DEFECTUL SEPTAL ATRIAL ÎN PATOLOGIA SUGARULUI ȘI COPILULUI Conducător Științific PROF. DR. DOROȘ GABRIELA T i m i ș o a r a 2 0 1 8 II CUPRINS… [619133]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
”VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Departamentul 11 Pediatrie
Disciplina Pediatrie III

LEPA D. ROVENA PATRICIA

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător Stiințific
PROF. DR. DOROȘ GABRIELA

T i m i ș o a r a
2 0 1 8

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
”VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Departamentul 11 Pediatrie
Disciplina Pediatrie III

LEPA D. ROVENA PATRICIA

LUCRARE DE LICENȚĂ

DEFECTUL SEPTAL ATRIAL ÎN PATOLOGIA SUGARULUI ȘI COPILULUI

Conducător Științific
PROF. DR. DOROȘ GABRIELA

T i m i ș o a r a
2 0 1 8

II
CUPRINS

MULȚUMIRI ………………………………………………………………………… IV
INTRODUCERE …………………………………………………………………… …..V

1.PARTEA GENERALĂ …………………………………………………… ………… 1
1.1 DEFINIȚIA DEFECTULUI SEPTAL ATRIAL ………………………………..
1.2 CLASIFICAREA DEFECTULUI SEPTAL ATRIAL …………………………..
1.3 ETIOLOGIE ……………………………………………………… ……………..
1.4 EPIDMIOLOGIE …………………………………………………………………
1.5 DIAGNOSTIC ……………………………………………………………………
1.5.1. TABLOUL CLINIC…………………………………………………… ….
1.5.2. AUSCULTAȚIE…………………………………… ……………………..
1.5.3. EXPLORĂRI PARACLINICE……………………… ……………………
1.6 TRATAMENT ………………………………………………………………….. .
1.7 COMPLICAȚII………………………………………………… ………………..
1.8 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC ………………………………………………….

2. PARTEA SPECIALA.. …………………………………………….. ……………….. ………………..
2.1 SCOPUL LUCRĂRII……………………………………………………………………………..
2.2 MATERIAL ȘI METODE…………………………………………………………………. ….
2.3 REZULTATE………………………………………………………………. …………………………
2.4 DISCUȚII………………………………………………………………………………………….. ….
2.5 CONCLUZII……………………………………………………………………………… …………..

BIBLIOGRAFIE ……………………………………………………………………………………… ………
ANEXA ………………………………………………………………………………………………………… ..

III
ABREVIERI

IV
MULȚUMIRI

V
INTRODUCERE
Inima, motorul vi eții, locul de unde toate pleacă și la care toate se întorc. Am ales
această temă din dorința de a uni pasiunea mea pentru cardiologie cu dragostea mea pentru
copii. Am fost mereu atrasă de patolgia cardio -vasculară și prin această lucrare am vrut să
îmi aprofundez cunoștințele în acest domeniu.
Malformați ile congenitale cardiace au fost cunoscute încă din anul 3800 î.Hr . de
către Babilonieni, însă studii mai aprofundate asupra patologiei cardiace s -au realizat abia
mult mai târziu. În anul 1875, Rokitansky descrie pentru prima dată defe ctul septal atrial.
Prima încercare de închidere a defectului a avut loc în anul 1947, câ nd Cohn a
experime ntat întreaga procedură pe un câine. După acest experiment au urmat numeroase
strategii care se bazau pe iscusința chirurgilor de a palpa defectul pr in pereții cordului
bătând, până în jurul anilor ’50, când a fost implementată intervenția p e cord deschis.
Prima închidere transcateter a unui defect septal atrial de tip ostium secundum a
fost realizată în anul 1976 de către King și Mills, cu un dispozitiv de tip “umbrelă” [1]. În
România, prima închidere a unui defect septal atrial a avut loc în anul 2007, la Institutul
pentru Boli Cardiovaculare “C.C. Iliescu” din București, urmând ca în anul 2015 să aibă
loc prima intervenție efectuată în Timișo ara.
Aproximativ 1% din nou -născuții vii prezintă o malformație congenitală cardiacă,
dintre aceștia 10% fiind diagnosticați cu defect septal atrial. În România, în lipsa unei
statistici precise, nu se cunoaște numărul exact de nou -născuți cu malformații c ongenitale
cardiace, dar numărul lor se estimează a fi în jur de 1000 pe an. Defectul septal atrial este
subdiagnosticat în prezent deoarece simptomatologi a poate să lipsească până la vârste
avansate.
Principalul obiectiv al lucrării de față este de a pre zenta patologia septului
interatrial de la momentul de diagnostic, până la monitorizarea postoperator ie, pe care am
ales să o urmăresc în Clinica III Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii
“Louis Țurcanu” din Timișoara .

1
1. PARTEA GENERALĂ
1.1 DEFINIȚIA DEFECTULUI SEPTAL ATRIAL
Cordul este un organ muscular, localizat în mediastin. Cântăreș te aproximativ 250 –
350 de grame și are rol de pompă, conducând sângele oxigenat în întregul corp și
preluând sângele neoxigenat, pe care îl transportă la plămâ ni pentru efectuarea
schimbului de gaze [2,3].
Este al cătuit d in patru camere dintre care două în porțiunea superioară, numite atrii
și două în porțiunea inferioară, numite ventriculi. Partea stângă a cordului deservește
circulația sistemică, pe când partea dreaptă deserveș te circulația pulmonară. Î ntre atrii
și ventriculi se gă sesc valvele atrio -ventr iculare, respectiv valva mitrală în partea
stângă și valva tricuspidiană în partea dreaptă. Între cele două atrii se găsește septul
interatrial, iar î ntre cei doi ventriculi, septul interventricular [2,3].
Defectul septal atrial reprezintă o malformație congenitală a cordului, necianogenă,
cu șunt stânga -dreapta, caracterizată printr -o comunicare anormală între cele două atrii
[4].
În perioada fetală, septul interatrial se formează în două etape. În prima etapă , care
are loc în săptămâna a cincea de gestație, un ț esut numit s eptum primum desparte cele
două atrii plecând din porțiunea superioară și avansând descendent. Porțiunea liberă
rămasă restantă între septum primum și foiț ele endocardice are denumirea de ostium
primum. Înainte ca septum primum să separe complet cele două atrii prin unirea cu
foița endocardică, în porțiunea sa cefalică apar mici perforații care fuzionează, formâ nd
ostium secundum [5,6].
În cea de -a doua etapă , septum secundum descinde paralel cu septum primum , de
partea dreaptă a acestuia. La finalul săptămânii a șaptea de gestaț ie septum secundum
își finalizează descinderea, lăsând însă în porțiunea postero -inferioară, o mică
deschidere numită foramen ovale, care permite sângelui să treacă din atriul drept î n cel
stâng, dar nu ș i invers [5,6].
În mod fiziologic, în timpul n așterii, septum primum și septum secundum
fuzionează datorită expansiunii pulmonare a fă tului, fapt care scade presiunea în cordul
drept la o valoare mai mică decâ t cea din cordul stâ ng. În urma acestui proces foramen
ovale se închide, finalizând separarea celor două atrii prin septu l interatrial. Apoptoza
excesivă a porț iunii cefalice a septum p rimum sau dezvoltarea incompletă a septum
secundum duce la un defect septal atrial de tip ostium secundum [5, 7].

