Dermatita Alergica de Contact

Medicina

Dermatita Alergica de Contact

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Partea generală………………………………………………………………………2

Noțiuni de anatomie și fiziologie a organului cutanat……………………………..2

Noțiuni de imunologie a organului cutanat…………………………………………3

1.3. Dermatita alergică de contact la personalul medical……………………………..4

1.3.1. Definiție. Incidență. Prevalență……………………………………………4

1.3.2. Clasificare…………………………………………………………………4

1.3.3. Aspecte etiologice…………………………………………………………4

1.3.4. Factori predispozanți………………………………………………………6

1.3.5. Anatomie patologică………………………………………………………6

1.3.6. Manifestări clinice…………………………………………………………7

1.3.7. Examinări paraclinice……………………………………………………..7

1.3.8. Diagnostic pozitiv…………………………………………………………7

1.3.9. Diagnostic diferențial……………………………………………………..7

1.4. Managementul dermatitei alergice de contact la personalul medical ………….8

1.4.1. Conduita preventivă………………………………………………………8

1.4.2. Tratamentul dermatitei alergice de contact……………………………….8

1.4.2.1. Consiliere……………………………………………………….……..8

1.4.2.2. Corticosteroizii topici…………………………………………….…..9

1.4.2.3. Corticosteroizii sistemici și imunomodulatorii………………….……9

1.4.2.4. Alte metode terapeutice………………………………………….……9

1.4.2.5. Aspecte medico-legale………………………………………….……10

1.5. Complicații. Evoluție. Prognostic…………………………..…………………….11

2. Partea specială ……………………………………………………………………..12

2.1. Introducere………………………………………………………………………..12

2.2. Material și metodă…………………………………………………………………13

2.3. Rezultate…………………………………………………………………………..14

2.4. Discuții……………………………………………………………………………..27

2.5. Concluzii……………………………………………………………………………29

3. Bibliografie…………………………………………………………………………..30

1. Partea generală

1.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a organului cutanat

Pielea este cel mai mare organ al corpului uman, având o suprafață de 1.8 mp și o greutate reprezentând aproximativ 16% din greutatea sa totală[1]. Îndeplinește variate funcții incluzând protecția împotriva factorilor de agresiune externi, absorbția radiațiilor ultraviolete, producția vitaminei D, protecție împotriva microorganismelor patogene, rol în apărarea imună și organ de simț. Din punct de vedere embriologic este constituit din două straturi: epidermul cu anexele cutanate derivate din ectoderm și dermul cu țesutul subcutanat derivate din mezoderm.

Epidermul conține din punct de vedere histologic patru tipuri celulare (keratinocite, melanocite, celule Merkel și celule Langerhans) și prezintă patru straturi (bazal, spinos, granulos și cornos)[2]. Stratul bazal este constituit în principal din keratinocite și 5-10% melanocite care sunt mai numeroase la nivelul zonelor expuse. Celulele Merkel sunt strâns asociate cu filamentele terminale ale nervilor cutanați și au rol senzitiv. Stratul spinos este constituit în principal din celule Langerhans, celule imune active. Stratul granulos este constituit din celule turtite cu nuclei picnotici. Stratul cornos este format din celule turtite lipsite de nuclei. Ultimele două straturi lipsesc la nivelul mucoaselor[1].

Dermul este constituit din colagen în proportie de 70%, fibre de elastină ce conferă elasticitate pielii și substanță fundamentală, o matrice semi-solidă de glicozaminoglicani. Dermul conține fibloblaști și celule cu rol imun: dendrocite dermice, mastocite, macrofage și limfocite[2].

Maturarea keratinocitelor. Keratinocitele sunt celule cubice, nediferențiate dispuse într-un singur strat. La nivelul stratului spinos celulele devin poligonale, se secretă keratina care va agrega în tonofilamente și apoi în desmozomi cu rol de ligand. În stratul granulos se secretă enzime cu rol în degradarea nucleilor și a organitelor celulare, granulele keratohialine se vor atașa de membrana celulară și vor elibera un lipid cu rol în adeziunea celulară și barieră la nivelul stratului cornos. Stratul cornos este constituit din corneocite; legăturile disulfidice de la nivelul stratului keratinei conferă rezistență dar, în același timp și flexibilitate pielii[1].

Melanocitele produc melatonină la nivelul melanozomilor cu rol protectiv împotriva absorbției radiațiilor ultraviolete[2]. Radiațiile ultraviolete pigmentează pielea prin foto-oxidarea melaninei preformate care va produce un efect de feed-back pozitiv asupra melanocitelor.

Termoreglarea la nivel cutanat depinde de doi factori principali: circulația sanguină și transpirație. Perspirația minimă pe zi este de 0.5 litri cu un maxim de pana la 10 litri și are rol în reglarea temperaturii corporale și hidratarea stratului cornos și este produsă la nivelul glandelor sudoripare[1].

1.2. Noțiuni de imunologie a organului cutanat

Bariera epidermică reprezintă un important exemplu de imunitate înnăscută[2]. Keratinocitele produc citokine și exprimă la suprafață HLA-DR, componentă a MHC clasa II; de asemenea produc α-MSH cu rol imunosupresor[3]. Celulele Langerhans sunt celule prezentatoare de antigen prelucrat limfocitelor T[4]. Celulele dendritice dermice sunt considerate precursori ai celulelor Langerhans și exprimă la suprafață antigene MHC clasa II. Mastocitele sunt prezente în țesutul conjunctiv și predomină în jurul vaselor sanguine, eliberează histamine și alte molecule vasoactive.

Limfocitele T se diferențiază in subpopulații ce pot fi recunoscute prin markerii de suprafață (cluster of differentiation). Limfocitele T helper (Th) sunt CD4+ și în asociere cu MHC clasa II pot recunoaște antigenul care apoi va duce la eliberarea de citokine; în funcție de citokinele produse se împart în tipul 1 (Th-1) ce secretă interleukina 3, factor de necroză tumorală beta, interferon gamma, promovează inflamația și tipul 2 (Th-2) care secretă interleukinele 4, 6 și 10. Limfocitele T citotoxice sunt CD8+ și cu ajutorul MHC clasa I exprimată la suprafața lor pot distruge celulele virale și allogenice. Limfocitele Natural Killer distrug celulele virale și tumorale ce nu prezintă anticorpi.

Componentele moleculare ale pielii. Antigenele sunt molecule recunoscute de sistemul imun și provoacă un răspuns imun, de obicei umoral. Haptenele sunt molecule ce pot provoca un răspuns imun doar combinate cu o proteină; sunt sensibilizatori importanți în dermatita alergică de contact[3]. Citokinele sunt molecule solubile ce mediază acțiunea intercelulară și sunt produși de limfocitele T, celulele Langerhans, keratinocite, fibroblaști și macrofage. Eicosanoizii sunt mediatori inflamatori nespecifici (tromboxani, leucotriene) produși de către macrofage, mastocite și keratinocite.

Tipurile antigenice tisulare sunt regăsite la nivelul complexului major de histocompatibilitate (MHC). Antigenele MHC clasa II sunt exprimate la nivelul limfocitelor T, macrofagelor, celulelor Langerhans și keratinocitelor.

