Dedicado a mis padres, y en especial a mi esposo e hijos que acompañaron este proceso de crecimiento profesional de manera incondicional. [304937]

Primeramente a Dios, por haberme permitido llegar hasta este punto y [anonimizat] y fortaleza, además de darme lo necesario para seguir adelante día a día [anonimizat]ás de su infinita bondad y amor.

Dedicado a mis padres, y en especial a mi esposo e hijos que acompañaron este proceso de crecimiento profesional de manera incondicional.

[anonimizat], dedicación y esmero en mi crecimiento profesional.

A [anonimizat].

A cada uno de los pacientes que contribuyeron con suma paciencia a entender y aprender esta hermosa especialidad.

RESUMEN

El objetivo general de este trabajo; fue identificar los factores necesarios para lograr la estética periimplantar descritos en la literatura consultada. [anonimizat] bú[anonimizat], BVS Odontología y Biomed central. [anonimizat]ón para pacientes edéntulos, lo que coloca a la Implantología en un sitial de importancia. La revisión de la literatura se iniciará definiendo aspectos principales que influyen en el resultado estético de un implante colocado que haga acompañamiento a la estética facial y en ese punto se describirá la importancia de la estética definida por los tejidos blandos que rodean al implante. Se incluirán principalmente en la descripción, aspectos quirúrgicos, incluyendo sobre todo la preparación del lecho óseo, las posiciones de implantes que favorecerían la estética, criterios de selección [anonimizat]í como también a macro y micro geometría [anonimizat]ésicos y las expectativas del paciente respecto de los implantes dentales. Se incluirá entonces en esta revisión los componentes que están relacionados con el éxito clínico, según los hallazgos en la literatura.

Palabras clave: [anonimizat]é[anonimizat]; [anonimizat]. [anonimizat], BVS, BVS Odontología and Biomed Central. Currently, [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], and patient expectations regarding dental implants. [anonimizat].

Keywords: [anonimizat], Dental – Mouth Mucosa

I- INTRODUCCIÓN

(Obligatoria): [anonimizat] (teóricos y prácticos), [anonimizat]ón en el área investigada. Se hace un comentario general de todos los aspectos que incluirá la lectura del documento. Por lo general, se redacta al final y no lleva una extensión de más de 2 hojas. Se mencionan los alcances, las limitaciones, la metodología empleada y como último el objetivo general del trabajo.

NO LLEVA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

II- REVISIÓN DE LA LITERATURA

1. Generalidades sobre la toxina botulínica.

Botox es la marca comercial de la toxina botulínica tipo A, la cual es neurotóxica compleja producida por una bacteria gran positiva anaerobia, que durante muchos años ha sido la causante de la enfermedad del botulismo, debido a la ingestión de alimentos enlatados contaminados.(1)

Esta Toxina bloquea la función neuromuscular al adherirse a terminaciones nerviosas motoras e inhibe la liberación de acetilcotina, provocando que le músculo no pueda responder al impulso nervioso y no se contraiga. En otras palabras provoca una paralisis muscular, que es temporal. (1)

1.1 Tipos de Toxina Botulínica.

● En la actualidad se conocen 8 tipos de toxinas: tipo A, B, C, C2, D, E, F y G. (2)

● La tipo A es la más ampliamente utilizada en medicina clínica y es la única disponible comercialmente. (2)

● Los tipos B y F están siendo estudiados para ser utilizados en los pacientes que desarrollan anticuerpos frente al tipo A. (2)

● Los tipos C y D producen el botulismo en las aves y en el ganado bovino respectivamente.(2)

2. Indicaciones

En la odontología cosmética, la cual se denomina la macro estética. La toxina botulínica tipo A se ha utilizado para el desvanecimiento de las arrugas faciales. Se logra disminuir las arrugas frontales de la región de la glabela (entre-ceja), líneas cantanales externas comúnmente conocidas como “patas de gallo”, así como modificar la posición de las cejas. Principalmente se aplica la toxina al tercio superior antes descrito, aunque se ha aplicado en otras zonas, como en el caso donde se busque variar el ángulo nasolabial o generar un aumento del labio superior y tratar las arrugas peribucales. (1)

La sonrisa gingival es la sobreexposición de las encías al sonreír, es uno de los problemas que afectan a la estética de la sonrisa y pueden estar relacionados con la acción individual y conjunta de diferentes factores etiológicos. (3)

También podemos describir otras indicaciones en la Medicina.

• Personas con sudoración severa de las axilas. (2)

• En caso de pacientes con estrabismo. (2)

• Casos de sinequias del párpado superior, esto ocurre posterior a un estiramiento facial quirúrgico, donde al cerrar los ojos se puede producir una contracción involuntaria del elevador ipsilateral del párpado superior. (2)

3. Preparación del paciente

La evaluación estética y funcional del paciente en este tipo de casos debe incluir un examen extraoral, labial, dental y periodontal. La sonrisa es una de las expresiones faciales más importantes de la cara y, para ser considerada hermosa, atractiva y saludable, implica un equilibrio entre la forma y la simetría de los dientes, los labios y las encías, así como la forma en que se relacionan y armonizan con la cara de los pacientes. (3)

Para diagnosticar con precisión el factor causal predominante en cada caso, se deben estudiar y evaluar algunos aspectos clínicos, entre ellos: la salud periodontal, la exposición de los dientes durante el descanso, la dimensión y el análisis funcional del labio superior, la medición de la corona clínica de los dientes y la armonía entre el sector anterior y los planos oclusales posteriores. (3)

La visibilidad del periodonto depende de la posición la línea de sonrisa, tejido de las encías y dientes. El nivel de sonrisa es una línea imaginaria después de que el borde inferior del labio superior y típicamente tiene una apariencia convexa. Exposición periodonto excesiva caracterizado llama sonriendo gingival alta. (4)

El primer paso para establecer un diagnóstico correcto es suficiente para clasificar el nivel gingival, respetando las variables, tales como. (4):

– el género.

– la edad

-salud periodontal.

Los principales son: la consideración del tipo de sonrisa (naturales / Forzado) y el estado de salud del periodonto. Aunque Además, hay un acuerdo acerca de la definición de sonrisa gingival como la exposición mayor que 3 mm de las encías, sonrisa presentado espontáneo. (4)

4. Alteraciones

El tercio inferior de la cara, junto con el tercio medio, son regiones de mucha complejidad causada por la múltiple interacción de los diversos músculos que las integran a la hora de realizar las funciones tan diversos como hablar, reír, silbar, gesticular o masticar. (5)

El manejo correcto de la TB en el tercio inferior de la cara, es más larga que la de las inyecciones bien conocidas del complejo glabelar o incluso de los músculos del tercio superior facial. Por la misma razón, debemos prestar especial atención para no inyectar TB en exceso, pues las posibilidades de difusión de la misma a otros músculos vecinos es muy elevada, con los consiguientes efectos adversos que pueden ser dramáticos en cuanto a dificultades para hablar, en la mímica facial o problemas para deglutir líquidos. (5)

4.1 Envejecimiento del tercio inferior de la cara.

Los más destacados son:

– Aparición de arrugas periorales, lo que conocemos popularmente como código de barras, debido a la contracción excesiva del orbicular labial, a lo que cabe añadir el tabaquismo, el foto daño solar y la edad.(5)

-Caída de las comisuras o de las esquinas de la boca, por acción de la gravedad, la acción del tiempo y la emigración de la grasa de la bola de Bichat, en ocasiones acelerada por la acción depresora del platisma. (5)

– Adelgazamiento del bermellón producido por la edad y la acción del orbicular, lo que se traduce en pérdida de la definición del perfil labial con el consecuente aplanamiento de los labios. (5)

4.2 Músculos de la mímica:

– Orbicular de los labios (Orbicularis oris). Este músculo rodea la boca y se inserta en la piel del ángulo bucal y en los labios. Presenta un importante entrecruzamiento con los músculos próximos, sobre todo en el modiolo. Al paciente se le pide que silbe o que haga la acción de besar para proyectar los labios hacia delante. El tratamiento se hace con dosis pequeñas de TB, aunque el tiempo de su actuación y latencia de efecto en esta zona son más cortos (5)

– Risorio de Santorini (Risorius). Este músculo es muy inconstante, se origina en la fascia del masetero y se inserta en el ángulo de la boca. Se explora pidiendo al paciente que sonría intentando no elevar las comisuras de la boca, pues esta acción corresponde a los músculos cigomáticos. La indicación de inyectar en esta zona es para corregir el espasmo hemifacial o atenuar el hundimiento excesivo de la fosita risoria. Se debe tratar con pocas unidades de TB inyectadas muy superficialmente. Su inyección profunda conlleva peligro de alcanzar el músculo buccinador, y si se realiza cerca del ángulo de la boca, puede afectar al músculo orbicular de los labios.(5)

