Deficitul Cognitiv In Boala Parkinson

DEFICITUL COGNITIV ÎN BOALA PARKINSON

Cuprins:

● Partea generală:

Capitolul I: Introducere

Capitolul II: Boala Parkinson

Capitolul III: Tulburări cognitive în boala Parkinson

● Partea specială:

Capitolul IV: Obiective

Capitolul V: Material și metodă

Capitolul VI: Rezultatele obținute

Capitolul VII: Discuții

Capitolul VIII: Concluzii

Capitolul I: Introducere

În descrierea princeps realizată de către James Parkinson, boala Parkinson a fost considerată ca o boală lipsită de tulburări cognitive.Urmărirea atentă și descrierea detaliată a simptomelor bolii făcută în ultimul secol a demonstrat însă incidența relativ mare a tulburărilor cognitive.

Se consideră că circa 30% din pacienții cu boală Parkinson au disfuncție cognitvă/demență.Acest procent de 30% este rezultatul unei evaluări grosiere a disfuncței cognitive.Dacă urmărim pacienții în evoluție pe măsură ce boala avansează, se produce o disfuncție cognitivă care merge până la demență.Această evoluție naturală a bolii către demență este susținută și de ipoteza morfopatogenică sugerată de Braack, în care stadiul V al bolii este stadiul leziunilor corticale, cu depunere de alfa-sinucleina în structurile funcțiilor cognitive.

Examinarea neurofiziologică atentă care utilizează baterii de testare subtilă a funcțiilor cognitive, demonstrează existența unui deficit cognitiv direct chiar din stadiile inițiale ale bolii.Pacienții cu boală Parkinson au afectată cu precădere memoria executivă, cu scăderea timpilor de reacție pentru diverse sarcini ce presupun secvențializarea rapidă a subetapelor procesului, fără a exista de la început o tulburare de memorie (memoria de stocare și reglare a informațiilor). Din această cauză boala Parkinson nu a fost caracterizată ca având tulburări cognitive.

Datorită tratamentelor existente în prezent, speranța de viață a pacienților cu boală Parkinson este aproape normală și a crescut în ultimele decade, dând astfel posibilitatea de a observa mai frecvent disfuncția cognitivă din fazele tardive ale bolii.

Îngrijirea pacienților cu disfuncție cognitivă presupune eforturi importante din partea familiei și societății, astfel că a devenit o temă de interes și de cercetare toată problematica legată de declinul cognitiv.

Lucrarea de față vine în acest trend modial și încearcă să descifreze aspectele disfuncției cognitive a pacienților cu boală Parkinson internați în clinica de Neurologie Timișoara.

Prin sistem extrapiramidal se înțelege un sistem motor complementar, a cărei structură nu trece prin piramidele bulbare.Sunt cuprinse fibre provenite de la structuri subcorticale: nucleii bazali, nucleul subtalamic Luys, nucleul roșu, substanța reticulată, substanța neagră, tectumul și nucleii vestibulari. Boala Parkinson este cea mai frecventă boală degenerativă după boala Alzheimer.A fost descrisă de către James Parkinson în anul 1917, denumind-o “paralizie agitantă”.

Afecțiunea debutează în decada a 5-a, respectiv a 6-a de viață, în special în jurul vârstei de 64 de ani, existând însă și cazuri cu debut precoce, inclusiv boală Parkinson infantilă sau după 40 de ani.

Boala Parkinson este considerată degenerativă, cu leziuni multiple și evolutive, în care locus niger este afectat cu preponderență.Au fost descrise însă și leziuni la nivelul tegmentului mezencefalic, în diencefal și scoarța cerebrală.Debutul bolii este lent, în general, dupa decada a V-a de viată, deseori cu simptome pseudonevrotice și dureri articulare sau tulburări de somn.Manifestările cardinale, în număr de patru, sunt reprezentate de: hipokinezie, tremor, hipertonie și instabilitate posturală.Ele se întâlnesc în diferite combinații la fiecare pacient în parte: forma proponderent tremorigenă și forma rigidă-akinetică.Tulburările vegetative reprezentate de seboree și salivație sunt constant prezente.La nivel psihic, modificările se produc progresiv, pacienții devenind adezivi, pot prezenta o scădere a capacității intelectuale, până la demență.

Sindroamele parkinsoniene sunt afecțiuni ale nucleilor bazali care au o simptomatologie parkinsoniană, și care au o cauză cunoscută.Cele mai des întâlnite sunt: acțiunea unor toxice (monoxid de carbon, MPTP, mangan), efectele secundare ale medicației neuroleptice (fluanxolul sau haloperidolul) sau sechele postinfecțioase.

Medicația actuală care vizează suplimentarea receptorilor dopaminergici, ameliorează pentru o perioadă lungă calitatea vieții, dar nu poate stopa evoluția spre moarte a neuronilor dopaminergici.Tratamentul de elecție utilizat este levodopa, în asociație cu dopa-decarboxilaza administrată în 4-6 prize în 24 de ore, cu eficență crescută pe hipertonie și akinezie, dar în măsură mai redusă pe tremor.

Capitolul II: Boala Parkinson

Boala Parkison este o afecțiune neurologică cronică, frecventă, progresivă, multilezională, degenerativă cu o etiologie necunoscută.Ea se caracterizează printr-o pierdere lentă a neuronilor dopaminergici din substanța neagră (face parte din ganglionii bazali), mai ales pars compacta. (6)

Această boală este a II-a cea mai comună boală neurodegenerativă progresivă după boala Alzheimer. Ca regulă general, debutul bolii se situează în jurul vârstei 40-70 de ani, cu un vărf în decada a 6-a de boală. Repartiția pe sexe este relativ egală, cu o ușoară predominanță a sexului masculin. (3)

II.1. Etiologiopatogenie: Etiologia bolii Parkinson nu este pe deplin elucidată.Sunt incriminați mai mulți factori (etiologie multifactorială) precum: toxice din mediu, genetică, structura de personalitate, particularitățile comportanentale. (2)

Ereditatea nu este implicată ca factor predispozant în patogenia bolii.Cercetările ne arată că factorii genetici sunt foarte importanți când boala are un debut înainte de vârsta de 50 de ani. (1)

Se consideră că aproximativ 5% din pacienții cu boală Parkinson prezintă modificări genetice identificabile.Au fost identificate familii cu aparentă boală Parkinson familială, acest fapt stârnind interesul pentru problemele genetice din această maladie. (17)

Ca gene responsabile de apariția bolii Parkinson familiale au fost identificate: PARKIN 1, PARKIN 7, PINK 1 DJ-I, ATPI3 A2. (1)

O anumită mutație PD 1, apărută în gena alfa-sinucleinei, a fost identificată într-un grup, însă această mutație nu apare în alte cazuri de boală Parkinson familială sau sporadică.Alfa-sinucleina este componenta majoră a corpilor Lewy, ea colorându-se și pentru ubiquitină. (2)

Formele de Parkinson definite genetic.Sursă: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181809/table/T1/

Ca factori de risc din mediu care pot juca un rol, se menționează: viața în mediul rural, expunerea la ierbicide, proximitatea cu plante industriale, pesticidele. (21)

S-a observat dezvoltarea parkinsonismului similar cu boala Parkinson după injectare de 1-mehyl-4-phenyl-1, 2, 3, 6-tetrahydropyridina, o substanță chimic asemănătoare unor pesticide.Pacienții au prezentat bradikinezie, tremor și rigiditate, progresive pentru săptămâni, simptomatologia ameliorându-se la administrarea de dopamină. (12)

S-a emis și o ipoteză oxidativă, conform căreia radicalii liberi ce rezultă din metabolismul oxidativ al dopaminei, au rol în dezvoltarea bolii Parkinson. (19)

Modificarea patogenică care stă la baza bolii este o proteină numită alfa-sinucleina, insolubilă care precipită în citoplasma neuronilor și formează corpii Lewy.Depunerile de alfa-sinucleină au permis stadializarea bolii în cinci stadii morfopatologice. (4)

Ipoteza depunerilor succesive de alfa-sinucleină a fost enunțată de Braak în anul 2003 și propune un stadiu I-mezencefalic/olfactiv, stadiu II-depuneri la nivelul trunchiului cerebral, stadiu III-depuneri la nivelul ganglionilor bazali, un stadiu IV cu modificări la nivelul sistemului limbic și stadiul V cu depuneri la nivelul cortexului. (4)

Stadializarea morfopatologică nu corespunde cu stadializarea clinică a bolii. (1)

Debutul semnelor motorii se produce în stadiul III morfopatologic după ce aproximativ 60-80% din neuronii dopaminergici au dispărut, cee ace înseamnă că debutul bolii se situează cu ani de zile înaintea apariției semnelor caracteristice.În faza preclinică a bolii apar semne non-motorii diverse (tulburări gastro-intestinale, tulburări de somn, tulburări vegetative, anosmia) care nu pot fi etichetate ca boală Parkinson (Criiterile de diagnostic UK PDS Brain BanK delegă existența a două din cele patru semne majore: rigiditate, bradikinezie, tremor și instabilitate posturală). (5)

II.2. Fiziopatologia și morfopatologia: Ca trăsătură anatomopatologică majoră în boala Parkinson avem dispariția neuronilor melaniferi din substanța neagră, mai ales din partea ventro-laterală care proiectează în putamen. (1)