Reacțiile de hipersensibilitate. Tipul I- reacții de hipersensibilitate imediată- este caracterizat de vasodilatație și sunt date de degranularea mastocitară cu eliberarea de histamină și posibilitatea producerii șocului anafilactic[3]. Tipul II- citotoxicitate anticorp dependentă- anticorpii îndreptați împotriva unui antigen cutanat induc citotoxicitate dată de celulele T Killer sau activarea complementului. Tipul III- boala complexelor imune- interacțiunea dintre antigen și anticorp duce la formarea de complexe imune ce se vor depozita la nivelul pereților vaselor mici; duce la apariția unei vasculite clastice/leucocitare prin agregarea plachetară, activarea complementului și eliberarea de lizozomi. Tipul IV- mediat celular sau întarziat- când limfocitele Th sensibilizate în prealabil vor avea contactul secundar cu antigenul prezentat la suprafața celulelor prezentatoare de antigen (APC). Prin eliberarea de citokine se produce eliberarea de celule T cu recrutarea altor limfocite T și a magrofagelor. Răspunsul maximal apare la 48-72 de ore. Dermatita alergică de contact este o reacție de hipersensibilizare de tip IV[1].

1.3. Dermatita alergică de contact la personalul medical

1.3.1. Definiție. Prevalență. Incidență

Dermatita ocupațională reprezintă o tulburare a organului cutanat cauzată sau agravată de condițiile de la locul de muncă[5]. Este caracterizată de pete pruriginoase cu eritem, edem și ocazional vezicule[6]. Dermatita alergică de contact a mâinilor (sau eczema alergică de contact) apare consecutiv contactului direct sau pe cale aeropurtată a unei substanțe exogene ce se comportă ca o haptenă și declanșează o reacție de hipersensibilitate întârziată mediată celular (tip IV) și dispare la întreruperea contactului cu substanța alergenă. În general, dermatita alergică de contact a mâinilor apare la 7-10 ore de la primul contact cu alergenul (faza de sensibilizare) și 24-96 de ore după un contact ulterior (reacția propriu-zisă). Uneori, reacția alergică se poate declanșa după mai multe luni sau, mai rar, după câțiva ani de tolerantă. Conform studiilor, prevalența dermatitei alergice de contact în rândul populației generale este de 2-10%. În rândul personalului medical prevalența ajunge la 30%[7]. Conform studiului prospectiv de cohortă Audi incidența anuală a dermatitei alergice de contact în rândul personalului medical este de 3.7 la 10.000 de muncitori[8].

1.3.2. Clasificare

Recent, mai multe clasificări au fost propuse. Menne et al, Danemarca[9] propune două clasificări, una după aspectul clinic și una după aspectul etiologic. După aspectul clinic dermatitele mâinii pot fi clasificate în: dermatita cronică a mâinii cu fisuri, dermatita mâinii recidivantă veziculoasă, dermatita palmară hiperkeratozică, pulpita, dermatita interdigitală și dermatita numulară a mâinii. După aspectul etiologic dermatitele se clasifică în: dermatita de contact iritativă, dermatita de contact alergică, dermatita de contact la proteine și dermatita atopică a mâinii.

Grupul European EECDRG (European Environmental and Contact Dermatitis Research Group)[10] clasifică dermatitele mâinii după etiologie în eczemă atopică, dermatită iritativă de contact și dermatită alergică de contact, singure sau asociate. Dacă nu poate fi stabilită etiologia, clasificarea este morfologică.

1.3.3. Aspecte etiologice

Cauzele dermatitei alergice de contact la personalul medical sunt, cel mai frecvent, numeroase și multifactoriale: alergeni, detergenți, lucrul în mediu umed, substanțe antiseptice/dezinfectante, mănuși, medicamente și materiale plastice.

Mănușile sunt din cauciuc natural/sintetic sau material plastic. În cazul contactului cu mănuși de cauciuc dermatita alergică de contact poate fi dată de aditivii utilizați în vulcanizare (tiuram, ditiocarbamați, mercaptobenzotiazoli și derivați, derivați de tiouree, difenilguanidină, ditiomorfolină). Tiuramul este principalul alergen al mănușilor de cauciuc. Prin procesul de vulcanizare tiuramii sunt convertiți in ditiocarbamați de zinc. Întrucât apar reacții încrucișate între tiurami și ditiocarbamați prin procesul de vulcanizare, testele epicutanate pentru tiurami depistează de asemenea și ditiocarbamați. Conform unui studiu al IVDK (rețeaua computerizată germană a clinicilor dermatologice), citez “personalul medical rămâne grupul profesional având prevalența testelor epicutanate pozitive la tiurami cea mai ridicată (13 %)”.

Mănușile din material plastic (policlorură de vinyl) sunt asociate cel mai frecvent cu dermatita alergică de contact la personalul medical. Alergenii incriminați sunt substanțele antimicrobiene (1,2-benzizotiazolin-3-one, formaldehidă), plastifianți (poliesteri adipici, rășini epoxice, fosfat de tricresil, fosfat de trifenil, antioxidanți (bisfenol A) și coloranți[12].

Dezinfectanții/antisepticele au o largă utilizare și conțin alergeni din diferite familii chimice: aldehide (formaldehida, glutaraldehida, glyoxal), săruri cuaternare de amoniu (didecildimetolamoniu, clorură de benzalconiu), biguanide (chlorhexidină, polihexamologice

Cauzele dermatitei alergice de contact la personalul medical sunt, cel mai frecvent, numeroase și multifactoriale: alergeni, detergenți, lucrul în mediu umed, substanțe antiseptice/dezinfectante, mănuși, medicamente și materiale plastice.

Mănușile sunt din cauciuc natural/sintetic sau material plastic. În cazul contactului cu mănuși de cauciuc dermatita alergică de contact poate fi dată de aditivii utilizați în vulcanizare (tiuram, ditiocarbamați, mercaptobenzotiazoli și derivați, derivați de tiouree, difenilguanidină, ditiomorfolină). Tiuramul este principalul alergen al mănușilor de cauciuc. Prin procesul de vulcanizare tiuramii sunt convertiți in ditiocarbamați de zinc. Întrucât apar reacții încrucișate între tiurami și ditiocarbamați prin procesul de vulcanizare, testele epicutanate pentru tiurami depistează de asemenea și ditiocarbamați. Conform unui studiu al IVDK (rețeaua computerizată germană a clinicilor dermatologice), citez “personalul medical rămâne grupul profesional având prevalența testelor epicutanate pozitive la tiurami cea mai ridicată (13 %)”.

Mănușile din material plastic (policlorură de vinyl) sunt asociate cel mai frecvent cu dermatita alergică de contact la personalul medical. Alergenii incriminați sunt substanțele antimicrobiene (1,2-benzizotiazolin-3-one, formaldehidă), plastifianți (poliesteri adipici, rășini epoxice, fosfat de tricresil, fosfat de trifenil, antioxidanți (bisfenol A) și coloranți[12].

