
eti es and the Peripheral Nerve
Society. European Journal of Neurology 2006; 13: 802–808.Kelly JJ, Kyle RA, O_Brien PC, Dyck PJ. Prevalence of mono-clonal protein în peripheral neuropathy. Neurology 1981; 31: 1480–1483.Latov N. Pathogenesis and therapy of neuropathies associated with monoclonal gammopathies. Annals of Neu-rology 1995; 37(S1): S32–S42.Nobile-Orazio E, Manfredini E, Carpo M, et al. Frequency and clinical correlates of an ti -neural
IgM anti bodies în neuropathy
associated with IgM monoclo-nal gammopathy. Annals of Neurology 1994; 36: 416–424.Dalakas MC, Quarles RH, Farrer RG, et al. A controlled study of intravenous immunoglobulin în demyelina ti ng neuropathy with
IgM gammopathy. Annals of Neurology 1996; 40: 792–795.Comi G, Roveri L, Swan A, et al. A randomised controlled trial of intravenous immunoglobulin în IgM paraprotein associated demyelina ti ng neuropathy.
Journal of Neurology 2002; 249: 1370–1377.Mariett e X, Chastang C,
Loubouti n JP , Leger JM,
Clavelou P , Brouet JC. A ran-domised clinical trial comparing interferon-a and intravenous immunoglobulin în polyneurop-athy associated with monoclo-61.
62.
63.
64.65.
66.
67.
68.nal IgM. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 1997; 63: 28–34.Lunn MPT, Nobile-Orazio E. Immunotherapy for IgM an ti –
myelin-associated glycoprotein paraprotein-associated periph-eral neuropathies. Cochrane Database of Systema ti c Reviews
2006: CD002827.Cook D, Dalakas MC, Galdi A, Biondi D, Porter H. High-dose intravenous immunoglobulin în the treatment of demyelina ti ng
neuropathy associated with monoclonal gammopathy. Neu-rology 1990; 40: 212–214.Leger JM, Ben Younes-Chen-nouﬁ A, Chassande B, et al.
Human immunoglobulin treatment of mul ti focal motor
neuropathy and polyneuropa-thy associated with monoclo-nal gammopathy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1994; 57(Suppl.): 46–49.Ellie E, Vital A, Steck A, Boiron JM, Vital C, Julien J. Neuropathy associated with ‘‘benign’’ an ti –
myelin-associated glycoprotein IgM gammopathy: clinical, immunological, neurophysi-ological pathological ﬁ ndings
and response to treatment în 33 cases. Journal of Neurology 1996; 243: 34–43.Gorson KC, Allam G, Ropper AH. Chronic in ﬂ ammatory
demyelina ti ng polyneuropathy:
clinical features and response to treatment în 67 consecu ti ve
pati ents with and without a
monoclonal gammopathy. Neu-rology 1997; 48: 321–328.Nobile-Orazio E, Meucci N, Baldini L, Di Troia A, Scarlato G. Long-term prognosis of neurop-athy associated with an ti -MAG
IgM M-proteins and its rela ti on-
ship to immune therapies. Brain 2000; 123: 710–717.Gorson KC, Ropper AH, Weinberg DH, Weinstein 69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.R. Treatment experience în
pati ents with an ti -myelinassoci-
ated glycoprotein neuropathy. Muscle and Nerve 2001; 24: 778–786.Hadden RDM, Nobile-Orazio E, Sommer C, et al. Paraproteinae-mic demyelina ti ng neuropathy.
In: Hughes R, Brainin M, Gilhus NE, eds. European Handbook of Neurological Management. Blackwell Publishing, 2006: 362–375.Gorson KC, Ropper AH, Wein-berg DH, Weinstein R. E ﬃ cacy
of intravenous immunoglobulin în pati ents with IgG monoclonal
gammopathy and polyneu-ropathy. Archives of Neurology 2002; 59: 766–772.Nobile-Orazio E, Casellato C, Di Troia A. Neuropathies associ-ated with IgG and IgA mono-clonal gammopathy. Revista de Neurologia (Paris) 2002; 158: 979–987.Allen D, Lunn MPT, Niermeijer J, Nobile-Orazio E. Treatment for IgG and IgA paraproteinaemic neuropathy. Cochrane Database of Systema ti c Reviews 2007:
CD005376.Bain PG, Motomura M, New-som-Davis J, et al. E ﬀ ects of
intravenous immunoglobulin on muscle weakness and calcium-channel autoan ti bodies în the
Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Neurology 1996; 47: 678–683.Maddison P , Newsom-Davis J. Treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Co-chrane Database of Systema ti c
Reviews 2005; (2): CD003279.Alessi G, De Reuck J, De Bleeck-er J, Vancayzeele S. Successful immunoglobulin treatment în a pati ent with neuromyotonia.
Clinical Neurology and Neuro-surgery 2000; 102: 173–175.Ishii A, Hayashi A, Ohkoshi N, et al. Clinical evalua ti on of plasma
exchange and high dose intra-76.
77.
78.
79.80.
81.
82.
83.

441 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
venous immunoglobulin in a
pati ent with Isaacs_ syndrome.
Journal of Neurology, Neurosur-gery and Psychiatry 1994; 57: 840–842.Mitchell WG, Davalos-Gonzalez Y , Brumm VL, et al. Opsoclonus-ataxia caused by childhood neuroblastoma: developmental and neurologic sequelae. Pedi-atrics 2002; 109: 86–98.Bataller L, Graus F, Saiz A, Vilchez JJ, Spanish Opsoclo-nus-Myoclonus Study Group. Clinical outcome în adult onset idiopathic or paraneoplas ti c
opsoclonusmyoclonus. Brain 2001; 2: 437–443.Keime-Guibert F, Graus F, Fleury A, et al. Treatment of paraneo-plasti c neurological syndromes
with anti neuronal an ti bod-
ies (Anti -Hu, anti -Yo) with a
combinati on of immunoglobu-
lins, cyclophosphamide, and methylprednisolone. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000; 68: 479–482.Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, et al.: A controlled trial of high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyosi ti s. New Eng-
land Journal of Medicine 1993; 329: 1993–2000.Al-Mayouf SM, Laxer RM, Schneider R, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for juvenile dermatomyosi ti s—Ef-
ﬁ cacy and safety. Journal of
Rheumatology 2000; 27: 2498–2503.Sansome A, Dubowitz V. Intravenous immunoglobulin în juvenile dermatomyosi-ti s—Four year review of nine
cases. Archives of Disease în Childhood 1995; 72: 25–28.Tsai MJ, Lai CC, Lin SC, et al. Intravenous immunoglobulin therapy în juvenile dermatomy-ositi s. Zhonghua Min Guo Xiao
Erke Yi Xue Hui Za Zhi 1997; 38: 111–115.84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.Cherin P , Pie tt e JC, Wechsler
B, et al.: Intravenous gamma globulin as ﬁ rst line therapy în
polymyosi ti s and dermatomyo-
siti s: an open study în 11 adult
pati ents. Journal of Rheumatol-
ogy 1994; 21: 1092–1097.Danieli MG, Malcangi G, Palmieri C, et al. Cyclosporin A and intrave-nous immunoglobulin treatment in polymyosi ti s/dermatomyosi ti s.
Annals of the Rheuma ti c Diseases
2002; 61: 37–41.Dalakas MC, Sonies B, Dam-brosia J, et al.: Treatment of inclusion-body myosi ti s with
IVIG: a double-blind, placebo-controlled study. Neurology 1997; 48: 712–716.Walter MC, Lochmuller H, Toepfer M, et al. High-dose immunoglobulin therapy în sporadic inclusion body myo-siti s: a double-blind, placebo-
controlled study. Journal of Neurology 2000; 247: 22–28.Dalakas MC, Ko ﬀ man B, Fujii
M, et al. A controlled study of intravenous immunoglobulin combined with prednisone în the treatment of IBM. Neurol-ogy 2001; 56: 323–327.Cherin P , Pelle ti er S, Teixeira
A, et al. Results and longterm follow up of intravenous immunoglobulin infusions in chronic, refractory polymyosi-ti s: an open study with thirty-
ﬁ ve adult pa ti ents. Arthri ti s
and Rheuma ti sm 2002; 46:
467–474.Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, et al. Guidelines for the treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. European Journal of Neurology 2006; 13: 691–699.Gajdos P , Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clini-cal trial of plasma exchange and high-dose intravenous immuno-globulin în myasthenia gravis. Annals of Neurology 1997; 41: 789–796.91.
92.
93.94.
95.
96.
97.
98.Gajdos P , Tranchant C, Clair B,
et al. Treatment of myasthe-nia gravis exacerba ti on with
intravenous immunoglobulin – a randomized double-blind clinical trial. Archives of Neurol-ogy 2005; 62: 1689–1693.Zinman L, Ng E, Bril V. IV im-munoglobulin în pa ti ents with
myasthenia gravis – a random-ized controlled trial. Neurology 2007; 68: 837–841.Ronager J, Ravnborg M, Hermansen I, Vorstrup S. Im-munoglobulin treatment versus plasma exchange in pa ti ents
with chronic moderate to severe myasthenia gravis. Ar ti ﬁ –
cial Organs 2001; 25: 967–973.Wolfe GI, Barohn RJ, Foster BM, et al. Randomized, controlled trial of intravenous immuno-globulin în myasthenia gravis. Muscle and Nerve 2002; 26: 549–552.Arsura EL, Bick A, Brunner NG, Namba T, Grob D. High-dose intravenous immunoglobu-lin în the management of myasthenia-gravis. Archives of Internal Medicine 1986; 146: 1365–1368.Cosi V, Lombardi M, Piccolo G, Erbett a A. Treatment of myas-
thenia-gravis with high-dose intravenous immunoglobulin. Acta Neurologica Scandinavica 1991; 84: 81–84.Evoli A, Palmisani MT, Bartoc-cioni E, Padua L, Tonali P . High-dose intravenous immuno-globulin în myasthenia-gravis. Italian Journal of Neurological Sciences 1993; 14: 233–237.Perez-Nellar J, Dominguez AM, Llorens-Figueroa JA, et al. A compara ti ve study of
intravenous immunoglobulin and plasmapheresis preopera-ti vely în myasthenia. Revista de
Neurologia 2001; 33: 413–416.Qureshi AI, Choudhry MA, Akbar MS, et al. Plasma exchange versus intravenous 99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.106.
107.

442 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
immunoglobulin treatment în
myasthenic crisis. Neurology 1999; 52: 629–632.Zeitler H, Ulrich-Merzenich G, Hoﬀ mann L, et al. Long-term ef-
fects of a mul ti modal approach
including immunoadsorp ti on
for the treatment of myasthen-ic crisis. Ar ti ﬁ cial Organs 2006;
30: 597–605.Hain B, Hanisch F, Deschauer M. Seronega ti ve myasthe-
nia with an ti bodies against
muscle-speci ﬁ c tyrosine kinase.
Nervenarzt 2004; 75: 362.Takahashi H, Kawaguchi N, Nemoto Y , Ha tt ori T. High-dose
intravenous immunoglobulin for the treatment of MUSK anti body-posi ti ve seronega ti ve
myasthenia gravis. Journal of the Neurological Sciences 2006; 247: 239–241.Gajdos P , Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database of Systema ti c Reviews
2006; (2).Feasby T, Banwell B, Benstead T, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for neurologic condi ti ons.
Transfusion Medicine Reviews 2007; 21: S57–S107.Achiron A, Barak Y , Miron S, Sarova-Pinhas I. Immuno-globulin treatment în refractory myasthenia gravis. Muscle and Nerve 2000; 23: 551–555.Hilkevich O, Drory VE, Chap-man J, Korczyn AD. The use of intravenous immunoglobulin as maintenance therapy în myasthenia gravis. Clinical Neuropharmacology 2001; 24: 173–176.Wegner B, Ahmed I. Intrave-nous immunoglobulin mono-therapy în long-term treatment of myasthenia gravis. Clinical Neurology and Neurosurgery 2002; 105: 3–8.Farbu E, Gilhus NE, Barnes MP , et al. EFNS guideline on 108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.diagnosis and management of
post-polio syndrome. Report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2006; 13: 795–801.Halstead LS. Assessment and diﬀ erenti al diagnosis for post-
polio syndrome. Orthopedics 1991; 14: 1209–1217.Gonzalez H, Khademi M, Andersson M, et al. Prior poliomyeli ti s – IVIG treatment
reduces proin ﬂ ammatory
cytokine produc ti on. Journal of
Neuroimmunology 2004; 150: 139–144.Farbu E, Rekand T, Vik-Mo E, Lygren H, Gilhus NE, Aarli JA. Post-polio syndrome pa ti ents
treated with intravenous immunoglobulin: a double-blinded randomized controlled pilot study. European Journal of Neurology 2007; 14: 60–65.Gonzalez H, Sunnerhagen KS, Sjoberg I, Kaponides G, Olsson T, Borg K. Intravenous immunoglobulin for post-polio syndrome: a randomised con-trolled trial. Lancet Neurology 2006; 5: 493–500.Kaponides G, Gonzalez H, Olsson T, Borg K. E ﬀ ect of
intravenous immunoglobulin în pati ents with post-polio syn-
drome – an uncontrolled pilot study. Journal of Rehabilita ti on
Medicine 2006; 38: 138–140.Farbu E, Rekand T, Gilhus NE, et al. Intravenous immunoglobu-lin în postpolio syndrome]. Tidsskrift for den Norske Laege-
forening 2004; 124: 2357–2358.Achiron A, Gabbay U, Gilad R, et al. Intravenous immuno-globulin treatment în mul ti ple
sclerosis. E ﬀ ect on relapses.
Neurology 1998; 50: 398–402.Fazekas F, Deisenhammer F, Strasser Fuchs S, Nahler G, Mamoli B. Randomised pla-cebo-controlled trial of monthly intravenous immunoglobulin therapy în relapsing-remi tti ng 117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.124.multi ple sclerosis. Austrian
Immunoglobulin în Mul ti ple
Sclerosis Study Group. Lancet 1997; 349: 589–593.Lewanska M, Zajdal MS, Selmaj K. No diﬀ erence în e ﬃ cacy of
two diﬀ erent doses of intarve-
nous immunoglobulins în MS: Clinical and MRI assessment. European Journal of Neurologi-cal 2002; 9: 565–572.Sorensen PS, Wanscher B, Jensen CV, et al. Intravenous immunoglobulin G reduces MRI acti vity în relapsing mul ti ple
sclerosis. Neurology 1998; 50: 1273–1281.Sorensen PS, Fazekas F, Lee M. Intravenous immunoglobulin G for the treatment of relapsing-remitti ng multi ple sclerosis:
a meta-analysis. European Journal of Neurology 2002; 9: 557–563.Rieckmann P , Toyka KV, Basse tti
C, et al. Escala ti ng immuno-
therapy of mul ti ple sclerosis
– new aspects and prac ti cal ap-
plicati on. Journal of Neurology
2004; 251: 1329–1339.Fazekas F, Strasser-Fuchs S, Hommes OR. Intravenous im-munoglobulin în MS: promise or failure? Journal of the Neurological Sciences 2007; 259: 61–66.Achiron A, Kishner I, Sarova-Pinhas I, et al. Intravenous immunoglobulin treatment following the ﬁ rst demyelinat-
ing event sugges ti ve of mul ti ple
sclerosis: a randomized, dou-ble-blind, placebo-controlled trial. Archives of Neurology 2004; 61: 1515–1520.Hommes OR, Sorensen PS, Fazekas F, et al. Intravenous immunoglobulin în secondary progressive mul ti ple sclerosis:
randomised placebo-con-trolled trial. Lancet 2004; 364: 1149–1156.Pohlau D, Przuntek H, Sailer M, et al. Intravenous immunoglob-125.
126.
127.
128.
129.130.
131.
132.

443 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
ulin în primary and secondary
chronic progressive mul ti ple
sclerosis: a randomized placebo controlled mul ti centre study.
Multi ple Sclerosis 2007; 13:
1107–1117.Achiron A, Rotstein Z, Noy S, Mashiach S, Dulitzky M, Achiron R. Intravenous im-munoglobulin treatment în the preventi on of childbirth-associ-
ated acute exacerba ti ons în
multi ple sclerosis: a pilot study.
Journal of Neurology 1996; 243: 25–28.Haas J. High dose IVIG în the post partum period for preventi on of exacerba ti ons în
MS. Multi ple Sclerosis 2000;
6(Suppl. 2): S18–S20.Haas J, Hommes OR. A dose comparison study of IVIG în postpartum relapsing-remi tti ng
multi ple sclerosis. Mul ti ple
Sclerosis 2007; 13: 900–908.Sorensen PS, Haas J, Sellebjerg F, Olsson T, Ravnborg M. IV immunoglobulins as add-on treatment to methylpred-nisolone for acute relapses în MS. Neurology 2004; 63: 2028–2033.Visser LH, Beekman R, Tijs-sen CC, et al. A randomized, double-blind, placebo-con-trolled pilot study of i.v. im-mune globulins în combina ti on
with i.v. methylprednisolone în the treatment of relapses în pati ents with MS. Mul ti ple
Sclerosis 2004; 10: 89–91.Noseworthy JH, O_Brien PC, Weinshenker BG, et al. IV immunoglobulin does not reverse established weakness în MS. Neurology 2000; 55: 1135–1143.Noseworthy JH, O_Brien PC, Pett erson TM, et al. A
randomized trial of intravenous immunoglobulin în in ﬂ am-
matory demyelina ti ng opti c
neuriti s. Neurology 2001; 56:
1514–1522.133.
134.
135.136.
137.
138.
139.Stangel M, Boegner F, Kla tt CH,
Hofmeister C, Seyfert S. Place-bo controlled pilot trial to study the remyelina ti ng potenti al of
intravenous immunoglobulins în multi ple sclerosis. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000; 68: 89–92.Bakker J, Metz L. Devic_s neu-romyeliti s opti ca treated with
intravenous gamma globulin (IVIG). Canadian Journal of Neurological Sciences 2004; 31: 265–267.Airas L, Kurki T, Erjan ti H, Mart-
ti la RJ. Successful pregnancy of
a pati ents with Balo_s concen-
tric sclerosis. Mul ti ple Sclerosis
2005; 11: 346–348.Nishikawa M, Ichiyama T, Hayashi T, Ouchi K, Furukawa S. Intravenous immunoglobulin therapy în acute disseminated encephalomyeli ti s. Pediatric
Neurology 1999; 21: 583–586.Finsterer J, Grass R, Sto¨ llberger C, Mamoli B. Immu-noglobulins în acute parainfec-ti ous disseminated encephalo-
myeliti s. Clinical Pharmacology
1998; 21: 256–261.Revel-Viik S, Hurvitz H, Klar A, Virozov Y , Korn-Lubetzki I. Recurrent acute disseminated encephalomyeli ti s associated
with acute cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infec ti on.
Journal of Child Neurology 2000; 15:421–424.U¨ nay B, Sarici U¨, Bulak-bas¸ i N, Akin R, Go¨ kc¸ay E. Intravenous immunoglobulin therapy în acute disseminated encephalomyeli ti s associated
with hepa ti ti s A infecti on.
Pediatrics Interna ti onal 2004;
46: 171–173.Yokoyama T, Sakurai M, Aota Y , Wakabayashi Y , Ohyashiki K. An adult case of acute dis-seminated encephalomyeli ti s
accompanied with measles infecti on. Internal Medicine
2005; 44: 1204–1205.140.
141.
142.
143.
144.145.
146.
147.Sahlas DJ, Miller SP , Guerin M,
Veilleux M, Francis G. Treat-ment of acute disseminated encephalomyeli ti s with intrave-
nous immunoglobulin. Neurol-ogy 2000; 54: 1370–1372.Kleinman M, Brunquell P . Acute disseminated encephalomyeli-ti s: response to intravenous im-
munoglobulin. Journal of Child Neurology 1995; 10: 481–483.Hahn JS, Siegler DJ, Enzmann D. Intravenous gammaglobulin therapy în recurrent acute disseminated encephalomy-eliti s. Neurology 1996; 46:
1173–1174.Andersen JB, Rasmussen LH, Herning M, Parregaard A. Dra-mati c improvement of severe
acute disseminated encepha-lomyeliti s aft er treatment with
intravenous immunoglobulin în a three-year-old boy. Develop-mental Medicine Child Neurol-ogy 2001; 43: 136–140.Marchioni E, Marinou-Ak ti pi K,
Uggetti C, Bott anelli M, Pichiec-
chio A, et al. E ﬀ ecti veness of
intravenous immunoglobulin treatment în adult pa ti ents with
steroidresistant monophasic or recurrent acute disseminated encephalomyeli ti s. Journal of
Neurology 2002; 249: 100–104.Chandra SR, Kalpana D, Anil-kumar TV, Kabeer KA, Chitra P , Bhaskaran R. Acute disseminat-ed encephalomyeli ti s following
leptospirosis. The Journal of the Associa ti on of Physicians of
India 2004; 52: 327–329.Marchioni E, Ravaglia S, Piccolo G, Furione M, Zardini E, et al. Posti nfecti ous in ﬂ ammatory
disorders: subgroups based on prospecti ve follow-up. Neurol-
ogy 2005; 65: 1057–1065.Strassberg R, Schonfeld T, Weitz R, Karmazyn B, Harel L. Improvement of atypical acute disseminated encepha-lomyeliti s with steroids and
intravenous immunoglobulins. 148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.

444 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Pediatric Neurology 2002; 24:
139–143.Au WY , Lie AKW, Cheung RTF, et al. Acute disseminated en-cephalomyeli ti s aft er para-in ﬂ u-
enza infec ti on post bone arrow
transplanta ti on. Leukemia and
lymphoma 2002; 43: 455–457.Krishna Murthy SN, Faden HS, Cohen ME, Bakshi R. Acute dis-seminated encephalomyeli ti s în
children. Pediatrics 2002; 110; e1–e7.Nakamura N, Nokura K, Ze tt su
T, et al. Neurologic complica-ti on associated with in ﬂ uenza
vaccinati on: two adult cases.
Internal Medicine 2003; 42: 191–194.Sonmez FM, O¨ demis E, Ah-metoglu A, Ayvaz A. Brainstem encephaliti s and acute dissemi-
nated encephalomyeli ti s follow-
ing mumps. Pediatric Neurology 2004; 30: 132–134.Bangsgaard R, Larsen VA, Milea D. Isolated bilateral op ti c
neuriti s în acute disseminated
encephalomyeli ti s. Acta
Ophthalmologica Scandinavica 2006; 84: 815–817.Lu RP , Keilson G. Combina ti on
regimen of methylprednisolone, IVIG immunoglobulin and plasma-pheresis earlyin the treatment of acute disseminated encephalomy-eliti s. Journal of Clinical Apheresis
2006; 21: 260–265.Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV, et al. Acute disseminated encephalomyeli ti s în children:
discordant neurologic and neu-roimaging abnormali ti es and
response toplasmapheresis. Pediatrics 2005; 116: 431–436.Dalakas MC, Fujii M, Li M, Lutf i B, Kyhos J, McElroy B.
High-dose intravenous im-mune globulin for s ti ﬀ person
syndrome. New England Journal of Medicine 2001; 345:1870–1876.Feasby T, Banwell B, Benstead T, et al. Guidelines on the use 156.
157.
158.
159.160.161.
162.
163.
164.of intravenous immune globulin
for neurologic condi ti ons.
Transfusion Medicine Reviews 2007; 21(Suppl. 1): S57–S107.Gerschlager W, Brown P . E ﬀ ect
of treatment with intravenous immunoglobulin on quality of life în pati ents with s ti ﬀ -person
syndrome. Movement Disor-ders 2002; 17: 590–593.Amato AA, Corman EW, Kissel JT. Treatment of s ti ﬀ -man
syndrome with intravenous im-munoglobulin. Neurology 1994; 44: 1652–1654.Karlson EW, Sudarsky L, Ruderman E, Pierson S, Sco tt
M, Helfgott SM. Treatment
of sti ﬀ -man syndrome with
intravenous immune globulin. Arthriti s and Rheuma ti sm 1994;
37: 915–918.Canti niaux S, Azulay JP , Bou-
craut J, Poget J, A tt arian S. S ti ﬀ
man syndrome: clinical forms, treatment and clinical course. Revista de Neurologia (Paris) 2006; 162: 832–839.Vieregge P , Branczyk B, Berrnet W, Stocker W, Soyka D, Kompf D. Sti ﬀ -man syndrome. Report
of 4 cases. Nervenarzt 1994; 65: 712–717.Gurcan HM, Ahmed AR. E ﬃ cacy
of various intravenous immu-noglobulin therapy protocols în autoimmune and chronic inﬂ ammatory disorders. Annals
of Pharmacotherapy 2007; 41: 812–823.Gold R, Strangel M, Dalakas MC. Drug insight: the use of intravenous immunoglobulin în neurology-therapeu ti c
considerati ons and prac ti cal
issues. Nature Clinical Prac ti ce.
Neurology 2007; 3: 36–44.Fergusson D, Hu tt on B, Sharma
M, et al. Use of intravenous immunoglobulin for treatment of neurological condi ti ons: a
systemati c review. Transfusion
2005; 45: 1640–1657.165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.Dalakas MC. The use of
intravenous immunoglobulin în the treatment of autoim-mune neuromuscular diseases: evidence-based indica ti ons and
safety pro ﬁ le. Pharmacology
and Therapeu ti cs 2004; 102:
177–193.Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin în autoim-mune neuromuscular diseases. The Journal of the American Medical Associa ti on 2004; 291:
2367–2375.Villani F, Avanzini G. The use of immunoglobulins în the treatment of human epilepsy. Neurological Sciences 2002; 23(Suppl. 1): s33–37.Billiau An D, Wi tt ers P , Ceule-
mans B, Kastan A, Wouters C, et al. Intravevous immunoglobu-lins în refractory childhood-on-set epilepsy: e ﬀ ects on seizure
frequency, EEG ac ti vity and
cerebrospinal ﬂ uid cytokine
proﬁ le. Epilepsia 2007; 48:
1739–1749.Cavazzuti GB. Infan ti le en-
cephalopathies. Neurological Sciences 2003; 24: S244–S245.Mikati MA, Saab R. Successful
use of intravenous immuno-globilin as ini ti al monotherapy
în Landau-Kle ﬀ ner syndrome.
Epilepsia 2000; 41: 880–886.Mikati M, Saab R, Fayad
MN, Choueiri RN. E ﬃ cacy of
intravenous immunoglobulin în Landau-Kle ﬀ ner syndrome.
Pediatric Neurology 2002; 26: 298–300.Lagae LG, Silberstein J, Gillis PL, Caesaer PJ. Successful use of intravenous immunoglobulins în Landau-Kle ﬀ ner syndrome.
Pediatric Neurology 1998; 18: 165–168.Fayad MN, Choueiri R, Mika ti
M. Landau-Kle ﬀ ner syndrome:
consistent response to repeared intravenous gamma-globulin doses: a case report. Epilepsia 1997; 38:489–494.173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.181.

445 GHIDUL EFNS PENTRU UTILIZAREA IMUNOGLOBULINELOR CU ADMINISTRARE INTRAVENOAS Ă
Tu¨ tu¨ ncu¨ o_ glu S, Serdaro_
glu G, Kadto_ glu B. Landau-Kleﬀ ner syndrome beginning
with stutt ering: case report.
Journal of Child Neurology 2002; 17: 785–788.Mikati MA, Shamseddine AN.
Management of Landau-Klef-fner syndrome. Pediatric Drugs 182.
183.2005; 7: 377–389.
Topcu M, Turanlt G, Aynact FM, et al. Rasmussen_s encephali ti s
în childhood. Child_s Nervous System 1999; 15: 395–403.Villani F, Sprea ﬁ co R, Farina L,
et al. Positi ve response to im-
munomodulatory therapy în an adult pati ent with Rasmussen_s 184.
185.encephaliti s. Neurology 2001;
56: 248–250.Stangel M, Kiefer R, Pe tt e M,
Smolka MR, Marx P , Gold R. Side eﬀ ects of intravenous im-
munoglobulin in autoimmune neurological diseases. Journal of Neurology 2003; 250: 818–821.186.

446Cuvinte cheie: cancer, inves ti gație, neurologie,
paraneoplazic, tratament
Sindroamele neurologice paraneoplazice (PNS) reprezint ă efectele la distan ță ale
cancerului asupra sistemului nervos. Prezentul ra-port reprezinta o prezentare generala a manage-mentului PNS clasice c ă encefalita limbic ă paraneo-
plazica, neuronopa ti a senzorial ă subacut ă, de –
ge ne rescen ța cerebeloas ă paraneoplazic ă, mioclo –
nusul-opsoclonusul paraneoplazic, sindromul mi -astenic Lambert-Eaton și hiperexcitabilitatea ner –
voasă periferică paraneoplazic ă. Miastenia gravis și
neuropati ile paraproteinemice nu sunt incluse în
acest raport. Nu au fost posibile recomand ări bazate
pe dovezi dar s-a ajuns la un consens privind reguli de bună practi că medicală. Sunt indicate inves ti –
gațiile urgente, în special în sindroamele ce afec-
tează sistemul nervos central, as tf el încât să poată ﬁ
posibil un tratament cât mai precoce al tumorii și să
poată ﬁ prevenite distruc ti a neuronala progresiv ă și
deﬁ citele neurologice ireversibile. An ti corpii onco-
neuronali sunt de mare importan ță în investi garea
PNS și sunt uti li în depistarea tumorii subiacente. PDG-PET este folositoare atunci când screening-ul
radiologic tumoral ini țial a fost nega ti v. Detecția și
tratamentul precoce al tumorii par s ă ofere cea mai
mare șansă pentru stabilizarea PNS. Terapia imun ă
nu are de obicei nici un efect sau are un efect moderat asupra sindroamelor ce implic ă sistemul
nervos central îns ă acest ti p de terapie este bene ﬁ că
pentru PNS ce afecteaz ă joncțiunea neuromuscular ă.
Toți pacienții cu PNS ar trebui s ă primeasc ă trata-
ment simptoma ti c.
INTRODUCERE
Sindroamele neurologice paraneoplazice (PNS)
au fost ini țial de ﬁ nite că sindroame neurologice de
cauză necunoscut ă care de obicei antedateaz ă
diagnosti cul unui cancer care st ă la baza acestui
sindrom și care nu este de obicei evident clinic. în
ulti mele dou ă decade, s-a descoperit c ă multe
dintre PNS sunt asociate cu an ti corpi impotriva
unor anti gene neuronale exprimate de tumora
(anti corpi onconeuronali) ceea ce a sugerat c ă unele
dintre SNP sunt mediate imun. PNS sunt rare și apar
la <1% dintre pacien ții cu cancer. Diagnos ti cul
și
tratamentul PNS sunt importante întrucât de ﬁ citul Managementul sindroamelor neurologice
paraneoplazice: raport grupului de lucru EFNS
C.A.Vedelera,b, J.C. Antoinec, B.Giome tt od, F.Grause, W. Grisoldf, I.K. Hartg, J. Honnorath, P .A.E. Sillevis Smi tt i,
J.J.G.M. Verschuurenj and R. Volzk pentru Paraneoplas ti c Neurological Syndrome Euronetwork
aDepartment of Neurology, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway;
bDepartment of Clinical Medicine, University of Bergen,Bergen, Norway;
cDepartment of Neurology, Hopital Bellevue, Saint E ti enne, France;
dDepartment of Neurology and Psychiatry (2Neurologic Clinic) University of Padua, Padua, Italy;
eService of Neurology, Ins ti tut d’Inves ti gacio Biomedica August Pi i Sunyer(IDIBAPS), Hospital Clinic,
University of Barcelona, Barcelona, Spain; fLudwig Boltzmann Ins ti tut fur Neuroonkologie, Vienna, Linz,
Austria; gNeuroimmunology Group, Department of Neurological Science, Liverpool, UK;
hAtaxia Research Center, Neurology B, Hospital Neurologique, Lyon, France; iDepartment of Neurology,
Erasmus University Medical Center, Ro tt erdam, The Netherlands; jDepartment ofNeurology,
Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands; and kDepartment of Pallia ti ve Medicine,
University of Cologne, Cologne, Germany

447 MANAGEMENTUL SINDROAMELOR NEUROLOGICE PARANEOPLAZICE: RAPORT GRUPULUI DE LUCRU EFNS
Tabelul 1. Sindroame neurologice paraneoplazice și tratamentul lor
Sindrom
paraneoplazicTumori asociate
frecventAnti corpi
onconeuraliRăspuns
la terapia
simptoma ti căRăspuns
la terapia
imunologic ăRăspuns
la terapia
tumorală
Encefalită limbică SCLC
Cancer tes ti cular
Cancer de sânBoală Hodgkin’s
TimomHu
Ma2CV2/CRMP5Amﬁ ﬁ zină
VGKC, dar nu sunt speci ﬁ ci ptr
paraneoplazieDa Variabil. Pacien ții
Ma2 poziti vi și
cei fără anti corpi
onconeurali par să răspundă cel
mai bineDa, pacien ții
se stabiliueaz ă
frecvent dac ă
se efectueaz ă
tratament precoce
Neuronopa ti e
senzorială subacutăSCLC
Cancer de sânCancer ovarianSarcoameBoală Hodgkin’sHu
CV2/CRMP5Da Rar Da, în special
în cazul
tratamentului precoce
Degeneresccen ță
cerebeloas ăCancer ovarian
Cancer de sânSCLCBoală Hodgkin’sYo
HuTrCV2/CRMP5VGCC, dar nu sunt speci ﬁ ci pentru
paraneoplazieDa Rar Da, în special în
boala Hodgkins
Opsoclonus-
mioclonusCancer pulmonar
Cancer de sânCancere în sfera ginecologic ă
MelanomHisti ocitom
Neuroblastom la copiiRi
HuMa2Amﬁ ﬁ zină
De obicei, nici unul, în special la copiiDa Ocazional la adul ți
Frecvent la copiiDa
Sindrom miastenic
Lambert-EatonSCLC VGCC, dar nu
sunt speci ﬁ ci ptr
paraneoplazieDa Da Da
Hiperexcitabilitatea
nervoasă perifericăTimom
SCLCNon-SCLCBoală Hodgkin’s
PlasmocitomVGKC, dar nu sunt
speci ﬁ ci pentru
paraneoplazieDa Da Da
SCLC, cancer pulmonar cu celule mici
neurologic cauzat de aceste sindroame este de
obicei sever iar diagnos ti cul corect poate duce la
descoperirea unei tumori mici cu șansă de vindecare.
Recent, criterii de diagnos ti c pentru PNS au fost
publicate de Paraneoplas ti c Neurological Syndromes
Euronetwork. în acest document grupul de lucru EFNS, că parte a Paraneoplas ti c Neurological
Syndromes Euronetwork, a enuntat principii gene-rale pentru managementul PNS clasice.METODE
Grupul de lucru a luat în considerare diferite sin-
droame paraneoplazice și a decis să se concentreze
asupra celor clasice [1]: Encefalita limbic ă paraneo-
plazică (PLE), neuronopa ti a senzorial ă subacută
(SSN), degenerescen ța cerebeloas ă paraneoplazic ă
(PCD), opsoclonusul-mioclonusul paraneoplazic (POM),
sindromul miastenic Lambert-Eaton (LEMS), hiper-exci ta bilitatea nervoas ă periferică paraneoplazic ă

448 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
(PPNH) (Tabelul 1). Miastenia gravis nu a fost inclus ă
și va ﬁ discutat ă ulterior pe larg împreun ă cu
sindromul miastenic Lambert-Eaton și hiperexci-
tabilitatea nervoas ă periferică într-un raport separat
al grupului de lucru privind tratamentul bolilor neuromusculare. Neuropa ti ile paraproteinemice au
fost prezentate anterior într-un raport al unui grup de lucru EFNS. Re ti nopati a paraneoplazic ă și
dermatomiozita nu au fost incluse în acest raport. Strategiile de cercetare au inclus literatur ă în limba
engleză din bazele de date: Cochrane, MedLine și
PubMed (data ul ti mei căutări a fost 15 decembrie
2004). Printre cuvintele cheie u ti lizate pentru
căutare au fost: „encefalit ă limbică”, „neuronopa ti e
senzorială”, „ataxie cerebeloas ă”, „mioclonus-opso-
clonus”, ”sindrom miastenic Lambert-Eaton”, „neuro-miotomie” în combina ție cu „inves ti gație” și „tera-
pie”. Toate dovezile g ăsite au fost clasi ﬁ cate în clasa
IV – rapoarte de cazuri, serii de cazuri și opiniile
experților [3]. As tf el, nu putem avea nici o recoman-
dare de nivel A,B sau C [3]. Oricum, prin consens au fost stabilite reguli de buna prac ti că medicală.
ENCEFALITA LIMBIC Ă PARANEOPLAZIC Ă
Manifestări clinice
Encefalita limbic ă
paraneoplazic ă se caracte-
rizează printr-un debut acut sau subacut al unor
simptome ce sugereaz ă afectarea sistemului limbic.
Pacienții pot dezvolta pierderi de scurt ă durată ale
memoriei sau amnezie, pot deveni dezorienta ți sau
pot dezvolta psihoze cu halucina ții vizuale sau
auditi ve sau obsesii cu idei paranoide. În mod
obișnuit pot să apară confuzie, depresie și anxietate.
Aproximati v 50% dintre pacien ți prezintă crize
generalizate sau par țiale complexe. La majoritatea
pacienților, simptomele antedateaz ă, în medie cu
3-5 luni, diagnos ti cul unei tumori. Encefalita limbic ă
paraneoplazic ă este preferen țial asociat ă cu: cance-
rul pulmonar cu celule mici (SCLC) (40%), tumorile germinati ve primare tes ti culare (20%), cancerul de
sân (8%), limfomul Hodgkin’s, ti moamele și tera-
toamele imature [4].
Investi gații
La pacienții cu PLE apar modi ﬁ cări pe imaginile
de rezonan ță magneti că (IRM) în aproxima ti v 60%
din cazuri, procentul putând ﬁ cu mult mai mare
dacă sunt achizi ționate
și secvențe FLAIR. Cele mai
evidente modi ﬁ cări IRM sunt la nivelul secven țelor coronale și în mod ti pic constau în hiperintensit ăți
anormale de semnal pe secven țele T2 la nivelul
unuia sau ambilor lobi temporali mediali. Pe sec-vențele T1 aria limbic ă temporal ă poate ﬁ hipo-
intensă și atro ﬁ că și rar poate ap ărea în hipersemnal
când se folose ște substanta de contrast [5]. În
absența modi ﬁ cărilor pe IRM, examinarea FDG-PET
ar trebui s ă arate o ac ti vitate crescut ă a trasorului la
nivelul lobilor temporali mediali, ceea ce poate s ă
reﬂ ecte stadiul acut al procesului in ﬂ amator [6]. La
45% dintre pacien ți, EEG arat ă modi ﬁ cări epilepti ce
la nivelului lobilor temporali, dar la majoritatea pacienților apar unde lente la nivel temporal unila-
teral sau bilateral. Examenul lichidului cefalorahidian arată modi ﬁ cări inﬂ amatorii (ex: pleiocitoz ă și benzi
oligoclonale) la aproxima ti v 60% dintre pacien ți.
La 60% dintre pacien
ții cu PLE pot ﬁ găsiți
anti corpi onconeuronali în lichidul cefalorahidian și
în ser. Cei mai frecven ți anti corpi onconeuronali
sunt: anti -Hu, anti -Ma2 (cu sau f ără anti -Ma1), an ti –
CV2/CRMP5 și anti -am ﬁ ﬁ zină. 78% dintre pacien ții
cu PLE și anti corpi anti -Hu au simptome suges ti ve
pentru disfunc ții în alte zone ale sistemului nervos
decât sistemul limbic. De fapt, PLE poate ﬁ afec-
țiunea de debut sau predominant ă la pacien ții cu
encefalomielit ă paraneoplazic ă (PEM) sau cu
sindrom „an ti -Hu”. Ace ști pacienți au de obicei
peste 40 de ani iar tumora subiacent ă este cancerul
pulmonar cu celule mici.
Pacienții ce prezint ă doar anti corpi Ma2 sunt de
obicei bărbați, cu vârsta sub 40 de ani și se prezint ă
cu simptome ce sugereaz ă disfuncții ale diencefalului
sau ale por țiunii superioare a trunchiului cerebral.
Examinarea prin IRM poate ar ăta leziuni la nivelul
lobilor temporali mediali, hipotalamusului, ganglio-nilor bazali, talamusului sau coliculilor cvadrigemeni superiori [7]. An ti corpii CV2/CRMP5 sunt detecta ți
la pacienții cu ti moame sau cancer pulmonar cu
celule mici [8]. An ti corpii VGKC pot ﬁ asociați cu PLE
și ti moame sau cu encefalita limbic ă non-paraneo-
plazică [9-11].
Pacienții cu vârsta peste 40 de ani, fum ători, ce
prezintă anti corpi Hu trebuie s ă ﬁ e investi gați pen-
tru depistarea unui cancer pulmonar cu celule mici. De asemenea, pacien ții anti -Hu poziti vi pot avea
tumori extratoracice, dar acestea pot ﬁ considerate
responsabile pentru prezen ța PLE numai atunci
când exprim ă anti gene Hu [12]. Absen ța anti corpilor
Hu nu exclude prezen ța cancerului pulmonar cu