2
1.2 CLASIFICAREA DEFECTULUI SEPT AL ATRIAL
În funcție de originea embriologică defectul septal atrial se clasifică în:
-ostium secundum, situat central, la nivelul fosei ovale
-ostium primum, situat anterior de fosa ovală, în porțiunea inferioară a
septului interatrial, în vecinătatea venei cave inferioare
-al sinusului venos, situat posterior de fosa ovală, în vecinătatea vărsării
venei cave superioare
-al sinu sului coronar, situat anterior ș i inferior de fosa ovală [8]
Defectul de tip ostium secundum este forma întalnită cel mai des. Cu toate acestea
este considerată cea mai puțin severă dintre cele patru tipuri menționate . Acest tip de
defect survine în urma fenestrației sau resorbției excesive a septum primum, a
dezvoltării insuficiente a septum secu ndum sau a combinaț iei acestor două patologii, în
perioada fetală [9].
Defectul de tip ostium primum rezultă din imposibilitatea peretelui endocardic de a
închide ostium primum , în perioada fetală. Acest defect este în mod normal localizat în
în partea anterioară a porțiunii celei mai inferioare a septului. Un alt rol al peretelui
endocardic este acela de a forma valvele tricuspidă și mitrală. Datorită acestui fapt ,
acest tip de defect poate fi asociat cu anomalii valvulare tricuspidiene sau mitrale [10].
Defectul sinusului venos este asociat de obicei cu o anomalie a întoarcerii venoase
pulmonare . Cel mai adesea defectul este situat în partea superioară a septului
intera trial, însa acesta se poate situa și la joncțiunea dintre vena cavă inferioară și atriu l
drept .[8,11].
Cel mai rar întâlnit este defectul sinusului coronar . Acesta nu este considerat un
defect adevarat al septului și se datorează lipsei unei părți a peretelui sinusului coronar,
ceea ce duce la trecerea sângelui din atriul stâng în sinus și din sinus în atriul drept
[9,12].
Defectul septal atrial poate fi confundat cu foramen ovale patent. Foramen ovale
reprez intă o cale de comunicare inter atrială necesară în perioada fetală, având rolul de a
asigura circulația produsului de concepție. Astfel sângele oxigenat, care vine de la
placenta prin vena ombilicală, în atriul drept, va trece prin foramen ovale în atriul
stâng, iar mai apoi în tot corpul fetal. În mod normal, la nou născut aceasta comunicare
se închide, plămanii preluând rolul de a oxigena sângele. Cu toate acestea, la unele
persoane, foramen ovale nu se închide, comunicarea inter -atrială rămânând viabilă.

3
Acest defect este denumit foramen ovale patent și trebuie deosebit de defectul septal
atrial [13].

1.3 ETIOLOGIE
S-a constatat asocierea defectului septal atrial de tip ostium secundum cu sindromul
Holt- Oram, sindromul Williams, sindromul Goldenhar, sindromul Kabu ki, sindromul
Klinefelter.
Sindromul Holt – Oram este o afecțiune genetică , monogenică , cu ereditate
autozomal dominantă. Gena responsabilă, TBX5, este situată pe brațul lung al
cromozomului 12 și este implicată în controlul dezvoltării membrelor ș i cordului . Este
caracterizat prin prezența unui bloc atrio – ventricular gradul I și absenț a sau hipoplazia
radiusului, asociate cu un defect septal atrial.
O altă afecțiune genetică asociată cu defectul septal atrial de tip ostium secundum
este sindrom ul Ellis van Creveld, cunoscut și ca displazia condroectodermală, î n care
transmiterea este recesiv autozomală . Acesta se manifestă prin nanism, membre scurte,
polidactilie, anomalii în dezvoltarea unghilor și a dinților ș i atriu comun.
Defectul de tip ostium primum, cel de tip os tium secundum, sau ambele pot să
apară î n sindromul Down ( trisomia 21) , spre deosebire de cel de tip sin us venos care
poate apare doar î n cazuri rare [9].
Formele familiale ale defectului septal atrial nu sunt o raritate, fiind asoci ate de
obice i cu un bloc atrio – ventricular, însă fără anomalii scheletale. S-a constatat că sunt
datorate unei mutații î n factorul d e transcripție cardiacă NKX2.5 trans mise pe cale
dominant autozomală . O mutație a genei GATA4 transmisă familial, a fost as ociată cu
defectul septal atrial î ntr-un studiu recent realizat pe o familie de chinezi [14].
Consumul de medicamente anticonvulsivante sau de antiinfl amatoare nesteroidiene,
precum și expunerea la solvenți organici î n timpul sarcinii a fost asociată cu un risc
crescut de apariț ie a defectului septal atrial. De asemene a, boli materne ca diabet
gestaț ional, fenilcetonurie , boli febrile sau gripă sunt considerate factori de risc pentru
defectul s eptal atrial. A fost desco perită o corelație și între defectul septal atrial ș i
sindromul alcoolic fetal [9].

1.4 EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologic, incidența aproximativă pentru apariț ia unei m alformaț ii ca rdiace
congenitale la nou -născuț ii vii este de 0,8 % acestea fiind cauza a peste 50% din toate

4
decesele prin defecte congenitale în primul an de viaț a. Defectul septal atrial apare la
0,67- 2,1 din 1000 de nou -născuți vii și este al doilea cel mai frecvent defect dintre
malformațiile cardiace congenitale. În funcț ie de tipul defectului, procentul cel mai
ridicat îl întâlnim în ostium secundum , respectiv 90%. Ostium primum ș i def ectul de
tip sinus venos se regăsesc fiecare î ntr-un procent de 3 -4 %.
Ca raport î ntre sexe se observă o predominanță feminină cu un raport de 2:1. Deș i
defectul este prezent de la naștere, până la câ teva luni nu poate fi perceput un murmur
specific [9].

1.5 DIAGNOSTIC
1.5.1. TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este variabilă în funcție de vârstă și de dimensiunea defectului.
Majoritatea pacienților cu defect mic sau mediu pot fi asimptomatici. De asemenea,
pacienții cu defect larg, dar cu vârstă mică pot fi asimptomatici. La aceste grupe de
pacienți defectul este descoperit de cele mai multe ori accidental, la un examen de
rutină.
La paci enții adulți și la copiii mari, defectele largi pot duce la o creștere lentă în
greutate și înălțime, în perioada copilăriei, rezultând o hipotrofie staturo -ponderală. De
asemenea, pot fi asociate cu dispnee de efort, palpitații, fatigabilitate sau
imposib ilitatea efectuării de exerciții fizice.
Trecerea microembolilor din circulația venoasă prin defectul septal atrial, poate
duce la evenimente tromboembolice cerebrale sau sistemice cum ar fi accidentul
vascular cerebral sau se poate asocia cu aritmii [15].

1.5.2. AUSCULTAȚIE
Stetacustic se deceleaz ă un suflu sistolic de ejecție, gradul II -III/VI, cu o intensitate
maximă în spațiul II parasternal stâng. Cu toate acestea, cu cât defectul este mai mare,
cu atât suflul este mai slab. Zgomotul I poate fi norma l sau dedublat, pe când zgomotul
II este întărit, dedublat larg și fix în raport cu respirația în focarul pulmonar.
Dedublarea apare datorită unui asincronism de închidere a valvelor sigmoide
aortică și pulmonară . Dedublarea largă apare datorită faptului că ventriculul drept are
de ejectat o cantitate mai mare de sânge decât în mod normal, ceea ce duce la o
întârziere de închidere a valvei pulmonare. Dedublarea fixă apare atunci când gradul
dedublării nu variază cu respirația. La omul sănătos, în timpul in spirației, fluxul

5
sanguin din arterele pulmonare și din ventriculul drept crește, ducând la o închidere
întârziată a valvei pulmonare față de cea aortică, pe când în expirație cele două valve se
închid concomitent. În defectul septal atrial, dedublarea răm âne fixă indiferent de faza
respiratorie [16].
O insuficiență tricuspidiană poate surveni în urma unei supraîncărcări diastolice a
ventriculului drept, care se manifestă la auscultație printr -o uruitură diastolică și un
suflu presistolic endoapexian. Cu toate acestea, la unii pacienți, spre exemplu la nou –
născuți, zgomotele patologice pot fi absente, chiar dacă defectul este larg, însă în timp
zgomotul 2 se dedublează datorită scăderii presiunii în inima dreapta [17].