Dezinfectanții/antisepticele au o largă utilizare și conțin alergeni din diferite familii chimice: aldehide (formaldehida, glutaraldehida, glyoxal), săruri cuaternare de amoniu (didecildimetolamoniu, clorură de benzalconiu), biguanide (chlorhexidină, polihexametilen biguanidă), substanțe iodate, halogeni clorurați (hipoclorit de sodiu), produși amfoteri (tensioactivi), alcooli : etilic, isopropilic[13]. Principalele aldehide utilizate sunt formaldehida, glutaraldehida, orthofthalaldehida și glioxalul. Formaldehida este utilizată ca dezinfectant la nivelul suprafeței materialelor (stomatologie, dializă renala și endoscopie) și conservator al pieselor și țesuturilor anatomice (laboratoare de morfopatologie și histologie). Glutaraldehida are diverse utilizări: componentă a dezinfectanților de suprafață sau de developare filme radiografice, conservant piese anatomice. Orthofthalaldehida este utilizată pentru dezinfecția endoscoapelor. Sărurile cuaternare de amoniu au fost rar incriminate în etiologia dermatitei alergice de contact, cel mai frecvent compus incriminat fiind clorura de benzalconiu. Clorhexidina este utilizată sub formă de săruri, soluții apoase sau alcoolice sau în asociere cu substanțe tensioactive[12]. Dermatitele alergice de contact pot aparea în urma contactului cu alcoolii etilic, isopropilic sau butilic. Sunt utlilizați pentru activitatea lor antimicrobiană (bactericidă, fungicidă, viricidă) în soluțiile antiseptice[14].

Detergenții sunt utilizați ca produși de curățare, predezinfecția instrumentelor chirurgicale înaintea autoclavajului. Acești produși pot conține cloruri, aldehide (glutaraldehidă, formaldehidă) și săruri cuaternare de amoniu. Sunt larg utilizați de către infirmiere, personalul de curățenie (cel mai expus) sau personalul de laborator[15]. Alți compuși ai detergenților sunt: conservanții (isothiazolinone, hipoclorit de sodiu, parabeni), parfumurile (balsam de Peru, alcool benzilic), substanțele tensioactive (propilen-glicol, trietanolamină).

Cosmeticele (săpunuri, emolienți) conțin numeroși alergeni. Metilisotiazolinona este un conservant chimic utilizat în produsele hidrofile și care, în prezent, este incriminat în cauzarea unei epidemii de dermatite alergice de contact[16].

Medicamentele cel mai frecvent incriminate în dermatitele de contact sunt antibioticele, antialgicele și benzodiazepinele. Infirmierele care au alergie de contact medicamentoasă au un risc crescut de dezvoltare a unei toxidermii, indiferent de administrarea medicamentului[17].

Materialele plastice. Dermatita alergică de contact la rășini acrilice apare mai frecvent la personalul ce activează in domeniul ortopediei sau la personalul dentar.

1.3.4. Factori predispozanți

Factorii predispozanți sunt influențați atât de factorii de mediu cât și de cei individuali. Factorii climatici sunt reprezentați în principal de radiațiile ultraviolete, căldura și umiditatea. Factorii individuali sunt reprezentați de vârsta, gen, profil hormonal, factori medicamentoși, statusul atopic. Vârsta- adulții tineri sunt mai susceptibli la apariția dermatitelor alergice de contact; odată cu înaintarea în vârsta reactivitatea cutanată scade[18], dar sunt mai specifice dermatitele de contact datorate medicamentelor. Genul- in urma studiilor ce au utilizat patch-testing-ul a rezultat o preponderență a genului feminin datorită expunerii mai largi la alergeni și a numarului mai mare de femei ce activează in domeniul sanitar. De asemenea femeile in vârstă vor dezvolta mai frecvent alergii comparative cu femeile tinere. Profilul hormonal- conform studiilor reactivitatea cutanată poate varia in funcție de fazele ciclului menstrual; dermatita alergică poate fi agravată de administrarea unor hormoni sau de perioada de gestație[19]. Factorii medicamentoși- pot influența evoluția sau apariția unei dermatite alergice prin sensibilizarea prealabilă (ex. la dexametazonă, antihistaminice). Statusul atopic- majoritatea studiilor demonstrează prevalența crescută a dermatitei alergice de contact la pacienții cu dermatită atopică[20] (tulburare heterogenă în care afectarea primară apare în copilărie dar poate persista și în perioada adultă; sunt specifice proteinele de sensibilizare[21]). Factorii genetici- au fost demonstrați de studiile efectuate la gemeni.

1.3.5. Anatomie patologică

Inițial, în leziunile acute este prezentă o spongioză minimă la nivel epidermic cu acumulare de limfocite. La nivel dermic se observă infiltratul perivascular limfocitar și eozinofilele. În fazele avansate se evidențiază edemul papilar dermic (demonstrat prin microscopie electronică). Se pot forma vezicule iar la nivelul stratului cornos este evidențiată parakeratoza și crustele. În leziunile cronice apare hipergranuloza focală (în leziunile psoriaziforme), iar dermul îngroșat prezintă striații verticale corespunzătoare colagenului. La nivelul stratului cornos este prezentă ortokeratoza. În colorația cu toluidină albastră și în microscopia electronică au fost evidențiate sub membrana bazală celule fusiforme ce conțin granule metacromatice (deși prin imunocitochimie originea nu a putut fi confirmată aceste celule sunt considerate mastocite)[8].

1.3.6. Manifestări clinice

Sunt descrise patru faze succesive: prima de eritem roșu acoperit de vezicule; a doua fază eritemato-veziculo-exudativă; a treia fază este cea eritemato-crustoasă cu papule asociate; a patra fază eritemato-descuamativă ce prezintă variate grade de lichenificare. Pruritul este un simptom constant, uneori asociat senzațiilor de arsură.

Dermatita alergică de contact se clasifică în acută, subacută și cronică. Dermatita acută corespunde primelor două faze. Dermatita subacută prezintă exudație discretă, papule și lichenificare. Forma cronică asociază eritem discret, scuame, papule și lichenificare. Severitatea leziunilor este direct proporțională cu timpul și frecvența expunerilor[22].

1.3.7. Examinări paraclinice

Dermatoscopia sau epiluminiscența microscopică este utilă în vizualizarea leziunilor pigmentare ale pielii[4]. Examenul permite vizualizarea leziunilor de la nivelul dermului și epidermului.

Tehnici de imunodiagnostic. Cele mai importante metode sunt efectuarea testelor de imunohistochimie, metoda Gene array și metodei de examinare RT-PCR.

Patch-testing. Reprezintă reproducerea unei reacții inflamatorii cutanate (reacția de hipersensibilitate întârziată de tip IV) prin aplicarea unui alergen specific în contact direct cu pielea pacientului presupus alergic. Presupune aplicarea unor patch-uri ce conțin alergenul incriminat pe spatele pacientului. Alergenii aplicați vor fi substanțele considerate cele mai alergene în domeniul medical: latex, ditiocarbamat, derivați de tiouree, difenilguanidină, formaldehidă, glutaraldehidă, glioxal, clorhexidină, alcooli, și metilisotiazolinonă. După două zile se va citi rezultatul, la 15-30 de minute după îndepărtarea patch-urilor pentru a se evita rezultate fals-pozitive. Rezultatul se va mai citi la trei, patru si șapte zile de la aplicarea testelor[23].

1.3.8. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul dermatitei alergice de contact la personalul medical implică efectuarea unei anamneze complete (lucrul în domeniul sanitar, expunere repetată, utilizarea mănușilor, obiceiurle de la locul de muncă, diagnosticul dermatitei alergice sau a dermatitei atopice în antecedente)[24]. Diagnosticul implică efectuarea patch-testelor, vizualizarea leziunilor cu dermatoscopul, examenul histopatologic sau IHC.

1.3.9. Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al dermatitei alergice de contact ocupaționale a mâinii se va realiza ținând cont de localizarea leziunilor la acest nivel[6]: dermatita iritativă, dermatita atopică, lichenul plan, eczema numulară, psoriazisul, hiperkeratoza palmară, dermatofiții.

