Depresia Abordari Terapeutice Moderne

Depresia – Abordari terapeutice moderne

Argument

Capitolul 1 – Depresia

1.1. Conceptualizare

1.2. Simptomele in episodul depresiv

1.3. Clasificarea depresiei

1.4. Diagnosticarea depresiei

1.5. Diagnostic diferential in tulburarile depresive

1.6. Cauzele si prevalenta depresiei

1.7. Evolutie si prognostic

1.8. Evaluarea depresiei

1.9. Tratamentul in depresie

Capitolul 2 – Abordari psihoterapeutice in depresie

2.1. Psihoterapia cognitiva in depresie

2.2. Psihoterapia comportamentala in depresie

2.3. Psihoterapia cognitiv comportamentala in depresie

2.4. Psihoterapia interpersonala in depresie

2.5. Psihoterapia psihodinamica in depresie

2.6. Psihoterapia psihanalitica in depresie

2.7. Hipnoterapia in depresie

Capitolul 3 – Metodologia cercetarii

3.1. Scopul si obiectivele cercetari

3.2. Ipotezele cercetarii

3.3. Esantionarea

3.4. Instrumentele utilizate

3.5. Prelucrarea statistica a datelor

3.6. Interpretarea datelor

Concluzii

Bibliografie

Anexe

Capitolul I – DEPRESIA

1.1. Conceptualizare

Ceea ce reprezinta un fenomen care determina aparitia unor stari de spirit neplacute, ne poate afecta capacitatea de a ne indeplini sarcinile zilnice, ne poate afecta capacitatea de a lupta impotriva bolilor si infectiilor determinand oamenii chiar sa ajunga la sinucidere este tulburarea depresiva.

Depresia a chinuit mintile oamenilor inca de la inceputul lumii. Grecii au condiderat ca depresia provine dintr-o tulburare a umorilor corpului, fiind etichetata de catre Hipocrat drept melancolie.

Orice am spune despre depresie, aceasta este inca stigmatizata, profund vatamatoare, fiind un factor comun ce poate pune viata in pericol.

Nu exista o alta tulburare psihica atat de raspandita, care sa afecteze mediile sociale si grupurile de varsta, in egala masura barbatii si femeile, fiind in continua crestere, astfel incat este conceputa ca “boala a epocii”.

In multe tari s-au dezvoltat numeroase proiecte de cercetare in incercarea de a gasi mijloacele necesare pentru a invinge aceasta boala. Costurile economice pentru tratarea acestei tulburari sunt destul de ridicate, dar suferinta caracteristica depresiei nu poate fi estimata.

Milioane de oameni sufera de depresie. Dupa cum arata Organizatia Mondiala a Sanatatii, aceasta tulburare va deveni in curand cea mai raspandita boala din lume, dupa tulburarile cardiovasculare. Anumite estimari indica ca o persoana din patru sau cinci indica va fi afectat de un episod depresiv ce va necesita tratament de specialitate.

Conform ICD procentajul anual al celor cu episod depresiv este de 4% iar al celor cu tulburare depresiva, dupa cum indica DSM-IV, procentajul este in jur de 5%. Trebuie mentionat ca femeile sufera de depresie de 2-3 ori mai mult decat barbatii. In cazul femeilor cu varsta cuprinsa intre 15-45 ani reprezinta cea mai raspandita afectiune.

Depresia este definita, in literatura de specialitate, ca reprezentand “o maladie mentala” ce poate fi caracterizata printr-o modificare a dispozitiei, in sensul de tristete, suferinta morala si incetinire psihomotorie.

Aceasta tulburare este deosebit de intensa fiind asociata de cele mai multe ori cu anxietatea.

Tulburarea depresiva poate fi determinata de multiple cauze. Factorii externi, genetica si personalitatea persoanei depresive joaca un rol important. Depresia putand fi considerata ca reactie a individului la un context si ca boala se va declansa in cadrul aceluiasi context. Aceasta reactie diferind de la unii la altii. Pentru a se instala depresia necesita intrarea in functiune a unui “releu agravant intern” corespunzator dezvoltarii dispozitiei negative, gandurilor negre si comportamentelor depresogene.

Cele mai intalnite cauze ce produc declansarea depresiei sunt tulburarile la nivelul neurotransmitatorilor, lipsa afectiunii in copilarie, stima de sine scazuta pe o perioada lunga de timp, esecul profesional, travaliul doliului, viata de cuplu nesatisfacatoare, lipsa unei relatii de cuplu, absenta unui suport social, tulburari depresive sau alcoolism in familie, etc.

Pacientul cu depresie are impresia de neputinta, inutilitate, fatalitate disperata, culpabilitate si deseori se va autodeprecia. Simptomele depresive invalideaza functionalitatea normala a persoanei, producand durere si suferinta nu numai celor care se confrunta cu aceasta tulburare serioasa, ci si a celor din anturajul lor.

Tulburarea depresiva influenteaza modul in care persoana afectata mananca, doarme, modificandu-si maniera de percepere atat a propriei persoane cat si a celor din jur.

Trebuie sa avem mare atentie sa nu confundam depresia cu o melancolie temporara. Persoanele ce prezinta simptome caracteristice depresiei nu se pot vindeca imediat chiar daca asta isi doresc. Oamenii isi prelungesc suferinta saptamani, luni, chiar si ani fara a urma un tratament. De aceea, pentru a ajuta la ameliorarea bolii, trebuie sa urmeze o medicatie sau terapie specifica formei depresive cu care se confrunta.

Aproximativ 80% pana la 90% dintre pacienti isi vor imbunatati semnificativ starea in urma tratamentului, in conditiile in care aproximativ toti cei ce urmeaza un asemenea tratament vor simti o ameliorare a simptomelor. Tratamentul depresiei se poate compune din psihoterapie (de grup sau individuala) si medicatie. Psihoterapia este realizata de personal specializat – psihologi sau psihiatri.

Tratamentul antidepresiv utilizat frecvent este eficient in ceea ce reprezinta depresie manifestata clinic. Aceasta medicatie nu creaza dependenta necesitand o perioada pentru a putea spune ca efectul s-a instalat. Medicamentele sunt sigure si bine tolerate avand anumite efecte secundare usor tranzitorii. Pentru a alege o medicatie antidepresiva trebuie sa se faca un raport in care se are in vedere riscul/beneficiul si efectele secundare ale medicatiei.

Aceste medicamente sunt utilizate, in special, in tratarea depresiei, dar sunt utile si in tratarea altor afectiuni: tulburari anxioase si conditii asociate cu durere cronica.

Exista si alte tipuri de tratamente ce presupun ameliorarea depresiei precum cele non-medicamentoase (psihoterapia). Cele mai importante terapii abordate in acest sens sunt:

psihoterapia cognitiva

psihoterapia comportamentala

psihoterapia interpersonala

psihoterapia psihodinamica

psihoterapia psihanalitica

psihoterapia individuala

psihoterapia de grup

psihoterapia de cuplu

hipnoterapia

Combinarea psihoterapiei cu medicația antidepresivă s-a dovedit a avea rezultate superioare fiecărei abordări luate separat. Psihoterapia augmentează efectul medicației antidepresive și reprezintă un factor care duce la creșterea complianței la tratament.

Psihoterapia nu este doar eficientă în depresie ci poate reduce costurile prin ameliorarea invalidității asociate depresiei.

Fiecare din aceste abordǎri contribuie la eficiența tratamentului pacientului depresiv, și în funcție de acesta trebuie aleasǎ metoda propice pentru vindecarea sa.

1.2. Simptome in episodul depresiv

Simptomul este o manifestare, tulburare functionala sau senzatie anormala ce o poate resimte o fiinta, indicand prezenta bolii. Dispozitia depresiva este o reprezentare a schimbarii de tip calitativ fata de functionarea anterioara constatata in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi. Aceasta schimbare poate fi recunoscuta atat de catre cel suferind cat si de cei din jurul lui.

Depresia ne afecteaza pe diverse cai, iar simptomele sunt grupate in diferite domenii, cum ar fi:

palierul emotional : tristete, anxietate, culpabilitate, rusine;

palierul motivational : lipsa interesului si a placerii, totul necesitand efort;

palierul cognitiv : slaba capacitate de concentrare, indecizie, ruminatii interioare, autocritica, ganduri suicidare;

palierul comportamental : tonus scazut al activitatii, tendinta de retragere;

palierul biologic : probleme cu somnul, pierderea apetitului si interesului pentru sex.

D.S.M-IV defineste episodul depresiv printr-o perioada distincta de cea anterioara, de cel putin 2 saptamani consecutive ca durata, caracterizate prin cel putin 5 dintre urmatoarele simptome:

a) Simptome tipice ale episodului depresiv :

– dispozitie deprimanta in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, avand ca si prezenta in ultimele 2 saptamani;

– pierderea interesului sau placerii pentru activitatile care, in mod normal, erau placute anterior;

– fatigabilitate, astenie.

b) Simpotome intalnice des in episodul depresiv:

– scaderea stimei de sine;

– autocritica, sentimente de vinovatie, sentimente de culpabilitate;

– ganduri sau comportament suicidar;

– diminuarea capacitatii cognitive;

– modificari in activitatea psihomotorie reprezentate de inhibitie sau agitatie psihomotorie;

– tulburari ale somnului;

– modificarea apetitului ce indica cresterea sau scaderea poftei de mancare, modificari ce influenteaza greutatea;

– modificari ale instinctului sexual caracterizate prin scaderea libidoului.

Pentru a avea o imagine mai ampla asupra celor mai relevante simptome vom prezenta o descriere a acestora in cele ce urmeaza.

Dispozitia depresiva este indicata prin relatarea celui afectat sau prin observatia celor din jurul acestuia. Ea implica perceperea pesimista asupra propriei persoane, mediului, inconjurator, dar si a viitorului. Pacientul descrie ca resimte stari de tristete, neajutorare, descurajare, disperare.

In alte cazuri, dispozitia depresiva este perceputa ca pierdere a capacitatii de a trai alte emotii, individul plangandu-se de faptul ca nu mai are sentimente.

Anumiti pacienti exprima mai degraba, acuze somatice decat tristete. Multi indivizi manifestand o irascibilitate crescuta, o frustrare exagerata fiind mai sensibila decat inainte.

Pierderea interesului sau a placerii este mereu prezenta printre simptomele pacientului in episodul depresiv. Acesta nu mai simte bucurie in ceea ce priveste activitatile care ii faceau placere anterior. Cei din jur observa retragere sociala si/sau abandonarea activitatilor ce reprezentau hobby-urile acestuia, dar si reducerea nivelelor intereselor sau dorintelor sexuale.

Modificarea apetitului. Cel mai adesea apetitul va fi redus, iar pentru a se hrani, pacientii ce resimt acest simptom, afirma ca trebuie sa depuna un efort semnificativ sau mananca la insistente familiei.

Alti pacienti reclama cresterea apetitului, mai ales pentru dulciuri. Modificarea apetitului , cresterea sau reducerea acestuia, poate avea ca rezultat modificari ale greutatii.

Tulburarile de somn. Acestea pot lua forma insomniei, un simptom sensibil premonitor al depresiei sau a hipersomniei, prelungirea somnului la mai mult de 10 ore pe zi sau cu 2 ore mai mult ca de obicei.

Inhibitia psihomotorie se poate evidentia prin agitatie psihomotorie, mai ales cand anxietatea reprezinta o importanta componenta a tabloului clinic (pacientul nu se poate linisti, se plimba, se misca in continuu, isi freaca mainile sau isi scarpina pielea) sau prin hipomanie reprezentata de reducerea expresivitatii mimice, reducerea ritmului miscarilor sau a amplitudinilor (pacientul vorbeste pe un ton scazut, soptind sau tac, oftand din cand in cand)

Scaderea energiei si oboseala. Sunt simptome frecvent intalnite in majoritatea episoadelor depresive. Pacientul prezinta o stare de epuizare reclamand un effort substantial chiar si pentru cele mai mici activitati. Acesta resimte o scadere a eficientei rezolvarii unor sarcini simple fara sa fi depus un effort fizic major.

Sentimentele de inutilitate si de vinovatie cuprind aceleevaluari negative nerealiste cu privire la utilitatea sa, capacitatea sa, corectitudinea sa, vinovatia personala sau ruminatii referitoare la greseli minore din trecut. Acesti pacienti au o interpretare gresita asupra evenimentelor banale din viata de zi cu zi, evidentiindu-si defectele, culpabilizandu-se si autoblamandu-se pentru orice se intampla in jurul lor, esec personal sau profesional ori responsabilitati interpersonale.

Astfel de indivizi mai pot resiimti sentimente de inadecvare personala, expresie a incapacitatii de modulare, de traire si angajare. Aceste sentimente de inutilitate si vinovatie pot fi traite in mod exagerat, uneori chiar delirant.

Reducerea capacitatii cognitive se refera la slabirea abilitatii de gandire, concentrare sau decizie si dificultati de atentie. Continutul ideativ al depresivului se axeaza pe subapreciere, incapacitate si culbabilitate. Acesta este fixat asupra unei teme de care cu greu se va desprinde. Hipomnezia este o consecinta a hipoprosexiei ce afecteaza faza primara a proceselor mnezice, fixarea. Hipoprosexia, semn premonitoriu al depresiei este evidentiata in cadrul probelor psihomotrice fiind un simptom ce dispare in timpul remisiunii. Dificultatea de a lua o decizie, deliberarea si ezitarea descriu hipobulia.

Ideatia suicitara se refera la gandurile despre moarte (in cazuri usoare au o durata de 1-2 minute si apar o data sau de doua ori pe saptamana) si/sau incercari de sinucidere (aici intra cazurile mai severe cand pacientul achizitioneaza materiale, stabilesc locul si timpul pentru a-si duce planul la sfarsit).