Concentrația normală de dopamină în putamen și caudat, este scăzută cu aproximativ 80% în boala Parkinson, fapt ce stă la baza terapiei cu dopamină.Înainte ca simptomatologia clinică să fie manifestă, aproximativ 60-80% din neuroni sunt pierduți. (2)

Marca morfopatologică în neuronii pigmentari păstrați, este reprezentată de corpii Lewy, ce sunt niște incluziuni citoplasmatice eozinofile.Totuși, corpii Lewy nu sunt patognomonici pentru boala Parkinson, apărând și la indivizii vârstnici non-parkinsonieni, în unele situații de sindrom Parkinson-plus sau în alte boli rare precum boala Hallervorden-Spatz. (3)

La pacienții cu boală Parkinson și demență asociată, s-au identificat aceste incluziuni în cortex (demența cu corpi Lewy).Corpii Lewy conțin în structura lor o proteină sinaptică (alfa-sinucleina), neurofilamente fosforilate, fosfolipide și elemente citoscheletale, structuri diferite de corpii Pick și neurofibrilele din boala Alzheimer. (20)

În boala Parkinson nu sunt afectate însă numai căile dopaminergice, fiind alterate și alte structuri: locus ceruleus (sursa primordială a inervației nondopaminergice a sistemului nervos central), nucleul motor dorsal al vagului, nucleul bazal Meynert (sursa de inervație colinergică a neocortexului), hipotalamusul, corpii mamilari, formațiunea reticulată mezencefalică, nucleul dorsal al rafeului (sursa de inervație serotoninergică). (15)

Un studiu internațional arată că până la 62% din simptomele categoriei non-motorii pot rămâne nedeclarate medicului, pacienții neștiind că acestea fac parte din manifestările uzuale ale bolii. Imagistica PET ne poate arăta cauza dopaminergică a unor simptome considerate necaracteristice precum oboseala, depresia și anhedonia. (29)

Dopamina este principalul neurotransmițător implicat.Ea este sintetizată din tirozină. (Până la tirozină, fenilalanina este transformată de către hidroxilaza fenilalanină în tirozină).Ulterior, tirozina este transformată în dihidroxi-fenilalanina 3, 4 (levodopa).Din levodopă va lua naștere dopamina.Ea este metabolizată de către două enzime: monoamin oxidaza (MAO) și orto-metil-catecolamin transferaza (COMT). (6)

II.3. Clinic: Semnele clinice de debut sunt progresive și de multe ori înșelătoare (oboseală, depresie, psihoze, dureri ale articulațiilor, tulburări de somn), de aceea diagnosticarea în boala Parkinson nu este tocmai ușoară.Chiar și cu ajutorul apropiaților, anturajului, semnele sunt greșit interpretate.Punerea diagnosticului se poate realiza în decurs de câteva săptămâni. (10)

Putem avea un debut al bolii nespecific cu depresie și fatigabilitate, 20% din pacienți simt ca primă manifestare o neîndemânare a membrului superior. (9)

Simptomele în boala Parkinson se pot împărți în două categorii: motorii (dopaminergice) și non-motorii (nondopaminergice). (12)

Cele patru simptome cardinale sunt reprezentate de akinezie (sau bradikinezie), hipertonia extrapiramidală, instabilitatea posturală și tremorul. (1)

Akinezia sau bradikinezia denotă o lentoare în mișcări sau lipsa de inițiativă motorie, asociate cu pierderea altor mișcări ca: lipsa gesticulării în timpul vorbirii, lipsa balansului membrelor superioare în mers.Akinezia se mai caracterizează și prin fatigabilitatea rapidă la mișcările repetitive sau alternative. (23)

La nivelul feței nu avem o mobilitate expresivă (hipomimie), fața se prezintă precum o mască iar clipitul este foarte rar.Se întâlnește și o lentoare în înghițit, precum și o vorbire lentă (bradilalie). (2)

Pacienții cu boală Parkinson pot prezenta kinezii paradoxale (mișcare alertă), date de factori excitanți puternici, de exemplu un incendiu.Akatisia reprezintă incapacitatea bolnavului de a rămâne linștit pe loc, mai mult timp și este o altă trăsătură paradoxală întâlnită la acești subiecți. (22)

Hipokinezia este definită ca fiind o dificultate în inițierea actelor motorii, mai ales atunci când este necesară trecerea de la un tip de mișcare la altul (se face după o perioadă de blocaj motor). (2)

Ea se diferențiază de paralizii, prin aceea că, nu există o scădere a forței musculare, termenul de bradikinezie desemnând o lentoare în mișcările voluntare sau automate.Akinezia se folosește pentru a sugera reducerea severă a volumului și amplitudinii mișcărilor. (1)

Hipokinezia se dezvoltă lent, trece mult timp neobservată, manifestându-se prin executarea lentă a mișcărilor voluntare (a lua un obiect), dar și a mișcărilor automate (clipitul, balansul membrelor superioare în mers). (30)

Ca manifestări clinice ale hipokineziei întâlnim: hipomimia (facies inexpresiv, sărăcirea expresiei faciale), reducerea mișcărilor automate (diminuarea gesticulației și a mișcărilor capului, diminuarea amplitudinii balansului, uneori absența balansului), probleme în realizarea mișcărilor repetitive, dificultate în inițierea mișcării. Fenomenul de freezing sau blocajul motor reprezintă o întrerupere bruscă a actului motor și survine de obicei în mers.El se poate produce spontan, sau în anumite circumstanțe precum trecerea printr-o ușă sau alt spațiu strâmt. (24)

Hipertonia extrapiramidală sau rigiditatea se caracterizează prin rezistență ceroasă sau “în țeavă de plumb”, la mișcările pasive de flexie și de extensie.Va imprima corpului o postură de flexie, care vazută din profil seamănă cu un semn de întrebare. (5)

Modificările posturale progresive.Sursă: cobbersonthebrain.areavoices.com/2014/11/04/we-should-be-racing-for-the-cure-an-analysis-of-parkinsons-disease/

Semiologic, hipertonia sau rigiditatea extrapiramidală este localizată pe toți mușchii striați, atât pe flexori, cât și pe extensori, cu o predominanță pe flexorii musculaturii axiale, determinând o atitudine generală, caracteristică, în flexie a trunchiului.Hipertonia este resimțită deranjant de către bolnav, care se mișcă tot timpul, merge atâta timp cât starea îi permite sau solicită să fie imobilizat pasiv în pat. (3)

Tremorul are o frecvență de 5-7 cicli/secundă, dispus atât pe flexori, cât si pe extensori.Tremorul de postură coexistă cu tremorul de repaus.Tremorul de postură, se manifestă atunci când pacientul încearcă menținerea unei posturi a unui segment.Tremorul de repaus reprezintă o mișcare ritmică a membrelor, manifestată atunci când membrele nu sunt implicate într-o acțiune voluntară. (1)

Tremorul este inițiat în striat care, deconectat de substanța neagră, nu mai poate fi inhibat de aceasta drept repercursiune a scăderii nivelului de dopamină, în acest caz, demaratorul caudat “va porni spontan”.Stimulul pentru tremor va ajunge până la nivelul scoarței motorii frontale și, pe calea piramidală (alfa) ajunge, la nivelul cornului anterior.Stimulul va determina activarea neuronilor alfa fazici (fără coactivarea neuronilor gamma fazici), astfel încât contracția declanșată pe agoniști este rapid blocată prin lipsa de coactivare gamma fazică și va reîncepe pe mușchiul antagonist. (2)

Semiologic este o mișcare involuntară, ritmică, sincronă și grupată a unor unități motorii ale unui mușchi sau ale unor grupe de mușchi. (1)

Tremorul parkinsonian poate fi amplificat de anxietate și oboseală, diminuând în somn și la relaxare.Clinic, apare la membrele superioare cu oscilații de flexie-extensie ale degetelor, mișcări de adductie-abductie a policelui (precum învârtirea unei foițe de țigară). Mișcarea de pendulare este caracteristică tremorului membrului inferior. (4)

Afectarea căilor nondopaminergice va duce la apariția simptomatologiei non-motorii.Cercetările actuale arată că există o mulțime de semne și simptome non-adrenergice, cum sunt: simptomele vegetative, tulburările senzitivo-senzoriale, tulburările de somn, tulburările cognitive, tulburările de comportament. (6)

Simptomele neuro-psihice sunt reprezentate de: depresie, anxietate, apatie, halucinații, iluzii, delir, confuzie, anhedonie, atacuri de panică, deficit de atenție, comportament obsesiv (poate fi indus și de tratament). (13)

Din categoria simptomelor gastro-intestinale, frecvent întâlnită este constipația.Datele arată că 58% din pacienții diagnosticați cu boală Parkinson relatează prezența constipației (apariția corpusculilor Lewy la nivelul plexurilor mienterice ale colonului). (10)

Sialoreea se întâlnește la 78% din bolnavii cu maladie Parkinson, putând duce la apariția ulcerațiilor bucale (datorită hipersalivației și a prelingerii salivei). (9)

Disfuncția uro-genitală: Nicturia este simptomul de debut al disfuncției autonome.Alte manifestări: creșterea frecvenței micțiunilor și dificultăți la urinare. (14)