1.4. Managementul dermatitei alergice de contact la personalul medical

1.4.1. Conduita preventivă

A fost împărțită clasic în prevenție primară, secundară și terțiară.

Prevenția primară. Scopul prevenției primare este de a preveni instalarea dermatitei alergice de contact. Cea mai eficientă metodă este reprezentată de substituția materialelor incriminate în etiologia bolii cu materiale mai puțin alergene, educația pacienților și instituirea măsurilor de igienă corespunzătoare precedate de estimarea riscului apariției dematitei alergice[25]. Astfel, în sectorul medical este necesară înlocuirea mănușilor pudrate cu mănuși nepudrate, înlocuirea substanțelor antiseptice și a substanțelor dezinfectante incriminate cu soluții non- sau hipoalergene, utilizarea cremelor emoliente mai ales la personalul expus la mediul umed și personalul de curățenie. De asemenea, ghidurile medicale recomandă reducerea frecvenței spălării mâinilor (mai puțin de 20 de ori pe tură) și înlocuirea mănușilor rezistente la apă în mai puțin de 4 ore[26].

Prevenția secundară presupune detectarea dermatitei alergice profesionale într-un stadiu precoce sau presimptomatic. Îndepărtarea pacientului de la locul de muncă sau înlocuirea materialelor alergene vor avea ca rezultat regresia simptomatologiei și prevenirea progresiei bolii[25].

Prevenția terțiară include atât diminuarea și tratarea efectelor bolii cât și reducerea dizabilității. Expunerea la locul de muncă poate fi permisă în funcție de severitatea afectării cutanate.

1.4.2. Tratamentul dermatitei alergice de contact

1.4.2.1. Consiliere.

Cea mai eficientă metodă de tratament este identificarea și evitarea agentului cauzal al dermatitei de contact alergice[16,18]. Pacienții trebuie să cunoască substanțele alergene la care sunt expuși, să li se spună atât tipul produselor în care pot fi regăsite cât și sinonimele substanțelor în cauză. La locul de muncă este necesară asigurarea mănușilor de protecție atât din material plastic (policlorură de vinyl) cât și din latex pentru pacienții cu alergie la un anumit tip de mănuși, haine de protecție (halate), utilizarea cremelor de protecție (sau creme-barieră), ce conțin în componența lor acid stearic, glicerină, uleiuri, care însă pot fi aplicate doar în zonele fără dermatită (studiile au demonstrat agravarea dermatitei prin aplicarea directă a cremelor pe zonele afectate[27]), schimbarea săpunurilor sau a șampoanelor antiseptice cu unele hipo- sau non-alergene. Este de asemenea recomandată spălarea mâinilor cu săpun hipoalergen după contactul cu substanțele potențial alergene[28]. În cazuri grave este recomandată schimbarea locului de muncă.

1.4.2.2.Corticosteroizii topici.

Sunt incluși în terapia de primă linie a dermatitei de contact alergice. Sunt preferați corticosteroizii cu potență moderată (grupa II) de tipul triamcinolonă, alclometazonă sau hidrocortizonul butirat[29] deoarece corticosteroizii cu potență slabă (grupa I- hidrocortizonul) nu sunt eficienți iar cei foarte puternici (grupa IV- clobetazolul) induc rapid atrofia epidermului și a dermului[30]. Corticosteroizii puternici (grupa III) de tipul betametazonă, fluocinolon sau mometazonă[29] nu vor grăbi vindecarea dermatitei. Atât în faza acută a dermatitei de contact cât și în cadrul unui teren atopic este recomandată asocierea corticosteroizilor topici cu un antihistaminic, în cazul dermatitei cronice se poate asocia o cremă emolientă pentru a îmbunătăți bariera funcțională cutanată[31] iar în caz de suprainfecție este necesară administrarea tratamentului antibiotic[28]. Reacțiile adverse ale corticosteroizilor topici sunt reacțiile alergice, tahifilaxia, atrofia cutanată[8], de aceea este recomandată utilizarea tratamentului pe o perioadă de maxim 6 săptămâni[24]. Pentru a înlătura efectele adverse și a scădea absorbția sistemică a corticosteroizilor, cercetătorii au propus prepararea lor în particule polimerice submicronice prin atomizare vibrațională. Cercetătorii au demonstrat îmbunătățirea absorbției medicamentului la nivelul dermului și epidermului cu predominanță în stratul cornos prin utilizarea acestei metode[32].

1.4.2.3. Corticosteroizii sistemici și imunomodulatorii.

Reprezintă a treia linie de tratament. Utilizarea corticosteroizilor sistemici termen îndelungat nu este recomandată din cauza efectelor adverse. Deși nu există studii care să demonstreze necesitatea sau eficiența utilizării corticosteroizilor pe cale sistemică, cercetătorii recomandă utilizarea lor în cazul dermatitelor de contact acute pentru o perioadă de cel mult o lună. Deși este frecvent menționată în cărțile de specialitate, există puține dovezi ale eficienței tratamentului imunomodulator. Cei mai frecvenți imunomodulatori utilizați sunt micofenolatul mofetil, methotrexatul, ciclosporina și azathioprina, doar în cazul dermatitei alergice de contact severe a mâinii[8].

1.4.2.4. Alte metode terapeutice.

Inhibitorii de calcineurină topici de tipul tacrolimusului sau pimecrolimusului au fost propuși ca metodă alternativă terapiei cu corticosteroizi topici. Această clasă medicamentoasă inhibă activarea celulelor T dependente de calcineurină și sunt produși de bacteria Streptomyces[33] și este recomandată mai ales pacienților cu teren atopic. S-a demonstrat eficiența lor mai ales la nivelul dermatitei faciale sau a mâinii[34]. Atât utilizarea inhibitorilor de calcineurină cât și fototerapia fac parte din terapia de linia a doua. Există puține dovezi ale fototerapiei. Ea există în variate forme: UVA, PUVA (fototerapie cu psoraleni) oral sau topic și va fi aplicată doar pacienților cu dermatită cronică[8,24]. Cercetătorii au propus utilizarea indirubinei ca metodă alternativă de tratament a dermatitei alergice de contact. Indirubina este un produs derivat al “Indigo naturalis” cunoscut pentru proprietățile sale antiinflamatorii. S-a demonstrat efectul antiinflamator via reglarea co-expresiei celulelor T helper 1 și 2 prin inocularea substanței la șoareci sensibilizați cu 1-cloro-2,4-dinitrobenzen [35]. S-a demonstrat, de asemenea, atât “in vivo” cât și “in vitro”, efectul antiinflamator asupra dermatitei de contact a complexului hidrosolubil format din 1’-acetoxychavicol acetat și β-1,3-glucan[36].

1.4.2.5. Aspecte medico-legale.

Majoritatea pacienților cu dermatită profesională acuză îndepărtarea sau petrecerea unui timp mai scurt la locul de muncă și înrăutățirea calității vieții[37]. Conform A. Adisesh et al., citez: “Angajatorii au îndatorirea legală de a evalua riscul expunerii cutanate la substanțele periculoase la locul de muncă. Ei ar trebui să prevină, sau dacă nu este posibil, să controleze expunerea la alergeni prin utilizarea și menținerea tehnicilor adecvate de control.” Pacienții ar trebui sfătuiți să ceară compensații financiare în funcție de gradul dizabilității. De asemenea, pot apărea procese civile prin nerespectarea angajatului a metodelor de protecție implementate de angajator[25].