1.5.3. EXPLORĂ RI PARACLINICE
De prim ă intenție, după decelarea suflului, este efectuarea ecocardiografiei, care
evidențiază atât semne directe, cât și semne indirecte. Semnele directe sunt vizualizarea
în sine a defectului septal atrial (Fig.1.) , măsurarea și localizarea acestuia și pot fi
decelate prin ecocardiografia bidimensională. Semnele indirecte sunt o consecință a
șuntului stânga -dreapta și sunt întotdeauna prezente. Acestea sunt reprezentate de
dilatarea atriului drept, dilatarea ventriculului drept și dilatarea arterei pulmonare pri n
hiperdebit .

Fig.1. Ecocardiografie transtoracică: fereastră apicală, 4 camere, evidențiază întreruperea septului
interatrial (săgeată) [19]

6
Modul M poate dezvălui o creștere în dimensiune a ventriculului drept și o mișcare
paradoxală a peretelui septal interventricular. Ecografia Doppler evidențiază șuntul
stânga -dreapta, eliminând în mare parte necesitatea de a recurge la investigații
invazive.
La pacienții nou -născuți și la copiii mici fereastra subcostală evidențiază cel mai
fidel defectul. În schimb, la copiii mai mari și adolescenți este de preferat ecografia
transesofagiană. Aceasta se mai folosește și în defectul de sinus venos, dar și atunci
când fereastra ecografică este slabă.
Electrocardiograma poate fi normală în unele cazuri, la nou -născuți și la copii mici
cu defecte de dimensiuni reduse. În defectul de tip ostium secundum, poate evidenț ia
un ax Q RS deviat la dreapta, o h ipertrofie ventriculară dreaptă și un aspect rSR’ în
derivațiile precordiale drepte cu durată normală a complexului QRS (Fig.2.) , datorată
unei întârzieri de conducere la nivelul ventriculului drept .

Fig.2. Electrocardiogramă în defectul de tip ostium secundum : prezența aspectului rSR’ în derivațiile
precordiale drepte (săgeți )[20]

În defectul de tip ostium primum, aspectul electrocardiogramei diferă față de
ostium secundum. Axul este deviat la stânga și cordul prezintă o rotație în inversul
acelor de ceasornic. Cu toate acestea, această deviație axială stângă poate fi prezentă și
în defectul de tip ostium secundum, atunci când acesta este asociat cu un proaps de
valvă mitrală. Datorită creșterii în dimensiuni ale atriului și în consecință, a distanței
de conducere internodală, intervalul PR poate apare prelungit [8,18].

7
Radiografia cardio -pulmonară poate fi normală sau se poate decela în incidența
postero -anterioară o cardiomegalie moderată cu circulație pulmonară mai evidențiată și
proeminența arcului arterei pulmonare. În incidența de profil se poate observa dilatarea
atriului drept sau chiar și a ventriculului drept datorită obliterării spațiului retrosternal.
În vederea intervenției operatorii este folosit cateterismul cardiac . Cateterul va
traversa defectul pentru a dezvălui localizarea acestuia. În cazul în care cateterul este
vizualizat în part ea superioară a siluetei cardiace, defectul este de tip sinus venos. Dacă
se află în partea mijlocie a septului, defectul este de tip ostium secundum, iar dacă se
află în partea inferioară a septului, defectul este de tip ostium primum.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) prezintă o sensibilitate si specificitate de
peste 90% în delim itarea defectului septal atrial. Cu toate acestea, în practica curentă
este de preferat folosirea ecocardiografiei.
Angiografia cardiacă presupune injectarea într -o anumită cavitate a cordului sau
într-un vas a unei substanțe de contrast radioopace, pe bază de iod. În funcție de
osmolaritatea lor, substanțele de contrast utilizate sunt clasificate în substanțe
hiperosmolare și substanțe hipoosmoare . Acestea din urmă p roduc mai puține efecte
secundare , însă sunt mai scumpe decât substanțele hiperosmolare, fapt care le face mai
puțin accesibile [21]. Folosită în vedearea explorării unui defect septal atrial,
angiografia cardiacă poate decela un prolaps de valvă mitrală ș i poate determina gradul
de regurgitare mitrală.
Studiul electrofiziologic poate fi utilizat pentru monitorizarea postoperatorie
deoarece poate pune în evidență în defectul de tip sinus venos si în mică parte în cel de
tip ostium secundum, o disfuncție in trinsecă de conducere între nodul sino -atrial si
nodul atrio -ventricular, persistentă în urma intervenției chirurgicale de închidere a
defectului [18].

1.6 TRATAMENT
Tratamentul curativ al defectului septal atrial este exclusiv chirurgical și poate fi
efectuat fie prin chirurgia clasică, fie prin tehnici noi, minim invazive de chirurgie
intervențională. Cu toate acestea, în timpul copilăriei poate surveni închiderea sp ontană
a defectului, fapt pentru care intervenția chirurgicală este amânată până în jurul vârstei
de patru ani. În momentul de față , defectul de tip ostium secundum este singur ul tip de
defect septal atrial î n care se poate opta pentru chirurgia intervenț ională . Pentru

8
defectul de tip sinus venos sau cel de tip ostium primum se recomanda chirurgia
clasică .
Cel mai important criteriu î n alegerea momentului operator este raportul dintre
fluxul pulmonar și fluxul sistemic, care trebuie sa fie mai mare de 1,5 ( Qp/Qs= 1,5:1).
Pe lângă acesta, i ntervenția chirurgicală este recomandat ă în momentul în care șuntul
stânga-dreapta devine semnificativ din punct de vedere clinic , fapt demonstrat
ecocardiografic printr -o dilatare semnificativă atât a atriului drept, câ t și a ventriculului
drept [22].
În cazul în care pacientul prezintă o insuficiență cardiacă congestivă, intervenț ia se
poate realiza mai devreme de patru ani. Totodată, există și cazuri contrare, în care
intervenția se poate amâ na peste vâ rsta de patru ani, atu nci câ nd starea pacientului
permite și doar în cazul î n care nu există niciun risc asupra vieț ii pacientului [23].
Intervenția chirurgicală clasică se realizează printr -o sternotomie mediană .
Pacientul este conectat la un dispozitiv de by -pass cardiopulmonar pe toată durata
procedurii, iar defectul se poate închide printr -o sutură simplă sau prin acoperirea
acestuia cu un petec. Acesta po ate fi constituit dintr -o bucată de pericard autolog sau
dintr -un material sintetic, cum ar fi polimerii poli esterici (Dacron) sau
politetrafluoroetilena (PTEE) [24].
Tehni cile de chirurgie minim invazivă sunt din ce î n ce mai des folosite deoa rece
presupun o incizie mai mică la nivelul pielii. Pentru a obține un timp de coagulare
optim î n timpul procedurii se ad ministrează Heparina p reoperator. În momentul î n care
timpul de coagulare este de peste 200 de secunde se poate începe intervenția
chirurgicală . Aceasta se realizează prin inserț ia unui cateter de la nivelul venei
femurale până î n atriul drept. Ulterior, p rin acest cateter, se măsoară dimensiunea
exactă a defectului cu ajutorul unui balonaș, după care se implantează materialul
protetic sub forma unei “umbrelu țe” la nivelul defectului (Fig.3 .).