449 MANAGEMENTUL SINDROAMELOR NEUROLOGICE PARANEOPLAZICE: RAPORT GRUPULUI DE LUCRU EFNS
celule mici. La pacien ții cu vârsta peste 40 de ani,
fără anti corpi onconeurali, cele mai frecvent aso-
ciate tumori sunt cancerul de sân, cancerul pulmo-nar altul decât cel cu celule mici și ti moamele.
Mijloacele imagis ti ce uti lizate pentru a detecta
cancerul pulmonar cu celule mici includ tomogra ﬁ a
computerizat ă toracică de înaltă rezoluție (CT) și
PDG-PET, dac ă la CT nu s-au g ăsit modi ﬁ cări [13-14].
O atenție specială trebuie acordat ă ganglionilor me-
diasti nali anormali. Bronhoscopia nu arat ă de obicei
modi ﬁ cări. La bărbații cu vârsta sub 40 de ani pre-
zența anti corpilor Ma2 sugereaz ă prezența cance-
rului testi cular care trebuie evaluat ultrasonogra ﬁ c.
Tratament
Abordarea ce ofer ă cea mai mare ameliorare și
stabilizare a simptomelor neurologice const ă în
detecția și tratamentul precoce al tumorii sub-
iacente. La b ărbații ce au doar an ti corpi Ma2 și
prezintă un risc crescut de a avea cancer tes ti cular
(prezența calci ﬁ cărilor și testi cul necoborât) este
indicată de elecție orhidectomia și examinările
seriate ale tes ti culelor pentru a exclude un carcinom
în situ. Abunden ța dovezilor c ă PLE este mediat ă
imun a dus la u ti lizarea terapiei imunologice. Nu
există dovezi referitor la care terapie imunologic ă ar
trebui folosit ă. Pacienții sunt de obicei trata ți cu
una sau mai multe din urm ătoarele: imunoglobuline
administrate intravenos, plasmaferez ă, corti cotera-
pie [4]. Pacien ții cu PLE fără anti corpi onconeuronali
sau cu an ti corpi Ma2 (cu sau f ără Ma1) par s ă
răspundă mai bine la terapia imunologic ă [4]. Tera-
pia simptoma ti că la pacien ții cu PLE se adreseaz ă
crizelor epilep ti ce și simptomelor din sfera psihia-
trică.
NEURONOPATIA SENZITIV Ă SUBACUT Ă ΈSSNΉ
Manifestări clinice
Deși s-a raportat prezen ța mai multor neuropa ti i
în context paraneoplazic, numai SSN este conside-rată a ﬁ un sindrom neurologic paraneoplazic clasic
[1]. SSN este asociat ă în 70-80% dintre cazuri cu
cancerul pulmonar cu celule mici, dar poate ap ărea
și la pacien ții cu cancer de sân, cancer ovarian, sar-
coame și boală Hodgkin’s [15]. SSN precede manifes-
tările clinice evidente ale cancerului subiacent în
medie cu 4,5 luni. Debutul SSN este de obicei subacut și rapid progresiv pe parcursul mai multor
săptămâni, ulterior se ajunge la o faz ă de platou. Distribuția este frecvent mul ti focală și asimetric ă.
Simptomele constau în durere și parestezii [12].
Membrele superioare sunt afectate de obicei înc ă
de la debut sau sunt aproape invariabil implicate pe parcursul evolu ției. Tulburarea de sensibilitate, afec-
tând în special sensibilitatea profund ă, duce de
obicei la ataxie senzorial ă severă iar re ﬂ exele osteo-
tendionoase sunt absente. Pot ap ărea tulbur ări de
sensibilitate și la nivelul fe ței, toracelui și abdo-
menului. Mul ți dintre pacien ți devin imobiliza ți la
pat dar au fost raportate ș
i cazuri în care evolu ția a
fost foarte lent ă [16]. SSN apare la 74% dintre
pacienții cu encefalomielit ă paraneoplazic ă ﬁ ind
manifestarea predominant ă în 50-60% dintre cazuri
și singura manifestare în 24% din cazuri [12]. Poate
apărea frecvent neuropa ti e autonomic ă manifestat ă
prin pseudo-ocluzii la nivelul tractului diges ti v.
Investi gații
La analiza lichidului cefalorahidian pot ap ărea
concentra ții ridicate de proteine, pleiocitoz ă și
uneori benzi oligoclonale. Marca electro ﬁ ziologică
este o alterare sever ă și difuză a potențialelor de
acțiune electrice nervoase senzoriale care sunt ﬁ e
absente ﬁ e mult reduse [17]. Vitezele de conducere
motorii pot ﬁ ușor modi ﬁ cate. De obicei nu este
nevoie de biopsie nervoas ă, dar aceasta poate ﬁ
uneori de ajutor în diferen țierea SSN de mononeuro-
pati ile multi ple datorate vasculitelor.
Anti corpii Hu sunt cel mai frecvent asocia ți cu SSN.
Speci ﬁ citatea lor es ti mată în diagnos ti cul cancerului la
pacienții cu suspiciune de SSN este de 99%, dar sen-
sibilitatea este de 82% [19]. Absen ța anti corpilor Hu
nu exclude prezen ța unui cancer subiacent. În neuro-
pati ile periferice pot ﬁ prezenți și anti corpii CV2/CRMP5
[20]. În aceast ă situație neuropa ti a este de obicei
senziti va sau senzi ti vo-motorie, membrele superioare
ﬁ ind mai pu țin frec vent implicate, dar se poate asocia
frecvent ataxie cerebeloas ă [8-21]. Pa tt ern-ul electro-
ﬁ ziologic este axonal sau mixt axonal și demielinizant.
Cancerul pulmonar cu celule mici, tumorile neuro-endocrine și ti moamele sunt de obicei asociate cu
anti corpi CV2/CRMP5. Atunci când tomogra ﬁ a compu-
terizată toracică de înaltă rezoluție nu arată modi ﬁ cări
se recomand ă efectuarea FDG-PET [13,14].
Tratament
Într-un studiu retrospec ti v pe 200 de pacien ți cu
PEM/SSN, tratamentul tumorii a fost un predictor

450 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
independent al amelior ării și stabilizării afecțiunii
neurologice [12] ceea ce sugereaz ă că diagnosti cul
precoce al cancerului reprezint ă cel mai important
mod de stabilizare a simptomelor neurologice. De și
analize ocazionale arat ă că pacienții cu SSN și
anti corpi Hu pot bene ﬁ cia de pe urma terpiei
imunosupresive, serii mai largi nu au ar ătat un
bene ﬁ ciu clar al imunoglobulinelor administrate
intravenos, cor ti coterapiei, plasmaferezei sau
ciclofosfamidei, administrate singure sau în combinații [22]. Tratementul simptoma ti c se
adresează durerii neuropa ti ce, ataxiei senzoriale și
manifestărilor autonomice (ex: hipotensiunea
ortostati că).
DEGENERESCEN ȚA CEREBELOAS Ă
PARANEOPLAZIC Ă ΈPCDΉ
Manifestări clinice
Degenerescen ța cerebeloas ă paraneoplazic ă se
caracterizeaz ă prin instalarea subacut ă a unei dis-
funcții pancerebeloase severe. Semnele cerebeloase
debutează de obicei cu ataxia mersului și pro-
gresează
pe parcursul mai mulor s ăptămâni sau luni
către ataxie de obicei simetric ă a trunchiului și
membrelor, cu dizartrie și nistagmus [23]. Ocazional
simptomatologia se instaleaz ă brusc, în mai pu țin
de câteva ore sau zile. Ver ti jul este obi șnuit și mulți
pacienți se plâng de diplopie. De ﬁ citul cerebelos de
obicei se stabilizeaz ă dar pacien ții sunt intens
afectați și cei mai mul ți devin imobiliza ți la pat în
primele trei luni de la diagnos ti c. PCD este asociat ă
cu precădere cu cancerul ovarian, cancerul de sân,
cancerul pulmonar cu celule mici și boala
Hodgkin’s.
Investi gații
Examinarea prin rezonan ță magneti că cerebrală
nu arată modi ﬁ cări în stadiile precoce, ulterior, în
stadiile tardive poate demonsta atro ﬁ e cerebeloas ă.
Analiza lichidului cefalorahidian arat ă semne in ﬂ a-
matorii fără prezența celulelor neoplazice (ex:
pleiocitoză și benzi oligoclonale) la aproxima ti v 60%
dintre pacien ții cu PCD.
Cel mai frecvent asocia ți cu PCD sunt an ti corpii
Yo. Acești pacienți sunt în majoritate femei cu o
medie de vârst ă de 61 de ani. Cancerele asociate
sunt cel de ovar, cel de sân și cele din sfera gine-
cologică. Pacienții cu anti corpi Hu, spre deosebire
de cei ce prezint ă anti corpi Yo, au mai frecvent cancer pulmonar cu celule mici, sunt în egal ă
măsură femei sau b ărbați și prezintă de obicei alte
manifestări neurologice datorate encefomielitei
paraneoplazice [12]. Neuropa ti a apare la 60% dintre
pacienții cu PCD și anti corpi CV2/CRMP5 [8,21],
acest ti p de anti corpi apărând la aproxima ti v 7%
dintre pacien ții cu PCD 24]. Cei cu an ti corpi CV2/
CRMP5 sunt în majoritate b ărbați (70%) cu o medie
de vârstă de 62 de ani. Cel mai frecvent asociat este
cancerul pulmonar cu celule mici (60%). An ti corpii
Tr sunt speci ﬁ ci pacien ților cu PCD și boală
Hodgkin’s, care este al treilea cancer c ă frecvență ce
se ascociaz ă cu PCD, dup ă cel pulmonar cu celule
mici și cel ovarian. Spre deosebire de ceilal ți anti –
corpi, cei Tr dispar de obicei dup ă tratamentul tu-
morii sau, la unii pacien ți, sunt găsiți numai în
lichidul cefalorahidian 25]. An ti corpii Ri sunt obser-
vați în principal la pacien ții cu ataxie cerebeloas ă și
opsoclonus-mioclonus paraneoplazic. Cancerele asociate sunt cel de sân și de plamân. Au fost rapor-
tate câteva cazuri de PCD la pacien ți cu anti corpi
anti am ﬁ ﬁ zină, Ma2, Zic4, mGluR1 sau VGCC
[1,26,27]. Absen ța anti corpilor onconeurali nu
exclude diagnos ti cul de PCD, numai 50% dintre
pacienții cu PCD prezentând as tf el de anti corpi [24].
Dacă se suspecteaz ă un cancer pulmonar cu
celule mici trebuie efectuat ă o tomogra ﬁ e compu-
terizată toracică de înalt ă rezoluție. O aten ție
specială trebuie acordat ă ganglionilor medias ti nali
anormali. Bronhoscopia nu arat ă de obicei modi-
ﬁ c
ări. Uti lizarea FDG-PET ar trebui rezervat ă pacien-
ților cu an ti corpi onconeurali la care imagis ti ca
convențională nu a depistat tumora subiacent ă
[13,14]. La pacien ții fără anti corpi onconeurali sensi-
bilitatea și speci ﬁ citatea FDG-PET sunt sc ăzute.
Dacă se suspecteaz ă o tumoră în sfera ginecologic ă
sunt recomandate o examinare atent ă a regiunii ma-
ma re și pelvine, mamogra ﬁ e și tomogra ﬁ e com-
puterizată pelvină. Dacă, cu ajutorul acestor explo-
rări nu se g ăsește nici o malignitate atunci sunt
justi ﬁ cate explorarea chirurgical ă și anexectomia, în
special la femeile în perioada postmenopauz ă ce au
anti corpi Yo [23].
Tratament
Tratamentul tumorii subiacente are cele mai
mari șanse de a stabiliza acest sindrom [27]. Terapia
imunologic ă este rareori e ﬁ cientă, dar sunt rapor-
tate câteva cazuri de amelior ări la pacien ți ce au

451 MANAGEMENTUL SINDROAMELOR NEUROLOGICE PARANEOPLAZICE: RAPORT GRUPULUI DE LUCRU EFNS
primit imunoglobuline administrate intravenos, ste-
roizi sau plasmaferez ă [22,29,30]. Pacien ții cu anti –
corpi anti -Tr și boală Hodgkin au șanse mai mari de
ameliorare decât cei cu alte ti puri de an ti corpi [25].
Pentru cei cu an ti corpi Yo, prognos ti cul este mai
rezervat în cazul cancerului ovarian și mai bun în
cazul cancerului de sân 31]. Prognos ti cul este de
ase menea mai bun la pacien ții fără anti corpi onco-
neurali față de cei cu an ti corpi Hu [24]. Tratamentul
simptoma ti c al ataxiei cerebeloase include neuro-
reabilitare cu terapie logopedic ă și reeducarea de-
glu ti ției. Administrarea de propranolol sau medica-
mente anti epilepti ce duce la îmbun ătațiri mo deste.
OPSOCLONUSUL ͳMIOCLONUSUL
PARANEOPLAZIC ΈPOMΉ
Manifestări clinice
Opsoclonusul reprezint ă mișcarea involuntar ă a
ochilor în orice direc ție. Nu se remite la întuneric și
nici la închiderea ochilor și poate apărea intermitent,
sau în cazurile mai severe poate ﬁ permanent. În
POM, opsoclonusul este deseori acompaniat de
semne cerebeloase c ă ataxia mersului și mioclonusul
membrelor, cons ti tuind așa-numitul sindrom „dancing
eyes – dancind feet” și de encefalopa ti e [32-34]. În
contrast cu celelalte sindroame paraneoplazice evoluția POM este ﬂ uctuentă, cu remisiuni și
recăderi [32-35].
La copii, cea mai frecvent asociat ă tumoră este
neuroblastomul [36-37]. La adul ți, sindromul se
asociază frecvent cancerului pulmonar, cancerului
de sân sau cancerelor din sfera ginecologic ă (ovar,
uter) [38-40]. Sunt men ționate în literatur ă și cazuri
singulare de asociere cu alte ti puri de cancer:
melanom [41] și histi ocitom ﬁ bros malign [42].
Investi gații
Examinările RM au aspect normal dar analiza
lichidului cefalorahidian poate s ă arate pleiocitoz ă
ușoară și nivel crescut de proteine. Majoritatea
copiilor [43,44] și adulților nu prezint ă un anti corp
onconeural bine de ﬁ nit [38-45]. La pacien ții la care
totuși se găsesc anti corpi aces ti a sunt de obicei an
ti –
Hu, anti -am ﬁ ﬁ zină, anti -Ri sau an ti -Ma2 [38,46-48].
La copii ar trebui s ă ﬁ e căutat un neuroblastom
ocult cu ajutorul CT sau RM toracic și abdominal,
determinărilor de catecolamine urinare (VMA și
HVA) și imagisti cii ce folose ște metaiodobenzil-
guanida [49]. Atunci când nu se depisteaz ă nici o tumoră evaluarea ar trebui repetat ă după câteva
luni [50].
Tratament
Tratamentul tumorii este cel mai e ﬁ cient trata-
ment [38]. La copii, POM se poate ameliora dup ă
administrarea de hormon adrenocor ti cotrop, ste-
roizi sau imunoglobuline, dar frecvent persist ă sem-
ne ale CNS [36,50,51]. Spre deosebire de opsoclo-nusul-mioclonusul idiopa ti c, în cel paraneoplazic nu
s-au demonstrat bene ﬁ cii clare ale terapiei imuno-
logice [38]. În câteva cazuri s-au descris amelior ări
după administrarea de steroizi, ciclofosfamid ă,
azati oprină, imunoglobuline i.v., plasmaferez ă sau
plasma ﬁ ltrare cu coloan ă de proteine A 35, [52-54].
Tratamentul simptoma ti c al nistagmusului și oscilop-
siei include u ti lizarea medicamentelor an ti -epilep-
ti ce, a baclofenului sau a propranololului [34]. Mio-
clonusul poate ﬁ
tratat cu medicamente an ti –
epilepti ce.
SINDROMUL MIASTENIC LAMBERT ͳEATON
Manifestări clinice
La mai mult de 90% dintre pacien ți, la debut
apare de ﬁ cit motor crural proximal. Slabiciunea
musculară se poate ex ti nde ulterior și la alți mușchi
scheleti ci în sens caudo-cranial, dar foarte rar duce
la necesitatea folosirii suportului ven ti lator. Ptoza și
oft almoplegia ti nd să ﬁ e mai atenuate decât în
miastenia gravis [54]. Disfunc ția autonom ă se carac-
terizează prin prezen ța uscăciunii gurii, usc ăciunii
ochilor, vederii înce țoșate, impoten ței, consti pației,
disfuncției sudoripare și a hipotensiunii ortosta ti ce
[55]. Disfunc ția autonom ă este în majoritatea
cazurilor u șoară-moderată, în contrast cu alte SSN/
PEM în care aceast ă disfuncție este sever diza-
bilitantă. În cazuri rare, pacien ții cu LEMS și cancer
pulmonar cu celule mici dezvolt ă PCD [24-28].
Investi gații
Studiile electro ﬁ ziologice arat ă o amplitudine
redusă a potențialului de ac țiune muscular dup ă
sti mulare nervoas ă cu o scădere de peste 10%
atunci când se foloste ște sti mularea cu frecven țe
mici (3Hz) și cu o cre ștere de peste 100% dup ă
contracția muscular ă voluntară maximă pentru o
perioadă de 15 secunde. S ti mularea cu frecven țe
înalte >20Hz produce o cre ștere important ă, dar
este dureroas ă și de obicei nu este necesar ă.

452 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Anti corpii anti VGCC de ti p P/Q sunt prezen ți în ser la
peste 85% dintre pacien ți [56]. Acești anti corpi apar în
ambele forme de LEMS, cu sau far ă prezența cancerului
pulmonar cu celule mici. S-au g ăsit în ser și anti corpi
VGCC de ti p N, dar contribu ția lor la slabiciunea
musculară sau disfunc ția autonomic ă este probabil
mică; nu sunt folosi ți în scop diagnos ti c.
La jumătate dintre pacien ții cu LEMS va ﬁ
diagnosti cat cancerul pulmonar cu celule mici în
mai puțin de doi ani. Un studiu retrospec ti v pe 77
de pacien ți cu LEMS a ar ătat că pacienții fumători
(actuali sau fo ști ), HLA-B8 nega ti vi au avut o șansă
de 69% de a dezvolta cancer pulmonar cu celule mici. În contrast, nici unul dintre cei 24 de pacien ți,
care nu au fumat niciodat ă și erau HLA-B8-pozi ti vi,
nu au dezvoltat acest ti p de cancer [57]. Oricum, se
recomand ă că toț
i pacienții să ﬁ e examina ți prin
tomogra ﬁ e computerizat ă toracică de înalt ă
rezoluție, bronhoscopie atunci când este cazul și,
dacă tomogra ﬁ a nu arat ă modi ﬁ cări, prin PDG-PET.
Acest protocol de inves ti gație este important în
mod special pentru pacien ții cu risc crescut
(fumători, HLA-B8 nega ti vi). Pacien ții ar trebui
urmăriți pentru o perioad ă de 4 ani prin efectuarea
tomogra ﬁ ilor la ﬁ ecare 6 luni.
Tratament
La pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici
este important ă terapia oncologic ă. Rezultatele
desprinse dintr-un studiu retrospec ti v pe o serie
mică de pacien ții arată că după tratamentul speci ﬁ c
al tumorii, sindromul neurologic s+a remis în 6-12 luni 58]. Un pacient la care s-au efectuat rezec ție
locală și radioterapie nu a avut rec ăderi ti mp de 12
ani. Chimioterapia, care este prima op țiune de trata-
ment, are efect imunosupresiv în LEMS. S-a demonstrat
că prezența LEMS la pacien ții cu cacncer pulmonar cu
celule mici cre ște supravie țuirea 59]. Tratamentul
simptoma ti c constă în administrarea de 3,4-diamino-
piridină [60] și dacă se adaug ă și piridosti gmină se
poate obține un efect terapeu ti c adițional. Dacă această
terapie nu este su ﬁ cientă pot ﬁ luate în considerare
steroizii, aza ti oprina, plasmafereza și imunoglobulinele
administrate intravenos.
HIPEREXCITABILITATEA NERVOAS Ă PERIFERIC Ă
PARANEOPLAZIC Ă ΈPPNHΉ
Manifestări clinice
Cea mai obi șnuită formă de hiperexcitabilitate
nervoasă periferică (PNH) (numit ă și neuromiotonie sau sindrom Isaacs) este autoimun ă și este cauzat ă
de obicei de an ti corpii VGKC [61]. PPNH apare la
până la 25% dintre pacien ți și poate antedata
detecția tumorii cu pân ă la 4 ani [62]. Într-un studiu
pe 60 de pacien ți, șapte (12%) au avut ti mom și
miastenia gravis, doi (3%) au avut ti mom fără a avea
și miastenia gravis, patru (7%) au avut cancer
pulmonar cu celule mici și unul (2%) a avut
adenocarcinom pulmonar [62]. PPNH poate s ă
apară și la pacien ții cu boală Hodgkin’s [63,64] sau
la cei cu plasmocitom [65].
Caracteris ti ca hiperexcitabilit ății nervoase pe-
rife rice este hiperac ti vitatea spontan ă și conti nuă a
mușchilor schele ti ci, de obicei sub form ă de mio-
clonii și crampe dureroase uneori acompaniate de
variate combina ții de rigiditate, pseudomiotonie,
pseudotetanie și slăbiciune [66]. Aproxima ti v 33%
dintre pacien ți au și tulburări de sensibilitate și până
la 50% au hiperhidroz ă sugerând afectarea siste-
mului nervos autonom. Poate ﬁ afecatat și sistemul
nervos central, cu apari ția tulburărilor de persona-
litate, insomniei, psihozei cu idei iluzorii, haluci-națiilor și disfunc ției autonomice (Sindromul
Morvan’s).
Investi gații
Electromiogra ﬁ a este u ti lă în con ﬁ rmarea
diagnosti cului de hiperexcitabilitate nervoas ă perife-
rică și în excluderea altor cauze de hiperac ti vitate
musculară conti nuă că sindromul „s ti ﬀ ” al mem
–
brelor. Studiul conducerii nervoase poate s ă eviden-
țieze o neuropa ti e periferic ă subiacent ă [62,66].
Nu există nici un an ti corp care s ă indice dac ă
hiperexcitabilitatea nervoas ă periferic ă este de
origine paraneoplazic ă. Anti corpii VGKC sunt pre-
zenți la 35% dintre pacien ții cu hieprexcitabilitate
nervoasă periferică dobândit ă, acest procent cres-
când la 80% la cei cu ti moame [61]. Ace ști anti corpi
sunt prezen ți și la cei cu PLE și ti mom fără PNH și la
cei cu encefalit ă limbică non-paraneoplazic ă [9-11].
Anti corpii Hu pot ﬁ de ajutor în cazul în care un
pacient cu PPNH a avut cancer pulmonar cu celule mici [67]. C ăutarea paraproteinelor în ser și urină
poate ajuta la iden ti ﬁ carea plasmocitoamelor [65].
Este indicat examenul computer tomogra ﬁ c me-
diasti nal cu contrast întrucât pân ă la 15% dintre
pacienți au un ti mom, uneori în absen
ța miasteniei
gravis sau a an ti corpilor AchR [62]. Este u ti lă și
efectuarea unuei examin ări tomogra ﬁ ce toracice de

453 MANAGEMENTUL SINDROAMELOR NEUROLOGICE PARANEOPLAZICE: RAPORT GRUPULUI DE LUCRU EFNS
înaltă rezoluție întrucât aproxima ti v 10% dintre
pacienții cu PNH au cancer pulmonar cu celule mici
sau adenocarcinom pulmonar 62]. Examinarea CT poate de asemenea iden ti ﬁ ca pacien ții cu boal ă
Hodgkins [63,64]. PDG-PET este inves ti gația de
elecție atunci când exist ă suspiciunea unei malig-
nități dar inves ti gațiile inițiale nu o detecteaz ă. La
cei ce au risc crescut de cancer pulmonar este indi-cată urmărirea pe o perioad ă de până la 4 ani [62].
Tratament
PPNH se amelioreaz ă de obicei sau se poate
chiar remite dup ă tratamentul oncologic adecvat
[63,65-67]. Observa ția că majoritatea cazurilor de
PPNH sunt autoimune a dus la încercarea adminis-trării medicamentelor imunomodulatoare, inclusiv
la câțiva pacien ți cu ti moame 66,68] ale c ăror
simptome erau dizabilitante sau refractare la terapia simptoma ti că. Plasmafereza produce de obicei o
ameliorare clinic semni ﬁ cati vă ce dureaz ă în medie
6 săptămâni și este înso țită de o scădere a acti
vitații
electromiogra ﬁ ce [66] și de o scădere a ti trurilor de
anti corpi VGKC [69]. Experien ța sugereaz ă că și
imunoglobulinele administrate intravenos pot ajuta [70] deși s-a raportat agravarea PNH la un pacient
după administrarea lor și eﬁ ciență inferioar ă
plasmaferezei la altul [72]. Prin analogie cu LEMS, anumiți pacienți cu PPNH refractar ă la alte forme
de tratament pot bene ﬁ cia de ședințe repetate de
terapie imunomodulatorie la ﬁ ecare 6-8 s ăptă-
mâni.
Prednisolonul, cu sau f ără azati oprină, a fost uti l
la unii pacien ți cu PNH autoimun ă [66,73], inclusiv
la câțiva pacien ți cu PPNH asociat ă ti momului a
căror simptomatologie nu s-a îmbun ătățit după
ti mectomie [66]. Toate formele de hiperexcitabilitate
nervoasă periferică, inclusiv cele paraneoplazice, se
amelioreaz
ă de obicei dup ă tratamentul simptoma ti c
cu medicamente an ti -epilepti ce [66].RECOMAND ĂRI DE BUN Ă PRACTIC Ă MEDICAL Ă
Pacienții cu PNS prezint ă de obicei simptome
neurologice înainte de detec ția tumorii sub-
iacente. An ti corpii onconeurali ar trebui s ă ﬁ e
căutați seriat la pacien ții cu suspiciune de PNS.
Anti corpii sunt importan ți pentru diagnos ti cul și
localizarea tumorii.Sunt importante inves ti gațiile radiologice pentru
detecția tumorii (ex: examinarea tomogra ﬁ că
de înaltă rezoluție pentru cancerul pulmonar cu
celule mici), dar acestea ar trebui urmate de PDG-PET dac ă nu se găsește tumora.
Pacienții trebuie urm ăriți la intervale regulate,
de exemplu la ﬁ ecare 6 luni pe o perioad ă de
până la 4 ani, cu scopul de a detecta tumora
atunci când screening-ul ini țial a fost nega ti v.
Cea mai de succes abordare în vederea sta-bilizării PNS este detec ția și tratamentul precoce
al tumorii subiacente. Aceasta presupune cola-borarea cu oncologi, pneumologi, ginecologi sau pediatri, în func ție de ti pul tumorii aso-
ciate.Terapia imunologic ă (steroizi, plasmaferez ă,
imu noglobuline administrate intravenos) nu are
de obicei nici un efect sau are un efect modest
în PLE, SSN și PCD.
Copiii cu POM pot r ăspunde bine la terapie imu-
nologică; la adulții cu POM îns ă, nu există dovezi
clare ale e ﬁ cienței acestei terapii.
Terapia imunologic ă la pacien ții cu LEMS sau
PPNH duce la ameliorarea simptomatologiei.
Toți pacienții cu PNS ar trebui s ă bene ﬁ cieze de
tratament simptoma ti c.
DECLARA ȚIE
Accest studiu a fost ﬁ nanțat prin Grant-ul
Uniunii Europene cu num ărul QLG1-CT-2002-
01756.•
•
•
•
•
•
•
•
Graus F, Dela tt re JY , Antoine JC,
et al. Recommended diagnos ti c
criteria for paraneoplas ti c neu-
rological syndromes. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75: 1135–1140.1. Willison HJ, Ang W, Gilhus NE, et al. EFNS Task force report: a questi onnaire-based survey on
the service provision and qual-ity assurance for determina ti on
of diagnos ti c autoanti body
tests în European neuroim-2. munology centres. European Federati on of Neurological
Societi es. European Journal of
Neurology 2000; 7: 625–628.Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparati on of neurological
3.BIBLIOGRAFIE

454 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
management guidelines by
EFNS scien ti ﬁ c task forces – re-
vised recommenda ti ons 2004.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, et al. Paraneoplas ti c
limbic encephali ti s: neurologi-
cal symptoms, immunological ﬁ ndings and tumor associa ti on
în 50 pati ents. Brain 2000; 123:
1481–1494.Dirr LY , Elster AD, Donofrio PD, Smith M. Evolu ti on of
brain abnormali ti es în limbic
encephaliti s. Neurology 1990;
40: 1304–1306.Provenzale JM, Barboriak DP , Coleman RE. Limbic encephali-ti s: comparison of FDG PET and
MRI ﬁ ndings. American Journal
of Roentgenology 1998; 18: 1659–1660.Dalmau J, Graus F, Villarejo A, et al. Clinical analysis of an ti –
Ma2-associated encephali ti s.
Brain 2004; 127: 1831–1844.Yu Z, Kryzer TJ, Grisemann GE, et al. CRMP-5 neuronal autoan-ti body: marker of lung cancer
and thymomarelated autoim-munity. Annals of Neurology 2001; 49: 146–154.Buckley C, Oger J, Clover L, et al. Potassium channel an ti bod-
ies în two pa ti ents with revers-
ible limbic encephali ti s. Annals
of Neurology 2001; 50: 74–79.Pozo-Rosich P , Clover L, Saiz A, et al. Voltage-gated potassium channel an ti bodies în limbic
encephaliti s. Annals of Neurol-
ogy 2003; 54: 530–533.Vincent A, Buckley C, Scho tt JM,
et al. Potassiumchannel an ti body-associated
encephalopathy: a poten ti ally
immunotherapy-responsive form of encephali ti s. Brain
2004; 127: 701–712.Graus F, Keime-Guibert F, Ren ˇe
R, et al. An ti -Huassociated para-
neoplasti c encephalomyeli ti s:
analysis of 200 pa ti ents. Brain 4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.11.
12.
13.2001; 124: 1138–1148.
Linke R, Schroeder M, Helm-berger T, Voltz R. An ti bodyposi-
ti ve paraneoplas ti c neurologic
syndromes: value of CT and PET for tumor diagnosis. Neurology 2004; 63:282–286.Younes-Mhenni S, Janier MF, Ci-notti L, et al. FDG-PET improves
tumour detec ti on în pati ents
with paraneoplas ti c neurologi-
cal syndromes. Brain 2004; 127: 2331–2338.Horwich MS, Cho L, Porro RS, Posner JB. Subacute sensory neuropathy: a remote e ﬀ ect of
carcinoma. Annals of Neurology 1977; 2: 7–19.Graus F, Bonaventura I, Uchya M, et al. Indolent an ti -Hu-as-
sociated paraneoplas ti c sensory
neuropathy. Neurology 1994; 44: 2258–2261.Camdesssanche JP , Antoine JC, Honnorat J, et al. Paraneoplas-ti c peripheral neuropathy asso-
ciated with an ti -Hu anti bodies.
A clinical and electrophysiologi-cal study of 20 pa ti ents. Brain
2002; 125: 166–175.Younger DS, Dalmau J, Inghi-rami G, et al. An ti -Huassociated
peripheral nerve and muscle microvasculi ti s. Neurology
1994; 44: 181–183.Molinuevo JL, Graus F, Serrano C, et al. Uti lity of anti -Hu anti –
bodies în the diagnosis of para-neoplasti c sensory neuropathy.
Annals of Neurology 1998; 4: 976–980.Antoine JC, Honnorat J, Camdessanche JP , et al. Para-neoplasti c anti -CV2 anti bodies
react with peripheral nerve and are associated with a mixed axonal and demyelina ti ng pe-
ripheral neuropathy. Annals of Neurology 2001; 49:214–221.Honnorat J, Antoine JC, Der-rington E, et al. An ti bodies to a
subpopula ti on of glial cells and
a 66 kDa developmental pro-tein în pati ents with paraneo-14.
15.
16.
17.18.
19.
20.
21.
22.plasti c neurological syndromes.
Journal of Neurology, Neurosur-gery and Psychiatry 1996; 61: 270–278.Keime-Guibert F, Graus F, Fleury A, et al. Treatment of paraneo-plasti c neurological syndromes
with anti neuronal an ti bod-
ies (anti -Hu, anti -Yo) with a
combinati on of immunoglobu-
lins, cyclophosphamide, and methylprednisolone. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2000; 68: 479–482.Peterson K, Rosenblum MK, Kotanides H, Posner JB.Paraneoplas ti c cerebellar de-
generati on. I. A clinical analysis
of 55 anti -Yo anti body-posi ti ve
pati ents. Neurology 1992; 42:
1931–1937.Mason WP , Graus F, Lang B, et al. Small-cell lung cancer,paraneoplas ti c cer-
ebellar degenera ti on and the
Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Brain 1997; 120: 1279–1300.Bernal F, Shams ı´ li S, Rojas I, et
al. Anti -Tr anti bodies as mark-
ers of paraneoplas ti c cerebellar
degenerati on and Hodgkin’s
disease. Neurology 2003; 60: 230–234.Graus F, Lang B, Pozo-Rosich P , et al. P/Q type calcium channel anti bodies în paraneoplas ti c
cerebellar degenera ti on with
lung cancer. Neurology 2002; 59: 764–766.Shams ı´ li S, Grefk ens J, de
Leeuw B, et al. Paraneoplas ti c
cerebellar degenera ti on associ-
ated with an ti neuronal an ti bod-
ies: analysis of 50 pa ti ents.
Brain 2003; 126: 1409–1418.Fukuda T, Motomura M, Nakao Y , et al. Reduc ti on of P/Q-
type calcium channels în the postmortem cerebellum of paraneoplas ti c cerebellar de-
generati on with Lambert–Eaton
myasthenic syndrome. Annals of Neurology 2003; 53: 21–28.23.
24.
25.
26.
27.28.29.

455 MANAGEMENTUL SINDROAMELOR NEUROLOGICE PARANEOPLAZICE: RAPORT GRUPULUI DE LUCRU EFNS
Widdess-Walsh P , Tavee
JO, Schuele S, Stevens GH. Response to intravenous im-munoglobulin în an ti -Yo associ-
ated paraneoplas ti c cerebellar
degenerati on: case report and
review of the literature. Journal of Neuro-Oncology 2003; 63: 187–190.Vernino S, O’Neill BP , Marks RS, et al. Immunomodulatory treat-ment trial for paraneoplas ti c
neurological disorders. Neuro-oncol 2004; 6: 55–62.Rojas I, Graus F, Keime-Guib-ert F, et al. Long-term clinical outcome of paraneoplas ti c
cerebellar degenera ti on and
anti -Yo anti bodies. Neurology
2000; 55: 713–715.Anderson NE, Budde-Ste ﬀ en C,
Rosenblum MK, et al. Opsoc-lonus, myoclonus, ataxia, and encephalopathy în adults with cancer: a dis ti nct paraneoplas-
ti c syndrome. Medicine 1988;
67: 100–109.Butt ner U, Straube A, Handke V.
Opsoclonus and ocular ﬂ utt er.
Nervenarzt 1997; 68: 633–637.Straube A, Leigh RJ, Bronstein A, et al. EFNS task forcetherapy of nystagmus and oscillopsia. European Journal of Neurology 2004; 11: 83–89.Dropcho EJ, Kline LB, Riser J. Anti neuronal (an ti -Ri)
anti bodies în a pa ti ent with
steroid-responsive opsoclonus-myoclonus. Neurology 1993; 43: 207–211.Mitchell WG, Davalos-Gonzalez Y , Brumm VL, et al. Opsoclonus-ataxia caused by childhood neuroblastoma: developmental and neurologic sequelae. Pedi-atrics 2002; 109: 86–98.Gambini C, Conte M, Bernini G, et al. Neuroblas ti c tumors
associated with opsoclonus-my-oclonus syndrome: histological, immunohistochemical and molecular features of 15 Italian cases. Virchows Archiv 2003; 30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.38.442: 555–562.
Bataller L, Graus F, Saiz A, Vilchez JJ. Clinical outcome în adult onset idiopathic or para-neoplasti c opsoclonusmyoclo-
nus. Brain 2001; 124: 437–443.Voltz R. Paraneoplas ti c neuro-
logical syndromes: an update on diagnosis, pathogenesis, and therapy. Lancet Neurology 2002; 1: 294–305.Darnell JC, Posner JB. Paraneo-plasti c syndromes involving the
nervous system. New England Journal of Medicine 2003; 349: 1543–1554.Berger JR, Mehari E. Paraneo-plasti c opsoclonusmyoclonus
secondary to malignant mela-noma. Journal of Neuro-Oncol-ogy 1999; 41: 43–45.Zamecnik J, Cerny R, Bartos A, et al. Paraneoplas ti c opsoclo-
nus-myoclonus syndrome as-sociated with malignant ﬁ brous
histi ocytoma: neuropatho-
logical ﬁ ndings.Ceskoslovenska
Patologie 2004; 40: 63–67.Antunes NL, Khakoo Y , Ma tt hay
KK, et al. An ti neuronal an ti bod-
ies în pati ents with neuro-
blastoma and paraneoplas ti c
opsoclonus-myoclonus. Journal of Pediatric Hematology/oncol-ogy 2000; 22: 315–320.Pranzatelli MR, Tate ED, Wheeler A, et al. Screening for autoanti bodies în children with
opsoclonus-myoclonusataxia. Pediatric Neurology 2002; 27: 384–387.Bataller L, Rosenfeld MR, Graus F, et al. Autoan ti gen diversity
în the opsoclonus-myoclonus syndrome. Annals of Neurology 2003; 53: 347–353.Presti giacomo CJ, Balmaceda
C, Dalmau J. An ti -Riassociated
paraneoplas ti c opsoclonus-
ataxia syndrome în a man with transiti onal cell carcinoma.
Cancer 2001; 91:1423–1428.Wong AM, Musallam S, Tom-linson RD, et al. Opsoclonus 39.
40.41.42.43.
44.
45.
46.
47.
48.în three dimensions: oculo-
graphic, neuropathologic and modelling correlates. Journal of the Neurological Sciences 2001; 189: 71–81.Wirtz PW, Sillevis Smi tt PA,
Hoﬀ JI, et al. An ti -Ri anti body
positi ve opsoclonus-myoclonus
în a male pa ti ent with breast
carcinoma. Journal of Neurol-ogy 2002; 249: 1710–1712.Swart JF, de Kraker J, van der Lely N. Metaiodobenzylguani-dine total-body scin ti graphy
required for revealing occult neuroblastoma în opsoclo-nus-myoclonus syndrome. European Journal of Pediatrics 2002; 161: 255–258.Hayward K, Jeremy RJ, Jenkins S, et al. Long-term neurobe-havioral outcomes în children with neuroblastoma and opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome: rela ti onship to MRI
ﬁ ndings and an ti -neuronal
anti bodies. Journal of Pediatrics
2001; 139: 552–559.Rudnick E, Khakoo Y , Antunes NL, et al. Opsoclonusmyoclo-nus-ataxia syndrome în neu-roblastoma: clinical outcome and anti neuronal an ti bodies-a
report from the Children’s Cancer Group Study. Medical and Pediatric Oncology 2001; 36: 612–622.Jongen JL, Moll WJ, Sillevis Smitt PA, et al. An ti -Ri positi ve
opsoclonus-myoclonus-ataxia în ovarian duct cancer. Journal of Neurology 1988; 245: 691–692.Nitschke M, Hochberg F, Dropcho E. Improvement of paraneoplas ti c opsoclonus-my-
oclonus aft er protein A column
therapy. New England Journal of Medicine 1995; 332: 192.Wirtz PW, Sotodeh M, Nijnuis M, et al. Di ﬀ erence în distribu-
ti on of muscle weakness
between myasthenia gravis and the Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Journal of Neurol-49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.