1.5. Complicații. Evoluție. Prognostic.

Complicații. În faza acută cea mai frecventă complicație a dermatitei este reprezentată de suprainfecția cu Staphylococcus aureus care va necesita instituirea tratamentului antibiotic[24]. În cazul testărilor cutanate pot apărea de asemenea infecții (prick-testing), teste fals negative (care pot pune anumite probleme de diagnostic întrucât testările nu pot fi reproduse)[38] sau sensibilizare la anumiți compuși ai testării[23]. Complicațiile terapiei medicamentoase sunt atrofia cutanată, tahifilaxia, suprainfecții (corticosteroizi topici), cancer cutanat în cazul utilizării inhibitorilor de calcineurină[29].

Evoluție. Dermatita alergică de contact se poate vindeca spontan sau după aplicarea tratamentului cu corticosteroizi topici. De cele mai multe ori însă se va croniciza ducând la alterarea calității vieții pacienților. Dermatitele de contact umede se vor suprainfecta spre deosebire de cele uscate care vor evolua spre lichenificare cu prurit accentuat[6].

Prognosticul dermatitelor alergice de contact la personalul medical este bun in 78-84% din cazuri la pacienții la care a fost descoperit alergenul incriminat sau la cei la care s-au putut lua măsuri de prevenție (înlocuirea produselor considerate declanșatoare ale reacției alergice, schimbarea atribuțiilor sau chiar a locului de muncă, tratament adecvat, educarea pacienților)[37]. De cele mai multe ori însă prognosticul este nefavorabil din cauza imposibilității evitării sau depistării alergenului, posibilității reduse de schimbare a locului de muncă, lucrul constant în mediul umed (prin spălarea frecventă a mâinilor), necesitatea utilizării mănușilor[8].

2. Partea specială

2.1. Introducere

În ultimii ani numeroase studii clinice s-au axat pe cercetarea afecțiunilor cutanate datorate activității de la locul de muncă întrucât acestea se află pe locul doi în clasamentul patologiei ocupaționale după afecțiunile musculoscheletale[39] și reprezintă aproximativ 45% din totalitatea bolilor dobândite ca urmare a activității ocupaționale[26], recunoscându-se astfel importanța diagnosticării și a inițierii terapiei precoce pentru a se evita apariția complicațiilor și a afectării activității de la locul de muncă.

Frecvența dermatitelor alergice de contact în rândul personalului medical, precum și a implicațiilor pe care acestea le au atât asupra calității vieții pacienților cât și asupra vieții profesionale a acestora au contribuit la alegerea acestui domeniu ca temă de studiu. Scopul acestui studiu constă în evidențierea unei posibile relații cauzale între apariția și manifestările dermatitei alergice la studenții specializării de Medicină Generală din Tîrgu-Mureș și contactul cu anumite substanțe alergene existente în domeniul spitalicesc.

Această lucrare s-a axat pe:

1. Determinarea anumitor caracteristici socio-demografice: sexul, vârsta, anul de studiu.

2. Determinarea prevalenței dermatitei alergice de contact în rândul studenților medicali din anii 4, 5 și 6.

3. Posibilitatea existenței unui teren atopic la pacienții cu dermatită alergică.

4. Modalitățile de debut ale alergiilor, localizarea lor, manifestările și corelațiile dintre acestea.

5. Posibilele cauze ale dermatitei alergice de contact și existența unei legături între acestea și simptomele asociate.

6. Determinarea unei legături între manifestările dermatitei alergice și activitatea studenților de la stagiile și lucrările practice.

7. Determinarea unei corelații între manifestările alergice și modalitățile de tratament.

2.2. Material și metodă

Acesta este un studiu analitic observațional de tip case-control efectuat pe un număr de 242 studenți din anii de studiu 4, 5 respectiv 6 ai Universității de Medicină Generală, specializarea Medicină Generală din Tîrgu-Mureș cu vârsta cuprinsă între 22 și 30 de ani datorită contactului acestora cu substanțele potențial alergene existente în mediul spitalicesc în timpul activității de la stagii și al lucrărilor practice.

Pentru a colecta datele necesare studiului am aplicat un chestionar cu 20 de întrebări, care a fost constituit pe baza chestionarului nordic al dermatozelor profesionale (NOSQ 2002). Chestionarul a fost distribuit în luna mai anul 2015 și a cuprins întrebări de tip închis sau deschis (o întrebare) cu caracter socio-demografic (vârstă, sex, an de studiu), modalitatea de debut și localizarea alergiei, simptomatologia, medicamentele utilizate pentru a trata alergia, alegerea produselor de îngrijire și a obiectelor potențial alergene utilizate de către subiecți.

Au fost excluși din studiu studenții de la alte specializări medicale sau din anii mici (anii 1-3).

Datele culese au fost introduse în Microsoft Excel și prelucrate cu ajutorul calculatorului utilizând două sisteme de gestiune a datelor: SPSS și Epi Info. A fost realizată statistica descriptivă pentru fiecare întrebare și s-au realizat corelații între manifestările prezente sau apariția dermatitei în timpul activitații de la stagiile practice și unele variabile (localizarea, tratamentul utilizat, corelația cu anumite activități etc.). Rezultatele au fost exprimate în funcție de intervalul de confidență 95% (IC 95%), rata de probabilitate (odds/likelihood ratio) și probabilitatea ca valoare a lui p (p<0.05 a fost considerat semnificativ din punct de vedere statistic).

Fig. 2.1: Distribuția pe ani a studenților medicali

2.3. Rezultate

Un număr total de 242 de studenți au completat chestionarul cu vârste cuprinse între 22 și 30 de ani (născuți între 1985 și 1993 – fig. 3.1) cu o vârstă medie de 24,5 ani. Dintre aceștia sexul feminin reprezinta 84,3% (204 studenți) și sexul masculin 15,7% (38 studenți). Anul 4 reprezintă 37,2% dintre studenți (90), anul 5- 27,7% (67 studenți) iar anul 6 este reprezentat de 35,1% studenți medicali (85) (fig. 2.1).

Fig. 3.1: Distribuția studenților în funcție de anul nașterii

Fig. 3.2: Distribuția în funcție de sex a studenților

Modul de debut al alergiei a fost acut în 46,7% din cazuri, lent (insidios) la 25,6% dintre respondenți și 27,7% au menționat că nu au existat simptome ale unei dermatite alergice.

Fig. 3.3: Diagramă ce prezintă modalitatea de debut a alergiei

În ceea ce privește localizarea dermatitei alergice de contact, în 42,56% din cazuri se află la nivelul membrelor superioare, la nivel facial 22,73%, la nivelul membrelor inferioare 11,98%, la nivelul trunchiului 10,74%, abdominal 9,92% și inghinal 4,96%. 28,51%.

Tabel 3.1: Numărul studenților care nu au raportat o localizare a dermatitei alergice

Dintre simptomele asociate dermatitei alergice de contact 47,11% sunt reprezentate de erupțiile cutanate, edemele reprezintă 13,22%, pielea uscată, descuamată 27,69%, prurit au asociat 52,89% dintre studenți, senzația de arsură 20,66% iar cruste sau vezicule fluctuente 11,98% dintre respondenți.

Din punct de vedere al activității practicate în timpul apariției manifestărilor alergice, 11 studenți (4,5%) au raportat apariția simptomelor înaintea examenelor, 24 în timpul vacanțelor (9,9%), 98 studenți au raportat apariția spontană a simptomelor (40,5%) și 117 (48,3%) nu au putut corela apariția sau exacerbarea simptomelor cu o anumită activitate.