Persoanele in episodul depresiv reclama mai tot timpul anxietate, fobie, lamentatii, iritabilitate, ingrijorare excesiva pentru sanatatea fizica, meditatie obsesiva, atacuri de panica, dificultati cu privire la functionarea sociala (probleme educationale, ocupationale, probleme cu alcoolul sau alte substante) si relatiile intime (problome maritale).

Simptomatologia episodului depresiv ajuta la clasificarea, evaluarea si diagnosticarea sa.

1.3. Clasificarea tulburarilor depresive

O incercare a clasificarii incepe de prin anul 400 i. H. , din medicina veche greaca, cand Hipocrate, convins ca melancolia este o manifestare psihologica si o descrie ca asociere a unor conditii sau simptome (aversiunea fata de mancare, mahnire, somnolenta, iritabilitate, agitatie), criterii apropiate de cele moderne prin care se indentifica tulburarea depresiva.

In studiile facute cu cateva secole mai tarziu de Aretaeus Cappodoia s-a observat asocierea dintre melancolie si manie, cea din urma fiind considerata stadiul final al starii melancolice iar Galenus descrie melancolia ca fiind o conditie cronica si recurenta.

Cercetarile grecesti si cele romane nu mai schimba convingerile referitoare la depresie pana in Evul Mediu.

In secolul al XIX- lea, mania si depresia sunt considerate manifestari alternative, nebunia circulara si nebunia cu forma dubla sunt prezentate ca boli cronice cu prognoza redusa.

Dezvoltarea primului model de boala ce se bazeaza pe observatii si descrieri, organizate si prezentate precis, o va face Kraepelin la sfarsitul secolului XX. Acesta separa bolile psihice accentuand caracteristicile psihozei maniaco-depresive in raport cu dementa precoce. El include bolile afective unipolare si cele bipolare in definitia bolii maniaco-depresive.

Pe baza psihiatriei franceze, germane si engleze de la sfarsitul secolului al XIX-lea si inceputul secolului XX s-au dezvoltat sisteme moderne de clasificare si de diagnostic referitoare la tulburarile depresive. Semnificatia termenilor depresie, melancolie, manie s-a schimbat cand au fost folositi pentru descrierea unor fenomene psihopatologice.

Tulburarile depresive (depresia unipolara) fac parte, alaturi de tulburarile bipolare si tulburarile etiologice (tulburarea afectiva datorata unor conditii medicale generale si tulburarea afectiva ce este indusa de catre o substanta) din categoria tulburarilor afective.

Tulburarile impartite in tulburare depresiva majora, tulburarea distimica si tulburare depresiva fara specificatie, se disting de tulburarile bipolare deoarece, in cazul acestora, nu exista istoric sa fi avut vreodata un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.

Tulburarile bipolare clasificate in tulburare bipolara I, tulburarea bipolara II, ciclotimia si tulburarea bipolara fara alta specificatie necesita prezenta episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale implicand, mai mereu, prezenta episoadelor depresive. Aceste episoade afective nu pot fi diagnosticate separat dar ajuta la construirea diagnosticului pentru diverse tulburari afective.

O forma a clasificarii tulburariloe afective este urmatoarea :

a) Episoade afective – episodul depresiv major

– episodul maniacal

– episodul mixt

– episodul hipomaniacal

b) Tulburari depresive – tulburarea depresiva majora

– tulburarea distimica

– tulburarea depresiva fara alta specificatie

c) Tulburarile bipolare – tulburarea bipolara I

– tulburarea bipolara II

– tulburarea ciclotimica

– tulburarea bipolara fara alta specificatie

d) Alte tulburari afective – tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale

– tulburarea afectiva indusa de o substanta

– tulburarea afectiva fara alta specificatie

De-a lungul timpului nu s-a gasit cea mai buna metoda de clasificare a tulburarilor depresive. Au aparut trei mari arii de clasificate bazate pe etiologie, simptome si evolutie.

1.3.1. Clasificari bazate pe etiologie

Depresia reactiva si endogena

Clasificarea tulburarilor depresive in depresie endogena si depresie reactiva (denumita si exogena) aduce o complicatie in plus. Simptomele tulburarilor endogene au ca si cauza factori interni ai individului si sunt independente de factorii externi. In cazul tulburarilor reactive, simptomele constituie raspunsuri la factorii stresori din afara. Distinctia dintre cauzele endogene si cauzele reactive nu sunt satisfacatoare stabilindu-se categorii care mai mult se intrepatrund decat sa se excluda reciproc. S-a constatat inutila impartirea sindroamelor depresive in endogene sau reactive deoarece, aceste grupe etiologice sunt insotite de pattern-uri caracteristice de simptome. Tulburarile endoge au ca si caracteristici pierderea apetitului, scaderea in greutate, libido scazut, trezirea mult prea de dimineata, amenoree iar tulburarea reactiva prezinta patern-uri de anxietate, fobii si iritabilitate. Aceste simptome fiind folosite si pentru a se face distinctia dintre tulburararile depresive nevrotice si cele psihotice.

Clasificarea endogen-reactiv este bazata pe etiologie, dar include si simptome pe cand clasificarea nevrotic-psihotic este doar pe simptome. De aici apare si confuzia cu privire la cele 2 sisteme de clasificare.

Depresia primara si secundara

Ca si clasificarea precedenta (endogena si reactiva) si aceasta se bazeaza pe etiologie fiind introdusa in scopuri de cercetare cu intentia de a face o delimitare a cazurilor de depresie ce pot fi cauzate de alta boala si excluse.

Cazurilor excluse li s-a aplicat termenul de “secundar”, aceste cazuri avand istoric de boli psihiatrice non-afective anterioare (schizofrenia sau nevroza anxioasa) sau alcoolism, boli medicale sau de consumul unor medicamente (steroizi).

Nici acestei clasificari nu i s-a gasit o diferentiere clara intre cele doua grupari depresive, la fel cum nu exista nici in privinta pattern-urilor simptomatice. Aceasta clasificare poate avea valoare pentru cercetare, in clinica valoarea ei fiind redusa.

Clasificarea bazata pe simptome

Depresiile nevrotice si psihotice

In aceasta clasificare este de remarcat diferentierea intensitatii anumitor simptome, de la care s-a si pornit ideea ca exista doua grupari distincte a tulburarii depresive si anume, nevrotica si psihotica. Cercetarile efectuate si informatia adunata cu privire la aceasta clasificare au fost supuse unor analize ce au avut rezultate contradictorii. Roth si colegii sai sustin distingerea celor doua sindroame fiind contrazisi de Kendell (1968) care, prin dovezi, arata o distributie unimodala a cazurilor.

Termenul de psihotic semnifica o tulburare in care exista doada pierderii contactului cu realitatea (halucinatiile si ideile delirante). In ceea ce priveste tulburarile depresive, termenul este folosit in cazurile ce prezinta si simptome biologice (trezirea de dimineata pre devreme, pierderea in greutate, scaderea apetitului, afectarea libidoului si variatia diurna).

Pana cand aceasta diferentiere va fi una clara si bazata pe dovezi, aceste probe actuale pentru separarea nevroticului si psihoticului raman nedemonstrate.

1.3.2. Clasificarea dupa evolutie si varsta

Tulburarile unipolare si bipolare

Kraepelin a pus in aceiasi categorie nosografica, psihoza maniaco-depresiva, mania si depresia, deoarece acesta s-a orientat dupa evolutia bolii, constatand ca evolutia era aceeasi atat in cazul depresiei cat si in cazul maniei.

Leonhard (1962) sugereaza impartirea pe trei grupe si anume:

depresia unipolara pentru pacientii care au avut numai tulburare depresiva

manie unipolara pentru cei care au avut numai manie

tulburare bipolara pentru cei care au suferit atat de depresie cat si manie.

Termenul de manie unipolara nu prea se foloseste in ziua de astazi, ci se include in grupul bipolar si pe cei cu manie considerandu-se ca cei care au suferit de manie vor prezenta si o tulburare depresiva. In general, este acceptat faptul ca aceste grupe nu difera nici in ceea ce priveste simptomele, cand vine vorba de depresie, nici cu privire la raspunsul lor la tratament, desi, Leonhard descrie diferentele clare de creditare si personalitate intre cele doua grupe.

Totusi, in ciuda acestei limitari, impartirea in unipolar si bipolar poate fi considerata cea mai de folos clasificare propusa avand unele implicatii si in tratament.

Tulburarile afective sezoniere

In aceasta categorie intra acei pacienti care prezinta o tulburare depresiva, in mod repetat, in aceiasi perioada a anului. Rosenthal (1984) sustine ca aceste cazuri au o anume legatura cu anotimpurile. Desi principalul element caracteristic al tulburarilor afective sezoniere il reprezinta perioada in care apar, unele simptome sunt mai frecvente decat in alte tulburari afective (hipersomnia si cresterea apetitului).

De obicei, tulburarea apare toamna sau iarna si ameliorarea primavara sau vara. De aici, s-a constatat cat de mult conteaza importanta actiunii luminii asupra psihicului de unde a dus si la tratamentul prin expunere la lumina artificiala pe parcursul zilelor scurte. Datorita acestui tratament simptomele se reduc considerabil, dupa cateva zile dar reapar curand dupa incetarea lui. Ceea ce s-a dedus a fost ca, aceste modificari se pot datora efectului placebo, explicatie demontata de dovezile aduse cu privire la efectele luminii puternice, stralucitoare sunt mult mai bune decat expunerea la lumina slaba.

S-a constatat eficacitatea luminii in exces din timpul zilei precum si eficacitatea luminii artificiale in exces in timpul orelor cand nu mai este lumina afara. Datorita acestei observatii apar indoieli cu privire la cauzele aparitiei tulburarii provocate de scurtarea perioadei luminoase a zilei si ameliorarea ei prin prelungirea luminii. Probele ce sustin aceasta ipoteza potrivit careia evolutia buna este legata de efectul luminii, nu sunt elocvente.

Depresia de involutie

Tulburarile depresive ce au un debut la varsta mijlocie au fost considerate grup separat caracterizandu-se prin agitatie si simptome hipocondriace. Putem spune ca aceste persoane pot avea o etiologie distincta, cum ar fi involutia glandelor sexuale sau o forma ce are legatura cu schizofrenia. Rudele acestor persoane ce prezinta acest tip de depresie, depresia de involutie, nu prezinta un exces al tulburarilor de involutie, rata schizofreniei fiind redusa iar frecventa tulburarilor afective crescuta.

Depresia senila

Aceasta categorie nu are dovezi concludente cu privire la clasificarea tulburarilor depresive dupa varsta debutului.

Clasificare dupa DSM si ICD

Primele dintre sistemele de clasificare si diagnostic au fost ICD-6,aparut in anul 1948, unde tulburarile afective au aparut ca incluse in urmatoarele categorii: reactie maniaco-depresiva, tipul depresiv, melancolia involutionala (categorii ale psihozei afective) si reactia depresivo-neurotica.

Imbinarea ideilor celor trei scoli de gandire: Freud, Meyer si Kraepelin a reprezentat aparitia primei editii de clasificare elaborata de Asociatia Psihiatrilor Americani, respectiv Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mintale(DSM-I). Factorii biologici si genetici au fost considerati, de adeptii lui Meyer, ca parte a vulnerabilitatii individului de la unele influente sociale si psihologice, aceasta abordare ducand la denumirea ei ca “reactie”.

In tulburarile psihotice ale dispozitiei au fost incluse reactia afectiva, reactia involutionala si reactia psihotica.

O noua clasificare a Asociatiei Psihiatrilor Americani, DSM-II, apare in 1968, in care este eliminat termenul de reactie si apare sectiunea de “tulburari afective majore” ce cuprinde: melancolia involutionala, nevroza depresiva si tipurile circulare, depresive si maniacale, ale bolii maniaco-depresive. Ca si categorie aparteva deveni reactia depresiva.

Dezvoltarea acestor sisteme de diagnostic si clasificare a dus la aparitia a DSM-III in anul 1980. Acest sistem de diagnosticare si clasificare reprezinta primul sistem ce foloseste criterii de diagnostic operationalizate, specifice, bazate pe observatii empirice.

In anul 1979, Leonhard introduce in cadrul tulburarilor afective conceptul de tulburari unipolare reprezentate de depresia majora, episodul unic sau recurenta si conceptul de tulburari bipolare reprezentate de tulburarea bipolara mixta, maniaca si depresiva. In grupa “ alte categorii” sunt incluse depresia atipica, tulburarile bipolare atipice, tulburarile afective specifice din care fac parte tulburarile ciclotimice si distimice. In acest sistem de clasificare apare pentru, prima data, termenul de distimie.

In DSM-III, tulburarile majore apare ca cea mai importanta categorie care imparte in tulburari episodice si tulburari cronice. O impartire a tulburarilor majore se face pe baza prezentei maniei. Acei pacienti ce au orezentat episoade maniacale anterior sau prezinta acesta simptomatologie fac parte din subtipul bipolar, iar cei ce nu au avut niciodata un episod maniacal vor avea diagnosticul de depresie majora. In functie de frecventa simptomelor, tulburarea bipolara este impartita in tulbuarea bipolara maniaca la (non-psihotica si psihotica), tulburarea bipolara depresiva (melancolie, fara melancolie, psihotic) si tulburarea bipolara mixta. Episodul psihotic este impartit dupa congruenta starilor, cu dispozitie congruenta, respectiv dispozitie incongruenta. Tulburarile cronice se impart in ciclotimie (formele usoare ale tulburarii bipolare) si distimie (forme usoare ale tulburarii depresive).

Tabel 1. Clasificarea tulburărilor afective conform D.S.M. II și D.S.M. III

Clasificare si diagnostic conform DDSM-IV si ICD-10

Cele doua sisteme au fost publicate in 1994 (DSM-IV), respectiv 1993 (ICD-10). La elaborarea acestor sisteme au colaborat: Feighner si Bayer in 1991, si Hall in 1991, Goldman si colaboratorii sai in 1980, Sartorius in 1991, Davidson in 1993. Munca acestora a deschis noi cai de cercetare si practica, iar Hiller si colaboratorii in 1994, Keller in 1995, Sartorius si Ustun in 1995, Bryant si Harley in 2000 au continuat la desavarsirea acestor sisteme.