– Músculo depresor del ángulo de la boca (Depressor anguli oris). Desde la porción antero-lateral de la línea mandibular, este músculo se dirige hacia la comisura y el modiolo, dónde se entrecruza con los músculos zigomáticos; junto con el platisma origina el surco labiomandibular y es el responsable de las arrugas de marioneta. Para explorar el músculo se pide al paciente que ponga cara de tristeza (que haga pucheros). La inyección de TB en este músculo eleva el ángulo de la boca y debe realizarse con cuidado para colocar la toxina superficial y lateral y no interferir con el depresor del labio inferior.(5)

– Músculo depresor del labio inferior (Depressor labii inferioris). Se origina en la mandíbula, al lado del mentón y se inserta por arriba en el labio inferior. Se encuentra parcialmente cubierto por el músculo depresor del ángulo de la boca en su parte inferior. Para explorarlo se pide al paciente que descienda el labio inferior intentado mostrar los dientes inferiores. Para tratar este músculo se ponen muy pocas unidades de TB superficiales, en el centro de una línea imaginaria entre la comisura bucal y el mentón; de esta forma nos alejamos del punto de salida del nervio mentoniano.(5)

– Músculo mentoniano (Mentalis). Tiene su origen en las eminencias alveolares de los incisivos inferiores y se dirige hacia la piel del mentón. Su contracción excesiva produce un mentón con numerosos hoyuelos, dándole el aspecto de hueso de melocotón. En algunos pacientes jóvenes, que mantienen la boca entreabierta, se produce este aspecto curioso al intentar aproximar el labio inferior al superior; en pacientes de edad, los hoyuelos son evidentes en reposo. Para relajar el mentón se recomienda poner una sola inyección de TB en el punto central, justo por debajo de la protuberancia mentoniana y a una profundidad media, a fin de evitar actuar sobre el músculo depresor del labio inferior o sobre el orbicular de los labios.(5)

– Músculo cigomático mayor (Zygomaticus major). Se inserta en la cara lateral del hueso cigomático y se dirige al ángulo de la boca (modiolo). Para su exploración se pide al paciente que sonría al tiempo que intenta tirar de las comisuras labiales hacia arriba.(5)

– Cigomático menor (Zigomaticus minor). Es un músculo inconstante; cuando está presente, desde su inserción en la cara lateral del hueso cigomático, por dentro del cigomático mayor se dirige hacia el ángulo de la boca por encima del anterior, para conectarse al orbicular. La acción de los cigomáticos se pone de manifiesto por la aparición de arrugas paralelas en la zona ínfero-lateral de la región orbicular externa. La inyección de la TB, en el cigomático menor (cuando está presente), se realiza en el punto medio de una línea que une la comisura bucal con la porción prominente del hueso cigomático (pómulo). El músculo cigomático mayor se inyecta 1 cm por debajo del punto anterior.(5)

– Músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz (Levator labii superioris alaeque nasi). Desde su origen en la apófisis frontal del hueso maxilar se inserta en la piel del ala nasal y del labio superior. Al pedirle al paciente que eleve alternativamente un lado y otro del labio superior, se comprueba que al hacerlo se dilata la narina ipsolateral. Este músculo se inyecta para tratar la sonrisa gingival. La inyección puede llevarse a cabo en un punto medio de la cara lateral de la nariz, aunque en nuestra experiencia el resultado es más eficaz si se realiza en dirección a la fosita piriforme, en el inicio del surco nasogeniano. Al realizar de esta forma la inyección, no se altera la porción muscular cuya función es dilatar las narinas.(5)

– Músculo elevador del labio superior (Levator labii superioris). Se origina en el borde infraorbitario para llegar hasta el labio superior. Para su exploración se pide al paciente que haga una sonrisa cínica o lobuna (que muestre el incisivo superior). No es habitual tratar este músculo, pero debe hacerse cuando la infiltración con TB del elevador del labio superior y del ala de la nariz, no consigue una corrección satisfactoria de la sonrisa gingival. (5)

– Depresor del septo nasal o mirtiforme (Depressor septi nasi). Este músculo se inserta a ambos lados de la espina nasal del maxilar y se dirige hacia el orbicular de los labios, entrelazando sus fibras con él. No siempre es constante. Podemos observar su acción pidiéndole al paciente que sonría; si vemos descender la punta nasal y estrecharse las narinas es señal de que el músculo está presente. No obstante, en ocasiones puede existir, pero su función es rudimentaria. Debemos infiltrar si además de existir descenso de la punta nasal el paciente exhibe una sonrisa gingival. En estos casos, se deben tratar ambos músculos, es decir, el elevador del labio superior y del ala de la nariz y el depresor del septo nasal. (5)

– Músculos del tercio inferior sin interacción especial en la expresión. Son músculos que actúan de modo primordial en la masticación y juegan un papel más discreto en las expresiones faciales. Cabe citar de manera especial al Músculo masetero (Masseter). Desde el reborde inferior del arco cigomático llega hasta el ángulo y borde inferior de la mandíbula. Si pedimos al paciente que apriete los dientes es fácil palparlo. Su interés estético radica en suavizar las caras muy cuadradas y también en tratar el bruxismo, que puede llevar a disfunción dolorosa de la articulación témporomandibular. En este último caso conviene explorar el músculo temporal, que también puede estar implicado, así como los pterigoideos lateral y medial.(5)

5 – Tratamientos

5.1- Arrugas periorales: arrugas del fumador.

Estas arrugas pueden presentarse profundas, llegando a marcar invadiendo el bermellón de los labios. Es motivo de preocupación de las personas que ven como el color que aplican en los labios se desliza por el curso de las arrugas, dando paso a unos labios de bordes mal definidos (Fig.1 ).

Fuente: Alcolea Lopez, 2011

Su tratamiento no puede encomendarse totalmente a las inyecciones de TB. La opción adecuada es la combinación de tratamientos que contemplan rellenos, peeling o láser, especialmente en los pacientes de más edad en los cuales el bermellón ha quedado muy disminuido y se muestra fino, al tiempo que la profundidad de las arrugas es notable. (5)

Existe en la actualidad controversia acerca del uso de los tratamientos combinados de TB con materiales de relleno. En la actualidad, dónde el tiempo no sobra, se tiende a seleccionar la opción más práctica y son muchos los médicos que realizan ambos tratamientos en un mismo tiempo.(5)

El análisis de nuestra casuística nos permite concluir que, al menos en nuestras manos, es mejor separar los tratamientos porque esto ayuda a formar una idea progresiva de la mejora estética en busca de un óptimo resultado global, aunque esto implique más visitas de control. En el caso de los tratamientos con peeling profundo de fenol o láser, es ventajoso tratar primero con TB, ya que la relajación muscular de la zona permitirá lograr una curación más rápida de la piel. (5)

5.2- Sonrisa gingival

Es aquella sonrisa que enseña mucho las encías superiores;(Fig. 2). En casi dos tercios de las personas predomina la acción de los cigomáticos en la sonrisa y no suelen mostrar la encía superior, pero en el tercio restante, predomina la acción del músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz, siendo éste el responsable de exponer demasiada encía; por último, un porcentaje ínfimo de la población muestra tanto la encía superior como la inferior debido en este caso a la acción conjunta del depresor del labio inferior. (5)

La variabilidad en la exposición gingival se puede correlacionar con factores musculares, óseos o gingivales, o una combinación entre ellos. (3)

La llamada sonrisa gingival puede considerarse como tal cuando los individuos tienen una exposición mayor de 3 mm de tejido gingival. (3)

Fuente: Alcolea,2011.

Una sonrisa gingival puede ser causada por un labio superior corto, pequeñas coronas expuestas en los dientes superiores, el exceso vertical del maxilar, hipertrofia gingival o hiperactividad de los músculos elevadores del labio superior. (3)

La sonrisa gingival no es exclusiva de un labio corto; puede verse asociada tanto a este tipo de labio como a uno de dimensiones normales o largo. En el caso de unos labios cortos, una elección excelente a tener en cuenta es la infiltración de TB en el músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz; en un segundo tiempo se puede infiltrar el músculo elevador del labio superior y, solo si no se ha conseguido relajar suficientemente el labio, puede asociarse la inyección en el depresor del tabique nasal, especialmente si en el proceso está implicada la caída de la punta de la nariz. (5)

En la exposición excesiva de la encía debido a la hiperactividad muscular, todos los músculos funcionalmente implicados en la elevación del labio superior (músculo elevador del labio superior, ala de la nariz, elevador de la comisura de los labios, el cigomático mayor y menor, y el depresor nasal) juegan un papel importante, aunque la mayoría de los autores considera el músculo elevador del labio superior el músculo principalmente involucrado en este movimiento. (3)

Levy Nunes describe en cuanto a la dosis, de 2 a 7 U de BTX-A en los músculos del elevador del labio superior y el ala de la nariz de forma bilateral, y también aplicaciones que van desde 3 a 5 U en los músculos depresores del tabique nasal, cigomático inferior u orbicular de los labios, de acuerdo con la necesidad individual paciente. (3)