Tabel 3.2: Numărul studenților care urmează tratament pentru una din următoarele afecțiuni

30,6% dintre studenți consideră că activitatea de la stagiile sau lucrările practice influențează apariția sau exacerbarea simptomelor dermatitei alergice de contact în timp ce 69,4% dintre studenți nu au putut corela activitatea de la stagii cu apariția simptomatologiei alergice (fig. 3.4).

Fig. 3.4: Numărul de studenți a căror simptomatologie este influențată de activitatea de la stagii

Dintr-un total de 242 de studenți, 97 (40,1%) au mai acuzat probleme cutanate în antecedente și 51 (21,1%) au fost depistați alergici la un alergen specific.

Fig. 3.5: Distribuția studenților cu istoric de afecțiuni cutanate

La întrebarea „Ce medicamente folosiți pentru a trata iritația?”, 53,31% dintre respondenți au declarat că nu urmează nici un tratament, 30,99% utilizează creme care au ca și substanță activă corticosteroizi, 7,02% urmează tratament cu corticosteroizi orali, 22,73% utilizează antihistaminice și 4,96% antibiotice (fig. 3.6).

Fig. 3.6: Tratamentul utilizat de studenți pentru a calma alergia

Tabel 3.3: Lista și frecvența utilizării medicamentelor utilizate de studenți pentru a trata comorbiditațile

Studenții au mai fost rugați să bifeze anumite obiecte la care au observat apariția unei reacții de sensibilitate la nivel cutanat. Astfel, 13,6% au observat apariția reacției de sensibilitate după purtarea bijuteriilor, 2,1% la ceara pentru lumânări, 25,6% după aplicarea produselor cosmetice, 0,4% după purtarea ochelarilor de soare, 0,4% sunt alergici atât la compușii din produsele cosmetice cât și la bijuterii și 57,9% nu au observat apariția reacțiilor de sensibilitate.

S-au analizat și corelațiile existente din punct de vedere statistic între simptomele alergice ale dermatitei de contact și diverse variabile utilizând testul Chi pătrat cu analizarea probabilității p și a ratei de probabilitate comparată cu 1 (OR sau LR) și intervalul de confidență de 95%. Astfel utilizarea tratamentului pentru diversele comorbidități (astmul bronșic, rinita alergică, BPOC, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială) corelat cu erupțiiile cutanate roșii, pruritul au prezentat un LR de 9,65 la un p=0,02 respectiv 14,60 la un p=0,003. S-a pus în evidență și corelația dintre medicamentele utilizate (Ventolin, Loratadină, Aerius etc. și cei care nu urmează un tratament cronic) și prurit cu un LR=18,78.

Fig. 3.7: Lista de medicamente administrate corelată cu pruritul

S-a analizat de asemenea și corelația dintre simptomele alergice și medicația utilizată pentru a trata alergia, respectiv corelația dintre utilizarea corticosteroizilor orali cu edemele, erupțiiile cutanate roșii, pruritul și veziculele fluctuente sau crustele; antihistaminicele cu edemele, erupțiile cutanate roșii, pruritul, senzația de arsură; uzul antibioticelor cu edemele, erupțiile cutanate, veziculele fluctuente și crustele și cremele care au ca și substanță activă corticosteroizii cu edemele, erupțiile cutanate, pruritul, senzația de arsură și prezența veziculelor fluctuente sau a crustelor, toate având p<0,05 la IC 95% și OR >1 (valori cuprinse între 4,26 și 53,76). Au fost analizați și cei care nu utilizează având valori similare.

Manifestările alergice prezente înaintea examenelor au fost pruritul cu OR=7,84, pielea uscată sau descuamată cu un OR=10,14, apariția crustelor având OR= 4,64. În timpul vacanțelor au fost relatate erupțiile cutanate (LR=19,09), senzația de arsură (LR=8,66) și veziculele fluctuente cu rata de probabilitate de 20,06. Manifestările spontane relatate au fost erupțiiile cutanate (OR=30,45), pruritul, pielea uscată descuamată și senzația de arsură cu rata de probabilitate cuprinsă între 11,90 și 27,22. Cei care nu au putut asocia manifestările alergice cu o anumită activitate au fost de asemenea analizați.

Tabel 3.4: Testul Chi pătrat ce aplicat activităților din timpul vacanțelor cu apariția erupțiilor cutanate roșii.

Tabel 3.5: Valorile OR și P aplicate studenților care nu au putut corela descuamarea sau uscarea pielii cu o anumită activitate

Fig. 3.8: Diagramă ce prezintă corelația dintre respondenții care nu pot corela o anumită activitate cu pielea uscată sau descuamată

Tabel 3.6: Tabel ce reprezintă frecvența antecedentelor heredo-colaterale materne

Antecedentele heredo-colaterale materne au putut fi puse în corelație cu apariția edemelor și a erupțiilor cutanate cu rata probabilității mai mare decât 1, iar cele paterne doar în corelație cu apariția edemelor (OR=11,10).

Fig. 3.9: Reprezentarea grafică a corelației dintre variate obiecte potențial alergene și erupțiile cutanate

A fost pusă în evidență corelația dintre anumite obiecte potențial alergene și unele manifestări alergice (prurit, erupții cutanate, pielea uscată, descuamată) cu o rată a probabilității cuprinsă între 36,44 și 14,89.

Tabel 3.7: Corelația dintre prurit și lacalizarea la nivelul membrelor superioare cu OR=58,23 și p<0,05

Din punct de vedere al localizării, facial regăsim edemele cu OR=6,98 și erupțiile cutanate roșii cu OR=5,12, la nivelul membrelor superioare erupțiile cutanate cu OR=8,98, pruritul (OR=58,23), pielela uscată, descuamată (OR=39,56). La nivelul trunchiului vom regăsi erupțiiile cutanate (OR=27,16), pruritul având OR=9,79, senzația de arsură cu OR=9,72 și la nivel abdominal predomină pruritul, erupțiile cutanate, senzația de arsură și veziculele fluctuente toate având OR mai mare decât 1 la valoarea lui p<0.05. La nivelul membrelor inferioare avem corelații cu edemele, erupțiile cutanate roșii, pruritul și senzația de arsură iar la nivel inghinal predomină erupțiile cutanate roșii, pruritul, și veziculele fluctuente și crustele.

Tabel 3.8: Test Chi-pătrat pentru a demonstra corelația dintre utilizarea cremelor care au ca și substanță activă corticosteroizii și prezența erupțiilor cutanate roșii

S-a efectuat și analiza corelației dintre sex și simptome din care reiese corelația cu pruritul (LR= 8,32 si p=0,005) și cu veziculele fluctuente sau crustele (LR=4,96 la un p=0,02). Nu s-a putut stabili o corelație între anul de studiu și simptome.

Fig. 3.10: Reprezentare grafică a corelației dintre vezicule și sex

Tabel 3.8: Tabel 2×2 aplicat pentru a demonstra legătura dintre activitatea de la stagii sau lucrări practice și localizarea la nivelul membrelor superioare

Tabel 3.9: Valoarea ratei de probabilitate și a ratei de risc la valoarea lui p<0,05

Am aplicat testul Chi pătrat și pentru a afla corelația dintre manifestări și activitatea de la stagii din care au predominat pielea uscată, descuamată și prurit.