In DSM-IV, criteriile ce caracterizeaza episodul de depresie majora sunt asemanatoare DSM-III, separate de criteriile diagnostice pentru tulburarea depresiva majora, in care, pentru a se pune diagnosticul de tulburare pacientii trebuie sa fi avut 1-2 episoade depresive anterioare. Comparativ cu DSM-III, diagnosticul de tulburare depresiva majora trebuie sa tina cont si de alterarea functionarii atat in plan social cat si in plan ocupational, dar si de distres.

Tulburarea depresiva majora se caracterizeaza prin unul sau mai multe episoade depresive majore (cel putin 2 saptamani de dispozitie depresiva impreuna cu alte 4 simptome depresive).

Tulburarea distimica se manifesta prin cel putin 2 ani de dispozitie depresiva, impreuna cu alte simptome de depresie, dar care nu satisfac criteriile unui episod depresiv major

Tulburarea depresiva fara alta specificatie defineste tulburarea cu elemente depresive ce nu satisfac criteriile pentru aparitia tulburarii depresive majore, distimice, tulburari de adaptare cu dispozitie depresiva sau tulburare de adaptare cu dispozitie anxioasa si depresiva.

Tulburarea bipolara I se caracterizeaza prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, acompaniate de episoade depresive majore.

Tulburarea bipolara II se caracterizeaza prin manifestarea a unuia sau mai multe episoade depresive majore dar impreuna cu cel putin un episod hipomaniacal.

Tulburarea ciclotimica reprezinta aparitia a numeroase perioade de simptome hipomaniacale, in cel putin 2 ani, dar care nu indeplinesc criteriile unui episod maniacal si numeroase perioade de aparitie a simptomelor depresive ce nu satisfac criteriile unui episod depresiv major.

Tulburarea bipolara fara alta specificatie defineste tulburarea cu elemente bipolare ce nu indeplinesc criteriile pentru tulburarile bipolare specifice.

Tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale se caracterizate prin perturbarea persistenta si preominenta a dispozitiei, consecinta fiziologica directa pentru o conditie generala medicala.

Tulburarea afectiva indusa de o substanta consta in perturbarea persistenta si preominenta a dispozitiei datorata unui abuz de drog, medicament, alt tratament somatic sau datorita expunerii la un toxic.

Tulburarea afectiva fara alta specificatie se caracterizeaza prin simptome afective ce nu indeplinesc criteriile pentru o tulburare afectiva specifica fiind greu de ales intre tulburare depresiva fara alta specificatie (agitatia acuta).

In ICD-10, sectiunea tulburarilor comportamentale si mintale, se realizeaza o clasifica ce defineste tulburarile afective in termeni descriptivi cu diagnostic pentru fiecare categorie. Acest sistemde clasificare divizeaza sindroamele depresive dupa numarul de episoade depresive. Episoadele unice au fost separate de tulburarile bipolare si alte tulburari episodice, deoarece majoritatea pacientilor prezinta numai un episod de boala. Episoadele depresive ce au intre ele un minim de 2 luni prezinta diagnosticul de tulburare recurenta.

ICD-10 nu mai face diferenta dintre neurotic si psihotic, iar termenul de depresie endogena dispare. Ca si categorie aparte apar tulburarile de dispozitie cu simptomatologie mai usoara, iar ciclotimia si distimia apar in categoria tulburarii de dispozitie persistenta. Tulburarea de adaptare si reactiile la stres sever apar ca reactii depresive scurte, reactii depresive prelungite si reactie mixta. Tulburarile afective datorate abuzului de substante si reactie mixta apar ca noi categorii incluse. Acest sistem de clasificare nu foloseste termenul de tulburare depresiva majora, ci termenul de episod depresiv sau cel de tulburare depresiva recurenta.

Categoria de diagnostic sunt asemanatoare celor din DSM-IV, la fel si simptomele, doar se adauga pierderea stimei de sine. Pentru a se determina severitatea depresiei se foloseste numarul simptomelor, astfel, pentru determinarea episodului depresiv usor sunt necesare cel putin 4 simptome, pentru episodul depresiv moderat sunt necesare cel putin 6 simptome iar pentru episodul depresiv sever sunt necesare cel putin 8 simptome.

Aceste doua sisteme infaptuieste obiectul descriptiei acestor simptome, atat inter-sectional cat si longitudinal, fiind cea mai importanta caracteristica a ultimelor sisteme de clasificare si diagnostic, nelasand loc interpretarilor subiective.

Tabel 2. Clasificarea tulburărilor de dispoziție în sistemele actuale de diagnostic

Tulburarile de dispozitie are ca anormalitate fundamentala schimbarea dispozitiei si a afectului ce sunt dominante in cazul tulburarii depresive de tristete, mahnire insotita de schimbari in nivelul de ansamblul al activitatilor. Formele unipolare din categoria tulburarilor de dispozitie primare au fost impartite in trei categorii: tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica si tulburarea depresiva nespecifica.

Tulburarea de dispozitie sau “depresia clinica” este boala sau sindromul care datorita calitatii si persistentei semnelor si simptomelor apare in fiecare zi, in cea mai mare parte a zilei, cel putin doua saptamani. Simptomele difera in functie de calitatea lor, incluzandu-se tulburarile in reglarile somatice, comportamentale, cognitive, emotionale si prezenta simptomelor genereaza disfunctionalitati psiho-sociale semnificative. Aceste tulburari sunt continutul episodului depresiv major.

Sindromul depresiv poate lua diferite forme ca: depresie mascata, tulburare depresiva severa, depresie agitata, depresie inhibata, stuporul depresiv, tulburare depresiva usoara, manie, stari afective mixte, stupor maniacal, psihoze periodice, doliul.

Depresia mascata. Acest termen este folosit cand dispozitia depresiva nu este asa evidenta. Termenul atrage atentia asupra aspectelor clinice ce pot scapa usor. Diagnosticul depinde de depistarea a mai multor trasaturi ale tulburari depresive, precum perturbarea somnului, variatia diurna a dispozitiei si ideile depresive. Mascarea poate fi observata in tulburarile usoare si moderate, rareori in cele severe.

Tulburarea depresiva severa. In tulburarile depresive caracteristicile necesare pentru aceasta tulburare severa apar cu o intensitate mai mare. Pe langa aceste caracteristici ale tulburari depresive, anumite trasaturi distincte pot lua forma ideilor delirante si a halucinatiilor. Aceasta tulburare mai poate fi denumita si depresie psihotica.

Tulburarile de perceptie sunt intalnite in tulburarile depresive severe. Ele sunt auditive si pot lua forma vocilor in mintea pacientului.

Sindromul Cotard. Acesta forma particulara a tulburarilor depresive severe au ca si caracteristica un tip extrem de idee deliranta de negatie.

Depresia agitata. Acest termen este folosit cand agitatia iese in evidenta in tulburarile depresive. Agitatia apare in diferite tulburari depresive severe dar in acest caz ea difera, fiind deosebit de severa si apare in special la persoanele de varsta mijlocie sau in varsta.

Depresia inhibata. Se foloseste acest termen in sens descriptiv, cand lentoarea psihomotorie se evidentiaza in tulburarile depresive. Cand ia forma cea mai severa trece in stupor depresiv.

Stuporul depresiv. In acest caz pacientul devine nemiscat si mut datorita intensitatii lentorii mototii si a vorbirii sarace. Este intalnit foarte ra datorita tratamentului actual.

Tulburarea depresiva usoara. Intensitatea simptomelor este mai mica fata de simptomele din tulburarile depresive descrise anterior. In aceasta tulburare exista si alte simptome ce sunt intalnite mai rar in tulburarile severe. Aceste simptome sunt caracterizate ca nevrotice si include: anxietatea, fobiile, simptome obsesive si simptomele isterice. Acest tip de sindrom este denumit si depresie nevrotica datorica naturii simptomelor adaugate.

Tulburarile depresive usoare sunt de scurta durata, dar sunt cazuri cand ele persista luni sau chiar ani.

Mania. Principalele trasaturi sunt cresterea dispozitiei si activitatii si ideile, dar si a ideilor de grandoare (autoimportanta). Pacientii ce prezinta manie sunt hiperactivi ce poate duce la epuizare fizica. Acestia au un limbaj rapid si bogat, iar cand tulburarea este severa apare fuga de idei cu schimbari rapide in cursul gandirii fiind greu de urmarit. Pacientul are adesea somnul redus, se trezeste plin de viata si energie cu un apetit crescut. Are dorinte sexuale crescute cu un comportament dezinhibat.

In manie, ideile expansive sunt frecvente si adesea apar halucinatii. Pacientul are constiinta bolii mereu perturbata, rareori considera ca este un om bolnav sau ca el are nevoie de un tratament.

Starile afective mixte. Pot aparea simptome depresive si simptome maniacale in acelasi timp. Pacientii hiperactivi pot deveni depresivi sau mania si depresia se succed, una dupa alta.

Stuporul maniacal. Este o tulburare rara in care pacientul este imobil si mut, dar expresia fetei sugereaza euforie. Aceasta stare incepe printr-o excitatie maniacala fiind un stadiu de trecere de la stuporul depresiv la cel maniacal.

Psihozele periodice. Unele tulburari bipolare revin periodic cu intervale de numai cateva saptamani sau luni intre episoade. Acest termen este folosit in sens diferit, incluzandu-se si alte tulburari, precum schizofreniile recurente, sindroame rare, catatonia periodica si psihozele recurente atipice (psihoze cicloide).

Doliul. Se aseamana cu simptomele din tulburarile depresive. Aceasta stare are trei stadii: lipsa reactiei emotionale si sentimentul de irealitate (in primul stadiu); persoana se simte trista, abatuta, plange, doarme prost si isi pierde apetitul, neliniste motorie, dificultate in concentrare si evocare (in cel de-al doilea stadiu); simptomele se accentueaza gradat si se accepta situatia (in al treilea stadiu).

1.4. Diagnosticarea depresiei

Manualul de diagnostic si statistica al tulburarilor mintale este sistemul ce utilizeaza cele mai moderne criterii de diagnosticare a depresiilor. DSM descrie in detaliu caracteristicile relevante pentru diagnoza: simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evolutia tulburarii si severitatea acesteia. Sunt precizate si caracteristicile clinice obligatorii si succesiunea acestora pentru stabilirea diagnosticului si a caracteristicilor incompatibile cu diagnosticul.

In tulburarile mintale, pentru depasirea sistemelor traditionale de clasificare si diagnostic orientate pe modele ierarhice, unde simptomele erau ubsumate unei singure diagnoze, se poate realiza pe baza conceptului de morbiditate sau diagnoza multipla.

“O depresie clinica sau tulburare de dispozitie este o boala sau un sindrom care datorita calitatii si persistentei semnelor si simptomelor este prezenta in fiecare zi, in cea mai mare parte a zilei, cel putin doua saptamani. Incluzand tulburarile in regarile somatice, comportamentale, cognitive, emotionale si prezenta simptomelor ce genereaza disfunctionalitati psihosociale semnificative, calitatea simptomelor difera. Aceste tulburari reprezinta continutul episodului depresiv major.”(Letitia Filimon, 2002)

Episodul depresiv major. Are ca si caracteristici prezenta dispozitiei depresive si/sau a pierderii interesului si a placerii pentru majoritatea, timp de cel putin 2 saptamani. Dispozitia depresiva se poate manifesta sub forma de iritabilitate, mai mult decat tristete, in randul copiilor si adolescentilor. De asemenea, este obligatorie prezenta a inca 4 simptome aditionale care include: schimbarea apetitului, modificarea greutatii, perturbarea somnului, schimbari ale activitatii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de culbabilitate, dificultati in gandire si concentrare in luarea deciziilor, ganduri recurente despre moarte, ideatie suicidara, planuri sau tentative de suicid.

Pentru a fi acordat diagnosticul de episod depresiv, un simptom trebuie sa aiba o alta manifestare, o schibare in rau fata de situatia anterioara, iar simptomele sa se manifeste pe marea majoritate a timpului, intr-o zi, aproape in fiecare zi, in cel putin 2 saptamani la rand.

Episodul depresiv major este insotit de distres din punct de vedere clinic sau afecteaza functionarea in multe dintre domeniile importante ale vietii. Stabilirea diagnosticului, conform DSM se realizeaza pe baza mai multor tipuri de criterii:

Tabel 3. Tipuri de criterii in stabilirea diagnosticului conform DSM

Pacientii ce prezinta episod depresiv major au lamentatii, iritabilitate, anxietate, fobie, meditatie obsesiva, ingrijorare obsesiva in ceea ce priveste sanatatea si se plng de dureri. In aceasta perioada unii pot prezenta atacuri de panica. In copilarie pot prezenta anxietate de separare.

Unele persoane au dificultati in relatiile intime, simt lipsa satisfactiei in interactiunile sociale sau prezinta dificultati in fuctionarea sociala. Ele se manifesta prin probleme maritale, ocupationale, educationale, probleme cu consumul de alcool sau abuzul de substante.

O consecinta grava a episodului depresiv il reprezinta suicidul, pacientii psihotici avand riscul cel mai ridicat de producere, acestia incercand, ulterior, sa se sinucida sau au o familie cu istoric ce prezinta incercari suicidare sau consum de substante.

Alta problema ar fi tulburarile de somn ce pot persista dupa remisia clinica sau pot precede aparitia episodului depresiv major.