En cuanto Gummy Smile en su artículo describe que la dosis correcta que debe aplicarse en los casos de moderada a severa es de 2,5 unidades por 0,1cc max inyecta en cuatro lugares. Esta dosificación es suficiente, lo que varía es el número de sitios inyección, y dos de cuatro sitios de aplicación para los que tienen 3 a 5 mm y más de 5 mm la exposición, respectivamente. Con una menor exposición 3 mm no se recomienda el uso de Botox para el riesgo de corrección excesiva. La necesidad de volver a aplicar está en promedio de seis meses, y puede variar de 4 a 8 meses. (4)

En los labios largos, el tratamiento es una opción aceptable para conseguir buenos resultados, pero no es aconsejable inyectar TB en las arrugas periorales en la misma sesión, pues los labios podrían mostrarse descolgados de modo antiestético. (5)

Los materiales de infiltración, en el caso de los labios finos, pueden ayudar a disimular algo de la encía que se muestra al descubierto al sonreír, pero son las inyecciones de TB las que solucionan el problema de manera simple y eficaz. (5)

La inyección de TB en el fascículo del elevador del labio superior y del ala nasal se realiza con aguja 30 G larga, en el inicio del surco nasogeniano sobre la fosita piriforme; debe ser profunda, por encima de periostio, pues si la aguja apunta lateralmente o en dirección hacia abajo, puede ocurrir la difusión de la toxina hacia el elevador del labio superior o al orbicular de los labios. (5)

Es poco frecuente, pero puede haber pacientes que muestren también la encía inferior o que presenten dificultades para el cierre adecuado del labio inferior y su contacto con el superior. En estos casos debemos tratar el depresor del labio inferior realizando la infiltración en el punto medio de una línea virtual trazada desde comisura labial hasta el mentón. La aguja se dirigirá hacia dentro y abajo, de forma superficial, depositando unas pocas unidades por punto de inyección. (5)

5.3 – Surcos nasogenianos o nasolabiales

El tratamiento de elección no quirúrgico para los surcos nasogenianos suele ser el relleno con materiales autólogos o heterólogos biocompatibles, como el ácido hialurónico reticulado, la hidroxiapatita de calcio. (5)

No obstante, la TB en solitario puede emplearse para suavizar los surcos leves o moderados en pacientes jóvenes o de mediana edad, que tienen pieles cuidadas y elásticas. (5)

El músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz. Su inyección con unas pocas unidades de TB mejora el aspecto y el hundimiento de la porción superior y medial del surco.(5)

5.4 Arrugas labiomentonianas

También conocidas como arrugas comisurales, surcos del babeo, líneas de marioneta o pliegues de amargura, son signos notorios de envejecimiento que a menudo se acompañan de pérdida importante del óvalo facial, lo que empeora el aspecto estético del individuo. Además, la imagen triste y fatigada conlleva frecuentemente la aparición de queilitis angulares. (5)

El músculo implicado en la formación de estas arrugas es el depresor del ángulo de la boca (depressor anguli oris). La inyección debe practicarse poco profundamente, en el punto de cruce de una línea que desciende desde la comisura bucal con una línea horizontal que sigue el mentón. La aguja debe dirigirse hacia fuera a fin de evitar la inyección en el depresor del labio inferior. (5)

5.5- Bruxismo

Esta indicación no estética trata el rechinar de dientes que puede no ser evidente para el propio paciente. La contracción excesiva de los músculos de la masticación implicados puede conducir a una mala calidad del sueño con el consiguiente cansancio que manifiesta el paciente al día siguiente. (5)

La TB es una gran aliada en el tratamiento de esta patología, que suele cursar además con dolor que no siempre se limita a la articulación témporomandibular y también, asociarse al desgaste coronal de las piezas dentarias. Su evolución desemboca en artrosis de la articulación que fácilmente puede conducir a su subluxación. (5)

Teixeira describe que el bruxismo como la parafuncional de la actividad de los músculos masticatorios, que causa el trastorno de movimiento involuntario e inconsciente caracterizada por el apretamiento excesivo y / o rechinar de dientes, que puede ocurrir durante el sueño o la vigilia. (6)

La aplicación intramuscular BTX-A es un tratamiento eficaz para una variedad de trastornos del movimiento. Se inhibe la liberación de exocitosis de la acetilcolina en los motores de los terminales nerviosos que conducen a una disminución de la contracción muscular. Esta propiedad hace que sea útil, clínicamente y terapéuticamente en una serie de condiciones en las que hay un exceso de contracción muscular.(6)

Los avances recientes han demostrado que el bruxismo es causada por altos niveles de la actividad motora en la musculatura de la mandíbula mediada centralmente, lo que indica que la reducción de la actividad muscular inducida por el uso de BTX-A puede ser beneficiosa en estos casos. (6)

El efecto de BTX-A se asocia con la ubicación de la aplicación y dosis utilizada. En la toxina botulínica tipo A, se observa la máxima acción de la toxina entre el 7 y el 14 día y la duración del efecto puede llegar a los 6 meses (promedio de 3 a 4 meses). Pueden encontrarse problemas relacionados con la falta de relajación muscular eficaz debido a la utilización de error técnico dosis inadecuada en la aplicación del producto, BTX-resistencia y los cambios de producto o inapropiada condiciones de almacenamiento BTX-A. (6)

BHIDAYASIRI informó que la dosis recomendada por el comité educativo WE MOVE se 40UI tratados con BOTOX® por el músculo. (6)

SENER y col. muestra un estudio controlado de dos fases con 13 pacientes. En la primera fase, los mismos pacientes utiliza placas intraorales (2 meses), y después de un período sin la placa (2 meses), 60UI recibió la toxina botulínica tipo A (Botox, Allergan) en el músculo masetero en ambos lados. Se concluyo que la toxina Botulínica y la placa intraolar disminuyen significativamente y que los dos tratamientos fueron efectivos en el bruxismo. Los autores sugieren que la toxina es una alternativa de tratamiento para los pacientes que se sienten incómodos con los dispositivos durante la noche. (6)

Gardana-NARDINI en su estudio controlado con placebo con 20 pacientes con bruxismo y dolor miofacial en los músculos de la masticación. Los autores inyectaron 30UI de toxina botulínica tipo A en los músculos masetero y 20 UI tres puntos en el vientre anterior del tiempo (Botox, Allergan) de 10 pacientes con dolor miofascial asociado con el bruxismo. Informó de una reducción en los niveles de dolor al masticar después de 6 meses de aplicación de la BTX-A, que muestra una mejora significativa en el grupo que recibió la toxina botulínica en el grupo placebo (solución salina). (6)

Estudio retrospectivo de ALONSO-Navarro sobre la evolución de 19 pacientes con bruxismo severo que fueron tratados periódicamente con las aplicaciones de la toxina botulínica tipo A en tanto temporales como los músculos maseteros, muestran la utilización de dosis iniciales de 25UI (Botox ®, Allergan) por el músculo durante el período de 0,5 a 11 años. Las dosis se ajustaron durante este periodo de acuerdo con el grado de respuesta observada. No se observaron efectos secundarios. El rango de dosis finales alcanzado varió de 25UI la 40UI por el músculo y la duración del efecto entre 13 y 26 semanas. Los autores concluyen que la aplicación de toxina botulínica de tipo A es un tratamiento seguro y eficaz para los pacientes con bruxismo grave. (6)

Análisis y evaluación de los beneficios, resultados y efectos secundarios del uso de la BTX-A se llevó a cabo por Redaelli, en el tratamiento del bruxismo en 120 pacientes seguidos durante un período de 1 año. Todos fueron tratados con la toxina botulínica tipo A (Botox, Allergan) en los músculos maseteros en dosis entre 14UI y 20 IU en 3 puntos por músculo (dos en borde mandibular y un punto anterior). Los pacientes fueron evaluados mediante cuestionarios, donde la mayoría reportado resultados satisfactorias. Los autores concluyen que la toxina botulínica es un método de tratamiento simple para el bruxismo, sin efectos adversos apreciado por los pacientes. La técnica requiere más estudios para evaluar los resultados a largo plazo de la estructura objetivo, especialmente de los dientes. (6)

Según Long et al. (13), BTX-A, 100 UI dosis más baja (Botox, Allergan), se pueden utilizadas clínicamente en sujetos sanos con bruxismo.(6)

No es una enfermedad, pero cuando exacerbada puede conducir a un desequilibrio fisiopatológico de sistema estomatognático. No hay una cura específica para el bruxismo, el papel del médico es controlar el bruxismo nocturno, con el objetivo principal de la prevención de daños a las estructuras orofaciales y la reducción de los problemas sensoriales.(7)

Según Lobezoo el tratamiento del bruxismo se indica cuando cualquiera de las siguientes consecuencias pueden ser causados ​​por este trastorno: el desgaste dental, hipertrofia de los músculos de la masticación, la restauración de fracturas y / o implantes dentales, dolor de cabeza y dolor en el sistema masticatorio. (7)

6- Recomendaciones para la aplicación del producto.