Tabel 3.10: Valoarea lui P la aplicarea testului Chi-pătrat pentru a determina corelația dintre prurit si activitatea de la stagii și lucrări practice

Fig. 3.11: Reprezentarea grafică a corelației dintre prurit și localizarea la nivelul membrelor superioare

2.4. Discuții

Acest studiu a confirmat încă o dată localizarea mai frecventă a dermatitei alergice de contact profesionale la nivelul mâinilor și a feței ca urmare a expunerii repetate la alergeni, lipsa unei protecții adecvate a feței sau a mâinilor, purtarea mănușilor din latex sau policlorură de vinyl cu potențial alergen și spălarea frecventă a mâinilor, cu apariția dermatitelor uscate cu scuame și prurit asociat (rata de probabilitate (OR) fiind mult mai mare decât 1 (la prurit este 58,23 iar la pielea uscată 39,56) denotă asocierea pozitivă, semnificativă din punct de vedere statistic (p<0,05) a corelației dintre localizare și simptomatologie), la un interval de confidență de 95% (denotă o siguranță a rezultatelor de 95%). La nivel facial sunt mai frecvente edemele și erupțiile cutanate roșii (OR>5), rata mare a probabilității demonstrând asocierea pozitivă între localizare și simptome.

Debutul acut al alergiei la 46,7% dintre studenți poate semnifica o primă expunere sau expunerea la o cantitate ridicată de substanță cu potențial alergen sau posibilitatea unui teren atopic în timp ce debutul lent poate semnifica o dermatită recidivantă. Cele mai frecvente simptome ale dermatitei alergice sunt pruritul (52,89%) urmat de erupțiiile cutanate roșii și piele uscată, descuamată (27,69%) care denotă o predominanță a dermatitelor uscate pruriginoase.

Cel mai frecvent, simptomele dermatitei de contact au apărut spontan (40,5%) ca urmare a activității practicate, printre care se află erupțiiile cutanate, pruritul, senzația de arsură și pielea uscată sau descuamată cu o rată mare de probabilitate (între 11,90 și 30,45) care demonstrează asocierea pozitivă între simptomatologie și apariția spontană. Apariția simptomatologiei înaintea examenelor sau în timpul vacanțelor poate demonstra originea non-ocupațională sau posibilitatea utilizării substanțelor alergene atât la locul de muncă (în spitale sau în laboratoare) cât și în afara lui. 40,1% dintre studenți au mai acuzat afecțiuni cutanate în antecedente ceea ce denotă caracterul recidivant al dermatitelor cu expunerea repetată la alergeni sau expunerea profesională sau non-profesională a zonelor afectate la variați agenți traumatizanți.

Cei mai mulți dintre respondenții chestionarului (30,99%) utilizează creme care au ca și substanță activă corticosteroizi posibil datorită ușurinței utilizării și a prețului scăzut. Faptul că 4,96% dintre studenți utilizează antibiotice pentru a trata simptomele alergiei denotă fie frecvența suprainfecțiilor, fie necesitatea prevenției lor. Cremele care conțin corticosteroizi au fost utilizate pentru a trata toate simptomele alergice cu o rată a probabilității ce depășește 1, ceea ce demonstrează necesitatea utilizării lor.

Anumite produse cosmetice pot conține compuși comuni cu anumite produse utilizate în spital (para-fenilendiamină, parfum, conservanți, formaldehidă). De asemenea sensibilitatea la variatele obiecte cu potențial alergen pot arăta o predominanță a localizării dermatitei (cosmeticele corelate cu alergia la nivel facial sau al membrelor superioare, bijuteriile cu alergia la nivelul trunchiului, mâinii sau abdomenului).

Corelația comorbidităților (astm bronșic, rinită alergică) sau a tratamentului utilizat (Aerius, Ventolin) pentru acestea cu manifestările alergice ar putea demonstra existența unui teren atopic prin semnificația statistică (p<0,05) și asocierea pozitivă dintre acestea. (OR>1). De asemenea apariția edemelor și a erupțiilor cutanate corelate cu antecedentele heredo-colaterale materne (astm bronșic-2,9%, rinita alergică-9,5%, eczemele-4,1%) pot demonstra de asemenea caracterul ereditar al patologiei respondenților și posibilitatea existenței terenului atopic (tabel 3.6).

Sexul feminin asociază mai frecvent manifestări de tip prurit sau vezicule (fig. 3.10), cu o rată a probabilității pozitivă și p<0,05 la un indice de confidență de 95%, demonstrând asocierea pozitivă, semnificativă statistic.

Activitatea de la stagiile sau lucrările practice poate fi corelată cu apariția dermatitei de contact la nivelul membrelor superioare (conform tabelelor 3.8 și 3.9).Tabelul 3.9 demonstrează asocierea pozitivă cu semnificație statistică a localizării dermatitei cu activitatea spitalicească, cele mai frecvente manifestări fiind pruritul și pielea uscată.

Studiul nostru confrmă ipoteza conform căreia există o relație cauzală între apariția și manifestările dermatitei alergice la studenții medicali și contactul cu anumite substanțe alergene existente în domeniul spitalicesc. Prin demonstrarea corelației dintre influențarea sau exacerbarea manifestărilor alergice din timpul activității de la stagii sau lucrări practice cu localizarea la nivelul membrelor superioare și cu predominența pruritului și a pielii uscate am demonstrat caracterul alergic și profesional al dermatitelor.

Conform acestui studiu manifestările alergice ale dermatitei sunt induse de existența istoricului alergic (astm bronșic, rinită alergică) sau contactul cu anumite obiecte ce conțin substanțe cu potențial alergen (bijuterii, cosmetice, ceara pentru lumânări), prin asocierea pozitivă între acestea (OR>1). Acest rezultat coincide cu datele unui studiu din 2011 efectuat pe studenți medicali și medici rezidenți[40].

Acest studiu a demonstrat etiologia ocupațională a dermatitei alergice de contact. Pornind de la aceste rezultate ar putea fi îmbunătățite condițiile de lucru din spitale sau laboratoare prin înlocuirea produselor alergene (săpunuri, dezinfectanți) cu produse hipoalergene, asigurarea echipamentului de protecție, asigurarea atât a mănușilor de protecție din latex cât și a celor din material plastic (în funcție de compusul alergen), instruirea studenților în legătură cu utilizarea anumitor substanțe existente în spitale sau laboratoare sau a echipamentelor de protecție.

2.5. Concluzii

1. Acest studiu confirmă etiologia ocupațională a dermatitei alergice de contact prezente în rândul studenților medicali din Tîrgu-Mureș.

2. Cea mai frecventă localizare a dermatitei alergice ocupaționale se află la nivelul membrelor superioare urmată de cea la nivel facial.

3. Cremele care au ca și substanță activă corticosteroizii reprezintă cea mai utilizată metodă de tratament pentru a calma simptomele alergiei, urmată de utilizarea antihistaminicelor.

4. Utilizarea produselor cosmetice sau purtarea accesoriilor metalice (bijuterii, cel mai frecvent) au potențialul de a induce simptomatologia asociată manifestărilor alergice cutanate.

5. Frecvența mare a dermatitelor la studenții medicali demonstrează larga utilizare a produselor ce conțin substanțe cu potențial alergen, frecvența mică a utilizării echipamentelor de protecție și lipsa asigurării produselor alternative hipoalergene.