456 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
ogy, Neurosurgery and Psychia-
try 2002; 73: 766–768.O’Neill JH, Murray NM, New-som-Davis J. The Lambert–Ea-ton myasthenic syndrome. A review of 50 cases.Brain 1988; 111: 577–596.Motomura M, Johnston I, Lang B, et al. An improved diagnos ti c
assay for Lambert–Eaton my-asthenic syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995; 58: 85–87.Wirtz PW, Willcox N, van der Slik AR, et al. HLA and smoking în predicti on and prognosis
of small cell lung cancer în autoimmune Lambert–Eaton myasthenic syndrome. Journal of Neuroimmunology 2005; 159: 230–237.Chalk CH, Murray NM, New-som-Davis J, O’Neill JH, Spiro SG. Response of the Lambert–Eaton myasthenic syndrome to treatment of associated small-cell lung carcinoma. Neurology 1990; 40: 1552–1556.Maddison P , Newsom-Davis J, Mills KR, Souhami RL. Favour-able prognosis în Lambert–Ea-ton myasthenic syndrome and small-cell lung carcinoma. Lancet 1999; 353: 117–118.McEvoy KM, Windebank AJ, Daube JR, Low PA. 3,4-Diami-nopyridine în the treatment of Lambert–Eaton myasthenic syndrome. New England Jour-nal of Medicine 1989; 321: 1567–1571.56.
57.
58.
59.
60.
61.Hart IK, Waters C, Vincent A, et
al. Autoan ti bodies detected to
expressed potassium channels are implicated în neuromyoto-nia. Annals of Neurology 1997; 41: 238–246.Hart IK, Maddison P , New-som-Davis J, et al. Phenotypic variants of peripheral nerve hyperexcitability. Brain 2002; 125: 1887–1895.Caress JB, Abend WK, Preston DC, Logigian EL. A case of Hodgkin’s lymphoma produc-ing neuromyotonia.Neurology 1997; 49: 258–259.Lahrmann H, Albrecht G, Drlicek M, et al. Acquired neuromyotonia and peripheral neuropathy în a pa ti ent with
Hodgkin’s disease. Muscle and Nerve 2001; 24: 834–838.Zifk o U, Drlicek M, Machacek E,
et al. Syndrome of con ti nuous
muscle ﬁ ber acti vity and plas-
macytoma with IgM parapro-teinemia. Neurology 1994; 44: 560–561.Newsom-Davis J, Mills KR. Immunological associa ti ons
of acquired neuromyotonia (Isaacs_ syndrome). Report of ﬁ ve cases and literature review.
Brain 1993; 116: 453–469.Toepfer M, Schroeder M, Unger JM, et al. Neuromyotonia, my-oclonus, sensory neuropathy and cerebellar symptoms în a pati ent with an ti bodies to neu-
ronal nucleoproteins (an ti -Hu-
anti bodies). Clinical Neurology 62.
63.
64.65.
66.67.68.and Neurosurgery 1999; 101:
207–209.Hayat GR, Kulkantrakorn K, Campbell WW, Giuliani MJ. Neuromyotonia: autoimmune pathogenesis and response to immune modula ti ng therapy.
Journal of the Neurological Sci-ences 2000; 181: 38–43.Shillito P , Molenaar PC, Vincent A, et al. Acquired neuromyoto-nia:Evidence for autoan ti bodies
directed against K+ channels of peripheral nerves. Annals of Neurology 1995; 38: 714–722.Alessi G, De Reuck J, De Bleeck-er J, Vancayzeele S. Successful immunoglobulin treatment în a pati ent with neuromyotonia.
Clinical Neurology and Neuro-surgery 2000; 102: 173–175.Ishii A, Hayashi A, Ohkoshi N, et al. Clinical evalua ti on of plasma
exchange and high dose intrave-nous immunoglobulin în a pa ti ent
with Isaacs_ syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgergy, and Psychiatry 1994; 57: 840–842.van den Berg JS, van Engelen BG, Boerman RH, de Baets MH. Acquired neuromyotonia: supe-riority of plasma exchange over high-dose intravenous human immunoglobulin. Journal of Neurology 1999; 246: 623–625.Nakatsuji Y , Kaido M, Sugai F, et al. Isaacs_ syndrome success-fully treated by immunoad-sorpti on plasmapheresis. Acta
Neurologica Scandinavica 2000; 102: 271–273.69.
70.
71.72.
73.
74.

457Cuvinte cheie: metastaze cerebrale, diagnos ti c,
ghiduri bazate pe dovezi, tratament.
Obiecti vul Grupului de Lucru a fost de a
elabora ghiduri bazate pe dovezi și de a
identi ﬁ ca eventualele controverse în tratarea paci-
enților cu metastaze cerebrale. Datele ști ințiﬁ ce au
fost adunate prin consultarea Libr ăriei Cochrane, a
bazelor de date bibliogra ﬁ ce, a arti colelor de sinteza
și a ghidurilor precedente elaborate de diverse so-
cietăți și organiza ții ști ințiﬁ ce. Atunci când tumora
primară este necunoscut ă sau când imagis ti ca cere-
brală prin CT (computer tomogra ﬁ e)/IRM (imagis ti ca
prin rezonanta magne ti ca) arată aspect ati pic, sunt
necesare biopsia și examenul histopatologic. Dexa-
me tazona este cor ti costeroidul de elec ție la paci-
entul cu metastaze cerebrale. An ti convulsivantele
nu trebuie prescrise pro ﬁ lacti c. Tratamentul chi-
rurgical se ia în considerare atunci când pacien ții au
până la trei metastaze cerebrale, prelungind supra-
viețuirea atunci cand boala sistemica este absent ă
sau controlat ă iar statusul func ti onal al pacientului
este inalt. Radiochirurgia stereotaxic ă se poate efectua atunci când metastazele au un diametru
maxim de 3-3,5 cm. Rolul radioterapiei cerebrale globale dup ă chirurgie sau radio-chirurgie este în
dezbatere: în cazul în care cancerul sistemic este
controlat/absent și Scorul de Performanta Karnofsky
este mai mare sau egal cu 70, radioterapia cerebral ă
globala se poate ﬁ e temporiza, ﬁ e efectua precoce,
cu fracționare conven țională pentru evitarea neuro-
toxicitati i tardive. Radioterapia cerebral ă globala că
terapie unica reprezint ă tratamentul de elec ție al
pacienților cu o singura metastaz ă cerebrală sau al
celor cu metastaze cerebrale mul ti ple care nu pot ﬁ
abordate chirurgical sau radiochirurgical. Chimio-
terapia poate ﬁ tratamentul ini țial al pacien ților cu
metastaze cerebrale secundare unor tumori chimio-sensibile.
INTRODUCERE
Metastazele cerebrale reprezint ă o cauză impor-
tantă de morbiditate și mortalitate a pacien ților cu
cancer. Metastazele cerebrale sunt mai frecvente decât tumorile cerebrale primare. Inciden ța lor a
crescut în ti mp că urmare a cre șterii supravie țuirii Ghidul EFNS de diagnos ti c și tratament
al metastazelor cerebrale:
raportul Grupului de Lucru al EFNS
R. Soﬃ etti a, P . Cornub, J.Y . Delatt rec, R. Grantd, F. Grause, W. Grisoldf, J. Heimansg, J. Hildebrandh, P . Hoskini,
M. Kalljoj, P . Krauseneckk, C. Marosil, T. Siegalm and C. Vechtn
aDepartment of Neurology and Oncology, San Giovanni Ba tti sta Hospital and University, Torino, Italy;
bDepartment of Neurosurgery, Pi ti e-Salpetriere and University, Paris; cDepartment of Neurology,
Piti e-Salpetriere, Paris, France; dDepartment of Neurology, Western General Hospital and University,
Edinburgh, UK; eService of Neurology, Hospital Clinic, Villaroel, Barcelona Spain;
fDepartment of Neurology, Kaiser-Franz-Josef Spital, Vienna, Austria; gDepartment of Neurology,
Academisch Ziekenhuis V.U., Amsterdam, The Netherlands; hConsultant Neurologist, Brussels, Belgium;
iDepartment of Radiotherapy, Mount Vernon Hospital and University, Northwood, Middlesex, UK;
jDepartment of Neurology, University Hospital, Helsinki, Finland; kNeurologische Clinic, Bamberg,
Germany; lDivision Oncology, Vienna General Hospital and University, Vienna, Austria;
mNeuro-Oncology Clinic, Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; and nDepartment of Neurology,
Med Center Haaglanden, The Hague, The Netherlands

458 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
globale în multe ti puri de cancer și a detec ției
crescute, datorate folosirii imagis ti cii prin rezonan ță
magneti că (IRM). Metastazele cerebrale apar la 20-
40% dintre pacien ții cu cancer, ﬁ ind simptoma ti ce
intravitam în aproxima ti v 60-75% dintre cazuri. La
adult, tumorile primare cu poten țialul cel mai ridicat
de a da metastaze cerebrale sunt localizate, în ordine descrescatoare, în pl ămân (minim 50%), s ăn
(15-25%), piele (melanomul) (5-20%), colon-rect și
rinichi, dar în principiu orice tumor ă malignă poate
să dea metastaze cerebrale. Localizarea primar ă
este necunoscut ă în până la 15% dintre pacien ți.
Metastazele cerebrale sunt diagnos ti cate mai frec-
vent la pacien ții cu tumori maligne cunoscute (pre-
zentare metacron ă). Mai rar (în pân ă la 30% dintre
cazuri), metastazele cerebrale sunt descoperite ﬁ e
la momentul diagnos ti cului tumorii primare (pre-
zentare sincron ă), ﬁ e înaintea descoperirii acesteia
(prezentare precoce). Cei mai importan ți factori de
prognosti c favorabil sunt statusul func țional crescut
(ﬁ g. 1), prezen ța metastazei cerebrale unice, ab-
sența metastazelor sistemice, tumora primar ă con-
trolată și vârsta sub 60-65 ani [1,2]. Pe baza acestor
factori, Grupul de Radioterapie Oncologica (S.U.A.)
a identi ﬁ cat diferite subgrupuri de pacien ți cu
prognosti ce diferite Recursive Par ti ti oning Analysis-
RPA clasele I, II și III] [1]. Func țiile neuro cogni ti ve
reprezintă de asemenea un factor de prognos ti c
important [3,4]. Prognos ti cul este similar atât pen-
tru pacien ții cu tumor ă primară cunoscut ă cât și
pentru cei cu tumora necunoscuta [5].
STRATEGIA DE C ĂUTARE
Pentru documentare s-au folosit urm ătoarele
baze de date: Libr ăria Cochrane actualizat ă la mo-
mentul căutării; Medline-Ovid (din ianuarie 1966
până la data căutării); Medline-ProQuest; Medline-
EIFL; Embase-Ovid (din ianuarie 1990 pân ă la data
căutării); CancerNet; Science Cita ti on Index (ISI). S-
au folosit cuvinte cheie speci ﬁ ce și sensibile și
combinații ale acestora, ca și publicațiile în oricare
dintre limbile țărilor reprezentate în Grupul de
Lucru. Au mai fost u ti lizate ghidurile societ ăților
ști in țiﬁ ce naționale și ale societ ăților și grupurilor
de lucru europene mul ti disciplinare de neuro-
oncologie (din Italia, Fran ța, Olanda, Belgia, Ger-
mania și Marea Britanie). În plus s-au trimis
chesti onare (prin e-mail) cu privire la a ti tudinile
membrilor Grupului de Lucru asupra mai multor chesti uni criti ce, pentru a re ﬂ ecta atât diferen țele
în situațiile naționale (10 țări) cât și diferitele
specializări ale membrilor (11 neurologi, un neuro-
chirurg, un radioterapeut oncolog și un oncolog
medical).
METODA DE ATINGERE A CONSENSULUI
Datele ști ințiﬁ ce colectate din literatur ă au fost
evaluate și clasi ﬁ cate conform Ghidurilor EFNS [6],
iar recomand ările au fost date conform aceluia și
document. Atunci când nu au existat su ﬁ ciente
dovezi pentru a elabora recomand ări de grad A-C,
s-a dat o recomandare de „Bun ă Practi că Medicală”,
cu condiția că toți membrii grupului de lucru s ă ﬁ e
de acord cu ea. În orice stadiu al analizei rezultatelor și al elabor ării recomand ărilor, diferen
țele de opinie
au fost rezolvate prin discutare; dac ă ele au
persistat, au fost consemnate ca atare în text.
REZULTATE
Diagnosti c
Cele mai frecvente simptome de prezentare
sunt cefaleea (40-50%), de ﬁ citele neurologice fo-
cale (30-40%%) și crizele epilep ti ce (15-20%). O
mică parte din pacien ți au un debut acut al simpto-
melor asem ănător unui AVC, cel mai adesea legat
de o hemoragie intratumoral ă (melanom, coriocar-
cinom și carcinom renal). Pacien ții cu metastaze
cerebrale mul ti ple și/sau hipertensiune intracra-
niană pot prezenta alterarea st ării mentale sau o
tulburare cogni ti vă asemănătoare celor dintr-o en-
ce falopati e metabolic ă. IRM cu substan ță de con-
trast este mai sensibil ă decât CT cu contrast (inclusiv
cea cu administrare de contrast în doz ă dublă și
examinare întârziat ă) și decât IRM na ti v în detec-
tarea metastazelor cerebrale, mai ales a celor loca-lizate în fosa posterioar ă sau de dimensiuni foarte
mici [7] (recomandare de Clasa a II-a). Dozele duble sau triple de substan ță de contrast pe baza de
gadolinium sunt mai bune decât doza unic ă, însă
creșterea dozelor poate duce la cre șterea num ărului
de rezultate fals-pozi ti ve [8] (recomandare de clasa
a III-a).
La examenul CT sau IRM, metastazele cerebrale
nu au trăsături patognomonice care s ă le diferențieze
de tumorile cerebrale primare (mai frecvent glioame maligne și limfoame) sau de alte suferin țe non-
neoplazice (abcese, infec ții, boli demielinizante și
leziuni vasculare). Localizarea periferic ă, forma

459 GHIDUL EFNS DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL METASTAZELOR CEREBRALE
rotundă, captarea inelar ă cu edem perilezional
important și leziunile mul ti ple sunt toate suges ti ve
pentru boala metasta ti că; aceste caracteris ti ci sunt
uti le dar nu și diagnosti ce, chiar și pentru pacien ții
cu un istoric pozi ti v de cancer. Examenul IRM de
difuzie poate ﬁ uti l pentru diagnos ti cul diferen țial al
leziunilor cerebrale cu captare inelar ă (aspect de
restricție de difuzie în abcese compara ti v cu aspect
fără restricție de difuzie în glioblastoame chis ti ce
sau necro ti ce sau în metastaze cerebrale), îns ă
aceste tras ături sunt nespeci ﬁ ce [9,10] (recomandare
de clasa a III-a). Pentru pacien ții cu metastaze
cerebrale con ﬁ rmate histopatologic sau suspectate
imagisti c și cu istoric nega ti v pentru cancer, CT
toracic este mai sensibil decât radiogra ﬁ a pulmonar ă
simplă în detectarea unei tumori pulmonare sin-
crone (mai frecvent un cancer non-celule mici) (re-comandare de clasa a III-a). CT abdominal iden ti ﬁ că
ocazional un cancer nesuspicionat. Inves ti gaț
iile
ulterioare sunt aproape întotdeauna lipsite de rezul-tate, în absen ța unui istoric pozi ti v al pacientului
sau a semnelor suges ti ve pentru localizarea primar ă
a bolii la examenul ﬁ zic [11] (recomandare de clasa
a III-a). Tomogra ﬁ a cu emisie de pozitroni (PET) a
întregului corp este o metod ă sensibilă pentru
detectarea unei tumori primare „probabile”, prin vizualizarea unor focare de captare anormal ă, cel
mai adesea în pl ămân [12] (recomandare de clasa a
III-a), dar speci ﬁ citatea în diferen țierea unei leziuni
tumorale maligne de una benign ă sau de o leziune
inﬂ amatorie este rela ti v mică.
Tratamentul supor ti v
Majoritatea neurologilor folosesc dexametazona
pentru controlul edemului cerebral, în mare parte datorită efectului sau mineralocor ti coid minim și a
ti mpului de înjum ătățire lung. Dozele ini țiale sunt în
general de 4-8 mg pe zi [13] (recomandare de clasa a II-a). Pân ă la 75% dintre pacien ții cu metastaze
cerebrale prezint ă o ameliorare neurologic ă marcată
în primele 24-72 de ore de la ini țierea tratamentului
cu dexametazon ă. Orice alt cor ti costeroid este
eﬁ cient dac ă se administreaz ă în doze echipotente.
Efectele secundare ale administr ării cronice de
dexametazon ă, inclusiv miopa ti a, sunt frecvente și
contribuie la invaliditate. Când este folosit ă
că
singura form ă de tratament, dexametazona produce
o remisiune a simptomelor de aproxima ti v o lună și
crește ușor supravie țuirea median ă la 4 la 6 săptămâni, compara ti v cu pacien ții care nu primesc
nici un tratament [14].
Nevoia de tratament an ti convulsivant este cert ă
pentru pacien ții care au avut deja o criz ă convulsiv ă
până la momentul diagnos ti cului tumorii lor
cerebrale. De și mulți clinicieni prescriu de ru ti nă
tratament an ti convulsivant pro ﬁ lacti c pacienților cu
metastaze cerebrale, dovezile (de clasa I) nu su țti n
această practi că. Subcomitetul pentru Standarde
de Calitate al Academiei Americane de Neurologie (AAN) a emis un raport cu privire la pro ﬁ laxia anti –
convulsivant ă la pacien ții cu tumori cerebrale nou
diagnosti cate, inclusiv metastaze cerebrale [15]. Ca-
pacitatea pro ﬁ laxiei cu an ti convulsivante (fenitoin,
fenobarbital, acid valproic) de a preveni o prima criză a fost inves ti gată
în 12 studii, ﬁ e studii ran-
domizate controlate, ﬁ e studii de cohort ă, însă nici
unul nu a demonstrat e ﬁ cacitatea acestei terapii.
Pacienții cu tumori cerebrale au avut extrem de
frecvent nivele subterapeu ti ce de anti convulsivante,
iar severitatea efetelor adverse a fost mai mare (20-40%) prin compara ție cu popula ția general ă care
primește anti epilepti ce, probabil datorita interac-
țiunilor medicamentoase (recomandare de clasa a
II-a). Fenitoinul, carmabazepina și fenobarbitalul
sti mulează sistemul citocromului P 450 și astf el
accelereaza metabolismul cor ti costeroizilor și al
chimioterapeu ti celor de ti p nitrozouree, paclitaxel,
ciclofosfamid ă, topotecan, irinotecan, ti othepa,
adri a micin ă și metotrexat, reducandu-le as tf el e ﬁ –
cienta. Rolul pro ﬁ laxiei anti convulsivante r ămâne să
ﬁ e investi gat speci ﬁ c pe subgrupuri de pacien ți cu
risc crescut de a dezvolta crize epilep ti ce, cum ar ﬁ
cei cu melanom metasta ti c, leziuni hemoragice și
metastaze mul
ti ple. Pentru pacien ții care au suferit
o interven ție neurochirurgical ă, eﬁ cacitatea pro-
ﬁ laxiei nu a fost demonstrat ă [16] (recomandare de
clasa a II-a); AAN recoamand ă retragerea trata-
mentului an ti epilepti c la o săptămână de la inter-
venția chirurgical ă. Eﬁ cacitatea noilor an ti epilepti ce
(leveti racetam, topiramat, gabapen ti n, oxcarbazepin
și lamotrigin) în controlul crizelor epilep ti ce nu a
fost investi gată extensiv.
Tratamentul an ti coagulant este terapia standard
recomandat ă pacienților cu tromboembolism venos
acut și cancer. În terapia ini țială, heparinele cu
greutate molecular ă mică (HGMM) sunt la fel de
eﬁ ciente și de sigure c ă și heparina nefrac ționată
administrat ă intravenos [17] (recomandare de clasa

460 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
I). HGMM sunt mai e ﬁ ciente decât tratamentul
anti coagulant oral (warfarin) în preven ția recurentei
tromboembolismului venos la pacien ții cu cancer
[18] (recomandare de clasa I). Durata tratamentului anti coagulant nu a fost speci ﬁ c investi gată la
pacienții cu cancer. Tratamentul pro ﬁ lacti c, ﬁ e cu
heparina nefrac ționată, ﬁ e cu HGMM, reduce riscul
de tromboembolism venos al pacien ților cu cancer
supuși unor interven ții chirurgicale majore
(recomandare de clasa a II-a).
TRATAMENTUL METASTAZEI CEREBRALE UNICE
Tratamentul chirurgical
Rezecția chirurgical ă urmată de Radioterapie
cerebrală Globala (RCG) a fost comparat ă cu trata-
mentul doar prin RCG în 3 studii clinice randomizate [19-21]. Primele dou ă studii au ar ătat un bene ﬁ ciu
în supravie țuirea pacien ților care au primit trata-
mentul combinat (supravie țuire mediana de 9-10
luni vs. 3-6 luni). În studiul Patchell, pacien ții tratați
chirurgical au prezentat o rat ă mai mica de recidive
locale (20% vs. 52 %) și un ti mp mai lung de in-
dependen ță funcțională. Cel de al treilea studiu,
care a inclus mai mul ti pacienți cu boala sistemic ă
acti vă și cu indice Karnofsky sc ăzut, nu a ar ătat nici
un bene ﬁ ciu prin ad ăugarea tratamentului chirur-
gical. Astf el, există dovezi de clasa I c ă bene ﬁ ciul în
termeni de supravie țuire al rezec ției chirurgicale a
metastazei cerebrale este limitat la subgrupul de pacienți cu boală sistemică ce e controlat ă și cu
indice func țional Karnofsky bun. Rezec ția chirur-
gicală permite majorit ății pacienților o ameliorare
imediată a simptomatologiei de hipertensiune intra-
craniană, o diminuare a de ﬁ citelor neurologice
focale și a crizelor, c ă și posibilitatea reducerii rapide
a dozelor de cor ti costeroid. Sistemele contemporane
de ghidaj imagis ti c, că IRM-ul func țional preoperator
și neuronaviga ția și mapping-ul cor ti cal intraope-
ratorii, permit rezec ția totală macroscopic a metasta-
zelor cerebrale cu o morbiditate mai mic ă [22]
(recomandare de clasa a IV-a). Rezec ția combinat ă a
unei metastaze cerebrale unice ș
i a carcinomului
pulmonar sincron non-celule mici (în stadiile I și II)
se face din ce în ce mai frecvent, permi țând o
supraviețuire median ă de cel pu țin 12 luni și o
supraviețuire la 5 ani a 10-30% dintre pacien ți [23]
(recomandare de clasa a III-a). La pacien ți selec-
ționați cu recidiv ă locală a metastazei cerebrale
unice și status func țional bun, reinterven ția chirurgical ă permite o ameliorare a simptomelor
neurologice și o prelungire a supravie țuirii [22]
(reco mandare de clasa a III-a).
Radiochirurgia stereotaxic ă
Radiochirurgia stereotaxic ă (RS) permite livrarea
unei doze unice și mari de radia ție asupra unei ținte
de 3-3,5 cm diametru maxim, prin folosirea ‘’gamma-knife’’ (surse de cobalt mul ti ple) sau a
acceleratorului linear (Linac) printr-un dispozi ti v de
stereotaxie. Reducerea rapid ă a dozei de RS
minimalizeaz ă riscul de lezare a țesutului nervos
normal înconjur ător. Pacien ții nou diagnos ti cați cu
metastaze cerebrale bene ﬁ ciază, prin aceast ă
metodă, de o sc ădere a simptomatologiei, de
controlul tumorii locale (de ﬁ nit că micș
orare sau
lipsă de creștere) la 1 an de aproxima ti v 80-90% și
de o supravie țuire median ă de 6-12 luni [24,25]
(recomandare de clasa a II-a). Metastazele tumorilor radiorezistente, cum ar ﬁ melanomul, carcinomul
renal și cancerul de colon, r ăspund la RS la fel de
bine că și metastazele tumorilor radiosensibile.
Radiochirurgia permite tratamentul metastazelor cerebrale cu aproape orice localizare. Tipul de procedură radiochirurgical ă, gamma-knife sau
Linac, nu are impact asupra rezultatelor [26]. Un studiu randomizat a ar ătat că RS combinat ă cu RCG
(potențare radiochirurgical ă) este superioar ă RCG
singure în privin ța supravie țuirii [27] (recomandare
de clasa a II-a). Supravie țuirea dup ă radiochirurgie
este comparabil ă cu cea ob ținută după chirurgia
clasică [24, 25] (recomandare de clasa a II-a). RS
este mai pu țin invaziv ă decât chirurgia clasic ă și
poate ﬁ realizată în regim ambulator, oferind as tf el
avantaje suplimentare de cost-e ﬁ ciență comparati v
cu aceasta; pe de alt ă parte, pacien ții cu leziuni
mari pot necesita tratament cor ti costeroid cronic.
Radiochirurgia este e
ﬁ cientă pentru pacien ții cu
metastaze cerebrale recidivate dup ă RCG
convențională [28] (recomandare de clasa a II-a).
Radioterapia stereotaxic ă hipofracționată poate ﬁ o
alternati vă la RS.
Complicațiile acute (precoce) și cronice (tardive)
ale radiochirurgiei metastazelor cerebrale sunt relati v modeste [29]. Reac țiile acute (datorate
edemului) apar la 7-10% dintre pacien ți, mai
frecvent în primele 2 s ăptămâni de la tratament, și
includ cefalee, grea ță și vărsături, înrăutățirea
deﬁ citelor neurologice preexistente și crize

461 GHIDUL EFNS DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL METASTAZELOR CEREBRALE
epilepti ce. Aceste reac ții sunt în general reversibile la
tratamentul cu steroizi. Complica țiile cronice constau
în hemoragie și radionecroz ă (1-17%), necesitând
reinterven ție chirurgical ă la până la 4% dintre
pacienți. Progresia tumoral ă nu poate ﬁ diferențiată
radiologic de cre șterea tranzitorie a dimensiunilor
leziunii iradiate, cu cre șterea ede mului cerebral și a
efectului de mas ă, cu sau fără radionecroz ă; FdG-PET
(PET cu ﬂ uorodeo xiglucoza) [30] și spectroscopia
IRM [31] pot furniza informa’ii adi ti onale.
Necesitatea RCG adjuvante dup ă rezecția chirur-
gicală completă sau radiochirurgie r ămâne o pro-
blemă controversat ă; rati unea ei ar ﬁ aceea de a
distruge depozitele metasta ti ce microscopice situ-
ate la sediul tumoral original sau în loca ti i intra-
craniene la distan ță de acesta. Principalele argu-
mente impotriva RCG constau în caracterul con su mator de ti mp al terapiei frac ti onate, po-
tențialul neurotoxic pe termen lung și disponibilitatea
tratamentelor e ﬁ ciente de salvare în cazul recidivei.
RCG adjuvant ă
după rezecția chirurgical ă completă
reduce semni ﬁ cati v recidivele locale și la distanță în
SNC (18% vs. 70%), f ără a modi ﬁ ca supravie țuirea
globala sau supravie țuirea cu independent ă func-
țională [32] (recomandare de clasa I). Subsetul
pacienților fără dovezi de boala extracranian ă a
prezentat un bene ﬁ ciu modest pe supravie țuire
prin adăugarea RCG [33]. RCG combinata cu radio-
chirugia îmbun ătățesc controlul local și scad riscul
apariti ei de noi metastaze cerebrale la distan ță, dar
majoritatea studiilor (nerandomizate) sus ti n ideea
că o combina ție radiochirurgie-RCG nu amelioreaza
supraviețuirea global ă, cu excep ția pacienților fără dovezi de suferinta extracraniana [26] (recomandare
de clasa a II-a). RCG poate da reac ții adverse precoce
(oboseală, alopecie, disfunc ția trompei lui Eustachio)
și neurotoxicitate tardiv ă. Supraviețuitorii la distan ță
în ti mp după RCG dezvolt ă frecvent anomalii
radiologice pe CT sau IRM cerebral, incluzând aici atro ﬁ e corti cală, ventriculomegalie și hipersemnalul
T2 și FLAIR ( ﬂ uid-att enuated inversion recovery) al
substanței albe periventriculare. Pân ă la 11% dintre
pacienți au simptome clinice de ti p tulburări de
memorie progresive pân ă la demen ță, tulburări de
mers de ti p frontal și inconti nență urinară. Riscul de
neurotoxicitate tardiv ă este mai mare prin folosirea
schemelor de radioterapie hipofrac ționată (fracti uni
>2 Gy) [34].
Tratamentul exclusiv prin RCG
Supraviețuirea median ă după folosirea exclusiv ă
a RCG este de 3 pân ă la 6 luni. Diferitele regimuri de
fracționare a dozelor, variind de la 20 Gy într-o
săptămână până la 50 Gy în 4 s ăptămâni, au dat
rezultate comparabile [35,36] (dovada de clasa a II-a). În prima faz ă a tratamentului pot ap ărea greață
,
vomă, cefalee, febr ă și o agravare tranzitorie a
simptomelor neurologice.
Tratamentul metastazelor cerebrale mul ti ple
Supraviețuirea median ă după folosirea exclusiv ă
a RCG este de 2-6 luni, cu o bun ă ameliorare a simp-
tomelor, incluzând aici cefaleea, de ﬁ citele motorii,
starile confuzionale și parezele de nervi cranieni. În
general se recomand ă cure hipofrac ționate de
radiații, cel mai frecvent 30 Gy în 10 ședințe sau 20
Tabelul 1. Statusul Func țional Karnofsky
KPS 100 Normal; fără simptome; nu exist ă dovezi de boal ă
KPS 90 Poate desfasura o ac ti vitate normal ă; semne sau simptome minime de boal ă
KPS 80 Poate desfasura o ac ti vitate normal ă cu efort; prezint ă unele semne sau simptome de boal ă
KPS 70 Se poate îngriji singur; nu poate desf ășura o acti vitate normal ă sau să îndeplineasca o munc ă acti vă
KPS 60Are nevoie ocazional ă de ajutor, dar se poate îngriji de majoritatea nevoilor personale
KPS 50 Are nevoie considerabil ă de ajutor și necesita îngrijiri medicale frecvente
KPS 40 Diazbilitate; necesit ă îngrijire și asistenta de specialitate
KPS 30 Dizabilitate sever ă; este indicata spitalizarea, de și decesul nu este iminent
KPS 20 Foarte bolnav; spitalizarea este necesar ă; are nevoie de tratament supor ti v acti v
KPS 10 Muribund; Evolu ție rapidă spre deces
KPS 0 Deces

462 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Gy în 5 ședințe. Pentru pacien ții cu factori de
prognosti c nefavorabil se recomand ă frecvent doar
îngrijire supor ti vă. Radiochirurgia reprezint ă o alter-
nati vă a RCG pentru pacien ții cu până la 3 metastaze
cerebrale. RCG în combina ție cu radiochirurgia
amelioreaz ă semni ﬁ cati v independen ță funcțională
dar nu și supraviețuirea pacien ților cu 2 sau 3 leziuni
cerebrale [27] (recomandare de clasa I). Dintre noile substanțe radiosensibilizante u ti lizate în asociere cu
RCG standard, motexa ﬁ n-gadolinium și RSR 13 au
demonstrat un bene ﬁ ciu în prelungirea ti mpului de
progresie neurologic ă/neurocogni ti vă pentru pa-
cienții cu metastaze cerebrale secundare cancerului
pulmonar și respecti v pentru aceia a ﬂ ați în clasa II
RPA [37,38] (recomandare de clasa a III-a). Când numărul de metastaze cerebrale este limitat (pân ă
la 3), leziunile sunt accesibile iar pacien ții sunt
relati v ti neri și în bună
condiție neurologic ă, cu
boala sistemic ă aﬂ ata sub control, rezec ția chirur-
gicală completă da rezultate comparabile cu acelea
obținute în tratamentul metastazei unice [39]
(recomandare de clasa a III-a).
Rolul chimioterapiei
Chimiosensibilitatea este factorul cri ti c ce deter-
mină răspunsul metastazelor cerebrale la agen ții
chimioterapeu ti ci [25]: metastazele cerebrale sunt
adesea la fel de responsive c ă și tumora primar ă și
metastazele extracraniene; ratele mai mari de răspuns se înregistreaz ă la pacien ții nou diagnos-
ti cati , „naivi” din punct de vedere chimioterapeu ti c.
Rata de r ăspuns a cancerului cerebral și sistemic
scade odat ă cu cea de a doua și cea de a treia cur ă
de chimioterapice. R ăspunsul chimioterapeu ti c al
metastazelor cerebrale secundare majorit ății tumo-
rilor chimiosensibile (carcinom pulmonar cu celule mici, tumori cu celule germina ti ve, limfoame) este
de același ordin cu cel observat dup ă radioterapie.
Necesitatea penetr ării barierei hemato-encefalice
este factorul limitant atât pentru micrometastaze cât și pentru agen ții terapeu ti ci moleculari ti nti ți.
Combinarea radioterapiei cu chimioterapia poate
îmbunătăți rata de r ăspuns și/sau supravie țuirea
fără semne de progresie, dar nu și supravie țuirea
globala [40-42] (recomandare de clasa I).
Noi tratamente
Noile terapii ale metastazelor cerebrale, limitate
încă la faza de inves ti gare, includ atât abord ări
locale cât și sistemice. O metod ă inovati vă de iradiere local ă post
operatorie este Sistemul de Radioterapie Gliasite, ce constă în introducerea unui balon gon ﬂ abil, ce se
umple cu o solu ție apoasă de Iod-125, în cavitatea
de rezecție la momentul degaj ării tumorale. Doza
livrată poate ajunge pân ă la 60 Gy la 1 cm iar
dispoziti vul este extras dup ă 3-6 zile de tratament.
Un studiu mul ti centric de faz ă II ﬁ nalizat în SUA
asupra metastazelor cerebrale unice a ar ătat la
analiza preliminar ă că procedur ă este relati v sigură
și că rata de recidiv ă locală ar putea ﬁ semni ﬁ cati v
redusă [43]. Un alt studiu clinic de chimioterapie
locală, ce plaseaz ă polimeri biodegradabili impreg-
nați cu BCNU în cavitatea de rezec ție tumoral ă, a
fost început recent în SUA.
Au fost dezvoltate noi medicamente citotoxice,
cum ar ﬁ temozolomid, fotemus ti n și capecitabin,
care se a ﬂ ă încă în fază
de investi gare, singure sau în
combinație, în metastazele cerebrale datorate dife-
ritor ti puri de tumori [25]. Dintre agen ții moleculari
ti nti ți, au fost raportate rezultate preliminarii încura-
jatoare ale tratamentului metastazelor cerebrale din cancerul pulmonar non-celule mici cu ge ﬁ ti nib
(ZD 1839), un inhibitor oral al ti rozin-kinazei asociate
receptorului factorului de cre ștere epidermal [44].
În viitorul apropiat vor ap ărea și vor ﬁ supuși
studiilor clinice noi agen ți moleculari, ce vor avea
drept țintă mecanismele de angiogenez ă și/sau
proliferare și/sau invazie și/sau apoptoz ă.
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Diagnosti cul
Atunci când apar simptome sau semne neuro-
logice la un pacient cunoscut cu cancer sistemic, trebuie suspectat ă mereu prezen ța metastazelor
cerebrale. Se recomand ă efectuarea unei anamneze
complete și atente și a unui examen clinic complet,
îndreptate mai ales c ătre prezen ța/acti vitatea bolii
sistemice și evaluarea starii ﬁ zice generale (es ti marea
statusului func
țional). Toate aceste recomand ări
reprezintă indicații de Bună Practi că Medicală.
CT (incluzând administrare de contrast în doz ă
dublă și examinare întârziat ă) este inferioar ă IRM,
dar su ﬁ cientă atunci când arat ă metastaze cerebrale
multi ple. IRM cu substan ță de contrast este indicat ă
atunci când:
Se iau în considerare chirurgia sau radiochirurgia pentru una sau dou ă metastaze descoperite la a.