Disfuncția sexuală (frecvent întâlnită la cei cu boală Parkinson) poate apărea chiar înaintea instalării semnelor motorii.Hipersexualitatea a fost relatată la cei cu tratament cu agoniști dopaminergici, necesitând reducerea dozelor. (9)

Ca tulburări senzitivo-senzoriale întâlnim disfuncția olfactivă (90 % din pacienți sunt afectați). Astfel detectarea disfuncției olfactive poate fi utilizată ca metodă de screening la cei cu risc de a dezvolta boală Parkinson.Din această categorie mai fac parte durerea și disestezia (senzații dureroase cu un caracter modificat, intensitate diferită, durere difuză, durere cu caracter de arsură, durere nevralgică). (13)

Tulburările cardio-vasculare: Hipotensiunea ortostatică apare adesea în stadiile tardive ale bolii, ea putând fi agravată de terapia nondopaminergică.Cauza apariției este reprezentată de scăderea vasoconstricției prin diminuarea stimulării simpatice. (7)

Tulburările de termoreglare și sudorație: Au fost sesizate prezența corpusculilor Lewy și pierdere celulară în hipotalamus la peste 64% din pacienți.Sudorația este mai pregnantă la nivelul capului, feței și trunchiului, fiind o reacție de compensare a diminuării activității simpatice în extremități. (3)

Tulburările de somn din cadrul bolii Parkinson pot reprezenta un semn precoce de afecțiune, ele putând apărea înaintea simptomelor motorii, pot să însoțească celelalte manifestări sau pot complica boala. (12)

Cele mai frecvente tulburări de somn sunt insomnia, hipersomnia (somnolență diurnă excesivă), atacuri de somn, tulburări de somn REM (somn cu vise), tulburări de mișcare asociate somnului (sindromul picioarelor neliniștite și mioclonus nocturn), tulburări de respirație asociate somnului (sindromul de apnee obstructivă în somn). (5)

Alte simptome (neclasificabile): fatigabilitate, seboree, pierdere/creștere în greutate, tulburări de vedere (vedere încețoșată). (13)

II.4. Paraclinic: Diagnosticul se pune în mare parte pe criteriile clinice, investigațiile paraclinice nefurnizând date importante pentru diagnostic.Aceastea se pot utiliza pentru diagnosticul diferențial, greu de realizat în special în fazele incipiente ale bolii. (6)

Sunt utilizate diferite tehnici pentru studierea deficitelor motorii cum ar fi: fiziologia comportamentală, reflexele spinale, reflexele trunchiului cerebral, mișcările ochilor și pleoapelor (rata de clipire, sacadările), stimularea transcranială electromagnetică, electromiografie cu ace (EMG anală și de sfincter vezical), studierea sistemului nervos autonom. (6)

Prezența semnelor caracteristice bolii Parkinson confirmă diagnosticul: reflexele posturale modificate, clipit rar, lipsa expresiei faciale, lipsa balansului brațelor în timpul mersului, pași mici. (21)

Ca diagnostic imagistic se pot utiliza: PET și SPECT.Imagistica de tip PET este utilă pentru estimarea numărului de neuroni dopaminergici și a celor nigrali, estimarea concentrației de dopamină sinaptică, activitatea metabolică a ganglionilor bazali, estimarea receptorilor dopaminergici. (6)

Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, societatea de Neurologie din România recomandă criteriile“ UK Pakinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria”, unanim acceptate în prezent la nivel internațional. (2)

Criteriile de confirmare sunt reprezentate de bradikinezie și cel puțin unul din următoarele: rigiditate musculară, tremor cu frecvența de 4-6 Hz, instabilitate posturală (care nu este cauzată de o disfuncție primară vizuală, vestibulară cerebeloasă sau proprioceptivă). (4)

Criteriile de susținere (cel puțin trei): debut unilateral, tremor de repaus, evoluție progresivă, asimetrie persistentă, răspuns bun la levodopa, coree severă indusă de levodopa, responsivitate la levodopa cel puțin 5 ani, evoluție clinică mai mare de 10 ani. (4)

Criteriile de excludere: AVC-uri repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv, istoric de traumatisme cranio-cerebrale repetate, istoric definit de encefalită, crize oculogire, tratament neuroleptic la începutul simptomelor, remisiune susținută, simptome strict unilaterale după 3 ani, semne cerebeloase, afectare vegetativă severă precoce, demență precoce severă cu tulburări de limbaj, memorie și de apraxie, semn Babinski, CT-cerebral: tumoră cerebrală sau hidrocefalie comunicantă, răspuns negativ la doze mari de levodopa (dacă se exclude un sindrom de malabsorbție), expunere la MPTP. (4)

II.5. Tratament: Opțiunile terapeutice se pot clasifica astfel: dopaminergice, nondopaminergice, neuroprotectoare și intervenții chirurgicale.Cele dopaminergice reprezintă forme de terapie care ajută la creșterea transmiterii dopaminergice prin diferite mijloace (cresc concentrația de dopamină, acționează pe diferite subtipuri de receptori, cresc eliberarea de dopamină în fanta sinaptică, blochează recaptarea de dopamină, inhibă degradarea acesteia). Agenții nondopaminergici sunt reprezentați de anticolinergice și medicamente care acționează asupra activității sinaptice a altor neurotransmițători (serotonina, glutamat, noradrenalina). (14)

Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B: selegilina și rasagilina. Selegilina are efecte simptomatice demonstrate, dar inferioare levopodei.Efectele sale neuroprotectoare nu au fost demonstrate clinic.Se administrează în doză de 10 mg/zi (5 mg de două ori pe zi) și este bine suportată ca monoterapie.Rasagilina este un inhibitor de MAO-B dezvoltat ulterior selegilinei, având un efect simptomatic asemănător, conferind în plus un declin funcțional mai lent. (15)

Terapia cu agoniști dopaminergici.Studiile clinice au demonstrat faptul ca inițierea tratamentului cu agoniști dopaminergici (în special nonergolinici-pramipexol, rotigotina) permite amânarea cu luni/ani a introducerii levodopei.O dată cu evoluția bolii, asocierea agoniștilor dopaminergici cu preparatele de levodopa permit ameliorarea funcției motorii și permit reducerea dozelor de levodopa. (13)

Terapia cu agenți anticolinergici.Acești agenți terapeutici exercită un efect mai ales asupra tremorului, putând fi utilizați la pacienții tineri, nou-diagnosticați, când tabloul clinic este dominat de tremor, restul funcțiilor fiind păstrate. (17)

Terapia cu amantadina.Amantadina are efecte benefice în reducerea bradikineziei și rigidității.Mecanismele ei de acțiune, multă vreme incomplet cunoscute, constau în creșterea eliberării de dopamină din terminațiile presinaptice, efecte anticolinergice și în special efect de antagonizare a receptorilor pentru glutamat de tip NMDA. (14)

Terapia cu levodopă.Majoritatea pacienților parkinsonieni prezintă la administrarea de levodopă o ameliorare inițial stabilă a simptomatologiei.Produsele de levodopă se împart în două categorii în funcție de inhibitorul de decarboxilază conținut, întâlnindu-se sub diferite prezentări posologice unitare sau galenice (ca exemplu, formele cu eliberare controlată). (20)

Madopar reprezintă asocierea dintre benserazidă și levodopă (în proporție de ¼).Acesta este disponibil în doze de 12, 5/50, 25/100 și 50/200 mg (prima cifră reprezentând doza de benserazidă, respectiv a două cifră reprezentând doza de levopodă). Dozele se vor crește treptat în funcție de răspunsul la terapie. (15)

Reacțiile adverse produse de levodopă sunt dependente de doză și reversibile.Cele mai frecvent întâlnite sunt tulburările gastro-intestinale: anorexie și vărsături.Levodopa mai poate produce și hipotensiune ortostatică, dar și alte manifestări cardio-vasculare (mai puțin întâlnite): tahicardie, palpitații sau disritmii. Ca modificări hematologice, putem avea: leucopenie, anemie hemolitică, trombocitopenie. (22)

Terapia cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferază (COMT).Inhibitorii COMT determină împiedicarea degradării levodopei după absorbția intestinală, ameliorând penetrarea acesteia prin bariera hematoencefalică.Agentul terapeutic de elecție este Entacapone, ce se administrează în doze de 200 de mg cu fiecare doză de levodopa,fără depășirea dozei zilnice totale de 1600 mg. (21)

În caz de eșec al terapiei medicamentoase, mai sunt posibile și tratamentele chirurgicale care constau în: leziuni ablative și/sau stimulare cerebrală profundă la nivelul talamusului, nucleului subtalamic și a globului palid intern sau transplant de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, diverse alte surse (celule stem sau celule din corpul carotidian), cu sau fără factori trofici asociați. (23)

Capitolul III: Tulburări cognitive în boala Parkinson

MCI reprezintă o disfuncție cognitivă obiectivabilă la testarea neuropsihiatrică, fără impact asupra activițătilor zilnice ale pacientului. (3)

Demența reprezintă o disfuncție cognitivă obiectivabilă la testarea neuropsihiatrică, care afectează activitățile zilnice ale bolnavului. (3)