Evolutia episodului depresiv

Manifestarea simptomelor in episodul depresiv merg pana la saptamani ca durata. Perioada prodormala ce cuprinde simptomele de anxietate, simptomele depresive usoare, poate avea ca durata saptamani sau chiar luni pana la instalarea definitiva a episodului depresiv major. Acesta are o durata variabila, iar daca este netratat poate dura chiar saluni sau mai mult, indiferent de varsta la care apare. Exista o remisie completa a simptomelor si reducerea functionarii pana la un nivel anterior, cel premorbil, in marea majoritate a cazurilor. Intre 20% si 30% din cazuri simptomele depresive ce nu s-au manifestat suficient pentru a indeplini criteriile episodului depresiv vor persista luni sau chiar ani si pot fi asociate cu distresul si cu remisia partiala fiind predictiva in cazul unui pattern similar episodului depresiv. Cei care intrunesc criteriile pentru episodul depresiv, intre 5-10% din cazuri, continua sa le manifeste doi sau mai multi ani si sunt etichetate ca si cronice.

Criteriile pentru diagnosticul episodului depresiv major se pastreaza in copilarie si adolescenta, existand date care arata ca ponderea sau proveninta simptomelor se vor schimba odata cu varsta. Episodul depresiv major este frecvent intalnit cu alte tulburari mintale.

Tabel 4. Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

Tulburarea depresiva majora

Tulburarea depresiva majora poate incepe la orice varsta , dar facandu-se o medie, aceasta se instaleaza pe la mijlocul varstei de 20 ani. Evolutia acestei tulburari este variabila, adica, episoade izolate separate in perioade pe mai multi ani in care nu se prezinta simptome depresive, cresterea frecventei odata cu inaintarea in varsta, aparitia episoadelor grupate. Perioada de remisie este mai lunga in etapa timpurie a bolii. In functie de numarul de episoade anterioare se poate prezice viitoarele episoade. Peste 50% din pacientii cu tulburare depresiva majora ce au avut un episod depresiv, vor avea un al doilea episod, 70% din cei ce au avut deja doua episoade, il vor face si pe al treilea, iar in proportie de 90% il vor face si pe al patrulea. Persoanele ce au tulburare depresiva , in jur de 5-10%, vor manifesta un episod maniacal dupa cel depresiv.

Episoadele depresive majore pot sa se incheie in totalitate sau numai partial, sau sa nu se termine deloc. In cazurile de remisie partiala exista probabilitatea sa se manifeste episoade ulterioare (viitoare). Evolutia longitudinala, cu sau fara o restabilire intre episoade, este un criteriu bun pentru diagnostic.

Inainte de aparitia tulburarii depresive majore poate aparea tulburarea distimica in unele cazuri.

Cercetarile arata ca 40% din cei ce sufera de tulburare depresiva majora va prezenta si simptome severe si dupa un an, 20% continua sa aiba simptomele si 40% nu prezinta tulburari depresive. Severitatea episodului initial va fi un punct de plecare in stabilirea persistentei. Evenimentele psiho-sociale au un rol important in perturbarea primului si/sau celui de-al doilea episod depresiv, dar nu si pentru celelalte ce vor urma. Dependenta de substante si conditiile medicale conduc la aparitia tulburarii depresive majore.

La persoanele tinere, predictia primului episod al tulburarii depresive se face cu dificultate in cadrul tulburarii bipolare sau unipolare. Rezultatele cercetarilor arata ca instalarea acuta a depresiei severe, cu retard psihomotoriu si caracteristici psihotice, la cei tineri, reprezinta predictorul unei evolutii bipolare.

Tabel 5. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră -episodul unic

Tabel 6. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majoră recurentă

Tulburarea distimica. Are ca trasatura principala dispozitia depresiva cronica in cea mai mare parte a zilei, in majoritatea zilelelor, timp de cel putin 2 ani. In timpul acestei perioade nici un simptom nu ar trebui sa lipseasca mai mult de 2 luni.

“Diagnosticul de tulburare distimica se poate stabili numai daca in perioada initiala a celor 2 ani de prezenta a simptomelor distimice nu au fost intrunite conditiile pentru diagnosticul de episod depresiv major”. (Letitia Filimon, 2002)

Daca simptomele depresive cronice duc la prezentarea diagnosticului de episod depresiv major se poate pune diagnosticul de tulburare depresiva majora cronica sau in remisie partiala daca se intalnesc toate criteriile pentru cel dintai diagnostic si daca criteriile nu au coerenta cand se intrunesc pentru cel din urma diagnostic. Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare distimica sunt necesare exprimarea criteriilor pentru diagnosticul de episod depresiv major, numai atunci cand persista cele pentru distimie, iar cand criteriile pentru episod depresiv major nu se mai intrunesc se va diagnostica tulburarea distimica.

Tabel 7. Criteriile de diagnostic pentru tulburare distimică

Pentru ca unui pacient sa i se stabileasca diagnosticul de tulburare distimica, acesta trebuie sa nu fi prezentat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Nu se va stabili diagnosticul de tulburare distimica daca simptomele depresive se vor manifesta in schizofrenie considerandu-se, in astfel de cazuri, asociate tulburari psihotice. Diagnosticul de tulburare psihotica nu se poate stabili nici daca perturbarile sunt cauza directa a efectelor fiziologice ale substantelor sau conditiilor medicale generale.

Simptomele acestei tulburari vor provoca distres clinic sau perturbari in plan social, ocupational sau alte domenii importante.

“Instalarea tulburarii distimice este adesea timpurie si ascunsa avand o evolutie cronica. In clinica, persoanele cu tulburare distimica, au de obicei suprapusa, o tulburare depresiva majora care reprezinta motivul cautarii serviciilor de specialitate. Daca tulburarea distimica precede instalarea tulburarii depresive majore, exista o probabilitate mai redusa a revenirii sau o noua sansa mai mare pentru aparitia frecventa a episoadelor ulterioare”. (Letitia Filimon, 2002)

Tulburarea depresiva nespecifica. In aceasta categorie a tulburarii depresive nespecifice sunt incluse tulburarea disforica, premenstruala, tulburarea depresiva minora, tulburarea depresiva recurenta scurta, tulburarea depresiva postpsihotica in schizofrenie, episodul depresiv major suprapus tulburarii psihotice nespecifice, tulburarile psihotice cu iluzii sau faze active a schizofreniei si situatiile cand medicul clinician concluzioneaza ca tulburarea depresiva exista, dar nu se poate determina.

Tulburarea disforica premenstruala are ca si caracteristici dispozitie depresiva pronuntata, anxietate marcata, labilitate afectiva, pierderea interesului in activitati ce apar in ultimele zile a menstruatiei si dupa cateva zile de la instalarea ei.

Tulburarea depresiva minora se caracterizeaza prin episoade depresive de cel putin 2 saptamani, simptomele fiind mai putine decat cele necesare pentru diagnosticul de tulburare depresiva majora.

Tulburarea depresiva recurenta scurta. In aceasta tulburare episoadele depresive tin de la 2 zile la 2 saptamani, cel putin o luna intr-un interval de un an.

Tulburarea depresiva postpsihotica in schizofrenie. Este diagnosticul in care episodul depresiv major apare pe parcursul fazei reziduale a schizofreniei.

In DSM-IV sunt incluse, in categorii, criteriile de severitate ale episodului depresiv major pe baza numarului de simptome prezente, severitatea acestora, gradul de pubertate a capacitatilor si a nivelului de distres. Referitor la severitate, episodul depresiv major poate fi usor, moderat sau sever.

1.5. Diagnostic diferential

“Tulburarile depresive trebuie deosebite de tristetea normala, obisnuita, precum si de alte tulburari psihice, si anume : nevrozele, schizofrenia si sindroamele cerebrale organice.Distinctia fata de starea normala de tristete se face pe baza prezentei altor simptome ale sindromului tulburarii depresive. Tulburarile depresive usoare sunt, uneori, dificil de deosebit de nevroza anxioasa. ”(, 1994)

In ceea ce priveste acuratetea diagnosticului, acesta depinde de evaluarea severitatii relative a anxietatii si a simptomelor depresive, precum si de ordinea in care acestea apar. Clinicianul trebuie sa fie atent la problemele aparute cand exista simptome fobice obsesive sau simptome de conversiune isterica cu sau fara un comportament histrionic deoarece, poate emite simptomele depresive si astfel sa se prescrie un tratament gresit.

“Diagnosticul diferential cu schizofrenia depinde de atentia cu care s-au cautat trasaturile caracteristice acestei conditii. Problemele dificile de diagnosticare se ivesc atunci cand pacientul are idei delirante de persecutie, dar si aici distinctia poate fi facuta de obicei printr-un atent examen psihic si tinand cont de ordinea in care apar simptomele. Dificultati deosebite se ridica de asemenea cand sunt gasite in egala masura, la acelasi pacient, atat simptome caracteristice tulburarii depresive, cat si simptomecaracteristice schizofreniei.”(, 1994)

Tulburarile depresive sunt greu de deosebit de dementa, in unele cazuri, la varsta mijlocie si inaintata, deoarece pacientii ce prezinta simptome depresive se plang de dificultati mnezice. Aparitia dificultatii in evocare se produce datorita unei slabe concentrari ce duce la fixatie inadecvata, iar distinctia intre aceste doua stari se poate face prin testarea memoriei chiar daca acest demers poate fi unul difici. Daca restabilirea dispozitiei se produce si tulburarea de memorie nu se imbunatateste atunci putem lua in considerare sa existe un sindrom cerebral organic.

Tulburarile maniacale se vor deosebi de schizofrenie, boli cerebrale organice ce intereseaza lobii frontali si stari de usoara excitatie induse de amfetamine. Diagnosticul diferential cu schizofrenia poate fi deoarece in tulburarile maniacale apar halucinatii auditive si idei delirante, unele caracteristice schizofreniei (ideile delirante de relatie). Aceste simptome se schimba repede si dureaza, rareori, mai mult decat faza de hiperactivitate. Aparritia acestor simptome in combinatie mixta duce la folosirea termenului de schizoafectiv, uneori schizomaniacal.

La pacientii de varsta mijlocie sau inaintata, o leziune cerebrala organiza trebuie luata in considerare tinand cont de comportamentul expansiv si fara antecedente de tulburare afectiva al acestora.

Distinctia dintre tulburarea de manie si comportamentul datorat abuzului de droguri depinde, in primul rand de antecedente, precum si de un examen al urinei, inaintea inceperii tratamentului. Starile ce au fost induse de droguri sau de medicamente vor disparea dupa ce pacientul este spitalizant.

1.6. Cauzele si prevalenta depresiei

In abordarea etiologiei tulburarilor afective exista numeroase si diverse cai ce acorda atentie mare, in primul rand, rolului factorilor genetici si al experientei din copilarie in ce priveste fundamentarea unei predispozitii la aceste tulburari, cat si importanta stresorilor in aparitia lor. Cercetarile etiologice au acordat importanta mai mare tulburarilor depresive avand ca scop sa arate modul in care multe dintre metodele diferitelor cercetari si investigatii se pot folosi pentru a face lumina in diversele probleme clinice.

Cauze genetice

Cercetarile efectuate asupra cauzelor genetice au fost axate mai mult pe cazurile moderate si severe ale tulburarilor afective. Majoritatea acestor studii arata faptul ca parintii, fratii si copii pacientilor ce prezinta o forma a depresiei severe au risc de boala in procentaj de 10-15%, in comparatie cu populatia generala ce prezinta risc de doar 1-2%. De asemenea, aceste cercetari mai sugereaza si ca nu exista mai multe cazuri de schizofrenie printre rudele celor cu depresie, dar si ca in randul gemenilor ratele inalte, in anumite familii sunt datorate factorilor genetici.

In aceste studii nu se observa vreo deosebire intre cazurile numai cu depresie (tulburari unipolare) si cele ce prezinta istoric cu manie (tulburarile bipolare). Putinele studii genetice cu privire la “depresia nevrotica” au facut referire la ratele crescute atat ale tulburarilor depresive nevrotice, cat si ale altor tipuri de tulburare depresiva in familie. Cercetatorii au mai observat si rate similare de concordanta la perechile de monozigoti si dizigoti, dar ramane de observat daca aceasta concordanta se caracterizeaza prin prezenta depresiei nevrotice la unul din gemeni sau prin altfel de tulburare depresiva la celalalt. Datorita acestor constatari se sugereaza ca principala cauza cu privire la incidenta crescuta a starilor depresive in familiile cu depresie nevrotica sa nu fie cea genetica.

Teoriille, referitoare la modul de transmitere ereditara, sunt contradictorii, deoarece nu exista un model genetic simplu adecvat care sa corespunda frecventei cazurilor observate la familiile cu diferite grade de rudenie.“Incercarile de a gasi markeri genetici pentru tulburarile afective nu au avut succes. S-au constatat legaturi intre tulburarile afective si cecitatea pentru culoare, grupul sangvin Xg si unele antigene HLA, dar nici una nu a fost confirmata.” (,1994)

Pentru a cauta legatura intre gene indentificabile si tulburarea depresiva la numeroase familii s-au folosit tehnici de genetica moleculara. Studiile indica totusi ca mai multe mecanisme genetice pot fi capabile sa construiasca tabloul clinic al tulburarilor depresive severe. Unele studii familiale au observat ratele crescute ale altor tulburari psihice in cadrul familiilor ce au prezentat tulburari afective si au dus la ipoteza ca unele tulburari psihiatrice pot fi legate etiologic de tulburarea afectiva.

Constituția fizică și personalitatea

În 1936, Kretschmer sugerează că acei pacienți ce prezintă un tip constituțional “picnic” sunt predispuși la boli afective. Cercetările ce au urmat au demontat această supoziție folosind măsurători obiective.

Kraepelin, în 1921, presupune că acei indivizi cu o personalitate ciclotimică sunt predispuși să dezvolte o tulburare maniaco-depresivă. Studiile în acest sens au găsit această asociere că mai puternică la pacienții cu tulburări bipolare decât la indivizii cu tulburări unipolare. Dar, dacă se evaluează tipul de personalitate fără a se ști ce boală prezintă persoanele în cauza, cei bipolari nu au fost găsiți că prezentând, în principa, trăsături de personalitate ciclotimică.

Tulburările depresive unipolare nu par a prezența predispozitiiale unui tip sau altul de personalitate, dar putem spune că tulburrea personalității de tip depresiv nu prezintă o asemenea asociere.