A la hora de inyectar, es preferible emplear agujas 30G premontadas en jeringas de insulina, lo que hace que no se produzca desperdicio del producto; en ese caso, para preservar el filo de la aguja, puede retirarse el tapón de goma del frasco y no pinchar a su través. Otra opción posible es emplear una aguja insertada en el tapón para aspiración de producto y otra para puncionar y ser muy cautos en el cambio para no perder producto y mantener la asepsia en todo momento. (8)

No se recomienda poner anestesia local inyectada sobre las zonas a tratar, pero en pacientes muy sensibles puede ser necesaria la aplicación de anestesia tópica. En nuestra experiencia suele bastar con enfriar las zonas de inyección. (8)

Hay que tomar las medidas de asepsia habituales en la piel, con la salvedad de que al emplear alcohol debe dejarse que se evapore completamente antes de inyectar la TB, dada su fragilidad. (8)

7- Pos-operatorio

7.1- TIPOS DE PACIENTES

Denominamos pacientes cinéticos a aquellos que mueven su musculatura facial de acuerdo con las emociones que desean transmitir. Cuando desean expresar sorpresa, elevan las cejas; el enfado se manifiesta mediante contraccion de los corrugadores. La contracción y la relajacion musculares presentan un ritmo agradable para el interlocutor, que se siente comodo cuando conversa con este tipo de pacientes. (9)

En el examen fisico, las lineas y arrugas faciales aparecen solamente durante la contracción muscular y en general no son profundas. No hay presencia de lineas estaticas en las areas de movimiento muscular y los musculos presentan un tono muscular normal. La duracion del efecto de la Toxina Botulínica en estos pacientes cineticos es la mayor de las encontradas entre los diferentes tipos de pacientes. No es infrecuente que estos pacientes hagan una aplicación de Toxina botulinica una vez al año; no porque la paralisis muscular dure un ano, sino porque el movimiento muscular no molesta al paciente hasta el punto de hacerle necesitar más de una inyeccion al año. Para este tipo de pacientes es util la informacion de que el efecto de la Toxina Botulinica puede durarles más de 6 meses, a veces, hasta 9 meses. (9)

Son aquellos que contraen su musculatura facial a un ritmo mas rapido y no necesariamente en concordancia con sus emociones. El interlocutor tiene la sensación de inquietud, pues observa excesivas contracciones de la musculatura mimica. Hay un ritmo acelerado en la alternancia de contraccion y relajacion. La frase de referencia para este tipo de pacientes es “No consigo controlar mi mimica”. En el examen fisico, las lineas y arrugas faciales estan presentes durante el reposo, si bien no son profundas. Durante la contraccion muscular, notamos que la fuerza muscular produce la profundización intensa de estas lineas. En general, la lineas desaparecen si las aplastamos con los dedos y a la palpacion, la dermis tiene un espesor uniforme y regular. (9)

Para estos pacientes hipercineticos, la duración del efecto de la Toxina Botulinica es conocida y establecida por la literatura: de 4 a 6 meses. Son los únicos en los que se puede prever facilmente la duracion del efecto. En general, si se aproxima a los 6 meses se sienten extremadamente felices. Si el efecto solo dura 4 meses, los pacientes acostumbran a quejarse, pero nosotros les habremos avisado previamente de esta posibilidad. Este tipo de pacientes vuelve con frecuencia para nuevas aplicaciones de Toxina Botulinica, puesto que hay un grado alto de satisfaccion con los resultados. La presencia de movimiento muscular les estimula a realizar tratamientos consecutivos. (9)

La característica de los pacientes hipertónicos es su dificultad para relajar la musculatura facial. En general, áreas como la glabela, la región frontal y la comisura oral, presentan arrugas profundas tanto en reposo como en movimiento. En el examen físico, cuando solicitamos al paciente que realice movimientos de contracción y de relajación de la musculatura de la mímica, notamos que es incapaz de lograr una relajación total; permanece siempre un grado variable de contraccion. A la palpación notamos que hay irregularidades en la piel y una gran disminución de la dermis a lo largo de las arrugas. Este grupo de pacientes es más complicado de abordar en lo que respecta a la duración del efecto de la Toxina Botulinica. Por su musculatura hipertonica, deben objetivar en las primeras aplicaciones un bloqueo muscular y la consecuente relajación de la región tratada, pero no la desaparición completa de la arruga. Por lo tanto, este tipo de pacientes debe ser advertido de que la duracion del efecto en su caso puede ser de 2 a 3 meses. Está claro que esto puede no gustarles, pero es siempre mejor que el paciente sea siempre avisado previamente.(9)

El hecho de que la duracion del efecto sea tan corta, hace que sea necesaria la asociacion de otras tecnicas, como por ejemplo infiltraciones en la region glabelar o en los labios o peeling de la region periorbital (9)

Para la sonrisa gingival alta se describe por Balbinot que puede observarse la acción terapéutica máxima de BTX-A entre los 7 y 14 días y la duración de los efectos puede alcanzar los 6 meses (media de 3-4 meses). (3)

La sonrisa gingival puede tener múltiples etiologías, por lo que en cada paciente debe ser valorada y estudiada. El tratamiento con BTX-A puede ser presentado como una opción de tratamiento para los pacientes con sonrisa gingival, si es realizado por un profesional entrenado. El paciente debe ser evaluado después de 15 días de aplicación, y debe volver al consultorio para el control después de 3 o 4 meses de la aplicación para su posterior evaluación y nueva aplicación, si fuera necesario. Por lo tanto, toda la información sobre el tratamiento con toxina botulínica debe trasladarse siempre al paciente. (3)

8. Contraindicaciones

Aunque la administración de TB es un procedimiento bien tolerado, no debe inyectarse en determinadas circunstancias, enfermedades o situaciones. De forma sucinta podemos mencionar:

– Las enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis, esclerosis múltiple o esclerosis lateral amiotrófica (ELA). (8)

– Las infecciones, como el impétigo, en las zonas de inyección.(8)

– Hipersensibilidad conocida a la albúmina o proteínas de huevo.(8)

– Embarazo, posibilidad de migración transplacentaria de la TB.(8)

– Lactancia, posibilidad de excrección a través de la leche materna.(8)

– Los tratamientos con aquellos fármacos que pueden potenciar el efecto de la TB (aminoglucósidos, sulfato de magnesio o quinina). (8)

– Evitar tratar a aquellos pacientes con expectativas poco realistas. (8)

– Desaconsejable en pacientes psicológicamente inestables.(8)

9. Productos del mercado

Vistabel® (Allergan, Irving, California, USA) (6)

Azzalure® (Galderma, Lausanne, Suiza) (6)

Bocouture® (Merz Pharma GmbH & Co., Frankfurt/Main, Germany) (6)

A continuacion en la tabla se comparara la dosificación de cada uno de los productos.

Fuente: López J.M, 2011.

El Almacenamiento de los productos se recomienda conservar el vial de Vistabel® en frigorífico (2oC a 8oC) o en congelador (-5oC o menos) hasta su uso; pero no se dan cambios en cuanto a la eficacia o la duración de los efectos tanto si se almacena en frigorífico como en congelador. El vial de Azzalure® debe conservarse en frigorífico. Por el contrario, Bocouture® no necesita frío para su conservación y esto es una auténtica novedad debida a que esta TB no lleva complejos proteínicos, aunque el laboratorio fabricante recomienda en su ficha descriptiva que la temperatura no debe sobrepasar los 25oC, lo que debería tenerse en cuenta durante su empleo en la época estival. (6)

El Transporte: es muy importante, porque debe realizarse sin perder la cadena de frío para aquellas TB que lo necesitan, como Vistabel® y Azzalure®. Se ha dado el caso de pérdida de eficacia tras un transporte inadecuado (7). Con Bocouture®, salvo en el caso de temperaturas extremas propias del verano sobre lo que no se conocen datos, no debería existir problema de alteración de la TB. (6)

La Preparación: aunque se ha preconizado la preparación de TB con solución salina sin conservantes, cuando se hace con la solución salina, como es habitual en España entre algún colectivo médico, el alcohol bencílico que lleva como conservante, disminuye de forma importante el dolor producido durante la inyección. (6)

9- efectos adversos

El uso excesivo y descontrolado de la toxina botulínica, puede producir diferentes consecuencias, como por ejemplo dolor en el lugar de la inyección, síntomas similares a los de una gripe, dolor de cabeza y malestar estomacal. (2)

El efecto más importante es el botulismo, el cual tiene síntomas como dificultad al deglutir y hablar, debilidad progresiva, acompañada de parálisis, vómitos y náuseas, dolor abdominal, dificultad respiratoria, generalmente no presenta fiebre, en algunos casos se puede ver estreñimiento. Estos síntomas suelen aparecer en un lapso de hasta 36 horas después de ingresada la toxina al organismo. (2)

Los efectos adversos pasajeros suelen deberse por lo general a una mala técnica, la inflamación es inhabitual y as equímosis son, por lo general, debidas a inyecciones demasiado profundas o equivocada elección de los puntos de inyección al lado de vasos importantes. (6)

Las reacciones adversas más frecuentemente reportadas son disfagia (19%), infección respiratoria superior (12%), dolor de cuello (11%) y cefalea (11%). Hay reportes de casos raros de disfagia lo suficientemente severa como para requerir la colocación de tubo gástrico. Las reacciones adversas ocurren dentro de la primera semana luego de la inyección del medicamento y generalmente son transitorias, aunque pueden durar algunos meses. En el sitio de inyección puede haber dolor y debilidad localizada. Puede haber debilidad de los músculos adyacentes por propagación del medicamento. (10)