III.1. Tulburări cognitive ușoare: Aproximativ 30% din pacienții cu boală Parkinson prezintă afectare cognitivă, ea putând fi prezentă și la cei nou-diagnosticați. (25)

În această afecțiune sunt frecvent alterate funcțiile executive, cum ar fi: capacitatea de a lua decizii, planificarea, memoria de lucru sau atenția, limbajul, abilitățile vizuospațiale: percepția și interpretarea informațiilor vizuale. (26)

Încă de la debutul bolii sunt cu preponderență alterate funcțiile executive.Fiind o boală progresivă, afectarea cognitivă va evolua în timp.Până și pacienții nou-diagnosticați cu boală Parkinson prezintă un declin cognitiv semnificativ. (25)

Identificarea subiecților cu risc de afectare cognitivă, păstrarea funcțiilor cognitive și întârzierea progresiei bolii sunt principalele ținte în prezent, în managementul bolii.Tratamentul de viitor al afecțiunii trebuie să vizeze atât simptomatologia motorie, cât și pe cea non-motorie, având ca scop tratarea corectă și eficace a pacientului. (30)

Este important să putem recunoaște modificările cognitive ce survin, ele putând avea un impact major asupra funcționalității zilnice și asupra calității vieții pacientului.Sarcinile de zi cu zi, cum ar fi cumpărăturile sau șofatul, pot să devină dificile și frustrante pentru pacient, determinând adesea tulburări de comportament, anxietate sau depresie.Vor apărea dificultăți legate de capacitatea de planificare sau de execuție a sarcinilor de zi cu zi, chiar și la cei cu modificări cognitive ușoare, aparent nesesizabile.Mai mult, alterarea funcțiilor cognitive poate duce la pierderea independenței, autoîngrijirii, necesitând asistență/ajutor. (31)

Deteriorarea cognitivă severă în cazul pacienților cu boală Parkinson, are un impact negativ și asupra persoanelor care îngrijesc bolnavul (familie, cadru medical specializat). (24)

În cadrul bolii Parkinson se întâlnesc diferite tipuri de afectare cognitivă (heterogenitate crescută), ei prezentând alterări în mai mult decât domeniul cognitiv.Funcțiile executive înglobează o serie de abilități cognitive necesare comportamentului orientat spre scop, care reglează alte acțiuni și comportamente.Ele sunt acțiuni la nivel înalt, ce afectează funcțiile psihice esențiale (atenția, fluența verbală, memoria de lucru).Alte compomente ale funcției executive sunt reprezentate de gândirea abstractă și formarea conceptelor. (27)

Evaluarea directă a funcțiilor cognitive este dificil de realizat.Sunt utilizate diferite teste care cuantifică aspectele mai complexe ale acestor funcții psihice fundamentale, interpretarea lor fiind însă relativă. (28)

Afectarea cognitivă ușoară este un stadiu premergător demenței în boala Parkinson.Demența apare în stadiile mai avansate ale bolii și este mult mai severă din punct de vedere al deficitelor (sunt alterate foarte multe domenii) și al afectării funcționale.Un debut timpuriu al demenței, apare de obicei, în demența cu corpi Lewy.Studiile arată că anumite subtipuri de deteriorare cognitivă pot prezenta un risc mai mare de evoluție spre dementă. (30)

Prevalența afectării cognitive la pacienții cu boală Parkinson, nu este cunoscută cu certitudine, estimăriile fiind variabile datorită utilizării unor teste neuropshilologice a căror specificitate este redusă și a diferitelor forme de interpretare a alterării cognitive. (32)

În prezent, prevalența afectării cognitive este subevaluată.Studiile pe pacienții cu boală Parkinson nou-diagnosticați arată o alterare cognitivă frecventă, chiar și în formele inițiale ale afecțiunii. (31)

Responsabilă de apariția simptomatologiei motorii caracteristice bolii Parkinson, este pierderea neuronilor dopaminergici de la nivelul substanței negre.Patologia manifestărilor non-motorii nu este decât parțial explicată.Se incriminează o reducere a transmiterii dopaminergice între ganglionii bazali și cortexul prefrontal, ce va determina apariția deficitelor cognitive asociate bolii (alterarea funcțiilor executive, tulburările de atenție). (33)

În afectarea cognitivă sunt implicate atât mecanismele dopaminergice cât și cele nondopaminergice, ca dovadă fiind faptul că terapia de substituție cu dopamină nu compensează integral aceste deficite.Au fost asociate și modificări la nivelul glumatului și acetilcolinei, fiind întrerupte căile de transmitere nondopaminergică.Se demonstrează astfel heterogenitatea alterării cognitive la subiecții cu boală Parkinson, prin alterarea ambelor căi și prin afectarea unor zone diferite ale creierului.Se evidențiază astfel mai multe subtipuri de afectare cognitivă în boala Parkinson.La dezvoltarea deficitului cognitiv mai pot contribui și: pierderea neuronilor dopaminergici și prezența corpilor Lewy din trunchiul cerebral, ganglionii bazali și bulbul olfactiv. (26)

La nivel biochimic, neurotransmițătorii determină anumite efecte asupra creierului, putând determina excitarea sau inhibarea diferitelor regiuni. Astfel glutamatul determină un efect excitator asupra cortexului, talamusului și striatului.Dopamina, la nivelul striatului, prezintă un efect excitator prin intermediul receptorilor D1 și inhibitor prin receptorii D2.Inhibitorul universal este reprezentat de GABA, în cadrul acestei afecțiuni, fiind mai accentuate modificările produse la nivelul striatului (globus palidus extern și intern), nucleului subtalamic Luys, precum și la nivelul pars reticulata a substanței negre. (25)

În cazul bolii Parkinson, spre deosebire de restul de afecțiuni neurodegenerative, nu este clar demonstrată asocierea genetică pentru alterarea cognitivă.Câteva studii au putut însă demonstra o corelație între problemele de atenție/alterarea funcțiilor executive și variante genetice de COMT (orto-metil-catecolamin transferaza).Alte studii de cohortă au putut demonstra implicarea anumitor factori de risc în dezvoltarea problemelor cognitive.Ca exemple avem: stilul de viață, caracteristicile demografice și afectarea din sfera psihiatrică (tulburările de comportament sau alte tulburări neuro-psihiatrice). (27)

Din punct de vedere demografic, ca și factori de risc pot fi incriminați: vârsta și sexul.Ca stil de viață, fumatul și un nivel redus al educației pot contribui la instalarea declinului cognitiv. (30)

Tulburările neuro-psihiatrice/comportamentale sunt felurite: depresie, anxietate, psihoze (halucinații, delir), apatie, diverse dependențe patologice (jocurile de noroc). (34)

II.2: Evaluarea afectării cognitive: Marea majoritate a testelor neuropsihologice utilizate pentru aprecierea declinului cognitiv, au fost folosite inițial pentru aprecierea diferitelor tipuri de demență (în special Alzheimer).Ca exemple avem: MMSE–MiniMental Statement Examination sau MoCA-Montreal Cognitive Assesment.Multe dintre ele prezintă o specificitate scazută, neavând abilitatea de a surprinde aspectele caracteristice deteriorării cognitive în Parkinson. (30)

PD-CRS (Parkinson‘s Disease Cognitive Rating Scale) a fost destinată specific evaluării profilului cognitiv unic al subiectului cu boală Parkinson. (21)

Această scală are ca avantaje specificitatea (este specifică bolii Parkinson), poate diagnostica demența în Parkinson, poate fi utilizată în cercetarea clinică, poate aprecia afectarea cognitivă timpurie și poate fi folosită ca instrument de screening. (22)

Ea evaluează capacitatea de a-și reaminti, memoria de lucru, atenția, abilitățile vizuo-spațiale, funcțiile executive sau fluența verbală.Este împărțită în două subscale: scala corticală și scala subcorticală (ele sunt numite astfel, după structurile sistemului nervos central implicate în executarea testelor).Din cadrul subscalei subcorticale fac parte testele de reamintire verbală, cele de evaluare a fluenței verbale, de apreciere a memoriei de lucru sau a atenției susținute. (25)

II.3. Declinul funcției cognitive în timp: Fiind o boală progresivă și afectarea cognitivă se va agrava o dată cu trecerea timpului.În primii ani de boală, chiar și cei nou-diagnosticați au fost descoperiți ca având o alterare cognitvă semnificativă.După trecerea timpului, după 20 de ani, la o examinare de tip follow-up a pacienților nou-diagnosticați, aproximativ 83 % au dezvoltat demență, neputându-se însă identifica subiecții cu un risc crescut de dezvoltare a demenței.Există anumite subtipuri certe de afectare cognitivă care pot fi asociate cu un risc mai mare de a evolua în timp spre demență.Cercetători ca Janvin și colaboratorii săi au sesizat că subiecții cu afectare cognitivă usoară, cu alterarea mai multor domenii, au risc mai mare de a prezenta demență peste patru ani, decât cei cu un deficit de tip mnezic, cu afectarea unui singur domeniu. (35)

În prezent, în managementul bolii Parkison, obiectivele majore sunt reprezentate de identificarea subiecțiilor cu risc de apariție a deficitului cognitiv, prezervarea funcțiilor cognitive și întârzierea progresiei bolii. (31)

