DEFINIȚIE: Stenoza aortică valvulară = îngustarea deschiderii valvei aortice în timpul contracției ventriculare . CAUZELE CELE MAI FRECVENTE ALE… [624284]

1
STENOZA AORTICĂ VALVULARĂ
Dr. Laurențiu Lucaci
DEFINIȚIE: Stenoza aortică valvulară =
îngustarea deschiderii valvei aortice în timpul
contracției ventriculare .
CAUZELE CELE MAI FRECVENTE ALE STENOZEI
AORTICE VALVULAR E: 1.bicuspidia aortică ,
2.calcificarea degenerativă, 3.reumatismul
articular acut.
CONSECIN ȚELE FIZIO PATOLOGICE ALE
STENOZEI AORTICE VALVULARE: 1.presiune
sistolică mică în art era aortă, 2.pre siune mare
în ventriculul stâng , îndeosebi în sistolă (prin
contracția împotriva barajului presional
reprezentat de valv a stenozată) , dar și în
diastolă (prin relaxare a insuficientă),
3.hipertrofie ventriculară stângă concentrică,
cu artere coronare normale ( care rămân prea
mici pentru masa ventriculară stângă mare).
CLASIFICAREA SEVERITĂȚII STENOZEI AORTICE
VALVULARE (în funcție de aria deschiderii
valvei) : LARGĂ  1.5 cm2, MEDIE 1 -1.5 cm2,
SEVERĂ  1 cm2.
TRIADA SIMPTOMELOR STENOZEI AORTICE
VALVULARE SEVERE : 1.DISPNEE, 2.ANGINĂ,
3.SINCOPĂ ( provocate în mod clasic de efort).
CAUZE DE DISPNEE / ANGINĂ / SINCOPĂ DE
REPAUS ÎN STENOZA AORTICĂ VALVULARĂ:
fibrilația atrială, tahicardia ventriculară,
fibrilația ventriculară, blocul atrioventricular
total, infarctul miocardic acut, anemia, febra,
insuficiența aortică acută (secundară
endocarditei infecțioase).
OBSERVAȚIE: întrucât nitroglicerina scade
tensiunea arterială, administrarea
nitroglicerinei la bolnavul cu stenoză aortică
severă e ste PERICULOASĂ , putând provoca
sincopă prin scăderea dramatică a tensiunii
arteriale !!!
SEMNE CLINICE OBIECTIVE ALE STENOZEI
AORTICE VALVULARE SEVERE : 1. formulă
convergentă a tensiunii arteriale (diferență
pozitivă mică între tensiunea arteri ală sistolică
și tensiunea arterială diastolică, cu valoare
mică a celei sistolice) , 2.puls arterial carotidian ”parvus et tardus ” (=mic și întârziat), 3. SUFLU
SISTOLIC EJECȚIONAL (crescendo –
descrescendo și aspru (rugos) ), cu ascultație
maximă în spațiul III intercostal stâng
parasternal (focarul Erb) și în spațiul II
interc ostal drept para sternal (focarul aortic) ,
începe la un interv al liber după zgomotul 1 și
are maximum de intensitate cu atât mai
tardiv, cu cât stenoza este mai severă ,
3.zgomot 2 dedublat paradoxal (componen ta
aortică a zgom otului 2 auzită după
componenta pulmonară , din cauza alungirii
excesive a perioadei de ejecție ventriculare
stângi ), 4.asurzirea componentei aortice A2 a
zgomotului 2 (zgomot 2 aparent unic,
reprezentat doar de componenta sa
pulmonară P2 care, suplimentar, devine
intensă atunci când stenoza aortică se
decompensează și se complică cu
hipertensiune pulmonară secundară ; P2 intens
este semn ul ascultatoriu al hipertensiunii
pulm onare).
OBSERVAȚIE: suflul sistolic caracteristic
stenozei aortice este intens, atât timp cât
ventriculul stân g are contractilitate normală.
Din momentul în care ventriculul stâng se
decompensează și își reduce forța de
contracție, intensitatea sufllului sistolic scade,
uneori până aproape de dispariție, putând
sugera în mod fals o stenoză aortică largă
(care în realitate este o stenoză severă , dar
aflată pe panta nefavorabilă a evoluției, cu
ventriculul stâng ajuns incapabi l să mai
împingă sângele cu forță și astfel i ncapabil să
mai producă suflu intens). Aceasta este o
capcană ascultatorie. Prin urmare, un suflu
sistolic slab în focarele aortic ș i Erb la un
pacient: [anonimizat] c NU trebuie considerat
aprioric drept stenoză aortică largă , înaintea
examinării clinice și imagistice aprofundate !!!
ELECTROCARDIOGRAMA: 1.normală în stenoza
aortică largă, 2.hipertrofie ventriculară stângă
în stenoza aortică valvulară severă.