La toxina se debe administrar con precaución en presencia de otros desordenes renurológicos o si se está ingiriendo antibióticos aminoglicósidos u otros medicamentos. (10)

Se han reportado complicaciones inmunológicas como reacciones agudas tipo I ( reacciones alérgicas a medicamentos) y también reacciones como ronchas a distancia y nausea. Las complicaciones relacionadas a la dosis incluyen la perdida de la expresión facial, lo que hace lucir al rostro como una máscara. También se evidencia en ocasiones la paralisis incompleta del musculo dejando algunas arrugas. Es poco común ver casos donde la diseminación de la toxina dentro de la órbita cause ptosis (párpado caído) o diplopía (visión doble). (11)

10- Generalidades del acido Hialuronico

El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglicano de alto peso molecular que forma parte de la matriz extracelular (MEC) del tejido conectivo e interviene en la cohesión tisular. (12)

EL Acido Hialuronico fue descubierto en 1934 a partir de ojo de vaca por Karl Meyer y John Plamer y fue utilizado por primera vez en 1942 por Endre Balazs como un sustituto de la clara de huevo en productos de panadería. (13)

El ácido hialurónico es una molécula de glicosaminoglicano con propiedades anti-inflamatorias, anti-edematosas en los tejidos periodontales invadidos por la flora submicrobiana. Mejora la cicatrización de heridas y acelera la reparación y regeneración periodontal. (13)

Se encontró que el ácido hialurónico tiene acciones extensas en diversas terapias periodontales tales como aplicadas tópicamente en regiones subgingivales, reduce la actividad microbiana, la regeneración ósea en defectos óseos periodontales profundos, regeneración ósea guiada, tratamiento no quirúrgico de bolsas periimplantitis, Implantes y aumento gingival en la cirugía mucogingival.(13)

El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglicano constituido por residuos de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina; es abundante en todos los tejidos orgánicos de origen mesodérmico: humor vítreo, gelatina de Wharton del cordón umbilical.(14)

Los glicosaminoglicanos son polisacáridos complejos, moléculas muy ácidas, que poseen numerosas cargas negativas y atraen grandes cantidades de sodio y al mismo tiempo de agua; mediante este proceso aumenta la turgencia de la matriz extracelular Son los responsables de la capacidad de hidratación de la dermis y también de la turgencia y elasticidad de la piel.(14)

El AH es diferente de otros polisacáridos, porque no tiene una forma definida, sino que forma mallas que son las encargadas de retener gran cantidad de agua (hidrofilia). Se extiende aleatoriamente ocupando un volumen muy grande debido a la repulsión electrostática de sus grupos carboxilo, motivo por el cual clínicamente cada pilar de AH favorece la nutrición de los límites de la piel tratada. (14)

Este polisacárido, puede ser sintetizado, purificado y estabilizado por métodos bioquímicos, dando origen a un producto final susceptible de ser empleado como material de relleno a nivel cutáneo. (14)

El AH es un polisacárido de gran compatibilidad biológica porque no posee especificidad de especie ni de tejido. Gracias a este detalle, no es preciso realizar pruebas cutáneas de alergia antes de su inyección, siendo excepcionales las reacciones de hipersensibilidad. Al principio, este agente se obtenía de la cresta de gallo (como era el caso de Hylaform® ya retirado), aunque en la actualidad se consigue por genética bacteriana recombinante (método de producción en el que destacan Restylane® y Juvederm®). (15)

El AH es un producto biodegradable y reabsorbible con altísima capacidad de captar agua. Cuando se inyecta, se acomoda adoptando una textura similar a la del tejido donde es depositado. En su forma natural, el AH posee una semivida de pocos días, por lo que se requieren modificaciones químicas para conseguir un producto de macromoléculas más duraderas y estables. (15)

Este proceso de fabricación se conoce como reticulación o estabilización; la reticulación o crosslinking crea enlaces entre los grupos carboxilo e hidroxilo hasta lograr unir de un 3 a un 18 % de las moléculas de AH. La estabilización es una reticulación ligera que, en casos excepcionales como ocurre con Restylane® , altera menos del 1 % la calidad de la molécula de AH, lo que condiciona su disminución de reacciones inmunes en relación a otros productos. La osmolaridad, que debe estar en torno a los 300 miliosmoles, el pH de alrededor de 7, junto con los residuos bacterianos, proteicos y tóxicos (como el agente de reticulación) que deben ser mínimos (expresados en PPM -partes por millón), son características exigibles y que los AH que empleamos cumplen. Es importante recalcar que el mayor grado de reticulación no consigue una mayor permanencia del producto en el tejido; al contrario, modificaciones notables de la molécula de AH pueden propiciar reacciones cutáneas y alergias, como se apunta en la literatura al respecto. (15)

Ácido hialurónico (AH). Es un polisacárido del tipo de glucosaminoglicanos con enlaces ß, que presenta función estructural, como los sulfatos de condroitina. De textura viscosa, existe en la sinovia, humor vítreo y tejido conjuntivo de numerosos organismos y es una importante glucoproteína en la homeostasis articula. (16)

En seres humanos destaca su concentración en las articulaciones, los cartílagos y la piel. En un hombre medio de 70 kilogramos de peso puede haber una concentración de 15 gramos de ácido hialurónico, y un tercio de éste se degrada y sintetiza cada día36. Está constituido por cadenas de carbohidratos complejos, en concreto unos 50.000 disacáridos de ácido N-acetil glucosamina y ácido glucurónico por molécula y deriva de la unión de aminoazúcares y ácidos urónicos (16).

Su uso en cosmética, se conoce desde 1996, posee la capacidad de retener el agua en un porcentaje equivalente a miles de veces su peso; es por ello que se emplea para hidratación de la epidermis ya que reconstituye las fibras que sostienen los tejidos de la piel. La función principal del ácido hialurónico es como material de relleno en cirugía estética utilizándose en implantes y rellenos. Además de alisar los pliegues subcutáneos estimula la producción de colágeno, lo que multiplica y prolonga el resultado rejuvenecedor. (16)

Los implantes de relleno son considerados productos sanitarios, se definen como los productos que se aplican mediante inyección, aguja u otro sistema de aplicación, que tienen como finalidad modificar la anatomía y que se utilizan en el campo de la cirugía Plástica y estética, entre otras indicaciones para corregir arrugas, pliegues y otros defectos de la piel, para aumento de pómulos y labios, o para perfilar el contorno de los labios, y que no ejercen la acción principal que se desea obtener en el interior del cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya función pueden contribuir tales medios. (17)

11- Indicaciones del Acido Hialuronico

El AH interviene en los procesos de reparación tisular, cicatrización, y por ello se ha postulado su aplicación local como sustancia antiinflamatoria y antiedematosa, sin efectos tóxicos o indeseables. En Odontología y basado en el mismo principio, también se ha empleado para la cicatrización de intervenciones odontoestomatológicas y maxilofaciales en procesos de reparación dentinaria y regeneración Pulpar y en pacientes con diferentes grados de periodontopatias, especialmente gingivitis. (12)

El AH se utiliza en su forma entrecruzada (Perfhecta®, Belotero®, Juvederm®, Restylane® Teosyal®, etc) como material de relleno, y está indicado para la corrección de líneas, arrugas, surcos, reborde de bermellón, aumento de labio, etc. En el aumento de malar, proyección del mentón y en la perfiloplastia de mandíbula, se utiliza en sus formas más acuosas aún en estudio, para intentar una supervivencia más larga del compuesto.(14)

Su aplicación se hace en la dermis media y profunda y su periodo de absorción, de manera general, está entre los 6 y los 12 meses dependiendo de la viscosidad del producto y del método bioquímico de extracción; no necesariamente un compuesto es mejor que otro por la cantidad de miligramos de AH que contenga. Durante el período de tiempo que permanece en el organismo, activa y nutre las fibras de colágeno, mejorando clínicamente la flacidez y el tono de la piel. (14)

Cuando se utiliza AH en su forma lineal (Hyalsystem®, Perfectha Meso®, Restylane Vital®), su indicación específica es para revitalización cutánea, recuperando porcentajes altos de ácido hialurónico endógeno en la dermis envejecida. En este caso se aplica en la dermis superficial y media, mediante técnica de pápula. (14)

En ambas formas de utilización, ya sea como relleno o como revitalización, podemos seguir diferentes métodos de aplicación : lineal, puntiforme, en malla, en criss-cross, pilares, etc. (14)

La decisión terapéutica para utilizar materiales de relleno inyectables temporales se basa en una explicación lógica: el proceso de envejecimiento es dinámico, por lo que la corrección de sus signos es recomendable efectuarla no para que tenga efectos permanentes (ya que la estética facial exige adaptarse a un patrón de bienestar y juventud, compatible con una edad bien llevada), sino para adecuar el uso de los materiales de relleno infiltrables junto a otros tratamientos que tienen igualmente como objetivo rejuvenecer, a los requerimientos del envejecimiento en cada etapa de la vida. (15)