Majoritatea acestor cercetări cu privire la personalitatea pacienților depresivi nu au valoare prea mare deoarece aceste cercetări au fost efectuate în momentul în care pacienții erau deja depresivi. Aceste evaluări pe pacienți depresivi nu pot reflecta cu acuratețe personalitate premorbida.

Privarea maternă și relațiile cu părinții

Psihanalistii au sugerat ca, in copilarie, privarea de afectiunea mamei prin separare sau pierderea acesteia poate predispune la tulburari mai tarziu, in viata adulta. Din punct de vedere epidemiologic s-au facut studii referitoare la corelatia dintre adulti cu tulburare depresiva si pierderea parintilor sau separarea de acestia dar rezultatele lor au ramas contradictorii. Aceste cercetari au mai aratat asocierea dintre moartea unui parinte cu alte tulburari, precum cele psihonevrotice, personalitate antisociala si alcoolism. In prezent, asocierea dintre “privarea materna” in copilarie si tulburarile depresive este nesigura iar dacaaceasta exista este slaba, neconvingatoare si nespecifica.

In ceea ce priveste asocierea dintre tulburarea depresiva prezenta la un pacient si relatiile avute de acesta in copilarie cu parintii este ingreunata datorita faptului ca amintirile acestuia despre relatii pot fi deformate de mai multi factori. Chiar tulburarea depresiva poate fi un factor important ce influenteaza aprecierea din punct de vedere etiologic.

Factori precipitanti

Evenimentele recente din viata

Tulburarile depresive urmeaza adesea evenimentelor stresante, dar trebuie luate in considerare si alte posibilitati pentru a putea spune ca evenimentele stresante sunt cele ce provoaca tulburarile depresive ce le urmeaza. Legatura dintre tulburarea depresiva si evenimentele stresante poate fi intamplatoare, nespecifica sau falsa.

Cercetatorii au incercat sa gaseasca solutii pentru a depasi aceste dificultati. Abordarile sunt diverse si prin acestea s-a constatat ca in perioada premergatoare debutului tulburarii depresive exista un exces de evenimente de viata stresante. Un astfel de exces de evenimente s-a constatat ca preced si tentativele de suicid, debutul nevrozelor si a schizofreniei. Datorita faptului ca simptomele depresive sunt o prezenta normala in cazul doliului, s-a sugerat ca pierderea prin separare sau moarte poate fi foarte importanta pentru debutul tulburarii depresive.

Probele nu indica evenimentele care pot provoca o tulburare depresiva ceea ce face mai putin sigur daca mania poate fi provocata de aceste evenimente. Din punct de vedere clinic se sugereaza ca unele cazuri de manie sunt precipitate de evenimentele ce pot induce depresia (doliul).

Evenimetele de viata predispozante

Evenimentele ce preced imediat unei tulburari depresive actioneaza asupra unei persoane ca o “ultima picatura”, aceasta fiind supusa unor evenimente si circumstante stresante prelungite. O casnicie nefericita, problemele la locul de munca, o locuinta nesatisfacatoare sau lpsa unei relatii de incredere pot fi indentificate ca factori de vulnerabilitate ce duc catre o tulburare depresiva.

Cercetarile s-au indreptat si catre un factor intrapsihic, autostima scazuta, fiind considerat un aspect important predispozant. Este dificil a masura autostima, de a evalua sentimentul respectului de sine, al propriei demnitati, rolul sau predispozant fiind incert datorita cercetarilor.

Efectele bolilor somatice

Bolile somatice au o mare probabilitate de a fi urmate de depresie, cum ar fi mononucleoza infectioasa, parkinsonul si anumite tulburari endocrine. Unele cercetari au sustinut ca operatiile, histeroctomia si sterilizarea pot fi urmate de o tulburare depresiva, dar aceste cercetari nu au avut rezultate clare. Este foarte probabil ca bolile somatice sa actioneze ca factori stresanti nespecifici si sa determine tulburarile depresive, dar numai o parte a acestora au efecte specifice. Totusi, nu poate fi trasa nici o concluzie etiologica din aceste asocieri.

Este foarte greu de facut o prevalenta a tulburarilor depresive deoarece diferiti cercetatori folosesc definitii diverse pentru diagnostic. Multe dintre studii nu fac referire la sindromul depresiei, ci la simptomele depresiei ce apar in orice circumstanta. Aceste date nu reusesc sa deosebeasca simptomele depresive ca parte ale acestui sindrom si simptomele depresive ca fiind parte ale unei tulburari depresive, doar folosirea tabelelor diagnostice standardizate conducand catre progrese. Aceste tabele sunt compuse din examinarea starii prezente si criteriile de diagnostic pentru cercetare cu tabelul sau suplimentar pentru tulburarile afective si schizofrenie.

Prevalenta intre 13 si 20% din populatie demonstreaza faptul ca simptomele depresive sunt mai frecvente la femei, la grupurile socio-economice mai joase, la cei divortati sau separati. Datele obtinute de cercetatori arata ca riscul pentru tulburarea bipolara este mai mic de 1%. Estimarile efectuate cu privire la raportul dintre femei si barbati este de 2:1 si 1,3:1.

Prevalenta pentru tulburarile depresive majore este de 6%. Cazurile pentru ratele crescute la femei sunt cam neclare, aceasta crestere ar fi datorita faptului ca femeile recunosc cu usurinta simptomele depresive dar nici acest lucru nu este o explicatie concreta. Barbatii cu depresie pot fi diagnosticati mai degraba ca alcoolici datorita faptului ca acestia abuzeaza de alcool pe parcursul starii depresive. Erorile de diagnostic de acest gen nu sunt responsabile de diferenta dintre femeile depresive si barbatii depresivi.

Prevalenta tulburarii depresive la adulti variaza de la 5% pana la 9% pentru femei si de 2% pana la 3% la barbati.

1.7. Evolutie si prognostic

Tulburarea depresiva majora este de aproximativ 3 ori mai frecventa printre membri rudelor persoanelor cu acesta tulburare decat in populatia generala. Aceasta tulburare nu are varsta de debut, ea poate incepe la orice varsta. Evolutia tulburarii depresive majore recurente variaza, unele persoane avand episoade izolate, separate mai mult timp fara a prezenta simptome depresive, iar altele prezinta episoade frecvente pe masura ce inainteaza in varsta.

Pacientii cu tulburare depresiva majora, episod unic, aproximativ 50-60% prezinta riscul de a avea cel de-al doilea episod, iar cei ce au avut 2 episoade prezinta risc de 70% pentru un al treilea episod. Persoanele care au avut 3 episoade au sansa de 90% pentru a prezenta al patrulea episod.

Dintre cei care au suferit de o tulburare depresiva, un procentaj intre 11-17% vor comite suicidul. Nu exista suficiente informatii pentru a se putea stabilii riscurile de suicid in tulburarile depresive. Pentru a aprecia evolutia si prognosticul este mai usor sa se trateze tulburarile bipolare si unipolare separat.

Tulburarile bipolare

In aceste tulburari a existat cel putin un episod maniacal, indiferent daca persoana a avut si o tulburare depresiva. Aceasta are o varsta de debut in juul varstei de 30 ani, unele cazuri debutand spre sfarsitul varstei adolescente si mai putine la varste inaintate. Aproximativ 90% din cazuri au debutul inainte de varsta de 50 ani.

Potrivit lui Kraepelin, crizele maniacale nu au o evolutie de cateva saptamani sau cateva zile, marea majoritate se extind pe mai multe luni. Cele mai frecvente episoade au o durata de 2 sau 3 ani, cazurile izolate avand o durata mai mare de 10 ani.

Aproape toti pacientii maniacali se remit dar inainte de a aparea tratamentul modern, in jur de 5% din tulburarile maniacale erau prezente mai multi ani. Cu acest tratament la indemana aceste cazuri pot fi tinute sub control, starile maniacale repetandu-se, iar tulburarea depresiva ulterioara fiind frecventa. Procentajul celor care au doar un singur episod de manie oscileaza, nefiind clar si este dificil a se decide daca este o succesiune de afectiuni sau doar de o afectiune unica. Remisiunea se intinde intre episoadele de boala pana la cel de-al treilea atac, apoi nu se mai poate schimba ceva.

Tulburarile depresive unipolare

Varsta de debut variaza incat nu se poate stabili o medie precum si nici o evolutie a episodului. Durata atacului este mai mare in manie fluctuand intre cateva zile si mai bine de 10 ani. Remisiunea fenomenelor morbide are loc cu multe fluctuatii. Studiile ce include tulburarile unipolare si bipolare nu au aratat diferente semnificative intre ele in ceea ce priveste ratele de remisie. Depresivii unipolari, majoritatea acestora fiind tineri se remit in cele din urma, acest lucru nu se intampla si la cei cu varsta inaintata.

1.8. Evaluarea depresiei

In evaluarea tulburarilor depresive trebuie urmate urmatoarele etape: precizarea diagnosticului de tulburare depresiva, stabilirea severitatii, inclusiv al riscului suicidar, formarea opiniei asupra cauzelor, aprecierea resurselor sociale ale pacientului, cantarirea efectului tulburarii asupra altor persoane.

Diagnosticul va depinde de anamneza si de examinarea starii fizice si psihice. Cei ce prezint “o depresie mascata” trebuie evaluati cu atentie deosebita. Tulburarea depresiva nu se va diagnostica numai pe baza existentei simptomelor depresive marcate, ele pot face parte dintr-o alta tulburare.

Severitatea tulburarii se va decide dupa simptome. O severitatea marcanta este indicata de simptome biologice, halucinatii si idei delirante. Se va lua in calcul si in ce masura tulburarea depresiva scade capacitatea de munca sau angajarea pacientului in viata de familie si activitatea sociala.

De aici, putem constata ca durata si evolutia tulburarii este la fel de importanta ca si severitatea simptomelor prezente. Istoricul indelungat de boala va influenta prognosticul si ne va da indicii in ce masura pacientul va putea tolera suferinta pentru ca tulburarea pe o perioada indelungata poate provoca chiar suicidul.

Apoi, se va stabili etiologia si se va face referire la factorii predispozanti, precipitanti, de intretinere si patoplastici. Apartenenta sindromului va fi de categorie endogena sau reactiva si se va evalua importanta cauzelor externe si interne.

Printre cauzele ce pot provoca tulburarea pot fi cele psihosociale si sociale, unele boli somatice si tratamentul lor. Cea mai buna metoda pentru a afla aceste cauze este de a supune pacientul unui interviu referitor la munca, venituri, viata de familie, activitatea sociala, conditiile de locuit, sanatate fizica. Problemele rezultate pot fi recente sau acute ori pot lua forma cronica.

Resursele sociale ale pacientului trebuie luate si ele in consideratie in evaluarea tulburarilor depresive fiind necesara o evaluare atenta a fiecaruia. Familia si munca fiind un real sprijin pe parcursul perioadei in care pacientul sufera de tulburare depresiva asigurandu-I companie si incurajandu-l spre activitati adecvate pentru a-i reda increderea in sine. Efectele tulburarii asupra celor din jurul pacientului sunt luate in calcul cand se va face evaluarea deoarece un pacient cu tulburare depresiva severa poate avea un comportament agresiv fata de ceilalti.

1.9. Tratamentul in depresie

Depresia, ca oricare alta afectiune, are o baza biologica si una chimica iar tratamentul tulburarii depresive este unul eficace chiar daca persoanele sufera de depresie severa. Daca tratamentul lipseste, tulburarea depresiva tinde sa se cronicizeze, cu posibile recaderi, medicamentele avand rolul de a ameliora evolutia bolii. Medicamentele amelioreaza sau elimina simptomele si intreruperea tratamentului va duce la recaderi. Cu cat pacientul va incepe un tratament adecvat mai devreme sansele de reusita sunt mai mari iar recidivele apar mai greu.

Primul pas pentru pacientii cu tulburare depresiva pentru a incepe un tratament este recunoasterea bolii si apelarea la un specialist. Cele mai importante cai terapeutice sunt medicamentele antidepresive si psihoterapia. Medicamentele ce actioneaza in cazul simptomelor mintale se mai numesc si psihotrope. Acestea au efecte terapeutice in tulburarea depresiva neavand efecte de stimulare imediate a dispozitiei precum amfetamina.

Grupurile de medicamente cu efecte antidepresive sunt:

– inhibitorii selectivi de receptare a serotoninei – acestia se folosesc in tratarea copiilor, adolescentilor si persoanelor cu varsta inaintata;

– inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei/norepinefrina – se folosesc la pacientii care asociaza fatigabilitate si durere importanta;

– antidepresivele atipice – sunt folosite in depresiile majore;

– antidepresivele triciclice – au un nivel de toxicitate mare si se dozeaza mai greu;

– inhibitori de monoaminoxidaza – au actiune antidepresiva specifica limitandu-se la tulburarile depresive mai putin severe.

In ceea ce priveste farmacoterapia la copii si adolescenti putem spune ca tratamentul este insuficient, interventiile psihosociale fiind recomandate ca prima interventie.

In cazul pacientilor cu tulburare depresiva cu tendinte suicidare trebuie sa se recurga la spitalizare, voluntara, cu acordul acestuia sau la recomandarea medicului clinician deoarece nu exista siguranta pentru a fi tratati in ambulatoriu. Spitalizarea se poate impune in urmatoarele cazuri: depresie severa, depresie psihotica si atunci cand pacientul se afla in incapacitatea de a se ingriji pe sine.

Psihoterapia

Dintre tratamentele psihologice ce pot fi folosite in tulburarea depresiva putem enumera: metodele suportive, psihoterapia dinamica, metoda interpersonala, terapia cognitiva, etc

Tratamentul suportiv are ca scop de a il sustine pe pacientul depresiv pana ce alte tratamente isi fac efectul sau pana la remisiunea naturala.