9

Fig.3. Î nchiderea defectului septal atrial transcateter, printr -un dispozitiv de tip
umbreluță (Amplatzer) [25]

Pentru a verifica implantarea corectă a materialului protetic se realizează o
ecocardiografie transesofagiana în timpul intervenției. Închiderea completă a defectului
se preconizează la 90 -95% din cazuri.
În ultimii ani s -au încercat diverse metode de scurtare a timpului necesar închiderii
prin metoda transcateter a defectului și s -a ajuns la concluzia că utilizarea unei
ecocardiografii transesofag iene 3D pentru măsurarea defectului preoperator poate
înlocui masurarea acestuia prin metoda cu balonaș intraoperator. S-a constatat faptul că
ecocardiografia transesofagiană tridimensională are o acuratețe mai mare în
determinarea formei și măsurarea diametrului defectului decât măsurarea prin metoda
cu balonaș. Totodată, pe lângă obținerea unei intervenții transcateter cu o durată mai
scurtă , această metodă scade riscul de complicații datora te metodei măsurării cu
balonaș [ 26,27 ].
Printre avantajele tehnicii minim invazive se numără riscul scăzut de infecț ii
postoperatorii, timpul mai scurt de recuperare, ceea ce duce la o perioadă mai scurtă de
spitalizare, riscul scăzut de sângerare ș i efec tul cosmetic. Printre dezavantajele
intervenției transcateter se numără șuntul rezidual în jurul defectului ș i riscul de
emboliz are în timpul inserț iei materialului protetic [24]. Supraîncărcarea de volum a
ventriculului drept în perioada copilăriei datorată unui defect septal atrial, poate avea

10
repercursiuni în viața adultă, pacienții fiind predispuși la deformarea ventriculului drept
datorită unui șunt rezidual în urma intervenți ei operatorii [ 28].
Contraindicațiile intervenț iei o peratorii sunt: dimensiunea mică a defe ctului,
hipertensiunea pulmonară severă, șunt nesemnificativ și disfuncția ventriculară severă .
Tratamentul postoperator constă î n admini strarea de Aspirină în doză mică pe tot
parcursul vieții ș i de Clopidogrel timp de trei luni. În cazul în care survin complicații
acestea necesită tratament adecvat [24].
Datorită riscului de endocardită infecțioasă este indicată instituirea profilaxiei bolii
cu antibiotice, atât pre, cât și postoperator. Durata instituirii tratamentului postoperator
este de șase luni în cazul în care intervenția a fost finalizată cu succes , deoarece în
acest interval de timp se produce endotelizarea materialului protetic. În cazul în care
materialul protetic nu este endotelizat corespunzător, se va decela un șunt rezidual sau
alte posibile leziuni asociate, iar profilaxia se va face pe toat ă durata vieții. Totodată
este necesară instruirea pacientului, sau a familiei, că înaintea manevrelor sângerânde
la stomatolog este obligatorie profilaxia [29].
De mare importanță este și o igienă orală riguroasă, studii recente demonstrând
faptul că red ucerea zilnică a bacteriemiei printr -o igienă orală riguroasă este mai
importantă decât antibioticele profilactice înainte de o intervenție stomatologică [29].
Monitorizarea pacienților se realizează printr -o ecografie transtoracică de control la
externare, precum și la o lună, respectiv 3 luni după intervenție, urmând ca la șase luni
să se efectueze o ecografie transesofagiană .

1.7 COMPLICAȚ II
O treime din pacienț ii la care s -a efectuat intervenția clasică dezvoltă complicaț ii
postoperatorii dat orate acumulă rii de lichid per icardic î n urma pericardotomiei. Alte
complicaț ii generale care pot apare imed iat după intervenț ie sunt aritmiile sau
accide ntele vasculare cerebrale, iar în decurs de ș ase luni de la momentul intervenț iei
chirurgicale, pacien ții au ri scul de a dezvolta o endocardită infecțioasă, o fibrilaț ie sau
un flutter atrial.
Deși tehnica minim invazivă pentru închiderea defectului de tip ostium secundum
este din ce în ce mai des utilizată în detrimentul chirurgiei clasice, riscul de apariție al
complicațiilor rămâne o problemă. Studii recente atestă o incidență de aproximativ 7%
a apariției complicațiilor în urma intervenției transcateter. Complicațiile specifice
apărute în urma utilizării de materiale sintetice pentru închiderea defe ctului sunt:

11
-Malpoziț ia materialului protetic
-Embolizarea materialului protetic
-Perforația cardiacă
-Blocuri de conducere
-Aritmi
-Trombembo lism
-Aeroembolism
Pe lângă acestea întâlnim toate riscurile asociate cateterismului cardiac, spre
exempl u: reacții adverse la substanța de contrast, apariția infecților, probleme de abord
venos [30].
În cazul în care pacientul prezintă concomitent și alte patologii ale ventriculului
stâng, aceștia pot dezvolta edem pulmonar după închiderea defectului. Cu to ate acestea,
cea mai întâlnită complicație rămâne malpoziția materialului protetic.
Marea majoritate a riscurilor pot fi evitate prin măsurarea corectă a defectului și
alegerea dimensiunii corecte a materialului protetic. O altă metodă de limitare a
riscur ilor o reprezintă selecționarea atentă a cazurilor cu indicație de intervenție
chirurgicală [30].

1.8 EVOLUȚ IE ȘI PROGNOSTIC
Prognosticul e termen lung este favorabil. La nou -născuții la termen care prezintă
defect septal atrial există posibilitatea ca ac esta să se închidă de la sine. În perioada
copilăriei defectul septal atrial poate rămâne asimptomatic și poate fi bine tolerat de către
pacient, urmând să fie descoperit întâmplător, la un examen de rutină.
Riscul de a dezvolta o endocardită infecțioasă este destul de scăzut, motiv pentru care
în defectele septale atriale izolate nu este necesară profilaxia cu antibiotice.
Pacienții tratați chirurgical sau prin metode intervenționale au o evoluție favorabilă, cu
recuperarea întârzierii de crestere și disp ariția simptomatologiei. Cu cât intervenția
chirurgicală are loc la o vârstă mai mică, cu atât scade riscul de a dezvolta o insuficiență
cardiacă.
Cu toate acestea, o intervenție minim invazivă efectuată prea devreme poate avea
repercursiuni pe termen lung , care nu au fost încă elucidate în întregi me [31 ].