463 GHIDUL EFNS DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL METASTAZELOR CEREBRALE
examenul CT cu contrast, la pacien ți cu Status
Functi onal Karnofsky ≥70;
CT cu substan ță de contrast este nega ti vă dar
anamneza este puternic suges ti vă pentru pre-
zența de metastaze cerebrale la un pacient cu
boala malign ă diagnosti cată, și
CT nu este concludent ă în excluderea leziunilor
non-neoplazice (abcese, infec ții, boli demieli-
nizante și leziuni vasculare).
Toate aceste recomand ări sunt de nivel B. IRM
cu secven ță de difuzie este u ti lă în diagnos ti cul
leziunilor cu captare inelar ă (recomandare de nivel
C). EEG este indicat pacien ților care prezint ă crize ce
nu pot ﬁ eti chetate c ă și crize epilep ti ce (indica ție
de Bună Practi că Medicală) (tabelul 1).
Diagnosti cul ti sular (ob ținut prin chirurgie
stereotaxic ă sau deschis ă) este indicat atunci când:
Tumora primar ă este necunoscut ă;
Cancerul sistemic este bine controlat și pa-
cientul este un supravie țuitor de lung ă durată;
Leziunile de la examenul IRM nu au aspect ti pic de metastaze cerebrale;
Există suspiciunea clinic ă de abces cerebral
(febră, sindrom meningeal)
Aceste recomand ări sunt de nivel B.
Pentru pacien ții cu tumor ă primară necunoscut ă,
CT toracica/abdominal ă și mamogra ﬁ a sunt reco-
mandate de aproape to ți membrii Grupului de
Lucru, dar evaluarea extensiv ă ulterioar ă nu este
indicată în absen ța simptomelor speci ﬁ ce sau a
indicațiilor date de biopsia cerebral ă (indicație de
Bună Practi că Medicală). FDG-PET poate ﬁ uti lă în
detectarea tumorii primare (indica ție de Bun ă
Practi că Medicală). Examenele histopatologice ale
metastazei cerebrale pot furniza informa ții valo-
roase, indicând un organ probabil de origine a metastazei și ghidând planul de diagnos ti c ținti t,
ulterior: impregnarea imunohistochimic ă
pentru de-
tec ția anti genelor cu speci ﬁ citate ti sulară/de organ/
tumorală este uti lă în aceasta privin ță (indicație de
Bună Practi că Medicală). Citologia lichidului cefalora-
hidian este necesar ă atunci când se suspecteaz ă co-
existența unei meningite carcinomatoase (indica ție
de Bună Practi că Medicală).
Tratamentul supor ti v
Dexametazona este cor ti costeroidul de elec ție
și administrarea ei de dou ă ori pe zi este su ﬁ cientă
(indicație de Bună Practi că Medicală). În majoritatea b.
c.
i.
ii.
iii.iv.cazurilor, dozele ini țiale nu trebuie s ă depășească
4-8 mg pe zi, dar pacien ții cu simptomatologie
severă, incluzând aici alterarea st ării de conști ență
sau alte semne de hipertensiune intracranian ă, pot
bene ﬁ cia de doze de 16 mg pe zi sau chiar mai mult
(recomandare de nivel B). Încercarea de reducere a dozei trebuie f ăcută în prima s ăptămână de la
inițierea tratamentului; dac ă este posibil, steroizii
trebuie elimina ti în primele 2 s ăptamâni de la de-
butul tratamentului. Dac ă intreruperea complet ă
nu este posibil ă, trebuie p ăstrată cea mai mic ă doză
posibilă. Pacienții asimptoma ti ci nu necesit ă admi-
nistrare de cor ti costeroizi. Steroizii pot reduce efec-
tele secundare acute ale radioterapiei. Toat acestea sunt recomand ări de Bună Practi că Medicală.
Anti convulsivantele nu trebuie prescrise pro ﬁ –
lacti c (recomandare de nivel A). Pentru pacien ții
care prezint ă crize epilep ti
ce și care necesit ă tra-
tament concomitent cu chimioterapeu ti ce, trebuie
evitate an ti epilepti cele inductoare enzima ti c (reco-
man dare de nivel B).
Pentru pacien ții cu tromboembolism venos,
HGMM sunt e ﬁ ciente și bine tolerate, atât pentru
tratamentul ini țial cât și pentru pro ﬁ laxia secundar ă
(recomandare de nivel A). Tratamentul an ti coagulant
este recomandat pe o durat ă de 3 pân ă la 6 luni
(indicație de Bună Practi că Medicală). Se recomand ă
totodată pro ﬁ laxia pentru pacien ții programa ți
pentru interven ție chirurgical ă (recomandare de
nivel B).
Tratamentul metastazei cerebrale unice
Rezecția chirurgical ă trebuie luat ă în considerare
la pacienții cu metastaz ă cerebrală unică cu loca-
izare accesibil ă, mai ales atunci când are dimensiuni
mari, efect de mas ă important și este prezen ță
hidrocefali ă obstructi vă (indicație de Bun ă Practi că
Medicală). Chirurgia se recomand ă atunci când
boala sistemica este controlat ă/absentă și când
Scorul Func ti onal Karnofsky este ≥ 70 (recomandare
de nivel A). Atunci când rezec ția combinat ă a meta-
stazei cerebrale solitare și a unui carcinom pulmonar
non-celule mici (stadiul I și II) este posibil ă, trata-
mentul chirurgical al metastazei cerebrale trebuie efectuat primul, cu o întârziere maxim ă între cele
două intervenții chirurgicale de maximum 3 s ăptă-
mâni (indica ție de Bună Practi că Medicală). Pacienții
cu boală sistemică diseminat ă dar controlabil ă (de
exemplu metastaze osoase datorate unui cancer

464 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
mamar) sau cu tumor ă primară radiorezistent ă
(melanom, carcinom renal, cancer de colon) pot bene ﬁ cia de chirurgie(indica ție de Bun ă Practi că
Medicală). Chirurgia recidivei este u ti lă pentru
pacienți selecționați (recomandare de nivel C).
Radiochirurgia stereotaxic ă (RS) se ia în
considerare pentru pacien ții cu metastaze cu
diametru ≤ 3-3,5 cm și/sau localizate în arii cor ti cale
manifeste clinic, în ganglionii bazali, în trunchiul cerebral sau pentru cei cu alte comorbidit ăți ce
impiedică tratamentul chirurgical (recomandare de
nivel B). Gamma-knife sau acceleratorul linear (Linac) au e ﬁ ciență egala (recomandare de nivel B).
RS poate ﬁ eﬁ cientă în tratamentul recidivelor dup ă
o radioterapie ini țială (recomandare de nivel B).
Rolul RCG adjuvante dup ă chirurgie sau radio-
chirurgie r ămâne a ﬁ clari ﬁ cat. În cazul în care
pacientul are boal ă sistemică controlat ă/absentă și
Scor Func ti onal Karnofsky ≥ 70, se poate ﬁ e tem-
poriza ini țial RCG, cu condi
ti a unei supravegheri
prin examene IRM frecven țe (la ﬁ ecare 3-4 luni), ﬁ e
se poate administra RCG frac ționată, cu doze de
1,8-2 Gy pân ă la o doză totală de 40-55 Gy pentru a
evita neurotoxicitatea tardiv ă (indicație de Bun ă
Practi că Medicală).
RCG că tratament unic este terapia de elec ție
pentru pacien ții cu boala sistemic ă acti vă și/sau
status func țional scăzut; trebuie folosite regimuri
hipofracționate, cum ar ﬁ 30 Gy în 10 ședințe sau 20
Gy în 5 ședințe (recomandare de nivel B). Pentru
pacienții vârstnici cu status func țional slab, RCG
poate să nu se mai efectueze și să se insti tuie numai
tratament supor ti v (indica ție de Bun ă Practi că
Medicală).Tratamentul metastazelor cerebrale mul ti ple
Pentru pacien ții cu până la 3 metastaze cere-
brale, status func țional bun (Karnofsky ≥70) și boală
sistemică controlat ă, RS reprezint ă o alterna ti vă la
RCG (recomandare de nivel B), în ti mp ce rezec ția
chirurgical ă este o op țiune atunci când leziunile
sunt localizate accesibil (recomandare de nivel C). Pentru pacien ții cu mai mult de 3 metastaze
cerebrale, RCG cu regimuri hipofrac ționate repre-
zinta tratamentul de elec ție (recomandare de nivel
B). Pentru pacien ții imobiliza ți la pat se ia în con-
siderare oprirea radioterapiei ac ti ve și restrangerea
terapiei la îngrijiri supor ti ve (indica ție de Bun ă
Practi că Medicală).
Chimioterapia
Chimioterapia poate ﬁ tratamentul ini țial pentru
pacienții cu metastaze cerebrale secundare unor
tumori chimiosensibile, cum ar ﬁ carcinomul pul-
monar cu celule mici, limfoamele, tumorile cu celule germinati ve și cancerul mamar, în special la pacien ții
chimio-naivi sau dac ă o schema e ﬁ ciență de
chimioterapie a tumorii primare este înc ă disponibil ă

(indicație de Bună Practi că Medicală). Radioterapia,
cu sau fără chimioterapie, r ămâne tratamentul de
elecție al pacien ților ce necesit ă paliația simptomelor
neurologice (indica ție de Bună Practi că Medicală).
Ghidurile vor ﬁ revizuite și adăugite cel pu țin la
ﬁ ecare 2 ani.
CONFLICTE DE INTERESE
Nici un membru al Grupului de Lucru, inclusiv
președintele acestuia, nu au raportat con ﬂ icte de
interese.
Gaspar L, Sco tt C, Rotman M, et
al. Recursive par ti ti oninganaly-
sis (RPA) of prognos ti c factors
în three Radia ti on Therapy
Oncology Group (RTOG) brain-metastases trials. Interna ti onal
Journal of Radia ti onOncol-
ogy, Biology, Physics 1997; 37: 745–751.Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJ, et al. Iden ti ﬁ cati onof
prognosti c factors în pa ti ents
with brain metastases:a review 1.
2.of 1292 pa ti ents. Interna ti onal
Journal ofRadia ti on Oncol-
ogy, Biology, Physics 1999; 43: 795–803.Murray KJ, Sco tt C, Zachariah B
et al. Importance of theMini-Mental Status Examina ti on în
the treatment of pa ti entswith
brain metastases: a report from the Radiati onTherapy Oncology
Group protocol. Interna ti onal
Journalof Radia ti on Oncol-
ogy, Biology, Physics 2000; 48: 3.59–64.Meyers CA, Smith JA, Bezjak A. Neurocogni ti ve functi onand
progression în pa ti ents with
brain metastases treatedwith whole brain radia ti on and
motexa ﬁ n gadolinium:results
of a randomized phase III trial. Journal of ClinicalOncology 2004; 22: 157–165.Ruda` R, Borgognone M, Benech F, et al. Brain metasta-sesfrom unknown primary tu-4.
5.BIBLIOGRAFIE

465 GHIDUL EFNS DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL METASTAZELOR CEREBRALE
mor. Journal of Neurology2001;
248: 394–398.Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guidance for theprepara-ti on of neurological manage-
ment guidelines byEFNS scienti ﬁ c task forces – revised
recommenda ti ons2004.
European Journal of Neurology 2004; 11: 577–581.Schellinger PD, Meinck HM, Thron A. Diagnos ti c accuracyof
MRI compared to CT în pa ti ents
with brainmetastases. Journal of Neuro-Oncology 1999; 44: 275–281.Sze G, Johnson C, Kawamura Y , et al. Comparison ofsingle- and triple-dose contrast material în the MRscreening of brain metastases. American Journal of Neuroradiology1998; 19: 821–828.Desprechins B, Stadnik T, Koerts G, et al. Use of di ﬀ usion-
weighted MR imaging în the diﬀ erenti al diagnosisbetween
intracerebral necro ti c tumors
and cerebralabscesses. Ameri-can Journal of Neuroradiology 1999; 20:1252–1257.Hartmann M, Jansen O, Heiland S, et al. Restricted di ﬀ usion-
within ring enhancement is not pathognomonic forbrain abscess. American Journal of Neuroradiology 2001;22: 1738–1742.Van de Pol M, van Aalst VC, Wilmink JT et al. Brainmetasta-ses from an unknown primary tumor: whichdiagnos ti c proce-
dures are indicated? Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 1996; 61: 321–323.Klee B, Law I, Hoigaard L, Kosteljanetz M. Detec ti on
ofunknown primary tumours în pati ents with cerebral
metastases using whole-body 18F ﬂ uorodeoxyglucose-
positron emission tomography. European Journal of Neurology 2002; 9: 657–662.6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest
HB, et al. Dose-e ﬀ ectrelati on-
ship of dexamethasone on Karnofsky performancein metastati c brain tumors: a ran-
domized study ofdoses of 4, 8, and 16 mg per day. Neurology 1994; 44: 675–680.Cairncross JG, Posner JB. The management of brainmetasta-ses. In: Walker MD, ed. Oncol-ogy of the NervousSystem. Boston, MA: Mar ti nus Nijho ﬀ ,
1983: 342–377.Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA et al. Prac ti ce parameter:
anti convulsant prophylaxis în
pati ents with newlydiagnosed
brain tumors. Report of the Quality StandardsSubcommit-tee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 54: 1886–1893.Kuijlen JM, Teernstra OP , Kes-sels AG, et al. E ﬀ ecti venessof
anti epilepti c prophylaxis used
with supratentorialcranioto-mies: a meta-analysis. Seizure 1996; 5: 291–298.Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, et al. Lowmolecular-weight heparins compared with un-fracti onatedheparin for treat-
ment of acute deep venous thrombosis. Ameta-analysis of randomized, controlled trials. Annals ofInternal Medicine 1999; 130: 800–809.Lee AY , Levine MN, Baker RI, et al. Low-molecularweighthepa-rin versus coumarin for the preventi on ofrecurrent venous
thromboembolism în cancer. New EnglandJournal of Medi-cine 2003; 349: 146–153.Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomizedtrial of sur-gery în the treatment of single metastases to thebrain. New England Journal of Medicine 1990; 322: 494–500.Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, et al.Treatment of single brain metastasis: 13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.radiotherapy aloneor combined
with neurosurgery? Annals of Neurology1993; 33: 583–590.Mintz AH, Kestle J, Rathbone MP , et al. A randomizedtrial to assess the e ﬃ cacy of surgery
în additi on toradiotherapy în
pati ents with a single cerebral
metastasis.Cancer 1996; 78: 1470–1476.Black PM, Johnson MD. Surgical resecti on for pati entswith solid
brain metastases: current sta-tus. Journal ofNeuro-Oncology 2004; 69: 119–124.Kelly K, Bunn PA. It is ti me to
reevaluate our approachto the treatment of brain metastases în pati ents with nonsmallcell
lung cancer? Lung Cancer 1998; 20: 85–91.Warnick RE, Darakchiev BJ, Breneman JC. Stereotac ti cra-
diosurgery for pa ti ents with
solid brain metastases:current status. Journal of Neuro-Oncol-ogy 2004; 69: 125–137.Soﬃ etti R, Costanza A, Laguzzi
E, et al. Radiotherapyand che-motherapy of brain metastases. Journal of Neuro-Oncology 2005; 75: 1–12.Sneed PK, Suh JH, Goetsch SJ, et al. A mul ti -insti tuti onalre-
view of radiosurgery alone vs. radiosurgery withwhole brain radiotherapy as the ini ti al man-
agement o fb rain metastases.
Internati onal Journal of Radia-
ti onOncology, Biology, Physics
2002; 53: 519–526.Andrews DW, Sco tt CB,
Sperduto PW, et al. Whole brainradia ti on therapy with or
without stereotac ti c radiosur-
geryboost for pa ti ents with
one to three brain metastases:phase III results of the RTOG randomised trial. Lancet2004; 363: 1665–1672.Shaw E, Sco tt C, Souhami L, et
al. Single dose radiosurgical-treatment of recurrent previ-ously irradiated primarybrain 21.
22.
23.
24.25.
26.
27.
28.

466 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
tumors and brain metastases:
ﬁ nal report ofRTOG protocol
90–05. Interna ti onal Journal
of Radiati onOncology, Biology,
Physics 2000; 47: 291–298.Gelblum DY , Lee H, Bilsky M, Pinola C, Longford S,Wallner K. Radiographic ﬁ ndings and
morbidity în pa ti entstreated
with stereotac ti c radiosurgery.
Internati onal
680 R. Soﬃ etti et al._ 2006
EFNS European Journal of Neurology 13, 674–681 Journal of Radiati on Oncology, Biology,
Physics 1998; 42:391–395.Chao ST, Suh JH, Raja S, et al. The sensiti vity and speci ﬁ ci-
tyof FDG PET în dis ti nguishing
recurrent braintumor from ra-dionecrosis în pa ti ents treated
with stereotac ti cradiosurgery.
Internati onal Journal of Cancer
2001;96: 191–197.Rock JP , Scarpace L, Hearshen D, et al. Associa ti onsamong
magneti c resonance spectros-
copy, apparent di ﬀ usioncoef-
ﬁ cients, and image-guided
histopatology withspecial att enti on to radia ti on necrosis.
Neurosurgery 2004; 54: 1111–1117.Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Postopera ti vera-
diotherapy în the treatment of single brain metastases tothe brain. The Journal of the Ameri-can Medical Associa ti on1998;
280: 1485–1489.Pirzkall A, Debus J, Lohr F, et al. Radiosurgery alone orin 29.
30.
31.
32.
33.
34.combinati on with whole-brain
radiotherapy for brainmetasta-ses. Journal of Clinical Oncology 1998; 16: 3563–3569.De Angelis LM, Dela tt re JY ,
Posner JB. Radia ti on-induced-
dementi a în pati ents cured of
brain metastases.Neurology 1989; 39: 789–796.Borgelt BB, Gelber RD, Kramer S, et al. The pallia ti on ofb rain
metastases: ﬁ nal results of the
ﬁ rst two studies bythe Radia-
ti on Therapy Oncology Group.
Internati onalJournal of Radia-
ti on Oncology, Biology, Physics
1980; 6:1–9.Hoskin PJ, Brada M. Radiothera-py for brain metastases.Clinical Oncology 2001; 13: 91–94.Metha M, Rodrigus P , Terhaard C, et al. Survival andneurologic outcomes în a randomized trial of motexa ﬁ n–gadolinium and
whole-brain radia ti on therapy
în brainmetastases. Journal of Clinical Oncology 2003; 21: 2529–2536.Shaw E, Sco tt C, Suh J et al.
RSR 13 plus cranial radia ti on-
therapy în pa ti ents with brain
metastases: comparisonwith the Radiati on Therapy Oncol-
ogy Grouprecursive par ti ti on-
ing analysis brain metastases database.Journal of Clinical Oncology 2003; 21: 2364–2371.Pollock BE, Brown PD, Foote RL et al. Properly selectedpa ti ents
with multi ple brain metastases
may bene ﬁ t fromaggressive
treatment of their intracranial 35.
36.
37.
38.
39.
40.disease. Journalof Neuro-On-
cology 2003; 61: 73–80.Robinet G, Thomas P , Breton JL, et al. Results of a phaseIII study of early versus delayed whole brain radiotherapywith concur-rent cispla ti n and vinorelbine
combinati on ininoperable brain
metastases of non-small cell lung cancer:Groupe Francais de Pneumocancerologie (GFPC) protocol95–1. Annals of Oncol-ogy 2001; 12: 59–67.Antonadou D, Paraskevaidis M, Sarris G et al. Phase 2random-ized trial of temozolomide and concurrent radiotherapyin pati ents with brain metastases.
Journal ofClinical Oncology 2002; 20: 3644–3650.Verger E, Gil M, Yaya R et al. Temozolomide and concomi-tantwhole brain radiotherapy în pati ents with brainmetastases:
a phase 2 trial. Interna ti onal
Journal of Radia ti onOncol-
ogy, Biology, Physics 2005; 61: 185–191.Rogers LR, Rock JR, Sills A et al. Final results of a phaseII study of resec ti on and gliasite
brachytherapy for asingle brain metastasis. Neuro-Oncology 2004; 6: 363.Ceresoli G, Cappuzzo F, Gregorc V et al. Ge ﬁ ti nib inpati ents
with brain metastases from non-small cell lung cancer: a prospecti ve trial. Annals of
Oncology 2004; 15:1042–1047.41.
42.
43.
44.
45.

467Sindromul post-polio (SPP) este caracte-
rizat de sc ăderea forței musculare insta-
lată brusc sau progresiv, atro ﬁ e, dureri musculare și
fati gabilitate la câ țiva ani dup ă o infecție acută cu
virusul polio. Scopul acestui ar ti col este de a oferi
criterii de diagnos ti c pentru SPP și de a evalua do-
vezile existente în ceea ce prive ște manevrele tera-
peuti ce. Au fost cercetate bazele de date Medline,
EMBASE și ISI. S-a ajuns la un consens dup ă discuții
prin poșta electronic ă. Se recomand ă că și criterii
de diagnos ti c, de ﬁ niția Halstead pentru SPP ce
datează din 1991. Antrenamentul aerobic supra-
vegheat de între ținere muscular ă, atât izokine ti c
cât și izometric, reprezint ă o metodă sigură și eﬁ –
cientă pentru a preveni declinul pacien ților cu
scădere moderat ă a forței musculare (nivel B).
Antre namentul determin ă, deasemenea, dimi-
nuarea oboselii musculare și durerii și îmbunătățirea
forței musculare. Recunoa șterea disfunc ției respira-
torii și începerea ven ti lației non-invazive previne
sau întârzie declinul func ției respiratorii și nece-
sitatea de ven ti lație invazivă (nivel C). Antrenamentul
în grup, cu urm ărirea regulat ă și educația paci-
entului, sunt u ti le pentru statusul mental și bună-
starea pacientului. Sc ăderea în greutate, ajustarea și introducerea unor dispozi ti ve de asisten ță mulate
pe necesit ățile pacientului sunt de luat în considerare
(indicii de prac ti că clinică corectă). S-a desf ășurat
un număr mic de studii controlate pentru tratamen-
tul potențial speci ﬁ c al SPP , îns ă nu a fost raportat
nici un efect terapeu ti c de ﬁ nit pentru agen ții tera-
peuti ci evaluați (piridosti gmina, cor ti costeroizi, aman-
tadina). Viitoarele studii randomizate ar trebui s ă se
adreseze în principal tratamentului durerii, care este raportat ă în mod obi șnuit de pacien ții cu SPP .
Sunt necesare deasemenea studii care evalueaz ă
efectele pe termen lung ale antrenamentului mus-cular.
OBIECTIVE
Scopul este de a de ﬁ ni sindromul post-polio
(SPP) și de a evalua dovezile existente pentru e ﬁ ca-
citatea clinic ă a manevrelor terapeu ti ce și pe
această bază să asigure ghiduri clinice pentru mana-
gementul SPP .
ISTORIC
Mulți pacienți care anterior au prezentat o
infecție cu virusul polio prezint ă la câțiva ani dup ă
episodul acut noi episoade de sc ă
dere de for ță Ghidul EFNS pentru diagnos ti cul și managementul
sindromului post-polio. Raportul comitetului EFNS.
E. Farbua, N. E. Gilhusa, M.P . Barnesb, K. Borgc, M. de Visserd, A. Driessene, R. Howardf, F. Nolletg, J. Oparah
and E. Stalbergi
aDepartment of Neurology, Haukeland University Hospital, University of Bergen, Bergen, Norway;
bAcademic Unit of Neurological Rehabilita ti on, Hunters Moor Hospital, Newcastle upon Tyne, UK;
cDepartment of Public Health Sciences, Division of Rehabilita ti on Medicine, Danderyds
University Hospital, Karolinska Ins ti tutet, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden;
dDepartment of Neurology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam,
The Netherlands; eLt. Gen. Van Heutzlaan, Baarn, The Netherlands; fDepartment of Neurology,
St Thomas_ Hospital, Lambeth Palace Road, London, UK; gDepartment of Rehabilita ti on Medicine,
Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands; hRepty Rehab Centre,
ul. Sniadeckio 1, Tarnowskie Gory, Poland; and iDepartment of Clinical Neurophysiology,
University Hospital, Uppsala, Sweden

468 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
musculară, atro ﬁ e, fati gabilitate, dureri ar ti culare și
musculare precum și intoleran ță la frig. În anul 1875
a fost descris de c ătre Raymond [1] un caz de atro ﬁ e
și scădere muscular ă instalate la mul ți ani dup ă
episodul acut, parali ti c. Termenul de sindrom post-
polio a fost introdus în 1985 de c ătre Halstead pen-
tru a cuprinde toate problemele medicale, orto-pedice și psihologice în leg ătură posibilă sau in-
di rec tă cu dizabilitatea pe termen lung ce apare la
mulți ani după episodul acut.
Criteriile pentru SPP sunt urm ătoarele:
Istoric con ﬁ rmat de infec ție cu virus polio.
Recuperare neurologic ă și funcțională parțială
sau complet ă după episodul acut.
Perioade de minim 15 ani de stabilitate neurologic ă și funcțională.
Apariția a două sau mai multe dintre urm ătoarele
probleme de s ănătate dup
ă o perioad ă stabilă:
fati gabilitate prelungit ă, dureri musculare și/sau
arti culare, agravarea sau instalarea sc ăderii
forței musculare, noi atro ﬁ i musculare,
inabilitate func țională și intoleran ță la frig.
Nu există alte explica ții medicale. [2]
Halstead a revizuit criteriile în 1991 și a adăugat
la acestea c ă ﬁ ind criteriu necesar pentru diagnos-
ti cul SPP , cu sau f ără alte simptome coexistente,
„debutul brusc sau progresiv al unei noi sc ăderi de
forță muscular ă” [3].
Dalakas a rede ﬁ nit și îngustat folosirea terme-
nului de SPP în anul 1995. Acesta a combinat crite-riile pentru atro ﬁ a muscular ă post-polio (AMPP), de
exemplu atro ﬁ a muscular ă nou instalat ă la cel puțin
15 ani dup ă infecția acută și simptomele urm ătoare:
fati gabilitate și toleranța scăzută
, deformări schele-
tale progresive și dureri arti culare [4]. A fost introdus
un al treilea termen în 1996 și anume disfunc ția
musculară postpolio (DMPP) care respect ă criteriile
următoare:
Istoric de poliomielit ă paraliti că con ﬁ rmată sau
nu; recuperare func țională completă sau parțială.
Dezvoltarea unor noi disfunc ții musculare: sc ă-
de rea forței musculare, atro ﬁ e muscular ă, dure-
re muscular ă și fati gabilitate dup ă o perioad ă de
minim 15 ani de stabilitate muscular ă.
Examen neurologic compa ti bil cu antecendentele
de infecție cu virus polio: leziuni de neuron mo-
tor periferic, re ﬂ exe osteotendinoase diminuate
sau absențe, fără afectare de sensibilitate, modi ﬁ –
cări compati bile la examinar ea electromiogra ﬁ că 1.
2.
3.4.
5.
1.
2.
3.(EMG) și/sau imagis ti că, prin rezonan ță mag-
neti că [5].
Simptomele raportate pentru SPP sunt acelea și
în toate p ărțile lumii, îns ă predomin ă scăderea
forței musculare, atro ﬁ a, fati gabilitate generalizat ă,
fati gabilitate dup ă efort, dureri musculare, fasci-
culații, crampe, intoleran ță la frig și dureri arti culare
[2,6-13]. Se pare c ă istoricul de poliomielit ă para-
liti că crește mortalitatea pe termen lung [14]. Pre-
valența SPP a fost raportat ă că ﬁ ind între 15 și 80%
dintre toți pacienții cu infec ții anterioare cu virus
polio, aceasta depinzând de criteriile aplicate pentru populația studiat ă [4,6,11,15-18]. În multe studii
populaționale au fost folosi ți termeni c ă „instalare
tardivă a simptomelor de poliomielit ă”, în loc de se
folosi termenul de SPP . Studiile desf ășurate în
mediul intraspitalicesc au folosit termenul de SPP
însă este discutabil dac ă lotul de pacien ți aleși este
reprezenta ti v. Din aceste mo ti ve prevalen ța exactă
a SPP este greu de stabilit. În cazul popula ției euro-
pene un studiu olandez a raportat o prevalen ță de
aproximati v 46% a simptomelor cu debut tardiv
după o infecție cu virus polio, iar un studiu desf ășurat
în Edinburgh a raportat o prevalen ță mai mare de
60%, în Estonia s-a raportat o prevalen ță de 52%, în
Norvegia 60% și în Danemarca 63% [6,12,19,90]. În
ceea ce prive ște tratamentul simptoma ti c și obiec-
ti vele clinice, diferen ța dintre sc ăderea de for ță
musculară, neevoluti vă după o infecție cu virus po-
lio și SPP este de obicei nesemni ﬁ cati va. Însă ar
exista un mare bene ﬁ ciu atât pentru uzul clinic cât
și pentru cercetare dac ă s-ar ajunge la un consens
în ceea ce prive ște termenul de SPP . Toate cele trei
deﬁ niții sunt bazate pe principiul excluderii unor
alte cauze pentru deteriorarea și simptomatologia
recent instalat ă. Halstead sus ținea că este su ﬁ cientă
prezența a două simptome diferite cum ar ﬁ durerea
arti culară sau intoleran ța la frig pentru diagnos ti cul
de SPP , îns ă mai târziu a rede ﬁ nit SPP și a introdus
că și criteriu obligatoriu pentru diagnos ti c scăderea
forței musculare recent ap ărută.
Dalakas a propus o abordare neuromuscular ă
mult mai ținti tă în care este esen țială prezența atro-
ﬁ ei recente. Marea majoritate a pacien ților acuză
scădere de for ță muscular ă inainte că aceasta s ă ﬁ e
decelabilă la examenul clinic. Aceste constat ări pot
ﬁ con ﬁ rmate de evaluarea for ței musculare izome-
trice și de imagis ti ca prin tomogra ﬁ e computerizat ă
[21,22], (observa ții nepublicate). Atro ﬁ a reprezint ă

469 GHIDUL EFNS PENTRU DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL SINDROMULUI POST ͳPOLIO
stadiul terminal al deterior ării neuromusculare și
prin folosirea acesteia c ă și criteriu necesar vor ﬁ
excluși pacienții aﬂ ați într-un stadiu precoce al
afecțiunii. Suger ăm să ﬁ e uti lizată de ﬁ niția lui
Halstead din 1991 pentru criteriile SPP folosite în Europa și de către European Federa ti on of Neuro-
logical Society (EFNS), cu men țiunea că trebuie
luată în considerare sc ăderea de for ță muscular ă
recent instalat ă. Diagnos ti cul de SPP este un
diagnosti c de excludere, f ără a exista o analiz ă sau
test speci ﬁ c pentru SPP , iar rolul inves ti gațiilor este
de exclude a orice alta cauz ă capabilă să determine
apariția de noi simptome și deteriorare clinic ă
[4,23].
ROLUL NEUROFIZIOLOGIEI CLINICE
Neuro ﬁ ziologia clinic ă este folosit
ă din 4 moti ve.
În primul rând, pentru a stabili afectarea ti pică a
neuronului motor periferic (obiec ti vată electro-
miogra ﬁ c, cu determin ări senziti ve și motorii nor-
male, cu excep ția parametrilor ce re ﬂ ectă atro ﬁ a
musculară). În al doilea rând, pentru a exclude alte
cauze, aceasta ﬁ ind parte a de ﬁ niției SPP și nu este
neobișnuit să găsim pacien ți la care diagnos ti cul
inițial trebuie revizuit. În al treilea rând, pentru a
descoperi tulbur ări nervoase sau musculare, cum ar
ﬁ compresiuni sau radiculopa ti i. În al patrulea rând,
pentru a eviden ția gradul de pierdere a neuronilor
motori. Aceasta nu poate ﬁ cuanti ﬁ cat clinic, de-
oarece pierderea neuronal ă poate ﬁ mascată de
sprouti ng-ul (înmugurirea) nervos compensator și
de hipertro ﬁ a ﬁ brelor musculare [24]. Studiile macro
EMG au ar ătat că pierderea neuronal ă de până la
50% poate ﬁ compati bilă cu un tablou clinic normal.
În studii longitudinale cu macro EMG s-a demonstrat o pierdere neuronal ă conti nuă cu viteză exagerată
comparati v cu degenerarea normal ă speci ﬁ că vârstei.
Scăderea de for ță muscular ă apare atunci când
mecanismele compensatorii nu mai sunt su ﬁ ciente
și când Macro MUP dep ășește de 20 ori dimensiunea
normală [25].
STRATEGIA DE CERCETARE
Au fost cercetate în perioada 1966 – 2004: Medline
via Pubmed, EMBASE, ISI și Cochrane Library. Cuvin-
tele cheie au fost SPP/post-poliomyeli ti s/PPMA/
PPMD/poliomyeli ti s în combina ție cu termenii
mana gement, therapy, treatments, medicaments, physiotherapy și interven ti on. În bazele de date cercetate nu exist ă metaanalize în ceea ce prive ște
intervențiile pentru SPP . Datele au fost clasi ﬁ cate în
conformitate cu nivelul ști inti ﬁ c de eviden ță că și
clase I-IV 26]. Recomand ările sunt date conform
schemei pentru ghidurile EFNS c ă nivel A-C. Când
au fost disponibile doar eviden țe de clasa IV dar a
existat un consens, recomad ările sunt f ăcute c
ă
indicații de practi că clinică corectă [26]. Consensul a
fost ati ns în principal prin coresponden ța prin poșta
electronic ă. Membrii grupului din Olanda, Norvegia,
Polonia, Suedia și Marea Britanie au r ăspuns la un
chesti onar despre diagnos ti c, management și tra-
tament al pacien ților cu SPP .
REZULTATE
Registrele na ționale
Nici una dintre țările reprezentate în comitet nu
aveau anterior ghiduri pentru diagnos ti cul sau
tratamentul SPP . Criteriile de diagnos ti c aplicate au
fost cele ale lui Halstead (Suedia), Borg (Olanda), și
Dalakas (Norvegia). Nu exist ă centre na ționale com-
petente în domeniu în nici una dintre țări. Specia-
litățile medicale implicate erau în principal medicina
ﬁ zică și recuperatorie, neurologie, neuro ﬁ ziologie
clinică, pneumologie și ortopedie. Neurologii erau
implicați în diagnos ti c, iar medicii de recuperare me-
dicală în managementul și îngrijirea pe termen lung.
În Marea Britanie, pacien ții cu SPP erau în principal
îngrijiți de către medicii de familie, cu un contact
redus cu asisten ța medicală de nivel secundar.
Intervenții terapeu ti ce
Inhibitorii de ace ti lcolinesteraza, steroizii și
amantadin ă
Efectul piridos ti gminei în SPP a fost inves ti gat în
patru studii accentul ﬁ ind pus pe fa ti gabilitate, for ță
musculară și calitatea vie ții. Două studii pilot, deschi-
se, au indicat un efect pozi ti v asupra fa ti gabilității
[27, 28], îns ă acest lucru nu a fost con ﬁ rmat în dou ă
studii dublu orb randomizate în care s-a folosit 180 mg de piridos ti gmina [29, 30]. Horemans și colabora-
torii au raportat o îmbun ătățire semni ﬁ cati vă a
mersului, dar diferen ța în ceea ce prive ște forța cva-
dricepsului nu a fost semni ﬁ cati vă după cum au ra-
portat Trojan și colaboratorii. A șadar există evidențe
de clasa I c ă piridosti gmina nu este e ﬁ cientă în
mana gementul fa ti gabilităț
ii și forței musculare din
SPP . Există două studii randomizate placebo cotro-
late care inves ti ghează efectul dozelor crescute de

470 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
prednisolon (80 mg/zi) și amantadin ă (200 mg/zi)
asupra for ței musculare și fati gabilității [31,32]. În
aceste studii au fost inclu și un număr mic de paci-
enți, 17 și respecti v 23, și doar Stein și colaboratorii
au folosit calcule cu putere sta ti sti că. Nu a existat
efect semni ﬁ cati v asupra îmbun ătățirii forței muscu-
lare sau fa ti gabilității în oricare dintre aceste studii
de clasa I.
Antrenamentul muscular
Se pare c ă folosirea excesiv ă a musculaturii și
antrenamentul pot agrava simptomele SPP și pot
determina sc ăderea forței musculare [33]. Marea
majoritate a pacien ților au fost sf ătuiți să evite
suprasolicitarea muscular ă și antrenamentul inte siv
[34,35].
Studii ale morfologiei musculare și capacita ții
oxidati ve în mu șchiul ti bial anterior sugereaz ă o
acti vitate muscular ă crescută datorită tulburărilor
de mers și a greutății corporale ce trebuie sus ținută
[36,37]. Când a fost urm ărit prospec ti v, potențialul
de acțiune motorie macro EMG (MOP), în mu șchiul
ti bial anterior, s-a descoperit a ﬁ crescut, îns ă nu au
fost modi ﬁ cări în ceea ce prive ște amplitudinea
Macro MUP în mu șchiul biceps brahial [38]. Acesta
indică un proces de denevare-reinervare mai pro-
nunțat în mu șchiul ti bial, care poate ﬁ datorat
uti lizării zilnice a acestuia și a faptului c ă acti vitatea
musculară este mai mare la nivelul membrelor
inferioare. Îns ă nu există studii prospec ti ve care s ă
demonstreze c ă acti vitatea muscular ă crescută sau
antrenamentul pot determina pierderea for ței
musculare compara ti v cu lipsa antrenamentului sau
acti vitate muscular ă minimă. Dimpotriv ă, pacienții
cu acti vitate ﬁ zică regulată au prezentat mai pu ține
simptome și un nivel func țional crescut fa ță de
pacienții ﬁ zic inacti vi [12,39].
Un studiu randomizat a eviden țiat îmbunătățirea
semni ﬁ cati vă a forței musculare dup ă 12 săptămâni
de antrenament de ti p izometric al mu șchilor mâinii
[40]. Studiile nerandomizate cu programe de antre-nament cu durat ă între 6 săptămâni și 7 luni, im-
plicând atât antrenament izokine ti c, izometric și de
anduranță, au demonstrat o cre ștere sem ni ﬁ cati vă
a forței musculare izokine ti ce și izometrice [41-44].
Nu au fost raportate efecte secundare. Exist ă evi-
dențe de clasă II și III că
antrenamentul supravegheat
crește forța muscular ă la pacien ții cu SPP , îns ă
efectele pe termen lung (ani) nu sunt documentate și ar necesita studii prospec ti ve. În cazul pacien ților
ce nu prezint ă boala cardio-vascular ă un studiu ran-
domizat raporteaz ă îmbunătățirea tonusului cardio-
vascular dup ă programe de exerci ții supravegheate
folosind biciclete ergometrice [45] (clasa I). Antre-namentul aerobic al extremit ăților superioare a
avut efecte bene ﬁ ce asupra consumului de oxigen,
venti lației pe minut, ti mpului și forței exercițiului
[46] (clasa II).
Execițiile de mers aerobic sunt u ti le la econo-
misirea mi șcărilor și creșterea anduran ței fără îmbu-
nătățirea tonusului cardio-vascular [47]. Ernsto ﬀ și
colaboratorii au raportat o cre ștere în performan ța
de lucru prin reducerea frecven ței cardiace pe par-
cursul exerci țiilor; așadar, antrenamentul de andu-
ranță pare s
ă îmbunătățească tonusul cardiovascular
(clasa IV). Este important s ă subliniem c ă majoritatea
studiilor bazate pe exerci țiul ﬁ zic au fost executate
sub supraveghere, cu efort submaximal depus, pauze intermitente și perioade de odihn ă între
sesiunile de exerci ții pentru a preveni apari ția efec-
telor de suprasolicitare. Acesta este un aspect im-por tant pentru orice pacient cu SPP . Supravegherea presupune terapeu ți specializa ți care pot sf ătui
parti cipanții la antrenament în ceea ce prive ște
efortul necesar, tehnica, ti mpul efortului și perioa-
dele de odihn ă. Majoritatea par ti cipanților la aceste
studii aveau vârsta sub 60 ani. Efectul programelor de exerciții pentru subiec ți cu vârsta mai mare de
60 ani este mai pu țin documentat. Un studiu rando-
mizat al pacien ților cu SPP ce prezentau durere,
slăbiciune muscular ă și fati gabilitate la nivelul ume-
rilor, a comparat efectul exerci țiilor, cu efectul
exercițiilor combinate cu modi ﬁ carea sti lului de
viață și cu modicarea s ti lului de via ță [48]. Toate
cele trei grupuri au înregistrat îmbun ătățiri, însă
exist
ă o diferență semni ﬁ cati vă la cele dou ă grupuri
care au prac ti cat exerci ții (clasa II). Obiec ti vele pri-
mare ale acestor studii au fost o combina ție de mai
multe simptome. Sunt necesare mai multe studii pentru a iden ti ﬁ ca îmbun ătățirea unor anumite
simptome înainte de a ﬁ trase concluziile în ceea ce
privește modi ﬁ cările sti lului de via ță.
Tratamentul în climat cald și antrenamentele în
apă
Raportările pacien ților indică un efect pozi ti v al
climatului cald și al antrenamentului în ap ă în ceea
ce privește durerea și fati gabilitatea. Un studiu