Psihoterapia dinamica are un efect terapeutic specific cu rol in tratamentul multor cazuri de depresie, inclusiv cazurile severe. Unii clinicieni restrang utilizarea psihoterapiei dinamice la cazurile mai putin severe facandu-se evaluarea tratamentului mai mult in ceea ce privesc terapia de grup si cea maritala. Aceste forme de psihoterapie au ca rezultate mai degraba in reducerea problemelor sociale ce pot duce la recaderi si mai putin in remiterea rapida a simptomelor depresive.

Psihoterapia interpersonala. Este o abordare terapeutica sistematica si standardizata a relatiilor personale si problemelor de viata. Terapia interpersonala poate fi eficace asupra dispozitiei depresive, ideilor de vinovatie si suicid, intereselor si activitatii, pe cand tratamentul medicamentos are rezultate asupra tulburarii somnului, apetitului si acuzelor somatice. Efectele terapiei se revad dupa mai multe saptamani, in schimb efectele tratamentelor medicamentoase apar dupa o saptamana.

Terapia cognitiva. Scopul acestei terapii este de a modifica modul de a gandi in ceea ce priveste situatiile problematice ale vietii si la simptomele depresive. Rezultatele tratamentului terapiei cognitive pentru tulburarile depresive unipolare de severitate moderate sunt aproape egale cu cele ale tratamentului cu antidepresive. Atunci camd terapia cognitiva este combinata cu tratamentul medicamentos rezultatul acestei combinatii nu este mai bun daca terapia si medicatia s-ar aplica separat. Medicatia este preferata datorita faptului ca aceasta metoda este testata si consuma mai putin timp.

Prevenirea recaderilor si a recurentelor.

“Recaderea se refera la inrautatirea simptomelor dupa o ameliorare initiala in timpul tratamentului unui singur episod de tulburare afectiva; recurenta se refera la un nou episod urmand unei perioade de completa remisiune. Tratamentul instituit pentru a preveni recaderea ar putea fi numit tratament de continuare, iar cel pentru prevenirea recurentei ar putea fi numit preventiv.” (, 1994)

In practica este foarte greu a se face distinctia intre aceste modalitati terapeutice deoarece medicamentul folosit pentru recadere este folosit si pentru prevenirea recurentei.

In tulburarile unipolare, tratamentul cu antidepresive s-a dovedit a scadea recaderile iar daca tratamentul este continuat cateva luni, ca preventie, acesta reduce riscul recurentelor. La pacientii ce prezinta tulburarea depresiva bipolara, tratamentul de continuitate cu litiu este eficace in preveirea tulburarii depresive viitoare si prevenirea recurentelor maniacale. Factorii sociali, precum casnicia nefericita, criticarea partenerului de catre parteneri pot fi factori importanti ce contribuie la recaderi. De aceea, diminuarea atitudinii critice a rudelor pacientilor poate contribui la scaderea ratei recurentelor.

Capitolul II

Abordari terapeutice actuale in depresie

Diversitatea tulburarilor psihice a determinat aparitia si dezvoltarea multor metode de tratament. Oameni de seama, medici, preoti, filozofi, multi dintre ei suferinzi si preocupati de tulburarile psihice au incercat metode de a ajuta, ameliora sau vindeca pe cei aproape lor. Acestia prin experienta de viata, intelepciunea de care dau dovada, compasiune si simpatie, voita de a ajuta, aptitudinea de a o face, pot face mult mai multe decat terapiile aparute.

Dar, de la sfaturile simple au aparut metode foarte eficace, de a-ti dezvolta personalitatea, inteligenta si viata spirituala sau chiar descrieri comportamentale ce ajuta la inlaturarea sau ameliorarea tulburarilor psihice. Trebuie facuta o deosebire intre intelepciunea populara, ajutorul psihologic si psihoterapie. Astfel, fondatorii psihoterapiei moderne, Pierre Janet si Sigmund Freud si-au prezentat ideile si doctrinele intr-o maniera sistematica existand o diferentiere fata de mai marii psihologi cu orientare filozofica, Shopenhauer, Nietzsche si Dilthey, cat si fata de acei indrumatori spirituali ce fac referire la teorii empirice si stiintifice despre originea si tratamentul tulburarii psihice din practica medicala. O alta deosebire dintre intelepciunea populara, ajutorul psihologic si psihoterapie este contextul social si profesional, formele si domeniile ajutorului psihologic.

“In general, interventia psihologica poate fi definita astfel: o actiune profesionala fundamentata din punct de vedere stiintific si evaluata empiric (controlata) care opereaza cu mijloace si metode psihologice la nivelul experientei traite si al comportamentului, avand drept scop dezvoltarea si reabilitarea unei persoane, prevenirea sau tratamentul tulburarii.

Este important sa subliniem aici faptul ca trasatura esentiala a interventiei psihologice clinice nu este aplicarea sa la caracteristici sau procese psihice, ci mai curand utilizeaza mijloacelor psihologice care pot fi folosite, de altfel, in aceiasi masura, si pentru a modifica fenomene si stari somatice.” (W.Huber, 1997)

Obiectivele metodelor psihologice au in vedere dezvoltarea si promovarea sanatatii fizice si psihice, prevenirea tulburarilor, tratamentul sau terapia tulburarilor deja existente, reabilitarea pacientilor prin impiedicarea sau diminuarea consecintelor unei tulburari.

Scopul acestor metode psihologice este acea reprezentare a ceea ce se doreste sa se obtina printr-o actiune. In interventia psihoclinica putem distinge scopuri immediate, medii, pe termen lung, dar si scopuri specifice si globale. Cand vorbim despre scopuri in terapie, avem in vedere diferite tipuri si continuturi ale scopurilor, dar si modul in care acestea sunt folosite.

Dintre tipurile de scop, putem evidentia:

– scopurile fixate pentru sedintele pe termen scurt ce fac referire la procesul terapeutic;

– scopuri de realizat intre sedinte (specifice si pe termen scurt) ce fac referire la perioada dintre sedinte;

– scopuri postterapeutice (globale si pe termen lung) ce fac referire la sfarsitul si la perioada de dupa interventia terapeutica.

Continutul acestor scopuri il reprezinta ceea ce se vrea realizat in terapie, adica faptele, situatiile vizate ca realizare a scopului. Aceste scopuri se ating prin diferite mijloace psihoclinice printre care: relatia terapeutica si invatarea terapeutica. Toate terapiile folosesc aceste mijloace in combinatii cu alte mijloace.

Pentru a folosi aceste mijloace acem nevoie de metode (reguli de actiune si sisteme). Fiecare forma de tratament presupune ansamblul propriu de reguli de actiune si sisteme implementat in mod diferit de practicieni.

In ziua de azi nu exista o descriere si clasificare clara a formelor de terapie doar daca nereferim la o clasificare pur formala(durata: terapie scurta sau lunga), numarul de parteneri in terapie (terapie individuala, de familie, de cuplu sau de grup), in functie de scopurle terapeutice (terapie orientata catre insight, conflict, analiza si modificarea comportamentului) sau dupa ideile teoretice ori dupa scoli (orientare psihanalitica, nondirectiva, comportamentala) pe care le intalnim si in practica.

Psihoterapiile au rezultate foarte bune in reducerea simptomelor depresive, chiar si in cazul pacientilor foarte tineri sau in cazul pacientilor ce prezinta sindromul depresiv postnatal.

Studiile efectuate au evidentiat eficienta diferitelor tipuri de psihoterapie pentru toate categoriile de pacienti cu depresie in comparatie cu rezultatele medicamentelor special concepute pentru aceasta afectiune. Au fost prezentate rezultatele foarte bune ale urmatoarelor psihoterapii: psihoterapia cognitiva, psihoterapia comportamentala, psihoterapia cognitiv-comportamentala, psihoterapia psihodinamica, psihoterapia interpersonala, dezvoltarea abilitatilor sociale, activarea comportamentala, consilierea de sustinere, etc.

Psihoterapii in ameliorarea depresiei

Terapiile de lunga durata

Psihanaliza.

Teoria psihanalitica a depresiei apare cu un un articol al lui Abraham din 1911 fiind dezvoltat de Freud in 1917 intr-un articol denumit “Doliu si melancolie”. Freud aseamana fenomenele legate de doliu si simptomele tulburarilor depresive si sugereaza ca si cauzele lor ar putea avea asemanari. De subliniat este ca Freud nu presupune ca toate tulburarile depresive au aceiasi cauza, ci doar ca unele dintre aceste tulburari indica afectiuni somatice si mai putin afectiuni psihogene. Acesta sugereaza ca pierderea prin moarte determina doliul iar in cazul tulburarilor depresive pierderea este reprezentata de pierderea unei reprezentari interne, mai precis “pierderea unui obiect”.

Din perspectiva lui Freud, pacientii depresivi sunt autocritici ceea ce duce la aparitia depresiei cand sentimentele acestuia sunt ambivalente, sentimentele de dragoste si cele de ostilitate in acelasi timp. Cand obiectul este pierdut, pacientul transforma sentimentele de dragoste pentru acesta in sentimente de ostilitate indreptate impotriva lui, ca autorepros.

Modificarile acestei teorii au condus la a se sugera ca pierderea autostimei fundamenteaza aparitia depresiei, dar nu esxista nici o dovada asupra frecventei acesteia inainte de boala.

Psihanaliza, o terapie de lunga durata, merge pe ideea ca pacientul determina ce se intampla in terapie. Terapeutul are o atitudine pasiva care, combinata cu asociatia libera a pacientului face ca psihanaliza sa para o terapie lunga cu rezultatele sa para incerte, schimbarea sa para rezultatul altor factori. In aceasta terapie terapeutul isi centreaza efortul asupra unei probleme, fixeaza obiective si intervine intr-o maniera libera in viata cuiva ori evalueaza rezultatul terapiei.

In ameliorarea depresiei pacientului, abordarea psihanalitica are ca baza teoriile psihanalitice despre tulburarile depresive. Terapia psihanalitica se deosebeste de celelalte terapii prin faptul ca aceasta nu se limiteaza ca scop pentru inlaturarea depresiei. Aceasta terapie isi propune sa modifice profund personalitatea sau caracterul pacientului ajutandu-l sa devina o persoana cu o viata mai echilibrata, mai adaptata, functionala atat in plan personal cat si in pan social. Psihoterapia psihanalitica are ca scop imbunatatirea increderii personale, a gradului de toleranta la frustrare si incertitudine, o mai buna acceptare a pierderilor, a satisfactiei legate de intimitate dar si experimentarea trairii unei game largi de emotii. Psihoterapia psihanalitica in depresie are o durata mare, cel putin 6 luni, adesea un an sau doi, existand cazuri cand poate avea o durata chiar mai mare.

Terapiile de scurta durata

Rezultatele indoielnice si costul ridicat al terapiilor traditionale de lunga durata a facut ca orientarea pentru psihoterapiile scurte sa fie destul de accentuate.

Terapiile scurte au un caracter strategic in care terapeutul are o abordare directa de influentare a oamenilor. In cadrul acestor terapii schimbare este provocata sistematic. Terapeutul are urmatorul demers: indentifica problemele susceptibile a fi rezolvate, va fixa obiectivele pentru fiecare terapie in parte, va evalua raspunsurile ce le primeste pentru a corecta modalitatea prin care va aborda sedintele ce vor urma si in cele din urma va evalua rezultatul terapiei in a vedea eficienta acesteia.

Terapia scurta nu difera de psihoterapia lunga doar prin durata ci si prin faptul ca are o structura si procese specifice. Durata acestui tip de terapie variaza de la o sedinta la 20, avand o medie de aproximativ 6 sedinte.

“Desi nu este un acord unanim privind numarul de sedinte, exista un larg consens in ceea ce priveste priveste principalele caracteristici ale terapiilor scurte. Intre acestea, mentionam:

– ideea ca fiecare persoana resursele necesare rezolvarii problemelor cu care se confrunta;

– acceptarea definitiei pe care clientul o da problemei sale;

– formarea aliantei terapeutice;

– atribuirea succesului;terapeutul nu face altceva decat sa creeze un cadru care sa-i permita clientului sa indentifice si sa utilizeze resursele pe care le are;

– evitarea angajarii clientului la un efort deosebit (in caz contrar beneficiile terapiei ar fi mai mai mici decat “invetitiile” clientului);

– obiectivarea, descrierea, mai degraba decat personalizarea comportamentului clientului (in caz contrar s-ar putea ajunge la culpabilizarea acestuia);

– centrarea pe “aici si acum”; incursiunile in trecut sunt limitate si focalizate doar pe problema prezenta a clientului.

– existenta unor obiective clare, specifice si tangibile in timpul disponibil;

– asumarea de catre terapeut a responsabilitatii de a influenta clientul intr-o maniera evidenta, deschisa. “ (I.Dafinoiu, 2005)

Adoptarea strategiei terapeutice prezente mai sus are la baza si unele schimbari conceptuale in domeniul psihoterapiei si anume:

acceptarea obiectivelor terapeutice realiste limitate;

a se pune accentul atat pe resursele, cat si pe limitele clientului;

o atentie marita circumstantelor precipitante curente in raport cu celel vechi;

evidentierea interventiei in cadrul serviciilor de asistenta psihologice.

Acest tip de terapie este mai solicitant decat terapia de lunga durata avand un caracter directiv si activ. Cea de lunga durata nu are obiective si se desfasoara lent pe o perioada indelungata, pe cand cea de scurta durata adopta anumite interventii pentru a ajunge la sfarsitul terapiei, terapeutul fiind nevoit sa inoveze tot timpul pentru a veni in ajutorul fiecarui pacient in parte.

Practicienii terapiilor de scurta durata dezvolta o relatie terapeutica de tip colaborativ fiind acceptat orice alt comportament in afara celui acceptat. Resursele pacientului si dorinta sa de vindecare fiind la baza atitudinii acestuia sustinute si de credinta ca el este expertul ce poate rezolva problemele sale.

Psihoterapia cognitiva in depresie – modelul lui A. Beck

Acest model apare in contrast cu psihiatria traditionala fiind propus de A.Beck. El emite ipoteza ca la baza mentinerii depresiei stau gandurile negative.