RADIOGRAFIA TORACICĂ POSTERO –
ANTERIOARĂ: 1.bomb area arcului inferior
stâng (indică h ipertrofia ventriculară stângă),
2.indicele cardio -toracic (ICT) peste 0.5 indică
dilatarea cardiacă și este sugestiv pentru
decompensarea cardiacă, 3.calcificarea valvei

2
aortice și a pere ților aortei, 4.bombarea
arcului superior drept și a butonului aortic
(indică dilatarea aortei ascendente, întâlnită
îndeosebi în bicuspidia aortică).
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICĂ +/-
TRANSESOFAGIANĂ : oferă i nformații detaliate
despre 1.morfologia valvei (nu mărul cuspelor ,
îngroșarea și calcificarea marginilor libere, a
com isurilor, mobilitatea cuspelor),
2.severitatea stenozei ( evaluată folosind
următorii parametri: viteza maximă a fluxului
sistolic transvalvular aortic, gradientul
presional sistolic transvalvular, aria deschiderii
valvei), 3.eventuala dilatare a aortei
ascendente, 4. hipertrofia ventriculară stân gă
secundară, 5 .contractilitatea ventriculară
stângă (evaluată cel puțin prin fracția de
ejecție a ventriculului stâng), 6.indicatorii de
probabilitate a hipertensiunii pulmonare
secundare.
CATETERIS MUL CARDIAC ȘI
CORONAROGRAFIA: a)obligatoriu pentru
cunoașterea anatomiei arterelor coronare (în
cazul în care pacientul are indicație
operatorie, de înlocuire a valvei native
stenozate sever cu o proteză valvulară,
eventualele stenoze coronariene semnificative
trebuie tr atate prin by -pass aortocoronarian,
simultan cu prote zarea valvei) , b)opțional
pentru evaluare a severității stenozei aortice,
în cazul în care evaluarea ecocardiografică
este neconcludentă, sau discordantă față de
simptome.
TRATAMENT UL MEDICAL (nu rezolvă stenoza
aortică) : 1.evitarea efortului fizic intens în
stenoza aortică severă; 2.evitarea medicației
hipotensoare în stenoza aortică severă (poate
provoca sincopă), 3.amiodaronă pentru
tratamentul tahiaritmiilor supraventric ulare /
ventriculare fără deteriorare hemodinamică;
4.șoc electric extern pentru terminarea
tahiaritmiilor supraventriculare / ventriculare
cu deteriorare hemo dinamică ; 5.betablocant
și nitrat retard pentru angină, cu prudență
pentru evitarea scăderii tensiunii arteriale
sistolice sub 100 mmHg; 6.diuretice, nitrați
retard +/- digoxin în stadiul de insuficiență
cardiacă , cu prudență pentru evitarea
scăderea tensiunii arteriale sistolice sub 100 mmHg ; 7.profilaxia obligatorie a endocarditei
infecțioase la pac ientul protezat valvular, sau
având antecedente de endocardită
infecțioasă, folo sind amoxicilină 2 grame
p.o/i.v. cu o oră înaintea intervențiilor
stomatologice sângerânde, sau care
interesează gingia și porțiunea periapicală a
dintelui .
TRATAMENT UL CHIRURGICAL este indicat în
stenoza aortică valvulară severă , preferabil
înaintea decomp ensării cardiace
(decompensarea cardiacă crește riscul
operator) : 1.protezarea aortică valvulară cu
proteză mecanică, sau cu proteză biologică
(proteza valvulară mecanică necesită
prevenirea colmatării protezei cu tromb,
folosin d toată viața anticoagulant oral
(singurul anticoagulant oral permis este
antivitamina K = acenocumarolul (Trombostop
/ Sintrom) , administrat sub controlul periodic
obligatoriu al INR (care trebuie menținut î ntre
2 și 3); 2.implantarea perc utană a protezei
valvulare biologice (TAVI), prin abord
transfemural, sau abo rd ventricular
transapical; 3.valvuloplastia (dilatarea) cu
balon a valvei native stenozate (la pacien tul cu
risc operator prea mare). Orice proteză
valvulară necesită profilaxia obligatorie a
endocarditei infecțioase, în cazul manevrelor
instrumentale cu risc bacteriemic , în special
stomatologice. Proteza valvulară mecanică
impune profilaxia trombozei pe proteză
folosind Sintrom / Trombostop pe viață, sub
controlul periodic obligatoriu al INR (care
trebuie menținut între 2 și 3). Toate
”anticoagulantele orale noi” (Pradaxa / Xarelto
/Eliquis ) sunt INTERZISE !! Ascultația protezei
valvulare mecanice normofuncționale este
reprezentată de clicul de închidere a protezei
(”zgomot 2 metalic”). Lipsa auzirii clicului
protez ei este semn de alarmă (trebuie să
determine imediat suspiciunea colmatării
protezei !!)