Las indicaciones del AH son múltiples y variadas. Dependiendo del número de partículas por unidad de producto, el AH será más o menos concentrado, y según el tamaño de las mismas será más o menos denso. Por tanto, las arrugas más superficiales y finas requerirán materiales de relleno poco densos y de menor reticulación y las inyecciones en estos casos deberán realizarse en la dermis superficial-media; las arrugas más profundas requerirán productos más densos y de mayor reticulación, teniendo su nivel óptimo de depósito en la dermis profunda. No siempre se puede precisar el plano correspondiente a dermis media y profunda, pero si la aguja se insinúa haciéndose visible a través de la piel, deducimos que se encuentra en un plano muy superficial, poco adecuado para productos de densidad alta, como Perlane® o Juvederm Ultra 4®. (15)

Su utilización destaca en la voluminosidad de los labios y pómulos, así como para alisar la frente y las marcas cutáneas aunque también se administra para reducir las cicatrices del acné severo y otros problemas cutáneos que ocasionen pérdida de piel. El ácido hialurónico se inyecta donde no hay músculo justo bajo la piel donde está la arruga, su uso en inyección fue aprobado por la FDA en 2004. (16)

La aplicación de rellenos en las estructuras labiales sin un previo análisis clínico puede traer graves inconvenientes no solo estéticos si no funcionales a los pacientes sometidos a ellos. (18)

La queilometria se define como el estudio de las estructuras labiales, precisando como la región labial toda aquella superficie, que revestida por piel y mucosa, forma el esfínter oral considerando a los labios como parte de la cavidad bucal. (18)

Los labios son dos estructuras, superior e inferior, separados por la hendidura labial, básicamente el labio superior se extiende desde la base del tabique nasal y está separado de las mejillas por el surco nasolabial, el labio inferior va desde las comisuras hasta el pliegue mentolabial; sus límites con las mejillas son bastante imprecisos, a no ser que exista el surco comisural. (18)

Anatómicamente en esta región se pueden distinguir; los labios cutáneos superior o inferior, los labios mucosos, hendidura bucal, formada por la fusión de ambos labios mucosos en el ángulo o comisura labial, el surco nasobucal, canal más o menos desarrollado que se extiende desde el septo nasal hasta el labio mucoso superior, esta es una característica exclusiva del hombre y el surco mentolabial, límite entre el labio cutáneo inferior y el mentón cabe destacar que todas las estructuras definidas son dependencias de la piel. (18)

Ahora bien la semimucosa o rojo bermellón del labio contiene los puntos de Fordyce, que son glándulas sebáceas ectópicas, la mucosa se halla separada de la semimucosa por la línea de Klein y contiene granulaciones, frenillos y bridas. Los labios entonces se encuentran revestidos por dos tipos de tejido: uno semimucoso y otro mucoso; en el lugar donde se unen ambos, se forma una línea ondulada blanquecina, llamada cordón labial o línea de Klein, especialmente marcado en la raza negra. (18)

De especial interés la zona semimucosa de los labios, también conocida como rojo bermellón o bermellón del labio, esta zona aparece marcada con una serie de pequeños y variables surcos o pliegues en el sentido vertical más o menos profundo, a veces ramificados que se sitúan: en el labio superior, a ambos lados del tubérculo labial, y en el labio inferior en toda su extensión, estos surcos, adquieren caracteres fenotipos invariables, ya desde las primeras etapas de la vida intrauterina, siendo permanentes a lo largo de toda la vida, lo mismo que las huellas dactilares y las rugas palatinas, esta zona en especial debe cuidarse sobre todo cuando se realizan tratamientos de relleno. (18)

Los labios ofrecen diversas variaciones respecto del grosor, tamaño, longitud de la obertura, del cordón labial, etc. y otras en relación con el sexo, edad, raza, que deben considerarse en el estudio queilometrico. Según el grosor los labios pueden ser; delgados, típicos de la raza blanca o caucasoide, en estos casos, el surco subnasal y el labio cutáneo inferior suelen ser alargados, medio, con la zona rosada más redondeada, de 8 a 10 mm de grosor, gruesos abultados o muy voluminosos con el cordòn labial muy marcado por la eversión del borde del músculo orbicular, típicos de la raza negra o negroide y los mixtos; que corresponden a las razas orientales. (18)

También la combinación de toxina botulínica con ácido hialurónico nos permite solucionar en gran parte cuatro de los parámetros fijados para nuestro diagnóstico, a saber, arrugas glabelares, blefarocalasia leve, arrugas periorbitarias y caída de la ceja. (19)

Los productos de relleno se clasifican en permanentes y no permanentes. A su vez los permanentes se dividen en: gel de polímero homogéneo, suspensión de microesferas o fragmentos de polímeros insolubles y líquido reabsorbible y suspensión de microesferas de polímero lentamente degrada-ble y líquido reabsorbible. Entre los no permanentes encontramos los geles de colágeno, los de ácido hialurónico, los formados por microesferas de hidroxiapatita cálcica en un gel de carboximetilcelulosa y los formados por una combinación de ácido hialurónico y dextranómeros. (20)

Geles de ácido hialurónico (Restylane®, Hylaform®, Puragen

®, Juvederm®, Captique®, Rofilan Hylan Gel®, AcHyal®, Matridur®, Hyla-System®, Visagel®). El ácido hialurónico, a diferencia del colágeno que es una proteína, es un polisacárido de alta compatibilidad biológica, por lo que no es necesario realizar una prueba cutánea de alergia antes de su inyección. Es un producto natural biodegradable y reabsorbible que se integra dentro de los tejidos de forma natural. No se puede utilizar en personas alérgicas a las proteínas del pollo o el huevo. (20)

Gel de ácido hialurónico y dextranómeros (Matridex®, Reviderm intra®). Este producto está formado por una mezcla de ácido hialurónico y dextranómeros (moléculas de dextranos) que forman micropartículas con una superficie cargada positivamente y un diámetro aproximado de 80-12 m. (20)

Este producto produce hidratación de la piel de forma sostenida y estimula la formación de colágeno. (20)

Es importante resaltar que si queremos recrear signos de juventud, deberemos controlar los siguientes puntos. (21)

• Arrugas generadas por acción de los músculos de la expresión facial,

• Recrear la transición sutil entre las diferentes áreas anatómicas,

• Restaurar volumen necesario,

• Corregir alteraciones en la textura de la piel,

• Corregir alteraciones de la pigmentación cutánea,

• El tratamiento quirúrgico de los excesos cutáneos o bien reposicionar estructuras como cuello, mejillas, cejas, grasa palpebral.

12- Técnica

12.1- Técnica de los Pilares aplicada para relleno facial

Consiste en colocar varios pilares (como si fueran las pilastras que soportan un edificio) en la dermis, en sentido perpendicular (es decir contrario) al surco o arruga que queremos tratar, con la finalidad de dar sustentación y relleno al área utilizando la menor cantidad posible de producto (fig. 3), siguiendo esta regla: donde hay una arruga o línea vertical, colocamos un pilar horizontal y viceversa. (14)

Figura: Erazo P.J, 2009

Realizamos el procedimiento con el paciente en decúbito supino a 45o, siempre con la asepsia requerida por todos los procedimientos de intradermoterapia, empleando para ello alcohol 70o en gel o Clorhexidina. Recomendamos utilizar una crema anestésica 20 minutos antes del procedimiento (lidocaína tópica 4%) para los rellenos superficiales y bloqueo del nervio infraorbitario y/ o mentoniano para los rellenos profundos como: aumento de labio, reborde de bermellón, pilares del filtrum. (14)

12.2- Relleno del Surco Nasogeniano

Primero aplicamos el relleno con técnica de retroinyección con la finalidad de despegar la dermis; con el bisel hacia arriba, deslizamos la aguja como si fuera un túnel intradérmico en toda la longitud del surco hasta el asa nasal, realizando cada entrada a una distancia de unos 13 mm que corresponden más o menos a la longitud de la aguja. (14)

El sistema de relleno deberá iniciarse de abajo hacia arriba (ascendente con respecto a la arruga o pliegue) con la única finalidad de que al introducir la aguja y depositar el relleno, éste no salga por el orificio de entrada de la punción anterior. En el área triangular del asa nasal y sin retirar la aguja, realizamos tres aplicaciones: superior medio e inferior, formando un triangulo con base en el asa nasal y vértice en el surco (técnica en abanico). Hacemos un relleno discreto buscando obtener un despegamiento del surco o de la arruga aplicando aproximadamente 1 ml de producto en cada surco. (14)