“Conform acestui model, gandurile negative din depresie isi au originea in atitudinile (postulate disfunctionale) dobandite in prima copilarie ulterior. In aceste conditii, aceste idei pot fi utile si pot orienta comportamentul in vederea obtinerii unei performante.” (I.Dafinoiu, 2005)

Convinderile disfunctionale ale depresivului va scade dispozitia generala care, va duce la aparitia automata a gandurilor negative producand un cerc vicios care va mentine depresia. Asupra pacientului depresiv aceste distorsiuni cognitive va exervita o influenta generala in ceea ce priveste fuctionarea cotidiana. Terapeutul va invata pacientul sa puna sub semnul intrebarii gandurile automate negative, apoi sa testeze postulatele disfunctionale ce le determina.

Modelul cognitiv al lui A.Beck este valabil atat pentru depresie dar si pentru tulburarile cu intensitate clinica evidentiind rolul cognitiilor in interactiunea complexa a acestora cu starile afective si comportamentale. Din acest model putem intelege ca gandirea negativa nu determina depresia. Depresia fiind un rezultat al unor variabile ca: biologice, sociale si psihologice. Gandirea depresiva nu este cauza a depresiei, ci este vazuta ca parte a ei.

Functionalitatea capacitatii cognitive poate fi tulburata pe urmatoarele niveluri psihologice: cognitii, procese cognitive, scheme cognitive depresogene.

Nivelul cognitiv

Cognitiile, denumite si ganduri automate sau ganduri disfunctionale, specifice pacientilor cu depresie majora sunt plauzibile, repetitive, dureroase, spontane si involuntare. Pacientul nu le poate controla aparitia fiind produsul unei prelucrari irationale constituind gandirea automata. Gandurile automate sunt intr-o stransa legatura cu sistemul personal de credinte si sunt greu de indentificat.

“Cognitiile deprimatilor au ca principale teme autodeprecierea, sentimentul esecului, respingerea de catre ceilalti, exagerarea dificultatilor, hiperexigenta fata de sine (standarde personale foarte ridicate). Aceste ganduri automate, intotdeauna cu polaritate negativa, au fost sistematizate de A.Beck intr-o triada codnitiva: imaginea negativa de sine (sunt un nimeni!), experienta curenta negativa (nimic din ceea ce fac nu iese bine!), viitor negativ (niciodata nu-mi va fi mai bine).” (I.Dafinoiu, 2005)

Folosind interviul terapeutic putem indentifica gandurile automate, dar si utilizand diverse liste de control sau chestionare.

Nivelul proceselor cognitive.

Erorile in procesare informatiei duc la aparitia gandurilor negative automate distorsionand imaginea individului despre el si realitatea inconjuratoare. Putem enumera sase tipuri de erori: suprageneralizarea, abstractia selectiva, inferenta arbitrara, personalizarea, maximizarea si minimizarea, la care se adauga stilul de gandire specific depresivilor definit prin caracterul dihotomic determina si autocomenzi imperative.

Gandirea in stil dihotomic determina pacientul sa faca o evaluare a situatiilor in termeni extremi si absoluti. Autocomenzile imperative sunt specifice celor depresivi ce fac ca gandurile si actiunile sa fie obligatii sau datorii. Pacientul realizeaza actiuni care nu ii produc placere conducand la sentimente de culpabilitate, incapacitate si autodevalorizare.

Nivelul schemei cognitive depresogene.

Acest nivel sta la baza primelor doua fiind responsabil de vulnerabilitatea la depresie. Nivelul acesta, denumit atitudine disfunctionala precede tulburarea afectivitatii. Atitudinea disfunctionala fiind o structura cognitiva sensibila, intoleranta, care este inactiva o parte din viata si reactivata la un moment dat de unele evenimente. Ea poate modifica perceptia realitatii (depresivul vede evenimentele, le traduce, le interpreteaza cu ajutorul acestor atitudini disfunctionale, scheme cognitive).

In indentificarea acestor scheme, A.Beck si Wissman adopta scala de atitudini disfunctionale ce cuprinde sapte clase de scheme depresogene: aprobarea, dragostea, reusita, perfectionismul, exigenta, omnipotenta si autonomia. Aceasta scala are dublu rol in practica terapeutica: scorul global obtinut reprezinta un indicator al intensitatii depresiei si faptul ca permite indentificarea de scheme de gandire ce vor fi obiective ale interventiei terapeutice. A. Beck acorda importanta scalelor de autonimie si sociotropie evaluandu-le cu ajutorul unui chestionar specific, acesta determinand un comportament rigid.

Procesul schimbarii terapeutice

Obiectivele terapiei cognitive

Acest tip de terapie are ca obiective corectarea informatiilor distorsionate si de a ajuta pacientul sa-si modifice credintele ce tin de comportamentul si emotiile neadaptative. In atingerea acestor scopuri se va folosi tehnici ce vor testa si modifica aceste credinte disfunctionale pentru a fi inlocuite cu o gandire realista si adaptativa. Schimbarea este centrata pe simptom dar vizeaza si obiective generale, precum erorile sistematice ale gandirii. Aceasta se va efectua pe niveluri, in functie de dificultatea schimbarilor si interventia terapeutica va incepe printr-o abordare a gandurilor voluntare dupa care se va continua cu indentificarea si modificarea gandurilor automate si la final se va aborda indentificarea si contracararea efectelor negative ale schemelor cognitive disfunctionale profunde.

Relatia terapeutica.

Terapeutul stabileste o relatie terapeutica cu pacientul de tip colaborativ si evalueaza sursele problemelor si clarifica obiectivele. In cazul depresiei terapeutul are o atitudine directiva asistandu-l pe pacient in demersul sau explorativ. Relatia terapeutica poate fi descrisa de trei concepte fundamentale: colaborare empirica, dialog socratic, descoperire ghidata.

Prin colaborare empirica se intelege relatia terapeutica colaborativa in care pacientul prin schimburile verbale transforma terapia intr-un proces complex de autoajutor.

Dialogul socratic il ajuta pe pacient sa ajunga la acele concluzii logice bazate pe propriile raspunsuri prin intrebarile terapeutului.

Descoperirea ghidata este calea ce asigura modificare credintelor si comportamentelor neadaptative in care terapeutul are rolul de a ghida pacientul spre deprinderea de noi experiente, de noi deprinderi si perspective asupra realitatii.

Tehnici de restructurare cognitiva

Restructurarea cognitiva reprezinta obiectivul principal al acestei terapii si cuprinde: observarea si indentificarea gandurilor disfunctionale si a schemelor cognitive, evaluarea si modificarea acestora. Structura unei cure psihoterapeutice este urmatoarea:

Explicarea demersului terapeutic incepe prin prezentarea tehnicii, in functie de problemele pacientului si de nivelul cultural al acestuia, fiind o conditie a succesului terapiei.

Observarea gandurilor automate. Acestea sunt greu de observat deoarece sunt spontane, dificil de oprit si evidente ce fac pacientul sa creada in ele. A indentifica gandurile disfunctionale ce au legatura cu simptomul este un prim obiectiv al interviului terapeutic

Observarea cognitiilor se poate realiza prin:

raspunsuri la intrebari directe;

vizualizarea mintala a unor evenimente ce au provocat stari afective negative.;

jocuri de rol.

In terapie pacientul are ce sarcina principala inregistrare a gandurilor ce sunt asociate unor situatii depresogene sau anxioase in timp ce terapeutul va face deosebire intre gandurile automate si gandurile reflexive. Pacientul trebuie sa ajunga la convingerea ca aceste ganduri automate nu sunt rezultatul unui discurs reflexiv sau a unui rationament constient.

Autoinregistrarea gandurilor automate reprezinta notarea gandurilor automate pe foaia de inregistrare. Acest efort de sistematizare a gandurilor poate creste probabilitatea de a le invalida.

Confruntarea cu realitatea reprezinta confruntarea predictiilor sau concluziilor continute de gandurile automate cu realitatea. Intrebarile terapeutului vor permite evaluarea validitatii gandirii abstracte si globale care devine mai specifica si mai concreta. Pacientul va observa elemente ale realitatii luate in consideratie, pe cele ignorate sau erorile facute in prelucrarea lor.

In ceea ce priveste confruntarea pacientului cu realitatea, abordandu-se subiecte sensibile, terapeutul va evalua reprezentarile acestuia catastrofale si va incerca sa demonstreze ca aceasta viziune nu va fi confirmata de realitate si convingerile acestuia in credintele sale se vor diminua.

Producerea de raspunsuri cognitive alternative. Aceasta etapa va incepe in timpul terapiei si va provoca pacientul la o mai mare deschidere a gandirii si la raspunsuri cognitive alternative, dupa care, pacientul poate continua singur acasa pe foaia de inregistrare a gandurilor automate.

Autoevaluarea gandurilor si emotiilor. In aceasta etapa pacientul va fi incurajat sa evalueze gradul de convingere al gandurilor disfunctionale utilizand procente, vector grafic sau o scala de la 1 la 5, evaluand, totodata si gandurile alternative rationale. Pacientul va evalua gradul de adeziune la cognitiile initiale pentru a evidentia efectul procesarii rationale in care se afla.

Utilizarea altor tehnici cognitive:

reatribuirea responsabilitatilor: influentarea stilului atributional al pacientului in vederea externalizarii atributiilor;

redefinirea este o metoda de a mobiliza pacientul care crede ca are o problema si nu o poate controla, aceasta nefiind in zona domeniului sau de control

decentrarea se va utiliza in interventiile terapeutice cu pacienti anxiosi care cred ca nu sunt in centrul atentiei cuiva.

Terapia comportamentala in depresie.

“Terapia comportamentala este o terapie scurta centrata pe simptom si vizeaza, in general, modificarea interactiunilor dintre persoana si mediul sau.” (I.Dafinoiu, 2005)

Practicienii acestei terapii definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor si adoptarea unor raspunsuri comportamentale noi si realiste.

Terapiile comportamentale pun accentul pe evidentierea determinantilor actuali in evaluarea tratamentului, valorificarea cercetarii fundamentale in psihologie pentru a formula ipoteze referitoare la tratament si tehnicile specifice, definirea tratamentului in termeni operationali si obiectivi pentru ca metodele aplicate sa poata fi reproduse si subliniaza comportamentul vizat si tehnicile de evaluare.

Acest tip de terapie este centrata pe prezent si doreste schimbarea comportamentului-simptom si utilizeaza tehnicile reproductibile pe baza unor ipoteze clare privind comportamentul uman. Terapia comportamentala este un proces de reeducare-reinvatare. Comportamentul adaptativ este intarit, in timp ce comportamentul neaptativ este eliminat. Terapeutul comportamentalist planifica interventiile actionand asupra consecintelor comportamentului simptom sau utilizeaza evenimentele ce influenteaza comportamentul pozitiv ca si intarire.

Terapia comportamentala, punct de plecare al terapiei cognitiv-comportamentale.

“Integrang procese cognitive interne in schema behaviorista clasica stimul-raspuns, terapia comportamentala gaseste din ce in ce mai multe puncte comune cu terapia cognitiva, incat sintagma “terapie cognitiv comportamentala” este tot mai frecventa in vocabularul psihoterapeutilor.” (I.Ddafinoiu, 2005)

Aceasta trecere s-a efectuat prin depasirea notiunilor mecaniciste ale terapiei comportamentale conducand la adoptarea unui demers electic ce presupune adaugarea de componente cognitive tehnicilor comportamentale.

Lang si Rachman considera ca prin sistemele de raspuns interdependente, comportamental, cognitiv, afectiv si fiziologic poate fi descrisa orice problema psihologica. Aceste sisteme, desi interdependente, sunt nonsincrone deoarece in timpul terapiei nu se schimba in acelasi timp, in aceiasi directie sau in aceiasi masura.

A.Beck, prin studiile sale asupra depresiei, considera ca terapia cognitiva este o sinteza intre psihanaliza si terapia comportamentala. Indentificarea schemelor cognitive ale gandirii pacientilor, dar si a evidentierii interrelatiilor subtile dintre gandire, sentimente si comportament sunt influente ale psihanalizei. Terapia comportamentala influenteaza terapia cognitiva prin prezenta ei in structurarea interviului terapeutic, in definirea scopurilor si proceselor care permit atingerea lor, in operationalizarea tehnicilor terapeutice si a evaluarii.

Caracteristicile terapiei cognitiv comportamentale

Relatia terapeutica in cazul terapiei cognitiv comportamentale este o relatie directiva, deoarece terapeutul ajuta, ghideaza pacientul, nu ia el decizii in locul acestuia. Terapeutul terapiei cognitiv comportamentale trebuie sa aiba un rol avtiv, directiv ce implica: orientarea, ghidarea, colaborarea, parteneriatul.

Conform lui I.Dafionoiu putem sintetiza rolul si atitudinea terapeutului in terapia cognitiv comportamentala astfel:

culege datele si efectueaza analiza functionala a comportamentelor;

explica, informeaza, dedramatizeaza;

defineste simptomul tinta, indentifica factorii de mentinere si cerceteaza beneficiile secundare ale acestuia;

alege strategia terapeutica;

stimuleaza motivatia de participare la terapie a pacientului;

aplica tehnica terapeutica;

pune capat relatiei terapeutice (conform contractului terapeutic).

In procesul terapeutic evaluativ se are in vedere ceea ce ar trebui schimbat si formularea de asteptari rezonabile cu privire la viitor. Pacientul va ajunge a-si formula o noua imagine despre problemele sale invatand a anticipa si controla unele modificari comportamentale.

Terapia cognitiv comportamentala utilizeaza diverse metode de evaluare ca autoobservarea, completarea de chestionare si rapoarte, obtinerea de informatii de la apropiatii pacientului, observarea comportamentului in clinica.