III.4. Terapii pentru deficitul cognitiv: Managementul terapeutic în boala Parkinson este dictat de prezența simptomatologiei motorii, esențială și pentru punerea diagnosticului. (11)

În prezent nu există nici măcar un agent terapeutic care să trateze atât simptomatologia motorie cât și manifestările de natură non-motorie.În ultimii ani a crescut mult conștiența cu privire la tulburările non-motorii, ele rămânând însă subtratate.Agenții terapeutici utili în ameliorarea manifestărilor motorii determină cel mai adesea o agravare a funcției cognitive.Reciproc, unele tratamente a căror eficacitate a fost sesizată în tratarea declinului cognitiv, pot determina agravarea tulburărilor motorii.Levopoda, agentul terapeutic de bază folosit pentru ameliorarea simptomelor motorii, poate îmbunătăți unele aspecte ale problemelor cognitive, totuși, rezultatele studiilor nu sunt congruente și medicația dopaminergică nu este suficentă pentru tratarea tuturor domeniilor alterate în cadrul bolii. (35)

Utile în patologia non-motorie ar putea fi medicamentele cu componentă nondopaminergică: inhibitorii de colinesterază (varianta cea mai folosită pentru tratarea afectării cognitive), rivastigmina-utilă chiar și în demența asociată bolii Parkinson sau donepezil care ameliorează funcțiile executive. (34)

Capitolul IV: Obiective

Lucrarea de față își propune efectuarea unei analize clinico-epidemiologice a pacienților diagnosticați cu boală Parkinson în Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara, pe o perioadă de patru ani cu ajutorul unui studiu epidemiologic descriptiv efectuat pe un lot de 100 pacienți selectați.

Boala Parkinson este o afecțiune care pe lânga bine-cunoscuta simptomatologie motorie prezintă și manifestări care nu fac parte din această sferă: tulburări psihiatrice, tulburări gastro-intestinale, tulburări de sudorație, tulburări cardio-vasculare și tulburări de somn.Declinul cognitiv la început ușor se agravează pe parcurs, evoluând spre demență (mult mai severă din punct de vedere al domeniilor afectate și al alterării funcționale).Cercetările efectuate au adus informații în legătură cu prezența deficitului cognitiv în momentul diagnosticării bolii, severitatea simptomelor și impactul lor asupra vieții de zi cu zi a pacientului.Toate aceste date au fost obținute cu ajutorul metodelor epidemiologice, dar pentru aplicarea tuturor acestor metode este necesară o primă operațiune de descriere cât mai corectă a distribuției bolii în populație.

Variabilele în raport cu care a fost cercetată boala Parkinson au aparținut următoarelor categorii:

caracteristici ale persoanei: vârstă, sex, mediu de proveniență, antecedente personale patologice;

caracteristici de mediu: rural sau urban;

caracteristici de timp: anul diagnosticului;

caracteristici ale bolii: prezența atrofiei corticale, a infarctelor cerebrale, leziunilor lacunare precum și prezența leucoaraiozei.

Toate aceste variabile au fost cercetate urmărind obținerea unui tablou cât mai complet al bolii și permiterea realizării unor legături între caracteristicile studiate și boala Parkinson.

Deși concluziile acestui studiu, nu pot fi generalizate și nici nu se pot preciza existența sau non-existența unor relații de tip cauză-efect, acestea au avantajul obținerii unui tablou cât mai complet al bolii în cauză.

Capitolul V: Material și metodă

Cercetarea s-a realizat în Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara pe o perioadă de timp de patru ani, fiind începută în 01.01.2011 și încheiată în 31.12.2014.

În lotul studiat au fost incluși pacienții nou-diagnosticați în Clinica de Neurologie cu boală Parkinson, toți pacienții incluși în studiu având diagnosticul enunțat susținut pe baza investigațiilor clinice și paraclinice. (CT, UPDRS, NMS, MMSE)

Datele au fost obținute retrospectiv prin studiul foilor de observație din Clinica de Neurologie Timișoara la care s-a adăugat, atunci când a fost posibil, obținerea directă de date de la pacient.

La fiecare din pacienții incluși în studiu au fost cercetate următoarele caracteristici, alcătuindu-se, pentru fiecare pacient o fișă ce conține următoarele date:

1. Anul în care a fost pus diagnosticul de boală Parkinson;

2. Vârsta pacientului în momentul punerii diagnosticului;

3. Sex. Au fost formate două grupe de pacienți: grupul pacienților de sex masculin și grupul pacienților de sex feminin;

4. Mediu de proveniență: rural sau urban;

5. Prezența comorbidităților: prezența accidentelor vasculare cerebrale, hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat, prezența neoplaziilor și a tulburărilor de ritm cardiac;

6. Investigații biologice: au fost urmărite următoarele investigații de laborator-glicemia și profilul lipidic;

7. Investigații paraclinice: a fost analizat CT-ul cerebral al fiecărui pacient pentru decelare de modificări patologice: atrofie corticală, leziuni lacunare, infarcte cerebrale, leucoaraioză;

8. Teste de diagnostic pentru boala Parkinson: au fost urmărite testele: UPDRS, NMS, MMSE;

9. Stadiul bolii Parkinson în momentul diagnosticării, pentru stadializare s-a utilizat clasificarea HOYA;

Toate datele obținute pentru pacienții incluși în studiu au fost sortate în funcție de caracteristicile urmărite, realizând următoarele grupe de pacienți astfel:

1. Anul în care a fost pus diagnosticul de boală Parkinson-pacienții au fost împărțiți în patru grupe: grupul pacienților diagnosticați în 2011, grupul pacienților diagnosticați în 2012, grupul pacienților diagnosticați în 2013 și grupul pacienților diagnosticați în 2014.

2. Vârsta pacientului în momentul punerii diagnosticului-au fost efectuate 5 grupe de vârstă: sub 40 ani, 40-60 ani, 60-70 ani, 70-80 ani, peste 80 ani, cu mențiunea că bolnavii care în momentul diagnosticului au avut vârsta la două intervale au fost incluși în intervalul de vârstă superior, păstrându-se această regulă pe parcursul întregii cercetări.

3. Sex-Au fost formate două grupe de pacienți: grupul pacienților de sex feminin și grupul pacienților de sex masculin.

4. Mediu de proveniență-Pacienții au fost împărțiți în două grupe: grupul pacienților proveniți din mediul urban și grupul pacienților proveniți din mediul rural.

5. Prezența patologiilor asociate, maladii ce ar putea afecta debutul și evoluția bolii Parkinson:

-prezența accidentelor vasculare cerebrale în istoricul pacienților;

-prezența afecțiunilor cardiace: hipertensiunea arterială și tulburările de ritm și de conducere;

-prezența afecțiunilor metabolice: diabetul zaharat și dislipidemiile;

-prezența neoplaziilor în antecedentele pacienților.

6. Investigații biologice: au fost notate valorile următorilor parametrii: glicemia și profilul lipidic.

7. Stadiul bolii Parkison în momentul diagnosticului.S-au format patru grupe: primul grup alcătuit din pacienții diagnosticați în stadiul 1 de boală, al doilea grup reprezentat de pacienții diagnosticați în stadiul 2 de boală, al treilea grup reprezentat de pacienții diagnosticați în stadiul 3 de boală, iar ultimul grup conținând pacienții diagnosticați în stadiul 4.

8. Evaluarea deteriorării cognitive: s-a urmărit câți din pacienți prezintă tulburări de memorie și modificări ale MMSE-ului la momentul diagnosticului.

9. Cuantificarea severității simptomatologiei: s-au folosit cele două scale, caracteristice bolii Parkinson: UPDRS și NMS, pentru evaluarea severității simptomatologiei motorii dar și non-motorii.

9. Studiul demenței în momentul diagnosticului : prezența sau nu a demenței în momentul punerii diagnosticului.

10. Investigații paraclinice: CT-cerebral, cu aprecierea atrofiei corticale, leziunilor lacunare, infarctelor cerebrale și a leucoaraiozei.

După obținerea tuturor datelor, acestea au fost supuse unor operații succesive de grupare și sortare, în funcție de asocierea a două variabile și anume:

1. Vârstă și sex: fiecare grup de vârstă, din cele cinci, a fost analizat în funcție de sexul pacienților formându-se două loturi de pacienți pentru fiecare grup de vârstă, reprezentând grupul sexului feminin, respectiv grupul sexului masculin;

2. Vârstă și mediul de proveniență: fiecare grup de vârstă de pacienți a fost împărțit în două subgrupe, unul conținând pacienți proveniți din mediul urban, iar celălalt, pacienți proveniți din mediul rural;

3. Vârstă și stadiul bolii: fiecare grupă de vârstă a fost împărțită în patru subgrupe: prima subgrupă reprezentând pacienții diagnosticați în stadiul 1, a doua subgrupă reprezentând pacienții diagnosticați în stadiul 2, a treia subgrupă reprezentând pacienții diagnosticați în stadiul 3, iar a patra subgrupă reprezentând pacienții diagnosticați în stadiul 4 de boală.

4. MMSE și atrofia corticală : a fost evaluată corelația între atrofia corticală și valorile obțiunte la testarea MMSE a pacienților cu boală Parkinson.