12
2. PARTEA SPECIALĂ
2.1 SCOPUL LUCRĂRII

Malformațiile cardiace conge nitale sunt o problemă frecvent apărută în cadrul
populației pediat rice, deoarece întârzierea punerii diagnosticului sau lipsa unui diagnostic
complet pun în pericol viața copiilor. În majoritatea cazurilor malformațiile congenitale de
cord se asociază cu alte malformații sau sindroame genetice. Malformațiile cardiace
congenitale se clasifică în cianogene , cu șunt dreapta -stânga și nec ianogene , cu șunt
stânga -dreapta . Printre cele necianogene se numără și defectele septale atriale, pe care am
ales să le studiez în lucrarea de față.
Defectul septal atrial reprezintă 10% din totalul malformațiilor congenitale cardiace
prezente la nou -născuții vii. Cel mai frecvent defectul este situat central, la nivelul fosei
ovale, purtând denumirea de ostium secundum . Următorul în ordinea frecvenței este
defectul de tip ostium primum, urmat de tipul sinus venos, iar cel mai rar întalnit este
defectul d e sinus coronar. Deși se regăsește într -un procent mai ridicat față de celelalte
forme de defect, tipul ostium secundum este considerat cel mai puțin sever.
Unul dintre centrele principale de diagnostic și monitorizare a malformațiilor
cardiace congenital e este Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii “Louis Țurcanu” din
Timișoara. Acesta deține în structura sa un compartiment de cardiologie pediatrică unde
pacienți , începând cu statutul de nou -născut și până la vârsta de 18 ani, beneficiază de
diagnostic area și monitorizare a malformațiilor congenitale de cord. Tot aici, pacienții care
nu pot urma un tratament curativ chirurgical sunt luați în evidență si reevaluați la anumite
perioade de timp. Afinitatea mea pentru tot ceea ce înseamnă aparatul cardio -vascular,
precum și numărul generos de cazuri deținut de acest compartiment, m -au determinat să
aleg ca temă de studiu patologia cardiovasculară.
Scopul lucrării de față este de a prezenta patologia septului interatrial, de la
momentul de diagnostic al copi ilor și până la monitorizarea postoperatorie , pe ca re am ales
să o urmăresc în Clinica III Pediatrie. Datorită numărului mare de cazuri am avut
oportunitatea de a studia și alte anomalii asociate, fie ele genetice sau de altă natură. Am
fost impresionată s a văd cazuri de defecte septale diagnosticate începând cu vărsta de nou –
născut și până la adolescență, unele dintre ele fiind rezolvate chirurgical, iar mai apoi
monitorizate. De asemenea, am văzut și cazuri care au dezvoltat diverse complicații, care
au fost la rândul lor rezolvate. Am rămas impresionată de numărul ridicat de cazuri, dar și

13
de posibilitățile nenumărate de asocieri cu diverse patologii, ceea ce m -a determinat să aleg
dintre toate malformațiile congenitale de cord ale copilului tocmai patolo gia septală pentru
această Lucrare de Licență.

14
2.2 MATERIAL ȘI METODE

Din Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii “Louis Țurcanu”, Clinica III Pediatrie,
Compartimentul de Cardiologie, am selectat un număr de 103 pacienți cu defect septal
atrial, în decursul a doi ani, respectiv din 2016 până în 2017.
Studiul acestei lucrări este atât prospectiv, cât și retrospectiv. Este prospectiv
datorită faptului că am participat la diagnosticarea de cazuri nou apărute de defect septa l
atrial la copiii care au fost internați în această perioadă. Aceștia intră în categoria de
pacienți noi în studiu, cărora le -am urmărit ulterior și evoluția. Studiul este retrospectiv,
deoarece prin accesul primit în arhiva Spitalului Clinic de Urgență p entru Copii „Louis
Țurcanu”, am putut analiza foile de observaț ie din anii precedenți, completând astfel lotul
de studiu.
În vederea diagnosticului toți pacienții au beneficiat de examen obiectiv,
electrocardiogramă, echocardiografie și radiografie pulmon ară. În cazurile în care
echocardiografia nu a fost suficientă pentru a putea pune un diagnostic exact, s -a recurs și
la investigații precum angio -computer tomograful, cu reconstrucție tridimensională, pentru
a evidenția precis situația anatomică, fapt car e vine în ajutorul chirurgului, care urmează să
efectueze intervenția.
Totodată, am descoperit existența unor sindroame genetice în care este inclusă și
patologia septală, dar și unele malformații asociate bolii de baza, fie ele de natură
extracardiacă s au cardiacă. Am urmărit evoluția paciențiilor din momentul diagnosticului
și până la rezolvarea chirurgicală, sau după caz intervențională , a defectului, dar și ulterior
în programul de monitorizare.
Datorită faptului că defectul septal atrial poate fi asimptomatic, de multe ori
diagnosticul este descoperit întamplător, cel mai adesea la copiii care practică un sport de
performanță. La un examne de rutină se poate decela un suflu sistoic de ejeție, însă cu cât
defectul este mai mare, cu atât suflul va fi mai slab. Electrocardiograma poate evidenția un
ax Q RS deviat la dreapta, o h ipertrofie ventriculară dreaptă și un aspect rSR’ în derivațiile
precordiale drepte , însă în unele cazuri și aceasta poate avea un aspect normal, fapt care
întârzie și mai mult p unerea diagnosticului.
În majoritatea cazurilor defectul este descoperit la un examen de rutină, însă există
și posibilitatea ca pacienții să se prezinte la medic acuzând dispnee de efort , fatigabilitate ,
palpitații sau imposibilitatea efectuării de exerc iții fizice.

15
În urma studiului efectuat, am depistat mai multe tipuri de defecte ale septului
interatrial, cum ar fi:
1. Tipul ostium secundum. Este situat central, la nivelul fosei ovale și este
forma care s -a regasit cel mai des în lotul de studiu pe care l -am efectuat.
2. Tipul ostium primum. Este situat anterior de fosa ovală, în porțiunea
inferioară a septului interatrial, în vecinătatea venei cave inferioare.
3. Tipul de defect al sinusului venos. Este situat posterior față de fosa ovală,
în vecină tatea vărsării venei cave superioare și este forma de defect care s -a
regasit în procentul cel mai scazut în lotul de pacienți studiat.
Am efectuat un examen obiectiv minuțios și am descoperit în unele cazuri
fenotipuri specifice unor boli genetice asocia te cu defectul septa l atrial, cum ar fi Boala
Langdon Down, în care copilul are o talie și o greutate mai scăzută decât cea specifică
vârstei, hiperlaxitate articulară, fante palpebrale mongoloide, mană pătrată cu police jos
implantat, plică simiană.
La a uscultație am căutat să percep un suflu sistolic de ejecție , în spațiul II
parasternal stâng , deoarece acesta reprezintă focarul de maximă intensitate. Infecțiile
recurente ale căilor aeriene superioare sunt deseori a sociate cu afecțiunile cardiace. Astfel
o infecție virală sau bacteriană poate fi decelată stetacustic pulmonar prin prezența unor
raluri bronșice sau alveolare .
Dupa finalizarea examenului obiectiv unde s -a decelat un suflu sistolic gradul II –
III/VI, cu o intensitate maximă în spațiul II paras ternal stâng , urmează să fie efectuate
explorările paraclinice pentru stabilirea unui diagnostic pozitiv și diferențial.
Electrocardiografia am efectuat -o în clinica noastră cu electrocardiograf Schiller
Cardiovit AT 10, calibrat la 10 mm/mV și cu viteză d e 25 mm/secundă. Prin această
investigație se poate observa un ax Q RS deviat la dreapta, o h ipertrofie ventriculară
dreaptă și un aspect rSR’ în derivațiile precordiale drepte cu durată normală a complexului
QRS , în cazul unui defet de tip ostium secundum. În cazul unui d efect de tip ostium
primum, axul este deviat la stânga și cordul prezintă o rotație în inversul acelor de
ceasornic. În unele cazuri, datorită creșterii în dimensiuni ale atriului și în consecință, a
distanței de conducere internodală, inte rvalul PR poate apare prelungit.
Următorul examen paraclinic făcut este de regulă radiografia cardio pulmonară unde
se caută în incidența postero -anterioară o cardiomegalie moderată și o proeminență a
arcului arterei pulmonare . De asemenea, mai poate fi prezentă și o circulație pulmonară

16
mai evidențiată. În incidența de profil poate exista o dilatare a atriului drept sau chiar și a
ventriculului drept datorită obliterării spațiului retrosternal .
După radiografia cardiopulmonară urmează efectuarea unei echocardiografi.
Aceasta a fost realizată cu ecograful Toshiba Aplio XG, din dotarea Clinicii III Pediatrie,
care permite efectuarea unei scanări rapid in 2D, scanări pe sectoare, Doppler color,
continuu și pulsatil, modul M. Fiind considerată cea mai utilă metodă de diagnostic,
echocardiografia poate decela locul, dimensiunea, aspectul și severitatea afectării cardiace
cu exactitate. Totodată poate preciza asocierea cu alte malformații asimptomatice. Pe lângă
semnele directe, sunt prezente o serie de semne indirecte, cum ar fi: dilatarea atriului drept,
dilatarea ventriculului drept și dilatarea arterei pulmonare prin hiperdebit. Acestea
reprezintă o consecință a șuntului stânga -dreapta.