Erazo P.J describe que la cantidad total de producto a utilizar siempre va a depender de la profundidad del surco a tratar. En nuestra experiencia, utilizamos 1 jeringa de 1ml en un paciente con surcos moderados, cantidad con la que conseguimos tratar SNG, CMS y reborde labial. Cuando necesita más de 1ml en una misma región, recomendamos aplicar el resto del producto después de 8 a 10 días, pues con este tipo de compuesto (AH) el edema se presenta muy rápido. Existen excepciones como en el caso de surcos graves y largos, donde es necesario aplicar más de 1ml, pero recomendamos no aplicar mas de 2ml en total por paciente, evitando asi pérdidas o colocar el producto en regiones no necesarias debido al edema que puede enmascarar temporalmente el resultado. Si fuera necesario, realizaremos otra sesión.(14)

12.3- Relleno comisura labial "boca triste"

Realizamos la maniobra bidigital para verificar el punto de mayor profundidad del pliegue de la comisura bucal e iniciamos la aplicación sobre la zona por retroinyección aplicando una mínima cantidad de producto; luego trazamos igualmente los pilares introduciendo la aguja de fuera hacia dentro y aplicando el ácido hialurónico de dentro hacia fuera. (14) En los casos de "boca triste" colocamos un pilar vertical en la parte externa del labio inferior, como vemos en la Fig. (4)

Fuente: Erazo P.J, 2009

Generalmente el tratamiento de relleno en el área de la boca debe ser realizado regionalmente, nunca como si fuera una estructura independiente; la boca es una región anatómica desde el punto de vista estético, por lo que debemos corregir en conjunto las alteraciones que el envejecimiento produce sobre ella: aplanamiento y aumento de la longitud de la boca, disminución del grosor de los labios, presencia de arrugas verticales, comisura labial prominente. (14)

12.4 -Técnica de malla de sustentación.

La malla de sustentación está indicada especialmente:

-Para pacientes del sexo masculino que generalmente tienen surcos más profundos y piel gruesa. (14)

-Para pacientes con surcos profundos e irregulares y en forma de "Y" (4-7) por la unión del surco nasogeniano (SNG) con la comisura labial (CMS). (14)

-Flacidez facial del tercio medio, incluyendo la región malar, en pacientes que no desean realizar cirugía. (14)

La técnica en malla consiste en realizar varios pilares en sentido de adentro hacia afuera formando una X en toda la longitud del surco o arruga, en las uniones de los surcos y comisuras o en arrugas irregulares (Fig. 5). Logramos así una mayor sustentación de la zona a tratar empleando la misma cantidad de producto que en la técnica anterior. Verificamos clínicamente que cada depósito de AH va a nutrir aproximadamente 1 a 2 cm² de piel; proporciona buenos resultados utilizando menor cantidad de producto. (14)

Fuente: Erazo P.J 2009

La aplicación de un relleno labial soluciona no solo problemas de índole estético si no funcional. En figura 5.a y 5.b se observa la corrección de un labio superior corto la paciente reportaba problemas para comer ya que el labio se mantenía elevado sin existir mal oclusión y sin ser respirador bucal. Por ser los labios contenedores de los dientes, su tonicidad y adecuada ubicación se consideran como prioridad clínica, cuando se analizan los problemas funcionales. (18)

La zona labial tratada mejoro reposicionando la Línea de Klein, importante en los procesos deglutorios. En la figura 5.b y 5.c femenina con asimetría labial producto de un traumatismo, la colocación del relleno en la zona adecuada elimino asimetría además de las manifestaciones sub clínicas asociadas entre las que figuran; depresión ansiedad y baja autoestima. En la figura 5.c y 5.d se observa una falta de equilibrio entre el labio superior e inferior, condición que dificulta la correcta fonación y deglución, (7,8) la proporción labial en cuanto a forma y tamaño mejora la respiración nasal evitando la bucal en un 98% de los casos. (18)

Fuente: Marcelo Maqueda,

Consideraciones especiales en el rejuvenecimiento peribucal. Debemos recordar que dar volumen al labio no lo rejuvenecerá si no recreamos las características de juventud del mismo, es decir, columnas filtrales bien definidas, línea albicans del labio (unión mucocutánea) definida y con mayor proyección que el resto del labio; el labio inferior es unos milímetros más ancho que el superior, pero el superior es discretamente más proyectado. (21)

La aplicación intradérmica media/superficial deberá estar reservada para la aplicación de hialurónico con tamaño de partícula de 0.35 mm (Restylane®), el cual rellenará arrugas superficiales, borde mucocutáneo y recreación del filtrum. En la dermis media a profunda, el tamaño de partícula es de 0.8 mm (Perlane®) para surcos nasogenianos cuando necesitemos mayor relleno en borde mucocutáneo del labio y en arrugas profundas, así como en las líneas de marioneta; las arrugas peribucales se tratan indirectamente al dar volumen al borde mucocutáneo, y aplicación de toxina botulínica 2 unidades por lado en labio superior. Rara vez requieren de tratamiento directo. Debemos recordar que es un área muy móvil y que si bien puede lucir adecuada en el reposo, se notará el relleno al movimiento de contracción del orbicular. (21)

El uso de ácido hialurónico estabilizado de origen no animal ha demostrado ser un relleno seguro y de duración razonable, y la colocación en diferentes planos de los diferentes subtipos ha permitido prolongar el efecto del relleno, además de tener resultados satisfactorios para las pacientes. (21)

13- Región peribucal

Creemos que las arrugas periorales popularmente conocidas como código de barras, responden mejor al tratamiento con materiales de relleno si se perfila todo el labio en su conjunto.(22)

Para ello también el material debe presentar algunas características ideal. (23)

– No carcinogénico

– No toxico

– Químicamente inerte

– no migrar

– esteril

– fácil colocación

– No desencadenar respuesta inmunológica

– indoloro

– económico

– no modificable física como químicamente por el cuerpo humano.

Un tratamiento integral ayuda a dar tensión y unidad al conjunto de la boca. Si el labio está bien perfilado podemos emplear materiales de relleno individualmente en cada una de las líneas y arrugas, como podemos observar en la (fig. ) utilizando un AH de baja reticulación. (22)

En el caso del perfilado labial o para obtener volumen, debemos emplear AH de mayor densidad como Perlane® (Galderma) y Juvederm Ultra 4® (Allergan). Aunque en un primer momento según nuestra experiencia estos materiales producen mayor inflamación (lo que deberá informarse previamente al paciente), los AH de mayor densidad consiguen efectos naturales con turgencia y rejuvenecimiento del tejido. (22)

Eventualmente podemos añadir al AH 0,25 ml. de lidocaína por cada 1ml. de producto o emplear directamente los AH que actualmente vienen ya preparados a tal efecto, consiguiendo disminuir de forma notable el dolor y la reacción inflamatoria producidos durante la inyección. En nuestra experiencia, son los preparados especiales para labios los que suelen provocar más inflamación, posiblemente relacionada con las modificaciones inducidas en los materiales para hacerlos más viscoelásticos y, en consecuencia, más adaptables a la zona y más duraderos.(22)

Fuente:

El tratamiento de los labios en pacientes jóvenes que precisan aumentar su volumen lo realizamos inyectando solo en la parte central, lo que produce un apreciable efecto de proyección muy bien aceptado (Fig. ). En el labio envejecido y laxo deberemos prestar atención a las comisuras labiales, inyectándolas si es necesario para que no queden escondidas. Particularmente en los labios de las personas de más edad, el relleno se deposita en la mucosa labial, en el borde de transición cutáneo-mucoso donde las esquinas aparecen deprimidas y plegadas hacia el interior. (22)

Fuente:

Una indicación agradecida para los materiales de relleno dérmicos es la corrección aislada de los surcos labiomentonianos conocidos como líneas de marioneta o pliegues de la amargura. Debido a la laxitud cutánea, al envejecimiento y a la acción de la gravedad sobre los tejidos, se produce un descenso de las comisuras bucales hacia la mandíbula que ocasionan un notable aspecto de envejecimiento y expresión de tristeza. La técnica de inyección es la tunelización, de manera que las inyecciones creen una trama entrecruzada para tratar de forma efectiva los surcos más profundos. En estos casos es obligado tratar también por debajo de las esquinas de los labios y de la boca para ejercer un efecto de conjunto. La intención es lograr que los extremos de la boca realcen las comisuras labiales y les devuelvan a los labios la extensión propia de una estética juvenil. (22)

Fuente:

14- Efectos adversos

Los efectos adversos más frecuentes observados son reacciones relacionadas con la inyección como eritema, dolor, hinchazón y edema los cuales se resuelven espontáneamente en una o dos semanas. (17)

Por otro lado tendremos los efectos adversos al propio implente que puede apareer de forma inmediata o después de un periodo de latencia más o menos largo. Entre ellos podremos encontrar reacciones tipo alérgicas, edemas persistentes, granulomas, migración del producto, necrosis, nódulos inflamatorios, vasculitis. (17)

En cálculos muy conservadores, más de un millón de personas, en Iberolatinoamérica han sido víctimas de mala praxis causada por sustancias de relleno facial, no todos los pacientes presentan signos y síntomas que les obliguen a consultar al médico, pero, cada vez vemos más pacientes que presentan las secuelas de estos rellenos causando problemas más serios aun, ya que los pacientes no saben qué se les ha inyectado y en ninguno de los casos se ha realizado un estudio clínico previo de sus facies. (18)