6. Studiul confirmă posibilitatea existenței unui teren atopic în inducerea manifestărilor alergice cutanate.

7. Sexul feminin este mai frecvent afectat.

8. Cel mai frecvent simptom asociat dermatitei alergice de contact este pruritul, urmat de apariția erupțiilor cutanate roșii și pielea uscată.

3. Bibliografie

[1] Gawkrodger DJ – Dermatology an illustrated colour text, Ed. Churchill Livingstone, Londra, 2002, 2-7;

[2] Ferrandiz Foraster C, Bielsa Marsol I, Fonseca Capdevila E – Dermatologia clinica, Ed. Elsevier, Barcelona, 2009, 1-11;

[3] Hunter JAA, Savin JA, Dahl MV – Clinical Dermatology, Ed. Blackwell Science, Malden, 2002, 7-28;

[4] Morariu SH – Dermatologie și venerologie, Ed. Univerity Press, Tîrgu-Mureș, 2005, 20-39;

[5] Gómez de Carvallo M, Calvo B, Benach J et al- Assessment of the Mathias Criteria for Establishing Occupational Causation of Contact Dermatitis, Actas Dermosifiliogr., 2012, 103: 411-21;

[6] Dhingra N, Shemer A, Correa da Rosa J et al – Molecular profiling of contact dermatitis skin identifies allergen-dependent differences in immune response, J Allergy Clin Immunol, 2014, 134(2): 362-372;

[7] Tennstedt D, Baeck M – Eczéma des mains : quels signes en faveur d’une allergie?, Revue française d’allergologie, 2014, 54: 157–159;

[8] Rustemeyer T, Elsner P, Maibach HI et al – Kanerva’ Occupational Dermatology, Ed. Springer, Heidelberg, 2012, 978-1016;

[9] Menne T, Johansen JD, Sommerlund M, Veien NK – Hand eczema guidelines based on the Danish guidelines for the diagnosis and treatment of hand eczema, Contact Dermatitis, 2011, 65(1): 3–12;

[10] Diepgen TL, Andersen KE et al – Hand eczema classification: a cross-sectional, multicentre study of the aetiology and morphology of hand eczema, Br J Dermatol, 2009, 160(2):353–358;

[11] Geier J, Lessmann H, Mahler V et al – Occupational contact allergy caused by rubber gloves – nothing has changed, Contact Dermatitis, 2012; 67: 149–56;

[12] Crepy MN – Dermatites de contact professionnelles chez les personnels de santé : actualités, Revue française d’allergologie, 2013, 53: 212-217;

[13] Crepy MN – Dermatites de contact professionnelles chez les personnels de santé, Fiche d’allergologie-dermatologie professionnele, 2011, 125: 121-139;

[14] Batalla A, Garcia-Doval I, de la Torre C – Products for hand hygiene and antisepsis: use by health professionals and relationship with hand eczema, Actas DemoSifiliogr., 2012, 103: 192–197;

[15] Kleinlogel S, Blaumeiser M, Gonzalez M – Allergènes professionnels dans les métiers de la recherche, Revue française d’allergologie, 2013, 53: 218-222;

[16] White J – Non-atopic dermatitis, Medicine, 2013, 41(6): 345-346;

[17] Barbaud A – Dermatoses professionnelles en milieu hospitalier, Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique , 2005, 45: 252–256;

[18] Tan CH, Rasool S, Johnston GA – Contact dermatitis: Allergic and irritant, Clinics in Dermatology, 2014, 32: 116–124;

[19] Constantin MM – Dermatita de contact alergică: considerații generale, coondiții predispozante și aspect clincice, Dermato Venerol, 2011, 56: 281-292;

[20] Gittler JK, Krueger JG, Guttman-Yassky E – Atopic dermatitis results in intrinsic barrier and immune abnormalities: Implications for contact dermatitis, J Allergy Clin Immmunol, 2013, 131(2): 300-313;

[21] Thyssen JP, McFadden JP, Kimber I – The multiple factors affecting the association bet ween atopic dermatitis and contact sensitization, Allergy, 2014, 69: 28–36;

[22] Manzur J, Diaz-Almeida J, Cortes M – Dermatologia, Ed. Ciencias Medicas, La Habana, 2002, 68-83;

[23] Lachapelle JM, Maibach HI – Patch testing and prick testing: A practical guide, Ed. Springer, Heidelberg, 2009, 33-70;

[24] Alikhan A et al – Textbook of Hand Eczema, Ed. Springer, Heidelberg, 2014, 185-409;

[25] Adisesh A, Robinson E, Nicholson PJ et al – U.K. standards of care for occupational contact dermatitis and occupational contact urticaria, British Journal of Dermatology, 2013, 168: 1167–1175;

[26] Behroozy A, Keegel TG – Wet-work Exposure: A Main Risk Factor for Occupational Hand Dermatitis, Safety and health at Work, 2014, 5: 175-180;

[27] Geier J, Krautheim A, Uter W, et al – Occupational contact allergy in the building trade in Germany: influence of preventive measures and changing exposure, Int Arch Occup Environ Health, 2011, 84: 403–411;

[28] Al-Otaibi ST, Alqahtani HAM – Management of contact dermatitis, Journal of Dermatology & Dermatologic Surgery, 2015, 19(2): 86-91;

[29] Dobrescu D, Negreș S, Dobrescu L et al – Memomed 2013, Ed. Universitară, București, 2013, 398-407;

[30] Kao JS, Fluhr JW, Man MQ et al – Short-term glucocorticoid treatment compromises both permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity: inhibition of epidermal lipid synthesis accounts for functional abnormalities, J Invest Dermatol, 2003, 120(3): 456–464;

[31] Waldron HA, Edling C – Occupational Health Practice, Ed. Arnold, Londra, 2004, 215-230;

[32] Beber TC, Andrade TF, Kann B et al – Submicron polymeric particles prepared by vibrational spray-drying: Semisolid formulation and skin enetration/permeation studies, European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics, 2014, 88: 602–613;

[33] Eichenfield LE, Tom WL, Berger TG – Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis
with topical therapies, J Am Acad Dermatol, 2014, 71: 116-132;

[34] Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R et al – Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials, BMJ, 2005, 330: 516-522;

[35] Kim MH, Choi YY, Yang G et al – Indirubin , a purple 3,2- bisindole, inhibited allergic contact dermatitis via regulating T helper (Th)-mediated immune system in DNCB-induced model, Journal of Ethnopharmacology, 2013, 145: 214-219;

[36] Li J, Aizawa Y, Hiramoto K – Anti-inflammatory effect of water-soluble complex of 1’-acetoxychavicol acetate with highly branched β -1,3-glucan on contact dermatitis, Biomedicine & Pharmacotherapy, 2015, 69: 201-207;

[37] Belsito DV – Occupational contact dermatitis: Etiology, pr evalence, and resultant impairment/disability, J Am Acad Dermatol, 2005, 53: 303-313;

[38] Kanerva L, Elsner P, Wahlber JE et al – Handbook of Occupational Dermatology, Ed. Springer, 2000, 344-350;

[39] Jungbauer FH, Lensen GJ, Groothoff JW et al – Exposure of the hands to wet work in nurses, Contact Dermatitis, 2004, 50(4): 225-229;

[40] Kanayama H, Sato K, Mori T et al – Work-related allergy in medical doctors: atopy, exposure to domestic animals, eczema induced by common chemicals and membership of the surgical profession as potential risk factors, Int Arch Occup Environ Health, 2012, 85: 455–466.

Bibliografie