471 GHIDUL EFNS PENTRU DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL SINDROMULUI POST ͳPOLIO
randomizat a eviden țiat reducerea semni ﬁ cati vă a
durerii, a problemelor legate de s ănătate și a de-
presiei pentru ambele grupuri dup ă programe de
antrenament iden ti ce atât în Norvegia cât și în
Tenerife [49]. Nu au existat diferen țe semni ﬁ cati ve
între testele f ăcute pentru mers. Ambele grupuri și-
au îmbunătățit abilitatea la mers, și-au redus nivelul
fati gabilității, depresiei, și problemele legate de
starea de s ănătate. Însă efectul a avut o durat ă
semni ﬁ cati v mai lung ă în grupul Tenerife (clasa I).
Exercițiile dinamice în ap ă, exceptând înnotul,
reduc durerea, îmbun ătățesc statusul cardiovascular
într-un studiu controlat dar nerandomizat (clasa III) 50].
Un studiu-interviu calita ti v (clasa IV) a indicat
un efect pozi ti v al încrederii în sine dup ă antre-
namentul în ap ă [51].
Suportul respirator
Funcția respiratorie redus ă datorată slăbiciunii
mușchilor respiratori
și/sau deform ărilor cuti ei
toracice poate ap ărea la pacien ții cu antecedente
de infecție polio [52,53]. Pacien ții cu deform ări ale
cuti ei toracice au un risc crescut de hipoven ti lație
nocturnă și tulburări respiratorii în somn [52,54,55].
Prevalența disfuncției respiratorii este mai mare în
cazul pacien ților tratați cu respira ție arti ﬁ cială în
faza acută [52]. Di ﬁ cultatea în respira ție este o
acuză obișnuită la pacien ții cu SPP dar nu este
neapărat relaționată cu disfunc ția respiratorie.
Două studii intraspitalice ști au arătat că funcția
respiratorie a fost normal ă la majoritatea pacien ților
care au acuzat di ﬁ cultate în respira ție, iar decon-
diționarea cardiovascular ă și suprapoderalitatea au
fost cele mai obi șnuite cauze ale acestui simptom
[11,56]. Disfunc ția respiratorie poate ap ărea fără
scurtarea respira ției și se poate înso ți de somnolen ță
diurnă, cefalee ma ti nală și fati gabilitate [57]. Nu
există studii randomizate care s ă evalueze efectul
suportului respirator. Rapoartele arat ă că introdu-
cerea precoce a antrenamentelor respiratorii non-invazive, cum ar ﬁ venti lația intermitent ă cu pre-
siune pozi ti vă (VIPP) sau ven ti latoarele bifazice cu
presiune pozi ti vă (BIPAP) cu piesa bucal ă sau nazală,
pot stabiliza situa ția și preveni complica ții precum
infecțiile respiratorii, declinul func ției respiratorii,
sau pot amâna necesitatea ven ti lației invazive
(traheostomie) [54,58] și desemenea îmbun ătățesc
capacitatea de exerci țiu [59] (Clasa IV). Dac ă este necesar suportul respirator invaziv, pacien ții cu SPP
cu traheostom ă și venti lație mecanic ă la domiciliu
percep o stare bun ă de sănătate în ciuda dizabilit ății
ﬁ zice severe [60] (Clasa III). În cazul pacien ților care
folosesc deja suport respirator intermitent este u ti l
antrenamentul musculaturii respiratorii [61] (clasa IV), ﬁ ind bene ﬁ ce precau ții generale cum ar ﬁ re-
nunțarea la fumat, mobilizarea secre țiilor și asista-
rea tusei.
Simptome bulbare
În cazul pacien ților cu SPP , sl ăbiciunea muscu-
laturii bulbare determin ă disfagie, disfonie, modi ﬁ –
cări ale vocii [62,65]. Studii de caz arat ă că logopedia
și antrenamentul musculaturii laringiene sunt u ti le
pentru ace ști pacienți [65] (clasa IV).
Controlul greut ății, dispoziti ve de asistare și
modi ﬁ carea sti lului de via ță
A fost subliniat ă importan ța scăderii în greutate,
adaptarea la dispozi ti vele de asistare și modi ﬁ carea
acti vita
ții zilnice [35,66,67]. Dovezile ști ințiﬁ ce pen-
tru aceste recomand ări sunt limitate dar a existat
un consens în grupul nostru c ă pacienții cu scădere
de forță muscular ă bene ﬁ ciază în urma sc ăderii în
greutate, ortezelor, cârjelor și cărucioarelor mobile,
care le faciliteaz ă acti vitatea zilnic ă (indicații de
practi că clinică corectă). Parti ciparea în programele
de antrenament muscular și antrenamentul de
anduranță duce în multe cazuri la sc ăderea în
greutate, dar nu exist ă nici o dovad ă că scăderea în
greutate poate ameliora simptomatologia. Pacien ții
cu IMC (indice de mas ă corporală) mai mare de 25,
obezi, nu au raportat mai multe simptome decât cei cu greutate normal ă [11]. Pe de alt ă parte creșterea
recentă în greutate reprezint ă un factor predic ti v
pentru SPP [68]. Tulbur ările de somn sunt frecvente
la pacienții cu SPP [11], și pot
ﬁ reprezentate de
apnee obstruc ti vă în somn, fa ti gabilitate la trezire și
pe parcursul zilei, cefalee ma ti nală, somnolen ță
diurnă, sindromul picioarelor nelini ști te și hipoven-
ti lație [69,71]. Este universal acceptat faptul c ă
obezitatea este corelat ă cu apneea obstruc ti vă de
somn, iar controlul greuta ții corporale este crucial
[72]. A crescut num ărul pacien ților ce necesit ă
suport ven ti lator la domiciliu datorit ă hipoventi lației
indusă de obezitate [73]. Din aceast ă perspecti vă se
consideră necesară scăderea în greutate în cazul
pacienților cu SPP (clasa IV). Un studiu pilot a

472 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
demonstrat c ă folosirea cârjelor metalice și a orte-
zelor din carbon cu greutate mic ă pot ﬁ uti le în
îmbu nă tățirea calității mersului [74]. Analiza biome-
canică a modului în care pacientul se deplaseaz ă
poate determina proiectarea unor orteze op ti me și
îmbunătățirea functi onalității membrelor inferioare
(clasa IV) [75]. Perioadele frecvente de odihn ă,
conservarea energiei și simpli ﬁ carea sarcinilor de
serviciu sunt u ti le în cazul pacien ților cu fati gabilitate
[76].
Acceptatrea disabilit ăților, mijloace educa ționale
Pierderea func ti onalității, creșterea dizabilit ății
și handicapului sunt frecvent întâlnite la pacien ții cu
SPP 6, [11,77]. Acestea au c ă urmare o alterare a
bunăstării pacientului și stress emo țional. Antre-
namentul în grup cu al ți pacienți ce suferă de SPP ,
urmărirea regulat ă a pacienților în clinici specializate
previne declinul status-ului mental și determin ă o
experiență proprie pozi ti vă [51,78] (Clasa III). Accep-
tarea dispozi ti velor de asistare, suportul social și
implicarea în ac ti vitățile zilnice pot facilita îndelet-
nicirile zilnice (Clasa III) [79].
RECOMAND ĂRI
Nivel A
Au fost ﬁ nalizate un num ăr mic de studii con-
trolate în ceea ce prive ște potențialul tratament
speci ﬁ c pentru SPP , îns ă nu a fost raportat nici un
bene ﬁ ciu terapeu ti c pentru agen ții medicamento și
evaluați (piridosti gmina, steroizii și amantadina).
Nivel B
Antrenamentul muscular supravegheat, atât
izokineti c cât și izometric, reprezint ă o cale sigur ă și
eﬁ cientă de prevenire a declinului for ței musculare
în cazul pacien ților cu scădere de for ță muscular ă
ușoară-moderată, și poate reduce fa ti gabilitatea
musculară, scăderea forței musculare și durerii.
Nu există studii care s ă evalueze efectul antre-
namentului muscular la pacien ții cu impoten ță
funcțională severă și nici efectele pe termen lung
ale acestuia nu sunt înc ă explorate. Trebuie luate
măsuri pentru a evita suprasolicitarea muscular ă precum pauze intermitente, perioade de odihn ă
între seriile de exerci ții ﬁ zice precum și efectuarea
unor exerci ții submaximale. Antrenamentul în
climat cald și exercițiile acvati ce (altele decât
înnotul), sunt u ti le în mod par ti cular.
Nivel C
Recunoașterea disfunc ției respiratorii și intro-
ducerea precoce a suportului ven ti lator non-invaziv
previne sau întârzie declinul func ției respiratorii și
necesitatea suportului ven ti lator invaziv. Antre-
namentul musculaturii respiratorii poate îmbun ătăți
funcția respiratorie. Antrenamentul în grup, urm ă-
rirea regulat ă a pacienților și educația acestora sunt
uti le pentru statusul mental al pacien ților și bună-
starea acestora.
Indicații de practi că clinică corectă: scăderea în
greutate, ajustarea și introducerea unor dispozi ti ve
de asistare potrivite; pentru toate acestea nu exist ă
dovezi ști inti ﬁ ce semni ﬁ cati ve.
NECESITATEA REVIZUIRII GHIDURILOR
Există studii în desf ășurare care evalueaz ă efec-
tul terapiei imunomodulatoare în SPP 80], rezul-tatele acestora ﬁ ind diponibile în urm ătorii 2 ani.
Este uti l că revizuirea acestor ghiduri s ă se facă în
același interval de ti mp. Studiile clinice prospec ti ve
care să evalueze for ța muscular ă și statusul func țio-
nal pe parcursul evolu ției naturale a bolii, sunt
binevenite. Sunt necesare, deasemenea, studii care să evalueze efectele antrenamentului muscular
asupra pacien ților cu sc ădere de for ță muscular ă
severă și în plus ar ﬁ necesare studii prospec ti ve
care să evalueze efectele pe termen lung ale antre-
namentului muscular. Sunt necesare studii clinice
prospecti ve suplimentare care s ă evalueze mijloa-
cele terapeu ti ce, cu focalizare asupra durerii și
fati gabilității deoarece acestea reprezint ă simptome
des întâlnite și foarte incapacitante, iar dovezile
privind modalitatea de tratament a acestora sunt
limitate.
CONFLICT DE INTERESE
Autorii nu au raportat nici un con ﬂ ict de interese.

473 GHIDUL EFNS PENTRU DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL SINDROMULUI POST ͳPOLIO
Raymond M. Paralysie es-
senti elle de l’enfance, atrophie
musculaire consecu ti ve.
Comptes Rendus de la Societe´ de la Biologie et de ses Filiales 1875; 27: 158.Halstead LS, Rossi CD. New problems în old polio pa ti ents:
results of a survey of 539 polio survivors. Orthopedics 1985; 8: 845–850.Halstead LS. Assessment and diﬀ erenti al diagnosis for post-
polio syndrome. Orthopedics 1991; 14: 1209–1217.Dalakas MC. The post-polio syndrome as an evolved clinical enti ty. De ﬁ niti on and clinical
descripti on. Annals of the New
York Academy of Sciences 1995; 753: 68–80.Borg K. Post-polio muscle dys-functi on 29th ENMC workshop
14–16 October 1994, Naarden,
the Netherlands. Neuromuscu-
lar Disorders 1996; 6: 75–80.
Ivanyi B, Nollet F, Redekop WK,
et al. Late onset polio sequelae:
disabiliti es and handicaps în a
populati on- based cohort of the
1956 poliomyeli ti s outbreak în
the Netherlands. Archives of
Physical Medicine & Rehabilita-
ti on 1999; 80: 687–690.
Jubelt B, Agre JC. Character-
isti cs and management of
postpolio syndrome. JAMA
2000; 284: 412–414.
Chang C-W, Huang S-F. Varied
clinical pa tt erns, physical
acti viti es, muscle enzymes,
electromyographic and histo-
logic ﬁ ndings în pa ti ents with
post-polio syndrome în Taiwan. Spinal Cord 2001; 39: 526–531.
Farbu E, Gilhus NE. Polio as a socioeconomic and health factor. A paired sibling study. Journal of Neurology 2001; 249: 404–409.Farbu E, Gilhus NE. Educa ti on,
occupati on, and percep ti on of 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.health amongst previous polio
pati ents compared to their
siblings. European Journal of Neurology 2002; 9: 233–241.Farbu E, Rekand T, Gilhus NE. Post polio syndrome and total health status în a prospec-ti ve hospital study. European
Journal of Neurology 2003; 10: 407–413.Rekand T, Korv J, Farbu E, et al. Lifestyle and late e ﬀ ects
aft er poliomyeli ti s. A risk factor
study of two popula ti ons. Acta
Neurologica Scandinavica 2004; 109: 120–125.Takemura J, Saeki S, Hachisuka K, Aritome K. Prevalence of post-polio syndrome based on a cross-sec ti onal survey în
Kitakyushu, Japan. Journal of Rehabilita ti on Medicine 2004;
36: 1–3.
Nielsen NM, Rostgaard K, Juel
K, Askgaard D, Aaby P . Long-
term mortality a ft er poliomy-
eliti s. Epidemiology 2003; 14:
355–360.
Burger H, Marincek C. The in ﬂ u-
ence of post-polio syndrome on
independence and life sa ti sfac-
ti on. Disability and Rehabilita-
ti on 2000; 22: 318–322.
Halstead LS, Rossi CD. Post-
polio syndrome: clinical
experience with 132 consecu-
ti ve outpati ents. Birth Defects
Original Ar ti cle Series 1987; 23:
13–26.
Halstead LS. Post-polio syndrome. Scien ti ﬁ c American
1998; 278: 42–47.
Ramlow J, Alexander M, LaPorte R, Kaufmann C, Kuller L. Epidemiology of the post-polio syndrome.American Journal of Epidemiology 1992; 136: 769–786.Lonnberg F. Late onset polio sequelae în Denmark –pre-sentati on and results of a na-
ti on-wide survey of 3 607 polio 11.
12.13.
14.
15.16.
17.
18.
19.survivors. Scandinavian Journal
of Rehabilita ti on Medicine
Supplementum 1993 28: 7–15.Pentland B, Hellawel D, Benjamin J, Prasad R, Ainslie A. Health Bulle ti n 2000; 58:
267–275.Ivanyi B, Redekop W, De Jongh R, De Visser M. Computed to-mographic study of the skeletal musculature of the lower body în 45 postpolio pa ti ents. Muscle
& Nerve 1998; 21: 540–542.Lygren H, Jones KO, Grenstad T, Dreyer V, Farbu E, Rekand T. Disability, Fa ti gue, Pain and
Muscle Strength in Poliosurvi-vors. Submi tt ed.
Cashman NR, Maselli R, et al. Late denerva ti on în pati ents
with antecedent paraly ti c polio-
myeliti s. New England Journal
of Medicine 1987; 317: 7–12.
Stalberg E, Grimby G. Dynamic
electromyography and muscle
biopsy changes în a 4-year fol-
low-up: study of pa ti ents with
a history of polio. Muscle &
Nerve 1995; 18: 699–707.
Grimby G, Stalberg E, Sandberg
A, Sunnerhagen KS. An 8-year
longitudinal study of muscle
strength, muscle ﬁ ber size,
and dynamic electromyogram
în individuals with late polio.
Muscle & Nerve 1998; 21:
1428–1437.
Brainin M, Barnes M, Baron
J-C, et al. Guidance for the
preparati on of neurological
management guidelines by
EFNS scien ti ﬁ c task forces – re-
vised recommenda ti ons 2004.
European Journal of Neurology 2004; 11: 1–6.
Trojan DA, Gendron D, Cash-man NR. An ti cholinesterase-
responsive neuromuscular juncti on transmission defects în
post-poliomyeli ti s fati gue. Jour-
nal of Neurological Sciences 1993; 114: 170–177.20.
21.
22.
23.24.
25.
26.
27.BIBLIOGRAFIE

474 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Trojan DA, Cashman NR. An
open trial of pyridos ti gmine în
post-poliomyeli ti s syndrome.
Canadian Journal of Neurologi-cal Sciences 1995; 22: 223–227.Trojan DA, Collet J-P , Shapiro S, et al. A mul țicenter, random-
ized, double-blinded trial of pyridosti gmine in postpolio
syndrome. Neurology 1999; 53: 1225–1233.Horemans HLD, Nollet F, Beelen A, et al. Pyridos ti gmine în
postpolio syndrome: no decline în fati gue and limited func ti onal
improvement. Journal of Neu-rology, Neurosurgery & Psychia-try 2003; 74: 1655–1661.Dinsmore S, Dambrosia J, Dalakas MC. A double-blind, placebo-controlled trial of high-dose prednisone for the treatment of post-poliomyeli ti s
syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences 1995; 753: 303–313.Stein DP , Dambrosia JM, Dalakas MC. A double-blind, placebo-controlled trial of amantadine for the treatment of fati gue în pa ti ents with the
post-polio syndrome. Annals of the New York Academy of Sci-ences 1995; 753: 296–302.Bennett RL, Knowlton GC.
Overwork weakness în par ti ally
denervated skeletal muscle. Clinical Orthopedics 1958; 15: 22–29.Halstead LS, Gawne AC. NRH proposal for limb classi ﬁ cati on
and exercise prescrip ti on. Dis-
ability & Rehabilita ti on 1996;
18: 311–316.March of Dimes. March of Dimes Interna ti onal Conference
on Post Polio Syndrome. Iden ti –
fying Best Prac ti ces în Diagnosis
and Care. White Plains, NY , USA: March of Dimes, 2000.Borg K, Henriksson J. Prior poliomyeli ti s-reduced capillary
supply and metabolic enzyme content în hypertrophic slow-28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.35.
36.twitch (type I) muscle ﬁ bres.
Journal of Neurology, Neuro-surgery & Psychiatry 1991; 54: 236–240.Grimby L, Tollback A, Muller U, Larsson L. Fa ti gue of chronically
overused motor units în prior polio pati ents. Muscle & Nerve
1996; 19: 728–737.Sandberg A, Stalberg E. Changes în macro electromyog-raphy over ti me în pati ents with
a history of polio: a comparison of 2 muscles. Archives of Physi-cal Medicine and Rehabilita ti on
2004; 85: 1174–1182.Veicsteinas A, Sarchi P , Ma tti otti
S, Bignott o M, Belleri M. Car-
diorespiratory and metabolic adjustments during submaxi-mal and maximal exercise în polio athletes. Medicina Dello Sport 1998; 51: 361–373.Chan KM, Amirjani N, Sumrain M, Clarke A, Strohschein FJ. Randomized controlled trial of strength training in post-polio pati ents. Muscle & Nerve 2003;
27: 332–338.Einarsson G. Muscle condi-ti oning în late poliomyeli ti s.
Archives of Physical Medicine & Rehabilita ti on 1991; 72: 11–14.
Ernstoﬀ B, Wett erqvist H, Kvist
H, Grimby G. Endurance train-ing eﬀ ect on individuals with
postpoliomyeli ti s. Archives of
Physical Medicine & Rehabilita-ti on 1996; 77: 843–848.
Spector SA, Gordon PL, Feuer-stein IM, Sivakumar K, Hurley BF, Dalakas MC. Strength gains without muscle injury a ft er
strength training în pa ti ents
with postpolio muscular atro-phy. Muscle & Nerve 1996; 19: 1282–1290.Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Strength, endurance, and work capacity a ft er muscle
strengthening exercise în postpolio subjects. Archives of Physical Medicine & Rehabilita-ti on 1997; 78: 681–686.37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.Jones DR, Speier J, Canine K,
Owen R, Stull A. Cardiorespira-tory responses to aerobic train-ing by pati ents with postpolio-
myeliti s sequelae. JAMA 1989;
261: 3255–3258.Kriz JL, Jones DR, Speier JL, Canine JK, Owen RR, Serfass RC. Cardiorespiratory responses to upper extremity aerobic training by postpolio subjects. Archives of Physical Medicine and Rehabilita ti on 1992; 73:
49–54.Dean E, Ross J. E ﬀ ect of
modi ﬁ ed aerobic training on
movement energe ti cs în polio
survivors. Orthopedics 1991; 14: 1243–1246.Klein MG, Whyte J, Esquenazi A, Keenan MA, Costello R. A comparison of the e ﬀ ects of ex-
ercise and lifestyle modi ﬁ cati on
on the resolu ti on of overuse
symptoms of the shoulder în polio survivors: a preliminary study. Archives of Physical Med-icine & Rehabilita ti on 2002; 83:
708–713.Strumse YAS, Stanghelle JK, Utne L, Ahlvin P , Svendsby EK. Treatment of pa ti ents with
postpolio syndrome în a warm climate. Disability & Rehabilita-ti on 2003; 25: 77–84.
Willen C, Sunnerhagen KS, Grimby G. Dynamic water exercise în individuals with late poliomyeli ti s. Archives of Physi-
cal Medicine & Rehabilita ti on
2001; 82: 66–72.Willen C, Scherman MH. Group training în a pool causes ripples on the water: Experiences by persons with late e ﬀ ects of
polio. Journal of Rehabilita ti on
Medicine 2002; 34: 191–197.Howard RS, Wiles CM, Spencer GT. The late sequelae of polio-myeliti s. The Quarterly Journal
of Medicine 1988; 66: 219–232.Kidd D, Howard RS, Williams AJ, Heatley FW, Panayiotopoulos CP , Spencer GT. Late func ti onal 45.
46.
47.
48.
49.
50.51.52.
53.

475 GHIDUL EFNS PENTRU DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL SINDROMULUI POST ͳPOLIO
deteriorati on following paralyt-
ic poliomyeli ti s. QJM: Monthly
Journal of the Associa ti on of
Physicians 1997; 90: 189–196.Bergholtz B, Mollestad SO, Ref-sum H. Post-polio respiratory failure. New manifesta ti ons of
a forgott en disease. Tidsskri ft
for den Norske Laegeforening 1988; 108: 2474–2475.Howard R. Late post-polio func-ti onal deteriora ti on. Practi cal
Neurology 2003; 3: 66–77.Stanghelle JK, Festvag L, Aksnes AK. Pulmonary func ti on and
symptom-limited exercise stress testi ng în subjects with
late sequelae of poliomyeli ti s.
Scandinavian Journal of Reha-bilitati on Medicine 1993; 25:
125–129.Dean E, Ross J, Road DJ, Cour-tenay L, Madill KJ. Pulmonary functi on în individuals with a
history of poliomyeli ti s. Chest
1991; 100: 118–123.Bach JR. Management of post-polio respiratory sequelae. An-nals of theNew York Academy of Sciences 1995; 753: 96–102.Vaz Fragoso CA, Kacmarek RM, Systrom DM. Improve-ment în exercise capacity a ft er
nocturnal posi ti ve pressure
venti lati on and tracheostomy
în a postpoliomyeli ti s pati ent.
Chest 1992; 101: 254–257.Markstrom A, Sundell K, Lysdahl M, Andersson G, Schedin U, Klang B. Quality-of-life evalua ti on of pati ents with
neuromuscular and skeletal dis-eases treated with noninvasive and invasive home mechanical venti lati on. Chest 2002; 122:
1695–1700.Klefb eck B, Lagerstrand L,
Matt sson E. Inspiratory muscle
training în pa ti ents with prior
polio who use par tti me assisted
venti lati on. Archives of Physical
Medicine & Rehabilita ti on
2000; 81: 1065–1071.54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.Sonies BC, Dalakas MC. Dyspha-
gia în pati ents with the post-
polio syndrome. New England Journal of Medicine 1991; 324: 1162–1167.Ivanyi B, Phoa SS, de Visser M. Dysphagia în postpolio pa ti ents:
a video ﬂ uorographic follow-
up study. Dysphagia 1994; 9: 96–98.Driscoll BP , Gracco C, Coelho C, et al. Laryngeal func ti on în
postpolio pa ti ents. Laryngo-
scope 1995; 105: 35–41.Abaza MM, Satalo ﬀ RT, Hawk-
shaw MJ, Mandel S. Laryngeal manifesta ti ons of postpolio-
myeliti s syndrome. Journal of
Voice 2001; 15: 291–294.Halstead LS, Gawne AC, Pham BT. Nati onal rehabilita ti on hos-
pital limb classi ﬁ cati on for exer-
cise, research, and clinical trials în post-polio pa ti ents. Annals of
the New York Academy of Sci-ences 1995; 753: 343–353.Thorsteinsson G. Management of postpolio syndrome. Mayo Clinic Proceedings 1997; 72: 627–638.Trojan DA, Cashman NR, Sha-piro S, Tansey CM, Esdaile JM. Predicti ve factors for post-po-
liomyeliti s syndrome. Archives
of Physical Medicine and Reha-bilitati on 1994; 75: 770–777.
Steljes DG, Kryger MH, Kirk BW, Millar TW. Sleep în postpolio syndrome. Chest 1990; 98: 133–140.Van Kralingen KW, Ivanyi B, Van Keimpema ARJ, Venmans BJW, De Visser M, Postmus PE. Sleep complaints în postpolio syndrome. Archives of Physical Medicine & Rehabilita ti on
1996; 77: 609–611.Hsu AA, Staats BA. _Postpolio_ sequelae and sleep-related disordered breathing. Mayo Clinic Proceedings 1998; 73: 216–224.Gami AS, Caples SM, Somers VK. Obesity and obstruc ti ve 62.
63.64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.sleep apnea. Endocrinology and
Metabolism Clinics of North America 2003; 32: 869–894.Janssens J-P , Derivaz S, Breiten-stein E, et al. Changing pa tt erns
în long-term noninvasive ven-ti lati on: a 7-year prospec ti ve
study în the Geneva Lake Area. Chest 2003; 123: 67–79.Heim M, Yaacobi E, Azaria M. A pilot study to determine the eﬃ ciency of lightweight carbon
ﬁ bre orthoses în the manage-
ment of pa ti ents suﬀ ering from
post-poliomyeli ti s syndrome.
Clinical Rehabilita ti on 1997; 11:
302–305.Perry J, Clark D. Biomechani-cal abnormali ti es of postpolio
pati ents and the implica ti ons
for orthoti c management.
Neurorehabilita ti on 1997; 8:
119–138.Packer TL, Mar ti ns I, Kreft ing
L, Brouwer B. Ac ti vity and
post-polio fa ti gue. Orthopedics
1991; 14: 1223–1226.Nollet F, Beelen A, Prins MH, et al. Disability and func ti onal
assessment în former polio pati ents with and without
postpolio syndrome. Archives of Physical Medicine & Rehabili-tati on 1999; 80: 136–143.
Stanghelle JK, Festvag LV. Postpolio syndrome: a 5 year follow-up. Spinal Cord 1997; 35: 503–508.Thoren-Jonsson A-L. Coming to terms with the shi ft în one’s
capabiliti es: a study of the
adapti ve process in persons
with poliomyeli ti s sequelae.
Disability & Rehabilita ti on
2001; 23: 341–351.Gonzalez H, Khademi M, Andersson M, et al. Prior poliomyeli ti s- IvIg treatment
reduces proin ﬂ ammatory
cytokine produc ti on. Journal of
Neuroimmunology 2004; 150: 139–144.73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.

476Cuvinte cheie: clasi ﬁ care, diagnos ti c, distonie,
geneti că, tratament.
Scopul acestui ghid este de a sinte ti za da-
tele din literatur ă și de a elabora recoman-
ări bazate pe dovezi pentru distonia primar ă și
distonia-plus. Distonia primar ă și distonia-plus sunt
afecțiuni cronice și adesea invalidante, cu un spectru
clinic larg, prezente mai ales la persoane ti nere. S-a
efectuat o cercetare computerizat ă a sintezelor din
bazele de date MEDLINE și EMBASE (1966-1967
februarie 2005). Au fost adunate cit ările relevante
din Libraria Cochrane. Diagnos ti cul și clasi ﬁ carea
distoniei sunt de mare importan ță pentru manage-
mentul adecvat, informarea prognos ti ca și consili-
erea gene ti că ale pacien ților. Se sugereaz ă avizul
expertului. Testarea gene ti că pentru gena DYT-1 îm-
preună cu consilierea gene ti că sunt recomandate la
pacienții cu distonie primar ă cu debut al bolii sub
vârsta de 30 de ani și la cei care au o rud ă afectată
cu boala debutat ă precoce. Rezultatul pozi ti v al
testării geneti ce pentru distonie (de ex. DYT-1) nu
este su ﬁ cient pentru stabilirea diagnos ti cului de
distonie. Pacien ții cu mioclonii trebuie testa ți pentru gena ξ-sarcoglican (DYT-11). Fiecare pacient cu dis-
to nie cu debut precoce, f ără un diagnos ti c alternati v,
trebuie să primească un test cu levo-dopa. Imagis ti că
cerebrală nu este necesar ă de ruti nă la pacientul
adult care prezint ă un diagnos ti c cert de distonie
primară, în schimb este necesar ă la popula ția pe-
diatrică. Toxină botulinică de ti p A (sau de ti p B dacă
există rezistență la ti pul A) poate ﬁ privită că primă
linie de tratament pentru distonia cranian ă primară
(cu excep ția distoniei oromandibulare) sau pentru
distonia cervical ă și poate ﬁ eﬁ cace în crampa scri-
itorului. Nu exist ă date actuale care s ă compare di-
rect e ﬁ cacitatea clinic ă și siguranța toxinei botulinice
ti p A(BT-A) cu cea de ti p B(BT-B). S ti mularea cere-
brală profundă (DBS) a globului palid este conside-
rată o opțiune bună de tratament, mai ales în disto-
nia generalizat ă sau cervical ă, după ce medica ția
sau toxina botulinic ă nu au adus o ameliorare adec-
vată. Denervarea periferic ă selecti vă este o proce-
dură sigură, indicată exclusiv în distonia cervical ă.
Administrarea de baclofen intratecal poate ﬁ indi-
cată pacienților la care distonia secundar ă se combi-
nă cu spasti citate. E ﬁ cacitatea și tolerabilitatea ab-
so lute și relati ve ale medica ției din distonie, inclusiv Ghid de diagnos ti c și tratament în distoniile primare
și sindroamele distonie-plus
O revizuire sistema ti că a diagnos ti cului și tratamentului distoniei primare (idiopa ti ce)
și a sindroamelor distonie-plus: Raportul Grupului de Lucru al EFNS/MDS-ES (2006)
A. Albanese (chairman)a, M.P . Barnesb, K.P . Bhati ac, E. Fernandez-Alvarezd, G. Filippinia, T. Gassere,
J.K. Kraussf, A. Newtong, I. Rektorh, M. Savoiardoa, J. Valls-Solei
aIsti tuto Nazionale Neurologico Carlo Besta, Milan, Italy; bHunters Moor Regional Rehabilita ti on Centre,
Newcastle Upon Tyne, UK; cInsti tute of Neurology, University College London, Queen Square, London, UK;
dNeuropediatric Department, Hospital San Joan de Dieu, Barcelona, Spain;
eDepartment of Neurodegenera ti ve Diseases, Her ti e-Insti tute for Clinical Brain Research,
University of Tubingen, Germany; fDepartment of Neurosurgery, Medical University of Hanover, MHH,
Hannover, Germany; gEuropean Dystonia Federa ti on, Brussels, Belgium; hFirst Department of Neurology,
Masaryk University, St. Anne’s Teaching Hospital, Brno, Czech Republic;
and iNeurology Department, Hospital Clinic, Barcelona, Spain

477 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DISTONIILE PRIMARE ȘI SINDROAMELE DISTONIE ͳPLUS
ale anti colinergicelor și anti dopaminergicelor, nu
sunt îndeajuns studiate și nu se pot face recomand ări
bazate pe dovezi care s ă ghideze prescrierea acestor
medicamente.
OBIECTIVE
Obiecti vul acestui Grup de Lucru a fost de a revi-
zui literatura cu privire la diagnos ti cul și tratamentul
distoniei primare și ale distoniei-plus și de a elabora
recomand ări bazate pe dovezi în aceste privinte.
INTRODUCERE
Distonia se caracterizeaz ă prin contrac ții muscu-
lare susținute, ce cauzeaz ă frecvent mi șcări de tor-
siune repe ti ti ve sau posturi anormale [1,2]. De și
este considerat ă o afecțiune rară, este probabil
subdiagnos ti cată sau nediagnos ti cată din cauza
lipsei criteriilor clinice speci ﬁ ce. Un studiu recent
care a evaluat capacitatea neurologilor cu diferite nivele de experien ță în domeniul tulbur ărilor de
mișcare de a recunoa ște o distonie focal ă cu debut
la adult a demonstrat un important dezacord în privința diagnos ti cului, mai ales la examinatorii cu
mai puțină experiență [3].
Prevalența distoniei este greu de evaluat. Pe
baza celor mai bune es ti mari de prevalen ța dispo-
nibile, prevalen ța distoniei primare este de 11,1:
100000 persoane pentru cazurile cu debut precoce la persoanele de na ționalitate iudaic ă Ashkenazi din
zona New-York-ului, 60:100000 locuitori pentru cazurile cu debut tardiv din nordul Angliei și de
300:100000 persoane pentru cazurile cu debut tardiv din popula ția peste 50 de ani a Italiei [4].
Distonia primar ă și distonia-plus sunt boli cro-
nice, adesea invalidante, cu un spectru clinic larg, mai ales la persoanele ti nere. Domeniile de interes
parti cular sunt diagnos ti cul diferen țial cu alte tulbu-
rări de mișcare, diagnos ti cul eti ologic, tratamentul
medicamentos, interven țiile chirurgicale și consilie-
rea geneti că.
STRATEGIA DE C ĂUTARE
S-a efectuat o cercetare computerizat ă a bazelor
de date MEDLINE și EMBASE (1966 – februarie
2005), uti lizand o combina ție de cuvinte din text și
de termeni MeSH: „distonie“, „blefarospasm“, „torti colis“, „crampa scriitorului“, „sindrom Meige“,
„disfonie“ și „sensibilitate și speci ﬁ citate“ sau „diagnosti c“, și „studiu clinic“ sau „alocare rando-
mizată“ sau „u ti lizare terapeu ti că“ limitate la
studiile la om. Au fost evaluate Libraria Cochrane și
listele de referin țe ale tuturor ar ti colelor primare
și
de sinteză cunoscute, pentru iden ti ﬁ carea citărilor
importante. Nu s-au aplicat restric ții legate de limb ă
în care au fost scrise studiile. Studiile de diagnos ti c,
testele diagnos ti ce și diferitele tratamente pentru
pacienții cu distonie au fost evaluate și clasi ﬁ cate pe
nivele A-C, în conformitate cu recomand ările EFNS
pentru grupurile de lucru ști ințiﬁ ce [5]. Acolo unde
au existat doar dovezi de clasa IV dar s-a putut ajunge la un consens, s-au propus indica ții de bună
practi că medicală.
METODA DE ATINGERE A CONSENSULUI
Rezultatele c ăutării în literatura au fost trimise
prin e-mail ﬁ ecărui membru al Grupului de Lucru
pentru comentarii. Pre ședintele Grupului de Lucru
a elaborat o prim ă variantă de manuscris, bazat ă pe
rezultatele evaluarilor și sintezelor datelor din lite-
ratura și pe comentariile membrilor comisiei. Acest
document și recomand ările au fost discutate de
membrii Grupului de Lucru, pân ă la ati ngerea unui
consens, în cadrul întâlnirii care a avut loc la Milano în 11-12 februarie 2005.
REZULTATE
Diagnosti c
Căutarea diagnos ti cului de distonie în literatura
de specialitate a eviden
țiat absența unor ghiduri
sau revizuiri sistema ti ce ale subiectului. Au fost
identi ﬁ cate două arti cole de consens [1,6], dou ă ra-
poarte a unor seminarii sau grupuri de lucru [7,8], 69 de studii primare asupra diagnos ti cului clinic și
292 studii primare des ti nate acurate ții diagnos ti ce
a diverselor teste de laborator. Dintre studiile primare, au fost iden ti ﬁ cate 6 studii de cohort ă, 23
de studii caz-control, 3 studii transversale și 37 serii
de cazuri clinice.
CLASIFICARE
Clasi ﬁ carea distoniei se bazeaz ă pe 3 criterii: (a)
eti ologie; (b) vârsta la debutul simptomelor; (c)
distribuția regiunilor corpului afectate (tabelul 1).
Clasi ﬁ carea eti ologica delimiteaz ă distonia primar ă
(idiopati că), în care distonia este singurul semn
clinic, fără alte cauze exogene sau boli ereditare sau

478 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
degenerati ve identi ﬁ cabile de formele non-primare,
în care distonia este de obicei doar unul dintre semnele clinice. Distonia-plus este de ﬁ nită ca
distonie combinat ă cu alte tulbur ări de mișcare, de
exemplu mioclonii sau parkinsonism.RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Diagnosti cul și clasi ﬁ carea distoniei sunt foarte
importante pentru managementul adecvat, informația prognos ti că, consilierea gene ti că și 1.Tabelul 1. Clasi ﬁ carea distoniilor bazat ă pe 3 axe
După cauză (eti ologic)
Primare (idiopa ti ce): distonia este singurul semn clinic și nu există o cauză exogenă identi ﬁ cabilă, sau altă boală
moștenită sau degenera ti vă. Ex.: distonia DYT-1
Distonia plus: distonia este un semn clinic dominant, dar se asociaz ă cu ale anomalii motorii. Nu sunt dovezi de
neurodegenerare. Ex.: distonia mioclonica DYT -11 Heredo-degena ti ve: distonia este un semn proeminent al ături de alte caracteris ti ci neurologice ale tulbur ărilor
neurodegenera ti ve. Ex.: boala Wilson
Secundare: distonia este un simptom într-o condi ție neurologic ă bine iden ti ﬁ cată, precum leziunile cerebrale focale,
expunerea la medicamente sau chimicale. Ex.: distonia datorat ă unei tumori cebrale, distonia perioadei o ﬀ din boala
ParkinsonParoxisti ce: distonia apare în episoade scurte, între care totul este normal. Aceste tulbur ări sunt clasi ﬁ cate că
idiopati ce (adesea apar cazuri familiale, dar uneori și cazuri sporadice) sau simptoma ti ce – determinate de o mare
varietate de cauze. Se cunosc trei forme principale func ție de factorul trigger. în diskinezia paroxis ti ca kinesigena
(PKD, DYT-9) atacurile sunt induse de o miscare brusca; în distonia paroxis ti că indusă de efort (PED) de eforturi
comune că mersul, inotul, iar în forma non-kinesigena (PNKD, DYT-8) de alcool, cafea, ceai, etc. S-a mai descris o
forma familiala complex ă
cu PNKD și spasti citate (DYT-10).
După vârsta de debut
Debut precoce: (de ﬁ nit variabil între </= 20 – 30 ani): de obicei începe la picior sau bra ț, apoi frecvent progreseaz ă și
implică și alte membre și trunchiul.
Debut tardiv: de obicei debuteaz ă la gât (incluzând laringele), la mu șchii cranieni sau la un bra ț. Tinde să rămână
localizatacu restric ție a progresiei c ătre mușchii adiacen ți.
După distribuția anatomic ă:
Focală: o singură regiune a corpului (ex.: crampa scriitorului, blrfarospasm)
Segmental ă: regiuni anatomice a ﬂ ate în con ti guitate (ex.: cranial și cervical, cervical și membrul superior)
Multi focală: regiuni anatomice a ﬂ ate în non-con ti guitate (membru superior și membru inferior, cranial și membru
superior)Generalizat ă: ambele membre inferioare și cel puțin încă o altă zonă a corpului (de obicei unul sau ambele bra țe)
Hemidistonia: jum ătate a corpului (de obicei secundar ă
unei leziuni structurale în ggl. bazali de partea contralateral ă)
parkinsonism. Distonia paroxis ti că este caracterizat ă de episoade scurte de distonie cu intervale de normalitate între
ele. Distonia primar ă și distonia-plus, ﬁ e ele sporadice sau familiale, sunt considerate boli de origine gene ti că în
majoritatea cazurilor. Manifest ările clinice ale distoniei reprezint ă o combina ție de mișcări și posturi distonice care
creează o postura de torsiune sus ti nuta (distonia de torsiune). Posturile distonice pot precede apari ția mișcărilor
distonice și în cazuri rare pot persista f ără că aceste mi șcări să apară (distonie ﬁ xă) [9]. Distonia are anumite
manifestări speci ﬁ ce care pot ﬁ recunoscute la examenul clinic. Viteza contrac țiilor din mi șcările distonice poate
ﬁ lentă sau rapidă, însă în momentul maxim al mi șcării, ea este sus ținută. Contracțiile au aproape întotdeauna un
caracter direc țional sau de asumare a unei posturi stabil. Distonia se agraveaz ă în cursul mi șcărilor voluntare și poate
apărea numai în cazul unor ac țiuni voluntare speci ﬁ ce (distonie speci ﬁ că unei acti uni) [10] sau poate ﬁ ameliorat ă
temporar de ac ti uni voluntare sau gesturi speci ﬁ ce (gesturi antagoniste, denumite și trucuri senzoriale) [11,12].
Frecvent apare fenomenul de „over- ﬂ ow” ce const ă în exti nderea mi șcărilor distonice la alte p ărți ale corpului în
momentul ac ti vării segmentului afectat. Distonia manifestat ă că și tremor poate precede apari ția posturilor cert
anormale. Dou ă arti cole au fost dedicate posibilita ti i de diferen țiere clinica între formele primare și non-primare
de distonie [13,14]. Comitetul a considerat c ă dovezile provenite din aceste studii (ambele de nivel IV) nu permit
uti lizarea criteriilor lor c ă și indicatori pentru o clasi ﬁ care eti ologică.