La mayoría de los efectos adversos de los productos de relleno son leves y transitorios, pero también pueden producir reacciones de mayor gravedad que requieran desde un tratamiento médico hasta cirugía. Los pacientes que se someten a este tipo de tratamientos lo hacen para mejorar algún aspecto de su imagen, por lo que cualquier riesgo de desfiguración de un producto de relleno es inaceptable. (20)

Fuente:

La mayoría de los efectos adversos producidos por los materiales de relleno dérmico son leves y transitorios, aunque en ocasiones se producen reacciones de mayor envergadura que requieren tratamiento farmacológico e incluso tratamiento quirúrgico. Evidentemente, en un tratamiento voluntario del que se espera una mejoría estética, la aparición de complicaciones resulta difícil de aceptar por el paciente y puede convertirse en un problema preocupante que exigirá mucho trabajo por parte del médico. (22)

Tanto uno como otro son secundarios al traumatismo ocasionado durante las maniobras de inyección del producto en el tejido. El eritema dura pocas horas cuando se trata de AH (Fig. ). El edema, por el contrario, puede durar varios días con cualquier material de relleno (Fig. ). Estas reacciones pueden minimizarse realizando el menor número posible de punciones con la aguja y/o de tunelizaciones. (22)

La aplicación de frío local o la prescripción de antinflamatorios no esteroideos (AINE), sobre todo cuando se trata de los labios, son efectivos y desinflaman con rapidez el área en cuestión. El AH inflama menos el tejido que otros materiales de relleno, siendo aquellos tipos que se acompañan de lidocaína los que producen inflamación menos evidente. En cualquier caso, el factor de reacción personal debe tenerse siempre en cuenta y el médico deberá realizar las inyecciones con maniobras suaves y cautelosas, prescribiendo la medicación adecuada según convenga.(22)

Fuente: Alcolea J.M,2012

Aparecen como consecuencia de la lesión inadvertida de algún vaso. Si la rotura es superficial, la extravasación sanguínea se nota inmediatamente por hinchazón y oscurecimiento del tejido; pero si el vaso es más profundo, el efecto de la hemorragia se hace evidente a los pocos días variando en importancia.

Equímosis y hematomas se resuelven en un periodo de entre 8 a 15 días respectivamente (Fig. ). Si somos conscientes del sangrado de un vaso, deberemos comprimir firmemente la zona durante unos minutos para minimizar la extensión de la extravasación sanguínea. Además, la aplicación de frío local colabora para disminuir el edema y limitar la hemorragia. Para obviar estos inconvenientes recomendamos proveerse de una buena fuente de luz que facilite la identificación de los puntos de inyección para evitar los vasos. No está de más recomendar al paciente que evite tomar aspirina los 6 días anteriores al tratamiento. En nuestra experiencia la recomendación de usar crema liposomoda tópica a base de extracto de árnica montana y hesperidina (Arnivit®) 2 días antes del tratamiento y hasta 3 días después del mismo es muy efectiva. Igualmente la empleamos si se produce alguna equímosis manifiesta, 2 o 3 aplicaciones diarias para lograr la reabsorción más rápida del hematoma.(22)

Fuente: Alcolea J.M,2012

Cuando se inyecta el material de relleno muy superficialmente es fácil que pueda detectarse, hacerse visible y además de palparse, pueda reconocerse a través de la piel. Esto ocurre especialmente en los días inmediatos a su depósito en el tejido. Se ha postulado que los nódulos podrían producirse también más tardíamente como consecuencia de la inflamación local secundaria o deberse a una reacción inflamatoria tipo cuerpo extraño (Fig. ). (22)

Su tratamiento consiste en efectuar masajes firmes comprimiendo el producto. Si no se resuelve mediante la presión, se puede intentar su extracción por punción simple. Esto es factible con materiales como el Bio-Alcamid® debido a la cápsula que forman a su alrededor manteniéndolos aislados. Si la punción se dirige y entra directamente sobre el material de relleno, su drenaje puede ser relativamente sencillo empleando una aguja de ancho calibre, de 18 ó 20G. (22)

Fuente: Alcolea J.M,2012

Cuando el producto que se ha inyectado es AH y se hace visible, particularmente si se han formado nódulos, para obtener una más rápida eliminación del mismo aconsejamos emplear hialuronidasa inyectable (disponible en formulación magistral: 150 UI de hialuronidasa por ampolla). Esta enzima natural hidroliza el enlace entre la N-acetil glucosamina y el ácido glucurónico. Para su inyección podemos mezclarla con lidocaína, y antes de inyectarla en el lugar del problema, debido a la posibilidad de que produzca algún tipo de reacción alérgica, depositar un pequeño habón en la cara anterior del antebrazo y esperar 10 minutos. Las inyecciones se hacen en pequeños depósitos, tras lo cual se aconseja masaje para una distribución más homogénea del producto en el tejido.(22)

Cuando se emplea AH se piensa que este tipo de reacciones son excepcionales. En las raras ocasiones en que han tenido lugar (según las comunicaciones disponibles), es a los agentes empleados en la reticulación del AH durante su procedimiento de fabricación a los que se les atribuye el origen de la reacción (Fig. ). En todo caso, las reacciones de hipersensibilidad no son inmediatas y se manifiestan con formación de nódulos inflamatorios, induraciones y edema local. En estos casos se intentará el drenaje del producto o el tratamiento con hialuronidasa y corticoesteroides (metilprednisolona) inyectados localmente en pequeñas cantidades. (22)

Fuente: Alcolea J.M,2012

La necrosis tisular debida a la inyección de materiales de relleno es una complicación infrecuente, aunque reviste una extraordinaria gravedad por las secuelas que puede conllevar. Los pocos casos comunicados han ocurrido al inyectar el material en la arteria angular, durante el tratamiento del pliegue nasogeniano o en la arteria supratroclear cuando se busca corregir las arrugas glabelares. No obstante, en esta zona es más probable que ocurra la necrosis por compresión de los vasos supratrocleares cuando se rellena con AH de alta densidad o con materiales de relleno permanentes. (22)

Las infecciones bacterianas como consecuencia de la inyección de productos de relleno son poco frecuentes. Es obvio que deberán tenerse en cuenta todas las medidas de higiene y asepsia propias de una actuación médica que comporta la introducción mediante inyecciones de un producto exógeno en los tejidos. Las infecciones por Herpes simplex tipo I son relativamente frecuentes; por esta razón se recomienda realizar profilaxis antiherpética en pacientes con antecedentes de repetición, sobre todo si las correcciones con productos de relleno han de realizarse en los labios y en la región peribucal. (22)

Los granulomas ocurren tras la inyección de productos de relleno como respuesta inflamatoria. Por lo general son de aparición tardía y se manifiestan crónicamente, siendo más frecuentes cuando se emplean materiales permanentes que cuando se utilizan materiales temporales.(22)

Para tratar los granulomas se recomiendan las infiltraciones de corticoides acompañados de antibióticos como minociclina, doxiciclina o ciprofloxacino.(22)

15- Pos operatorio

La duración de los rellenos hechos con AH suele variar desde días o pocas semanas, en el caso de aquellos sin reticulación, hasta los 18 meses o más en los de reticulación alta, como Restylane Sub-Q®. Empleamos estos productos en defectos importantes y para conseguir devolver el volumen perdido por envejecimiento acusado o por enfermedades que cursan con atrofia cutánea. Debido a su degradación isovolémica o capacidad de retener un volumen igual de agua con menor cantidad de producto, detalle que diferencia el AH del colágeno, sus efectos de relleno persisten en el tiempo, aunque parte del producto vaya desapareciendo progresivamente hasta su total degradación.(15)

16- Productos

Son innumerables las marcas comerciales de este producto y en los últimos años hemos asistido a su extensa proliferación que podría explicarse por orientaciones comerciales por parte de los fabricantes y por el auge en la solicitud por los pacientes de este tipo de tratamientos. (15)

Citaremos a continuación una lista de los más representativos, centrándonos en aquellos con los que tenemos experiencia como: Restylane® y Perlane® (Galderma, Madrid, España); Juvederm® (Allergan Inc., Irvine, California, EE.UU), y están teniendo buena aceptación en el mercado Visagel® (Surgical Concepts GMBH, Köln, Germany) y Emervel® (Galderma, Madrid, España). (15)

III- CONCLUSIÓN

Respecto a cada punto desarrollado a lo largo del texto, se puede concluir:

Desde su introducción a la restauración en Odontología, los estudios sobre implantes sólo buscaban respuestas sobre la osteointegración y viabilidad; pero actualmente el componente estético es fundamental en la rehabilitación con los mismos y esta premisa ha logrado importantes avances para el logro de la satisfacción del paciente.

Los factores principales que influyen en el resultado estético son la estética facial, estética rosa y blanca.

IV- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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V- ANEXOS

Anexos: En general son los documentos que complementa el cuerpo del trabajo. Cuando el anexo no ha sido elaborado por el investigador se debe hacer mención a la fuente original. Se debe agregar en la última parte del trabajo.

Cada anexo debe ir enumerado:

Anexo 1.: Título