17
2.3 REZULTATE

Din Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii “Louis Țurcanu ” Timișoara, am
selectat în decursul a doi ani, respectiv din 2016 și până în 2017, un număr de 103 pacienți
cu Defect Septal A trial, pe care i -am examinat pe ntru a aprecia tipul defectului specific în
arealul nostru geografic , dar și pentru a studia implicarea defectului în patologia genetică,
precum și în malformațiile cardiace congenitale complexe.

Fig.1. Repartiția tuturor cazurilor pe grupe de vârstă.

Deși Defectul Septal Atrial poate fi asimptomatic, caz în care pacienții vor fi
diagnosticați tardiv, în grupul pe care l -am studiat putem observa faptul că cei mai mulți
dintre pacienți au fost diagnosticați sub vârsta de un an. Astfel, observăm faptul că 59 din
cei 103 pacienți au fost diagnosticați sub vârsta de un an (Fig.1.). Pentru a observa mai
exact grupele de vârstă la care este descoperită pato logia am decis să prezint prin diagrame
separate repartiția cazurilor de sugari și a cazurilor de cop ii.

18

Fig.2. Repartiția cazurilor de sugari pe luni de viață

Astfel, in figura cu numărul 2 este schematizata repartiția cazurilor de sugari pe
luni de viață, respectiv din momentul nașterii și până la vârsta de 12 luni, iar in figura cu
numărul 3 este prezentată repartiția copiilor pe ani de viață, începând cu vârsta de un an.
Dintre cei 59 de pacienți care au fost diagnosticați sub vârsta de un an, cea mai mare parte
s-au prezentat la vârste cuprinse între o lună și două luni de viață (Fig.2.).

Fig.3. Repartiția copiilor pe grupe de vârstă.

La pacienții de peste un an putem observa faptul că majoritatea s -au prezentat la
vârste cuprinse între 1 si 3 ani, însă incidența este crescută și la vârsta de 7 și 12 ani. Cu

19
toate acestea, putem afirma faptul că pacienții noștri au fost diagnosticați începând cu
perioada de sugar, pe tot parcursul copilăriei, chiar până la adolescență (Fig.3.).

Fig..4. Repartiția cazurilor pe sexe

Din lotul total de pacienți luați în studiu am observat ca predomină pacienții de sex
feminin, cu un procent de 58%, adică un număr total de 60 de fete, față de pacienții de sex
masculin, care au fost într -un procent de doar 42%, deci 43 de băieți din toți pacienții luați
pentru acest studiu (Fig.4.).

20

Fig.5. Distribuția cazurilor după mediul de proveniență

Referitor la mediul de proveniență al pacienților din lotul selectat putem observa
faptul că 71% din cazuri au fost din mediul urban, iar restul de 29% au fost din mediul
rural (Fig.5.). Adica din cei 103 pacienți, 73 din ei au fost din mediul urban si 30 din
mediul rural.

Fig.6. Distribuția pe județe

Analizând locul de proveniență al pacienților cu Defect Septal Atrial, observăm că
după județul de proveniență, 62% din pacienți au fost din județul Timis, 13% din Caraș –

21
Severin, 12% din județul Arad, 9% din Mehedinți, 3% din județul Hunedoara și 1% din
județul Dolj (Fig.6.).

Fig.7. Repartiția cazurilor în funcție de tipul defectului.

În funcție de tipul Defectului Septal Atrial, pacienții din lotul studiat se împart
astfel : 89% din numărul total prezintă un defect de tip ostium secundum, 10% prezintă un
defect de tip ostium primum și numai 1% prezintă un defect de tip sinus venos. Adică din
numarul total de 103 pacienți, 92 sunt cu defect de tip ostium secun dum, 10 sunt cu defect
de tip ostium primum si un singur pacient este cu defect de tip sinus venos (Fig.7.).

22

Fig.8. Defectul septal atrial de tip ostium secundum – repartiția cazurilor pe sexe.

În defectul septal atrial de tip ostium secundum, am descoperit la repartiția
cazurilor pe sexe din Fig.8. că majoritatea pacienților au fost de sex feminin, într -un
procent de 62%, iar restul de 38% au fost de sex masculin. Din lotul total de pacienți 92 au
prezentat defect de tip ostium secundum, dintre care 57 au fost de sex feminin si 35 de sex
masculin.

Fig.9. Defectul septal atrial de tip ostium primum – repartiția cazurilor pe sexe.

De asemenea, la repartiția cazurilor de defect septal atrial de tip ostium primum,
predomina tot sexul feminin cu un procent de 60%, pacienții de sex masculin având un
procent de 40% (Fig.9.). Din lotul total de pacienți, un număr de 10 au prezentat un defect
de tip ostium primum, dintre care 6 au fost de sex feminin si 4 de sex masculin.

23
Am observat ca defectul septal atrial se asociază cu mai multe afecțiuni, cardiace,
extra -cardiace sau chiar genetice. Asadar un anumit procent de pacienți au asociat defect
septal ventricular, foramen ovale patent, stenoză de artera pulmonară, canal arterial
persistent, dar și Boala L angdon Down.

Fig.10. Asocierea defectului septal atrial cu defect septal ventricular

Analizând asocierea defectului septal atrial cu defectul septal ventricular am
constatat că 24% din totalul de pacienți aparțin acestui grup (Fig.10.). Un numar de 25 de
pacienți din totalul de 103 pacienți au avut asociat defect septal ventricular.

24

Fig. 11. Asocierea defectului septal atrial cu foramen ovale patent

La studiul asocierii defectului septal atrial cu foramen ovale patent am gasit un
procent de 32% din numarul total al pacienților care se încadrează în acest grup (Fig.11.).
Din lotul total de pacienți, un număr de 33 au prezentat foramen ovale patent concomitent
cu defectul septal atrial.

Fig. 12. Asocierea defectului septal atrial cu stenoza de arteră pulmonară.

Referitor la asocierea defectului septal atrial cu stenoza de arteră pulmonară, am
constatat faptul că se regasește într -un procent de 16% (Fig.12.). Din numărul total de
pacienți, 16 prezintă pe langa defect septal atrial și stenoză de arteră pulmonară.

25

Fig. 13. Asocierea defectului septal atrial cu canal arterial persistent.

Diagnosticul de canal arterial persistent se ragăsește într -un procent de 28% din
lotul total studiat (Fig. 13.). Asadar, un număr de 29 de pacienți din total as ociază canal
arterial persistent.

Fig.14. Asocierea defectului septal atrial cu insuficiență mitrală.

Analizând asocierea defectului septal atrial cu insuficiența mitrală am constatat
faptul că 15% din numărul total de pacienți au fost diagnosticați cu ambele patologii (Fig.
14.). Din cei 103 pacienți apartenenți studiului, un număr de 15 prezintă asociată această
afecțiune.