5. Stadiul bolii și scala NMS: fiecare stadiu de boală a fost evaluat în funcție de valorile obținute la scala NMS.

După obținerea tuturor datelor, acestea au fost supuse unor operații succesive de grupare, sortare, centralizare prezentate prin tabele statistice și reprezentări grafice.

Capitolul VI: Rezultatele obținute

În lotul analizat au fost incluși 100 de pacienți nou-diagnosticați cu boală Parkinson în perioada 01.01.2011-31.12.2014 în Clinica de Neurologie Timișoara.

Inițial vor fi expuse rezultatele obținute în urma analizei lotului de pacienți din punct de vedere al unei variabile, ulterior analiza lotului de pacienți va fi efectuată mai complex, prin combinarea a două variabile propuse, datele obținute fiind următoarele:

*Anul în care a fost pus diagnosticul de boală Parkinson:

Pe perioada celor patru ani studiați se observă o diagnosticare mai mare a bolii în anul 2014, remarcându-se faptul că există variații ale numărului pacienților diagnosticați cu boală Parkinson de la un an la altul.Diagnosticarea anuală pe perioada studiată este reprezentată în tabelul Nr.1 și ilustrată grafic în Fig.Nr.1.

Tabel Nr.1: Diagnosticarea anuală a pacienților cu boală Parkinson.

Fig.Nr.1: Diagnosticarea anuală a pacienților cu boală Parkinson.

*Vârsta pacientului în momentul punerii diagnosticului:

Pacienții incluși în lot au vârsta cuprinsă între 32 și 89 de ani, cu o medie a vârstei de 70,48 de ani.Au fost efectuate 5 grupe de vârstă: sub 40 de ani, 40-60 de ani, 60-70 de ani, 70-80 de ani, peste 80 de ani, cu mențiunea că bolnavii care în momentul diagnosticului au avut vârsta la două intervale au fost incluși în intervalul de vârstă superior. Numărul pacienților din fiecare grupă de vârstă se poate observa în următorul tabel:

Tabel.Nr.2: Incidența pacienților cu boală Parkinson în funcție de grupa de vârstă.

Asa cum se observă din prezentarea grafică 10% din pacienții studiați au vârsta mai mică de 40 de ani, 40% aparțin grupei 40-60 de ani, 28% grupei între 60-70 de ani, 12% grupei între 70-80 de ani și 10% au peste 80 de ani.

Fig.Nr.2: Incidența pacienților în funcție de grupa de vârstă.

*Sex:

Repartiția pe sexe a lotului studiat este următoarea: 40 de femei (40%) și 60 de barbați (60%), remarcându-se o ușoară predominanță a sexului masculin. (Fig.Nr.3)

Fig.Nr.3: Incidența bolii Parkinson în funcție de sex.

*Mediu de proveniență:

Din punct de vedere al mediului de proveniență (Fig.Nr.4), lotul este alcătuit din 66 de pacienți ce provin din mediul urban (66%), respectiv 34 de pacienți ce provin din mediul rural (34%), remarcându-se o ușoară predominanță a pacienților din mediul urban fată de cei din mediul rural ce ar putea fi explicată printr-o adresabilitate mai bună a pacienților din mediul urban către serviciile medicale.

Fig.Nr.4: Incidența bolii Parkinson în funcție de mediul de proveniență.

*Prezența comorbidităților:

Principalele afecțiuni asociate bolii Parkinson care se suspicionează că ar afecta evoluția și debutul bolii sunt reprezentate de: accidentele vasculare cerebrale, afecțiunile cardiace (hipertensiunea arterială și tulburările de ritm și conducere), diabetul zaharat și sindromul metabolic, neoplaziile.

-Accident vascular cerebral în antecedente:

Din punct de vedere al prezenței accidentului vascular cerebral în antecedentele pacienților (Fig.Nr.5), lotul este format din 67 de pacienți care prezintă această patologie în istoric (67%), respectiv 33 de pacienți neafectați (33%).

Fig.Nr.5: Incidența AVC-ului în istoricul pacienților cu boală Parkinson.

-Patologia cardiacă asociată:

Din punct de vedere al patologiei cardiace: prezența hipertensiunii arteriale și tulburările de ritm, lotul este alcătuit din 94 de pacienți cu patologie cardiacă (94%), respectiv 6 pacienți fără patologie cardiacă asociată (6%).

Lotul este format din 89 de pacienți hipertensivi (89%), respectiv 11 pacienți fără hipertensiune arterială (11%). (incidență ilustrată în Fig.Nr.6)

Fig.Nr.6: Incidența hipertensiunii arteriale în istoricul pacienților cu boală Parkinson.

Lotul este format din 51 de pacienți cu tulburări de ritm (51%), respectiv 49 de pacienți fără tulburări de ritm și conducere (49%). (incidență ilustrată în Fig.Nr.7)

Fig.Nr.7: Incidența tulburărilor de ritm în istoricul pacienților cu boală Parkinson.

-Afecțiuni metabolice: diabet zaharat și sindrom metabolic:

Din punct de vedere al diabetului zaharat (Fig.Nr.8), lotul este format din 18 pacienți cu diabet zaharat (18%), respectiv 82 de pacienți fără această afecțiune (82%).

Fig.Nr.8: Incidența diabetului zaharat în istoricul pacienților cu boală Parkinson.

Din punct de vedere al sindromului metabolic (Fig.Nr.9), lotul este format din 29 de pacienți cu dislipidemie (29%), respectiv 71 de pacienți fără astfel de tulburări (71%).

Fig.Nr.9: Incidența hiperlipidemiei în istoricul pacienților cu boală Parkinson.

-Prezența neoplaziilor:

Din punct de vedere al prezenței neoplaziilor (Fig.Nr.10), lotul este format din 15 pacienți cu neoplazii (15%), respectiv 85 de pacienți fără neoplazii (85%).

Fig.Nr.10: Incidența neoplaziilor în istoricul pacienților cu boală Parkinson.

*Stadiul bolii în momentul diagnosticării:

Din punct de vedere al stadiului de boală (Fig.Nr.11), 21% din numărul total de pacienți a fost diagnosticat cu boală Parkinson stadiul 1 HOYA, 49% din numărul total de pacienți au fost diagnosticați cu boală Parkinson stadiul 2 HOYA, 19% din numărul total de pacienți au fost diagnosticați cu boală Parkinson stadiul 3 HOYA , respectiv 11% din numărul total de pacienți au fost diagnosticați cu boală Parkinson stadiul 4 HOYA.

Fig.Nr.11: Incidența bolii Parkinson în funcție de stadiul bolii.

*Demența:

Evaluarea demenței se poate realiza efectuând mai multe testări: testearea MMSE, aprecierea gradului de atrofie corticală cu ajutorul CT-ului cerebral, prezența sau nu a tulburărilor mnezice.

Din punct de vedere al tulburărilor mnezice (Fig.Nr.12), lotul este alcătuit din 60 de pacienți cu tulburări de memorie (60%), respectiv 40 de pacienți fără tulburări de memorie (40%).

Fig.Nr.12: Incidența tulburărilor mnezice la pacienții cu boală Parkinson.

Din punct de vedere al prezenței demenței ca patologie asociată bolii Parkinson (Fig.Nr.13), 72% din numărul total de pacienți prezintă ca patologie asociată demența, 28% din numărul total de pacienți neprezentând asociată demența.

Fig.Nr.13: Incidența demenței la pacienții cu boală Parkinson.

S-a efectuat testarea MMSE tuturor pacienților incluși în lot.Interpretarea acestuia se face pe baza unor valori standard astfel: între 29-32 de puncte considerăm MMSE-ul normal, între 24-28 de puncte considerăm un MMSE moderat alterat, iar valorile mai mici de 24 indică demența incipientă.Au fost efectuate trei grupe conform valorilor precedente. (Tabel.Nr.3 și Fig.Nr.14)

Tabel.Nr.3: Incidența gradului de dezorientare temporo-spațială a pacienților cu boală Parkinson.

Asa cum se observă și din reprezentarea grafică: 1% din pacienții studiați au reușit să obțină un MMSE normal, 30% au prezentat disfuncție cognitivă ușoară, iar 69% au demență asociată bolii.

Fig.Nr.14: Incidența gradului de dezorientare temporo-spațială a pacienților cu boală Parkinson.

*Aprecierea gradului de severitate a bolii Parkinson prin intermediul UPDRS-ului și NMS-ului:

S-a efectuat scala UPDRS tuturor pacienților din lot.Scala UPDRS realizează o măsurare cantitativă a alterărilor neurologice și a impactului acestora asupra vieții cotidiene a pacientului. Această scală este împărțită în șase secțiuni.Prima secțiune se referă la tulburările cognitive și emotionale (tulburări de memorie, depresie, motivația/inițiativa).Cea de a doua parte face referire la activitățile zilnice ale pacientului (vorbire, salivație, înghițire, scris, folosirea diferitelor lucruri, îmbrăcat, igiena, căderile, blocarea, mersul, tremorul, tulburări de natură senzitivă-amorțeli, furnicături).Partea a treia se referă la evaluarea motorie (vorbit, expresie facială, tremorul de repaus, rigiditatea, mișcările mâinilor, postura). Complicațiile terapiei (în ultima săptămână) sunt trecute în partea a patra.Partea a cincea este Scala Hoehn și Yahr modificată.