479 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DISTONIILE PRIMARE ȘI SINDROAMELE DISTONIE ͳPLUS
tratament (indica ție de bun ă practi că medi-
cală).
Lipsa testelor diagnos ti ce speci ﬁ ce face necesar ă
opinia unui expert în domeniu. Îndrumarea c[tre un specialist în tulbur ări de mișcare crește
acuratețea diagnos ti cului [3] (indica ție de bună
practi că medicală).
Distonia și distonia-plus pot ﬁ diagnos ti cate
doar pe baza examenului neurologic, dar varian-tele forme e ti ologice de boli neurodegenera ti ve
și distonii secundare nu pot ﬁ diferențiate doar
pe baza examin ării neurologice (indica ție de
bună practi că medicală).
UTILIZAREA TESTELOR GENETICE ÎN
DIAGNOSTIC ȘI CONSILIERE
Doar gena DYT-1 a fost iden ti ﬁ cată pentru for-
mele primare de distonie [15]. Distonia DYT-1 apare ti pic în copil ărie și începe la nivelul unui membru,
progresând treptat c ătre o form ă generalizat ă.
Totuși sunt descrise multe excep
ții de la aceast ă
prezentare ti pică. Alte feno ti puri de distonie primar ă
au fost descrise: DYT-2, DYT-4, DYT-6, DYT-7 și DYT-
13 [16].
Corelațiile genoti p-fenoti p au fost examinate în
distonia DYT-1 și a fost publicat un studiu de clasa II
[17]. Testarea DYT-1 are o speci ﬁ citate de pân ă la
100% la pacien ții cu distonie cu istoric familial pozi-
ti v și care prezinta constant mi șcări și posturi torsio-
nale sau direc ționale. Aceasta a dus la recomandarea
că investi garea gene ti că să se realizeze numai la
pacienții cu astf el de manifest ări [17,18]; aceste
dovezi au fost totusi ob ținute de la popula ția iudaică
Ashkenazi americana și nu se aplic ă în mod necesar
și în cazul popula ției de origine vest-european ă 19].
Pentru pacien ții cu distonie de torsiune primar ă,
vârsta la debut sub 30 de ani, debutul la un membru și istoricul familial pozi ti v sunt cei 3 predictori
cruciali ai acurate ței diagnos ti ce a testării geneti
ce
pentru DYT-1 [19-21] (dovada de clasa a III-a). Au fost descri și purtători asimptoma ti ci ai muta ției
geneti ce DYT-1; penetran ța distoniei DYT-1 este
considerata în jur de 30%.
Au fost descrise patru mari sindroame distonie-
plus. Cea mai frecvent ă formă este distonia respon-
sivă la levo-dopa, care este legat ă de gena DYT-5
(GCH1; GTP-ciclohidrolaza I). Aceast ă este o boala
tratabilă și adesea nediagnos ti cata, pentru care
trebuie făcut efortul de asigurare a unui diagnos ti c 2.
3.corect. Feno ti pul clasic const ă într-o distonie cu
debut în copil ărie, uneori cu sindrom parkinsonian
asociat și cu răspuns sus ținut la doze mici de levo-
dopa, cu ﬂ uctuații diurne, pacien ții ﬁ ind mai pu țin
afectati dimineata și mai mult în cursul serii [22].
Totuși, au fost descrise mai multe forme a ti pice și
mai multe muta ții disti ncte [23] (a se vedea baza de
date a lui N. Blau și B. Thony: h tt p://www.bh4.org/
biomdbl.html). Dac ă testarea gene ti că pentru gena
GCH-1 este nega ti vă, trebuie luate în considerare
mutațiile parkinei, deoarece cele dou ă boli sunt
uneori di ﬁ cil de diferen țiat [24]. Nu exist ă nici o
dovadă care să susti na ghiduri de testare gene ti că.
S-a propus efectuarea unui test terapeu ti c și diag-
nosti c cu levo-dopa [25] (clasa IV) sau efectuarea
testelor auxiliare de diagnos ti c. Testul de înc ăcare
cu fenilalanin ă și dozarea în LCR a metaboli ților
dopaminei și a pterinei pot ﬁ complementare pen-
tru diagnos ti c [26-28], dar nu exist ă dovezi clare cu
privire la valoarea lor predic ti vă. Astf el, se pastreaza
recomandarea c ă toți pacienții cu distonie cu debut
precoce fără un diagnos ti c alterna ti v să efectueze
un test la Levo-dopa.
Distonia mioclonic ă este caracterizat ă prin de-
but în copil ărie; simptomele ini țiale constau de
obicei în clonii rapide și distonie ce afecteaz ă în
principal gâtul și membrele superioare, cu o afectare
predominant ă musculaturii proximale și progresie
lentă [29]. Miocloniile și distonia sunt ameliorate
impresionant prin inges ti a de alcool pentru mul ți
dar nu to ti pacienții [30]. Când aspectul feno ti pic
este caracteris ti c și transmiterea este de ti p domi-
nant, peste 50% dintre pacien ți au muta ția genei
DYT-11 (gena pentru ξ-sarcoglican) [31-34].
Gena pentru DYT-12 (ATP1A3) este afectat ă în
distonia cu parkinsonism cu debut rapid, care este o boala rară cu debut în copil ărie
și la adultul tân ăr,
când pacien ții dezvoltă distonie, bradikinezie, insta-
bilitate postural ă, dizartrie și disfagie dealungul unei
perioade de câteva ore la câtea s ăptămâni [35].
A fost iden ti ﬁ cată o genă pentru PNKD – „paro-
xismal non kinesigenic dystonia“ numit ă DYT-8.
Această boală este caracterizat ă prin episoade de
coreo-distonie ce dureaz ă mai multe ore și sunt
induse de cafea, ceai, alcool și oboseală [36]. Au
fost descrise cazuri sporadice dar și cazuri familiale
cu frecven ță mai mare și transmitere autozomal
dominant ă [37]. În toate cazurile de PNKD cu feno ti p
ti pic au fost descrise muta ții în gena regulatorului 1
al mio ﬁ brilogenezei (MR-1) [38-40].

480 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
testarea gene ti că pentru DYT-1 și consilierea
geneti că sunt recomandate la pacien ții cu disto-
nie primar ă și debut sub vârsta de 30 ani [20]
(nivel B). la pacienții cu distonie primar ă cu debut peste
vârsta de 30 ani testarea gene ti că pentru DYT-1
poate ﬁ făcută dacă în istoricul familial exist ă o
persoană cu distonie cu debut precoce [20,21]
(nivel B).testarea pentru DYT-1 în scop diagnos ti c nu este
recomandat ă la pacien ții cu debut al distoniei
peste vârsta de 30 ani și care au ﬁ e distonie
cranio-cervical ă focală, ﬁ e cei care nu au în
istoric o rud ă cu distonie cu debut precoce
[20,21] (nivel B).testarea pentru gena DYT-1 nu este recomandat ă
la pacienții asimptoma ti ci incluzând aici per-
soanele cu vârsta peste 18 ani care sunt rude cu un pacient cu distonie familial ă. Testarea gene-
ti că poziti vă pentru distonie DYT-1 nu este
suﬁ cient
ă pentru diagnos ti cul de distonie decât
dacă este simptoma ti c [20,41] (nivel B).
un test diagnos ti c cu Levo-dopa trebuie încercat
la toți pacienții cu distonie cu debut precoce și
care nu au un diagnos ti c alternati v [25] (indica ție
de bună practi că medicală).
Pacienții cu mioclonii ce afecteaz ă brațele sau
gâtul trebuie testa ți pentru gena DYT-11 mai
ales dacă au un istoric familial pozi ti v de trans-
mitere autozomal dominant ă [31] (indica ție de
bună practi că medicală).
Testarea gene ti că pentru gena PNKD (DYT-8) nu
este disponibil ă în mod curent dar poate deveni
o posibilitate în viitorul apropiat (indica ție de
bună practi că medicală).
UTILIZAREA STUDIILOR ELECTROFIZIOLOGICE
ÎN DIAGNOSTICUL ȘI CLASIFICAREA DISTONIEI
Diverse tehnici electro ﬁ ziologice pot ﬁ folosite
în documentarea anomaliilor func ționale și pot ﬁ de
folos în diagnos ti cul diferen țial, evaluarea ﬁ ziopa-
tologiei și direcționarea inject ărilor cu toxin ă botu-
linică (BoNT). Studiul electromiogra ﬁ c de suprafa ță
arată co-contrac ția între mu șchii cu func ții antago-
niste fenomenul de ‘’over ﬂ ow’’ în mu șchii care nu
parti cipă în mișcarea distonic ă și con ﬁ gurația anor-
mală a patt ern-ului trifazic al mi șcărilor balis ti ce 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.[42-46]. Studiile re ﬂ exelor spinale și ale trunchiului
arată o excitabilitate crescut ă a interneuronilr
spinali și din trunchiul cerebral, care este ﬁ e limitată
la zona afectat ă ﬁ e este ex ti nsă în arii adiacente în
distonia focal ă [47-51]. Studiile efectuate prin
sti mulare magne ti că transcranian ă-TMS au ar ătat
scăderea inhibi ției intracor ti cale, scăderea duratei
de liniște și recrutare crescut ă, anormală a potenția-
lelor evocate motorii prin cre șterea intensit ății
sti mulării și al gradului de contrac ție muscular ă [52-
54]. Anomaliile testelor neuro ﬁ ziologice efectuate
pentru excitabilitate cor ti cală au fost raportate la
purtătorii de gen ă DYT-1 simptoma ti ci cât și
asipmtoma ti ci; spre deosebire de excitabilitatea
corti cală, anomaliile de excitabilitate spinal ă au fost
găsite doar la pacien ții simptoma ti ci. Toate studiile
neuro ﬁ ziologice în distonie sunt studii de clasa IV
ﬁ ind studii efectuate în condi ții de caz control f ără
randomizare.
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Testarea electro ﬁ ziologică nu este recomandat ă
de ruti nă pentru diagnos ti cul sau clasi ﬁ carea disto-
niei; totuși pot ﬁ folosite la pacien ții la care mani-
festările clinice sunt insu ﬁ ciente pentru a pune
diagnosti cul de distonie [43,46] (indica ție de bun ă
practi că medicală).
UTILIZAREA IMAGISTICII CEREBRALE PENTRU
DIAGNOSTICUL POZITIV DE DISTONIE
Majoritatea autorilor sunt de acord c ă studiile
de imagis ti că prin rezonan ță magneti că cerebrală
convenționale sau structurale au aspect normal.
Întradevăr un IRM normal poate ﬁ un argument în
plus că distonia este primar ă. Un studiu IRM con-
vențional de clasa IV a ar ătat anomalii bilaterale de
semnal T2 în nucleii len ti culari în distonia cer vical ă
primară; aceste anomalii au fost eviden țiate doar
prin calcularea valorilor T2 și nu au fost observate
anomalii de semnal la inspec ția vizuală a imaginilor
pe secven ța T2. Prin ecosonogra ﬁ e transcranian ă
au fost demonstrate hipersonorit ăți în nucleii len ti –
culari, predominant în globus pallidus contralateral la pacienții cu debut tardiv al unei distonii focale
[56] (clasa IV).
Prin studii cu func ti onal IRM au fost descoperite
aspecte importante pentru în țelegerea mecanis-
melor distoniilor primare sau secundare. Studii de

481 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DISTONIILE PRIMARE ȘI SINDROAMELE DISTONIE ͳPLUS
clasa IV efectuate pe serii de pacien ți cu blefa-
rospasm [57], crampa scriitorului [58,59] și alte
distonii focale ale bra țului [60] au demonstrat c ă
diverse structuri profunde și arii corti cale pot ﬁ
acti vate în distonia primar ă. Examinări prin morfo-
metrie bazat ă pe voxeli au ar ătat o cre ștere în
densitatea sau volumul unor arii diferite cum ar ﬁ
cerebelul, ganglionii bazali și cortexul somato-
senziti v primar [61,62]; aceste modi ﬁ cări au fost
interpretate c ă ﬁ ind modi ﬁ cări de neuroplas ti citate
secundare u ti lizării frecvente.
Tomogra ﬁ a cu emisie de pozitroni cu diver și
trasori au eviden țiat informa ții privind ariile cu un
metabolism anormal în diferite ti puri de distonie în
condiții ﬁ ziologice diferite (în ti mpul mi șcărilor
involuntare sau în ti mpul somnului); informa ții care
aduc în prim plan rolul cerebelului și al structurilor
subcorti cale vs. ariile cor ti cale în ﬁ ziopatologia dis-
toniei [63,64] (clasa IV). În prezent pentru a
diferenția între o distonie- plus de c ătre pacien ții cu
parkinsonism și distonie secundar ă se poate efectua
imagisti că prin SPECT folosind liganzi pentru
transportatorul dopaminei; aceat ă metodă este
mult mai ie ft ină decât PET-ul și are o disponibilitate
mare. Pacien ții cu distonie dopa-resonsiv ă prezintă
un aspect normal la SPECT, pe când pacien ții cu
boală Parkinson cu debut precoce prezint ă o
reducere a capt ării ligandului în corpul striat [65]
(clasa IV).
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
imagisti ca SNC nu este necesar ă în mod curent
la un pacient cu o suspiciune mare de distonie primară, deoarece la ace ști pacienți imagisti ca
cerebrală nu prezint ă modi ﬁ cări [66] (indica ție
de bună practi că medicală).
Imagisti ca cerebral ă structural ă
este necesar ă
pentru screening-ul diferitelor forme de distonie secundară, în special în popula ția pediatric ă
datorită unui spectru clinic larg al distoniei la
acești pacienți [67] (indica ție de bun ă practi că
medicală).
IRM este de preferat examenului prin tomogra ﬁ e
computerizat ă cu excep ția, cazurilor când se
suspicioneaz ă calci ﬁ cări ale creierului (indica ție
de bună practi că medicală).
Nu este nici o dovad ă că metodele imagis ti ce
soﬁ sti cate (morfometrie bazat ă pe voxeli, DWI, 1.
2.
3.
4.FMRI) au vreun rol în diagnos ti cul sau clasi ﬁ carea
distoniei (indica ție de bună practi că medicală).
TRATAMENT
Toxina botulinic ă
Tratamentul cu toxin ă botulinic ă-BoNT a fost
recomandat pentru blefarospasm, disfonia spasmo-dică prin adduc ția corzilor vocale, distonia oro-man-
dibulară și distonia cervical ă printr-o declara ție de
consens a Ins ti tutului Na țional de Sănătate (Nati onal
Insti tutes of Health) [68]. Tratmentul cu BoNT pen-
tru distonia cervical ă a fost analizat în patru review-
uri Cochrane. Primul review a evaluat tratamentul cu BoNT-A și a inclus rezultate din 13 studii ran-
domizate Placebo controlate care au inclus 680 de pacienți urmăriți pe o perioad ă medie de 6-16 s ăp-
tămâni. Toate aceste studii au raportat un bene ﬁ ciu
prin administrarea unei singure inject ări de BoNT-A
dar nu a produs dovezi privind e ﬁ cacitatea pe
termen lung. Urm ărind pacien ții tratați anterior cu
BoNT-A s-a observat c ă eﬁ ciența injectărilor s-a
menținut pe termen lung la majoritatea pacien ților.
Cele mai frecvente reac ții adverse secundare BoNT
au fost disfagia, usc ăciunea gâtului, durere la locul
de injectare și odinofagie sau usc ăciunea gurii.
Majoritatea acestor reac ții adverse au fost minime
sau moderate; nu au fost observate efecte adverse majore sau anomalii de laborator în urma inject ării
BoNT-A [69].
Al doilea review a evaluat sero ti pul B al BoNT și
a inclus 308 pacien ți urmăriți pe o perioad ă de 16
săptămâni (3 studii mul ti centrice efectuate în SUA).
Toți pacienții înainte de a ﬁ incluși în acest studiu au
primit anterior acestor studii inject ări cu BoNT-A. O
singură injectare cu BoNT-B la ace ști pacienți a dus
la îmbunătățirea simptomatologiei distoniei cervi-
cale [70]; o concluzie similar ă a fost exprimat ă într-
un alt review care a evaluat aceste 3 studii [71].
Al treilea review a comparat injectarea cu BoNT-
A vs. BoNT-B dar nu exist ă nici un rezultat preliminar
al acestui studiu [72], as tf el nu exist ă dovezi privind
eﬁ cacitatea clinic ă și siguranța compar ării celor
două seroti puri.
Ulti mul review a analizat un studiu randomizat
care a comparat BoNT-A și trihexifenidilul la 66 de
pacien
ți cu distonie cervical ă și a eviden țiat supe-
rioritatea BoNT-A [73].
Pentru eviden țierea e ﬁ cacității BoNT-A pentru
tratamentul blefarospasmului un review Cochrane

482 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
a fost început, îns ă autorii nu au g ăsit studii ran-
domizate controlate de calitate care s ă demonstreze
eﬁ ciența uti lizării BoNT-A la ace ști pacienți [74]. Un
review efectuat asupra 55 de studii deschise efectuate pe 4340 de pacien ți din 28 de țări a raportat o rat ă de
succes al toxinei botulinice sero ti p A în tratamentul
blefarospasmului de aproxima ti v 90% [75].
În cazul distoniei laringiene un review Cochrane
efectuat asupra unui studiu randomizat nu a putut extrage o concluzie privind e ﬁ ciența tratamentului
cu BoNT la ace ști pacienți pentru toate sub ti purile
de disfonie spasmodic ă [76].
O meta-analiz ă recentă [77] a analizat e ﬁ ca-
citatea BoNT-A la pacien ții cu crampa scriitorului și
a inclus trei studii de clasa III care au demonstrat eﬁ ciența injectării de toxin ă botulinică.
Un studiu randomizat de clasa II-a a comparat
costurile și eﬁ ciența administr ării de toxin ă botu-
linică la domiciliul pacien ților, de către asistente
instruite special în acest scop fa ță de administrarea
de ruti nă practi
cată de către personalul medical
dintr-o clini ă de specialitate. Pacien ții incluși în
studiu aveau diferite forme de distonie: tor ti colis
spas modic, blefarospasm, distonii segmentare, he-mi distonie sau distonie generalizat ă. Studiul a de-
monstrat c ă administrarea la domiciliul pacien ților
a toxinei botulinice de c ătre asistent special instruite
a fost la fel de e ﬁ cientă și sigură că și administrarea
prin servicul standard spitalicesc; în plus pacien ții
au preferat acest regim de injectare. De și costurile
Nati onal Health System au fost mai mari pentru
grupul care a efectuat inject ări la domiciliu, costurile
globale au fost mai mici decât prin regimul clasic intraspitalicesc. [78].
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Toxina botulinic ă seroti p A (sau sero ti p B dacă
pacientul are rezisten ță la seoti lul A) reprezint ă
prima linie de tratament pentru distonia cranial ă
(cu excepția distoniei oro-mandibulare) și pen-
tru distonia cervical ă [74,75] (Nivel A).
Din cauza num ărului crescut de pacien ți care
necesită administr ă
ri frecvente de toxin ă botu-
linică sarcina efectu ării injectarilor se poate
transfera asistentelor special instruite pentru acest tratament cu excep ția cazurilor complexe
în care este necesar ghidaj electromiogra ﬁ c
pentru efectuarea inject ărilor [78] (Nivel B).
BoNT-a poate ﬁ un tratament la pacien ții cu
crampa scriitorului [77] (Nivel C).1.
2.
3.Alte tratamente
Un singur review este disponibil pentru eva luarea
altor ti puri de tratamente simptoma ti ce [78].
MEDICAȚIA ANTICOLINERGIC Ă
Două mici studii de clasa III au evaluat rolul
trihexifenidilului compara ti v cu placebo la pacien ții
cu distonie cu debut în copil ărie sau distonii
secundare [79,80]. Acestea au ar ătat un bene ﬁ ciu
de-a lungul unei perioade scurte de nou ă luni de
urmărire [80] și după 2,4 ani de urm ărire [79]. Spre
deosebire de aceste studii, un studiu transversal efectuat la pacien ții cu distonie cu debut cranial la
adult [81] nu a demonstrat nici o diferen ță între
anti colinergicele centrale, periferice și placebo la
pacienții cu distonie cervical ă. Un studiu retrospec ti v
de clasa IV efectuat la la pacien ții cu distonie cu
debut tardiv [82] nu a demonstrat nici un bene ﬁ ciu
în urma administr ării de anti colinergice la ace ști
pacienți și a concluzionat c ă numai o minoritate din
pacienți a răspuns la tratament.
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Eﬁ cacitatea absolut ă ș
i compara ti vă și tolera-
bilitatea an ti colinergicelor în tratatmentul distoniei
nu este bine documentat ă la adulți și nu există nici
o dovadă de e ﬁ ciență a acestor medicamente la
adulți; astf el nu se poate face nici o recomandare cu
privire la acest tratament (indica ție de bună practi că
medicală).
TRATAMENT ANTIEPILEPTIC
Două studii randomizate transversale, dublu orb
placebo-controlate ce au testat e ﬁ cacitatea gamma-
vinyl GABA ( șase pacien ți) și acidului val proic (cinci
pacienți) au fost efectuate. Aceste studii au fost
considerate nereprezenta ti ve din cauza num ărului
mic de pacien ți (clasa IV) [83,84]. Toate celelalte
studii sunt reprezentate de serii de cazuri ce au evaluat efectele benzodiazepineor sau carbamazepi-nei în distonie.
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Nu există dovezi care s ă susțină administrarea
acestui ti p de tratament (indica ție de bună practi că

medicală)

483 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DISTONIILE PRIMARE ȘI SINDROAMELE DISTONIE ͳPLUS
MEDICAMENTE ANTI ͳDOPAMINERGICE
Nu există studii controlate care s ă evidențieze
efectul acestui ti p de tratament. Studii de clasa IV
au raportat un bene ﬁ ciu simptoma ti c după adminis-
trarea de neurolep ti ce clasice cum ar ﬁ Haloperidolul
sau Pimozida [77,85].
Tetrabenazina și-a dovedit e ﬁ ciența într-un stu-
diu randomizat dublu-orb care a fost considerat de clasa IV din cauza num ărului mic de pacien ți incluși
[86]. E ﬁ cacitatea acestui medicament a fost demon-
strată din nou în serii de cazuri mari (clasa IV) de
pacienți cu diverse tulbur ări de mișcare incluzând
distonia urm ăriți retrospec ti v ti mp de 6,6 ano [87].
Toate studiile disponibile sunt tot de clasa IV ceea ce face insu ﬁ cientă evaluarea efectului tetrabena-
zinei. Risperidona a fost evaluat ă în două studii de
clasa IV la pacien ți cu duverse forme de distonie și
nu a dovedit nici un efect bene ﬁ c. În mod asem ă-
nător un studiu de clasa IV care a folosit ti apridalul
și trei studii care au folosit clozapina nu au demon-
strat nici un bene ﬁ ciu.
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Nu există nici o dovad ă că medicația anti -dopa-
minergică are vreun bene ﬁ ciu în tratamentul
distoniilor (indica ție de bună practi că medicală).
TRATAMENTUL DOPAMINERGIC
Levo-Dopa reprezint ă tratamentul de elec ție
pentru distonia responsiv ă la dopamin ă. Nu exist ă
dovezi care s ă susțină folosirea Levo-Dopei la
pacienții cu alte ti puri de distonie. Pacientul cu
distonie responsiv ă la dopamin ă prezintă de obicei
un bene ﬁ ciu pe termen lung în urma acestui tra-
tament cu cele mai mici doze de levo-dopa posibile. Dozele la care r ăspund ace ști pacienți variază
considerabil: pe când unii pacien ți au nevoie de
doze mici, al ții au nevoie de suplimentarea dozelor.
Un studiu efectuat la pacien ții cu distonie responsiv ă
la levo-dopa a ar ătat că nu există nici o diferen ță
între bene ﬁ ciul pe termen lung și cel pe termen
scurt [88]. Multe studii necontrolate au ar
ătat un
bene ﬁ ciu simptoma ti c pentru reducerea sindro-
mului parkinsonian și a distoniei cu doze ce au variat
de la 100 mg/zi 89] pân ă la 750 mg/zi [90]. O serie
de cazuri ce a inves ti gat efectul levo-dopa la 20
pacienți cu distonie responsiv ă la levo-dopa a ar ătat un bene ﬁ ciu simptoma ti c la o doz ă medie de 343,3
mg/zi la pacien ții cu diskinezii și la cei fără diskinezii
la o doză medie de 189,1 mg/zi; a fost observat ă în
plus o rela ție invers propor țională între doza de
levo-dopa și durata tratamentului [91].
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
La un pacient cu distonie responsiv ă la levo-
dopa este necesar ă inițierea tratamentului cronic
cu acest medicament și ajustarea dozelor pân ă la
obținerea unui bene ﬁ ciu simptoma ti c [91] (indica ție
de bună practi că medicală).
ALTE MEDICAMENTE
Un studiu de clasa I a evaluat efectul acut al
nabilonului (agonist de receptor canabinoid) dar nu
a arătat nici un bene ﬁ ciu la pacien ții cu distonie
[92]. Alte studii de clasa IV au evaluat efectul alcoolului, lidocainei, difenhidramin ă, L-Triptofan,
ti zanidină sau estrogeni f ără vreun bene ﬁ ciu
semni ﬁ cati v.
Tratamentul chirurgical poate ﬁ împătțit în
următoarele categorii: DBS-deep brain s ti mulati on,
miotomie/denervare periferic ă selecti vă, adminis-
trarea de baclofen intratecal, proceduri neurochirur-gicale prin cateter de radiofrecven ță și alte tehnici
experimentale.
STIMULAREA CEREBRAL Ă PROFUND Ă
Sti mularea cerebral ă profundă a talamusului
sau globului palid a fost folosit ă la diverși pacienți
cu forme diferite de boal ă, în special la cei la care
tratamentul edicamentos nu și-a mai ati ns e ﬁ ca-
citatea. În prezent exist ă un consens în care se
aﬁ rmă că pacienții cu distonie generalizat ă (formă
famialiala/sporadic ă) și cei cu distonie cervical
ă com-
plexă sunt principaliii candida ți pentru o eventual ă
intervenție chirurgical ă pentru sti mularea cerebral ă
profundă 93]. DBS a fost aprobat de c ătre FDA
pentru tratamentul distoniei numai în cazuri grave în care este necesar ă reducerea simptomelor disto-
niei cu scop „umanitar” și are indica ție aprobata în
Uniunea Europeana. Toate studiile publicate pân ă
în prezent pentru aceast ă tehnică în distonie sunt
de clasa IV cu excep ția unui studiu recent de clasa III
efectuat la pacien ți cu distonie generalizat ă 94].
După DBS a fost observat ă o secven ță speci ﬁ că în

484 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
evoluția distoniei: în primele ore sau zile este
ameliorat tremorul distoni,miocloniile și contracțiile
fazice, pe când postura distonic ă (care are un
caracter tonic) se amelioreaz ă după o perioad ă
lungă de tratament de s ăptămâni [94-97].
Distonia primar ă vs. distonia secundar ă
După sti mularea cerebral ă profundă la pacienții
cu distonie primar ă a fost observat ă o rată de
ameliorare de 40-90% folosind scalele curente de severitate a distonie; în cazul distoniei secundare rata de ameliorare este mult mai mic ă [93,98].
Țintele tratamentului cu DBS
Globus pallidus-partea intern ă (GPi) este
considerat ținta principal ă pentru DBS; pe lâng ă
această locație au fost luate în considerare alte ținte
cum ar ﬁ talamusul ventro-lateral pentru distonia
secundară. O altă țintă invocată a fost nucleul
subtalamic, ins ă din cauza num ărului mic de date
despre acest subiect nu se pot face recomand ări de
sti mulare cerebral ă profundă în afară de Gpi.
Distonia generalizat
ă
Cele mai semni ﬁ cati ve rezultate au fost ob ținute
folosind DBS pentru popula ția pediatric ă cu distonie
generalizat ă DYT-1, cu o ameliorare simtoma ti că
obținută la 40% pân ă la 90% dintre cazuri [99].
Deasmenea la pacien ții adulți cu distonie genera-
lizată fără genoti p DYT-1 a fost observat ă o rată
asemănătoare de ameliorare simptoma ti că [95-97].
Pentru a inves ti ga bene ﬁ ciul DBS asupra GPi bilateral
la pacienții cu distonie generalizat ă a fost efectuat
un studiu de clasa III în Fran ța, multi centric cu
evaluare de ti p orb a rezultatelor clinice [94].
Procentul mediu de ameliorarea a scorului ob ținut
prin scara Burke-Fahn-Marsden dup ă sti mularea
cerebrală profundă în GPi bilateral a fost de 54% și
reducerea scorului de dizabilitatea a fost de 44%.
Distonia cervical ă
DBS pentru GPi a fost luat ă în considerare la
pacienții cu distonie cervical ă care nu erau candida ți
ideali pentru procedur de denervare periferic ă:
pacienții cu tremor distonic al capului și mioclonii,
antecolis, laterocolis, retrocolis și combina ții de
mișcări și posturi distonice complexe. Evaluarea
post-operatorie a fost f ăcută folosind scara „ Toronto
Western Spasmodic Tor ti colis Ra ti ng Scale”-TWSTRS. La 1-2 doi ani ameliorarea scorului de
severitate a fost în medie de 50 pân ă la 70%, scorul
de dizabilitate s-a mic șorat cu 60-70% și scorul de
durere a sc ăzut cu 50-60% [98,100,101]. Pentru
sti mularea cronic ă se folosesc valori mai mari ale
amplitudinii și voltajului undei de s ti mulare dacât în
boala Parkinson ceea ce înseamn ă un consum mai
mare de energie și o viață mai scurt ă a bateriilor
care trebuiesc inlocuite la doi ani sau chiar mai repede. Pierderea puterii bateriei este urmat ă de
reapariția unor simtome severe de distonie ce
necesită adesea evaluare de urgen ță. Au apărut trei
probleme legate de siguran ța acestor dispozi ti ve:
complicații legate de interven ția chirurgical ă, efecte
adverse induse de s ti mularea creierului și disfuncțio-
nalități ale aparaturii de s ti mulare.
Recomand ări și indicații de bună practi că
medicală
Sti mularea cerebral ă profundă a globului palid
reprezintă o opțiune terapeu ti că la pacienț
ii cu dist-
nie cervical ă sau generalizat ă după ce tratamentul
medicamentos sau injectarea de toxin ă botulinic ă
nu mai reu șesc să controleze simptomele bolii. DBS
este considerat ă o opțiune de tratament de linia a
doua pentru distonie generalizat ă dar nu și pentru
distonie caervical ă pentru că aceasta bene ﬁ ciază de
tehnici chirurgicale alterna ti ve. Aceast ă procedur ă
necesită personal specializat și nu este lipsit ă de
efecte adverse [94,98] (indica ție de bun ă practi că
medicală).
MIOTOMIA ȘI PROCEDURILE SELECTIVE DE
DENERVARE PERIFERIC Ă
Insti tutul Na țional de Excelen ță Clinică din
Marea Britanie a elaborat în 2004 un ghid privind tratamentul cu denervare periferic ă selecti vă în
distonia cervical ă [102]. Denervarea periferic ă selec-
ti vă nu este echivalent ă cu rizotomia intradural ă
care are o rat ă crescută
de complica ții. Denervarea
selecti vă periferică se practi că la pacien ții cu disto-
nie cervical ă la care medica ția sau injectarea de
toxină botulinică nu mai amelioreaz ă simtomatologia
sau la pacien ții care sunt non-responden ți la BoNT.
Dacă este necesar se pot efectua miotomii con-
comitent cu procedura de denervare periferic ă. Un
pacient care are mi șcări distonice importante fazice
sau tonice sau care are tremor distonic al capului nu este un candidat pentru proceduri de denervare. La

485 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DISTONIILE PRIMARE ȘI SINDROAMELE DISTONIE ͳPLUS
unii pacien ți denervarea periferic ă selecti vă poate
reprezenta o alterna ti vă la injectarea de toxin ă
botulinică. La o privire de ansamblu o treime pân ă
la două treimi din pacien ții tratați au avut un be-
neﬁ ciu simptoma ti c pe termen lung, procent care a
ajuns în unele studii pân ă la 90% [103] îns ă nu este
clar cum a fost facut ă urmărirea pacien ților în acest
ulti m studiu. Denervarea la nivelul C2 produce
invariabil senza ție de amor țealăde-a lungul traiec-
tului nervului occipital mare imediat în perioada post-operatorie. Pacientul trebuie informat despre această senzație de amor țeală; în cazuri rare poate
apărea durere neuropat ă la acest nivel. Unele studii
au raportat cazuri în care pacien ții au prezentat
tulburări de deglu ti ție secundar denerv ării. La 1-2%
dintre pacien ți a apărut paralizia musculaturii
neafectate de distonie în special la nivelul mu șchiului
trapez. Trebuie avut în vedere faptul c ă poate
apărea un fenomen de re-inervare care necesit ă din
nou tratament chirurgical.
RECOMAND ĂRI
ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Denervarea periferic ă selecti vă reprezint ă o
procedură sigură cu efecte adverse minime și rare
indicată exclusiv în distonia cervical ă. Această
procedură necesită prezența de personal specializat
[102] (nivel C).
ADMINISTRAREA INTRATECAL Ă DE BACLOFEN
Baclofenul administrat intratecal a fost folosit la
pacienții cu simtomatologie sever ă de distonie gene-
ralizată, de acest tratament au bene ﬁ ciat în special
pacienții care asociaz ă spasti citate important ă.
Numărul de proceduri folosite a sc ăzut mult de
cănd au fost raportate primele cazuri de s ti mulare
cerebrală profundă. Toate studiile în acest domeniu
au fost de clasa IV și nu s-a folosit nici o scar ă
standardizat ă de caracterizare a distoniei, din cauza
acestor mo ti ve datele sunt greu de analizat. Studii
controlate au fost realizate doar pentru a selec ționa
pacienții pentru aceast ă procedur ă. Nu există studii
care să compare aceast ă procedur ă cu alte metode
de tratament și în general rezultatele au fost
variabile între diferitele centre. Riscul chirurgical este mic îns ă reacțiile adverse sunt date de
medicația folosită, infecții și probleme ale aparaturii
folosite. Administrarea de baclofen intratecal pentru distonie necesit ă reumpleri frecvente ale
pompei și vizite de urm ărire frecvente.RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Nu există date care s ă indice acest tratament în
distonia primar ă. Această procedură este indicat ă la
pacienții cu distonie secundar ă care asociaz ă
spasti citate important ă [104] (indica ție de bun ă
practi că medicală).
LEZIUNI CEREBRALE PRIN RADIOFRECVEN ȚĂ
Până de curând tratamentul chirurgical preferat
la pacienții cu distonie generalizat ă refractar ă și
severă constă
în ablația unilateral ă sau bilateral ă
sterotaxic ă prin cateter de radiofrecven ță a tala-
musului sau globului palid. Literatura dedicat ă
acestui subiect are erori metodologice importante și sunt pu ține date disponibile care s ă compare
bene ﬁ ciul talamotomiei versus palidotomie [105,
106]. Un studiu retrospec ti v efectuat asupra a 32 de
pacienți cu distonie primar ă sau secundar ă a de-
monstrat c ă pacienții cu distonie primar ă care au
efectuat palidotomie au avut un prognos ti c mai bun
față de pacien ții cu distonie primar ă care au bene-
ﬁ ciat de talamotomie [107]. Pacien ții cu distonie
secundară au prezentat o ameliorare moderat ă a
simptomatologiei indiferent de procedura efec-tuată.
RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Ablația prin cateter de radiofrecvent ă este în
mod curent contraindicat ă la pacien ții cu distonie
din cauza riscului chirurgical crescut și a inciden ței
mari a efectelor secundare nega ti ve (indica ție de
bună practi c
ă medicală). Interesul în prezent este
indreptat spre procedurile de DBS bilateral datorit ă
riscului mai mic.
PROCEDURI RARE, ABANDONATE ȘI
EXPERIMENTALE DE TRATAMENT
Rizotomia anterioar ă intradural ă a reprezentat
ceam mai u ti lizată tehnică chirurgical ă în tratamentul
distoniei cervicale pân ă la apari ția denerv ării
periferice [108,109]. Au fost folosite diverse variante tehnice ale procedurii de baz ă. Procedura de baz ă
era neselec ti vă și avea o rat ă crescută de complica ții
iar aceste variante tehnice se foloseau pentru a izola și denerva doar musculatura afectat ă de disto-