26

Fig.15. Asocierea defectului septal atrial cu Boala Langdon Down.

Un număr de 11% dintre pacienții cu diagnostic pozitiv de defect septal atrial au
putut fi diagnosticați cu Boala Langdon Down, restul de 89% neavând aspectul fenotipic
de Boală Langdon Down (Fig. 15.). Din totalul de 103 pacienți cu defect septal atrial, 11
dintre ei au avut asociată Boala Langdon Down .

Fig.16. Asocierea defectului septal atrial cu Boala Langdon Down – reparti’ia cazurilor pe sexe

Dintre pacienții care au prezentat o asociere a defectului septal atrial cu Boala
Langdon Down, am descoperit că 64% sunt de sex masculin și 36% sunt de sex fem inin
(Fig.16.). Din totalul de 11 pacienți care au avut asociată Boala Langdon Down, 7 sunt de
sex masculin și doar 4 sunt de sex feminin.

27

Fig.17 . Complicații de defect septal atrial din malformații congenitale cardiace complexe cu
insuficiență cardiacă .

Așa cum este prezentat și în literatură, putem afirma în urma studiului efectuat că
defectul septal atrial se complică într -un procent foarte mic cu insuficiență cardiacă. Doar
1% din lotul total de pacienți au fost diagnosticați cu insuficienșă cardiacă dobândită pe
baza d efectului septal atrial (Fig. 17 .). Așadar din numărul total de 103 pacienți, doar un
singur pacient s -a încadrat în această grupă.

Fig.18 . Complicații de defect septal atrial din malformații congenitale cardiace complexe cu
hipertensiune pulmonară.

Din lotul total de pacienți luați în studiu am constatat faptul că 12% au prezentat
complicații ale defectului septal atrial din malformații congenitale cardiace complexe, de

28
tipul hipertensiunii pulmonare (Fig.18 .). Din numărul total de pacienți 12 au fost
diagnosticați cu hipertensiune pulmonară, pe când restul de 91 de pacienți nu au prezentat
această complicație.

Fig.19 . Complicații de defect septal atrial din malformații congenitale cardiace complexe cu aritmii.

Alte complicații pe care le -am observat în cadrul studiului efectuat sunt aritmiile,
acestea fiind prezente într -un procent de 11% din totalul de pacienți (Fig.19 .). Dintre cei
103 pacienți, 11 au dezvoltat o formă de aritmie în urma diagnosticului de defect se ptal
atrial din cadrul unor malformații congenitale complexe. Restul de 92 de pacienți nu au
fost diagnosticați cu acest tip de complicație.

29

Fig.20. Repartiția cazurilor în funcție de tratament

Referitor la metoda de tratament am constatat că 69% dintre pacienți nu au
necesitat tratament chirurgical, defectul având o dimensiune mica, 25% au
beneficiat de intervenție chirurgicală clasică, 4% din cazuri au fost tratate
intervențional, iar un procent de 2% din pacienți au refuzat intervenția operatori e.
Deci din lotul total de 103 pacienți, un număr de 71 nu au necesitat intervenție
operatorie, 26 dintre ei au fost tratați prin chirurgia clasică, 4 pacienți au beneficiat
de un tratament intervențional, iar 2 pacienți au refuzat tratamentul chirurgical.

30
2.4 DISCUȚII

Incidența aproximativă de apariție a unei malformații congenitale cardiace este de 8
cazuri la 1000 de nou -născuți vii. Dintre acestea 10% sunt reprezentate de defectele septale
atriale. Dintre toate tipurile de defect, cel mai des întalnit este defectul d e tip ostium
secundum, într -un procent de 75% din totalitatea defectelor septale atriale. Totodată,
ostium secundum este și cel mai puțin grav tip dintre defectele septale atriale, putând fi
tratat prin metoda cea mai puțin invazivă. Într-un procent de 15 -20% totalul defectelr
septale atriale este întâlnit tipul ostium primum, iar restul de 5 -10% îi revine defectului de
tip sinus venos.
Am ales pentru studiu un lot de 103 pacienți din Spitalul Clinic de Urgență pentru
Copii „Louis Țurcanu” din Timișoara, pe care i -am evaluat obiectiv, clinic și paraclinic
pentru a pune diadnosticul de defect septal atrial.
Am început prin a analiza vârsta la care s -a pus diagnosticul și am descoperit că
defectul septal atrial a fost depistat începând cu vârsta de sugar și pâ nă la vârsta de
adolescent , cu o incidență mai crescută sub vârsta de un an, mai exact între o lună și două
luni de viață, posibil datorită faptului că medicul de familie a decelat un suflu și a trimis
pacientul spre un consult specializat. După această vâ rstă incidența începe să scadă,
urmând un vârf la vârsta de 7 ani și 12 ani, probabil în momentul în care copilul începe să
practice un sport de performanță, fapt care duce la apariția simptomatologiei și prezentarea
la medic.
Analizând raportul dintre sex e în defectul septal atrial am descoperit că 58% dintre
pacienți au fost de sex feminin și 42% au fost de sex masculin . De aici am dedus faptul că
defectul septal atrial se întâlnește predominant la sexul feminin.
Referitor la mediul de proveniență al pacienților cu defect septal atrial din lotul
selectat am ajuns la concluzia că 71% din pacienți au fost din mediul urban și 29% din
pacienți au fost din mediul rural. Adresabilitatea mai mică la medic din mediul rural poate
fi datorat unei educații medicale precare sau lipsei de medici din zona rurală. În mediul
urban se pare că adresabilitatea este mai mare, acest fapt făcând posibil diagnosticul.
În funcție de județele de unde provin pacienții, putem afirma faptul că cei mai mulți
sunt din județul Timiș, într -un procent de 62%, urmând cei din județul Caraș -Severin, mai
precis 13%, secondați de cei din județul Arad, având un procent de 12% și cei din județul
Mehedinți, într -un procent de 9%, urmând cei din județul Hun edoara, cu un procent de 3%

31
și finalizând cu cei din județul Dolj, intr -un procent de 1%. Putem constata și aici că
adresabilitatea a fost mai mare la pacienții din Județul Timiș și județele arondate.
Dacă ne uităm la tipul defectului septal atrial putem o bserva faptul că 89% dintre
pacienți prezintă tipul ostium secundum, 10% dintre ei prezintă tipul ostium primum și
doar un procent de 1% prezintă un defect de tip sinus venos. Așa cum este descris și în
literatură, putem afirma faptul că tipul de defect ca re se regasește cel mai frecvent în
populație este ostium secundum.
În continuare am analizat câți dintre pacienții cu defect septal atrial de tip ostium
secundum sunt de sex feminin și câți sunt de sex masculin și am observat că 62% dintre
pacienți sunt d e sex feminin și doar un procent de 38% dintre pacienți sunt de sex
masculin. În urma acestui studiu putem afirma faptul că în defectul de tip ostium secundum
predomină pacienții de sex feminin.
De asemenea, am analizat câți dintre pacienții cu defect sept al atrial de tip ostium
primum sunt de sex feminin și câți sunt de sex masculin și am observat ca 60% dintre
aceștia sunt de sex feminin și un procent de 40% dintre pacienți sunt de sex masculin.
După cum putem observa și în cazul acesta pacienții de sex f eminin sunt majoritari.
Analizând defectul septal atrial am observat că acesta se asociază cu mai multe
afecțiuni, fie ele cardiace, fie extra -cardiace sau chiar genetice. În cadrul studiului am
constatat că un procent de 24% dintre pacienții din lot au avut asociat un defect septal
ventricular.
Din lotul de studiu, 32% dintre pacienții cu defect septal atrial au asociat si foramen
ovale patent, iar un procent de 28% dintre pacienți au prezentat pe lângă defect septal atrial
și canal arterial persistent. Alte boli malformative cardiace cu care se asociază defectul
septal atrial sunt stenoza de arteră pulmonară și insuficiența mitrală. Un procent de 16%
din lotul total de pacienți asociază o stenoză de arteră pulmonară, iar un procent de 15%
dintre pacienți au asociată o insuficiență mitrală.
Una dintre afecțiunile genetice cu care se asociază frecvent defectul septal atrial
este Boala Langdon Down. Din lotul selectat 11% dintre pacienți au asociat defectului
septal atrial Boala Langdon Down. Am analizat această asociere în funcție de sex și am
descoperit ca sexul masculin predomină, cu un procent de 64%, pe când la pacientele de
sex feminin asocierea se regasește într -un procent mai scăzut, de 36%. Așadar, putem
confirma faptul că d efectul septal atrial se asociază cu Boala Langdon Down predominant
la sexul masculin.