“Interactiunea verbala in cursul interviului cognitiv comportamental implica atat tehnicile generale de formulare a intrebarilor, de ordonare a acestora si de realizare a unui control adecvat al situatiei de interviu, cat si tehnici specifice.” (I.Dafinoiu, 2005)

Tehnici comportamentale utilizate in interventiile terapeutice

Aceste tehnici au ca scop maximizarea angajarii pacientilor in activitatile cu efecte pozitive asupra starii sale afective.

Monitorizarea activitatilor – pacientii vor nota activitatile din cursul zilei, ora cu ora, evaluand gradul de satisfactie si placere, dar si nivelul calitativ al realizarii activitatii pentru verificarea gandurilor automate.

Planificarea activitatilor – pacientul impreuna cu terapeutul va organiza o schema a activitatilor zilnice pentru a stimula activismult si gradul de satisfactie al acestuia. Avantajele acestei planificari sunt:

reduce numarul activitatilor la un numar rezonabil;

inlatura momentele de anxietate in luarea deciziilor;

creste probabilitatea efectuarii de activitati;

cresc activitatile placute si sentimentele securizante de autocontrol si satisfactie.

Impartirea activitatilor in sarcini concrete mai mici. In aceasta etapa sarcinile vor fi impartite in pasi mici, controlabili, indeplinirea fiecarui pas reprezentand o reusita pentru pacient. Impartirea activitatilor pentru pacientul depresiv reprezinta un mod de a depasi sentimentul de neajutorare iar indeplinirea lor ajuta la combaterea gandurilor negative automate.

Terapia interpersonala in depresie.

Psihoterapia interpersonala este o terapie de scurta durata fiind dezvoltata de catre Meyer, care formeaza primul grup de terapeuti specializati in acest tip de terapie. Abordarea biologica a lui Meyer pune accentul pe istoria pacientului, pe experientele traite de acesta in anumite stadii de dezvoltare cat si pe impactul ce il are unele evenimente de viata asupra starilor emotionale si comportamentului.

Acest tip de psihoterapie, in depresie, este definita ca psihoterapie de scurta durata avand ca scop accentuarea relatiilor interpersonale ale depresivului tinand cont de factorii genetici, biologici, dar si de cei ce tin de structura personalitatii si de procesul dezvoltarii ce dezvolta vulnerabilitatea fata de depresie. Interventia terapeutica asupra contextului interpersonal va ajuta la revenirea mai rapida din episodul depresiv prevenind totodata recaderile.

Aceasta abordare are o conceptie specifica asupra tulburarii depresive. Depresia, ca si stare afectiva, este deseori asociata cu evenimente ale vietii ce il determina pe pacient sa experimenteze sentimente de tristete, frustrare sau dezamagire ce pot dura ore sau zile in care nu este necesar tratamentul.

Depresia poate fi un simptom in cadrul afectiunilor psihice sau somatice cauzata de stari patologice sau tratament. Depresia poate reprezenta un sindrom atunci cand ansamblul de simptome specifice ce il reprezinta persista o perioada mare avand o severitate suficient de mare pentru a produce o dezabilitate semnificativa.

Terapia interpersonala poate reprezenta o metoda specifica pentru eliminarea simptomelor depresive. Aceasta conduce la rezultate pozitive la pacientii depresivi nonpsihotici, drogodependenti, dar si in cazul depresiei varstei inaintate. In cazul celor cu depresie majora, terapia interpersonala a obtinut rezultate incurajatoare. Episodul depresiv acut fiind tratat cu o combinatie de tratament medicamentos si terapie interpersonala, interventia terapeutica continuandu-se si in perioada de remisie.

In ceea ce priveste demersul terapeutic ca si durata exista o medie de 16 sedinte, minim 12 si maxim 20, dar numarul sedintelor se poate mari in functie de complexitatea cazurilor. Sedinta terapeutica dureaza 45-60 minute, copul acesteia fiind una sau doua probleme.

Evaluarea pacientului se realizeaza cu ajutorul scalelor , Beck, precum si cu ajutorul inventarului pentru tulburarile afective si schizofrenie (SADS). Dupa ce terapia si-a dovedit utilitatea va urma evaluarea riguroasa a simptomelor depresive si a contextului interpersonal la debutul tulburarii.

Relatia terapeutica este una de colaborare in care se fixeaza obiective bine determinate si au la baza urmatoarele componente: formarea simptomelor, constituirea si mentinerea relatiilor sociale si interpersonale, particularitati ale personalitatii.

“Structura personalitatii clientului poate duce la instalarea si mentinerea depresiei cauzate de inhibarea exprimarii ostilitatii si furiei, insuficienta dezvoltare abilitatilor de comunicare, prezenta sunor sentimente persistente de culpabilitate si nivel scazut al stimei de sine. Psihoterapia interpersonala nu produce restructurari majore in sfera personalitatii.”(I.Holdevici, 2011)

Unul dintre cele mai importante obiective ale terapiei in cazul pacientilor depresivi este reducerea simptomelor depresive si este atins prin dirijarea pacientului sa inteleaga ca trairile confuze si vagi sunt simptome ale depresiei, aceasta fiind o tulburare des intalnita iar prognosticul este pozitiv in proportie de 70-80%.

Terapia interpersonala este una din metodele de succes, clientul fiind incurajat sa exploreze acei factori declansatori si mentinatori ai depresiei. Psihoterapia cuprinde trei faze: faza I (primele trei sedinte) este etapa realizarii unui istoric al tulburarii pacientului, se va explica acestuia modul de desfasurare al terapiei, completarea unui inventar de relatii interpersonale, indentificarea domeniilor in care se manifesta problemele, dar si realizarea acordului cu privire la focalizarea si planului de tratament; faza a II a (sedintele 4-13) este dedicata focalizarii asupra a una sau doua probleme ce determina depresia si a strategiilor de rezolvare a acestora; faza a III a (sedintele 14-16) este etapa in care este analizat modul de desfasurare al terapiei si se intaresc progresele clientului/pacientului.

La final, terapeutul va pune accentul pe competentele dobandite de pacient, a capacitatii de functionare independente a acestuia, dar si pe achizitionarea de abilitati de resucere a vulnerabilitatii fata de depresie.

Psihoterapia psihodinamica in depresie

Acest tip de terapie are la baza terapiile analitice ce pun accentul pe relatia constient-inconstient. Teoriile lui Freud, Adler si Jung sunt temelia pe care se axeaza adeptii terapiei psihodinamice. Exista unele asemanari intre terapiile psihodinamice si psihanaliza, cum ar fi atribuirea problemelor emotionale motivatiilor si conflictelor inconstiente.

Eficienta terapiilor psihodinamice se dovedeste in multe domenii ca: afectiuni psihice, tulburari depresive, tulburari de anxietate, atacurile de panica, probleme legate de sfera sexuala si afectiuni produse de stres. Terapia pune accentul pe autointrospectie, dar si pe folosirea relatiei terapeut-pacient ca oglinda in problemele din viata pacientului. Scopul terapiei este dezvaluirea acelor continuturi inconstiente in vederea ameliorarii tensiunii psihice. Aceste dezvaluiri contin informatii despre relatiile cu parintii si alte persoane din copilarie. Implicarea terapeutului este impersonala si obiectiva pentru ca pacientul sa poata proiecta sentimentele legate de sine si persoanele considerate importante pentru acesta. Pacientul va fi dirijat de catre terapeut sa constientizeze aceste probleme si sa le poata rezolva.

Fata de alte terapii, terapia psihodinamica are o dinamica terapeut-pacient si o importanta crescuta aparte. In terapia psihodinamica recunoastem doua forme de terapie, cea expresiva si cea suportiva. Terapia expresiva reprezinta acel proces de explorare prin care se incearca ameliorarea simptomelor prin insight. Terapia suportiva se utilizeaza in ameliorarea directa si imediata a suferintei pacientului tratand cu superficialitate problemelor acestora.

Durata sedintei este de aproximativ 50 minute, intalnirile fiind de 2-3 ori pe saptamana, interventia terapeutica avand o perioada de cateva luni (7-40 sedinte). Aceasta terapie se poate efectua acompaniind tratamentul medicamentos in tulburarile anxioase, stare psihica sau de gandire.

Hipnoterapia in depresie

Multi dintre specialistii in domeniu considera ca hipnoza este de fapt o autohipnoza. Pacientii cu depresie petrec o parte a vietii intr-un fel sau altul de transa si raman prinsi in acea stare psihopatologica disfunctionala.

Depresivul este persoana cu privirea tintuita in jos cu opozitie aproape imobila, umeri lati, cufundata intr-o stare de gandire profunda si experimenteaza emotii cu un continut negativ ce macina in gol stari de tristete si durere morala. Oamenii sunt condusi inconstient de atitudini, convingeri si comportamente dobandite in copilarie cu ajutorul acestora abordand experientele vietii. Acestea se pot compara cu un fel de sugestii posthipnotice ce functioneaza asupra pacientilor ca un sistem ce filtreaza aceste atitudini, convingeri si comportamente negative in raport cu situatiile prezente.

Cu ajutorul hipnoterapiei, pacientul va privi problemele cu care se confrunta intr-o alta lumina, accesand resursele interioare de care dispune. Inconstientul are capacitatea de a furniza informatii ce pot fi utilizate pe parcursul terapiei.

“O hipnoza va fi mai reusita, cu cat terapeutul se va comporta mai spontan si mai creativ, fara a incerca sa para inteligent sau perfect. In loc sa procedezem astfel el va trebui sa observe si sa utilizeze ceea ce anume ii furnizeaza clientul (ca material).”(I.Holdevici, 2011)

Pacientii depresivi au expectatii negative in ceea ce priveste viitorul lor sau terapia si face ca lucrul cu acestia sa fie dificil. Depresia cauzata de evenimentele psihotraumatizante de viata poate beneficia de hipnoterapie, pe cand pacientii cu depresie endogena va necesita si o abordare psihiatrica.

“Noit si Delaney (2004) descriu depresia ca fiind o stare naturala de transa (catalepsie, anestezie) in cadrul careia subiectul este absorbit de ganduri si emotii negative, cu continut pesimist, traind o puternica stare de durere morala.” (I.Holdevici, 2011).

Terapeutul va utiliza un limbaj hipnotic adecvat interpretand simptomele cu ajutorul abilitatilor hipnotice ce le utilizeaza in terapie.

Profunzimea si etapele transei

O transa profunda pate ajuta la accesarea experientelor timpurii si va facilita o modificare rapida si profunda in sistemul de convingeri al pacientului.

Ca si etape ale profunzimii transei regasim:

Starea hipnotica sau transa usoara: este starea in care pacientii au o stare de relaxare, prezinta o stare de siguranta in terapeut, se dezvolta tremorul pleapelor, respiratia lenta, destindere musculara. Aceasta stare se aseamana cu reveria diurna in care pacientii intra inainte de introducerea formala a hipnozei.

Transa medie: nu este foarte observabila decat in momentul in care I se cere pacientului sa raspunda la unele sugestii

Transa profunda (somnambulica): in aceasta stare pacientul nu reactioneaza la stimulii exterior, poate tine ochii deschisi fara a afecta transa experimentand o regresie de varsta sau anestezie completa.

Transa plenara: este intalnita foarte rar si se caracterizeaza prin pierderea constiintei timpului, locului, a corpului si a lumii externe

Hipnoza poate fi considerata mai mult un dialog intre terapeut si pacient. El ofera terapeutului informatiile necesare prin limbajul sau corporal iar acesta din urma ghideaza procesul de inductie hipnotica prin cuvinte, tonalitatea vocii, postura, respiratie, intrare in rezonanta. Acest limbaj indirect, permisiv contribuie la succesul terapeutic si consolideaza relatia terapeut-pacient. Stilul de inductie autoritar si directiv se poate utiliza in cazul pacientilor motivati si increzatori in terapie si hipnoterapeut.

Obiectivul hipnoterapiei este absorbtia, focalizarea interioara asupra unui obiectiv stabilit in prealabil. Inductia hipnotica naturala se caracterizeaza prin utilizarea limbajului ce este adresat inconstientului rezultat din accesarea, observarea si utilizarea comportamentului voluntar si involuntar al pacientului. Limbajul hipnotic natural este transcederea gandirii discursive reducand rezistentele.

Aspecte ale comunicarii terapeutice in psihoterapie

“Psihoterapia presupune in mod esential un tip special de comunicare intre terapeut si unul sau mai multi pacienti, propunandu-si drept obiectiv producerea unor schimbari dezirabile in cazul pacientului.” (D.Odette, 2015)

Psihoterapia este o interactiune verbala cu obiective si scopuri bine stabilite avand un cadru de desfasurare cu terapeutul si pacientul in roluri definite in temele discutate ce implica abordarea terapeutica.

Comunicarea terapeutica poate fi:

comunicare eficienta sau ineficienta

comunicare adecvata sau inadecvata

comunicare corecta sau incorecta

Relatia terapeutica presupune ceea ce se petrece in interactiunea dintre pacient si terapeut. Acestia se influenteaza reciproc, in functie de contextul si cadrul de actiune.

Comunicarea terapeutica este esentiala in psihoterapie si putem distinge: comunicarea verbala si comunicarea nonverbala. Componentele acestei comunicari sunt nivelul continutului si nivelul relatiei.

In cadrul relatiei terapeut-pacient are loc un dialog terapeutic in care pacientii vin in terapie cu povestile lor pline de incarcatura emotionala. Aceste povesti contin materialul cu care terapeutul si pacientul construiesc cadrul terapeutic propice schimbarii.

Relatia terapeutica presupune urmatoarele atribute: o empatie dezvoltata, autenticitate, concordanta si sinceritate din partea terapeutului, dar si o neconditionare pozitiva.

“M.H.Davids (1983) considera ca empatia este o combinatie intre asumarea cognitiva a rolului celuilalt si activarea preluarii experientei de substituire emotionala in starile altuia. Acest punct de vedere sintetic ofera o interpretare multidimensionala a fenomenului empatic, prin combinarea directiei cognitive si celei emotionale.” (D.Odette, 2014)