Valoarea maximă este de 108 de puncte.S-a realizat o împărțire a rezultatelor între următoarele valori: peste 70, între 40 și 70, sub 40. (Tabel.Nr.4 și Fig.Nr.15)

Tabel.Nr.4: Cuantificarea tulburărilor motorii și non-motorii la pacienții cu boală Parkinson.

Asa cum se observă din prezentarea grafică: 11% din numărul total de pacienți prezintă valori ale UPDRS-ului peste 70, 46% din numărul total de pacienți prezintă valori ale UPDRS-ului cuprinse între 40 și 70, respectiv 43% din pacienți au valori sub 40.

Fig.Nr.15: Cuantificarea tulburărilor motorii și non-motorii la pacienții cu boală Parkinson.

Pentru aprecierea mai exactă a tulburărilor non-motorii s-a efectuat scala NMS “Non-Motor Symptom assessment scale for Parkinson’s Disease” tuturor pacienților din lot. Această scală evaluează: problemele cardio-vasculare (căderi, oboseală, amețeli), somnul\tulburările de somn, pofta de viată/cogniția, tulburările de percepție (halucinații), atenția\memoria, aparatul urinar și funcția sexuală.

Valoarea maximă este de 30 de puncte.S-a realizat o împărțire a rezultatelor între următoarele valori: peste 25, între 15 și 25, sub 25. (Tabel.Nr.5 și Fig.Nr.16)

Tabel.Nr.4: Cuantificarea tulburărilor non-motorii la pacienții cu boală Parkinson.

Asa cum se observă din prezentarea grafică: 10% din numărul total de pacienți prezintă valori ale NMS-ului peste 25, 30% din numărul total de pacienți prezintă valori ale NMS-ului cuprinse între 15 și 25, respectiv 60% din pacienți au valori sub 15.

Fig.Nr.16: Cuantificarea tulburărilor non-motorii la pacienții cu boală Parkinson.

*Investigații paraclinice: CT-cerebral:

La interpretarea CT-ului cerebral s-au evaluat următorii parametrii: atrofia corticală, infarctele cerbrale, leziunile lacunare și leucoaraioza.

Din punct de vedere al prezenței atrofiei corticale (Fig.Nr.17), lotul este alcătuit din 72 de pacienți care prezintă atrofie corticală la CT-ul cerebral (72%), respectiv 28 pacienți fără atrofie corticală decelabilă (28%).

Fig.Nr.17: Incidența atrofiei corticale la pacienții cu boală Parkinson.

Din punct de vedere al prezenței infarctelor cerebrale (Fig.Nr.18), lotul este format din 61 de pacienți care prezintă infarcte cerebrale (61%), respectiv 39 de pacienți fără infarcte cerebrale decelabile la CT-ul cerebral (39%).

Fig.Nr.18: Incidența infarctelor cerebrale la pacienții cu boală Parkinson.

Din punct de vedere al prezenței leziunilor lacunare (Fig.Nr.19), 60% din numărul total de pacienți prezintă leziuni lacunare decelabile la CT, respectiv 40% din numărul total de pacienți nu prezintă.

Fig.Nr.19: Incidența leziunilor lacunare la pacienții cu boală Parkinson.

Din punct de vedere al prezenței leucoaraiozei (Fig.Nr.20), lotul este format din 18 pacienți cu leucoaraioză decelabilă la CT (18%), respectiv 82 pacienți fără leucoaraioză (82%).

Fig.Nr.20: Incidența leucoaraiozei la pacienții cu boală Parkinson.

*Vârstă și sex:

In ceea ce privește corelația vârstă-sex, datele sunt expuse în Fig.Nr.21 astfel:

-sub 40 de ani: 5% sunt femei și 5% sunt bărbați (F=5, B=5);

-40-60 de ani: 17% sunt femei și 23% sunt bărbați (F=17, B=23);

-60-70 de ani: 11% sunt femei și 17% sunt bărbați (F=11, B=17);

-70-80 de ani: 5% sunt femei și 7% sunt bărbați (F=5, B=7);

-peste 80 de ani: 2% sunt femei și 8% sunt bărbați (F=2, B=8);

Fig.Nr.21: Incidența pacienților cu boală Parkinson în funcție de grupa de vârstă și de sex.

*vârsta și mediul de proveniență:

S-a studiat de asemenea (Fig.Nr.22) și incidența pacienților cu boală Parkinson în funcție de mediul de proveniență și vârstă și s-au constatat următoarele:

-sub 40 de ani: 5% provin din mediul urban; 5% provin din mediul rural;

-40-60 de ani: 27% provin din mediul urban, 13% provin din mediul rural;

-60-70 de ani: 18% provin din mediul urban, 10% provin din mediul rural;

-70-80 de ani: 10% provin din mediul urban, 2% provin din mediul rural;

-peste 80 de ani: 6% provin din mediul urban, 4% provin din mediul rural.

Fig.Nr.22: Incidența bolii Parkinson în funcție de mediul de proveninență și grupele de vârstă.

*vârstă și stadiul bolii:

S-a studiat incidența bolii Parkinson în funcție de vârsta pacienților și de stadiul bolii, conform prezentării grafice din Fig.Nr.23 se poate observa că:

-la grupa de vârstă-sub 40 de ani: 2% din pacienți sunt în stadiul 1, iar 8% din pacienți sunt în stadiul 2;

-la grupa de vârstă-40-60 de ani: în stadiul 1 sunt 18% din pacienți, 20% sunt în stadiul 2 de boală, respectiv 2% sunt în stadiul 3;

-la grupa de vârstă-60-70 de ani: în stadiul 1 sunt 1% din pacienți, 21% sunt în stadiul 2, iar 6% în stadiul 3;

-la grupa de vârstă-70-80 de ani: 7% din pacienți sunt în stadiul 3 și 4% din pacienți sunt în stadiul 4;

-la grupa de vârstă-peste 80 de ani: 5% din pacienți sunt în stadiul 3 și 6% din pacienți sunt în stadiul 4.

Fig.Nr.23: Incidența bolii Parkinson în funcție de stadiul bolii și vârsta pacienților.

*MMSE și atrofia corticală:

S-a studiat de asemenea incidența bolii Parkinson în funcție de valorile obținute la MMSE și de prezența sau nu a atrofiei corticale (decelabilă cu ajutorul unui CT-cerebral), conform reprezentării grafice Fig.Nr.24 se pot observa următoarele:

-valori între 29 și 32: 1% din pacienții care au obținut valori peste 29 la testarea MMSE nu prezintă atrofie corticală;

-valori între 24 și 28: 27% dintre pacienți nu prezintă atrofie corticală, respectiv 3% dintre pacienți prezintă atrofie corticală;

-valori mai mici de 24: 69% dintre pacienți prezintă atrofie corticală marcată.

Fig.Nr.24: Incidența atrofiei corticale la pacienții cu boală Parkinson în funcție de valorile MMSE.

*stadiul bolii și NMS:

S-a studiat incidența bolii Parkinson în funcție de stadiul bolii și de valorile obținute la scala NMS-scală ce evaluează manifestările non-motorii în cadrul bolii Parkinson, conform reprezentării grafice Fig.Nr.25 se pot observa următoarele aspecte:

-în stadiul 1 de boală: 10% din pacienți prezintă valori ale NMS-ului peste 25; 10% din pacienți prezintă valori între 15 și 25, respectiv 1% prezintă valori sub 15;

-în stadiul 2 de boală: 9% prezintă valori cuprinse între 15 și 25, respectiv 40% prezintă valori sub 15;

-în stadiul 3 de boală: 11% prezintă valori cuprinse între 15 și 25, iar 8% prezintă valori sub 15;

-în stadiul 4 de boală : 11% dintre pacienți prezintă valori sub 15.

Fig.Nr.25: Incidența pacienților cu boală Parkinson în funcție de stadiul bolii și valorile obținute la NMS.

Capitolul VII: Discuții

Diagnosticarea bolii pe perioada celor patru ani studiați variază de la un an la altul, cu mențiunea că numărul cel mai mare de pacienți a fost înregistrat în anul 2014, valoarea minimă fiind înregistrată în anul 2013.

In ceea ce privește vârsta la care a fost pus diagnosticul de boală Parkinson, s-au observat două vârfuri ale incidenței, incidența mai mare a bolii fiind la grupul de vârstă 40-60 de ani (40%), respectiv grupa de vârstă cuprinsă între 60-70 de ani (28%).

Predominanța sexului masculin și observația că incidența bolii la sexul masculin este mai mare la toate grupele de vârstă,excepție fiind grupa de vârstă sub 40 de ani, unde procentele sunt egale (5%).

S-a observat frecvența mai mare a bolii în rândul pacienților proveniți din mediul urban, care se menține la toate grupele de vârstă cu excepția grupei de vârstă sub 40 de ani unde procentele sunt egale, o valoare apropiată se întâlnește și în cazul grupei de vârstă 80 de ani: 4% provenind din mediul rural, respectiv 6% din mediul urban.

De remarcat este faptul că peste jumătate dintre pacienți prezintă în antecedentele personale patologice accidentul vascular cerebral (67%).