32
În urma studiului efectuat, putem afirma faptul că defectul septal atrial se complică
într-un procent foarte scăzut cu insuficiență cardiacă, fapt dovedid prin procentul extrem
de mic, respectiv 1% dintre pacienții din lotul studiat.
Alte complicații date de defectul septal atrial sunt hipertensiunea pulmonară
precum și diverse tipuri de aritmii. Hipertensiunea pulmonară este prezentă într -un procent
de 12% în cadrul lotului de studiu, pe când procentul de pacienți care au prezentat ari tmii
cauzate de un defect septal atrial complicat este de 11%.
Referitor la metoda de tratament, 69% din pacienții din lotul studiat nu au necesitat
tratament chirurgical, defectul având dimensiuni mici. La acest grup de pacienți le -a fost
recomandată reevaluarea la intervale de 3 respe ctiv 6 luni. Un procent de 25% dintre
pacienți au fost tratați prin intervenția chirur gicală clasică, aceștia prezentâ nd un defect
larg, precum și alte complicații asociate. 4% din numărul total de pacienți au îndeplinit
condițiile necesare metodei minim invazive de închidere a defectului și au beneficiat de
tratament inervențional , iar un procent de 2% din pacienți au refuzat tratamentul
chirurgical, deși acesta era necesar.

33
2.5 CONCLUZII

1. Vârsta de depistare a defectului septal atrial este de la câteva zile la 15 ani, cu
vârfuri la 2 luni, 3 luni 7 ani și 12 ani, respectiv în perioada de sugar, școlar mic și
școlar mare.

2. Defectul septal atrial afectează predominant sexul feminin.

3. Patologia septulu i interatrial se regăsește la copii din numeroase județe ale țării, dar
adresabilitatea cea mai mare a fost de la pacienții din județul Timiș și județele
limitrofe.

4. Cel mai frecvent tip de defect septal atrial este ostium secundum.

5. În lotul de pacienți studiat, cel mai frecvent defectul septal atrial se asociază cu
foramen ovale patent.

6. Defectul septal atrial se asociază cu Boala Langdon Down predominant la sexul
masculin.

7. Am constatat ca insuficiența cardiacă apare foarte rar ca și complicație a defe ctului
septal atrial, așa cum este dscris și în literatură.

8. Majoritatea pacienților diagnosticați cu defect septal atrial au un defect de
dimensiuni reduse și nu necesită tratament chirurgical.

34
BIBLIOGRAFIE

1. S.Sivasubramanian. Atrial septal defect: evolution of closure techniques over the
years .
2. Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M.R. Agur: Anatomie clinică –
Fundamente și aplicații, ediția a VI -a, Medical ă Callisto , 2012.
3. Praveen Buddiga, Archana Bangalore: Cardiovascular System Anatomy
4. Prof. univ. dr. adrian Georgescu, Prof. univ. dr. Ioana -Alina Anca: Compendiu de
Pediatrie, ediția a III -a adăugită și revizuită, All, 2009.
5. T. W. Sadler: Langman’s Embriologie Medicală, ediția a 10 -a, Medicală Callisto,
2008.
6. Carlos A. Rojas, Ahmed El -Sherief, Hector M. Medina et all: American Journal of
Roentgenology; Embryology and Developmental Defects of the Interatrial Septum,
2010; 195 :1100 -4.
7. Ira H. Gessner: Ostium Secundum Atrial Septal Defects, 2016.
8. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu: Esențialul în Pedia trie, ediția a 4 -a, Medicală
Amaltea, 2017.
9. Michael R Carr, Brent R King: Pediatric Atrial Septal Defect s
10. Shannon M. Rivenes: Ostium primum Atrial Septal Defects, 2017.
11. Gary M. Satou, Brian L. Reemtsen: Sinus Venosus Atrial Septal Defects, 2015.
12. Louis I. Bezold: Coronary Sinus Atrial Septal Defects, 2016.
13. Barry A Love, Michael A Portman : Pediatric Patent Foramen Ovale Atrial Septal
Defects
14. Yu Chen, Zeng -Qiang Han, Wei -Dong Yan et al. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, A novel mutation in G ATA4 gene associated with
dominant inherited familial atrial septal defect, Volume 140, Issue 3.
15. Jeanne Marie Baffa: Atrial Septal Defect (ASD)
16. Walter H Johnson, James H Moller: Pediatric Cardiology The Essential Pocket
Guide, Third Edition, Wiley Blackwel l, 2014.
17. Myung K. Park: Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners, 6th edition, Elsevier,
2014
18. Vibhuti N Singh, Navin C Nanda, Hanumanth K Reddy et all: Imaging in Atrial
Septal Defect
19. https://www.bsecho.org/congenital/secundum -atrial -septal -defect/
20. https://www.healio.com/cardiology/learn -the-heart/ecg -review/ecg -archive/atrial –
septal -defect -ostium -secundum -ecg
21. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper: Harrison -Manual de Medicină
Internă , Ediția 18, All, 2014.
22. Ramona Albulesc u, Smaranda T. Arghirescu, Mihaela Bătăneanț: Curs pentru
Studenții Facultății de Medicină, Imprimeria, 2016.
23. David H Adler, Alexandre R Ellis: Atrial Septal Defect Treatment & Management
24. Ehab Kasasbeh: Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale and Atr ial Septal
Defect
25. https://emedicine.medscape.com/article/1839563 -overview#a3
26. Jeon Y. Jang, Ran Heo, Min Soo Cho et all: European Heart Journal
Cardiovascular Imaging -Efficacity of 3D transoesophageal echocardiography for
transcatheter device closure of atrial septal defect without balloon sizing, 2017.
27. Sebastien Hascoet, Khaled Hadeed, Pauline Marchal et all: European Heart Journal
Cardiovascular Imaging, Volume 16, I ssue 7, 2015, pg. 747 -55.
28. Myrthe E. Menting, Annemien E. van den Bosch, Jackie S. McGhie et all:
European Heart Journal – Cardiovascular Imaging , Volume 16, Issue 5, 2015, pg
549–57.
29. Sylvie Di Filippo: Archives of Cardiovascular Diseases – Prophylaxis of infective
endocarditis in patients with congenital heart disease in the context of recent
modified guidelines, Volume 105, Issues 8 -9

35
30. Sundeep Mishra: Cath Lab Practicals, First Edition, Jaypee Brothers Medical
Publishers (P) Ltd, 2016
31. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson et all: Nelson Textook of
Pediatrics, Vol 2, 1th Edition, Saunders, 2008.