486 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
nie. Atât rata de succes cât și numărul de complica ții
variază mult în literatura de specialitate [110]. Efec-
tele negati ve constau în disfagie, sl ăbiciu nea gâtului,
ﬁ stule cefalorahidiene și infecții. Slă biciune sau
apariția unui gât instabil au ap ărut la aproxima ti v
40% dintre pacien ți după rizotomie bilateral ă iar
disfagia tranzitorie la aproxima ti v 30% dintre
pacienți. A fost incercat ă decompresiunea microvas-
cu lară a nervului accesor pentru tratamen tul disto-
niei cervical dup ă același principiu c ă și decom pre-
siunea nervului facial pentru tratamentul he -mi spasmului facial [111]. Datele ﬁ ziopatologice nu
demonstraz ă implicarea compresiunii microvascu-
lare în patologia distoniei cervicale.RECOMAND ĂRI ȘI INDICAȚII DE BUN Ă
PRACTICĂ MEDICAL Ă
Rizotomia intradural ă a fost înlocuit ă prin rami-
sec tomie selec ti vă sau proceduri de nenervare
selecti vă și miotomie. Rizotomia intradural ă nu
este o tehnic ă recomandat ă în tratamentul dis-
toniei cervicaleDecompresiunea microvascular ă a nervului ac-
cesor nu este recomandat ă pentru tratamentul
distoniei cervicale.
MULȚUMIRI
Autorii doresc s ă mulțumească Dr. Antonio
E. Elia care a f ăcut munca de c ăutare în literatur ă.1.
2.
Fahn S, Marsden CD, Calne DB.
Classi ﬁ cati on and inves ti gati on-
of dystonia. In: Marsden CD, Fahn S, eds. MovementDisor-ders 2. London: Bu tt erworths,
1987: 332–358.Fahn S, Bressman S, Marsden CD. Classi ﬁ cati on ofdystonia.
Advances în Neurology 1998; 78: 1–10.Logroscino G, Livrea P , Anacle-rio D, Aniello MS,Benede tt o
G, Cazzato G, et al. Agreement among neurologistson the clinical diagnosis of dystonia at diﬀ erentbody sites. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry2003; 74: 348–350.Defazio G, Abbruzzese G, Livrea P , Berardelli A. Epidemiologyof primary dystonia. Lancet Neu-rology 2004;3: 673–678.Brainin M, Barnes M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R,Selmaj K, et al. Guidance for the preparati on of neurologicalma-
nagement guidelines by EFNS scienti ﬁ c taskforces–revised
recommenda ti ons 2004.
European Journalof Neurology 2004; 11: 577–581.Deuschl G, Bain P , Brin M. Consensus statement of the-Movement Disorder Society on 1.
2.
3.
4.
5.
6.Tremor. Ad Hoc Scien ti ﬁ cCom-
mitt ee. Movement Disorders
1998; 13: 2–23.Hallett M, Daroﬀ RB. Blepha-
rospasm: report of awork-shop. Neurology 1996; 46: 1213–1218.Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, Halle tt M,Mink
JW. Classi ﬁ cati on and de ﬁ niti on
of disorderscausing hypertonia în childhood. Pediatrics 2003; 111:e89–e97.Albanese A. The clinical expression of primary dystonia.Journal of Neurology 2003; 250: 1145–1151.Bressman SB. Dystonia update. Clinical Neuropharmacol-ogy2000; 23: 239–251.Greene PE, Bressman S. Ex-terocepti ve and interocep ti ve-
sti muli în dystonia. Movement
Disorders 1998; 13: 549–551.Gomez-Wong E, Mar ti MJ,
Cossu G, Fabregat N, TolosaES, Valls-Sole J. The _geste an-tagonisti que_ inducestransient
modulati on of the blink re ﬂ ex
în human pa ti entswith blepha-
rospasm. Neuroscience Le tt ers
1998;251: 125–128.Svetel M, Ivanovic N, Marinkov-ic J, Jovic J, DragasevicN, Kos ti c 7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.VS. Characteris ti cs of dystonic
movements inprimary and symptoma ti c dystonias.Journal
of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75: 329–330.Tan EK, Jankovic J. Tardive and idiopathic oromandibulardysto-nia: a clinical comparison. Jour-nal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 2000; 68: 186–190.Diagnosis and treat-ment of primary dystonia and dystonia plus syndromes 441_ 2006 EFNS European Journal of Neurology 13, 433–444Ozelius L, Kramer PL, Moskow-itz CB, Kwiatkowski DJ,Brin MF, Bressman SB, et al. Human gene for torsiondystonia locat-ed on chromosome 9q32-q34. Neuron 1989;2: 1427–1434.de Carvalho PM, Ozelius LJ. Classi ﬁ cati on and gene ti csof
dystonia. Lancet Neurology 2002; 1: 316–325.Bressman SB, Raymond D, Wendt K, Saunders-PullmanR, de Leon D, Fahn S, et al. Diag-nosti c criteria for dystoniain
DYT1 families. Neurology 2002; 59: 1780–1782.Benti voglio AR, Loi M, Valente
EM, Ialongo T, TonaliP , Albanese A. Phenotypic variability of 14.
15.
16.
17.
18.BIBLIOGRAFIE

487 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DISTONIILE PRIMARE ȘI SINDROAMELE DISTONIE ͳPLUS
DYT1-PTD:does the clinical
spectrum include psychogenic dystonia?Movement Disorders 2002; 17: 1058–1063.Valente EM, Warner TT, Jarman PR, Mathen D, FletcherNA, Marsden CD, et al. The role of DYT1 în primarytorsion dysto-nia în Europe. Brain 1998; 121: 2335–2339.Klein C, Friedman J, Bress-man S, Vieregge P , Brin MF,Pramstaller PP , et al. Geneti c testi ng for early-on-
sett orsion dystonia (DYT1):
introducti on of a simplescreen-
ing method, experiences from testi ng of a largepa ti ent cohort,
and ethical aspects. Genet Test 1999; 3:323–328.Bressman SB, Saba tti C,
Raymond D, de Leon D,Klein C, Kramer PL, et al. The DYT1 phenotype andguidelines for diagnosti c testi ng. Neurology
2000; 54:1746–1752.Segawa M, Hosaka A, Miyagawa F, Nomura Y , Imai H.Hereditary progressive dystonia with marked diurnal ﬂ uctuati on.
Advances în Neurology 1976; 14: 215–233.Bandmann O, Wood NW. Dopa-responsive dystonia.The story so far. Neuropediatrics 2002; 33: 1–5.Tassin J, Durr A, Bonnet AM, Gil R, Vidailhet M,Lucking CB, et al. Levodopa-responsive dys-tonia. GTPcyclohydrolase I or parkin muta ti ons? Brain 2000;
123:1112–1121.Robinson R, McCarthy GT, Bandmann O, Dob-bie M,Surtees R, Wood NW. GTP cyclohydrolase deﬁ ciency;intrafamilial
variati on în clinical phenotype,
includinglevodopa responsive-ness. Journal of Neurology, Neurosurgeryand Psychiatry 1999; 66: 86–89.Bandmann O, Goertz M, Zschocke J, Deuschl G, Jost 19.
20.
21.
22.23.
24.
25.
26.W,Heft er H, et al. The phenyl-
alanine loading test în thedif-ferenti al diagnosis of dystonia.
Neurology 2003; 60:700–702.Hyland K, Fryburg JS, Wilson WG, Bebin EM, ArnoldLA, Gunasekera RS, et al. Oral phenylalanine loading indopa-responsive dystonia: a possible diagnosti c test.Neurology 1997;
48: 1290–1297.Hyland K, Nygaard TG, Trugman JM, Swoboda KJ,Arnold LA, Sparagana SP . Oral phenyl-alanine loadingpro ﬁ les în
symptoma ti c and asymptoma ti c
gene carrierswith dopa-respon-sive dystonia due to dominantly inheritedGTP cyclohydrolase deﬁ ciency. Journal of Inherit-
edMetabolic Disease 1999; 22: 213–215.Asmus F, Gasser T. Inherited myoclonus-dystonia.Advances în Neurology 2004; 94: 113–119.Vidailhet M, Tassin J, Durif F, Nivelon-Chevallier A,Agid Y , Brice A, et al. A major locus for several phenotypesof my-oclonus–dystonia on chromo-some 7q.Neurology 2001; 56: 1213–1216.Valente EM, Edwards MJ, Mir P , Digiorgio A, Salvi S,Davis M, et al. The epsilon-sarcoglycan gene în myoclonicsyndromes. Neurology 2005; 64: 737–739.Klein C, Schilling K, Saun-ders-Pullman RJ, Garrels J,Breake ﬁ eld XO, Brin MF, et al.
A major locus for myoclonus-dystonia maps to chromosome 7q în eight families.American Journal of Human Gene ti cs
2000; 67:1314–1319.Leung JC, Klein C, Friedman J, Vieregge P , Jacobs H,Doheny D, et al. Novel muta ti on în the
TOR1A (DYT1)gene în atypical early onset dystonia and poly-morphismsin dystonia and early onset Parkinsonism. Neuroge-neti cs 2001; 3: 133–143.27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.Asmus F, Zimprich A, Tezenas
du MS, Kabus C, DeuschlG, Kupsch A, et al. Myoclonus-dystonia syndrome:epsi-lon–sarcoglycan muta ti ons and
phenotype. Annals ofNeurology 2002; 52: 489–492.Dobyns WB, Ozelius LJ, Kramer PL, Brashear A, FarlowMR, Perry TR, et al. Rapid-onset dys-tonia-Parkinsonism.Neurology 1993; 43: 2596–2602.Demirkiran M, Jankovic J. Par-oxysmal dyskinesias:clinical fea-tures and classi ﬁ cati on. Annals of
Neurology1995; 38: 571–579.Bhati a KP . Familial (idiopathic)
paroxysmal dyskinesias:an update. Seminars în Neurology 2001; 21: 69–74.Rainier S, Thomas D, Tokarz D, Ming L, Bui M, PleinE, et al. Myo ﬁ brillogenesis regulator 1
gene muta ti onscause paroxys-
mal dystonic choreoathetosis. Archives ofNeurology 2004; 61: 1025–1029.Lee HY , Xu Y , Huang Y , Ahn AH, Auburger GW,Pandolfo M, et al. The gene for paroxysmal non-kinesigenicdyskinesia encodes an enzyme în a stress responsepathway. Human Molecular Gene ti cs 2004; 13:
3161–3170.Chen DH, Matsushita M, Rainier S, Meaney B, Tisch L,Feleke A, et al. Presence of alanine-to-valine subs ti tuti onsin
myo ﬁ brillogenesis regulator 1
în paroxysmalnonkinesigenic dyskinesia: con ﬁ rmati on în 2
kindreds.Archives of Neurology 2005; 62: 597–600.Points to consider: ethical, legal, and psychosocialimplica-ti ons of gene ti c testi ng în chil-
dren and adolescents.American Society of Human Gene ti cs
Board ofDirectors, American College of Medical Gene ti cs
Boardof Directors. American Journal of Human Gene ti cs
1995;57: 1233–1241.34.
35.
36.
37.38.
39.
40.
41.

488 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Rothwell JC, Obeso JA, Marsden
CD. Pathophysiologyof dysto-nias. In: Desmedt JE, ed. Motor Control Mechanismsin Health and Disease. New York: Raven, 1983:851–863.Hughes M, McLellan DL. Increased co-ac ti vati on of
theupper limb muscles în writer’s cramp. Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry 1985; 48: 782–787.Cohen LG, Halle tt M. Hand
cramps: clinical featuresand electromyographic pa tt erns în a
focal dystonia.Neurology 1988; 38: 1005–1012.van der Kamp KW, Berardelli A, Rothwell JC,Thompson PD, Day BL, Marsden CD. Rapid elbowmovements în pa ti ents
with torsion dystonia. Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry 1989; 52: 1043–1049.Deuschl G, Heinen F, Kleedor-fer B, Wagner M, LuckingCH, Poewe W. Clinical and poly-myographic inves ti gati onof
spasmodic tor ti collis. Journal of
Neurology 1992;239: 9–15.Berardelli A, Rothwell JC, Day BL, Marsden CD.Pathophysiology of blepha-rospasm and oromandibu-lardystonia. Brain 1985; 108: 593–608.442 A. Albanese et al._ 2006 EFNS European Jour-nal of Neurology 13, 433–444Rothwell JC, Day BL, Obeso JA, Berardelli A, MarsdenCD. Reciprocal inhibi ti on between
muscles of the humanforearm în normal subjects and în pati ents with idiopathictorsion
dystonia. Advances în Neurol-ogy 1988; 50:133–140.Tolosa E, Montserrat L, Bayes A. Blink re ﬂ ex studies infocal
dystonias: enhanced excitability of brainsteminterneurons în cranial dystonia and spasmodic torti collis.Movement Disorders
1988; 3: 61–69.42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.Nakashima K, Rothwell JC, Day
BL, Thompson PD,Shannon K, Marsden CD. Reciprocal inhibi-ti on betweenforearm muscles
în pati ents with writer’s cramp
and otheroccupa ti onal cramps,
symptoma ti c hemidystonia
andhemiparesis due to stroke. Brain 1989; 112: 681–697.Panizza ME, Halle tt M, Nils-
son J. Reciprocal inhibi ti onin
pati ents with hand cramps.
Neurology 1989; 39: 85–89.Ridding MC, Sheean G, Roth-well JC, Inzelberg R, Kujirai T. Changes în the balance between motor cor ti calexcita-
ti on and inhibi ti on în focal, task
speci ﬁ c dystonia.Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1995;59: 493–498.Ikoma K, Samii A, Mercuri B, Wassermann EM, Halle tt M.
Abnormal cor ti cal motor excit-
ability în dystonia.Neurology 1996; 46: 1371–1376.Chen R, Wassermann EM, Canos M, Halle tt M. Im-
pairedinhibi ti on în writer’s
cramp during voluntarymuscle acti vati on. Neurology 1997; 49:
1054–1059.Schneider S, Feifel E, O tt D,
Schumacher M, LuckingCH, Deuschl G. Prolonged MRI T2 ti mes of the len ti formnucleus în
idiopathic spasmodic tor ti collis.
Neurology1994; 44: 846–850.Becker G, Berg D. Neuroimag-ing în basal ganglia disorders:perspecti ves for transcranial
ultrasound. MovementDisor-ders 2001; 16: 23–32.Schmidt KE, Linden DE, Goebel R, Zanella FE, LanfermannH, Zubcov AA. Striatal ac ti vati on
duringblepharospasm revealed by fMRI. Neurology 2003; 60:1738–1743.Preibisch C, Berg D, Hofmann E, Solymosi L, NaumannM. Cerebral ac ti vati on patt erns în
pati ents with writer’scramp: a
functi onal magne ti c resonance 50.
51.
52.
53.
54.
55.56.
57.
58.imaging study.Journal of Neu-
rology 2001; 248: 10–17.Oga T, Honda M, Toma K, Mu-rase N, Okada T, HanakawaT, et al. Abnormal cor ti cal mecha-
nisms of voluntarymuscle relaxati on în pati ents with
writer’s cramp:an fMRI study. Brain 2002; 125: 895–903.Butt erworth S, Francis S, Kelly
E, McGlone F, BowtellR, Sawle GV. Abnormal cor ti cal sensory
acti vati on indystonia: an fMRI
study. Movement Disorders 2003; 18:673–682.Draganski B, Thun-Hohenstein C, Bogdahn U, WinklerJ, May A. __Motor circuit‘‘ gray ma tt er
changes în idiopathiccervical dystonia. Neurology 2003; 61: 1228–1231.Garraux G, Bauer A, Hanakawa T, Wu T, Kansaku K,Halle tt M.
Changes în brain anatomy în focal handdystonia. Annals of Neurology 2004; 55: 736–739.Hutchinson M, Naka-mura T, Moeller JR, Antonini A,Belakhlef A, Dhawan V, et al. The metabolic topographyof essenti al blepharospasm: a
focal dystonia with generalimp-licati ons. Neurology 2000; 55:
673–677.Asanuma K, Ma Y , Huang C, Car-bon-Correll M, EdwardsC, Ray-mond D, et al. The metabolic pathology ofdopa-responsive dystonia. Annals of Neurology 2005; 57:596–600.Marshall V, Grosset D. Role of dopamine transporterimag-ing în routi ne clinical prac ti ce.
Movement Disorders2003; 18: 1415–1423.Rutledge JN, Hilal SK, Silver AJ, Defendini R, Fahn S.Magne ti c
resonance imaging of dystonic states. Advancesin Neurology 1988; 50: 265–275.Meunier S, Lehericy S, Garnero L, Vidailhet M. Dystonia:lessons from brain mapping. Neurosci-enti st 2003; 9:76–81.59.
60.
61.62.
63.
64.
65.
66.67.

489 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN DISTONIILE PRIMARE ȘI SINDROAMELE DISTONIE ͳPLUS
The Nati onal Insti tute of Health
Consensus Development.Clini-cal use of botulinum toxin. NIH Consensus Statement 1990; 8: 1–20.Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, CoelhoM, Moore P , et al. Botulinum toxin type A therapy forcervical dystonia. Cochrane Database System Review2005; 1: CD003633.Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, CoelhoM, Moore P , et al. Botulinum toxin type B for cervicaldystonia. Cochrane Database System Review 2005; 1:CD004315.Figgitt DP , Noble S. Botulinum
toxin B: a review of itstherapeu-ti c potenti al în the manage-
ment of cervicaldystonia. Drugs 2002; 62: 705–722.Costa J, Borges A, Espirito-Santo C, Ferreira J, CoelhoM, Moore P , et al. Botulinum toxin type A versus botulinumtoxin type B for cervical dystonia. Cochrane-Database Systems Review 2005; 1: CD004314.Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, CoelhoM, Sampaio C. Botulinum toxin type A versus an ti cholinergics-
for cervical dystonia. Cochrane Database SystemsReview 2005; 1: CD004312.Costa J, Espirito-Santo C, Borges A, Ferreira J, CoelhoM, Moore P , et al. Botulinum toxin type A therapy forblepharospasm. Cochrane Database Systems Review2005; 1: CD004900.American Academy of Ophthalmology. Botulinum toxintherapy of eye muscle disorders. Safety and e ﬀ ecti ve-
ness.Ophthalmology 1989; 96: 37–41.Watt s CC, Whurr R, Nye C.
Botulinum toxin injec ti onsfor
the treatment of spasmodic dysphonia. CochraneData-base Systems Review 2004; 3: CD004327.68.
69.
70.71.
72.
73.
74.
75.76.Balash Y , Giladi N. E ﬃ cacy of
pharmacological treatmentof dystonia: evidence-based review including metaanaly-sisof the e ﬀ ect of botulinum
toxin and other cureop ti ons.
European Journal of Neurology 2004; 11: 361–370.Whitaker J, Butler A, Semlyen JK, Barnes MP . Botulinum-toxin for people with dystonia treated by an outreachnurse practi ti oner: a compara ti ve
study between ahome and a clinic treatment service. Archives of PhysicalMedicine and Rehabilita ti on 2001; 82:
480–484.Burke RE, Fahn S. Double-blind evaluati on of trihexyphenidylin
dystonia. Advances în Neurol-ogy 1983; 37:189–192.Burke RE, Fahn S, Marsden CD. Torsion dystonia: adouble blind, prospecti ve trial of high-dos-
age trihexyphenidil.Neurology 1986; 36: 160–164.Nutt JG, Hammerstad JP , deGar-
mo P , Carter J. Cranialdystonia: double-blind crossover study of anti cholinergics.Neurology
1984; 34: 215–217.Lang AE, Sheehy MP , Marsden CD. Anti cholinergics inadult-
onset focal dystonia. Canadian Journal of NeurologicalSciences 1982; 9: 313–319. Diagnosis and treatment of primary dystonia and dystonia plus syndromes 443_ 2006 EFNS European Journal of Neurology 13, 433–444Carella F, Giro tti F, Scigliano G,
Caraceni T, Joder-Ohlenbusch AM, Schechter PJ. Double-blind study oforal gamma-vinyl GABA în the treatment of dystonia.Neurology 1986; 36: 98–100.Snoek JW, van Weerden TW, Teelken AW, van denKamp BW, Lakke JP . Meige syndrome: double-blindcrossover study of sodium valproate. Journal of Neurology,Neurosurgery 77.
78.
79.
80.
81.82.
83.
84.and Psychiatry 1987; 50:
1522–1525.Lang AE. Dopamine agonists and antagonists în thetreat-ment of idiopathic dystonia. Advances în Neurology1988; 50: 561–570.Jankovic J. Treatment of hyperkine ti c movement
disorderswith tetrabenazine: a double-blind crossover study.Annals of Neurology 1982; 11: 41–47.Jankovic J, Beach J. Long-term eﬀ ects of tetrabenazinein hy-
perkineti c movement disorders.
Neurology 1997; 48:358–362.Nutt JG, Nygaard TG. Response
to levodopa treatmen ti n
dopa-responsive dystonia. Archives of Neurology 2001;58: 905–910.Gherpelli JL, Nagae LM, Dia-ment A. DOPA-sensi ti veprogres-
sive dystonia of childhood with diurnal ﬂ uctuati onsof symp-
toms: a case report. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 1995; 53: 298–301.Rajput AH, Gibb WR, Zhong XH, Shannak KS, Kish S,Chang LG, et al. Dopa-responsive dystonia: pathologicaland biochemi-cal observa ti ons în a case.
Annals of Neurology1994; 35: 396–402.Hwang WJ, Calne DB, Tsui JK, Fuente-Fernandez R.The long-term response to levodopa în dopa-responsivedystonia. Parkinsonism Rela ti ve Disorders
2001; 8: 1–5.Fox SH, Kelle tt M, Moore AP ,
Crossman AR, BrotchieJM. Randomised, double-blind, placebo-controlled trialto assess the poten ti al of can-
nabinoid receptor s ti mulati onin
the treatment of dystonia. Movement Disorders2002; 17: 145–149.Krauss JK, Yianni J, Loher TJ, Aziz TZ. Deep brains ti mulati on
for dystonia. Journal of Clinical 85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.

490 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
Neurophysiology2004; 21:
18–30.Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P ,Benabid AL, Cornu P , et al. Bilateral deep-brain sti mulati onof the globus
pallidus în primary general-ized dystonia.New England Journal of Medicine 2005; 352: 459–467.Coubes P , Cif L, El Fer ti t H,
Hemm S, Vayssiere N,Serrat S, et al. Electrical s ti mulati on of
the globus pallidusinternus în pati ents with primary general-
ized dystonia:long-term results. Journal of Neurosurgery 2004; 101:189–194.Yianni J, Bain P , Giladi N, Auca M, Gregory R, Joint C,et al. Globus pallidus internus deep brain sti mulati on fordystonic
conditi ons: a prospec ti ve audit.
Movement Disorders2003; 18: 436–442.Krause M, Fogel W, Kloss M, Rasche D, Volkmann J,Tronnier V. Pallidal s ti mulati on for dys-
tonia. Neurosurgery2004; 55: 1361–1370.Eltahawy HA, Saint-Cyr J, Poon YY , Moro E, Lang AE,Lozano AM. Pallidal deep brain s ti mulati on
în cervicaldystonia: clinical out-come în four cases. Canadian Journalof Neurological Sciences 2004; 31: 328–332.Coubes P , Rouber ti e A, Vays-
siere N, Hemm S, Echenne B. 94.
95.
96.
97.
98.
99.Treatment of DYT1-generalised
dystonia by s ti mulati onof the
internal globus pallidus. Lancet 2000; 355:2220–2221.Krauss JK, Pohle T, Weber S, Oz-doba C, Burgunder JM.Bilateral sti mulati on of globus pallidus
internus for treatmentof cervi-cal dystonia. Lancet 1999; 354: 837–838.Parkin S, Aziz T, Gregory R, Bain P . Bilateral internalglobus pallidus sti mulati on for the
treatment of spasmodictor ti col-
lis. Movement Disorders 2001; 16: 489–493.The Nati onal Insti tute for
Clinical Excellence. Selec ti vePe-
ripheral Denerva ti on of Cervical
Dystonia. August2004, www.nice.org.uk.Bertrand CM. Selec ti ve periph-
eral denerva ti on for spasmodic-
torti collis: surgical technique,
results, and observa ti onsin 260
cases. Surgical Neurology 1993; 40: 96–103.Albright AL, Barry MJ, Sha ft on
DH, Ferson SS. Intrathecalba-clofen for generalized dystonia. DevelopmentalMedicine and Child Neurology 2001; 43: 652–657.Ondo WG, Desaloms M, Krauss JK, Jankovic J,Grossman RG. Pallidotomy and thalamotomy for dystonia.In: Krauss JK, Jankovic J, Grossman RG, eds.Surgery for Parkinson’s Disease 100.
101.102.
103.
104.105.and Movement Disorders.
Philadelphia, PA: Lippinco tt ,
2001: 299–306.Loher TJ, Pohle T, Krauss JK. Functi onal stereotac ti csurgery
for treatment of cervical dys-tonia: review of theexperience from the lesional era. Stereo-tacti c and Func ti onalNeurosur-
gery 2004; 82: 1–13.Yoshor D, Hamilton WJ, Ondo W, Jankovic J, Grossman RG. Comparison of thalamotomy and pallidotomyfor the treat-ment of dystonia. Neurosurgery 2001; 48:818–824.Hamby WB. Schi ﬀ er S: Spas-
modic torti collis; resultsa ft er
cervical rhizotomy în 80 cases. Clinical Neurosurgery1970; 17: 28–37.Friedman AH, Nashold BS, Sharp R, Capu ti F, ArrudaJ.
Treatment of spasmodic tor ti –
collis with intraduralselec ti ve
rhizotomies. Journal of Neuro-surgery 1993; 78:46–53.Colbassani HJ Jr, Wood JH. Management of spasmodic-torti collis. Surgical Neurology
1986; 25: 153–158.Jho HD, Janne tt a PJ. Microvas-
cular decompression forspas-modic torti collis. Acta Neuro-
chirurgica 1995; 134:21–26.444 A. Albanese et al._ 2006 EFNS European Journal of Neurology 13, 433–444106.
107.
108.
109.
110.
111.

491Cuvinte cheie: regula deciziei clinice, tomogra ﬁ e
computerizat ă, ghid, trauma ti sm cranian, compli-
cație intracranien ă, traumati sm rebral minor, factori
de risc.
În 1999 a fost cons ti tuit sub auspiciile
Federației Europene a Societ ăților de Ne-
uro logie (EFNS) un Grup de Lucru pentru inves ti garea
leziunii cerebrale trauma ti ce ușoare (LCTU). Sco-
purile acestuia au fost de a de ﬁ ni această enti tate și
de a propune pentru LCTU o nomenclatur ă uniformă
și unanim acceptat ă, că și dezvoltarea unui set de
reguli care s ă ghideze managementul ini țial, în ceea
ce privește investi gațiile auxiliare, decizia de
spitalizare, observarea și urmărirea pacientului.
INTRODUCERE
Faptul că traumati smul extremit ății cefalice
poate produce leziuni cerebrale este cunoscut de mult ti mp, iar termenul „commo ti o cerebri“ era
deja uti lizat în secolul al XVI-lea de c ătre Ambroise
Pare (conform lui Denny-Brown și Russel, 1941;
Frowein și Firshing, 1990). Trauma ti smul capului
este o cauz ă frecventă de morbiditate și mortalitate
în țările europene. Inciden ța leziunii cerebrale
traumati ce (LCT) variaz ă între 229 și 1967 cazuri la 100000 locuitori pe an, cu inciden ța maximă la
bărbați cu vârste între 15-24 ani (Jenne tt , 1996;
Kraus și col. 1996). LCT este principala cauz ă de
deces a persoanelor sub 45 ani (Jenne tt 1996; Kraus
și col. 1996).
În mod uzual LCT se clasi ﬁ că drept ușoară,
moderată sau sever ă (Tabelul 1). Potrivit unei opinii
general răspândite, pacien ții cu LCTU au la inter-
narea în spital un scor CGS (Glasgow Coma Score) de 13-15 (Teasdale și Jennett , 1974; Williams și
colab., 1990; Gomez și colab., 1996; Haydel și colab.,
2000; Sti ell și colab., 2001). În LCT moderate, scorul
GCS la internare este de 9-12, iar în cazul LCT severe, la internare scorul GCS este ≤ 8 după resuscitare
(Tabelul 1) (Bullock și colab., 1996). Un al patrulea
grad (criti c) se refer ă la cea mai sever ă formă de
LCT, în care apar semne de lezare a trunchiului cerebral (cu sindroame bulbare sau mezencefalice acute), cu reac ti i pupilare diminuate/absente și
postură de decerebrare, sau f ără reacție pupilară și
motorie. Prognos ti cul este aproape invariabil sever
(deces sau stare vegeta ti va/sindrom apalic trauma-
ti c) (Tabelul 1) (Gerstenbrand
și Lucking, 1970;
Frowein și Firsching, 1990; Stein și Spett ell, 1995).
Peste 95% din totalul LCT sunt considerate
ușoare, în ti mp ce leziunile moderate și severe Ghidul EFNS pentru leziunea cerebral ă traumati ca
usoara: Raportul Grupului de Lucru EFNS (2002)
P . E. Vosa, L. Batti sti nb, G. Birbamerc, F. Gerstenbrandc, A. Potapovd, T. Prevece, Ch. A. Stepanf,
P . Traubnerg, A. Twijnstrah, L. Vecseii and K. von Wildj
aDepartment of Neurology, University Medical Centre Nijmegen, Nijmegen, The Netherlands;
bClinica Neurologica I, Padova, Italy; cLudwig Boltzmann Ins ti tute for Restora ti ve Neurology and
Neuromodula ti on, Vienna, Austria; dInsti tute of Neurosurgery, Russian Academy of Medical Sciences,
Moscow, Russia; eUniversity Ins ti tute of Clinical Neurophysiology, University Medical Centre, Ljubljana,
Slovenia; fNeurological Hospital Rosenhu¨gel, Vienna, Austria; gDepartment of Neurology,
Comenius University School of Medicine, Bra ti slava, Slovak Republic; hDepartment of Neurology,
University Medical Centre Maastricht, Maastricht, The Netherlands; iDepartment of Neurology,
Szent-Gyorgyi University Hospital, Szeged, Hungary; and jNeurochirurgische Klinik, Clemens Hospital,
Munster, Germany

492 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
reprezinta impreuna doar 5% dintre cazuri (Meerho ﬀ
și colab., 2000). Mortalitatea LCTU este mic ă (intre
0,04-0,29% cazuri) și este aproape exclusiv cauzat ă
de hemoragia intracranian ă (Klauber și colab., 1989).
Hemoragia intracranian ă (extradural ă sau subdural ă)
ce necesit ă adesea interven ție neurochirurgical ă
apare la 0,2-3,1% din totalul pacien ților cu LCTU și
între 6,3% și 21% dintre pacien ți au alte complica ții
intracraniene observate la examenul CT cerebral (Shackford și colab., 1992; Stein și Ross, 1992;
Borczuk, 1995; Culo tt a și colab., 1996; Dunham și
colab., 1996; Hsiang și colab., 1997; Haydel și colab.,
2000; Sti ell și colab., 2001).
Recunoașterea precoce a simptomelor și sem-
nelor cunoscute a cre ște riscul dezvolt ării unei
hemo ragii intracraniene reprezint ă aspectul cheie
al evaluării inițiale a pacientului (Haydel și colab.,
2000; Sti ell și colab., 2001).
STRATEGIA DE C ĂUTARE
Grupul de Lucru a c ăutat sistema ti c literatura de
limba englez ă din baza de date MEDLINE (1966-
2001) folosind urmatoarele cuvinte cheie: trauma-
ti sm cranian minor, trauma ti sm cranian u șor, leziune
cerebrală traumati ca usoara, leziune cerebral ă
traumati ca și management. Ar ti colele suplimentare
au fost ob ținute din bibliogra ﬁ a arti colelor găsite pe
MEDLINE (incluzand și pe cele în limba germana), c ă
și din tratate. Ar ti colele au fost selectate dac ă con-
țineau date asupra a cel pu țin uneia din urm ătoarele
chesti uni: pacien ți clasi ﬁ cați după unul din sistemele
de clasi ﬁ care cunoscute (de ex. scorul GCS de 13-15
la internare), date de prognos ti c (anomalii CT, in-
dicația de interven ție neuro-chirurgical ă, mortali-
tatea) sau informa ții privind managementul acestor
pacienți. Arti colele considerate a avea valoare isto-
rică au fost de asemenea incluse. Pentru a alc ătui
acest ghid a fost strâns în ﬁ nal un total de 125 de
arti cole. Informa ții suplimentare pot ﬁ găsite pe
site-ul EFNS. Acolo unde s-a considerat potrivit, s-a furnizat o clasi ﬁ care pe nivele de evidenta a inter-
venț
iilor și testelor de diagnos ti c; s-au furnizat gra-
de de recomandare pentru management confor me cu recomand ările ghidurilor de management neuro-
logic ale EFNS (Hughes și colab., 2001).
MECANISMELE LCT
LCT este în mod obi șnuit consecin ța impactului
la nivelul capului, în ti mpul caruia acestuia i se transmite energie (impuls) ce determina accelerare,
decelerare sau rota ție bruste. Trauma ti smul poate
ﬁ închis, dac ă craniul ramane intact, sau penetrant,
dacă cuti a cranian ă și (frecvent) dura sunt penetrate
de obiecte ascu țite (leziuni de arm ă de foc, cu țit,
șurubelniță, săgeți) (Bayston și colab., 2000).
Leziunea focal ă, sau leziunea de contact, cum ar
ﬁ fractura de craniu, hematomul extradural, hema-
tom subdural datorat contuziei, contuzia cor ti cală
sunt produse prin for țele de impact ce ac ționează
direct asupra craniului și produc o compresie a
țesutului subjacent locului de impact (lovitur ă) sau
a țesutului situat la distanta de locul de impact
(contralovitur ă) (Pudenz și Shelden, 1946; Sellier și
Unterharnscheidt, 1963).
Impactul asupra capului per se nu produce în
mod obligatoriu disfunc ția creierului sau leziunea
creierului. Cu excep ția fracturii de craniu și a
hematomului extradural, toate
ti purile de leziuni
cerebrale pot ﬁ produse prin accelerarea (unghiu-
lară) a capului f ără impact, cu condi ția să existe un
episod de pierdere a st ării de cons ti ență(PC)
(Gennarelli și colab.,1982). În acest mod, for țele de
forfecare generate în interiorul creierului la rota ti a
să brusca pot leza axonii și vasele de sânge
(Houlbourn, 1943; Gennarelli, 1983; Grcevic, 1988; Gerstenbrand și Stepan, 2001). Exist ă controverse
privind posibilitatea apari ti ei disfunc ției cerebrale
difuze dup ă LCTU, în absen ța leziunilor structurale.
Spatz și colab. au de ﬁ nit „commo ti o cerebri” c ă pe
o tulburare func țională fără nici o leziune cerebral ă
structural ă (Trott er, 1924; Spatz, 1936). Aceast ă de-
ﬁ niție are consecinte considerabile asupra termino-
logiei folosite și este o surs ă frecventă de probleme
medico-legale și de asigurare dup ă LCT.
Leziunea cerebral ă post-trauma ti că poate
ﬁ de
asemenea clasi ﬁ cată în functi e de evolu ția să tem-
porală (Teasdale, 1995; Maas și colab.,1997). Le ziunea
primară apare în momentul impactului și se presupune
a ﬁ ireversibil ă. Leziunea secundar ă a creierului evolu-
ează în ore sau zile dup ă impact, că o consecin ță a unor
complicații sistemice (predo minant hipoxie și hipo-
tensiune) sau intracraniene (edem cerebral, hernie transtentoriala sau forami nala). Complica țiile terția re
(sepsis, c omplicati i tromboembolice, polineuro pa ti e
de boli cri ti ce) pot ap ărea la zile sau s ăptămâni de la
traumati sm, că rezultat al unui status catabolic alterat
sau a trombozelor secundare imobiliz ării la pat, de ﬁ –
citelor motorii sau infec țiilor (Gerstenbrand, 1977).