În cadrul bolii Parkinson sunt prezente numeroase boli asociate: 94% din numărul total de pacienți prezintă patologie cardiacă (au fost evaluate: hipertensiunea arterială și tulburările de ritm și de conducere, prima patologie fiind prezentă în proporție de 89%, respectiv tulburările de ritm prezente la 51% dintre pacienți).

Afecțiunile metabolice asociate bolii Parkison și evaluate în lotul de 100 de pacienți sunt reprezentate de diabetul zaharat și sindromul metabolic: 18% dintre pacienți prezintă diabet zaharat, 29% din numărul total de pacienți prezintă dislipidemii, respectiv 4% din pacienți prezintă ambele afecțiuni concomitent.

Neoplaziile reprezintă o altă comorbiditate a bolii Parkinson, însă doar 15% dintre pacienți prezintă asociat tumori (diferite tipuri: tumori vezicale, mamare, de tub digestiv, bronho-pulmonare).

Din punct de vedere al stadiului bolii la data diagnosticării se observă o incidență mai mare a bolnavilor diagnosticați în stadiile 1, respectiv 2 de boala (21%, respectiv 49%).

La evaluarea demenței se pot utiliza mai multi parametrii.Astfel 69% dintre pacienți prezintă valori ale MMSE-ului sub 24, 60% din numărul total de pacienți au asociate tulburări mnezice.

72% dintre pacienți prezintă atrofie corticală decelabilă la CT cerebral (am evaluat și prezența leziunilor lacunare, infarctelor cerebrale, respectiv leucoaraiozei).

La evaluarea UPDRS-scala utilizată pentru aprecierea severității simptomatologiei: 43% din numărul total de pacienți au obținut valori sub 40, respectiv 11% valori peste 70.

Capitolul VIII: Concluzii

Am investigat un număr de 100 de pacienți internati în perioada 01.01.2011-31.12.2014 în Clinica de Neurologie Timișoara diagnosticați cu boală Parkinson și am formulat următoarele concluzii:

1. Incidența cea mai mare a bolii Parkinson s-a înregistrat la grupa de vârstă 40-60 de ani, urmată de grupa de vârstă 60-70 de ani, pacienții ce aparțin acestor două grupe reprezentând mai bine de jumatate din lotul studiat, această distribuție se explică prin debutul bolii în decada a 5-a de viață, debutul simptomatologiei non-motorii putând apărea chiar înainte de decada a 4-a, simptomele nefiind recunoscute de către pacienți.

2. De menționat este faptul că sub 40 de ani s-au înregistrat un număr ridicat de cazuri (10%), dovadă a creșterii ratei de diagnosticare a bolii Parkinson încă din fazele incipiente ale bolii, când simptomatologia motorie este practic inexistentă, tabloul clinic fiind dominat de manifestările non-motorii.

3. Predominanța sexului masculin în rândul pacienților cu boală Parkinson a fost confirmată statistic-60% aparținând sexului masculin.

4. Incidența mai mare a pacienților din mediul urban față de cei din mediul rural, la grupa de vârstă sub 40 de ani procentele fiind egale, o valoare apropiată înregistrându-se și la grupa de vârstă peste 80 de ani (5%), unde 6% dintre pacienți provin din mediul urban, respectiv 4% din mediul rural.

5. Un procent mare de pacienți prezintă în antecedentele personale patologice-accidental vascular cerebral (67%).

6. Alte afecțiuni asociate sunt reprezentate de: patologia cardiacă (94%), diabetul zaharat (18%), dislipidemiile (26%), neoplaziile (15%).

7. Din punct de vedere al stadiului bolii incidența mai mare a bolnavilor diagnosticați se observă în stadiile 1 și 2 (mai mult de jumătate din numărul total de pacienți).

8. 72% din pacienți prezintă atrofie corticală decelabilă la CT cerebral, iar 60% din numărul total de pacienți prezintă tulburări de memorie.S-au mai observat și modificări la nivelul sistemului vascular cerebral, un număr semnificativ de pacienți prezentând alterări ischemice precum: infarcte cerebrale și leziuni lacunare.

9. Dezorientarea temporo-spațială este și ea prezentă, 69% dintre pacienți au valori ale MMSE-ului sub 24, având asociată demența, decelabilă și prin intermediul investigațiilor paraclinice: CT-cerebral.

10. La evalurea UPDRS s-a observat că aproape jumătate dintre pacienți au obținut valori sub 40 (43%), acest fapt indicând evoluția progresivă a bolii Parkinson, manifestată atât la nivel motor, cât si la nivel de modificări non-motorii.

Bibliografie

1-Reisz D. Curs pentru studenții facultății de balneo-fizio-kineto-terapie, Eurostampa.2007;

2-Scutelnicu D. Neurologie, Mirton.2007;

3-Bajeru O. Ghiduri de diagnostic și tratament în neurologie, Medicală Amaltea.2013;

4-Vanderheyden JE, Bouilliez DJ. Traiter le Parkinson: Prise en charge globale et multidisciplainaire du patient parkinsonien, de Boeck&Larcier s.a.2004;

5-Ion V, Georgescu Ș. Neurologie clinică, All.1999;

6-Luginer E, Wenning GK, Bösch S, Poewe W. Beneficial effects of amantadine on L-dopa-induced dyskinesias in Parkinson’s disease, Mov Disord.2000;

7-Benabid AL, Chabardes S, Mitrofanis J, Pollak P. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson’s disease.Lancet Neurol.2009;

8-Crosby NJ, Deane KH, Clarke CE. Beta-blocker therapy for tremor in Parkinson’s disease.Cocharane Database Syst Rev.2003;

9-Thobois S. Proposed dose equivalence for rapid switch between dopamine receptor agonists in Parkinson’s disease: a review of the literature.Clin Ther.2006;

10-Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson’s disease.Mov Disord.2005;

11-Aarsland D, Bronnick K, Williams-Gray C, et al. Mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: a multicenter pooled analysis, Neurology.2010;

12-Emre M (Edited by). Cognitive impairment and dementia in Parkinson’s disease: a community-based, prospective study.Neurology.2010;

13-Martinez-Horta S, Kullisevsky J. Is all cognitive impairment in Parkinson’s disease “mild cognitive impairment”?, J Neural Transm.2011

14-Matteau E, Dupre N, Langlois M, et al. Mattis Dementia Rating Scale 2: screening for MCI and dementia, Am J Alzheimers Dis Other Demen.2011;

15-Miah IP, Olde Dubbelink KT, Stoffers D, et al. Early-stage cognitive impairment in Parkinson’s disease and the influence of dopamine replacement therapy, Eur J Neurol.2012;

16- http://cobbersonthebrain.areavoices.com/2014/11/04/we-should-be-racing-for-the-cure-an-analysis-of-parkinsons-disease/;

17- http://emedicine.medscape.com/article/1136393-overview;

18- http://www.clujulmedical.umfcluj.ro/old/3-2011/5%20-%20capusan%20-%20tulburari%20-%20342-347.pdfl;

19- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181809/table/T1/;

20-Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, et al. Risk of dementia in Parkinson’s disease: a community-based, prospective study, Neurology.2001;

21-www.asociatia-antiparkinson.ro/Doc/Iasi2013/Tulburarile%20de%20somn%20din%20cadrul%20bolii%20Parkinson.pdf;

22-Litvan I, Goldman JG, Tröster AI, et al. Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines, Mov Disord.2012;

23-Lippa CF, Duda JE, Grossman M, et al. DLB and PDD boundary issues: diagnosis, treatment, molecular pathology, and biomarkers, Neurology.2007;

24-Jellinger K. Heterogenous mechanisms of mild cognitive impairment in Parkinson’s disease, J Neural Transm.2012;

25-Kandiah N, Narasimhalu K, Lau PN, et al. Cognitive decline in early Parkinson’s disease, Mov Disord.2009;

26-Litvan I, Aarsland D, Adler CH, et al. MDS Task Force on mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: critical review of PD-MCI, Mov Disord.2011;

27-Mahieux F, Fѐnelon G, Flahault A, et al. Neuropsychological prediction of dementia in Parkinson’s disease, J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998

28-Muslimovic D, Post B, Speelman JD, Schamand B. Cognitive profile of patients with newly diagnosed Parkinson disease, Neurology.2005;

29-Muslimovic D, Post B, Speelman JD, et al. Cognitive decline in Parkinson’s disease: a prospective longitudinal study, J Neuropsychol Soc.2009;

30-Pai MC, Chan SH. Education and cognitive decline in Parkinson’s disease: a study of 102 patients, Acta Neurol Scand.2001;

31-Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity, J Intern Med.2004;

32-Verbaan D, Marinus J, Visser M, et al. Cognitive impairment in Parkinson’s disease, J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007;

33-Weintraub D, Doshi J, Koka D, et al. Neurodegeneration across stages of cognitive decline in Parkinson’s disease, Arch Neurol.2011;

34-Williams-Gray GH, Evans JR, Goris A, et al. The distinct cognitive syndromes of Parkinson’s disease: 5 year follow-up of the CamPaIGN cohort, Brain.2009;

35-Trõster AL, Woods SP, Morgan EE. Asseessing cognitive change in Parkinson’s disease: development of practice effect-corrected reliable change indices, Arch Clin Neuropsychol.2007.