493 GHIDUL EFNS PENTRU LEZIUNEA CEREBRAL Ă TRAUMATIC Ă UȘOARĂ
CLASIFICAREA LCTU
Pentru descrierea și deﬁ nirea LCTU au fost folosi ți
mulți termeni diferi ti (Frowein și Firsching 1990;
Williams și colab., 1990; Evans, 1992; Pople și colab.,
1993; Birbamer și colab., 1994; Stein și Spett ell, 1995;
Teasdale, 1995; Culo tt a și colab., 1996; Gomez și
colab., 1996; Saab și colab., 1996; Arienta și colab.,
1997; Ingebrigtsen și colab., 2000 Gerstenbrand și
Stepan, 2001; von Wild și Terwey, 2001). În acest ghid
este propus ă o clasi ﬁ care bazat ă pe scorul GCS la
internare, istoricul trauma ti smului de ex. durata PC și
a amneziei post-trauma ti ce (APT)], semnele neuro-
logice și factorii de risc pentru complica ții intracraniene.
Au fost propuse mai multe subclasi ﬁ cări care să
faciliteze deciziile ini țiale de management (recoman-
dare de nivel B) (Tabelul 1, și apoi Figura 1).
Recomand ări: LCTU este de ﬁ nită că o consecin ță
a unui trauma ti sm inchis (non-penetrant) cu acce-
lerare, decelerare sau rota ti e brusca a capului, cu
un scor GCS la internare de 13-15. Dac ă durata epi-
sodului de pierdere a st ării de con ști ență este de
maxim 30 minute și dacă amnezia postrauma ti că
durează mai puțin de 60 minute, prognos ti cul paci-
entului este considerat bun (mortalitate <1%), în special în absen ța factorilor de risc (mortalitatea se
apropie de 0) (recomandare de nivel B) (Tabelul 1).
Scorul GCS la internare
Determinarea cât mai precisa a GCS la internare
este important ă, deoarece num ărul de anomalii intracraniene și necesitatea interven țiilor neurochi-
rur gicale sunt invers propor ționale cu acesta
(Culott a și colab.,1996; Gomze și colab., 1996).
Timpul scurs între momentul accidentului și
momentul internarii în spital poate in ﬂ uența scorul
GCS. Studiile recente au folosit limita de 24 ore c ă
întarziere maxim ă admisă a internării în spital, dar
această întârziere nu este frecvent men ționată
(Jennett , 1996; Haydel și colab., 2000; S ti ell și colab.,
2001). Scorul GCS este de asemenea cel mai frecvent folosit și la popula ția pediatric ă; totuși el este mai
puțin adecvat pentru copiii foarte mici, ale c ăror
acti vitate motorie ș
i limbaj nu sunt înc ă dezvoltate
complet; din acest mo ti v au fost dezvoltate scale
alternati ve (Simpson și colab.,1991; Durham și
colab., 2000). Scala GCS Pediatric ă folosește scoruri
maximale ajustate în func ție de vârst ă, dar se
bazează pe un punctaj de 14 fa ță de scara de 15
puncte GCS (Reilly și colab., 1988).
Durata episodului de pierdere a con ști enței
Este esenti al că după un trauma ti sm cranian s ă
se evalueze prezenta unui episod de pierdere a st ării
de conști ență că și durata acetui episod, pentru c ă
pierderea con ști enței se asociaz ă cu un risc crescut
de fractură a craniului și de complica ții intracraniene
(EL=Clasa a III-a) (Teasdale și colab., 1999; Stein și
Spett ell, 1995; Gomez și colab., 1996).
Nu există un consens privind cât ti mp trebuie s ă
dureze o pierdere a st ării de conști ență traumati că Tabelul 1. Clasi ﬁ carea leziunii trauma ti ce a creierului. (GCS-scara de com ă Glasgow; PC-pierderea st ării
de conști ență; APT-amnezie post-trauma ti că.
Clasi ﬁ care Scorul GCS la internare și caracteris ti cile clinice modi ﬁ cate func ti e de sistemele de clasi ﬁ care
American, Olandez și Scandinav (Teasdale și Jennett , 1974; Stein și Spett ell, 1995; Maas și colab.,
1997; Ingebrigtsen și colab., 2000; Twijnstra și colab., 2001)
Ușor GCS=13-15
• Categoria 0 GCS=15, Nu exist ă PC, APT, = leziunea capului f ără leziunea creierului
Nu există factori de risc.
• Categoria 1 GCS=15,PC ≤30 min, APT ≤1 oră
Nu există factori de risc
• Categoria 2 GCS=15 și există factori de risc
• Categoria 3 GCS=13-14
PC<30 min, APT< 1 or ă
Cu sau fără factori de risc prezen ți
Moderat GCS=9-12
Sever GCS ≤8
Criti c GCS=3-4, lipsa reac țiilor pupilare și reacții motorii absente sau r ăspuns prin decerebrare

494 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
pentru a ﬁ deﬁ nită că LCTU. Au fost propuse durate
de 5, 10, 15-20 sau 30 minute (Rimel și colab., 1981;
Williams și colab., 1990; Evans, 1992; Hahn și
McLone, 1993; Gomez și colab., 1996; Jenne tt ,
1996; Haydel și colab., 2000; Ingebrigtsen și colab.,
2000). În mod similar, nu exist ă o durată prestabilit ă
a comei care s ă poată deﬁ ni LCTU, și astf el ﬁ ecare
limită este în mod necesar arbitrar ă. Scopul Grupului
de Lucru este acela de a armoniza acest ghid cu alte clasi ﬁ cări interna ționale (de ex. Comitetul pentru
LCTU al Congresului American de Medicin ă Recupe-
ra torie, 1993). Exist ă unele studii care demonstreaz ă
că prognosti cul nu este afectat nega ti v de prezen ța
unui scurt episod de pierdere a st ării de conști ență.
La copii, s-a ar ătat că prognosti cul este bun în 100%
dintre cazurile în care episodul de pierdere a st ării
de conști ență a durat mai pu țin de 15 minute (Hahn
ș
i McLone, 1993) (dovada de clasa a II-a). Într-un alt
studiu, durata episodului de pierdere a con ști enței
după LCTU nu s-a corelat cu num ărul acuzelor su-
biecti ve post-trauma ti ce, cu performan ța neurocog-
niti vă și cu factorii de risc emo ționali preexisten ți
(Ruﬀ și Jurica, 1999) (dovada de clasa a II-a). Jenne tt
(1996) a a ﬁ rmat că o durată a stării de alterare a
conști enței mai mic ă de 15-30 minute poate ﬁ
considerat ă ușoară (dovada de clasa a IV-a).
Amnezia post-trauma ti că
Amnezia post-trauma ti că (anterograd ă) reprezin-
tă perioada în care pacientul nu este capabil s ă în-
registreze amin ti ri în mod con ti nuu (amnezie pentru
evenimentele în desf ășurare) și este adesea carac-
terizată prin confuzie (Levin și colab., 1979; Tate și
colab., 2000). Trebuie f ăcută disti ncția între amnezie
și dezorientare, deoarece cele dou ă simptome nu
dispar întotdeauna în acela și ti mp (Tate și colab.,
2000). Prognos ti cul LCTU și reluarea ac ti vității
profesionale depind într-o mai mare m ăsură de
durata amneziei post-trauma ti ce decât de scorul
GCS la internare (dovada de clasa a III-a) (van der Naalt și colab., 1999a). Dac ă durata episodului de
APT este mai mic ă de 24 de ore, prognos ti cul
favorabil (m ăsurat prin Glasgow Outcome Scale) se
întâlnește la 100% dintre pacien ți (dovada de clasa
a II-a) (van der Naalt și colab., 1999). Amnezia
retrogradă se referă la pierderea memoriei pentru
perioada dinaintea trauma ti smului.
Recomand ări: O durată a amneziei post-trauma-
ti ce mai mic ă de 1 oră și/sau o amnezie retrograd ă mai mică de 30 minute sunt compa ti bile cu LCTU și
se asociaz ă cu un prognos ti c bun (recomandare de
nivel B).
Factorii de risc
Au fost iden ti ﬁ cate o serie de simptome, semne
și factori de risc care se coreleaz ă cu un risc crescut
de leziuni intracraniene (nivele de eviden ță clasa II-
III) (Masters și colab., 1987; Chan și colab., 1990;
Arienta și colab., 1997; Haydel și colab., 2000).
Recomand ări: Recunoașterea acestor factori de
risc este important ă; asemenea factori trebuie
incluși într-un sistem de clasi ﬁ care pentru evaluarea
suplimentar ă a riscului de complica ții imediate
(hematom extracerebral) (recomandare de nivel B). În plus, acesta permite evaluarea riscului de acuze pe termen lung.
COMPLICA ȚII
Anomaliile intracraniene
Variatele complica ții ale LCTU (craniene, extra-
cerebrale și intracerebrale) pot ﬁ clasi ﬁ cate în com-
plicații care necesit ă (adesea) interven ția neuro-
chirurgical ă (hematom extracerebral, fractur ă prin
înfundare, ex ti nderea liniei de fractur ă) și în com-
plicații care nu pot ﬁ tratate neurochirurgical (zonele
de contuzie, edemul cerebral, leziunea difuz ă,
micile hemoragii, hemoragia subarahnoidian ă post-
trauma
ti că, pneumocefalia) (Teasdale și colab.,
1990; Lloyd și colab., 1997; Ingebrigtsen și colab.,
2000). Examinarea CT cerebral ă este foarte sensibil ă
în detectarea hematomului extracerebral și a altor
anomalii intracraniene, de și nu există nici o clasi-
ﬁ care formala a LCTU bazata pe examenul CT
cerebral, și nici nu se cunosc sensibilitatea și speci-
ﬁ citatea și variabilitatea inter- și intraobservator a
variatelor anomaliilor intracraniene observate la examenul CT cerebral. Procentul pacien ților cu ano-
malii intracraniene variaz ă în funcție de de ﬁ nițiile
uti lizate, criteriile de includere clinic ă și metoda
radiologic ă folosită (Stein și Spett el, 1995; Cullota și
colab., 1996). Aceste anomalii variaz ă între 3% și 13%
la pacienții cu scor GCS la internare de 15 și între 25%
și 37,5% la un pacient cu scor GCS la internare de 13
(Stein și Ross, 1992; Culo tt a și colab., 1996; Dunham
și colab., 1996, S ti ell și colab., 2001).
Recomand ări: termenul de complica ție intracra-
niană cuprinde toate anomaliile craniene, extra-
cerebrale și intracerebrale secundare trauma ti smului

495 GHIDUL EFNS PENTRU LEZIUNEA CEREBRAL Ă TRAUMATIC Ă UȘOARĂ
capului care sunt observate la examinarea CT cere-
brală și care sunt probabil rezultatul trauma ti s mului
cranian (recomandare de nivel C).
Această deﬁ niție a complica țiilor intracraniene
afectează managementul pe termen scurt și lung al
pacienților și face posibil ă raportarea complica țiilor
pe termen scurt și lung ale anomaliilor intracraniene
prezente dup ă LCTU. Rezultatele examinarii CT
cerebrale pot de asemenea prognoza și absența
progresiei tardive a bolii. Într-un studiu pe 2032 pacienți, nu s-a observat nici o deteriorare neurolo-
gică și nu s-a eviden ti at nici un hematom, atunci
cand examinarea CT cerebral ă efectuată în primele
24 ore de la trauma ti sm a fost în limite normale
(nivel de evidenta de clasa a II-a) (Dunham și colab.,
1996).
Recomand ări: LCTU se poate solda cu o varietate
de complica ții (intra)craniene care se pot trata sau
nu neurochirurgical. Examenul CT cerebral repre-zintă „standardul de aur” pentru detectarea anoma-
liilor intracraniene și reprezint ă o metod ă sigură
pentru trierea pacien ților care nu vor ramane inter-
nați (Livingston și colab., 1991; Dunham și colab.,
1996) (recomandare de grad B).
Intervenția neurochirurgical ă
Probabilitatea unei interven
ții neurochirurgicale
după LCTU variaz ă între 0,2 și 3,1%. În diferite studii,
intervenția neurochirurgical ă este de ﬁ nită drept
craniotomie sau craniectomie exploratorii sau pentru evacuarea hematomului, cu elevarea fracturii craniene înfundate, monitorizarea presiunii intracraniene, intuba ția datorat ă leziunii cerebrale,
tratament medical agresiv sau r ămâne nespeci ﬁ cată
(Stein și Ross, 1992; Culo tt a și colab., 1996; Gomez
și colab., 1996; Haydel și colab., 2000; S ti ell și colab.,
2001). Un hematom extradural sau epidural reprezintă acumularea de sânge între dur ă și osul
cranian, ﬁ ind adesea rezultatul rupturii arterei
Tabelul 2. Factorii de risc pentru dezvoltarea complica țiilor intracraniene dup ă LCTU
Factorii de risc pentru dezvoltarea complica țiilor
intracraniene dup ă LCTUReferințe
Un istoric neclar sau ambiguu al trauma ti smului Masters și colab. (1987), Vos și colab. (2000)
Amnezia pos tt raumati că contnuă*Haydel și colab. (2000), S ti ell și colab. (2001)
Amnezie retrograd ă cu durata peste 30 minute S ti ell și colab. (2001)
Traumati sm deasupra nivelului claviculeilor, inclusiv semne
clinice de fractur ă de craniu (fractur ă de bază de craniu
sau fractur ă cu înfundare)Feuerman și colab. (1988), Haydel și colab. (2000),
Masters și colab. (1987), S ti ell și colab. (2001), Teasdale și
colab. (1990)
Cefalee sever ă Haydel și colab. (2000)
Vărsături Nee și colab. (1999), Haydel și colab. (2000), S ti ell și colab.
(2001)
Deﬁ cite neurologice focale Masters și colab. (1987), Teasdale și colab. (1990)
Crize epilep ti ce Masters și colab. (1987)
Vârsta sub 2 ani Masters și colab. (1987), Levin și colab. (1992b)
Varsta peste 60 ani**Gomez și colab. (1996), Haydel și colab. (2000), S ti ell și
colab. (2001
Coagulopa ti i Saab și colab. (1996), Stein și colab. (1992), Volans (1998)
Energie mare a impactului trauma ti c***American College of Surgeons (1997), Bartle tt și colab.
(1998), Sti ell și colab. (2001)
Intoxicația cu alcool/medicamente Cardoso și Galbraith (1985), Boyle și colab. (1991), Kelly
(1995)
*Amnezia post-trauma ti că persistent ă poate ﬁ interpretat ă că o reacție verbala de 4 la aprecierea scorului GCS și astf el poate ﬁ deﬁ nită
că având scor GCS<15.
**Regula Canadian ă de CT cerebral a descoperit c ă vârsta peste 65 ani poate ﬁ un factor de risc (S ti ell și colab., 2001).
***Un accident (de vehicul) cu energie de impact mare este de ﬁ nit că un accident produs la viteza ini țială >64 km/h, cu deformarea
majoră a autovehiculului, cu intruziune în compar ti mentul pasagerilor >30 cm, ti mp de extragere din autovehicul >20 min, c ădere >6m,
rostogolire, accidente auto-pietonale sau accidente de motociclet ă produse la > 32 km/h sau cu separarea motociclistului de motociclet ă
Ghidurile de Suport Vital Avansat ale Traumei – conform Comitetului de Traumatologie al Colegiului American de Chirurgie, 1997;
Bartlett și colab., 1998)

496 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
meningee medii în strans ă legătură cu o fractur ă a
osului temporal sau cu alte localiz ări, ca rezultat al
torsiunii vaselor durale sau al dezlipirii de t ăblia
osoasă – inclusiv în fosa posterioar ă (Frowein și
Firsching, 1990). De și asemenea hematoame sunt
probabil prezente din momentul impactului și se
vizualizeaz ă pe examenul CT cerebral drept colec ții
hemati ce, exist ă adesea o întârziere (perioad ă
lucidă) între trauma ti sm și momentul în care hema-
tomul extradural cre ște în dimensiuni și devine
simptoma ti c (de obicei de pân ă la 6 ore de la
impact) (Knuckey și colab., 1989; Smith și Miller
1991). Cu cât este mai mic scorul GCS la internare, cu atât cre ște riscul unui hematom extracerebral
intracranian (Teasdale și colab., 1990; Stein și
Spett ell, 1995; Gomez și colab., 1996). Frecven ța
hematomului extracerebral (extradural sau sub-dural) variaz ă de la 1/31370 pacien ți conști enți, fără
istoric de pierdere de con ști ență, până la 1/8
(12,7%) dintre pacien ții cu scor GCS de 13 la
internare (Teasdale
și colab., 1990; Culo tt și colab.,
1996). O meta-analiz ă a 10 studii în care cel pu țin
50% dintre pacien ți au efectuat examen CT cerebral
a arătat o frecven ță medie ponderat ă de 0,083% a
hemoragiei intracraniene dup ă LCTU 95% CI: 0,03-
0,13%] (Hofman și colab., 2000).
Mortalitatea dup ă LCTU, dup ă excluderea altor
leziuni sistemice (mul ti ple), este foarte redus ă și
aproape exclusiv legat ă de un diagnos ti c tardiv sau
ratat al deterior ării secundare unei hemoragii
intracraniane (în mod speci ﬁ c un hematom extra-
dural) (nivel de eviden ță clasa II-III) (Mendelow și
colab., 1979; Klauber și colab.,1989; Shackford și
colab., 1992; Culo tt a și colab., 1996; Dunham și
colab., 1996; Gomez și colab., 1996; Jenne tt , 1996;
Servadei și colab., 2001; S ti ell și colab., 2001). Prog-
nosti cul unui hematom extradural este bun, mai ales
dacă a fost detectat rapid la pacientul complet
conști ent și dacă se intervine chirurgical cât mai rapid
posibil pentru evacuarea lui (Paterni ti și colab., 1994;
Servadei și colab., 1995; Servadei, 1997). Totu și,
atunci când deteriorarea neurologic ă este rapid ă sau
când pacien ții sunt deja în com ă, mortalitatea cre ște
net în raport cu intervalul de ti mp dintre deteriorare
și momentul interven ției neurochirurgicale (nivel de
evidență clasa a III-a) (Mendelow și colab., 1979;
Seeling și colab., 1984; Servadei, 1997).
Exti nderea traiectului de fractur ă are o frecven ță
foarte mic ă, de 0,05%-0,6%. Apare cel mai frecvent la copii mai mici de 6 ani, atunci când se produce o
ruptură a durei sub un traiect de fractur ă craniana,
iar pulsațiile sistolo-diastolice duc la l ărgirea mar-
ginilor fracturii și interpozi ția leptomeningelui sau a
creierului în traiectul de fractur ă. Reprezint ă o
complicație pe termen lung, ce poate ap ărea atunci
când diagnos ti cul precoce și interven ția sunt
amânate.
Recomand ări: hemoragia extracerebral ă (hema-
to mul extradural) care poate ﬁ tratată neurochirur-
gical reprezint ă potenti al cea mai sever ă complicație
după LCTU (recomandare de nivel B). Un hematom
extradural poate ﬁ ușor identi ﬁ cat prin examen CT
cerebral, care trebuie efectuat în urgen ță (recoman-
dare de nivel B).
Recomand ări: Scopul principal al managemen-
ului inițial în LCTU este de a iden ti ﬁ ca pacien ții cu
risc de a dezvolta anomalii intracraniene și mai ales
pe cei care pot necesita tratament neurochirurgical. Uti lizarea unui algoritm de decizie clinic ă bazat pe
factorii de risc poate facilita acest proces (recoman-dare de nivel B) (vezi ﬁ gura 1).
Crizele epilep ti ce
Pacienții cu LCTU au un risc doar u șor crescut de
a dezvolta crize epilep ti ce postt raumati ce, incluzând
crizele pos tt raumati ce precoce (crize ce apar în pri-
ma săptămână) (Schiehout și Roberts, 1997; Annegers
și colab., 1998). Tratamentul an ti epilepti c pro ﬁ lacti c
nu este recomandat. O trecere în revist ă sistemati că
a studiilor randomizate controlate ce a inclus 2036 pacienți a arătat că tratamentul an ti epilepti c pro ﬁ –
lacti c nu scade mortalitatea, invaliditatea neurolo-
gică sau apariția tardivă a crizelor (nivel de eviden ță

de clasa a I-a) (Schierhout și Roberts, 1998). Dac ă
apar crize epilep ti ce recurente, tratamentul este
probabil necesar și trebuie luat ă în considerare o
explicație alterna ti vă a acestor crize (hematomul
tardiv, sindrom Wernicke-Korsako ﬀ , sevraj la alcool
sau tulbur ări electroli ti ce).
Recomand ări: Nu există dovezi su ﬁ ciente pentru
necesitatea tratamentului an ti epilepti c pro ﬁ lacti c
după o criza ce apare precoce dup ă LCTU (recoman-
dare de nivel A).
Fractura de baz ă de craniu
Fractura de baz ă de craniu sau fractura osului
temporal sau o fractura deschis ă cresc riscul de
scurgere a LCR și de formare a unei ﬁ stule LCR (Dagi

497 GHIDUL EFNS PENTRU LEZIUNEA CEREBRAL Ă TRAUMATIC Ă UȘOARĂ
și colab., 1983; Brodie, 1997; Brodie și Thompson,
1997). Inciden ța raportat ă a ﬁ stulei LCR dup ă o
fractură de bază de craniu variaz ă între 10% și 20%,
iar inciden ța meningitei bacteriene între 2% pân ă la
50% (Leech și Paterson, 1973; Dagi și colab., 1983;
Helling și colab.,1988; Marion, 1991; Brodie, 1997;
Brodie și Thompson, 1997). Rolul pro ﬁ laxiei anti bio-
ti ce în fracturile de baz ă de craniu sau fracturile deschise rămâne controversat; concluziile a dou ă me-
ta analize recente ce au evaluat rolul pro ﬁ laxiei an ti –
bioti ce au produs rezultate contradictorii (Demetriades
și colab., 1992; Brodie, 1997; Villalobos și colab.,
1998).
Recomand ări: nu există dovezi su ﬁ ciente care
să recomande folosirea pro ﬁ laxiei an ti bioti ce a
meningitei la pacien ții cu semne clinice de fractur ă
Figura 1. Algoritm de decizie pentru managementul ini țial al pacien ților cu LCTU (modi ﬁ cat după
ghidurile olandez și scandinav) (Ingebrigtsen și colab., 2000; Twijnstra și colab., 2001). GCS-Scala de
Comă Glasgow; LOC-pierderea st ării de conști ență; PTA-amnezie pos tt raumati că; IRM-imagis ti că prin
rezonanță magneti că; CT-tomogra ﬁ a computerizat ă. *Factorii de risc sunt prezenta ti în tabelul 2.**dac ă
disponibilitatea examenului CT cerebral este limitat ă, se poate efectua radiogra ﬁ e de craniu
convențională, însă sensibilitatea și speci ﬁ citatea ei în detectarea anomaliilor intracraniene este sc ăzută.Mild Trauma ti c Brain Injury (GCS = 13-15)
Indicație operatorie?Categoria 0
GCS=15Fără LOC
Fără PTA
Fără Factori de RiscCategoria 1
GCS=15Fără<30 minute
Fără<60 minute
Fără Factori de Risc*Categoria 2
GCS=15 cu factori de risc*
Categoria 3
GCS=13-14 cu sau f ără factori de risc*
Externare CT=recomandat CT=obligatoriu
Examen CT anormal
Fractură craniu (linear ă, cu înfundare, baz ă de craniu)
Hematom extraduralHematom subduralContuzieHemoragie intracranian ă
Edem cerebral localizat/difuzHemoragie subarahnoidian ă
PneumoencefalNU
DA
DANU
Externare (Categoria 1) cu instruc țiuni de
alarmă privind leziunile
traumati ce dacă pacientul
nu are o coagulopa ti e sau
alte leziuni concomitente (politraum ă)Internare în sec ție de
neuro-traumatologieInternare pe sec ție (dacă
este categoria 2 sau 3)Observație 24 de ore
Consult nenro-traumatologieRepetă examen CT sau IRM

498 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
de baza de craniu. Este necesar ă studierea proble-
mei uti lizării pro ﬁ laxiei anti bioti ce pentru ﬁ stula
LCR postt raumati ca (recomandare de nivel C)
(Grupul de Lucru al Societ ății Britanice de Chimio-
terapie An ti microbian ă, 1994).
Pacienții sub tratament an ti coagulant
Recomand ări: toți pacienții cu trauma ti sm cra-
nian trebuie întreba ți dacă folosesc tratament an ti –
coagulant (recomandare de nivel C). To ți paci enții
cu trauma ti sm cerebral a ﬂ ați sub tratament an ti –
coagulant necesit ă veri ﬁ carea valorii INR și revi-
zuirea indica ției de anti coagulare (recomandare de
nivel C). Ace ști pacienți trebuiesc interna ți și ținuți
sub supraveghere neurologic ă (recomandare de
nivel C) (Saab și colab., 1996). Dac ă examenul CT
cerebral arat ă un hematom intracranian, valoarea
INR trebuie corectat ă imediat. (Supra)an ti coagularea
se corecteaz ă cel mai bine cu plasm ă proaspătă
congelată și vitamină K. Dacă sunt prezente tulbur ări
spontane de coagulare sau leziuni hemoragice supli-mentare, trebuie consultat un specialist în probleme de coagulare (recomandare de nivel C).

INVESTIGA ȚII AUXILIARE
Radiogra ﬁ a de craniu vs. CT cerebral
Valoarea diagnos ti că a radiogra ﬁ ei de craniu
simple reprezint ă un subiect de dezbatere. Deoarece
studii mai vechi au ar ătat că prezența unei fracturi
craniene pe radiogra ﬁ a simplă crește riscul de hemo-
ragie intracranian ă, radiogra ﬁ a de craniu a fost
folosită că principala metod ă de triere a pacien ților
pe care s-au bazat deciziile de management clinic (nivel de eviden ță clasa a III-a) (Mendelow și colab.,
1983; Teasdale și colab., 1990; Masters și colab.,
1987; Nee și colab., 1990). Totu și, studii recente
care au comparat radiogra ﬁ a de craniu și CT cere-
brală au arătat că prezența fracturii craniene pe
radiogra
ﬁ e are o sensibilitate și o speci ﬁ citate re-
duse în evaluarea prezen ței hemoragiei intracra-
niane (Borczuk, 1995). O meta-analiz ă a con ﬁ rmat
faptul că radiogra ﬁ a de craniu are pu țină valoare în
bilanțul inițial al LCTU (nivel de eviden ță clasa a I-a)
(Hofmann și colab., 2000). Pe baza studiilor în care
cel puțin 50% dintre pacien ți au efectuat CT cerebral,
sensibilitatea es ti mată a semnelor radiologice de
fractură craniană în diagnos ti cul de hemoragie
intracranin ă a fost de numai 0,38, cu o speci ﬁ citate
corespunz ătoare de 0,95 (Hofmann și colab., 2000). Recomand ări: Radiogra ﬁ a de craniu are valoare
insu ﬁ cientă pentru detectarea anomaliilor
intracraniene la pacien ții cu LCTU (recomandare de
Grad A).
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT Ă
Două studii prospec ti ve mari au inves ti gat rezul-
tatele uti lizării examenului CT cerebral în evaluarea
necesității interven ției neurochirurgicale sau în eva-
luarea leziunilor cerebrale importante clinic, dup ă
LCTU (Haydel și colab., 2000; S ti ell și colab., 2001).
Un studiu prospec ti v efectuat pe 1429 pacien ți cu
traumati sm cranian minor (de ﬁ nit în acest studiu
prin pierderea st ării de conști ență și un scor GCS la
internare de 15) a ar ătat că, în urma analizei sta ti s-
ti ce Η2 și a determin ării raporturilor de probabilitate
pentru ﬁ ecare, s-au iden ti ﬁ cat șapte factori predic-
ti vi (cefalee, vom ă, crize epilep ti ce, amnezie pos tt ra-
umati că, traumati sm deasupra nivelului claviculei,
intoxicații alcoolice sau medicamentoase acute și
vârsta peste 60 ani). Acest model a demonstrat o sensibilitate de 100% (95% CI:95-100%) pentru pre-zența complica țiilor intracraniene. Aplicarea acestor
criterii ar ﬁ rezultat într-o folosire a examenului CT
cerebral la 78% dintre pacien ți, reducând as tf el ne-
voia de examinare prin CT cerebral la 22% dintre pacienți (Haydel și colab., 2000).
Studiul Canadian de cohort ă prospecti v a eva-
luat 3121 de pacien ți, din care 250 (8%) au avut
leziuni cerebrale importante clinic și 31 pacien ți
(1%) au necesitat interven ț
ie neurochirurgical ă. Au
fost identi ﬁ cați cinci factori de risc înalt, cu sen-
sibilitate de 100% (95% CI: 92-100%), care au valoare predic ti vă asupra necesit ății interven ției
neuro-chirurgicale (lipsa a ti ngerii unui scor GCS de
15 în primele 2 ore, suspiciunea de fractur ă de
craniu deschis ă, orice semne de fractur ă de bază de
craniu, mai mult de dou ă episoade de vom ă, și
vârsta peste 65 ani) (S ti ell și colab., 2001). Interesant,
acești factori ar ﬁ decis efectuarea de examen CT
cerebral la 32% dintre pacien ți. În plus, au fost
identi ﬁ cați alți doi factori de risc cu valoare medie
(amnezie pentru o perioad ă dinaintea impactului >
30 minute, mecanism periculos al trauma ti smului),
care au avut o sensibilitate de 98,4% (95% CI: 96-99%) și o speci ﬁ citate de 49,6% pentru predic ția
unei leziuni cerebrale clinic importante. Folosirea suplimentar ă a acestor doi factori de risc ar ﬁ dus la
creșterea uti lizării examenului CT cerebral la 54%

499 GHIDUL EFNS PENTRU LEZIUNEA CEREBRAL Ă TRAUMATIC Ă UȘOARĂ
pacienți. Amândou ă studiile au stabilit c ă uti lizarea
examenului CT cerebral în LCTU se poate limita, în condiții de siguran ță, la pacien ții care prezint ă anu-
mite semne clinice (Haydel și colab., 2000; S ti ell și
colab., 2001).
Recomand ări: Examenul CT cerebral reprezint ă
„standardul de aur“ pentru detec ția anomaliilor
ame nințătoare de via ță (și a altor anomalii intra-
craniene) dup ă LCTU și este recomandat pacien ților
cu pierdere de con ști ență documentat ă și/sau am-
nezie postt raumati că; el este considerat obligatoriu
pentru to ți pacienții cu anumite tr ăsături clinice
(scor GCS=13-14, factori de risc prezen ți) (recoman-
dare de grad B).
IRM
IRM cerebral ă nu este folosit ă de ruti nă la
pacientul cu LCT, de și în faza acut ă (în primele 3
zile) este mult mai sensibil ă decât CT cerebral în
descoperirea anomaliilor intracraniene (Wilson și
colab., 1988; Yokota ș
i colab., 1991; Levin și colab.,
1992a; van der Naalt și colab., 1999b). Secven țele
de difuzie (DWI) pot eviden ti a anomalii care nu sunt
detectate de IRM conven țional (Wieshmann și
colab., 1999; Rugg-Gunn și colab., 2001).
Relația între anomaliile intracraniene observate
la IRM și evoluti a pacientului nu este în întregime
clară și este nevoie de studii suplimentare (Voller și
colab., 2001). Când au fost comparate rezultatele IRM efectuate precoce (in primele 21 zile de la traumati sm) și tardiv (intre 5-18 luni de la tra-
umati sm) la pacien ți cu LCT u șoară, moderat ă sau
severă, scorurile evolu ției neuropsihologice a paci-
enților s-au corelat doar cu rezultatele IRM tardive
(Wilson și colab., 1988).
Recomandare: IRM poate ﬁ uti lă pentru detec-
tarea anomaliilor cerebrale structurale la pacien ții
fără anomalii la examinarea CT cerebral ă, în special
la cei cu simptomatologie persistent ă ti mp îndelun-
gat (recomandare de grad B).
PET și SPECT
Folosirea tomogra ﬁ ei cu emisie de pozitroni
(PET) și a tomogra ﬁ ei computerizate cu emisie de
foton unic (SPECT) cu hexa-me ti lpropilenaminooxim-
Tehneț
iu99m pot ar ăta anomalii în stadiile acute și
cronice ale unui trauma ti sm cerebral, la pacien ți la
care examenele CT și IRM cerebrale și examenul
clinic nu eviden țiază leziuni (Ichise și colab., 1994; Jacobs și colab., 1994; Ru ﬀ și colab., 1994). Un
examen SPECT normal în primele 1-4 s ăptămâni de
la o LCT minor ă sau moderat ă prevede un prognos ti c
bun după 1 an, cu o valoare predic ti vă negati vă de
97% (Jacobs și colab., 1994). Speci ﬁ citatea anoma-
liilor cerebrale a fost îns ă pusă sub semnul întreb ării
(Alexander,1998). Un aspect asem ănător de hipo-
meta bolism la nivelul cortexului fronto-polar și
temporal lateral și în ganglionii bazali a fost raportat
la pacienți cu depresie dar f ără traumati sm (Dolan
și colab., 1994; Mayberg, 1994).
Recomandare: Nu se poate da nici o recoman-
dare de folosirea a PET sau SPECT cerebrale în faza inițială de după o LCTU.
Markeri biochimici ai LCT
După o LCT pot ﬁ eliberate în circula
ție proteine
speci ﬁ ce cerebrale cum ar ﬁ S100B și enolaza
speci ﬁ c-neuronal ă. Nivelele serice ale S100B sunt
mai mari la pacien ții cu patologie intracranian ă și se
corelează cu evolu ția clinică și cu severitatea
leziunilor cerebrale primare și secundare (nivel de
evidență II) (Raabe și colab., 1999; Romner și colab.,
2000). Nivelele serice nedetectabile de S100B au valoare predic ti vă pentru un aspect normal al exami-
nării CT; astf el S100B poate ﬁ folosită pentru selec ția
pacienților ce vor efectua CT cerebral dup ă LCTU
(nivel de eviden ță de clasa a I-a) (Romner și colab.,
2000). Totu și, aceste rezultate trebuie con ﬁ rmate în
studii prospec ti ve mari. În viitor, ace ști markeri pot
ﬁ importan ți în context medico-legal, pentru a
dovedi că simptomele și semnele acute și/sau inva-
lidi tatea pe temen lung sau afectarea neuropsiho-logica dup ă LCTU reprezint ă întradevăr consecin ța
lezării structurale a creierului sau se datoreaz ă stre-
sului psihologic provocat de eveniment, intoxica ției
eti lice, bolilor preexistente, leziunilor sistemice sau
altor cauze (Romner și colab., 2000).
Recomandare: Studiul markerilor biochimici ai
LCTU este de interes considerabil (în special valoarea predicti vă negati vă a concentra ției lor serice nor-
male pentru absen ța anomaliilor intracraniene),
însă în prezent nu se poate face nici o recomandare
și există nevoie de studii suplimentare (recomandare
de grad B).
Managementul ini țial al pacientului
Conform ghidurilor de Suport Avansat al Vie ții
în Trauma ti sme (Advanced Trauma Life Support)

500 GHIDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEUROLOGIE
emise de Comitetul de Traumatologie al Colegiului
American de Chirurgie, orice pacient cu trauma ti sm
cranian trebuie evaluat chirurgical (nivel de eviden ță
de clasa a III-a). Triajul corect presupune evaluarea căilor aeriene, respira ției și circulației și de aseme-
nea evaluarea st ării coloanei cervicale. Examenul
neurologic este obligatoriu și trebuie s ă cuprindă
evaluarea st ării de con ști ență, prezența amneziei
anterograde sau retrograde și/sau a dezorient ării,
evaluarea func țiilor cerebrale superioare, prezen ța
deﬁ citelor neurologice focale (r ăspunsuri motorii
sau re ﬂ exe asimetrice, pareza unilateral ă sau de ﬁ cit
de nervi cranieni), re ﬂ exele pupilare, tensiunea arte-
rială și pulsul (Valadka și Narayan, 1996; Ingebrigtsen
și colab., 2000; Tate și colab., 2000). În plus,
trebuiesc c ăutate acti v semne de suferin ță de lob
frontal, semne cerebeloase și tulburări de sensi-
bilitate.
Recomandare: Toți pacienții cu LCT trebuie s ă
ﬁ e examina ți neurologic, pe lâng ă examinarea
chirurgicala. În plus, ob
ținerea unei anamneze deta-
liate (inclusiv a medica ției), de preferat de la un
martor al accidentului sau de la personalul care a acordat primul ajutor în afara spitalului este foarte important ă în evaluarea circumstan țelor producerii
accidentului și a duratei pierderii st ării de conști ență
și a amneziei (recomandare de grad C).
Principala problem ă în practi ca medical ă cu-
rentă o reprezint ă răspunsul la întrebarea dac ă
pacienții trebuie interna ți de ruti nă, fără să
efectueze neap ărat examen CT cerebral sau dac ă
pacienții trebuie interna ți selecti v dar să efectueze
CT cerebral. pacien ții cu LCTU din categoria 2 și 3
trebuie evalua ti cu examen CT. (nivel de eviden ță de
clasa a III-a) (Teasdale și colab., 1990; Shackford și
colab., 1992; Stein și Ross, 1992). Figura 1 prezinta
un algoritm de management ini țial al pacien ților.
Recomand ări: Spitalele trebuie s ă pregătească
un protocol de resuscitare și triaj al pacien
ților cu
LCTU (recomandare de grad C). Pacien ții aﬂ ați în
categoria 2 și 3 din clasi ﬁ carea LCT trebuie interna ți
într-un centru de neurotraumatologie. To ți copii cu
LCTU trebuie examina ți de un pediatru sau de un
neurolog pediatru (recomandare de grad C). Examenul CT cerebral este recomandat pentru pacienții din categoria 1 și este obligatoriu pentru
toti pacienții din categoria 2 sau 3 (a se vedea ﬁ g.1)
(recomandare de grad B). Dac ă CT nu este disponibil,
se poate efectua radiogra ﬁ e de craniu conven țională, dar sensibilitatea și speci ﬁ citatea acesteia pentru
anomalii intracraniene este sc ăzută.] Dacă examenul
CT cerebral este în limite normale, pacien ții adulți
din categoria 1 pot ﬁ externați. Pacientul și membrii
familiei trebuie s ă ﬁ e averti zati asupra semnalelor
de alarmă ce pot indica eventuale leziuni cerebrale.
Complianța este mult mai bun ă dacă se dau
instrucțiuni atât în scris cât și verbal (nivel de
evidență de clasa a III-a) (de Louw și colab., 1994;
Valadka și Narayan, 1996; Ingebrigtsen ș
i colab.,
2000).Examenul CT cerebral poate ﬁ repetat dac ă
prima examinare a ar ătat anomalii sau dac ă
pacientul are factori de risc pentru complica ții
ulterioare (tabelul 2) (recomandare de grad C).
Supravegherea clinic ă
O altă problemă discutată o reprezint ă nece-
sitatea și durata supravegherii neurologice a paci-
entului dup ă o LCTU. Pacien ții din categoria 1 pot ﬁ
externați cu instruc țiuni de aver ti zare pentru
traumati sm cranian, dac ă examenul CT este normal
(apendix publicat pe pagina web a E.F.N.S.: h tt p://
www.efns.org) (Waren și Kissoon, 1989; Ward și
colab., 1992, Valadka și Narayan, 1996). Pacien ții
din categoriile 2 și 3 trebuie de preferin ță să ﬁ e
inter nați pentru supraveghere, de și această nece-
sitate este discutabil ă pentru unii pacien ții din
categoria 2 (de ex. cu vârsta peste 60 ani, f ără
tratament an ti coagulant). Ghidurile scandinave
recomand ă o perioad ă de supraveghere de minim
12 ore, în ti mp ce alte ghiduri recomand ă o perioad ă
de 24 ore sau chiar mai mare (Masters și colab.,
1987; Bartle tt și colab., 1998; Academia American ă
de Pediatrie, 1999; Ingebrigtsen și colab., 2000;
Twijnstra și colab., 2001). Scopul principal al
perioadei de observa ție clinică constă în identi ﬁ carea
precoce a semnelor de hematom extradural sau subdural sau a edemului cerebral difuz. Un obiec ti v
secundar este acela de a determina durata amneziei postt raumati ce. Un hematom extradural se dezvolt ă
de obicei în 6 ore de la trauma ti sm și astf el examenul
CT cerebral ini țial poate ﬁ fals nega ti v dacă este
efectuat foarte devreme (în prima or ă) (Frowein și
colab.,1989; Smith și Miller, 1991; Servadei și colab.,
1995). Examinarea neurologic ă repetată (a se vedea
mai sus) este deci obligatorie pentru detec ția în
ti mp uti l a deterior ării clinice sau a altor de ﬁ cite
neurologice (de ﬁ cite senzoriale, semne de lob
frontal, semne cerebeloase, etc).

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Descrierea CIP a Bibliotecii Na ționale a României BĂJENARU, OVIDIU Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie / Coordonator științiﬁ c: Prof…. [630658] (ID: 630658)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ționale a României BĂJENARU, OVIDIU Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie / Coordonator științiﬁ c: Prof…. [630658]

Copyright Notice

Reglement ările contabile privind situa țiile financiare anuale [600848]

Ministry of Health of the Republic of Moldova [600428]

Comp2212w1 Comp2212 201314 02 [623137]

Tehnologia conservelor de legume [305454]

See discussions, st ats, and author pr ofiles f or this public ation at : https:www .researchgate.ne tpublic ation326578568 [603052]

Gheorghe Cristea BUCUREȘTI [617129]

Copyright Notice

Similar Posts